Экспертиза временной трудоспособности и медико-социальная экспертиза

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

АФОНЬКИН А.Н.

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА Учебное пособие для врачей

Сургут, 2002

2 I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ 1.1. Основные понятия и общие положения экспертизы трудоспособности Трудоспособность – совокупность физических и духовных возможностей человека, позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью. Различают общую (способность к неквалифицированному труду) и, профессиональную (способность к труду по своей, или адекватной ей, профессии) трудоспособность. Каждая из них может быть полной и частичной. Нетрудоспособность – невозможность выполнять привычную профессию, вследствие медицинских или социальных противопоказаний. Установление факта нетрудоспособности имеет юридическое значение, так как, согласно ст. 39 и 41 Конституции РФ и ст. 20 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, гарантирует работнику право на освобождение от работы, бесплатное лечение по программе обязательного медицинского страхования и выплату пособий за счет средств социального страхования. Различают временную и стойкую нетрудоспособность. Временная нетрудоспособность (ВН) - временная невозможность осуществления работником трудовых обязанностей, обусловленная медицинскими причинами (заболевание, травма, санаторно-курортное лечение, дородовый и послеродовый отпуск, протезирование в условиях стационара), когда изменения здоровья носят обратимый характер и в ближайшее время ожидается выздоровление или значительное улучшение с восстановлением трудоспособности, а также социальными факторами, предусмотренными законодательством (уход за больным членом семьи, за здоровым ребенком до 3-х лет и ребенком инвалидом, карантин, усыновление из роддома). ВН может быть полной и частичной. Полная ВН определяется в том случае, когда человек, вследствие заболевания, не может и не должен выполнять никакой работы и, нуждается в специальном лечебном режиме. Документами, подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), являются: для работников – листок нетрудоспособности (л/н), служащий основанием для назначения и выплаты пособий по ВН; для учащихся - справка ф.095/у. В отдельных случаях ВН подтверждается справками произвольной формы. Частичная ВН – ВН в своей профессии, при сохранении способности выполнения другой работы, с иным режимом и объемом, без нарушения процесса лечения, ущерба для здоровья и производства. Рациональное трудоустройство работника в данном случае осуществляется на основании справки, выдаваемой клинико-экспертной комиссией ЛПУ. Стойкая нетрудоспособность – постоянная или длительная нетрудоспособность, когда нарушение функций организма, обусловленное заболеванием или травмой, приняло необратимый (частично обратимый) характер, привело к значительному уменьшению объема работы (снижению квалификации, прекращению труда в обычных производственных условиях, потере профессии), стойкой социальной недостаточности человека, требующей мер социальной помощи и защиты, определяемых учреждениями медико-социальной экспертизы (установление группы инвалидности, определение процента утраты профессиональной трудоспособности при несчастных случаях на производстве и профзаболеваниях и пр.). Основным критерием, дифференцирующим ВН от стойкой, является благоприятный клинический и трудовой прогноз, потенциальная обратимость болезненного процесса с возможностью восстановления нарушенных функций организма, трудоспособности и социальной активности больного. Экспертиза трудоспособности - разновидность медицинской экспертизы, основной задачей которой является оценка здоровья пациента с решением вопроса о возможности продолжения им трудовой деятельности. Основными принципами организации экспертизы трудоспособности являются ее государственный характер, профилактическая направленность и коллегиальность в решении

2

3 всех вопросов. Государственный характер экспертизы трудоспособности заключается в том, что для ее осуществления законодательством определены единые органы – ЛПУ, осуществляющие экспертизу ВН (при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности), и органы социальной защиты населения (бюро медико-социальной экспертизы), осуществляющие экспертизу стойкой утраты трудоспособности и инвалидности. Профилактическая направленность экспертизы трудоспособности заключается в максимально эффективном осуществлении медицинской, трудовой и социальной реабилитации нетрудоспособных, основной целью которой является быстрейшее восстановлении трудоспособности и предотвращение инвалидности. Задачи экспертизы трудоспособности: • определение возможности человека выполнять свои профессиональные обязанности в зависимости от медицинского и социального критериев; • определение степени и длительности нетрудоспособности, наступившей вследствие заболевания, несчастного случая или других причин, своевременное направление больных с признаками стойкой нетрудоспособности (инвалидности) на МСЭ; • определение лечения и режима, необходимых для восстановления и улучшения здоровья человека; • определение и реализация плана медицинской, трудовой и социальной реабилитации нетрудоспособных (лечение и режим, необходимые для восстановления здоровья; рациональное трудоустройство временно нетрудоспособных, нуждающихся в облегчении условий труда в своей профессии; определение трудовых рекомендаций инвалидам, с целью использования их остаточной трудоспособности); • изучение уровней, структуры и причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности, с целью снижения данных показателей среди населения. Экспертиза ВН – вид медицинской экспертизы, основными задачами которой являются: оценка здоровья пациента с решением вопроса о возможности продолжения им трудовой деятельности, определение сроков ВН, своевременное выявление признаков стойкой нетрудоспособности (инвалидности) и направление больного на МСЭ. Медико-социальная экспертиза (МСЭ) – вид медицинской экспертизы, основными задачами которой являются: оценка здоровья пациента, определение признаков стойкого ограничения жизнедеятельности, установление (при наличии показаний) соответствующих групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности, их причин и сроков; установление степени утраты профессиональной трудоспособности при несчастных случаях на производстве и профзаболеваниях в процентах; разработка индивидуальной программы реабилитации инвалида, а также определение нуждаемости инвалида в мерах социальной помощи или защиты. 1.2. Законодательно-правовые основы экспертизы трудоспособности Основными законодательными актами, регламентирующим законодательно-правовые основы экспертизы трудоспособности в РФ, являются: Конституция РФ, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Закон РФ № 5487-1 от 22.07.93 с последующими изменениями) и Закон «О социальной защите инвалидов в РФ» от 24.11.95 № 181-ФЗ. Конституция РФ (1993). Право граждан РФ на охрану труда и здоровья, их социальное обеспечение в случае болезни и инвалидности, гарантировано ст. 7 и 39 и закреплено ст. 41 Конституции: - «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других по ступлений». «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Закон РФ № 5487-1 от 22.07.93, с последующими изменениями, внесенными Указом Президента РФ № 2288 от 24.12.93, Федеральными законами № 30 от 02.03.98, № 214 от 20.12.99, № 139 от 02.12.00, №

3

4 15 от 10.01.03, № 29 от 27.02.03 № 29, от 30.05.03 № 86). «Основы» являются главным законодательным документом, регламентирующим реализацию конституционных прав граждан на охрану здоровья, социальное обеспечение в случае болезни и инвалидности и, одновременно, являются ключевым документом для органов и учреждений здравоохранения. В данном учебном пособии рассматриваются только те статьи закона, без знания которых невозможно юридически грамотное решение вопросов экспертизы трудоспособности и МСЭ. Статья 20. Право граждан РФ на медико-социальную помощь При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебнодиагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности. Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством РФ. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи представляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ. Граждане имеют право на медицинскую экспертизу, в том числе независимую, которая производится в соответствии со ст. 53 настоящих «Основ». Работающие граждане имеют право на пособие при карантине, в случае отстранения их от работы санитарно-эпидемиологической службой. Если карантину подлежат несовершеннолетние или граждане, признанные в установленном законом порядке недееспособными, пособие выдается одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи в порядке, установленном законодательством РФ. Работающие граждане в случае болезни имеют право на три дня неоплачиваемого отпуска в течение года, который предоставляется по личному заявлению гражданина без предъявления медицинского документа, удостоверяющего факт заболевания. Комментарий: Объем бесплатной медицинской помощи при заболеваниях, предусмотренных МКБ-10, определяется «Программой государственных гарантий…», утвержденной пост. Правит. РФ № 1096 от 11.09.98 г. с изменениями от 26.10.99 № 1194, 29.11.00 № 907, 24.07.01 № 550. Оказание медицинской помощи сверх данной «Программы» может осуществляться на платной основе, в соответствии с «Правилами предоставления платных медицинских услуг населению», утвержденными пост. Правит. РФ от 13.01.96 №27 и приказом Минздравмедпрома РФ от 29.03.96 г. № 109. Данное положение, по определению Верховного Суда РФ от 18.04.02, принятого по гражданскому делу № ГКПИ 2002-364 по жалобе адвоката М.Ю.Фаркалюка, не противоречит ст. 41 Конституции РФ.

Ст. 22. Права семьи: …Одному из родителей или иному члену семьи, по усмотрению родителей, предоставляется право находиться с ребенком в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания. Лицу, находящемуся вместе с ребенком в больницах государственной или муниципальной системы здравоохранения, выдается л/н. Пособие при карантине, по уходу за больным ребенком в возрасте до 7 лет выплачивается одному из родителей (законному представителю, иному члену семьи) за весь период карантина, амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в больнице, а пособие по уходу за ребенком старше 7 лет - до 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего срока. Ст. 23. Права беременных женщин и матерей: Государство обеспечивает беременным женщинам право на работу в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья. Женщины во время беременности и в связи с рождением ребенка, а также во время ухода за больными детьми в возрасте до 15 лет имеют право на получение пособия и оплачиваемого отпуска в установленном законом порядке…

4

5 Ст. 27. Права инвалидов Инвалиды… имеют право на медико-социальную помощь, реабилитацию, обеспечение лекарствами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, средствами передвижения на льготных условиях, а также на профессиональную переподготовку. Нетрудоспособные инвалиды имеют право на бесплатную медико-социальную помощь в учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения, на уход на дому. Для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет одному из работающих родителей или лицам, их заменяющих, представляются четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц, которые могут быть использованы одним из названных лиц, либо разделены ими между собой по усмотрению. Ст. 30. Права пациента на качественную медицинскую помощь При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: • уважительное и гуманное отношение со стороны медперсонала (бестактное отношение может послужить поводом к истребованию компенсации морального вреда); • выбор врача и ЛПУ, в соответствии с договорами медицинского страхования; • проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; • обследование и лечение в условиях, соответствующих санитарным требованиям; • облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством (за необоснованное причинение боли может возникнуть юридическая ответственность); • получение информации о своих правах, состоянии своего здоровье, а также на выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья (ст. 31); • информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 32); • отказ от медицинского вмешательства (ст. 33), за исключением случаев, указанных в ст. 34 «Оказание медицинской помощи без согласия граждан»; Примечания: согласно ст. 62, оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством РФ.

• сохранение в тайне информации о факте обращения за мед.помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении (ст. 61); Примечания: согласно ст. 61 гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: в целях обследования и лечения гражданина, не способного выразить свою волю; при угрозе распространения инфекций, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда, в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (для информирования его родителей или законных представителей); при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками, несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.

• возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи (ст. 68). Примечания: согласно ст. 68, возмещение материального ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.

• обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья (ст. 69). Ст. 49. Экспертиза временной нетрудоспособности Экспертиза ВН граждан в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортным лечением и в иных случаях производится в порядке, установленном законодательством РФ. Экспертиза ВН производится лечащими врачами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, которые единолично выдают гражданам л/н сроком до 30 дней, а на больший срок л/н выдаются врачебной комиссией, назначаемой руководителем ЛПУ. При экспертизе ВН определяются необходимость и сроки временного или постоянно-

5

6 го перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина на МСЭ. При оформлении л/н сведения о диагнозе вносятся с согласия пациента, а в случае его несогласия, указывается только причина нетрудоспособности («заболевание», «травма» или иная причина). В отдельных случаях, по решению местных органов управления здравоохранением, экспертиза ВН граждан может быть поручена работнику со средним образованием. Ст. 50. Медико-социальная экспертиза МСЭ устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудоустройству граждан. МСЭ производится учреждениями МСЭ системы социальной защиты населения. Рекомендации МСЭ по трудоустройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности. Порядок организации и производства МСЭ устанавливается законодательством РФ. Гражданин или его законный представитель имеет право на приглашение, по своему заявлению, любого специалиста с его согласия для участия в проведении МСЭ. Заключение учреждения МСЭ может быть обжаловано в суд. Ст. 58. Лечащий врач Лечащий врач – это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя ЛПУ (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача, последний должен содействовать выбору другого врача. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя, приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного. Лечащий врач единолично выдает л/н сроком до 30 дней. Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ. Комментарий: Возможен также отказ от ведения больного из-за несложившихся отношений. Формулировка заявления на отказ от ведения больного в этом случае может быть следующей: «Прошу освободить меня от ведения больного Иванова И.И. в связи с несложившимися отношениями и возможностью, в случае неблагоприятного исхода операции (лечения), оценки моих действий больным, его соседями по палате, как умышленного причинения вреда здоровью», или - «так как боюсь быть необъективным по отношению к данному больному». Окончательное решение об удовлетворении (или неудовлетворении) просьбы врача по отказу от ведения того или иного пациента, принимает руководитель ЛПУ.

Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством. Закон «О социальной защите инвалидов» в РФ № 181-ФЗ от 24.11.95, с изменениями, внесенными ФЗ № 132 от 23.10.03 Закон определяет государственную политику в области социальной защиты инвалидов в РФ, целью которой является обеспечение инвалидам равных с другими гражданами возможностей в реализации гражданских, экономических, политических и других прав и свобод, предусмотренных Конституцией РФ, а также в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права. Законом введено новое определение инвалидности, понятие социальной защиты инвалидов, определена компетенция федеральных и региональных органов государственной власти в области социальной защиты инвалидов, ответственность за причинение вреда здоровью, приведшего к инвалидности (глава I, cт. 1-6), изложены правовые аспекты организации

6

7 государственной службы МСЭ (глава II ст. 7 и 8), реабилитации инвалидов (глава III, ст.9-12), закреплены правовые механизмы обеспечения жизнедеятельности инвалидов, включая медицинскую помощь, образование, занятость, материальное обеспечение и социальное обслуживание, обеспечение жилой площадью (глава IV, ст. 13-32) и ряд других аспектов проблемы инвалидности. Более подробное содержание статей 7-13 данного закона рассматривается в разделе «Медико-социальная экспертиза» настоящего пособия. 1.3. Критерии, использующиеся при экспертизе нетрудоспособности Обоснованное заключение о трудоспособности больного может быть вынесено в результате комплексного анализа медицинских и социальных факторов с обязательным учетом клинического и трудового прогноза, сочетание которых и определяет основу экспертизы трудоспособности. 1. Медицинский критерий нетрудоспособности подразумевает наличие заболевания, выраженного в развёрнутом диагнозе с отражением осложнений, выраженности функциональных нарушений и характера течения, определяющих клинический прогноз. Медицинский критерий является ведущим в установлении факта нетрудоспособности. Однако не всегда больной человек обязательно должен быть нетрудоспособным. Например, два человека разных профессий с одинаковым заболеванием: штамповщик и учитель с панарицием; штамповщик не может с панарицием выполнять свою работу, а учитель может вести урок. С другой стороны, бывают случаи, когда ВН устанавливается и при отсутствии заболевания. Например, у жены повара обнаружен гепатит. Сам повар здоров, однако он не может готовить пищу, так как у него есть контакт по гепатиту. Из вышеизложенного следует, что при оценке трудоспособности в обязательном порядке необходимо учитывать и социальный критерий. 2. Социальный критерий нетрудоспособности в первую очередь подразумевает профессию, характера выполняемой работы, санитарно-гигиенические условия работы (температура в помещении, сквозняки, метеусловия при работе на открытом воздухе, темп, поза, профвредности, степень физического и нервно-психического напряжения). Учет социальных факторов позволяет правильно оценить соответствие возможностей организма больного требованиям, предъявляемым его профессией и условиями труда, оценить его трудовой прогноз. При оценке условий труда необходимо ориентироваться на «Гигиеническую классификацию условий труда по тяжести, напряженности и вредным факторам трудового процесса» и «Классификацию труда по степени выраженности физического и нервно-психического напряжении» (см. приложение 1). Медицинский и социальный критерий должны быть четко определены и отражены в амбулаторной карте больного. При направлении больного на МСЭ, очень важно правильно определить основную профессию больного (наиболее квалифицированная, приобретенная в результате специального образования, а при равнозначных по квалификации - последняя, наиболее длительная), поскольку по отношению к ней устанавливается факт стойкой нетрудоспособности гражданина. 3. Клинический и трудовой прогноз («диагноз будущего» и трудоспособность завтрашнего дня) может быть благоприятным, сомнительным и неблагоприятным. Трудовой прогноз в большинстве случаев определяется прогнозом клиническим, Однако при всей зависимости от клинического прогноза он не всегда может с ним совпадать. Клинический прогноз в плане полного выздоровления может быть неблагоприятным, а трудовой прогноз при этом может оставаться благоприятным (остаточные явления не ограничивают трудовых возможностей человека). В связи с имеющим место несоответствием клинического и трудового прогнозов, основным фактором, определяющим переход ВН в стойкую, является, как правило, характер трудового прогноза. В экспертной практике принято считать, что если трудовой прогнозу больного с первых дней заболевания (травмы) благоприятный, то весь период болезненного

7

8 состояния, пациент является временно нетрудоспособным. Трудовой прогноз, в отличие от клинического, определяется на более короткое время (максимально до года), т.к. определяется характером работы пациента. Благоприятный трудовой прогноз (слово «клинический» в этом случае не пишется, т.к. тоже будет благоприятным) - случаи, когда больной после восстановления нарушенных функций не будет иметь инвалидности или, имея III группу, продолжит работать по своей или другой профессии. При благоприятном прогнозе, в соответствии с п.п. 2.3. и 3.3. «Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих ВН граждан», а также письмом Минтруда, МЗ и ФСС России № 5608-А/2510/9049-99-32/02-08/07-196ОП от 18.08.99, л/н может быть продлен по решению КЭК до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев (при травмах, состояниях после реконструктивных операций, туберкулёзе - до 12 месяцев), с периодичностью продления КЭК не реже чем через 30 дней. (! В дневниках амбулаторной карты и заключениях КЭК, при этом, должна четко прослеживаться положительная динамика со стороны клинической симптоматики и степени выраженности функциональных нарушений). Неблагоприятный клинический и трудовой прогноз – случаи, когда, несмотря на весь комплекс необходимых лечебных мероприятий, у больного развивается стойкая нетрудоспособность и появляются признаки инвалидности I или II группы (без трудовых рекомендаций). При неблагоприятном прогнозе больной должен быть направлен на МСЭ для определения группы инвалидности независимо от сроков ВН, но не позже 4-х месяцев от ее начала. Сомнительный клинический и трудовой прогноз При сомнительном клиническом и трудовом прогнозе больному необходимо провести полноценный комплексный курс лечения, после чего вновь определиться с прогнозом. Если и после этого прогноз остается сомнительным, то больного, как и при неблагоприятном прогнозе, необходимо направить на МСЭ не позже 4-х месяцев от начала ВН. Если МСЭК по данному случаю вынесет заключение «инвалидом не признан», то ВН может быть продолжена КЭК вплоть до 10 месяцев или появления признаков стойкой нетрудоспособности, когда больной должен быть снова направлен на МСЭ.

8

9 II. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ 2.1. Нормативно-правовая база экспертизы временной трудоспособности В связи с отменой приказа Минздравмедпрома РФ № 5 от 13.01.95 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности», в настоящее время в РФ не существует основополагающего нормативного документа по экспертизе ВН. Список подзаконных нормативно-правовых документов по экспертизе ВН и другим разделам клинико-экспертной работы в ЛПУ очень обширен. Учитывая это, в данном разделе пособия приводятся только основные документы по рассматриваемой проблеме; нормативно-правовые акты, кассающиеся частных вопросов клинико-экспертной работы рассматриваются при изложении соответствующих им разделов пособия. 1. «Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих ВН граждан», утвержденная приказом Минздравмедпрома и постановлением Фонда социального страхования РФ от 19.10.94 № 206/21 с изменениями и дополнениями, внесенными приказом от 25.06.96 № 267/66 (зарегистрирована Минюстом РФ 09.10.96 г., регистр. № 117). 2. Приказ МЗ РФ № 280 от 25.11.93 «О порядке оказания медицинской помощи гражданам СНГ, другим гражданам бывшего СССР и гражданам дальнего зарубежья» 3. Приказ МЗ РФ и ФФОМС от 06.10.98 г. № 291/167 «Об утверждении инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы ВН» (приказом определены: необходимость подтверждения каждого случая ВН соответствующей записью в первичной медицинской документации; обязательность хранения амбулаторных карт в регистратуре ЛПУ, организационно-методические и контрольные функции заместителя по КЭР, порядок межведомственного контроля качества медицинской помощи). 4. Методические рекомендации МЗ РФ и Федерального Фонда ОМС от 18.08.2000 г. «Ориентировочные сроки ВН при наиболее распространенных заболеваниях и травмах». 5. Приказ Минздрава России, Минюста России, Фонда социального страхования РФ от 14.07.03 № 316/185/180 «Об утверждении «Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду, и выдачи им документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность» (приказ издан во исполнение пост. Правит. РФ от 15.10.01 № 727 «О порядке обеспечения пособиями по обязательному соцстрахованию осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду). 6. Инструкции и письма МЗ и Фонда социального страхования РФ: - № 2510/5084-96-27 от 14.11.1996 «О порядке выдачи листка нетрудоспособности при уходе за больным ребенком» - № 02-18/10-17П от 5.01.00 «Письмо-разъяснение о порядке выдачи, продления, оформления и оплаты листков нетрудоспособности по уходу за больным ребенком» - № 02-08/10-292П от 15.05.00 «О порядке выдачи и оплаты листов нетрудоспособности лицу, фактически осуществляющему уход за здоровым ребенком в случае смерти матери в родах (послеродовом периоде)» - № 2510/2926-97-32 от 14.05.97 «Инструкция о порядке предоставления послеродового отпуска при осложненных рода» - № 01-97 от 23.04.97 «Инструкция о порядке предоставления послеродового отпуска при патологических родах» - № 051/28-97 от 18.02.97 «О порядке выдачи листка нетрудоспособности и выплате пособия по государственному социальному страхованию при медицинской стерилизации граждан». 2.2. Организация и уровни экспертизы ВН в ЛПУ Согласно ст. 49 «Основ» в ЛПУ существует два уровня экспертизы ВН – лечащий врач и врачебная комиссиия, назначаемой руководителем ЛПУ. Роль такой комиссии в ЛПУ играет КЭК. Строгой законодательной базы для участия заведующего отделением на первом

9

10 уровне экспертизы ВН в настоящее время не существует (статьей 49 Основ это не предусмотрено, приказ № 5 Минздравмедпрома, где предусматривалась эта функция, отменен; приказ « 530 Минздрава России приказ от 31.10.03 «О мерах по совершенствованию порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности» Минюстом еще не утвержден). В то же время, приказом МЗ и ФФОМС от 24.10.96 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ», на заведующего отделением возложены задачи первой ступени контроля качества медицинской помощи, что предполагает его участие и в решении вопросов экспертизы ВН. 2.2.1. Первый уровень экспертизы ВН (лечащий врач и заведующий отделением) Функции лечащего врача по экспертизе ВН Основные функциональные обязанности лечащего врача описаны в ст. 58 Основ. 1. Единолично выдает л/н сроком до 30 дней. Сроки ВН определяются с учётом характера заболевания (травмы) и ориентировочных сроков ВН при них. При сроках ВН более 30 дней вопрос дальнейшего лечения и продления л/н решает КЭК. Комментарий: Сроки единовременной выдачи л/н определяются характером патологии и датой необходимого повторного осмотра пациента, которая указывается в амбулаторной карте, но не должны превышать 10 дней. Каждое продление л/н должно быть обоснованно соответствующими записями осмотров. Отказ больного с признаками полной ВН от медицинского вмешательства (является, согласно ст. 33 Основ, неотъемлемым правом пациента), не может явиться причиной отказа в выдаче ему л/н, т.к. на момент осмотра он не может и не должен работать. Право выбора метода лечения, пусть то будут методы народной медицины и т.п., согласно законодательству, принадлежит самому больному. При возникновении подобного случая, врач должен поставить в известность об этом начмеда ЛПУ и, имеет право, подать заявление на имя главного врача об отказе от ведения больного.

2. Выявляет признаки стойкой утраты трудоспособности и своевременно организует направление больного на МСЭ Комментарий: решение о направлении больного на МСЭ, согласно нормативным документам, принимает КЭК ЛПУ; задачей лечащего врача является быстрое и грамотное оформление ф. № 088/у-97 «Направление на МСЭ», в соответствии с требованиями инструкции.

3. Осуществляет диспансеризацию часто и длительно болеющих. 4. Постоянно совершенствует знания по медицинской экспертизе, несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей, в соответствии с законодательством РФ. С целью качественного решения вопросов экспертизы трудоспособности, лечащий врач должен быть обеспечен минимумом необходимых нормативноправовых документо, а также иметь на руках «Должностные обязанности», в которых, среди прочих, должна быть отражена его обязанность по качественному ведению первичных медицинских документов, так как по ним осуществляется ведомственная и вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи. Требования к ведению медицинской карты амбулаторного больного С экспертной точки зрения, в медицинской карте пользуемого амбулаторного больного, в обязательном порядке, должны быть отражены: • Дата первичного осмотра и ФИО лечащего врача, производившего данный осмотр • Данные первичного осмотра: - основные и второстепенные жалобы, значимый анамнез заболевания (например: время и обстоятельства и механизм травмы, связь ее с производством, составлен ли акт о несчастном случае на производстве и т.д.); - основные моменты история жизни: где родился, с какого года проживает в данной местности, основная профессия, профессиональные вредности, профмаршрут (при подозрении на профзаболевание - строго обязательно), перенесенные заболевания, вредные привычки (при АГ отсутствие указания на курение может вести к неправильной оценке риска), состояние репродуктивной функции; наследственный, аллергологический и экспертный анамнез; - данные объективного исследования (подробно описываются все патологические изменения по системам; при отсутствии отклонений от нормы, при исследовании той или иной

10

11 системы, отражаются только основные данные по ней). • Предварительный диагноз (эксперт начинает экспертизу с чтения диагноза!). • План обследования и консультаций с учетом существующих стандартов. • Вид лечебно-охранительного режима и схема лечения, в соответствии с существующими стандартами, и учетом индивидуальных особенностей больного. ! Лечебно-охранительный режим - это такой порядок содержания больного, который максимально устраняет факторы, отрицательно влияющие на его состояние. Строгой нормативной классификации лечебно-охранительного режима нет. Согласно литературе делового оборота выделяют постельный, стационарный (может подразделяться на различные этапы, в зависимости от нозологии и состояния больного), амбулаторный, домашний (например, при карантине по гриппу), «дневной стационар» и санаторный виды режима. При нарушении предписанного режима, врач делает соответствующую отметку о дате и виде нарушения режима в л/н. Такая отметка производится при: а) несвоевременной явке больного на повторный прием (врач не может должным образом управлять лечебно-диагностическим процессом); б) явке на повторный прием в состоянии алкогольного и иного опьянения (при несогласии больного с отметкой «алкогольное опьянение», врач направляет его на комиссию по экспертизе алкогольного опьянения); в) выходе на работу без разрешения врача (работодатель не имеет право допускать к работе больного с признаками полной ВН и несет личную ответственность за это); г) самовольном уходе из ЛПУ и самовольном выезде на лечение в другой административный район; е) отказе от направления и несвоевременной явке на МСЭ (в этом случае в графе «Приступить к работе» вписывается «отказ от МСЭ»). ! Отказ от госпитализации не является нарушением режима, т.к. госпитализация является видом медицинского вмешательства, от которого больной имеет право отказаться. Существующим законодательством не предусмотрены также отметки о нарушении режима в л/н, выданному по уходу. ! Никаких отметок о нарушении режима задним числом делать нельзя, в том числе и по просьбе любых органов. • Обоснование полной ВН и сроков единовременной выдачи л/н (определяется характером заболевания и датой необходимого повторного осмотра больного, но не может превышать 10 дней). При заболеваниях с короткими сроками ВН, необходимо сразу же вспомнить ее ориентировочные сроки. При оформлении л/н, следут помнить, что диагноз заболевания в нем указывается только с согласия больного (лучше письменного); в противном случае указывается только вид нетрудоспособности. • Полный заключительный диагноз с указанием степени (выраженности) функциональных нарушений; • Динамика заболевания в промежуточных записях (включая этапные эпикризы), позволяющая эксперту оценить правильность определения врачом клинического и трудового прогноза, своевременность коррекции лечения, назначения консультаций, определения сроков ВН (продления л/н), своевременность направления больного на КЭК и МСЭ и т.д. Даты продления л/н должны строго соответствовать датам промежуточных осмотров больного (запись осмотра больного без такового – должностной подлог!). Никогда нельзя закрывать л/н без личного осмотра больного, а также по его просьбе. Отказ от продления л/н не может приравниваться к отказу от медицинского вмешательства, т.к. л/н отражает режим трудоспособности, те. полную нетрудоспособность больного. В случае отказа больного от продления л/н, врач все равно обязан его продлить и, указать отказ больного от продления л/н. Если больной ушел и больше не явился, то в амбулаторной карте делается запись – «отказ от лечения». • При окончании ВН в последнем дневнике необходимо подробно обосновать выписку пациента к труду (особенно при длительных сроках ВН, наличии остаточных функциональ-

11

12 ных нарушений, необоснованных требованиях пациента о необходимости его освидетельствования в бюро МСЭ на предмет инвалидности). Функции заведующего отделением как участника первого уровня экспертизы ВН и первой ступени контроля качества медицинской помощи С учетом действующих нормативных документов и сложившейся практики, выделяют контрольные, консультативные и организационно-методические функции заведующего отделением. 1. Контрольные функции заведующего отделением • Контроль качества лечебно-диагностического процесса лечащими врачами отделения на разных его этапах и по законченным случаям. Комментарий: С этой целью, заведующий отделением лично осматривает больного, оценивает своевременность и полноту обследования, качества лечения, производит запись в первичных документах (данные осмотра, развернутый функциональный диагноз, корректные рекомендации по тактике дальнейшего обследования и лечения, при необходимости - срок повторного осмотра). Лечащий врач имеет право не принять рекомендации заведующего отделением, так как, согласно, существующего законодательства, последний выполняет в этом случае функцию консультанта.

• Контроль качества оформления медицинских документов врачами отделения. Комментарий: Выявленные дефекты могут быть указаны врачу устно, отражены в отдельном акте, журналн дефектов, но в первичные медицинские документы не вносятся.

• Контроль за выдачей лечащими врачами л/н. Комментарий: Сроки контроля определяются «ориентировочными сроками ВН при нозологиях» (отклонение от ориентировочных сроков на 15-30% требует исключения возможных дефектов лечебнодиагностического процесса), а также приказом руководителя ЛПУ. При выписке из стационара главным экспертным вопросом является вопрос сохранения у больного ВН, т.е. с открытым, или закрытым л/н, следует выписать больного из стационара. Правом самостоятельной выдачи л/н обладают только те заведующие отделениями, которые по приказу выполняют функции лечащего врача.

• Контроль за ходом, качеством и эффективностью диспансеризации. • Контроль за своевременностью направления больных на КЭК и МСЭ. Комментарий: Несвоевременное направление больных на КЭК и МСЭ свидетельствует о плохой работе заведующего отделением по организации экспертного процесса в вверенном ему отделении.

2. Консультативная функция заведующего отделением • Консультирование врачей отделения по всем разделам лечебно-диагностического процесса, вопросам экспертизы трудоспособности и качества медицинской помощи, требований к работе врача в условиях ОМС и ДМС и т.д. 3. Организационно-методическая работа заведующего отделением включает: • Анализ дефектов работы врачей (нарушения методики объективного обследования, незнание патологии, неумение интерпретировать данные исследований, несоблюдение лечебно-диагностических стандартов, незнание нормативных документов и т.д.); • Анализ причин и сроков ВН, первичного выхода на инвалидность пациентов и, допущенных при этом клинико-экспертных ошибок; • Практические выводы и организационные мероприятия по результатам анализа (меры по повышению квалификации врачей, внедрение новых технологий для оптимизации лечебно-диагностического процесса; мероприятия по снижению ВН, сохранению финансовоэкономических ресурсов ЛПУ и т.д.). 2.2.2. Второй уровень экспертизы ВН и третья ступень контроля качества медицинской помощи (КЭК, заместитель руководителя ЛПУ по КЭР) Клинико-экспертная комиссия (КЭК) и ее функции КЭК организуется для обсуждения и принятия решения по наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности, профессиональной пригодности и иных медико-социальных вопросов, а также для рассмотрения претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.

12

13 КЭК проводит свои заседания еженедельно и возглавляется заместителем руководителя ЛПУ по КЭР. Приказами МЗ СССР «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического и другого персонала ЛПУ» от 26.09.78 № 800 и от 31.05.79 № 560 должность заместителя по КЭР в ЛПУ вводится при наличии 25 врачебных должностей и более. Постановлением Минтруда РФ от 27.08.97 № 43 заместители по КЭР переведены в группу административноуправленческой категории и должны и иметь сертификат специалиста по общественному здоровью и ОЗД. В соответствии с приказом № 363/77 (Минюстом не зарегистрирован), которым определена трехступенчатая система контроля качества медицинской помощи (1-я ступень - заведующие отделениями; 2-я – зам. по лечебной работе, поликлинике или КЭР; 3-я – КЭК ЛПУ), заместитель по КЭР, являясь одновременно председателем КЭК ЛПУ, обычно отвечает за 3-ю ступень контроля качества медицинской помощи, но строгой нормативной базы по этому вопросу нет. Главный врач имеет формальное право поставить заместителя по КЭР ответственным за 2-ю ступень экспертизы качества медицинской помощи, а начмеда – за третью. Количественный состав КЭК строго не определен, но не должен быть менее 3-х и, слишком большим. Для вынесения решения необходимо присутствие не менее 50% членов КЭК + 1. Учет клинико-экспертной работы, в том числе регистрация заключений КЭК, осуществляется путем ведения «Журнала учета клинико-экспертной работы ЛПУ (ф. № 035/у-02), введенного приказом МЗ РФ от 21.05.02 № 154. Заключения (справки) КЭК могут выдаваться на бланках установленной и произвольной формы. Копии заключений КЭК, за исключением заключения о тяжести производственной травмы, выдаются пациенту на руки по его требованию. В другие ЛПУ или организации заключения КЭК представляются в соответствии со ст. 61 Основ. Функции КЭК: I. Осуществление 2-го уровня экспертизы ВН (при сроках ВН более 30 дней) и 3-й ступени экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ (экспертная оценка качества и эффективности лечебно-диагностического процесса, выполнения медико-экономических и иных стандартов, конечных результатов деятельности специалистов и структурных подразделений ЛПУ и т.д.). II. Вынесение заключений (принятие решений) по следующим вопросам: • Продлению л/н в при сроках ВН более 30 дней, выдачи л/н задним числом и т.д. Комментарий: В первичной документации указывается дата осмотра (должна совпадать с датой в журнале), состав комиссии (перечисляются все ФИО членов и их должности), жалобы и анамнез (если написаны в амбулаторной карте хорошо – «см. запись в амбулаторной карте»), функциональный диагноз и экспертное решение (учитывая…, однако следует…, в виду неэффективности…).

• Направлению на лечение больных за пределы административного района. • Необходимости организации индивидуального обучения на дому детей школьного возраста в соответствии с Приказом Минпросвещения РФ от 08.07.80 № 281/м и МЗ РФ от 28.07.80 № 17-13-186. • Освобождению от итоговой аттестации выпускников общеобразовательных учреждений, в соответствии с Приказом Минобразования РФ от 16.03.01 № 1011 «О внесении дополнения в положение о государственной (итоговой) аттестации выпускников 9-11 классов общеобразовательных учреждений РФ». Перечень заболеваний, по которым выдается указанное заключение, установлен в Приказе № 286/146 от 2000 г. • Предоставлению академического отпуска студентам, в соответствии с Приказом Министерства общего и профессионального образования РФ от 5.10.98 № 2782 «О порядке предоставления академических отпусков». Заключение выдаются в произвольной форме государственными и муниципальными ЛПУ по месту жительства сроком до 12 месяцев. Диагноз без согласия студента не указывается; пишется: по состоянию здоровья или медицинским показаниям. По окончании академического отпуска студент может приступить к занятиям

13

14 только после осмотра врача (выдается справка, что может учиться). • По вопросу освобождения учащихся от физкультуры (нормативных документов федерального уровня, регламентирующих освобождение от физкультуры только через КЭК нет, поэтому данное заключение об освобождении может дать и лечащий врач). • Нуждаемости по состоянию здоровья в дополнительной жилой площади и праве на первоочередное получение жилья. Данные вопросы решаются в соответствии со следующими нормативными документами: - пост. ВЦИК и Совнаркома от 28.02.30 «О праве пользования дополнительной жилой площадью» (постановлением установлен перечень заболеваний, дающих право на дополнительную жилплощадь, независимо от группы инвалидности) - приказ МЗ СССР от 28.03.83 № 330 «Об утверждении списка заболеваний, дающих право лицам, страдающим этими заболеваниями, на жилье» - приказ МЗ СССР от 23.12.86 № 1650 «Об утверждении дополнений к списку заболеваний, дающих право лицам на получение жилья» - приказ МЗ СССР от 06.07.91 № 152 «Дополнительный список заболеваний по первоочередному получению жилья – СД I типа средней и тяжелой степени». - пост. Правительства РФ от 28.02.96 № 214 «Об утверждении перечня заболеваний, дающих инвалидам, страдающим этими заболеваниями, право на дополнительную жилую площадь в виде отдельной комнаты». Заключение по данным вопросам выдается на бланке произвольной формы. • При переводе трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу, рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью. • О необходимости направления на МСЭ: - при неблагоприятном прогнозе - независимо от сроков ВН (но не более 4 месяцев от начала ВН), при благоприятном прогнозе - не позже 10 (12) месяцев от начала ВН; - с целью освидетельствовании на приобретение инвалидом спецтранспорта - для дачи рекомендаций по включению в индивидуальную программу реабилитации инвалидов и детей-инвалидов санаторно-курортного лечения (в соответствии со ст. 29 ФЗ «О социальной защите инвалидов» от 24.10.95 г.) - при закрытии л/н у инвалида II группы (для дачи МСЭ трудовых рекомендаций) или, у инвалида III группы, при появлении после заболевания признаков II группы (по существующему положению инвалиду можно выдавать л/н до 4-х месяцев с дальнейшим направлением на МСЭ для утяжеления группы). В соответствии с приказом МЗ России от 14.05.97 № 141, председатель КЭК отвечает также за правильность заполнения формы 088/у-97 «Направление на МСЭ». • О исчезновения угрозы жизни и возможности безопасной транспортировки больных жителей стран СНГ, получавших лечение в ЛПУ. Комментарий: Согласно Соглашения «О порядке оказания медицинской помощи гражданам стран – участников СНГ» от 28.02.96 г. и 27.03.97 г., гражданам стран СНГ в ЛПУ РФ бесплатно оказывается только скорая и неотложная помощь при внезапных острых состояниях, травмах и беременности. После исчезновения угрозы жизни и, возможности транспортировки больного (что решается КЭК), дальнейшее лечение проводится на платной основе.

• О степени тяжести производственной травмы по запросу работодателя или инспектора охраны труда, в соответствии с Приказом МЗ РФ от 17.08.99 № 322 «Об утверждении схемы определения тяжести несчастного случая на производстве». Комментарий: Данным приказом выделяются легкие и тяжелые производственные травмы, их критерии по клиническому состоянию и продолжительности ВН, проценту стойкой утраты трудоспособности (<20%>). КЭК обязана дать заключение о тяжести производственной травмы в течение 3-х дней. При затруднении оценки тяжести травмы, что бывает редко, дается промежуточный ответ: «на настоящий момент нельзя дать заключения о тяжести травмы, но заключение будет дано (дата)».

• По вопросам льготного лекарственного обеспечения Комментарий: вопросы льготного лекарственногообеспечения решаются в соответствии с Приказом МЗ РФ и ФФОМС от 11.12.98 № 361/99 «О порядке осуществления контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан РФ на льготных условиях лекарственными препаратами», пост. Правит. РФ от 08.04.99 № 393 «О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарст-

14

15 венными средствами, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами», распоряжением Правительства РФ от 21.10.04 № 1344-р «Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».

• Об установлении факта поствакцинального осложнения. Комментарий: К таким осложнениям, согласно пост. Правит. РФ от 02.08.99 № 885 «Перечень поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенных в национальный календарь и проводимых по эпидпоказаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий» относятся: анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, синдром Стивена-Джонсона, синдром Лайела, сывороточная болезнь, энцефалит, вакцинно-ассоциированный полиомиелит, поражения ЦНС, приведшими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с проявлениями судорожного синдрома; генерализованная инфекция, остеит, остит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ; хронический артрит, вызванный вакциной против краснухи. Установление факта поствакцинального осложнения по форме 088/4-97 регламентировано письмом МЗ РФ от 27.06.01 № 25-10/662-01-32. Пособие по л/н при поствакцинальных осложнениях и, по уходу за больным с данными осложнениями, выплачивается в размере 100% независимо от стажа работы (письмо МЗ РФ и ФСС РФ от 14.08.01 «О практике применения ФЗ от 17.07.98 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»).

• Об отсутствии заболеваний, препятствующих работе судьей. Комментарий: данные вопросы решаются в соответствии с приказом МЗ РФ № 086/1-10 «Медицинское освидетельствование на должность судьи» и № 61 от 21.02.02 г. «Об утверждении формы документа, препятствующего назначению на должность судьи» с учетом «Перечня заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи», утвержденного постановлением Совета судей от 26.12.02 № 78. Согласно указанных документов, заключение по результатам освидетельствования должно быть подписано лечащим врачом и главным врачом ЛПУ. При возложении данной функции на КЭК, в ЛПУ должен быть издан соответствующий приказ.

• В сложных и конфликтных ситуациях экспертизы нетрудоспособности, в том числе при поступлении исковых заявлений и претензий пациентов, медицинских страховых организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и экспертизы ВН, а также запросов организаций, учреждений, суда, прокуратуры, военкоматов по вопросам экспертизы трудоспособности; • В сложных и конфликтных случаях определения профпригодности лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, кандидатов в водители и водителей транспортных средств, а также поступающих в высшие и средние учебные заведения; • Выдача заключения на право ношения оружия; Комментарий: решение вопроса о выдаче заключения на право ношения оружия осуществляется в соответствии с приказом МЗ РФ от 11.09.00 № 344 «О медицинском освидетельствовании граждан для выдачи лицензии на право ношения оружия» (заключение оформляется на бланке ф.046-1 «Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина на право лицензии на право приобретения оружия»). Данная услуга, за исключением льготных категорий граждан, оказывается на платной основе. Психиатр в заключении не должен ограничиваться записью «на учете в ПНД не состоит», а должен указать, что «медицинских противопоказаний на право приобретения и ношения оружия нет».

• Ответы на запросы паспортно-визовой службы Комментарий: ФЗ «О правовом положении иностранных граждан», а также Пост. Правит. РФ от 01.11.02 № 89 «О выдаче иностранным гражданам разрешения на временное проживание» и № 794 «О выдаче иностранным гражданам вида на жительство», регламентировано обязательное наличие, при этом, заключения учреждения здравоохранения РФ об отсутствии у заявителя и членов его семьи наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих: лепры, туберкулеза, ВИЧ и некоторых ЗППП (сифилис, хламидиозная лимфогранулема, шанкроид). Во избежание конфликтов, решение о выдаче данных медицинских заключений в ЛПУ обычно поручается КЭК. Рекомендуется следующая формулировка заключений: «медицинских оснований для отказа в выдаче разрешения нет»; «по медицинским показаниям выдача разрешения на жительство невозможна» (характер заболевания при этом не указывается).

Организационно-методические и контрольные функции заместителя руководителя ЛПУ по КЭР (председателя КЭК) Организационно-методические и контрольные функции заместителя руководителя ЛПУ по КЭР регламентированы приказом МЗ РФ и ФСС РФ от 6.10.98 № 291/167 и, тесно связаны с функциями (задачами) КЭК: • Организация 2-го уровня экспертизы ВН (КЭК) и 3-й ступени экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ; взаимодействие с другими субъектами контроля качества медицинской помощи; рассмотрение обращений пациентов по вопросам качества оказания ме-

15

16 дицинской помощи и экспертизы ВН. • Обеспечение взаимодействия с другими субъектами ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, а также организациями, участвующими в экспертизе трудоспособности, в первую очередь с МСЭ и Фондом социального страхования (за взаимодействие со страховыми медицинскими компаниями и территориальным фондом ОМС в ЛПУ обычно отвечает начмед, являющийся, как правило, ответственным за 2-й этап качества медицинской помощи в лечебном учреждении). • Организация работы по повышению квалификации врачей по вопросам экспертизы ВН и качества медицинской помощи: организация по приказу руководителя ЛПУ постоянно действующего семинара для врачей (основой семинаров является анализ ошибок врачей по КЭР), инструктаж вновь принятых врачей по вопросам экспертизы ВН, планирование стажировки врачей в бюро МСЭ, создание библиотеки и наборов нормативных документов для врачей по КЭР. • Контроль за экспертизой ВН в ЛПУ и выполнением врачами своих функциональных обязанностей, анализ клинико-экспертных ошибок врачей и разработка рекомендаций по их устранению. С этой целью заместитель по КЭР осуществляет плановый контроль по законченным случаям в объеме 30-50 амбулаторных карт в квартал, а также выборочный текущий контроль. Рекомендуемые руководителю ЛПУ меры административного характера к тем или иным врачам определяются коллегиально на заседании КЭК. • Анализ заболеваемости с ВН и, мероприятий по ее снижению, в пределах возможностей ЛПУ. Результаты анализа по вопросам качества оказания медицинской помощи, клинико-экспертных ошибок врачей и заболеваемости с ВН, а также организационные мероприятия, разработанные по результатам этого анализа, регулярно, не реже 1-го раза в квартал, должны докладываться на общеврачебных конференциях. Учет и анализ заболеваемости с ВН осуществляется на основании компьютерной обработки «Талонов амбулаторного пациента» и «Книги регистрации л/нлистков» (ф. 036/у). На основании указанных учетных документов составляется годовой отчет по форме № 16-ВН «Сведения о причинах временной нетрудоспособности» (см. приложение). 2.3. Порядок оформления листка нетрудоспособности Лицевая сторона л/н заполняется лечащим врачом, обратная – администрацией предприятия, на котором работает пациент. Записи производятся аккуратно синими, фиолетовыми или чёрными чернилами на русском языке. Исправленный текст подтверждается записью «исправленному верить», подписью лечащего врача и печатью ЛПУ (допускается не более двух исправлений). Корешок л/н заполняется путем простого заполнения соответствующих граф. На бланке л/н записывается название ЛПУ, его адрес (для врача частной практики – ФИО, № лицензии), ФИО, возраст и место работы пациента (для бывших военнослужащих – «уволен из ВС РФ по окончании срочной службы», для лиц, признанных безработными – «состоит на учёте в территориальных органах труда и занятости населения»). Графы «Диагноз» и «Заключительный диагноз» заполняются при согласии больного. В графе «Вид нетрудоспособности» подчёркивается и ниже записывается соответствующий вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание, несчастный случай на производстве или в быту, карантин, уход за больным, санкурлечение, дородовый или послеродовый отпуск), а также дополнительные сведения, приведенные в скобках (при отпуске по родам указать дату родов, при отпуске по уходу указать возраст больного и диагноз, при отпуске по карантину указать название заболевания, при санкурлечении указать даты начала и окончания срока путевки). В графе «Режим» отмечается вид предписанного лечебно-охранительного режима: стационарный, амбулаторный, домашний, постельный, санаторный, дневной стационар, свободный (при декретном отпуске), по уходу за больным В графе «Отметки о нарушении режима» ставится дата нарушения и его вид (несо-

16

17 блюдение режима, предписанного врачом, несвоевременная явка на приём к врачу, на КЭК и МСЭ, явка на прием в состоянии алкогольного опьянения, самовольный выход на работу или уход из ЛПУ, выезд на лечение в другой административный район без разрешения врача, отказ от направления на МСЭ). Если при очередном посещении пациент был признан нетрудоспособным, продление л/н (справки) осуществляется со дня его явки на приём; если признан трудоспособным - в графе «Приступить к работе» отмечается «явился (дата) трудоспособным». При отказе от направления на МСЭ в графе «Приступить к работе» записывается: «от освидетельствования МСЭК отказался». Отказ от госпитализации, операции не может считаться нарушением режима. В разделе «Освобождение от работы» записывается арабскими цифрами, с какого числа, месяца и года, и прописью - по какое число и месяц включительно пациент освобождён от работы, указывается должность врача, его фамилия и подпись. При коллегиальном продлении указываются фамилии не менее трех членов КЭК, и ставится их подпись. В графе «Приступить к работе» отмечается дата восстановления трудоспособности следующим днём после осмотра и признания пациента трудоспособным. При сохраняющейся ВН подчёркивается «продолжение», ставится дата и номер нового л/н. В новом листке подчёркивается «продолжение л/н №…. » и указывается его номер. Другие случаи завершения л/н: дата смерти; дата регистрации документа МСЭК при установлении группы инвалидности. Печать ЛПУ (для иногородних граждан – круглая гербовая) или частнопрактикующего врача ставится в правом верхнем и нижнем углах бланка при выписке на работу или продлении л/н. Номера л/н, дата их выдачи, продления или и выписки на работу записываются в амбулаторной карте (истории болезни). При утере л/н выдаётся дубликат при наличии справки о том, что пособие по данному л/н не выплачено. В верхнем правом углу записывается «дубликат», в графе «Освобождение от работы» одной строкой записывается весь период нетрудоспособности и заверяется лечащим врачом и заместителем руководителя ЛПУ по КЭР. Порядок обеспечения бланками л/нистков, их учета и хранения в ЛПУ регламентированы приказом ФСС и Минздрава России от 29.01.04 № 18/29 «Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения».

17

18 2.4. Инструкция о порядке выдачи, документов, удостоверяющих ВН граждан (с комментариями Вялкова А.И., Валигурской Е.С., Саркисова К.А. и др., 2001г.) Раздел 1. Общие положения 1.1. Документами, удостоверяющими ВН и подтверждающими временное освобождение от работы (учёбы), является листок нетрудоспособности (л/н) и справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях, травмах, на период медицинской реабилитации, по уходу за больным членом семьи, здоровым ребёнком и ребёнком инвалидом, на период карантина, при отпуске по беременности и родам, протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара. По предъявлению л/н, в соответствии с действующим законодательством, назначается и выплачивается пособие по ВН, беременности и родам. Комментарий: Л/н выдается работающим гражданам, на которых распространяется обязательное социальное страхование, на сроки, предусмотренные соответствующими разделами настоящей Инструкции. Выдача документов, удостоверяющих ВН осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду, решается в соответствии с приказом Минздрава России, Минюста России, Фонда социального страхования РФ от 14.07.03 № 316/185/180 «Об утверждении «Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду, и выдачи им документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность». Данный приказ издан во исполнение пост. Правит. РФ от 15.10.01 № 727 «О порядке обеспечения пособиями по обязательному соцстрахованию осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду». Л/н не выдается: • гражданам, не подлежащим государственному социальному страхованию: неработающим (кроме случаев, предусмотренных в п. 1.2.2-1.2.4.), лицам в период нахождения их в отпуске без сохранения содержания, работающим по гражданско-правовым договорам (подряда, поручения и т.п.), военнослужащим, сотрудникам ФСБ и МВД, таможенных органов, учащимся общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального, среднего, высшего и послевузовского профессионального образования (последней категории граждан выдается справка формы № 95/у ). • по уходу за больным членом семьи во время очередного отпуска; • при протезировании в амбулаторно-поликлинических условиях; • на время периодических медицинских осмотров, обследования при призыве на военную службу, нахождения под арестом и проведения судебно-медицинской экспертизы; • трудоспособным лицам на период обследования и лечения; • трудоспособным лицам, контактировавшим с больными венерическими болезнями на период их амбулаторно-поликлинического обследования и лечения; • при обследовании лиц на предмет употребления наркотических веществ не в медицинских целях; • при профилактическом обследовании и наблюдении женщин. Во всех этих случаях может быть выдана справка произвольной формы. При бытовой травме пособие по л/н выдается начиная с 6 дня ВН. Если травма явилась результатом стихийного бедствия (землетрясения, наводнения, урагана, пожара и т.п.), либо анатомического дефекта пострадавшего, пособие выдается за весь период ВН по общим правилам. При косметических операциях, произведенных по медицинским показаниям (показания определяются КЭК), а также при осложнениях, возникших вследствие их (в том числе при осложнениях косметических операций, произведенных без медицинских показаний), л/н выдается на общих основаниях. При выдаче, в связи с заболеванием и травмой, л/н работникам, для которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры, одновременно выдается заключение о диагнозе, проведенном обследовании и лечении для предоставления в медицинские учреждения, обеспечивающие экспертизу их профессиональной пригодности.

1.2. Листок нетрудоспособности выдается: 1.2.1. Гражданам РФ, иностранным гражданам, в том числе государств – членов СНГ, лицам без гражданства, беженцам и вынужденным переселенцам, работающим на предприятиях, в организациях и учреждениях РФ независимо от их форм собственности. Комментарий: Л/н при ВН выдается всем лицам, работающим на предприятиях РФ, т.к. они подлежат обязательному социальному страхованию. Гражданам стран дальнего зарубежья, не работающим на предприятиях РФ, при ВН, наступившей в период их пребывания в РФ, л.н. не выдается. Факт их ВН, в этом случае, удостоверяется выпиской из медицинской карты. В соответствии с Соглашением «О порядке оказания медицинской помощи гражданам стран – участников СНГ» от 27.03.97 г., гражданам стран СНГ (Азербайджан, Армения, Беларусь, Грузия, Казахстан, Кыргызия, Молдова, РФ, Таджикистан, Узбекистан, Украина), не работающим на предприятиях, в организациях и уч-

18

19 реждениях РФ, в случаях заболеваний и травм, возникших в период пребывания на территории РФ, выдается выписка из истории болезни и л/н, который в последующем обменивается в ЛПУ по месту постоянного проживания на документ, удостоверяющий ВН, образца, имеющего хождение в данной стране. Документы о ВН, выданные работающим на предприятиях РФ гражданам СНГ в стране их постоянного проживания, подлежат замене на л/н РФ в ЛПУ по месту временного проживания работника в РФ, или в ином ЛПУ РФ по решению территориального органа управления здравоохранением (разъяснение МЗ РФ и Фонда от 28.08.1998 г. № 2510/7924-98-3).

1.2.2. Гражданам, у которых ВН или отпуск по беременности и родам наступили в течение месячного срока после увольнения с работы по уважительным причинам. Комментарий: При оформлении л/н в графе «Место работы» указывается место последней работы.

1.2.2. Уволенным с работы по уважительным причинам при наступлении ВН или отпуска по беременности и родам в течение месячного срока со дня увольнения. 1.2.3. Гражданам, признанным безработными и состоящим на учёте в территориальных органах труда и занятости населения. Комментарий: Л/н безработным выдается только в случаях заболеваний (травм), а также по поводу беременности и родов (в т.ч. если увольнение женщины связано с ликвидацией предприятия). В графе «Место работы» л/н при этом надо указать, со слов больного, в каком территориальном органе труда и занятости населения он состоит на учете. Выплата пособия, при этом, производится за счет средств Фонда занятости населения РФ, а по беременности и родам - за счет средств Фонда социального страхования РФ органами социальной защиты населения. Во всех иных случаях, в том числе при осуществлении безработным ухода за больным членом семьи, л/н не выдается и не оплачивается. В данном случае безработному может быть выдана справка по уходу, подтверждающая уважительную причину неявки безработного на перерегистрацию в территориальный орган труда и занятости (пост. Минтруда РФ № 40 от 9.10.98. «О порядке оплаты периода временной нетрудоспособности граждан, признанных безработными, и продление выплаты пособия по безработице, в случае болезни»).

1.2.4. Бывшим военнослужащим, уволенным со срочной службы (проходивших военную службу по призыву без заключения с ними контракта) из Вооруженных Сил РФ, при наступлении нетрудоспособности в течение месяца после увольнения. Комментарий: Действие данного пункта распространяется только на военнослужащих, проходивших военную службу по призыву (до заключения с ними контракта). Военнослужащим, проходящим службу по контракту, офицерам и военнослужащим сверхсрочной службы, уволенным в запас, л/н не выдается. В графе «Место работы» л/н, в этом случае, указывается: «уволен из Вооруженных сил РФ по окончании срочной службы». Для решения вопроса о выплате пособия по ВН, л/н представляется в исполнительный орган Фонда социального страхования.

1.3. Право на выдачу л/н (справок) имеют лечащие врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на основании лицензии на проведение экспертизы ВН. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне учреждения здравоохранения, для получения такой лицензии должны иметь удостоверение об окончании курса повышения квалификации по экспертизе ВН. В отдельных случаях по решению местных органов управления здравоохранением, выдача л/н (справок) может быть разрешена работнику со средним медицинским образование. Право выдачи л/н (справок) имеют также лечащие врачи туберкулезных санаториев и (по согласованию с Минсоцзащиты населения РФ) клиник НИИ протезирования, МСЭ, Центров реабилитации, осуществляющих протезирование опорно-двигательного аппарата, и стационаров протезно-ортопедических организаций системы Минсоцзащиты РФ на основании лицензии на проведение экспертизы ВН. 1.4. Контроль за соблюдением настоящей Инструкции в государственных, муниципальных, частных ЛПУ, а также частнопрактикующими врачами осуществляется в пределах своей компетенции органом управления здравоохранением соответствующего уровня, профессиональной медицинской ассоциацией, исполнительным органом Фонда социального страхования РФ. В осуществлении контроля могут участвовать комиссии по аккредитации и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельностью и подразделения территориальных фондов ОМС. Порядок учета и хранения л/н устанавливается Минздравом РФ по согласованию с Фондом социального страхования РФ. Комментарий: порядок обеспечения бланками л/н, их учет и хранение в ЛПУ в настоящее время регламентируются Инструкцией, утвержденной приказом ФСС и МЗ РФ от 29.01.04 № 18/29. Корешки л/н и ис-

19

20 порченные бланки хранятся 3 года, а затем уничтожаются по акту.

1.5. Не имеют право на выдачу документов, удостоверяющих ВН медицинские работники станций (отделений) скорой медицинской помощи, переливания крови, врачебнофизкультурных диспансеров (не имеющих стационаров), учреждений судебно-медицинской экспертизы, бальнеогрязелечебниц и городских курортных водогрязелечебниц, домов отдыха, туристических баз, учреждений санэпиднадзора. Комментарий: При обращении пациентов в нерабочее для амбулаторно-поликлинических учреждений время (вечерние, ночные часы, выходные и праздничные дни) за медицинской помощью по поводу заболеваний, отравлений и травм на станции СМП или в приемные отделения больниц (не повлекшем госпитализации), выдается справка произвольной формы с указанием даты и времени обращения, диагноза, состояния трудоспособности, оказанной медицинской помощи и рекомендаций по дальнейшему ведению больного. При сменном графике работы больного, на основании данной справки (при наличии признаков ВН в момент обращения больного за медицинской помощью), врачом поликлиники или травмпункта по месту наблюдения пациента (по решению КЭК) выдается л/н за прошедший период на дни (не более 3-ех), когда по сменному графику он должен был выйти на работу. В случае продолжающейся ВН л/н продлевается в установленном порядке.

1.6. Л/н выдаётся лечащим врачом при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента Комментарий: Основным документом, удостоверяющим личность застрахованного при выдаче ему л/н, является паспорт. Предоставление полиса ОМС при этом не требуется. Выдача л/н может быть централизованной (в отдельном кабинете, на основании фишек от врачей) и децентрализованной (выдаются самим врачом, который получает бланки под расписку, а затем отчитывается путем сдачи корешков бланков).

1.7. Выдача и продление документа, удостоверяющего ВН, осуществляется врачом только после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы. Комментарий: Записи врача в медицинской документации должны обосновывать освобождение пациента от работы (см. «Требования к ведению медицинской карте амбулаторного лечащим врачом», приведенные в разделе 4.1.1.), содержать номер л/н (справки), дату выдачи, сроки продления, дату выписки к труду, при этом повторные явки пациента на прием должны строго соответствовать срокам продления л/н. Л/н выданные (продленные) с любыми отклонениями от положений Инструкции, считаются выданными (продленными) с нарушениями установленного порядка. Отсутствие записей при выдаче и продлении л/н позволяет сделать вывод о необоснованности выдачи или продления л/н.

1.8. Документ, удостоверяющий ВН, выдается и закрывается, как правило, в одном ЛПУ и, при показаниях, может быть продлен в другом. 1.9. Гражданам, находящимся вне постоянного места жительства, л/н выдаётся (продлевается) лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации ЛПУ, с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства. Комментарий: Это касается также лиц, обратившихся за медицинской помощью в другое ЛПУ города проживания, к которому он не прикреплен. Л/н, выданный гражданину, находящемуся вне постоянного места жительства, с разрешения администрации ЛПУ, должен быть заверен подписью главного врача или лица, которому делегировано это право (зам. главного врача, дежурный администратор), и круглой (гербовой) печатью этого учреждения. В случаях, когда иногородний больной, будучи временно нетрудоспособным, может без ущерба для здоровья выехать и продолжить лечение по месту жительства, КЭК или лечащий врач, совместно с администрацией ЛПУ, делает отметку в л/н о разрешении выезда с учетом времени, необходимого для проезда. При восстановлении трудоспособности л/н на дни проезда к месту постоянного жительства не выдается. Для республиканских, краевых, областных, окружных ЛПУ, «иногородними» считаются граждане, место жительства и работы которых находится вне пределов данного региона.

1.10. Документы, подтверждающие ВН российских граждан в период их пребывания за границей, по возвращении подлежат замене на л/н лечащим врачом с утверждением его администрацией ЛПУ. Комментарий: медицинские документы, подтверждающие факт заболевания или травмы, протекающие с ВН (а также беременность и роды), полученные гражданами РФ в ЛПУ зарубежья, заменяются в соответствии с п. 2.4. настоящей Инструкции КЭК ЛПУ по месту жительства или работы на л/н установленного в РФ образца (в сложных и конфликтных - с разрешения территориального органа управления здравоохранением субъекта РФ, согласованного с исполнительным органом Фонда социального страхования, с учетом ориентировочных сроков, принятых в РФ. Перевод медицинсуких документов на русский язык должен быть официально заверен (легализован). Лечение граждан за рубежом осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 01.08.03

20

21 № 328 «Об организации деятельности по направлению граждан РФ на лечение за границей» (приказ № 208 от 02.07.98 «О порядке направления граждан РФ на лечение за рубеж» отменен приказом МЗ №350 от 08.08.03).

Раздел 2. Порядок выдачи л/н (справки) при заболеваниях и травмах 2.1. При заболеваниях и травмах л/н выдаётся лечащим врачом (в том числе и частнопрактикующим врачом, имеющим лицензию на экспертизу ВН) единолично и единовременно на срок до 10 и продлевается на срок до 30 календарных дней с учётом утвержденных Минздравом России ориентировочных сроков ВН при различных заболеваниях и травмах. В особых случаях (в отдаленных районах сельской местности, Крайнего Севера и т.д.) по решению органов управления здравоохранением выдача л/н может быть разрешена врачу до полного восстановления трудоспособности или направления на МСЭ. Комментарий: Для проведения динамического наблюдения за больным л/н может быть выдан и на более короткий срок (например, на 1-3 дня). Продление л/н производится со дня явки пациента на прием. Единовременное и единоличное продление л/н с 11-го по 30-ый календарный день производится на период не более 10 дней, при этом даты освобождения больного от работы должны совпадать с датами его осмотра. При сроках ВН до 30 дней в л/н достаточно подписи одного лечащего врача при каждом продолжении. Продление л/н осуществляется с учетом рекомендаций МЗ и Фонда от 21.08.2000 г. № 2510/9362-34 – 02-08/10-1977П Как правило, после 10 дней освобождения пациента от работы, а также в случаях, превышающих ориентировочные сроки ВН, дальнейшее продление л/н осуществляется после консультации с заведующим отделением.

2.2. Средний медработник, имеющий право выдавать л/н, единолично и единовременно выдаёт его на срок до 5 дней и продлевает до 10 дней, в исключительных случаях, после консультации с врачом ближайшего ЛПУ, - сроком до 30 дней. 2.3. При сроках ВН более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления л/н осуществляется КЭК ЛПУ. Продление л/н частнопрактикующими врачами в этих случаях осуществляется в порядке, определяемом Минздравом России и Фондом социального страхования. По решению КЭК, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе л/н может быть продлен до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулёз) - до 12 месяцев, с периодичностью продления КЭК не реже чем через 30 дней. В случае временного перевода гражданина на легкую работу в связи с профессиональным заболеванием или туберкулезом ему по решению КЭК выдается л/н на срок не более 2 месяцев с отметкой «доплатной л/н» Комментарий: Продление л/н с 30-го дня производится лечащим врачом только по решению КЭК на период, ею установленный, но не более чем на месяц (! ранее этих сроков, во избежании экспертных ошибок, необходимо представить на КЭК больных с неблагоприятным или сомнительным прогнозом). В день освидетельствования больного КЭК в его медицинской карте производится подробная запись, отражающая жалобы, статус, диагноз, динамику течения заболевания, курс проводимой терапии, рекомендации по продлению л/н, указывается количество дней освобождения от работы на день освидетельствования КЭК, в л/н ставятся подписи трех членов КЭК. Одновременно комиссия обращает внимание на качество ведения документации, правильность оформления л/н, выявляет клинико-экспертные ошибки и устраняет их, вносит в медицинскую карту больного соответствующую запись, которая в краткой форме обосновывает диагностические, лечебные и экспертные рекомендации, указывает дату следующего осмотра пациента. В период между заседаниями КЭК продление л/н осуществляется лечащим врачом со дня явки больного к врачу (но не более чем на 10 дней), под контролем заведующего отделением, который на разных сроках лечения проводит экспертную оценку качества медицинской помощи и следит за своевременным направлением пациента на КЭК и МСЭ. В этих случаях в л/н достаточно одной подписи лечащего врача, а в случае осмотра совместно с заведующим отделением – двух. Продолжительность ВН до 10-12 месяцев возможна только у перспективных в плане восстановления профессиональной трудоспособности лиц. При сомнительном прогнозе больного целесообразно направить на МСЭ ранее указанных сроков (не позже 4-х месяцев от начала ВН). Временное трудоустройство с выдачей доплатного л/н лицам, страдающим туберкулезом и профзаболеванием производится только по рекомендации КЭК ЛПУ. Такое трудоустройство производится в тех случаях, когда больные не могут продолжать работу по своей профессии, но без ущерба для здоровья и лечения, могут выполнять какую-либо другую нижеоплачиваемую работу, а в перспективе вернутся к своей профессиональной деятельности. По доплатному л/н они за счет средств обязательного социального страхования получают пособие в размере разницы в заработной плате по той работе, на которой были заняты ранее, и той, на которую были переведены.

21

22 Нецелесообразно переводить на нижеоплачиваемую работу с выдачей доплатного л/н больных с пылевым бронхитом с ДН, пневмокониозами и хронической интоксикацией марганцем, выраженным кохлеарным невритом, профессиональной БА, которые имеют прогрессирующее течение и др. Такие больные нуждаются в постоянном рациональном трудоустройстве, связанном с потерей основной профессии. При оформлении указанного л/н на лицевой стороне производится отметка «доплатной л/н». В графе «Временно переведен на другую работу» указываются сроки перевода на другую работу, ставятся подписи председателя и членов КЭК, печать ЛПУ. Сроки одномоментной выдачи и продления доплатного л/н устанавливаются индивидуально, поскольку такие больные нуждаются в динамическом наблюдении и фактическом трудовом устройстве, но единовременно не должны превышать 30 дней, т.е. таких л/н может быть два за весь период, последующий как продолжение предыдущего. Графа «Освобождение от работы» в этих л/н не заполняется или гасится знаком Z. По окончании максимального срока рационального трудоустройства, (не более 2 мес.), данный л/н закрывается датой выхода пациента на работу по своей прежней профессии. В тех случаях, когда на любом этапе «пребывания» на доплатном л/н, у больного наступит полная ВН, в связи с обострением того заболевания, которое явилось причиной трудоустройства, либо присоединением иного заболевания (травмы) и т.д., ему выдается новый бланк л/н (как первичный), освобождающий его от работы. При этом в графе «приступить к работе» доплатного л/н проставляется, с какого числа больной полностью нетрудоспособен и номер выданного нового бланка. Одновременно с доплатным л/н КЭК выдает заключение о трудоустройстве, в котором указываются примерные виды труда или рабочие операции, специальности, адекватные функциональным возможностям пациента и отражается факт выдачи ему доплатного л/н. В тех случаях, когда временное трудоустройство в сочетании с активной терапией не дает должного реабилитационного эффекта и больные не могут возвратиться к работе по своей профессии или выполнять ее в полном объеме, их следует направить на МСЭ.

2.4. При заболеваниях (травмах) л/н выдаётся в день установления ВН, включая праздничные и выходные дни. Не допускается его выдача за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом. В исключительных случаях л/н может быть выдан за прошедший период по решению КЭК. Комментарий: Выдача л/н за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом, допускается (по решению КЭК за тремя подписями) только в исключительных случаях. Наиболее часто необходимость выдачи л/н за прошедший период возникает в случаях: замены документов, подтверждающих ВН российских граждан в период их временного пребывания за границей; замены справки, выданной врачом скорой медицинской помощи или приемного отделения больницы пациенту, обратившемуся в вечернее и ночное время; замены справки о ВН, выданной средним медработником здравпункта; позднего обращения лиц, страдающих психическими заболеваниями в силу их болезненного состояния; продлении б/л лицам, не признанным МСЭК инвалидами. Пример: Больной явился на прием в поликлинику 7.10.04 со справкой на руках о обращении за медицинской помощью в приемный покой больницы 1.10.04. В этом случае, при отсутствии у больного признаков ВН, КЭК выдает л/н за период с 1.10.04 по 3.10 04 (за тремя подписями); в графе « Режим» указывает «не явился со 2.10.04 по 6.10.04»; в графе «Приступить к работе» - «явился трудоспособным». Если у больного в момент явки в поликлинику 7.10.04 отмечаются признаки ВН, то в этом случае КЭК также выдает больному л/н за период с 1.10.04 по 3.10 04 (за тремя подписями) и, продолжает его с 7.10.04 (тоже за тремя подписями, т.к. больной, как правило, будет жаловаться на отказ в выдаче ему л/н за 4.106.10.04); в графе « Режим» указывается «не явился со 2.10 по 6.10.04».

2.5. Гражданам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, л/н, при их согласии, выдаётся со следующего календарного дня. Комментарий: согласие больного подтверждается его подписью в амбулаторной карте.

2.6. Гражданам, направленным здравпунктом в ЛПУ и признанным нетрудоспособными, л/н выдаётся с момента обращения в здравпункт. Комментарий: При заболеваниях и травмах, приведших к ВН застрахованного во время вечерних и ночных смен, когда не работает поликлиника, ему при обращении в здравпункт, наряду с оказанием медицинской помощи, выдается справка произвольной формы с указанием причины и времени обращения, наличия признаков нетрудоспособности, проведенных мероприятий. Справка заверяется подписью медицинского работника и печатью здравпункта. КЭК ЛПУ на основании этой справки выдает л/н с момента обращения в здравпункт и при продолжающейся ВН продлевает его на общих основаниях. Если же КЭК признаков утраты трудоспособности не выявит, то л/н закрывается временем окончания рабочей смены.

2.7. Гражданам, нуждающимся в лечении в специализированных ЛПУ, лечащие врачи выдают л/н с последующим направлением в это ЛПУ для продолжения лечения. Комментарий: При некоторых инфекционных и социальнозначимых (туберкулез, наркомания, психические, онкологические, кожно-венерологические и др.) заболеваниях вопросы лечения и определения сроков ВН должны решаться лечащими врачами специализированных ЛПУ. При отсутствии последних, врачами общей лечебной сети может быть выдан л/н, но на максимально короткий срок с последующим направлением пациен-

22

23 тов к врачам соответствующих специальностей или вызовом специалиста.

2.8. Нетрудоспособным гражданам, направленным на консультацию (обследование, лечение) в ЛПУ за пределы административного района, л/н выдаётся на число дней, необходимых для проезда, и продлевается в порядке, предусмотренном п. 1.9. Инструкции. Комментарий: Порядок отбора больных на консультацию и лечение в федеральные клиники определен приказом Минздрава России и РАМН от 19.03.04 № 125/13 «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, подведомственных Минздраву России и РАМН, в 2004 году. Л/н на дни проезда в эти клиники выдается КЭК или лечащим врачом совместно с руководителем ЛПУ и скрепляется его печатью. В графе «Режим» производится запись о направлении пациента в соответствующее ЛПУ с указанием города. При направлении работников с периодических медицинских осмотров, проводимых по приказу Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» в центры профпатологии, для уточнения связи заболевания с профессиональными вредностями, л/н не выдается; время проезда в эти ЛПУ и период пребывания работников в них, удостоверяются медицинским заключением. Участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, при направлении на консультацию или стационарное обследование в специализированные диспансеры (Московский НИИ рентгенорадиологии МЗ РФ), л/н выдается на период обследования и время проезда туда и обратно, независимо от состояния трудоспособности. При этом в графе «Вид нетрудоспособности» указывается «участник ЧАЭС». Если ЛПУ, куда был направлен больной на консультацию и т.п., почему-то не продлило л/н (нет подписи или печати), то, при наличии у больного выписки из данного ЛПУ, л/н продляет КЭК.

2.9. При выписке из стационара, в том числе из стационара центра профпатологии, л/н выдаётся за весь период стацлечения, для иногородних - с учётом дней для проезда к месту жительства, а при сохраняющейся ВН может быть продлён ещё до 10 дней. Комментарий: При необходимости представления л/н к оплате частями, в графе «Находился в стационаре» каждый раз указывается дата поступления в стационар по день выписки л/н, а в разделе «Освобождение от работы» отражаются последующие сроки ВН. ! При длительности ВН (включая, предшествующую амбулаторную ВН) до 30 дней, стационарный л/н по существующему законодательству может быть пописан только лечащим врачом/ ! При длительности ВН более 30 дней (с учетом амбулаторного л/н), больной должен быть представлен КЭК стационара, которая должна записать в истории болезни «больной представлен на КЭК в срок,…». При выписке данного больного из стационара, л/н заверяется тремя подписями (или двумя по согласованию с ФСС). Если работник, признанный временно нетрудоспособным по поводу профзаболевания или производственной травмы, приступил к работе и позднее обращается к врачу в связи с обострением того же профзаболевания или последствиями той же производственной травмы, то причина ВН должна квалифицироваться как профзаболевание или трудовое увечье. В графе «Вид нетрудоспособности» л/н производится запись «последствия перенесенной травмы на производстве в таком-то году», или «профзаболевание». Идентичное оформление л/н осуществляется лицам, которым в связи с профзаболеванием или несчастным случаем на производстве определена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (с установлением группы инвалидности или без нее) для возмещения причиненного им ущерба. Пособие по ВН, связанной с последствиями несчастного случая на производстве или профзаболевания, назначается в размере полного заработка в течение всего периода нетрудоспособности.

2.10. В случаях, когда заболевание или травма, ставшие причиной ВН, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, л/н выдаётся с соответствующей отметкой о факте опьянения в истории болезни (амбулат. карте) и в л/н. Комментарий: При обращении гражданина в ЛПУ в состоянии алкогольного, наркотического или ненаркотического опьянения с признаками ВН, обусловленной заболеванием или травмой, л/н выдается на общих основаниях. При этом в графе «Вид нетрудоспособности» указывается заболевание и алкогольное, наркотическое или ненаркотическое опьянение (при невозможности дифференцировать характер опьянения, указывается «состояние опьянения». Если опьянение констатировано у пациента, явившегося на очередной прием (с уже имеющимся л/н), то в этом случае, в графе «Нарушение режима» л/н производится запись «явился на прием (такого-то числа) в состоянии алкогольного или иного вида опьянения». При визите врача на дом протокол медицинского освидетельствования не заполняется, а признаки опьянения описываются в амбулаторной карте. В случае несогласия пациента с записью «алкогольное опьянение» ему рекомендуют пройти медосвидетельствование. Застрахованным гражданам, заболевшим или получившим травму вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением и не являющимися хроническими алкоголиками, состоящими на учете в органах здравоохранения, пособие по ВН не выдается. Лицам, страдающим хроническим алкоголизмом при амбулаторном и стационарном лечении л/н выдается и выплачивается пособие по ВН.

2.11. При ВН женщины, находящейся в отпуске по уходу за ребёнком до достижения

23

24 им возраста 3 лет, или лица, осуществляющего уход за ребенком, работающих на условиях неполного рабочего дня, или на дому, л/н выдаётся на общих основаниях. Комментарий: Это касается также иных лиц (отца, бабушки, другого родственника, опекуна, усыновителя, фактически осуществляющих уход за ребенком до 3 лет).

2.12. Гражданам, направленным по решению суда на судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу и, признанным нетрудоспособными, л/н выдается со дня поступления на экспертизу. Комментарий: Л/н не выдается лицам, находящимся под арестом.

2.13. При амбулаторном лечении больных на период проведения инвазивных методов обследования и лечения (эндоскопия с биопсией, гемодиализ, химиотерапия по интермиттирующему методу, гемодиализ и т.д.) л/н по решению КЭК может выдаваться прерывисто, на дни явки в лечебное учреждение. В этих случаях в л/н указываются дни проведения процедур и освобождение от работы проводится только на эти дни. Комментарий: Решение КЭК об этом должно быть записано в амбулаторной карте. При оформлении л/н в графе «Освобождение от работы» указываются только дни проведения процедур, при этом в первой строке графы ставятся подписи трех членов КЭК. В отдельных случаях, когда исследование или процедура по своей сложности, тяжести и длительности могут быть проведены только в рабочее время больных (сложные урологические инструментальные исследования, бронхоскопия, колоноскопия с бюипсией слизистой и др.), либо в момент исследования возникли осложнения, обусловливающие ВН (аллергические реакции на контраст, кровотечения и т.д.), обследуемому выдается л/н на общих основаниях. Продолжительность его кратковременна, обычно 1-3 дня, реже больше. В графе «Вид нетрудоспособности» данного л/н указывается «заболевание + лабораторное или функциональное исследование».

2.14. При наступлении ВН в период отпуска без сохранения содержания, отпуска по беременности и родам, частично оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком, л/н выдается, в случае продолжающейся нетрудоспособности, только со дня их окончания. 2.15. При ВН, возникшей в период ежегодного очередного отпуска, в том числе при сан.кур. лечении, л/н выдается в порядке, предусмотренном настоящей Инструкцией. 2.16. Гражданам, самостоятельно обратившимся за консультативной помощью, проходящим обследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях по направлению военкоматов, следственных органов, прокуратуры и суда, выдается справка произвольной формы. Комментарий: Если в период обследования будет выявлено заболевание, определяющее ВН, то л/н выдается в обычном порядке.

2.17. В случае заболевания студентов и учащихся средних и высших учебных заведений, для освобождения их от учебы, выдается справка установленной формы. В тех случаях, когда в период производственной практики учащиеся работают в качестве рабочих и служащих, то при наличии ВН до окончания практики им выдается л/н, а далее, в случае продолжения ВН, - только справка ф. № 095-у. В графе «Приступить к работе» л/н при этом производится запись: «с такого-то числа выдана справка 095-у №…(согласно регистрации в журнале формы № 035/у-02)». ! Если ВН практиканта была обусловлена профзаболеванием или травмой, связанной с производством, то л/н продлевается до полного восстановления трудоспособности или направления на МСЭ, независимо от срока окончания практики.

Раздел 3. Порядок направления граждан на МСЭ 3.1. На МСЭ направляются граждане, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите: • при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков ВН, но не более 4-х месяцев; • при благоприятном трудовом прогнозе в случае продолжающейся ВН до 10 месяцев (в отдельных случаях: травмы, реконструктивные операции, туберкулёз - до 12-ти) для решения вопроса о продолжении лечения или установления группы инвалидности; • работающие инвалиды для изменения трудовой рекомендации в случаях ухудшения клинического и трудового прогноза; • лица, получившие повреждение здоровья в результате несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, для определения степени утраты профессиональной трудоспо-

24

25 собности в процентах. Комментарий: В случаях, когда гражданин был признан МСЭК нетрудоспособным инвалидом (без трудовых рекомендаций), но продолжал трудовую деятельность, то при заболеваниях и травмах ему выдается л/н, но при его закрытии в графе «Приступить к работе» производится запись «заключение бюро МСЭ: от такого-то числа инвалид I (II) группы». В тех случаях, когда у работающего инвалида III группы, а также у работающих инвалида I и II группы, занятых трудом, рекомендованным учреждением МСЭ, временная утрата трудоспособности обусловлена прогрессированием основного заболевания, либо другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых, несмотря на комплексное лечение, определился неблагоприятный клинический и трудовой прогноз, больного необходимо направить на МСЭ в максимально ранние сроки для решения вопроса о возможности продолжения трудовой деятельности или усиления группы инвалидности.

3.2. Право направлять граждан на МСЭ имеют лечащие врачи амбулаторнополиклинических и больничных учреждений различных уровней и форм собственности с утверждением «Направления на МСЭ» КЭК ЛПУ. 3.3. При установлении группы инвалидности, срок ВН завершается датой регистрации направления на освидетельствование в соответствующем бюро МСЭ. Комментарий: В случае признания гражданина инвалидом, в строке л/н «Освидетельствован в БМСЭ» указываются даты начала (регистрация документов больного в бюро, совпадающая с датой подачи заявления на освидетельствование) и окончания экспертизы; в строке «Заключение БМСЭ» - «признан инвалидом такой-то группы». По возвращении больного в ЛПУ, в графе «Приступить к работе» л/н, производится запись «признан инвалидом такой-то группы» с указанием даты установления группы, которая должна соответствовать дате регистрация документов (подачи заявления) больного в бюро МСЭ.

3.4. Лицам, не признанным инвалидами, л/н продляется ЛПУ до восстановления трудоспособности или повторного направления на МСЭ. Комментарий: В случае непризнания освидетельствованного инвалидом в строке «Заключение БМСЭ» производится запись «инвалидом не признан», а период освидетельствования при возвращении больного в ЛПУ, включается в графу «Освобождение от работы». При сохранении признаков ВН л/н продлевается в соответствии с п.2.3. Инструкции/ При сроке ВН 10 месяцев и, непризнании МСЭ больного инвалидом, л/н следует временно прервать.

3.5. При отказе больного от направления на МСЭ или, несвоевременной явке его на экспертизу по неуважительной причине, л/н не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов МСЭК. В этих случаях в графах б/л «Нарушение режима» и «Приступить к работе» записывается «отказ от освидетельствования в бюро МСЭ». Комментарий: В случае отказа больного от направления на МСЭ, форма № 088у не заполняется, а в амбулаторной карте КЭК записывает «больному предложено направление на МСЭ, от которого отказался», ставятся подписи членов КЭК и больного. Если на следующий день больной вновь обратиться в поликлинику по поводу данного заболевания, лечащий врач обязан будет выдать ему новый л/н (т.к больной нетрудоспособен), но при этом предупредить, что у него будут проблемы на работе с оплатой данного л/н.

Раздел 4. Порядок выдачи л/н на период санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации 4.1. Л/н для санаторно-курортного (амбулаторно-курортного) лечения, в том числе в пансионатах с лечением, санаториях «Мать и дитя», в туберкулезных санаториях, выдается на число дней, недостающих к очередному и дополнительному отпускам, и на время проезда. В случае использования очередного и дополнительного отпусков до отъезда в санаторий и при предоставлении администрацией отпуска без сохранения содержания на количество дней, равное очередному и дополнительному отпускам, л/н выдается на срок лечения и проезда, за вычетом дней основного и дополнительного отпусков. Л/н выдается ЛПУ до отъезда в санаторий по предоставлении путевки (курсовки) и справки администрации о длительности очередного и дополнительного отпусков… . Комментарий: Положение о приобретении, распределении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей, утверждено пост. Правит. РФ от 21.04.01 № 309. Порядок медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение регламентирован приказом Минздрава России от 14.06.01 № 215 «О направлении больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение». Этим же приказом введены новые формы первичной медицинской документации для санаторно-курортного лечения (ф. № 070/у - Справка для получения путевки, ф. № 072/у – Санаторно-курортная карта, ф. № 076/у – Санаторно-курортная карта для детей и подростков. Список санаториев Минздрава России, в которых осуществляется лечение детей подросткового возраста

25

26 (в возрасте 15-17 лет включительно) с родителями утвержден приказом Минздрава России от 14.07.03 № 314 «Об оказании санаторно-курортной помощи детям подросткового возраста в санаториях МЗ РФ». Так как продолжительность оплачиваемого отпуска, согласно ТК РФ составляет не менее 24 дней, а обычные сроки санаторно-курортного – 21 (в местных санаториях) и 24 (в санаториях общероссийского значения) дня, то необходимости в выдаче л/н для санаторно-курортного лечения, как правило, не возникает.

4.2. При направлении в центры реабилитации больных непосредственно из больничных учреждений, л/н продлевается лечащим врачом центра на весь срок реабилитации. Комментарий: Положение об организации деятельности Центра восстановительной медицины и реабилитации и Инструкция по направлению и отбору больных на реабилитационное лечение утверждены приказом Минздрава России от 01.07.03 № 296 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в РФ». При направлении больного из стационара в реабилитационное отделение санатория ему оформляется два бланка л/н. Первый л/н выдается за время пребывания в стационаре и оформляется в обычном порядке, только в графе «Приступить к работе» записывается «долечивание в санатории и дата начала путевки». Второй л/н (на долечивание) выдается также в стационаре, при этом в графе «Вид нетрудоспособности» указывается «заболевание», в графе «Режим» – «санаторный», в графе «Освобождение от работы» – дата начала путевки, в правом верхнем углу бланка л/н ставится печать больницы.

4.3. При направлении больных в санатории из больничных учреждений после перенесенного острого инфаркта миокарда, АКШ, оперативного вмешательства по поводу аневризмы сердца, ЯБЖ и ДПК, удаления желчного пузыря л/н продлевается лечащим врачом санатория на весь период долечивания. Комментарий: Порядок медицинского отбора и направления больных на долечивание по поводу вышеуказанных заболеваний и операций (а также после баллонной ангиопластики коронарных сосудов, больных, перенесших ОНМК) непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории, регламентирован приказом Фонда социального страхования и Минздрава России от 14.09.01 № 190/355 «О долечивании больных в условиях санатория».

4.4. Участникам ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС 1986 - 1987 гг., лицам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием, и инвалидам, у которых установлена связь заболевания с последствиями радиационного воздействия, эвакуированным (в том числе выехавшим добровольно) из зоны отчуждения, работающим в зоне отчуждения, а также участникам ликвидации последствий аварии на производственном объединении «Маяк», лицам, занятым на работах по проведению защитных мероприятий и реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча, эвакуированным, а также выехавшим добровольно из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, включая тех, которые в момент эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития, л/н для санаторно-курортного лечения выдается при наличии медицинских показаний на весь срок путевки и дни проезда без вычета очередного и дополнительного отпусков. Комментарий: При оформлении л/н в графе «Вид нетрудоспособности» производится запись: «санаторно-курортное лечение», сроки и номер путевки, место нахождения санатория, делается пометка «ЧАЭС». В графе «Освобождение от работы» одной строкой записывается весь срок действия путевки с учетом дней проезда в здравницу и обратно. Графа «Приступить к работе» закрывается датой выхода пациента на работу.

4.5. Работающим воинам интернационалистам, инвалидам Великой отечественной войны, а также инвалидам из числа военнослужащих, направленных в центры восстановительной терапии воинов - интернационалистов по разнарядке МЗ и Фонда социального страхования РФ, л/н выдается на весь срок действия путевки и дни проезда. 4.6. При направлении в санатории здравоохранения «Мать и дитя» ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет, при наличии медицинского заключения о необходимости индивидуального ухода за ним, л/н выдается одному из родителей (опекуну) на весь период санаторного лечения ребенка с учетом времени проезда. Комментарий: Л/н выдается КЭК ЛПУ по медицинскому заключению КЭК ЛПУ, в котором наблюдается ребенок-инвалид без вычета очередного и дополнительного отпуска (только в федеральные или местные санатории органов управления здравоохранением). В графе «Вид нетрудоспособности» при этом делается запись «санаторно-курортное лечение и индивидуальный уход за ребенком-инвалидом».

4.7. Гражданам, направленным в клиники реабилитации НИИ курортологии и физиотерапии, л/н выдается лечащим врачом ЛПУ на основании заключения КЭК на время лечения и проезда и, при показаниях, продлевается лечащим врачом клиники института.

26

27 Комментарий: В настоящее время на территории РФ функционируют: клиника Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии (РНЦ ВМ и К), клиники Государственного НИИ курортологии (Пятигорская, Железноводская, Ессентукинская, Кисловодская), Томского НИИ курортологии и физиотерапии, НИЦ курортологии и реабилитации Черноморского зонального управления специализированных санаториев Минздрава России. Правила отбора и направления больных в НИИ курортологии и физиотерапии регламентированы приказами МЗ СССР № 1462 от 15.11.85 г. «О мерах по улучшению работы клиник НИИ курортологии и физиотерапии и физиотерапевтических больниц» и № 606 от 05.08.85 г. № 606 «О правилах отбора и направления больных в НИИ курортологии и физиотерапии». Квоты регионам на оказание медицинской помощи в данных клиниках на 2004 и последующие годы определены приказом Минздрава России от 09.08.02 № 250 «О направлении больных на лечение в клиники научно-исследовательских учреждений курортологии и реабилитации Минздрава России» с изменениями, внесенными Приказом МЗ от 13.11.03 № 550.

Раздел 5. Порядок выдачи л/н по уходу за больным членом семьи, здоровым ребенком, ребенком-инвалидом 5.1. Л/н по уходу за больным выдается лечащим врачом одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход. Комментарий: согласно ст. 2 Семейного кодекса РФ, «…членами семьи являются: супруги, родители и дети (усыновители и усыновленные)…», а согласно ст.53 Жилищного кодекса РСФСР, «К членам семьи относятся супруги, их дети и родители. Другие родственники, нетрудоспособные иждивенцы, а в исключительных случаях и другие лица могут быть признаны членами семьи, если они проживают совместно и ведут общее хозяйство.»

5.2. Л/н выдается по уходу: 5.2.1. За взрослым членом семьи и больным подростком старше 15 лет, получающим лечение амбулаторно - до 3 дней, по решению КЭК - до 7 дней. 5.2.2. За ребенком до 7 лет при амбулаторном лечении на весь период острого, или обострения хронического, заболевания; за ребенком старше 7 лет - на срок до 15 дней, если по медицинским показаниям (заключению КЭК) не требуется большего срока. Комментарий: При оформлении л/н по уходу указывается ФИО, год рождения, место работы лица, осуществляющего уход. В графе «Вид нетрудоспособ-ти» указываются фамилия, имя, родственные отношения и возраст лица, за которым осуществляется уход, например: уход за дочерью Петровой Анной 4-х лет.

5.2.3. За ребенком до 7 лет при стационарном лечении на весь срок лечения, старше 7 лет – после заключения КЭК о необходимости осуществления ухода. Комментарий: Одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей в соответствии со ст. 22 Основ предоставляется право в интересах лечения ребенка находиться с ним в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка. При этом л/н по уходу за ребенком до 7 лет может быть выдан на весь период пребывания в больничном учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения. При длительном стационарном лечении ребенка в возрасте до 7 лет (старше 7 лет – по заключению КЭК), л/н может попеременно разным членам семьи.

5.2.4. За детьми до 15 лет при наличии ВИЧ-инфекции, тяжелых болезней крови, злокачественных новообразований, ожогов - на весь период лечения в стационаре. 5.2.5. Работающим лицам, занятым уходом за ребенком в возрасте до 3 лет или ребенком-инвалидом в возрасте до 16 лет, в случае болезни матери на период, когда она не может осуществлять уход за ребенком Комментарий: Л/н выдается ЛПУ, в котором лечится мать. При неблагоприятном прогнозе заболевания матери, находящейся в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет, лечащий врач может рекомендовать оформление указанного отпуска лицу, фактически осуществляющему уход. В случае смерти матери в родах (послеродовом периоде) л/н на срок до 70 дней выдается лицу, фактически осуществляющему уход за здоровым ребенком педиатром по месту жительства на основании выписки из ЛПУ, в котором произошли роды. В графе «Вид нетрудоспособности» при этом указывается «по уходу за ребенком (пол, дата рождения ребенка) в случае смерти матери» (инструкт. письмо № 02-08/10-292П от 15.05.00 «О порядке выдачи и оплаты листов нетрудоспособности лицу, фактически осуществляющему уход за здоровым ребенком в случае смерти матери в родах (послеродовом периоде)»

5.2.6. За ребенком, проживающем в зоне отселения и зоне проживания с правом на отселение, эвакуированным и переселенным из зон отчуждения, проживания с правом на отселение, включая тех, которые на день эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития, а также за детьми первого и последующих поколений граждан, упомянутых в

27

28 пункте 4.4. настоящей Инструкции, родившимся после радиоактивного облучения одного из родителей - на все время болезни ребенка (включая время пребывания с ним в санаторнокурортном учреждении). Комментарий: Необходимость пребывания работника с больным ребенком в ЛПУ в течении всего времени лечения, в соответствии с п.1.и п.2. части второй ст. 25 ФЗ от 15.05.91 № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» (в ред. ФЗ от 24.11.95 № 179) устанавливается лечащим врачом. При оформлении л/н в этом случае в графе «Вид нетрудоспособности» помимо указания «уход, санаторно-курортное лечение», сроков действия путевки, ее номера, места расположения здравницы, указыва-

ется имя, возраст ребенка, делается пометка: «ЧАЭС» 5.3. При одновременном заболевании 2-х и более детей, выдается один л/н по уходу. Комментарий: При заболевании двух и более детей в графе «Вид нетрудоспособности» указываются данные каждого ребенка.

5.4. При разновременном заболевании двух детей, л/н по уходу за другим ребенком выдается после закрытия первого документа, без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по первому л/н. 5.5. При заболевании ребенка в период, не требующий освобождения матери от работы (очередной или дополнительный отпуск, отпуск по беременности и родам, отпуск без сохранения содержания, праздники, выходные дни и др.), л/н по уходу выдается со дня, когда она должна приступить к работе, без учета дней со дня заболевания ребенка. 5.6. Л/н по уходу не выдается за хроническими больными в период ремиссии, в период очередного отпуска и отпуска без сохранения содержания, в период отпуска по беременности и родам, в период частично оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком. Раздел 6. Порядок выдачи л/н при карантине 6.1. При временном отстранении от работы лиц, контактировавших с инфекционными больными, или вследствие бактерионосительства л/н выдаются по представлению врачаэпидемиолога в ЛПУ врачом-инфекционистом или лечащим врачом. Продолжительность отстранения от работы в этих случаях определяется утвержденными сроками изоляции лиц, перенесших инфекционные заболевания и соприкасающихся с ними. Комментарий: Временное отстранение от работы лиц, контактировавших с инфекционными больными или, вследствие бактерионосительства, касается обычно декретированного контингента населения (детских учреждений, предприятий пищевой промышленности и торговли, медицинских учреждений и др.). Временному трудоустройству на 2 недели подлежат также инфекционные больные после стацлечения до проведения повторного бактериологического исследования. Хронические бактерионосители подлежат отстранению от работы в пищевой и приравненной к ней промышленности. Во всех других случаях работники, на которых наложен карантин, могут быть временно переведены на другую работу вне контакта с пищевыми продуктами и детским населением с сохранением их средней зарплаты. В случае получения работником превентивного стационарного лечения по поводу контакта с больным венерическим заболеванием, л/н выдается ему на общих основаниях. Если данное лечение ему проводится в амбулаторно-поликлинических условиях, л/н не выдается. Сроки изоляции больных инфекционными заболеваниями и лиц, контактировавших с ними, определены методическими рекомендациями, утвержденными МЗ РСФСР 15.10.80 г.

6.2. При карантине л/н по уходу за ребенком до 7 лет или недееспособным гражданином выдается на основании справки эпидемиолога ЛПУ, наблюдающим его, одному из работающих членов семьи на весь период карантина. Комментарий: При оформлении л/н по уходу в связи с карантином в графе «Вид нетрудоспособности» подчеркивается и вписывается «карантин», «Режим» - «домашний». Выплата пособия на период карантина осуществляется в соответствии с нормами действующего законодательства. Выдача л/н и выплата пособия по уходу за ребенком старше 7 лет на период карантина действующим законодательством не предусмотрена.

6.3. Работникам предприятий общественного питания, водоснабжения, детских учреждений при наличии у них гельминтов л/н выдаётся на весь период дегельминтизации. Комментарий: При оформлении л/н на период дегельминтизации в графе «Вид нетрудоспособности» указывается «заболевание».

Раздел 7. Порядок выдачи л/н при протезировании 7.1. При госпитализации в стационар протезно-ортопедического предприятия, л/н вы-

28

29 даётся на весь период пребывания в стационаре и на время проезда к месту лечения и обратно. Гражданам, протезирующимся в амбулаторных условиях л/н не выдаются. 7.2. Воинам-интернационалистам, направленным в установленном порядке на протезирование, л/н выдается на весь период протезирования с учетом дней, необходимых для проезда к месту лечения и обратно. Раздел 8. Порядок выдачи л/н по беременности и родам 8.1. По беременности и родам л/н выдаётся врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии – врачом, ведущем общий приём. Выдача л/н производится с 30 недели беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 до родов и 70 после родов). При многоплодной беременности л/н выдается с 28 недель беременности единовременно продолжительностью 154 календарных дня (84 дня до родов и 70 после родов). При рождении двух и более детей после окончания послеродового периода дополнительно выдается б/л на 40 календарных дней. Общая продолжительность дородового (84 дня) и послеродового (110 дней) отпусков при многоплодной беременности составляет 194 календарных дня. Комментарий: В л/н, выдаваемом суммарно на дородовой и послеродовой отпуск, независимо от сроков обращения беременной в женскую консультацию, в графе «Диагноз» указывается срок беременности на момент обращения, в графе «Заключительный диагноз» – предполагаемая дата родов, в графе «Вид нетрудоспособности» – «отпуск по беременности и родам», в графе «Режим» - «амбулаторный + стационарный», в графе «Освобождение от работы» - одной строкой суммарная продолжительность отпуска. Л/н подписывается лечащим врачом, заведующим женской консультацией (для непосещавших женскую консультацию и иногородних – заведующим отделением роддома). При отсутствии в ЛПУ должности заведующего женской консультацией или заведующего отделением роддома, л/н подписывает единолично лечащий врач или акушерка. В правом верхнем углу л/н ставится печать женской консультации, в правом нижнем – печать роддома. При патологических родах и многоплодной беременности выдается новый л/н на дополнительные дни послеродового отпуска. В случаях, когда женщина не успела своевременно оформить отпуск по беременности и родам, или у нее наступили преждевременные роды, л/н на весь период отпуска по беременности и родам выдается женской консультацией либо родильным домом. Одновременно этими двумя ЛПУ л/н не оформляется. Если до наступления дородового периода женщина «находилась» на л/н по поводу какого-либо заболевания (травмы), то при наступлении дородового отпуска этот л/н закрывается и выдается новый бланк л/н на период дородового и послеродового отпусков. При этом в графе «Приступить к работе» предыдущего л/н записывается дата и номер л/н, выданного на период отпуска по беременности и родам. Если ВН у женщин, в связи с заболеванием или травмой, совпадает с послеродовым отпуском, то л/н не выдается. Иногда ВН женщины в связи с заболеванием (травмой), возникшая в послеродовом отпуске, продолжается и в период частично оплачиваемого по уходу за ребенком, или взятого без сохранения содержания. В этих случаях л/н выдается, так как предполагаемый отпуск считается не вошедшим в силу.

8.2. При осложнённых родах женщинам, в т.ч. иногородним, л/н выдаётся дополнительно на 16 календарных дней (при рождении двух и более детей – на 40 дней) ЛПУ, где произошли роды (или врачом женской консультации, поликлиники, сельской врачебной амбулатории по месту жительства на основании документов из ЛПУ, где произошли роды). В этом случае в п. 15 «Особые отметки» обменной карты роддома (ф. № 113у) делается запись: «послеродовой отпуск 86(110) дней». Комментарий: Порядок предоставления послеродового отпуска при осложненных рода регламентироан Инструкцией МЗ и ФСС № 2510/2926-97-32 от 14.05.97. Перечень заболеваний и состояний, при которых роды считаются осложненными, определен Инструкцией о порядке предоставления послеродового отпуска при патологических родах, утвержденной МЗ РФ от 23.04.97 г. № 01-97.

8.3. При родах, наступивших до 30 недель беременности и рождении живого ребёнка, л/н выдаётся ЛПУ, где произошли роды, на 156 дней, а в случае рождения мёртвого ребёнка или его смерти в течение первых 7 дней после родов - на 86 календарных дней. 8.4. Л/н на дородовый отпуск продолжительностью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим (работающим) в зоне отселения до их переселения в другие районы и проживающим в зоне с правом на отселение, а также женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на производственном объединении Маяк и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам составляет 160 дней. Женщинам, прожи-

29

30 вающим в других зонах, подвергшихся радиоактивному загрязнению, л/н по беременности и родам выдается в порядке, предусмотренном п.п. 8.1, 8.2. и 8.3. 8.5. При наступлении беременности в период частично оплачиваемого отпуска или дополнительного отпуска без сохранения заработной платы по уходу за ребёнком до 3 лет л/н выдаётся на общих основаниях. 8.6. Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, л/н выдаёт стационар по месту его рождения на 70 дней со дня рождения. Комментарий: Федеральным законом от 30.04.99 г. № 84-ФЗ предусмотрено предоставление отпуска при усыновлении ребенка одному из супругов за период со дня рождения до истечения 70 дней со дня рождения ребенка, а при усыновлении двух и более детей 110 дней со дня их рождения с выплатой пособия. Основанием для назначения пособия за счет средств социального страхования является приказ работодателя о предоставлении работнику отпуска. Порядок предоставления отпуска работникам, усыновившим ребенка, определен пос. Правит. РФ от 30.07.99 № 865.

8.7. При операции «подсадка эмбриона» л/н выдаётся оперирующим врачом с момента госпитализации до установления факта беременности. Комментарий: При установлении факта беременности л/н продлевается по показаниям, при отрицании факта беременности объективными методами (УЗИ) – закрывается.

8.8. При операции прерывания беременности л/н выдаётся в порядке, предусмотренном в разделе 2 настоящей Инструкции на весь период нетрудоспособности, но не менее 3-х дней (в том числе и при миниаборте). Комментарий: Операция искусственного прерывания беременности может быть проведена по медицинским и социальным показаниям. Медицинские показания устанавливает комиссия в составе акушерагинеколога, врача соответствующей специальности с учетом профиля заболевания женщины и руководителя ЛПУ в соответствии с приказом МЗ России от 28.12.93 г. № 302. Прерывание беременности по социальным показаниям производится по заключению КЭК на основании «Перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности», утвержденного пост. Правит. РФ от 11.08.03. № 485. К таким причинам относятся: наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав, беременность в результате изнасилования, пребывание женщины в местах лишения свободы, наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности. В случае прерывания беременности по медицинским показаниям в графе «Вид нетрудоспособности» делается запись «нетрудоспособна по медицинским показаниям». В тех случаях, когда в момент проведения аборта возникают осложнения, в том числе перфорация матки, требующие хирургического вмешательства, в графе «Вид нетрудоспособности» указывается «заболевание, оперативное вмешательство от такого-то числа». При самопроизвольном аборте и аборте, произведенном вне ЛПУ, часто протекающих с осложнениями, в этой графе также записывается «заболевание» с указанием шифра по МКБ-10. При медицинской стерилизации л/н выдается в том случае, если она проведена по медицинским показаниям и с целью контрацепции, а также при возникших вследствие ее осложнений (письмо МЗ России и Фонда от 17.02.97 г. № 2510/1041-97 и 051/26-97, от 18.02.97 № 051/28-97 от 18.02.97 «О порядке выдачи листка нетрудоспособности и выплате пособия по государственному соц. страхованию при медицинской стерилизации граждан». В л/н в графе «Вид нетрудоспособности» при этом делается запись «нетрудоспособна (нетрудоспособен) по медицинским показаниям».

Раздел 9. Ответственность за нарушение порядка выдачи л/н За нарушение порядка выдачи л/н врачи несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Комментарий: Контроль за организацией ЭВН в ЛПУ осуществляется на основании Приказа МЗ РФ и Фонда социального страхования РФ от 6.10.98 г. № 291/167 «Об утверждении инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности». Дисциплинарные взыскания, связанные с невыполнением или, недобросовестным исполнением, своих функциональных обязанностей лечащим врачом, заведующим отделением, заместителем руководителя по КЭР, руководителем ЛПУ, налагаются администрацией медицинской организации в соответствии со ст. 192-193 ТК РФ от 30.12.01 № 197-ФЗ. Уголовная ответственность за нарушение порядка выдачи л/н предусмотрена статьями 285-293 УК РФ.

30

31 2.5. Рациональное трудоустройство больных по заключению КЭК Рациональное трудоустройство по заключению КЭК (временный или постоянный перевод на работу, соответствующую состоянию здоровья) является одним из этапов социальнотрудовой реабилитации больных с частичной ВН, когда они не могут выполнять свою работу в полном объеме, или установленном режиме. Сроки рационального трудоустройства нормативными документами не регламентированы и определяются индивидуально. При благоприятном прогнозе они могут быть длительными, при сомнительном и неблагоприятном – более короткими, с постоянным контролем за выраженностью и динамикой функциональных нарушений, с целью своевременного решения вопроса о направления больного на МСЭ. Диагноз в медицинском заключении КЭК о необходимости перевода работника на другую работу не указывается. Нормативно-правовая база рационального трудоустройства Рациональное трудоустройство по заключению КЭК носит рекомендательный характер и возможно только с согласия больного, т.к. согласно ст. 37 Конституции РФ и ст. 2 ТК РФ «каждый имеет право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать профессию; ограничения в этом противозаконны». Перед вынесением решения, о необходимости перевода больного работника на другую работу, с облегченными условиями труда, КЭК должна поинтересоваться у него (а тот, в свою очередь - у работодателя), о наличии такой возможности на предприятии. Согласие больного о переводе на другую работу отражается в амбулаторной карте Это связано с тем, что «работника, нуждающегося в соответствии с медицинским заключением в предоставлении другой работы, работодатель обязан отстранить от работы (ст. 76 ТК РФ) и, с его согласия перевести на другую имеющуюся работу, не противопоказанную ему по состоянию здоровья (ст. 72 ТК РФ). При отказе работника от перевода на другую работу, либо, при отсутствии в организации таковой, трудовой договор с работником прекращается в соответствии с п. 8 ст. 77 ТК РФ. Продолжение использования работника на работе, угрожающей его жизни или здоровью, является разновидностью принудительного труда, который запрещен ст. 5 ТК РФ. Согласия больных на временный перевод на другую работу, по заключению КЭК, не требуется при работах с вредными или опасными условиями труда, работах, связанных с движением транспорта, других работах, при которых предусмотрены обязательные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры. Заключения КЭК, о необходимости временного или постоянного перевода на другую работу, в этих случаях обязательны для выполнения администрацией и трудящимися, при этом на период временного перевода больных на другую работу за ними сохраняется средняя заработная плата. Следует напомнить, что согласно ст. 76 ТК РФ, работодатель обязан также отстранить от работы (не допускать к работе) работника не прошедшего в установленном порядке обязательный предварительный или периодический медицинский осмотр или, появившегося на работе в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения. В ряде случаев, при отсутствии согласия больного о переводе на легкую работу, КЭК вправе (зафиксировав отказ больного) вынести заключение о необходимости подобного такого перевода и передать его администрации предприятия. Однако, учитывая возможные последствия для больного (увольнение), медицинское заключение в этом случае должно быть всесторонне аргументированным. Основные понятия, используемые при решении вопросов рационального трудоустройства больных Условия труда – совокупность факторов производственной среды и трудового процесса, оказывающих влияние на работоспособность (т.е. внешние условия)

31

32 Процесс труда – совокупность особенностей конкретного труда (поза, режим труда, перерывы, сменность, степень физического и нервно-психического напряжения, степень напряжения слуха и зрения, воздействие вредных производственных факторов и т.д.). Важными факторами процесса труда являются его напряженность и тяжесть. Напряженность труда определяется преимущественно нагрузкой на ЦНС, органы чувств и эмоциональную сферу. Ее характеризуют уровень интеллектуальной нагрузки, сенсорные нагрузки (необходимость прислушиваться, всматриваться и т.п.), монотонностью нагрузки, режим работы и пр. Тяжесть труда определяется преимущественно нагрузкой на опорно-двигательный аппарат, функциональные системы, обеспечивающие жизнедеятельность организма (сердечно-сосудистую, дыхательную и др.), сочетанием физических и эмоциональных нагрузок. Ее характеризуют уровень статических и динамических нагрузок, масса поднимаемого и перемещаемого груза, число стереотипных движений, рабочая поза и пр. В процессе труда выделяют 3 фазы работоспособности: 1) врабатывание, 2) высокой и относительно устойчивой работоспособности и 3) снижения работоспособности (утомления). Под утомлением понимается объективное временное снижение функциональных возможностей организма, вызванных работой и условиями труда, включая влияние внешних факторов и мотивации. Усталость, в отличие от утомления, представляет собой субъективное ощущение человека, отражающее объективные процессы в ЦНС при развитии утомления. Работоспособность человека определяется многими факторами. К ним относятся характер самой работы, функциональные возможности организма для выполнения конкретной работы, мотивация к работе (нравится, не нравится), степень тренированности (вработанности в трудовой процесс) и т,д. Для определения соответствия функциональных возможностей работника к выполнению того или иного труда, используют «Гигиеническую классификацию условий труда по тяжести, напряженности и вредным факторам трудового процесса» и «Классификацию труда по степени выраженности физического и нервно-психического напряжении», утвержденные Госсанэпиднадзором РФ. «Гигиеническая классификация условий труда по тяжести, напряженности и вредным факторам трудового процесса» 1 класс – «Оптимальные условия труда» - характеризуются отсутствием вредных факторов и полным сохранением здоровья работающих, являющихся предпосылками для создания высокого уровня работоспособности. 2 класс – «Допустимые условия труда» - вредные факторы не превышают гигиенических нормативов для данного рабочего места и не оказывают неблагоприятного воздействия на здоровье работающих и его потомство; функциональные возможности организма полностью восстанавливаются к началу следующей смены. 1 и 2 класс относится к безопасным условиям труда и могут быть рекомендованы больным лицам. 3 класс – «Вредные условия труда», неблагоприятно влияющие на здоровье человека и его потомство: - 1 степень вредности (условно-безопасные, или пограничные условия труда) – такие отклонения условий труда от гигиенических нормативов, которые вызывают функциональные нарушения, сохраняющиеся и после начала следующей смены или, когда после контакта с вредными факторами, увеличивается риск повреждения здоровья; - 2 степень вредности - такие условия труда, которые после продолжительной (часто более 15 лет) экспозиции, вызывают стойкие функциональные нарушения, приводящие к увеличению производственно-обусловленной заболеваемости, появлению начальных признаков профзаболеваний, не приводящих к потере профессиональной трудоспособности в процессе трудовой деятельности; - 3 степень вредности – такой уровень вредных факторов, которые приводят к легким и

32

33 средней тяжести профзаболеваниям с потерей трудоспособности в период производственной деятельности, росту производственной заболеваемости, в том числе с ВН; - 4 степень вредности – условия труда, при которых возникают тяжелые профессиональные заболевания с тяжелой утратой трудоспособности. 4 класс – «Опасные (экстремальные) условия труда», создающие угрозу для жизни и появления острых профессиональных поражений в течение рабочей смены Условия труда, начиная со 2-й степени вредности 3 класса, считаются вредными. «Классификация труда по степени выраженности физического и нервно-психического напряжения» • Труд с преобладающим фактором значительного физического напряжения - работы, связанные с постоянным подъемом, переносом тяжестей свыше 10 кг, а также работы с физическим напряжением, требующие таких же энергозатрат (шахтер, кузнец и проч). • Труд с умеренным физическим напряжением – работы, связанные с подъемом, переносом тяжестей от 3 до 10 кг, постоянной ходьбой, длительным пребыванием на ногах, а также другим физическим напряжением требующим подобных энергозатрат (плотник, маляр, токарь, слесарь, ткачиха, почтальон, парикмахер и проч.). • Труд с незначительным физическим напряжением – работы, связанные с постоянным подъемом, переносом тяжестей до 3 кг, эпизодическим подъемом и переносом тяжестей, ходьбой и пребыванием на ногах (сборщик мелких деталей, санитарка и др.). • Труд с значительным нервно-психическим напряжением – труд с большим объемом производственной деятельности, руководством крупными предприятиями и подразделениями; работа, связанная с ответственностью за судьбу производства, жизнь и здоровье людей (водители транспорта, врачи скорой помощи, РАО, хирурги, акушеры); работа, требующая постоянного напряжения и внимания, восприятия большого потока информации и необходимости быстро на нее реагировать (оператор пульта управления производством, диспетчер железнодорожного узла, аэропорта и др.); работа с высоки заданным темпом (конвейер). • Труд с умеренным нервно-психическим напряжением – все виды труда, связанные с выполнением заданий средней сложности: бухгалтер, юрист, врач – терапевт, инженер и др.). • Труд с незначительным нервно-психическим напряжением – работы небольшого объема при мало меняющихся заданиях и требованиях (канцелярские работники, счетовод и др.) Виды рационального трудоустройства Временное или постоянное предоставление ограничений на своем рабочем месте Данный вид рационального трудоустройства сохраняет трудовой стереотип работника и используется с целью исключения противопоказанных для больного эпизодических, редко выполняемых обязанностей, не влияющих на общий характер работы. Это может быть запрещение подъёма значительных тяжестей, освобождение от длительных командировок, работы в ночные смены, во внерабочее время, работ по совместительству (если человек работает на 1,5 ставки и просит его направить на МСЭ, то КЭК этого не делает, а выдает сначала заключение о необходимости перевода его на 1 ставку, после чего наблюдает, как это повлияет на его здоровье); работа по индивидуальному графику (но с сохранением общей продолжительности рабочего времени), дополнительные перерывы в работе. Эти ограничения могут быть временными и постоянными. Рекомендуя те или иные ограничения на постоянном месте работы, следует помнить, чтобы они не привели к существенному изменению характера работы и снижению заработной платы, т.е. не включали признаки инвалидности. Наиболее часто ограничения на своем рабочем месте рекомендуются диспансерным больным с АГ, ИБС, ЯБЖ и ДПК, ревматизмом в неактивной фазе, СД, анкилозирующим сподилоартритом, железодефицитной анемией, сосудистыми заболеваниями нервной системы, последствиями переломов и вывихов и т.д., когда выполняемая работа, за исключением отдельных факторов, им не противопоказана. Данная форма временного трудоустройства может быть использована также при малой

33

34 выраженности патологии с первого дня утраты трудоспособности вместо полной ВН (вместо полного освобождения больного от работы по л/н). Временный перевод на другую работу с облегчёнными условиями труда или с исключением противопоказанных производственных факторов Временный перевод на другую работу рекомендуется в случаях благоприятного трудового прогноза (включая случаи малой выраженности патологии взамен л/н), когда временное исключение неблагоприятных производственных факторов прежней работы (неблагоприятные метеофакторы, высокое содержание пыли и токсических веществ, шум и вибрация, работа на высоте, у движущихся механизмов, требующая вождения транспорта, значительного нервно-эмоционального напряжения и т.д.), с высокой степенью вероятности, будет способствовать восстановлению профессиональной трудоспособности. При неблагоприятном прогнозе временный перевод работника на другую работу по заключению КЭК неправомерен, т.к. в этом случае требуется, обычно, постоянный перевод на другую работу, что является критерием III группы инвалидности. Сроки временного перевода на другую работу обычно ограничены 1 месяцем, т.к. в этот промежуток времени за работником сохраняется средняя заработная плата. При профессиональных заболеваниях и несчастных случаях на производстве сроки временного перевода могут быть более длительными – до полного выздоровления или определения стойкой нетрудоспособности (неблагоприятного прогноза), когда больного следует направить на МСЭ. 2.6. Контроль за организацией экспертизы ВН и организация учета клинико-экспертной работы в ЛПУ Отвечает за экспертизу ВН в ЛПУ руководитель учреждения. Он издает приказы по вопросам ее организации и проведения, утверждает состав КЭК, положение о регламенте ее работы, организует учет и отчетность по ВН, назначает лиц, ответственных за учет, получение, хранение и расходование бланков л/н, создает условия для их выдачи. Учет клинико-экспертной работы в ЛПУ осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 21.05.02 № 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в ЛПУ» (приказом отменена уч. ф. № 035/у и введена уч.ф. № 035/у – 02 «Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ» и Инструкция по ее заполнению) и методическими рекомендациями Минздрава и ФСС РФ № 2002/140 «Учет, оценка и анализ клиникоэкспертной деятельности ЛПУ», утвержденными первым заместителем Минздрава РФ А.И.Вялковым 20.12.02. Порядок осуществления контроля за организацией экспертизы ВН определен приказом МЗ РФ и ФФОМС от 06.10.98 г. № 291/167 «Об утверждении инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы ВН». Согласно данного приказа различают ведомственный и межведомственный контроль за проведением экспертизы ВН. Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами самого ЛПУ (внутренний ведомственный контроль) и должностными лицами муниципальных и региональных органов управления здравоохранением (внешний ведомственный контроль). Плановый внешний контроль проводится не менее 1 раза в 3 года и включает в первую очередь оценку организационно-методической работы заместителя руководителя ЛПУ по КЭР. Объем экспертизы при внешнем контроле определяется на региональном уровне. Комиссией оценивается организационно-методическая работа заместителя по КЭР и вся документация, имеющаяся в ЛПУ по данному вопросу: -наличие папки входящих нормативно-правовых документов по экспертизе ВН -собственные приказы ЛПУ по организации экспертизы ВН согласно существующих нормативно-правовых документов -приказы главного врача о внутренней экспертной работе Межведомственный контроль осуществляется представителями двух ведомств: региональных органов здравоохранения и исполнительных органов Фонда социального страхова-

34

35 ния. Плановый межведомственный контроль за организацией экспертизы ВН в ЛПУ осуществляется согласно совместного приказа указанных ведомств не реже 1 раза в 5 лет (может быть и ежегодным). Комиссия проверяет: -те же документы, что указаны в разделе внешнего ведомственного контроля -учетно-отчетные формы по экспертизе ВН - книга учета выдачи л/н (форма 036-у), книга учета и использования л/н, книга учета невостребованных л/н, акты уничтожения корешков л/н, отчет по форме 16-ВН и т.д. -первичные медицинские документы больных со сроками ВН, отличающимися от ориентировочных на 30% и более, случаи несвоевременного направления больных на КЭК и МСЭ, случаи выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста. Причинами внепланового межведомственного и внешнего ведомственного контроля могут быть письменные и устные жалобы работодателей и больных по различным вопросам экспертизы ВН (! При поступлении заявления работодателя руководству ЛПУ типа «прошу проверить обоснованность выдачи л/н такому-то больному», руководитель должен моментально отреагировать изданием соответствующего приказа по ЛПУ с последующим ответом работодателю). 2.7. Критерии оценки качества работы участников экспертизы трудоспособности. Показатели качества диагностики и лечения 1. Полнота обследования больных. 2. Обоснованность диагнозов с отражением случаев гипер- и гиподиагностики. 3. Своевременность начала лечения, полнота использования методов и средств восстановительной терапии. Для оценки качества лечебно-диагностических мероприятий в ЛПУ заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев в месяц; заместители руководителя ЛПУ по клинико-экспертной, лечебной и амбулаторнополиклинической работе - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Показатели, характеризующие соблюдение правил экспертизы ВН 1. Обоснованность решений об установлении признаков ВН или отказов в выдаче л/н, точность определения степени, причин и сроков ВН. 2. Правильность и своевременность выдачи КЭК рекомендаций по временному трудоустройству больных после перенесенных заболеваний и травм, а также для постоянного трудоустройства больных с хроническими заболеваниями. 3. Своевременность направления больных на МСЭ для установления инвалидности. Показатели, характеризующие качество организации работы по экспертизе ВН 1. Полнота выполнения должностными лицами обязанностей по экспертизе ВН. 2. Организация работы по повышению квалификации врачей ЛПУ по экспертизе ВН. 3. Качество анализа заболеваемости с временной и стойкой нетрудоспособностью. 4. Организация работы КЭК, включая качество ведения документации. 5. Качество организационно-методической работы, включая организацию учета и хранения л/н, работу с жалобами граждан по вопросам экспертизы трудоспособности. 6. Совместная деятельность КЭК с бюро МСЭ, включая оценку эффективности долечивания больных после проведения МСЭ: 6.1.Основные формы и направления совместной деятельности КЭК и бюро МСЭ: • систематический анализ заболеваемости с ВН и «выходом на инвалидность», разработка мероприятий по профилактике инвалидности больных; • участие врачей ЛПУ в работе МСЭК, консультации специалистов бюро МСЭ для врачей ЛПУ, совместные заседания МСЭК и КЭК (включая выездные заседания МСЭК в ЛПУ) с целью выработки совместной тактики реабилитации временно нетрудоспособных лиц при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе; • научно-практические конференции, семинары для специалистов МСЭ и врачей ЛПУ по актуальным проблемам экспертизы нетрудоспособности.

35

36 6.2. Показатели совместной деятельности КЭК и бюро МСЭ: • удельный вес выездных заседаний бюро МСЭ в ЛПУ; • удельный вес необоснованных отказов в установлении инвалидности; • процент расхождений заключений бюро МСЭ и КЭК в оценке трудоспособности; • процент признанных бюро МСЭ временно нетрудоспособными от числа всех первично освидетельствованных больных; • удельный вес больных, направленных бюро МСЭ в ЛПУ на долечивание в процентах от общего числа освидетельствованных больных; • результаты долечивания в ЛПУ при продлении л/н комиссией МСЭ (приступили к работе с ограничениями; без ограничений; признаны инвалидами); • показатели восстановления трудоспособности инвалидов.

36

37 IV. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА 4.1. Понятие инвалидности и нормативно-правовая база МСЭ 4.1.1. Понятие инвалидности Понятие инвалидности (лат. invalidus – слабый, немощный) на разных этапах исторического развития трактовалось неодинаково и, прежде всего относилось к военнослужащим, пострадавшим во время военных действий. Со второй половины XIX века, в связи с организацией начальных форм социального страхования, понятие «инвалидность» приобрело новое содержание; ею стали называть состояние, при котором рабочие полностью или частично утрачивали возможность заработка, в связи, с заболеванием или травмой, связанной с производством. В XX веке категория «инвалидность» получила более широкое толкование – «состояние, при котором значительное нарушение функций организма, вызванное любой болезнью (травмой, дефектом развития), ведет к стойкой нетрудоспособности. Такое толкование инвалидности, несмотря на всю свою прогрессивность, имело один существенный недостаток. Принципы определения врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК) групп инвалидности, как и подходы к реабилитации, носили преимущественно медико-биологическое содержание и были направлены, в основном, на «возвращение инвалидов к общественнополезному труду». Другие стороны жизни инвалида оставались без должного внимания, мало внимания уделялось психологическому аспекту реабилитации. Инвалид рассматривался как пассивной объект «системы мероприятий», без учета индивидуальных особенностей личности, уровня его притязаний, представлений о личностном и социальном комфорте, возможностях его достижения в ситуации «болезнь» и «инвалидность». Подобные подходы к определению инвалидности, продержавшиеся в отечественной практике ВТЭ до середины 90-ых годов, пришли в противоречие с современным представлением о болезни как «нарушением био-психо-социального гомеостаза индивида, вследствие патологического процесса, приводящего к ограничению его жизнедеятельности в среде» (Бартеланфи Л.), лежащем в основе Международной классификации нарушений здоровья и социальной недостаточности человека. Учитывая это, Закон «О социальной защите инвалидов в РФ» от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ ввел новое определение понятия «инвалид» - «инвалид - лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты». Введение нового понятия «инвалид» повлекло за собой необходимость реорганизации самой службы экспертизы инвалидности – служба ВТЭ уступила место службе МСЭ. 4.1.2. Нормативно-правовая база МСЭ Основополагающими законодательными документами, регламентирующими МСЭ, как отмечалось в разделе 1.2., являются Закон «О социальной защите инвалидов в РФ» и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Важнейшими нормативно-правовыми локументами по МСЭ являются: 1. Пост. Правит. РФ от 13.08.96 г. № 965 «Положение о признании лица инвалидом» и «Примерное положение об учреждениях государственной службы МСЭ». 2. Пост. Минтрудсоцразвития и МЗ РФ от 29.01.1997г № 1/30 «О порядке признания граждан инвалидами, классификациях и временных критериях, используемых при МСЭ». 3. Пост. Правит. РФ от 16.10.00 г. № 789 «Правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и при профессиональных заболеваниях» 4. Пост. Минтрудсоцразвития РФ от 18.07.2001 г. № 56 «Об утверждении Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы

37

38 реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания». 7. Пост. Правит. РФ от 28.04.01. № 332 «Порядок оплаты дополнит. расходов на медицинскую, социальную и профессионую реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профзаболеваний». 4.1.2. Общие понятия МСЭ МСЭ - определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма (ст. 7 Закона «О социальной защите инвалидов в РФ») Главная законодательная экспертная норма МСЭ определена ст. 50 Основ - «МСЭ устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудоустройству граждан и, производится учреждениями МСЭ системы социальной защиты населения». В установлении факта инвалидности принимают участие органы практического здравоохранения (лечащие врачи и КЭК ЛПУ) и органы соцзащиты населения – комиссии бюро МСЭ. При этом лечащие врачи выявляют признаки инвалидности, а бюро МСЭ устанавливают ее законодательно. 4.1.3. Контингенты граждан РФ, имеющих право на МСЭ: 1. Рабочие, служащие, колхозники, фермеры и другие граждане, на которых распространяется государственное социальное страхование, включая, рабочих и служащих, прекративших работу, а также бывших военнослужащих. 2. Учащиеся высших, средних специальных учебных заведений, курсов по подготовке кадров, аспиранты, клинические ординаторы; инвалиды с детства. 3. Граждане, у которых нарушение трудоспособности возникло в связи с выполнением государственных обязанностей или долга гражданина по спасению человеческой жизни, по охране государственной собственности и государственного правопорядка. 4. Рабочие, служащие, получившие увечье либо иное повреждение здоровья, связанное с их работой, для установления степени утраты трудоспособности (в процентах) в целях определения размера возмещения предприятиями причиненного ущерба. 4.2. Структура, организация работы и функции службы МСЭ Основы организации службы МСЭ изложены в ст. 8 Закона «О социальной защите инвалидов в РФ и Постановлении Правительства РФ от 13.08.96 г. № 965 «Примерное положение об учреждениях государственной службы МСЭ» МСЭ осуществляется Государственной службой МСЭ, входящей в систему (структуру) органов социальной защиты населения РФ. Медицинские услуги при оформлении граждан для освидетельствования в учреждениях МСЭ, реабилитационные мероприятия включаются в федеральную базовую программу ОМС и финансируются из фондов ОМС. 4.2.1. Учреждения МСЭ • Первичные Бюро МСЭ общего профиля (городские, районные, межрайонные), создающиеся по территориальному принципу из расчета одно бюро на 70-90 тысяч человек при условии освидетельствования 1,8-2 тысяч человек в год. Бюро организационно состоит из составов, включающих в себя терапевта, хирурга, невролога, психолога, специалистов по реабилитации и социальной работе; один из врачей назначается председателем состава. Отдельно выделены педиатрические составы. • Специализированные МСЭ (психиатрические, онкологические, травматологические, фтизиатрические и др.), создающиеся на базе специализированных ЛПУ, крупных больниц и поликлиник, НИИ с целью улучшения качества МСЭ, проводящейся у соответствующих контингентов больных.

38

39 • Главное бюро МСЭ субъекта РФ. Решения, принимаемые главными бюро МСЭ субъекта РФ, являются окончательными, т.к. федеральных бюро МСЭ не существует. 4.2.2. Основные функции бюро МСЭ • оценка здоровья освидетельствуемого, определение признаков стойкого ограничения жизнедеятельности, вызванных устойчивым расстройством функций организма и возможности продолжения им трудовой деятельности; • установление, при наличии показаний, соответствующих групп инвалидности, их причин, времени наступления и сроков • определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работников, получивших увечье, профзаболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей, и необходимости осуществления дополнительных мер социальной защиты; • формирование и контроль реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов, определение нуждаемости инвалида в мерах социальной помощи или защиты, включая потребность инвалидов в индивидуальных транспортных средствах; • оказание разносторонней помощи лицам, прошедшим МСЭ, содействия обеспечения мер социальной защиты; • формирование банка данных об инвалидах, участие в разработке комплексных программ профилактики инвалидности. Бюро МСЭ имеет право: запрашивать у организаций всех форм собственности сведения, необходимые для принятия решения; направлять специалистов в организации, с целью изучения условий труда инвалидов, контроля за реабилитационными мероприятиями. Решение МСЭ является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями всех форм собственности. 4.3. «Положение о признании лица инвалидом» (пост. Правит. РФ от 13.08.96 г. № 965) 4.3.1. Характеристика групп больных, подлежащих направлению на МСЭ 1. Больные с неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом, у которых болезненные явления, несмотря на активное лечение, приняли устойчивый характер, и препятствуют полностью или частично выполнению профессионального труда, т.е. имеющие признаки инвалидности (процент утраты трудоспособности 2. Лица, не имеющие признаков стойкой нетрудоспособности, в случае, когда ВН продолжается 10 месяцев (при травмах, состояниях после реконструктивных операций, туберкулез – 12 месяцев), с целью определения дальнейшей тактики ведения больного. 3. Работающие инвалиды (для планового переосвидетельствования или для изменения трудовых рекомендаций при ухудшении клинического и трудового прогноза). 4.3.2. Порядок направления граждан на МСЭ Гражданин направляется на МСЭ учреждением здравоохранения или органом социальной защиты населения. Учреждение здравоохранения направляет гражданина на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями (последствиями травм или дефектами), которые отражаются в форме № 088у-97 «Направление на МСЭ», в соответствии с имеющейся инструкцией по ее заполнению. При отказе больного от направления на МСЭ или несвоевременной явке по неуважительной, причине л/н не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов с соответствующей отметкой в л/н. В случае отказа ЛПУ или органа социальной защиты в направлении на МСЭ, лицо, или его законный представитель, имеют право обратиться в бюро МСЭ самостоятельно при наличии первичных медицинских документов. 4.3.3. Общие положения и порядок проведения МСЭ

39

40 МСЭ производится в бюро МСЭ по месту жительства гражданина. Если гражданин не может явиться в бюро МСЭ по состоянию здоровья, экспертиза может проводиться на дому, в стационаре, или заочно на основании представленных документов. Гражданин либо его законный представитель имеет право привлекать любого специалиста за счет собственных средств, для участия в МСЭ. МСЭ проводится по заявлению свидетельствуемого или его законного представителя, подающегося на имя руководителя бюро МСЭ. К заявлению прилагаются «Направление на МСЭ» (или направление органа соцзащиты) и медицинские документы, подтверждающие нарушение его здоровья. МСЭК рассматривает представленные документы, проводит осмотр гражданина, оценивает ограничения его жизнедеятельности и, устанавливает основания для признания лица инвалидом. Признание лица инвалидом осуществляется исходя из комплексной оценки состояния его здоровья и степени ограничения жизнедеятельности, в соответствии с утвержденными классификациями и критериями (см. раздел «Технология проведения МСЭ»). В зависимости от степени нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности лицу, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а лицу в возрасте до 16 лет - категория «ребенок-инвалид». 4.3.4. Основания для признания гражданина инвалидом и причины инвалидности Основаниями для признания лица инвалидом является сочетание 3 факторов: 1. Нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами 2.Ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата способности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью) 3. Необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина. 4.3.5. Причины инвалидности Причинами инвалидности могут быть: общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание, инвалидность с детства; инвалидность, связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны; военная травма или заболевание, полученные в период военной службы; инвалидность, связанная с аварией на ЧАЭС, последствиями радиационных воздействий, участием в деятельности подразделений особого риска и др. 4.3.6. Порядок принятия решения о признании (непризнании) лица инвалидом Решение о признании (или непризнании) лица инвалидом принимается полным составом МСЭК простым большинством голосов. Решение МСЭ заносится в протокол заседания и «Акт освидетельствования МСЭК», которые подписываются руководителем учреждения, специалистами, принимавшими решение и, заверяется печатью бюро. Выписка из Акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, направляется в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение. В тех случаях, когда состав специалистов не может принять решение, Акт освидетельствования в 3-дневный срок направляется в главное бюро МСЭ, которое принимает окончательное решение. Лицу, признанному в установленном порядке инвалидом, выдаются справка, подтверждающая факт инвалидности, а также (при согласии и по заявлению инвалида) индивидуальная программа реабилитации (ИПР). В л/н (при его наличии), в графе «Приступить к работе» указывается «с такого-то числа (дата регистрации представленных на МСЭ документов) признан инвалидом такой-то группы». Лицам, не признанным инвалидами, л/н продлевается ЛПУ до восстановления трудоспособности или повторного направления на МСЭ. 4.3.6. Порядок переосвидетельствования инвалидов Переосвидетельствования инвалидов проводится в целях динамичного наблюдения за течением патологического процесса и состоянием трудоспособности инвалидов. Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II-й и III-й группы – на 1 год, категория «ребенок-инвалид» лицу в возрасте до 16 лет - на 1 год, 2 года, или сразу до 18 лет, в

40

41 зависимости от реабилитационных возможностей ребенка-инвалида. При сохранении признаков инвалидности в 18-летнем возрасте, гражданину определяется группа инвалидности по причине - «инвалид с детства». Переосвидетельствование инвалида ранее установленных сроков возможно при необходимости «утяжеления» группы, в связи с ухудшением состояния здоровья. Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается: - мужчинам > 60 лет и женщинам > 55 лет, а также инвалидам, у которых срок переосвидетельствования наступит после достижения этого возраста; - мужчинам>55 лет и женщинам>50 лет, бывших последние 5 лет инвалидами I гр.; - инвалидам I и II групп, у которых последние 15 лет группа «не уменьшалась»; - инвалидам Великой Отеч. войны (ВОВ) I и II групп, независимо от возраста и времени наступления инвалидности; инвалидам ВОВ III группы – при 5-летнем «стаже» инвалидности или, по достижении возраста 50 лет для женщин, 55 – для мужчин; - инвалидам с необратимыми анатомическими дефектами, «бесперспективным» в плане прогноза инвалидам, в соответствии с «Перечнем заболеваний, при которых группа инвалидности устанавливается без указания срока освидетельствования». 4.4. Классификации и врéменные критерии, используемые при МСЭ 1. Классификации 1.1. Основные понятия • Инвалид - лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. • Инвалидность - социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты. • Ограничение жизнедеятельности (ОЖ) - отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, характеризующееся ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовую деятельность (у детей – игровую деятельность) • Социальная недостаточность - социальные последствия нарушения здоровья, приводящие к ОЖ человека и необходимости его социальной защиты или помощи. • Социальная защита - система гарантированных государством экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, компенсации ОЖ и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества. • Реабилитация инвалидов - система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ОЖ, вызванных нарушением здоровья, восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и социальной адаптации. • Реабилитационный потенциал – комплекс биологических и психофизиологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности. • Основная профессия - работа наиболее высокой квалификации, или работа, выполняемая более длительное время. • Квалификация - уровень подготовленности и мастерства по определенной специальности или должности, определяемый разрядом, классом, званием и др. категориями. 1.2. Классификация нарушений основных функций организма человека 1. Нарушения психических функций (восприятия, памяти, мышления, воли и др.). 2. Нарушение сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания). 3. Нарушение статодинамических функций.

41

42 4. Нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции. 1.3. Классификация нарушений функции организма по степени выраженности 1 степень – незначительные нарушения функций 2 степень – умеренные нарушения функций 3 степень – выраженные нарушения функций 4 степень – значительно выраженные нарушения функций Примечания: Незначительные нарушения функции органов, как правило, не приводят к существенному ограничению жизнедеятельности, требующему мер социальной защиты. Снижение способности к профессиональной деятельности в этих случаях может быть обусловлено не столько наличием данных нарушений, сколько фактом непригодности больных для отдельных профессий, например, выявление стенокардии I ФК у монтажника - высотника. Учитывая это, в экспертной практике обычно используют трехстепенную классификацию нарушения функций. В этом случае 1-я степень подразумевает умеренные нарушения функций, 2-я – выраженные, 3-я – значительно выраженные. Примеры практического использования классификации нарушений функций организма по степени их выраженности при основных патологических состояниях Клинические признаки • гипотрофия мышц • ↓ объема движений • ↓ мышечной силы •↓ скорости и темпа ходьбы •передвижние

Нарушения статодинамических функций 1 степени 2 степени (умеренные) (выраженные) Нижний парпапарез, тетрапарез, триапарез, гемипарез бедра - на 5-7, голени – бедра - > 5-7см, голени - > 5см на 4-5см до 15-20° во всех сус- т/бедренных - 20°, коленных - 10°, голенотавах н/конечностей стопных - 6-7° до 3 баллов до 2 баллов

большей степени

до 2 км/час и 50-60 шаг/мин иногда с тростью

невозможность самостоятельного передвижения

до 1 км/час (норма 4-5 км/час) и 29-46 шаг/мин (норма 80) соответственно с дополнительной опорой (костыли) и др. Парез в/конечностей до 10-20° во всех крупных суставах

3 степени (значительные)

До 4-8° во всех суставах н/кончностей До 0-1 балла (плегия)

•↓ объема до 30-40° во всех круп< 10° в суставах обеих движений ных суставах рук •↓ мыш. силы до 3 баллов до 2 балла до 1балла • ограничение дист. фаланги не дос- дист. фаланги не достигают ладони на 3-4 см дист. фаланги не доссгибания тигают ладони на 1-2 тигают ладони на5пальцев см 8см • нарушение нарушение схвата мел- невозможность схвата мелких предметов невозможность схвата функции кис- ких предметов и удержания любых ти предметов Последствия травм, заболеваний костно-суставного аппарата и ампутаций н/конечностей • ампутациампутационные культи протезированные культи обеих ног; экзар- непротезированные онные культи бедра, голени, обеих тикуляция т/бедренного сустава; культя од- культи обеих ног в н/кончностей стоп на уровне сустава ной ноги в сочетании с хр. остеомиелит (или сочетании с культей Шопара, Лисфранка; ХАН II-IIIст., ХВН III-IVст.) другой ноги руки; эндопротезиро• контрактус объемом движений > с объемом движений не более 30° или их вание обеих т/бедренры крупных 30° или их анкилоз в анкилоз в функционально невыгодном по- ных суставов с резким нарушением функсуставов ног выгодном положении ложении • ложные с установкой ноги в с установкой ноги в функционально невы- ции; врожденные высуставы обефункционально выгод- годном положении, с выраженным переко- вихи обеих бедер; анкилозы суставов их костей ном положении и уко- сом таза и укорочением ноги на 10 см рук и ног в функциоголени рочением ноги до 7см • заболевания асептический некроз асептический некроз головок обеих бедрен- нально невыгодном положении и др. костей головки б/кости и др. ной костей и др. Контрактуры и анкилозы суставов в/конечностей, дефекты кисти • ↓ объема плечевых – до 30-90°, Плечевых - < 30°, локтевых - < 80°, лучеза- < 10°; анкилозы сус-

42

43 движений в суставах • дефекты кисти

• ХАН • ХВН

•головокруже ние •передвижение • нистагм

локтевых - до 80-130°, пястных - < 120°, или их анкилоз в функциолучезапястных-до 120° нально невыгодном положении отсутствие 3 пальцев, отсутствие 4-х пальцев, или 3-х пальцев, исключая большой, с включая большой, с невозможностью схвата затруднением схвата мелких и прочного удержания крупных мелких предметов предметов Сосудистые заболевания конечностей I-II ст. II-III ст. обеих ног II-III ст., лимфостаз III-IV ст. обеих ног одной ноги III ст. Вестибулярно-мозжечковые и статодинамические нарушения при резких изменениях тяжелые и частые (≥ 4 раз/мес) положения тела пошатывание в позе с помощью трости и костылей Ромберга, при ходьбе спонтанный - I-II ст; спонтанный - II-III ст.; поствращат. - 70-80′′ поствращательный - 85-120′′

тавов рук и ног в невыгодном положении отсутствие всех пальцев, невозможность схвата и удержания любых предметов III ст. обеих ног IV ст. обеих ног с гнойными язвами и др значительная статическая и динамическая атаксия с невозможностью самостоятельного передвижения

Нарушения функции внутренних органов Клинические признаки • ХИБС, стенокардия • ХСН • ДН

• диспепсия и демпингсиндром, нарушения секреторной и моторноэвакуаторной функции • нарушения белкового, углеводного и других видов обмена • ХПН 1-2 ст. • НФС

1 степени

2 степени Органов кровообращения I-IIФК III-IVФК IIА ст., I-IIФК IIБ ст., III-IVФК Органов дыхания ДН I-II ст. ДН II-III ст. Органов пищеварения ср. тяжести, при- тяжелой степени, ведшие к астении приводящие к астеи умеренному де- нии и значительному фициту массы тела дефициту массы тела Обмена веществ и энергии средней тяжести тяжелой степени

Органов выделения ХПН I-IIст. ХПН II-III ст. Костно-мышечной системы I-II ст. II-III ст.

3 степени IV ФК III ст., IV ФК ДН III ст. в сочетании с легочносердечной недостаточностью III ст. тяжелой степени, приводящие к астении, значительному дефициту массы тела и кахексии

Крайне тяжелая степень гипотиреоза, надпочечниковой и печеночной недостаточности и др. терминальная ХПН III ст.

Некоторые нарушения нервной системы и психики 1 степени 2 степени • высшие корковые функции (речи, умеренные расстройства выраженная афазия, чтения, письма, гностики и др.) агнозия на лица и др. • вегет.-сосудистые, эпилептиформные, средней тяжести тяжелые диэнцефальсинкопальные пароксизмы ные кризы и т.д. • астенический синдром средней тяжести выраженный • мнестико-интеллектуальные функции ↓ умеренно ↓ существенно Нарушения функции тазовых органов 1 степень 2 степень Нарушения акта мочеиспускания • нарушения чувствительности отсутствие ощущения на- отсутствие позыва к полнения мочевого пузыря мочеиспусканию • емкость мочевого пузыря при гипото- 400-500мл (остат. мочи > 500-600мл (ост. мочи нии и гипертонии детрузора 100мл) и 20-125мл соотв. до 400мл) и 20-30мл Нарушения акта дефекации • задержка дефекации до 3-4 суток до 5 суток • анальный рефлекс и тонус сфинктера ↓ (недержание газов) ↓ значительно

3 степени тотальная афазия, деменция, отсутствие критики и др., требующие постороннего ухода

3 ст. недержание мочи

недержание кала

43

44 • давления наружного и внутреннего сфинктера при манометрии

↓ до 16-25 и 26-40 мм.рт.ст.

↓до 10-15 и 16-25 мм.рт.ст

Нарушения сенсорных функций Нарушения функций зрительного анализатора 1 степень 2 степень •↓ остроты зрения единственного или ≥ 0,1 ≤ 0,1-0,05 лучше видящего глаза с коррекцией • периферические границы поля зрения в пределах 20-40° в пределах 10-20° • зрительная работоспособность умеренно снижена резко снижена Нарушения слуха • восприятие разговорной речи до 2-3 м, до 0,5-1,5 м • восприятие шепотной речи до 0,5-0 м 0м • средний слуховой порог 41-60 дцб 61-80 дцб • порог разборчивости речи 50-70 дцб 80-90 дцб

3 степень 0,04-0 (слепота) 0-10° отсутствует полная глухота

1.4.Классификация основных категорий жизнедеятельности 1. Способность к самообслуживанию - способность самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки личной гигиены. 2. Способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности. 3. Способность к обучению - способность к восприятию и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (социальными, культурными и бытовыми). 4. Способность к трудовой деятельности - способность осуществлять деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему и условиям выполнения работы. 5. Способность к ориентации - способность определяться во времени и пространстве. 6. Способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации. 7. Способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых норм. 1.5. Классификация ограничений жизнедеятельности по степени выраженности Способность к: самообслуживанию Передвижению Общению Обучению трудовой деятельности Ориентации контролю за своим поведением

Степень ограничения категорий жизнедеятельности 1 2 при использован. вспомогательных при большей затрате времени, дробности вы- средств и (или) при помощи друполнения и сокращения расстояния со снижением скорости и объема усвоения, гих лиц получения и передачи информации в учебных заведениях общего типа при соблю- в специальных дении специального режима учебного процес- учебных заведеса ниях или на дому работать может на другой работе (теряет про- в специально фессию), или на своей, но со снижением объе- созданных услома или квалификации виях при условии использования вспомогательных требующая посредств мощи других лиц частичное снижение при помощи другого лица при использовании вспомогательных средств

3 неспособность и полная зависимость от другого лица

44

45

! В «Классификациях» отсутствует классификация социальной недостаточности (обстоятельств, ставящих инвалидов в невыгодное, с точки зрения норм общества, положение по сравнению с другими людьми). С практической точки зрения можно выделить 3 основные вида социальной недостаточности: -затруднения или неспособность к самостоятельному проживанию -затруднения или неспособность к поддержанию социальных связей и интеграции -затруднения или неспособность к экономической самостоятельности. Методические подходы к определению ОЖ при заболеваниях внутренних органов При заболеваниях внутренних органов имеет место, главным образом ограничение способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, трудовой деятельности и (реже) способности к обучению. Ограничения способности к общению и ориентации чаще имеют место на фоне выраженной интоксикации, сопора и комы, однако эти состояния, как правило, преходящие, относительно кратковременные и, не формируют признаки стойкой социальной недостаточности. 1 степени (умеренные), приводящие к ОЖ в пределах 1-й степени ограничений

• стенокардия и ХСН I-II ФК, ДН I-II ст. • демпинг-синдром средней тяжести, нарушения секрет. и мот.-эвакуат. функции ЖКТ, приводящие к астении и умеренному дефициту массы тела • легкие и среднетяжелые нарушения функции печени, белкового, углеводного, жирового и др. обменов; • ХПН 1-2 ст., НФС 1 ст. и т.п.

Нарушения функции внутренних органов 2 степени (выраженные), приводя- 3 степени (значительно выраженщие к ограничению способности к ные), приводящие к ограничению спосамообслуживанию и обучению 1- собности к самообслуживанию, пере2ст.; передвижению и трудовой движению, обучению и трудовой деядеятельности 2 ст. тельности 2-3ст. • стенокардия и ХСН II-III ФК, ДН • стенокардия и ХСН IV ФК, ДН III ст. II-III ст. в сочетании с лег.-серд. недост. IIIст. • тяжелый демпинг-синдром, нару- • диспепсия и демпинг-синдром тяжешения секреторной и моторно- лой степени; нарушения секреторной и эвакуаторной функции ЖКТ, при- моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, водящие к возникновению значи- приводящие к астении, значительному тельного дефицита массы тела дефициту массы тела и кахексии • среднетяжелые и тяжелые нару- • тяжелая степень гипотиреоза, тиреошения функции печени, белкового, токсикоза, надпочечниковой недостауглеводного, жирового и др. обме- точности и т.д.; нов; • ХПН 2-3 ст., НФС 2 ст. и т.п. • терминальная ХПН, НФС 1 ст. и т.п.

! При оценке способности к продолжению трудовой деятельности в первую очередь исходят из возможности продолжения работающим гражданином своей профессиональной деятельности. Больные с незначительными нарушениями функций внутренних органов и систем сохраняют практически полную физическую независимость, мобильность, способность заниматься обычной деятельностью и, как правило, не нуждаются в мерах социальной защиты. Снижение способности к профессиональной деятельности в этих случаях бывает связано не столько с наличием незначительных функциональных нарушений, сколько с фактом профессиональной непригодности больных для отдельных профессий (например, наличие стенокардии I ФК у монтажника-высотника). Умеренное нарушение функции органов может приводить к таким ограничениям жизнедеятельности, как: способность к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности в пределах 1-й степени ограничений. При выраженном нарушении функций внутренних органов ограничения жизнедеятельности более значительны: способность к самообслуживанию и обучению - в пределах 1-2 степени ограничений, способность к передвижению и трудовой деятельности - в пределах 2 степени ограничений. У больных со значительно выраженными функциональными нарушениями внутренних органов отмечается 2-3 степень ограничений к самообслуживанию, передвижению, обучению и трудовой деятельности.

45

46

Методические подходы к определению ОЖ при хирургических заболеваниях и поражениях опорно-двигательного аппарата Последствия хирургических заболеваний и поражений опорно-двигательного аппарата приводят к разным функциональным нарушениям, основными из которых являются нарушения статодинамических функций, нарушения функции органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения и др. Указанные нарушения функций обуславливают преимущественно ограничение способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижении, трудовой деятельности и обучению. Степень выраженности ограничений способности к самообслуживанию 1 2 3 выраженные нарушения дви- выраженные и значительно выраженные наруше- значительно выраженгательных функций: отсут- ния функций: анкилоз крупных суставов ног в ные нарушения функций: ствие всех пальцев кисти функционально-невыгодном положении; экзарти- культи верхних конечноруки, ДОА крупных суста- куляция плечевого сустава с плечевым поясом с стей; экзартикуляция тавов верхних и нижних ко- одной стороны; лимфостаз III ст. после двухсто- зобедренного сустава с нечностей III ст. ронней мастэктомии; ХАН II-III ст. обеих ног костями таза и др. Степень выраженности ограничений способности к самостоятельному передвижению и трудовой деятельности 1 2 3 Умеренные нарушения дви- выраженные нарушения функций: ХАН II-III ст.; значительно выраженгательных функций: ХАН I- ХВН III-IV ст. обеих ног; ДОА III-IV ст.; анкилоз ные нарушения функций: II ст., ХВН II-III ст. обеих крупных суставов ног в функционально невыгод- непротезированные кульног; ДОА II-III ст. крупных ном положении; ложный сустав ног; экзартикуля- ти в/трети обоих бедер; суставов ног; культя стопы ция т/бедренного сустава с одной стороны; проте- анкилозы крупных сустана уровне суставов Шопара зированные ампутационные культи обеих ног; ам- вов рук и ног в невыгоди Лис-Франка, асептический путационная культя одной ноги в сочетании с ДОА ном положении; ХАН III некроз головки б/кости; крупного сустава IV ст. (или ХАН II-III ст., или ст. обеих ног, ХВН III ст. свищевая форма остеомие- ХВН III-IV ст. или хр.остеомиелит) на другой ноге; с постоянными гнойнолита; лимфостаз одной ноги неправильно сросшиеся переломы с нарушением продуцирующими язваIII ст., спаечная болезнь оси кости и укорочением ноги на 7 см и ДОА III ст. ми; тяжелая форма спасредней тяжести и др. на другой ноге; асептический некроз головок обеих ечной болезни и др. бедренной костей и др. Степень выраженности ограничений способности к обучению 1 2 3 выраженные нарушения выраженные и значительные нарушения: анкилозы Значительно выраженстато-динамических функ- крупных суставов н/конечностей в функционально ные нарушения функций: ций: отсутствие всех пальцев невыгодном положении; отсутствие в/конечностей культи верхних и нижних кисти руки, ДОА крупных на любом уровне; свищевая форма хр. остеомиели- непротезированные косуставов рук и ног III ст.; та; постоянная трахеостома после ожога пищевода; нечностей; НФС III ст. и врожденные вывихи обеих постоянно функционирующие свищи; ХАН II-III т.д. бедер; ложные сустав ст., ХВН III-IV ст. и др.

Таким образом, при хирургических заболеваниях и поражениях опорно-двигательного аппарата, умеренные функциональные нарушения обуславливают 1-2 степень ОЖ по вышеуказанным категориям, выраженные - 2-ю, значительно выраженные – 3-ю степень (по категории обучения - 2-3 ст.)

46

47

Методические подходы к определению ОЖ при заболеваниях нервной системы Последствия заболеваний нервной системы приводят к разным функциональным нарушениям, основными из которых являются: ● нарушения стато-динамических функций (парезы, параличи, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые, гиперкинетические, миастенические нарушения и др.) ● нарушения психических функций: восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли, сознания (моторная, сенсорная и амнестическая афазия, дизартрия, гностические нарушения – агнозия на лица, нарушение ориентировки в пространстве; синкопальные, эпилептиформные пароксизмы, мнестико-интеллектуальное снижение, астенический синдром, эмоционально-волевая неустойчивость и др.) ● нарушения сенсорных функций: зрения, слуха, обоняния, осязания и др. (гемианопсия, концентрическое сужение поля зрения, нейросенсорная тугоухость, болевой корешковый, полинейропатический синдром и др.) ● нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, тазовых органов и др. (нарушения церебрального и спинального кровообращения, гипоталамические и обменно-эндокринные расстройства, вегетативно-сосудистые, симпато-адреналовые, ваго-инсулярные пароксизмы, гипертензионноликворные нарушения, расстройства функции тазовых органов и др.) Указанные нарушения функций могут обуславливать ограничения любой из 7 категорий жизнедеятельности: Ограничение способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению 1 ст. - умеренные двигательные нарушения (умеренный тетрапарез, триапарез, гемипарез, парапарез; гиперкинетические, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые и др. нарушения). Например: полинейропатии с вялым парезом нижних конечностей. 2 ст. - выраженные двигательные нарушения (те же нарушения выраженной степени). Например: последствия энцефаломиелита с выраженным тетрапарезом в/конечностей. 3 ст. - значительно выраженные двигательные нарушения, психоорганический синдром со значительным снижением интеллекта, отсутствием критики и др., ведущие к полной зависимости от других лиц. Например: последствия травмы спинного мозга со значительным тетрапарезом и расстройством функции тазовых органов. Ограничение способности к трудовой деятельности 1 ст. - незначительные или умеренные гипертензионно-ликворные, двигательные, вестибулярные и другие нарушения. Например: остеохондроз п/к отдела позвоночника с умеренным болевым синдромом и умеренными стато-динамическими нарушениями. 2 ст. – выраженные двигательные, речевые, зрительные, вегетативно-сосудистые, психопатологические и другие нарушения. Например: последствия энцефалита с частыми и тяжелыми диэнцефальными кризами, выраженным астеническим синдромом. 3 ст. - значительно выраженные двигательные (плегия и т.д.) , речевые (тотальная афазия) и другие нарушения, ведущие к полной потере трудоспособности и необходимости постоянного постороннего ухода. Ограничение способности к обучению 1 ст. – умеренные нарушения речи, высших корковых функций (чтения, письма, счета, гностики), зрения и слуха. Например: последствия церебрального арахноидита с умеренными гипертензионно-ликворными нарушениями и нейросенсорной тугоухостью. 2 ст. – выраженные психопатологические нарушения с мнестико-интеллектуальным снижением, расстройством речи (моторная афазия, дизартрия), слуха на оба уха и др. Например: последствия менингоэнцефалита с незначительным правосторонним гемипарезом и выраженным мнестико-интеллектуальным снижением. 3 ст. - значительно выраженные изменения психики (деменция), нарушения речи (тотальная афазия) и др., приводящие к неспособности к обучению. Например: последствия тяжелой ЧМТ с выраженным правосторонним гемипарезом, гипертензионно-ликворными,

47

48 вегетативно-сосудистыми расстройствами, моторной афазией, значительно выраженным психоорганическим синдромом (посттравматическая деменция). Ограничение способности к ориентации 1 ст. – умеренные нарушения зрительных и слуховых функций, требующие использования вспомогательных средств. Например: последствия менингоэнцефалита с умеренными гипертензионно-ликворными и вестибулярно-мозжечковыми нарушениями, двухсторонним кохлеоневритом с умеренной тугоухостью. 2 ст. – выраженные нарушения высших корковых функций (зрительная агнозия и др.), при которых ориентация возможна при содействии других лиц. Например: последствия НМК в ВБ системе с расстройствами периферического зрения (сужение поля зрения до 20 град.) и высших зрительных функций (зрительная агнозия, агнозия на лица). 3 ст. - значительно выраженные нарушения высших корковых функций (амнестикоинтеллектуальное снижение с отсутствием критики), и др., ведущих к полной утрате способности к ориентации в среде. Ограничение способности к общению 1 ст. – незначительные и умеренные речевые нарушения (моторная, амнестическая афазия, дизартрия), слуховые нарушения (двусторонняя тугоухость) и др. нарушения. Например: рассеянный склероз ремиттирующего течения с умеренными речевыми нарушениями (дизартрия) и атактическими расстройствами. 2 ст. – выраженное и значительно выраженное снижение слуха на оба уха; выраженные речевые нарушения (моторная афазия, частые миастенические кризы речевой мускулатуры) и др.. Например: сирингобульбия с выраженными бульбарными расстройствами (речи, глотания, фонации), нарушениями чувствительности). 3 ст. - значительно выраженные речевые нарушения (тотальная афазия, анартрия), психоорганические нарушения со значительным снижением мнестико-интеллектуальной деятельности, с отсутствием критики и др. Например: Церебральный атеросклероз. ДЭ III. Последствия НМК в системе внутренней сонной артерии в виде тотальной афазии, с умеренным правосторонним гемипарезом, выраженными изменениями психики с мнестикоинтеллектуальным снижением. Ограничение способности к контролю за своим поведением 1 ст. – эпилептиформные, синкопальные пароксизмы с кратковременным отключением сознания и др. Например: отдаленные последствия ЧМТ (ушиб головного мозга 2 ст., субарахноидальное кровоизлияние) с полиморфными эпилептиформными пароксизмами, умеренными вегетативно-сосудистыми расстройствами, астеническим синдромом. 2 ст. – выраженные нарушения высших корковых функций (мышления, памяти, интеллекта, сознания и др.). Например: отдаленные последствия энцефалита с частыми приступами диэнцефальной эпилепсии, синкопальными пароксизмами, нарушением ориентировки в пространстве, выраженным апатико-абулическим синдромом. 3 ст. - значительно выраженные нарушения высших корковых функций, приводящих к неспособности контролировать свое поведение. Например: АГ 3 ст., риск 4. Последствия НМК в системе внутренней сонной артерии с выраженной сенсорной, амнестической афазией, правосторонним гемипарезом; психоорганический синдром со значительно выраженным мнестико-интеллектуальным снижением с отсутствием критики. ● Таким образом: при умеренных нарушениях функций нервной системы могут отмечаться 1 степень ОЖ по 5 категориям (за исключением ориентации и контроля за своим поведением); при выраженных - 2-я степень по 6 категориям (за исключением контроля за своим поведением); значительно выраженных – 3-я степень по любой из 7 категорий.

48

49

2. Временные критерии групп инвалидности Гр. инв. I

II

III

Критерии Стойкие значительно выраженные нарушения функций, приводящие к ОЖ 3 степени хотя бы по одной из 5 категорий, кроме способности к обучению и трудовой деятельности. Стойкие выраженные нарушения функций, приводящие к: - ОЖ 2 ст. хотя бы по одной из 5 категорий, кроме способности к обучению и трудовой деятельности; - к ОЖ 2-3 ст. по категориям обучения и трудовой деятельности. Ограничение способности к обучению 2-3 ст. может быть основанием для установления II группы (за исключением учащихся), при сочетании ее с ограничением других категорий жизнедеятельности. Стойкие незначительно или умеренно выраженные нарушения функций, приводящие к: - ОЖ 1 ст. хотя бы по одной из 6 категорий (чаще к трудовой деятельности), кроме контроля за своим поведением 1 ст. Ограничение способности к общению и обучению 1 ст. может быть основанием для III группы инвалидности преимущественно при их сочетании с ограничением хотя бы одной из других категорий жизнедеятельности.

Комментарии I группа устанавливается лицам, нуждающимся в постоянном постороннем уходе (полностью парализованные и т.д.). В ряде случаев инвалиды I группы (слепые, больные с тяжелыми дефектами, психические больные) могут быть приспособлены к отдельным видам труда в особо организованных индивидуальных условиях. II группа устанавливается: • когда выполнение профессионального труда полностью недоступно; • когда труд противопоказан, поскольку может ухудшить течение заболевания (после повторно ИМ, при АГ с частыми кризами и т.д.); • когда труд не противопоказан, но требуется создание особых облегченных условий (работа на дому, в специальных цехах с сокращенным рабочим днем, дополнительными перерывами и т.д.). В ряде случаев данные условия могут быть созданы на предприятии, где работал инвалид.

III группа устанавливается: • когда профессиональный труд недоступен и требуется перевод на работу более низкой квалификации; • когда требуются ограничения по своей профессии со значительным сокращением объема производственной деятельности; • при выраженных анатомических дефектах, являющихся, согласно существующего «Перечня», основанием для III группы, независимо от выполняемой работы (в случае, когда «дефект» не предусмотрен «Перечнем», вопрос решается по общим правилам, т.е. с учетом возможности выполнять работу по своей профессии (пианисту, потерявшему палец, устанавливается III группа, пока он не приобретет новую профессию; врачу-терапевту – нет). ! Умеренные нарушения функций могут быть основанием для определения III группы только в зависимости от социальных критериев, например, ДН I ст. у литейщика и т.д. ! Незначительные нарушения функций, как правило, не приводят к ОЖ, требующих мер социальной защиты. Снижение способности к профессиональной деятельности в этих случаях чаще связано с фактом непригодности больных для отдельных профессий, например, летчика, монтажника – высотника и др.

49

50

4.6. Алгоритм действий лечащего врача по выявлению признаков ограничения жизнедеятельности (инвалидности) Этап 1 Оценить характер и степень выраженности, появившихся в результате заболевания (травмы, дефекта), функциональных нарушений и отразить их в клиническом диагнозе (! наличие и степень выраженности нарушения функций должны быть подтверждены дополнительными методами и заключениями соответствующих специалистов. Этап 2 Определить в процессе динамического наблюдения за характером течения патологического процесса, возможность (или невозможность) компенсации нарушенных функций всеми доступными методами лечения и реабилитации (стойкость нарушения функций) и, исходя из этого, установить клинический прогноз (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный). Этап 3 При невозможности полной компенсации нарушенных функций (стойком характере нарушения функций), определить степень их выраженности и взаимосвязь, с развившимися у больного, ограничениями основных категорий жизнедеятельности (способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, трудовой деятельности, обучению, ориентации, общению, контролю своего поведения). С этой целью используют два методических подхода: 1) оценку степени ОЖ по опорным таблицам (см. п. 3.1.) 2) оценку степени ОЖ по данным расспроса больного о его поведении в определенных жизненных ситуациях (см. п 3.2). Окончательное вынесение заключения о степени ограничений тех или иных категорий жизнедеятельности опирается на сопоставлении полученных результатов с данными клинических методик. 3.1. Оценка степени развивишихся ОЖ по опорным таблицам 3.1.1. Если экспертируемый случай обусловлен преимущественно соматической патологией (хронические заболевания внутренних органов, последствиях хирургических заболеваний и поражений опорно-двигательного аппарата), то следует помнить, что в данных случаях, главным образом, развиваются ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, трудовой деятельности и (реже) способности к обучению. Ограничения способности к общению и ориентации у этих больных обычно преходящие и, как правило, не формируют признаки стойкой социальной недостаточности. Опорная таблица для оценки степени ОЖ, развивающихся у данной группы больных при умеренных, выраженных и значительно выраженных нарушениях статодинамических функций и функций внутренних органов и систем, представлена ниже. Таблица оценки степени ОЖ при заболеваниях внутренних органов, последствиях хирургических заболеваний и поражений опорно-двигательного аппарата Степень нарушения статодинамических функций, функций внутренних органов и систем 1 – умеренные 2 – выраженные 3 - значительно выраженные

к самообслуживанию 1 1-2 2-3

Степень ОЖ к самостоятельному передвижению 1 2 2-3

к трудовой деятельности 1 2 2-3

к обучению 0-1 1-2 2-3

50

51

3.2. Последствия заболеваний нервной системы могут проявляться всем спектром нарушений функций, перечисленных в классификациях: - нарушения стато-динамических функций (парезы, параличи, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые, гиперкинетические, миастенические нарушения и др.) - нарушения психических функций: восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли, сознания (моторная, сенсорная и амнестическая афазия, дизартрия, гностические нарушения – агнозия на лица, нарушение ориентировки в пространстве; синкопальные, эпилептиформные пароксизмы, мнестико-интеллектуальное снижение, астенический синдром, эмоционально-волевая неустойчивость и др.) - нарушения сенсорных функций: зрения, слуха, обоняния, осязания и др. (гемианопсия, концентрическое сужение поля зрения, нейросенсорная тугоухость, болевой корешковый синдром, полинейропатический синдром и др.) - нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, тазовых органов (нарушения церебрального и спинального кровообращения, гипоталамические и обменно-эндокринные расстройства, вегетативно-сосудистые пароксизмы, гипертензионно-ликворные нарушения, расстройства функции тазовых органов и др.) Указанные нарушения функций могут обуславливать ограничения любой из 7 категорий жизнедеятельности больного. Опорная таблица для оценки степени ОЖ, развивающихся у больных с последствиями заболеваний нервной системы, представлена ниже. Таблица оценки степени ОЖ при последствиях заболеваний нервной системы Степень нарушения функций 1 - умеренные 2 - выраженные 3 – значительно выраженные

самообслуживанию

1 2 3

Степень ограничений способности к: самост. трудовой Обучеобще- ориенпередвиж. деятельн. нию нию тации

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

0 2 3

контролю за своим поведением

0 1 3

3Б. Оценка степени ОЖ по данным расспроса больного о его поведении в определенных жизненных ситуациях. Данный метод оценки степени ОЖ основывается на сопоставлении данных расспроса освидетельствуемого о его поведении в определенных жизненных ситуациях («работа», «семья», «быт», «неформальное общение») с данными клинических методик. Данные о поведении больного (освидетельствуемого) в определенных жизненных ситуациях считаются приоритетными в современной МСЭ. Вывод об ОЖ может быть сделан по конкретным категориям жизнедеятельности (самообслуживание, передвижение и т.д.; при оценке способности к продолжению трудовой деятельности при этом исходят, в первую очередь, из возможности продолжения гражданином своей профессиональной деятельности) или, через оценку уровня совокупного снижения адаптивности, обусловленного ограничениями сразу нескольких категорий жизнедеятельности. Данное снижение общей адаптивности может быть выраженным (больной ограничен в своей деятельности пределами квартиры, максимум – двора), умеренным (поведенческая активность в стандартных ситуациях «работа», «быт» и других имеется, но заметно ограничена), легким (адаптивность близка к уровню здорового человека). Такой подход к установлению степени ОЖ более предпочтителен, т.к. дает более точное представление о полноте патологической обусловленности ОЖ, а однородность уровня общей адаптивности в различных, жизненных ситуациях позволяет исключить наличие у освидетельствуемого установочного поведения (агровации).

51

52

Этап 4 При наличии стойких нарушений функций и, связанных с ними, стойких ОЖ (неблагоприятном или сомнительном клиническом и трудовом прогнозе), незамедлительно представить больного на КЭК для решения вопроса о направления его на МСЭ (! проблемы своевременности представления больного на КЭК, как правило, не существует, т.к. через 30 дней от начала ВН он, в любом случае, будет направлен на КЭК для решения вопроса о продлении л/н). Этап 5 После принятия КЭК решения о необходимости направления больного на МСЭ, т.е. подтверждении наличия у больного ОЖ, вызванных стойкими нарушениями функций, а также факта нуждаемости его в мерах социальной помощи и защиты, лечащий врач, при согласии больного на МСЭ, быстро, в соответствии с требованиями инструкции, заполняет учетную форму № 088/у-97 «Направление на МСЭ», которая после утверждения КЭК, вместе с первичными медицинскими документами и заявлением больного на освидетельствование, предоставляется в бюро МСЭ.

Порядок заполнения ф. № 088/у-97 «Направление на медико-социальную экспертизу» (утверждена приказом МЗ России от 14.05.97 № 141) Форма № 088/у-97 заполняется на лиц, впервые направляемых на МСЭ (в том числе на очную консультацию) и на инвалидов, направляемых на переосвидетельствование. Порядок заполнения «Направления на МСЭ» определен Инструкцией, введенной приказом МЗ РФ от 15.12.99 № 06-23/6-2. В строке «Дата выдачи» – указывается дата выдачи направления лицу, направляемому на МСЭ или его законному представителю. В строке 1 – «ФИО» направляемого указывается полностью. В строке 2 – «Дата рождения» - день, месяц и год рождения; «пол» – «м» или «ж». В строке 3 – «Адрес больного» – место проживания по паспорту. В строке 4 – «Инвалид ___группы» – указывается группа инвалидности на основании имеющейся справки МСЭ, или прочерк, если больной направляется впервые. В строке 5 – «Место работы» – указывается название организации, в которой направляемый работает на момент заполнения направления. Если гражданин не работает, об этом делается соответствующая запись. В строке 6 – «Адрес места работы» - указывается адрес организации, в которой работает направляемый на день открытия листка нетрудоспособности. В строке 7 – «Профессия» - указывается та профессия, которая получена путем специального образования (инженер, педагог, техник-строитель) либо та, в которой имеется наиболее продолжительный стаж работы и (или) наиболее высокая квалификация. В строке 8 – «Должность» – указывается должность, на которой больной был занят на день открытия ему л/н В строке 9 – «Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с…» указывается дата первичного заполнения амбулаторной карты больного в ЛПУ. В строке 10 – «История настоящего заболевания» - при первичном оформлении направления на МСЭ подробно излагаются сведения о начале заболевания (характере травмы, увечья), особенностях течения, даты обострений (указать частоту и продолжительность обострений за 12 месяцев, предшествующих направлению больного на МСЭ, сведения о характере проведенного лечения (амбулаторного или стационарного с указанием профиля отделения), видах лечения (терапевтическое, хирургическое, физиотерапевтическое и т.д.). При

52

53 оформлении направления на переосвидетельствование в строке 10 указываются сведения о течении заболевания за период, прошедший со дня установления группы инвалидности. В строке 11 – «Результаты проведенных реабилитационных мероприятий» - указываются сведения о мероприятиях по восстановлению трудоспособности больного и их эффективности, или мероприятия по реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации инвалида при оформлении ему направления на переосвидетельствование. В строке 12 – «Частота и длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев» в графе «Числа с ____ по ____» указываются даты открытия и закрытия л/н, в последней строке или под строкой указывается суммарно число дней ВН. Если больной не работает, то в этом разделе указывается частота обращений за медицинской помощью в ЛПУ и название заболеваний, по поводу которых больной обращался. В графе «Название болезни» – на строке, соответствующей сроку выдачи л/н, указывается название заболевания, по поводу которого больной в соответствующий период признавался временно нетрудоспособным. В строке 13 – «Наименование профессии и условия работы за последний год» – указывается профессия (должность), которую больной выполнял на момент выдачи ему л/н, а также преобладающий производственный фактор, степень выраженности физического и нервноэмоционального напряжения и т.д. Сведения записываются со слов больного, в необходимых случаях запрашиваются с места работы. В строке 14 – «Состояние больного при направлении на МСЭ» - при описании объективного статуса каждым специалистом подробно и последовательно излагаются жалобы больного, в первую очередь относящиеся к основному заболеванию (определяющему стойкую утрату трудоспособности), затем другие; с исчерпывающей полнотой отражаются данные объективного обследования больного специалистами (обязательны заключения терапевта, невролога, хирурга, окулиста, а для женщин – гинеколога). В строки 15 - «Рентгенологические исследования», 16 – «Лабораторные исследования», 17 – «Дополнительные методы исследования» - вносятся результаты исследований, подтверждающих установленный диагноз основного заболевания, и другие, которые в той или иной степени могут оказывать влияние на течение основного заболевания. В строке 18 «Диагноз при направлении на МСЭ»: - в п. 1 – «основное заболевание» – указывается развернутый диагноз в соответствии с МКБ-10, этиология, особенности течения, стадия, степень функциональных нарушений. При сочетании нескольких заболеваний основным указывается то заболевание, которое определяет инвалидность. - в п.2 – «сопутствующие заболевания» - указываются те заболевания, которые не являются определяющими при оценке ограничений жизнедеятельности; - в п.3 – «осложнения» – указываются осложнения основного заболевания. В строке 18.1 – «Нарушения основных функций организма» (согласно принятой Классификации от 29.01.97 № 1/30) указываются имеющиеся у больного нарушения в соответствии с разделом 1.2 «Классификации нарушений основных функций организма человека». В строке 18.2 – «Признаки ограничения жизнедеятельности» (согласно принятой Классификации от 29.01.97 № 1/30) указываются имеющиеся у больного ОЖ в соответствии с разделом 1.5 «Классификации нарушений жизнедеятельности». В строке 19 – «Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности; окончание срока инвалидности; досрочное переосвидетельствование; необходимость продления л/н (подчеркнуть)» – нужное подчеркивается. При необходимости продления л/н он продлевается в пределах срока, установленного п.2.3. инструкции «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность». Ответственность за правильность оформления «Направления на МСЭ» несет председатель КЭК. Направление на МСЭ подписывается членами КЭК, указывается дата, проставляется печать ЛПУ. Решение КЭК о направлении больного на МСЭ записывается в карте амбулаторного (стационарного) больного и в уч.ф. № 035/у – 02 «Журнал учета клиникоэкспертной работы ЛПУ».

53

54

4.7. Технология проведения медико-социальной экспертизы МСЭК I этап - выявление у обследуемого стойких ОЖ Основной задачей I этапа экспертной оценки является вынесение аргументированного заключения о наличии (или отсутствии) у освидетельствуемого лица признаков стойких ОЖ, обусловленных имеющейся у него патологией. Технология выявления стойких ОЖ опирается на данные клинико-функциональной, социальной и психологической диагностики: 1. Клинико-функциональная диагностика осуществляется на основе обследования освидетельствуемого лица, анализа представленных медицинских документов и включает: • Клинико-функциональный диагноз • Длительность заболевания и общий вид проводимого лечения • Вид и степень функциональных нарушений • Клинический прогноз (благоприятный, неблагоприятный, неопределенный). 2. Социальная диагностика • Социально-бытовой статус: - семейное положение, жилищно-бытовые условия, материальное положение - условия социально-бытовой и социально-средовой адаптации (ограничены или нет; если ограничены, то чем? – ограничением общения, мобильности и т.д.) - способность к независимому существованию (ограничена или нет; если ограничена, то чем? – ограничением самообслуживания, экономической зависимостью и т.д.) - способность к интеграции в общество (ограничена или нет; если ограничена, то чем? – снижением мобильности, экономической зависимостью, способностью контролировать свое поведение и т.д.) - заключение по социально-бытовому статусу (например: социально-бытовой статус нарушен вследствие ограничения способности к самообслуживанию 2 ст., самостоятельному передвижению 2 ст. и т.д.) • Профессионально-трудовой статус: - уровень общего и профессионального образования - основная профессия (специальность) и квалификация - профессиональный маршрут, общий трудовой стаж, стаж работы по специальности - профессиональный стереотип (сохранен, нарушен) - психофизиологические требования, предъявляемые основной профессией и их соответствие состоянию здоровья инвалида - профессия на момент освидетельствования, условия и организация труда - установка на труд, уровень и сохранность профессиональных знаний и навыков - уровень профессиональных притязаний (способность и желание овладения новой профессией и т.д.) - заключение по профессионально-трудовому статусу (например: профессиональнотрудовой статус нарушен - ограничение способности к трудовой деятельности 2 ст.). 3. Психологический диагноз (психологический портрет личности) устанавливается психологом на основании результатов психодиагностического исследования и должен содержать следующие характеристики: • оценка состояния высших психических функций (память, внимание, мышление, восприятие) и динамики психической деятельности • оценка нарушений эмоционально-волевой сферы (чувств, эмоций, настроения): ригидность, возбудимость, уровень тревожности, степени их выраженности • оценка особенностей личности (ценностная ориентация, мотивационная сфера, самооценка, уровень притязаний и т.д.). По выраженности нарушений, каждая из указанных составляющих психологического

54

55 диагноза подразделяется на 4 степени выраженности нарушений: I ст. – легкие расстройства высших психических функций, эмоционально-волевой сферы и личностных изменений, незначительно затрудняющие выполнение соответствующих категорий жизнедеятельности II ст. – умеренные стойкие расстройства (тугоподвижность или патологическая лабильность психических процессов; эмоциональная ригидность; мотивационно-личностные нарушения; психический инфантилизм и т.д.), ограничивающие объем и степень сложности различных категорий жизнедеятельности. III ст. – выраженные стойкие расстройства (структурные нарушения и снижение уровня мнестико-интеллектуальных процессов, выраженное снижение обучаемости, выраженная истощаемость, выраженные эмоционально-волевые и личностные изменения), вызывающие социальную дезадаптацию. IV ст. – значительно выраженные стойкие расстройства высших психических функций, эмоционально-волевой сферы или личностный дефект (некритичность, неадекватная оценка, деформация мотивационной сферы), делающие невозможным включение больного в деятельность и осуществление большинства категорий жизнедеятельности. ! Психологический портрет нельзя путать с патопсихологическим диагнозом, который, как любой диагноз, ставится клиницистом. Выводы о наличии и степени выраженности ОЖ основываются на тех же принципах и методических подходах, что приведены в этапе 3 раздела 4.6. «Алгоритм действий лечащего врача по выявлению признаков ограничения жизнедеятельности (инвалидности)». Первый этап экспертной оценки завершается формулированием заключения о наличии и степени выраженности отдельных категорий жизнедеятельности в «Акте освидетельствования МСЭ». II этап – определение реабилитационного потенциала освидетельствуемого и реабилитационного прогноза После установления признаков стойкого ОЖ, обуславливающих социальную недостаточность гражданина, определяется его реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз. Оценка реабилитационного потенциала (удовлетворительный, неудовлетворительный) исходит из оценки реабилитационного потенциала организма (возможности организма на преодоление болезни и расширение сфер жизнедеятельности) и реабилитационного потенциала личности (способность индивида личностно опосредовать конкретные мероприятия по преодоление болезни и расширению сфер жизнедеятельности). Реабилитационный прогноз (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный) определяется тремя основными факторами: -клинико-функциональным диагнозом (предопределяет тип и степень ОЖ и реабилитационный потенциал организма) -социальным «диагнозом» (социально-бытовые, социально-средовые и профессионально-трудовые возможности больного; реабилитационные возможности общества) -психологическим «диагнозом» (реабилитационным потенциалом личности). Данные о реабилитационном потенциале и реабилитационном прогнозе гражданина отражаются в соответствующих графах «Акта освидетельствования МСЭ»: III этап – вынесение и обоснование экспертного заключения по группе и причине инвалидности, степени ограничений способности к трудовой деятельности и сроку переосвидетельствования Данный этап включает определение группы и причины инвалидности (общее заболевание, профзаболевание и т.д.), степень ограничения способности к трудовой деятельности, срок переосвидетельствования и обоснование вынесенного экспертного заключения, например: «стойкие значительно выраженные стато-динамические нарушения (тетрапарез), приво-

55

56 дящие к ограничению жизнедеятельности больного с утратой способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности (3 степень) и социальной недостаточности, полной и постоянной зависимости от других лиц, требующие социальной защиты и помощи, являются основанием для определения 1 группы инвалидности, 3 степени ограничений способности к трудовой деятельности». IV этап - определение потребности инвалида в мерах социальной помощи и защиты, включая рекомендации по медико-социальной реабилитации Основными причинами, обуславливающими нуждаемость инвалидов в социальной защите, служит их неспособность, вследствие ОЖ, к самостоятельному проживанию, к поддержанию социальных связей и к обеспечению экономической независимости. Определение потребности инвалида в мерах социальной помощи и защиты включает определение конкретных способов и методов, при помощи которых, имеющиеся нарушения функций и ОЖ могут быть устранены, компенсированы или замещены, в том числе мерами реабилитационного характера. Реабилитация инвалидов – это система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности, направленные на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество (Закон «О социальной защите инвалидов в РФ» в ред. ФЗ № 132 от 23.10.03). Она включает в себя: • медицинскую реабилитацию (восстановительная терапия, реконструктивная хирургия, протезирование и т.д.) • профессиональную реабилитацию (профориентация, профессиональное образование, профессионально-производственная адаптацию и трудовое устройство) • социальную реабилитацию (социально-средовая и социально-бытовая адаптация) • психологическую реабилитацию. Важными мерами социальной защиты инвалидов является также денежное обеспечение (пенсии, пособия), предоставление льгот и социальных услуг, натуральные формы социальной защиты в виде обеспечения лекарствами, протезно-ортопедическими изделиями, средствами передвижения, вспомогательными техническими средствами бытового, культурного, информационного, образовательного, спортивного, производственного назначения и т.д. V этап - формулирование заключения МСЭ в «Акте освидетельствования МСЭ» 1. Развернутый клинико-функциональный диагноз. 2. Оценка социально-бытового статуса. 3. Оценка профессионально-трудового статуса. 4. Психологический диагноз. 5. Категория и степень ограничения жизнедеятельности. 6. Оценка реабилитационного потенциала 7. Реабилитационный прогноз. 8. Медико-социальное экспертное заключение: группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности, причина инвалидности, сроки переосвидетельствования; обоснование медико-социального экспертного заключения 9. Потребность освидетельствуемого лица в мерах социальной помощи и защиты, включая рекомендации по медико-социальной реабилитации. VI этап – разработка индивидуальной программы реабилитации Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) – разработанный на основе решения службы МСЭ комплекс медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер,

56

57 направленных на восстановление, комнесацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности. ИПР разрабатывается МСЭК (при согласии на то самого гражданина и по его письменному заявлению), в течение месяца после освидетельствования, исходя из реабилитационного прогноза. ИПР имеет для инвалида рекомендательный характер, он вправе отказаться от того или иного вида, формы и объема реабилитационных мероприятий, а также от реализации ИПР в целом. Инвалид вправе сам решать вопрос об обеспечении конкретным техническим средством или видом реабилитации, вклячая автомобили, кресла-коляски, протезноортопедические изделия и т.д. ИПР является обязательной для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от оранизационно-правовых форм и форм собственности. Отказ инвалида (или лица его представляющего) от ИПР, освобождает соответствующие органы государственной власти, органы местного самоуправления, а также организации от ответственности за ее исполнение и не дает инвалиду права на получение компенсации в размере стоимости реабилитационных мероприятий, предоставляемых бесплатно. ИПР инвалида содержит как мероприятия, предоставляемые инвалиду бесплатно в соответствии с федеральной базовой программой реабилитации инвалидов, утверждаемой Правительством РФ, так и мероприятия, в оплате которых принимают участие сам инвалид, либо другие лица или организации. Объем реабилитационных мероприятий, предусматриваемых ИПР инвалида, не может быть меньше установленного федеральной базовой программой реабилитации инвалидов. Отечественные методики реабилитации длительное время придерживались нозологического принципа, когда установленный диагноз практически полностью формировал не только клинический, но и социальный прогноз. Компенсация нарушенных функций при таком принципе реабилитации носила преимущественно медико-биологическое содержание, направленное на восстановление трудовых функций. Практически неучтенными оставались индивидуальные особенности личности, уровень притязаний, шкала ценностей, представления о личностном и социальном комфорте и возможностях его достижения в ситуациях «болезнь» и «инвалидность». Реабилитация в современном понимании – расширение сфер жизнедеятельности больного (индивида) при помощи комплекса медико-биологических, социальных и психологических мероприятий, реализуемых через ИПР с учетом реабилитационного прогноза. При этом социально-психологическая цель реабилитации (расширение сфер жизнедеятельности больного) является приоритетной в ИПР, а медико-биологическая цель реабилитации (мероприятия по преодолению нарушений здоровья) является только предпосылкой для реализации приоритетов ИПР. «Столбовая дорога» реабилитации проходит через личность больного, его реабилитационный потенциал т.е. биологические и социально-психологические возможности индивида компенсировать ОЖ, сформировавшиеся вследствие болезни или дефекта. Таким образом, ИПР составляется и реализуется на основании: -реабилитационного потенциала организма (внутренние возможности организма на преодоление болезни и расширение сфер жизнедеятельности вместе с доступными для индивида медицинскими мероприятиями) -реабилитационного потенциала личности (способность индивида личностно опосредовать конкретные мероприятия по достижению реабилитационных целей) -реабилитационного потенциала общества (нравственно-этические, научнотехнические, социально-правовые возможности общества в обеспечении реализации ИПР) -реабилитационного (медико-биологического, социального и психологического) прогноза, определяющего вероятность реализации ИПР.

57

58

Пример оформления акта освидетельствования МСЭ Больной К, 52 лет, слесарь - ремонтник вентиляционного оборудования, образование неполное среднее. Освидетельствование первичное. 1. Клинико-функциональный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК, нарушение сердечного ритма по типу частой политопной (наджелудочковой и желудочковой) экстрасистолии. ХСН- IIA ( III ФК по NYHA). Длительность заболевания - 1 год, лечение амбулаторное, дважды - в кардиологическом стационаре. Течение заболевания - быстро прогрессирующее. Клинический прогноз - неопределенный (сомнительный). Вид нарушений функций организма - нарушение функции кровообращения. 2. Социально-бытовой статус: • семейное положение - в состав семьи входят жена и сын трудоспособного возраста; • жилищно-бытовые условия - отдельная квартира (общая площадь 44 кв. м.) со всеми удобствами в доме городского типа; • материальное положение - денежный доход на одного члена семьи на 20 % ниже уровня условного прожиточного минимума; • условия социально-бытовой и социально - средовой адаптации – ограничены; • возможность выполнения бытовой деятельности – ограничены; • способность к независимому существованию - ограничена, главным образом, экономической зависимостью; • способность к самостоятельному проживанию - ограничена экономической зависимостью и снижением мобильности; • способность к интеграции в общество - ограничена экономической зависимостью и снижением мобильности. Заключение: социально-бытовой статус нарушен, вследствие ограничения способности к самообслуживанию и способности к передвижению. 3. Профессионально-трудовой статус: • образование - неполное среднее; • профессиональная подготовка в течение 6 месяцев в УПК; • основная профессия - слесарь-ремонтник вентиляционного оборудования; • квалификация – 4-й разряд; • профессиональный маршрут - место работы, должность и профессия не менялись; • стаж работы по специальности 30 лет; • профессиональный стереотип - сохранен; • психофизиологические требования, предъявленные основной профессией (необходимость удовлетворительной выносливости) - не соответствует состоянию здоровья; • профессия на момент освидетельствования: слесарь-ремонтник вентиляционного оборудования; • условия и организация труда - работа в помещении и на открытом воздухе, на высоте, подъем тяжестей до 30 кг с частыми эпизодами вынужденного положения тела, в непосредственной близости от электрооборудования и движущихся механизмов; работа в бригаде, в две смены по графику 41 часовой рабочей недели; • установка на труд - работать по прежней профессии в обычных производственных условиях не может по состоянию здоровья; • уровень и сохранность профессиональных знаний и навыков - в полном объеме; • уровень профессиональных притязаний на момент освидетельствования - желание приобрести другую профессию отрицает ввиду неудовлетворительного состояния здоровья. Заключение: профессионально-трудовой статус нарушен - ограничение способности к

58

59 трудовой деятельности 2 -й степени. 4. Психологический диагноз - первая степень нарушений психических функций. 5. Ограничения жизнедеятельности: • способности к самообслуживанию - 1 ст. • способности к передвижению - 2 ст. • способности к трудовой деятельности - 2 ст. • способности к обучению - 1 ст. 6. Оценка реабилитационного потенциала: Состояние физического развития: антропометрические показатели в пределах нормальных величин. Физическая работоспособность в пределах третьего ФК, число ME 3,89, максимально достижимый уровень энергозатрат при физической нагрузке 6,2 ккал/мин, выносливость к динамическим физическим нагрузкам в пределах низкого уровня мощности. Характеристика реабилитационного потенциала - удовлетворительный. 7.Реабилитационный прогноз: сомнительный, ввиду неопределенности характера последующего течения заболевания и результатов реабилитационных мероприятий. 8. Медико-социальное экспертное заключение: Инвалид 2 группы, 2 степень ограничения способности к трудовой деятельности Причина - общее заболевание. Срок переосвидетельствования - 1 год. Обоснование медико-социального экспертного заключения: «стойкие выраженные нарушения функции кровообращения, приводящие к ограничению жизнедеятельности больного со снижением способности к самообслуживанию (1 степень), передвижению и трудовой деятельности (2 степень), обучению (1 степени) и социальной недостаточности, требующие социальной защиты и помощи, являются основанием для определения второй группы инвалидности, 2 степень ограничения способности к трудовой деятельности». Рекомендуемые виды медико-социальной защиты (помощи): • восстановительное лечение; • предоставление технических средств для передвижения (опорная трость); • мероприятия по профессиональной реабилитации.

59

60

V. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЛИЦ, ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 5.1. Законодательная база, определяющая права пострадавших и порядок возмещения вреда их здоровью Основным Законом, определяющим права пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и при профзаболеваниях, а также порядок возмещения вреда их здоровью, является Закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и при профессиональных заболеваниях» от 24.07.98 г. № 125-ФЗ с изменениями, внесенными ФЗ от 02.01.00 № 10, от 11.02.02 № 17 и др. Законом определены 3 субъекта обязательного социального страхования: застрахованный, страхователь (работодатель - юридическое или физическое лицо, использующее наемный труд) и страховщик (Фонд социального страхования). При наступлении страхового случая (подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья в результате несчастного случая на производстве или профзаболевания) страховщик обязан обеспечить пострадавшему следующие выплаты: 1. Пособие по ВН (на весь период страхового случая до выздоровления или до установления МСЭ признаков стойкой утраты трудоспособности) в размере 100% средней заработной платы, независимо от стажа работы. 2. Единовременную страховую выплату (пострадавшему или лицу, его представляющему) в соответствии со степенью утраты профтрудоспособности исходя из 60-кратного минимального размера оплаты труда. 3. Ежемесячные страховые выплаты (доля среднемесячного заработка до наступления страхового случая, исчисленная в соответствии со степенью утраты профессиональной трудоспособности). 4. Оплату дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавшего, включая расходы на дополнительную медицинскую помощь (дополнительное питание, лекарства и т.д.), санаторно-курортное лечение, протезирование, обеспечение приспособлениями в быту и на производстве, транспортными средствами, профессиональное обучение (переобучение). Выплаты 2-4 осуществляются после определения степени потери профессиональной трудоспособности в процентах бюро МСЭ. Если несчастный случай (травма, отравление и т.д.) на производстве произошел по вине пострадавшего (в том числе в результате алкогольного опьянения, когда работодатель не должен был допускать работника к работе), размер выплат может быть уменьшен соответственно степени его вины, но не более чем на 25% (степень вины определяется комиссией по расследованию случая). В случае гибели пострадавшего, размер выплат не уменьшается. Согласно ст.15 Закона, застрахованный, при наличии соответствующих документов, подтверждающих факт несчастного случая на производстве, имеет право обратиться к страховщику по данному страховому случаю независимо от срока его давности. Моральный вред по страховому случаю, в случае доказанности такового в судебном порядке, оплачивается работодателем. Порядок расследования несчастного случая на производстве определяется ст. 227 ТК РФ «Несчастные случаи на производстве, подлежащие рассмотрению». Согласно данной статье расследованию подлежат случаи травм, острых отравлений, теплового удара, ожогов, обморожений, утоплений, поражений электрическим током, молнией и излучением, повреждений от укусов насекомых и пресмыкающихся, повреждений нанесенных животными, повреждений в результате ЧС, если они произошли в рабочее время (при вахтовом режиме работы и в свободное от работы время) на территории предприятия или вне ее (если это опре-

60

61 делено режимом работы), при следовании на работу или с нее на транспорте предприятия (или на личном транспорте, используемом согласно договора в целях работы) и, повлекли за собой необходимость перевода работника на другую работу, временную или стойкую нетрудоспособность, а также смерть. Формы документов, необходимые для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, определены Пост. Минтруда РФ от 24.10.02 № 73. Для медицинских работников актуальна проблема микротравм с попаданием крови пациентов (в том числе на казалось бы на неповрежденные кожные покровы). При каждом таком случае должен быть составлен акт по форме Н-1 (наличие свидетелей), осуществлена запись в соответствующем журнале, а у пострадавшего взята кровь на ВИЧ, вирусные гепатиты и сифилис для подтверждения факта их отсутствия на момент микротравмы. Согласно ст. 217 ТК в состав комиссии по расследованию несчастных случаев на производстве должны входить не менее 3-х человек: специалист по охране труда (должность специалиста по охране труда вводится при наличии на предприятии более 100 работников), представитель работодателя и представитель интересов пострадавшего (член профсоюзного комитета или другое лицо, согласно коллективного договора). С целью независимости расследования, ответственные за соблюдение ТБ на рабочем месте в работу комиссии не включаются. При работе по совместительству в состав комиссии может включаться представитель с основной работы. Присутствовать на заседании комиссии имеет право сам пострадавший, а также его доверенное лицо. При групповом несчастном случае (2 и более пострадавших), несчастном случае, повлекшем смерть пострадавшего, а также в сложных и спорных случаях, к расследованию привлекается Государственный инспектор охраны труда субъекта РФ. Сроки расследования при тяжелых повреждениях, случаях смерти пострадавшего, а также при неопределенной тяжести повреждений, составляют до 15 дней, в остальных – не более 3-х (при несвоевременном сообщении о несчастном случае, а также при отсроченном появлении признаков повреждения здоровья – в течение месяца с момента подачи заявления застрахованным). По результатам расследования комиссии составляется «Акт несчастного случая», форма которого утверждена приказом Минтруда № 73 от 4.10.02 г. Порядок расследования случая профзаболевания определяется Пост. Правит. РФ от 15.12.2000 г. № 967 «Об утверждении положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» и Приказом МЗ РФ от 28.05.2001 г. № 76 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ». 5.2. Порядок освидетельствования пострадавших бюро МСЭ и правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и при профзаболеваниях Реализация прав пострадавших и получение ими соответствующих пособий возможны только по результатам их освидетельствования в бюро МСЭ на предмет причинения вреда здоровью и определения факта и степени утраты профтрудоспособности. Правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и при профессиональных заболеваниях (утверждены пост. Правит. РФ от 16.10.2000 г. № 789; приводятся с сокращениями) Общие положения Степень утраты профессиональной трудоспособности (профтрудоспособности) в результате несчастных случаев на производстве и профзаболеваний устанавливается учреждениями МСЭ на момент освидетельствования, в соответствии с критериями, утвержденными Минтрудсоцразвития РФ. Одновременно МСЭ определяет нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, а также признает пострадавшего

61

62 инвалидом. Учреждение МСЭ обязано ознакомить пострадавшего в доступной для него форме с настоящими Правилами. Гражданам, получившим увечье при исполнении трудовых обязанностей, степень утраты профтрудоспособности устанавливается учреждениями судебно-медицинской экспертизы (см. Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений, утвержденные приказом МЗ СССР от 11.12.78 г. № 1208). Освидетельствование пострадавших Освидетельствование пострадавшего в учреждении МСЭ проводится на основании обращения работодателя (страхователя), определению суда, либо обращению пострадавшего или его представителя, при представлении акта о несчастном случае на производстве или акта о профзаболевании. Комментарий: Освидетельствование производится при наличии акта о несчастном случае по форме Н-1 или профессионального заболевания, заключения Государственного инспектора по охране труда или постановления суда и заполненной ЛПУ формы 088/у-97. При наличии указанных документов, пострадавший может обратиться в бюро МСЭ самостоятельно без направления работодателя и страховщика.

Работодатель (страхователь) представляет в учреждение МСЭ заключение органа государственной экспертизы условий труда о характере и об условиях труда пострадавших, которые предшествовали несчастному случаю на производстве и профзаболеванию. Учреждение здравоохранения осуществляет необходимые диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия и по их результатам оформляет пострадавшему направление в учреждение МСЭ на освидетельствование. В отдельных случаях, с целью определения нуждаемости пострадавшего в отдельных видах реабилитации, его можно направить в учреждение МСЭ до появления признаков стойкой утраты трудоспособности. Комментарий: Пострадавшего надо лечить эффективно и сверх программы ОМС сразу после факта несчастного случая, т.е. еще до освидетельствования МСЭ; в отдельных случаях, для утверждения эффективной программы медицинской реабилитации и дорогостоящих методов лечения, освидетельствование МСЭ может осуществляться сразу же, или раньше появления признаков стойкой нетрудоспособности.

Учреждение МСЭ определяет степень утраты профтрудоспособности, в зависимости от возможности пострадавшего продолжать выполнять профессиональную деятельность того же содержания и в том же объеме, либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных или специально созданных производственных условиях. 100% утрата профтрудоспособности (и I группа инвалидности) устанавливается при резко выраженных функциональных нарушениях, полной утрате профессиональной трудоспособности, наличии абсолютных противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной деятельности, даже в специально созданных условиях. 70-90% утраты профтрудоспособности (и II группа инвалидности) устанавливается при выраженных функциональных нарушениях, когда пострадавший может выполнять работу лишь в специально созданных условиях. 40-60% утраты профтрудоспособности (и III группа инвалидности) устанавливается при умеренных функциональных нарушениях, когда сохранена возможность продолжать профессиональный труд в обычных производственных условиях, но с выраженным снижением квалификации или объема выполняемой работы, а также, когда возможность продолжать профессиональный утрачена, но сохранена возможность в обычных производственных условиях продолжать трудовую деятельность более низкой квалификации. 10-30% утраты профтрудоспособности (без группы инвалидности) устанавливается в случаях, когда пострадавший может в обычных производственных условиях выполнять профессиональный труд с умеренным или незначительным снижением квалификации, уменьшением объема работы, либо при изменении условий труда, влекущих снижение заработка или, если выполнение его профессиональной деятельности требует большего напряжения, чем прежде. Степень утраты профтрудоспособности при повторных несчастных случаях на производстве и профзаболеваниях определяется на момент освидетельствования по каждому из них раздельно, но в целом не может превышать 100%.

62

63 При повторном освидетельствовании пострадавшего после проведения реабилитационных мероприятий специалисты МСЭ, при установлении степени утраты профтрудоспособности, учитывают возможность пострадавшего выполнять работу по профессии, полученной в результате обучения или переобучения, а также профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и профзаболеванию. В случае уклонения (отказа) пострадавшего от выполнения рекомендованных реабилитационных мероприятий вопрос о степени утраты профтрудоспособности рассматривается с учетом возможности выполнять любую трудовую деятельность. При установлении степени утраты профтрудоспособности определяется нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации. Заключение МСЭ о нуждаемости пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации оформляется в виде программы реабилитации пострадавшего. Данные освидетельствования пострадавшего и экспертное решение заносятся в протокол заседания и акт освидетельствования пострадавшего, которые подписываются руководителем учреждения МСЭ, специалистами, проводившими освидетельствование, заверяются печать учреждения и со всеми документами хранятся 10 лет. Результаты освидетельствования объявляются пострадавшему в доступной форме руководителем бюро МСЭ в присутствии специалистов, принимавших экспертное решение. Справка учреждения МСЭ о результатах установления степени утраты профтрудоспособности, а при необходимости, и программа реабилитации, выдаются пострадавшему на руки под расписку. Выписка из акта освидетельствования с указанием результатов утраты профтрудоспособности и программа реабилитации пострадавшего в 3-хдневный срок после их оформления направляются работодателю (страхователю) или страховщику, а также выдаются пострадавшему, если освидетельствование было проведено по его обращению. Переосвидетельствование пострадавших Срок переосвидетельствования (через 6 мес., 1 или 2 года) определяется на основе оценки состояния здоровья пострадавшего и прогноза развития его компенсаторных возможностей. При необратимых последствиях повреждения здоровья со стойким нарушением профессиональных способностей и возможностей выполнения производственной деятельности, степень утраты профтрудоспособности устанавливается бессрочно. Переосвидетельствование ранее вышеуказанных сроков производится в случае: -изменения состояния здоровья пострадавшего (при наличии направления из ЛПУ или личного обращения пострадавшего, либо его представителя, в учреждение МСЭ и, подтверждающих это изменение документов); -выявления фактов необоснованно вынесенного решения (в том числе по подложным документам) или, обжалования пострадавшим, работодателем (страхователем), страховщиком решения МСЭ. Учреждение МСЭ проводит освидетельствование в порядке динамичного наблюдения за выполнением реабилитационных мероприятий для оценки их эффективности в сроки, установленные программой реабилитации пострадавшего. Обжалование решения учреждения МСЭ Пострадавший, его представитель, работодатель (страхователь) или страховщик может обжаловать решение МСЭ, представив письменное заявление в БМСЭ, проводившее освидетельствование, или в главное БМСЭ или в орган соцзащиты населения субъекта РФ. БМСЭ, проводившее освидетельствование, в 3-дневный срок направляет это заявление со всеми документами в главное БМСЭ. Главное БМСЭ в месячный срок со дня поступления заявления проводит переосвидетельствование пострадавшего и на основании полученных данных выносит решение. Решение главного БМСЭ может быть обжаловано в месячный срок в орган соцзащиты населения субъекта РФ, который может поручить проведение переосвидетельствование другому составу специалистов указанного учреждения. Решение учреждения МСЭ может быть обжаловано в суд в порядке, установленном законодательством РФ.

63

64

Временные критерии определения степени утраты профессиональной трудоспособности, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профзаболеваний (утверждены пост. Минтруда от 18.07.2001 г. № 56) I.Общие принципы 1. Степень утраты профессиональной трудоспособности выражается в процентах (от 10 до 100%) и определяется исходя из последствий повреждения здоровья с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве или профзаболеванию, того же содержания и в том же объеме, либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных, специально созданных производственных или иных условиях. 2. Основным методологическим принципом экспертизы профессиональной трудоспособности пострадавшего является совокупный анализ следующих критериев: - клинико-функциональных; - характера профессиональной деятельности (квалификации, качества и объема труда, способности к его выполнению); - категории и степени ограничений жизнедеятельности. 3. Клинико-функциональные критерии включают: характер и тяжесть травмы или профессионального заболевания; особенности течения патологического процесса; характер и степень нарушений функций организма; клинический и реабилитационный прогноз; психофизиологические способности, клинико-трудовой прогноз (сопутствующая патология при этом не учитывается!). 4. При определении степени утраты профтрудоспособности учитывается выраженность нарушений функций организма, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, и других категорий жизнедеятельности. II. Критерии оценки способности к профессиональной деятельности. 5-8. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности необходимо учитывать профессиональный фактор: способность выполнять в полном объеме работу по своей прежней профессии или иной, равноценной ей по квалификации и оплате, а также возможность использования остаточной профтрудоспособности на другой менее квалифицированной работе в обычных или специально созданных производственных или иных условиях труда. Критерии оценки возможности выполнения профессиональной деятельности связаны с различием тарифно-квалификационных разрядов в рамках соответствующей профессии. Кратность снижения квалификации определяется с учетом установленных тарификационных разрядов, классов, категорий для данной профессиональной деятельности. 9-13. В основе ранжирования работ по степени сложности (и следовательно по разрядам квалификации) лежат факторы сложности труда (технологические, организационные, ответственность, специфические). Профессии рабочих квалифицированного физического труда классифицируются 6-ю тарифно-квалификационными разрядами и могут иметь разный диапазон (1-6, 4-6, 3-5 и т.п.). 14. Если пострадавший не может выполнять работу прежней сложности (квалификации), то возникает вопрос о переводе его на другую работу с оптимальной (1 класс условий труда) или допустимой (2 класс условий труда) физической, нервно-эмоциональной нагрузкой, не содержащую противопоказанных производственных факторов и соответствующую психофизиологическим возможностям пострадавшего. 15. Степень утраты профтрудоспособности рабочих квалифицированных профессий устанавливается в зависимости от уровня снижения квалификации, с учетом уменьшения ко-

64

65 эффициента сложности работ. Например, перевод рабочего 6 разряда на 2 разряд приводит к снижению квалификации с потерей 4-ех разрядов и с уменьшением на 60% коэффициента сложности работ. 16. Степень утраты профессиональной трудоспособности рабочего неквалифицированного физического труда устанавливается в зависимости от его способности выполнять простой физический и связана с оценкой классов условий труда по показателю тяжести труда. Например, при переводе рабочего тяжелого физического труда 4 категории тяжести (подъем и перенос груза весом более 35 кг) на показанную работу 1 категории тяжести с легким физическим напряжением (разовый подъем груза весом не более 2 кг) отмечается выраженное снижение категории (класса) тяжести трудового процесса. 17-18. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности необходимо также учитывать классы условий труда по показаниям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса. 19. Утрата профессиональной трудоспособности служащих (инженеры, руководители различных уровней, лица творческих способностей и др.), к деятельности которых применимо нормирование труда, определяется с учетом уменьшения объема выполняемой работы, ее сложности и напряженности, должностных обязанностей. III. Определение степени утраты профессиональной трудоспособности в %-ах 20-21. 100% утрата профессиональной трудоспособности и I группа инвалидности устанавливается при полной утрате способности к трудовой деятельности, в том числе в специально созданных производственных и иных условиях труда. Примерами клиникофункциональных критериев установления 100% утраты трудоспособности, являются значительно выраженные нарушения стато-динамической функции: а) нижняя параплегия, значительно выраженный тетрапарез, триапарез, парапарез с повышением тонуса по спастическому типу или гипотонией, с минимальным объемом (5-6°) активных движений во всех суставах нижних конечностей, снижением мышечной силы до 1 балла с невозможностью самостоятельного передвижения, III и IV тип ЭМГ (значительно выраженный парез или паралич конечностей); б) значительно выраженный парез обеих верхних конечностей с минимальным объемом активных движений во всех суставах (плечевой – 5,5-10°, локтевой – 4,3-7,7°, лучезапястный – 5,5-8,5°); значительно ограничение противопоставления большого пальца (дистальная фаланга последнего достигает основания второго пальца), сгибания пальцев в кулак (дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 5-8 см); снижение мышечной силы верхних конечностей до 1 балла; нарушение основной функции верхней конечности: невозможен схват и удержание предметов, сохранена лишь вспомогательная функция – поддержание и прижатие предметов; в) вестибулярно-мозжечковые нарушения: значительно выраженная статическая, динамическая атаксия; гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма III степ.>120′′, калорического нистагма III степ.>130′′; г) ампутационные культи обеих нижних конечностей (непротезированные) в сочетании с культей верхней конечности, начиная с отсутствия всех пальцев всех пальцев кисти; д) ДН III степени, НК III стадии (одышка в покое, ЧД ≥ 30 в 1′, учащение ЧД на 10-15 в 1′ при незначительной нагрузке без восстановления исходного уровня, значительный цианоз, участие в покое вспомогательной дыхательной мускулатуры, тахикардия ≥ 130 в 1′, эпигастральная пульсация, увеличение печени, периферические отеки, снижение ЖЕЛ и МВЛ до 50% должной, увеличение МОД до 180%, снижение индекса Тиффно < 40%, сократительной функции ПЖ в сочетании с нарушениями легочной гемодинамики); е) значительно выраженные сенсорные нарушения (практическая слепота единственного глаза: острота зрения с коррекцией – 0,04-0, поле зрения – 0-10° и др.; ж) значительно выраженные нарушения функции тазовых органов (недержание мочи, кала). 22-23. 70-90% утраты трудоспособности и II группа инвалидности определяется при

65

66 стойкой утрате трудоспособности вследствие выраженных функциональных нарушений, когда пострадавший может выполнять профессиональный труд лишь в специально созданных производственных условиях (90% - когда возможно выполнение только неквалифицированных видов труда, 80% - когда возможно выполнение работы более низкой квалификации, 70% - когда возможно выполнение работы по профессии). Примерами клинико-функциональных критериев установления 70-90% утраты трудоспособности при возможности трудовой деятельности в специально созданных производственных условиях являются выраженные нарушения стато-динамической функции: а) выраженный парез обеих н/конечностей, тетрапарез, триапарез, гемипарез с повышением тонуса по спастическому типу или гипотонией мышц, с выраженным ограничением амплитуды активных движений во всех суставах – тазобедренных (до 20°), коленных (до 10°), голеностопных (до 6-7°); с выраженным снижением мышечной силы (до 2 баллов) н/конечностей; передвижение с дополнительной опорой (костыли) и др.; б) выраженное нарушение биомеханики ходьбы – увеличение количества шагов при ходьбе на 100метров до 204-226 (в норме 80-120), увеличение длительности двойного шага до 2,6- 3,6′′ (в норме 1-1,3′′), уменьшение темпа ходьбы до 29-46 шагов в минуту (в норме 80100 шагов), снижение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,52-0,58 (в норме 0,94-1,0), снижение скорости передвижения до 1 км/час (в норме 4-5 км/час), II тип ЭМГ с выраженным нарушением биоэлектрической активности мышц; в) выраженный парез обеих в/конечностей, контрактуры суставов в/конечностей с объемом активных движений в пределах 10-20°), с выраженным ограничением сгибания пальцев в кулак (дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 3-4 см), с нарушением основной функции в/конечности: невозможен схват мелких предметов, длительное и прочное удержание крупных предметов, II тип ЭМГ; г) выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения: головокружение в покое, тяжелые и частые - 4 и более раза в месяц приступы головокружения, спонтанный нистагм II-III степени, выраженные нарушения статики и координации движений, передвижение с помощью вспомогательных средств (трость, костыли), гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма II-III степени 85-120′′, калорического нистагма II-III степени 110-130′′; д) ампутационные культи бедер или голеней на разных уровнях, ложные суставы обеих костей голени с порочной установкой н/конечности в функционально невыгодном положении коленного сустава при сгибательной контрактуре с невозможностью разгибания более 140°, порочная установка н/конечности в функционально невыгодном положении тазобедренного сустава с ограничением разгибания до 150° или отведения ноги свыше 165° с выраженным перекосом таза и функциональным укорочением конечности на 10 см, выраженная контрактура с объемом движений не более 30° или анкилоз суставов в функционально невыгодном положении; е) ДН II степени, НК II стадии (одышка в покое, ЧД 21-29 в 1′, учащение ЧД на 12-16 в 1′ при физической нагрузке, выраженный цианоз, участие в покое вспомогательной дыхательной мускулатуры во время небольшой физической нагрузки, тахикардия 100-129 в 1′, небольшие периферические отеки, снижение ЖЕЛ и МВЛ до 51-55% должной, увеличение МОД до 150%, снижение индекса Тиффно до 54-40%, снижение сократительной функции миокарда ПЖ в сочетании с нарушениями легочной гемодинамики); ж) выраженные сенсорные нарушения (выраженная степень слабовидения единственного или лучше видящего глаза, острота зрения с коррекцией ≤ 0,1-0,05, поле зрения – периферические границы равны или менее 20°, но шире 10°, выраженное снижение зрительной работоспособности и др.; выраженное снижение слуха: восприятие разговорной речи до 0,51,5 м, слуховой порог – 61-80 дцб, порог разборчивости речи - 80-90 дцб. з) выраженные нарушения функции тазовых органов (отсутствие позыва к мочеиспусканию и чувства прохождения мочи по мочеиспускательному каналу; при цистометрии ем-

66

67 кость мочевого пузыря при гипотонии детрузора 500-600 мл, остаточной мочи до 400 мл, при гипертонии детрузора емкость – 20-30 мл; длительная задержка дефекации - до 5 суток; анальный рефлекс, тонус сфинктера и давление при манометрии снижено – в анальном канале наружного сфинктера – 10-15 мм.рт.ст, внутреннего сфинктера – 16-25 мм.рт.ст. (норма 35-62 мм.рт.ст.). 24-26. 40-60% утраты профессиональной трудоспособности и III группа инвалидности устанавливается, когда пострадавший может в обычных производственных условиях выполнять профессиональный труд с выраженным снижением квалификации либо с уменьшением объема выполняемой работы или если он утратил способность продолжать профессиональную деятельность, но может в обычных производственных условиях продолжать трудовую деятельность более низкой квалификации. 60% - при утрате профессии и возможности выполнения только легкого неквалифицированного труда; при возможности выполнения работы по профессии со снижением квалификации на 4 тарификационных разряда; при возможности выполнения неквалифицированного физического труда со снижением разряда на 4 категории тяжести. 50% - при возможности выполнения работы по профессии со снижением квалификации на 3 тарификационных разряда или с уменьшением объема производственной деятельности на 50% (0,5 ставки); при возможности выполнения неквалифицированного физического труда со снижением разряда на 3 категории тяжести. 40% - при возможности выполнения работы по профессии со снижением квалификации на 2 тарификационных разряда или с уменьшением объема производственной деятельности на 40%; при возможности выполнения неквалифицированного физического труда со снижением разряда на 2 категории тяжести; при возможности выполнения работы не по профессии, но с использованием профессиональных навыков Примерами клинико-функциональных критериев установления 40-60% утраты трудоспособности при возможности выполнения трудовой деятельности в обычных условиях с выраженным снижением квалификации, либо с уменьшением объема выполняемой работы, являются умеренные нарушения стато-динамической функции: а) умеренный парез обеих н/конечностей, тетрапарез, триапарез, гемипарез, монопарез с гипотрофией мышц бедра на 5-7 см, голени – на 4-5 см, повышением тонуса по спастическому типу или гипотонией мышц, с умеренным ограничением амплитуды активных движений во всех суставах н/конечностей – тазобедренных (до 15-20°), коленных (до 16-20°), голеностопных (до 14-18°); с умеренным снижением мышечной силы (до 3 баллов); спастической, паретической, перонеальной походкой с незначительным или умеренным свисанием стоп; передвижение иногда с использованием трости; б) умеренное нарушение биомеханики ходьбы – увеличение количества шагов при ходьбе на 100 метров до 170-190, увеличение длительности двойного шага до 2-3′′, уменьшение темпа ходьбы до 50-60 шагов в минуту, снижение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,82-0,75, снижение скорости передвижения до 2 км/час; в) умеренное нарушение биоэлектрической активности мышц (25-70% от нормы); г) умеренный парез в/конечности: гемипарез с ограничением амплитуды активных движений в плечевом суставе (35-40°), локтевом (30-45°), лучезапястном (30-40°), умеренным снижением мышечной силы (3 балла), ограничением противопоставления большого пальца (дистальная фаланга его достигает основания 4 пальца), ограничением сгибания пальцев в кулак (дистальные фаланги не достигают ладони на расстоянии 1-2 см) с затруднением схватывания мелких предметов; на ЭМГ – умеренное снижение биоэлектрической активности мышц в/конечностей в пределах 25-75% от нормы; д) контрактура плечевого сустава с объемом движений в пределах 30-90°, локтевого сустава - 80-130°, лучезапястного сустава – 120-130° (сгибательная контрактура и разгибательная контрактура – 200-220°); анкилозы суставов в функционально выгодном положении; отсутствие трех пальцев рук, исключая первый палец, с затруднением схватывания мелких предметов;

67

68 е) умеренные вестибулярно-мозжечковые нарушения: головокружение при резких изменениях положения головы, туловища, езде на транспорте; спонтанный нистагм I или I-II степени; умеренные статодинамические нарушения (пошатывание в позе Ромберга, при ходьбе, промахивание при пяточно-коленной пробе); гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 50-80′′, калорического нистагма - 90-110′′; ж) ампутационные культи конечности (бедра, голени, обеих стоп на уровне сустава Шопара, Лисфранка), умеренная сгибательная или разгибательная контрактура тазобедренного сустава, коленного сустава; сгибательная контрактура голеностопного сустава (эквинусная стопа); укорочение нижней конечности на 5-7 см; анкилозы суставов в функционально выгодном положении – угол сгибания в тазобедренном суставе в пределах 160-170°, в коленном суставе – 170-180°, в голеностопном – 95-100°; з) ДН I-II степени, НК I-II стадии (одышка при умеренном физическом напряжении, усиление цианоза после умеренной физической нагрузки, ЧД до 20 в 1′, учащение ЧД на 1216 в 1′ при физической нагрузке с восстановлением до исходного уровня в течение 5′, незначительная тахикардия (90-99 в 1′), снижение ЖЕЛ до 56-69% от должной, МВЛ до 55-58%, увеличение МОД до 142-148%, снижение индекса Тиффно до 74-55%, признаки умеренного снижения сократительной функции миокарда правого желудочка в сочетании с нарушением легочной гемодинамики; и) умеренные сенсорные нарушения функций зрительного анализатора - средняя степень слабовидения: снижение остроты зрения единственного или лучше видящего глаза с коррекцией ≥ 0,1, поле зрения – периферические границы 20-40°, зрительная работоспособность умеренно снижена и др.; умеренное снижение слуха: восприятие разговорной речи до 2-3 м, шепотной речи – до 0,5-0 м, средний слуховой порог – 41-60 дцб, порог разборчивости речи - 50-70 дцб; к) умеренные нарушения функции тазовых органов: отсутствие ощущения наполнения мочевого пузыря, при цистометрии емкость мочевого пузыря при гипотонии детрузора 500400 мл, остаточной мочи – более 100 мл, при гипертонии детрузора емкость – 20-125 мл; длительная задержка дефекации - до 3-4 суток; недостаточность сфинктера – недержание газов, анальный рефлекс снижен, тонус и волевые сокращения сфинктера ослаблены, манометрия выявляет умеренное снижение давления наружного сфинктера – 16-25 мм.рт.ст., внутреннего сфинктера – 26-40 мм.рт.ст. 27-29.10-30% утраты профессиональной трудоспособности без установления группы инвалидности определяется, когда пострадавший может в обычных производственных условиях выполнять профессиональный труд с умеренным или незначительным снижением квалификации, либо с уменьшением объема выполняемой работы, либо при изменении условий труда, влекущих снижение заработка или, если выполнение его профессиональной деятельности требует большего напряжения, чем прежде (30% - при снижении квалификации на 1 разряд или снижении объема профессиональной деятельности на 1/3 часть прежней загрузки, при возможности выполнения неквалифицированного физического труда со снижением разряда на 1 категорию тяжести; 20% - при снижении объема профессиональной деятельности на 1/5 часть, 10% - на 1/10 часть прежней загрузки). Примерами клинико-функциональных критериев установления 10-30% утраты трудоспособности при возможности выполнения трудовой деятельности в обычных производственных условиях с незначительным снижением квалификации, категории тяжести труда или, уменьшением объема производственной деятельности, являются незначительные нарушения стато-динамической функции: а) незначительный парапарез, тетрапарез, гемипарез, монопарез нижней конечности с гипотрофией мышц бедра или голени – на 1-2 см (вялый парез), снижением мышечной силы (до 4 баллов) с полным объемом движений во всех суставах, с незначительным нарушением биомеханики ходьбы – увеличение количества шагов при ходьбе на 100 метров до 150-160, увеличение длительности двойного шага до 1,5-1,7′′, уменьшение темпа ходьбы до 64-70 ша-

68

69 гов в минуту, снижение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,85-0,90, снижение скорости передвижения до 3 км/час; незначительное нарушение биоэлектрической активности мышц до 25% от нормы; б) незначительный парез одной или обеих верхних конечностей с гипотрофией мышц плеча, предплечья на 1,5-2 см (вялый парез), снижением мышечной силы во всех отделах одной или обеих верхних конечностей до 4 баллов, с сохранением активных движений в суставах в полном объеме и основной функции кисти – схватывания и удержания предметов; на ЭМГ – незначительное снижение амплитуды биоэлектрической активности мышц верхних конечностей до 25% от нормы; в) незначительная контрактура плечевого, локтевого или лучезапястного суставов; отсутствие 1-2 пальцев рук, исключая большой, с сохранением основной функции кисти; г) незначительные вестибулярно-мозжечковые нарушения: эпизодические головокружения; иногда спонтанный нистагм I степени; д) незначительные статодинамические нарушения (неустойчивость в позе Ромберга, Сарбо), при ходьбе, промахивание при пяточно-коленной пробе); гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 50-80′′, калорического нистагма - 80-90′′; ж) незначительная контрактура суставов нижних конечностей: в голеностопном суставе разгибание до угла 100° с эквинусным положением стопы (сгибательная контрактура), сгибание до угла 80° - пяточная стопа (разгибательная контрактура); з) ДН I степени, НК I стадии (одышка при значительном физическом напряжении, быстрой ходьбе, ЧД в покое 16-20 в 1′, учащение ЧД на 10-12 в 1′ после 10 приседаний или наклонов туловища вперед с восстановлением до исходного уровня в течение 3′, нерезкое усиление цианоза после физической нагрузки, незначительное снижение ЖЕЛ до 80-90% от должной, МВЛ до 60-74%, увеличение МОД до 130-140%, признаки компенсаторной гиперфункции миокарда правого желудочка; и) незначительные сенсорные нарушения: нарушения функций зрительного анализатора - малая степень слабовидения единственного или лучше видящего глаза, острота зрения с коррекцией > 0,3, поле зрения – периферические границы в норме или сужены до 40°, зрительная работоспособность в норме и др.; незначительное снижение слуха: восприятие разговорной речи до 3-5 м, шепотной речи – до 1,5-2 м, средний слуховой порог – 20-40 дцб, порог разборчивости речи - 30-40 дцб; к) незначительные нарушения функции тазовых органов: слабая выраженность чувства позыва к мочеиспусканию, при цистометрии емкость мочевого пузыря 200-250 мл, остаточной мочи – до 50 мл; задержка дефекации - до 2-3 суток; недостаточность сфинктера – недержание газов, анальный рефлекс снижен, тонус сфинктера ослаблен, манометрия выявляет снижение давления наружного сфинктера – 22-33 мм.рт.ст., внутреннего сфинктера – 41-68 мм.рт.ст. ! п. 30 (если диагностированное в период трудовой деятельности профессиональное заболевание или последствия несчастного случая на производстве, не повлекли за собой утрату профессиональной трудоспособности работника, и позволяли ему выполнять работу по соответствующей профессии без снижения квалификации, класса тяжести труда и заработной платы вплоть до выхода на пенсию по старости, но на момент освидетельствования сами по себе ограничивают способность к труду, степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах устанавливается с учетом возможности выполнения любой трудовой деятельности) и п.31 (степень утраты профессиональной трудоспособности не определяется, если диагностированное в период трудовой деятельности профессиональное заболевание или последствия несчастного случая на производстве не повлекли за собой утрату работником профессиональной трудоспособности в период трудовой деятельности, позволяли ему выполнять работу по соответствующей профессии без снижения квалификации, класса тяжести труда и заработной платы вплоть до выхода на пенсию по старости и на момент освидетельствования сами по себе не ограничивают способности к трудовой деятельности) отменены

69

70 Определением Верховного Суда РФ от 15.07.03 № КАСС 03-312 и последовавшим за этим Постановлением Минтруда России от 30.12.03 № 92, зарегистрированным в Минюсте России 15.01.04 № 5407. В связи с этим, если работник вышел на пенсию без утраты трудоспособности, но на руках имеет документы (показания свидетелей о микротравме медработника и т.д.) о имевшем место когда-либо (хоть 20 лет назад) несчастном случае на производстве или профзаболевании, то его необходимо, по его требованию, послать на МСЭ. 32. Степень утраты профессиональной трудоспособности при повторных несчастных случаях на производстве или вновь возникших профессиональных заболеваниях устанавливается пострадавшему по каждому из них раздельно в зависимости от влияния их последствий на его способность выполнять профессиональную деятельности, предшествующую повторному несчастному случаю, с учетом результатов реализации индивидуальной программы реабилитации пострадавшего по восстановлению профессиональной трудоспособности в прежней профессии (предшествующей предыдущему несчастному случаю) и в сумме не может превышать 100%. 33.Степень утраты профессиональной трудоспособности при очередном переосвидетельствовании устанавливается с учетом результатов реабилитации пострадавшего. 5.3. Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и при профессиональных заболеваниях Форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профзаболевания приведена в приложении 2 к пост. Минтруда от 18.07.2001 г. № 56 «Об утверждении Временных критериев…», а Инструкция по ее заполнению утверждена Пост. Минтруда РФ от 30.01.02 № 5). ИПР разрабатывается МСЭ в течение месяца после освидетельствования с учетом рекомендаций ЛПУ и включает медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию. Основными нормативно-правовыми актами, регламентирующими ИПР пострадавших и дополнительные расходы, связанные с ее осуществлением являются: 1. Пост. Правительства РФ от 28.04.01 г. № 332 «Об утверждении порядка оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и при профессиональных заболеваниях». 2. Пост. Минтруда от 19.04.00 № 2726-АО, МЗ РФ от 18.04.00 № 2510/4245-23 и ФСС РФ от 18.04.00 № 02-08/10-943П «Временный порядок взаиморасчетов субъектов и участников системы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний по вопросам МСЭ, медицинской, социальной и профессиональной реабилитации застрахованного и оплаты дополнительных расходов на ее проведение». Согласно вышеуказанных документов, пострадавшие имеют право по рекомендации КЭК на дополнительную, сверх Территориальной программы ОМС, медицинскую помощь (включая дополнительное питание), осуществляемую ЛПУ. Расчет стоимости дополнительных услуг, при заключении договоров страховщиков с ЛПУ, осуществляется согласно соответствующих Методических рекомендаций МЗ и ФСС от 22.04.2003 г. Организация дополнительного питания осуществляется в соответствии с методическими указаниями «Обеспечение дополнительным питанием пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и при профессиональных заболеваниях», утвержденных МЗ РФ и ФСС от 21.06.2001 г. № 2001/127. Согласно, данных указаний, выделяется 3 рациона дополнительного питания: Рацион № 1 – на острый период тяжелых поражений с момента завершения инфузионной терапии (может быть заменен в денежном эквиваленте на приобретение средств для парентерального питания). Данный рацион обычно назначить пострадавшим не удается, т.к.

70

71 пока осуществляется расследование тяжелого несчастного случая (до 15 дней) и организуется необходимое освидетельствование МСЭ, острый тяжелый период уже минует. Рацион № 2 назначается при последствиях тяжелых профессиональных заболеваний и несчастных случаев: при нарушении питания, подтвержденном клинико-лабораторными показателями (ИМТ < 20; потеря массы тела на 10% и более по сравнению с исходным или, за последние 6 месяцев, при ИМТ < 22; альбумин < 35%, трансферин < 2, Hb у женщин < 110, у мужчин < 120 г/л, цитопении); хронические инфекции с распадом белков (остеомиелит, хронические свищи и т.п.); токсическая энцефалопатия с нейроэндокринным синдромом; гиперфункция щитовидной железы; заболевания и поражения органов пищеварения с диарей и нарушением всасывания, состояния после резекции желудка и кишечника; стойкая протеинурия. Рацион № 3 – для спинальных больных с нарушением функции тазовых органов. Сроки осуществления дополнительного питания определяются КЭК. Лекарственное обеспечение пострадавших Как на стационарном, так и на амбулаторном этапе, пострадавшие бесплатно получают необходимый им объем лекарственной помощи, гарантированный территориальной программой жизненно-важных средств. КЭК же рекомендкет лекарственное лечение сверх данного перечня (в том числе и дорогостоящее), если оно положительно повлияет на прогноз (обоснование данного лечения КЭК должно удовлетворить страховщика!). В рекомендации должны быть указаны конкретные дозы и сроки приема препарата. Дорогостоящие виды лечения. При наличии заключения МСЭ и главного специалиста (по профилю патологии) органа управления здравоохранением субъекта РФ о нуждаемости пострадавшего в дорогостоящем лечении, ФСС может оплатить данное лечение, в том числе в центральных клиниках РФ. Данное лечение осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России и РАМН № 125/13 от 19.03.04 «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения» и № 296 от 01.07.03 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в РФ». Обеспечение пострадавших средствами реабилитации (вплоть до памперсов) осуществляется согласно письма ФСС от 5.02.02 г. «Ориентировочный перечень технических и иных средств реабилитации пострадавших в результате несчастных случаев на производстве». Уход за пострадавшими. Нуждаемость в специальном медицинском и бытовом уходе за пострадавшими определяется бюро МСЭ. Под специальным медицинским уходом подразумевается нуждаемость пострадавшего в специальных медицинских процедурах, постоянном медицинском наблюдении в объеме, предусмотренном в обязанностях младшей медицинской сестры по уходу. Конкретные виды и объем данного ухода определяются КЭК. Оплата за специальный медицинский уход осуществляется из расчета двух минимальных зарплат ежемесячно, независимо от того, кто осуществляет уход – медицинский работник или родственники. Необходимость в бытовом уходе возникает при физической зависимости пострадавшего от других лиц (покупка продуктов, приготовление пищи, уборка квартиры, стирка и т.д.). Оплата за бытовой уход осуществляется из расчета 50% минимального размера оплаты труда ежемесячно. Санаторно-курортное лечение пострадавших. Согласно письму ФСС пострадавшим гарантируется сверх отпуска ежегодное профильное санаторно-курортное лечение, однако, по медицинским показаниям оно может осуществляться и чаще. Распределение и оплата путевок, как и проезд пострадавшего к месту лечения и, обратно, осуществляется ФСС. Если по заключению МСЭ пострадавший нуждается в сопровождающем, то ФСС оплачивает также путевку (без лечения) и проезд сопровождающему лицу. Обеспечение спецприспособлениями. Оплата расходов на протезирование в лицензированных протезно-ортопедических учреждениях РФ осуществляется в пределах цен, сложив-

71

72 шихся в государственных организациях. В случае необходимости направления пострадавшего для протезирования за пределы территории, такое решение принимается протезнотехнической комиссией протезно-ортопедического учреждения. Протезирование, как правило, осуществляется протезами российского производства. Обеспечение транспортом. Необходимость обеспечения транспортными средствами (автомобиль «Ока») определяется МСЭ. При этом ФСС оплачивает 60% стоимости автомобиля (100% при специальном переустройстве автомобиля). Расчетный срок эксплуатации автомобиля – 7 лет, капремонт не более 30% от стоимости автомобиля. Расходы на обучение. Расходы на обучение (переобучение) пострадавшего, при наличии заключения МСЭ о необходимости такового, а также согласия пострадавшего на это обучение, берет на себя ФСС. Оплата за обучение осуществляется согласно договора с соответствующими учебными заведениями.

72

73 VI. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ Сроки ВН при той или иной нозологической форме не могут быть строго фиксированными, т.к. зависят от многих медицинских и социальных факторов. К важнейшим медицинским факторам, определяющим индивидуальные сроки ВН относятся: характер течения и тяжесть патологического процесса, состояние иммунного статуса организма, степень нарушения функций органов и систем, сопутствующие заболевания, характер развившихся осложнений. Среди социальных факторов, влияющих на сроки ВН, следует отметить пол, возраст и профессию больного, вредные привычки, условия трудовой деятельности, наличие производственных вредностей и ряд других. Связанные с вышеуказанными факторами колебания сроков ВН при том или ином заболевании получили название «ориентировочных сроков ВН». «Ориентировочные сроки» это такая продолжительность освобождения от работы, которая необходима для проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с целью компенсации нарушенных функций организма и создания условий для возврата к трудовой деятельности, или, при неблагоприятном клинико-трудовом прогнозе, - направления на МСЭ, для рассмотрения вопроса о признании лица инвалидом. Ориентировочные сроки ВН при наиболее распространенных заболеваниях и травмах, в соответствии с МКБ-10, приведены в методических рекомендациях ФФОМС и МЗ РФ от 18.08.02 г. Соответствие длительности ВН при отдельных заболеваниях «ориентировочным срокам ВН» является одним из важнейших критериев при экспертизе ВН и качества медицинской помощи в ЛПУ. Если трудоспособность больного в ориентировочные сроки не восстанавливается, то лечащий врач (заведующий отделением, КЭК) при продлении л/н должны провести экспертизу качества лечебно-диагностических мероприятий и установить причину длительной ВН. Если реальные сроки ВН меньше «ориентировочных», то это требует соответствующего объяснения в первичных медицинских документах, а факт более раннего выздоровления больного должен быть подтвержден результатами контрольных лабораторноинструментальных исследований, в соответствии с требованиями соответствующих стандартов. Данное требование обусловлено тем, что преждевременное возвращение больного к труду может нанести не меньший медико-социальный и экономический ущерб, вследствие возможной хронизации и, последующего рецидивирования, патологического процесса. Постоянные отклонения от «ориентировочных сроков ВН» свидетельствуют, как правило, о недостаточном качестве лечебно-диагностической работы и клинико-экспертной службы ЛПУ, низкой преемственности между врачами поликлиники и стационара. В настоящем разделе пособия подробно рассмотрены вопросы экспертизы ВН, рационального трудоустройства направления на МСЭ только при наиболее часто встречающихся заболеваниях внутренних органов. Для более редких заболеваний, а также для заболеваний, при которых решение вопросов трудоспособности больных не представляет больших сложностей, указаны только ориентировочные сроки ВН. I.Болезни органов дыхания (код J по МКБ-10) Пневмония Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественной бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемых при физикальном и/или инструментальном исследовании, различной степени выраженности лихорадки и интоксикации. Все больные с пневмоний временно нетрудоспособны и, как правило, подлежат госпитализации в стационар (! в развитых зарубежных странах большинство больных с легким и среднетяжелым течением пневмонии лечатся амбулаторно). Сроки ВН зависят, в первую очередь, от тяжести пневмонии и, ее осложнений. При легкой степени тяжести пневмонии (умеренная выраженность субъективных и

73

74 объективных признаков, субфебрильная температура тела, поражение1-2 сегментов легких, умеренный лейкоцитоз без выраженного сдвига лейкоформулы, невысокий уровень острофазовых показателей, отсутствие тахикардии и т.д.) минимальная продолжительность лечения в стационаре составляет 15 дней, общая продолжительность ВН - 21 день. При средней степени тяжести пневмонии (субъективная и объективная симптоматика достаточно выражены, температура тела до 39-40°, тахипноэ до 32 в минуту, тахикардия, долевое поражение легких, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, протеинурия и цилиндрурия, нарушения реполяризации на ЭКГ и т.д.) продолжительность лечения в стационаре составляет в среднем 22 дня, общая продолжительность ВН - до 30 дней. При тяжелом течении (субъективные и объективные признаки выражены резко, тяжелая одышка, диффузный цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, нарушение функции других органов, выраженный лейкоцитоз, резко положительные острофазовые показатели и и.д.) ВН составляет: при пневмококковой этиологии пневмонии – 30-50 дней, при другой бактериальной этиологии – 35-65 дней (при абсцедировании – до 80). Критерии выписки из стационара: хорошее самочувствие, нормализация температуры тела, лабораторных и рентгенологических показателей. Лица, работающие в неблагоприятных условиях, подлежат рациональному трудоустройству на срок от 1 до 6 месяцев. При абсцессе легкого без пневмонии и эмпиеме плевры ВН составляет 60-90 дней. При более длительных сроках лечения, сохранении симптоматики и осложнениях – МСЭ. Бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты, вызывающие у предрасположенных лиц, повторяющиеся эпизоды хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля (особенно ночью и/или по утрам), сопровождающиеся обратимой спонтанно или под влиянием лечения, распространенной бронхиальной обструкцией. Согласно классификации ВОЗ различают экзогенную аллергическую (атопическую), эндогенную неаллергическую и смешанную астму. С учетом клинических проявлений, частоты обострений, результатов исследования ОФВ1 и пиковой скорости выдоха (ПСВ), характера и объема проводимой терапии выделяют 4 степени тяжести течения БА: легкая интермиттирующая (периодическая) астма, легкая, средней тяжести и тяжелая персистирующая астма. Обострения БА, в зависимости от выраженности субъективной и объективной симптоматики, могут быть легкими, средней тяжести, тяжелыми и жизнеугрожающими (астматический статус). Легкая интермиттирующая астма характеризуется появлением симптомов до 1 раза в неделю, ночных симптомов до 2 раз в месяц, длительностью обострений от нескольких часов до нескольких дней, отсутствием симптомов и нормальной ФВД вне обострения; ОФВ1 и ПСВ ≥ 80% от должных величин, суточные колебания ПСВ< 20%. ВН в период обострения составляет 7–10 дней. Больные обычно трудоспособны в своей профессии. Легкая персистирующая астма характеризуется еженедельной (но < 1 раза/сут) симптоматикой и ночными приступами 3-4 раза в месяц. В период обострений возможно нарушение физической активности и сна; ОФВ1 и ПСВ ≥ 80%, суточные колебания ПСВ - 20-30%. ВН составляет 12–18 дней. При неблагоприятных условиях труда требуется рациональное трудоустройство. Если рациональное трудоустройство ведет к потере профессии, больной направляется на МСЭ, где ему определяется III группа инвалидности. Средней тяжести (умеренная) персистирующая БА характеризуется ежедневными симптомами и ночными приступами чаще 1 раза/нед. Обострения продолжаются до нескольких дней, сопровождаются нарушениями физической активности и сна. Частота обострений достигает 10 раз в год. Больные вынуждены ежедневно принимать ингаляционные β2-агонисты короткого действия. ОФВ1 и ПСВ составляют 60-80% от должных величин при суточных колебаниях >30%. В период ремиссии определяется ДН I-II ст., возможно появление начальных признаков легочного сердца. ВН составляет 30 - 60 дней. Противопоказан физический труд

74

75 средней интенсивности, постоянные выраженные психоэмоциональные нагрузки. Если имеют место неблагоприятные условия труда и снижение квалификации, больного необходимо направить на МСЭ, где определяется III группа инвалидности, реже (если профессиональные условия ухудшают течение заболевания) - II-я. При тяжелом течении БА наблюдаются практически ежедневные симптомы и ночные приступы, частые (> 10 в год) обострения, значительно ограничивающие физическую активность больных. ОФВ1 и ПСВ< 60%, суточные колебания ОФВ1 и ПСВ >30%. Течение заболевания осложняется декомпенсацией хронического легочного сердца и, нередко, развитием астматического статуса. ВН до 85 – 90 дней с дальнейшей МСЭ. Больным, обычно, доступна работа в специально созданных условиях. При отсутствии такой возможности определяется II группа инвалидности. ! Эффективность лечения больных БА, как и сохранение их трудоспособности, существенно зависят от знаний врачом вопросов стратегической (в фазу ремиссии) и тактической (в фазу обострения) терапии БА, а также степени сотрудничества (компланейса) между больным и врачом по вопросам контроля за симптомами заболевания (обучения в школах «БА» и т.п.) и предписанных методов медикаментозного и немедикаментозного лечения. Хронический бронхит (ХБ) ХБ – прогрессирующее диффузное поражение бронхов, характеризующееся повышенной секреций слизи и кашлем с выделением мокроты не менее 3-х месяцев в году на протяжении не менее 2-х лет подряд. В зависимости от присутствия в клинике синдрома бронхиальной обструкции (гиперреактивности бронхов) ХБ подразделяется на необструктивный и обструктивный. Наибольшее значение в практической деятельности имеет хронический обструктивный бронхит (ХОБ), приводящий, по мере своего прогрессирования, к эмфиземе легких, ДН и хроническому легочному сердцу, определяющих снижение трудоспособности больных. ВТЭ проводится с учетом медицинских (характер течения ХОБ, степень бронхиальной обструкции, наличие осложнений и их выраженность) и социальных (пол, возраст, профессия, вредные привычки, производственные вредности и т.п.) критериев. Среди медицинских критериев наибольшее значение имеет характер течения (тяжесть) ХОБ. При легком течении ХОБ (обострения до 2 раз в год, ОФВ1 > 70% от должной величины и др.) ВН при обострении составляет 12-14 дней. Противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях, в запыленных, загазованных, сырых и холодных помещениях, контакт с шерстью, синтетическим тканями, клеями и смолами. Рациональное трудоустройство осуществляется по рекомендации КЭК. При среднетяжелом течении (обострения 3-4 раза в год, ОФВ1- 50-69% от должных величин и др.) ВН при обострении составляет 14-20 дней; рекомендуется лечение в условиях стационара. Больным доступна работа в благоприятных производственных условиях или легкий физический труд. При невозможности рационального трудоустройства по рекомендации КЭК, больного направляют на МСЭ для определения III группы инвалидности. При тяжелом течение ХОБ (обострения > 4 раз в год, ОФВ1 < 50%, осложнения) ВН в период обострений продолжается обычно не менее 1 месяца. Профессиональный труд большинству больных недоступен, что влечет определение МСЭ II группы инвалидности; в ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях. Ангина Ангина (острый тонзиллит) – инфекционное заболевание, преимущественно стрептококковой этиологии, с местным явлениями, в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфоаденоидной ткани глоточного кольца, особенно небных миндалин. Актуальность тонзиллярной патологии обусловлена не только высоким уровнем заболеваемости лиц молодого трудоспособного возраста, но и высокой вероятностью возникновения серьезных метатонзиллярных иммунноопосредованных осложнений (ревматизм, ин-

75

76 фекционно-аллергический миокардит, полиартрит, гломерулонефрит). Стрептококковую ангину следует дифференцировать с дифтерией, скарлатиной, ОРЗ, инфекционным мононуклеозом, ангинозной формой туляремии, ангиной Симановского, агранулоцитозом, кандидозом полости рта и обострениями хронического тонзиллита. При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний минимальные сроки ВН составляют: при катаральной ангине – 5-6 дней, фолликулярной – 6-8 дней, лакунарной – 8-9 дней, фибринозной – 11-12 дней, флегмонозной – 13-14 дней. Сроки ВН могут быть увеличены при обращении больного на 2-3 день болезни, развитии осложнений острого периода (паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, отит и др.), у больных с ревматизмом, нефритом и другими заболеваниями, а также у лиц тяжелого физического труда. Больной, перенесший ангину, может приступить к работе или учебе при исчезновении явлений острого тонзиллита и регионарного лимфаденита, нормализации t˚ , отсутствии изменений внутренних органов и нормальных результатах контрольных анализов крови и мочи. Лица тяжелого физического труда после выздоровления нуждаются в предоставлении облегченных условий труда на 7 дней. Грипп Все больные гриппом временно нетрудоспособны и подлежат изоляции. Сроки ВН зависят от тяжести гриппа, возраста, сопутствующей патологии, характера выполняемой работы и условий труда. При легкой форме гриппа ВН составляет 6-7 дней; при среднетяжелой – 8-9 дней; при тяжелой - не менее 10 дней. При присоединении осложнений сроки ВН определяется их характером и тяжестью. Лицам, перенесшим тяжелую форму гриппа, при наличии неблагоприятных производственных факторов (сквозняки, переохлаждение и др.), требуется временное предоставлении облегченных условий труда по заключению КЭК Другие болезни органов дыхания • Острые инфекции верхних дыхательных путей – 5-6 дней, с явлениями острого ларингита, трахеита, ларинготрахеита, ларингофарингита – 8-10 дней. • Острые синуситы, острый бронхит – 10-14 дней. • Обострение хронического тонзиллита, ларинготрахеита – 6-10 дней. • Обострение хронического синусита, трахеита, простого ХБ – 10-14 дней • Обострение хронического трахоебронхита, гнойного ХБ – 14-18 дней. II. Болезни системы кровообращения (код I по МКБ-10) Ишемическая болезнь сердца ИБС является наиболее частой причиной ВН и инвалидности. Основными причинами ВН при ИБС являются учащение и утяжеление приступов стенокардии напряжения, впервые возникшая стенокардия, острые коронарные синдромы, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости, проявления острой и хронической СН. Хроническая ИБС Основными медицинскими факторами, учет которых необходим при экспертизе трудоспособности больных ИБС являются: функциональный класс (ФК), осложнения (аритмии, острые коронарные синдромы и ИМ в анамнезе, постинфарктная аневризма сердца, СН), отягощающая течение ИБС сопутствующая патология (АГ, СД, атеросклероз других локализаций, болезни почек и др.), реакция больного на медикаментозную терапию, возможность осуществления и эффективность электрокардиостимуляционных методов лечения, операций реваскуляризации миокарда и других современных хирургических вмешательств. Больные I ФК, как правило, трудоспособны. Им противопоказана работа со значительным физическим и психоэмоциональным напряжением, высоким предписанным темпом, напряжённым вниманием в течение всей рабочей смены, работа, связанная с длительной ходьбой. Если рациональное трудоустройство по рекомендации КЭК невозможно и связано с

76

77 изменением характера труда, потерей профессии (лётчик, водолаз и т.п.), то по заключению МСЭ может быть установлена III третья группа инвалидности. У больных II ФК продолжительность ВН в периоды обострения симптоматики ИБС составляет 10–15 дней. Больным противопоказаны виды труда, связанные с тяжёлым и умеренным физическим и психоэмоциональным напряжением, ночными сменами, контакт с сосудистыми ядами. Если рациональное трудоустройство по рекомендации КЗК невозможно и ведёт к снижению квалификации, или потере профессии, больные должны быть направлены на МСЭ для установления III группы инвалидности. Больным III ФК доступна работа в благоприятных метеоусловиях без физических и эмоциональных перегрузок. При наличии противопоказанных производственных факторов устанавливается III группа инвалидности, а при развитии осложнений (нарушения сердечного ритма, СН) или наличии сопутствующей патологии, отягощающей течение ИБС – II-я. Сроки ВН составляют 20 – 30 дней. Больным IV ФК работа в производственных условиях недоступна. Для лиц, занятых трудом в специально созданных условиях, сроки ВН составляют 40 – 60 дней. По рекомендации МСЭ им определяют II группу инвалидности, а при дальнейшем прогрессировании СН и появлении необходимости в постоянном постороннем уходе – I-я. При аритмических формах ИБС длительность ВН зависит от их характера, частоты и длительности и в большинстве случаев составляет 5 -14 дней. Важное место в реабилитации больных имеют своевременно проведенные операции реваскуляризации миокарда, электрокардиостимуляционные и другие современные инструментальные методы лечения нарушений ритма и проводимости, показания к которым врач должен определить совместно с кардиологом или кардиохирургом. При частых, не поддающихся лечению, пароксизмальных аритмиях обычно устанавливается II группа инвалидности. После имплантации ЭКС больные могут быть трудоспособны, если в течение 1,5 – 2 месяцев улучшается качество их жизни и ФК. Всем этим больным противопоказана работа в условиях электромагнитных и СВЧ полей, с сильными тепловыми и световыми излучениями, вибрацией, постоянным физическим напряжением, работа в вынужденном (наклонном) положении, а также работа, характер которой связан с риском для окружающих (водители транспортных средств и т.д.). При сохранении умеренных нарушений деятельности сердечно – сосудистой системы, положительной велоэргометрической пробе нередко требуется трудоустройство со снижением квалификации и установление III группы инвалидности. Если после имплантации ЭКС клинические проявления сердечной и коронарной недостаточности сохраняются, больным устанавливается II группа инвалидности. Целесообразность продления сроков ВН свыше 4-х месяцев при ИБС (в том числе и после перенесенного ИМ) возникает в тех случаях, когда больные в результате длительного лечения (в том числе хирургического) полностью восстанавливают свою трудоспособность (иногда с ограничениями по КЭК). Если выполнение профессионального труда в полном объеме недоступно, или освобождение от противопоказанных факторов влечет за собой потерю профессии, снижение квалификации, уменьшение объема работы, больного необходимо направить на МСЭ для установления инвалидности. Нестабильная стенокардия При неосложненных формах нестабильной стенокардии (острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST с отсутствием значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов), предполагающих обязательную госпитализацию больных, ориентировочные сроки ВН составляет 10 – 14 дней. Инфаркт миокарда Сроки ВН определяется обширностью, особенностями течения и осложнениями ИМ, характером сопутствующей патологии, а также социально-трудовыми критериями. При неосложненном мелкоочаговом ИМ (ИМ без зубца Q) ВН в общем составляет 6070 дней; при наличии сердечной недостаточности I ФК – до 80, II ФК – до 110, III-IV ФК – до

77

78 120 дней с дальнейшей МСЭ при необходимости. При неосложненном крупноочаговом ИМ (Q-ИМ) ВН составляет 70 – 90 дней; при наличии осложнений в остром периоде, рецидивирующем течении, повторных Q-ИМ, наличии тяжелых нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности III-IV ФК - 90-120 дней с дальнейшей МСЭ. Оценка трудоспособности больных, перенесших операции реваскуляризации Оценка эффективности операций реваскуляризации: отличный эффект - стенокардия отсутствует, толерантность к нагрузкам высокая; хороший эффект - сохраняются редкие приступы стенокардии, толерантность к физическим нагрузкам средняя; удовлетворительный эффект - стенокардия остаётся, но возникает при более интенсивных физических нагрузках; неэффективна - клиническая картина после операции остаётся прежней. Если до проведения небольшой по объему операции имела место ВН, то при отличном и хорошем эффекте операции (приступы стенокардии отсутствуют или редкие, толерантность к физическим нагрузкам высокая или средняя) необходимо продолжить медикаментозное лечение с целью улучшения состояния миокарда и восстановления трудоспособности. При удовлетворительном эффекте операции (стенокардия остаётся, но возникает при более интенсивных физических нагрузках) вопрос о трудоспособности определяется КЭК и МСЭК исходя их ФК больного, характера и условий труда При неэффективности операции (клиническая картина после операции остаётся прежней) и невозможности полной реваскуляризации миокарда больной направляется на МСЭ, где устанавливается II группа инвалидности. Гипертоническая болезнь (первичная, эссенциальная АГ) В настоящее время в РФ используется классификации АГ ВОЗ/МОАГ 1999г. по уровню АД (I, II, III степени) и стратификации больных по 4 степеням риска сердечно-сосудистых осложнений. Так как данная классификация была утверждена в РФ в качестве официальной только в 2001г., а положения «Об ориентировочных сроках ВН», утвержденное в 2000 году, учитывает деление ГБ только по стадиям, то использование данной классификации для определения ориентировочных сроков ВН представляет определенные сложности. Основными причинами ВН при ГБ являются: гипертонические кризы, значительный подъём АД по сравнению с исходным уровнем, острая и декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, а также нарушения мозгового кровообращения. Наиболее частой из них являются гипертонические кризы. Продолжительность ВН при кризах зависит от их характера, степени и риска АГ, скорости восстановления нарушенных функций. Гипертонические кризы I типа характерны для ранних стадий и протекают сравнительно легко. При отсутствии явлений сердечной недостаточности сроки ВН непродолжительные и составляют от 3-10 дней на начальных стадиях ГБ (АГ I-II степени, риск 1-2), до 10-20 дней при ГБ II стадии (АГ 1-3 степени, риск 2-3). Главная рекомендация (помимо лечебных мероприятий) – рациональное трудоустройство. Противопоказана работа со значительным физическим и психоэмоциональным напряжением, контакт с сосудистыми ядами, ночные смены, резкие колебания температуры, шум и вибрация, повышенное и пониженное атмосферное давление (шахтёры, водолазы, сталевары и проч.). Кризы II типа характерны для более поздних стадий ГБ и развиваются на фоне высокого исходного уровня АД. Длительность ВН, при этом, колеблется от 18 до 60 дней. Если имеют место частые, тяжёлые кризы, сочетание ГБ с атеросклерозом, частыми приступами стенокардии, стенозирующим атеросклерозом периферических артерий, больного необходимо направить на МСЭ для установления группы инвалидности. Больным доступен лишь лёгкий физический труд, работа с умеренным нервно–психическим напряжением, нередко с уменьшением объёма производственной деятельности. Если трудовое устройство связано со снижением квалификации, уменьшением объёма производственной деятельности, сокращением продолжительности рабочего дня, больному определяется III группа инвалидности.

78

79 Сроки ВН при ГБ с преимущественным поражением сердца зависят от выраженности СН: при IФК–5-10 дней, IIФК-10-15, IIIФК–20-30, IVФК–45-60 дней, МСЭ. При ГБ с преимущественным поражением почек и явлениями почечной недостаточности I стадии ВН составляет 30-40 дней, II-ой и выше - 50-60 с дальнейшей МСЭ. Миокардит Большинство воспалительных поражений миокарда имеют инфекционную (чаще вирусную) этиологию. Бактериальные миокардиты встречаются редко, и при них почти всегда имеются признаки основного заболевания (дифтерия и т.д.). Неинфекционные миокардиты могут быть следствием аллергических реакций, воздействий химических или физических факторов. В клинической практике точную причину большинство миокардитов, из-за слабости материально-технической базы вирусологических и иммунологических лабораторий ЛПУ, установить не удается. В этих случаях миокардиты называют неспецифическими, или идиопатическими. В патогенезе инфекционных (вирусных) миокардитов различают инфекционную фазу первые 2-3 недели и иммунологическую - до 6 месяцев и более. Определение перехода первой фазы во вторую на практике затруднительно, но имеет важное значение, т.к. в инфекционную фазу опасно применение противовоспалительных препаратов. По характеру течения различают острый, подострый и хронический миокардит; по степени тяжести – легкий, средней тяжести, тяжелый и крайне тяжелый. В клинической практике диагноз миокардита почти всегда является предположительным, т.к. клинические симптомы и данные лабораторно-инструментальных методов исследования при миокардите неспецифичны (достоверный диагноз миокардита можно установить только по данным биопсии миокарда). Более-менее достоверный диагноз миокардита возможен, когда у здорового (особенно молодого) человека внезапно во время или после инфекционного заболевания появляются признаки поражения миокарда (кардиалгии, тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры, аритмии, признаки сердечной недостаточности, появление ритма галопа, систолического шума, увеличение размеров сердца, изменения ЭКГ и повышение активности кардиоспецифических изоферментов). Выявление активности миокардита (острый, подострый, обострение хронического) является основанием для госпитализации. Все больные до достижения ремиссии нетрудоспособны. Продолжительность тяжелого вирусного миокардита, в большинстве случаев, около 6 месяцев. Примерно у 40% из них (по некоторым данным даже у 90%) наблюдается выздоровление. Критерии восстановления трудоспособности: нормализация температуры, клинического анализа крови, ферментов, острофазовых показателей, сердечного ритма и проводимости, зубца Р, к.QRS и процессов реполяризации по ЭКГ, ЭхоКГ - показателей. Ориентировочные сроки ВН составляют: при легкой форме миокардита – 20–30 дней, среднетяжелой - 30–45 дней, тяжелой – 50–60 дней. Больные с рецидивирующим течением миокардита, миокардитом тяжелого течения, при отсутствии эффекта от лечения в течение 24 месяцев, направляются на МСЭ, в связи с необходимостью рационального трудоустройства. Им противопоказана работа со значительным физическим напряжением, перегреванием, инсоляцией, контакт с кардиотоксическими веществами. Основанием для определения III группы инвалидности являются: невозможность рационального трудоустройства по рекомендации КЭК, рецидивирующее течение миокардита, сердечная недостаточность IIА стадии (2 ФК). II-я группы инвалидности устанавливается при тяжелом течении миокардита с прогрессирующей сердечной недостаточностью IIБ стадии (3-4 ФК) и нарушениями ритма сердца. I-я группа инвалидности может быть определена при быстро прогрессирующем тяжелом миокардите с сердечной недостаточностью IIБ - III стадии (4ФК) и неуправляемыми тяжелыми нарушениями ритма и проводимости. Другие болезни системы кровообращения

79

80 • Острая ревматическая лихорадка без вовлечения сердца (острый ревматический артрит) – 20-40 дней. • Острая ревматическая лихорадка с вовлечением сердца: активность I степени – 20-30 дней; II степени – 30-45 дней; III степени – 60-95 дней; направление на МСЭ при необходимости с учетом условий труда. • Ревматические пороки митрального клапана с СН I стадии (I ФК) – 20-30 дней; IIА стадии (II ФК) – 30-40 дней, направление на МСЭ при необходимости (с учетом условий труда); IIБ-III стадии (III-IV ФК) – 40-60 дней, МСЭ. • Ревматические пороки аортального клапана с СН I стадии (I ФК) – 25-35 дней; IIА стадии (II ФК) – 35-45 дней, направление на МСЭ при необходимости (с учетом условий труда); IIБ-III стадии (III-IV ФК) – 40-70 дней, МСЭ. • Сочетанные ревматические пороки митрального и аортального клапанов с СН I стадии (I ФК) – 30-40 дней; IIА стадии (II ФК) – 40-50 дней, направление на МСЭ при необходимости (с учетом условий труда); IIБ-III стадии (III-IV ФК) – 45-80 дней, МСЭ. • Острый неспецифический инфекционный перикардит – 25-45 дней, • Инфекционный эндокардит: острый – 60-80 дней, подострый – 90-120, МСЭ. • Дилатационная кардиомиопатия с СН, аритмиями – 35-45 дней, МСЭ. • Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией, СН, аритмиями – 35-50 дней; при наличии синкопэ – 25-45 дней с дальнейшим направление на МСЭ с учетом условий труда. • Хроническая СН. Экспертиза трудоспособности проводится с учетом основного заболевания. Если клиническая симптоматика обусловлена в основном прявлениями СН, то сроки ВН составляют: при СН I стадии (≈I ФК) – 5-10, СН IIА стадии (≈II ФК) – 10-15, СН IIБ стадии (≈III ФК) – 20-30, СН III стадии (≈IV ФК) – 30-40 дней с дальнейшей МСЭ. • Субарахноидальное, внутримозговое кровоизлияние: средней тяжести – 60-70 дней, тяжелое – 80-100 дней с дальнейшей МСЭ в обоих случаях. • Инфаркт мозга: легкой степени – 60-75, средней – 75-90, тяжелой – 90-105 дней с дальнейшей МСЭ при средней и тяжелой степени инфаркта. МСЭ при электрокардиостимуляции Основаниями для направления больных с ЭКС на МСЭ являются: - абсолютная зависимость больного от ЭКС, ухудшение течения основного заболевания (развитие ИМ, ОНМК, ХСН и т.д.),неэффективность ЭКС, приводящие к значительным нарушениям функции сердечно-сосудистой системы и ограничениям жизнедеятельности); -осложнения ЭКС, требующие длительного лечения; -абсолютное противопоказание для продолжения прежней профессиональной деятельности и необходимости перевода на другую работу более низкой квалификации (либо необходимость значительного уменьшения объема профессиональной деятельности). III группа инвалидности, при наличии в целом положительной динамики и интереса к возобновлению трудовой деятельности, устанавливается при умеренных нарушениях функций организма и сердечного ритма (экстрасистолия, парасистолия и др.), стенокардии I-II ФК, наличии абсолютных медицинских противопоказаний для продолжения прежней профессиональной деятельности, сопутствующих отягощающих заболеваниях (АГ, СД, ХСН), психопатологических реакциях на ЭКС в виде различных форм депрессивного синдрома, приводящих к социальной недостаточности и ограничениям способности к самообслуживанию и передвижению 1 ст, трудовой деятельности 2 ст., способности к обучению 2 ст. (в том числе на фоне депрессивного синдрома). II группа инвалидности устанавливается при ХСН II Б ст (III ФК), прогрессировании заболевания (развитие ИМ, стенокардии III-IV ФК, ОНМК, тяжелых осложнениях послеоперационного периода, требующих длительного лечения и приводящих к социальной недостаточности и ограничениям способности к трудовой деятельности – 3 ст., ориентации – 1 ст., остальных категорий ограничения жизнедеятельности – 2 ст. Ограничение спсобности к обучению 2 степени может быть основанием для установления 2 группы инвалидности только

80

81 при сочетании с одной или несколькими другими категориями ОЖ, за исключением учащихся, у которых ограничение только способности к обучению 2 степени может обусловить необходимость установления 2 группы. Данным больным рекомендуется работа в специально созданных условиях и на дому. III. Болезни органов пищеварения (код К по МКБ-10) Хронический гастрит (ХГ) ХГ – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством моторной, секреторной и нередко инкреторной функции желудка. Большинство ХГ возникает в результате инфицирования слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (HP) реже обусловлены аутоиммунным процессом. Специфических клинических проявлений хронического гастрита нет. Современная классификация гастритов («Сиднейская система» 1990 г.) основана на гистологические и эндоскопических критериях и включает следующие пункты: 1. Тип гастрита: острый, хронический, особые формы (гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный, гипертрофический, реактивный); 2. Топография (гастрит антрума, тела, пангастрит); 3. Этиология (микробная – обычно HP; немикробная – аутоиммунная, алкогольная, пострезекционная, нестероидные ПВС, химические агенты; неизвестной этиологии); 4. Степень тяжести (легкая, умеренная, тяжелая), в зависимости от выраженности воспаления, активности, атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности HP, оцениваемых полуколичественно по трем степеням.* * Выраженность воспаления характеризуется степенью лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой, а степень активности воспаления – нейтрофильной ее инфильтрации. Если гистологически определяется только нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки слизистой, то это свидетельствует о наличии у больного острого гастрита (нет хронического воспаления). При выявлении изолированной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации диагностируется хронический неактивный гастрит (аутоиммунный гастрит тела, или эффективно пролеченный HP-ассоциированный антрум-или пангастрит). Обнаружение нейтрофильной и лимфоцитарно-плазмоцитарной слизистой свидетельствует о хроническом активном HP-ассоциированном антрум-или пангастрите. При наличии в слизистой желудка HP всегда отмечается активное воспаление, которое исчезает после ликвидации инфекции. Если инфекция остается, то ассоциированное с ней хроническое активное воспаление приводит к постепенной атрофии и кишечной метаплазии слизистой и увеличению риска развития язвенной болезни и рака желудка. При хроническом аутоиммунном (неактивном) гастрите, в отличие от хронического активного HP-ассоциированного антрум-или пангастрита, не выявлено ассоциации с язвенной болезнью и раком желудка, но зато нередко развивается В12-дефицитная анемия. Медицинскими критериями оценки трудовых возможностей больных являются: особенность течения ХГ (частота, тяжесть и длительность обострений), выраженность болевого синдрома, нарушений секреторной и моторной функции желудка, дефицит массы тела и т.д. При легкой форме ХГ трудоспособность больных сохранена. Лечение в период обострения проводится в амбулаторных условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания). В период обострения среднетяжелых и тяжелых форм ХГ, когда отмечается стойкий болевой и диспепсический синдром, нарушение моторной и секреторной функции желудка, вовлечение в процесс других органов пищеварения, анемия и т.д., больные временно нетрудоспособны. Продолжительность стационарного лечения обычно не превышает 10 дней, в

81

82 основном же лечение (поддерживающая терапия) должно проводиться в амбулаторнополиклинических условиях без освобождения больного от труда. При необходимости по заключению КЭК больным могут быть предоставлены незначительно облегченные условия труда: освобождение от подъема тяжести, командировок и разъездов, контакта с веществами, оказывающими раздражающее действие на слизистую желудка: (пары концентрированных кислот, щелочей и т.п.). Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК) ЯБ – хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и 12-перстной кишкой других органов пищеварения, развитию осложнений, угрожающих жизни больного. В большинстве случаев ЯБЖ и ДПК можно рассматривать как последствие хронического HP-ассоциированного активного гастрита (дуоденита), при которых отмечается снижение резистентности слизистой оболочки за счет атрофии, метаплазии и повреждения агрессивными факторами При проведении экспертизы трудоспособности больных ЯБ учитываются особенности течения, тяжесть функциональных нарушений в период обострения и ремиссии, осложнения, характер и объем проведенной терапии, сопутствующие заболевания. Имеет значение характер работы и условия труда, личностные особенности больного и условия быта. В зависимости от особенностей клинической картины и течения условно выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую (непрерывно рецидивирующую) формы ЯБ. При легкой форме обострения возникают не чаще1 раза в год, малосимптомны и быстро купируются под влиянием лечения. Трудоспособность больных в период ремиссии сохранена. Противопоказаны: тяжелый физический труд, работы, связанные с сотрясением тела, длительными командировками, ночными сменами, контакт с парами концентрированных кислот и щелочей (рациональное трудоустройство по заключению КЭК). Среднетяжелое течение ЯБ характеризуется рецидивами не менее 2 раз в год; более упорным болевым и диспепсическим синдромом, купирующимися только при адекватной терапии. Трудовые возможности больных ограничены. Противопоказаны труд с умеренным физическим и выраженным психоэмоциональным напряжением, вынужденным положением тела, предписанным темпом, в горячих цехах. Трудоустройство по заключению КЭК. В ряде случаев (при снижении квалификации, уменьшении объема производственной деятельности) возможно направление на МСЭ для определения III группы инвалидности. Тяжелая форма ЯБ характеризуется непрерывно рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, отсутствием стойких ремиссий и цикличности обострений. Часто выявляются сопутствующие заболевания (панкреатит, холецистит, гепатит) и осложнения ЯБ (перигастрит, перидуоденит, пенетрация язвы, частичный стеноз привратника, дуоденостаз, язвенное кровотечение). Трудовой и клинический прогноз неблагоприятны, возможна утрата способности к трудовой деятельности на длительный период с установлением II группы инвалидности. Доступны легкие виды труда в специально созданных условиях. Общими показаниями к хирургическому лечению являются: продолжительное, рецидивирующее и массивное кровотечение, несмотря на адекватную терапию (сандостатин, омепразол, ранитидин, диатермокоагуляция), перфорация, стеноз привратника, малигнизация, рецидив язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная язва или язвенное кровотечение), отсутствие рубцевания хронических доброкачественных язв под влиянием рационального медикаментозного лечения в течение 6 месяцев. Ориентировочные сроки ВН в зависимости от локализации и характера осложнений ЯБ (в днях) составляют: - при обострении ЯБЖ – 21–25, ЯДПК – 20-28; - острой язве желудка с кровотечением – 45-60, с прободением (операция) – 60-75; - острой язве ДПК с кровотечением – 20- 40, с прободением (операция) – 45-60 с возможным направлением на МСЭ с учетом условий труда.

82

83 При развитии в послеоперационном периоде демпинг-синдрома средней тяжести ВН составляет 14-21 день, тяжелого - 43-52 дня с дальнейшей МСЭ. Хронический гепатит (ХГ) и цирроз печени Термином ХГ обозначается диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения более 6 месяцев. Классификация ХГ (Лос-Анджелес, 1994 г) предусматривает отражение в диагнозе его этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации. При хроническом вирусном гепатите В необходимо также установить фазу развития вируса (репликация, интеграция). Степень активности ХГ (минимальная, легкая, умеренная, тяжелая) определяют на основании клинических данных, уровня АЛАТ и выраженности воспалительно-некротического процесса по данным исследования биоптатов печени. Стадия заболевания оценивается по клиническим признакам, наличию портальной гипертензии и выраженности фиброза печени. В оценке трудовых возможностей больных ХГ следует учитывать также степень поражения других органов и систем (ЦНС, сердечно-сосудистой системы, поджелудочной железы, почек и др.), эффективность терапии и влияние производственных факторов. При ХГ с благоприятным течением и редкими (до 1 раза в год) обострениями, ВН составляет 25 -30 дней. Трудоспособность больных вне обострения сохранена. Противопоказаны: тяжелый физический труд, длительное вынужденное положение тела и его сотрясение, контакт с гепатотропными ядами (хлорированные углеводороды, бензол, тяжелые металлы, мышьяк, фосфор, марганец, пестициды, стирол и др.), длительные командировки. Если рациональное трудоустройство по заключению КЭК невозможно или влечет снижение квалификации, больного направляют на МСЭ для установления III группы инвалидности. Аналогичный подход к экспертизе предполагается также при алкогольной болезни печени. ХГ высокой активности проявляется обострениями более 1 раза в год. В период обострения усиливаются астенический, болевой, диспепсический синдромы, желтуха, более выражены изменения функциональных проб печени. ВН не менее 40 - 45 дней. В случае присоединения внепеченочных аутоиммунных проявлений, интеркурентных заболеваний (грипп, ангина, ОРВИ) сроки ВН удлиняются до 2-2,5 месяцев и более. Трудовые возможности больных ограничены. Противопоказаны постоянная умеренная физическая нагрузка, работа со значительным эмоциональным напряжением, восприятием большого объема информации, предписанным темпом, длительной ходьбой, в условиях низкой и высокой температуры, повышенной влажности, а также производственные факторы, перечисленные в предыдущем абзаце. Если рациональное трудовое устройство без снижения квалификации затруднено, то МСЭ определяется III группа инвалидности, а при прогрессировании процесса и внепеченочных поражений - II-я. Ориентировочные сроки ВН при циррозах печени составляют: при алкогольном – 35-40 дней, портальном – 45-60 дней, билиарном – 60–90 дней с дальнейшей МСЭ для установления II группы инвалидности. Хронический панкреатит (ХП) ХП – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса и фокальных некрозов, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо - и эндокринной функции железы. С учетом клинических проявлений ХП подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный, а по характеру течения – на редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, с постоянно присутствующей симптоматикой. Для правильной оценки трудовых возможностей больных ХП, помимо особенностей его течения, необходимо учитывать поражения других органов пищеварения, функциональное состояния поджелудочной железы, выраженность болевого синдрома в период обострения и в фазе ремиссии, степень нарушения питания, характер работы и условия труда.

83

84 Редко рецидивирующий ХП характеризуется редкими (1-2 раза в год) и, как правило, нетяжелыми обострениями. Большинство больных трудоспособны по своей профессии. Противопоказаны тяжелый физический труд, труд, связанный с сотрясением, длительным вынужденным положением тела, контактом с промышленными вредностями, невозможностью соблюдения режима питания. Трудоустройство по рекомендации КЭК. Часто рецидивирующий (средней степени тяжести) ХП характеризуется выраженными обострениями до 3-4 раз в год, постепенной потерей массы тела и астенизацией больных, в связи с развивающейся внешнесекреторной недостаточностью железы. Это является основанием для перевода больных на более легкую работу, что может привести к снижению квалификации или уменьшению объема деятельности, определяющих необходимость установления МСЭК III группа инвалидности. При тяжелом течении ХП выраженная симптоматика присутствует постоянно, обострения отмечаются до 6-7 раз в год; выражены экзо - и эндокринная недостаточность железы, обтурационная желтуха, астенизация, упорные поносы и т.д. Профессиональная деятельность больным обычно недоступна, что влечет установление МСЭК II группы инвалидности. При обострении хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью ВН составляет 20 – 26 дней, при нарушении внутри- и внешнесекреторной функции ВН – 28 – 35 дней. Сроки ВН более продолжительны у больных при одновременном обострении ХП и сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта. Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) При оценке трудоспособности больных ХБХ следует учитывать частоту, длительность и тяжесть обострений, характер осложнений, выраженность болевого синдрома вне периода обострения, сопутствующие заболевания, характер профессии и условия труда. При легкой форме ХБХ (обострения до1-2 раза в год, незначительная и умеренная выраженность общих и местных симптом) ВН до 5-7 дней отмечается только у лиц тяжелого физического труда. В фазе ремиссии больные трудоспособны. Противопоказана работа с постоянным физическим напряжением, сотрясением, длительным вынужденным положением тела. При наличии приступов печеночной колики противопоказана работа, внезапное прекращение которой, может привести к аварийной ситуации (вождение транспорта, работа на высоте, у пультов управления). При средней степени тяжести заболевания (обострения до 3-4 раз в год, приступы печеночной колики до 5-6 раз; в период обострения выражены интоксикационный и болевой синдромы, возможна кратковременная желтуха) ВН в период обострений составляет 14-20 дней. Большие сроки ВН возможны при вовлечении в процесс поджелудочной железы, внутрипеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки. Больным противопоказаны профессии, требующие систематического подъема умеренных тяжестей (до 10 кг), значительного эмоционального напряжения, вынужденного положения тела, командировок, контакта с гепатотропными веществами. Трудоустройство по рекомендации КЭК. Тяжелая форма (обострения до 5 и более раз в год, общая и местная симптоматика резко выражена, отмечаются различные осложнения: холангит, гепатит, панкреатит, перихолецистит и др.) ВН составляет 30-50 дней (при оперативном лечении - 48 - 55 дней). При калькулезном хроническом холецистите сроки ВН колеблются от 8-12 дней при легких формах до 45-55 – при тяжелых. Тактика ведения больных калькулезным холециститом должная определяться хирургом и, как правило, подразумевает оперативное лечение. При постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС), проявляющемся рецидивирующими болями в правом подреберье и различными диспепсическими нарушениями, обусловленными моторными расстройствами сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки, сроки ВН обычно (при соблюдении предписанных диеты, режима и медикаментозной терапии) не превышают 1-2х недель. Если в основе указанной клинической симптоматики после холецистэктомии лежит не ПХЭС, а другие причины, то ВН составляет: при рецидивирующих камнях желчных протоков - 25-35 дней, при воспалительных стриктурах желчных - 40-55 дней,

84

85 при ятрогенном повреждении желчных протоков - 40-60 дней с дальнейшей МСЭ. Другие болезни органов пищеварения • Эзофагит – 12-21 день; • Дуоденит – 7-14 дней; • Болезнь Крона, обострение - 45-60 с дальнейшей МСЭ при необходимости; • Язвенный (хронический) энтероколит: 1 степени активности – 24-26 дня, 2 степени активности – 32-40 с дальнейшей МСЭ при необходимости, 3 степени – 50-60 дней, МСЭ; • Хронический ишемический колит – 30-35 дней; • Синдром раздраженного кишечника с диареей – 18-20 дней. IV. Болезни мочеполовой системы (код N по МКБ-10) Гломерулонефрит ВТЭ при гломерулонефритах до настоящего время базируется преимущественно на клинических проявлениях заболевания. Основанием медицинскими критериями ВН при гломерулонефритах являются: острый нефритический синдром, обострение хронического гломерулонефрита (ХГН) прогрессирование экстраренальных симптомов и осложнений, важнейшими из которых являются АГ, отеки, системные проявления и почечная недостаточность. Сроки ВН при остром нефритическом синдроме без осложнений составляют – 60-90, с осложнениями – 90-100, обострении ХГН - до 75 дней с дальнейшей МСЭ. При ХГН с изолированным мочевым синдромом большинство больных трудоспособны; инвалидность III группы может быть установлена при наличии абсолютных противопоказаний и невозможности рационального трудоустройства без значительного снижения квалификации или уменьшением объеме выполняемой работы. При гипертонической форме ХГ экспертное решение зависит от выраженности АГ, эффекта антигипертензивной терапии и осложнений. При АГ I степени, хорошо корригируемой антигипертензивными препаратами, инвалидами могут быть признаны только лица, имеющие абсолютные противопоказания. При быстром прогрессировании гипертонического синдрома III группа инвалидности, с рекомендациями уменьшения объема выполняемой работы, устанавливается лицам физического труда, а также работникам интеллектуального труда со значительным психоэмоциональным напряжением. Инвалидность II группы устанавливается при частых гипертонических кризах, сопутствующей стенокардии и сердечной недостаточности 3-4 ФК, после ОИМ и нарушений мозгового кровообращения, а также при нарушении выделительной функции почек. При нефротической форме ХГН трудоспособность больных определяется выраженностью и темпами прогрессирования отечного синдрома. При слабой его выраженности и непостоянстве работоспособность, как правило, сохранена. Работники умеренного и тяжелого физического труда признаются инвалидами III группы. При выраженных отеках и нарушении выделительной функции почек подавляющее большинство больных признаются инвалидами II группы. При смешанных формах ХГН клинический и трудовой прогноз, в связи с быстрым прогрессированием почечной недостаточности, наиболее неблагоприятен. Как правило, определяется II группа инвалидности, некоторым больным может быть рекомендована работа на дому. При терминальной почечной недостаточности, даже при условии проведения программированного гемодиализа, больные обычно нетрудоспособны и являются инвалидами II (в финале – I-ой) группы. Вопросы трудоспособности больных после трансплантации почек решаются индивидуально, в зависимости от степени компенсации функции почек и условий труда. Хронический пиелонефрит (хронический тубулоинтерстициальный нефрит)

85

86 ВН наступает при обострении хронического пиелонефрита. Общая длительность ВН, в зависимости от тяжести обострения, составляет 4-6 недель, при этом в первые 3-5 недель, как правило, требуется стационарное лечение. При решении вопросов рационального трудоустройства следует помнить, что больным противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, предписанным темпом, на конвейере, в сырых и холодных помещениях. Если перечисленные ограничения в работе связаны с потерей профессии и снижением квалификации, больные подлежат направлению на МСЭ для определения III группы инвалидности. Лица молодого возраста должны быть своевременно и правильно профориентированы при выборе профессионального учебного заведения или работы. При рецидивирующей форме хронического пиелонефрита с редкими обострениями, умеренной гипертензией и начальными проявлениями ХПН, вопрос о трудоспособности зависит от профессии, квалификации и условий труда. Можно рекомендовать работу в дневную смену, в теплом, сухом помещении с незначительными физическими и психоэмоциональными нагрузками. При невозможности соблюдения этих условий больному устанавливается III группа инвалидности. Более высокие группы инвалидности устанавливаются с учетом степени нарушения отдельных категорий ограничения жизнедеятельности. При непрерывно-рецидивирующем течении хронического пиелонефрита с наличием высокой активности процесса, злокачественной АГ, выраженной анемией и нарушением функции почек ВН ограничена 3-4 месяцами, после чего больной должен быть освидетельствован МСЭК для определения группы инвалидности. Другие заболевания мочеполовой системы • Острый тубулоинтерстициальный нефрит – 25-40 дней • Острая почечная недостаточность – 20-30 дней • Острый цистит – 7-14 дней • Обострение хронического цистита – 14-18 дней V. Болезни крови, кроветворных органов (код D по МКБ-10) Анемии Вопросы трудоспособности решаются с учетом медицинских и социальных факторов. Среди медицинских критериев наибольшее значение имеет этиология, вид и степень выраженности анемии, среди трудовых – наличие вредных производственных факторов, способных усугубить течение анемии. Всем больным с хроническими анемиями противопоказаны работы со значительным физическим напряжением, на высоте, у вращающихся предметов, с ядохимикатами, кислотами, ароматическими углеводородами и рядом других профессиональных вредностей. При хронической железодефицитной анемии ориентировочные сроки ВН составляет: при легкой степени – 10-12 дней, средней степени – 14-18 дней, тяжелой степени и торпидности к препаратам железа – 30-35 дней. При В12-дефицитной анемии средней тяжести ВН составляет 30-40 дней, тяжёлой - 4560 дней. При приобретенной гемолитической анемии сроки ВН составляют: при лёгкой степени – 12-14 дней, средней степени – 20-21,тяжёлой – 30-35 дней. При апластической анемии средней тяжести ВН составляет 20-30 дней, при тяжелой – 45-65 с дальнейшим освидетельствованием МСЭК. VI. Болезни костно-мышечной системы и соединит. ткани (код М по МКБ-10) Ревматоидный артрит (РА) При подозрении на РА диагноз уточняются в стационаре. Дальнейшее лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях. ВН при медленно прогрессирующем течении

86

87 РА I–II степени активности составляет 30–45 дней, при быстро прогрессирующем РА II- III степени активности – до 65–100 с дальнейшей МСЭ. При лёгком течении РА (медленно прогрессирующий РА невысокой активности с редкими обострениями) профессиональная трудоспособность лиц занятых интеллектуальным и лёгким физическим трудом сохранена. Если больному РА работа в целом не противопоказана, некоторые облегчённые условия (освобождение от командировок, подъёма тяжестей, перевод в тёплое помещение и т.д.) могут быть предоставлены по заключению КЭК. Лицам тяжёлого физического труда, при невозможности трудоустройства без снижения квалификации, устанавливается III группа инвалидности. Лица молодого возраста, при доброкачественном течении заболевания, нуждаются в своевременной профессиональной ориентации. При более тяжелых формах РА (непрерывно – рецидивирующее течение, прогрессирование деструктивных изменений в суставах с выраженным нарушением их функции, наличие контрактур, системных проявлений и т.д.) трудоспособность больных резко ограничена, что диктует необходимость освидетельствования МСЭК для определения II или I группы инвалидности. При преимущественно суставной форме РА некоторые больные могут выполнять работу в специально созданных условиях, обычно на дому: плетение сумок, шарфов, картонажные работы, что способствуют сохранению функции суставов. Подагра Острый подагрический артрит требует лечения в течение 20 – 35 дней. При благоприятном течении, быстром купировании суставного синдрома, отсутствии поражения внутренних органов эти сроки могут быть сокращены. При подагрической нефропатии сроки лечения зависят от степени нарушения функции почек. Вопросы инвалидности решаются индивидуально в зависимости от функционального состояния опорно-двигательного аппарата и мочевыделительной системы. Остеоартроз Обострение первичного генерализованного ОА, как правило, требует лечения в стационаре в течение 10–25 дней (при первичном коксартрозе до 30–45 дней). При наличии выраженной деформации суставов, подвывихов, атрофии мышц в сочетании с явлениями вторичного синовита, вопросы трудоспособности решаются индивидуально, в зависимости от характера и условий работы. Лицам, занятым тяжёлым физическим трудом, при невозможности трудоустройства без снижения квалификации, устанавливается III группа инвалидности. Более высокие группы инвалидности устанавливаются с учётом степени нарушения функции суставов и категорий жизнедеятельности, основными из которых являются способность к самостоятельному передвижению и к трудовой деятельности. Другие болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани • Б-нь Рейтера: острое и подострое течение –30-60, обострение хронической – 30-35 дн. • Системная красная волчанка: острое течение – 30-90 → МСЭ; подострое течение – 45-55 дней, хроническое течение – 35-50 дней → МСЭ (с учетом условий труда). • Дерматополимиозит: острое течение – 60-90 дней → МСЭ; подострое – 55-65 дней, хроническое – 34-45 дней → МСЭ (с учетом условий труда). • Системная склеродермия: подострое течение – 30-40 дней, хроническое – 45-90 дней → МСЭ (с учетом условий труда). • Узелковый полиартериит II–III степени активности – 30-90 дней → МСЭ (с учетом условий труда). • Анкилозирующий спондилоартрит: медленно прогрессирующее течение – 25-40 дней, быстро прогрессирующее течение – 55-75→ МСЭ (с учетом условий труда). • Остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника – 12-28 дней, поясничнокрестцового отдела – 21-45 дней. • Болезни мягких тканей: миозиты – 8-15 дней; теносиновиты, бурситы, другие болезни

87

88 мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегрузкой и давлением – 14-24 дня. VII. Болезни эндокринной системы (код E по МКБ-10) Сахарный диабет Сроки ВН зависят от типа, характера течения и осложнений СД, а также сопутствующей патологии (атеросклероз, ИБС, АГ и т.д.). При СД 1 типа без осложнений сроки ВН колеблются от 25 до 35 дней, при лабильном течении – до 40 с дальнейшим решением вопросов трудоустройства, в случае необходимости, через МСЭ. При осложненном течении СД 1 типа сроки ВН зависят от характера осложнений и, обычно, не превышают: 1-1,5 месяца при развитии полинейропатии, ретинопатии, микроангиопатий конечностей, диабетической катаракты, кетоацидоза; 2 месяца - при СД с комами, поражением почек, макроангиопатиями нижних конечностей. Ограниченность сроков ВН в указанных случаях обусловлена отсутствием реальной возможности остановить прогрессирование осложнений, что закономерно ведет к инвалидизации больных и необходимости ранней МСЭ. При впервые выявленном СД 2 типа без осложнений средние сроки ВН составляет 2030 дней; при развитии осложнений вопросы трудоспособности и трудоустройства решается аналогично СД 1 типа.

88

89

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 21 мая 2002 г. N 154 О ВВЕДЕНИИ ФОРМЫ УЧЕТА КЛИНИКО - ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ В ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ В целях совершенствования учета клинико - экспертной деятельности в лечебно - профилактических учреждениях, дальнейшей ее оценки и анализа, создания мониторинга результатов экспертиз приказываю: 1. Ввести в действие с 1 июня 2002 года учетную форму N 035/у-02 "Журнал учета клинико экспертной работы лечебно - профилактического учреждения" (Приложение N 1). 2. Утвердить Инструкцию по заполнению учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико экспертной работы лечебно - профилактического учреждения" (Приложение N 2). 3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить введение учетной формы N 035/у-02 в лечебно - профилактических учреждениях. 4. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России обеспечить: 4.1. Методическое руководство по внедрению учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико - экспертной работы лечебно - профилактического учреждения". 4.2. Подготовку в срок до 1 октября 2002 года совместно с Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Минздрава России методических рекомендаций по организации системы учета, оценки и анализа клинико - экспертной работы лечебно - профилактических учреждений. 5. Учетную форму N 35/у "Журнал для записи заключений врачебно - консультативной комиссии", утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, считать недействующей на территории Российской Федерации. 6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Вялкова А.И. Министр Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

89

п

90

Приложение N 1 к Приказу МЗ России от 21.05.02 N 154 Министерство здравоохранения Российской Федерации ____________________________ (наименование учреждения)

Медицинская документация Форма N 035/у-02

ЖУРНАЛ УЧЕТА КЛИНИКО - ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ______________ г.

Дата экспертизы

Наименование ЛПУ, фамилия врача, направившего пациента на экспертизу

Фамилия, имя, отчество пациента

Адрес (либо N страхового полиса или медицинского документа) пациента

Дата рождения

Пол Социальный статус ---------профессия

Причина обращения. Диагноз (основной, сопутствующий) в соответствии с МКБ-10

Характеристика случая экспертизы

2

3

4

5

6

7

9

10

8

Вид и предмет экспертизы ------------(проставляется N Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ и др. в зависимости от вида экспертизы) 11

разворот формы N 035/у-02 Выявлено при экспертизе отклодефекты, достиженение нарушение реот ния, зультата станошибки и этапа дартов др. или исхода лечебно профилактического мероприятия

Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации

Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения

Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений

Дата получения заключения МСЭ или других учреждений, срок его действия

12

15

16

17

18

13

14

Дополнительная информация по заключению других (специализированных) учреждений. Примечания 19

Основной состав экспертов

Подписи экспертов

20

21

90

91

Приложение N 2 к Приказу МЗ России от 21.05.02 N 154 ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ 035/У-02 "ЖУРНАЛ УЧЕТА КЛИНИКО ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ" Журнал заполняется с начала календарного года, хранится 5 лет. Ответственным за ведение журнала является председатель КЭК. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники. Графа 1. Порядковый номер в хронологическом порядке. Графа 2. Дата проведения экспертизы (если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения, например: 01.02.01; 05.02.01; 10.03.01). Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляются фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу. В нижней части графы указывается номер участка, отделения либо информация для идентификации. Например: Андреева И.И., уч. N 2 1 тер.отд. По жалобе Петровой И.И. Графа 4. Фамилия, инициалы пациента. Указываются фамилия и инициалы пациента. Графа 5. Адрес, либо N страхового полиса или медицинского документа. Например: ул. Новая, 5, кв. 20; стр. пол. N 14185544; амбулаторная карта N 4499/00. Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения; например: 10.10.46. Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, женский - Ж. Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий выделяют их буквой "Л". Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько. Наименование статуса пациента Сокращенное наименование 1 Работающий пациент трудоспособ. возраста, его профессия Раб. тр. возр. - "электромонтер" 2 Неработающий пациент трудоспособного возраста Нераб. тр. возр. - "домохозяйка" 3 Пенсионер по возрасту, за выслугу лет (работающий; неработ) Пенс. - "электрик" (нераб.) 4 Бомж Бомж 5 Пациент свободной профессии ПСП - "художник" 6 Инвалид по общему заболеванию 1 группы ИЗ-1 гр. 7 Инвалид по общему заболеванию 2 группы ИЗ-2 гр. 8 Инвалид по общему заболеванию 3 группы ИЗ-3 гр. 9 Инвалид ВОВ 1 группы ИВОВ-1 гр. 10 Инвалид ВОВ 2 группы ИВОВ-2 гр. 11 Инвалид ВОВ 3 группы ИВОВ-3 гр. 12 Участник ВОВ с 1 группой инвалида труда (по заболеванию) УВОВ с 1 гр. инв. 13 Участник ВОВ с 2 группой инвалида труда (по заболеванию) УВОВ со 2 гр. инв. 14 Участник ВОВ с 3 группой инвалида труда (по заболеванию) УВОВ с 3 гр. инв. 15 Инвалид 1 группы, участник Чернобыльской аварии И 1 гр. ЧА 16 Инвалид 2 группы, участник Чернобыльской аварии И 2 гр. ЧА 17 Инвалид 3 группы, участник Чернобыльской аварии И 3 гр. ЧА 18 Воин – интернационалист, инвалид 1 группы ВИ-И 1 гр. 19 Воин – интернационалист, инвалид 2 группы ВИ-И 2 гр. 20 Воин – интернационалист, инвалид 3 группы ВИ-И 3 гр. 21 Инвалид 1 гр. по трудовому увечью или профзаболеванию И 1 гр. ТУ или ПР. З 22 Инвалид 2 гр. по трудовому увечью или профзаболеванию И 2 гр. ТУ или ПР. З 23 Инвалид 3 гр. по трудовому увечью или профзаболеванию И 3 гр. ТУ или ПР. З 24 Инвалид - военнослужащий 1 группы И-воен. 1 гр. 25 Инвалид - военнослужащий 2 группы И-воен. 2 гр. 26 Инвалид - военнослужащий 3 группы И-воен. 3 гр. 27 Инвалид детства 1 группы ИД 1 гр. 28 Инвалид детства 2 группы ИД 2 гр. 29 Инвалид детства 3 группы ИД 3 гр.

91

92 30 31 32 32 33 34 35 36 37 39 40

Ребенок - инвалид Участник ВОВ Ветеран тыла Воин - интернационалист Участник ликвидации Чернобыльской аварии Участник ликвидации последствий Чернобыльской аварии Реабилитированный Блокадник Член семьи погибших военнослужащих Учащийся средней школы или среднего учебного заведения Студент высшего учебного заведения

Реб-И УВОВ Вет. тыл. Воин-инт. УЛ ЧА УЛП ЧА Реаб. Блок. Член СПВ Учащ. Студ.

Например: 1)ИЗ-3 гр., Студ.; 2) УЛП ЧА, раб. "вахтер". Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертного мнения), то указывается повод (причина обращения). Например: 1)Осн. J70.2, соп. Z88.8; 2)Справка. Графа 10. Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико - экспертной деятельности. Характеристика случая экспертизы 1.Выдача первичного листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.): -по заболеванию взрослого -по уходу за ребенком -по уходу за взрослым -по санаторно - курортному лечению -по реабилитации -в связи с отпуском по беременности и родам -для направления на специальное лечение -в связи с переводом на другую работу -в сязи с карантином -по протезированию -другие случаи 2. Продление листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.): -по заболеванию взрослого -после стационарного лечения -по уходу за ребенком -по уходу за взрослым и т.д. 3. Первичное направление в бюро МСЭ 4.Переосвидетельствование(направление в бюро МСЭ): -инвалидов 1 группы -инвалидов 2 группы -инвалидов 3 группы 5. Другие случаи направления в бюро МСЭ: -после продления МСЭ лечения (долечивания) -для выдачи транспортных средств -для определения в дом социального ухода -для трудоустройства, обучения -прочие медико - социальные вопросы 6. Случаи медико - социальных вопросов, требующие решения КЭК или определенные нормативными актами: -улучшение жилищных условий -академический отпуск -оформление опекунства -освобождение от выпускных (текущих)экзаменов -о необходимости социального или ухода на дому

Сокращенное наименование

Перв. Л/Н заб. взросл. Перв. Л/Н уход за реб. Перв. Л/Н уход за взросл. Перв. Л/Н по сан.-кур. леч. Перв. Л/Н по реабил. Перв. Л/Н по бер. и род. Перв. Л/Н по спец. леч. Перв. Л/Н по переводу Перв. Л/Н по карантину Перв. Л/Н по протезир. Перв. Л/Н др. случ.

Прод. Л/Н заб. взросл. Прод. Л/Н после стац. Прод. Л/Н уход за реб. Прод. Л/Н уход за взросл. МСЭ, перв. освид. МСЭ, переосв. И. 1 МСЭ, переосв. И. 2 МСЭ, переосв. И. 3 МСЭ, долеч. МСЭ, трансп. средств МСЭ, дом соц. ухода МСЭ, труд., обуч. МСЭ, прочие

Справ. о жил. услов. Справ. академ. отпуск Справ. опекунств. Справ. осв. от экзам. Справ. уход на дому

92

93 -о годности к управлению транспортными средствами -о праве на ношение оружия -прочие случаи (запросы фонда занятости, суда) 7. Направленный отбор случаев для контроля лечебно- диагностической, профилактической деятельности, а также экспертизы временной нетрудоспособности или случай, определенный нормативными актами: -повторный случай нетрудоспособности в течение года (длительно и часто болеющих) -с отклонениями от ориентировочных сроков -ранее выявленные нарушения экспертизы ВН и др. -сложный клинико - экспертный случай -текущий (плановый) контроль лечения -случай расхождения диагнозов -внутрибольничное инфицирование(осложнение) -летальный исход -повторная госп-зация по одному заболеванию в течение года -случай с отклонением сроков пребывания на лечении, определенных нормативными актами -для определения льготного лекарственного лечения -для определения дорогостоящего лечения -случай экспертизы по диспансерным группам -прочие случаи 8. Случаи жалоб пациентов, их родственников или законных представителей 9. Все другие случаи, не вошедшие в перечень

Вод. мед. справка Справ. на оруж. Прочие справк.

ДЧБ Откл. сроков Л/Н Повт. контроль Л/Н Сложн. клин.-эксп. сл. Тек. леч. контрол. Расхожд. д-зов Внутр. инфекц. Лет. исход Повт. госпит-ция Откл. сроков леч. Льготн. лекарств. Дорог. леч. Гр. Д-1, Д-2, Д-3, Прочие Жалоба Др. случаи

Например: 1)Прод. Л/Н после стац. 2)МСЭ, перв. осв.; 3)Лет. исход. Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (N Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы.) Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по "характеристике случая экспертизы" в графе N 10. Наименование вида экспертизы Сокращенное наименование 1. Экспертиза временной нетрудоспособности Э ВН 2. Экспертиза с целью решения медико – социальных проблем Э МСП 3. Экспертиза лечебно - диагностического процесса Э ЛДП 4. Экспертиза профилактики Э ПРОФ 5. Экспертиза с целью определения льготного Э ЛЛО лекарственного обеспечения и дорогостоящего лечения 6. Медико - экономическая экспертиза Э МЭ 7. Исковая (претензионная экспертиза) Э И 8. Экспертиза качества медицинской помощи Э КМП 9. Другие виды Э др.

Наименование предметов экспертизы 1. 2. 3. 4.

Медицинская документация (амб. карта, история болезни) Данные консультации экспертов Меддокументация и консультация Другие предметы (материалы других экспертов)

Сокращенное наименование Меддок. Конс. Меддок. и конс. Друг.

Например: Э ВН, N Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. карте; Э ЛДП, 50 дней, меддок и конс. Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе: отклонения от стандартов (графа 12); дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 13); достижение результата этапа или исхода лечебно - профилактического мероприятия (графа 14). В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется "да" и какие (обобщенно); если не было отклонений от стандартов, то пишется "нет". Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется "не исп.".

93

94 В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, нарушения, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико - экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - "нет". В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки достижения результата этапа или исхода лечебно - профилактического мероприятия. Например: гр. 12 - не исп.; гр. 13 - нет записи врача о продлении Л/Н, Л/Н продлен авансом. Нет данных консультации хирурга; гр. 14 - без измен., улучшение не достигнуто. Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свободном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений. Например: Наименование заключений экспертов Сокращенное наименование 1. Оформить форму 088у Ф 088у 2. Продолжить лечение Продолж. леч-ние 3. Нуждается (требуется) в дообследовании Дообследование 4. Продлить Л/Н на ____ дней Продлить Л/Н на 5. Закрыть Л/Н с _____ Закрыть Л/Н с 6. Госпитализировать пациента Госп-ция 7. Направить на консультацию в ____ Конс-ция 8. Освободить от итоговых экзаменов Освоб. от экзамен. 9. Оформить академический отпуск Академ. отпуск 10. Выдать справку с рекомендацией по трудоустройству Справ. на труд-во 11. Выдать справку на улучшение жилищных условий Справ. о жил. услов. Например. На основе клинических данных с учетом характера труда пациента продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение. Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления. Например. 15.08.01 в бюро МСЭ; 10.11.01 в обл. онкоцентр. Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ либо других учреждений. Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по общему заболеванию. Графа 18. Дата получения заключения МСЭ или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и их срок действия. Например: 15.09.01. Срок: на 1 год. Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений. Примечание. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения. Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты. Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у. Провести повторную экспертизу ВН через полгода, 03.11.01 Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фамилии и инициалы врачей - экспертов. Например: Петрова А.М., Маслова М.И., Иванова Т.Т. Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.

94