Травмы мочеполовых органов

пзалтвпьскпй пом Издательский дом «Питер» создан в 1991 году. Сегодня он входит в десятку крупнейших издательств России и СНГ и является самым крупным в СанктПетербурге. Если вы — профессионал в медицине, психологии, компьютерных технологиях, экономике или стремитесь к этому, — всю необходимую литературу вы найдете у нас. В соответствующих разделах сайта (www.piter.com) показаны не только книги, которые уже можно приобрес­ ти, но и те, что только готовятся к выходу в свет. Отзывы и предложения можно присылать в ре­ дакцию по электронной почте ([email protected]).

О. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский

ТРАВМЫ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

О. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский ТРАВМЫ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Серия «Краткое руководство» Главный редактор Заведующий редакцией Редактор Художественный редактор Корректоры Дизайн и верстка

Е. В. Строганова П. В. Алесов Т. П. Ульянова К. Ф. Радзевич Т. В. Дубраво, Н. В. Солнцева Е. Ю. Паллей

ББК 54.581 УДК 616.6-001 Тиктинский О. Л., Тиктинский Н. О. Т40 Травмы мочеполовых органов. — СПб: Питер, 2002. — 288 с. — (Серия «Краткое руководство»). ISBN 5-272-00330-6 Настоящее руководство, написанное видными российскими специалистами в области урологии и андрологии, посвящено травматическим повреждениям мочеполо­ вых органов. Авторами собран значительный материал по травме почек, мочевого пузыря и половых органов у мужчин, сочетанной травме. В книге описаны современ­ ные методы диагностики, включая ультразвуковое сканирование, различные способы рентгенодиагностики; приведена новая классификация травматических повреждений почек; дана новая диагностическая трактовка разрывов почки, которая предотвратит ненужные и опасные операции; изложены авторские оперативные методики, приме­ няемые в урологической практике. Для урологов, андрологов, хирургов, травматологов, врачей общей практики и студентов старших курсов медицинских вузов. Авторы: Тиктинский Олег Леонидович, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломно­ го образования, действительный член Петровской академии наук; Тиктинский Николай Олегович, кандидат медицинских наук, врач-уролог Алек­ сандровской больницы Санкт-Петербурга. © О. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский, 2002 © Издательский дом «Питер», 2002 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав. Отзывы и предложения можно присылать в редакцию по электронной почте: [email protected].

ISBN 5-272-00330-6 Лицензия ИД № 05784 от 07.09.2001. Налоговая льгота - общероссийский классификатор продукции ОК-005-93, том 2; 95 3000- книги и брошюры. Подписано к печати 03.04.2002. Формат 84x108'/,:,. Усл. п. л. 15,12. Тираж 3000 экз. Заказ № 91 ООО «Питер Принт». 196105, Санкт-Петербург, ул. Благодатная, д. 67в. Отпечатано с готовых диапозитивов в ГИПК «Лениздат» (типография им. Володарского) Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникации. 191023, Санкт-Петербург, наб. р. Фонтанки, 59.

Посвящается светлой памяти учителя — профессора, полковника медицинской службы Петра Григорьевича Дивненко

Оглавление Список сокращений

13

ВВЕДЕНИЕ

14

ГЛАВА 1

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ПОЧЕК ( Н . О. Тиктинский)

19

Общие сведения

20

Классификация закрытых травм почек

22

Этиологические факторы закрытой травмы почек

24

Патогенез

24

Закрытая травма почки с повреждением ее легкой и средней степени тяжести

27

Симптоматика

27

Объективное исследование больных 1-й группы

28

Зависимость вида и сроков появления гематурии от степени повреждения почки

29

Оглавление

7

Рентгенологические признаки закрытой травмы почки в зависимости от вида и степени повреждения в 1-й группе

30

Ультразвуковая диагностика закрытой травмы почки в зависимости от вида и степени повреждения в 1-й группе

31

Зависимость результатов лапароцентеза от вида травмы почки в 1-й группе

35

Эндовидеохирургические признаки закрытой травмы почки в зависимости от вида и тяжести повреждения в 1-й группе

35

Сочетание скелетной, черепно-мозговой травмы и травмы брюшной полости с закрытым повреждением почек у больных 1-й группы

37

Закрытая травма почки с повреждением тяжелой степени

48

Симптоматика и клинические признаки

48

Данные объективного исследования больных в зависимости от вида травмы почки с разрывом мозгового слоя, проникающим в полостную систему, и другими повреждениями

50

Сочетание скелетной, черепно-мозговой травмы и травмы органов брюшной полости с закрытым повреждением почки во 2-й группе

52

Сочетание закрытой травмы почки с различными заболеваниями внутренних органов, мочевыделительной системы, ранее перенесенными травмами и операциями на почках

53

Макроскопическая гематурия — как один из ведущих симптомов закрытой травмы почки во 2-й группе

54

Рентгенологические признаки закрытой травмы почки в зависимости от вида и степени повреждения во 2-й группе

56

Зависимость результатов лапароцентеза от вида и степени травмы почки во 2-й группе

67

Оглавление

8

Лапароскопические признаки закрытой травмы почки в зависимости от вида повреждения во 2-й группе Хирургическая тактика в лечении больных

67 73

Метод выбора в лечении больных с закрытой травмой почки в зависимости от вида и степени ее повреждения .. 74 Варианты операций на поврежденной почке в зависимости от вида и степени повреждения

75

Осложнения в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида и степени повреждения почки

76

Зависимость возникновения отдаленных осложнений от вида и степени травматических повреждений

78

Алгоритм диагностики и лечения закрытой травмы почек

80

Глава 2 ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ПОЧЕК ( О . Л . Тиктинский,

Н. О. Тиктинский) Резаные и колотые раны почек Особенности течения колотых ран почек Огнестрельные ранения почек

85 86 89 90

Патогенез или механизм огнестрельных ранений почек . 94 Патогистологические изменения в почке при огнестрельных ранениях

102

Классификации

105

Классификация изолированных и сочетанных огнестрельных ранений почек в зависимости от тяжести и локализации поражения органов

108

Симптоматика, диагностика и лечение

110

Оглавление

9

Виды оперативных вмешательств при ранении почки. Органосохраняющие операции

119

Нефрэктомия при огнестрельной травме почки

129

Алгоритм диагностики и лечения огнестрельных ранений почек

132

Глава 3

ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ НЕЯТРОГЕННЫЕ ТРАВМЫ МОЧЕТОЧНИКА (О. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский) . 139 Статистические

данные

140

Классификация открытых и закрытых травм мочеточника 141 Симптоматика и клиническое течение огнестрельных ранений мочеточников

143

Симптоматика и клиническое течение закрытых (тупых) травм мочеточников 145 Диагностика открытых и закрытых повреждений мочеточников

150

Лечение огнестрельных ранений мочеточника

151

Уретероцистонеостомия

154

Оперативное лечение последствий и осложнений с потерей нижней трети мочеточника и более

155

Глава 4

ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ МОЧЕВОГО

ПУЗЫРЯ (Н. О. Тиктинский) Статистические

159 данные

Классификация закрытых и открытых повреждений мочевого пузыря

160 161

10

>-

Оглавление

Патогенез повреждения

162

Патологическая анатомия ранений мочевого пузыря ... 163 Симптоматика

164

Клинические группы больных с закрытыми разрывами мочевого пузыря 167 Изолированный разрыв или ранение мочевого пузыря . 167 Закрытые разрывы и ранения мочевого пузыря, сочетанные с закрытыми переломами костей таза

168

Закрытые разрывы или ранения мочевого пузыря, сочетанные с повреждением органов брюшной полости

169

Сочетание закрытого разрыва или ранения мочевого пузыря с черепно-мозговой травмой

171

Сочетанный травматический разрыв или ранение мочевого пузыря и «политравма»

171

Открытые повреждения мочевого пузыря

178

Диагностика

180

Лечение повреждений мочевого пузыря (до развития осложнений) 191 Осложнения

194

Глава 5 ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ (О. Л. Тикшнский, Н. О. Тикшнский) .. 201 Статистические Классификации

данные

202 205

Оглавление

11

Патогенез травмы уретры и патологическая анатомия .. 206 Общие симптомы при огнестрельных ранениях таза .... 208 Классические симптомы ранения мочеиспускательного канала

209

Объективное исследование

210

Диагностика разрыва или ранения уретры у больных, которым по тяжести состояния нельзя производить «первичный шов уретры»

212

Обследование больных перед операцией «первичный шов уретры» 213 Методика обследования

214

Специальные методы исследования

215

Консервативное лечение открытых и закрытых повреждений уретры

218

Техника оперативных вмешательств при ранениях и закрытых травмах уретры в остром периоде

220

Эпицистостомия

220

Эпицистостомия с проведением трубки-интубатора в поврежденную уретру

221

Троакарная эпицистостомия

224

«Первичный шов уретры». Хирургическая тактика и методика

225

Оперативная техника при первичном шве уретры

229

Глава 6

ТРАВМЫ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА (О. Л. Тиктинский) Классификация травм полового члена

233 ...234

12

Оглавление

Открытые повреждения Лечение Закрытые повреждения полового члена

235 238 243

Глава 7

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ (О. Л. Тиктинский) Патогенез повреждений мошонки и ее органов

247 248

Классификация повреждений мошонки и ее органов ... 250 Симптоматика и диагностика огнестрельных ранений мошонки

251

Закрытые, или подкожные, повреждения мошонки

254

Ушибленно-рваные раны

257

Лечение повреждений мошонки и ее органов

258

Осложнения

265

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

267

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

270

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВОВ - Великая Отечественная война 1941-1945 гг ВСК - время свертывания крови ДТТ - дорожно-транспортная травма ОПН - острая почечная недостаточность ОПП - отрыв полюса почки ОПСМ - отрыв почки от сосудов и мочеточника ОРП - обширное размозжение почки ОРТ - отделение реанимационной терапии ПХО - первичная хирургическая обработка РКС - разрыв коркового слоя (почки) РМС - разрыв мозгового слоя (почки) ХПН - хроническая почечная недостаточность

ВВЕДЕНИЕ Травмы органов мочеполовой системы занимают одно из ведущих мест в ургентной урологии и андрологии. От их свое­ временной и правильной диагностики во многом зависит вы­ бор метода лечения больного и дальнейшая его судьба. За последнее десятилетие, которое охватывают наши наблюдения, появились новые современные методы диагностики, совершен­ ные консервативные и оперативные способы лечения. В то же время последняя монография Е. М. Устименко (1981), напи­ санная на материале 1946-1978 гг., вышла в свет 20 лет назад, хотя отдельные интересные работы по этому вопросу выходи­ ли в печать. Это и послужило поводом для написания руко­ водства. В настоящее время ведущее место среди поврежде­ ний органов мочеполовой системы занимают закрытые травмы почек. Несмотря на редкие описания симптомов закрытой трав­ мы почки, первой, наиболее обстоятельной работой на эту тему была работа Reyer (1835). Экспериментальные иссле­ дования, посвященные этому виду травмы, были выполнены П. А. Герценом (1903), В. Н. Новиковым (1919), М. А. Мухаринским (1925). Наиболее полными, с использованием но-

Введение

15

вых для своего времени методов (внутривенная урография), были исследования П. Г. Дивненко, описанные им в моно­ графии «Подкожная травма почки» в 1945 г. В ней были приведены функциональные нарушения при повреждении почки. Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. ча­ стота закрытых травм колебалась от 3 до 6,5%. В мирное время, по данным Е. Parhurst и Е. Landsteiner (1957), одна закрытая травма почки встречалась на 2183 всех заболеваний. М. Н. Жукова (1965) сообщила о том, что эта травма состави­ ла 0,29% от всех лечившихся в клинике урологических боль­ ных. Закрытая (подкожная) травма почки, называемая за ру­ бежом чаще тупой, встречается в основном в мирное время [9, 11, 29]. Основными этиологическими факторами ее явля­ ются дорожно-транспортный, бытовой, производственный, спортивный и др. Повышение интереса к этой проблеме в нашей стране наметилось в начале 1990 г. В 1993 г. в Росто­ ве-на-Дону состоялся Пленум российского научного обще­ ства урологов, посвященный травмам почек. Научные док­ лады, основанные на значительном клиническом материале, не содержали, однако, полной статистики по процентному со­ отношению травмы почки к другим травмам и заболевани­ ям. На этом форуме говорили о симптоматике, объективных данных. В единичных материалах были представлены сведе­ ния о новых методах обследования, но, к примеру, опыта трактовки ультразвуковых сканограмм при тупой травме поч­ ки еще не было. В докладах также сообщалось о способах лечения, но четкой хирургической тактики не было пред­ ставлено. В том же году в Харькове состоялась научнопрактическая конференция, где несколько докладов были посвящены почечным повреждениям, ренальным кровотече­ ниям как самому грозному симптому и возможному ослож­ нению при ведении больного. Рост числа автомобилей, урбанизация привели к увеличе­ нию числа дорожно-транспортных происшествий и травм

16

Введение

с повреждением почек. Участились вооруженные конфликты и локальные войны с применением оружия, что также приве­ ло к увеличению числа травм, в том числе почек, и сделало эту проблему более актуальной. Лечение больных с повреждением почек может быть кон­ сервативным и оперативным. Грань между ними четкая и требует изучения и дальнейшей разработки. Объем оперативных вмешательств может быть органосохраняющим и органоуносящим. Нефрэктомий выполняет­ ся достаточно много, однако необходимо совершенствовать и разрабатывать новые сохраняющие операции: резекции поврежденных участков паренхимы и полюсов, ушивание больших разрывов с использованием гемостатических мате­ риалов. Все это свидетельствует об актуальности представ­ ленных результатов проведенных исследований, посвящен­ ных закрытой травме почки, современной хирургической тактике в лечении этого вида повреждений. Среди открытых повреждений почек ведущее место зани­ мает огнестрельная травма. В основном это травма военного времени. Огнестрельные ранения почек были еще во время напо­ леоновских войн, но раненые в основном оставались на поле боя или умирали в лазаретах с нераспознанным ранением. Во время франко-прусской войны 1870-1871 гг. хирур­ гами описаны всего лишь 18 ранений почек, в русско-япон­ ской — 4. В Первой мировой этот вид огнестрельных по­ вреждений встречался чаще, до войны было зарегистрировано 282 наблюдения. В. А. Гораш наблюдал лично, оперировал 24 раненых в почку, а в 1919 г. он присоединил 621 наблюдение из миро­ вой литературы, и это был самый большой материал в мире по этому вопросу. Великая Отечественная война 1941-1945 гг., которую, как всякую войну, можно считать, по Н. И. Пирогову, травмати­ ческой эпидемией, способствовала накоплению большого опы­ та по огнестрельной травме почки. Это описано в 13-м томе

Введение

17

«Опыта Советской медицины в Великой Отечественной вой­ не 1941-1945 гг.» профессором П. Г. Дивненко. В этом издании показаны патогенез, клиника, диагностика и хирур­ гическое лечение огнестрельных ранений почек, применяе­ мых в то время. В настоящее время идут ограниченные войны и воору­ женные конфликты, в которых приходится применять более современное оружие, что, по данным С Б . Петрова (1999) и Е. С. Шпилени (2000), приводит к более тяжелым повреж­ дениям почек и других мочеполовых органов. Огнестрель­ ные ранения почек по В. А. Горашу (1919) в Первой миро­ вой войне составили 0,14%, по М.Н.Жуковой (1965), В. Н. Шарову (1946) во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. - 0,35-0,7%. Ранения мочеточников в минувшей большой войне были редкими или, вернее, редко распознавались. Ятрогенные по­ вреждения мочеточников нами не приведены, так как им уде­ лено большое внимание в современной медицинской литера­ туре. Травматические закрытые разрывы мочевого пузыря — это травма мирного времени. Она требует большого диагно­ стического внимания, своевременного распознавания и опера­ тивного лечения. Огнестрельные ранения мочевого пузыря являются весьма опасным видом травмы, которое надо не пропустить, своевременно диагностировать это повреждение при сочетании с ранениями других органов и произвести экстренную операцию. Травматическим разрывам и открытым ранениям уретры уделено значительное внимание с описанием патогенеза, кли­ ники, диагностики и лечения в остром периоде. Приведены главы, посвященные травмам полового члена и органов мо­ шонки. Показана целесообразность активной хирургической тактики в лечении травм половых органов у мужчин. В книге описаны методы диагностики и лечения при трав­ мах мочеполовых органов, применявшиеся в уроандрологической клинике СПбМАПО в Александровской брльнице за

18

Введение

последние 10 лет. При этом использованы большой личный опыт авторов, помощь сотрудников клиники урологии и андрологии СПб МАПО, возглавляемой профессором В. П. Алек­ сандровым, и больницы (зав. отделением В. А. Семенов).

ГЛАВА 1

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ПОЧЕК

i

Общие сведения Закрытая (подкожная) травма почки характерна в основ­ ном для мирного времени. С нее начинались первые описа­ ния травматических повреждений почек: Гален в III в. до н. э., А. Парэ — в XVI в. и др. Фундаментальные исследования на эту тему в большом объеме впервые провел Reyer (1835). В России подобная работа выполнена Ф. А. Рейном (1894); он внес вклад в теорию патогенеза подкожных разрывов почки, показал роль повышения гидростатического давления в почке при нане­ сении удара. Экспериментальные исследования на эту тему проведены также В. Н. Новиковым (1910), В. М. Косогледовым (1911). В 1945 г. П. Г. Дивненко в Военно-медицин­ ской академии издана монография, посвященная подкожной травме почки в эксперименте. В ней на основании анализа литературы и собственных данных указаны все доступные патогенетические факторы этой травмы. В послевоенные годы появились монографии и руковод­ ства по урологии, в которых описаны повреждения почек. В Руководстве по клинической урологии под редакцией А. Я. Пытеля (М.: Медицина, 1969) этому вопросу посвяща­ ется глава, написанная Л. И. Дунаевским. Несколько нео-

Закрытые травмы почек

21

бычно в нее был введен большой раздел «Посттравматиче­ ские повреждения», который количественно представлен в боль­ шем объеме, чем сама глава. Огнестрельные ранения почек в основном были написаны по материалам ВОВ. В монографии А. В. Люлько и соавт. «Повреждения орга­ нов мочеполовой системы» (Киев: «Здоров'я», 1981), в главе «Повреждения почек» основное внимание уделено закрытой травме. Монография Е. М. Устименко «Травма почек» (Медици­ на, 1981) всецело посвящена этому вопросу и представлена на большом клиническом материале Московского НИИ ско­ рой помощи им. Н. В. Склифосовского. В последующем состоялись Пленумы Всероссийского на­ учного общества урологов (1993) и научно-практическая кон­ ференция в г. Харькове (16-17 сентября 1993 г.). Публика­ ции работ в периодической печати за прошедший период времени были одиночными, видимо на том основании, что сим­ птомы этого вида травмы, казалось бы, известны, объективное исследование больного ранее описано, а методы диагностики применяются длительное время. На самом деле это далеко не так. Закрытая травма поч­ ки (называемая за рубежом еще и тупой) в настоящее вре­ мя стала не только травмой мирного времени, но встречается нередко и во время локальных вооруженных конфликтов. По данным С. Б. Петрова (1999), Е. С. Шпилени (2000), это связано с увеличением ударной силы современного ору­ жия. Увеличение количества закрытых травм почек и дру­ гих органов зависит и от нарастания числа подрывных дей­ ствий со стороны противника. Это же может быть и в мирных городах, вдали от вооруженных конфликтов. Во всех странах, включая и Россию, возрос количественно автомобильный парк, тогда как строительство дорог заметно отстает. Увеличилось и количество бытовых травм, что мо­ жет быть связано с пошатнувшимися моральными и экономи­ ческими устоями общества.

22

Глава 1

Статистика огнестрельных ранений почек хорошо пред­ ставлена в послевоенных работах и в 13-м томе «Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 19411945 гг.». В то же время настоящей статистики закрытых травм почек даже по отношению к повреждениям других органов и систем практически не существует. Поэтому о значительном количестве больных подкожной травмой поч­ ки можно судить по абсолютному числу пострадавших, по материалам, представленным не очень многочисленными ав­ торами. В целом в мирное время закрытая травма значительно преобладает над открытой. По данным I. W. McAninch и соавт. (1989) это соотношение выглядит так: на 2079 трав­ матических повреждений почек приходится 84 огнестрель­ ных ранения, и это за очень большой срок наблюдения. Пуб­ ликации по закрытым, тупым травмам почек в основном охватывают менее 100 наблюдений. Наш клинический материал включает 124 больных с за­ крытой травмой почек, находившихся на лечении в клинике (СПб, Александровская больница) с 1994 г.

Классификация закрытых травм почек Среди классификаций наиболее известны предложенные М. Н. Жуковой (1965), Л. И. Дунаевским (1969), Е. Saka­ moto и соавт. (1989) и др. Е. М. Устименко (1981), имею­ щий самый большой материал по закрытой травме почки, выделял 3 степени тяжести. Е. И. Добровольский (1969) делил их на легкие, тяжелые и критические. V. Lent (1996) отмечает существование 24 классификаций. Мы считаем целесообразным различать закрытую травму почки по 2 степеням повреждения. 1. Легкие и средней степени тяжести (1-я группа).

23

Закрытые травмы почек

2. Тяжелые (2-я группа). Критические больные (политравма) с преобладающей тяжестью повреждения других органов в наш материал не включались. У большинства из них сочетанные повреждения были несовместимы с жизнью. В 1-ю группу вошли 83 пациента. Из них 3 были с ушибом почки, 50 — с субкапсулярным повреждением, 25 — с разры­ вом коркового слоя и 5 — с частичным повреждением сосу­ дистой ножки этого органа (табл. 1). Во 2-ю группу включены 41 пациент. Из них 31 были с разрывом мозгового слоя, проникающим в полостную систе­ му, это значит с разрывом всех слоев почки. Кроме того, во 2-ю группу входили 2 человека с отрывом полюса, 6 — с обширным размозжением почки и 2 — с отрывом ее от сосу­ дов и мочеточника. Таблица 1 Распределение больных по группам в зависимости от степени тяжести повреждения почки Легкая и средняя тяжесть повреждения почки (1-я группа) Ушиб почки

Кол-во больных

Тяжелая степень повреждения почки (2-я группа)

Кол-во больных

3

Разрыв мозгового слоя, проникающий в полостную систему

31

Субкапсулярное повреждение почки

50

Отрыв полюса почки

2

Разрыв коркового слоя

25

Обширное размозжение почки

6

Частичное повреж­ дение сосудистой ножки

5

Отрыв почки от со­ судов и мочеточника

2

Итого

83

Итого

41

Глава 1

24

Этиологические факторы закрытой травмы почек Этиологические факторы делятся на дорожно-транспорт­ ные, спортивные, производственные и бытовые. Дорожнотранспортную травму I. Takenawa и соавт. (1989) считают ведущей и составляющей более половины наблюдений. В ма­ териале А. Е. Wilkinson (1989), охватывающем 117 больных, этот вид травмы достигает 66 % при 13 % смертности (вклю­ чая крайне тяжелых больных в критическом состоянии). В 1-й группе (легкая и средняя степень повреждения, 83 человека) по этиологическому фактору пациенты распре­ делились следующим образом: с дорожно-транспортной трав­ мой было 16 человек, с бытовой — 43, что составило в целом более 2 / 3 всех пострадавших этой группы. У остальных па­ циентов причины повреждений включали спортивные, про­ изводственные, кататравмы и др. Во 2-й группе (тяжелые повреждения, 41 человек) боль­ ные распределились следующим образом: отмечено явное преобладание дорожно-транспортной травмы. Пациентов с ДТТ было 29 из 41, и этим объясняется наибольшая тяжесть травмы почки, сочетанных повреждений. У 12 человек этио­ логия травмы — бытовая и реже — спортивная.

Патогенез Закрытая травма почки возникает вследствие непосред­ ственного удара каким-либо предметом, движущимся транс­ портом ( 2 / 3 наблюдавшихся нами больных). Это возможно и при сдавлении (5 наблюдений), а также при падении с высо­ ты, как непосредственно с ударом о поясничную область (ка-

Закрытые травмы почек

25

татравма была у 6 пациентов), так и при приземлении на ноги (пятки). Парашютисты обычно «пружинят ногами», а когда всей тяжестью приземляются на пятки, тогда может произой­ ти травма почки. К травме почки может привести и резкое поднятие тяже­ сти. К ятрогеннои травме почки относится повреждение ее мочеточниковым катетером при проведении ретроградной пи­ елографии. Вариантом патогенеза повреждения являются удары спе­ реди, сбоку, снизу. Почка может оказаться между XI и XII ребрами, по данным Denton, Tuffer. Kuster видел патоге­ нез повреждения во внезапном низведении одновременно обоих нижних ребер. М. Г. Рамм придавал большое значе­ ние внезапной резкой аддукции нижних ребер с обеих сто­ рон. Крониус объяснял причину травмы почки сгибанием ее под действием удара. Отмечены перфорации почки отломка­ ми поперечных отростков поясничных позвонков (чаще Ц— L3) у 2 больных. Наблюдались ее повреждения и при трав­ ме тел позвонков. Патогенетическая основа повреждения почки заключает­ ся в теории Кюстера. Суть ее заключается в том, что почка, являясь содержащим жидкость (кровь, первичная и вторич­ ная моча) органом, имеет внутреннее гидростатическое дав­ ление. При закрытой травме в результате приложения силы к поверхности почки разрыв ее может наступить на другом участке в связи с повышением гидростатического давления. Угольных с открытой травмой почки, особенно огнестрель­ ной, столбик сжатого воздуха перед ранящим снарядом вы­ зывает ранение в месте его соприкосновения с почкой. В то же время вследствие повышения гидростатического давле­ ния появляются глубокие трещины в окружности, возможен разрыв паренхимы в другой части органа. Такая особен­ ность имеется и при травмах других паренхиматозных орга­ нов. При небольшой ударной силе легко наступают травмы патологически измененных органов (гидронефротическая

26

Глава 1

почка, опухоль). Получены данные и о роли поверхностного натяжения жидкости в почке. Особенностью разрыва всех слоев паренхимы почки яв­ ляется наличие урогематомы забрюшинного пространства. Сдавление ею околопочечной клетчатки поврежденного орга­ на приводит к нарушениям трофики, что отрицательно влия­ ет на процессы заживления ран. При обструкции мочевых путей моча быстро накапливается в забрюшинном простран­ стве. Возникает воспалительный процесс, повышается темпе­ ратура тела, что оценивают как мочевой затек, который ин­ фицируется и превращается в эмпиему. В дальнейшем это может привести к уросепсису и летальному исходу. Различные виды и степень повреждений почек при за­ крытой (тупой) травме зависят от приложенной силы при ударе внешнего предмета или тела человека, от места прило­ жения силы, а также уровня заполнения почки жидкостью: паренхимы — кровью и первичной мочой, чашечек и лохан­ ки — конечной мочой. В зависимости от этого могут после­ довательно наступить ушиб почки, субкапсулярное повреж­ дение ее, разрыв коркового медуллярного слоя, всех слоев, включая стенку чашечек и лоханки, частичное или полное повреждение почечной артерии или вены или и артерии и вены, отрыв почки от сосудов, мочеточника, обширное размозжение органа. По J. M. McAleer, G. W. Kaplan (1985) тупая травма составляет 98% всех почечных повреждений, что несколько противоречит другим данным. Это зависит и от профиля работы различных медицинских учреждений. Роль исходного состояния почки, изменения степени заполненности ее ликворной субстанцией, влияющей на пато­ генез повреждений почек, подтверждается закрытой, тупой травмой патологических почек. Нами наблюдались и опери­ рованы 2 больных с гидронефротической почкой, с опухо­ лью (светлоклеточный рак), с аномалиями развития и поло­ жения.

Закрытые травмы почек

27

Закрытая травма почки с повреждением ее легкой и средней степени тяжести В 1-ю группу вошли 83 больных. Возраст их колебался в следующих пределах: от 15 до 30 лет — 18 человек, от 31 до 50 лет — 58, 51 год и старше — 7 пациентов. Среди них было 59 мужчин и 24 женщины.

Симптоматика Основными симптомами при травме почки является боль в поясничной области, макроскопическая гематурия и призна­ ки, характеризующие внутреннее кровотечение. Имеются и второстепенные признаки: дизурия и диспепсия. Имеют мес­ то разные аспекты болевого синдрома; гематурия при ушибе почки и иногда при субкапсулярном повреждении может быть только микроскопической. Боль в поясничной области по нашим достоверным дан­ ным была у всех, кроме 2 пациентов. Боль в подреберье со стороны повреждения отмечалась у 6 из 50 пациентов с субкапсулярным повреждением (12,0+9,01%), у 5 из 25 с разрывом коркового слоя (20,00±15,68%) и у 1 — с час­ тичным повреждением сосудистой ножки (20,00+36,05%) при р<0,10. На боль в животе жаловались 10 пациентов из разных подгрупп. Иррадиация болей в живот была у 11 пациентов с суб­ капсулярным повреждением, у 15 — при разрыве коркового слоя и у 3 — с частичным повреждением сосудистой ножки. Иррадиация болей в подреберье встречалась чаще. При ушибе почки — у 2 пациентов, при субкапсулярном поврежде-

28

Глава 1

нии — у 30 из 50 больных (60,00+11,40%), что, видимо, связано с расширяющим действием субкапсулярной гемато­ мы, при разрыве коркового слоя — у 16 из 25 (64,00+18,82%) и у 1 — с частичным повреждением сосудистой ножки. Ир­ радиация в грудную клетку наблюдалась реже — у 14 паци­ ентов из разных подгрупп. Учащенное мочеиспускание было у многих больных, болезненное мочеиспускание — у 22 че­ ловек из разных подгрупп. Обращают внимание жалобы, характеризующие внутрен­ нее кровотечение: выраженная слабость — у половины паци­ ентов, головокружение — у 53 больных, жажда — у 76. «Лип­ кий, холодный» пот, влажность волосяного покрова наблюдались редко. Выраженная макрогематурия отмечена у 51 из 83 человек. Червеобразные сгустки определялись у 19 человек, в основ­ ном при разрыве коркового слоя и частичном повреждении сосудистой ножки.

Объективное исследование больных 1-й группы Состояние больных было легким у 2 из 3 больных с ушибом почки, у 25 из 50 — при субкапсулярном поврежде­ нии (50%), у 3 — при разрыве коркового слоя (12,00±12,74%). Состояние средней тяжести было у 1 пациентки с ушибом почки, в основном в связи с сопутствующими заболевания­ ми, у 21 — при субкапсулярном повреждении (42,00± ±13,68%) у 17 — с разрывом коркового слоя (68,00+18,29%), у 1 — при частичном повреждении сосудистой ножки (20,00+ ±36,05%). Тяжесть состояния больных нарастала по мере усложнения и тяжести травмы. Тяжелое состояние отмече­ но только у 4 из 50 больных при субкапсулярном поврежде­ нии и у 5 из 25 с разрывом коркового слоя, и у 4 пациентов с частичным повреждением сосудистой ножки. Кожные по-

Закрытые травмы почек

29

кровы были обычной окраски у х/ пациентов, цианоз — у 61, цианоз губ и акроцианоз — у 3 человек. Установлена прямая зависимость от тяжести повреждения почки, у 70% пациентов травмы почки были изолированными. При изучении показателей артериального давления, пульса в зависимости от вида и тяжести повреждения, более выра­ женные изменения (гипотония, тахикардия) были отмечены при более тяжелых повреждениях. Сухой язык отмечен у больных с более тяжелыми по­ вреждениями. Асимметричность живота наблюдалась у боль­ шинства больных. Вздутие живота отмечено, в основном, при разрыве коркового слоя. Напряжение брюшной стенки было у 18 человек, причем у 10 из них — при разрыве коркового слоя, у 2 при неполном повреждении сосудистой ножки, поло­ жительный симптом Щеткина — Блюмберга — у 3 человек с разрывом коркового слоя, у 2 — при неполном повреждении сосудистой ножки.

Зависимость вида и сроков появления гематурии от степени повреждения почки По достоверным данным (р<0,10) макроскопическая то­ тальная гематурия с червеобразными сгустками (признак прохождения их по мочеточнику) отмечена у 13 больных с разрывом коркового слоя и у 1 — с субкапсулярным по­ вреждением. Бесформенные (мочепузырные) сгустки были у 3 человек с субкапсулярным повреждением и 1 пациента с разрывом коркового слоя. Терминальная гематурия была в 1 наблюдении при повреждении сосудистой ножки. Невы­ раженная макрогематурия (без сгустков) была у 3 больных

30

Глава 1

с ушибами почки, у 37 с субкапсулярным повреждением, у 9 — с разрывом коркового слоя и у 4 — с частичным по­ вреждением сосудистой ножки. Микроскопическая гемату­ рия была у 9 пациентов. Макрогематурия появлялась было сразу же после травмы (38,00+13,45%), через 2-6 ч (32,00± ±12,00%) или через 6-12 ч (26,00±12,16%) (р< 0,10). Уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита в клини­ ческом анализе крови по полученным данным достоверно (р< 0,10) в 70% случаев зависят от степени и тяжести зак­ рытого повреждения почки. Обычно выявляют в различной степени выраженные признаки анемии.

Рентгенологические признаки закрытой травмы почки в зависимости от вида и степени повреждения в 1-й группе Внутривенная урография дает возможность установить наличие контралатеральной почки, то есть исключить ее апла­ зию или гипоплазию, отсутствующую функцию, сопутствую­ щие заболевания. Кроме этого, инфузионная урография по­ зволяет иногда дифференцировать гематому от урогематомы или мочевого затека. Однако выполнить экскреторную урографию не всегда представляется возможным. При травматическом шоке, гипо­ тонии, азотемии нарушены секреция и экскреция. При тяжелом внутреннем кровотечении (в связи с разры­ вом органов брюшной полости, почки) больной нуждается в экстренной операции, и дальнейшая диагностика угрожает жиз­ ни. Не всегда контрастное вещество может проникнуть в мочевой затек (урогематому). При тяжелой травме с отры­ вом полюсов, с обширным размозжением, почка может не фун­ кционировать от нескольких часов до суток и более. Это приводит к снижению диагностической ценности этого мето­ да при исследовании поврежденной почки.

Закрытые травмы почек

31

Проведенными исследованиями в 1-й группе установлено снижение функции поврежденной почки: при ушибе — у всех больных, при субкапсулярном повреждении — у 29 пациен­ тов, при разрыве коркового слоя — у 12. Отсутствие функ­ ции почки установлено у 1 больной с субкапсулярным по­ вреждением, у 10 — при разрыве коркового слоя, у всех 5 пациентов с частичным повреждением сосудистой ножки. Деформация чашечек определялась у 2 пациентов (40,00+ ±44,15%) с повреждением сосудистой ножки. Незначитель­ ное расширение полостной системы имелось у 40 больных в большей степени при разрыве коркового слоя (76,00+16,74%). Главные результаты исследования — это наличие или отсут­ ствие контралатеральной почки, затека контрастного веще­ ства за пределы почки.

Ультразвуковая диагностика закрытой травмы почки в зависимости от вида и степени повреждения в 1-й группе Применение ультразвукового сканирования при закрытой травме почки основано на различном поглощении ультразву­ ковых волн, в зависимости от плотности тканей. Это позволя­ ет выявить гематому, которая представляет собой эхонегативное образование (рис. 1-6). Эхопозитивными являются струк­ турные (тканевые) изменения в почке, видны неповрежденные отделы органа, а спустя 2-3 нед и организация гематомы. Пос­ ледняя может быть подкапсульной или паранефральной, рас­ пространяющейся под диафрагму, в малый таз и т. п. При проведении исследования установлено отсутствие уль­ тразвуковых симптомов только у 3 пациентов с ушибом поч­ ки. Субкапсулярные эхонегативные образования обнаруже­ ны у всех 50 больных с субкапсулярным повреждением почки, у 9 из 25 с разрывом коркового слоя (36,00±18,82%) в сочетании с небольшой паранефральной гематомой (р<0,10).

32

Рис. 1. Субкапсулярная гематома левой почки (++).

Рис. 2. Субкапсулярная гематома левой почки (++).

Глава 1

Закрытые травмы почек

Рис. 3. Разрыв коркового слоя почки, выход субкапсулярной гематомы забрюшинно.

Рис. 4. Субкапсулярная гематома правой почки. 2 Зак. №91

33

Глава 1

34

Рис. 5. Разрыв мозгового слоя почки. Контрастный затек мочи по ретроградной пиелограмме.

Рис. 6. Прицельная ультразвуковая сканограмма. Разрыв капсулы и коркового слоя.

_

Закрытые травмы почек

35

У 16 больных с повреждением коркового слоя почки были выявлены паранефральные гематомы с различными размера­ ми и распространенностью. Паранефральное эхонегативное образование (гематома) обнаружено также у всех больных с частичным повреждени­ ем сосудистой ножки. Дефект фиброзной капсулы, коркового слоя обнаружен у 23 из 25 пациентов (96,00+7,68%). Эхонегативные паранеф­ ральные образования определялись у всех 25 больных этой подгруппы (100%). Ультразвуковая диагностика позволяет в целом диффе­ ренцировать гематому и урогематому (учитывая данные экс­ креторной урографии при ее информативности и лапароско­ пической диагностики).

Зависимость результатов лапароцентеза от вида травмы почки в 1-й группе Наличие крови в брюшной полости при лапароцентезе за счет диапедеза установлено у 8 из 25 пациентов при разрыве коркового слоя почки (38,10+21,98%) и у 2 из 5 — при частичном повреждении сосудистой ножки (40,00+44,15%). Серозно-геморрагический выпот в брюшной полости (транс­ судация мочи и крови в брюшную полость) свидетельствует о проникающем повреждении почки. В 1-й группе таких па­ циентов не выявлено.

Эндовидеохирургические признаки закрытой травмы почки в зависимости от вида и тяжести повреждения в 1-й группе Кардинальным вопросом диагностики в 1 -й группе боль­ ных является распознавание разрыва коркового слоя, при

36

Глава 1

котором имеется, как правило, умеренное кровотечение с об­ разованием гематомы (но не урогематомы). Диагностика про­ водится на основании ряда признаков (рис.7 — см. цвет­ ную вклейку). Выбухание париетальной брюшины в проекции повреж­ денной почки выявлено у 2 из 50 больных с субкапсулярным повреждением (за счет разрыва паранефральных сосу­ дов), у 17 из 25 с разрывом коркового слоя (68,00+18,29%) и у всех 5 (100%) с частичным повреждением сосудистой ножки. Забрюшинная гематома в проекции поврежденной почки была видна у 23 из 25 пациентов с разрывом корко­ вого слоя (92,00+10,63%) и у всех больных с повреждени­ ем сосудистой ножки (100%). Распространение гематомы на­ блюдалось по фланку живота, в малый таз у 6 (24,00±16,74%) и до диафрагмы у 5 (20,00+15,68%) пациентов с разрывом коркового слоя почки. При ушибе почки диагностическая лапароскопия не производилась. При субкапсулярных по­ вреждениях эндовидеохирургическая диагностика произво­ дилась 13 больным. Всего эта методика была применена у 43 пациентов в 1-й группе. Переход гематомы на двенадцатиперстную кишку или бры­ жейку тощей кишки установлен у 7 пациентов с разрывом коркового слоя почки (28,00+17,60%) и у 1 — с частичным повреждением сосудистой ножки (20,00+36,05%). Стекло­ видный отек брюшины в проекции поврежденной почки был у 2 больных с повреждением коркового слоя (8,00+11,25%). Напряженность гематомы была у 12 пациентов с поврежде­ нием коркового слоя почки (48,00+19,58%) и у 3 — с час­ тичным повреждением сосудистой ножки. Нарастание гема­ томы отмечено у 8 пациентов с разрывом коркового слоя почки (но без значительного распространения). При наличии урогематомы, ее нарастание, как правило, про­ грессирует и требуется хирургическое лечение. У 2 пациен­ тов с частичным повреждением сосудистой ножки гематома

Закрытые травмы почек

37

нарастала быстрыми темпами, что привело к экстренной опе­ рации на почке. Сочетанное повреждение органов брюшной полости и поч­ ки потребовало выполнять лапаротомию, чрезбрюшинную ре­ визию и манипуляции на поврежденной почке. Резюмируя этиологию, симптоматику, клинику и диагно­ стику закрытых тупых травм почки (легкая и средняя сте­ пень повреждения), следует отметить следующее: этиология в основном — бытовая травма и ДТП, в симптоматике — различные аспекты болевого синдрома, подробные оценки макроскопической гематурии и лабораторной диагностики. Меняются оценки экскреторной урографии: ее цель — уста­ новить наличие или отсутствие функции контралатеральной почки, иногда обнаружить мочевой затек. Учитывая, что в 1-й группе больных практически не было пациентов в край­ не тяжелом состоянии, внутривенную урографию удалось выполнить почти всем травмированным. Помимо детализированных традиционных исследований выделено сочетанное применение ультразвукового сканиро­ вания и эндовидеохирургической диагностики. Этот способ дает возможность не только диагностировать закрытую трав­ му почки, но и дифференцировать разрыв коркового слоя, всех слоев почки, выявить травму мочеточника и мочевого пузыря. Это существенно влияет на выбор хирургической тактики лечения.

Сочетание скелетной, черепномозговой травмы и травмы брюшной полости с закрытым повреждением почек у больных 1-й группы Сочетанная травма органов брюшной полости в этой груп­ пе закрытых повреждений почек (легкой и средней тяжес-

Глава 1

38

ти) имела место только у 1 больного с разрывом коркового слоя почки (4,00±7,68%). Переломы ребер были у 13 из 50 пациентов с субкапсулярным повреждением (26,00+12,16%), у 4 — с разрывом коркового слоя (16,00+14,37%), у 1 из 5 — с частичным повреждением сосудистой ножки (20,00+ ±36,05%) (табл. 2). Таблица 2 Сочетание скелетной, черепно-мозговой травмы и травмы брюшной полости с закрытым повреждением почек у больных 1-й группы

Ушиб почек (п=3) Субкапсулярное по­ вреждение почек (п=50) Разрыв коркового слоя почки (п=25) Частичное поврежде­ ние сосудис­ той ножки (п=5)

* р<0,10.

0

о S а &^

С 0О.

Черепномозговая травма

£

Переломы костей таза

3

Перелом поясничных позвонков

Травма орга­ нов брюшной полости

Вид и степень повреждения почки

Сочетанные повреждения

0

0

0 5 (10,0+ 8,32%)

0

13 (26,0+ 12,16%)

1 (2,00+ 3,88%)

1 (2,00+ 3,88 %)

1 (4,00+ 7,68%)

4 (16,0+ 14,37%)

0

0

0

1 (20,0± 36,05%)*

0

0

4 (16,0+ 14,37%) 1 (20,0+ 36,05%)*

Закрытые травмы почек

39

Перелом поясничных позвонков диагностирован у 1 боль­ ного с субкапсулярным повреждением (2,00+3,88%). Пере­ ломы костей таза были у 1 пациента, также с субкапсуляр­ ным повреждением. Черепно-мозговая травма была выявлена у 5 больных с субкапсулярным повреждением (10,00+8,32%), у 4 па­ циентов с разрывом коркового слоя (16,00+14,37%), у 1 с частичным повреждением сосудистой ножки (20,00± 36,05%). Сопутствующие повреждения других органов нередко вынуждают менять хирургическую тактику. При разрыве органов брюшной полости возникла необходимость в экст­ ренной операции (лапаротомии). Этим же доступом можно визуально и пальпаторно исследовать почки, определить сто­ рону повреждения, наличие или отсутствие контрлатеральной почки, вскрыв брюшину на стороне повреждения, ревизовать травмированную почку, ушить разрывы, выполнить резекцию полюса, дренировать полостную систему или произвести нефрэктомию. Течение лечения больных с субкапсулярным повреждени­ ем почек, как правило, благоприятное, но лечение и наблюде­ ние проводят 2-3 нед. Приводим наблюдения. Больная С, 74 лет, поступила в урологическую клинику СПб МАПО в Александровской больнице 03.02.99 г. в 4 ч 20 мин с жалобами на острую боль в левой поясничной области. Вече­ ром 02.02.99 г. около 23 ч, дома, поскользнувшись на мокром полу, упала, ударившись левой поясничной областью об угол стола. Появилась боль в пояснице слева. Через 2,5 ч после травмы при мочеиспускании увидела в моче кровь со сгустками. Родствен­ никами была доставлена в травмпункт, где после рентгеногра­ фии грудной клетки исключили перелом ребер. Госпитализиро­ вана в Александровскую больницу. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд /мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

40

Глава 1

АД 1 4 0 / 8 0 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание вези­ кулярное. Легкая пальпация реберного края слева слегка болез­ ненна. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, резко бо­ лезненный в левом подреберье и левом мезогастрии. Пальпируется резко болезненный нижний полюс левой почки. Печень и селе­ зенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрица­ тельные. Моча кровянистая, с одним червеобразным сгустком крови. Анализ крови: НЬ — ИЗ г / л ; эр 3,7х10 , 2 /л; л — 1 2 , 8 х 1 0 9 / л ; лейк. формула: п. — 12; с. — 74; мон. — 2; лимф. — 12. СОЭ — 18 м м / ч . Протромбин — 85%, свертываемость — 415-550; били­ рубин — 7,2 м к м о л ь / л ; креатинин — 0,12 м м о л ь / л ; мочеви­ на — 7,6 м м о л ь / л ; глюкоза — 5,8 м м о л ь / л . Анализ мочи: красная, мутная, относительная плотность — 1,012; белок 1,2 г / л . Эритроциты — свежие, сплошь покрывают все поля зрения. Лейкоциты — 10-12 в поле зрения. На обзорной рентгенограмме почек и мочевыводящих путей едва видна несколько уплотненная тень левой почки. На внутри­ венных урограммах контрастное вещество отчетливо определя­ ется на 10-й и 20-й мин. Контуры лоханок и чашечек нормальные справа, затеков контрастного вещества за пределы почек нет. Сле­ ва — умеренное расширение лоханки и чашечек. На ультразвуковых сканограммах — под капсулой латераль­ ного края левой почки в средней трети определяется значитель­ ных размеров (3,6x2,5 см) эхонегативное образование, свидетель­ ствующее о наличии субкапсулярной гематомы. В лоханке находятся сгустки крови, которые дают эхопозитивные акустические дорож­ ки (рис. 8, 9 ) . 5.40. Предварительный диагноз: субкапсулярное поврежде­ ние левой почки. 6.00-6.45. 03.02.99 г. произведена эндовидеохирургическая диагностика. Органы брюшной полости без патологических из­ менений. Забрюшинная гематома не определяется, но почка про­ свечивает через брюшину, более темного цвета. Показаний к оперативному лечению нет. Назначены покой, по­ стельный режим, гемостатики, антибиотики, уроантисептики. На 4-й день боли стали стихать. К 6-му дню прекратилась гемату­ рия. Контрольным ультразвуковым исследованием через 2 нед установлено уменьшение гематомы до размеров 2,0 х 1,5 см, видны

Закрытые травмы почек

41

Рис. 8. Ультразвуковая сканограмма почек больной С, 74 лет. Субкапсулярное повреждение.

Рис. 9. Ультразвуковая сканограмма почки той же больной. Эхонегативные дорожки от сгустков крови.

42

Глава 1

эхопозитивные узкие «полоски» — признаки организации гема­ томы. На 20-й день в удовлетворительном состоянии выписалась для амбулаторного наблюдения с нормальными показателями кро­ ви и мочи. Из наших данных следует, что клиническое течение у боль­ ных с разрывом коркового слоя почки значительно тяжелее, чем с субкапсулярным повреждением и тем более — с уши­ бом почки. Больная М., 36 лет, поступила в Александровскую больницу 18.07.97 г. в 5.15 с диагнозом: разрыв левой почки. 17.07.97 в 18.00 была избита мужем. Через час после травмы была потеря сознания, эпизод макрогематурии. В 4.00 18.07.97 г. — усиление болей в левой поясничной обла­ сти, слабость, головокружение, «липкий», холодный пот, тошнота, рвота. После этого — вызов врача на дом и последующая госпи­ тализация. При поступлении — состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, бледные. Пульс — 106 уд/мин, слабого напол­ нения. АД 100/50 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, живот вздут, напряжен, болезненен. Синдром Щеткина—Блюмберга отрицатель­ ный. В левой поясничной области с переходом на левую половину живота пальпируется напряженное округлое образование, резко бо­ лезненное. Анализ крови: НЬ 90 г / л , эр. 3,2х1012/л, л. 7,2х10 9 /л. Анализ мочи: белок 0,66, эр. — покрывают все поле зрения. Биохимический анализ крови: мочевина 4,5 ммоль/л; сахар 5,0 мг/л; протромбин 95%. Больной в экстренном порядке проведено обследование. На ультразвуковом сканировании левая почка увеличена в раз­ мерах, контуры нечеткие, неровные, закрыты обширной гематомой. Ближе к воротам почки — участок с пониженной эхогенностью — гематома (рис. 10). На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей — отсут­ ствие контура m. psoas слева, инфильтрация (затенение фланка брюшной полости слева). Экскреторная урография — функция правой почки сохранена, левой отсутствует. Затек контрастного вещества за пределы конту-

Закрытые травмы почек

43

ров почек не определяется. Левый мочеточник не визуализируется. Учитывая полученные данные, был поставлен предварительный диагноз: разрыв левой почки. Для уточнения диагноза через 3 ч после поступления была вы­ полнена лапароскопическая диагностика — в брюшной полости 200 мл крови. В проекции левой почки определяется обширная напряженная нарастающая гематома (рис. 11 — см. цветную вклей­ ку), которая распространяется на поперечно-ободочную кишку, брыжейку тонкой кишки. Окончательный диагноз: разрыв коркового слоя у ворот левой почки с повреждением сосудистой ножки, кровотечение. Больной была показана экстренная операция. Учитывая отсутствие повреждения органов брюшной полости, оперативным доступом была выбрана левосторонняя люмботомия. После рассечения поясничных мышц из забрюшинного про-

Рис. 10. Ультразвуковая сканограмма левой почки больной М., 36 лет. Разрыв коркового слоя у ворот почки и повреждение почечных вены и артерии. Распространение гематомы в забрюшинное пространство.

44

Глава 1

странства удалено 1,5 л крови со сгустками. При ревизии: в об­ ласти ворот почки разрыв коркового слоя 1,5x2,0 см, глубиной 1 см, не проникающий в полостную систему. Кроме этого, имеется разрыв почечной вены и частичное повреждение почечной арте­ рии с продолжающимся кровотечением. Попытки ушить раны сосудов и разрыв почки были без эффекта. Произведена нефрэктомия. Послеоперационный период — без осложнений. Через 13 сут после поступления (01.09.97 г.) больная была выписана. Больной А., 20 лет, доставлен бригадой врачей «скорой помо­ щи» в Александровскую больницу 06.05.99 г. в 23.20. Был избит 06.05. 90 г. в 22.00 неизвестными. Жалобы на боль в правой поясничной области и в голове. Те­ рял кратковременно сознание. Была макрогематурия с червеоб­ разными сгустками. Объективно: небольшие кровоподтеки на лице, а также в те­ менной области. Пальпаторно кости черепа не изменены, болез­ ненны. Пульс 92 у д / мин, ритмичный, удовлетворительного на­ полнения. АД 130/70 мм рт. ст. Дыхание 20 в 1 мин, тоны сердца ясные. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Пальпация области правой почки резко болезненна. Отмечается легкое напряжение мышц брюшной стенки и поясничной области. Печень и селезен­ ка не пальпируются. Симптомов раздражения брюшины нет. Органы мошонки не изменены. Неврологические симптомы по­ вреждения головного мозга отсутствуют. Поступил в хирургическое отделение. Осмотрен дежурным урологом. Предварительный диагноз: закрытая травма правой почки, со­ трясение головного мозга. Проведены обзорные рентгеновские снимки черепа, грудной клетки и обзорный — почек. Переломы костей не установлены. 06.05.99 г. в 15.00 произведена внутривенная урография. Кон­ трастное вещество определяется в лоханках обеих почек на 10-й мин. Лоханки не расширены. Затек контрастного вещества за пределы почек не выявляется.

Закрытые травмы почек

45

Анализы крови от 06.05.99 г.: НЬ 144 г / л ; эр. — 4,5-10 12 /л; гематокрит — 43%; л — 8,410 9 /л. Формула: п. 1, с. 61, э. 2, лимф. 30, мон. 6, СОЭ 18 мм/ч. Мочевина — 5,5; креатинин — 0,106 ммоль/л, сахар — 4,8 ммоль/л, билирубин общий — 15,4 ммоль/л; АЛТ — 4,7 ед.; ACT — 20 ед.; К — 4,23 ммоль/л; Na — 134,1 ммоль/л. Анализ мочи от 06.05.99 г.: цвет красный, мутная. Относи­ тельная плотность мочи — 1,022, рН — 5,8, белок 0,066%о, эритро­ циты — сплошь покрывают поля зрения, лейкоциты 2-4 в поле зрения. Операция № 381 07.05.99 г. 14.30-14.50. Диагностическая ла­ пароскопия. Под внутривенным наркозом произведен разрез в 1 см на передней брюшной стенке. Введен смотровой лапароскоп. В брюшной полости около 50 мл крови. В подпеченочном про­ странстве в проекции правой почки определяется стекловидный отек брюшины, приподнятость поперечно ободочной кишки за счет забрюшинной гематомы размерами 8,0x6,0 см. Гематома не рас­ пространяется по правому фланку живота и малый таз, но частич­ но переходит на двенадцатиперстную кишку и печеночный угол и поперечно-ободочную кишку. Признаков нарастания и напряжен­ ности гематомы нет. Пропотевания мочи в брюшной полости не отмечено. Повреждения органов брюшной полости не выявлено (рис. 12— см. цветную вклейку). На ультразвуковой сканограмме правой почки (рис. 13) вид­ но эхонегативное образование, являющееся гематомой, кроме 2 эхопозитивных участков в центре, являющихся элементами почки. Подкапсульная гематома переходит в паранефральную, особенно вверху. Видны участки повреждения коркового слоя: 4 и 5. Заключение: травматический разрыв коркового слоя правой почки. Ввиду отсутствия продолжающегося кровотечения из поч­ ки и затека мочи, что свидетельствует о разрыве коркового слоя, люмботомия не показана. Получал антибиотики и гемостатики. Общее состояние средней тяжести было первые 2-3 дня. За­ тем оно стало удовлетворительным. Боль в области правой поч­ ки в течение 5-6 дней значительно уменьшилась, а затем слегка беспокоила при движениях. Макрогематурия прекратилась к 12-му дню.

46

Глава 1

Рис. 13. Ультразвуковая сканограмма больного А., 20 лет. Разрыв коркового слоя почки (+) в верхнем полюсе.

Пальпация правой почки оставалась болезненной до конца 3-й недели, затем — при резкой ходьбе. Правая почка пальпирова­ лась слегка болезненно. В конце 3-й недели пациент выписан в удовлетворительном состоянии для амбулаторного наблюдения урологом с небольши­ ми изменениями в крови (СОЭ 22 мм/ч) и с единичными свежи­ ми эритроцитами по анализам мочи. Больной М., 20 лет, кататравма — упал с высоты 3 м 11.02.01 г. в 10.15. Сознание терял на 1-2 мин. В момент приезда скорой помощи в 10.30 жаловался на боль в правой поясничной облас­ ти — место удара о пол. При осмотре врачами «скорой помощи» состояние — удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 140/80 мм рт. ст. В 8.00 12.02.2001 г. был доставлен в Александровскую боль­ ницу. Гемодинамика не менялась. Живот мягкий, пальпируется резко болезненная правая почка, околопочечная клетчатка пастоз­ ная. Моча красно-бурого цвета с кровью. Анализ крови: НЬ 152 г / л , эр. 4,56х1012/л, гематокрит45%.

Закрытые травмы почек

47

Рис. 14. Ультразвуковое сканирование правой почки. Разрыв коркового слоя почки, выход гематомы за ее пределы.

Из анализа мочи: белок 0,066%, эпит. клетки — 0-1 в поле зрения, эритроциты — сплошь покрывают поле зрения. Предварительный диагноз: закрытая (тупая) травма правой почки. На ультразвуковой сканограмме от 11.02.2001 г. в правой поч­ ке эхонегативное образование в нижнем полюсе и дефект фиброз­ ной капсулы и коркового слоя, эхонегативная зона в забрюшинном пространстве у верхнего полюса(8х5 см). Левая почка не измене­ на (рис. 14). 12.02.2001 г. 11.40-12.15. Эндовидеохирургическая диагно­ стика. Повреждения органов брюшной полости нет, кровь в ней отсутствует. Видна значительная (до 10-12 см) гематома забрюшинного пространства у правой почки, ненарастающая (и при легком надавливании извне на поясничную область), не выстоящая. На рентгенограммах черепа, грудной клетки, костей таза и по­ звоночника повреждения не видны. На внутривенных урограммах контрастное вещество в обеих почках определяется на 10-й минуте. Затека контрастного вещества с мочой не видно.

Глава 1

48

Окончательный диагноз: закрытый (тупой) травматический раз­ рыв коркового слоя правой почки. Оперативное лечение не показано. В течение полутора недель беспокоили боли в правой почке, в правой половине грудной клетки. Несколько дней были голо­ вокружения. Проводилось консервативное лечение (антибиотики, спазмоли­ тики, кровезаменители и пр.). Состояние значительно улучшилось в конце 3-й нед. В моче определяются единичные свежие эритроциты. Кровь: СОЭ 20 мм/ч. На контрольной ультразвуковой сканограмме гематома в пра­ вой почке и паранефрии разрешилась, частично организовалась. При контрольной внутривенной урографии от 01.03.2001 г. на 20-й мин виден дефект заполнения контрастным веществом сред­ них чашечек. На 24-й день в удовлетворительном состоянии больной был выписан для амбулаторного лечения с рекомендацией освобожде­ ния от тяжелых физических работ на 1 мес.

Закрытая травма почки с повреждением тяжелой степени Во 2-ю группу вошел 41 больной. Возраст их был в сле­ дующих пределах: от 15 до 30 лет — 22 человека, от 31 до 50 лет — 18, старше 51 года — 1 человек. Среди них было 27 мужчин и 14 женщин.

Симптоматика и клинические признаки В симптоматике закрытой (тупой) травмы почки веду­ щая роль принадлежит болевому симптому, наряду с макро-

I

Закрытые травмы почек

49

скопической тотальной гематурией. Основная локализация боли, как и в 1-й группе, с менее травматическими поврежде­ ниями почек, была такой же — в поясничной области: в 90,32+10,41% при разрыве мозгового слоя и почти у всех пациентов во 2-й, 3-й и 4-й подгруппах (отрыв полюса, об­ ширное размозжение и отрыв почки от сосудов и мочеточ­ ника). Несколько увеличилась по сравнению с 1-й группой одновременная локализация болей в подреберье и животе, что связано с реакцией париетальной брюшины на мочевой затек. Возросла вдвое по сравнению с 1-й группой иррадиа­ ция в живот: не изменилась — в грудную клетку. Поллакиурия увеличилась вдвое, что связано с большой степенью гематурии, обильным отхождением с мочой кровяных сгуст­ ков. Дважды возникала тампонада мочевого пузыря сгуст­ ками крови, с которой удалось справиться консервативно. Диспепсия была почти у всех больных (почти у всех тошнота, у половины — рвота). Интенсивная боль в пояс­ ничной области отмечена у всех больных этой группы, что связано с обширностью травмы, с мочевым затеком. Менее интенсивная — при отрыве почки от сосудистой ножки, от мочеточника, что должно настораживать в связи с трудно­ стью распознавания этого вида травмы. В данном случае необходимо обращать внимание на признаки внутреннего кро­ вотечения: жажду, сухость во рту, выраженную бледность кожных покровов, влажность волосяного покрова головы, тахикардию, гипотонию. Интенсивная макроскопическая тотальная гематурия име­ ла место почти у всех больных, у половины — с червеобраз­ ными сгустками. Гематома пальпировалась только у 1 больного с отрывом почки от сосудистой ножки и мочеточника, у которого не было мочевого затека. Урогематома пальпировалась у 30 из 31 больного с разрывом мозгового слоя, что кардинально отличает больных этой группы от пациентов с разрывом кор­ кового слоя почки. Почки не пальпировались у всех боль-

50

Глава 1

ных. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга наблю­ дался у 15 больных с разрывом мозгового слоя, проникаю­ щим в полостную систему, и у 7 из 10 пациентов из 2-й, 3-й и 4-й подгрупп. Это объясняется давлением урогематомы на париетальную брюшину, диапедезом крови и мочи в брюш­ ную полость. Признаки внутреннего кровотечения, описанные выше, имели место у 36 из 41 больного 2-й группы.

Данные объективного исследования больных в зависимости от вида травмы почки с разрывом мозгового слоя, проникающим в полостную систему, и другими повреждениями Объективные данные проще всего оценивались по состо­ янию больного. Легким оно было у 1 пациента с отрывом почки от сосу­ дистой ножки и мочеточника (за счет сдавления гематомой кровоточащих сосудов и временной остановки кровотече­ ния). В операционной, возможно при перекладывании, у боль­ ного возобновилось кровотечение из почки, но, так как опе­ ративное пособие удалось выполнить быстро и избежать большой кровопотери, после удаления почки состояние боль­ ного не стало тяжелым. Состояние средней тяжести, несмот­ ря на тяжелую травму, было у 2 пациентов с отрывом полю­ са почки и у 2 из 6 с обширным размозжением ее. Тяжелое состояние отмечено у 31 больного с разрывом мозгового слоя. Тяжесть состояния объяснялась кровотечением, нарас­ танием урогематомы, мочевого затека. У одного из больных состояние было расценено как крайне тяжелое. У 4 из 6 пациентов с обширным размозжением почки (66,67+47,09%)

Закрытые травмы почек

51

и 1 из 2 с отрывом почки от сосудов (50,00±90%) состоя­ ние также было тяжелым. Бледность кожных покровов отмечена у 26 из 31 (83,37+12,90%) больного при разрыве мозгового слоя (РМС), у 2 больных с отрывом полюсов почки (ОПП) (100%), у 3 из 6 с обширным размозжением почки (ОРП) (50,00+ ±49,95%) и у 1 из 2 при отрыве почки от сосудов (50,00+ ±90,90%). Цианоз губ и акроцианоз имели место у 4 боль­ ных с РМС (12,90+11,80%) и у 3 из 6 с ОРП (50,00+ ±49,90%). АД с 0 до 60 мм рт. ст. было у 5 человек в 1-й подгруппе и 3 — во 2-й подгруппе. Показатели АД 60-90 мм рт. ст. — во всех 4 подгруппах, соответственно были у 9, 2, 3 и 1 человека. Тахикардия, за исключением 4 человек, отмечена почти у всех больных (100-120 уд/мин). Сухой язык был у пациентов во всех подгруппах (у 33 больных), обложенность языка белым налетом — у 38 боль­ ных. Асимметричность живота определялась у 32 человек. При­ пухлость в подреберье у 23 человек, вздутие — у 32. Болез­ ненность живота была также у 32 человек. Напряженная брюшная стенка определялась во всех 4 подгруппах соответ­ ственно: у 24, 1, 5 и 2 человек. Симптом Щеткина — Блюмберга был слабо положительным у 22 из 41 больного, снижение перистальтики — в 16 наблюдениях, что является значитель­ ным и статистически достоверным. Анализируя объективные признаки травмы почек, следует отметить, что клинические проявления этого вида травмы сви­ детельствуют о тяжелом повреждении органа и тяжелом со­ стоянии больных. Перитонеальные симптомы связаны с нали­ чием урогематомы и/или диапедезом в брюшную полость мочи и крови. Симптоматика у пациентов во 2-й группе более тяжелая, чем в 1-й, и это объяснимо. Коррелятивные изменения по подгруппам были в зависимости от вида и степени травмати­ ческих изменений.

52

Глава 1

Сочетание скелетной, черепномозговой травмы и травмы органов брюшной полости с закрытым повреждением почки во 2-й группе Сочетанная травма тяжела и сложна в диагностике и лечении. Нередко изменяется и симптоматика травмы почки из-за наличия сопутствующего повреждения органов брюш­ ной полости, переломов ребер и позвоночника. Это приво­ дит к изменению алгоритма диагностики и хирургической тактики. При гемоперитонеуме дальнейшие диагностические действия производить нельзя, показана экстренная опера­ ция — лапаротомия. После выполнения мероприятий на по­ врежденных органах брюшной полости, при наличии забрюшинной гематомы в проекции почки производится ее ревизия, ушивание, резекция или нефрэктомия. Среди больных 2-й группы был 1 пациент с ОПП (50,00±90,90%) и 3 - с ОРП (50,00±49,95%), у которых удалось произвести урологическое обследование после вы­ ведения из шока, но экстренная операция выполнялась через лапаротомию из-за гемоперитонеума и нестабильной гемодина­ мики. Переломы ребер были диагностированы у 6 больных с РМС, проникающим в полостную систему (19,35+ ±13,91%), у 1 - с ОПП (50,00±90,90%) и у 3 из б - с ОРП (50,00± ±90,90%). Особенностью этих больных был выражен­ ный болевой синдром, что требовало иммобилизации, адек­ ватного обезболивания (новокаиновой блокады, перидуральной анестезии и др.), но на хирургическую тактику это не влияло. Переломы поясничных позвонков были у 2 пациентов с РМС (6,45±8,65%) и у 1 - с ОРП. Этот вид травмы очень сложен прогностически, особенно при повреждении спинного мозга и возникновении нижней параплегии.

Закрытые травмы почек

53

Переломы костей таза были обнаружены у 3 больных с РМС, что составляет 9,68+10,41%. Таких больных трудно обследовать из-за плохой транспортабельности и подвижно­ сти и невозможно производить операцию на почке люмботомическим доступом. Нередко при переломе костей таза и гематурии со сгуст­ ками крови можно предполагать разрыв мочевого пузыря. На самом деле не исключается повреждение почек, и такие больные нуждаются в комбинированном исследовании (экс­ креторная урография, цистография, ультразвуковое скани­ рование почек и мочевого пузыря, лапароскопическая диаг­ ностика). Черепно-мозговая травма была у 4 человек с РМС (12,90+11,80%), у 1 — с отрывом полюса почки (50,00+ ±90,90%) и у 2 - с ОРП (33,33±47,09%). Если больной не нуждался в экстренной трепанации черепа или помещении в реанимационное отделение, то урологическое обследование производилось в полном объеме. Большая группа больных с сочетанными тяжелыми травмами, несовместимыми с жиз­ нью (досуточная летальность), была нами проанализирована, но в статистический материал не вошла.

Сочетание закрытой травмы почки с различными заболеваниями внутренних органов, мочевыделительной системы, ранее перенесенными травмами и операциями на почках С инфекционными болезнями (гепатит, дифтерия, тубер­ кулез и др.) было 17 человек, с сердечно-сосудистыми забо­ леваниями — 11, с сахарным диабетом — 1 пациент. Анома­ лия развития почек была у одного пациента, гидронефроз — у 2. Хирургическая тактика у этих 2 больных была разной при одном и том же виде травмы — одному производилось

54

Глава 1

ушивание разрывов, другому — нефрэктомия. Больных с травмами и операциями на почках, перенесенными ранее, в этой группе не было. Опухоль почки (светлоклеточный рак) была у 1 больно­ го. Этот пациент поступил с болями в поясничной области, высокой лихорадкой (до 39,5 °С), резкой слабостью, голово­ кружением, гипотонией. За 2 мес до поступления упал на поребрик левым боком. В последние трое суток — резкая боль, ухудшение самочувствия и затем — поступление в ста­ ционар. В первые 3 ч после поступления после установления диагноза разрыва почки (рис. 23 — см. цветную вклейку) была выполнена операция. При ревизии выявлен разрыв всех слоев почки, пораженной опухолью, нагноившаяся обширная забрюшинная гематома. В регионарных лимфатических узлах метастазы не определялись. Произведена нефрэктомия с уда­ лением паранефральной клетчатки и парааортальных лимфа­ тических узлов. Рана обработана 96 % спиртом, ушита. Пос­ леоперационный период — без осложнений. Сопутствующие заболевания у наших больных с травма­ ми почки заставляли корригировать интра- и послеопераци­ онное ведение, однако не привели к ранним и поздним после­ операционным осложнениям.

Макроскопическая гематурия — как один из ведущих симптомов закрытой травмы почки во 2-й группе Макроскопическая гематурия является одним из главных симптомов при любой травме органов мочевыделительной системы, в том числе и закрытой (тупой) травме почек. По полученным нами достоверным данным, тотальная ге­ матурия с червеобразными сгустками имела место у 16 из 31 больного с РМС, проникающим в полостную систему (51,61±17,59%), у обоих пациентов с ОПП (100%) и у 2 из 6 — с ОРП (33,33+47,09%). Тотальная гематурия с бес-

Закрытые травмы почек

55

форменными сгустками наблюдалась у 9 человек с РМС (29,03+ ±15,98%), и у 4 из 6 — с обширным размозжением органа (66,67±47,09%). Макроскопическая гематурия без сгустков наблюдалась редко: у 3 пациентов с РМС (9,68±10,41%) и у 1 из 2 - с ОПСМ (50,00± 90,90%). Терминальной гематурии ни у кого не было. Отсутствие макроскопической гематурии — при наличии микроскопи­ ческой — отмечено лишь у 4 из 41 пациента. Время появле­ ния гематурии преобладало сразу после травмы у 27 из 31 больного с РМС (87,10±11,80%), у 1 из 2 - с ОПП (50,00± ±90,90%), у всех 6 - с ОРП (100%) и у 1 - с ОПСМ (50,00±90,90%). Гематурия с червеобразными сгустками объясняется по­ чечным источником и постепенным прохождением крови по мочеточнику. Появление в моче бесформенных сгустков объяс­ няется очень тяжелой травмой почки и быстрым заполнением мочевого пузыря мочой с кровью, где и происходит форми­ рование сгустков. Тяжестью повреждения почек и объясняется образование сгустков сразу же после травмы у подавляющего числа боль­ ных. Макрогематурия остается до 2-3 нед у неоперированных пациентов. У перенесших операцию, даже органосохраняющую, она быстро проходит. Среди лабораторных показателей основными являются по­ казатели красной крови, так как кровотечение из почки яв­ ляется неотъемлемым и обязательным признаком травмы почки, и естественно происходят изменения уровней гемо­ глобина, эритроцитов и гематокрита. Отсутствие их было у 8 из 31 пациента с РМС (25,81±15,40%), у 1 - с ОПП (50,00+90,90%) и у обоих больных с ОПСМ (100%). Паде­ ние НЬ до 100 г / л , эритроцитов до 3,4х10 ,2 /л, Ht до 35% было у 7 человек с РМС (22,58±14,72%), у 1 - с ОПП (50,00+90,90%) и у 2 — с обширным размозжением (33,33+ ±47,09%). Изменение в крови НЬ до 80 г / л , эритроцитов до 2,8х10 12 /л, Ht до 30% установлены у 13 больных при РМС (41,94±17,37%) и у 3 из б с ОРП (50,00±49,95%).

Глава 1

56

Гемоглобин менее 80 г / л , эритроциты 2,8х1012/л, Ht 20% отмечены у очень тяжелых больных с выраженным внут­ ренним кровотечением. Это 3 человека с РМС (9,68± ±10,41%) и 1 — с обширным размозжением почки (16,67± ±37,23%). У всех больных с показателями гемоглобина до 100 г / л отмечена корреляция последних с признаками и степенью внут­ реннего кровотечения. При гемоглобине ниже 80 г / л у боль­ ных было массивное внутреннее кровотечение и в связи с этим менялся алгоритм срочного обследования в пользу экстренной операции на почке. Проведенных исследований крови было достаточно в совокупности с клиническими по­ казателями для диагностирования острого кровотечения. Па­ раллельно в лаборатории определялось содержание в крови мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина, протромбина; вы­ полнялась коагулограмма и определялось время свертывания крови.

Рентгенологические признаки закрытой травмы почки в зависимости от вида и степени повреждения во 2-й группе Рентгенологические методы исследования традиционно применяются в диагностике травмы почки. Ведущим из них принято считать экскреторную урографию. Она, прежде все­ го, имеет ценность как функциональная проба и позволяет решить вопрос об отсутствии или наличии контралатеральной почки, ее функции, состоянии полостной системы и паренхимы почек, выявить сопутствующие аномалии и заболевания поч­ ки (конкременты, кисты, опухоли, гидронефроз и др.). Эти данные имеют значение для выбора метода операции, доступа, решения вопроса о возможности удаления поврежденной поч­ ки. Экскреторная урография неинформативна при гипотонии

Закрытые травмы почек

57

(травматическом, геморрагическом шоке), при азотемии; не­ возможна при тяжелом состоянии пациента, нуждающемся в экстренной операции. Изменения контуров полостной системы и другие призна­ ки повреждения не всегда характерны (рис. 15). Иногда для их выявления производится ретроградная пиелография, хотя эта процедура может вызвать или усилить ренальное крово­ течение. Классическим рентгенологическим признаком травматиче­ ского разрыва мозгового слоя и, следовательно, всех слоев почки является затек мочи с контрастным веществом за пре-

Рис.15. Внутривенная урограмма. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Стаз мочи в правой почке.

58

+. Глава 1

Рис.16. Разрыв коркового слоя верхнего полюса, нет затека контраст­ ного вещества, видно эхонегативное образование - гематома, контурируется верхняя чашечка. (+) — лоханка правой почки.

делы полостной системы. Этот рентгенологический симптом позволяет дифференцировать два основных вида разрыва почки по степени тяжести и глубине повреждения — коркового слоя и мозгового, проникающего в полостную систему почки. При первом виде разрыва образуется гематома, при втором — урогематома, то есть мочевой затек с преобладанием в нем крови (рис. 16). Дифференцировать можно и другие травмы: моче­ вого пузыря, мочеточника. Оба вида повреждения почки имеют свои рентгенологи­ ческие, ультразвуковые, лапароскопические и клинические признаки. Рентгенологически гематома (при разрыве корко-

Закрытые травмы почек

59

вого слоя, при отрыве почки от сосудов) представляется как участок затенения со стороны повреждения, отсутствием кон­ туров почки, урогематома — как тотальное затенение со сто­ роны повреждения, отсутствие контуров не только почки, но m. psoas major, контрастный затек. Снижение функции поврежденной почки отмечено у 5 пациентов с РМС (16,13+12,95%), 1 больного из 2-й под­ группы и 1 — из 3-й. Отсутствие функции поврежденной почки является серьезным симптомом: повреждения сосу­ дистой ножки, отрыва полюса, обширного размозжения поч­ ки и других изменений, даже если они обратимые. Этот рент­ генологический симптом отмечен у 23 больных с РМС (74,19+15,40%), у 1 — с отрывом полюса, у 5 — с обшир­ ным размозжением почки и у обоих пациентов с отрывом почки от сосудов и мочеточника. Деформация чашечек но­ сила непостоянный характер, так как ее мог вызвать сгусток крови, сопутствующая почечная патология (киста, опухоль, туберкулезное поражение и т. п.). Тем не менее, нами она отмечена у 28 из 31 пациента с РМС (90,32+10,41%), у 2 че­ ловек из 2-й, у 2 из 3-й и 2 из 4-й подгрупп. Основной рентгенологический признак — затек контраст­ ного вещества за пределы полостной системы почки — на­ блюдался у 20 больных с РМС (64,52±1б,84%), у обоих па­ циентов с отрывом полюсов (100%). Расширение чашечно-лоханочной системы отмечено у 9 па­ циентов с РМС (29,03±15,98%) и по 1 человеку во 2-й и 3-й подгруппах. Затенение со стороны повреждения за счет забрюшинной гематомы (урогематомы) отмечено у всех больных, но его надо суметь различить. Несмотря на диагностические недостатки экскреторной урографии, ее лучше производить (если возможно). Во 2-й группе был ряд больных, которым рентгенологические иссле­ дования оказали диагностическую помощь. Приведем наше наблюдение.

60

Глава 1

Больная Т., 15 лет, доставлена в клинику 16.03.2001 г. в 19.50 с диагнозом: тупая травма живота. Из анамнеза: 1 ч назад стояла у своего дома. Внезапно получила сильный удар в правое плечо и в правую половину груди и живота чем-то, упавшим на нее сверху. Потеряла сознание. Как выяснилось, на нее упал выбросившийся с 9-го этажа мужчина-наркоман. Вскоре больная была доставлена в Александровскую больницу после оказания первой медицинс­ кой помощи. Объективно: состояние тяжелое. В сознании, заторможена. Кожные покровы и слизистые бледные. Пульс 108 уд/мин, рит­ мичный, удовлетворительного наполнения. АД 80/40 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. В легких нормальное везикулярное дыха­ ние. Язык сухой. Живот не вздут, мягкий, болезненный над ло­ ном и по правому фланку. В правом подреберье с переходом на поясничную область оп­ ределяется опухолевидное образование и резкая болезненность при пальпации. Симптом Щеткина —Блюмберга отрицательный. Перистальтика ослаблена. Легкое сотрясение поясничной облас­ ти справа и пальпация паравертебральных мышц в этой зоне резко болезненны. Отек и гематома — в области правого плечевого су­ става. Анализы крови: НЬ - 100 г / л , эр. - 3,4х10 ,2 /л, Щ - 30%, л. — 9,6х10 9 /л; глюкоза — 4,0 ммоль/л, мочевина — 9 ммоль/л; протромбин — 96%; ВСК: начало — 2 мин 15 с, конец — 4 мин 45 с. В 19.55 осмотрена дежурным урологом и травматологом. От­ мечена тотальная макроскопическая гематурия с бесформенны­ ми сгустками. В 20.00 установлен предварительный диагноз: за­ крытая травма с разрывом всех слоев правой почки. Забрюшинная урогематома. Разрыв мочевого пузыря? Подозрение на перелом поясничного отдела позвоночника. Травматический шок II сте­ пени. Немедленно начаты противошоковые мероприятия: пере­ ливание плазмы крови, кровезаменителей, эритроцитарнои массы и пр. В 21.20 состояние больной улучшилось. Пульс — 98 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД поднялось до уровня 105/75 мм рт. ст. С 21.40 до 22.20 выполнены экскреторная урография и ретро­ градная цистография.

Закрытые травмы почек

61

Рис. 17. Внутривенная урограмма на 10-й мин. Контрастное вещество определяется в области лоханки левой почки и узкой полоской по ходу левого мочеточника. Справа - контрастного вещества нет.

На внутривенных урограммах на 10-й и 20-й мин слева функ­ ция почки сохранена, полостная система не расширена, мочеточ­ ник контрастирован. Справа — обширное затенение в проекции почки, контуры почки нечеткие, a m. psoas major — не определяет­ ся. Контрастирования полостной системы почки нет (рис. 17). На ретроградной цистограмме определяются нормальные контуры мочевого пузыря, без затеков контрастного вещества в паравезикальную клетчатку или брюшную полость (рис. 18). Окончательный диагноз: Разрыв правой почки (всех слоев). Забрюшинная гематома. Травматический шок II степени. В 22.30-23.15 выполнена операция — правосторонняя нефрэктомия. Под эндотрахеальным наркозом произведена верхняя

62

Глава 1

Рис. 18. Нормальные контуры восходящей цистограммы.

срединная лапаротомия. В брюшной полости — около 100 мл крови (диапедез из забрюшинного пространства). Повреждений органов брюшной полости не выявлено. Справа, в забрюшинном пространстве, видна обширная урогематома, распространяющася на двенадцатиперстную, поперечно-ободочную кишку, в малый таз, постепенно нарастающая. Брюшина над гематомой имела стек­ ловидный отек, вскрыта в проекции правой почки. Получено 800 мл мочи с кровью. При выделении почки установлено, что имеется поперечный разрыв ее на границе средней и верхней тре­ ти, ближе к воротам. Вместе с гематомой удалено около 400 мл сгустков крови. Во время ревизии из зоны разрыва, рядом с сосу­ дистой ножкой, возникло профузное артериальное кровотечение. Попытка ушить разрыв почки и добиться гемостаза — без эф­ фекта. На сосудистую ножку наложено 2 зажима. Произведена правосторонняя нефрэктомия с раздельным перевязыванием и прошиванием почечных артерии и вены, мочеточника. Контроль гемостаза. Установлены 2 дренажа в забрюшинном пространстве. Рана послойно ушита наглухо.

Закрытые травмы почек

63

В послеоперационном периоде развился правосторонний пост­ травматический плексит. Рана зажила первичным натяжением. Больная встала на ноги на 6-й день, на 16-е сутки выписана для дальнейшего амбулаторного лечения с нормальными биохими­ ческими и клиническими показателями. Резюмируя это наблюдение, можно отметить, что причин­ ный фактор травмы очень необычен — удар пришелся на правый плечевой сустав и грудную клетку сверху и спереди. При этом наступило резкое опускание и вдавление грудной клетки книзу и кзади, вследствие чего произошло поврежде­ ние XII ребром правой почки, почти полный поперечный раз­ рыв. Кратко о пациенте, упавшем на нашу больную. Он также был доставлен в Александровскую больницу. Диагностиро­ ваны переломы основания черепа, позвоночника, правой голе­ ни, левого бедра, тупая травма живота. Была произведена лапаротомия. Выявлены разрыв селезенки и печени. Селе­ зенка удалена, печень ушита. Через париетальную брюшину в проекции левой почки определялась забрюшинная гематома с распространением от диафрагмы до таза. При ревизии поч­ ки — обширное размозжение ее. Произведена левосторонняя нефрэктомия. В течение первых суток после поступления больному также была выполнена трепанация черепа, удалена субдуральная гематома. Травматологи наложили скелетное вы­ тяжение на нижние конечности. Однако от совокупности травм на третьи сутки больной скончался. Больной Ю., 32 года, поступил в Александровскую больницу 14.09.97 г. в 15.00 с диагнозом: тупая травма живота; разрыв поч­ ки? Из анамнеза: 14.09.97 в 2.00 был избит неизвестными. Сразу после травмы появилась гематурия. К врачу обратился в 14.00, че­ рез час был госпитализирован. При поступлении — состояние средней тяжести, кожные покро­ вы сухие, бледные. Пульс 104 уд/мин, слабого наполнения. АД 100/ 60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное; язык сухой, обложен белым

64

Глава 1

налетом. Живот не вздут, напряжен, болезнен во всех отделах. Сим­ птом сотрясения положительный слева. Почки не пальпируются. В левом подреберье пальпируется болезненное напряженное обра­ зование размерами 6,0x12,0 см. Анализ крови: НЬ - 100 г / л ; эр. 3,4х10 1 2 /л; Ht - 30%; л. 9,7х10 9 /л. Анализ мочи: белок 1,2; л. 2-5 в поле зрения; эритроциты — покрывают все поля зрения. Мочевина 5 м м о л ь / л ; сахар 6,2 м м о л ь / л ; протромбин 85%. При ультразвуковом сканировании — контуры левой почки нечеткие, неровные, нижний полюс не визуализируется. От ворот почки к нижнему полюсу распространяется эхопозитивное обра­ зование 9,7x7,2 см — гематома (рис. 19). На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей конкременты не выявлены, контуры левой почки отсутствуют. На экскреторной урограмме на 10-й мин — выделительная фун­ кция правой почки не нарушена, в левой — контрастного веще-

Рис. 19. Больной Ю., 32 года. Ультразвуковое сканирование левой почки. Эхопозитивное образование 9,7x7,2, вышедшее в забрюшинное про­ странство.

Закрытые травмы почек

65

ства не видно (рис. 20). На левосторонней пиелограмме определя­ ется закрывающий ее контрастный затек, видна только верхняя чашечка (рис. 21). Также выявлен перелом поперечного отростка L, слева. Для исключения повреждения органов брюшной полости боль­ ному выполнена эндовидеохирургическая диагностика: в брюш­ ной полости — 100 мл крови. Над левой почкой определяется на­ пряженная гематома, нарастающая, распространяющаяся на поперечно-ободочную кишку, в малый таз по фланку живота. Об­ наружен стекловидный отек париетальной брюшины в области гематомы.

Рис. 20. Больной Ю., 32 года. Внутривенная урография на 20-й мин. Контрастное вещество в левой почке и вне ее не определяется. 3 Зак. №91

66

Рис. 2 1 . Больной Ю., 32 г. Левосторонняя ретроград­ ная пиелограмма - виден затек контрастного вещест­ ва, отчетливо определяется только верхняя чашечка.

Глава 1

Заключение: разрыв всех слоев левой почки с образованием обшир­ ной урогематомы. Учитывая тяжесть состояния больного и для ускорения операции, выполнена лапаротомия. Эвакуирована урогематома объемом 2 л. При ревизии левой почки в сред­ ней трети по передней и задней по­ верхности имеется 2 разрыва 2,Ох х2,0 см с продолжающимся кровоте­ чением (мехнизм обеих ран — сквоз­ ное ранение почки отломком попереч­ ного отростка L,). Прошивание разрывов почки П-образными швами с использованием мышц, гемостатической губки — без эффекта. Произ­ ведена левосторонняя нефрэктомия. На операции выполнена гемотрансфузия 700 мл эритроцитарной массы. Послеоперационный период — без осложнений. Выписан в удовлетвори­ тельном состоянии на 18-й день. Кли­ нические и биохимические показате­ ли в пределах нормы. При выписке анализ крови: НЬ — НО г / л , эр. - 3,6 х10 12 /л, Ht - 35%, СОЭ 18 мм/ч. Анализ мочи: белок 0,06%, отно­ сительная плотность мочи 1,019; РН — 7,0; эр. 1-2 выщелоченные; л. 10-12 в поле зрения.

Эхонегативные образования в малом тазу обнаружены у 2 из 6 больных с ОРП (33,33±47,09%), у 1 - с ОСПМ (50,00±90,90%). Расширение чашечно-лоханочной системы определялось у 9 пациентов из разных подгрупп, а нечеткость контуров

Оглавление

67

поч-ки — у всех больных. Последний ультразвуковой при­ знак может быть и без всякой патологии. Ультразвуковое сканирование является информативным способом диагнос­ тики травм почек, особенно в сочетании с лапароскопией.

Зависимость результатов лапароцентеза от вида и степени травмы почки во 2-й группе Наличие крови или мочи с кровью в брюшной полости установлено у 25 больных с РМС (83,33+13,34%) и у всех пациентов 2-й, 3-й, 4-й подгрупп (100%) — за счет диапедеза из забрюшинного пространства. Метод лапароцентеза относится к вспомогательной диаг­ ностике, но иногда оказывается последним для решения во­ проса об экстренной операции.

Лапароскопические признаки закрытой травмы почки в зависимости от вида повреждения во 2-й группе Способ эндовидеохирургической диагностики в сочетании с ультразвуковым сканированием, как показали наши иссле­ дования, становится методом выбора в диагностике закрытой травмы почек. Рассмотрим основные признаки лапароскопи­ ческой диагностики у больных с тяжелыми повреждениями почек. Существуют следующие лапароскопические признаки урогематомы при повреждении мозгового слоя. 1. Стекловидный отек брюшины, в том числе и висце­ ральной со стороны повреждения почки.

68

Оглавление

2. Диапедез в брюшную полость мочи и крови. 3. Наличие обширного нарастающего забрюшинного образования без клинических признаков острой кровопотери (рис. 22 — см. цветную вклейку). Выбухание париетальной брюшины в проекции повреж­ денной почки отмечено у 29 из 31 больного с разрывом моз­ гового слоя почки (96,67+6,42%) и у всех пациентов 2-й, 3-й, 4-й подгрупп (100%). Забрюшинная гематома в проекции по­ врежденной почки наблюдалась у всех пациентов этих под­ групп. Распространение урогематомы по флангу живота забрюшинно в малый таз было у 23 пациентов с РМС (76,67+ ±15,13%) и у всех в подгруппах, кроме одной — с отрывом почки от сосудов. Распространение урогематомы до диафрагмы было также в 23 наблюдениях с РМС и у всех пациентов в подгруппах. Переход урогематомы на двенадцатиперстную кишку или брыжейку тощей кишки отмечен у 28 из 31 больного с РМС (93,33+8,93%) и у всех во 2-й, 3-й, 4-й подгруппах. Стекло­ видный отек брюшины над поврежденной почкой был у 29 из 31 пациента с РМС и у всех во 2-й, 3-й, 4-й подгруппах. Такая лапароскопическая картина возможна при травматическом раз­ рыве опухоли почки, которая видна на рис. 22. Опухоль поч­ ки определялась у этой больной и на ультразвуковой сканограмме (рис. 24). Напряженность гематомы имела место у тех же 29 боль­ ных 1-й подгруппы (96,67+6,42%) и во всех остальных под­ группах. Нарастание гематомы — у 28 человек с РМС (93,33+ ±8,93%) и в 2-й, 3-й, 4-й подгруппах. Нами применялся при­ ем наблюдения за нарастанием гематомы (параллельным дав­ лением на поясничную область со стороны повреждения во время выполнения лапароскопии). Кровь и моча в брюшной полости обнаружены у 27 пациентов с РМС (90,00± 10,74%) и почти у всех во 2-й, 3-й, 4-й подгруппах — за счет диапедеза из забрюшинной урогематомы или из-за сочетанного по-

Закрытые травмы почек

69

Рис. 24. На ультразвуковой сканограмме почки определяется окруженное гематомой бесструктурное образование овоидной формы (опухоль).

вреждения органов брюшной полости (кровь). Наблюдались отдельные случаи нагноения забрюшинной гематомы после разрыва коркового слоя, что определялось на диагностиче­ ской лапароскопии (рис. 25 — см. цветную вклейку) и на сканограмме (рис. 26). Сочетанные повреждения органов брюшной полости были у 4 человек с РМС (13,33+ ±12,16%)иуЗ — с обширным размозжением почки (50,00+ ±49,95%). Этих больных оперировали лапаротомным доступом. Полученные данные лапароскопии в сочетании с ультра­ звуковыми сканограммами еще раз подтверждают целесооб­ разность сочетанного использования этих методик для диаг­ ностики закрытых травм почки, в том числе и с разрывом мозгового слоя, ведущим к возникновению урогематомы. Приводим еще одно наблюдение.

Ш

Глава 1

Рис. 26. Ультразвуковая картина «застаревшей» нагноившейся гематомы забрюшинного пространства.

Больная Т., 43 лет, поступила в Александровскую больницу 06.09.96 г. в 23.05 с диагнозом: тупая травма живота; разрыв пра­ вой почки? 06.09.96 г. в 22.00 она была сбита мотоциклом. Через 30 мин была осмотрена врачом и еще через полчаса доставлена в стацио­ нар. При поступлении — состояние тяжелое. Кожные покровы блед­ ные. Пульс — 98 уд/мин, слабого наполнения. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Дыхание жесткое. Язык сухой, обло­ жен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный диффузно. По правому фланку — положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Справа в поясничной области с переходом на живот определяется болезненное напряженное образование 10х 12 см. При мочеиспускании — макрогематурия с бесформенны­ ми сгустками. Анализ крови — НЬ 106 г/л, эр. 3,2х1012/л; л. 11,2х109/л; мо­ чевина 11,8 ммоль/л, сахар крови 7,8 ммоль/л; креатинин 0,11 ммоль/л.

Закрытые травмы почек

71

Рис. 27. Больная Т. Ультразвуковая сканограмма правой почки. Разрыв коркового слоя нижнего полюса с проникновением обширной гематомы в забрюшинное пространство.

Анализ мочи: белок 0,66%о; эритроциты — покрывают все поля зрения. 07.09.96 г. были произведены ультразвуковое и рентгенологи­ ческое исследования. При ультразвуковом сканировании — контуры правой почки неровные, нечеткие. В области нижнего полюса — эхонегативное образование 8x7 см (гематома), переходящее в околопочечное про­ странство (рис. 27). На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей — тени кон­ крементов не определяются, контуры m. ploas major справа сглаже­ ны. На инфузионной урограмме — функция правой почки сниже­ на. Контуры почки нечеткие, подозрение на затек контрастного ве­ щества за пределы полостной системы правой почки (рис. 28). Слева — функция почки удовлетворительная, мочеточник контрастирован. Больная была осмотрена травматологом и выявлен разрыв ме­ ниска левого коленного сустава. С подозрением на повреждение

72

Глава 1

органов брюшной полости больной был выполнен лапароцентез — получена кровь. Предварительный диагноз: тупая травма живота с поврежде­ нием внутренних органов. Разрыв правой почки. Разрыв мениска левого коленного сустава. Для уточнения объема по­ вреждений органов брюшной по­ лости выполнена эндовидеохирургическая диагностика (через 2,5 ч после поступления больной в стационар). В брюшной поло­ сти 100 мл крови, без поврежде­ ния внутренних органов. В про­ екции правой почки — обширная напряженная гематома, распро­ страняющаяся на двенадцатипер­ стную кишку, восходящую киш­ ку, в малый таз с тенденцией к нарастанию. Также имеется стек­ ловидный отек париетальной брю­ шины. Окончательный диагноз: трав­ матический разрыв мозгового слоя правой почки, урогематома. ^Учитывая полученные данные, поставлен диагноз: разрыв пра­ вой почки с продолжающимся кровотечением. Решено выпол­ нить правостороннюю люмботомию. Спустя 1 ч операция — пер­ вичный шов правой почки. При ревизии опорожнена об­ ширная урогематома в правой поч­ ке, в средней трети обширный поРис. 28. Больная Т., 43 года, перечный разрыв размерами 6x3 см. Внутривенная урография на 20-й р П-образными кетгуJ г мин. Урогематома, разрыв „ тт мозгового слоя почки. товыми швами. Наложены послои-

Закрытые травмы почек

73

ные швы на операционную рану с оставлением двух резиновых дре­ нажных трубок. Асептическая повязка. Послеоперационный период — без осложнений. На 17-е сутки после операции больная выписана без выраженных изменений в анализах крови и мочи. Через три месяца (декабрь 1996 г.) больной была выполнена реносцинтиграфия — нарушение секреторной функции правой поч­ ки средней степени. В дальнейшем в Александровскую больницу не обращалась.

Хирургическая тактика в лечении больных На состояние больного не могут не влиять сопутствую­ щие повреждения и заболевания. Поэтому пациенты с лег­ кой травмой почки (ушиб, небольшая субкапсулярная гема­ тома) могут находиться в тяжелом состоянии, обусловленным черепно-мозговой, скелетной травмой, патологией внутрен­ них органов. Из 50 пациентов с субкапсулярным поврежде­ нием почки 4 были в тяжелом состоянии из-за множествен­ ных переломов костей нижних конечностей, у 3 была черепно-мозговая травма, у 1 — перелом челюсти, к тому же 2 были в пожилом возрасте. Тяжелое состояние у 6 из 25 пациентов с РКС (из 1-й группы) было связано с частич­ ным повреждением сосудистой ножки в 2 наблюдениях, что потребовало 1 пациенту выполнить нефрэктомию (это на­ блюдение приводится). У остальных 2 из 4 также пришлось удалить почку, так как при ее мобилизации возобновилось артериальное кровотечение, с которым не удалось справить­ ся и сохранить орган. Это, как и другие наблюдения, свиде­ тельствует о том, что пациентов с разрывом коркового слоя почки, по возможности, оперировать не следует, так как ре­ визия зоны разрыва может привести к повторному кровоте­ чению и последующей нефрэктомии. Исключение представ-

74

Глава 1

ляют больные с разрывом коркового слоя ворот почки, где имеется повышенная артеризация. Из 5 больных с частичным повреждением сосудистой ножки в тяжелом состоянии был один вследствие кровотечения и сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистая недостаточ­ ность II степени). Разрыв мозгового слоя, проникающий в полостную сис­ тему почки, относится к тяжелой травме почки. Однако у 18 из 31 пациента состояние было средней тяжести, что объяс­ няется ранним обнаружением, быстрой диагностикой, свое­ временной операцией. При отрыве полюса почки у 1 из 2 пациентов состояние было средней тяжести, что объясня­ ется теми же обстоятельствами. Все 6 больных с обширным размозжением почки, такие же как с отрывом ее от сосуди­ стой ножки и мочеточника, были в тяжелом состоянии.

Метод выбора в лечении больных с закрытой травмой почки в зависимости от вида и степени ее повреждения Консервативная тактика лечения была применена у 67, оперативная — у 57 больных. Без оперативных вмешательств лечились 66 из 83 пациентов 1-й группы, с легкой и средней степенью тяжести повреждения и только 1 человек с разры­ вом мозгового слоя, проникающим в полостную систему. Все остальные 40 из 41 человека из 2-й группы были проопери­ рованы. Во 2-ю группу (41 человек) входят больные с тяже­ лыми повреждениями. Несмотря на это у одного пациента урогематома небольших размеров и зона разрыва на почке зарубцевались. В основном наблюдалась корреляция между легкой и сред­ ней степени тяжести повреждениями и консервативным мето­ дом лечения, а также между тяжелыми травмами почек и оперативным лечением.

Закрытые травмы почек

75

Следует отметить, что в начале наших исследований — с 1994 по 1997 гг. — больные оперировались чаще (почти 2 / 3 из них). После 1997 г. значительно возрос консерватизм в тактике лечения, что объясняется более частым использовани­ ем новых методов диагностики и изменением показаний к опе­ рации.

Варианты операций на поврежденной почке в зависимости от вида и степени повреждения Из 1-й группы оперированы только 12 человек (48,00+ ±19,58%). У всех выполнено ушивание разрыва (первичный шов) П-образными швами и тампонадой размятой поясничной мышцей (которая при этом выделяет тромбокиназу). Хирур­ гическая тактика в зависимости от вида и степени поврежде­ ния представлена в табл. 3. У части больных поверх мышечного тампона подвязыва­ лась паранефральная клетчатка. Были и закрытия почечной раны участком париетальной брюшины. Кровотечение всегда прекращалось. Такая же операция произведена 5 пациентам с РМС, проникающим в полостную систему (16,67+ ±13,34%). Резекция поврежденного полюса почки произведена у 1 па­ циента с РМС (3,33±6,42%) и 2 больным с ОПП (100%). Нефрэктомия выполнена у 24 из 30 пациентов с РМС (80,00± :14,31%), у 6 больных с ОРП (100%) и у обоих больных с ОПСМ (100%). Анализируя истории болезни пациентов с РМС, которым была произведена нефрэктомия, отмечено, что операция производилась при нарастании урогематомы, про­ должающемся кровотечении в условиях нестабильной гемо­ динамики. К сожалению, некоторым больным из-за угрозы витальных осложнений органосохраняющая операция не вы­ полнялась (естественно предварительно выяснялось наличие и функционирование контралатеральной почки). При тампо-

Глава 1

76

наде лоханки сгустками крови выполнялось дренирование поч­ ки (пиелостомия и/или нефростомия). Это имело место у 3 прооперированных больных с РКС (12,00±12,74%) и у 1 — с ОПП (50,00± ±90,90%). Таблица 3 Хирургическая тактика в лечении больных с закрытой травмой почки в зависимости от вида и степени повреждения Вид и степень повреждения почки

Хирургическая тактика Консерва­ тивная

Оператив­ ная

Ушиб почки

3

0

Субкапсулярное повреждение почек

50

0

Разрыв коркового слоя почки

13

12

Частичное повреждение сосудистой ножки

0

5

Разрыв мозгового слоя, проникающий в полостную систему почки

1

30

Отрыв полюса почки

0

2

Обширное размозжение почки

0

6

Отрыв почки от сосудов и мочеточника

0

2

Осложнения в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида и степени повреждения почки На нашем клиническом материале, статистически достовер­ но, осложнений не было у 11 из 25 пациентов с РКС (44,00+ ±19,46%), у 26 из 30 - с РМС (всех слоев почки) (86,67± ±12,16%), у 5 из 6 - с ОРП (83,33±37,23%), у 1 - с ОПП

Таблица 4 Варианты операций на поврежденной почке в зависимости от вида повреждений (р< 0,05) Вид и степень повреждения почки

Разрыв коркового слоя почки с нарастанием гематомы (п=25) Разрывы всех слоев почки с нарастанием урогематомы (п=30) Обширное размозжение почки (п=6) Разрыв или отрыв полюса почки (п=2) Отрыв почки от сосудов и мочеточника (п=2)

Варианты операций на почке Первичный шов с тампонадой разрыва мыш­ цей, жировой клетчаткой 12 (48,00+19,58%)

При тампонаде лоханки сгустками проведено ее дренирование

Резекция поврежден­ ного полюса почки

Нефрэктомия

0

0

3 (12,00+12,74%)

5 (16,67+13,34%)

1 (3,33+6,42%)

24 ■ (80,00+14,31%)

0

0

0

6 (100%)

0

2 (100%)

0

1

0

2 (100%)

0

0

78

Глава 1

(50,00±90,90%) и у 2 - с ОПСМ. Кровотечений из опериро­ ванной почки не наблюдалось ни у кого из наших пациентов (табл. 4). У 1 больного после нефрэктомии через 10ч было крово­ течение из сосудистой ножки, что привело к повторной опера­ ции и прошиванию сосудов. Не было послеоперационных инфарктов почки во всех группах и подгруппах. Гнойный посттравматический пиелонефрит развился у 1 пациента с РКС (4,00±7,68%) и у 1 - с ОПП (15,00± ±90,90%). Ни у одного пациента не развился апостематозный пиелонефрит. Наблюдались нагноения забрюшинной гематомы, урогематомы — у 1 больного с РКС (4,00±7,68%), у 4 — с раз­ рывом всех слоев (13,13+12,16%), у 1 - с ОРП (16,67± ±37,23%), у 1 - с ОПП (50,00±90,90%).

Зависимость возникновения отдаленных осложнений от вида и степени травматических повреждений Понятие об отдаленных осложнениях (спустя 2-5 лет) нами расширено. При этом наибольшая строгость проявля­ лась в отношении пиелонефрита и функциональных наруше­ ний почки. Функциональные нарушения, определяемые с по­ мощью радиоизотопной ренографии, в основном были легкой и средней степени тяжести. Посттравматический пиелонефрит зафиксирован у 28 па­ циентов (56,00+13,76%) с субкапсулярными повреждения­ ми. Незначительное снижение функции почек было у всех 3 пациентов с ушибами почки, у 42 — с субкапсулярными повреждениями (84,00+10,16%), у 13 человек с РКС (52,00±19,58%). Отсутствие функции почки — у всех паци­ ентов с частичным повреждением сосудистой ножки (100%), так как была произведена нефрэктомия.

Закрытые травмы почек

79

Стойкая макрогематурия отмечена у 2 человек с субкапсулярным повреждением и 3 — с РКС. Объяснить ее можно образованием шунта между веной и артериолой паренхимы. Но найти во время операции или на макропрепарате после нефрэктомии невозможно (собственный опыт и по данным литературы). Камни почек у 2 больных после субкапсулярной травмы патогенетически могли возникнуть на сгустках крови и вслед­ ствие рубцевания лоханки, шеек чашечек и нарушения оттока мочи. Опухоли почек, сморщенная почка, стойкая артериаль­ ная гипертензия как осложнения травмы не были отмечены ни у одного пациента. Гидронефротическая трансформация почек наблюдалась у 3 пациентов, в одном из этих случаев была оперативная кор­ рекция. Патогенез — надрывы лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента с последующим рубцеванием и развитием сте­ ноза. Во 2-й группе отдаленные осложнения были те же, но их было значительно меньше. Посттравматический пиелонеф­ рит отмечен у 3 пациентов с РМС почки, проникающим в полостную систему, и у 1 с отрывом полюса (50,00±90,90%). Так же редко было незначительное снижение функции поч­ ки - у 6 человек (19,35+13,91%) с РМС и у 2 - при ОПП (100%). Отсутствие функции почки (вследствие перенесен­ ной нефрэктомии - у 19 из 30 с РМС (61,29±17,15%) у б - с ОРП (100%) и у 1 - с ОПСМ (50,00±90,90%). Стойкая макроскопическая гематурия у 1 пациента с РМС (3,23+6,22%). Гидронефротическая трансформация почки у 1 больного с ОПП (50,00+90,90%). Камней, опухолей почек, сморщенных почек, стойкой артериальной гипертензии у боль­ ных во 2-й группе не наблюдалось. Таким образом, имеется значительное различие отдален­ ных результатов в 1-й и 2-й группах. Это объясняется боль­ шим -количеством нефрэктомии при тяжелых повреждениях почки. Но заболеваний с выраженной симптоматикой в опе­ рированных почках было все-таки не так много.

80

Глава 1

Из этого следует, что нужно стремиться к органосохраняющим операциям, правильно выбирая методику оперативного пособия. Такая тактика в урологии, в том числе и в нашей клинике, является ведущей. Однако она не должна достигаться ценой жизни пациента, быть связанной с опасностью смерти от кро­ вотечения или травматического шока.

Алгоритм диагностики и лечения закрытой травмы почек «Д» — диагностика, «О» — операция, «К» — консерва­ тивное лечение. I. Изолированная закрытая травма почки. Травматический шок I —II степени — 10-15%. Внутреннее кровотечение — 10-20%. «Д». Наряду с выведением из шока с применением гемостатических средств, проводится обследование: клинический анализ крови (Hb, Ht, эр. и др.), определение глюкозы, моче­ вины, креатинина в сыворотке крови, коагулограмма, ВСК; общий анализ мочи, ультразвуковое сканирование, внутривен­ ная урография (при стабильной гемодинамике, отсутствии азо­ темии), эндовидеохирургическая диагностика. Наиболее вероятные диагностические критерии: наличие травмы, боль, макроскопическая тотальная гематурия, болез­ ненная пальпация области почки, пальпируемая гематома или урогематома (при разрыве всех слоев почки), снижение уров­ ня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, ультразвуковые признаки и лапароскопические симптомы. Диагностические критерии различны в зависимости от стадии и тяжести травмы.

Закрытые травмы почек

81

1. Ушиб почки — факт травмы, небольшая боль, микро­ скопическая гематурия, отсутствие ультразвуковых и лапароскопических симптомов. 2. Су бкапсулярное повреждение почки — боль, макроско­ пическая тотальная гематурия, болезненность области почки, незначительное снижение показаний в крови НЬ, Ht, эритроцитов; ультразвуковые признаки (субкапсулярное повреждение: эхонегативное образование — гематома), лапароскопически — отсутствие забрюшинной гематомы. 3. Разрыв коркового слоя почки — наличие травмы, сильная боль, макрогематурия со сгустками, снижение уровня в крови Hb, Ht, эритроцитов; слабость, жажда, головокружение, тошнота, болезненность области почки с напряжением поясничных мышц передней брюшной стенки, пальпируемость при больших размерах гематомы; ультразвуковые признаки — эхонегативное образование в почке, распространяющееся за контур почки паранефрально, разрыв фиброзной капсулы и коркового слоя, лапароскопические — наличие забрюшинной ненапряжен­ ной гематомы в проекции почки, распространение гематомы по фланку живота в малый таз, на двенадцатиперстную, толстую кишку, диапедез крови в брюшную полость при нарастании гематомы, приподнятость брюшины над поврежденной почкой. 4. Разрыв мозгового слоя (следовательно, и всех слоев) почки, проникающий в полостную систему — факт травмы, макрогематурия со сгустками, сильная боль, резкая болезненность в области почки, снижение уровня в крови Hb, Ht, эритроцитов; жажда, слабость, тошнота, рвота), пальпируемая урогематома в подреберье, ультразвуковые признаки — обширное эхонегативное образование в области почки, паранефральном пространстве — урогема­ тома, лапароскопические симптомы — выбухание брюшины в проекции повреждений почки, стекловидный отек брюшины, в этой зоне обширная забрюшинная гематома

82

Глава 1

со стороны повреждения, распространяющаяся до диафраг­ мы, в малый таз, на двенадцатиперстную или тощую кишку, нисходящую или восходящую кишку, нарастающая напря­ женная, наличие в брюшной полости мочи и крови, появ­ ление в брюшной полости метиленового синего после его внутривенного введения; рентгенологические признаки — затек контрастного вещества на внутривенной урографии за контуры полостной системы. 5. Отрыв" почки от сосудов и мочеточника — травма, острая боль, выраженная слабость, головокружение, жаж­ да, тошнота, рвота, адинамия, резкая боль в подреберье, макрогематурия, пальпируемость гематомы в подреберье, значительное снижение уровня в крови Hb, Ht, эритро­ цитов; на ультразвуковых сканограммах — обширное эхонегативное образование в проекции почки, нижней части паранефрия; лапароскопические признаки — обширная гематома со стороны поврежденной почки, нарастающая при кровотечении, напряженная, выбухающая, распространяющаяся по фланку живота, с пере­ ходом на двенадцатиперстную или поперечно-ободочную кишку. При отрыве мочеточника — стекловидный отек брюшины над урогематомой, диапедез в брюшную полость крови и мочи. «К». Консервативное лечение. 1. Ушиб почки. 2. Субкапсулярное повреждение. 3. Разрыв коркового слоя почки не в области почечного синуса и без выраженного кровотечения. «О». Оперативное лечение. 1. Разрыв коркового слоя в области ворот почки или с продолжающимся кровотечением из паренхимы. 2. Разрыв мозгового слоя (всех слоев), проникающий в полостную систему почки (в том числе и при отрыве - полюса почки и обширном размозжении органа). 3. Частичное повреждение почечных сосудов.

Закрытые травмы почек

83

4. Отрыв почки от сосудов и мочеточника. II. Сочетанные повреждения почек. А. С повреждением органов брюшной полости. Травматический шок II—III степени — 60-70%. Внутреннее кровотечение"— 10-15%. «Д» — На фоне противошоковых мероприятий при со­ храняющемся или нарастающем кровотечении внутривенную урографию, ультразвуковое сканирование, эндовидеохирургическую диагностику можно не успеть выполнить. «О» — Экстренная лапаротомия, ревизия брюшной полос­ ти и устранение повреждения ее органов. Вскрытие и ревизия забрюшинного пространства над поврежденной почкой, при тяжелом повреждении (обширное размозжение, отрыв от сосу­ дов и мочеточника, разрыв всех слоев) — нефрэктомия. Пред­ варительно пальпаторная и визуальная ревизия контрлатераль­ ной почки (наличие, размеры, локализация, сопутствующие заболевания). Б. Сочетание со скелетной травмой (переломы ребер, позвоночника, костей таза и нижних конечностей), черепно-мозговой травмой. «Д». Диагностические мероприятия проводят по неотлож­ ности. Основной критерий — продолжающееся кровотечение и степень острой кровопотери. Противошоковые мероприя­ тия проводят параллельно с экстренной диагностикой (рент­ генологической, ЭКГ, лабораторными исследованиями), затем выполняют ультразвуковое сканирование и по необходимос­ ти эндовидеохирургическую диагностику. Срочность опера­ тивного пособия устанавливается с учетом проведенной ди­ агностики и стойкости гемостаза. При остановке кровотечения из почки показаны консерва­ тивная терапия, предоперационная подготовка с возможной последующей операцией. Объем операций на почках зависит от вида и степени повреждения, а также от состояния больного и возможности выполнить гемостаз в зоне разрыва.

Е

84

Глава 1

При разрыве коркового слоя, как уже отмечалось выше, в основном показано консервативное лечение. Но при наличии продолжающегося кровотечения — оперативное. Как прави­ ло, это разрыв в области ворот почки. Операцией при разры­ ве коркового слоя является первичный шов с тампонадой размятой мышцей и подшиванием паранефральной клетчатки. При тяжелых закрытых травмах почки (разрыв мозгово­ го слоя, отрыв полюса) иногда можно выполнить резекцию полюса, лучше клиновидную по направлению к линии разры­ ва, с тампонадой мышцей и дренированием полостной систе­ мы. Однако гемостаз может оказаться неосуществимым и операция тогда заканчивается нефрэктомией. На нашем мате­ риале нефрэктомия у части больных производилась сразу, без попыток ушивания разрывов. У больных с отрывом по­ люсов, с обширным размозжением и с отрывом почки от со­ судистой ножки и мочеточника также производилась нефрэк­ томия.

ГЛАВА 2

ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ПОЧЕК

Резаные и колотые раны почек По аналогии со вторым названием закрытых поврежде­ ний почек — тупой травмой, принятым за рубежом, одно время открытые травмы пробовали называть острыми. Од­ нако это наименование открытых повреждений почти не ис­ пользуется. Нанесение раны связано с определенным оружием. Повидимому, самым древним оружием для нанесения открытых ран был нож. В раскопках древних могильников археологи неоднократно находили ножи и другие, имеющие острую по­ верхность, орудия. Даже в библейские времена нож был ору­ дием предательства. Ножевая рана в зависимости от размеров оружия может проникать глубоко в тело человека и повреждать жизненно важные органы, вызывать кровотечение, угрожать жизни боль­ ного. Кроме того, ножевые, колотые и все открытые раны приводят к инфицированию пострадавшего, ставят его в за­ висимость от инфекции. К открытым ранам почки относятся ножевые, колотые и огнестрельные (пулевые и осколочные). Это и является первой простейшей классификацией откры­ тых повреждений почек. В то же время любая из перечне-

Открытые травмы почек

87

ленных ран может быть изолированной или сочетанной, что является второй классификацией, имеющей очень ответствен­ ное прогностическое значение. Это особенно заметно при огнестрельных ранениях почек, когда судьба раненого часто зависит от сочетанных повреж­ дений других органов. В третьей классификации ранение почки ставится в зави­ симость от проникновения в брюшную полость: говорят о ране почки, проникающей в брюшную и реже — в плев­ ральную полость. По четвертой классификации рассматриваются касатель­ ные, сквозные и слепые повреждения органов и тела. Может быть отрыв полюса или повреждения сосудистой ножки орга­ на. Травмы чаще всего бывают бытовые, а также производ­ ственные — у работников правоохранительных органов при выполнении служебного долга, а также военные. Ножевое ранение может вызвать сильное кровотечение, поэтому имеет значение своевременность обращения и по­ ступления в лечебное учреждение, неотложная операция. Приводим одно из таких наблюдений. Больной Н., 22 лет, поступил в клинику в 23.00 13.10.99 г. с жалобами на боли в левой поясничной области, на кровотечение из раны поясничной области слева, на общую слабость. В 21.00 13.10.99 г. подвергся нападению неизвестных лиц. Один из них нанес ему ранение ножом. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизи­ стые бледные. Пульс 96 уд/мин, удовлетворительного наполне­ ния, ритмичный. АД — 105/65 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. В легких везикулярное дыхание, слева жесткое. Язык влажный, чистый. Контуры брюшной стенки не изменены. В левой пояс­ ничной области резаная рана 1,5x3,0x0,8 см, заполненная кровя­ ным сгустком. На коже вокруг раны кровь. Живот мягкий, слегка болезнен при пальпации мезогастрия слева. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезен­ ка не пальпируются. При попытке пальпации области левой поч-

88

Глава 2

ки возникает острая боль. Отмечается ригидность поясничных мышц. Предварительный диагноз: колото-резаная рана поясничной об­ ласти с повреждением левой почки. Анализ крови: НЬ 120 г / л . , эр. 4,0х10 , 2 /л, Ht 33%; л. 7,8x10 9 /л, п. — 6; с. — 68; лимф. — 20; моноц. — 6; СОЭ 16 м м / ч . Общ. белок — 60,9%, мочевина — 8,12 м м о л ь / л ; билирубин — 15,8 м м о л ь / л ; глюкоза — 5,2 м м о л ь / л ; протромбин — 95% Анализ мочи: моча красная с кровью. Относительная плот­ ность 1,028; рН — 6,0; белок 0,185% о . Эритроциты — сплошь покрывают поле зрения; лейкоциты 2-5 в поле зрения. 13.10.99 г. 23.00. На обзорной рентгенограмме почек и мочевых путей тени конкрементов не определяются. На внутривенных урограммах контрастное вещество определяется в лоханках обеих по­ чек на 10-й мин. Контуры лоханки левой почки нормальные. В левой почке виден дефект — деструкция средней чашечки с едва уловимым микроскопическим затеком контрастного вещества. Контуры других чашечек, лоханки не изменены. Окончательный диагноз: ножевое ранение левой почки, крово­ течение. 14.10.99 г. 1.20 -2.00. Операция: лапаротомия, первичный шов левой почки, дренирование брюшной полости. Под интратрахеальным наркозом произведен срединный лапаротомный разрез. Брюшная полость вскрыта, в ней обнаруже­ но до 300 мл серозного геморрагического выпота (кровь и моча). При ревизии повреждения органов брюшной полости не обнару­ жены. По левому фланку живота определяется обширная урогематома, распространяющаяся от диафрагмы по брыжейке толстой кишки до малого таза. В области селезеночного угла толстой кишки в брыжейке определяется отверстие. Вскрыта брюшина. Из забрюшинного пространства выделилось около 1 л мочи с кровью. Левая почка мобилизована, выделена в рану через отвер­ стие в брюшине. Выявлено сквозное отверстие в средней трети ближе к верхнему полюсу и латеральному краю почки. Входное отверстие на задней поверхности почки 1,5x0,5 (рис. 29 — см. цветную вклейку), выходное — на передней поверхности 2,0x1,5 рядом с сосудистой ножкой, имеется гематома (рис. 30 — см. цветную вклейку). В рану задней поверхности почки введен «там­ пон» из размятой поясничной поперечно-полосатой мышцы, над

Открытые травмы почек

89

которым наложены П-образные кетгутовые (№ 3-4) швы. Рана, фиброзная капсула ушиты с подшиванием из свободного саль­ ника (рис. 31 — см. цветную вклейку). Такие же кетгутовые швы сделаны с подшиванием сверху сальника, но без мышечного на­ ложения на рану передней поверхности почки. В результате до­ стигнут гемостаз. Удалены сгустки крови. Осушено и забрюшинное пространство. Почка установлена на место. Окошко в брюшине ушито наглухо. По левому флангу живота установлены 2 дренажные трубки. Брюшная полость ушита наглухо с остав­ лением 2 дренажей и забрюшинно введенного выпускника. Асеп­ тическая наклейка. Состояние больного в первые сутки было тяжелым, в последу­ ющем стало средней тяжести, и больной на 3-й день был переведен из реанимационного отделения в клинику. Повязка несколько дней промокала кровянистым отделяемым. Макроскопическая гемату­ рия прекратилась на 3-й день. Больной рано стал вставать с по­ стели. На 14-й день выписался для амбулаторного лечения в удов­ летворительном состоянии. При выписке: Анализ крови: НЬ 106 г / л ; эр. 3,6х1012/л; Ht 31%; л. 8,9х109/л. Мочевина 7,2 ммоль/л; билирубин 16,0 ммоль/л; глюкоза 6,6 ммоль/л; протромбин 105% Анализ мочи: соломенно-желтого цвета; относительная плот­ ность 1,092; рН 6,4; белок — следы; эритроциты 0; лейкоциты 8-10 в поле зрения.

Особенности течения колотых ран почек Колотые раны широко встречались в войнах, когда на во­ оружении многих армий был трехгранный штык. При перехо­ де на штык-нож раны стали колото-резаными. В то же время колотая рана осталась актуальной в граж­ данской жизни. Она может встречаться у строителей при падении на большой гвоздь областью почки. Около 20 лет назад одному из авторов этих строк пришлось оперировать строителя и с трудом сохранить раненую у нижнего полюса

Глава 2

90

левую почку наложением узких мышечных тампонов и с закреплением первичными швами. Применялась интенсив­ ная антибактериальная терапия, кровезаменители. Больной находился на стационарном лечении около 3 нед. Спустя еще 2 мес при внутривенной урографии отмечено снижение функции левой почки. Лечился по поводу хронического пи­ елонефрита на протяжении 2 лет в соответствии с результа­ тами бактериального посева мочи и антибиотикограммой. В нашей клинике в разное время имели место 2 случая ранения гвоздем во время игр у мальчиков 8 и 12 лет. Гвоз­ ди были фиксированы в ограде. Проекция колющих ран была на уровне правой и левой почек соответственно. Отмечалась гематурия. Имелись неясные контуры в нижних полюсах по­ чек у обоих мальчиков. Проводилось стационарное лечение по 1—1,5 нед антибио­ тиками, гемостатическими средствами. Оба больных ребенка выписались в удовлетворительном состоянии. Врачи МВД знакомы с применением уголовниками стиле­ та в качестве колющего оружия. Большое количество коло­ то-резаных ран в настоящее время встречается вследствие бытовых и межнациональных конфликтов.

Огнестрельные ранения почек В отличие от закрытых или тупых повреждений почек огнестрельная травма этого органа является сугубо военной. Появление ее связано с возникновением огнестрельного ору­ жия и применением его в войнах. По хорошо известной ста­ тистике с 1756 по 1914 гг. всего из медицинской литературы и других сообщений известно о 282 огнестрельных ранениях почек. С началом Первой мировой войны 1914-1918 гг. ста­ ли появляться сообщения отдельных авторов о ранениях по­ чек: Chevassu — 56, Legneu — 27. В конце Первой мировой

Открытые травмы почек

91

войны В. А. Гораш (1918) вместе с собственными наблюде­ ниями и данными литературы опубликовал 621 случай. В этой войне частота огнестрельных ранений почек составила 0,14%. В начале Второй мировой войны, в ограниченных войнах частота ранений почек была: по Г. И. Гольдину на ХалхинГоле в 1939 г. 1,4-4,4%, на Финской войне 1939-1940 гг. по Л. И. Дунаевскому — 0,65%. Во время Великой Отечествен­ ной войны появились воевавшие авторы, имевшие большой кли­ нический материал по всем ранениям. Л. И. Дунаевский (1945, 1969) привел частоту огнестрельных ранений почек — 0,7%. Истинная ли эта цифра? Профессор А. П. Фрумкин (1955) писал, что ранение по­ чек, по-видимому, встречались значительно чаще. Автор при­ водит причины. 1. Ранения почек примерно в 50% сочетаются с поврежде­ ниями других жизненно важных органов, от чего раненые и погибали. 2. Те раненые, которые не погибли, нередко при сочетанных ранениях регистрировались как раненые с повреждением брюшной или грудной полости. 3. На войне не всегда можно применить совершенные ме­ тоды обследования вследствие особенностей боевой обстановки, и ранение почки может длительно оставаться нераспознанным, пока не начнутся проявления мочево­ го затека или мочевой флегмоны, пока не проявится огнестрельный пионефроз. Это иногда случалось уже далеко в тылу в эвакогоспитале. 4. При легких изолированных ранениях почек раненые могут попасть в поле зрения хирурга уже тогда, когда макрогематурия прекратилась, почечные боли стихли, инфильтрат не определяется, то есть, как писал А. П. Фрумкин в 1955 г., когда симптомы, могущие свидетельствовать о повреждении почки, ликвиди­ ровались.

92

Глава 2

Если считать раненых в почку среди «живых и мертвых», то есть умерших на поле боя или при эвакуации, а в начале ВОВ это было нередко, то раненых с повреждением почки было намного больше, чем об этом свидетельствуют приводи­ мые данные статистики. В середине войны, в 1943-1944 гг., у руководства меди­ цинской службы Советской Армии появилась возможность изучать патологоанатомический профиль боя, батальона, пол­ ка или даже дивизии в наступлении. Стало ясно, что некото­ рым раненым, в том числе и почечным, можно помочь и спас­ ти их. Нередко медсанбаты отдельными группами стали выдвигаться близко к передовой линии фронта. Потери при этом сокращались. К сожалению, больше теряли медицинских работников. Одним из решающих вопросов была хирургическая такти­ ка, с которой медицинская служба пришла к началу Великой Отечественной войны. В отношении того, оперировать или не оперировать при ранении почки, были большие колебания. Даже знаменитый Сергей Петрович Федоров в 1925 г. предлагал придерживаться консервативной тактики при огне­ стрельных ранениях. А в 1932 г. он уже высказывался в пользу обязательного оперативного обнажения почки пояс­ ничным разрезом при открытых ранениях ее. Была и так называемая тактика «вооруженного ожидания с ножом в ру­ ках». Однако ранение почки почти никогда не бывает без затека мочи, которая, как писал Н. И. Пирогов после Крым­ ской войны в 1854-1861 гг., «разрушает пропитанные ею тка­ ни». Перед Великой Отечественной войной в нашей стране сре­ ди хирургов и урологов стало формироваться определенное мнение о том, что при открытых травмах почек, в том числе и огнестрельных, тактика должна быть радикальной хирур­ гической. Это мнение нашло свое подтверждение на Всесо­ юзной конференции урологов в 1936 г. в выступлении П. Д. Соловова и других делегатов-урологов. В отношении закрытых травм почек предпочтение отдавалось консерва-

Открытые травмы почек

93

тивно-выжидательной тактике. На конференции были и хи­ рурги-урологи, которые сдержанно относились к операциям на почке (Г. И. Гольдин, М. Н. Ахутин). В 1939 г. Г. И. Гольдин, будучи ведущим урологом в огра­ ниченной непродолжительной войне на Дальнем Востоке на реке Халхин-Гол, наблюдал 10 раненых в почку. И ни одного не оперировали, считая, что делать это не надо. К счастью, они благополучно разъехались по госпиталям, а потом — по до­ мам. Г. И. Гольдин опубликовал статью, в которой провозгла­ сил правильность консервативного метода огнестрельных ра­ нений почек. Спустя несколько месяцев он стал получать письма от гражданских коллег из разных концов страны. В них писали: «А мы Вашего раненого оперировали, удалили огромный пионефроз, окруженный паранефритом». Такие больные встречались и во время Великой Отече­ ственной войны. Где-нибудь в Томске или Омске с госпи­ тального поезда снимали тяжелого лихорадящего раненого с неясным диагнозом. Раненый попадал в эвакогоспиталь, то есть урологическую клинику, где впервые ставили первич­ ный основной диагноз: огнестрельное ранение почки, ослож­ ненное пионефрозом и паранефритом; оперировали и долго выхаживали. Хорошо, что пациент доехал, не умер от бактериотоксического шока, перенес операцию. Так везло не всем. Но война быстро учит. Появились проверенные методы лечения огнестрельных ранений почек, и они были оператив­ ными. Огромный неоценимый опыт тысяч хирургов, врачей, сес­ тер удалось сохранить в многотомном руководстве «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.». Разработка материалов войны стала возможной благодаря сохранению в архивах сотен тысяч историй болез­ ней раненых и других документов. Возглавил это издание генерал-полковник медицинской службы Ефим Иванович Смирнов, создавший этапное лечение на войне. В редакцион­ ную коллегию вошли многие специалисты нашей страны.

94

Глава 2

Урологический, 13-й том, возглавил ведущий уролог того времени профессор Анатолий Павлович Фрумкин. Главу об огнестрельных ранениях почек в этом руководстве написал профессор Петр Григорьевич Дивненко. Для чего мы это пишем? Дело в том, что опыт советской медицины в Великой Отечественной войне врачи начинают забывать, а то и вовсе не знают. Исключение могут составить Военно-медицинская академия и другие военно-медицинские учреждения. Второй мировой войной «травматическая эпидемия» в мире не закончилась; шли так называемые ограниченные войны, о которых мы знали или должны были знать. Теперь идут ло­ кальные войны или вооруженные конфликты. В войне в Афганистане (1979-1988) и на Северном Кавказе (19962001 гг.) участвовали российские войска. С. Б. Петров (1999), Е. С. Шпиленя (2000) высказали новые воззрения на проблемы оказания медицинской помощи на войне, в том числе и при повреждениях органов мочеполо­ вой системы. В настоящее время возникли противоречия и соревнова­ ние между современным развитием медицины и урологии, во­ енно-полевой хирургии — с одной стороны, и ростом боевой мощи и военной техники и вооружений — с другой. Мощь вооружений всех армий ведет к увеличению числа тяжелых ранений, несмотря на повышение уровня оперативной техни­ ки в хирургии и урологии.

Патогенез или механизм огнестрельных ранений почек Во время войн с 1763 по 1914 гг., когда уже широко применялось огнестрельное оружие, преимущественно встре­ чались пулевые ранения. Речь идет о 282 сообщениях, со­ бранных В. А. Горашем к 1918 г. в своей докторской диссер­ тации из мировой литературы. По его личным наблюдениям

ткрытые травмы почек

95

и во время Первой мировой войны на 49 пулевых ран почек встречались 15 осколочных. Позже во время ограниченных ойн и вооруженных конфликтов это взаимоотношение выг­ лядело по-разному. Во время боев в районе реки Халхин-Гол в 1939 г. Г. И. Гольдин отметил некоторое увеличение оско­ лочных ранений. В 1939-1940 гг. Л. И. Дунаевский во вре­ мя финской войны, напротив, видел преобладание пулевых ранений (65%) над осколочными (35%). Он связывал это с большим количеством у противника снайперского оружия. По данным П. Г. Дивненко (1955), проводившего разра­ ботку материалов по ранениям почек в ВОВ и описавшего их в 13-м томе Руководства «Опыт Советской медицины в Ве­ ликой Отечественной войне 1941-1945 гг», число осколоч­ ных ранений почек составило 67,2%, пулевых — 32,8%. Это значит, что количество тяжелой военной техники в минувшей войне значительно возросло. Больше было ранений при раз­ рыве артиллерийских снарядов, мин, авиационных бомб. Так показал опыт всех тех войн, где уже было огнестрельное оружие. Как следует из наблюдений многих авторов, тяжесть и характер ранения зависит от ряда причин. Во-первых, от вида оружия; во-вторых, от формы ранящего снаряда; в-третьих, от «живой силы», скорости полета ранящего сна­ ряда (пули, осколка); в-четвертых, от расстояния, с которого сделан выстрел: близком расстоянии (первая зона), на при­ ближенном (вторая зона), на далеком расстоянии (зона про­ бивного действия), на дальнем расстоянии, когда теряется начальная скорость. В последнем случае возможно слепое ранение, так как пуля, осколок не могут пробить почку. За­ медленный вход в мягкие ткани ранящего снаряда не ведет к образованию округлого входного отверстия, а в раневой канал легко проникают земля, обрывки одежды, стекло, дере­ во и пр. В дальнейшем это приводит к образованию микро­ абсцессов и нагноению раневого канала. К тому же может быть слепое ранение, а это значит, что ревизия раны почки может быть затяжной, с попыткой извлечения инородных

96

Глава 2

тел: пули, осколков и пр. Ранение пулей «на взлете» может оказаться прогностически тяжелым. Механизм или патогенез огнестрельного ранения почки зависит от вида оружия, из которого произведен выстрел, от формы и целостности ранящего снаряда (пули, осколка), от «живой силы», скорости снаряда и расстояния, с которого сделан выстрел. Отсюда — роль зон расстояния от ранено­ го: выстрел в упор (первая зона), приближенное (вторая зона), далекое — зона пробивного действия и дальнее рассто­ яние — зона замедленного входа в мягкие ткани и почку, где в связи с потерей «живой силы» снаряда, возможна потеря проходимости пули или осколка и возникновение слепого ранения, когда имеется только входное отверстие, а рана при этом ушибленно-рваная. Выстрел в первой зоне — с расстояния нескольких мет­ ров — из-за большой «живой силы» снаряда приводит к пол­ ному разрыву почки. С. П. Федоров (1923), А. П. Фрумкин (1955) и др. писали о том, что рана при этом имеет такой же характер, как от разрывной пули, и почка разлетается на час­ ти. В 1956 г. перед одним из нас — О. Л. Тиктинским — была поставлена научная задача: разработать оперативное органосохраняющее лечение в эксперименте на животных при огнестрельных ранениях почек, что было выполнено в тече­ ние 1957-1959 гг. Приводимый фрагмент работы никогда в таком плане не публиковался. Тогда было проведено тщательное изучение литературы, посвященной ранениям почек. В ряде предварительных экспериментов решался вопрос, почему при выстреле в пер­ вой зоне наступает разрыв почки. Из изучения литерату­ ры и проведения опытов стало ясным, что механизм огне­ стрельной травмы почки при большой «живой силе» раняще­ го снаряда объясняется той же теорией Кюстера, который объяснял разрыв этого органа внезапным повышением гид­ ростатического давления жидкости (крови, мочи), находя­ щейся в почке, если к ее поверхности приложена большая

Открытые травмы почек

97

сила. По-видимому, думалось нам тогда, что во внезапно рас­ ширенной почке ее жидкости некуда переместиться, так как она была окружена со всех сторон другими тканями, ребра­ ми и позвоночником. Тогда было принято решение об эксперименте на живот­ ных оперативным путем, под морфино-новокаиновым обез­ боливанием, поясничным разрезом слева выводить левую почку в рану. С расстояния в 8 м из малокалиберной вин­ товки ТОЗ-8, хорошо пристрелянной и установленной на стан­ ке, решено было наносить ранение в нижний полюс почки. Выводилась в рану именно левая почка, так как она у мно­ гих видов животных расположена значительно ниже, чем правая. Опыты были поставлены, как описано в наших работах, на здоровых беспородных собаках массой 11-14 кг и кроликах породы «Шиншилла» массой 1800-2300 г. У кроликов применялись уменьшенные в 9,5 раз пули и заряды. Обезболивание обеспечивало полностью свободное от реакций оперативное выведение почки в рану, нанесение ранения в нижний полюс левой почки и органосохраняющую операцию — клиновидную резекцию полюса по на­ правлению раневого канала. Часть животных предваритель­ но подверглась общему рентгеновскому облучению: собаки дозой в 350 Р и кролики — дозой в 500 Р. Выстрел в почку собаки из первой зоны, то есть с близ­ кого расстояния, не действовал как разрывная пуля и не разбивал ее на части. Оторванным оказывался лишь ниж­ ний полюс почки или ее часть. Производилась клиновидная резекция полюса по направлению раневого канала с иссече­ нием зоны будущего некроза с тампонадой размятой пояс­ ничной мышцей с ушиванием фиброзной и жировой капсу­ лы. Все животные хорошо перенесли операции и ранения. Попадания были у всех подопытных животных, благодаря хорошей центровке оружия и станку, точные — в нижний полюс за исключением одного кролика, у которого пуля по4 Зак №91

98

Глава 2

пала в среднюю треть почки. Ему была произведена нефрэктомия, и он выжил, как все другие животные. Спустя 1,6-1,8 нед у облученных животных развилась лучевая болезнь. У 7% из них возникла лучевая болезнь III степени, и они погибли на 3-й нед. На секции были крово­ излияния в околопочечной клетчатке, брюшине и другие из­ менения. Но цель проведения этой работы заключалась в том, чтобы выяснить, почему не наступает разрыва выведенной почки на части при выстреле с близкого расстояния? По-видимому, это объясняется тем, что почка была выведена без окружа­ ющих ее тканей, костей, с которыми сталкивается и противо­ борствует внезапно растянутая мочой полостная система орга­ на, что приводит к ее разрыву. Это и соответствует теории Кюстера. На рис. 32 представлен огнестрельный разрыв нижнего полюса левой выведенной почки необлученной собаки ближе к средней трети. Произведены частичное поверхностное иссе­ чение тканей и клиновидная резекция полюса по направле­ нию раневого канала по нашей методике. Животное легко выздоровело. На рис. 33 видна выведенная левая почка необлученной собаки после огнестрельного ранения нижнего полюса в косопоперечном направлении со значительным разрушением паренхимы. Произведена клиновидная резекция полюса по направлению раневого канала. Собака долго зализывала рану, выгрызала швы. Рана, как и у предыдущего животного, хоро­ шо зажила. На рис. 34 — выведенная в рану левая почка при попе­ речном огнестрельном ранении. Аккуратно поверхностно ис­ сечены нежизнеспособные участки паренхимы. Ушиты ране­ ные чашечки. Произведена клиновидная резекция полюса по направлению раневого канала. Животное легко выздоравли­ вало. После проведения органосохраняющей клиновидной резек­ ции полюса почки она погружалась в забрюшинное простран-

Открытые травмы почек

99

Рис. 32. Огнестрельное ранение нижнего полюса левой почки у собаки в поперечном направлении.

Рис. 33. Огнестрельное ранение нижней половины левой почки у собаки в косопоперечном направлении.

100

Глава 2

Рис. 34. Огнестрельное ранение левой почки у собаки с отрывом нижнего полюса

Рис. 35. Животное № 56. На левосторонней ретроградной пиелограмме определяется пиелоэктазия (гипотоническая).

Открытые травмы почек

101

Рис. 36. Животное № 82. На левосторонней ретроградной пиелограмме полости не расширены. Контуры нижней чашечки несколько нечеткие.

ство, а операционные раны зашивались шелком с низким под­ резанием швов, с введением дренажной трубки с укорочен­ ным концом. Все собаки получали пенициллин в инъекциях. Лечились охотно. Срок наблюдения — 2 мес, у нескольких животных до 2 лет. Оперированные почки хорошо функционировали по индигокармировой пробе. Обследование животных через 2 мес, а некоторых — и через 1,5-2 года включало двухстороннюю ретроградную пиелографию. На представленных пиелограммах 2 кроли­ ков видна сохраненная полостная система почек через 2 мес после огнестрельного ранения нижнего полюса левой почки и органосохраняющей операции — резекции полюса по на­ правлению раневого канала (рис. 35, 36).

102

Глава 2

Смысл наших наблюдений в том, чтобы спасти почку при ближнем выстреле или тогда, когда можно ожидать близкого выстрела.

Патогистологические изменения в почке при огнестрельных ранениях Несмотря на давность работы А. В. Немиловой, которая писала главу об огнестрельных ранениях почек в 13-м томе совместно с П. Г. Дивненко, ее исследования ближе к класси­ ке и не теряют значимости. По данным С Б . Петрова (1999) мощность современно­ го оружия во многом возросла и, следовательно, сила удара ранящего снаряда увеличилась. Е. С. Шпиленя (2000) отмечает, что результаты выздоровления раненых не столь значительны и улучшились в наши дни. Многое зависит от изучения прямой контузии (удара) ранящего снаряда, которая, по данным А. В. Немиловой (1995), создавала полоску некроза шириной в 2-3 см. При этом страдают основные элементы почечной паренхимы: клубоч­ ки и канальцы. Длительный спазм или нарушение целостно­ сти сосудов увеличивает некротические процессы. Спустя 2 сут, в зоне бокового удара — в 1,5-2 см от зоны прямого удара и образования раневого канала появляются выражен­ ные признаки ушиба и сотрясения. Они сопровождаются появлением лейкоцитарного вала. Спустя 3 дня наряду с этим появляются первые признаки регенерации, что могло быть только при благоприятном варианте без тяжелых сочетанных повреждений, когда тяжелое повреждение со­ седних органов может оказать на раненую почку дополни­ тельный контузионный эффект и привести к неблагополуч­ ному исходу. После 5-6-го дня наступает нагноение в раневом канале, что сопровождается появлением грануляционного вала. Из многих клинических наблюдений и операционных ран следует, что образование некротических масс в почечной ране

Открытые травмы почек

103

почти неизбежно, как и отторжение, а это ведет к рубцева­ нию. При наличии большой «живой силы» ранящего снаряда при современном оружии процессы некроза и нагноения мо­ гут проходить ускоренно, а это может потребовать более ак­ тивных хирургических действий. В то же время органосохраняющие операции при огне­ стрельных ранениях почек остаются в силе. Но их надо про­ изводить экстренно, а это зависит от условий и быстроты доставки раненого в урологический стационар. В мирное вре­ мя на гражданской службе это может произойти за 1 ч или более. От чего же зависит вид повреждения почки огнестрель­ ным оружием? Выше нами перечислены 4 фактора. Но есть еще и другие. Это вид ранящего снаряда (пули, осколка). Пуля при рикошете может привести к значитель­ ным разрушениям органа. Это может повлиять на судьбу почки (нефрэктомия), особенно в экстренных условиях. То же касается и крупных осколков мин и снарядов. В мирное время при быстрой доставке раненого в клини­ ку в высокоспециализированные условия можно решиться на сложные пластические операции, после которых пациенту мало что угрожает. Огнестрельное оружие в городе отлича­ ется от боевого меньшей «живой силой» ранящего снаряда. Основной огнестрельной раной почки при выстреле на рас­ стоянии из второй или третьей зоны является сквозная. Вход­ ное отверстие меньше выходного, иногда даже трудно его най­ ти (рис. 37). Вокруг выходного отверстия обычно видны радиарные трещины фиброзной капсулы и коркового слоя. В раневом канале быстро образуются сгустки крови, что мо­ жет способствовать остановке кровотечения, позволить выиг­ рать время для экстренного обследования и подготовки к опе­ рации. Слепые ранения возникают тогда, когда пуля теряет инер­ цию полета, попадает в человека, но плохо проходит мягкие ткани, разрывая их, а почку пройти не может. Тогда на теле раненого не будет выходного отверстия. Срочная обзорная

104

Глава 2

Рис. 37. Огнестрельное ранение почки (по П. Г. Дивненко, 1955 и А. В. Немиловои, 1955)

Рис. 38. Огнестрельное тяжелое касательное ранение, опоясывающее почку осколком (по П. Г. Дивненко, 1955; А. В. Немиловои).

Открытые травмы почек

105

рентгенограмма и внутривенная урография почти обязатель­ ны, если больной без выраженного внутреннего кровотече­ ния и сопутствующего ранения органов брюшной полости. Тогда больной сразу будет доставлен в операционную. Опе­ рация начнется с лапаротомии. По принятой у нас тактике часто удается сделать ультра­ звуковое сканирование и диагностическую лапароскопию, ко­ торая перейдет в открытую операцию. Если ревизия почечной раны не дает быстрого удаления инородного тела (пуля, осколок), а кровотечение резко уси­ лилось, и больной полностью не выведен из травматического шока II степени, то при функционирующей второй почке мож­ но склониться и к нефрэктомии. Касательные ранения почек, как правило, сравнительно не­ тяжелые и требуют наложения первичных швов с тампона­ дой размятой поперечно-полосатой мышцей или околопочеч­ ным жиром. Но бывает и так, что крупный осколок или расплющенная пуля проходит почти всю почку, вскрывает фиброзную кап­ сулу, корковый слой, вызывает кровотечение и почку даже удаляют (рис. 38), как в примере П. Г. Дивненко и А. В. Немиловой.

Классификации В нашей стране, много воевавшей, был предложен ряд классификаций огнестрельных ранений почек: Н. И. Пироговым (1861), В. А. Горашем (1918), С. П. Федоровым (1923), Л. И. Дунаевским (1969), П. Г. Дивненко (1955), М. Н. Жу­ ковой (1965). П. Г. Дивненко (1955) приводит самую принятую во вре­ мя ВОВ классификацию огнестрельных ранений почек: 1. Ушиб почки. 2. Касательные ранения. 3. Сквозные ранения:

106

Глава 2

а) с нарушением целости чашечек и почечной лоханки; б) без этих нарушений. 4. Слепые ранения. 5. Ранения сосудистой ножки. 6. Отрыв почки от сосудистой ножки и мочеточников. Большой опыт хирургической работы, в том числе и с ранеными с огнестрельными ранениями почек, имела бывшая заведующая нашей кафедрой профессор М. Н. Жукова, ко­ торая была главным урологом Волховского фронта. Она пред­ ложила следующую классификацию огнестрельных ранений почек. Они различались: A. По характеру ранящего снаряда: оскольчатые и пуле­ вые. Б. По характеру раны: касательные, сквозные, слепые. B. По характеру повреждения паренхимы: а) контузия паренхимы почки без разрыва капсулы и паренхимы; б) повреждение капсулы и паренхимы с внутрипочечной и околопочечной гематомой; в) повреждение паренхимы и физиологических полос­ тей почки; г) раздробление (размозжение) почки; д) отрыв почки от сосудов и мочеточника. Классификаций огнестрельных ранений почек было пред­ ложено много. Каждая в несколько большей степени отража­ ла какой-либо из аспектов этой очень сложной проблемы. Современная классификация должна отражать все новое в этой проблеме, а именно: 1. Возрастание мощи боевого оружия, как тяжелого, так и стрелкового, а также подрывного дела. Последнее пред­ ставляет опасность как в локальных войнах и вооружен­ ных конфликтах, так и в мирных городах.

Открытые травмы почек

107

2. Увеличение «живой силы» ранящего снаряда приводит к тому, что не только растет ранящее действие, но и увеличивается сила контузии. 3. Увеличилось количество сочетанных поражений других органов, что также ведет к возрастанию контузионного действия, ушиба раненой почки. Во время ВОВ сочетанных огнестрельных ранений почек по П. Г. Дивненко (1955) было 58,7%. В настоящее время их стало больше, по данным С Б . Петрова (1999) и др. Возможность развития травматического шока при этом возрастает. Кровотечение при сквозном ранении правой поч­ ки может приостановиться; в то же время при этом может быть, к примеру, сочетанное ранение печени (правая сторо­ на), с кровотечением в брюшную полость. По мере его воз­ растания появляются, а затем усиливаются перитонеальные симптомы. Такого больного, наряду с противошоковыми и гемостатическими мероприятиями, зачастую надо срочно брать в операционную для лапаротомии. Алгоритм обследования по поводу ранения почки временно нарушается. Если боль­ ной с такой травмой быстро поступил в стационар, имеется возможность своевременного вмешательства и срочного об­ следования. В гражданских условиях, где доставка раненого почти всегда своевременная, можно все успеть. И даже по­ чти всегда сделать внутривенную урографию перед опера­ цией на раненой печени, прооперировать, а потом вызвать в бригаду уролога, если его не было, и оперировать на почке, имея информацию о контралатеральной почке. Если же кровотечения из печени и из почки угрожающие, по клинике, по лабораторным данным, надо срочно брать боль­ ного в операционную без урологического обследования на лапаротомию. Тогда остается только применять операцион­ ный прием И. X. Дзирне, который предложил его еще во время Первой мировой войны. Во время лапаротомии надо провести вскрытие и ревизию забрюшинного пространства над контралатеральной почкой для суждения о жизнеспособ-

108

Глава 2

ности этого органа по макроскопическим признакам. В этой ситуации операция на раненой почке должна быть предельно органосохраняющей. Этим обоснованием мы подводим читателя к необходимо­ сти введения еще одной классификации, по сочетанности ра­ нений.

Классификация изолированных и сочетанных огнестрельных ранений почек в зависимости от тяжести и локализации поражения органов I.

Изолированные огнестрельные ранения почек. Травматический шок I-II степени — 10-15%. Кровотечение внутреннее и из раневого кана­ ла - 10-20%. II. Сочетанные огнестрельные ранения почек. 1. С ранением брюшной полости: а) без повреждения ее органов; Травматический шок II-III степени — 10%. Внутреннее кровотечение - 5~10%. б) острый перитонит с разрывом кишечника; Травматический шок — 60-70%. Внутреннее кровотечение - 15-20% . в) острый перитонит с ранением печени и/или селезенки; Травматический шок — 40-50%. Внутреннее кровотечение - 20-50%. 2. С торакальным ранением: а) с повреждением плевры и с пневмотораксом; Плевропулъмоналъный шок II-III степени — 40-50%.

Открытые травмы почек

109

б) с ранением легкого и кровотечением; Плевропульмональный шок II-III степени — 40-50%. 3. С ранением позвоночника: а) без повреждения спинного мозга; Травматический шок II—III степени. Кровотечение — 10-15%. б) с повреждением спинного мозга с нижним гемиили парапарезом; Травматический шок II-III степени 20%. Кровотечение — 20-40%. 4. Сочетание ранения почки с черепно-мозговой травмой: а) без кровоизлияния в мозг; Травматический шок II-III степени — 10-15%. б) с внутренним субдуральным или другим кровоиз­ лиянием в мозг; Травматический шок — 60%. 5. Сочетанное ранение почки с множественной травмой (политравма): Травматический шок II-III степени — 70-80%. Внутреннее кровотечение — 10-20%. 6. Сочетание открытой и закрытой травм почек. Приведенная классификация мало чем отличается от ра­ нее изложенных и известных, но дает основание поставить во главу угла взаимосвязь между основной и сочетаннои травмой, ее влияние на первоочередность в диагностике и оперативном лечении основного ранения или сочетанного. В зависимости от выбора метода диагностики («Д») или оперативного метода («О»), которым надо в первую очередь повлиять на в большей степени раненый орган, может решать­ ся судьба больного: происходит изменение алгоритма диагно­ стики и лечения.

Глава 2

110

Симптоматика, диагностика и лечение Боль. Она начинается с момента ранения, когда больной ощутил удар в поясничную область, в бок, спереди как бы в живот — в зависимости от того, с какой стороны произошел выстрел: сзади, сбоку, спереди, если пуля попала в проекцию расположения почки. Сначала больной испытывает острую боль, затем она начинает несколько затихать, а спустя 2030 мин усиливается снова. Это означает, что в раневом кана­ ле почечной паренхимы образовались сгустки крови, которые прикрыли раневой канал. Полостная система начинает запол­ няться поступающей из клубочков и почечных канальцев мочой, кровь идет из раневого хода, из зоны прямого удара. Выходы из чашечек и лоханок между тем закрыты сгустками крови. За 1 ч в обеих почках образуется 50 мл мочи. Давление в лоханке увеличивается, в связи с чем возникает вторая волна острой боли в почке. Если пуля или осколок прошли все слои почечной паренхимы, вплоть до чашечек или лоханки, то моча прорывается через раневой канал в забрюшинное про­ странство. Тогда начинается третий этап боли. Он возникает за счет прорыва мочи с кровью в забрюшинное пространство, а при сочетанном повреждении с брюшной полостью моча и кровь попадают в нее. Если больному уже оказывается про­ тивошоковая помощь, то острой боли он может не чувство­ вать. Локализация боли сначала поясничная. Спустя 1-1,5 ч может появиться иррадиация в паховую область по ходу мо­ четочника. При проникающем в брюшную полость ранении боль локализуется в животе. Спустя 2 ч появляются легкие признаки раздражения брюшины, но тогда, когда нет ранений органов в брюшной полости. При повреждении полостной системы чашечек, лоханки умеренные боли могут возрастать за счет проникновения кро­ вянистой мочи в околопочечную клетчатку.

Открытые травмы почек

111

Кровотечение из почки. Раневой канал образуется пря­ мым ударом пули или осколка. Если пуля не деформирова­ на и не вращающаяся, то раневой канал может быть пря­ мым. Он быстро заполняется сгустками крови, которые, если нет ранения сосуда, быстро останавливают кровотечение. Кровь перестает поступать из входного и выходного отвер­ стий, идет лишь небольшое просачивание. Если совсем сухо, то надо искать проникновение крови и мочи в брюшную полость, применяя и некоторые исследования (лапароцентез, а если есть возможность, то и эндовидеохирургическую ди­ агностику) . Можно исключить ранение брюшной полости и ее органов, хотя последняя диагностическая операция пред­ назначена в основном для закрытой травмы. Этим временем надо воспользоваться для урологических исследований: внут­ ривенной урографии, ультразвукового сканирования, ком­ пьютерной томографии, ангиографии — по показаниям. Вос­ пользовавшись приостановкой кровотечения для специальных исследований, можно распознать на диагностической лапа­ роскопии забрюшинную гематому и отсутствие крови в брюш­ ной полости (или небольшое количество вследствие диапедеза). Внутривенная урография дает возможность решить: есть ли контралатеральная почка вообще, не больна ли она. В раненой почке можно увидеть дефект в паренхиме, но не всегда. На рис. 39 представлена внутривенная урограмма на 10-й мин огнестрельного пулевого слепого ранения правой почки, возле почки определяется инородное тело — пуля. На рис. 40 на внутривенной урограмме на 10-й мин выяв­ ляются большие размеры гематомы или урогематомы, видны расширенная лоханка и мочеточник от верхней трети его, от места расположения пули, несколько расплющенной. На ультразвуковой сканограмме (рис. 41) видна левая почка со значительным разрывом полюса и окруженная урогематомой больших размеров (эхонегативное образова­ ние). У пациента было сквозное пулевое ранение из малока-

112

Глава 2

Рис. 39. Внутривенная урограмма на 10-й мин. Огнестрельное пулевое слепое ранение правой почки. Верхняя чашечка правой почки деформирована.

Рис. 40. Внутривенная урограмма на 10-й мин. Видны расширенная лоханка и мочеточник и несколько расплющенная пуля.

■

Открытые травмы почек

113

Рис. 4 1 . Ультразвуковая сканограмма почки после сквозного огне­ стрельного ранения. Виден дефект полюса, закрытый большим эхонегативным образованием — гематомой.

либерной винтовки с выраженным кровотечением как внут­ ренним, так и наружным по раневому каналу. Больной сроч­ но был взят в операционную, где была опорожнена гема­ тома, временно наложен зажим на сосудистую ножку и про­ изведен первичный шов раны полюса почки. Кровотече­ ние остановилось. Послеоперационное течение благоприят­ ное. Компьютерная томография может выявить небольшое повреждение в почке. Иногда — гематому. Ангиография показана при ранениях сосудов ножки, если нет опасного для жизни кровотечения. Для установления степени анемизации определяют в крови гемоглобин, эритроциты, гематокрит. Макроскопическая гематурия может быть поставлена на первое место по своему диагностическому значению. Гемату­ рия бывает макро- и микроскопической. Ведущая роль отво-

114

Глава 2

дится прежде всего макроскопической гематурии. У больных с огнестрельным ранением не имеет большого значения боле­ вой фактор, если нет шока. Как правило, сгустки крови «змее­ видные», как бы повторяют форму мочеточника, через кото­ рый они проходят. Если имеется два отверстия раневого хода, одно из них расположено на уровне таза и появляются бес­ форменные сгустки крови, то можно подумать и о сочетан­ ием ранении мочевого пузыря. На 2-3-й день после ранения и операции сгустки из мочи могут исчезнуть, а моча станет темного вида за счет гемоеидерина, образующегося при распаде гемоглобина в щелочной моче. В конце 2-й, в начале 3-й нед гематурия может полно­ стью прекратиться, но нередко это происходит раньше. Дренированная забрюшинная урогематома. Забрюшинная урогематома — это признак разрыва всех слоев почеч­ ной паренхимы с повреждением стенки чашечек и/или ло­ ханки. По мере выведения из травматического шока I I III степени идет восстановление мочеотделения почек, вклю­ чая и поврежденную. Образующаяся в почке моча находит ближайший выход в месте разрыва при тупой травме и ране­ нии, при открытом резаном или огнестрельном ранении. Моча обладает способностью пропитывать околопочеч­ ную жировую клетчатку и все забрюшинное пространство, опускаясь постепенно и в клетчатку таза. Моча содержит кровь, и поэтому это ликворное скопление называется урогематомой. Она отличается от гематомы, которая образуется при закрытой и открытой травме, происходит разрыв или ра­ нение только фиброзной капсулы и коркового слоя. При со­ хранении фиброзной капсулы гематома будет субкапсулярной. Отличие гематомы (околопочечной и распространяющей­ ся) заключается в динамических особенностях этого ликворного образования. Урогематома легко и быстро находит распространение в забрюшинном пространстве, а при проникающем ранении и в брюшной полости. Потеря крови с мочой — до 1500 мл/сут,

Открытые травмы почек

115

а при введении противошоковых растворов и больше, значи­ тельно большая, чем при гематоме (чаще при тупой травме). Гематома, если это ранение сосудистой ножки — смертельно опасна. Б. В. Ключарев, профессор нашей кафедры, в 1964 г. оперировал больного 57 лет, который на одном из заводов попал под пресс и получил тяжелую открытую травму обе­ их почек с анурией. В травматическом шоке III степени был доставлен в клинику. Оператор выбрал сторону операции, наиболее опасную у пациента по кровотечению. Наряду с переливанием крови выделялась размозженная почка. При выделении ее началось артериальное кровотечение. Были быстро наложены зажимы Федорова и правая почка удале­ на. Операционная рана ушита. Больной выведен из шока II—III степени. Внутренняя потеря крови была значительной (НЬ 62%, эр. 2х10 ,2 /л). Оставались умеренные признаки на­ растания гематомы в области контралатеральной, так же трав­ мированной почки. Больного положили на другой бок. Б. В. Ключарев сде­ лал такой же федоровский разрез. Почка с гематомой стала медленно и осторожно выделяться. Создалось впечатление, что околопочечная гематома перестала расти. Левая почка оказалась несколько менее размозженной. Мочеточник трав­ мирован, но сохранен, в нем появилась моча в небольшом количестве. Оператор прослушал пульсацию гематомы. Простояв с ассистентами в операционной до утра, профес­ сор отметил появившуюся кровянистую мочу в мочеточнике (до 200 мл). Артериальное давление оставалось низким, но не ниже 65/50 мм рт. ст. Постепенно были наложены швы на операционную рану. Пациент был оставлен в операционной еще на 5 ч (с реанимационным режимом), затем переведен в реанимационную палату. Больной остался жив. В последующем пациент страдал почечной гипертензией. От реконструктивно-ограниченной операции он отказал­ ся, благодаря Бога, оператора и врачей за сохраненную жизнь.

116

Глава 2

Это наблюдение показывает, что огромная гематома может сдавить кровоточащий сосуд и остановить кровоте­ чение. Однако при травме одной почки и здоровой дру­ гой, вряд ли стоит рисковать, рассчитывая на подобный эф­ фект. Здесь имело место тяжелое повреждение обеих почек. Выбора не было, если не считать двухстороннюю нефрэктомию и пересадку почки. Но вернемся к гематоме и урогематоме, как симптому при травмах почек. При гематоме и повреждении сосудистой ножки может быть тенденция к остановке кровотечения. При закрытой травме таких больных чаще не оперируют (см. гл. 1). Урогематома одновременно и мочевой затек, а при инфи­ цировании ее последствиями могут быть мочевая флегмона, бактериотоксический шок, уросепсис. Урогематома (признак повреждения всех слоев почки) при закрытой травме порой хорошо видна. Она выстоит забрюшинно кзади и внутрь, пролабируя в сторону неповрежденной брюшной полости. Пальпаторно определяется жидкость под мягкими тканя­ ми (флюктуация). Больного необходимо срочно обследо­ вать, провести ультразвуковое сканирование и эндовидеохирургическую диагностику (или лапароцентез) и внутривен­ ную урографию, по возможности — компьютерную томогра­ фию. При урогематоме у раненого с огнестрельным или ноже­ вым ранением через раневой канал в повязку поступает кро­ вянистая моча. Поэтому не вся моча с кровью распростра­ нится в забрюшинное пространство, и урогематома не всегда пальпируется. Остается применить предлагаемый нами «симптом легкого надавливания на урогематому» (в стороне от раны). При этом из раневого канала рывками поступает кровянистая моча. Больному перед пробой лучше ввести спазмолитические сред­ ства внутримышечно. Такова клиника дренированной забрю-

Открытые травмы почек

117

шинной урогематомы при огнестрельном и резаном ранении почки. Диагностические методы применяются те же, что описаны выше при забрюшинной урогематоме (в том числе и диагно­ стическая лапароскопия). Другие более редкие симптомы — анурия и мочевые сви­ щи. Анурия может быть при ранении единственной врожден­ ной почки, при удалении ранее контралатерального больного органа, при сниженной функции «здоровой» почки, а также у больных с двухсторонними ранениями почек. Двухсторонние огнестрельные ранения почек были описа­ ны П. Г. Дивненко (1952). Хирургическая тактика обычно направлена на спасение менее поврежденной почки. Более поврежденная почка может быть и удалена при необходимо­ сти. Мочевые свищи во время ВОВ наблюдали у 2% ране­ ных. Чаще это были пострадавшие с изолированными ране­ ниями почек, которые были не оперированы потому, что эта травма у них не была распознана и все внимание было уделе­ но сочетанным ранениям; или же у больных с тяжелой сочетанной травмой, когда была жизненная необходимость опера­ ции на других органах, течение раны почки было спокойным, кровотечение остановилось, воспалительно-гнойный процесс в почке еще не успел развиться. Во время ВОВ были и такие раненые, которые из-за воз­ никших осложнений даже оперировались повторно. Неболь­ шое выделение мочи в свищ у ряда больных не вызывало желания оперироваться, у других, напротив, было стремление избавиться от свища даже ценою нефрэктомии. В мирное время мочевых свищей после травм и даже опе­ раций практически почти не бывает. Лечение. Общепринятое разделение лечения на консер­ вативное и оперативное для огнестрельных ранений почек не подходит. С позиции медицины сегодняшнего дня только консервативного лечения огнестрельных ранений почек про-

118

Глава 2

сто нет. Прежде было только симптоматическое лечение и применение антисептических веществ на рану под повязки. Неудивительно, что по некоторым данным в прежние вре­ мена летальность при этой травме достигала 100%. И так же неудивительно, что успешные и своевременные операции в период Первой мировой войны некоторых хирургов-уроло­ гов, в нашей армии — В. А. Гораша (1919), И. X. Дзирне (1919), в армиях противоборствующих стран — Israel (1918) и др. приводили к успешному выздоровлению раненых. В советском здравоохранении, которое успешно развива­ лось, стала появляться определенная тенденция: раненого в почку надо оперировать. Апофеозом этого решения была Всесоюзная конференция урологов в 1936 г. Как уже отмечалось, знаменитый дореволюционный и со­ ветский хирург-уролог С П . Федоров, еще в 1925 г. писав­ ший о целесообразности консервативного лечения, в 1932 г. выступил с предложением о необходимости оперировать раненых в почку. Затем были ошибки, допущенные при про­ ведении ограниченных войн и вооруженных столкнове­ ний еще перед Великой Отечественной войной (Халхин-Гол, 1939). В начале Великой Отечественной войны некоторые уроло­ ги нашей страны высказывались за то, чтобы в войсковом районе, то есть в медсанбатах, не оперировать на почке, а пытаться отправлять больных в тыл, куда они доезжали уже с осложнением — пионефрозом, паранефритом, уросепсисом. Эта проблема была и кадровой. В медсанбатах в то время не было ни одного уролога-хирурга. Урологов едва было дос­ таточно для фронтовых госпиталей и эвакогоспиталей глубо­ кого тыла. Однако в середине и в конце такой большой вой­ ны, как ВОВ, было установлено, что подавляющее большинство раненых в почку оперировались. Приведем данные П. Г. Дивненко (1955). Лишь 56,5% раненым с изолированным ранением произведена операция на почке, у 21,8% из них одновременно и лапаротомия. Остальным 43,5% больных было сделано рассечение раны по

Открытые травмы почек

119

ходу раневого канала. При сочетанных ранениях операции на почке произведены у 40,8%, из них 28,2% — с одновременной лапаротомией. У остальных 59,2% прежде всего была лапаротомия и попутное выделение и ревизия почки; рассечение раны было у 21,7%. Сведения об огнестрельных ранениях почек в локальных и вооруженных конфликтах, по данным С Б . Петрова (1999) и Е. С. Шпилени (2000), показали, что кинетическая сила современного оружия намного увеличилась, возрос объем по­ ражения, что тем более свидетельствовало о показаниях у всех раненых к оперативному лечению. Консервативное лечение необходимо для того, чтобы поддержать раненого до прибытия санитарного транспорта и в пути. В граждан­ ской жизни ударная сила применяемого бытового оружия несколько слабее. Но тем не менее медикаментозное хирур­ гическое лечение врач «скорой помощи» должен начинать на месте ранения, продолжать в машине «скорой помощи». При доставке в стационар это лечение, наряду с обследовани­ ем, продолжает дежурный уролог или хирург с персоналом приемного отделения вплоть до самой доставки в операцион­ ную.

Виды оперативных вмешательств при ранении почки. Органосохраняющие операции К оперативным вмешательствам при ранении почки отно­ сятся: 1. Ревизия и дренирование поясничной раны. 2. Первичный шов почки без мышечного тампона или с ним, без подвязывания к швам околопочечной жировой клетчатки или брюшины, сальника или с ним. 3. Резекция полюса почки, или парциальная нефрэктомия.

120

Глава 2

1. Показания к ревизии поясничной области и почки, к дренированию и основные задачи при этом. Эта операция рассматривается прежде всего как первич­ ная хирургическая обработка раны. При необходимости бу­ дет проведен следующий этап операции — уже на почке. Если изменений в почке нет, то надо убрать инородные тела из раневого канала: землю, стекло, обрывки одежды и про­ чее, иссечь нежизнеспособные участки тканей в раневом ка­ нале. В рану вводят антибиотики, внутримышечно — противо­ столбнячную сыворотку, иногда и противогангренозные средства. 2. Показания к первичному шву и методика операции при касательных, ограниченных сквозных ранениях. Обезболивание — общее. После хирургической обработ­ ки раны почек, очень щадящей, накладывают 1-2, реже — 3, а иногда больше узловатых кетгутовых швов на рану почки. Для надежности или при пропитывании кровянистой жидко­ стью в рану вводят размятый мышечный тампон (в размятой мышце в 6-7 раз больше тромбокиназы — гемостатического вещества крови). При диаметре раны 1-2-3 см можно нало­ жить П-образные кетгутовые швы. С целью гемостаза при­ меняется и подвязывание к уже наложенным кетгутовым швам сверху, над ушитой раной околопочечного жира, или сальника, или свободного фрагмента брюшины (особенно при проника­ ющих в брюшную полость ранениях) (рис. 42 — см цвет­ ную, вклейку). Ран и швов может быть несколько. Первый вариант пред­ ставлен на рис. 43, по В. Г. Горюнову. Прежде всего надо провести хирургическую обработку раны под интратрахеальным наркозом. Удаляют сгустки крови, размозженные ткани; лучше экономно, ибо этим можно усилить кровотечение из почки. Лигируют сосуды. Наложение шва должно быть без грубого затягивания. Можно пользоваться и П-образными шва­ ми. Ушитые раны здесь не перекрыты другими, гемостатическими тканями. При наложении швов надо обратить внимание на возможное ранение чашечек. Если дефект в них имеется, то

Открытые травмы почек

121

он ушивается отдельно, предварительно. Следует обратить вни­ мание на 3 ушитых раны (см. рис. 44). Здесь могло быть сильное кровотечение и, возможно, могут возникнуть показа­ ния к нефрэктомии. При 3 ранах и более показано и наложе­ ние нефростомы. На рисунке видно выходное отверстие при сквозном ра­ нении с наложенными после гемостаза кетгутовыми швами на паренхиму и фиброзную капсулу почки. К швам ушитой раны подшит свободный фрагмент сальника. 3. Резекция полюса, или парциальная нефрэктомия. Второе название приме­ няют в некоторых странах за рубежом. Впервые плос­ костная резекция на войне была сделана профессором В. А. Горашем (1918), ко­ торый некоторое время за­ ведовал нашей кафедрой уже в советское время. Это была плоскостная резекция полюса с поперечным отсе­ чением травмированной части его, с наложением кетгутовых швов с использо­ ванием фиброзной капсулы почки [Шевцов И. П., 1972]. В. Г. Горюнов, описывая методику резекции почки, считает, что она может быть показана при отрыве одно­ го из сегментов полюса это­ го органа. При этом его от- Рис. 43. Первичный шов почки секают с кратковременным (в- г- Горюнов).

122

Глава 2

наложением зажима на сосудистую ножку (рис. 44 а). Про­ водится хирургическая обработка раны почки. Кровоточа­ щие сосуды почки со стороны раневой поверхности дотиру­ ются обкалыванием с прошиванием. Рана закрывается фрагментом резицированного сальника на сосудистой ножке (рис. 446,в), предварительно ушивается поврежденная ча­ шечка. Почечная рана ушивается, закрывается фиброзная капсула (рис. 44г).

Рис. 44. Резекция почек (объяснение в тексте).

Открытые травмы почек

123

Не вполне можно согласиться с тем, что надо произво­ дить резекцию полюса, не жалея поврежденные ткани, более широко, в пределах здоровых тканей. Даже если больной рентгенологически обследован и контралатеральная почка здорова, резекция полюса должна быть разумно экономна, хотя бы потому, что всякий новый разрез или его расшире­ ние — это новое кровотечение. Производится пиелостомия. При ранении сосудов сосудистой ножки почки, особенно по­ чечной вены, можно попытаться наложить сосудистый шов. Введение сосудистого зонда в раненую артерию по данным зарубежной литературы нередко оканчивалось кровотечени­ ем и неблагоприятным исходом. Если оно возникает, надо накладывать почечный зажим и делать нефрэктомию, осо­ бенно если контралатеральная почка функционирует. 0. Л. Тиктинский (1959) предложил метод клиновидной резекции почки по направлению раневого канала. На рис. 47-50 представлена резекция только верхнего полюса, кото­ рая апробирована почти у 100 экспериментальных животных с огнестрельными ранениями и применялась у 12 больных с закрытыми повреждениями почек и 3 — с открытыми. Не показана любая резекция почки при повреждении сред­ ней трети ее из-за особенностей кровоснабжения этой зоны и опасности кровотечения. Методика операции 1. П.

Сквозное ранение почки (рис. 45,1-III). Производится отслойка фиброзной капсулы для по­ следующего закрытия паренхимных швов и мышечно­ го тампона.

III. Произведено иссечение паренхимы из зоны прямого удара. IV. Ушивается полость чашечки (рис. 46, IV-VI). V.

Чашечка ушита кетгутом.

VI. Подвязан к кетгутовым нитям мышечный тампон — размятая поперечно-полосатая мышца.

124

Глава 2

Рис. 45 Операция клиновидная резекция почки по направлению раневого канала при огнестрельной травме (описание в тексте — I-III) (О. Л. Тиктинский).

Рис. 46 Операция клиновидная резекция почки по направлению раневого канала (описание в тексте — IV—VI).

Открытые травмы почек

125

Рис. 47. Операция клиновидная резекция почки по направлению раневого канала (описание в тексте — VII—IX).

Рис. 48. Операция та же (описание в тексте — IX—XII).

■

126

Глава 2

VII. Накладывается единственный (рис. 47, VII-IX) срединный кетгутовый шов по средней линии латераль­ ного края почки (бессосудистая зона Zondek). VIII. Сближение краев почки (рис. 47, VII-IX) единствен­ ным срединным швом. IX. Подшивание верхнего края фиброзной капсулы к ос­ нованию ее нижнего края, при необходимости — с про­ шиванием раны паренхимы. X.

Нижний край фиброзной капсулы (рис. 48, Х-ХН) подшит выше к капсуле (наподобие пластики пахового канала по Жирару-Кимбаровскому).

XI-XII. К оставленным кетгутовым нитям подвязана околопочечная жировая клетчатка в виде колпачка. При необходимости у больных производится пиелосто­ мия. Экспериментальным животным пиелостомия не произ­ водилась.

Рис. 49. Схематическое изображение выбора направления раневого канала для резекции почки.

Открытые травмы почек

127

На рис. 49 представлен схематически выбор направления раневого канала, по которому производится клиновидная ре­ зекция почки. Показана и средняя треть почки, на которой нельзя производить эту операцию. При отсутствии кровоте­ чения можно сохранить почку, применив мышечный тампон, свободный или несвободный околопочечный жир, париеталь­ ную брюшину и накладывая швы на окружающую дефект паренхиму и фиброзную капсулу, чтобы обеспечить давление и гемостаз. Послеоперационный период у больных и животных про­ ходил гладко. У одной пациентки в течение 2,5 нед оставал­ ся точечный мочевой свищ. В 1980 г. О. Л. Тиктинский предложил другой способ резекция полюса почки, рассчитанный на оперативное лече­ ние фрагментированных коралловидных камней и гнездных камней. Прооперировали более 170 человек. Затем метод стали применять и при травмах почки с отрывом полюса или по­ вреждением его. В 2 наблюдениях этот способ применен при открытых ножевых ранениях. При резекциях полюса почки можно пользоваться вре­ менным сдавливанием сосудистой ножки почечным зажи­ мом или специальным инструментом. Он представляет со­ бою своеобразный пелот, состоящий из двух браншей, охватывающих поперечно сегмент почки и имеющий «мяг­ кий» замок. Пелот можно сделать из кишечного жома. Пе­ лот поперечно накладывается на среднюю треть почки на границе с нижней (рис. 50а). Фиброзная капсула почки на нижней поверхности полюса рассекается и отслаивается квер­ ху до уровня выше на 1,0-1,2 см линии предполагаемого гильотинного отсечения нижнего полюса (уровень шейки нижней чашечки I порядка). Дубликатура отслоенной фиб­ розной капсулы прошивается 4-5 кетгутовыми провизорны­ ми лигатурами на равных расстояниях друг от друга. После этого через центр фронтальной поверхности почки на 11,2 см выше планируемой линии резекции через основание

128

Глава 2

Рис.50. Резекция полюса по нашей методике с наложением провизорных лигатур (объяснения в тексте).

Открытые травмы почек

129

отслоенной фиброзной капсулы проводится игла Склифосовского или большая кожная игла с двумя кетгутовыми лигатурами, которые фиксируются провизорными кетгуто­ выми нитями и завязываются с натяжением (с гемостатической целью): одна на внутреннем крае почки, другая на латеральном(рис. 506) Дистальнее этих лигатур на 1 см гильотинно отсекается нижний полюс. Шейка большой нижней чашечки ушивается тонким кетгутом Z-образным швом (рис. 50в), к которому подвязывается «мышечный тампон» из размятой поясничной мышцы больного. Вследствие резекции полюса снижается гид­ ростатическое внутрипочечное давление, 2 ранее наложенные провизорные гемостатические лигатуры ослабевают и обра­ зовавшаяся ранее «талия» почки сглаживается. Поэтому про­ визорные лигатуры вновь туго связываются противополож­ ными концами. После этого на паренхиму раны почки накладывают узловые или матрацные кетгутовые швы с про­ ведением через основание отслоенной фиброзной капсулы (рис. 50г). Последняя ушивается над ними с созданием по возможности дубликатуры (рис. 50д) и с подвязыванием жи­ ровой капсулы почки или свободного паранефрального жира. Кровотечение из внутрипочечных сосудов обычно останав­ ливается.

Нефрэктомия при огнестрельной травме почки Показания: размозжение почки, отрыв обоих полюсов ее, разрыв сосудистой ножки органа, отрыв почки от ее сосудов и мочеточника, ранение ворот почки с сильным кровотечени­ ем. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Техника операции [В. Г. Горюнов, 1986]. При изолиро­ ванном ранении доступ поясничный, преимущественно косопоясничный по С. П. Федорову. Имбибиция мышц кровью указывает на большое кровотечение. При ревизии органов 5 Зак.№91

130

Глава 2

следует обратить внимание на то, что просвечивающая забрюшинная гематома находится в паранефрии или в замкну­ тых фасциальных пространствах. Размозженная почка име­ ет и поврежденные сосуды, из которых при выделении может развиться смертельное кровотечение. Выделение почки из околопочечной жировой клетчатки дает обзор, при этом есть возможность решить вопрос о нефрэктомии, что делать надо очень быстро. На сосуды почечной ножки следует наложить почечные жомы или жом. Возможна операция и через про­ деланное окно в околопочечной жировой клетчатке с выхо­ дом на почечные сосуды для их лигирования (рис. 51) — по способу С П . Федорова в нашем варианте (авторское свидетельство № 971279 от 7 июля 1982 г.). Накладывают кетгутовые и шелковые швы № 8. Иногда приходится в считанные минуты (до 30) удалить почку. Мочеточник отсекается, почка удаляется. Операцию надо закончить удалением сгустков крови, инородных тел. При слепом ранении желательно увидеть в удаленной почке пулю или осколок. Вводят забрюшинно 2-3 резиновых дренажатрубки. Накладывают послойные швы. При сочетанном ранении почки с брюшной полостью на­ чинать операцию надо с лапаротомии. После остановки кро­ вотечения из печени или селезенки (или ее удаления), из сосудов брыжейки кишки, надо переходить к ревизии забрюшинного пространства. При этом можно увидеть забрюшинную гематому, прощупать ее и раненую почку, и из этого срединного брюшинного разреза зайти забрюшинно. При кровотечении из почечных сосудов срочно нало­ жить федоровский зажим на сосудистую ножку. Иногда надо остановиться, усилить противошоковые мероприятия, затем дождаться повышения давления и быстро удалить почку. Ушивание брюшной полости с дренированием боковых флан­ ков проводится тоже быстро, иногда сближающими швами. Перед этим надо сделать контрапертуру через поясничную область (2-3 дренажные трубки). При оперировании такого больного в бригаде должен быть опытный уролог или хи-

Открытые травмы почек

131

рург. Больной нуждается в длительном пребывании в шоко­ вой палате или в реанимационном отделении. При сочетанных ранениях почки с одновременным повреж­ дением органов грудной клетки под эндотрахеальным нарко­ зом производится торакофреникотомия, ревизия ее органов,

в Рис. 5 1 . Субкапсулярная нефрэктомия.

132

Глава 2

возможно ушивание раны легкого, а далее — операция на поврежденной почке. Если удается справляться с шоком, то лучше идти на ревизию почки традиционным поясничным доступом. Во время ВОВ, по данным П. Г. Дивненко (1955), опера­ тивное лечение проведено у 70% всех раненых в почку (ос­ тальные не были распознаны на передовых этапах эвакуа­ ции). Органосохряняющие операции были выполнены у 32,5%. Среди них ушивание ран почек и частичная резекция почки произведены у 12,5% раненых, тампонада почечных ран — в 20%. Остальным оперированным (67,5%) произве­ дена нефрэктомия. В современных локальных войнах и во­ оруженных конфликтах по данным Е. С. Шпиленя (2000) нефрэктомия произведена при изолированных ранениях почки в 25% случаев, органосохраняющие операции — у 75,0% раненых. Большинство нефрэктомий выполнялось при сочетанных ранениях почки с органами брюшной полости (по тем же данным). В современных войнах реже встречаются сочетания с ра­ нением грудной клетки, что объясняется защитой бронежиле­ тами.

Алгоритм диагностики и лечения огнестрельных ранений почек «Д» — диагностика, «О» — операция. I. Изолированные огнестрельные ранения почки. Травматический шок II—III степени — 10-15% Внутреннее или наружное кровотечение — 10% Входное отверстие в проекции почек.

Открытые травмы почек

133

«Д». Выведение из шока, применение гемостатических средств и одновременного обследования: крови — клиниче­ ский анализ, определение глюкозы, скорости свертывания крови, протромбина, тромбина, мочевины или креатинина, общий ана­ лиз мочи, ультразвуковое сканирование, внутривенная уро­ графия. При возможности по состоянию раненого возможны дополнительные исследования: компьютерная томография, аортография и др. «О». Оперативная ревизия почки под общей анестезией. Доступ поясничный, лучше по С. П. Федорову. Выбор ме­ тода операции — в зависимости от вида и степени повреж­ дения. Вскрытие брюшной полости — при просвечивании крови (диагностическое — при необходимости) через брю­ шину. Вариант. Сильное кровотечение из раневого канала, признаки внутреннего кровотечения. Наряду с гемостатическими средствами попытаться по пути в операционную сделать внутривенную урографию или ультразвуковое ска­ нирование. Вариант. Ранение единственной почки. «Д». Мочевина крови, ультразвуковое сканирование, внут­ ривенная урография (при нормальной мочевине крови) — по возможности. «О». Операция по возможности щадящая, органосохраняющая. II. Сочетанные огнестрельные ранения почки. 1. С ранением брюшной полости: а) без повреждений ее органов; б) с разрывом кишечника (клинические признаки перитонита). Травматический шок И-Ш степени. Кровотечение из раневого канала (входное отвер­ стие на спине). Кровотечение приостанавливается. Проводятся противошоковые мероприятия.

134

Глава 2

«Д» — клинико-лабораторное обследование. «О» — лапаротомия — ревизия брюшной полости, резек­ ция кишки, возможна колостомия. Если артериальное давле­ ние повысится, возможна внутривенная урография на опе­ рационном столе, если нет возможности, то проводится пальпаторная ревизия здоровой почки, затем ревизия ране­ ной почки, которая выделяется. Далее — операция, она про­ водится по показаниям: стремление к органосохраняющей тактике, при необходимости нефрэктомия. При непроизведенной урографии показания к удалению почки сужены до минимума. Операция, таким образом, производится лапаротомным до­ ступом, но дренажи от оперированной почки выводятся через контрапертуру в поясничной области. в) С ранением печени и/или селезенки с кровотечением в брюшную полость. Острый перитонит. Травматический шок И-Ш степени — 70-75%. Внутреннее кровотечение — 40%. «Д». Гемоглобин < 90 г / л ; эр.< 2000х10 !2 /л. Макро­ гематурия. Срочное переливание крови, плазмы, кровезаме­ нителей. Даже при небольшой тенденции к снижению ар­ териального давления под эндотрахеальным наркозом производится лапаротомия. Ревизия брюшной полости и забрюшинно правой почки. При кровотечении из почки про­ водится большой тампон или к сосудистой ножке, или к ра­ ненному полюсу — в зависимости от источника кровотечения и оказывается постоянное давление вторым ассистентом. Раненая печень тампонируется несвободным сальником с кро­ воостанавливающей губкой с умеренным давлением, с пред­ варительным наложением швов на месте разрыва. Вводится дополнительно гемостатически внутривенно. После останов­ ки кровотечения, если позволяет уровень артериального дав­ ления, делается внутривенная урография на операционном столе. При невозможности ее осматривается контралатераль-

Открытые травмы почек

135

ная почка (пальпация) и приступают к операции на раненой правой почке. При ее размозжении, отрыве от сосудистой ножки и мочеточника, при тяжелом ранении средней ее тре­ ти делается все, чтобы избежать кровотечения. Если оно не останавливается, производится нефрэктомия. В остальных случаях — органосохраняющие операции. Вариант с повреждением селезенки. «Д» + «О». Анало­ гичные действия. Попытка остановить кровотечение из селе­ зенки, при неуспехе — удаление ее. Операция на раненой левой почке в зависимости от локализации и тяжести по­ вреждений. 2. С торакальным ранением: а) с повреждением плевры и с пневмотораксом. Травматический шок И-Ш степени. Кровотечения из раневого канала в почке нет. «Д» — умеренные изменения в крови по клиническому анализу. «О» — противошоковые мероприятия, внутривенная урография, ультразвуковое сканирование. Под общим обезбо­ ливанием проводится ревизия раны легкого (желательно с торакальным хирургом) и ее ушивание. После этого произ­ водится люмботомия косопоперечным разрезом, по Федоро­ ву, ревизия почки. Органосохраняющие операции проводят­ ся при умеренном повреждении почки. При размозжении органа, отрыва от сосудистой ножки или сильном кровотече­ нии из сосудов производится нефрэктомия. Вариант. Сильное кровотечение из почки. Накладывают липкопластырную повязку на рану грудной клетки. При шоке И-Ш степени — проводится вагосимпатическая блокада на стороне ранения грудной клетки. Переливание крови и кровезаменителей. Если артериаль­ ное давление повышается настолько, что можно делать внут­ ривенную урографию, она проводится. При наличии здоровой функционирующей контралатеральной почки производится люмботомия, выделение раненой почки и операция по показа-

136

Глава 2

ниям, вплоть до нефрэктомии. Затем ушивается открытый пневмоторакс, хотя такая последовательность и является на­ рушением по бактериальной чистоте. б) с ранением грудной клетки и легкого, с кровотечением. Травматический и тораколюмбальный шок I I III степени. Внутреннее кровотечение. Кровотечение из почки затихающее. «Д» + «О». Переливание крови. Под эндотрахеальным наркозом производится торакотомия и ушивание легкого, швы на рану грудной клетки, дрени­ рование. При повышении артериального давления возможна внутривенная урография, компьютерная томография, ультра­ звуковое сканирование. Производится люмботомия, выделение и ревизия раненой почки. Вид операции на почке в зависимости от степени и локализации повреждений, стремление к органосохраняющим действиям. 3. С ранением позвоночника: Травматический шок — 50%. Кровотечение — 10-20%. а) без повреждения спинного мозга; «Д». Исследование крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит). «О». При умеренном или приостановившемся кровотече­ нии из раневого канала от почки под внутривенным нарко­ зом производится хирургическая обработка раны позвоноч­ ника с остановкой кровотечения. «Д» — внутривенная урография, ультразвуковое сканиро­ вание, компьютерная томография. б) с повреждением спинного мозга и потерей чувстви­ тельности. Травматический шок Н-Ш степени — 20%. Кровотечение — 10-15%. «Д». Анализы крови, включая сахар, мочевину, протромбин и др. Внутривенная урография.

Открытые травмы почек

137

«О». Под эндотрахеальным наркозом при кровотечении из почки операция люмботомическим поперечным разрезом выделяется раненая почка. При отрыве полюса почки — про­ изводится резекция его, при касательных ранах — первичный шов, при обширном размозжении органа, ранении сосудистой ножки, отрыве от нее и мочеточника, производится нефрэктомия (и при тяжелом ранении средней трети почки с кровоте­ чением). 4. Сочетание ранения почки с черепно-мозговой трав­ мой: а) без кровоизлияния в мозг. «Д». Необходимые исследования крови и мочи, ЭКГ, об­ зорная рентгенография черепа и прочее. Внутривенная урография. Решение всех вопросов с анестезиологами и нейрохирур­ гами или невропатологами. «О». При доказанном ранении почки и сохраненной функ­ цией противоположной производится поясничным разрезом выделение почки и операция на ней в зависимости от локали­ зации и тяжести ранения (от органосохраняющей — до нефрэктомии). б) с субдуральным или иным кровоизлиянием в мозг. «Д». Обследование обычное и неврологическое, рентгено­ графия костей черепа. При кровотечении из раненой почки не исключается выбор первоочередности операции на почке, лучше с исследованием функции почек. Возможен и выбор первоочередности операции на почке. Если давление низкое, то внутривенная урография невоз­ можна. Решение вопроса о методе выбора операции на поч­ ке—в зависимости от степени травмы. Тактика крайне органосохраняющая. Переливание крови, кровезаменителей. В отношении черепно-мозговой травмы — решение за ней­ рохирургами. 5. Сочетанное ранение почки с множественной травмой (политравмой). Травматический шок II-III степени — 70-80%.

138

Глава 2

Внутреннее кровотечение — 10-20%. По существу, это решение со многими неизвестными. Прежде всего, пациента надо выводить из тяжелого трав­ матического шока, а хирургические, оперативные действия надо направить на травму того органа или части тела, кото­ рая обусловливает шоковое состояние в первую очередь. При этом учитываются возможности проведения оператив­ ного лечения в зависимости от различных условий. Алгоритм обследования и лечения больных с политравмой требует высокой оперативности, опыта, высокой специализа­ ции, индивидуального подхода.

ГЛАВА 3

ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ НЕЯТРОГЕННЫЕ ТРАВМЫ МОЧЕТОЧНИКА

Статистические данные Анатомофизиологическими особенностями мочеточника являются подвижность, легкая смещаемость, что объясняется эластичностью его ткани, постоянной ритмичной сокращаемо­ стью. Мочеточник защищен от нанесения удара спереди «брю­ шинным мешком», сзади в верхней трети — массивом пояс­ ничных мышц, позади в средней и нижней трети — крылом подвздошной кости. Даже при огнестрельных ранениях может появиться за­ щита этому маленькому подвижному органу. Впереди летя­ щего ранящего снаряда (пули, осколка) в зависимости от вида оружия движется с той же скоростью и силой столбик сжатого воздуха, который может захватывать в раневой ка­ нал обрывки одежды, осколки дерева, стекла, землю, инфици­ руя рану. В то же время столбик сжатого воздуха может отодвинуть мочеточник и спасти его от ранения. Может быть, поэтому травматических повреждений мочеточника весь­ ма немного даже во время войн, что отражается в статисти­ ке. Преобладают все же открытые повреждения мочеточни­ ков: резаные раны, пулевые или осколочные ранения.

Открытые и закрытые неятрогенные повреждения мочеточника

141

Лучший учет ранений проводит война, не напрасно ее на­ зывают травматической эпидемией. В. А. Гораш собрал к 1940 г. в литературе 14 случаев ранений мочеточников. За годы Великой Отечественной войны единичные наблюдения ранений мочеточников были описаны Р. М. Фронштейном, И. М. Эпштейном, Л. И. Дунаевским, Г. Д. Сперанским, А. И. Маянцем(1955). М. Б. Абиев и Б. А. Шмуклер (1955) описали соответ­ ственно И и 15 ранений мочеточников. Значительный клини­ ческий материал был на Ленинградском фронте в урологичес­ ком отделении госпиталя, располагавшегося в больнице им. Боткина. Статистический итог за большую минувшую войну подвел Г. Д. Сперанский (1955): огнестрельных ранений моче­ точников было 0,2%. Это, однако, не означает, что так редко повреждался моче­ точник. Его анатомическое расположение таково, что линия направления ранящего снаряда может проходить через круп­ ные кровеносные сосуды, внутренние органы брюшной поло­ сти, через кости. Тяжелораненые больные с нераспознанным повреждением мочеточника нередко погибали на поле боя или на передовых этапах эвакуации. По данным М. Н. Жуковой и соавт. (1965), И. П. Шевцо­ ва, Ю. Д. Глухова (1988) в мирное время повреждения моче­ точников — единичны и в основном относятся к закрытой, тупой травме. В то же время у А. В. Люлько, П. С. Серняка (1981) на 1867 пациентов с закрытой травмой живота и пояс­ ницы было 14 человек с травмой мочеточников.

Классификация открытых и закрытых травм мочеточника 1. Травматические повреждения мочеточников под­ разделяются на открытые и закрытые.

142

Глава 3

2. По виду ранящего снаряда открытые травмы моче­ точника делятся на резаные, колотые и огнестрель­ ные. Последние подразделяются на пулевые и осколочные. 3. Огнестрельные ранения мочеточников могут быть касательными, сквозными, с отрывом или разрывом мочеточника. 4. Открытые и закрытые травмы мочеточников возможны изолированные и сочетанные, с по­ вреждением других органов. Среди них: органы брюшной полости, поперечные отростки позвон­ ков, ребра, почки, мочевой пузырь, крупные сосу­ ды таза, кости таза, наружные половые органы и др. 5. Повреждения мочеточника, открытые и закрытые, могут быть вне- или внутрибрюшинные; последние отрицательно влияют на симптомы и прогноз заболевания. Осколочные ранения в Великую Отечественную войну преобладали над пулевыми. Наибольшие исследования во время и после этой войны были проведены Н. М. Иглициным (1949). На 53 раненых в мочеточник у 32 были оско­ лочные, а у 21 — пулевые ранения. У 25 раненых было полное расхождение центрального и периферического кон­ цов разорванного мочеточника. У остальных раненых были пристеночные, в разной степени выраженные повреждения. Чаще повреждался нижний отрезок мочеточника (31 наблю­ дение), реже — в верхней трети (15 раненых), еще реже — в нижней трети его — у 7 раненых. По материалам так называемых ограниченных войн у Н. Н. Ситникова (1999) частота повреждений мочеточни­ ков составила 5,8%, что свидетельствует о более быстрой эвакуации раненых в современных условиях. Однако пре­ обладают сочетанные ранения и очень тяжелые.

Открытые и закрытые неятрогенные повреждения мочеточника

143

Симптоматика и клиническое течение огнестрельных ранений мочеточников Основным симптомом является боль в области раны в проекции мочеточника и в районе сочетанной травмы. При ранении верхней трети мочеточника боль локализована как бы в почке и несколько ниже ее по мере скопления мочи — в области поврежденного мочеточника. Если траектория пули или осколка, повредивших мочеточник, ушла в брюшную по­ лость, вызвав ранение кишечника, печени или селезенки, то тяжелораненый в брюшную полость будет в состоянии трав­ матического шока. Времени на урологическое обследование нет, и единственным критерием распознавания ранения моче­ точника будет выделение мочи из раневого канала. М. Н. Жу­ кова и соавт. (1965) считали выделение мочи из огнестрель­ ной или даже ножевой раны ведущим признаком повреждения мочеточника. Иногда в самом начале осмотра можно уви­ деть небольшое скопление крови. Эти клинико-диагностиче­ ские признаки должны насторожить общих хирургов, если они заняты таким больным. В дальнейшем необходимо пом­ нить о возможности обнаружения раны этого органа, при­ гласить в бригаду уролога. По мере выведения из травматического шока, надо по­ мнить о возможности внутреннего кровотечения из печени, селезенки, сосудов (в зависимости от стороны повреждения). Несмотря на возможную тяжелую ситуацию, проводят реви­ зию мочеточника. При нахождении раны ее надо ушить или наложить швы «конец-в-конец» кетгутом или другим шовным материалом. При этом весьма желательно введение в полость мочеточника стента: один конец его надо провести в полость

144

Глава 3

почечной лоханки, нижний опустить по направлению мочево­ го пузыря. При тяжелом состоянии пациента оперирующая бригада может принять решение: только подвести дренаж к ране мочеточника. Ранение мочеточника может быть не замечено во время тяжелой операции (резекция печени, удаление селезенки, ре­ зекция кишки), тогда надо ждать проявления мочевого зате­ ка на 2-4-й день. Если дренаж к ране мочеточника функцио­ нирует, то затека может некоторое время не быть, а это временной выигрыш. Рана мочеточника может периодически закрываться. Если возник полный разрыв мочеточника, в забрюшинной клетчатке будет расти мочевой затек, а затем — флегмона забрюшинного пространства и уросепсис. Надо вскрыть и дренировать гнойный паранефрит. Пациент должен получать антибиотикотерапию самыми сильными препаратами резерва и в зависимости от чувстви­ тельности бактерий. Надо переливать кровь, кровезамените­ ли, витамины, физиологический раствор и пр. При ранении мочеточника — главное его заметить, дренировать или опе­ рировать или отложить операцию на мочеточнике на второй этап. По данным «Опыта Советской медицины в Великой Оте­ чественной войне 1941-1945 гг.» макрогематурия при ране­ нии мочеточника наблюдалась у 50% раненых. Основным осложнением, и часто неожиданным, было то, что у большинства раненых из раневого канала на б-й, 10-й, 12-й день выделялась моча. Мочевой свищ — это наиболее частый симптом ранения мочеточника и признак своевремен­ ной нераспознанности. Повреждения в верхней трети и в средней трети могут сопровождаться сочетанными ранениями грудной клетки. Ра­ нение осколком мочеточника может разорвать его поперек, повредить семенную вену и вызвать кровотечение, что сдела­ ет ранение этого органа заметным и даст возможность прове­ сти на нем операцию. Если раненый в брюшную полость оказался с нераспо­ знанным ранением мочеточника в течение нескольких дней,

Открытые и закрытые неятрогенные повреждения мочеточника

145

он может погибнуть. Спасти положение могут частая пальпа­ ция забрюшинного пространства, вскрытие и дренирование гнойников в паранефрии (источник уросепсиса). При ранении тазового отдела мочеточника очень трудно дифференцировать его с повреждением мочевого пузыря. Ди­ агностически спасает введение метиленовой сини или друго­ го красящего вещества в мочевой пузырь и наблюдение ок­ раски в свищевых ходах.

Симптоматика и клиническое течение закрытых (тупых) травм мочеточников Тупые травмы встречаются значительно реже в мирное время. Для того чтобы наступил разрыв мочеточника, дол­ жен быть очень сильный удар в живот или сдавление паци­ ента с ротацией по оси. При этом сама нагрузка на позвоноч­ ник велика, может наступить закрытый перелом поперечных отростков поясничных позвонков и уже от соприкосновения с ними — разрыв мочеточника, затем моча начнет поступать в забрюшинное пространство. В июне 1978 г. в нашу клинику поступил больной Н., 26 лет, тракторист, по поводу травматического свища правого мочеточни­ ка. Год назад, ночью трактор во время посевной в Казахстане пра­ выми колесами въехал в яму. Трактор наклонился направо и упал, придавив выпавшего из сидения водителя. При этом он потерял сознание. Пострадали органы брюшной полости и кости таза (пе­ релом правого полукольца). Срочно пациент был доставлен в районную больницу. Хи­ рурги диагносцировали травматический шок II степени. Начато сразу же переливание крови (500 мл П(А) группы, Rh+), прово-

146

Глава 3

дились противошоковые мероприятия. К утру начали лапаротомию. Пришлось на умеренном протяжении резецировать повреж­ денную тонкую кишку. Проведена репозиция костей таза. Послеоперационный период со слов сопровождающих был тя­ желым в первые 3-4 дня. На 6-й день из раны показалась про­ зрачная жидкость, которая оказалась мочой. В последующем па­ циент рано начал ходить, слегка прихрамывая на правую ногу. Спустя месяц сел на трактор. Но 1-2 раза в месяц он заболевал: слегка лихорадило, откры­ вался мочевой свищ. Мечтал избавиться от свища и спасти почку от воспаления, в связи с чем и госпитализирован к нам. При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Жа­ лобы на ноющие боли в лобковой области, особенно после нагру­ зочной ходьбы или во время работы, а также на периодические боли (1-2 раза в месяц) в области мочеточникового свища справа, подъем температуры тела, появление мочи из точечного свища, ок­ руженного Рубцовыми тканями. Объективно: пульс 76 у д / мин, ритмичный, удовлетворитель­ ного наполнения. АД 130/170 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Брюшная стенка в правой половине мезогастрии несколько выс­ тоит кверху, особенно при дыхании. В правой поясничной облас­ ти широкий (до 5-5,5 см) послеоперационный рубец, доходящий до средней линии живота. Длина его — около 20 см. Здесь име­ ются и звездчатые рубцы, в центре которых покрытый корками свищ. Правая почка фактически не пальпируется, определяется плотное образование в проекции нижнего полюса. Левая почка, селезенка, печень не пальпируются. По передней поверхности по­ ясничной мышцы определяется плотное, хрящевой консистенции образование, по размерам соответствующее почке. Диагноз: хронический мочевой свищ правого мочеточника в верхней трети, периодически открывающийся; остаточные явления ушиба живота и закрытого перелома костей таза; хронический правосторонний пиелонефрит. Анализы крови: НЬ 112 г / л ; эр. 3,9 10 и /л; Ht33%; л. 7,8х109; п. — 1; с— 65; лимф. — 28; м — 6. СОЭ 16 мм/ч. Мочевина 8,0 ммоль/л; сахар 7,6 ммоль/л; протромбин 95%; билирубин 14,6 мкмоль/л. Анализ мочи: относительная плотность 1,120; белок 0,099%о; эр. единичные в поле зрения, свежие; л. 15-1*8 в поле зрения.

Открытые и закрытые неятрогенные повреждения мочеточника

147

Посев мочи: Staph, aureus — 104; Е. Coli — 105; чувствитель­ ные к ампициллину, карбенициллину, клофорану, гентамицину. На обзорной рентгенограмме почек и мочевых путей тени кон­ трастных конкрементов не определяются. На внутривенных урограммах контрастное вещество определяется в лоханках обеих почек, справа несколько снижено. Расположение почек обычное. На сохраненной правосторонней ретроградной пиелограмме вид­ на деформированная, несколько увеличенная лоханка. Шейки чашечек вытянуты (рис. 52). Чашечки второго порядка колбовидно расширены. Видны тубулярные рефлюксы. Мочеточник в начальном отделе расширен. В 2-3 см от лоханочно-мочеточни-

Рис. 52. Правосторонняя ретроградная пиелограмма у больного Н., 26 лет, с мочеточниковым посттравматическим мочевым свищем. Рент­ генологически — хронический пиелонефрит.

148

Глава 3

кового соустья на месте расширенного в 2-2,5 раза мочеточника видны неясные контуры и как бы незначительное затекание кон­ трастного вещества. Заключение: клиничес­ кое течение мочевого свища (в настоящее время — в ремиссии) правого мочеточ­ ника с частым его обостре­ нием, открытием, инфицированность мочи, наличие пиелонефрита дают основа­ ния считать показанным оперативное лечение. Упор­ ное открытие свища каждый месяц при отсутствии пре­ пятствия, камней, позволяют делать предположение о ка­ кой-либо веской анатоми­ ческой причине, которая разъяснится, возможно, на операции. Не исключено, что возникает необходимость низведения почки книзу. Планируется операция под общим обезболиванием. 28 июня 1978 г. 9.4013.50. Операция. Выделение правой почки и верхнего от­ дела правого мочеточника, низведение почки книзу и кпереди, иссечение и ушива­ ние свища мочеточника на мочеточниковом катетере. Под общим обезболива­ нием произведен рассекаю­ щий послеоперационный ру­ Рис. 53. Правосторонняя рет­ бец разрез длиной в 18роградная контрольная урете20 см. Иссечен мочеточникоропиелограмма через 1 год. Описание в тексте. вый мочевой свищ, выделен

Открытые и закрытые неятрогенные повреждения мочеточника

149

верхний отдел мочеточника. Последовательно выделялась от руб­ цов правая почка, которая вся была замурована в рубцовом кон­ гломерате, что, видимо, связанно с постоянными затеками мочи. Когда был выделен мочеточниковый свищ, стало очевидно, что он расположен на переходе лоханки в мочеточник в участке рубцовой ткани 2,0x1,6 см. Такой иссеченный ушитый свищ всегда от­ кроется, так как нет материала, ткани для проведения пластичес­ кого закрытия. Принято решение низводить правую почку книзу, поворачи­ вая под углом кпереди, чтобы поверхности лоханки и начального отдела мочеточника (который после отделения от рубцов хряще­ вой консистенции оказался атоничным, расширенным вдвое) со­ прикасались. Почка выделена из плотного рубцового каркаса и постепенно повернута под углом кпереди. Освобожденная перед­ няя поверхность лоханки, которая была приближена к начально­ му отделу мочеточника, использована для пластического закры­ тия свища мочеточника диаметром в 1,2 см с ушиванием тонким кетгутом. Операционная рана дренирована несколькими дренажами, по­ слойно ушита. Послеоперационный период прошел гладко. Назначались ан­ тибиотики, переливали кровь, плазму, кровезаменители. Получал физиотерапию, лечебную гимнастику. Операционная рана зажила первичным натяжением. Свищ не открывался. На 19-й день больной был выписан в удовлетвори­ тельном состоянии и уехал домой в Казахстан. В течение года поступали сообщения от больного и вра­ чей о том, что свищ у пациента больше не открывался. Че­ рез год была прислана правосторонняя ретроградная пиелограмма (рис. 53). На рентгеновском снимке видна опущенная до уровня крыла подвздошной кости, лежащая кпереди, горизонтально почка. Верхняя чашечка повернута вниз, шейки вытянуты. Место изгиба расположено под уг­ лом стенок лоханки и мочеточника, что видно. Но рубцовый дефект после ушивания не определяется. Спустя еще 2 года поступили сведения, что свищ не от­ крывается. Пациент работает трактористом.

150

Глава 3

Диагностика открытых и закрытых повреждений мочеточников В распознавании травм мочеточника многое зависит от места повреждения этого органа: в верхних 2 / 3 или в нижней трети. В первом случае почти всегда имеет место сочетанное ранение органов брюшной полости, во втором — ранение ко­ стей таза и прямой кишки, нередко мочевого пузыря. Поэтому диагноз ранения или разрыва мочеточника ста­ вится часто на основании клинических данных. Но есть и определенные диагностические методики, хорошо известные в прошлом и поступившие на вооружение хирургов и уроло­ гов в сравнительно недавнее время. Они могут способство­ вать распознаванию неятрогенного ранения или разрыва мо­ четочника. Это внутривенная урография, хромоцистоскопия, катете­ ризация мочеточника, ретроградная пиелография, фистулография, а также современное ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, ангиография. Однако тот факт, что раненый в мочеточник обязательно имеет еще и другие очень тяжелые ранения или закрытые травмы, не дает возможности применять хотя бы небольшую часть этих методик. Внутривенная урография — контрастное функциональное исследование почек, — теряет всякий смысл при сниженном артериальном давлении. В то же время практически все ране­ ния мочеточника сочетаются с тяжелыми сочетанными по­ вреждениями, которые приводят больного к травматическому шоку, при котором внутривенная урография невозможна. При хромоцистоскопии со стороны ранения мочеточника окрашенная моча из устья не появляется. Если повреждение мочеточника пристеночное, то окрашенная моча из этого ус­ тья (сторона поражения) поступает с задержкой.

Открытые и закрытые неятрогенные повреждения мочеточника

151

Поступление из раневых отверстий, входного и выходно­ го, даже при эпицистостомии, кровянистой мочи имеет диагно­ стическое значение. Внутривенная урография возможна при нормальном арте­ риальном давлении. Появление контрастного вещества в поч­ ке свидетельствует о сохраненной функции почек (почки). Скопление вне пределов лоханки контрастного вещества не обязательно свидетельствует о разрыве мочеточника, это мо­ жет быть и поврежденная лоханка или почка. Ретроградная пиелография относится к инвазивным мето­ дам обследования и, следовательно, больше нежелательна, чем показана. Но иногда диагностическое стремление совпадает с интубацией почки для дренирования и заживления раны. Фи­ стул ография производится уже спустя 6-8 дней, когда надо «найти» фистулу. Цистоскопия иногда служит распознаванию повреждений мочеточника косвенно. Если при цистоскопии изменений нет, надо искать ранение мочеточника. Ультразвуковое сканирование по эхонегативным образо­ ваниям позволяет выявить скопление жидкости — мочи у раны мочеточника. Исследование неинвазивное и повторяе­ мое. Позволяет выявить и урогематому, и гематому. Компьютерная рентгенотомография — метод слишком ста­ ционарный, но возможен у некоторых больных для диффе­ ренциальной диагностики. При диагностике повреждения мочеточника в тазовом от­ деле проводится и комбинированное рентгеновское исследо­ вание: пневмоцистография кислородом или воздухом и фистулография с контрастным веществом.

Лечение огнестрельных ранений мочеточника Оказание помощи раненым в мочеточник должно быть очень своевременным, до развития затека, и должно носить хирургический характер.

152

Глава 3

Многое зависит от тяжести и локализации повреждения, от особенностей травмы. При ранениях верхней и средней трети мочеточника про­ изводится сшивание раны мочеточника — «конец в конец». При полных разрывах околопузырного отдела — произво­ дится^ пересадка мочеточника в мочевой пузырь. При оказании хирургической помощи больным с травмой мочеточника существует 2 вида хирургической помощи, кото­ рая должна быть неотложной. 1. При отсутствии травматического шока, тяжелого состоя­ ния, когда есть возможность проведения диагностических мероприятий. При касательном неполном или полном разрыве в верхней или средней трети производят следующие оперативные вмешательства: при касатель­ ном ранении накладывается сближающий серозный шов (кетгут тонкий). При неполном разрыве стенки мочеточ­ ника он сшивается, желательно на стенте. У больных с полным разрывом или отрывом мочеточника проводится сшивание «конца в конец» обязательно по стенту, в крайнем случае — по мочеточниковому катетеру. Места швов мочеточника дренируются резиновыми дренажами. Если повреждения органов брюшной полости все-таки вызывают сомнения, надо делать пробную лапаротомию или эндовидеохирургическую диагностику. 2. Второй вариант предполагает ранение мочеточника с тяжелым сочетанным повреждением брюшной полости. В таком случае, когда инвазивная диагностика маловеро­ ятна, надо больше обращать внимания на «клинику». Следует замечать поступление свободной жидкости из раневого канала, иногда с каплей крови. В такой ситуации вывод один — на первое место надо поставить тяжесть состояния больного. При тяжелом сочетанном ранении (органы брюшной полости) проводится лапаротомия и жизненно необходимые вмешательства на пора­ женных органах. В связи с тяжестью состояния больного хирурги и урологи должны сделать самое необходимое —

Открытые и закрытые неятрогенные повреждения мочеточника

153

дренировать поврежденный мочеточник, если есть время об­ шить погруженную в забрюшинную клетчатку резиновую дре­ нажную трубку. Назначение больших доз современных антибиотиков, пе­ реливание крови, плазмы и др. должно ежедневно сочетаться с пальпацией забрюшинного пространства для выявления воз­ можного гнойного инфильтрата, то есть уросепсиса. При воз­ можности инфильтрат раздвигается, дополнительно дрениру­ ется. По мере того как больной выздоравливает, можно думать о вторичных, поздних операциях. 3. При ранениях нижней трети мочеточника поражается интрамуральный, или юкставезикальный, отдел его. В войсковом районе, по данным нашего учителя про­ фессора М. Н. Жуковой, нередко в госпитальную базу Волховского фронта к ней поступали раненые в нижнюю треть мочеточника с наложенным мочепузырным свищом, с дренированным тазом. Самая реальная хирургическая помощь таким больным при повреждении — произвести пересадку мочеточника в мочевой пузырь на стороне разрыва. Методом выбора у многих урологов является операция Политано —Лидбеттера, хорошо известная онкоурологам, дет­ ским урологам и большинству других специалистов-уроло­ гов. Операция заключается в том, что дистальныи отдел по­ врежденного мочеточника экономно иссекается. Производит­ ся разрез на переднебоковой поверхности мочевого пузыря. По направлению к заинтересованному устью мочеточника под слизистую оболочку вводится 0,5% раствор новокаина, после чего под нее проводится изогнутый зажим, а затем по образо­ ванному ходу под слизистой оболочкой мочевого пузыря, вместо удаленного зажима вводится тонкая трубка с проши­ тыми на конце 4 нитями под слизистую мочеточника. При помощи нитей под слизистую вшивается дистальныи конец мочеточника. Накладываются швы на рану мочевого пузыря.

154

Глава 3

Дренажная трубка в мочевом пузыре временно остается. За­ крытие свища мочевого пузыря производится через 1-1,5 мес. Существуют и другие варианты пересадки мочеточника в мочевой пузырь после травмы мочеточника.

Уретероцистонеостомия Уретероцистонеостомия — метод создания «соска» по Матизену. Метод рассчитан на то, что избежать образования стриктур. Ряд авторов рекомендует, чтобы дистальный конец далеко выстоял в полость мочевого пузыря — на 1,5-2 см (рис. 54). Некоторые хирурги делают косое срезание или расщепление дистального конца по типу «рыбьего рта». Не­ смотря на эти меры, часто наступает отек выстоящей в моче­ вой пузырь культи. Поэтому из мочеточника или стенки мо­ чевого пузыря создают «клапан», «сосок», «манжетку» с целью помешать как образованию стриктуры, так и зияющего вновь созданного устья. Матизен в дальнейшем стал создавать «сосок» из выверну­ той культи мочеточника и фиксировал ее в мочевом пузыре.

Рис. 54. Метод создания «соска» по Матизену (описание в тексте).

Открытые и закрытые неятрогенные повреждения мочеточника

155

Операцию пересадки поврежденного мочеточника в моче­ вой пузырь, если больной поправляется, не стоит надолго от­ кладывать.

Оперативное лечение последствий и осложнений с потерей нижней трети мочеточника и более Операция по Боари. Выбор пересадки мочеточника зави­ сит от расположения стриктуры его или места ранения по отношению ко дну мочевого пузыря: чем ближе к нему, тем более вероятна и технически удобна пересадка мочеточника в мочевой пузырь. При невозможности дотянуться мочеточни­ ком, который отстоит от мочевого пузыря, навстречу ему вы­ краивается и «выбрасывается» лоскут из мочевого пузыря, которым окутывается мочеточник, вшивается в него с созда­ нием проходимости между этими двумя органами для оттока мочи из почки с пораженной стороны (рис. 55).

Рис. 55. Операция по Боари.

156

Глава 3

М. Н. Жукова и соавт. (1965) приводят 3 варианта мето­ дики. Из них «а» и «6» являются наиболее принятыми. Они различаются по углу скоса просвета дистального отдела мо­ четочника. Вариант «б» (рис. 576) со сшиванием мочеточни­ ка и трубочки из лоскута может быть менее эффективным из-за возможности образования стриктуры мочеточника. Нам приходилось бужировать несколько раз 2 женщин после опе­ раций. Диаметр трубки, сформированной из лоскута, должен по объему соответствовать просвету мочеточника. При фор­ мировании лоскута используется передняя и задняя стенки мочевого пузыря (рис. 55в). При большом дефекте нижней половины мочеточника сфор­ мированный лоскут можно поднять очень высоко. Нашему сотруднику удалось создать такой пластический лоскут и под­ нять его до несколько вытянутой почечной лоханки. К сожа­ лению, спустя 2 нед на месте анастомоза образовался мочевой свищ и потребовалась нефрэктомия. В целом операция Боари дает неплохой восстановительный эффект. Впервые операция Боари была сделана на собаке в 1894 г. Уретероцистонеостомия с реконструкцией удлинения мо­ чевого пузыря по Демелю. Пластическая операция заклю­ чается в выделении мочевого пузыря, в большей степени со стороны пересадки мочеточника. Поперечное пересечение передне-задне-боковой стенки пузыря на длину 50% попе­ речника органа позволяет вытянуть мочевой пузырь вверх, переводя поперечный разрез органа в продольный с нало­ жением узловатых кетгутовых швов (рис. 56). Рана, уши­ тая доверху, не до конца, со свободными краями временно на 20-25% превращается в округлое полое вытянутое обра­ зование, которое может приблизиться к почечной лоханке на 60-70%. После этого выделенный дистальный отдел моче­ точника (или все, что от него осталось) проводится в верх­ ний полюс искусственно вытянутого мочевого пузыря. В условиях здоровых тканей мочевого пузыря здесь произ­ водится пересадка мочеточника в мочевой пузырь по Политано — Лидбеттеру или по другому способу.

Открытые и закрытые неятрогенные повреждения мочеточника

157

Рис. 56. Операция по Демелю.

Показания к такому восстановлению нижней половины мочеточника могут возникнуть после ранений крупными ме­ таллическим осколками, разрывной пулей. Двое солдат описаны с таким ранением во Вьетнаме. Од­ нако их везли авиатранспортом на континент, планируя пере­ садку мочеточников в кишку. Операция Демеля менее трав­ матична и прогностически лучше, чем замещение мочеточника тонкой кишкой. Нам приходилось оперировать таких пациенток после ги­ некологических операций с удалением мочеточника и тупой травмы таза, с некрозом и потерей нижнего отдела мочеточни­ ка. Операция имеет относительно высокий риск по тяжести выполнения и необходимости активного консервативного ле­ чения, но можно не потерять ни одного больного при одно­ сторонней операции, хотя возможно и повторное удлинение мочевого пузыря с другой стороны. На вооружении урологов при необходимости могут быть бужирование и некоторые другие инструментальные методы.

158

Глава 3

Для оказания хирургической помощи имеет значение часто­ та повреждений того или иного органа. По данным С Б . Пет­ рова (1999) и Е. С. Шпиленя (1999) в ограниченных войнах ранения мочеточников встречались в 1,2%. Почти у всех ране­ ных были сочетанные тяжелые ранения. Для оказания специ­ ализированной медицинской помощи эти раненые поступали в тяжелом состоянии. Наиболее ярким симптомом при ранении мочеточника было формирование мочевого свища, обнаруживавшегося на 25-й день травмы. Течение ранения носит весьма опасный ха­ рактер, так как вскоре появляются осложнения: мочевые за­ теки, флегмоны, перитонит. Для их предотвращения больных надо рано оперировать: накладывать первичные швы на раны мочеточника или отводить мочу нефро- или уретеростомией. В госпитальных условиях при ранениях мочеточников Н. Н. Ситников (1999) предлагает для лечения новые подхо­ ды. 1. Проводить катетеризацию мочеточников перед операцией. 2. При неполных разрывах мочеточников достаточно уста­ новления внутреннего стента или проведения чрезкожной пункционной нефростомии. 3. При полных разрывах мочеточника объем вмешательства зависит от сроков оперативного вмешательства: в 1-е сут­ ки целесообразно произвести уретероуретеро-анастомоз на «интубаторе». При выявлении в поздние сроки производится дренирование, а восстановительные операции откладываются на 2 мес. Лечение раненых в мочеточник и больных с закрытыми травмами мочеточников должно начинаться своевременно, опе­ ративное лечение должно быть сразу радикальным. Если же проводится лечение с запозданием, то оно должно быть обес­ печено дренированием, с тем чтобы завершить его после кон­ сервативной терапии отсроченно с применением оптимальных хирургических методов.

ГЛАВА 4

ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Статистические данные По материалам Великой Отечественной войны, приведен­ ным И. И. Соболевым (1955), ранения мочевого пузыря составили 19,3% всех огнестрельных повреждений мочепо­ ловых органов и 6,4% открытых травм таза. И. Н. Шапиро (1945) опубликовал статистические сведения за 2-й период войны (с 01.01.1943 г. по 01.06.1945 г.), по которым ране­ ния мочевого пузыря имели место в 26% всех огнестрель­ ных повреждений мочеполовых органов. Частота повреждений мочевого пузыря при огнестрель­ ных ранениях в современных, так называемых ограничен­ ных войнах, осталась прежней. По данным R. Salvatierra (1969), на материале агрессивной войны США во Вьетнаме, травмы мочевого пузыря составили 17,3% всех ранений мо­ чеполовых органов, что мало отличается от статистики пе­ риода Великой Отечественной войны. Повреждения мочевого пузыря были одним из программ­ ных вопросов на I Всероссийском съезде урологов, состояв­ шемся в октябре 1970 г. На съезде были приведены интерес­ ные данные. Р. 3. Валиахметов и соавт. (1970) наблюдали 81 больно­ го с травмой мочевого пузыря, Н. М. Перлов (1970) — 25, В. П. Дьяконов (1970) — 104, М. Мирсаматов и соавт. (1970) — 108, 3. Е. Фишер и соавт. (1970) — 69 больных. Все эти наблюдения собраны на материале одной или нескольких крупных больниц в сроки от нескольких до 15 лет.

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

161

Сводных статистик закрытых повреждений мочевого пузыря пока что не существует. По личным военным наблюдениям М. Н. Жуковой (1965) на Волховском фронте они встреча­ лись примерно в 10 раз реже, чем огнестрельные ранения моче­ вого пузыря. По Г. И. Гольдину (1945), закрытые поврежде­ ния мочевого пузыря по отношению к открытым во время Великой Отечественной войны составляли 15%. Соотношение открытой и закрытой травм мочевого пузы­ ря в мирное время меняется в сторону преобладания послед­ ней, так как она может быть на производстве, в спорте и в быту. Это соотношение может измениться и в условиях приме­ нения термоядерного оружия, где основным поражающим фактором является ударная взрывная волна, в результате которой и возможны непосредственные закрытые поврежде­ ния мочевого пузыря. Вторичные повреждения могут возни­ кать при завалах. Естественно, что огнестрельные ранения мочевого пузыря будут при этом относительно редкими. В современных войнах и военных конфликтах, а также в последние годы в быту возросли закрытые травмы мочевого пузыря.

Классификация закрытых и открытых повреждений мочевого пузыря 1. Повреждения мочевого пузыря подразделяются на откры­ тые и закрытые. 2. По характеру ранящего снаряда открытые травмы пузы­ ря делятся на резаные, колотые и огнестрельные. В числе 6 Зак №91

162

Глава 4

последних различают пулевые и осколочные повреж­ дения. Кроме того, различают сквозные и слепые ранения. 3. Открытые и закрытые травмы мочевого пузыря могут быть изолированными или сочетанными с повреждением других органов. Среди них кости таза, прямая кишка, крупные сосуды таза, бедро, органы брюшной полости, наружные половые органы, почки и др. 4. Повреждения мочевого пузыря, открытые и закрытые, могут быть также вне- или внутрибрюшинными, что весьма существенно влияет на клинические симптомы и прогноз заболевания. По материалам Великой Отечественной войны внутрибрюшинные изолированные ранения мочевого пузыря составили 13,8%, сочетанные с повреждением кишечника — 37,6%, с кос­ тями таза — 6,6%, с другими органами — 8,9%, множественные комбинации имели место в 33,1% наблюдений. По данным Л. И. Дунаевского (1970), на материалах ХППГ, внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря составили 45%, внебрюшинные — 55% (в среднем во время Великой Отечествен­ ной войны их было 72,8%). Внебрюшинные огнестрельные ранения могут быть изо­ лированными (32,8%) и сочетанными с повреждением кос­ тей таза, тазобедренного сустава, прямой кишки, мошонки, уретры. Соотношения вне- и внутрибрюшинных поврежде­ ний при подкожных травмах примерно одинаково. На кли­ ническом материале И. Б. Москвина (1970), охватывающем 85 наблюдений закрытых разрывов мочевого пузыря, вне­ брюшинные повреждения его отмечены у 45 больных, а внутрибрюшинные — у 40.

Патогенез повреждения Огнестрельное ранение мочевого пузыря, его тяжесть преж­ де всего зависят от характера ранящего снаряда. При ране-

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

163

нии разрывными пулями разрушается большая часть мочево­ го пузыря. По данным Salvatierra (1969), наблюдавшего двух таких раненых во время войны во Вьетнаме, степень разруше­ ния органа превышала 80%. Такие тяжелые травмы могут иметь место и при повреждении большим осколком, при выс­ треле в упор. Расположение органа таково, что часто его ранение сочетается с повреждением костей таза и возникает шок. Если же ранение внутрибрюшинное, то развивается пе­ ритонит, сначала асептический, но вскоре переходящий в ин­ фекционный, гнойный. Последнее резко отяжеляет состояние больного. Этот фактор при внутрибрюшинных ранениях ста­ новится ведущим. Важным фактором в патогенезе повреждения является мочевая инфильтрация, которая неизбежна при ранении мо­ чевого пузыря. Развившаяся мочевая флегмона таза стано­ вится исключительно тяжелой и протекает почти в анаэроб­ ных условиях. Ранение костей таза и быстро возникающий остеомиелит — заболевание само по себе тяжелое. Закрытый разрыв мочевого пузыря по Н. Boeminghaus (I960) может возникать двояко. Во-первых, при резком по­ вышении внутрипузырного давления вследствие непосред­ ственного удара или же при синдроме сдавления. Во-вторых, мочевой пузырь повреждается отломками костей таза, особен­ но лобковых, при их переломе. S. Hartman (1976) наблюдал 106 разрывов мочевого пузыря у 870 больных с переломами костей таза.

Патологическая анатомия ранений мочевого пузыря Патологическая анатомия ранений мочевого пузыря свя­ зана с вышеизложенными факторами патогенеза поврежде­ ния.

164

Глава 4

Течение перитонита при внутрибрюшинном разрыве моче­ вого пузыря часто отягощено мочевой инфильтрацией клет­ чатки таза и остеомиелитом тазовых костей. Первичные изменения в стенке пузыря, если нет большого разрушения, сначала незначительные. Когда наступает моче­ вая инфильтрация жировой клетчатки таза, ее воспаление, при­ водящее к флегмоне и мочевым затекам, возникает некроз тазовой клетчатки. Это приводит к трофическим расстройст­ вам и в мочевом пузыре, который также может некротизироваться. Гистологически изменения в стенке мочевого пузыря проявляются некробиозом и лейкоцитарной инфильтраци­ ей. В воспалительный процесс вовлекаются вены и лимфати­ ческие сосуды. Возникают множественные септические тром­ бы. А. П. Авцин (1955) считал, что ранения органов таза сре­ ди причин сепсиса занимают 2-е место после повреждения нижних конечностей. А. И. Васильев (1974), описывая уросепсис, отмечал, что основная причина его заключается в мочевой инфильтрации клетчатки таза, возникающей при ранениях мочевого пу­ зыря. Воспалительно-некротическим процессам со временем на смену приходят репаративные. Сохранившаяся жировая клет­ чатка склерозируется. Рубцовые изменения возникают и в стенке мочевого пузыря. Благоприятным моментом является возможность регенерации оставшегося эпителия на слизистой мочевого пузыря. В последующем емкость мочевого пузыря может быть уменьшенной. Нередко возникает выраженный перицистит.

Симптоматика Вопрос о наибольшей тяжести повреждений мочевого пу­ зыря внутрибрюшинных или внебрюшинных является спор­ ным. Проникновение мочи в брюшную полость даже без по-

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

165

вреждения ее органов приводит к перитониту. Первые часы моча может быть неинфицированной, что приводит к поздней диагностике, к менее выраженным, но все же к опасным ос­ ложнениям. При повреждении тонкой или толстой кишки те­ чение перитонита обычно тяжелое. Незамеченным при тупой травме ранение мочевого пузыря может быть и во время лапаротомии. В таких случаях больные часто погибают от перитонита. Если же внутрибрюшинное повреждение моче­ вого пузыря диагностировано в первые часы после ранения, а оперативное вмешательство произведено своевременно, то те­ чение такого заболевания может быть не очень тяжелым. Излияние мочи в брюшную полость в какой-то степени пре­ дотвращает имбибицию ею жировой клетчатки таза. При внебрюшинных повреждениях мочевая инфильтрация клетчатки таза может быть значительной и к тому же скрыто протекаю­ щей. Из-за анатомофизиологических особенностей внебрюшинные повреждения мочевого пузыря часто сочетаются с ранениями костей таза и прямой кишки. А это, как известно, приводит к отягощению травмы остеомиелитом и каловыми флегмонами, и все это происходит в окружении имбибированной мочой клетчатки таза, которая вскоре инфицируется, что и приводит к мочевым затекам, а затем к мочевым и мочекаловым флегмонам. При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря симптоматология, по мнению И. И. Соболева (1955), скла­ дывается из следующих основных симптомокомплексов: 1) симптомов шока и внутреннего кровотечения; 2) признаков повреждения брюшной полости, перитонита; 3) собственно повреждения мочевого пузыря. 1-й симптомокомплекс — травматический шок и внутрен­ нее кровотечение при внутри- и внебрюшинных повреждени­ ях мочевого пузыря, особенно с повреждением (переломом) костей таза, тазобедренного сустава. При внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, сочетанных с повреждениями ко-

166

Глава 4

стей таза, симптомы последних могут быть доминирующими. В связи с этим же признаки перитонита в первые часы ране­ ния часто остаются нераспознанными. 2-й симптомокомплекс — повреждения органов брюш­ ной полости или мочевой перитонит. Они имеют характер­ ные черты. Следует лишь отметить, что если внутрибрюшинное ранение мочевого пузыря изолированное, то развитие перитонита бывает замедленным. Пока моча не инфициро­ вана, перитонит может быть некоторое время асептическим. По нашему мнению, в этот симптомокомплекс надо вклю­ чить все сочетанные повреждения, начиная от перелома кос­ тей таза, ранений сосудов таза и конечностей, повреждений органов брюшной полости, черепно-мозговой травмы и др., вплоть до множественной травмы (политравмы). 3-й симптомокомплекс — это собственно симптомы по­ вреждения мочевого пузыря. 1. Боль и чувство тяжести в надлобковой области. 2. Гематурия, кратковременная в первые часы повреж­ дения. 3. «Кровавая анурия» (больной не мочится, но при бо­ лезненных позывах выделяется несколько капель крови). 4. Полное отсутствие позывов к мочеиспусканию. 5. Истечение мочи в рану (при открытых повреждениях). 6. Возможно болезненное и неполное мочеиспускание, приво­ дящее к усилению боли над лобком, а при внутрибрюшинном повреждении — в животе. Stok (1920) различал ранние и поздние симптомы повреж­ дения мочевого пузыря. К ранним относятся: 1) травматический шок; 2) мочевая инфильтрация в надлобковой области; 3) так называемая «кровавая анурия»;

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

167

4) кровянистая моча, полученная при катетеризации мочевого пузыря. Поздними симптомами Stok считал: 1) перитонит — при внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря; 2) мочевые флегмоны таза — при внебрюшинных ране­ ниях; 3) почечную недостаточность, уремию. Симптоматику разрыва (ранения) мочевого пузыря целе­ сообразно рассматривать одновременно с особенностями кли­ нического течения и признаками объективного исследования. Для этого травму мочевого пузыря делят на несколько кли­ нических групп.

Клинические группы больных с закрытыми разрывами мочевого пузыря Изолированный разрыв или ранение мочевого пузыря Интенсивность боли зависит от локализации и тяжести полученного удара. Но в основном клинические признаки закрытого повреждения мочевого пузыря отличаются ску­ достью, являются во многом общими с симптомами откры­ той травмы. При внутрибрюшинных закрытых разрывах мочевого пу­ зыря ведущим в клинической картине является перитонит. Возможность инфицирования здесь меньше, чем при ог­ нестрельных ранениях, поэтому перитонеальные симптомы не-

168

Глава 4

редко возникают значительно позже — даже через 3-4 дня. Такое течение травмы может быть для больного опасным. При закрытых внутрибрюшинных разрывах мочевого пу­ зыря без повреждений органов брюшной полости течение пе­ ритонита бывает стертым и долго почти не проявляется. Но перитонит все равно со временем проявится клинически и примет тяжелое течение вплоть до летального исхода. Симптомы при внутрибрюшинном изолированном повреж­ дении мочевого пузыря: боль, чувство дискомфорта в ниж­ нем отделе живота, временная гематурия, «кровавая анурия» (отсутствие мочеиспускания при нескольких капельках кро­ ви), симптом «мочеиспускания в живот», признаки раздраже­ ния брюшины (могут быть стертыми) или ограниченный бо­ лее выраженный перитонит. Перкуторно можно определить скопление жидкости в брюшной полости. Ректально удается установить нависание «дугласова кармана». При внебрюшинном закрытом разрыве мочевого пузыря нет признаков раздражения брюшины, но имеется мочевая инфильтрация в надлобковой области. Моча может имбибировать жировую клетчатку в глубоких отделах таза. Тогда мочевой затек определяется ректально. Спонтанные разрывы мочевого пузыря встречаются чрез­ вычайно редко. В. С. Топузов (1970) считал, что они возни­ кают в неизмененном мочевом пузыре. Клинические прояв­ ления не отличаются от обьлных травматических повреждений мочевого пузыря.

Закрытые разрывы и ранения мочевого пузыря, сочетанные с закрытыми переломами костей таза Патогенез разрыва мочевого пузыря прежде всего свя­ зан с резким повышением гидростатического давления мочи в мочевом пузыре при ударе или сдавлении его, а также при

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

169

переломе костей таза, в первую очередь лобковых. Повреж­ дения эти в целом более тяжелые, чем без перелома костей. Более 2 / 3 таких больных поступают в состоянии травма­ тического шока. Возникают и повреждения крупных сосудов таза, особенно вен, которые сопровождаются внутренним кро­ вотечением. Это надо учитывать при ведении больных. Пациент с переломом костей таза никогда не стоит на ногах, а лежит на носилках, топчане, не может встать с пола. При од­ новременном разрыве прямой кишки больного беспокоят бо­ лезненные позывы на дефекацию, при этом из прямой кишки отходят сгустки крови, из раны мочевого пузыря (если она есть) выходит газ. Ректальное исследование (если не повреждена прямая кишка) позволяет выявить уже в первые часы после трав­ мы нависание мочевого затека со стороны дугласова карма­ на при внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря. Если ранение внутрибрюшинное и повреждены задняя и боковая стенки мочевого пузыря, то ректально мочевая инфильтрация определяется в параректальной клетчатке. При переломе костей таза и внебрюшинном разрыве мо­ чевого пузыря в клетчатку поступает кровянистая моча. Живот мягкий, умеренно болезненный. Почки, печень и селе­ зенка не пальпируются. Движения нижних конечностей огра­ ничены или почти полностью отсутствуют. При исследовании крови возможно выявление выражен­ ной анемии, а спустя несколько часов возникают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Такие больные нуж­ даются в сочетанном обследовании и лечении.

Закрытые разрывы или ранения мочевого пузыря, сочетанные с повреждением органов брюшной полости Общее травматическое повреждение у таких больных бо­ лее тяжелое, чем при изолированном разрыве мочевого пу-

170

Глава 4

зыря. При повреждении, особенно с разрывом кишечника, острый перитонит развивается в течение первых 6 часов после травмы, и часто пациент попадает в приемный покой лечебного учреждения уже с этим осложнением, которое со­ провождается интоксикацией, травматическим шоком. Эти симптомы становятся ведущими в клинической картине бо­ лезни. О разрыве мочевого пузыря могут свидетельство­ вать: кратковременная макрогематурия, «кровавая анурия», инфильтрация тканей в надлобковой области (при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря), выявление перкуторно и пальпаторно жидкости в брюшной полости. Дежурного абдоминального хирурга (чаще всего именно он принимает такого больного) эти симптомы могут навести на мысль о наличии сопутствующего повреждения мочевого пу­ зыря. Помимо обзорного рентгеновского снимка почек, моче­ вых путей и костей таза, если состояние больного позволяет, легче всего сделать лапароцентез. Выявление крови и жидко­ сти в брюшной полости позволяет думать о разрыве мочевого пузыря. Наиболее достоверным исследованием является кон­ трастная рентгенография мочевого пузыря — цистография, которая выявляет выхождение мочи за пределы разорванного мочевого пузыря: в брюшную полость или в сторону жировой клетчатки таза. Однако ответственный дежурный хирург или уролог иног­ да вправе принять решение не производить цистографию, при которой есть возможность вызвать усиление кровотечения, а сразу выполнять операцию. При наличии клинических при­ знаков внутреннего кровотечения, которое может возникнуть вследствие разрыва печени, селезенки, разрыва кишки и даже почки, но при выявляемых описанных выше признаках по­ вреждения мочевого пузыря, целесообразна неотложная эндовидеохирургическая диагностика. Она же может перейти в эндовидеохирургическую операцию или лапаратомию. Для многих абдоминальных хирургов и урологов эндовидеохирургическая диагностика на дежурстве в ночное время невозможна. Тогда сразу выбирается открытая операция — лапаротомия. При кровотечении возникает необходимость в

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

171

первую очередь оперировать на кровоточащем органе: пече­ ни, селезенке (не исключено удаление последней), на повреж­ денном кишечнике. При лапароскопии возможно решение о состоянии почки, если видна забрюшинная гематома. В послед­ нюю очередь ревизуют мочевой пузырь, обнаруживают место разрыва или ранения, накладывают эпицистостомию, ушивают рану мочевого пузыря. _

Сочетание закрытого разрыва или ранения мочевого пузыря с черепно-мозговой травмой Эта категория больных является тяжелой, причем тя­ жесть обусловлена черепно-мозговой травмой. Этиология травмы — дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, спортивные или производственные повреждения и пр. Больные поступают часто без сознания или адинамичны, с интоксикацией. Для дежурного нейрохирурга, хирурга важно не пропустить тяжелую черепно-мозговую травму. На то, что больной не мочится, никто из персонала в первое время может не обратить внимания. Единственный яркий диагностический признак — это макроскопическая гемату­ рия, что и может послужить сигналом к консультации уро­ лога. Ревизия мочевого пузыря и брюшной полости может оказаться не первым оперативным вмешательством у такого пациента, а все внимание будет вначале сконцентрировано на черепно-мозговой травме.

Сочетанный травматический разрыв или ранение мочевого пузыря и «политравма» Урологическая травма часто не является у таких больных ведущей. В то же время несчастным пациентам, которым при-

172

Глава 4-

ходится переносить десятки операций, репозиции костей, тя­ желые перевязки ожоговых и скальпированных поверхно­ стей тела, незаживший свищ поврежденного мочевого пузыря приносит много неприятностей, орошая раневые поверхности мочой. Своевременные действия уролога и правильно проведен­ ная операция может устранить этот очаг инфицирования ра­ невых поверхностей. Приводим наблюдения, относящиеся к крайним по тяже­ сти клиническим группам. 1. Больной П., 29 лет, доставлен в клинику 18.01.89 г. в 1.30 с места дорожно-транспортного происшествия, где был сбит авто­ мобилем, который «занесло» на гололеде. При этом пациент по­ лучил удар в нижний отдел живота. Сознание не терял. Жало­ вался на сильную боль в гипогастральном отделе живота, в правом локтевом суставе, на наступившую задержку мочи. Осмотрен вра­ чом «скорой помощи» 18.01.89 в 1.28, в приемном покое Алек­ сандровской больницы дежурным урологом — 18.01.89 в 2.12. Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покро­ вы умеренно бледные. Может держаться на ногах. Пульс 84 у д / мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. В легких нор­ мальное везикулярное дыхание. Язык влажный, чистый. Запаха алкоголя изо рта нет. Живот несколько выстоит в гипогастрии, в основном над лонным сочленением. Над лобком и в левой пахово-подвздошной области определяется умеренная инфильтрация. Почки не пальпируются, пальпация их области безболезненна. Живот мягкий, безболезненный. Мочевой пузырь перкутируется над лоном на 2 см. Признаков раздражения брюшины нет. Пе­ чень и селезенка увеличены. Половой член и органы мошонки не изменены. Макроскопическая гематурия. Клинический анализ крови: НЬ ПО г / л ; эр. 4х10 1 2 /л; л. ЭхКУ/л; юные 2; п. 5; с. 51; э. 2; б. 1%, лимф. 39%; СОЭ 14 мм/ч. Мочевина сыворотки крови 8 ммоль/л; сахар 6 ммоль/л; про­ тромбин 88% На обзорных рентгенограммах костей таза и поясничного отде­ ла позвоночника, костей, образующих правый локтевой сустав, по-

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

173

вреждение не определяется. На цистограмме с 15% урографином (130 мл) видны скопления контрастного вещества, окружаю­ щие шейку мочевого пузыря в малом тазу радиусом 6-7 см. На левой боковой стенке мочевого пузыря виден дефект и поступле­ ние через него контрастной массы (рис. 57). 18.01.89. 3.40. Клинический диагноз: закрытый изолирован­ ный внутри- и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Рис. 57. Больной П., 29 лет. Изолированный внутри- и внебрюшинный травматический разрыв мочевого пузыря.

174

Глава 4

5.00-6.05. 18.01.89. Ушивание ран мочевого пузыря. Эпицистостомия. Дренирование таза. На операции обнаружено место раз­ рыва стенок мочевого пузыря на боковой поверхности слева внебрюшинно, поперечно длиной 3,5 см. В полости мочевого пузыря бесформенные сгустки крови. Мочевой пузырь вскрыт продольно по средней линии. Раны его в области дна и на боковой стенке слева ушиты послойно кетгутом. Наложена эпицистостома. Брюшная полость дренирована 2 тон­ кими нипельными трубками. Послеоперационный период прошел с умеренным подъемом температуры тела. На 5-й день разрешено кратковременное вставание с постели. В конце 2-й нед введен по­ стоянный катетер. Еще через неделю мочевой свищ закрылся. Мочеиспускание восстановилось. Спустя несколько дней выписан на амбулаторное лечение. 2. Больная Г., 22 лет. 21.02.2000 г. попала в тяжелое дорожнотранспортное происшествие. Трое ее попутчиков, находившихся в легковом автомобиле, погибли. Больная в тяжелом состоянии в травматическом шоке в тот же день доставлена в Александров­ скую больницу в травматологическое отделение с клиникой челюстно-лицевой травмы. Совместно с нейрохирургами, хирургами, травматологами, уро­ логом больной был поставлен клинический диагноз: Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Перелом осно­ вания черепа в передней черепной ямке средней тяжести. Пере­ лом верхней челюсти по типу Fort I-II-III с двух сторон и по сагиттали. Перелом нижней челюсти в области подбородка и обоих мыщелковых отростков со смещениями отломков (рис. 58). Мно­ жественный перелом костей таза с разрывом переднего и заднего кольца. Перелом левой лодыжки. Закрытый травматический раз­ рыв мочевого пузыря. Травматический шок II степени. Состояние больной тяжелое. Покровы тела бледные. Больная без сознания. Сначала пытались наладить управляемое дыхание, но вскоре была произведена трахеостомия. В первые часы по­ ступления проведена временная иммобилизация верхней и ниж­ ней челюсти с натяжением. Пульс и артериальное давление соответствовали шоку II сте­ пени. Отечность глазных впадин соответствовала окологлазнич-

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

175

Рис. 58. Перелом нижней челюсти в области подбородка и обоих мыщелков.

Рис. 59. Окологлазничные переломы костей.

176

Глава 4

Рис. 60. Множественные переломы костей таза.

ным переломам костей (рис. 59), а ушиб головного мозга прояв­ лялся рядом общемозговых и локальных симптомов. Обездвиженность больной была обусловлена множественны­ ми переломами костей таза (рис. 60). Отмечались вздутие живо­ та, болезненность брюшной стенки и слабовыраженные признаки раздражения брюшины, неудержание мочи. Больная длительно находилась в реанимационном отделении, где проводилась ин­ тенсивная противошоковая, антитоксическая, антибактериальная терапия. Несколько раз назначали гемотрансфузию. Челюстнолицевые хирурги произвели двучелюстное шинирование через остеосинтез нижней челюсти в области подбородка. Остеосинтез верхней челюсти по нижнеглазничному краю и по скуло-лобному шву с двух сторон с ревизией глазниц. Трав­ матологи фиксировали кости таза аппаратом наружной фикса­ ции (рис. 61).

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

177

Рис. 61. Иммобилизация аппаратом наружной фиксации.

Усиление болевых ощущений в животе и вздутия, отсутствие мочеиспускания и капли крови из уретры создали показания к лапаротомии, тем более, что абдоминальные хирурги не исключа­ ли повреждение органов брюшной полости. Неизбежность и сроч­ ность лапаротомии, неудержание мочи привели к отказу от цистографии. Операция: лапаротомия, ревизия мочевого пузыря, ушивание его разрыва и дренирование таза. Под общим эндотрахеальным наркозом произведен средин­ ный разрез над лобком длиною в 8-9 см. Вскрыта полость моче­ вого пузыря. Удалены сгустки крови. На дне мочевого пузыря обнаружено место полного разрыва стенки на 5-6 см кверху с проникновением в брюшную полость. При ревизии брюшной по­ лости обнаружены единичные небольшие кровоизлияния в бры­ жейке прямой кишки. Брюшная полость ушита с оставлением по

178

Глава 4

боковым фланкам мягких резиновых дренажных трубок. Рана мочевого пузыря на месте разрыва ушита послойно двухрядны­ ми кетгутовыми швами. Наложены послойные швы на операци­ онную рану мочевого пузыря. Рана ушита наглухо. Асептическая наклейка. В полость мочевого пузыря через уретру введен посто­ янный катетер Фоли. Произведена смена антибиотиков, воздействующих на анаэ­ робную и аэробную инфекцию (антибиотики IV поколения и ре­ зерва). Частые орошения мочевого пузыря антисептическими раст­ ворами, смена антибиотиков способствовали заживлению опе­ рационной раны и восстановлению нормального мочеиспуска­ ния. Операция на мочевом пузыре с глухим швом обеспечила от­ сутствие контакта с мочой поврежденной кожи и костей. Она при­ вела к ранней активизации больной и дала возможность полу­ чить хорошие результаты. У молодой женщины на больничной койке прошли долгих 4 мес. С удовлетворительными функцио­ нальными результатами она «ушла домой на своих ногах». Резюмируя эти два наблюдения, легко различить неодина­ ковость изолированного разрыва мочевого пузыря и сочетанного повреждения его с множественной травмой органов и систем. Это говорит в пользу необходимости введения клас­ сификации критических форм травматических повреждений мочевого пузыря.

Открытые повреждения мочевого пузыря Эти повреждения могут быть резаными, колотыми, огне­ стрельными (пулевые и осколочные). Резаные и колотые раны мочевого пузыря — это травматические повреждения мирного времени, но они также случаются и во время войны. Статистика неятрогенных повреждений в мирное время - дело непростое. В последние годы в связи с повышенной кримина­ лизацией общества их стало больше.

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

179

Огнестрельные ранения мочевого пузыря преимуществен­ но встречаются во время войны. В войне 1941-45 гг. они составили 17 % всех огнестрельных ранений мочеполовых органов. По отношению к ранениям мочеполовых органов частота огнестрельных повреждений мочевого пузыря в так называе­ мых ограниченных войнах, поданным С. Б. Петрова (1999), составила во Вьетнаме 14,7 %, в Афганистане — 13,7 %, в Чечне - 16,0 %. Огнестрельные повреждения мочевого пузыря в настоящее время относятся к тяжелым, что в наблюдениях Е. С. Шпилени (1999) встречалось у 35 % раненых. Это объясняется глубоким расположением мочевого пузыря, близостью к брюшной полости, кишечнику, почти в соприкосновении с прямой кишкой, в окружении костей таза. Такая травма часто приводит к травматическому шоку, к проникающим ранениям живота, мочевым затекам, гематурии, к острому раз­ витию уросепсиса. Играет роль отношение ранения к брю­ шине, скорость эвакуации [Сидоров В. А., 1999]. Открытые резание и колотые раны мочевого пузыря от­ личаются менее тяжелым течением, чем огнестрельные. Мно­ гое зависит от внутрибрюшинного или внебрюшинного по­ вреждения, при последнем фактически течение травмы более легкое, чем при внутрибрюшинном. Но проникновение гной­ ной мочи в полость таза может привести к тяжелым воспа­ лительно-гнойным осложнениям. Эффективность лечения за­ висит от своевременности и правильности оказания помощи при внутрибрюшинных ранениях, от правильности и доста­ точности дренирования околопузырной клетчатки и таза. Большую опасность представляют сочетанные с органами брюшной полости повреждения. По данным И. И. Соболева (1941-1945) внутрибрюшинные повреждения мочевого пу­ зыря в сочетании с ранениями тонкой кишки встречались в 37,6 %, с костями таза — в 6,6 %, с ранениями других органов — в 8,9 %, комбинация всех перечисленных сочета­ ний — в 33,1 % наблюдений. В 52,7 % внебрюшинных ране-

180

Глава 4

ний мочевого пузыря отмечались повреждения скелета, а костей таза и прямой кишки — в 1,8%. Сочетанные огне­ стрельные ранения кишечника могут иметь место и в мир­ ное время, но для оказания хирургической помощи по вре­ мени и по условиям легче, чем на войне. Патогенетически рана мочевого пузыря отличается мо­ чевой инфильтрацией, инфицированностью. Клинический материал по травматическим разрывам и ра­ нениям мочевого пузыря за последние 10 лет с 1991 по 2000 гг. ведущей клиники кафедры урологии и андрологии СП6МАПО на базе Алексадровской больницы составил 156 наблюдений. Сюда не вошли еще 29 травм мочевого пузыря с тяжелой политравмой, которыми занимались абдоминальные хирурги и другие специалисты в зависимости от преобладающей симп­ томатики. Значительная часть из них была в крайне тяжелом состоянии, и урологи к ним непосредственно не привлека­ лись. Все наблюдаемые нами 156 пациентов были опериро­ ваны, из них 126 — в первые часы после травмы. Позднее оперативное вмешательство спустя 10-12 ч было у 16 боль­ ных. У 14 человек имело место позднее обращение или дос­ тавка. На материале нашей клиники развившийся гнойный перитонит наблюдался у 16 больных; в одном случае с ле­ тальным исходом. В 1 наблюдении спустя почти 3 нед после операции возникла эвентрация. После повторной операции наступило выздоровление. У большинства больных наблю­ дались выраженные клинические признаки мочевого перито­ нита.

Диагностика Субъективные и объективные признаки повреждения мо­ чевого пузыря, как правило, позволяют поставить диагноз этого вида травмы. В военное время они являются един­ ственными диагностическим критериями.

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

181

Анализ мочи, если мочеиспускание сохранено, может вы­ явить микроскопическую гематурию. Мочеиспускание при внебрюшинных разрывах сохраняется в 70%. Клиническое исследование крови позволяет судить о степени мочевой ин­ фильтрации, об инфицировании урогематомы, начинающейся тазовой флегмоне (высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Во время Великой Отечественной войны обсуждался во­ прос о диагностической ценности катетеризации мочевого пузыря. Она действительно позволяет решить вопрос о нали­ чии проникающего ранения мочевого пузыря. При нем моче­ вой пузырь пуст, выделяется лишь небольшое количество мочи с кровью. Катетеризация мочевого пузыря считалась тогда опас­ ной, так как ведет к инфицированию брюшной полости. Против нее в прошлом возражали многие ведущие урологи страны: В. М. Мыш (1939), И. Н. Шапиро (1947), А. И. Васильев (1947). Даже во время войны катетеризация была остав­ лена. В настоящее время при условиях быстрой доставки ране­ ного и наличии катетера Фоли катетеризация возможна. В 1951 г. Т. Н. Макевнина предложила производить вос­ ходящую цистографию 10% раствором сергозина с антибио­ тиками. Затекание контрастного вещества паравезикально или в брюшную полость позволяет судить о повреждении мочевого пузыря и даже в некоторой степени отличить внебрюшинное повреждение от внутрибрюшинного. Этот ме­ тод имел сторонников: Rieser, Nicolas (1963), А. Г. Школь­ ников (1970). Некоторые урологи высказались в пользу цистографии и на I Всероссийском съезде урологов (1970). Хорошие результаты при цистографии получены Н.М.Перловым (1970), Р. 3. Валиахметовым, М. Мирсаметовым (1970) и др. В. П. Дьяконов (1970) считал достаточным для произ­ водства цистографии 250 мл 25-30 % раствора рентгеноконтрастного вещества.

182

Глава 4

М. Н. Жукова (1965) рекомендовала начинать рентгенов­ ское исследование с нисходящей цистографии (отсроченные снимки мочевого пузыря на 25-30-й мин во время экскретор­ ной урографии). Hienrash (1978), также сторонник экскре­ торной урографии при повреждении мочевого пузыря, реко­ мендует производить нисходящую цистографию в 2 проек­ циях. Цистоскопия при этом виде травмы осуждалась М. Н. Жу­ ковой (1945), В. П. Дьяконовым (1970), Stok (1922) и др. Диагностика повреждений мочевого пузыря, особенно за­ крытых, нередко оказывается запоздалой, даже в мирное вре­ мя. По данным Н. М. Перлова (1970), представленным на I Всероссийском съезде урологов, разрыв мочевого пузыря выявлен перед операцией только у 76 % больных. Контрольная цистография дает точную диагностику по­ вреждения мочевого пузыря. Исключения составляют рас­ положение небольших разрывов на складке мочевого пузы­ ря, обтурация сгустком крови. Цистография дает возможность дифференцировать внутри- и внебрюшинные разрывы моче­ вого пузыря по направлению затека мочи с контрастным веществом. При внутрибрюшинном повреждении сразу вид­ но большое пятно контрастного вещества в проекции брюш­ ной полости, а иногда и в области таза (рис. 62). Иногда затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря почти не виден (рис. 63). Установить диагноз разрыва мочевого пузыря удается благодаря выраженному симптому мочеиспускания «себе в живот», сопровождающемуся острой болью. На операции ме­ сто разрыва обычно поперечное длиною в 2-2,5 см под переходной складкой брюшины. У 2 пациентов с внебрюшинным разрывом контрастное вещество затекало в полость таза (рис. 64), или и в таз, и в брюшную полость (рис. 65). Однако не всегда есть время и возможности сделать цисто­ графию, хотя она и не является сложной процедурой (рис. 66-70).

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

183

Рис. 62. Внутрибрюшинный разрыв правой боковой стенки мочевого пузыря.

Рис. 63. Внутрибрюшинный разрыв дна мочевого пузыря слева, прикры­ тый сгустками крови.

184

Глава 4

Рис. 64. Внутрибрюшинный разрыв боковой стенки мочевого пузыря, слева - внутрибрюшинный разрыв, прикрыт сгустками крови.

Рис. 65. Внутрибрюшинный разрыв дна мочевого пузыря справа.

I Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

185

Рис. 66. Внебрюшинныи разрыв мочевого пузыря с затеком в

Рис. 67. Внебрюшинныи разрыв мочевого пузыря с затеком в таз слева.

ш

Глава 4

Рис. 68. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря с небольшим затеком у дна справа.

Рис. 69. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

187

Рис. 70. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Приводим два наших наблюдения. Два профессиональных водителя подверглись бандитско­ му нападению. Оба получили огнестрельные ранения в жи­ вот. Вскоре они были подобраны милицейским патрулем и доставлены в районную сельскую больницу. 1. Больной Ш., 34 лет, получил ранение около указанного вре­ мени. В 4.00 03.08.99 г. доставлен в ЦРБ с проникающим ранени­ ем брюшной полости, осложненным перитонитом, травматическим шоком I степени. Осмотрен дежурным хирургом и анестезиоло­ гом. Объективно: кожные покровы серые, теплые на ощупь. АД 120/60; пульс 100 уд/мин, ритмичный. В 6.30. Операция (под общим обезболиванием): лапаротомия, резекция толстой кишки с участком ранения, ушивание раны мо­ чевого пузыря (рис. 70). Эпицистостомия. Выведение двухстволь-

188

Глава 4

ной сигмостомы (рис. 71 — см. цветную вклейку). Дренирова­ ние брюшной полости. Первичная хирургическая обработка огне­ стрельных ран. В 22.15 переведен в отделение реанимации. Состояние тяже­ лое, в сознании, адекватный. Кожные покровы бледные, теплые. Язык суховат, обложен. АД 110/60; пульс 100 уд/мин; ритмич­ ный; частота дыхания — 20 в 1 мин. Дыхание жесткое, сухое, еди­ ничные хрипы. Живот мягкий. Повязки промокли геморраги­ ческим содержимым. Температура тела 37,9 °С. НЬ 127 г / л ; эр. 44х10 ,2 /л; H t - 43%; ВСК67 мин; л. - 6,54х 9 10 /л; СОЭ 4 мм/ч. Лечение: пенициллин, гентамицин, дицинон, викасол, гепарин, эуфиллин, 7,5% раствор хлорида калия, 5% раствор глюкозы, ра­ створ Рингера, гемотрансфузия. По эпицистостоме выделилось 450 мл, по дренажу малого та­ за — 450 мл мочи с кровью. 2. Больной Ж., 31 года, получил ранение в то же время. Достав­ лен «скорой помощью» в 4.00 03.08.99 г. в Тосненскую ЦРБ с диагнозом: огнестрельное пулевое проникающее ранение органов брюшной полости. Травматический шок III степени. Осмотрен дежурными уро­ логом и анестезиолом. АД 120/80; пульс ПО уд/мин; частота дыхания— 20 в 1 мин. 23.30 03.08.1999 г.в ОАРИТ состояние тяжелое, в сознании, жа­ лобы на тошноту. Кожные покровы бледные. Язык влажный. АД 110/60 мм рт. ст., пульс 98 уд/мин, ритмичный. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, по дренажам — геморрагическое отде­ ляемое. 24.00. НЬ - 138 г / л ; эр4,14х10 ,2 /л; цв. пок. 1,0; Ht - 0,44%. Вводили: пенициллин, гентамицин, дицинон, викасол, поляри­ зующую смесь, плазму, раствор Рингера, 25% раствор сульфата магния. 7.30 03.08.1999 г. Операция: лапаротомия, эпицистостомия, сигмостомия, ушивание ран мочевого пузыря, (рис. 72— см. цвет­ ную вклейку). При переводе в Александровскую больницу 04.08.99 г. состоя­ ние тяжелое. Жалобы на боли в области операционной раны. Живот

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

189

вздут, одноствольная колостома открыта. Эпицистостома функци­ онирует, по страховым дренажам выделилось 150 мл. Диурез 1,600 мл. 18.08.99 г. больной переведен в урологическое отделение пос­ ле восстановления пассажа кишечника и нормализации функ­ ции колостомы. Катетер Пеццера был удален, трансуретрально установлен катетер Фоли № 20. Свищ закрылся на 5-6-е сутки, после чего катетер Фоли извлечен. Несмотря на проводимое лечение (уросептики, антибиотики) на 30.08.99 г. у больного развился восходящий правосторонний пиелонефрит, который проявился лихорадкой и подъемом темпе­ ратуры тела до 37,9 °С, дизурией. Больному назначен карбенициллин, бисептол. На фоне лече­ ния наметилась положительная динамика. 02.09.99 г. лихорадка купирована. Мочепузырный свищ за­ крылся. Мочится самостоятельно. Дизурии не отмечает. После кон­ трольных анализов произведена выписка. Повторная госпитали­ зация — через 6 мес для реконструкции кишечника. Резюмируя эти наблюдения, следует отметить правиль­ ную организацию хирургической службы Ленинградской об­ ласти, где судьба обоих пациентов во многом решилась на этом этапе. Многое зависело от хирургических мероприя­ тий в Александровской больнице. Огнестрельные ранения мочевого пузыря почти не бывают изолированными, и об этом надо хорошо знать урологам, учитывать баллистику огнестрельных ранений. Приводим наблюдение колото-резаного ранения мочевого пузыря. Больной Т., 21 год, не работает, и / б № 3623. Поступил 04.02. 2001 г. в 9.00 с диагнозом: колото-резаная рана левой паховой области, проникающая в брюшную полость; резаная рана темен­ ной области, алкогольное опьянение. Обстоятельства получения травмы не помнит. Анализ крови при поступлении: гемоглобин 141 г / л ; эр. 4,44х х10 12 /л; лейк 10,84 х10 9 /л; п. 6; с. 76; л. 18, этанол 1%„

190

Глава 4

Из раны при поступлении выделялась серозно-геморрагическая жидкость (моча?). Для установления характера ранения: в 11.40 выполнена лапароскопическая диагностика: поврежде­ ния париетальной брюшины, органов брюшной полости не выяв­ лено. Экссудата в брюшной полости нет. В операционную был вызван дежурный уролог. В рану введен катетер — получена моча. Произведена ревизия раны. Колото-резаная рана размерами 3,5x1 см в левой паховой области. Раневой канал идет спереди назад, сверху вниз, слева направо, проникает в мочевой пузырь. Рана расширена по направлению раневого канала. Выделена стен­ ка мочевого пузыря. На передне-левой стенке имеется колоторезаная рана 2,5x1, из нее поступает моча. Рана мочевого пузыря расширена для более полной ревизии. На задней стенке, выше треугольника Льето на 2 см выявлена колото-резаная рана 1,5x0,5 см, сквозная. Раневой канал идет через стенку мочевого пузыря вглубь, из него удалены сгустки крови. Для исключения повреждения прямой кишки произведена ревизия раневого кана­ ла в ректовезикальном пространстве — поступления каловых масс в рану нет. Интраоперационно выполнена ректороманоскопия: ампула прямой кишки заполнена каловыми массами, осмотреть кишку удалось на 10 см. Крови, мочи в прямой кишке нет. Заключе­ ние: убедительных данных за повреждение прямой кишки нет. В раневой канал (ректовезикальное пространство) подведен дренаж, выведенный перед мочевым пузырем через отдельный раз­ рез. Наложен мочепузырный свищ. Обе раны мочевого пузыря (передней и задней стенок) ушиты кетгутовыми швами. Выведен дренаж в паравезикальное пространство. В послеоперационном периоде больной получал гемостатическую, антибактериальную, инфузионную терапию. Ушитая рана без признаков нагноения, за­ жила первичным натяжением. В течение первой послеоперацион­ ной недели по дренажу из ректовезикального пространства посту­ пала жидкость — около 400 мл мочи за 1 сутки. Окончательный диагноз после операции: колото-резаное сквоз­ ное ранение мочевого пузыря, проникающее до ректовезикального

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

191

пространства. Послеоперационный период сопровождался боле­ выми ощущениями в ране, дизурией, болью в ректовезикальном пространстве. Проводилось наблюдение за контрапертурой в рек­ товезикальном пространстве. Дренаж из него был удален на 6-й день. Выделения мочи прекратились из него уже на 3-й день. Поступления каловых масс не было. Отсутствовал колибациллярный запах. Моча хорошо поступала по эпицистостоме. При­ месь крови в моче исчезла на 4-й день. Через 12 дней удалена эпицистостома. Введен через уретру катетер Фоли, который уда­ лен на 5-й день. Мочепузырный свищ закрылся. В удовлетвори­ тельном состоянии больной выписан для амбулаторного лечения на 17-й день.

Лечение повреждений мочевого пузыря (до развития осложнений) В первые дни и часы после травмы, когда еще не возникли тяжелые гнойные осложнения, лечебная тактика должна быть следующей. При огнестрельных ранениях мочевого пузыря, особенно сочетанных с повреждением органов брюшной полости, ле­ чение начинается с выведения пострадавшего из шока. По данным 3. А. Фишера и соавт. (1970), в Ленинграде прове­ дение противошоковых мероприятий при закрытых травмах мочевого пузыря начиналось в машине «скорой помощи». После выведения из шока или одновременно с выведением из этого состояния производится срочное оперативное вме­ шательство — лапаротомия (при внутрибрюшинных повреж­ дениях). Оно заключается в ревизии органов брюшной по­ лости и мочевого пузыря. При обнаружении ранений толстой

192

Глава 4

или тонкой кишки производятся ушивание ран или ее резек­ ция. Затем на обнаруженную рану мочевого пузыря накла­ дываются двухрядные швы. По возможности рана пузыря покрывается париетальной брюшиной, которая также ушивается. А. П. Цулукидзе (1955) рекомендовал накладывать швы на рану мочевого пузыря вместе с париетальной брюшиной. Брюшная полость ушива­ ется после орошения антибиотиками, лучше с оставлением тонкого нипельного дренажа для последующего их введения. Затем накладывается надлобковый мочепузырный свищ. После операции производится антибактериальное лечение. Если огнестрельное ранение мочевого пузыря внебрюшинное и изолированное, то больному накладывается надлобко­ вый мочепузырный свищ. Когда еще нет выраженной моче­ вой инфильтрации клетчатки таза, следует стремиться ушить рану мочевого пузыря. Края огнестрельной раны над лобком иссекаются. Предпузырное пространство дренируется. При значительной мочевой инфильтрации боковых отделов жиро­ вой клетчатки таза нужно произвести дренирование таза по Буяльскому — Мак-Уортеру. При сочетании внебрюшинного ранения мочевого пузыря с повреждением костей таза необходима хирургическая обра­ ботка открытого перелома (удаление отломков костей, вве­ дение антибиотиков). Если имеется ранение прямой кишки, следует наложить противоестественный задний проход. Дре­ нирование таза в таком случае должно быть особенно тща­ тельным. Хирургическая тактика при закрытых внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря и спонтанном разрыве ана­ логична: выведение из шока, срочная лапаротомия, ушива­ ние или резекция тонкой или толстой кишки, если они по­ вреждены, а затем ушивание дефекта мочевого пузыря со стороны брюшной полости двухрядным швом с перитонизацией. В последующем накладывается надлобковый мочепу­ зырный свищ, хотя некоторые авторы настойчиво предлага-

Рис. 7. Разрыв коркового слоя почки. При лапароскопии: гематома, распространяющаяся в малый таз до диафрагмы, переходящая на поперечно-ободочную кишку. Операция — первичный шов почки с тампонадой размятой мышцы.

Рис. 11. Больная М. Разрыв коркового слоя почки, продолжающееся кровотечение, обширная забрюшинная гематома. Операция — нефрэктомия после неудавшейся попытки ушить рану коркового слоя, остановить крово­ течение из почечных сосудов.

Рис. 12. Больной А., 20 лет. Разрыв коркового слоя почки, забрюшинная гематома, не нарастающая. Консервативная терапия.

Рис. 22. Разрыв пораженной опухолью почки (справа снизу). Операция — нефрэктомия.

Рис. 23. На операции: разрыв по­ раженной опухолью почки (частично прикрыта сгустками крови).

Рис. 25. Травматический разрыв почки с «застарелой» гема­ томой (разрыв был 2 мес назад). Операция — нефрэктомия, дренирование урогематомы.

Рис. 29. Больной Н., 22 лет. Колото-резаная рана средней трети левой почки. Входное раневое отверстие на задне-боковой поверхности.

Рис. 30. Тот же больной. Выходное отверстие на передне-боковой поверхности.

Рис. 31. Тот же больной. Входная рана на задней поверхности почки ушита П-образными кетгутовыми швами с подшиванием свободного сальника.

Рис. 42. Сквозное ранение почки. Наложен первичный шов почки с подшиванием свободного сальника.

Рис. 71. Закрытие мочепузырного свища на постоянном катетере. Колостома слева.

i

Рис. 92. Открытое повреждение мошонки с вывихом левого яичка.

Рис. 72. Больной Ж. Эпицистома и колостома.

Рис. 90. Скальпированная рана полового члена.

Рис. 95. Опорожнилась большая интравагинальная гематома.

Рис. 96. Определяется поперечный разрыв правого яичка длиной до 2 см.

Рис. 97. Накладываются кетгутовые швы на рану белочной оболочки.

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

193

ют вести таких больных на постоянном катетере (такая так­ тика не встретила одобрения и на I Всероссийском съезде урологов). Больных с внебрюшинными закрытыми разрывами моче­ вого пузыря следует также срочно оперировать — накла­ дывать надлобковый мочепузырный свищ. Следует ушить место разрыва, если нет жизненных противопоказаний к по­ искам раны пузыря. Таз дренируется в зависимости от сте­ пени мочевой инфильтрации, но нужно быть готовым к дре­ нированию по Буяльскому —Мак-Уортеру. После операции противошоковые мероприятия следует продолжать. Анти­ бактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды) дол­ жна быть интенсивной и длительной. Помимо пенициллина и гентамицина в обычных дозировках следует назначить и другие антибиотики широкого спектра действия. Назначают и сульфаниламиды. Несколько позже можно назначить нитрофураны. Эффективным средством предотвращения борь­ бы с уросепсисом являются гемотрансфузия и введение бел­ ковых жидкостей. Назначаются витамины, вобэнзим, глобэнзим. Послеоперационная смертность при повреждениях моче­ вого пузыря довольно высока. В конце XIX столетия она приближалась к 100%. С увеличением оперативной активнос­ ти отмечено ее значительное уменьшение. По Hartman (1955), она составила 19,5%. Только при подкожных разрывах Rieser, Nicolas (1963) отмечали более высокую смертность, равную 29,8%. Это можно объяснить более трудной диагностикой закрытых повреждений мочевого пузыря. Высокую послеоперационную летальность, достигающую 28,4%, В. П. Дьяконов (1970) связывает с шоком вследствие тяжелых переломов костей таза, конечностей, основания чере­ па, то есть с сопутствующими травматическим повреждения­ ми. Samini (1968) объясняет высокую послеоперационную летальность запоздалым оперативным вмешательством. По его данным, она возрастает при задержке с операцией каждые 7 Зак.№91

194

Глава 4

12 ч примерно в 2 раза. Летальные исходы зависят от разви­ вающихся тяжелых гнойных осложнений, особенно флегмон таза.

Осложнения Основным и очень тяжелым осложнением повреждений мочевого пузыря являются флегмоны таза. Им предшеству­ ет мочевая инфильтрация тазовой клетчатки, о возникнове­ нии которой уже отмечалось выше. Наиболее полную классификацию флегмон таза предло­ жил Л. П. Крайзельбурд (1947). A. Гнойники предпузырного пространства. 1. Разлитые флегмоны (с диффузным поражением всего предпузырного пространства). 2. Односторонние поражения. 3. Ограниченные гнойники: а) позадилобковые; б) гнойники лобково-простатической ямки; в) гнойники предбрюшинного пространства мочевого пузыря. Б. Позадибрюшинные флегмоны. 1. Флегмоны висцерального пространства семенных пузырьков. 2. Флегмоны, распространяющиеся по ходу семявыносящего протока. 3. Гнойники предбрюшинного пространства мочевого пузыря. B. Гнойники висцерального пространства прямой кишки. 1. Нагноение переднего отдела вместилища прямой кишки. 2. Ограничение нагноения задне-боковых отделов.

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

195

3. Диффузное поражение всего висцерального простран­ ства прямой кишки. Г. Флегмоны пристеночной клетчатки таза. 1. Позадипрямокишечные нагноения. 2. Односторонние пристеночные флегмоны. 3. Разлитые поражения пристеночной клетчатки таза. Д. Разлитые поражения всех клетчаточных пространств малого таза. Несмотря на такую сложную дифференциацию флегмон таза, клинически они протекают с небольшим различием. Бо­ лее тяжелое течение наблюдается при разлитых флегмонах. Однако расположение гнойников в клетчатке таза нужно знать для выбора способа его дренирования. Как уже отмечалось, флегмоне таза предшествует моче­ вая инфильтрация или возникновение урогематомы. Из-за анатомических особенностей таза, глубокого расположения его органов и клетчаточных пространств скопление боль­ шого количества мочи и имбибиция клетчатки таза могут проходить внешне малозаметно. Первое время имеется лишь небольшая пастозность в области раны и над лобком. Субъективные ощущения больных могут быть также уме­ ренными. Сначала больные жалуются на затрудненное бо­ лезненное мочеиспускание небольшими порциями. Затем по­ является постоянная ноющая боль над лобком и жажда. Общее состояние больных неадекватно по отношению к этим данным. Оно исключительно тяжелое и первые дни рас­ сматривается как травматический шок. Раненые, помещенные в шоковую палату, как бы выходят из-под контроля по пово­ ду травмы мочевого пузыря. У части из них, по данным М. Н. Жуковой (1965), в 6% случаев был действительно травматический шок. Однако у большинства раненых эти шоковые явления — падение температуры и артериального давления, адинамия — являются признаками молниеносно развивающейся глубокой

196

Глава 4

флегмоны таза, которая за 3-4 дня может привести к гибели. Не исключена возможность, что в таких случаях возникает и бактериотоксический шок. Развиваются тромбозы вен и лимфангоиты. Если боль­ ной не погибает в первые 3-4 дня при молниеносном тече­ нии разлитой флегмоны таза, то течение заболевания стано­ вится длительным, септическим. При комбинированных внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря флегмоны таза отягощаются остеомиелитом костей таза, каловой флег­ моной. Общий вид больного септический. Обращает внимание бледность кожных покровов. Питание понижено. Пульс ча­ стый, аритмичный. Печень и селезенка бывают увеличены. Местные симптомы характеризуются относительно «спокой­ ным» видом раны, входным и выходным отверстиями и тяжелыми внутренними изменениями — в глубоко располо­ женной клетчатке таза. В глубине таза уже может сформи­ роваться флегмона с некрозом тканей, а наружные проявле­ ния ее могут заключаться лишь в умеренной пастозности тканей над лобком, в паховых областях и промежности. Эти изменения являются предвестниками мочевых затеков. Они могут распространяться и через запирательное отверстие, что приводит к мочевой инфильтрации на передне-внутренней поверхности верхней трети бедра. Все это сопровождается выраженной септической реакцией и ведет к прогрессивно­ му ухудшению состояния больного. По данным М. Н. Жуковой (1959), у 9 % наблюдавшихся ею раненых с флегмонами таза было «раневое истощение». Оно проявлялось: 1) нарастающим исхуданием; 2) выраженной атрофией скелетной мускулатуры; 3) дистрофией паренхиматозных органов; 4) отеками подкожной жировой клетчатки и полисерозитами.

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

197

Рис. 73. Анатомия запирательного отверстия таза. (Варианты распо­ ложения запирательных артерий).

Основой лечения таких больных является оперативное дренирование гнойников таза. Лучшим подходом к глубо­ ким гнойникам таза является разрез Буяльского — Мак-Уор­ тера. Во время Великой Отечественной войны он нашел ши­ рокое применение (Гимпельсон Э. И., 1947; Соболев И. И., 1947; Полонский Б. Л., 1947; Жукова М. Н., 1965, и др.). По данным М. Н. Жуковой (1945), операция Буяльского — МакУортера основывается на анатомии запирательного отвер­ стия таза и поэтому может быть бескровна (рис. 73). Клас­ сическая методика операции Мак-Уортера заключается в следующем. В положении больного для промежностных опе­ раций (рис. 74) производится поперечный разрез на внут­ ренней поверхности верхней трети бедра на расстоянии 2 см от пахово-мошоночной складки, над приводящими мышцами бедра (рис. 75). При этом малая приводящая и стройная мышца отводятся кверху. Большая приводящая мышца от­ водится книзу. Некоторые авторы, в частности И. И. Собо­ лев (1947), расслаивали мышцу и иногда частично иссекали ее. После того как приводящие мышцы раздвинуты, рассла­ ивается обнажившаяся запирательная мышца. Запиратель-

198

Глава 4

Рис. 74. Положение больного для промежностных операций.

ная перепонка у внутреннего нижнего края вскрывается. В образовавшееся отверстие вводится дренажная трубка, луч­ ше под контролем со стороны таза. В последующем дренаж­ ная трубка промывается на перевязках антисептическими растворами и осторожно перемещается. Дренирование по Буяльскому — Мак-Уортеру является лучшим способом, обеспечивающим отток гноя и мочи из полости таза. К тому же операция почти бескровна. Все другие способы имеют недостатки. Паховый разрез опасен в связи с возможным конфликтом с паховым каналом и его содержимым. При параректальном подходе есть опасность повреждения прямой кишки и сосудов. То же можно ска­ зать и о пресакральном разрезе. Промежностный разрез ве­ дет к повреждению тазовой диафрагмы. Имеется опасность соприкосновения с уретрой.

Закрытые и открытые травмы мочевого пузыря

199

Рис. 75. Операция Буяльского—Мак-Уортера.

Оперативное лечение должно сочетаться с массивной ан­ тибактериальной терапией (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, антисептические растворы, нитрофураны). Проводятся общие мероприятия, применяемые для лечения септических больных. Среди них — гемотрансфузия, переливание плазмы кро­ ви и кровезаменителей, витаминотерапия. Травматические повреждения мочевого пузыря относят­ ся к тяжелым травмам. Особенность изолированных разры­ вов этого органа заключается еще и в том, что пациенты, будучи в нетрезвом виде, могут не обратить внимания на эту травму, не заметить или преднамеренно скрывать ее. В то же время развивается мочевой перитонит, который может иметь скрытое течение и не распознаваться. В связи с этим уро­ лог, другой специалист могут пропустить мочевой перитонит,

200

Глава 4

а это приводит к очень тяжелым и опасным осложнениям. Получивший умеренную травму живота с переполненным мочевым пузырем больной может не обратиться за помо­ щью, и диагностика разрыва мочевого пузыря окажется за­ поздалой. Разрыв мочевого пузыря нередко получают в «пьяной драке», на что также должны обращать внимание работники «скорой помощи» и милиции.

ГЛАВА 5

ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

--

-

l>"

Статистические данные Открытые травматические повреждения мочеиспускатель­ ного канала, в основном огнестрельные, встречаются в воен­ ное время, а наибольший опыт накоплен во время Великой Отечественной войны [Иглицин Н. М., 1955]. Ранения кос­ тей и органов таза во время этой большой войны составили 61,3% по отношению ко всей урологической травме. Ранения уретры были частью этих повреждений и соста­ вили 6,1%. Из них изолированных было 3,8%, сочетанных с повреждением лобковых и седалищных костей — 2,3%. Самый большой материал в ВОВ описан Н. М. Иглициным. Только операция по П. Д. Соловому по поводу огне­ стрельных ранений задней уретры произведена им 60 ране­ ным и больным. По Н. М. Иглицину, ранения перепончатого и простати­ ческого отделов составили 34,1%, промежностного — 40,1%, висячего — 25,8%. По суммированным данным эвакогоспи­ талей Наркомздрава РСФСР в первые 2 года войны сочетанные переломы костей наблюдались в 33,0%, за последую­ щие 2 года — в 32,0%.

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

203

В ограниченных войнах также преобладали огнестрель­ ные повреждения уретры. Главный уролог американской ар­ мии во Вьетнаме R. Salvatierra (1969) среди 214 наблюде­ ний открытых и закрытых травм мочеполовых органов повреждения уретры диагностировал у 14 человек, что со­ ставило 6,5%. В мирное время преобладает закрытая травма уретры и возникновение ее связано с переломами таза. По данным А. И. Маянца (1954), при этом травмы имеют место в 72,2%. В современных ограниченных войнах переломы тазовых ко­ стей наблюдаются у 4 / 5 больных и раненых с поврежде­ ниями мочеиспускательного канала. Они наступают и при транспортных, спортивных, бытовых и других травмах. Производственная травма в нашей стране стала более ред­ кой. Реже разрыв уретры наступает при ушибе промежности. Такие больные иногда в состоянии передвигаться. Они час­ то поступают в хирургические отделения больниц, в кото­ рых нет урологической службы. Пациенты с переломами костей таза попадают чаще всего в травматологические кли­ ники или отделения. При множественной или так назы­ ваемой «политравме» пациент может поступить в нейрохи­ рургическое или челюстно-лицевое отделение при преобла­ дании симптоматики за счет черепно-мозговых поврежде­ ний. Несколько потоков на стационарное лечение внутри од­ ной больницы или госпиталя, а также вторичное направление больных с этим видом травмы в определенные лечебные учреждения затрудняют статистический учет таких пациен­ тов. Закрытая травма мочеиспускательного канала сложнее учитывается по сравнению с огнестрельными ранениями урет­ ры, статистика которых во время войны всегда более чет­ кая. В мирное время такой материал учитывается по профессио­ нальным журналам, чаще по нескольким смежным, а также на научных форумах по специальностям. Часто приводятся не-

204

Глава 5

сравнимые данные отдельных авторов из разных городов и учреждений. С. Н. Калинина, О. Л. Тиктинский и соавт. (1993) приво­ дят 14 больных с пристеночными повреждениями уретры за 2 года. Такой вид закрытой травмы встречается не столь часто, а тактика ведения пациента своеобразна и если она соблюдается, то у больного в последующем может не раз­ виться стриктура уретры и не потребуется операция. М. И. Коган и В. Н. Усалев (1993) привели материал клиники за период с 1987 по 1992 гг., насчитывающий 47 на­ блюдений (40 — с разрывом перепончатого отдела). Все па­ циенты были оперированы. Наилучшие отдаленные результа­ ты отмечены у оперированных по срочным показаниям. Материал В. В. Красулина и соавт. (1993) составил 61 боль­ ного с травмой уретры. Авторы отметили, что восстанови­ тельные операции осуществлялись не реже, чем через 6 мес после травмы при неодномоментном оперативном лечении. Классическая хирургическая тактика при острых разры­ вах уретры, заключающаяся в первичном шве, то есть в пер­ вичной пластике, известная с давних времен, служила разви­ тию хирургии этого вида травмы и является источником материала в литературе по этому разделу повреждений. В развитии хирургии стриктур уретры большую роль сыграли работы Н. А. Лопаткина, И. П. Шевцова (1986), В. И. Руса­ кова (1970), И. П. Шевцова, А. Г. Глухарева, (1972), М. И. Ко­ гана и соавт. (1993). Во время Великой Отечественной войны имели место ред­ кие случаи, когда хирурги при разрыве или ранении уретры, производя ревизию мочевого пузыря и проводя эпицистостомию, успешно проводили в мочеиспускательный канал постоянный катетер, на котором закрывался дефект уретры. В мирное время за последние полтора десятка лет эта упро­ щенная хирургическая тактика стала применяться вновь, но с новыми модификациями [Шухер Б. И. и др., 1993]. Появление в литературе новых сведений об этом виде травмы носит все-таки характер отдельных сообщений, даже

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

205

на значительном материале, но их сложно объединить статис­ тически, выяснить их место при огнестрельных ранениях на материалах войн

Классификации Классификации представлены несколькими вариантами в зависимости от вида, степени, тяжести и других факторов этой травмы. 1. Травмы уретры прежде всего разделяют на открытые и закрытые. 2. Открытые травматические повреждения мочеиспус­ кательного канала подразделяются на резаные, колотые и огнестрельные. Последние могут быть пулевыми и осколочными. Во время Великой Отечественной войны пулевых ранений уретры было 48,7%, осколочных — 51,3%. 3. Огнестрельные ранения уретры в зависимости от степени повреждения ее стенки и тяжести травмы, по А. П. Фрумкину (1955): а) ранение парауретральной клетчатки, ушиб уретры; б) касательные ранения мочеиспускательного канала; в) неполные разрывы; г) полные огнестрельные разрывы уретры. 4. Классификация закрытых травм уретры, по Жуко­ вой М. Н. (1959): а) пристеночные разрывы уретры без повреждения слизистой; б) неполные разрывы передней, задней или одной из боковых стенок; в) полный разрыв уретры; г) отрыв уретры от мочевого пузыря.

206

Глава 5

5. Классифицировать можно и в зависимости от того, какой раздел уретры ранен или поврежден: а) ранение висячего отдела (по материалам ВОВ — 22,5%); б) ранение мошоночного отдела уретры (20,4%); в) ранение промежностного отдела (35,7%); 4 г) ранение перепончато-простатического отдела уретры (21,4%). 6. Классификация травм уретры в зависимости от сочетания с повреждениями других органов. При огнестрельных ранениях мочеиспускательного канала сочетание с травмой других органов встречались, по материа­ лам разработки Великой Отечественной войны, в 15%, по раз­ работкам мирного времени А. И. Маянца (1954) при закры­ тых травмах уретры — в 72,2%. Классификация травматических повреждений мочеиспус­ кательного канала в сочетании с другими органами. 1. Сочетание с переломами костей таза. 2. С разрывом или ранением мочевого пузыря. 3. В сочетании с травмой мошонки и яичек. 4. Ранение висячего и других отделов мочеиспускательного канала — с кавернозными телами полового члена. 5. С травмой внебрюшинного отдела прямой кишки. 6. Травма уретры и повреждение живота с разрывом орга­ нов брюшной полости. 7. Травма уретры и черепно-мозговая травма. 8. Травма уретры и «политравма».

Патогенез травмы уретры и патологическая анатомия Повреждения мочеиспускательного канала неоднородны при открытой, особенно огнестрельной травме и при закрытой (ту-

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

207

пой, или подкожной). Огнестрельным оружием наносят рану в основном на фиксированных тканях. Пуля или осколок стол­ биком сжатого воздуха (в зависимости от вида оружия) мо­ жет отодвинуть висячую уретру, а в костях таза может сделать дырчатое отверстие, не вызвав большого оскольчатого ране­ ния. Закрытые переломы седалищных костей таза (Мошенцова П. Н., 1978) вызывают широкое расхождение больших отломков костей и обычно полные разрывы уретры. Возможны в основном 2 механизма повреждения мочеис­ пускательного канала. Во-первых, непосредственный удар по мочеиспускательному каналу (автомобильная, бытовая, произ­ водственная травма и др.). Как правило, при этом возникает неполный разрыв. Во-вторых, при более тяжелой травме, вызывающей пере­ лом костей таза, тазового полукольца седалищных костей, с широким расхождением больших костных отломков, происхо­ дит в 95-100 % полный разрыв уретры или отрыв ее от моче­ вого пузыря. Последнее часто имеет место у детей. При отсут­ ствии травматического шока или кровотечения целесообразно детей с отрывом уретры оперировать сразу, производя сшива­ ние проксимального отдела уретры по возможности с шейкой мочевого пузыря. Если оперировать отсроченно в период раз­ вития стриктуры и образования рубцов, операция становится технически сложнее. Однако главное —это состояние паци­ ента во время травмы. Открытая травма уретры во многом зависит от вида ору­ жия и характера ранения, расстояния, с которого оно нанесе­ но. В отличие от закрытой, тупой травмы уретры, ножевое, и особенно огнестрельное, ранение наносится более концент­ рированно, с большой силой. Но рана, вызывая поражение кости, производит и перелом ее. Однако это не сопровожда­ ется большим расхождением отломков костей, хотя разрыв уретры они могут произвести, но он может быть более ком­ пактным, чем при закрытой тупой травме. Пуля, осколок мо­ гут попасть непосредственно и в уретру, вызвав большие повреждения.

208

Глава 5

Открытый разрыв уретры по сравнению с закрытым име­ ет свои недостатки. Огнестрельная травма мочеиспускатель­ ного канала — это прежде всего инфицированная рана, осо­ бенно военно-полевая. В ограниченных современных войнах, по последним данным Шпилени Е. С. (2000), ранения, травмы уретры составляли 10,8-13,8% от общего числа открытых повреждений мочеполовых органов. При открытой травме этого органа, таза есть все условия для возникновения огне­ стрельного остеомиелита. Другая опасность огнестрельного ранения уретры — это высокая вероятность ранений сосудов таза и мочевых орга­ нов, когда воспалительный процесс развивается глубоко в тазу, а это ведет к флегмонам таза и уросепсису, что требует длительного и высокоспециализированного лечения. Подтверждением того, что при закрытой травме чаще по­ вреждается уретра, свидетельствуют данные Е. С. Шпилени (2000). В Афганистане они составили 39,2%, в Чечне — 38,4% от общего числа травм этого органа. Обильное кровоснабже­ ние ткани уретры способствует быстрому росту рубцовой ткани, образованию стриктуры уретры, свищей, мочевых затеков на промежности, в мошонке, что ведет к флегмонам и некрозам. Обилие тазовых вен и сплетений, их повреждения могут при­ вести к флебитам и тромбозам, что является постоянным ис­ точником инфекции, септикопиемии и даже сепсиса. В то же время касательные ранения уретры могут быть и незначи­ тельными, и раненые могут даже передвигаться.

Общие симптомы при огнестрельных ранениях таза К общим проявлениям относятся травматический шок, внут­ реннее кровотечение, флегмоны тазовой клетчатки, флебиты,

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

209

уросепсис. Объясняется это прежде всего сочетанными огне­ стрельными переломами седалищных, лобковых костей таза, отрывами или переломами подвздошной кости, вертлужной впадины, разрывом симфиза и др. Огнестрельные множествен­ ные ранения, включая черепно-мозговые, конечностей, брюш­ ной полости, еще более способствуют шоку и внутренним кро­ вотечениям, но могут завуалировать травму уретры, которая не станет уже ведущей. Травматический шок сопровождает почти все переломы костей таза. Он проявляется известными классическими сим­ птомами: потерей ощущения сильной боли, слабостью, адина­ мией, жаждой, бледностью, слабым или нитевидным пульсом, падением артериального давления и др. При ранениях собственно уретры, особенно касательных, кровотечение может быть незначительным и остановиться при­ менением давящей повязки. Повреждения простатического, перепончатого или промежностного отделов уретры могут сопровождаться массивным кровотечением. Из-за анатоми­ ческого строения таза кровь будет скапливаться на промеж­ ности под апоневрозом. При этом врач легко может опреде­ лить плотную гематому промежности, характерную для ранения или разрыва уретры.

Классические симптомы ранения мочеиспускательного канала 1. Уретроррагия. 2. Острая задержка мочи. 3. Кровотечение из раны уретры или кавернозного тела.

210

Глава 5

Эти симптомы прежде называли еще локальными. Уретроррагия — выделение крови из наружного отвер­ стия уретры — может прекратиться, но тогда в ладьевидной ямке ее будет виден сформировавшийся сгусток крови. Вход­ ное раневое отверстие, так же как и выходное, если оно име­ ется, могут уже не кровоточить. Тогда они, особенно выход­ ное, закрыты сформировавшимся сгустком крови или корочкой. Спокойный внешний вид противоречит тому, что происходит в подлежащих тканях раненой уретры или в рядом располо­ женных, где имеется имбибиция кровью, мочой. Спустя не­ сколько дней возможно скопление гноя, больной лихорадит и резко ослаблен. Другой классический симптом — острая задержка мочи может быть не замечен как в мирной жизни, так и на войне, так как большинство раненых с переломами костей таза или с так называемой «политравмой» могут иметь анурию, почечную недостаточность из-за травматического шока. У них, по существу, может быть не отсутствие мочевыделе­ ния (мочеиспускания в том числе), а нарушение или полное отсутствие мочеотделения, то есть мочеобразования. Тогда надо прекратить надеяться на наблюдение за больным за мочеиспусканием, а приступить к объективному исследова­ нию.

Объективное исследование Исследование начинается с осмотра больного. Надо обра­ тить внимание на то, стоит ли он на ногах. С касательным небольшим ранением в уретру раненый может самостоятель­ но прийти на медицинский пункт. С переломом костей по­ страдавший стоять на ногах не может. Он лежит на земле, на топчане, носилках. При травматическом шоке имеются все

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

211

признаки, описанные еще Н. И. Пироговым в Крымскую кам­ панию XIX в. и приводимые выше нами. Это же касается и признаков внутреннего кровотечения. Объективно: бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения, частый, низкое артериальное давление. Живот может быть необычной конфигурации за счет ша­ ровидного увеличения над лоном «globus cycticus». В увели­ ченном мочевом пузыре перкутируется и пальпируется жид­ кость. Живот в остальных отделах мягкий, безболезненный. Печень и селезенка, обе почки не пальпируются, безболезнен­ ны, если они не повреждены. Определяются описанные выше уретроррагия и входное раневое отверстие. Может быть припухлость над лонным сочленением. При надавливании на него появляются боль и крепитация или боль передается в седалищную кость (кос­ ти). Приведение и отведение бедра ограничено или невоз­ можно, очень болезненно с одной или с обеих сторон. Надо поискать возможное выходное отверстие пули и осколка. У раненого могут быть болезненные позывы к дефекации с появлением сгустков крови и кала. При ректальном иссле­ довании можно обнаружить разрыв внебрюшинного отдела прямой кишки. Обращает на себя внимание промежность. При осмотре мошонка поднимается врачом кверху. При этом видна при­ пухлость промежности, подкожная синева или явная гемато­ ма. Под промежностным апоневрозом напряженно пальпи­ руется подапоневротическая гематома, закрывающая почти всю промежность, плотная, но содержащая жидкость, резко болезненная. В войсковом районе (по материалам Великой Отечествен­ ной войны) в расположении медицинской службы полков и дивизий на этом этапе уже ставился диагноз. Надо еще учесть отяжелевшее тело раненого, мокрую одежду. В ограниченных войнах этот первичный осмотр еще более ускоряется и про­ должается в вертолете.

212

Глава 5

Диагностика разрыва или ранения уретры у больных, которым по тяжести состояния нельзя производить «первичный шов уретры» При совокупности тяжелых повреждений, при травмати­ ческом шоке, продолжавшемся более полутора суток, «по­ литравме», при тяжелых цереб­ ральных поражениях возможно только отведение мочи — эпицистостомия или троакарная цистостомия (рис. 76). Таким ра­ неным или больным с закрытой травмой уретры проводятся са­ мые необходимые исследова­ ния крови: клинический анализ, на мочевину, на глюкозу, про­ тромбин и др. Производятся анализы мочи, ЭКГ, рентгено­ графия костей таза. Специальные урологические исследования (уретрография) не проводятся, так как первичный шов уретры (первичная пласти­ ческая операция) не планирует­ ся. Кроме того, при уретрографии во время острой травмы, Рис. 76. Троакарная цистосто контрастное вещество попадает мия (троакар А. Г. Панина). по «разорванной» уретре в ге-

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

213

матому промежности. При этом иодсодержащее контрастное вещество усилит трофические расстройства в окружности ге­ матомы, так как при эпицистотомии операция на промежности и вскрытие гематомы не предстоит. Показания к вскрытию инфицированной гематомы, абсцесса могут возникнуть у неко­ торых больных спустя несколько дней. После отведения мочи проводится лечебная, в том числе и оперативная, коррекция сопутствующих повреждений. Иног­ да ее проводят перед эпицистостомией по возникшим показа­ ниям. Катетеризацию уретры при разрыве или ранении ее произ­ водить не следует. Этот вопрос обсуждался урологами еще во время Великой Отечественной войны. Это отмечалось и на Пленумах урологов госпиталей фронта и эвакогоспиталей Наркомздрава в 1945 и в 1946 гг. Катетеризация при разрыве уретры и гематоме промежно­ сти создает все условия для инфицирования гематомы и воз­ никновения сложных стриктур.

Обследование больных перед операцией «первичный шов уретры» Показания к первичной пластической операции при ране­ нии или разрыве мочеиспускательного канала в остром пери­ оде зависят от ряда условий. 1. Эта операция возможна при нормальном артериальном давлении, то есть при отсутствии травматического шока или внутреннего кровотечения при повреждении крупных сосудов. 2. При травматическом шоке, с которым удалось справиться за 1-1,5 сут.

214

Глава 5

3. У больных без тяжелых травм брюшной полости, потре­ бовавших резекции кишечника, печени, удаления селезен­ ки. При отсутствии выраженного падения артериального давления в молодом возрасте с благоприятным анам­ незом этот вопрос иногда может решаться индивиду­ ально. 4. При отсутствии сопутствующих повреждений почек (почки). 5. «Первичный шов уретры» можно производить при отсутствии тяжелой черепно-мозговой травмы, множе­ ственной травмы и других сложных травматических ситуациях. 6. На выбор оперативной тактики оказывает влияние и оперативная техника врачей отделения, в которое поступил пострадавший. Производить сложную плас­ тическую операцию может не каждый хирург, и не каж­ дое лечебное учреждение имеет опыт ведения таких больных.

Методика обследования 1. Исследования крови, направленные на уточнение: а) степени воспалительных изменений — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, СОЭ; кровопотери (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, цветной показа­ тель); б) функции почек — мочевина, креатинин; печени: билиру­ бин, ACT, АЛТ; в) уровня сахара, протромбина. 2. Анализ мочи, бактериальный посев. 3. Электрокардиография. 4. Рентгенография грудной клетки.

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

215

Специальные методы исследования 1. Рентгенография костей таза. 2. Обзорная рентгенография почек и мочевых путей (мож­ но совмещать с предыдущим исследованием. 3. Внутривенная урография на 8-й, 15-й, 25-й мин, при необходимости и позже. 4. Восходящая уретрография. Оценка результатов срочного обследования больного с ранением или закрытым разрывом уретры. Исследования крови дают возможность судить о степени воспалительных изменений, что необходимо для решения вопроса о назначе­ нии медикаментозного антибактериального лечения. Уста­ новление по анализам большой кровопотери может повли­ ять не только на назначение кровозаменительной терапии, но даже и на выбор метода операции, принять решение про­ ведения ради спасения жизни эпицистостомии, а восстанов­ ление уретры перенести на несколько месяцев, когда у боль­ ного уже сформируется стриктура уретры и ему можно будет провести по этому поводу пластическую операцию. Увеличение уровня мочевины или креатинина в крови позволит предположить сопутствующие болезни. Повыше­ ние уровня глюкозы в крови поможет выявить сахарный диабет. И то и другое может привести к тому, что план операции придется упростить и произвести спасительную для жизни эпицистостомию или троакарную цистостомию. Анализ мочи будет малопоказательным, выявится гемату­ рия. Результат бактериологического посева мочи дает воз­ можность корригировать в дальнейшем уже начатую анти­ бактериальную терапию. В оценке электрокардиографии надо учитывать влияние шока и его последствий. Рентгенографией грудной клетки выявляются переломы ребер, пневмо- и гемопневмоторакс, что

216

Глава 5

Рис. 77. Восходящая уретрография. Травматический разрыв уретры.

Рис. 78. Восходящая уретрограмма. Травматический разрыв уретры. Снимок под другим углом. Гематома промежности.

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

Рис. 79. Уретрограмма при травматическом разрыве уретры.

Рис. 80. Уретрограмма под углом 30°. Разрыв уретры.

217

218

Глава 5

учитывается в лечении и требует хирургического вмешатель­ ства. К специальным способам обследования относятся рентге­ нологические — рентгеноурологические методы. Рентгенографией таза выявляются переломы и расхож­ дения тазовых костей, в том числе и седалищных, разрыв тазового кольца, расхождения отломков. Все требует репо­ зиции, дополнительного общего наркоза, иногда остеосинтеза или наружной металлической фиксации. Не простым яв­ ляется выбор очередности оперативного вмешательства: «первичного шва уретры» или репозиции костей. Обзорной рентгенографией можно выявить наличие моче­ вых камней. Внутривенной урографией решается вопрос о раздельной функции почек, если артериальное давление нор­ мальное. Выявить можно гидронефроз, пионефроз, нефроптоз, пиелонефрит и др. Их выявление может отразиться на пере­ мене метода оперативного лечения: вместо «первичного шва уретры» можно перейти на щадящую эпицистостомию, но с учетом всех факторов и степени изменений в почках. Восходящая уретрография необходима для решения вопроса о наличии ранения или закрытого разрыва уретры, степени повреждения ее, размера промежностной гематомы, о возмож­ ности отрыва уретры (рис. 77-80).

Консервативное лечение открытых и закрытых повреждений уретры Большинство пострадавших с травмой уретры получили ее вследствие открытых или закрытых переломов костей таза и основными общими симптомами у них являются травмати­ ческий шок и/или внутреннее кровотечение. Поэтому кон­ сервативные мероприятия, медикаментозное лечение должны

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

219

быть направлены на борьбу с травматическим шоком и кровопотерей. При огнестрельных ранениях уретры накладываются да­ вящие асептические повязки: при ранениях висячего отдела уретры, дистальнее перепончатого отдела ее, в котором распо­ ложен наружный сфинктер мочевого пузыря. Такие раненые могут мочиться в наложенную повязку или памперс через раневой канал. В таких случаях оперативное лечение может быть отсроченным. Положение раненого или больного в связи с переломом костей таза должно быть на щите. У нас имеется благоприят­ ный опыт использования предложенного нами щита-носилок (1961), которые имели транспортное значение и без перемеще­ ния пострадавшего могли устанавливаться на госпитальной (больничной) койке (рис. 81). Среди закрытых (тупых) разрывов уретры консерватив­ ному лечению подлежат пристеночные повреждения. Впер-

Рис. 81. Щит-носилки для лечения и транспортировки раненых и больных с переломом костей таза.

220

Глава 5

вые пристеночный разрыв уретры был описан М. Н. Жуковй во время Великой Отечественной войны, а в 1965 г. включен в ее классификацию закрытых травм уретры. Непосредствен­ ный удар в уретру, в промежность вызывает пристеночное образование гематомы под слизистой оболочкой. Это может вызвать кратковременную задержку мочи. При прорыве кро­ ви через точечное отверстие слизистой оболочки острая задержка мочи проходит, но появляется уретроррагия. Это зависит во многом от переполненности мочевого пузыря, на­ пряжения его стенок. В таких случаях можно сделать капиллярную пункцию мочевого пузыря или временную, на 2-3 дня, капиллярную цистостомию тоненькой капиллярной трубкой, какой пользу­ ются анестезиологи. Спустя 2-3 дня гематома опорожняется, восстанавливается мочеиспускание. Но в последующем может возникнуть стриктура уретры и тогда, возможно, потребуется и операция — пластика уретры. Чтобы этого не случилось, с 9-10-го дня надо начинать боль­ ного бу жировать, что можно продолжить и при выписке во время амбулаторного лечения.

Техника оперативных вмешательств при ранениях и закрытых травмах уретры в остром периоде Эпицистостомия Обезболивание общее или местное. Положение на спине. Срединным нижним разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, белую линию живота. Края прямых мышц

«■

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

221

живота раздвигают, вскрывают поперечную фасцию. Предбрюшинная клетчатка тупым путем сдвигается вверх, вместе с переходной складкой брюшины. Переднюю стенку мочево­ го пузыря обнажают, прошивают двумя провизорными кетгутовыми лигатурами, ближе к вершине мочевого пузыря, на расстоянии 2-3 см друг от друга. Мочевой пузырь опорож­ няют пункцией. Между провизорными лигатурами продоль­ но кверху стенку мочевого пузыря рассекают скальпелем. Полость мочевого пузыря освобождают от сгустков крови. Производится ревизия стенки пузыря. При выявлении со­ путствующей раны мочевого пузыря, проникающей в брюш­ ную полость, производится лапаротомия и ревизия брюшной полости. При отсутствии повреждения ее органов рану моче­ вого пузыря ушивают со стороны брюшной полости двух­ рядными кетгутовыми швами. В полость мочевого пузыря вводят дренажную трубку со скошенным концом. Операци­ онная рана на этом участке ушивается кетгутовым швом до основания выстоящей трубки. В оба боковых фланка брюш­ ной полости (при наличии повреждений) вводят 2 резиновые трубки, после чего брюшную полость ушивают. В ретциево пространство вводят и подшивают дренажную трубку. Дренажная трубка может оставаться в мочевом пузыре надолго до общего выздоровления, реабилитации и проведе­ ния операций по поводу стриктуры уретры.

Эпицистостомия с проведением трубки-интубатора в поврежденную уретру Описанная в этом разделе оперативная методика применя­ лась прежде очень редко. Во время Великой Отечественной войны ею иногда пользовались военные хирурги. После вой­ ны многими клиниками она была отвергнута, как несовершен­ ная. Но в 1980-е гг. эта оперативная методика стала восста­ навливаться как сравнительно легкая, обеспечивающая

222

Глава 5

восстановление мочеиспускательного канала и не требующая высокого уровня специализации врача. Эту операцию стали внедрять И. П. Шевцов и Ю. Д. Глухов (1988), что имело положительное значение для далеких от центральных клиник территорий. Оперативная техника. По описанному выше методу про­ изводится высокое сечение мочевого пузыря. При отсут­ ствии данных о повреждении брюшной полости (лапароцентез, лапароскопия) брюшная полость не вскрывается. Производится выделение передней стенки мочевого пузы­ ря и переходная складка брюшины отодвигается кверху. Про­ дольно и кверху вскрывается полость мочевого пузыря. Уби­ раются сгустки крови. Через рану мочевого пузыря вводится изогнутый буж через шейку его, а навстречу проводится буж через уретру (рис. 82). Кончики бужей «встречаются» (рис. 83). Вместо пузырного бужа может вводиться палец

Рис. 82. Операция «дренирование уретры» на встречных бужах.

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

223

Рис. 83. Проведение уретральной трубки за бужом.

Рис. 84. Операция «интубация уретры» с проведением трубки за ниткой.

224

Глава 5

оператора, который чувствует встречный буж. Под любым контролем уретральный буж проводится в мочевой пузырь. На введенный конец бужа надевается трубка-интубатор или вводится на нитке (рис. 84), концы трубок выводятся через уретру и через рану мочевого пузыря кнаружи и фиксируют­ ся. Рядом в полость мочевого пузыря вводится дренажная пузырная трубка для оттока или орошения. Дренажная труб­ ка в мочевом пузыре находится около 2 нед, в уретре трубка остается 2-3 нед, а затем, при необходимости, проводится не­ которое время бужирование. Опыт применения таких операций у нас составляет более 20 человек, хотя предпочтение оказывается первичному шву уретры.

Троакарная эпицистостомия

Рис. 85. Троакар И. Ф. Но­ викова.

Троакары издавна применялись для эвакуации мочи из мочевого пузыря. 1. Троакар, через тубус, который после прокола брюшной полости и пузырной стенки вводится в его полость, а по нему — дренажная трубка; а тубус после этого удаля­ ется. 2. Троакары, у которых мандрентрубка находится поверх колю­ щего мандрена-стилета и трубка остается в мочевом пузыре после прокола и удаления последнего. 3. Вариант описанного выше троа­ кара предложен И. Ф. Новиковым (1986), представляет собой трубку с наконечником, в который упи­ рается внутри идущий стилет.

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

225

После проведения трубки в полость мочевого пузыря (кожа предварительно несколько надсекается) стилет удаляется. Трубка, как и при пользовании других троакаров, подшивается (рис. 85). 4. Наибольшую известность и распространение имеет ранее предложенный троакар А. Г. Панина (см. рис. 76) и его исследования при проведении экспериментов. 5. Р. Р. Алетин (1976), предложил троакар с раздвиж­ ными стенками для того, чтобы при троакарной эпицистостомии сразу же ввести в мочевой пузырь катетер Пеццера.

«Первичный шов уретры». Хирургическая тактика и методика Операция может быть произведена тем больным, кото­ рые смогут ее перенести. По существу это пластическая операция, проводимая при острой травме уретры, сопровож­ дающейся ее разрывом. Противопоказания могут возник­ нуть при тяжести сопутствующих заболеваний (травма органов брюшной полости, сложная черепно-мозговая трав­ ма), при неуверенности хирурга-уролога в успешном техниче­ ском выполнении этого вида операции. Имеет значение и срок с момента получения повреждения. Допустимыми яв­ ляются 1-1,5 сут, обычно задерживает выведение пациента из шока. Обезболивание — общий эндотрахеальный наркоз, возмож­ на перидуральная анестезия в сочетании с внутривенным нар­ козом или другими вариантами обезболивания. При приподнятых кверху на подколенниках ногах прово­ дится хирургическая обработка кожи живота, бедер, промеж­ ности, мошонки, которая подшивается к коже брюшной стенки, (рис. 86). Это производится с расчетом на «двухэтапную», 8 Зак.№91

226

Глава 5

но в то же время одномоментную операцию: со вскрытием мочевого пузыря и промежности. Прежде производился и непосредственный, первичный разрез на промежности, нало­ жение первичного шва уретры с послойными швами. В после­ дующем стало проводиться наложение эпицистостомы, так как без отведения мочи оперировать рисковано [Русанов А. А., 1953]. Автор даже не пользовался во время и после опера­ ции постоянным катетером. Последующий опыт хирургов привел к необходимости накладывать первичный шов урет­ ры, пользуясь эпицистостомой и дренируя на непродолжи­ тельный срок уретру.

(

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

227

Во время Великой Отечественной войны почти не име­ лось опыта применения первичного шва уретры. Эта опера­ ция не является оперативным пособием войн, даже совре­ менных. Это вмешательство не для каждого больного, но тем не менее оно имеет ряд преимуществ, дает лучшие фун­ кциональные результаты по сравнению с оперированными пациентами в 2 этапа, с интервалом в несколько месяцев. Образовавшиеся посттравматические стриктуры уретры тре­ буют высокой оперативной техники при проведении пласти­ ческой операции, чтобы получить хороший функциональный результат. Но в настоящее время придается большое значе-

Рис. 87. Пластика стриктуры уретры по В.И.Русакову, сохранение луковично-пещеристых мышц.

228

Глава 5

Рис. 88. Уретра выделена с сохранением луковично-пещеристых мышц.

ние и нарушениям половой функции после этих операций, особенно копулятивной. Как показали ряд исследований, возникающая копулятивная дисфункция после пластических операций по поводу травм уретры и их последствий, во многом зависит от выбо­ ра оперативного метода. В. И. Русаков (1962) придает боль­ шое значение широкой резекции стриктуры уретры и рацио­ нальному наложению швов при пластике. Автор уделяет внимание сохранению тканей при проведении восстанови­ тельной операции. В. И. Русаков (1970) при выделении стриктуры уретры стремится сохранить луковично-пещеристые мышцы (рис. 87, 88). В. В. Красулин (1970), М. Н. Ко-

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

229

ган и соавт. (1993) и другие авторы показали это и в своих работах. В трудах Л. А. Кудрявцева и особенно в его монографии (1992) приводятся убедительные данные о роли поврежде­ ния мышц промежности и их сосудов в возникновении копулятивной дисфункции. В оперативной тактике нами учитывается возможность повреждения артериальных сосудов промежности и в техни­ ке операций применяются приемы, предотвращающие наруше­ ние артериального кровообращения.

Оперативная техника при первичном шве уретры Методом выбора является операция Б. Н. Хольцова. В оперативной тактике и технике этой операции учитыва­ ются все особенности неотложной урологии, травматологии и абдоминальной хирургии. Операция начинается с высокого сечения мочевого пу­ зыря. Проводится ревизия его. Если выявляется разрыв мочевого пузыря, план операции может измениться. Произ­ водится ушивание места разрыва мочевого пузыря, прово­ дится дренирование брюшной полости или предпузырного пространства. Ревизуется расположение отломков костей таза при наличии перелома. Под контролем пальца в шейку мо­ чевого пузыря вводится изогнутый буж № 16-19 на 2 см в заднюю уретру и передается второму ассистенту для фикси­ рующего удержания. Ведущий и второй хирурги переходят на операционное поле промежности. Производят дугообразный разрез, послойное пересечение кожи и подкожной жировой клетчатки, поверхностного апо­ невроза. Проводят вскрытие гематомы, остановка кровоте­ чения, по возможности применяется давление тампонами. Уретру с луковично-пещеристыми мышцами сдавливают и

230

Глава 5

отодвигают влево. При этом совершенно не повреждаются луковично-пещеристые, седалищно-пещеристые мышцы, а так­ же поперечная поверхностная мышца промежности. Это достигается за счет маневра над двумя свободными от мышц «треугольниками» поверхности тазовой диафрагмы (рис. 89). Выделяется уретра с участком повреждения. Вво­ дится буж через наружное отверстие уретры. На концы бу­ жей надевается хлорвиниловый дренаж. Бужом дренажная трубка вводится в мочевой пузырь, где фиксируется через стенку мочевого пузыря и брюшную стенку. Один конец дренажа выводится кнаружи через висящую уретру. На кон­ цы поврежденной и несколько иссеченной уретры на рассто­ янии 1-1,3 см накладываются «конец в конец» 6-7 узлова­ тых кетгутовых, нейлоновых или капроновых швов. Операция проводится с постоянным давлением плотных тампонов. Сосуды перевязываются только при сильном кровотечении. Под кожу поперечно и латерально в обе стороны укладыва­ ются плотные дренажные трубки. Операционная рана послойно плотно ушивается. Мо­ чевой пузырь дренируют эпицистостомой. Накладывают да­ вящую повязку. Резюмируя изложенное, следует отметить некоторые осо­ бенности оперативного подхода: по возможности без пере­ вязки сосудов луковично-пещеристых, седалищно-пещеристых и поперечной поверхностной мышцы промежности. Пользу­ ясь двумя «треугольниками» между ними, можно обойтись без рассечения вышеперечисленных мышц и повреждения их сосудов. В послеоперационном периоде проводится гемостатическая, антибактериальная, кровезамещающая терапия. Уретральный дренаж удаляется спустя 9-12 дней. Пациент, оперированный по поводу разрыва или ранения уретры, нуждается в диспансерном набюдении уролога. Неко­ торых больных приходится бужировать; при этом надо стре­ миться увеличивать интервалы между бужированиями, дово-

Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала

231

Рис. 89. Первичный шов уретры с сохранением мышц промежности. 1— луковично-пещеристая мышца; 2 — седалищно-пещеристая мышца; 3 — поперечная поверхностная мышца промежности; 4 — поврежденная уретра.

дить их до месяца и более. У части пациентов удается обхо­ диться без систематического и даже эпизодического бужирования. Для консервативного лечения применяются лидаза по 64 ед. внутримышечно 1 раз в день курсами по 20 дней, вобэнзим по 5 драже 3 раза в день, в последующем по 3 драже 3 раза в день до 2-3 недель, с возможным повторением. Назначают противовоспалительные и антисептические сред­ ства. Некоторым больным приходится в результате перенесен­ ной травмы менять профессию, а военнообязанным — катего-

232

Глава 5

:

рию годности к военной службе. Во время Великой Отече­ ственной войны после ранения уретры или разрыва ее воен­ нослужащих рядового и сержантского состава снимали с во­ енного учета даже после перенесенных удачных пластических операций.

ГЛАВА 6

ТРАВМЫ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

/ I

Этот вид травмы является относительно редким. Стати­ стические сведения имеются только в отношении огнестрель­ ных ранений полового члена. Во время Первой мировой вой­ ны на 8000 раненых наблюдалось 8 ранений полового члена, что составило 0,1%. По статистическим данным И. Н. Шапиро по эвакогоспиталю Наркомздрава СССР, во время Великой Отечественной войны ранения полового члена составили 12,7% от всех ранений органов мочеполовой системы, что объясня­ ется лучшей статистикой на этой войне и обилием осколоч­ ных ранений.

Классификация травм полового члена Они делятся на открытые и закрытые, или подкожные. А. М. Гаспарян (1947) разделял огнестрельные ранения по­ лового члена на: 1) касательные ранения только кожи полового члена; 2) касательные ранения оболочки кавернозных тел; 3) сквозные ранения с повреждением кавернозных тел; 4) слепые их ранения;

Травмы полового члена

235

5) травматическую ампутацию полового члена — частич­ ную или полную. По-видимому, в эту классификацию целесообразно вклю­ чить и повреждения мочеиспускательного канала, что значи­ тельно осложняет течение раны полового члена. На 148 ране­ ний, наблюдавшихся А. М. Гаспаряном (1947), было 61 по­ вреждение уретры. Часто встречаются раны крайней плоти, головки и кавер­ нозных тел. Повреждения полового члена, огнестрельные и закрытые, могут быть изолированными и сочетанными с трав­ мами соседних органов (мошонка, кости и органы таза, бедро, прямая кишка).

Открытые повреждения Выделяют повреждения на колотые, резаные и огнестрель­ ные. Н. С. Баньковский и И. П. Шевцов (1972) различали рвано-ушибленные раны, укушенные, колото-резаные. Встречаются нередко разрывы или надрывы уздечки полового члена, возникающие во время полового акта у мужчин с короткой уздечкой. Это сопровождается болью и кровотечением, порой значительным, что требует срочного опе­ ративного вмешательства — наложения обкалывающих швов. К рвано-ушибленным ранам относятся и скальпирован­ ные, которые возникают при попадании полового члена, обычно через одежду, в движущиеся механизмы. Скальпирован­ ные раны относятся к рвано-ушибленным (рис. 90 — см. цветную вклейку). Они бывают обширными, переходящими на мошонку, сопровождающимися интенсивными болями и даже травматическим шоком. Нередко возникают значительные кро­ вотечения. Закрытие обнаженной раненой поверхности достигается погружением скальпированного полового члена в туннель, проделанный под кожей мошонки. В дальнейшем боковыми разрезами половой член выделяют вместе с приросшим к нему лоскутом кожи мошонки.

236

Глава 6

Укушенные раны, если они наносятся животными, пред­ ставляют опасность заражения бешенством, в связи с чем больному в обязательном порядке проводят прививки про­ тив бешенства. Всем больным с рвано-ушибленными ранами вводят противостолбнячную сыворотку, а при обширных уча­ стках некроза — и противогангренозную. Кожа при этом виде повреждения легко некротизируется, имеется и выра­ женный отек полового члена, переходящий на мошонку. Колотые раны наносятся гвоздем, шилом и другими предметами. Они встречаются довольно редко. При этом очень редко повреждается уретра. Рана полового члена обычно небольшая, иногда точечная. Подкожная гематома и отек по­ лового члена умеренные, могут и отсутствовать. Лечение та­ ких больных чаще консервативное, но при обширных гемато­ мах — оперативное. Резаные раны наиболее часто встречаются в мирное время. Раны наносятся случайно, иногда даже на производ­ стве, но чаще из мстительных побуждений, в некоторых рели­ гиозных сектах. Иногда встречается самовредительство у пси­ хически больных. Резаные раны могут быть касательными с повреждением кожи полового члена или белочной оболочки кавернозных тел, сквозные — с полным или неполным пере­ сечением последних. Чаще это поперечные раны, при этом возможна полная или неполная ампутация органа. Пересечение дорсальных ар­ терий и вен полового члена приводит к сильным кровотече­ ниям. Образуются большие подкожные гематомы полового чле­ на, переходящие на мошонку, к которым спустя сутки присо­ единяется отек подкожной клетчатки этих органов. Кровотечение из раны полового члена может сопровож­ даться большой кровопотерей и бывает опасным. Тем не ме­ нее, кровотечение порой останавливается спонтанно или при наложении давящей повязки. Наклонность к гемостазу при вскрытии или пересечении кавернозных тел объясняется по­ вышенной способностью венозной крови губчатых тел к тромбообразованию.

Травмы полового члена

237

При пересечении кожа полового члена в силу ее ригидно­ сти сокращается, и рана при этом зияет, производя впечатле­ ние большего повреждения, чем на самом деле. Характерным признаком пересечения одного из кавернозных тел является искривление полового члена с выпуклостью в противопо­ ложную сторону. К симптомам ранения уретры относятся уретроррагия, частичная или полная задержка мочи, спустя 12 ч и более возможны мочевые затеки у корня полового члена или мошонки. Отверстие уретры как бы перемещается к корню полового члена. Некоторые авторы при этом говорят о так называемой травматической гипоспадии. Ранение уретры зна­ чительно осложняет течение травмы и прогноз. Появляется клиническая картина мочевого затека (высокая температура тела, ознобы), при задержке мочи — симптомы острого пие­ лонефрита. Описанные симптомы относятся к травме кавер­ нозных тел. Раны крайней плоти и головки отличаются друг от друга. В первом случае головка как бы вывихивается, а крайняя плоть свисает на одну из боковых поверхностей полового члена. А. М. Гаспарян (1947) обозначал это как «травмати­ ческий фимоз». Ранения головки полового члена, а они могут иметь место при ритуальных обрезаниях, различны по степени, вплоть до полной ампутации ее. При этом в ране видны дистальные отделы кавернозных тел, пересеченные, зияющие и часто кровоточащие. Наружного отверстия уретры, к сожа­ лению, не видно, так как пересеченный мочеиспускательный канал сокращается. Если больной своевременно не проопери­ рован, то возникают мочевые затеки у корня полового члена и рубцы в пещеристых телах. Вследствие рубцевания появ­ ляются изгибы и деформации органа, если они не возникают сразу при повреждении одного из пещеристых тел. Клини­ чески это проявляется болями и нарушениями копулятивной функции. Огнестрельные ранения полового члена. Они ста­ ли встречаться чаще, хотя относятся к военной травме. По­ вреждения полового члена во время ВОВ были не столь редкими. В основном повреждение наступает по типу разры-

238

Глава 6

ва или отрыва части органа или травматической ампутации. Ведущим симптомом является кровотечение. Объективно у раненых со сквозным ранением виден ране­ вой ход, из которого поступает кровь, а порой и моча, если не наступила полная задержка ее. Подкожная гематома больше выражена при слепых ранениях. Отек полового члена и мо­ шонки быстро нарастает. При слепых ранениях, если ввести наркотические средства, можно пропальпировать в каверноз­ ном теле или под кожей осколок, реже — пулю. В основном объективные признаки огнестрельных ранений совпадают с таковыми при резаных ранах. Они, как и резаные раны, зави­ сят от степени тяжести ранения, от его локализации. Все раны полового члена, особенно огнестрельные, инфицированы, в них видны обрывки одежды, земля. Спустя 12 ч и более появляются гнойный налет и некротические участки кожи. Однако распространенность в глубину некроза определить сразу трудно, тем более, что наружные половые органы хоро­ шо кровоснабжаются. Огнестрельные ранения, как правило, сочетаются с трав­ мами соседних органов: мошонки, костей таза, мочевого пу­ зыря, прямой кишки, бедра. Во время Великой Отечествен­ ной войны симптомы огнестрельных травм этих органов были ведущими и преобладающими, являясь причиной травмати­ ческого шока и кровопотери, а признаки повреждения поло­ вого члена отходили на второй план. Запоздалое оказание пострадавшим хирургической помощи приводило к широко­ му распространению некроза кожи, возникновению кавернитов, деформации полового члена и даже к мочевым затекам, если на передовых этапах не накладывался мочепузырныи свищ.

Лечение Первая помощь заключается в наложении асептической повязки на половой член и по возможности жгута — резино-

Травмы полового члена

239

вой дренажной трубки или импровизированного жгута, вплоть до носового платка. При травматической ампутации прокси­ мального отдела необходимо наложить повязку с валиком к корню полового члена, плотно привести бедра и даже связать их и транспортировать пострадавшего на носилках. При хи­ рургической обработке раны следует исходить из возможно­ стей хирурга и учреждения, куда поступил раненый для неот­ ложного стационарного лечения. Основной задачей хирурга является остановка кровотече­ ния. Наиболее целесообразным является общее обезболива­ ние, в военных условиях наиболее вероятна местная анесте­ зия, в мирное — эндотрахеальный наркоз. При кровотечении из тыльных артерий и вен полового члена производят пере­ вязку их кетгутом путем обкалывания. В больших медицин­ ских центрах можно накладывать временные лигатуры, чтобы затем попытаться микрохирургическим путем сшить хотя бы одну тыльную артерию. Резаные раны кавернозных тел сши­ вают кетгутом «конец в конец» с обязательным введением в их полость по ходу операции и в послеоперационном периоде изотонического раствора натрия хлорида с гепарином (5000 ЕД на 50 мл), чтобы избежать возникновения кавернитов. Объем хирургического пособия должен быть сразу полным. Обка­ лывание кавернозных тел в последующем приведет к рубце­ ванию, деформации органа, хирургическая коррекция которо­ го в дальнейшем весьма сложна и не всегда эффективна, поэтому первичная операция должна быть сразу радикаль­ ной. При повреждении мочеиспускательного канала, частич­ ном или полном, начать операцию целесообразно с наложе­ ния мочепузырного свища. После наложения швов на по­ врежденные кавернозные тела в проксимальный конец уретры вводят хлорвиниловую или полиэтиленовую трубку-интубатор, после чего накладывают первичный шов на уретру. Рану промежности дренируют; накладывают послойно швы. У больных с полной травматической ампутацией полового члена .отсеченный орган надо сохранять; в течение первых

240

Глава 6

24 ч его можно вшить в культю. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и перидуральной анестезией с ин­ тенсивной трансфузионной терапией, гемотрансфузией. Вскры­ вают полость мочевого пузыря. Обнажают рану корня поло­ вого члена. Иссекают обрывки поврежденной кожи и подкожной клетчатки. Сшивают кетгутом пересеченные про­ ксимальные и дистальные концы кавернозных тел с введе­ нием в них гепарина. На трубке-интубаторе накладывают первичный шов на уретру. Возможно применение микрососу­ дистых операций, направленных на восстановление проходи­ мости сосудов полового члена. Наши наблюдения показали, что у большей части больных все же наступает некроз поло­ вого члена, начинающийся с головки (с ее тыльной поверхно­ сти). Но даже при наступившем некрозе дистального отдела хотя бы небольшой участок аутотрансплантата сохраняется. При начинающихся сосудистых нарушениях в головке, спус­ тя несколько дней после операции, можно ставить вопрос о микрохирургической сосудистой операции — анастомозе над­ чревной нижнеповерхностной артерии с дорсальной артерией или с кавернозным телом. Это можно произвести спустя не­ сколько дней после первичной операции, если больной выве­ ден из тяжелого состояния. При ранениях крайней плоти требуется наложение первич­ ных швов или циркумцизия. Если при наложении первичных швов большой дефект полового члена не закрывается, то его покрывают сохранен­ ной крайней плотью (операция Диттеля). Ее используют для закрытия больших гранулирующих дефектов органа. Она возможна при сохраненной крайней плоти, которую отсека­ ют на границе с гранулирующим дефектом, листки ее рас­ щепляют, покрывают дефект и подшивают его. Эта опера­ ция возможна и при острой травме для закрытия раны при большом дефекте кожи. Обязательно введение антибакте­ риальных средств, иммунологических препаратов, проведе­ ние десенсибилизирующей терапии. Вводят противостолб-

Травмы полового члена

241

нячную сыворотку, а при обширных некрозах — и противогангренозную. При закрытии дефектов кожи, при частичном или полном отсутствии полового члена вследствие травматической ам­ путации, при посттравматических рубцах в кавернозных те­ лах, приводящих к деформации органа, а также у больных с органической импотенцией, обусловленной повреждением сосудов полового члена, производят фаллопластику. При больших гранулирующих поверхностях, помимо опе­ рации Диттеля, производят операцию по способу Рейха. При этом на мошонке проводят 2 параллельных горизонтальных разреза длиной 10-15 см. Между разрезами в мясистой обо­ лочке мошонки (tunica dartos) образуют туннель, куда про­ водят скальпированный половой член. Верхнюю рану заши­ вают наглухо, нижнюю — вокруг головки, выведенной наружу. Спустя 1-2 мес половой член выделяют двумя па­ раллельными продольными разрезами на расстоянии 0,5 см от полового члена. Рану задней стенки полового члена с вновь образованной кожей и рану мошонки зашивают на­ глухо. После травматической ампутации прежде проводилась опе­ рация только по методу Богораза (1936). В основе ее ле­ жит формирование филатовского стебля, являющегося пер­ вым этапом оперативного лечения. Для этого на передней стенке живота слева на расстоянии 10-12 см друг от друга производят два параллельных косых разреза длиной 1516 см и создают филатовский лоскут, длина которого обрат­ но пропорциональна размерам культи полового члена. Об­ разованный лоскут тренируют путем перетяжки тонким жгутом сначала на 5 мин, а затем на более продолжительные промежутки времени. За полтора месяца сроки пережатия постепенно достигают 2 ч. Когда в лоскуте после пережа­ тия не выявляются признаки нарушения кровообращения, приступают ко второму этапу. Дистальный отдел уретры пришивают к культе кавернозных тел, выводят наружу. Про­ ксимальную ножку пересекают, опускают книзу и пришива-

242

Глава 6

ют кетгутом к культе кавернозных тел. После заживления операционной раны приступают к таким же тренировкам ниж­ ней (ставшей теперь верхней), ножки лоскута. Третий этап заключается в отсечении дистальной ножки лоскута и заши­ вании раны брюшной стенки. Одновременно в лоскут пере­ саживают один из реберных хрящей, резецированный на про­ тяжении 8-10 см. Хрящ вводят в разрез длиной 4-5 см на дорсальной поверхности лоскута через созданный тупым путем туннель. При этом наружное отверстие мочеиспускательного ка­ нала остается у корня полового члена по типу гипоспадии. Восстановление уретры в созданном по Богоразу половом члене многоэтапное. Дело это сложное и почти неэффек­ тивное. Обычно больные удовлетворены полученной копулятивной функцией и избегают восстановления уретры. При операции можно использовать микрохирургический метод, при­ меняемый в нашей клинике. При этом в дорсо-лопаточной области выкраивают кожно-мышечный лоскут с сосудами. Из него формируют половой член. Аутотрансплантат пере­ саживают в лобковую область, накладывают сосудистые ана­ стомозы с надчревной нижнеповерхностной артерией и ве­ ной. При деформированном вследствие рубцов в губчатых те­ лах половом члене реконструктивные операции заключают­ ся в иссечении рубцов в белочной оболочке и в каверноз­ ных телах. По мнению В. В. Михаиличенко, В. Н. Вавилова и др. (2001), это редко приводит к восстановлению кровена­ полнения полового члена, так как появляются новые руб­ цы. В таких ситуациях целесообразно произвести интракавернозное шинирование. При импотенции, развившейся после повреждения сосудов полового члена, могут возникнуть показания к микрохирур­ гическому оперативному лечению — сосудистым и артериально-кавернозным анастомозом с использованием нижнепо­ верхностной надчревной артерии и фаллопластики.

Травмы полового члена

243

Закрытые повреждения полового члена В клиниках нашей кафедры в течение последних 11 лет наблюдались 94 человека с травмами полового члена. В от­ личие от огнестрельных ранений, они относятся, в основном, к травмам мирного времени. Закрытые повреждения полового члена могут быть производственными, спортивными и быто­ выми. По тяжести и характеру повреждения различают ушиб, так называемый перелом и вывих полового члена, ущемление его. Ушиб полового члена. При этом виде травмы разрыв белочной оболочки кавернозных тел не наступает. Механизм повреждения связан непосредственно с ударом, что может быть в спорте, в быту и на производстве. Сила удара при этом небольшая или умеренная, тем не менее могут наступить повреждения мочеиспускательного канала. Чаще всего они пристеночные, реже — неполные разрывы одной из стенок, но при сохранившейся белочной оболочке кавернозных тел по­ лового члена. Жалобы — на боль в половом члене. При сочетанном повреждении отмечается уретроррагия, задержка мочи. Поло­ вой член несколько увеличен, но равномерно; окраска кожи его синюшная. Спустя 6-8 ч после травмы появляется уме­ ренный отек, переходящий частично на мошонку. Синюшная окраска кожи за счет кровоизлияний становится на 2-3-й день черной. Деформации органа нет, гематомы пальпируются под кожей. Лечебные мероприятия включают назначение холода, по­ коя, профилактической антибактериальной терапии, бромкамфоры для предотвращения эрекции. Половой член фиксиру­ ют кверху, к животу, повязкой или полотенцем. Спустя 34 дня назначают тепло, физиотерапевтические процедуры. При больших подкожных кровотечениях целесообразно оператив­ ным путем вскрыть и опорожнить гематому, перевязать кро-

244

Глава 6

воточащие сосуды в ране. Операционную рану зашивают на­ глухо. Большинство больных с ушибом полового члена не оперируют. Подкожный разрыв кавернозных тел или пере­ лом полового члена. Этот вид травмы известен под назва­ нием перелома, тогда как этот термин правомочен только для некоторых видов животных, половой орган которых содер­ жит кость. Разрыв может быть неполным, когда повреждено одно кавернозное тело, и полным — при повреждении обоих, что, соответственно, называется еще односторонним и двусто­ ронним переломом. Перелом возможен при эрекции. Чаще он наступает при грубом половом акте в результате быстрого и интенсивного перегиба полового члена при упоре в лобко­ вые кости женщины. Раздавшийся характерный треск ассо­ циируется с переломом. Начинается внутреннее кровотече­ ние, боль интенсивно нарастает. Возможен травматический шок. Образовавшаяся гематома быстро увеличивается, распрос­ траняется на мошонку, брюшную стенку. Кожа становится синюшной, со временем темнеет. Вскоре появляется нараста­ ющий отек. На 2-е сутки уже можно не увидеть наружное отверстие уретры. При сочетании с пристеночным разрывом уретры (она обычно сохраняется) появляются уретроррагия, полная, перманентная задержка мочи. При двустороннем, то есть полном разрыве кавернозных тел половой член резко увеличен, деформирован, выглядит как сломанная конечность. Нередко отек достигает больших размеров и даже при паль­ пации нельзя быть убежденным в наличии перелома. В связи с этим показаны рентгенологические и ультразвуковые ис­ следования. При ультразвуковом сканировании отчетливо видна деформация полового члена, но судить о переломе обо­ их кавернозных тел, о размерах дефекта не всегда возможно. Такие сведения можно получить при кавернозографии, хотя этот метод исследования при травме является инвазивным и сопряжен с опасностью осложнений. Методика кавернозографии. После обработки кожи полового члена этиловым спиртом и 5% спиртовым раство­ ром йода под местной инфильтрационной анестезией 0,5% ра-

Травмы полового члена

245

створом новокаина (5-1Q мл) под белочную оболочку непо­ врежденного кавернозного тела при одностороннем переломе и в менее поврежденные участки тел при двустороннем вво­ дят контрастирующее вещество в обычной концентрации до 20 мл. Производят рентгенографию. Кавернозография по­ зволяет выявить место разрыва в кавернозном теле, затек контрастирующего вещества. Видны контуры полового члена, его деформация (рис. 91).

Рис. 9 1 . Кавернозограмма. Посттравматическая аневризма каверноз­ ного тела. Оперирован, произведено удаление аневризмы.

246

Глава 6

Лечение разрыва кавернозных тел оперативное. Операцию производят под общим обезболиванием. Разрез проводят над поврежденным телом, продольно или попереч­ но. На место разрыва белочной оболочки накладывают час­ тые кетгутовые швы. В полость кавернозных тел вводят изотонический раствор натрия хлорида с гепарином. Накла­ дывают давящую повязку. На половой член накладывают шину, его подвязывают кверху, к животу. При небольших разрывах кавернозных тел без значитель­ ной гематомы некоторых больных оставляют без хирургиче­ ского пособия. Однако, если даже больной поправляется, то некоторые нарушения копулятивной функции все же имеют место, что в дальнейшем приводит к необходимости хирурги­ ческой коррекции: удаление образовавшейся аневризмы, уши­ вание или пластика дефектов белочной оболочки и т. д. Ущемление полового члена. Это повреждение возни­ кает при надевании на половой член различных колец, гаек, веревок, резины, проволоки и др. Травма наносится самими пострадавшими для достижения эрекции, предупреждения ноч­ ного недержания мочи, душевнобольными, а также половыми партнерами. Развивается отек дистальной части полового члена, головки вследствие нарушения кровообращения. Боль и ост­ рая задержка мочи вынуждают больного обратиться к врачу. Длительное ущемление может привести к гангрене полового члена. Лечение начинают с наложения давящей повязки на дистальный отдел полового члена, чтобы выдавить отечную жид­ кость и кровь в проксимальный отдел органа. Можно попы­ таться наложить толстые нити с прокладкой кольцевидно от головки полового члена и выше виток к витку. Это облегча­ ет снятие ущемляющего предмета. Нередко приходится вы­ зывать слесаря, чтобы распилить гайку, подшипник, металли­ ческое кольцо. Чтобы уменьшить отечность органа, в крайнем случае, можно произвести на нем насечки ниже ущемляющего предмета.

ГЛАВА 7

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ

Частота этого вида травмы рассматривается раздельно для открытых и закрытых повреждений. Резаные и колотые раны, как в мирное, так и в военное время встречаются весьма ред­ ко. Огнестрельные ранения мошонки, по материалам Великой Отечественной войны приводимым И. Н. Шапиро (1945), со­ ставили 30%, И. Г. Вольпяном (1947) — 20-25% от всех огнестрельных повреждений мочеполовой системы. Закрытые или подкожные травмы преобладают в мирное время и встре­ чаются реже огнестрельных. С. Г. Орел и И. А. Горячев (1972) приводят 50 наблюдений закрытых травм мошонки, И. М. Тарасов и А. Аманназоров (1982) — 115 наблюдений за 11 лет, Н. К. Матросов и соавт. (1983) — 60. В литературе обычно приводят данные об оперированных больных. С 1981 г. в клиниках нашей кафедры оперированы по этому поводу 197 пациентов. Соотношение оперированных и леченных консер­ вативно в разных лечебных учреждениях неодинаково, чаще оно составляет 1:3, в последние годы становится 1:2 и более. По нашим данным, оно составляет 3:1.

I

Патогенез повреждений мошонки и ее органов При огнестрельных ранениях объем и характер патологоанатомических изменений обусловлены видом оружия и

Травмы мошонки и ее органов

249

ранящего снаряда. При выстреле из нарезного оружия пе-ред пулей или даже осколком при нанесении ранения имеет­ ся волна сжатого воздуха, которая отодвигает подвижные органы, что, по-видимому, уменьшает возможность поврежде­ ния яичка. При этом возможны обычные сквозные ранения органа; при повреждении крупным осколком мины или ар­ тиллерийского снаряда, при выстреле с близкого расстояния возможен отрыв мошонки с яичками или с обнажением их. При ранениях из современного ненарезного оружия воз­ никают обширные разрывы и отрывы мошонки. Закрытые повреждения возникают при непосредственном ударе по мо­ шонке и сдавлении органа (при бытовой, спортивной, произ­ водственной и других видах травм). Сдавление имеет место при сексуальных эксцессах, но возможно и при других ви­ дах травмы, при завалах в шахтах, транспортных авариях и др. Рыхлый соединительнотканный слой (fascia cremasterica, tunica vaginalis communis), множество кровеносных сосудов, тонкая без подкожной жировой клетчатки кожа мошонки обус­ ловливает расхождение краев раны при открытых поврежде­ ниях, образование обширных гематом, более выраженное при закрытых травмах. Различают следующие виды гематом мошонки. При по­ верхностной гематоме образуются сгустки крови в межткане­ вых промежутках, они не проникают в общую влагалищную оболочку. Глубокие гематомы подразделяются на экстра- и интравагинальные, когда кровь скапливается соответственно под общей влагалищной оболочкой и в полости собственной оболочки яичка. Экстравагинальные гематомы образуются при повреждениях общей влагалищной оболочки или сосудов се­ менного канатика. Образование интравагинальных гематом больше связано с разрывом белочной оболочки придатка и яичка. Достигающие больших размеров экстравагинальные гематомы, порой переходящие через просвет пахового канала на промежность и переднюю брюшную стенку, приводят к сдавлению тканей и при инфицировании — к флегмонам мо-

250

Глава 7

шонки. Возможны возникновение тромбозов сосудов в ее стенке и образование некрозов, а при появлении анаэробной инфекции — и гангрена мошонки. При разрыве яичка насту­ пает некроз изолированных участков органа. Возможно вос­ палительно-гнойное расплавление их и сохраненной части яичка. Сдавление гематомой нарушает трофику, ускоряются и уси­ ливаются воспалительно-гнойные некротические процессы. Нарушение трофики может наступить и при сохраненном яичке из-за сдавления гематомой сосудов семенного канатика или их повреждения. Особенностью травмы мошонки является быстрое возникновение отека, который становится обширным, захватывает половой член. Нередко отечные ткани полнос­ тью его закрывают, и мочеиспускание осуществляется через щель в отечных тканях. Течение может быть осложнено по­ сттравматическим эпидидимитом и орхитом. Нарушения тро­ фики могут быть длительными, даже при умеренном объеме травмы. Следствием этого нередко является гипо- или атро­ фия яичка.

Классификация повреждений мошонки и ее органов I. Открытые повреждения по этиологии: 1) резаные; 2) колотые; 3) огнестрельные (пулевые и осколочные, сквозные и слепые, с наличием инородного тела в мошонке). П. Открытые повреждения по характеру их [Семенов В. А., 1955]: 1) без повреждения органов мошонки; 2) с выпадением яичка;

Травмы мошонки и ее органов

251

3) с повреждением яичка; 4) с ранением семенного канатика; 5) травматическая ампутация мошонки. III. Закрытые или подкожные травмы: 1) без повреждения органов мошонки; 2) с вывихом яичка; 3) с разрывом яичка; 4) с повреждением семенного канатика. IV. По сочетанию с повреждениями других органов: 1) изолированные; 2) сочетанные (с повреждениями уретры, костей таза, мочевого пузыря, прямой кишки, бедер и пр.). V. Прочие повреждения: 1) ушибленно-резаные раны; 2) укушенные раны.

Симптоматика и диагностика огнестрельных ранений мошонки Общее состояние больного зависит от повреждения яичка и сосудов семенного канатика, от сочетанности с травмами других органов. При повреждении яичка и костей таза воз­ никновение травматического шока практически неизбежно. Болевой симптом при изолированном ранении мошонки с повреждением яичка может быть весьма выраженным и уве­ личиваться по мере нарастания гематомы. Кровотечения из раны могут быть очень опасными, приводят к большой кровопотере. При кровотечении наблюдается общая слабость, ади­ намия, влажность кожи головы, бледность кожи и слизистых оболочек тела, частый пульс слабого наполнения, падение ар­ териального давления. У некоторых раненых возможны об­ морок, коллапс. По мере роста гематомы наступает искривле-

I

252

Глава 7

ние раневого канала, поступление крови из раны в связи с этим прекращается. Сдавление гематомой приводит к оста­ новке внутреннего кровотечения. Это совпадает с некото­ рым улучшением состояния больного, особенно на фоне инфузионной терапии или при введении сердечных средств. Последующее ухудшение состояния пострадавшего наступа­ ет спустя несколько дней, когда возникают воспалительные изменения в мошонке. При объективном исследовании на поверхности увеличен­ ной мошонки имеются входное и выходное отверстия при сквозных и резаных ранах, только входное при слепых. Под тонкой кожей просвечивает «синева». В первые сутки и часы после ранения увеличение мошонки обусловлено гематомой, на вторые — отеком. Поверхностная гематома обусловлена имбибицией рых­ лой соединительной ткани (tunica dartos, fascia cremasterica). Экстравагинальная гематома чаще выражена при ранениях корня мошонки или повреждении яичка. Она пальпируется от проекции нижнего полюса яичка до наружного отвер­ стия пахового канала или даже входит в него. В отличие от закрытых повреждений при ранениях мошонки, особенно с повреждением яичка, возможны сочетания поверхностной и глубоких гематом — экстра- и интравагинальной. У больных при сравнительно небольших ранах мошонки выпадение яичка возможно: первичное — сразу же при ране­ ниях мошонки с повреждением оболочек яичка (рис. 92 — см. цветную вклейку) и вторичное — после отторжения не­ кротических участков ткани мошонки в поздние сроки пос­ ле ранения. Выпавшее яичко вскоре ущемляется окружаю­ щими отечными или гранулирующими тканями. Возможно выделение крови из раневого канала, нередко в просвете его определяется кровяной сгусток. На 2-3-и сутки появля­ ется обширный отек мошонки, переходящий на половой член. Головка его, наружное отверстие уретры исчезают в увели­ ченной отечной мошонке.

Травмы мошонки и ее органов

253

Выпадения яичка может и не быть, но определить повреж­ дение весьма трудно, так как пальпировать его в плотных гематомах практически невозможно. Не помогает в решении этого вопроса и изучение направления раневого канала, так как гематома и отек изменяют расположение раневых кана­ лов. Клинически выделять ранение мошонки с повреждением яичка или без него просто нереально. Все решается на опера­ ционном столе. Диагностировать ранение семенного канатика можно по высокой степени кровотечения из раны. При отрыве нижне­ го полюса мошонки оставшаяся кожа ее сокращается и яич­ ки с придатками открыто выстоят в рану, как бы висят на семенных канатиках. Травматическая ампутация мошонки (ра­ нение осколком снаряда, пулей из современного стрелкового оружия) сопровождается шоком, кровопотерей. Имеется зи­ яющая рана промежности с остатками сократившейся кожи мошонки. Видны кровоточащие сосуды семенного канатика, иногда, сокращаясь, они уходят в паховый канал. Чаще по­ врежденные сосуды тромбируются, особенно если постра­ давшему была наложена давящая повязка. А. В. Люлько (1983) отмечает открытые повреждения яичка и придатка следующего характера: ранение белочной оболочки яичка с выпадением его паренхимы или без него, отрыв части яичка, его раздробление, слепые раны, отрывы одного или обоих яичек, изолированные повреждения придатка. При этом чаще бывает интравагинальная гематома. Иногда при небольшой гематоме разрыв яичка определяется пальпаторно. При сочетании с ранением уретры наступает задержка мочи или больной мочится через рану мошонки. При ране­ ниях костей таза, мочевого пузыря, внебрюшинного отдела прямой кишки, бедра, имеются боли в костях таза, симптом «прилипшей пятки», задержка мочевыведения и кратковре­ менная гематурия, мочевая инфильтрация над лобком или признаки перитонита, кровотечение из заднего прохода и др.

254

Глава 7

Закрытые, или подкожные, повреждения мошонки При изолированных повреждениях без размозжения яич­ ка травматический шок не наблюдается. Но при тяжелой трав­ ме мошонки с разрывом яичка может развиваться шок. Внут­ реннее кровотечение при разрыве яичка или сосудов семенного канатика может проявляться общей слабостью, бледностью кожи, влажностью головы, частым пульсом слабого наполне­ ния, падением артериального давления. Закрытым поврежде­ ниям присуще образование гематомы. Поверхностная гематома возникает при ушибах мошонки и характеризуется скоплением крови и мелких сгустков в поверхностных слоях мошонки. Она весьма умеренна и не­ значительна. Под кожей просвечивает умеренно выраженная «синева». Экстравагинальные гематомы появляются при трав­ мах корня мошонки или ее верхних отделов. При этом насту­ пает разрыв сосудов у нижнего полюса яичка или в семен­ ном канатике. Гематома пальпируется от нижнего полюса яичка до наружного отверстия пахового канала. При значительных внутренних кровотечениях экстравагинальная гематома до­ стигает гигантских размеров, переходит в паховый канал, на переднюю брюшную стенку, где имеются распространенные подкожные кровоизлияния, а также на промежность. Со вре­ менем присоединяется обширный отек. Мошонка превраща­ ется в большой синий шар, в который втянут половой член. Однако яичко при этом может оказаться неповрежденным, но сдавление и разрыв сосудов семенного канатика могут при­ вести к некрозу его, если больной своевременно не опериро­ ван, хотя чаще при таких больших травмах яичко поврежда­ ется. По ультразвуковой сканограмме огромная гематома при разрыве сосуда семенного канатика видна как эхонегативное образование. Интравагинальная гематома (рис. 93) возникает при по­ вреждении собственной оболочки и при разрывах яичка и

Травмы мошонки и ее органов

255

придатка. Однако она может быть небольших размеров и пальпироваться как сочувственная или первичная водянка. Такое повреждение наступает при непосредственной травме яичка или при его сдавлении. Тем не менее умеренно выра­ женные объективные признаки могут ошибочно интерпрети­ роваться как исключающие разрыв яичка. Такая ошибка при­ ведет к развитию тяжелых воспалительных изменений или к постепенным умеренным нарушениям, исходом которых со временем станет гипо- или атрофия яичка, вплоть до полной потери его. Это может привести к снижению копулятивной функции, потере репродуктивной функции и к серьезным пси­ хологическим и нервным потрясениям. Длительное рассасы­ вание некротизированных участков яичка оказывает отрица­ тельное иммунологическое воздействие на контралатеральныи орган. Возникновение вывиха яичка имеет место при травме мо­ шонки с ограниченным по протяженности разрывом оболо­ чек яичка, сочетающихся с резким повышением давления внут­ ри мошонки. С. Г. Орел и И. А. Горячев (1972) в патогенезе вывиха яичка придают значение внезапному и форсирован­ ному сокращению m. cremaster. Нередко вывих происходит

Рис. 93. Ультразвуковая сканограмма яичка. Интравагинальная гематома при травматическом разрыве яичка.

256

Глава 7

по направлению аномального расположения яичек. В связи с этим вывихи яичка бывают лобковыми, паховыми, промежностными, абдоминальными. Чаще обширные гематомы при этом отсутствуют. Яичко пальпируется, как при эктопии. Боль и болезненность при пальпации зависят от степени ущемления семенного канатика или от сочетания вывиха с разрывом белочной оболочки. Повреждения мошонки с разрывами сосудов семенного канатика приводят к образованию экстравагинальной гемато­ мы, но каких-либо специфических симптомов и клинических признаков не отмечается. Это повреждение можно только предполагать. В сущности, диагноз разрыва сосудов семенно­ го канатика ставят во время операции, особенно если больно­ го оперируют в первые часы после травмы. При операции спустя несколько дней кровоточащий сосуд (семенная арте­ рия, чаще вены) уже затромбирован. Но такой изолированный вид повреждения встречается нечасто. Закрытые, или подкожные, повреждения яичка и придатка во многом аналогичны открытым. Это разрыв бе­ лочной оболочки яичка, чаще с выпадением паренхимы. Воз­ можны отрывы части его или полное размозжение. Повреж­ дения придатка сочетаются с травмой придатка нечасто, еще реже они бывают изолированными. Для повреждения яичка и придатка характерно наличие интравагинальной гематомы, которую надо дифференцировать от водянки оболочек. Иног­ да эти гематомы имеют весьма внушительные размеры. Для распознавания повреждений мошонки и ее органов имеют значение рентгенологические и ультразвуковые ме­ тоды исследования. Обзорная рентгенография мошонки по­ зволяет выявить инородное тело при огнестрельных сле­ пых ранениях. При осложнении гангреной виден газ в мошонке. Делают попытки введения кислорода в интравагинальную гематому. Производят рентгенотомографию мо­ шонки. На фоне газа можно увидеть нарушенные контуры ее органов. Однако это исследование возможно при отсут­ ствии экстравагинальной и поверхностных гематом. Имеет-

Травмы мошонки и ее органов

257

ся опасность эмболии, так как газ может попасть в зияющие сосуды, поэтому обязательным условием является введе­ ние под собственную оболочку именно кислорода, а не воз­ духа. Целесообразны и более простые методы, такие как диафаноскопия. Она позволяет дифференцировать интравагинальную гематому от сочувственной водянки, которая появляется через несколько дней после травмы, особенно при посттрав­ матическом эпидидимите. Пункция оболочек яичка не очень желательна, но иногда может производиться при развернутой операционной. При ультразвуковом сканировании выявляются акусти­ ческие признаки: прерывистость белочной оболочки, не­ ровность тени яичка, скопление жидкости рядом с местом разрыва. Г. С. Игнашин и В. Н. Андрианов (1983) диффе­ ренцируют при помощи УЗИ имбибицию ткани мошонки (так авторы называют поверхностную гематому) от «гематоцеле», или интравагинальной гематомы, а также отек тка­ ней от гематомы.

Ушибленно-рваные раны Ушибленно-рваные раны — это своеобразное сочетание закрытой травмы мошонки с поверхностными открытыми по­ вреждениями кожи и мясистой оболочки. Оказание хирургической помощи таким пострадавшим скла­ дывается из обработки краев раны, иссечения нежизнеспособ­ ных участков кожи и мясистой оболочки, сближения краев раны редкими кетгутовыми швами с оставлением поверхност­ ных резиновых выпускников-полосок. Наличие поверхност­ ной гематомы не является показанием для вскрытия. При эк­ стра- и интравагинальных гематомах тактика такая же, как и при закрытых травмах. Если имеется обширное размозжение тканей, то необходимо ввести противогангренозную сыворот­ ку, противостолбнячную вводят всегда. 9 Зак. №91

258

Глава 7

При укушенных ранах мошонки возможны и разрывы сосудов семенного канатика, и повреждения яичка и придат­ ка. Но чаще это поверхностные раны, не требующие опера­ тивного вмешательства. Если укушенная рана нанесена жи­ вотными, прежде всего собаками (енотовидными, лисами и др.), то обязательно вводят антирабическую вакцину или иммуноглобулин. Однако установить характер укуса удает­ ся не всегда, так как больной часто скрывает сексуальную природу нанесения укушенных ран, дезориентирует врачей «укусами собак» и отказывается от введения вакцины про­ тив бешенства.

Лечение повреждений мошонки и ее органов При открытых ранениях, огнестрельных и резаных, хи­ рургическая тактика однозначна — показана хирургическая обработка, объем которой колеблется от иссечения краев раны до широкой ревизии с рассечением оболочек яичка. Это зависит от таких симптомов, как кровотечение из ране­ вого канала и степень гематомы. Если она интравагинальная, расположенная под собственной оболочкой, то следует ожидать повреждения яичка или сосудов у его нижнего полюса. При экстравагинальной гематоме возможны крово­ течения из сосудов семенного канатика, но она маскирует гематому интравагинальную. При любой гематоме показаны широкая ревизия, удаление крови и кровяных сгустков, ос­ тановка кровотечения. Однако следует помнить, что при от­ крытых ранах мошонки возможно опорожнение или предот­ вращение развития значительной гематомы за счет истечения крови из раневого канала. При этом мошонка мало увеличе­ на, но повреждение яичка или придатка может иметь место. Исключение могут составить раны, нанесенные шилом, гвоз­ дем или другим острым предметом, когда при отсутствии

Травмы мошонки и ее органов

гематомы можно применить выжидательную тактику. Име­ ются суждения о том, что можно подождать с операцией, пока не станет ясным, какой участок поврежденного яичка будет отторгаться. Отсроченные ревизии и дренирование увеличивают возможности инфицирования гематом, что от­ рицательно влияет на последующее течение. Даже во время Великой Отечественной войны на передовых этапах эваку­ ации оперировали 29,8% раненых [Семенов В. А., 1955]. Однако у 10% из них в результате инфицирования гематомы возникли флегмоны мошонки, а в 3,8% наблюдений — глу­ бокие флегмоны таза. У 14% раненых развивались травма­ тические орхиты и эпидидимиты. В настоящее время при открытых ранениях мошонки по­ казания к оперативному лечению (вскрытие оболочек яичка, удаление гематомы, гемостаз, ревизия яичка и придатка) зна­ чительно расширены. Оперируют практически каждого боль­ ного. При открытых повреждениях яичка и придатка хирурги­ ческая тактика по отношению к этим органам должна быть исключительно щадящей, что предполагал еще Н. И. Пиро­ гов во время Крымской войны 1854-1856 гг. Во время Ве­ ликой Отечественной войны удаление яичка произведено в 12,4% случаев ранений его [Семенов В. А., 1955]. Методика оперативных вмешательств при огнестрель­ ных ранениях состоит в следующем. Под общим наркозом (при военных действиях под местной инфильтрационной ане­ стезией) производят продольный разрез кожи мошонки со стороны большего поражения, лучше спереди. После рас­ сечения кожи, соединительнотканной оболочки опорожняют экстравагинальную гематому. При обнаружении кровоточа­ щего сосуда в семенном канатике производят перевязку его без широкого захвата окружающих тканей. Перевязка вен семенного канатика проходит без последствий. Если имеется разрыв семенной артерии, то перевязка ее может привести к некрозу яичка. Поэтому на современном уровне развития хирургии может возникнуть вопрос о восстановлении прохо-

260

Глава 7

димости семенной артерии микрохирургическим методом. С применением микрохирургической техники пострадавших можно прооперировать через несколько часов отсроченно, если первичная экстренная операция проводилась дежурным уро­ логом или хирургом. При необходимости перевязывают вены у нижнего полюса яичка. При повреждении яичка его удаля­ ют только в крайнем случае: при отрыве его от сосудов и обширном размозжении. Чаще накладывают кетгутовые швы на поврежденную белочную оболочку. Если про лавируют семенные канальцы, то по возможности их не отсекают, а сближают швами края раны яичка. Возможен разрыв придат­ ка яичка, что требует его ушивания или резекции. Рану мо­ шонки ушивают кетгутом с оставлением резиновых выпуск­ ников в нижнем углу. При ранениях с выпадением яичка в рану мошонки хи­ рургическая тактика заключается в следующем. Оболочки яичка вскрывают, рану на месте ущемления расширяют. Яич­ ко погружают в свое обычное ложе в мошонке, если оно несколько повреждено. Это производилось даже во время Великой Отечественной войны, о чем писал М. Е. Суханов (1945). В условиях войны операция проводилась не всегда сразу, поэтому автору приходилось констатировать ущем­ ление яичка, вернее — его семенного канатика. При этом успевали уже образоваться рубцы на месте ущемления вы­ павшего яичка. При загрязнении поверхности яичка его об­ рабатывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. При поверхностном некрозе яичка этот омертвев­ ший слой иссекают. Яичко после этого погружают в мошон­ ку. Накладывают редкие кетгутовые швы с оставлением выпускника в нижнем углу. При ранении осколком или пулей из ненарезного оружия может возникнуть отрыв мошонки с сохранением яичек, ко­ торые висят на семенных канатиках. Хирургическая тактика бывает двоякой. Г. С. Гребеныциков и И. П. Шевцов (1970) считали, что при этом следует мобилизовать, сблизить остатки кожи корня мошонки с яичками, которые за счет сокращения

Травмы мошонки и ее органов

261

m. cremaster поднимаются кверху. Через 2-3 нед яички по­ крываются грануляциями, начинается эпителизация. Целесо­ образно при этом произвести пересадку эпидермиса по Тиршу. Яички, мошонка оказываются подтянутыми кверху, с втянутым рубцом. Возможна и другая методика. Чтобы надежно сохранить висящие на семенных канатиках яички или яичко, если одно уже потеряно, и избавить больного от обременительных час­ тых перевязок со стерильным изотоническим раствором с антибиотиками, можно «вшить» их во внутреннюю поверх­ ность бедер. Для этого делают разрезы кожи бедра, тупо образуют «карманы» под кожей, куда и погружают яички. Создают контрапертуру ложа, семенной канатик закрывают кожным лоскутом. В последующем, спустя несколько недель, яички перемещают в создаваемую мошонку вместе с кожным лоскутом бедра. При травматической ампутации мошонки с яичками наи­ более ответственным является оказание первой медицинской помощи. От кровотечения из семенной артерии и вен кана­ тика пострадавшего может спасти хорошая давящая повяз­ ка с плотным ватно-марлевым тампоном. Семенные сосуды иногда быстро тромбируются. Однако во время экстренной операции необходимо выделить и перевязать семенную ар­ терию и вены канатика. Если они сократились и «ушли» в паховый канал, то необходимо вскрыть его, надежно перевя­ зать сосуды. На рану промежности с остатками кожи мо­ шонки накладывают редкие кетгутовые швы с оставлением выпускников. Лечение закрытых, или подкожных, травм мошонки и ее органов. Первая медицинская помощь заключается в про­ ведении противошоковых мероприятий, даже при отсутствии явного травматического шока, во введении гемостатических средств при нарастающей гематоме, в наложении поддержива­ ющей Т-образной или суспензорной повязки с холодом. По­ страдавший должен быть срочно доставлен в дежурный уро­ логический стационар. Хирургическое лечение этого вида травмы в целом мало чем отличается от только что описан-

262

,

Глава 7

ных выше хиругических мероприятий при открытых трав­ мах. Но есть и свои особенности. При закрытой травме мошонки более четко выражены 3 вида гематом: поверхностная и 2 глубокие — экстра- и интравагинальная. При наличии первой (это почти имбибиция мясистой оболочки) можно расценивать повреждение мошонки как ушиб ее. Такого больного можно и не опери­ ровать, вести консервативно с назначением гемостатиков, ан­ тибактериальных средств, с применением физических мето­ дов с 3-го дня после травмы. Если имеет место экстравагинальная гематома, которая свидетельствует о трав­ ме сосудов семенного канатика, то больного надо срочно оперировать. Интравагинальная гематома имеет место и при изолированном повреждении яичка, она может быть сравни­ тельно небольшой. Показания к операции при закрытой травме мошонки дол­ жны быть расширенными. Даже сравнительно небольшая глу­ бокая гематома может привести к сдавлению сосудов и не­ рвов семенного канатика, к трофическим расстройствам и гипотрофии яичка. Высокая пластичность тканей мошонки, хорошее кровоснабжение приводят к тому, что правильно выполненное оперативное вмешательство не оставляет ника­ ких последствий. У многих больных спустя несколько меся­ цев не определяются даже кожные рубцы. Что касается сро­ ков оперативного вмешательства, то существует точка зрения о целесообразности более позднего (спустя несколько дней после травмы) оперативного вмешательства на мошонке, ког­ да в поврежденном яичке появляются участки отграничения некротизированнои ткани его. Наша точка зрения на этот вопрос заключается в том, что оперировать этих больных надо неотложно. В то же время при запоздалом обращении больных или временном отказе от операции оперировать их нужно и спустя несколько дней. Методика оперативных вмешательств при закрытых по­ вреждениях мошонки мало чем отличается от оперативной тех­ ники при ранениях. Продольным разрезом по передней или боковой поверхности мошонки рассекают кожу и подкожную

Травмы мошонки и ее органов

263

соединительную ткань. Вскрывают оболочки яичка, опорожня­ ют гематомы. Перевязывают с прошиванием кровоточащий сосуд. Ушивают белочную оболочку яичка при разрыве его. При этом по возможности сохраняют выпавшие канальцы, ко­ торые погружают в дефект яичка. Можно оставлять даже незначительный оставшийся фрагмент яичка, казалось, нежиз­ неспособный; за счет богатого кровоснабжения возможно со­ хранение такого фрагмента. Оболочки яичка после опорожне­ ния гематом должны быть вывернуты или частично иссечены. Тщательный гемостаз — необходимое условие операций на мошонке. Операция должна заканчиваться наложением редких кетгутовых швов на рану мошонки с оставлением резиновых выпускников в нижнем углу ее. В послеоперационном периоде проводят интенсивную антибактериальную терапию. С 5-6-го дня присоединяют (но не надолго) физиотерапевтические ме­ тоды лечения. Под нашим наблюдением только за последние 5 лет нахо­ дились 49 пациентов, оперированных по поводу травматиче­ ского разрыва яичка. Приводим одно из наших наблюдений. Больной П., 26 лет, поступил в клинику 12 октября 1996 г. в 13.00 с жалобами на острую боль в правой половине мошонки. Два часа назад получил сильный удар в мошонку. Через 1 ч был гос­ питализирован. Объективно: состояние средней тяжести из-за сильного болево­ го симптома. Покровы тела умеренно бледные. Капельки пота на лице. Пульс 104 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного напол­ нения. Артериальное давление 105/65 мм рт. ст. Тоны сердца яс­ ные. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный. Живот обыч­ ной конфигурации, мягкий, болезнен в правой паховой области. Почки не пальпируются. Печень не увеличена. Мошонка асимметрична за счет увеличения правой половины, в верхней ее части. При пальпации здесь отмечается флюктуация, мошонка несколько напряженная и резко болезненная. На ультразвуковой сканограмме видно размерами до 3-3,5 см в диаметре эхонегативное образование, накладывающееся на яич­ ко, которое деформировано (рис. 94), что является интравагинальной гематомой.

264

Глава 7

Рис. 94. Ультразвуковая сканограмма правого яичка. Определяется эхонегативное образование 3,5x3,5 см в диаметре, накладывающееся на яичко (интравагинальная гематома).

Рис. 98. Ультразвуковая сканограмма спустя 2 мес. Обычные размеры и структура яичка.

Травмы мошонки и ее органов

265

Диагносцирован травматический разрыв правого яичка. Пока­ зана срочная операция. 16.50-17.55. Операция — ушивание раны правого яичка. Под внутривенным наркозом произведен продольный разрез кожи и мясистой оболочки на правой половине мошонки длиною 3,5-4 см. Просвечивается кровь в оболочках увеличенного яич­ ка. Гематомы семенного канатика нет. Оболочки яичка вскрыты. Опорожнилась большая гематома (рис. 95 — см. цветную вклей­ ку). Виден поперечный разрыв правого яичка длиною до 2 см (рис. 96 — см. цветную вклейку). Удалены сгустки крови, от­ дельные небольшие фрагменты паренхимы. A. testicularis сохра­ нена. На белочную оболочку раны яичка наложены кетгутовые швы (рис. 97 — см. цветную вклейку), затем — на tunica dartos и кожу мошонки с введением дренажной трубки, выведенной че­ рез контрапертуру. Послеоперационный период прошел гладко. Получал антиби­ отики, вобэнзим (2 мес). Выписан на 14-й день в удовлетворитель­ ном состоянии. Спустя 2 мес жалоб не предъявляет. Яичко обыч­ ных размеров. На контрольной ультразвуковой сканограмме видна обычная структура яичка (рис. 98).

Осложнения Основным ранним осложнением являются нагноение ге­ матомы, флегмона мошонки. Усиливающаяся боль, высокая температура тела, ознобы, напряженность, гематомы, отек мо­ шонки, резкая болезненность, местная гиперемия, лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле характеризуют это ослож­ нение. Образование гнойного свища мошонки после огне­ стрельных ранений и даже при закрытых травмах мошонки указывают на вероятность некроза травмированного яичка. Это имеет место у больных с выпавшим яичком, которое после рассечения сжимающего кольца введено в мошонку. Лечение гнойных осложнений сводится к вскрытию ин­ фицированных гематом или флегмоны мошонки. При этом имеется возможность при закрытых травмах при вскрытии

266

Глава 7

экстравагинальной гематомы не обнаружить интравагинальную, которая также может быть инфицирована. Наличие гной­ ного свища является показанием к ревизии яичка, оставлен­ ного во время первичной операции. При ревизии можно обнаружить яичко с участком некроза, с налетом фибрина. Даже повторная операция не является абсолютным показа­ нием к удалению яичка. Возможны и вторичная резекция яичка, и дренирование. В последующем может возникнуть обструктивное бесплодие. Лечение таких больных оператив­ ное, производится эпидидимовазоанастомоз. У больных пос­ ле травматического некроза могут возникнуть показания к трансплантации яичка с целью улучшения гормональной и копулятивной функции. К поздним осложнениям относятся двухстороннее рубцовое сужение семявыносящих протоков или одного из них, но с атрофией яичка с противоположной стороны, отсутствие обоих у больных, перенесших травматическую ампутацию мошонки. Основным клиническим проявлением у тех и дру­ гих больных является полное нарушение репродуктивной функции. У больных с отсутствием обоих яичек резко сни­ жена или отсутствует способность к копуляции. Нарушение половой функции обусловлено выраженными изменениями в эндокринной системе. Рубцовые поражения семявыносящих протоков приводят к экскреторному или обтурационному бес­ плодию, установить которое можно при исследовании эякуля­ та. Основным сперматологическим симптомом является аспермия, то есть отсутствие в эякуляте и сперматозоидов, и клеток сперматогенеза. При биопсии яичка при этом выявля­ ется его сохраненная паренхима.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Закрытая травма почки занимает ведущее место среди всех травматических повреждений органов мочеполовой системы, даже огнестрельных и колото-резаных ранений, где хирурги­ ческая тактика характеризуется большей диагностичной яс­ ностью - оперативным лечением. Это, как правило, лапаротомия с ревизией и оперативным пособием на поврежденных органах брюшной полости и переходом на ревизию почки. При закрытых (подкожных) травмах почки имеется боль­ шая диагностическая ответственность, так как нужно выбрать между консервативной или оперативной методикой лечения. Как показали наши исследования, грань между этими мето­ дами прошла по разрыву коркового слоя почки. Дифферен­ цированный подход в тактике лечения стал возможен благо­ даря предложенному способу диагностики, заключающемся в сочетании ультразвукового сканирования и эндовидеохирургической диагностики. При ультразвуковом сканировании можно определить раз­ рыв фиброзной капсулы и коркового слоя, распространение гематомы (эхопозитивное образование) за пределы почки. Эндовидеохирургическая диагностика позволяет выявить забрюшинную гематому в проекции поврежденной почки, на­ пряженность, нарастание, распространение гематомы, выявить сторону повреждения при неясной клинической картине. При признаках продолжающегося кровотечения показана экстрен-

268

Заключение

ная операция — первичный шов почки, а при невозможности гемостаза — нефрэктомия. Показания к операции при травматическом разрыве корко­ вого слоя почки возникают при продолжающемся кровотече­ нии, чаще за счет повреждения области ворот почки. Из 25 больных с этим видом травмы оперированы 13 (52,00±17%). Остальные 12 — проведены консервативно с хорошим резуль­ татом, несмотря на наличие у некоторых больных значитель­ ной забрюшинной гематомы. У больных, избежавших опера­ тивного лечения, отмечена организация гематомы в конце 2-й нед и в конце 3-й нед почти все они были выписаны. За последние 7-8 лет удельный вес более тяжелой травмы всех мочеполовых органов возрос, и это в основном касается дорожно-транспортных происшествий в связи с увеличением парка автомобилей и с ростом бытовых повреждений. Они становятся все более жестокими, что связано с социальными изменениями в обществе. Нарастает и сила огнестрельного оружия, что приводит к очень разрушительным ранениям, в том числе почек и мочевого пузыря. Подрывные действия в мирных городах начинают занимать все большее место даже в гражданской жизни, а это контузионный синдром, переломы костей, в том числе и тазовых, и закрытые разрывы уретры. Возросло и число закрытых разрывов мочевого пузыря, что имеет много причин, включая дорожно-транспортные, быто­ вые и связанные у части больных с вооруженными конфлик­ тами. Изменения этиологического фактора травмы требуют но­ вых и причинных и патогенетических действий. Очень важны алгоритмы диагностики и лечения травм мо­ чеполовых органов. В отношении закрытой и открытой травм почек нами предложены на основании имеющегося опыта ал­ горитмы диагностики и лечения, которые нам представляются полезными, по крайней мере для гражданского здравоохране­ ния. В руководстве приводятся главы, посвященные открытым повреждениям почек, открытым и закрытым неятрогенным травмам мочеточника, разрывам и открытым травмам мочево-

Заключение

269

го пузыря. Описаны травмы уретры, полового члена, органов мошонки. Предлагаемое руководство, мы надеемся, станет полезным повседневным пособием для врачей: урологов, хирургов, трав­ матологов, нейрохирургов, а также для студентов.

/

список основной ЛИТЕРАТУРЫ 1. АляевЮ. Г. Разрыв почки, пораженной опухолью// Конференция Всероссийского общества урологов «Травмы органов мочеполовой системы»: Тезисы докладов. — 09.03.93 г. - Ростов-н/Д, 1993. - С. 4. 2. Гольдин Г. И. О раннем хирургическом вмешательстве при огнестрельных ранах почек: Сб. научных работ главного военного госпиталя Красной Армии. — М.: Медгиз, 1945. — С. 38-40. 3. Гораш В. А. Огнестрельные ранения почки. Дисс. — СПб., 1918. 4. Гораш В. А. Повреждения и ранения почек //Матери­ алы по военно-полевой хирургии /Под ред. Н.П.Бурденко, А. В. Мельникова и А. Л. Слободского. — М.; Л., 1940. — 427 с. 5. Дивненко П. Г. Огнестрельные ранения и повреждения почек: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М.: Медгиз, 1955. - Т. 13. С. 79198. 6. Дивненко П. Г. Подкожная травма почек. — Л.: Издво ВМА им. С. М. Кирова, 1945.- 122 с. 7. Дунаевский Л. И. Огнестрельные ранения почек // Урология. - 1941. -№ 2 . - С. 19-23.

Литература

271

8. Дунаевский Л. И. Повреждения почек и мочеточников //Руководство по клинической урологии. Заболевания по­ чек и верхних мочевых путей / П о д ред. А. Я. Пытеля. — М.: Медицина, 1969. - С. 290-320. 9. Дьяконов В. П., Филимонов Г. П. Компьютерная то­ мография в диагностике травмы почки //Конференция Все­ российского общества урологов «Травмы органов мочеполо­ вой системы»: Тезисы докладов 09.03.93 г. - Ростов-на-Дону, 1993. - С. 29-30. 10. Жукова М. Н. Травма почек и мочеточников// Жу­ кова М. Н., Ключарев Б. В., Рождественский В. Н. Хирурги­ ческие заболевания почек и мочеточников. — Л.: Медицина, 1965. - С. 107-134. 11. И глицин Н. М. //Огнестрельные ранения мочеис­ пускательного канала: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. — М.: Медгиз, - 1955. — Т. 13. - С . 236-268. 12. Клиническое руководство по ультразвуковой диагно­ стики /Под ред. В. В. Митькова. - М.: ВИДАР, 1996. — Т. 1 . - С . 335. 13. Ключарев Б. В. Закрытые травмы почек //Вопросы урологии: Сб. научных трудов Ленингр. ин-та усоверш. вра­ чей им.С. М. Кирова. - Л . , 1960. - С. 134-138. 14. Красулин В. В. //Материалы к лечению стриктур урет­ ры: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - Донецк, 1970. - 32 с. 15. Красулин В. В., Серебренников С. М., ЖульневА. П., Панченко С. Н. //Способ соединения концов резецирован­ ной уретры. - Урология и нефрология. —1990 — № 4. - С. 54-58. 16. Кудрявцев Л. А. Оперативные методы лечения по­ следствий травм уретры. - Самара, 1992. - С. 221. 17. Люлько А. В., РоманенкоА. Е., СернякП. С. Повреж­ дения органов мочеполовой системы. - Киев: Здоров'я, 1981. — С. 3-30. 18. МаянцА. И. Некоторые выводы из наблюдений над травмой почек и мочеточников //Хирургия. — 1946. — № 5. - С. 67-69.

272

Литература

19. Николаев Г. Ф., Руденко О. М., Русанов М. Н. Про­ никающие ранения живота, сопровождающиеся повреждени­ ями почек, мочеточников и мочевого пузыря / / О п ы т Со­ ветской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г г . - М.: Медгиз, 1949, 1955. - Т. 12. - С. 323349. 20. Переверзев А. С. Острая травма в урологии / / М а т е ­ риалы межрегиональной научно-практической конференции урологов. г.Харьков 16-17 сентября 1993 г. — Харьков, 1993. - С. 13-19. 21. Петров С. Б. Особенности современной боевой трав­ мы мочеполовой системы //Всеармейская научно-практи­ ческая конференция «Особенности современной боевой трав­ мы мочеполовой системы». 15.03.99 г. — СПб, 1999. — С. 5-12. 22. Русаков В. И. //Стриктуры и облитерация урет­ ры. - Ростов-н/Д, - 1987. - 271 с. 23. Русаков В. И. Хирургия мочеиспускательного кана­ ла. — М.: Медицина. - 1991. 24. Сергеенко Н. Ф., Шаплыгин Л. В., Кучиц С. Ф. и соавт., Иванов С. А. Диагностика закрытых травм / / В с е ­ российская научно-практическая конференция «Особенности современной боевой травмы органов мочеполовой системы»: Тезисы докладов 15 марта 1999 г. - СПб, 1999. — С. 35. 25. Соболев И. И. / / Огнестрельные ранения мочевого пузыря: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г г . - Т. 13, - М.: Медгиз, 1955. - С. 185236. 26. Тиктинский О. Л., Александров В. П. Мочекаменная болезнь. — СПб.: Питер, 2000. — 384 с. 27. Тиктинский О. Л., Михайличенко В. В., Калинина С. Н., Семенов В. А. Особенности хирургической тактики у боль­ ных при множественной травме с закрытыми разрывами по­ чек //Конференция Всероссийского общества урологов «Травмы органов мочеполовой системы»: Тезисы докладов 09.03.93 г. - Ростов-н/Д, 1993. - С. 6 9 - 7 0 .

Литература

273

28. Устименко Е. М. Травма почек.— М.: Медицина, 1981. - С. 221. 29. ФрумкинА. П. //Реконструктивно-пластические опе­ рации в урологии. - Ранения почек и таза в период Великой Отечественной войны. - Л., 1946. - С.71 —184. 30. Холъцов Б. Н. //Коренное лечение сужений мочеис­ пускательного канала иссечением суженной части его. - Рус­ ский хирургический архив, —1908 - 24, 3, С. 390-401. 31. Шапиро Л. М. О работе уролога в ППГ / / Т р у д ы первой конференции урологов госпиталей Наркомздрава РСФСР и фронта. - М.: Медгиз, 1945. - С. 42-45. 32. Шаров В. Н. Ранения почек по материалам МСБ // Труды совещания урологов подсекции Ученого медицинско­ го совета при начальнике ГВСУ Красной Армии. - М.: Мед­ гиз.— С. 78; //Военно-медицинский журнал, 1946. — № 1 0 . - С . 47-51. 33. Шевцов И. П., Глухое Ю. Д. Неотложная урологи­ ческая помощь в практике военного врача. - М.: Воениздат. - 315 с. 34. Шевцов И. П. //Повреждения органов мочеполовой системы. — Л. - 1972. - 207 с. 35. Шпиленя Е. С. //Особенности современной боевой травмы органов мочеполовой системы. - Материалы конфе­ ренции - Санкт-Петербург — С. 2-22. 36. Carrol P. R., McAninch J. W., Klostermann P. et al. Renovascular trauma: risk assessment .surgical management and outcom / / O b s t e t . Gynecol. - 1980, May. - Vol.75, № 5. p. 839-843. 37. Cass A. S., Luxenberg M. Accuracy of computed tomography in diagnosing of renal artery injuries / / A m . J . Roentgenol. - 1988, - Nov. - Vol.153, № 5. p. 1065-1068. 38. Kisa E. Schenk W. G. Indications for emergency intravenous pyelography in blunt abdominal trauma: a reappraisal //Paraplegic. - 1986, Nov.-Dec. - Vol.24, № 6. - p. 386388. 39. Lang E. K. Intra-abdominal and retroperitoneal organ injuries diagnosed on dynamic computed tomograms obtained

274

Литература

for assessment of renal t r a u m a / / J . U r o l . - 1980, Aug. Vol. 144(2). № 2. - p.595-597. 40. Lent V. What Classification is Appropriate in Renal Trauma? / / E u r o p e a n Urology. - 1996. - Vol.30, № 3. p.327-334. 41. MatsudaS., Takeuchi Т., KuriyamaM. et al. Clinical analysis of renal trauma.//Schweiz Rundsch Med Prax, — 1990 Jan. 23; Vol. 79 - № 4 - p. 69-73. 42. McAleerJ. M., Kaplan G. W. Pediatric genitourinary trauma / / J . U r o l . - 1985, Feb; Vol.153. -№ 2. - p. 440. 43. McAninchJ. W., Carrol P. R. Renal exploration after trauma. Indications and reconstructive techniques / / U r o l . Clin. North Am. - 1989, May. - Vol.16, № 2. p. 193-201. 44. McAninch J. W., Dixon С. М., Carroll P. R. The surgical treatment of renal trauma //Laesefaren. - 1990. Ser. - V o l . 30(110). № 23. - p. 2998-2999. 45. Monstrey S. J., van der Werken C, Debruyne F. M. et al. Renal injury management: no longer controversiae / / A m . J. Clin. Pathol. - 1988, Apr. - Vol.89, № 4. - p.583-542. 46. Sakamoto E., Kuriki O., Takashi M. et al. An analysis of 30 patients wiht renal trauma: diagnostic value of radiographic examinations.//Hinyokika Kiyo, 1989 May. - Vol. 35 — № 5 - p. 775-779. 47. Singh P. В., Ambasta S. S., Tripathi V. N. et al. Blunt renal injury - an experience 30 cases / / J . P e d i a t r . Surg. 1986, Jul. - Vol. 21, № 7. - p. 617-622. 48. Takenawa J., Taki Y., Hayashi T. et al. A study of 22 cases of renal injury//Hinyokika Kiyo, — 1989,Aug. - Vol. 35 - № 8 - pp. 1305-1309. 49. Wilkinson A. E. Injuries of the kidneys. An analusis of 117cases//S,Afr.J. S u r g . , - 1989, Jun. - Vol. 27 - № 2. P. 72-73.