Основные заболевания слизистой оболочки полости рта у детей

В

учебном пособии, подготовленном сотрудниками Кафедры детской терапевтической стоматологии Московского государственного ме­

дико-стоматологического университета, изложены современные пред­ ставления о воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта, описаны особенности их клинического течения у детей, отражены последние достижения в области лечения и профилактики воспалитель­ ных заболеваний, приведена характеристика лекарственных средств, разрешенных к применению в Российской Федерации. Учебное пособие подготовлено для студентов стоматологических факультетов, врачейстоматологов, педиатров, детских инфекционистов, семейных врачей. ББК: 57.333Я73+57.336.6 0-75 УДК: 616.311-002-053.2(075.8)

СОДЕРЖАНИЕ

Рецензенты: Барер Гарри Михайлович -

Даурова Фатима Юрьевна -

Введение заслуженный деятель науки РФ, профессор, д.м.н., зав. кафедрой госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ доцент, к.м.н., зав. кафедрой терапевтической стоматологии РУДН

Авторы: Елизарова Валентина Михайловна Страхова Светлана Юрьевна -

Дроботько Людмила Николаевна -

профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ, зав. Кафедрой детской терапевтической стоматологии МГМСУ доцент Кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ, к.м.н., врач высшей категории доцент Кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ, к.м.н., врач высшей категории

4

Поражения слизистой оболочки полости рта травматического происхождения

10

Острый герпетический стоматит у детей

20

Рецидивирующий герпетический стоматит Герпетическая ангина

46

Стептостафилококковые поражения (пиодермии)

49

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Кандидоз

56 60

Заболевания губ у детей

64

Тестовые задания

72

Ответы к тестам

77

Ситуационные клинические задачи

78

Список использованной литературы

80

ОСНОВНЫЕ

ВВЕДЕНИЕ

В

ажным разделом современной стоматологии являются забо­ левания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

Находясь под постоянным воздействием внешних и внут­ ренних факторов, слизистая оболочка полости рта является местом проявления разнообразных заболеваний. Однако, как часто бывает с заболеваниями, находящими­ ся на стыке нескольких специальностей, патологии слизис­ той оболочки полости рта уделяли сравнительно мало вни­ мания как стоматологи, так и врачи других специальностей. Лишь в последнее время в решении данной проблемы до­ стигнуты определенные успехи. В настоящее время ни у кого уже не возникает сомнений связь большинства патологических процессов на слизистой оболочке полости рта с заболеваниями различных органов и систем, изменением иммунного статуса. Поэтому проблемы патологии слизистой оболочки полости рта у детей могут быть решены лишь совместными усилиями стоматологов, педиатров, дерматологов, морфологов, иммунологов и других специалистов. Лечение данной патологии должно осуществляться ком­ плексно, с учетом этиопатогенеза заболевания и соблюдени-

ЗАБОЛЕВАНИЯ

СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ

РТА

У ДЕТЕЙ

ем важнейшего принципа терапии: лечить не орган, а орга­ низм в целом. Оно сводится к строгой индивидуальной по­ следовательности методов и средств, исходя из тяжести забо­ левания и общего состояния ребенка. Правильная последовательность применения различных лекарственных препаратов и обоснованный выбор их для местного и общего лечения, а также умение оценивать эффективность прове­ денного лечения обеспечива­ ют максимальный терапевти­ ческий успех. Слизистая оболочка полос­ ти рта в отличие от других слизистых оболочек организ­ ма человека имеет ряд осо­ бенностей. Она устойчива к воздействию физических, хи­ мических раздражителей, а также к внедрению инфекции. На всем протяжении слизис­ тая оболочки полости рта выст­ лана многослойным плоским эпителием, состоящим из не­ скольких слоев клеток. Под ним располагаются базальная мемб­ рана, соответственно слизистая оболочка и подслизистый слой. Соотношение этих слоев на различных участках полости рта нео­ динаково. Твердое небо, язык, десна, которые подвергаются на­ иболее сильному давлению во время приема пищи, имеют более мощный эпителий. Губы, щеки обладают хорошо выраженной собственной пластинкой, а дно полости рта и переходные склад­ ки - преимущественно развитой подслизистой основой. В ранний детский период (1-3 года) в слизистой оболочке полости рта уже четко оформляются регионарные отличия, обусловленные морфофункциональными особенностями слизистой в этот период. В этом возрасте в эпителии языка, губы и щеки отмечает­ ся сравнительно низкое количество гликогена, а уровень пиронинофилии заметно не возрастает, что свидетельствует о стабилизации процессов формирования эпителия. Базальная мембрана специализированной и покровной слизистой оболочки еще имеет тенденцию к разрыхлению

5

6

ВВЕДЕНИЕ

составляющих ее волокон, что, возможно, связано с боль­ шей дифференцировкой ретикулиновых структур, приобре­ тающих большую фибриллярность. Коллагеновые и эластические волокна собственного слоя слизистой расположены рыхло, неориентировано и имеют нежное и тонкое строение. В возрасте 1-3 лет отмечается высокое содержание кле­ точных элементов в собственном слое слизистой оболочки с преимущественной локализацией их в области соедини­ тельнотканных сосочков и вокруг кровеносных сосудов. Наличие клеточных элементов в сочетании с высоким уров­ нем содержания в специализированной и покровной сли­ зистой оболочке кровеносных сосудов, по-видимому, спо­ собствует высокой проницаемости сосудистой стенки в этих областях. В соединительной ткани слизистой оболочки полости рта у детей этого возраста появляется большое количество туч­ ных клеток, имеющих периваскулярное расположение. Эпителиальный покров жевательной слизистой оболочки полости рта, напротив, представляется более плотным, что обусловлено значительным уплощением эпителиальных клеток и наличием зон ороговения и паракератоза. Базальная мембрана и волокнистые структуры собствен­ ного слоя в жевательной слизистой оболочке представляют­ ся более плотными, что обусловлено ориентированным рас­ положением отдельных волокон и пучков. Кровеносных сосудов меньше, чем в специализированной и покровной слизистой оболочке, а стенка их представляется значитель­ но более плотной. Таким образом, морфологические особенности слизи­ стой оболочки полости рта в преиод 1 года - 3 лет, веро­ ятно, могут явиться одним из факторов, обусловливаю­ щих развитие и острое течение патологического процесса в них. Патологический процесс, локализующийся на красной кайме губ, коже лица и слизистой оболочке полости рта, со­ провождается возникновением на их поверхности элементов поражения. Только знание элементов поражения позволяет правильно ориентироваться в многочисленных заболевани­ ях слизистой оболочки полости рта.

ЫЕ

ЗАБОЛЕВЛНИЯ

СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ

РТА

У ДЕТЕЙ

Морфологические элементы поражения делят на первичные, являющиеся результатом непосредственного первоначального патологического состояния кожи или слизистой, и вторичные, формирующиеся при течении заболевания вследствие транс­ формации первичных. К первичным элементам относятся: пят­ но, узелок (папула), узел, бугорок, пузырек, пузырь, гнойничок, киста, волдырь, абсцесс. Вторичными элементами являются эрозия, афта, язва, трещина, рубец, налет, чешуйка, корка.

Первичные морфологические элементы поражения: Пятно-изменение цвета слизистой оболочки на ограни­ ченном участке. Различают воспалительные и не­ воспалительные пятна. Розеола - ограниченная гиперемия до 1,5 см в диаметре. Эритема - раз­ литое покраснение слизистой оболочки. К невос­ палительным пятнам относят геморрагические пятна: петехии (точечные геморрагии) и экхимозы (обширные геморрагии округлой формы). Пигментные пятна - образования, возникаю­ щие в результате отложения красящих веществ экзогенного и эндогенного происхождений (отло­ жения меланина, прием лекарственных препара­ тов, содержащих висмут или свинец). Узелок (папула) - бесполостное образование воспали­ тельного происхождения размером до 5 мм, вы­ ступающие над уровнем слизистой оболочки и за­ хватывающее эпителий и поверхностный слой собственно слизистой оболочки. Морфологически определяются мелкоклеточная инфильтрация, ги­ перкератоз и акантоз. Узел - плотный, мало болезненный круглый инфильтрат, берущий начало в подслизистой основе. По раз­ мерам гораздо больше узелка. При сифилитичес­ кой гумме узел может изъязвляться. Узел образу­ ется в результате воспалительного процесса, опухолевого роста и др.

7

8

ВВЕДЕНИЕ

ОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ

Бугорок - инфильтративное бесполостное образование 5-7 зультате травмы. Заживает без рубца. Экскориа­ мм, захватывает все слои слизистой оболочки рта и ция-эрозия травматического происхождения. возвышается над ее поверхностью. Бугорки образу­ ются при туберкулезе, третичном сифилисе, лепре. Афта - поверхностный дефект эпителия округлой формы Они быстро подвергаются распаду с образованием 3-5 мм, расположенный на гиперемированном язв. После их заживления образуется рубец. участке слизистой оболочки, покрытый фиброз­ ным налетом и окруженный ярко-красным обод­ Пузырек - это полостной элемент до 5 мм в диаметре, ком. Заживает без рубца. Примером служит хро­ возникающий в результате ограниченного скопле­ нический рецидивирующий афтозный стоматит. ния жидкости (экссудата, крови). Он располагает­ ся в шиповатом слое (внутриэпителиально), быст­ Язва - дефект, захватывающий все слои слизистой оболоч­ ро вскрывается, образуя эрозию. Пузырьки ки. В язве различают дно и края. Заживление происхо­ образуются при вирусных поражениях. дит с образованием рубца. Язвы возникают при трав­ ме, туберкулезе, сифилисе, при распаде опухоли. Пузырь - образование, отличающееся от пузырька более крупными размерами (более 5 мм), с серозным Т р е щ и н а - это линейный дефект, возникающий в резуль­ или геморрагическим экссудатом. Он может распо­ тате потери эластичности ткани. Поверхностные лагаться внутриэпителиально (при акантолитичестрещины локализуются в пределах эпителия, глу­ кой пузырчатке в результате акантолиза) и подэпибокие—проникают в собственную пластинку, за­ телиально (при многоформной экссудативной живают без рубца. эритеме, аллергии и др). Гнойничок - полостное образование с гнойным экссуда­ том; встречается на коже и красной кайме губ. Киста - полостное образование, имеющее соединитель­ нотканную капсулу с эпителиальной выстилкой. Волдырь - бесполостное образование до 2 см вследствие острого ограниченного отека сосочкового слоя. Примером является отек Квинке. Абсцесс - ограниченное полостное образование, заполнен­ ное гноем; возникает вследствие разложения патоло­ гически измененной ткани или слияния гнойничков.

Эрозия - нарушение целостности эпителия, возникающее в месте папулы, после вскрытия пузырька, в ре-

Р у б е ц - замещение дефекта соединительной тканью с по­ вышенным содержанием волокнистых структур. Гипертрофические (келлоидные) рубцы возникают после травмы, хирургических вмешательств. Атрофические рубцы образуются после заживле­ ния элементов туберкулеза, сифилиса, красной волчанки. Для них характерна неправильная фор­ ма и большая глубина. Напет - образование, состоящее из микроорганизмов, фиб­ ринозной пленки или слоев отторгшегося эпителия. Чешуйка - отпадающая тонкая пластинка из ороговевших кле­ ток эпителия, возникающая в результате патологичес­ кого ороговения, в частности, при некоторых хейлитах. К о р к а - ссохшийся экссудат на месте пузырька, трещины, эрозии. Цвет корки зависит от характера экссудата (серозный, гнойный, геморрагический).

Q

ВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ

ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

С

лизистая оболочка полости рта как начальный участок пищеварительного тракта с первых часов после рожде­ ния ребенка и в течение всей его жизни подвергается разно­ образным местным воздействиям, связанным с функцией органов полости рта, а также в большей или меньшей степе­ ни отражает все физиологические и патологические процес­ сы, происходящие в организме человека. Особенностью полости рта является то, что любое травматиче­ ское повреждение слизистой оболочки моментально сопровож­ дается ее инфицированием. Степень повреждения и клинические проявления зависят от природы раздражителя, времени и силы воздействия, индивидуальных особенностей организма ребенка. В зависимости от характера травмирующего агента различают травмы: • механические; • химические; • термические; • лучевые.

В детском возрасте чаще наблюдают механические и хи­ мические травмы. От длительности травмы, ее интенсивности и реактивно­ сти организма выявляется гиперемия поврежденного участ­ ка, его отек, десквамация эпителия, эрозирование или изъ­ язвление слизистой оболочки. По глубине поражения различают:

• травматическую эрозию; • декубитальную язву. Одной из причин травматических эрозий и декубитальшых язв у детей первых недель и месяцев жизни являются преждевременно прорезавшиеся зубы, преимущественно на нижней челюсти. Эмаль и дентин таких зубов недоразвиты и во время сосанин травмируют нижнюю поверхность языка и уздечку, что нарушает эпителиальный слой и приводит к воспалению в собственно слизистом слое. В результате этого и возника­ ет эрозия или язва. При прикусывании слизистой оболочки щек и губ после проведения анестезии также образуются эрозии и язвы. У детей раннего возраста нередко можно наблюдать прили­ пание к твердому небу инородных тел ( пластины и сердцевины яблок, монеты и др.). При повышенной нервной возбудимости у детей часто выявляется хроническое прикусывание языка, щек, губ, со­ сание ручек и карандашей. Причиной также может быть длительная травма слизистой оболочки острыми краями зу­ бов, нависающие края пломб, проволочные шины и лигатуры, ношение ортодонтических аппаратов. Острая механическая травма возникает в результате случайного прикусывания при приеме пищи, чистке зубов, зубоврачебных вмешательствах. Клиника: отмечается незначительная болезнен­ ность на месте травмы. При внутритканевом крово­ излиянии через 1-3 дня выявляется гематома си­ нюшно-черного цвета. При повреждении эпителия образуется болезненная эрозия, инфильтрирован­ ная в основании, которая обычно быстро эпителизируется. В случае вторичного инфицирования эро­ зия может прейти в длительно незаживающую язву.

При механических повреждениях слизистой оболочки полости рта общее состояние ребенка не нарушено, сон спо­ • внутритканевое кровоизлияние — гематома койный, температура тела нормальная. При дефектах верх­ (без нарушения целостности эпителия); них слоев эпителия, возникающих в результате привычного

^

^

13

12 ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

прикусывания слизистой оболочки, прием пищи безболез ненен, дети не предъявляют жалоб. Врач обнаруживает та кие поражения, осматривая слизистую оболочку рта при проведении плановой санации. Слизистая оболочка обыч­ ной окраски, но в тех участках, где она травмируется зубами (в области щек, губ, по краям языка), поверхность ее неров­ ная, видны обрывки эпителия белого цвета, иногда имеют­ ся небольшие кровоизлияния. Пальпация слизистой обо­ лочки у таких детей обычно безболезненна. Инородные тела, прилипшие к небу, покрываются налетом, слизистая оболочка вокруг них несколько отечна и гиперемирована. Травматические эрозии имеют неправильную форму, покрыты тонким фибринозным налетом беловато-желтова того цвета, окружающая слизистая оболочка слабо или уме ренно гиперемирована. Декубитальная язва обычно бывает одиночной, слизис тая оболочка вокруг нее отечна, гиперемирована, умерено или резко болезненна. Язва имеет неровные края и дно, по крытое легко снимаемым фибринозным налетом. При этом

— — ^ — — — — ^ — ^ — ^ _ —

регионарные лимфатические узлы увеличены и болезнен­ ны Локализуются язвы чаще на слизистой языка и щек по линии смыкания зубов. При длительном существовани края и основание язвы уплотняются. Глубина ее может быть различной, вплоть до мышечного слоя.

Своеобразным поражением слизистой оболочки полости рта у детей первых месяцев жизни являются афты Беднара. Возникают они у ослабленных детей, находящихся на искусственном вскармливании, страдающих врожден­ ными заболеваниями. Считают, что появление афт связано повреждениями слизистой оболочки неба давлением длинной соски. Эрозии располагаются симметрично на границе твердого и мягкого неба. Форма их округлая или овальная, границы четкие, окружающая слизистая оболочка гиперемирована. Поверхность эрозий покрыта рыхлым налетом фибрина. Афты Беднара встречаются и у детей, находящихся на грудном вскармливании, если сосок груди матери очень грубый. Эрозии располагаются по средней _ пинии неба.

Дифференциальная

диагностика.

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезной язвой, твердым шанкром, с изъязвлениями и некрозом при заболеваниях крови, с пузырчаткой. При цитологическом исследовании травматических повреждений отсутствуют специфические изменения; в соскобах при заолеваниях крови обнаруживают атипичные клетки. Цито­ логическое исследование туберкулезной язвы выявляет гигантские клетки Лангханса. В соскобе с сифилитической язвы обнаруживаются бледные трепонемы. При пузырчат­ ке в мазках-отпечатках присутствуют акантолитические клетки Тцанга. Лечение. При травматических поражениях слизи­ стой оболочки лечение сводится к устранению причины, вызвавшей травму. Преждевременно прорезавшиеся молочные зубы следует удалить,

14

ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

так как структура их неполноценна, они быстрс стираются и, помимо травмы слизистой оболочки могут стать причиной одонтогенной инфекции Инородные тела со слизистой оболочки неба удаляют шпателем л г / и и • I—•—I I 1и I ъ_.» 1 4 ^ I V ! .

У детей старшего возраста при травме тщательно сошлифовывают острые края зубов, санируют полость рта, разъяс­ няют ребенку и родителям роль вредных привычек. Если бе­ седы с детьми и родителями не дают результатов и вредная привычка сохраняется, следует направить ребенка для бесе­ ды и лечения к психоневрологу. При резкой болезненности производится обезболивание анестетиком в виде аппликаций. При наличии некротичес­ кого либо фибринозного налета на поверхности эрозии или язвы рекомендуются аппликации протеолитических фер­ ментов на 8-10 минут, после чего некротические ткани либс фибринозный налет удаляются механически, а язва или эрозия обрабатываются антисептиками. Накладываются кератопластические средства.

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ Р Т Д У ДЕТЕЙ 15

ла твердого неба. Она становится отечной, гиперемированной, болезненной при дотрагивании. Ре­ же образуются поверхностные внутриэпителиальные пузырьки, которые сразу же лопаются. При осмотре в этом участке видны обрывки эпиелия белого цвета на гиперемированном основании. В более тяжелых случаях определяется участок не­ кроза, который может иметь цвет от серо-белого до темно-коричневого. Диагностика. Основана на сборе анамнеза и объ­ ективного обследования ребенка. Лечение. Применяются аппликации обезболива­ ющих лекарственных средств, обработка антисеп­ тическими растворами низких концентраций, апп­ ликации кератопластических средств. При наличии очага некроза проводят аппликации фер­ ментами.

Лучевые Этиология и патогенез. Причиной является воз­ действие на слизистую оболочку высокой темпе­ ратуры при несчастных случаях в быту. У детей термические травмы редки, но возможны при приеме горячей пищи, особенно молока, бульона. Термическое повреждение может произойти при неосто­ рожном использовании электрокоагулятора, при электро­ форезе. Степень повреждения зависит от температуры и длительности воздействия, ожог может быть ограниченным или разлитым, сопровождаться образованием участка гипе­ ремии или пузырей до развития обширного глубокого не­ кроза тканей. Клиника. Поражается, главным образом, слизис­ тая оболочка губ, кончика языка, переднего отде-

поражения.

V детей встречаются редко. Проявляются при проведении лучевой терапии у больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области.

Химические травмы. Химические травмы слизистой оболочки полости рта у детей чаще наблюдаются в раннем возрасте при случай­ ном проглатывании употребляемых в домашних услови­ ях растворов кислот и щелочей. Происходит это при не­ брежном хранении этих веществ, а также из-за любопытства детей. Химические вещества могут попасть на слизистую обо­ лочку полости рта и при лечении зубов. Растворы фенола, формалина, спирта, нитрата серебра, резорцин-формалиновую пасту и смесь, мышьяковистую пасту и кислоту для

16 ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ 17

протравливания эмали следует использовать очень аккурат­ Некротизированные ткани пропитываются фибринозно, учитывая легкую ранимость слизистой оболочки полос- ным экссудатом: образуется толстая пленка, которая ти рта у детей и часто бурную реакцию организма в ответ на очень, медленно отторгается. ее повреждение. Обильное слюноотделение, резкие боли в полости рта, Глубина поражения зависит от химической принадлеж­ повышение температуры тела, затруднение дыхания и осипности вещества, его концентрации и индивидуальной рези­ лость, все эти признаки возникают при проглатывании кисстентности слизистой оболочки полости рта. Кислоты вызы­ лот и щелочей. вают повреждения меньшей глубины, чем щелочи, так как коагулируют тканевые белки, образуя плотный струп (коаДиагностика и дифференциальный диа­ гуляционный некроз), а щелочи вызывают колликвационгноз. Для постановки диагноза обычно доста­ ный некроз. точно тщательно собранного анамнеза в соче­ При сочетанных поражениях полости рта, глотки и пище­ тании с данными объективного осмотра. вода лечение проводится в ЛОР-отделении или ожоговом Необходимо дифференцировать химический центре. ожог от аллергической реакции на пластмас­ Тяжесть поражения определяется концентрацией пре­ су, амальгаму, химические вещества малых парата и длительностью его воздействия. Слизистая обо концентраций. лочка становится резко гиперемированной, затем в сроки - от нескольких часов до суток, появляются некрозы. Лечение. При попадании химического агента на слизистую оболочку полости рта необходимо немедленно начать обильное промывание (по­ лоскание, орошение) полости рта слабым рас­ твором нейтрализующего вещества или антидо­ том. При их отсутствии проводят промывание водой, а затем готовят необходимый нейтрали­ зующий раствор. 1. При ожоге кислотами используют 1-2% раствор бикарбоната натрия, мыльную воду, 0,1% раство­ ра нашатырного спирта (15 капель 10% раствора на стакан воды). 2. При ожоге щелочами в качестве нейтрализую­ щих средств используют 0,5% раствор лимонной или уксусной кислот (1/4 чайной ложки 70% кис­ лоты на стакан воды). 3. При ожоге раствором нитрата серебра полость рта орошают гипертоническим раствором (3% хлорид натрия) или раствором Люголя.

18 ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИИ

4. При ожоге мышьяковистой пастой пораженный участок обрабатывают раствором Люголя, или 1% раствором йодинола, или припудривают йодо­ формом или магнезией. После нейтрализации химического агента по­ раженные участки слизистой оболочки обра­ батываются обезболивающим веществом в ви­ де аппликаций 10% взвеси анестезина в персиковом масле, топик-анестетиками. Сле­ дует применять слабые растворы антисепти­ ков или отвары трав. Для отторжения толстой пленки фибрина проводят аппликации фер­ ментных растворов. Для ускорения эпителизации применяются кератопласти­ ки в виде аппликаций. Для общего лечения назначается не раздражающая высококалорийная диета, поливитамины : микроэлементами, препараты кальция, антигистаминные препараты.

Схема лечения травматических поражений слизистой оболочки полости рта. Устранение травмирующих факторов и вредных привычек. 2. Аппликации обезболивающих средств (топиканестетики, 5-10% взвесь анестезина в персико­ вом масле). 3. Аппликации протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, лизоцим, химопсин и др.). 4. Обработка слабым раствором антисептичес­ кого средства («Корсодил», отвары и настои

19

• Средства, стимулирующие регенерацию тканей (противовоспалительные и кератопластические средства): «Холисал»-гель, «Метилурацил», мас­ ло облепихи, шиповника, «Витаон», «Солкосерил дентальная адгезивная паста».

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ 21

ОСТРЫЙ СТОМАТИТ

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ У ДЕТЕЙ

В

настоящее время од­ ной наиболее рас­ пространенных инфекций в детском возрасте является герпетическая инфекция, что объясня­ ется не только широкой распространенностью вируса простого герпеса (ВПГ), но и особеннос­ тями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка (Виноградова Т.О., Жилина ВВ., Мак­ симова О.П.).

Одна треть населе ния земного шара поражена герпетической инфекцией, и свыше половины подобного рода боль­ ных за год переносит несколько атак инфекции, в том числе нередко с проявлениями в полости рта. Установлено, что инфицированность детей вирусом про­ стого герпеса в возрасте от б месяцев до 5 лет составляет 60%, а к 15 годам - уже 90%. Аналогичная ситуация характерна и для стоматологии, так как с каждым годом увеличивается заболеваемость де­ тей острым (первичным) герпетическим стоматитом. Впервые на роль вируса простого герпеса при заболева­ ниях слизистой оболочки полости рта указал еще в начале XX века Н.Ф.Филатов (Филатов Н.Ф., 1902). Он предположил воз­ можную герпетическую природу самого распространенного среди детей острого афтозного стоматита. Доказательства

22

ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ

23

эти были получены позднее, когда в эпителиальных клетках пораженных участков слизистой полости рта стали обнару­ живать антигены вируса простого герпеса. По международной статистической классификации бслезней и проблем, связанных со здоровьем, последнего, де­ сятого, пересмотра (Женева, 1995), это заболевание регистри­ руется как острый герпетический стоматит (МКБ ю). Острый герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всей инфекци­ онной патологии детского возраста. При этом у каждого 7-10 ребенка острый герпетический стоматит очень рано перехо­ дит в хроническую форму с периодическими рецидивами.

Эпидемиология и патогенез. Вирус простого герпеса очень широко распространен в природе. Он вызывает различные заболевания центральной периферичес­ кой нервной системы, печени, других паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, по­ ловых органов, а также имеет определенное значение во внутриут­ робной патологии плода. Нередко в клинике наблюдается сочета­ ние различных клинических форм герпетической инфекции. Острый герпетический стоматит имеет среди неиммунных лиц сравнительно высокую контагиозность. Распространение заболевания в возрасте от б месяцев до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают ан­ титела, полученные от матери интерплацентарно, а также от­ сутствием зрелых систем специфического иммунитета и веду­ щей роли неспецифической защиты. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие при­ обретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях. Заражение происходит воздушно-капельным, контактно-быто вым путем (через игрушки, посуду и другие предметы домашнего обихода), а также от лиц, страдающих рецидивирующим герпесом. В развитии герпетической инфекции, проявляющейся пре имущественно в полости рта, большое значение имеют структу ра слизистой оболочки рта у детей в разном детском возрасте и

активность местного тканевого иммунитета. Наибольшая распростаненность острого герпетического стоматита в период до 3 лет может быть обусловлена возрастно-морфологическими показателями, свидетельствующими о высокой проницаемости в этот период гистогематических барьеров и понижении морфологических реакций иммунитета: тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцировкой базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильной васкуляризацией, высоким уровнем содержания тучных клеток с их низкой функциональной активностью и т.д.). Вопросы патогенеза острого герпетического стоматита в настоящее время изучены недостаточно полно. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Дальнейшие пути распростра­ нения внедрившегося вируса по организму сложны и мало изу­ чены. Существует ряд положений, указывающих на распространение вируса гематогенным и невральным путями. В острый период стоматита у детей имеет место вирусемия.

24

ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ

2 5

Большое значение в патогенезе заболевания придается лим- Концентрация иммуноглобулинов фоузлам и элементам ретикулоэндотелиальной системы, что я смешанной слюне в зависимости вполне согласуется с патогенезом последовательного развития от тяжести ОГС клинических признаков стоматита. Появлению элементов по­ ражения на слизистой оболочке рта предшествует лимфаденит разной степени выраженности. При среднетяжелой и тяжелой клинических формах чаще развивается двустороннее воспале­ ние подчелюстных лимфатических узлов. Но в процесс могут вовлекаться и все группы шейных лимфоузлов (передние, средние, задние). Лимфаденит при остром герпетическом сто­ матите предшествует высыпаниям элементов поражения в по­ лости рта, сопутствует всему течению болезни и остается в тече­ ние 7-10 дней после полной эпителизации элементов. В устойчивости организма к заболеванию и в его защитных реакциях определенную роль занимает иммунологическая за­ щита. В иммунологической реактивности играют роль как спе­ цифические, так и неспецифические факторы иммунитета. Ис­ следования неспецифической иммунологической реактивности установили нарушение защитных барьеров организма, которые отражали форму тяжести болезни и периоды ее развития. Сред нетяжелая и тяжелая формы стоматита приводили к резкому уг­ нетению естественного иммунитета, который восстанавливался через 7-14 дней после клинического выздоровления ребенка. Тяжесть острого герпетического стоматита оценива­ Клиническая картина. Острый герпетический стоется по выраженности и характеру симптома токси­ матит, как и многие другие детские инфекционные коза и симптома поражения слизистой оболочки по­ заболевания, протекает в легкой, среднетяжелой и тя­ лости рта. желой формах. Инкубационный период длится от 2 до 17 дней, а у новорожденных он может продолжать Легкая форма острого герпетического стоматита характеся и до 30 дней. Развитие болезни проходит четыре ризуэтся внешним отсутствием симптомов интоксикации орпериода: продромальный, период развития болезни ганизма, продромальный период клинически отсутствует. Боугасания и клинического выздоровления. В периоде лезнь начинается как бы внезапно повышением температуры развития болезни можно выделить две фазы - ката­ до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка вполне удовлетвориральную и высыпания элементов поражения. тельное. У ребенка иногда обнаруживаются незначительные Симптомы поражения слизистой оболочки рта по­ явления воспаления слизистой оболочки носа, верхних дыхаявляются в третьем периоде развития болезни. тельных путей. Иногда в полости рта возникают явления гипеПоявляется интенсивная гиперемия всей слизис­ ремии, небольшого отека, главным образом в области деснетой оболочки полости рта, через сутки, реже двое, вого края (катаральный гингивит). Длительность периода в полости рта, как правило, обнаруживаются эле­ 1-2 дня. Стадия везикула обычно просматривается родителями менты поражения. и врачом, т.к.пузырек быстро лопается и переходит в эрозию-

26

ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ

афту. Афта - эрозия округлой или овальной формы с ровнь ми краями и гладким дном с ободком гиперемии вокруг. В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, количество которых обычно не пре­ вышает б. Высыпания одноразовые. Длительность периода развития болезни - 1-2 дня. Период угасания болезни более длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окрас­ ку, края и центр их размываются. Они уже менее болезнен­ ны. После эпителизации элементов 2-3 дня сохраняются яв­ ления катарального гингивита, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти. У детей, страдающих этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз.При этой форме болез­ ни хорошо выражены защитные механизмы слюны: рН 7,4+0,04, что соответствует оптимальному состоянию. В периоде разгара болезни в слюне появляется противовирусный фактор интерфе­ рон от 8 до 12 ед../мл. Снижение лизоцима в слюне не выражено. Естественный иммунитет при легкой форме стоматита стра­ дает незначительно, а в период клинического выздоровления защитные силы организма ребенка находятся почти на уровне здоровых детей, т.е. при легкой форме острого герпетическо­ го стоматита клиническое выздоровление означает полно? восстановление нарушенных защитных сил организма.

27

женной отечности слизистой высыпают элементы поражения как в полости рта, так и нередко на коже лица приротовой области. В полости рта обычно от 10 до 20-25 элементов поражения. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкая, тягучая. Отмечаются ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен. Высыпания нередко рецидивируют, из-за чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5°С. Однако поСледующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза. В крови отмечается СОЭ до 20 мм/час, чаще лейкопения, иногда незначительный лейкоцитоз. Палочкоядерные и моноцить в пределах высших границ нормы, лимфоцитоз и плазмоцитоз. Нарастание титра герпетических комплементсвязывающих антител обнаруживается более часто, чем после перенесения легкой формы стоматита. Продолжительность периода угасания болезни зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов, нерациональной терапии. Последние факторы способствуют слиянию элементов поражения, их последующему изъязвлению, появлению язвенного гингивита. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего сохраняется гингивит, резкая кровоточивость и лимфаденит. Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита При среднетяжелом течении заболевания рН слюны станохарактеризуется достаточно четко выраженными симптомами вится более кислой, достигая во время высыпаний 6,96+0,07. токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все перио­ отчество интерферона меньше, чем у детей с легким течеды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается само­ нием заболевания, однако не превышает 8 ед./мл и обнаручувствие ребенка, появляется слабость, капризы, ухудшение живается не у всех детей. Содержание лизоцима в слюне сниаппетита, может быть катаральная ангина или симптомы ост жается больше, чем при легкой форме течения стоматита. рого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфати­ Температура видимо неизмененной слизистой рта находится в ческие узлы увеличиваются, становятся болезненными. Темпе­ соответствии с температурой тела ребенка, вто время кактемратура поднимается до 37-37,5°С пература элементов поражения в стадии дегенерации на 1,0По мере нарастания болезни в период развития заболевания 1,2 0С ниже температуры неизмененной слизистой. С началом (фаза катарального воспаления) температура достигает 38-39°С, регинирации и в период эпителизации температура элементов появляются головная боль, тошнота, бледноясть кожных покро-поражения повышается до 1,8°С и держится более высокой до вов. На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выра полной эпителизации пораженной слизистой. •

28

ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ

Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая, В продромальный период у ребенка имеют место все признаки начинающегося острого инфекционного заболе­ вания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперстезия и артралгия и др. Нередко наблюдаются симг томы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- л тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипо­ тония. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфоузлов. В период развития болезни температура поднимается до 3940°С. У ребенка появляется скорбное выражение губ, страдальче­ ские запавшие глаза. Может быть нерезко выраженный насморк, покашливание, несколько отечны и гиперемированы конъюнкти­ вы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. В полости рта слизистая отечна, ярко гиперемирована, резко выраженный гингивит. Через 1-2 суток в полости рта начинают появляться элементы по­ ражения до 20-25. Часто высыпания в виде типичных герпетичес­ ких пузырьков появляются на коже приротовой области, коже ве< и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук, по типу панари­ ция. Высыпания в полости рта рецидивируют, и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизис­ той. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое не­ бо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвен­ но-некротический. Резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживаются также прожилки крови, а иногда отмечаются носовые кровотечения. В таком состоянии дети нужда ются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразным является госпитализация ребенка в изолятор пе диатрической или инфекционной больницы. В крови детей с тяжелой формой стоматита обнаруживается лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, еди ничные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. V последних очень редко наблюдается токсическая зернистость Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются, как правило, всегда.

29 В слюне - кислая среда (рН 6,55+0,2), которая затем может сменяться более выраженной щелочностью (8,1-8,4). Интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко снижено. Период угасания болезни зависит от своевременно и пра­ ­­­­­­­­ назначения лечения и от наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний. Несмотря на клиническое выздоровление больного тяжелой формой острого герпетического стоматита, в период реконвалесценции имеются глубокие изменения гомеостаза. Диагностика. Диагноз ОГС устанавливается на осно­ вании анамнестических, эпидемиологических дан­ ных, характерных клинических симптомов, а также данных цитоморфологического исследования. Цито­ логически клинический диагноз подтверждался на­ личием в мазках отпечатков, характерных для герпе­ тической инфекции эпителиальных клеток с эозинофильными внутриядерными включениями, а также гигантских многоядерных клеток. Всем детям, находившимся под наблюдением, прово­ дится комплекс клинико-лабораторных и инструмен­ тальных исследований, включающий клинический анализ крови, иммунологические исследования. Известно, что иммуносупрессия является одним из ос­ новных факторов реализации герпесвирусной инфек­ ции. В связи с этим изучается состояние местного имму­ нитета слизистой полости рта: содержание лизоцима, уровень иммуноглобулинов (в частности, секреторно­ го иммуноглобулина А) в смешанной слюне. Определение содержания секреторных иммуног­ лобулинов в смешанной слюне проводят методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini. Материалом для исследования служат мазки-отпечат­ ки со слизистой полости рта. Положительными на гер­ петический антиген считаются пробы, в которых ядра клеток окрашены флюоресцином и наблюдаются полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги специфич­ но окрашивающиеся герпетической антисывороткой; проводится также определение наличия вирусспецифических нуклеотидных последовательностей ВПГ в

зо

31 Отклонения в гемограммах у детей с ОГС с различной тяжестью заболевания (в %)

смывах со слизистой полости рта. С этой целью исполь­ зуется метод полимеразной цепной реакции. Сущность ПЦР-диагностики заключается в выявле­ нии возбудителя с помощью индикации специфич­ ных участков генома. Метод обеспечивает высокую чувствительность и специфичность определения ин­ фекционного агента, начиная с самых ранних стадий развития инфекционного процесса. Материалом для исследования служат соскобы со слизистой полости рта.

Концентрация лизоцима в смешанной июне в зависимости от тяжести ОГС

Отклонения в гемограммах у детей с ОГС с различной тяжестью заболевания (в %)

Дифференциальная диагностика. ОГС следует от­ личать от медикаментозного стоматита, многоформ­ ной экссудативной эритемы, стоматитов, сопровож­ дающих другие инфекционные заболевания, ХРАС. С хроническим рецидивирующим афтозным стома­ титом (ХРАС): элемент поражения и в том, и в другом случае афта, однако при ХРАС афты одиночные, ок­ руглой формы, покрытые фибринозным налетом, ок-

32

ОСТРЫЙ

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ

СТОМАТИТ

У ДЕТЕЙ

ружены гиперемированным узким венчиком, тогда как остальная слизистая полости рта бледно-розово­ го цвета, без патологических изменений. Общее со­ стояние пациента не страдает. С многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ): кли­ нически весьма похожа на острый герпетический стома­ тит, однако следует заметить, что МЭЭ дает о себе знать в основном в весенне-осеннее время. Заболевание воз­ никает остро, протекает крайне тяжело. Клинически вы­ является генерализованное поражение слизистой обо­ лочки полости рта, тотальная гиперемия, отек, истинный полиморфизм элементов поражения: пузыри, эрозии и язвы крупные, эритема, массивные геморрагические корки на красной кайме губ, трещины. Страдает общее состояние, высокая температура - до 40°С, озноб, мно­ жественные синюшные пятна (кокарды) на коже кистей рук, голени, предплечий, часто с пузырьком в центре. С медикаментозным аллергическим стоматитом, для которого характерны тотальная гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта, множественные резко болезненные эрозии, пузыри, боль при откры­ вании рта и разговоре. Из анамнеза выявляется при­ ем лекарственных средств накануне. Лечение. Тактика врача при лечении больных острым герпетическим стоматитом должна определяться фор­ мой тяжести заболевания и периодом его развития. Комплексная терапия при остром герпетическом стоматите включает в себя общее и местное лече­ ние. При среднетяжелом и тяжелом течении бо­ лезни общее лечение желательно проводить вме­ сте с врачом-педиатром. В связи с особенностями клинического течения острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормления больного занима­ ют немаловажное место в комплексе лечебных меро­ приятий. Пища должна быть полноценной, т.е. содер­ жать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Учитывая, что болевой фактор часто застав­ ляет ребенка отказываться от пищи, прежде всего, пе-

ОСНОВНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

У ДЕТЕЙ

ред кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта гелем «Холисал», который обес­ печивает быстрое длительное развитие хорошего обез­ боливающего эффекта, топик-анестетиками, 2-5% масляным раствором анестезина или лидохлор гелем. Ребенка кормят преимущественно жидкой или полу­ жидкой пищей, не раздражающей воспаленную сли­ зистую оболочку. Большое внимание необходимо уделять введению достаточного количества жидкос­ ти. Это особенно важно при интоксикации. Местная терапия при остром герпетическом стома­ тите ставит перед собой следующие задачи: а) снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта; б) предупредить повторные высыпания элементов поражения (реинфекция); в) способствовать ускорению эпителизации элементов поражения. С первых дней периода развития заболевания острого герпетического стоматита, учитывая этиологию забо­ левания в местном лечении, серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять бонафтоновую мазь, теброфеновую, мазь ацикловир, алпизариновую мазь (0,5-2%), раствор лейкоцитарного интерферона. Названные лекарственные препараты рекомендуется при­ менять многократно (5-6 раз в день) не только при посеще­ нии врача-стоматолога, но и дома. Следует иметь в виду, что противовирусными средствами рекомендуется воздейство­ вать и на пораженные участки слизистой, и на области без наличия элементов поражения, так как они в большей степе­ ни обладают профилактическим эффектом, чем лечебным. Интерферон снижает или полностью подавляет репро­ дукцию вируса в клетке. Интерферон является продуктом клеток и возникает в них в результате особой перестройки под действием вируса. Эндогенный интерферон является фактором неспецифи­ ческого противовирусного иммунитета и способствует выздо-

33

34

ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ

СТОМАТИТ

У

ДЕТЕЙ

ровлению при вирусных заболеваниях. У детей с острым гер­ петическим стоматитом содержание интерферона в слюне резко снижено, особенно при тяжелом течении заболевания. Противовирусные препараты, мази - мази бонафтон, теброфен, оксолин; действие этих препаратов основано на их хи­ мическом воздействии с гуаниновыми остатками нуклеиновых кислот вирусов. Бонафтон, теброфен, оксолин воздействуют с вирусной частицей в фазе ее внеклеточного существования. Гуаниновые остатки содержатся во всех нуклеиновых кислотах и не являются специфической составной частью вирусов. Ацикловир - современный противовирусный препарат. Активен в отношении вируса простого герпеса типа 1 и 2. Белок тимидин-киназа инфицированных вирусом клеток ак­ тивно преобразует ацикловир через ряд последовательных реак­ ций в трифосфат ацикловира, который замедляет репликацию вирусной ДНК, тем самым подавляя размножение вирусов. Ацикловир проникает только в пораженную клетку, но не за­ трагивает здоровую. Благодаря выраженному сходству по хими­ ческой структуре с естественным компонентом клетки, который вирус использует для воспроизведения себе подобных, ацикло­ вир встраивается в ДНК вируса, тем самым нарушая процесс его размножения. На основе ацикловира получен препарат Зовиракс, создатели которого были удостоены Нобелевской премии. Алпизарин обладает противовирусным, антибактери­ альным и бактериостатическим действием, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, индуцирующий про­ дукцию гамма-интерферона. Обладает противовоспали­ тельной, кардиотонической и седативной активностью. При посещении врача полость рта ребенка рекомендует­ ся обработать 1-2% раствором протеолитических фермен­ тов (трипсин, химотрипсин и др.), которые способствуют растворению некротизированных тканей. После этого обра­ батывают слизистую оболочку полости рта, носа и кожу око­ лоротовой области одним из противовирусных препаратов. В клинике с лечебной целью наиболее широко применяются протеолитические ферменты животного происхождения - трипсин и химотрипсин. Они находятся в каждой клетке, в биологических жидкостях, секрете желез и играют важную роль в таких жизненных процессах, как пищеварение, свертывание крови, регуляция кровя­ ного давления, в аллергических и воспалительных реакциях.

ОНОВНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ

Помимо основного лечебного свойства - некролитического, ферменты усиливают и восстанавливают фагоцитарное действие нейтрофильных лейкоцитов и фибробластов и поэтому способствуют быстрому течению регенераторного процесса. Дома в период высыпаний элементов поражения реко­ мендуется смазывать противовирусными мазями или оро­ шать соответствующими растворами полость рта через 1520 минут после еды, предварительно очистив ротовую полость от остатков пищи однократным прополаскиванием лизоцимом (один белок куриного яйца на полстакана 0,5% раствора новокаина или раствора поваренной соли) или крепким чаем. Ребенку после обработки рта не рекоменду­ ется есть 1-2 часа. Интерферон и интерфероногены закапы­ вают в нос, глаза и полость рта от 3 до 7 раз в сутки. В период угасания болезни противовирусные средства и их индукторы можно отменить или сократить их примене­ ние до однократного в первые дни угасания болезни. Одним из эффективных препаратов для лечения острого герпетического стоматита является гель Холисал, сочетаю­ щий в себе как противовирусную, антибактериальную и противогрибковую активность, так и противовоспалитель­ ный эффект; кроме того, он хорошо обезболивает. Производит гель Холисал Фармзавод Ельфа А.О. (Польша) Препарат представляет собой бесцветную, прозрачную гелеобразную массу с запахом анисового масла. Действующие вещества: холина салицилат и цеталкония хлорид, а также вспомогательные вещества - глицерин, метилоксибензоат, гидрооксиэтилцеллюлоза, анисовое масло, очищенная вода. При местном применении главное действующее вещество холина салицилат быстро всасывается слизистой оболочкой по­ лости рта, оказывая местное обезболивающее, противовоспа­ лительное и жаропонижающее действия. Тормозит активность циклооксигеназы, функции макрофагов и нейтрофилов, про­ дукцию интерлейки на-1 и угнетает синтез простагландинов. Об­ ладает также противомикробным и противогрибковым дейст­ вием (в кислой и щелочной среде). Цеталкония хлорид антисептик, действует на бактерии, а также грибы и вирусы. Гелевая этанолсодержащая адгезивная основа обеспечивает быс­ трое развитие эффекта и длительно удерживает на слизистой оболочке действующие вещества. Очень важным является тот

§§

36

ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ

факт, что «Холисал» не содержит сахара и может быть исполь­ зован у детей с сахарным диабетом, для которых герпетические поражения слизистой полости рта - одна из значимых проблем. Обезболивающее действие наступает через 2-3 минуты, при этом его продолжительность составляет 2-8 часов. Хо­ лисал не содержит сахара, не обладает местно-раздражающим действием и хорошо переносится больными. Препарат показан для местного применения на слизистые оболочки полости рта в качестве обезболивающего и противо­ воспалительного средства при лечении заболеваний пародонта, повреждений слизистой оболочки, заболеваний, протека­ ющих с воспалительной реакцией и болью, в том числе: • стоматиты различной этиологии, • гингивиты, • пародонтиты, » повреждения слизистой при ношении зубных протезов, • травмы слизистой оболочки полости рта, • боль при прорезывании зубов у детей, • хейлиты, • молочница, • небольшие оперативные вмешательства, • красный плоский лишай, » многоформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивена-Джонсона) - в составе комплексной терапии. Холисал применяют 2-3 раза в день до еды (с целью обезболивания) или после еды и перед сном. Гель в количе­ стве 1 см для взрослых и 0,5 см для детей выдавливают на чистый палец и втирают легкими массирующими движени­ ями в пораженный участок слизистой оболочки полости рта. При заболеваниях пародонта гель вводится в карманы или применяется в виде компрессов, или осторожно втирается в дес­ ны 1-2 раза в день. Возможно кратковременное легкое жжение в местах нанесения препарата, проходящее самостоятельно. Ведущее значение в этот период болезни следует прида­ вать слабым антисептикам и кератопластическим средствам. Это масляные растворы витаминов А, облепиховое масло, масло Витаон, масло шиповника, мази с метилурацилом. Солкосерил -дентальная адгезивная паста (СДАП) содер­ жит солкосерил (сухое вещество), алифатический анестетик для наружного применения полидоканол, консерванты (мети-

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ ^7

ловый и пропиловый эфиры пара-оксибензойной кислоты и свободная бензойная кислота), ароматизирующие вещества (мятное масло, ментол). Основу пасту составляет желатин, пектин, карбокси метил целлюлоза, парафиновое масло. Препарат отвечает всем принципам местного лечения при ОГС, то есть оказывает обезболивающее, антисептическое и кератопластическое действие. Нанесение СДАП необходимо проводить тонким слоем на предварительно очищенную и высушенную ватным тампоном пораженную слизистую. Последующее смачивание водой приводит к образованию желеобразной адгезивной пленки. Сохранение СДАП на раневой поверхности длительное время (2-3 часа) приводит к тому, что безводная основа пасты поглощает слюну и раневое отделяемое. Входящие в основу пасты компонен­ ты набухают, образуя адгезивную пленку на раневой поверхности, защищают ее во время приема пищи и питья. Длительная адгезия способствует всасыванию активных компонентов препарата. Исследование состояния местного иммунитета у детей, больных ОГС, позволило уточнить характерную дина­ мику разных факторов местного иммунитета при дан­ ном заболевании. Так, содержание иммуноглобулинов класса А, играющих основную роль в защите слизистой оболочки полости рта, коррелирует с тяжестью и харак­ тером течения патологического процесса. Содержание лизоцима в слюне у больных ОГС зависит от степени вы­ раженности стоматита и гингивита. Выявленные законо­ мерности динамики показателей местного иммунитета полости рта позволяют считать патогенетически обосно­ ванным включение в комплексную схему терапии ОГС препаратов, направленных на их корректировку. К чис­ лу таких препаратов относятся Имудон и Ликопид. Имудон представляет собой поливалентный антигенный ком­ плекс, состав которого соответствует возбудителям, наиболее часто вызывающим патогенные процессы в полости рта. Имудон усили­ вает фагоцитарную активность за счет повышения качественного и количественного уровня фагоцитоза, увеличивает содержание в слюне лизоцима, известного своей бактерицидной активностью, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток,

40

ОСТРЫЙ

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ

СТОМАТИТ

У ДЕТЕЙ

ответственных за выработку антител; стимулирует и увеличивает количество slgA, играющих главную роль в системе защиты рото­ вой полости; замедляет окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов; оказывает двойной терапевтический эффект: лечебный и профилактический; Имудон удобен в применении (таблетки для рассасывания) и обладает приятным вкусом; Имудон легко сочетается с любым видом терапии; не содержит сахара; бе­ зопасен, поскольку оказывает только местное действие. В связи с высокой эффективностью Имудон рекомендован при лечении ОГС у детей как в виде стимулирующего, так и заместительного средст­ ва для коррекции местного иммунитета. Рассасывание таблетки Имудона необходимо проводить не ранее, чем через 30-40 минут после обработки полости рта антисептическими и противовирус­ ными препаратами. Данный препарат не обладает адгезивными свойствами, поэтому после рассасывания таблетки в течение 1 часа нельзя принимать пищу, полоскать рот. Ликопид. Среди иммунокорректоров для врачей существен­ ный интерес представляет новый отечественный иммуномодулятор Ликопид. Он представляет собой синтезированный активный фрагмент бактериальных клеточных стенок, N-ацетилглюкозаминил-1-4-N-ацетилмурамил-аланил-D-изоглутамин (ГМДП), обладающий иммуномодулирующим эффектом. Ликопид обла­ дает способностью воздействовать практически на все основные популяции клеток иммунной системы (на макрофаги, Т- и В лим­ фоциты). Ликопид безопасен в применении, хорошо переносит­ ся больными детьми. На фоне приема препарата положительная динамика достигается быстрее, чем при использовании только традиционных методов лечения. После проведения курса иммуномодулирующей терапии Ликопидом снижается частота обост­ рений гнойных инфекций кожи и уменьшается потребность в на­ значении антибактериальных средств. Ликопид является истинным иммуномодулятором, поскольку его воздействие на иммунную систему ребенка зависит от исходного состояния им­ мунной системы. Он оказывает корригирующее действие лишь на исходно измененные показатели иммунитета и не влияет на параметры, находящиеся в пределах возрастной нормы. При тяжелой степени поражения элементы высыпаний на коже смазывают салицилово-цинковой пастой (Лассара) для образова­ ния тонкой корочки с целью предупреждения осложнений (стреп-

ОСНОВНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ

РТА

У ДЕТЕЙ

Лечение острого герпетического стоматита Легкая форма

Среднетяжелая

Тяжелая форма

Обезболиваю­ щие средства

Холисал, 5-10% раствор анестезина на персиковом масле, Лидохлор-гель, топик-анестетики.

Противови­ русные сред­ ства (внутрь)

Не показаны

Ацикловир, Алпизарин, Циклоферон в возрастной дозировке 3 раза в день в течение 5 дней.

Мази Ацикловир, Алпизарин, Бонафтоновая и др.; Противови­ раствор Интерферона, Циклоферона, гель Холисал. русные мест­ ные препараты Антигистаминные, жаропо­ нижающие средства

Диазолин 0,02-0,05 г. 2 р. в день, Фенкарол по 0,02-0,05 г. на ночь, Тавегил в виде сиропа, Кларитин до 1 г. по 2,5 мл на прием, Эффералган (таблетки, сироп); Панадол (сироп), Калпол (сироп), Цефекон в виде свечей (по 5-10 мг/кг 3-4 раза в день), Тайленол (сироп, таблетки).

Антисептичес­ кие средства для орошения полости рта и аппликаций

2% раствор Миримистина, 2% раствор Гексорала, Корсодила, крепкий раствор свежезаваренного чая, 1% р-р перекиси водорода, 1:10000 р-р перманганата калия, гель Холисал. Трипсин, Химотрипсин, Химопсин, Лидаза 1мг на 1мл в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта.

Протеолитические ферменты

Не показано

Противовос­ палительные средства

Тантум верде, гель Холисал, Пиралвекс и др.

Иммуномодуляторы

Имудон 1 т. х 6 р. в день до полного рассасывания в течение 10 дней, Ликопид по 1 мг (1 таблетка) 3 р. в день в течение 10 дней.

Кератопластические средства

масло шиповника, Витаона, масло облепихи, Солкосерил-дентальная адгезивная паста, Солкосерил (мазь, желе), Актовегин.

41

42

ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ

тостафилококковые пиодермии). Применяюттакже физиотерапев­ тические процедуры - УФО и облучение гелий-неоновым лазером. С целью прекращения распространения инфекции в детских учреждениях необходимо проведение дезинфекции помеще­ ний, предметов обихода, игрушек 3% раствором хлорамина, кварцевание помещений. Всем детям, находившимся в контакте с заболевшими, смазыва­ ют слизистую оболочку носа и рта 0,25% оксолиновой мазью или закапывают в нос раствор лейкоцитарного интерферона, а также дают внутрь витамин С (аскорбиновую кислоту) в течение 5 дней. В заключение следует отметить, что острый герпетичес­ кий стоматит, протекая в любой форме, является острым ин­ фекционным заболеванием и требует во всех случаях вни­ мания со стороны педиатра и стоматолога для того, чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт боль­ ного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профи­ лактики этого заболевания в детских коллективах.

Схема оказания лечебной помощи детям с острым герпетическим стоматитом. 1. В продромальном периоде применяют 3-4 капли в нос и под язык каждые 4 часа: интерферон, • циклоферон. 2. Обезболивающие средства, перед приемом пищи и перед обработкой слизистой оболочки полости рта: 5-10 % р-р анестезина на персиковом масле, Лидохлор гель, топик анестетики, • Холисал гель. 3. Растворы ферментов для удаления некротизированных тканей и очистки слизистой оболочки от налета фибрина: трипсин, химотрипсин. 4. Антисептическая обработка: р-р гексорала, р-р мирамистина, р-р корсодила, Холисал гель.

43

5. В период высыпаний противовирусные гели, мази и растворы 3-4 раза в день: | Ацикловир, • Алпизарин, Циклоферон, • Холисал. 6. В период угасания болезни противовоспали­ тельные и кератопластические средства: • Холисал гель, • Солкосерил дентальная адгезивная паста, Масло Витаон.

Общее

лечение.

1. Нераздражающая пища, обильное питье. 2. Антигистаминные препараты: • Диазолин, • Фенкарол, • Кларитин, • Тавегил. 3. Жаропонижающие, болеутоляющие препараты: • Эффералган, • Панадол, • Калпол, • Тайленол и другие. 4. Противовирусные препараты: • Ацикловир, Алпизарин, • Циклоферон. 5. Иммуномодулирующие препараты: Имудон, Ликопид.

РЕЦЕДИВИРУЮЩИИ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ

(РГ)

В последние годы у 30-50% детей, больных герпесом, наблюда­ ется рецидивирование герпетической инфекции в течение первых 2-3 лет. Это обусловлено, прежде всего, несвоевременным включе-

44

РЕЦЕДИВИРУЮЩИЙ

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ

СТОМАТИТ

(РГ)

нием в терапию острого герпетического стоматита противовирусных средств, в связи с чем не вырабатывается стойкий иммунитет. Поми­ мо ОГС, вирус простого герпеса может вызвать хроническое реци­ дивирующее заболевание у детей разных возрастных групп, являю­ щихся носителями вируса. В анамнезе у многих детей отмечается перенесенный ранее ОГС, рецидив также провоцируется различны­ ми инфекционными и неинфекционными заболеваниями, переох­ лаждением, травмой, ультрафиолетовым облучением. Установлена достоверно высокая распространенность герпесвирусной инфек­ ции среди детей, постоянно проживающих на территориях РФ, за­ грязненных радионуклидами в результате аварии на ЧАЭС. Клиническая картина. У детей до 3-х лет РГС проте­ кает, как и ОГС, но в более легкой форме. Рецидивы 12 раза в год, температура тела повышается не выше 38°С, менее выражены симптомы общей интоксика­ ции организма (тошнота, рвота). В полости рта еди­ ничные и сливающиеся эрозии на гиперемированном основании. Отдельные пузырьки могут быть и на крас­ ной кайме губ и на коже околоротовой области. У детей 4-6 лет общее состояние почти не нарушено, температура субфебрильная. Высыпания появляются на 1-3 участках: на красной кайме губ, коже лица, на не­ бе, дужках, языке. Сопровождаются они жжением, бо­ лезненностью, отсутствием аппетита. После вскрытия пузырьков образуются болезненные эрозии, эпителизирующиеся в течение нескольких дней. При присое­ динении вторичной инфекции возможно образование обширных эрозий и даже язв. Регионарные лимфати­ ческие узлы могут быть увеличены и болезненны.

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ

Проводят обработку полости рта местными анестетика­ ми: гелем Холисал, мирамистином, гесоралом, корсодилом и др. Для заживления элементов поражения исполь­ зуют кератопластические средства: масло шиповника, масло Витаон, Солкосерил дентальную адгезивную пасту. С целью прекращения рецидивов заболевания и для повышения иммунитета назначают противовирусные средства внутрь в сочетании с иммуномодуляторами: Имудон, Ликопид не менее 10 дней. Хороший способ борьбы с инфекцией - это укрепление здоровья ре­ бенка, закаливание, плавание. Сокращают рецидивы также тщательная санация полости рта, удаление всех очагов хронической инфекции в организме.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ

АНГИНА

Описана Т.Загорским в 1920 г. Герпетическая ангина яв­ ляется одной из клинических форм инфекции, вызывае­ мой энтеровирусами или кишечными вирусами Коксаки и ЕСНО, чаще вирусом Коксаки А различных типов.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с ОГС на основании данных анамнеза. С увеличением воз­ раста выраженность симптомов снижается.

Эпидемиология. Источником заражения служат больные, носители реконвалесценты и лица, пе­ реносящие бессимптомную инфекцию. Среди здоровых детей и взрослых, особенно в летнеосеннем сезоне, наблюдается широко распространен­ ное носительство, сопровождающееся процессами скрытой иммунизации. Восприимчивость к инфекции особенно велика среди детей до 8-10 лет, с возрастом она падает. Инфекция в детских коллективах протекает в виде эпидемических вспышек, которые по своему ха­ рактеру сходны во вспышками респираторных вирус­ ных инфекций. Заболеваемость и носительство харак­ теризуются выраженной летне-осенней сезонностью.

Лечение. С первого дня до полной эпителизации эле­ ментов назначается противовирусное местное лечение (мази бонафтоновая, алпизариновая, ацикловир, рас­ твор лейкоцитарного интерферона, гель Холисал).

Клиническая картина. Инкубационный период длится 2-7 дней (чаще 2-4 дня). Клиническим признаком слу­ жит острое, иногда бурное начало, кратковременная (25, реже до 7 дней) лихорадка, нередко имеющая двух-

/±$

46

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ АНГИНА

волновой характер и, как правило, доброкачественное течение (за исключением миокардита новорожденных). Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до фибрильной, миалгических болей, болью в горле при глотании, болью в животе. На гиперемированном заднем отделе, мягком небе, передних дужках, миндалинах и задней стенке глотки появляются болез­ ненные сгруппированные и одиночные везикулы, за­ полненные серозным или геморрагическим содержи­ мым. В последующем часть везикул исчезает, другие вскрываются в эрозии. Именно в этот период происхо­ дит обращение к врачу. Слияние мелких эрозий приво­ дит к образованию эрозивных участков разной величи­ ны с фестончатыми очертаниями. Обычно количество элементов поражения не превышает 12-15. Эрозии ма­ лоболезненные, эпителизируются медленно, иногда в течение 2-3 недель. Также необходимо отметить, что часть мягкого неба у глотки бывает более воспаленной, затем кпереди оно постепенно бледнеет. Воспаление не распространяется на десну. В течение заболевания у ослабленных детей новые элементы поражения могут подсыпать, что сопровождается повышением темпера­ туры тела и ухудшением общего состояния ребенка. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличе­ ны незначительно, безболезненны. Клиническая кар­ тина общего анализа крови в основном характеризу­ ется отсутствием каких-либо изменений формулы крови; у некоторых отмечается лейкопения, либо лейкоцитоз с нейтрофилезом и увеличением СОЭ. Диагностика. Точный диагноз энтеровирусных заболе­ ваний устанавливается вирусологическим и серологи­ ческим исследованием. Материалом для вирусологи­ ческого исследования служат глоточные смывы (в первые 5 дней болезни). Для серологического исследо­ вания (реакции нейтрализации) с целью выявления на­ растания титра антител используют сыворотки, собран­ ные в первые дни болезни и через 2-3 недели. Наиболее информативным из лабораторных методов диагности­ ки является метод иммунофлюоресценции.

4 7

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика основывается на возрасте ребенка, сезонности заболевания, на виде и локализации элементов поражения в полости рта. При герпангине не бывает герпетических высыпа­ ний на коже лица, нехарактерны кровоточивость слизистой оболочки и гиперсаливация, отсутствует гингивит. Часто заболевание сопровождается симптомом «болей в животе» за счет миалгии диа­ фрагмы. Лечение. Лечение при герпангине должно преду­ сматривать прием гипосенсибилизирующих пре­ паратов (диазолин, супрастин, фенкорол, кларитин, перитол и др.) в соответствующих возрасту ребенка дозировках и жаропонижающих препа­ ратов (тайленол, калпол, эффералган и др.). В связи с постоянным травмированием очагов по­ ражения и незначительной эффективностью ле­ карственных средств в виде мазей, длительность течения заболевания достигает 12-14 дней.

43

49

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ АНГИНА

Местную терапию рекомендуется проводить в виде оро­ шений жидкостями или использованием аэрозольных антисептиков, обезболивающих средств, протеолитических ферментов, противовирусных препаратов и кератопластических средств. С этой целью рекомендуют оро­ шения элементов поражения 0,1-0,2% растворами ферментов (трипсина, химотрипсина, химопсина и др.). Затем используют местные препараты (гель Холисал, гексорал, Тантум Верде, Генгалипт), обладаю­ щие антисептическим, анальгезирующим, обво­ лакивающим действиями. Хороший эффект достигается при частом приме­ нении жидких противовирусных средств (лейко­ цитарный интерферон). С целью усиления процессов эпителизации рекомен­ дуется применение УФ-облучения и света гелий-нео­ нового лазера, аэрозольных препаратов «Винизоль», «Пантенол» и др., а также таблеток для рассасывания в полости рта (Себидин, Фарингосепт), обладающих антисептическим, бактерицидным действием. После проведенного общего и местного лечения следует предусмотреть организацию рациональ­ ного питания и включения в терапию иммуномодуляторов (Имудон, Иммунал и др.). Профилактика. Специфическая вакцинопрофилактика в связи с обилием патогенных серотипов вирусов Коксаки и ЕСНО. Рекомендовано детям, бывшим в контакте с больными, гамма-глобулин, из расчета 0,5 мл/кг. Профилактические мероприятия в эпидемических очагах должны быть аналогичны, что и при других респираторных вирусных инфекциях. Изоляция первых больных, если она проводится в первый день заболевания, эффективна, т.к. это позволяет сократить распространение инфекции в детском коллективе. Контагиозность больных энтеровирусной инфекцией с 7-8 дня болезни резко снижается, и возвращение рековалесцента в свою группу дет­ ского учреждения не ведет к рецидиву эпидемиче­ ской вспышки.

СТРЕПТОСТАФИЛОКОККОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (ПИОДЕРМИИ) За последние годы частота этого заболевания значитель­ но возросла. Пиодермии часто осложняют острый герпети­ ческий стоматит, многоформную экссудативную эритему, хронический экзематозный хейлит. Стрептостафилокковые поражения наблюдаются также при повреждении слизистой оболочки полости рта, губ (трещи­ ны), кожи околоротовой области у детей с пониженной сопро­ тивляемостью к гноеродной инфекции, ослабленных, получа­ ющих несбалансированное питание. Для развития пиодермии необходимым условием явля­ ется наличие патогенных стафилококков, стептококков, ре­ же — другой инфекции, «входных ворот» для кокковой фло­ ры и снижение иммунной защиты организма. Источником инфекции может быть бактериальная флора кожи, верхних дыхательных путей и внешняя среда. Ведущая роль в возникновении и развитии инфекции принадлежит об­ щему состоянию организма, угнетению клеточного и гумораль­ ного иммунитета. Важным фактором, способствующим разви­ тию пиодермии, является такое заболевание, как сахарный диабет, при котором повышен уровень сахара в крови, моче, а также в коже, что создает хорошую питательную среду для пиогенных кокков. К предрасполагающим факторам заболевания относят также переохлаждение и перегревание организма, по­ ниженное питание, переутомление, заболевания других орга­ нов и систем организма, приводящие к снижению реактивнос­ ти, подавлению функции системы мононуклеарных фагоцитов. Клиническая картина. Ведущими клиническими проявлениями являются симптомы, обусловленные развитием пиогенной флоры. Температура тела по­ вышена в тяжелых случаях до 38-39°С, выражены интоксикация и лимфаденит регионарных узлов. Первичным морфологическим элементом является пузырь с тонкой покрышкой - фликтена, который является разновидностью гнойничка. Серозное со­ держимое фликтены быстро становится гнойным.

50

СТРЕПТОСТАФИЛОКОККОВЫЕПОРАЖЕНИЯ

(ПИОДЕРМИИ)

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ 51

На красной кайме и коже губ - гнойные пустулы, толстые соломенно-желтые корки. При снятии ко­ рок обнажается влажная красная эрозивная поверх­ ность, а вокруг появляются новые высыпания. Вторично могут поражаться и передние отделы сли­ зистой оболочки рта, при этом на гиперемированном фоне проявляются эрозии, покрытые рыхлым тол­ стым налетом фибрина. При отсутствии лечения, небрежном выполнении назна­ чений врача, а также при расчесывании поражений, умывании, ваннах, инфекция склонна к быстрому рас­ пространению на другие участки тела (глаза, руки и т.д.). Дифференциальная диагностика. Следует прово­ дить с кандидозной (микотической) заедой. При кандидозной заеде в углу рта определяется гладкая эрозия, покрытая белым, легко снимающимся налетом, содер­ жащим большое количество дрожжеподобных грибов. Лечение. Определяется характером возбудителя и состоянием иммунной системы организма. Необходимо удалить гнойные корки, размягчив их аппликациями растворов протеолитических фермен­ тов (желательно развести фермент 0,25-0,5% раство­ ром новокаина для обезболивающего эффекта). Либо обезболить слизистую оболочку полости рта апплика­ ционными анестетиками (10% взвесь анестезина в масле, Лидохлорид-гель). Слизистую оболочку рта тщательно промывают антисептическими средствами (2% раствор мирамистина, гексорала, ферментами). На раневую поверхность губ и кожи наносят антибакте­ риальные мази: 2% линкомициновую, неомициновую, эритромициновую, гентамициновую, крем Аргосульфан - сульфаниламид на основе серебра и др. В разгар болезни мази следует накладывать каждый час в дневное время и 2 раза за ночь. Необходимо показать обработку губ родителям и разъяснить, что удаление корок необходимо, т.к. нанесение лекар­ ственных мазей на корки не сдерживает развития микроорганизмов.

При указании в анамнезе экзематозных поражений и аллергических реакций к антибактериальной мази добавляют мазь с глюкокортикоидами (например, негалогенизированный топический стероид - мазь, крем и лосьон Латикорт - эффективный и безопас­ ный препарат для применения на тонкой коже лица). В последнее время на фармакологическом рынке по­ явились мази, включающие в свой состав и антибакте­ риальную мазь и глюкокортикоиды, поэтому целесооб­ разно их применение. Это мазь Оксикорт, Лоринден С, Флуцинар Н, Гиоксизон и мазь Флукорт-N. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты, десенсибилизирующие средства, поливитамины, иммуномодулятор Ликопид. Ликопид назначают внутрь по 1 мг (1 таблетке) 1 раз в день. На фоне при­ ема Ликопида более быстро наступает рассасывание гнойных очагов, что позволяет сократить длитель­ ность применения антибактериальной терапии. До полной эпителизации элементов поражения за­ прещают общие ванны и умывания. Ребенок не посе­ щает детские учреждения до окончания болезни, не контактирует со здоровыми детьми.

52

СТРЕПТОСТАФИЛОКОККОВЫЕ

ПОРАЖЕНИЯ

(ПИОДЕРМИИ)

ОСНОВНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ

РТА

У ДЕТЕЙ

1. Обезболивание слизистой оболочки полости рта: Холисал гель, • аппликационные анестетики. 2. Аппликации р-ров протеолитических фер­ ментов с целью удаления гнойных корочек: • трипсин, химотрипсин, • химопсин. 3. Нанесение на чистые раневые поверхности ан­ тибактериальных и глюкокортикоидных мазей: • Оксикорт, Флуцинар-N, • Аргосульфан (2% Сульфатиазол серебра).

Фармакологические свойства Аргосульфан крем - антибактериальный препарат мест­ ного применения, способствующий заживлению ран (ожо­ говых, трофических, гнойных и т.д.), обеспечивает эффек­ тивную защиту ран от инфицирования, купирует боль и жжение в ране, сокращает время лечения и время подготов­ ки раны к пересадке кожи, во многих случаях приводит к улучшению состояния, исключающему необходимость про­ ведения трансплантации. Входящий в состав крема сульфаниламид - сульфати­ азол серебра, является противомикробным бактериостатическим средством, он обладает широким спектром ан­ тибактериального бактериостатического действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Механизм противомикробного действия суль­ фатиазола - угнетение роста и размножения микробов связан с конкурентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой и угнетением дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза дигидрофолиевой кислоты и, в конечном итоге, ее активного метаболита тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и пиримидинов микробной клетки. Присутствую­ щие в препарате ионы серебра усиливают антибактери­ альное действие сульфаниламида - они тормозят рост и деление бактерий путем связывания с дезоксирибонуклеиновой кислотой микробной клетки. Кроме того, ионы се­ ребра ослабляют сенсибилизирующие свойства сульфа­ ниламида. Благодаря гидрофильной основе крема, имеющей опти­ мальное рН и содержащей большое количество воды, обес­ печивается болеутоляющее действие и увлажнение раны, способствующее хорошей переносимости, облегчению и ус­ корению заживления раны. Благодаря минимальной резорбции препарата он не ока­ зывает токсического действия.

Форма выпуска Крем для наружного применения, в тубах по 15 г и 40 г или по 400 г в коробках из полипропилена. 1 г крема содержит 20 мг сульфатиазола серебра.

Показания: • ожоги различной степени, любой природы (тер­ мические, солнечные, химические, электрическим током, лучевые и т.д.); обморожения;

Схема лечения вых поражений

стрептостафилококко-

53

54

СТРЕПТОСТАФИЛОКОККОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (ПИОДЕРМИИ)

пролежни; трофические язвы голени различного генеза (в том числе при хронической венозной недо­ статочности, облитерирующем эндартериите, нару­ шениях кровоснабжения при сахарном диабете, ро­ же и т.д.); • гнойные раны; мелкие бытовые травмы (порезы, ссадины); • инфицированные дерматиты, импетиго, про­ стой контактный дерматит, микробная экзе­ ма, стрептостафилодермия. Противопоказания: • гиперчувствительность к сульфатиазолу и дру­ гим сульфаниламидам; врожденная недостаточность глюкозо-б-фосфатдегидрогеназы; недоношенность, грудной возраст до 2 месяцев (риск развития «ядерной» желтухи). Способ применения и дозы. Местно, как открытым методом, так и под окклюзионные повязки. После очищения и хирургической обработки на рану нано­ сят препарат с соблюдением условий стерильности толщиной 2-3 мм 2-3 раза в день. Рана во время лечения должна быть вся покрыта кремом. Если часть раны откроется, необходимо дополнительно нанести крем. Наложение окклюзионной по­ вязки возможно, но не является обязательным. Крем наносится до полного заживления раны или до момента пересадки кожи. В случае нанесения крема на инфицированные раны может появиться экссудат. Перед применением крема необ­ ходимо промыть рану 0,1% водным раствором хлоргексидина, 3% водным раствором борной кислоты или другим антисептиком. Максимальная суточная доза - 25 г. Максимальная продолжительность лечения - 60 дней. Побочные эффекты. Аллергические реакции, местные реакции (жжение, зуд, гиперемия кожи). При длительном применении - лейкопе­ ния, дескваматозный дерматит. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Не рекомендуется применять вместе с другими местными лекар­ ственными средствами. Фолиевая кислота и ее структурные аналоги способны ослаблять противомикробное действие сульфатиазола.

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

У ДЕТЕЙ

f. Антибактериальные синтетические препараты: Бактрим, Бисептол, • Ориприм, • Метронидазол. 2. Антигистаминные препараты: Фенкарол, Кларитин, • Тавегил и другие. 3. Поливитаминные препараты: • Супрадин, • Центрум и другие. 4. Иммуномодуляторы: • Имудон, • Ликопид.

55

56

ХРОНИЧЕСКИЙ

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ

АФТОЗНЫЙ

СТОМАТИТ

(ХРАС)

ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ (ХРАС) ХРАС-хроническое заболевание слизистой полости рта, ха­ рактеризующееся периодическими ремиссиями и обострения­ ми С высыпанием афт (А.И. Рыбаков, Т.Я. Банченко, 1978); ПО дан­ ным ВОЗ, поражает до 20% населения. Этиология и патогенез. Хотя этиология ХРАС остается до конца не выясненной, известно несколько важных предраспо­ лагающих и приводящих к заболеванию факторов. Уже в 1956 году И.Г. Лукомский и И.О. Новик смогли предположить аллергическую природу возникновения ХРАС. В качестве аллергена могут быть пищевые продукты, зубные пасты, пыль, глисты и продукты их жизнедеятельно­ сти, лекарственные вещества. К причинам возникновения заболевания относят также нару­ шения функции желудочно-кишечного тракта, респираторные инфекции, функциональные расстройства центральной и веге­ тативной нервной системы, гиповитаминоз В1, В12, С, Fe, хрони­ ческие воспалительные заболевания носоглотки (отиты, рини­ ты, тонзиллиты). И.М. Рабинович с соавторами (1998) считают, что в основе этиологии и патогенеза лежит аутоиммунная теория, позволяю­ щая связать возникновение патологических элементов с нару­ шением клеточного и гуморального иммунитета как местного, так и общего. ХРАС наблюдается чаще у школьников и подростков, с возра­ стом частота заболевания нарастает. Отмечена генетическая предрасположенность к заболева­ нию. Дети, у которых оба родителя страдают этой патологией, имеют на 20% больше шансов заболеть в сравнении с другими. В патогенезе заболевания различают три периода: • продромальный; • период высыпаний; • угасания болезни. Наличие бактериальной сенсибилизации подтверждает­ ся методом кожных проб, реакцией лейкоцитоза с бактери­ альными аллергенами, повышенной кожной гистаминовой пробой.

ОСНОВНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ

РТА

У ДЕТЕЙ

линика. В продромальном периоде у детей отмеча­ ют чувство жжения, кратковременную болезнен­ ность. При осмотре слизистой оболочки полости рта видны участки гиперемии, незначительная отеч­ ность. Через несколько часов появляется морфоло­ гический элемент—афта. Она располагается на фоне гиперемированного пятна округлой или овальной формы, покрыта фибринозным налетом. Афты за­ живают без рубца через 5-7 дней. У некоторых боль­ ных некротизируется верхний слой собственно сли­ зистой оболочки и афты углубляются. Заживление происходит только через 2-3 недели, после чего ос­ таются поверхностные рубцы (форма Сеттона). Афты локализуются на различных участках слизи­ стой оболочки, но чаще на слизистой губ, щек, пе­ реходных складок верхней и нижней челюстей, боковой поверхности и спинке языка. Рецидивы высыпаний возникают через разные промежутки времени. При легком течении стома­ тита одиночные афты рецидивируют 1-2 раза в год, при более тяжелом течении- через 2-3 меся-

57

58

ХРОНИЧЕСКИЙ

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ

АФТОЗНЫЙ

СТОМАТИТ

59

(ХРАС)

ца и чаще, в тяжелых случаях-почти непрерывно. При этом увеличиваются и количество элементов поражения, и их глубина. Дифференциальная диагностика. ХРАС диффе ренцируют от хронической травмы слизистой обо­ лочки полости рта, острого и рецидивирующего герпетического стоматита. Неоценимую помощь здесь оказывает метод иммунофлюорисценции и вирусологические исследования. Лечение. Комплекс лечебных мероприятий при ХРАС должен строиться с учетом многообразия клинических симптомов, характера сопутствующих заболеваний, возрастных особенностей и лабора­ торных исследований. Неадекватная терапия, от­ сутствие дифференциального подхода к лечению больных с различной клинической картиной при­ водят к увеличению рецидивов заболевания, со­ кращению периода ремиссии, удлинению сроков эпителизации элементов при обострении. Основ­ ные критерии оценки эффективности проводимо­ го лечения-состав микробной флоры слюны, уро­ вень секреторных lg А, фагоцитарная активность лейкоцитов (И.В. Терехова, ВВ. Хазанова, 1980).

Успех лечения зависит от обследования ребенка с целью выявления и лечения сопутствующей пато­ логии, устранения очагов одонтогенной инфекции ЛОР-органов и санации полости рта, соблюдения диеты, богатой витаминами. В общее лечение включают десенсибилизирую­ щую терапию, витаминотерапию, иммуномодулирующую терапию, средства, нормализирующие микрофлору кишечника. Хорошие результаты по­ лучены при применении гелий-неонового лазера. К местной терапии следует отнести обезболива­ ние слизистой оболочки полости рта, аппликации протеолитических ферментов, обработку антисеп­ тиками и противовоспалительными средствами, нанесение кератопластических средств.

I

Схема оказания лечебной при ХРАС.

помощи

1. Санация хронических очагов инфекции. Устра­ нение предрасполагающих факторов и лече­ ние выявленной органной патологии. 2. Санация полости рта. 3. Обезболивание слизистой оболочки полости рта: Холисал, топик-анестетики, 5% анестезиновая эмульсия, лизохлор гель. 4. Аппликации протеолитических ферментов с целью удаления некротического налета (трипсин, химотрипсин, лидаза и др.). 5. Обработка антисептическими и противо­ воспалительными препаратами (ТамбумВерде, «Мирамистин», «Холисал» гель в виде аппликаций). 6. Нанесение кератопластических средств (масло Витаон, «Солкосерил» дентальная адгезивная паста). 7. Десенсибилизирующая терапия («Кларитин», «Телфаст» 1 таблетка 1 раз в день; «Задитен», «Фенкарол», «Супрастин» 1 таблетка 2 раза в день). 8. Витаминотерапия («Супрадин», «Алвитил» и др) 9. Иммуномодулирующая терапия ( «Гистоглобулин» 2 мл 2 раза в неделю в/м, на курс 5-10 инъекций; «Имудон» 6-8 таблеток в день для рассасывания на курс 10-20 дней; «Ликопид» 1 таблетка 3 раза в день для рас­ сасывания, 10 дней). Ю. Средства, нормализующие микрофлору ки­ шечника («Линекс», «Хилак-Форте» 40-60 ка­ пель до еды 2-3 раза в день). 11. Физиотерапевтическое лечение (излучение гелий-неонового лазера - 5 сеансов). Прогноз заболевания благоприятный.

60 КАНДИДОЗ

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ 61

Кандидоз может возникнуть также у детей старшего возра­ ста, длительно болеющих, применявших антибактериальные, гормональные, цитостатические препараты. Кандидоз (кандидомикоз, молочница) слизистой обо­ лочки полости рта и губ относится к наиболее распростра­ ненным заболеваниям. Возбудителями грибковой инфек­ ции полости рта являются грибы из рода Candida, чаще других дрожжеподобный гриб Candida albicans, широко распространенный в природе. Обнаруживается он у многих здоровых людей. Кандидоз развивается на фоне определенных физиологи­ ческих изменений организма человека, различных патологи­ ческих состояниях. Молочницей чаще болеют ослабленные дети первых недель жизни, но встречается она также у здоровых детей при нарушении гигиенических правил. Возможна переда­ ча инфекции через соски, белье и другие предметы ухода. Инфицирование кожи и слизистой оболочки новорож­ денного может произойти во время прохождения через родовые пути матери, страдающей влагалищным кандидомикозом.

Клиническая картина. Заболевание начинается бес­ симптомно. Позже ребенок становится беспокойным, плохо ест, спит. Дети старшего возраста жалуются на чувство жжения и неприятный вкус во рту. Регионар­ ные лимфатические узлы могут быть увеличены. Тем­ пература тела нормальная, может быть повышена. При осмотре полости рта на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, небе, губах, языке обнаруживают налет, имеющий вид белых точек. По мере размножения гриба налет увеличивается в размерах, образуя пленку, напоминающую створо­ женное молоко. Отсюда заболевание и получило название «молочница». При легкой степени пора­ жения налет снимается шпателем полностью. При тяжелой - сплошной налет пропитывается фи­ брином, содержит нити псевдомицелия, приобре­ тает вид желтовато-серых пленок. Пленки с трудом снимаются шпателем, после чего обнажается отеч­ ная гиперемированная слизистая оболочка, неред­ ко кровоточащая, эрозированная поверхность. У маленьких детей встречаются дрожжевые пораже­ ния кожи в области гениталий, шейных, межпаль­ цевых, межъягодичных складок. Распространение грибов Candida контактным, ге­ матогенным или лимфогенным путем приводит к развитию генерализованной формы кандидоза, при котором в процесс вовлекаются все органы и системы организма ребенка, прогноз которого не­ благоприятен. Дифференциальную диагностику проводят с острым герпетическим стоматитом, обложенным языком. Кандидоз диагностируют на основании обнаружения в материале, взятом при соскобе со слизистой оболочки полости рта, дрожжеподобных грибов. В свежеприготовленном нативном препарате можно обнаружить скопление почкующихся

62

КАНДИДОВ

дрожжевых клеток и тонкие ветвящиеся нити псевдомице­ лия. Обнаружение единичных дрожжевых клеток не дает права ставить диагноз кандидоза. Лечение. Необходимым условием является создание щелочной среды в полости рта для препятствия раз­ множения гриба. Полость рта после каждого кормления следует про­ мыть 1-2% раствором питьевой соды. В настоящее время с успехом применяют антисептические средства, такие как Мирамистин, Гексорал, обладающие проти­ вогрибковым действием . Также дляобработки слизис­ той оболочки можно использовать препараты йода: йодинол или полоскание йодной водой 5-6 раз в день из расчета 5-10 капель йода на полстакана воды. Как в общем, так и в местном лечении широко при­ меняются антибиотики полиенового ряда: нистатин, леворин, пимафуцин. Механизм их действия за­ ключается в подавлении жизнедеятельности и деле­ ния грибов. Для местной обработки применяют взвесь нистати­ на 500 тыс. ЕД в 5 мл грудного молока.

ОСНОВНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ

Пимафуцин - один из современных полиеновых ан­ тибиотиков, его преимуществами являются отсутствие резистентности к грибам, малые токсичность и аллергизирующий эффект. Применяют его по 1/2 мл суспен­ зии 4-6 раз в сутки или по 1 таблетке 2 раза в сутки. Аэрозольные соединения, дающие хороший эффект в лечении кандидоза, применяют и у детей. Широко используют канестен (клотримазол), низорал (крем 1%, раствор 1%). Детям в возрасте до 3 месяцев препараты разводят в 2-3 раза кипяченой водой (раствор) или растительным маслом (мазь). Обязательно назначение противогрибковых препара­ тов внутрь. Детям первых недель и месяцев жизни на­ значают по 100-150 тыс. ЕД нистатина в сутки в 5-6 приемов с грудным молоком или в порошках с саха­ ром. Более старшим детям назначают препарат из рас­ чета 50 тыс. ЕД на 1 кг веса ребенка в сутки. Низорал на­ значают детям с массой тела от 15 до 30 кг -100 мг в сутки, более 30 кг - во взрослой дозировке. Во избежа­ ние рецидива молочницы лечение необходимо про­ должать в течение 6-12 дней после полной ликвидации налета на слизистой оболочке полости рта. В качестве противогрибковой терапии возможно ' применение геля Холисал в связи с присутствием противогрибковой активности. При рецидивирующей форме молочницы через 2 не­ дели по окончании курса лечения рекомендуется по­ вторить соскоб со слизистой оболочки полости рта, чтобы убедиться в отсутствии патогенных грибов. Необходимо учитывать, что не леченые кариозные зубы являются источником реинфекции слизистой оболочки грибами, поэтому целесообразно саниро­ вание полости рта в кратчайшие сроки. Удаление зу­ бов показано после полного излечения кандидоза.

1. Создание в полости рта щелочной среды: • 1-2% р-р соды, • йодинол и другие.

63

64

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГУБ У ДЕТЕЙ

65

2. Нанесение противогрибковых препаратов: • • • 3.

канестен, клотримазол, Холисал-гель. Противогрибковые препараты внутрь в течение 7-12 дней: • нистатин, • низорал, • пимафуцин и другие.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГУБ

У ДЕТЕЙ

Хейлиты - воспаления красной каймы, слизистой оболочки и кожи губ-являются достаточно распространенной патологией у детей. В разном возрасте реакция на один и тот же внешний раз­ дражитель может быть различной и находиться в зависимости от морфологических функциональных свойств и зрелости тканей. Покровные ткани губ представлены родственными по происхождению и морфологии, но отличающимися реакци­ ей на внешние раздражители и способы поддержания гомеостаза-кожей, красной каймой и слизистой оболочкой. Кожа лица ( в том числе и губ) открыта воздействию многих пе­ ременчивых внешних факторов, таких как высушивание, влаж­ ность, температурные колебания, солнечные лучи и др. физиоло­ гическими условиями для слизистой оболочки полости рта являются постоянные влажность и тепло: температура около 37°С. Для обеспечения гомеостаза покровных тканей губ и адекватной их реакции на внешние условия очень важно чтобы в покое губы были сомкнуты. Защитная функция кожи и слизистой оболочки полости рта осуществляется за счет эпителиального барьера, ограждающего подлежащую соединительную ткань от воздействия внешней среды, а так же за счет поверхностных мантий: у кожи-водножировой, у слизистой оболочки полости рта-слизи и слюны. Защитные свойства эпителия красной каймы губ и осо­ бенно слизистой оболочки полости рта более низкие. Это связано с отсутствием слоя ороговевших клеток, отсутстви­ ем пигмента, защищающего от солнечных лучей. Однако по­ лость рта, в частности слизистая оболочка, хорошо увлаж-

нены слюной, обладающей у здоровых людей высокой сте­ пенью бактерицидности за счет содержащихся в ней гумо­ ральных факторов иммунитета. Слизистая оболочка полости рта обладает защитным свойст­ вом перистальтики (Рыбаков А.И., Гранин А.В., 1967), обусловливаю­ щей перемещение и выведение скоплений слизи, микробов и чу­ жеродных веществ. В полости рта как своеобразная компенсация более низких, чем у кожи, защитных барьерных свойств эпителия развита его способность к фагоцитозу и высокая регенеративная способность. Поэтому использование в лечении популярных ра­ нее красителей ( метиленового синего и др.) приводит к тому, что на коже губ они сохраняются долго, а на слизистой оболочке губ быстро исчезают из-за активного фагоцитоза. Заживление и эпителизация раневых поверхностей, элементов высыпаний проис­ ходит на слизистой оболочке быстрее, чем на коже, несмотря на более низкие защитные барьерные качества. Однако эта защитная функция кожи и слизистой оболочки полости рта хорошо выражена у здоровых и взрослых людей, а в период детского возраста находится в стадии формирования. В патогенезе хейлитов, равно как и в поддержании гомеостаза, имеет значение группа «обменных» функций кожи и слизистой оболочки полости рта, в частности высокая активность кожи и сли­ зистой оболочки к всасыванию различных веществ с поверхности. Заболевания губ у детей происходят преимущественно в связи с генерализованной патологией кожи в детском возрасте (аллерги­ ческий диатез, экзема, нейродермит, гиповитаминоз и др.) либо с нарушением условий физиологического состояния губ (неполное или неправильное смыкание). Слизистая оболочка, приспособ­ ленная к теплой, влажной среде, подвергается высушиванию, воз­ действию низких температур, солнечных лучей и т. д. Развивается приспособительный механизм облизывания и прикусывания губ, формируется вредная привычка, которую не помогают искоренить ни напоминания врача и родителей, ни рекомендации психонев­ ролога, ни аппаратурное ортодонтическое лечение. Увлажнение губ путем облизывания слизистой оболочки, тем не менее, не полностью защищает «не защищенный» кератином (как у кожи) или хотя бы эмидином (как у красной каймы) эпи­ телий. Развиваются признаки его воспаления: сухость, гипере­ мия, отек, повышенная десквамация. Защитная, а затем патоло­ гическая десквамативная реакция усугубляет незащищенность

66

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГУБ У ДЕТЕЙ

покрова и способствует дальнейшему развитию патологии. Формируется так называемый «метеорологический» хейлит, ко­ торый может, развиваясь, перейти в эксфолиативный. Метеорологический хейлит встречается у детей дошкольного, младшего и старшего школьного возраста, как правило, в результа­ те вредной привычки облизывать губы. Слизистая оболочка губ под воздействием ветра, яркого солнечного света, низкой температуры воздуха подвергается высушиванию. Чувство «стягивания» губ при­ водит к постоянному увлажнению губ, в результате возникают гипе­ ремия, отек, десквамация, а затем инфильтрация красной каймы. Метеорологический хейлит протекает хронически. Лечение заклю­ чается в смазывании губ гигиенической губной помадой, жирными кремами, мазями, маслами и кератопластическими средствами. Целесообразно назначение внутрь витаминов группы В. Если к тому же в области углов рта не обеспечивается герметизм при смыкании, то в углах рта, в глубоких складках будет по­ стоянная влажность, непривычная для кожи и красной каймы. В этом случае развивается мацерация эпителия. В силу единства создавшихся для кожи и красной каймы условий внешней среды рисунок мелких бороздок кожи и красной каймы утрачивает не­ зависимость, становится единым, границы красной каймы как бы размываются, появляются трещины в углах рта, развивается хронический ангулярный хейлит («заеды»). Наличие заед свойственно детскому возрасту (и пожило­ му), когда защитные свойства и морфология покровных тканей являются несовершенными (незрелыми или инволютивно сниженными). При заедах стрептококковой природы эрозия угла рта по­ крыта корочкой желто-коричневого цвета, выражен лимфа­ денит подчелюстных узлов. При заедах грибкового происхождения корочки белесо­ ватые, влажные. Углы рта постоянно травмируются, смачи­ ваются слюной, что препятствует заживлению. Неблагопри­ ятными условиями для развития заболевания являются патология прикуса, парезы лицевого нерва и другие причи­ ны, нарушающие архитектонику рта. Недостаток витаминов групп А и В поддерживают хроническое течение заболева­ ния. Лечение проводят с учетом вида инфекции. При стрептококковых трещинах и заедах:

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

У ДЕТЕЙ

1. Аппликации ферментных препаратов с целью уда­ ления гнойных корочек. 2. Антибактериальные мази с кортикостероидами (неомициновая, оксикорт, флуцинар Н, Лоринден С и др. 6-8 раз вдень). При заедах грибковой этиологии: наложение на чис­ тую раневую поверхность противогрибковых мазей (канестен, клотримазол, низорал и др.). Внутрь детям назначают витаминотерапию. Важное значение имеет санация полости рта и исправление архитектоники губ. Атонический хейлит - хроническое заболевание аллер­ гической природы. Это один из симптомов атопического дерматита или диффузного нейродермита. Заболевание ча­ ще встречается у детей и подростков в возрасте от 4 до 18 лет.

Этиология и патогенез В развитии заболевания несомненная роль принадлежит генетическим факторам, создающим предрасположенность к так называемой атопической аллергии. Аллергенами мо­ гут быть пищевые продукты, медикаменты, цветочная пыль­ ца, бытовая пыль, микроорганизмы, косметические средст­ ва и др. Более редкими аллергенами являются физические и бактериальные факторы, а также аутоаллергены. Клиническая картина. При атопическом хейлите поражается красная кайма губ и непременно ко­ жа, причем наиболее интенсивно процесс прояв­ ляется в области углов рта. Заболевание начинается с зуда и появления розовой эритемы с довольно четкими границами, иногда отме­ чается незначительная отечность кожи и красной каймы губ. У некоторых больных на месте расчесов образуют­ ся корочки. Довольно быстро острые воспалительные явления стихают, возникает лихенизация губ. Красная кайма инфильтрируется, шелушится мелкими чешуйка­ ми. Кожа в области углов рта длительное время остает­ ся инфильтрированной, что способствует образованию

67

68

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГУБ У ДЕТЕЙ

мелких трещин. Трещины являются «входными ворота­ ми» для вторичной инфекции, и дети часто обращаются за помощью при осложнении основного заболевания стрептококковой инфекцией. Атопический хейлит протекает длительно, обострения заболевания протекают преимущественно в осеннезимний период, летом же наступает ремиссия. К окон­ чанию периода полового созревания (к 19-20 годам) у большинства больных наблюдается самоизлечение, однако и у них в дальнейшем не исключены рецидивы заболевания, особенно в углах рта. Дифференциальный диагноз проводят с эксфолиативным, актиническим, метереологическим хейлитами, со стрептококковой заедой. Лечение. Терапия направлена на борьбу со вторичной инфекцией, уменьшение интенсивности воспали­ тельного процесса, профилактику осложнений. В те­ чение 2-3 недель ребенок должен находиться на строгой диете с исключением всех продуктов, кото­ рые могут вызвать аллергическую реакцию.

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ 69

В комплексное лечение входит: антигистаминная терапия, витаминотерапия, излучения гелий-не­ онового лазера, иммуномодулирующая терапия. Местно применяются: кортикостероидные мази, кератопластические средства, противовоспали­ тельные средства.

Местное

1. Кортикостероидные мази: Флуцинар, Латикорт, Оксикорт. 2. Кератопластические средства: масло «Витаон», «Солкосерил» в виде мази и дентальной пасты. 3. Противовоспалительные средства: • Холисал.

70

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГУБ

У

ДЕТЕЙ

Общее 1. Антигистаминные средства: • Кларитин, фенкарол, задитен и др. 2. Витаминотерапия: • Витамины группы В, С, А и Pp. 3. Иммуномодулирующая терапия. 4. Излучения гелий-неонового лазера. О.А. Синявской и Н.П. Тороповой доказано, что поддер­ живать хроническое течение атопического хейлита могут на­ рушения местного иммунитета ротовой полости, поэтому це­ лесообразно применение иммуностимулирующей терапии. Комплексное лечение: местная терапия («Солкосерил», «Холисал», «Латикорт») в сочетании с иммунокорректором «Имудоном» (6-8 таблеток в день, в течение 2-3 недель) позволяет в короткие сроки до­ стичь положительной клинической динамики, до­ биться ремиссии проявлений атопического хейлита. Гландулярный хейлит - заболевание выводных прото­ ков мелких желез на слизистой оболочке губ, вырабатыва­ ющих слизисто-серозный секрет. Под влиянием вредных привычек (прикусывания нижней губы, кусании ручки, ка­ рандаша) в результате неполного или неправильного смы­ кания губ эти железы гипертрофируются и на красной кай­ ме губ в области перехода слизистой оболочки из расширенных устьев слюнных желез выделяются капельки секрета. В связи с тем, что губа у больного гландулярным хейлитом периодически смачивается слюной, которая испаряется, красная кайма становится сухой, начинает шелушиться. На этом фоне могут развиваться трещины, эрозии, а также раз­ личные формы предракового поражения. Частое смачивание слюной каймы губ, при гландулярном хейлите способствует увеличению сухости, мацерации и приводит к возникновению хронических трещин. В дальней­ шем слизистая оболочка и красная кайма могут постепенно ороговевать. Вначале это происходит вокруг устьев вывод­ ных протоков слюнных желез, а затем-диффузно.

ОСНОВНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ

РТА

У ДЕТЕЙ

Гландулярный хейлит не является предраком, но создает бла­ гоприятные условия для развития предраковых заболеваний. Лечение. Местное (состоит из двух этапов). Первый этап; • противовирусная терапия, • санация полости рта, • гигиена полости рта, • устранение вредных привычек, • лечение основного заболевания и устранение причины, • аппликации ферментами (трипсин, химотрипсин, лизоцим, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза) 1 раз в день на 15 минут, • нанесение кератопластических средств. Второй этап: электрокоагуляция гипертрофи­ рованных слюнных желез и их иссечение х и ­ рургическим методом. Общее лечение. 1. Седативные средства и транквилизаторы. 2. Пантотенат кальция (витамин В5 ) по 0,1 г 3 раза в день в течение 1 месяца. 3. Десенсибилизирующие препараты (диазолин, фенкарол и др.). 4. Поливитамины с микроэлементами в течение 1-2 месяцев. 5. Сосудистые препараты (танакан, кавинтон) 1-2 месяца.

71

73

ТЕСТОВЫЕ

ЗАДАНИЯ

Установите соответствие 1) ВОЗРАСТ ДЕТЕЙ: 1. в первые месяцы жизни 2. ясельный 3. дошкольный 4. подростковый 2) ЭТИОЛОГИЯ: 1. Грибковая 2. Инфекционная 3. Вирусная 4. Инфекционноаллергическая

А. Б. в. д.

ЗАБОЛЕВАНИЯ: ОГС Афтами Бернара ХРАС МЭЭ

А. Б. В. г. д. Е.

ЗАБОЛЕВАНИЯ: ОГС Пиодермия ХРАС Герпангина Молочница МЭЭ

3) БОЛЕЗНЕННОСТЬ ЭРОЗИЙ: ЗАБОЛЕВАНИЯ: 1. Слабая или отсутствует А. ОГС 2. сильная Б. пиодермия В. хроническая травма Г. ХРАС Д. МЭЭ 4) ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ: 1. Характерны А. Травматические эрозии 2. Не характерны Б. ХРАС в. МЭЭ Укажите номер правильного ответа 5) СПОСОБСТВУЕТ ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИИ И БЫСТРО УЛУЧШАЕТ САМОЧУВСТВИЕ БОЛЬНОГО МЭЭ: 1. Курс антибиотиков широкого спектра действия 2. Противовирусные препараты вовнутрь и местно 3. Внутривенное введение тиосульфата натрия 4. Растворы натрия салицитата в возрастной дозировке 5. Поливитамины в порошках и таблетках

6) ДЛЯ ОБРАБОТКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ КАНДИДОЗЕ НЕОБХОДИМО: 1. обезболить слизистую оболочку. Провести антисептическую обработку и аппликацию маслом шиповника 2. удалить верхний рыхлый слой налета, обработать 1 -2 % раствором гидрокарбоната натрия и затем канестеном или клотримазолом 3. обезболить, провести антисептическую обработку, смазать неомициновой, синтомициновой мазями 7) НАСИЛЬСТВЕННОЕ ОТТОРЖЕНИЕ НАЛЕТА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ КАНДИДОЗА МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К: 1. стабилизации состояния 2. более быстрому выздоровлению 3. развитию генерализованной формы Укажите номера всех правильных ответов: 8) ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ 1. фенол 5. бриллиантовый зеленый 2. лизоцим 6. резорцин-формалиновая смесь 3. формалин 7. метиленовый синий 4. винилин 8. 30 % нитрат серебра Установите соответствие 9) ПРИ АНГУЛЯРНОМ ХЕЙЛИТЕ В УГЛАХ РТА ОБРАЗУЮТСЯ: 1. эрозии с гнойным А. отделяемым 2. «медовые» корки Б. 3. эрозии с влажным в. белым налетом

ЭТИОЛОГИИ: Грибковая Бактериальная Гиповитаминозная

Установите соответствие ТО; МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. Пустулы, толстые А. травма слизистой соломенно-желтые корки Б. ХРАС

74

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

2. Эрозии округлой формы, в. Молочница покрытые фибринозным г. Пиодермия налетом д. ОГС 3. творожистый налет на слизистой оболочке губ, языка 4. эрозии неправильных очертаний 11) ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ И САМОЧУВСТВИЕ БОЛЬНОГО ПРИ: 1. ОГС А. Не страдает 2. ХРАС Б. Головная боль, 3. МЭЭ боль в суставах, 4. стрепто-стафилодермии мышцах 5. хронической травме в. Температура тела слизистой рта нормальная г. Температура тела повышена д. Прием пищи не нарушен Е. Прием пищи болезненный Укажите правильный ответ 12) ПРИ КАНДИДОЗЕ ДЛЯ ОБРАБОТКИ ПОЛОСТИ РТА ИСПОЛЬЗУЮТ Р-Р ГИДРОКАРБОНАТА НАТРИЯ 1. 1-2% 2. 10-15% 3. 20-30% 13) ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОГС У ДЕТЕЙ: 1. Наличие сопутствующих заболеваний 2. Утрата пассивного иммунитета 3. Аллергизация организма Укажите все правильные ответы 14) ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПИОДЕРМИИ С УКАЗАНИЕМ В АНАМНЕЗЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ МАЗИ ДОБАВЛЯЮТ 1. Фторокорт 2. Флуцинар 3. теброфеновую 2% мазь 4. бонафтоновую 2% мазь

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Установите соответствие

15) ЗАБОЛЕВАНИЕ

У ДЕТЕЙ

ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ

1. Многоформная А. Курсовое лечение гистоэкссудативная глобулином 1-2 раза в год эритема (МЭЭ) Б. Внутривенное введение 2. Хронический тиосульфата натрия рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС)

16) ПРИ СТРЕПТОСТАФИЛОКОККОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ИНТОКСИКАЦИЯ И ЛИМФАДЕНИТ РЕГИОНАЛЬНЫХ УЗЛОВ 1. выражены 2. не выражены f 7J ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПИОДЕРМИИ ВНУТРЬ НАЗНАЧАЮТ: 1. противогрибковые, десенсибилизирующие препараты, поливитамины 2. сульфаниламиды, десенсибилизирующие препараты, поливитамины 3. противовирусные, десенсибилизирующие препараты, поливитамины Укажите номера всех правильных ответов 18) ПРИ КАНДИДОЗЕ ДЛЯ ОБРАБОТКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ ДО 6 МЕС. ПРИМЕНЯЕТСЯ: 1. Взвесь нистатина в грудном молоке 2. Йодинол 3. Хлорамин 4. Хлоргексидин 19) ДЛЯ АППЛИКАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ПРИМЕНЯЮТ: 1. 1% раствор новокаина 2. 10% спрей лидокаина 3. 10% взвесь анестезина в масле 4. 0,1% взвесь анестезина в масле 5. 5% взвесь анестезина в глицерине

75

76

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

20) УСТАНОВИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬ­ НОСТЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕКУБИТАЛЬНОЙ ЯЗВЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НИЖНЕЙ ГУБЫ: 1. антисептическая обработка 0,5% раствором перекиси водорода 2. аппликации кератопластических средств 3. аппликации растворами ферментов 4. устранение травмирующего слизистую оболочку фактора 5. обезболивание слизистой оболочки 10% взвесью анестезина в масле Установите соответствие 21) ЧАСТОТА ОБРАБОТКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 1. ОГС А. Каждый час 2. Молочница Б. Перед едой 3. пиодермия в. После каждого приема пищи 4. ХРАС г. Только перед сном 5. МЭЭ Укажите правильный ответ 22) ПРИ АТОПИЧЕСКОМ (ЭКЗЕМАТОЗНОМ) ХЕЙЛИТЕ ЭКССУДАТИВНЫЙ ДИАТЕЗ В АНАМНЕЗЕ: 1. характерен 2. нехарактерен Укажите номер правильного ответа 23) ТРАВМАТИЧЕСКУЮ ЭРОЗИЮ СЛИЗИСТОЙ НИЖНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ КОНЧИКА ЯЗЫКА У ДЕТЕЙ 1-2 МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ ЧАЩЕ ВСЕГО ВЫЗЫВАЮТ: 1. средства гигиены полости рта новорожденных 2. игрушки с острыми гранями 3. преждевременно прорезавшиеся зубы 4. соски, резиновые рожки на бутылочках Укажите все правильные ответы 24) НАЗНАЧЬТЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРИ ОГС В ПЕРИОД ВЫСЫПАНИЙ 1. метилурацил 4. леворин 2. тетрациклин 5. сульфадиметоксин 3. виролекс 6. бонафтон

77 Укажите правильный ответ 25) НИСТАТИН ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МОЛОЧНИЦЫ НАЗНАЧАЮТ ИЗ РАСЧЕТА В СУТОЧНОЙ ДОЗЕ НА 1 КГ МАССЫ ТЕЛА 1. 50 000 ЕД 2.100 000 ЕД 3.150 000 ЕД 26) УСПЕХ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ЭРОЗИЙ И ДЕКУБИТАЛЬНЫХ ЯЗВ ОПРЕДЕЛЯЕТ: 1. выбор обезболивающих средств 2. устранение травмирующего слизистую оболочку фактора 3. применение определенных дезинфицирующих средств 4. применение определенных кератопластических средств Установите соответствие 27) МАЗИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ 1. пиодермии А. 2% теброфеновая 2. ОГС Б. 2% неомициновая 3. молочницы в. 0,25% оксолиновая г. Клотримазол д. 1% бонафтоновая Е. Канестен ж. Риодоксол 3. Тетрациклиновая Укажите правильный ответ 28)П?\Л АТОПИЧЕСКОМ (ЭКЗЕМАТОЗНОМ) ХЕЙЛИТЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНО РЕКОМЕНДОВАТЬ: 1. антибактериальную терапию 2. диету с исключением аллергенов 3. антигрибковую терапию

1) 1-б, 2-а, 3-в, 4-г 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)

1-д,2-б,3-а,г,4-в,е 1-в, г, 2-а, б, д 1-б, в, 2-а 3 2 3 1, 3, 5, 6, 8 1-в, 2-6, 3-а 1-г, 2-д, 3-в, 4-6

11) 1-г, е, 2-в, З-б, е, 4-г, е, 5-а, в 12) 1 13) 2 14) 1, 2 15) 1-б,2-а 16) 1 17) 2 18) 1, 2 19) 3 20) 4, 5, 3,1, 2

21) 1-в, 2-в, 3-а, 4, 5-в 22) 1 23) 3 24) 3,6 25) 1 26) 2 27) 1-6, з; 2-а, в, д, ж; 3-г, е 28) 2