Ятрогения. Терминологический анализ и конструирование понятия

А.В. Шапошников

Ятрогения терминологический анализ и конструирование понятия

Россия Ростов-на-Дону Издательство АО «КНИГА» 1998 г.

М

онография посвящена актуальной проблеме — неблагоприятным последствиям врачебной деятельности для пациента. Впервые проведена лингвистическая, медицинская и правовая экспертиза существующих определений ятрогении, изложена собственная точка зрения на принципы конструирования понятия, дана новая классификация. Кроме того, в работе рассматриваются личностные характеристики и психосоциотипы врачей и пациентов, оказывающие негативное влияние на диагностический, тактико-стратегический и лечебные этапы их взаимоотношений. Рассчитана на хирургов, терапевтов, специалистов в области теории медицины.

he author surveys the old and difficult problem of medicine — an unfavourable consequences of medical practice. The book contains a unique linguistic, medical and low analysis of definition of iatrogenicity; it also presents the authors personal point of view on general principles of construction of the definition. Special attention is paid to psychological peculiarities of doctors and patients, which render negative influences on diagnostic and treatment proceses. This book should be of great value to all surgeons, internists, and specialists in the theory of medicine.

© А.В.Шапошников, 1998 © В.Лазарев, художник, 1998 Дизайн, верстка и корректура РИЦ ЗАО «Комсомольская правда-Ростов», 1998

© Alexander V. Shaposhnikov, 1998 © Veniamin Lazarev, 1998 Design of «Komsomolskaja pravda — Rostov» 1998

T

ЯТРОГЕНИЯ 5

4 ЯТРОГЕНИЯ

Об авторе

About the Author

апошников Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор. Окончил Ростовский государственный медицинский институт в 1961 г. В 1978—1995 гг. — заведующий кафедрой хирургических болезней факультета усовершенствования врачей Ростовского государственного медицинского университета, с 1995 г. по настоящее время — руководитель отделения превентивной онкологии, лапароскопической и общей хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Известный хирург-гастроэнтеролог, член Международной Ассоциации по заболеваниям печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (1НРВА), Европейской Ассоциации гастроэнтерологов и эндоскопистов (EAGE), Ассоциации хирургов России (им. Пирогова) Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и др. Автор (и соавтор) более 200 научных работ, 5-ти монографий. Публикации в Австралии, Гонконге, Германии, Дании, Испании, Канаде, США, Франции, Японии и др. Основные научные направления работ: иммунологические аспекты патогенеза, клиника, диагностика и хирургическое лечение острого и хронического холецистита и панкреатита; органосохраняющие операции в лечении язвенной болезни; генетические аспекты хирургических заболеваний органов брюшной полости; хронические гепатиты и циррозы печени; влияние лазерного излучения различных длин волн на процессы регенерации и динамику воспаления; обтурационные желтухи; послеоперационный период; медицинская педагогика; вред в хирургии и др.

Alexander V. Shaposhnikov, M.D., Ph. D., D. Sc., professor of Surgery. He graduated from Rostov State Medical Institute in 1961. From 1978 to 1995 he was Head of the Department of Surgery, Rostov State Medical University and after that, up to present time — Head of the Department of Preventive Oncology, Laparoscopic and General Surgery, Rostov Research Oncology Institute. He is a noted surgeon and gastroenterologist, member of IHPBA, EAGE, the Association of Russian Surgeons, Russian Gastroenterology Association and the others. He is the author and co-author more then 200 scientific papers, including five books in different fields of surgery. He has publications in Australia, Hong Kong, Germany, Spain, Denmark, the USA, France, Japan and ofher countries. The main scientific directions of his investigations are: immunological aspects of pathogenesis, diagnostic picture and surgical treatment of biliary tract and gallbbadder diseases; acute pancreatitis; vagotomy in treatment of ulcer disease of stomach and duodenum; genetic problems in gastroenterology; chronic hepatitis and liver cirrhosis; bening and malignant biliary obstruction; postoperative period in gastroenterology; iatrogenic complications in surgery; low energy lasers in treatment of wounds; medical education and so on.

Ш

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ 9

8ОГЛАВЛЕНИЕ

CONTENTS

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие

Глава I Краткое введение в проблему Глава II Определение и терминология ятрогений. Лингвистический, медицинский и правовой анализ 2.1.

Распространенные дефиниции ятрогений 2.2. Концепция построения определения 2.2.1. Слова-идентификаторы механизма ятрогений 2.2.2. Лингвистическая характеристика сущности ятрогенных воздействий 2.2.3. Общая оценка влияния ятрогений на организм человека 2.3. Диапазон воздействия ятрогений 2.4. Субъекты ятрогений 2.5. Объекты ятрогений 2.6. Время и место возникновения 2.7. Умысел и ятрогений 2.8. Предлагаемое определение ятрогений (синтез)

Preface 19

31 32 35

38 48 49 52 54 61 66 72

Глава III Классификация ятрогений в 76 хирургии 3.1. Классификационные принципы и подходы Предлагаемая класси3.2. фикация 82 Глава IV Хирург и его пациент. Нега- 86 4.1. 4.2.

тивы

Хирург как источник вреда 95 Пациент — "пособник" ятроге- 96 ний 112 Вместо заключения 129 Приложения 133 1.0. Клятва Гиппократа 134 2.0. Женевская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации 3.0. Международ136 ный Кодекс медицинской этики 4.0. Этиче- 138 ский Кодекс российского врача 5.0. Клятва 141 российского врача 155 157 Литература

11

1.0. Introduction 19 2.0. Definition and terminology of iatrogenicity. Linguistic, medical and low analysis 31 2.1.

Former definitions of iatrogenicity 32 2.2. Methodological conceptions for construction of new definition 35 2.2.1. Identification words of iatrogenicity 38 2.2.2. The linguistic essence of iatrogenic lesions 48 2.2.3. General evaluation of iatrogenic influenses on patients 49 2.3. Diapason of iatrogenic influenses 52 2.4. Subjects of iatrogenicity 54 2.5. Objects of iatrogenicity 61 2.6. Time and place of iatrogenic lesions. 66 2.7. Malice prepense and iatrogenic complications. 72 2.8. New definition of iatrogenicity 76

3.0. Classification of surgical iatrogenicity 3.1. 3.2.

Principles and approaches of the classification New classification

4.0. Surgeon and his Patient. Negatives 4.1. 4.2.

81 82 86

95

Surgeon as a source of harm 96 Patient as an accomlice of iatrogenic lesions 112

Insted of conclusion Appendices

129

1.0. H ippocratic Oath 2.0. The Declaration of WHA 3.0. The International Codex of medical ethics 4.0. Russian Codex of medical ethics 5.0. The Oath of Russian doctor Bibliograghy

134 136

133

138 141 155 157

ПРЕДИСЛОВИЕ

12 ПРЕДИСЛОВИЕ

Определяйте значение слов, и вы избавите мир от половины заблуждений. Рене Декарт

З

а многовековую историю медицины первоначальное значение ятрогении (iatros — врач; genes — порождаемый, греч. — вызванное врачом) подверглось значительной трансформации, обросло, особенно в последние годы, рядом новых дополнений и включений, отнюдь не всегда логичных и оправданных. Так, врач ныне рассматривается не только как прямой участник акта лечения и "носитель" ятрогении, но и как некий собирательный образ, включающий в себя всех медицинских работников, в том числе и из административно-управленческого аппарата, участвующих в процессе организации и проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, связанных с поддержанием и восстановлением здоровья человека. Объектом врачебной деятельности стал не только больной, но и здоровый человек, независимо от его возраста и социально-правового статуса. Сложившаяся ранее норма в качестве объекта ятрогении предполагала только живого человека, однако развитие биологии, генетики, трансплантологии, появившиеся новые возможности клонирования ставят вопрос о включении в ятрогении воздействий на организм на всех этапах его развития — от зачатия до смерти, а также в ближайшем постмортальном периоде. Очевидно, эти спорные положения требуют дополнитель-

ПРЕДИСЛОВИЕ 13

ной тщательной разработки и обсуждения. Существенным моментом понятия становится точка отсчета времени возникновения ятрогении. По-видимому, следует выделять период их инициации, а также непосредственные, ближайшие и отдаленные последствия. В определение, естественно, не могут быть включены все возможные обстоятельства, ведущие к ятрогениям, но говорить об общих их механизмах, т.е. возникают ли они вследствие слов, поведения или действия субъекта ятрогении, просто необходимо. Важным элементом определения может быть наличие или отсутствие умысла. В большинстве дефиниций ятрогении эта позиция опускается, однако очевидно, что наряду с непреднамеренными возможны и случайные, и преднамеренные действия. Примером последних является участие врача в эвтаназии, уже юридически оформившееся в Голландии. Вместе с тем оценка умысла значительно сложнее. Выполняя резекцию желудка, хирург знает, что она неизбежно приведет к ряду неблагоприятных последствий (нарушение всасывания пищи, понижение секреции, падение сперматогенеза и др.). Однако здесь нет злого умысла, имеет место "программированная ятрогения". Социальные системы, ее институты и наука в целом не стоят на месте. С 1991 г. в Дании выходит журнал "Ятрогении", создано Международное общество по предупреждению ятрогенных осложнений (ISPIC) с центром в Институте судебной медицины (Университет

14 ПРЕДИСЛОВИЕ

Копенгаген), проводятся съезды, конференции, симпозиумы. В сферу изучения и оценки ятрогений вовлекаются представители все новых специальностей: врачи, юристы, экономисты, психологи, менеджеры, политики, деятели религии, выразители интересов различных слоев общества, ведутся интенсивные научные исследования. В мае 1990 г. в Эльсиноре (Дания) состоялся первый конгресс ISPIC. Он принял специальное "Заявление по безопасности в охране здоровья", в котором ятрогении рассматриваются как итоговый негативный результат функционирования системы здравоохранения в целом. Представленное выше перечисление лишь некоторых аспектов определения ятрогении свидетельствует о чрезвычайной важности наличия четкой дефиниции этого постоянного спутника врачебной деятельности, ее "тени". Односторонний подход к ятрогении, ее номинологии только с позиций врача не может быть продуктивным. В связи с этим нами предпринята новая попытка описания понятия, терминологического анализа и конструирования его с привлечением некоторых лингвистических, правовых и, конечно, медицинских обоснований. Мы полагаем, что такая мультидисциплинарная, многосторонняя оценка ятрогении даст возможность найти оптимальный вариант ее определения. Вместе с тем, разработка базовой концепции позволит перейти к логическому построению классификации ятрогении в хирургии, что, на наш взгляд, представляется необходимым.

ПРЕДИСЛОВИЕ 15

Разрешение поставленной задачи является достаточно сложным процессом. Любое определение отражает уровень наших профессиональных знаний о проблеме, равно как и ментальность общества в целом на данном этапе развития. С другой стороны, "всякое определение опасно" (Гете), т.е. приводит к ограничению свободы осмысления сложившихся реальностей, способности отказа от догмы. Зародившаяся новая детерминанта уже несет в себе элементы своей изменчивости. Вместе с тем развитие науки вообще и медицинской, в частности, невозможно без таких опознавательных знаков, ограничивающих на данном временном отрезке сферу деятельности человека в избранной области. Автор испытывает определенные сомнения в успехе предпринятой попытки краткого рассмотрения проблемы с междисциплинарных позиций, иногда весьма далеких от его непосредственной профессиональной деятельности. Древо ятрогении огромно, имеет глубокие корни, уходящие в историю человечества, мощные ветви, тесно переплетающиеся между собой, и тонкую, но бурно растущую листву — свидетельство ее жизни. Понять, что лежит в основе ятрогении, чем определяется ее сущность на современном этапе, и являлось нашей, возможно и неразрешенной, задачей. В работе использован ряд исторических и современных справочноэнциклопедических, правовых и лексикографических источников, а также некоторые монографии и сборники, посвященные рассматриваемой проблеме. Поскольку в процессе исследования приходилось для сопоставления неодно-

16 ПРЕДИСЛОВИЕ

кратно обращаться не только к отечественным, но и к зарубежным изданиям, мы сочли возможным дать в переводе с английского языка ряд близких по значению слов, характеризующих те или иные стороны ятрогении и принятых в Европе и США. Более того, нам показалось это крайне необходимым, учитывая найденные различия в трактовках и оценках ятрогений в западно-европейской и российской научной литературе. Книга писалась трудно, с большими перерывами, связанными с рядом не зависящих от автора обстоятельств, но наконец обрела свою нынешнюю форму. Созданию книги в значительной мере способствовал многолетний опыт участия в проведении комиссионных оценок врачебных "дел" в Бюро судебномедицинских экспертиз Ростовской области, коллективу которого автор выражает свою признательность и благорасположение. Автор выражает глубокую благодарность своему другу, материально обеспечившему издание этой, и уже не первой, книги, Федору Захаровичу Хачатуряну, генеральному директору ЗАО "Ростовгазоаппарат", академику АК РФ. Невозможно остаться равнодушным и не заметить оформление работы известным художником Вениамином Лазаревым. Он проявил необычайную степень глубины проникновения в материал книги, о чем свидетельствуют уникальные рисунки, созданные большим Мастером. Автор хотел также выразить свою благодарность и всем тем, кто не мешал созданию книги. Каждый пишущий понимает, что за этим стоит. Не мне судить, удалась она или нет. Ясно одно — она бу-

ПРЕДИСЛОВИЕ 17

дет жить уже своей и, наверное, непростой жизнью. Автор ожидает возможного несогласия со многими положениями, изложенными в монографии, но правильно думает только молчащий. Будда говорил: "Когда есть образ, то есть и заблуждение". По-видимому, это неизбежно.

А. В. Шапошников ноябрь 1997 г. Ростов-на-Дону.

ГЛАВА I

КРАТКОЕ ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ

20 ГЛАВА I

Я

КРАТКОЕ ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ

трогении как неблагоприятные последствия деятельности врача всегда привлекали к себе внимание с момента зарождения медицины. Человеческое общество на всех этапах его формирования пристально следило за развитием медицинской науки и практики, ее успехами и неудачами. Следило с надеждой и опасением. С надеждой, т.к. самую большую главную ценность — жизнь, ее сохранение и возможное продление, оно всегда связывало с врачом, его опытом, знаниями, умением. С опасением, поскольку по мере своего развития медицина все чаще и грубее стала вторгаться в те области человеческого организма, манипуляции с которыми были не только запретны, но и крайне опасны. Накопился огромный фактический материал, свидетельствующий, что врач не только благо, но и нередко — большое зло, что действия врача не только улучшают и спасают жизнь, но иногда делают ее невыносимой или даже отнимают. Врач, как любое другое лицо, есть член общества, на которого последнее возложило определенный круг обязанностей, предварительно воспитав его, дав ему образование, позволяющее реализовать свои генетические потенции и стать полезным обществу. Но в отличие от множества других профессий конечной "точкой" приложения деятельности врача является человек, и это обстоятельство заставляет общество тщательно производить отбор, а иногда

ГЛАВА I 21

и селекцию лиц для врачебной специальности, регламентировать его образ жизни, нормы поведения, а главное — пределы его деятельности с помощью различных этических и правовых актов. Общество, доверяя врачу здоровье и жизнь его членов, одновременно стремится оградить себя от возможных опасностей, связанных со спецификой его деятельности, снизить степень своего риска, установить некие защитные "экраны". Требования и ограничения зависели от уровня развития общества, его культуры, характера межличностных отношений, групповой стратификации, в конечном итоге — от социального строя. Если попытаться свести эти "ограничители" в некий условный список, то можно выделить в нем несколько групп: I. Морально-этические запреты. К ним прежде всего следует отнести различного рода обязательства и клятвы врачей — от Клятвы Гиппократа до современной Женевской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации, принятой 2-й Генеральной Ассамблеей ВМА в 1948 г. и дополненной в Сиднее (1968), Венеции (1983) и Стокгольме (1994). Особое значение приобретают новые "Этический Кодекс российского врача" и "Клятва российского врача", утвержденные 4-й конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г. в Москве. В эту группу можно включить и неписаные законы и нормы поведения врача в обществе — от одежды до уровня вербального общения. Врач "добровольно" сдерживает себя, ставит некие рамки, пределы своей свободы.

22 ГЛАВА I

2. Группа косвенных ограничений — "пряников". Они проявляются через целый спектр поощрений: почетные и научные звания, во многих странах — высокое материальное благосостояние, поддержание имиджа и другие методы, создающие ощущение своей неповторимости, свершения, реализации "ЭГО" в данной сфере. При внешней простоте, очевидности этих методов, они являются мощными стимулами к деятельности врача и, одновременно, императивом к самоограничению. Потеря лица, престижа, признания, материальных и иных ценностей весьма существенна для врачебной когорты. Анализ общественных формаций, в которых внимание к этим "мелочам" ослаблено, показывает, что эффективность врачебной деятельности в них резко падает, а прогресс медицинской науки замедляется. Растет небрежение своими обязанностями, поиск иных способов самоудовлетворения, на более низких уровнях, включая врачебное шарлатанство, мздоимство и другие откровенно негативные деяния, в том числе и преступные. 3. Группа правовых актов — законов, постановлений, разрешающих и, вместе с тем, прямо ограничивающих деятельность врача и устанавливающих гражданскую или уголовную ответственность за неправильные, опасные для здоровья человека действия. Здесь следует упомянуть разрешения на медицинскую деятельность только после получения соответствующего образования (дипломы), периодическое подтверждение имеющихся знаний и их уровня, сертификацию и лицензирование, включение в законодательные акты

ГЛАВА I 23

положений о мерах наказания, в том числе запреты на профессию и др. Тема вреда, причиняемого врачом, его неспособности вылечить больного, необходимости поощрений, ограничений, наказаний прослеживается во многих исторических и религиозных источниках.

Древняя Палестина — "И сделался Аса болен ногами на тридцать девятом году царствования своего, и болезнь его поднялась до верхних частей тела; но он в жизни своей взыскал не Господа, а врачей. И почил Аса с отца ми своими, и умер на сорок первом году царствования своего". Библия, 2 Паралипоменон, 16, 12—13. — "Почитай врача честью по надобности в нем"; — "Знания врача возвысят его голову, и между вельможами он будет в почете"; — "В иное время и в их руках бывает успех"; — "Но кто согрешает пред Сотворившим его, да впадет в руки врача!" Библия, Сирах, 38, 1, 3, 13, 15. — "Одна женщина, которая страдала кровотечением двенадцать лет, много по терпела от многих врачей, истощила все, что было у ней, и не получила никакой пользы, но пришла еще в худшее состояние". Библия, Марк, 5, 25—26. — "Врач, который ничего не берет, ничего и не стоит". Вавилонский Талмуд, Трактат Бава Кама, 8а.

ГЛАВА I 25

24 ГЛАВА I

Древний Египет и Арабский Восток В кодексе Хаммурапи (Месопотамия) приведены сведения о разных уровнях наказаний врача в зависимости от статуса больного, пострадавшего от неправильного лечения. Если после операции умирал свободный человек, врачу отрезали руку, если раб — ему надо было отдать раба. Действовал в буквальном смысле принцип "око за око" и "зуб за зуб". Существовала строгая градация врачей. На верху иерархической лестницы был врач фараона, ниже — дворцовые врачи, затем — лекари для рабочих и шахтеров. Действовала система инспекторов, медицинские школы. Стремясь приблизиться к богам, владеющим священным знанием, врачи создавали элитарные замкнутые группы (Секреты врача. Папирусы Эбера A.S.Lyons; R.J. Petrucelli; 1978). Адам Мец (1973) приводит историю, относящуюся к 931 г.н.э. Халиф ал-Муктадир приказал инспектору промыслов запретить практику всем врачам, не получившим свидетельства, разрешающего врачевание. Основанием послужила смерть неправильно леченного пациента. АзЗахрави, хирург и ученый, приводит в "Трактате о хирургии и инструментах" классические примеры ятрогении (повреждение шейных вен при удалении опухоли, ранение мочевого пузыря, повязка, вызвавшая гангрену конечности). Он пишет: "Хирургия бывает двух видов, а именно: первая, когда операция благополучна для больного, и другая, когда она большей частью грозит опасностью" (Аз-Захрави, 1983, стр. 32).

Древняя Индия В пантеоне индуистских богов существовала Кали — богиня болезней, смерти и разрушения. В противоположность ей был бог — патрон врачей — Дхавантари. Законы Ману (200 до — 200 после н.э.) предусматривали наказание врачей за неправильное лечение. Древнеиндийский врач и ученый Карака описывает Аювердическую систему медицины в книге "Carakasamhita" (VIII век до н.э.). К обучению врачебной профессии допускались лица только трех высших каст: Брахманы, Кшатрии и Васпас. Приводятся правила поведения врача в обществе и у постели больного. К лечению допускались лица, сдавшие экзамен. Обучение было строгим и продолжительным (Bhagmah Das, 1976).

Древняя Греция и Рим Клятва Гиппократа ("Я клянусь Апполоном-врачевателем и Асклепием...", 430—330 гг. до н.э.) навечно вошла в анналы медицины как канон этического и профессионального самоограничения врачей, что, по сути, и есть почти единственный путь избежать вреда для пациента. В других трудах Гиппократа делается акцент на возможные фатальные последствия врачебной деятельности, необходимость сохранения хорошей репутации. В Древнем Риме врачи (medici) были поставлены весьма высоко. Их профессия считалась свободной, они не несли общественных обязанностей и повинностей, что декларировалось специальным "Эдиктом Веспасиана" (74 г. до н.э. РП).

26 ГЛАВА I

ГЛАВА I 27

Однако они часто вызывали у народа страх и недоверие, назначая чрезмерно дорогие, а иногда и вредные лекарства (Л. Виничук, 1988).

Древняя Япония и Китай В буддийском памятнике тибетской медицины "Чжуд-Ши" (IX—XI вв.) в "Тантре объяснений" записано: "К держателям науки врачевания и к инструментам относись как к божествамзащитникам и их атрибутам", и далее: "Плохой лекарь похож на демона в обличье врача, который хочет вырвать посох жизни". В раннефеодальном японском "Своде законов Тайхоре" (707—718 гг.) 24-й закон был посвящен медицине. Регламентировались методы и сроки обучения врачей, проводились ежегодные проверки уровня квалификации, контролировались результаты лечения. Каждый врач должен был вести записи своих успехов и неудач. Ошибки в назначении лекарств относились к уголовным преступлениям. Императорские фармакологи (империя Тан, Китай, VII век) готовили лекарственные смеси в присутствии высших советников двора. Затем лекарство должны были отведать главный фармаколог, постельничий, наследник престола, а только потом — заболевший император (Э. Шерер, 1981).

Россия Достаточно полный набор мер контроля над "лекарем" и его поощрений существовал и в России. Эти сведения приводит Н.М.Карамзин в "Истории государства Российского" (1842—1844).

В конце XVI века ко двору царя Бориса Елизавета Английская прислала доктора Виллиса, "коего испытывал во знаниях Государственный дьяк Василий Щелканов". Дьяк интересовался, на чем основаны его сведения о болезнях, есть ли у него книги. Ответы Виллиса показались неудовлетворительными. Новые доктора, вызванные из Германии, получили высокое жалованье, поместья, услуги и лошадей. Здесь же говорится о выдаче "патентов на сан доктора". Неудача врача в лечении каралась крайне жестоко. В правление государя Иоанна в 1440 г. заболел его сын-наследник Иоанн Мла-дый. Лечение проводил мистер Леон Л., доктор из Венеции. "Сей медик, более смелый, нежели искусный, жег больному ноги стеклянными сосудами, наполненными горячею водою, и давал пить какое-то зелье". Юный князь скончался, а Леон был казнен публично через 6 недель. В нашу задачу не входит описание истории вопроса. Однако приведенные краткие сведения говорят о глубине рассматриваемой проблемы. Современная литература, посвященная тем или иным аспектам ятрогении, огромна. (И. Харди, 1973; И.А. Кассирский, 1970; Р. Конечный, М. Боухал, 1983; Б.В. Петровский, 1988; А.П. Громов, 1988, 1992; А.З. Магомедов, О.М. Алиев, И.М. Ибрагимов, 1991; В.Д. Федоров, Д.С. Саркисов, 1992; В.А. Рыков и соавт., 1994 и др.). В последние годы интерес к этой проблеме значительно возрос. В 1991 г. в Дагестане проведен 1-й Всероссийской симпозиум "Ятрогенные болезни и повреж-

28 ГЛАВА I

дения". Создано Международное общество по предупреждению ятрогенных осложнений (ISPIC), издаются журналы. Ятрогении и проблемы вреда в медицине становятся объектом пристального внимания врачей и правоведов (Ян Драгонец, Л. Холлендер, 1981; R.M. Veatch, 1976; G.H. Mooney, 1977; М. Brazier, 1987). Британская Медицинская Ассоциация в 1992 г. издает сводный том "Права и ответственность врачей", в котором обсуждаются практически все стороны их деятельности. Наиболее остро проблема ятрогенных последствий стоит в хирургии. Постоянно расширяющийся спектр интервенционных воздействий с целью профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний, наряду с внедрением новой медицинской аппаратуры, неизбежно приводит к неконтролируемому росту неблагоприятных последствий операций. С другой стороны, хирургия давно вышла за рамки своего первоначального определения. Она постоянно впитывает в себя весь объем достижений медицинской и других наук, включая иммунологию, фармакологию, физику, химию, активно применяя их на различных этапах предоперационной подготовки, собственно операционного акта и послеоперационного ведения больных. Расширение диапазона применяемых средств и методов ведет к увеличению количества новых факторов риска для пациента, суммирующихся с традиционными, уже хорошо известными. Однако "человеческий фактор", часто оцениваемый как небрежность врача, остается ведущим. Наш анализ экспертиз, проведенных в связи с нарушениями медицинскими

ГЛАВА I 29

работниками правил, регламентирующих их профессиональную деятельность в Бюро судебно-медицинских экспертиз Ростовской области за 25 лет (1971 — 1995 гг.), показал, что среди 660 "дел" жалобы на хирургов, потребовавшие экспертной оценки, составили 37,0%; на акушеров-гинекологов— 19,1; педиатров— 11,7; терапевтов — 11,5; врачей других специальностей (окулисты, отоларингологи, физиотерапевты) — 17,9; медсестер — 2,8. В многолетней динамике количество экспертиз неуклонно растет. Так, в 1971—75 гг. доля хирургов составила 41,1%, а в 1991-1995 гг.-50,9. По данным L.L. Leape et al. (1991) в Нью-Йорке 48% всех ятрогенных осложнений связаны с операциями, из них 14% привели к смерти. Хирургические ошибки обусловили летальный исход у 55% среди всех умерших в крупном госпитале Бостона (N.P. Couchot et al., 1981). Частота и характер неблагоприятных последствий всего комплекса воздействий, связанных с хирургическим лечением, колеблется в пределах 0,5—40 (Е.А.Вагнер, 1991; Levin, 1991 и др.). Значительные вариации данных связаны с анализом различных групп операций (торакальные, сердечно-сосудистые, вмешательства на органах брюшной полости - плановые или срочные и др.). Очевидно, однако, что главной причиной таких несоответствий является отсутствие единого подхода к понятию "ятрогения". Уже первое знакомство с имеющимися определениями выявляет чрезвычайный терминологический разброс даже в изданиях, призванных по своей сути быть нормативными. Во II главе будут

30 ГЛАВА I

даны подробные характеристики термина ятрогении, — здесь можно лишь отметить, что даже простое определение ятрогении по одному из признаков отличается чрезвычайным разнообразием и широтой. Ятрогения определяется как повреждения, неблагоприятные последствия, ошибки, несчастные случаи, вред, изменения, нежелательные побочные эффекты и прочее. Вместе с тем несомненно, что "размытость" определения ятрогении имеет как объективные, так и субъективные обоснования. Изменения, происшедшие в системе здравоохранения России, как отражение радикальной смены общественнополитического строя, повышение ответственности врача за допущенные ошибки в его деятельности в новых условиях с одновременной реабилитацией прав человека, включая право на здоровье и его охрану, требуют уточнения понятия ятрогения.

Г Л А В А II

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ ЯТРОГЕНИИ

32 ГЛАВА II

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ ЯТРОГЕНИЙ Лингвистический, медицинский и правовой анализ 2.1. Распространенные дефиниции ятрогении Существующие определения ятрогении весьма разнообразны как по их сути, так и по уровню признаков, включенных в дефиниции. Большая медицинская энциклопедия (1977) трактует ятрогении как "психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий". Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) относит к ятрогениям "заболевания, обусловленные неосторожными высказываниями или поступками врача (или медперсонала), неблагоприятно воздействовавшими на психику больного". Большой энциклопедический словарь (1991) дает следующую характеристику ятрогенных заболеваний: "психогении, обусловленные неосторожными высказываниями или поведением медработников, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболевания или об особой тяжести имеющейся у него болезни". Аналогичную трактовку дает Краткий словарь современных понятий и терминов (1991). Таким образом, отечественные энциклопедические издания вкладывают

ГЛАВА II 33

и понятие "ятрогении" преимущественно психогенные последствия слов или действий медицинских работников, причем абсолютно неясно, каким образом и какие действия могут обладать психогенным эффектом. Англо-американские словарные источники включают в последствия ятрогении не только психические, но и соматические нарушения, вводя понятие умысла, и определяют этап деятельности врача. Oxford Advanced Learners Dictionary (1988) трактует ятрогении как "психические или телесные нарушения, симптомы и т.п., непреднамеренно вызванные врачом вследствие его диагноза, поведения или лечения". The American Heritage Dictionary (1981) говорит об "изменениях, возникающих у пациента вследствие слов или действий врача". Существуют и другие определения. Churchill Livingston Pocket Medical Dictionary (1978): — "вторичные изменения, возникающие после лечения первопричины"; Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing and Allied Health (1983): — "ятрогенный — возникший вследствие действий врача; любое неблагоприятное состояние пациента, возникшее вследствие лечения интернистом или хирургом"; Oxford Englisn Dictionary (1976): — "непреднамеренно вызванное врачом как следствие диагноза, поведения или лечения; приводящее к индукции психических или телесных нарушений, симптомов и других аналогичных проявлений"; The new American Medical Dictionary (1988):

34 ГЛАВА II

Iatrogenic — вызванное врачом; The Random House Dictionary (1980): — "невроз или соматическое нарушение, вызванное диагнозом, поведением или лечением интерниста или хирурга"; Webster's Encyclopedic Dictionary (1989): — "нервные или физические нарушения, обусловленные диагнозом, образом действий или лечением интерниста или хирурга"; International Society for the Prevention of Iatrogenic Complications (1991): — "осложнения, возникающие в результате функционирования системы здравоохранения в целом, включая все человеческие, технические и организационные аспекты процесса медицинской помощи". В системе "Интернет" (1996) циркулирует следующее определение: — "неблагоприятный эффект, вызванный действиями врача, включая реакции на прописанные лекарства или медицинские процедуры". Профессиональные оценки ятрогении отличаются еще большим разнообразием: "Это болезни функциональные и органические, причиной которых являются влияние или действия врача, или вообще медицины (медицинской литературы), или свойства личности больного" (И.А.Кассирский, 1977); "Ятропатогения (сокращенно ятрогения) — это такой способ обследования, лечения или проведения профилактических мероприятий, в результате которых врач причиняет вред здоровью больного" (И.Конечный, М. Боухал, 1983); "Ятрогения, т.е. болезни и состояния, вызванные врачом, его словом, действи-

ГЛАВА II 35

ем и бездействием" (А.З.Магомедов, 1991); "Под ятрогенной патологией следует понимать все те заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием медицинских воздействий, произведенных с профилактическими, диагностическими или лечебными целями (А.В. Смольянинов и соавт., 1988); "Ятрогения (...) означает неумышленный, но зачастую неизбежный вред, наносимый пациенту медицинским персоналом при профилактических, диагностических и лечебных воздействиях" (С.Я. Долецкий, 1991). Диапазон трактовок чрезвычайно широк: от предложения "оставить все как есть", т.е. считать ятрогении отрицательным психологическим воздействием врача (В.Д.Федоров, Д.С.Саркисов, 1992), до чрезмерного расширения понятия, включая соматические и аномальные реакции организма (В.А.Рыков и соавт., 1994). В значительной мере разброс мнений вызван отсутствием базовой концепции построения определения ятрогении. 2.2. Концепция построения определения Конструирование понятия с нашей точки зрения должно разрешать ряд общих и частных задач. Говоря об общих задачах построения, мы полагаем, что разрабатываемое определение должно отвечать следующим требованиям: 1) нести в компактной форме полную информацию о рассматриваемом явлении, выраженную в точных формулировках;

36 ГЛАВА И

2) определять сущность явления в его многообразии; 3) делать возможным использование его в избранной и сопредельных сферах (в данном контексте — в медицине и праве); 4) иметь дидактическое назначение, исключающее по возможности двойственные толкования и трактовки, т.е. иметь строгие дефиниционные рамки. Как было показано выше, употребляющиеся в настоящее время определения ятрогении отличаются различными подходами к оценке явления и включают в себя ряд признаков, не всегда четко описывающих сложившуюся картину. Для конкретной характеристики ятрогении необходим анализ следующих ее элементов: 1) оценка начальных механизмов, приводящих к формированию неблагоприятных последствий; 2) общая характеристика свершившегося факта; 3) качественная оценка развившихся изменений; 4) сферы влияния ятрогении на организм человека, их диапазон; 5) субъекты и объекты ятрогении; 6) время и место возникновения; 7) умысел и ятрогении. Понятно, что новое определение ятрогении, с одной стороны, должно сохранять базовую историческую трактовку, а с другой — учитывать изменения, происшедшие как в медицинской науке, так и в социальных системах и взглядах общества. Вместе с тем чрезвычайно важно решить, является ли ятрогения более высокой терминологической категорией по

ГЛАВА И 37

отношению к другим определениям частных элементов последствий врачебной деятельности или она (ятрогения) сама является одной из этих более узких дефиниций. Другими словами, необходимо четкое установление пределов "компетенции" термина. Сущность ятрогении может быть определена тремя группами слов: 1) описывающими механизм возникновения ятрогении (действия, вмешательства, влияния, поведение, поступки, высказывания, ошибки); 2) отвечающими на вопрос "что произошло?" (изменения, последствия, нарушения, расстройства, случай, осложнения, заболевания); 3) и, наконец, дающими качественную оценку свершившихся событий (неблагоприятные, негативные, отрицательные, вредные, нежелательные, побочные). Здесь следует отметить, что изначальная трактовка ятрогении, как ни странно, не содержит ни оценки последствий деятельности врача (благоприятные или неблагоприятные), ни объекта приложения его знаний и опыта. Она нейтральна и лишь выделяет ее источник. Неясно, на каком этапе истории медицины ятрогения приобрела негативный смысл. Попытки на базе лингвистики обнаружить возможные корни этой трансформации к успеху не привели. Можно лишь предполагать, что, поскольку врачебная деятельность всегда, по сути, амбивалентна, т.е. включает в себя как позитивные, так и возможные отрицательные последствия, возникла потребность каким-то образом выделить эти негативные для больного стороны.

ГЛАВА II 39 38 ГЛАВА И

Отрицательные эффекты всегда есть. Однако степень возможной компенсации организмом потерь здоровья вследствие врачебных воздействий весьма различна и зависит от множества факторов. Так или иначе, следует считаться со сложившейся традицией, вкладывающей в понятие ятрогении отрицательное начало, знак "минус". 2.2.1. Слова-идентификаторы механизма ятрогении Чрезвычайно важным является лингвистический, терминологический анализ первой группы слов — "определителей" механизма инициации и развития ятрогении. В этом словарном гнезде используются: действие, бездействие, вмешательство, воздействие, поступок, поведение, влияние, ошибка, небрежность и др. Доступные нам словарные источники дают следующие трактовки приведенных языковых единиц: — действие — любое отдельное проявление деятельности — простое и сложное (ССРЯ); — физическая величина, имеющая размерность произведения энергии на время (БЭС); — проявление какой-либо энергии, деятельности, а также сама сила, деятельность, функционирование чего-нибудь (ТСРЯ). В современном уголовном праве существует термин "деяние преступное", т.е. "осознанный акт человеческого поведения, выраженный в подконтрольном сознанию, мотивированном действии или бездействии, охватываемый той или

иной статьей уголовного закона" (ЮЭС). В Комментариях к новому УК РФ (1996) этот вопрос рассматривается детально. Выделяется внешнее проявление действия — механические телодвижения, подчиненные законам механики и вызывающие изменения во внешнем мире, чаще всего — совокупность движений, акцентируется внимание на начальном и конечном этапах действия. Особое место в Комментариях занимает трактовка понятия бездействие. Оно описывается как пассивная форма преступного поведения, заключающаяся в несовершении лицом того действия, которое оно должно и могло бы выполнить. Обязанность совершать определенные действия вытекает из законов, профессиональных или служебных функций. В некоторых источниках (А.З.Магомедов, 1991) бездействие включается в определение ятрогении. Мы полагаем, однако, что подобное расширенное толкование не является оправданным. Оно полностью разрушает самую сущность понятия ятрогении, т.к. от врача в данном контексте "ничего не исходит". Выявление самого факта бездействия, а тем более его преступности, является прерогативой правоохранительных органов, тогда как построение понятия преследует несколько иные цели. С другой стороны, поскольку бездействие рассматривается как акт поведения, возникают трудно разрешимые коллизии толкования. Специфическое медицинское значение имеет слово вмешательство.

40 ГЛАВА II

— медицинское воздействие, выражающееся в непосредственном проникновении во внутренние органы больного (ТСРЯ). Этот термин чаще всего связан с деятельностью хирурга (хирургическое, оперативное вмешательство), а также эндоскописта. Поступок — употребляется преимущественно по отношению к сложным проявлениям деятельности (ССРЯ); — поведение — образ жизни и действий (ТСРЯ); — влияния — действия на кого-либо как с помощью целенаправленных усилий, так и простым наличием того, что способно вызвать ту или иную реакцию кого-либо (ССРЯ). В английском языке русскому "действию" соответствует несколько синонимов: act; action; effect; deed; doing; activity; (LLCE, ES). Webster: action — процесс или состояние деятельности, активности. Кроме того, различают поведение — conduct, behaviour. Behaviour — действие или реакция любой материи под влиянием обстоятельств. Поскольку в определение должны включаться термины, максимально емкие, перекрывающие и включающие в себя аналоги, то наиболее целесообразно здесь применение слова действие. К группе терминов, определяющих механизмы ятрогении, примыкают и другие, оказывающие влияние при вербальном контакте врача и больного (высказывать, говорить, сообщать): — высказывать — раскрывать, выражая словами, свои мысли, чувства, мнения (ССРЯ);

ГЛАВА II 41

— говорить — вслух выражать свои мысли, впечатления (ССРЯ); — сообщать — говорить что-либо о чем-либо, чтобы сделать это известным кому-либо (ССРЯ). Поскольку влияние на больного оказывают не только устные, но и письменные распоряжения, сообщения, к этой группе целесообразно присоединить и синоним "излагать". Излагать — устно или письменно сообщить что-либо в связной и последовательной форме (ССРЯ). Представляется уместным из этого синонимического ряда выделить конструкцию "высказывания, изложенные в письменной или устной форме ". Частным вариантом вербальной ятрогении, по-видимому, может считаться разглашение врачебной тайны. Действительно, раскрытие другим лицом фактического состояния здоровья пациента может принести последнему непоправимый вред, как моральный, так и материальный, вызвать состояние аффекта с непредсказуемыми последствиями. Тайна — нечто скрываемое от других, известное не всем, секрет (ТСРЯ); — то, что не подлежит разглашению, что намеренно скрывается (ССРЯ). Врачебная тайна — совокупность сведений о болезни, а также об интимной и семейной жизни больного, ставших известными медицинским и фармацевтическим работникам при выполнении ими своих профессиональных обязанностей и не подлежащих разглашению (ЭСМТ). Новый УК Российской Федерации не содержит понятия врачебная тайна. Статья 137 говорит о нарушении неприкос-

42 ГЛАВА II

новенности частной жизни, но в комментариях не определено, относятся ли сведения о состоянии здоровья к частной жизни. Распространение считается таковым, если сведения представлялись в публичном выступлении, в средствах массовой информации. Обязательном условием данного преступления является прямой умысел. Статья 237 УК РФ (1996) ставит в вину сокрытие информации об обстоятельствах, создающие опасность для жизни и здоровья людей. Действующий Гражданский Кодекс также не содержит статей о нарушении врачебной тайны. Между тем обязательство хранить тайну входит во все клятвы и присяги врачей, а законодательство многих стран прямо говорит об ответственности врача за разглашение сведений о больном. Генеральный Медицинский Совет (GMC) Великобритании в 1991 г. пересмотрел и подготовил дополнения к руководству по профессиональному поведению, в котором записано: "врачи обязаны не раскрывать ни одной части информации о личности, которую они получили в процессе своей профессиональной деятельности прямо или косвенно от пациента". И далее: "смерть пациента не освобождает врача от обязательства сохранять конфиденциальность". Одновременно был определен список исключений из общего правила: 1) согласие больного на разглашение информации; 2) обязанность раскрытия на суде; 3) информация об особо опасных инфекциях;

ГЛАВА II 43

4) информация о побочных действиях лекарств, абортах, родах, смертях, несчастных случаях на работе; 5) разглашение сведений родственникам в интересах пациента; 6) разглашение в общественных интересах; 7) предоставление информации другим медицинским работникам в целях лечения больного; 8) для научных целей и процесса обучения; 9) органам здравоохранения. Особо оговариваются: обязанности врача в расследовании преступлений; во время их работы в тюрьмах, в армии и флоте; сведения о ВИЧ-инфекции и венерических болезнях ("Права и ответственность врачей". Британская Медицинская Ассоциация, Лондон, 1992). Различия в подходах к оценке врачебной тайны очевидны. "Женевская Декларация" провозглашает: "Я буду хранить секреты, доверенные мне даже после смерти больного". Отечественные источники (ЭСМТ) говорят о разглашении сведений о болезни, интимной и семейной жизни, т.е. не обо всех секретах, доверенных больным врачу, в том числе и финансовых. Существенным прогрессом в этом отношении явилось принятие "Этического Кодекса российского врача". В ст. 13 впервые за много лет констатируется: "Смерть пациента не освобождает от обязанности хранить медицинскую тайну". "Клятва российского врача" содержит положение, являющееся фактической калькой с "Женевской Декларации": "Клянусь (...) хранить секреты доверившихся мне людей даже после их смерти".

44 ГЛАВА II

Как видно, в двух нормативных российских документах по врачебной этике существует два различных понятия — "медицинская тайна" и "секреты людей". Кроме того, полностью отсутствуют механизмы защиты пациента и его родственников от последствий раскрытия конфиденциальной информации. По-видимому, необходимо разграничить последствия разглашения тайны. Если раскрытие информации принесло вред здоровью пациента, это, несомненно, ятрогения. Но мы не имеем права включать в это понятие другие элементы (материальные, потерю статуса и пр.). Строго говоря, прижившийся у нас термин "врачебная тайна" является неверным. Существует некая информация пациента, которую он намеренно, случайно или вынужденно передал своему врачу. Она включает сведения о прошлом и настоящем его и его близких, как медицинского, так, часто, и иного характера (экономического, интимного и др.). Врач вследствие анализа, синтеза этих и других данных, полученных при обследовании и лечении, становится обладателем "пакета" информации о пациенте, которая лишь на первый взгляд является его "собственностью". Одна часть, большая, этих знаний к секретным, тайным не относится вообще, а другая — становится конфиденциальной (confidentia — доверие, лат.) лишь при определенных условиях, оговариваемых с больным или установленных законом. Врач, таким образом, — носитель, хранитель, "банк" информации, но ни в коем случае ее владелец. Особое место в этом словарном гнезде занимают "случай" и "ошибка" как причины ятрогении.

ГЛАВА II 45

Случай — событие, имеющее частное значение (ССРЯ). Случайно — благодаря случайности, по не зависящему от кого-либо стечению обстоятельств (ССРЯ). Казус — неожиданное, неприятное происшествие, затруднительный случай (ССРЯ). Casus в римском праве рассматривался как случайное событие, причинившее вред (РП). Существует и юридическое понятие казуса: "Событие, которое наступает не в силу направленной на него воли лица и поэтому не может быть предусмотрено при данных условиях. Казус — это случайное действие, которое лишено элемента вины и, следовательно, не влечет юридической ответственности" (ЮЭС). А.П.Громов (1976) под случаем понимает неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть или предотвратить. Ошибка — другой возможный источник ятрогении. Она определяется "как неправильное действие, ошибочный в каком-либо отношении поступок, неправильность в работе" (ССРЯ) или мыслях (ТСРЯ). И.Ф.Огарков (1966) оценивает как ошибку "добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности, халатности или легкомысленного отношения к своим обязанностям". Комментарий к УК РФ (1996) рассматривает случай как невинное причинение вреда, когда лицо не осознает преступного характера своего деяния и не предвидит возможности наступления преступных последствий. Отсутствие обязанное-

ГЛАВА 11 47 46 ГЛАВА II

тей и (или) возможности предвидения является обстоятельством, исключающим вину данного лица. В английской литературе для констатации несчастного случая пользуются тремя терминами: misadventure; mishap; accident. Webster описывает: misadventure как "плохую судьбу", "неудачу"; mishap — неопасный случай; accident — случившееся нежелаемо, по несчастью, ненамеренно и приведшее в результате к повреждению, травме, ущербу или потере; любое событие, которое произошло неожиданно, без предварительного плана или повода. Более часто встречается misadventure. Ошибка имеет множество синонимов с различными оттенками (mistake, error, slip, lapse, oversight, fault, blunder). В медицинских и юридических источниках пользуются преимущественно словом error — что-то неправильно сделанное вследствие незнания или невнимательности (ES); отклонение в аккуратности или правильности, ошибка в действии, речи и т.п. (Webster); ненамеренное отклонение от того, что верно, правильно (AHD). Первопричиной ятрогенных повреждений может явиться и небрежность. В русском языке используются синонимы небрежный, недобросовестный, халатный и нерадивый: — относящийся к своим делам, обязанностям без должного усердия, внимания, старательности; характеризующийся отсутствием этих качеств; небрежный подчеркивает отсутствие внимания к своим делам, обязанностям; халатность — чрезвычайная небрежность и безразличие к своим обязанностям; нерадивый — отсутствие рвения, усердия (ССРЯ).

В английском языке применяется сочетание medical negligence (медицинская небрежность — от neglegentia (лат.) — нерадение, небрежность, беспечность (ЛPC). Кроме того, используется термин malpractice — неправильное или небрежное лечение пациента врачом, приведшее к повреждению или травме. Malpractice имеет юридический оттенок (AHD). Правовые источники рассматривают небрежность как одну из форм вины. Небрежность предполагает отрицательное отношение лица к преступным последствиям, наступления которых оно не желает и не допускает. Легкомыслие имеет место, когда лицо сознавало признаки совершаемого им действия или бездействия, имело возможность и обязанность сознавать их, предвидело возможность наступления опасных последствий, но без достаточных оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий, однако последствия все же наступили (КУК РФ, 1996). М.Brazier (1987) считает, что для установления факта небрежности необходимы три условия: 1) врач должен был выполнить свои обязанности по лечению и уходу; 2) он нарушил эти обязанности и был небрежен; 3) вред, на причинение которого жалуется пациент, был вызван пой небрежностью. Думается, что приведенный словесный ряд не должен вноситься в определение ятрогении, поскольку случай возникает вне зависимости от воли и действий врача, ошибка является частным вариантом механизма ее инициации, а небрежность, неосторожность характеризуют лот механизм, а не сам факт. Общим для всех них остается слово действие.

48 ГЛАВА II

2.2.2. Лингвистическая характеристика сущности ятрогенных воздействий Блок слов, дающих общую характеристику результатов действий или высказываний медработников, достаточно велик (последствия, нарушения, расстройства, изменения, осложнения, болезнь, реакции). Последствие — явление, вызванное чем-либо, представляющее собой итог чего-либо (ССРЯ). Нарушения. Нарушить — помешать нормальному состоянию, развитию чеголибо, прервать (ТСРЯ). Расстройства. Расстроить — привести к расстройству, ослабить. Носит разговорный характер (ССРЯ). Изменения. Изменить — "сделать иным" (ССРЯ). Осложнение (лат. — complicatio, складывание, умножение, ЛPC): — явление, событие, осложняющее ход дела; — новое проявление болезни или новое заболевание, вызванное этой болезнью (ТСРЯ); — общее название присоединившихся к основному заболеванию патологических процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникших в связи с ним (ЭСМТ). Реакция — действие, состояние, процесс, возникающие в ответ на какое-либо воздействие (БЭС); — complication (англ.): конкурирующая болезнь или случайное обстоятельство, которое усугубляет первичное заболевание (Webster); — состояние, возникающее во время другой болезни и ухудшающее ее (AHD).

ГЛАВА 11 49

Отдельного рассмотрения заслуживает словосочетание ятрогенные заболевания, вызвавшее дискуссию на страницах журнала "Хирургия" в 1992—1994 гг. Понятно, что ятрогенные последствия могут быть кратковременными, а также более или менее продолжительными. Реакция на введение препарата заканчивается без следа через 2—3 часа. Ожог, вызванный большой дозой кварцевого излучения, проходит через 7—10 дней. Последствия неадекватно выполненной резекции желудка будут сказываться на протяжении всей жизни пациента. Последствия ятрогенных повреждений (или воздействий), чтобы получить "статус" болезни, должны отвечать всем признакам таковой, и это будет единственно верным критерием для такого определения. По-видимому, наиболее подходящим здесь является слово последствия (т.е. след действия). Оно носит "нейтральный" характер, включая всю группу изменений вследствие действий врача, но требует качественной "окрашенности". 2.2.3. Общая оценка влияния ятрогении на организм человека Выше мы уже отмечали, что сегодня последствия ятрогении оцениваются как негативные для здоровья и состояния пациентов. Для описания их используются следующие термины: — вредный — причиняющий вред здоровью человека (ССРЯ). Этимология восходит к "веред" — нарыв, гнойник (М.Фасмер, 1986); — отрицательный — исходящий из отрицания чего-либо, содержащий негативную оценку кого-либо, чего-либо;

50 ГЛАВА II

—негативный — то же, но с книжным оттенком (ССРЯ); —неблагоприятный — т.е. не способствующий чему-либо, нехороший (ТСРЯ); — нежелательный — не отвечающий желанию, стремлению, вкусам кого-либо. (ТСРЯ). При этом надо учитывать, что врач может "не желать негативных последствий лечения", но они объективно и неизбежно возникают; — побочный, т.е. дополнительный менее важный результат основного действия. Этот термин вряд ли целесообразно включать в определение ятрогении, поскольку побочные эффекты могут быть и желательными. Так, венэктомия при варикозном расширении вен снижает потенциальную опасность тромбоэмболии, а холецистэктомия может приводить к улучшению деятельности толстого кишечника и пр. В англоязычных источниках понятие "вред" отличается значительным разнообразием. V.Devlin (DSA) приводится 15 синонимов к основному понятию damage (harm, detriment, hurt, injury и др.). При этом detriment применяется для оценки вещей и моральных ценностей, hurt рассматривается как действие, приносящее боль, страдание, потерю (LCE, ES). Однако Webster трактует "detriment" как вред здоровью, a "hurt" — как физическую, моральную или духовную травму. Более близко в аспекте ятрогении слово injury. Оно относится к лицам и может означать акты, которые отрицательно сказываются на здоровье, поведении, самочувствии или репутации (AHD).

ГЛАВА II 51

В новом УК РФ (1996) ст. 111-126 в той или иной мере посвящены проблеме вреда. При этом ранее существовавшее понятие "телесные повреждения" заменено на понятие "повреждение здоровья", которое связывает причиняемый вред здоровью с нарушением анатомической целости тканей и физиологических функций органов, а также учитывает состояния, возникшие вследствие психических воздействий. Дается детальная классификация признаков, по которым определяется степень тяжести вреда здоровью. Главным из них является утрата трудоспособности, выраженная в процентах. В Гражданском Кодексе РФ 1996 г. ст. 1084—1094 (глава 59) отведены возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина. К сожалению, юридического определения вреда Комментарии к ГК не содержат. Новые "Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью" (пункт 1, приложение 2 к приказу МЗ РФ № 407 от 10.12.96 г.) констатируют: "под вредом здоровью понимают либо телесные повреждения, т.е. нарушения анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических". В пункте 20 этих же Правил далее отмечается: "осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методов диагностики, квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах".

52 ГЛАВА II

Мы полагаем, что для конструирования понятия из двух конкурирующих слов — вредный и негативный целесообразно остановиться на втором, поскольку оно имеет более широкий смысл. Больные редко оценивают последствия, вмешательства врача как "вредные", но чаще как "негативные". Кроме того, категория "вреда" чаще ассоциируется с умыслом. 2.3. Диапазон воздействия ятрогений Говоря о сферах распространения ятрогений, прежде всего, естественно, подразумевают неблагоприятные последствия для организма здорового и больного человека. Здесь используются понятия: нервные; психические; физические и телесные нарушения. Понятие нервный едва ли подходит для описания ятрогений, поскольку в медицинской практике оно обычно связывается с физическими или иными механизмами (воспаление и т.п.), приводящими к морфологическим изменениям в различных отделах нервной системы, а в разговорной лексике характеризует неспокойного человека. Психика определяется (ЭСМТ) как "форма активного отображения субъектом объективной реальности, возникающая в процессе взаимодействия высокоорганизованных живых существ с внешним миром и осуществляющая в их поведении (деятельности) регулятивную функцию". Для оценки материальных изменений используются понятия физический и телесный.

ГЛАВА II 53

Физический (материальный) — состоящий из материи, существующей независимо от сознания (ССРЯ). Телесный употреблялось в XIX веке. В качестве альтернативы может быть рассмотрено слово соматический. Сома (греч. Soma — тело) включает в себя два понятия: тело-туловище и совокупность всех клеток организма, за исключением репродуктивных (ЭСМТ, LDSU). В английском языке более оправдано применение mental (относящееся к мозгу) и physical (относящееся к телу) — LCE. Очевидно, что из группы рассматриваемых понятий наиболее оптимальными для нашей цели являются психические и физические нарушения. Вместе с тем обсуждаются и немедицинские последствия ятрогений, в частности потеря лица, престижа, потеря должности вследствие либо утраты здоровья, либо раскрытия конфиденциальной информации, затрагивающей другие стороны жизни пациента, и приводящие к материальному или моральному ущербу. С теоретических позиций, действительно, этот вопрос может рассматриваться в данной плоскости. Более того, можно говорить и о вреде, наносимом врачом обществу в целом (участие в геноциде, холокосте, эксперименты с генами — клонирование, токсическими веществами и др.). Однако вряд ли такое расширение понятия ятрогений может быть целесообразным, поскольку врач есть порождение общества, плоть от плоти данной социальной системы, ее продукт. В этом случае произойдет нелогичная подмена причины следствием.

54 ГЛАВА II

2.4. Субъекты ятрогении Лечебно-диагностический и профилактический процесс в настоящее время включает в себя большое количество работников различного уровня: врачи, медицинские сестры, младший медицинский персонал, инженеры. Круг этих лиц постоянно расширяется. Как уже отмечалось, в определение ятрогении теперь включены не только врачи, но и медицинские работники вообще. Наряду с понятиями врачи и медицинские работники имеется и понятие медицинский персонал. В русском языке для определения лиц, занимающихся лечением, применялся небольшой набор слов (медик, лекарь, знахарь, вран, доктор). Почти все источники согласны с их происхождением и включают в определение право на лечение другого лица. М.Фасмер(1986): — вран, колдун, прорицатель. Эти слова происходят от "врать" и "ворчать". Интересно, что "врать", "вру", "враль", "враки", "врач" родственны греческому слову "оратор": первоначально — заговаривающий, волшебник (КЭС). В.Даль (1956): — вран — лекарь, ученый врачеватель, получивший на это разрешение. П.Я.Черных (1993): — врач — человек с законченным медицинским образованием, лечащий больных; — знахарь — человек, лечащий заговорами, нашептываниями, ворожбой. С.И.Ожегов, Н.Ю.Шведова (1993) дают весьма лапидарное определение врача: специалист с высшим медицинским образованием. То же и в БЭС (1991).

ГЛАВА II 55

Доктор в значении "врач" получило широкое распространение в России к началу XV века ("дохтур") и удерживается в просторечии и в настоящее время (из лат. — doctor, учитель; от doctus — ученый, образованный, умелый). ЭСМТ (1982) дает следующее определение: — вран — лицо с законченным высшим медицинским образованием, имеющее юридическое право заниматься лечебно-профилактической или санитарноэпидемиологической деятельностью. Иногда пользуются термином специалист: — врач, получивший специальную подготовку по какой-либо области медицины и работающий в этой области (ЭСМТ, 1982). Или медик: — специалист в области медицины, получивший медицинское образование (врач, фельдшер). "Ятрогения" прочно ассоциируется по своему происхождению с iatros — врач (греч.). Однако М.Фасмер (1986) приводит русское, церковнославянское ятро, что означает "внутренности", печень, и родственно древнеиндийскому antram — "внутренности", interior— "внутренний". Семантическая близость этих слов весьма очевидна, но возможно, это лишь звуковые совпадения. В английском языке используются следующие определения (Webster, LCE): —doctor — лицо, имеющее лицензию на медицинскую практику; —physician — врач, но не хирург; — healer — любой человек, который может лечить;

56 ГЛАВА И

— general practitioner — врач, но не специалист в какой-либо отрасли медицины, врач общей практики; —family doctor— семейный врач. Деятельность врача почти невозможна без медицинской сестры. Медицинская сестра — специалист со средним медицинским образованием, работающий под руководством врача в лечебно-профилактическом или детском учреждении (ЭСМТ). Очевидно, что это определение в настоящее время устарело, поскольку медсестра может работать также индивидуально или в коммерческом кабинете, а также в учреждении немедицинского профиля. Этимологически "сестра" буквально означает "своя женщина" (КЭС). В английском языке в более близком медицинском смысле используется nurse — личность, чаще женщина, практически помогающая врачам в уходе за пациентом в период его обычной деятельности, а также во время операций (LCE). Webster: женщина, заботящаяся о больном или немощном. AHD: личность, обученная уходу за больным или искалеченным под контролем врача. Sister используется чаще применительно к палатной сестре (LCE). Остается неясной в ятрогении и роль исполнителей и руководителей. Степень их "долевого" участия в возникновении негативных последствий весьма разнится. Очевидно, что врач, давший распоряжение медсестре ввести завышенную дозу препарата больному, и есть главный источник ятрогении, хотя медсестра непо-

ГЛАВА II 57

средственно и выполнила его назначение, а он, врач, прямо манипуляцию не осуществлял. Однако ординатор, выполняющий указанный ему заведующим отделением объем операции, приведший к поздним осложнениям, является прямым исполнителем действий, повлекших ятрогенные проявления. С другой стороны, медицинская сестра может явиться и самостоятельным источником вредных последствий. В литературе появился специальный термин сороригения (от soror— сестра, лат.) для обозначения подобной ситуации. Вместе с тем внесение подобной детализации в общую дефиницию ятрогении вряд ли целесообразно, тем более что медицинские профессии в настоящем не ограничиваются этими двумя группами (врач — сестра). Кроме двухстепенной зависимости возможны и иные варианты: —главный врач — заведующий отделением — врач-ординатор, т.е. непосредственный исполнитель. Описанная ситуация встречается довольно часто и требует правовой оценки. В ТСРЯ приводится несколько понятий, имеющих отношение к рассматриваемому вопросу: —исполнитель — тот, кто исполняет (выполняет) что-нибудь; —распорядитель. Распорядиться — то же, что приказать, позаботиться об устройстве, использовании, применении чего-нибудь. В современном административном праве используется термин распоряжение — "акт управления... имеющий властный характер, изданный в рамках присвоен-

58 ГЛАВА II

ной должностному лицу, госоргану компетенции, имеющий обязательную силу для граждан и организаций, к которым распоряжение адресовано" (ЮЭС). В связи с этим требует рассмотрения понятие должностное лицо. В юридической литературе и нормативных положениях должностным лицом считается тот, кто выполняет "юридически значимые действия" (ЮЭС). Однако остается неясным, является ли врач, медицинская сестра или иной работник, наделенный юридическим правом на медицинскую деятельность, должностным лицом именно в процессе непосредственного воздействия на больного. В комментариях к ст. 170 УК РФ (1994) говорилось, что субъектом должностных преступлений являются должностные лица трех категорий: 1) постоянно или временно осуществляющие функции представителей власти; 2) лица, занимающие постоянно или временно должности в государственных учреждениях, организациях или на предприятиях, связанные с выполнением организационно-распорядительных или административно-хозяйственных обязанностей; 3) лица, выполняющие эти обязанности по специальному полномочию. Ко второй группе были отнесены заведующие учреждениями здравоохранения и их заместители, руководители структурных подразделений (зав. отделениями, кафедрами). Не являлись субъектом должностного преступления те работники, которые выполняют сугубо профессиональные или технические обязанности. Но если на него возложено исполнение организационнораспорядительных или

ГЛАВА II 59

административно-хозяйственных функций, то в случае их нарушения он несет ответственность как должностное лицо. В комментарии к ст. 285 нового УК РФ (1996) сказано: "Всякий работник учреждения, имеющий в своем служебном подчинении других сотрудников, руководящий их деятельностью, направляющий и организующий их работу, является должностным лицом в связи с наличием у него организационнораспорядительных обязанностей". Медицинские работники, врачи здесь не упоминаются, но в комментарии к ст. 283 (халатность), сказано, что "от халатности как должностного преступления, состоящего в неисполнении или ненадлежащем исполнении должностным лицом своих обязанностей, следует отличать случаи неисполнения или ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, никак не связанных с должностными полномочиями субъекта: например, врач за допущенную врачебную ошибку, будет нести ответственность за вред, причиненный здоровью потерпевшего"*. Практически строго разделить должностные и профессиональные обязанности врача представляется делом весьма трудным, а иногда и невозможным, в связи с чем предложения о наделении каждого врача правами и полномочиями должностного лица (А.М.Громов, 1992) выглядят убедительно. Кроме того, встает вопрос об "источнике повышенной опасности". Постановление Пленума Верховного Суда * Комментарий к УК РФ, М., 1996, стр. 663, 680.

60 ГЛАВА II

СССР №13 (К.Б. Ярошенко, 1990) говорит, что "источником повышенной опасности надлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека..." Понятно, что хирург в процессе операции часто не в состоянии полностью контролировать тонкие изменения в состоянии больного, требующие адекватного реагирования, особенно в экстремальных ситуациях. Нет однозначного ответа и на вопрос, является ли санитарный врач, "не заметивший" повышенного радиационного фона в больничной палате или выдавший разрешение на продажу инфицированных продуктов питания, носителем ятрогении. Вопросы эти весьма спорны и, повидимому, выходят за рамки нашей работы. Вместе с тем они имеют прямое отношение к рассматриваемой проблеме — кто прямо или косвенно несет ответственность за возникшие негативные последствия — исполнитель или руководитель? Лингвистические трактовки этих терминов даются ниже (ТСРЯ): — прямой — непосредственно относящийся к кому-, чему-нибудь, непосредственно вытекающий из чего-нибудь; — непосредственный — прямо следующий после кого-чего-нибудь, без посредствующих звеньев, участников; — косвенный — не непосредственный, побочный, с промежуточными ступенями; — опосредованный — данный не непосредственно, а через посредство чегонибудь другого.

ГЛАВА II 61

Приведенные синонимические пары не требуют пояснений и могут быть использованы в равной мере, за исключением определения "опосредованный". Оно больше имеет отношение к механизму возникновения ятрогенных повреждений. Полагаем, что в круг субъектов ятрогении могут быть включены только лица с признанным юридическим правом на медицинскую деятельность и обладающие прямыми исполнительными и распорядительными функциями на всех этапах профилактики, диагностики и лечения. При этом формируется одно- или двухзвенная цепь ответственности. Понятия медицинский персонал и медицинские работники разновелики по масштабу. Последнее более широко и правильно, поскольку к отрицательным последствиям могут привести не только действия врачей, сестер и других лиц (персонал), объединенных в медицинский коллектив, но и индивидуальные действия врачей, не связанных административными узами. 2.5. Объекты ятрогении В существующих определениях ятрогении в качестве объектов последней называются больной, человек, пациент или вообще отсутствуют указания на категории "пострадавших" лиц. Как уже отмечалось, в первоначальном термине ятрогении нет указания на ее объект, т.е. на больного или здорового человека, — он только подразумевается. Между тем, сфера деятельности медицинских работников уже давно вышла за пределы взаимосвязей "врач — больной". Медицинская наука на современном эта-

62 ГЛАВА II

пе способна оказывать влияние на гены, сперматозоиды, яйцеклетки, зародыш, плод здорового и больного человека, а также на окружающую среду обитания. Вполне закономерен вопрос, является ли объектом ятрогении только живой человек или в эту группу может быть включен и умерший. Врач-патологоанатом произвел забор костей для консервации и последующей трансплантации у скоропостижно умершего от инфаркта миокарда больного. При этом была грубо нарушена форма обеих нижних конечностей. Могут ли считаться действия врача "вредными последствиями" и не нарушено ли здесь "право трупа"? Еще более остро эти вопросы поднимаются при заборе органов для трансплантации, в генной инженерии, медицинских исследованиях на людях и животных (Ю.М. Лопухин, 1994; E. Nizsalovszky, 1974). Очевидно, в данной ситуации целесообразно ограничиться лишь тем кругом объектов, которые при контакте с врачом или иным медицинским работником обладают способностью реагирования, характерной для живого человека. В противном случае мы выйдем за рамки поставленных задач и ятрогения приобретет характер тотального влияния медработников на общество в целом, что, конечно же, будет значительным преувеличением. КУК РФ (1996) отмечает, что уголовно-правовой охране подлежит жизнь любого человека от начала рождения и до момента смерти. При этом под началом жизни понимается начало физиологических родов, а конец жизни — это биологическая смерть.

ГЛАВА II 63

Целесообразен анализ следующих лингвистических и медицинских определений: — пациент (лат. patients — страдающий, от patior — претерпевать, страдать) — лицо, которому оказывают медицинскую помощь (ЭМСТ); — больной — немочный, нездоровый, немогущий, хворый, недужный, хилой, скорбный, болеющий, хворающий, одержимый какою болезнью, болью (В.Даль, 1956); — страдающий какой-либо болезнью (ССРЯ) или пораженный ею (ТСРЯ); — больной — производное от боли — "ощущение физического или нравственного страдания" (ИЭС). Существует также несколько определений болезни. Болезнь — расстройство здоровья, нарушение деятельности организма (ТСРЯ). Болезнь — жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного (ЭСМТ). Более короткое но не менее емкое определение болезни дает Д.С.Саркисов, (1990): "Болезнь — нарушение нормального психосоматического состояния и способности человека оптимально удовлетворять систему материальных и духовных потребностей".

64 ГЛАВА II

В английском языке существует 7 синонимов болезни (sickness, illness, disease, upset, affection, complaint, malady), имеющих различные оттенки употребления. Однако наиболее распространенным в медицинской литературе является disease: — состояние органа, части, структуры или системы тела с нарушенной функцией, возникшей вследствие воздействия наследственности, инфекции, пищи или окружающей среды (Webster). Другой "берег" образуют понятия здоровье, здоровый. Здоровый — обладающий здоровьем, не больной (ТСРЯ). Здоровье — состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов (ЭСМТ). Webster u AHD дают неудовлетворительное определение здоровья (health): — состояние организма, функционирующего нормально без болезней и отклонений; свобода от болезней и ненормальностей. Более полная дефиниция приводится в LDSU: — состояние, при котором все управляющие функции организма выполняются; в приложении к человеку это состояние физического, социального и психического благополучия. Понятие человек чрезвычайно объемно и включает в себя как философскорелигиозные, так и медикобиологические определения, которые и представляют для нас интерес: — живое существо, обладающее даром мышления и речи, способное создавать орудия и пользоваться ими в процессе общественного труда (ТСРЯ);

ГЛАВА II 65

— Homo Sapiens — высшая ступень развития животных, характеризующаяся прежде всего высокоразвитым мозгом и способностью к абстрактному мышлению и артикулированной речи (Webster): — высшая ступень живых организмов на земле, субъект общественноисторической деятельности и культуры (БЭС); — высший представитель отряда приматов; общественное существо, способное производить и использовать орудия труда, обладающее сложно организованным мозгом, сознанием и членораздельной речью (ЭСМТ). Мы полагаем, что в определение ятрогении для характеристики ее объектов целесообразно ввести формулу здоровый и больной человек. Такая формулировка позволяет одновременно и ограничить сферу распространения ятрогении только человеком, и, вместе с тем, подчеркнуть, что речь идет об ее влиянии на живой организм, поскольку мертвое тело не может быть "больным или здоровым". Поиски объектов ятрогений кажутся простыми только на первый взгляд. Последствия деятельности врача, независимо от их положительного или отрицательного эффекта, как правило, далеко выходят за рамки изменения психического или физического статуса пациента. Ухудшение состояния больного, а тем более его смерть, вызывает цепную реакцию перемен в жизни окружающих (родных, близких, друзей, сотрудников): возникают материальные и иные потери, рушатся семьи, останавливается "дело" и т.п. В связи с этим неслучайно появление ряда работ, оценивающих потери общества, вызванные смертью человека.

66 ГЛАВА II

Рассматривается "цена" жизни бизнесмена, политика, домохозяйки, молодого и старика и пр. (G.H. Mooney, 1977, и др.). Понятно, что речь идет о косвенных и рикошетных последствиях, но как в таком случае поступать с врачебным обязательством хранить тайны (секреты) больного даже после его смерти? Где лежит граница, предел медицинского вреда? На какой круг людей около пациента он распространяется? Думается, что считать ятрогенией отягощение психофизического или материального состояния родственников больного нет оснований. Спорным остается вопрос и о ятрогенности постмортального разглашения тайны, доверенной пациентом врачу. Обычно в этих случаях говорят о моральном ущербе, "потере лица" умершего (?) и его окружения, но правовые позиции здесь настолько непрочны и труднодоказуемы, что включать в объекты ятрогении всех тех, кто находился рядом с пациентом, мы не должны. 2.6. Время и место возникновения Очевидно, что различные неблагоприятные изменения в организме человека могут возникнуть: а) в процессе взаимодействия врача с пациентом; б) вскоре после этого; в) в отдаленном периоде. Однако это вовсе не означает, что указанные изменения носят ятрогенный характер. Они будут таковыми при условии доказательства, что эти повреждения возникли вследствие действий врача, причем последние могут быть как правильными, так и неверными.

ГЛАВА II 67

Причинно-следственный характер возникновения ятрогений абсолютен. Поэтому временную оценку ятрогений следует проводить на базе этапов деятельности врача (профилактическая, диагностическая, лечебная, реабилитационная) с учетом сроков возникновения тех или иных осложнений и негативных последствий. Здесь можно говорить о внезапных, ближайших, ранних, поздних и отдаленных эффектах. ВТСРЯ: — внезапный — вдруг, неожиданно наступивший; — ближайший — самый близкий, непосредственный, прямой. Как видно, ближайший выступает в двух разных значениях. Часто временной аспект отражает, несомненно, понятие "самый близкий". Однако здесь весьма трудно говорить о более конкретном периоде времени (часы, сутки). Обычно, говоря о развитии тех или иных ближайших осложнений в хирургии, мы имеем в виду первые 2—3 суток после оперативных вмешательств, что, как будет показано ниже, не всегда правильно. Ранний — принадлежащий, относящийся к начальному периоду, начальной поре чего-либо. Ему обычно противопоставляется поздний — принадлежащий, относящийся к последней, заключительной поре чеголибо, приближающийся к исходу. К нему примыкает слово отдаленный, имеющее значение "далеко отстающий во времени или пространстве". Понимая, что послеоперационные осложнения могут возникать как неизбежные последствия самой операции, ее

68 ГЛАВА II

характера и объема, так и вследствие неправильных действий врачей, мы должны выделить этот второй аспект. БМЭ, говоря о послеоперационном периоде, различает ближайший и отдаленный периоды. Ближайший начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки больного из лечебного учреждения. Внутри его (периода) выделяется ранний, которому отводится 2—3 дня. Период, протекающий вне стационара, относится к отдаленному. Очевидно, такое деление, привязанное к срокам пребывания в стационаре, является неверным. В современных условиях время пребывания больного после вмешательства может ограничиваться часами, и, следовательно, "ранний" период исчезает вообще. Поэтому более объективным является разделение по степени функциональной компенсации организма после операции (Н.С.Леонтьева, 1971). Она различает 4 стадии: а) аварийная (24 часа); б) стадия неустойчивой компенсации жизнеопределяющих функций организма (2—7 дней); в) стадия относительной функциональной компенсации (2—3 недели); г) стадия устойчивой функциональной компенсации, включая компенсацию функции утраченного органа (но ранее 4—6 недель). Последнее вряд ли правильно, поскольку в некоторых случаях функции органа или его части не восстанавливаются никогда (ампутация конечностей) или растягиваются на многие месяцы и годы (резекция желудка).

ГЛАВА II 69

Найти ятрогенный "след" в такой ситуации бывает чрезвычайно трудно. Но это не означает, что он отсутствует вообще. Сложности временной оценки ятрогений происходят, несомненно, от сложности понимания трактовки времени вообще: — безграничный континуум, в котором события происходят в очевидно необратимой последовательности от прошлого через настоящее к будущему (AHD); — система таких последовательных связей, при которых любое событие соотносится с другим через прошлое, настоящее или будущее (Webster); — непрерывно измеряемое состояние из прошлого через настоящее в будущее (LLCE). В английском языке существует также множество слов, описывающих фактор времени и имеющих прикладное значение: nearest — ближайший; next — непосредственно следующий; immediate — непосредственный, немедленный; sudden — внезапный; early — ранний; late — поздний; follow up — отдаленный (LLCE, ES). Указанные нюансы позволяют считать необходимым введение в дефиницию ятрогении временных аспектов с двумя смысловыми акцентами. Первый должен включать в себя оценку этапа инициации ятрогении, а второй — времени наступления собственно вредных последствий. Элемент начала может быть определен формулой "в процессе профилактики, диагностики и лечения заболеваний ". Возникновение и развитие собственно вредных последствий возможно как

70 ГЛАВА II

непосредственно, так и в ближайшем или отдаленном периодах. Можно оставить эту детализацию. Однако мы полагаем, что формула "независимо от времени их наступления" более емко отражает рассматриваемый аспект ятрогении, охватывая все указанные периоды. Ответ на вопрос о включении в определение ятрогении последствий, возникших прямо или косвенно, повидимому, не требует доказательств. В хирургии существуют многочисленные примеры как непосредственных, прямых результатов действий врача (повреждение крупных сосудов во время операции — кровотечение — смерть), так и косвенных (неправильно выполненная трансдуоденальная папиллосфинктеротомия — стриктура большого дуоденального сосочка — застой желчи — вторичный билиарный цирроз). Опосредованные неблагоприятные последствия обычно проявляются позже, иногда спустя 3—5 лет. Можно привести огромное количество примеров вредного воздействия лекарственных препаратов, начавшееся в период беременности и окончательно проявившееся через 10—15—20 лет. Хингамин после прекращения его приема выделяется из организма в течении 5 лет (В.Кемпинскас, 1984), а последствия переливания крови сказываются на генном уровне. Вопросы, когда началось, как долго продолжалось ятрогенное воздействие и через какой промежуток времени оно, воздействие, проявилось, реализовалось, тесно переплетаются с местом инициации ятрогении. На первый взгляд ответ очевиден — на месте и во время выполнения врачом своих профессиональных обязанностей.

ГЛАВА II 71

Однако жизнь значительно сложнее любых определений и рамок. Врач, в неслужебное время оказывая первую помощь пострадавшему в автокатастрофе, неправильно накладывает кровоостанавливающий жгут на конечность, вследствие чего кровотечение усиливается, что способствует смерти больного. Молодой врач с целью сохранения жизни ребенку делает во внебольничных условиях в период своего отпуска неудачную трахеотомию, повреждая щитовидную железу. Другими словами, врачи исполняли свой профессиональный долг, а не обязанность, но моральный императив — "помоги!" — обернулся вредом пациенту. Интересны определения рассматриваемых слов. ССРЯ: — обязанность — то, что входит в круг обязательных действий, поступков, дел кого-либо согласно каким-либо требованиям; — долг — обязанность, принимаемая, осуществляемая согласно убеждению, внутреннему побуждению. ТСРЯ: — обязанность — круг действий, возложенных на кого-нибудь и безусловных для выполнения; — долг — то же, что обязанность. Англо-американские справочники приводят три синонима: duty; obligation; responsibility. Webster: — duty — то, что требуется сделать по моральным соображениям или закону; близко к русскому "долг"; — obligation — обязательства, которые положено выполнять вследствие сущест-

72 ГЛАВА II

вования правил, привычек, обычаев; часто персональное обещание; — responsibility — ответственность. Выше мы рассматривали различия, возникающие в связи с выполнением профессиональных или должностных обязанностей. Здесь мы говорим о месте выполнения тех или иных действий врача. Существуют и "дистанционные ятрогении". Лектор-врач ведет телебеседу о лечении распространенного заболевания, рекомендуя некий препарат. Слушательтелезритель принимает его в течение недели и получает осложнение — массивное желудочное кровотечение. Вред, причиненный врачом, его словами, налицо. К сожалению, ни гражданское, ни уголовное законодательство России не рассматривают подобного рода ситуации. Описываемые неправильные действия являются ятрогениями, но насколько они противоправны? Наказуем ли этот причиненный вред? В данной работе мы формулируем определение, которое должно нести в себе как медицинское, так и правовое звено. В связи с этим более целесообразно ограничить время и место индукции ятрогении медицинской деятельностью субъекта, производимой им в процессе и на месте выполнения его служебных обязанностей. 2.7. Умысел и ятрогении Постулируемые ранее требования к дефиниции ятрогении включают в себя как медицинские, так и правовые оценки.

ГЛАВА II 73

В этом свете вопрос умысла в ятрогении является главным и требует взвешенных подходов. Возможны три концептуальных варианта: 1. Ятрогении предполагают все вредные последствия действий и высказываний медицинских работников, включающие в себя как действия, ведущие к гражданской и уголовной ответственности, так и действия, не влекущие за собой никаких правовых последствий. 2. В определение ятрогении вводится термин "умышленные", и тем самым автоматически сфера распространения термина ограничивается областью уголовного законодательства, что является неверным, исходя из самой сути врачебной деятельности. 3. Понятие ятрогении ограничивается только неумышленными действиями, приведшими к вредным последствиям. Здесь надо иметь в виду, что "неумышленность" сама по себе еще не есть основание для исключения правовых последствий для медицинских работников. Лингвистические источники приводят ряд синонимов, связанных с понятием умысла: намеренный, преднамеренный, умышленный, предумышленный, сознательный (ССРЯ). Первые четыре слова в русском языке характеризуют преимущественно неблаговидные, предосудительные действия и поступки. Умысел определяется как заранее обдуманное намерение (ТСРЯ). В английском языке для характеристики умысла могут быть использованы два слова: intention, prepense.

74

ГЛАВА II

Intention — есть действие или намерение, определяемое мысленно (Webster); план действий, проект; акт или результат намерения, ожидание сделать что-либо (AHD). Prepense — запланированное или намеренное заранее (Webster); продуманное или организованное заранее, часто в сочетании malice prepense — злой умысел (AHD). В рассматриваемом аспекте последнее более предпочтительно, но в английской медицинской литературе используется крайне редко. Юридическая оценка умысла отличается значительной глубиной и разнообразием. Уголовный Кодекс Российской Федерации, введенный в действие с 1.01.97 г., в главе 5 содержит ст. 25: "преступление, совершенное умышленно". Умысел рассматривается как одна из форм вины. Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления. Косвенный умысел предполагает, что лицо не желало, но сознательно допускало общественную опасность последствий своих действий (бездействия) либо относилось к ним безразлично. Выделяются различные варианты умысла: заранее обдуманный, внезапно возникший, неопределенный, альтернативный, аффектированный и др. Новый УК РФ содержит также несколько статей, связанных с умышленным причинением вреда здоровью раз-

ГЛАВА II 75

личной степени тяжести (ст. 111, 112, 115). Однако деятельность врача в обычных условиях не является умышленной (с юридической точки зрения), т.е. не несет в себе признаков преступления. Его действия, как правило, суть результат планирования, замысла. Замысел — задуманный план действий, деятельности, намерение, при котором большая часть последствий предвидится (ТСРЯ). К ятрогениям могут быть отнесены как предполагаемые, так и непрогнозируемые последствия, но ни первые, ни вторые не являются преступными, поскольку не имеют характера ''злого умысла". Особое место могут занимать программируемые ятрогении, часто встречающиеся в онкологии. Практически невозможно избежать вредных последствий расширенных операций с одновременным удалением нескольких органов и последующей массивной химио-, гормоно- или лучевой терапией. Исходя из вышесказанного, мы полагаем, что внесение в определение ятрогении наличия или отсутствия умысла нецелесообразно. Влекут или не влекут за собой действия врача, приведшие к вредным последствиям, административную, гражданскую или уголовную ответственность — прерогатива правовых инстанций. Вместе с тем очевидно, что вынесение за рамки дефиниции ятрогении понятия умысла не исключает использования термина в нормативно-правовой деятельности.

76 ГЛАВА II

2.8. Предлагаемое определение ятрогении (синтез) В начале работы мы постулировали принципы, на которых следует конструировать понятие ятрогении. Определение должно включать в себя несколько элементов, без которых оно будет неполным, а возможно, и неверным. К этим обязательным элементам были отнесены: а) оценка механизма возникновения ятрогений; б) описание того, какие общие изменения произошли в организме человека и в каких областях; в) идентификация субъектов и объектов ятрогений; г) время инициации ятрогении, ее продолжительность, а также период наступления ятрогенных последствий и их место. Мы последовательно рассмотрели указанные основные блоки, необходимые для построения определения, стремясь к максимальной точности в выборе слов и их значений, и одновременно старались соблюсти принцип гнездовой общности слов. Было бы значительным преувеличением говорить, что на этом пути нам удалось избежать всех скрытых камней преткновения, что найдены ответы на все вопросы и разрешены многие лингвистические, медицинские и юридические трудности. Описание самой сущности ятрогений укладывается в слово последствия, а качественной оценке их может соответствовать определение негативные, возникшие прямо или косвенно после действий врачей.

ГЛАВА II 77

Диапазону воздействия ятрогений на организм человека наиболее оптимально соответствует формула психические и физические нарушения. Главным, по нашему мнению, является коренное отличие современного международного определения ятрогении от аморфной и не сложившейся до настоящего времени ее дефиниции в России. Международное общество по предупреждению ятрогенных осложнений (см. 2.1.) трактует ятрогении как осложнения, возникающие вследствие неадекватного функционирования всей системы здравоохранения в целом. В отечественной научной литературе преобладает традиционный подход, придерживающийся этимологического значения термина. Время, наука и общество, однако, не стоят на месте, они настойчиво требуют переоценки сложившихся традиционных подходов и определений. Либо мы по-прежнему будем ограничивать сферу ятрогений только деятельностью врача, а сами ятрогении считать преимущественно психогенными эффектами, либо станем рассматривать неблагоприятные последствия действий врача как сумму внешних и внутренних факторов, оказавших негативное влияние на пациента, с одной стороны, через врача, а с другой — через его окружение, среду, в которой врач занят своей профессиональной работой и в которой пребывает пациент в определенный отрезок времени. Невозможно представить нынешнего врача в некоем вакууме, где он один на один с пациентом совершает таинство, называемое диагностикой и лечением.

78 ГЛАВА II

Врач в современном мире — это особый "инструмент", а правильнее, "полномочный посол" общества, подготовленный последним для сохранения, поддержания и восстановления здоровья его членов. Он (врач) подвержен всем влияниям, веяниям, воздействиям функционирующей социально-экономической системы в целом и системы здравоохранения, в частности. Быть, оставаться изолированным от "вредогенной среды" практически невозможно даже в период своей профессиональной деятельности. С другой стороны, нельзя взваливать на плечи врача и весь груз дефектов системы, за которые он, конечно, неответственен. Должен существовать, по-видимому, особый, срединный, третий путь, который на данном этапе и в сегодняшней России отражает существующие реалии и, вместе с тем, не отрывает нас от современных интернациональных подходов к данной проблеме. Думается, нецелесообразно считать ятрогенными неразумные приказы руководителей регионального здравоохранения или действия инженера, неправильно отладившего аппарат искусственного кровообращения. Однако логично в круг субъектов ятрогений включить врачей, которые в процессе своей профессиональной деятельности хотя и не были непосредственно связаны с профилактикой, диагностикой и лечением данного, конкретного больного, но своими прямыми распоряжениями оказали существенное влияние на его здоровье, а также медицинских сестер, самостоятельно, без разрешения врача изменивших дозировку препарата

ГЛАВА II 79

или выполнивших несанкционированные манипуляции. Этому несомненно отвечает формула медицинские работники, обладающие прямыми распорядительными или исполнительными функциями. Ответы на сложные вопросы о том, когда и где эти действия могут считаться ятрогенными, содержатся в формулировке — "в процессе и на месте выполнения им (ими) своих профессиональных и служебных обязанностей ". Дополнение построения фразой "включая профилактику, диагностику и лечение заболеваний "может быть излишним, т.к. именно эти функции входят в круг обязанностей медицинских работников. Несомненно, пора отказаться от рассмотрения ятрогений как констатации только психических последствий. Они действительно имеют место, однако телесные, соматические, физические изменения в организме пациентов выявляются повсеместно, широко известны и объективно зафиксированы. Думается, не может вызывать особых возражений введение в состав объектов ятрогений как здорового, так и больного человека, а также распространение времени возникновения ятрогенных последствий с момента их инициации и фактически, до конца жизни пациента (формула непосредственно, в ближайшее или отдаленное время или, короче, независимо от времени их наступления). Исходя из вышесказанного, конечная конструкция выглядит следующим образом: Ятрогении — негативные прямые и косвенные последствия действий, а также

80 ГЛАВА II

высказываний медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и исполнительными функциями в период и на месте выполнения ими профессиональных и служебных обязанностей, на здорового или больного человека, повлекшие за собой изменения его психического и физического состояния независимо от времени их наступления.

Г Л А В А III

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯТРОГЕНИЙ В ХИРУРГИИ

82 ГЛАВА III

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯТРОГЕНИЙ В ХИРУРГИИ 3.1. Классификационные принципы и подходы

Х

ирургия есть раздел современной медицины, впитавший в себя все ее разительные достижения и, одновременно, существенные недостатки. Врач-хирург применяет практически те же, что и интернист, методы диагностики и обследования, включая биохимические, морфологические и аппаратноинструментальные. Он использует в своей деятельности весь набор существующих медикаментозных средств как в процессе подготовки больного к операции, так и в ходе нее, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Стратегические и тактические решения, часто определяющие судьбу больного, принимаются им на основе базовых знаний об общих закономерностях возникновения и развития патологических процессов, их течения, осложнений и исходов. Н.А. Богораз часто говорил: "Хирург — это терапевт, вооруженный ножом". Думается, что главное и существенное различие между хирургом и врачомтерапевтом состоит в его умении дополнять лекарственные и другие способы коррекции состояния пациента еще одним методом — оперативным. Правда, для значительной массы пациентов этот метод лечения является единственно возможным и спасительным (травма, онкопатология, "острый живот" и др.), но это нисколько не ослабляет неразрывной связи хирургии с другими отраслями медицинской науки и знаний вообще.

ГЛАВА III 83

Исторический смысл термина хирургия, основанный на его этимологии (гр. cheir — рука, ergon — работа), ныне почти утратил свое первоначальное узко прикладное значение и постепенно уходит в прошлое. Между рукой хирурга и телом пациента появились некие "вставки" (ультразвук, коагуляторы, рентген, сшивающие аппараты и пр.), и в иных ситуациях удаление патологических тканей и образований можно провести, не прикасаясь к больному (лазеры, дистанционная литотрипсия и др.). "Стук в открытую дверь" понадобился нам вовсе не для того, чтобы доказывать очевидное. Хирургия, являясь неотъемлемой частью древа медицины, ее ветвью, вместе с благотворными соками ее корней впитала в себя и негативные признаки, присущие другим медицинским специальностям и объединенные термином "ятрогении". Вместе с тем хирургия имеет и достаточно длинный список собственных минусов. Эти обстоятельства ставят на пути создания классификации ятрогений в хирургии ряд препятствий, которые, однако, не относятся к разряду непреодолимых. Можно сформулировать несколько сложившихся классификационных принципов и подходов (и они будут относиться не только к хирургии): 1) этапно-манипуляционный, рассматривающий возникновение ятрогений вследствие различных профилактических и лечебно-диагностических мероприятий (медикаментозная, лучевая, эндоскопическая и др.); 2) пространственно-временной, соотнесенный либо с операционным актом

84 ГЛАВА III

(до-, интра-, послеоперационная ятрогении), или со временем наступления негативных последствий (непосредственные, ближайшие, отдаленные); 3) системно-органный (ятрогения в хирургии органов брюшной полости, желчевыводящих путей, в сердечнососудистой хирургии, гинекологии, пульмонологии и др.); 4) персонификационный, т.е. фактически профессионально-должностной (хирург, анестезиолог, медицинская сестра). Во многих опубликованных классификациях применяется смешанный принцип их построения. Приводим некоторые. С.Я. Долецкий (1991): ятрогения от общения; алиментарная; лучевая; педиатрическая; манипуляционная; наркознореанимационная; хирургическая. А.З. Магомедов (1991): диагностическая (догоспитальная и госпитальная); лечебная на всех этапах; дооперационная, операционная, послеоперационная; анестезии и реанимации; манипуляционная; эндоскопическая; при неотложных состояниях; посттрансфузионная; при реабилитации; от общения. А.И. Хамидов (1991) различает ятрогении: 1) связанные с профилактическими мероприятиями; 2) как результат диагностических исследований; 3) обусловленные неправильным выбором хирургической тактики и методов лечения; 4) связанные с применением лекарств и физических методов; 5) информационные; 6) прочие (вследствие бездействия).

ГЛАВА III 85

В.А.Рыков и соавт. (1994) делит ятрогении на 5 групп: 1) ятрогении, "сделанные" на предыдущем этапе; 2) обусловленные аномальной реакцией организма; 3) возникшие вследствие ошибок диагностики и лечения: ЗА — ятрогения как основное заболевание; ЗБ — занимающая второе место в диагнозе; 4) ятрогении как фоновое заболевание; 5) возникшие как результат самолечения. Даже беглый взгляд на приведенные классификации позволяет высказать сомнения в их правильности. Налицо, вопервых, смешение нескольких подходов, т.е. совмещение нескольких классификаций в одной, а во-вторых, недопустимое превращение "жертвы" — больного в источник ятрогении, объекта — в субъект вреда. Больной может быть "пособником" различных ятрогенных осложнений, но ни в коем случае — их источником. Этот вопрос подробно рассматривается в следующей главе. Детальное ознакомление с проблемой позволяет говорить о необходимости серьезной разработки теоретической и прикладной базы как для изучения механизмов формирования негативных последствий медицинских воздействий на организм человека, так и для создания их классификации. Эти последствия не могут возникнуть: 1) без субъекта ятрогении (медицинских работников);

86 ГЛАВА III

2) без объекта (здорового или больного человека); 3) без среды, в которой происходит взаимодействие врача и больного. Схематически это может быть представлено в виде этиологической пирамиды ятрогений (рис. 1):

В предыдущих главах мы попытались осветить эти вопросы, оставаясь, однако, в самых верхних слоях "атмосферы". Осознавая, вместе с тем, реальную угрозу невостребованности приведенных данных и рассуждений, мы считаем необходимым дополнить их практической классификацией ятрогений в хирургии. 3.2. Предлагаемая классификация Рассматривая приведенные выше неотъемлемые признаки ятрогений, следует еще раз подчеркнуть, что собственно ятрогений — это неблагоприятные последствия, свершившийся факт, результат действий врача и других медицинских ра-

ГЛАВА III 87

ботников, новое болезненное состояние или симптом (гл. II, 2.8). Ятрогенных актов в процессе медицинской деятельности может быть огромное количество, тогда как собственно ятрогений, т.е. "родившихся" негативных последствий, всегда значительно меньше. Именно они чаще всего и подвергаются классификационному ранжированию. Однако построенная только на этом принципе классификация сведется к обширному перечислению найденных дефектов и размещению их по системам, органам или тканям человеческого организма и будет иметь частный характер. Второй принцип — и он кажется нам более продуктивным — основан на анализе причин, приводящих к негативным последствиям, и следует признать, что это будет уже классификация механизмов инициации ятрогений. Складывается впечатление, что построить единую классификацию, основываясь только на одном принципе, невозможно. Вместе с тем необходим главный, связующий, объединяющий признак, на базе которого может быть воздвигнута искомая структура. Таким признаком, с нашей точки зрения, является деятельность медицинских работников, соответствующая различным временным этапам их информационных, прямых мануальных или аппаратноинструментальных взаимодействий со здоровым или больным человеком. Этапы эти хорошо известны: диагностика; профилактика; стратегическая и тактическая оценка статуса и прогнозирование исходов заболевания; лечение, в т.ч. оперативное и реабилитационное.

88

ГЛАВА III

Медицинская деятельность невозможна без организационных усилий, а также вне информационного поля, в зону которого входят вербальный и иные формы контактов с пациентом с использованием современных средств коммуникации (радио, телефон, электроннокомпьютерная, факсимильная связь и др.) Подразделами этих главных блоков и станет констатация причин возникновения ятрогений. С этих позиций целесообразно различать следующие ятрогенные сферы: 1. Диагностическая; 2. Лечебно-профилактическая; 3. Тактико-стратегическая; 4. Информационная; 5. Организационная. Анализ более 10000 историй болезни лиц, поступивших в отделение общехирургического профиля, оказывающего плановую и экстренную хирургическую помощь, показал, что среди общей массы ятрогений на диагностическом этапе они составили — 21,0%; в процессе лечения, включая оперативное, — 52,0%; тактико-прогностические просчеты выявлены в 20% случаев; организационные помехи — в 3,0% и информационнодеонтологические негативные последствия — в 4,0%. Рассмотрим эти сферы и этапы: /. Диагностический этап. Он включает: 1) неустановление диагноза; 2) ложный диагноз; 3) гипердиагностику; 4) манипуляционные дефекты; 5) медикаментозные влияния. Как отмечалось, на диагностическом этапе возникает более 20% ятрогений. Наибольшее число их связано с процес-

ГЛАВА III 89

сом установления диагноза, в котором, естественно, ведущую роль играет врач и его "подсобное" окружение (персонал лабораторий, диагностических установок и пр.). В этот период наиболее остро проявляются дефекты медицинского образования, мышления, знаний врача. Он является важнейшим, ключевым звеном в цепи событий, связанных с определением состояния пациента. Последствия неверных оценок могут сказываться на всех дальнейших этапах, включая лечение. Рассматривая второй этап — лечебно-профилактический, необходимо отметить, что он относится композиционно к весьма сложному и разноплановому периоду. Следует различать: а) профилактику развития новых заболеваний; б) предупреждение осложнений уже имеющихся хронических процессов; в) профилактику развития интраи послеоперационных осложнений как в ближайшее время, так в отдаленном периоде (тромбоэмболии, инфекция, недостаточность различных органов и систем). С этих позиций профилактические мероприятия могут включать в себя комплекс лекарственных, алиментарных, манипуляционных и др. воздействий, каждое из которых является потенциально вредогенным. С другой стороны, методы воздействия на организм человека в целях профилактики и лечения принципиально мало различимы. Речь идет лишь о несовпадениях в продолжительности тех или иных мероприятий, дозах лекарствен-

90 ГЛАВА III

ных препаратов, объемах и характере операций, что дает нам право соединить эти этапы в один — лечебнопрофилактический. II. Лечебно-профилактический этап. Итак, на этом этапе ятрогенными являются: 1) медикаментозные назначения (гипо- или гипердозы, концентрации, неэффективные препараты и др.); 2) алиментарные (несбалансированное введение питательных веществ перорально, внутривенно, энтерально, неправильные диетические рекомендации и пр.); 3) манипуляции (воздушные эмболии, кровотечения в процессе выполнения эндоскопии, лапароскопических операций и др); 4) физиотерапевтические процедуры (высокие или заниженные дозы тепловых, ультразвуковых, лазерных, магнитных и др. воздействий, их продолжительность и кратность); 5) операции (недостаточный объем, чрезмерный объем, повреждение органов и тканей, инородные тела и др). III. Тактико-стратегическая сфера. Здесь возможны: 1) неверная оценка статуса пациента; 2) неверное прогнозирование течения заболевания на ближайший и отдаленные периоды; 3) чрезмерно быстрое решение оперировать; 4) отсрочка операции; 5) отказ от выполнения операции; 6) неправильное прогнозирование ближайших и отдаленных результатов оперативного вмешательства. Очевидно, что большинство перечисленных здесь пунктов тесно связаны причинно-следственными узами, ибо ложная

ГЛАВА III 91

оценка состояния больного (тяжелее или легче, чем оно есть на самом деле) автоматически ведет к неверному решению о сроках операции или о ее необходимости вообще. То же в равной мере относится и к прогнозированию течения заболевания, и к оценке исходов возможной операции. Этот блок можно отнести к "скрытым корням" ятрогении, поскольку на поверхности ничего, кроме негативных последствий, нет, а мыслительные процессы врачей остаются, как правило, незафиксированными. IV. Информационно-деонтологическая сфера. В нее входят: 1) неинформирование больного и родственников о состоянии пациента, его заболевании, предстоящих и проведенных методах диагностики и лечения, включая оперативные, вероятных прогнозах и исходах; 2) ложная информация; 3) чрезмерно полная информация; 4) разглашение тайны, доверенной пациентом. Этот блок с полным правом можно назвать "ящиком Пандоры". Именно здесь недостаточная общая культура врачей и других медработников, их неподготовленность к встрече с пациентом, с его измененной болезнью психикой, его особыми реакциями на слова, взгляды, умолчания приводят к недоверию пациентов, а в последующем — и к неприязни к врачам. Здесь заложена база для жалоб, писем в инстанции, отказов от необходимого обследования, лечения, операций. Каждый пункт этой сферы несет в себе собственные специфические последствия.

92 ГЛАВА III

Сокрытие данных об истинном состоянии больного и его перспективах, гиперболизация или, напротив, упрощение ситуации, раскрытие возможных отдаленных осложнений — все это может вести к неадекватной оценке пациентом своих сил и возможностей, своего будущего. Возникает либо ощущение чрезмерной опасности, либо легкомысленная вера во врача, в его "беспредельные" возможности, в "золотые" руки и всеобъемлющие знания. Последствия разочарований могут быть катастрофическими... V. Организационная сфера. Недостатки в сфере организации профилактических, лечебных и диагностических мероприятий в поликлинических и стационарных сетях медицинского обслуживания, приводящие к вредным последствиям для пациента, относятся к разряду трудновыявляемых и еще более труднодоказуемых. Следует различать: 1) организационные дефекты, вызванные "человеческим фактором", нарушающие последовательность этапов и нюансов обследования, медикаментозного лечения, операции и т.п.; 2) системные недостатки, обусловленные: а) отсутствием в данном учреждении специализированных подструктур, штатов врачей, медперсонала, современной аппаратуры, неправильными приказами и распоряжениями, б) экономическими причинами и др.; 3) нарушения технологической цепи функционирования лечебнопрофилактических учреждений, косвенно определяющие изменения состояния больных на данный отрезок времени, а часто и на будущее (внутрибольничные инфекции,

ГЛАВА III 93

ошибки в системах забора, учета, контроля, транспортировки, сохранения лабораторных проб жидкостей, биопсийных материалов, в приготовлении растворов, лекарственных смесей и пр.; сюда же, по-видимому, могут быть отнесены так называемые "псевдофорсмажорные" причины — нарушения в электро-, водоснабжении, подаче кислорода, работе лифтов и т.п.). Вследствие перечисленного возможны: 1) отказ или задержка с обследованием, консультациями специалистов, консилиумов, невыполнение или недостаточно полное выполнение лечебных и профилактических мероприятий; 2) задержка или отказ в госпитализации пациента по профилю заболевания; 3) госпитализация в непрофильное отделение и др. Два последних блока (информационно-деонтологический и организационный) с некоторыми оговорками можно отнести к универсальным. Их влияние распространяется на все остальные этапы взаимодействий оси "врач — больной". Но оно неоднозначно. Так, дефекты в получении и обработке информации наиболее весомы на диагностическом и тактико-стратегическом этапах, а организационные сбои чаще негативно сказываются на лечебно-профилактических мероприятиях. Заканчивая этот раздел работы, еще раз необходимо подчеркнуть, что данные построения являются в основном классификацией действий, приводящих к развитию ятрогений, которые мы определили как негативные последствия деятельности медицинских работников. Несомненно, имеют полное право на существова-

94 ГЛАВА III

ние и иные критерии и подходы к классификации, однако думается, что предложенный принцип выглядит более прагматичным и перспективным. Что же касается тонких, "невидимых" механизмов инициации ятрогений, то, очевидно, они лежат в особенностях психоэмоционального статуса, мыслительных процессов врача вкупе с индивидуальными характеристиками пациента. Об этом и пойдет речь в следующей главе.

Г Л А В А IV

ХИРУРГ И ЕГО БОЛЬНОЙ. НЕГАТИВЫ

96 ГЛАВА IV

ХИРУРГ И ЕГО БОЛЬНОЙ. НЕГАТИВЫ

Д

о сих пор, описывая отдельные сцены многоактной "драмы" под названием "Ятрогении", мы на время были в тени двух ее главных "актеров" — врача и пациента. Между тем очевидно, что без них — субъекта и объекта — ятрогения состояться не может. С другой стороны, было бы абсолютно неправомерно рассматривать их отношения только в ключе "спасатель и спасаемый" или, тем более, "злодей и жертва". Сложнейшие переплетения чувств, действий, совпадения и коллизии стремлений и интересов, неожиданные повороты событий и состояний, возникающие в процессе взаимодействия врача и больного, не укладываются в указанные стандартные рамки. Неблагоприятные последствия часто возникают как продукт совмещения, суммирования или доминанты неких отрицательных свойств и признаков, имеющихся либо у врача, либо у пациента. Данная глава и рассматривает эти негативные внутренние факторы. Поскольку напряженность складывающихся отношений и необратимость отрицательных последствий чаще всего имеет место в хирургии, вполне оправданно здесь дать характеристику хирурга и хирургического больного. 4.1. Хирург как источник вреда

Процессы диагностики, оценки статуса пациента, принятие решения и выполнение оперативного вмешательства относятся к высочайшим проявлениям чело-

ГЛАВА IV 97

веческой деятельности, интегральным показателям способностей индивида, его интеллекта, физического и психоэмоционального статуса. "Концентрат" негативов поведения и действий врача, ведущих к неблагоприятным последствиям, представлен ниже. 7. На этапе диагностики: 1) недостаточно глубокое собирание анамнеза и объективных данных, лабораторных, аппаратно-инструментальных и других показателей, характеризующих состояние пациента; 2) повреждение тканей и органов вследствие диагностических манипуляций и операций; 3) назначение диагностических и медикаментозных препаратов, приведшее к различного рода реакциям и осложнениям; 4) вербальная и невербальная демонстрация отрицательного отношения к больному, к его внешнему виду, запаху, жестам и т.п.; 5) поведение, позволяющее констатировать выход за рамки сугубо профессионального отношения к больному (больной), недопустимое вторжение в "личное пространство". II. На тактико-стратегическом этапе: 1) чрезмерное раскрытие информации больному или его окружению (ин формационная агрессия); 2) недостаточное информирование пациента о его состоянии или дезинформация; 3) неверно принятое решение о методах профилактики и лечения, в т.ч. оперативных.

98 ГЛАВА IV

III. На лечебно-профилактическом этапе: 1) неправильное или недостаточное проведение подготовки к операции, до- и послеоперационной профилактики осложнений; 2) неправильное выполнение операции (неоправданно расширенный или, напротив, неполный объем операции, выполнение не рекомендованных вмешательств, повреждение тканей и органов, оставление инородных тел и др); 3) прямое или косвенное участие в эвтаназии. Выявление возможных сбоев в работе хирурга, причин "ятрогенности" его слов и действий может быть проведено на основе изучения данных о психологии личности и типологии поведения человека. Литература, посвященная этому вопросу, огромна и трудно поддается даже простому перечислению. Можно упомянуть лишь основные источники: Дж. Брунер, 1984; А.В. Брушлинский, 1979; И.А. Васильев и соавт., 1980; Н.М. Дубинин, 1983; С.А. Рубинштейн, 1989; М.А. Робер, Ф. Тильман, 1988; Л.Д. Столяренко, Н.В. Корешкова, 1994, и др. Тематических прямых исследований по психологии хирурга, однако, значительно меньше: Г. Караванов, В. Коршунова, 1974; В.Ф. Кириллов, 1982; И.С. Сук, 1984; L. Davis, 1972; J.D. Baker et al, 1985, и др. Квинтэссенция имеющихся по этому вопросу данных вкратце сводится к следующему. Для характеристики личности необходимо, как минимум, определение:

ГЛАВА IV 99

1) темперамента, т.е. врожденных особенностей человека, которые обусловливают интенсивность и скорость реагирования на факторы внешней среды; 2) психосоциотипа, т.е. врожденной психической "структуры" восприятия и обработки информации; 3) выявление доминирующего репрезентативного входного сенсорного канала, который используется для получения — ввода информации. Перечисленными системами не исчерпываются оценки человека. Существуют многочисленные конституционные, психосоциальные и др. типологии: А. Аджер; К. Хорни; Э. Фромм; Г. Оллпорт; А. Маслоу; Э. Шпрангер (Б.В. Зейгарник, 1982). Детальная психодиагностика типов и функциональных состояний требует сложных и продолжительных специальных методов исследования (А.Б. Леонова, 1984; H. Rorschach, 1981; А. Анастази, 1982; R.S. Feldman, 1982 и др.) - от известнейшего Миннесотского многофакторного личностного теста (MMPI) до менее популярного теста тематической апперцепции (ТАТ), что не входит в задачи нашей работы. Тем не менее клинические материалы, опыт тесного общения, длительной работы в профессиональной среде позволяют наложить имеющиеся данные о дефектах сбора и обработки информации, ошибках тактического, стратегического и мануального планов на типологические особенности личности хирургов, которые в большинстве случаев просматриваются и без специальных методик. Результаты такого обобщенного анализа можно свести в таблицу:

ГЛАВА IV 101

Возможна также оценка хирурга в зависимости от психосоциотипа: мыслительный; эмоциональный; сенсорный и интуитивный. Хирург мыслительного типа старается детально выяснить причины заболевания, связи симптомов и признаков, но диагноз может "завязнуть" во множестве вариантов. На уровне технического исполнения ошибок допускается мало. Эмоциональный тип. Преобладают преждевременные оценки симптомов, возможна их гиперболизация, отсюда — ошибки в диагнозе. Во время операции решения принимаются быстро. Техника исполнения хорошая. Сенсорный (ощущающий) тип обычно реалистичен, доверяет найденным им фактам и признакам, иногда чрезмерно. Диагноз и прогноз часто базируется на внешних данных. Для интуитивного типа характерны "озарения", способность ставить правильный диагноз на основании небольшого количества данных, прогнозировать исходы заболевания. Больше надеется на свое чутье, чем на объективные данные, иногда пренебрегает ими, что может приводить к ошибкам. Легко просматриваются особенности профессионального поведения у экстравертов и интровертов. Экстраверты обычно коммуникабельны, комфортны, рассеивают ответственность, неоправданно оптимистичны, ошибки допускаются вследствие поверхностных знаний, отвлекаемы. Интроверты более пессимистичны в прогнозах, осторожны, недоверчивы, принятие решения индивидуально, иногда глубокие знания мешают увидеть то,

102 ГЛАВА IV

что лежит на поверхности, редко прибегают к помощи коллег. Интересны также градации хирургов по интеллектуальным типам (J.D.Baker, et al, 1985): 1) конвергеры (хорошо осуществляют идеи, выбирают правильное решение, склонны к дедукции, неэмоциональны, интересы неширокие) — 46% хирургов; 2) аккомодаторы (хорошо выполняют задания и реализуют планы, легко овладевают новыми навыками, быстро приспосабливаются к обстоятельствам, склонны к риску, интуитивны, общительны, но вспыльчивы) — 26%; 3) ассимиляторы (хорошо создают теоретические модели, склонны к индукции, анализу) — 20%; 4) дивергеры (богатое воображение, склонность к широкому взгляду и обобщениям, способны к напряженной интеллектуальной работе, эмоциональны, интересы широкие) — 8%. Последние исследования по нейролингвистическому программированию (С.Коледа, 1996; Д.О.Коннор, Д.Сеймор, 1997 и др.) показали важность начальных путей получения информации, сенсорных преференций личности. Хирург-визуалист основывает свои оценки, прогнозы и действия преимущественно на внешних данных о статусе больного, "картине" заболевания. Аудиальный тип более доверяет словесному "портрету" заболевания, симптомам, озвученным пациентом (жалобы, анамнез, впечатления, ощущения больного). Кинестики, напротив, больше верят своим рукам, пальцам, действиям вообще, что часто определяет их отношение

ГЛАВА IV 103

к выбору лечения — оперативное в противовес медикаментозному. Хирурги, принадлежащие к этому типу, чаще, чем другие, пунктируют, дренируют, вскрывают, выполняют инвазивные методы диагностики. Паттерны восприятия и реагирования несомненно оказывают влияние на характер межличностного общения. Врачи с преобладающей тенденцией к обобщениям могут пропускать частности, детали, нюансы как вербальной, так и визуальной информации. Отсюда недостатки на диагностическом этапе, небрежение к тщательному гемостазу во время операции и т.п. Детализирующий тип, напротив, может увязнуть в мелочах, забывая о стратегии лечения, организме пациента в целом. Хорошо известны данные о межполушарной ассиметрии мозга человека (Ф.Ю. Ильюченок и соавт., 1989; Х. Дельгадо, 1971; С. Спрингер, Г. Дейч, 1983 и др.). Они во многом приложимы и к деятельности хирурга. Врачи с левополушарной доминантой обладают дискретным, аналитическим мышлением. Диагноз ставят на строго объективных критериях, доверяют больше цифре, показателю, реалистически оценивают ситуацию, суховаты в общении с пациентом. Склонны к анализу, что иногда ведет к потере целого (за "деревьями"- симптомами не видят "леса"-диагноза). Люди этого типа напоминают компьютеры, со всеми их плюсами и минусами. Оперируют четко, рационально, но возможны ошибки в нестандартных положениях.

104 ГЛАВА IV

Хирурги с преимущественно правополушарным мышлением обладают способностью к интуиции, синтезу, обобщению, невербальному контакту, эмоциональному восприятию пациента, живут в "цветном", чувственном мире, увлекаются, преувеличивают цену симптома, любят ставить редкие диагнозы, что часто приводит к ошибкам. Тактические рекомендации и отдельные прогнозы больше основаны на внутреннем убеждении, чем на логике. Во время хирургического вмешательства склонны к экспериментированию, поиску необычных путей решения, иногда усложняют операции, их объем и характер. Существует и ряд других факторов, негативно сказывающихся на действиях врача. В частности, в среде хирургов, постоянно находящихся на пике событий, работающих в скоропомощном режиме, принимающих ответственные решения, которые зачастую определяют судьбу пациента, его жизнь, выполняющих крупные оперативные вмешательства, встречаются лица с так называемым "синдромом супермена ". Стремление решать все проблемы с помощью ножа, вера во всемогущество медицины, чрезмерная надежда на современную аппаратуру, мощные лекарства для поддержания физиологических функций, отсутствие заботы о послеоперационном качестве жизни — весьма характерные черты этой группы врачей. Иногда операция выступает в качестве заменителя, суррогата мыслительных процессов ("разрежем — узнаем"). Потенциальная опасность их очевидна. Несомненно влияние специализации хирурга в той или иной области. Хирурги-

ГЛАВА IV 105

онкологи склонны к чрезмерному расширению операций. "Страх" возможных операционных осложнений у пациента вследствие характера самого процесса (злокачественный рост) у большинства онкологов снижен. С другой стороны, хирург, много лет работающий в желудочной хирургии, может быть не подготовлен к вмешательствам на печени и т.п. На другом полюсе — "синдром мыши ". Отсутствие инициативы, неспособность принять решение самостоятельно, репрессивная активность, конформность — симптомы, которые могут развиваться в крупных коллективах со строго иерархической структурой управления и авторитарным руководителем. Во многом ятрогенность поведения хирурга зависит от сложившегося стереотипа его отношения к больным. Можно выделить четыре типа: 1) административно-бюрократический ("не мой больной"); 2) аппаратно-технологический ("больной как прибор, подлежащий ремонту"); 3) социально-экономический ("деньги — здоровье"); 4) морально-этический. Диагностика и лечение больных в зависимости от указанных подходов, к сожалению, могут значительно меняться к худшему. Личностные особенности ординаторов-хирургов, определяемые по опроснику Лири, выявили преобладание среди них автократического, эксплуатирующие соревнующегося и прямолинейноагрессивного типов поведения (Т.К.Бугаева, 1996), что и накладывает свой отпечаток на их отношение к больным.

106 ГЛАВА IV

Особые ятрогенные условия, "вредогенная среда", создаются при возникновении экстремальных стрессорных обстоятельств. "Форс-мажор" в хирургии имеет три стороны: исходящий от хирурга, от больного и существующий независимо, вовне. Мы используем этот термин с некоей дозой условности, поскольку форс-мажор (фр. force majeure) — событие, чрезвычайные обстоятельства, которые не могут быть предотвращены или устранены какими-либо мероприятиями; непреодолимое препятствие (СИС). Чаще всего экстремальная ситуация возникает вследствие внезапного изменения состояния больного (остановка сердца, дыхания, кровотечения, лекарственные реакции и пр.), реже они могут быть обусловлены и хирургом (неправильные технические действия, невозможность продолжить операцию и др.). Описаны (и случаются) внешние причины (отключение электропитания, прекращение подачи кислорода, природные катастрофы, терроризм, взрывы газа и др.). Так или иначе, именно в это время и возникают условия для причинения вреда. Необходимость неотложного принятия нестандартных решений, быстрых оперативных приемов, реанимации и т.п. нарушает привычный ход событий, требует адекватных реакций врача. По современным представлениям (Л.А. Китаев-Смык, 1983; В.П. Казначеев, С.В. Казначеев, 1986), существует несколько типов реагирования людей на экстремальные факторы: 1) спринтеры; 2) стайеры и 3) миксты — смешанный тип. Спринтеры более близки к холерикам и сангвиникам,

ГЛАВА IV 107

а стайеры — к флегматикам и меланхоликам. В итоге формируются 4 группы: а) спринтер-холерик — обладает повышенной устойчивостью к кратковременным, сильным депрессорным факторам среды; б) спринтер-сангвиник — устойчив к длительным слабым раздражениям; в) стайер-флегматик — хорошо переносит чрезвычайно сильные и кратковременные воздействия и плохо — слабые и длительные; г) стайер-меланхолик — устойчив к длительным, слабым раздражениям и плохо переносит быстрые и сильные воздействия. Трудно говорить о точных цифрах разделения хирургов по этим группам, но можно с определенной долей уверенности подтвердить существование их в любом клиническом коллективе. Вероятно, что колебания в ту или иную сторону в значительной мере будут также зависеть от психоэмоциональных характеристик и других качеств руководителя. На принятие того или иного решения хирургом, быстроту реакции оказывают влияние и другие факторы. Хирург, сам ранее подвергшийся той или иной операции, в зависимости от ее результатов может предлагать или отвергать ее для своих пациентов. Усталость после 4-часовой операции увеличивает продолжительность выполнения мыслительных задач на 28,0%, а процент ошибок при этом возрастает до 40 (Е.А. Крачковский и соавт., 1970). Существует ряд профессиональных вредностей (В.Ф. Кириллов, 1982), которые, в свою очередь, мешают разрешению задач, стоящих перед хирургом.

108 ГЛАВА IV

Несомненно влияние возраста и пола. Старение сопровождается снижением активности ряда процессов в организме, особенно мыслительных и моторных реакций. Кроме того, у хирурга за многие годы работы создается свой способ общения с пациентом, стереотипы подходов к оперативному и консервативному лечению, которые, с одной стороны, являются благом, накопленным с опытом, а с другой — "злом", поскольку любой неизменяемый набор методик, правил, приемов рано или поздно превращается в "прокрустово ложе" со всеми его "неудобствами" для пациента. Можно также заметить различия в работе хирургов — мужчин и женщин. Женщины менее способны к обобщениям, синтезу, прогнозированию на отдаленный период. Операции обычно носят менее объемный характер, некоторые психофизиологические особенности женского организма (и мозга) заставляют их по-разному относиться к пациентам: оценки внешних проявлений заболевания часто завышены, эмоциональны; методы лечения (в т.ч. операции) отличаются некоторой ригидностью подходов, однотипностью решений (A.L. Schueneman et al, 1985). Хирург без "профессионального венца" — рядовой человек со своими предпочтениями, предрассудками, привычками, болезнями, бытовыми, семейными заботами и неурядицами, радостями и печалями. Все, что происходит вокруг, не может не оставлять следов на качестве и характере его деятельности: трудно войти в тесный контакт, так необходимый для постановки правильного диагноза, с пьяным, грязным, завшивленным пациентом; не-

ГЛАВА IV 109

спешно, скрупулезно выполнять операцию, опаздывая на поезд; думать о том, как будет чувствовать себя больной через 20 лет, когда 15 минут тому назад получил выговор от руководителя; можно легкомысленно обещать полное выздоровление после операции, связанной с большим риском, находясь в эйфории от предыдущего успеха и т.п. В связи с наличием ошибок в диагностике, тактике и технике операций, развитием осложнений, неблагоприятных исходов, часто встает вопрос о профессиональной компетенции, способности данного врача быть именно хирургом. Но кто такой профессионал? Как и когда им становятся? Что для этого необходимо? Монасери Моритани (1983), японский бизнесмен, так оценил качества работника в современном мире: "трудолюбие; адаптивность к переменам; хорошие трудовые навыки; точность и аккуратность; быстрота реакции; требовательность к качеству; организованность ". Все они в равной мере могут быть отнесены и к хирургу. Рис.1 представляет алгоритм становления специалиста в современном мире. Очевидно, что профессионал — это плод удачного союза биологии и социальной системы, растение, за которым долго ухаживали, которое лелеяли и оберегали. Люди, обладающие высокими профессиональными навыками, — это гордость народа, золотой фонд государства, надежда и объект его постоянного внимания и забот. К сожалению, не везде и не всегда...

ПО ГЛАВА IV ГЛАВА IV 111

Неблагоприятные последствия деятельности хирурга, вред, причиненный им больному, — нож обоюдоострый. Все, что происходит с пациентом, не может в той или иной степени не отражаться на хирурге, — "бумеранг возвращается". Эти последствия вкратце можно свести к следующим: 1) нервно-психические нарушения (раздражительность, конфликтность, вспыльчивость или, напротив, подавленность, "уход в себя", неуверенность, фобии и пр.); 2) соматические болезни (возникновение новых — стрессорные язвы или обострение существующих — ишемия миокарда и т.п.); 3) изменения социального статуса (понижение в должности, увольнение, судимости и др.); 4) морально-этические последствия (падение престижа, недоверие пациен-

тов и коллег, сужение круга общения и др.); 5) экономические потери. Понятно, что степень реализации их зависит от многих причин, в том числе от характера ятрогений и особенностей личности хирурга. Однако в той или иной мере они всегда присутствуют. Частое повторение ятрогенных ситуаций, отсутствие в настоящее время реальных механизмов защиты врача от необоснованных жалоб и нареканий ведет к формированию у хирурга "защитных реакций ". К ним можно отнести: 1) отказ от выполнения сложных инвазивных диагностических методов; назначение чрезмерно большого объема обследования, не оправданного состоянием пациента; 2) уклонение от лечения тяжелых, неясных больных с высоким риском неблагоприятного течения и исхода; 3) выбор менее сложных, "безопасных" операций, ортодоксальных методик вмешательств; 4) отказ от показанного оперативного лечения, особенно у онкобольных; 5) затягивание процесса подготовки пациента к операции, организация не нужных консультаций, консилиумов, конформизм. Перечисленные особенности поведения хирургов могут негативно сказаться на пациентах. Вторая группа мер несет положительный заряд: 1) рациональная, интенсивная терапия и подготовка больных к операции; 2) проведение мероприятий по профилактике интра- и послеоперационных осложнений;

112 ГЛАВА IV

3) стремление к повышению уровня профессиональных знаний и навыков (самоподготовка, повышение квалификации и пр.); 4) правовая защита (должное оформление медицинской документации, информированного согласия пациента на тот или иной метод диагностики, лечения, включая операцию, соблюдение регламентирующих правил и распоряжений и т.п.). Маловероятно, что бы указанные механизмы "per se" привели к рождению "безвредного" хирурга. Формирование профессионала, как уже говорилось, процесс многогранный, сложный и неоднозначный. Однако все то, что делает хирурга более осмотрительным, более умелым и более надежным, идет во благо пациенту.

ГЛАВА1У 113

тие информации, на источник и получателя которой, а также на пути передачи оказывают влияние многочисленные помехи (H.J. Wright, D.В. Macadam, 1979). Модифицированная нами схема представлена на рис. 2.

4.2. Пациент — "пособник" ятрогений Было бы абсолютно неверно представлять больного в качестве некоего пассивного объекта ятрогенных воздействий, обреченно отдавшего себя в руки "эскулапа". Многие неправильные действия врачей в большинстве случаев нивелируются пациентом как на психоэмоциональном уровне, так и на физиологическом. Ятрогении не развиваются. С другой стороны, больной может стать (и часто становится) непреднамеренным стимулятором, "пособником" ятрогенных решений и действий врача. С современных позиций теории информационного поля процесс контакта и взаимоотношений врача и больного представляется как передача и восприя-

В соответствии с этой схемой потенциально вредные "помехи" могут исходить от врача, пациента и их окружения. В предыдущем разделе мы рассматривали врача в качестве "индуктора" ятрогений. Здесь мы можем говорить о "помехах", исходящих от больного. Они соответствуют этапам диагностики, принятия решения и лечения. На диагностическом этапе со стороны больного отмечаются: 1) неумение, нежелание или физическая невозможность оценить свое состоя-

114 ГЛАВА IV

ние, рассказать о причинах, начале и динамике заболевания; 2) намеренно извращенное, ложное представление симптоматики (аггравация, симуляция); 3) сокрытие данных о перенесенных или имеющихся хронических заболеваниях, их проявлениях, операциях, травмах (диссимуляция). На этапе принятия решения: 1) отказ от консультации, госпитализации, операции или других методов лечения; 2) настойчивое требование выполнить ту или иную операцию без необходимых показаний; 3) поиски "лучшего врача". На этапе лечения: 1) нарушение пищевого, двигательного или больничного режимов, прием завышенных или заниженных доз препаратов, самолечение; 2) отказ от лечения, суицидальные попытки. Можно продолжить перечисление и других примеров "девиантного" поведения больных, но нас более интересуют механизмы их возникновения. К ним следует отнести: а) психоэмоциональные и личностные характеристики пациентов; б) соматические и психические, врожденные и приобретенные болезни, стрессорные воздействия; в) этические препятствия; г) социально-правовые и экономические ограничения; д) религиозные депривации; е) национальные особенности; ж) половые и возрастные различия. Многое из того, что говорилось о типах личности хирургов, может быть смело

ГЛАВА IV 115

экстраполировано на пациентов, поскольку психические, эмоциональные, поведенческие реакции суть отражение врожденных, заданных качеств каждого, однако существует значительная разница между психикой здорового (в данном контексте — хирурга) и больного человека. В литературе имеется ряд работ, посвященных анализу личностных реакций больных в зависимости от характера соматических заболеваний (И. Харди, 1973; А. Пэунеску-Подяну, 1976; Р. Конечный, М. Боухал, 1983; В.Д. Тополянский; М.В. Струковская, 1986; W. Zander, 1978; H. Hafner, 1979, и др.). Изменения поведения, вызываемые болезнью, весьма разнообразны. Они получили название соматонозогнозии. А.В. Квасненко, Ю.Г. Зубарева (1980) выделяют 4 типа личностных реакций на болезнь. Нормосоматонозогнозия. При этом больные правильно оценивают свое состояние, принимают правильные решения о выборе лечения, позитивно относятся к врачу и его назначениям. Гиперсоматонозогнозия. Больные переоценивают значимость симптомов, последствий болезни, гиперболизируют ее опасность. Гипосоматонозогнозия, напротив, характеризуется недооценкой состояния, часто — отсутствием интереса к обследованию и лечению, нежеланием обращаться к врачу. Диссоматонозогнозия. При этом типе личностной реакции отрицается наличие болезни, преуменьшается выраженность симптомов (диссимуляция). Страх, нежелание говорить о заболевании, иногда на-

116 ГЛАВА IV

меренное сокрытие его — отличительные черты пациента. Перечисленные особенности относятся к разряду "нормальных" реакций человека на болезнь. Однако не исключается и формирование патологических вариантов: а) депрессивный синдром с подвида ми — тревожно-депрессивный; астенодепрессивный; б) фобический; в) истерический; г) ипохондрический синдром. Влияние конкретных заболеваний на психику пациентов представляет собой огромный пласт информации. Выяснено, что поведенческие акты больного зачастую зависят не только от характера заболевания, его продолжительности, осложненности, но и от локализации процесса (J.D. Adamson, et al, 1976; I. Penn, 1976; P. Maguire, 1976; J. Hinton, 1979, и др.). Так, энцефалопатия, часто развивающаяся при циррозах печени, хронической почечной недостаточности, вследствие черепно-мозговой травмы, хронических запорах и др., затрудняет контакт с больным, оказывает негативное влияние на его отношение к выбору метода лечения. Необходимость выполнения операции при раке желудка вызывает меньше внутреннего сопротивления и страха, чем предстоящая гемиколэктомия с колостомой. Потеря "женскости" после мастэктомии приводит к необоснованной задержке с операцией. Тяжелые хронические заболевания изменяют фактически все системы человеческого организма, вызывая их функциональную недостаточность. В этих условиях диагностические и лечебные дей-

ГЛАВА IV 117

ствия врача могут приводить к самым неожиданным осложнениям. Они — эти действия — становятся ятрогенными вследствие особого состояния пациента. Стрессорные воздействия, обусловленные необычной обстановкой скоропомощного приемного отделения хирургического стационара, способны нарушить адекватное восприятие ситуации у многих пациентов. Известны трудности общения с алкоголиками, наркоманами, лицами с врожденными отклонениями в психике, инвалидизированными длительными заболеваниями, тяжелыми травмами и т.п. Этические препятствия — еще одна группа факторов, потенциально способствующая возникновению ятрогений. Сюда следует отнести сокрытие беременности, венерических заболеваний, СПИДа, локализации патологического процесса в интимных местах и др. По мере снижения "уровня стыдливости" общества, снятия запретов на внебрачные половые связи, большую информационную и поведенческую свободу количество врачебных ошибок, связанных с такого рода сокрытиями, уменьшается. Блок социально-правовых и экономических причин, исходящих от больного, содержит ряд элементов, создающих базу для ятрогений. Профессия пациента накладывает отпечаток на его поведение, отношение к своей болезни, врачу, отношение к жизни вообще. Так, больные из милиции, следственных органов, прокуратуры, суда, как правило, недоверчивы, откладывают свое решение, ищут различные варианты лече-

118 ГЛАВА IV ГЛАВА IV 119

ния, немногословны, склонны к установлению "собственных" диагнозов, заняты выбором лучшего врача. Пациенты из сфер искусства, культуры, образования (писатели, поэты, художники, музыканты, актеры, учителя) отличаются пониженным порогом болевой чувствительности, склонны к гиперболизации симптомов, мнительны, боязливы, неврастеничны, предъявляют большое количество жалоб, увлекаются "проявлениями себя", "играют болезнь". Особую группу составляют врачи. При кажущейся легкости межперсонального общения с коллегами, вместе с тем, возникает ряд трудностей понимания. В частности, среди врачей отмечается тяга к самодиагностике и самолечению, уверенность в правильности своих решений. Одновременно наблюдается боязнь знаний о себе, отказ от обследования, операций, оценки исходов пессимистичны или, напротив, чрезмерно радужны. Врачпациент стремится навязать свое мнение о болезни, часто ошибочное. Т.К. Бугаева (1996), изучая личностные качества хирургов, нашла, что только 5% врачей обращаются за медицинской помощью или находятся на диспансерном учете по поводу хронических заболеваний. К факторам, провоцирующим психогенную патологию среди хирургов, следует отнести их эмоциональную напряженность и тревожность. Занимаемое место в обществе, социальный статус накладывают свой неизгладимый отпечаток на пациента. Лица, занимающие высокие административно-хозяйственные посты, руководители учреждений, крупные государственные чиновники, партийные функционеры

больше доверяют новейшим методам аппаратной диагностики (эндоскопия, компьютерный томограф, ядерно-магнитные резонансные исследования и др.) симптоматику заболевания надо "выпрашивать" на контакт с врачом благоприятно действует внешняя презентабельная обстановка; ищут пути лечения обязательно в крупных российских и зарубежных медицинских центрах, часто недоверчивы. Своеобразную группу составляют российские предприниматели. В.Н.Дружинин (1994), изучая их личностные черты, интеллект, когнитивный стиль и мотивационные характеристики, выделил 5 типичных групп: — интеллектуально независимые; — эмоционально неустойчивые; — авантюристически зависимые; — неуверенные в себе; — творчески неконформные. Нетрудно прогнозировать поведение такого рода людей в условиях возникновения заболевания, их отношение к врачу. Расслоение общества на богатых и бедных, социальное и экономическое неравенство тяжелым грузом легло на малоимущих граждан России. Человек, стоящий у подножия иерархической лестницы, находящийся в нижних слоях "социального пирога" (П.Сорокин, 1992), не только болеет несколько иным набором болезней, но и имеет значительно меньше возможностей для своевременного их выявления и терапии. Появились "дешевые способы" диагностики и лечения (биоэнергетика, уринотерапия, заговоры от "сглаза", тотальное траволечение, очищение от "шлаков", вера в чудодейственные препараты, "высшие силы", экстрасенсов, "старцев", хилеров и т.п.). Возроди-

120 ГЛАВА IV

лась средневековая мечта выздороветь "сразу" и помолодеть. Отсюда уродливые сочетания современных и примитивных способов лечения, отказ от госпитализации и операций ("не верю" и "нечем заплатить"), запущенные, осложненные стадии болезней. Криминализация общества привела в приемные покои больниц новых пациентов — уголовных элементов, киллеров и их жертв, участников массовых "разборок", одиноких воров и проституток. Многие из них отличаются максимальной скрытостью поведения, немногословием, лживостью, невозможностью получить достоверные данные об истинном механизме огнестрельных и ножевых ранений, травм. Общение с такого рода больными затруднено, а иногда и опасно. Впору ввести в оборот новый термин — ипациентогения". Особое место следует отвести влиянию религии на поведение больного. Проблема может рассматриваться в нескольких плоскостях: 1) отношение верующих к болезни, жизни и смерти; 2) ограничения и запреты, существующие в различных конфессиях на методы диагностики и лечения; 3) влияние образа жизни верующего на возникновение и развитие заболеваний. Христианство (в т.ч. православие) исходит из концепции святости жизни, данности ее Богом, жизнь является благом каждого человека. Болезни в библейском понимании рассматриваются как испытание веры, наказание за коллективные и индивидуальные грехи, страдание во искупление. Истинное исцеление есть следствие глубокой веры в Создателя

ГЛАВА IV 121

и происходит благодаря его "чудесам". Человек не является хозяином своей жизни, она целиком принадлежит одному Богу и не заканчивается после смерти. Жизнь души — вечна, лучший лекарь — Господь. "...врачебную твою силу с небес ниспосли, прикоснися телеси, угаси огневицу, украти страсть и всякую немощь таящуюся, буди врач раба твоего..." Молитвослов, 1980, 117. Эта общая тенденция в той или иной мере присуща и другим "большим" религиям мира (иудаизм, ислам, буддизм, индуизм). Однако детали могут значительно разниться (Всемирное писание, 1995). "Тело — это всего лишь оболочка души". Талмуд, Санхедрин, 8а. "Аллах приемлет души в момент их смерти". Коран, 39:43 (42). Буддизм рассматривает жизнь как часть бесконечного акта рождений и смертей, цикличного и непрерывного. "Наша жизнь и наша смерть — это одно и то же. Когда мы поймем это, у нас не будет больше ни страха смерти, ни трудностей жизни как таковых". С.Судзуки, 1995, 127. Близкое к данному пониманию жизни и смерти мы находим и в индуистской религиозной традиции — доктрине реинкарнации.

122 ГЛАВА IV

"Как человек надевает новые одежды, сбросив старые, так и душа принимает новое тело, оставив старое и бесполезное". Бхагавад-Гита, 1986, текст 22, стр.112. Появилась масса работ преимущественно спекулятивного характера, рассматривающих состояние пациента на грани жизни и смерти (Р. Моуди, 1991; А. Ландсберг., Ч. Файе, 1991; П. Калиновский, 1991, и др.). Вместе с тем существуют и серьезные исследования проблем эсхатологии и психосоциологии смерти (Ф. Арьес, 1992, и др.). Понимание жизни как страдания, греха, вера в другую, лучшую жизнь вызывает у ортодоксальных верующих более спокойное отношение к болезни. Вместе с тем это обстоятельство часто обусловливает позднюю обращаемость за медицинской помощью, необоснованные надежды на самоизлечение, пассивное отношение к себе. В некоторых случаях религиозные убеждения становятся прямым препятствием к выполнению жизненно необходимых методов лечения. Это в первую очередь относится к последователям церкви Свидетелей Иеговы. В соответствии с их убеждениями человеку не может производиться переливание крови, а также трансплантация других тканей и органов. Лица, принадлежащие к этой конфессии, отказываются от выполнения данных вмешательств и одновременно не верят в "бессмертие души" (М. Зноско-Боровский, 1992). В Римско-католической церкви существует запрет абортов (A. Paton, 1976). Отказ от лечения более распространен в т.н.

ГЛАВА IV 123

"тоталитарных сектах", построенных на принципах строгого подчинения, диктата одного — "святого". Сказанное выше относится прежде всего к глубоко верующим людям ("intrinsic type" — G.Allport, 1966). В других группах, с преобладающими "внешними" признаками религиозности, отношение к болезни, методам лечения не отличается от сложившихся у атеистов. Образ жизни верующего человека имеет ряд особенностей, которые не всегда благоприятно сказываются на состоянии его здоровья. Не следует восторгаться строгим соблюдением постов (общее количество дней их в году достигает двухсот). Периоды больших постов (Великий, Покров, Успенский, Рождественский) длятся от 15 до 40 дней, приводят к несбалансированному питанию, нарушению обмена веществ. Ощущение своей "греховности", постоянное подавление "я" иногда может приводить к нервным срывам, депрессии. Опыт общения с верующими, священнослужителями говорит, что они страдают всеми распространенными заболеваниями (атеросклероз, желчнокаменная и мочекаменная болезни, гипертония, диабет, ожирение и др.). Кроме того, у монахов и высших иерархов церкви (епископат) вследствие принятия обета безбрачия (целибат) развивается ряд симптомов, характерных для гормонального дисбаланса (хронический простатит, раннее старение и др.). Впрочем, указанные негативы во многом нивелируются глубокой верой этих пациентов в излечение, даже если оно основано на старом изречении: "Тебе поможет врач, если врачу поможет Бог". Во многих религиозных источниках со-

124 ГЛАВА IV

держится ряд полезных рекомендаций по запрету алкоголя, пищевым режимам, уважительному отношению к врачу и т.п. (Сирах, 38, 1-154 и др.). В некоторых случаях незнание национальных нюансов поведения пациентов может стать источником трудностей в общении с ними, а возможно, и тактикодиагностических ошибок. Речь идет о национальных особенностях восприятия и переносимости боли, способах установления межличностных контактов, о некоторых заболеваниях, характерных для жителей определенных стран и континентов. Так, J.M.Andrew (1978) отмечает меньшую переносимость болей мексикано-американцами по сравнению с англичанами. Индейцы племени Papago игнорируют болевые симптомы и обращаются к врачам слишком поздно. В одном из исследований негры-ветераны войны охотнее, чем белые соглашались на операцию-грыжесечение. Разнится и частота некоторых заболеваний. В Дании велик уровень гемофилии, в Израиле — сахарного диабета. Коренные жители Латинской Америки значительно чаще страдают желчнокаменной болезнью (до 35% населения). Степень коммуникабельности значительно выше у арабов, русских, евреев, американцев, чем у японцев, китайцев, шведов. Скорость "наведения мостов" между пациентом и врачом существенно облегчает диагностику и принятие решения с обеих сторон. Известны особенности поведения мужчин и женщин. Первые более боязливы, недоверчивы, откладывают операцию, склонны

ГЛАВА IV 125

к пессимизму и агрессии. Женщины более эмоциональны, лабильны, также испытывают чувство страха перед вмешательством, но легче поддаются убеждению, решительнее мужчин. Возрастные различия касаются преимущественно лиц пожилого и старческого возраста, среди которых преобладают либо пессимистические, либо, напротив, чрезмерно завышенные оценки своего состояния. Эта группа пациентов представляет объективные трудности в постановке диагноза, что связано с непреднамеренным сокрытием ими ряда симптомов, проявлениями церебросклероза, социальной неблагоустроенностью, ощущениями "конца жизни". Все же наиболее неблагоприятные ближайшие и отдаленные последствия для пациента связаны с задержкой или отказом его от необходимого оперативного вмешательства. Имеется ряд социоэкономических, этнических, культурных, образовательных и др. факторов, которые определяют отрицательный настрой больных к операции, оценка которых с помощью различных тестов позволила (J.M.Andrew, 1978) выделить три типа пациентов: а) иизбегатели" — пациенты используют свой отказ в качестве психологической защиты, стремятся уйти от неприятных эмоциональных фактов; чаще это более пожилые мужчины, бедные, мало образованные лица с низким интеллектом; б) "понимающие" — редко отказываются от операции, осознают ее необходимость; обычно имеют полную информацию о своем состоянии и предстоящей операции;

126 ГЛАВА IV

в) "нейтралы " — занимают срединное положение; могут вначале отказаться от операции, а затем неожиданно согласиться на нее. Проблема встает особенно остро, когда операцию необходимо выполнять в срочном порядке. Надо иметь в виду, что возникновение и развитие заболеваний, а следовательно, функционирование каналов "больной — врач — больной" происходит в настоящее время на фоне и вследствие характерного для многих хронического напряжения, стресса, обусловленного нереализованностью своих биологических и социальных потребностей или их "разбалансировкой", что часто приводит к неадекватным реакциям как на болезнь, так и на врача. Одним из важных моментов, обуславливающих отношение больного к болезни, врачу, лечению, является та или иная доминанта в иерархии потребностей по A. Maslow (1954): 1) физиологические (голод, жажда, секс, сон); 2) потребность в безопасности (личная и общественная, страхование жизни, жилья и т.п.); 3) социальные потребности (информация, принадлежность к определенной социальной группе и др.); 4) уважение окружающих (титулы, продвижение по службе, признание заслуг); 5) самовыражение (создание, построение "Я", неповторимость, индивидуальность и т.п.). Другими словами, шкала ценностей личности пациента несомненно накладывает глубокий отпечаток на его поведен-

ГЛАВА IV 127

ческие реакции в период принятия решения о выборе предлагаемых методов лечения, особенно оперативных. По-видимому, нельзя сбрасывать со счетов паттерны внешней и внутренней референции (Д.О. Коннор, Д. Сеймор, 1997). Пациенты с внешней референцией принимают решение о выборе лечения, в том числе и об операции, под влиянием убеждения врача. Они, как правило, хорошо управляемы, исполнительны. Больные с внутренней референцией с трудом поддаются убеждению, упрямы, сопротивляются решению врача. Мы рассмотрели многие стороны поведения и состояния пациентов, которые могут ввести в заблуждение врача, прямо или косвенно помешать адекватному процессу диагностики и лечения. Описание методов и способов выхода из подобных ситуаций не входит в нашу задачу. Можно только подчеркнуть, что моральная ответственность за благоприятное решение проблемы в этих случаях почти всегда ложится на плечи врача. Однако, как уже говорилось, пациент не является пассивным объектом ятрогении. Воспринимая врача не только как благо, но и как потенциальную угрозу своему здоровью, он иногда выстраивает дополнительную "линию обороны", защищая себя в меру своих знаний и возможностей от опасных, с его точки зрения, действий хирурга. К таким "защитным "механизмам следует отнести: 1) отказ от обследования, операции в данной больнице и у данного хирурга; 2) поиск нового лечебного учреждения и нового врача — "поиск веры";

128 ГЛАВА IV

3) материальное стимулирование медицинских работников в надежде на большее внимание, лучшее исполнение ими своих обязанностей и т.п.; 4) страхование своего здоровья и жизни — социальная защита; 5) правовая защита — обращение с письмами, жалобами в вышестоящие медицинские и юридические инстанции в поисках моральной и материальной компенсации утраченного здоровья. Можно по-разному относиться к этим действиям пациентов, но отказать им в праве на поиск путей самосохранения было бы несправедливо.

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

130 ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

П

обудительным мотивом к созданию работы явилось ощущение некоего пробела в наших представлениях и оценках неблагоприятных последствий медицинских воздействий на человека, отсутствие необходимого взаимопонимания, договоренностей, "консенсуса" в том, что же мы подразумеваем под ятрогенией, как ее правильно трактовать и где расположены ее истинные границы. Вследствие этого основное внимание в монографии было уделено лингвистическим, правовым и медицинским оценкам слов и определений, которые широко применялись (и применяются сейчас) для характеристики негативных последствий врачебной деятельности. Без четкого осознания "терминологических пределов" этого явления, невозможно ни правильно описать его, ни грамотно спланировать программу профилактики. С другой стороны, было чрезвычайно трудно удержаться от соблазна построения собственной конструкции, называемой классификацией. При этом речь идет как о констатации неправильных действий, приведших к неблагоприятным последствиям и соотнесенных с этапами взаимодействия между врачом и больным, так и о попытке разобраться в первопричинах их возникновения. Третья и четвертая стороны проблемы, а на самом деле — первая и вторая, — это врач и больной, субъект и объект ятрогении, "обверс и реверс монеты". Здесь легко быть немногословным, поскольку отношения между врачом и па-

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ 131

циентом, баланс должного и запретного, полезного и вредного в их взаимодействиях привлекали исследователей с момента появления "первоврача" (жреца, шамана, знахаря). Философы и политики, юристы и теологи, профессионалы и дилетанты посвятили обсуждению этого вопроса ни одну тысячу страниц. В книге намеренно сужен круг рассматриваемых отношений, описаны преимущественно внутренние негативные факторы, присущие врачу и пациенту. Некоторые вопросы были опущены, другие — только обозначены из-за их специфичности и сложности, требующих отдельных, самостоятельных исследований в будущем. В меру представившихся нам возможностей, задач и объема работы, знаний в данной и сопредельных областях мы пытались приблизиться к проблеме ятрогении различными путями, рассматривая ее "вблизи и на расстоянии". Однако подходя к завершению книги, автор не испытывает ожидаемого удовлетворения от проделанной работы, поскольку над ним постоянно довлеет осознание глубинной правды вечной библейской мудрости "...и кто умножает познания, умножает скорбь" (Екклесиаст, 1.16). Вместе с тем не хочется верить, что затраченные усилия были напрасны и что они никак не помогут сделать медицину (и хирургию, конечно) менее опасной, менее непредсказуемой и менее агрессивной.

158 ЛИТЕРАТУРА

ЛИТЕРАТУРА 159

ЛИТЕРАТУРА Лексикографические у правовые и исторические источники * Бартошек М. Римское право. Понятия, термины, определения. М., 1989, пер. с чешек. Стр. 215. Большая медицинская энциклопедия. М., 1979, изд. III (БМЭ). Большой энциклопедический словарь. М, 1991, т. 1,2 (БЭС). Бунимович Н. Т. и соавт. Краткий словарь современных понятий и терминов. М, 1993 (КССП). Бхактиведанта Свами Прабхупада. Бхагавад-Гита как она есть. М., 1986, стр. 83-164. Всемирное писание. Сравнительная антология священных текстов. М., 1995, пер. с англ. Даль В. Толковый словарь живого великорусского языка. М., 1956, т. 1-4 (Даль). Дворецкий И.Х. Латинско-русский словарь. М., 1976 (ЛРС). Комментарии к Уголовному Кодексу Российской Федерации. М., 1994 (КУК РФ). Комментарий к Уголовному Кодексу Российской Федерации. под ред. Скуратова Ю.И. и Лебедева В.М. М., 1996 (КУК РФ). Коран. М., 1990. Лингвистический энциклопедический словарь. М., 1990 (ЛЭС). В скобках приведена аббревиатура словарных изданий, упоминающихся в тексте.

1-3.

Мюллер В. К. Англо-русский словарь. М., 1981. Ожегов СИ, Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 1993 (ТСРЯ). Свод законов иТайхоре ". 702-718 гг., XVI-XXX законы. М., 1985, стр. 98-106. Словарь синонимов русского языка под ред. А.П.Евгеньева. Л., 1970, т. 1,2(ССРЯ). Толковая Библия. Петербург, 1904—1907, Стокгольм, 1987, т.

Словарь иностранных слов. М., 1987 (СИС). Уголовный Кодекс Российской Федерации. М., 1996, с. 187 (УК РФ). Фасмер М. Этимологический словарь русского языка. М., 1984, т. I—IV (Фасмер). Черных П.Я. Историко-этимологический словарь современного русского языка. М., 1993, т. 1, 2(ИЭ С). "Чжуд-Ши". Памятник средневековой тибетской культуры. Новосибирск, 1988, 140-147. Шанский Н.М., Иванов В.В., Шанская Т.В. Краткий этимологический словарь русского языка. М., 1961 (КЭС). Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982 (ЭСМТ). Юридический энциклопедический словарь. М., 1984 (ЮЭС). Churchill Livingston Pocket Medical Dictionary. Edinburgh, London and New York, 1978 (PMD). Devlin J. A Dictionary of Synonims and Antonyms. New York, 1961 (DSA). Encyclopedia and Dictionary of Medicine,

160 ЛИТЕРАТУРА

Nursing and Allied Health, W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1983, p. 560. Gandelsman A. English Synonyms. M., 1963 (ES). Hippocratic writings. Middlesex, 1983, pp. 7-380. Miller B.F. and Keane C.B. Hornby A. S. Oxford Advanced Learners Dictionary of Current English. Oxford, 1988 (ALD). ISPIC — Aims and Scope. in Iatrogenics, Complications in Health Care. Munksgaard, Copengagen, 1991, v. 1, uss. 1. Levin L.S. A new "home" for iatrogenic research. Iatrogenics; 1991, v. 1, uss. 1. Longman Dictionary of Scientific Usage. M., 1987 (DSU). Mc Arthur. Longman Lexicon of Contemporary English. Essex, 1980 (LCE). Oxford English Dictionary. Suppl. VII, H-N, Oxford, Claredon Press, 1974, p. 255. Rights and Responsibilities of Doctors. В MA Professional Division. London, 1992. Rothenberg R.E. The New American Medical Dictionary and Health Manual. New York, 1988 (NAMD). The American Heritage Dictionary of English Language. Boston, Atlanta, 1981 (AHD). The Random House Dictionary of the English Language, College Edition. New Delhi, 1980 (RHDC). Websters Encyclopedic Unabridged Dictionary of the English Language. New York, 1989 (Webster).

ЛИТЕРАТУРА 161

Монографии и периодика Анастази А. Психологическое тестирование. М., 1982, кн. 1,стр. 17-65. Аз-Захрави. Трактат о хирургии и инструментах. М., 1983, стр. 9-33. Арьес Ф. Человек перед лицом смерти. М.,1992, стр. 111 — 145, пер. с франц. Брунер Дж. Психология познания. М., 1977, стр. 131—241, пер. с англ. Ерушлинский А. В. Мышление и прогнозирование. М., 1979, стр. 7-24. Бугаева Т.К. Интеграция личностной и профессиональной готовности медиков к труду в системе здравоохранения. Автореф. докт. дисс. М., 1996, стр. 3-35. Белякова A.M. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда. М., 1986, стр. 34-67. Васильев И.А., Поплужный В.Л., Тихомиров O.K. Эмоции и мышление. М., 1980, стр. 165-184. Виничук Л. Люди, нравы, обычаи Древней Греции и Рима. М., 1988, стр. 244—250 (пер. с польск.). Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1976. Громов А. П. Юридические аспекты хирургической деятельности. Хирургия, 1992, №11-12, стр. 11-16. Дельгадо X. Мозг и сознание. М., 1971, стр. 27—29, пер. с англ. Долецкий С. Я. Ятрогения в хирургии.

ЛИТЕРАТУРА 163

162 ЛИТЕРАТУРА

в кн.: Ятрогенные болезни и повреждения. Махачкала, 1991, стр. 14—18. Драгонец Ян, Холлендер П. Современная медицина и право. М., 1991, стр. 225—258, пер. со словац. Дружинин В.Н. Новые хозяева вишневого сада. Вестник РАН, 1994, т. 6. №3, стр. 213-216. Дубинин И.П. Что такое человек. М., 1983, стр. 206-233. Зейгарник Б.В. Теории личности в зарубежной психологии. М., 1982, стр. 6-98. Ильюченок Р.Ю., Ильюченок И.Р., Финкельберг А.Л., Афтанас Л. И. Взаимодействие полушарий мозга у человека: установка, обработка информации, память. Новосибирск, 1989, стр. 31—59. Карамзин Н.М. История Государства Российского. Санкт-Петербург, 1842, книга II, т. VI, сс. 120, 121, кн. III, т. X, стр. 157-158. Москва, 1989, репринт. Китаев- Смык Л.А. Психология стресса. М., 1983, стр. 305-324. Казначеев В.П., Казначеев С.В. Адаптация и конституция человека. Новосибирск, 1986, стр. 118. Калиновский П. Переход. Последняя болезнь, смерть и после. М., 1991, стр. 3-180. Кириллов В. Ф. Гигиена труда врачей хирургического профиля. М., 1982, стр. 60-138. Квасненко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л., 1980, стр. 105-143. Коледа С. Моделирование бессознательного. М., 1996, стр. 5-60.

О'Коннер Д., Сеймор Д. Введение в НЛП (пер. с англ.). Челябинск, 1997, стр. 95-116. Кречковский Е.А., Ситковский Н.Б., Габович Р.Д. Статическое напряжение в профессиональной деятельности хирурга. Клин. хир., 1970, 11, стр. 18-21. Кемпинскас В. Лекарство и человек. М., 1984, стр. 46-55. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага, 1983, пер. с чешек. Ландсберг А., Ч. Файе. Встречи с тем, что мы называем смертью. В книге: Жизнь земная и последующая, М., 1991, стр. 81—211, пер. с англ. Магомедов А. 3. Предисловие. В кн.: Ятрогенные болезни и повреждения. Махачкала, 1991, стр. 3—7. МецА. Мусульманский Ренессанс. М., 1973,473 с. Моритани М. Современная технология и экономическое развитие Японии. М., 1983, стр. 56. Моуди Р.А. Жизнь после жизни. В книге: Жизнь земная и последующая. М., 1991, стр. 7—80, пер. с англ. Петровский Б.В. (ред.). Деонтология в медицине. М., 1988, т. 2, стр. 329-401. Пэунеску-Подяну А. Трудные больные. Бухарест, 1976, стр. 308—325. Рыков В.А., Крипальский Л.Н., Морозов В.П., Тукин А.С. О структуре диагноза при ятрогенных заболеваниях. Хирургия, 1994, 12, стр. 54-55.

164 ЛИТЕРАТУРА

Робер М.А., Тильман Ф. Психология индивида и группы. ML 1988, стр. 77-106, пер. с франц. Рубинштейн С.А. Основы общей психологии. М., 1989, т.1, стр. 360-400. Смольянинов А.В., Калитеевский П.Ф., Пермяков Н.К., Штерн Р.Д. Архив патологии, 1988, т. 50, №5, стр. 3-11. Саркисов Д. С. Общая патология человека. М., 1990, т. 1, стр. 5-40. Столяренко Л.Д., Корешков а И. В. Психология личности и типология поведения. Ростов-на-Дону, 1994, стр. 4—80. Сорокин П. Человек, цивилизация, общество. М., 1992, стр. 115—156, пер. с англ. Спрингер С, Дейч Г. Левый мозг, правый мозг. М., 1983, стр. 198-223, пер. с англ. Судзуки С. Сознание Дзэн, сознание начинающего. Рига, 1995, стр. 69—135 (пер. с англ.). Сук КС Врач как личность. М., 1984, стр. 3-62. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М., 1986, стр. 10-31. Федоров В.Д., Саркисов Д. С О понятии "Ятрогенные заболевания". Хирургия, 1992, №11-12, стр. 3-8. ФазерДД Золотая ветвь. М., 1984, стр. 174-196. Хамидов А.И. Некоторые аспекты хирургической ятрогении. В кн.: Ятрогенные болезни и повреждения. Махачкала, 1991, стр. 34—38. Харди И. Врач, сестра, больной. Будапешт, 1973, стр. 15—120 (пер. с венг.).

ЛИТЕРАТУРА 165

Шапошников А. В. О классификации ятрогенных повреждений желчевыводящих путей. Анналы хирургической гепатологии. Материалы 4-й конф, хирургов-гепатологов, 3—5 октября, 1996. Тула, 1996, т. 1, приложение, стр. 312. Шапошников А.В.у Абоян И,А,, Хитарьян А.Г., Неделько А.И. Ятрогенные повреждения и осложнения после открытой и лапароскопической холецистэктомии. Там же, стр. 313—314. Шапошников А.В.у Неделько А.И. Ятрогенные повреждения и неблагоприятные последствия ваготомий. В кн.: Ятрогенные болезни и повреждения. Махачкала, 1991, стр. 101 — 105. Шапошников А.В.у Федотова Л.И., Масленников СВ. Ятрогенные повреждения в хирургии органов брюшной полости. Там же, стр. 81—83. Шапошников А. В. Ятрогения в хирургической гастроэнтерологии: классификация и факты. Российский журнал, ГТК, 1997, т. VII, №5, стр. 725. Шерер Э. Золотые пески Самарканда. М., 1981, стр. 46., пер. с англ. Шнур А. Уголовно-правовая ответственность врача и ФРГ. Хирургия, 1992, № 11-12, стр. 8-11. Ярошенко К. Б. Жизнь и здоровье под охраной закона. М., 1990, стр. 68. Adamson J.D., Hershberg D., Shane F. The Psychic Significance of Parts of the Body in Surgery. In Modern Perspectives in the Psychiatric Aspects of Surgery. London and Basingstoke, 1976, pp. 20—48. Allport G. The Religions Context of Prejudice. Journal for the Scientific Study of Religion, I «> (> (), v. 5, pp. 454—455.

166 ЛИТЕРАТУРА

Andrew J. M. Delay in Surgery: Patients Motivations. Ibid, pp. 77-108. Baker J.D., Reines H.D., Wallace C.T. Learning style analysis in surgical training. Am. Surg., 1985, 51,9, pp. 494-496. Brazier M. Medicine, Patients and the Law. Harmondsworth, 1987, pp. 10-106. Das Bhagman. Caraka. In book: Scientists. Calcutta, 1976, pp. 24-44. Davis L. The Surgeon. In Davis — Christopher Textbook of Surgery. Philadelphia, London, Toronto, Tokyo, 1972, pp. 21232131. Feldman R.S. Understanding Psycholody. New York, 1987, pp. 401-430. Howells J.G. (edit) Modern Perspectives in the Psychiatric Aspects of Surgery. London and Basingstoke, 1976, p. 745. Наfner H. Crisis intervention. Basle, 1979, pp. 1-15. Lyons A.S., Petrucelli R.J. Medicine. An Illustrated History. New York, 1978, pp. 59-369. Mas low A. Motivation and Personality. N.Y., 1954, p. 380. Mooney G.H. The Valuation of Human life. London, 1977, pp. 36-48. Nizsalovszky E. A Legal Approach to organ Transplantations and some other. Extraondinary medical action. Budapest. 1974, pp. 100-215. Paton A. The Ethical Objectives of Surgery. In Modern Perspectives in the Psychiatric Aspects of Surgery. London and Basingstok. 1978, pp. 1-18.

ЛИТЕРАТУРА 167

Rorschach H. Psychodiagnostics. Bern, Stuttgart, Vienna, 1981, pp. 126-142. Schueneman A.L., Picleman J., Freeark R.J. Age, gender, lateral dominance, and prediction of operative skill among general surgery residents. Surgery, 1985, 98, 3, pp. 506-515. Vealch R.M. Death, Dying, and Biological Revolution. New Haven, London, pp. 116—161, 1978. Wrignt H.J., Macadam D.D. Clinical Thinking and Practice. Edinburgh, London, New York, 1979, p. 61-85. Zander W. Stress and Strain. Basle, 1978, pp. 1-16.

Александр Васильевич Шапошников доктор медицинских наук, профессор

Ятрогения

Терминологический анализ и конструирование понятия ISBN 5-86692-092-1

© А. В. Шапошников, 1998 © В.Лазарев, художник, 1998 Дизайн, верстка и корректура РИЦ ЗАО «Комсомольская правда-Ростов» 344010, Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 259, оф. 702 Отпечатано в ООО "МП Книга" 344016, г.Ростов-на-Дону, Таганрогское шоссе,106, тел.: 77-73-93. 1998 г., 168 стр. Заказ № 223 Тираж 2000 экз.