Терапевтическая стоматология. В 3 частях. Заболевания слизистой оболочки полости рта

Глава 1 СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

Полость рта представляет собой начальный отдел желудочно-кишечного тракта, где происходят в основном механическая обработка пищи и формирование пищевого комка. Как и все отделы желудочно-кишечного тракта, ротовая полость выстлана слизистой оболочкой, которая покрыта многослойным плоским эпителием. В составе слизистой оболочки выделяют эпителиальную и собственную (соединительнотканную) пластинки. Кроме того, в тех участках, где слизистая оболочка подвижна и может собираться в складки, собственная пластинка расположена на подслизистой основе. Слизистая оболочка полости рта, в отличие от других слизистых оболочек, не имеет мышечной пластинки, отделяющей собственный слой от подслизистой основы. Слизистая оболочка полости рта удивительно устойчива к действию различных механических, химических и термических факторов при питье, разжевывании пищи и т.п. • Слизистой оболочке полости рта свойственны высокая регенераторная способность, а также относительная устойчивость к внедрению инфекции. Эти свойства слизистой оболочки полости рта тесно связаны с особенностями ее строения. Функции слизистой оболочки рта разнообразны. Защитная функция состоит в том, что эпителий слизистой оболочки предохраняет подлежащие ткани от влияния вредоносных факторов. В неповрежденном виде эпителий непроницаем для большинства микроорганизмов. Кроме того, эпителиоциты, слущивающиеся с поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки, обладают бактерицидными свойствами. Всасывательная функция осуществляется благодаря проницаемости слизистой оболочки для ряда веществ (йод, калий, натрий и др.) и некоторых лекарственных препаратов. Сенсорная функция связана с многочисленными и разнообразными рецепторами, воспринимающими тактильные, температурные, болевые и вкусовые раздражения.

Слизистая оболочка полости рта представляет собой мощное рефлексогенное поле, оказывающее влияние на деятельность нижерасположенных отделов желудочно-кишечного тракта. Как уже указывалось выше, слизистая оболочка полости рта на всем протяжении покрыта многослойным плоским эпителием. Толщина эпителиального пласта в разных отделах полости рта колеблется от 200 до 500 мкм. Половых различий в структуре эпителия полости рта не обнаруживается. Пласт эпителия состоит из нескольких слоев клеток, связанных между собой десмосомами. Самый глубокий слой эпителия — базальный слой, представленный цилиндрическими или кубическими клетками, расположенными на базальной мембране. Здесь же обнаруживаются отростчатые клетки Меркеля и Лангерганса. Клетки Меркеля имеют отростчатую форму и фестончатое ядро. Их отростки проникают между клетками эпителия вышерасположенного слоя, соединяясь с ними десмосомами. Предполагают, что эти клетки способны к образованию гормоноподобных веществ. Они участвуют в регуляции регенерации эпителия, а также тонуса и проницаемости кровеносных сосудов слизистой оболочки. Клетки Лангерганса также отростчатые, но, в отличие от клеток Меркеля, они не связаны десмосомами с эпителиальными клетками. Их ядро крупное, лопастное. Эти клетки захватывают антигены, проникающие в эпителий. Кроме того, клетки Лангерганса продуцируют интерлейкины, активизирующие Т-лимфоциты. Установлено влияние клеток Лангерганса на пролиферацию и дифференцировку эпителиоцитов. Содержание этих клеток различно в разных участках слизистой оболочки полости рта. В частности, по данным литературы, в эпителии слизистой оболочки губы, щеки и мягкого неба содержится около 500 клеток на 1 мм2 площади пласта эпителия, в эпителии твердого неба и десны — 150—200 клеток на 1 мм2. Кроме того, у женщин этих клеток больше, чем у мужчин. Их содержание увеличивается у курящих.

medwedi.ru

4 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта Еще одним типом отростчатых клеток, встречающихся в эпителии слизистой оболочки полости рта, являются меланоциты. Это пигментные клетки, не связанные десмосомами с соседними клетками эпителия. Их основная функция состоит в выработке пигмента меланина. Роль меланоцитов в эпителии полости рта не выяснена. За базальными клетками эпителиального пласта следует слой шиповатых клеток. Клетки этого слоя имеют полигональную форму. Короткими выростами цитоплазмы, имеющими вид шипиков, они соединяются между собой с помощью десмосом. В их цитоплазме содержатся тонофиламенты, соединяющиеся в пучки — тонофибриллы. Кроме отмеченных выше клеток, в пласте эпителия обнаруживаются лимфоциты, в основном Т-клетки. По мере приближения к поверхности пласта клетки шиповатого слоя уплощаются, превращаясь в слой плоских клеток. В разных участках полости рта пласт эпителия имеет различную структуру поверхностных слоев. В одном случае он образован уплощенными клетками, сохранившими ядра, в другом — это слой ороговевших клеток, утративших ядра и превратившихся в роговые чешуйки. Они имеют толстую оболочку и заполнены кератиновыми фибриллами, упакованными в аморфный матрикс, состоящий из кератина. Наибольшей толщины роговой слой достигает на слизистой оболочке твердого неба, где в его состав входит 15—25 клеточных рядов. В наружных отделах рогового слоя десмосомы между чешуйками отличаются довольно высоким содержанием суммарного катионного белка, а также наличием активности неспецифической эстеразы и кислой фосфатазы. Это свидетельствует о биологической активности и участии роговых чешуек в защитных реакциях полости рта. Эти защитные реакции реализуются двояким образом: механическим — путем слущивания роговых чешуек вместе с налипшими микроорганизмами и бактерицидным — катионными белками и гидролитическими ферментами. При лейкоплакии в слущивающихся чешуйках снижается содержание катионного белка и гидролитических ферментов. Ороговевающий эпителий в некоторых зонах слизистой оболочки полости рта имеет 4 слоя: базальный, шиповатый, зернистый и роговой. Назальный, шиповатый и роговой слои уже описаны выше. Зернистый слой располагается между слоями шиповатых клеток и роговым слоем. Клетки зерни-

стого слоя крупнее клеток шиповатого. В составе клеток зернистого слоя различают два типа гранул. Первый тип гранул — кератиносомы пластинчатой формы с гидролитическими ферментами и липидами, выделяющимся в межклеточное вещество, где они образуют водопроницаемый барьер. Второй тип — кератогиалиновые базофильные крупные гранулы неправильной формы и различного размера. Они содержат филагрин и другие соединения и всегда ассоциированы с образованием кератина. Ядра зернистых клеток пикнотичны. Этот слой клеток сохраняет способность к синтезу белка. С переходом клеток в роговой слой синтез белков ингибируется. Роговой слой представлен ороговевшими чешуйками без ядра и клеточных элементов. Электронная микроскопия выявляет в роговых чешуйках этого слоя плотные кератиновые филаменты и аморфное вещество. Определяются белки, входящие в состав слоя роговых чешуек эпителия, — инволюкрин и кератолинин. Они входят в состав белкового слоя под плазмолеммой, защищая ее от действия гидролитических ферментов кератиносом и лизосом. Согласно современным представлениям, при ороговении эпителиальных клеток в составе пласта эпителия полости рта идут последовательные процессы дифференцировки, связанные с синтезом специфических белков. Маркером дифференцировки эпителиоцитов являются цитокератины — белки промежуточных филаментов. Они имеют диагностическое значение в определении происхождения эпителиальных опухолей. Процессы дифференцировки ороговевающего и неороговевающего эпителия в полости протекают в сходной последовательности, различия связаны в основном с количеством синтезируемых катионных белков, выступающих в роли регуляторов морфологических процессов. В частности, выяснено их участие в механизме разрушения ядер в поверхностных клетках. 4. Безъядерная роговая чешуйка с плотной зоной, прилежащей к плазмолемме, филаментами и кератиновым матриксом.

т 3. Клетки зернистого слоя с большим количеством катионных белков, в том числе филагрина, инволюкрина и кератолинина.

т 2. Клетки шиповатого слоя. Цитоплазма менее базофильна, в ней выявляются тонофиламенты.

т 1. Клетки базального слоя, резко базофильные, делящиеся.

Терапевтическая стоматология

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОК ЭПИТЕЛИЯ НА ПУТИ К ОРОГОВЕНИЮ (ОРТОКЕРАТОЗ) В настоящее время различают ортокератоз, т.е. ороговение обычного типа, и паракератоз, когда поверхностные клетки, содержащие кератин, сохраняют пикнотически измененные ядра. Участки с проявлением паракератоза имеют более высокий митотический индекс, чем с ортокератозом. Своеобразие эпителия различных зон органов полости рта находит свое отражение и при использовании гистохимических методов. Неороговевающий эпителий полости рта человека способен к синтезу и накоплению большого количества гликогена (рис. 1-1 А, Б). Как правило, глыбки гликогена располагаются в цитоплазме клеток шиповатого слоя и нередко в поверхностных клетках эпителиального пласта. Базальный слой эпителия не содержит гликогена (за исключением эмбрионального периода). Больше всего гликогена содержится в эпителии слизистой оболочки губ, щек, мягкого неба, переходных складок и языка. Напротив, в эпителии твердого неба и десны гликоген в норме отсутствует или выявляется в виде следов. Таким образом, имеется зависимость меж-

5

ду количеством гликогена и выраженностью процесса ороговения. При патологии, когда процесс ороговения ослабевает или отсутствует, содержание гликогена резко возрастает. Необходимо отметить, что в эпителии полости рта животных гликоген отсутствует независимо от наличия или отсутствия ороговения. Важным компонентом эпителиального пласта является базальная мембрана, расположенная между эпителием и подлежащей соединительной тканью. Эта пограничная структура имеет сложное строение. Как показали электронномикроскопические исследования, она состоит из подэпителиальной электронно-прозрачной светлой пластинки толщиной около 40 нм и темной плотной пластинки толщиной 50—60 нм. Эпителиальные клетки прикрепляются к мембране с помощью полудесмосом. В аморфном веществе мембран содержатся сложные белки — гликопротеины и протеогликаны. Гликопротеины фибронектин и ламинин играют роль адгезивного материала, обеспечивающего связь полудесмосом эпителиоцитов и структур базальной мембраны. Протеогликаны обеспечивают упругость базальной мембраны и ее отрицательный заряд, от которого зависит ее избирательная проницаемость. В состав плотной пластинки входят

Рис. 1-1. Гликоген в эпителии слизистой оболочки щеки. Шик-реакция. А. 1 — многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболочки щеки; а — глыбки гликогена в поверхностных и промежуточных слоях эпителия; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизистая основа. Б. Катионные белки в цитоплазме слущенных поверхностных эпителиальных клеток слизистой оболочки щеки человека

medwedi.ru

6 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта коллаген IV типа и энтактин, связывающийся с ламинином. Коллаген VII типа образует в основании мембраны так называемые якорные фибриллы, расположенные в виде петель, сквозь которые как бы продеты коллагеновые фибриллы I и III типов подлежащей соединительной ткани, входящие в состав ретикулярной — третьей пластинки базальной мембраны (рис. 1-2). В целом структура базальной мембраны эпителия полости рта не отличается от строения базальной мембраны эпителия кожи. Помимо механической (обеспечивающей прикрепление эпителиальных клеток), базальная мембрана выполняет трофическую и морфогенетическую функции. Как указывалось выше, строение слизистой оболочки различается в различных участках полости рта, что определяется прежде всего функциональными особенностями этих участков. Выделяют жевательную (твердое небо и десна), выстилающую (щека, губа, дно полости рта, нижняя поверхность языка, мягкое небо), специализированную (дорсальная поверхность языка) слизистую

Рис. 1-2. Общий план строения базальной мембраны. 1—светлая пластинка; 2— темная пластинка; 3—базальная мембрана; 4 — цитоплазма эпителиоцитов; 5 — полудесмосомы; 6 — кератиновые тонофиламенты; 7 — якорные филаменты; 8 — заякоривающиеся фибриллы

оболочку. Слизистая оболочка жевательного типа имеет ороговевающий эпителий, а слизистая оболочка выстилающего типа в норме покрыта неороговевающим эпителием. Наконец, специализированная слизистая оболочка языка образует выросты — сосочки языка. Собственная (соединительнотканная) пластинка слизистой оболочки полости рта, на которой лежит пласт эпителия, состоит из волокнистой соединительной ткани, которая в поверхностных отделах образует многочисленные выступы или сосочки. Они внедряются в пласт эпителия. Эти соединительнотканные сосочки построены из рыхлой соединительной ткани, в них проходят кровеносные сосуды, питающие эпителий. Соответственно эпителий также образует выросты, заполняющие промежутки между соединительнотканными сосочками. Считают, что эти сосочки увеличивают площадь соприкосновения между эпителием и соединительной тканью и способствуют лучшему обмену веществ между ними. Кроме того, они обеспечивают более прочное прикрепление эпителиального пласта к собственной пластинке слизистой оболочки. Высота этих сосочков различна в разных участках слизистой оболочки полости рта. Более высокие сосочки с более частым расположением есть в тех отделах слизистой оболочки, которые испытывают наибольшую механическую нагрузку (десна, твердое небо). Собственная пластинка слизистой оболочки представлена клетками и межклеточным веществом с волокнистыми структурами и аморфным веществом. Клеточные элементы собственной пластинки слизистой оболочки разнообразны: фибробласты, макрофаги, тучные клетки, плазматические клетки, лимфоциты, лейкоциты. Фибробласты являются основными клеточными элементами соединительной ткани слизистой оболочки. Они различаются по степени зрелости, преобладают молодые формы с хорошо развитыми канальцами гранулярной эндоплазматической сети и комплексом Гольджи (рис. 1-3). Ядра этих клеток овальные, с крупным ядрышком. Как правило, фибробласты принимают активное участие в образовании межклеточного вещества. Более дифференцированные формы этих клеток — фиброциты. Они вытянутые, с короткими широкими отростками и небольшим количеством органелл. Макрофаги — клетки, способные к фагоцитозу. Среди них различают свободные макрофаги или гистиоциты с амебовидным

Терапевтическая стоматология

Рис. 1-3. Ультрамикроскопическое строение фибробластов слизистой оболочки полости рта человека. 1 — молодой фибробласт; 2 — зрелый фибробласт; 3 — фиброцит передвижением и фиксированные неподвижные формы. Форма зависит от их функционального состояния. Цитоплазма базофильна, содержит много лизосом, под плазмолеммой обнаружены актиновые филаменты. На поверхности плазмолеммы имеются рецепторы и иммуноглобулины, гормоны, что обусловливает их участие в иммунных реакциях. Кроме того, макрофаги поглощают и переваривают погибшие клетки, а также разрушающиеся компоненты межклеточного вещества. Тучные клетки слизистой оболочки полости рта не отличаются от тучных клеток других участков тела. Это довольно крупные клетки с округлым ядром, разнообразной, чаще овальной формы. Обычно они располагаются в участках с рыхлой соединительной тканью, вблизи кровеносных сосудов. Цитоплазма тучных клеток содержит базофильную зернистость, способную к метахромазии (изменяет цвет основного красителя). Органеллы в тучных клетках развиты слабо. В гранулах содержатся гепарин, гистамин, гиалуроновая кислота. Тучные клетки могут выбрасывать гранулы в ответ на действие различных факторов. Полагают, что тучные клетки способствуют регуляции проницаемости стенок кровеносных сосудов, а также участвуют в аллергических реакциях. Плазматические клетки постоянно встречаются в разных отделах слизистой оболочки, их особенно много в области дна десневой щели. Они имеют округлую форму, с круглым ядром, содержащим крупные глыбки хроматина. В цитоплазме хорошо развиты концентрически расположенные канальцы гранулярной эндоплазматической сети.

7

Функция плазматических клеток связана с выработкой антител. Их содержание увеличивается при инфекционно-аллергических заболеваниях. Межклеточное вещество соединительной ткани слизистой оболочки имеет строение соответствующих структур волокнистой соединительной ткани. В его состав входят волокна и аморфное вещество. Последнее представляет гелеобразную субстанцию, включающую воду, белки, неорганические ионы, протеогликаны, гликопротеины, фибронектин, ламинин. Это основная среда, окружающая клеточные элементы и волокнистые структуры. Здесь происходят формирование волокон соединительной ткани, а также сложные метаболические процессы. Количество аморфного вещества различно в разных отделах слизистой оболочки. Наиболее богаты им слизистая оболочка губы, щеки. Волокнистые структуры соединительной ткани слизистой оболочки в основном представлены коллагеновыми, ретикулиновыми и эластическими волокнами. Коллагеновые волокна слизистой оболочки образуют пучки, идущие в виде извилистых или скрученных лент. В их состав входит коллаген I типа, присутствующий в волокнах кожи, сухожилий, кости и др. Ретикулярные волокна представляют собой разновидность коллагеновых волокон, состоящих из коллагена III типа. Их название определило сетеобразное расположение. Эти волокна при импрегнации солями серебра приобретают вид тонких черных структур. Это же обстоятельство послужило поводом к названию этих волокон аргирофильными. Эластические волокна эластичны и растяжимы, располагаются между пучками коллагеновых волокон. В их состав входит белок эластин. Кроме зрелых эластических волокон встречаются и незрелые, так называемые окситалановые и элауниновые волокна, которые состоят из микрофибрилл. Подслизистая основа. Собственная пластинка слизистой оболочки полости рта без резкой границы переходит в подслизистую основу, состоящую из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Мышечной пластинки слизистой оболочки, отделяющей слизистую оболочку от подслизистой основы желудочно-кишечного тракта, в стенке полости рта нет. В некоторых участках слизистой оболочки (дорсальные и боковые поверхности языка, десна, а также латеральные отделы и область шва твердого неба) подслизистая основа не выражена. В этих местах слизистая оболочка ера-

medwedi.ru

8

Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

щена с межмышечной соединительной тканью (язык) или с надкостницей (десна, твердое небо). Как уже отмечалось выше, подслизистая основа состоит из рыхлой соединительной ткани, в которой содержатся скопления жировых клеток или концевые (секреторные) отделы мелких слюнных желез, сосуды и нервные элементы.

ИННЕРВАЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Слизистая оболочка содержит очень много нервных волокон и нервных окончаний. В основном они представлены афферентными чувствительными волокнами, передающими импульсы в центральные отделы нервной системы. Эти волокна идут в составе тройничного нерва, а также лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. Нервные волокна большей частью повторяют ход сосудистых стволов. В соединительнотканной пластинке слизистой оболочки нервные волокна образуют сплетение. Отсюда часть волокон направляется в сосочковый слой, где они образуют еще одно подэпителиальное сплетение. Эти веточки принимают участие в образовании свободных или инкапсулированных нервных окончаний. Некоторые нервные веточки образуют контакты с клетками Меркеля в составе пласта эпителия, другие проникают между клетками эпителия, достигая поверхностных слоев. Инкапсулированные нервные окончания располагаются в соединительнотканных сосочках и представлены окончаниями типа Мейсснера или Краузе.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ЛИМФООТТОК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Слизистая оболочка полости рта чрезвычайно обильно снабжена кровеносными сосудами, в основном за счет артерий, идущих в подслизистой основе параллельно поверхности слизистой оболочки. Эти артерии отдают веточки, перпендикулярные поверхности слизистой оболочки. На пути к сосочковому слою от них отходят веточки в соединительнотканную пластинку слизистой оболочки. Однако большая часть артериальных веточек проникает в сосочковый слой, где образует мощное капиллярное сплетение. При этом петли капилляров подходят очень близко к пласту эпителия.

Строение капилляров слизистой оболочки также имеет регионарные особенности. Так, в слизистой оболочке дна полости рта, десне содержатся капилляры с фенестрированным эпителием. В слизистой оболочке щеки большинство капилляров имеют непрерывную выстилку. Сосуды венозного русла повторяют ход артерий. Лимфатические сосуды в слизистой оболочке полости рта начинаются слепыми концами лимфатических капилляров с широким просветом, расположенных у вершин соединительнотканных сосочков. Лимфатические капилляры переходят в лимфатические сосуды, повторяющие ход кровеносных сосудов, и в основном несут лимфу к поднижнечелюстным или шейным лимфатическим узлам.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Структура слизистой оболочки полости рта подвержена возрастным изменениям. Это касается прежде всего эпителиального пласта. У новорожденных пласт эпителия тонкий, роговой слой на десне и твердом небе выражен слабо. Структура эпителия формируется по мере перехода ребенка на смешанное питание с твердыми компонентами. При этом утолщается роговой слой в зонах ороговения. Утолщение эпителия продолжается до 15—16 лет. К 60—70 годам происходит обратный процесс, связанный с истончением эпителия. В шиповатом слое эпителия щеки увеличивается содержание вакуолизированных клеток. Эпителиальные сосочки сглаживаются. Количество клеток Лангерганса в эпителии снижается. При старении процесс ороговения сменяется явлениями паракератоза. В возрасте от 50 до 75 лет увеличивается митотическая активность в пласте эпителия. В собственной пластинке слизистой оболочки в молодом возрасте содержатся сравнительно тонкие пучки коллагеновых волокон и четко выраженные соединительнотканные сосочки. С 45 лет происходит постепенное сглаживание соединительнотканных сосочков, одновременно утолщаются пучки коллагеновых волокон. Изменяется количественный и качественный состав клеточных элементов. Увеличивается объем жировой ткани, которая замещает участки волок-

Терапевтическая стоматология нистой соединительной ткани. Снижается содержание клеток лимфоидного ряда. Подвергаются атрофии мелкие слюнные железы, расположенные в разных отделах слизистой оболочки полости рта. ГУБА В области губ кожный покров, одевающий наружную поверхность губы, постепенно переходит в слизистую оболочку полости рта. В соответствии с этим в губе различают 3 отдела: кожный, переходный, или красную кайму, и слизистый. Кожный отдел имеет строение, типичное для кожи, покрыт многослойным ороговевающим эпителием. Здесь встречаются волосы, сальные и потовые железы (рис. 1-4).

9

Красная кайма губ, которая имеется только у человека, — переходная зона. В этой зоне исчезают волосы и потовые железы, но сальные железы сохраняются. Их больше всего в верхней губе, особенно в области углов рта, где выводные протоки открываются непосредственно на поверхности эпителия. Красная кайма губ покрыта многослойным плоским эпителием с явлениями ороговения. Однако роговой слой здесь тоньше, чем в коже. В нем хорошо выражен зернистый слой. Расположенная под эпителием собственная пластинка слизистой оболочки является непосредственным продолжением дермы кожи. Она образует здесь многочисленные сосочки, которые глубоко внедряются в пласт эпителия. В этих сосочках много капиллярных петель, которые, просвечивая через поверхностные слои эпителия, придают красный цвет этому отделу губ.

Рис. 1-4. Губа. А — кожный отдел. 1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 — корни волос; 4 — сальная железа; 5 — потовые железы. Б — промежуточный отдел (внутренняя зона). 1 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 2 — высокие соединительнотканные сосочки с кровеносными капиллярами. В — слизистый отдел. 1 — многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболочки; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизистая основа; 4 — смешанные слюнные губные железы (концевые отделы); 5 — выводные протоки губных желез. Окраска гематоксилином и эозином

medwedi.ru

10 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта Слизистый отдел губ покрыт типичной слизистой оболочкой, выстланной толстым пластом многослойного плоского неороговевающего эпителия, клетки которого содержат большое количество гликогена. Ороговение полностью отсутствует. Собственная пластинка слизистой оболочки образует соединительнотканные сосочки, они немногочисленные и довольно короткие. Здесь исчезают и сальные железы, а на смену им появляются мелкие слюнные железы, расположенные в подслизистой основе. Они сложные, альвеолярно-трубчатые, выделяют слизисто-белковый секрет с преобладанием слизи. В толще губы располагаются пучки поперечно-полосатых мышечных волокон. Межмышечная соединительная ткань спаяна с пучками коллагеновых волокон подслизистой основы. Это предотвращает образование складок. У новорожденных и грудных детей губы относительно толстые, а пласт эпителия, покрывающий их слизистую оболочку, тонкий. Кроме того, внутренняя зона красной каймы губ у новорожденных имеет своеобразные сосочки. Основные структуры губ формируются до 16 лет. При старении организма в губах происходят дистрофические изменения. Соединительнотканные сосочки сглаживаются. Уменьшается толщина пучков коллагеновых волокон, в подслизистой основе увеличивается содержание жировой ткани. В красной кайме и в слизистой оболочке губ много рецепторных нервных окончаний. Здесь выявляются как свободные, так и инкапсулированные нервные окончания, в том числе тельца Мейсснера, колбы Краузе. От внутренней части губ отходят так называемые уздечки. Они представляют собой складку слизистой оболочки, покрытую пластом многослойного неороговевающего эпителия со слабо развитым сосочковым слоем. В соединительной ткани уздечек, кроме коллагеновых волокон, имеется сеть эластических волокон.

стическими волокнами. Она без резкой границы переходит в подслизистую основу, пучки волокон которой плотно срастаются с межмышечной соединительной тканью щечной мышцы. Последнее обстоятельство определяет гладкость и упругость слизистой оболочки щеки. В подслизистой основе щеки располагаются островки жировой ткани, а также мелкие слюнные железы смешанного типа. Слизистая оболочка щеки, расположенная на уровне смыкания зубов, отличается от остальных ее отделов. Эпителий здесь часто ороговевает, слюнных желез нет, но часто встречаются сальные железы такого же типа, как и на красной кайме губ. У новорожденных эта зона щеки нередко покрыта эпителиальными выростами — ворсинками, такими же, как на красной кайме губ. Кровоснабжение слизистой оболочки щеки обильное, осуществляется за счет артерий, расположенных в подслизистой основе и идущих параллельно пласту эпителия. От этих артерий отходят ветви к эпителию, где образуют густое капиллярное сплетение в сосочковом слое. Капилляры имеют непрерывную эндотелиальную выстилку и базальную мембрану. Из капилляров кровь оттекает в венулы, повторяющие ход артериол.

ЩЕКА Слизистая оболочка щеки является продолжением слизистой оболочки губ и очень напоминает ее по строению. Ее выстилает толстый пласт (500—600 мкм) многослойного неороговевающего эпителия, богатого гликогеном (рис. 1-5). Собственная пластинка слизистой оболочки образует сосочки различной величины и состоит из довольно плотной соединительной ткани, богатой эла-

Рис. 1-5. Щека. Максиллярная зона. 1 — многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболочки щеки; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизистая основа; 4 — губные слюнные железы; 5 — поперечно-полосатые мышечные волокна; 6 — жировые клетки; 7 — кровеносный сосуд. Окраска гематоксилином и эозином

Терапевтическая стоматология

11

Нервные волокна в подслизистой основе образуют сплетения, откуда вертикальные веточки направляются в собственную пластинку слизистой оболочки, где образуется еще одно сплетение, из которого терминальные веточки проникают в соединительнотканные сосочки. Встречаются как свободные, так и несвободные инкапсулированные нервные окончания. ДНО ПОЛОСТИ РТА И ПЕРЕХОДНЫЕ СКЛАДКИ ГУБ И ЩЕК В этих отделах слизистой оболочки полости рта хорошо развита подслизистая основа. Слизистая оболочка здесь рыхло связана с подлежащими тканями и легко собирается в складки, допуская свободные движения губ, щек и языка. Сама слизистая оболочка дна полости рта более тонкая, чем на других участках. Это относится и к пласту расположенного здесь многослойного неороговевающего эпителия (толщиной около 200 мкм). Собственная пластинка слизистой оболочки содержит более тонкие и рыхло расположенные пучки коллагеновых волокон. Соединительнотканные сосочки невысокие, с округлыми вершинами. В подслизистой основе содержатся скопления жировых клеток и мелкие слюнные железы. В собственной пластинке слизистой оболочки располагается множество кровеносных сосудов, образующих густое сплетение. ТВЕРДОЕ НЕБО Слизистая оболочка твердого неба на некоторых участках плотно сращена с надкостницей небных костей и поэтому неподвижна. Подслизистая основа отсутствует. Такими участками являются краевая зона, непосредственно прилегающая к зубам, и область небного шва, где собственная пластинка слизистой оболочки спаяна непосредственно с надкостницей. На остальном протяжении твердого неба имеется выраженная подслизистая основа. В передних отделах твердого неба располагается скопление жировой ткани, а в задних отделах — множество мелких слюнных желез. Твердое небо разделяют на 4 зоны: жировую, железистую, область шва и краевую (рис. 1-6 а, б). Собственная пластинка слизистой оболочки твердого неба построена из довольно плотной соединительной ткани, представленной переплетающимися пучками коллагеновых волокон. Поверхность слизистой оболочки твердого неба покрыта многослойным

Рис. 1-6 а. Зоны твердого неба. 1 — краевая зона; 2 — область шва неба; 3 — жировая зона; 4 — железистая зона. б. Твердое небо. Железистая (задняя) зона. 1 — многослойный плоский ороговевающий эпителий слизистой оболочки; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизистая основа со слизистыми слюнными небными железами. Окраска гематоксилином и эозином плоским ороговевающим эпителием с четко выраженными зернистым и роговым слоями. Со стороны собственной пластинки слизистой оболочки в пласт эпителия вдаются высокие сосочки с заостренной вершиной. Слизистая оболочка твердого неба образует ряд возвышений. У переднего конца

medwedi.ru

12 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта шва неба вблизи центральных резцов хорошо заметен резцовый сосочек, который соответствует расположенному в костной основе неба резцовому отверстию, где проходят сосуды и нервы. В передней трети твердого неба по сторонам от шва идут поперечные складки (от 2 до 6). Они хорошо выражены у детей, с возрастом они сглаживаются. Кровь поступает к твердому небу по небным артериям, которые, проникая через большое небное отверстие в костной основе, отдают ветви кпереди. От них отходят ветви, идущие далее в сосочковый слой, где они распадаются на сеть капилляров. Из капилляров кровь собирается в вены, повторяющие ход артерий. Передний участок неба получает кровоснабжение за счет резцовой артерии, соответственно отток крови от переднего участка идет в резцовую вену и далее в вены носовой полости. В твердом небе много лимфатических сосудов. Нервные окончания расположены преимущественно в сосочковом слое переднего отдела неба. Среди них встречаются тельца Мейсснера и колбы Краузе.

МЯГКОЕ НЕБО Мягкое небо состоит из фиброзной пластинки с прикрепленными к ней поперечно-полосатыми мышцами и слизистой оболочки, покрывающей его сверху и снизу. Слизистая оболочка нижней, или оральной, поверхности мягкого неба и язычка (uvula) — выроста мягкого неба покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Цитоплазма шиповатого или поверхностного слоя богата гликогеном. Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из плотной соединительной ткани. На границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы располагается довольно толстый слой эластических волокон. В подслизистой основе залегают концевые отделы многочисленных мелких слизистых желез, их выводные протоки открываются на поверхности слизистой оболочки. Задняя поверхность мягкого неба обращена к носоглотке и выстлана многорядным мерцательным эпителием, характерным для дыхательных путей. У взрослых обе поверхности язычка покрыты многослойным плоским эпителием, а у новорожденных на задней поверхности язычка имеется многорядный мерцательный эпителий. В дальнейшем он заменяется многослойным эпителием. Мягкое небо имеет множество кровеносных сосудов, благодаря чему слизистая оболочка красноватого цвета. В мягком небе есть лимфатические узелки.

ДЕСНА Десна — слизистая оболочка полости рта, покрывающая альвеолярные отростки челюстей, она непосредственно соприкасается с зубами. Десна покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием с хорошо выраженным роговым слоем (рис. 1-7). Ороговение больше выражено на вестибулярной поверхности десны, а на оральной поверхности нередко встречаются явления паракератоза. Собственная пластинка десны по строению напоминает дерму кожи и состоит из сосочкового слоя с рыхлой соединительной тканью и сетчатого — из плотной соединительной ткани с довольно толстыми пучками переплетающихся коллагеновых волокон. Форма и размеры сосочков с рыхлой соединительной тканью разнообразны, иногда они разветвляются. В сосочках находится густая сеть кровеносных капилляров и заложены многочисленные рецепторные окончания. Среди них имеются свободные окончания в виде петель и клубочков и инкапсулированные, типа телец Мейсснера и колб Краузе, встречаются интраэпителиальные нервные окончания. В десне не выражена подслизистая основа и отсутствуют железы. Ее собственная пластинка срастается с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. В области шейки зубов в собственную пластинку десны вплетаются волокна циркулярной связки зуба, что также способствует плотному прикреплению

Рис. 1-7. Десна человека. 1 — многослойный плоский ороговевающий эпителий; 1а — роговой слой; 2 — соединительнотканные сосочки в собственной пластинке; 3 — сетчатый слой собственной пластинки десны. Окраска гематоксилином и эозином

Терапевтическая стоматология десны к поверхности зуба. Всю эту часть десны, сращенную с надкостницей альвеолярных отростков, называют прикрепленной десной. Область края десны, где она свободно прилегает к поверхности зуба и отделяется от него только щелевидным промежутком, называется свободной десной. На границе свободной и прикрепленной десны имеется десневой желобок. Десневой желобок идет параллельно краю десны на расстоянии 0,5—1,5 мм от него. Его расположение примерно соответствует дну десневой щели. Однако этот желобок встречается не во всех случаях. Часть десны между зубами называется межзубным сосочком. Сосочки покрыты многослойным эпителием, но истинное ороговение здесь часто заменяется паракератозом. Обращает на себя внимание наличие высоких соединительнотканных сосочков. У основания альвеолярных отростков десна сменяется слизистой оболочкой, покрывающей тело челюстей. Граница между ними имеет неровный, как бы зубчатый вид. Эпителий здесь не ороговевает. Слизистая оболочка челюстей рыхло спаяна с надкостницей, продолжается в переходные складки губ или щек или соответственно в слизистую оболочку краевой зоны твердого неба или дна полости рта. Десневая щель (бороздка). Этим термином обозначают щелевидное пространство между поверхностью зуба и прилегающим к нему свободным краем десны (рис. 1-8). В нормальных условиях дно этой щели находится на уровне пришеечной части эмали или в области цементоэмалевой границы. Эпителий, выстилающий десневую щель, в области ее дна переходит на поверхность зуба и плотно к ней присоединяется. Эпителиальная выстилка десны плотно сращена с кутикулой эмали. Этот участок эпителиальной выстилки получил название эпителиального прикрепления. Эпителий десневой щели представляет собой непосредственное продолжение многослойного эпителия десны, но по строению и происхождению они различаются. Многослойный эпителий десневой щели и эпителиального прикрепления не ороговевает. Подстилающая его соединительнотканная пластинка не образует сосочков, поэтому граница между эпителием и соединительной тканью имеет вид ровной линии. Считают, что в образовании эпителия зоны эпителиального прикрепления участвует редуцированный эпителий эмалевого органа, который накануне прорезыва-

13

Рис. 1-8. Десневая щель (бороздка) в области временного резца ребенка 3,5 лет. 1 — пространство, занятое до декальцинации эмалью; 2 — эпителий прикрепления; 3 — дно десневой щели; 4 — кутикула; 5 — внутренний эпителий десны; 6—край десны; 7—наружный эпителий ния зуба покрывает всю эмаль. Когда коронка зуба начинает прорезываться, редуцированный эпителий сливается с эпителием десны, превращаясь в эпителиальное прикрепление (см. «Прорезывание зуба»). В дальнейшем остатки эпителия эмалевого органа, составляющие эпителиальное прикрепление, постепенно замещаются эпителием десны. Эпителиальное прикрепление, плотно сращенное с кутикулой эмали, играет важную роль в биологической защите околозубных тканей от проникновения инфекции и других вредных агентов внешней среды. При нарушении целостности эпителия десневой щели и обнажении подлежащей соединительной ткани щель превращается в десневой карман. Эпителий десны начинает расти вдоль корня зуба, что приводит к разрушению волокон периодонта и в результате к расшатыванию и выпадению зубов.

ЯЗЫК Язык представляет собой мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой, которая на дорсальной и боковых поверхностях плотно сращена с межмышечной соединительной тканью.

medwedi.ru

14 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта На верхней, дорсальной, поверхности спинки языка, а также на боковых поверхностях подсли-зистая основа не выражена. Слизистая оболочка в этой части языка неподвижна и не собирается в складки. С поверхности слизистая оболочка языка покрыта многослойным плоским эпителием, на спинке языка образует выступы, которые носят название сосочков языка. На нижней поверхности языка эти сосочки отсутствуют, поэтому слизистая оболочка ровная, гладкая, эпителий многослойный плоский неороговевающий, имеется подслизистая основа. Различают 4 вида сосочков языка: нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые, или окруженные валом. В многослойном плоском неороговевающем эпителии сосочков располагаются вкусовые луковицы. Их нет только в многослойном ороговевающем эпителии нитевидных сосочков. Наиболее многочисленны нитевидные сосочки, которые имеются на всем протяжении спинки языка (рис. 1-9). Основу сосочка образует выпячивание рыхлой волокнистой соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки. Эти выпячивания несут на поверхности еще ряд тонких и длинных выростов — вторичных сосочков, глубоко внедряющихся в эпителий. Эпителий, покрывающий вторичные сосочки, в свою очередь образует несколько возвышений удлиненной конической формы. Таким образом, нитевидный сосочек языка человека имеет как бы несколько вершин. У животных нитевидные сосочки более простые. Вторичные сосочки у них отсутствуют и сам нитевидный сосочек имеет одну заостренную вершину. Эпителий, покрывающий вершины ните-

Рис. 1-9. Нитевидные сосочки спинки языка человека

видных сосочков, ороговевает. Ороговевшие чешуйки имеют характерный беловатый оттенок. Ороговение на нитевидных сосочках усиливается при повышении температуры тела (обложенный язык). Такие изменения наблюдаются и при нарушениях пищеварения (гастриты), заболеваниях печени. Иногда резко усилено ороговение на поверхности нитевидных сосочков при одновременном ослаблении слущивания с них роговых чешуек. При этом сосочки резко удлиняются и пигментируются (черный волосатый язык). Возможен и обратный процесс — атрофия нитевидных сосочков на отдельных участках языка. Грибовидные сосочки имеют узкое основание и более широкую округлую вершину (рис. 1-10). Эпителий, покрывающий грибовидные сосочки, не ороговевает, и через него просвечивают кровеносные сосуды. Макроскопически грибовидные сосочки имеют вид красных точек, рассеянных среди нитевидных сосочков. В эпителии грибовидных сосочков встречаются вкусовые луковицы. На вершине грибовидного сосочка в пласт эпителия вдаются соединительнотканные сосочки. Листовидные сосочки располагаются по бокам языка у его основания в виде 3—8 параллельных складок длиной от 2 до 5 мм, разделенных узкими желобками (рис. 1-11). Они лучше выражены у новорожденных, а также в языке некоторых животных, в частности кролика. На поперечных

Рис. 1-10. Грибовидные сосочки языка человека. Окраска гематоксилином и эозином. I — грибовидный сосочек; 2 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3 — первичные соединительнотканные сосочки; 4 — вторичные соединительнотканные сосочки; 5 — кровеносные сосуды в рыхлой соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином

Терапевтическая стоматология

Рис. 1-11. Листовидные сосочки языка человека. 1 —листовидный сосочек; 2 — первичный соединительнотканный сосочек; 3 — вторичный соединительнотканный сосочек; 4 — многослойный плоский неороговевающий эпителий. Окраска гематоксилином и эозином срезах этих складок они напоминают зубцы крепостной стены. В эпителии, покрывающем боковые отделы этих сосочков, обращенные друг к другу и разделенные желобком, располагается множество вкусовых луковиц (рис. 1-12). Последние представляют собой периферическую часть вкусового анализатора. Вкусовые луковицы имеют овальную форму, располагаются в пласте эпителия. В их состав входят эпителиальные клетки, плотно прижатые друг к другу, наподобие долек апельсина. Среди этих клеток различают сенсоэ-пителиальные (светлые клетки), расположенные в

Рис. 1-12. Листовидные сосчки языка кролика. 1 — листовидный сосочек; 2 — соединительнотканный сосочек; 3 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 4 — вкусовые луковицы. Окраска гематоксилином и эозином

15

центре, поддерживающие клетки (темные), лежащие по периферии и между светлыми клетками, базальные (малодифференцированные) и периферические (перигеммальные) клетки (рис. 1-13). От подлежащей соединительной ткани вкусовая почка отделяется базальной мембраной. Периферические концы сенсоэпителиальных клеток заканчиваются выростами — микроворсинками. Эти микроворсинки вдаются во вкусовой канал, который открывается на поверхности пласта эпителия отверстием — вкусовой порой. Между микроворсинками содержится электронно-плотное вещество с высокой активностью фосфатаз и значительным содержанием рецепторного белка и гликопротеидов, которые абсорбируют молекулы химических веществ. Воздействия химических веществ трансформируются в рецепторный потенциал, под влиянием которого из сенсоэпителиальных клеток выделяется медиатор. Он воздействует на подходящие к этим клеткам нервные волокна. В каждую вкусовую почку входит около 50

Рис. 1-13. Вкусовая почка. 1 — поддерживающие клетки; 1а — микроворсинки; 2 — сенсоэпителиальные клетки; 3 — эпителий; 4 — базальные недифференцированные клетки; 5 — периферические (перигеммальные) клетки; 6 — базальная мембрана; 7 — нервные волокна; 8 — мукопротеиды; 9 — вкусовая пора (по Я.А. Винникову, Ю.Н. Афанасьеву, Н.А. Юриной)

medwedi.ru

16 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

Рис. 1-14. Язык человека. Сосочек, окруженный валом. 1 — желобоватый (окруженный валом) сосочек; 2 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3 — собственная пластинка слизистой оболочки; 4 — первичный соединительнотканный сосочек; 5 — вторичный соединительнотканный сосочек; 6 — вал; 7 — желобок; 8 — вкусовые луковицы. Окраска гематоксилином и эозином нервных волокон. Во вкусовых почках передней части языка выявлен рецепторный белок, реагирующий на сладкое, в задней части языка — на горькое. Химические вещества воздействуют на рецепторные белковые молекулы, вызывая изменения проницаемости мембран сенсорных клеток. Желобоватые сосочки, или окруженные валом, (papilla vallata) располагаются на границе между корнем и телом языка (рис. 1-14). В отличие от других сосочков языка, они не выступают над поверхностью слизистой оболочки, а, наоборот, по-

гружены в ее толщу. Каждый сосочек окружен валом слизистой оболочки, отделяющимся от сосочка глубокой бороздкой. Эта бороздка служит местом впадения мелких белковых желез, располагающихся в межмышечной соединительной ткани у основания сосочков. В эпителии, покрывающем боковые поверхности желобоватых сосочков, находится большое количество вкусовых луковиц. Слюнные железы языка. В языке содержатся слюнные железы 3 типов: смешанные в передней части языка, слизистые в области корня языка, где располагается язычная миндалина, белковые на границе тела и корня языка в области желобоватых сосочков. Кровоснабжение языка осуществляется за счет артерии языка. Ее разветвления образуют густые капиллярные сети в слизистой оболочке и по ходу мышечных волокон. На нижней поверхности языка в подслизистой основе хорошо выражено венозное сплетение. В языке также имеется сплетение лимфатических сосудов и капилляров, особенно обильное на нижней поверхности языка и в области язычной миндалины. Язычная миндалина. В корне языка в собственной пластинке слизистой оболочки расположено скопление лимфоидной ткани — лимфатические узелки и между ними диффузная лимфоидная ткань. Это язычная миндалина, входящая в состав защитного лимфоэпителиального кольца вместе с другими миндалинами. Многослойный плоский неороговевающий эпителий в области миндалины (часто инфильтрированный лимфоцитами) образует углубления — крипты. Просвет крипты содержит микроорганизмы, слущенные эпителиоциты, лимфоциты и зернистые лейкоциты. На дне крипты открываются протоки слизистых слюнных желез корня языка.

Глава 2 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка полости рта может отражать нарушения обменных процессов, патологию отдельных органов и систем организма. Вместе с тем особенности строения и функционирования полости рта создают условия для воздействия на слизистую оболочку травматических факторов, болезнетворных микроорганизмов или вирусов. Изменения слизистой оболочки полости рта могут быть строго специфическими, когда уже по внешнему виду слизистой оболочки, а нередко и по внешнему виду кожи можно установить диагноз и определить тактику лечения. Однако в боль-

V

шинстве случаев диагностика заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке, затруднена, так как клиническая картина неспецифическая и часто отягощена дополнительными неблагоприятными местными (недостаточный гигиенический уход, травма, вторичная инфекция) и общими (гиповитаминозы, соматическая патология) факторами. Необходимы тщательный опрос, осмотр и составление плана дополнительных исследований каждого больного для установления правильного диагноза.

2.1. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВА1 1ИЯ Основные методы обследования

Клинические симптомы

Примечание

Опрос жалобы

Боль в каком-либо участке слизистой оболочки полости рта Неприятные ощущения (покалывание, жжение, чувство стянутости, привкус металла) Изменение рельефа слизистой оболочки рта Сухость во рту

Изменение общего состояния (температура тела, слабость, недомогание) Неприятный запах изо рта

Жалобы отсутствуют

Раздражение, сдавление, разрушение нервных окончаний при воспалении и других патологических процессах Нарушение вегетативной иннервации (например, при глоссалгии, стомалгии) Первичные и вторичные элементы поражения Раздражение вегетативных волокон в нервном стволе (глоссалгия), заболевание слюнных желез, их выводных протоков Острые инфекционные заболевания, токсико-аллергические реакции (острый герпетический стоматит, многоформная экссудативная эритема) Недостаточный гигиенический уход, некротические процессы в полости рта (гингиво-стоматит Венсана), распадающаяся опухоль, уремия, диабет и др. Бессимптомное течение заболевания, патологические изменения во рту определяют случайно при осмотре

ВолГМУ н

аучная биолиотека учебный отдел medwedi.ru

18

2.1. План обследования больного

Анамнез пол, возраст

перенесенные и сопутствующие заболевания

Некоторые заболевания встречаются преимущественно в том или ином возрасте (например, язвенно-некротический гингивит Венсана чаще наблюл ется у молодых мужчин, острый герпетический стоматит — у детей, плоский лишай и глоссалгия — у женщин в климактерическом периоде) Заболевания желудочно-кишечного тракта Эндокринные заболевания (сахарный диабет) Заболевания крови (лейкоз, анемия, полицитемия) ВИЧ-инфекция

Заболевания сердечно-сосудистой системы профессиональные вредности

Работники химических предприятий по переработке нефти, лакокрасочных производств и т.п., работники сельскохозяйственной химии (контакт с пестицидами) Контакт с радиоактивными веществами, тяжелыми металлами, химическими реактивами

Работа на улице, в поле

Предрасполагают к патологии слизистой оболочки полости рта (глосситы, гиповитаминозы) и сопутствуют ей Способствуют развитию пародонтита, кандидоза, плоского лишая Имеют проявления в полости рта (изменение цвета слизистой оболочки, язвеннонекротические процессы) Имеет проявления в полости рта (волосистая лейкоплакия, кандидоз, герпес, язвенно-некротический процесс) Предрасполагают к развитию заболеваний слизистой оболочки полости рта (пузырнососудистый синдром, трофическая язва) Контакт с канцерогенными веществами способствует развитию предраковых заболеваний, злокачественных новообразований Возможно развитие лучевой болезни; отравление солями тяжелых металлов — свинцом, висмутом, ртутью предрасполагает к язвенно-некротическим процессам; раздражение слизистых оболочек, кожи при контакте с химическими реактивами Повышенная инсоляция, ветер предрасполагают к развитию предраковых заболеваний (например, актинического, метеорологического хейлита)

вредные привычки

Курение, прием алкоголя, жевание

Способствуют развитию предраковых со-

аллергологический статус

наркотических веществ Аллергия к продуктам питания, бытовым химическим веществам

стояний в полости рта (лейкоплакия) У лиц с отягощенным аллергологическим статусом чаще развиваются и тяжелее протекают различные аллергические заболевания (аллергический контактный стоматит, атопический хейлит и др.) Возможна наследственная предрасположенность (например, макроглоссит, экзематозный хейлит) Возможен продромальный период

наследственность

Аналогичная болезнь у родственников

Развитие настоящего

Начальные симптомы

заболевания

Давность заболевания

Возможная причина болезни

Влияет на тяжесть, течение заболевания, развитие осложнений, на выбор метода лечения Иногда можно выделить непосредственную причину болезни (травмирующий фактор)

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта Частота рецидивов, их связь

Определяет тяжесть течения болезни, помогает

с временем года

в диагностике (например, актинического хейлита) Позволяет подобрать оптимальный метод лечения и лекарственные средства

Эффективность проводимого ранее лечения

19

Осмотр внешний осмотр состояние кожных покровов, красной каймы губ и видимых слизистых оболочек носа, глаз

состояние регионарных лимфатических узлов

обследование точек выхода тройничного нерва Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта

Цвет

Элементы поражения на коже

Элементы поражения на слизистой оболочке носа, конъюнктивы Размер Плотность Болезненность Спаянность с окружающими тканями Болезненность при пальпации

Цвет кожи и слизистых оболочек может быть изменен при нарушении общего состояния организма (болезни крови, гепатит, болезнь Аддисона и др.) Плоский лишай, красная волчанка, пузырчатка, многоформная экссудативная эритема, вирусные поражения и др. Многоформная экссудативная эритема, пузырчатка, вирусные поражения, синдром Бехчета Увеличение при сифилисе, раке, острых воспалительных процессах в полости рта Плотноэластическая консистенция при сифилисе Болезненность при остром воспалительном процессе, отсутствие боли при раке, сифилисе При раке

Цвет

Влажность

Элементы поражения, их локализация исследование элементов поражения

Число, очертания, форма, размеры Пальпация Поскабливание

Симптом Никольского

обследование выделительной функции слюнных желез осмотр зубных рядов

Пальпация слюнных желез (околоушных, поднижнечелюстных, подподъязычных) Состояние зубного ряда, вид прикуса, наличие и состояние ортопедической, ортодонтической конструкции

medwedi.ru

Неврит ветвей тройничного нерва

Отражает общее состояние организма: бледность при болезнях крови, желтушность при заболеваниях печени, вишневый цвет при полицитемии Сухая при кандидозе, синдроме Шегрена, приеме атропина, аэрона; гиперсаливация при остром герпетическом стоматите, ящуре Первичные и вторичные морфологические элементы в различных участках слизистой оболочки рта Мономорфизм или полиморфизм (истинный, ложный) высыпаний Болезненность и плотность элементов Элемент поражения может не удаляться при поскабливании (папула, бляшка) или удаляться (налет, корка, чешуйка) Отслоение и расслоение видимо здоровой слизистой оболочки полости рта вблизи элемента поражения при вульгарной пузырчатке Обильное выделение слюны, отсутствие секрета слюнных желез, изменение его вида, консистенции, появление гноя, запаха Возможно обнаружение травмирующих факторов

20

2.1. План обследования больного

Дополнительные методы обследования цитологическое исследование бактериоскопическое исследование

общий клинический анализ крови

Зубные отложения

Неудовлетворительное гигиеническое состояние зубов отягощает болезнь слизистой оболочки рта

Отпечаток или соскоб с поверхности эрозии, язвы Соскоб налета с поверхности слизистой оболочки рта (окрашенный препарат) Микроскопия в темном поле (нативный препарат) Число эритроцитов

Выявляет специфические изменения клеточного состава при раке, туберкулезе, пузырчатке Выявляет флору пораженной слизистой оболочки рта

Содержание глюкозы

Выявляет бледную трепонему — возбудитель сифилиса Уменьшено при анемиях, увеличено при полицитемии Выявляет воспалительный процесс в организме (лейкоцитоз), заболевания крови (лейкоз, ВИЧ-инфекция) Высокий (более единицы) при пернициозной анемии (авитаминоз В12), низкий при других формах анемии (железодефицитная анемия) Повышена при различных болезненных состояниях (воспаление, новообразование) При подозрении на сахарный диабет

Биопсия

Применяется для уточнения диагноза

Кожно-аллергическая проба

Применяют для диагностики бактериальной аллергии, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, многоформной экссудативной эритеме и др. Проводят с различными аллергенами для диагностики аллергологического статуса Проводят с различными аллергенами для выявления причинно-значимого аллергена

Число лейкоцитов, лейкоцитарная формула Цветовой показатель

соэ биохимический анализ крови гистологическое исследование аллергологические исследования in vivo

in vitro

иммунологические исследования

серологические исследования люминесцентные исследования рентгенологическое исследование консультации специалистов

Кожные аппликационные и скарификационные пробы Реакция торможения миграции лейкоцитов, реакция властной трансформации, реакция лейкоцитолиза, прямая и непрямая реакция флюоресценции (РИФ) Определение в крови Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, Влимфо-цитов и др. Исследование слюны на содержание лизоцима, В-лизинов, иммуноглобулинов Реакция Вассермана, реакция иммобилизации бледных трепонем, РИФ, реакции определения титра антител к вирусам, микроорганизмам Свечение в лучах Вуда Внутриротовая рентгенограмма, внеротовая (панорамная, ортопантомография) Гастоэнтеролог, эндокринолог, аллерголог и др.

Для оценки общего (системного) иммунитета

Для оценки местного иммунитета полости рта

Используют для диагностики сифилиса, СПИДа, инфекционно-аллергических заболеваний Используют для диагностики красной волчанки, лейкоплакии, плоского лишая Выявление очагов одонтогенной инфекции у больных с бактериальной аллергией По показаниям

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больной 35 лет предъявляет жалобы на общее недомогание, повышение температуры тела до 38,2 "С, боль в десне. Десневой край некротизирован, на слизистой оболочке полости рта точечные кровоизлияния. Составьте план обследования больного.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больная 20 лет поступила в клинику с жалобами на внезапно развившийся отек, болезненность и покраснение губ. Красная кайма верхней и нижней губ отечна, гиперемирована, определяются мелкие эрозии, чешуйки. Отек и гиперемия распространяются на кожу вокруг губ. Какие основные и дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз? ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Определение внешнего вида кожных покро вов относят к методам исследования: 1) основным; 2) дополнительным. 2. Бактериоскопический метод исследования относят к методам исследования: 1) основным; 2) дополнительным. 3. Симптом Никольского относят к методам исследования: 1) дополнительным; 2) основным. 4. При исследовании регионарных лимфати ческих узлов необходимо определить их: 1) плотность; 2) болезненность; 3) гиперемию; 4) размер; 5)абсцедирование. 5. При расспросе больного о развитии настоя щего заболевания обращают внимание на: 1) наследственность; 2) давность заболевания; 3) начальные симптомы; 4) перенесенные и сопутствующие заболевания; 5) эффективность проводимого лечения. 6. Профессиональные заболевания у лиц, рабо тающих на открытом воздухе, связаны с патологией: 1) слизистой оболочки полости рта; 2) красной каймы губ; 3) кожи лица.

21

7. У курящих при расспросе следует обратить внимание на: 1) марку любимых сигарет; 2) число выкуриваемых сигарет в сутки; 3) продолжительность вредной привычки. 8. Обследование слизистой оболочки полости рта и кожи необходимо для диагностики: 1) лейкоплакии; 2) болезни Боуэна; 3) сифилиса; 4) многоформной экссудативной эритемы. 9. При подозрении на ВИЧ-инфекцию реша ющим для установления окончательного диагноза является исследование: 1) гистологическое; 2) аллергологическое; 3) серологическое; 4) биохимическое. 10. При подозрении на злокачественное ново образование на слизистой оболочке альвеолярного отростка челюсти следует провести обследование: 1) серологическое и биохимическое; 2) биохимическое и рентгенологическое; 3) рентгенологическое и цитологическое. 11. При дифференциальной диагностике трав матической язвы языка и язвенной формы рака решающим является: 1) сбор анамнеза; 2) осмотр полости рта; 3) результат цитологического исследования; 4) результаты рентгенологического исследования.

4-1,2,4. 83,4.

2. 2,3. 3. 11

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1. 25-2, 3,5. 69-3. 10

3—1. 7-2,3. -3.

2.2. ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Для диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта ведущее значение имеют морфологические элементы, свойственные той или иной патологии. Правильная дифференциация medwedi.ru первичных и вторичных элементов поражения,

понимание их гистологической сущности помогут клиницисту в установлении диагноза.

22

2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта Патологические процессы Элементы

Клинические

поражения

симптомы

Первичные патоморфологические элементы Пятно (рис. 2-1)

в слизистой оболочке полости рта. Патогенетический механизм образования элементов

примеры

Ограниченное изменение цвета, не выступает над поверхностью слизистой оболочки

воспалительное

Ярко-красное или синюшное пятно, при надавливании исчезает. Размер от 1 до 10 мм (розеола) или более (энантема, эритема)

Острое воспаление — расширение сосудов микроциркуляторного русла собственно слизистой оболочки рта

пигментное

Участок слизистой оболочки интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет (гиперпигментированное пятно) Участок слизистой оболочки имеет черно-синий цвет. Пятна распространены на десне, щеках, губах, небе

Повышенное отложение меланина в клетках базального слоя эпителия

Пятно на слизистой оболочке синюшно-красного цвета:

В результате повышенной проницаемости сосудистой

геморрагическое

Клинические

точечные пятна (петехии) пятно диаметром до 1 см (пурпура) обширные кровоизлияния (экхимозы)

Отложение в собственной пластинке слизистой оболочки на коллагеновых волокнах, вокруг сосудов черных гранул солеи тяжелых металлов

стенки, изменения свертывающей системы крови выход форменных элементов крови в собственную пластинку слизистой оболочки Разрыв сосудов в подслизистом слое, собственной пластинке слизистой оболочки, выход элементов крови в ткани

Рис. 2-1

medwedi.ru

Травма без разрушения слизистой оболочки; острые воспалительные заболевания слизистой оболочки рта (многоформная экссудативная эритема, аллергический стоматит) Родимые пятна. Природная окраска десны и других участков слизистой оболочки у смуглых и чернокожих людей Отравление свинцом, висмутом, ртутью

Заболевания крови (острый лейкоз, тромбоцитопения др.)

Острая травма, заболевания крови

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта I

Узелок (рис. 2-2)

Белесоватое или перламутровое, почти не возвышающееся над слизистой оболочкой (до 1 мм) образование, при поскабливании не удаляется; папулы имеют склонность к слиянию, образуя бляшки Застойно-гиперемирован-ный участок слизистой оболочки размером до 5 мм с небольшим инфиль-тратом в основании, резкими границами, безболезненный. С развитием воспаления приобретает белесовато-серый цвет. Плотный; окружен узким гиперемированным венчиком, при поскабливании верхние слои снимаются, образуется мясо-красная эрозия

Хронический воспалительный процесс в верхних отделах собственной пластинки слизистой оболочки сопровождается утолщением эпителиального слоя (акантозом), усилением ороговения (гиперкератозом) Специфический воспалительный инфильтрат, локализующийся в верхних отделах собственной пластинки слизистой оболочки. Накапливающийся экссудат пропитывает покровный эпителий, вследствие чего поверхность папулы приобретает белесовато-серый цвет и некротизируется

Плоский лишай, лейкоплакия Вторичный сифилис

Бугорок (рис. 2-3)

Плотное, резко отграниченное образование, возвышающееся над слизистой оболочкой, красно-желтого (туберкулезная волчанка) или красно-бурого (бугорковый сифилид) цвета, размером до 5 мм

Очаг ограниченного продуктивного воспаления (инфекционная гранулема). Инфильтрат захватывает все слои слизистой оболочки, быстро подвергается распаду с последующим рубцеванием

Туберкулезная волчанка, бугорковый сифилид

Узел (рис. 2-4)

Крупное плотное образование, при расположении в подслизистом слое возвышается над поверхностью слизистой оболочки. Слизистая оболочка может быть не изменена или застойнокрасного цвета

Специфический воспалительный инфильтрат в подслизистом слое. Подвергается некрозу с последующим рубцеванием

Сифилитическая гумма

Рис. 2-2

Рис. 2-3

23

24

2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

Рис. 2-5

Рис. 2-4 Волдырь (рис. 2-5)

Возвышающееся над кожей красное, в центре белое зудящее образование. Существует кратковременно, на слизистой оболочке превращается в пузырь

Острый ограниченный отек сосочкового слоя дермы (или собственной пластинки слизистой оболочки)

Аллергические заболевания (крапивница)

Пузырек

Слегка возвышающееся над

Накопление экссудата между

Простой герпес, опоясы-

(рис. 2-6)

поверхностью кожи образование. Имеет серозное или геморрагическое содержимое, быстро вскрывается. На слизистой оболочке быстро разрушается и всегда представлен мелкой эрозией округлых очертаний

клетками шиповатого слоя эпителия (спонгиоз), нарушение связи между клетками, образование внутриэпителиальной полости. Одновременно жидкость скапливается внутри клеток базального и шиповатого слоев (вакуольная дистрофия), клетки разрушаются, их ядра сливаются в гигантские клетки, напоминающие шары или баллоны (баллонирующая дегенерация)

вающий лишай, ящур, ветряная оспа

Пузырь

Возвышается над поверхно-

Спонгиоз, вакуольная дистро-

Многоформная экссу-

подэпителиальный (рис. 2-7)

стью слизистой оболочки, может иметь серозный или геморрагический экссудат, плотную покрышку

фия спосбствуют скоплению жидкости под эпителием, разволокнению базальной мембраны

дативная эритема, неакантолитическая пузырчатка, пузырнососудистый синдром

Рис. 2-7

Рис. 2-6

medwedi.ru

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта

Рис. 2-8

25

Рис. 2-9

Пузырь внутриэпителиальный (рис. 2-8)

В полости рта быстро вскрывается и проявляется эрозией с обрывками покрышки пузыря по краям. При трении или потягивании видимо здоровой слизистой оболочки в окружности эрозии определяется расслоение слизистой оболочки — симптом Никольского

Нарушение иммунных механизмов ведет к расплавлению межклеточных связей шиповатых клеток (акантолиз). Возникают полости внутри шиповатого слоя эпителия

Вульгарная пузырчатка

Гнойничо к (рис. 2-9)

Пузырек с гнойным содержимым, слегка возвышается над поверхностью кожи

Спонгиоз, вакуольная дистрофия, баллонирующая дегенерация с последующим инфицированием экссудата гноеродной (стафилококковой или стрептококковой) флорой

Возникает на коже и красной кайме губ при хроническом рецидивирующем герпесе, ветряной оспе

Киста (рис. 2-10)

Возвышается над слизистой оболочкой рта, содержит прозрачную жидкость

Закупорка выводного протока малых слюнных желез, приводящяя к скоплению жидкости. Формируется образование округлых очертаний с эпителиальной выстилкой внутри

Ретенционная киста малых слюнных желез

Рис. 2-10

26

2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

Рис. 2-11

Рис. 2-12 Гнойное воспаление тканей с Возвышается над слизистой оболочкой при расположении формированием полости в подслизистом слое. Слизистая оболочка может быть изменена. Границы четко определяются

Пародонтальный цесс

Вторичные патоморфологически е элементы Эрозия (рис. 211)

Поверхностный дефект эпителия

Образуется при вскрытии покрышки пузыря, пузырька или повреждении узелка

Герпетический стоматит, многоформная экссудативная эритема, аллергический стоматит, плоский лишай, травма

Афта (рис. 2-12)

Поверхностный дефект слизистой оболочки рта, имеющий округлые четкие контуры, ярко-красный ободок, размером до 7 мм, покрыт фибринозным налетом

Острое альтеративное воспаление, сопровождающееся разрушением поверхностного эпителия с воспалительной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки полости рта

Хронический рецидивирующий афтозный стомат

Язва (рис. 2-13)

Глубокий дефект слизистой оболочки рта. Определяются края и дно

Разрушение эпителия и нижележащих тканей, воспалительная инфильтрация. Распад опухоли или специфической гранулемы

Травма, рак, туберкулез, сифилис

Абсцесс

Рис. 2-13

medwedi.ru

абс-

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта Трещина (рис. 2-14)

Линейный дефект слизистой оболочки полости рта

Корка

Образуется на открытых

(рис. 2-15)

Налет

Инфильтрация тканей. Потеря эластичности, упругости. При растяжении ткани разрушаются на всю глубину эпителия и нижележащих слоев Ссохшийся экссудат пузырей

Хронические трещины губ

участках кожи и красной каймы губ, имеет желтый, бурый цвет

или отделяемое эрозий и язв. Цвет зависит от характера экссудата (кровянистая корка) или микробного инфицирования («медовые» корки при стафилококковой инфекции)

формной экссудативной эритеме, хронической трещине губ, вирусных поражениях и др.

Наслоение на поверхности

Скопление микроорганизмов,

Кандидоз, обложенный

слизистой оболочки от белесоватого до темно-коричневого цвета. При поскабливании снимается

слизи, отторгшихся клеток эпителия. Цвет налета обусловлен присутствием пигментообразующих микроорганизмов, окраской продуктами питания, лекарственными веществами Альтеративное воспаление с образованием экссудата, богатого фибриногеном, который превращается в фибрин. Фибрин служит основой для образования репаративной ткани Разложение тканей, чаще при инфицировании анаэробной флорой Глубокие дефекты, проника-

язык

ющие в собственную пластинку, подслизистый, мышечный слои, замещаются грубой фиброзной тканью. Эпителий, покрывающий рубец, истончается

зистой оболочки рта, афт Сеттона

Фибринозный на поверхности эрозий, афт

Некротический на поверхности язв Рубец

Образование, возвышающееся над поверхностью слизистой оболочки (келлоидный или гипертрофический рубец) (рис. 2-16) или западающее (атрофический рубец) (рис. 2-17) на месте заживления глубокого дефекта. При пальпации плотное, грубое или гладкое, истонченное

Рис. 2-14

27

Рис. 2-15

На губах при много-

Многоформная экссудативная эритема, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, аллергический стоматит Язвенно-некротический стоматит Венсана

Исход глубоких язв сли-

28

2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

Рис. 2-17

Рис. 2-16 Чешуйка (рис. 2-18)

Шелушащаяся поверхность слизистой оболочки или красной каймы губ

Неполное ороговение эпителиальных клеток (паракератоз). Клетки легко отторгаются и в виде тонких пластинок скапливаются на поверхности красной каймы губ. Шелушащаяся шероховатая поверхность слизистой оболочки

Эксфолиативный хейлит (сухая форма), метеорологический хеилит

Вегетация

Бугристые мягкие разраста-

Разрастание сосочков дермы

Эрозии, папулы при

(рис. 2-19)

ния, их поверхность красного цвета, эрозирована, с серозным или гнойным экссудатом

с одновременным утолщением шиповатого слоя эпителия

сифилисе

Рис. 2-18

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ У студента из Кении при профилактическом осмотре обнаружены сине-коричневые образования на альвеолярной десне верхней и нижней челюстей. Элементы поражения не возвышаются, пальпация безболезненна. Какой это элемент поражения, чем он обусловлен?

артериального давления. На слизистой оболочке мягкого неба эрозия округлых очертаний с обрывками эпителия по краям. Какой первичный морфологический элемент предшествовал появлению эрозии и каков механизм его возникновения?

ДАЙТЕ ОТВЕТ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больная 55 лет жалуется на болезненное образование на мягком небе, появившееся 2 дня назад. Изменениям в полости рта предшествовали плохое общее самочувствие, головная боль, повышение

1. Узелок — первичный морфологический элемент поражения при: 1) плоском лишае; 2) простом герпесе; 3) многоформной экссудативной эритеме;

medwedi.ru

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта 4) хроническом рецидивирующем афтоз-ном стоматите. 2. Папула диаметром около 1 см, белесоватого цвета, безболезненная, возвышающаяся над поверхностью слизистой оболочки, с плотным инфильтратом в основании характерна для: 1) плоского лишая; 2)лейкоплакии; 3) сифилиса; 4) многоформной экссудативной эритемы. 3. Пятно превращается в афту при: 1) многоформной экссудативной эритеме; 2) плоском лишае; 3) простом герпесе; 4) хроническом рецидивирующем афтозном стоматите. 4. Ороговевающие элементы поражения свой ственны: 1) пузырчатке и простому герпесу; 2) хроническому рецидивирующему афтозному стоматиту и хроническому рецидивирующему герпесу; 3) лейкоплакии и плоскому лишаю. 5. Дегенеративные изменения клеток шипова того слоя эпителия, сопровождающиеся расплав лением межклеточных связей, называют: 1) спонгиозом; 2) акантозом; 3)акантолизом; 4) паракератозом.

29

6. Линейный дефект слизистой оболочки по лости рта — это: 1) афта; 2) язва; 3)эрозия; 4) трещина. 7. Образование петехий и экхимозов связано с: 1) кровоизлиянием; 2) пигментацией; 3) ороговением. 8. При остром псевдомембранозном кандидозе возникает: 1) налет; 2) чешуйка; 3) корка. 9. Первичные элементы поражения: 1) эрозия, язва, экхимоз, трещина; 2) бугорок, узелок, пузырек, пустула; 3) рубец, чешуйка, корка, абсцесс. 10. Папулы на слизистой оболочке полости рта сливаются в рисунок при: 1) лейкоплакии; 2) герпесе; 3) красной волчанке; 4) плоском лишае.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1. 5-3. 9-2.

2-3. 6-4. 10-4.

3-4. 7—1.

4-3. 8-1.

Глава 3 ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

На слизистую оболочку полости рта постоянно воздействуют различные повреждающие факторы. Под действием достаточно сильных раздражителей на слизистой оболочке возникают те или иные изменения. Различают механическую, химическую, физическую, комбинированную травму. Клинические проявления травматических повреждений зависят от силы и длительности воздействия повреждающего агента, местных условий, состояния микробиоценоза, общей реактивности организма.

3.1. МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА Острую механическую травму слизистой оболочки вызывает кратковременное сильное воздействие. Может возникнуть ссадина, гематома, эрозия, рана.

При хронической механической травме раздражитель слабый, но воздействие более длительное, хроническая травма встречается чаще. Травмирующими факторами могут быть острые края зубов, мостовидные, съемные протезы, отложения зубного камня, ортодонтические аппараты, вредные привычки. Изменения на слизистой оболочке могут проявляться катаральным воспалением (отек, гиперемия), нарушением целостности эпителия (эрозия, язва), гиперпластическими процессами (папиллома, дольчатая фиброма и др.), гиперкератинизацией (лейкоплакия). ОСТРАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА (рис. 3-1-3-3)

Рис. 3-3. Гематома слизистой оболочки нижней губы

Рис. 3-1. Рана верхней губы

Рис. 3-2. Травматическая язва боковой поверхности языка

medwedi.ru

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта Порядок обследования

Выявленные диагностические симптомы

31

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Незначительная боль, жжение, саднение слизистой оболочки в области травмы Болезненный участок слизистой оболочки измененного цвета в месте травмы Слегка болезненное синюшное образование, возникшее после внезапной травмы Острая боль, кровотечение из поврежденного участка

Повреждение эпителия с ограниченным воспалением, инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки полости рта Мелкие и крупные кровоизлияния в слизистой оболочке рта. Кровь инфильтрирует межтканевые пространства соединительной ткани. Сдавление нервных окончаний вызывает боль Ограниченное скопление крови в ткани без нарушения целостности эпителия (гематома) Повреждение всей толщи слизистой оболочки, нарушение целостности сосудистой стенки

Развитие заболевания

Ссадина (поверхностный дефект) в любом участке слизистой оболочки полости рта под влиянием слабого повреждающего агента Геморрагии — кровоизлияния различной распространенности в зависимости от силы травмирующего фактора и состояния сосудистой системы. Цвет пораженного участка со временем изменяется. Гематома, возникшая непосредственно после травмы. Ее размер зависит от величины поврежденного сосуда, давления крови, эластичности ткани. Со временем цвет гематомы изменяется Рана сопровождается кровотечением (кратковременным или длительным в зависимости от глубины повреждения). Характер ранения зависит от силы, с которой наносилось повреждение, и от плотности ткани

Нарушение целостности поверхностного слоя эпителия Скопление излившейся крови в ткани. В результате распада гемоглобина образуются кровяные пигменты (гемосидерин, гематоидин), из-за чего участок повреждения более или менее длительно остается пигментированным При кровоизлиянии кровь неравномерно пропитывает ткани. Образуется ограниченная полость, наполненная кровью. Кровяные пигменты, образующиеся в результате распада гемоглобина, изменяют цвет слизистой оболочки Нарушение целостности слизистой оболочки, повреждение кровеносных сосудов в результате острого воздействия механического агента на ткани, которые до момента повреждения были здоровыми

Осмотр внешний осмотр пальпация регионарных лимфатических узлов

Лимфатические узлы не увеличены при острой механической травме

Осмотр слизистой оболочки полости рта

Ссадина — поверхностный дефект слизистой оболочки, отличается от соседней ткани более ярким цветом Рана зияет, сопровождается болью и кровотечением. Отмечают размер, форму, глубину, локализацию и инфицированность раны Петехии — мельчайшие кровоизлияния округлой формы Экхимозы — небольшие кровоизлияния расплывчатой формы Гематома — слегка болезненное синюшное образование, возникшее после травмы

Нарушение целостности поверхностного слоя эпителия сопровождается воспалением Повреждение здоровых тканей различной глубины, нарушение целостности сосудов Повреждение сосудов, приводящее к внутритканевым кровоизлияниям Ограниченное скопление крови без нарушения целостности эпителия

32

3.1. Механическая травма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Аллергический

Незначительная болезненность,

Разлитая, реже ограниченная гиперемия, вы-

стоматит (медикаментозный)

жжение, саднение; эритема (катаральное воспаление)

званная приемом лекарственного препарата

Аллергический

Жжение слизистой оболочки, на-

Изменения возникают в месте контакта сли-

контактный стоматит

рушение целостности, гиперемия

зистой оболочки рта с амальгамой, сплавами металлов (протезы), лечебными повязками (при лечении заболеваний пародонта)

Гиперемия, нарушение целостно-

Клинические проявления отмечаются через

сти эпителия, боль, жжение

7—10 дней после первого контакта

Физическая травма

Жжение, боль, саднение, ограни-

Изменения, связанные с воздействием элек-

(электрический ток)

ченное поражение слизистой оболочки полости рта

трического тока

Термическая травма

Ограниченное или разлитое ост-

Воздействие термических раздражителей в

(воздействие высоких температур: горячая вода, пар и т.д.)

рое воспаление: боль, жжение, гиперемия, нарушение целостности слизистой оболочки. Кровоизлияния (петехии, экхимозы)

анамнезе

Лучевая травма

Жжение, боль при приеме пищи,

В процессе лучевой терапии изменения про-

(дистанционная рентгено- и гамматерапия)

обусловленные воспалением

грессируют (гиперемия, отек, ороговение, очаговый, пленчатый и сливной радиомукозит). Гипосаливация

Болезнь Верльгофа

Кровоизлияния на слизистой

Тромбоцитопения. Кровотечение из носа,

оболочке рта

кровоизлияния в области десны и других отделов слизистой оболочки полости рта Обширные кровоизлияния, не связанные с травмой, носовые кровоизлияния, кровотечения из лунки удаленного зуба. Нарушение общего состояния. Изменения картины крови (увеличение количества лейкоцитов, тромбоцитопения)

Острый лейкоз

Капиллярная

Образование на слизистой обо-

Гемангиома — опухоль, в основе которой ле-

гемангиома

лочке рта гематомы багрового, синюшного цвета

жит разрастание новообразованных капилляров и артериол. Длительно существующее образование иногда впервые обнаруживается в детском возрасте

Пузырно-сосудистый

Пузырь с плотной покрышкой и

Наиболее часто возникает на слизистой обо-

синдром

геморрагическим содержимым

лочке неба у лиц старше 40—50 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. После вскрытия пузыря остается эрозия, которая быстро эпителизируется

medwedi.ru

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта

33

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Этапы лечения Устранение местного травмирующего фактора и его последствии Обезболивание

Антисептическая обработка (при нарушении целостности эпителия)

Применение эпителизирующих средств (при ссадине, ране)

Средства лечения

Цель использования

Механизм действия

Тампонирование, ушивание раны

Остановить кровотечение, соединить края раны

Механическое сдавливание сосудов

Аппликация 2% раствора лидокаина, 3% раствора тримекаина, 2% раствора пиромекаина, взвеси анестезина в масле (оливковое и др.) Полоскания 1 % раствором перекиси водорода, 0,06% раствором хлоргексидина, раствором перманганата калия 1:5000 и др. Аппликации на 10—20 мин. солкосерила (мазь, желе), масляного раствора витаминов А и Е, актовегина (мазь, желе)

Устранить боль при лечебной обработке, приеме пищи

Блокирование чувствительных окончаний нервных волокон слизистой оболочки рта

Устранить или ослабить вторичное инфицирование

Слабое антисептическое и дезодорирующее действие в результате выделения кислорода

Ускорить эпителизацию

Стимуляция регенерации слизистой оболочки рта

Прогноз. Благоприятный. Профилактика. Исключить нестандартные средства ухода за зубами. Осторожное применение режущих инструментов при стоматологических манипуляциях. ХРОНИЧЕСКАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА (рис. 3-4 - 3-6)

Рис. 3-5. Дольчатая фиброма переходной складки верхней челюсти

Рис. 3-4. Травматическая эрозия слизистой оболочки щеки

Рис. 3-6. Папилломатоз неба

34

3.1. Механическая травма

Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование

Опрос жалобы

Неприятные ощущения, жжение, саднение участка слизистой оболочки рта Болезненность при приеме пищи, разговоре в области травмированного участка слизистой оболочки полости рта, эрозии Резко болезненная язва в месте контакта с травмирующим агентом

Исчезновение болезненности в динамике процесса Разрастание на твердом небе, десне, языке, под протезом

Белесоватый участок слизистой оболочки в месте постоянно действующего травмирующего фактора

Постоянное травмирование слизистой оболочки приводит к хроническому воспалению с отеком и гиперемией слизистой оболочки Эрозия — следствие длительного воздействия травмирующего фактора, нарушения целостности слизистой оболочки. Боль — результат сдавления нервных окончаний Хроническое очагово-гнойное воспаление слизистой оболочки. Боль в результате механического и химического действия продуктов воспаления на рецепторы и нервные волокна окружающих тканей Хроническое воспаление с клеточной пролиферацией Длительное действие механического агента приводит к пролиферативному воспалению с размножением и трансформацией клеток. В процессе клеточной (в основном фибробластической) пролиферации происходит новообразование соединительной ткани Длительное раздражение слизистой оболочки может привести к гиперкератизации эпителия даже в тех местах, где в норме слизистая оболочка не ороговевает

Перенесенные

Хронические заболевания снижают реак-

Воспаление есть местная реакция, которая оп-

и сопутствующие заболевания

тивность организма, что ухудшает заживление травм слизистой оболочки рта

ределяется состоянием больного

Вредные

Привычное кусание слизистой оболочки

Многократное травмирование может привести

привычки

рта, использование нестандартных средств для гигиены полости рта

к хронической механической травме с развитием воспаления

Развитие заболевания

Хроническая механическая травма — результат постоянного раздражения слизистой оболочки рта острыми краями зубов, протезов, зубными отложениями, зубами, расположенными вне дуги Ограниченная или разлитая гиперемия слизистой оболочки в месте травмы

Клинические проявления обусловлены видом, длительностью воздействия травмирующего фактора, состоянием слизистой оболочки рта, ее резистентностью, общим состоянием больного Начальные нарушения в тканях могут развиваться на молекулярном уровне. Ограниченное катаральное воспаление Травматическое нарушение целостности эпителия с инфицированием и развитием воспалительной реакции. Эрозия, быстро эпителизирующаяся после устранения травмирующего фактора Дефект слизистой оболочки возникает вследствие некроза ткани, механизм образования язвы заключается в нарушении питания и распаде тканей. Язва заживает в течение 7—10 дней после устранения травмирующего агента и начала лечения

Ограниченное или разлитое покраснение (пятно) слизистой оболочки в месте травмы и в прилегающей области, расширение кровеносных сосудов без нарушения целостности слизистой оболочки Язва располагается в месте хронической травмы, может существовать долго

medwedi.ru

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта

35

Разрастание межзубных сосочков при искусственных коронках, края которых глубоко погружены под десну, либо вследствие раздражающего действия зубного камня Папилломатозная гиперплазия (разрастание слизистой оболочки под протезом) при длительном ношении неполноценного протеза, чаще на верхней челюсти Дольчатая фиброма — разрастание слизистой оболочки переходной складки вследствие длительного травмирования краем протеза Гиперкератинизация (повышенное ороговение) в местах длительного травмирования слизистой оболочки при привычном кусании слизистой оболочки, губ, щек

Хроническая травма десневого края приводит к пролиферативному воспалению

Хроническое пролиферативное воспаление. Очаг совпадает с зоной постоянного раздражения слизистой оболочки твердого неба вследствие плохой фиксации протеза Длинные, острые края съемного протеза вызывают пролиферацию слизистой оболочки, часто в сочетании с пролежневой язвой

Лимфатические узлы увеличены, болезненны. Выраженность изменений зависит от тяжести поражения

Защитная барьерная реакция организма на хроническое воспаление. Нарушения в тканях на молекулярном уровне

Раздражение слизистой оболочки приводит к чрезмерному утолщению рогового слоя, появлению очагов ороговения в участках, в норме не ороговевающих

Осмотр внешний осмотр пальпация регионарных лимфатических узлов осмотр слизистой оболочки полости рта

Без изменений

Воспалительное пятно или эритема в месте травмы

Локализация эрозии соответствует травмирующему агенту, эрозия болезненная, располагается на гиперемированной слизистой оболочке Язва в раннем периоде болезненна при разговоре, приеме пищи. Края и основание язвы несколько уплотнены из-за хронического воспаления. Окружающие ткани отечны, гиперемированы. Дно язвы чаще бугристое, покрыто налетом. Клинические проявления различны в зависимости от силы раздражителя, конкретных местных условий, присоединения вторичной инфекции, длительности существования язвы, общего состояния организма. Уменьшение, исчезновение болезненности, появление сосочковых разрастаний указывают на озлокачествление Разрастание десны в области искусственных коронок, края которых глубоко погружены под десну. Десневой край приобретает вид гиперемированного плотного валика. Десневые сосочки отечны, легко кровоточат при прикосновении. В ряде случаев уплотнение, гипертрофия Лосочков I

Т"

В очаге воспаления накапливаются гистамин, ацетилхолин и другие активные вещества, которые увеличивают проницаемость стенки сосудов, что приводит к гиперемии, припухлости в очаге воспаления Хроническое механическое повреждение ведет к разрушению клеточных структур, нарушению всех видов обмена; в окружающих тканях — реактивные изменения Язва — длительно существующий гранулирующий дефект слизистой оболочки без наклонности к заживлению. В патогенезе язвы — воспаление или некроз, вызвавший гибель тканей и образование дефекта. Локализация язвы соответствует месту приложения травмирующего фактора •

При хронической травме возникает катаральное воспаление: отек, гиперемия в связи с повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью, инфильтрацией тканей. Выраженность этих изменений зависит от силы и продолжительности действия,даздражителя. Преобладает пролифе" ративная фаза воспалительной реакции ч., „-"РТУ ;TV

36 3.1. Механическая травма осмотр зубных рядов

Дополнительные методы исследования цитологическое исследование соскоба с очага поражения бактериоскопиче-ское исследование мазка с поврежденного участка (проводится при эрозии и язве)

Папилломатозная гиперплазия — папилломы с мягкой, зернистой, яркокрасной поверхностью под протезом, чаще в области твердого неба Дольчатая фиброма — плотное малоболезненное образование в месте длительного раздражения слизистой оболочки краем протеза. В месте прилегания края протеза образуется складка с поверхностной линейной язвой или эрозией Папиллома — безболезненное единичное округлое разрастание на щеке, губе, языке, всегда соответствует месту хронического воздействия травмирующего фактора Гиперкератоз — белесоватый участок слизистой оболочки, соответствующий месту воздействия травмирующего агента, безболезненный, не снимается при поскабливании Острые края зубов. Зубные отложения. Аномалия прикуса. Некачественные протезы

Хроническое пролиферативное воспаление. Сосочковый слой собственной пластинки слизистой оболочки, разрастаясь, выступает над уровнем слизистой оболочки, нарушая ее конфигурацию Хроническое альтеративное и экссудативное воспаление в месте длительного воздействия края протеза; в окружающих тканях — хроническое пролиферативное воспаление Хроническое пролиферативное воспаление, разрастание сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки. Относится к доброкачественным опухолям Хроническое раздражение может привести к гиперкератинизации слизистой оболочки в тех местах, где в норме слизистая оболочка не ороговевает Повреждение слизистой оболочки с воспалением

При длительно существующих травматических язвах элементы воспаления резко преобладают над клетками плоского эпителия При склонности эрозий и язв к заживлению цитологическая картина меняется Кокки, палочки, лептотрихии, иногда единичные фузобактерии

Много нейтрофилов, часть которых находится в стадии фагоцитоза, некоторые разрушены; единичные лимфоциты, полибласты, макрофаги и элементы воспаления преобладают над клетками плоского эпителия Увеличивается число нейтрофилов, преимущественно в стадии фагоцитоза, преобладают полибласты, макрофаги, появляются плазматические клетки Обычная для полости рта микрофлора, картина неспецифического воспаления

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Травматическая эритема Контактный аллергический стоматит Гальваноз

Жжение, боль при приеме преимущественно острой и горячей пищи. Гиперемия слизистой оболочки полости рта Неприятные ощущения, жжение, гиперемия слизистой оболочки рта

medwedi.ru

Разлитая гиперемия в месте контакта с амальгамой, материалами протеза (золото, пластмасса и др.) через 7—10 дней после первого соприкосновения (период сенсибилизации) Не имеет четкой локализации, нет связи с травмой. Металлический привкус во рту. Протезы из разнородных металлов, увеличение микротоков

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта

37

Плоский лишай,

Жжение, небольшая боль при прие-

Папулезные высыпания на фоне гиперемии, час-

экссудативно-гиперемическая форма

ме раздражающей пищи. Гиперемия слизистой оболочки полости рта

то симметричное поражение слизистой оболочки рта. Течение длительное

Травматическая эрозия Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Болезненная эрозия, гиперемия окружающей слизистой оболочки

Вирусные заболевания (простой, опоясывающий лишай и др.)

Эрозия, боль при приеме пищи, гиперемия слизистой оболочки полости рта

Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Эрозия, боль при приеме пищи, гиперемия слизистой оболочки

Вульгарная пузырчатка

Эрозия, боль при приеме пищи

Эрозии овальной формы, резко болезненные, покрытые плотным, не снимающимся при поскабливании налетом, с ободком гиперемии. Эрозии рецидивируют, локализуются на участках слизистой оболочки рта, в норме не ороговевающих. Нет связи с действием травмирующего фактора Появлению эрозии предшествуют пузырьковые высыпания. Края эрозии фестончатые вследствие слияния мелких пузырьков или эрозий. Возможны нарушение общего состояния, более или менее выраженные явления интоксикации, связи с травмирующими факторами нет Гиперемия слизистой оболочки с лихеноидными высыпаниями (слияние серовато-белых папул в виде рисунка), эрозии появляются в центре очага, трудно поддаются лечению, рецидивируют Множественные эрозии образуются вследствие вскрытия пузырей. Окружающая слизистая оболочка не изменена. Эрозии не склонны к эпителизации. При цитологическом исследовании определяются акантолитические клетки. Положительный симптом Никольского

Травматическая язва Раковая язва

Твердый шанкр

Трофическая язва

Язва слизистой оболочки полости

Длительное существование (до нескольких ме-

рта

сяцев) язвы, отсутствие тенденций к заживлению после устранения травмирующего фактора. Уменьшение болезненности, уплотнение краев и основания язвы, регионарные лимфатические узлы увеличены, спаяны с окружающими тканями, безболезненны. В соскобе с поверхности язвы атипичные эпителиальные клетки. Раковая язва не всегда связана с механической травмой

Язва на слизистой оболочке рта, красной кайме губы

Длительное существование язвы, отсутствие боли, плотные края и основание. Края ровные, дно гладкое, окружающая слизистая оболочка не изменена. Лимфатические узлы увеличены, плотные. В соскобе с язвы бледная трепонема. Реакция Вассермана положительная Длительное существование язвы без тенденции к эпителизации даже после устранения травмирующего фактора. Наблюдается у больных с сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточностью II—III степени. Язва покрыта фибринозным налетом, слабо болезненна, располагается на слегка гиперемированном фоне. Лимфатические узлы не увеличены. Эпителизация возможна только при лечении общего заболевания

Язва на слизистой оболочке рта, во время приема пищи боль разной выраженности. Возможна связь с травмирующими факторами

38

3.1. Механическая травма

Туберкулезная язва

Язва, боль при приеме пищи, разговоре. Увеличение лимфатических узлов

Резко болезненная язва имеет мягкие неровные края, зернистое дно. Нередко на поверхности и вокруг язвы имеются желтые точки — зерна Трела. В анамнезе туберкулез легких, иногда его выявляют при обследовании Преимущественно у лиц молодого возраста. Нару-

Язвенно-некротический

Язва слизистой оболочки рта,

стоматит Венсана

боль при приеме пищи

Заболевания крови

Язва слизистой оболочки рта,

(лейкоз, агранулоцитоз)

боль при приеме пищи

Лейкоплакия

Очаг гиперкератоза белесовато-

редние отделы слизистой оболочки щек, язык, что не всегда связано с механической травмой. Чаще обусловлена курением, другими вредными привычками

Плоский лишай,

го цвета в виде пятна (плоская форма) или бляшки (гиперкератотическая форма), безболезненный, при поскабливании не снимается Необычный белесоватый вид

гииеркераготическая форма Гипертрофический

слизистой оболочки, шероховатая поверхность очага Гипертрофия десны, кровоточи-

кружев, полос папулы. Встречается преимущественно у женщин старше 40 лет Чаще возникает у подростков, беременных. Эпите-

гингивит

вость, иногда боль

лиальное прикрепление десны не нарушено, имеется ложный карман. Изменения не связаны с механической травмой

шено общее состояние (температура тела 37—38°С, слабость, головная боль, нарушение сна, снижение аппетита). Язва чаще локализуется в ретромолярной области, покрыта некротическим налетом. При бактериоскопическом исследовании — обилие фузобактерий. Гнилостный запах изо рта, возможен тризм жевательной мускулатуры Нарушение общего состояния: слабость, бледность кожных покровов. Язва редко одиночная, чаще бывают язвенные поражения десны, слизистой оболочки, не связанные с травмой. Окружающая слизистая оболочка гиперемирована незначительно, чаще бледная Наиболее частая локализация лейкоплакии — пе-

Единичные и слившиеся в рисунок в виде сетки,

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Травматическая эритема Устранение местного травмирующего фактора удаление разрушенного зуба, лишенного функциональной ценности

Хирургический инструментарий

сошлифовывание

Карборундовые

острых краев зубов

Устранить травму слизистой оболочки

Ликвидация очага хронического воспаления

Турбинный, механи-

Устранить

Способствует устра-

ческий наконечник

слизистой оболочки полости рта

нению воспаления, стимулирует регенерацию

коррекция

камни, диски алмазные, другие полировочные инструменты Ортопедическое

Коррекция или из-

Устранить хрониче-

Снижение или устра-

протеза

отделение

готовление протеза

скую травму

нение воспаления слизистой оболочки

нового

medwedi.ru

травму

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта

39

удаление зубных

Набор кюреток,

Механическое удале-

Устранить возмож-

Снижается механи-

отложении

ультразвуковой скалер и др.

ние зубных отложений, налета

ную травму и инфицирование

Зубная щетка, паста, индикаторы налета

Окрашивание налета раствором фуксина, раствором Люголя. Контроль за правильным использованием средств гигиены Аппликации, ротовые

Удалить микробный налет, обеспечить профилактику осложнении

ческое воздействие на слизистую оболочку, десну и инфицирование полости рта Удаление налета уменьшает инфицирование и возможность нарушения целостности слизистой оболочки Блокируются чувст-

коррекция гигиены полости рта

Обезболивани е (при боли)

2% раствор лидокаина, тримекаина, 10% раствор лидокаина

Устранить боль

ванночки, аэрозоль

вительные окончания нервных волокон слизистой оболочки рта

Травматическая эрозия, язва Устранение травмирующего фактора (см. раздел «Травматическая эритема» Санация полости рта

Обезболивание

Лечение кариеса, его осложнений, болезней пародонта и др. 5% мазь пиромекаина, 2% раствор лидокаина, тримекаина

Аппликация на 3—5 мин., ротовые ванночки

Предупредить возможные осложнения эрозии, язвы

Снижается возможность вторичного инфицирования и травмы

Устранить или уменьшить боль во время приема пищи и дальнейшего лечения Удаление некротических масс

Блокируют чувствительные окончания нервных волокон слизистой оболочки полости рта При местном воздействии расщепляют некротизированные ткани и фибринозные образования Бактерицидное действие на микрофлору, денатурация белка бактериальной клетки, дезодорирующее действие Стимулируют регенерацию, ускоряют заживление вследствие улучшения обменных процессов в слизистой оболочке, эпителии

Очистка поверхности эрозии и язвы от некротического налета

Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин и др.)

Аппликация на очаг поражения на 5—10 мин.

Антисептическая обработка

0,06% раствор хлоргексидина, 0,25% раствор хлорамина, 1% раствор перекиси водорода и др. Ретинола ацетат, актовегин (желе, мазь), солкосерил (гель, мазь), масло шиповника и др.

Обработка ватными тампонами, ротовые ванночки

Ослабить или устранить действие вторичной инфекции

Аппликации на 15—20 мин.

Ускорить эпителизацию эрозий и язв

Стимуляция эпителизации

Травматический гиперкератоз Устранение травми-

Нормализуются процес-

рующего фактора (см. раздел «Травматическая эритема»)

сы в эпителии, предотвращается повышенное ороговение эпителия

40 3.1. Механическая травма Воздействие на очаг с целью уменьшения явлений гиперкератоза Иссечение очага гиперкератоза при неэффективности медикаментозной терапии Криохирургия

3,4% масляный Аппликации на 10—20 раствор витами- мин. на А (ретинола ацетат), каротолин, аевит Хирургическое

Уменьшить явления гиперкератоза

Масляный раствор витамина А способствует нормализации обмена в эпителии

Ликвидация

очага

Удаление очага ги-

отделение

гиперкератоза в целях профилактики малигнизации

перкератоза хирургическим путем

Жидкий азот

Устранение очага ги-

После воздействия на

перкератоза

очаг жидким азотом происходит отторжение очага поражения, заживление вторичным натяжением

(при неэффективности консервативной терапии)

Травматическая гиперплазия десны Устранение местного травмирующего фактора (см. раздел «Травматическая эритема»)

Удаление искусОртопедическое лечественной коронки, ние протеза

Предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса

Устранение очага хронического пролиферативного воспаления

Обучение гигиене полости рта и контроль за ее соблюдением

Зубная щетка, паста, нити и т.д.

Обучение больного правильному использованию средств гигиены

Устранить микробный налет, бляшку

Микроорганизмы десны поддерживают воспаление, вызванное механической травмой

11роти вовос и алительная терапия, антисептическая обработка

0,06% раствор хлоргексидина и др. Метронидазол (взвесь на растворе хлоргексидина)

Обработка ватными тампонами, промывание под давлением. Аппликации, введение в пародонтальный карман

Ослабить влияние вторичной инфекции на воспаленную десну

Выраженное антимикробное действие, в частности, на анаэробы, разрушение, денатурация белка клетки микроорганизмов

Кюретаж кармана с одновременным иссечением гипертрофированной десны

Ультракаин скандикаин, септонест, септокаин, лидокаин, набор инструментов для кюретажа

Проводниковая или инфильтрационная анестезия, кюретки, скальпель

Удалить гипертрофированную десну

Устранение очага хронического пролиферативного воспаления кармана

При сохранении зубо-десневого соединения только иссечение десны под анестезией

Пародонтологический набор (крючки, экскаваторы, ножницы, скальпель и др.)

Выскабливание кармана, иссечение гипертрофированной десны

Устранить карман, удалить гипертрофированную десну

Создание условий для вторичного заживления, устранение очага пролиферативного воспаления

Изготовление нового протеза или замена искусственных коронок

medwedi.ru

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта

41

Дольчатая фиброма Устранение травмы слизистой оболочки краем протеза (преимущественно

Не пользоваться протезом

верхней челюсти) Удаление дольчатой фибромы

Хирургическое отделение

Изготовление нового протеза

Ортопедическое отделение

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациентка 68 лет обратилась в клинику с жалобами на постоянную боль в заднем отделе альвеолярного гребня слева. Боль усиливается во время еды и при разговоре, беспокоит в течение месяца. Появление боли пациентка связывает с недавним изготовлением полного съемного протеза на нижнюю челюсть. В анамнезе гипертоническая болезнь II степени. Полная вторичная адентия. В ретромолярной области слева дефект в пределах слизистой оболочки, резко болезненный при пальпации, с неровными краями и дном, покрытым некротическим налетом. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слева увеличены, болезненны, подвижны. Установите диагноз, составьте план лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Хроническая травма — это воздействие травмирующего агента: 1) однократное; 2) многократное; 2. Хронические механические травмирующие факторы: 1) длительное курение; 2) некачественные протезы; 3) случайное прикусывание; 4) ранение острым предметом; 5) длительное раздражение острыми краями зубов. 3. Цитологическая картина травмы, эрозии (язвы) включает в себя: 1) клетки Лангханса; 2) элементы воспаления; 3) акантолитические клетки; 4) атипичные клетки эпителия. 4. Признаки озлокачествления травматиче ской язвы:

Уменьшить травмирующее воздействие на образование

Некачественный протез способствует нарушению целостности слизистой оболочки с последующей пролиферацией тканей

1) эозинофилия; 2) ороговение краев; 3) уплотнение краев и основания; 4) безболезненность при пальпации; 5) плотные, спаянные, безболезненные регионарные лимфатические узлы. 5. Травматическую язву относят к предракам: 1) облигатным; 2) факультативным. 6. Травматическую язву дифференцируют с: 1) раковой язвой; 2) трофической язвой; 3) туберкулезной язвой; 4) сифилисом (твердый шанкр); 5) многоформной экссудативной эритемой; 6) хроническим рецидивирующим герпесом; 7) плоским лишаем (эрозивно-язвенная форма). 7. После устранения травмирующего фактора выраженную склонность к заживлению имеет язва: 1) раковая; 2) лучевая; 3) туберкулезная; 4) травматическая. 8. Средства медикаментозного лечения трав матической эрозии, язвы: 1)антибиотики;

2) ферменты; 3) антисептики; 4) прижигающие средства; 5) кератопластики; 6) противовирусные препараты. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 5-2. 8-2,3,4.

2-2,5. 3-2. 6-1,2,3,4,6,7.

4- 2, 3, 4, 5. 7-4.

42 3.2. Химическая травма

3.2. ХИМИЧЕСКАЯ ТРАВМА (рис. 3-7 - 3-9) Попавшие на слизистую оболочку концентрированные растворы кислот, щелочей, некоторые лекарственные препараты вызывают острые повреждения. В стоматологической клинике это могут быть мышьяковистая паста, фенол, формалин, нитрат серебра, резорцин-формалиновая смесь, протезы, изготовленные с нарушением технологии полимеризации пластмассы. При острой химической травме клиническая картина зависит от вида и количества повреждаю-

Рис.З- 7. Ожог этиловым спиртом

щего вещества, времени воздействия. При ожогах кислотами возникает коагуляционный некроз, щелочами — колликвационный некроз (поражения более глубокие, могут захватить все слои мягких тканей). Через несколько дней некротизированные ткани отторгаются, обнажается эрозивная или язвенная поверхность, причиняющая боль. Язвы долго не заживают. При хронической химической травме наблюдаются хроническое катаральное воспаление, язвенно-некротический гингивостоматит, кератоз, лейкоплакия.

Рис. 3-9. Ожог резорцин-формалиновой смесью

Рис. 3-8. Ожог уксусной эссенцией ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Порядок

Выявленные

обследования

симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Жжение, покалывание, боль различной интенсивности до нестерпимой с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва Изменение внешнего вида слизистой оболочки полости рта

medwedi.ru

Раздражение нервных окончаний, повреждающихся химическим агентом, воздействие медиаторов воспаления Следствие катарального, альтеративного воспаления в результате воздействия химического агента

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта

43

Развитие настоящего заболевания

Легкое повреждение: гиперемированное пятно, реже пятна неопределенной величины и формы на отечном основании, болезненные при пальпации

Взаимодействие химического вещества с белками клеток, изменение их структуры, функций, обмена веществ, выход биологически активных веществ, нарушение микроциркуляции, увеличение проницаемости капилляров, развитие острого неспецифического воспаления слизистой оболочки рта

Попадание на слизистую оболочку полости рта кислоты (уксусной, соляной, серной и др.), спирта, одеколона, мышьяковистой пасты, фенола, формалина, жидкости или геля для протравливания эмали при пломбировании композитами, резорцинформалиновой жидкости или пасты и т.п.

Среднетяжелое повреждение: гиперемия, отек, некроз тканей, формирование плотной некротической пленки, эрозия, язва в пределах слоев слизистой оболочки, реже некроз части альвеолярного отростка (при попадании мышьяковистой кислоты)

Химическое вещество взаимодействует с белками клеток, вызывает денатурацию и коагуляцию белков, образование труднорастворимых белковых соединений, гибель клеток, формирование коагуляционного некроза — плотной пленки, препятствующей глубокому проникновению химического вещества

Воздействие щелочи

Гиперемия, отек, некроз тканей, форми-

Взаимодействие химического вещества с

или веществ, сходных по механизму повреждения тканей (бытовая и профессиональная травма)

рование рыхлых некротических масс, глубокая язва, захватывающая все слои слизистой оболочки, а иногда распространяющаяся на глубже расположенные ткани

тканями, гидролитическое расплавление клеточных структур, формирование колликвационного некроза — рыхлых масс, не препятствующих более глубокому проникновению химического вещества

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Здоров

Резистентность слизистой оболочки не нарушена Снижение резистентности слизистой оболочки в результате нарушения микроциркуляции, обмена веществ, нервной трофики, фагоцитарной активности клеточных элементов соединительной ткани, более тяжелое проявление и течение патологических процессов

Сердечно-сосудистые, эндокринные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания крови

Осмотр больного внешний осмотр пальпация лимфатических узлов осмотр полости рта

Без видимых изменений Регионарные лимфатические узлы пальпируются, болезненные, не спаянные с окружающими тканями Гиперемированное пятно (реже пятна) неопределенной формы и размеров на отечном основании, болезненные при пальпации Эрозия неопределенной формы и размеров на гиперемированном основании, болезненная при пальпации, покрыта плотной, спаянной с окружающими тканями, частично снимающейся некротической пленкой чаще бело-серого цвета (бурого цвета при воздействии серной кислоты, желтого цвета при воздействии азотной кислоты)

Реакция на воспаление слизистой оболочки полости рта при присоединении вторичной инфекции Кратковременное воздействие кислоты низкой концентрации или веществ, сходных по механизму повреждения тканей Кратковременное воздействие кислоты высокой концентрации, длительное воздействие кислоты низкой концентрации или веществ, сходных по механизму повреждения тканей

44

3.2. Химическая

Дополнительные методы обследования цитологическое исследование (в сомнительных случаях, например при подозрении на рак) бактериоскопиче-ское исследование соскоба с поверхности поврежденного участка (в сомнительных случаях при проведении дифференциальной диагностики)

травма Язва, покрытая плотной, спаянной с подлежащими тканями, трудно снимающейся (вследствие коагуляционного некроза) некротической пленкой бело-серого, бурого, желтого цвета, округлой или овальной формы, мягкая, болезненная при пальпации, с гиперемией и отеком по периферии, захватывающая все слои слизистой оболочки Некроз части альвеолярного отростка вплоть до секвестрации костной ткани Язва, покрытая толстым слоем рыхлых некротических масс серого цвета (в результате колликвационного некроза), округлой или овальной формы, с гиперемией и отеком по периферии, мягкая, резко болезненная при пальпации, захватывающая все слои слизистой оболочки, иногда и глубоколежащие ткани

Длительное воздействие кислоты или сходных по механизму повреждения тканей веществ, кратковременное воздействие кислоты высокой концентрации Длительное воздействие мышьяковистой кислоты Воздействие щелочи или веществ, сходных по механизму повреждения тканей Воспалительная реакция слизистой оболочки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.)

Картина неспецифического воспаления Обычная микрофлора полости рта Микрофлора, характерная для язвеннонекротического стоматита Венсана

Воспалительная реакция слизистой оболочки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.) Соотношение микроорганизмов на поверхности участка повреждения не нарушено Осложнение основного заболевания, присоединение вторичной инфекции

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Воспалительное пятно (эритема)

Механическая травма

Жжение, боль различной интенсивности. Изменение внешнего вида слизистой оболочки: гиперемированное пятно (реже пятна) неопределенной величины и формы на отечном основании, болезненное при пальпации Жалобы на жжение или боль в участке слизистой оболочки полости рта. На причину появления гиперемированных пятен указывают данные анамнеза

Физическая травма

medwedi.ru

Локализация воспалительной эритемы соответствует расположению травмирующего фактора (острые края зубов, некачественные ортопедические, ортодонтические конструкции, нависающие края пломб и т.д.); устранение травмирующего фактора приводит к исчезновению изменений на слизистой оболочке полости рта В анамнезе воздействие на слизистую оболочку полости рта горячей воды, пара, огня (термическая травма), электрического тока. Наряду с катаральными проявлениями могут быть пузыри и эрозии, образовавшиеся в результате вскрытия пузырей

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта Состояние дискомфорта в полости рта

Аллергический медикаментозный стоматит Эндогенная витаминодефицитная анемия

Жжение, боль в полости рта, особенно во время приема пищи. Разлитая или ограниченная гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта

(пернициозная анемия Аддисона—Бирмера)

Гиперемированные пятна на различных участках слизистой оболочки рта, жжение

Плоский лишай, экссудативно-гиперемическая форма

Болезненность, гиперемия и отечность слизистой оболочки рта

45

Различные металлы (припой, протезы, пломбы) в полости рта — гальваноз. Появление изменений на слизистой оболочке полости рта совпадает по времени с установкой протезов или металлических пломб. Гальванические токи в полости рта превышают 10 мкА. Замена амальгамовых пломб пластмассовыми, композитными, цементными, удаление металлических протезов способствуют излечению Аллергический анамнез: возникновению изменений предшествует прием лекарственных препаратов внутрь или местно в полости рта; десенсибилизирующие препараты, отмена препарата или замена его другим обеспечивают излечение Парестезия, жжение языка, атрофия грибовидных и нитевидных сосочков, бледность слизистой оболочки полости рта, гиперемированные пятна, чаще множественные, общее недомогание; в крови уменьшенное количество эритроцитов (до 1 000 000 в 1 мм3 и ниже), гемоглобина (до 30—20% и ниже), цветовой показатель более 1; болеют женщины По периферии гиперемированного пятна или пятен имеются белесоватые папулы, слившиеся в сетчатый рисунок. Изменения на слизистой оболочке щек в среднем и заднем отделах. Часто изменен неврологический статус

Эрозия Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Механическая травма Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Жжение и боль слизистой оболочки при приеме пищи и разговоре, нарушение целостности эпителия в виде эрозий Боль, острое воспаление слизистой оболочки с эрозированием ее поверхности, иногда кровоточивость Боль, резко выраженное воспаление, эрозии на слизистой оболочке полости рта

Хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание инфекционно-аллергической природы, элемент поражения — афта образуется, как правило, на участках слизистой оболочки, которые в норме не ороговевают. Макро- и микротравмы способствуют появлению новых афт Расположение эрозии (иногда эрозий) соответствует воздействию травмирующего фактора (см. выше); эрозия эпителизируется после его устранения Эрозия (или эрозии) расположена на гиперемированном основании, по периферии видны папулы, слившиеся в рисунок; поражение, как правило, симметричное; возникновению эрозий способствуют местные травмирующие факторы, заболевания желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь, заболевания нервной системы и др.

Язва Язвенно-некротический стоматит Венсана

Боль, жжение слизистой оболочки рта. Изменение общего состояния (слабость, недомогание). Поражение мягких тканей вплоть до некроза Язвы расположены на гиперемированном и отечном основании, покрыты налетом

Заболевание возникает самостоятельно или осложняет язву другой этиологии (например, травматической, раковой и др.), развивается на фоне изменений общего состояния. Температура тела повышена. Язва покрыта частично снимающимся зловонным некротическим налетом серо-бурого цвета; при бактериоскопическом исследовании соскоба с поверхности язвы преобладают фузобактерии и спирохеты

I

46 3.2. Химическая травма

ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Этапы лечения

Удаление и нейтрализация химического агента (сразу при попадании химического вещества на слизистую оболочку рта): орошение, полоскание Орошение, полоскание, ротовые ванночки, аппликации при химической травме щелочью При ожоге слизистой оболочки полости рта кислотой

Ожог мышьяковистой кислотой

Местное лечение (воздействие на очаг поражения в стадии развившихся изменений) обезболивание (аппликации) в клинике или домашних условиях

воздействие на некротические массы (аппликации 10—15 мин.) антисептическая обработка (орошения, ротовые ванночки)

Используемы е средства

Цель использовани я Местная обработка

Вода

Механизм действия

Профилактика возникно-

Удаление повреждающего

вения или ослабление клинических проявлений химической травмы

вещества, снижение его концентрации

Слабые растворы кислот (0,5% раствор лимонной кислоты у4 чайной ложки на стакан воды, 1% раствор борной кислоты) Слабые растворы щелочей (мыльная вода, 1 чайная ложка питьевой соды на стакан воды, 15 капель нашатырного спирта на стакан воды) Обработка участка поражения 3% раствором перекиси водорода, порошком жженой магнезии, унитиолом, 5% настойкой йода, раствором Люголя. Удаление участков некроза после образования демаркационной линии

Снизить воздействие щелочи на слизистую оболочку полости рта

Нейтрализация щелочи

Уменьшить воздействие кислоты на слизистую оболочку полости рта

Нейтрализация кислоты

Ограничение всасывания мышьяковистой кислоты с очага поражения в подлежащую ткань

Использование антидота мышьяковистой кислоты; нейтрализация и перевод в нерастворимое соединение

2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина, пиромекаин с гексаметилентетрамином, 1 % раствор дикаина, пиромекаиновая мазь, анестезин в глицерине Протеолитические фер-

Устранение болевых ощущений при разговоре, приеме пищи

Снижение чувствительности нервных окончаний

менты (трипсин, химопсин развести в изотоническом растворе хлорида натрия), ируксол-мазь Слабые теплые растворы антисептиков: 1% раствор перекиси водорода, раствор перманганата калия 0,5%, раствор фурацилина 1:1000, 0,5% раствор хлорамина, 0,06% раствор хлоргексидина

Лизис

некротических

Расщепление некротизиро-

масс, более легкое их удаление

ванных тканей, фибринозных образований; для здоровых тканей нетоксичны

Профилактика присоединения вторичной инфекции

Бактерицидное, бактериостатическое действие на микрофлору полости рта. Очищающее, дезодорирующее действие

medwedi.ru

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта стимуляция эпителизации (аппликации)

Масляные растворы витаминов А, Е, аевит, масло шиповника, облепихи, каротолин, солкосерил (желе, мазь), актовегин (желе, мазь)

Стимуляция образования эпителия, ускорение эпителизации эрозии, язвы

47

Витаминные препараты влияют на обмен веществ, улучшают трофику тканей, способствуют активизации регенераторных процессов, образуют на поверхности эрозии, язвы жировую пленку

Профилактика осложнений Воздействие на фузоба-

Средства, используемые

Осложнения — вторичная

См. лечение язвенно-нек-

ктерии (при присоединении вторичной инфекции) Иссечение рубцов,

для лечения язвенно-некротического гингивита, стоматита Венсана Хирургическое лечение Соблюдение гигиены полости рта — использование препаратов в указанной выше последовательности; при обширных поражениях и в труднодоступных участках слизистой обо-

инфекция

ротического гингивита, стоматита Венсана

Нормализация архитектоники полости рта

Заживление раны первичным натяжением после иссечения рубцов и удаления секвестров

удаление секвестров Рекомендации больному

лочки полости рта для медикаментозной обработки используют ротовые ванночки и аэрозоли Общее лечение Витаминотерапия

Комплекс витаминов А, Е,

Повышение неспецифи-

Активизация

(при обширных поражениях) Диета

С, группы В

ческои резистентности организма Устранение раздражающих факторов

процессов слизистой оболочки полости рта Стимуляция регенерации

Рацион достаточной энергетической ценности с исключением горячих, острых блюд, пряностей

обменных

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

ДАЙТЕ ОТВЕТ

Пациент 46 лет предъявляет жалобы на приступообразную боль ночью в зубе 27. Диагноз: острый очаговый пульпит. Наложена мышьяковистая паста. На следующий день появились сильная боль в области зубов 27, 26 и боль при накусывании на эти зубы. При осмотре зуб 26 интактный. На зубе 27 имеется временная пломба в полости II класса (по Блеку). Десна в области зубов 26, 27 гиперемирована, отечна, резко болезненна при пальпации. Десневой сосочек между этими зубами некротизирован. Перкуссия зубов 27 и 26 болезненна. Установите диагноз, составьте план лечения.

1. Поражение тканей в результате воздействия мышьяковистой пасты относится к травме: 1) химической; 2) физической; 3) механической. 2. Кариозные полости (по Блеку), представля ющие наибольшую опасность для попадания мышьяковистой пасты на десну: 1) I класс; 2) II класс; 3) III класс; 4) IV класс; 5) V класс.

48 3.3. Физическая травма 3. Ватный шарик, накладываемый поверх мышьяковистой пасты: 1) касается полости; 2) не касается полости. 4. При наложении временной пломбы в полос тях II класса (по Блеку) разделительную пластинку: 1) используют; 2) не используют. 5. При перфорации стенок или дна полости зуба наложение мышьяковистой пасты: 1) возможно; 2) не показано. 6. Антидоты мышьяка: 1) унитиол; 2) препараты йода; 3) жженая магнезия; 4) слабые растворы кислот; 5) раствор бикарбоната натрия. 7. Дифференциальную диагностику химиче ской травмы проводят с: 1) щелочным некрозом; 2) острым герпетическим стоматитом; 3) язвенно-некротическим гингивитом Венсана; 4) хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом. 8. Альтернатива наложению мышьяковистой пасты при пульпите: 1) удаление зуба; 2) лечение под анестезией; 3) использование пасты на основе параформальдегида.

9. Мышьяковистый некроз является: 1) колликвационным; 2) коагуляционным. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1. 5-2. 9-2.

2-2,5. 3-2. 6-1,2,3. 7-1,3,4.

4-1. 8-2,3.

3.3. ФИЗИЧЕСКАЯ ТРАВМА ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА (рис. 3-10) Горячая вода, пар, перегретые предметы, электричество могут служить причиной термической травмы. Обычно они вызывают острые ограниченные и разлитые повреждения слизистой оболочки полости рта. Диагностика не представляет затруднений. Решающее значение имеет анамнез.

Рис. 3-10. Термический ожог слизистой оболочки щеки

ДИАГНОСТИКА ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Порядок обследования

Выявленны е симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Резкая болезненность, быстро ослабеваюРаздражение нервных окончаний термическим щая. Появляется ощущение шероховатости агентом, воздействие медиаторов воспаления слизистой оболочки. При сильных ожогах — появление пузырей. Больной указывает конкретную причину

Развитие заболевания

На гиперемированном участке слизистой оболочки рта частичная или полная мацерация эпителия, появление пузырей, которые быстро вскрываются с образованием эрозий При воздействии температуры выше 100 °С образуются ограниченные некрозы слизистой оболочки полости рта

medwedi.ru

Изменение функций клеток, нарушение обмена веществ, выход биологически активных веществ, нарушение микроциркуляции, увеличение проницаемости капилляров, развитие острого неспецифического воспаления слизистой оболочки рта

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта

49

Осмотр внешний осмотр пальпация лимфатических узлов осмотр слизистой оболочки полости рта

Без видимых изменений Регионарные лимфатические узлы пальпируются, болезненны, не спаяны с окружающими тканями Эритема в месте травмы

Частичная или полная мацерация эпителия на фоне гиперемированной слизистой оболочки Пузыри на гиперемированной слизистой оболочке Болезненные эрозии неправильной формы на гиперемированной слизистой оболочке

Реакция на воспаление слизистой оболочки полости рта при присоединении вторичной инфекции Кратковременное воздействие термического агента на слизистую оболочку: расширение кровеносных сосудов, повышение проницаемости Нарушение целостности эпителия, сопровождающееся воспалением Спонгиоз, вакуольная дистрофия, баллонирующая дегенерация. Пузырь формируется между волокнами базальной мембраны Образуются при повреждении покрышки пузыря

ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Местное обезболивание (при боли)

2% раствор лидокаина, тримекаина 5% мазь пиромекаина

Аппликации, ротовые ванночки Аппликации на 3—5 мин.

Устранить боль

Блокируют чувствительные окончания нервных волокон слизистой оболочки полости рта

Антисептическая обработка полости рта

0,06% раствор хлоргексидина, 1% раствор перекиси водорода, 0,5% раствор перманганата калия, раствор фурацилина 1:1000

Обработка тампона- Ослабить или устми, ротовые ванночки ранить действие вторичной микрофлоры

Бактерицидное, бактериостатическое действие. Очищающее, дезодорирующее действие

Стимуляция эпителизаци и

Ретинола ацетат, масло шиповника, облепихи, каротолин, солкосерил (желе, мазь)

Аппликации на 15—20 мин.

Ускорить эпителизацию дефектов слизистой оболочки полости рта

Стимулируют процессы регенерации, ускоряют заживление слизистой оболочки полости рта

Рекомендаци и больному

Соблюдение гигиены полости рта. Исключение раздражающей пищи

Устранение раздражающих факторов

Профилактика вторичного инфицирования травмы слизистой оболочки

50 3.3. Физическая травма КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 50 лет предъявляет жалобы на неприятные ощущения и болезненность слизистой оболочки твердого неба, которые усиливаются при приеме пищи и чистке зубов. Боль беспокоит 2-е сутки. Появление боли пациент связывает с неосторожным приемом горячей пищи накануне. В анамнезе хронический гастрит. Слизистая оболочка твердого неба гипере-мирована, отечна, с участками мацерации эпителия. На твердом небе слева эрозия неправильной формы, покрытая фибринозным налетом, болезненная при пальпации. Поднижнечелюст-ные лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны. На зубах много мягкого налета и зубного камня. Установите диагноз, составьте план лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Термический ожог слизистой оболочки по лости рта относится к травме: 1) химической; 2) физической; 3) механической. 2. Термический ожог является травмой: 1) острой; 2) хронической. 3. При термическом ожоге более повреждаемы участки слизистой оболочки полости рта: 1) имеющие подслизистый слой; 2) не имеющие под слизистого слоя. 4. Образование пузыря при термическом ожо ге происходит вследствие: 1) спонгиоза; 2) акантолиза; 3) паракератоза.

5. При повреждении покрышки пузыря обра зуется: 1) афта; 2)эрозия; 3) язва. 6. В диагностике термической травмы решаю щие методы исследования: 1) основные; 2) дополнительные.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Рентгенорадиооблучение (дистанционное, короткофокусное, внутритканевое) челюстно-лице-вой области проводят с лечебной целью. Реакция тканей на облучение зависит от вида терапии, разовой и суммарной дозы, радиочувствительности тканей, а также состояния полости рта до облучения. Реакция слизистой оболочки полости рта на облучение развивается постепенно и имеет клинические особенности на различных участках. Патологические процессы слизистой оболочки полости рта осложняются поражением слюнных желез (при дистанционных способах облучения), что выражается в гипосаливации, понижении ферментативной активности и вязкости слюны. При гибели вкусовых луковиц языка нарушается вкус. Нарастающая сухость слизистой оболочки и потеря вкусовых ощущений могут влиять на психику больных.

ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Порядок

Выявленные

Патогенетическое

обследования

симптомы

обоснование

Жалобы

Неприятные ощущения, жжение, боль,

Следствие дистанционной, короткофокусной,

Развитие заболевания (стадии в зависимости от поглощенной дозы излучения) (рис. 3-11-3-15)

сухость во рту, нарушение вкуса Гиперемия, отечность слизистой оболочки, помутнение, потеря блеска, уплотнение с образованием складок, ороговение, десквамация, появление одиночных эрозий, очаговый и сливной пленчатый радиомукозит

внутритканевой лучевой терапии Любой метод лучевой терапии. Реакция кровеносной системы, угнетение митоза эпителия, дегенеративные изменения клеток, слущивание эпителия с последующим продуцированием клеток и превращением некератинизированных в кератинизированные

medwedi.ru

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта

Рис. 3-11. Отек и гиперемия

Рис. 3-12. Ороговение эпителия

51

Рис. 3-13. Десквамация эпителия

Рис. 3-14. Очаговый пленчатый радиомукозит

Необратимые изменения слизистой оболочки (телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы), некроз костной ткани (радиоостеомиелит)

При поглощенной дозе более 50—60 Гр

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Хроническая длительно текущая патология, приводящая к ослаблению защитных сил организма

Лучевая реакция тяжелее в несанированной полости рта

Осмотр слизистой оболочки полости рта

Гиперемия и отек слизистой оболочки, помутнение и потеря блеска. Появление складчатости Ороговевший эпителий с участками отторжения и десквамации. Эрозии, покрытые клейким некротическим налетом (очаговый пленчатый радиомукозит) Обширные эрозивные поверхности, покрытые клейким некротическим налетом (сливной пленчатый радиомукозит) Телеангиэктазии, атрофия слизистой оболочки, лучевая язва

Наиболее чувствительны к ионизирующему излучению участки слизистой оболочки полости рта, не имеющие тенденции к ороговению (щека, дно полости рта, мягкое небо) На участках слизистой оболочки, подвергающихся ороговению, лучевая реакция приводит к очаговой десквамации или одиночным эрозиям. Через 2—3 нед. после прекращения облучения слизистая оболочка возвращается к относительной норме Следствие длительного лучевого воздействия в несанированной полости рта При дозах более 50—60 Гр возникают необратимые изменения в слюнных железах и слизистой оболочке

52 3.3. Физическая травма Дополнительные методы обследования цитологическое исследование соскоба со дна язвы

Картина неспецифического воспаления Лучевая язва различной глубины, края хорошо выражены, плотные, нередко закруглены. Дно язвы покрывает плотный некротический налет. Язва резко болезненная

Лучевые язвы часто возникают на месте излеченной опухоли, поэтому важно определить характер язвы, исключив рецидив опухоли. Лучевой неврит

ЛЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Этапы лечения

Используемые средства

Цель использования

Начальные проявления лучевой реакции Местное лечение местная обработка (орошение, полоскание) антисептическая обработка

Кипяченая вода Раствор перманганата калия 1:5000, раствор фурацилина 1:5000, 1% раствор перекиси водорода, 2% раствор борной кислоты — орошение, полоскание, ротовые ванночки

Увлажнение слизистой оболочки полости рта, удаление остатков пищи Профилактика присоединения вторичной инфекции

Улучшение гигиенического состояния полости рта Бактерицидное, бактериостатическое действие на микрофлору полости рта, очищающее, дезодорирующее действие

Разгар лучевой реакции (очаговый и сливной пленчатый радиомукозит, лучевая язва) местное обезболивание антисептическая обработка полости рта

2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина, 10% анестезин на масле — аппликации Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин на изотоническом растворе хлорида натрия) — аппликации 10—15 мин. 1% раствор перекиси водорода, раствор перманганата калия 1:5000, раствор фурацилина 1:5000, 1% цитраль на персиковом или растительном масле — орошение, ротовые ванночки

Устранение болевых ощущений при разговоре, приеме пищи Лизис некротических масс, более легкое их удаление Профилактика присоединения вторичной инфекции

Снижение чувствительности нервных окончаний Расщепление некротизированных тканей, фибринозных образований Бактерицидное, бактериостатическое действие на микрофлору полости рта, очищающее и дезодорирующее действие

Стимуляция эпителизаци и

Аппликации масляных растворов витаминов А, Е, облепихового масла; прополис, галаскорбин, солкосерил (желе, мазь)

Стимуляция образования эпителия, ускорение эпителизации, регенерации

Витаминные препараты влияют на обмен веществ, улучшают трофику тканей, способствуют активации регенеративных процессов, образуют на поверхности эрозии, язвы жировую пленку. Активизация обменных процессов

medwedi.ru

Механизм действия

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта Иссечение лучевой язвы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой Рекомендации на период

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения до 2 мес.

Отказ от курения и приема

Уменьшение травматиза-

лучевой терапии

алкоголя. Исключение грубой раздражающей пищи. Не следует пользоваться зубной щеткой

ции слизистой оболочки

Подготовка полости рта

Удаление корней зубов и зу-

Для смягчения лучевой

к лучевой терапии

бов с периодонтитом, подвижных зубов с последующим наложением швов за 3—5 дней до начала лучевой терапии. Сошлифовывание острых краев зубов, удаление мягкого зубного налета, наддесневых и поддесневых зубных отложений, кюретаж карманов. Лечение кариозных зубов, снятие металлических протезов и пломб Изготовление пластмассовых и резиновых капп толщиной 2—3 мм Препараты, ослабляющие проявления лучевых поражений: радиопротекторы общего действия: цистамин 0,2— 0,8 г за 1 ч до облучения, батилол по 0,02 г 2 раза в день, мексамин по 0,05 г за 30—40 мин. до лучевой терапии Для местной профилактики и лечения лучевых поражений линимент тезана, 5% диэтоновая мазь, 5% пармидиновая мазь (в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта и кожу)

реакции во время лечения и профилактики ее осложнений

53

Для устранения вторичного излучения

Уменьшение суммарной дозы облучения

Уменьшают воздействие ионизирующего излучения

Уменьшение количества радикалов ионизированных и возбужденных молекул, образующихся в тканях при облучении

Увеличивает радиорезистентность здоровых тканей, попадающих в зону облучения, за счет уменьшения проницаемости сосудистой стенки

ГАЛЬВАНОЗ (рис. 3-16) Порядок обследования

Выявленны е симптомы

Патогенетическо е обоснование

Жалобы

Металлический привкус, извращение вкуса, жжение в языке и других участках слизистой оболочки полости рта

Разница потенциалов и сила возникающего тока зависят от рН слюны (при отклонении рН в любую сторону сила тока увеличивается), а также от изменений на поверхности металлов (коррозия)

Развитие заболевания

Неприятные субъективные ощущения появляются вскоре после протезирования

Выраженные субъективные ощущения появляются при комбинациях: золото—амальгама, золото—латунь, сталь—латунь (латунь входит в состав припоя) в полости рта

54

3.4. Лейкоплакия

Рис. 3-16. Гальваноз Осмотр внешний осмотр осмотр слизистой оболочки полости рта Дополнительные

Без видимых изменений

методы исследования (измерение микротоков в полости рта)

мкА и выше

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются Повышение микротоков в полости рта может провоцировать начало и длительно поддерживать лейкоплакию и плоский лишай

Склонность слизистой оболочки к повышенному ороговению Увеличение микротоков от 10 до 19

ЛЕЧЕНИЕ ГАЛЬВАНОЗА: замена металлических протезов конструкциями из другого материала, замена амальгамовых пломб цементными, композитными и керамическими вкладками.

3.4. ЛЕЙКОПЛАКИЯ (рис. 3-17-3-22) Лейкоплакия (от греч. leucos — белый, plax — пластинка) — хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с патологическим ороговением эпителия, которое возникает, как правило, в ответ на хроническое экзогенное раздражение. Чаще болеют мужчины старше 40 лет. Формы лейкоплакии: плоская, веррукозная, эрозивная, лейкоплакия курильщиков Таппейнера. Ведущее значение в развитии заболевания имеют травмирующие и другие (экзогенные) неблагоприятные факторы: острые края кариозных зубов, нависающие края пломб, патологический прикус, некачественные протезы, гальваноз, чрезмерное употребление пряностей, алкоголя, курение; профессиональные вредности (воздействие анилиновых красок, лаков, продуктов перегонки нефти и др.); неблагоприятные метеорологические факторы (холод, ветер, инсоляция и

medwedi.ru

др.). Эндогенные факторы (гастрит, колит, сахарный диабет и др.) создают фон для лейкоплакической реакции слизистой оболочки полости рта. Не исключена наследственная предрасположенность к развитию лейкоплакии. При лейкоплакии возникает гиперкератотическое пятно с довольно четкими краями, оно не выступает над уровнем окружающих тканей, не удаляется при поскабливании. При прогрессировании кератоза отмечаются помутнение, потеря специфического перламутрового блеска очага поражения, усиление гиперкератоза. Лейкоплакия встречается на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, в области углов рта, на спинке языка, твердом небе, иногда на альвеолярном отростке. Еистологически выявляют гиперкератоз, паракератоз, признаки хронического воспалительного процесса. Потенциальной злокачественностью обладают веррукозная и эрозивная формы. Их рассматривают как факультативный предрак. Вероятность озлокачествления составляет 20—30%. Профилактика, своевременная диагностика и эффективное лечение больных лейкоплакией являются задачей врача-стоматолога в аспекте профилактики онкологических заболеваний.

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта

55

Рис. 3-18. Веррукозная лейкоплакия боковой поверхности языка

Рис. 3-21. Эрозивная лейкоплакия боковой поверхности языка

56

3.4. Лейкоплакия

ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОПЛАКИИ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы плоская форма

веррукозная форма

эрозивная форма лейкоплакия Таппейнера Анамнез пол возраст перенесенные и сопутствующие заболевания

профессиональные вредности

вредные привычки

Отсутствуют

Необычный вид слизистой оболочки, белое пятно на губе, на слизистой оболочке полости рта Чувство стянутости, шероховатости слизистой оболочки полости рта, губы. При обширных пораженииях на языке При обширных поражениях на языке. Нарушение вкуса

Гиперкератоз вкусовых луковиц

Боль, усиливающаяся при приеме пищи, разговоре Отсутствуют

Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки полости рта при приеме пищи Незначительное утолщение рогового слоя эпителия, целостность слизистой оболочки не нарушена

Чаще встречается у мужчин Преимущественно старше 40 лет Заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, наследственные и врожденные дискератозы и др. Лейкоплакия слизистых оболочек других органов (пищевод, шейка матки и др.) Воздействие анилиновых красок, лаков, продуктов перегонки угля, каменноугольной смолы, паров бензина, бензола, свинцовой пыли, вредные факторы коксохимического, электролизного, железорудного и других производств Курение

Заядлые курильщики, чаще мужчины

Злоупотребление алкоголем, острой пищей

неблагоприятные метеорологические факторы

Незначительное утолщение рогового слоя эпителия. Целостность слизистой оболочки очага поражения не нарушена Повышенное ороговение слизистой оболочки полости рта (явления гиперкератоза и паракератоза) Значительное утолщение рогового и зернистого слоев эпителия в очаге поражения

Холод, инсоляция, ветер и др.

medwedi.ru

Снижают устойчивость слизистых оболочек к внешним факторам. Нарушается усвоение витаминов, в частности витамина А, обеспечивающего нормальную регенерацию эпителия

При воздействии на слизистую оболочку вызывают хроническое воспаление, приводящее к нарушению ороговения

Сочетанное воздействие на красную кайму губ и слизистую оболочку полости рта нескольких травмирующих факторов (высокая температура, смолы, эфирные масла) Снижается резистентность слизистой оболочки полости рта к различным воздействиям. Частое употребление алкоголя вызывает стойкое расширение сосудов слизистой оболочки рта и повышает чувствительность к травматическим факторам Оказывают раздражающее воздействие на губы, способствуя развитию хронического воспаления слизистой оболочки полости рта с нарушением ороговения

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта

57

Гальванический ток

Сила тока, превышающая 20 мкА, может вызвать хроническое воспаление с последующим ороговением

Развитие настоящего заболевания длительность заболевания эффективность проведенного лечения

Больной не знает о заболевании От нескольких месяцев до нескольких лет Лечение не проводилось Лечение проводилось, но было малоэффективным

Субъективная симптоматика отсутствует Хроническое течение заболевания без склонности к самоизлечению Больной к врачу не обращался Ошибка в диагностике лейкоплакии. Неполноценное лечение лейкоплакии (не устранены этиологические факторы заболевания; длительное консервативное лечение в тех случаях, когда показано удаление очага поражения)

Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта осмотр зубных рядов осмотр слизистой оболочки полости рта

Без особенностей. Лейкоплакия красной каймы губ Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации Острые края кариозных зубов, нависающие края пломб, налет курильщика, зубные отложения, некачественные протезы, протезы из разнородных металлов Клиническая картина зависит от формы лейкоплакии, вызвавших ее факторов, локализации

Механическая, физическая травма способствует возникновению хронического воспаления, нарушению ороговения эпителия красной каймы губ Травмирующие факторы вызывают хроническое воспаление слизистой оболочки полости рта с нарушением процессов ороговения

Плоская лейкоплакия

Гиперкератотическое пятно беловатосерого цвета с довольно четкими краями, не удаляется при поскабливании, не выступает над уровнем окружающих участков слизистой оболочки. Одно или несколько пятен располагаются на видимо не измененной слизистой оболочке. Участок лейкоплакии выглядит, как ожог ляписом или наклеенная папиросная бумага. Очаг поражения берется в складку, безболезнен при пальпации. Очаг поражения в области щек имеет треугольную форму с основанием, обращенным к углу рта

Диффузное хроническое воспаление ограниченного участка слизистой оболочки полости рта с явлениями паракератоза и гиперкератоза. В соединительнотканном слое пораженного участка воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток

Лейкоплакия Таппейнера (никотиновый стоматит)

Помутнение слизистой оболочки твердого и мягкого неба. На этом фоне в задней части твердого неба выделяются мелкие красноватые узелки с точкой выводного протока в центре

Количество слоев ороговевших клеток увеличено. В собственной пластинке слизистой оболочки элементы хронического воспаления. Мелкие слюнные железы неба кистообразно утолщены

воздействие физических факторов

58

3.4. Лейкоплакия

Веррукозная лейкоплакия

бляшечная форма

бородавчатая форма

Эрозивная форма

Очаг поражения возвышается над уровнем здоровой слизистой оболочки, приобретая вид бляшек, бородавок, резко отличается по цвету от окружающих тканей. При пальпации определяется поверхностное уплотнение. Место выраженного кератоза обычно располагается в непосредственной близости с травмирующим фактором — острым краем зуба, нависающей пломбой, кламмером протеза Очаги лейкоплакии имеют вид ограниченных бляшек, которые возвышаются над окружающей слизистой оболочкой, имеют неправильную форму, шероховатую поверхность, четкие границы Очаг поражения имеет вид плотных бугристых образований, резко возвышающихся над уровнем нормальной слизистой оболочки, шероховатых, не спаянных с подлежащей слизистой оболочкой Участок гиперкератоза слизистой оболочки с эрозией, трещиной, не склонной к заживлению

Утолщение эпителия за счет разрастания рогового и зернистого слоев, в цитоплазме клеток зернистого слоя увеличение количества кератогиалина. В соединительнотканной строме пораженных участков диффузное хроническое воспаление с инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками

Серо-желтое свечение пораженного участка слизистой оболочки Выявление атипичных клеток

Паракератоз, гиперкератоз

Увеличение микротоков (гальваноз)

Ингибирует действие ряда ферментов слюны и провоцирует возникновение лейкоплакии. Нарушает местный фагоцитоз, способствует сенсибилизации слизистой оболочки

Выявление сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта и других заболеваний Ранняя диагностика озлокачествления очага поражения Выявление некачественно изготовленных протезов, протезов из разнородных металлов

Патогенетическая связь развития лейкоплакии с заболеваниями внутренних органов и систем организма При прогрессировании заболевания с целью выбора хирургического лечения Хроническая травма приводит к воспалению слизистой оболочки с нарушением процесса ороговения

Значительное увеличение числа клеток рогового и зернистого слоев эпителия

Резко выраженное утолщение эпителия за счет гиперкератоза и акантоза. Эпителиальные тяжи проникают в подлежащую соединительную ткань

В очаге гиперкератоза и паракератоза нарушение целостности слизистой оболочки полости рта

Дополнительные методы обследования люминесцентная диагностика цитологическое исследование (соскоб с участков длительно не заживающих эрозий и гиперкератотических бляшек) определение микротоков

Консультация других специалистов терапевт

хирург-стоматолог ортопед-стоматолог

medwedi.ru

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта

59

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОПЛАКИИ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Плоская лейкоплакия Плоский лишай,

Жалоб нет. Участки ороговения се-

Чаще встречается у женщин. Элемент пораже-

типичная форма

ровато-белого цвета, не возвышающиеся над окружающей слизистой оболочкой, безболезненные при пальпации. Гистологически определяются паракератоз, гиперкератоз, хронический воспалительный процесс в собственной пластинке слизистой оболочки

Мягкая лейкоплакия

Пораженный участок серо-белого цвета без признаков воспаления на щеке по линии смыкания зубов, в области углов рта

Кандидоз слизистой оболочки рта, гиперпластическая форма

Пораженный участок слизистой оболочки серо-белого цвета

Сифилис (сифилитическая папула)

Жалоб нет. Участки поражения слизистой оболочки беловатого цвета

Лихеноидная реакция слизистой оболочки (помутнение эпителия вокруг эрозии, язвы в процессе активной эпителизации)

Участок гиперкератоза беловатого цвета чаще расположен в месте травмы слизистой оболочки, не снимается при поскабливании

ния — папула. Серовато-белые мелкие папулы на слизистой оболочке щек (средний и задний отделы, ретромолярная область), переходных складок и в других отделах слизистой оболочки полости рта сливаются в сетчатый рисунок. Положительная изоморфная реакция. Папулезные элементы имеют беловатое свечение в лучах Вуда. Возможны типичные высыпания на коже, изменения нервной системы (психоэмоциональные стрессы в анамнезе) Чаще встречается у лиц до 30 лет. Имеется вредная привычка скусывать слизистую оболочку щек, губ. Очаги поражения мягкие, рыхлые, не имеют четких границ, поверхностный слой эпителия соскабливается шпателем Налет снимается при поскабливании полностью или частично. После снятия налета обнажается гиперемированная или эрозированная поверхность. В анамнезе длительный прием антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков. Болезненность слизистой оболочки полости рта. В соскобе при бактериоскопическом исследовании обнаруживают бластоспоры гриба Candida, нити мицелия. Эффективность противогрибкового лечения Плотноватое округлое безболезненное образование, окруженное узким гиперемированным, четко очерченным инфильтративным венчиком, обычно на миндалинах, мягком небе, языке. Белесоватый налет с поверхности папулы при поскабливании снимается, обнажая ярко-красную эрозивную поверхность. При бактериоскопическом исследовании соскоба обнаруживаются бледные трепонемы. Серологические реакции крови резко положительные (реакция Вассермана, РИФ, РИБТ). Возможны полиаденит, розеолезная сыпь на коже Помутнение эпителия быстро исчезает после полной эпителизации эрозии, язвы

Веррукозная лейке плакия Плоский лишай,

Шероховатость, необычный вид

Очаги ороговения наряду с типичными папулез-

гиперкератотическая форма

слизистой оболочки полости рта. Бляшки различной формы и очертаний с четкими границами возвышаются над окружающей слизистой оболочкой бледно-розового цвета

ными элементами, сливающимися в рисунки в виде сетки, кружев. При локализации на слизистой оболочке щек поражаются средний и задние отделы. Возможны кожные поражения

60

3.4. Лейкоплакия

Кандидоз слизистой оболочки рта, гиперпластическая форма Рак слизистой оболочки полости рта

Очаги поражения беловатого цвета располагаются на слизистой оболочке щек, в углах рта, на спинке языка Плотноватые бугристые образования или бородавчатые разрастания, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки

При поскабливании налет частично снимается. При бактериоскопическом исследовании выявляют бластоспоры и нити мицелия гриба Candida Регионарные лимфатические узлы плотные, спаянные с окружающей тканью, безболезненные. При исследовании биоптата из очага поражения определяют атипичные эпителиальные клетки

Эрозивная лейкоплакия Рак слизистой оболочки полости рта Болезнь Боуэна Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Эрозия или язва в очаге поражения Очаг гиперкератоза на слизистой оболочке полости рта Боль в полости рта. Гиперемия и отечность слизистой оболочки. Эрозия или язва покрыта налетом, легко кровоточит. Участки ороговения слизистой оболочки сероватобелого цвета

Уплотнение в основании эрозии, язвы, сосочковые разрастания, кровоточивость при травме, безболезненность при пальпации. Регионарные лимфатические узлы плотные, безболезненные. При цитологическом исследовании выявляют атипичные клетки Пятнисто-узелковое, слегка западающее поражение. Очаг поражения ороговевает неравномерно. Резко ограниченная воспалительная реакция вокруг серовато-белого налета. В некоторых случаях налет можно снять, обнажается бархатистая красная поверхность. Очаг всегда единичный. Гистологическая картина соответствует внутриэпителиальному спиноцеллюлярному раку с сохранением целостности базальной мембраны (cancer in situ) Поражается слизистая оболочка средних и задних отделов щек, ретромолярной области, переходных складок языка. Чаще эрозий несколько. Могут быть изменения кожных покровов (синюшно-розовые папулы). Положительная изоморфная реакция. Папулы имеют беловатое сечение в лучах Вуда

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОПЛАКИИ Этапы лечения

Средства лечения

Цель использования

Механизм действия

Плоская лейкоплакия Исключение курения

Санация полости рта. Коррекция гигиены полости рта, лечение кариеса, заболеваний пародонта, устранение гальваноза, механических травмирующих факторов, протезирование

Беседа, целенаправленное

Устранить раздражающий

Прекращение действия

лечение

фактор

Набор стоматологических инструментов и материалов

Устранить раздражающий фактор

химических и физических факторов на эпителий слизистой оболочки полости рта (никотин, смолы, эфирные масла, образующиеся при сгорании табака) Прекращение механической, химической, физической травмы слизистой оболочки полости рта

medwedi.ru

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта Местная терапия

Общее лечение

3,44% раствор ретинола ацетата, аппликации на очаг поражения 30% раствор токоферола, ап-

Уменьшить, истончить очаг гиперкератоза. Удовлетворить потребность организма в витамине А Уменьшить, истончить

Ретинол нормализует обменные процессы эпителия, функцию клеточных мембран Витамин Е участвует

пликации на очаг поражения

очаг гиперкератоза

3,44% раствор ретинола аце-

Удовлетворить

в тканевом дыхании и других процессах клеточного метаболизма Недостаток витамина А

тата внутрь по 6—8 капель на кусок сахара 2 раза в день. Курс лечения 1 мес. 30% раствор токоферола по 3—5 капель 3 раза в день

ность организма в витамине А

приводит к нарушению процессов ороговения

Удовлетворить потребность организма в витамине Е Удовлетворить потреб-

При патологии желу-

Пиридоксальфосфат 0,02 3

Диета

61

потреб-

раза в день после еды

ность организма в витамине В6

Исключение острой и раздра-

Исключить раздражающее

жающей пищи

действие на слизистую оболочку полости рта Выявление и лечение патологии внутренних органов

Консультация и лечение у других специалистов (гастроэнтеролог, эндокринолог)

дочно-кишечного тракта возникает дефицит витаминов группы В. Пиридоксальфосфатноферментная форма пиридоксина активно участвует в декарбоксилировании аминокислот, являясь стимулятором метаболизма в слизистой оболочке Способствует процессу регенерации эпителия Общие заболевания снижают устойчивость слизистой оболочки полости рта к воздействию внешних факторов. Нарушается усвоение витаминов, в частности витамина А, обеспечивающего нормальную регенерацию эпителия

Веррукозная лейкоплакия Исключение курения

Беседа, лечение

целенаправленное

Устранить раздражающий фактор

Прекращение действия химических и физических факторов на эпителий слизистой оболочки полости рта (никотин, смолы, эфирные масла, образующиеся при сгорании табака)

62

3.4. Лейкоплакия

Санация полости рта. Коррекция гигиены полости рта, лечение кариеса, заболеваний тканей пародонта, устранение гальваноза, механических травмирующих факторов, протезирование Хирургическое лечение (криодеструкция, воздействие лазерным скальпелем, хирургическое иссечение)

Набор стоматологических инструментов и материалов

Устранить раздражающий фактор

Прекращение механического, химического, физического травмирования слизистой оболочки полости рта

Жидкий азот, лазерный скальпель, хирургический скальпель

Удаление очага поражения. Предотвращение озлокачествления

Некроз, отторжение патологического очага с последующим замещением соединительной тканью и эпителизация

Эрозивная лейкоплакия Устранить раздражающий

Прекращение действия

лечение

фактор

химических и физических факторов на эпителий слизистой оболочки полости рта (никотин, смолы, эфирные масла, образующиеся при сгорании табака)

обезболивание

3% раствор тримекаина, 2% раствор пиромекаина, 5% взвесь анестезина в масле (оливковое, персиковое), мундизал-гель, холисал-гель

Устранение болевых ощущений

антисептическая обработка

0,5—1% раствор перекиси водорода, 0,06% раствор хлоргексидина, 0,25% раствор хлорамина, 0,05—0,25% лизоцим Ретинола ацетат, каротолин, масло шиповника, облепиховое масло, солкосерил (желе, мазь)

Ослабить или устранить действие вторичной микрофлоры

Набор стоматологических инструментов и материалов

Устранить раздражающий фактор

Понижают или полностью подавляют возбудимость чувствительных нервных окончаний и тормозят проведение возбуждения по нервным волокнам Бактерицидное действие на микрофлору, денатурация белка бактериальной клетки, дезодорирующее действие Стимулируют процессы регенерации, ускоряют заживление вследствие улучшения обменных процессов в слизистой оболочке Прекращение механического, химического, физического травмирования слизистой оболочки полости рта

Исключение острой и раздражающей пищи

Исключить раздражающее действие на слизистую оболочку полости рта

Исключениекурения

Беседа,

целенаправленное

Местное лечение

стимуляция эпителизации

Санация полости рта. Коррекция гигиены полости рта, лечение кариеса, заболеваний тканей пародонта, устранение гальваноза, механических травмирующих факторов, протезирование Общее лечение

medwedi.ru

Ускорить эпителизацию эрозий, язв

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта Хирургическое лечение (при неэффективности консервативного воздействия)

Криодеструкция, воздействие лазерным скальпелем

63

Удаление очага поражения. Предотвращение озлокачествления

Лейкоплакия Таппейнера Исключение курения

Беседа,

целенаправленное

лечение

Санация полости рта.

Набор

стоматологических

Коррекция гигиены полости рта, лечение кариеса, лечение заболеваний тканей пародонта, устранение гальваноза, механических травмирующих факторов, протезирование

инструментов и материалов

ПРОФИЛАКТИКА: устранение раздражающих факторов (санация полости рта, исключение курения, приема алкоголя и т.д.); устранение профессиональных вредностей (химические, физические факторы); лечение сопутствующих заболеваний. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 36 лет обратился к стоматологу для профилактического осмотра. Состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни. Курит с 16 лет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Вторичная частичная адентия, подвижность передних зубов нижней челюсти II степени. На слизистой оболочке правой щеки в области угла рта участок помутнения эпителия размером 2-х 1,5 см с четкими контурами. Очаг не возвышается над окружающей слизистой оболочкой. Установите диагноз, составьте план обследования и лечения. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больной 45 лет предъявляет жалобы на необычный вид слизистой оболочки полости рта. В анамнезе хронический гастрит, хронический ко-

Устранить раздражающий

Прекращение действия

фактор

химических и физических факторов на эпителий слизистой оболочки полости рта (никотин, смолы, эфирные масла, образующиеся при сгорании табака)

Устранить раздражающий

Прекращение механи-

фактор

ческого, химического, физического травмирования слизистой оболочки полости рта

лит. В подъязычной области ограниченное образование белого цвета, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. Очаг поражения при пальпации плотный, безболезненный. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Установите диагноз, составьте план обследования и лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Первичный морфологический элемент при лейкоплакии: 1) налет; 2) папула; 3) гиперкератотическое пятно; 4) эритема; 5) бляшка; 6) корка. 2. Рельеф и тургор слизистой оболочки на внешний вид очага лейкоплакии: 1) влияют; 2) не влияют. 3. Формы лейкоплакии: 1) плоская; 2) веррукозная; 3) Таппейнера;

64

3.4. Лейкоплакия

4)атипичная; 5) типичная; 6) гиперкератотическая; 7)эрозивная. 4. Причины лейкоплакии: 1) стресс; 2) курение; 3) микротоки; 4) переохлаждение; 5) травма острыми краями зубов; 6) употребление острой и горячей пищи; 7) прикусывание участков слизистой оболочки. 5. Патологические изменения в эпителии в очаге лейкоплакии: 1) паракератоз; 2) спонгиоз; 3) гиперкератоз; 4) акантолиз. 6. Дифференциальную диагностику лейкопла кии проводят с: 1) гальванозом; 2) кандидозом; 3) болезнью Боуэна; 4) мягкой лейкоплакией; 5) многоформной экссудативной эритемой; 6) плоским лишаем; 7) помутнением эпителия в процессе его регенерации. 7. Локализация элементов заболевания: 1) кожа; 2) слизистая оболочка полости рта; 3) кожа и слизистая оболочка полости рта. 8. Течение лейкоплакии: 1) острое; 2) хроническое.

medwedi.ru

9. Клинические признаки озлокачествлеи очага лейкоплакии: 1) уплотнение в основании очага пораж ния; 2) усиление процессов ороговения; 3) быстрое увеличение размеров очага пор жения; 4) появление фибринозного налета. 10. Вероятность озлокачествления очага ле коплакии: 1) малая; 2) большая. 11. Помимо лекарственной терапии больнь лейкоплакией назначают: 1) физиотерапию; 2) радиотерапию; 3) криодеструкцию; 4) химиотерапию; 5) диспансерное наблюдение. 12. Наиболее эффективный препарат для но] мализации обменных процессов в эпителии: 1) аскорутин; 2) пипольфен; 3) рибофлавин; 4) масляный раствор витамина А. 13. Местное лечение плоской лейкоплакии: 1) раствор ретинола ацетата; 2) отказ от курения; 3) прижигающие средства; 4) санация полости рта. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-3. 2-1. 4-2,3,5,6,7.5-1,3. 7-2. 8-2. 10—1. 11-3,5. 13- 1,2,4.

3-1,2,3,7. 6-1,2,3,4,6, 9-1,2,3. 12-4.

Глава 4 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

4.1. ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Вирус простого (обычного) герпеса (ВПГ) — облигатный внутриклеточный паразит, принадлежит к подсемейству альфа-вирусов в семействе вирусов герпеса. Зрелая вирусная частица — вирион состоит из нуклеиновой кислоты, несущей всю генетическую информацию для репликации, и защитного покрова (капсида). Вирион имеет диаметр 120—200 нм и сложное строение. Внутренний компонент вириона представлен сердцевиной, которая содержит линейную двунитчатую молекулу ДНК. Сердцевина заключена в белковый капсид, окруженный липопротеидной мембраной. Капсид стабилизирует вирус вне клетки и помогает его адсорбции на клетке хозяина. Вирус не способен к размножению вне живой клетки. Процесс размножения состоит из: распознавания вирусом восприимчивой клетки и прилипания к ней, проникновения в клетку хозяина, удаления липопротеидной мембраны вириона и транспортировки белкового капсида к ядру, встраивания ДНК вируса в ДНК инфицированной клетки, синтеза вирусных белков, репликации вирусной ДНК, выхода сформированного вируса из клетки. Все это сопровождается гибелью клетки хозяина.

Имеется два типа ВПГ: ВПГ-1 поражает слизистую оболочку полости рта, ВПГ-2 — слизистую оболочку и кожные покровы гениталий. ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют разный антигенный состав и содержат общий гликопротеин, обеспечивающий перекрестные реакции. По данным литературы, большинство людей (почти 90%) инфицировано ВПГ и являются пожизненными вирусоносителями. Считается, что латентная герпетическая инфекция персистирует в лимфоидной ткани, в нейронах чувствительных ганглиев тройничного нерва (ВПГ1) и ганглиях крестцового сплетения (ВПГ-2). Возможно, что переход вируса в латентное состояние и поддержание этого состояния регулируются не самим вирусом, а генным аппаратом клетки хозяина. Вирус герпеса способен переходить с клетки на клетку, но не попадает в соединительную ткань, где бы он мог вызвать воспаление, а остается в эпителиальных клетках. Оба типа вируса размножаются в клетках многослойного плоского эпителия в шиповатом слое и вызывают их гидроскопическое перерождение (спонгиоз, баллонирующая дистрофия, акантолиз), в результате чего образуется пузырек. В полости рта простой герпес проявляется первичным герпесом — острым герпетическим стоматитом (рис. 4-1—4-4) и хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом (рис. 4-5—4-7).

Рис. 4-1. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на слизистой оболочке нижней губы

Рис. 4-2. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на вентральной поверхности языка

66

4.1. Герпетическая инфекция

Рис. 4-3. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на спинке языка

Рис. 4-5 . Хронический герпетический стоматит. Эрозии на спинке языка

Рис. 4-4. Острый герпетический стоматит. Катаральный гингивит

Рис. 4-6. Хронический герпетический стоматит. Эрозии на красной кайме нижней губы

Рис. 4-7 Хронический герпетический стоматит. Пузырьки и эрозии на коже и красной кайме губ

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

67

ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА Порядок

Выявленные

Патогенетическое

обследования

симптомы

обоснование симптомов

Острый герпетический стоматит Жалобы

Продромальный период Общее недомогание, жжение, зуд на месте будущих высыпаний, боль в поднижнечелюстной области Легкая форма Жжение слизистой оболочки рта, боль при приеме пищи, единичные пузырьки на отдельных участках гиперемированной слизистой оболочки рта, красной каймы губ, боль в поднижнечелюстной области, недомогание, повышение температуры тела до 37—37,9 °С Среднетяжелая форма

Внедрение ВПГ в клетку и его размножение. Интоксикация организма продуктами распада клетки. Защитная реакция лимфатических узлов Невыраженная воспалительная реакция слизистой оболочки, появление акантолиза в эпителии, защитная реакция лимфатических узлов на интоксикацию организма продуктами распада клеток

Боль в полости рта при приеме пищи, разговоре, повышенная саливация, множественные высыпания на гиперемированной оболочке рта, иногда на красной кайме губ, коже крыльев носа. Боль в поднижнечелюстной области. Повышение температуры тела до 38—38,5 °С, головная боль Тяжелая форма Резкая боль при разговоре, приеме пищи, множественные высыпания на гиперемированной слизистой оболочке рта и постоянное появление новых высыпаний, сухость во рту, боль в подчелюстной области и шее, повышение температуры тела до 39—40°С, резкая слабость, озноб, головная боль, диспепсические явления

Выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки, выход биологически активных веществ, приводящих к раздражению нервных окончаний, сдавлению их экссудатом. Рефлекторное нарушение слюноотделения, защитная реакция лимфатических узлов, интоксикация организма продуктами распада клеток, пораженных вирусом

Болеют лица обоего пола, чаще дети в

В патогенезе острого герпетического стоматита

пол, возраст

возрасте до 12 лет (96%)

играют роль клеточные и гуморальные факторы местного иммунитета слизистой оболочки рта. При первичной герпетической инфекции в сыворотке крови больных появляются специфические антитела, которые сохраняются всю жизнь

перенесенные и сопутствующие заболевания

ОРВИ, стрессовые ситуации, пневмония, заболевания, требующие применения иммунодепрессантов Контакт с болеющими простудными за-

Угнетают иммунитет и создают благоприятные условия для развития заболевания

настоящего заболевания Осмотр

болеваниями. После общих заболеваний, хирургических вмешательств и т.д.

озен для неиммунных лиц (нестерильный, нестойкий иммунитет), наступает реактивация ВПГ

Внешний осмотр

Выраженная бледность кожных покровов, увеличение и болезненность при пальпации лимфатических узлов зависят от тяжести заболевания

Защитная реакция лимфатических узлов на интоксикацию организма продуктами распада клеток

Анамнез

Развитие

Резко выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки рта, сдавление экссудатом нервных окончаний, нарушение целостности эпителия, явления акантолиза в эпителии, выраженная реакция лимфатических узлов на токсины вируса, интоксикация организма, энцефалотропные проявления вируса, может поражаться слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта

Острый герпетический стоматит высококонтаги-

68

4.1. Герпетическая инфекция

осмотр полости рта

Легкая форма Слизистая оболочка рта отечна, гиперемирована, на различных участках появляются почти одновременно в течение суток одиночные или сгруппированные небольшие афтоподобные эрозии. Эпителизация наступает быстро; новых высыпаний не наблюдается Среднетяжелая форма Выражены явления острого стоматита и гингивита, слюна вязкая, тягучая. Множественные высыпания афтоподобных элементов появляются на 4—5-й день заболевания в 2—3 этапа, элементы находятся на разных фазах развития (ложный полиморфизм). Пузырьки, лопаясь, сливаются, образуют эрозии с неровными фестончатыми краями Тяжелая форма Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, постоянно рецидивирующая масса

Выпотевание экссудата из слоев собственно слизистой оболочки, явление акантолиза, образование внутриэпителиальных полостей. Пузырек расположен внутриэпителиально, быстро лопается. Эрозии расположены в поверхностных слоях эпителия, происходит выпотевание фибрина в очаге воспаления

пузырьков сливается, вскрывается и образует множество эрозий неправильной формы, покрытых серым налетом. Симптом Никольского отрицательный или слабоположительный. Язык обложен. Возможно осложнение катарального гингивита язвенно-некротическим гингивитом Дополнительные методы обследования Общий анализ крови Цитологичекое исследование

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Иммуно-флюоресцентный анализ (ИФА)

Лейкопения, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, повышенная СОЭ в зависимости от тяжести заболевания Полиморфноядерные нейтрофилы в различной степени некробиоза и лимфоциты разной степени дистрофии, спонгиоз, акантолиз, баллонирующая дистрофия в шиловидном слое эпителия, ярко выраженные гигантские многоядерные клетки, характерные только для герпеса Исследование содержимого пузырька тканевых культур для определения природы вируса Исследуют кровь для определения класса иммуноглобулинов

Угнетение лейкопоэза токсинами вируса, острое воспаление и интоксикация организма Результат первичного контакта с ВПГ и первичный иммунный ответ организма на внедрение вируса

Обнаруживается непосредственно фрагмент ДНК герпеса При остром герпесе выявляются Ig M, они сохраняются в течение 3 недель, затем их титр падает, появляются Ig G, которые остаются пожизненно

Хронический рецидивирун эщий герпес Жалобы

На наличие скученных пузырьков с мут-

Латентная герпетическая инфекция может быть

ным содержимым и коробочек на красной кайме губ и на границе с кожей, на крыльях носа. На болезненные эрозии на слизистой оболочке твердого неба и десны, боковых поверхностях языка

активирована секрецией адреналина, выделяющегося при стрессовых ситуациях, аллергии, угнетением иммунитета при ОРВИ, инфекционных заболеваниях

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

69

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Частые рецидивы ОРВИ, стрессы, пневмония, заболевания, требующие применения иммунодепрессантов

Угнетают иммунитет и создают благоприятные условия для развития заболевания

Профессиональ-

Работа в неблагоприятных метеороло-

Нарушается биологическое равновесие между

ные вредности

гических условиях (инсоляция, переохлаждение), переутомление, длительная работа за компьютером

вирусом и макроорганизмом

Развитие

Рецидив появляется после ОРВИ, об-

Зависит от состояния иммунной системы

настоящего заболевания

щих заболеваний, после травм при стоматологических вмешательствах (место инъекции, наложение матрицы, препарирование зубов под ортопедические конструкции и т.п.), переохлаждения, в прямой связи с менструальным циклом, при обострении хронических заболеваний желудочнокишечного тракта

Частота

Возникают в разное время года, не зави-

Интенсивность провоцирующих факторов,

рецидивов

сят от сезона, от 1—2 раз в год до 3—4 раз в месяц (перманентное течение)

снижение иммунитета, сопутствующая патология внутренних органов

Внешний осмотр

На отечном и гиперемированном основании красной каймы губ единичные или расположенные группами пузырьки (везикулы), корки. Возможно поражение кожи лица, слизистых оболочек глаз и носа, увеличенные, болезненные подчелюстные лимфатические узлы

Осмотр полости рта, характеристика элементов поражения

Локализованные единичные высыпания на твердом небе, десне, боковых поверхностях языка (в основном в местах, ороговевающих в норме), при слиянии которых образуются болезненные эрозии с полицикличными краями

Расширение сосудов микроциркуляторного русла, стаз и тромбоз сосудов, нарушение их проницаемости, выход за пределы сосудов форменных элементов крови, спонгиоз, акантолиз. Помутнение содержимого пузырька из-за гноеродной инфекции, подсыхание экссудата, защитная реакция лимфатических узлов При реактивации вируса снимается регуляторная блокировка и репликация вируса возвращается на обычный уровень. Вирус герпеса вновь размножается в клетках шиповатого слоя многослойного плоского эпителия и вызывает их гидроскопическое перерождение (спонгиоз, баллонирующую дистрофию, акантолиз), что приводит к образованию пузырька, после вскрытия которого образуется эрозия

Осмотр

Дополнительные методы обследования Цитологическое исследование Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА) Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

В начале рецидива гигантские многоядерные клетки выявляются несколько дней, затем идет их регрессия, ярко вы-

Гидроскопическое перерождение клеток шиповатого слоя эпителия ; , .

раженного гигантизма нет Исследование

Выявляются Ig класса G, которые характерны

крови для определения класса иммуноглобулинов

только для хронического герпеса

Исследование серозного содержимого пузырьков для определения природы вируса

;"

Обнаруживаются непосредственно фрагменты ДНК герпеса &

70

4.1. Герпетическая инфекция ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА Заболевание

Общие клинические признаки Острый герпетический

Отличительные признаки стоматит

Хронический

На слизистой оболочке рта болез-

Общее состояние не нарушено. Жалобы на ску-

рецидивирующий герпес

ненные эрозии

ченные пузырьки с мутным содержимым и корочки на красной кайме губ на границе с кожей. Локализованные единичные эрозивные высыпания на твердом небе, альвеолярном отростке, частые рецидивы. Провоцирующими факторами могут быть переохлаждение, стрессовая ситуация, инсоляция и т.д. При ИФА выявляются Ig G Резкая невралгическая боль, предшествующая

Опоясывающий лишай

Гиперемия слизистой оболочки по-

(рис. 4-8)

лости рта, высыпание пузырьков, эрозии

Ящур

Грипп

Поражение слизистой оболочки в

высыпаниям или появляющаяся одновременно с высыпаниями. Высыпания пузырьков на коже лица и слизистой оболочке рта по ходу ветвей тройничного нерва (односторонние высыпания). Вирус нейротропный, сходный с вирусом ветряной оспы. Течение длительное, могут быть осложнения в виде парестезии, потери вкуса. Болеют преимущественно взрослые. Возможно заражение от детей, больных ветряной оспой Обильная пароксизмальная саливация. Высы-

виде эрозий, расположенных на гиперемированной слизистой оболочке рта, повышенная саливация

пание пузырьков вокруг рта, в межпальцевых складках, на подошвах ног. Пузырьки расположены субэпителиально, долго сохраняются на слизистой оболочке рта. После их вскрытия остаются неглубокие изъязвления. Заражение людей от крупного рогатого скота и через продукты питания (от больных животных). Для окончательной диагностики имеет значение серологическое лабораторное исследование. Лечение только в условиях стационара инфекционных больниц

Гиперемия слизистой оболочки

Поражается преимущественно слизистая обо-

рта. Возможны точечные эрозии на десне, твердом небе

лочка зева и мягкого неба. Сухость слизистой оболочки рта, мелкозернистая лимфоидная сыпь на фоне гиперемии и отека. Заболевание вызывают различные штаммы вируса гриппа. Клинические проявления на слизистой оболоч-

medwedi.ru Рис. 4-8. Опоясывающий лишай. Проявления на языке, красной кайме нижней губы и коже подбородка

ке могут быть после перенесенной гриппозной инфекции, что приводит к обострению катарального гингивита. Иногда может возникать невралгическая боль, которую ошибочно принимают за зубную (пульпит)

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

71

Рис. 4-9. Герпангина Многоформная экссудативная эритема Аллергический стоматит (медикаментозный) Герпангина (рис. 4-9)

Общая слабость, повышение температуры тела до 39°С. Боль в слизистой оболочке рта при приеме пищи, разговоре. Обильная саливация, резко болезненные эрозии на слизистой оболочке рта Гиперемия слизистой оболочки рта, резко болезненные эрозии в полости рта. Может нарушаться общее состояние Острое начало: повышение температуры тела в первые дни до 38°С, а в последующие дни до 39—39,5°С, острая боль в горле. На умеренно гиперемированной слизистой оболочке мягкого неба, передних дужках, язычке, задней стенке глотки мелкие эрозии

Разлитая эритема в полости рта. Обширные эрозии, каждая покрыта белесоватым налетом и покрышкой пузыря (пузырь располагается субэпителиально). Поражается кожа кистей рук, предплечий и голеней (кокарды). На губах кровянистые корки. Возможны рецидивы Высыпания на коже типа крапивницы, на коже и слизистых оболочках пузырьковых высыпаний нет. Сухость слизистой оболочки рта, ее резкий отек. Диагностике помогает анамнез (возникновение заболевания после приема лекарственных препаратов). Установлению диагноза помогают специальные аллергологические исследования Возбудитель — энтеровирус Коксаки А. Воспалительные элементы локализуются только на глотке, мягком небе, дужках и язычке. Чаще заболевают маленькие дети в летний период. Поднижнечелюстные лимфатические узлы при пальпации безболезненные, слегка увеличенные. Болезненность эрозий сохраняется только в первые дни, выздоровление через 4—6 дней без осложнений

Хронический рецидивирующий герпетический стоматит Пузырчатка (акантолитическая) Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Резко болезненные эрозии на слизистой оболочке рта, может быть поражение кожи Болезненные эрозии на неизмененной слизистой оболочке рта

Острого начала не бывает. Пузыри располагаются внутриэпителиально. Эрозии поверхностные, «голые», симптом Никольского положительный, возможно поражение кожи Общее состояние не нарушено. Высыпаний на коже не бывает. В полости рта на невоспаленной слизистой оболочке единичные округлые афты, окруженные гаперемированным венчиком, покрытые сероватым налетом. В зависимости от формы заболевания образование язв и рубцов (рубцующаяся форма). Заболевание неконтагиозно. При дополнительном исследовании (внутрикожные пробы) положительная реакция на один из бактериальных аллергенов. Одна из возможных причин заболевания — бактериальная аллергия

72

4.1. Герпетическая инфекция

ЛЕЧЕНИЕ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА Этапы лечения Общее лечение

Средства лечения Острый герпеп Легка

Способ применения гический стоматит я степень

Цель использовани я

Противовирусная терапия

Ацикловир и его аналоги

200 мг 5 раз в день в течение 5—10 дней

Противовирусный препарат, встраивается в ДНК возбудителя и подавляет его репликацию Для регуляции окислительно-восстановительных процессов, стимуляции регенерации тканей, активизации фагоцитоза и синтеза антител, как противовоспалительное, иммуностимулирующее, антиоксидантное средство, улучшающее трофику тканей, с целью стимуляции синтеза белков, снижения проницаемости капилляров Для профилактики рецидивов и коррекции уровня эндогенного интерферона

Витаминотерапия

Комплексные витаминные препараты, содержащие витамины А,С,Е и микроэлементы (триовит и т.п.)

Лечебные дозы препаратов 1 —2 раза в день в течение 2—3 недель

Иммуномодулирую щая терапия

Кипферон, виферон (содержат альфа-интерферон, иммуноглобулин, витамины А, Е, Р, С)

1500 ME в ректальных свечах каждые 12 ч в течение 10 дней

Обезболивание

0,5—1% растворы анестетиков (новокаин, тримекаин, лидокаин и т.п.)

Тормозят проведение возбуждения по нервным окончаниям

Антисептическая обработка

Протеолитические ферменты (0,2% раствор дезоксирибонуклеазы, растворы трипсина, химотрипсина) 1% раствор перекиси водорода 0,02% раствор перманганата калия 0,06% раствор хлоргексидина

Аппликация растворов анестетиков на болезненные эрозии в течение 5 минут в виде ротовых ванночек Смоченные раствором стерильные салфетки накладывают на болезненные эрозии Ротовые ванночки в течение 15 минут

Местное лечение

Для очищения эрозий от некротизированных тканей

Профилактика вторичной инфекции

Противовирусная

Эпиген (0,1% раствор гли-

Орошение участков по-

Оказывает противовирус-

терапия

цирризиновой кислоты в аэрозоле)

ражения слизистой оболочки полости рта 6 раз в день в течение 5 дней

ное, противозудное и иммуномодулирующее действие

Эпителизирующая

Масляные растворы вита-

Смоченные в масляном

Улучшают обменные про-

терапия

минов А или Е, масло шиповника и т.п.

растворе стерильные марлевые салфетки накладывают на ЭРОЗИИ

цессы в эпителии, что ускоряет эпителизацию эрозий

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

73

Средняя и тяжелая степени Общее лечение Противовирусная терапия

Ацикловир и его аналоги

200 мг 5 раз в день в течение 5—7 дней

Десенсибил изирую щая терапия

Супрастин 0,025 г Тавегил 0,001 г Кларитин 0,01 г Задитен 0,01 г

Витаминотерапия

Комплексные витаминные препараты, содержащие витамины А,С,Е и микроэлементы (триовит и т.п.)

Препараты назначаются внутрь или парентерально в общепринятых дозах в зависимости от выраженности интоксикации Лечебные дозы препаратов 1—2 раза в день в течение 2—3 недель

Иммуномодулирующая терапия

Кипферон, виферон (содержат альфа-интерферон, иммуноглобулин, витамины А, Е, Р, С)

1500 ME в ректальных свечах каждые 12 ч в течение 10 дней

Противовирусный препарат, встраивается в Д Н К возбудителя и подавляет его репликацию Устраняют или угнетают действие гистамина, уменьшают проницаемость капилляров и отек тканей

Для регуляции окислительновосстановительных процессов, стимуляции регенерации тканей, активизации фагоцитоза и синтеза антител, как противовоспалительное, иммуностимулирующее, антиоксидантное средство, улучшающее трофику тканей, с целью стимуляции синтеза белков, снижения проницаемости капилляров Для профилактики рецидивов и коррекции уровня эндогенного интерферона

Местное лечение Такое же, как при легкой степени При значительных нарушениях общего состояния показана госпитализация больного в инфекционную больницу Хронический рецидивирующий герпес Противовирусна я терапия Витаминотерапия

Период рецидива: валоцикловир, панвир Растительные противовирусные препараты: алпизарин (копеечник желтый), хелепин (хлопчатник) Комплексные витаминные препараты, содержащие витамины А, С, Ей микроэлементы (триовит и т.п.)

500 мг 3 раза в день в течение 5—7 дней 100 мг 5 раз в день внутрь Лечебные дозы препаратов 1—2 раза в день в течение 2—3 недель

Противовирусный препарат встраивается в ДНК возбудителя, подавляет его репликацию и способствует более длительной ремиссии Противовирусное и иммуномодулирующее действие Для регуляции окислительновосстановительных процессов, стимуляции регенерации тканей, активизации фагоцитоза и синтеза антител, как противовоспалительное, иммуностимулирующее, антиоксидантное средство, улучшающее трофику тканей, с целью стимуляции синтеза белков, снижения проницаемости капилляров

74

4.1. Герпетическая инфекция Кипферон, виферон (содержат альфа-интерферон, иммуноглобулин, витамины А, Е, Р, С)

1500 ME в ректальных свечах каждые 12 ч в течение 10 дней

Обезболивание

0,5—1% растворы анестетиков (новокаин, тримекаин, лидокаин и т.п.)

Аппликация растворов Тормозят проведение возбуанестетиков на болезждения по нервным окончаненные эрозии в течение 5 ниям мин. в виде ротовых ванночек

Антисептическая обработка

Протеолитические ферменты (0,2% раствор дезоксирибонуклеазы, растворы трипсина, химотрипсина)

Смоченные раствором стерильные салфетки накладывают на болезненные эрозии

Для очищения эрозий от некротизированных тканей

1% раствор перекиси водорода 0,02% раствор перманганата калия 0,06% раствор хлоргексидина Эпиген (аэрозоль 0,1% раствора глицирризиновой кислоты)

Ротовые ванночки в течение 15 мин.

Профилактика инфекции

Орошение участков поражения слизистой оболочки полости рта 6 раз в день в течение 5 дней

Оказывает противовирусное, противозудное и иммуномодулирующее действие

Противовирусные мази (зовиракс, бонафтон, вирумерц и т.п.)

Смазывание красной каймы губ и кожи вокруг нее несколько раз в день

Противовирусное действие, блокирует вирус в нервных окончаниях

Эпителизирующая терапия

Масляные растворы витамина А или Е, масло шиповника и т.п.

Смоченные в масляном растворе стерильные марлевые салфетки накладывают на эрозии

Улучшают обменные процессы в эпителии, что ускоряет эпителизацию эрозий

Физиотерапия

Гелий-неоновый лазер и другие виды физиолечения

По назначению физиотерапевта

Противовоспалительное и анальгезирующее действие

Иммуномодулирующая терапия

Для профилактики рецидивов и коррекции уровня эндогенного интерферона

Местное лечение

Противовирусная терапия

вторичной

Перманентное течение Противовирусна я терапия

Циклоферон Панавир (растительный препарат — полисахарид из ростков картофеля)

2 мл 12,5% раствора в/м 2 дня ежедневно, затем через день, на курс 5—10 инъекций в зависимости от интенсивности поражений Внутрь. 0,2 мг активного вещества на 5,0 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в двукратно с интервалом 24 ч. Наружно. Гель панавира для смазывания пораженной поверхности 4— 6 раз в день

medwedi.ru

Противовирусный препарат, встраивающийся в ДНК вируса, подавляет его репликацию и способствует более длительной ремиссии Биологически активный полисахарид растительного происхождения, относящийся к классу гексозонных гликозидов, оказывает противовирусное и иммуномодулирующее действие

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта Лечение хронического рецидивирующего герпеса должно быть направлено на предотвращение рецидивов. Для этого необходимо устранить местные очаги инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов и его осложнения, хронические воспалительные заболевания тканей пародонта, хронические хейлиты и трещины губ). При перманентном течении проводится обследование общего состояния больного для исключения соматической патологии. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 19 лет предъявляет жалобы на резкую боль при приеме пищи, разговоре, обильное слюноотделение, боль в поднижнечелюстной области, множественные высыпания в полости рта, повышение температуры тела до 38°С, недомогание, головную боль. Считает себя больным 4 дня. Высыпания появились в день обращения к врачу. Ранее заболеваний слизистой оболочки полости рта на отмечал. При осмотре: поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Красная кайма губ сухая, покрыта единичными чешуйками. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована и отечна. На спинке языка, альвеолярной десне, твердом небе определяются точечные эрозии, покрытые фибринозным налетом, резко болезненные при пальпации. Десна гиперемирована, отечна. Кариозные полости в зубах 17, 16, 37, 36. Гигиена полости рта неудовлетворительная. Лабораторное исследование цитологических препаратов выявило полиморфноядерные нейтрофилы в стадии некробиоза и гигантские многоядерные клетки. В иммунофлюоресцентном анализе крови Ig M. Проведите дифференциальную диагностику, установите диагноз, составьте план лечения. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациентка 32 лет предъявляет жалобы на пузырьки на красной кайме верхней и нижней губ, болезненную «язвочку» на небе. Считает себя больной 3 дня. Начало заболевания связывает с переохлаждением и незначительным повышением температуры неделю назад. Подобные высыпания появляются на тех же участках 1—3 раза в год. При осмотре: губы сухие, отечные. На границе с кожей на фоне гиперемии определяются группы плотно расположенных пузырьков. Элементы поражения болезненные при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличенные, бо-

75

лезненные. На слизистой оболочке на границе твердого и мягкого неба слева от центра эрозия неправильных очертаний с полициклическим контуром, окруженная ободком гиперемии, резко болезненная при пальпации. Зубы интактны. Аномалии зубных рядов, незначительные зубные отложения. Лабораторные исследования содержимого пузырьков и отпечатка с эрозии на небе выявили гигантские многоядерные клетки. Иммунофлюорес-центный анализ крови обнаружил Ig G. Проведите дифференциальную диагностику, установите диагноз, составьте план лечения. Дайте ответы 1. Акантолиз — это: 1) разрастание сосочкового слоя; 2) утолщение клеток шиповатого слоя; 3) скопление жидкости внутри клеток; 4) скопление жидкости между клетками шиповатого слоя; 5) расплавление межклеточных цитоплазматических связей. 2. Первичным элементом поражения при про стом герпесе является: 1) пятно; 2) папула; 3) узел; 4) пузырек; 5) пузырь. 3. Элементы поражения при простом герпесе располагаются: 1) подэпителиально; 2) внутриэпителиально. 4. При простом герпесе для уточнения диагно за необходимо провести: 1) биопсию; 2) анализ крови на сахар; 3) общий клинический анализ крови; 4) цитологическое исследование мазка-отпечатка; 5) анализ крови на реакцию Вассермана. 5. В общем анализе крови при герпесе опреде ляются: 1)лейкопения;

2) лейкоцитоз; 3) повышенная СОЭ; 4) пониженная СОЭ; 5) повышение числа эозинофилов; 6) повышение числа палочкоядерных нейтрофилов. 6. Обработка элементов поражения при про стом герпесе проводится: 1) антисептиками;

76

4.2. Вич-инфекция

2) антибиотиками; 3) противовирусными мазями; 4) противогрибковыми мазями; 5) анестезирующими средствами; 6) эпителизирующими средствами. 7. Препараты, снижающие активность возбу дителя заболевания: 1) мазь солкосерил; 2) бонафтоновая мазь; 3) ацикловир в таблетках; 4) аспирин в таблетках; 5) зовиракс в таблетках; 6) преднизолоновая мазь. 8. Для профилактики присоединения вторич ной инфекции применяется: 1) мазь солкосерил; 2) мазь ацикловир 5%; 3) линимент сангвиритрин 1%; 4) раствор этакридина лактата 0,2%; 5) раствор хлоргексидина 0,06%; 6) раствор перекиси водорода 1%. 9. С целью ускорения эпителизации применяют: 1) винизол-аэрозоль; 2) бутадиеновую мазь; 3) бонафтоновую мазь; 4) ретинола ацетат 3,4% масляный раствор; 5) солкосерил желе и мазь. 10. В остром периоде простого герпеса плано вое лечение твердых тканей зубов и пародонта: 1) показано; 2) не показано. 11. Профилактика вирусных заболеваний включает: 1) диспансерное наблюдение; 2) повышение защитных сил организма; 3) санацию очагов хронической инфекции в полости рта; 4) соблюдение диеты;

5) ограничение контакта с инфекционными больными. 12. Для общего лечения применяются препараты: 1) витаминные; 2) ферментные; 3) гормональные; 4) противогрибковые; 5) болеутоляющие; 6) противовирусные; 7) антигистаминные; 8) жаропонижающие. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-5. 2-4. 3-2. 4-4. 5 - 1, 3, 6. 6 - 1, 3, 5. 7 - 2, 3, 5. 8 - 3, 4, 5, 6. 9-1,4,5.10-2. 11-2,3,5. 12-1,5,6,7,8.

4.2. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ВИЧ-инфекция — поражение иммунной системы, приводящее к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов и подсемейству медленных вирусов. Единственный источник вируса — зараженный человек на любой стадии. ВИЧ локализуется в крови, сперме, вагинальном секрете, спинномозговой жидкости, грудном молоке, слюне, моче, поте. Заражение может происходить естественным (половой и вертикальный) и искусственным (парентеральный) путем. Патогенез ВИЧ-инфекции. Каждый вирус имеет сродство к клеткам определенного типа. Тропизм вируса определяется наличием на клетке-мишени рецептора для данного вируса и спо-

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ Естественный путь заражения половой Половой путь передачи является преобладающим. Источником заражения могут быть как мужчины, так и женщины. Заражение половым путем происходит более чем в 85% случаев. Входными воротами служат слизистые оболочки половых органов и прямой кишки

Искусственный путь заражения

вертикальный ВИЧ может передаваться от матери ребенку в результате проникновения вируса через плаценту, во время прохождения плода через родовые пути, при грудном вскармливании. Заражение детей от ВИЧ-инфицированных матерей наблюдается в 30% случаев

(парентеральный) Переливание инфицированной крови и ее компонентов приводит к заражению ВИЧ в 100% случаев. Парентеральным путем заражаются наркоманы, вводящие наркотики внутривенно. ВИЧ передается через общие шприцы и иглы

medwedi.ru

Контакт стоматолога с кровью больного при различных лечебных манипуляциях. Возможность травмирования кожных покровов врача острыми инструментами (скальпель, инъекционные иглы, боры, диски, эндодонтический инструментарий) в процессе работы. Заражение больного инструментами при несоблюдении режима дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

собностью генома вируса встроиться в геном клетки. ВИЧ имеет сродство к клеточному рецептору CD4, а клетками-мишенями для ВИЧ являются преимущественно Т-лимфоциты хелперы, на плазматической мембране которых находятся сотни рецепторов CD4. Кроме Т-хелперов, такие рецепторы имеются у макрофагов, эпидермальных клеток Лангерганса, эпителиальных клеток, фолликулярных дендритных клеток лимфатических узлов и некоторых других клеток организма. Попадая в организм, ВИЧ проникает в кровь. Период вирусемии длится 2—4 нед., после чего происходит взаимодействие ВИЧ с поверхностью клеток. Мембраны вируса и клетки сливаются, и вирус внедряется внутрь клетки. В цитоплазме зараженных клеток освобождается вирусная РНК, и с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы) информация с нее переписывается на ДНК клетки-хозяина. При помощи вирусной РНК синтезируется ДНК-копия, которая включается в ДНК клетки-хозяина, образуя провирус. В дальнейшем при делении клеток каждая новая клетка содержит вирусную ДНК. В инфицированной клетке происходит репликация структурных элементов ВИЧ, из которых формируются новые вирусы, которые, высвобождаясь из клетки, разрушают ее и поражают новые клеткимишени. Развиваются глубокие необратимые нарушения иммунной системы, ведущие к возникновению различных оппортунистических инфекций. Клиника ВИЧ-инфекции. Первичная ВИЧ-инфекция проявляется острым ретровирусным синдромом, как правило, в виде мононуклеозоподобного заболевания с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией и сыпью. У части инфицированных клинические проявления сначала могут отсутствовать. В дальнейшем у одних больных процесс приобретает длительное непрогрессирующее течение, у других быстро развертывается клиника тяжелейшей болезни со смертельным исходом. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (В.И. ПОКРОВСКИЙ, 2001) 1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений. А. Бессимптомная стадия. Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

•jKrJ

77

В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Латентная стадия. 4. Стадия вторичных заболеваний. 4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. Фазы: —прогрессирование (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии); —ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). 4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. Фазы: —прогрессирование (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии); —ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой ретровирусной терапии, на фоне противоретровитрусной терапии). 4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражение центральной нервной системы различной этиологии. Фазы: —прогрессирование (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии); —ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). 5. Терминальная стадия. Приведенная классификация позволяет провести диагностику, прогнозировать течение заболевания и определить тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов.

78

4.2. Вич-инфекция

1. Стадия инкубации Стадия инкубации — период от момента заражения до первичных клинических проявлений. На стадии инкубации диагноз может быть только предположительным, так как он базируется на косвенных эпидемиологических данных: половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером, переливание крови от серопозитивного по ВИЧ донора, парентеральное введение наркотиков нестерильными шприцами и т.д. В этой стадии происходит активное размножение вируса без каких-либо клинических проявлений. Отсутствуют также антитела к ВИЧ. Порядок обследования Опрос жалобы Анамнез пол возраст

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Осмотр

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Диагностика

Жалобы, характерные

Активное размножение

Эпидемиологические данные

для ВИЧ-инфекции, отсутствуют Болеют как мужчины, так и женщины Преимущественно мо-

вируса

На стоматологическом приеме существует опасность заражения как врача, так и пациента. Чтобы избежать инфицирования, стоматолог обязан соблюдать меры предосторожности и неукоснительно выполнять правила дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария

лодые люди Нет специфики в отношении ВИЧ-инфекции

внешний осмотр и осмотр полости рта

Сопутствующая патология (герпетическая инфекция, грибковые поражения слизистой оболочки, болезни пародонта и т.д.) может обусловить более агрессивное течение ВИЧинфекции Клинически эта стадия никак не проявляется. Кариес и его осложнения, болезни пародонта и слизистой оболочки полости рта не связаны с ВИЧ-инфекцией

2. Стадия первичных проявлений А. Бессимптомная стадия — возможно небольшое увеличение лимфатических узлов. Организм отПорядок обследования

Диагноз ВИЧ-инфекции, кроме эпидемиологических данных, должен базироваться на обнаружении в сыворотке крови пациента ВИЧ, его антигенов и нуклеиновых кислот. Инкубационный период при заражении ВИЧ длится от 2—3 нед. до нескольких месяцев, в отдельных случаях от 1 года до нескольких лет. ВИЧ-инфицированный может попасть на прием к стоматологу на любой стадии заболевания. Это могут быть пациенты, не знающие о своем заболевании или скрывающие его. В плане передачи ВИЧ-инфекции представляют опасность больные в стадии инкубации.

Выявленны е симптомы Жалобы, характерные для ВИЧ-инфекции, отсутствуют. Возможны жалобы на увеличение лимфатических узлов

вечает на внедрение вируса только выработкой антител. Длительность бессимптомной стадии составляет от 1—2 мес. до нескольких лет, чаще около 6 мес. Патогенетическое обоснование симптомов

В лимфатических узлах отмечается высокая концентрация вируса как в клетках, так и вне их. Содержание ВИЧ в крови относительно низкое

medwedi.ru

Диагностика Обнаружение антител к ВИЧ при помощи ИФА и иммуноблотинга (ИБ). Стоматолог должен сохранять настороженность в отношении ВИЧ-инфицирования

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта Уровень репликации ви-

Анамнез пол возраст перенесенные и сопутствующие заболевания Осмотр внешний осмотр и осмотр полости рта

19

Болеют как мужчины, так и жен- руса в этой стадии высощины кий, что приводит к снижению количества Преимущественно молодые люди С04+-лимфоцитов. Если Нет специфики в отношении их количество падает ниВИЧ-инфекции же 500 в 1 мкл крови, болезнь переходит в следующую стадию Клинических проявлений нет. Клинические симптомы не связаны с ВИЧ-инфекцией. У некоторых больных может наблюдаться увеличение лимфатических узлов

Острая стадия ВИЧ-инфекции также может протекать без вторичных заболеваний (вариант Б) и может осложняться присоединением вторичных заболеваний (вариант В). ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ БЕЗ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Порядок обследования Опрос жалобы

Анамнез пол возраст перенесенные и сопутствующие заболевания Осмотр внешний осмотр и осмотр полости рта

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Диагностика

На повышение температуры тела

Транзиторное снижение

Возможно определение

до 37,5—38 °С. Иногда заболевание протекает по типу ОРВИ. Диарея, высыпания на коже. Язвы на слизистой оболочке пищевода, гениталий, иногда на слизистой оболочке рта. Увеличение лимфатических узлов. Беспричинная слабость, утомляемость, головная боль, тошнота, рвота

количества С04+-лимфоцитов.

вируса в плазме. Начало этой стадии, как правило, опережает появление антител. В начале острой стадии в сыворотке крови антитела могут отсутствовать. Для диагностики целесообразно использовать ПЦР, позволяющую обнаружить вирусную РНК или антиген р24. При определении количества С04+Т-лимфоцитов отмечается их транзиторное снижение. Стоматолог может заподозрить ВИЧ-инфекцию на основании сочетания острой корекраснухоподобной или мононуклеозоподобной симптоматики с лимфаденопатией

Болеют как мужчины, так и женщины Преимущественно молодые люди Возможны перенесенные и сопутствующие заболевания, не связанные с ВИЧ-инфекцией. В этой стадии сопутствующие ВИЧ-инфекции вторичные заболевания не отмечаются Папулезная, петехиальная, уртикарная сыпь на лице, туловище, конечностях. Сыпь сходна с высыпаниями при кори и краснухе. Возможны увеличение селезенки, печени, язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, пищевода, гениталий. Лимфаденопатия.Чаще всего увеличиваются подмышечные, затылочные и шейные лимфатические узлы. При пальпации лимфатические узлы безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Диаметр лимфатических узлов в среднем 2—3 см

80

4.2. Вич-инфекция

ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ С ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Порядок обследования Опрос жалобы

Анамнез ПОЛ

возраст перенесенные и сопутствующие заболевания

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы

осмотр полости рта

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Диагностика

Повышение температуры до

Происходит интенсив-

Возможно определение

38°С. Диарея, высыпания на коже. Язвы на слизистой оболочке пищевода, гениталий, иногда слизистой оболочке рта. Увеличение лимфатических узлов. Беспричинная слабость, утомляемость, головная боль, тошнота, рвота Болеют как мужчины, так и женщины

ная диссеминация вируса. Резервуаром вируса являются лимфатические узлы, селезенка, миндалины. Острое течение обусловлено вирусной интоксикацией. Транзиторное снижение количества С04+-лимфоцитов в результате диссеминеации вируса может обусловить появление слабо выраженного и кратковременного герпетического или кандидозного стоматита, хорошо поддающегося лечению

вируса в плазме. Начало этой стадии, как правило, опережает появление антител к ВИЧ. В начале острой стадии в сыворотке крови антитела могут отсутствовать. Антитела у ВИЧ-инфицированных появляются в сроки от 3—12 нед. до 5— 8 мес. с момента заражения. Для диагностики целесообразно использовать ПЦР, позволяющую обнаружить вирусную РНК или антиген р24. При определении количества С04+Т-лимфоцитов отмечается их транзиторное снижение. На этой стадии больному может быть необходима противоретровирусная терапия. Стоматолог может заподозрить ВИЧинфекцию на основании сочетания острой корекраснухоподобной или мононуклеозоподобной

Преимущественно молодые люди Вторичные заболевания различной этиологии (тонзиллит, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.), возможны перенесенные и сопутствующие заболевания, не связанные с ВИЧ-инфекцией Папулезная, петехиальная, уртикарная сыпь на лице, туловище, конечностях Лимфаденопатия.Чаще всего увеличиваются подмышечные, затылочные и шейные лимфатические узлы. При пальпации лимфатические узлы безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Диаметр лимфатических узлов в среднем 2—3 см На слизистой оболочке полости рта могут быть микотические налеты, эрозии, характерные для герпетических поражений

У большинства больных острая стадия переходит в латентную, но у некоторых может сразу переходить в стадию вторичных заболеваний. 3. Латентная стадия В этой стадии развитие иммунодефицита замедляется, а его последствия частично компенсируются путем модификации иммунного ответа избыточной выработкой СД4-клеток. Единственным клиническим проявлением болезни на этой стадии может быть увеличение множества периферических лимфатических узлов — так называемая персистирующая генерализованная

medwedi.ru

симптоматики с лимфаденопатией. Кроме этого, стоматолога должны насторожить поражения слизистой оболочки полости рта, характерные для кандидоза и герпеса лимфаденопатия. Связи лимфаденопатии с другими патологическими процессами нет. По частоте поражения на первом месте стоят заднешейные, поднижнечелюстные, надключичные, подмышечные и локтевые лимфатические узлы. Прогностически неблагоприятно увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов без патологии полости рта. Несмотря на отсутствие клинических проявлений, размножение вируса в клетках продолжается, но медленнее. Латентная фаза может длиться от 2—3 мес. до 15—20 лет, в среднем 6—7 лет.

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

81

ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ С ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Увеличение узлов

лимфатических

Анамнез пол возраст перенесенные и сопутствующие заболевания

Болеют как мужчины, так и женщины Преимущественно молодые люди Нет специфики в отношении ВИЧ-инфекции. Могут иметь значение острые инфекционные заболевания с лихорадкой, потливостью по ночам, диареей, беспричинной слабостью, изменениями нервной системы, головными болями, корекрасну-хоподобной сыпью на лице и туловище в прошлом. Увеличение лимфатических узлов в анамнезе

Диагностика

Доброкачественная

Диагностическое значе-

фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов, приводящая в дальнейшем к инволюции фолликулов. Размножение вируса продолжается

ние имеет увеличение лимфатических узлов, сохраняющееся не менее 3 мес. О персистирующей генерализованной лимфаденопатии можно говорить при увеличении не менее 2 лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах. Связь лимфаденопатии с другими патологическими процессами не определяется Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции (ИФА, ИБ). Стоматолога должны настораживать увеличенные лимфатические узлы

Осмотр внешний осмотр

Лимфатические узлы диаметром до 1 см. Чаще всего увеличены передние и задние шейные подмышечные и поднижнечелюстные лимфатические узлы. Реже увеличены подподбородочные, поди надключичные, забрю-шинные и другие лимфатические узлы. Характерно двусто-ронннее симметричное их увеличение. При пальпации лимфатические узлы эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями

осмотр полости рта

ВИЧ-индуцированных симптомов в полости рта нет

4. Стадия вторичных заболеваний На этой стадии происходит активное размножение вируса и в результате дальнейшее угнетение иммунной системы. Количество СТ_)4+Т-лимфоцитов падает ниже 500 в 1 мкл. Усугубление иммунодефицита сопровождается развитием бактериальных, вирусных и протозойных заболеваний (оппортунистические инфек-

ции). Беспрепятственно размножаясь в организме человека, микроорганизмы, вызывающие оппортунистические инфекции, становятся непосредственной причиной смерти. Кроме этого, развиваются опухолевые процессы — лимфомы, саркома Капоши. Клинические проявления ВИЧ-инфекции наряду с сохраняющейся лимфаденопатией обусловлены оппортунистическими инфекциями.

82

4.2. Вич-инфекция

На этой стадии болезнь может неуклонно прогрессировать как без лечения, так и при проведении противоретровирусной терапии или ее недостаточной эффективности. В некоторых случаях самопроизвольно или под влиянием противоретровирусной терапии клинические проявления

вторичных заболеваний могут исчезать, и наступает стадия ремиссии. Эта фаза ВИЧ-инфекции развивается вслед за стадией первичных проявлений или после латентного периода болезни. Выделяют 4А, 4Б, 4В стадии.

Стадия 4А

Стадия 4Б

Стадия 4В

Наступает через 5—10 лет от момента

Через 7—10 лет от момента зараже-

По критериям ВОЗ наиболее близка

заражения. Иногда считается продромальным периодом СПИДа, служит переходом к развитию СПИД-ассоциированного комплекса. Клинически выявляются признаки вирусной интоксикации: постоянная или перемежающаяся лихорадка с температурой тела в среднем до 38°С, ночными потами, слабостью, повышенной утомляемостью. Похудание достигает 10%. Часто первоначально поражается слизистая оболочка полости рта. Развиваются кандидоз, герпетический и язвенно-некротический гингивостоматит, затем поражается кожа. Часто возникают себорейный дерматит, отрубевидный лишай, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Снижается масса тела. Оппортунистические заболевания на этой стадии относительно легко поддаются лечению

ния развивается СПИД-ассоциированный комплекс. Лихорадка продолжается более 1 мес, упорная необъяснимая диарея. Похудание более 10%. Тяжелые поражения кожи и слизистых оболочек практически не поддаются лечению. Персистирующая лимфаденопатия становится генерализованной. Течение оппортунистических инфекций на этой стадии более тяжелое. Вирусы, бактерии, грибы, простейшие поражают внутренние органы. Появляются очаги саркомы Капоши. Возможны плоскоклеточная карцинома, В-клеточная лимфома, поражение периферической нервной системы. Вторичные заболевания плохо поддаются лечению, часто рецидивируют

СПИДу. Наступает через 10—12 лет от момента заражения. Генерализованные, тяжелые, угрожающие жизни вторичные оппортунистические СПИД-ассоциированные заболевания вирусной, бактериальной, грибковой и протозойной природы. Из инфекционных возбудителей чаще всего встречаются пневмоцисты, грибы Candida, вирусы группы герпеса (простой герпес, опоясывающий герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр). Развиваются кахексия, диссеминированная саркома Капоши. Все больные умирают от осложнений, связанных с вторичными (оппортунистическими) инфекциями

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ И ВИЧ/СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ Классическое течение

Клиническое течение у ВИЧ-инфицированных

Проявления в полости рта у ВИЧ-инфицированных

Простой герпес Острый герпетический гингивостоматит (первичный герпес) и хронический рецидивирующий герпес. Первичными элементами при простом герпесе являются везикулы, после разрешения которых появляются эрозии в виде афт при первичном герпесе. Эрозии при хроническом рецидивирующем герпесе имеют неправильные полициклические очертания. Элементы поражения чаще локализуются на твердом небе, спинке языка, десне, щеках, губах. Часто поражаются красная кайма губ и прилежащие участки кожи

При ВИЧ-инфекции простой герпес часто рецидивирует без заметных ремиссий. Элементы поражения расположены в нетипичных местах. Эрозии, возникающие после вскрытия везикул, часто трансформируются в язвы диаметром до 3 см. Язвы кратерообразные, с приподнятыми, неправильной формы краями и ярко-красным дном, иногда язвы покрыты серовато-белым налетом. Язвы заживают медленно, плохо поддаются лечению. Развиваются тяжелые формы рецидивирующего герпеса. Поражается не только слизистая оболочка полости рта, но и кожные покровы. Диагностика герпетической инфекции основана на характерной симптоматике, и диагноз подтверждается серологическими методами или выделением вируса

medwedi.ru

Везикулы возникают на слизистой оболочке языка, мягкого неба, дна полости рта, на красной кайме губ с переходом на кожу. После разрешения везикул эрозии часто трансформируются в язвы диаметром от 0,5 до 3 см. Язвы кратерообразные, с приподнятыми краями, неправильной формы. Дно язв гиперемированное, может быть покрыто серовато-белым налетом. Иногда язвы напоминают элементы поражения при многоформной экссудативной эритеме или язвенно-некротическом стоматите. Без адекватного лечения проявлений герпеса в полости рта возможна диссеминация вируса в висцеральные органы, что утяжеляет клиническое течение, а иногда служит причиной летального исхода

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

83

Опоясывающий герпес Вирусу опоясывающего герпеса свойственна нейродермотропность. В типичных случаях заболевание проявляется везикулярными высыпаниями по ходу нервов. В полости рта везикулы быстро вскрываются, образуя единичные или сливные эрозии, покрытые фибринозным налетом. На коже на месте пузырьков образуются корочки. Как правило, поражения располагаются на одной стороне туловища по ходу межреберных нервов и ветвей тройничного нерва. Рецидивов не бывает

Опоясывающий герпес — частая суперинфекция у ВИЧ-инфицированных с обычной симптоматикой. Появляется везикулезная сыпь по ходу ветвей пораженного чувствительного нерва с развитием ганглионитов. Генерализованные кожные изменения встречаются в 2—4% случаев, рецидивы опоясывающего герпеса или его диссеминация говорят о прогрессировании ВИЧ-инфекции. Больные с подозрением на опоясывающий герпес или с подтвержденным диагнозом моложе 60 лет должны обследоваться на ВИЧ/СПИД

Слизистая оболочка полости рта изолированно поражается редко. При поражении второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также узла тройничного нерва возникают высыпания везикул на слизистой оболочке полости рта с одновременным поражением соответствующих участков кожи. У части больных наблюдаются паралич лицевого нерва и невралгия тройничного нерва

Саркома Капоши (рис. 4-10) У больных с ВИЧ-инфекцией часто развиваются саркома Капоши, злокачественные лимфомы, иногда плоскоклеточная карцинома языка и аноректальной области, глиомы. Саркома Капоши представляет собой злокачественную опухоль лимфатических сосудов, встречается преимущественно у людей старше 60 лет, чаще у мужчин. При саркоме Капоши, не связанной с ВИЧ-инфекцией, появляются пятна, узелки или бляшки коричнево-красного или синюшно-красного цвета преимущественно на коже нижних конечностей. Болезнь прогрессирует медленно и приводит к смерти больного через 10-15 лет

При ВИЧ-инфекции саркома Капоши встречается на стадии вторичных заболеваний. Этиологическую роль приписывают вирусу герпеса человека типа 8. При ВИЧ-инфекции саркома Капоши развивается у людей молодого возраста. Поражения множественные, асимметричные, распространенные. Болезнь имеет тенденцию к быстрой генерализации с поражением слизистых оболочек полости рта, верхних дыхательных путей, внутренних органов и лимфатических узлов, часто ассоциирована с оппортунистической инфекцией. Возможно изолированное поражение слизистых оболочек и лимфатических узлов. В половине случаев лимфаденопатия связана с метастазами саркомы Капоши. Смертность высокая, более 2 лет выживают 20% заболевших

В полости рта у ВИЧ-инфицированных саркома Капоши проявляется в виде синеватых, красноватых, вишнево-фиолетовых или черных пятен. Иногда элементы поражения не пигментированы. Плоские на начальных стадиях пятна затем увеличиваются, разделяются на доли и изъязвляются. На стадии изъязвления элементы поражения резко болезненны. Язвы не склонны к эпителизации. Наиболее часто саркома Капоши в полости рта локализуется на твердом и мягком небе, реже встречается на десне, языке. Саркома Капоши на десне может напоминать эпулис. На языке элементы поражения располагаются, как правило, в районе желобоватых сосочков

Рис. 4-10. Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции

84

4.2. Вич-инфекция Волосистая лейкоплакия (рис. 4-11)

Вне ВИЧ-инфекции не встречается

Волосистая лейкоплакия (ротовая вирусная лейкоплакия, плоская кондилома, ворсистая лейкоплакия) возникает в результате внедрения вируса Эпштейна—Барр в эпителиальные клетки слизистой оболочки рта. При появлении волосистой лейкоплакии вероятность развития СПИДа увеличивается. Встречается у 98% больных СПИДом. Поражается только слизистая оболочка полости рта

Клинически волосистая лейкоплакия проявляется поражением боковых поверхностей и спинки языка. Очаги лейкоплакии могут распространяться на слизистую оболочку щек, дна полости рта, неба. Элементы поражения представляют собой участки гиперкератоза в виде беловатых линий, складок, выступов, воронок. Участки гиперкератоза не соскабливаются, имеют вид плоских бляшек, сходных с поражениями при классической лейкоплакии. Поверхность бляшек может быть и гладкой, и шероховатой

Кандидоз

Кандидоз вызывают условно-патогенные грибы рода Candida, которые являются представителями нормальной микрофлоры полости рта, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, влагалища, кожи. В полости рта развивается острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) с творожистыми, легко снимающимися налетами на гиперемированной слизистой оболочке. Острый атрофический кандидоз сопровождается выраженной гиперемией слизистой оболочки, налет отсутствует или сохраняется в глубоких складках. При хроническом гиперпластическом кандидозе на гиперемированной слизистой оболочке полости рта образуется толстый слой плотно сидящего налета в виде узелков или бляшек, плотно спаянных с подлежащей слизистой оболочкой

Микозы при ВИЧ-инфекции возникают часто, это оппортунистические и СПИД-ассоциированные заболевания. Развитие микозов всегда говорит о прогрессировании ВИЧ-инфекции и обычно наблюдается при переходе болезни в стадию вторичных заболеваний. Чаще всего встречаются криптококкоз, гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз, зигомикозы, пенициллинозы, кандидозы. У ВИЧ-инфицированных клинические проявления кандидоза зависят от выраженности иммунодефицита. При орофарингеальной форме в процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта с клиникой кандидозной ангины, стоматита. При выраженных формах иммунодефицита, когда количество СД4+- клеток падает ниже 200 в 1 мкл, процесс со слизистой оболочки полости рта спускается вниз и поражает пищевод, трахею, бронхи, легкие

Рис. 4-11. Волосистая лейкоплакия при ВИЧ-инфекции

medwedi.ru

Наиболее часто возникает длительно текущий острый псевдомембранозный кандидоз. Клинические проявления идентичны обычному кандидозу — белые творожистые налеты на слизистой оболочке. Налет легко снимается. Под ним обнаруживается гиперемированная слизистая оболочка. Может развиваться также острый атрофический кандидоз в виде участков атрофии нитевидных сосочков языка. Редко встречается гиперпластический кандидоз

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

85

Себорейный дерматит Вне

ВИЧ-инфекции

встречается

не

У ВИЧ-инфицированных себорейный

Слизистая оболочка полости рта не

дерматит имеет вид участков слабой эритемы на коже лица, шеи, волосистой части головы, за ушными раковинами, на разгибательных поверхностях рук. Типичная локализация поражений — брови, переносица, волосистая часть кожи верхней губы, носогубные складки. Эритематозные участки нерезко отграничены от видимо здоровой кожи, имеют неправильные очертания и покрыты небольшим количеством жирных чешуек и желтоватых корочек. Возможно возникновение мелких пузырьков с серозным или гнойным содержимым. После разрешения элементов поражения остаются очаги атрофии. Больные жалуются на сильный зуд. Распространение себорейного дерматита на весь кожный покров говорит о неблагоприятном прогнозе заболевания

поражается

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Цитомегаловирусная инфекция относится к самым тяжелым суперинфекциям при ВИЧ/СПИДе, наблюдается у 20—40% больных и часто становится непосредственной причиной смерти. Заражение происходит от больного человека или вирусоносителя. Цитомегаловирус (ЦМВ) выделяется в окружающую среду со слюной, материнским молоком, спермой, обнаружен в слезной жидкости, крови, вагинальном секрете. ЦМВ внедряется в организм через верхние дыхательные пути и слюнные железы, обладает тропизмом к клеткам слюнных желез и обнаруживается в них. Проникнув в организм, ЦМВ сохраняется в нем на протяжении всей жизни, выделяясь с мочой и слюной. Клиническая диагностика цитомегаловирусной инфекции представляет большие трудности, так как выделение ЦМВ еще не говорит о его активности. В диагностике у ВИЧ-инфицированных наиболее информативно присутствие в крови ДНК ЦМВ в высокой или средней концентрации обязательно в сочетании с длительной, более 3 мес. персистенцией цитомегаловирусных антител класса IgM и обнаружением ЦМВ в моче. ЦМВ, как и ВИЧ, приводит к нарушениям иммунного статуса, стимулирует оппортунистические инфекции. Практически все бессимптомные носители ВИЧ переносят цитомегловирусную инфекцию, а сочетание ВИЧ/ЦМВ приводит к диссеминации микроорганизмов и генерализации

цитомегаловирусной инфекции, часто с летальным исходом. При подозрении на цитомегаловирусную инфекцию или установленном диагнозе проверка на ВИЧ-инфекцию обязательна. ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ВИЧ-инфицированных иногда возникают бородавки, вызываемые папилломавирусами, наблюдаются множественные кондиломы альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей и неба. Возможны высыпания, вызываемые контагиозным моллюском, которые локализуются в области лица и шеи. Лечение обычно оказывается неэффективным. БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ В развитии оппортунистических и СПИД-ас социированных бактериальных суперинфекций важное значение имеют анаэробы. Анаэробы являются обычной микрофлорой кожи, слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. Предполагают, что в развитии язвенно-некротических процессов в полости рта у ВИЧ-инфицированных наряду со стрепто- и стафилококковой микрофлорой большое значение имеет симбиоз фузобактерий и спирохет. Бактериальные инфекции часто бывают причиной болезней пародонта при ВИЧ-инфицировании/СПИДе. У больных развивается язвеннонекро-тический гингивит (рис. 4-12), который

86

4.2. Вич-инфекция

Рис. 4-12. Язвенно-некротичесий гингивит при ВИЧ-инфекции переходит в быстро прогрессирующий пародонтит, а иногда и в язвенно-некротический стоматит. На десне, боковых поверхностях языка, щеках, в ретромолярной области появляются язвы на гиперемированном и отечном основании с неровными мягкими краями. Язвы покрыты грязно-серым налетом. Налет достаточно легко снимается, обнажая резко болезненную кровоточащую поверхность. Некроз с маргинальной части десны может распространяться на межзубные десневые сосочки и прикрепленную десну. В результате обнажаются межзубные альвеолярные перегородки и происходит их секвестрация. Больных часто беспокоят сильная боль и спонтанная кровоточивость десны, гнилостный запах изо рта. При бактериальной инфекции также наблюдаются диффузная деструкция тканей пародонта, V-образные дефекты на альвеолярных отростках. Образуются свищи и абсцессы, обнажаются шейки и корни зубов, зубы расшатываются. 5. Терминальная стадия Вторичные заболевания в конце концов становятся необратимыми даже при адекватном лечении. Больные умирают в течение нескольких месяцев. ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции обеспечивает своевременное начало лечения больного и развертывание профилактических мероприятий. Ранняя диагностика позволяет своевременно провести диспансеризацию, социальную реабилитацию, оказать психологическую помощь, продлить жизнь больным. Сложность ранней диагностики по клинической картине заключается в неспеци-

фичности и полиморфности симптоматики на стадии первичных проявлений и в отсутствии клинических проявлений на стадии инкубации и в латентном периоде. На стадии первичных проявлений, когда присоединяются оппортунистические заболевания, и на стадии вторичных заболеваний важна диагностика оппортунистических и СПИД-ассоциированных заболеваний. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на идентификации ВИЧ и его компонентов, выявлении антител к ВИЧ, определении степени нарушения иммунной системы. Выявление ВИЧ и его элементов возможно в культуре клеток. ВИЧ выделяют из мононуклеарных клеток крови, сыворотки крови, спинномозговой жидкости. ПЦР позволяет определить провирусную ДНК и геномную РНК вируса. Для выявления антител при ВИЧ-инфекции в основном используют ИФА и ИБ. В первом случае выявляют суммарные антитела ко всем белкам ВИЧ, во втором — к отдельным белкам. Специфичность ИФА составляет 99%, чувствительность — 93—99%, что позволяет выявить вирусспецифические антитела у 95% зараженных. У 5% ВИЧинфицированных результат может быть отрицательным в начале заболевания, когда антител еще мало, или в терминальной стадии, когда организм уже не в состоянии синтезировать антитела. Для установления степени и характера иммунодефицита определяют абсолютное и относительное количество лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови и абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов CD4+ Т-хелперов. ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ/СПИДА При ВИЧ-инфекции/СПИДе проводят этиотропную и патогенетическую терапию и лечение оппортунистических и СПИД-ассоциированных заболеваний. Поскольку до настоящего времени не существует средств, полностью излечивающих ВИЧ-инфекцию, стараются максимально продлить жизнь больного и сохранить ее качество. Прежде всего необходимо сократить вирусемию и в результате ослабить клинические проявления, обусловленные ВИЧ. Важно также отсрочить возникновение оппортунистических и СПИД-ассоциированных заболеваний. Противоретровирусная этиотропная терапия позволяет увеличить продолжительность жизни и отсрочить развитие СПИДа. Основу современной

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции составляют препараты, ингибирующие действие обратной транскриптазы. В результате блокируется синтез вирусной ДНК и нарушается процесс репликации вируса и его выхода из клетки. Другие препараты ингибируют вирусные протеазы на заключительном этапе репродукции вируса. Ингибиторы протеаз наиболее эффективны в терапии ВИЧ-инфекции.

87

Противоретровирусное лечение (химиотерапия) показано на стадии первичных проявлений 2Б и 2В и на стадии вторичных заболеваний (4Б и 4В), в фазе клинического прогрессирования. На терминальной стадии противовирусная терапия не показана. Перед началом лечения необходимо определить количество РНК ВИЧ в плазме и СВ4+-клеток в крови. Для проведения химиотерапии необходимо согласие больного.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЭТИОТРОПНОИ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Ингибиторы обратной транскриптазы (ревертазы)

Ингибиторы протеаз

Азидотимидин (зидовудин)

Индинавир (криксиван)

Диданозин (видекс) Зальцитабин(хивид) Ставудин (зерит) Фосфазид (никавир) Невирапин (вирамун) и др.

Саквинавир (инвиразе) Нельфинавир (вирасепт) Ритонавир(норвир)

Патогенетическая терапия направлена на восстановление иммунного статуса. Ведущая роль отводится эндогенным иммуномодуляторам (интерлейкинам, интерферонам), которые способствуют размножению и активации иммунокомпетентных клеток. При лечении и профилактике оппортунистических и СПИД-ассоциированных заболеваний учитывают распространенность тех или иных инфекций на данной территории, выраженность иммунодефицита у больных, переносимость лекарственных средств. Наиболее часто назначают антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые, противотуберкулезные, противопневмоцистные препараты, а также средства, подавляющие анаэробную микрофлору, ингибирующие развитие злокачественных заболеваний. ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Профилактика ВИЧ-инфекции включает в себя предупреждение передачи ВИЧ половым путем, от матери плоду, при переливании донорской крови и ее компонентов, в результате использования инфицированного медицинского инструментария. Важна также профилактика профессионального заражения при работе с кровью и другими биологическими жидкостями.

Для медицинских работников и пациентов, которым проводят инвазивные процедуры с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, большую опасность представляет контакт с любым возбудителем, передающимся через кровь. Риск инфицирования зависит от частоты и вида контактов, концентрации вируса в материале, количества крови, попавшей к реципиенту. Передача ВИЧ возможна при контакте инфицированной крови с поврежденной кожей и слизистыми оболочками. Риск заражения наиболее высок при уколе инъекционной иглой, содержащей инфицированную кровь. Стоматологические вмешательства часто сопровождаются травмированием мягких тканей полости рта и кровотечением. Стоматолог при работе может повредить собственные кожные покровы. Все это создает возможность перекрестной передачи вируса от пациента врачу и наоборот. При работе высокоскоростных стоматологических установок и ультразвуковой аппаратуры инфицированный материал может распространяться в виде аэрозолей. Большой риск ВИЧ-инфицирования существует при плохой предстерилизационной и стерилизационной обработке стоматологического инструментария.

88

4.2. Вич-инфекция

В принципе любой пациент, обратившийся к стоматологу, может быть носителем ВИЧ-инфекции, поэтому все манипуляции нужно проводить в перчатках, масках, очках или за защитными экранами. Если пациент заведомо инфицирован ВИЧ, необходимо работать в хирургическом халате и шапочке, а все манипуляции проводить в двойных резиновых перчатках. Снятые перчатки повторно не используют. Перчатку, разорвавшуюся без повреждения кожи рук, необходимо немедленно снять, тщательно вымыть руки и надеть новую перчатку. Если перчатка разорвалась с одновременным повреждением кожи рук, перчатку необходимо сразу снять, из ранки выдавить кровь, вымыть руки водой с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать поврежденный участок 5% раствором йода. При попадании крови на руки их следует как можно быстрее обработать каким-либо кожным антисептиком (70% спирт, 3% раствор хлорамина, раствор хлоргексидина), дважды вымыть теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть. При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистую оболочку глаз их сразу нужно промыть водой, при попадании на слизистую оболочку носа — закапать в нос 1% раствор протаргола, при попадании на слизистую оболочку полости рта — прополоскать рот 70% спиртом или раствором перманганата калия. Врач, имеющий повреждения кожи рук, не допускается к работе до их полного заживления. В случае необходимости приступить к работе все поврежденные участки должны быть заклеены лейкопластырем, защищены напальчниками и т.д. В стоматологическом кабинете должна быть аптечка первой помощи при подозрении на ВИЧинфицирование. В аптечку входит 70% спирт, 5% спиртовой раствор йода, навески перманганата калия по 50 мг, дистиллированная вода 400 мл, 1% раствор протаргола, бактерицидный пластырь, перевязочные средства, глазные пипетки. При стоматологическом лечении и обследовании ВИЧ-инфицированных обязательна антисептическая обработка их полости рта. В процессе работы не следует использовать турбинные и ультразвуковые установки.

За последнее время значительно похудел, беспокоят диарея, кратковременные лихорадочные состояния, выраженная потливость по ночам. Выявлено, что пациент употребляет наркотики и имеет нетрадиционную половую ориентацию. Передние и задние шейные и поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены. В полости рта на слизистой оболочке языка, щек, неба и глотки налеты беловато-серого цвета. Налет мягкий, легко снимается при помощи шпателя. Слизистая оболочка под налетом гиперемирована, отечна. При микроскопическом исследовании налета обнаружен гриб Candida. Противогрибковое лечение не привело к полной ликвидации процесса. Установите предварительный диагноз. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больной 23 лет обратился к стоматологу с жалобами на боль и кровоточивость десны верхней и нижней челюстей. Боль постоянная, усиливающиеся при еде и чистке зубов. Заболевание началось остро с лихорадочного состояния 2 нед. назад. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Отмечаются явления генерализованного язвенно-некротического гингивита. Маргинальная десна отечна, гиперемирована, покрыта грязно-серым налетом. Налет легко снимается, при этом обнажается резко болезненная изъязвленная и сильно кровоточащая поверхность. В области передней группы зубов верхней челюсти и в области моляров обеих челюстей полностью некротизированы десневые сосочки и часть прикрепленной десны с обнажением пришеечной трети корней зубов. Пациент принимает наркотики, предпочитает вводить их внутривенно. Установите предварительный диагноз, проведите дифференциальную диагностику, назначьте дополнительные исследования.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

В клинику обратился пациент 32 лет с жалобами на чувство жжения слизистой оболочки языка, щек, неба, глотки, пищевода, дискомфорт при глотании.

1. При попадании крови или других биологических жидкостей ВИЧ-инфицированного на слизистую оболочку глаз медперсонала для промывания используют:

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 1) дистиллированную воду; 2) 70% спирт; 3) 1% раствор борной кислоты; 4) 3% раствор перекиси водорода; 5) 1% раствор протаргола. 2. При ВИЧ-инфекции в полости рта часто на блюдается: 1) кандидоз; 2) саркома Капоши; 3) многоформная экссудативная эритема; 4)волосистая лейкоплакия; 5) неходжкинская лимфома. 3. Волосистая лейкоплакия сопровождается появлением на слизистой оболочке полости рта: 1) папулезных высыпаний с характерным сетчатым рисунком; 2) участков гиперкератоза в виде беловатых линий, складок, ворсинок; 3) участков гиперкератоза на слизистой оболочке щек в области комиссур; 4) буллезных высыпаний; 5) белого творожистого налета, легко снимающегося при поскабливании. 4. При попадании крови или других биологи ческих жидкостей на слизистую оболочку полости рта медперсонала для полоскания используют: 1) 70% спирт; 2) 0,05% раствор перманганата калия; 3) 1% раствор протаргола; 4)эвгенол. 5. ВИЧ-инфицирование медперсонала может произойти при: 1) попадании на кожу или слизистые оболочки крови и других биологических жидкостей больного; 2) травмирвании кожи (порез, укол) во время стоматологических манипуляций; 3) разговоре с ВИЧ-инфицированным. 6. ВИЧ-инфицирование может происходить путем: 1) перинатальным; 2) воздушно-капельным; 3) половым; 4) парентеральным. 7. Гиперпластический ВИЧ-кандидоз следует дифференцировать с: 1) веррукозной лейкоплакией; 2) хроническим рецидивирующим герпесом; 3) гиперкератотической формой плоского лишая; 4) опоясывающим герпесом.

89

8. Волосистую лейкоплакию необходимо диф ференцировать с: 1) типичной формой плоского лишая; 2) лейкоплакией курильщика; 3) декубитальной язвой; 4) хроническим гиперпластическим кандидозом; 5) простой лейкоплакией. 9. При лечении ВИЧ-инфицированного больного стоматологу не рекомендуется исполь зовать: 1) турбинные наконечники; 2) механическую бормашину; 3) ультразвуковые приборы; 4) слюноотсос; 5) рентгенографию. 10. В аптечку для оказания первой помощи медперсоналу при работе с ВИЧ-инфицирован ными должны входить: 1) 70% спирт; 2) 5% спиртовой раствор йода; 3) резорцин; 4) 40% раствор формалина; 5) 1% раствор протаргола. 11. Во время приема ВИЧ-инфицированного пациента стоматологу рекомендуется: 1) работать в перчатках; 2) работать без перчаток; 3) не касаться руками в перчатках слизистых оболочек своих глаз, носа, рта и незащищенных участков кожи; 4) в случае разрыва перчатки немедленно снять ее, тщательно вымыть руки и надеть новую перчатку; 5) в случае разрыва перчатки продолжать работать в ней. 12. Источником ВИЧ-инфицирования явля ются: 1) больные ВИЧ-инфекцией/СПИДом; 2) грызуны; 3) носители ВИЧ; 4) кровососущие насекомые; 5) домашние животные. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-3. 4-1,2,3. 7-1,3. 10-1,2,5.

2-1,2,4,5. 5-1,2. 8-1,2,4,5. 11-1,3,4.

3-2. 6-1,3,4. 9-1,3. 12-1,3.

90

4.3. Бактериальные инфекции

4.3. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 4.3.1. ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ В последние годы у взрослых чаще встречаются традиционно детские инфекционные болезни: корь, ветряная оспа и дифтерия. Диагностика обычно запаздывает, так как врачи зачастую мало знакомы с их проявлениями. У детей поражения слизистой оболочки полости рта при указанных инфекциях многократно описаны, а у взрослых состояние слизистой оболочки не изучено и све-

дения в литературе малочисленны. Тканевые структуры слизистой оболочки имеют различное строение в зависимости от функции и адаптации к механическим и химическим воздействиям, а также от возраста, поэтому поражения в полости рта у взрослых больных имеют специфику. Во-первых, контакт с инфекционным больным создает риск заражения врача. Во-вторых, стоматолог может первым обнаружить симптомы инфекционного заболевания, что позволит направить больного в соответствующее лечебное учреждение и предупредить распространение инфекций, особенно передающихся воздушно-капельным путем.

ДИФТЕРИЯ У ВЗРОСЛЫХ (рис. 4-13) Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы локализованная и распространенная формы токсические формы

Анамнез пол, возраст иммунизация

Боль в горле, головная боль, озноб, повышение температуры до 38— 39°С, разбитость, ломота в теле Резкая боль в горле, головная боль, тошнота, слабость, повышение температуры тела до 39—40°С, отек шеи или лица

Местное повреждение тканей в участках внедрения возбудителя дифтерии. Интоксикация организма дифтерийным токсином Выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки. Наряду с классическим эндотоксином коринебактерии дифтерии в зоне инокуляции продуцируют местно действующие факторы (гиалуронидаза и др.), повреждающие клетки и облегчающие распространение возбудителя и токсинов в тканях

Болеют лица обоего пола, дети и взрослые Плановая иммунизация не проводилась в последние 10—12 лет

Рис. 4-13 Дифтерия. Фибринозные пленки на слизистой оболочке полости рта

medwedi.ru

Отсутствие или снижение напряженности антибактериального противодифтерийного иммунитета

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта перенесенные и сопутствующие заболевания с чем связывает возникновение заболевания

91

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, ангины, назофарингиты, отиты. Травмы, ожоги слизистой оболочки, хронический пародонтит Иногда указания на контакт с больным дифтерией, чаще источник заражения остается неизвестным

Клиническая форма болезни зависит от микробной обсемененности полости рта и носоглотки Воздушно-капельный путь передачи. Быстрое инфицирование окружающих при заносе инфекции в коллективы, учреждения

Осмотр внешний осмотр локализованная и распространенная формы токсические формы

Без видимых изменений. Умеренно выражена реакция поднижнечелюстных лимфатических узлов Бледность кожных покровов, увеличение и плотность лимфатических узлов, отек подкожной клетчатки: субтоксическая форма — поднижнечелюстной области; токсическая I степени тяжести — до середины шеи; токсическая II степени тяжести — до ключицы; токсическая III степени тяжести — ниже ключицы, выпуклый отек

Защитная реакция лимфатических узлов Чем тяжелее болезнь и больше воздействие токсина, тем раньше возникает отек подкожной клетчатки и больше выражены плотность и болезненность лимфатических узлов, что связано с пролиферацией лимфоидных клеток

Осмотр полости рта основной симптом локализованная и распространенная формы субтоксическая и токсическая форма I степени тяжести токсические формы II и III степени тяжести

Фибринозное воспаление — фибринозная пленка с четкими очертаниями, бело-серого цвета с перламутровым блеском, выступающая над поверхностью, плотно спаянная с подлежащей тканью, имеет тенденцию к распространению Вне очага поражения изменений не отмечается Отек и гиперемия участков, прилежащих к фибринозной пленке; отек не имеет резких границ и выбуханий Слизистая оболочка полости рта отечна и гиперемирована в участках, прилежащих к фибринозной пленке, в результате чего возможно затруднение открывания рта

Внедрение возбудителя и фиксация на клетках слизистых оболочек с последующим токсическим разрушающим действием. Гиперемия, замедление тока крови. Резкое повышение проницаемости гистогематических барьеров способствует образованию богатого белком экссудата и фибринозных пленок Гистологически определяются признаки воспаления в виде внутриклеточного отека Гистологически определяются очаговый внутриклеточный отек, воспалительная инфильтрация, внутриэпителиальные и подэпителиаль-ные кровоизлияния В зонах, прилежащих к очагу поражения, изменения в виде баллонирующей дегенерации

Дополни тельные методы исследования бактериологический анализ слизи с участка поражения серологические методы диагностики Консультации других специалистов

Колонии С. diphtheriae варианты gravis, intermedius, mitis Реакция пассивной гемагглютина-ции, реакция непрямой агглютинации, реакция торможения пассивной гемагглютинации Инфекционист

Рост дифтерийных коринобактерий на элективных питательных средах Выявление антигенов и антител

92

4.3. Бактериальные инфекции

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФТЕРИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Острый герпетический стоматит Травма слизистой

Гиперемия, отек, формирование

Симптомов интоксикации нет. Налет не высту-

оболочки полости рта

плотного некротического налета, покрывающего участок поражения Увеличены поднижнечелюстные лимфатические узлы. Элементы покрыты фибринозным налетом и окружены очагом воспаления, резко болезненны Слабость, недомогание, головная

пает над поверхностью, края неровные, нечеткие

боль, лихорадка, гнилостный запах изо рта. Отек мягких тканей лица, бледность кожных покровов, увеличенные и болезненные поднижнечелюстные лимфатические узлы. Желто-белый или серо-зеленый налет, покрывающий участки некроза слизистой оболочки. Гиперемия и отек вокруг очага поражения Беловато-серые пленки, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой, частично снимающиеся при поскабливании шпателем Гиперкератотическое пятно серовато-белого цвета с четкими краями, не поддающееся соскабливанию Серо-белые бляшки, при пальпации плотные, с неровной поверхностью, выступают над окружающими тканями

подлежащих тканей, снимается шпателем и при обработке протеолитическими ферментами. При бактериоскопическом исследовании преобладают фузобактерии

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана

Кандидоз, хроническая гиперпластическая форма Простая (плоская) лейкоплакия Веррукозная лейкоплакия, бляшечная форма

Рецидивы в анамнезе. Выраженных симптомов интоксикации нет. Ободок гиперемии, окружающий афту, имеет четкие границы

Некротический налет не выступает над уровнем

Симптомов интоксикации нет. Пленка, отделенная с участка поражения, легко растирается шпателем или между предметными стеклами Симптомов интоксикации нет. Очаги поражения безболезненные. Слизистая оболочка не имеет признаков воспаления Симптомов интоксикации нет. Очаги гиперкератоза безболезненные, признаков воспаления нет

ЛЕЧЕНИЕ ДИФТЕРИИ Лечение проводится в стационаре под наблюдением инфекциониста. В первую очередь это введение антитоксической противодифтерийной сыворотки для нейтрализации дифтерийного токсина. Комплексное лечение включает патогенетическую и симптоматическую терапию. Этапы лечения Обезболивание

Средства лечения Мест» 2% раствор тримекаина

Способ применения юе лечение Ротовые ванночки

1 % раствор дикаина

Аппликации

2% раствор лидокаина

Аэрозоль

medwedi.ru

Цель использования Блокада чувствительных окончаний нервных волокон слизистой оболочки полости рта

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта Применение

Протеолитические фер-

ферментных препаратов

менты (трипсин, химотрипсин)

Антисептическая обработка

2% раствор перекиси водорода, 0,02% раствор перманганата калия, 0,06% раствор хлоргексидина

Аппликации (5 мин.)

Ротовые ванночки, обработка марлевыми и ватными тампонами

93

Лизис некротических масс. Расщепление некротических тканей и фибринозных образований, разжижение вязких секретов и экссудата Воздействие на микрофлору, антисептическое и дезодорирующее действие

Профилактика: регулярная иммунизация детей и взрослых. Прогноз: при своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный.

КОРЬ У ВЗРОСЛЫХ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы катаральный период период высыпаний период пигментации

Недомогание, повышение температуры до 38—39°С, выделения из носа, кашель, сухость во рту, субъективное ощущение шероховатости и неровности слизистой оболочки полости рта Повышение температуры до 39—40°С, выделения из носа, отек век и конъюнктивы, кашель, сыпь на теле При отсутствии осложнений общее состояние улучшается. Шелушение и изменение цвета сыпи

Проникновение вируса через слизистые оболочки в кровь. Тропизм вируса к эпителию верхних дыхательных путей, интоксикация Гематогенное распространение вируса и развитие сосудистых воспалений Прекращение вирусемии. Воспалительные очаги в дерме регрессируют

Анамнез пол, возраст перенесенные и сопутствующие заболевания с чем связывает больной возникновение заболевания

Болеют лица обоего пола и любого возраста Как правило, корью в детстве не болел, но встречаются и повторные заболевания Контакт с больным корью, иногда источник инфекции не установлен

Недостаточная иммунная прослойка, утрата поствакцинального иммунитета После кори остается иммунитет, после легких форм иммунитет недостаточно стойкий Воздушно-капельный путь заражения, высокая контагиозность

Осмотр внешний осмотр катаральный период период высыпаний

Одутловатость лица с припухшими отечными веками, гнойное отделяемое из глаз Коревая пятнисто-папулезная сыпь на лице и теле, сначала дискретная, затем сливающаяся. При атипичном или легком течении кори высыпания могут быть незначительными или отсутствовать. Выраженная одутловатость лица и отечность век. Умеренное увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных

Воспалительная инфильтрация и отек тканей. Повышение сосудистой проницаемости. Возможна аллергическая реакция вследствие взаимодействия вирусов и антител Образование клеточных инфильтратов вдоль сосудов дермы, периваскулит, аллергическая реакция (в крови обнаруживают вируснейтрализующие антитела). Гиперплазия лимфоидной ткани, в фолликулах возникают центры размножения, состоящие из увеличенных ретикулоцитов

94

4.3. Бактериальные инфекции период пигментации

Цвет сыпи изменяется, она темнеет, приобретает коричневый оттенок, нередко с геморрагиями. Отрубевидное шелушение сыпи

Распространение воспалительного процесса на мальпигиев и зернистый слои и возникновение очагов деструкции эпидермиса

Умеренная гиперемия слизистой оболочки полости рта. Энантема на слизистой оболочке твердого и мягкого неба — небольшие (диаметром 1—3 мм) розовокрасные пятна, придающие слизистой оболочке зернистость Патогномоничный признак кори — пятна Вельского—Филатова—Коплика, обычно располагаются на слизистой оболочке щек, напротив группы жевательных зубов, реже на десне. Имеют вид мелких (диаметром 0,3—0,5 мм) серовато-белесоватых папул, окруженных узкой каймой гиперемии, не сливаются между собой, не снимаются тампоном Белесоватые наложения на десне в виде налета

Тропизм вируса к эпителию слизистой оболочки полости рта в участках, располагающихся по ходу путей проникновения инфекции

Диффузный отек и гиперемия слизистой оболочки. Пятна Вельского—Филатова— Коплика сохраняются. Белесоватые наложения на десне Отек и гиперемия слизистой оболочки. Слизистая оболочка на месте бывших пятен Вельского—Филатова—Коплика рыхлая, неравномерно окрашенная

Развитие сосудистого воспаления. Аллергическая природа проявлений кори

Лейкопения, нейтропения, повышение

Острое воспаление и интоксикация организма, угнетение лейкопоэза токсинами вируса

Осмотр полости рта катаральный период

период высыпаний

период пигментации

Происхождение пятен Вельского—Филатова—Коплика аналогично генезу кожной сыпи и является следствием гематогенного заноса вируса. Эпителий подвергается дегенерации и частичному некрозу с последующим ороговением, что лишает эпителиальный слой прозрачности Некроз и десквамация эпителия

Деструкция эпителия слизистой оболочки

Дополнительные методы исследования общий анализ крови

соэ реакция прямой гемагглютинации Консультации других

Выявление в крови специфических антител Инфекционист

специалистов

ЛЕЧЕНИЕ КОРИ Лечение проводит инфекционист. Терапия направлена на дезинтоксикацию организма и снижение местных катаральных изменений. Для местного лечения слизистой оболочки полости рта применяют антисептические препараты в виде ротовых ванночек (2% раствор перекиси водорода, раствор перман-ганата калия 1:5000). Профилактика: иммунизация детей при отсутствии противопоказаний. Контактным лицам в первую половину инкубационного периода целесообразно введение специфического противокоревого гамма-глобулина.

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

95

ВЕТРЯНАЯ ОСПА У ВЗРОСЛЫХ (рис. 4-14) Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы продромальный период легкая форма среднетяжелая форма тяжелая форма

Недомогание, чувство разбитости, головная боль, тошнота, повышение температуры до 38°С Единичные высыпания на коже. Незначительно болезненные элементы в полости рта. Повышение температуры тела до 37,5°С Температура тела 38—39°С, сыпь на коже, сопровождающаяся зудом, боль в полости рта при приеме пищи, разговоре, повышенная саливация Температура тела до 39—40°С, множественные высыпания на коже и слизистой оболочке полости рта. Резкая боль в полости рта при раздражении и в покое

Внедрение вируса ветряной оспы в клетки слизистой оболочки полости рта и верхних дыхательных путей. Интоксикация организма продуктами распада клетки Проникновение в кровь и размножение вируса. Накопление токсичных продуктов распада и аллергическая перестройка организма. Тропность вируса к эпителию слизистых оболочек и коже. Выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки, выход биологически активных веществ с раздражением нервных окончаний. Нарушение целостности эпителия

Анамнез пол, возраст перенесенные и сопутствующие заболевания с чем больной связывает возникновение заболевания

Болеют лица обоего пола и любого возраста Как правило, в детстве ветряной оспой не болел Контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем, иногда источник инфекции не установлен

Недостаточная прослойка иммунных к данной инфекции лиц, утрата поствакцинального иммунитета После ветряной оспы вырабатывается стойкий иммунитет Воздушно-капельный путь заражения, высокая контагиозность

Осмотр

Полиморфная сыпь на коже — пятна, папулы, пузырьки, пустулы, поверхностные корочки. Периферические лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации

Фиксация вируса ветряной оспы, ограниченное расширение кровеносных капилляров, серозный отек, отслоение эпидермиса или эпителия

Рис. 4-14. Ветряная оспа. Эрозии на спинке языка

96

4.3. Бактериальные инфекции Отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта. Полиморфные элементы на слизистой оболочке. Пятна увидеть не удается. Везикулы диаметром от 1,5 до 6 мм, располагаются по отдельности, не сливаясь. Содержимое пузырька прозрачное, при присоединении вторичной инфекции приобретает желтоватый цвет. После вскрытия пузырька обнажается резко болезненная эрозия. Элементы окружены гиперемией и отеком

Выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки. При морфологическом анализе слизистой оболочки в очаге поражения определяют некроз эпителия и баллонирующую дегенерацию

Дополнительные методы исследования общий анализ крови реакция прямой агглютинации

Лейкопения, нейтропения, повышение

Острое воспаление и интоксикация, угнетение лейкопоэза токсинами вируса

Консультация других специалистов

Инфекционист

осмотр полости рта

соэ Выявление в крови специфических антител к вирусу ветряной оспы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОЯВЛЕНИИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ПОЛОСТИ РТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Острый герпетический

Общая слабость, температура повышена

Сыпь на коже отсутствует. Эрозии на сли-

стоматит

до 39°С, боль в полости рта при приеме пищи, разговоре, глотании, в покое. Обильная саливация. Резко болезненные эрозии, окруженные венчиком гиперемии и отека

зистой оболочке склонны к слиянию и образованию более крупных с полициклическими краями

Хронический рецидиви-

Боль в полости рта при приеме пищи,

Симптомов интоксикации нет. Пузырьки

рующий герпетический стоматит

разговоре, глотании, в покое. Резко болезненные эрозии, окруженные венчиком гиперемии и отека

Хронический рецидиви-

Боль в полости рта, болезненные эро-

и эрозии на слизистой оболочке полости рта расположены группами, склонны к слиянию и образованию более крупных эрозий с фестончатыми краями. Заболевание рецидивирует Симптомов интоксикации и сыпи на ко-

рующий афтозный стоматит Эрозивный

зии, окруженные гиперемией и отеком

же нет. Заболевание рецидивирует

Боль в полости рта, усиливающаяся при

Медикаментозному стоматиту всегда

медикаментозный стоматит

приеме пищи. Эрозии на слизистой оболочке на резко гиперемированном фоне

предшествует прием лекарственных препаратов

Многоформная экссудативная эритема

Общая слабость, лихорадка, головная боль, болезненность слизистой оболочки при приеме пищи, разговоре, в покое. Полиморфные высыпания на коже и слизистых оболочках

При многоформной экссудативной эритеме возможны рецидивы; аллергические заболевания в анамнезе. Лейкоцитоз, повышение уровня гистамина в крови

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

97

ЛЕЧЕНИЕ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ Лечение проводит инфекционист. Терапия включает поливитамины, симптоматические и антигистаминные средства, тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками с целью предотвращения вторичной инфекции. Этапы лечения Обезболивание

Антибактериальная терапия

Средства лечения 2% раствор тримекаина

Способ применени я Ротовые ванночки

1% раствор дикаина 2% раствор лидокаина 2% раствор перекиси водорода, 0,5% раствор перманганата калия

Аппликации Аэрозоль Полоскание

0,2% раствор этакридина лактата, 0,06% раствор хлоргексидина

Обработка полости рта

Цель использовани я Блокада чувствительных окончаний нервных волокон слизистой оболочки полости рта

Воздействие на микрофлору, антисептическое и дезодорирующее действие

Профилактика: общие противоэпидемические мероприятия — раннее выявление и изоляция больного. Прогноз: благоприятный.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациентка 41 года поступила в стационар с высокой температурой, симптомами интоксикации. Почувствовала себя больной 6 дней назад, когда ощутила боль в полости рта при приеме пищи. На 2-й день болезни отметила отек левой щеки. На 4-й день состояние резко ухудшилось, появился озноб, температура тела повысилась до 40 "С, возникла боль в горле, на 5-й день появились отек шеи, сукровичное отделяемое из глаза. Отек левой щеки, век левого глаза и верхней губы. Кожа над отеком гиперемирована. На красной кайме губ и коже над ней определяются небольшие разбросанные участки фибринозного налета диаметром 3—5 мм. На внутренней поверхности верхней губы фибринозная пленка диаметром 1 см, плотная, с четкими краями, бело-серого цвета с перламутровым отливом. На нижнем веке левого глаза такая же плотная пленка с четкими краями. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна. Периферические лимфатические узлы увеличенные, болезненные при пальпации. Установите предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо провести? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

Пациент 21 года обратился к стоматологу с жалобами на недомогание, повышение температуры до 37—38°С, боль в полости рта при приеме пищи. Боль в полости рта и горле появилась 4 дня назад. К врачу не обращался, самостоятельно принимал аспирин и ампициллин. Сыпь на теле, которая появилась через 3 дня, считал аллергической реакцией на медикаменты, начал принимать супрастин. На коже лица редко разбросанные элементы поражения в виде пузырьков и корочек. Аналогичные элементы пациент заметил на всем теле. В полости рта на слизистой оболочке губ, десне, мягком и твердом небе определяются болезненные эрозии и пузырьки, окруженные очагом гиперемии и отека. Периферичекие лимфатические узлы увеличены. Установите предварительный диагноз. Какова этиология заболевания? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Возбудитель дифтерии имеет природу: 1) грибковую; 2) бактериальную; 3) вирусную.

98

4.3. Бактериальные инфекции

2. Основной симптом при дифтерии: 1) фибринозная пленка серо-белого цвета; 2) папулы серовато-белого цвета; 3) некротический налет грязно-серого цвета; 4) афта, покрытая фибринозным налетом. 3. Для уточнения диагноза дифтерии необходимо: 1) исследование в лучах Вуда; 2) бактериологический анализ слизи с участка поражения; 3) цитологическое исследование мазка-отпечатка; 4) исследование серологическим методом. 4.Дифференциальную диагностику дифтерии слизистой оболочки полости рта необходимо про водить с: 1) травмами слизистой оболочки; 2) кандидозом; 3) многоформной экссудативной эритемой; 4) язвенно-некротическим гингивостоматитом Венсана; 5) глоссалгией; 6) хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом; 7)лейкоплакией. 5. Корь возникает в результате: 1) алиментарного заноса возбудителя; 2) воздушно-капельного инфицирования; 3) переохлаждения. 6. Признаки кори: 1) повышение температуры; 2) кашель; 3) повышенная саливация; 4) сухость в полости рта; 5) пятна, папулы на коже; 6) пятна, пузырьки, корочки на коже. 7. При кори на слизистой оболочке полости рта определяются: 1) пятна Вельского—Филатова—Коплика; 2) пузырьки с серозным содержимым; 3) розово-красные пятна на твердом и мягком небе; 4) белесоватый налет на десне; 5) белый творожистый налет на языке. 8. Для уточнения диагноза кори необходимо провести: 1) консультацию инфекциониста; 2) общий анализ крови; 3) анализ крови на сахар; 4) серологический анализ крови. 9. Ветряная оспа возникает в результате: 1) контакта с больным ветряной оспой; 2) контакта с больным опоясывающим лишаем; 3) активации латентного вируса.

10. Признаки ветряной оспы: 1) повышение температуры; 2) боль в полости рта при приеме пищи; 3) повышенная саливация; 4) сухость в полости рта; 5) пятна, папулы на коже; 6) пятна, пузырьки, корочки на коже. 11. При ветряной оспе на слизистой оболочке полости рта определяются: 1) пузырьки; 2)эрозии; 3) пузыри; 4) папулы. 12. Проявления ветряной оспы на слизистой обо лочке полости рта необходимо дифференцировать с: 1) острым герпетическим стоматитом; 2) хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом; 3) кандидозом; 4) эрозивным медикаментозным стоматитом; 5) многоформной экссудативной эритемой; 6) хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 2—1. 4 - 1 , 2 , 4 , 6 , 7 . 5-2. 7-1,3,4. 8-1,2,4. 10 - 1, 2, 4, 5, 6. 11 - 1, 2.

3-2. 6-1,2,4,5. 9-1,2. 12 - 1, 2, 4, 5, 6.

4.3.2. КАНДИДОЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Кандидоз — грибковое заболевание, вызываемое условно-патогенными дрожжеподобными грибами рода Candida (С. albicans, krusei, tropicalis, pseudotropicalis и др.). Грибы Candida, в норме являющиеся сапрофитами, обнаруживаются в неактивном состоянии на коже и слизистых оболочках здорового человека. Кандидоз в полости рта развивается тогда, когда грибы Candida становятся патогенными в результате снижения защитных сил организма как под воздействием экзо- и эндогенных факторов, так и вследствие нарушения барьерных факторов защиты (специфических и неспецифических). Различают острый псевдомембранозный (рис 4-15), атрофический (острый (рис.4-16) и хронический) и хронический гиперпластический (рис. 4-17,4-18) кандидоз слизистой оболочки полости рта.

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные

заболевания слизистой оболочки полости рта

99

Рис. 4-15. Острый псевдомембранозный кандидоз Рис. 4-18. Хронический гиперпластический кандидоз на слизистой оболочке мягкого неба

Острый псевдомембранозный кандидоз (молоч-

Рис. 4-16. Острый атрофический кандидоз

Рис. 4-17. Хронический гиперпластический кандидоз

ница) слизистой оболочки рта встречается наиболее часто. На слизистой оболочке полости рта (щеки, небо, десна, язык) появляется точечный, легко снимающийся налет белого цвета, сливающийся в более крупные очаги поражения, напоминающие творожистые массы или беловато-серые пленки. При удалении налета обнажается гладкая гиперемированная поверхность. Дрожжевые поражения углов рта выделяют в отдельную форму — дрожжевую заеду, часто возникающую у пожилых людей при снижении высоты нижнего отдела лица. Эрозии, покрытые белым налетом или нежными серыми чешуйками и корочками, располагаются в глубоких кожных складках в углах рта (рис. 4-19, 420). Диагностика кандидоза основывается на клинической картине и данных бактериоскопического исследования налета, где находят почкующиеся формы бластоспор и нити мицелия Candida. Прогноз заболевания благоприятный при соответствующем этиотропном лечении.

100

4.3. Бактериальные инфекции

Рис. 4-19. Кандидозные заеды на фоне выраженного снижения высоты нижнего отдела лица

Рис. 4-20. Кандидозные заеды в результате длительного приема антибиотика широкого спектра действия

ДИАГНОСТИКА КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Жжение слизистой оболочки рта, языка, неба, щек Боль (при эрозии) Сухость слизистой оболочки полости рта Белый налет на слизистой оболочке полости рта (язык, щеки, небо, десна, складки в углах рта)

Результат раздражения чувствительных нервных окончаний биологически активными веществами, высвобождающимися при разрушении клеток вследствие активизации процессов протеолиза, гликолиза на фоне ацидоза, в результате жизнедеятельности грибов Поражение поверхностного слоя эпителия, где расположены малые слюные железы Скопление десквамированных клеток эпителия, фибрина, дрожжевого мицелия, микроорганизмов, остатков пищи, лейкоцитов

Анамнез пол, возраст перенесенные и сопутствующие заболевания с чем связывает больной возникновение заболевания

Лица пожилого возраста обоего пола Сахарный диабет Стероидный диабет (в результате длительного приема глюкокортикостероидных препаратов) Длительный прием антибиотиков

Сахарный диабет приводит к гипергликемии, а дрожжеподобные грибы Candida обладают выраженной гликофилией Угнетение или ослабление функции островкового аппарата поджелудочной железы, избыток глюкозы в результате глюконеогенеза Развитие дисбактериоза, супрессивное действие на иммунную систему (снижение напряженности иммунитета), стимулирующее влияние некоторых антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, стрептомицин) на рост и размножение Candida. Candida способны ассимилировать азот, входящий в состав этих антибиотиков

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта Длительный прием цитостатиков, гормональных препаратов, иммуносупрессивная терапия

Гиповитаминоз В2, С, Вб, РР

Заболевание желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты)

профессиональные вредности

Общие заболевания (острые и хронические, инфекционные и неинфекционные), болезни крови, злокачественные опухоли, пузырчатка и др. У лиц, работающих на разборке гниющих фруктов, овощей, на кондитерских производствах У фармацевтов, рабочих, имеющих постоянный контакт с антибиотиками

101

Снижение иммунной резистентности организма (недостаточность Т-лимфоци-тов ведет к недостатку В-лимфоцитов, которые при внедрении Candida трансформируются в плазматические клетки, вырабатывающие специфические IgA) Нарушение метаболизма в тканях (изменение белкового, жирового, углеводного, порфиринового обмена, нарушение окислительно-восстановительных процессов). Недостаток пероксидазы, ведущий к незавершенному фагоцитозу, снижению фунгицидной активности макро- и микрофагов Нарушение микробных ассоциаций в кишечнике уменьшает локальную защиту IgG и приводит к размножению Candida Снижение защитных сил организма, местного иммунитета в полости рта, проявление вторичной инфекции (развитие суперинфекции) Микротравмы, нарушение целостности кожных покровов и слизистой оболочки рта, плохие санитарно-гигиенические условия работы Повышенная концентрация антибиотиков в воздухе рабочих помещений, обработка котлов, в которых производятся антибиотики, без использования защитной спецодежды

Развитие настоящего заболевания

Больной связывает начало заболевания с длительным приемом лекарств (антибиотиков, цистостатиков, кортикостероидных препаратов), с ношением съемных пластиночных протезов

Развитие дисбактериоза, снижение иммунной резистентности организма

Частота обострений

Возможны рецидивы заболевания

Неудовлетворительная гигиена полости

Ранее лечение не проводилось

рта, съемных протезов, микротравма слизистой оболочки протезного ложа Результат неполного или неэффективного

Лечение проводилось, кратковременное

лечения, плохого гигиенического состояния полости рта; снижение резистентности организма вследствие сдвига гомеостаза; перестройка иммунной системы Ошибки в диагностике заболевания. Неполноценное лечение

заболевания Эффективность проведенного лечения

улучшение

Осмотр внешний осмотр кандидоз углов рта (дрожжевая заеда)

Кожа в углах рта гиперемирована в пределах кожной складки, имеются эрозии, покрытые белым, легко снимающимся при поскабливании налетом. Эрозии сухие или слабомокнущие, с небольшими отделяемыми нежными корочками, окруженные тонкими серыми чешуйками, при поражении слизистой оболочки углов рта ее мацерация и перламутровый блеск

Ношение съемных пластиночных протезов, снижение высоты нижнего отдела лица в результате вторичной адентии, стирание зубов, приводящее к образованию глубоких складок, постоянная мацерация слюной верхних слоев эпидермиса и эпителия, снижение тургора кожи в пожилом возрасте

102

4.3. Бактериальные инфекции кандидозный хейлит

осмотр полости рта

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) Кандидозный стоматит

Кандидозный глоссит

Хронический гиперпластический кандидоз

Острый и хронический атрофический кандидоз

Красная кайма губ гиперемированная, отечная, сухая, покрыта серыми чешуйками, местами мацерирована, с эрозиями Кариозные полости, ИГ=3 балла и более, много зубных отложений, некачественно изготовленные съемные протезы, корни разрушенных зубов, подлежащие удалению

Несанированная полость рта — один из косвенных экзогенных факторов, приводящих к нарушению гомеостаза организма и созданию оптимальных условий для жизнедеятельности и размножения Candida

Точечный, легко снимающийся налет белого цвета на слизистой оболочке щек, неба, десне, часто сливающийся в более крупные очаги, напоминающие творожистые массы или беловато-серые пленки, после удаления которых обнажается гладкая гиперемированная поверхность На спинке языка налет, сравнительно легко снимающийся при поскабливании; при этом обнажается гиперемированная слизистая оболочка спинки языка, сосочки языка сглажены; в случае складчатого языка белый налет находится на дне складок и по краям, остальные участки языка гиперемированы, гладкие, блестящие вследствие атрофии сосочков Грубые беловато-серые пленки, плотно

Налет состоит из десквамированных клеток эпителия, лейкоцитов, нитей фибрина, дрожжевого мицелия, остатков пищи, микроорганизмов

спаянные с подлежащей слизистой оболочкой, при снятии которых обнажается яркая эрозированная кровоточащая поверхность; при поскабливании налет частично снимается; очаги поражения на слизистой оболочке щек ближе к углу рта, на корне языка, задней части мягкого неба. Эта форма рассматривается как предрак, часто сочетается с поражением кожи и ногтей Слизистая оболочка протезного ложа при ношении съемных пластиночных протезов гиперемированная, сухая; типична сильная болезненность, налет практически отсутствует

ном, уплотняется в результате прорастания мицелия гриба Candida в подлежащие слои эпителия

Соскоб налета с пораженной поверхности слизистой оболочки полости рта

Обнаружение в препарате почкующихся форм бластоспор и мицелия; их множественное почкование свидетельствует об активизации Candida; обнаружение в препарате единичных клеток гриба не имеет диагностического значения

Налет со временем пропитывается фибри-

Чаще у лиц пожилого возраста как проявление вторичной инфекции на фоне общих заболеваний, ослабляющих защитные силы организма; дефект клеточного иммунитета

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование

общий клинический анализ крови

Без изменений

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта анализ крови на сахар

Консультация других специалистов

103

Выявление сахарного диабета

Предрасполагает к более длительному и тяжелому течению заболевания, трудно поддающегося лечению

Терапевт

Обследование желудочно-кишечного тракта, выявление и лечение острых и хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний Лечение сахарного диабета Лечение заболеваний крови (лейкоз, анемия) Коррекция или замена некачественно изготовленных съемных пластиночных протезов

Эндокринолог Гематолог Ортопед-стоматолог

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) Лейкоплакия плоская форма

веррукозная форма

Плоский лишай (типичная форма)

Белесоватые участки слизистой оболочки щек, языка, не выступающие над уровнем слизистой оболочки рта Возвышается над уровнем слизистой оболочки рта

Изменения цвета слизистой оболочки щек, языка, десны

Элемент поражения — пятно бело-серого цвета располагается на слизистой оболочке рта (нижняя губа, щеки, небо), имеет четкие контуры, не соскабливается Бляшка, выступающая над уровнем слизистой оболочки рта, с крупными, плотными бородавчатыми разрастаниями (бородавчатая форма) или неправильной формы с шероховатой поверхностью (бляшечная форма). Лейкоплакия имеет хроническое течение, чаще страдают курильщики; бляшка не снимается при поскабливании, так как обусловлена гиперкератозом; элементы поражения чаще расположены в передних отделах щек, на твердом небе, дне полости рта; кожа не поражается; при бактериоскопическом исследовании в соскобе с очага поражения почкующиеся формы Candida отсутствуют Элемент поражения — папула. Папулы мелкие, беловато-серые, полигональной формы вследствие ороговения эпителия слизистой оболочки рта и постоянного смачивания слюной. Сливаясь между собой, папулы образуют рисунок кружева, кругов, сетки; на языке папулы чаще имеют вид бляшек; при поскабливании лихеноидные высыпания не снимаются, так как обусловлены гипер-и паракератозом; папулы расположены чаще на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, в ретромолярной области, на языке, губах, реже на десне, небе, дне полости рта; в мазках-отпечатках с поверхности папулезных элементов в лучах Вуда обнаруживают ороговевшие эпителиальные клетки с цитоплазмой, имеющей оранжевое свечение, и паракератотические клетки с небольшим ядром и цитоплазмой, имеющей желто-оранжевое свечение

104

4.3. Бактериальные инфекции

Вторичный сифилис

Серо-белый налет, снимающийся

Элемент поражения — папула серовато-белого

при поскабливании, безболезненность

цвета, с четкими контурами, плотная, безболезненная. Течение длительное, бессимптомное; полиаденит, поражение кожи и видимых слизистых оболочек. При поскабливании налет, покрывающий папулу, удаляется, обнажая эрозию мясо-красного цвета, в отделяемом которой обнаруживают бледные трепонемы; серологические реакции крови (реакция Вассермана, осадочные реакции РИФ, РИБТ) положительные

Острый и хронический атрофический кандидоз Аллергическаяреакция

Жжение слизистой оболочки рта

слизистой оболочки рта на пластмассу

(неба, языка), сухость во рту, слизистая оболочка гиперемирована, отечна

Глоссалгия

Жжение языка, налет на языке, сухость во рту

Десквамативный глоссит

Нити, полосы беловатого цвета, чувство жжения в языке

Слизистая оболочка рта в области протезного

ложа ярко гиперемирована, сухая, воспалительный процесс имеет четкие контуры, повторяющие границы протеза; после прекращения ношения протезов воспалительные явления стихают; кожно-аллергические пробы на пластмассу положительные; бактериоскопическое исследование не выявляет грибы Candida Кандидозный глоссит Жжение языка непостоянное: исчезает во время еды, утром; усиливается при длительном разговоре, вечером, при нервном возбуждении; локализуется преимущественно в кончике и боковых поверхностях языка. Язык без видимых изменений. Диагноз уточняется микроскопическим исследованием соскоба с поверхности языка Участки десквамации эпителия в виде красноватых пятен окружены зонами дегенерировавшего эпителия в виде беловатых полос; участки поражения постоянно изменяют форму и размеры, перемещаясь по языку. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Эти зоны десквамации часто расположены на дорсальных и боковых поверхностях языка. Течение хроническое, обострение процесса сопровождается усилением десквамации эпителия слизистой оболочки языка

Кандидоз углов рта (дрожжевая заеда) Стрептококковая заеда

Заеда в результате арибофлавиноза

Наблюдается преимущественно у

Очаги поражения более обширные, распростра-

детей и пожилых людей, пользующихся съемными протезами; эрозия в углу рта легко кровоточит, покрыта коркой

няются за пределы кожной складки, часто появляются на губах, коже подбородка. Обильная экссудация, образование толстых желтых корок и импетигинизация типичны для больных молодого возраста. Диагноз уточняется микроскопическим исследованием соскоба — отсутствие почкующихся форм бластоспор и мицелия, выявление стрептококков Течение длительное (месяцами), кожа углов рта лихенизирована, с мелкими трещинами, красная кайма губ шелушится, язык пурпурно-красный

Жжение, боль в области углов рта, трещины и корочки в углах рта, после отторжения которых возникают эрозии; нередко жалобы на сухость в полости рта

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

Туберкулезная заеда

Эрозия или язва в углах рта, покрытая налетом Болезненность при открывании рта, разговоре. Серовато-белый налет на участке поражения, удаляемый при поскабливании

Сифилитическая заеда

105

Резко болезненная язва с подрытыми краями, тяжелое общее состояние больного. Активный туберкулезный процесс в легких, туберкулезные микобактерии в мокроте Твердый шанкр в углах рта имеет вид трещины, но при растяжении складки, где он находится, определяются его овальные очертания, есть уплотнение в основании. Эрозирование твердого шанкра приводит к кровоточивости, болезненности. Диагноз подтверждается обнаружением бледной трепонемы в отделяемом с поверхности эрозий и положительными серологическими реакциями крови

Кандидозный хейлит Эксфолиативный хейлит (сухая форма) Стрептококковое поражение красной каймы губ Экзематозный хейлит (экзема губ)

Жжение и сухость губ; слизистая оболочка губ, чаще в зоне Клайна, гиперемирована, отечна Кровоточащая эрозия на красной кайме губ, покрытая коркой Зуд, жжение, затрудненное открывание рта; гиперемия, отечность красной каймы губ

Чешуйка, при удалении которой видна гиперемированная поверхность; на месте ее прикрепления нет эрозии; чешуйки тонкие, плотно прикреплены в центре к красной кайме и отстают по краям. Поражение имеет вид ленты от угла до угла рта, строго от линии Клайна до середины красной каймы губ. Комиссуры рта свободны от высыпаний; чешуйки чаще локализуются на нижней губе Выражены экссудация и импетигинизация. В соскобе с участка поражения не находят почкующихся форм Candida Гиперемия, отек красной каймы губ, высыпание пузырьков, их быстрое вскрытие, образование эрозивной мокнущей поверхности, покрытой корками желтовато-серого цвета; высыпания быстро прекращаются, возникает шелушение. Процесс длительный, одновременно поражается кожа

Острый атрофический, гиперпластический, псевдомембранозный кандидоз (хейлит, заеда, глоссит) Клиническая картина соответствует формам кандидоза

СПИД

Увеличение лимфатических узлов челюстнолицевой области и головы. Положительная серологическая реакция на ВИЧ. Упорное течение заболевания, не поддающегося общепринятому лечению

ЛЕЧЕНИЕ КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Этапы лечения Санация полости рта Обучение гигиеническому уходу за полостью рта и протезами Удаление зубных отложений Лечение кариозных зубов Сошлифовывание острых краев зубов Удаление корней разрушенных зубов

Средства лечения Зубная щетка, фунгицидная зубная паста, шелковая нить, зубочистки, эликсиры Экскаваторы, крючки, скал ер Пломбировочные материалы Пасты, полировочные головки, диски Анестезия, щипцы

Цель использовани я Устранение мягкого микробного зубного налета Устранение механической травмы слизистой оболочки Устранение очагов инфекции Устранение травмирующих факторов Устранение очагов инфекции

Механизм действия Механическое очищение зубов, профилактика вторичной инфекции Устранение травмирующих факторов Травма слизистой оболочки рта способствует развитию кандидоза

106

4.3. Бактериальные инфекции МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Этапы лечения Общее лечение

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Нистатин, леворин

Суточная доза не менее 7 млн. ЕД/сут (в таблетке 500 000 ЕД)

Воздействие на грибы Candida

Флуконазол (дифлюкан, дифлазон, флукостат)

Суточная доза внутрь 50—100 мг

Воздействие на грибы Candida

Химиотерапевтическая активность против патогенных дрожжевых грибов Ингибирует грибковые ферменты, блокируя синтез стеролов в клетках грибов и нарушая проницаемость клеточной стенки, вызывает их гибель

Низорал или кетоконазол

Суточная доза внутрь 200 мг

Ламизил (Швей-

Суточная

Воздействие на грибы Candida при обширных и длительно текущих грибковых поражениях, неэффективности нистатина

Тормозит биосинтез эргостерола, триглицеридов и фосфолипидов, необходимых для синтеза клеточной стенки гриба Candida, изменяя ее проницаемость. Создаются благоприятные условия для фагоцитоза Candida лейкоцитами. Курс лечения проводится при всех формах кандидоза

цария)

внутрь 125—250 мг. Курс лечения 14—18 дней с повторным бактериоскопическим исследованием 1 столовая ложка 3 раза в день внутрь (запивать теплым молоком)

Уменьшение сухости, ощелачивание среды в полости рта

Раздражение паренхимы ткани слюнных желез и усиление слюноотделения, противогрибковое действие

Йодида калия 3% раствор

Местное лечение

доза

Сангвиритрин 1%

Аппликации на об-

Воздействие на гри-

Антимикробное и про-

линимент, 0,2% спиртовой раствор 20% раствор буры

ласть поражения

бы Candida

тивогрибковое вие

Воздействие на гри-

Улучшение очищения

бы Candida

полости рта, антисептическое действие, ощелачивание среды в полости рта

в глицерине

Анилиновые кра-

Аппликации на уча-

Воздействие на гри-

сители (генциановый фиолетовый, метиленовый синий, жидкость Кастеллани)

стки поражения

бы Candida

medwedi.ru

дейст-

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

107

ЛЕЧЕНИЕ КАНДИДОЗНОГО ГЛОССИТА, ДРОЖЖЕВОЙ ЗАЕДЫ, КАНДИДОЗНОГО ХЕЙЛИТА Этапы лечения Местное лечение

Средства лечения

Способ применения

Мази 3—4% нисАппликации на обтатиновая, 5% леласть поражения 3— вориновая, 0,5% 4 раза в сутки декаминовая, 1% канестеновая (Польша), ламизил (крем), кан-дид (крем), кан-дид (лосьон по 20 мл во флаконе), низорал (крем) 20% раствор буры в глицерине

При всех формах кандидоза слизистой оболочки полости рта показаны поливитамины (пангексавит, декамевит, ундевит, квадевит) для улучшения обменных процессов, диета с ограничением углеводов, лечение общих заболеваний и устранение хронических очагов инфекции. Прогноз благоприятный. При незаконченном или неполноценном лечении возможен переход заболевания в хроническую форму. Профилактика: выявление и лечение больных кандидозом, обоснованное применение антибиотиков (сочетание с противогрибковой терапией), профилактика микротравм слизистой оболочки полости рта, санитарный надзор за пищевыми предприятиями, овощехранилищами, выявление и лечение больных сахарным диабетом, гигиеническая обработка детских игрушек, предметов обихода, молочных бутылочек с сосками, соблюдение правил гигиены, санация полости рта, своевременное и правильное изготовление съемных протезов. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 48 лет обратился к стоматологу с жалобами на сухость и жжение во рту, белый налет на языке. Болен в течение 2 нед. В анамнезе длительное лечение бронхиальной астмы препаратами, содержащими глюкокортикостероиды. При осмотре на спинке языка, мягком небе, щеках обильный налет белого цвета, напоминающий творожистую массу; после его удаления обнажается гладкая гиперемированная поверхность

Цель использования

Механизм действия

Воздействие на грибы Candida

Противогрибковое и антибактериальное действие

Воздействие на грибы Candida

Антисептическое действие, ощелачивание среды

слизистой оболочки; сосочки языка сглажены. Лечение не проводилось. Установите предварительный диагноз, составьте план обследования и лечения. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациентка 72 лет предъявляет жалобы на периодическое появление корочек в углах рта в течение 2 мес. В анамнезе гипертоническая болезнь; носит съемные пластиночные протезы на верхней и нижней челюстях в течение 5 лет. Высота нижней трети лица снижена. В выраженных кожных складках в углах рта справа и слева слабомокнущие эрозии, окруженные тонкими серыми чешуйками. Красная кайма губ сухая. Слизистая оболочка протезного ложа на верхней челюсти гиперемирована, сухая, слабо болезненная. Налет отсутствует. Гигиеническое состояние съемных протезов неудовлетворительное. Для лечения применялись отвары ромашки и шалфея, без эффекта. Проведите дифференциальную диагностику, наметьте план обследования и лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Причина кандидоза: 1) переохлаждение; 2) стресс; 3) дисбактериоз; 4) аллергия на антибиотики;

108

4.4. Язвенно-некротический стоматит Венсана

5) неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. 2. Элементы поражения при кандидозе: 1) бугорок; 2) папула; 3) корка; 4) налет; 5) пятно. 3. Условия проявления патогенности гриба Candida: 1) аллергия на пластмассу; 2) гиповитаминоз В2, В6, РР; 3) длительный прием антибиотиков; 4) иммунодифицитное состояние; 5) нарушение углеводного обмена; 6) стресс; 7) профессиональная вредность; 8) травма слизистой оболочки рта. 4. Диагноз подтверждается исследованием: 1) рентгенологическим; 2) цитологическим; 3) иммунологическим; 4) бактериоскопическим. 5. Материал для исследования берут: 1) до еды; 2) после еды; 3) натощак. 6. Возбудитель кандидоза: 1) фузобактерии; 2)гонококки; 3) гриб Candida; 4) гемофильная палочка. 7. Налет при кандидозе содержит: 1) единичные клетки Candida и клетки эпителия; 2) смешанную флору полости рта, лейкоциты; 3) фузобактерии, фибрин, клетки эпителия; 4) почкующиеся формы бластоспор и дрожжевой псевдомицелий. 8. Острый псевдомембранозный кандидоз дифференцируют с: 1) плоским лишаем; 2)лейкоплакией; 3) глоссалгией; 4) ВИЧ-инфекцией; 5) десквамативным глосситом; 6) острым герпетическим стоматитом; 7) невритом язычного нерва. 9. Дрожжевую заеду дифференцируют с заедой: 1) стрептококковой; 2) туберкулезной;

3) сифилитической; 4) авитаминозной; 5) экзематозной. 10. Воздействие противогрибковой терапии: 1) симптоматическое; 2) этиотропное; 3) патогенетическое. 11. К противогрибковым препаратам относят: 1) нистатин и диазолин; 2) леворин и флуконазол; 3) ламизил и низорал; 4) гентамицин и метронидазол; 5) калия йодид и сангвиритрин. 12. Средства местного лечения кандидоза: 1) щелочные полоскания; 2) мазь канестин; 3) 20% раствор буры в глицерине; 4) мазь солкосерил; 5) оксолиновая мазь; 6) крем ламизил. 13. Ограничение в пищевом рационе при кан дидозе: 1) жиров; 2) углеводов; 3) белков; 4) минеральных солей. 14. Прогноз заболевания: 1) благоприятный; 2) неблагоприятный. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-3. 4-4. 7-4. 10-2. 13-2.

2-4. 5-3. 8 -1,2,3,4,5. 11-2,3. 14-1.

3-2,3,4,5,7,8 6-3. 9-1,2,3,4. 12-1,2,3,6.

4.4. ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИИ СТОМАТИТ ВЕНСАНА Язвенно-некротический стоматит Венсана (рис. 4-21) — инфекционное альтеративно-воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта, возникающее на фоне снижения реактивности организма и неблагоприятных условий в полости рта. Другие названия заболевания: язвенный стоматит, фузоспирохетозный стоматит, стоматит Венсана, «Траншейный» рот. Одним из первых выявил инфекционную природу заболевания французский бактериолог Венсан (1895).

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта Возбудителями заболевания являются фузобактерии {Bad. fusiformis) и спирохеты (Borrelia vincenti). Под действием ряда неблагоприятных местных и общих факторов количество фузобактерий и спирохет, в норме являющихся сапрофитами (резидентной флорой) полости рта, резко возрастает, что приводит к язвенно-некротическому поражению десны и слизистой оболочки полости рта. Стоматит Венсана часто развивается после стрессов, заболеваний, переохлаждения, оперативных вмешательств, может осложнять травматические, трофические, раковые язвы; быть симптомом заболеваний крови, лучевых поражений; интоксикаций солями тяжелых металлов, ВИЧинфекции. У больных стоматитом Венсана отмечаются неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, зубные отложения, острые края кариозных зубов, глубоко посаженные искусственные коронки, перикоронит третьих моляров нижней челюсти, воспалительные заболевания тканей пародонта. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы, а также острый и хронический процесс. По локализации различают гингивит Венсана, гингивостоматит (стоматит) Венсана и ангину Венсана. От тяжести процесса зависит выраженность признаков интоксикации: общей слабости, головной

109

Рис. 4-21. Язвенно-некротический стоматит боли, повышения температуры тела, ломоты в суставах и мышцах, нарушения сна и аппетита, склонности к обморочным состояниям. На слизистой оболочке полости рта на гиперемированном и отечном основании имеется одна или несколько язв, покрытых серым налетом. Наиболее часто язвы локализуются в ретромолярном пространстве, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковых поверхностях языка. Десна при вовлечении в патологический процесс гиперемирована, отечна, кровоточит при прикосновении. Межзубные сосочки с явлениями некроза. Резкий гнилостный запах изо рта. Возможен тризм. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА ВЕНСАНА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы острое течение

Боль, жжение слизистой оболочки рта, усиливающееся при приеме пищи, разговоре

Слабость, плохое самочувствие, головная боль, повышение температуры тела, склонность к обморокам, нарушение сна Гнилостный запах изо рта. Усиление слюноотделения. Ограниченное открывание рта хроническое течение

Болезненные язвы на слизистой оболочке рта с плотным белым налетом

Раздражение нервных окончаний токсинами, медиаторами воспаления, химическими и механическими раздражителями. Нарушение целостности слизистой оболочки полости рта, десны вследствие гиперергической реакции с выделением веществ, приводящих к ограниченному некрозу Общая интоксикация продуктами распада некротизированных участков слизистой оболочки рта и токсинами микроорганизмов Активизация анаэробной инфекции

К процессу альтерации присоединяется пролиферативное воспаление, при котором происходит размножение соединительнотканных клеток, преимущественно лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов. Затем образуется богатая клетками грануляционная ткань

110

4.4. Язвенно-некротический стоматит Венсана •■■ »

Кровоточивость десны

Расширение капилляров и венул вследствие воздействия на них медиаторов воспаления Активация анаэробной флоры

Гнилостный запах изонерта Острое. Заболевание склонно к самоизлечению. Начало заболевания можно связать с воздействием общих факторов: ОРВИ, ангиной, гриппом, вирусными заболеваниями, переохлаждением, неполноценным питанием; местных факторов: плохой гигиеной рта, множественным кариесом, перикоронитом, хронической механической травмой, воспалительными процессами в пародонте Отсутствие эффекта

Снижение резистентности организма; нарушение микроциркуляции Неправильный выбор лекарственных средств. Позднее обращение к врачу

Возраст

Преимущественно лица в возрасте 1730 лет

Возникновению заболевания способствуют неблагоприятные местные факторы

Перенесенные и сопутствующие заболевания

ОРВИ, ангина, грипп, вирусные заболевания, переохлаждение

Снижение резистентности организма и слизистой оболочки полости рта в результате нарушения микроциркуляции, нервной трофики, фагоцитарной активности клеточных элементов

Материально-бытовые условия

Неполноценное питание, нарушение режима труда и отдыха, перегрузки

Способствуют снижению иммунитета

Осмотр внешний осмотр

Кожные покровы лица бледные У некоторых больных асимметрия лица в результате отека мягких тканей Регионарные лимфатические узлы увеличены, мягкие, слегка болезненные, не спаяны с окружающими тканями

Результат интоксикации В очаге воспаления затруднен отток крови и лимфы, что вызывает их выход в ткань; развивается отек Барьерная реакция лимфоидной ткани на поступление инфекции из очагов поражения полости рта

Осмотр полости рта гигиеническое состояние состояние зубных рядов

Обильный мягкий налет, над- и поддесневой зубной камень Острые края зубов, пломб, множественный кариес, глубоко посаженные коронки Перикоронит

Зубной камень препятствует нормальному слущиванию поверхностных слоев эпителия, закрывает вход в десневые карманы и создает тем самым благоприятные условия для развития анаэробной инфекции Хроническая травма слизистой оболочки десны приводит к снижению резистентности слизистой оболочки, возникают благоприятные условия для активизации спирохет и фузобактерий Способствует скоплению микрофлоры (кокки, палочки, лептотрихии и др.) и активизации спирохет и фузобактерий

Анамнез начало заболевания эффективность проведенного ранее лечения

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта осмотр слизистой оболочки полости рта

111

В местах травмы одна или несколько язв. Наиболее часто язвы локализуются на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковых поверхностях языка, в ретромолярной области. Язвы имеют мягкие неровные края, толстый некротический налет серовато-зеленого цвета, после удаления которого видно рыхлое, сильно кровоточащее дно. Уплотнения в основании и вокруг язвы нет. Окружающие ткани отечны, резко гиперемированы

При серозном воспалении происходит выделение биологически активных веществ, приводящих к ограниченному некрозу слизистой оболочки рта. Воспалительная гиперемия в зоне действия патогенного фактора ограничена очагом поражения

Без изменений. Сдвиг формулы влево (лейкоцитоз, повышенная СОЭ)

Интоксикации нет. Повышенная СОЭ — результат сдвига белковых фракций крови в сторону грубодисперсных белков. Лейкоцитоз — результат стимуляции лейкопоэза при инфекционном заболевании Присутствие эритроцитов — результат кровоточивости язвенной поверхности. Гранулоциты осуществляют фагоцитарную функцию

Дополнительные методы исследования общий анализ крови

цитологический метод

бактериоскопический метод

серологическое исследование крови Консультации специалистов

Картина неспецифического воспаления. В начале заболевания отмечаются резкое преобладание нейтрофилов в состоянии распада, увеличение фагоцитирующих нейтрофилов, лимфоцитов и гистиоцитов. Позже наряду с распавшимися нейтрофилами появляются полноценные фагоцитирущие нейтрофилы, много гистиоцитов. При начавшейся эпителизации есть пласты молодых эпителиальных клеток В поверхностных слоях обилие спирохет (Borrelia vincenti), веретенообразных палочек (Bact. fusiformis) и обычной микрофлоры полости рта. В глубоких слоях почти чистая культура фузобактерий и спирохет. В период заживления язв количество спирохет и фузобактерий уменьшается Диагностика специфических заболеваний По показаниям

Фузобактерий и спирохеты подавляют рост другой микрофлоры полости рта и могут представлять почти чистую культуру

Ведущее значение в развитии заболевания имеет снижение реактивных сил организма (иммунитета) — результат перенесенных или сопутствующих заболеваний

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕ ННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА ВЕНСАН А Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Заболевания крови острый лейкоз

Молодой возраст больных (до 30 лет). Слабость, снижение аппетита, недомогание. Бледность кожных покровов. Язвенно-некротический гингивостоматит. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, мягкие на ощупь, не спаяны с окружающими тканями

Кли ческ токе сищ зов, лост десн щек

ническую картину определяют геморрагиий, гиперпластический, анемический и иникационный синдромы. Геморрагический 1ром проявляется в виде петехий, экхимогематом на коже и слизистой оболочке пои рта. В полости рта резкая кровоточивость ы, кровоизлияния на слизистой оболочке по линии смыкания зубов, на языке, небе.

112

4.4. Язвенно-некротический стоматит Венсана Слабость, утомляемость, снижение аппетита. Язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, мягкие на ощупь, не спаяны с окружающими тканями Слабость, недомогание. Бледность кожных покровов. Язвенно-некротические процессы слизистой оболочки рта. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, мягкие на ощупь, не спаяны с окружающими тканями

Спонтанные кровотечения. Гиперпластические процессы на небе, десне, спинке языка. Боль в интактных зубах и челюстях, в костях. Анализ крови: в лейкограмме преобладание недифференцированных клеток крови; количество эритроцитов 1— 1,5 млн. в 1 мм3. Общее количество лейкоцитов при остром лейкозе колеблется от лейкопенических цифр до 200 000—300 000 в 1 мм3 крови и более. При бактериоскопическом исследовании отсутствие выраженного фузоспирохетоза Определяется у лиц в возрасте 30—60 лет. Боль в костях, суставах, невралгическая боль. Кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Послеэкстракционные кровотечения. Картина крови: в начале заболевания незначительный лейкоцитоз, увеличение базофилов, затем нарастает количество лейкоцитов, эозинофилов, базофилов. Число зрелых гранулоцитов резко падает. Прогрессирует анемия Отсутствие воспалительной реакции ткани, окружающей очаги некроза. Анализ крови: лейкопения, нейтропения вплоть до полного исчезновения гранулоцитов. Анемия и тромбоцитопения. Отсутствие зрелых нейтрофилов. При бактериоскопическом исследовании отсутствие выраженного фузоспирохетоза

Твердый шанкр (язвенная форма)

Язва на слизистой оболочке рта. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, мягкие на ощупь, не спаяны с окружающими тканями

Длительное существование безболезненной язвы с плотными краями и основанием. В соскобе с язвы обнаруживают бледную трепонему. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены (склераденит). Реакция Вассермана положительная через 3 нед. после возникновения твердого шанкра

Травматическая язва

Болезненная язва на слизистой оболочке полости рта, боль при приеме пищи. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны

Распадающаяс я злокачественна я опухоль (рак, саркома)

Язва на слизистой оболочке полости рта может располагаться в месте действия травмирующего фактора (острые края зубов и др.). Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны

Язва располагается на участке хронической травмы, может существовать долго, ее основание инфильтрировано. При бактериоскопическом исследовании обычная микрофлора полости рта, сопровождающая неспецифическое воспаление (кокки, палочки, лептотрихии). Единичные фузобактерии и спирохеты. Гнилостный запах изо рта нехарактерен. Устранение травмирующего фактора, как правило, приводит к заживлению язвы через 5—6 дней Преимущественно у людей пожилого возраста. Длительное существование (до нескольких месяцев) язвы, отсутствие тенденции к заживлению после устранения травмы, уменьшение болезненности, уплотнение краев и основания. Лимфатические узлы спаяны с окружающими тканями. Раковая язва не всегда связана с механической травмой. Цитологически определяются конгломераты атипичных клеток с характерным для них клеточным и ядерным полиморфизмом. При бактериоскопическом исследовании обычная микрофлора полости рта

Трофическая язва

Язва на слизистой оболочке рта, боль во время еды разной выраженности, возможна связь с травмирующими факторами

хронический лейкоз

агранулоцитоз

medwedi.ru

Язва с вялым, длительным течением без тенденции к эпителизации даже после устранения травмирующего фактора. Наблюдается у больных с сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточностью II—III степени. Язва покрыта фибринозным налетом, слабо болезненна, окружающая слизистая оболочка незначительно воспалена. Эпителизация возможна только при лечении общего заболевания

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

113

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА ВЕНСАНА Этапы

Средства

лечения

лечения

Цель использования препаратов Лечение в поликлинике

Механизм действия препаратов

Обезболивание инъекционное (при генерализованном процессе)

1—2% раствор лидокаина, 4% раствор артикаина, 0,5— 1 % раствор мепивакаина

аппликационное

1% раствор дикаина, 10% раствор лидокаина, 10% раствор пиромекаина, ксилонор спрей Протеолитические фермен-

Очищение

Для безболезненного удаления наддесневого зубного камня, некротических масс с поверхности язв и десны

Блокада натриевых каналов в клеточной мембране нерва, в результате чего не возникает деполяризация мембраны и по аксону не проходит нервный импульс Блокируют чувствительные окончания нервных волокон

Лизис и удаление не-

При местном действии расщепляют некротизированные ткани, разжижают вязкие секреты, экссудаты

некротической поверхности

ты: трипсин, химотрипсин, химопсин, лидаза (в виде аппликаций на 10 мин. на участки некроза)

кротических масс

Антибактериальная

Антисептики (полоскания,

Устранить или осла-

Перекись водорода оказывает ан-

терапия

орошения, аппликации, ротовые ванночки). Начинают антисептическую обработку перекисью водорода, а затем применяют препараты в любой последовательности: 1% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор хлорамина, раствор перманганата калия 1:5000, 0,06% раствор хлоргексидина, раствор фурацилина 1:1000, лизоцим (У2 чайной ложки на стакан воды), настойка календулы (1 чайная ложка на стакан воды), раствор этакридина лактата 1:1000 Сангвиритрина 1% линимент, 0,2% спиртовой раствор, 1% водный раствор

бить действие вторичной микрофлоры на поврежденную слизистую оболочку

тисептическое действие за счет выделения атомарного кислорода. Бактерицидное действие на микрофлору. Очищающее, дезодорирующее действие. Денатурация белка бактериальной клетки. Лизоцим — ферментный препарат, является естественным фактором антибактериальной защиты

Для борьбы с анаэробной микрофлорой, а также для заживления язв

Метронидазол в виде аппликаций на очаги поражения

Для подавления патогенной микрофлоры

Устранение

Обработка кариозных поло-

Устранение очагов

Обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Действует на дрожжеподобные грибы и трихомонады. Имеет также антихолинэстеразную активность Подавляет 90% анаэробной инфекции, легко проникает в бактериальную клетку, образует высокотоксичные вещества, разрушающие ДНК Устранение действия раздражаю-

травматических факторов

стей концентрированными растворами антисептиков с последующим наложением временных пломб, сошлифовывание острых краев зубов, удаление наддесневого зубного камня

инфекции

щих факторов и исключение патогенного влияния микрофлоры

114

4.4. Язвенно-некротический стоматит Венсана

Стимуляция процессов регенерации (при начинающейся эпителизации, отсутствии некротического налета)

Солкосерил, витамины А, Стимуляция репараЕ, линимент тезана, мефенаминат натрия, сок каланхоэ, алоэ Витамины и их аналоги: 0,5—1% водный раствор галаскорбина

Санация полости

Профессиональная гигие-

рта в период выздоровления

на полости рта. Лечение кариеса и его осложнении, удаление разрушенных зубов. Лечение болезней пародонта. Протезирование

Улучшение метаболизма и трофики

тивных процессов

тканей. Стимуляция процессов регенерации

Для ускорения эпителизации при больших язвенных поражениях

Комплексное соединение натриевых солей аскорбиновой кислоты. Действие препарата связано с наличием аскорбиновой кислоты (около 20%) и вяжущим действием галлата натрия. Галловая кислота и ее соли в некоторой степени обладают свойствами витамина Р

Лечение на дом Обезболивание

Комплексный препарат в состав которого входят: Гексаметилентетрамин 2,0 мл; пиромекаин 1,0 мл; дистиллированная вода до 200,0 мл, 1—2% раствор лидокаина, 3—5% раствор тримекаина, ротовые ванночки за 5—7 мин. до еды и перед чисткой зубов

Для безболезненного приема пищи и антисептической обработки слизистой оболочки рта Устранить или ослабить болевые ощущения при приеме пищи, антисептической обработке

Антибактериальная

Полоскания растворами

Устранить или осла-

терапия

антисептиков: 0,25% раствор хлорамина, 0,06% раствор хлоргексидина (5—6 раз в день и после каждого приема пищи) Метронидазол 0,25 2 раза в день в течение 7—10 дней Антигистаминные препа-

бить действие вторичной микрофлоры

Противовоспали-

Анестетики блокируют чувствительные окончания нервных волокон слизистой оболочки рта

Для борьбы с инфекцией Воздействие на пато-

Подавляет 90% анаэробов

снижают проницаемость капилляров, предупреждают развитие отеков тканей Аскорбиновая кислота участвует в ре-

тельная терапия

раты: тавегил, пипольфен, димедрол, фенкарол

генез заболевания

Витаминотерапия

Аскорутин по 1 таблетке 3

Уменьшить раздра-

раза в день в течение 10— 12 дней

жение слизистой оболочки рта, укрепить стенки капилляров, уменьшить кровоточивость десны, повысить реактивность организма

medwedi.ru

Уменьшают реакцию на гистамин,

гулировании окислительно-восстановительных процессов, свертываемости крови и регенерации тканей, в образовании стероидных гормонов, в синтезе коллагена и проколлагена, а также в нормализации проницаемости капилляров. Обладает выраженными антиоксидантными свойствами. Рутин (витамин Р) уменьшает ломкость и проницаемость капилляров, оказывает противовоспалительное действие. Применяется при заболеваниях, сопровождающихся нарушением проницаемости сосудов. Назначается совместно с витамином С

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта Рекомендации: щадящая диета повышенной энергетической ценности (овощные пюре, фрукты, соки, молочные продукты). Профилактика: профилактические осмотры у стоматолога (не реже 3—4 раз в год), соблюдение гигиены полости рта, здоровый образ жизни, закаливание организма, полноценное питание. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больной 18 лет предъявляет жалобы на боль и припухлость левой щеки, затрудненное открывание рта. Левосторонняя асимметрия лица в результате отека мягких тканей щеки, рот открывается на 2 см. У зуба 38 прорезались два медиальных бугра, имеется нависающий капюшон с эрозированным краем, покрытым некротическим налетом. На слизистой оболочке щеки в области зубов 38, 37 имеется резко болезненная эрозия, покрытая некротическим налетом. Диагноз: перикоронит зуба 38. Назначено удаление зуба 38. Уточните диагноз. Согласны ли вы с назначенным лечением? Составьте план обследоваания и лечения. Какой будет ваша тактика? КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больной 23 лет обратился с жалобами на резкую боль в полости рта, неприятный запах изо рта, повышенное слюноотделение. Отмечает плохое самочувствие, слабость, головную боль, высокую температуру тела (38,5°С), отсутствие аппетита, сна. Считает себя больным 3 дня. При осмотре: кожные покровы бледные, регионарные лимфоузлы справа увеличены, подвижны, болезненны. В полости рта обильный мягкий налет на зубах. Десна отечна, гиперемирована. После снятия мягкого налета отмечается некротическая кайма по краю межзубных сосочков в области передней группы зубов нижней челюсти. Поставьте диагноз, назовите причины заболевания, составьте план обследования и лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Язвенно-некротический стоматит имеет природу: 1) аллергическую; 2) инфекционную; 3) аутоиммунную. 2. Возбудителями заболевания являются: 1)аэробы; 2) анаэробы.

115

3. Фузобактерии и спирохеты являются флорой: 1) резидентной; 2) патогенной. 4. Клинические признаки язвенно-некротиче ского гингивостоматита Венсана: 1) резкая кровоточивость десны; 2) бледность кожных покровов; 3) регионарный лимфаденит; 4) гнилостный запах изо рта; 5) появление и быстрое разрушение пузырьков; 6) боль при приеме пищи; 7) повышение температуры тела; 8) общее недомогание. 5. Для диагностики стоматита Венсана не обходимо провести дополнительное исследо вание: 1) рентгенографию альвеолярного отростка; 2) анализ крови на содержание глюкозы; 3) общий клинический анализ крови; 4) анализ крови на реакцию Вассермана; 5) анализ крови на ВИЧ; 6) бактериоскопию соскоба с очага поражения. 6. Для местного лечения язвенно-некротиче ского стоматита применяют: 1) антисептики; 2) кератопластики; 3) протеолитические ферменты; 4) прижигающие средства; 5) обезболивающие средства; 6) противовирусные препараты. 7. Общее лечение больного стоматитом Венсана: 1) жаропонижающие средства; 2) поливитамины; 3) антимикробные средства; 4) гормональные средства; 5) антигистаминные средства; 6) противомалярийные препараты. 8. Активностью в отношении анаэробной фло ры обладает: 1) солкосерил; 2) трихопол; 3) йодинол. 9. Лечение зубов у больных язвенно-некроти ческим стоматитом Венсана проводят: 1) в остром периоде; 2) после стихания воспалительных явлений. 10. Прогноз язвенно-некротического стоматита: 1) благоприятный; 2) неблагоприятный.

116

4.5. Сифилис

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 2-2. 4 -1 , 2 , 3 , 4 , 6 , 7 , 8 . 6- 1,2,3,5. 7-1,2,3,5.

9-2.

3—1. 5-1,5,6. 8-2.

10—1.

4.5. СИФИЛИС Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. Сифилис имеет волнообразное течение со сменой активных и скрытых периодов, последовательным изменением клинической и патологоанатомической картины. При сифилисе поражаются кожа, слизистые оболочки, внутренние органы, нервная система. Клинические проявления варьируют от слабо выраженного воспаления до образования специфических глубоких инфекционных гранулем, сдавливающих и разрушающих органы и ткани. Различают приобретенный и врожденный сифилис. Приобретенный сифилис подразделяют по клинической симптоматике, изменяющейся во времени, на инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды, врожденный сифилис — на ранний и поздний. Вопросы врожденного сифилиса подробно излагаются в курсе детской терапевтической стоматологии. Бледная трепонема (возбудитель сифилиса) — факультативный анаэроб, имеет спиралевидную форму, хорошо подвижна. Во внешней среде малоустойчива к воздействию физических и химических факторов. Погибает при температуре 55°С в течение 25 мин. и при высыхании. Бледная трепонема может находиться в любых жидкостях и экссудатах. Моча, пот, слюна, слезная жидкость не содержат бледных трепонем, но возбудители могут присоединяться к физиологическим секретам и экскретам в выводных путях. Пути заражения: - половой — при половом контакте бледная трепонема попадает на слизистую оболочку партнера с отделяемым твердого шанкра,

эрозивных папул, из слизи пробки канала шейки матки, спермы; — внеполовой: • бытовой — через инфицированные предметы при общем пользовании, например посудой, губной помадой, духовыми музыкальными инструментами, мундштуками, сигаретами, при поцелуе; • профессиональный — у медицинских работников во время операций, вскрытий, инъекций, при стоматологических и гинекологических осмотрах и др.; • гемотрансфузионный — при непосредственном попадании бледной трепонемы в кровь во время трансфузии (редко); • плацентарный — бледная трепонема попадает от больной сифилисом матери в организм плода через плаценту, в результате чего развивается врожденный сифилис. Для заражения человека сифилисом необходимо попадание бледной трепонемы на кожу или слизистую оболочку, целостность которой нарушена. Однако допускается возможность заражения и через неповрежденную слизистую оболочку, в том числе слизистую оболочку рта. Течение сифилиса волнообразное, с определенной периодичностью, связанной с постепенным изменением клинической и морфологической картин. Такое течение объясняется развивающимся инфекционным иммунитетом, напряженность которого постепенно нарастает. В инкубационном периоде сифилис не выявляется никакими методами. Инкубационный период не имеет никаких клинических признаков, длится с момента заражения до появления первого клинического симптома — твердого шанкра, в среднем 3—4 нед. Проникая в организм, бледные трепонемы размножаются и распространяются по лимфатической системе. Током крови они заносятся в разные органы и ткани, но еще не вызывают какихлибо патологических изменений.

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

117

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС (рис. 4-22, 4-23)

Рис. 4-22. Первичный сифилис. Твердый шанкр на кончике языка

рис. 4-23. Первичный сифилис. Твердый шанкр на твердом не5е

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Отсутствуют; возможны жалобы на «язву» в полости рта, чувство дискомфорта во время еды и при разговоре

Субъективные ощущения отсутствуют или выражены слабо в связи с безболезненностью твердого шанкра

Анамнез пол возраст перенесенные и сопутствующие заболевания

Болеют как мужчины, так и женщины Чаще в молодом возрасте Соматическая патология отягощает течение сифилиса и снижает иммунитет

Соматическая патология снижает общий иммунитет, сифилис может протекать в более тяжелой форме

Развитие настоящего заболевания длительность заболевания эффективность проведенного лечения

Первичный период сифилиса начинается через 3—4 нед после заражения с возникновения на месте заражения твердого шанкра и длится 5—7 нед. Лечение не проводилось или было малоэффективным

Не был установлен диагноз

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы

Без особенностей Спустя 5—7 дней после появления твердого шанкра увеличиваются чаще подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы (бубон или регионарный склераденит), что является вторичным симптомом первичного сифилиса. При пальпации регионарные лимфатические узлы увеличены, безболезненны, плотноэластичной консистенции, подвижны

В регионарных лимфатических узлах происходит бурное размножение бледной трепонемы

118

4.5. Сифилис

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки

На месте внедрения бледной трепонемы на слизистой оболочке рта мясо-красного цвета эрозия, реже язва округлой или овальной формы размером от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см с инфильтратом в основании, несколько приподнятыми краями, безболезненная при пальпации. Иногда эрозии покрыты серовато-белым налетом. При присоединении вторичной Инфекции эрозия углубляется, образуя язву, покрытую грязно-серым некротическим налетом

Атипичная локализация

Атипичная локализация твердого шан-

твердого шанкра

кра встречается в углах рта, на десне, переходных складках, языке, миндалинах Твердый шанкр имеет вид трещины, при растяжении которой определяется характерная эрозия овальной формы с плотным инфильтратом в основании. В углу рта твердый шанкр может выглядеть как заеда Твердый шанкр имеет вид ярко-красной гладкой эрозии, которая в виде полулуния окружает 1—2 зуба. Язвенная форма твердого шанкра на десне не имеет никаких типичных для сифилиса черт. Диагностику облегчают регионарный лимфаденит и бледная трепонема на поверхности эрозии или язвы

углы рта и переходные складки

десна

Развитие твердого шанкра начинается с ограниченной гиперемии, на фоне которой возникает углубление, а затем некроз с образованием эрозии. Гистологически твердый шанкр представляет собой мощный воспалительный инфильтрат в соединительнотканном слое, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток. Значительная пролиферация эндотелия вплоть до облитерации сосудов

Тоже

Тоже

язык

Твердый шанкр чаще бывает одиночным, обычно в средней трети языка. У лиц со складчатым языком, помимо эрозивной и язвенной форм, шанкр в складках языка имеет щелевидную форму. На спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резко выступает над окружающей тканью и имеет форму блюдца, перевернутого вверх дном, поверхность которого ярко гиперемирована. При пальпации безболезненный. Воспаление вокруг шанкра отсутствует

Тоже

миндалины

При язвенной форме шанкра миндалины увеличены, уплотнены с одной стороны. На гиперемированном фоне наблюдается мясо-красная язва с блюдцеобразными ровными краями. Глотание болезненно. При ангиноподобном шанкре эрозии или язвы нет. Имеется одностороннее увеличение миндалины, которая приобретает медно-красный цвет, безболезненная, плотная, чем и отличается от банальной ангины. Общее состояние больного не нарушено, температура тела нормальная

Тоже

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

119

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Простой герпес

Эрозии на губе, иногда с инфильтративным уплотнением в основании

Появлению эрозии предшествует высыпание пузырьков, которые быстро лопаются, образуя эрозии с фестончатыми краями, склонные к быстрой эпителизации, что нехарактерно для твердого шанкра. Перед высыпаниями больной ощущает зуд и жжение губы, а образовавшиеся эрозии слабо болезненны. Простой герпес часто рецидивирует, чего не бывает при первичном сифилисе. При цитологическом исследовании в первые 2—3 дня высыпаний при герпесе обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. При бактериоскопическом исследовании налета с поверхности шанкра обнаруживается бледная трепонема, чего никогда не бывает при герпесе

Шанкриформная пиодермия

Хронический

Эрозия или язва на губе или слизистой оболочке рта, плотная в основании, безболезненная при пальпации, сопровождающаяся увеличением регионарных лимфатических узлов по типу склераденита Эрозия округлой или овальной

Эрозия или язва при шанкриформной пиодермии окружена воспалительным ободком, достатачно быстро эпителизируется. На ее поверхности образуется гнойное отделяемое. Диагноз подтверждает бактериоскопическое исследование налета на бледную трепонему, которая при пиодермии не обнаруживается При хроническом рецидивирующем афтозном сто-

рецидивирующий афтозный стоматит

формы на слизистой оболочке губы, языка, щек

Травматическая эрозия или язва

Эрозия или язва на слизистой оболочке рта

матите эрозия окружена гиперемированным венчиком, покрыта фибринозным налетом, болезненна при разговоре и приеме пищи, обычно эпителизируется в течение 10—12 дней, что* нехарактерно для твердого шанкра при сифилисе. Иммунологические реакции на бактериальный антиген положительные В основании травматической эрозии или язвы нет характерного для сифилиса уплотнения. После устранения травмы такая эрозия обычно быстро разрешается. В соскобе с поверхности травматической эрозии не обнаруживается бледная трепонема

Раковая язва

Длительно существующая язва, безболезненная, плотная в основании. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, плотные, безболезненные при пальпации

Туберкулезная язва

Длительно существующая язва на слизистой оболочке рта

Эрозии и язвы, возникающие при плоском лишае, лейкоплакии, красной волчанке

Длительно существующие эрозии или язвы на слизистой оболочке рта

Раковая язва располагается глубже, чем твердый шанкр. Она имеет плотные дно и края, которые становятся неровными. Дно бугристое, легко кровоточит. Раковая язва чаще встречается у пожилых, а твердый шанкр — у молодых. При цитологическом исследовании соскоба с поверхности раковой язвы обнаруживаются раковые клетки. При бактериоскопическом исследовании налета с поверхности шанкра определяется бледная трепонема Туберкулезная язва в отличие от твердого шанкра болезненная, имеет неровные, подрытые края, вокруг которых видны желтые точки — зерна Треля. В соскобе возможно обнаружение микобактерий. В анамнезе туберкулез в активной форме Эрозии или язвы при плоском лишае, лейкоплакии, красной волчанке не имеют уплотнения в основании. Они располагаются на характерно измененной для каждого заболевания слизистой оболочке. При лабораторном исследовании налета с поверхности язвы не обнаруживаются бледные трепонемы

120

4.5. Сифилис

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС (рис. 4-24, 4-25)

Рис. 4-2S. Вторичный сифилис. Сифилитические папулы на спинке языка

ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОГО СИФИЛИСА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Опрос жалобы

Отсутствуют Безболезненные пятна на слизистой оболочке рта Неприятные ощущения и болезненность при глотании Болевые ощущения при разговоре и приеме пищи Осиплость голоса (сифилитическая дисфония)

Анамнез

Аналогично первичному периоду сифилиса

Развитие настоящего заболевания длительность заболевания

Начинается через 6—7 нед. после появления твердого шанкра, когда при симптомах первичного сифилиса (твердый шанкр, склераденит, полиаденит) появляется обильная розеолезно-папулез-ная сыпь. Вторичный сифилис длится

medwedi.ru

Патогенетическое обоснование симптомов Высыпания при вторичном сифилисе в основном не вызывают повреждения тканей и не сопровождаются субъективными ощущениями Розеолы и папулы в полости рта придают слизистой оболочке пятнистый вид Сифилитическая эритематозная ангина При эрозировании папул в несанированной полости рта при присоединении вторичной инфекции и хронической травме возникают болевые ощущения Папулезные сифилиды нередко распространяются на гортань, вызывая осиплость голоса

Нарастает напряженность инфекционного иммунитета. Образовавшийся в начале болезни гуморальный иммунитет постепенно ослабевает, а клеточный иммунитет нарастает, в результате чего постепенно меняется клиническая картина заболевания

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

121

2—4 года и сопровождается положительными серологическими реакциями. Вторичный сифилис имеет волнообразное течение со сменой активных и скрытых (бессимптомных) периодов. Продолжительность каждого из них индивидуальна, в среднем 1,5—2 мес. Эффективность проведенного лечения Осмотр внешний осмотр

Лечение не проводилось или было малоэффективным Возможны розеолезная и папулезная сыпь (ладони, подошвы, туловище и др.), пустулезная сыпь (кожа лица, туловища и др.), пигментные сифилиды — сифилитическая лейкодермия (на боковых и особенно на задней поверхности шеи) и сифилитическое облысение (диффузное и мелкоочаговое) — гнездная плешивость

Регионарные лимфатические узлы

В начале вторичного периода сифилиса (сифилис вторичный свежий) сохраняются склераденит и полиаденит. В последующем, во время скрытого периода сифилиса и его рецидивов лимфатические узлы приходят в норму и могут не пальпироваться

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта сифилис вторичный свежий скрытый период вторичный рецидивный сифилис

Большое количество розеолезно-папулезных высыпаний, остатки твердого шанкра в полости рта Полное отсутствие клинических проявлений. Диагноз в этот период может быть поставлен только при помощи серологических реакций Немногочисленные группирующиеся в кольца, дуги папулы и розеолы на дужках, мягком небе, язычке, миндалинах, языке по линии смыкания зубов, десне и др. В этот период высыпания во рту могут быть единственным клиническим проявлением болезни

Происходит генерализация инфекции

Особенности клинических проявлений на слизистой оболочке рта пятнистый сифилид

Локализуется чаще всего на дужках, мягком небе, языке и миндалинах симметрично, образуется в результате розеолезных высыпаний в этой области. Красные, резко отграниченные пятна, сливающиеся в эритему, которую называют эритематозной ангиной. Пораженная область имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком, и четкие границы. Иногда больные жалуются на неприятные ощущения и болезненность при глотании

При эритематозной ангине определяется незначительный воспалительный периваскулярный инфильтрат в сосочковом слое, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Сосуды расширены, отмечается гиперплазия эндотелия

Диагноз не был установлен вовремя Клиническая картина заболевания изменяется в результате ослабления гуморального и нарастания клеточного иммунитета

4.5. Сифилис папулезный сифилид

Самая частая форма поражения полости рта при сифилисе. Обычно локализуется на миндалинах, дужках, мягком небе, языке, слизистой оболочке щек (особенно по линии смыкания зубов), губе, десне. Сначала папула имеет вид резко отграниченного темно-красного очага поражения диаметром 1—2 см с небольшим инфильтратом в основании. Со временем папула становится плотным, круглым безболезненным элементом размером 3—10 мм, серовато-белого цвета, резко отграниченным от окружающей слизистой оболочки гиперемированным и инфильтрированным венчиком. Папула может быть плоской или значительно возвышаться над уровнем слизистой оболочки. При поскабливании поверхности таких папул мацерированный эпителий удаляется, обнажая мясо-красную эрозию, в отделяемом которой обнаруживается бледная трепонема. Часто папулы на слизистой оболочке полости рта находятся на различных стадиях развития (ложный полиморфизм). Иногда папулы изъязвляются, и тогда появляется значительная болезненность Сифилитическая заеда образуется при локализации папул в углах рта. В основании таких папул плотный специфический инфильтрат. Кожа и слизистая оболочка углов рта растягиваются, образуя глубокие, болезненные, кровоточащие, покрытые корками трещины. Нитевидные и грибковые сосочки языка атрофируются, образуя гладкие поверхности Папулы на спинке языка имеют вид больших кольцеобразных дисков. Возникают как бы отполированные овальные гладкие блестящие поверхности чуть ниже уровня слизистой оболочки — «лоснящиеся папулы» (симптом «скошенного луга»)

Сифилитическая папула обусловлена воспалительным инфильтратом из плазматических клеток, лимфоцитов и гистиоцитов, располагающихся диффузно под эпителием в сосочковом слое собственно слизистой оболочки. Сосуды расширены, их эндотелий гиперплазирован

Встречаются в полости рта крайне редко, обычно у ослабленных больных. Инфильтрат, переходящий в болезненную язву с некротическим налетом. Сопровождается лихорадкой

Соблюдение гигиены полости рта, регулярное обращение к стоматологу

Осмотр зубных

Полость рта санирована

Хроническая механическая травма, не-

рядов

Несанированная полость рта, неудовлетворительное гигиеническое состояние осложняют течение сифилиса

достаточный уход за полостью рта приводят к присоединению вторичной инфекции и эрозированию папул — появляется значительная болезненность

пустулезные (язвенные) сифилиды

Обнаружение бледной трепонемы

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование серологическое исследование

Нитевидные и грибовидные сосочки языка атрофируются, образуя гладкие поверхности

Взятие тканевой жидкости с поверхности папул

medwedi.ru

Во вторичном периоде сифилиса в крови находится большое количество антител к бледной трепонеме Серологические реакции на сифилис положительные в различные периоды вторичного сифилиса

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

123

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОГО СИФИЛИСА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Катаральная ангина

Гиперемия миндалин

В отличие от эритематозной сифилитической ангины, при катаральной ангине имеются выраженная боль при глотании, повышение температуры тела. Миндалины отечны, ярко-красного цвета. Серологические реакции на сифилис при катаральной ангине отрицательные

Высыпания при медикаментозной аллергии

Яркая гиперемия миндалин

Лейкоплакия, плоский лишай, красная волчанка

Серовато-белые очаги поражения на слизистой оболочке рта

Многоформная экссудативная эритема

Эрозии на слизистой оболочке рта

Вульгарная пузырчатка

Эрозии на слизистой оболочке рта

Хронический герпетический стоматит

Эрозии на слизистой оболочке рта

Лекарственный фиксированный аллергический стоматит отличает от эритематозной сифилитической ангины обширность поражения (не только дужки, миндалины, но и щеки, язык и др.). Высыпания сопровождаются жжением слизистой оболочки рта, ее отеком. При лекарственной аллергии образуются пузыри, впоследствии оставляющие болезненные эрозии. Часто нарушено общее состояние. После прекращения приема вызвавшего аллергию медикамента элементы поражения исчезают. Серологические реакции на сифилис отрицательные Белесоватый налет с поверхности сифилитической папулы снимается при поскабливании. Белесоватый цвет очагов поражения при лейкоплакии, плоском лишае, красной волчанке обусловлен гиперкератозом, который соскоблить невозможно. В основе этих очагов нет инфильтрации, они не окружены воспалительным венчиком, не локализуются на миндалинах и мягком небе, имеют более длительное хроническое течение. Серологические реакции на сифилис при этих заболеваниях отрицательные В отличие от эрозированных сифилитических папул, многоформная экссудативная эритема имеет острое начало, отмечаются изменение общего состояния, сезонность поражения, полиморфизм высыпаний (обязательно пузырь). Все высыпания расположены на фоне разлитой гиперемии. Образуются болезненные эрозии без инфильтрации в основании. На поверхности этих эрозий бледная трепонема не обнаруживается. Серологические реакции на сифилис при многоформной экссудативной эритеме отрицательные Эрозии при вульгарной пузырчатке предшествует образование внутриэпителиального пузыря. В основании такой эрозии нет инфильтрата, что отличает ее от эрозированных сифилитических папул. Симптом Никольского при вульгарной пузырчатке положительный, на поверхности эрозии при вульгарной пузырчатке обнаруживают акантолитические клетки, а при сифилисе — бледную трепонему. При вульгарной пузырчатке только кортикостероидная терапия приводит к ремиссии Появлению эрозии предшествует высыпание пузырьков, которые быстро лопаются, образуя полициклические эрозии без инфильтрации в основании, склонные к быстрой эпителизации, что нехарактерно для эрозированных сифилитических папул. Серологические реакции на сифилис при простом герпесе отрицательные, бледная трепонема на поверхности эрозий не обнаруживается

124

4.5. Сифилис

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Эрозии округлой или овальной формы, окруженные гиперемированным венчиком, покрытые белесоватым налетом

Десквамативный глоссит

Безболезненные, гладкие, блестящие участки округлых очертаний на спинке языка

Острый псевдомембранозный кандидоз

Серо-белый налет, снимающийся при поскабливании

Дрожжевая заеда

Трещины в углу рта, покрытые серовато-белым налетом, который удаляется при поскабливании. Болезненность при открывании рта, разговоре

Стрептококковая заеда

Болезненная кровоточащая эрозия в углу рта, покрытая коркой

Эрозия при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите болезненная, без инфильтрата в основании обычно эпителизируется в течение 10—12 дней. Положительные иммунологические реакции на бактериальный антиген подтверждают этиологическое значение бактериальной аллергии. Серологические реакции на сифилис отрицательные Десквамативный глоссит отличается от сифилитического поражения ярко-красным цветом участков десквамации, окруженных белой каймой, отсутствием уплотнения в основании, частой миграцией рисунка, стойким хроническим течением, отрицательными серологическими реакциями на сифилис При остром псевдомембранозном кандидозе, в отличие от сифилитических папул, после удаления налета обнажается бархатистая неэрозированная поверхность без уплотнения в основании. В соскобе определяются почкующиеся формы бластоспор и нити мицелия гриба Candida. Серологические реакции на сифилис отрицательные Дрожжевая заеда чаще встречается у пожилых людей, пользующихся съемными протезами. В основании такой заеды отсутствует уплотнение. Диагноз подтверждается определением в соскобе большого количества элементов гриба Candida, их обильного почкования, нитей мицелия или псевдомицелия. Серологические реакции на сифилис отрицательные Наблюдается преимущественно у детей. Очаги поражения более обширные, распространяются за пределы кожной складки, часто появляются на губах, коже подбородка. Течение процесса более активное, обильная экссудация, образование толстых желтых корок. Плотного инфильтрата в основании нет. В отделяемом с эрозии бледная трепонема не обнаруживается, серологические реакции на сифилис отрицательные

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС Порядок обследования Опрос жалобы

Выявленные симптомы Отсутствуют. Безболезненные или малоболезненные язвы на слизистой оболочке рта, осиплость голоса, постоянная ноющая боль в слизистой оболочке рта, усиливающаяся при приеме пищи, нарушение речи, гнусавость, насморк с гнойным и сукровичным отделяемым

medwedi.ru

Патогенетическое обоснование симптомов Клиническая картина зависит от локализации гуммозного сифилида, который может возникнуть в любом месте слизистой оболочки рта. Гуммозный сифилид — воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических, эпителиоидных и гигантских клеток. В центральной части инфильтрата имеются очаги некроза. Стенки сосудов в области гуммы инфильтрированы, эндотелий в состоянии пролиферации. Инфильтрат располагается в подслизистом слое. В процесс могут вовлекаться внутренние органы, нервная система, костная ткань

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

125

Нарастают реактивность организма, его чувствительность к бледной трепонеме. Третичный сифилис имеет волнообразное течение

Анамнез развитие настоящего заболевания длительность заболевания

Аналогично первичному и вторичному периодам сифилиса Возникает через 2—10 лет и более после инфицирования. Исчисляется годами

Эффективность проведенного лечения

Лечение не проводилось или было неэффективным

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы

Возможен седловидный нос Могут не изменяться или быть слегка увеличенными, подвижными, безболезненными

Гуммозное поражение слизистой оболочки носа распространяется на костную ткань носовой перегородки, вызывая ее некроз и секвестрацию

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта гуммозный сифилид особенности клинических проявлений в полости рта

На слизистой оболочке безболезненные узлы плотной консистенции с гладкой поверхностью. Слизистая оболочка в области очага поражения умеренно воспалена, имеет застойно-красную, резко ограниченную окраску. После отторжения гуммозного стержня на слизистой оболочке можно обнаружить гуммозную язву, безболезненную, кратерообразной формы, с плотными краями и покрытым грануляциями дном. После эпителиза-ции язвы на слизистой оболочке рта остается втянутый звездчатый рубец В любом месте слизистой оболочки рта можно обнаружить гумму в разных стадиях развития (инфильтрат, язва, рубец)

Развитие гуммозного инфильтрата обусловлено выраженностью аллергической реакции замедленного типа на небольшое количество бледных трепонем. Образуется инфекционная гранулема, состоящая из плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов, эпителиоидных гигантских клеток. Часто наблюдается казеозный некроз. В сосудах явления эндо-, мезо- и периваскулита В организме больного происходит аллергическая реакция замедленного типа. Организм реагирует на сифилитический антиген образованием типичной сифилитической гранулемы

Гуммозный сифилид (в зависимости от локализации)

Диффузный склерозирующий глоссит. Язык уменьшен, плотный, с бугристой поверхностью, сосочки атрофированы, на спинке — болезненные трещины На слизистой оболочке твердого неба образуются инфильтрат, язва, возможно, прободение в полость носа Крупные узловатые язвы (гуммы) насыщенно-багрового цвета. Деформация мягкого неба, его укорочение, сращение со стенками глотки, отсутствие язычка вследствие его разрушения

Диффузная инфильтрация языка, в основном плазматическими клетками. Впоследствии инфильтрат замещается рубцовой тканью Инфильтрат гуммы на слизистой оболочке распадается, подлежащая твердая ткань некротизируется и секвестрируется, образуется прободение в полость носа Диффузная гуммозная инфильтрация плазматическими эпителоидными гигантскими клетками, лимфоцитами, гистиоцитами, приводящая к некрозу и последующему фиброзу тканей мягкого неба

язык

твердое небо

мягкое небо

126

4.5. Сифилис

слизистая оболочка губ

Болезненный инфильтрат или язва на фоне отечной и гиперимированной слизистой оболочки

Бугорковый сифилид

На слизистой оболочке рта, чаще на слизистой оболочке губ, альвеолярных отростков и небе, обнаруживаются плотные красновато-коричневые бугорки на инфильтрированном основании, не сливающиеся друг с другом. После распада бугорков на слизистой оболочке полости рта образуются глубокие язвы с неровным дном

В третичном периоде сифилиса ведущую роль в патогенезе заболевания играют реакции клеточного иммунитета, гиперчувствительности замедленного типа к трепонемному антигену. Проявления третичного сифилиса имеют гистологическую картину инфекционной гранулемы

Осмотр зубных радов

Полость рта санирована Гигиеническое состояние зубов неудовлетворительное, кариозные полости, дефекты пломб

Соблюдение гигиены полости рта Недостаточный уход за полостью рта, хроническая механическая травма

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование цитологическое исследование серологическое исследование

При бактериоскопическом исследовании соскобов с поверхности гуммозных язв бледные трепонемы не обнаруживаются В соскобе со дна язв — плазматические, эпителиоидные гигантские клетки, гистиоциты, нейтрофилы РИФ, РИБТ всегда положительны

При третичном сифилисе больной практически незаразен. Незначительное количество бледных трепонем Продукты специфического воспаления при клеточной аллергической реакции замедленного типа В крови циркулируют антитела к антигену бледной трепонемы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРЕТИЧНОГО СИФИЛИСА Заболевание Милиарно-язвенный туберкулез

Раковая язва

Травматическая язва Твердый шанкр

Общие клинические признаки Слегка болезненные, длительно существующие язвы на слизистой оболочке рта Язва на слизистой оболочке полости рта Язва на слизистой оболочке полости рта Язвы на слизистой оболочке губ, языка

Отличительные признаки Язвы при милиарно-язвенном туберкулезе имеют мягкие неровные подрытые края, дно язв может быть покрыто сосочковыми разрастаниями. В соскобе со дна язвы обнаруживаются микобактерии. Реакция Вассермана, РИБТ отрицательны. Больной, как правило, страдает туберкулезом легких или других органов Уплотнение в области дна и краев язвы. Легкая кровоточивость, неровные вывернутые края язвы. При цитологическом исследовании выявляются атипичные клетки. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны. Регионарные лимфатические узлы увеличены, спаяны с окружающими тканями При травматической язве можно выявить травмирующий агент. Короткое время существования, болезненность, мягкая консистенция, воспаление вокруг язвы. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В соскобе со дна язвы элементы неспецифического воспаления Регионарный лимфаденит, в соскобе с поверхности твердого шанкра обнаруживаются бледные трепонемы

medwedi.ru

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта Лепра

Язвы на слизистой оболочке рта

Туберкулезная волчанка (с бугорковым сифилидом)

Язвы на слизистой оболочке рта

Лечение больных сифилисом проводится в кожно-венерологических стационарах и диспансерах курсами антибиотикотерапии. После окончания лечения больные сифилисом в течение 5 лет находятся на диспансерном учете, после чего у них устанавливается излеченность сифилиса. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больной 66 лет обратился к стоматологу с жалобами на «язву» на языке, затрудненное пережевывание пищи. На протяжении 10 лет отмечает периодически возникающие «язвы» в полости рта. За медицинской помощью не обращался. Высота нижнего отдела лица уменьшена, западение спинки носа — седловидный нос. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены, безболезненны, подвижны. Красная кайма губ без видимых изменений. Полная адентия. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, умеренно увлажнена. На спинке языка язва округлой кратерообразной формы с плотными выступающими краями, болезненная при пальпации. В области мягкого неба рубцовые изменения, язычок отсутствует. Установите предварительный диагноз, проведите дифференциальную диагностику, составьте план обследования и лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Состояние регионарных лимфатических уз лов при вторичном сифилисе оценивается как: 1) лимфаденит; 2) склераденит; 3) полиаденит; 4) периаденит. 2. Проявления сифилиса в полости рта явля ются признаками заболевания: 1)локального; 2) генерализованного.

127

В соскобе с поверхности язвы обнаруживаются кислотоустойчивые лепрозные палочки. Реакции Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны Развитие медленное, исчисляется годами. Мягкая консистенция люпомы. На фоне атрофического рубца обнаруживаются новые люпомы. Отсутствуют фокусная ячеистость и правильные фестончатые границы. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны

3. Элементы поражения при вторичном сифи лисе: 1) бляшка; 2) папула. 4. В соскобе с твердого шанкра при сифилисе определяются: 1) фузобактерии; 2) бледная трепонема; 3) клетки Лангханса; 4) атипичные клетки. 5. При сифилисе поражение кожи: 1) возможно; 2) невозможно. 6. Дифференциальную диагностику вторично го сифилиса проводят с: 1) хронической механической травмой; 2)лейкоплакией; 3) новообразованием; 4) лекарственным стоматитом; 5) абсцессом языка. 7. При обнаружении твердого шанкра на сли зистой оболочке полости рта показано: 1) иссечение очага; 2) эпителизирующая терапия; 3) антибиотикотерапия. 8. Вакцинация против сифилиса: 1) показана; 2) обязательна; 3) не показана. 9. Приобретенный иммунитет при сифилисе: 1) развивается нестойкий; 2) развивается стойкий; 3) не развивается. 10. При работе без индивидуальных средств защиты заражение стоматолога от больного сифи лисом: 1) возможно; 2) невозможно. 11. Санация полости рта показана при сифи лисе:

128

4.5. Сифилис

1) в разгар заболевания; 2) при отрицательном результате лабораторного исследования; 3) по излечении заболевания (или на основании всех критериев излеченности). 12. РИФ, РИБТ при третичном сифилисе: 1) отрицательные; 2) положительные. 13. В соскобе с язвы при третичном сифилисе обнаруживаются: 1) элементы неспецифического воспале ния; 2) атипичные клетки; 3) истиоциты, лимфоциты, гигантские клетки. 14. Регионарные лимфатические узлы при первичном сифилисе:

medwedi.ru

1) увеличены, безболезненны; 2) увеличены, слегка болезненны, спаяны с окружающими тканями; 3) увеличены, подвижны, болезненны. 15. Дифференциальная диагностика третичного сифилиса проводится с: 1) туберкулезной язвой; 2) твердым шанкром; 3) травматической язвой; 4) раковой язвой; 5) многоформной экссудативной эритемой. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 5-1. 10-1. 14-1.

2-2. 6-2,4. 11-3. 15-1,2.

3-2. 4-2. 7-3.8-3.9-1. 12-2. 13-3.

Глава 5 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок возникает при введении в сенсибилизированный организм любых лекарственных препаратов (разрешающая доза антигена). Вид аллергена и способ его введения не определяют тяжесть и течение анафилактического шока. Тяжесть клинической картины зависит от интервала между контактом организма с аллергеном и появлением клинических признаков шока. Наибольший процент летальных исходов при анафи-

лактическом шоке наблюдается при его развитии через 3—10 мин. после введения аллергена. Легкий шок: головокружение, покраснение кожных покровов, зуд. Среднетяжелый шок: нарастающая слабость, головокружение, чувство сдавливания грудной клетки, тошнота, рвота. Тяжелый шок: коллапс и коматозное состояние, потеря сознания, нарушение ритма дыхания, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Смерть может наступить в течение 5—10 мин.

ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы больного легкий шок

Головокружение, неприятные ощущения в различных частях тела, зуд Слабость, головокружение, затрудненное глотание, сдавливание грудной клетки Не может предъявить из-за коматозного состояния

В результате взаимодействия комплекса антиген—антитело с клетками-эффекторами происходит выделение большого количества медиаторов. Следствием становятся нарушения дыхания, сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления и температуры тела, свертываемости крови, расстройство функции центральной нервной системы, спазм гладкомышечных органов

Начало, течение заболевания

Острое

При неправильном выборе метода и тактики лечения нарушается обмен веществ в клетках, органах и тканях в результате гипоксии. Развиваются необратимые изменения

Перенесенные

Сердечно-сосудистые и эндокринные,

Снижение резистентности организма, очаги

и сопутствующие заболевания

хронические заболевания желудочнокишечного тракта, легких

Аллергологический

Бронхиальная астма, аллергические ре-

хронической инфекции способствуют повышению сенсибилизации организма к аллергенам различной природы Аллергический фон способствует развитию

статус Осмотр

акции на лекарственные препараты и др. Гиперемия кожных покровов, сменяю-

данной патологии Выделившиеся медиаторы аллергии (гиста-

щаяся бледностью, гипотония, тахикардия Быстрая смена гиперемии кожи бледностью, холодный пот, резкое падение артериального давления, тахикардия, обморочное состояние Коллапс и коматозное состояние, потеря сознания, прострация, нарушение ритма дыхания, непроизвольные дефекация и мочеиспускание

мин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин, гепарин и др.) влияют на сердечно-сосудистую и дыхательную системы

среднетяжелый шок тяжелый шок

Прогноз: после анафилактического шока могут развиваться аллергический миокардит, гепатит, гломерулонефрит, вестибулопатия.

130

5.1. Анафилактический шок ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА Заболевание

Обморок Острая сердечно-сосудистая недостаточность Острый инфаркт миокарда Коллапс

Общие клинические признаки Головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот. Потеря сознания, расширение зрачков, поверхностное дыхание. Снижение систолического артериального давления Головокружение, бледность кожных покровов, озноб, резкое снижение артериального давления, пульс слабого наполнения, учащенное поверхностное дыхание Бледность кожных покровов, холодный обильный пот, цианоз губ. Брадикардия, снижение артериального давления. Дыхание поверхностное. Нарушение сознания Выраженная бледность кожных покровов, головокружение, резкое снижение артериального давления, частое поверхностное дыхание

Отличительные признаки Кратковременная потеря сознания (от 5 с до 1 мин.) как следствие ишемии головного мозга. Шум в ушах, онемение языка, губ. При глубоких обмороках возможны судороги. Сознание восстанавливается быстро Больные сохраняют сознание, но вяло реагируют на окружающее Интенсивная боль в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо, шею и даже в нижнюю челюсть. При абдоминальной или гастралгической форме боль в надчревной области Периферические вены запустевают, их стенки спадаются в результате резкого падения сосудистого тонуса. Больные сохраняют сознание, но вяло реагируют на окружающее

ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Общее лечение зависит от тяжести состояния Сосудосуживающая терапия

Цель использования

Отмена лекарственного препарата, вызвавшего анафилактический шок 0,1% раствор адреналина гидрохлорида, 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата разводят 5% раствором глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия 5% раствор эфедрина гидрохлорида 0,5 мл 1% раствора мезатона на 40 мл 5—40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия

0,5—1 мл в/в капельно 1 мл в/в капельно 0,4—1 мл в/в струйно В/в медленно

medwedi.ru

Механизм действия Уменьшить выброс медиаторов анафилаксии

Сосудосуживающий эффект Возбуждающее действие на центральную нервную систему, повышение возбудимости дыхательного центра Устранить вазодилатацию

Влияет на а-адренорецепторы, стимулирует действие |3-рецепторов сердца, повышает тонус блуждающего нерва Стимулирует а- и радренорецепторы. Вызывает сужение сосудов, повышает артериальное давление Стимулирует а-адренорецепторы, слабо влияет на р-адренорецепторы сердца, повышает тонус сосудов, артериальное давление

Глава 5. Аллергические заболевания

10 мл 2,4% раствора эуфиллина 0,05% раствора изадрина

Десенсибилизирующая терапия

Хлоропирамин (2% раствор супрастина) Клемастин (0,1% раствор тавегила) Дифенгидрамин (1% раствор димедрола)

В/в 0,5—1 мл в/в

2 мл в/в 2

Устранить острую сердечную недостаточность Устранить острую дыхательную недостаточность

Стимулирует а-адренорецепторы, дает сильный бронхорасширяющий эффект, вызывает учащение и усиление сокращений сердца

Антигистаминное действие

Блокада Н-гистаминовых рецепторов на клетках-мишенях. Уменьшение проницаемости капилляров, отека

Устранить воспаление, уменьшить экссудацию

Противовоспалительное, антиаллергическое и десенсибилизирующее действие, снижает проницаемость сосудов

Уменьшить содержание жидкости в тканях

Торможение реабсорбции ионов натрия и калия в почечных канальцах, уменьшение реабсорбции воды

мл в/в 2—4 мл в/в

Противовоспалительная терапия

Преднизолон 60— 120 мг на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы или полиглюкина Дексазон или дексаметазон 8—16 мг на 250—500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы или полиглюкина

В/в сначала струйно, затем капельно В/в сначала струйно, затем капельно

Дегидратационная терапия

Этакриновая кислота В/в (урегит) 50—100 мг 2 мл в/в на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы Фуросемид (лазикс) 1 % раствор

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 58 лет обратился в клинику для депульпирования интактных зубов 11, 21, 23 в целях ортопедического лечения. В анамнезе аллергия на антибиотики, гипертоническая болезнь II стадии, язвенная болезнь желудка, дисбактериоз кишечника. Через 3—4 мин. после инфильтрационной анестезии раствором лидокаина (1 % раствор 2 мл) развился коллапс, нарушился ритм дыхания, больной потерял сознание. Установите диагноз, составьте план лечения.

131

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Анафилактический шок протекает как забо левание: 1) острое; 2) хроническое. 2. Развитию анафилактического шока способ ствуют: 1) эндокринные заболевания; 2) аллергические заболевания; 3) иммунодефицитное состояние; 4) заболевания системы крови. 3. Дифференциальная диагностика анафилак тического шока проводится с:

132

5.2. Ангионевротический отек Квинке. Крапивница

1) обмороком; 2) коллапсом; 3) острой сердечно-сосудистой недостаточностью; 4) острым инфарктом миокарда; 5) истерией. 4. При анафилактическом шоке проводят лечение: 1) гипосенсибилизирующее; 2) дегидратиционное; 3) сосудосуживающее; 4) антибактериальное; 5) эпителизирующее. 5. Анафилактический шок в зависимости от тяжести имеет прогноз: 1) благоприятный; 2) неблагоприятный.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1. 2-1,2,3. 3-1,2,3,4. 4-1,2,3.5-1,2.

5.2. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК КВИНКЕ. КРАПИВНИЦА Аллергия относится к области иммунопатологии, так как в ее основе лежат иммунные механизмы, обусловливающие специфическое повышение чувствительности организма к веществам антигенной природы. Патофизиологическую сущность аллергической реакции составляет реакция антиген—антитело. Различают аллергические реакции с циркулирующими антителами (реакция немедленного типа) и реакции, связанные с клеточными антителами (реакция замедленного типа).

Рис. 5-1. Отек Квинке

К реакциям немедленного типа относятся ангионевротический отек Квинке (рис. 5-1) и крапивница (рис. 5-2). Отек Квинке часто развивается в ответ на те или иные пищевые продукты, косметические или холодовые аллергены, а также при применении амидопирина, антибиотиков, бромидов, антигистаминных препаратов и др. Заболевание начинается внезапно и остро: в течение нескольких минут, иногда часов появляется ограниченный глубокий отек кожи и подкожной клетчатки, слизистой оболочки. Наиболее часто отек расположен на лбу, веках, щеках, языке. Возможен отек гортани, что представляет определенную опасность для жизни. Все явления, как правило, исчезают самостоятельно и бесследно. Иногда бывают рецидивы. При крапивнице возникает ограниченный отек дермы или соединительнотканного слоя слизистой оболочки. Крапивница крайне редко проявляется на слизистой оболочке полости рта. Волдыри образуются мгновенно и держатся 1—2 ч, чаще поражается слизистая оболочка губы и значительно реже — щеки. При поражении кожи больные испытывают зуд. Приблизительно в 40—50% случаев крапивница сопровождается ангионевротическим отеком Квинке.

Рис. 5-2. Крапивница

medwedi.ru

Глава 5. Аллергические заболевания

133

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Покраснение и зуд кожи лица, конечностей, туловища; высыпания. Отек век, губ, волосистой части головы. В случае острого начала недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 38—39,5°С, боль в суставах

Раздражение чувствительных нервных окончаний медиаторами воспаления, токсинами

Анамнез начало, течение частота рецидивов

Острое начало, наблюдаются рецидивы Рецидивы могут быть вследствие повторного приема лекарственных препаратов, погрешностей в питании, при контакте с веществами бытовой химии и т.д.

Обусловлено присутствием иммунных компонентов, постоянной сенсибилизацией организма Снижение резистентности организма, накопление аутоантигенов

Эффективность ранее проводимого лечения перенесенные и сопутствующие заболевания

Хронические заболевания ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, печени, легких, хронические кожные заболевания и др.

Лечение эффективно в случае правильного выбора средств патогенетической терапии и при их своевременном применении Очаги хронической инфекции способствуют снижению резистентности организма, сенсибилизации к аллергенам различной природы

Аллергологическ ий статус

Экзема, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к некоторым лекарственным, пищевым, косметическим веществам, бытовым красителям

Аллергический фон способствует развитию данной патологии

Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта

На коже лица, туловища, конечностей гиперемированные участки (сыпь) разных размеров. В области лба, век, щек, грудной клетки припухлость мягкой консистенции Отек языка, мягкого неба, глотки, миндалин

Выделение биологически активных веществ (гистамин, серотонин, простагландины, лимфокины, кинины), повреждающих эндотелий капилляров, клетки дермы и слизистой оболочки. Повышение проницаемости стенок капилляров способствует развитию тканевого отека Повышение проницаемости капилляров, периваскулярный тканевый отек, гиперемия, возникновение волдырей

Дополнительные методы обследования общий клинический анализ крови гистаминовая проба

Лейкоцитоз, повышенное количество эозинофилов, повышенная СОЭ Кожная проба с гистамином положительна, папулы более 5 мм

Защитная реакция организма на внедрение аллергена Повышенное содержание гистамина в крови

Консультация других специалистов

Терапевт, аллерголог, иммунолог и др.

Выявление связи данного заболевания с состоянием внутренних органов и систем. Составление иммунологической карты помогает в выборе методов лечения

134

5.2. Ангионевротический отек винке. Крапивница

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА КВИНКЕ И КРАПИВНИЦЫ Заболевание

Общие клинические признаки

Синдром Мелькерссона— Розенталя Рожистое воспаление Трофедема (болезнь Мейжа) Синдром Мишера Коллатеральный отек при периостите

Увеличение губы или обеих губ, иногда с отеком и других отделов лица (щеки, веки и т.д.) Отек, покраснение мягких тканей в области носа, щек, шеи, ушей, слизистой оболочки полости рта Внезапное появление отека на лице и нижних конечностях, а также отека гортани, языка Отек губ изолированный, а также в сочетании с отеком различных участков лица, щек, неба, десны, языка Покраснение кожи и отек разных участков лица

Отличительные признаки Макрохейлит, складчатость языка, паралич лицевого нерва. Отеки существуют длительно, то увеличиваясь, то уменьшаясь без видимых причин Рожистое воспаление — инфекционное заболевание с инкубационным периодом от нескольких часов до 4— 5 дней, сопровождается недомоганием, слабостью, головной болью, повышением температуры тела до 38—40°С. На лице рожистое воспаление локализуется в области щек и носа («бабочка») Появлению отека на ограниченном участке предшествует чувство холода или жара. Отек через несколько часов уменьшается, но полностью не исчезает, остается уплотненный участок кожи На отечном гиперемированном фоне появляются мелкие трещины, пузырьки. С каждым новым кризом происходит их утолщение, уплотнение. Губы становятся синюшно-красными Асимметрия лица, отечность соответствующего участка лица

ЛЕЧЕНИЕ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА КВИНКЕ И КРАПИВНИЦЫ Этапы лечения

Средства лечения

Общее лечение зависит от тяжести состояния Десенсибилизирующая терапия

Хлоропирамин 2% раствор Супрастин 0,025 г Клемастин 0,1% раствор Тавегил 0,001 г Дифенгидрамин 1% раствор Димедрол 0,05 г

Противовоспалительная терапия

Преднизолон 60— 120 мг Дексазон или дексаметазон 8—16 мг

Дегидратационная терапия

Способ применения

Цель использования

Антигистаминное 2 мл в/в действие По 1 таблетке 3 раза вдень По 2 мл в/в По 1 таблетке 2 раза в день после еды 2—4 мл в/в По 1 таблетке 3 раза вдень

Устраняют или угнетают действие гистамина, уменьшают проницаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд

Устранить воспаление, уменьшить экссудацию

Противовоспалительное, антиаллергическое и десенсибилизирующее действие, снижают проницаемость сосудов

Уменьшить содержание жидкости в тканях

Торможение реабсорбции ионов натрия и калия в почечных канальцах, уменьшение реабсорбции воды

В/в капельно В/в

Этакриновая кислота (урегит) 50—100 мг Фуросемид (лазикс) 1% раствор 40-80 мг

Механизм действия

В/в 2 мл в/в 1 таблетка до еды

medwedi.ru

Глава 5. Аллергические заболевания 135

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациентка 29 лет обратилась с жалобами на отек верхней губы, дискомфорт и эстетический недостаток. Начало заболевания острое. Отек развился в течение нескольких часов. В связи с простудным заболеванием принимала антибиотики. Верхняя губа увеличена, безболезненна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы в пределах нормы. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без видимых патоморфологических элементов. Установите диагноз, составьте план лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

9. При этой патологии проводят лечение: 1) эпителизирующее; 2) антибактериальное; 3) гипосенсибилизирующее; 4) дегидратационное; 5) противовоспалительное. 10. Прогноз при крапивнице и отеке Квинке: 1) благоприятный; 2) неблагоприятный. 11. Сезонность заболевания: 1) выражена; 2) не выражена. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1. Течение крапивницы и отека Квинке: 1) острое; 2) хроническое. 2. Крапивница и отек Квинке: 1) контагиозны; 2) неконтагиозны. 3. Первичный элемент поражения при кра пивнице и отеке Квинке: 1) пузырь; 2) волдырь. 4. Элементы поражения при отеке Квинке расположены на:

2) продромальный; 3) межрецидивный.

крапивнице

и

1) коже; 2) слизистой оболочке полости рта; 3) слизистой оболочке полости рта и коже. 5. Дополнительные методы исследования: 1) иммунологический; 2) серологический; 3) общий клинический анализ крови; 4) анализ крови на гемоглобин и цветовой показатель. 6. Развитию данной патологии способствуют: 1) профессиональные вредности; 2) прием лекарственного препарата; 3) применение косметических средств; 4) применение средств личной гигиены. 7. Дифференциальная диагностика крапивни цы и отека Квинке проводится с: 1) синдромом Мелькерссона—Розенталя; 2) трофедемой; 3) травмой. 8. При крапивнице и отеке Квинке неспеци фическая гипосенсибилизирующая терапия про водится в период: 1) острый;

1- 1. 5-1,3. 9-3,4.

2-2. 3-2. 6-2,3,4. 7-1,2. 10-2. 11-2.

4- -3. 8- 1,2

5.3. ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ Лекарственные аллергические поражения слизистой оболочки полости рта возникают довольно часто, так как это место первого контакта с аллергеном. Тип аллергической реакции определяют свойства антигена и реактивность организма. В зависимости от локализации патологических изменений на слизистой оболочке рта различают хейлит, гингивит, глоссит, палатинит и стоматит. Лекарственные стоматиты подразделяются на катаральный, катарально-геморрагический, эрозивный и язвенно-некротический. КОНТАКТНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ (Рис. 5-3), ГИНГИВИТ, ПАЛАТИНИТ (Рис. 5-4), ГЛОССИТ И СТОМАТИТ

Рис. 5-3. Контактный аллергический хейлит

136

5.3. Лекарственная аллергия

ФИКСИРОВАННЫЙ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ СТОМАТИТ (Рис. 5-5) ИЛИ ФИКСИРОВАННАЯ ЭРИТЕМА

Рис. 5-4. Контактный аллергический палатинит

Через несколько часов после приема препарата, чаще сульфаниламидного, на слизистой оболочке полости рта появляются эритематозные пятна. В центре пятна может образоваться тонкостенный пузырь с серозным содержимым; после его вскрытия остается эрозия. Эпителизация наступает через 7—10 дней. Повторный прием препарата вызывает рецидив заболевания на прежнем месте.

Причинами могут быть пломбы из серебряной амальгамы, протезы из однородных и разнородных металлов и акриловых пластмасс, косметические и гигиенические средства. Аллергия обычно проявляется через 5—7 дней, в отдельных случаях через несколько месяцев после контакта с аллергеном. Возникают отек, гиперемия, геморрагии, точечные эрозии.

Рис. 5-5. Фиксированный медикаментозный стоматит ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы при легкой аллергической реакции при среднетяже-лой аллергической реакции при тяжелой аллергической реакции

Покраснение слизистой оболочки полости рта. Зуд, жжение, сухость, боль при приеме пищи Кровоточивость десны; длительная болезненность при приеме пищи, в покое, при разговоре, слабость, субфебрильная температура тела Слабость, повышение температуры тела, головная боль, запах изо рта, гиперсаливация, боль при приеме пищи

Раздражение чувствительных нервных окончаний медиаторами воспаления, токсинами

Анамнез начало заболевания частота рецидивов

Клинические симптомы проявляются через несколько дней после контакта с аллергеном Рецидивы вследствие повторного приема лекарственных препаратов, применения косметических, гигиенических средств и т.д.

Присутствие иммунных компонентов, постоянная сенсибилизация организма Снижение резистентности организма, усиление сенсибилизации

В случае правильно проведенного этиотропного и патогенетического лечения достигается стойкое улучшение

Эффективность ранее проводимого лечения

medwedi.ru

Глава 5. Аллергические заболевания перенесенные и сопутствующие заболевания аллергологический статус профессиональные вредности

137

Несанированная полость рта, хронические заболевания ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, эндокринные заболевания Бронхиальная астма, экзема, вазомоторные риниты, конъюнктивиты аллергической природы Длительный производственный контакт с антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, красками и лаками

Очаги хронической инфекции способствуют снижению резистентности организма, сенсибилизации к аллергенам различной природы Аллергический фон создает условия для развития данной патологии

Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны, не спаяны с подлежащими тканями На красной кайме губ на фоне отека и гиперемии толстые кровянистые корки, трещины

Следствие воздействия токсинов вторичной инфекции, пролиферация лимфоидных клеток, усиление защитной реакции Повышение проницаемости капилляров, периваскулярный тканевый отек, гиперемия

Разлитая гиперемия, отек слизистой оболочки полости рта, множественные геморрагии. Спинка языка ярко-красного цвета, явления десквамации эпителия, сглаженность и атрофия нитевидных сосочков На фоне отечной гиперемированной слизистой оболочки эрозии с фибринозным налетом

Выделение биологически активных веществ, повреждающих эндотелий капилляров. Повышение проницаемости стенок капилляров способствует развитию тканевого отека

Способствует сенсибилизации организма

Осмотр внешний осмотр

осмотр полости рта легкая аллергическая реакция

среднетяжелая аллергическая реакция

тяжелая аллергическая реакция контактный аллергический стоматит Дополнительные методы исследования общий клинический анализ крови гистаминовая проба

Гиперемия, отек, некроз слизистой оболочки полости рта На месте контакта с аллергеном отек, эритема, геморрагии, мелкие пузырьки, точечные эрозии

Лейкоцитоз; сдвиг формулы крови влево, увеличение количества эозинофилов, повышение СОЭ Положительная, папула более 5 мм

реакция лейкоцитолиза (в стадии ремиссии)

Деформация 25—34% нейтрофилов соответствует положительной реакции, более 35% — резко положительной

цитологическое исследование

Картина неспецифического воспаления

Консультации других

Нарушение целостности эпителия вследствие выделения медиаторов воспаления, биологически активных веществ (гистамин, серотонин, простагландины, кинины), повреждающих клетки эпителия

Терапевт

специалистов Аллерголог

Защитная реакция организма на внедрение биологически активного вещества антигенной природы Повышение содержания гистамина в крови При аллергической реакции в результате воздействия медиаторов увеличивается разрушение нейтрофилов, так как они являются клетками-мишенями Воспалительная реакция слизистой оболочки на воздействие повреждающего фактора (медиаторов воспаления) Возможна патогенетическая связь с заболеваниями внутренних органов и систем Составление аллергологической карты помогает в выборе методов лечения

138

5.3. Лекарственная аллергия ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Геморрагический синдром:

Заболевание начинается незаметно, сопровождается

кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта на фоне гиперемии и отека

нарастанием слабости и повышением утомляемости. Кровоизлияния на слизистой оболочке твердого неба, языка, десне. Десна малинового цвета с цианотичным оттенком по краю. Образование ложных пародонтальных карманов. Подвижность и выпадение зубов

Заболевания желудочно-

Язык малиново-красного

Обложенный язык является одним из признаков за-

кишечного тракта (острый гастрит, хронический гастрит, язвенная болезнь, болезни желудка и двенадцатиперстной кишки)

цвета, гладкий, сухой, болезненный при приеме пищи, атрофия нитевидных сосочков. Резко болезненные язвы

болевания желудочно-кишечного тракта. Налет серого, серо-белого, коричневого цвета, зависящий от микрофлоры полости рта

Грибковые поражения

Жжение слизистой оболоч-

На слизистой оболочке щек и языка белый творожи-

(острая форма)

ки полости рта, сухость во рту, слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна

стый налет, легко снимающийся при поскабливании; после удаления налета остается гладкая гиперемированная поверхность. В соскобе клетки эпителия, лейкоциты, мицелии и споры гриба Candida

Острый герпетический

Гиперемия, отек слизистой

Диффузное поражение десны, особенно со стороны

стоматит

оболочки полости рта, множественные эрозии с фибринозным налетом

Многоформная

На красной кайме губ на

неба. Появлению эрозии предшествует высыпание мелких везикул, чаще групповое: от 2—3 до нескольких десятков. Эрозии полициклические, с фестончатыми краями. В соскобах с эрозий в первые 2—3 дня наряду с элементами неспецифического воспаления обнаруживаются гигантские многоядерные клетки Многоформная экссудативная эритема токсико-ал-

экссудативная эритема

фоне отека и гиперемии трещины, кровоточащие при прикосновении, кровянистые корки. Слизистая оболочка полости рта и десны гиперемирована, отечна; эрозии, поверхностные язвы с фибринозным налетом

лергической природы начинается внезапно: недомогание, повышение температуры (в тяжелых случаях до 38°С), головная боль, боль в мышцах и суставах. На коже появляются «кокарды». Характерен одномоментный полиморфизм: пятна, пузыри, эрозии, язвы, афты и др. На слизистой оболочке полости рта на фоне разлитой гиперемии и отека появляются субэпителиальные пузыри, быстро вскрывающиеся; на их месте образуются эрозии с фибринозным налетом, по краям эрозии видны обрывки покрышки пузыря. Симптоматическая многоформная эритема рецидивирует только в случае повторного контакта с аллергеном

Язвенно-некротический

Гиперемия, отек, некроз

Возбудителями язвенно-некротического гингивосто-

гингивостоматит Венсана

десны и слизистой оболочки полости рта

матита Венсана являются веретенообразные палочки и спирохеты. При данной патологии эти микроорганизмы встречаются в огромных количествах и нередко преобладают над другой флорой. Для возникновения заболевания необходимо нарушение целостности слизистой оболочки. Часто сопутствует вирусной инфекции, многоформной экссудативной эритеме, особенно у лиц с несанированной полостью рта и плохой гигиеной

Гиповитаминоз С

medwedi.ru

Глава 5. Аллергические заболевания

Язвенные поражения при агранулоцитозе, лейкозе

Геморрагический синдром, некроз ткани

139

При агранулоцитозе отмечают резкую бледность кожных покровов, кровотечения из десны, некроз миндалин и других участков слизистой оболочки. Реактивного воспаления нет. Агранулоцитоз проявляется резкой лейкопенией с полным исчезновением гранулоцитов. Начальное проявление при лейкозах: резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек, боль в челюстях, кровотечение из десны. При выраженной клинической картине повышение температуры тела до 38—40 "С, язвенно-некротический гингивит без реактивного воспаления по периферии. Гиперплазия десны, образование лейкемических инфильтратов в кости и слизистой оболочке рта. Количество лейкоцитов резко увеличивается, иногда до сотен тысяч. Лимфатические узлы при остром лейкозе увеличенные, мягкие, безболезненные

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ Этапы лечения

Средства лечения

Общее лечение зависит от тяжести состояния

Отмена лекарственного препарата, спровоцировавшего лекарственную аллергию. Прекращение контакта с веществом, вызывающим аллергию (в случае контактной аллергии)

Десенсибилизирующая терапия

Хлоропирамин 2% раствор (2% раствор супрастина) Супрастин 0,025 г Клемастин 0,1% раствор (0,1% раствор тавегила) Тавегил 0,001 г Дифенгидрамин 1% раствор (1% раствор димедрола) Димедрол 0,05 г Кетотифен 0,001 г Задитен 0,001 г

Способ применения

Цель использования

Антигистаминное 2 мл в/в действие По 1 таблетке 3 раза вдень 2 мл в/в По 1 таблетке 2 раза в день после еды 2 мл в/в По 1 таблетке 3 раза вдень По 1 таблетке 2 раза вдень По 1 таблетке 2 раза вдень По 1 таблетке 3 раза вдень

Механизм действия

Устраняют или угнетают действие гистамина, уменьшают проницаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд

Фенкарол 0,05 г

Противовоспалительная терапия

Преднизолон 60— 120 мг на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы

В/в капельно

Устранить воспаление, уменьшить экссудацию

Противовоспалительное, антиаллергическое и десенсибилизирующее действие, снижают проницаемость сосудов

140

5.3. Лекарственная аллергия Дексазон или дексаметазон фосфатонатриевая соль — 2% раствор

По 1 мл в/в

Дегидратационная терапия

Этакриновая кислота (урегит) 0,05 г Фуросемид (лазикс) 0,04 г Лазикс 1% раствор

По 2 мл в/в По 1 таблетке утром до еды 2 мл в/в

Уменьшить содержание жидкости в тканях

Торможение реабсорбции ионов натрия и калия в почечных канальцах. Уменьшение реабсорбции воды

Дезинтоксикационная терапия

Тиосульфат натрия 30% раствор Имудон

10 мл в/в; всего 10— 12 инъекций По 2 таблетки 3 раза в день в течение 20 дней

Устранить интоксикацию, воспаление Повышение резистентности организма

Антитоксическое, противовоспалительное, десенсибилизирующее действие Стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет

Витаминотерапия

Витамин С 0,05 г, аскорутин 0,1 г

По 1 таблетке 3 раза вдень

Повышение резистентности организма, улучшение обменных процессов. Лучший эффект лечения наблюдается при сочетании витамина С с витамином Р

Витамин С участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, улучшает регенерацию тканей, синтез коллагена и проколлагена, снижает проницаемость капилляров

Диета нераздражающая, антиаллергическая

Механически и химически щадящая пища. Исключение продуктов, вызывающих аллергическую реакцию (кофе, шоколад, копчености)

Уменьшает болезненность при приеме пищи

Исключение продуктов, обладающих аллергическими свойствами, снижает сенсибилизацию организма

Местное лечение обезболивание

Димедрол 1% раствор 1 мл на 100— 200 мл воды Супрастин 2% раствор 1 мл на 1/2— 2/3 стакана воды Лидокаин 1—2% раствор Аэрозоли Xylostesin, Anaesthesia-spray

Ротовые ванночки Аппликации Аппликации Распыление

medwedi.ru

Оказывает местноанестезирующее действие, понижает проницаемость капилляров. Воздействуя на окончания чувствительных нервов, препараты препятствуют генерации и проведению возбуждения Устранить боль

Глава 5. Аллергические заболевания антисептическая обработка

энзимотерапия

эпителизирующая терапия

противовоспалительная терапия

Перекись водорода 1 % раствор Перманганат калия 1% раствор по 30— 40 капель на стакан воды Хло р г е к с и д ин 0,06% раствор 30 мл, корсодил 30 мл, стомафит

Ротовые ванночки Обработка участков поражения Ротовые ванночки

Трипсин,химотрипАппликации син кристаллические растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия Масляный раствор Аппликации витаминов А, Е, масло шиповника, облепихи, каротолин, солкосерил (желе, мазь), актовегин (желе, мазь), мундизал гель, холисал гель, метрогил Дента ГлюкокортикостеАппликации по 15 роидные мази: предмин. низолоновая 0,5%, гидрокортизоновая 1%, флуцинар, лоринден С

Устранить или ослабить влияние вторичной микрофлоры

141

Оказывают антибактериальное и противовоспалительное действие. Увеличивают содержание лизоцима в слюне, что способствует повышению местного иммунитета

Размягчить некротизированные массы, инактивировать некоторые бактериальные токсины Ускорить эпителизацию

Усиливают действие других медикаментов на микрофлору, стимулируют фагоцитоз, оказывают противовоспалительное и противоотечное действие Повышают обменные и регенеративные процессы в слизистой оболочке полости рта

Устранить воспаление

Противовоспалительное, антиаллергическое и десенсибилизирующее действие, снижают проницаемость сосудов, угнетают все фазы аллергической реакции

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

Пациент 45 лет обратился с жалобами на жжение, появление кровоизлияний, язв в полости рта, болезненность при приеме пищи. До появления этих жалоб принимал эритромицин в связи с простудным заболеванием. Подобные явления наблюдались при приеме линкомицина. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, при пальпации болезненны. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна, с множественными эрозиями. Десна гиперемирована, отечна, кровоточит, покрыта сероватым налетом, с трудом снимающимся при поскабливании. В зубе 46 кариес, твердые зубные отложения в значительном количестве; острые края зубов. Установите диагноз, составьте план лечения.

1. Лекарственное поражение — это заболевание: 1) токсико-аллергическое; 2) инфекционно-аллергическое. 2.При лекарственной аллергии выявляются: 1) гиперемия, отек; 2) гиперемия, отек, геморрагия; 3) отек, гиперемия, афта. 3. Лекарственный стоматит дифференци руют с: 1) многоформной экссудативной эритемой; 2) простым лишаем; 3) афтозным стоматитом; 4) химическим ожогом. 4. Элементы поражения при лекарственном стоматите локализуются на: 1) коже; 2) красной кайме губ; 3) слизистой оболочке полости рта.

142

5.4. Многоформная экссудативная эритема

5. При лекарственной аллергии проводят до полнительные исследования: 1) общий клинический анализ крови; 2) иммунограмма; 3) цитологическое исследование; 4) серологическое исследование. 6. Развитию аллергической реакции способст вуют: 1) профессиональные вредности; 2) прием лекарственного препарата; 3) применение косметических средств. 7. При аллергическом стоматите поднижнечелюстные лимфатические узлы: 1) не увеличены; 2) увеличены, болезненны. 8. При лекарственной аллергии аллергологические пробы проводят в период: 1) острый; 2) ремиссии; 3) продромальный. 9. При лекарственном стоматите неспецифи ческая гипосенсибилизирующая терапия прово дится в период: 1) острый; 2) продромальный; 3) межрецидивный. 10. Лечение при лекарственном стоматите: 1) антибактериальное; 2) эпителизирующее; 3) гипосенсибилизирующее; 4) дегидратационное; 5) противовоспалительное. 11. При аллергическом язвенно-некротиче ском гингивостоматите применяют: 1) химотрипсин, химопсин; 2) лидазу; 3) хлоргексидин.

Рис. 5-6. Многоформная экссудативная эритема. Элементы поражения на коже кисти руки

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1—1. 2-1,2. 3-1,2. 5 -1 , 2 , 3 . 6 -1 , 2 , 3 . 7-2. 9—1. 10-1,2,3,4,5.

4-3. 8-2. 11-1,3.

5.4. МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА Многоформная экссудативная эритема — воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта и кожи с полиморфными элементами поражения (пятна, пузыри, волдыри, эрозии, язвы, афты и др.), циклическим течением и предрасположенностью к рецидивам. Идиопатическая форма, или истинная экссудативная эритема, имеет инфекционно-аллергическую природу (сенсибилизация к бактериальным аллергенам). Симптоматическая, токсико-аллергическая форма — гиперергическая реакция на лекарственные препараты. Заболевание начинается внезапно с недомогания, повышения температуры (в тяжелых случаях до 39 °С), головной боли, боли в мышцах и суставах. На коже появляются «кокарды» (рис. 5-6, 5-7). На слизистой оболочке полости рта на фоне ограниченной или разлитой гиперемии и отека возникают субэпителиальные пузыри различных размеров, которые быстро вскрываются; на их месте образуются болезненные эрозии, покрытые фибринозным налетом (рис. 5-8, 5-9). Красная кайма губ покрыта толстыми геморрагическими корками (рис. 5-10). Присоединение фузоспирохетоза значительно осложняет течение заболевания. Период обострения длится 2—4 нед., эрозии эпителизируются через 7—12 дней без рубцов. Симптоматическая многоформная эритема рецидивирует только в случае повторного контакта с лекарственным препаратом — аллергеном.

Рис. 5-7. Многоформная экссудативная эритема. «Кокарды» на коже предплечья

medwedi.ru

Глава 5. Аллергические заболевания

143

Рис. 5-10. Многоформная экссудативная эритема. Геморрагические корки на красной кайме нижней губы

ДИАГНОСТИКА МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОИ ЭРИТЕМЫ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Общая слабость, высокая температура (до 39°С), головная боль Болезненность слизистой оболочки полости рта при приеме пищи, разговоре, в покое

Общая интоксикация Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки рта медиаторами воспаления, токсинами; сдавливание нервных окончаний экссудатом

Анамнез начало, течение заболевания частота рецидивов эффективность проведенного лечения

Начало заболевания острое, течение рецидивирующее Могут провоцироваться переохлаждением, респираторными заболеваниями, обострением хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, погрешностями питания, приемом лекарственных средств Может быть малоэффективным

Длительное течение обусловлено присутствием иммунных комплексов, аутоантигенов, постоянной сенсибилизацией организма Снижение резистентности организма. Увеличение вероятности микробной, пищевой и лекарственной аллергии Неправильный выбор этиотропного и патогенетического лечения

144

5.4. Многоформная экссудативная эритема

перенесенные и сопутствующие заболевания

Хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов, желудка, кишечника, печени, легких; очаг хронической эндогенной инфекции, аллергические заболевания

Увеличение вероятности микробной, пищевой и лекарственной аллергии

Материально-бытовые

Неполноценное питание, физические

Способствуют снижению резистентно-

условия Профессиональные

перегрузки, переохлаждение Длительный контакт с красками, лаками

сти организма Способствует сенсибилизации организ-

вредности Осмотр

и другими химическими веществами

ма

На коже (чаще ладоней, предплечий, голеней, стоп) эритематозные пятна, пузыри, «кокарды»

Дегенеративные нарушения в эндотелии капилляров, периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов Повышение проницаемости капилляров, периваскулярный тканевый отек, гиперемия, подэпителиальное возникновение пузырей Воздействие токсинов вторичной инфекции; гиперплазия паракортикальной зоны лимфатического узла, пролиферация лимфоидных клеток Слизистая оболочка — шоковый орган, где происходят реакции антиген—антитело; повреждение эпителия в результате цитотоксического действия на клетки мишени, влияния иммунных комплексов и цитотоксического действия сенсибилизированных лимфоцитов; выделение биологически активных веществ (гистамин, серотонин, простагландины, лимфокины, кинины) оказывает повреждающее действие на клетки. Повышение проницаемости капилляров способствует болевому синдрому, воспалению, тканевому отеку, миграции лейкоцитов

внешний осмотр

На красной кайме губ кровянистые корки, трещины

Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями осмотр полости рта

Дополнительные методы исследования общий клинический анализ крови цитологическое исследование кожно-аллергические пробы на гемолитический стрептококк, стафилококк энтерококк, кишечную палочку, протей (в период ремиссии) гистаминовая проба (в период ремиссии)

На слизистой оболочке полости рта резко болезненные эрозии, пузыри, эритематозные пятна

Лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, повышение количества эозинофилов, моноцитов, повышение СОЭ Картина неспецифического воспаления Положительная реакция на гемолитический стрептококк, стафилококк, энтерококк, кишечную палочку, протей

Резко положительная, величина папул 5 мм, гиперемии 15 мм

medwedi.ru

Защитная реакция на биологически активные вещества Реакция слизистой оболочки полости рта на медиаторы воспаления Сенсибилизация организма к данному аллергену

Повышается содержание гистамина в крови, снижается толерантность тканей к гистамину из-за снижения способности белков крови связывать свободный гистамин

•■

Глава 5. Аллергические заболевания реакция леикоцитолиза

Повреждение нейтрофилов 12% и более

145

Консультации врачей-

Хронические воспалительные заболева-

Повышенное разрушение нейтрофилов в крови в результате воздействия медиаторов аллергической реакции Возможна патогенетическая связь с за-

специалистов: терапевта, аллерголога

ния ЛОР-органов, хроническая эндогенная инфекция, поливалентная аллергия

болеваниями внутренних органов и систем организма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Синдром Стивенса—

Общая слабость, высокая темпера-

Поражение слизистых оболочек носа, глаз, поло-

Джонсона

тура тела (до 39°С), головная боль. На коже эритематозные пятна, пузыри, «кокарды». Болезненность слизистой оболочки полости рта при приеме пищи, разговоре, в покое. Резко болезненные эрозии на слизистой оболочке рта Болезненность, жжение слизистой оболочки полости рта, усиливающиеся при приеме пищи. Болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта на резко гиперемированном отечном фоне Общая слабость, высокая температура тела (до 39°С), головная боль, мышечные боли, болезненность слизистой оболочки полости рта при приеме пищи, разговоре, в покое. Обильная саливация

вых органов (риниты, конъюнктивиты, уретриты, вульвовагиниты)

Медикаментозный стоматит

Острый герпетический стоматит

Хронический рецидивирующий герпес

Болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта. Заболевание рецидивирует. Болезненность слизистой оболочки рта при приеме пищи, разговоре, в покое

Акантолитическая пузырчатка

Пузыри, корки на коже. Болезненность, жжение слизистой оболочки полости рта, усиливающиеся при приеме пищи. Резко болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта

Вторичный сифилис

Эрозии на слизистой оболочке полости рта

Заболеванию всегда предшествует прием лекарственного препарата

Не рецидивирует. На коже нет эритематозных пятен, «кокард», пузырей. Эрозии на слизистой оболочке полости рта мелкоточечные, склонные к слиянию, и более крупные с полициклическими краями. В соскобе с эрозии гигантские многоядерные клетки Лангханса (в первые 2—3 дня заболевания) Общее состояние не нарушено. На коже нет эритематозных пятен, «кокард», пузырей. На коже и красной кайме губ, коже носа мелкие пузырьки, расположенные группами, мелкоточечные, склонные к слиянию, и более крупные с полициклическими краями. В соскобе с эрозии гигантские многоядерные клетки Лангханса (в первые 2—3 дня заболевания) Пузыри, корки на коже в участках, подверженных давлению, трению Эрозии на слизистой оболочке полости рта расположены на неизмененном или слегка гиперемированном фоне в участках, подверженных травмированию, трению, длительное время не эпителизируются. Симптом Никольского положительный. В мазках-отпечатках акантолитические клетки Эрозии овальной или округлой формы расположены на инфильтрированном основании, слабо болезненны, гиперемия вокруг эрозии в виде узкого ободка. Полилимфаденит, в соскобе с эрозий бледные трепонемы, реакция Вассермана, РИФ, РИБТ положительны

146

5.4. Многоформная экссудативная эритема

ЛЕЧЕНИЕ МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ Этапы лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Лидокаин 1—2% раствор, пиромекаин 2% раствор, аэрозоли ксилостезина, лидокаина 5% взвесь анестезина в масле (персиковом, оливковом), пиромекаиновая мазь 5%

Ротовые ванночки, аппликации по 3—5 мин.

Устранить болевые ощущения при антисептической обработке, приеме пищи

1% раствор перекиси водорода, раствор перманганата калия 1: 5000

Ротовые ванночки

Растворы фурацилина, эта-кридина лактата 1:1000,0,25% раствор хлорамина, 0,06% раствор хлоргексидина, настойка календулы (1 чайная ложка на стакан воды) Масляный раствор витамина А, масло шиповника, каротолин, солкосерил (желе, мазь)

Ротовые ванночки

Снижают чувствительность нервных окончаний; нарушают генерацию и проведение возбуждения, связываются с мембраной аксона, препятствуя ее деполяризации и проникновению через нее ионов натрия Оказывают слабое антисептическое и дезодорирующее действие в результате выделения молекулярного и атомарного кислорода Антибактериальные средства воздействуют на различные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, вызывают денатурацию белка микробной клетки Стимулируют клеточную регенерацию, влияют на клеточные мембраны, ускоряют восстановление тканей

противовоспалительная терапия

Глюкокортикостероидные мази: преднизолоновая 0,5%, гидрокортизоновая 1%, лоринден С

Аппликации по 15 мин.

физиолечение

Лучи гелий-неонового лазера, гипербарическая оксигенация

Местное лечение обезболивание

антисептическая обработка

эпителизирующая терапия (проводится после устранения инфекционного фактора)

Средства лечения

Аппликации

Аппликации

Устранить или ослабить влияние вторичной микрофлоры на поврежденную слизистую оболочку рта

Ускорить эпителизацию эрозий, регенерацию тканей, улучшить обменные процессы в слизистой оболочке полости рта Устранить воспаление, уменьшить экссудацию

Ускорить эпителизацию эрозий, повысить защитнокомпенсаторные механизмы слизистой оболочки полости рта

Противовоспалительное, антиаллергическое и десенсибилизирующее действие, снижают проницаемость сосудов, угнетают все фазы аллергической реакции Стимулирующее воздействие на обменные процессы, регенерацию тканей

Общее лечение противовоспалительная терапия

Парацетамол 0,5 г

По 1 таблетке 4 раза вдень

medwedi.ru

Устранить воспаление, уменьшить гиперемию, экссудацию, проницаемость капилляров, активность гиалуронидазы

Ингибирующее воздействие на биосинтез медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины)

Глава 5. Аллергические заболевания

десенсибилизирующая терапия

Ацетилсалициловая кислота 0,5 г

По 1 таблетке 3—4 раза в день

Супрастин 0,025 г или димедрол 0,05 г Тавегил 0,001 г

По 1 таблетке 3 раза Антигистаминное вдень действие По 1 таблетке 2 раза в день после еды По 1 таблетке в сутки По 1 таблетке в сутки 1—3 мл п/к, на курс 4—10 инъекций

Задитен 0,01 г Кларитин 0,01 г Гистаглобулин

дезинтоксикационная терапия

30% раствор тиосульфата натрия

По 10 мл в/в, на курс 10—12 инъекций

Устранить интоксикацию, воспаление

витаминотера пия

Витамин РР 0,05 г

По 1 таблетке 3 раза в день после еды

0,17% раствор натрия никотината

1 мл в/м через день, на курс 8—10 инъекций

Улучшить обменные процессы, повысить резистентность организма

Витамин С 0,05 г

По 1 драже 3 раза в день

5% раствор натрия аскорбината

По 1 мл в/м через день, на курс 8—10 инъекций

Ампициллин 0,25 г (250 000 ЕД)

По 1 капсуле 4 раза в сутки за 30—60 мин. до еды в течение 4—6 дней По 1 капсуле 4 раза в сутки до еды в течение 4—6 дней По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 4—6 дней

антибиотикотерапия (в тяжелых случаях)

Ампиокс 0,25 г (250 000 ЕД) Олететрин 0,25 г

147

Устраняют или угнетают действие гистамина, уменьшают проницаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд

Повышает толерантность к гистамину и гистаминоподобным веществам Антитоксическое, противовоспалитеное, десенсибилизирующее действие (стимулирует синтез тиоловых ферментов) Витамин РР является простетической группой ферментов-переносчиков Н+ (НАД, НАДФ), осуществляющих окислительновосстановительные процессы

Улучшить обменные процессы, повысить резистентность организма

Витамин С участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей, образовании стероидных гормонов, синтезе коллагена, нормализации проницаемости капилляров

Устранить или ослабить действие вторичной микрофлоры

Антибактериальное воздействие на грамотрицательную и грамположительную микрофлору (нарушают синтез белка оболочки микробной клетки) Нарушает синтез белка микробной клетки (блокирует образование комплекса между транспортной РНК и рибосомой)

148

5.4. Многоформная экссудативная эритема

Диета нераздражающая, антиаллергическая

Лечение в межрецидивном периоде специфическая десенсибилизирующая терапия санация полости рта

Стафилококковый анатоксин Лечение кариозных зубов, лечение заболеваний пародонта, осложнений кариеса

По схеме: 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл п/кв область внутренней поверхности плеча с интервалом 3—4 сут.

Профилактика: санация полости рта, устранение очагов хронической инфекции (хронические периодонтит, пародонтит, тонзиллит и др.). Прогноз: для жизни благоприятный, для заболевания — хроническое течение. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больной 25 лет обратился с жалобами на резкую боль в полости рта при приеме пищи, повышенное слюноотделение, высокую температуру (39,5°С). Отмечает общую слабость, головную боль. В анамнезе хронический гайморит. Кожные покровы бледные; на тыльной поверхности кистей синюшно-розовые высыпания с геморрагической коркой в центре. Красная кайма губ отечна, гиперемирована, покрыта плотно фиксированными кровянистыми корками. Подподбородочные, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны. На слизистой оболочке губ, щек эритематозные пятна, крупные сливающиеся эрозии, покрытые фибринозным налетом. Установите предварительный диагноз, составьте план обследования и лечения. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больная 22 лет обратилась в клинику с жалобами на общую слабость, высокую температуру, жжение слизистой оболочки полости рта, усиливающееся при приеме пищи, разговоре. Начало заболевания острое, после переохлаждения.

medwedi.ru

Уменьшить болезненность при приеме пищи

Исключение продуктов, обладающих аллергическими свойствами, снижает сенсибилизацию организма

Десенсибилизирующее действие Устранить очаги хронической инфекции "

Истощение аллергических антител и образование блокирующих антител Устранить патогенное влияние вторичной микрофлоры, местных раздражающих факторов

В анамнезе хронический тонзиллит. Кожные покровы бледные, на коже предплечий, голеней эритематозные пятна с кровянистой коркой в центре. Красная кайма губ отечна, покрыта кровянистыми корками. Поднижнечелюстные, подподбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны. На резко гиперемированной, отечной слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта множественные резко болезненные эрозии с ровными краями, покрытые фибринозным налетом. Установите диагноз, составьте план лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. При многоформной экссудативной эритеме поражается: 1) кожа; 2) слизистая оболочка полости рта и височно-нижнечелюстные суставы; 3) кожа и слизистая оболочка полости рта. 2. Элемент поражения на коже при много формной экссудативной эритеме: 1) пятно; 2) пустула; 3) «кокарда»; 4) папула. 3. Многоформная экссудативная эритема — заболевание: 1)моноэтиологическое; 2) полиэтиологическое. 4. К предракам полости рта многоформную экссудативную эритему:

Глава 5. Аллергические заболевания

1) относят; 2) не относят. 5. В соскобе с эрозии обнаруживают: 1) картину специфического воспаления; 2) картину неспецифического воспаления. 6. Картина крови при многоформной экссудативной эритеме: 1) лейкоцитоз, эозинофилия; 2) клинический анализ крови в пределах нормы; 3) анизоцитоз, пойкилоцитоз; 4)лейкопения. 7. Общее лечение: 1) дезинтоксикационное; 2) гипосенсибилизирующее; 3) противогрибковое; 4) противовирусное; 5) витаминотерапия. 8. Для общего лечения многоформной экссудативной эритемы применяют: 1) тиосульфат натрия; 2) сульфат магния; 3) леворин; 4) бонафтон. 9. Препараты для местного лечения много формной экссудативной эритемы: 1) обезболивающие; 2) антисептики; 3) противогрибковые; 4) противовирусные; 5) эпителизирующие. 10. Рецидив многоформной экссудативной эритемы провоцирует:

Рис. 5-11. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Афта на слизистой оболочке нижней губы

149

1) переохлаждение; 2) контакт с инфекционным больным; 3) инсоляция; 4) прием лекарственного препарата. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-3. 2-3. 5-2. 6-1. 9- 1,2,5.10-1,4.

3 7

2. 1,2,5.

4-2. 8-1.

5.5. ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ Хронический рецидивирующий афтозный стоматит — заболевание инфекционно-аллергической природы, в развитии которого важную роль играет бактериальный фактор (тонзиллит, воспаление придаточных пазух носа, заболевания желудочно-кишечного тракта, парод онтит). Чаще болеют люди среднего и старшего возраста. С течением времени рецидивы учащаются. Одиночные болезненные афты (эрозии округлой или овальной формы с некрозом в центре и венчиком по периферии; рис. 5-11—5-13) появляются на неизмененной слизистой оболочке губ, щек, переходной складке преддверия рта, языке. На слизистой оболочке твердого неба и десне афты не образуются. Механические травмы слизистой оболочки полости рта способствуют появлению афт. Афты самостоятельно эпителизируются в течение 7—10 дней, не оставляя рубцов.

Рис. 5-12. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Афта на слизистой оболочке верхней губы

150

5.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Рис. 5-13. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Афта на боковой поверхности языка

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА 11 орядокобследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Жжение слизистой оболочки полости рта и болезненность при приеме пищи и разговоре «Язвы» на слизистой оболочке полости рта

Раздражение чувствительных нервных окончаний вследствие действия медиаторов воспаления Следствие гиперергической реакции с выделением биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин и др.), приводящей к нарушению целостности эпителия слизистой оболочки полости рта

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания аллергологический статус хроническое течение, рецидивы

Хронические заболевания ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта Возможны непереносимость некоторых лекарственных, пищевых веществ, хроническая экзема, бронхиальная астма и др.

Хроническая инфекция способствует сенсибилизации к микробным и пищевым аллергенам, снижает резистентность слизистой оболочки полости рта, что предрасполагает к появлению афт Возможно развитие хронического рецидивирующего афтозного стоматита при сенсибилизации организма Может быть связано с обострением хронических заболеваний внутренних органов, особенно желудочно-кишечного тракта (хронический колит, энтероколит, хронический гипо- и анацидный гастрит и др.). Рецидивы обусловлены накоплением аутоантигенов и развитием иммунопатологических реакций на фоне снижения защитных сил организма

medwedi.ru

Глава 5. Аллергические заболевания

151

Отсутствие эффекта обусловлено неправильным выбором средств патогенетической терапии, длительным течением заболевания, сочетанием нескольких хронических заболеваний, снижением резистентности организма и т.д. Следствие воздействия на лимфатические узлы инфекции и проявление барьерной реакции на воспаление Удовлетворительная гигиена полости рта. Своевременное обращение к стоматологу Травма слизистой оболочки, вторичное инфицирование осложняют течение заболевания Нарушение целостности эпителия вследствие выделения медиаторов воспаления. Слизистая оболочка полости рта является шоковым органом, где развивается аллергическая реакция замедленного типа со снижением количества лизоцима в слюне, понижением уровня секреторного IgA и ослаблением функциональной активности антител к стрептококку и стафилококку

Эффективность ранее проводимого лечения

Неэффективно

Осмотр внешний осмотр состояние лимфатических узлов осмотр полости рта зубные ряды и пародонт слизистая оболочка полости рта

Видимых изменений нет При афтах на стороне поражения поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации Полость рта санирована Разрушенные зубы — острые края коронок, патологическая стертость эмали, наддесневые зубные отложения Единичные (1—3) афты на неизмененной слизистой оболочке губ, щек, переходных складок преддверия рта, боковых поверхностях языка

Дополнительные методы исследования общий клинический анализ крови гистаминовая проба (в период ремиссии) кожные пробы с бактериальными аллергенами в межрецидивный период для выявления повышенной чувствительности к бактериальным аллергенам реакция лейкоцитоли-за для выявления аллергии к микробным антигенам рентгенологическое исследование зубочелюстной системы для выявления очагов хронической инфекции

Лейкоцитоз, эозинофилия, сдвиг формулы крови влево Положительная, величина папул более 5 мм Положительная кожная реакция на один или несколько аллергенов гемолитического стрептококка и стафилококка, кишечной палочки, протея и энтерококка Проводится по общепринятой схеме. Повреждение нейтрофилов крови более 10% Очаги деструктивных изменений в периапикальных тканях и пародонте

Защитная реакция на биологически активные вещества Повышенное содержание гистамина в крови Сенсибилизация организма к бактериальным аллергенам в очагах хронической инфекции (ЛОР-органы) и желудочно-кишечного тракта Следствие воздействия бактериальных аллергенов и медиаторов аллергической реакции на нейтрофилы крови Сенсибилизация организма к микробному фактору

Консультации специалистов: терапевта, аллерголога

Возможны хронические заболевания внутренних органов, преимущественно желудочно-кишечного тракта (хронический колит, энтероколит и др.), нервной системы

Хронические заболевания приводят к нарушению обмена веществ, дисбактериозу и развитию вторичной недостаточности клеточного иммунитета, что обусловливает длительное течение афтозного стоматита

152

5.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА Заболевание

Общие клинические признаки

Синдром Бехчета

Отличительные признаки

Афты на слизистой оболочке по-

Одномоментное появление афт (поверхностных

лости рта

язв) на слизистой оболочке полости рта, глаз, половых органов. Эпителизация пораженных участков длительная (1—6 мес.) Длительно существующие афты, переходящие в глубокие язвы с уплотненными краями. Язвы эпителизируются с образованием рубцов (через 1—4 мес.) Всегда предшествуют острые респираторные заболевания, переохлаждение и другие неблагоприятные факторы. Рецидивы хронического герпеса начинаются с появления пузырьков, которые быстро вскрываются, образуя эрозии с фестончатыми краями. Размер элементов поражения 1—2 мм. Возможны сочетанные поражения слизистой оболочки полости рта и кожи. Нередко наблюдается перманентная форма или ежемесячные рецидивы Локализация эрозии соответствует травмирующему фактору. Эрозия располагается на равномерно гиперемированной слизистой оболочке полости рта. Устранение травмы приводит к быстрой эпителизации эрозивной поверхности Безболезненные серовато-белые папулы на инфильтрированном основании, преимущественно на миндалинах, небных дужках, мягком небе, в углах рта, на языке. Выраженный лимфаденит. На коже лица и тела папулезная сыпь. В соскобе с элементов поражения бледные трепонемы. РИФ, РИБТ и реакция Вассермана положительные

Рубцующаяся форма афтозного стоматита (афты Сеттона)

Болезненные афты на слизистой оболочке полости рта

Хронический рецидивирующий герпес

Болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта

Травматическая эрозия

Эрозии и афты на слизистой оболочке полости рта

Вторичный папулезный сифилис

Эрозии на слизистой оболочке полости рта

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Местное лечение обезболивание

Пиромекаин, лидокаин, тримекаин 1% растворы Аэрозоли Xylostesin, Lidocain-spray, Anaesthesie-spray

Аппликации

Распыление

medwedi.ru

Устранить болевые ощущения

Понижают проницаемость капилляров, оказывают местноанестезирующее действие. Воздействуя на окончания чувствительных нервов, препараты препятствуют генерации и проведению импульса возбуждения

Глава 5. Аллергические заболевания

153

Антисептическая обработка

Перекись водорода 1% раствор, перманганат калия раствор 1:5000, хлорамин 0,25% раствор, хлоргексидин 0,06% раствор, корсодил, стомафит

Обработка участков поражения

Устранить или ослабить влияние вторичной микрофлоры

Эпителизирующая

Метилурациловая

Аппликации

Ускорить эпители-

терапия

мазь 5%, каротолин, масло шиповника, масло облепихи, масляный раствор витамина А, мундизал-гель, метрогил Дента Лучи гелий-неоно-

зацию пораженной слизистой оболочки полости рта

цессы клеточной регенерации, оказывают противовоспалительное действие

Стимулируют ре-

Повышают обменные

вого лазера, гипербарическая оксигенация

генерацию пораженных тканей

и регенеративные процессы в слизистой оболочке полости рта

Антигистаминное действие

Устраняют или угнетают действие гистамина, уменьшают проницаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд, повышают толерантность к гистамину и гнетами ноподобным веществам Повышает способность сыворотки крови инактивировать свободный гистамин

Физиолечение

Обладают антибактериальными и противовоспалительными свойствами. Увеличивают содержание лизоцима в слюне, что способствует повышению местного иммунитета Активизируют про-

Общее лечение десенсибилизирующая терапия

Супрастин 0,025 г, димедрол 0,05 г, кетотифен 0,001 г, задитен 0,001 г, фенкарол 0,025 г Пипольфен 0,025 г, тавегил 0,001 г

По 1 таблетке 3 раза вдень

Гистаглобулин 2 мл

2 мл п/к 2 раза в неделю; на курс 10— 12 инъекций

Лизоцим 100 мл растворяют в 2—3 мл изотонического раствора хлорида натрия или 0,25% раствора новокаина Тиосульфат натрия 30% раствор

В/м 100 мг; на курс 20 инъекций через день

В/в 10 мл; 10-12 инъекций через день

Устраняет интоксикацию

Метилурацил 0,5 г, пентоксил 0,2 г

По 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 1 мес.

Стимуляция обменных процессов, повышение резистентности организма

По 1 таблетке 2 раза вдень Стимуляция обменных процессов, повышение резистентности организма Бактериолитическое действие

Стимулирует неспецифическую реактивность организма, оказывает противовоспалительное действие Оказывает антитоксическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие Обладают анаболической активностью, ускоряют клеточную регенерацию, стимулируют клеточный и гуморальный иммунитет, эритро- и лейкопоэз, оказывают противовоспалительное действие

154

5.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Имудон Витамин С (аскорбиновая кислота) 0,05 г Аскорутин

По 2 таблетки 3 раза в день в течение 20 дней По 1 таблетке 3 раза Улучшение обв день в течение 1 менных процессов, повышение мес. резистентности организма По 1 таблетке 3 раза в день в течение мес

Витаминные комп-

По 1 драже 3 раза

Улучшение

об-

лексы (ундевит, пангексавит и др.)

в день в течение 1 мес.

Витамин В12 (цианокобаламин) 0,01-0,05% раствор

В/м, на курс 20 инъекций через день (при гипо- и анацидном гастрите)

менных процессов, повышение резистентности организма Улучшение обменных процессов, повышение резистентности организма

По показаниям мексаформ в таблетках, колибактерин в таблетках Мексаза

По 1 таблетке 3 раза в день в течение 7— 10 дней

По показаниям элениум 0,05 г, рудотель 0,01 г, реланиум 0,01 г, феназепам 0,001 г

По 1 таблетке 1—2 раза в день

Устранение дисбактериоза толстой кишки и полости рта

По 1 драже 3 раза в день в течение 7— 10 дней

Успокаивающее действие

Уменьшает болезненность при приеме пищи

Нераздражающая, антиаллергическая диета

Специфическая

Лечебные дозы со-

гипосенсибилизирующая терапия

ответствующих бактериальных аллергенов, стафилококковый анатоксин

Инъекции по схеме

Снижение чувствительности к одному или нескольким аллергенам

medwedi.ru

Участвуют в регулировании окислительновосстановительных процессов, в углеводном обмене; действуют на свертываемость крови, регенерацию тканей; нормализуют проницаемость капилляров, участвуют в синтезе коллагена и проколлагена Улучшают обменные процессы, повышают резистентность организма Обладает высокой биологической активностью, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов; участвует в синтезе аминокислот, благоприятно влияет на функцию печени и нервной системы Обладают антибактериальными свойствами, угнетая патогенную флору кишечника, уменьшают бродильные и гнилостные процессы; повышают активность кишечных ферментов Уменьшают возбудимость центральной нервной системы Правильное питание способствует повышению защитных сил организма. Исключение продуктов с аллергическими свойствами снижает сенсибилизацию организма Ослабление действия антител-реагинов, образование блокирующих антител, которые приводят к стиханию аллергических реакций

Глава 5. Аллергические заболевания Продигиозан 0,005% раствор

1 раз в неделю, п/к по 1 мл, на курс 4— 5 инъекций

Стимуляция обменных процессов, повышение резистентности организма

Дибазол 0,02 г

По 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней

Стимуляция функции нервной системы

Вирулекс

По 5 таблеток в течение 5 дней

Продление ремиссии, снижение тяжести болезни

Профилактика: санация полости рта, устранение очагов хронической инфекции (хронические периодонтит, пародонтит, тонзиллит и др.). КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 37 лет обратился с жалобами на боль и жжение в слизистой оболочке полости рта, усиливающиеся при приеме пищи, появление болезненных язв, которые через 7—10 дней самостоятельно исчезают. Обострения бывают 2—3 раза в год (осенью и весной в течение 4 лет). Обращался к стоматологу, назначались полоскания антисептическими растворами, аппликации масляного раствора витамина А. В анамнезе хронический энтероколит. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны при пальпации. Гигиеническое состояние полости рта неудовлетворительное. Острые края коронок зубов 16, 25,31,32. На кончике языка и слизистой оболочке нижней губы эрозии овальной формы с венчиком гиперемии, болезненные при пальпации. Установите диагноз, назначьте лечение. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациентка 34 лет обратилась с жалобами на появление болезненных язв на слизистой оболочке полости рта осенью и зимой, самостоятельно заживающих в течение 10—12 дней. В анамнезе аллергия на домашнюю пыль, заболевание желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз). Региональные поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны

155

Стимулирует факторы неспецифической и специфической резистентности организма, активизирует иммунитет и функцию коры надпочечников, способствует образованию эндогенного интерферона Оказывает сосудорасширяющее, спазмолитическое и гипотензивное действие Антиинфекционное и антиаллергическое действие

при пальпации. Десна отечна, цианотична, кровоточит при прикосновении, пародонтальные карманы глубиной 4—5 мм. Острые края моляров нижней челюсти. На боковой поверхности языка справа и по переходной складке слева эрозии округлой формы с венчиком гиперемии, покрытые беловато-серым налетом. Проведите дифференциальную диагностику, установите диагноз. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Рецидивирующий афтозный стоматит — за болевание: 1) инфекционно-аллергическое; 2) инфекционное; 3) вирусное; 4) токсико-аллергическое. 2. Элемент поражения при этом заболевании: 1) пятно; 2) эрозия; 3) язва; 4) трещина; 5) корка. 3. Элемент поражения чаще всего локализует ся на слизистой оболочке: 1) щеки; 2) языка; 3) дна полости рта; 4) твердого неба; 5) десны. 4. Дополнительные методы исследования: 1) общий клинический анализ крови; 2) биохимический анализ крови; 3) содержание сахара в крови;

156

5.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

4) кожные пробы с микробными аллергенами; 5) люминесцентное свечение. 5. Дифференциальная диагностика хрониче ского рецидивирующего афтозного стоматита проводится с: 1) травматической эрозией; 2) вторичным папулезным сифилисом; 3) ВИЧ-инфекцией; 4) хроническим герпетическим стоматитом; 5) десквамативным глосситом. 6. Для обезболивания применяют: 1) 1—2% раствор лидокаина; 2) 1 % раствор тримекаина; 3) 1% раствор димедрола; 4) 5% метилурациловую мазь. 7. С целью антибактериальной и противовос палительной терапии применяют: 1) 0,25% раствор хлорамина; 2) 0,06% раствор хлоргексидина; 3) 0,5% раствор этония натрия; 4) 10% эмульсию галаскорбина. 8. Для ускорения эпителизации применяют:

medwedi.ru

1) витамин А; 2) каротолин; 3) метрогил Дента; 4) холисал; 5) мундизал-гель. 9. Гипосенсибилизирующая терапия прово дится с использованием: 1) супрастина; 2) димедрола; 3) тавегила; 4)задитена; 5) кетотифена; 6) тиосульфата натрия. 10. Благоприятным исходом хронического ре цидивирующего афтозного стоматита считают: 1) выздоровление; 2) увеличение межрецидивных периодов; 3) переход в перманентную форму. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1. 2-2. 5-1,2. 6-1,2. 9 -1 , 2, 3, 4, 5.

3-2. 4-1,4. 7-1,2. 8-1,2. 10-1,2.

Глава 6 ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ НЕКОТОРЫХ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ Некоторые нейроэндокринные и соматические заболевания отражаются на морфофункциональном состоянии полости рта. Стоматолог должен знать эти клинические проявления, правильно ориентироваться при выборе методов обследования больного и установлении диагноза. Поражение слизистой оболочки полости рта нередко происходит раньше, чем появятся другие клинические признаки заболевания. Кроме того, полость рта доступна для самостоятельного осмотра, что обусловливает первичное обращение больного к стоматологу. Тщательно собранный анамнез, внимательный осмотр больного, выбор адекватных дополнительных методов исследования и правильная оценка их результатов позволяют заподозрить общее заболевание, назначить консультацию специалиста соответствующего профиля. В этой главе приводятся изменения слизистой оболочки полости рта при соматических и других заболеваниях, которые встречаются наиболее часто и представляют диагностические трудности.

6.1. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, пороки сердца, сердечно-сосудистая

недостаточность и др.) весьма распространены. Несмотря на взаимосвязь поражений слизистой оболочки рта с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (рефлекторная, гуморальная и др.), работ по состоянию слизистой оболочки полости рта при этой патологии мало. Изменения в полости рта (слизистая оболочка полости рта, язык, пародонт) не имеют специфических признаков тех или иных нозологических форм заболеваний сердечно-сосудистой системы и сравнительно редко представляют диагностическую ценность, так как развиваются вторично, при сердечно-сосудистой недостаточности, декомпенсации и т.д. Вместе с тем сходные изменения слизистой оболочки рта при сердечно-сосудистой недостаточности, травматических повреждениях, болезнях желудочно-кишечного тракта требуют тщательной дифференциальной диагностики. Динамика местных изменений слизистой оболочки рта зависит от лечения основного заболевания при местном использовании симптоматических средств. Изменения слизистой оболочки полости рта приводятся по клиническим признакам поражения, а не по нозологическим формам заболеваний сердечно-сосудистой системы. Избраны те клинические признаки, которые имеют важное диагностическое значение для стоматолога.

ДИАГНОСТИКА ОТЕЧНОГО СОСТОЯНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Порядок обследования Жалобы

Выявленные симптомы Могут отсутствовать. Отек, изменения окраски слизистой оболочки полости рта выявляет стоматолог Дискомфорт в полости рта, отек языка, ощущение увеличения языка, прикусывание слизистой оболочки щек, языка

Патогенетическое обоснование симптомов Незначительные изменения в полости рта при легком течении заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.) Нарушение гемодинамики в капиллярной сети, расстройство периферического кровообращения, повышение сосудистотканевой проницаемости

158

6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях Жжение, боль при приеме раздражающей пищи. Гиперемия слизистой оболочки полости рта (щек, языка)

Гиперемия слизистой оболочки, цианоз обусловлены нарушением микроциркуляции, повышением уровня гистамина и других биологически активных веществ (кинины, ацетилхолин и др.), которые способствуют появлению боли. При крупноочаговом инфаркте в первые дни заболевания определяется нарушение целостности языка (трещины, небольшие эрозии). В основе сосудистых нарушений при инфаркте миокарда лежат взаимосвязанные факторы: гемодинамический, гуморальный и нервно-рефлекторный

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания

Детские инфекции, частые ангины, ОРВИ, ревматический порок сердца, гипертоническая болезнь, стресс, нарушения режима труда и отдыха, вредные привычки (курение, прием алкоголя, наркотиков). Болеют преимущественно лица среднего и пожилого возраста Увеличение отека слизистой оболочки, нарушение окраски связаны с прогрессированием заболеваний сердечно-сосудистой системы, развитием недостаточности, состоянием декомпенсации

Детские инфекции снижают общую резистентность организма, неблагоприятно влияют на состояние кровеносных сосудов. Стрессовые ситуации, физическое и нервное перенапряжение создают условия для развития патологии сердечно-сосудистой системы. Вредные привычки способствуют прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний. Важное значение имеют наследственная предрасположенность, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) Нерегулярное лечение, нервное перенапряжение, вредные привычки способствуют обострению и прогрессированию гипертонической болезни и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Нарастают явления расстройства периферического кровообращения, повышается уровень гистамина, снижается активность гистаминазы, происходят другие биохимические изменения

Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта — зубных рядов, пародонта осмотр слизистой оболочки полости рта

При сердечно-сосудистой недостаточности цианоз губ и прилегающих участков кожи Дефекты зубных рядов, кариозные зубы, хронический пародонтит Отек слизистой оболочки щек, боковых поверхностей языка, отпечатки зубов Гиперемия слизистой оболочки полости рта, языка с явлениями отека у лиц, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью При атеросклерозе слизистая оболочка бледная, четко выражен сосудистый рисунок небных дужек и мягкого неба

Следствие недостаточности кровообращения и гипоксии Способствуют инфицированию полости рта, предрасполагают к некоторым заболеваниям сердечно-сосудистой системы (эндокардит и др.). Острые края зубов являются причиной механической травмы отечной слизистой оболочки полости рта Выраженные гемодинамические расстройства, нарушения кровообращения Следствие микроциркуляторных расстройств с явлениями застоя в капиллярном русле, повышение уровня гистамина и других биологически активных веществ (брадикинин и др.) Выраженность атеросклеротических изменений сосудов, ишемии, венозного застоя зависит от длительности и тяжести заболевания

medwedi.ru

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

159

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТЕЧНОГО СОСТОЯНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Отечное состояние

Отек слизистой оболочки полости

Нет явлений сердечно-сосудистой недостаточно-

слизистой оболочки полости рта при патологии желудочнокишечного тракта Катаральный стоматит (инфекционный)

рта, языка, явления дискомфорта. Ощущение увеличения языка, прикусывание слизистой оболочки щек, языка Жжение, боль и гиперемия слизистой оболочки полости рта

сти, нарушения кровообращения, общих симптомов (одышка, слабость и др.). Выявляется патология пищеварительной системы

Аллергический медикаментозный катаральный стоматит

Жжение слизистой оболочки полости рта, боль при приеме раздражающей пищи

Катаральный стоматит (инфекционный) — следствие травмы разрушенными зубами, зубными отложениями и др. Наблюдается также при острых респираторных инфекциях (ОРВИ, гриппе и др.). Не определяется патология сердечно-сосудистой системы. Возможны явления интоксикации (повышение температуры, общая слабость и др.) Катаральное воспаление развивается после приема лекарственных препаратов вследствие аллергической реакции замедленного типа. Отмена лекарственного препарата или замена другим приводит к исчезновению катаральных явлений как наиболее легкой формы медикаментозного стоматита. Слизистая оболочка рта насыщеннокрасного цвета, слегка отечна, нет явлений цианоза. Не имеет специфических черт, картина клинически сходна с изменениями при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Сильная боль при приеме пищи, затруднена речь Эрозии, язвы в полости рта (язык, слизистая оболочка щек и др.). Одышка, отек ног Неприятный запах изо рта

Наблюдается при сердечно-сосудистой недостаточности. Боль — результат раздражения нервных волокон, нарушения целостности слизистой оболочки полости рта Эрозии, трофические язвы — вследствие нарушения периферического кровообращения, трофических расстройств, снижения барьерной функции слизистой оболочки полости рта Следствие распада некротических масс, размножения анаэробной флоры. Выраженность изменений зависит от тяжести и длительности заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации)

Анамнез

Недостаточности сердечно-сосудистой системы обычно предшествуют гипертензия, атеросклероз, пороки сердца и др. Неадекватное лечение, нарушение режима питания (острая, жирная, высококалорийная диета), злоупотребление алкоголем, психоэмоциональный стресс и др.

Создает условия для нарушения общего и периферического кровоснабжения, прогрессирования гемодинамических, метаболических нарушений, что приводит к трофическим изменениям слизистой оболочки рта

160

6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях Трофические нарушения (эрозии, язвы) определяются преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста при сердечно-сосудистой недостаточности. Развитию трофических нарушении в полости рта могут способствовать нарушение режима питания (употребление острой пищи), злоупотребление спиртными напитками, местные травмирующие факторы

Снижение общей иммунологической резистентности, выраженный атеросклероз, психоэмоциональное напряжение и другие факторы способствуют прогрессированию сердечно-сосудистой патологии и развитию трофических поражений слизистой оболочки полости рта

Бледность кожных покровов лица, цианоз губ и прилежащих участков кожи Слабо увлажнена, бледно окрашена. Одна или несколько язв с сероватым некротическим налетом,

Нарушение микроциркуляции, венозный застой

Осмотр внешний осмотр осмотр слизистой оболочки полости рта

Трофические эрозии, язвы развиваются вследствие выраженных нарушений общего и периферического кровоснабжения, метаболических

преимущественно в местах возможной травмы (острые края зубов и др.). Язвы могут определяться и в участках слизистой оболочки, не подвергающихся травме. Трофическая язва имеет нечеткие контуры, резко болезненна (рис. 6-1).

изменении с выделением медиаторов воспаления при некротическом распаде тканей. Степень выраженности изменений, их глубины и протяженности зависит от давности и тяжести основного заболевания. Имеет значение неудовлетворительная гигиена полости рта в связи с затрудненным самоочищением зубов (прием шаляшей пиши из-за боли1 Окружающая слизистая оболочка без признаков гиперемии и инфильтрации (ареактивное воспаление). Возможно распространение изменений на подлежащие ткани (прободение щеки, кровотечение, остеомиелит и др.) Р и с . 6 1. Трофическая язва слизистой оболочки щеки

Лаборатория. Соскоб со дна эрозии или язвы

Определяются одиночные клетки эпителия поверхностного и промежуточного слоев с признаками дегенерации (изменение размеров клетки, отсутствие четких контуров, пикноз и изменение формы ядра). Клетки гистиоцитарного ряда представлены в небольшом количестве или отсутствуют, что характерно для ареактивного воспаления

Микроскопическое Материалы биопсии. Патоморфоисследование (при длилогическая лаборатория тельном лечении трофической язвы и отсутствии эффекта от лечения)

Хроническое воспаление с некрозом, разрастание межуточной ткани, изменения кровеносных сосудов, нервов

Консультац ия кардиолога

Установление диагноза и составление плана лечения

Дополнительные исследования цитологическое исследование

Поликлиника

medwedi.ru

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

161

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕКИХ ИЗМЕНЕНИЙ И ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Травматическая эрозия,

Боль при приеме пищи, разговоре.

Травмирующий фактор (острый край кариоз-

язва

Нарушение целостности слизистой оболочки полости рта (эрозия, язва)

ного зуба, протезы и др.). Соответствие локализации язвы (эрозии) травмирующему фактору. Одиночный элемент поражения. Язва с подрытыми краями, гиперемия окружающей слизистой оболочки. Сравнительно быстрая эпителизация после устранения травмирующего фактора и местного применения антисептических и эпителизирующих средств

Туберкулезная язва

Выраженная болезненность, за-

Язва с неровными краями, резко болезненная,

трудняющая прием пищи. Язва, увеличение регионарных лимфатических узлов

дно зернистое, нередко на дне и вокруг язвы желтые точки — зерна Треля. В анамнезе туберкулез легких. При цитологическом исследовании возможно обнаружение клеток Лангханса, микобактерий туберкулеза

Язвенно-некротический

Резкая боль в полости рта, затруд-

Болеют преимущественно лица молодого воз-

стоматит Венсана

ненный прием пищи. Язвенно-некротические изменения слизистой оболочки полости рта, нарушение общего состояния

раста. Предшествуют ОРВИ, ангина или другие инфекционные заболевания, стресс. Температура тела до 37—38°С, слабость, землистый цвет лица, выражены явления интоксикации. Локализация язв, эрозий в ретромолярной области и краевой десне. Слизистая оболочка в окружности язв гиперемирована, сердечно-сосудистая патология не выявляется. При бактериоскопическом исследовании материала со дна эрозии, язвы преобладание фузобактерий и спирохет. Цитологическая картина соответствует неспецифическому воспалению: преобладают нейтрофилы в стадии распада, фагоцитирующие нейтрофилы, лимфоциты единичные, эритроциты без изменений

Раковая язва

Язва на слизистой оболочке полос-

Развитие язвы чаще связано с предшествующей

ти рта. Болеют преимущественно лица среднего и пожилого возраста. Язва длительно не заживает

травмой. Болевые ощущения отсутствуют или выражены слабо (в связи со вторичным инфицированием). В основании язвы уплотнение, края также плотные при пальпации, на поверхности язвы возможны вегетации; лимфатические узлы спаяны, болезненны при пальпации. При цитологическом исследовании определяются атипичные эпителиальные клетки

Хронический

Эрозия на слизистой оболочке по-

Афты округлой или овальной формы с четкими

рецидивирующий афтозный стоматит

лости рта, резко болезненная

краями и гиперемированным ободком на участках слизистой оболочки, не подвергающихся в норме ороговению. Общее состояние не нарушено. Патология сердечно-сосудистой системы не выявляется

162

6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях

ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНО-СОСУДИСТОГО СИНДРОМА Порядок обследования Жалобы

Анамнез

Осмотр внешний осмотр

осмотр слизистой оболочки полости рта

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Появление пузырей с геморрагическим содержимым на слизистой оболочке мягкого неба, языка и в других отделах слизистой оболочки полости рта. Ощущение колющей боли во время появления пузыря. Эрозия, образующаяся после вскрытия пузыря, эпителизируется в течение 3—7 дней Гипертоническая болезнь в течение

Следствие повышенной проницаемости и ломкости кровеносных сосудов у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Истончение эпителия, дистрофические изменения собственно слизистой оболочки возрастного характера, нарушение связи базальной мембраны с эпителием

многих лет, нерегулярное лечение. В прошлом психоэмоциональный стресс. Болеют лица среднего и пожилого возраста С прогрессированием гипертонической болезни, отсутствием адекватного лечения увеличивается частота образования геморрагических пузырей (от 1 раза в 5 лет до 4—5 в год, иногда 2—3 раза в месяц)

ние, стрессовые ситуации создают условия для развития и прогрессирования гипертонической болезни

Без видимых изменений. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются

Нет инфицирования полости рта

Слизистая оболочка умеренно увлажнена. На мягком небе, боковой поверхности языка, и дне полости рта (рис. 6-2) обычно определяется единичный пузырь с геморрагическим содержимым; после вскрытия пузыря образуется эрозия округлой формы на слегка гиперемированном фоне. Эрозия покрыта фибринозным налетом, эпителизируется в течение 3—7 дней в зависимости от величины пузыря, без образования рубца. При легком прикосновении (трении) слизистой оболочки по периферии пузыря или эрозии может образоваться геморрагический пузырь

Пузыри чаще образуются при повышении артериального давления во время еды, кашлевых движениях преимущественно на мягком небе. Это объясняется функциональными особенностями мягкого неба, хорошим кровоснабжением и подвижностью мягкого неба. Повышенная проницаемость сосудов. Ослаблена связь эпителия с подлежащей соединительной тканью

Рис. 6-2. Пузырно-сосудистый синдром. Геморрагический пузырь на слизистой оболочке дна полости рта

medwedi.ru

Психоэмоциональное, нервное напряже-

Отсутствие контроля артериального давления, систематического лечения наряду с возрастными изменениями создают условия для разрыва кровеносного сосуда или образования экстравазата, приподнимающего эпителий, с возникновением геморрагического пузыря

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 163 Дополнительные методы исследования Симптом Никольского

Цитологическое исследование Стойкость капилляров к вакууму Клинический анализ крови Консультация терапевта,

Потягивание за остатки покрышки пузыря — отслоения видимо неизмененной слизистой оболочки не наблюдается Материал соскоба со дна эрозии Проба Кулаженко

Клиническая лаборатория

Нет явлений акантолиза. Пузырь располагается подэпителиально

Акантолитических клеток нет. Элементы крови и эпителия без особенностей Проба положительная. Образование петехий, гематомы происходит через 10 с. (в норме через 40-60 с.) Без отклонений от нормы

Установление диагноза, тяжести заболевания и плана лечения

кардиолога

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНО-СОСУДИСТОГО СИНДРОМА Заболевание Гемангиома

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Синюшное единичное образова-

Гемангиому (капиллярную, кавернозную) отно-

ние на слизистой оболочке полости рта

сят к опухолевым процессам. Нередко образуется в детском возрасте, медленно увеличивается в размере. Узел синюшного цвета мягкой консистенции: отмечается симптом наполнения (увеличение размеров при наклоне головы) и сжатия (побеление образования при надавливании). В основе лежит разрастание новообразованных капилляров и артериол, переплетающихся между собой и соединительной тканью. Механизм образования гемангиомы различен. При пузырнососудистом синдроме возникает внезапно, вскрывается с образованием эрозии, которая быстро эпителизируется При пузырчатке возможно появление пузырей

Акантолитическая

Появление пузырей на слизистой

пузырчатка

оболочке полости рта, поражаются преимущественно лица среднего и пожилого возраста

Буллезный пемфигоид

Безболезненное образование пузырей на слизистой оболочке полости рта. Болеют лица старше 50 лет. Отсутствие симптома Никольского и акантолитических клеток в соскобе со дна эрозии при цитологическом исследовании

на коже. Пузыри с тонкой покрышкой, содержимое прозрачное, в последующем мутнеет. Пузыри не единичные, образуются внутриэпителиально вследствие акантолиза. Пузыри в полости рта быстро вскрываются. Симптом Никольского положительный. Нарушается общее состояние (кахексия, истощение, интоксикация). При цитологическом исследовании — акантолитические клетки. Течение длительное При буллезном пемфигоиде появляются несколько пузырей с прозрачным содержимым. Эпителизация эрозий после вскрытия пузырей занимает несколько недель. При пемфигоиде возможно поражение кожи. В отличие от акантолитической пузырчатки, прогноз благоприятный

164

6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях

Буллезная форма плоского лишая

Появление пузырей на слизистой оболочке полости рта. Поражаются лица среднего и пожилого возраста

Медикаментозный

Образование пузырей на слизи-

стоматит

стой оболочке полости рта

ЛЕЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Основные принципы лечения поражений слизистой оболочки полости рта и языка: • консультация и лечение у кардиолога (терапевта); • местные воздействия, зависящие от клинико-морфологических проявлений (отек, эрозия, язва и т.д.) после консультации с кардиологом; —санация полости рта: —профессиональная гигиена и коррекция индивидуальной гигиены рта; —лечение кариеса и его осложнений; —изготовление протезов; — пародонтологическое лечение. Рекомендации по отдельным симптомам 1. При отечном состоянии слизистой оболочки полости рта и языка местное лечение не проводится, необходимо наблюдение и лечение у терапевта (кардиолога). 2. Катаральный стоматит не требует местной медикаментозной терапии (лечение основного заболевания). 3. Нарушение целостности эпителия (трещины на языке, микротрещины, эрозии и трофические язвы) требуют тщательной обработки антисептическими средствами, использования протеолитических ферментов при язвенно-некротических процессах; средств, стимулирующих эпите-

При плоском лишае пузыри не единичные, содержимое прозрачное, образуются под эпителием. Вследствие воспалительной реакции пузыри и эрозии располагаются на гиперемированной слизистой оболочке на фоне папул, образующих нежный сетчатый рисунок. Эрозии резко болезненны, с нечеткими контурами. В этиологии и патогенезе плоского лишая важное значение имеют нарушение функции нервной системы, психоэмоциональный стресс, личностные особенности больного Пузыри с прозрачным содержимым располагаются на равномерно гиперемированной слизистой оболочке; возникают после приема лекарств. Эрозии после вскрытия пузырей резко болезненны, имеют нечеткие контуры. Буллезная форма медикаментозного стоматита сопровождается изменениями общего состояния больного. В основе лежит аллергическая реакция замедленного типа. Возможны кожные проявления

лизацию (гель солкосерила, мазь актовегина 5%, мазь радевит, облепиховое масло, масло шиповника и др.). Все местные вмешательства в полости рта проводят после консультации с терапевтом параллельно с лечением основного заболевания. Следует помнить о том, что местное симптоматическое лечение изменений слизистой оболочки полости рта без лечения основного заболевания неэффективно. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больная Н. 62 лет обратилась с жалобами на резкую боль во рту, затрудненные прием пищи, чистку зубов, язвы в полости рта. Больна около 2 мес, когда появилась язва на языке. Через некоторое время подобные изменения появились на дне полости рта (под языком), слизистой оболочке щеки. Лечилась в стоматологической поликлинике — полоскания раствором перманганата калия, аппликации облепихового масла, масляного раствора витамина А. Улучшения не отметила, боль сохранялась. Заживления язв не наступало. В анамнезе ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь II—III стадии, наблюдается у терапевта. В течение последнего года состояние резко ухудшилось, появились одышка, слабость, отеки ног, артериальное давление в пределах 180/90—200/100 мм рт.ст. При осмотре отмечается цианоз губ. В полости рта обильные отложения мягкого зубного налета и камня, кариозные полости, дефекты зуб-

medwedi.ru

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 165 ных рядов, гиперемия с цианотическим оттенком свободной и прикрепленной десны, глубина карманов 3—6 мм. На дорсальной поверхности языка в центре неглубокая язва размером 1x1,5 см, покрытая серовато-белым налетом. Язва резко болезненна, цвет окружающей слизистой оболочки не изменен. Установите предварительный диагноз. Определите порядок обследования и лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Поражение слизистой оболочки полости рта специфично для отдельных нозологических форм патологии сердечно-сосудистой системы: Ода; 2) нет. 2. Трофическую язву дифференцируют с: 1) хроническим герпесом; 2) травматической язвой; 3) многоформной экссудативной эритемой; 4) туберкулезной язвой. 3. При пузырно-сосудистом синдроме пузырь располагается: 1) внутриэпителиально; 2) подэпителиально. 4. Отечное состояние слизистой оболочки по лости рта определяют: 1) при пальпации; 2) по отпечаткам зубов на слизистой оболочке щек и боковых поверхностях языка; 3) волдырной пробой Мак-Клюра—Олдрича. 5. Геморрагические пузыри на слизистой обо лочке полости рта образуются при: 1) сердечно-сосудистой недостаточности; 2) ревматическом пороке сердца; 3) гипертонической болезни. 6. При цианозе слизистой оболочки полости рта на фоне сердечно-сосудистой недостаточно сти местное лечение:

1) показано; 2) не показано. 7. Лечение больного с трофическими язвами при декомпенсации сердечно-сосудистой недостаточности проводят совместно с: 1) кардиологом; 2) эндокринологом; 3) невропатологом; 4) терапевтом; 5) психотерапевтом. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-2. 5-3.

2-2,46-2.

3-2. 7-1,4.

4-2.

6.2. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Заболевания желудочно-кишечного тракта весьма разнообразны и распространены у людей любого возраста. Рецепторы слизистой оболочки полости рта являются источником рефлексов, влияющих на секреторную и моторную деятельность пищеварительной системы. Вместе с тем полость рта — это эффекторное звено обратного влияния патологических рефлексов желудка, кишечника и т.д. (гастро-лингвальный рефлекс). Изменения в полости рта при патологии желудочно-кишечного тракта не специфичны для отдельных нозологических форм и нередко встречаются при других внутренних болезнях, что представляет определенные трудности для диагностики, требует тщательного обследования больного и консультации гастроэнтеролога, терапевта.

ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Налет на языке Жалобы

Налет на языке, притупление вкусовой чувствительности, ощущение дискомфорта

Плотный налет на дорсальной поверхности языка наблюдается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите с повышенной секрецией, остром и хроническом

166

6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях энтероколите, раке желудка, панкреатите. Является следствием нервно-трофических нарушений вследствие притупления вкусовой чувствительности, возможно, в связи с наличием плотного налета, покрывающего вкусовые луковицы

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания

Детские инфекции, вегетососудистая дистония, стрессовые ситуации, нерегулярное питание, острая, пряная пища, гастрит; курение, употребление алкоголя Увеличение плотности налета на языке, притупление вкусовой чувствительности связаны с давностью заболевания, периодическими обострениями, недостаточным лечением, нарушением диеты, неудовлетворительной гигиеной полости рта

Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта

осмотр слизистой оболочки полости рта и языка

Без изменений

Заболевание желудка, стрессовые ситуации, злоупотребление острой пищей, вредные привычки и нарушение режима питания способствуют появлению патологии слизистой оболочки полости рта, языка, дисбалансу слущивания и ороговения эпителия языка Частые обострения гастрита с повышенной секрецией, язвенной болезни желудка без регулярного лечения и наблюдения у терапевта и гастроэнтеролога способствуют прогрессированию заболевания, рефлекторным, трофическим нарушениям Нет воспалительных изменений в полости рта

Поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются Полость рта не санирована, назубные отложения, дефекты зубных рядов, кариозные полости, пародонтит

На дорсальной поверхности языка преимущественно в средней и задней трети беловато-серый плотный налет. Налет не снимается при поскабливании. Гипертрофия нитевидных сосочков (рис. 6-3)

Рис. 6-3. Обложенный язык. Гипертрофия нитевидных сосочков

medwedi.ru

Назубные отложения, кариозные полости приводят к инфицированию полости рта. Дефекты зубных рядов, нарушение жевания создают условия для прогрессирования заболевания, снижения слущивания клеток эпителия, образованию налета на языке При хроническом гастрите с повышенной секрецией, язвенной болезни желудка, хроническом колите нарушен баланс слущивания и образования эпителия (замедление десквамации)

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 167

Рис. 6-4. Желтовато-коричневый налет на языке. Незначительный отек языка

Желтовато-коричневый

налет

Окрашивание пищевыми веществами и ле-

Серовато-желтый, желтовато-ко-

карственными препаратами. Налет на всей поверхности языка устраняется после прекращения воздействия красящих средств При раке желудка, желудочном кровотечении При энтероколите наряду с поражением дру-

ричневый налет на дистальных отделах языка. Незначительный отек

гих отделов желудочно-кишечного тракта (желчные пути, печень)

(рис. 6-4)

Бурый налет

Отек слизистой оболочки полости рта Жалобы

Жалоб нет

Скрытый отек, выявляемый воддырной пробой Мак-Клюра—Олдрича

Анамнез

Неловкость в языке, прикусывание слизистой оболочки щек при еде, разговоре

Отек слизистой оболочки полости рта, языка при хроническом колите, язвенной болезни желудка, хроническом гастрите, энтероколите. Отек особенно выражен в период обострения заболевания. Является следствием нарушения водно-электро-литного баланса, обмена витаминов, снижения барьерной функции и нарушения всасывательной функции кишечника и обмена витаминов Отечное состояние слизистой оболочки способствует прикусыванию, травме слизистой оболочки щек во время еды, речи, особенно при воздействии травмирующих факторов (острые края зубов и т.д.)

Отечное состояние слизистой оболочки рта при длительном и тяжелом колите, гастрите и др.; нарушении режима питания. Без специального регулярного лечения приводит к обострению заболевания Психоэмоциональное напряжение, погрешность в диете, курение, употребление алкоголя, преобладание острой, пряной пищи, недостаток витаминов, микроэлементов

Создают условия для нарушения деятельности пищеварительной системы, развития гастрита, язвенной болезни желудка, колита и др., способствующих появлению отека языка и слизистой оболочки полости рта

168

6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

Осмотр внешний осмотр осмотр слизистой оболочки полости рта

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются Отек слизистой оболочки щеки и языка (рис. 6-5)

Выраженных воспалительных изменений в полости рта нет Отек слизистой оболочки полости рта — наиболее частый признак колита, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и других заболеваний. Отек развивается вследствие повышения гидрофильное™ тканей, повышенного содержания гистамина, гиалуронидазы и снижения уровня гистаминазы, повышения сосудисто-тканевой проницаемости Р и с . 6 5 . О т е к я з ы к а . О

тпечатки зубов на боковых поверхностях языка

Дополнительные методы исследования

Петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке щеки

Следствие прикусывания слизистой оболочки

Волдырная проба Мак-Клюра—Ол-

Выявляются скрытый отек и увеличение гид-

дрича

рофильное™ тканей по времени рассасывания волдыря. При отечном состоянии слизистой оболочки рассасывание волдыря укорочено до 10—15 мин. (норма 40—60 мин.) Определение чувствительности к гистамину: гистаминовая папула равна 5 мм (норма 2 мм) Повышение сосудисто-тканевой проницаемости слизистой оболочки полости рта способствует развитию отечного состояния

Кожная гистаминовая проба Определение активности гиалуронидазы

Изменение цвета слизистой оболе >чки полости рта Жалобы

Покраснение слизистой оболочки

Катаральный стоматит не связан с инфициро-

полости рта, языка. Боль, другие неприятные ощущения отсутствуют

ванием, является следствием расширения сосудов, замедления кровотока, изменения эндотелия сосудов, повышенной сосудисто-тканевой проницаемости, биохимических изменений (гистамин и другие биологически активные вещества)

medwedi.ru

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

169

Жжение, боль в языке, слизистой оболочке полости рта от горячей, острой пищи. Изменение цвета слизистой оболочки Изменения определяются при мно-

Жжение, боль появляются при гиперемии слизистой оболочки, недостатке витаминов группыВ(Вь В2, РРидр.)

гих заболеваниях желудка, кишечника

гистамина, нарушение метаболизма витаминов, особенно при пищевых погрешностях, нерегулярном лечении, стрессовых ситуациях, дисфункции вегетативной нервной системы

внешний осмотр

Без изменений

осмотр полости рта

Кариозные полости, дефекты зубных рядов, неудовлетворительная гигиена полости рта

осмотр слизистой оболочки рта

Ярко гиперемирована, истончена, легко ранима, болезненна при прикосновении

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются Условия для инфицирования полости рта, травмы слизистой оболочки, нарушения питания. Период обострения панкреатита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита и других заболеваний желудочно-кишечного тракта Морфологические изменения слизистой оболочки рта идентичны изменениям слизистой оболочки желудка: ангиоматоз, расширение сосудов, замедление кровотока, дефицит витаминов группы В Чаще при сочетанном поражении желудка и печени, желчных путей. Причины изменения цвета слизистой оболочки окончательно не выяснены Поражение желчных путей

Анамнез

Изменение гидрофильности тканей, влияние

Осмотр

Цианоз слизистой оболочки полости рта Гиперемия с иктеричным оттенком небных дужек, небной занавески мягкого неба

Десквамация эпителия языка Жалобы

Анамнез

Жжение, пощипывание языка, боль

Очаговая десквамация является следствием

при приеме грубой, раздражающей пищи. Появление красных пятен на языке. В процессе лечения основного заболевания изменения уменьшаются или исчезают

нервно-трофических нарушений с преобладанием слущивания эпителия или атрофии нитевидных сосочков языка. Жжение, реже боль развиваются при раздражении нервных окончаний. Очаговая десквамация наблюдается при хроническом колите, гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Изменения языка зависят от тяжести и дли-

Длительные заболевания желудочнокишечного тракта (язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, колит и др.) без регулярного и систематического лечения. Обострения в связи с нарушением диеты и врачебных рекомендаций. При частых обострениях наряду с налетом на языке появляются очаги десквамации

тельности заболевания желудочно-кишечного тракта, частоты обострений. В основе изменений лежат трофические, функциональные, гуморальные нарушения, возможны явления дисбактериоза. Прогрессированию заболевания способствуют курение, употребление алкоголя и воздействие сильных раздражителей

Поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются

Нет инфицирования полости рта

Осмотр внешний осмотр

170

6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

осмотр полости рта, зубных рядов и пародонта

Вторичная адентия, неудовлетворительная гигиена полости рта, кариозные полости, протезов нет или они не отвечают функциональным требованиям осмотр слизистой На дорсальной поверхности облооболочки полости рта женного языка ярко-красные очаги десквамации эпителия, окруженные белесоватым ободком (рис. 6-6) (дегенерированный эпителий). При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на обложенном языке (рис. 6-7) выявляется участок десквамации в задней трети языка, напоминающий ромб, исчезающий после лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта

Рис. 6-6. Десквамация эпителия языка. Обложенный язык

Несанированная полость рта, отсутствие зубов не способствуют нормальному жеванию, самоочищению языка, зубов. Создаются условия для хронических процессов, трофических нарушений в языке Нарушение кислотообразующей функции при язвенной болезни, снижение реактивности слизистой оболочки полости рта, языка, изменение трофической функции (дисбаланс десквамации и образования нового эпителия)

Рис. 6-7. Обложенный язык при язвенной болезни желудка

Эрозивно-язвенные поражения Жалобы

Боль при еде, разговоре, жжение

Наблюдаются при хроническом колите, энте-

языка; язвы, афты в полости рта

роколите, язвенной болезни желудка. Эрозии, афты, язвы на слизистой оболочке полости рта являются следствием нервно-трофических расстройств и рефлекторных воздействий на слизистую оболочку рта с органов пищеварительной системы. Имеют значения иммунные изменения в полости рта (снижение уровня секреторного IgA, IgG, IgM и неспецифических факторов защиты), нарушение микробиоценоза кишечника и дефицит витаминов

medwedi.ru

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ Анамнез

171

Жжение и боль в языке возникают одновременно с образованием на слизистой оболочке рта эрозий, язв. Изменения в полости рта определяются в периоды обострения хронического колита, других заболеваний желудочно-кишечного тракта; при несвоевременном обращении к врачу, отсутствии лечения, нарушении режима питания, курении

Появление боли, особенно при приеме раздражающей пищи, объясняется нарушением целостности слизистой оболочки рта, языка, раздражением периферических нервных волокон. Эрозии, язвы — следствие нарушений трофики при патологии желудочно-кишечного тракта

Детские инфекции. В настоящее время гипертоническая болезнь I—II стадии, ИБС, эмоциональный стресс, хронический колит в течение 10 лет. Изменения в полости рта развиваются с прогрессированием колита, его частыми обострениями

Нарушение нервной системы, психоэмоциональный стресс способствуют появлению заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта; снижается иммунная резистентность слизистой оболочки рта, нервно-трофические, рефлекторные, функциональные расстройства лежат в основе эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта

Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены Полость рта не санирована: зубные отложения, острые края кариозных зубов, патология пародонта Язык обложен, слизистая оболочка отечна, мелкие эрозии, афты на слизистой оболочке рта, дорсальной поверхности языка. Эрозии покрыты фибринозным налетом, болезненны Рецидивирующие, резко болезненные афты на слизистой оболочке рта, боковой поверхности языка с фибринозным налетом и гиперемированным ободком

Возможно, вследствие вторичного инфицирования эрозивно-язвенных поражений Способствуют инфицированию полости рта, травме, замедляют заживление

Анамнез жизни перенесенные и сопутствующие заболевания

Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта

осмотр слизистой оболочки полости рта

Нарушение целостности эпителия зависит от нервно-трофических изменений, выделения медиаторов воспаления. Нарушение синтеза витаминов группы В в кишечнике, дефицит витаминов В патогенезе хронического афтозного стоматита наряду с инфекционно-аллергической природой важное значение имеет патология кишечника (хронический колит, энтерит и др.)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОР; ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Налет на языке Кандидоз

Белый налет на языке, неприят-

Налет сравнительно легко снимается при по-

псевдомембранозный

ные ощущения, шероховатость

скабливании с обнажением гиперемированной слизистой оболочки, сосочки языка сглажены. Определяется у лиц, принимавших антибиотики, цитостатики, при сахарном диабете и др. При бактериоскопическом исследовании определяют почкующиеся формы бластоспор и мицелия гриба Candida

172

6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

Лейкоплакия плоская

Белый налет на спинке языка, шероховатость, необычный вид языка

Очаг гиперкератоза не снимается при поскабливании. Одновременно возможно поражение других отделов слизистой оболочки рта (слизистая оболочка щек, дна полости рта и др.). Чувство стянутости слизистой оболочки полости рта. В этиологии ведущая роль принадлежит местным раздражающим факторам: курению (тепло, смолы, фенольные соединения и др.), горячей пище, жеванию бетеля и др.

Грипп, ОРВИ, ангина

Налет на языке различной степе-

Следствие недостаточности самоочищения

и др.

ни плотности, ощущение дискомфорта

Черный («волосатый») язык

Желтовато-коричневый, черный налет

языка, дисбаланса слущивания и образования эпителия языка (замедление десквамации) Гиперплазия нитевидных сосочков в задней трети языка размером до 2—3 см. Утолщение сосочков, цвет сосочков от темно-коричневого до черного вследствие жизнедеятельности пигментообразующих бактерий; обнаруживают лептотрихии. Налет длительно сохраняется

Отек слизистой оболочки полости рта и языка

Отек слизистой

Отек, отпечатки зубов на боковых

Патологии сердечно-сосудистой системы нет.

оболочки полости рта и языка при сердечнососудистой недостаточности

поверхностях языка, слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, чувство дискомфорта

Часто наблюдается при хроническом колите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом энтероколите и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Ангио-невротический отек Аллергический (медикаментозный) стоматит Грипп Витамин В^-дефицитная анемия

Отек языка и слизистой оболочки полости рта Изменение цвета слизистой обе Боль, жжение и гиперемия слизистой оболочки полости рта Боль, жжение при еде; гиперемия слизистой оболочки полости рта Боль в языке и слизистой оболочке полости рта. Очаги гиперемии на слизистой оболочке языка

medwedi.ru

Отек является следствием аллергической реакции немедленного типа. Часто отмечается также отек губ и других участков тела. Отек исчезает в течение нескольких часов или дней лочки полости рта Катаральный или катарально-геморрагиче-ский стоматит развивается через 24—48 ч после приема лекарственного препарата. Аллергическая реакция замедленного типа. Патологические изменения исчезают после отмены препарата Катаральный стоматит развивается во время или после гриппа. Характерно поражение зева и мягкого неба; мелкие геморрагии Атрофия нитевидных сосочков языка, очаги гиперемии в виде полос различной длины на дорсальной поверхности языка, слизистой оболочке щек. В дальнейшем наблюдается резкая атрофия нитевидных и грибовидных сосочков (полированный язык ярко-красного цвета) — глоссит Мёллера—Гунтера

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

173

Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта Хронический герпетический стоматит

Болезненные эрозии на различных участках слизистой оболочки полости рта

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Боль, жжение в полости рта; эрозии, афты на слизистой оболочке полости рта

Десквамативный

Жжение, реже боль при приеме

глоссит («географический язык»)

острой и горячей пищи. Очаги десквамации эпителия языка

Ромбовидный глоссит

Очаг атрофии нитевидных сосочков языка, десквамация; иногда незначительная боль при действии раздражителей (курение, прием острой пищи)

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА Лечение всех описанных выше изменений предполагает два основных направления: лечение выявленного и диагностированного общего заболевания у гастроэнтеролога, терапевта; лечение поражений слизистой оболочки полости рта у стоматолога. Стоматолог обязан провести строго индивидуальную, тщательную санацию полости рта, снизить инфицированность полости рта, восстановить нормальную жевательную функцию с использованием, в частности, протезирования. Тщательная санация полости рта предусматривает:

Единичные эрозивные высыпания после вскрытия мелких пузырьков. Наиболее частая локализация элементов поражения — слизистая оболочка твердого неба, граница слизистой оболочки и кожи. Провоцирующими факторами являются переохлаждение, стрессовые ситуации Резко болезненные афты округлой или овальной формы, покрытые фибринозным налетом с ободком гиперемии. Локализуются на участках слизистой оболочки, в норме не подвергающихся ороговению. Цикл развития афты — 5—10 дней с последующей эпителизацией без рубца. В этиологии хронического рецидивирующего афтозного стоматита наряду с инфекционно-аллергическими факторами важное значение придают патологии толстой кишки «Географический язык» наблюдается у детей; возможна наследственная природа заболевания. У взрослых преобладает мигрирующая форма десквамативного глоссита. Часто сочетается со складчатым языком. Течение десквамативного глоссита длительное, иногда всю жизнь Хроническое воспалительное заболевание с образованием очага десквамации в форме ромба в заднем отделе дорсальной поверхности языка (впереди желобоватых сосочков). Длится годами, протекает бессимптомно, иногда появляется жжение. Часто выявляют гриб Candida. Выделяют плоскую, папилломатозную и бугристую формы. В период ремиссии язвенной болезни наблюдается уменьшение или исчезновение очага коррекцию индивидуальной гигиены и контроль за качеством чистки зубов; проведение профессиональной гигиены с использованием ультразвуковых приборов; выбор средств гигиены (зубные щетки, пасты, ершики, ирригаторы и т.д.); лечение кариеса, его осложнений; реставрацию зубов; удаление разрушенных зубов, корней, не подлежащих использованию в ортопедических конструкциях; изготовление лечебных, функциональных протезов; устранение травмирующих факторов; использование местной симптоматической терапии включает в себя: — обезболивание (раствор лидокаина, взвесь анестезина в персиковом масле и др.);

174

6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

- антисептическую обработку слизистой оболочки полости рта (хлоргексидин, стоматофит и др.); —стимуляцию эпителизации эрозий и язв (гель, мазь солкосерила, мундизал гель, мазь радевит, облепиховое масло и т.д.). Назначают имудон в качестве иммуностимулятора внутрь витамины группы В (Вь В2, РР, В12, В5) и микро элементы. Препараты, нормализующие кишечную флору, ферменты (бифидумбактерин, мексаза, або-мин и др.) должен назначать гастроэнтеролог после обследования больного. Больные с патологией желудочно-кишечного тракта должны находиться на диспансерном учете у гастроэнтеролога и стоматолога. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больной 52 лет обратился к стоматологу с жалобами на появление болезненных «язвочек» во рту. В анамнезе детские инфекции. В течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Периодически наблюдается у терапевта, лечение проводит нерегулярно. Курит много лет, употребляет алкогольные напитки умеренно. Около 2 лет назад, в период обострения язвенной болезни желудка, почувствовал боль в языке при курении, приеме горячей и острой пищи, обнаружил «язвы» на языке. Лечился полосканиями раствором перманганата калия. При осмотре внешне без видимых изменений. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Слизистая оболочка увлажнена слабо. На дорсальной поверхности языка в средней трети на фоне плотного налета отмечается очаг десквамации в виде красного пятна размером 5,5x0,7 см с неровными контурами. Полость рта не санирована, зубные отложения, кариозные полости в зубах 16, 37, 25, 26 зубах. Протезов нет. Свободная и прикрепленная десна гиперемирована, отечна, карманы 4—5 мм.

Установите предварительный диагноз, наметьте план дальнейшего обследования и лечения больного. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Обострению язвенной болезни желудка способствуют: 1) курение табака; 2) стрессовые ситуации; 3) нарушение режима питания; 4) занятия спортом. 2. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки дифференцируют с: 1) острым герпетическим стоматитом; 2) хроническим рецидивирующим афтоз-ным стоматитом; 3) механической травмой; 4) декубитальной язвой; 5) многоформной экссудативной эритемой. 3. Обложенный язык бывает при:' 1) хроническом колите; 2) язвенной болезни желудка; 3) атрофии нитевидных сосочков. 4. При налете на языке проводят дифференци альную диагностику с: 1) кандидозом; 2) лейкоплакией; 3) катаральным глосситом; 4) красным плоским лишаем. 5. Налет на языке при хроническом гастрите удаляется: 1) легко; 2) трудно. 6. При жалобах на металлический привкус во рту следует провести: 1) исследование желудочной секреции; 2) клинический анализ крови; 3) определение величины микротоков. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1,2,3. 4-1,2.

medwedi.ru

2-6. 5-2.

3-1,2. 6-3.

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 175

6.3. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИИ 6.3.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (рис. 6-8, 6-9)

Рис. 6-8. Сахарный диабет. Трофическая язва дорсальной поверхности языка на фоне сахарного диабета

Рис. 6-9. Сахарный диабет. Хронический пародонтит тяжелой степени на фоне сахарного диабета

ДИАГНОСТИКА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Порядок обследования Жалобы

Выявленные симптомы Сухость в полости рта, повышенная жажда Боль при еде, особенно при употреблении горячей твердой пищи Парестезии слизистой оболочки, чувство жжения, снижение вкусовой чувствительности на сладкое, соленое. Жжение и зуд гениталий и других участков тела Невралгические и невритные боли по ходу ветвей тройничного нерва Кровоточивость десны при чистке зубов

Анамнез

Патогенетическое обоснование симптомов Нарушение углеводного обмена с последующим нарушением белкового и жирового обмена, дегидратация тканей Слизистая оболочка полости рта истончена, повышенно ранима, воспалена вследствие снижения барьерной функции Расстройства нервной системы как результат нарушенного углеводного обмена

Катаральный гингивит вследствие снижения барьерной функции слизистой оболочки и неудовлетворительной гигиены полости рта

Сахарный диабет различной тяжести и продолжительности

Осмотр осмотр слизистой оболочки полости рта

осмотр слюнных желез

Слизистая оболочка полости рта слабо увлажнена или сухая, блестящая, слегка гиперемирована. Возможны эрозии, кровоизлияния, трофические язвы Органических изменений нет. Пальпация слюнных желез безболезненна. Выводные протоки без патологических изменений, секрет чистый, но в недостаточном количестве

Следствие дегидратации тканей при сахарном диабете, сухости и истончения эпителия

Сухость в полости рта связана не с поражением паренхимы слюнных желез, а с дегидратацией тканей

176

6.3 Изменения слизистой оболочки полости рта при эндокринной патологии

осмотр зубных рядов

Гигиеническое состояние неудовлетворительное, зубные отложения, высокий индекс КПУ

осмотр тканей пародонта

Катаральное воспаление тканей пародонта различной тяжести

Пациенты щадят десну, плохо чистят зубы. Образование зубной бляшки и усиленное разрушение зубов в результате нарушения углеводного обмена и гипосаливации (ксеростомии) Следствие неудовлетворительной гигиены, нарушенного углеводного обмена и лизиса костной ткани

Дополнительные методы исследования исследование крови и мочи бактериоскопическое исследование налета на языке рентгенологическое обследование альвеолярных отростков и зубов

Лабораторные исследования крови и мочи на содержание глюкозы В большинстве случаев выявляется гриб Candida Патология костной ткани пародонта различной степени

Дифференциальная диагностика патологии слизистой оболочки полости рта при сахарном диабете проводится с болезнью Микулича, сиалоаденитом, сиалодохитом, синдромом Шегрена, нарушением носового дыхания, расстройствами нервной системы.

Повышение уровня глюкозы в крови (норма 3,9—8,6 моль/л) и появление глюкозы в моче Дисбактериоз полости рта и закисление (снижение рН) тканей при нарушении углеводного обмена Следствие процессов остеолизиса

6.3.2. БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА Заболевание развивается вследствие избыточного синтеза гормонов коры надпочечников. Отмечаются нарушения основных видов обмена, функций внутренних органов и нервной системы.

ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Боль при еде, особенно при приеме раздражающей пищи, часто жжение в полости рта. Кровоточивость десны, неприятный запах изо рта

Длительно сохраняющиеся эрозии и язвы. Нередко кандидоз. Изменения пародонта

Осмотр внешний осмотр осмотр слизистой оболочки полости рта

Без видимых патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы пальпируются, на ощупь мягкие, умеренно болезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями Слизистая оболочка рта всегда отечна, видны отпечатки зубов на языке и слизистой оболочке. Длительно существующие эрозии и язвы. Могут появляться пузыри с геморрагическим содержимым. Нередко развиваются кандидоз, воспалительные изменения тканей пародонта

Эрозии и язвы в полости рта. Реакция лимфатических узлов на воспаление Нарушение основных видов обмена, функций внутренних органов и нервной системы

Лечение проводят совместно с эндокринологом. Стоматолог осуществляет санацию полости рта и симптоматическую терапию.

medwedi.ru

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 177 6.3.3. БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА

Заболевание обусловлено прекращением или уменьшением продукции гормонов коры надпочечников. ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ АДДИСОНА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Жалоб на боль нет. Небольшие синеватые пятна на коже и слизистой оболочке рта. Жалобы на похудание, диспепсические явления, снижение аппетита

Нарушения целостности слизистой оболочки нет. Изменение цвета кожи и слизистой оболочки рта связано с избыточным отложением пигмента

Осмотр внешний осмотр осмотр слизистой оболочки полости рта

На коже лица, кистей синеватые или серовато-черные пятна. При длительном заболевании кожа приобретает светло-коричневый, бронзовый цвет На губах, по краю языка, десны, на слизистой оболочке щек небольшие пятна или полосы синеватого или серовато-черного цвета

Отложение большого количества меланина изза хронической недостаточности коры надпочечников Отложение большого количества меланина

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Заболевание Врожденная пигментация Отложение солей тяжелых металлов

Общие клинические признаки Пигментные пятна на коже и слизистой оболочке полости рта Появление темных пятен на слизистой оболочке и темной каймы по десневому краю

Отличительные признаки Наблюдается у отдельных народностей, появляется в детстве и сохраняется всю жизнь Работа на вредных производствах, контакт с солями тяжелых металлов (ртуть, свинец, висмут). Лечение препаратами этих солей

Лечение основного заболевания проводят специалисты. В местном лечении пациенты не нуждаются. 6.3.4. ГИНГИВИТ БЕРЕМЕННЫХ (рис. 6-10) У 45—50% беременных наблюдается гингивит, развитие которого связывают с гормональной перестройкой.

Рис. 6-10. Гингивит беременных

178

6.4. Изменения слизистой оболочки при гипо- и авитаминозах ДИАГНОСТИКА ГИНГИВИТА БЕРЕМЕННЫХ

Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Кровоточивость десны, изменение формы десны, дискомфорт, неприятный запах изо рта

Избыточное выделение эстрогенов в период беременности, действие прогестерона

Осмотр осмотр полости рта

На 4—5-м месяце беременности в области резцов, клыков и премоляров нижней челюсти появляются кровоточивость десны, разрастание и деформация десневых сосочков. Позже эти изменения появляются и на верхней челюсти. Десневой край набухший и приобретает вид красного валика. В более поздние сроки беременности десневые сосочки еще больше увеличиваются, становятся синюшными, отечными, резко кровоточат. В предродовом периоде часто появляются ложные карманы глубиной до 4—5 мм

Вакуольная дистрофия эпителиального пласта, расширение сосудов и разволокнение стромы с лейкоцитарной инфильтрацией. При гипертрофическом гингивите преобладают явления пролиферации с новообразованием сосудов. В эпителии выражены акантоз и пролиферация клеток базального слоя

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Заболевание Другие формы гипертрофического гингивита

Общие клинические признаки Кровоточивость и разрастание десневых сосочков

Лечение целесообразно начинать при появлении первых признаков заболевания: удаление зубных отложений и устранение всех раздражающих факторов, строгое соблюдение гигиены полости рта. Профилактика: борьба с токсикозом, санация полости рта в ранние сроки, контрольные осмот-

medwedi.ru

Отличительные признаки Беременность

ры на протяжении беременности, массаж (ауто-и гидромассаж) десны. Прогноз: через 1,5—6 мес после родов гингивит обычно исчезает. Без своевременной санации полости рта долго сохраняются остаточные явления.

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 179

6.4. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРИ ГИПО- И АВИТАМИНОЗАХ 6.4.1. ГИПОВИТАМИНОЗ В2 (рис. 6-11) ДИАГНОСТИКА ГИПОВИТАМИНОЗА В2 Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Сухость, шелушение губ; болезненные трещины в углах рта; жжение и боль в языке, светобоязнь, слезотечение, жжение глаз; похудание, слабость, потеря аппетита

Функциональные нарушения нервной системы. Снижение защитных функций кожных покровов и слизистой оболочки

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания

Страдают лица любого возраста с нарушением углеводного, жирового и белкового обмена Гастриты с пониженной кислотообразующей функцией (особенно ахилия); язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; гельминтозы; нерациональное питание. Беременность

Усиленное разрушение витаминов группы В, нарушение всасывания и синтеза витаминов группы В в кишечнике. Недостаточное содержание белка в пищевом рационе. Повышенная потребность в витаминах

Осмотр внешний осмотр осмотр слизистой оболочки полости рта

Сухость, шелушение, покраснение красной каймы губ; вертикальные и комиссуралъные трещины. Шелушение кожи, себорейные корки на крыльях носа, в носогубных складках. Слезотечение, васкулярный кератит, ирит; иногда помутнение роговицы Атрофия сосочков языка; гиперемия, афты

Нарушение регуляции функционального состояния нервной системы и обмена веществ. Нарушение эндогенного синтеза провитаминов и витаминов группы В Нейродистрофические нарушения

Дополнительные методы исследования

Исследование мочи и крови на рибофлавин

6.4.2. ГИПОВИТАМИНОЗ В,2 (рис. 6-12)

Рис. 6-11. Гиповитаминоз В

Рис. 6-12. Гиповитаминоз В12

180

6.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях крови и кроветворных органов

ДИАГНОСТИКА ГИПОВИТАМИНОЗА В Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Сухость в полости рта, жжение, покалывание в языке, усиливающиеся при приеме раздражающей пищи

Нарушение нервной системы, проявляющееся фуникулярным миелозом — дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга. Нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике из-за отсутствия внутреннего фактора Касла (гастромукопротеина)

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Хронические кровопотери у женщин; анемия Аддисона—Бирмера (витамин В12-дефицитная анемия), анацидный гастрит

Осмотр внешний осмотр осмотр слизистой оболочки полости рта

Бледность кожных покровов Ярко-красный гладкий («полированный») сухой язык — глоссит Меллера—Гунтера. Слизистая оболочка полости рта сухая, ярко-красные пятна и полосы в других участках полости рта

Результат анемии Нарушение функции желудочно-кишечного тракта, нервной системы и кроветворения

Дополнительные методы исследования клинический и биохимический анализ крови

Уменьшение количества эритроцитов и снижение уровня гемоглобина. Цветовой показатель превышает 1, гиперхромная анемия. Появляются мегалоциты, уменьшается количество лейкоцитов

Результат мегалобластического типа кроветворения

6.5. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ 6.5.1. ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ (рис. 6-13)

Рис. 6-13. Острый лейкоз

medwedi.ru

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 181

ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Боль при глотании, слабость; повышение температуры тела, профузные кровотечения из десны, лунки удаленного зуба, болезненные высыпания в полости рта, затрудняющие прием пищи

Пролиферация неконтролируемого клона лейкозных бластных клеток костного мозга, утративших способность к дифференцировке и созреванию

Анамнез

Болеют преимущественно люди молодого возраста (до 30 лет). Начало заболевания напоминает грипп, ангину, ОРВИ, стоматит Венсана. Начинается внезапно и развивается быстро

Угнетение общей реактивности организма, снижение местных защитных механизмов

Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта

Бледность кожных покровов. Безболезненное увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, миндалин Язвенно-некротический гингивостоматит; гиперплазия и резкая кровоточивость десны; мелкоточечные кровоизлияния на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов

Проявление гиперпластического синдрома Лейкозная инфильтрация под слизистого слоя, нарушения питания, распад тканей, образование язв и некротических участков. Резкая тромбоцитопения

Дополнительные методы исследования развернутый клинический анализ крови

Увеличение количества лейкоцитов, обилие юных форм

6.5.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЗ (рис. 6-14)

Рис. 6-14. Хронический лейкоз. Лейкемид на верхней губе

182

6.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях крови и кроветворных органов

ДИАГНОСТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛЕЙКОЗЕ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Жалобы

Повышенная утомляемость, слабость, недомогание, боль в костях, суставах, невралгическая боль. Кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Длительная кровоточивость после удаления зуба

Анамнез

Болеют люди старше 40 лет, мужчины в 2 раза чаще. Длительный латентный период, заболевание развивается медленно

Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта

Бледность кожных покровов, папулезные высыпания на коже, увеличение лимфатических узлов, печени Бледность, геморрагические высыпания на слизистой оболочке рта, кровоточивость десны, эрозивно-язвенные поражения у 1/3 больных, редко язвенно-некротические изменения слизистой оболочки полости рта

Дополнительные методы исследования развернутый клинический анализ крови

На начальных стадиях заболевания незначительный лейкоцитоз, увеличение количества базофилов. Затем количество лейкоцитов резко нарастает, прогрессирует анемия

Патогенетическое обоснование симптомов Угнетение общей реактивности организма, снижение защитных механизмов. Тромбоцитопения

Проявление гиперпластического синдрома и анемии Выраженная лейкозная инфильтрация подслизистого слоя, нарушение питания, распад тканей. Образование патологических очагов кроветворения в слизистой оболочке полости рта

6.5.3. БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ ВЕРЛЬГОФА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Жалобы

Кровоточивость десны, участков слизистой оболочки полости рта, носа, сильные кровотечения после травм, стоматологических вмешательств, кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку

Анамнез

Болеют чаще женщины молодого возраста

Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта

Множественные геморрагии на коже Резкая кровоточивость десны, геморрагические высыпания в различных участках слизистой оболочки полости рта. Отсутствие ретракции кровяного сгустка после стоматологического вмешательства

medwedi.ru

Патогенетическое обоснование симптомов Значительное снижение количества тромбоцитов

Значительное снижение количества тромбоцитов крови

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 183 Дополнительные методы исследования развернутый клинический анализ крови

Нарушение созревания мегакариоцитов, их слабая способность продуцировать тромбоциты. Резкое снижение количества тромбоцитов, появление патологических форм тромбоцитов (гигантские тромбоциты). Количество эритроцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина в норме Положительный симптом «жгута», увеличение времени кровотечения

исследование времени кровотечения

6.5.4. АГРАНУЛОЦИТОЗ (рис. 6-15) Агранулоцитоз — своеобразная реакция кроветворного аппарата токсико-аллергического типа в сенсибилизированном организме. Выделяют инфекционный, токсический (в результате приема препаратов ртути, амидопирина и др.), лучевой агранулоцитоз и агранулоцитоз, обусловленный системными поражениями кроветворных органов. Р ис. 6-15. Агранулоцитоз

ДИАГНОСТИКА ПРИ АГРАНУЛОЦИТОЗЕ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Боль при глотании, кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, повышение температуры тела

Нарушение целостности мягких тканей полости рта, некротические процессы, инфицированность. Общая интоксикация

Осмотр внешний осмотр осмотр слизистой оболочки полости рта

Бледный или сероватый цвет кожных покровов. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, мягкие на ощупь, не спаянные между собой и с окружающими тканями Геморрагии, очаги некроза слизистой оболочки рта десны, языка, щек. Особенно часто на миндалинах, губах. Язвенно-некротический процесс может распространяться на пищевод. Нередко некротический процесс на слизистой оболочке осложняется кандидозом. Отсутствие воспалительной реакции ткани, окружающей очаги некроза. Язвеннонекротический процесс в полости рта может распространяться до костей

Патогенез различных видов агранулоцитоза различен. Лекарственный агранулоцитоз вызывается повышенной чувствительностью организма и представляет собой проявление анафилактического шока костного мозга (иммунный агранулоцитоз) Гибель гранулоцитов крови под влиянием лейкоцитарных антител. Сульфаниламидные препараты подавляют синтез фолиевой кислоты, которая стимулирует деятельность костного мозга

Дополнительные методы исследования клинический анализ крови, пункция костного мозга

Снижение количества или отсутствие гранулоцитов. Зрелые нейтрофилы, много лимфоцитов

184

6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы

Дифференциальную диагностику следует проводить с язвенно-некротическим стоматитом Венсана и другими болезнями крови. Лечение больных с заболеваниями крови входит в компетенцию гематолога. Стоматологические вмешательства проводят с письменного разрешения гематолога в условиях стационара после соответствующей подготовки. Местное лечение включает антисептическую обработку полости рта, обезболивание, применение препаратов, стимулирующих эпителизацию. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 35 лет обратился с жалобами на боль в полости рта при приеме раздражающей пищи. Считает себя больным около 2 лет, когда впервые появились эти симптомы. В анамнезе ахилический гастрит в течение 5 лет. Год назад присоединился хронический панкреатит. По профессии компьютерщик-программист. По этой специальности работает 12 лет, за компьютером проводит ежедневно 8—10 ч. Бледность кожных покровов. Красная кайма губ сухая, заеды. Язык ярко гиперемирован. Гиперемия неоднородная (пятнами). Сосочки языка значительно атрофированы. Красные пятна и полосы на слизистой оболочке щек. Гигиеническое состояние полости рта неудовлетворительное, обильные отложения мягкого зубного налета и зубного камня (больной щадит слизистую оболочку, плохо чистит зубы). Явления катарального гингивита. В зубах 36, 46 кариозные полости. Установите диагноз, проведите дифференциальную диагностику, наметьте план лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Ярко-красный болезненный язык с атрофи ей сосочков называется глосситом: 1) десквамативным; 2) «географическим»; 3) Меллера-Гунтера. 2. Причина глоссита Меллера-Гунтера: 1) вирус гриппа; 2) дефицит витамина В12; 3) снижение высоты нижнего отдела лица. 3. Фактор Касла не вырабатывается при: 1) сахарном диабете; 2) анемии Аддисона—Бирмера; 3) авитаминозе С.

4. При анемии Аддисона—Бирмера цветовой показатель: 1) выше 1; 2) ниже 1; 3) в норме. 5. При витамин В12-дефицитной анемии гемо грамма выявляет: 1) уменьшение количества эритроцитов; 2) уменьшение количества лейкоцитов; 3) снижение гемоглобина. 6. При анемии Аддисона—Бирмера назначают витамин В12: 1) внутрь; 2) парентерально. 7. Синергистом витамина В12 является: 1) фолиевая кислота; 2) витамин С; 3) витамин PP. Правильные ответы 1-3. 2-2. 3-2. 4-1. 5-1,3. 6-2. 7-1.

6.6. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ГЛОССАЛГИЯ. СТОМАЛГИЯ Глоссалгия — парестезии языка (жжение, саднение, покалывание, пощипывание, онемение, ошпаренность, чувство перца на языке), реже боль без видимых местных изменений. Болевые и неприятные ощущения чаще сосредоточены на кончике языка (передняя треть) и боковой поверхности, реже — на спинке и корне (задняя треть) языка. Иногда парестезии распространяются на губы, небо, область зева, корень языка, глотку. В этом случае заболевание называют стомалгией. Как правило, все неприятные ощущения исчезают во время еды. Парестезии в языке усиливаются после длительного разговора, стресса, к вечеру. Ощущение сухости во рту — частый симптом глоссалгии. Объективные изменения языка при глоссалгии отсутствуют или незначительны (отечность, незначительная атрофия сосочков языка). Этиология и патогенез глоссалгии окончательно не выяснены, предполагают роль хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, дефицита витамина В12, эндокринных нарушений

medwedi.ru

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ (проявление парестезии в климактерическом периоде). У страдающих глоссалгией отмечаются выраженные нервно-психические нарушения: неуравновешенное психоэмоциональное состояние со склонностью к депрессивным реакциям, тревожная мнительность, плохой сон. Определенное значение имеют местные раздражители: острые края разрушенных зубов, неполноценные протезы, дефекты зубного ряда, явления гальваноза, снижение высоты нижнего отдела лица.

185

Глоссалгия встречается в 3—3,5 раза чаще у женщин после 40 лет, чем у мужчин. Большинство больных страдают канцерофобией и подолгу рассматривают язык в зеркале. Дифференциальную диагностику глоссалгии и стомалгии проводят с органическими заболева-ними языка, хронической травмой языка, невралгией второй ветви тройничного нерва, невритом язычного нерва, десквамативным глосситом, кан-дидозом, аллергией на акриловую пластмассу.

ДИАГНОСТИКА ГЛОССАЛГИИ, СТОМАЛГИИ Порядок обследования Жалобы

Выявленные симптомы Жжение, саднение, покалывание, онемение, неловкость, набухание, тяжесть в языке, усиливающиеся после разговора и к концу дня, чувство перца на языке, ошпаренности. На поздних стадиях заболевания присоединяется боль в языке. Нередко заболевание сопровождается расстройством вкуса и сухостью в полости рта. Жжение и другие неприятные ощущения часто распространяются на слизистую оболочку губ, десну, твердое небо, зев, пищевод, кожу лица Во время еды, как правило, все неприятные ощущения исчезают

Канцерофобия, сифилофобия Анамнез

перенесенные и сопутствующие заболевания развитие заболевания

Патогенетическое обоснование симптомов Нарушения вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса симпатического отдела (сухость), стойкое возбуждение чувствительных проводников, участвующих в иннервации языка и слизистой оболочки полости рта (сенсорные расстройства)

Подавление болевой доминанты в языке более сильной пищевой доминантой (по И.П. Павлову), а также воздействие положительного эмоционального фона, который снижает выраженность парестезии Навязчивое состояние, страх, тревожность как следствие невроза

Страдают мужчины и женщины после

Ведущую роль играют вегетативно-эндок-

45 лет с выраженными нервно-психическими изменениями: повышенной возбудимостью, плохим сном, тревожной мнительностью, склонностью фиксироваться на незначительных ощущениях, чрезмерно углубляться в болезнь, плаксивостью. Чаще заболевают женщины в климактерический период Неврозы, заболевания желудочнокишечного тракта, эндокринная патология, заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевание обычно начинается после травмы языка острым краем зуба, протеза, приема горячей пищи, удаления зуба, вмешательства на ЛОР-органах, острого инфекционного заболевания, длительного или интенсивного приема лекарств, на фоне нервного утомления или стресса

ринные и эмоциональные дисфункции, депрессия

Возникновение гастролингвального рефлекса между ядрами блуждающего и язычного нервов Местная травма становится пусковым механизмом заболевания на фоне вегетопатии

186

6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы Часто больные связывают начало заболевания с протезированием Заболевание длится годами, возможны обострения. Чем длительнее заболевание, тем тяжелее клиника и труднее лечение Иногда симптомы самопроизвольно на время исчезают Лечение дает обычно кратковременный эффект или полностью неэффективно

Введение в полость рта разнородных металлов (гальваноз), снижение прикуса, трудная адаптация к протезу Формирование стойкой патологической рефлекторной цепи: жжение—патологическая фиксация—усиление жжения Как правило, на отдыхе вследствие влияния положительных психоэмоциональных факторов Лечение направлено на отдельные звенья патогенеза

Осмотр внешний осмотр

осмотр слизистой оболочки полости рта

осмотр зубных рядов

осмотр слюнных желез

Напряженно-тревожное выражение лица Высота нижнего отдела лица зачастую снижена Регионарные лимфатические узлы не пальпируются Как правило, нет корреляции между обилием жалоб и объективной картиной. Изменений на слизистой оболочке может не быть. Возможны умеренная атрофия, реже гипертрофия сосочков языка Часто выявляется сухость слизистой оболочки рта Гигиеническое состояние неудовлетворительное, зубные отложения, острые края зубов, патологическая стертость зубов и снижение прикуса. Часто ортопедические конструкции из разнородных металлов Органических изменений паренхимы нет. Пальпация слюнных желез безболезненна. Выводные протоки без патологических изменений, секрет выделяется чистый, но часто в недостаточном количестве

Невроз, депрессивное состояние

В большинстве случаев понижение болевой и температурной чувствительности, особенно на стороне поражения У 60% больных секреция существенно замедлена

Нарушение чувствительности по периферическому типу

Патологическая стертость, частичная или полная потеря зубов Воспаления языка нет Вегетативные нарушения в форме нейротрофических расстройств

Преобладает возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы Пациенты щадят слизистую оболочку и плохо чистят зубы. Травма языка, ущемление chorda tympani. Гальваноз и хроническая физическая травма слизистой оболочки

Сухость в полости рта связана не с поражением паренхимы слюнных желез, а с преобладанием стойкого возбуждения симпатического отдела вегетативной нервной системы

Дополнительные методы исследования исследование чувствительности языка исследование скорости секреции слюны

капилляроскопия

Замедление капиллярного кровотока вплоть до полной остановки

исследование функциональной мобильности вкусовых рецепторов

У 70% больных вкусовая чувствительность снижена, у 14% извращена, у 16% полностью отсутствует

medwedi.ru

Проявление вегетативной дисфункции с преобладанием возбуждения симпатической нервной системы, тормозящей секрецию слюнных желез, желез желудочно-кишечного тракта Спазм капилляров, усиливающийся во время приступов парестезии, боли в слизистой оболочке рта и ухудшающий трофику этих участков Нарушение чувствительности по периферическому типу

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 187 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЛОССАЛГИИ И СТОМАЛГИИ Заболевание Острая или хрониче-

Общие клинические признаки Боль и жжение

Боль постоянная, локализованная, усиливается при

Боль в языке

еде, разговоре. При осмотре выявляются травмирующий фактор (острый край зуба, протеза), гиперемия, эрозия или язва на слизистой оболочке соответственно повреждению. С устранением травмирующего фактора боль исчезает Сильная приступообразная боль в одной половине

ская травма языка и других отделов слизистой оболочки рта

Невралгия язычного нерва

Неврит язычного нерва

Боль в языке

Аллергия на пластмассу

Жжение в языке, десне, слизистой оболочке губ

Десквамативный глоссит

Жжение и боль в языке

Кандидоз

Жжение в языке и других отделах слизистой оболочки полости рта, сухость во рту

Глоссит на фоне витамин В,2-фолиеводефицитной анемии

Жжение и боль в языке

Объемный процесс

Боль в языке

в мышцах языка (опухоль, абсцесс)

Отличительные признаки

языка возникает внезапно во время еды, разговора, иррадиирует по ходу нерва. Часто сочетается с невралгией третьей ветви тройничного нерва, есть курковая зона. Нередко в анамнезе сильное переохлаждение Поражаются преимущественно передние 2/3 языка как следствие травмы при проведении мандибуляр-ной анестезии, травматичном удалении нижнего зуба мудрости, как осложнение острого инфекционного заболевания, переохлаждения. Боль постоянная, интенсивная, усиливающаяся при еде, разговоре. Как правило, боль сопровождается парестезиями, выпадением болевой, тактильной и температурной чувствительности на соответствующей половине языка, понижением и извращением вкуса Жжение возникает вскоре после начала использования съемных протезов из акриловой пластмассы. Отек и гиперемия слизистой оболочки рта соответствуют границам протеза. Жалобы и гиперемия исчезают через несколько дней после прекращения пользования протезами. Положительные аллергические пробы на пластмассу Боль в языке появляется и усиливается при приеме раздражающей пищи. Характерные очаги десквамации нитевидных сосочков языка в виде пятен красноватого цвета, имеющих тенденцию к постоянной миграции. Иногда десквамативный глоссит остается бессимптомным Не зависит от возраста и пола. В анамнезе прием антибиотиков, глюкокортикостероидов, сахарный диабет. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, белый налет на спинке языка и в складках. Бактериоскопия выявляет обилие гриба Candida, мицелий, бластоспоры Возникает на фоне ахилического гастрита. Жалобы на сильную боль при приеме раздражающей пищи. «Полированный» язык малинового цвета, яркие малиновые полосы и пятна на слизистой оболочке щек. Быстрый эффект при парентеральном введении витамина В12 Нечеткая речь (больной щадит язык). Из-за малой подвижности язык обложен толстым налетом. При пальпации определяются утолщение, плотность и болезненность

188

6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы ЛЕЧЕНИЕ ГЛОССАЛГИИ И СТОМАЛГИИ

Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Обучение рациональной гигиене полости рта

Индикаторы зубного налета, зубная щетка, зубная паста

Окрашивание зубов для определения гигиенического состояния. Обучение пациента правильным движениям при чистке зубов, контроль за временем чистки

Устранение инфицированного зубного налета как раздражителя языка и снижение общей инфицированное™ полости рта

Хорошая гигиена создает комфортное состояние в полости рта, уменьшает жалобы и повышает эффективность лечения

Удаление назубных отложени й

Ультразвуковой аппарат, крючки, экскаваторы, деревянные головки, резиновые чашечки, щетки, полировочные пасты

Последовательное удаление над- и поддесневых назубных отложений, тщательное полирование язычной поверхности зубов

Устранение травмирующего фактора для языка

Гладкая поверхность зубов успокаивает язык, так как при глоссалгии он чрезмерно чувствителен к шероховатостям

Лечение кариозных зубов

Пломбировочные материалы

Формирование полостей и восстановление анатомической формы зубов

Устранение раздражающих факторов и очагов инфекции

Ликвидация местных пусковых механизмов

Сошлифовывание острых краев, бугров, коррекция протезов, удаление разрушенных зубов

Карборундовые камни, головки, резиновые диски, шлифовальные пасты, реминерализующие растворы, фтористые лаки, хирургические щипцы

После сошлифовыИсключить вания суперконтактов дражители необходима флюязыка оризация

Ортопедическое лечение

Изготовление рациональных конструкций протезов, замена протезов из разнородных металлов

Анестетики, антисептик и

10% взвесь анестезина в глицерине или растительном масле; смазывание языка дентальными обезболивающими гелями «Pansoral», «Холисал»

раздля

Устранение местных пусковых механизмов, нормализация положения суставной головки височно-нижнечелюстного сустава

Ортопедическое лечение после консультации стоматоневролога и стоматолога-терапевта

Устранение дефектов зубных рядов, гальваноза, нормализация высоты прикуса

Исключаются факторы механической и физической травмы языка и других отделов слизистой оболочки полости рта, нормализуется высота нижнего отдела лица

Аппликации в течение 10 мин. на язык или другие участки слизистой оболочки полости рта; ротовые ванночки. После еды с помощью пальца втереть тонким слоем небольшое количество геля в болезненные участки языка. Не полоскать и не есть 2 ч.

Временное устранение сенсорных жалоб

Блокада чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке полости рта, разрыв патологической рефлекторной цепи: жжение—патологическая фиксация—усиление жжения

medwedi.ru

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

189

2—5% раствор лидокаина, 1% раствор цитраля в персиковом масле

Ротовые ванночки, полоскания. Продолжительность лечения зависит от сохранения субъективных жалоб

Блокада язычного нерва

6% раствор витамина В! вместе с 1% раствором лидокаина

Инъекции по типу лингвальной анестезии, при двустороннем поражении поочередно в обе стороны; на курс от 6 до 10 инъекций в каждую сторону

Временное устранение неприятных ощущений в языке, снятие патологической импульсации, устранение нейродистрофии

Витамин В, влияет на синтез ацетилхолина, недостаток которого приводит к парестезиям

Физиотерапия

1% раствор витамина РР, 2—5% раствор хлорида натрия

Электрофорез; курс 12—16 процедур. Введение ионов натрия в язык. Активный электрод накладывают на язык

Улучшение трофики языка

Стимулирует микроциркуляцию в языке путем расширения капиллярной сети

Стимуляция слюноотделения

3% раствор йодида калия 1 % раствор пилокарпина Масляный раствор витамина А

По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды; курс 3—4 нед. По 5—6 капель 3 раза в день перед едой; курс 3—4 нед. 5—6 капель 3 раза в день; курс 3—4 нед.

Устранение сухости в полости рта

Йод частично выделяется слюнными железами, оказывая на железистый эпителий раздражающее действие Возбуждает М-холинорецепторы в слюнных железах, повышает парасимпатический тонус Нормализует железистый эпителий

Поливитамины

Комгашвит Центрум, витрум и др.

1 драже 1 раз в день после еды 1 капсула 1 раз в день после еды

Устранение дефицита витаминов и нормализация микроэлементного баланса

Улучшение обменных процессов, нормализация скорости передачи нервного возбуждения в нервных клетках

Успокоить больного, разъяснить характер его заболевания

Снять тревожное состояние, страх, фиксирован ность и уход в болезнь

Устраняет астеноневротическое состояние, депрессию, психоз

Выравнивает патологически угнетенное настроение

Психотерапевтическая беседа

Лечение психотропными препаратами

Эглонил 0,002 г

Начать с 0,0005 г 2 раза в день после еды и довести до 0,004-0,006 г в день (в зависимости от тяжести состояния); курс лечения 3—4 мес.

190

6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы Амитриптилин 0,025 г

Начать с 0,012 г 2 раза в день после еды и довести до 0,05-0,075 г в день до полного антидепрессивного эффекта

Апофлуоксетин 20 мг

Назначает стоматоневролог по 1 капсуле в день утром; курс 3—4 мес.

Снижает негативный психоэмоциональный фон, оказывает обезболивающее действие

Успокаивающее

Элениум 0,005 г, се-

По 1 таблетке 2—3

Снять напряжен-

Седативный эффект в

лечение

дуксен 0,005 г, эуноктин 0,005 г, тазепам 0,01 г, триоксазин 0,3 г Медицинские пи-

раза в день; курс 3— 4 нед.

ность, страх, тревогу, нормализовать сон, улучшить настроение Устранение жже-

результате воздействия на лимбическую систему в подкорке

явки

язык

ния и парестезии

Психотерапевт

Сеансы психотера-

Снять

в результате повышения микроциркуляции крови, антикоагулянтное действие гирудина, рефлексотерапия, устранение застойных явлений в языке, действие пиявки как отсоса Устранение психоэмо-

пии

ние, страх, фиксированность на заболевании Устранение паре-

циональных стройств

стетических и болевых ощущений, коррекция психоэмоционального и общего состояния Устранение паре-

ствие из периферических точек на центры вегетативной нервной системы

стезии, улучшение психоэмоционального и общего состояния Устранить основ-

дроза шейного отдела позвоночника

ные симптомы сопутствующих заболеваний

дельные звенья патогенеза

Гирудотерапия

Суггестивная терапия и психотерапия Иглорефлексо-

Рефлексотерапевт

Массажист

Курс иглорефлек-

Курс 8—12 процедур

воротниковой зоны

Лечение

на

сотерапии

терапия

Массаж

Накладывают

Врач-специалист

выявленных сопутствующих заболеваний

Прогноз для жизни благоприятный, для заболевания — хроническое течение. Выздоровление без комплексного и квалифицированного лечения наблюдается редко. Изредка бывает временное самопроизвольное исчезновение парестезии и боли в языке на отдыхе.

напряже-

Улучшение трофики

рас-

Рефлекторное воздей-

Устранение остеохон-

Воздействие на от-

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациентка 58 лет предъявляет жалобы на жжение, неловкость, тяжесть в языке, усиливающиеся после длительного разговора и к концу дня. Впервые жжение в языке появилось после стресса более 3 лет назад. Со временем неприятные ощущения в

medwedi.ru

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 191 языке нарастали, появилось жжение на небе. Во время еды все упомянутые явления исчезают. В анамнезе желудочно-кишечная патология, астенический синдром. В общении с врачом пациентка тревожна, мнительна, фиксирована на своих ощущениях; высказывания свидетельствуют о канцерофобии. Напряженное выражение лица. Высота нижнего отдела лица снижена. Выражены носогубные складки. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Красная кайма губ суховата. Слизистая оболочка полости рта бледная, увлажнена недостаточно. Сосочки языка умеренно атрофированы, на кончике и на боковой поверхности справа гиперемированы. Кариозные полости в зубах 12, 24, 27, 47. Зубы 16, 26, 36, 46 отсутствуют. Патологическая стертость твердых тканей зубов, острые края. Гигиеническое состояние полости рта неудовлетворительное. Зубной камень на зубах 31, 32, 33, 41, 42, 43. Явления хронического генерализованного катарального гингивита. В поликлинике по месту жительства проводилось лечение: настойка валерианы внутрь по 30 капель 3 раза в день, ротовые ванночки с новокаином, смазывание языка облепиховым маслом. Эффекта не отмечено. Установите диагноз, наметьте план лечения.

которое носит в кармане. В беседе с врачом тревожен, мнителен, фиксирован на своих ощущениях; высказывания свидетельствуют о сифилофобии. В анамнезе гипертоническая болезнь, желудочно-кишечная патология. Выражение лица тревожно-напряженное. Высота нижнего отдела лица снижена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются, красная кайма губ без патологии. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледная, увлажнена недостаточно, сосочки языка умеренно атрофированы. Имеются отпечатки зубов на боковых поверхностях языка. Кариозные полости в зубах 25, 27, 46. Мостовидные конструкции из разнородных металлов. Патологическая стертость твердых тканей зубов. Множественные острые края зубов, гигиеническое состояние полости рта неудовлетворительное. Явления генерализованного катарального гингивита. Обследован в кожно-венерологическом диспансере. Все реакции на заболевания, передающиеся половым путем, отрицательные. В поликлинике по месту жительства проводилось лечение: настойка валерианы внутрь, ротовые ванночки с новокаином. Эффекта не было. Установите диагноз, наметьте план лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 52 лет обратился в клинику с жалобами на жжение, покалывание и чувство ошпаренности в языке и губах. Временами появляется сухость в полости рта. Ощущения усиливаются к концу дня, во время еды исчезают. Впервые жжение в языке и губах появилось около года назад после возвращения с курорта, где пациент целовался с малознакомой женщиной. В последнее время ухудшились сон, аппетит, пациент похудел, постоянно рассматривает язык в зеркале, Заболевания языка 1) десквамативный глоссит; 2) черный «волосатый» язык; 3) ромбовидный глоссит; 4) складчатый язык; 5) Мёллер- Гунтера глоссит; 6) глоссалгия.

1. Воспаление языка называется: 1) глоссит; 2)глоссалгия. 2. Сосочки языка: 1) нитевидные, грибовидные; 2) нитевидные, грибовидные, листовидные; 3) нитевидные, грибовидные, листовидные, желобоватые; 4) нитевидные, грибовидные, листовидные, желобоватые, грушевидные. 3. Установите соответствие: Клиническая картина: а) изменений нет; б) «полированный» язык; в) очаги десквамации; г) глубокие борозды; д) гипертрофия сосочков; е) ближе к корню языка втянутый участок.

192

6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы

4. Синонимы десквамативного глоссита: 1) ромбовидный глоссит; 2) «географический» язык; 3) ворсинчатый язык. 5. При десквамативном глоссите очаги десквамации: 1) располагаются фиксированно; 2) мигрируют. 6. Форма очагов десквамации: 1) изменяется; 2) не изменяется.

7. Боль в языке при десквамативном глоссите прием раздражающей пищи: 1) устраняет; 2) снижает; 3) усиливает. 8. В норме ороговевают сосочки языка: 1) ромбовидные; 2) листовидные; 3) нитевидные; 4) грибовидные. 9. При подозрении на железодефицитную ане мию необходимо исследовать кровь на: 1) количество лейкоцитов; 2) количество эритроцитов; 3) уровень гемоглобина; 4) время кровотечения; 5) СОЭ; 6) цветовой показатель. 10. Ярко-красный болезненный «полирован ный» язык — характерный симптом: 1) хронического рецидивирующего афтозного стоматита; 2) многоформной экссудативной эритемы; 3) витамин В12-дефицитной анемии; 4) лейкоза; 5) герпеса. 11. Показатели гемоглобина крови изменяют ся при: 1)лейкоплакии; 2) лейкозе; 3) железодефицитной анемии; 4) хроническом рецидивирующем афтозном стоматите; 5) кандидозе. 12. При гипохромной анемии цветовой пока затель: 1)0,8-1,1; 2) 0,5-0,6; 3) 1,2-1,5.

13. Боль в языке, проходящая во время приема пищи, характерна для: 1) глоссалгии; 2) невралгии тройничного нерва; 3) катарального глоссита; 4) десквамативного глоссита; 5) ромбовидного глоссита. 14. Жжение, покалывание, чувство ошпаренности в языке, исчезающие при еде, вызывает: 1)глоссалгия; 2) ВИЧ-инфекция; 3) стомалгия; 4) сифилис. 15. Пальпация языка при глоссалгии: 1) болезненна; 2) безболезненна. 16.Глоссалгия — заболевание: 1) инфекционное; 2)аллергическое;

3) психогенное; 4) наследственное. 17.Жалобы больного глоссалгией: 1) жжение в языке; 2) извращение вкуса; 3) боль при приеме раздражающей пищи; 4) сухость в полости рта; 5) боль в языке при движениях; 6) жгучая боль в одной половине языка, усиливающаяся при приеме пищи; 7) внезапно возникающие стреляющие боли в языке; 8) чувство ошпаренности в языке, исчезающее при приеме пищи. 18. При объективном обследовании больного глоссалгией выявляют: 1) регионарный лимфаденит; 2) никаких изменений; 3) сухость слизистой оболочки полости рта; 4) нарушение чувствительности в одной половине языка; 5) одиночные афты на языке; 6) участки повышенной десквамации; 7) незначительную атрофию сосочков языка. 19. Диагноз при одновременном жжении в языке, нижней губе и твердом небе: 1) глоссалгия; 2) невралгия тройничного нерва; 3) неврит; 4) стомалгия.

medwedi.ru

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

20. При стомалгии страдает нервная система: 1) соматическая; 2) вегетативная. 21. Сухость в полости рта при стомалгии появ ляется вследствие: 1) органического поражения слюнных желез; 2) патологии вегетативной нервной системы. 22. Во время еды жжение исчезает вследствие: 1) влияния теплой пищи; 2) положительных эмоций; 3) подавления болевой доминанты более сильной пищевой доминантой. 23. Развитию стомалгии способствует: 1) курение; 2) иммунодефицит; 3) психическая травма; 4) прием антибиотиков. 24. Местные факторы, способствующие раз витию стомалгии: 1) скученность зубов; 2) неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта; 3) снижение высоты нижнего отдела лица; 4) травматичное удаление зубов; 5) травма языка острыми краями зубов. 25. Жжение в языке и снижение высоты ниж него отдела лица между собой: 1) связаны; 2) не связаны. 26. Снижение высоты нижнего отдела лица приводит к: 1) прикусыванию языка; 2) ущемлению chorda tympani; 3) ущемлению языкоглоточного нерва. 27. Клинические признаки стомалгии: 1) сухость в полости рта; 2) жжение в полости рта, усиливающееся при приеме пищи; 3) жжение в полости рта, исчезающее при приеме пищи; 4) постоянная боль в языке, усиливающаяся при приеме пищи; 5) обильный белый налет на слизистой оболочке полости рта; 6) онемение половины языка; 7) сильная иррадиирующая боль, возникающая внезапно. 28. Клинические признаки невралгии трой ничного нерва:

193

1) сухость в полости рта; 2) жжение в полости рта, усиливающееся при приеме пищи; 3) жжение в полости рта, исчезающее при приеме пищи; 4) постоянная боль в языке, усиливающаяся при приеме пищи; 5) обильный белый налет на слизистой оболочке полости рта; 6) онемение одной половины языка; 7) сильная иррадиирующая боль, возникающая внезапно. 29. Клинические признаки неврита тройнич ного нерва: 1) сухость в полости рта; 2) жжение в полости рта, усиливающееся при приеме пищи; 3) жжение в полости рта, исчезающее при приеме пищи; 4) постоянная боль в языке, усиливающаяся при приеме пищи; 5) обильный белый налет на слизистой оболочке полости рта; 6) онемение половины языка; 7) сильная иррадиирующая боль, возникающая внезапно. 30. Стомалгия чаще встречается у: 1) подростков; 2) мужчин 50—60 лет; 3) женщин 50—60 лет; 4) во всех возрастных группах. 31. Стомалгию дифференцируют с: 1) невралгией; 2) кандидозом; 3) плоским лишаем; 4) невритом язычного нерва; 5) десквамативным глосситом; 6) многоформной экссудативной эритемой. 32. Пациенту со стомалгией показана консуль тация: 1) оториноларинголога; 2) хирурга; 3) стоматоневролога; 4) офтальмолога; 5) стоматолога-ортопеда. 33. Препараты для лечения стомалгии: 1) тазепам; 2) интерферон; 3) витамин В:; 4) пилокарпин;

194

6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы 5) амитриптилин; 6) тиосульфат натрия. 34. Для лечения стомалгии применяют: 1) УВЧ-терапию; 2) гирудотерапию; 3) иглорефлексотерапию; 4) суггестивную терапию; 5) антимикробную терапию; 6) массаж воротниковой зоны; 7) алкоголизацию язычного нерва; 8) ротовые ванночки с анестетиками.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-1. 2-3. 3 — 1-в; 2-д; 3-е; 4-г; 5-6; 6-а. 5-2. 6-1. 8-3. 9-2,3,6. 11-3. 12-2. 14 - 1. 15 - 2. 17-1,2,4,8. 18-2,3,7. 20 - 2. 21 - 2. 23-3. 24-3,4,5. 26-2. 27-1,3. 29-6. 30-3. 32-3,5. 33-1,3,4,5.

medwedi.ru

4 — 2. 7-3. 10-3. 13-1. 16 - 3. 19-4. 22 - 3. 25-1. 28-7. 31-1,2,4,5. 34-2,3,4,6,8.

Глава 7 ИЗМЕНЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ДЕРМАТОЗАХ

7.1. ПЛОСКИЙ ЛИШАИ Плоский лишай — хроническое полиэтиологическое заболевание с высыпаниями папул на слизистых оболочках и коже (рис. 7-1—7-3), встречается во всех возрастных группах, но чаще болеют женщины от 40 до 60 лет. Плоский лишай слизистой оболочки рта и губ имеет 6 клинических форм: типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую и атипичную. Типичная форма (рис. 7-4) проявляется мелкими папулами сероватого цвета на неизмененной слизистой оболочке, которые сливаются ме-

жду собой в рисунок, линию, сетку. Больные предъявляют жалобы на шероховатость, стянутость слизистой оболочки полости рта. Зачастую жалоб нет. Экссудативно-гжеремическая форма (рис. 7-5) — единичные и сливающиеся в рисунок папулы на отечной, гиперемированной слизистой оболочке с выраженными болевыми ощущениями. Эрозивно-язвенная форма (рис. 7-6; 7-7) — на гиперемированной отечной слизистой оболочке рта, губах, языке наряду с элементами плоского лишая появляются резко болезненные эрозии или язвы, имеющие неправильные очертания и покрытые фибринозным налетом.

Рис. 7-1. Плоский лишай. Поражение красной каймы нижней губы

Рис. 7-3. Плоский лишай. Поражение слизистой оболочки щеки

Рис. 7-2. Плоский лишай. Поражение десны

Рис. 7-4. Плоский лишай (типичная форма). Папулы на слизистой оболочке нижней губы

196

7.1. Плоский лишай

■гиперемическая Рис. 7-5. Плоский лишай. Экссудативно ■ форма Рис. 7-6. Плоский лишай. Эрозивно-язвенная форма на слизистой оболочке щеки

Сочетание эрозивно-язвенной формы плоского лишая с сахарным диабетом и гипертонической болезнью называется синдромом Гриншпана. Буллезная форма (рис. 7-8) проявляется субэпителиальными пузырями различного размера с плотной покрышкой. На месте лопнувшего пузыря остается эрозия, которая быстро эпителизиру-ется, что отличает буллезную форму от эрозивно-язвенной. Гиперкератотическая форма (рис. 7-9) — очаги ороговения с резкими границами наряду с типичными папулезными высыпаниями. Атипичная форма наблюдается на десне в области передних зубов верхней челюсти с переходом на слизистую оболочку верхней губы и проявляется застойной гиперемией с четкими границами. Элементы плоского лишая едва заметны, при попытке их удалить появляется кровоточивость. Клинические формы плоского лишая могут трансформироваться одна в другую.

Рис. 7-8. Плоский лишай. Буллезная форма

medwedi.ru

Рис. 7-7. Плоский лишай. Эрозивно-язвенная форма на боковой поверхности языка

Рис. 7-9. Плоский лишай. Гиперкератотическая форма

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах

197

ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Типичная форма Опрос жалобы

Жалоб нет. Чувство стянутости слизистой оболочки рта, белесоватые образования на слизистой оболочке полости рта Больной не знает о своем заболевании

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания

Неврозы, гастриты, колиты, заболевания печени, поджелудочной железы, заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, сенсибилизация к лекарственным и химическим веществам

Предрасполагают к развитию плоского лишая. Снижается резистентность как всего организма, так и слизистой оболочки рта к различным раздражителям

Не изменены

Нет антигенной стимуляции лимфоидных клеток

Осмотр внешний осмотр поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы красная кайма губ кожные покровы

осмотр слизистой оболочки рта

Без изменений, но могут быть единичные или слившиеся папулы Не изменены или на сгибательной поверхности предплечий, лучезапястных суставах, внутренней поверхности бедер, разгибательной поверхности голеней имеются папулы диаметром 2—3 мм, полигональной формы, розовато-фиолетового цвета, с блестящей поверхностью и западением в центре. На поверхности папул может быть сетчатый рисунок — сетка Уикхема Серовато-белые папулы размером до 2 мм сливаются в причудливый рисунок в виде кружева, сетки, листьев папоротника и располагаются на бледно-розовой слизистой оболочке щек, губ, ретромолярной области, на боковых поверхностях языка

Утолщение всех слоев эпидермиса, акантоз, умеренный гиперкератоз и паракератоз. Неравномерное утолщение зернистого слоя (гипергранулез). В верхней части дермы папилломатоз, воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов. Иногда между эпидермисом и инфильтратом дермы расположены щелевидные пространства с серозным содержимым из-за неравномерного утолщения зернистого слоя эпидермиса В эпителиальном слое явления акантоза, паракератоза, гиперкератоза. В сосочковом слое воспалительный диффузный инфильтрат, преобладают лимфоциты

Экссудативно-гиперемичес кая форма Опрос жалобы

Саднение, зуд, жжение слизистой

Хроническое заболевание снижает защитные

оболочки рта, боль при воздействии различных внешних раздражителей (острая, раздражающая пища, прием лекарств, протезирование и др.)

свойства организма и резистентность слизистой оболочки рта. Функционально неполноценная слизистая оболочка рта адсорбирует антиген (химический, лекарственный, микробный) и сенсибилизируется. Снижается ее устойчивость к травмам

medwedi.ru

198

7.1. Плоский лишай Шероховатость слизистой оболочки рта

Анамнез

давность заболевания Осмотр внешний осмотр: кожные покровы, регионарные лимфатические узлы, красная кайма губ осмотр слизистой оболочки рта

Ороговевающие папулы

Возможно обострение некоторых сопутствующих заболеваний, способствующих переходу типичной формы в экссудативно-гиперемическую. Осутствие лечения типичной формы Несколько недель, месяцев

Больной руководствуется субъективными ощущениями

Так же, как и при типичной форме. Может поражаться красная кайма губ

На гиперемированной слизистой оболочке щек, губ, дна полости рта, боковых поверхностях языка множественные серо-белые папулы размером до 2 мм. Папулы могут быть единичными или сливаются в причудливые рисунки, напоминающие кружево, сетку, листья папоротника

Соединительнотканный слой слизистой оболочки рта отечен, воспалительный инфильтрат более выражен, чем при типичной форме. Значительное удлинение межсосочковых отростков эпителия

Эрозивно-язвенная форма Опрос жалобы

Резко болезненные высыпания на слизистой оболочке рта (эрозии). Постоянная боль и жжение слизистой оболочки рта затрудняют речь, прием пищи

Нарушена целостность эпителия. Воспалительный экссудат в собственно слизистом слое; медиаторы воспаления, токсины, химические факторы раздражают нервные окончания слизистой оболочки рта

давность заболевания

От нескольких дней до нескольких лет с момента возникновения боли в полости рта

предрасполагающие факторы

периодичность рецидивов эрозий

Стрессовые ситуации, обострение фоновых заболеваний, прием лекарств, травмы слизистой оболочки рта, протезирование Неопределенная, от нескольких недель до нескольких лет

эффективность

Трудно поддается лечению. Эф-

Протекает длительно, прогрессирует как осложнение типичной, экссудативно-гиперемической и других форм, иногда малигнизируется (1%) Ослабляются защитные свойства организма, снижаются резистентность слизистой оболочки рта к травмам и ее регенеративные способности Зависит от общего состояния организма, лечения сопутствующих заболеваний, воздействия провоцирующих факторов, проводимого лечения Лечение эффективно при правильном выборе

проводимого лечения

фект достигается постепенно, через несколько недель комплексного лечения: исчезает гиперемия слизистой оболочки рта, эпителизируются эрозии (переход в типичную форму)

Анамнез

методов и средств патогенетической терапии, лечения сопутствующих заболеваний

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах Осмотр внешний осмотр поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы кожные покровы осмотр слизистой оболочки рта

Мягкие, подвижные, могут быть несколько увеличены Кожные изменения описаны выше На слизистой оболочке рта на гиперемированном фоне неправильной формы резко болезненные эрозии различных размеров, от точечных до обширных, покрытые плотным фибринозным налетом, на фоне характерного папулезного рисунка (кружева, сетки и др.) плоского лишая

199

Существенно увеличивается паракортикальная или кортикальная зона лимфатического узла В воспалительном экссудате преобладают фибрин, лимфоциты, плазмоциты. Вакуольная дистрофия базального слоя эпителия. В эпителиальном слое акантолиз, гиперкератоз, гранулез. Нарушение целостности эпителиального покрова. Соединительнотканный слой слизистой оболочки отечен, капилляры расширены, воспалительный инфильтрат резко выражен, межсосочковые отростки эпителия удлинены

Буллезная форма Опрос жалобы Анамнез осмотр осмотр слизистой оболочки рта

Образование пузырей. Болезненность слизистой оболочки, усиливающаяся при приеме пищи Аналогично другим формам заболевания Могут быть кожные проявления, описанные выше Цвет не изменен или слизистая оболочка гиперемирована. Пузыри диаметром от 5 до 20 мм с мутным или геморрагическим содержимым. Множественные папулы образуют характерный рисунок (кружева, листа папоротника и др.)

Нарушение целостности эпителия вследствие разрыва покрышки пузыря. Воспалительный экссудат, механические и химические факторы раздражают нервные окончания слизистой оболочки рта Экссудат (содержимое пузыря) располагается субэпителиально. Выражена круглоклеточная инфильтрация в собственно слизистой оболочке. Капилляры расширены. Диапедез эритроцитов делает содержимое пузыря кровянистым. В эпителии неравномерный акантоз, паракератоз, вакуольная дистрофия базального слоя эпителия. Базальная мембрана может быть разрушена инфильтратом

Гиперкератотическая форма Опрос жалобы

Анамнез

давность заболевания

Шероховатость, необычный вид слизистой оболочки рта

Элементы поражения — бляшки возвышаются над уровнем слизистой оболочки. Резко выражен гиперкератоз. В строме определяется диффузное хроническое воспаление с инфильтрацией лимфоцитами и гистиоцитами, в зернистом слое возникает акантоз

Выявляются вредные привычки и хроническая травма слизистой оболочки рта Несколько месяцев, лет

medwedi.ru

Развивается как осложнение типичной и экссудативно-гиперемической форм плоского лишая

200

7.1. Плоский лишай

предрасполагающие факторы

Хроническая механическая травма, протезирование, вредные привычки, курение, алкоголь

Хроническая травма способствует прогрессированию гиперкератоза

Могут быть типичные кожные проявления

Воспалительный инфильтрат в собственном слизистом слое, межэпителиальные сосочки удлинены. В эпителиальном слое акантоз, паракератоз, выраженный гиперкератоз, гранулез

Осмотр внешний осмотр и состояние кожных покровов осмотр слизистой оболочки рта

Одиночные участки гиперкератоза различной формы и очертаний с четкими границами на фоне характерных папулезных элементов (в виде кружев, листа папоротника) Атипичная форма

Опрос жалобы

Жжение, болезненность, кровоточивость десны в области передней группы зубов верхней челюсти, особенно при чистке зубов

Воспалительный экссудат в собственно слизистом слое и медиаторы воспаления сдавливают и раздражают нервные окончания

Анамнез давность заболевания предрасполагающие факторы

От нескольких недель до нескольких лет Аналогично другим формам

Эффективность

Лечение, как правило, проводится

проводимого лечения

по поводу гингивита или пародонтита (ошибочная диагностика) и поэтому неэффективно

Осмотр внешний осмотр осмотр слизистой оболочки полости рта

Дополнительные исследования для всех форм плоского лишая цитологическое исследование

бактериоскопическое исследование люминесцентная диагностика

Без изменений Слизистая оболочка альвеолярной части десны в области передней группы зубов верхней челюсти и верхней губы гиперемирована, отечна, эпителий истончен. Редко бывают эрозии. Папулы сероватобелого цвета, едва различимы. Устья мелких слюнных желез на слизистой оболочке верхней губы расширены

Соскоб с длительно не заживающих эрозий и гиперкератотических бляшек (при подозрении на озлокачествление) Соскоб с элементов поражения слизистой оболочки рта Папулы плоского лишая дают голубоватое свечение на красной кайме губ и беловато-голубое на слизистой оболочке полости рта

Аналогично экссудативно-гиперемическои и эрозивно-язвенной формам плоского лишая

Выявление атипичных клеток

Выявление патогенной бактериальной и грибковой флоры С целью дифференциальной диагностики с лейкоплакией и красной волчанкой, при которых очаги гиперкератоза имеют другие оттенки свечения

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах определение микротоков

Гальваноз

биохимическое исследование крови

Количественное содержание сахара, печеночные пробы, протромбиновый индекс и др.

аллергологическое исследование

Кожные пробы, лабораторные тесты (ИФА, РТМЛ, РБТ, ТДТК, БТ и др.)

201

Ингибируют действие ферментов слюны, нарушают фагоцитоз, способствуют сенсибилизации слизистой оболочки, провоцируя тем самым возникновение плоского лишая Имеются данные о патогенетической зависимости плоского лишая от сахарного диабета и гипертонической болезни (синдром Гриншпана), от заболеваний печени Для выявления сенсибилизации к лекарственным, химическим веществам, зубопротезным материалам, пищевым продуктам, бактериальным антигенам

Консультация

Терапевт, невропатолог, эндокрино-

Выявление и лечение сопутствующих заболева-

специалистов

лог, аллерголог

нии желудочно-кишечного тракта, эндокринной и нервной систем, сенсибилизации к лекарственным, химическим веществам, продуктам

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Типичная форма Плоская лейкоплакия

Жалоб нет. Слизистая оболочка рта не изменена, с элементами ороговения, серовато-белого цвета. При гистологическом исследовании выявляют паракератоз, гиперкератоз, хронический воспалительный процесс в собственном слое

Встречается чаще у мужчин старше 40 лет. Элемент поражения — гиперкератотическое пятно, как правило, единичное. Располагается соответственно травме (острые края протеза, коронки). Гистологически преобладает гиперкератоз, акантоза нет. Чаще поражается слизистая оболочка передних отделов щеки и углов рта. Не поражается кожа

Экссудативно-гиперемич еская форма Кандидоз слизистой оболочки рта

Жалобы на болезненность слизистой оболочки рта, усиливающуюся при приеме пищи. На гиперемированной слизистой оболочке рта множественные беловатые образования

В анамнезе длительный прием антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков. Развивается также у фармацевтов, имеющих постоянный контакт с антибиотиками. Белесоватые образования представляют собой колонии дрожжевого мицелия, которые при длительном существовании процесса сливаются, пропитываются фибрином и образуют грубые беловато-серые пленки. При поскабливании налет снимается, обнажая гиперемированную или эрозивную поверхность. Ажурного рисунка из папул на слизистой оболочке нет. При микроскопическом исследовании соскоба со слизистой оболочки обнаруживают в большом количестве спорообразующие клетки гриба Candida и нити мицелия

Эрозивно-язвешш [ форма Аллергический стоматит

Боль во рту. Гиперемия и отечность слизистой оболочки. Эрозии или язвы, покрытые налетом, легко кровоточат при снятии налета

medwedi.ru

Начало острое. Недомогание, повышение температуры тела связаны с приемом лекарства. Отечность слизистой оболочки резко выражена. Эрозии быстро эпителизируются (4—10 дней). Папул нет. Не рецидивирует, если исключен контакт с аллергеном. Положительные кожные пробы с аллергеном и тесты аллергодиагностики. Гистологически в очаге — лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы, нейтрофилы, тучные клетки

202

7.1. Плоский лишай

Доброкачественная пузырчатка

Красная волчанка

Жалобы на болезненность слизистой оболочки, затрудняющую прием пищи. На гиперемированной слизистой оболочке эрозии неправильной формы, покрытые налетом, болезненные, легко кровоточат при поскабливании Жалобы на постоянную боль во

Наиболее частая локализация — альвеолярная десна, переходная складка. Трение слизистой оболочки вызывает образование геморрагического или серозного пузыря в соответствующем участке. Папулезных элементов нет

рту, усиливающуюся при воздействии раздражителей. На гиперемированной слизистой оболочке участки ороговения эпителия, эрозии или язвы различной величины и формы, покрытые плотным фибринозным налетом. При удалении налета появляется кровоточивость. Эрозии или язвы сохраняются длительное время. Возможны поражения кожи

ло, предшествуют характерные эритемные пятна на коже (чаще лица, красной каймы губ). Провоцирующим фактором служит солнечный свет, так как у больных резко повышена чувствительность кожи к солнечному свету. Вокруг эрозии на фоне эритемы имеется радиально расходящаяся от центра очага белая полосовидная тонкая исчерченность (особенности ороговения). По периферии явления ороговения усиливаются, образуя слегка возвышающийся бордюр. После заживления эрозий остаются атрофические рубцы. Очаги ороговения при красной волчанке на слизистой оболочке рта в лучах Вуда светятся снежно-голубоватым или снежно-белым цветом. Методом РИФ выявляют отложения ДНК в базальной мембране. При гистологическом исследовании выявляют паракератоз, гиперкератоз, вакуольную дегенерацию клеток базального слоя, дегенерацию коллагеновых волокон, периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, пролиферацию сосудов

Поражению слизистой оболочки рта, как прави-

Буллезная фо[ |ма Сосудисто-пузырный

Жалобы на легкую болезненность

Пузыри образуются вследствие травмирования

синдром

слизистой оболочки рта. Подэпителиальные пузыри возникают на неизмененной или слегка гиперемированной слизистой оболочке рта, существуют от нескольких часов до нескольких дней

(трения) слизистой оболочки протезом, пищевым комком и др. Содержимое пузырей геморрагическое. В анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь. Встречается, как правило, у людей старше 40 лет. Цитологически определяется скопление нормальных клеток различных слоев эпителия и нейтрофилов. Гистологически — повышенная проницаемость (ломкость) стенок мелких сосудов, деструкция базальной мембраны, что ослабляет связь между эпителием и соединительнотканным слоем слизистой оболочки рта

'

1иперкератотическ2 1я форма Веррукозная форма

Жалобы на шероховатость, не-

Очаг гиперкератоза (бляшка) чаще единичный,

лейкоплакии

обычный вид слизистой оболочки рта. Бляшки различной формы и очертаний с четкими границами возвышаются над окружающей слизистой оболочкой, цвет которой не изменен

его расположение соответствует воздействию травмирующего фактора (острого края зуба, протеза, дыма сигареты). Наиболее частая локализация бляшек — слизистая оболочка углов рта, неба, спинки языка, красная кайма губ. Папулезных элементов нет. При гистологическом исследовании преобладание гиперкератоза, акантоз отсутствует

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 203 ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОГО ЛИШАЯ Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Типичная форма Местное лечение

Коррекция гигиены полости рта, санация полости рта, устранение гальваноза, механических травмирующих факторов; протезирование

Предупреждение осложнений, прогрессирования заболевания

Ретинола ацетат масляный раствор 3,4%

Аппликации витамина 2—3 раза в день по 15—20 мин. на участки поражения

Нормализация функции эпителиальных клеток, предотвращение прогрессирова-ния явлений гиперкератоза

Стимулирует регенерацию эпителиальных клеток

Феназепам 0,0005 г,

Внутрь

мини-

Устранение чув-

Угнетают

сибазон 2 мг, реланиум 2 мг, седуксен 2 мг и др.

мальной дозы по У2 таблетки на ночь

ства напряжения, волнения, страха при невротических расстройствах, стрессовых ситуациях

Седативные

Бромиды, ново-пас-

5—10 мл 3 раза в

Лечение невроти-

мость подкорковых областей (лимбической системы, таламуса, гипоталамуса), которые ответственны за эмоциональные реакции. Тормозят взаимодействие с корой головного мозга. Взаимодействуя с бензодиазолиновыми рецепторами, которые структурно связаны с рецепторами аминомасляной кислоты (ГАМК), транквилизаторы усиливают процессы торможения в тех системах мозга, где нейромедиатором является ГАМК Усиливают и концент-

средства

сит, настойка пустырника, валерианы, корень пиона и др. Нервохель

день, курс лечения 1 мес, всего 2—3 курса

ческих состояний

Общее лечение Транквилизаторы

с

по 1 табл. 3 раза в день

medwedi.ru

возбуди-

рируют процессы торможения в коре головного мозга, выравнивают баланс между процессами возбуждения и торможения. Эффект зависит от типа нервной деятельности, от тяжести невроза. Действуют успокаивающе, уменьшают раздражительность, но в отличие от транквилизаторов не устраняют чувства страха

204

7.1. Плоский лишай

Витаминотерапия

Пангексавит Витрум, ундевит и др.

Иммунокорриги-

Ликопид

1 драже 3 раза в день в течение 2—3 мес По 1 таблетке в день 2—3 мес

Улучшить обменные процессы, повысить сопротивляемость организма

1 мг 2 раза в день за Повышение рези30 мин. до еды в те- стентности слизичение 14 дней стой оболочки по6—8 таблеток в день лости рта сублингвально, курс 20 дней

рующая терапия Имудон

При комбинированном применении витамины оказывают более сильное и разностороннее биологическое действие, участвуя в различных биохимических процессах Обладает иммуномодулирующими свойствами, увеличивая активность фагоцитов, Т- и В-лейкоцитов, при этом возрастает бактерицидная и цитотоксическая активность фагоцитов, стимулируется синтез специфических антител и цитокинов

Консультации

Невропатолог, гаст-

Выявление сопут-

Профилактика и лече-

других специалистов

роэнтеролог, диолог

ствующих заболеваний

ние заболеваний, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, неврозов

кар-

Экссудативно-гиперемическая форма Местное лечение обезболивание

Санация полости рта

Местная противовоспалительная терапия антисептики

3—5% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина, 2% р-р пиромекаина, 5% взвесь анестезина в масле (оливковом, персиковом), глицерине Коррекция гигиены полости рта. Лечение кариеса, заболеваний тканей пародонта, устранение гальваноза, механических травмирующих факторов, протезирование

Ротовые ванночки, аппликации 3—5 мин.

Гексорал 0,2% раствор, корсадил 0,2% раствор, хлоргексидин 0,06% раствор

Ротовые ванночки

Устранение боле-

Предупреждение осложнений и прогрессирования заболевания

Понижают или полностью подавляют возбудимость чувствительных нервных окончаний и тормозят проведение возбуждения по нервным волокнам Нормализуют состав микрофлоры полости рта, ферментативную активность слюны

Устранить или ослабить влияние вторичной микрофлоры на поврежденную слизистую оболочку рта

Оказывают бактериостатическое, бактериоцидное противовоспалительное действие, стимулируют фагоцитоз

вых ощущений

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах

Коррекция микро-

Мильгамма

По 1 драже 3 раза в день. Курс лечения 6 недель

Компламин (ксантинола никотинат)

По 2 таблетки 3 раза в день после еды, по мере улучшения дозу снижают до 1 таблетки 3 раза в день. Курс лечения 2 мес. Можно вводить в/м по 2 мл

Никотиновая кис-

205

Анальгезирующее, антиаллергическое действие, усиление кровоснабжения, ускорение регенерации нервной ткани

Обезболивающий и антиаллергический эффекты обусловлены витаминами В] и В,2. Тиамин препятствует гликозированию белка, обладает антиоксидантной активностью, регулирует проведение нервного импульса, влияя на передачу возбуждения. В,2 способствует кровоснабжению органов. Регулирует белковый, углеводный и жировой обмен Участвует в окислительно-восстановительных процессах, влияет на углеводный, белковый, жировой обмен и водно-солевой баланс,активизирует гликогенобразующую и дезинтоксикационную функцию печени, эритропоэз, фибринолиз, расширяет сосуды

Инъекции под эле-

Усиливает крово-

Тот же

лота 1 % раствор

менты поражения (0,5-1,0 мл, на курс 10 инъекций)

Никотинамид 0,5 г

По 1 таблетке 3 раза вдень. Курс 1,5мес.

ток в капиллярах, улучшает клеточный метаболизм в тканях, способствует коллатеральному кровообращению Та же

Трентал 400 мг

По 1 таблетке 3

Обладают спазмо-

Угнетает фосфодиэсте-

раза в день. Курс 1 мес.

литической активностью, вызывают расширение сосудов, улучшают микроциркуляцию Уменьшает экссудацию, повышает сопротивляемость организма

разу, способствует накоплению цАМФ в форменных элементах крови, клетках гладкой мускулатуры сосудов Регулирует проницаемость стенок сосудов, участвует в синтезе гормонов коры надпочечников, окислительно-восстановительных процессах, повышает общую сопротивляемость организма, стабилизирует содержание катехоламинов, оказывает противосклеротическое действие

циркуляции

Аскорутин

По 2 таблетке 3 раза в день. Курс 1 мес, всего 2—3 курса

medwedi.ru

206

7.1. Плоский лишай Гипосенсибилизирующее и противовоспалительное действие

Блокируют Н-рецепторы тканей, чем препятствуют взаимодействию с ними гистамина. Снижается проницаемость капилляров, сужаются расширенные гистамином капилляры и вены, уменьшается отечность тканей

По 1 мг 3 раза в день

Повышение рези-

Обладают иммуномо-

в течение 14 дней 6—8 таблеток в день, курс 20 дней сублингвально

стентности полости рта

дулирующими свойствами, увеличивая активность фагоцитов, Т- и В-лейкоци-тов, при этом возрастает бактерицидная и цитотоксическая активность фагоцитов, стимулируется синтез специфических антител и цитокинов

Лечение общих

Предупреждение

Воздействие на пато-

заболеваний у специалистов

рецидивов заболевания

генез заболевания

Антигистаминная терапия

Иммунокорриги-

Димедрол 0,05 г; супрастин 0,025 г; диазолин 0,1 г; фенкарол 0,5 г; тавегил 0,001 г

По 1 таблетке 3 раза в день, курс 14 дней

Кларитин 10 мг

По 1 таблетке 1 раз в день, курс 14 дней

Ликопид

рующая терапия Имудон

Эрозивно-язвенная и буллезная формы Местное лечение санация

Коррекция гигиены

Предупреждение

Санация очагов одон-

полости рта

полости рта, лечение кариеса, заболевании пародонта, устранение гальваноза, механических травмирующих факторов. Протезирование

осложнений и прогрессирования заболевания

тогенной инфекции снижает микробную сенсибилизацию, нормализует микрофлору рта. Устранение гальванизма нормализует ферментативную активность слюны. Протезирование восстанавливает жевательную функцию

обезболивание

3—5% раствор три-

Ротовые ванночки,

Устранение боле-

Понижают или полно-

слизистой оболочки рта

мекаина, лидокаина, 2% раствор пиромекаина, 5% взвесь анестезина в глицерине, масле (оливковом, персиковом)

аппликации по 3—5 мин.

вых ощущений

стью подавляют возбудимость чувствительных нервных окончаний и тормозят проведение возбуждения по нервным волокнам

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах антисептическая обработка

Перекись водорода 0,5—1% раствор, гексорал 0,2% раствор, корсадил 0,2% раствор, хлоргексидин 0,06% раствор

Ротовые ванночки

Устранить или ослабить влияние вторичной микрофлоры на поврежденную слизистую оболочку рта

Ферменты

Лизоцим 0,05% г

Аппликации по 15—20 мин.

Кортикостероидная терапия

0,5%-ная преднизолоновая мазь, локоид

Аппликации на 15—20 мин.

Устранить или ослабить влияние вторичной микрофлоры на поврежденную слизистую оболочку рта Уменьшить воспаление и отечность слизистой оболочки рта

Эпителизирующая терапия

Масляный раствор витамина А (ретинол ацетат 3,4%)

Аппликации по 15—20 мин.

Ускорить эпителизацию эрозий

Каротолин

Аппликации по 15—20 мин.

Ускорить эпителизацию эрозий и язв

Масло шиповника Облепиховое масло

Аппликации по 15—20 мин.

Ускорить эпителизацию эрозий и язв

Аппликации по 15—20 мин.

Ускорить эпителизацию эрозий и язв

medwedi.ru

207

При соприкосновении с тканями разлагается пероксидаза с образованием атомарного кислорода, который является сильным окислителем и оказывает антисептическое, противовоспалительное действие Оказывает бактериолитическое и противовоспалительное действие, стимулирует фагоцитоз Снижает проницаемость капилляров, уменьшает отек. Тормозит синтез простагландинов, облегчает и укорачивает фазу альтерации Принимает активное участие в окислительно-восстановительных процессах из-за большого количества ненасыщенных связей в его молекуле, стимулирует регенерацию эпителия, предотвращает явления гиперкератоза, повышает устойчивость слизистых оболочек к инфекциям Каротолин — масляный экстракт из мякоти плодов шиповника — содержит токоферолы, ненасыщенные жирные кислоты, каротин, фловониды, пектин и др., способствует заживлению эрозий и язв Содержит ненасыщенные и насыщенные жирные кислоты, каротиноиды и токоферолы, стимулирует заживление эрозий и язв Содержащиеся в облепиховом масле каротиноиды, токоферолы, витамины В2, К и др., стерины ускоряют заживление эрозий и язв

208

7.1. Плоский лишай Солкосерил-желе, солкосерил-мазь, дентальный солкосерил

Аппликации 15—20 мин

по

Ускорить эпителизацию эрозий и язв

Аэрозольные препараты: олазоль, пропосол, левовини-золь

Аппликации 15—20 мин.

по

Та же

Ируксол-мазь

Аппликации 15—20 мин.

по

Ускорить эпителизацию, очистить рану от налета. Нормализовать обменные процессы, в частности в слизистой оболочке рта

Содержит протеолитический фермент клостридилпентидазу, очищает раны, способствует эпителизации. Участвует в окислительно-восстановительных процессах, влияет на углеводный, белковый, жировой обмен и водно-солевой баланс, активирует гликогенобразующую и дезинтоксикационную функции печени, усиливает кровоток в капиллярах

Феназепам 0,0005 г, сибазон 2 мг, реланиум 2 мг, седуксен 2 мг, рудотель 5 мг и др. Ново-пассит

Внутрь начинать с минимальной дозы по 1/2 таблетки на ночь

Устранение чувства напряжения, волнения, страха при невротических расстройствах, стрессовых ситуациях

Нервохель

По 1 таблетке 3 раза в день

Аскорбиновая кис-

1 г в сутки

Угнетает возбудимость подкорковых областей (лимбической системы, таламуса, гипоталамуса), которые ответственны за эмоциональные реакции. Взаимодействуя с бензодиазолиновыми рецепторами, которые структурно связаны с рецепторами аминомасляной кислоты (ГАМК), транквилизаторы усиливают процессы торможения в тех системах мозга, где нейромедиатором является ГАМК Регулирует проницае-

Общее лечение Седативная терапия

Витаминотерапия

лота

Внутрь по 5 мл 3 раза в день

Уменьшить экссудацию, повысить сопротивляемость организма

Улучшает обменные процессы, ускоряет регенерацию тканей при эрозиях, язвах, ранах Обезболивание

мость стенок сосудов, участвует в синтезе гормонов коры надпочечников, окислительно-восстановительных процессах, стимулирует содержание катехоламинов, оказывает противосклеротическое действие, повышает общую сопротивляемость организма

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах Противовоспалительная терапия

Глюкокортикостероиды (преднизолон,гидрокортизон, дексаметазон, триамцинолон и др.)

209

Внутрь. Курс лечения 1—2 мес. по схеме

Оказывать противовоспалительное и противоаллергическое действие

Берликорт 4 мг

Инъекции 1 раз в 2—4 недели Внутрь. Курс лечения 2—4 мес, по схеме

Оказывать противовоспалительное и противоаллергическое действие, тормозить высвобождение интерлейкинов 1 и 2, гамма интерферона из лимфоцитов и макрофагов, медиаторов воспаления

Делагил (хингамин)

Таблетки по 0,25 г

Оказать противо-

Кроме

0,25 г

на 10 дней, затем переходят на инъекции делагила под элементы поражения (эрозии) по 1,5 мл с 0,5 мл 1% раствора тримекаина По 1 таблетке 2

воспалительное действие

рийного действия, делагил оказывает тормозящее действие на синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунные процессы

Оказать неспеци-

Блокируют Н-рецепто-

фическое десенсибилизирующее и противовоспалительное действие

ры тканей, чем препятствуют взаимодействию с ними гистамина. Снижается проницаемость капилляров, сужаются расширенные гистамином капилляры и вены, уменьшается отечность тканей При введении препарата

Дипроспан 1 мл

Антигистаминная

Таблетки: димедрол

терапия

0,05 г; супрастин 0,025 г; диазолин 0,1 г; фенкарол 0,5 г; тавегил 0,001 г Кларитин 10 мг

раза в день, курс лечения 10—14 дней

Гипоеенсибилизи-

Гистаглобулин (со-

Вводится подкож-

Оказать неспеци-

рующая терапия

держит гистамин и глобулин человеческий)

но по 2—3 мл через 3 дня. Курс 8— 10 инъекций

Стимуляция тканевого обмена

Солкосерил 85 мг, 2,0 мл

По 2 мл внутримышечно ежедневно, курс 10— 15 инъекций

фическое десенсибилизирующее действие. Назначается при повышенном содержании гистамина в крови Улучшить тканевый обмен, ускорить эпителизацию эрозий и язв слизистой оболочки рта

По 1 таблетке 1 раз в день

medwedi.ru

Оказывают выраженное противовоспалительное действие. Действуют на все фазы воспаления: снижают проницаемость капилляров и клеток, уменьшают отек, всасывание токсических веществ из очага воспаления, оказывают выраженное антигистаминное действие, угнетают активность гиалуронидазы, тормозят синтез простагландинов, стабилизируют мембрану лизосом, уменьшают фазу альтерации, подавляют лимфопоэз. В малых дозах стимулируют эритропоэз, увеличивают образование нейтрофилов и тромбоцитов противомаля-

вырабатываются антигистаминные антитела и повышается способность сыворотки инактивировать свободный гистамин Экстракт крови крупного рогатого скота; стимулирует физиологический транспорт кислорода и питательных веществ, повышает активность основных энзимов внутриклеточных

210

7.1. Плоский лишай дыхательных процессов, стимулирует внутриклеточный энергетический метаболизм и клеточную регенерацию и ускоряет восстановление тканей

Антигомотокси-

Мукоза композитум

Под элементы по-

Для стимуляции

ческая терапия

2,2 мл

ражения, курс 10—15 инъекций

Коэнзим композитум 2,2 мл

Под элементы поражения, курс 5 инъекций

Ликопид 1 мг

По 10 мг 2 раза в день в течение 14 дней 6—8 таблеток в день сублингвально в течение 20 дней

иммунитета, улучшения эпителизации слизистой оболочки Дезинтоксикационное, метаболическое, антиоксидантное действие Повышение резистентности полости рта

Иммунокоррегирующая терапия

Имудон

Лечение общих заболеваний

Физиолечение

Криодеструкция

Консультации: невропатолога, гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога Воздействие на элементы гелий-неоновым лазером

Жидким азотом воздействуют на длительно незаживающую эрозию

Уменьшить тяжесть заболевания, предупредить рецидивы Ускорить эпителизацию, ослабить влияние вторичной микрофлоры на поврежденную слизистую оболочку. Стимуляция заживления эрозии

Участвует в обмене веществ в качестве коэнзима Обладает иммуномодулирующими свойствами, увеличивая активность фагоцитов, Т- и В-лейкоцитов, при этом возрастает бактерицидная и цитотоксическая активность фагоцитов, стимулируется синтез специфических антител и цитокинов Воздействие на патогенез заболевания

Удаление очага поражения

Гиперкератотическая орма ф Хирургическое

Проводится

лечение

случае, если форма сочетается с другими формами плоского лишая Жидким азотом воз-

Криодеструкция Общее лечение

в том

действуют на бляшки Проводится тех форм, с которыми сочетается гиперкератотическая форма

Показано

хирургиче-

ское иссечение, удаление с использованием лазерного скальпеля Удаление очага гиперкератоза с целью профилактики малигнизации

Под воздействием жидкого азота происходят криодеструкция и последующее отторжение бляшки

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 211 ПРОФИЛАКТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ Важным фактором в комплексе профилактических мероприятий являются диета с исключением кислой, горячей, острой пищи, а также отказ от курения и алкоголя. Для профилактики рецидивов и повышения защитных свойств организма в период ремиссии рекомендуется проводить курс лечения компламином, который усиливает кровоток в капиллярах, улучшает клеточный метаболизм в тканях, способствует развитию коллатерального кровообращения. Курсы инъекций компламина повторяют 2 раза в год в сочетании с приемом поливитаминов. Погрешности в питании, стрессы, как правило, обостряют течение заболевания. Отмена лечения врачом или прекращение лечения пациентом сразу после эпителизации эрозии (при эрозивно-язвенной форме) часто приводит к обострению заболевания. Хорошие результаты дает антигомотоксическая терапия: препараты мукоза композитум и коэнзим композитум в инъекциях курсами. Препарат мукоза композитум можно использовать для поддерживающей терапии. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больная 52 лет предъявляет жалобы на жжение слизистой оболочки рта. Начало заболевания связывает со стрессом. В поликлинике была назначена обработка полости рта раствором буры в глицерине; эффекта нет. Заболевание периодически обостряется. В анамнезе гиперацидный гастрит, холецистит, артериальная гипертензия. Регионарные лимфатические узлы подвижны, несколько увеличены, безболезненны. Красная кайма губ имеет перламутровый оттенок. Имеются назубные отложения, пародонтальные карманы в области всех зубов глубиной 3—4 мм, острые края жевательных зубов. На спинке языка множественные ороговевшие точки. На слизистой оболочке щек в средних и задних отделах участки измененного эпителия белого цвета в виде сетки, кружев, не снимающиеся при поскабливании. По переходной складке в области зуба 45 имеется болезненная эрозия, покрытая фибринозным налетом. Больная курит в течение 15 лет. Установите диагноз, составьте план лечения. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больная 38 лет предъявляет жалобы на болезненность слизистой оболочки щеки справа и языка при приеме раздражающей и жесткой пищи.

Боль чаще возникает при нервном напряжении, переутомлении. Неприятные ощущения в области щеки справа возникли 2 года назад на фоне стресса, проходили при полоскании антисептиками и лечении кератопластическими средствами. На слизистой оболочке щеки слева в ретромолярной области участок повышенного ороговения в виде папул, образующих ажурный рисунок. На слизистой оболочке правой щеки в заднем отделе определяется участок ярко-красного цвета, болезненный при пальпации, по периферии которого имеются одиночные и сгруппированные в рисунок папулы. Папулы при поскабливании не снимаются, на боковых поверхностях языка на гиперемированном фоне имеются эрозии, покрытые фибринозным налетом, диаметром до 2 см. Справа и слева на боковой поверхности языка наблюдаются папулы, соединенные между собой в линию. Установите диагноз, составьте план лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Первичный морфологический элемент при плоском лишае: 1) папула; 2) пятно; 3) пузырек. 2. Плоский лишай чаще встречается у: 1) женщин; 2) мужчин. 3. При цитологическом исследовании соскоба с эрозии при плоском лишае выявляют клетки: 1) специфические; 2) неспецифические. 4. Формы плоского лишая: 1) типичная; 2) атипичная; 3) плоская; 4) эрозивно-язвенная; 5) буллезная; 6) гиперкератотическая; 7) экссудативно-гиперемическая. 5. Плоский лишай провоцирует: 1) переохлаждение; 2) стресс; 3) аллергическая реакция на пищевые продукты; 4) раздражающая пища. 6. Плоский лишай контагиозным заболева нием: 1) является; 2) не является.

medwedi.ru

212

7.2. Пузырчатка (пемфигус)

7. К факультативным предракам относят фор мы плоского лишая: 1) типичную; 2) атипичную; 3) эрозивно-язвенную; 4) буллезную; 5) гиперкератотическую; 6) экссудативно-гиперемическую. 8. Элементы плоского лишая встречаются: 1) на слизистой оболочке рта; 2) на кожных покровах и слизистых оболочках; 3) на кожных покровах. 9. Атипичная форма плоского лишая встреча ется на слизистой оболочке: 1) щек; 2) губ;

Пузырчатка (рис. 7-10; 11,12) — злокачественное заболевание с образованием на невоспаленных коже и слизистых оболочках пузырей в результате акантолиза, распространяющихся без адекватного лечения на весь кожный покров, что приводит к смерти больного.

Пузырчатка встречается у лиц обоего пола, преимущественно старше 40 лет; дети болеют очень редко. Этиология пузырчатки неизвестна. Различают 4 клинические формы истинной пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листовидную и себорейную. Слизистая оболочка полости рта поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной. Особый интерес для стоматологов представляет вульгарная пузырчатка, которая поражает полость рта наиболее часто (75% больных истинной пузырчаткой), причем эти проявления долго могут быть единственными симптомами заболевания. Пузыри в полости рта имеют тончайшую покрышку, образованную верхней частью шиповатого слоя эпителия, моментально вскрываются с образованием круглых или овальных эрозий ярко-красного цвета («голые» эрозии) на неизмененной слизистой оболочке с обрывками эпителия, при потягивании за которые легко вызывается симптом Никольского. Больные предъявляют жалобы на неприятный запах изо рта, боль, затрудненную речь и прием пищи, обильную саливацию. Процесс часто распространяется на губы и кожу подбородка. Вульгарная пузырчатка часто начинается с поражения гортани, которое долго остается нераспознанным. Эрозии инфицируются микрофлорой полости рта, поэтому процесс протекает тяжелее в несанированной полости рта. Присоединение кокковой флоры, особенно фузоспирохетоза, отягощает состояние больного. При вегетирующей пузырчатке пузыри часто располагаются на слизистой оболочке полости рта, быстро вскрываются с образованием эрозий, покрывающихся папилломатозно-веррукозными разрастаниями, нередко инфильтрирующими. Себорейная пузырчатка в клинике встречается крайне редко.

Рис. 7-10. Акантолитическая пузырчатка. Поражение десны

Рис.7-11. Акантолитическая пузырчатка. Эрозии на слизистой оболочке мягкого неба

3) альвеолярного отростка и десне;

4) языка. 10. Плоский лишай ороговением: 1) сопровождается; 2) не сопровождается. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1—1. 2 — 1. 4 - 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 7 - 5-2,4. 7-3,5. 8-3. 10-1.

3-2. 6-2. 9-2,3.

7.2. ПУЗЫРЧАТКА (пемфигус)

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах

213

Рис.7-12. Акантолитическая пузырчатка. Положительный симптом Никольского

ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРЧАТКИ Порядок обследования

Опрос жалобы

Выявленные симптомы Вульгарная форма Болезненность слизистой оболочки, усиливающаяся при приеме пищи. Обильная саливация. Неприятный запах изо рта. Образование эрозий

Патогенетическоеобоснование симптомов

Нарушение целостности эпителия вследствие разрыва покрышки пузыря (пузырь располагается внутриэпителиально). Механические и химические факторы раздражают нервные окончания слизистой оболочки рта

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания частота рецидивов эффективность проведенного лечения начало, течение заболевания

Хронические заболевания ЛОР-органов, желудка, кишечника, печени, легких. Аллергические заболевания. Грипп Могут провоцироваться сопутствующим или перенесенным гриппом, тонзиллитом, удалением или протезированием зубов, лекарственной терапией какого-либо соматического заболевания Может быть малоэффективным Начало заболевания подострое, течение хроническое. Без адекватного лечения может заканчиваться летально

Хроническая инфекция способствует сенсибилизации и снижению резистентности организма Рецидивы заболевания обусловлены накоплением аутоантигенов и развитием иммунопатологических реакций при снижении защитных сил организма Неэффективность неправильного этиотропного и патогенетического лечения В основе заболевания лежат аутоиммунные процессы и нередко наличие антигена HLADR4 с формированием аутоантител класса IgG к цементирующей межклеточной субстанции и мембранам клеток шиповатого слоя; количество антител зависит от тяжести болезни

Осмотр внешний осмотр

На красной кайме губ, коже лица и тела пузыри, эрозии, корки

Важная роль в патогенезе пузырчатки принадлежит изменениям Т- и В-лимфоцитов. Количество и функциональное состояние Т-лимфоцитов определяют возникновение и течение заболевания, а В-лимфоциты ответственны за активность патологического процесса

medwedi.ru

214

7.2. Пузырчатка (пемфигус)

регионарные лимфатические узлы осмотр полости рта

Увеличены, болезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями На неизмененной слизистой оболочке полости рта определяются пузыри, которые быстро вскрываются, оставляя круглые или овальные эрозии. Эрозии поверхностные, «голые», по периферии с обрывками покрышки пузыря; симптом Никольского положительный

Воздействие токсинов вторичной инфекции Тончайшая покрышка пузыря, образованная верхней частью шиповатого слоя, быстро вскрывается. Внутриэпителиальное образование пузыря в результате акантолиза приводит к положительному симптому Никольского

Дополнительные методы исследования общий клинический анализ крови цитологическое исследование мазок-отпечаток или соскоб со дна эрозии, иммунофлюоресцент-ные исследования (прямые и непрямые)

Лейкоцитоз, анемия, повышенная

Защитная реакция организма Округленные клетки шиповатого слоя, которые потеряли связь друг с другом в результате акантолиза При пузырчатке в ядрах акантолитическах клеток увеличено содержание ДНК, причем имеется прямая связь между повышением уровня ядерной ДНК и тяжестью заболевания, что, повидимому, ведет к изменению антигенной структуры этих клеток и выработке к ним аутоантител класса IgG

Консультации других специалистов

Терапевт, аллерголог

соэ Акантолитические клетки (клетки Тцанка) Прямая РИФ позволяет определить отложение иммунных комплексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток и цементирующего вещества между ними. При непрямой иммунофлюоресценции определяют циркулирующие IgG, имеющие сродство к этим же компонентам эпителия

Возможна патогенетическая связь с заболеваниями внутренних органов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРЧАТКИ Заболевание Буллезный дерматит Пузырчатка глаз Герпетиформный дерматит Дюринга

Общие клинические признаки Пузыри, корки на коже, резко болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта Высыпания на конъюнктиве Пузыри, эрозии на слизистой оболочке полости рта

Отличительные признаки Подэпителиальные пузыри на слизистой оболочке расположены на отечном и гиперемированном основании с напряженной покрышкой и серозным, реже геморрагическим содержимым. Пузыри могут сохраняться несколько часов и дней, затем вскрываются, на их месте образуются эрозии, которые в дальнейшем покрываются фибринозным налетом. Эрозии склонны к эпителизации. В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет. Симптом Никольского отрицательный Рубцовые изменения на конъюнктиве. РИФ указывает на отсутствие отложения иммунных комплексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток Элементы поражения располагаются группами. Симптом Никольского отрицательный. Акантолитических клеток нет. Повышенная чувствительность к препаратам йода. Эозинофилия в содержимом пузырей, отложение IgA в области базальной мембраны в оболочке, выявляемое прямой РИФ

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах

215

Пузыри, корки на коже. Болезненность, жжение слизистой оболочки полости рта, усиливающиеся при приеме пищи. Резко болезненные эрозии слизистой оболочки полости рта Резко болезненные эрозии сли-

Острое начало, сезонность рецидивов, относительная кратковременность (4—5 нед). Появлению пузырей предшествует выраженное воспаление слизистой оболочки. В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет

стоматит

зистой оболочки полости рта. Возможно поражение кожных покровов

Эрозивно-язвенная форма красной волчанки слизистой оболочки полости рта

Резко болезненные эрозии слизистой оболочки полости рта

рована, отечна, мелкие или сливающиеся эрозии с неровными фестончатыми краями. Эрозии покрыты серым налетом. Симптом Никольского отрицательный. При непрямой РИФ специфическое свечение ядер всей клетки при обработке препарата противогерпетической сывороткой На отечном гиперемированном фоне одна или несколько болезненных эрозий, покрытых плотным фибринозным налетом. Вокруг эрозии на фоне эритемы видна радиально расходящаяся от центра очага полосовидная тонкая исчерченность Заболеванию всегда предшествует прием лекарственного препарата. Реакции бласттрансформации лейкоцитов и лейкоцитолиза положительные

Многоформная экссудативная эритема

Острый герпетический

Медикаментозный стоматит Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки полости рта

Болезненность слизистой оболочки рта, усиливающаяся при приеме пищи. Болезненные эрозии слизистой оболочки полости рта Болезненнные эрозии слизистой оболочки полости рта

Острое начало. Слизистая оболочка рта гипереми-

Выраженное воспаление, акантолиза нет. Симптом Никольского отрицательный. Субэпителиальное образование пузырей. При цитологическом исследовании материала эрозии акантолитичеких клеток нет

ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРЧАТКИ Этапы лечения Общее лечение (проводится дерматологом, эндокринологом) противовоспалительные средства

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Глюкокортикостероиды (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон)

Преднизалон в ударных дозах в зависимости от состояния больного от 50—80 мг/сут, триамцинолон по 40—80 мг/сут, дексаметазон по 8—10 мг/сут до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий. Уменьшение суточной дозы гормона медленное, сначала на 5 мг через каждые 5 дней. Суточную дозу уменьшают до тех пор, пока не будет определена минимальная доза, при которой не будут появляться свежие высыпания (поддерживающая доза). Эта доза глюкокортикостероида обычно составляет 10—15 мг

Противовоспалительное и противоаллергическое действие

medwedi.ru

Механизм действия

Выраженное противовоспалительное действие, снижение проницаемости капилляров и клеток, уменьшение отека, всасывания токсичных веществ из очага воспаления, выраженное антигистаминное действие. Угнетают активность гиалуронидазы, тормозят синтез простагландинов, стабилизируют мембрану лизосом, сокращают и ослабляют фазу альтерации, подавляют лимфопоэз

216

7.2. Пузырчатка (пемфигус) Цитостатики

Метотрексат 35—50 мг 1 раз в неделю одновременно с приемом глюкокортикостероидов в начале лечения

профилактиче-

Препараты

калия,

ские средства

аскорбиновая кислота

Анаболические гормоны и препараты кальция, с 3—4-го месяца тирокальцитонин

Хлорид калия (аце-

Профилактика ос-

Угнетают индуцированные антигеном кооперативные реакции иммунных клеток, пролиферацию лимфоцитов, синтез антител Дополнительное вве-

тат калия, лактат ложнений при калия, оротат калия) приеме больших по 2—3 г в день. доз преднизолона Аскорбиновая кислота в больших дозах (1—3 г/сут) По схеме Профилактика остеопороза

дение калия во избежание гипокалиемии

Блокируют чувствительные окончания нервных волокон слизистой оболочки полости рта При местном воздействии расщепляют некротизированные ткани и фибринозные образования Атомарный кислород является сильным окислителем и оказывает антисептическое, противовоспалительное действие

Ионы кальция необходимы для формирования костной ткани

Местное лечение обезболивание

5% мазь пиромекаина, тримекаин 2% раствор

Аппликации на 3—5 мин., ротовые ванночки

Уменьшить болевые ощущения

протеолитические ферменты

Трипсин, химопсин и др.

Аппликации на очаг поражения на 5—10 мин.

Лизис некротических масс и их удаление

антисептики

Перекись водорода 0,5—1% раствор, хлоргексидин 0,06% раствор

Ротовые ванночки

глюкокорт икостероиды

0,5% преднизолоновая мазь

Аппликации

Устранить или ослабить влияние вторичной микрофлоры на поврежденную слизистую оболочку рта, уменьшить или прекратить кровоточивость эрозий, устранить неприятный запах изо рта Уменьшить воспаление и отечность слизистой оболочки рта

Санация полости

Лечение кариозных

По общепринятым

Устранить очаги

Устраняет патогенное

рта

зубов, лечение заболеваний пародонта, осложнений кариеса

методикам

хронической инфекции

влияние вторичной микрофлоры, местных раздражающих факторов

Снижает проницаемость капилляров, уменьшает отек, оказывает антигистаминное действие

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах Диета с ограничением поваренной соли и количества жидкости, прием витаминов, особенно витамина С. Питание должно быть преимущественно белковым с ограничением жиров и углеводов. Прогноз даже при правильном и своевременном лечении остается неблагоприятным. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациентка 45 лет обратилась к стоматологу с жалобами на боль под языком и в углах рта. Неприятные ощущения появились 2 нед назад. Боль усиливается при разговоре и приеме пищи. Увеличилось слюноотделение. В последние 3 дня появились болезненные трещины в углах рта. Лечилась самостоятельно — обрабатывала пораженные участки облепиховым маслом. Улучшения не наступало. Общее состояние не изменено. В анамнезе вегетососудистая дистония, хронический гастрит. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. На слизистой оболочке дна полости рта на неизмененном фоне болезненная эрозия неправильной формы, размером 1,5x2 см, застойнокрасного цвета. Симптом Никольского положительный. Установите диагноз, составьте план лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Пузырчатку к предракам: 1) относят; 2) не относят. 2. Для диагностики пузырчатки используют метод: 1) гистологический; 2) иммунологический; 3) цитологический; 4) биохимический. 3. Положительный симптом Никольского оп ределяется при: 1) пемфигоиде; 2) пузырчатке; 3) лекарственной аллергии; 4) многоформной экссудативной эритеме; 5) плоском лишае (буллезная, эрозивная формы); 6) хроническом рецидивирующем афтозном стоматите. 4. Морфологические элементы при пузырчатке: 1) волдырь; 2) пузырек;

217

3) эрозия; 4) пузырь; 5) папула; 6) пустула. 5. Первичный морфологический элемент рас положен: 1)субэпителиально; 2) внутриэпителиально. 6. Вульгарная пузырчатка поражает: 1) кожу; 2) слизистую оболочку; 3) кожу и слизистую оболочку. 7. Пузырчатку к дерматозам: 1) относят; 2) не относят. 8. В соскобе с поверхности эрозии при пузыр чатке обнаруживают: 1) гигантские многоядерные клетки; 2) акантолитические клетки; 3) атипичные клетки, голые ядра. 9. Для вульгарной пузырчатки характерен по ложительный симптом: 1) Никольского; 2) субэпителиальной перифокальной отслойки. 10. Этиология пузырчатки 1) известна; 2) неизвестна. 11. Дифференциальную диагностику вульгар ной пузырчатки проводят с: 1) кандидозом; 2) глоссалгией; 3) пемфигоидом; 4) лекарственной аллергией; 5) многоформной экссудативной эритемой; 6) герпетиформным дерматитом Дюринга; 7) плоским лишаем (буллезная, эрозивная формы). 12. Для общего лечения вульгарной пузырчат ки назначают: 1) антибиотики; 2) поливитамины; 3) глюкокортикостероиды; 4) седативные средства; 5) антигистаминные препараты. 13. Для местного лечения пузырчатки исполь зуют мази: 1) эпителизирующие; 2) противогрибковые; 3) кортикостероидные; 4) противовоспалительные.

medwedi.ru

218

7.3. Красная волчанка

14. Общее состояние больного вульгарной пу зырчаткой без лечения: 1) ухудшается; 2) не ухудшается. 15. Ремиссия при вульгарной пузырчатке на ступает: 1) спонтанно; 2) под влиянием лечения. 16. Терапия вульгарной пузырчатки антибио тиками: 1) эффективна; 2) неэффективна. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 5-2. 9-1. 12 - 3. 16 -2.

2-3. 6-3. 10-2. 13 - 3.

3-2. 4-3,4. 7-1. 8-2. 11-3,4,5,6,7. 14- 1. 15 - 2.

7.3. КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА Красная волчанка (рис. 7-13) относится к коллагенозам — аутоиммунным заболеваниям с сенсибилизацией к инфекционным и другим агентам. К красной волчанке предрасполагают аллергия к солнечному свету, инфекции, травмы, холод и т.д. Различают хроническую (дискоидную) и острую (системную) красную волчанку. Хроническая красная волчанка. Поражаются обычно кожа лица (чаще лоб, нос, щеки в виде бабочки), ушные раковины, волосистая часть головы, красная кайма губ. Слизистая оболочка полости рта вовлекается в процесс очень редко. Основ-

Рис.7-13. Красная волчанка

ные клинические признаки: эритема, гиперкератоз и атрофия. Все формы хронической красной волчанки на красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта сопровождаются жжением и болью, особенно во время еды. Различают 4 клинические формы красной волчанки на красной кайме губ: типичную, без клинически выраженной атрофии, эрозивно-язвенную, глубокую. При типичной форме красная кайма губы темно-красная, инфильтрирована диффузно или очагово. Овальные или лентовидные очаги покрыты гиперкератотическими плотно сидящими чешуйками. При попытке их удаления возникают кровоточивость и боль. В центре поражения атрофия. Форма поражения красной каймы без клинически выраженной атрофии отличается от типичной отсутствием атрофии. Эрозивно-язвенная форма проявляется выраженным воспалением, эрозиями, язвами, трещинами, вокруг которых виден гиперкератоз. При глубокой форме красной волчанки очаг поражения выглядит как узловатое образование, выступающее над красной каймой, на его поверхности отмечаются эритема и гиперкератоз. Острая красная волчанка — тяжелое острое системное заболевание сопровождается повышением температуры и поражением внутренних органов. Кожные проявления могут иметь вид нерезкой гиперемии в форме пятен или напоминать рожистое воспаление. В полости рта наблюдаются сходные изменения — гиперемированные пятна, кровоизлияния, пузырьки и пузыри, которые быстро переходят в эрозии, покрытые фибринозным налетом. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, а также при обнаружении феномена розеток и красноволчаночных клеток в периферической крови и пунктатах костного мозга. Лечение проводится специалистами (дерматологом, ревматологом, эндокринологом и др.).

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах

219

ДИАГНОСТИКА КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Жжение и боль, особенно во время приема пищи

Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки полости рта медиаторами воспаления, токсинами; сдавливание нервных окончаний экссудатом

Анамнез пол, возраст перенесенные и сопутствующие заболевания

Преимущественно женщины 20-40 лет Хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, суставов Длительное Могут провоцироваться переохлаждением, травмами, солнечным светом, инфекциями

Хроническая инфекция способствует сенсибилизации организма к аллергенам и снижению резистентности Присутствие иммунных комплексов, аутоантигенов, постоянная сенсибилизация Снижение резистентности организма. Аллергия к солнечному свету

Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта

На коже лица (чаще на лбу, носу и щеках в виде бабочки), ушных раковинах, волосистой части головы эритема, гиперкератоз, атрофия На слизистой оболочке рта слегка выступающие очаги застойной гиперемии с гиперкератозом в виде помутнения эпителия

В эпителии паракератоз и гиперкератоз, акантоз, чередующийся с атрофией. В строме имеется массивный лимфоидно-плазматический инфильтрат Выделение биологически активных веществ оказывает повреждающее воздействие на клетки. Повышение проницаемости капилляров способствует воспалению, тканевому отеку, миграции лейкоцитов, болевому синдрому

Дополнительные методы исследования люминесцентная диагностика гистологическое исследование РИФ

В лучах Вуда при красной волчанке участки гиперкератоза на красной кайме губ дают снежно-голубое или снежно-белое свечение, на слизистой оболочке белое или мутно-белое свечение в виде точек и полос Паракератоз, гиперкератоз, акан-тоз, чередующийся с атрофией. Вакуольная дегенерация коллагеновьгх волокон Выявляются отложения ДНК в базальной мембране

течение заболевания частота рецидивов

medwedi.ru

220

7.3. Красная волчанка ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ Заболевание

Общие клинические признаки

Плоский лишай Лейкоплакия Актинический хейлит Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти

Постоянная боль во рту, усиливающаяся при воздействии раздражителей. На гиперемированной слизистой оболочке участки ороговения эпителия, эрозии или язвы различной величины и формы, покрытые фибринозным налетом. При удалении налета появляется кровоточивость. Белесоватые очаги поражения на слизистой оболочке рта Гистологически определяются паракератоз, гиперкератоз Эрозия на красной кайме губы. Повышенная чувствительность красной каймы губ к солнечному свету Эрозия на красной кайме губы

Отличительные признаки Плоский лишай нередко встречается изолированно на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ, создает картину кружевной сетки. В лучах Вуда при плоском лишае очаги гиперкератоза дают беловато-голубое свечение. При плоском лишае в центре очага поражения атрофия отсутствует Поражается исключительно полость рта. Атрофии и яркой эритемы с типичными очертаниями нет Гиперкератоза и рубцовой атрофии нет Отсутствие застойной гиперемии и рубцовой атрофии. Чаще страдают мужчины в возрасте 60 лет

ЛЕЧЕНИЕ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Ротовые ванночки, аппликации на 3—5 мин.

Устранить болевые ощущения при антисептической обработке, приеме пищи

Снижает чувствительность нервных окончаний

Перекись водорода 1% раствор, перманганат калия 1:5000 раствор, хлоргекси-дин 0,06% раствор

Ротовые ванночки

Устранить или ослабить влияние вторичной микрофлоры на поврежденную слизистую оболочку рта

Оказывают слабое антисептическое и дезодорирующее действие в результате выделения молекулярного и атомарного кислорода

Глюкокортикостероиды

0,5% преднизолоновая мазь

Аппликации

Уменьшить воспаление и отечность слизистой оболочки рта

Снижает проницаемость капилляров, оказывает антигистаминное действие

Витаминотерапия

Пиридоксаль-фосфат Никотиновой кислоты 1% раствор

0,02 г 3 раза в день после еды Инъекции под элементы поражения 0,5—1 мл

Удовлетворение потребности в витамине В6 Усилить кровоток в капиллярах, улучшить клеточный метаболизм

Стимуляция метаболизма в слизистой оболочке Участвует в окислительно-восстановительных процессах

Обезболивание

Лидокаин раствор

Антисептическая обработка

1—2%

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах Преднизолон таблетки по 5 мг

По 10—15 мл/сут

Триамцинолон Дексаметазон

По 8—12 мг/сут По 1,5—2 мг/сут

Противомалярий-

Делагил

Внутрь по 1 таблетке 2

ные средства

мин) 0,25 г

Глюкокортикостероилы

(хинга-

Уменьшить воспаление и экссудацию, антиаллергическое действие

Противовоспалительное, антиаллергическое и десенсибилизирующее действие, снижают проницаемость сосудов

Противовоспа-

Тормозят синтез нук-

раза в день в течение 10 лительное дейстдней, затем переходят вие на инъекции дела-гила под элементы поражения (эрозии) по 1,5 мл с 0,5 мл 1% раствора тримекаина

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Больная 37 лет обратилась в клинику с жалобами на жжение и боль слизистой оболочки щеки справа, особенно во время еды, а также на покраснение кожи лица. Появление жалоб связывает с длительным пребыванием на солнце. На коже лба, носа и щек эритема в виде бабочки, гиперкератоз. На слизистой оболочке щеки справа по линии смыкания зубов слегка выступающие очаги застойной гиперемии с гиперкератозом в виде помутнения эпителия, в области зуба 16 небольшая болезненная эрозия. Полость рта не санирована. Установите диагноз, составьте план лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Элемент поражения при красной вол чанке: 1) пузырь; 2) пятно; 3) папула; 4) атрофия. 2. Красная волчанка относится к: 1) доброкачественным новообразованиям; 2) специфическим инфекциям; 3) коллагенозам; 4) вирусным заболеваниям; 5) травматическим поражениям. 3. К красной волчанке предрасполагает: 1) бактериальная инфекция; 2) переохлаждение; 3) инсоляция;

221

леиновых кислот

4) травма; 5) сахарный диабет. 4. Красную волчанку дифференцируют с: 1) лейкоплакией; 2) плоским лишаем; 3) пузырчаткой; 4) актиническим хейлитом; 5) хейлитом Манганотти; 6) многоформной экссудативной эритемой; 7) кандидозом. 5. Для установления окончательного диаг ноза красной волчанки показано исследова ние: 1) рентгенологическое; 2) гистологическое; 3) люминесцентное; 4) бактериоскопическое. 6. Красная волчанка контагиозным заболева нием: 1) является; 2) не является. 7. В очаге поражения красной волчанкой гис тологически выявляют: 1) папилломатоз; 2) паракератоз; 3) гиперкератоз; 4) спонгиоз. 8. Местное лечение красной волчанки вклю чает: 1) обезболивание; 2) эпителизирующие средства; 3) антисептическую обработку; 4) шинирование;

medwedi.ru

222

7.3. Красная волчанка

5) прижигающие средства; 6) глюкокортикостероидные средства. 9. Лекарственные средства общего воздействия при красной волчанке: 1) преднизолон в таблетках; 2) тетрациклин в таблетках; 3) витамины группы В; 4) тиосульфат натрия; 5) тазепам.

10. Диспансерное наблюдение при красной волчанке: 1) показано; 2) не показано. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1 - 2,4. 2-3. 5-2,3. 6- 3-2,3,4. 8-1,3,6. 2. 9-1,3. 10-1.

4-1,2,4,5. 7-2,3.

Глава 8 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯЗЫКА

Большую группу заболеваний слизистой оболочки рта составляют поражения, которые развиваются только на языке. К ним относятся десквамативный глоссит, черный «волосатый» язык, ромбовидный глоссит, складчатый язык, ограниченные острые и хронические воспаления языка, нейрогенные заболевания языка, аномалии развития. Одни заболевания языка протекают остро, другие — хронически, третьим свойственна смена ремиссий и обострений. Разнообразное течение и развитие патологического процесса языка обусловлены соматическими заболеваниями, силой и характером воздействия

местных факторов. Мультифакториальный генез заболеваний языка накладывает отпечаток на клинические проявления, а также определяет особенности их профилактики и лечения. Воспалительные процессы языка — острый катаральный глоссит, абсцесс, флегмона изложены в курсе хирургической стоматологии.

8.1. ДЕСКВАМАТИВНЫЙ ГЛОССИТ (рис. 8-1-8-4)

Рис. 8-3. Десквамативный глоссит на боковой поверхности языка

Рис. 8-1. Десквамативный глоссит.

Рис. 8-2. Десквамативный глоссит на фоне гипацидного гастрита

Рис.8-4. Десквамативный глоссит в сочетании со складчатым языком

medwedi.ru

224

8.1. Десквамативный глоссит ДИАГНОСТИКА ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА

Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Отсутствуют Легкое жжение и болезненность языка при приеме раздражающей пищи, покалывание Необычный вид языка

Канцерофобия Анамнез пол возраст

перенесенные и сопутствующие заболевания

Чаще у женщин Преимущественно в детском возрасте, но нередко выявляется и у взрослых Заболевания желудочно-кишечного тракта

Экссудативный диатез у детей Эндокринные нарушения, острые инфекционные заболевания, коллагенозы, заболевания кроветворной и нервной систем

Гиповитаминозы Вь В3, В5 Складчатый язык

Обильная микрофлора при несанированной полости рта, понижение саливации, травмы способствуют усилению воспаления и появлению субъективных ощущений Розово-красные резко отграниченные очаги на языке вызваны повышенной десквамацией (слущиванием) ороговевшего эпителия и атрофией нитевидных сосочков Мнительные больные подолгу рассматривают свой язык.

Нарушается усвоение витаминов, обеспечивающих нормальную регенерацию и метаболизм клеток эпителия. Повышается чувствительность слизистой оболочки рта к раздражителям Возможно, аллергический фактор при экссудативном диатезе Снижают резистентность слизистой оболочки рта. Прием лекарственных препаратов для лечения этих заболеваний ведет к сенсибилизации организма, что может вызывать патологические изменения слизистой оболочки языка. Нейротрофические нарушения в подслизистом слое могут провоцировать повышенную десквамацию эпителия языка Нарушение обменных и окислительно-восстановительных процессов Десквамативный глоссит примерно в 40% случаев сочетается со складчатым языком

Развитие заболевания длительность заболевания

возможная причина заболевания

В большинстве случаев врожденное состояние. Длится, как правило, всю жизнь. Иногда исчезает на незначительный срок и вновь появляется Этиология и патогенез окончательно не выяснены Нейродистрофическая гипотеза (Е.Е. Платонов) Генетическая гипотеза

Нейротрофические нарушения в подслизистом слое могут провоцировать патологические процессы в эпителии Заболевание врожденное, обусловленное генетическим фактором

Глава 8. Заболевания языка

225

Теория иммунопатологических реакций

Десквамативный глоссит относят к так называемым HLA-ассоциированным заболеваниям. Утрата способности распознавать чужеродный антиген, вырабатывать против него антитела и удалять их из организма. Клинически может проявляться повышенной десквамацией эпителия

Эффективность проведенного лечения

Лечение не проводилось Лечение проводилось, но было малоэффективно

Лечение проводилось не в полном объеме

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы

Без особенностей Не изменены

Отсутствие воспаления в полости рта

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта

На спинке и боковых поверхностях языка пятна красноватого цвета разной формы и величины, отграниченные друг от друга и от окружающей слизистой оболочки беловатыми валиками. Участки поражения постепенно изменяют форму, размеры и локализацию, перемещаясь по языку. Сливаясь друг с другом, они создают на языке рисунок неправильных очертаний, напоминающий географическую карту. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Очаги поражения никогда не изъязвляются

Происходят очаговое нарушение процессов ороговения эпителия в виде десквамации и дистрофические изменения нитевидных сосочков. Вокруг десквамированных зон появляется незначительный кератоз в форме узких извитых нитей и полос беловатого цвета. Гистологически определяют истончение эпителия на участках десквамации, уплощение нитевидных сосочков, паракератоз и умеренный гиперкератоз в зонах, окружающих участки истонченного эпителия

Осмотр зубных рядов

Полость рта санирована Гигиеническое состояние зубов неудовлетворительное, зубные отложения. Кариозные зубы, дефекты пломб, острые края зубов, некачественные протезы

Соблюдение гигиены полости рта, регулярное обращение к стоматологу Недостаточный уход за полостью рта, хроническая травма предрасполагают к появлению субъективных ощущений

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование

Соскоб со спинки языка

Для исключения мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida, бледной трепанемы. Обнаружение в препарате единичных клеток гриба Candida не имеет диагностического значения

Консультаци и специалисто в

Терапевта, дерматолога, эндокринолога, невропатолога, аллерголога

Выявление и лечение сопутствующих заболеваний (имеются сведения о роли патологии желудочно-кишечного тракта, эндокринной, иммунной и нервной систем, сенсибилизации к лекарственным препаратам и др.)

medwedi.ru

226

8.1. Десквамативный глоссит ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА Заболевание

Общие клинические признаки

Плоский лишай,

Белесоватые участки на дор-

Полигональные папулы серовато-белого цвета, раз-

типичная и экссудативно-гиперемическая формы

сальной и боковых поверхностях языка, обусловленные кератозом

Плоская лейкоплакия

Белесоватые участки на дор-

мером до 2 мм сливаются в причудливые рисунки кружева, сетки, листьев папоротника. На языке папулы чаще имеют вид бляшек. Преимущественная локализация — слизистая оболочка дистальных отделов щек, ретромолярная область. Изолированно на языке папулы встречаются нечасто, расположения на языке с течением времени не меняют. Папулезные высыпания на слизистой оболочке рта в лучах Вуда имеют белое свечение. Возможны типичные высыпания на коже Элемент поражения — пятно белесовато-серого цве-

сальной и боковых поверхностях языка

Вторичный сифилис

Безболезненные гладкие блестящие участки округлых очертаний на спинке и боковых поверхностях языка

Острый псевдомембранозный кандидоз

Белесоватые участки на спинке языка, нити, полосы белого цвета, чувство жжения в языке

Аллергический глоссит

Жжение в языке, гиперемированные пятна на спинке языка

Отличительные признаки

та напоминает наклеенную пленку. Преимущественная локализация — слизистая оболочка нижней губы, передних отделов щек, углы рта. Чаще страдают мужчины-курильщики старше 40 лет. На языке лейкоплакия локализуется чаще на боковой поверхности, нередко соответственно дефекту зубного ряда или металлическому зубному протезу (травмирующий фактор), расположения на языке с течением времени не меняет. Участок гиперкератоза плоской лейкоплакии в лучах Вуда дает мутно-белое свечение, а в местах резко выраженного гиперкератоза — желтоватое или грязно-желтое свечение Элемент поражения — папула. На спинке языка папулы лоснящиеся (бляшки «скошенного луга»). Преимущественная локализация — миндалины, дужки, мягкое небо, язык, слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов. В основании сифилитических папул инфильтрат. Могут образовывать мясокрасную эрозию. При бактериоскопическом исследовании отделяемого с поверхности эрозии обнаруживаются бледные трепонемы в большом количестве. Серологические реакции крови на сифилис резко положительные (реакция Вассермана, РИФ, РИБТ). С течением времени очаги поражения не меняют расположения на языке и не имеют тенденции к периферическому росту. Возможны полиаденит, розеолезная сыпь на коже В анамнезе длительный прием антибиотиков, глюкокортикоидов, цитостатиков, сахарный диабет. Налет на языке при поскабливании снимается. В соскобе при бактериоскопическом исследовании обнаруживаются бластоспоры, нити мицелия гриба Candida в большом количестве. Противогрибковое лечение дает положительный эффект Жжение в языке возникает вскоре после изготовления съемных протезов из акриловой пластмассы. Отек и гиперемия слизистой оболочки рта соответственно границам протеза. Жалобы исчезают через несколько дней после прекращения пользования протезами. Положительные аллергические пробы на пластмассу

Глава 8. Заболевания языка

227

ЛЕЧЕНИЕ ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА Этапы лечения

Средства лечения

Санация полости рта. Коррекция гигиены полости рта, удаление зубных отложений, лечение кариеса и его осложнений

Зубные щетка, паста, нить. Экскаваторы, ручные скал еры, кюреты, ультразвуковой скалер. Пломбировочные материалы

при боли и жжении: антисептические препараты

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Общепринятые способы

Удаление микробного зубного налета. Устранение механической травмы слизистой оболочки рта и очагов инфекции

Ликвидация инфекционного фактора, способствующего воспалению. Устранение травмирующих факторов, способствующих появлению субъективных ощущений

0,06% раствор

Ротовые ванночки 2

Устранить

или

Бактерицидное дейст-

хлоргексидина, корсадил

раза в день в течение 7—10 дней

ослабить действие вторичной микрофлоры

вие на микрофлору, денатурация белка бактериальной клетки, дезодорирующее действие Тоже

Местное лечение при отсутствии жалоб не проводится

1% раствор перекиси Полоскание водорода, раствор перманганата калия 1:5000, отвары ромашки, шалфея, календулы

Тоже

Леденцы «Стрепсилс», таблетки «Себидин»

Для рассасывания по 1 шт. 4—5 раз в день

Тоже

Легкий противовоспалительный и антисептический эффекты

Кератопластиче-

Масляный раствор

Аппликации 2—3 раза

Нормализация

Насыщение поражен-

ские средства

витамина А, облепиховое масло, масло шиповника, аевит, тыквеол с добавлением порошка анестезина

в день в течение 1—1,5 мес.

процессов ороговения эпителия языка; обезболивание

ных участков слизистой оболочки языка витаминами А, Е. Витамин А нормализует кератинизацию эпителия. Витамин Е повышает эффективность витамина А, так как тормозит его окисление

Витамин В5 (пантотенат кальция)

По 0,1—0,2 г 3 раза в день в течение 3—4 нед.

Создание условий для активизации обменных процессов в тканях

Витамин В5 снижает воспалительную реакцию кожи и слизистых оболочек. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, нормализует тонус симпатической нервной системы

Общее лечение витаминотерапия

medwedi.ru

228

8.2. Ромбовидный (ромбический) глоссит Витамины Bi, B3 (РР)

Витамин В[ по 0,01 г/сут в течение 1 мес. Витамин РР по 0,05 г/сут в течение 1 мес.

Витамины Вь РР регулируют окислительновосстановительные процессы в тканях, активируют основной обмен, оказывают сосудорасширяющее действие Устраняют или угнетают действие гистамина, уменьшают проницаемость капилляров, отек. Задитен тормозит высвобождение гистамина и других медиаторов из тучных клеток. Кларитин блокирует гистаминовые HI-рецепторы, ингибирует высвобождение гистамина и лейкотриена С4 из тучных клеток

Гипосенсибилизирующая терапия

Тавегил 0,001 г, пипольфен 0, 025 г, задитен 0, 001 г Супрастин 0, 025 г, димедрол 0, 05 г Кларитин 0, 01 г

По 1 таблетке 2 раза в день в течение 10—12 дней По 1 таблетке 3 раза в день в течение 10—12 дней По 1 таблетке 1 раз в день

Антигистамин-ное действие

Суггестивная терапия и психотерапия при канцерофобии

Стоматолог, психотерапевт

Беседы, сеансы психотерапии

Снять чувство напряженности, страх, фиксированность на заболевании

Устранение психоэмоциональных расстройств

Лечение выявленных сопутствующих заболеваний

Врач-специалист

Курс лечения сопутствующего заболевания

Воздействие на отдельные звенья патогенетической цепи

Прогноз для жизни благоприятный, для заболевания — чаще хроническое течение. Профилактика: санация полости рта, соблюдение гигиены полости рта, лечение соматической патологии.

8.2. РОМБОВИДНЫЙ (РОМБИЧЕСКИЙ) ГЛОССИТ (рис. 8-5, 8-6)

Рис. 8-5. Ромбовидный глоссит

Глава 8. Заболевания языка

229

Рис. 8-6. Ромбовидный глоссит, осложненный кандидозом

ДИАГНОСТИКА РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Отсутствуют Сухость во рту, шероховатость спинки языка, жжение, ощущение инородного тела, иногда боль

Субъективные ощущения связаны с выраженным воспалением, характерным для несанированной полости рта, а также с возможным присоединением гриба Candida

Анамнез пол возраст вредные привычки перенесенные и сопутствующие заболевания

В большинстве случаев у мужчин Чаще 30—50 лет Курение, злоупотребление алкоголем Ювенильный сахарный диабет Кандидоз слизистой оболочки рта Рецидивирующий герпес

Изменение рН ротовой жидкости при диабете (кислая среда), возможно, вызывает очаговую атрофию нитевидных сосочков Герпетическая инфекция, по-видимому, является инициирующим фактором, нарушающим микробное равновесие

Развитие заболевания длительность заболевания возможная причина заболевания

В большинстве случаев врожденное состояние, длится годами, чаще всю жизнь Аномалия развития Патология, вызванная грибом Candida Патология, инициированная герпетической инфекцией

Нарушение процессов эмбриогенеза, приводящее к сохранению непарного бугорка языка В большинстве случаев в соскобах с пораженной поверхности языка обнаруживается мицелий и почкующиеся бластоспоры гриба Candida Хронический рецидивирующий герпес, возможно, играет важную роль в возникновении и развитии ромбовидного глоссита

medwedi.ru

230

8.2. Ромбовидный (ромбический) глоссит

Эффективность проведенного лечения

Лечение не проводилось Лечение проводилось, но было малоэффективным Лечение включало противогрибковые препараты и было эффективным

Отсутствие субъективных ощущений Лечение

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы

Без особенностей или несколько увеличенный и синюшный нос, мешки под глазами, застойно-гиперемированная кожа щек с телеангиэктазиями Не изменены Увеличенные, безболезненные, плотные, спаянные между собой и с окружающими тканями

Внешний вид человека, злоупотребляющего алкоголем, и злостного курильщика Отсутствие выраженного воспаления в полости рта Единичные случаи озлокачествления ромбовидного глоссита

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта

По средней линии языка впереди желобоватых сосочков располагается уплотненный участок слизистой оболочки ромбовидной, овальной или круглой формы размером от 0,5 до 2,5 см, поверхность которого лишена сосочков

Исчезновение сосочков, умеренное утолщение эпителия за счет шиповатых клеток

Плоская форма

Очаг поражения гладкий, полированный, красного цвета, иногда с цианотичным оттенком, не выступает над поверхностью. При пальпации плотный, безболезненный

Утолщение эпителия, в подэпителиальной ткани определяется незначительный инфильтрат. Акантоз и фиброз выражены слабо

Бугорковая форма

Участок поражения состоит из хорошо выраженных возвышающихся бугорков красного цвета. Нередко наблюдается ороговение покровного эпителия, и тогда этот участок опалесцирует. На протяжении всей жизни участок не увеличивается, сохраняя форму

В эпителии выраженный акантоз и гиперкератоз. Определяется инфильтрат собственно слизистого слоя. В соединительной ткани выражены процессы пролиферации

Папилломатозная форма

Папилломатозные разрастания, значительно выступающие над спинкой языка. Они имеют широкое основание, уплощенные вершины, беловато-розовый цвет

Тоже

Осмотр зубных рядов

Гигиеническое состояние зубов чаще неудовлетворительное. Зубные отложения, кариозные полости. Дефекты пломб, острые края зубов

Недостаточный уход за полостью рта, хроническая травма предрасполагают к появлению субъективных ощущений

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование

Соскоб с очага поражения на спинке языка: обнаружение мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida. Или обычная микрофлора полости рта

При ромбовидном глоссите в большинстве случаев обнаруживается гриб Candida

проводилось не в полном объеме При обнаружении в сосокбе с пораженной поверхности языка гриба Candida, мицелия, бластоспор

Глава 8. Заболевания языка

231

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Десквамативный

Очаг поражения округлой или

Участок поражения редко бывает единичным.

глоссит

овальной формы красного цвета, лишенный сосочков

Вторичный сифилис

Безболезненные красные блестя-

Эти участки постоянно меняют форму, размеры и локализацию. Сливаясь друг с другом, они создают на языке рисунок неправильных очертаний, напоминающий географическую карту. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Пятна никогда не эрозируются Участок поражения редко бывает единичным.

.

щие участки округлых очертаний на спинке языка, плотные при пальпации

Опухолевидные

Бугорковые образования и папил-

образования языка

ломатозные разрастания на спинке языка, плотные и безболезненные при пальпации

Элемент поражения '— папула на спинке языка, лоснящиеся папулы (бляшки «скошенного луга»). Преимущественная локализация — миндалины, дужки, мягкое небо, язык, слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов. При бактериоскопическом исследовании отделяемого с поверхности очага поражения обнаруживаются бледные трепонемы в большом количестве. Серологические реакции крови на сифилис резко положительны (реакция Вассермана, РИФ, РИБТ). Возможны полиаденит, розеолезная сыпь на коже Цитологическое и гистологическое исследования определяют вид опухоли

ЛЕЧЕНИЕ РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА При отсутствии жалоб специального лечения не требуется (необходимо наблюдение). Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Санация полости рта. Коррекция гигиены полости рта, удаление зубных отложений, лечение кариеса и его осложнений

Зубные щетка, паста, нить. Экскаваторы, ручные скалеры, кюреты, ультразвуковой скалер. Пломбировочные материалы

Общепринятые способы

Удаление микробного зубного налета. Устранение механической травмы слизистой оболочки и очагов инфекции

Устранение инфекционного фактора, способствующего воспалению. Устранение травмирующих факторов, способствующих появлению субъективных ощущений

Общее лечение Противогрибковые препараты (в случае обнаружения обилия гриба Candida в соскобе со спинки языка)

Нистатин 500 000 ЕД, леворин 500 000 ЕД Низорал, ламизил

Суточная доза 6—8 млн. ЕД в течение 14—18 дней внутрь По 1 таблетке 1 раз в день в течение 2— Знед.

Воздействие на гриб Candida Воздействие на гриб Candida при длительно текущих патологических процессах, неэффективности нистатина

Фунгицидное действие Тормозят биосинтез эргостерола триглицеридов и фосфолипидов, необходимых для синтеза клеточной стенки гриба Candida, в результате чего грибы не способны образовывать колонии

medwedi.ru

Цель использования

Механизм действия

232

8.3. Складчатый (скротальный, бороздчатый) язык Дифлюкан 50 мг

По 1 капсуле 1—2 Тоже раза в день в течение 14—30 дней

Хирургическ ое лечение

Скальпель

Иссечение ткани в пределах участка поражения с последующей биопсией при бугорковой и папилломатозной формах

Криодеструкдия

Жидкий азот

Воздействие струей Тоже жидкого азота на очаги поражения

Прекращени е курения

Прогноз для жизни благоприятный. Описаны единичные случаи озлокачествления ромбовидного глоссита, поэтому больные нуждаются в наблюдении и периодических осмотрах не реже 1 раза в полгода.

Тоже

Удалить разросшуюся ткань в целях профилактики ее перерождения

Промерзание и отторжение папилломатозных разрастаний

Устранение субъективных ощущений в полости рта

Табачный дым раздражает слизистую оболочку полости рта

8.3. СКЛАДЧАТЫЙ (СКРОТАЛЬНЫЙ, БОРОЗДЧАТЫЙ) ЯЗЫК (рис. 8-7, 8-8) Складчатый язык — врожденная аномалия развития, которая обнаруживается в раннем детстве.

Рис. 8-7. Складчатый язык

Рис. 8-8. Складчатый язык

Глава 8. Заболевания языка

233

ДИАГНОСТИКА СКЛАДЧАТОГО ЯЗЫКА Порядок обследования Опрос жалобы

Выявленные симптомы

Отсутствуют

Жжение, болезненность языка при приеме пищи, сухость в полости рта

Патогенетическое обоснование симптомов

Целостность слизистой оболочки языка не нарушена, гигиена полости рта удовлетворительная, субъективных ощущений нет При неудовлетворительной гигиене полости рта в складках языка скапливаются остатки пищи, которые создают благоприятные условия для размножения микрофлоры, в том числе гриба Candida. Это может приводить как к воспалительным процессам, так и к развитию кандидоза с субъективными ощущениями

Анамнез пол

Встречается как у мужчин, так и у женщин

возраст

Встречается одинаково часто как у детей, так и у взрослых

перенесенные и сопутствующие заболевания

Складчатый язык — один из компонентов синдрома Мелькерссона— Розенталя Складчатый язык и его увеличение с одновременной складчатостью щек являются неизбежными спутниками акромегалии Увеличенный и складчатый язык, как правило, сопутствует болезни Дауна

Десквамативный глоссит Развитие настоящего заболевания

У детей глубина складок меньше. У взрослых в связи с увеличением языка складки становятся более рельефными и глубокими Синдром Мелькерссона—Розенталя включает складчатый язык, паралич лицевого нерва, макрохейлит; складчатый язык может быть как врожденным, так и приобретенным Акромегалия развивается при избыточном поступлении в организм гормона роста в результате гиперфункции передней доли гипофиза. Клинически проявляется половыми расстройствами, головными болями. Позднее присоединяются отеки, мышечная слабость, расстройства зрения, разрастания скелета и мягких тканей, изменяющие внешний вид пациента. В частности, увеличивается нижняя челюсть, укрупняются черты лица, утолщаются губы, увеличивается язык. Нередко на языке появляются складки и борозды

Складчатый язык в 40% случаев сочетается с десквамативным глосситом

Складчатый язык — врожденная аномалия формы и размеров языка, которая не исчезает в течение всей жизни

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта

Без особенностей Не изменены

Отсутствие воспаления в полости рта

На спинке и боковых поверхностях языка многочисленные складки, расположенные симметрично

medwedi.ru

234

8.4. Черный «волосатый» (ворсинчатый) язык в продольном и поперечном направлениях. Срединная продольная складка обычно глубже и располагается строго по средней линии языка. Дно и боковые поверхности складок покрыты нитевидными сосочками. Целостность эпителия в складках языка не нарушена. Язык мягкий, увеличенный

Осмотр зубных рядов

Полость рта санирована Гигиеническое состояние зубов неудовлетворительное, зубные отложения, кариозные зубы, дефекты пломб, острые края зубов, некачественные протезы

Соблюдение гигиены полости рта, регулярное обращение к стоматологу Недостаточный уход за полостью рта, хроническая травма предрасполагают к развитию воспаления и размножению микрофлоры в складках языка и приводят к появлению субъективных ощущений

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование

Соскоб со спинки языка

Для исключения мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida. Обнаружение в препарате единичных клеток гриба Candida не имеет диагностического значения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СКЛАДЧАТОГО ЯЗЫКА Заболевание Склерозирующий глоссит при третичном сифилисе

Общие клинические признаки Дольчатость языка

Отличительные признаки Обусловлена разрастанием соединительной ткани, сопровождается значительным уплотнением языка и уменьшением его подвижности. Серологические реакции крови на сифилис (РИФ, РИБТ) положительные

Лечение и профилактика складчатого языка Специального лечения не требуется. Рекомендуются санация полости рта и коррекция гигиены для профилактики осложнений, каждое утро следует механически очищать язык. При присоединении гриба Candida проводится противогрибковое лечение. Прогноз для жизни благоприятный.

8.4. ЧЕРНЫЙ «ВОЛОСАТЫЙ» (ВОРСИНЧАТЫЙ) ЯЗЫК (рис. 8-9, 8-10)

Рис. 8-9. Черный «волосатый»язык на фоне длительного приема антибиотика

Глава 8. Заболевания языка

235

Рис. 8-10. Черный «волосатый» язык, осложненный кандидозом

ДИАГНОСТИКА ЧЕРНОГО «ВОЛОСАТОГО» ЯЗЫКА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Жжение и сухость языка, снижение вкусовой чувствительности

Чувство инородного тела

Необычный вид языка

При несанированной полости рта обильная микрофлора способствует воспалению. Возможно присоединение гриба Candida с появлением субъективных ощущений в результате раздражения чувствительных нервных окончаний продуктами жизнедеятельности гриба и поражения поверхностного слоя эпителия с расположенными в нем малыми слюнными железами Увеличенные нитевидные сосочки при глотании и разговоре могут восприниматься как инородное тело и даже вызывать рвотный рефлекс Ороговение разросшихся нитевидных сосочков, изменяющих цвет языка на черный или коричневый

Анамнез Мужчины чаще злоупотребляют алкоголем и курением, что становится благоприятным фоном для развития черного «волосатого» языка

пол

Чаще у мужчин

возраст

Встречается как у детей, так и у взрослых, но чаще в старшем возрасте Инфекционные заболевания

перенесенные и сопутствующие заболевания

Колит и гиперацидный гастрит

medwedi.ru

Снижение общего иммунитета приводит к размножению патогенной микрофлоры полости рта, которая, накапливаясь, вместе с клетками ороговевшего эпителия на нитевидных сосочках может постоянно раздражать и, вероятно, вызывать их гиперплазию Нарушается кислотно-основное равновесие, снижается сопротивляемость слизистой оболочки рта различным патогенным факторам, что может стать благоприятным фоном для развития заболевания

236

8.4. Черный «волосатый» (ворсинчатый) язык

вредные привычки

Гипо- и арибофлавиноз Кандидозный глоссит Злоупотребление алкоголем и курением

Развитие настоящего заболевания длительность заболевания

Продолжительность заболевания различна: иногда оно существует годами, иногда прекращается спонтанно через несколько дней. Процесс склонен к рецидивам

Возможная причина заболевания

Этиология до конца не выяснена, предполагается мультифакториальный генез заболевания. Выделяют 3 основные группы факторов: трофический физико-химический (алкоголь, табак, лекарственные вещества, изменение кислотности ротовой жидкости) микробный

Эффективность проведенного лечения

Лечение не проводилось

Проводилось полноценное лечение

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта нарушается усвоение витаминов, обеспечивающих нормальный обмен веществ и трофику тканей, в том числе и эпителия языка, что может благоприятствовать гиперплазии нитевидных сосочков На фоне снижения иммунитета при инфекционных заболеваниях и приеме антибиотиков возникает дисбактериоз, способствующий обильному размножению гриба Candida. Гиперплазия сосочков создает хорошие условия для инвазии и размножения гриба Candida У злоупотребляющих алкоголем и курением чаще бывает несанированный рот с обильной микрофлорой. Длительное воздействие алкоголя и никотина на слизистую оболочку рта резко снижает ее сопротивляемость различным факторам, которые могут привести к патологическим изменениям слизистой оболочки рта, в том числе к гиперплазии нитевидных сосочков языка

Конституциональные дефекты, влияя на трофику, вызывают нарушение обменных процессов в эпителии языка Предположительно эти вещества в определенной среде приводят к развитию органной сенсибилизации, которая проявляется специфическим тканевым отеком с гиперплазией нитевидных сосочков и последующим их ороговением Хроническая механическая и химическая травмы (несанированная полость рта, курение, злоупотребление алкоголем) приводят к снижению местного иммунитета полости рта и способствуют размножению патогенной микрофлоры, которая, накапливаясь на нитевидных сосочках вместе с ороговевшими клетками, препятствует их отторжению и создает благоприятные условия для гиперплазии нитевидных сосочков

Заболевание регрессировало спонтанно в течение нескольких дней—нескольких недель, иногда длилось месяцами Лечение давало положительный эффект, но возможны рецидивы

Глава 8. Заболевания языка

237

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы

Без особенностей или несколько увеличенный и синюшный нос, мешки под глазами, застойно-гиперемированная кожа щек с телеангиэктазиями Не изменены Увеличенные, болезненные, мягкие, подвижные

Внешний вид человека, злоупотребляющего алкоголем и курением В случае возможного инфекционного заболевания

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта

Очаг поражения располагается преимущественно на задней и средней третях спинки языка и имеет овальную или треугольную форму. Сосочки удлиняются, утолщаются из-за отсутствия слущивания ороговевших клеток, достигая длины 3 см и диаметра 2 мм. Цвет сосочков от желтого до темно-коричневого и черного, они напоминают волоски. Основание сосочков более плотное и менее пигментированное, чем их кончики. Сосочки располагаются в направлении спереди кзади, при поглаживании в противоположную сторону они приподнимаются

Происходит гиперплазия нитевидных сосочков задней и средней третей спинки языка. Боковые поверхности и передняя часть спинки языка обычно имеют нормальный вид. Увеличенные нитевидные сосочки покрываются плотным роговым слоем, содержащим элеи-дин. От плотно ороговевшего стержня симметрично отходят в верхних двух третях плотные роговые выступы наподобие строения птичьего пера. Процесс слущивания ороговевших клеток нарушается. Окраска сосочков обусловлена влиянием различных пигментов бактериального происхождения, хромогенных грибов и алиментарных пигментов

Осмотр зубных рядов

Гигиеническое состояние зубов неудовлетворительное, зубные отложения. Кариозные полости, дефекты пломб, острые края зубов, некачественные протезы или их отсутствие

Недостаточный уход за полостью рта, хроническая травма предрасполагают к появлению черного «волосатого» языка

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование

Соскоб со спинки языка: обнаружение мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida, скопление лептотрихий, обычная микрофлора полости рта

Гиперплазия нитевидных сосочков создает хорошие условия для инвазии и размножения гриба Candida и лептотрихий

Консультации других специалистов

Терапевта, аллерголога

С целью выявления и лечения сопутствующих заболеваний, чаще патологии желудочно-кишечного тракта, так как считается, что на фоне этих заболеваний может развиваться черный «волосатый» язык

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЧЕРНОГО «ВОЛОСАТОГО» ЯЗЫКА Заболевание Ложный черный язык

Общие клинические признаки Изменение цвета слизистой оболочки языка от желтого до темно-коричневого и черного

Отличительные признаки Выраженной гиперплазии нитевидных сосочков нет. Все поверхности языка окрашиваются некоторыми пищевыми продуктами или лекарственными веществами (полоскание растворами перманганата калия, хлоргексидина, отваром ромашки и т.д.)

medwedi.ru

238

8.4. Черный «волосатый» (ворсинчатый) язык

Волосистая лейкоплакия Изменение цвета языка при болезни Аддисона

Изменение цвета слизистой оболочки языка Тоже

Чаще локализуется на боковых поверхностях языка, поражается весь эпителий слизистой оболочки языка. Волосистая лейкоплакия имеет плотные, неправильной формы диффузные элементы. Гистологически при лейкоплакии определяется утолщение зернистого, шиповатого и рогового слоев, очаги пара- и гиперкератоза. Волосистая лейкоплакия сопутствует ВИЧ-инфекции. Анализ крови на ВИЧ положительный На боковых поверхностях языка коричневые полосы, кольца, овалы без воспаления. Поражаются также губы, щеки, десна. Кожа гиперпигментирована вследствие хронической недостаточности коры надпочечников

ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРНОГО «ВОЛОСАТОГО» ЯЗЫКА Специального лечения заболевания обычно не проводят. При стойком заболевании и чрезмерном увеличении нитевидных сосочков проводят лечение, представленное ниже. Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Санация полости рта. Коррекция гигиены полости рта, удаление зубных отложений, лечение кариеса и его осложнений, рациональное протезирование

Зубные щетка, паста, нить. Экскаваторы, ручные скалеры, кюреты, ультразвуковой сканер. Пломбировочные материалы. Съемные и несъемные протезы

Общепринятые способы чистки зубов и ухода за полостью рта. Общепринятые способы удаления зубных отложений и пломбирования зубов

Удаление микробного зубного налета и камня. Устранение механической травмы

Неудовлетворительная гигиена полости рта, хроническая травма способствуют развитию черного «волосатого» языка

Местное лечение антисептические препараты кератолитиче-ские средства

0,06% раствор хлоргексидина, корсадил 1% раствор перекиси водорода, раствор перманганата калия 1:5000 и др. Отвар ромашки, шалфея, календулы 5—10% раствор салицилового спирта, 5% раствор резорцина

Ротовые ванночки 2 раза в день в течение 7—10 дней Полоскания Тоже Смазывание спинки языка 2—3 раза в день

Воздействие на патогенную микрофлору полости рта Тоже Удаление роговых масс с поверхности нитевидных сосочков, устранение гиперплазии нитевидных сосочков

Бактерицидное действие на микрофлору, денатурация белка бактериальной клетки, дезодорирующее действие Легкий противовоспалительный и антисептический эффекты Растворяют ороговевшие клетки эпителия нитевидных сосочков, уменьшают гиперплазию

Глава 8. Заболевания языка средства, влияющие на тканевой обмен

239

0,25% раствор хлорида кальция в комбинации с новокаином

Инъекции под очаги поражения

Уменьшить гиперплазию нитевидных сосочков

Уменьшает проницаемость сосудов, оказывает противоаллергическое действие. При местном введении препарат раздражает окружающие ткани и может вызвать некроз этих тканей

Противоопухолевое лечение

Трети ноин

Аппликации на участки поражения

Тоже

При наружном нанесении абсорбция составляет от 1 до 31%. Индуцирует дифференцировку и тормозит пролиферацию промиелоцитов

Криодеструкция

Жидкий азот (действие низких температур)

Воздействие струей жидкого азота на очаги поражения

Удаление гиперплазированных нитевидных сосочков

Струя жидкого азота в течение 15—30 с вызывает промерзание и отторжение сосочков

Механическо е удаление нитевидных сосочков

Лезвие безопасной бритвы

Сбривание

Тоже

Сбривание увеличенных нитевидных сосочков; после этого часто происходят рецидивы

Общее лечение гипосенсибилизирующие препараты

Тавегил 0,001 г, пипольфен 0,025 г, задитен 0,001 г Супрастин 0,025 г, димедрол 0,05 г Кларитин 0, 01 г

По 1 таблетке 2 раза в день в течение 10—12 дней По 1 таблетке 3 раза в день в течение 10—12 дней По 1 таблетке 1 раз в день

Антигистаминное действие

Угнетают действие гистамина, уменьшают проницаемость капилляров, отек. Задитен тормозит высвобождение гистамина и других медиаторов из тучных клеток. Кларитин блокирует гистаминовые HI-рецепторы, ингибирует высвобождение гистамина и лейкотриена С4 из тучных клеток

Витаминотерапия

Масляный раствор витаминов А, Е Витамин С 0,1 г

Внутрь по 8—10 капель 3 раза в день в течение 1 — 1,5 мес. По 1 таблетке 3 раза в день в течение 1—1,5 мес.

Нормализовать процессы ороговения в эпителии Повышение резистентности организма, активизация обменных процессов

Витамин А нормализует процессы ороговения эпителия, являясь стабилизатором клеточных мембран. Витамин Е усиливает действие витамина А, так как тормозит окисление витамина А и каротина Участвует в регенерации эпителия, окислительно-восстановительных процессах, нормализует проницаемость капилляров, участвует в синтезе коллагена

medwedi.ru

240

8.4. Черный «волосатый» (ворсинчатый) язык

Противогрибко вые препараты (при обилии гриба Candida в соскобе со спинки языка)

Витамин В20,01 г

По 1 таблетке 2 раза в день в течение 1—1,5 мес.

Насыщение организма витамином В2, так как имеются сведения, что гипорибофлавиноз является фоновым заболеванием при развитии черного «волосатого» языка

Участвует в процессах углеводного, белкового и жирового обмена, в регулировании окислительно-восстановительных процессов

Нистатин 500 000 ЕД, леворин 500 000 ЕД

Суточная доза 6—8 млн. ЕД в течение 14— 18 дней По 1 таблетке 1 раз в день в течение 2—3 нед. По 1 капсуле 1—2 раза в день в течение 14—30 дней

Воздействие на гриб Candida Воздействие на гриб Candida при длительно текущих патологических процессах, при неэффективности нистатина Тоже

Обладают фунгицидной активностью Тормозят биосинтез эргостерола триглицеридов и фосфолипидов, необходимых для синтеза клеточной стенки гриба Candida, в результате чего грибы не способны образовывать колонии Тоже

Низорал, ламизил

Лечение выявленных сопутствующих заболеваний

Врач-специалист

Курс лечения сопутствующих заболеваний

Дифлюкан 50 мг

Прогноз для жизни благоприятный, для заболевания — возможны рецидивы. Профилактика: санация полости рта, соблюдение гигиены полости рта, лечение соматической патологии, отказ от курения, умеренное употребление алкоголя. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациентка 34 лет обратилась в клинику с жалобами на жжение в языке при приеме острой пищи. В анамнезе хронический колит. Внешний вид без особенностей. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. На спинке языка в переднем и среднем отделах красные пятна, окруженные беловатым ободком. На повторном приеме через 5 дней красные пятна переместились на боковые поверхности языка, а спинка языка приобрела нормальный вид. Установите диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Воздействие на отдельные звенья патогенеза

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 47 лет обратился в клинику с жалобами на необычный вид языка. Курит в течение 25 лет. Злоупотребляет алкоголем. В анамнезе хронический гипацидный гастрит. Внешний вид без особенностей. Слизистая оболочка рта слегка гиперемирована, с цианотичным оттенком. Десна в области всех групп зубов отечна, цианотична, кровоточит при зондировании. Гигиена полости рта неудовлетворительная. На спинке языка по средней линии в средней и задней его частях имеется ворсинчатый очаг овальной формы темно-коричневого цвета. Установите диагноз, дайте рекомендации по лечению. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Характерный вид языка при «мигрирующем» глоссите вызван: 1) изъязвлением эпителия языка; 2) повышенной десквамацией эпителия сосочков языка;

Глава 8. Заболевания языка 3) гиперплазией сосочков языка; 4) атрофией нитевидных сосочкой языка; 5) папилломатозными разрастаниями. 2. Цвет очага поражения при ворсинчатом языке: 1) цианотичный; 2) опалесцирующий; 3) красный; 4) от желтого до черного. 3. Десквамативный глоссит может сопутст вовать: 1) сахарному диабету; 2) хроническому гастриту; 3) коллагенозам; 4) гипертонической болезни; 5) экссудативному диатезу у детей; 6) гепатиту В. 4. Название «десквамативный глоссит» имеет синонимы: 1) ворсинчатый язык; 2) «географический» язык; 3) малиновый язык; 4) лаковый язык. 5. Возникновение черного «волосатого» языка с курением: 1) связано; 2) не связано. 6. Цвет очагов поражения при десквамативном глоссите: 1) цианотичный; 2) опалесцирующий; 3) красный; 4) от желтого до черного. 7. Десквамативный глоссит часто сочетается с: 1) кандидозом; 2) складчатым языком; 3) ромбовидным глосситом; 4) лептотрихозом. 8. Характерный вид черного «волосатого» язы ка вызван: 1) изъязвлением эпителия языка; 2) повышенной десквамацией эпителия сосочков языка; 3) гиперплазией сосочков языка; 4) атрофией нитевидных сосочков языка; 5) папилломатозными разрастаниями. 9. У пациентов с десквамативным глосситом часто развивается:

241

1) канцерофобия; 2) тревожно-депрессивное состояние; 3) психопатия. 10. Озлокачествление десквамативного глоссита: 1) возможно; 2) невозможно. 11. Десквамативный глоссит дифференци руют с: 1) вторичным сифилисом; 2) хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом; 3) многоформной экссудативной эритемой; 4) плоским лишаем; 5) хроническим рецидивирующим герпесом; 6) кандидозом. 12. Лечение десквамативного глоссита вклю чает: 1) санацию полости рта; 2) аппликацию кератолитиков; 3) аппликации кератопластиков; 4) криодеструкцию; 5) аппликации глюкокортикостероидных мазей; 6) гипосенсибилизирующую терапию; 7) прием глюкокортикостероидов. 13. Лечение черного «волосатого» языка вклю чает: 1) санацию полости рта; 2) аппликацию кератолитиков; 3) аппликации кератопластиков; 4) криодеструкцию; 5) аппликации глюкокортикостероидных мазей; 6) гипосенсибилизирующую терапию; 7) прием глюкокортикостероидов. 14. Складчатый язык является одной из соста вляющих синдрома: 1) Стивенса—Джонсона; 2) Шегрена; 3) Иценко—Кушинга; 4) Гриншпана; 5) Мелькерссона—Розенталя. 15. Для складчатого языка эрозии в складках: 1) характерны; 2) нехарактерны. 16. Форма ромбовидного глоссита: 1) типичная; 2) эрозивно-язвенная;

medwedi.ru

242

8.4. Черный «волосатый» (ворсинчатый) язык

3) плоская; 4) бугорковая; 5) гиперкератотическая; 6) папилломатозная. 17. Ромбовидный глоссит часто сочетается с: 1) арибофлавинозом; 2) кандидозом; 3) колитом; 4) сахарным диабетом.

18. Озлокачествление ромбовидного глоссита: 1) возможно; 2) невозможно. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2,4. 2-4. 3-2,3,5. 6-3. 7-2. 8-3. 11-1,4,6. 12-1,3,6. 14-5. 15-2.16-3,4,6.

4-2. 5-1. 9-1. 10-2. 13-1,2,4,6. 17-2.18-1.

Глава 9 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГУБ

Хейлиты — доброкачественные воспалительные заболевания красной каймы, слизистой оболочки губ и периоральной кожи. Все хейлиты разделяются на собственно хейлиты (эксфолиативный, гландулярный, контактный, метеорологический и актинический) и симптоматические хейлиты (атопический, экзематозный, плазмоклеточный хейлиты и макрохейлит как симптом синдрома Мелькерссона—Розенталя). Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, ошибочно включаемый многими авторами в классификацию хейлитов, относится к группе предраковых заболеваний. Заболевания губ характеризуются упорным течением, трудно поддаются лечению. Отдельные заболевания губ (хронические рецидивирующие трещины, метеорологический, гнойный гландулярный хейлит) представляют риск озлокачествления. Заболевания губ довольно часто сопровождают патологию желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной системы, иммунодефицитные состояния и др. Эти заболевания влияют на губы через общие нейроэндокринные механизмы. Немалая роль в развитии патологии губ принадлежит неблагоприятным условиям в полости рта, таким, как высокая обсемененность микроорганизмами, мацерация слюной, вредным привычкам (облизывание, кусание губ, держание во рту карандашей, мундштуков, загубников), травме зубами, а также действию чрезмерно сухого, жаркого, морозного воздуха. Причина заболеваний губ, скорее всего, местная, но включает особенности нейроэндокринной регуляции и иммунной защиты этих тканей. Патология внутренних органов способствует реализации местных причин. Случаи семейной предрасположенности к заболеваниям губ связаны с особенностями анатомического строения губы, сосудистого, нейротрофического обеспечения тканей губ и периоральноый области, типом нервной деятельности. Заболевания губ представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Поражения органов лица, безусловно, неблагоприят-

medwedi.ru

но сказываются на отношениях с коллегами, членами семьи. У подростков и юношей часто развиваются невротические нарушения, и в период обострения заболевания пациенты отказываются посещать школу, вуз, избегают появляться в общественных местах.

9.1. ХРОНИЧЕСКИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ ТРЕЩИНЫ ГУБ Это заболевание губ (рис. 9-1) встречается часто, имеет упорное течение с рецидивами, более чем в 3% случаев озлокачествляется. Причина хронических рецидивирующих трещин губ до конца не ясна, но считают, что в основе патологии лежат сосудисто-тканевые и нейрогенные механизмы, а зачастую и нарушение психоэмоциальной сферы. Хронические рецидивирующие трещины губ иногда сопровождают заболевания желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной системы, системы кроветворения. Возникновению трещин способствуют местные причины: архитектоника губ, хроническая травма зубами, вредные привычки, снижение высоты нижнего отдела лица. Неблагоприятные метеорологические факторы могут вызвать сухость красной каймы, потерю эластичности и развитие трещины (рис. 9-2). Случаи семейной предрасположенности к этому заболеванию губ, вероятно, связаны с особенностями анатомического строения губы, сосудистого и нейротрофического обеспечения тканей губ.

Рис. 9-1. Хроническая трещина нижней губы

244

9.1. Хронические рецидивирующие трещины губ

Рис. 9-2. Хроническая трещина нижней губы на фоне эксфолиативного хейлита

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ТРЕЩИН ГУБ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Сухость, болезненность губ, затрудняющие разговор, улыбку, прием пищи, широкое открывание рта. Эстетический недостаток. Канцерофобия

Патология вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса симпатического отдела (сухость). Нарушение целостности красной каймы губы. Устойчивая невротизация

Анамнез пол возраст вредные привычки (облизывание губ, курение) перенесенные и сопутствующие заболевания

Страдают мужчины и женщины разного возраста, чаще мужчины от 16 до 46 лет Неврозы, сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, анемии, снижение высоты нижнего отдела лица, сенсибилизация организма

Ведущую роль играют психоэмоциональные расстройства, а также патология вегетативной нервной системы Женщины используют губную помаду, защищающую красную кайму губ; кроме того, мужчины меньше озабочены внешним видом губ Ведущая роль нарушения нервно-трофического обеспечения тканей губ. Частое облизывание и кусание губ приводят к потере эластичности, сухости красной каймы

Развитие заболевания

Заболевание обычно начинается в детском или юношеском возрасте. Трещины летом заживают, а в холодное время года рецидивируют в течение многих лет. В 3% случаев отмечается озлокачествление. Трещины губ могут возникать на фоне острого инфекционного заболевания Иногда больные связывают появление трещины губ с протезированием Самоизлечение наступает крайне редко и бывает временным. Традиционное лечение обычно дает кратковременный эффект, рецидивы возникают на одном и том же месте

Дети и юноши часто подвержены вредным привычкам Холодное время года, работа на открытом воздухе, мацерация слюной приводят к пересыханию красной каймы губ Губы становятся сухими при повышении температуры тела Снижение высоты нижнего отдела лица, изменение архитектоники губ — глубокие складки в углах рта. Отсутствие зубов или нерациональное протезирование Традиционное лечение (смазывание) не устраняет основную причину заболевания — нейродистрофию. Вследствие местной нейродистрофии воспаление в губе отсутствует

Глава 9. Заболевания губ

245

Осмотр

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Высота нижнего отдела лица зачастую снижена. Нижняя губа может иметь центральную перетяжку. На красной кайме губы одна или несколько трещин, покрытых кровянистой корочкой; при пальпации трещины мягкие, умеренно болезненные. Иногда заметны старые рубцы или гиперкератоз вокруг трещины. Острые края передних зубов травмируют красную кайму

Центральная перетяжка нижней губы — это соединительнотканный шов, где трофика снижена. Нарушение целостности приводит к кровоточивости трещин при движениях губой. При небольшой длительности заболевания края трещины не изменены. При существовании трещины 5 лет и более в связи с частыми заживлениями и рецидивами возникают рубцы и гиперкератоз

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование лазерная допплеров-ская флуометрия исследование высоты нижнего отдела лица.

Обычно выявляет банальную кокковую микрофлору. При комиссуральных трещинах зачастую выявляется гриб Candida Указывает на существенные нарушения микроциркуляции в губах, причем наиболее выраженные изменения наблюдаются в центре губы и в углах рта Рентгенограмма височно-нижнечелюстных суставов

При сахарном диабете, а также при пользовании пластмассовыми пластиночными протезами происходит снижение рН тканей, что создает условия для развития гриба Candida Места наиболее частой локализации хронических трещин губ Снижение высоты нижнего отдела лица ведет к перестройке в височно-нижнечелюстном суставе. Появление мокнущих трещин в углах рта

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ТРЕЩИН ГУБ Заболевание Простой герпес Витамин В12дефицитная анемия Острая или хроническая травма губы

Общие клинические признаки Рецидивирующее поражение красной каймы губ Трещины преимущественно в углах рта, болезненные, кровоточащие Боль в губе, затрудняющая речь, улыбку, прием пищи

medwedi.ru

Отличительные признаки Высыпания в виде пузырьков и эрозий распространяются на периоральную кожу. Вирусная этиология. Длительность герпеса на губах в среднем 7 дней. Хронические рецидивирующие трещины губы сохраняются и рецидивируют зачастую годы и десятилетия Цветовой показатель крови ниже 1. Подтверждение диагноза витамин В12-дефицитной анемии терапевтом. Трещины губ не рецидивируют. Гунтеровский глоссит при витамин В12-дефицитной, железодефицитной, фолиеводефицитной анемии, красные пятна на слизистой оболочке щек и губ. Быстрый положительный эффект при парентеральном введении витамина В12 Гиперемия, эрозия, язва, рана на красной кайме губы соответственно травмирующему фактору. С устранением этого фактора боль и клинические проявления исчезают. При острой травме учитывают данные анамнеза

246

9.1. Хронические рецидивирующие трещины губ

Озлокачествление хронической рецидивирующей трещины губы

Хроническая трещина губы

Длительность течения, исчезновение боли, неэффективность консервативного лечения. Плотность краев и основания трещины. Увеличенные, плотные, спаянные, умеренно болезненные регионарные лимфатические узлы

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ТРЕЩИН ГУБ Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Обучение рациональной гигиене полости рта

Индикаторы зубного налета, зубные щетка, паста

Окрашивание зубов для определения гигиенического состояния. Обучение пациента правильным движениям при чистке зубов, контроль за временем чистки

Устранение инфицированного зубного налета как раздражителя губ и снижение общей инфицированное™ полости рта

Хорошая гигиена создает комфортное состояние в полости рта, уменьшает жалобы и повышает эффективность лечения

Удаление зубных отложений

Ультразвуковой аппарат, крючки, экскаваторы, деревянные головки, резиновые чашечки, щетки, полировочные пасты

Последовательное удаление над- и поддесневых зубных отложений, тщательное полирование зубов

Устранение травмирующего фактора для слизистой оболочки губ

Гладкая поверхность зубов исключает факторы механической травмы

Лечение кариозных зубов

Пломбировочные материалы

Формирование полостей и восстановление анатомической формы зубов

Устранение раздражающих факторов и очагов инфекции

Ликвидация местных пусковых механизмов

Сошлифовывание острых краев, бугров, коррекция протезов, удаление разрушенных зубов

Карборундовые камни, головки, резиновые диски, шлифовальные пасты, реминерализующие растворы, фтористые лаки, хирургические щипцы

После сошлифовывания суперконтактов необходима флюоризация

Исключить раздражители для слизистой оболочки и красной каймы губ

Устранение местных пусковых механизмов, нормализация положения суставной головки височно-нижнечелюстного сустава

Ортопедическое лечение

Изготовление рациональных конструкций протезов, замена протезов из разнородных металлов

Ортопедическое лечение после консультации стоматолога-терапевта

Устранение травмирующих губы дефектов зубных рядов, гальваноза, нормализация высоты прикуса

Исключаются факторы механической и физической травмы губ и других отделов слизистой оболочки полости рта

Местное лечение протеолитиче-ские ферменты

0,1% раствор трипсина, химотрипсина, химопсина

Аппликации в течеАтравматичное ние 10 мин. на треудаление чешуек и щину и всю красную корок кайму губ

Размягчение нежизнеспособных тканей, их легкое удаление. Препараты разрыхляют клеточные мембраны

Глава 9. Заболевания губ

247

здоровых тканей и способствуют более глубокому проникновению лекарственных средств, используемых впоследствии антисептики

сложная мазь

Теплый 1% раствор

Тампоном, смочен-

Устранение коро-

При распаде молеку-

перекиси водорода

ным раствором перекиси водорода, очищают поверхность трещины и красной каймы

чек и чешуек, задерживающих проникновение лекарственных веществ в глубь ткани

Rp.: Sol. Retinoli

Аппликации

Стимуляция ре-

лы перекиси водорода освобождается атомарный кислород, который способствует очищению поверхности и действует антисептически Нормализация окис-

acetatis oleosae — 1,0 Sol. Tokopheroli oleosae — 1,0 Thiamini bromidi — 0,2 Insulini acro-pidi — 3,0

трещину и красную кайму на 20 мин.

генерации тканей и нормализация эпителиальных покровов. Устраняет зуд и жжение, уменьшает воспаление

лительно-восстановительных процессов в тканях. Местное улучшение состояния нервных волокон в эпителии и строме губы. Витамин В1 влияет на синтез ацетилхолина, недостаток которого приводит к нарушению трофики. Снижает проницаемость капилляров, уменьшает отек, тормозит синтез простагландинов, оказывает антигистаминное действие

на

Ung. Celestodermi — 30,0 Ung. Solcoseryli — 20,0 M.f. unguentum

Аппликационное

10% раствор лидока-

Обработка в тече-

Местное обезбо-

Блокада чувствитель-

обезболивание

ина

ние 5 мин. места инъекции

ливание

ных нервных окончаний в слизистой оболочке губы

Премедикация

Аподиазепам

Сублингвально

Устранение внут-

Селективный ингиби-

реннего напряжения, страха перед блокадой

тор обратного захвата серотонина

5 мг/50 кг массы тела

Блокада трещины

Теплый 1% раствор

Инфильтрация дна

Заживление тре-

Лидокаин дает выра-

лидокаина, двухграммовый шприц с тонкой иглой (инсулиновой)

трещины и окружающих тканей

щины и предупреждение рецидивов

женный сосудорасширяющий эффект в месте введения путем прямого воздействия на гладкомышечные элементы артериол, блокирования вазоконстрикторных нервных импульсов, которые поступают по симпатическим волокнам, относящимся к группе С. В безмиелиновые нервные

medwedi.ru

248

9.1. Хронические рецидивирующие трещины губ волокна группы С анестетик проникает быстро и дает лечебный эффект в месте введения. В результате снижения концентрации токсичность лидокаина сводится до минимума

Поливитамины

Компливит Центрум, витрум, мультитабс-классик и др.

Психотропно е лечение Эглонил 0,002 г/сут

1 драже 3 раза в день 1 капсула 1 раз в день после еды

Насыщение организма витаминами и микроэлементами

Улучшение обменных процессов, нормализация скорости передачи нервного возбуждения в нервных клетках. Улучшение состояния покровных тканей

По 0,001 г 2 раза в день (по схеме) По 1 капсуле 1 раз в день в течение 3—4 мес.

Устраняют астено-невротичес-кое состояние, депрессию

Облегчают избавление от вредных привычек (облизывание, кусание губ). Выравнивают патологически угнетенное настроение

Устранить основные симптомы сопутствующего заболевания и повысить эффективность местного лечения

Воздействие на отдельные звенья патогенеза

Флуоксетин 20 мг Лечение выявленных сопутствующих заболеваний

Прогноз для жизни благоприятный при отсутствии озлокачествления, для заболевания — хроническое течение с рецидивами. Выздоровление без комплексного и квалифицированного лечения наблюдается крайне редко. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 36 лет обратился с жалобами на боль в верхней губе, затрудняющую прием пищи, широкое открывание рта. Заболевание возникло 10 лет назад. Лечился самостоятельно, применяя различные мази. Летом губа заживала, но с наступлением холодного периода ежегодно возникали рецидивы. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются, красная кайма губ сухая, шероховатая. На красной кайме верхней губы справа от средней линии поперечный линейный дефект ткани длиной 15 мм, покрытый кровянистой корочкой. Вокруг дефекта помутнение красной каймы и орого-

вение. В основании дефекта определяется воспалительный инфильтрат. При пальпации образование мягкоэластической консистенции, умеренно болезненное. Гигиена полости рта неудовлетворительная, имеются зубные отложения и налет курильщика. Кариозные полости в зубах 12 и 24. Вредные привычки: курит, облизывает и кусает губы. Установите диагноз, проведите дифференциальную диагностику, наметьте план лечения. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациентка 24 лет обратилась с жалобами на сухость губ, боль в нижней губе, затрудняющую широкое открывание рта. Изменения на губе появились давно, по ее словам, «сколько себя помнит». Подобные изменения на губах были у ее матери и бабушки. Заболевание рецидивирует в холодное время года, летом все явления исчезают.

Глава 9. Заболевания губ Отмечает повышенную нервную возбудимость. Вредные привычки: курит, облизывает и кусает губы. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Красная кайма губ сухая, множественные чешуйки, не переходящие на кожу. По средней линии нижней губы линейный дефект ткани, покрытый кровянистой корочкой. При пальпации незначительная отечность и болезненность. Полость рта не санирована, гигиеническое состояние неудовлетворительное. Установите диагноз, проведите дифференциальную диагностику, наметьте план лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Возникновению трещин губ способствуют: 1) вирус; 2) вредные привычки; 3) сухость губ; 4) пониженная саливация; 5) врожденные особенности архитектоники губ; 6) авитаминозы; 7) микробная аллергия. 2. Хроническими трещинами чаще страдают: 1) женщины; 2) дети; 3) мужчины. 3. Морфологические элементы заболевания: 1) язва; 2) афта; 3) трещина; 4) чешуйка; 5) кровянистая корка. 4. Наиболее часто поражается трещинами: 1) комиссура; 2) верхняя губа; 3) нижняя губа. 5. Рецидивы заболевания возникают: 1) летом; 2) зимой. 6. Причины рецидивов заболевания: 1) тканевое вирусоносительство; 2) неблагоприятные климатические условия; 3) хронический сиалоаденит; 4) устойчивые вредные привычки; 5) местные нервно-трофические нарушения.

medwedi.ru

249

7. Хроническая трещина губы является предраком: 1) облигатным; 2) факультативным. 8. Ремиссия обычно наступает: 1) зимой; 2) летом; 3) весной; 4) осенью. 9. Патологические процессы в зоне трещины: 1) акантоз; 2) паракератоз; 3) воспалительная инфильтрация; 4) баллонирующая дегенерация; 5) нарушение местной трофики. 10. Методы лечения: 1) хирургические; 2) консервативные; 3) использование прижигающих средств. 11. Консервативные методы лечения: 1) блокады; 2) лазерная терапия; 3) дарсонвализация; 4) аппликации протеолитических ферментов; 5) мазевые аппликации. 12. Протеолитические ферменты: 1) размягчают нежизнеспособные ткани; 2) способствуют очищению раны; 3) прижигают; 4) разрыхляют клеточные мембраны. 13. Кератопластическое действие оказывает: 1) витамин А; 2) витамин Bj; 3) витамин Е; 4) резорцин; 5) солкосерил. 14. Препараты, используемые при местном ле чении: 1) стероидные мази; 2) трипсин, химопсин; 3) кристаллический резорцин; 4) 30% раствор нитрата серебра; 5) 1% раствор лидокаина; 6) масляные растворы витаминов А и Е; 7) гель холисал. 15. Показания к хирургическому иссечению трещин: 1) старые рубцы; 2) кровянистые корочки; 3) воспалительный инфильтрат; 4) резко выраженный гиперкератоз;

250

9.2. Атопический хейлит

5) неэффективность консервативного лечения. 16. Признаки озлокачествления: 1) образование рубца; 2) исчезновение болезненности; 3) уплотнение краев и основания; 4) отсутствие заживления в течение 3 нед. при лечении. 17. Последовательность лечения хронической трещины: 1) удаление корочек; 2) лидокаиновая блокада; 3) аппликация мази; 4) обучение гигиене полости рта; 5) аппликационное обезболивание; 6) аппликация протеолитических ферметов. 18. Раствор лидокаина гидрохлорида 1%: 1) расширяет сосуды и слаботоксичен; 2) расширяет сосуды, но токсичен; 3) сужает сосуды, но слаботоксичен; 4) сужает сосуды и токсичен. 19. При подозрении на озлокачествление хро нической трещины губы предпочтительно про вести: 1) биопсию с гистологическим исследованием; 2) полное иссечение с гистологическим исследованием; 3) криодеструкцию. 20. Профилактика хронических трещин губ включает: 1) отказ от вредных привычек; 2) вакцинацию;

Рис. 9-3. Атопический хейлит

3) устранение хронической травмы; 4) прием антигистаминных препаратов; 5) использование защитных гелей; 6) прием поливитаминов; 7) предупреждение сухости губ. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2,3,5,6. 2-3. 4-3. 5-2. 7-2. 8-2. 10-1,2. 11-1,2,4,5. 13-1,3,5. 14- 1,2,5,6,7. 16 - 2, 3, 4. 17-4,6, 1,3,5,2. 19-2. 20- 1,3,5,6,7.

3-3,5. 62,4,5. 92,3,5. 121,2,4. 151,4,5. 181.

9.2. АТОПИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ (рис. 9-3) Атопический хейлит (экзематозный, микробный, себорейный хейлит) — один из симптомов атопического нейродермита и зачастую служит единственным проявлением атопии. Атопический хейлит чаще встречается у детей и подростков обоего пола в возрасте от 7 до 19 лет. В развитии заболевания несомненная роль принадлежит генетическим факторам, создающим предрасположенность к атопической аллергии. Аллергенами могут быть пищевые продукты, медикаменты, цветочная пыльца, микроорганизмы. Клинической реализации атопической аллергии способствуют нарушения деятельности центральной и вегетативной нервной системы.

Глава 9. Заболевания губ

251

ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ХЕЙЛИТА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Зуд, болезненность, стянутость красной каймы губ, углов рта, окружающей кожи, эстетический недостаток. У подростков отказ от посещения школы, вуза, невротизация

Нарушается деятельность центральной и вегетативной нервной систем. Тканевая сенсибилизация, что подтверждается гистологически: в красной кайме и поверхностных слоях кожи выявляются инфильтраты из лимфоцитов, эозинофилов и гистиоцитов. Болезненность и стянутость в результате появления мелких трещин. Обострение заболевания с бурными местными проявлениями на губах, углах рта, коже в период полового созревания

Анамнез

Атонический дерматит, аллергия на многие пищевые продукты, вещества, микроорганизмы. Как правило, атопия выявляется у ближайших родственников

Несомненная роль принадлежит генетическим факторам

Развитие заболевания

Начало в возрасте 6—7 лет, периоды обострений и ремиссий до 17—18 лет. К окончанию полового созревания (к 19—20 годам) у части больных наблюдается значительное улучшение. Без лечения заболевание окончательно не исчезает, а сохраняется в виде незначительной гиперемии углов рта. Обострения в осенне-зимний период, летом наступает ремиссия

Раннее проявление генетически унаследованной атопии, особенно полиаллергии. Дети расчесывают места поражения. Серьезная гормональная перестройка в организме приводит к облегчению многих заболеваний

Осмотр внешний осмотр осмотр слизистой оболочки полости рта

Если атопический хейлит сочетается с дерматитом, то кожа лица сухая, высыпания на коже щек, локтевых сгибов и подколенных впадин Незначительная отечность и сухость губ, розовая эритема, окружающая красную кайму губ, красная кайма инфильтририрована, шелушится мелкими чешуйками, вся ее поверхность как бы прорезана тонкими радиальными бороздками В углах рта кожа подвержена лихенизации, гиперемии, иногда пигментации, есть мелкие трещины Слизистая оболочка губ бледно-розового цвета, достаточно увлажнена, патологических элементов нет

Красная кайма губ, углы рта и кожа периоральной области нередко являются местом манифестации общесоматических заболеваний, проявления системной атопии Ухудшение трофики красной каймы и кожи, развитие нейродистрофии в красной кайме и коже периоральной области Результат длительного местного воспалительного процесса Атопия проявляется только на коже и красной кайме губ

Дополнительные методы исследования аллергологические пробы лазерная допплеровская флоуметрия

Проводят в специализированных лабораториях с применением множественных аллергенов Определение микроциркуляции в местах поражения

Выявление моно- или полиаллергии для более успешного лечения Характерные изменения микроциркуляции свидетельствуют о неирогенных нарушениях регуляции тканевого кровотока

medwedi.ru

252

9.2. Атопический хейлит ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ХЕИЛИТА Заболевание

Эксфолиативный хейлит Актинический хейлит Аллергический контактный хейлит

Общие клинические признаки Поражение губ, сухость, зуд, жжение стянутость Аллергическая реакция, зуд и жжение в губах Поражение губ, переход воспаления с красной каймы губ на кожу. Аллергическая реакция замедленного типа

Отличительные признаки При эксфолиативном хейлите всегда поражена только часть красной каймы губ. Процесс никогда не переходит на окружающую кожу и углы рта. Заболевание протекает монотонно, без ремиссий У больных актиническим хейлитом в анамнезе четко прослеживается зависимость обострений от инсоляции; углы рта не поражаются. Болеют чаще мужчины от 20 до 60 лет. Поражается нижняя губа. После пребывания на солнце вся красная кайма нижней губы становится ярко-красной, покрывается мелкими чешуйками. Актинический хейлит ряд авторов считают факультативным предраком Четкая связь воспаления губ с аллергеном: губной помадой, местом держания во рту карандаша, резинового шланга противогаза, мундштука духовых инструментов, с применением конкретных видов зубных паст, новых зубных протезов из пластмассы

ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ХЕИЛИТА Этапы лечения Исключение выявленных аллергенов (чаще пищевых)

Средства лечения Диета, другие методы исключения сенсибилизирующих факторов

Диета

Неспецифическая десенсибилизирующая терапия

Супрастин 25 мг в таблетках Димедрол 5 мг в таблетках

Способ применения

Цель использования

Самоконтроль, контроль со стороны родителей

Устранить действие аллергена

Исключить острую, соленую, пряную пищу, алкоголь, ограничить углеводы

Исключить провоцирующие факторы

По 1 таблетке 3 раза в Предупреждение день во время еды развития и облегчение аллергиче1 таблетка 3 раза в ской реакции, день устранение зуда, седативное действие

Механизм действия Вывести из организма специфические антитела, снизить выброс биологически активных веществ, запускающих механизм атопии

Блокаторы торов

HI-рецеп-

Глава 9. Заболевания губ

253

Гистаглобулин 2 мл

Внутрикожные иньекции; на курс 6—8 инъекций (2 раза в неделю)

Стимуляция обменных процессов, повышение резистентности организма

Вырабатывает антитела и повышает способность сыворотки крови инактивировать свободный гистамин

Компливит

1 драже 3 раза в

Насыщение орга-

Улучшение обменных

Центрум, витрум и др.

день 1 капсула 1 раз в день после еды

низма витаминами и регуляция микроэлементного баланса в организме

процессов, нормализация скорости передачи нервного возбуждения в нервных клетках. Улучшение состояния покровных тканей

Обучение

Индикаторы зубно-

Окрашивание зубов

Устранение инфи-

Хорошая гигиена соз-

рациональной гигиене полости

го налета, зубные щетка, паста

для определения гигиенического состояния. Обучение пациента правильным движениям при чистке зубов, контроль за временем чистки

цированного зубного налета как раздражителя слизистой оболочки губ и снижение общей инфицированное™ полости рта

дает комфортное состояние в полости рта, уменьшает жалобы и повышает эффективность лечения

Удаление зубных

Ультразвуковой ап-

Последовательное

Устранение трав-

Гладкая поверхность

отложений

парат, крючки, экскаваторы, деревянные головки, резиновые чашечки, щетки, полировочные пасты

удаление над- и поддесневых зубных отложений, тщательное полирование поверхностей зубов

мирующего фактора для губ

зубов способствует нормализации состояния слизистой оболочки губ

Лечение кариоз-

Пломбировочные

Формирование по-

Устранение раз-

Нормализация жева-

ных зубов

материалы

лостей и восстановление анатомической формы зубов

дражающих факторов и очагов инфекции

тельной функции

Сошлифовывание

Карборундовые кам-

После

Исключить

Нормализация высоты

острых краев, бугров, коррекция протезов, удаление разрушенных зубов

ни, головки, резиновые диски, шлифовальные пасты, реминерализующие растворы, фтористые лаки, хирургические щипцы

вывания суперконтактов необходима флюоризация

дражители для губ

нижнего отдела лица

Ортопедическое

Изготовление рациональных конструкций протезов, замена протезов из разнородных металлов

Ортопедическое лечение после консультации стоматолога-терапевта

Устранение травмирующих факторов: дефектов зубных рядов, гальваноза, нормализация высоты прикуса

Исключаются факторы механической и физической травмы слизистой оболочки и красной каймы губ

Лоринден-С

Тонким слоем вти-

Местное противо-

рать в пораженные участки красной каймы губ и окружающей кожи 3—4 раза в день

воспалительное, антиаллергическое и противозуд-ное действие

Витаминные комплексы

рта

лечение

Глюкокортикостероидные мази

сошлифо-

medwedi.ru

раз-

254

9.2. Атопический хейлит

Гомеопатические средства (используются в детском и подростковом возрасте вместо стероидных мазей) Протеолитические

Мазь «Траумель-С»

ферменты

Антисептики

Сложная мазь

Тонким слоем втирать в пораженные участки красной каймы губ и окружающей кожи 3 раза в день Аппликации в тече-

Устранить симптомы заболевания

Выраженное противовоспалительное действие

Атравматичное

Протеолитические фер-

сина, химотрипсина, химопсина

ние 20 мин. на всю красную кайму губ и кожи периоральной области

очищение участков поражения губ и кожи

менты размягчают нежизнеспособные ткани и способствуют их легкому удалению, а также более глубокому проникновению лекарственных средств, используемых впоследствии

Теплый 1% раствор

Тампоном, смочен-

Удаление корочек

Атомарный кислород

перекиси водорода

ным раствором перекиси водорода, очищают участки поражения красной каймы, углов рта и кожи

и чешуек, задерживающих проникновение лекарственных веществ в глубь ткани

способствует очищению поверхности и оказывает антисептическое действие

Rp.: Sol. Retinoli

Аппликации

на

Стимуляция реге-

Нормализация окис-

acetatis oleosae — 1,0 Sol. Tokopheroli oleosae — 1,0 Thiamini bromidi — 0,2

красную кайму губ, кожу углов рта и периоральной области на 20 мин.

нерации тканей и нормализация эпителиальных покровов. Устраняет зуд и жжение, уменьшает воспаление

лительно-восстановительных процессов в тканях. Местное улучшение состояния нервных волокон в эпителии и строме губы. Витамин Bj влияет на синтез ацетилхолина, недостаток которого приводит к нарушению трофики; снижает проницаемость капилляров; уменьшает отек; тормозит синтез простагландинов; оказывает антигистаминное действие

0,1% раствор трип-

Insulini acro-pidi — 3,0 Ung. Celestodermi — 30,0 Ung. Solcoseryli — 20.0 M.f. unguentum

Аппликационное

10% раствор лидока-

Аппликация в тече-

Местное обезбо-

Блокада чувствитель-

обезболивание перед блокадой

ина

ние 5 мин. на место вкола иглы

ливание

ных нервных окончаний в слизистой оболочке губы

Премедикация

Аподиазепам

Сублингвально

Устранение внут-

Селективный ингиби-

перед блокадой

5 мг/50 кг массы тела

реннего напряжения, страха перед блокадой

тор обратного захвата серотонина

Блокада комиссур

Теплый 1% раствор

Введение 2 мл 1%

Устранение сим-

Выраженный сосудо-

и других участков поражения

лидокаина, двухграммовый шприц с тонкой иглой (инсулиновой)

раствора лидокаина в комиссуры и другие участки поражения губ и кожи периоральной области

птомов заболевания

расширяющий эффект в месте введения за счет прямого воздействия на гладкомышечные элементы

Глава 9. 3 аболевания губ •

Лечение

Лекарственные пре-

Устранить основ-

выявленных сопутствующих заболеваний

параты и методики назначает врач-специалист

ные симптомы сопутствующего заболевания и повысить эффективность местного лечения

Прогноз для жизни благоприятный, для заболевания — хроническое течение с рецидивами. Без комплексного и квалифицированного лечения выздоровления не наступает. Облегчение заболевания возможно в возрасте 19—20 лет. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 17 лет обратился с жалобами на эстетический недостаток, зуд в губах и окружающей коже, сухость. Широкое открывание рта затруднено из-за болезненности. Со слов матери, заеды появились в 7-летнем возрасте. Пользовались различными мазями, добиваясь временного улучшения. В 14 лет состояние углов рта и губ значительно ухудшилось. Лечился у дерматолога, выраженного эффекта не было. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются, обширная эритема кожи вокруг красной каймы губ, красная кайма сухая, мелкие чешуйки. Кожа в радиусе 3 см вокруг комиссур подвержена лихенизации и пигментирована. Трещины в углах рта. Гигиена полости рта неудовлетворительная, имеются наддесневые зубные отложения. В анамнезе аллергия на цитрусовые и отдельные виды белковой пищи. Установите диагноз, наметьте план лечения.

255

артериол, блокирования вазоконстрикторных нервных импульсов, которые поступают по симпатическим волокнам, относящимся к группе С. В безмиелиновые нервные волокна группы С анестетик проникает быстро и дает лечебный эффект в месте введения. Снижение концентрации лидокаина сводит к минимуму его токсичность Воздействие на отдельные звенья патогенеза

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациентка 14 лет обратилась с жалобами на ограниченное из-за болезненности открывание рта, болезненность в губах при разговоре, приеме пищи. Беспокоят зуд, чувство стянутости в углах рта, эстетический недостаток. Заболевание возникло в 10-летнем возрасте. Лечилась у дерматолога, выраженного эффекта не было. С возрастом заболевание прогрессировало. В анамнезе аллергия на шоколад и цитрусовые. У матери в течение многих лет имеются заеды. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. На красной кайме верхней, нижней губ и в углах рта мелкие трещины, переходящие на кожу. Эритема, сухость и чешуйки отмечаются на коже всей периоральной области. Гигиена полости рта неудовлетворительная, имеются зубные отложения, налет, кариозные полости в зубах 36, 46. Вредные привычки: облизывает и кусает губы, расчесывает углы рта. Установите диагноз, наметьте план лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

medwedi.ru

1. Атопический хейлит — это: 1) самостоятельное заболевание; 2) симптом системной атопии; 3) осложнение герпетической инфекции.

256

9.3. Гландулярный хейлит

2. В этиологии атопического хейлита выделяют: 1) генетический фактор; 2) вредные привычки; 3) сенсибилизацию; 4) стрептококковую инфекцию; 5) вирусную инфекцию. 3. При атопическом хейлите поражаются: 1) красная кайма губ; 2) слизистая оболочка губ; 3) углы рта; 4) кожа периоральной области. 4. Течение атопического хейлита: 1) короткое; 2) длительное; 3) с обострениями и ремиссиями. 5. Начало заболевания относится к возрасту: 1) старческому; 2) зрелому; 3) детскому; 4) юношескому. 6. Атопический хейлит предраком: 1) является; 2) не является. 7. Лечебные мероприятия при атопическом хейлите: 1) противовирусная терапия; 2) прием поливитаминов; 3) десенсибилизирующая терапия; 4) противогрибковая терапия; 5) устранение местной нейродистрофии; 6) устранение хронического воспаления. 8. Установите правильную последовательность местного лечения атопического хейлита: 1) премедикация; 2) аппликация протеолитических ферментов; 3) очищение губ и периоральной кожи; 4) нанесение стероидной мази;

Рис. 9-4. Гландулярный хейлит

5) лидокаиновая блокада; 6) аппликационное обезболивание. 9. Рекомендуемые физиотерапевтические процедуры: 1) УВЧ-терапия; 2) воздействие гелий-неоновым лазером; 3) магнитотерапия. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2. 2-1,2,3. 3-1,3,4. 4-2,3. 5-3,4. 6-2. 7-2,3,5,6. 8-2,3,4,1,6,5. 9-2.

9.3. ГЛАНДУЛЯРНЫЙ ХЕЙЛИТ (рис. 9-4) Гландулярный хейлит — воспаление мелких слюнных желез, развивается вследствие аномалии нижней губы. Отмечаются гипертрофия мелких слюнных желез слизистой оболочки нижней губы, увеличение их количества, а также появление желез в зоне Клейна и на красной кайме, где в норме они отсутствуют. Различают простой и гнойный гландулярный хейлит. Простой гландулярный хейлит может быть первичным и вторичным. Простой первичный гландулярный хейлит обычно не вызывает жалоб. Вторичный простой гландулярный хейлит развивается вторично на фоне различных заболеваний губ (плоский лишай, лейкоплакия) при отсутствии врожденной гиперплазии слюнных желез. Гнойный гландулярный хейлит встречается редко и развивается вследствие проникновения инфекции в расширенные протоки слюнных желез с возможным абсцедированием.

Глава 9. Заболевания губ

257

ДИАГНОСТИКА ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы простой гландулярный хейлит

гнойный гландулярный хейлит Развитие заболевания

Осмотр внешний осмотр

осмотр слизистой оболочки полости рта

Простой первичный гландулярный хейлит не вызывает жалоб. При простом вторичном гландулярном хейлите жалобы зависят от местной фоновой патологии. Появляются боль, усиливающаяся при раздражении, ощущение бугристости слизистой оболочки губы, шероховатость Жалобы на боль, увеличение губы

Гиперплазия мелких слюнных желез не сопровождается субъективными ощущениями. Хроническое воспаление при плоском лишае, лейкоплакии. Появление эрозий, трещин на фоне основного заболевания

Проникновение в расширенные протоки слюнных желез инфекции, абсцедирование желез

Врожденная аномалия нижней губы. Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины, преимущественно в возрасте старше 40—50 лет

Нарушение эмбриогенеза

Больные связывают ухудшение состояния губы с травмой, инфицированием При простом гландулярном хейлите

Появление воспалительных изменений, нарушение целостности эпителия нижней губы

видимых изменений губы нет Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При гнойном гландулярном хейлите подподбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненные при пальпации, мягкие на ощупь. Нижняя губа увеличена, умеренно болезненная при пальпации При простом первичном гландулярном хейлите видны расширенные выводные протоки слюнных желез в зоне Клейна и (редко) на прилежащей к ней красной кайме При пальпации определяются гипертрофированные мелкие слюнные железы в виде плотных горошин с выделением капель слюны — «симптом росы» При вторичном простом гландулярном хейлите определяются элементы плоского лишая или лейкоплакии. Устья мелких слюнных желез расширены в результате процессов гиперкератоза эпителия губы. Явления воспаления эпителия При гнойном гландулярном хейлите из протоков желез выделяется слюна с примесью гноя

Отсутствие воспаления Задержка инфекции лимфоидной тканью регионарных лимфатических узлов. Абсцедирование слюнных желез

medwedi.ru

Отсутствие объемных процессов в толще губы.

Врожденная аномалия

В связи с отсутствием воспаления секрет мелких слюнных желез светлый

Картина соответствует клиническим проявлениям первичной патологии слизистой оболочки нижней губы. На фоне этой патологии происходит расширение ранее здоровых выводных протоков

Проникновение в расширенные протоки слюнных желез инфекции, абсцедирование желез

258

9.3. Гландулярный хейлит Эти факторы усугубляют и отягощают течение гландулярного хейлита

Гигиена полости рта неудовлетворительная, воспалительный процесс в пародонте, острые края зубов, нерациональные протезы

осмотр зубных рядов

Дополнительные методы исследования

При исследовании биоптата обнаруживаются резко гипертрофированные железы с кистозно расширенными протоками и воспалительный инфильтрат в строме

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА Диагностика гландулярного хейлита, как правило, не представляет затруднений в связи с типичностью клинической картины. Дифференциальную диагностику следует проводить для определения клинической формы гландулярного хейлита. Клиническая форма

Общие клинические признаки

Простой первичный гландулярный хейлит Простой вторичный гландулярный хейлит Гнойный гландулярный хейлит

Гиперплазия и воспаление мелких слюнных желез нижней губы вследствие ее аномалии. Появление слюнных желез в зоне Клейна

Отличительные признаки Клинические признаки выражены слабо. Жалоб нет Первичное заболевание слизистой оболочки нижней губы, усугубляющее течение гландулярного хейлита, без врожденной гиперплазии слюнных желез Общее состояние нарушено, болезненность и отечность нижней губы, выделение гнойного экссудата из протоков

ЛЕЧЕНИЕ ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА Этапы лечения

Средства лечения

Обучение рациональной гигиене полости рта

Удаление зубных отложений

Механизм действия

Способ применения

Цель использования

Индикаторы зубного налета, зубные щетка, паста

Окрашивание зубов для определения гигиенического состояния. Обучение пациента правильным движениям при чистке зубов, контроль за временем чистки

Устранение инфицированного зубного налета как раздражителя слизистой оболочки губ и снижение общей инфицированное™ полости рта

Хорошая гигиена создает комфортное состояние в полости рта, уменьшает жалобы и повышает эффективность лечения

Ультразвуковой аппарат, крючки, экскаваторы, деревянные головки, резиновые чашечки, щетки, полировочные пасты

Последовательное удаление над- и поддесневых зубных отложений, тщательное полирование поверхности зубов

Устранение травмирующего фактора для слизистой оболочки нижней губы

Гладкая поверхность зубов способствует нормализации состояния слизистой оболочки губ

Глава 9. Заболевания губ

259

I

Лечение кариозных зубов

Пломбировочные материалы

Формирование полостей и восстановление анатомической формы зубов

Устранение раздражающих факторов и очагов инфекции

Нормализация жевательной функции

Сошлифовывание острых краев, бугров, коррекция протезов, удаление разрушенных зубов

Карборундовые камни, головки, резиновые диски, шлифовальные пасты, реминерализующие растворы, фтористые лаки, хирургические щипцы

После сошлифовывания суперконтактов необходима флюоризация

Исключить дражители слизистой лочки губ

раздля обо-

Устранение местных раздражающих факторов, нормализация высоты нижнего отдела лица

Ортопедическое лечение

Изготовление рациональных конструкций протезов, замена протезов из разнородных металлов

Работа врача-ортопеда после консилиума со стоматолом-терапевтом

Устранение дефектов зубных рядов как травмы губы, гальваноза, нормализация высоты прикуса

Исключаются факторы механической и физической травмы губы и других отделов слизистой оболочки полости рта

Первичный простой гландулярный хейлит чении не нуждается. Лечение вторичного гланду-при отсутствии жалоб и воспалительных измене- лярного хейлита сводится к лечению основного ний слизистой оболочки губы в специальном ле- заболевания губы. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОГО ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА Лечение гнойного гландулярного хейлита представляет значительные трудности и проводится в два этапа. Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Первый этап: противовоспалительная терапия

Мази, содержащие глюкокортикостероиды и антибиотики (локакортен, тридерм и др.)

Аппликации на участки поражения нижней губы

Устранение воспаления слизистой оболочки и слюнных желез. Противоаллергическое действие

Оказывают выраженное противовоспалительное действие. Действуют на все фазы воспаления

Второй этап: устранение гиперплазированных слюнных желез

Диатермокоагуля-тор с тонким (волосковым) электродом

Электрокоагуляция тела каждой гиперплазированной железы

Устранение мелких гиперплазированных слюнных желез

Рубцевание

Хирургическ ое иссечение

Хирургический операционный инструментарий

Разрез по линии Клейна и вылущивание гипертрофированных слюнных желез

Устранение заболевания

Радикальное лечение заболевания

Прогноз для жизни благоприятный, для заболевания — хроническое течение. Наблюдаются случаи злокачественного перерождения простого и гнойного гландулярного хейлита. Многолетние наблюдения показывают, что гландулярный хейлит не является предраком, а лишь создает благоприятные условия для развития предраковых заболеваний.

Механизм действия

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 27 лет направлен на консультацию из поликлиники по месту работы. Врач при осмотре обратил внимание на необычный вид слизистой оболочки нижней губы. Жалоб нет. Некоторую неровность слизистой оболочки нижней губы ощущал всегда. Практически здоров.

medwedi.ru

260

9.3. Гландулярный хейлит

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются, красная кайма губ без патологии. На слизистой оболочке нижней губы имеются множественные мелкие фолликулы. Цвет слизистой оболочки не изменен, пальпация безболезненная, определяются мелкие образования округлой формы в толще губы. Слизистая оболочка верхней губы без патологии. Гигиена полости рта неудовлетворительная, имеются наддесневые зубные отложения. Установите диагноз, наметьте план лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТ 1. Анатомически в губе выделяют: 1) кожу; 2) красную кайму; 3) линию Клейна; 4) слизистую оболочку; 5) комиссуру. 2. Линия Клейна разделяет: 1) красную кайму и кожу периоральной области; 2) слизистую оболочку губы и десну; 3) красную кайму и слизистую оболочку губы. 3. В норме слизистая оболочка губы содержит: 1) мелкие сальные железы; 2) мелкие слюнные железы; 3) мелкие потовые железы. 4. Заращение первичной ротовой щели в эмб риональном периоде происходит на: 1) I—II месяце; 2) II—III месяце; 3) IV—VI месяце. 5. Чувствительная иннервация губ и перио ральной области: 1) выражена слабо; 2) обычная; 3) представлена мощной рефлексогенной зоной. 6. Установите соответствие:

7. Гландулярный хейлит это гиперплазия мелких желез: 1) сальных; 2) потовых; 3) слюнных. 8. Различают гландулярный хейлит: 1) первичный; 2) третичный; 3) вторичный. 9. Лечение гландулярного хейлита сводится к: 1) аппликации стероидных мазей; 2) антисептической обработке; 3) криодеструкции; 4) электрокоагуляции. 10. Клинические формы гландулярного хей лита: 1) простой; 2) сложный; 3) гнойный.

Заболевания губ: 1) эксфолиативный хейлит (сухая форма); 2) хроническая трещина; 3) гландулярный хейлит; 4) атопический хейлит; 5) эксфолиативный хейлит (экссудативная форма).

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-2,3,4,5. 4-2. 7-3.

2-3. 5-3. 8-1,3.

3-2. 6 — 1а, 26, д, Зг, 4в, 5е. 9-1,4. 10-1,3.

Морфологические элементы: а) чешуйки; б) трещины; в) эритема; г) мелкие слюнные кисты; д) кровянистые корки; е) толстые желтоватые корки.

Глава 9. Заболевания губ

9.4. ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ХЕЙЛИТ Эксфолиативный хейлит — хроническое заболевание только красной каймы губы, сопровождающееся шелушением. Большинство исследователей считают, что в основе заболевания лежат нейрогенные механизмы, нарушения психоэмоциональной сферы, семейная предрасположенность. Устойчивые вредные привычки осложняют течение заболевания. При патогистологическом исследовании выявляется фиброз стромы вследствие воспалительных, иммунологических, аллергических или трофических нарушений. Изменения в эпителии красной каймы губ являются вторичными и сводятся к

261

акантозу и паракератозу, приводящим к отшелушиванию пластов эпителия. Клинически выделяют сухую и экссудативную формы заболевания. Сухая форма (рис. 9-5, 9-6) встречается значительно чаще. Экссудативная форма (рис. 9-7) встречается редко и может быть следствием трансформации сухой формы. В последние десятилетия проявления экссудативной формы крайне редки, что может быть связано с положительными социальными изменениями, а также с широким применением пациентами лекарственных средств самостоятельно. В дальнейшем мы будем говорить о сухой форме эксфолиативного хейлита. Экссудативная форма будет представлена в порядке дифференциальной диагностики.

Рис. 9-6. Эксфолиативный хейлит (сухая форма)

Рис. 9-5. Эксфолиативный хейлит (сухая форма)

Рис. 9-7. Эксфолиативный хейлит (экссудативная форма)

medwedi.ru

262

9.4. Эксфолиативный хейлит ДИАГНОСТИКА ЭКСФОЛИАТИВНОГО ХЕЙЛИТА

Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Сухость губ, постоянное шелушение, иногда жжение, зуд. Образующиеся на губах чешуйки пациенты нередко скусывают, но через несколько дней чешуйки появляются вновь

В основе заболевания лежат нейрогенные механизмы, в частности врожденная или приобретенная недостаточность нейротрофического обеспечения ткани, патологическая импульсация в зону губы. Нарушается регенерация и снижается устойчивость ткани к действию неблагоприятных факторов

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания развитие заболевания

Чаще болеют женщины в возрасте от 3 до 70 лет, в основном 20—40 лет. Проявления герпетической инфекции на губах у 25% больных становятся разрешающим фактором для эксфолиативного хейлита. У пациентов подросткового возраста часто развивается невротизация У большей части пациентов отмечаются тревожно-депрессивные синдромы, у всех — вредные привычки (курение, облизывание, кусание губ) Начинается в раннем школьном и подростковом возрасте, без лечения продолжается всю жизнь. Летом наступает ремиссия, осенью — обострение

У 90% больных эксфолиативным хейлитом выявляется различная психопатология, преимущественно депрессивная реакция, тревожно-депрессивный синдром. Имеются предположения о роли щитовидной железы Раннее начало и длительность течения эксфолиативного хейлита связаны с генетическим фактором. Кроме того, имеют значение вредные привычки — облизывание и кусание губ, скусывание чешуек, держание во рту карандашей, ручек

Осмотр внешний осмотр осмотр слизистой оболочки

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Чаще на нижней губе (реже на верхней) множество чешуек серого или серовато-коричневого цвета, плотно прикрепленных к красной кайме и несколько отстающих по краям. Чешуйки трудно снимаются, при этом обнажается ярко-красная поверхность, эрозий на месте чешуек нет. Процесс никогда не переходит с красной каймы на кожу периоральной области и углы рта Слизистая оболочка губ в зоне линии Клейна иногда немного гиперемирована

Воспаления губ нет. В основе образования чешуек лежат нейродистрофические процессы в эпителии и подлежащих тканях губ. Возникающие процессы паракератоза в эпителии красной каймы приводят к образованию чешуек и эксфолиации. Неполному ороговению подвергаются периферические отделы эпителиальной клетки, а в центре сохраняется нормальный эпителий, а иногда даже ядра. Это является важным дифференциально-диагностическим признаком. В эпителии большое количество светлых или пустых клеток, которым придают важное диагностическое значение. Соединительнотканный слой подвергается коллагенизации, особенно в подэпителиальных отделах. В результате фиброза соединительнотканного слоя нарушается питание эпителия Результат хронического воспалительного процесса в красной кайме и вредных привычек

Глава 9. Заболевания губ осмотр зубных рядов

Дополнительные методы исследования лазерная допплеровская флуометрия специальное психологическое тестирование

263

Гигиеническое состояние, как правило, неудовлетворительное, зубные отложения, острые края фронтальных зубов

Пациенты щадят красную кайму губ, стараются не открывать рот широко, плохо чистят зубы

Исследование микроциркуляции крови в единице объема ткани на нижней, верхней губах и в области комиссур У всех пациентов отмечаются выраженные астенические нарушения, повышенная раздражительность, склонность к расстройствам тревожного ряда, фобиям, нарушение сна

Изменения микроциркуляции свидетельствуют о дискоординации миогенного, нейрогенного и дыхательного компонентов регуляции тканевого кровотока Генетическая предрасположенность к патологии нервной деятельности. Частые стрессовые ситуации на работе и в семье

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭКСФОЛИАТИВНОГО ХЕЙЛИТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Экссудативная форма

Поражение красной каймы губ,

Экссудативная форма встречается у пациентов

эксфолиативного хейлита

возможность перехода одной формы заболевания в другую. При обеих формах выявляются различные психопатии

среднего и пожилого возраста. Выраженный косметический недостаток, постоянная, достаточно сильная болезненность губ. Заболевание не склонно к самоизлечению или спонтанным ремиссиям. Воспалительная реакция с постоянным образованием корок на красной кайме губ. Почти всегда присутствует экссудат по линии смыкания губ, что затрудняет прием пищи и речь, поэтому рот у больных всегда приоткрыт

Атопический хейлит

Поражение красной каймы губ,

Атопический хейлит чаще встречается у детей и

сухость, появление трещин. Важная роль генетического фактора — патология вегетативной нервной системы

подростков обоего пола в возрасте от 7 до 17 лет, является симптомом атопического дерматита или диффузного нейродермита. Всегда выявляется аллергия на пищевые продукты, медикаменты, микроорганизмы, косметические средства и др. Атопический хейлит поражает красную кайму губ и непременно кожу периоральной области (эритема), причем наиболее интенсивно в области углов рта. Лихенизация кожи и губ

Метеорологический

Поражение красной каймы губ,

Воспалительное заболевание губ под влиянием

хейлит

беспокоят сухость губ и чувство стягивания, что приводит к облизыванию губы, увеличению сухости и шелушения. Кожа и слизистая оболочка губы не поражены

разнообразных метеорологических факторов (повышенная или пониженная влажность, запыленность воздуха, ветер, холод, инсоляция). Чаще встречается у мужчин, особенно у военнослужащих. Обычно поражается нижняя губа на всем ее протяжении. Диагностируется трудно. На фоне метеорологического хейлита часто развиваются предраковые заболевания

medwedi.ru

264

9.4. Эксфолиативный хейлит ЛЕЧЕНИЕ ЭКСФОЛИАТИВНОГО ХЕЙЛИТА

Этапылечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Обучение

Индикаторы зубно-

Окрашивание зубов

Устранение инфи-

Хорошая гигиена соз-

рациональной гигиене полости рта

го налета, зубные щетка, паста

для определения гигиенического состояния. Обучение пациента правильным движениям при чистке зубов, контроль за временем чистки

цированного зубного налета и снижение общей инфицированности полости рта

дает комфортное состояние в полости рта, уменьшает жалобы и повышает эффективность лечения

Удаление зубных

Ультразвуковой ап-

Последовательное

Устранение трав-

Гладкая поверхность

- парат, крючки, экскаваторы, деревянные головки, резиновые чашечки, щетки, полировочные пасты

удаление над- и поддесневых зубных отложений, тщательное полирование язычной поверхности зубов

мирующего фактора для губ

зубов способствует нормализации состояния слизистой оболочки губ

Лечение

Пломбировочные

Формирование по-

Устранение раз-

Нормализация жева-

кариозных зубов

материалы

лостей и восстановление анатомической формы зубов

дражающих факторов и очагов инфекции

тельной функции

Сошлифовывание острых краев, бугров, коррекция протезов, удаление разрушенных зубов

Карборундовые камни, головки, резиновые диски, шлифовальные пасты, реминерализующие растворы, фтористые лаки, хирургические щипцы

После сошлифовывания суперконтактов необходима флюоризация

Исключить раздражители для слизистой оболочки губ

Нормализация высоты нижнего отдела лица

Ортопедическое

Изготовление раци-

Ортопедическое

Устранение дефе-

Исключаются факто-

лечение

ональных конструкций протезов, замена протезов из разнородных материалов

лечение после консультации стоматолога-невролога и стоматолога-терапевта

ктов зубных рядов как травмы языка, гальваноза, нормализация высоты прикуса

ры механической и физической травмы слизистой оболочки и красной каймы губ

Повышение иммунной резистентности организма

Поливитамины компливит, центрум, витрум, супрадин с обязательным содержанием витаминов А, Е, всей группы В

1 драже 3 раза в день по 1 капсуле 1 раз в день после еды

Улучшение обменных процессов, нормализация скорости передачи нервного возбуждения в нервных клетках

Устранение депрессивных реакций, невротических состояний, коррекция психоэмоциональной сферы

Седативные средства (бромиды, препараты из корня валерианы, травы пустырника)

По 20 капель 3 раза вдень

Насыщение витаминами и нормализация микроэлементного баланса. Нормализация состояния эпителиальных покровов и нейрогенных процессов Оказывают мягкое седативное действие, дают анксиолитический эффект

отложений

Общее лечение

Снятие тревожного состояния, страха, фиксированное™ и ухода в болезнь

Глава 9. Заболевания губ

265

Малые транквилизаторы (реланиум, седуксен, элениум) Нейролептики (сонапакс, терален, эглонил) Антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин)

Схема приема соответственно возрасту 100 мг 2 раза в день в течение 4 нед. 1 капсула 20 мг утром после еды в течение 3—4 мес.

Более выраженный анксиолитический эффект, чем у транквилизаторов Купирует депрессию, улучшает настроение

Выравнивание патологически угнетенного настроения. Седативный эффект в результате воздействия на лимбическую систему

Местное лечение Глюкокортикостероидные мази

Лоринден-С, целестодерм

Втирание в красную кайму тонким слоем 2 раза в день после еды; курс 7— 10 дней

Уменьшают воспаление, отечность красной каймы губ, устраняют зуд и жжение

Снижают проницаемость капилляров, уменьшают отек, тормозят синтез простагландинов, уменьшают фазу альтерации, оказывают антигистаминное действие

Протеолитические ферменты

0,1% раствор протеолитического фермента (трипсин, химотрипсин)

Аппликация салРазмягчение чефетки, смоченной шуек, облегчение раствором фермента, их удаления на 20 мин.

Очищение эпителия красной каймы для более глубокого проникновения лекарственных препаратов в последующем

Сложная мазь

Rp.: Sol. Retinoli acetatis oleosae — 1,0 Sol. Tokopheroli oleosae — 1,0 Thiamini bromidi — 0,2 Insulini acropidi -3,0 Ung. Celestodermi — 30,0 Ung. Solcoseryli — 20,0 M.f. unguentum

Стимуляция регеАппликации на красную кайму на 20 нерации тканей и нормализация мин. эпителиальных покровов. Устраняет зуд и жжение, уменьшает воспаление

Нормализация окислительно-восстановительных процессов в тканях. Местное улучшение состояния нервных волокон в эпителии и строме губы. Витамин В, влияет на синтез ацетилхолина, недостаток которого приводит к нарушению трофики. Снижает проницаемость капилляров, уменьшает отек; тормозит синтез простагландинов, оказывает антигистаминное действие

Аппликационное обезболивание перед блокадой

10% раствор лидокаина

Аппликация в течение 5 мин. на место вкола иглы

Местное обезболивание

Воздействие на чувствительные нервные окончания в слизистой оболочке губы

Премедикация перед блокадой

Аподиазепам 5 мг/50 кг массы тела

Сублингвально

Устранение внутреннего напряжения, страха перед блокадой

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина

medwedi.ru

266

9.4. Эксфолиативный хейлит

Блокада губы

1% теплый раствор лидокаина, двухграммовый шприц с тонкой иглой

Введение 1% раствора лидокаина в субэпителиальное пространство и строму пораженной губы

Лечение

Лекарственные пре-

Устранить основ-

выявленных сопутствующих заболеваний

параты и методики назначает врач-специалист

ные симптомы сопутствующего заболевания и повысить эффективность местного лечения

Прогноз для жизни благоприятный, для заболевания — хроническое течение с рецидивами, ремиссии в теплое время года. Без комплексного и квалифицированного лечения выздоровление наблюдается крайне редко. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 14 лет обратился с жалобами на сухость губ, стянутость, иногда жжение, эстетический недостаток. Изменения на губах, со слов матери, появились в 7-летнем возрасте. Такая же патология губ у старшей сестры. Летом все явления исчезают, а в холодное время года наступает рецидив. Мать отмечает повышенную нервную возбудимость у обоих детей и у себя. Пациент часто облизывает и кусает губы, обрывает и скусывает чешуйки. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Красная кайма губ, особенно нижней, сухая, множественные трудно отделяемые чешуйки. Эти изменения не переходят на кожу периоральной области и углы рта. Полость рта не санирована, гигиена ее неудовлетворител ьная. Установите диагноз, проведите дифференциальную диагностику, наметьте план лечения. ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Причины возникновения эксфолиативного хейлита: 1) острая пища; 2) вредные привычки (облизывание, кусание губ); 3) иммунодефицит; 4) психоэмоциональное напряжение;

Устранение явлений эксфолиации, нормализация эпителия красной каймы, предупреждение рецидивов

Лидокаин дает выраженный сосудорасширяющий эффект в месте введения. Снижение концентрации лидокаина сводит к минимуму его токсичность Воздействие на отдельные звенья патогенеза

5) генетический фактор; 6) антибиотикотерапия. 2. Морфологические элементы поражения при эксфолиативном хейлите: 1) эрозия; 2) корочка; 3) язва; 4) чешуйка. 3. Эксфолиативный хейлит чаще встречается в возрасте: 1) детском; 2) 20-40 лет; 3) 60-70 лет. 4. Формы экссудативного хейлита: 1) сухая; 2) эрозивная; 3) экссудативная. 5. При эксфолиативном хейлите процесс на кожу: 1) переходит; 2) не переходит. 6. При эксфолиативном хейлите углы рта: 1) поражаются; 2) не поражаются. 7. Пациенты с эксфолиативным хейлитом предъявляют жалобы на: 1) боль; 2) жжение; 3) сухость; 4) эстетический недостаток; 5) повышение температуры тела; 6) стянутость. 8. После удаления чешуйки выявляется: 1)эрозия; 2) налет; 3) язва; 4) истонченный эпителий.

Глава 9. Заболевания губ 9. В основе образования чешуек лежат патоло гические процессы в эпителии: 1) акантолиз; 2)гиперкератоз; 3) паракератоз; 4) баллонирующая дегенерация. 10. Осмотр красной каймы при эксфолиативном хейлите выявляет: 1) сухость; 2) пузыри; 3)эрозии; 4) чешуйки; 5) корочки. 11. Эксфолиативный хейлит дифференцируют с: 1) метеорологическим хейлитом; 2) многоформной экссудативной эритемой; 3) аллергическим хейлитом; 4) плоским лишаем; 5)герпесом. 12. Лечение эксфолиативного хейлита направ лено на: 1) эпителизацию эрозий; 2) устранение вредных привычек; 3) размягчение и удаление чешуек; 4) воздействие на вирус; 5) устранение хронического воспаления; 6) устранение местной нейродистрофии; 7) защиту от солнца; 8) коррекцию психоэмоциональной сферы. 13. Определите правильную последователь ность при лечении эксфолиативного хейлита: 1)лидокаиновая блокада; 2) аппликация протеолитических ферментов; 3) нанесение сложной мази; 4) премедикация;

267

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 14 — 7 — 1013-

2,4,5. 1,3. 2,3,4,6. -1,4. -2,6,3,4,

25811 5,1.

-4. -2. -4. -1,3,5.

3-2. 6-2. 9-3. 12 -2,3,5,6,

9. . 5 МАКРОХЕЙЛИТ (рис. 9-8) Макрохейлит — заболевание губ с увеличением их размеров в результате отека либо пролиферации тканевых структур. Сочетание макрохейлита с парезом лицевого нерва и складчатым языком носит название синдрома Мелькерссона—Россолимо—Розенталя.

Рис. 9-8. Макрохейлит

5) аппликационная анестезия; 6) удаление чешуек.

ДИАГНОСТИКА МАКРОХЕЙЛИТА Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы

Увеличение губ, нарушение речи, мимики, затруднение приема пищи

Ангионевроз с развитием лимфостаза в тканях губы

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания

Несколько чаще заболевание наблюдается у женщин. Инфекционные, аллергические заболевания Наследственная предрасположенность. Возможно рецидивирующее течение. Вирусные инфекции, переохлаждение, переутомление, стресс

Нарушение нервно-трофического обеспечения тканей полости рта и лица

medwedi.ru

268

9.5. Макрохейлит

развитие заболевания

Осмотр

Болезнь обычно начинается внезапно. За несколько часов отекает одна или обе губы. Отек держится 3—6 дней, иногда до месяца. Позже заболевание приобретает хроническое течение, что приводит к изменению психики по ипохондрическому типу

Активизация латентной вирусной инфекции. Ангионевроз с развитием резкого лимфостаза в тканях губы. Эстетические дефекты лица

Отек и гиперемия губ (чаще ниж-

Остро начинающийся и нарастающий лимфо-

ней) и тканей периоральной области. Цвет губ красноватый, иногда с синюшным оттенком

стаз тканей губ и лица за счет ангионевроза

Красная кайма губ сухая. Отмеча-

Нарушение нервно-трофического обеспече-

ются шелушение, образование трещин

ния тканей

В тяжелых случаях возникает бес-

Потеря тонуса мышц, пораженной половины

форменное вздутие губы, губа выворачивается и отстоит от зубов

лица

Увеличение губ несимметричное,

Односторонний парез или паралич лицевого

возможны перекос лица, расширение глазной щели, опущение угла рта пораженной стороны

нерва

При пальпации равномерно мягкая или плотноэластическая консистенция тканей

Отсутствие склерозирования тканей

Вдавления после пальпации не ос-

Гистологически определяется диффузный ин-

тается. Ткани губы умеренно уплотнены, но не склерозированы. Слизистая оболочка полости рта отечна, пастозна. У 80—85% больных выявляется складчатый язык, часто очаги десквамации эпителия языка

фильтрат из гистиолимфоцитарных и плазматических клеток; расстройство крово- и лимфообращения, расширение сосудов, васкулиты

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МАКРОХЕИЛИТА Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Отек Квинке

Увеличение губы и тканей лица

Быстрое развитие отека, стремительное нарастание отека лица, шеи, языка. Возможен отек гортани. Аллергия в анамнезе

Лимфангиома

Увеличение губы и тканей лица

Доброкачественная опухоль из лимфоидной ткани. Развивается медленно, годами

Гемангиома

Увеличение губы, тканей лица

Доброкачественная опухоль из кровеносных сосудов, чаще врожденная. Характерный краснофиолетовый цвет опухоли, медленное развитие,

Абсцесс губы

Увеличение губы

при пальпации опухоль «уходит» Жалобы на боль, резко болезненная пальпация губы. Короткий анамнез. Больной обычно указывает причину заболевания. Возможно повышение температуры тела

Глава 9. Заболевания губ Лечение макрохейлита представляет трудную задачу. Наиболее эффективен следующий комплекс: —иммунокоррекция Т-активином по 1 г внутримышечно на ночь в течение 10 дней; —лазеротерапия, курс 10—15 сеансов по 2 мин. на поле площадью до 2 см2; —использование поливитаминов; —назначение противовирусных средств, особенно ацикловира и полигерпетической вакцины (по схеме); —десенсибилизирующая терапия, санация полости рта и ЛОР-органов. В некоторых случаях показано хирургическое иссечение тканей губ. Имеются данные об эффективности гирудотерапии. Наилучшие результаты отмечаются в ранних стадиях заболевания. Курсы лечения проводят 2—3 раза в год. Больные должны находиться на диспансерном учете. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациентка 47 лет, иногородняя, обратилась с жалобами на увеличение нижней губы, затрудняющее мимику, речь, прием пищи, на эстетический недостаток. Заболевание возникло 9 лет назад. Лечилась по месту жительства. Выписки из истории болезни на руках нет. Нижняя губа после лечения несколько уменьшилась, но небольшое увеличение сохранялось. Месяц назад пациентка перенесла вирусную инфекцию. В процессе заболевания нижняя губа вновь резко увеличилась. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются, нижняя губа резко увеличена, вывернута. Красная кайма нижней губы сухая, шелушится. При пальпации нижняя губа безболезненная, плотноэластической консистенции. Полость рта санирована, гигиена неудовлетворительная. Язык складчатый, с очагами десквамации эпителия. Установите диагноз, проведите дифференциальную диагностику, наметьте план лечения.

1) макрохейлит; 2) гингивит; 3) складчатый язык; 4) глубокий прикус; 5) парез лицевого нерва. 2. Пальпация губы болезненна при: 1) абсцессе губы; 2) периостите; 3) синдроме Мелькерссона—Россолимо— Розенталя; 4) лимфангиоме. 3. Рецидиву макрохейлита способствуют: 1) инфекционные заболевания; 2) инсоляция; 3) генетическая предрасположенность; 4) вредные привычки. 4. Течение синдрома Мелькерссона—Россалимо—Розенталя: 1) острое; 2) хроническое; 3) хроническое с рецидивами. 5. Синдром Мелькерссона—Россолимо—Ро зенталя дифференцируют с: 1) стомалгией; 2) отеком Квинке; 3) гемангиомой; 4) хейлитом Манганотти; 5) абсцессом губы. 6. Патологические процессы в тканях губы при макрохейлите: 1) ангионевроз; 2) склероз; 3) нарушение трофики. 7. Лечение макрохейлита включает: 1) иммунокоррекцию; 2) прижигающие средства; 3) лазеротерапию; 4) десенсибилизирующую терапию; 5) санацию полости рта; 6) аппликацию кератопластиков. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Укажите симптомы синдрома Мелькерссона—Россолимо—Розенталя:

269

1-1,3,5.2-1,2. 3-1,3. 1,3. 7-1,3,4,5.

medwedi.ru

4-3. 5 - 2 , 3 , 5 . 6 -

Глава 10 ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

Термин «предрак» предложил в 1896 г. дерматолог Дюбрейль. Под предраком подразумевают все доброкачественные новообразования, хронические воспалительные процессы, дисгормональные состояния и пр., на фоне которых при определенных условиях может развиваться рак (рис. 10.1-10.4) В полости рта и на красной кайме губ возникновению предрака способствуют: хроническая травма, неблагоприятные метеорологические факторы (холод, солнце, ветер), раздражающая, горячая, острая пища, алкоголь, курение, дурные привычки (кусание губ и др.), профессиональные вредности.

Предрак характеризуется нарушением процесса кератинизации в эпителии слизистой оболочки полости рта по типу гиперкератоза и дискератоза без инвазии в подлежащие ткани. Своевременное выявление и лечение предрака устраняет угрозу перехода в злокачественную опухоль, которая на ранних стадиях обычно бессимптомна, что затрудняет раннюю диагностику. Различают предраковые заболевания с высокой (облигатные) и малой (факультатавной) частотой озлокачествления.

Рис. 10-1. Рак нижней губы Рис. 10-2. Рак языка

Рис. 10-3. Рак слизистой оболочки щеки в области угла рта

Рис. 10-4. Рак дна полости рта на фоне лейкоплакии

Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта Классификация предраковых изменений красной каймы губ и слизистой оболочки рта (А.Л. Машкиллейсон, 1970 г.) I. Облигатные предраковые заболевания: 1 Болезнь Боуена и эритроплазия Кейра. 2. Бородавчатый или узелковый предрак красной каймы губ. 3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти. 4. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы. И. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью: 1. Лейкоплакия эрозивная и веррукозная. 2. Папиллома и папилломатоз неба. 3. Кожный рог. 4. Кератоакантома. III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью: 1 Лейкоплакия плоская. 2. Хронические язвы слизистой оболочки рта. 3. Эрозивные и гиперкератотические формы красной волчанки и красного плоского лишая красной каймы губ. 4. Хронические трещины губ. 5. Пострентгеновский хейлит и стоматит. 6. Метеорологический и актинический хейлиты.

271

ке и красной кайме нижней губы. Возникает ограниченное, медленно увеличивающееся по периферии пятнисто-узелковое поражение размером от 1 см в диаметре и больше. Чаще поверхность очага гиперемирована, гладкая или бархатистая — с мелкими сосочковыми разрастаниями; иногда высыпания образуют рисунок, напоминающий плоский лишай. Реже поверхность очага неравномерно ороговевает и имеет мелкобугристый характер. Участки поражения неправильной формы, могут эрозироваться, при длительном течении атрофируются и несколько западают, но остаются застойно-красного цвета. Субъективные ощущения отсутствуют. Клинический диагноз обязательно должен быть подтвержден гистологическим исследованием. Прогноз болезни Боуена чаще неблагоприятный .

10.1. БОЛЕЗНЬ БОУЕНА (рис. 10-5) Клинические проявления болезни Боуена на слизистой оболочке полости рта довольно разнообразны. Один, реже два и более очагов поражения локализуются на дужках, мягком небе, языке, ще-

Рис. 10-5. Болезнь Боуена

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ БОУЕНА Порядок обследования Опрос жалобы Анамнез пол возраст

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Отсутствуют

Чаще болеют мужчины От 40 до 70 лет

medwedi.ru

Возможна связь с более частым употреблением мужчинами алкоголя и курения В пожилом, старческом возрасте нарастает вероятность предраковых изменений в эпителии под действием длительной травмы (химической, физической, механической)

272

10.1 Болезнь Боуена Заболевания желудочно-кишечного тракта Курение Злоупотребление алкоголем

Нарушенное полноценное усвоение витаминов и, в частности, витамина А, обеспечивающего нормальную регенерацию эпителия Создает условия для длительного контакта слизистой оболочки рта с концерогенны-ми веществами табачного дыма, что ведет к атипичным изменениям в клетках эпителия Частое употребление алкоголя вызывает стойкое расширение сосудов слизистой оболочки рта и повышает чувствительность эпителия к канцерогенному воздействию курения

Развитие настоящего заболевания давность заболевания возможная причина заболевания

От 2 месяцев до 2 лет Без видимой причины Длительная механическая травма слизистой оболочки рта (острым краем зуба, протезом и др.)

Нарушенная целостность эпителия ведет к предраковым изменениям

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы

Не изменены

Увеличение лимфатических узлов со стороны поражения возможно только в случае инвазивного роста опухоли и метастазирования в лимфоузлы

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта осмотр зубных рядов

Чаще в задних отделах рта — на дужках, мягком небе, языке, щеке ограниченное пятнисто-узелковое поражение, слегка западающее, размером от 1 см и более, с красной велюровой поверхностью, иногда с вкраплениями гиперкератоза Выявление острых краев зубов, протезов, разнородных металлов

Гистологическая картина соответствует внутриэпителиальному спиноцеллюлярному раку с сохранением целостности базальной мембраны — cancer in situ Механическая травма и физическая — гальваническими токами способствуют постоянному раздражению слизистой оболочки рта

Дополнительные методы исследования цитологическое исследование гистологическое исследование биопсия cito

Соскоб с элемента поражения Полное иссечение очага поражения Частичное иссечение очага поражения (в случаях обширного поражения и невозможности полностью иссечь очаг)

Может выявить картину дискариоза, полиморфизма или резкую атипию эпителиальных клеток, характерную для рака Может выявить инвазивный рост опухоли, что даст основание для лучевой терапии

перенесенные и сопутствующие заболевания вредные привычки

Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта

273

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ БОУЕНА Заболевание

Общие клинические признаки

Лейкоплакия

Красная волчанка

Отличительные признаки

Очаги гиперкератоза на слизи-

Очаг неравномерного помутнения эпителия бе-

стой оболочке рта

лесоватого цвета с довольно четкими краями может слегка возвышаться над слизистой оболочкой Очаг не имеет четких контуров, в окружности

Очаг имеет застойно-красный цвет, может слегка западать, в окружности явления гиперкератоза.

Сифилитические папулы (при локализации на дужках, мягком небе)

слизистая оболочка воспалена. Возможны типичные изменения на красной кайме губ и коже лица Редко бывают одиночными, имеют правильную округлую форму. В основании — инфильтрат. Налет относительно легко снимается

Папулы имеют белесоватый цвет, при травмировании образуются мясо-красные эрозии

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ БОУЕНА Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Хирургический

Хирургический инструментарий

Полное удаление участка поражения с максимальным захватом окружающих здоровых тканей

Предупредить инвазивный рост и метастазирова-ние опухоли

Полное удаление опухоли и последующий гистологический контроль позволяет диагностировать возможный рост и скорректировать последующее лечение

Лучевая терапия

Аппараты для близко-фокусной и дистанционной лучевой терапии

В случае невозможности хирургического иссечения (из-за размеров, локализации очага) после биопсии После гистологического изучения удаленного очага поражения при выявлении инвазивного роста опухоли

Предупредить распространение процесса и метастазирование

Подавляет жизнедеятельность опухолевых клеток, разрушает ткань опухоли

10.2. БОРОДАВЧАТЫЙ, ИЛИ УЗЕЛКОВЫЙ, ПРЕДРАК КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ (рис. 10-6) Бородавчатый, или узелковый, предрак проявляется только на красной кайме губ в виде элемента полушаровидной формы, диаметром от 4 мм до 1 см. Узелок выступает над окружающей, не измененной в цвете слизистой оболочкой губы на 3-5 мм. Окраска узелка варьирует от нормального до синюшнокрасного цвета, часто его поверхность

Механизм действия

покрыта плотно сидящими чешуйками. Внешне элемент напоминает бородавку или ороговевшую папиллому, пальпация его безболезненна. Довольно часто бородавчатый или узелковый предрак сочетается с актиническим, метеорологическим или гландулярным хейлитом. Течение заболевания быстрое, озлокачествление может произойти через 1—2 месяца после начала заболевания. При малигнизации узелок внезапно увеличивается в размерах, усиливается ороговение, появляется уплотнение в основании или его изъязвление. Диагностика основывается на данных гистологического исследования.

medwedi.ru

274

10.2. Бородавчатый, или узелковый, предрак красной каймы губ

Рис. 10-6. Бородавчатый предрак

ДИАГНОСТИКА БОРОДАВЧАТОГО, ИЛИ УЗЕЛКОВОГО, ПРЕДРАКА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Бородавка на губе

Пролиферативные процессы в эпителии губы

Анамнез

Чаще у мужчин Лица среднего возраста (чаще до 50 лет) Курение Работа на открытом воздухе

У лиц среднего и более молодого возраста выше склонность к пролиферативным процессам в эпителии в ответ на действие раздражающих факторов Создает условия для постоянного контакта губы с канцерогенными продуктами сгорания табака Губы находятся под постоянным раздражающим воздействием инсоляции (на нижнюю губу) и метеорологических факторов

пол возраст вредные привычки профессиональные вредности

Развитие настоящего заболевания давность заболевания возможная причина болезни

От 1—2 месяцев до 3—5 лет Без видимой причины После механической травмы После затяжного герпеса На фоне постоянной сухости, шелушения и трещин губ

Процесс развивается быстро с ранней склонностью к озлокачествлению Процесс может начаться на нижней или верхней губе в месте травмы (например, после пореза губы во время бритья) Под влиянием вируса герпеса возможны изменения в эпителии, провоцирующие пролиферативные или дегенеративные изменения Обусловлены метеорологическим хейлитом

Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта

275

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы

На красной кайме нижней губы полушаровидное ограниченное образование, возвышающееся над поверхностью, диаметром от 4 до 10 мм, плотноватой консистенции с основанием шире вершины, нормального цвета или застойно-красного, покрытого чешуйками Не изменены

Резко ограниченная пролиферация плоского эпителия с расширением слоя шиповатых клеток. Гиперкератоз сочетается с паракератозом, всегда имеется полиморфизм эпителиальных клеток от слабого до резко выраженного, дискератоз. Иногда картина соответствует cancer in situ Увеличение лимфоузлов возможно при озлокачествлении и метастазировании в регионарные лимфатические узлы

Осмотр полости рта осмотр зубных рядов

Выявляет острые края зубов, травмирующих губу

Дополнительная травма губы может ускорить озлокачествление

Дополнительные методы цитологический метод исследования проводят в случае нарушения целостности эпителия гистологический метод

Соскоб со дна эрозии, трещины на поверхности образования Проводят после полного иссечения очага поражения

Позволяет найти атипичные клетки в случае трансформации в рак Позволяет диагностировать озлокачествление

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОРОДАВЧАТОГО, ИЛИ УЗЕЛКОВОГО, ПРЕДРАКА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ Заболевание Обыкновенная бородавка

Папиллома

Кератоакантома

Общие клинические признаки Полушаровидное образование на губе Округлое образование, возвышающееся над поверхностью губы, может ороговевать, приобретая серый цвет. Может озлокачествляться, относят к факультативным предракам Округлое образование, выступающее над поверхностью губы. Возможно озлокачествление, относят к факультативным предракам Ограниченный, возвышающийся очаг на красной кайме губы, диаметром до 1 см. Может озлокачествляться. Относят к факультативным предракам Возвышающееся одиночное образование на красной кайме губы

Кожный рог Пиогенная гранулема Озлокачествление бородавчатого предрака

medwedi.ru

Отличительные признаки Обычно множественные с характерной сосочковой поверхностью, чаще у детей, с расположением на коже вокруг губ Чаще подвижное, на ножке или на широком основании, с гладкой или морщинистой поверхностью. На губе занимает пограничное положение между красной каймой и слизистой оболочкой или только на слизистой оболочке В центре образования кратер, заполненный плотными роговыми массами, как «пробка». При ее удалении хорошо заметна кратерообразная полость, в окружности ее плотный, красноватый валик. Склонна к самоизлечению Конусообразной формы в виде рога высотой до 1 см, грязно-серого или коричневато-серого цвета, плотной консистенции Насыщенно красного цвета, мягкой консистеции, может быть на ножке. Поверхность мацерируется, покрыта гнойными корочками. При сдавливании может показаться гной Образование увеличивается в размере, усиливается ороговение. На поверхности появляются трещины, кровоточивость, уплотнение в основании

276

10.3. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ

ЛЕЧЕНИЕ БОРОДАВЧАТОГО ИЛИ УЗЕЛКОВОГО ПРЕДРАКА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ Этапы лечения Хирургический

Средства лечения Хирургический инструментарий

Способ применения Цель использования Иссечение в пределах Полное удаление здоровых тканей очага поражения

Механизм действия Обязательный гистологический контроль позволит исключить озлокачествление и инвазивный рост опухоли (при озлокачествлении дополнительно проводят курс лучевой терапии)

10.3. ОГРАНИЧЕННЫЙ ПРЕДРАКОВЫЙ ГИПЕРКЕРАТОЗ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ (рис. 10-7)

Рис. 10-7. Ограниченный предраковый гиперкератоз

Поражение представляет собой очаг гиперкератоза полигональной формы размером 0,2-0,5 мм, серовато-белого цвета, который покрыт плотно сидящими чешуйками, слегка возвышающимися над окружающей красной каймой губ. В большинстве случаев фоновое воспаление вокруг очага поражения выражено незначительно. Участок гиперкератоза может существовать в первоначальном виде несколько лет, но иногда озлокачествление наступает в течение первого года болезни.

ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕННОГО ПРЕДРАКОВОГО ГИПЕРКЕРАТОЗА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Постоянная корочка на губе

Гиперкератоз эпителия красной каймы может проявиться в виде чешуек на поверхности губы

Анамнез пол возраст вредные привычки профессионал ьные вредности

Чаще у мужчин Лица среднего возраста (чаще до 50 лет) Курение Работа на открытом воздухе Работа на предприятиях, связанная с переработкой нефтепродуктов, на химических производствах

В среднем и более молодом возрасте при действии хронического раздражителя эпителий чаще реагирует пролиферативными процессами (гиперкератоз) Является постоянным раздражающим фактором для слизистой оболочки рта и красной каймы губ Постоянное раздражающее воздействие на губы (чаще на нижнюю губу) инсоляции и метеорологических факторов Постоянный контакт кожи, слизистой оболочки и красной каймы губ с воздухом, насыщенным химическими реагентами, вызывает различные пролиферативные изменения и, в частности, гиперкератоз

Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта

277

Развитие настоящего заболевания давность заболевания возможные причины болезни

От 1 года до 5—7 лет Без видимой причины После механической травмы На фоне постоянной сухости, шелушения и трещин губ

Обусловлены метеорологическим, гландулярным хейлитом

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы

На красной кайме нижней губы в боковых отделах резко ограниченный участок полигональной формы серовато-белого цвета за счет плотносидящих чешуек, имеет плоскую или слегка западающую поверхность. Воспаление в окружности отсутствует. Размер очага от 0,2 до 1,5 см Не изменены

Ограниченная пролиферация эпителия в глубь тканей с мощным гиперкератозом на поверхности. В эпителии картина дискератоза. Возможен cancer in situ Увеличение лимфоузлов со стороны поражения возможно в случае озлокачествления и метастазирования

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта осмотр зубных рядов

На слизистой оболочке нижней губы видны красные точки выводных протоков слюнных желез, иногда с капельками слюны Выявляет острые края зубов, травмирующих губу

Гландулярный хейлит является дополнительным раздражителем, создает условия для постоянной мацерации нижней губы, что ведет к ее сухости и шелушению Хроническая механическая травма может усугубить развитие патологического процесса — ускорить его озлокачествление

Дополнительные методы исследования гистологический метод

Проводят после полного иссечения очага поражения

Позволяет выявить озлокачествление

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕННОГО ПРЕДРАКОВОГО ГИПЕРКЕРАТОЗА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Лейкоплакия

Очаг гиперкератоза располагается на красной кайме губы

Элемент поражения — пятно белого цвета, иногда бугристое, но без чешуек

Эксфолиативн ый хейлит

На красной кайме губы чешуйки

Чешуйками покрыта вся красная кайма губы. Чешуйки легко снимаются или имеют приподнятые края и плотно фиксированы в центре

Красная волчанка

Участок атрофии и гиперкератоза на красной кайме губы

Очаг атрофии и гиперкератоза более обширен, располагается на гиперемированной и ограниченно инфильтрированной красной кайме губ. Возможны типичные поражения на коже лица

Плоский лишай

Участок гиперкератоза красной кайме губы

Гиперкератоз проявляется в виде ороговевших папул, сливающихся в кружевной рисунок. Очаг поражения располагается на красной кайме губы с захватом зоны Клейна

Озлокачествление ограниченного предракового гиперкератоза

на

Усиливается процесс ороговения, возможно появление эрозии, кровоточивости, уплотнения в основании

medwedi.ru

278

10.4. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти ЛЕЧЕНИЕ ОГРАНИЧЕННОГО ПРЕДРАКОВОГО ГИПЕРКЕРАТОЗА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

Этапы лечения Хирургический

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Хирургический инструментарии

Полное иссечение очага поражения

Полностью убрать очаг поражения

Механизм действия Обязательный гистологический контроль позволит исключить озлокачествление (при озлокачествлении назначают курс лучевой терапии)

10.4. АБРАЗИВНЫЙ ПРЕКАНЦЕРОЗНЫЙ ХЕЙЛИТ МАНГАНОТТИ (рис. 10-8)

Рис. 10-8. Хейлит Манганотти Рис. 10-9. Хейлит Манганотти

Поражение представляется в виде овальной или неправильной формы эрозии с гладкой поверхностью, имеющей насыщенный красный цвет. Эрозия может быть покрыта истонченным эпителием, иногда корками, после снятия которых появляется незначительная кровоточивость. В большинстве случаев бывает одиночная эрозия, реже одновременно существуют две или три эрозии, которые располагаются в боковой части губы. Вокруг эрозии и ее основания слизистая оболочка не уплотнена. Отличительной особенностью фонового воспаления при хейлите Манганотти является его нестойкость. Эрозии безболезненны при пальпации, существуют длительное время, плохо поддаются лечению, чаще спонтанно эпителизируются, а затем быстро рецидивируют на том же самом или на другом месте. В возникновении этого заболевания большую роль играют возрастные изменения тканей слизистой оболочки губ, метеорологические факторы, инсоляция, болезни желудочно-кишечного тракта и др. Озлокачествление хейлита Манганотти в большинстве случаев происходит в течение 1,5 лет после начала заболевания.

Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта

279

ДИАГНОСТИКА АБРАЗИВНОГО ПРЕКАНЦЕРОЗНОГО ХЕЙЛИТА МАНГАНОТТИ Порядок обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Длительно незаживающая язва на губе Периодически заживающая и появляющаяся вновь язва на губе (чаще на одном месте)

Деструктивные, вяло текущие обменные процессы в строме и эпителии губы создают условия для плохой регенерации эпителия

Анамнез пол возраст перенесенные сопутствующие заболевания вредные привычки профессиональные вредности

Чаще у мужчин Лица пожилого возраста (старше 50 лет) Заболевания желудочно-кишечного тракта Курение Работа на открытом воздухе

У лиц пожилого возраста снижается содержание витаминов в тканях (витамин А,С), что ведет к замедленной регенерации Затрудняется полноценное усвоение витаминов, в частности витамина А, необходимого для восстановления эпителия, и витамина С, участвующего в синтезе коллагеновых волокон Обеспечивает комплекс вредных воздействий на губы — хроническая механическая травма (трубка, мундштук), хроническая химическая травма (продукты сгорания табака), хроническая физическая травма (воздействие высоких температур, радиация) Ультрафиолетовый спектр солнечного света оказывает канцерогенный эффект на открытые участки кожи, губы (особенно нижнюю губу) Метеорологический фактор — ветер, перепады температуры способствуют обветриванию, сухости губ, появлению микротрещин

Развитие настоящего заболевания давность заболевания возможные причины болезни частота рецидивов сезонность заболевания

Влияет на успех консервативного лечения и на прогноз заболевания Причина может быть неизвестна больному (часто инсоляция) видимой причины Механическая Механическая травма губы приводит к нарушению целостности эпителия. На фоне плохой регетравма нерации элемент поражения приобретает хроническое течение Частые рецидивы хронического Вирус вызывает дегенеративные изменения в герпеса на одном и том же месте клетках эпителия и нарушение его целостности. губы Возможно волнообразное течение Плохая регенерация тканей способствует затяжному течению процесса заболевания с временной Позволяет уточнить факторы, способствующие эпителизацией и эрозией губы Заболевание нередко обостряется заживлению или возникновению заболевания Весной увеличивается активность солнечной равесной и осенью диции и увеличивается гиповитаминоз С в тканях, осенью усиливается воздействие метеорологического фактора От 3 месяцев до 10 лет и более Без

medwedi.ru

280

10.4. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

эффективность проводимого ранее лечения

Лечение ранее не проводилось Лечение проводилось, но без эффекта или с кратковременным эффектом

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы

На неизмененной красной кайме нижней губы овальной или неправильной формы эрозия с гладкой полированной поверхностью красного цвета, иногда покрыта корками. Вокруг эрозии воспаление отсутствует. Пальпация безболезненная Не изменены

Дефект эпителия. В основании диффузный инфильтрат лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. В эпителии чередуются участки акантоза и истончения Могут быть увеличены со стороны поражения только в случае озлокачествления или присоединения вторичной инфекции

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта осмотр зубных рядов

На слизистой оболочке нижней губы могут определяться расширенные устья слюнных желез (в виде красных точек) с капельками слюны Позволяет выявить острые края зубов с проекцией на элемент поражения на нижней губе

Гландулярный хейлит способствует постоянной влажности нижней губы и ее высыханию, что приводит к шелушению красной каймы, появлению микротрещин, эрозий Постоянная травма губы поддерживает патологический процесс

Дополнительные методы исследования цитологическое исследование бактериоскопическое исследование

В соскобе с эрозии эпительные клетки разных слоев, отдельные с чертами дискариоза (полиморфизм, гиперхромия ядер, увеличение числа и размера ядрышек) Обычная флора полости рта

Затяжные деструктивные изменения в эпителии приводят к появлению отдельных клеток с чертами атипии Наслоение вторичной инфекции наблюдается крайне редко

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБРАЗИВНОГО ПРЕКАНЦЕРОЗНОГО ХЕИЛИТА МАНГАНОТТИ Заболевание Эрозивная форма лейкоплакии на красной кайме губы Эрозивная форма плоского лишая Эрозивная форма красной волчанки

Общие клинические признаки

Эрозия на красной кайме губы

Эрозия на красной кайме губы Эрозия на красной кайме губы

Отличительные признаки Эрозия располагается в центре очага лейкоплакии Вокруг эрозии на губе отдельные ороговевающие папулы или сливающиеся в рисунок. Возможен типичный рисунок плоского лишая на слизистой оболочке щек, языка. Чаще болеют женщины Эрозия на фоне выраженной застойной гиперемии, гиперкератоза и рубцовой атрофии. Возможны типичные проявления красной волчанки на лице

Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта

281

Истинная пузырчатка

Эрозия на красной кайме губы

Определяется симптом Никольского. В соскобе с эрозии акантолитические клетки

Герпетическая эрозия

Эрозия на красной кайме губы

Эрозия имеет полициклические очертания за счет вскрывшейся группы пузырьков. В окружности гиперемия и отек. Заживает в течение 7—10 дней. В соскобе возможно нахождение гигантских клеток герпеса

Актинический хейлит

Эрозия на красной кайме губы

Эрозии, пузырьки на фоне застойной, гиперемированной, отечной губы и прилегающей кожи вокруг в весенне-летний период. Зимой возможно полное выздоровление

Озлокачествление

Эрозия на красной кайме губы

Уплотнение в основании и вокруг эрозии, кровоточивость при малейшей травме, сосочковые разрастания на поверхности эрозии, гипекератоз в окружности поражения. При цитологическом исследовании — конгломераты атипичных клеток

хейлита Манганотти

ЛЕЧЕНИЕ АБРАЗИВНОГО ПРЕКАНЦЕРОЗНОГО ХЕЙЛИТА МАНГАНОТТИ Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Местное лечение лечение зубов

Карборундовые

Сошлифовывание

Устранить травми-

Снимает дополнительное

острых краев зубов, протезов. Пломбирование кариозных полостей

рующие факторы

раздражение очага поражения

прекращение

головки, полиры. Пломбировочные материалы Антиникотино-

Устранить раздра-

Продукты сгорания табака

жающее канцерогенное действие табака

могут вызвать озлокачествление. Устранение курения способствует выздоровлению. Витамин А усиливает эпи-

курения

вые лекарстенные средства

применение

Масляный рас-

эпителизирующих и стимулирующих средств

твор витамина А. Облепиховое масло, масло шиповника. Аевит

Аппликация

Метилурацило-

Тот же

вая мазь. Солкосерил — мазь, желе

Тот же

Общее лечение Витаминотерапия

medwedi.ru

Нормализовать обменные процессы

телизацию, нормализует процессы кератинизации в эпителии. Витамин Е повышает эффективность витамина А, т.к. тормозит окисление витамина А и каротина

Ускорить эпите-

Улучшает обменные про-

лизацию

цессы, ускоряет процессы клеточной регенерации

282

10.4. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

витамин А

Нормализовать обменные процессы

Нормализует кератинизацию и пролиферацию эпителия, способствует заживлению эрозий, язв

По 0,5г 2 раза в день

Обеспечить опти-

Регулирует фибриллогенез,

мина С Аскорутин

после еды По 2 таб. 3 раза в день после еды

мальное содержание витамина С в тканях

участвует в синтезе коллагеновых волокон соединительнотканной оболочки

витамины

Комплексные

Прием во внутрь в

Создать условия

Витамины группы В участ-

группы В (BhB2,B6,P) в терапевтических дозах

порошки или поливитамины (например, тетравит — с подбором суточной дозировки)

течение 1—1,5 месяца

для активации обменных процессов в тканях

вуют в процессе кератинизации тканей. В2 входит в состав ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы (до 0,05 г в сутки); В! обладает способностью снижать воспалительную реакцию, стимулирует окислительные процессы, нормализует тонус симпатической нервной системы (до 0,05г в сутки); РР принимает участие в регулировании окислительновосстановительных процессов в тканях. Улучшает основной обмен, оказывает фотодесенсибилизирующее действие, сосудорасширяющее (до 0,05г в сутки); В6 участвует в окислительновосстановительных процессах, в аминокислотном обмене (до 0,05г в сутки)

По показаниям

Нормализовать работу желудочнокишечного тракта Убрать длительно

Обеспечить полноценное усвоение витаминов

незаживающую эрозию, не поддающуюся терапевтическому лечению

озлокачествление длительно незаживающей эрозии. Обязательный гистологический контроль

витамин С

Концентрат витамина А или производные витамина А — ретиноиды (этретинат, тигазон в капсулах по 10 мг) Таблетки вита-

По 10 капель 3 раза в день во время еды в течение 1—1,5 мес. По схеме, начиная с 30-40 мг в сутки, за-

Лечение у гастроэнтеролога

тем по 20 мг

Иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей

Хирургическое лечение

Жидкий азот Криодеструкция

Применяют в случаях невозможности хирургического иссечения после обязательной биопсии

Предупредить возможное

Под действием жидкого азота очаг поражения замораживается. В дальнейшем участок, подверженный низкотемпературным воздействиям, некротизируется и заживает путем рубцевания

Глава 10. Предраковые заболевания Прогноз облигатных форм предрака — неблагоприяный. Заболевания этой группы отличаются высокой степенью озлокачествления. ПРОФИЛАКТИКА ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Своевременное обращение к врачу при наличии каких-либо изменений на красной кайме губы или слизистой оболочке полости рта. Предупреждать травмирование губ и слизистой оболочки щек краями разрушенных зубов, пломб, протезов. Избегать вредных привычек. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациента 65 лет беспокоит слабо болезненная «язвочка» на нижней губе, которая периодически заживает, затем возникает вновь, без видимой причины. Заболевание продолжается 8 лет. Рекомендованное лечение различными мазями оказалось не эффективно. Сопутствующие заболевания: атеросклероз, курит 35 лет. При осмотре: регионарные лимфоузлы не пальпируются. Пациент пользуется полными съемными пластиночными протезами. На красной кайме нижней губы справа обнаружена эрозия овальной формы размером 0,5 х 1 см, которая имеет полированную поверхность красного цвета, без налета. Уплотнения в основании эрозии нет. Поставьте диагноз, проведите дифференциальную диагностику. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Пациент 58 лет обратился в стоматологическую клинику с жалобами на эстетический дефект нижней губы. Со слов больного, 3 месяца назад на нижней губе появилась небольшая безболезненная «бородавка», которая постепенно увеличивается. В анамнезе: хронический гастрит, хронический рецидивирующий герпес, курит с 18 лет. При осмотре: на слизистой оболочке красной каймы нижней губы справа от центра имеется ограниченный узелок полушаровидной формы размером 0,8 х 0,9 см, выступающий над окружающими тканями на 0,5 см. Его поверхность покрыта плотно сидящими роговыми чешуйками, не снимающимися при поскабливании. Цвет очага слегка синюшный, при пальпации основание не уплотнено, безболезненное. Поставьте диагноз, наметьте план лечения.

асной каймы губ и слизистой оболочки рта

283

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 1. Облигатными предраками красной каймы губ являются: 1) лейкоплакия и кератоакантома; 2) кератоакантома и кожный рог; 3) бородавчатый предрак и абразивный преканцерозный хейлит Манганотти. 2. При цитологическом исследовании под тверждают озлокачествление клетки: 1) Лангханса; 2) атипичные; 3) акантолитические. 3. При подозрении на хейлит Манганотти предпочтительнее провести: 1) биопсию с гистологическим исследованием; 2) полное иссечение с гистологическим исследованием; 3) криодеструкцию. 4. Бородавчатый предрак диагностируют: 1) в полости рта; 2) на красной кайме губ. 5. Хейлит Манганоттти относят к предракам: 1) облигатным; 2) факультативным. 6. Дифференциальную диагностику хейлита Манганотти проводят с: 1) актиническим хейлитом; 2) герпетическими эрозиями; 3) эрозивной формой лейкоплакии; 4) типичной формой плоского лишая. 7. Провоцируют хейлит Манганотти: 1) стресс; 2) инсоляция; 3) вредные привычки; 4) бактериальная инфекция; 5) хроническая механическая травма. 8. Средства общего и местного лечения хейли та Манганотти: 1)антибиотики;

2) масляные растворы витамина А; 3) транквилизаторы; 4) кортикостероидные мази; 5) никотинамид; 6) антигистаминные препараты. 9. Срок консервативного лечения хейлита Манганотти: 1) две недели; 2) один месяц; 3) шесть месяцев.

medwedi.ru

284

10.4. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

10. Бородавчатый предрак следует дифферен цировать с: 1) папилломой; 2) многоформной экссудативной эритемой; 3) бородавкой; 4) кератоакантомой. 11. На возможное озлокачествление облигатного предрака указывает: 1) воспаление губы; 2) усиление ороговения очага; 3) появление уплотнения в основании и вокруг очага поражения; 4) появление фибринозного налета. 12. Гиперкератоз — это: 1) ороговение клеток шиповатого слоя; 2) скопление жидкости между клетками шиповатого слоя; 3) разрастание сосочкового слоя.

13. При лечении облигатных предраков пред почтение отдают: 1) иглотерапии; 2) лазеротерапии; 3) хирургическому удалению очага поражения; 4) консервативной терапии. 14. При своевременном обращении к врачу прогноз: 1) благоприятный; 2) неблагоприятный. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1-3. 5-1. 9-2. 13-3.

2-2. 6-1,2,3. 10-1,3,4. 14-1.

3-2. 7-2,3,5. 11-2,3.

4-2. 8-2,4,5. 12-1.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Строение слизистой оболочки рта ............................................................................................

3

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта ...................... 2.1. План обследования больного ......................................................................................... 2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта ..............................................

17 17 21

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта............................................. 3.1. Механическая травма ........................................................................................................ 3.2. Химическая травма............................................................................................................ 3.3. Физическая травма ............................................................................................................ 3.4. Лейкоплакия ......................................................................................................................

30 30 42 48 54

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта............................................. 4.1. Герпетическая инфекция .................................................................................................. 4.2. Вич-инфекция.................................................................................................................... 4.3. Бактериальные инфекции................................................................................................. 4.3.1. Детские инфекции у взрослых ............................................................................. 4.3.2. Кандидоз слизистой оболочки полости рта ......................................................... 4.4. Язвенно-некротический стоматит Венсана .................................................................... 4.5. Сифилис ..........................................................................................................................

65 65 76 90 90 98 108 116

Глава 5. Аллергические заболевания ...................................................................................................... 5.1. Анафилактический шок.................................................................................................... 5.2. Ангионевротический отек Квинке. Крапивница .......................................................... 5.3. Лекарственная аллергия ................................................................................................... 5.4. Многоформная экссудативная эритема .......................................................................... 5.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит .....................................................

129 129 ^2 135 142 I49

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ ................................................................................................................ 6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях .. 6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях . . 6.3. Изменения слизистой оболочки полости рта при эндокринной патологии .............. 6.3.1. Сахарный диабет ..................................................................................................... 6.3.2. Болезнь Иценко-Кушинга ...................................................................................... 6.3.3. Болезнь Аддисона.................................................................................................... 6.3.4. Гингивит беременных ........................................................................................... 6.4. Изменения слизистой оболочки полости рта при гипо- и авитаминозах ................. 6.4.1. Гиповитаминоз В2..................................................................................................... 6.4.2. Гиповитаминоз В12 .................................................................................................. 6.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях крови и кроветвор ных органов ............................................................................................................................ 6.5.1. Острый лейкоз ......................................................................................................... 6.5.2. Хронический лейкоз ................................................................................................ 6.5.3. Болезнь Верльгофа.................................................................................................. 6.5.4. Агранулоцитоз ......................................................................................................... 6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы

medwedi.ru

157 157 165 175 175 176 177 177 179 179 179 180 180 181 182 183 184

286

Оглавление

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах............................................... 7.1. Плоский лишай .............................................................................................................. 7.2. Пузырчатка (пемфигус) .................................................................................................... 7.3. Красная волчанка..............................................................................................................

195 195 212 218

Глава 8. Заболевания языка ................................................................................................................... 8.1. Десквамативный глоссит.................................................................................................. 8.2. Ромбовидный (ромбический) глоссит............................................................................. 8.3. Складчатый (скротальный, бороздчатый) язык ............................................................ 8.4. Черный «волосатый» (ворсинчатый) язык ...................................................................

223 223 228 232 234

Глава 9. Заболевания губ ......................................................................................................................... 9.1. Хронические рецидивирующие трещины губ................................................................. 9.2. Атопический хейлит ......................................................................................................... 9.3. Гландулярный хейлит......................................................................................................... 9.4. Эксфолиативный хейлит ................................................................................................... 9.5. Макрохейлит ......................................................................................................................

243 243 250 256 261 267

Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта ......................... 10.1 Болезнь Боуена ............................................................................................................... 10.2. Бородавчатый или узелковый предрак красной каймы губ ......................................... 10.3. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ .................................. 10.4. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.......................................................

270 271 273 276 278