Общественное здоровье и здравоохранение:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ Учебное пособие для студентов факультета медицинских сестер с высшим образованием

Гродно, 2004

Тищенко Е.М., Заборовский Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебное пособие для студентов факультета медицинских сестер с высшим образованием. - Гродно, 2004. – 156 с.

Аннотация. В учебном пособии изложены основные темы дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение» и их современное состояние. Несомненно, учебное пособие будет полезно студентам медицинских вузов и, прежде всего, студентам сестринского факультет а.

Рецензент: декан сестринского факультета, доцент, к. м. н. К.М. Иодковский

Утверждено и издается по решению Центрального научно-методического Совета Гродненского государственного медицинского университета Протокол № 4 от 1 апреля 2004г.

Ответственный за выпуск: первый проректор, доктор медицинских наук, профессор И.Г. Жук.

© Гродненский государственный медицинский университет

3

СОДЕРЖАНИЕ стр 1. Общественное здоровье и здравоохранение как наука: исто- 4 рия, задачи, разделы. 2. Основы медицинской демографии. 3. Методика изучения заболеваемости 4. Болезни системы кровообращения (БСК), их медикосоциальная значимость. 5. Болезни органов дыхания (БОД), их медико-социальная значимость. 6. Травматизм, его медико-социальное значение 7. Медико-социальное значение туберкулеза. 8. Психические расстройства (ПР) и расстройства поведения (РП), их медико-социальная значимость. 9. Новообразования, их медико-социальная значимость 10 Государственное социальное страхование 11. Организация первичной медико-санитарной помощи. 12. Организация медицинской помощи работающим 13. Организация медицинской помощи сельскому населению 14. Организация санитарно-эпидемиологической службы в Республике Беларусь 15. Медико-гигиеническое обучение населения и формирование здорового образа жизни (ЗОЖ) 16. Охрана материнства и детства 17. Организация медицинской помощи женщинам. Амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь. 18. Организационные основы медицинской реабилитации 19 . Основы реформирования здравоохранения 20. Основы медицинского страхования. 21 . Основы маркетинга. Маркетинг в здравоохранении 22 . Основы управления (здравоохранения) 23. Основы информатизации здравоохранения 23. Законодательство РБ о здравоохранении. Подготовка медицинских кадров. ВОЗ. 24. Литература

14 22 35 37 38 41 43 50 53 66 69 78 81 91 98 116 125 129 132 136 138 148 150 155

4

Тема: ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, КАК НАУКА: ИСТОРИЯ ЗАДАЧИ, РАЗДЕЛЫ Общественное здоровье и здравоохранение – это наука и конкретная деятельность по охране и укреплению здоровья населения, продлению жизни посредствам мобилизации усилий общества и проведению соответствующих организационных мероприятий на различных уровнях. Общественное здравоохранение – область научной и практической деятельности, обеспечивающей управление здравоохранением как одной из крупнейших социальных систем, где медицина является одним из компонентов наряду с экономикой, социологией, политическими науками, промышленностью. «Общественное здравоохранение» – «Система здравоохранения» «Укрепление здоровья» – «Система охраны здоровья народа». Структуры занимающиеся общественным здравоохранением различны: учреждения и службы здравоохранения, научно-исследовательские центры, Министерства здравоохранения и т.д. В 2001г. в РБ предложено создание службы общественного здравоохранения (в государственной программе развития сестринской службы в РБ), базирующейся на интеграции усилий медицинских, социальных, государственных и общественных организаций для защиты и улучшения здоровья населения. Решение проблемы: - распространение знаний о здравоохранении и болезнях среди населения; - идентификация наиболее важных медицинских, биологических и социальных факторов, влияющих на здоровье (уровень заболеваемости); - контроль условий окружающей среды в местах проживания и работы людей, описание методов улучшения экологической ситуации; - разработка более эффективных методов планирования и реализации различных форм медицинской помощи; - активное участие в формировании государственной политики в области охраны здоровья населения. История науки. В начале XVI веке в Лондоне впервые были опубликованы «бюллетени смертности» (1517, 1527), чему предшествовал учет смертности. В 1712г. в Российской империи – одна из реформ Петра I: «учет рождения и смерти лиц мужского пола» В 1838г. в Англии принят 1-ый закон – устанавливал систему точных отчетов о родившихся и умерших. Учреждена должность главного регистратора. 1662г. в Лондоне Дж. Граун опубликовал 1-ый труд по дисциплине «Естественные и политические наблюдения, сделанные над бюллетенями смертности по отношению к управлению, религии, торговле, росту, воздуху, болезням и различным изменениям в обозначенном городе» (Смертность и рождаемость, их связь с местом жительства, полом, временем года).

5

1683г. – У. Петти «Политическая арифметика» (подчеркивает связь смертности с родом занятий, ввел «стандарт здоровье» - соответствие крещенных и погребенных). 1761г. М.В. Ломоносов «О сохранении и размножении российского народа»: подготовка кадров, организация лечебных учреждений, о здоровье народа (ответственность общества, рациональное питание). Но, в 1798г. Мальтус «Опыт о законе народонаселения» (сдерживание роста населения, рост населения не соответствовал пищевым ресурсам планеты) - мальтузианство. 1799-1819гг. основатель медицинского факультета Виленского университета И. Франк издает книгу в 9 томах. «Полная система медицинской полиции», основной тезис - Богатство страны в многочисленном здоровом населении. 1795г. проф. Московского университета Ф. Керестури – «Речь о медицинской помощи в России» - обеспечение здоровья силами государства. 1838г. во Франции Рошу впервые в диссертации термин «социальная гигиена». 1848г. – во Франции Ж Герен издал труд «Социальная медицина» (объединил общественное здравоохранение, медицинскую полицию и судебную медицину). 1847г. – В Англии С. Нейман «Общественное здравоохранение и собственность» (развитие санитарно-статистических исследований, связь состояния здоровья с доходами) Нач. XVIIIв. Россия: медико-топографические описания: Паллас, Лепехин, Татищев (состояние природы, вода, обычаи народов и т.д.) 1864г. земская санитарная статистика и санитарная организация (Осипов, Куркин, Моллесон и др.). Конец XIX- начало ХХ вв. - белорусские врачи Балковец, Урванцав, Кононович: изучение санитарного состояние городов, устройство медикосанитарного дела на общественных принципах, распространение гигиенических знаний. Начало ХХ в. преподавание социальной гигиены в университетах. 1903г. – 1-ый в мире журнал по социальной гигиене. 1905г. – в Берлине научное общество по социальной гигиене и медицинской статистике. 1912г. – доцентура (Берлинский университет) 1920г.- в Берлинском университете Альфред Гротьян основал кафедру по социальной гигиене. В начале ХХ в. 1906г. – А. Корчак-Чепурковский читает «Основы социальной гигиены и общественной медицины» в Киеве (коммерческий институт); а П. Диатроптов, проф. кафедры общественной гигиены высших женских курсов – в 1910 г. в Москве. 1922г. – в 1-ом Московском университете Н.А. Семашко основал кафедру социальной гигиены с клиникой профессиональных заболеваний.

6

1923г. – З.П. Соловьев во 2-ом Московском университете (на базе Высших женских курсов). 1922г. – учебная программа. 1923г. – учебник З. Френкель. 1922-1930гг. – журнал «Социальная гигиена». 1942г. – журнал «Советское здравоохранения» (в настоящее время - Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины). 1955г. – Здравоохранение Белоруссии. 1944г. – НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения (в настоящее время – НИИ общественного здоровья и здравоохранения РАМН). В Белоруссии: 1923-1924гг. – на медицинском факультете БГУ кафедра социальной гигиены (З. Френкель). В 1925г. – при кафедре Институт социальной гигиены, а также музей, библиотека, статистический кабинет, клиника профессиональных болезней (в 1928г. Институт охраны труда). В 1928г. институт - самостоятельное учреждение: (директор М. Гарбель); отделы: статистики, организации здравоохранения, санитарного просвещения, биометрии, изучения проблем коллективной жизни. Институт изучал алкоголизм, состояние сельских врачебных учреждений. Издание в Белоруссии первой справочной литературы: Дихтяр С, Смулевич Б. Справочник по медико-санитарной сети Белоруссии». - Минск, 1926. Смулевич Б. Заболеваемость и смертность населения городов и местечек БССР. - Минск, 1928. (заболеваемость по полу, возрасту, месту жительства, национальности, отдельным причинам и др.) 1928г. в Белоруссии 6 из 7 первоначальных НИИ имели профилактическую направленность. М.И. Барсуков: «Профилактика – основа здравоохранения» 1924-1930гг. – нарком здравоохранения Белоруссии. 1924-1929гг. – руководитель медицинской секции Института белорусской культуры (Академия наук, 1929г.) В Белоруссии введены: с 1925г. – карточная регистрация; с 1926г.– обязательное извещение о профессиональных заболеваниях и отравлениях; с 1929г. – обязательное извещение о венерической заболеваемости. 1941г. – кафедра социальной гигиены переименована в кафедру организации здравоохранения. 1953г. – новые статистические документы: контрольная карта диспансерного наблюдения, врачебное свидетельство о смерти, извещение о неэпидемических заболеваниях, талон уточненных и заключительных диагнозов. 1955г. – организована служба статистики в ЛПУ (организационнометодический отдел). 1961г. – кафедра организации и истории здравоохранения Гродненского государственного медицинского (института) университета 1964г. – кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения (1966г. приказ МЗ СССР). В 90-е годы: социальная медицина, экономика и управление здравоохранения.

7

Литва: социальная медицина. Россия: Общественное здоровье и здравоохранение. В 2000г. – первый учебник с таким названием. Структура Познаньской медицинской академии. Профильные кафедры: История медицины, эпидемиология, гигиена, медицинская социология, медицинская педагогика, общественное здоровье: политика здоровья, укрепление здоровья, организация и управление здравоохранением. Беларусь: 2001г. – общественное здоровье и здравоохранение. История практики (организационные формы). 1. Первобытное общество. Народная медицина, народная гигиена. Коллективный → индивидуальный опыт. 2. Античность. Государственная медицина: государственные должности (архиятеры, эдилы - сан. контролеры); законодательная регламентация, органы управления. Семейная, жреческая, частная формы. 3. Средние века. Муниципальная медицина (магистраты) Государственная медицина - регламентация и контроль деятельности: 1140г. – (Италия) указ о допуске к врачебной практике лиц, прошедших обучение и выдержавших государственные испытания. 1241г. – (Германия) указ об установлении государством контроля за приготовлением лекарств и хирургической практикой. Эпидемии → санитарные законы (правила), санитарные органы, санитарные мероприятия. 1348г. – (Венеция) Санитарный Совет (межведомственный характер): с санитарно полицейскими функциями. 1374г.- (Италия) карантин. 1426г. – (Германия) штадт-физики – городовые врачи. 1551г. - (Москва) Стоглавый собор. 1617г.- Аптекарский приказ - государственный орган управления. 1588г. – Статут ВКЛ (медицинские вопросы с юридической стороны). 1571г. – (Вильно) Медицинская контуберния (товарищество) – полицейский надзор. 1621г. – Могилев, магистрат – учредил должность наблюдателя за пребывающими в город. 4. Новое время: 4.1. Государственная, общественная, фабрично-заводская, страховая, земская, частная. 1796г. Манчестерское санитарное бюро - первая общественная организация, ставившая своей задачей оздоровление условий труда и быта. 4.2. Общественная медицина: благотворительность ( 19 век, 20-е годы 20 века); 1803г. – Париж, 1804г. – Москва, 1805г. – Вильно, первые медицинские общества, затем - съезды, журналы; общество Красного Креста,1864.

8

4.3. Фабрично-заводская Россия: 1806г. горное уложение (на 1000 рабочих 10 коек). 1867г. – в Гродно первый на табачной фабрике здравпункт. 1899г. – в Минске первая амбулатория. 1802г. – в Англии первый фабричный закон. 1842г. – в Англии первая правительственная фабричная инспекция. 1848г. – первый городской санитарный врач Ливерпуль (Саймон). 1875г. – в Англии закон об общественном здоровье. 4.4. Страховая. Обязательное медицинское страхование введено: 1883г. – в Германии , 1911г. - в Англии, 1912г. – в России, 1913г. – в Минске, 1924г. – в Гродно. 4.5. Земская. 1864г. – земская реформа России → в Белоруссии, 1903. 4.6. Городская. 1870г. городское самоуправление → санитарная организация, борьба с венерическими болезнями (1867г. в Гродно осмотр проституток, 1904г. в Гродно санитарный врач). Государственные органы управления 1617г. – Аптекарный приказ; 1721г. – Медицинская канцелярия Российской империи; 1763г. – Медицинская коллегия, 1802г. – департамент МВД: 1912г. – Межведомственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства Госдумы (Г. Рейн). 1822г. – санитарный совет при МВД во Франции. 1848г. – государственное учреждение по охране здоровья в Англии. Местные органы управления: 1775г. – Приказ общественного призрения. Должность – уездный лекарь. 1797г. – губернские врачебные управы (в Гродно, 1802г. – доктор медицины Вирлон) Установление Советской Власти. 1918-1919гг. – национализация и централизация. 1919г. – передача лечебной части больничных касс в ведение НКЗ. 1921г. декрет Совнарком РСФСР «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом». Особенности медицинского страхования 1920-х: - более высокий и дифференцированный размер страхового взноса (было 3-4, стало 5-7%); - территориальный (а не производственный) принцип образования страховых касс; - возложение организации медицинской помощи застрахованным на здравоохранение (отделы рабочей медицины); - создание рабочих медицинских амбулаторий, расширение медицинских услуг. 1925-1927гг. – 45 % всего бюджета Наркомздрава Беларуси из страхового фонда. 1929г. – закрытие рабмедотдела. 1933г. – передача социального страхования профсоюзу. 1920-е годы (нэп) Беларусь многоукладная система: из местного бюджета, страхование, платное 1922г. (07.02.1924г. – в Минске койко-день 1 руб., ма-

9

лая операция 2,5 руб., рентген снимок 5 руб. 1926г. – заработная плата медперсонала 44 руб.). В 1920-е годы утверждается организационная модель Н.А. Семашко: 1. Единое государственное здравоохранение 2. Принцип централизации (Наркомздрав РСФСР – 11 июля 1918г. БССР – 24 января 1919г.) 3. Принцип диспансеризации. В дальнейшем: 1970г. – Основы законодательства по здравоохранению СССР 1987-1988гг. – комплексные программы по здравоохранению; хозрасчет в здравоохранении. Республике Беларусь Закон РБ «О здравоохранении» (1993, 2001). 1992г. – частные аптеки в Беларуси 1996г. – государственные учреждения здравоохранения получили право на платные услуги. 1997г. – добровольное медицинское страхование. Дефиниции (несколько десятков определений) З. Френкель (1920-е годы) - Наука о взаимосвязи здоровья населения со всеми сторонами социалистического строительства. Н.А. Семашко -

Н. Виноградов (1953г.) -

Основная задача социальной гигиены состоит в том, чтобы глубоко изучать влияние социальной среды на здоровье человека и разработать эффективные мероприятия по устранению вредного влияния среды. Наука общественного здоровья и здравоохранения, социальных проблемах медицины и здравоохранения.

Г. Баткис (1960-е годы) -

Одна из наук, предметом которой являются вопросы санитарного состояния населения и организации здравоохранения.

Е. Белицкая (1960-е годы) -

Наука изучающая закономерности влияния социальных факторов на здоровье человеческих коллективов, определяет пути его сохранения и укрепления.

К. Майстрах, И. Лаврова (1970-е годы)

Наука о здоровье общества, социальных проблемах медицины и здравоохранения.

А. Серенко (1970-е годы) -

Наука разрабатывающая социальные проблемы медицины, изучающая влияние социально-

10

экономических и общественных отношений на состояние здоровья населения. Winslow (1935г.) -

Общественное здоровье – знания и искусство предупреждение болезней, укрепление и продление жизни, здоровья, физической и психологической активности групп населения через совместную деятельность.

G. Shers (1976г.) -

Общественное здоровье – организованные усилия общества по охране, укреплению и возвращению здоровья населения.

D. Acheson (1990-е годы) -

Общественное здоровье – наука и искусство предупреждения болезней, продления жизни и укрепления здоровья через организацию совместных усилий общества.

Е. Вонсевич (1990-е годы) -

Общественное здоровье – научная дисциплина, которая занимается изучением биологических и социальных факторов, определяющих здоровье и социальные болезни.

Предмет науки. Название науки это и есть предмет науки. Предмет: 1. Здоровье населения. 2. Здравоохранение. 3. Факторы, влияющие на здоровье населения. 4. Медико-социально-значимая патология. 1. Здоровье (индивидума) – это состояние полного физического и психического благополучия, сопровождающее активной жизнедеятельностью (ВОЗ). Общественное здоровье (здоровье населения, санитарное состояние населения) как предмет науки – это статистическое понятие, включающее совокупность показателей (заболеваемость, основные санитарно-демографические показатели, показатели физического развития, первичный выход на инвалидность), обусловленных комплексным воздействием социально-экономических, экологических и биологических факторов. Общественное здоровье – здоровье населения, обусловленное комплексным воздействием социальных и благоприятных факторов, оцениваемое демографическими показателями, характеристиками физического развития, заболеваемости и инвалидности. Здоровье населения – медико-демографическая и социальная категория, отражающее физическое, психологическое, социальное благополучие людей,

11

осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках определения социальных общностей. Общественное здоровье – это важнейший экономический и социальный потенциал страны, обусловленный воздействием различных факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасность жизни людей. 2. Здравоохранение – это система социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих целью сохранить и повысить уровень здоровья каждого человека и населения в целом (БМЭ, 3 изд.) Здравоохранение (РФ) – это система организации, учреждений, предприятий, ассоциаций, научных обществ, специалистов и иных хозяйственных субъектов вне зависимости от их ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы, деятельность которой связана с производством, обеспечением, контролем качества, реализацией лекарственных средств, медицинской техники, медицинских услуг, с проведением работ по предупреждению заболеваний, организацией управлением процессами и финансами в сфере охраны здоровья граждан, профессиональным образованием медицинских работников на должности преддипломного уровня. Закон РБ О здравоохранении, 2002г. Статья 1. Здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия людей, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Здравоохранение – системы государственных, общественных и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья людей, профилактику и лечение заболеваний. Охрана здоровья населения – совокупность политических, экономических, правовых, социальных, культурных, научных, экологических, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемиологических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья настоящего и будущего поколений людей. Медицинская помощь – комплекс медицинских мероприятий по сохранению и укреплению здоровья людей, включающих профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию, протезирование. Медицинская деятельность – профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинской экспертизы и их организации, осуществляемая юридическими и физическими лицами в порядке, определяемом законодательством. Пациент – лицо обратившееся за медицинской помощью, лицо получающее медицинскую помощь, лицо находящееся под медицинским наблюдением. Больной - лицо у которого установлено наличие заболевания. Статья 3. Государственная политика в области охраны здоровья населения предусматривает: • Создание условий для сохранения и укрепления здоровья населения. • Ответственность граждан за создание и укрепление своего здоровья. • Профилактическую направленность здравоохранения.

12

• Доступность медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения. • Приоритетное медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение детей и матерей. • Координацию и контроль МЗ РБ деятельности в области здравоохранения других органов государственного управления, ведующих вопросами здравоохранения, и субъектов, осуществляющих деятельность в области здравоохранения. • Экономическую заинтересованность юридических и физических лиц в охране здоровья населения. • Ответственность государственных органов, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей за состояние здоровья населения. • Участие общественности и граждан в охране здоровья населения. Статья 9. Система здравоохранения. Систему здравоохранения РБ составляют государственное здравоохранение и частное здравоохранение. Глава 6. Охрана здоровья матери и ребенка. Статья 41. Права граждан по предупреждению наследственных заболеваний. Статья 42. Гарантии охраны здоровья матери и ребенка. Статья 43. Организация оказания медицинской помощи детям и подросткам. Модели здравоохранения в мире: - централизованная (государственная – модель Семашко) - западноевропейская (страховая – модель Бисмарка) - североамериканская (частная) - смешанная - общественная 3.Факторы риска – потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход. Факторы: I. Социально-экономические факторы. 1. Уровень производительный сил и характер производственных отношений. 2. Организация медицинской помощи. 3. Законодательство по здравоохранению. 4. Образ и условия жизни. II. Природно-климатические. III. Биологические: пол, возраст, конституция, наследственность. IV. Психоэмоциональные. Формула здоровья (в %): 50 – образ жизни, 20-наследственность, 20 – окружающая среда, 10 – деятельность здоровья. Выводы из формулы здоровья: • проблема улучшения здоровья имеет государственный комплексный характер;

13

• основу улучшения здоровья составляет здоровый образ жизни. Образ жизни – это способ жизнедеятельности, это процесс взаимодействия между условиями жизни и личными качествами. Стиль жизни данного индивида. Уклад жизни – порядок общественной жизни. Уровень жизни – уровень благосостояния. Качество жизни – сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющее достичь физического, психологического и социального благополучия и самореализации, и отражающее степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются потребности. 4. Социально-значимые заболевания – заболевания, обусловленные преимущественно социально-экономическими условиями, приносящие ущерб обществу и требующие социальной защиты человека. Проблема (по словарю Даля): 1. сложный вопрос, задача, требующие разрешения, исследования; 2. о чем-нибудь трудноразрешимом, осуществимом. Социально-гигиеническая проблема: в мире чаще эпидемиология неинфекционной патологии в контексте общественного здоровья. Epidemos (греч.) – распространенный среди народа. Дескриптивная эпидемиология – распространение болезней. Аналитическая эпидемиология – факторы установленного их распространения. Патология: с одной стороны этиологическое знание социально-экономических факторов; с другой стороны влияние на социальноэкономическое положение государства.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Методы науки. Статистический Исторический Организационного эксперимента Экономический Экспертных оценок Социологический Задачи науки: Оценка и изучение здоровья населения, динамики его развития. Оценка и изучение общественных и других условий, влияющих на здоровье. Разработка методов и способов укрепления здоровья, предупреждения заболеваний и инвалидности, а также их реабилитации. Теоретическое обоснование принципов развития, оценка качества и эффективности здравоохранения. Решение проблем управления, финансирования и экономики здравоохранения. Правовое регулирование здравоохранения. Формирование социально-гигиенического менталитета и мышления медицинских работников.

14

Разделы науки: 1. Санитарная статистика (общественное здоровье). 2. Экспертиза нетрудоспособности. 3. Организация медицинской помощи (здравоохранение). 4. Управление, планирование, финансирование, экономика здравоохранения. Значение для медицинского персонала: • изучение, оценка, управление здоровья населения; • основы организации медицинской помощи различным слоям населения; • порядок проведение экспертизы и оформление нетрудоспособности; • основы управления, прогнозирования, финансирования и экономики здравоохранения.

Тема: ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕМОГРАФИИ Демография, (греч. «описание народа») - изучает население и его движение. Медицинская демография – изучает взаимосвязь воспроизводства населения с медико-социальными факторами. Выделяют два раздела статику и данамику: I. Статика – изучает: а) численность (это число жителей конкретной территории на конкретный момент времени) и б) состав населения (распределение по комплексу признаков: пол, возраст, место жительства, образование, профессия, национальность и др.). Изучают путем проведения переписи населения. Первая в России 1897г. В ХХ веке - 8 переписей на территории советского государства. Последняя в 1989г. В РБ – в 1999г. Принципы: одномоментность, всеобщность, непосредственное получение данных у анкетированного; сочетание именного и тайного принципа, 1 раз в 10 лет. Между ними – среднегодовая перепись (полу сумма численности на начало и конец года). Значение данных о численности и составе населения для здравоохранения: 1. Изучения и оценки показателей общественного здоровья. 2. Организации медицинской помощи 3. Планирования здравоохранения 4. Финансирования здравоохранения. Современные тенденции: 1. Численность населения – снижение (депопуляция). С 1993г. снизилась на 365 тыс., что составляет численность Могилева, за 1 год - около 40 тыс., что соответствует районному году на 1 января 2002г.- 9 млн. 950тыс. человек. 2. Постарение населения Типы возрастной структуры: 1. прогрессивный (число детей 0-14 лет > числа лиц от 50 и старше)

15

2. регрессивный (дети 0-14< 50 и старше) 3. стационарный (0-14 = 50 и старше) 2.1.В РБ – регрессивный тип: Дети (0-14лет) 1970г. – 28,9%, 2002г. – 17,5% Доля лиц старше 60 лет 1970г. – 13,2%, 2002г. – 19,2% Каждый 5-ый житель – старше 60 лет. Каждый 4-ый житель пенсионер или инвалид. Удельный вес лиц старше 60 лет в сельской местности – 30,6% (2002г.) 2.2. В РБ происходят изменения формирования трудовых ресурсов: - коэффициент демографической нагрузки (коэффициент иждивенства) – число лиц старше трудоспособного возраста на 1000 трудоспособного населения 1980г. – 693, 2002г. – 681. - степень пенсионной тяжести – число пенсионеров на 1000 трудоспособного населения 1980г. – 281, 2002г. – 357 (на 1 пенсионера приходится 1,6 работающего). - степень замещения трудовых ресурсов – число детей на 1000 трудоспособного населения 1980г. – 412, 2002г. – 324. 2.3. Возрастная структура влияет на уровень и структуру заболеваемости (повышение хронических заболеваний, повышение новообразований). 3. Пол - преобладают женщины, преимущественно в городе, особенно после 60 лет. 53% населения – женщины. 77,6% - женщин в возрасте 15-49 лет проживает в городе. После 60 лет 1 мужчина: 1,8 женщин. 4. Место жительства - урбанизация 2002г. – 29,3% сельского населения (70,7% в городе); 1986г. – 37,8% сельского населения. 5. Территория РБ 207,6 км2 . Гомельская область - самая большая, Гродненская область – самая маленькая. II. Динамика – изучение движения населения. Виды движения: 1. Механическое а) миграция (лат. перехожу, переселяюсь) – внутри страны; эмиграция - из страны; иммиграция – в страну); б) безвозвратная, временная, сезонная, маятниковая. 2.Естественное механическое движение Виды: а) безвозвратная - постоянная смена жительства б) временная в) сезонная г) маятниковая - регулярные переезды к месту жительства (или работы). Показатели: 1. Число прибывших (выбывших) на 1 тыс. населения 2. Миграционный прирост – разность прибывших и выбывших. 3. Коэффициент эффективности миграции – это соотношение миграционного прироста и суммы прибывших и выбывших. Изучение миграционных процессов по данным паспортных отделов. В России в 2003г. введена миграционная карта. Значение:

16

1. 2. 3. 4.

Показатели здоровья мигрантов хуже Организация санитарно-эпидемического благополучия населения Организация медико-социальной помощи бомжам. Организация медико-социальной помощи переселенцам, беженцам. Характеристика: - по данным переписи 1999г. – 45,1% граждан Беларуси в течение жизни осуществили одно перемещение. - 2000г. – 90% внутренняя миграция. За 1996-2000г. объем внешней миграции сократился на 39,4%. (Закон СССР 1989г. О выезде. Максимальное 1990г. – 34 тыс.) Приезжает из России, стран СНГ. Уезжают в Израиль, США, Германию. Показатели естественного движения (основные санитарно-демографические показатели) населения: 1. Рождаемость 2. Смертность 3. Естественный прирост 4. Младенческая смертность Рождаемость – это количество рожденных за год (число родившихся живыми к численности населения 1000.) РБ 2001г. – 9,2%0, Гродненская область – 9,3‰ Специальные показатели рождаемости: 1. показатели плодовитости 2. коэффициент нетто и брутто Регистрация рождаемости: в 2002г. – новая формула медицинского свидетельства о рождении (выдается в роддоме, в течение 3-х месяцев – зарегистрировать в ЗАГСе). Если мертворождение – свидетельство о рождении, свидетельство о смерти. Признаки живорожденности (вне зависимости от срока беременности, массы и длины тела): дыхательное движение, сердцебиение, пульсация сосудов пуповины. Регистрация: медицинская – вес 500г, длина тела больше 25 см. ЗАГС (государственная) – 500г, если прожил 1 неделю; 1000 г и больше 35см. ВОЗ: продолжительность беременности считается с первого дня последнего нормального менструального периода Недоношенные – рожденные ранее 37 недель (259 дней) Переношенные – больше 42 недель (294 дня) Масса тела (по ВОЗ) меньше 2500г. – малая меньше 1500г. – очень маленькая меньше 1000г. – крайне малая Тенденции рождаемости: - По ВОЗ меньше 9%0 - низкий уровень рождаемости. - Рост коэффициента депопуляции (это отношение числа умерших к числу родивших) По ВОЗ - до 1. В РБ 1990г. – 0,77, 2002г. – 1,66. За 1998-2002г.г.

17

число умерших превысило число родившихся на 48%. С 1993г. уровень рождаемости меньше уровня смертности. - В РБ 1998г. больше всего снизилась рождаемость у женщин старше 30 лет, и это свидетельствует об отказе многих семей от рождения второго и последующих детей. - Рост числа детей родившихся вне брака 1980г. – 6,5%, 2001г. – 18%, преимущественно у матерей моложе 20 лет, в сельской местности (23,7% от общего количества родившихся детей). - Рост числа детей-сирот. 2000г. в 2,6 раза больше чем 1990г. - Число детей возрастных групп 0-4 и 5-9 лет в 2002г. на 30-40% меньше, чем в 1989г., а это значит через 10-15 лет ожидается новый демографический кризис. Причины снижения рождаемости: 1. Реакция на снижение уровня и качества жизни (т.к. семьи с детьми – малообеспеченные). Влияют: экономическая нестабильность, неудовлетворительные жилищные условия, Чернобыль, вынужденное совмещение работы и ухода. 2. Ориентация женщин на семью означает снижение ее жизненного уровня (ребенок или карьера) 3. Новые типы репродуктивного поведения с изменением стиля и образа жизни (контроль планирования семьи). 4. Демографическое эхо войны (не рождение девочек в период ВОВ). Регулирование рождаемости – рождаемость это медико-социальная категория, на которую оказывает воздействие целый комплекс медицинских, социальных, экономических, национальных и других факторов. На рождаемость влияет состояние репродуктивного здоровья. а) рост гинекологических заболеваний (за последние 10 лет: в 3,5 раза вырос уровень восполительных процессов и маточных труб, в 2,8 раза – эндометриоза, в 2 раза – эрозии шейки матки, в 1,9 раза – миома матки, в 5,8 раза – расстройств менструального цикла); б) рост онкозаболеваний репродуктивной системы (32% всей онкозаболеваемости женщин): рак эндометрия 1992г. – 16,0 2001г. – 21,4; рак молочной железы 1992г. – 42,6 2001г. – 53,8‰0; в) рост удельного веса женщин беременных, имеющих экстрагенитальные заболевания (1993г. – 58% беременные с экстрагенитальными заболеваниями, 2000г. – 73% прежде всего анемия беременных). Число абортов в РБ сокращается (в 4 раза меньше, чем 20 лет назад) 2001г. – 20 абортов на 1 тыс. женщин. Однако остается высоким уровень первичных абортов, широкое применение гармональных контрацептивных средств имеют и отрицательные последствия. Материнская смертность (по ВОЗ) – это число умерших во время беременности, родов и в первые 42 дня послеродового периода (на 100 тыс. детей родившихся живыми). РБ снижение: 1980г. – 29 на 100тыс.; 2001г. – 14,2 на 100 тыс. живорожденных детей

18

Причины материнской смертности: А. 1. Непосредственно связанные с акушерскими причинами. 2. Косвенно связанные. Б. 1место – акушерско – гинекологические кровотечения. 2место – поздние токсикозы беременности. 3место – экстрагенитальные заболевания. По ВОЗ: - поздняя материнская смертность – это смертность от акушерских причин или косвенного связанных после 42 дней и до 1 года. - смертность, связанная с беременностью – это смертность женщин, независимо от причины, начиная в период после 42 дней и до 1 года. Показатели воспроизводства населения: 1. Естественный прирост – разница между рождаемостью и смертностью (с 1993г. – отрицательный). 2. Показатели плодовитости: а) общей - это отношение числа родившихся у женщин фертильного возраста (15-49 лет) к числу женщин фертильного возраста * 1000 б) брачной = число детей, родившихся у женщин фертильного возраста состоящих в браке * 1000 число женщин фертильного возраста состоящих в браке

в) повозрастной плодовитости = число детей родившихся у женщин 20 лет

*1000

число женщин 20 лет

3. Коэффициент брутто и нетто. Рассчитывают по специальным формулам. Коэффициент брутто - - число девочек, родившихся у женщин фертильного возраста. Суммарный коэффициент рождаемости – количество детей, которое может родиться у женщины фертильного возраста (РБ - 1,34; необходимо - 2,15) Коэффициент нетто - число девочек, которое может родиться у женщин фертильного возраста и дожить до данного возраста. 4. Другие факторы, которые определяют воспроизводство: • возрастной состав (в 2001г. 3,3% женщин фертильного возраста стали матерями, в 1986г. – 6,7%) • половой состав • коэффициент браков и разводов: 1999 г. 2000 г. (на 1000 населения) число браков 9,7 6,3 число разводов 3,4 4,3 Коэффициент разводов за 10 лет повысился больше, чем в 2 раза (2002г. – 69 разводов на 100 браков) • коэффициент абортов • средний состав семьи Смертность – это число умерших за год . Общий показатель = (число умерших / численность населения) * 1000 Специальные показатели:

19

а) смерть по полу б) возрасту в) причинам Повозрастной показатель смертности – количество умерших лиц в данном возрасте к числу лиц данного возраста * 1000 Повозрастная кривая смертности – У-образная (высокая повозрастная смертность в начале жизни и после 50 лет), строится на основе повозрастных показателей смертности. Уровень смертности 2001г. в РБ – 14,1%0 , Гродненская область – 14,9%0 Регистрация смертности: на основании врачебного свидетельства о смерти (новое свидетельство в 2002г. по МКБ-10). Проводится в городе – в ЗАГСе; в сельской местности – сельский совет, в семидневный срок. Врач который констатирует смерть, заполняет свидетельство о смерти. Летальность - это (число умерших / число больных) * 100 (в %) а) общая б) по отдельным причинам в) на дому г) в стационаре д) послеоперационная е) досуточная Тенденции смертности: 1. Рост (за 10 лет на 33%). 2. Рост показателя общей смертности обусловлен не постарением, а повышением роста смертности во всех возрастных группах. 3. Сверхсмертность мужчин. У мужчин общая смертность в 1,2 раза выше, чем у женщин. В возрасте 20-45 лет возрастные показатели смертности в 4-4,7 раза выше, чем у женщин. Мужчины чаще погибают от травм (в 4 раза), от болезней органов дыхания (2,4 раза), новообразований (1,4 раза), инфекций (5,4 раза). Женщины чаще умирают от болезней системы кровообращения (в 1,2 раза). 4. Смертность сельского населения больше, чем у городского населения (2001г. - в 2,2 раза) 5. Наибольший рост смертности в трудоспособном возрасте (прирост 42%) - пропорциональный коэффициент смертности – это отношение умерших в возрасте 50 лет и больше, ко всем умершим. - 2000г. – 15,5% умерших не дожили до 50 лет; 7,7% женщин и 22,6% мужчины (в 3 раза больше); 10,4% умерших женщин не дожили до пенсионного возраста; 36,7% умерших мужчин не дожили до пенсионного возраста. Причины общей смертности. 1. Болезни системы кровообращения («убийца № 1») – 2001г. – 54,7% 2. Новообразования (2001г. – 14%) 3. Травмы (2001г. – 11,9%) В трудоспособном возрасте: 1. Травмы

20

2. Болезни системы кровообращения 3. Новообразования Индекс подобия - отражает отношение смертности к заболеваемости. Согласно нему самая больная вероятность умереть: 1. Новообразования (индекс 6,0) 2. Болезни системы кровообращения (индекс 4,7) 3. Травмы (индекс 1,9) Младенческая смертность – это число умерших на 1-ом году жизни. Это смертность детей до 1 года. Формула: умершие на 1-ом году жизни / 4/5 родившихся живых детей в данном году+1/5 живых в прошлом году * 1000 Уровень 2001г. РБ – 9,1%0 , Гродненская область – 7,4%0 В 2001г. впервые введена новая форма – врачебное свидетельство о перинатальной и младенческой смертности. Особенности: 1. Максимум - на 1-ый месяц, на 1-ую неделю, в 1-ый день и 1-ый час жизни. 2. Максимум среди недоношенных и маловесных детей. 3. Более высока в сельской местности (в 1,5 раза). Несмотря на снижение в РБ выше, чем в других странах (в 1,5-2 раза больше, чем в Европе, Скандинавии = 3-4%0 ) 4. Снижение, преимущественно за счет пренатальной диагностики. Причины: 1. Состояния, возникшие в перинатальный период. 2. Врожденные аномалии. 3. Болезни органов дыхания. Показатели, характеризующие смертность детского населения: 1. Перинатальная смертность Впервые в 1963г. С 1992г. введен новый порядок расчета перинатальной смертности. а) антенатальная (с 22 недель беременности) б) интранатальная смертность. в) ранняя неонатальная смертность Перинатальная смертность. Формула: умершие с 22 недель беременности +дети, умершие в родах +дети, умершие на 1 недели жизни / дети, родившиеся живыми и мертвыми) * 1000. Уровень: 2000г.- 7,4; 2001г. – 7,4 Причины: 1. а) социал-биологические причины: - возраст женщин - наличие абортов - число родов - здоровье женщин. б) социально-экономические: - условия труда - материальное положение - условия жизни

21

в) качество и уровень медицинской помощи. 2. а) состояния и заболевания матери: - патология плаценты - осложнения беременности, гестозы - состояния матери, не связанные с беременностью - осложнения родов. б) состояния и заболевания ребенка (плода). - асфиксия - врожденные аномалии. 3. В антенатальный период: а) Патология плаценты, б) Врожденные аномалии. В интранатальный и ранний неонатальный: а) Гипоксия и асфиксия. Б) Врожденные аномалии. В ранней неонатальный – а) Респираторные расстройства. 2. Врожденные аномалии. 2. Мертворождаемость – это антенатальная смертность + интранатальная смертность. Формула: (количество детей умерших с 22 недель беременности и во время родов / дети, родившиеся живыми и мертвыми * 100 (в %). 3. Неонатальная смертность: а) ранняя – это смертность на 1 недели жизни или 168часов жизни * 1000 живорожденных детей б) поздняя - это смертность на 2-4 неделях жизни (к числу детей, родившиеся живыми – дети, умерших в первые 4 недели жизни) 4. Постнеонатальная смертность – это смертность детей с 29 дня до 1 года (к разности числа родившихся живыми и умершие в первые 4 недели жизни). 4.1. Смертность по месяцем на первом году жизни. 4.2. Удельный вес смертности на первый месяц жизни в структуре младенческой смертности. 4.3. Удельный вес каждой причины младенческой смертности. 5. Смертность детей, в возрасте до 5 лет (к числу живорожденных) – показатель ЮНИСЕФ (показатель КСД-5) 6. Смертность детей от 1года до 15 лет (к среднегодовой численности детей от 1 года до 15 лет). Средняя продолжительность предстоящей жизни – это гипотетичное число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся при условии, что на всем протяжении жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой, какой она была в том году, котором проводилось исчисление. Составляются таблицы смертности, обычно в год переписи населения, исходя из 10 тыс. или 100 тыс. новорожденных. Затем по формулам находят повозрастные показатели смертности, вероятность умереть в данном возрасте, вероятность дожить до данного возраста, число лиц, дожившее число человеколет предстоящей жизни, среднюю продолжительность жизни. Таблицы могут быть: а) полные – показатели рассчитывают для каждого года. б) краткие – расчет по 5-ти летним интервалам.

22

Уровень средней продолжительности предстоящей жизни 2001г.: мужчины = 62,8 года, женщины = 74,5 года, оба пола = 68,5 лет. (Средняя продолжительность жизни мужчин РБ – 123 место, женщин – 75 место, из 191 страны ВОЗ). Тенденции: 1. За последние 10 лет она снизилась на 4 года. 2. У городских жителей больше, чем у сельских. 3. Разрыв между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин в РБ самый высокий в мире. Для того, чтобы увеличить среднюю продолжительность жизни необходимо уменьшить младенческую смертность. Рассчитывают также: • индекс человеческого развития. Из трех показателей: уровень образования (грамотность населения, доля учащихся), величина реального валового внутреннего продукта на душу населения (покупательная способность предстоящей жизни. В экономических странах 0,9-0,96, в РБ – 0,783. • общее число лет жизни, скорректированных на инвалидность.

Тема: МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

Требования ВОЗ к показателям заболеваемости: • надежность, • объективность, • чувственность, • точность. 1. Общие показатели заболеваемости: Заболеваемость (первичная заболеваемость, собственно заболеваемость, incidence) - частота заболеваний зарегистрированных впервые в жизни в данном году (по Ю.П. Лисицыну – это надводная часть айсберга заболеваемости). Распространенность (общая заболеваемость, болезненность, prevalence) – частота всех заболеваний зарегистрированных в данном году (это подводная часть айсберга заболеваемости). Накопленная заболеваемость (некоторые включают в распространенность) – частота заболеваний, зарегистрированных в течение последнего года определенного периода (3-5 лет и больше) и приплюсованных случаев хронических болезней, зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых не было обращений в данном году. Патологическая пораженность (pointprevalece) – частота заболеваний и патологических состояний, выявленных при проведении профилактических осмотров.

23

2. Специальные показатели заболеваемости: по полу; по возрасту; по причинам. • Индекс здоровья (1939, Roesle для взрослого населения). Индекс здоровья детей до 1 года = = Число не обратившихся по поводу заболеваний детей до 1 года Число детей, достигших 1 года.

• Средняя длительность (с этим связано понятие длительно болеющие). Кратность заболеваний –число заболеваний на одного человека в год (Р.П. Левитина, 1940) (с этим связано понятие часто болеющие): - ни разу не болевших (НЗ); - болеющих эпизодически (1-3 раза в год, ЭББ); - часто болеющих (4-6 раз в год, ЧБД); - очень часто болеющие (7 и больше раз в год, ОЧБД). В России 90-е годы каждый 4-5-й ребенок часто болеющий, особенно в возрасте 3 года. • Распределение по группам здоровья: 1группа – практически здоровые; 2 группа – имеющие функциональные отклонения; 3 группа – имеющие хронические заболевания в стадии компенсации; 4 группа – имеющие хронические заболевания в субкомпенсации; 5 группа – имеющие хронические заболевания в декомпенсации. Уровень первичной заболеваемости по обращаемости 1000-1400 на 1000 городского населения (800-1000 на 1000 сельского населения). Накопленная заболеваемость ≈ 3500 %0. У женщин больше, чем у мужчин. Первичная заболеваемость: - по возрасту (самый высокий у детей → подростков → взрослых). У взрослого в 2,5 раза ниже, чем у детей, в 1,7 раза по сравнению с подростками. Самая высокая у детей 3 лет (начало посещения детского сада), самая низкая 10-14 лет. Затем повышается к 50 годам, а потом снижается (социальные факторы). - по полу (у мальчиков 1-го года – 1900%0 , у девочек 1-го года 1700%0). Первичная заболеваемость (на 100тыс.) РБ, 2002 г. Всего Взрослые 2 3 2787 3136 5м 3536 2527 37178 1м 20919 1м 2460 1750 3927 3м 3497 4м

1 Болезни мочеполовой системы Инфекционные и паразитарные болезни Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Болезни кожи и подкожной клетчатки Травмы, отравления, последствия воздействия внешних причин 7355 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 3630

2м 7372

Подростки 4 2302 2990 6м 57897 1м 4544 4м 5608 3м

2м 7327

4191 3м

2684

2м

Дети 5 1354 8251 2м 104504 1м 5053 5м 5373 4м 7289 1377

3м

24

1 Психические расстройства Болезни глаза и придаточных пазух Болезни уха и сосцевидного отростка Болезни системы кровообращения

2 1159 2123 1866 1998

3 1061 1990 1548 2327 6м

4 2325 3450 5м 1514 1308

5 1259 4075 6м 3402 716

Общая заболеваемость (на 100тыс.) РБ, 2002 г. Инфекционные и паразитарные болезни Новообразования Психические расстройства Болезни системы кровообращения Болезни глаза и придаточных пазух Болезни уха и сосцевидного отростка Болезни нервной системы Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Болезни органов дыхания Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Болезни мочеполовой системы Болезни органов пищеварения Травмы, отравления и последствия воздействия внешних причин

Всего 4826 3290 5633 16057 2м 7350 2647 2185

Взрослые 4055 4126 5801 19792 2м 6461 2438 2087

4317 40746 1м

4386 7193 24372 1м 63947 1м

4767

4268

7766 5907 9407

4м 8952 6654 3м 8485

3м

7477

5м

7510

Подростки 3538 501 8582 4м 5406 15737 2м 2314 3304

Дети 8686 4м 336 4003 2332 8892 3м 3692 2295

6774

3156 107854 1м 6428

4м

7039 6м 4915 13835 3м

2624 2824 12264 2м

5м

7479

7332

5м

5м

Тенденции заболеваемости населения РБ в 90-е годы: • рост первичной заболеваемости по обращаемости на 41% по всем классам: - БНС и органов чувств 2,1 раза - эндокринной системы, расстройств питания, нарушения обмена веществ и иммунитета 69,9% - крови и кроветворных органов 64,9 - БСК 53,9 - новообразования 50,7 - БОД 25,9 - травмы 23 • рост индекса накопленной заболеваемости (1999г. – 1,6; 2000г. – 1,7)→ хроническое течение (меньше обращаются за медицинской помощью, боязнь потерять работу и др.) • Классификация болезней История. Первая классификация болезней в Древнем Китае. В 1761г. классификация болезней по органному принципу Морганьи. 1853г. - первый

25

Международный статистический конгресс (Брюссель) → Марк Д’Эспин и Уильям Фарр (по аналитическому признаку) → на основе его Жак Бертильон → 1893г. сессия Международной статистического института в Чикаго 1-я классификация. Международная статистическая классификация болезней (МКБ) – это система группировки болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки. Это – система рубрик, в которые конкретные нозологические единицы включены с принятыми критериями. МКБ - это основной документ при изучении состояния здоровья в странах-членах ВОЗ. Цель: систематизировать и унифицировать в разных странах в различное время – регистрацию, анализ, интерпретацию, сравнение показателей заболеваемости, смертности и других составляющих общественное здоровье; сгруппировать однотипные патологические состояния с целью аналитической обработки. Принципы построения МКБ: 1. этиологический 2. патогенетический 3. локализации 4. общности особых состояний. МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем связанных со здоровьем 10-го пересмотра. В ней сгруппированы: - эпидемические болезни; - конституционные или общие болезни; - местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации; - болезни, связанные с развитием; - травмы. МКБ-10 утверждена 43-й сессией ВОЗ в 1989г. и рекомендована к внедрению с 1993г. Но, в России, США с 01.01.1999г., в Белоруссии с 01.01.2002г. ВОЗ получает информацию по 3-м знакам, 4-й для использования внутри государств, более углубленных исследований. МКБ-10 – буквенно-цифровая классификация: 1-ый знак - английская буква (кроме U – для временного обозначения невыясненной этиологии); 2-ой и 3-ий знаки - точка , 4-й знак - цифра. Болезни разделены на классы, классы на блоки (258), блоки на рубрики (шифруются тремя знаками), рубрики – на подрубрики (шифруются четырьмя и более знаками). МКБ-10 состоит из трех томов: 1-й том – полный перечень трехзначных и четырехзначных подрубрик, перечень рубрик, по которым страны подают информацию о заболеваниях и причинах смерти в ВОЗ, а также специальные перечни для статистической разработки смертности и заболеваемости. 2-й том – описание МКБ-10, ее цели, области применения, инструкции, правила, история.

26

3-й том – алфавитный перечень заболеваний и характера повреждений, перечня внешних причин повреждений и таблиц лекарств и химикатов (около 5,5 тыс. наименований). Отличия: - МКБ-10 содержит 21 класс (римскими цифрами), а до этого 17. - буквенно-цифровая (до этого цифровая). - более конкретизированная (некоторые рубрики содержит одно заболевание). - внутри рубрик болезни расположены с учетом частоты и их значимости для здравоохранения. - более точная (особенно в отношении травм). - уменьшено число синдромов, включенных в класс неточно обозначенных состояний (выдвигает более строгие требования к формулировке диагноза). - МКБ-10 позволяет оценивать некоторые болезни по степени тяжести путем введения кода множественного поражения органов и систем. Принято решение о развитии МКБ, в частности создании «семейства» классификаций: для большей детализации, описания состояний, не входящих в понятие болезней или процедур, описание дефинициации. Некоторые содержат 56 знаков. В 1970г. Совет международных медицинских научных организаций начал работу по составлению международной номенклатуры болезней (МНБ). Цель: присвоение каждой нозологической единице международного названия с учетом специфичности, однозначности, этиологии; дать упорядоченный перечень стандартного написания диагноза. (Процесс до настоящего времени не завершен, некоторые термины использованы в МКБ-10). Анализ заболеваемости: • определить метод изучения заболеваемости; • определить вид заболеваемости; • определить структуру; • определить частоту; • определить динамику; • определить возрастные особенности • определить половые особенности; • определить место жительства; • определить профессиональные группы. • установить связь с конкретными факторами; • разработать и оценить эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий. Изучение заболеваемости. Способы: - сплошной; - выборочный (выборочный углубленный – по полу, возрасту, причинам и т.д.).

27

Срок (глубина) изучения: 3 года (позволяет отдифференцировать показания болезненности и заболеваемости). Источники информации о заболеваемости (по Ю.П. Лисицыну): 1. Основные (обращаемость, медицинские осмотры); 2. Дополнительные (по причинам смерти, по данных комплексных исследований). Методы изучения: 1. по обращаемости; 2. по причинам смерти; 3. по данным медицинских осмотров; 4. анкетирования. 1. По обращаемости. Посещение – это каждый визит больного к врачу или врача к больному. Обращение – это первое посещение врача по поводу данного заболевания. В число случаев заболеваний входят все обращения по поводу острых болезней и лишь одно (первое) по поводу хронической болезни. Документ: первичный документ тех ЛПО, куда может быть сделано обращение. 2. По медицинским осмотрам. Виды: целевые, периодические, предварительные. Контингенты: работающие; беременные; дети, подростки, студенты; «чернобыльцы». Документы: а) карта подлежащего периодическому осмотру ф 046у; б) карта профессионального осмотра ф. 047у; в) первичный документ в который заносятся данные о профосмотре (медицинская карта амбулаторного больного). 3. По причинам смертности. Документы: врачебное свидетельство о смерти; врачебное свидетельство о перинатальной и младенческой смерти. Главное требование: правильно указать причину смерти. Фельдшерская справка не может быть использована. 4. Анкетирование. - по баллам; - путем субъективного сравнения со здоровьем других лиц данного возраста и пола. Заболеваемость по специальным видам учета Специальный учет → особый документ, который заполняется и при необходимости направляется в конкретную организацию здравоохранения.. I. Инфекционная заболеваемость Инфекционные заболевания, подлежащие оповещению: 1 группа – карантинные заболевания (чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка). Они характеризуются контактностью, летальностью, применяются международные карантинные ограничения экстренного характера.

28

2 группа – заболевания, которые регистрируется как важнейшие неэпидемические болезни с одновременной информацией специальных лечебнопрофилактических учреждений (туберкулез, сифилис, гонорея, трахома, грибковые заболевания и другие), а также организаций санитарно-эпидемиологического надзора. 3 группа – заболевания, о которой ЛПУ представляет только суммарную (цифровую) информацию в органы санэпиднадзора и которые по классификации не относятся к классу инфекционных болезней (грипп, острые респираторные вирусные заболевания – это болезни органов дыхания. БОД). 4 группа – заболевания, о каждом случае которых делается извещение в местных органы санэпиднадзора с приведением детальных сведений (брюшной тиф, паратифы, сальмонеллезы, дизентерия, менингиты, малярия и другие). По 4-й группе заполняется экстренное извещение об остром инфекционном заболевании, пищевой, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (ф 058у) В течение 12 часов с момента выявления направляется в ЦГЭ и ОЗ, а также сообщается по телефону. Здесь регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф 060у). Такой же журнал есть и в инфекционном кабинете поликлиники. Извещение и журнал содержат только основную информацию, необходимую для оперативного сигнала: диагноз, сведения о больном, дату возникновения заболевания, сведения о госпитализации, мероприятиях в очаге. Ф 058у заполняется врачами и средним медицинским персоналом учреждений независимо от условий выявления: при обращении, профосмотре, обследовании в стационаре, секции и др. Она служит для информации органов санэпиднадзора по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых мер. ЦГЭиОЗ составляет: отчет ф1 Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваний за месяц. Отчет ф.2 Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваний (за год). ЛПУ составляет: ф.3 Сведения о заболевании гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями (за месяц). Показатели, характеризующие инфекционную заболеваемость: • частота выявлений = число инфекционных заболеваний * 100000 численность населения

• по возрасту, по полу, по нозологическим формам. • частота госпитализации = число госпитализированных инфекционных больных * 100 численность населения

• охват инфекционных больных госпитализацией = число госпитализированных инфекционных больных * 100 число инфекционных больных

29

•

очаговость = число выявленных инфекционных больных

(по каждому виду).

число очагов

II. Заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями Ф 089у – Извещение о больном с впервые выявленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, венерических заболеваний, трихофитии, фавуса, микроскопии, микоза, чесотки, трахомы. Заполняется врачами независимо от места рабочего времени, от специализации условий выявления. Средний медицинский персонал составляет только извещение на больных чесоткой. Направляется в соответствующий тип диспансера по месту жительства больного для использования в оперативных целях. Диспансеры составляют отчеты за год и предоставляют в вышестоящие органы: - отчет о заболеваниях активного туберкулеза – ф. 8; - отчет о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковыми, кожными заболеваниями и чесоткой – ф. 9; - отчет о заболеваемости злокачественными новообразованиями – ф. 7; - отчет о заболеваниях психическими расстройствами – ф. 10; - отчет о заболеваниях наркотическими расстройствами (алкоголем и др.)ф.11. III. Онкологическая заболеваемость Ф 090у извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования. Заболеваемость наркоманиями и токсикоманиями. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании, не заполняется. Назначается только консультация врача-психиатранарколога. Извещаются органы МВД. Психическая заболеваемость. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом психического заболевания не заполняется. Назначается только консультация врачаспециалиста. Заболеваемость СПИДом и ВИЧ-инфицированность. Особый порядок: (врачебная тайна – не ущемлять прав инфицированного))ЦГЭиОЗ, инфекционный стационар. Отчет о результатах исследования крови на СПИД (за месяц). Пути передачи: - ¾ при половых контактах; - через кровь; - от матери к ребенку (во время беременности, родов, грудного вскармливания). Проблемы медицины: • врачебная тайна – правовая, • запрет ущемления прав – моральная.

30

• беременность и ВИЧ-инфицированность: - но затраты большие, а выявленность незначительная, - никто не имеет права заставить женщину сделать аборт по медицинским показателям, - зачастую беременеют зная инфицированность. Медицинский персонал, работает со СПИДом: - страх неизвестности, - страх заражения, - страх собственной смерти. IV. Госпитализированная заболеваемость Статистическая карта выбывшего их стационара - ф.066. Заполняется: • одновременно с медицинской картой стационарного больного (при госпитализации вкладывается, при выписке из стационара заполняются все пункты). • при наличии двух и более диагнозов, в отчет вносится тот который послужил основной причиной госпитализации. • не заполняется на больных, переведенных в другие стационары. • при переводе из одного в другие отделения одной больницы карта заполняется в отделении из которого выбыл больной. • в психиатрических стационарах карта имеет особенности заполнения. • заполняется на всех выбывших из стационара (выписанных, умерших), в том числе родильниц, новорожденных В течение года карты собираются в организационно-методическом отделе. По окончании календарного года используется для составления годового отчета. Показатели госпитализированной заболеваемости • Частота госпитализации = число госпитализированных *1000, численность населения (общая, по каждому виду заболевания, полу, возрасту, месту жительства, профессии) • Структура госпитализированных больных по заболеваниям. • Средняя длительность лечения в стационаре по поводу данного заболевания: число койко-дней / на число выписанных больных. • Сезонность госпитализации: число поступивших в данный месяц / число поступивших за год *100. • Распространение поступивших по дням недели: число поступивших в конкретный день недели / число поступивших за год * 100. Значение: • позволяет судить о характере и объеме медицинской помощи, продолжительности лечения; • отражает преемственность больничной и внебольничной помощи; • определяет отбор на госпитализацию;

31

• дает представление о наиболее тяжелой патологии. Связана: с обеспеченностью койками, их распределением по уровням. Структура госпитализированной заболеваемости: Детей: болезней органов дыхания, пищеварения (БОП) инфекционные и паразитарные заболевания. Взрослых и подростков: осложнения беременности, родов и послеродового периода, болезни системы кровообращения, органов дыхания. V. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности Документы: листок нетрудоспособности (справка нетрудоспособности) – в бухгалтерии. Показатели: число случаев, число дней, средняя продолжительность одного случая (общая, по каждой причине), структура в днях и случаях. Есть и за рубежом, но единый показатель: процент нетрудоспособности – доля рабочих из общего числа, в среднем, в течение одного года не принимавших участия в производственном процессе вследствие болезни. Частота случаев указывает на уровень заболеваемости. Частота дней (влияет много факторов) характеризует тяжесть заболевания. Средняя длительность характеризует тяжесть заболевания и зависит от уровня оценки трудоспособности. Отчет ф. 16 ВН – месячный, квартальный, полугодовой, годовой. Оценка ЗВУТ – носит не только медико-социальное, но и социальноэкономическое значение – по цехам, по заводу, по отрасли промышленности, сезонность и др. Структура: уход, БОД, травмы. Тенденции 90-х годов ХХ века – снижение (причины: социальные, материальные, психологические, правовые, а не истинные перемены медицины, улучшение условий производства): - безработным не нужны листки нетрудоспособности; - боязнь потерять место; - материальные затраты Инвалидность Инвалидность (disability) – нарушение здоровья со стойкими расстройствами функций организма, приводящее к ограничению жизнедеятельности. Критерии жизнедеятельности: это способность к самообслуживанию; передвижению; ориентации; контроля своего поведения; общению; обучению; трудовой деятельности. В 1980г. предложена Международная классификация нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности. Нарушения функций и ограничения жизнедеятельности : ФК (функциональный класс) 0 – нормальное состояние. ФК 1 – легкое нарушение 1-25% ФК 2 – умеренные нарушения 26-50% ФК 3 – значительные нарушения – 51-75%

32

ФК 4 – резкое нарушение – 76-100%. Группы: 1-я - нуждающиеся в постоянном уходе (ФК 4). 2-я - постоянная или длительная нетрудоспособность без постоянного ухода (ФК 3). 3-я - утрата способности к профессиональному труду (ФК 2). Современные тенденции: - до 10% населения мира инвалиды, в РБ – 4%. - структура причин общей инвалидности (по В.К. Юрьеву) БСК, болезни нервной системы (НС) и органов чувств, травмы. - структура причин первичной инвалидности (по В.К. Лисицыну): БСК – 40%, злокачественные новообразования – 19%, НС и органов чувств – 10%, травмы. - структура юридических причин первичная инвалидность, РФ: 85% заболевание, 7,5 военнослужащие, 4,5 инвалиды с детства, 2 трудовые увечье. - структура первичной инвалидности по тяжести: 2 группа - 60%, 3 группа – 25%, 1 группа до 15% - структура первичной инвалидности по полу: 55% мужчины, 45% женщины. РБ 2000г. у мужчин на 32,5% уровень инвалидности выше и на 6,3 года раньше устанавливается. - структура первичной инвалидности по месту жительства: РБ выше уровень инвалидности у сельских жителей, чем у городских; РФ – 80% городского населения, 20% сельского населения. - структура общей инвалидности детей: (термин инвалидность с детства введен в 1979 г.) НС и органов чувств (39%), врожденные аномалии (33,8%), психические расстройства (33,3%). - Инвалидность детей в РБ за последние 5 лет возросла в 4 раза, высокая степень инвалидности (более 53% всех детей-инвалидов) Показатели: • первичный выход на инвалидность (на 10тыс. населения). • первичная инвалидность по юридическим и медицинским причинам, группам, полу, возрасту, месту жительства. • у детей: первичная, общая (на 10тыс. детей). • общая инвалидность = общее число инвалидов * 10000 численность населения • общая инвалидность по полу, возрасту, группам, месту жительства. • изменение группы инвалидности при переосвидетельстовании = = число измененных * 100 число инвалидов

• удельный вес инвалидов с детства среди общего числа инвалидов (в %). • удельный вес впервые выявленной инвалидности от общего числа инвалидов (в %).

33

Физическое развитие Биотипология – наука о типах телосложения. Показатели здоровья детей: прямые показатели физического развития; обратные показатели заболеваемости, инвалидности, младенческой смертности. Физическое развитие – комплекс морфологических и функциональных свойств организма. Признаки: 1. Антропометрические – измерение тела скелета человека. а) сомаметрические – тела и его частей; б) остеометрические – размеры скелета и его частей; в) краниометрические – размеры черепа; 2. Антропоскопические – основано на описании тела и его частей (форма грудной клетки, волосяной покров и пр.) 3. Физиометрические – определяет физиологическое состояние. Регулярно изучают у детей, подростков, призывников. Запись: история развития новорожденного ф. 097у. история развития ребенка ф. 112у. медицинская карта ребенка ф. 025у. Методы изучения и оценки: 1. Генерализирующий – наблюдение за группой детей. 2. Индивидуальный – за ребенком. Материалы антропометрических исследований подвергают вариационностатистической разработке: - путем составления вариационных рядов; - путем составления корреляционных решеток для основных признаков (рост, масса). Затем проводится оценка: - методом сигмальной оценки; - по оценочным таблицам физического развития (шкала регрессии по росту); - центильный метод (Лисицын Ю.П) по шкалам по 10 признакам. Акселерация (лат. acceleratio – ускорение, введено в 1935 г.) – ускорение роста и развития детей по сравнению с предшествующим поколением). Основные причины: - улучшение питания; - интенсивная инсоляция; - генетический эффект; - урбанизация. Акселерация имеет положительные и отрицательные стороны: медицинскую, социальную, правовую, психическую, экономическую и др. В 80-90-х годах стабилизация акселерации. В начале XXI в возможна десельрация – явление обратное акселерации. На физическое развитие оказывают (по данным Лисицына Ю.П., Юрьева В.К.): условия анте- и перинатального периода:

34

- среди детей родившихся у женщин с токсикозами, заболеваниями, переношенных в 1,5 раза больше детей с отклонениями в развитии; - среди недоношенных - в 3 раза больше детей с отклонениями в развитии; - среди родившихся при патологии родовой деятельности - в 4 раза больше детей с отклонениями в развитии; - у курящих и потребляющих алкоголь отцов - в 2 раза больше детей с отклонениями в развитии; - у курящих и потребляющих алкоголь матерей - в 4 раза больше детей с отклонениями в развитии; - у родителей с профессиональной вредностью - в 2 раза больше детей с отклонениями в развитии. Условия детских дошкольных учреждений, школы: - дети, начавшие посещать детские сады в 1,5 года имели худшие показатели развития на 7-м году жизни, чем дети начавшие посещать детские сады в старшем возрасте. Анализ здоровья детей в школе (по данным 2000г. РБ) - дисгармоничность физического развития (больше 1/3 учащихся); - недостаточное развитие сердечно-сосудистой системы и низкая физическая работоспособность (проба PWC 170) больше половины учащихся. - отставание развития дыхательной системы (пр. Генге) у 35-50% обследованных - задержка моторного развития (30-40% дошкольников, 40-50% дошкольников, 82% учащихся спецшкол - глухонемые, слабослышащие). - низкий иммунитет (по уровню лизоцима слюны и слизистой носа) – 30% школьники Минска, 63-81% школьники Гомеля. Углубленный осмотр учащихся 1-го класса школ РБ, 2002г. выявил: на 1000 осмотренных детей 91,7 с пониженной остротой зрения; 69,4 с нарушением осанки; 54,9 с дефектами речи; 8,1 со сколиозом; 2,0 понижением слуха. По данным осмотров 8-класников, 2002г. РБ: у них в 7,8 раза чаще нарушения осанки; 6,9 раза хуже острота зрения. Ожирение. Причины: - искусственное вскармливание; - несбалансированное питание; - гиподинамия; - наследственная предрасположенность. Последствия ожирения: а) Превышение массы тела на 15% способствует: - БСК, эндокринным заболеваниям, болезням пищеварения. - хроническим заболеваниям. б) Дети с ожирением 2 и 3 степени относятся к часто болеющим.

35

Тема: БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (БСК), ИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Класс IX (МКБ-10). Шифруются J 00 – J 99. Значимость: I. 1. БСК – это основная причина смертности (удельный вес – 50%). 2. Уровень смертности от БСК на постсоветском производстве превышал таковой в Европе примерно в 2 раза. 3. Наблюдается рост смертности от БСК. 4. Рост смертности от БСК опережает рост заболеваемости. 5. Погибают от БСК преимущественно мужчины трудоспособного возраста. II. БСК – основная причина инвалидности (40%). III. БСК имеет высокий уровень распространенности. В структуре распространенности (болезненности) они занимают 2-3 место. Наблюдается их рост. IV. Регистрируются тенденции роста заболеваемости БСК. В структуре заболеваемости они занимают низкие места. V. БСК «молодеют» (преимущественно страдает трудоспособный возраст). VI. Особенности структуры БСК по полу: АГ чаще у женщин (в 2 раза), ИБС у мужчин (в 3 раза). VII. Плохая выявленность больных БСК (АГ). Болезненность АГ в 4 раза выше, чем обращаемость. Чем хуже выявленность, тем больше число осложнений, в том числе летальность. VIII. Неадекватность гипотензивной терапии. Каждый четвертый больной АГ не знал о наличии такого заболевания, только каждый 10-й получал адекватную терапию. IХ. БСК является причиной заболеваемости с временной потерей трудоспособности. Х. БСК обуславливает экономический ущерб: 1) оплата пособий по временной и стойкой потере трудоспособности. 2) размер непроизводственного ВВП. 3) стоимость лечения. Медико-социальная обусловленность БСК Группы факторов, способствующих БСК: 1. Основные и другие факторы. 2. Управляемые и неуправляемые. СИНДИ – общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний. Согласно ей основными факторами являются: а) Курение – фактор развития каждого 3-го случая БСК, риск развития осложнений и смертности в 6 раз выше; б) Гипертензия – регистрируется у 2060% населения в Европе. На постсоветском пространстве у каждой 4-й женщины АГ, способствует развитию ИБС (риск повышается в 3 раза). При сочетании АГ и ИБС риск умереть от ИБС повышается в 3 раза. в) Гиперхолестеринемия (уровень общей холестерина больше 5,2мм/л) примерно 45-80% населения различных регионов Европы имеют гиперхолестеринемию. Повышение уровня общего холестерина на 1мм/л повышает риск развития ИБС

36

в 2 раза, повышает вероятность осложнений. г) Избыточная масса тела + гиподинамия. Наблюдаются не изолировано, а сочетанное воздействие нескольких факторов риска. Сочетанное воздействие основных и дополнительных факторов риска на порядок повышает риск развития БСК и вероятность осложнений. Другие факторы: 1. наследственность; 2. психо-эмоциональные стрессы; 3. алкоголь; 4. сахарный диабет; 5. высокий уровень мочевой кислоты в крови; 6. мягкая питьевая вода. Особенности факторности на постсоветском пространстве. 1. Чрезмерное употребление крепких алкогольных напитков и их суррогатов. 2. Роль психо-эмоциональных факторов более значима. 3. Переутомление. Эпидемиология БСК. В структуре заболеваемости БСК 1-ое место занимает АГ. В структуре болезненности ИБС. В структуре смертности основным является – инсульты, инфаркт миокарда. Организация кардиологической службы. Нормативные документы: 1. Приказ МЗ РБ № 47 от 24.03.1993г. «О мерах по совершенствованию кардиологической помощи населению РБ». 2. Приказ МЗ РБ № 225 от 03.09.2001г. «О совершенствовании организации, выявления, динамического наблюдения и лечения больных с АГ». 3. Приказ МЗ РБ № 34 от 10.02.1994г. «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больных ревматическими заболеваниями в РБ». Структура Кардиологические кабинеты поликлиник, кардиологические диспансеры (на областном уровне). Специализированные бригады (скорой медицинской помощи). Кардиологические отделения (областная, межрайонная, городская) больниц и кардиологическое отделение областного диспансера. Кардиологические санатории. Научно-практический центр кардиологии (республиканский). Нормативы. 5 кардиологических коек на 10000 населения: 0,3 должности кардиолога, 0,14 должности ревматолога на 10тыс. Первичная профилактика – комплекс мероприятий направленный на устранение факторов риска. ЕЕ уровни: 1. Государственный; 2. Социальные группы (коллективов); 3. Семейный; 4. Индивидуальный.

37

Тема: БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (БОД), ИХ МЕДИКОСОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Класс Х (МКБ-10). Шифруются Д00 – Д99. Значимость: 1. Занимают первое место в структуре заболеваемости и болезненности, регистрируется их рост. У взрослых БОД составляют 55% структуры заболеваемости, у детей – 70%. 2. БОД занимает первое место в структуре заболеваемости с временной потерей трудоспособности и наблюдается их рост. 3. БОД занимает 3-4 места в структуре причин смертности и наблюдается их рост. Смертность от БОД больше в сельской местности, у мужчин. 4. БОД занимает 3-5 места в структуре причин инвалидности и наблюдается их рост. 5. БОД чаще регистрируется у детей и пожилых, по полу – у мужчин. 6. Отмечается сезонность БОД. 7. БОД обуславливает значительные экономические затраты (до 10% ВВП). 8. Мнимая легкость БОД приводит к необращаемости, росту осложнений и смертности. Медико-социальная обусловленность БОД: А.1. Факторы, воздействующие на органы дыхания: - физические; - химические; - механические; - биологические. 2. Факторы, воздействующие на иммунную систему организма. 3. Комбинированное воздействие (курение, переохлаждение). Б. Факторы: 1. Экзогенные; 2. Эндогенные. Основные факторы: 1. Курение – причина каждого 3-го случая БОД. Смертность у курильщиков на порядок выше. Курение является более агрессивным фактором, чем загрязнение окружающей среды. 2. Переохлаждение. 3. Загрязнение окружающей среды. Эндогенные факторы: пороки развития бронхов, легких. Эпидемиология БОД В структуре заболеваемости 1-е место занимает пневмония; болезненности – хронический бронхит; инвалидности – бронхиальная астма; смертности – хронический бронхит.

38

Организация пульмонологической службы Только каждый 5-й больной требует постоянного наблюдения пульмонолога. Все остальные могут наблюдаться у терапевта. Но при наличии пульмонологической службы все показатели имеют лучшие тенденции. Полная интеграция пульмонологической службы и фтизиатрической службы преждевременна. Приказ МЗ РБ № 4 от 16.01.2000г. «О мерах по совершенствованию пульмонологической помощи населению РБ» (регламентирует структуру пульмонологической службы). Районный, городской, областной уровни – пульмонологические кабинеты поликлиник. Стационарный уровень – пульмонологические отделения больниц (межрайооный, городской, областной). Пульмонологические санатории. Республиканский центр – НИИ фтизиатрии и пульмонологии. Нормативы: 2,3 койки на 10 тыс. населения; 0,2 должности пульмонолога на 10 тыс. населения. Первичная профилактика БОД: Меры по предупреждению факторов риска.

Тема: ТРАВМАТИЗМ, ЕГО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ Класс XIX(МКБ-10): травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. Шифруется: S 00 – T 98. Травма (греч. «рана, повреждение») – это повреждение целостности ткани или органов с расстройством их функции. Отравления – это патологические процессы, развивающиеся вследствии воздействия на человека экзогенно попавших в организм химических веществ. Несчастный случай – это непредвиденное событие, приведшее в результате к травме. Травматизм – это количество травм, возникших за определенный период времени в определенной группе населения. Каждый случай травмы рассматривается как вновь возникший (относится к заболеваемости). Классификация травматизма: 1. Пространственно-временный признак: а) производственный б) непроизводственный (бытовой, уличный и др.) 2. Профессия: а) профессиональный (военный, спортивный) б) непрофессиональный. 3. Травмирующий фактор: а) транспортный б) умышленный

39

4. По возрасту: а) взрослый б) детей 5. По полу: а) мужчин б) женщин 6. По месту жительства: а) городских жителей б) сельских жителей 7. По характеру получения травмы: а) переломы б) растяжения в) ушибы г) вывихи д) раны е) ожоги ж) повреждение мозга з) множественные и комбинированные повреждения. 8. Локализация: а) головы (в том числе травматизм ЛОР-органов, глаз) б) верхних конечностей в) нижних конечностей г) туловища д) внутренних органов 9. Последствия: а) без потери трудоспособности б) с временной потерей в) со стойкой потерей г) со смертельным исходом.

Медико-социальная значимость: 1. Травмы и отравления занимают 2 место в структуре заболеваемости (у детей – 4), наблюдается их рост. 30% всех больных в амбулаторных условиях и 50% хирургических больных в стационарах лечатся по поводу травм. 2. Травмы и отравления занимают 5 место в структуре болезненности, наблюдается их рост (у детей – 6). 3. Травмы и отравления одна из основных причин (3 место) в структуре заболеваемости с временной потерей трудоспособности. 4. Травмы и отравления занимают 3-4 место в структуре общей смертности, наблюдается их рост. Это основная причина смертности лиц трудоспособного возраста. 5. Занимают 3-4 место в структуре инвалидности, наблюдается их рост.

40

6. 70% всех травм у мужчин и 56% у женщин приходится на трудоспособный возраст. 7. Травмы и отравления чаще регистрируются у мужчин, особенно в трудоспособном возрасте. В возрасте 55 лет и более чаще у женщин (эстрогенная защита снижается). 8. Обуславливают значительные экономические затраты. Медико-социальная обусловленность: Природно-климатические, биологические, временные факторы имеют значение в возникновении травматизма (больше в выходные, в городе – зимой, в сельской местности – летом). Алкоголь – 40% является причиной смерти от трав, 24% транспортный травматизм, 14% непроизводственный травматизм. Причиной большинства травм является не столько повышение травма- опасности окружающей среды, сколько низкая толерантность населения к их воздействию (т.е. низкая травма-защищенность населения). Низкая толерантность обусловлена образом жизни: национальное питание, алкоголь. Она оказывает влияние и на последующее заживление ран. Низкая толерантность связана с недостаточной медицинской грамотностью населения. 70% – непроизводственный травматизм. До 97% всех травм были вызваны обстоятельствами и причинами, безусловно или условно устраненными. 36% всех травм происходит на ровной поверхности, до 50 % всех травм обусловлены личностными причинами. Детский травматизм. 1 место – бытовой, 2 место – школьный, 3 место – уличный травматизм. До 3-х лет преобладает бытовой травматизм. Достаточно много ожогов. Играют роль: а) образ жизни семьи ребенка, б) физическая и психическая недостаточная толерантность детей.. Организация медицинской помощи. Травматологическая служба РБ: На республиканском уровне – НИИ травматологии и ортопедии. Областной, городской уровни – травматологические отделения больниц, травмапункты. Специализированные (травматологические) бригады скорой медицинской помощи. Районный – межрайонные травматологические отделения, травматологические приемы в поликлинике. Круглосуточная травматологическая помощь в городах с населением 100 тыс. Травматолог-ортопед: 0,25 на 10 тыс. Детский травматолог: 0,4 на 10 тыс. Койки: 5 на 10 тыс. городских жителей 3 на 10 тыс. сельских жителей 4 на 10 тыс. детей 1,5 ортопедической койки на 10 тыс.

41

Нормативные документы: 1. Приказ МЗ РБ № 80 от 12 мая 1993г. «Об оказании травматологоортопедической помощи населению республики». 2. Приказ МЗ РБ № 269 от 4 ноября 1998г. «О состоянии и мерах улучшения травматологической помощи населению РБ».ё 3. Приказ МЗ БССР № 35/15 от 11 марта 1991г. «О мерах по коренному улучшению оказания протезно-ортопедической помощи населению». Тема: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В МКБ-10 туберкулез входит в класс I (инфекционные заболевания) и шифруется: А 15-А 19. Значимость туберкулеза: 1. Согласно данным ВОЗ в мире ежеминутно - человек информируется, каждые 4мин. – заболевает, каждые 10мин. – умирает от туберкулеза. Ежегодно примерно 8млн. заболевает, 5млн. инфицируется, 3млн. умирает. Поражается население всех стран, в том числе экономически развитых. 2. 40% больных туберкулезом – лица трудоспособного возраста. 3. Заболеваемость у мужчин в 2-3 раза больше, чем у женщин. 4. Заболеваемость сельских жителей выше, чем у городских. 5. Представляет эпидемическую угрозу обществу (50-60% туберкулез БК+, 90% туберкулеза – туберкулез органов дыхания). 1 больной может инфицировать до 50 человек, может инфицировать «где угодно». Инфицированность – это отношение числа инфицированных туберкулезом к общему числу лиц, которым поставлена туберкулезная проба (инфицированность – это и свидетельство поддержания иммунитета). 6. Превалирует инфильтративный очаговый туберкулез, однако регистрируется рост остро прогрессивных и деструктивных форм. 7. Рост лекарственно-устойчивых форм, а это обуславливает при лечении прием нескольких препаратов. 8. Характерны длительное течение, длительное лечение, наблюдение, трудности реабилитации. 9. Являются причиной смертности и наблюдается ее рост. 10. Причина инвалидности, ее рост. 11. Значительные экономические затраты (лечение, питание, дополнительные затраты, пособия, и др.). Обусловленность Нет палочки Коха (1882г.) – нет туберкулеза. Но важную роль играют медико-социальные факторы. Имеется эпидугроза – большой резервуар инфицированных (опасность для себя и окружающих), в том числе необследованных и не желающих лечится (бомжи, после заключения). Ослабление иммунитета:

42

- необеспеченные люди, лица с вредными привычками (курение, алкоголь, наркотики, плохое питание); - лица, имеющие хронические заболевания (язвенная болезнь, сахарный диабет, хронический бронхит). Выше заболеваемость у мигрантов, бомжей (в 15 раз), заключенных (в 30 раз), ВИЧ-инфицированных. Важное значение принадлежит стратегии общества и здравоохранения с участием каждого человека. Профилактика 1. Социальная профилактика: - улучшение условий труда; жилищно-бытовых условий; питания; отдыха; борьбы с вредными привычками; оздоровление окружающей среды. 2. Санитарная профилактика: - медицинское обучение и воспитание населения; - своевременная госпитализация и лечение; - работа в очаге. 3. Своевременное выявление. а) рентгенофлюорографические обследования (до 2002г. сплошное). В 2002г. – дифференцированные (выборочные) обследования 1 раз в год: угрожаемых по туберкулезу контингентов; в отдельных районах по эпидпоказателям. Обязательный контингент: имеет высокий риск зараженности окружающих при заболевании туберкулезом (работники медицинских, учебных, пищевых, жилищно-коммунальных учреждений, учащиеся, студенты, работники библиотек, персонал гостиниц, общежитий, транспорта). Угрожающий контингент – это группа повышенного (в 3 и больше раза) риска заболевания туберкулезом. 1. Лица социального риска (бомжи, мигранты, лица социального обслуживания, наркоманы, алкоголики, воинская служба по призыву); 2. Медицинского риска (ВИЧ, СД, хронические заболевания легких, ЖКТ, от аварии на ЧАЭС, женщины в после родовом периоде), 3. Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником инфекции. При этом не исключается возможность проведения сплошных Rg обследований в отдельных регионах по эпидемиологическим показаниям. б) Туберкулинодиагностика в) Бактериологическое обследование. ВОЗ рекомендует этот метод – «золотой» диагностики туберкулеза. 4. Специфическая профилактика: а) вакцинация б) химиопрофилактика Мероприятия должны иметь комплексный государственный характер.

43

Организация РБ: НИИ пульмонологии и фтизиатрии. Область, город: противотуберкулезные диспансеры. Район: противотуберкулезные кабинеты. Есть туберкулезные больницы и санатории. Туберкулезный диспансер – 80 тыс. населения. Участковый фтизиатр – 20-30 тыс. населения. Койки – 9,6 на 10 тыс. Детские – 3,3 на 10 тыс. детей. Нормативные документы: 1. Приказ МЗ РБ № 143 от 28 июля 1992 г. О состоянии противотуберкулезной помощи населению и мерах по ее совершенствованию (структура и задачи службы). 2. Приказ МЗ РБ 1996 г. «О дополнительных мерах по усилению противотуберкулезной работы в республике» (определяет химиотерапию по рекомендации ВОЗ). 3. Приказ МЗ РБ № 106 от 4 июля 2002 г. «О совершенствовании диспансерного наблюдения и выявления больных туберкулезом» (новый порядок флюорографического обследования).

Тема: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (ПР) И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (РП), ИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Класс V (МКБ-10), шифруется - F 00 – F 99. Психическое здоровье (mental health) – динамический процесс психической деятельности, которому свойственны детерминированность психических явлений, гармоническая взаимосвязь между отражением обстоятельств действительности и отношением индивида к ней, адекватность реакции организма на социальные, психологические и физические (включая биологические) условия жизнедеятельности благодаря способности личности самоконтролировать поведение, планировать и осуществлять свой жизненный путь в микро- и макросоциальной среде. Сексуальное здоровье (sexual health) – способность к удовлетворяющим сексуальным отношениям и к реализации репродуктивной функции организма. Значимость. • Распространенность 2002г. РБ - 1,6% всех впервые выявленных заболеваний; - 1,3% всего населения РБ имели психические расстройства; - в структуре заболеваемости занимали 8-е место, но у подростков – 5-е место; - рост пограничных состояний ПР, лиц с девиантным поведением, в том числе у детей, подростков;

44

• • • •

•

•

- лица с девиантным (трудным) поведением – группа риска здоровью: проститутки, наркоманы, токсикоманы, алкоголики, лица с сексуальными отклонениями, лица с деформациями психического здоровья и поведения; - начало 90-х Чернобыль: 70% детей в зонах жесткого контроля среди переселенных нуждаются в амбулаторной психологической коррекции; - болезненность в 10 раз больше заболеваемости; - не все больные ПР находятся на диспансерном наблюдении, к тому же ограничена принудительная госпитализация → реальный уровень болезненности выше; - рост первичной заболеваемости ПР в РБ с 1990г. по 2002г. в 1,3 раза (болезненность уменьшилась в 1,1 раза). - по данным ВОЗ болеют ПР 10-15% населения экономически развитых стран Западной Европы и Северной Америки, 6-9% населения развитых стран Азии (Япония) и Океании, 2,5-5% населения развивающихся стран. Не высокий уровень смертности способствует «накоплению» ПР. ПР – одна из важнейших причин инвалидности у взрослых – до 6% (РФ), у детей – 2-3-е место до 19%. ПР обуславливают большие экономические затраты. ПР обуславливают большой социальный ущерб, ибо изменяют отношения - человека к жизни (человек не может вести достойную общественную жизнь) - человека к самому себе - человека к семье - человека к обществу - семьи к человеку - общества к человеку (общество «клеймит» больных ПР) Течение болезни определяет медицинские и социальные последствия для человека, семьи, общества (транзиторное - острые стрессовые расстройства, периодические, длительно текущее). Психиатрическая помощь может быть использована в немедицинских целях, тем самым наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству, правам граждан, престижу государства.

Обусловленность ПР – классические социальные болезни (туберкулез, венерические болезни). ВОЗ – биологические, психологические, социальные факторы. Биологические (влияет на них образ жизни, окружающая среда): - генетическая предрасположенность (в детском возрасте ПР и РП связаны с врожденной и наследственной патологией); - биохимические измерения. Психологические:

45

- особенности личности, характера; - тип нервной системы. Социальные: - условия семьи: (неполная, конфликты, пьющие родители, жесткость, недостаточное внимание и т.п.) - условия школы: подростки испытывают действия интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки → социопсихобиологический кризис → высокая частота нарушений поведения от повышенной конфликтности и антидисциплинированности до противоправных действий (проституция, бродяжничество, суициды и т.п. среди несовершеннолетних) → недостаточная социальная адаптация → девиантное поведение → ПР и РП. Низкий уровень психического здоровья детей и подростков: - ухудшает качество жизни и социальные возможности; - угрожает развитием в будущем тяжелой психической и психосоматической патологии, более нарушенной социальной адаптации; - ведет к высокому уровню асоциального поведения молодежи (рост наркомании, алкоголизма, проституции, преступности и др.) - косвенно препятствует общественной стабилизации и подъему экономики государства. - условия общества: социально-экономический кризис → 1. Затяжной психоэмоциональный и социальный стресс (по данным Юрьева В.К. до 70% населения РФ), снижение уровня жизни, неопределенность и неуверенность в будущем, уменьшение возможностей социального развития. 2. Деформирована система нравственных ценностей и воспитания (эмоциональная доступность алкоголя, наркотиков). 3. Политика государства (ее декларативность и нереализованность в отношении потребления алкоголя, низкие цены, 30% психозов –алкогольной этимологии). 4. Политика системы здравоохранения (уменьшение принудительного лечения - ЛТП, мед вытрезвители). - факторность образа жизни человека: неорганизованность отдыха, не приносящее удовлетворение труд, бытовая неустроенность, наркотики: удовлетворение любопытства, причастности, мнимая безобидность, уход от проблем. Изолированного наркомана нет → соответствующая среда. Организация психиатрической помощи Нормативные документы. Закон РБ О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании № 274-3 от 1 июля 1999г. (Психиатрическая помощь, виды, психиатрическое освидетельствование, принципы, принудительное лечение, лечение в психиатрическом стационаре, диспансерное наблюдение и т.д.) Закон РБ О наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах № 102-3 от 22 мая 2002г. Постановление МЗ РБ № 53 от 10 июля 2002г. Об утверждении Положения о порядке признания лица больным хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией (Показания, порядок наркологического освидетельст-

46

вования, наркологическая помощь, диспансерное наблюдение, профилактическое наблюдение, обязательный диспансерный учет, динамическое наблюдение; амбулаторное лечение, принудительная госпитализация, профилактическое наблюдение - за лицами, у которых употребление алкоголя, наркотиков и ненаркотических веществ носит вредные последствия, но не сопровождается клиническими проявлениями; группы динамического наблюдения, кратность наблюдений, снятие с учета). Приказ МЗ РБ № 11 от 25 января 1993г. О регламентации деятельности врачей психиатров, наркологов, психотерапевтов и психиатрических, психоневрологических и наркологических учреждений. (1.Положение о психоневрологическом диспансере, наркологическом диспансере, психоневрологической больнице, наркологической больнице. Психотерапевтический кабинет, медикопсихологический кабинет ЛПУ. Сексологический кабинет, консультации, центры). Приказ МЗ РБ № 23 от 21 января 1994г. О состоянии и перспективах развития психиатрической помощи детям в РБ. (Штатные нормативы детских отделений психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров; детских психоневрологических диспансеров (Минск, 1996), детские психоневрологические кабинеты при детской поликлинике, общесоматической больнице. 80% детей психоневрологических стационаров имеют общесоматические заболевания). Приказ МЗ РБ №110 от 7 апреля 1999г. О состоянии психиатрической и наркологической помощи РБ и мерах по ее улучшению. Приказ МЗ РБ № 337 от 5 ноября 1999г. О порядке оказания психиатрической помощи (в соответствии с Законом…) Приказ МЗ РБ № 199 от 11 июля 2001г. О мерах по совершенствованию наркологической помощи. (Штатные нормативы, Положение о организационно-методическом отделе по наркологии). Приказ МЗ РБ № 152 от 24 сентября 2003 г.г. О дальнейшем развитии психотерапевтической службы. Структура 1. Специализированные лечебно-профилактические учреждения (психоневрологический, наркологический диспансеры, больницы) 2. «Общесоматические» лечебно-профилактические учреждения (психотерапевтические кабинеты, отделения) РФ: 1. Консультативная психиатрическая помощь в психоневрологических диспансерах без постановки на учет. 2. Государственные программы защиты психического здоровья (психологическая помощь) определенным социальным группам (дети, инвалиды, безработные, лица военных конфликтов и т.п.) Закон… Психиатрическая помощь – вид специализированной, включающей обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств (заболеваний), лечение и профилактику обострений психических расстройств (заболеваний), медико-социальную адаптацию и реабилитацию.

47

Психиатрическое освидетельствование – осмотр граждан, проводимый амбулаторно, в целях определения, страдает ли гражданин психическим расстройством (заболеванием), нуждается ли он в психиатрической помощи, а также виде такой помощи. ПР диагноз может быть подтвержден врачом-психиатром. Принудительная госпитализация: непосредственная опасность себе и окружающим; беспомощность; существенный вред здоровью если не будет психической помощи (решение суда). Принципы психиатрической помощи: - государственная гарантированность; - законность; - гуманность; - соблюдение прав человека и гражданина. Положение… Наркологическая помощь (аналогично психиатрической помощи) – вид специализированной, включающей обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств (заболеваний), лечение и профилактику обострений психических расстройств (заболеваний), медико-социальную адаптацию и реабилитацию. Наркологические освидетельствование – осмотр граждан, проводимых амбулаторно или стационарно в целях определения, страдает ли гражданин наркологическим заболеванием, нуждается ли он в наркологической помощи, а также виде такой помощи. РБ, 2002г.:+ - 1,3 врача-психиатра на 10тыс. (по нормативу 1,5); 0,3 врача-нарколога на 10тыс. (по нормативу 0,6): - 17 психиатр (в том числе наркологических) больниц, 15 психоневрологических диспансеров, 96 психотерапевтических кабинетов (за 90-е годы увеличилось в 2 раза), 8,9 психоневрологических коек на 10тыс. (7,3% всех психиатрических коек для детей); - 11 наркологических диспансеров (нет наркологических пунктов на предприятиях, были в 80-х годах). 139 наркологических отделений (кабинетов) в амбулаториях, 20 кабинетов анонимного лечения больных алкоголем, 1,5 наркологических коек на 10 тыс. Детские психиатрические кабинеты: - 3 дня в неделю прием, 1-2дня профилактическая работа в школах, детских садах. - нагрузка 1,5 на приеме в час, 1 посещение на дому в час, 2,5 при профосмотрах в час. Сеть и нормативы 2003г.: - психиатр - 0,32 на 10тыс.; 0,7 на 10тыс. детей. - нарколог – 0,48 на 10тыс; 0,1 на 10тыс. детей. - медицинский психолог – 0,1 на 10 тыс.; 0,1 на 10тыс. детей. - психотерапевт - 0,12 на 10тыс.; 0,14 на 10 тыс. детей. Модели конечных результатов 2003г. - охват психиатрическими койками 9 на 10тыс.

48

- охват наркологическими койками 1,8 на 10тыс. - охват стационарной помощи психических больных, состоящим на учете 27% - охват стационарной помощи наркологических больных состоящих на учете 23%. - уровень госпитализации: психологические койки – 0,6 на 100 жителей, наркологические койки – 0,3 на 100 жителей. Зависимости. Синдром зависимости – сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Пьянство – систематическое, чрезмерное употребление алкоголя, характеризующееся не болезненным пристрастием к тому. (Трезвость – добровольный, сознательный и полный отказ от алкогольных напитков в условиях свободного доступа). Наркомания – заболевание, обусловленное психической или (и) физической зависимостью от наркотических средств или психотропных веществ. Токсикомания – заболевание, обусловленное психической или (и) физической зависимостью к психоактивному веществу (не включенному в утвержденный перечень наркотических и психотропных веществ). Наркотические средства и психотропные вещества – вещества природного или синтетического происхождения включенные в соответствующий перечень и подлежащие государственному контролю (Законодательство РБ; Единая конвенция о наркотических средствах 1961г., Конвенция о психотропных веществах 1971г.) Прекурсоры – вещества, которые используются при изготовлении, производстве и переработке наркотических средств и психотропных веществ. Психоактивное вещество – то, которое вызывает развитие психических и поведенческих расстройств. Психоактивное вещество: табак, алкоголь, психотропные препараты, наркотические средства, ненаркотические средства вызывающие зависимость. Значимость алкоголизма: • Распространенность: - потребление алкогольных напитков: РБ 2003г. – 10л, РФ 2002г. – 15л учтенного и неучтенного алкоголя в год на 1 человека. - в сельской местности больше. - потребляют суррогаты, самогон, несмотря на государственный контроль, относительную доступность по цене. - в конце ХХ в. в мире ряд стран уменьшил потребление алкоголя: Франция, Италия, Великобритания, Япония, Португалия; ряд стран увеличил потребление: США, Канада. - ВОЗ. Начало XXIв. в мире 140 млн. лиц, страдающих алкогольной зависимостью, 400 млн. лиц злоупотребляющих алкоголь, 78% алкоголиков не лечатся. - РБ 2002г. ≈ 1,6% населения страдают алкоголизмом, алкогольными психозами, наркоманией и токсикоманией.

49

- рост за 90-е годы к 2002г.: рост заболеваемости алкоголизмом, алкогольным психозом, наркоманией и токсикоманией в 2,7 раза; рост болезненности алкоголизмом, алкогольным психозом, наркоманией и токсикоманией - 1,1 раза; рост заболеваемости наркоманиями - 6,4 раза; рост болезненности наркоманиями -12,4 раза (это и признак работы органов здравоохранения по выявлению); рост заболеваемости алкогольными психозами - 4,2 раза, рост болезненности алкогольными психозами - 3,9 раза. - выше заболеваемость и болезненность алкоголизмом у сельских жителей (наркомания у городского). - рост алкоголизации женщин (влияние на репродуктивное здоровье), детей и подростков. • Последствия. Для пьющего: - последствия острого алкогольного опьянения (снижение самоконтроля, агрессивность, нарушение правопорядка, несчастные случаи и т.д.); - отравление алкоголем; - последствия длительного употребления алкоголя. 1.Алкоголь – ухудшение репродуктивного здоровья. 2.Алкоголь – причина соматических заболеваний, травм, туберкулеза, психиатрических расстройств и зависимость, слабоумие. 3. Алкоголизм – основная причина преждевременной смертности, уменьшение средней продолжительности предстоящей жизни. Для семьи пьющего: - ухудшение взаимоотношений. - педагогическая запущенность детей. Для общества: - нарушение правопорядка, преступность. - рост ЗВУТ, инвалидности. - экономический ущерб (до 3% ВВП). Профилактика (первичная и вторичная) – комплекс государственных мероприятий. Алкоголизм – медицинская проблема. Пьянство – социальная проблема. Значимость наркомании. • РФ 3-е место в рейтинге социальных проблем после преступности, безработицы. • Распространенность возросла, в том числе среди детей, подростков и женщин • Последствия для человека, семьи общества. - преждевременная смертность - развитие общесоматических заболеваний (гепатиты, ВИЧ, СПИД) - развитие психических расстройств - инвалидизация - трудности лечения, малая эффективность (не обращение за медицинской помощью) - суициды - совершенствование противоправных поступков

50

Тема: НОВООБРАЗОВАНИЯ, ИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Класс II (МКБ-10) С 00 – Д 48. Значимость. • 2-е место в структуре причин смертности – убийца № 2 (до 20% всех причин); • Рост уровня смертности от новообразований: в РБ с 1980г. по 2002г. в городе 1,6 раза, в сельской местности 1,7 раза. - уровень смертности от новообразований в сельской местности в1,4 раза больше, чем в городе; - уровень смертности выше в старших возрастных группах; - уровень смертности выше у мужчин (чаще регистрируются новообразования внутренних органов – легких 7,2 раза, пищевода, желудка и т.п., ранняя диагностика которых затруднена); • 2-е место в структуре причин инвалидности. • Фатальная обреченность. (Менталитет населения: нет конкретных причин; поздняя выявляемость → нет эффективных методов диагностики, лечения; высокая летальность; лечение ухудшает качество жизни и состояние здоровья; встречаемость в молодом возрасте). • Распространенность. Новообразования в сравнении с другими классами имеют невысокий уровень первичной заболеваемости и распространенности (РБ 2002г. – 0,8% от первичной заболеваемости; 12-е место в структуре распространенности). Но, РБ с 1980г. по 2002г. уровень заболеваемости возрос в 1,8 раза; у городских жителей – в 1,9, у сельских жителей – в 1,8 раза. (Объяснение: лучшая диагностика, лучше учет, постарение населения, а не только просто рост). (РБ: 1-й онкологический диспансер, 1934г.; онкослужба с 1946г.; регистрация с 1953г.) - В мире ежегодно регистрируются новообразования у 5млн., к 2020г. – до 15млн. человек. В РБ за последние 10 лет заболело примерно 300тыс. человек, то есть население областного центра. - уровень заболеваемости новообразований в сельской местности в 1,2 раза больше, чем в городе; - уровень заболеваемости новообразованиями выше в старших возрастных группах; - уровень заболеваемости новообразованиями выше у мужчин (в старших возрастных группах – у женщин); - РБ 2002г. число состоящих под наблюдением в 5 раз больше, чем заболевших. Контингенты больных РБ с 1980г. по 2002г. рост в 2,3 раза. 50% из них живут после установления диагноза 5 лет и больше. Но летальность в год может доходить до 40%.

51

- структура заболеваемости новообразованиями РБ 1990г.: 1 место – рак желудка, 2 место – бронхов, легких, трахеи, 3 место – кожи, 4 место – молочной железы; 2002г.: 1 место – рак кожи, 2 место – бронхов, легких, трахеи, 3 место – желудка, 4 место – молочной железы. (Не считая прочих органов – это первое место 1990г, 2002г.) - по полу: у мужчин (1 место – бронхов, легких, трахеи, 2 место – желудка, 3 место – кожи, 4 место – предстательной железы); у женщин (1 и 2 место – молочной железы и женских половых органов - шейки и тела матки, яичников и др., 3 и 4 место – кожи, желудка); - морфологически у детей – 98% саркомы, 2% - рак. • большие экономические затраты. Обусловленность Формула здоровья: 50% образ жизни 20% наследственность 20% окружающая среда. • США, 80-90-е годы ХХ века новообразования: - пищевые добавки +питание 35% - курение 30%, - сексуальное поведение 7%, - географические факторы и загрязнение окружающей среды 5%, - профессиональные вредности 4%, - алкоголь 3%, - промышленные продукты 1%, - лекарства 1%, - вирусы 10%. Но действие вирусов на фоне ослабления иммунитета, что определяется образом жизни, наследственностью, окружающей средой. • РБ. - Чернобыль → радиационно-индуцированный рак щитовидной железы. Профилактика ♦ Первичная (РФ): - образ жизни (курение, питание, физическая активность, и т.п) - окружающая среда (транспорт, производство, др.; уменьшение «озоновой дыры» – уменьшение агрессивности ультрафиолетовых лучей), - предупреждение вирусных канцерогенных возбудителей (вакцинация, выявление, лечение). ♦ Вторичная: - повышение медико-гигиенической грамотности населения (образ жизни, «онкологическая настороженность»: 70% женщин сами обнаруживают изменения в молочной железе, но на поздних стадиях), - квалификация медицинского персонала (онкологическая грамотность общемедицинского персонала, онкологического персонала; 2002г. РБ

52

62% онкологов, имели квалификационную категорию, 75% укомплектованность онкологами) - современное оборудование (до 80% морально и физически устарело). Цель: раннее выявление - смотровые кабинеты →цитологические исследования, эндоскопические исследования. Пример, рак молочной железы 1 стадия выявлено только у 12-18% женщин, а 1 стадия – это до 95% пятилетняя выживаемость, сохранение молочной железы.

↓ - обязательный осмотр врачом молочных желез при первом приеме в году

↓ - старше 50 лет → мамография (1 раз в 2-3 года

Организация онкологической службы Нормативные документы. Приказ МЗ БССР № 44 от 4 марта 1989г. О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований; Приказ № 97 от 14 июня 1989г. О состоянии онкологической помощи в БССР и о мерах по ее улучшению Приказ МЗ РБ № 125 от 2 июня 1994г. О совершенствовании онкологической службы и улучшении онкологической помощи населению РБ. Структура службы, положение об онкологическом диспансере, детском онкологическом кабинете в структуре онкологического диспансера, централизованные цитологические лаборатории и т.д., инструкция по контролю и изучению случаев позднего выявления злокачественных новообразований. Приказ МЗ РБ № 280 от 4 ноября 1997г. О мерах по выявлению, диагностике, лечению, реабилитации и диспансерному наблюдению больных раком и другими новообразованиями щитовидной железы. Государственная национальная программа «Онкология 2000-2004гг.» Структура службы: - Республиканский НИИ онкологии им. Н.Н. Александрова, онкологические диспансеры (областные, межрайонные), онкологические кабинеты (городские, районные), У тех кто наблюдается в специализированных онкологических учреждениях пятилетняя выживаемость в 4 раза выше (но лечение в онкоучреждениях – психологическая обреченность). - Важная роль общемедицинской сети. - Паллиативная помощь → Хосписы. - 16 онкокоек на 10тыс. 0,28 онкологов на 10тыс. населения 0,24 детских онкологов на 10тыс. детей

53

Тема: ГОСУДАРСТВЕННОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ Государственное социальное страхование представляет собой систему пенсий, пособий и других выплат гражданам Республики Беларусь за счет средств государственных страховых фондов. Средства государственного социального страхования состоят из обязательных взносов нанимателей и работающих граждан в государственные страховые фонды, от капитализации средств, а также из добровольных пожертвований и других поступлений. Фонд социальной защиты населения Фонд социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь (Фонд) относится к государственным внебюджетным страховым фондам и являются органом государственного управления средствами государственного социального страхования. Денежные средства Фонда являются республиканской собственностью, не входят в состав бюджета Республики Беларусь, не подлежат изъятию, хранятся на счетах Фонда в банках. Для обеспечения деятельности Фонда создается его центральный аппарат, а также аппараты местных органов Фонда – областные, Минское городское управления, городские, районные и районные в городах отделы. Органом управления Фондом является его правление. В состав правления Фонда входят Министр труда и социальной защиты (председатель правления), заместитель Министра – управляющий Фондом, его заместители по должности, а также представители Министерства финансов, Министерства экономики, Государственного налогового комитета, Национального банка, объединений нанимателей и профсоюзов. Количественный и персональный состав правления Фонда утверждается Советом Министров Республики Беларусь. Правление Фонда созывается по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал. Правление Фонда правомочно принимать решения при наличии не менее двух третей установленной численности членов правления. Решения принимаются простым большинством голосов присутствующих членов правления. При равенстве голосов принятым считается решение, за которое проголосовал председатель правления. Виды выплат по государственному социальному страхованию По государственному социальному страхованию застрахованные граждане обеспечиваются: - пенсиями по возрасту, инвалидности, в случаях потери кормильца, за выслугу лет; - пособиями и компенсациями в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями; - пособиями, связанными с рождением ребенка, уходом за ребенком до достижения им возраста 3 лет;

54

- пособиями по болезни и временной нетрудоспособности, выплатами, связанными с санаторно-курортным лечением и оздоровлением; - пособиями по безработице; - пособиями на погребение. Граждане имеют право заключать договоры на добровольное социальное страхование. Наниматели имеют право за счет собственных средств осуществлять дополнительное социальное страхование своих работников. Основные принципы государственного социального страхования. Основными принципами государственного социального страхования являются: - участие работающих граждан и нанимателей в создании государственных страховых фондов; - распределение средств от трудоспособных граждан к нетрудоспособным, от работающих к неработающим; - гарантированность пенсий, пособий и других выплат в соответствии с законодательством; - равенство граждан Республики Беларусь независимо от социального положения, расовой и национальной принадлежности, пола, языка, рода занятий, места жительства в праве на государственное социальное страхование; - дифференциация условий и размеров пенсий, пособий и других выплат по государственному социальному страхованию; - участие представителей юридических и физических лиц, уплачивающих страховые взносы, в управлении государственным социальным страхованием. Ежегодно в Фонд социальной защиты населения уплачиваются обязательные страховые взносы в определенных размерах от фонда оплаты труда: - 1% от заработной платы - для отдельных граждан; - 4,7% - для общественных организаций инвалидов и пенсионеров, а также предприятий, учреждений, объединений, которые полностью принадлежат указанным организациям на правах собственности; - 5,0% - для коллегии адвокатов; - 20,4% - для предприятий, организаций ветеранов войны, труда и вооруженных сил, в которых работает не менее 70% инвалидов и пенсионеров; для предприятий, организаций, в которых работает не менее 50% инвалидов от среднесписочной численности работников; - 30,0% - для колхозов, совхозов, фермерских хозяйств и других субъектов хозяйствования, которые занимаются производством сельскохозяйственной продукции; - 35,0% - для остальных предприятий, организаций, учреждений, объединений, а также граждан, которым законодательством установлено право заключения и расторжения трудового договора с работниками, в том числе предпринимателей, осуществляющих свою деятельность без образования юридического лица.

55

Доходы Фонда социальной защиты населения (структура) 1. Отчисления от организаций, предприятий – 91,4%; 2. Обязательные взносы граждан – 2,9%; 3. Предприниматели – 0,03%; 4. Госбюджет – 5,2%; в том числе: а) военнослужащим – 12,0% б) пособия детям от 3 до 16 лет – 88,0%. Расходы средств Фонда социальной защиты населения 1. Пенсии и пособия пенсионерам – 70,0%; 2. Пособия по временной нетрудоспособности – 9,9%; 3. Ежемесячные пособия семьям, воспитывающим детей в возрасте: а) до 3 лет – 5,1% б) от 3 до 16 лет (18) – 5,7%. 4. Пособия по беременности и родам – 2,8%; 5. Пособия на погребение – 0,8%; 6. Пособия при рождении ребенка – 0,7%; 7. Доставка пенсий – 4,2%; 8. Пенсии военнослужащим – 0,8%. Временная нетрудоспособность Временная нетрудоспособность – невозможность временно выполнять работником своих трудовых обязанностей. Экспертиза временной нетрудоспособности – одна из важнейших функций здравоохранения. Показания к определению различных видов временной нетрудоспособности можно разделить на три группы: - медицинские – в связи с наличием противопоказаний к труду (при заболеваниях и травмах); - профилактические (санаторно-курортное лечение, отпуск по беременности и родам); - социальные (уход за больным членом семьи, протезирование). Виды временной нетрудоспособности • заболевание или травма; • беременность и роды; • уход за больным членом семьи, а также уход за ребенком в возрасте до 3х лет и ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае болезни матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком ; • санаторно-курортное лечение; • протезирование; • карантин; • лечебно-диагностические процедуры; • аборт, стерилизация Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность, являются листок нетрудоспособности и справка о временной нетрудоспособности.

56

Право на обеспечение пособием по временной нетрудоспособности работающих наступает по каждому месту работы в отдельности со дня заключения трудового договора. Фонды социальной защиты могут разрешить выплату пособий, если нетрудоспособность вследствие заболевания или травмы, длящаяся свыше месяца, наступила в течение месячного срока после увольнения с работы по уважительным причинам. Размеры пособий Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается в размере 80% среднего заработка за первые шесть рабочих дней и в размере 100% среднего заработка за последующие дни нетрудоспособности. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается с первого дня утраты трудоспособности в размере 100% среднего заработка: а) инвалидам войны и другим инвалидам, приравненным к ним по льготам; б) участникам ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, лицам проживающим и выехавшим из зон эвакуации, первоочередного и последующего отселений; в) воинам-интернационалистам, если временная нетрудоспособность явилась следствием ранения, контузии или заболевания, полученного при выполнении интернационального долга; г) лицам, имеющим на иждивении троих и более детей в возрасте до 16 лет (учащиеся – до 18 лет); д) женам офицеров, прапорщиков, мичманов и военнослужащих, проходящих службу по контракту на должностях сержантов, старшин и рядовых; е) донорам в течение 12 месяцев после последней сдачи крови, при условии, что в предшествующем календарном году донор-мужчина сдал кровь не менее 5 раз, донор-женщина сдала кровь не менее 3 раз; ж) донорам на период нетрудоспособности, наступившей в связи с забором у них органов или тканей; з) лицам из числа круглых сирот, не достигших возраста 21 года; и) при временной нетрудоспособности в связи с беременностью и родами, уходе за больным ребенком в возрасте до 14 лет, ребенком инвалидом в возрасте до 18 лет при стационарном лечении, ребенком в возрасте до 3-х лет и ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае болезни матери, либо другого члена, фактически осуществляющего уход за ребенком, при санаторнокурортном лечении детей-инвалидов; к) при временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями; л) при временной нетрудоспособности, наступившей при выполнении государственных обязанностей, спасения человеческой жизни, охране государственной, коллективной и личной собственности. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается в половинном размере пособий:

57

1) при временной нетрудоспособности от заболеваний или травм, причиной которых являлось употребление алкоголя, наркотических или токсических веществ; 2) лицам, нарушившим режим, установленный для них врачом, а также лицам, не явившимся без уважительной причины в назначенный срок на врачебный осмотр или на освидетельствование в МРЭК – со дня допущенного нарушения на срок, определяемый комиссией страхователя; 3) лицам, ставшим нетрудоспособными в период прогула без уважительных причин. В заработок для исчисления пособия по временной нетрудоспособности включаются выплаты, на которые по действующим правилам начисляются страховые взносы.

Порядок выдачи листков нетрудоспособности Больничный лист выдается в день установления временной нетрудоспособности, в том числе в общевыходные и праздничные дни. Лечащий врач имеет право выдать листок нетрудоспособности в пределах 6 дней единовременно или по частям, если требуется более частое наблюдение. Свыше 6 дней продление листка нетрудоспособности проводится по совместному решению лечащего врача и зав. отделения (а там, где его нет – председателя ВКК, зам. главного врача, главного врача) на период не более 10 дней, а в общей сложности до 30 календарных дней. Сверх этого срока продление листка нетрудоспособности осуществляет врачебно-консультативная комиссия (ВКК). ВКК организуется в поликлиниках и больницах, где имеется не менее 15 врачебных должностей на амбулаторном приеме. Там, где меньше 15, все вопросы, подлежащие решению ВКК, разрешаются лечащими врачами совместно с главным врачом. В составе ВКК имеется председатель, которым является заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности, а при его отсутствии – главный врач. Членами ВКК является заведующий соответствующим отделением и лечащий врач. Функции ВКК: - консультации больных в сложных и конфликтных случаях экспертизы нетрудоспособности, - контроль за обоснованностью выдачи и продления листков нетрудоспособности в ранние сроки, - обязательные плановые освидетельствования длительно болеющих при сроках временной нетрудоспособности подряд по одному или разным заболеваниям через 30, 60, 90, 105 дней; а при заболевании туберкулезом – через 30, 60, 90, 120-150 и 165 календарных дней. Обострение одного или нескольких

58

заболеваний освидетельствованных больных на ВКК производится при временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев 60, 90, 120, 135 календарных дней, а при туберкулезе – 60, 90, 120, 150, 180, 210, 225 дней. - направление на освидетельствование во МРЭК детей-инвалидов, - заключения об индивидуальном обучении на дому детей, - заключение на право приобретения, хранения и ношения оружия и боеприпасов, - выдача и продление листка нетрудоспособности в специальных случаях; а) для специального лечения в другом городе; б) для отпуска на санаторно-курортное лечение и санаторный этап реабилитации; - обмен в установленном порядке справок о временной нетрудоспособности на листок нетрудоспособности после предварительного рассмотрения каждого случая и выполнения оснований для обмена, - выдача листка нетрудоспособности задним числом: а) временная нетрудоспособность наступила за границей (временное пребывание), б) гражданам РБ, работающим в СНГ в) временная нетрудоспособность наступила в течение 1-го месяца после увольнения с работы, г) лицам, страдающим психическими заболеваниями при несвоевременном обращении, д) работающим посменно при обращении в нерабочее время амбулаторно-поликлинических учреждений в скорую помощь, приемное отделение или к дежурному здравпункта, - внесение рекомендаций о характере и условиях труда, показанных по состоянию здоровья (временно и постоянно) лицам с ограничением трудоспособности не являющимися инвалидами, - заключения о бесплатном и льготном выписывании лекарств. В стационаре листок нетрудоспособности выдается при выписке. При длительной нетрудоспособности больные направляются на медикореабилитационную экспертную комиссию (МРЭК) не позднее 120 дней при непрерывной временной нетрудоспособности и с перерывами по одному или родственным заболеваниям – не позднее 150 дней в общей сложности за последние 12 месяцев, а при заболевании туберкулезом не позднее, соответственно 180 и 240 дней. Медико-реабилитационная экспертная комиссия В каждой области создается одна областная, в г. Минске – центральная городская комиссия. При необходимости Министерством здравоохранения организуется республиканская комиссия. В структуру областных и Минской центральной городской комиссий входят 2-3 состава. В каждом составе обязаны быть 3 врача-реабилитолога –эксперта: терапевт, хирург, невропатолог, один из которых назначается председателем состава, а также старшая медсестра, медрегистратор (оператор ЭВМ). Кроме того, в штат могут включаться врачи-реабилитологи-эксперты следующих специальностей: педиатр, окулист, психиатр, врач-статистик. В составе районных и

59

межрайонных, городских комиссий входят 3 врача-реабилитолога-эксперта: терапевт, хирург, невропатолог, а также методист-реабилитолог. В состав комиссии специализированного и смешанного профилей входят 2 врача, специальности которых соответствуют профилю комиссии, а также терапевт или невропатолог, старшая медсестра, медрегистратор. Городские, районные, межрайонные и специализированные комиссии: - устанавливают степень ограничения жизнедеятельности больных, причину и время наступления инвалидности; определяют степень утраты профессиональной трудоспособности (в %) лицам, которые получили травму или другое повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей, а также потребность их в дополнительных видах помощи; - устанавливают причинную связь смерти инвалида с производственной травмой, профессиональным заболеванием, ранением на фронте и другими причинами для решения вопроса о назначении пенсии и компенсации ущерба членам семьи умершего; - составляют индивидуальные программы реабилитации с указанием объема, порядка и последовательности медицинской, социально-бытовой и профессиональной реабилитации и контролируют их выполнение; - анализируют ежеквартально показатели своей работы, составляют отчеты о работе и представляют информацию по требованию вышестоящих органов; - участвуют в проведении конференций, совещаний, семинаров по вопросам профилактики инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов совместно с лечебным учреждениями, профсоюзами организациями; - обследует совместно со службой занятости предприятия по вопросам трудоустройства инвалидов, участвуют в установлении квоты бронирования рабочих мест для инвалидов; - оказывают консультативную помощь лечебно-профилактическим учреждениям в решении вопросов медико-социальной экспертизы, контролируют проведение экспертизы временной нетрудоспособности и медицинской реабилитации; - выдают удостоверение инвалида при установлении впервые группы инвалидности; - заполняют соответствующие графы удостоверения при продлении срока инвалидности или изменения группы (причины) инвалидности.

Порядок освидетельствования граждан в комиссиях Освидетельствование граждан проводится по месту жительства или месту прикрепления их к лечебно-профилактическому учреждению по направлению врачебно-консультационной реабилитационной комиссии. Направление граждан на медико-социальную экспертизу осуществляется после проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Лица, которые на-

60

правляются на комиссию в период временной нетрудоспособности, проходят освидетельствование вне очереди на всех этапах экспертизы. Комиссии проводят выездные заседания в лечебно-профилактических учреждениях. Когда больной не может явиться в комиссию по состоянию здоровья согласно заключения лечебно-профилактического учреждения, освидетельствование проводится дома или в стационаре, где он находится на лечении: при невозможности организовать выездное заседание комиссии экспертное решение в исключительных случаях может принимать заочно. Комиссии проводят заседания в полном составе и принимают решение после коллегиального обсуждения результатов освидетельствования. Данные экспертного освидетельствования и решения комиссии заносятся в протокол заседания и акта освидетельствования комиссии, которые подписываются председателем, остальными членами комиссии и заверяются печатью. Когда председатель или некоторые члены комиссии не согласны с принятым решением, в акт освидетельствования заносится их особое мнение и акт в 3-хдневный срок представляется в областную, Минскую центральную городскую комиссии, которые принимают решение по этому вопросу. Датой установления инвалидности считается день поступления в комиссию документов, необходимых для освидетельствования больного. Справка с решением о группе, причине инвалидности, сроке повторного освидетельствования комиссии направляют в органы пенсионного обеспечения и по месту работы. Индивидуальная программа реабилитации выдается комиссией инвалиду. Индивидуальная программа реабилитации инвалида и больного Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) оформляется в первичной и специализированной МРЭК. Она имеет номер, соответствующий номеру протокола и акта освидетельствования, и дату выдачи. Подпись председателя МРЭК заверяется печатью комиссии. Программа выдается на руки инвалиду во МРЭК. В случае сомнения в возможности сохранения ИПР самим инвалидом и доведения ее до лечащих врачей программа направляется непосредственно на ВКК для выкопировки рекомендаций (по медицинской реабилитации и, выборочно, разделов профессиональной и социальной реабилитации) с выдачей ее ВКК на руки инвалиду. При невозможности пользования ИПР инвалидом (с психическим заболеванием и др.), ИПР направляется на ВКК и родственнику (опекуну) инвалида. Потребность в проведении реабилитации рассчитывается с учетом реабилитационного потенциала инвалида (больного), отражающего резервы и реальные возможности для возврата к трудовой деятельности любой формы – без ограничения, с частичными ограничениями или использованием остаточной трудоспособности в специально или индивидуально созданных условиях. Реабилитационный потенциал определяется на основе комплекса медицинских и социальных показателей, а также результатов проведенных реабилитационных мероприятий.

61

Медицинская реабилитация Четко определяются ее сроки и этапы – стационарный, амбулаторный, санаторный. Задачами медицинской реабилитации является восстановление и компенсация функциональных возможностей организма: при высоком реабилитационном потенциале (РП) – повышение работоспособности до требований основной или новой профессии, при среднем (ограниченном) РП – уменьшение патоморфологических изменений, стабилизация клинического течения хронических заболеваний, повышение работоспособности, а также оптимизация методики лечения (в том числе постоянно поддерживающего), при низком РП – получение у лиц с положительной трудовой установкой клинического эффекта со стабилизацией течения хронических заболеваний, повышение или сохранение работоспособности. «Социальная реабилитация» включает перечень мероприятий, направленных на предоставление форм социальной помощи и услуг для адаптации в социальной сфере, социально-бытовой реабилитации. Для обеспечения вспомогательными бытовыми техническими средствами составлен перечень на 110 видов, из которых 12 обеспечивают протезные предприятия. Определены медицинские показания к обеспечению. Профессиональная реабилитация включает профориентацию, профобучение или переобучение, рациональное трудоустройство, предоставление вспомогательных средств для трудовой деятельности. Врач-эксперт МРЭК проводит экспертизу профпригодности по состоянию нарушенных профессионально заинтересованных функций и с учетом условий труда. Профессиональное обучение или переобучение проводится на рабочем месте – предприятием, на курсах переобучения – в центрах занятости населения, а также в учебных заведениях. Рациональное трудоустройство проводится предприятиями и учреждениями, а также центрами занятости населения. В ИПР вносится расширенная рекомендация с соответствующим направлением для ее реализации. Результаты выполнения ИПР используются в отчете ВКК и МРЭК о реабилитации инвалидов и больных. Среди нуждающихся, в ней выделяются 2 основных контингента: 1. больные, длительно и часто болеющие, в том числе: реабилитационные полностью, частично и вышедшие на тяжелую инвалидность; 2. инвалиды, в том числе: реабилитированные полностью и частично, переведены в более тяжелую группу, лица, у которых группа не изменена.

62

Определение причины инвалидности После определения одной из групп инвалидности медикореабилитационная экспертная комиссия устанавливает ее причину. При определении причины инвалидности МРЭК исходят из клинических данных, из медицинской и другой документации. МРЭК устанавливает следующие юридические причины инвалидности: • общее заболевание, • профессиональное заболевание, • трудовое увечье, • инвалидность с детства, • инвалидность с детства, вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период ВОВ (либо с последствиями военных действий), • инвалидность с детства, связанная с катастрофой на Чернобыльской АЭС, • военная травма, • заболевания получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС (при аварийных ситуациях на других атомных объектах, при испытаниях ядерного оружия), • заболевание получено в период военной службы, • заболевание (увечье), вызванное катастрофой на Чернобыльской АЭС. Определение группы инвалидности Инвалидность – социальная недостаточность, обусловленная нарушением здоровья (заболеванием, травмой, анатомическим дефектом) со стойким расстройством функций организма, приводящим к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты. Жизнедеятельность – повседневная деятельность, способность организма осуществлять деятельность способом и в рамках обычных для человека. Ограничение жизнедеятельности – невозможность выполнять повседневную деятельность способом и в объеме, обычном для человека, что воздвигает барьеры в среде его обитания и ставит в невыгодное положение по сравнению со здоровыми и приводит к социальной недостаточности. Категории (критерии) жизнедеятельности – это способность к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю своего поведения, общению, обучению, выполнению трудовой деятельности: 1. способность к передвижению – способность эффективно передвигаться в своем окружении (ходить, бегать, преодолевать препятствия, пользоваться личным и общественным транспортом). Параметры оценки – характер походки, темп передвижения, расстояние, преодолеваемое больным, способность самостоятельно использовать транспорт, нуждаемость в помощи других лиц при передвижении.

63

2. способность к самообслуживанию – способность эффективно выполнять повседневную бытовую деятельность и удовлетворять потребности без помощи других лиц. Параметры оценки – временные интервалы, через которые возникает нуждаемость в помощи: эпизодическая помощь (реже 1 раза в месяц), регулярная (несколько раз в месяц), постоянная помощь (несколько раз в неделю - регулируемая или несколько раз в день – нерегулируемая помощь). 3. способность к ориентации – способность самостоятельно ориентироваться в пространстве и времени, иметь осведомленность об окружающих предметах. Основными системами ориентации являются зрение и слух. Способность к ориентации здесь оценивается при условии нормального состояния психической деятельности и речи. 4. способность к общению (коммуникативная способность) – способность устанавливать контакты с другими людьми и поддерживать привычные общественные взаимоотношения (нарушения общения, связанные с расстройством психической деятельности, здесь не рассматриваются). Основным средствам коммуникации является устная речь, вспомогательным – чтение, письмо, невербальная речь (жестовая, знаковая). Параметры оценки – характеристика круга лиц, с которыми возможно поддержание контактов, а также нуждаемость в помощи других лиц в процессе обучения и трудовой деятельности. 5. способность контролировать свое поведение – способность вести себя в соответствии с морально-этическими и правовыми нормами среды обитания. 6. способность к обучению – способность воспринимать, усваивать и накапливать знания, формировать навыки и умения (бытовые, культурные, профессиональные и другие) в целенаправленном процессе обучения: способность к профессиональному обучению – способность к овладению теоретическими знаниями и практическими навыками и умениями конкретной профессии. Параметры оценки – возможность обучения в обычных или специально созданных условиях (специальное учебной заведение или группа, обучение на дому и другое); объем программы, сроки и режим обучения; возможность освоения профессий различного квалификационного уровня или только отдельных видов работ; необходимость использования специальных средств обучения и привлечения помощи других (кроме руководителя) лиц. 7. способность к трудовой деятельности – совокупность физических и духовных возможностей человека, определяемая состоянием здоровья, позволяющая ему заниматься различного рода трудовой деятельностью. Профессиональная трудоспособность - способность человека качественно выполнять работу, предусмотренную конкретной профессией, которая позволяет реализовать трудовую занятость в определенной сфере производства в соответствии с требованиями к содержанию и объему производственной нагрузки, установленному режиму работы и условиям производственной среды. 8. нарушение профессиональной трудоспособности – самая частая причина социальной недостаточности, может возникать первично, когда другие категории жизнедеятельности не нарушены или вторично, на основе ограничения

64

жизнедеятельности. Способность к труду в конкретной профессии у инвалидов с ограничением других сторон жизнедеятельности может быть сохранена полностью или частично, либо восстановлена мерами профессиональной реабилитации, и они могут работать в обычных или специально созданных условиях с полной или неполной продолжительностью рабочего времени. Основные положения медико-социальной экспертизы Нарушения функций и ограничения жизнедеятельности подлежат количественной оценке. В целях ее унификации в оценке разных параметров определяется «функциональный класс» (ФК), ранжированный по 5-балльной шкале (от 0 до 4) принятой за 100%, интервал между баллами составляет 25%: ФК-0 – характеризует нормальное состояние параметра, ФК-1 – легкое нарушение функции или критерия жизнедеятельности (от 1 до 25%), ФК-2 – умеренное нарушение (от 26 до 50%), ФК-3 - значительное нарушение (от 51 до 75%), ФК-4 – резкое нарушение вплоть до полной утраты функции или способности (от 76 до 100%). При количественной оценке степени нарушения функции (ее ФК) учитывается эффект компенсации с помощью медикаментозных или технических средств. При сохранении профессиональной трудоспособности инвалида или возможности ее восстановления мерами реабилитации МРЭК выносит инвалиду трудовую рекомендацию либо составляет программу профессиональной реабилитации и направляет ее в службу занятости (в организацию). Индивидуальная программа реабилитации инвалида включает три раздела, отражающие меры медицинской, социально-бытовой и профессиональной реабилитации, каждый из которых направляется для исполнения соответственно в лечебно-профилактическое учреждение, управление (отдел) по труду и социальной защите, управление (отдел) социальной защиты, службу занятости или в организацию. На руки инвалиду МРЭК выдает краткий вариант программы (памятку) с указанием основных мер реабилитации, места и сроков ее проведения, адреса и часов работы учреждения, в которое больной должен обратиться. При очередном переосвидетельствовании инвалида к направлению на МРЭК лечебно-профилактическое учреждение прилагает программу медицинской реабилитации инвалида с отметкой о ее выполнении, оценкой эффективности или указанием причин невыполнения. Об исполнении программ социально-бытовой и/или профессиональной реабилитации МРЭК уведомляет посредством отрывного талона, содержащего в соответствующих разделах ИПР, определяемого после завершения мер реабилитации с отметкой об их выполнении или указанием причин невыполнения. Инвалидность I группы устанавливается на два года, II и III группы – на один год. У инвалидов в связи с катастрофой на Чербнобыльской АЭС очередноепереосвидетельствоание производится через пять лет. У инвалидов в связи с участием в боевых действиях в Афганистане и на территории других

65

государств при первичном освидетельствоании инвалидности на 5 лет, при переосвидетельствовании – на общих основаниях. При указания срока освидетельствования инвалидность устанавливается: - женщинам старше 55 лет, мужчинам старше 60 лет, - при стойких необратимых морфологических изменениях и нарушениях функций органов и системы организма, невозможности улучшения течения заболевания и социальной адаптации по причине неэффективностии проведенных реабилитационных мероприятий (после трех лет наблюдения МРЭК), - при анатомичесих дефектах. Определение I группы инвалидности Основанием для определения I группы инвалидности является зависимость от постоянной нерегулируемой помощи других лиц вследствие резко выраженного ограничения жизнедеятельности, обусловленного заболеваниями, последствиями травм, тяжелыми комбинированными анатомическими дефектами и приводящего к социальной недостаточности. Первая группа инвалидности определяется также при заболеваниях с абсолютно неблагоприятным в отношении жизни прогнозом на ближайшее время вне зависимости от степени ограничения жизнедеятельности на момент освидетельствования в МРЭК. Определение II группы инвалидности Основание для определения II группы инвалидности является значительно выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, комбинированными анатомическими дефектами и приводящее к социальной недостаточности. Вторая группа инвалидности определяется также вне зависимости от выраженности ограничений жизнедеятельности при сомнительном (несмотря на проведение лечение и реабилитацию) трудовом прогнозе и противопоказаниях к труду в связи с вероятным ухудшением состояния здоровья. Определение III группы инвалидности Основанием для определения III группы инвалидности является умеренное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и выраженными анатомическими дефектами и приводящее к социальной недостаточности. Вторая группа инвалидности определяется также вне зависимости от выраженности ограничений жизнедеятельности при сомнительном (несмотря на проведение лечение и реабилитацию) трудовом прогнозе и противопоказаниях к труду в связи с вероятным ухудшением состояния здоровья. Тема: ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

66

Система здравоохранения имеет ряд уровней, на нижнем из которых происходит непосредственный контакт между больными и системой здравоохранения, и именно на этом уровне и осуществляется первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). ПМСП – это первый уровень контакта отдельных лиц, семьи, населения с системой здравоохранения. Это ядро, центр, звено системы здравоохранения. ПМСП составляет основу, вокруг которой группируются все программы здравоохранения. В документах ВОЗ подчеркивается, что ПМСП должна быть положена в основу любой формы здравоохранения, так как эффективность медпомощи в решающей степени определяется деятельностью первичного звена. Другие звенья системы здравоохранения обеспечивают выполнение специализированных функций, все более усложняющихся по мере централизации. В республике ПМСП оказывается: • поликлиническими учреждениями больниц и роддомов; • самостоятельными поликлиниками и врачебными амбулаториями; • врачебными здравпунктами; • стоматологическими поликлиниками; • станциями скорой медицинской помощи; • фельдшерскими здравпунктами; • фельдшерско-акушерскими пунктами. Основные функции ПМСП: • общедоступность; • динамическое наблюдение за состоянием здоровья отдельного человека и населения в целом; • непрерывность наблюдения за пациентом в течение его жизни; • высокое качество и эффективность медицинской помощи. В РБ система оказания амбулаторно-поликлинической помощи организована по территориально-участковому принципу. Участковый врач являлся центральной фигурой, обеспечивающей эту помощь. Однако в последние десятилетия обозначились перекосы в амбулаторно-поликлиническом звене в сторону роста удельного веса специалистов узкого профиля, в значительной степени подменяющих работу участковых врачей. Престиж последних стал падать. Участковый врач в большинстве своем стал выполнять диспетчерские функции, направляя пациентов к узким специалистам или на госпитальное лечение. Фактически участковый врач не несет ответственности за состояние здоровья населения, проживающего на его участке, не заинтересован в конечном результате своего труда. По этой причине каждый второй пациент из первично обратившихся направляется на консультацию к узким специалистам, что в 10 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах и, соответственно, приводит к значительным материальным затратам. В немалой степени это обусловлено и существующими диспропорциями в соотношении врачей различных специальностей. Если в западных стра-

67

нах врачи специалисты составляют 25,0% от всех врачей, то в РБ наоборот: каждый четвертый врач занят в первичном звене. Таким образом, опыт большинства зарубежных стран и возникшие проблемы в обеспечении качественной и эффективной медицинской помощи ставят задачу реформирования здравоохранения в стране по типу врача общей практики (ВОП). Врач общей практики ВОП – специалист, имеющий высшее базовое медицинское образование по специальности «лечебное дело», прошедший дополнительно профессиональное обучение, ориентированное на ПМСП, который обеспечивает первичную медицинскую помощь отдельным лицам, семьям, населению, независимо от возраста, пола и вида заболевания. Основная задача ВОП – самостоятельное решение большинства проблем, касающихся здоровья обслуживаемого населения. Примерно каждое третье обращение к специалисту необоснованное. ВОП может взять на себя от невропатолога около половины посещений, 2/5 – от оториноларинголога, треть – от офтальмолога, каждое четвертое – от хирурга, около трети от других специалистов. Преимущества общей врачебной практики По мнению зарубежных ученых преимущество общей врачебной практики заключается в следующем: • имеет дело с недифференцированными болезнями и диагнозами на ранней стадии симптомов; • использует простую технологию; • имеет профилактическую направленность; • несет ответственность за здоровье обслуживаемого населения; • определяет проблемы только при обоюдном согласии врача и пациента; • заставляет тщательно планировать своё время; • вынуждает избирательно использовать ресурсы.

Мотивы выбора врача Пациентам предоставляется право выбора врача. Социологический опрос свидетельствует, что основными мотивами при выборе являются: • место жительства пациента,

68

• привлекательность методов работы врача, • мнение родственников или друзей, • доброе отношение врача к детям, • привычка лечиться у данного врача с детства, • ВОП является доктором мужа/жены, • неудовлетворенность предыдущим врачом, • невозможность найти другого. Количество прикрепленных пациентов к ВОП может колебаться от 1000 до 2500 и обусловлено местными условиями, системой оплаты труда, количеством и характером предоставленных услуг. (Одна должность на 1200-1300 человек). Порядок работы ВОП Существует одиночная практика (один врач) и групповая практика (от 2-х до 4х и более). В настоящее время превалирует групповая практика, имеющая некоторые преимущества: • возможность кооперации средств для приобретения дорогостоящего оборудования; • сокращение числа дежурств каждым врачом; • возможность консультаций друг друга в сложных ситуациях; • увеличение времени для отпуска. Количество принимаемых пациентов колеблется от 25 до 225 в неделю, посещений на дому от 3 до 33 выездов в неделю. Среднее время, затрачиваемое на прием одного пациента колеблется в пределах от 5 до 9 минут. Число направлений на консультацию к специалисту или госпитализацию не превышает 10%, с остальными ВОП справляется самостоятельно. Оплата деятельности врача первичного звена должна зависеть от: • от состояния здоровья обслуживаемого населения, от снижения уровня и тяжести обострений хронических заболеваний; • от снижения числа направлений на госпитализацию; уменьшения вызовов скорой медицинской помощи; • оптимального использования финансовых ресурсов (при расчете заработной платы ВОП может использоваться повышающий коэффициент 1,8).

Финансирование ПМСП Проведенная оценка финансирования участковых служб в городах, сельских врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов свидетельствуют, что эта доля составляет примерно четверть расходов на амбулаторнополиклиническую помощь. В перспективе необходима переориентация финан-

69

совых потоков: на ВОП – 45,0%, врачей-специалистов – 15,0%, скорую медицинскую помощь – 5,0%, на стационары – 35,0%. Подготовка ВОП Подготовка ВОП должна осуществляться на додипломном этапе, а также путем постепенной переподготовки действующих врачей (участковой службы и врачей-специалистов) с учетом их возраста, возможностей переобучения, местных условий и других факторов. Преподавательский состав, занятый подготовкой и переподготовкой врачей, должен иметь сертификат ВОП. Основными направлениями внедрения общей врачебной практики могут являться: - материальное стимулирование труда с учетом достигнутых результатов деятельности; - повышение квалификации врачей первичного звена по смежным специальностям узких специалистов; - ориентирование участковых врачей как специалистов, ответственных за здоровье прикрепленных пациентов с учетом их медико-социального статуса; - возможность бесплатной консультации врачами-специалистами только по направлению участковых врачей; - снижение уровня госпитализации и обращений за скорой медицинской помощью; - выполнение участковых врачом координирующей функции сопровождения пациента на всех этапах медицинской помощи. Тема. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТАЮЩИМ Формы организации медицинской помощи работающим на промышленных предприятиях, в строительстве и на транспорте Работающие могут получить медицинскую помощь: В специальных медучреждениях, организуемых непосредственно на предприятиях: МСЧ, заводские (цеховые) поликлиники, врачебные и фельдшерские здравпункты); В «цеховых терапевтических участках» поликлиник общей сети; В общей лечебной территориальной сети по месту жительства (поликлиники, стационары, диспансеры и т.д.); При выезде в командировки, отпуск и т.д. - в медучреждениях по месту нахождения.

70

Медико-санитарное обслуживание рабочих с момента зарождения службы промышленного здравоохранения строится по производственному принципу. Организация медицинской помощи является мощным фактором подъема производительности труда, снижение потерь рабочего времени в связи с нетрудоспособностью. Дифференцированное обслуживание работающих заключается в том, что организационные формы медицинской помощи зависят от мощности и специфики промпредприятия. Так, МСЧ и цеховые поликлиники предназначены для крупных предприятий ведущих отраслей промышленности, имеющих особое народнохозяйственное значение. Они обеспечивают наиболее высокий уровень обслуживания рабочих. Цеховые терапевтические участки в поликлиниках общей сети обслуживают предприятия средней и малой мощности. Организация непосредственно на промпредприятии того или иного медучреждения зависит от численности работающих, отрасли производства и финансовоэкономических возможностей предприятия. В состав МСЧ входят 6 основных структурных подразделений: поликлиника, стационар, здравпункты (врачебные и фельдшерские), диетстоловая, профилакторий, детские ясли. Кроме того, в состав МСЧ могут входить другие подразделения, например физкультурно-оздоровительные комплексы, санатории, детские сады, физиотерапевтическая и бальнеологическая лечебницы и др. МСЧ бывают двух типов: закрытого (обслуживающие только рабочих своего предприятия) и открытого (обслуживающие, кроме своих работающих, их семьи, а также близко проживающее население). Закрытые МСЧ создают наиболее благоприятные условия для максимального усиления профилактической работы, изучении врачами условий труда и специфики производства, совместной работы с администрацией и общественными организациями. Однако в них часто нет всех видов специализированной медицинской помощи, их мощность не всегда полностью используется, потому крупные МСЧ не экономичны. В качестве одной из организационных форм, сочетающей в себе преимущества закрытой МСЧ и лишенной ее недостатков, рекомендуются заводские (цеховые) поликлиники. Входя в состав крупных многопрофильных больниц, они дают возможность цеховым врачам широко пользоваться консультативной помощью, в том числе узких специалистов, повышать свою квалификацию на базе этих учреждений. С переходом на новые формы хозяйствования все более широкое распространение получает организация поликлиник, которые строятся и содержатся на средства предприятия. Промпредприятия за свой счет возводят и стационарные медучреждения, способствуя госпитализации своих работников в плановом порядке, с профилактической целью. За счет средств предприятий оснащаются лечебно-диагностические комплексы, приобретается оборудование и аппаратура для физкабинетов, ингаляториев, водолечебницы и др., обслуживающих работающих При отсутствии своих медучреждений в настоящее время промпредприятия заключают договоры с территориальными поликлиниками для организации

71

цеховых терапевтических участков, обслуживающих работающих одного или нескольких родственных по профилю предприятий, непосредственно в поликлинике. Небольшие предприятия, не имеющие экономических возможностей иметь своего цехового врача, заключают договоры на проведение профилактических осмотров в ближайшей территориальной поликлинике. Медицинские работники, обслуживающие только работающих на предприятиях, включаются в штаты этих предприятий. В зависимости от специфики производства в штат предприятия принимаются узкие специалисты, средние медработники. Основными задачами медучреждений на предприятиях являются: максимальное приближение к месту работы квалифицированной и специализированной медпомощи, разработка и проведение мероприятий, направленных на оздоровление условий труда и быта, предупреждение и снижение общей и профессиональной заболеваемости, травматизма, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности. Главной фигурой в обслуживании работающих является цеховой терапевт. В положении о цеховом терапевте говорится, что цеховой врач является специалистом - терапевтом, знающим особенности производства, условия труда и профессиональную патологию рабочих и служащих обслуживаемого цехового участка. Цеховой терапевтический участок является основным и начальным звеном в системе оказания лечебно-профилактической помощи работающим. Поэтому его формированию следует уделять серьезное внимание. При этом в основу должен быть положен принцип однородности цехов по технологии производства и принцип их территориального размещения. Основные функции цехового терапевта: I. Успешная работа цехового врача немыслима без систематического и детального изучения технологии производства, санитарно-гигиенических условий и организации труда в целом на предприятии и отдельных профессиональных групп работающих, учета наличия определенных вредностей. Без достаточных знаний в этой области нельзя граммотно анализировать заболеваемость, своевременно выявлять причины профпатологии, правильно оценить степень трудоспособности работающего. Цеховой врач должен составить профессиограмму своего цеха. Профессиограмма - это таблица, в которой по вертикали перечисляются все имеющиеся в цехе вредности, а по горизонтали - однотипные рабочие места (или цеха, если профессиограмма составлена для всего предприятия). На пересечении вертикального и горизонтального столбцов пишется число работающих, соприкасающихся с указанной вредностью. В этой же таблице следует отметить, какими специалистами и с какой частотой работающий с данной вредностью должен быть осмотрен, какие обследования и с какой частотой ему должны быть проведены.

72

Профессиограмма дает возможность ориентироваться в имеющейся нагрузке врачей-специалистов и лаборатории по проведению периодических медосмотров работающих с вредными условиями труда. П. Одной из важнейших функций цехового врача является составление отчета и анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) и разработка мероприятий по их снижению. Отчет о причинах заболеваемости населения с временной утратой нетрудоспособности (ф. 16 - ВН) составляется ежеквартально, за полгода, 9 месяцев и за год непосредственно по листкам нетрудоспособности (ЛН), которые хранятся в бухгалтерии предприятия в течение трех лет. Ф - 16-ВН представляет собой перечень заболеваний и состояний, наиболее часто приводящих к ВН. Каждой группе причин присваивается номер строки, в которой она записана. Например, строка 1 – туберкулез органов дыхания, 4 – злокачественные новообразования и т.д. Для определения, к какой строке отнести то или иное заболевание имеется код заболевания по МСКБ. Все ЛН алфавитизируются для подбора их на одно лицо и определяется число случаев ВН. Случай ВН - непрерывная ВН по одному или разным заболеваниям вне зависимости от места выдачи ЛН; случай считают законченным, если работающий приступил к работе и проработал хотя бы один полный рабочий день. По каждому случаю ВН определяется основное заболевание, по которому он вносится в определенную строку. По каждой строке определяется число случаев (в абсолютных величинах) и число календарных дней ВН. Затем, учитывая среднее число работающих за соответствующий период, рассчитывают показатели ЗВУТ: 1) частоту ВН в случаях (на 100 работающих); 2) частоту ВН в календарных днях (на 100 работающих); 3) среднюю продолжительность одного случая (контрольное число по строке). Для детального анализа ЗВУТ аналогичные показатели рассчитываются в зависимости от условий труда, наличия вредностей, стажа работы и др. На уровень ВН влияют возрастно-половой состав работающих, условия труда, стаж работы, ритмичность работы предприятия, текучесть кадров, материально-бытовые условия (жилье, питание, доход семьи и др.), качество оказания медицинской помощи и др. Углубленное изучение причин заболеваемости, определение степени влияния социальных и производственно -профессиональных факторов на ее уровень и структуру рекомендуется проводить по контингенту, проработавшему на данном предприятии полный год. Известно, что у вновь принятых на работу показатели ВН обычно ниже. Причины - меньший непрерывный стаж, ниже обращаемость, психологический фактор. Наоборот, заболеваемость у уволившихся в 2 раза выше, чем за предшествующий год. Интересно, что при этом не увеличивается длительность нетрудоспособности, а лишь частота случаев.

73

Ш. Учет и анализ причин общей и профессиональной заболеваемости и травматизма. Уровень и структура заболеваемости по обращаемости в ряде отраслей отличается от показателей у взрослого населения. Например, в химической промышленности более высокие показатели, достигающие 1500‰ , выше уровень посещаемости врачей (среднее число посещений за год составляет 11,3 против 8,7 у всего населения). Специфика производства накладывает отпечаток на структуру заболеваемости: например, на кожзаводе частота болезней кожи и подкожной клетчатки превышает аналогичный показатель у всего населения в 2,5 - 3 раза. В целом у работающих на предприятиях выше заболеваемость органов дыхания, болезней костно-мышечной системы. Особо выделяют профессиональную заболеваемость, т.е. такую, которая зависит от производственных факторов, и производственного травматизма. Обязательно изучение причин каждого случая производственного травматизма, для чего заполняется акт о несчастном случае, связанном с производством. На первом листе индивидуальной карты амбулаторного пациента указывается профессиональный маршрут, т.е. указывается по годам, по какой профессии работал пациент и с какими производственными вредностями он соприкасался, а также длительность этого контакта. Врач, осуществляющий прием пациента, просматривая профмаршрут, сразу видит, какую патологию следует искать. Очень важна совместная работа цехового врача и врачей других специальностей для выявления причин повышенной заболеваемости и травматизма. С этой целью цеховой врач должен работать непосредственно в цехе: из бюджета рабочего времени ему выделяется 9 часов в неделю для профилактической работы IV. Организация и проведение своевременных и качественных профосмотров. Цель предварительных профосмотров (при поступлении на работу) - это недопущение на работу лиц, имеющих такие нарушения здоровья, которые могут усилиться под влиянием неблагоприятных факторов производства. В зависимости от конкретных условий в профосмотре участвуют различные специалисты. Заключение о состоянии здоровья, пригодности к работе делает цеховой терапевт. Цель периодических профосмотров - уловить начальные симптомы профессиональных заболеваний и на основе этого принять меры к предотвращению патологии.При этих осмотрах контингент обследуемых является постоянным, поэтому их можно рассматривать как диспансеризацию здоровых. Цеховой врач должен работать в тесном контакте со специалистами по гигиене труда для разработки и проведения мероприятий по улучшению санитарно-гигиенических условий труда, уточнений и определений профессий, подлежащих предварительным и периодическим профилактическим осмотрам.

74

Важным разделом деятельности цехового врача является диспансеризация работающих. Диспансерному наблюдению подлежат следующие контингенты: • здоровые (рабочие–подростки, беременные женщины, рабочие цехов и профессий с производственными вредностями, инвалиды войны, ведущие группы рабочих и служащих); • больные с хроническими заболеваниями – в соответствии с утвержденной инструкцией; • длительно и часто болеющие (ДЧБ) V. Отбор и диспансеризация больных. После проведения профилактического осмотра выявляется определенная группа больных, подлежащих диспансерному наблюдению (согласно 770 приказа). В зависимости от выявленного заболевания диспансеризацию проводит цеховой терапевт 3-4 раза в год, в том числе их осматривают до 2-3 раз врачиспециалисты по профилю. У диспансеризуемых до 2 раз снижается ЗВУТ. Кроме того, из контингента диспансерных больных выделяют особую группу, которая состоит под наблюдением только у цеховых терапевтов, - это длительно и часто болеющие (ДЧБ). Наиболее распространен следующий критерий. Длительно и часто болеющим является тот, кто имеет за год 4 этиологически однородных заболевания и более, 40 дней нетрудоспособности и более; или 6 этиологически разнородных заболеваний и более, 60 дней нетрудоспособности по поводу разных заболеваний и более. Чтобы своевременно выявить длительно и часто болеющих цеховому врачу следует 1 раз в месяц просматривать карты полицевого учета временной нетрудоспособности рабочих своего цехового участка и брать на заметку тех, у кого встречаются повторные заболевания. Каждый ЛН до того, как он будет оплачен бухгалтерией предприятия, должен быть зарегистрирован медработниками в карте полицевого учета (иначе называемой персональной карте).Она заводится на каждого рабочего, получившего за время работы хотя бы один ЛН, т.е. практически на всех работающих. В персональную карту кроме подробных паспортных данных и места работы, заносятся сведения о каждом ЛН: с какого и по какое число выдан ЛН, его продолжительность в календарных днях, диагноз заболевания (или его код по МСКБ), кем выдан ЛН (фамилия врача, если он обслуживает работающих данного предприятия или учреждение, где выдан ЛН). Персональные карты хранятся отдельно от всей другой медицинской документации и разложены по цехам. Периодически цеховой терапевт просматривает их и выявляет не только тех ДЧБ, которых он должен лечить сам, но и подлежащих диспансерному наблюдению у других специалистов. Группа ДЧБ составляет около 3-5% всех работающих (или 10-12% всех имевших ЛН в течение года), однако на их долю приходится до 20 % и более всех случаев и до 30-40% всех дней ВН. На ДЧБ экономически падает более 40% всех потерь вследствие ВН, из чего следует, что оздоровление этого контингента имеет особое значение для предприятия в целом. Оздоровление ДЧБ является важной задачей промышленных медиков.

75

За группой больных на предприятиях ведется диспансерное наблюдение в таком же объеме, как и в обычной территориальной поликлинике, т.е. используются все средства и элементы диспансерного метода. VI. Диспансеризация здоровых. Как указано выше, периодические медосмотры являются первым элементом диспансеризации здоровых. Подлежат обязательной диспансеризации работающие подростки, работающие с вредными условиями труда, руководители крупных подразделений и руководители предприятия, передовики производства, спортсмены, беременные женщины. VII. Участие в работе врачебно-инженерной бригады (ВИБ). В связи с постоянным внедрением новых технологических процессов возросла необходимость в тесном контакте инженера и врача. Создание оптимальных и безопасных условий труда, снижение общей и профессиональной заболеваемости работающих обеспечивается комплексным подходом к проблеме охраны труда рабочих, что стало возможным при создании ВИБ. Основная роль в их организации принадлежит главврачам МСЧ, центру гигиены и эпидемиологии. О создании ВИБ директор предприятия издает специальный приказ. Состав бригады утверждается главврачом МСЧ. Во ВИБ включаются: 1) главный инженер завода или его заместители; 2) зав. отделениями цеховой поликлиники; 3) санитарный врач по промышленной санитарии ЦГиЭ; 4) представитель профкома; 5) инженер по НОТ, технике безопасности; 6) главные специалисты предприятия: по энергохозяйству, производственной эстетике, по механизации и интенсификации труда, конструкторы, технологи и др.; 7) цеховые терапевты; 8) начальники цехов. Руководителем ВИБ назначается главный инженер завода или его заместитель, а его заместителями - зав. отделениями поликлиники. Цеховые врачи и начальники цехов не являются постоянными членами бригады, а вводятся в ее состав во время работы бригады в их цехе. По мере необходимости к работе ВИБ привлекаются специалисты узкого профиля. Цель создания ВИБ - это изучение условий труда, заболеваемости и травматизма разработка и контроль за осуществлением санитарно-оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий на предприятии. Задачи ВИБ: 1) Комплексные исследования условий труда на производственных участках,

изучение новых технологических процессов.

76

2) Детальное изучение общей заболеваемости и травматизма и ЗВУТ в цехе в

связи с условиями труда, быта, отдыха, питания рабочих и служащих. 3) Разработка оздоровительных мероприятий как непосредственно в цехах, так и вне рабочего места и времени. 4) Углубленный анализ заболеваемости ДЧБ, потерь рабочего времени по уходу за больными детьми, разработка мероприятий по их снижению. 5) Организация и проведение мед. профилактических осмотров работающих, при этом особое внимание уделяется комплексному обследованию состояния здоровья работающих во вредных условиях (согласно приказу №555). 6) Изучение производственного травматизма, состояния техники безопасности. Анализ производственных микротравм без утраты трудоспособности. 7) Рациональное трудоустройство больных, работающих инвалидов. Трудовая реабилитация лиц с ограниченной трудоспособностью. 8) Разработка технических рекомендаций и автоматизации производственных процессов, НОТ. 9) Проверка общественного питания, диетпитания, обследование сансостояния пищеболока. 10) Исследование состояния производственной эстетики, разработка предложений по ее совершенствованию. 11) Проверка занятий производственной гимнастикой, соответствия комплекса упражнений характеру деятельности, организация физкультурномассовой работы и отдыха работающих. 12) Анализ проводимой работы по пропаганде здорового образа жизни, проведение лекций, бесед, выставок и т.д. специалистами. Работа ВИБ ведется в соответствии с положением о ВИБ, которое разрабатывается индивидуально на каждом предприятии и утверждается приказом по заводу. План - график составляется на год и включает санитарногигиенические и лабораторные исследования воздушной среды, физических факторов (освещенности, шума и др.), влияние новой технологии на здоровье и работоспособность. Каждое обследование цеха ВИБ заканчивается разбором результатов у начальника цеха с участием главных специалистов и представителей общественных организаций. На основании предложений членов ВИБ администрацией цеха разрабатываются оздоровительные мероприятия, которые утверждаются главным инженером. Отдельные вопросы выносятся на рассмотрение фабзавкомов с принятием соответствующих решений. Администрация завода при разработке перспективных планов по оздоровлению условий труда учитываются рекомендации ВИБ. VIII. Участие в составлении единого комплексного плана оздоровительных мероприятий на промпредприятии. Ежегодно между администрацией предприятия и работающими в лице профсоюзной организации заключается коллективный договор, в котором ме-

77

дицинскому обслуживанию и социальному страхованию отводится целый раздел. Составной частью последнего и является комплексный план. В составлении комплексного плана участвуют медицинские работники предприятия, представители администрации, профсоюзной организации и санитарный врач по гигиене труда Центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. Все мероприятия комплексного плана можно отнести к одному из 4 разделов: 1) санитарно-технические мероприятия; 2) санитарно-гигиенические мероприятия; 3) лечебно-профилактические мероприятия; 4) массово-оздоровительные мероприятия. Очень важен контроль за исполнением всего комплекса намеченных мер, поэтому за каждым мероприятием закрепляется ответственный исполнитель и срок исполнения. Медработники должны строго контролировать выполнение мероприятий комплексного плана. IX. Лечебная функция цехового врача. 1) Ведение приема больных. 2) Своевременное, полное и качественное проведение консультативной по-

мощи и диагностических исследований. 3) Своевременная госпитализация лиц, нуждающихся в стационарном лечении. 4) Назначение лечения выявленных заболеваний, наблюдение за больными после госпитального лечения. 5) Организация и проведение высококвалифицированной специализированной и цехоспециализированной помощи. 6) Оказание первой и неотложной помощи больным при внезапных заболеваниях, отравлениях, травмах. 7) Проведение экспертизы временной утраты трудоспособности и при необходимости направление больных и инвалидов на ВКК, оформление документов на МРЭК. 8) Отбор больных и здоровых на санаторно-курортное лечение, в санаториипрофилактории, дома отдыха, на диетпитание.

78

Тема. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ Охрана здоровья жителей села является частью всего здравоохранения. Поэтому основные принципы, присущие здравоохранению в целом, характерны и для сельского здравоохранения. Однако в сельских условиях понятие доступности медицинской помощи не следует отождествлять с территориальным приближением, поскольку осуществить это не всегда представляется возможным. В связи с чем речь идет о такой системе, при которой было бы возможным оказание или организация оказания своевременной, адекватной и в полном объеме медицинской помощи. В настоящее время уровень стационарной медицинской помощи жителям села практически достиг уровня горожан. Одновременно уровень амбулаторнополиклинической врачебной помощи у сельского и городского населения значительно отличается. Это же относится и к качеству медицинских услуг. Существующие различия в организации медицинского обслуживания сельского населения обусловлены: • своеобразной системой расселения населения; • малая плотность населения; • сезонность сельскохозяйственного труда; • значительная удаленность населенных пунктов друг от друга; • снижение доли лиц трудоспособного возраста; • увеличение удельного веса пожилых и старых в сельской местности; • недостаточное развитие транспортных связей; На уровень и качество медицинской помощи сельскому населению также влияет: • изношенность материально-технической базы сельского здравоохранения; • высокая текучесть медицинских кадров; • низкий уровень обеспечения сельских организаций здравоохранения современным медицинским оборудованием; • несоответствие половины организаций здравоохранения санитарнотехническим нормам; • снижение социальной защиты медицинского персонала. В связи с этим в республике функционирует трехэтапная система оказания медицинской помощи сельскому населению, которая предусматривает более высокий уровень специализированной помощи на последующем этапе по сравнению с предыдущим. Ведущим звеном первичной медико-санитарной помощи является сельский врачебный участок, объединяющий работу всех размещенных на его территории организаций здравоохранения: участковых больниц и амбулаторий, самостоятельных врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПы), фельдшерских здравпунктов, яслей-садов. В среднем на сельском вра-

79

чебном участке проживают от 6 до 15 тысяч населения при радиусе обслуживания до 10 км. Участковые больницы подразделяются на 4-е категории по числу коек от 25 до 100. Развитая сеть мелких участковых больниц, игравшая положительную роль в течение продолжительного периода, сейчас уже не может выполнять в полном объеме предъявляемые к ним современные требования. Большинство из этих больниц не оправдывает себя с экономических, а в отношении качества и медицинских позиций. Большинство медицинских организаций на селе представлено врачебными амбулаториями и фельдшерско-акушерскими пунктами, работа которых осуществляется по принципу участковости. В республике проводится реорганизация здравоохранения на селе, предусматривающая создание территориальных округов (до 4 тыс. населения) из расчета 2-3-ех на каждый район. Медицинское обслуживание в отдельном округе будет возложено на врачебные амбулатории с числом врачебных должностей не менее двух. В их штате будут находится и фельдшера близлежащих ФАПов, выполняя свои функции под контролем врача. Согласно существующим нормативам район обслуживания ФАПа рассчитан на 700 жителей села и, как исключение, с учетом особенностей расселения возможно его функционирование при наличии 500 человек. В то же время нередки случаи, когда на ФАП приходится значительно меньшая численность населения. С учетом этого обстоятельства, а также материальной базы в индивидуальном порядке будет решаться целесообразность функционирования конкретного ФАПа. Предусматривается укрепление врачебных амбулаторий за счет перевода в амбулатории ВОП, оснащения современным оборудованием, обеспечения автотранспортом, телефонной связью, приданием им функций «скорой медицинской помощи». Радиус обслуживания одного округа может колебаться от 5 до 20 км в зависимости от местных условий. Главный врач амбулатории координирует деятельность других врачей района обслуживания, а также осуществляет руководство средним медицинским персоналом ФАПов, здравпунктов сельскохозяйственных предприятий и др. На уровне округа представляется важным существование выездной формы медицинского обслуживания для восполнения отсутствующих видов специализированной медицинской службы за счет врачей ЦРБ и ее поликлинического отделения. Выезд бригады специалистов должен производиться по заранее составленному графику с оповещением населения и с учетом сезонности сельскохозяйственных работ. Районные организации здравоохранения (II этап) Важная роль в оказании медицинской помощи сельскому населению принадлежит районному звену, имеющему в своем составе ЦРБ, номерные (горпоселковые) районные больницы; центр гигиены, эпидемиологии и общественно-

80

го здоровья; районные диспансеры и другие медицинские учреждения. Деятельность этих учреждений охватывает территорию с радиусом обслуживания примерно 40 км с таким расчетом, чтобы в течение одного часа была обеспечена транспортная доступность к любому населенному пункту. В ЦРБ оказывают помощь по 10-15 специализированным видам амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной медицинской помощи. Распространена практика организации межрайонных отделений специализированной и узкоспециализированной медицинской помощи для нескольких территориально приближенных районов. Возглавляет ЦРБ главный врач, который одновременно несет ответственность за деятельность всех организаций здравоохранения на территории района. ЦРБ осуществляет лечебно-профилактическую и организационнометодическую работу, контролирует и анализирует деятельность всех подразделений, имеющихся на сельских врачебных участках, обеспечивает население района скорой и неотложной медицинской помощью. Областные медицинские организации (III этап) Лечебно-профилактические организации областного уровня призваны обеспечить сельское население высококвалифицированной специализированной и узкоспециализированной медицинской помощью для восполнения тех профилей, которые отсутствовали на предыдущем этапе. К числу этих организаций относятся областная больница с консультативной поликлиникой; областные специализированные больницы; диспансеры; центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья и другие. Средняя мощность областных больниц составляет примерно 1000 коек при радиусе обслуживания 100 км, то есть в пределах 3-х часовой транспортной доступности. Экономические аспекты сельского здравоохранения Наиболее затратным видом в здравоохранении является стационарная медицинская помощь, на которую приходится наибольший удельный вес расходов. В то же время госпитальное лечение охватывает только 1/5 больных, обратившихся в поликлинику. Отсюда является резонным оптимальное использование коечного фонда. Практика свидетельствует о возрастании рациональности использования коек с укрупнением больниц. Так, расходы на 1 койко-день в участковой больнице на 3,0% больше, чем в ЦРБ. В отделениях восстановительного лечения (реабилитации) расходы в 1,5 раза меньше, чем в специализированных. Отсюда следует считать целесообразным дифференциацию отделений по интенсивности лечения (предварительное обследование, интенсивной терапии, специализированное лечение, долечивание, восстановительное лечение), а также перемещение стационарного лечения с сельских участковых больниц на районное звено.

81

Контингенты сельского населения, подлежащие профилактическим осмотрам и диспансерному наблюдению К ним относятся: 1. Дети, подростки, беременные, пожилые и старые; 2. Лица профессий с неблагоприятными условиями труда (животноводы; механизаторы; работники коммунального хозяйства; пищевых объектов; лица, соприкасающиеся с ядохимикатами) 3. Лица в преморбидном состоянии; 4. Лица с хроническими заболеваниями; 5. Длительно и часто болеющие. Основные направления развития сельского здравоохранения 1. Совершенствование и укрепление ЦРБ – как основного звена в повышении качества и эффективности медицинской помощи жителям села 2. Создание территориальных округов с закреплением за ними врачебных амбулаторий и ФАПов с соответствующим обеспечением. 3. Развитие передвижных форм амбулаторной специализированной помощи. 4. Организация межрайонных специализированных отделений. 5. Широкое внедрение института врача общей практики.

Тема. ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ Санитарно-эпидемическая служба начала развиваться в 20-30-е года XX века. Основным структурным подразделением была санитарно-эпидемическая станция. Главной задачей является создание санитарно-эпидемического благополучия путем проведения предупредительного и текущего санитарногигиенического надзора, соблюдения санитарного законодательства и санитарно-эпидемической охраны границ государства. Функции: 1. Охрана здоровья здоровых. 2. Проведение противоэпидемических мероприятий. Под санитарно-эпидемиологическим благополучием понимают оптимальные условия жизнедеятельности, отсутствие вредного воздействия факторов окружающей среды и условия для возникновения и распространения инфекционных заболеваний. Санитарно-эпидемические службы обеспечивают следующие основные направления деятельности: 1) сбор и анализ информации о санитарно-эпидемической, экологической и демографической ситуации; 2) выявление факторов окружающей среды и причин, влияющих на здоровье населения;

82

3) учет и анализ инфекционных и профессиональных заболеваний; 4) надзор за соблюдением санитарного законодательства санитарных норм и правил; 5) пресечение нарушений санитарного законодательства и правил; 6) нормирование факторов среды обитания, регламентация и регистрация химических и биологических веществ и изделий из них; 7) социально-гигиенический мониторинг за качеством среды обитания и состояния здоровья населения. Структура санитарно-эпидемиологической службы Санитарную службу возглавляет главный государственный санитарный врач Республики Беларусь, зам. Министра здравоохранения, головное учреждение санитарно-эпидемической службы является отдел гигиены и эпидемиологии. Главному государственному санитарному врачу подчиняются главные санитарные врачи областных городских и районных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (ЦГЭиОЗ), которые одновременно являются заместителями руководителей местного органа управления здравоохранением. Основным учреждением санитарно-эпидемической службы является ЦГЭиОЗ. В РБ их насчитывается 147: 1 – республиканский; 6 – областных, 22 – городских, 118 – районных. В 90-х годах санитарно-эпидемические станции были реорганизованы в центр гигиены и эпидемиологии (ЦГЭ), а в 2002 г. – в центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (ЦГЭиОЗ). Кроме ЦГЭ в республике функционируют ведомственные санитарные подразделения Министерства обороны, Министерства внутренних дел, железной дороги и аэрофлота. К ним относятся: санитарно-эпидемические отряды; санитарно-эпидемические станции. К другим учреждениям санитарно-эпидемической службы относятся: 1. Дезинфекционные станции (или центры дезинфекции и стерилизации). 2. Санитарно-контрольные пункты. 3. БелНИИ эпидемиологии и микробиологии. БелНИИ санитарногигиенический институт, кафедры гигиенического и эпидемиологического профиля медицинских институтов. В санитарно-эпидемической службе занято 1700 врачей и 6000 средних медицинских работников. В зависимости от мощности (от численности обслуживаемого населения) ЦГЭиОЗ бывают 4-ех категорий. * В крупных городах с районным делением установлено 3 категории районных санитарно-эпидемических станций: I категория свыше 600000 населения, II категория – 400000-600000, III категория – до 400000. Соответственно категориям устанавливаются штаты и структура ЦГЭиОЗ

83

В зависимости от численности обслуживаемого населения Категории I II III IV

Областные Городские* Численность населения (тысяч) Свыше 2000 Свыше 300 От 1000 до 2000 От 200 до 300 От 500 до 1000 От 100 до 200 До 500 От 50 до 100

Районные Свыше 60 От 30 до 60 До 30 ----

. Основные функции ЦГЭ: 1. Изучение основных вопросов хозяйственного строительства и санитарного состояния региона. 2. Изучение и мониторинг общественного здоровья. 3. Систематические санитарно-гигиенические исследования воды, воздуха, почвы и продуктов массового потребления. 4. Предупредительный санитарный надзор при строительстве объектов местного значения. 5. Текущий санитарный надзор. 6. Проведение противоэпидемических мероприятий. 7. Обеспечение радиационной безопасности. 8. Профилактика СПИД И ВИЧ. 9. Медико-гигиеническое обучение и воспитание населения Структура ЦГЭ Городской ЦГЭ: - санитарно-гигиенический отдел - эпидемиологический отдел - дезинфекционный отдел Областной ЦГЭ (Гродно): - организационно-методический отдел - санитарно-гигиенический отдел - эпидемиологический отдел - дезинфекционный отдел - радиологический отдел - отдел особо опасных инфекций Районный ЦГЭ: - санитарно-гигиенический отдел с лабораторией - эпидемический отдел с бактериологической лабораторией. В 2002 г. в структуры ЦГЭ включены отделы общественного здоровья (реорганизованные центры здоровья) и отдел профилактики СПИД (реорганизованный профильный центр). Структура основных отделов ЦГЭ. В состав эпидемиологического отдела входят: 1) противоэпидемическая группа; 2) паразитологическая группа; 3) кабинет анирабических прививок;

84

4) бактериологическая лаборатория. Могут входить: 5) отделение по борьбе с кишечными инфекциями; 6) отделение профилактики СПИД; 7) отделение больничной гигиены; 8) социально-гигиенического мониторинга.

1) 2) 3) 4) 5)

В состав санитарно-гигиенического отдела входят группы соответственно отраслям санитарной деятельности: коммунальная гигиена; гигиены труда и промышленной санитарии; гигиены питания; гигиены детей и подростков; соответствующие лаборатории.

Дезинфекционный отдел: 1) отделение эвакуации и очаговой дезинфекции; 2) отделение камерной дезинфекции и санитарной обработки. Могут быть: – отделения профилактической дезинсекции, дезинфекции и дератизации, вирусная лаборатория, экологический отдел. Отрасли санитарной и эпидемиологической деятельности 1. Жилищно-коммунальная санитария. Задачи: ♦ Планировка и строительство населенных мест. ♦ Санитарное благоустройство городов, поселков, сел (т.е. водоснабжение, канализация, очистка, озеленение). ♦ Санитарная охрана воздуха, водоснабжения, почвы, жилищ, общественных зданий. Обезвреживание бытовых и общественных стоков. Борьба с шумом. ♦ Контроль за состоянием здоровья трудящихся коммунальных предприятий. 2. Пищевая санитария. Осуществляет контроль в: ♦ пищевой промышленности. ♦ общественном питании. Осуществляет контроль за: ♦транспортировкой, хранением и продажей пищевых продуктов. ♦применением ядохимикатов в сельском хозяйстве. ♦состоянием здоровья трудящихся пищевых объектов. Проводит:

85

♦анализ желудочно-кишечных заболеваний, пищевых бактериотоксикозов, токсикоинфекций; ♦осуществление мер профилактики. 3. Промышленная санитария. Осуществляет контроль за: ♦промышленным строительством, производственным оборудованием и технологическими процессами. ♦соблюдением гигиенических нормативов и санитарного законодательства на действующих предприятиях. Осуществляет: ♦анализ заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности трудящихся промышленных предприятий, разработку мер профилактики. Проводит: ♦борьбу с профессиональными вредностями и производственным травматизмом.

4. Школьная санитария. Осуществляет контроль за: ♦строительством и оборудованием дошкольных учреждений и школ. ♦соблюдением гигиенических нормативов в действующих школах, ясляхсадах. ♦гигиеной педагогического процесса, психиатрического и физического воспитания. ♦оздоровлением детей и организацией необходимых мер профилактики. ♦организует массовое оздоровление детей в яслях-садах и школьников. Противоэпидемическое дело. Занимается: ♦санитарной охраной территории РБ от завоза и распространения карантинных и других инфекционных заболеваний. ♦изучением эпидемической подготовки в районе деятельности. ♦предупреждением возникновения и распространения инфекционных заболеваний, ликвидация возникающих вспышек. ♦организацией противоэпидемической работы на участке и контролем за противоэпидемической деятельностью лечащих врачей. ♦распространением эпидемических сведений и гигиенических знаний среди населения. Ведущим документом, регулирующим деятельность органов и учреждений санитарно-эпидемической службы является «Положение об осуществлении государственного санитарного надзора в Республике Беларусь» (1994).

86

Государственный санитарный надзор за выполнением санитарного законодательства и санитарных правил осуществляют санитарноэпидемиологические органы и учреждения Министерства ЗД РБ. Государственный санитарный надзор – это деятельность специализированных органов и учреждений, направленная на профилактику заболеваний людей, путем предупреждения, выявления и прекращения нарушений санитарного законодательства и санитарных правил. Санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы – это нормативные акты, которые устанавливают критерии безопасности или безвредности для человека факторов окружающей среды, а также санитарногигиенические и противоэпидемические требования по обеспечению благополучных условий его жизнедеятельности. Правовые основы деятельности органов и учреждений санитарноэпидемической службы определяются также совокупностью санитарногигиенических и санитарно-противоэпидемических норм и правил отдельных постановлений правительства. В своей работе специалисты данной службы опираются на государственные и отраслевые стандарты (ГОСТы и ОСТы), технические условия (ТУ), строительные нормы и правила (СНИПы), санитарные нормы и правила (СанПиНы) и др. документы. К видам ответственности за нарушения санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил относятся дисциплинарная, административная и уголовная ответственность. Предупредительный санитарный надзор осуществляется в отношении НОВЫХ объектов промышленного, жилищно-куммунального и культурнобытового строительства, при реконструкции, изменении профиля и технологии производственного процесса. Предупредительный санитарный надзор предусматривает: 1) экспертизу проектной документации при строительстве; расширении, реконструкции, переоборудовании действующих предприятий, зданий, коммунальных сооружений, экспертизу генеральных планов городов, поселков и других населенных пунктов. 2) надзор за строительством, (санитарный контроль за ходом строительства в соответствии с утвержденным проектом). 3) санитарный врач участвует в государственных комиссиях при вводе в эксплуатацию жилых домов, зданий промышленности, культурно-бытового назначения, (без согласия представителя санитарно-эпидемической службы, эксплуатация объектов запрещена). 4) экспертизу нормативно-технической документации (стандартов, технических условий, рецептуры и т.д.) на сырье, продукцию, технологические процессы, оборудование, материалы, вещества, изделия, в том числе продукты питания и медицинские биологические препараты. 5) предупредительный надзор предусматривает охрану атмосферного воздуха, воды, почвы и включает учет всех промышленных и бытовых источников загрязнения; лабораторный контроль за их санитарным состоянием.

87

Текущий санитарный надзор – представляет собой систематическое наблюдение за уже существующими объектами с целью обеспечения соблюдения утвержденных санитарно-гигиенических норм и правил. Санитарные врачи используют для этих целей рейдовые обследования объектов, санитарно-гигиеническое описание, как отдельных объектов, так и регионов. Текущий санитарный надзор предполагает: 1. Изучение санитарно-гигиенических условий труда. Гигиеническая оценка производственной среды. 2. Лабораторный контроль. Наблюдение за состоянием объектов. 3. Обнаружение и установление санитарных вредностей. 4. Изучение заболеваемости и травматизма. 5. Организация профилактических осмотров. 6. Контроль за соблюдением санитарного законодательства в отношении работы женщин и подростков. 7. Контроль физического развития детей и подростков. 8. Контроль гигиенических условий обучения, режима дня школьников и детей в других учреждениях. 9. Контроль состояния воздушной среды, водоемов, почвы. 10. Наблюдение за состоянием здоровья населения. 11. Организация санитарно-просветительной работы и санитарно-технического обучения. 12. Применение санкций (дисциплинарные взыскания, штрафы, изъятие продуктов, приостановка работы объекта цеха, отстранение от работы…) 13. Соблюдение санитарно-гигиенических норм при производстве, транспортировке, хранении и реализации пищевых продуктов. 14. Организация рационального питания населения. 15. Контроль оздоровительных мероприятий, предусмотренных комплексным планом. 16. Организация мероприятий по оздоровлению. Санитарные врачи несут ответственность (обязанности): ♦за правильность, своевременность и целесообразность предъявляемых ими требований и заключений по санитарно-эпидемическим вопросам. ♦при выявлении нарушений обязаны: - вынести соответствующие предложения о проведении необходимых мероприятий; - назначить ответственность за их исполнение лиц; - установить сроки ликвидации (уст ранения) нарушений. ♦ставить в известность руководителей предприятий, учреждений, ведомств о выявленных санитарных нарушениях и о лицах повинных в этом.

88

Основные права санитарных врачей 1. Временно отстранять от работы лиц, являющихся бактерионосителями (пищевики, работники ДДУ, коммунальные службы). 2. Требовать обязательной госпитализации инфекционных больных, представляющих опасность для окружающих. 3. Подвергать карантину лиц, контактировавших с инфекционными больными. 4. Требовать проведения обязательной дезинфекции предметов, находящихся в пользовании больного (могут служить источником распространения). 5. В любое время суток беспрепятственно посещать объекты надзора при предъявлении служебного удостоверения. 6. Требовать у должностных лиц и отдельных граждан сведения и документы о санитарном и эпидемиологическом состоянии объекта. 7. Приостановить строительство и эксплуатацию предприятия, пользование помещением или складом, закрыть на срок или бессрочно вредные или опасные для здоровья производства. 8. Производить выемку пищевых продуктов, изделий, предметов и материалов для лабораторного анализа и гигиенической экспертизы, а также пробу пищевых продуктов. При выявлении нарушений составляется акт санитарного обследования объектов (ф 315/у) и делается соответствующая метка в санитарном журнале, который ведется на каждом объекте надзора. Если меры по устранению недостатков не были приняты, составляется Протокол о санитарном нарушении. В данных документах детально излагается суть санитарного нарушения. Протокол составляется в 5-дневный срок со дня выявления нарушения в двух экземплярах: один вручается лицу, виновному в санитарном нарушении, другой остается в делах соответствующего отдела ЦГЭ. Также могут быть предприняты штрафные санкции. Положение о наложении штрафа не может быть вынесено позднее 1 месяца со дня совершения санитарного нарушения. Положение составляются в 3-ех экземплярах: один остается в делах соответствующего учреждения (отдела) ЦГЭ, другой – оштрафованному лицу лично или заказным письмом на место работы. Срок добровольного внесения штрафа – не более 15 дней со дня вручения постановления оштрафованному. Если штраф не уплачен добровольно в указанный срок, то он взыскивается в бесспорном порядке из заработной платы оштрафованного (постановление направляется в бухгалтерию) по месту работы). Если оштрафованное лицо не работает, изыскание штрафа производится судебным исполнителем путем обращения взыскания на имущество. Но теперь штрафы не больше, и хуже когда отстраняют от работы или отправляют на пересдачу санитарного минимуму конкретному лицу. Виды административно-правовых документов Свои права и обязанности работники санитарно-эпидемиологической службы оформляют административно-правовыми документами-актами: конста-

89

тационными, распорядительными, двустороннего соглашения, разрешительными, административного принуждения, юрисдикционными. Чаще факты нарушения санитарно-гигиенических норм и санитарнопротивоэпидемических правил фиксируют в акте обследования и в протоколе о санитарном нарушении. Протокол о санитарном нарушении составляется в пятидневный срок в 2-х экземплярах. Один из них вручается лицу, виновному в совершении санитарного нарушения. Другой остается в делах ЦГЭ. Постановление о наложении штрафа составляется в 3-х экземплярах. Один из них вручается руководителю предприятия или вышестоящему органу, где работает виновный. Штраф, в случае неуплаты его добровольно в установленный 15дневный срок со дня вручения постановления, взыскивается из заработка оштрафованного. Взаимосвязь ЦГЭ с ЛПУ и другими организациями ЦГЭ контролируют санитарное состояние, обеспечение противоэпидемического режима работы всех ЛПУ (поликлиник, диспансеров, больниц, МСЧ, ФАПов и т.д.). ЦГЭ отслеживает проведение вех мероприятий по выявлению инфекционных больных, по их госпитализации, диспансеризации, изоляции; полноту охвата профилактическими прививками; осуществляют методическое руководство больнично-поликлиническим персоналом с целью обеспечения своевременной диагностики инфекционных больных. По поводу каждого случая инфекционного заболевания врачи направляют эпидемиологу ЦГЭ карту экстренного извещения, а он немедленно проводит эпидемиологическое обследование очага и организует текущую и заключительную дезинфекцию. В своей противоэпидемической деятельности врачи связаны с кабинетом инфекционных заболеваний поликлиники. Эти кабинеты организуются в целях повышения качества диагностики, лечения инфекционных болезней, диспансерного наблюдения за реконвалесцентами и хроническими больными. ЦГЭ взаимодействует также и с другими организациями и учреждениями. 1. Комиссии по здравоохранению и социальному обеспечению. 1. Чрезвычайные противоэпидемические комиссии при исполкомах. 2. Государственные комитеты по строительству и архитектуре. 3. Межведомственные комиссии, санитарно-технологические советы. 4. Общества Красного Креста. 5. Общества охраны природы. 6. Торговые инспекции по качеству. 7. Ветеринарные инспекции. 8. Профсоюзные организации. 9. Технические инспекции по охране труда. 10. Органы прокуратуры и милиции. 11. ЛПУ и ведомственная санитарно-эпидемиологическая служба.

90

Качественные показателя деятельности ЦГЭ 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Укомплектованность штатов в %. Удельный вес отклоненных проектов строительства в %. Полнота охвата наблюдениями строящихся объектов. Кратность обследования строящихся и наблюдаемых объектов. Частота отравлений и профессиональных заболеваний в %. Из общего числа заболевших инфекционным заболеванием, выявлены источники заражения в %. 7. Полнота охвата очагов инфекции профилактической и заключительной дезинфекцией и дезинсекцией в %. 8. Полнота охвата населения вакцинацией, ревакцинацией и их эффективность в %. 9. Структура и уровни заболеваемости инфекционными болезнями в %. 10. Полнота охвата объектов текущим санитарным надзором, их кратность и число выявленных случаев нарушений санитарных норм в %. 11. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности по отраслям хозяйственной деятельности промышленных предприятий. Дальнейшая задача повышения эффективности и качества работы органов и учреждений санитарно-эпидемиологической службы связана с внедрением механизации и автоматизации в управлении ее различными звеньями, что дает возможность полно и оперативно следить за санитарной ситуацией и состоянием здоровья населения на территории республики, областей и на этой основе регулировать и управлять деятельностью ЦГЭ. Разработана и внедрена система оперативного слежения за инфекционной заболеваемостью (АСУ «Горздрав», АСУ «Санэпид» и др.). Территориальные информационные системы стали реальной основой поэтапной разработки и внедрения АСУ в деятельность санэпидслужбы (слежение за эпидемической ситуацией и за состоянием внешней среды, контроль за выполнением санитарно-гигиенических мероприятий, прогнозирование инфекционной заболеваемости и др. В настоящее время по результатам анализа первого отчета отмечается снижение инфекционной и паразитной заболеваемости по 30 нозологическим формам. Но сохраняется напряженная эпидситуация по дифтерии, эпидпаратиту – рост заболеваемости на 33,7%. Негативные тенденции показателей здоровья населения обусловлены, прежде всего, неинфекционной патологией. Санитарно-эпидемическая служба РБ готовится к получению сертификата ВОЗ подтверждающего искоренение дикого полиовируса. Основные приказы, регламентирующие деятельность санитарноэпидемиологической службы. Приказ МЗ РБ № 275 от 01.09.1999г. «О дальнейшем совершенствовании календаря профилактических прививок и основных положениях об их организации и проведении». В нем предусматриваются расширение национального календаря профилактических прививок, в частности, введена массовая иммунизация новорожденных против вируса гепатита В, ревакцинация дошкольников

91

против краснухи и эпидпаротита. С июля 1999г. на территории РБ введены в действие более жесткие «Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов». В соответствии с данными требованиями все продукты должны проходить гигиеническую регистрацию в МЗ РБ. Питание населения остается несбалансированным. Дефицит I. Se . С 1995г. система социально-гигиенического мониторинга функционирует в Гомельской области, с 1999г. – в Минской области. Социально-гигиенический мониторинг – система специальных наблюдений, оценки и прогнозирования состояния здоровья населения в связи с состоянием окружающей среды, направленная на выявление неблагоприятного влияния на население факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности человека и разработку комплекса оздоровительных и профилактических мероприятий по устранению вредного влияния этих факторов на здоровье человека. Его проводит санитарно-эпидемическая служба РБ. Государственная программа «Здоровье народа» 1999 – 2005г.г. направлена на улучшение качества окружающей среды, условий труда, ЗВУТ, улучшение демографической ситуации в стране. Тема: МЕДИКО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ И ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ (ЗОЖ) I. Медико-гигиеническое воспитание, цели, задачи, принципы. Основополагающим принципом здравоохранения является его профилактическая направленность. Важнейшим разделом профилактической работы является формирование здорового образа жизни. Медико-гигиеническое воспитание – часть государственной системы здравоохранения, включающая распространение медицинских и гигиенических знаний, формирование ЗОЖ и привитие населению гигиенических навыков с целью сохранения и укрепления здоровья, повышения работоспособности и активного долголетия. Основной целью медико-гигиенического воспитания населения является формирование знаний и умений самостоятельно принимать решения по вопросам сохранения и укрепления здоровья. В настоящее время имеется разрыв между гигиеническими знаниями и поведением людей. Поэтому назрела необходимость превращать знания в навыки. Определяя направление этой работы, надо говорить не о санитарном просвещении, а о гигиеническом обучении и воспитании. Важнейшие задачи учреждений здравоохранения по гигиеническому обучению и воспитанию населения: 1) Формирование ЗОЖ у населения. 2) Пропаганда гигиенических и мед. знаний 3) Популяризация достижений мед. науки 4) Воспитание сознательного отношения населения к охране и укрепления здоровья.

92

Работа по гигиеническому обучению и воспитанию и ФЗОЖ обязательна в каждом ЛПУ. Это составная часть профессиональных обязанностей всех медицинских работников независимо от специальности и занимаемой должности. В основе работы по гигиеническому обучению и воспитанию лежат следующие принципы: 1. Государственный характер – государство финансирует деятельность учреждений по гигиеническому обучению и воспитанию населения, обеспечивает развитие материально-технической базы, подготовку кадров, правовую основу деятельности учреждений службы. 2. Научность – соответствие медицинских и гигиенических знаний современному состоянию науки и практики. 3. Массовость – участие всех мед. работников, вовлечение специалистов других ведомств и общественных организаций. 4. Доступность – при изложении материала нужно избегать непонятных медицинских терминов, речь должна быть доступна для понимания. 5. Целенаправленность – работу следует проводить по выбранному направлению дифференцированно с учетом различных групп населения. 6. Оптимистичность – для достижения эффекта важно подчеркивать возможность успешной борьбы с заболеваниями. 7. Актуальность – выбор направления работы должен быть актуальным в данный момент времени. II.

Исторические типы учреждений службы ФЗОЖ. Выделяют следующие исторические типы учреждений службы формирования ЗОЖ: 1) Дома санитарного просвещения. 2) Центры здоровья. 3) Центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. В 1918-1920гг. санитарное просвещение в Беларуси развивалось в крайне трудных условиях гражданской войны, разрухи, голода и высокой эпидемической заболеваемости, что определяло его содержание и формы. Крупным шагов в организационном укреплении санитарного просвещения стало создание в губернских, а затем в уездных городах Домов санитарного просвещения (ДСП). Первым таким домом в нашей республике был Гомельский городской ДСП имени Н. И. Пирогова, открытый в 1920г. В 1921г. – открыт Витебский год ДСП им. Н.А.. Семашко, и Минский ДСП. В Минском ДСП работали 7 отделов: отдел охраны материнства и младенчества, социальных и заразных болезней, гигиены и санитарной статистики и др. В 1949г. ДСП были открыты в Бресте и Гродно. Во второй половине XX века была осмыслена необходимость формирования ЗОЖ как комплексной проблемы, включающей коллективную и индивидуальную профилактику инфекционных и неинфекционных болезней, гигиеническое воспитание населения. В 1989 г. для координации всей деятельности различных органов, учреждений и общественных организаций по гигиеническому обучению и воспитанию населения служба санитарного просвещения была реоргани-

93

зована в службу формирования здорового образа жизни, а дома санитарного просвещения в Центры здоровья (ЦЗ). В РБ функционировало 18 центров здоровья (республиканский, областные, городские). Служба ФЗОЖ осуществляет свою работу через: 1. Систему учреждений здравоохранения 2. Систему образования 3. Молодежные организации 4. Каналы коммуникации (ТВ, радио, печать) 5. Факультативные формы обучения (школы здоровья, школы молодой матери и пожилого человека и т.д.) 6. Массовые формы пропаганды ЗОЖ (киновидеолектории, ярмарки, праздники, марафоны здоровья и т.д.) Одним из первых приказов регламентирующим работу службы был Приказ МЗ РБ от 7 июля 1992г. № 129 «О повышении роли гигиенического обучения и воспитания, формирования ЗОЖ населения Республики Беларусь». Этим Приказом утверждены: примерная штатно-организационная структура центров здоровья; типовой табель оснащения центров здоровья и кабинетов ФЗОЖ при поликлиниках; примерные нормативы времени на отдельные виды работ по гигиеническому воспитанию населения. Положения приказа обязывали: 1. Проводить финансирования Центров здоровья из расчета не менее 1% местного бюджета здравоохранения 2. Разрешить ЦЗ открытие платных консультативно-оздоровительных подразделений. 3. Создать при поликлиниках, центральных, районных и городских больницах кабинеты ФЗОЖ во главе с врачами, 4. Включить в обязанности главных врачей ЦЗ функции главных специалистов по ФЗОЖ. 5. Включить вопросы пропаганды ЗОЖ в программы всех циклов повышения квалификации и усовершенствования врачей всех специальностей 6. В программы обучения студентов и учащихся ввести курс основ ФЗОЖ 7. Включить в номенклатуру медицинских специальностей и должностей специальность врач - валеолог и фельдшер-валеолог. 8. Утвердить штатную структуру кабинета ФЗОЖ в зависимости от численности обслуживаемого населения: до 60 тыс. – фельдшер-валеолог 1,0; свыше 60 тыс. – врач-валеолог 1,0. 9. В должностные инструкции каждого мед. работника включить 4 часа служебного времени ежемесячно на пропаганду ЗОЖ. Приказ МЗ РБ от 26.12.2001г. № 729-А «Об информационной работе с населением РБ» о проведении Единых Дней здоровья: 1 марта - международный день борьбы с наркоманией. 24 марта – Всемирный день борьбы с туберкулезом. 7 апреля – Всемирный день здоровья. 15 мая – День семьи. 31 мая – Всемирный день без табака.

94

1 июня – День защиты детей. 1 октября – Всемирный день пожилых людей. 10 октября – Всемирный день психического здоровья. 14 октября – Республиканский день матери. 14 ноября – Всемирный день борьбы с диабетом. 1 декабря – Всемирный день профилактики СПИДа. Приказ МЗ РБ от 29 марта 2002г. № 181-А «О совершенствовании работы по формированию здорового образа жизни». 1. Включить в планы работы всех ЛПУ раздел пропаганды гигиенических знаний среди населения как обязательное. 2. Включить в функциональные обязанности – 4часа на пропаганду 30чл. 3. Принять меры по укреплению машинно-технической базы кабинетов ЗОЖ. 4. Учитывать работу по ФЗОЖ при оценке работы медицинских работников, в том числе при определении размера премий. 5. Не реже 1 раза в год рассматривать вопросы ФЗОЖ на заседаниях медикосанитарных советов. 6. Учреждения имеющие в распоряжении внебюджетные средства, предусматривать выделение не менее 3% прибыли на организацию и проведение мероприятий по ФЗОЖ. Приказ МЗ РБ от 25 октября 2002г. № 145 «Об упорядочение действующей системы учреждений санитарно-эпидемиологического профиля». О реорганизации с 01.01.2003г. гос. учреждений «Областных центров гигиены и эпидемиологии» путем присоединения к ним в качестве структурных подразделений «Областных центров здоровья» и «Областных центров профилактики СПИД», лишив их статуса юридического лица. Переименовать их в «Областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья». III.

Отдел общественного здоровья ЦГЭиОЗ Отдел общественного здоровья (ОЗ) является организационным, координирующим, методическим учреждением по проблемам ФЗОЖ населения. Основные задачи: 1. Организационно-методическая 2. Пропагандистская 3. Издательская 4. Консультативно-оздоровительная 5. Проведение социологических исследований 6. Мониторинг общественного здоровья Отдел ОЗ является организатором обучения ФЗОЖ как среди мед. работников, так и среди других специалистов (подготовка работников культуры, общ. организаций), анализирует работу по ФЗОЖ, организует и проводит семинары, конференции, совещания, распространяет передовой опыт по пропаганде ЗОЖ среди населения. Издательская деятельность – это разработка и издание методических руководств, информационных материалов, научно-популярной литературы, пропагандирующих ЗОЖ. Функции:

95

1. Разрабатывает совместно с УОЗ, а также другими ведомствами, программы по укреплению и сохранению здоровья населения, участвует в их реализации. 2. Участвует в организации и проведении массовых мероприятий среди населения, направленных на пропаганду ЗОЖ, укрепление здоровья, повышение работоспособности, достижения активного долголетия. 3. Внедряет новые формы и методы работы: праздники здоровья, Дни здоровья, акции здоровья, марафоны здоровья и др. 4. Широко использует факультативные формы обучения населения (школы здоровья). 5. Организует мероприятия по формированию общественного мнения, поднимающего престиж здоровья через СМИ (ТВ, радио, печать, кино). 6. Проводит социологические исследования и выполняет функции прессцентра УОЗ. V. Актуальные аспекты формирования здорового образа жизни. Концентрированным выражением взаимосвязи и взаимного влияния образа жизни и здоровья населения является понятие «здоровый образ жизни». Здоровый образ жизни (по ВОЗ) – это оптимальное качество жизни, определяемое мотивированным поведением человека, направленным на сохранение и укрепление здоровья, в условиях воздействия на него природных и социальных факторов окружающей среды. Компоненты здорового образа жизни: 1. Рациональное питание 2. Правильная двигательная активность 3. Сознательный отказ от вредных привычек 4. Психологическое здоровье 5. Здоровая сексуальность ЗОЖ предполагает позитивное отношение к здоровью как отдельного человека, так и общества в целом и обеспечивает активное долголетие при высоком уровне здоровья и работоспособности. Формирование ЗОЖ – это комплекс общегосударственных мероприятий, направленных, с одной стороны, на формирование позитивного и ответственного в отношении здоровья поведения, с другой стороны, на создание условий, предоставляющих равные возможности его реализации всем гражданам во всех сферах деятельности. Данные социологических исследований выявили крайне негативную картину: при абсолютно положительном отношении людей к ЗОЖ практически используют руководства и рекомендации по сохранению и укреплению здоровья лишь 10-15% населения, а в ранге наиболее актуальных признанных ценностей (достаток, образование, положение в обществе) здоровье стоит лишь на 89 месте. Сложившиеся негативные тенденции в состоянии здоровья населения свидетельствуют о необходимости целенаправленной профилактической работы, воспитания у населения личной ответственности за собственное здоровье, формирование потребностей в соблюдении правил ЗОЖ и сознательном отказе от вредных привычек.

96

При планомерной, целенаправленной и систематической работе по гигиеническому воспитанию и формированию ЗОЖ населения можно добиться повышения уровня гигиенических знаний, увеличения медико-социальной активности, стабилизации и снижения показателей заболеваемости и смертности. Так, профилактические компании против табакокурения («Брось курить и выиграй!») снижают его распространенность на 20%, и как следствие, на 5% уменьшается заболеваемость, временная нетрудоспособность и смертность от основных хронических неинфекционных заболеваний. Антиалкогольные и антинаркотические программы позволяют снизить распространенность алкоголизма на 15%, потери от временной нетрудоспособности и инвалидности на 5%, заболеваемость соматическими болезнями на 25%, риск травматизма на 1015%. Проблемы сохранения и укрепления здоровья населения могут быть решены только при системном, комплексном подходе, реализованном в Государственных программах (программно-целевой метод работы). В настоящее время здравоохранение Гродненской области работает над реализацией 32 программ: «Государственная программа по формированию ЗОЖ населения РБ на 2002-2006 годы», «Сахарный диабет», Туберкулез», «Профилактика кариеса и заболеваний периодонта», «Охрана материнства и детства»,"Дети Беларуси", «Онкология» и т.д. Но решить проблему ЗОЖ только внешними преобразованиями – социально-экономическими, гигиеническими, техническими, законодательными – невозможно. Проблема ЗОЖ – это проблема и этическая. Внутренним фактором является нравственность человека, его отношение к собственному здоровью и здоровью окружающих людей. В пропаганде ЗОЖ среди населения пока превалируют вопросы физической культуры, рационального питания, искоренения вредных привычек. Между тем, формирование ЗОЖ должно рассматриваться как элементы общей культуры, воспитание определенных качеств личности, к которым относятся: - нравственные ориентиры и ценности; - производственная и экономическая культура; - культура быта и отдыха; - рационального использования свободного времени; - культура потребления; - культура межличностных отношений; - нормальный климат в семье; - сексуальная культура; - этика семейной жизни. Поэтому гармоническое развитие личности возможно только лишь при оптимальном соотношении ведущих компонентов ЗОЖ. IV. Методы и средства гигиенического обучения и воспитания. Основными предпосылками эффективной работы по гигиеническому обучению и воспитанию населения являются знание и правильное использование соответствующих методов и средств.

97

Методы гигиенического обучения и воспитания по воздействию на население можно разделить следующим образом: 1. индивидуального воздействия; 2. воздействия на группу лиц; 3. массовой коммуникации. Кроме того, методы гигиенического обучения и воспитания можно разделить так: 1. метод устной пропаганды; 2. метод печатной пропаганды; 3. метод изобразительной пропаганды (наглядной); 4. комбинированный метод. Методы индивидуального воздействия: 1. индивидуальная беседа (в поликлинике, стационаре, в семье); 2. индивидуальный санитарно-гигиенический инструктаж; 3. личная санитарно-гигиеническая корреспонденция (ответы по прямой линии на радио; телефон-здоровья). Методы воздействия на группу лиц: 1. лекция, доклад; 2. групповая беседа; 3. групповая дискуссия; 4. групповое практическое обучение; 5. курсовое обучение (школа здоровья, видеолектории и т.д.)

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4.

Методы массовой коммуникации: телевидение (телепередачи); кинофильм; радио (радиопередачи, прямые линии); пресса (областная, республиканская, районная, ведомственная; прессконференции для журналистов); выставки и музеи. Средства устной пропаганды: лекции; беседы (групповая, индивидуальная); выступления; вечер вопросов и ответов; дискуссия; викторина; конференция; занятия; инструктаж. Средства печатной пропаганды: брошюры; листовки; буклеты; бюллетени;

98

5. 6. 7. 8. 9.

книга; журнал; лозунг; стенная газета; методические руководства. Основные требования к печатной продукции: актуальность тематики, оперативность. Листовки незаменимы в тех случаях, когда надо быстро предупредить население о необходимости проведения срочных мероприятий по охране здоровья. Они адресуются широкому кругу населения, нося агитационный характер. Памятки имеют конкретного адресат (школьники, будущие мамы, больные с различными заболеваниями). Даются советы здоровым и больным. Санитарный бюллетень посвящается отдельной узкой теме, имеет название. Информационный материал должен носить профилактический характер соотношение, текст рисунок 1:2. Средства наглядной агитации: 1. плоскостные (плакат, рисунок, диаграмма, фотография и т.д.); 2. объемные (муляж, макет, модель, скульптура и т.д.); 3. натуральные (микропрепарат, макропрепарат, образец растительного и животного происхождения и т.д.) Возрастает значение в современных условиях ТВ, радио, печати, кино. Целесообразно комбинировать методы и средства пропаганды. Комбинированные средства пропаганды: 1. праздник здоровья (конкурс детского рисунка, сочинений); 2. марафон здоровья; 3. неделя здоровья (здоровье женщин); 4. ярмарка здоровья; 5. акция. Таким образом, работа по гигиеническому обучению и воспитанию населения, пропаганда ЗОЖ являются основными инструментами профилактики, важными факторами, непосредственно влияющими на эффективность лечебной и профилактической деятельности медицинских учреждений. Тема: ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА Охрана материнства и детства – система государственных, общественных и медико-социальных мероприятий, обеспечивающих условия для рождения здорового ребенка, всестороннего развития подрастающего поколения, а также предупреждение и лечение болезней у женщин и детей. (Сеть детских дошкольных учреждений, школ; доступность продуктов питания; обеспеченность детей одеждой, обувью; жилищные условия; государственные пособия и доступность медицинской помощи детям и женщинам). Правовая основа: • Конституция.

99

• Законы: трудовой кодекс, кодекс о браке и семье; Закон о правах ребенка (1994). Закон о социальной защите инвалидов (2000). Закон о социальном страховании (1992). «Чернобыльские законы» и др. • Законы по здравоохранению. Конституция РБ 1994г. (с изменениями и дополнениями) принята на республиканском референдуме 24 ноября 1996г. Ст. 32. Брак, семья, материнство, отцовство и детство находятся под защитой государства… Ст. 45. Гражданам Республики Беларусь гарантируются права на охрану здоровья, включая бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения. Кодекс РБ о браке и семье № 287-3 от 9 июля 1999г. Разделы: Общие положения Брак Семья Охрана детства Акты гражданского состояния Применение законодательства к иностранным гражданам и лицам без гражданства Применение законодательства о браке и семье иностранных государств и международных договоров Заключительные положения. Трудовой кодекс РБ. (№ 296-3 от 26 июля 1999г.) 6 разделов, 36 глав. Глава 19 (из 10 статей). Особенности регулирования труда женщин и работников, имеющих семейные обязанности. Ст. 262 работы, на которых запрещается применение труда женщин. Ст. 263 запрещение и ограничение ночных, сверхурочных работ, работ в государственные праздники, праздничные и выходные дни, направления в служебную командировку женщин. Ст. 264 перевод на более легкую работу беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет. Ст. 265 дополнительный свободный от работы день. Ст. 266 отпуска женщинам, усыновившим (удочерившим) детей. Ст. 267 перерывы для кормления ребенка. Ст. 268 гарантии при заключении и прекращении трудового договора для беременных женщин и женщин, имеющих детей. Ст. 269 выдача беременным путевок в санатории и дома отдыха и оказания им материальной помощи. Ст. 270 дополнительные гарантии работающим у нанимателей, преимущественно применяющих труд женщин.

100

Ст. 271 гарантии отцам, другим родственникам ребенка, опекунам (попечителям). Закон РБ Об основах государственного социального страхования № 3563-XII от 31 января 1995г. Ст. 9 Страховые случаи: беременность, рождение ребенка, уход за ребенком до 3-х лет. Закон РБ О государственных пособиях семьям, воспитывающим детей (№ 1898-XII от 30 октября 1992г). Статья 2. Виды государственных пособий. Назначаются пособия: • по беременности и родам; • в связи с рождением ребенка; • матери, ставшей на учет до 12-недельного срока беременности; • по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет; • на детей: в возрасте от 3 до 6 лет; в возрасте от 6 до 13 лет; в возрасте от 13 до 16 лет (учащихся дневных средних школ, гимназий, лицеев и других подобного типа учебных заведений до их окончания, а также учащихся, обучающихся за счет личных средств в высших, средних специальных учебных заведениях и на курсах, работающих по режиму учебных заведений в дневное время, и не получающих стипендий – до 18 лет); • по уходу за больным ребенком; • по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет в случае болезни матери; • по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 16 лет; • при санаторно-курортном лечении детей-инвалидов; • на детей в возрасте до 16 лет, инфицированных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИДом. Статья 3. Надбавки к государственным пособиям. Надбавки к государственным пособиям устанавливаются: • на детей одиноким матерям, разведенным мужчинам и женщинам, если один из родителей уклоняется от уплаты алиментов, либо в других случаях, предусмотренных законодательством, когда взыскание алиментов невозможно; • на детей одиноким матерям из числа детей-сирот и детей оставшихся без попечения родителей – бывших воспитанников детских домов (школинтернатов); на воспитываемых в семье детей-инвалидов в возрасте до 16 лет; на детей военнослужащих срочной службы. Статья 4. Средства на выплату пособий. Выплата государственных пособий и надбавок к ним производится за счет средств, отчисляемых на государственное социальное страхование, и государственного бюджета.

101

Статья 5. Изменение размера пособий. Размер пособия подлежит индексации и приводится в соответствии с изменением минимальной заработной платы в порядке и размерах, определяемых действующим законодательством Республики Беларусь. ПОСОБИЯ ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ Статья 6. Право на пособие. Право на пособие по беременности и родам имеют женщины, занятые на любой работе, где они подлежат государственному социальному страхованию. Кроме того, право на пособие имеют женщины: • из числа военнослужащих, уволенных с военной службы в связи с беременностью и родами; • из числа военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов государственной безопасности и внутренних дел; • обучающиеся с отрывом от производства в профессионально-технических, средних специальных, высших учебных заведениях, аспирантуре и клинической ординатуре; • признанные безработными государственной службой занятости, имеющими право на получение пособий по безработице. Статья 7. Размер пособия. Пособие по беременности и родам назначается: • работающим женщинам, женщинам-военнослужащим, уволенным с военной службы в связи с беременностью и родами, женщинам из числа военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов государственной безопасности и внутренних дел – в размере 100% среднего заработка (денежного содержания), но не менее двух минимальных заработных плат; • женщинам, обучающимся с отрывом от производства в профессиональнотехнических, средних специальных, высших учебных заведениях, аспирантуре, клинической ординатуре – в размере стипендии, получаемой по месту учебы, но не менее двух минимальных заработных плат; • женщинам, признанным в установленном порядке безработными – в размере пособия по безработице, но не менее двух минимальных заработных плат; • женщинам, признанным безработными, но потерявшим право на пособие по безработице в связи с окончанием установленного срока его выплаты – в размере двух минимальных заработных плат. Статья 8. Период выплаты пособия. Пособие выплачивается на основании листка нетрудоспособности, выдаваемого в установленном порядке, за сто двадцать шесть календарных дней (в случаях осложненных родов или рождения двух и более детей – за 140 календарных дней) независимо от числа дней, фактически использованных до родов, если иное не предусмотрено действующим законодательными актами.

102

Статья 9. Право на пособие лиц, усыновивших (удочеривших) ребенка, родителей – воспитателей опекунских (приемных) семей, опекунов. Лица, усыновившие (удочерившие), взявшие на воспитание в опекунскую (приемную) семью, под опеку ребенка в возрасте до 3-х месяцев, имеют право на пособие за 70 календарных дней со дня усыновления, опеки. Пособия при этом назначается и выплачивается на основании листка нетрудоспособности в порядке и на условиях, предусмотренных законодательством. ПОСОБИЯ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ РЕБЕНКА Статья 10. Право на пособие. Право на пособие в связи с рождением ребенка имеют мать и отец, а также лицо, усыновившее (удочерившее) ребенка, либо взявшее его до достижения им возрастом 6 месяцев на воспитание в опекунскую (приемную) семью, под опеку, при предоставлении справки о рождении ребенка, выданной органами записи гражданского состояния. Статья 11. Размер пособия. Пособие в связи с рождением ребенка выплачивается единовременно в трехкратном размере установленной в республике минимальный заработной платы. В случает рождения, усыновления, опеки двух и более детей пособие выплачивается на каждого ребенка. Примечание: Сколько платят за детей (АиФ. – 2003. - № 30) На Кипре. При рождении каждого ребенка государство единовременно выплачивает 400 долл. На третьего, четвертого и т.д. ребенка каждый месяц в течение трех лет выплачивается пособие в размере 180 долл. Государство старается поддержать молодые семьи, предоставляя им льготный кредит на 20 лет для строительства дома под 4,25% годовых (вместо 6,75% - условия для всех остальных). В Швейцарии до совершеннолетия на каждого ребенка родителям выплачивается 100 долл. в месяц. В Швейцарии, если годовой доход семьи меньше 30 тыс. долл., государство оплачивает ребенку пребывание в детском саду (для остальных он платный). В США основную помощь выделяют малообеспеченным семьям. Основной вид – пособие на детей. Размер пособия в штатах различается: в Алабаме, к примеру, на семью из трех человек приходится максимум 164 долл., а в Коннектикуте – 680 долл. Семье с доходом ниже черты бедности положены талоны на питание в среднем размере 370 долл. в месяц. В Англии пособие на детей выплачивают каждую неделю. За первого ребенка – около 20 долл., следующие дети – 16 долл. Еженедельное социальное пособие на малообеспеченную семью с двумя детьми – максимум 200 долл. В отличие от США в Англии небольшие пособия выплачиваются всем детям до 16 лет; и после 16 лет, если ребенок учится в дневном колледже. В Швеции ежемесячно пособие всем детям – 85 долл., детям из неполных семей – 117 долл. Как в Англии, все дети, независимо от доходов родителей,

103

получают ежемесячное пособие, которое выплачивается до 18 лет или окончания гимназии. Если ребенок живет с одним родителем, то ему до окончания гимназии полагается дополнительное пособие – 117 долл. в месяц. Минимальный набор младенца в первый год жизни, в рос. руб. (АиФ. – 2003. - № 30) Коляска Кроватка Подгузники Сухая молочная смесь Минимальный зимний комплект одежды Минимальный летний комплект одежды Кухня (бутылочки, соски)

4-30 тыс. руб. 1,5-20 тыс. руб. 100-300 руб. пачка (в неделю 1-2 пачки) 150-450 руб. за банку (в неделю 2-2,5 банки) 3-10 тыс. руб. 1-4 тыс. руб. 100-300 руб. за штуку

Статья 12. Пособие матери, ставшей на учет до 12-недельного срока беременности. Право на пособие имеют женщины, ставшие на учет в женской консультации до 12-недельного срока беременности, регулярно посещавшие ее и выполнявшие предписания врачей в течение всего срока беременности на основании справки, выданной женской консультацией. Пособие выплачивается единовременно в размере 50% пособия в связи с рождением ребенка в порядке, определенном Советом Министров Республики Беларусь. ПОСОБИЕ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 3 ЛЕТ. Статья 13. Право на пособие. Право на пособие по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет имеют семьи, а также усыновители, опекуны, воспитывающие детей указанного возраста. Статья 14. Размер пособия. Пособие назначается в размере 120% установленной в республике минимальной заработной платы и выплачивается ежемесячно со дня оформления отпуска по уходу за ребенком (неработающим женщинам со дня рождения ребенка) по день достижения им возраста 3 лет. Если во время отпуска по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста рождается следующий ребенок, то за период предоставляемого женщине отпуска по беременности и родам пособие по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет выплачивается в полном размере. В период нахождения в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет мать или другое лицо, фактически осуществляющее уход за ребенком, могут работать на условиях неполного рабочего времени (но не более половины месячной нормы) или на дому. При этом за ними сохраняется право на получение пособия в полном размере. В случае приостановки отпуска по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет в связи с выходом на работу на полный рабочий день или на работу на услови-

104

ях неполного рабочего времени более половины месячной нормы, а также при оформлении ребенка в детское дошкольное учреждение пособие выплачивается в размере 50% от установленного пособия. Мать или оцет, находящиеся в отпуске по уходу за ребенком и одновременно продолжающие учебу в профессионально-технических, средних специальных и высших учебных заведениях с отрывом от производства, имеют право на получение стипендии и пособия в полном размере. ПОСОБИЕ НА ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ СВЫШЕ 3 ЛЕТ. Статья 15. Право на пособие. Семьи, воспитывающие детей в возрасте от 3 до 16 лет (учащихся дневных средних школ, гимназий, лицеев и других подобного типа учебных заведений до их окончания, а также учащихся, обучающихся за счет личных средств в высших, средних специальных учебных заведениях и на курсах, работающих по режиму учебных заведений в дневное время, и не получающих стипендий – до 18 лет), имеют право на ежемесячное пособие при условиях уплаты родителями взносов на государственное социальное страхование. Право на такое пособие имеют родители, признанные в установленном порядке безработными, получающие пособия по безработице, а также нетрудоспособные родители. Пособие назначается со дня, следующего за днем достижения ребенка соответствующего возраста. Статья 16. Размер пособия и условия выплаты. Пособие устанавливается в размере: 50% минимальной заработной платы на детей возрасте от 3 до 6 лет; 60% минимальной заработной платы на детей в возрасте от 6 до 13 лет; 70% минимальной заработной платы на детей в возрасте от 13 до 16 лет (учащихся дневных средних школ, гимназий, лицеев и других подобного типа учебных заведений до их окончания, а также учащихся, обучающихся за счет личных средств в высших, средних специальных учебных заведениях и на курсах работающих по режиму учебных заведений в дневное время, и не получающих стипендий – до 18 лет). Пособие назначается на каждого ребенка и выплачивается: в полном объеме при условии, что средний совокупный доход на члена семьи в месяц не превышает двухразовой величины минимальной заработной платы; в размере 50% от установленного пособия при условии, что средний совокупный доход на члена семьи в месяц не превышает трехразовой величины минимальной заработной платы. Пособие на детей семьям, воспитывающим ребенка-инвалида, ребенка, инфицированного вирусом иммунодефицита человека или больного СПИДом, в возрасте до 16 лет, а также семьям военнослужащих срочной службы назначается и выплачивается независимо от совокупного дохода на члена семьи.

105

ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ, ЗА РЕБЕНКОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 3 ЛЕТ В СЛУЧАЕ БОЛЕЗНИ МАТЕРИ И РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 16 ЛЕТ. Статья 17. Право на пособие по уходу за больным ребенком, за ребенком в возрасте до 3 лет в случае болезни матери. Право на пособие по уходу за ребенком, которому не исполнилось 14 лет, по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет в случае болезни матери имеют работающие мать или отец либо другой работающий родственник, фактически осуществляющий уход за ребенком, а также работающие отец или мать – воспитатели опекунской (приемной) семьи, опекун ребенка. Основанием для назначения пособий является листок нетрудоспособности, а для учащихся, военнослужащих и приравненных к им лиц – медицинская справка. Статья 18. Период выплаты и размер пособия. Пособие по уходу за больным ребенком, которому не исполнилось 14 лет, выдается за период, в течение которого ребенок по заключению врача нуждается в уходе, но не более чем за 14 календарных дней в размере 100% среднего заработка (денежного содержания). При стационарном лечении ребенок в возрасте до 14 лет, нуждающегося по заключению врача в дополнительном уходе, лицами, указанными в части первой статьи 17 данного Закона, предоставляется возможность находится с ним в лечебном учреждении с выплатой пособия по уходу за ребенком в размере 100% среднего заработка за весь период, в течение которого ребенок нуждается в уходе. Пособие по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет в случае болезни матери либо иного лица, фактически осуществляющего уход за ребенком, выдается за весь период, когда по заключению врача указанные лица не могут осуществлять уход за ребенком, в размере 100% среднего заработка. Закон О правах ребенка (19 ноября 1993г.) Право: • на жизнь и охрану здоровья (ст. 6), • на гражданство (ст. 7), • на необходимый уровень жизни (ст. 8), • на неприкосновенность, защиту от физического и психического насилия (ст. 9), • на свободу вероисповедания, получение информации, свободное выражение мысли (ст. 10), • на проживание в семье (ст. 12), • на жилье (ст. 15), • на имущество (ст. 16), • на образование (ст. 19), • на участие в трудовой деятельности (ст. 21), • на отдых (ст. 22).

106

Закон О здравоохранении (11 января 2002г.) Глава 6. Охрана здоровья матери и ребенка (ст. 41, 42, 43). Статья 41. Права граждан по предупреждению наследственных заболеваний. Статья 42. Гарантии охраны здоровья матери и ребенка. Статья 43. Организация медицинской помощи детям и подросткам. Гарантии: • материнство охраняется и поощряется государством, • женщинам создаются условия, позволяющие сочетать труд с материнством, обеспечиваются правовая защита, материальная и моральная поддержка материнства и детства, • гарантируется (беременной, новорожденному) медицинское наблюдение и помощь, • гарантируется (беременным, кормящим матерям, детям до 3 лет) полноценное питание (через специализированные магазины или пункты питания в случае необходимости обеспечивают продуктами питания). Статья 43. • дети до 3 лет (дети-инвалиды до 18 лет) госпитализация с родителем (матери питание), • несовершеннолетие с недостатками физического или психического развития содержаться в организациях здравоохранения, • дети до 3 лет (дети-инвалиды до 18 лет) - бесплатно лекарства. Закон О демографической безопасности Республики Беларусь (№2/829 от 9 января 2002г.) (17 статей). Демографическая безопасность – состояние защищенности социальноэкономического развития государства и общества от демографических угроз, при котором обеспечивается развитие РБ в соответствии с ее национальными демографическими интересами. Принципы обеспечения демографической безопасности: - самостоятельность РБ в выборе форм и методов воздействия на развитие демографических процессов, - приоритет национальных демографических интересов… - информированность общества о демографических угрозах… Цель демографической безопасности – создание условий для предупреждения и нейтрализации демографических угроз. Задачи: - улучшение социально-экономических условий жизнедеятельности населения, - поэтапное обеспечение и совершенствование государственных минимальных социальных стандартов в области оплаты труда, пенсионного обеспечения, образования, здравоохранения, культуры, жилищно-коммунального обслуживания, социальной поддержки и социального обслуживания, - оптимизация внешних и внутренних миграционных потоков,

107

- противодействие нелегальной миграции, - содействие добровольному возвращению белорусов на этическую родину (по месту рождения), - стимулирование привлечения и закрепления специалистов в сельской местности, - формирование высоких духовно-нравственных стандартов граждан в области семейных отношений, повышения престижа семьи в обществе, - обеспечение репродуктивных прав граждан и содействие формированию репродуктивных потребностей населения. Программы демографической безопасности: ♦ Национальная, ♦ Территориальные (за год до начала пятилетнего срока). Структура: • оценка демографической ситуации и политики, • демографические угрозы, • основные направления демографической безопасности. Содержание: • государственная политика в области охраны и обеспечения репродуктивных прав и формирования репродуктивных потребностей, • преобразования в области здравоохранения, • государственная политика в отношении семьи, пожилых людей, • государственная политика в области уровня и качества жизни, • миграционная политика. Демографические угрозы (ст. 3): - депопуляция, - старение населения, - нерегулируемые миграционные процессы, - деградация института семьи. Показатели демографических угроз: - нетто-коэффициент, - коэффициент депопуляции, - суммарный коэффициент рождаемости, - коэффициенты смертности населения трудоспособного возраста, в том числе у мужчин и женщин, - ожидаемая продолжительность предстоящей жизни, - коэффициент старения населения, - сальдо миграционного обмена между городской и сельской местностью, в том числе по полу, возрасту, уровню образования, - численность нелегальных мигрантов, - коэффициенты брачности и разводимости. Репродуктивные права – возможность для всех супружеских пар и отдельных лиц свободно принимать решение относительно количества своих детей, интервалов между их рождением, времени их рождения и располагать для этого необходимой информацией и средствами.

108

Демографические интересы государства и общества – формирование типа воспроизводства населения, основными характерными чертами которого являются отсутствие депопуляции, сознательно регулируемая рождаемость, направленная на полное замещение родительских поколений, устойчиво снижающаяся смертность и увеличение продолжительности жизни, прогрессивная возрастно-половая структура населения, оптимальные внутренние и внешние миграционные процессы, укрепление семьи как социального института, наиболее благоприятного для реализации сложившейся потребности в детях, их воспитания. Этапы лечебно-профилактической помощи в системе охраны материнства и детства: 1. формирование девочки как будущей матери (подготовка к материнству); 2. лечебно-профилактическая помощь женщинам до наступления беременности; 3. антенатальная охрана плода; 4. интранатальная охрана плода, сохранение здоровья женщин в период родов, 5. охрана здоровья новорожденного и матери в послеродовом периоде, 6. охрана здоровья ребенка до поступления в школу, 7. охрана здоровья школьника, 8. охрана здоровья подростка и передача его во «взрослую» поликлинику. Учреждения, оказываемые лечебно-профилактическую помощь женщинам и детям. Амбулаторно-поликлинические: - детская поликлиника, - женская консультация, - консультация «брак и семья», - отделение (кабинет) по медицинской генетике. Стационарные: - детские больницы, - специализированные детские больницы (инфекционная, туберкулезная, психиатрическая, восстановительного лечения), - родильные дома, - гинекологические отделения (больницы). Другие учреждения ОМД: - дома ребенка (общие, специализированные –с нарушением психики, с нарушением речи, зрения, опорно-двигательного аппарата и т.д.), - молочной кухни, - центр репродукции и планирования семьи, - перинатальные центры (РФ, РБ уровни перинатальной помощи с 1996г.), - детские санатории (санаторий матери и ребенка и др.),

109

- НИИ охрана материнства и детства (Минск, 1931); НИИ медгенетики (филиал в Минске, 1980) → НИИ врожденных и наследственных заболеваний, 1986 - республиканский центр по охране здоровья матери и ребенка. История. Античность – начало учета особенностей детского и женского организма. Эпоха Возрождения – первые воспитательные дома, первые труды по детским болезням, 16в. Новое время – Россия, Беларусь. • 1764г. – Петербург, первый воспитательный дом, 1802г. – Могилев, первый воспитательный дом, 1804г. – Гродно, первый воспитательный дом. • 1802г. – Париж, первая детская больница, 1834г. – Петербург, первая детская больница в России, 1869г. – Петербург первая детская больница по специальному проекту (10м2 на одного больного, первое детское хирургическое отделение), 1921г. – Гомель, первая детская больница в Белоруссии. • 1889г. – консультации для грудных детей «Капли молока», Германия, 1893г. – Киев, 1901г.- Петербург, 1915-1916гг. – консультации и пункты питания для грудных детей, Минск, Витебск, Гомель. • 1892г. – детская консультация, Париж, 1908г. – детская консультация, Петербург, 1920г. - детская амбулатория, Витебск, 1903г. – Минск детский дневной приют – ясли. Белорусссия: детская амбулатория → детский диспансер,(1925) → детская поликлиника, (1935). 1929г. пункты охраны здоровья детей. Разделение: охрана материнства и младенчества (дети до 3 лет) и охрана здоровья детей и подростков 1946г. – единый педиатр (Ленинград, 1942), 1947г. – подростковый врач. • 1869г. – Англия выставка грудных детей, 1920г. – Петербург первый конкурс здорового ребенка, 1927г. – Минск первый конкурс здорового ребенка в Белоруссии. Республика Беларусь 1990 Детские поликлиники (отделение, кабинет) 381 Детские больницы Женские консультации (240 – 1970г.) Акушерско-гинекологические кабинеты (отделения)

2002 345 21 101 210

110

Родильные дома Педиатрических участков 2191 Детей на педиатрическом участке 735 Дома ребенка 13 Мест в них 1395 Детские санатории 22 Консультация «Брак и семья» 7 Отделения (кабинеты) по медицинской генетике 4 Педиатров на 10тыс. 5,0 Акушеров-гинекологов на 10тыс. 2,2 Педиатрических коек на 10тыс. 12,1 Акушерских коек 7,5 Гинекологических коек 6,1 Молочные кухни 121 Тенденции в РБ: - сокращение сети, кадров, - реструктуризация (на ПМСП) - учет снижения рождаемости, численности детей.

20 1893 604 12 1355 27 10 6 4,1 2,7 10,8 6,0 5,4 79

Поликлиническая помощь детям. Детская поликлиника – организация здравоохранения, обеспечивающая внебольничную помощь детям (в РФ от рождения до 18 лет; в РБ до 15 лет). Принципы работы: - участковость (800 детей на участке, территориальная расположенность), - непрерывность, - преемственность, - этапность. Задачи: 1. организация и проведение профилактических мероприятий среди детей: - путем динамического наблюдения за здоровыми детьми, - профосмотры, - профпрививки, - медико-гигиеническое воспитание и обучение. 2. лечебно-консультативная помощь (в поликлинике, на дому), 3. оказание отдельных видов стационарной помощи в дневном стационаре, 4. лечебно-профилактическая работа в детских дошкольных учреждениях, школах, 5. противоэпидемиологические мероприятия, 6. правовая защита. Особенности структуры детской поликлиники: 1. отделение (кабинет) здорового ребенка, 2. разделение потоков здоровых и больных детей (фильтры, два входа, больные на дому, здоровые - в поликлинике). Штаты:

111

• 12,5 участковых педиатров на 10тыс. детей 4,64 должности узких специалистов на 10тыс. детей 1 педиатр на 180-200 детей (детские ясли) 1 педиатр на 600 детей (детский сад) 1 педиатр на 2000 детей (школа). • 1,5 медицинские сестры на 1 участкового педиатра 1 медсестра по профилактической работе со здоровыми детьми на 10 тыс. детей. Патронаж: Дородовой (участковый педиатр + медсестра): 2 раза – после взятия беременных на учет в женской консультации; 31-33 недели беременности. Послеродовой (участковый педиатр): 1 месяц жизни – еженедельно, 1 год жизни – ежемесячно, 2 год жизни – ежеквартально, 3 год жизни – 2 раза в год, даже - ежегодно. Профилактические осмотры (приказ МЗ РБ 11 августа 2003 № 140): ребенок первого года; возраст 1 год; 2 года; 3 года; 4 года; 5 лет; 6 лет; 7 лет; 8, 9 лет; 10 лет; 11 лет; 12 лет; 13 лет; 14-17 лет. Состав: • Доврачебной (медсестрой) • Педиатром (заключительный диагноз, оценка физического развития, оценка нервно-психологического развития, группа здоровья, рекомендации по наблюдению и лечению) • Врачи-специалисты В РФ: перед поступлением в дошкольное учреждение, за год до поступления в школу, перед поступлением в школу, конец первого года обучения, переход к предметному обучению 10 лет, пубертарный возраст 11-12 лет, 14-15 лет, перед окончанием общеобразовательного учреждения 16-17 лет. Лечебная работа. Нормы нагрузки: на приеме 5, при обслуживании вызовов 1,25 в час. Соотношение активных посещений к первичным вызовам 2:1. Противоэпидемическая работа. • выявление инфекционных заболеваний, • соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, • иммунопрофилактика. Медицинская документация: История развития ребенка – 112у. Контрольная карта диспансерного наблюдения ребенка – 030у. Карта учета профилактических прививок – 063у. Медицинская карта ребенка (посещающий сад, школу) – 026у. Карта стационарного больного (история болезни) – 003у. Перспективы. 1.1. АТПК (начало 80-х, Ленинград, Иваново): - снижение нагрузки → укрупнение терапевтических участков до 2300,

112

- ликвидация школьно-дошкольных отделений → педиатр наблюдает до 400 детей по месту жительства + 100-130 детей в детских дошкольных учреждениях, - акушерские участки без изменений. 1.2. Врач общей практики. Групповая общеврачебная практика – два врача ( не менее, 1 педиатр, и 1 терапевт) закрепляются за населением (1 должность – 1200 жителей, в том числе детей). При этом дети до 3 лет могут наблюдаться у педиатров. 2. В РФ есть. В РБ – предполагается. Передача подростковой службы в детские поликлиники. Стационарная помощь детям. Детские больницы: - по мощности – различное число коек, - по профилю – многопрофильные, специализированные, - по административно-территориальному признаку городская, областная, республиканская, как отделения районной больницы. Особенности: 1. Порядок госпитализации → документы: - направление, - выписка из истории развития ребенка, - справка об отсутствии контактов (срок действия 24 часа), - справка о прививках. 2. Боксированнность 3. Формирование палат по характеру заболевания, полу, возрасту (для недоношенных, для новорожденных, для детей до 1 года, для детей младшего возраста, для детей старшего возраста). 4. Условия для совместного пребывания матери и ребенка (до 3 лет) 5. Организация воспитательной работы (должности педагогов-воспитателей) 6. Большое значение имеет соблюдение санитарно-эпидемиологического режима Перспективы (общие) для стационаров:
повышение интенсивности диагностики и лечения (уменьшение дублирования, внедрение новых технологий, инвазивных методов),
стандартизация,
рациональное использование коечного фонда (сокращение, реструктуризация, стационарзамещающие технологии),
уменьшение объемов госпитализации,
этапность. Организация специализированной помощи детям.
Существующие нормативы не позволяют иметь в каждой поликлинике (больнице) врачей всех узких специальностей. В связи с чем, используется городской, межрайонный принцип (контрацентрация в одной или нескольких поликлиниках). Объединение специализированной помощи на базе кон-

113

сультативно-диагностических центров и узкоспециализированных центров (например, центр репродуктивного здоровья), в том числе и со стационаром .
Детские отделения специализированных диспансеров (например, психоневрологический, наркологический, противотуберкулезный, дерматовенерологический и т.п.),
Детские отделения специализированных многопрофильных больниц (травматологические, кардиохирургические). Медицинская помощь детям в организованных коллективах. 1. Детские дошкольные учреждения: - детские ясли, детские сады, детские сады-ясли: общие, санаторного типа, специального назначения (для детей с нарушениями зрения, слуха, психики и др.), интернатного типа (круглосуточное пребывания); школьные сады, прогимназии, центры развития детей. 2. Подготовка: - систематическое наблюдение за физическим и психическим развитием, - оздоровление детей, - гигиеническое обучение родителей, - оформление документации. Первая прививка может быть сделана в детском дошкольном учреждении (но не раньше чем через 1 месяц). После острого заболевания ребенок может быть направлен в детское дошкольное учреждение не раньше 2-х недель после выздоровления. Плановая санация ротовой полости (в % от детского населения санировано). В РБ 1990г. – 30,5, 2002г. – 43,9. Направления: 1) наблюдение за физическим и психическим развитием детей (наблюдение за заболевшими детьми). [Государственная программа по формированию здорового образа жизни на 2002-2006 (Постановление СМ РБ № 1553 от 26.10.2001)]. 2) соблюдение санитарно-эпидемического режима. 3) контроль организации питания, [Постановление СМ № 584 от 21.04.2001 О мерах по улучшению организации питания детей и учащейся молодежи в учреждениях образования и социальной защиты (в том числе - предварительные заказы на питание в школе)]. 4) гигиеническое обучение родителей. Действия по улучшению: РБ с 2003г. 1 раз в 3 года аттестация учреждений образования на соответствие санитарным правилам и нормам. Школы, школы-интернаты, лагеря отдыха (медицинская справка на школьника отъезжающего в лагерь ф 078у). Дома ребенка (до 3 лет): общие и специализированные: • дом ребенка до 100 мест, 1 педиатр на 40 детей, • при поступлении из семей и стационаров - карантин 21 день, • документация: журнал приема детей в дом ребенка; при заболевании в доме ребенка запись в амбулаторном журнале (074у), ведется история развития

114

ребенка (куда запись и при заболевании), может заводиться контрольная карта диспансерного наблюдения (030у). Детский дом (старше 3 лет): дошкольные, школьные, смешанные, специальные. Нормативные документы.  Приказ МЗ СССР № 60 от 19 января 1983г. О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городах (положения: О детской городской поликлинике – отделении, О главном враче детской городской поликлиники; инструкции: Об организации лечения детей на дому, О санитарно-просветительной работы детской городской поликлиники).  Постановление СМ БССР № 7 от 10 января 1990г. О мерах по улучшению охраны здоровья детей.  Приказ МЗ РБ № 384 от 28 декабря 1998г. Об организации амбулаторнополиклинической помощи взрослому и детскому населению и мерах по введению врача общей практики.  Приказ МЗ РБ № 140 от 11 августа 2003г. О проведении диспансеризации детей, проживающих в сельской населенных пунктах и городских населенных пунктах районного подчинения.  Приказ МЗ СССР № 95 от 2 февраля 1978г. О дополнениях штатных нормативов медицинского персонала детских городских поликлиник (отделений).  Приказ МЗ РБ № 24 от 8 февраля 1993г. О штатных нормативах учреждений охраны материнства и детства.  Приказ МЗ РБ № 132 от 14 июля 1993г. О совершенствовании медикосанитарного обеспечения подростков, учащейся молодежи и призывников (положение о подростковом кабинете, отделении, передачи детей из детских поликлиник во взрослую поликлинику и т.п.)  Приказ МЗ РБ № 45 от 18 февраля 1998г. О мерах по улучшению организации и качества медицинского обеспечения подростков, допризывников и призывников, медосвидетельствования граждан, призываемых на срочную военную службу.  Приказ Министерства спорта и туризма, МЗ, Министерства образования РБ № 1136/219/482 от 3 августа 1998г. О совершенствовании лечебного контроля за детьми, подростками, учащимися и студентами.  Приказ МЗ РБ № 55 от 25 февраля 1998г. О совершенствовании медикосанитарного контроля за состоянием здоровья и условиями обучения детей 6-летнего возраста.  Приказ МЗ РБ № 333 от 3 декабря 1998г. О мерах повышения эффективности физического воспитания дошкольников, учащихся и студентов.  Приказ МЗ СССР № 383 от 28 июня 1989г. О совершенствовании организации работы консультаций Брак и семья (положение О консультации Брак и семья, перечень медицинской документации данной консультации).  Приказ МЗ РБ № 212 от 22 июня 1998г. Об укреплении репродуктивного здоровья населения.

115

 Календарь профилактических прививок: Приказ МЗ РБ № 1 от 2 января 1995г. (организация проведения, противопоказания, расследование осложнений вакцинации, совершенствование иммунопрофилактики).  Приказ МЗ РБ № 178 от 21 декабря 1995г. О профилактике внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и родильниц. По специальностям и проблемам: • стоматологическая помощь (о детской стоматологической поликлиники): приказ МЗ СССР № 1166 от 10.12.1976г. • о положении о детском стоматологе приказ МЗ СССР № 1633 от 24.12.1985г. • онкопедиатрической помощи: приказ МЗ РБ № 181 от 30.09.1992г. • лечебно-воспитательной работе в домах ребенка (положение о доме ребенка): № 78 от 11.05.1993г. • офтальмологическая помощь: № 6 от 10.01.1994г. • психиатрической помощи: № 23 от 21.01.1994г. • стомийной помощи: № 79 от 20.05.1996г. • неврологической помощи: № 129 от 25.07.1996г. • по улучшению медицинской помощи детям больным муковисцедозом: № 70 от 11.12.2001г. Медико-социальные проблемы педиатрии. 1. Здоровье детей - здоровье населения: Прямые показатели – физическое развитие. На физическое развитие оказывают условия перинатального периода (здоровье ↔ образ жизни родителей). Обратные показатели. 1.1. Заболеваемость детей (по данным Ю.П. Лисицына, 2002г.): - 2/3 на возраст 0-7 лет, - наиболее низкая заболеваемость у детей родившихся третьими (если сохраняется интергенетический интервал не менее 2,5 лет) до и после выше, - до 7 лет заболеваемость выше у мальчиков, затем наоборот, - медико-социальные факторы риска имеются в каждой 6-й семье рабочих, что выше чем служащих; социально-демографические факторы риска встречаются в рабочих семьях в 1,5 раза чаще, чем в семьях служащих, - в семьях с одним фактором риска заболеваемость детей в 1,5 раза, с двумя и больше – 2,1 раза выше, чем в семьях без факторов риска на первом году жизни, - заболеваемость детей выше в неполных семьях (распад→ психологическая травма → снижение сопротивляемости), - в крупных городах рождается до 50% детей с перинатальным риском, что в 2 раза увеличивает заболеваемость новорожденных и детей 1-го года жизни, которая растет (РБ заболеваемость новорожденных: 1981г. - 80, 2000 – 189 на 1000 родившихся с патологией или заболело на первом году жизни), - с возрастом индекс здоровья увеличился,

116

- заболеваемость (4-6 раз в год) находится в достоверной корреляционной связи с низкой массой тела при рождении, патологией беременности и родов у матери, искусственном вскармливании на первом году, - более высокая обращаемость у детей. Но при профосмотрах выявлено до 90%. 90% БОД → миндалины и аденоиды, которые выявлены при комплексных осмотрах + высокая стоматологическая заболеваемость (65% при осмотрах). При вступлении в формальный детородный возраст каждая девочка имеет 3 общесоматических заболевания. С возрастом потребность в консультациях врачей-специалистов растет. 1.2.Б. Углубленное изучение детей школ РБ, 2000г. - до 80% выпускников школ имеют хронические заболевания, причем половина у них 2-3 заболевания, - число больных школьников с первого к старшим классам возрастет в 5 раз, - уровень: на каждого ребенка до 2 заболеваний в год. 2. Врожденные аномалии: - достаточно высокий уровень распространенности, - основная причина младенческой смертности, - основная причина инвалидность детей.

Тема: ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ. АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ АКУШЕРСКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ Женская консультация – организация здравоохранения, обеспечивающая амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь с использованием современных медицинских технологий, услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья. Задачи: 1. оказание акушерской помощи во время беременности, послеродовом периоде, подготовка к беременности и родам; 2. оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями; 3. обеспечение консультатирования и услуг по планированию семьи (в том числе профилактика абортов, заболеваний передаваемых половым путем); 4. оказание специализированной акушерско-гинекологической помощи; 5. оказание отдельных видов стационарной помощи (в условиях дневного стационара); 6. оказание социально-правовой помощи; 7. гигиеническое воспитание и обучение по проблемам репродуктивного здоровья; 8. обеспечение санитарно-противоэпидемических мероприятий; 9. внедрение новых медицинских технологий.

117

Структура: • кабинеты участковых акушер-гинекологов; • кабинеты специализированных приемов – планирование семьи, пренатальной диагностики, гинекологической эндокринологии, невынашивания беременности; • кабинеты других специалистов: терапевта, стоматолога, психотерапевта, юриста, социального работника, психопрофилактической подготовки к родам. Штаты и нагрузка: • участковый принцип; • 1 акушер-гинеколог на 3300 женщин старше 15 лет (или 6000 взрослого населения), 1 терапевт на 60 тыс. взрослого населения, 1 стоматолог на 80 тыс. взрослого населения, 1 врач-лаборант на 20 должностей врачей на приеме; • число должностей акушерок равно числу должностей акушеров гинекологов; • время работы: до 6 часов на приеме, 0,5 часов обслуживание вызовов; нагрузка на приеме 5 в 1 час, обслуживание вызовов 1,25 в 1 час, профилактические осмотры 8 в 1 час. Группы женщин наблюдаемых в женской консультации: • беременные, • гинекологические больные, • женщины страдающие бесплодием, • работающие – здоровые. Диспансерное наблюдение беременных. 1. Своевременное взятие на учет до 12 недель ( РБ 1990г. – 81,3%, 2002г. – 92% беременных); 2. Систематическое наблюдение: первый раз до 12 недель, 2-й раз через 7-10 дней, затем в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 недель – 2 раза в месяц, после 32 недель – 3-4 раза в месяц (т.е. до 15 раз). Первый осмотр: общий и специальный анамнез, общий осмотр, рост, вес, окружность живота, размеры таза, АД на двух руках, акушерские исследования, исследования важнейших органов. 3. Всестороннее обследование беременной и лечение соматических заболеваний: терапевт: при первой явке и в 32 недели беременности. Стоматолог: при первой явке и по показаниям, должна быть санирована, отоларинголог. Исследования: клинический анализ крови 2-3 раза, клинический анализ мочи при каждом посещении; определение группы крови, Rh фактора (при отрицательном – обследование отца), реакция Вассермана – 2 раза, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища. С 1991г. пренатальная диагностика → УЗИ 2 раза до 22 недель (1998г. - до 80%), биохимические и инвазивные методы – фетопротеин, биопсия хориона, амниоцетез. 4. Определение принадлежности беременной к группе риска. Учет пяти групп факторов: - социально-биологические,

118

-

акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальные заболевания матери, осложнения беременности, оценка состояния плода. Группа высокого риска 10 и больше баллов, среднего риска 5-9 баллов, низкого риска до 5 баллов. 5. Дородовой патронаж (тех, кто не явился в установленный срок). 6. Оформление документации: - индивидуальная карта беременной и родильницы ф.111у; - в 32 недели беременности заполняется обменная карта родильного дома ф.113у; (образуют 3 ячейки: подлежащих патронажу, родивших, госпитализированных; хранятся в кабинете врача по датам последующего посещения). 7. Определение срока родов и предоставления дородового отпуска. 8. Своевременное квалифицированное лечение (¼ беременных нуждаются в дородовой госпитализации; до 20 недель и наличие экстрагенитальных заболеваний – в профильные отделения, другие сроки и случаи – в отделения патологии беременных родильного дома). 9. Изучение условий труда: - справка о необходимости перевода на легкую и безвредную работу (081у), - врачебное заключение о переводе на другую работу (084у). 10. Физическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам: - с первого посещения консультации, - групповым методом (8-10 чел) с 32-34 недель беременности по курсу. 11. Организация и проведение занятий в «школах матерей», «школы матерей и отцов» с 15-16 недель (режим беременной, питание беременной, уход за ребенком и т.д.) Наблюдение родильниц в женской консультации. 2 раза: через 10-12 дней после выписки, через 5-6 недель после родов. Патронаж для неявившихся. Рекомендации: соблюдение женщиной личной гигиены, уход за молочными железами, физкультурные упражнения, соблюдения режима отдыха, труда, питания, витаминизация, ношение бандажа. Гинекологическая помощь в женской консультации. 1. Активное выявление гинекологических больных. Каждая женщина должна быть осмотрена 1 раз в год акушером-гинекологом с применением цитологических и кольпоскопических методов. 2. Лечение, госпитализация. 3. Экспертиза нетрудоспособности. Организация акушерско-гинекологической помощи девочкам. 1 этап – первичное звено здравоохранения (педиатры, подростковый врач). 2 этап – детский и подростковый гинеколог (1 должность на 50 тыс. детей, прием в детских поликлиниках).

119

3 этап – центры репродуктивного здоровья, РФ (молодежные центры, медико-педагогические центры). Штат: акушеры-гинекологи, венеролог, психолог, социальный работник, педагог. Направления деятельности: 1) информационная работа, 2) оказание медико-социальной и психологической помощи: - общие вопросы планирования семьи, - индивидуальный подбор контрацепции, - диагностика, лечение и профилактика ЗППП, ВИЧ, - психосексуальные взаимоотношения, - внутрисемейные конфликты и психология общения, - юридические вопросы. 3) бесплатное обеспечение контрацептическими средствами и литературой по планированию семьи, 4) оказание консультативно-диагностической и лечебной помощи по проблемам репродуктивного здоровья. Медико-педагогические школы: - обучение педагогов, психологов, врачей; - повышение компетентности населения, - женская работа в детских коллективах, - помощь семье. 4 этап – специализированные отделения стационаров, 5 этап – санатории. Особенности Республики Беларусь.  с 1996г. – помощь по перинатальным уровням;  с 1998г. – формирование групп резерва родов (список 131у; 19-40 – 55% женщин фертильного возраста). 1 группа - здоровые, 2 группа – практические здоровые, 3 группа – гинекологические больные, 4 группа – страдающие экстрагенными заболеваниями, 5 группа – страдающие экстрагенными и гинекологическими заболеваниями. Первый осмотр: анализ крови, мочи, флюорография, АД, ЭКГ, терапевт, исследования щитовидной железы, аллергологический анализ. Организация стационарной акушерско-гинекологической помощи Задачи: - оказание стационарной квалифицированной помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовом периоде, - оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденным, - оказание помощи при гинекологическом заболеваниях. Основное учреждение – родильный дом. Показания к госпитализации: - беременные, - роженицы, - родильницы (в течение 24 часов после родов вне лечебного учреждения),

120

- гинекологические больные. Особенности: 1. Физиологическое (приемное, предродовое, родильное, послеродовое, отделение новорожденных) и абсервационное отделения. 2. Больница благожелательного отношения к ребенку: - раннее прикладывание ребенка к груди, - совместное пребывание матери и ребенка. 3. Строгое соблюдение санитарно-эпидемического режима. 4. Отделение патологии беременности (женщины с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности, неправильное положение плода, отягощенный акушерский анамнез). 5. Гинекологическое отделение (для оперативного лечения, для консервативного лечения, для прерывания беременности). Тенденции: уменьшение рожениц → сокращение коек, организация межрайонных отделений. На 2-3 уровне перинатальных центров 70% родов РБ, 2001г. Медико-социальные проблемы Репродуктивный потенциал (а не здоровье) – уровень физического и психического состояния, который позволяет при достижении социальной зрелости воспроизводить здоровое потомство. Если ребенок воспитывается в оптимальных условиях, то имеет место состояние баланса его репродуктивного здоровья, т.е. равновесие между репродуктивным потенциалом и действующими на него факторами. Организм каждого ребенка обладает определенными репродуктивными ресурсами, т.е. возможностью изменять репродуктивный потенциал (В.К. Юрьев, 2000). Разделы программы репродуктивного потенциала: 1. Распространенность общесоматических заболеваний, влияющих на репродуктивную функцию. 2. Состояние физического и полового развития ребенка. 3. Распространенность заболеваний репродуктивной системы. 4. Оценка влияния комплекса медико-социальных факторов на состояние репродуктивной системы. 5. Анализ соответствия возрасту уровня сексологического воспитания и психологической готовности девочек к материнству. Значимость: Уровень репродуктивного здоровья девочек (девушек) – низкий (РФ, РБ) - к совершеннолетию каждая девушка в среднем имеет около трех нарушений общесоматического здоровья (по данным профосмотров). Преобладают: болезни органов дыхания, болезни нервной системы и органов чувств (МКБ-9), ПР, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; - каждая десятая девушка имеет гинекологические заболевания (к совершеннолетию каждая пятая); - у каждой третьей регистрируется отставание в массе тела, у каждой четвертой – ожирение.

121

-

• • • • • • • -

Витебск, 2002г.: общесоматические заболевания девушек в 1,8 раза выше, чем у юношей, эндокринная патология в 3,5 раза выше, 75% девушек страдают соматическими заболеваниями, 15% девушек имеют гинекологические расстройства (6-7 лет воспалительные процессы нарушения половых органов, аномалии их развития, 13-14 лет дисфункция яичников, нарушения менструального цикла, 15-16 лет воспалительные заболевания половых органов). до 15 лет около 30% подростков начинают половую жизнь, у 70-85% юных девушек беременность заканчивается абортом. сказывается на росте гинекологических заболеваний, в том числе онкозаболеваний, ухудшение течения беременности и родов, бесплодие, материнская смертность, младенческая и перинатальная смертность, ухудшение здоровья новорожденных, экономические затраты. Обусловленность (социологические исследования, Санкт-Петербург, 2000): половина считают себя недостаточно информированными в вопросах пола; третья часть девушек курят; каждая восьмая злоупотребляет алкоголь; каждая двадцать пятая употребляла наркотики; 56% живут половой жизнью (девушки до 18 лет); из них только половина предохраняется; большинство называют 2,0 как идеальное число детей (низкие репродуктивные установки).

Гинекологическая заболеваемость Значимость: • высокая распространенность при низкой выявленности (до 10% от общей заболеваемости женщин; по данным ВОЗ до 1/2 - 1/3 женщин страдают гинекологическими заболеваниями, по специальным исследованиям до 40-60% женщин репродуктивного возраста имеют женские заболевания). РБ за 10 лет (к 2001г.) рост: - расстройств менструального циклов в 5,8 раза; воспалительных процессов яичников и маточных труб в 3,5 раза; эндометриоза в 2,8 раза; эрозии шейки матки в 2 раза; миом матки в 1,9 раза, онкозаболеваний репродуктивной системы (они составляют до 30% всей онкозаболеваемости женщин): рак эндометрия в 1,4 раза, рак молочных желез в 1,3 раза. • скрытое течение ( из 10 заболевших обращаются за помощью только 1), • выявление при профосмотрах (до 40% онкологических заболеваний гениталий имеют наружную локализацию),

122

• с возрастом увеличивается частота предопухольных заболеваний, опухолей половых органов, • влияет на репродуктивную функцию (здоровье девочек – здоровье женщин) приводит к бесплодию, • осложнения беременности и родов, • влияет на здоровье новорожденных, • причина временной нетрудоспособности, • экономические затраты (аборт РБ ≈ 10 у.е.; течение беременности и родов Москва 800-1000 у.е.; региональные центры РФ 200-400 у.е.). • Обусловленность: • формула здоровья, образ жизни, • гормональные контрацептические средства → рост гинекологической заболеваемости → рост опухолей. Здоровье беременных Значимость • беременность заканчивается (РФ): 30% роды, 60% аборты, 10% невынашивание, • ухудшение здоровья беременных: РФ, РБ, 2001 - каждая третья имеет анемию, каждая пятая – поздний токсикоз, 3 из 4 имеют экстрагенные заболевания, у каждой десятой - болезни системы кровообращения. • влияет на течение родов (2000г. РФ до 70% всех родов – осложненные, РФ 1985г. → 2000г. рост в 4 раза кесаревых сечений, РБ 1990г. – 74,8 кесаревых сечений на 1000 родов, 2002г. – 173,6 кесаревых сечений на 1000 родов). • влияет на здоровье новорожденных (ухудшение здоровья новорожденных: РБ заболеваемость новорожденных 1990г. – 11,9 на 100 родов, 2002г. – 20,7 родов; 1981г. – 80, 2002г. - 180 на 1000 живорожденных рождалось или заболевало на первом месяце жизни), • причина материнской смертности, • влияние на уровень перинатальной и младенческой смертности. Обусловленность: образ жизни влияет на течение беременности, питание, вредные привычки, психологическая обстановка, профессиональные вредности; • медико-социальные факторы различного рода, • качество медицинской помощи. По данным российских авторов до 45% беременных могут соблюдать рекомендованный рацион питания (ибо у остальных нет денег). РБ, проведение прегравидной подготовки → профилактика: фолиевая кислота (др. витамины) йод, селен. Бесплодие – неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства. Бесплодный брак – беременность у женщин не наступает в течение года регулярной половой жизни (не реже 1 раза в неделю) без использования средств и методов контрацепции.

123

Виды: - мужское (до 40-60%) и женское, - первичное, вторичное (при наличии беременности в анамнезе), - абсолютное (беременность невозможна), относительное. Причины ВОЗ: - нарушение овуляции (до 40%), - патология маточных труб (30%), - гинекологические заболевания (25%), - необъяснимые (5%). 15-20% семей – бездетные РФ, другие авторы – каждая пятая супружеская пара не может иметь детей. Социальная обусловленность: - аборты, гинекологические заболевания, неудачные роды, перенесенные венерические заболевания, - причины антенатального периода (образ жизни). Значимость: - нет воспроизводства, - психологический компонент (изменение характера супругов, антисоциальное поведение супругов, невротическое состояние женщин, 70% бесплодных браков распадаются). Материнская смертность Материнская смертность, как обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смертность в период беременности и в течение 42 дней после ее окончания от причины связанной с беременностью, ее ведением, несчастного случая или случайно возникшей причины. 1. непосредственно связанная с акушерскими причинами, 2. косвенно связанная с акушерскими причинами. ВОЗ: ♦ поздняя материнская смертность – смертность от акушерской причины или косвенно связанной с ней в период, превышающий 42 дня после родов и до 1 года после родов, ♦ смертность, связанная с беременностью – смертность в период беременности или в течение 42 дней после родов независимо от причины. РБ 2002г. – 14,2; Финляндия – 5,3; Россия – 24 на 100000 живорожденных РБ, 2000г. 1. экстрагенитальные заболевания (до 60%), 2. кровотечение (до 13%), 3. поздние токсикозы беременности (до 10%). Планирование семьи Задачи: - предупреждение нежелательной беременности современными контрацептическими средствами, профилактика абортов, борьба с бесплодием. Прерывание беременности: - по желанию женщины до 12 недель, по социальным показателям до 22 недель, по медицинским показателям независимо от срока беременности. В амбулаторных условиях: при задержке менструации длительностью 20 дней; до 12 недель в условиях дневного стационара. До 12 недель документ – медицинская карта прерывания беременности. РФ – центры

124

(кабинеты) планирования семьи и репродукции. Уровни (службы планирования семьи) – федеральный, региональный, муниципальный. Направления работы: организационно-методическая, медицинская. На муниципальном уровне: «клиника» планирования семьи, (штат - средний медицинский работник) на 15-20 тыс. населения, оказание информационной и консультативной помощи различным группам: семейные пары, мужчины, женщины, подростки (ближе к месту жительства) Планирование деторождения Биологический максимум рождений у женщин 11-15 детей. Планирование деторождения – это свобода в решении задачи о числе детей, сроках их рождения, готовности к этому родителей. Регулирование: - контрацепция, - аборт, - стерилизация. Катрацепция: (70% супружеских пар используют за рубежом). Зависит от: - социальные факторы, - культурологические факторы, - реклама (через СМИ), - отношение религии, - персональное отношение, - сексуальная грамотность, - законодательный фактор. ВОЗ, компонент репродуктивного здоровья – наличие у мужчины и женщины права на получение необходимой информации и доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методам регулирования рождаемости по собственному выбору. Аборт В СССР 1924-1936гг. легализация абортов (1924г. – абортивная комиссия), 1936-1955гг. запрещение абортов, с 1955г. разрешение абортов. За 90-е годы частота абортов в РБ упала в 2 и более раза. РБ 2002г. – 18,4 на 1000 женщин фертильного возраста. Франция ≈ 16, Германия ≈ 14, Голландия ≈ 5. Но, - остается высоким уровень: 33,7 на 1000 женщин; 55,2 на 100 родившихся, т.е. аборт на двое родов, - каждый восьмой аборт у первобеременных РБ, 2002г., - каждый десятый аборт у женщин не старше 19 лет, - половина абортов на возраст 20-29 лет, РБ, 2002, - технологии аборта (травматические методы должны изживаться – кюретаж), - бесплодие, - способствует гинекологическим заболеваниям (в 2-2,5 раза риск повышения развития рака молочной железы),

125

- ухудшает течение беременности, родов (частота выкидышей возрастает в 810 раз, 80% невынашивание беременности), - приводят к заболеваниям новорожденных, - как причина материнская смертность, - влияет на психологическое и общесоматическое здоровье женщин. Обусловленность (целый комплекс факторов): - образ жизни, - социальная неустойчивость, - грамотность по вопросам планирование семьи. Тема: ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 1. Значение проблемы. 10% населения мира инвалиды (в Беларуси ≈ 4,1% населения инвалиды). 25% населения имеют различные расстройства, которые могут привести к инвалидности. 75-80% инвалидов в развитых странах привлечены к труду. В Беларуси 85% инвалидов не работают. Только богатая страна позволит себе увеличивать число инвалидов и социально зависимых лиц. Ибо, затраты на выплаты пособий больше, чем на активную медицинскую реабилитацию в ранней стадии. При том, что эффективность затрат на реабилитацию большая составляет 1:7, 1:10. 1983-1992гг. ООН назвала десятилетием инвалидов с разработкой «Всемирной программы действий в отношении инвалидов». ВОЗ основные задачи медицины: укрепление здоровья; профилактика болезней; лечение; реабилитация. Тенденции в мировой практике. • Работа с физически неполноценными лицами → Работа с инвалидами → Работа с больными. • Молодой пациент вместо пенсии → реабилитация. Пожилой пациент вместо ухода → реабилитация. Рекреация + саналогический механизм → оздоровление организма и адаптирование к окружающей среде. 2. Терминология Термин «реабилитация» (из юридического) – восстановление в правах опороченного человека (Словарь русского языка, 1987г.) Реабилитация – это система государственных, социальноэкономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно-полезному труду (Прага, 1967). Реабилитация – процесс, целью которого является предотвращение инвалидности в период лечения заболеваний и помощь больному в достижении

126

максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания (ВОЗ, 1963). Реабилитация (habere - иметь, habilis - ловкий, habitalis - пригодный, habitus – совокупность характерных особенностей, влияющих на поведение, облик и деятельность) – это медико-социальный процесс, конечной целью которого является восстановление оптимальной биологической или общественной самостоятельности неполноценному человеку. Реабилитация включает в себя все меры, направленные на уменьшение инвалидизирующих факторов и условий, приводящие к физическим и другим дефектам, а также обеспечение возможности для инвалидов достичь социальной интеграции (ВОЗ, 1981). Во франкоязычных странах термин «реадаптация» (приспособление к трудовой деятельности). «Реадаптация» - это третичная профилактика. Медицинская реабилитация – процесс направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма, нарушенных в результате врожденного дефекта, перенесенных заболеваний и травм (Закон РБ О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов, 1994). Цель: восстановление функциональных возможностей организма. Задачи: медицинские: - восстановление нарушенных функций, - восстановление самогенетических механизмов организма и его личностных качеств. немедицинские: - социально-бытовая адаптация, - профессиональное восстановление. 3. Потребности в реабилитации По данным ВОЗ: 20-25% стационарных больных требуют реабилитации. 40-50% амбулаторных больных требуют реабилитации. По данным Э.А. Вальчука потребность в реабилитации больше: 60-65% стационарных больных и 53% амбулаторных больных требуют реабилитации, но только на 25% удовлетворяется потребность санаторной реабилитация. Потребность в реабилитации женщин больше, чем мужчин; 60-69 лет самая высокая потребность, По потребностям: 1 место – БСК. (Государственная система многоэтапной реабилитации больных инфарктом миокарда; 5 этапов обеспечивают до 60% - без групп инвалидности). 2 место - Болезни костно-мышечной системы и соединительных тканей. 3 место – Болезни органов пищеварения. По факту: - травмы, - болезни костно-мышечной системы, - БСК.

127

Аспекты реабилитации: - медицинские, - физические, - психологические, - профессиональные, - социальные, - экономические. Технологические этапы медицинской реабилитации. Воздействие заболевания на организм: - на органном уровне - на организменном уровне - на социальном уровне. Исходя из этого три уровня приложения медицинской реабилитации: • первый → восстановление функции, • второй → восстановление критериев жизнедеятельности, • третий → социальное восстановление больного. Исходя из этого технологические этапы медицинской реабилитации: 1 этап – восстановление функциональной способности: - полное восстановление, - частичное выздоровление или компенсация, - замещение. 2 этап – восстановление адаптации к повседневной и профессиональной жизни: - воспитание и функциональное лечение, - трудотерапия. 3 этап – вовлечение больного в трудовой процесс, 4 этап – диспансеризация реабилитированных. Принципы реабилитации: 1. возможно более раннее начало реабилитационных мероприятий. (Реабилитация должна войти в терапию, в случае угрозы инвалидности – это профилактика, если инвалидность наступила – это первый этап борьбы с ней). 2. непрерывность реабилитации. 3. комплексный характер реабилитационных мероприятий (социологи, педагоги, юристы и др.) 4. индивидуальность реабилитационных мероприятий. (Реабилитация – это тяжелый труд с больным (3-4 ч) Опасность повышения требований меньше, чем опасность занижения - на грани функционального риска). 5. Реализация реабилитации в массовых коллективах. Отбор на медицинскую реабилитацию (критерии): 1) высокая частота встречаемости патологии как причины заболеваемости и инвалидности; 2) «управляемость процессом» – наличие технологии медицинской реабилитации, позволяющей предупредить, смягчить или преодолеть последствия болезни. Клинико-реабилитационные группы:

128

1-я группа ранней реабилитации 2-я группа со стойкими последствиями острой или хронической патологии 3-я группа инвалидов Направления организации службы реабилитации: 1-е – интеграция медицинской реабилитации в лечебно-диагностический процесс на всех этапах организации медицинской помощи как ее неотъемлемой составной части. 2-е – организация собственно службы медицинской реабилитации: - неспециализированная - реабилитационная помощь больным с разными нозологиями. - специализированная - в зависимости от: типа инвалидизирующих последствий (речь, слух, зрение, психические расстройства); этионозологического фактора (сахарный диабет, артериальная гипертензия). Нормативные документы: Закон «О социальной защите инвалидов в РБ» (1994г.), Закон «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» (1994г.), «О дальнейшем развитии и совершенствовании службы медицинской реабилитации в Республике Беларусь»: приказ МЗ РБ № 309 от 10 декабря 1997г. «О дальнейшем развитии медицинской реабилитации больных в РБ»: приказ МЗ РБ № 203 от 21 августа 2000г. Организационные формы РБ: • центры медицинской реабилитации: монопрофильные и многопрофильные; • отделение (кабинеты) медицинской реабилитации в поликлинике, стационаре, санатории; • реабилитация на дому; В Беларуси 200 отделений медицинской реабилитации амбулаторнополиклинического этапа. Структура отделения медицинской реабилитации едина. Кабинеты: физиотерапия, трудотерапия, ЛФК, механотерапия, рефлексотерапия, психотерапия. Методы восстановительного лечения: 1. физиотерапия, 2. лечебная физкультура, 3. трудотерапия, 4. медикаментозное лечение, 5. оперативное лечение, 6. психотерапия, 7. социальная реабилитация. Реструктуризация коечного фонда: 35% восстановительное лечение, 30% интенсивное лечение, 20% длительное лечение больных с хроническими заболеваниями, 15% медико-социальная помощь.

129

Тема: ОСНОВЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Реформа – естественное состояние здравоохранения (ВОЗ, Люблинская хартия, 1967. Принципы здравоохранения: этические ценности, улучшение здоровья, улучшение качества, приоритет ПМСП, справедливость, равенство, гуманизм, улучшение финансирования). Побудительные причины:
недостаток финансирования,
рост затрат,
трудности национальной экономики,
трудности в системе здравоохранения,
неудовлетворенность,
профессионализм и компетентность руководства. Изменения: целенаправленные, динамичные, устойчивые, постоянные, системно структурные. Условия реформирования: • структура и состояние экономики, • политика в здравоохранении, • состояние самостоятельной системы здравоохранения а) материальнотехническая база: текущее содержание и ремонт – 10% учреждений здравоохранения если не ремонтировать, то их содержание обойдется дороже, чем строительство; рациональное использование имеющихся помещений; прогрессивный налог на медицинское оборудование (с 5 года использования – он больше, чем стоимость оборудования); б) людские ресурсы – много медицинского персонала (избыточная специализация, дублирование персонала), в) программа оценки средней продолжительности, социальные болезни, г) программа лекарственного обеспечения, д) медико-социальные приоритеты (СССР 4,9 на 10 тыс. социальные койки) Уровни реформирования: • глобальный, • национальный, • региональный, Категории (по ВОЗ): • граждане, • гражданское население объединенное по социальным интересам, • политическая элита, • работники здравоохранения, Факторы влияющие на реформирование: 1) форма здравоохранения (централизация, децентрализация, приватизация); 2) свобода выбора и участие граждан; 3) роль государства в системе охраны здоровья. Их развитие: 1-ое состояние, - стратегические решения в области ресурсов,

130

- меры в области санитарного надзора и экспертизы, - мониторинг анализа служб здравоохранения. 2-ое состояние: - через органы местного самоуправления (комиссии по здравоохранению), - общественные организации (ассоциации). 3-е состояние: - разработка национальных и государственных программ; - создание благоприятной среды обитания (через социально-гигиенический мониторинг); - усиление общественной активности; - развитие личных умений и знаний. Преимущества централизованной формы: - высокая степень доступности, - равенство, - высокий статус и значение государственных учреждений, - политические решения в пользу определенных социальных групп, - высокая роль центральных организаций в управлении. Децентрализация (преимущества): - гибкость и быстрота реагирования, - объективность анализа и постоянный поиск эффективных решений, - высокий уровень мотиваций. Децентрализация (недостатки): - высокая специализация и дробление служб, - снижение доступности, - отсутствие равенства. Реформы: I группа - направлена на решение недостаточности ресурсов. 1. В системе здравоохранения: 1.1. сдерживание расходов (через нормирование доступа к медицинской помощи), 1.2. сокращение коек (политические причины, людские ресурсы). (Приведение к санитарным нормам площади на 1 койку: есть 3-4 на 1, надо 78 м2), 1.3. сокращение и видоизменение ЛПУ (47% в ПМСП составляют фельдшерская и сестринская помощь). 1.4. сокращение медицинских кадров, 1.5. разработка поощрения медицинских работников, 1.6. контроль за оплатой труда (10% работников здравоохранения работают на 2 ставки). 2. Роль механизма личных оплат: - развитие платных услуг, - соучастие в оплате (бланки больничного листа), - доплаты врачу (до 25% во всех странах, кроме Германии).

131

3. Постановка и изменение приоритетов через реализацию государственных программ. II группа - реформы финансовой устойчивости. Она реализуется на уровне руководства и политической элиты: - законодательное определение выделения финансовых и других ресурсов, - привлечение дополнительных средств в здравоохранении (через налоговое законодательство и правительственные документы) III группа - реформы направленные на эффективное использование ресурсов: - определение медицинских стандартов (ксг, кру, государственные программы), - эффективное распределение ресурсов, - система оплаты труда (в мире – ретроспективная, в Беларуси - проспективная), - экономически эффективное обеспечение населения лекарствами (сдерживание доступа; льготное обеспечение; создание химических, а не коммерческих названий – мероприятия в области налогов на лекарства, компенсация выплат на лекарства). IV группа - обеспечивает доступность и качество медицинской помощи: - улучшение результатов и качества лечения (больной не должен иметь свободного времени), - лицензирование (с 1994 г. все ЛПУ должны иметь лицензию), - аккредитация, - структурная реорганизация взаимоотношений стационар - поликлиника – скорая медицинская помощь (госпитализация контролируется государством, например, Франция - госпитализация разрешение страхового контролера; Австрия – госпитализация, обеды на дому; за рубежом, парамедицинская помощь улучшила скорую помощь). - приоритет ПМСП, - улучшение квалификации медицинского персонала (аттестация, квалификация, категория). Постановление Совета Министров Республики Беларусь № 1276 от 8 октября 2003 г. О концепции развития здравоохранения Республики Беларусь.

Тема: ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Медицинское страхование (МС) – это система экономических отношений, предусматривающая создание специального фонда и использование его для возмещения ущерба факторов медико-социального риска. Факторы медико-социального риска: - болезнь - несчастный случай - потеря трудоспособности - материнство - смерть. Цель МС: гарантированность гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет средств страховых фондов и финансированность профилактические мероприятия. Программа обязательного медицинского страхования – это объем оказания медицинской помощи, определенный для территории или условий работы. Страховой случай – это реализация одного или всех условий страхового договора. Страховой риск – экономическое выражение вероятности наступления страхового случая. Тариф медицинского страхования – это стоимость медицинских и иных услуг, определяющих рентабельность деятельности учреждений, их оказывающих. Договор медицинского страхования – это соглашение между страхователем и страховой медицинской компании. Страховой медицинский полис – это юридический документ, отражающий взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской компанией. Медицинское учреждение (в системе медицинского страхования) – это юридическое лицо, имеющее право па медицинскую деятельность в объемах и на условиях, определенных аккредитацией. Медицинское учреждение – это субъект хозяйствования. Субъекты МС: 1. граждане. 2. страхователь (граждане, лица занимающейся трудовой деятельностью, предприятия, органы местного самоуправления). 3. страховая медицинская организация. 4. медицинские учреждения. Задачи страховых компаний: 1. Аккумулировать средства для оплаты медицинских услуг (средства от обязательного страхования, средства от добровольного страхования, средства за ущерб, нанесенный здоровью). 2. Осуществление расчетов за оказание медицинских услуг. 3. Определение и согласование цен на медицинские услуги. 4. Осуществление контроля за соблюдением нормативного уровня качества в соответствии с договором.

133

5. Осуществление контроля за объемом оказываемых услуг. 6. Осуществление контроля за привлечением средств за нанесенный ущерб. 7. Оказание финансовой, консультативной, экспертной помощи. Оплата больничных услуг со стороны страховой компании: - оплата за койко-дни (при обязательном страховании); - оплата за набор медицинских услуг (при добровольном страховании); - компенсация расходов на основе сметы за базовый период (в России). - оплата за случай лечения. Возникающие в связи с этим проблемы: - тяжелый больной (не укладывается ни в одну систему); - сравнение результатов деятельности различных служб здравоохранения (кто и сколько внес); - устранение зависимости результатов лечения и качества помощи от вида оплаты. Виды страхования: добровольное и обязательное. Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования: - добровольное всегда коммерческое, а обязательное – государственное; - добровольное – индивидуальное, а обязательное групповое (общественное); - тарифы при добровольном определяются документами между страхователем и пациентом, при обязательном определяется государством; - доходы при добровольном, для любой деятельности, при обязательном для основной деятельности. Условия введения медицинского страхования: 1) правовое (наличие законодательства, которое регулирует взаимоотношения субъектов страхования). 2) экономическое (стабильная экономика). 3) организационное (подготовка пакета документов, которые регулируют взаимоотношения). 4) социально-психологическое (формирование менталитета медицинского персонала и населения). Системы медицинского страхования: централизованная, децентрализованная, смешанная. Германия, централизованная. Все граждане подлежат страхованию, деньги в региональные страховые фонды (национальные, профессиональные). Размер страхового фонда: 13% фонда заработной платы (50% предприятия, 50% рабочие). Работающие страхуют неработающих. Стоимость медицинских услуг определяется пунктом. Цена пункта контролируется государством. Лица с большими доходами не страхуются в обязательном страховом фонде (10% - они в условиях добровольного страхования). 3% в системе обязательного и добровольного страхования. Достоинство: равенство и доступность. Недостатки: отсутствие мотивации сохранения здоровья; отсутствие прямых взаимоотношений между пациентами и лечебным учреждением. Регуляторы взаимоотношений пациент – страхователь: ассоциация страховых касс; ассоциация врачей; государство.

134

Франция, децентрализованная. 80% граждан охвачено, 20% не охвачено или лишено. 75% расходов за медицинские услуги из страхового фонда, 25% граждане или добровольное страхование. Появляются мотивация сохранять здоровья. Обязательное страхование не изучает исходное состояние здоровья, государство определяет страховой взнос. Здесь страховая компания изучает исходное здоровье, в результате и определяется сумма страхового взноса (вплоть до отказа, что не поощряется государством). Существуют прямые взаиморасчеты между пациентом и врачом. Пункт пересматривается 2 раза в год, контролируется государством. Если не хватает средств, страховая компания может взять кредит у государства, поэтому в зависимости от ситуации, пункт изменяется. Регуляторы: те же, что и в Германии. Япония, смешанная. Все лучшие принципы советского здравоохранения. По территориально-производственному признаку. Система страхования размыкается, то есть появляется контроль со стороны: территорий, неработающих, мелких бизнесменов. Страховые взносы из социальных пособий собираются органом самоуправления, 90% расходов за счет страховых взносов, 10% - пациент (но может 25% пациент или добровольное страхование). США, обязательного страхования нет, есть добровольное страхование или коллективное страхование. Россия использовала немецкую модель (и дореволюционный опыт). Беларусь. Закон… был подготовлен (1992), но не принят. Действуют: Приказ МЗ РБ № 192 от 29 июля 1997г. О добровольном медицинском страховании (утверждает временное положение). Указ Президента РБ № 354 от 26 июля 2000г. Об обязательном медицинском страховании иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в РБ. Основные вопросы МС: 1 вопрос как привлечь деньги, 2 вопрос: как их рационально использовать, 3 вопрос: как реализовать мотивацию сохранять здоровье. Основные проблемы медицинского страхования: 1. Оценка качества медицинской помощи. 2. Контроль деятельности медицинских учреждений. 3. Контроль деятельности медицинских работников. 4. Правовые взаимоотношения между субъектами страхования. Решение первой проблемы. Направления: экспертная оценка, оценка по показателям деятельности, оценка по качеству жизни. Подходы: нестандартизованная экспертная оценка; стандартизованная экспертная оценка, основанная на групповом мнении экспертов; статистическое нормирование видов деятельности с последующей экспертной оценкой. Уровни: страховой комиссии, медицинских учреждений, ассоциаций. Экспертная оценка: - повторная госпитализация;

135

- наступление осложнений и переходов в хроническую стадию; - внутрибольничное инфицирование; - необоснованная операция; - длительность лечения после 20 дней; - назначение антибактериальных средств; - соблюдение требований клинико-статистических групп. Анализируется из причин: 1. объект услуги приносят пользу, которая повышает возможность риска; 2. деятельность, которая может быть оценена двояко; 3. услуги не целесообразные для больного. Оценка по показателям деятельности: 1. больничные штаты и службы: - трудовые затраты медицинского персонала на одного больного; - частота выполнения процедур; - частота использования диагностического оборудования процедур и обоснованность. 2. степень удовлетворения больных. 3. показатели здоровья. 4. показатели деятельности учреждения. Оценка по качеству жизни: оценка качества медицинской помощи путем определения качественных лет жизни (позволяет оценивать деятельность здравоохранения в целом). Качество жизни (по ВОЗ) – это способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье и счастье, включая индивидуальное благополучие в окружающей физической и психологической среде, удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, возможность свободных действий, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения. 2. Контроль деятельности медицинских учреждений: 1 метод – сравнительная оценка деятельности различных медицинских учреждений (экономический анализ); 2 метод - разработка стандартов и контроль за их исполнением. Использование стандартов: - позволяет нормировать лечебный процесс; - регулировать взаимоотношения между затратами и доходами; - формированность и стандартизированность медицинскую деятельность; - включает экономические механизмы; - дает объективную оценку конечных результатов. 3. Контроль деятельности работников здравоохранения. Страховая компания: 1) метод отклонения от среднего уровня; 2) метод задания (телефон обратной связи); 3) по программе ОМС (обязательное медицинское страхование – для врачей общей практики);

136

Со стороны ассоциаций: 1) аудиторская проверка; 2) проверка жалоб; 3) выполнение договора со страховой компанией. 4. Правовые взаимоотношения субъектов страхования. Положительные сдвиги метода страхования: - рост квалификации; - развиваются современные медицинские технологии; - размыкается система контроля за качеством; - появление мотивации сохранить здоровье; - способствует созданию системы общественных ассоциаций. Негативные сдвиги медицинского страхования; - рост обследований; - рост консультаций; - рост расходов. По этому необходимо регулирование правовых отношений. Основные правовые защитники: ассоциация, декларация свободного выбора врача

Тема: ОСНОВЫ МАРКЕТИНГА. МАРКЕТИНГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ Маркетинг (введен в конце Х1Х века) – рынок, работа с рынком. Рынок – это сфера потенциальных обменов. Маркетинг – это управление и удовлетворение спроса на товары, услуги и идеи посредством обмена. Маркетинг – это процесс планирования и управления разработкой изделий и услуг, ценовой политикой, продвижением услуг и товаров к потребителям и сбытом, чтобы достигнутое разнообразие благ приводило к удовлетворению потребностей как отдельных личностей, так и организаций. Объектами маркетинга могут быть: люди, организации, территории. Система маркетинга – это комплекс рыночных отношений и информационных потоков, которые связывают фирму с рынками сбыта. При этом надо учитывать интересы: потребителя, фирмы, общества. Основные принципы маркетинга: 1. Тщательный учет потребностей, состояния и динамики спроса и рыночной конъюнктуры; 2. Создание условий для максимального приспособления производства к условиям рынка; 3. Воздействие на рынок и потребитель с помощью рекламы и просвещения. Маркетинг в здравоохранении возможен при следующих условиях: - наличие рынка и конкуренции медицинских услуг (каждое ЛПУ должно быть аккредитовано и иметь лицензию на определенный вид деятельности), - наличие рыночных отношений между ЛПУ и пациентами.

137

1. -

2. -

-

-

-

Он зависит от: формы финансирования здравоохранения, формы оплаты медицинских услуг, формы собственности. Виды: Маркетинг медицинских услуг. На него влияет: уровень общественного здоровья, структура демографических показателей (например, возрастно-половая структура), уровень образования, культуры, место жительства (превышает город), уровень доходов. Он включает: изучение потребностей населения (в медицинских услугах), формирование и регулирование рынка медицинских услуг. Не только при болезни, но и для создания имиджа здорового человека (мотивации здорового образа жизни). информирование населения о возможности предоставления медицинских услуг. Маркетинг лекарственных препаратов. Особенности: продукция производится в строго необходимых количествах, продукция не поставляется непосредственно потребителю, ценообразование прямо или косвенно определяется правительством, наличие большого количества конкурентов. Потребление лекарственных средств зависит от: появления новых методов лечения и лекарственных препаратов, наличия аналогов (до 70% номенклатуры мирового рынка лекарственных средств приходится на препараты-аналоги). ВОЗ основные лекарственные средства, в странах - национальные перечни; пола (у женщин больше), возраст (80% всех обращений за сердечнососудистыми средствами приходится на население старше 40 лет), образования; уровня общественного здоровья (структура заболеваемости, инвалидности и т.д.); времени года (сезонность), природно-климатических факторов, медицинского образования (по данным авторов активно используется лишь 10% имеющейся лекарственной номенклатуры); рекламы. Должна быть профессиональная реклама: через научномедицинские журналы, реклама для специалистов отвечающих за оптовые закупки лекарственных средств, реклама для врачей практического здравоохранения (показания, противопоказания, аналитические обзоры информации, об опыте применения). Для населения должна осуществляться аптечной сетью; политики возмещения стоимости лекарств;

138

- традиции. 3. Маркетинг медицинской техники. - медицинская техника для использования на дому (до 10%: измерение АД, уровня сахара в крови, очковая оптика, тренажеры, средства реабилитации), - техника для учреждений, - техника частных врачей. 4. Маркетинг медицинских технологий. Медицинские технологии – это совокупность стандартизированных процессов логически завершающих определенное медицинское вмешательство, регламентированных директивными документами либо традициями. Медицинские технологии – это переливание крови, пересадка костного мозга, способы диагностики, лечения, реабилитации, технология получения лекарственных производств (важна стандартизация).

5. -

Маркетинг в этой области включает: сбор информации, стандартизацию (на ксг или протоколы лечения), рекламу, мероприятия по продвижению на медицинский рынок. Маркетинг научных идей включает: патентно-информационные исследования, экспертизу, правовую защиту. Наука - не ради науки, а для здравоохранения.

Тема: ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ (ЗДРАВООХРАНЕНИЯ) Менеджмент – это наука управления. Менеджмент – это умение (научное обоснования умения) добиваться целей, используя труд, интеллект, мотивы поведения других. Менеджмент (П. Друкер) - это процесс планирования, организации, мотивации и контроля, необходимых для того, чтобы сформулировать и достичь целей организации. Это особый вид деятельности, превращающий неорганизованную толпу в эффективную, целенаправленную и производительную группу. Менеджмент – это управление, вид деятельности по руководству людьми в разнообразных организациях. Управление (Файли, Хаус, Керр) – умственный и физический процесс, который приводит к тому, что подчиненные выполняют предписанные официальные поручения, решают определенные задачи. Менеджер – категория людей, которые занимаются управлением. Менеджер ↔ менеджмент.

139

Руководство – это способ посредством которого организация устанавливает н,аправление деятельности, принимая решение о людях, приоритетах, программах и услугах. Руководитель ставит идею, менеджер обеспечивает ее реализацию Бизнес – это деятельность, направленная на получение прибыли путем создания и реализации определенной продукции или услуг. Бизнесмен – тот кто делает деньги. Администрирование – более общий по смыслу термин, чем менеджмент, который отражает обезличенную систему управления. Менеджер – в отношении конкретного человека. Основные модели управленческого образования: 1. Традиционная (германская) основана на идеи подготовки квалифицированного руководителя. Включает: высшее профессиональное образование; повышение квалификации (характерно для России); 2. Американская основана на формировании профессионального менеджера. Она предполагает получение высшего профессионального образования в области менеджмента на базе диплома об общем высшем образовании (магистр управления); 3. Смешанная (Италия, Франция и др.) Осознание основных инструментов управления: • иерархия, организация: основное средство воздействия – давление на человека с помощью принуждения; • рынок – сеть равноправных отношений по горизонтали, основанных на купле – продажи продукции и услуг, на отношениях собственности, на равновесии интересов продавца и покупателя; • культура – вырабатываемые и признаваемые обществом, организацией, группой ценности, социальные нормы, установки, которые заставляют человека вести так, а не иначе. 1990-е годы, тенденции: - глобализация (менеджмента); - всеобщее распространение стратегического управления (долгосрочные планы, конкурентная среда). Термины «на слуху» – mission (главная задача определяющая само его назначение), vision (образ предприятия в будущем), benchmarking – (целевые ориентиры деятельности, неуступающие показателям передовых фирм). • осознание значения материальной, технологической базы, повышение роли производительности, качества (реинжиниринг) Наука об управлении (Англия, вторая мировая война, оптимальное размещение сооружений гражданской обороны, огневых позиций и пр.) – цель: обеспечить руководителей организации научной базой для разрешения проблем, связанных со взаимодействием компонентов организации в интересах последней, как целого. Синонимы: наука управления, наука о принятии решений, системный анализ, наука о системах.

140

Особенности науки упрвления: 1. научный метод (наблюдние – информация; формулирование гипотезы; верификация – подтверждение); 2. системная ориентация (организация – это открытая система, состоящая из взаимосвязных частей); 3. использование моделей (разработка моделей, позволяющих принимать объект решения). Менеджмент в здравоохранении – это наука управления, регулирования и контроля финансовыми, материальными и трудовыми ресурсами медицины. Цель менеджмента – улучшение общественного здоровья. Задача менеджмента –наиболее эффективное достижение цели путем повышения качества лечебно-профилактических мероприятий и реционального использования ресурсов здравоохранения. Особенности менеджмента в здравоохранении: - сложность, - социальная значимость результатов, - трудность применения количественных показателей для оценки, - особенность финансирования, - особенность кадров (различные профессиональные группы, специализация), - особенности объектов управления, - особенности внешних факторов. (Используются общие научные основы менеджмента, но их книги содержат примеры здравоохранения). В управлении присутствуют: 1. субъект управления, 2. объект управления, 3. среда. Субъект управления (это руководитель). В здравоохранении: - специалисты по общественному здоровью и здравоохранению, имеющие специальность ОЗЗ, квалификационную категорию, - органы здравоохранения (двойная подчиненность; МЗ; управление охраной здоровья населения области, города, управление ТМО, управление ЛПУ). Выделяют уровни управления: 1. Стратегический (институционный). Управление высшего звена – это главный врач. 2. Тактический (управленческий). Управление среднего звена – это заместители главного врача. 3. Оперативный (технический). Управление низового звена – это начальники подразделений, не имеющие в подчинении других руководителей (зав. отделениями, старшие медицинские сестры). В широком смысле «рядовой врач, медсестра» тоже руководители, ибо осуществляют управление больным. Содержание работы руководителей независимо от уровня имеет характерность это:

141

- важной характерной общей чертой управленческой работы являются (по данным Минцберг) роли. Роли – это набор поведенческих правил, соответствующих конкретному учреждению или конкретной деятельности. Личность руководителя влияет на характер и содержание ролей. Управление – это есть исполнение ролей. Группы ролей (общее количество 10) – межличностные, информационные, роли связанные с принятием решений. Роли взаимозависимы и взаимообусловлены. - Питер Друкер. Управление – это процесс реализации функций: это процесс планирования, организации, мотивации и контроля, необходимых для того, чтобы сформулировать и достичь целей организации. Это особый вид деятельности, превращающий неорганизованную толпу в эффективную, целенаправленную и производственную группу. Файли, Хаус, Керр: Управление – умственный и физический процесс, который приводит к тому, что подчиненные выполняют предписанные официальные поручения, решают определенные задачи. Лидерство – процесс с помощью которого одно лицо оказывает влияние на членов группы. Руководитель – человек одновременно является лидером и эффективно управляет подчиненными. Лидерство – способность оказывать влияние на отдельные личности и группы, направляя их усилия на достижение целей организации. Влияние – это поведение одного индивида, которое вносит изменения в поведение, отношения, ощущения и т.п. другого индивида. Власть – это возможность влиять на поведение других, реальная способность действовать (Эктон, английский лорд Власть имеет тенденцию развращать, а абсолютная власть развращает абсолютно). Виды власти: официальная (официальные должности); неофициальная (без официальных полномочий). Власть определяется должностью. Личность может увеличивать и уменьшать проявление власти и степени ответственности. «Совпадение личности и должности» создает нормальную рабочую обстановку. Формы власти: 1. Власть, основанная на принуждении, 2. Власть, основанная на вознаграждении, 3. Власть, основанная на примере (эталонная или с помощью харизмы). Харизма – это совокупность личных качеств и способностей лидера. Характеристики харизматических личностей: - обмен энергией, - внушительная внешность, - независимость характера, - хорошие риторические способности, - восприятие восхищения своей личностью, - достойная и уверенная манера держаться. 4. Власть эксперта (влияние через разумную веру),

142

5. Власть, основанная на традиции (традиционная, законодательная власть), 6. Власть путем убеждения (управление – это эффективная передача своей точки зрения), 7. Власть через участие (привлечение) исполнителей в управление, Стиль управления – это индивидуальный способ осуществления управленческой деятельности. Выделяют три подхода к определению значимых факторов эффективного лидерства: - поведенческий, - ситуационный, - подход с позиции личных качеств. Поведенческий подход - эффективность определяется не личными качествами руководителя, а манерой поведения по отношению к подчиненным. Авторитарный стиль характерно призвание роли административнокомандных форм руководства, централизация власти, единоличное принятие управленческих решений. Либеральный: (формальный, анархический, попустительствующий): руководитель в стороне от коллектива, минимальное вмешательство, низкий уровень требований, инициатива не подавляется и не поощряется. Демократический: децентрализация управления, коллегиальное принятие решения, высокая тактичность общения, доброжелательность, выдержка, поддержка. Динамический (оптимальный): четкая позиция, творческий подход, научная обоснованность, гибкость, деловитость, непримиримость к недостаткам, внимательное отношение к людям, опора на массы, отсутствие субъективизма и формализма. Объект управления - организация Организация здравоохранения – организация, занимающаяся медицинской деятельностью. (Организация здравоохранения – независимо от форм собственности. Учреждение здравоохранения – государственная форма собственности). Требования к организации: 1. наличие двух людей, которые считают себя частью группы, 2. наличие одной цели, которую принимают как общую все члены данной группы, 3. наличие членов группы, которые намеренно работают вместе, чтобы достичь значимую для всех цель. Организация – это группа людей, деятельность которых сознательно координируется для достижения общей цели(ей). Виды: 1. формальные, 2. неформальные – группы, возникающие спонтанно, но где люди вступают во взаимодействие друг с другом достаточно регулярно (в формальной организации есть неформальные организации).

143

3. сложные организации – те которые имеют много взаимосвязанных целей. По объекту управления выделяют: - генеральный менеджмент (общий) – управление медицинским учреждением в целом, - функциональный (специальный) менеджмент – управление отдельными сферами деятельности или звеньями ЛПУ. Основные характеристики организации: 1. Ресурсы – люди, финансы, технологии, информация, материал и др. 2. Зависимость от внешней среды – условия, законодательство, система ценностей, традиции, профсоюзы и др. 3. Горизонтальное разделение труда – разделение труда (производственного процесса) по составляющим компонентам (диагностика, лечение и т.п.; поступление в стационар; лекарства; диагностика и т.п.). Горизонтальное разделение труда создает подразделения, которые выполняют свои функции. 4. Вертикальное разделение труда необходимо для координации действий. Успех организации – это достижение цели. Функции управления: I. Планирование. Стратегическое – набор действий и решений, предпринятых руководством, которые ведут к разработке специфических стратегий, предназначенных для того, чтобы помочь организации достичь своих целей (бизнес-план). Планирование – это ответы на вопросы: - где находимся? ] 1-3 - где должны находится? ] 4 - что необходимо для этого сделать? ] 5 Содержание стратегического планирования (историческое, П. Лоранж): • распределение ресурсов • адаптация к внешней среде • внутренняя координация • осознание организационных стратегий. Содержание стратегического планирования (современное): • определение миссии и целей, • оценка и анализ внешней среды, • управленческое обследование организации, • выбор стратегических альтернатив, • реализация стратегического плана. Стратегия («strategos» - «искусство генерала») – это детальный всесторонний комплексный план, предназначенный для того, чтобы обеспечить осуществление миссии организации и достижение ее целей. 1. Миссия – основная общая цель организации, четко выраженная причина ее существования. Цель – то, к чему стремимся. Характеристики целей: • конкретность и измеримость, • ориентация во времени,

144

• достижимость, • взаимоподдерживающие (если много целей). 2. Оценка внешней среды: • определить изменения, которые воздействуют на разные аспекты текущей стратегии, • определить факторы, представляющие угрозу для текущей стратегии, • определить факторы, представляющие больше возможностей для достижения целей. Анализ внешней среды – это процесс, посредством которого разработчики плана контролируют внешние факторы, чтобы определить их возможности и угрозы. Факторы: - экономический, - политический, - рыночный, - технологический, - международный, - факторы конкуренции, - факторы социального поведения. 3. Управленческое обследование – методичная оценка функциональных зон организации, предназначенная для выявления ее стратегически сильных и слабых сторон. Его функции: • маркетинг, • финансы, • операции, • человеческие ресурсы, • культура и образ организации. 4. Стратегические альтернативы. а) ограниченный рост, б) рост, в) сокращение, г) сочетание альтернатив.

5. Реализация стратегического плана. 5.1. Реализация стратегии. Основывается: - тактика (разрабатывается в развитие стратегии; рассчитана на более короткий срок; ее результаты проявляются быстро, соотносятся с конкретными действиями); - политика (необходима для избежания дезориентации и неправильного толкования планов; это общее руководство); - процедура (это действия, которые следует предпринять в конкретной ситуации);

145

- правило (точно определяет, что должно быть сделано в единичной специфической ситуации). 5.2. Управление реализацией стратегического плана и контроль за его выполнением. 5.3. Оценка стратегического плана: - является ли стратегия совместимой с возможностями организации, - предполагает ли стратегия допустимую степень риска, - обладает ли организация достаточными ресурсами для реализации стратегии, - учитывает ли стратегия внешние опасности и возможности, - является ли эта стратегия лучшим способом применения ресурсов фирмы. II. Организация. Организация (организация взаимодействия и полномочия) – это процесс создания структуры предприятия, которая дает возможность людям эффективно работать для достижения целей. Организационный процесс включает: 1) выбор и деление организации на структуры, 2) взаимоотношение полномочий. Взаимоотношение полномочий: определение и выбор полномочий; делегирование полномочий. Полномочия – ограниченное право использовать ресурсы организации и направлять усилия ее сотрудников на выполнение определенных задач. Делегирование – это средство, при помощи которого руководство устанавливает отношения между уровнями. Это передача задач и полномочий лицу, которое принимает на себя ответственность за их выполнение. Делегирование полномочий способствует распределению задач. Полномочия делегируются должности, но не индивидууму. Делегируются полномочия, а ответственность не может быть делегирована. Ответственность – обязательство выполнять имеющие задачи и отвечать за их удовлетворительное разрешение. Виды полномочий: Линейные, которые передаются непосредственно от начальника к подчиненному (директор больницы позволяет осуществить платеж бухгалтеру). Их делегирование создает иерархию управления, и как полномочия распоряжаться людьми передается цепью команд. С линейными полномочиями связаны: принцип единоличия; ограничение нормы управляемости. Штабные (передаются аппарату, «штабу»): Типы аппарата – • консультативный • обслуживающий • личный - рекомендательные, - обязательное согласование, - параллельные полномочия,

146

- функциональные полномочия. Причины, по которым полномочия не делегируются (Ньюмен): • заблуждение (я сделаю лучше), • отсутствие способности руководить, • отсутствие доверия к подчиненным, • боязнь риска, • отсутствие выборочного контроля для предупреждения руководства о возможности опасности. Первая часть организации как функции управления - это выбор структуры (стратегия определяет структуру): - осуществление деления организации по горизонтали на широкие блоки (в соответствии с направлением деятельности), - соотношение полномочий различных должностей, - определение должностных обязанностей. Модели организационных структур: I. А. Традиционные или механические А1 бюрократическая, А2 функциональная (процесс деления на отдельные 2-3 элемента, каждый из которых имеет определенную четкую задачу и обязанности), А3 дивизионная. Деление на блоки происходит по видам товаров, услуг, группам покупателей, географическим регионам → продуктовая, → ориентированная на потребителя, → региональная. Б. Новые, гибкие (с конца 60-х г. ХХ в.), органичные, адаптивные (приспособлены к быстрой перемене внешней среды). Б1 проектная организация (временно для конкретной цели), Б2 матричная (члены проектной группы подчиняется руководителям функциональных отделов, руководителю проекта; сложная). II. Централизованная или децентрализованная организация. III.Мотивация или руководство. Мотивация – это процесс побуждения себя и других к деятельности для достижения целей. Методы руководства: организационно-распорядительные, социально-психологические, экономические. Исторические теории: теория «кнута», теория «пряника», «школа человеческих отношений» А Смит. Человек будет всегда стремиться при возможности улучшить свое положение («пряник»). Тейлор –– оплата по квоте и специализации («кнут»). Использование в управлении метода психологии (Э. Мейо). 1923г. эксперимент на текстильной фабрики, Филадельфия. Материальные стимулы не повлияли на текучесть кадров. Условия труда прядильщика не дают общения, их труд мало уважаем. Он предложил 10 минут отдыха → текучесть упала, выра-

147

ботка возросла. Малые нелогичности накапливаются и приводят к срыву трудовой деятельности. Школа человеческих отношений доминировала до 1950-х годов. Современные теории мотиваций: 1 категория - содержательные, 2 категория - процессуальные. Содержательные теории основываются на идентификации внутренних побуждений, которые заставляют действовать так, а не иначе. Процессуальные основываются на поведении людей с учетом их восприятия и познания. Это не только не теории, но и эффективные методы воздействия и побуждения людей к труду. Когда человек испытывает потребность, это значит, что он ощущает недостаток чего-то: • физиологические потребности (первичные), обусловлены генетически (питания, сна и т.п.) • психологические потребности (вторичные), осознаются с опытом (власти и т.п.) Потребности определяют поведение (мотивы к действию). Побуждение – это ощущение недостатка в чем-либо, имеющим определенную направленность. Это поведенческое проявление потребности. Цель – это средство удовлетворения потребности. Вознаграждение – это все, что человек считает ценным для себя • внутреннее вознаграждение – это то, что связано с работой (значимость, дружба, общение и т.д.), • внешнее вознаграждение – это чувство достижения (заработная плата и т.д.). Содержательные теории: Иерархия потребностей по А. Маслоу (поведенческие аспекты, а не психологические) Первичные: • физиологические потребности, • потребности безопасности и уверенности в будущем, Вторичные: • социальные потребности, • потребности в уважении, • потребности самовыражения (От низших к высшим, может переступать через ступеньку. Процесс мотивации через потребности бесконечен). Процессуальные теории мотивации (как распределить усилия чтобы достичь цели, как выбрать конкретный вид поведения. Поведение людей определяется функцией восприятия и ожидания). Теория ожиданий – оценка данной личностью; оценка вероятности определенного события (мы что ожидаем, а каково оно?)

148

Затраты труда → результат → вознаграждения → валентность (внутренняя, внешняя): • ожидания между затратами труда и результатом (если нет прямой связи – мативация слабая), • ожидания между достигнутым результатом и вознаграждением, • ожидания между вознаграждением и его валентностью, удовлетворенностью, ценностью). Контроль – это процесс, при помощи которого руководство определяет правильны ли его решения, не нуждаются ли они в корректировке. Это процесс обеспечения достижения организации своих целей. Слово контроль и власть вызывают отрицательные эмоции. Необходимость контроля: • для успешного функционирования учреждения, • в связи с неопределенностью, • для предупреждения возникновения кризисных ситуаций, • для поддержки успеха, • широта контроля, всеобъемлемость как одна из сторон контроля. Виды контроля: • предварительный, • текущий, • заключительный. (к человеческим, материальным и финансовым ресурсам). Процесс контроля: 1 этап – выработка стандартов и критериев. 2 этап – сопоставление с ними результатов. 3 этап – принятие действия. 1 этап – наличие временных рамок, наличие критериев выполнения. (План должен быть конкретным, а не «лозунги». Должны быть количественные измерители). 2 этап – определить масштаб допустимых отклонений (в пределах нормальных). 3 этап – принятие и исполнение корригирующих действий, вплоть до пересмотра стандарта. Тема. ОСНОВЫ ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Медицинская информатика –развивающаяся научная отрасль, имеющая дело с накоплением, поиском и оптимальным использованием био- медицинской информации, баз данных и знаний для решения различных медицинских задач.

149

Основная цель информатизации здравоохранения – обеспечение функционирования отрасли путем информационно-компьютерной поддержки медицинских технологий на всех уровнях для повышения качества лечебнопрофилактической помощи и эффективности управления здравоохранением. Условия введения информатизации здравоохранения: 1. Техническое обеспечение 2. Програмное обеспечение 3. Правовое обеспечение 4. Информационное обеспечение

Функциональные аспекты медицинской компьютерной системы: • сбор данных • регистрация и документирование • обеспечение передачи информации • врачебный контроль • хранение и поиск информации • анализ данных • оказание помощи в принятии решения • обучение персонала Показатели качества компьютерной системы: • качество и стиль общения с машиной • удобства доступа • быстрота работы • надежность • степень защиты информации о пациентах • степень интеграции Категории информационных потребностей больницы: • требования, относящиеся к повседневной работе • требования, относящиеся к планированию • требования, относящиеся к ведению документации АСУ здравоохранения – система, обеспечивающая автоматизированный сбор и обработку информации с целью оптимизации управления. Типы АСУ: • общие (АСУ заработной платы и прочие) • прикладные (АСУ поликлиники и прочие) Каждому типру организаций здравоохранения соответствует свой тип АСУ.

150

Тема: ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ. ВОЗ. ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ История. Первые законы об организации медицинской помощи приняты в эпоху Античности (законы Хамураппи; законы 12 таблиц; законы Ману). 1551г. - Московское государство, Стоглавый Собор. 1588г. – Статут ВКЛ (медицинские состояния отражены с юридической стороны). 1970г. – законодательство здравоохранения СССР, на основе его основы законодательства о здравоохранении союзных республик. Правовые основы здравоохранения. • Конституция и кодексы законов по различным отраслям права (трудовой, жилищный, уголовный, семейный кодексы и др.) • Указы и другие нормативные акты Президента государства • Постановления Правительства • Законы • Приказы и другие нормативные документы Министерства здравоохранения. • Приказы и нормативные документы межведомственного характера других Министерств Законы по здравоохранению: О Здравоохранении (18 июня 1993г., новая редакция – 11 января 2002г.) Состоит из 10 глав, имеет 65 статей. Главы: 1. Общее положение. 2. Система здравоохранения и управления здравоохранением. 3. Полномочия государственных органов в области охраны здоровья населения. 4. Кадровое и финансовое обеспечение. 5. Медицинская помощь. 6. Охрана здоровья матери и ребенка. 7. Медицинское обеспечение лиц, страдающих заболеваниями, представляющих опасность здоровья населения. 8. Медицинская экспертиза. 9. Обеспечение лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, техникой. 10. Права, обязанности и социальная защита медицинских и фармацевтических работников. - Закон РБ О санитарно-эпидемическом благополучии населения (23 ноября 1993г.); (новая редакция 19 апреля 2000г.). - Закон РБ О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов (17 октября 1994г.). - Закон РБ О трансплантации органов и тканей человека (4 марта 1997г.) - Закон РБ О донорстве крови и ее компонентов (31 января 1995г.)

151

- Закон РБ О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (1 июля 1999г.). - Закон РБ О Белорусском Обществе Красного Креста (2 октября 2000г.). - Закон РБ Об использовании и защите эмблем Красного Креста и Красного Полумесяца (3 апреля 2000г.). - О демографической безопасности РБ (9 января 2002г.) В Беларуси приняты законы, которые «косвенно» регламентируют здравоохранение: • Закон БССР О социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС (22 февраля 1991г.) • Закон РБ О правовом режиме территорий, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС (12 ноября 1991г.) • Закон РБ О государственных пособиях семьям, воспитывающим детей (30 октября 1992г.) • Закон РБ Об общих началах государственной молодежной политики в РБ № 1629-XII от 24 апреля 1992г. • Закон РБ О правах ребенка (19 ноября 1993г.) • Закон РБ О социальной защите инвалидов (1994г.) • Закон РБ Об основах государственного социального страхования (31 января 1995г.) • Закон РБ О наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах (24 мая 2002г.) • Закон РБ О качестве и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов для жизни и здоровья человека (2003г.) • Закон РБ Об охране окружающей среды (22 июля 2002г.) • Закон РБ О пенсионном обеспечение № 1596- XII от 17 апреля 1992г. В Республике Беларусь ряд законов по здравоохранению не разработан, не рассмотрен, не утвержден: «О медицинском страховании», «О медицинском работнике», «О лекарственных средствах», «О частной медицинской практике», «О здоровье народа» и др. Первый опыт правовой регламентации в условиях Союзного государства: • Положение о порядке предоставления медицинской помощи гражданам РБ в учреждениям здравоохранения РФ и гражданам РФ в учреждениях здравоохранения РБ (1996). Основы биоэтики Медицина – «med» (индоевропейское) - «середина» между естествознанием и социально-гуманитарным правом; «мера» исцеления. Этика – «ethos» (греч.): обычай, нрав. Медицинская этика – совокупность норм поведения и морали медицинского работника. Деонтология – «deon» (греч.) долг. Англия – юрист, философ И. Бентам (нач. XIX в.) ввел это понятие. В СССР после 2-й мировой войны.

152

Медицинская деонтология – составная часть медицинской этики, носит более конкретный характер, имеет специфику отдельных медицинских специальностей. Биоэтика (американский биолог В. Поттер, 1969г.) – соединение биологических знаний и человеческих ценностей. Аспекты. А. 1. отношения больного и медицинских работников, 2. отношения родственников больного и медицинских работников, 3. отношения медицинских работников между собой. 4. права (этика) пациента. Б. внутренний облик и внешний вид. Исторические этапы: 1. стихийный (требования к врачам в Древней Индии); 2. классический (клятва «Гиппократа»); 3. средневековый (молитва Маймонида, требования Парацельса); 4. академический (университетское образование, требования). Исторические модели: 1. модель Гиппократа – не навреди; 2. модель Парацельса – делай добро; 3. модель Бентама – соблюдение долга (XIXв.); 4. модель Поттера – уважения прав и достоинств человека. Документы: - Всеобщая декларация прав человека, 1948г.; Декларация прав ребенка, 1959г. - Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) приняла Женевскую декларацию, 1949г. – это текст присяги, который произносят врачи стран членов ВМА. Международный кодекс медицинской этики, 1949г. - Конвенция о правах и достоинстве человека в связи с применением достижений биологии и медицины, 1996 (утверждена Советом Европы). - 1971г. Присяга врача СССР; 1994г. Присяга врача РБ, 1998г. Кодекс врачебной этики, 2001г. Кодекс этики медсестры. Проблемы: 1. Взаимоотношения прав врача и прав человека. 1.1. патерналистская (pater – отец) 1.2. антипатерналистская автономия пациента → право пациента на информирование → информационное согласие → компетентность пациента (вежливость, доброжелательность, индивидуальный подход). 1.3. коллегиальная 1.4. интерпретационная 2. Ошибки и ятрогении (20-е годы 20 в.) - диагностические - тактические - технические - организационные - ведения документации - деонтологические

153

3. 4. 5. 6. 7.

«Жизнь как ценность». аборт репродуктивные технологии генетическое клонирование. «Физика и метафизика смерти» эвтаназия (активная – применение средств, пассивная – отказ от лечения) трансплантация «Социальная справедливость здравоохранения» равенство, доступность, милосердие в условиях платных медицинских услуг. «Этика социальных болезней» СПИД Туберкулез Психические расстройства и расстройства поведения Сифилис «Этика биологических экспериментов на животном и человеке». ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ВОЗ), ЕЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И СВЯЗИ С РБ

ВОЗ создана в 1948г. Она провозглашена 7 апреля, в конце 60-х гг. ХХ в. – это всемирный День здоровья. Сейчас ВОЗ объединяет 191 страну. Структура: ВОЗ имеет правление. Страны-участники делегируют в правление трех человек, имеет 1 голос. 1 раз в год – сессия правления: определяют политику ВОЗ, выбирает исполнительный комитет, начальника правления, принимают резолюции. Есть генеральный директор и секретариат. Штаб-квартира находится в Женеве. Шесть региональных бюро. Основная конституция ВОЗ: обеспечить всем государствам достижение наивысшего уровня здоровья, а право на здоровье рассматривают как одно из основных прав человека. Цели ВОЗ: - определение здоровья, - установление общих угроз, - развитие здорового ребенка, - равная доступность информации, - равное право всех людей до достижения полного здоровья. Связь с РБ. 1994г. – в Минске представительство ВОЗ. Сотрудничество по направлениям: 1. Переход на международные стандарты статистики (МКБ-10, младенческая смертность и др.) 2. Минимизация последствий аварии на ЧАЭС. 3. Борьба со СПИДом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями. 4. Реализация программы СИНДИ.

154

5. Охрана материнства и детства (пропаганда естественного вскармливания, больница доброжелательного отношения к ребенку). Подготовка медицинских кадров В средние века – университетская подготовка врачей. 1921г. – в Минске БГУ с медицинским факультетом, в 1924г. – мединститут. 1934г. – Витебск, 1958г. – Гродно, 1991г. – Гомель. В 1930-е годы первое выделение факультетов. В РБ факультеты: Гродно – лечебный, педиатрический, медикопсихологический, сестринский; Минск – лечебный, педиатрический, медикопрофилактический (санитарно-гигиенический, 1938г.), военно-медицинский (1995г.), стоматологический (1960г.); Витебск – фармацевтический (1959г.), лечебный, стоматологический; Гомель – медико-диагностический (1997г.), лечебный, медико-профилактический. Срок обучения с 1947г. – 6 лет (было 5 лет). В конце 60-х гг. – субординатура на 6 курсе и интернатура. С 1865г. – среднее медицинское образование (в Могилеве – повивальная школа, Гродно – 1876г.). 1955г. – термин «медучилище». Сейчас 17 медучилищ. Уровни подготовки. 1. Доакадемический 2. Академический 3. Постакадемический (в РБ – БелМАПО, 1932г.) Проблемы подготовки кадров. 1. Непрерывность обучения. 2. Обеспечение унифицированности. 3. Внедрение современных образовательных технологий. 4. Сокращение подготовки вречебных и сестринских кадров. 5. Диспропорция в обеспеченности медицинскими кадрами территорий. 6. Подготовка врача (медсестры) общей практики. 7. Проблемы поствузовской стажировки и системы повышения квалификации. 8. Изменения соотношения врач: медсестра (в мире врач : медсестра – 1:4, 1:5; у нас – 1:2,65). 9. Упорядоченное медицинских должностей, врачебных специальностей. 10. Нормирование труда.

ЛИТЕРАТУРА Основная 1. Социальная гигиена и организация здравоохранения /Учебник для студентов мединститутов /Под ред. А.Ф. Серенко, В.В. Ермакова. - М.: - Медицина. - 1984. - 639 с. 2. Руководство к практическим занятиям по социальной гигиене и организации здравоохранения /Под ред. Ю.П. Лисицына, Н.Я. Копыта. - М.: Медицина. 1984. - 336 с. Дополнительная 1. Глушанко В. С. Общественное здоровье и здравоохранение: Курс лекций для отечественных студентов. - Витебск, 2001. – 359 с. 2. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000 г.: Системы здравоохранения: Улучшение деятельности. – Женева, 2000. – 232 с. 3. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение. – М., 2002. – 517 с. 4. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения: Проблемные лекции. - М.: Медицина. - 1992. - 512 с. 5. Лисицын Ю. П., Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение. – М.: Медицина, 2002. – 416 с. 6. Медик В. А., Юрьев В. К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. – Ч. 1. – М., Медицина, 2001. – 200 с. 7. Мерков А.М., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. - Л. : Медицина. 1977. - 384 с. 8. Миняев В. А., Вишняков Н. И., Юрьев В. К., Лучкевич В. С. Социальная медицина и организация здравоохранения. – В 2-х т. – СПб, 1998 (Т. 1. – 219 с., Т.2. – 444 с.) 9. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов /Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. – М.: МЕДпрессинформ, 2003. – 528 с. 10. Поликлиническое дело: Уч. пособие. / Под ред. В.А. Миняева. a. М.: Медицина. - 1987. - 320 с. 11. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. / Под ред. Ю.П. Лисицына. - В 2-х т. М.: Медицина. - 1987. (Т.1. – 432 с., Т.2. – 463 с.) 12. Юрьев В. К., Куценко Г. И. Общественное здоровье и здравоохранение. – СПб, 2000. – 914 с. 13. Zdrowie publiczne: w ybrane zagadnienia / Pod red. A. Czupryny, S. Pozdziocha, A. Rysia, C. Wlodarczyka. – T.1. – 2-e wyd. – Krakow:Vesalius, 2000. - 403 s. 14. Zdrowie publiczne: w ybrane zagadnienia / Pod red. A. Czupryny, S. Pozdziocha, A. Rysia, C. Wlodarczyka. – T.2. – 2-e wyd. – Krakow:Vesalius, 2001. - 446 s.

156

15. Zdrowie publiczne: Podręcznik dla studentow i absolwentow wydzialów

pielęgniarstwa i nauk o zdrowiu akademii medycznych (Pod red. T. Kulik, M. Latalskiego. – Lublin, 2002. – 311 s.