Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов (Лекция для молодых хирургов)

Проф. Н.Н.Каншин Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов (Лекция для молодых хирургов) Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов — М.: ПРОФИЛЬ, 2004 - 64 с. Лекция посвящена актуальной проблеме брюшной хирургии - послеоперационному перитониту. Предлагая способы решения хирургических проблем этой нестандартной клинической патологии, автор опирается как на свой большой опыт в данной области, так и на достижения всего коллектива НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Доступность изложения, четкость формулировок, иллюстративный материал, представленный в книге, помогут хирургам расширить арсенал средств эффективной помощи пациентам, попавшим в тяжелую и опасную ситуацию. В центре внимания автора находятся конкретные вопросы хирургической тактики и необходимые средства, которые могут спасти больного. Издание адресовано молодым хирургам, начинающим оперировать на органах брюшной полости.

Введение Послеоперационный перитонит по определению Н.А.Ефименко (1995) является осложнением, развивающимся «после плановых оперативных вмешательств на передней брюшной стенке и органах брюшной полости, а также после экстренных абдоминальных операций, которым не предшествовал перитонит». Послеоперационный перитонит не следует смешивать с продолжающимся перитонитом. В хирургических отделениях крупных клинических больниц, являющихся базами хирургических кафедр, послеоперационный перитонит наблюдается относительно редко, что не дает возможности хирургам приобрести достаточный практический опыт в диагностике и лечении этой «многоликой» патологии. В «рядовых» стационарах, где работают хирурги различного, в том числе и недостаточно высокого, уровня квалификации послеоперационный перитонит наблюдается чаще, но и в этих учреждениях он все-таки является раритетной патологией. Помимо наблюдений в своей клинике нам достаточно часто приходилось консультировать больных с послеоперационным перитонитом в различных лечебных учреждениях Москвы и других городов. Нередко это были пациенты, уже оперированные по поводу послеоперационного перитонита и затем перенесшие в связи с новыми осложнениями неоднократные релапаротомии с безуспешными попытками ушить дефект кишечной стенки или выполнить ререзекцию несостоятельного анастомоза в условиях тяжелого нагноения. У этих пациентов теперь уже приходилось заниматься лечением «продолжающегося перитонита» и несформированных кишечных свищей.

medwedi.ru

Ряд больных с послеоперационным перитонитом в 80-х годах прошлого столетия мы имели возможность переводить в свою клинику и нередко принимали участие в лечении (как периодически и в настоящее время) в других лечебных учреждениях. В процессе лечения при ликвидации источника послеоперационного перитонита или уже имеющихся кишечных свищей нередко возникала необходимость находить неординарный выход из сложного положения, позволявший получать успех в нестандартных условиях тяжелого гнойного процесса с наличием сквозного дефекта кишечной стенки. Об основных наших принципах лечения рассматриваемой патологии мы сообщали в целом ряде печатных работ, в частности (достаточно подробно) в монографии «Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит» (1999). Малый тираж книги сделал ее фактически неизвестной широкой массе практических хирургов. Лучшие результаты лечения послеоперационного перитонита в крупных городах, безусловно, могут быть получены в специализированном хирургическом стационаре, концентрирующем этих пациентов и имеющем выездную бригаду консультантов. Специалисты этой бригады могли бы в особо острых ситуациях производить экстренные операции по месту вызова, переводя затем этих пациентов для наблюдения и долечивания в свой специализированный стационар. Переводу бы также подлежали больные с менее настоятельными показаниями к неотложной операции, с неясным диагнозом в момент консультации и осложненным течением послеоперационного периода. На протяжении многих и многих лет мы безуспешно пытались добиться создания в Москве подобного городского хирургического отделения абдоминальной гнойной патологи, находя при этом понимание большой значимости данной проблемы у руководителей московского здравоохранения. Вопрос всегда упирался в сложности финансирования. Перспектив создания такого отделения мы не видим и в настоящее время.

Московский

городской

НИИ

скорой

помощи

им.

Н.В.Склифосовского

периодически организует семинары для практических хирургов Москвы по наиболее острым проблемам экстренной хирургии, в том числе и по вопросам диагностики и лечения послеоперационного перитонита. В дополнение к этим мероприятиям мы написали данное иллюстрированное

схематичными

рисунками

краткое

руководство

(«лекцию»),

адресованное в основном новому поколению хирургов. В «лекции» мы рассматриваем чисто хирургическую часть проблемы, не освещая достижения современной комплексной общей терапии, проводимой при перитоните.

Некоторые возможности снижения частоты послеоперационного перитонита

Наиболее частой причиной развития послеоперационного перитонита является

несостоятельность кишечных швов, причем частота этого осложнения наиболее высока при операциях на толстой кишке, как на «загрязненном» органе. Однако в литературе эта частота указывается в очень широком диапазоне: от 3% до 50% и выше. Причиной этого является как неоднородность клинического материала, так и неодинаковая квалификация оперировавших хирургов. Разницу в результатах операций на полых органах брюшной полости, выполняемых рядовыми и более опытными хирургами, в известной степени может сгладить использование современных скобочных сшивающих аппаратов, тем более в труднодоступных для наложения ручных нитяных швов анатомических областях. Кроме того, современное механическое аппаратное анастомозирование протекает значительно более асептично, чем наложение ручных швов, выполняемое на «открытой» кишке, и почти не приводит к инфицированию операционного поля. Вместе с тем, пользуясь в конце 60-х годов наложением механических скобочных швов при гастрэктомии и передней резекции прямой кишки (отечественными сшивающими аппаратами ПКС-25 и КЦ-28), мы в последующем при эндоскопических исследованиях (с помощью жесткого эзофагоскопа Брюнингса и металлического ректоскопа) обнаруживали в зоне анастомоза тканевые разрастания, подозрительные на местный рецидив опухоли. По данным биопсии разрастания оказывались небольшими воспалительными гранулемами, содержавшими в своей толще металлическую скобку. Так же ведут себя и длительно отторгающиеся в просвет органа нитяные швы при заживлении анастомоза без развития несостоятельности. В более отдаленном периоде воспалительная реакция вокруг этих «инородных тел» приводит к частичному рубцовому сужению даже полностью состоятельного анастомоза. Однако послеоперационный перитонит может развиваться и при физической герметичности кишечных швов (как ручных нитяных, так и механических скобочных). Так, при изучении послеоперационного перитонита на клиническом материале ряда лечебных учреждений Н.А.Ефименко (1995) отметил, что, хотя наиболее частой причиной перитонита явилась несостоятельность швов анастомозировнных или ушитых полых органов, но в целом ряде наблюдений причиной перитонита оказалось проникновение в брюшную полость кишечной микрофлоры при физической герметичности швов. С.А.Шалимов с соавт. (1989) при анализе причин развития перитонита на секционном материале в 12 наблюдениях установили перитонит при наличии физически герметичных швов. «Биологическая негерметичность» кишечных швов, была подробно изучена в свое время А.А.Запорожцем (1968). Микроорганизмы проникают в брюшную полость из

medwedi.ru

просвета кишки по ходу шовного материала, вызывая (при наличии физической герметичности швов!) локальный отграничивающий спаечный процесс, препятствующий развитию перитонита. Перитонит развивается при нарушении этой защитной реакции организма. Вместе с тем «биологическая негерметичность» анастомозов, в отличие от нитяного и скобочного швов, отсутствует при компрессионном методе анастомозирования, который известен в медицине с 1826 года и в свое время получил клиническое воплощение в «пуговке» Мерфи. В конце XIX и в начале XX столетий «пуговка» Мерфи достаточно широко использовалась хирургами многих стран, включая и Россию. Однако в связи с тем, что устанавливать ее вручную было весьма сложно и, будучи металлической, тяжелая «пуговка» создавала опасность образования пролежней кишечной стенки, увлечение это постепенно прошло. Проведенные в нашей клинике в 70-х годах прошлого столетия эксперименты на животных (с использованием ряда специально созданных оригинальных сдавливающих устройств) показали, что компрессионные анастомозы напоминают скорее врожденное межкишечное соустье, чем созданный хирургическим путем анастомоз. Со стороны слизистой такой анастомоз можно различить лишь по несовпадению рисунка складок слизистой оболочки. Экспериментальные компрессионные анастомозы не имели тенденции к рубцовому сужению и не были окружены в брюшной полости спаечным процессом, что свидетельствовало об их биологической герметичности. Морфологические

исследования

толсто

кишечных

анастомозов,

проведенные

патоморфологом академиком Н.К.Пермяковым, подтвердили, что заживление соустья происходит к периферии от зоны компрессии по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и без образования грубого рубца. Кроме того, компрессионное соединение создает абсолютный гемостаз. В содружестве с инженерами-конструкторами И.А.Гуськовым и А.Е.Сачковым нами

был

создан

аппарат

компрессионного

действия

АКА-2

(многоразового

использования), в котором принцип, присущий компрессионной «пуговке» Мерфи, был объединен с принципом конструкции механической части отечественного скобочного сшивающего аппарата ПКС-25. Аппарат АКА-2 получил достаточную распространенность в СССР и в ряде зарубежных стран. В ответ на просьбу японской фирмы Ишео-Иваи был создан пластикатный аппарат одноразового использования АКА-4. Его большими партиями закупала Япония вплоть до периода известных негативных «перемен»,

произошедших в отечественной промышленности в 90-х годах. К настоящему моменту сшивающие аппараты АКА-2 и АКА-4 в значительной степени морально устарели. В связи с этим совместно с инженером В.А.Липатовым нами сконструированы более совершенные сшивающие компрессионные аппараты следующего поколения, обозначенные как аппараты АСК. Их в настоящее время небольшими сериями выпускает в Москве отечественная фирма «Инжемед». О приобретении сшивающих аппаратов АСК можно получить справку по телефонам: (095) 318-98-28, 334-89-04, 420-91-18, 137-55-79 или моб. 8-910-435-72-59. Прямой аппарат АСК-22 (рис. 1) с соединительными кольцами диаметром 22 мм используется нами для наложения компрессионных анастомозов на пищеводе (при гастг» _

Рис. 1. Сшивающий хирургический аппарат АСК-22

рэктомии) и тонкой кишке (в том числе при формировании энтероколоанастомозов). К аппарату прилагается металлический стержень, временно соединяемый с короткой частью центрального штока для удобства удерживания последнего в период затягивания кисетного шва на пищеводе. Аппарат АСК-29 (с соединительными кольцами диаметром 29 мм), имеющий изогнутый корпус (рис. 2) предназначается для формирования компрессионных анастомозов на толстой кишке, включая прямую кишку. Принципиальные изменения при создании аппаратов АСК внесены в конструкцию сдавливающих элементов. Так, вместо жестких подпружиненных металлическими пружинами сдавливающих элементов, использовавшихся в аппаратах АКА, в аппаратах АСК применены амортизирующие резиновые кольца, имеющие форму покрышки автомобильного колеса. Такое кольцо фиксируется прокалываюшими иглами на легко отделяемой от аппарата короткой части центрального штока.

medwedi.ru

Рис. 2. Сшивающий хирургический аппарат АСК-29.

На переднем конце находящейся в аппарате АСК-29 длиной части штока помещен заостренный «наконечник», удлиняющий шток и облегчающий его проведение через кишечную стенку (например, при восстановительном вмешательстве после операции Гартмана или при наложении анастомоза «бок в конец»). «Наконечник» в ходе наложения анастомоза можно легко отделить от штока. Столь же легко производится стыковка с длинным штоком короткой части штока, на которой помещено игольчатое кольцо с резиновым «амортизатором». Эластичный

резиновый

«амортизатор» обеспечивает

мягкую

компрессию

соединяемых тканей по всей окружности анастомоза даже и в случаях неравномерного (создающего утолщенные складки) сборивания кишечных стенок кисетным швом при его затягивании. Вследствие этого (в отличие от жестких колец аппаратов АКА) при «прошивании» аппаратом АСК отсутствует опасность перекоса по отношению друг к другу сдавливающих элементов с возможным нарушением герметичности анастомоза. Центральнее прокалывающих игл у резинового кольца имеется полость, в которую при операции достаточно легко удается погрузить избыток стянутых кисетным швом тканей. Такое погружение избытка тканей устраняет опасность их выхождения за пределы зоны прокалывания и компрессии и дает также возможность накладывать анастомоз кольцами диаметром 29 мм даже на достаточно широкие кишечные отрезки. Методика формирования анастомозов аппаратом АСК близка к методике выполнения аналогичных операций с использованием современных циркулярных скобочных сшивающих аппаратов. Существенное отличие заключается в том, что сближение соединяемых кишечных отрезков До нужной «отметки» осуществляется не вращением специальной «гайки», а простым вытягиванием рукой из аппарата центрального штока до момента автоматической фиксации его в исходном для прошивания тканей положении. Вслед за этим посредством нажатия подвижной рукоятки аппарата последовательно в одну, затем в другую сторону происходит вначале прокалывание иглами (при первом нажатии), а затем (при втором нажатии) — прорезывание тканей цилиндрическим ножом.

После осуществленного таким путем формирования компрессионного анастомоза аппарат беспрепятственно извлекается из просвета кишечника. Как и при использовании аппаратов АКА, отсутствует необходимость в наложении серо-серозных ручных швов. В многочисленных клинических наблюдениях было установлено, что, в отличие от жестких сдавливающих элементов аппаратов АКА, сдавливающий резиновый амортизатор аппарата АСК, создавая мягкую, не раздавливающую соединяемые ткани, компрессию, приводят к несколько более позднему (через 9-12 дней) отторжению сдавливающих колец в просвет кишки, т.е. в период уже абсолютно надежного срастания анастомоза. Нашими

сотрудниками

проведено

сравнительное

изучение

результатов

формирования анастомозов на толстой кишке тремя различными методами. На двух клинических базах (городская больница № 3 в городе Зеленограде и Клинический госпиталь ГУВД г. Москвы) за 13-летний Осложнения при формировании толстокишечных анастомозов Осложнения Нагноение лапаротомной раны Абсцесс брюшной полости Несостоятельность швов анастомоза Летальность

Ручные швы

Аппарат АКА

Аппарат АСК

(162)

(51)

(104)

27(16, 6%)

6(11,8 %)

4 (3,8 %)

8 (4,9 %)

2 (3,9 %)

0

11 (6,8 %)

2 (3,9%)

2 (1,9%)

18 (11,1%)

2 (3,9%)

2(1,9%)

период (1990 — 2003 годы) при операциях на толстой кишке 162 раза для наложения анастомозов были использованы ручные нитяные швы, 51 раз аппараты АКА-2 или АКА-4, 104 раза аппараты АСК. В этой статистике не рассматриваются многочисленные операции с наложением анастомозов бок в бок аппаратами НЖКА-60, снабженными силиконовыми «фиксаторами компрессии». В таблице отражены осложнения, возникшие при трех наиболее доступных отечественным хирургам типах формирования анастомозов. Конструкция аппаратов АКА из-за отсутствия разборного штока не позволяет осуществлять формирование анастомоза столь же асептично, как аппаратом АСК, приближая этот этап работы на «открытой кишке» к условиям наложения ручного анастомоза. Это, видимо, и явилось причиной значительного числа нагноений лапаротомной раны (11,8%) при использовании аппаратов АКА.

medwedi.ru

Приведенные свидетельствуют

о

в

таблице

результаты

несомненных

операций

преимуществах

на

толстой

кишке

формирования

четко

анастомозов

аппаратом АСК, особенно по сравнению с ручными нитяными швами. Современные циркулярные скобочные одноразовые сшивающие аппараты использованы нами лишь в небольшом числе наблюдений (были отмечены как единичные случаи несостоятельности, так и выраженное кровотечение из линии шва).

Использованный при операции металлический аппарат АСК после механической очистки (с промыванием его деталей) и последующей сухожаровой стерилизации может быть повторно применен с новыми (недорогими по цене) сдавливающими кольцами почти неограниченное число раз. Это дает существенный экономический эффект по сравнению с

использованием

одноразовых

скобочных

сшивающих

аппаратов.

В

случае

необходимости затупившийся при многочисленных операциях цилиндрический нож может быть легко заменен новым. Роль кишечной интубации как метода лечения тонкокишечной непроходимости в уменьшении частоты послеоперационного перитонита Одной из нередких причин возникновения послеоперационного перитонита, как мы на протяжении многих лет убеждаемся при консультациях в различных стационарах, является экстренное хирургическое вмешательство по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости. При выделении из обширных прочных плоскостных сращений тонкокишечных петель, растянутых «застойным» содержимым, хирург либо десерозирует кишку на отдельных участках, либо даже наносит сквозное ранение. Зашивание дефекта на петлях с нарушенной микроциркуляцией даже несмотря на длительную назоеюнальную декомпрессию может привести к несостоятельности, вызывающей развитие послеоперационного перитонита (смотри раздел, посвященный несостоятельности швов тонкой кишки). Вместе с тем в институте им. Н.В.Склифосовского при большой серии операций по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости послеоперационный перитонит не возник ни разу. Это напрямую можно связать с применением в институте кишечной интубации, выполняемой у всех больных с кишечной непроходимостью сразу же после подтверждения

диагноза

с

использованием

рентгеновского

и

ультразвукового

исследований. Методика выполнения и лечебная роль кишечной интубации при данной патологии достаточно подробно освещены А.С.Ермоловым, А.Г.Лебедевым и Н.С.Утешевым в изданном сборнике «Назоеюнальная интубация в неотложной хирургии» (2003). Для интубации используется двухканальный силиконовый зонд ЖКС-25 с наружным

диаметром 8,2 мм. В аспирационный канал зонда после заполнения его вазелиновым маслом вводят «до упора» гибкую металлическую струну (мандрен). На конце зонда имеется небольшая нитяная петля для захвата ее биопсионными цапками. После предварительного опорожнения желудка (по достаточно широкому желудочному зонду) трансназально в желудок

вводят

зонд

ЖКС-25.

После

этого

выполняют

фиброгастроскопию.

Биопсионными цапками захватывают конец зонда и под визуальным контролем проводят его в двенадцатиперстную кишку и начальный отдел тощей кишки. Раскрывают цапку, освобождая зонд от фиксации, и извлекают гастродуоденоскоп. Металлический мандрен, придающий зонду ригидность, препятствует скольжению относительно мягкого зонда вслед

за

удаляемым

эндоскопом.

Последующее

извлечение

из

канала

зонда

струны-мандрена облегчается наличием в просвете зонда вазелинового масла. Расположение зонда в пищеварительном тракте контролируют введением по зонду под рентгенологическим контролем водорастворимого контрастного вещества. В дальнейшем наряду с общей инфузионной терапией проводят постоянную аспирацию по аспирационному каналу зонда (с помощью отсасывателя ОП-01) при одновременном вливании по второму каналу солевого раствора. Кишечная интубация позволяет в большинстве случаев добиваться разрешения непроходимости и выписывать больных без хирургического вмешательства. На городской научно-практической конференции (2001 г.), было сообщено о 890 больных, поступивших в институт с тонкокишечной непроходимостью, из них, в результате применения кишечной интубации операция оказалась необходимой лишь у 273. При этом ни разу не развился послеоперационный перитонит (как и при аналогичных наблюдениях в последующие 2 года). У 124 из 273 оперированных больных имелась странгуляционная

спаечная

непроходимость,

достаточно

легко

ликвидируемая

хирургическим путем (либо посредством простого пересечения спаечного тяжа, либо посредством резекции участка тонкой кишки при отсутствии резко выраженного ее переполнения содержимым). При обширном спаечном процессе кишечная интубация оказалась эффективным методом консервативного лечения кишечной непроходимости, избавившим многих больных от, казалось бы, необходимого хирургического вмешательства. Но именно при этой форме непроходимости в учреждениях, не применяющих кишечную интубацию и выполняющих экстренную операцию у всех больных с кишечной непроходимостью в соответствии с общепринятыми показаниями, особенно часто возникает послеоперационный перитонит.

medwedi.ru

Таким образом, лечебную кишечную интубацию можно отнести к одному из путей, ведущих к «профилактике» (существенному снижению числа) послеоперационного перитонита. Диагностика послеоперационного перитонита Диагностика послеоперационного перитонита не вызывает затруднений в тех случаях, когда это осложнение развивается по типу внезапной внутрибрюшной катастрофы, а также при появлении по «страховочным» дренажам отделяемого с примесью кишечного содержимого. При появлении по дренажу лишь «подозрительного» по цвету отделяемого дальнейшая тактика обусловливается результатами оценки общих симптомов возможного осложнения в сочетании с данными экстренно проводимого обследования. Иногда больному предлагают выпить (или вводят по зонду) интенсивно окрашенный индифферентный раствор. Хирург, наблюдающий больного в послеоперационном периоде, должен четко представлять, что при постепенном развитии послеоперационного перитонита может отсутствовать выраженная боль в животе, могут отсутствовать такие классические симптомы

перитонита

как

напряжение

мышц

брюшной

стенки

и

симптом

Щеткина-Блюмберга. Чаще всего при развитии послеоперационного перитонита на третий-пятый дни послеоперационного периода появляются учащение пульса, медленно нарастающее вздутие живота с ослаблением и затем исчезновением перистальтических шумов (хотя в самом начале перистальтика может быть даже усиленной), прекращение отхождения газов. Появляются признаки эйфории, может повыситься температура тела, начинает нарастать лейкоцитоз. От ранней спаечной кишечной непроходимости послеоперационный перитонит отличает наличие на обзорных рентгенограммах газа в толстой кишке и нередкое появление в зоне катастрофы «дежурной» петли тонкой кишки, заполненной небольшим количеством газа. Большую помощь в диагностике способна оказать компьютерная томография. Ультразвуковая диагностика, являясь весьма ценным методом исследования, нередко (например, при отсутствии в брюшной полости скоплений жидкости) оказывается, в лучшем случае, неубедительной. Выполнять это исследование должен опытный специалист, повторяя его в динамике при недостаточно убедительных данных. Большую помощь в диагностике послеоперационного перитонита способна оказать лапароскопия.

Лечение При появлении даже части перечисленных выше клинических признаков, указывающих

на

послеоперационный

перитонит,

очень

опасна

чрезмерно

продолжительная выжидательная тактика. «Напрасная» релапаротомия, выполненная при появлении тревожной клинической картины, менее опасна, чем длительное промедление с операцией в ожидании абсолютной уверенности в правильности грозного диагноза. Опыт показывает, что при возникновении подозрения на послеоперационный перитонит напрасными такие релапа-ротомии оказываются достаточно редко. Для получения успеха от применявшихся нами при лечении послеоперационного перитонита не всегда стандартных методик необходимо иметь в хирургическом отделении некоторый запас двухканальных дренажных трубок и устройства для длительной аспирации по ним. Разработка моделей таких силиконовых дренажей и зондов, получивших достаточно широкое распространение, проводилась нами в институте им. Склифосовского совместно с рядом сотрудников. Двухканальные дренажи Эти трубки предназначены для аспирационно-промывного лечения как перитонита, так и нагноительных процессов самой различной локализации. К сожалению, нередко хирурги нового поколения, устанавливая при операциях имеющиеся в их распоряжении такие дренажи, не в полной мере используют их функциональные возможности. На протяжении уже почти 30 лет отечественная промышленность в подмосковном городе Мытищи выпускает разработанные нами совместно с инженером Л.З. Хазеном и нашим сотрудником Ю.М.Максимовым двухканальные силиконовые трубки ТММК, на которые было получено авторское свидетельство на изобретение. Канал малого диаметра расположен в сегментарном утолщении стенки трубки, вследствие чего более широкий канал имеет в поперечном сечении форму усеченного круга. Из-за эластичности силикона жесткий трубчатый штуцер, введенный в этот канал, обеспечивает хорошую герметичность при соединении данного канала с трубкой, по которой осуществляется аспирация. По нашей инициативе серийно выпускаются также силиконовые трубки, разделенные внутренней перегородкой на два равновеликих канала.

Кратко осветим способы подготовки к использованию двухканальных дренажных трубок. Подготовка обычно осуществляется непосредственно перед дренированием. На конце дренажных трубок ТММК (имеющих узкий и широкий каналы) на протяжении около 8 мм тонкими остроконечными ножницами или кончиком скальпеля иссекают перегородку между обоими каналами (Рис. 3). Подготовленный таким образом конец трубки помещается в дренируемую полость. Созданное сообщение между каналами

medwedi.ru

позволяет при аспирации по широкому каналу с одновременным вливанием жидкости по узкому каналу промывать широкий канал (Рис. 4). Это предупреждает его закупорку фибрином и экссудатом. При использовании одноканальных дренажных трубок, устанавливаемых для спонтанного оттока по ним (или для постоянной аспирации по принципу Редона) легко происходит их

Рис. 3. Иссечение перегородки между двумя каналами на конце дренажной трубки ТММК закупорка, превращающая трубчатый дренаж в «монолитное» инородное тело, содержащее инфицированные фибринные сгустки.

В широком канале трубки ТММК на участке, который должен быть помещен в дренируемую полость, просекают боковые отверстия, размеры которых должны быть меньше (!) ширины канала. Это предупреждает внедрение через отверстия в период аспирации (даже при малой степени разрежения) окружающих тканей, нарушающих проходимость канала. Формировать боковые отверстия удобно кончиками костных кусачек Люера. При отсутствии стандартных двухканальных

Рис. 4. Дренажная трубка ТММК, подготовленная к использованию

Рис 5. Кустарно изготовленное «подобие» трубки ТММК

трубок ТММК их «подобие» можно изготовить кустарно (рис. 5). У двухканальных трубок, имеющих два равновеликих канала, на конце дренажа на протяжении 12-15 мм иссекают перегородку, разделяющую оба канала. Относительно небольшие боковые отверстия высекают на одном из каналов на участке, погружаемом в полость (рис. 6). У подготовленной таким образом и установленной в герметичную полость «неприсасывающейся» трубки подключение аспирации к каналу, не имеющему боковых перфораций (но сообщающегося со вторым каналом на конце дренажа) будет вызывать засасывание атмосферного воздуха через торец второго канала (или специально формируемое отверстие в наружной части канала). Создаваемое в этом канале разрежение

medwedi.ru

аспирирует через боковые отверстия находящееся рядом с ними жидкое содержимое, которое затем вместе с присасываемым воздухом поступает на дистальном конце трубки во второй канал (и уже из него в банку-сборник отсасывающего устройства). Так происходит аспирация «в струе воздуха» по принципу, предложенному еще в 40-х годах прошлого столетия американским хирургом Чаффином.

Рис. 6. Двухпросветная «неприсасывающаяся» дренажная трубка

При отсутствии стандартных двухканальных «неприса-сываюшихся» трубок можно воспользоваться менее удобной «классической» трубкой Чаффина, схема кустарного изготовления которой представлена на рис. 7. Аспирацию «в струе воздуха» следует сочетать с одновременным капельным вливанием жидкости, что весьма надежно предупреждает закупорку дренажа. К такому сочетанию желательно чаще прибегать при использовании любых двухканальных дренажных трубок. При постоянной аспирации по двухканальной трубке ТММК этот эффект достигается подключением к системе капельного вливания жидкостей подсоса воздуха по инъекционной игле, соединенной с отрезком тонкой трубки, свободный конец которой должен находиться несколько выше сосуда с вливаемой жидкостью (рис. 8). Первоначально аспирацию по дренажным трубкам мы осуществляли с помощью аквариумных виброкомпрессоров, переоборудованных в микровиброотсасыватели (о способе такого переоборудования аквариумного виброкомпрессора ВК-1 было сообщено нами в 1975 г. в журнале «Вестник хирургии»). В дальнейшем для аспирации с регулируемым

р

ис. 7. Схема кустарного изготовления «неприсасывающейся» дренажной трубки Чаффина

Рис. 8. Подключение подсоса воздуха к аспирационно-промывной дренажной трубке ТММК.

medwedi.ru

Рис. 9. Отсасыватель послеоперационный ОП-О1

уровнем разрежения стали пользоваться созданными инженером Л.Л.Лавриновичем (при частичном нашем участии) послеоперационными отсасывателями ОП-01 (рис. 9), создающими разрежение в пределах от 10 до 50 см водяного столба. В самое последнее время то же предприятие приступило к выпуску боле компактных модернизированных отсасывателей ОП-2. При отсутствии отсасывающих устройств с успехом может быть применено многократное на протяжении суток отсасывание шприцем Жане, сочетающееся с промыванием, а также подключение гравитационной («пассивной») аспирации. Для успешного использования гравитационной аспирации необходима надежная герметичность как дренированной полости, так и соединений дренажной трубки с трубкой оттока и трубкой

вливания промывающей

жидкости. Эффект

гравитационного

отсасывания обеспечивается весом жидкости, находящейся в трубке оттока, опущенной ниже уровня дренированной полости (например, опущенной в сосуд, находящийся на полу при нахождении больного на больничной койке). Непременным условием для функционирования такой системы является небольшой диаметр (не более 5 мм) просвета опущенной вниз трубки. При значительной ширине трубки оттока жидкость просто будет стекать по ее стенкам, не образуя «столбик», вес которого создает эффект отсасывания. Гравитационное

отсасывание

можно

перфорированному дренажу, так и к трубке ТММК.

подключать

как

к

сквозному

Хорошо зарекомендовали себя при лечении послеоперационного перитонита латексные катетеры Пеццера, с помощью которых мы, в частности, формируем разработанную нами подвесную компрессионную энтеростому, имеющую принципиальные отличия от подвесной энтеростомии С.С.Юдина. Подвесная компрессионная энтеростомия Хирургам хорошо известно, если при гнойном перитоните между плотно прилежащими друг к другу воспаленными кишечными петлями отсутствует прослойка экссудата, петли достаточно быстро прочно слипаются и срастаются друг с другом. Это свойство воспаленной брюшины мы учли при разработке способа формирования подвесной компрессионной энтеростомы. У неширокого (!) (№24) катетера Пеццера иссекаем центральную часть «донышка» его раструба, имеющего круглые отверстия. После этого тремя длинными нитями прошиваем оба «лепестка» раструба катетера, осуществляя проколы рядом с трубчатой частью катетера (как это показано на рис. 10). Концы каждой длинной нити объединяем прочным узлом (чтобы в дальнейшем было ясно, что именно эти нити являются «парой»). Свернув раструб катетера в виде «улитки» и фиксировав его в таком положении кровоостанавливающим зажимом Бильрота, вводим катетер в кишку через небольшой разрез ее стенки (или перфорационное отверстие, которое при его малых размерах может даже несколько надорваться). На края разреза (или перфорационного отверстия) тонкой нитью накладываем кисетный шов, затягиваем и завязываем его на катетере. Избыток этих нитей отсекаем.

medwedi.ru

Рис. 10. Специальная подготовка катетера Пеццера для наложения подвесной компрессионной энтеростомы

Катетер вместе с длинными нитями, которыми были прошиты «лепестки» раструба, выводим через «разрез-прокол» предлежащей части передней брюшной стенки наружу. Прошиваем каждой парой нитей кожные края «разреза-прокола» и при умеренном, но явном (!), натяжении (прижимающим кишечную стенку в зоне раструба катетера к париетальной брюшине) завязываем надежными узлами (рис. 11). Созданная таким образом мягкая компрессия (постепенно ослабевающая по направлению к периферии раструба катетера), не приводя к некрозу тканей кишечной стенки, герметично изолирует от брюшной полости зону ушитого вокруг катетера кисетным швом сквозного дефекта кишки. Подчеркиваем, что натяжение нитей должно создавать лишь достаточно плотное прижатие кишечной стенки раструбом катетера к париетальной брюшине, не приводя при этом к значительной ишемии тканей кишки. Кожные края прошитого нитями разреза-прокола должны быть умеренно втянутыми в сторону брюшной полости. В дальнейшем после удаления катетера Пеццера (путем его «вывинчивания» с помощью кровоостанавливающего зажима, а не насильственного выдергивания!) образовавшийся

сформированный

трубчатый

кишечный

свищ

обычно

заживает

самостоятельно (чем более выражена толщина брюшной стенки, тем быстрее происходит заживление). Но если у истощенного пациента такое самостоятельное заживление задерживается, то нежелательное истечение кишечного содержимого можно ликвидировать посредством временной установки резинового лепесткового обтуратора. В последующем после пересечения фиксирующей нити

Рис. 11. Схема формирования подвесной компрессионной энтеростомы по Каншину

лепесток обтуратора мигрирует по кишечнику и выводится из организма естественным путем (резко сузившийся к этому времени трубчатый кишечный свищ быстро полностью закрывается). В самом крайнем случае, после ликвидации перитонита медленно заживающий свищ легко ликвидировать хирургическим путем из небольшого местного разреза. Лепестковые обтураторы мы изготавливаем из стенки медицинской резиновой грелки, вырезая острыми ножницами округлую пластину необходимых размеров. Центральную часть такого лепесткового обтуратора прошиваем прочной нитью, которой привязываем к обтуратору тонкий резиновый жгутик (например, отрезанный от хирургической перчатки закругленный латексный рант). Свернутый в виде «сигары» лепестковый обтуратор захватываем кровоостанавливающим зажимом Бильрота и в таком виде вводим в свищевое отверстие. В просвете кишки обтуратор расправляется. Снаружи помещаем достаточно широкую «шайбу», изготовленную из двух слоев таких же резиновых пластин, с отверстием в центре диаметром около 5-8 мм. Это «окно» обеспечивает свободный отток наружу возможного серозно-гнойного отделяемого из свищевого канала в брюшной стенке. Резиновый жгутик проводим через небольшой отрезок силиконовой дренажной трубки, упирающейся при натяжении жгутика в края «окна» в центре шайбы. Жгутик слегка натягиваем и фиксируем созданное натяжение одетой на наружную часть жгутика канцелярской скрепкой (рис. 12). Такая фиксация позволяет по желанию увеличивать или уменьшать степень натяжения латексного жгутика, создавая мягкое прижатие лепесткового обтуратора к кишечной стенке в области свища.

Рис. 12. Подпружиненный латексным жгутиком лепестковый обтуратор

Хирургическое вмешательство Наша клиника при лечении послеоперационного перитонита придерживается двух

medwedi.ru

следующих правил. 1. Хирургический доступ и при послеоперационном перитоните, как правило, должен быть срединным. 2. Применение при лечении перитонита марлевых тампонов (кроме использования их с гемостатической целью) при наличии силиконовых дренажей и современных «послеоперационных» отсасывателей с регулируемой степенью разрежения (в крайнем случае, аквариумных виброкомпрессоров, переоборудованных в виброотсасыватели), следует признать почти анахронизмом. При всех операциях по поводу перитонита сразу же после вскрытия брюшной полости и затем многократно по ходу вмешательства тщательно аспирируют жидкое содержимое из брюшной полости (не травмируя кишечные петли грубым осушением марлевыми салфетками!) и промывают индифферентными стерильными растворами. Применение относительно дорогостоящих антисептических растворов целесообразно в виде последних порций в конце каждого промывания и перед закрытием лапаротомной раны. При промываниях удаляют все легко отделяемые от кишечных петель, от брыжеек и от париетальной брюшины напластования фибрина, содержащие большое количество патогенной микрофлоры. Что касается прочно фиксированных наслоений фибрина, то при релапаротомиях мы неоднократно убеждались, что они способны самостоятельно лизироваться на протяжении первых двух-трех дней после операции. По методам и техническим приемам хирургического лечения послеоперационного перитонита невозможно дать исчерпывающие однозначные рекомендации «на все случаи жизни». Наибольшие трудности, требующие нестандартного выхода из сложного положения, обычно возникают при выборе способа ликвидации источника перитонита, которым чаще всего оказывается дефект стенки полых органов брюшной полости (несостоятельность швов, незамеченное при предшествовавшей операции повреждение, перфорация острой язвы). Рассмотрим возможные способы устранения источника послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью швов на различных уровнях пишевариельного тракта (начиная с пищеводно-тонко-кишечного анастомоза).

Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза При опухолевых поражениях желудка из-за преобладания в настоящее время инфильтративно растущих низко-дифференцированных карцином наиболее часто бывает показано выполнение не парциальной резекции желудка, а тотальной гастрэктомии в сочетании с обширной лимфодиссекцией. За исключением Москвы и крупных адми-

нистративных центров России эту операцию во многих регионах даже и в настоящее время приходится выполнять в обычных хирургических, а не в специализированных онкологических стационарах. При этом недостаточный опыт рядовых хирургов, относительно редко выполняющих наложение пищеводных анастомозов, способствует возникновению несостоятельности пищеводно-тонкокишечного соустья. Н.М.Кузин, О.С.Шкроб и Л.В.Успенский в статье, посвященной гастрэктомиям (1992), указывают, что в их клинике «послеоперационная летальность в значительной мере определялась квалификацией хирурга и составляла в группе больных, оперированных более квалифицированными хирургами, 0 — 3 %, в то время как в группе оперированных менее квалифицированными хирургами — 20%». Вместе с тем формирование даже в труднодоступных анатомических областях вполне надежного механического компрессионного анастомоза новым отечественным сшивающим аппаратом многоразового использования АСК-22 (с мягкими сдавливающими элементами диаметром 22 мм) при пунктуальном соблюдении весьма несложных правил могут осуществлять хирурги не обязательно самой высокой квалификации. Использование аппарата АСК, позволяя резко снизить опасность гастрэктомии, уменьшило бы также и количество отказов в помощи больным, у которых показана и технически выполнима радикальная операция. Однако использование данного аппарата (как и аппарата АКА-2) нежелательно при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, способном затруднить миграцию сдавливающих элементов по тонкой кишке.

Наиболее

«физиологичной»,

предотвращающей

развитие

в

последующем

рефлюкс-эзофагита, является гастрэктомия с использованием У-образной петли по Ру. Еще в 1990 г Herberer с соавт. сообщили, что, согласно данным анкетирования 62 центров в Европе, 90% специалистов завершают гастрэктомию анастомозированием пищевода с кишечной петлей по Ру. Именно такой тип завершающего этапа операции мы успешно используем, применяя механическое компрессионное анастомозирование с помощью аппарата АСК. При этом всегда выполняем сагиттальную диафрагмотомию по А. Г. Савиных, позволяющую анастомозу сместиться из брюшной полости в заднее средостение. Однако большинству отечественных хирургов в различных регионах страны приводится формировать пищеводно-кишечное соустье вручную. В этом случае, как уже указывалось выше, чем реже хирург выполняет такую операцию, тем выше риск развития несостоятельности анастомоза. Рис. 13 иллюстрирует нашу тактику, дающую возможность в значительной части случаев справиться с этим грозным осложнением.

medwedi.ru

Рис. 13. Схема дренирования при несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза, сформированного с использованием кишечной петли по Ру

При релапаротомии к зоне несостоятельного пищеводно-кишечного анастомоза паравульнарно устанавливают «неприсасывающуюся» двухканальную дренажную трубку и, кроме того, через отдельный разрез выводят на переднюю брюшную стенку в виде «бесшовной» петлевой

энтеростомы

участок

тонкой

кишки

выше

У-образного

Ру-анастомоза. При выраженном гнойном перитоните желательно выведение не петлевой стомы, а двух концевых энтеростом. Завершая

операцию

по

поводу

несостоятельности

пищеводного

анастомоза

лапаротомную рану (после тщательного многократного промывания брюшной полости и дополнительного дренирования) при тяжелом распространенном перитоните можно ушить только кожными швами (над продольным сквозным перфорированным дренажом, о чем более подробно будет сказано ниже).

По приводящему колену выведенной кишечной петли внутрипросветно (почти до уровня пищеводного анастомоза) заводят относительно мягкую широкую трубку (например, катетер Пеццера с иссеченным «донышком» его раструба) для декомпрессии и оттока по ней непроизвольно проглатываемой больным слюны. В отводящую петлю устанавливают мягкую трубку (максимально широкий катетер Фолея с заполненным воздухом баллоном) для энтерального кормления. Жесткий стержень, подведенный под кишечную петлю, не удаляют до полного срастания кишки с тканями брюшной стенки. После заживления несостоятельного анастомоза, подтвержденного как клинически, так и рентгенологически (отсутствие затекания жидкого контрастного вещества за контуры пищеводно-кишечного соустья), трубки удаляют и ликвидируют энтеростому путем экономной резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза.

В

случаях

развития

несостоятельности

(менее

физиологичного!)

пищеводно-кишечного анастомоза, наложенного конец в бок с использованием брауновского межкишечного соустья, может быть применена схема дренирования, указанная на рис. 14.

Рис. 14. Дренирование при несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза, наложенного конец в бок с брауновским соустьем. При выраженном гнойном перитоните следует выводить не петлевую стому, а две концевые энтеростомы

Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза При дистальной резекции желудка несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза

развивается

несравненно

реже,

чем

несостоятельность

культи

двенадцатиперстной кишки, но все же и она периодически наблюдается в хирургической практике (обычно при нарушении техники наложения швов). В случаях ранней диагностики несостоятельности (до развития выраженного перитонита) некоторые авторы рекомендуют выполнять ререзекцию. Однако столь ранние релапаротомии, позволяющие выполнить данное вмешательство, в хирургической практике являются редкостью. Вместо ререзекции в такой ситуации можно ограничиться дренированием по схеме, представленной на рис. 15. В условиях развившегося перитонита можно рекомендовать следующую «щадящую» тактику. Через дефект, обнаруженный в анастомозе (обычно речь идет о передней стенке соустья) следует завести в приводящую петлю тонкой кишки «неприсасывающуюся» двухпросветную силиконовую трубку таким образом, чтобы 2-3

medwedi.ru

боковых отверстия находились также и в культе желудка (рис. 16).

Рис. 15. Дренирование при частичной несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза в период до выраженного развития перитонита

Рис. 16. Возможный вариант дренирования при несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза в условиях выраженного гнойного перитонита.

В послеоперационном периоде при таком расположении «активного» дренажа постоянная аспирация «в струе воздуха» будет удалять в банку-сборник отделяемое как из приводящей петли тонкой кишки, так и из культи желудка. Чтобы дренажная трубка не сместилась, ее фиксируют к краю дефекта в анастомозе, накладывая одновременно на анастомоз «подкрепляющие» швы. Трубку выводят наружу через прокол передней брюшной стенки и надежно фиксируют, обвязывая прочной нитью кожного шва.

На «ответственные» дренажи мы помещаем тугой хомутик (короткий отрезок этой же трубки). В случае появившейся наклонности к смещению трубки увеличивается расстояние между передней брюшной стенкой и хомутиком, что служит сигналом к более прочной фиксации трубки и возвращению ее в исходное положение.

В 45-50 см от несостоятельного анастомоза формируют подвесную компрессионную еюностому на катетере Пеццера по нашей методике (или майделевскую энтеростому) для утилизации аспирируемого химуса и энтерального кормления больного. После ликвидации перитонита и формирования «прочного» канала вокруг проведенного через культю желудка двухпросветного «аспирирующего» дренажа последний (как и дополнительные дренажи) удаляют, продолжая еще некоторое время осуществлять кормление больного по энтеростоме.

Несостоятельность швов культи двенадцати перстной кишки К относительно нередким причинам развития послеоперационного перитонита относится несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, возникающая чаще всего после дистальной резекции желудка при язвенной болезни. Предрасполагающим к развитию этого осложнения фактором являются грубые рубцовые изменения стенки двенадцатиперстной кишки. В относительно редких случаях при «точечной» несостоятельности, когда к зоне ушитой культи двенадцатиперстной кишки при операции была подведена и фиксирована в этой области тонким поверхностным швом дренажная трубка (лучше двухканальная, у которой легко можно предупреждать или устранять возможную закупорку фибрином) перитонит может не возникнуть и произойдет самостоятельное заживление. При подведении «ответственного» дренажа к той или иной области мы обычно стремимся фиксировать его конец в этой зоне тонким поверхностным швом, т.к. при рентгенологическом контроле в послеоперационном периоде неоднократно отмечали, что конец дренажа оказывался совсем не в том месте, куда он был помещен. В случаях развития после резекции желудка выраженных признаков перитонита, необходимо безотлагательно оперировать, используя срединный доступ. При этом следует признать

почти

аксиомой,

что

наложение

на

несостоятельную

культю

двенадцатиперстной кишки дополнительных швов почти бесперспективно. Швы в условиях нагноения и дуоденостаза могут легко прорезаться. Лучше не ушивать, а наоборот несколько расширить имеющийся дефект и ввести через него в двенадцатиперстную кишку достаточно широкую трубку, желательно двухканальную неприсасывающуюся для осуществления по ней в послеоперационном

medwedi.ru

периоде аспирации «в струе воздуха» (рис. 17). Дополнительная тампонада после установки такого дренажа нежелательна и способна лишь затянуть процесс выздоровления. цатиперстной кишки можно подвести дренажную

Вместо нее к культе двенадтрубку ТММК, фиксировав ее конец в

таком положении тонким поверхностным швом Для предупреждения смещения

трубки.

Рис. 17. Дренирование при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки

Аспирируемое дуоденальное содержимое необходимо утилизировать (сочетая утилизацию химуса с энтеральным зондовым питанием) по достаточно тонкому назоеюнальному зонду, проведенному во время экстренного вмешательства через гастроэнтероанастомоз в отводящую петлю тонкой кишки. После надежного формирования вокруг дренажа трубчатого хода дренаж из двенадцатиперстной

кишки

удаляют.

Трубчатый

свищ

быстро

закрывается

самостоятельно. Н.А.Ефименко предложил выводить дренаж, установленный в несостоятельную культю двенадцатиперстной кишки, в толще круглой связки печени (после отсечения от печени ее внутренней части), подшивая брюшинные листки связки к культе двенадцатиперстной кишки вокруг дренажа. В дальнейшем (после удаления дренажа) просачивания желчи не наблюдается, и свищевое отверстие быстро заживает.

Несостоятельность швов боковой стенки двенадцатиперстной кишки

При дефектах боковой стенки двенадцатиперстной кишки, возникающих в случаях несостоятельности

швов,

наложенных

при

свежих

ранениях

(в

интраопе-рационных) двенадцатиперстной кишки, в ранней стадии

том

числе

осложнения,

вызвавшего местный перитонит, можно получить успех от применения следующей тактики. Ушив дефект дополнительными швами, фиксируют вдоль линии ушитой раны либо сквозную перфорированную трубку, либо конец двухканального «неприсасывающегося» дренажа для осуществления аспирационно-промывного лечения (рис. 18). Трубка не должна находиться в тесном контакте с кишечными швами. Одновременно через гастростому следует провести в двенадцатиперстную кишку двухканальную

«неприсасывающуюся»

трубку

в

целях

непрерывной

аспирации

дуоденального химуса и одновременно также содержимого желудка (при полном временном исключении питания через рот).

Рис. 18. Возможный план дренирования при несостоятельности швов боковой стенки двенадцатиперстной кишки.

Для утилизации дуоденального химуса (в сочетании с полноценным энтеральным питанием) может быть использовано либо формирование подвесной компрессионной еюностомы, либо наложение еюностомы по Майдлю. Нам удалось получить успех у двух предельно тяжелых больных при обширном дефекте боковой стенки двенадцатиперстной кишки (ушить который в условиях зияющей гнойной срединой лапаротомной раны не представлялось возможным) с помощь следующей тактики. В двенадцатиперстную кишку через такой несформированный

medwedi.ru

свищ в восходящем направлении была заведена двухканальная «неприсасывающаяся» трубка с фиксацией ее швом к стенке кишки. Одновременно через этот широкий свищ в нисходящем (аборальном) направлении был проведен катетер Фолея. В дальнейшем умеренно заполненный воздухом баллон катетера под воздействием перистальтики постепенно увлек конец катетера в тошую кишку (рис. 19). В послеоперационном периоде постоянная аспирация «в струе воздуха» предотвратила полную потерю дуоденального содержимого и обильное затекание его в брюшную полость, а катетер Фолея дал возможность утилизировать аспирируемый химус (смешивая его с питательными смесями).

Рис. 19. Аспирация и утилизация содержимого двенадцатиперстной кишки через несформированный дуоденальный свищ

В дальнейшем в результате такого метода лечения общее состояние истощенных больных улучшилось и наступившее уменьшение размеров срединной раны позволило извлечь обе трубки из просвета двенадцатиперстной кишки. К зоне свища паравульнарно через прокол брюшной стенки была подведена «неприсасывющаяся» дренажная трубка. Из доступа вне гнойной раны наложена еюностома по Майдлю. Сведены отдельными швами кожные края значительно сузившейся к этому времени срединной раны. Все это создало условия, необходимые как для заживления раны, так и для превращения несформированного свища в трубчатый свищ, обладающий способностью заживать самостоятельно.

Лечение боковых несформированных свищей двенадцатиперстной кишки чаще всего весьма трудоемко, требует обременительного для персонала ухода и является для хирургов широкой сферой проявления изобретательности. В

этой

несостоятельности

проблеме швов

большое боковой

значение

стенки

приобретает

двенадцатиперстной

профилактика кишки

при

ее

травматических разрывах. Швы в такой ситуации приходится накладывать на «ушибленную» стенку кишки, причем часто в зонах, лишенных серозного покрова, и при «загрязненной» забрюшинной клетчатке. Это резко ухудшает условия заживления и лечение послеоперационного перитонита в случаях развития несостоятельности швов. С целью повышения надежности швов М.М.Абакумовым и Е.С.Владимировой (1986) разработан малотравматичный оригинальный метод временного выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи, не требующий повторного вмешательства для последующего восстановления проходимости. На стенку желудка на уровне привратника накладывают циркулярный шов хромированным кетгутом с умеренным натяжением, блокирующим привратник. Период, на протяжении которого происходит рассасывание кетгута (или полимерной нити с известным сроком рассасывания) должен быть достаточным для заживления ушитой раны двенадцатиперстной кишки. На протяжении этого периода больной получает парэнтеральное питание (если не была наложена еюностома, например по Майдлю). Несостоятельность швов тонкой кишки Как уже было отмечено, можно назвать «стандартной» ситуацией развитие послеоперационного перитонита после хирургических вмешательств по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости. При экстренной операции в процессе выделения из прочных плоскостных сращений петель тонкой кишки хирург при возникающих повреждениях серозной оболочки или же всех слоев кишечной стенки накладывает на эти участки швы. В этих «слабых зонах» вследствие нарушения при илеусе трофики истонченных кишечных стенок в послеоперационном периоде возможно появление сквозного дефекта с истечением кишечного содержимого в брюшную полость. В отдельных (весьма редких) случаях подведенный к зоне наложенных швов достаточно широкий дренаж может предупредить развитие перитонита и способствовать переходу несформированного кишечного свища в сформированный трубчатый свищ с последующим самостоятельным излечением. Развивающийся послеоперационный перитонит при отсутствии подведенной к этой зоне дренажной трубки (или при ее закупорке фибрином) первоначально может

medwedi.ru

расцениваться

лечащим

врачом

как

не

полностью

ликвидированная

кишечная

непроходимость. Такая ошибка часто приводит к запаздыванию с постановкой диагноза послеоперационного гнойного перитонита. Наложение при релапаротомии швов в условиях гнойного перитонита даже на небольшую сквозную гнойную рану кишечной стенки без полноценной декомпрессии этой зоны кишки достаточно редко приводит к успеху. Во время операции по поводу гнойного послеоперационного перитонита, вызванного возникшим в послеоперационном периоде небольшим по размерам сквозным дефектом стенки тонкой кишки можно использовать это отверстие для наложения подвесной компрессионной энтеростомы на катетере Пеццера по нашей методике. Одного больного нам удалось спасти путем наложения в условиях развившегося перитонита двух подвесных компрессионных энтеростом на два последовательно возникавших перфорационных отверстия. При невозможности приблизить зону ушитого дефекта фиксированной в глубине брюшной полости кишки к брюшной стенке можно сформировать разгрузочную подвесную компрессионную энтеростому несколько выше (оральнее) этого участка. При этом зону ушитого дефекта кишки желательно укрыть не менее чем двумя (!) слоями Тахокмба. К зоне такого ушитого перфорационного отверстия подводят «контрольную» дренажную трубку ТММК. Подвесная компрессионная энтеростомия с использованием катетера Пеццера обеспечивает более надежную и более полную декомпрессию зоны ушитого дефекта, чем протяженное назоеюнальное дренирование кишки, тем более что в необходимую зону провести кишечный зонд при наличии инфильтрированных сращений не всегда удается. Кроме того, нужно учитывать, что имеющиеся на вооружении хирургов силиконовые зонды для назоеюнальной декомпрессии тонкой кишки нередко создают лишь иллюзию декомпрессии. Мы неоднократно убеждались, что при перегибе излишне мягкого декомпрессионного зонда на уровне какого-либо из его боковых отверстий (обычно в зоне крутого изгиба кишечной петли) вся дистальная часть зонда оказывается блокированной. Такое блокирование в случаях использования двухканально-го зонда можно выявить при рентгенологическом исследовании с введением по каналу зонда, не имеющему боковых отверстий, водорастворимого контрастного вещества с попыткой аспири-ровать контраст по второму каналу.

При небольшой по размерам несостоятельности тонкокишечного анастомоза в случаях ранней диагностики без выраженных явлений перитонита можно либо использовать

описанную

выше

тактику,

либо,

резецировав

зону

анастомоза,

сформировать новое соустье, обеспечив полноценную декомпрессию этого отдела кишечника при помощи подвесной компрессионной энтеростомии. В случаях одинакового диаметра приводящей и отводящей кишечных петель хирурги, хорошо владеющие техникой

наложения

кишечных

швов,

могут

формировать

(под

«прикрытием»

полноценной декомпрессии) новый анастомоз в том числе и конец в конец, используя современные атравматические иглы с монофиламентными нитями. В литературе имеются многочисленные сообщения об успешном наложении в условиях перитонита тонкокишечного анастомоза конец в бок с декомпрессией этой зоны путем формирования майделевской энтеростомы. В.В.Сумин и Ф.С.Жижин (1992) описали подобную операцию, с успехом выполненную В.В.Суминым еще в 1962 г. Такая операция, дополненная внутрипросветным подведением к анастомозу по предлагаемой нами схеме (рис. 20) аспирационной двухканальной трубки и введением мягкого зонда в отводящую петлю, позволяет одновременно осуществлять как полную разгрузку зоны анастомоза, так и утилизацию аспирируемого химуаса в сочетании с энтеральным кормлением.

Рис. 20. Формирование в условиях перитонита тонкокишечного анастомоза конец в бок с аспирацией и утилизацией кишечного химуса через «разгрузочную» майделевскую энтеростому

При благоприятном исходе в дальнейшем ликвидируют энтеростому. Остающаяся «заглушенная» У-образная петля к каким-либо нарушениям не приводит. В случаях, когда высокий несостоятельный («разваливающийся») анастомоз

medwedi.ru

тонкой кишки фиксирован в инфильтрате в глубине брюшной полости, отсутствуют как возможность выведения концевых кишечных стом на брюшную стенку, так и возможность резекции анастомоза с наложением нового соустья. Ретроспективно оценивая такую предельно тяжелую ситуацию, которую мы наблюдали, в частности, в одной из московских клинических больниц (с неблагоприятным исходом), считаем оправданной, в виде «операции отчаяния», следующую тактику, напоминающую уже изложенный несколько выше вариант лечения обширных боковых дефектов двенадцатиперстной кишки. В приводящий отрезок кишки через дефект в анастомозе, края которого не удается свести швами, рекомендуем установить двухканальную («неприсасывающуюся») дренажную трубку и фиксировать ее швом к кишечной стенке. К зоне анастомоза следует дополнительно подвести такую же отсасывающую трубку для удаления частично продолжающего поступать в брюшную полость тонкокишечного содержимого. Для утилизации аспирируемого из тонкой кишки «химуса» и осуществления энтерального питания дистальнее разваливающегося анастомоза следует сформировать подвесную компрессионную энтеростому на катетере Пеццера. Рана брюшной стенки частично остается открытой. Такая тактика может дать возможность (при трудоемком уходе) сохранить жизнь больного до момента, когда появятся условия для выполнения восстановительной операции. При

«запущенном»

распространенном

послеоперационном

перитоните,

обусловленным протяженной несостоятельностью межкишечного анастомоза (как на тонкой, так и на ободочной кишке) некоторые авторы рекомендуют выведение несостоятельного анастомоза на брюшную стенку (с фиксацией кишки швами к коже). Однако, такая экстраперитонезация анастомоза способна приводить к тяжелым осложнениям из-за прорезывания швов, фиксирующих воспаленную кишку к коже с дополнительным инфицированием брюшной полости. Вместе

с

тем

«управляемую»

ситуацию

обеспечивает

резекция

зоны

несостоятельного анастомоза (в том числе и в верхних отделах тонкой кишки!)

с

раздельным выведением двух концевых «бесшовных» кишечных стом по нашей методике, о которой будет сказано несколько ниже. После раздельного выведения двух концевых тонкокишечных стом (на расстоянии 5-8 см друг от друга) тонкокишечное содержимое, поступающее из верхнего отрезка тощей кишки в ту или иную емкость (по достаточно широкому латексному катетеру Пеццера с иссеченным «донышком» его раструба), вводят по мягкому зонду (или второму катетеру

Пеццера)

в отводящую кишечную петлю. Это дает возможность избежать потерь

тонкокишечного содержимого и осуществлять полноценное кормление больного жидкой пищей через рот до момента выполнения в дальнейшем восстановительной операции. Введение

утилизируемого

кишечного

содержимого

в

отводящую

петлю

осуществляют при нахождении емкости (в которую переливают это содержимое) на очень небольшой высоте над уровнем передней брюшной стенки. При этом такое «физиологичное» вливание происходит не непрерывно, а отдельными порциями, зависящими от прохождения по кишке перистальтической волны. Не следует прибегать к «ускоренному» (форсированному) вливанию в кишку под значительным давлением. Необходимо

учитывать,

что

выделяющееся

из

верхнего

отрезка

кишки

тонкокишечное содержимое не должно длительно находиться вне просвета кишки. В связи с этим для ухода за такими больными (в силу трудоемкости ухода) обычно приходится привлекать родственников пациента. Однако при улучшении общего состояния больной может самостоятельно выполнять несложную процедуру утилизации выделяющегося наружу тонкокишечного содержимого (в том числе и в домашних условиях после временной выписки из стационара). Мы располагаем такими наблюдениями. Выведение концевых кишечных стом при гнойном перитоните производим полностью бесшовно через специально формируемые в брюшной стенке отверстия. Размеры таких отверстий во всех слоях брюшной стенки должны строго соответствовать диаметру выводимой кишки. При излишне широком отверстии стенки кишки не будут иметь возможности быстро срастаться по всей своей окружности с тканями брюшной стенки. При слишком узком отверстии в брюшной стенке кишка окажется сдавленной стенками канала с блокированием ее просвета. При выведении тонкой кишки через «зауженное» отверстие вследствие затрудненного венозного оттока может возникнуть нарастающий отек наружной части кишки. При этом отечный сегмент энтеростомы начнет в буквальном смысле вытягивать из брюшной полости дополнительные участки кишки, которые в свою очередь также становятся резко отечными. При данном осложнении, развивающемся уже в первые сутки после операции, необходимо срочно расширить отверстие в брюшной стенке, приведя его в соответствие с диаметром кишки. Еще раз подчеркиваем, что при перитоните выведенную в виде хоботка воспаленную кишку мы не подшивает к тканям брюшной стенки. Такие швы на воспаленной кишке часто прорезываются с образованием в стенке киши сквозного дефекта, причем образовавшийся свищ может погрузиться ниже уровня кожи и вызвать развитие

medwedi.ru

флегмоны брюшной стенки. Кроме

того,

герметичная

фиксация

воспаленной

кишки

к

коже

может

препятствовать свободному оттоку инфицированного раневого секрета из канала, по которому кишка проходит в толще брюшной стенки, создавая реальную опасность развития флегмоны. При разработке способа бесшовного выведения кишки мы, основывались на том факте, что выведение при гнойном перитоните дренажных трубок флегмону брюшной стенки не вызывает. Вокруг выведенного кишечного хоботка формируем широкий (!) плотный (более высокий при тонкокишечной стоме) марлевый валик, имеющий форму бублика, следя при этом, чтобы валик не сдавил просвет кишки. Марлевый валик по его наружному краю фиксируем 3-4 швами к коже. При выведении хоботка тонкой кишки заводим в кишку на небольшую глубину мягкую эластичную трубку (широкий катетер Пеццера с иссеченной центральной частью его раструба) и затягиваем на катетере кисетный шов, наложенный на торец кишки. Нити кисетного шва фиксируем к вершине марлевого валика (рис. 21). В случаях выведения толстой кишки, удалив с торца кишки временный нитяной (или линейный металлический скобочный) шов, циркулярно подшиваем края открытой кишечной стомы к

Рис. 21. Выведение при гнойном перитоните «бесшовной» концевой энтеростомы

Рис. 22. Выведение при гнойном перитоните «бесшовной» концевой колостомы

вершине марлевого валика (рис. 22). Первое время отделяемого из толстой кишки обычно не бывает. После его появления марлевая «муфта» предохраняет кожные края от загрязнения. Для сбора толстокишечного содержимого марлевый валик (вместе с кишечным хоботком) помещаем в полиэтиленовый пакет через прорезанное в боковой стенке пакета отверстие или же в стандартный калоприемник. Марлевый валик не удаляем долго, пока кишка не срастется вполне надежно с брюшной стенкой. Каких-либо осложнений при использовании такой методики бесшовного выведения концевых кишечных стом у многочисленных больных мы не наблюдали. Несостоятельность швов толстой кишки При перитоните вследствии выраженной несостоятельности илеоколоанастомоза, резецировав (!) зону анастомоза, следует вывести илеостому в виде хоботка по описанной выше «бесшовной» методике. Культю ободочной кишки можно ушить (при этом желательно фиксировать к зоне швов «страховочную» двухпросветную дренажную трубку). Однако если у пациента при предшествовавших операциях была удалена значительная часть тонкой кишки, то необходимо формировать две стомы с целью введения в ободочную кишку отделяемого из тонкокишечного свища. Для устранения ретроградного вытекания части вливаемого в толстую кишку химуса следует применить тот или иной вид обтурации (например, использовать обтуратор

medwedi.ru

Колченогова или паралоновую губку с проведенной через ее толщу трубкой, предназначенной для введения тонкокишечного содержимого). При несостоятельности колоколоанастомоза достаточно после его резекции вывести по бесшовной методике лишь приводящий конец ободочной кишки. Несостоятельный колоректоанастомоз желательно сохранить, наложив несколько выше него петлевую колостому, возвышающуюся над уровнем кожи, окружив ее марлевой «муфтой». Дренирование

зоны

выключенного

из

пассажа

несостоятельного

колоректоанастомоза двухканальным апирационно-промывном дренажом способно приводить к излечению с сохранением удовлетворительной проходимости анастомоза. Разъединение же низкого прямокишечного анастомоза почти обрезает путь к последующей восстановительной операции. Нам неоднократно приходилось видеть больных с наложенной для «отключения» толстой кишки цекостомой. Подчеркиваем, что цекостома толстую кишку не отключает. Риск развития несостоятельности колоректоанастомоза как мы убедились, резко снижается при использовании сшивающего компрессионого аппарата АСК-29, о котором говорилось выше. Использование данного аппарата делает также относительно несложным (!) восстановительное вмешательство после операции Гартмана. Декомпрессия тонкой кишки Послеоперационный перитонит обычно возникает у больных, еще не получавших в послеоперационном периоде достаточно обильное питание, вследствие чего в кишечнике у них нет значительного количества содержимого. Кроме того, вследствие относительно ранней релапаро-томии (патологический процесс развивается в стационаре при внимательном наблюдении за больным) перитонит обычно не носит распространенный характер. Но и в этих условиях при операции следует стремиться по возможности опорожнить тонкую кишку. Для форсированного интраоперационного опорожнения и промывания просвета тонкой кишки при перитоните нами совместно с заведующим лабораторией силикона в подмосковных Мытищах (ныне -ЗАО «Медсил») Л.З.Хазеном в конце 70-х годов был разработан специальный широкий (с наружным диаметром 11 мм) двухканальный «неприсасывающийся» зонд, выпускаемый под маркой ЖКС №33 (рис. 23). На зонд было получено авторское свидетельство на изобретение. -

Рис. 23. «Неприсасывающийся» желудочно-кишечный зонд ЖСК- 33

При релапаротомии по поводу распространенного перитонита после удаления электроотсосом жидкого гнойного содержимого из брюшной полости следует удалить жидкое содержимое и из растянутых петель тонкой кишки (если они не сращены прочно друг с другом). Достаточная ригидность зонда ЖКС-33 позволяет относительно легко провести его из желудка через двенадцатиперстную кишку до начального отдела тощей кишки. В дальнейшем, поэтапно сборивая на длинном зонде кишку (как при проведении шнурка на оконной занавеске), его продвигают до слепой кишки. Такое проведение зонда облегчают имеющиеся у его конца небольшие круговые утолщения. В процессе проведения зонда по тонкой кишке осуществляют аспирацию обычным операционным электроотсосом, подключенным к каналу зонда, не имеющему (!) боковых отверстий. После опорожнения тонкой кишки по мере последующего извлечения зонда многократно промывают просвет кишки физиологическим раствором. Перед завершением операции зонд ЖСК-33 заменяют более тонким двухпросветным зондом. При послеоперационном перитоните чаще всего не следует излишне настойчиво стремиться устанавливать постоянный декомпрессионный зонд по всей длине тонкой кишки (хотя тот или иной вид декомпрессии кишки крайне необходим). Нужно учитывать, что в отсутствии кишечной непроходимости упорные попытки провести зонд по кишечнику с высвобождением кишечных петель из инфильтрированных сращений способны травмировать кишку, принося значительно больше вреда, чем пользы.

medwedi.ru

Радикальное

разъединение

спаявшихся

кишечных

петель

привело

бы

к

инфицированию от контакта с экссудатом изолированных сращениями больших поверхностей висцеральной брюшины. Эти сращения ограничивают зону распространения послеоперационного перитонита. Данный этап операции проводят соответственно имеющейся конкретной ситуации. Санацию брюшной полости осуществляют с тщательными промываниями зон скопления экссудата. Декомпрессионный зонд (в тех случаях, когда отсутствуют указанные выше показания к формированию разгрузочной подвесной «бесшовной» энтеростомы на катетере Пеццера) при спаявшихся кишечных петлях в условиях послеоперационного перитонита можно завести на 30-40 см за связку Трейца. После операции по зонду осуществляют постоянную эвакуацию застойного тонкокишечного химуса, в значительной степени состоящего из панкреатического сока и желчи. Если в области передней стенки желудка нет резко выраженного тяжелого гнойного процесса, декомпрессионный зонд может быть установлен не трансназально, а через гастростому.

Это,

во-первых,

значительно

облегчает

проведение

зонда

через

двенадцатиперстную кишку и, во вторых, легче переносится пожилыми больными в послеоперационном периоде. Такое проведение зонда через временную гастростому имеет большое значение в случаях одновременной длительной интубации трахеи или трахеостомии с целью пролонгированного вспомогательного дыхания у тяжелых больных. Нахождение в пищеводе плотного зонда и одновременно в трахее интубационной трубки с раздутой манжеткой может

вызвать

пролежень

стенок

этих

органов

вплоть

до

возникновения

пищеводно-трахеального свища. Стерильный аспирационно-промывной кишечный зонд проводят через небольшое отверстие в стенке желудка и, оставляя в желудке участок зонда с 2-3 боковыми отверстиями, заводят его через привратник в тонкую кишку. Зонд прочно фиксируют к желудочной стенке двумя «полукисетными» швами. Длинные нити этих швов вместе с верхними отделами зонда выводят наружу через прокол брюшной стенки и подшивают с умеренным натяжением к краю кожного отверстия. Дополнительно изнутри вокруг зонда подшивают стенку желудка к париетальной брюшине. (В Москве проф. В.Б.Александров широко использует как при плановых, так и при экстренных операциях на кишечнике введение декомпрессионного зонда через временную гастростому.)

Помимо декомпрессии тонкой кишки через некоторый промежуток времени декомпрессионный зонд следует использовать для энтерального питания и лечебного

воздействия на развивающийся при перитоните синдром кишечной недостаточности (в соответствии с имеющимися в современной литературе рекомендациями по «зондовой нутритивной терапии»).

Дренирование брюшной полости В дополнение к дренажам, установленным в той или иной из описанных выше конкретных ситуациях, при распространенном перитоните мы дренируем также оба латеральных канала двухканальными неприсасывающимися трубками диаметром 11 мм. Одну из этих трубок проводим вверх в левое поддиафрагмальное пространство, вторую — в полость малого таза для постоянной аспирации «в струе воздуха» с капельным промыванием. При этом осуществляется промывание не полости, в которой находится дренаж, а лишь каналов самой дренажной трубки, предупреждая их закупорку. Одновременно через боковые отверстия дренажа происходит «мягкая» аспирация из зоны расположения дренажной трубки (силиконовые дренажные трубки обычно не имеют склонности столь же быстро отграничиваться сращениями, как резиновые дренажи).

Рис. 24. Расположение в брюшной полости при гнойном перитоните аспирационно-промывных дренажей

Для промывания самой дренированной полости требуется вливание в нее по дренажу некоторого количества промывного раствора при временном отключении аспирации. Полноценность последующей эвакуации веденной жидкости можно контролировать рентгенологически путем добавления к ней контрастного вещества. Расположение используемых нами при распространенном перитоните дренажей отображено на рис. 24.

medwedi.ru

Закрытие лапаротомной раны Тот или иной вариант завершающего этапа операции во многом зависит от локальных условий у каждого конкретного больного, личного опыта хирурга и его клинической школы. В случаях, когда в условиях послеоперационного перитонита состояние брюшной полости и ее рациональное дренирование позволяют зашить лапаратомную рану (без планирования санационной релапаротомии) мы предпочитаем, прикрыв кишечные петли большим сальником, помещать вдоль всей раны сквозную перфорированную дренажную трубку для осуществления по ней постоянных аспирации с промыванием в послеоперационном периоде и, не ушивая брюшину (!). наложить поверх сквозной трубки швы (монофиламентной нитью) раздельно на мышечно-апоневротический слой и на кожу с подкожной клетчаткой. В условиях инфицированной брюшной полости наложение швов на брюшину и затем

на

мышечно-апоневро-тический

внутри-брюшных

операциях,

способно

слой,

как

это

приводить

к

делается развитию

при

«чистых»

нагноения

в

инфицированной и разобщенной с брюшной полостью предбрюшинной клетчатке, которая несравненно хуже справляется с инфекцией, чем брюшина. Нагноение, возникшее в изолированной

предбрюшинной

клетчатке,

затем

распространяется

на

мышечно-апоневротический слой и подкожную клетчатку. При тяжелом распространенном гнойном перитоните используем другой, менее привычный для хирургов, способ зашивания лапаротомной раны. Нами предложен и после успешной клинической апробации защищен авторским свидетельством (№ 950337, приоритет от 9 декабря 1980 г) способ лечения нагноившихся ран различной глубины и локализации, заключающийся в герметичном зашивании изолированно только кожных краев раны над сквозным перфорированным дренажом (превращая гнойную рану в подобие дренированного абсцесса) с последующим проведением аспирационно-промывного лечения. Убедившись в высокой эффективности данного способа при лечении гнойных ран, мы с 1979 г. стали применять его и в лечении тяжелого гнойного перитонита (Авт. свид. № 1050683, приоритет от 11 февр. 1982 г.). Описанный в авторском свидетельстве метод предусматривает наложение при перитоните изолированно на кожные края лапаротомной раны швов длинными нитями, фиксируемыми после сведения раны вместо узлов резиновыми турникетами. Временное удаление турникетов и разведение кожной раны без удаления длинных нитей позволяет, как указано в авторском свидетельстве, «в течение 1-5 дней послеоперационного периода осуществлять мануальное промывание брюшной полости до исчезновения

фибринозно-гнойного экссудата». Однако при практическом использовании метода мы отказались от длинных нитей и стали зашивать кожную рану обычными узловыми швами, которые легко удалить при осуществлении санационной релапарстомии. Впервые наложение швов изолированно только на кожу над сквозным перфорированным аспирационно-про-мывным дренажом было использовано нами в 1979 г. в одном из московских военных госпиталей у 74-летнего больного с тяжелым многочасовым тотальным каловым перитонитом, обусловленным супрастенотическим (над стено-зирующей опухолью сигмовидной кишки) разрывом кишки и поступлением в брюшную полость большого количества жидких каловых масс. Сигмовидная кишка с опухолью и зоной разрыва была резецирована. Сформирована колостома. Брюшная полость многократно тщательно промыта и дренирована. Наступило выздоровление. Зашитая только кожными швами лапаротомная рана зажила по типу первичного натяжения. Наблюдение

подробно

описано

в

нашей

монографии

«Закрытое

аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов» (1993, стр. 104-106). Там же мы отмечали: «Повышенное внутрибрюшное давление крайне отрицательно при перитоните влияет на микроциркуляцию в воспаленной кишечной стенке, усиливает кардиореспираторные расстройства из-за оттеснения диафрагмы в сторону грудной полости и из-за сдавления нижней полой вены». Зашивание при гнойном перитоните изолированно только кожи не приводит к столь значительному повышению внутрибрюшного давления, как зашивание всех слоев брюшной стенки, и дает (в сравнении с «классическим» закрытием лапаротомной

раны)

ощутимый

положительный

клинический

эффект.

Это

отмечаемечается анестезиологом уже в период выведения больного из наркоза. Облегченно протекает и весь дальнейший послеоперационный период. Применение разработанной методики стало возможным благодаря использованию аспирационно-промывного лечения. Аспирационо-промывную дренажную трубку размещаем вдоль всей лапаротомной раны. Имеющимся у больного большим сальником предварительно отгораживаем от раны кишечные петли. Если кожные покровы у больного недостаточно подвижны по отношению к мышечно-апоневротическому слою (слабое развитие жировой клетчатки), то производим их частичную мобилизацию вдоль всей раны с тщательным гемостазом. Это еще больше увеличивает диастаз прямых мышц живота, и, соответственно, объем брюшной полости. Отделение жировой клетчатки вместе с кожей от передней поверхности мышечно-апоневротического слоя легко и фактически бескровно осуществляется с

medwedi.ru

помощью электрокоагулятора в режиме резания. Результатом его должна стать возможность свести кожные края раны швами без какого-либо ощутимого натяжения. Примечательно, что у некоторых из наших больных молодого возраста с наложением при тяжелом гнойном перитоните швов изолировано только на кожу после выздоровления в дальнейшем даже не формировалась выраженная послеоперационная грыжа, а отмечался лишь диастаз прямых мышц живота, достигающий иногда ширины 5-6 см. В тех же случаях, когда формируется послеоперационная грыжа, ее значительно проще устранить, чем послеоперационную грыжу с «разрушенными» (вследствие прорезывания широких натяжных швов в условиях нагноения) прямыми мышцами. Еще раз подчеркиваем, что при бесперебойно функционирующем продольном аспирационно-промывном дренаже срединная рана, герметично ушитая только за счет кожи, хорошо заживает, причем внешне чаще всего по типу первичного натяжения. При нарушении в послеоперационном периоде в том или ином участке герметичности швов накладываем под местной анестезией дополнительные швы. Мы сообщили о данном способе, в частности, в 1986 г. в докладе (совместном с рядом наших сотрудников) на XXXI Всесоюзном съезде хирургов, проходившем в г. Ташкенте «с международным участием». Одновременно были опубликованы достаточно подробные тезисы доклада. В 1990 г Lorimier с соавторами сообщили об успешном использовании ими такого же метода у 56 больных (ссылки на наши работы у данных авторов отсутствуют). Лапаростомия В отечественных работах, посвященных перитониту, в настоящее время часто использоваться термины «лапаростомия», «лапаростома». Метод «открытого живота» (лапаростома) с массивным тампонированием марлей был предложен в конце XIX века Микуличем, но в дальнейшем не получил широкого распространения вплоть до второй половины XX столетия. Вместе с тем, как отметили, в частности, Levi с соавторами (1981), методы открытого ведения живота (которыми они широко пользовались в 1969-1976 годах) существенно облегчают состояние больного в первые дни после операции, но не столь существенно сказываются на количестве выздоравливающих. Многие авторы в настоящее время объединяют под термином «лапаростомия» неодинаковые методики, включая в это понятие также и способы с временным зашиванием лапаротомной раны, что, строго говоря, не является «стомой». Суммируя данные большой серии работ, посвященных лечению перитонита, В.К.Гостищев с соавторами (1992) пишут

о «лапаростомии»: «Сущность метода заключается в том, что после лапаротомии брюшная полость не зашивается либо ушивается, но временными швами». Отечественные

хирурги

нередко

прибегают

к

временной

«истинной»

лапаростомии в целях периодического осуществления санации брюшной полости. Однако, при излишне затянувшемся использовании в лечебных целях «истинной лапаростомы» (без временного ее зашивания), ни мазевые тампоны, ни синтетическая сетка, ни полиуретановая губка, ни разнообразные пленочные конструкции не избавляют больных от реальной опасности развития кишечных свищей.

Клиническое значение повышенного внутрибрюшного давления В журнале «Хирургия» (2003г., №12) опубликован составленный М.М.Абакумовым и А.Н.Скляром обзор литературы по «синдрому высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике», основанный на анализе 115 зарубежных работ, большинство из которых, за очень редким исключением, относится к 90-м годам прошлого столетия и к первым I годам текущего века. Подчеркнуто, что хотя негативные последствия высокого внутрибрюшного

давления

хорошо

известны

отечественным

хирургам,

однако

специальные исследования, посвященные этой проблеме, в России отсутствуют. Мы также при зашивании лапаротомной раны только за счет кожи не занимались изучением цифровых значений внутрибрюшного давления и подходили к этой проблеме чисто эмпирически, «на ощупь». Пусковым механизмом, ведущим к развитию «синдрома высокого внутрибрюшного давления» — ВВД (обозначаемого в зарубежной литературе как Abdominal compartment syndrome), служит значительное повышение давления в брюшной полости. В итоге развертывается картина тяжелой полиорганной недостаточности. Ряд авторов именуют синдром высокого внутрибрюшного давления первичным, когда он вызван перитонитом, кишечной непроходимостью, травмой живота и таза, относя к вторичному синдрому ВВД форсированное закрытие лапаротомной раны (например, при устранении обширной послеоперационной грыжи). Обзор завершен указанием, что при «запоздалой» постановке диагноза или неадекватном лечении синдром ВВД практически в 100% наблюдений приводит к смерти. В то же время «декомпрессивная» лапаротомия, являющаяся в настоящее время операцией выбора при развившемся синдроме ВВД, позволяет снизить летальность до 40-60%. Вместе с тем применяемая нами при тяжелом распространенном перитоните методика зашивания лапаротомной раны изолированно только за счет кожи

medwedi.ru

предупреждает развитие синдрома ВВД. В 2003 году (уже после составления М.М.Абакумовым и А.Н.Скляром обзора литературы) в Москве была издана монография А.П.Чадаева и А.И.Хрипуна «Перитонит и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Диагностика и лечебная тактика», в которой эта проблема рассмотрена достаточно широко с приведением данных собственных исследований в эксперименте и в клинике. Не пересказывая содержание монографии, настоятельно рекомендуем хирургам, занимающимся лечением перитонита, ознакомиться с этим серьезным экспериментально-клиническим научным трудом. Для

измерения

внутрибрюшного

давления

авторами

монографии

была

сконструирована специальная система с фиксированным на катетере небольшим резиновым баллоном и присоединенным к наружному концу катетера переходником с резиновой мембраной. Всю эту систему заполняли дистиллированной водой и регистрировали передающееся на мембрану давление. Kron, Harman, Nolan (1984) предложили успешно испытанный затем рядом зарубежных авторов метод регистрации давления в опорожненном мочевом пузыре (с помощью катетера Фолея) как весьма точный и безопасный способ определения внутрибрюшного давления. «Декомпрессивное» ушивание лапаротомной раны» А.П.Чадаев и А.И.Хрипун выполняли двумя способами. При первом варианте на мышечно-апоневротический слой накладывали отдельные новафиловые швы по Smead-Jones двумя витками, не затягивая их. «Рану дренировали для последующей активной аспирации и закрывали непрерывным внутрикожным швом, используя монофиламентный синтетический материал. В случаях небольших размеров сальника провизорные швы по Smead-Jones изолировали от кишечника временными полиуретановыми пластинами». В дальнейшем при благоприятном течении перитонита под преридуральной анестезией в условиях операционной снимали непрерывный кожный шов и затягивали провизорные швы по Smead-Jones. Кожу вновь ушивали (отдельными швами). Второй вариант закрытия раны, рекомендуемый А.П.Чадаевым и А.И.Хрипуном, отличается от первого отсутствием провизорных швов Smead-Jones. Таким образом, второй вариант совпадает с давно предложенной нами и хорошо апробированной методикой зашивания изолировано только кожи. Несомненно, что на сегодняшний день практические хирурги при тяжелом распространенном гнойном перитоните вполне могут обходиться без точного определения внутрибрюшного давления, просто прибегая при данной патологии к «декомпрессивному»

закрытию лапаротомной раны, оценивая при этом степень создающегося натяжения кожных краев. Еще раз напоминаем, что предложенный нами способ такого зашивания в большинстве случаев оказывается достаточно эффективным. Существенное значение также и для снижения внутрибрюшного давления имеет длительная интубация тонкой кишки. Нам импонирует вполне обоснованное (совпадающее с нашим указанным выше представлением) мнение А.П.Чадаева и А.И.Хрипуна, что с учетом значительной травматичности процедуры интубации тонкой кишки, «декомпрессивное» ушивание операционной раны позволяет ограничить уровень заведения интестинального зонда 40 сантиметрами от связки Трейца. При перитоните именно самый верхний отдел тощей кишки больше всего нуждается в длительной декомпрессии, т.к. кроме собственной воспалительной транссудации в него поступает дуоденальный химус с желчью и панкреатическим соком. Напомним, что при спаечной тонкокишечной непроходимости применяемое в институте им. Н.В.Склифосовского длительное аспира-ционно-промывное дренирование изолированно только самого верхнего отдела тощей кишки дает высокий лечебный эффект. Тотальная интубация тонкой кишки наиболее показана при операции по поводу спаечной кишечной непроходимости, причем с целью «шинирования», заменяющего популярную в свое время операцию Нобля.

Некоторые особенности ведения послеоперационного периода Применяемая

нами

методика

аспирационно-промывного

дренирования

брюшной полости, позволяющая в большинстве случаев обходиться при перитоните без санационных релапаротомий, требует в послеоперационном периоде повышенного внимания и высокой добросовестности персонала. Крайне желательно наличие в стационаре послеоперационных отсасывателей с возможностью устанавливать относительно

небольшой

уровень

разрежения

для

трубок

ТММК

и

двухканальных

«неприсасывающихся» дренажей. В упрощенном варианте при отсутствии электроотсасывателей можно получить успех и от многократных на протяжении суток отсасываний шприцом Жане с одновременным вливанием жидкости по второму каналу. Напомним, что при открытом микроканале трубки ТММК аспирация шприцем Жане по широкому каналу вызывает поступление в шприц воздуха, аспирируемого по микроканалу. Это свидетельствует о сохраненной проходимости всей дренажной трубки и предупреждает закупорку дренажа. Однако такое лечение чрезвычайно трудоемко, вследствие чего в большинстве хирургических стационаров хирургам более «удобным» представляется многократное вы-

medwedi.ru

полнение санационных релапаротомий.

Санационные ралапротомии Что касается санационной релапаротомий, которая при нашем методе зашивания лапаротомной раны требуют лишь временного снятия кожных швов (причем не обязательно на всем протяжении разреза), то считаем, что ее не следует выполнять более двух, максимум трех раз. При полноценном устранении источника перитонита, тщательной первичной санации брюшной полости, скорпулезном использовании «активного» дренирования с возможностью

промывания

дренированных

областей

небольшим

количеством

антисептических растворов (или антибиотиков) в большинстве случаев необходимость в «санационной» релапаротомий вообще отсутствует. Многочисленные санационные релапаротомий кроме опасности возникновения кишечных свищей в отдаленном периоде напомнят о себе симптомами спаечной болезни.

Тонкокишечные свищи на эвентрированных кишечных петлях Одним из относительно поздних грозных осложнений перитонита является возникновение тонкокишечных свищей, чаще всего открывающихся в разошедшуюся нагноившуюся лапаротомную рану. Нередко это осложнение оказывается следствием многочисленных повторных санационных релапаротомий или «лапаростомии» с последующим зашиванием срединной раны натяжными швами, широко захватывающими все

слои

брюшной

стенки.

Прорезывание

таких

швов

превращает

рану

в

«незапланированную» лапаростому. Спаявшиеся друг с другом и с краями зияющей раны кишечные петли хирурги обычно прикрывают марлевыми тампонами, пропитанными теми или иными мазями или растворами. Вызываемые марлевыми тампонами пролежни и травмирование тканей на перевязках почти фатально приводят к возникновению тонкокишечных свищей. Предотвратить это осложнение могла бы своевременно выполненная свободная пластика «расщепленным» кожным аутотрансплантатом. Тонкий кожный трансплантат, хорошо прирастая к являющимся дном раны оголенным и сросшимися друг с другом и с краями раны кишечным петлям, надежно устраняет опасность возникновения кишечных свищей. Лишь при весьма небольших размерах гнойной раны, в которую открывается неполный (!) тонкокишечный свищ, целесообразно стремиться к превращению несформированного

свища

в

сформированный

трубчатый

свищ,

склонный

к

самостоятельному заживлению. При такой тактике успеха можно добиться от применения устройства типа обтуратора Атаманова (рис. 25) с прикрывающим свищ со стороны просвета кишки подпружиненным резиновым лепестковым «клапаном». Что касается иных типов обтураторов, то, как справедливо указали Т.П.Макаренко и А.В.Богданов (1986), «Применение любого метода обтурации вскоре приводит к образованию полного свища (все содержимое выделяется наружу), что требует немедленной операции. Наш опыт и данные литературы, — продолжают они, — свидетельствуют

о

том,

что

использование

различных

протезов

(резиновые,

хлорвиниловые трубки, гофрированные протезы) с

Рис. 25. Обтуратор Атаманова

целью пропускания пищевых масс из приводящей петли в отводящую также приводят к образованию полного свища тонкой кишки». В

период

подготовки

больного

к

отключению

хирургическим

путем

несформированного свища, располагающегося на эвентрированной кишечной петле, мы охотно прибегаем к временному использованию обтуратора. В частности, может быть рекомендована успешно апробированная нами следующая методика. Водим через свищевое отверстие в просвет кишки широкий двухслойный резиновый лепесток (клапан), прошитый длинными нитями в четырех точках, как бы обозначающих размеры свищевого отверстия. Каждой из этих четырех пар длинных нитей в проекции тех же точек прошиваем помещенный снаружи толстый слой паралоновой губки вместе с расположенной на ней многослойной резиновой пластиной. Под умеренным натяжением, прижимающим лепесток обтуратора к кишечной стенке, связываем эти четыре двойных нити попарно друг с другом. Хотя такая методика обтурации приводит к постепенному увеличению размеров

medwedi.ru

несформированного свища, но, устраняя на какое-то время кишечные потери, она позволяет полноценно кормить больного в период до момента хирургического вмешательства. После форсированного обследования больного и непродолжительной интенсивной подготовки необходимо выполнить отключение свища из хирургического доступа вне гнойной раны. План

операции

следует

намечать,

используя

данные

контрастного

рентгенологического исследования. Вместо рутинного исследования с питьем бариевой взвеси желательно прибегать к использованию так называемой «энтеральной бариевой клизмы»

с

введением

жидкого

контраста

по

зонду,

заранее

заведенному

в

двенадцатиперстную кишку с помощью гастродуоденоскопа. Широко применяем также контрастное рентгенологическое исследование с заведением для этой цели через свищ как в приводящий, так и в отводящий отделы кишечной петли катетеров Фолея. В рентгеновском кабинете, после заполнения латексных баллонов катетеров воздухом и контрастной жидкостью, поочередно под визуальным контролем с последовательным выполнением серии рентгенограмм вводим по катетерам жидкую взвесь сернокислого бария. Определив зону, где приводящий и отводящий отделы тонкой кишки расположены достаточно близко друг от друга, намечаем на брюшной стенке область для хирургического доступа (чаще всего «нетипичного»). В дальнейшем на операционном столе вновь прибегаем к введению через свищ катетеров Фолея, удлиняя их трубками, выводимыми за пределы операционного стола (чтобы в случае затрудненной ориентации во время операции по трубкам кто-либо из персонала мог нагнетать воздух). Введение воздуха дает возможность отличить приводящий и отводящий отделы выделяемых из сращений и взятых на «держалки» кишечных петель. Кроме того, находящиеся в тонкой кишке заполненные жидкостью (или воздухом) баллоны катетеров Фолея позволяют легко удерживать в руке мобилизуемую кишечную петлю. На рисунках 26, 27, 28 и 29 схематично изображены возможные варианты отключения несформированных свищей тонкой кишки.

Рис. 26. Двухстороннее отключение не-сформированного тонкокишечного свища из доступа вне гнойной раны при близком расположении друг от друга приводящей и отводящей петель

Рис. 27. Отключение длинного участка приводящей петли, прочно фиксированного в инфильтрированных сращениях

medwedi.ru

Рис. 28. Такое двухстороннее отключение свища с длинной отводящей петлей приводит к скоплению в ней большого количества кишечного «сока», способного инфицироваться. Следовало произвести одностороннее отключение (как на рис. 29)

Рис. 29. Значительная длина отводящего от свища участка кишечной петли обеспечивает полноценное одностороннее отключение.

Эти операции являются спасительными для больных с полными тонкокишечными свищами, в частности, также и представленная на Рис. 30 операция соединения анас-

томозом весьма короткого участка тощей кишки с нисходящей ободочной кишкой. Как показали несколько

наших

наблюдений, именно у длительно истощавшихся больных с

тонкокишечными свищами, в отличие от пациентов с выполненной экстренно обширной резекцией тощей кишки, после наложения такого анастомоза оказываются не столь резко выраженными симптомы «укороченного кишечника».

Рис. 30. Наложение при отключении высокого тонкокишечного свища еюноколоанастомоза даже при достаточно короткой петле тощей кишки дает возможность подготовить истощенного больного к восстановительной операции

Рис. 31. Обходной анастомоз (операция Мезоннева) не отключает свищ ни тонкой, ни толстой кишки

medwedi.ru

В последующем (обычно уже после заживления гнойной раны брюшной стенки) у большинства больных с тем или иным видом отключения тонкокишечного свища выполняют восстановительное вмешательство с удалением участка кишки, несущего отключенный свищ, и с включением в пассаж отключенных кишечных петель. Вопреки рекомендациям ряда авторов, настоятельно рекомендуем не подчиняться соблазну прибегать к выполнению «легкой» операции Мезоннева, представленной на рисунке 31. Причиной возникновения в послеоперационном периоде кишечного свища помимо перитонита может оказываться также незамеченное при наложении швов на апоневроз прокалывание прилежащей кишечной петли, что чаще всего происходит из-за плохой мышечной релаксации в конце операции. Клинически в послеоперационном периоде это проявляется неожиданным для хирурга просачиванием кишечного содержимого между кожными швами (либо при уже имеющемся нагноении раны, либо даже без видимых признаков нагноения). Естественно, что просачивание между швами кишечного содержимого заставляет, в первую очередь, думать о развитии послеоперационного перитонита. Однако отсутствие каких-либо иных местных и общих симптомов данного осложнения (в том числе и при наблюдении за больным) позволяет не прибегать к релапаротомии, которая в данной ситуации крайне нежелательна. При таком местном осложнении иногда простое герметичное подкожное дренирование раны (особенно аспирационно-промывное дренирование) без разведения кожных краев способно приводить к выздоровлению с самостоятельным закрытием небольшого трубчатого кишечного свища (может сохраниться лишь лигатурный свищ требующий обычного для данной патологии лечения) Мы затронули главные вопросы только местного лечения послеоперационного перитонита. Нет необходимости напоминать, что терапия перитонита в послеоперационном периоде должна быть комплексной, использующей все современные хорошо апробированные достижения медицины.

Список литературы 1.

Абакумов М.М., Смоляр А.Н. — Значение синдрома высокого внутрибрюшного

давления в хирургической практике (обзор литературы). — Хирургия, 2003, № 12, с. 66-72. 2.

Абакумов

М.М.,

Владимирова

Е.С.

—

Способ

временного

выключения

двенадцатиперстной кишки при ее травме. — Хирургия, 1986, с. 117-118. 3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. — Перитонит. Москва, «Медицина», 1992,

223 с. 4. Ермолов А.С., Лебедев А.Г., Утешев Н.С. — О значении кишечной интубации при лечении тонкокишечной непроходимости. — В книге: Назоеюнальная интубация в неотложной хирургии. Материалы городского семинара. Москва. 2003, с. 11-16. 5. Ефименко Н.А. — Послеоперационный перитонит. — Автореф. дисс. докт. Москва, 1995, 26 с. 6. Запорожец А.А. — Инфицирование брюшной полости через физически герметичный шов. — Минск, 1968, 206 с. 7.

Каншин Н.Н., Николаев А.В., Шрамко Л.У. и др. — Принципиальные вопросы

оперативной тактики при остром гнойном перитоните. — XXXI Всесоюзный съезд хирургов. Тезисы докладов и сообщения. Ташкент «Медицина», УзССР, 1986, с. 39-40. 8. Каншин Н.Н. — Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов. — Москва, 1993, 130 с. 9.

Каншин Н.Н. — Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит

(хирургическое лечение). — Москва, 1999. 114 с. 10. Кузин Н.М., Шкроб О.С, Успенский Л.В.- Хирургия, 1992, №3, с. 40- 43. 11.

Пермяков Н.К., Каншин Н.Н., Хамидов А.И., Яковлев СИ. — Заживление

компрессионных анастомозов толстой кишки. — Хирургия, 1982, №10, с. 38-42. 12. Сумин В.В., Жижин Ф.С.- Неотложная резекция кишки. Ижевск, 1992, 112с. 13. Чадаев А.П., Хрипун А.И. - Перитонит и внутри-брюшное давление. Патогенетические аспекты. Диагностика и лечебная тактика. Москва 2003 147 с 14. Шалимов С.А., Лифшиц Ю.З., Чмель В.Б. и др Клинич. хир., 1989, №4, с. 44-47. 15. Gunther В. et al. - Curr. Surg. 1990, vol 47 №1 -p. 64-65. 16. Levi E., Pare R., Cugnen P. H. et al. Ann Chir 1981 35, 2, p. 99-101. 17. Lorimier G. et al. - J. Chir., 1990, 127, 1, p. 35-37.

medwedi.ru