Операции на печени

В .А. Вишневский, В. А. Кубышкин, А.В. Чжао, Р.З. Икрамов

ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ХИРУРГОВ

МОСКВА 2003

ББК

54.57

УДК

616.36-089

В-55

В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао, Р.З. Икрамов ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ХИРУРГОВ. М.: «МИКЛОШ», 2003. Предлагаемая в н и м а н и ю читателей книга - плод коллективного труда ведущих хирургов-гепатологов института хирургии РАМН (директор — академик РАМН В.Д. Федоров) и Московского городского центра трансплантации печени (руководитель д.м.н. А.В. Чжао) Н И И им. Н.В. Склифосовското (директор — д.м.н., проф. А.С. Ермолов). Авторы подробно освещают основные вопросы хирургии печени: диагностику и дифференциальную диагностику заболеваний печени, требующих хирургического вме­ шательства, тактику ведения больных, предоперационную подготовку пациентов, ход оперативного вмешательства, основные технические приемы операций на печени, послеоперационное ведение больных. Авторами подробно описано техническое осна­ щение, требуемое для проведения операций на печени. Отдельные главы посвящены анестезиологическому обеспечению операций на печени (проф. Лихванцев В.В.), транспланта­ ции печени, операции Пихльмайера. Особое внимание уделено специальным диагностическим и лечебным методикам, применя­ емым в хирургической гепатологии — портальной эмболизации, циторедуктивной резекции. Разделы, посвященные диагностике и описанию хода операций, снабжены богатым иллюстративным материалом, даюшим наглядное представление о рассматрива­ емых вопросах. Книга снабжена предметным указателем, облегчающим ее использование в качестве справочника. В приложениях собраны справочные материалы, дающие представления о современных классификациях, шкалах оценки, диагностических схемах, при­ меняемых в гепатологии. Книга адресована хирургам, гепатологам, гастроэнтерологам, анестезиологам, студентам старших курсов.

ISBN 5 - 9 0 0 5 1 8 - 0 6 - Х

© В.А. Вишне&ский, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао, Р.З. Икрамов © .Миклош. 2003

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

5

Введение

6

ГЛАВА I.

Краткий исторический очерк развития хирургии печени

ГЛАВА II.

Хирургическая анатомия печени

7 12

Сегментарное строение печени

12

Внутриорганная архитектоника сосудов и протоков

14

Классификация резекций печени

16

ГЛАВА III. Общие вопросы диагностики и предоперационной подготовки

19

Физикальное обследование

19

Лабораторные методы диагностики

20

Инструментальная диагностика

21

Предоперационное планирование и стадирование

26

Оценка функциональных резервов печени

26

Специальные методы предоперационной подготовки

27

Рентгеноэндоваскулярная артериальная эмболизация

27

Эмболизаиия воротной вены, к.м.и. Н. Л. Назаренко

27

ГЛАВА IV. Анестезиологическое обеспечение операций на печени. Проф. Лихванцев В,В

31

ГЛАВА V.

40

Показания к резекциям печени

Доброкачественные опухоли печени

40

Злокачественные опухоли печени

SO

Гепатоцеллюлярный рак

50

Редкие злокачественные опухоли печени

56

Холангиоцеллюлярный рак печени

61

Рак проксимальных желчных протоков

61

Рак желчного пузыря

65

Метастатические опухоли печени

67

Непаразитарные кисты печени

76

Болезнь Кароли и внутрипеченочный литиаз

80

Абсцессы печени

83

Эхинококкоз печени

86

Альвеококкоз печени

90

Прочие заболевания печени

92

ГЛАВА VI. Техника операций на печени

93

Техническое оснашение, необходимое для операций на печени

93

Основные принципы операций на печени

94

Техника обширных резекций печени

100

Техника сегментарных резекций печени

105

Не

анатомические

резекции

печени

114

Операции при раке общего печеночного протока и желчного пузыря

115

ГЛАВА VII. Экстракорпоральная резекция печени (операция Pichlmayr)

119

ГЛАВА VIII.Трансплантация печени

122

ГЛАВА IX. Осложнения после операций на печени

131

ГЛАВА X.

136

Заключение

Отдаленные результаты лечения и вопросы диспансерного наблюдения

140 3

Предметный указатель

HI

Список таблиц

143

Приложения

144

1. Алгоритм обследования и лечения больных с заболеваниями печени

144

2. Анатомия и резекции печени (Brisbane классификация IНРВА 2000г.)

145

3. Классификация Child в модификации Pugh ( оценка тяжести цирроза печени)

146

4. Классификация анестезиологического риска по ASA (American Society of Anaestesiologis)

147

5. Система оценки тяжести состояния пациентов no APACHE II

148

6. Оценка глубины комы по Глазго

150

7. Классификация злокачественных опухолей по TNM и Американского объединенного комитета по раку (AJCC) 1992 г

151

8. Классификация травм печени по Moore

154

9. Качественная и количественная оценка риска в хирургии печени

155

ВВЕДЕНИЕ

Прошло более 100 лет с тех пор, когда была вы­ полнена первая резекция печени. Длительное время этот орган считался «неприкасаемым» для хирургов в виду развития фатального кровотечения при попыт­ ках вмешательства на печени. В настоящее время опе­ рации на печени стали стандартными и вошли в по­ вседневную практику отделений хирургической гепатологии. Открытия в области сегментарного строения печени, совершенствование хирургической техники, анестезиологии и интенсивной терапии, а также вне­ дрение достижений новых технологий позволили све­ сти до минимума риск обширных вмешательств на печени. Ранее фатальные поражения печени, такие как первичные и вторичные злокачественные опухоли, циррозы печени различного происхождения стали из­ лечиваться путем комбинации хирургического и адьювантного методов терапии. Хирургическая гепатология немыслима без коллек­ тивной работы врачей различных специальностей: хирургов, терапевтов, анестезиологов-реаниматоло­ гов, лучевых диагностов, диетологов, физиотерапев­ тов и фармакологов. Все увеличивающиеся потребно­ сти в операциях на печени предполагает необходи­ мость открытия новых региональных и городских гепатологических хирургических клиник. В настоящее время их количество в России явно недостаточно. Су­ ществующие центры в г. Москве, Санкт-Петербурге, Кирове, Белгороде, Томске и Владивостоке не по­ зволяют удовлетворить всех нуждающихся в опера­ тивных вмешательствах на печени. В последние годы за пределами России было опуб­ ликовано большое количество руководств по хирур­

гии печени. К сожалению, имеющиеся монографии на русском языке были написаны достаточно давно и полностью не охватывали всего спектра операций на печени, не были соотнесены с международными клас­ сификациями заболеваний и операций на печени. Конец прошлого тысячелетия ознаменовался значи­ тельным прорывом в представлениях о заболеваниях печени, ее анатомии. Трансплантация печени стала рутинной процедурой при ряде терминальных пора­ жений печени. Целью данного труда является максимально сжа­ тое освещение основных вопросов хирургической гепатологии, касающихся истории, анатомии, диагно­ стики, хирургической техники и основных заболева­ ний, требующих операций на печени. Мы также каса­ емся некоторых аспектов профилактики и терапии осложнений операций на печени их ближайших и отдаленных результатов. В процессе написания этой книги мы использовали свой собственный опыт ле­ чения 851 пациента с различными очаговыми образо­ ваниями в печени, а также опыт ведущих отечествен­ ных и зарубежных гепатологических клиник. Отдель­ ная глава посвящена трансплантации печени, кото­ рая заняла важное место в терапии целого ряда забо­ леваний. Авторы надеются, что этот труд облегчит подго­ товку молодых х и рур го в-ге патологов, позволит уни­ фицировать подходы к операциям на печени, а так­ же ведению этих больных в перноперационном пе­ риоде. Мы будем признательны за критические заме­ чания и пожелания, высказанные после прочтения данного труда.

ГЛАВА I КРАТКИЙ И С Т О Р И Ч Е С К И Й ОЧЕРК РАЗВИТИЯ Х И Р У Р Г И И П Е Ч Е Н И

Первые сведения по анатомии печени откосятся к Ассирийско-Вавилонской эре (2000-3000 до н.э.), когда было распространено гадание по изображению печени домашних животных (гепатоскопия). Эти зна­ ния использовались с религиозной целью. В 334-280 до н.э. Alexandrian Herophilus из Chalcedon (Алек­ сандрия) впервые дал медицинское описание анато­ мии печени. Herophilus был первым, кто изучил внут­ реннюю анатомию человека. Работы его не сохрани­ лись, однако, Гален дал описание нервной, сосуди­ стой , репродуктивной систем и желудочно-кишеч­ ного тракта по Herophilus. В 310-250 до н.э. современник и соотечественник Herophilus - Erasislratus из Chios дополнил знания по анатомии сосудов печени и предложил термин па­ ренхима. Вплоть до 15 века в медицинской литературе до­ минировала анатомия, описанная Galen (130-200 н.э.), который в свою очередь основывался на работах Herophilus. Гален ошибочно выделял в печени 5 долей. Гален также описал детали строения трубчатых струк­ тур печени. Adreas Laguna в 1535 г. впервые показал, что пе­ чень человека состоит из 4, чаще - из 3 долей. Под влиянием Галена находился и Vesalius, который в Tabula Analomicae Sex описал 5 долей печени. Позже в 1538 г. Vesalius в De Humani Corporis Libri Septem описал 2 доли печени, тем самым подверг сомнениям утвер­ дившиеся тогда догмы, касающиеся анатомии печени. William Harvey в 1628 опубликовал Exercitalio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animablibus, где впервые объяснил строение и функцию органов, однако описание печени все еще было по Галену. В 1652 г. Шведский ученый Olof Rudbeck дал под­ робное описание лимфатической системы, в том числе и печени. Важное открытие в анатомии печени было сдела­ но в 1640 г. Walaeus, он описал портальные триады, указав, что артерия, желчный проток и воротная вена покрыты единой оболочкой (туникой). В 1654 г. Francis Glisson в своей работе Anatomia Hepatis переписал данные Walaeus, в связи с чем позже был ошибоч­ но признан первооткрывателем портальных триад печени (35). Спорадические вмешательства на печени по пово­ ду ранений предпринимались с незапамятных времен. Известный хирург средневековья Ambroise Pare в 1500 г. - описал ранения печени. Первые упоминания об операциях на печени относятся к XY1I веку (22). В 1716 г. Berta удалил небольшой участок печени у жен­ щины, ранившей себя ножом, в 1846 г. J. Mac Pherson

удалил и зашил участок раненой печени. В 1870 г. во время Франко-Прусской войны немецкий военный хирург Victor von Bruns резецировал небольшой уча­ сток печени в связи с огнестрельным ранением (27). В 1879 г. Tillmans привел экспериментальные дан­ ные по регенерации печени. В 1880 г. гинеколог Lowson Tait через лапаротомный доступ дренировал эхино­ кокковые кисты печени у 4-х пациентов. В 1883 г. Gluck, а затем Ponflick в 1889 экспериментально подтверди­ ли возможность резекции 70-80% печени без наруше­ ния ее функции (23,37). В 1887 Carl Langenbuch, основываясь на дости­ жениях анестезии, асептики и антисептики, а также данных по регенерации печени, выполнил первую успешную элективную резекцию левой доли печени по поводу опухоли. При этом в воротах предвари­ тельно была перевязана левая сосудисто-секретор­ ная ножка (30). В 1888 Rex,используя коррозионную технику, уточ­ нил строение сосудов печени, в том числе воротной вены (40). Первую элективную резекцию печени в Америке произвел в 1891 г. W. Keen. Всего им было выполнено 76 резекций печени, 13(17%) пациентов умерло пос­ ле операций(35). В 1894 Кузнецовым и Пенским были предложены матрасные швы печени (8,29), позволявшие справить­ ся с паренхиматозным кровотечением путем про­ шивания печени в плоскости резекции сквозными П-образными или 8-образными швами. В 1898 г. Cantlie доказал, что истинная граница между долями печени проходит не по венечной связке, а по линии, проходяшей от дна желчного пузыря к нядпеченочному отделу нижней полой вены(16). Эту линию теперь называют Rex-Canllie. В 1908 г. Pringle предложил пережимать гепатодуоденальную связку для временной остановки кровоте­ чения из раны печени. В 1911 г. Wendel выполнил первую анатомическую правостороннюю гемигепатэктомию, следуя линии Cantlie. Больной прожил после операции 9 лет (46). Вьетнамский хирург Tung Т.Т, окончивший Сор­ бонну, в 1939 предложил технику пальцевого разде­ ления паренхимы (дигитоклазии) при резекциях пе­ чени (44). В 1945 г. Wangensteen выполнил правостороннюю гемигепатэктомию. предварительно прекратив аффе­ рентный кровоток печени (47). Работами HjortsjoC.H. (1951 г.), Healey J.E. и Schroy Р.С. (1953) была уточнена анатомия внутрипеченочного билиарного дерева (25,26).

ГЛАВА I. КРАТКИЙ И С Т О Р И Ч Е С К И Й ОЧЕРК Р А З В И Т И Я Х И Р У Р Г И И ПЕЧЕНИ

В 1952 г. Child изучил возможности перевязки долевой воротной вены при нерезектабельных опу­ холях (17). В том же году Lortat-Jacob и Robert выполнили правостороннюю расширенную гемигепатэктомию (31). При этом был использован торако-абдоминальный доступ. Левосторонняя расширенная гемигепатэктомия (левосторонняя трисегментэктомия) была выполне­ на только в 1980 г. Т.Е. Starzl и S. Iwatsuki (28). Революционный переворот в представлениях о сег­ ментарной анатомии печени был связан с классичес­ кими работами Couinaud С. (1954 г.). При этом Couinaud выделил 8 сегментов печени, а английские авторы- 4 сегмента, которые в свою очередь подразделялись на 2 субсегмента (18,19). Благодаря совершенствованию принципов опера­ ции на печени, а также открытию сегментарной ана­ томии печени послеоперационная летальность после резекций печени снизилась с 15 % в1960-х г. до 2-3 % в 1990-х годах. В 1959 г. были постулированы основные принци­ пы больших резекций печени: адекватный доступ, со­ судистая изоляция резецируемого участка, мобилиза­ ция печени, использование тупых инструментов для диссекции печени (39). В 1977 г. была изучена возможность перевязки соб­ ственной и долевых печеночных артерий при травме, нерезектабельных опухолях и гемангиомах печени (33). В России первая резекция печени была выполне­ на Н.В. Склифосовским в 1889 (9). Первую анатоми­ ческую резекцию левой кавальной доли произвел С.С. Юдин в 1929 г. (12). В 1955 г. А.М. Дыхно произвел правостороннюю гемигепатэктомию (4). Российские ученые также внесли большой вклад в изучении ана­ томии печени (11). Новая эра в хирургии печени была открыта аме­ риканским хирургом Т.Е. Starzl (41), впервые в мире выполнившим трансплантацию печени в 1963 году в Денвере (США). Следует подчеркнуть, что успехи в трансплантации печени не могут рассматриваться в отрыве от вклада отечественных ученых: Н.В. Экка (21) и В.П. Демихова (3,20), а также экспериментов ученого из США C.S.Welch(48). Экспериментальны­ ми работами вышеупомянутых ученых были заложе­ ны основы современной хирургии и трансплантации печени. Основываясь на достижениях трансплантологии, R. Pichlmayr в 1990 (38) предложил вариант экстра­ корпорального выполнения обширных резекций пе­ чени. Дальнейший вклад в понимание анатомии пе­ чени и разработку техники резекции печени внесли S. Iwatsuki, Т.Е. Starzl, Н. Bithmulh, В. Launo, L.Blumgart, C.E.Brolch, J. Scheele, Otte, Makuuchi, Tanaka, а так­ же российские хирурги B.C. Шапкин, Э.И. Гальперин, В.АЖуравлев, Ю.М. Дедерер, Булынин В.И.(1,2,5,6.7. 13,14,15,28,32,34,36,43,45). В настоящее время в России можно выделить це­ лый ряд крупных гепатологических хирургических школ. Яркими представителями Московской школы являются профессора Э.И. Гальперин, В.А. Вишневс­ 8

кий, А.К. Ерамишанцев, Ю.И. Патютко. Э.И. Гальпе­ рин внес значительный вклад в изучение сегментар­ ной анатомии печени, разработку методов выделения глиссоновых ножек печени при ее резекции, рекон­ структивной желчной хирургии, вместе с академиком В.И. Шумаковым стоял у истоков трансплантации печени в России, совместно они разрабатывали воп­ росы гетеротопической пересадки печени. Коллектив хирургов под руководством академика В.Д. Федорова первым в России стал регулярно выполнять расши­ ренные вмешательства на печени при ее злокачествен­ ных поражениях, обладает наибольшим опытом ле­ чения пациентов с доброкачественными новообразо­ ваниями печени, а также крупнейшим опытом ради­ кальных вмешательств при раке общего печеночного протока. А.К. Ерамишанцев в 1990 г. первым в России выполнил ортотопическую трансплантацию печени, обладает наибольшим опытом лечения пациентов с портальной гипертенизией. Ю.И. Патютко разрабаты­ вает вопросы хирургического лечения больных с пер­ вичными и вторичными злокачественными пораже­ ниями печени. Ярким представителем и основателем Дальневосточной школы хирургов-гелатологов явля­ ется проф. B.C. Шапкин, им было выполнено скрупу­ лезное исследование сегментарной анатомии печени, его опыт вмешательств на печени был обобщен в клас­ сическом труде (11), по которому училось ни одно поколение хирургов. В г. Санкт-Петербурге школу хи­ рургов- гепатологов возглавляет член-корр. РАМН проф. А.М. Гранов, под его началом разрабатываются вопросы эндоваскулярной терапии очаговых заболе­ ваний печени, успешно проводится комбинирован­ ное лечение первичного и метастатического рака пе­ чени, внедряются новейшие методы предоперацион­ ной диагностики заболеваний печени. В г. Кирове ве­ ликолепная гепатологическая школа была основана проф. В.А. Журавлевым, его клиника обладает наи­ большим в мире опытом лечения больных с альвеококкозом. В г. Томске работает проф. Б.И. Альперович, обладающий наибольшим опытом криохирургических вмешательств на печени, под его руководством ус­ пешно разрабатываются вопросы лечения паразитар­ ных поражений печени и желчных путей.

Таким образом, в истории хирургии печени можно выделить три основных этапа. На 1 этапе вплоть до конца XIX века представители медицинской профес­ сии имели очень схематичные представления по ана­ томии печени, и операции на этом органе производи­ лись спорадически, в экстренном порядке в связи с различными открытыми ранениями печени. Результа­ ты операций были неутешительными из-за продол­ жающегося кровотечения из ран печени. На II этапе (первая половина XX века) представления по анато­ мии печени изменились, была открыта сегментарная анатомия печени, предложены разнообразные техни­ ческие приемы по выделению долевых и сегментар­ ных ножек, достаточно высокого уровня достигла ане­ стезиология и интенсивная терапия, эксперименталь­ но было обосновано возможность удаления до 80% ткани печени. В этот период времени регулярно стали

выполняться плановые резекции печени различного объема, правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия стали операциями выбора при целом ряде об­ ширных поражений печени. Современный III этап раз­ вития хирургии печени начался во второй половине XX века. Этот период ознаменовался синтезом дости­ жений в области анатомии и хирургии печени с рево­ люционными открытиями в области высоких техно­ логий, иммунологии, тканевой совместимости и фар­ мацевтики. Стали возможными такие операции, как трансплантация печени, расширенные гемигепатэктомии и экстракорпоральные вмешательства на печени.

Внедрение разнообразной аппаратуры для разделения паренхимы печени и иктраоперационного гемостаза позволили значительно снизить риск операций на печени. Комбинация хирургического лечения с химио­ терапией позволила улучшить отдаленные результа­ ты при первичных и вторичных злокачественных по­ ражениях печени. Благодаря открытию циклоспорина А трансплантация печени стала распространенным вмешательством при многих терминальных заболева­ ниях печени. В XXI век медицина вступила со значи­ тельным арсеналом знаний и достижений в такой сложнейшей области, как хирургическая гепатология.

ГЛА8А I. КРАТКИЙ И С Т О Р И Ч Е С К И Й ОЧЕРК РАЗВИТИИ Х И Р У Р Г И И ПЕЧЕНИ

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Булынин В.И., Глухов А.А. Резекция печени: Применение новых технологий.- Воронеж: Издатель­ ство Воронежского университета, 1995.-108 с. 2. Гальперин Э.И.,Мочалов А.М. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножех долей и сегментов при анатомических резекциях пе­ чени. // Хирургия.-1986.-1М7.- С.3-9. 3. Демихов В.П. Пересадка жизненно важных ор­ ганов в эксперименте. - Москва. - 1960 4. Дыхно A.M. "Вестник хирургии". 1955.- 4: 117119 5. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени.- Москва.- «Медицина».- 1975.- 200 с. 6. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени.-Саратов.- 1986.-214 с. 7. Журавлев В.А. Вклад отечественных хирургов в развитие печени.//Хирургияюг 1996.-№2югС. 147-149. 8. Пенский Ю.Р., Кузнецов М М . «Хирургический вестник».-1894.-10-11: 711-731; 12: 841-887 9. Склнфосовский Н.В. Врач. 1890,27:594-595 10. Тунг Т. Т. Хирургия печени. Перевод с француз­ ского. - Москва. - 1967.- 239 П.Шалкин B.C. Резекция печени - Москва 1967299с 12. Юдин С.С.*Новая хирургия».- 1929.- № 8.- С. 68. 13. Bismuth Н., Houssin D. Reduced-size orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children.//Surgery.1984.-VoI.95.-P.367-370. 14. Bismuth H., Kunstlinger F., Castaing D. A text and Atlas of liver ultrasound .- 1991.- 140 p. 15.BroeIsch C.E.,Emond J.C., Thistlethwaite J.R.,ei al. Liver transplantation with reduced-size donor organs. // Transplantation.-1988.-Vol.45.-P.519-523. 16. Cantlie J. On a new arrangement of the right and left lobes of the liver .// Proc.Anat.Soc. Great Britain Ireland -1898-VoL32.-P.4. 17.Child C D . I l l , McClure R.D..Hays D.M. Stadies on hepatic circulation in the Macaca mulatta monkey and in man. // Philadelphia, Saunders.-1954. 18-Couinaud C. Lobes et segments hepatiques: notes sur architecture anatomique et chirurgicale du foie.//Presse Med.-1954.-105-310. 19. Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the int-rahepatic bile ducts. Anatomical and technical study.- Paris.- 1981. 20. Demikhov V.P. Some essential points of the technique of transplantation of the heart.lungs, and other organs. In experimental Transplantation of Vital Organs. Moscow, Medgiz. State Press for Medical Literature in Moscow, 1960, Chap.2.pp.29-48; translated from Russian 10

by Basil Haigh, Consultants Bereau, New York, 1962. 21. Eck N.V." К voprosu о perevyazkie vorotnois veni: Predvaritelnoye soobschjenye"// Voen Med J 130(1877): l-2( translated by C.G.Child Ш in Surgery,Gynecology,and Obstetrics 96(1953):375-76. 22.FosterJ. History of liver Surgery. Arch.Surg. 1991Vo.126-P.381. 23.Gluck T. Ueber die Bedeutung physiologisch chirurgischer Experimente an der Leber.// Arch.Klin.Chir.-1883.- vol.29.-P.139„ 24.Goldsmith N.A.,Woodburne R.T. The surgical anatomy pertaining to liver resection.// Surg. Gynecol. Obstet.- 1957.-Vol.105.-P.310. 25.Hjortsjo C.H. The topography of the intrahepatic duct system.//Acta Anat.(Basel).-1951-Vol.il.- 1951. 26.Healey J.E., Schroy P.C. Anatomy of the biliary ducts within the human liver: analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts.//Arch. Surg.-1953.-Vol.66.-P.599. 27. Hardy J. Liver Surgery: Ihe past 2000 years.// AustN.ZJ.Surg.- I990.-Vol. 115.-P.8I2. 28. Iwatsuki S.,Sheahan D.,Starzl T. The changing face of hepatic resection.// Current problems in Surgery. 1989.-Vol.25.-N5.-P.281-379. 29.Kusnetzoff M., Pensky J. Sur la resection partielle du foie.// Rev.Chir.-1896-Vol.16 -P.501.) 30. Langenbuch C. Ein Fall von Resection eines linksseitigen Schnurlappens der Leber . // Heihing. Berl. Klin. Chir. Wochenschr. 1888-25:37. 31.Lortat-Jacob J.L..Robert H.G.Hepatectomie droite reglee.//Presse Med.-1952.-60.-549. 32.Launois В., Jamieson G.G. Modern Operative Techniques in Liver Surgery.- Churchhiil Livingstone.1993.- 152 p. 33. Mays E.T. Vascular occlusion.// Surg.Clin.Am.1977.-Vol.57.- P.291 34.Makuuchi M., Kawasaki S., NoguchiT. et.al. Donor hepatectomy for living related partial liver transplantation. // Surgery.-1993.-VoI.U3.-N.14.-395-402. 35.McClusky D.A., Lee B.A., J.Skandalakts et al. Hepatic Surgical Anatomy: Historical Partners in Progress. // World J.Surg.-1997.-Vol.21.-P.330-342. 36.0tle J.В., Goyel V., Albert! D. Et al. The concept and technique of the split liver in clinical transplantation. // Surgery,-1990.-Vol. 107.-P.605-612. 37. Ponflick E. Experimentelle Beitrage zur Patologie der Leber.//Samml.Klin-Vortr.Chir.-1896.-vol. 16.-P.209. 38. Pichlmayr R., Grosse H., Hauss J., el al. Technique and preliminary results of extracorporeal liver surgery / bench procedure/ and Surgery on the in situ perfused liver.//Br. J. Surg.- 1990.-Vol.77.-P.21.-26.

СП И С О К Л ИТЕРАТУ РЫ

39. Quattlebaum J.K., Quattlebaum J.K, Jr. Technic of hepatic lobectomy.// Ann.Surg.-1959-Voi.149.-P.648. 40. Rex H. Beitrage zur Morphologie der Saugerleber. // Morph. Jahrb.-1888- 14-517. 41.Starzl Т.Е., Marchioro T.L., K.N.Von Kaaulla, G.Hermann, R.S.Brittain and W.R.Waddell "Homotransplantation of the Liver in Humans"// Surgery, Gynecology, and Obstetrics.-1963.-Vol.117.-P.659-76. 42. Surgery of (he liver and biliary tract. - London 1994-Vol.I, И. Edited by L.N.BIumgart. 43. Scheele J. Segment orientated resection of the liver: rationa-le and technique. In: Lygidakis N.J., Tytgat G.N.J, /eds/ Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies. Thieme; New York.- 1989. 44. Tung T.T La vascularisation Veirteuse du Foie et

se Applications aux Resections Hepatiques.// Hanoi, Tese1939. 45.Tanaka K., Vemolo S., Tokunaga Y. Et al. Surgical techniques and innovations in living related liver transplantation// Ann.Surg.-1993.-Vol.217.- P.82-91. 46.Wendel W. Beitrage zur Chiryrgie der Leber. // Arch.Clin.Chir.-1911.-95-887. 47.Wangensteen O.H. Primary resection of rectal ampulla for malignancy with preseravalion of sphincteric function together with futher account of primary resection of colon and recto-sigmoid and note on excision of hepatic metastasis.// Surg.Gynecol.Obstet.-1945.-Vol.81.-P.l. 48. Welch C.S."A Note on transplantation of the Whole Liver in Dogs"//Transplantation Bulletin..-1955-Vol.2.P.54.

ГЛАВА П. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Сегментарное строение печени Несмотря на большое количество работ по анато­ мии печени (1-10), авторы считают важным еще раз акцентировать внимание на ряде важных, с хирурги­ ческой точки зрения, вопросов анатомии печени. Све­ дения по анатомии, а также технике резекций печени являются плодом обобщения как литературных дан­ ных, так и нашего собственного опыта. Большая часть рисунков, приведенных в этой главе, является ори­ гинальными, небольшая часть (имеются ссылки) со­ здана на основе рисунков других авторов. Говоря о сегментарной анатомии печени, следует подчеркнуть, что терминология ее отличается в анг­ лоязычных странах, Японии и Европе. Так, в США придерживаются разделения печени на 4 сегмента, при этом правая доля печени включает передний и зад­ ний сегменты, а левая — средний и боковой сегменты. В Европе придерживаются разделения печени на 8

ПЕЧЕНИ

сегментов, при этом вышеописанные сегменты на­ зываются секторами, и они дополнительно делятся на 2 сегмента (субсегменты в американском вариан­ те) (рис. 1). Правая доля печени, в соответствии с европейс­ кой классификацией, состоит из двух секторов, при этом передний сектор включает в себя сегменты V,VIII, а задний - VI,VII сегменты, левая доля со­ стоит из среднего (переднего) сектора, включающе­ го IV и III сегменты, и бокового (заднего), состоя­ щего из II сегмента. Следует отметить, что I сегмент кровоснабжается как от правой печеночной артерии и воротной вены, так и от левой. Отток крови из это­ го сегмента происходит автономно через несколько коротких печеночных вен, впадающих непосредствен­ но в ретропеченочный отдел нижней полой вены. Серповидная связка печени расположена на гра­ нице между IV и III сегментами печени. Анатомичес­ кие ориентиры между другими секторами печени не выражены и могут быть установлены с использова-

Рис. 1. Сегментарное строение печени по Куино

СЕГМЕHTAPHOЕ СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Рис. 2. Нижняя поверхность печени

нием дополнительных методов окраски или интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ), которое мы в своей практике широко ис­ пользуем при резекциях печени различного объема. Другими ориентирами, позволяющими провести границу между сегментами печени, являются круглая связка печени, ложе желчного пузыря, поперечная (воротная) борозда - место вхождения элементов во­ рот печени, место прикрепления малого сальника к печени, а также венозная связка (в ней находится облитерированная вена, соединяющая при внутриутроб­ ном развитии левый портальный ствол с левой пече­ ночной веной- ductus venosum) (рис. 2). Истинная граница между правой и левой долями печени проходит по средней междолевой щели, ори-

ентнром является линия Rex-CantHe, проходящая че­ рез ложе желчного пузыря по направлению к левому краю нижней полой вены. Печень покрыта брюшиной, именуемой глиссоновой капсулой, последняя в воро­ тах печени переходит на элементы печеночной триа­ ды, формируя вокруг них футляр. Это имеет большое прикладное значение, о чем будет сказано ниже. Пе­ чень фиксируется в брюшной полости внутрибрюшным давлением, а также серповидной, треугольными и венечной связками. Участки печени между листками треугольных и венечной связок печени брюшиной не покрыты, в этих местах имеется забрюшинная клет­ чатка. Важно отметить, что в заднем отделе серповид­ ной связки внебрюшинно расположены надпеченочный отдел нижней полой вены и печеночные вены. Каждый сектор, сегмент печени имеет собствен­ ную сосудисто-секреторную ножку. Сосудисто-секреторные ножки печени окружены соединительнотканными футлярами (1 на рис.3), пос­ ледние получили название глиссоновых футляров. Верхней структурой, находящейся в футляре, явля­ ется желчный проток (3), ниже него располагается печеночная артерия (4), позади от них лежит ворот­ ная вена (2), окруженная рыхлой клетчаткой (рис. 3).

2 Рис. 3. Схема расположения элементов сосудисто-секретор­ ных ножек печени (пояснения в тексте)

Выделение этих ножек в пределах паренхимы пе­ чени не представляет больших технических сложнос­ тей, так как они легко отходят от окружающей их ткани. Знание анатомии глиссоновых элементов позво­ ляет значительно облегчить выполнение резекции пе­ чени, избежать осложнений, связанных с возможно­ стью перевязки элементов к контрлатеральной доле печени при транспозиции трубчатых структур. На рис. 4 представлена схема расположения глиссоновых эле­ ментов по Launois В.

ГЛАВА II. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Внутриорганная архитектоника сосудов и протоков

Кровоснабжение печени из системы воротной вены

Артериальное кровоснабжение печени

Воротная вена образуется в результате слияния се­ лезеночной вены с верхней брыжеечной веной поза­ ди перешейка поджелудочной железы, имеет диаметр до 1,0 см и идет косовертикально по направлению х воротам печени. В некоторых случаях воротная вена может иметь поперечное положение. Очень редко она может располагаться кпереди от двенадцатиперстной кишки, что, как правило, сопровождается другими аномалиями в результате незавершенного поворота органов в процессе внутриутробного развития. Ворот­ ная вена располагается в гепатодуоденальной связке позади холедоха и собственной печеночной артерии, она окружена рыхлой клетчаткой, поэтому ее выде­ ление не представляет технических сложностей.

Печень кровоснабжается из собственно печеночной артерии, представляющей собой продолжение общей печеночной артерии после того, как от нее отходят желудочно-двенадцатиперстная и правая желудочная ар­ терии. Собственно печеночная артерия проходит в ле­ вом крае гепатодуоденальной связки, слева от холедоха и кпереди от воротной вены. На уровне ворот печени она делится на правую и левую печеночные артерии, при этом правая печеночная артерия идет позади обще­ го печеночного протока, и в треугольнике Кало от нее отходит пузырная артерия. Реже правая печеночная ар­ терия идет кпереди от желчного протока, В 20% случаев от собственно печеночной артерии или правой пече­ ночной артерии отходит средняя печеночная артерия к IV сегменту печени. В 4% случаев общая печеночная артерия может брать начало от верхнебрыжеечной ар­ терии, в 20% случаев имеется дополнительная левая пе­ ченочная артерия, отходящая от левой желудочной ар­ терии, в 10% — правая печеночная артерия, отходящая от верхнебрыжеечной артерии (рис. 5). Бифуркация собственной печеночной артерии в воротах печени встречается в 80% случаев, низ­ кое деление - в 15%, в 5% случаев правая пече­ ночная артерия отходит от общей печеночной ар­ терии (рис. 6). Тщательная ревизия перед выполнением вмеша­ тельств на верхнем этаже брюшной полости позволя­ ет в большинстве случаев выявить вышеперечислен­ ные аномалии артериального кровоснабжения и тем самым избежать случайного их повреждения.

В воротах печени воротная вена делится на правый и левый стволы, при этом правая воротная вена явля­ ется продолжением основного ствола, протяженность ее составляет от 1,0 до 3,0 см. Дальше происходит деле­ ние правой воротной вены на переднюю и заднюю секторальные вены, которые делятся соответственно на сегментарные ветви к V, VIII и VI, VII сегментам печени. Левая воротная вена значительно протяженнее правой и состоит из поперечного участка (pars transversa), проходящего параллельно основанию IV сегмента и вертикальной части ( pars umbilicalis), на­ ходящейся в пупочной щели. Поперечный участок вены продолжается в вену II сегмента, вертикальная часть левой портальной вены заканчивается так называемым синусом Рекса, куда впадает облитерированная пупоч­ ная вена, идущая в свободном крае круглой связки печени. От левого края вертикальной части левой пор­ тальной вены отходят вены к III сегменту печени, от правого края — вены к IV сегменту.

Рис. 4. Схема расположения сегментарных и субсегментарных Глиссоновых ножек печени (по Launois В.} 14

ВНУТРИОРГАННАЯ АРХИТЕКТОНИКА СОСУДОВ И ПРОТОКОВ

дясь в верхней части печеночных триад. В 90% случа­ ев правый и левый печеночные протоки объединяют­ ся в 2 см от паренхимы печени в области ворот, реже бифуркация прикрыта основанием IV сегмента пече­ ни. Место слияния печеночных протоков находится выше уровня слияния правой и левой печеночных артерий и воротной вены. В 15% случаев сегментар­ ные желчные протоки впадают в правый печеночный проток вне печени, значительно реже это бывает с левой стороны. Транспозиция внутрипеченочных жел­ чных протоков справа налево встречается в 30% слу­ чаев. Отток желчи из I сегмента печени осуществляет­ ся через мелкие желчные протоки в правый и левый печеночные протоки, последние резко расширяются при опухоли Клатскина, что следует иметь в виду при выполнении реконструктивного этапа операции пос­ ле резекции гепатикохоледоха. Детальная информация о желчных протоках может быть получена лишь при прямых методах контрастирования, что особенно важ­ но при реконструктивных вмешательствах. Рис. 5. Наиболее частые варианты артериального крово­ снабжения печени (по Iwatsuki и Starzl 1989 1 - правая пече­ ночная артерия, 2- левая печеночная артерия, PV- воротная вена, СНА- общая печеночная артерия)

При выполнении больших резекций печени следует учитывать возможность транспозиции правого переднего или заднего секторального ствола воротной вены в ле­ вую воротную вену, что встречается в 20% случаев. Во избежание случайной перевязки правых стволов ворот­ ной вены во время левосторонней гемигепатэктомии перевязку левой печеночной ножки необходимо произ­ водить как. можно дальше от конфлюэнса.

Вне- и внутрипеченочные желчные протоки Внутри печеночные протоки сопровождают ветви внутрипеченочных артерий и воротной вены, нахо-

Анатомия печеночных вен и расположение борозд печени Отток крови из печени происходит по печеноч­ ным венам. Основными являются правая печеночная, средняя и левая печеночные вены, которые распола­ гаются на границе секторов печени (рис. 7). Правая печеночная вена располагается между пра­ вым задним и передним сектором печени, дренирует сегменты VI и VII и частично V,VHI, при этом она проходит между передней и задней правыми глиссоновыми ножками (Рис. 8 ) . В 25% случаев имеются средняя и нижняя правая печеночные вены, осуществляющие дополнительный дренаж из VI,VII сегментов печени, этот факт необ­ ходимо учитывать при проведении мобилизации пра­ вой доли печени.

Рис, 6. Варианты деления собственной печеночной артерии 15

ГЛАВА II. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Левая печеночная вена расположена между левым передним (IV, III сегменты) сектором и левым зад­ ним сектором (II сегмент). В медиальный край левой печеночной вены впадает вена от III сегмента и в 50% случаев вена, проходящая в левом крае пупочной щели, по которой оттекает кровь от III и IV сегмен­ тов. В заднем отделе внутрипеченочно в медиальный край левой печеночной вены впадает средняя пече­ ночная вена (рис. 7).

Рис. 7. Схема прохождения печеночных вен (1 - правая пече­ ночная вена, 2 - средняя печеночная вена, 3 - левая печеноч­ ная вена. 4 - вена от III сегмента в крае пупочной щели, 5— вена к IV сегменту, 6 - вена к V и иногда - VI сегменту)

Средняя печеночная вена расположена по ходу главной печеночной щели между левой и правой до­ лями печени (рис. 7). Отдельным стволом средняя пе­ ченочная вена впадает в нижнюю полую вену край­ не редко, в 3% случаев. С левой стороны в среднюю печеночную вену впадает вена от IV сегмента, пос­ ледняя имеет саггитальный ход. В правый край вли­ вается вена, расположенная в поперечном направ­ лении, дренирующая V и, в ряде случаев, VI сег­ менты печени. В заднем отделе срединной вены с правой стороны впадает вена от VIII сегмента пече­ ни. Расположение печеночных вен и, соответствен­ но, печеночных щелей вариабельно, что диктует не­ обходимость проведения интраоперационного ульт­ развукового исследования для точной разметки их местоположения.

Классификация резекций печени Классификация операций на печени основана на учете сегментарного строения печени, а также характере выполнения операций. При этом назва­ ния операций и обозначаемый ими объем опера­ ций отличается в англоязычных странах и Европе, что отражено в табл.1. В 2000 г. в г. Brisbane (Авст­ ралия) была принята единая терминология резек­ ций печени. К неанатомическим резекциям печени относят ре­ зекции, выполняемые вне границ сегментов и сек-

Рис. 8. Схема расположения правой печеночной вены

16

Рис. 9. Схема плоскостей для выполнения различных вариантов резекции печени

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я Р Е З Е К Ц И Й ПЕЧЕНИ

Рис.11

Рис.10

Рис.13

Рис.12

Рис.15

Рис.14

торов печени. Таковыми являются периопухолевая ре­ зекция, краевая резекция печени, частичное удале­ ние сегмента печени. В литературе можно также встре­ тить такие названия, как портальная резекция пече­ ни (типичные резекции печени по ходу глиссоновых триад печени), кавальная резекция печени (по ходу печеночных щелей, соответствующих расположению печеночных вен). В дальнейшем мы будем пользо­ ваться европейской классификацией резекций пече­ ни, основанной на сегментарной анатомии печени по Куино. При выполнении резекции печени различного объема необходимо учитывать расположение печеноч­ ных вен, что отражено на рис. 9. Плоскость разделения ткани печени должка про­ ходить в 5 мм кнутри или кнаружи от соответствую­ щей печеночной вены. Так, по линии 1 выполняется

правосторонняя гемигепатэктомия, 2 — правосторон­ няя расширенная гемигепатэктомия, 3 —левосторон­ няя лобэктомия, 4 - левосторонняя гемигепатэкто­ мия, 5 — левосторонняя расширенная гемигепатэк­ томия, 6 — резекция правого заднего сектора (SVI+SVII)Использование единой анатомической классифи­ кации резекций печени позволяет легко сравнивать результаты вмешательств в разных клиниках, гово­ рить на одном языке, когда речь идет о варианте операции на печени. В России и Западной Европе используется Европейская классификация операций на печени, основанная на сегментарной анатомии по Куино, что соответствует рекомендациям Тер­ минологического Комитета Международной ассо­ циации гепатопанкреатобилиарных хирургов (IHРВА).(См. прил.2).

Таблица 1 Классификация резекций печени Американская

Европейская Правосторонняя расширенная гемигепатэктомия (IV,V,VI,VII,VIII +- I ) , рис.10

Правосторонняя трисементэкгомия(1,1У,У,У1,VI1,УШ)

Правосторонняя гемигепатэктомия (V,VI,VII,VIII) Рис.11

Правосторонняя лобэктомия (V,VI,VII,VIII)

Левосторонняя расширенная гемигепатэктомия(11,П1,1У, V,VIII +- I), рис.12

Левосторонняя трисегментэктомия (I,II,III,IV, V,VIII)

Левосторонняя гемигепатэктомия (II,III,IV+-I), рис.13

Левосторонняя лобэктомия (II,III,IV+-I)

Левосторонняя лобэктомия (левосторонняя кавальная лобэктомия) - (II,III), рис.14 Бисегментэктомия II+III

Левосторонняя боковая сегментэктомия

Сегментэктомия (указываются номера сегментов)

Субсегментэктомия

Не анатомическая резекция печени (Краевая резекция печени, периопухолевая резекция, энуклеация), рис.15 2 - 2908

17

ГЛАВА II. ХИРУРГИЧЕСКАЯ А Н А Т О М И Я ПЕЧЕНИ

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альперович Б.И. «Хирургия печени и желчных путей».-1997.-Томск.- 605 с. 2. Булынин В.И.,Глухов А.А. Резекция печени:Применение новых технологий.- Воронеж: Издатель­ ство Воронежского университета,1995.-108 с. 3. Веронский Г.И. Анатомо-физиологические ас­ пекты резекции печени.- Новосибирск.- 1983.- 185 с. 4. Вишневский В.А. Совершенствование методов хирургического лечения очаговых поражений печени. Докт. Дисс.- Москва.- 1990 г.-359с. 5. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. «Нестандартные ситуации при операциях на желчных путях».-1987.Медицина.-1987.- 335 с. 6. Гальперин Э.И.,Мочалов A.M. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях пе­ чени. // Хирургия.-1986.-N7.- С.3-9. 7. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени.- Москва.-«Медицина».- 1975.- 200 с. 8. Забродская В.Ф. Желчные протоки в сегментах печени.// Хирургия.-1963.-JS68.-С.46-54 9. Островерхое Г.Е., Зотолокин В,Д. Принципы анатомических долевых резекций печени .- Москва.«Медицина»- 1984.- 144 с. Ю.Репин Ю.М. Сегментарное строение печени. //Вестник хирургии.- 1962.-№3.-С. 151-153. 11. Тунг. Т. Хирургия печени. Перевод с фаранцузского.- Москва.- 1967.- 239 12.Умбрумянц О.А. бработка сосудов и желчных протоков при резекциях печени.// Клиническая хирургия.-1968.-№2.-С.1-6. 13. Шапкин B.C. Резекция печени.- Москва.- «Ме­

дицина»,- 1967.-298 с. 14. Belgihiti J.CIavien P.A.Gadzijev et al. The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections.//HPB 2000-Vol.2-P. 333-339. 15. Cantlie J. On a new arrangement of the right and left lobes of the liver .// Proc.Anat.Soc.Great Britain Ireland -1898-VoU2.-P.4. 16. Couinaud C. Lobes et segments hepatiques: notes sur architecture anatomique et chimrgicale du foie.//Presse Med.-1954.-105-310. 17. Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile ducts. Anatomical and technical study.- Paris.- 1981. 18.Goldsmith N.A.,Woodburne R.T. The surgical anatomy pertaining to liver resection. // Surg.Gynecol.Obstet.- 1957.-Vol.105.-P.310. 19.Hjortsjo C H . The topography of the intrahepatic duct system.//Acta Anat.(Basel).-I951-VoI.ll.- 1951. 20. Healey J.E., Schroy P.C. Anatomy of the biliary ducts within the human liver: analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts.//Arch. Surg.-1953.-Vol.66.-P.599. 21.Iwatsukl S., Sheahan D., Starzl T. The changing face of hepatic resection.// Current problems in Surgery. - 1989 - Vol. 25- N5,- P.281-379 22. Launois В., Jamieson G.G. Modern Operative Techniques in Liver Surgery.- Churchhill Livingstone.1993.- 152 p. 23. Surgery of the liver and biliary tract. - London 1994-Vol.1, II. Edited by L.N.Blumgart. 24. Tung T.T La vascularisation Veineuse du Foie et se Applications aux Resections Hepatiques.// Hanoi, Tese1939.

ГЛАВА III О Б Щ И Е В О П Р О С Ы ДИАГНОСТИКИ И П Р Е Д О П Е Р А Ц И О Н Н О Й ПОДГОТОВКИ

Современная хирургия печени была бы невозмож­ ной при отсутствии большого спектра инструменталь­ ных и лабораторных методов диагностики. Ниже пе­ речислены наиболее часто используемые нами мето­ ды диагностики: 1. Анализ данных физикального обследования. 2. Изучение данных лабораторных методов обсле­ дования (биохимические показатели, коагулограмма, опухолевые маркеры). 3. Ультразвуковое исследование и цветное дуплек­ сное картирование. 4. Исследование желудочно-кишечного тракта (эн­ доскопическое и рентгенологическое). 5. Спиральная компьютерная томография с внут­ ривенным болюсным усилением. 6. Ангиографическое исследование. 7. Биопсия печени. 8. Прямые методы контрастирования желчных протоков. 9. Гепатосцинтиграфия. 10.Оценка функциональных резервов печени. 11.Заключение о резектабельности образования печени и операбельности больного, а также о необ­ ходимости комбинированного лечения (химиотерапевтическое воздействие в до- или послеоперационном периоде). 12. Предоперационное планирование и стадирование. В большинстве случаев показания к плановым опе­ рациям на печени возникают при опухолевых и кистозных поражениях печени. Целью обследования пациентов с новообразова­ ниями печени является установление нозологической принадлежности опухоли в соответствии с междуна­ родной классификацией болезней, стадии процесса, а также резектабельности образования и операбель­ ности больного. В данной главе будут освещены общие вопросы дифференциальной и топической диагностики, ко­ торые будут детализированы в последующих главах монографии.

Физикальное обследование При сборе анамнеза больного с заболеваниями пе­ чени необходимо в первую очередь акцентировать вни­ мание на наличие в анамнезе хронических заболева­ ний печени, перенесенных заболеваний, таких как гепатит В, С, злоупотребления алкоголем. Носительство австралийского антигена повышает риск возник­ 2"

новения первичного рака печени в 7 раз. Предраспо­ лагающими моментами для возникновения ряда за­ болеваний является отравление афлотоксином, при­ ем гормональных контрацептивов. На большом коли­ честве исследований было доказано, что сочетание HbsAg-носительства и положительная реакция мочи на афлотоксин повышают риск возникновения пер­ вичного рака печени в 59 раз (11). Немалую роль иг­ рает возраст больных, пол и национальность. Так, пер­ вичный рак печени стоит на первом месте при ее оча­ говых поражений среди выходцев из Юго-Восточной Азии (Япония, Китай, Вьетнам), Африки (Мозам­ бик). Болезнь чаще поражает лиц среднего возраста мужского пола (25). Наши данные свидетельствуют, что 80,4% больных с ГЦР были молодого и среднего возраста, при этом соотношение мужчин и женщин составило 1,7 : 1. а частота сопутствующего цирроза печени составила 23,9%. Наиболее частым заболева­ нием печени у детей до 7 лет является гепатобластома, у женщин молодого и среднего возраста - гемангиома. аденома или фибронодулярная гиперп­ лазия печени. Так, 86,3% наших больных с доброка­ чественными новообразованиями печени были жен­ щины преимущественно молодого и среднего возра­ ста (84,5%). Опухоли печени не имеют специфической симп­ томатики. Большинство жалоб связано с сопутствую­ щим циррозом печени или осложнениями, свидетель­ ствующими о далеко зашедшем процессе и, как пра­ вило, неоперабельности больных. Важным для ран­ ней диагностики является поиск синдрома малых при­ знаков (повышенная утомляемость, чувство диском­ форта, общее недомогание, ухудшение аппетита и т.п.) Уже на основании первичного осмотра больно­ го можно составить представление о характере и об­ ширности поражения печени. Такие проявления, как асцит, желтуха, варикозное расширение вен передней брюшной стенки и пищевода, истощение, лихорад­ ка, увеличение периферических лимфоузлов, пери­ ферические отеки, пальпируемая плотная и значи­ тельно увеличенная печень, как правило, свидетель­ ствуют о нерезектабельности опухоли ввиду ее обшир­ ности, а также об отдаленном метастазировании. Сле­ дует подчеркнуть необходимость получения полной информации о состоянии легких, сердечно-сосудис­ той системы, почек, а также тщательного обследова­ ния желудочно-кишечного тракта с целью выявления первичной опухоли или признаков ее рецидива при метастатическом поражении печени. В ряде случаев показано радиоизотопное сканирование скелета, а также компьютерная томография малого таза (речь 19

ГЛАВА III. О Б Щ И Е ВОПРОСЫ Д И А Г Н О С Т И К И И П Р Е Д О П Е Р А Ц И О Н Н О Й П О Д Г О Т О В К И

лезни на фоне сопутствующего диффузного заболе­ вания печени (чаще всего цирроза) мы пользуемся классификацией Child и Child-Pugh (9). Большое зна­ чение имеет учет варианта сдвига в гемокоагуляиии, что влияет на предоперационную подготовку больно­ го. Система гемостаза напрямую связана с функцией печени, так как большинство факторов коагуляции синтезируется в гепатоцитах, а ретикулоэндотелиальная система играет важную роль в клиренсе активи­ рованных факторов. Острые и хронические заболева­ ния печени проявляются снижением уровня витамин К-зависимых факторов коагуляции (протромбин,

прежде всего идет о метастазах рака прямой кишки в печень).

Лабораторные методы диагностики Изменения в общих анализах крови, биохимичес­ ких показателях, коагулограмме могут свидетельство­ вать о далеко зашедшем процессе. В первую очередь необходимо оценить степень тяжести этих наруше­ ний, так как это влияет на лечебную тактику и вари­ ант лечебного воздействия. При возникновении бо­

Таблица 2 Количественные критерии тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

Норма

до 7

7-14

>14

-

Общий билирубин мкмоль/л

до100

100-200

>200

20,5

Молекулы средней массы /по Габриэлян/

до 0,3

0,3-0,5

>0,5

0,24

Т* макс.Мин.

до 50

50-60

>60

до 25

А/Г коэффициент

>1,2

1,2-0,9

<0,9

1-2

Эхоплотность печени в дб.**

12-15

15-19

<12

12-18

Длительность желтухи в днях

Примечание: дополнительными факторами риска являются возраст больных старше 70 лет, высокий блок желчных путей, наличие признаков гнойного холангита, а также опухолевой генез желтухи. * Т м а к с . - максимальное накопление в печени I -131. ** Гистограммы э х о п л о т н о с т и печени оцениваются качественно и количественно.

Таблица 3. Бальная оценка тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе

1

2

3

Длительность желтухи в днях

<7

7-14

> 14

Общий билирубин, мкмоль/л

< 100

100-200

> 200

Альбумин/глобулиновый коэффициент

> 1.2

1.2-0.9

< 0.9

0

Слегка выражены

Выраженная (пресопорозное состояние)

Баллы

Наличие неврологической симптоматики

Таблица 4

Степень тяжести механической желтухи и вероятность неблагоприятного исхода заболевания Количество баллов

Общая летальность

Легкая

4-5

0

Средняя

6-8

10.5%

Тяжелая

9-12

42.9%

Степень тяжести желтухи

20

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ

факторы VII,IX и X, протеин С и S), в то же время, другие показатели могут оставаться нормальными. У больных с печеночной недостаточностью развивается весь спектр недостатка факторов коагуляции с разви­ тием синдрома ДВС. У больных с циррозом печени развивается широкий спектр нарушений в системе коагуляции (исключая VIII фактор: С и Виллибрандта, отмечается снижение всех прокоагулянтов и ин­ гибиторов), при этом могут выявляться аномальные молекулы протромбина и фибриногена. Отмечаются также количественные и качественные изменения в тромбоцитах (15). Значительные сдвиги в факторах коагуляции воз­ никают у больных с желчной гипертензией и механи­ ческой желтухой, развивающейся в 100% случаев при внутри- и внепеченочной холангиокарциноме. Сте­ пень тяжести состояния этих больных определяется уровнем билирубинемии, длительностью желтухи, сте­ пенью диспротеинемии, временем максимального на­ копления радиофармпрепарата в печени при динами­ ческой гепатосцинтиграфии, а также эхоплотностью печени, что нашло отражение в используемой нами классификации степени тяжести печеночной недоста­ точности при механической желтухе (табл. 2-4). Предлагаемая нами классификация основана на анализе рутинных биохимических тестов и может быть использована для прогнозирования течения заболе­ вания, а также выработки аргументированной лечеб­ ной тактики в клинике с любым оснащением. Исследование уровня онкомаркеров при злокаче­ ственных опухолях важно для прогноза, а также для динамического контроля с целью раннего выявления рецидивов заболевания. Широко используются скри­ нинг исследования (АФП, СЕА, СА-19-9, СА-50, СА242, TPA,TPS,TATI) (19,20). Большое диагности­ ческое значение в последнее время придают выявле­ нию антител к протеину р53, связанному с аномали­ ей в гене р53 при гепатоцеллюлярном раке. Одновре­ менный серологический скрининг альфа-фетопротеина (АФП) и anti-p53 имеет чувствительность 71,4% и специфичность 98,6% в ранней диагностике гепатоцеллюлярного рака среди европейского населения (20), Особенно актуально изучение уровня АФП в груп­ пах повышенного риска в эндемических зонах по рас­ пространенности первичного рака печени (Юго-Вос­ точная Азия), что связано с повышением титров это­ го белка у большинства больных с ранними формами рака печени (25). Только у 28,6% наших больных с гепатоцеллюлярным раком было отмечено повыше­ ние уровня АФП (чувствительность 29%). Что касает­ ся раково-эмбрионального (cancero-embrional antigen, СЕА) и карбоангидратного антигенов (СА-19-9), они были повышены только у 30% больных с метастати­ ческим поражении печени различного генеза. Чувстви­ тельность СЕА при колоректальных метастазах в пе­ чени, по нашим данным, составила 20%. Наиболь­ шей чувствительностью - 75% — обладает СА-19-9, который был повышен у большинства наших паци­ ентов с холангиоцеллюлярным раком (печени и внепеченочных желчных протоков). Следует подчеркнуть, что уровень опухолевых маркеров коррелирует со ста­

ДИАГНОСТИКА

дией опухолевого процесса, чувствительность онкомеркеров возрастает при поздних стадиях рака. При ряде доброкачественных заболеваний также может от­ мечаться рост уровня онкомаркеров (12). В табл. 5 пред­ ставлена чувствительность различных опухолевых мар­ керов при различных заболеваниях. Сопоставление наших данных с литературными свидетельствует о меньшей чувствительности АФП у больных с первичным раком печени, достаточно низ­ кой чувствительности СЕА у больных с колоректальными метастазами и высокой информативности СА19 9 у больных с холангиокарциномами.

Инструментальная диагностика Ультразвуковое исследование и цветное дуплексное картирование Наши исследования показали, что полипозицион­ ная эхотомография в сочетании с цветным допплеровским картированием (ПДК) позволяет не только в большинстве установить нозологический диагноз, но и оценить региональную и органную гемодинами­ ку, а также степень васкуляризации опухолей пече­ ни, что имеет важное дифференциально диагности­ ческое значение (1,6). Ультразвуковое исследование (УЗИ) в серой шка­ ле позволяет судить о размерах образования, его вза­ имоотношениях с внутрипеченочными трубчатыми структурами, числе образований, их локализации по сегментам печени, а также выявить признаки внепеченочного распространения (вовлечение нижней по­ лой вены, поражение региональных и отдаленных лимфоузлов, наличие асцита), что имеет важное зна­ чение для стадирования, а также выбора лечебной тактики. В ряде случаев чувствительность УЗИ может быть выше, чем КТ, что может наблюдаться у боль­ ных с жировым гепатозом. Выявление образования в печени во многом зави­ сит от его размеров, наличия сопутствующего диф­ фузного заболевания печени, степени васкуляриза­ ции образования и его гистоструктуры, а также нали­ чия или отсутствия очагов некроза внутри или вокруг образования, определяющих степень эхогенности, а также рентгеноконтрастности очага. В табл. 6 отраже­ на чувствительность различных методов исследования при циррозе печени по данным Gozzetti G. (10) В связи с этим для повышения чувствительности и специфичности исследования приобретает значение изучение ангиоархитектоники образования при УЗИ с использованием дуплексного сканирования, а так­ же внутривенного болюсного усиления при компью­ терной томографии (КТ). В последние годы всем пациентам с опухолями пе­ чени мы проводим комплексное ультразвуковое ис­ следование, включающее УЗИ в В-режиме и дуплек­ сное сканирование сосудов печени (1,6). При первич­ ных и вторичных злокачественных новообразованиях печени имеется достоверное увеличение диаметров общей печеночной артерии и объемной скорости кро-

ГЛАВА III. О Б Щ И Е ВОПРОСЫ Д И А Г Н О С Т И К И И П Р Е Д О П Е Р А Ц И О Н Н О Й П О Д Г О Т О В К И

Таблица 5 Чувствительность онкомаркеров (по G.Klose и W.Schmiegel, 1989). Онкомаркер

Неопухолевые заболевания, при которых возможно повышение уровня опухолевых маркеров

Чувствительность

АФП

Первичный рак печени 70-90% Холангиоцеллюлярный рак 10%

Гепатит, цирроз печени, механическая желту­ ха, алкоголь-индуцированные заболевания печени

СЕА

Колоректальный рак (30-70%) Рак желудка, рак п.железы, рак легких и молочной железы

Курение, заболевания печени (механичес­ кая желтуха, гепатит, гепатоз). Заболевания кишечника, пептические язвы, панкреатит, почечная недостаточность.

СА 19-9

Рак поджелудочной железы (72-79%), рак желчных протоков (67-73%), рак желудка (42-62%). колорек­ тальный рак (42-62%). ГЦР, рак почки, легких, простаты, яичника, лимфомы

Доброкачественные заболевания поджелу­ дочной железы и желчных протоков

СА125

Рак яичника(80%), другие злокачественные гинеколо­ гические заболевания, рак поджелудочной железы (60%), злокачественные заболевания ЖКТ

Доброкачественные заболевания печени и поджелудочной железы.

вотока в ней по сравнению с больными с доброкаче­ ственными опухолями печени, у которых параметры гемодинамики в артериальной и воротной системе не отличались от таковых у здоровых людей. Большое значение имеет исследование ангиоархитектоники вокруг и внутри опухоли. Злокачественные опухоли печени в отличие от доброкачественных опухолей печени характеризуются средней и высокой степенью афферентной васкуляризации с преобладанием вет­ вей печеночной артерии. Высокая степень васкуляри­ зации при гепатоцеллюлярном раке (ГЦР) была от­ мечена у 94% наших больных. При метастатическом поражении в 79% случаев отмечена средняя васкуляриэация, характеризующаяся выявлением 1-2 сосу­ дов с пульсирующим кровотоком. Преобладающими сосудами вокруг метастазов (89%) были артериаль­ ные, и только в 47% были выявлены печеночные вены и в 32%-ветви воротной вены, что лишний раз свиде­ тельствует о целесообразности внутриартериального введения цитостатиков при комбинированном лече­ нии больных. Следует подчеркнуть, что, несмотря на сосудистую природу гемангиом (морфологически они представлены венозными лакунами), в них не регис­ трируется кровотока, кроме того, не выявляется дос­ товерных отклонений в параметрах гемодинамики в

печеночной артерии, чревном стволе и воротной вене. Только в 12% гемангиом регистрируется артериаль­ ный кровоток внутри опухоли, что позволяет отнести подобные гемангиомы к атипичным, тем более, что при исследовании в серой шкале они отличаются от большинства гемангиом и характеризуются неровны­ ми контурами и негомогенностью эхоструктуры. Пред­ ставляется интересным в дальнейшем изучение ре­ зультатов динамического контроля при таких гемангиомах для выявления отличия темпов их роста и кли­ нических проявлений, что, несомненно, будет важ­ ным при выборе варианта лечебного воздействия. Фибронодулярная гиперплазия (ФНГ) имеет особеннос­ ти васкулярнзации, отличающие ее от других добро­ качественных опухолей. При исследовании в В-режиме она характеризуется четкими контурами, гиперэхогенностью, как правило, небольшими размерами, при УДК выявляется высокая степень васкуляризации, представленная в равной степени как артерия­ ми, так и венами (рис. 16). Это согласуется с данными гистоструктуры ФНГ. Последняя характеризуется наличием узловых реге­ нератов, напоминающих картину цирроз печени. Опу­ холь пронизана портальными трактами (включающи­ ми печеночную артерию, воротную вену и желчный

Чувствительность различных методов исследования при новообразованиях печени на фоне ее цирроза по Gozzetti G.c соавт.(Ю). Размеры образования

КТ

Ангиография

Д/о УЗИ

ИОУЗИ

< 1 см

0

20%

20%

60%

1- Зсм

42,1%

57,8%

73,6%

100%

> Зсм

80%

80%

100%

100%

Примечание: д/о УЗИ - дооперационное УЗИ, ИОУЗИ - интраоперационное УЗИ. 22

Таблица 6

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

проток), формирующими так называемый "централь­ ный рубец". Касаясь вопросов дифференциальной ди­ агностики, следует подчеркнуть, что при ФНГ не от­ мечается изменений в печеночной гемодинамике (уве­ личение объемного кровотока и диаметра общей пе­ ченочной артерии, чревного ствола), что отмечается в большинстве случаев при ГЦР и метастатическом поражении. Ряд редко встречающихся доброкачествен­ ных новообразований мезенхимальной природы (фиб­ ромы, липомы, невриномы) могут иметь сходную с ФНГ эхосемиотику, что необходимо иметь в виду в сложных для дифференциальной диагностики ситуа­ циях. Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) характеризу­ ется низкой степенью васкуляризации, что связано с обширными очагами фиброза. Это прежде всего каса­ ется внепеченочной холангиокарциномы, в частно­ сти рака общего печеночного протока. Характерным для ХЦР является наличие внутрипеченочной желч­ ной гипертензии, выявлении расширенных внутрипеченочных желчных протоков как вне, так и внутри опухоли (при внутрипеченочной холангиокарциноме). Появление признаков желчной гипертензии при ГЦР или метастатическом поражении, как правило, свя­ зано с компрессией долевых желчных протоков и сви­ детельствует о далеко зашедшем процессе. Сопоставление данных УЗИ в В-режиме с данны­ ми импульсной допплерографии и ЦДК позволяет диагностировать ГЦР с чувствительностью 86%, ме­ тастазы в печени — 81%, гемангиомы печени - 95%. В перспективе возможно повышение информативнос­ ти комплексного УЗИ при сочетании его с внутри­ венным введением левовиста. Кроме того, изучение объемного кровотока по собственно печеночной ар­ терии и воротной вене до и после введения лидокаина позволяет судить о компенсаторных возможностях печени при ее диффузных заболеваниях. В ряде случаев для уточнения распространенности процесса, а также выявления внелеченочного метастаэирования показана видеолапароскопия в сочета­ нии с УЗИ (5), что позволяет под визуальным конт­ ролем осуществить непосредственное исследование печени и, при необходимости, произвести эксцизионную или пункционную биопсию, а также цитоло­ гическое исследование смывов из брюшной полости. Чувствительность методики значительна выше обыч­ ного УЗИ и КТ и сопоставима с ИОУЗИ (96-98%), особенно, когда речь идет об очагах малого размера (<10 мм) в печени (1,2,3,5,6,7,8).

Спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным усилением Обязательным методом обследования при опухолях печени является компьютерная томография. При зло­ качественных новообразованиях печени необходима КТ легких для исключения отдаленного метастазирования, а при метастазах рака прямой кишки - КТ малого таза. Начиная с 1996 г. все исследования наших пациентов выполняются на спиральном томографе фирмы Philips "Tomoscane" SR 7000. Режимы СКТ стандартизированы

(3,7,8). После обычного сканирования без контраста с помощью автоматического перфузора проводится од­ нократное болюсное введение 100 мл неионного кон­ траста (омнипак-300; ультравист-300) со скоростью 4 мл/сек; время начала сканирования: через 25 с от мо­ мента начала введения контрастного вещества для по­ лучения артериальной фазы, 80 с - для получения ве­ нозной фазы и в ряде случаев через 5-15 мин для изу­ чения характера контрастирования патологического очага в отсроченную фазу. При необходимости постро­ ения 3-мерных изображений сканирование проводит­ ся тонкими срезами 2—4 мм. Характерными КТ-признаками гемангиом до внут­ ривенного усиления является четкость контуров, од­ нородность структуры с плотностью до 40Н, а также наличие гиподенсного участка в центре (гиалиноз), последнее встречается чаще при гемангиомах более 5 см в диаметре. В артериальную фазу патогномоничным признаком является скопление контрастного вещетва по периферии опухоли по типу «языков пламе­ ни» (рис. 17). В сложных дифференциально диагнос­ тических случаях следует продолжить исследование в отсроченную фазу (через 15 мин от начала введения контраста), при этом гемангиома становится изо- или гиперденсной по отношению к непораженной парен­ химе печени. При злокачественных поражениях в от­ сроченную фазу образование становится гиподенсным, сохраняя свою неоднородную структуру. При ФНГ характерным является четкость конту­ ров, чаще она бывает неправильной формы. Очаг ФНГ быстро и по всей площади накапливает контрастное вещество в артериальную фазу СКТ (рис. 18), остава­ ясь однородно-гиперденсным в венозную фазу. В этой связи необходимо подчеркнуть, что до внедрения СКТ с в/в болюсным усилением ни в одном случае ФНГ не была выявлена при КТ, хотя была отчетливо вид­ на при УЗИ и селективной целиакографии, что было связано с изоденсностью опухоли при бесконтраст­ ном исследовании. Такого характерного признака, как центральный рубец, у наших пациентов мы не выя­ вили. В одном случае дифференциальный диагноз был сложен ввиду такого редкого осложнения ФНГ, как кровоизлияние в опухоль, что было расценено при СКТ как гематома ввиду отсутствия характерного кон­ трастирования в артериальную фазу. При злокачественных опухолях печени КТ семи­ отика включает: нечеткость и неровность контуров об­ разования, имеющего однородную или неоднородную структуру до контрастного усиления, которое в арте­ риальную фазу неравномерно гиперконтрастируется по сравнению с непораженными участками печени, а в отсроченную фазу становится гиподенсным. На рис. 19 представлена компьютерная томография в сочета­ нии с селективной целиакографией больного с мета­ стазами ГЦР после перенесенной ранее левосторон­ ней гемигепатэктомии. Для метастатических очагов в печени характерно наличие гиподенсного ободка в бесконтрастную фазу исследования, неоднородность структуры образова­ ния, появление гиперконтрастного ободка вокруг опухоли в артериальную фазу. Для колоректальных 23

ГЛАВА III. О Б Щ И Е ВОПРОСЫ Д И А Г Н О С Т И К И И П Р Е Д О П Е Р А Ц И О Н Н О Й П О Д Г О Т О В К И

метастазов также характерно наличие участков кальциноза. При метастазах гинекологического происхождения, а также карциноидах, очаги в печени могут выгля­ деть, как кистозные или кистозно-солидные образо­ вания, что в ряде случаев может затруднять диагнос­ тику, так как в артериальную фазу они не накаплива­ ют контрастное вещество. При холангиоцеллюлярном раке, как и при УЗИ, на КТ помимо очага выявляется расширение внутрипеченочных желчных протоков, в отличие от ГЦР или метастатического поражения, холангиокарцинома сохраняет гиперконтрастность в отсроченную фазу СКТ с болюсным внутривенным усилением. При кистозных опухолях печени (цистаденома и цистаденокарцинома) КТ картина характеризуется выявлением жидкостных образований с наличием внутренних перегородок и папиллярными разраста­ ниями внутри. В артериальную фазу внутри кистоз­ ных опухолей могут выявляться участки гиперконт­ растирования, что совпадает с результатами дуплекс­ ного сканирования. Данный эффект связан с наличи­ ем сосудов в перегородках неопластических кист, что никогда не встречается при простых и паразитарных кистах печени. Дифференциальная диагностика ведется между простыми кистами печени, эхинококкозом, альвеококкозом с распадом, абсцессами печени и кистозными метастазами печени.

Ангиографическое исследование С внедрением комплексного УЗИ и СКТ потреб­ ности в выполнении диагностической ангиографии уменьшились. Однако при необходимости выполне­ ния рентгеноэндоваскулярной окклюзии (РЭО), трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ), а так­ же в сложных дифференциально-диагностических случаях показано выполнение селективной целиакографии, которая выполняется по методике Сельдингера чрезбедренным доступом. Кроме того, при со­ мнениях в резектабельности ввиду вовлечения в про­ цесс крупных сосудов, также целесообразна селек­ тивная целиакография. В ряде случаев ангиография позволяет дифференцировать опухоль печени от внепеченочных образований, интимно контактирующих с печеночной паренхимой (неорганные забрюшинные опухоли, опухоли, исходящие из верхнего полюса пра­ вой почки, надпочечника, головки поджелудочной железы, неэпителиальные опухоли желудка). Ангиография чрезвычайно информативна в плане выявления вариаций ангиоархитектоники печени. В то же время изучение СКТ в артериальную и раннюю ве­ нозные фазы, а также сопоставление их с данными ЦДК позволяют в большинстве случаев выявить варианты кровоснабжения печени и без инвазивных методик. Сочетание СКТ с ангиографией не получило в на­ шей практике широкого распространения, хотя не­ посредственное введение контраста в печеночную артерию позволяет выявить мелкие очаги метастазирования, плохо выявляемые при обычном КТ. 24

Ангиографическая семиотика различных опухолей печени во многом напоминает описанные выше дан­ ные СКТ с внутривенным болюсным усилением. Так, для гемангиом характерно быстрое накопление кон­ трастного вещества в сосудистых лакунах по перифе­ рии опухоли и отсутствие патологических сосудов. При ФНГ опухоль быстро и равномерно накапливает кон­ траст по всей площади в артериальную фазу, имеет четкие границы (рис. 20—21). Для злокачественных поражений характерны па­ тологическая извитость и расширение собственной печеночной артерии и ее внутриорганных ветвей, наличие симптома обкрадывания (отсутствие поступ­ ления контраста в панкреато-дуоденальную артерию и селезеночную артерию при целиакографии в резуль­ тате мощного афферентного кровотока к печени), появление патологических сосудов (ангионеогенез), а также неравномерность накопления контраста, не­ четкость и неровность контуров опухоли. Как видно из вышеизложенного, ангиографичес­ кая картина сходна с данными комплексного УЗИ и во многом объясняет семиотику различных опухолей при УЗИ и СКТ.

Тонкоигольная биопсия печени Биопсия печени нами выполняется в сложных ди­ агностических случаях, когда от нозологии зависит выбор оперативного или консервативного лечения, что чаще бывает при опухолях небольших размеров (< 1—2 см), а также очагах с неуточненной УЗИ и КТ семиотикой (ФНГ, аденома печени, редкие мезенхимальные опухоли, организующиеся гематомы, фор­ мирующиеся абсцессы печени, туберкулез печени и прочие). Биопсия печени показана также при нерезектабельных опухолях, что важно для прогнозиро­ вания, а также выбора варианта химиотерапевтического воздействия. Чувствительность тонкоигольной биопсии с цито­ логическим исследованием при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей печени, по нашим данным, составляет 94,6%, специфичность 70%, диагностическая точность — 94%. В обязательном порядке биопсия проводится перед лечебными воздействиями на патологический очаг (чрескожная алкоголизация метастазов, ТАХЭ), что важно для контроля эффективности лечения. Наши данные свидетельствуют о невысоком риске имплантационного метастазирования. Так, на 92 тонкоиголь­ ных биопсий при злокачественных новообразований печени только в 1 (1,1%) случае было отмечено метастазирование по ходу пункции и алкоголизации оча­ гов злокачественного карциноида. Во всех других случаях попытки установить нозо­ логическую принадлежность опухоли путем пункционной биопсии при наличии показаний к резекции печени, по нашему мнению, являются нецелесооб­ разными, а в ряде случаев даже опасными (поверхно­ стные гемангиомы, гиперваскуляризированные зло­ качественные и доброкачественные опухоли) ввиду риска внутрибрюшного кровотечения.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Таблица 7 Информативность тонконгольной биопсии печени. Показатель

Доброкачественные

Первичные злокачественные опухоли

Метастазы

п пункций

51

27

65

Чувствительность %

100

73

94,2

Специфичность %

50

100

100

94,4

73,7

94,4

Диагностическая точность %

Информативность тонкоигольной биопсии с цито­ логическим исследованием материала при различных вариантах поражения печени представлена в табл.7.

Методы прямого контрастирования желчных протоков Контрастирование желчных протоков при опухо­ лях печени до операции показано лишь в случаях вов­ лечения в процесс желчных протоков. Как правило, эта необходимость возникает при холангиокарииномах, раке желчного пузыря с прорастанием общего желчного протока, а также опухолях ворот печени с компрессией внепеченочных желчных протоков (чаще это возникает при метастатическом поражении пече­ ни). Учитывая уровень поражения, наиболее целесо­ образным является выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ), которая при не­ обходимости завершается одним из вариантов чрес­ кожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС), что важно для декомпрессии желчных протоков. При распространенных опухолях ЧЧХС является окончательным вариантом лечения, при резектабельных опухолях (рак общего печеночного протока опухоль Klatskin; рак желчного пузыря и реже внутрипеченочная холангиокарцинома и другие опухоли печени) ЧЧХС выполняется как первый этап опера­ тивного лечения. В обязательном порядке производит­ ся бактериологическое и цитологическое исследова­ ние желчи, что важно для последующей антибиотикотерапии и прогнозирования заболевания с учетом наличия или отсутствия опухолевых клеток в желчи. Рассматривая вопрос дифференциальной диагно­ стики, следует подчеркнуть, что при высокой обструк-

ции желчных протоков речь, как правило, идет о зло­ качественном поражении, реже она может быть обус­ ловлена доброкачественным процессом (синдром Мириззи, доброкачественная стриктура общего пе­ ченочного протока, перихоледохеальный лимфаденит, внутри печеночный холедохолитиаз).

Гепатосцинтиграфия (ГСГ) С нашей точки зрения, ГСГ при опухолях печени показана лишь в редких случаях, так как чувствитель­ ность и специфичность данного исследования при опухолях печени, по нашим данным, не превышает 30% (4). В тоже время сохраняется значение данного исследования для оценки поглотительно-выделитель­ ной функции печени, расчета функциональной ак­ тивности остающейся паренхимы печени, а также неинвазивного динамического контроля после ради­ кальных операций по поводу опухоли Klatskin, а так­ же трансплантации печени. Подводя итоги обзора методик обследования боль­ ных с очаговыми поражениями печени, стоит еще раз подчеркнуть, что внедрение современных методов об­ следования, таких как комплексное УЗИ и СКТ с внутривенным болюсным усилением (табл. 8), позво­ лило нам в последние годы значительно сократить долю инвазивных методов обследования (ангиогра­ фия, лапароскопия, пункционная биопсия). Следует подчеркнуть, что в настоящее время началось широ­ кое применение магнитно-резонансной томографии, которое позволяет при помощи математических про­ грамм строить трехмерные изображения пораженно­ го органа, а также визуализировать сосуды и желч­ ные протоки.

Информатавность комплексного УЗИ и СКТ'"при опухолях печени. Показатель

Гемангиома

Таблица 8

Злокачественные опухоли

УЗИ

СКТ

УЗИ

СКТ

Чувствительность %

95

96

83,5

97

Специфичность %

98

100

92,5

97,4

Диагностическая точность %

97

99,2

89,5

97,2

"" с внутривенным болюсным усилением 25

ГЛАВА III. О Б Щ И Е ВОПРОСЫ Д И А Г Н О С Т И К И И ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ П О Д Г О Т О В К И

Предоперационное планирование и стадирование Результаты обследования больных с опухолями пе­ чени должны быть синтезированы в окончательное суждение о нозологической принадлежности и ста­ дии опухолевого процесса, функциональных резер­ вах печени, резектабельности образования и опера­ бельное™ больного. При отсутствии цирроза пече­ ни, как и другие авторы, мы считаем возможным резекцию до 80% паренхимы печени. При опухолях печени на фоне цирроза при планировании объема резекции мы используем классификацию ChildPough, для оценки степени тяжести механической желтухи при холангиокарциномах — собственную классификацию, приведенную выше. Следует подчер­ кнуть, что при оценке операбельности мы руковод­ ствуемся не паспортным, а биологическим возрас­ том пациентов. Пожилой и старческий возраст боль­ ных не является противопоказаниями для резекции печени любого объема при условии отсутствия тя­ желых интеркурентных заболеваний. Обязательным является оценка функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для чего всем больным выпол­ няется ЭКГ, эхокардиография и спирометрия. По показаниям, для оценки функции почек выполня­ ется проба Реберга, сцинтиграфия почек. Для оценки анестезиологического риска мы пользуемся классификацией ASA. При стадировании злокачественных опухолей печени и желчных про­ токов мы использовали TNM классификацию. В этой связи необходимо подчеркнуть важность использо­ вания единых классификаций, что связано с необ­ ходимостью сравнения результатов лечения в разных учреждениях. При планировании варианта вмешательства на пе­ чени мы использовали данные трехмерных (3D) ре­ конструкций, получаемые при синтезе данных полу­ ченных в различные фазы контрастирования при СКТ с внутривенным болюсным усилением (рис. 22-23). Построение 3D изображений позволяет точно пред­ ставить пространственное взаимоотношение опухоли печени с трубчатыми структурами печени, что дает возможность наметить подходы к глиссоновым нож­ кам пораженных сегментов и секторов печени. Признаками нерезектабельности образования яв­ ляются: 1. Обширное билобарное поражение печени. 2. Вовлечение в процесс крупных сосудов (ниж­ няя полая вена, воротная вена). 3. Распространенный опухолевой тромбоз ствола воротной вены. 4. Билобарное вовлечение в процесс афферентных и эфферентных сосудов печени. 5. Наличие отдаленных метастазов, канцероматоз брюшины, асцит. Прорастание опухоли в диафрагму, прилегающие органы, которые можно резецировать или удалить, а также единичные удаляемые отдаленные метастазы, с нашей точки зрения, не являются противопоказа­ ниями для резекции печени. При метастатическом по­ 26

ражении печени выполнение резекции печени не имеет смысла, если удаление первичного очага не­ возможно. Резекция печени любого объема противопоказана при тяжелых сопутствующих заболеваниях, циррозе печени стадии С по Child-Pugh и снижении уровня MEGX (моноэтил-глицин-ксилидит) менее 25 нг/мл; единственной альтернативой в последних двух случа­ ях является трансплантация печени. Таким образом, комплексное обследование боль­ ного позволяет с высокой точностью поставить ди­ агноз до операции. Сложности диагностики в боль­ шинстве случаев возникают при малых размерах об­ разования, выраженного жировой дистрофии пече­ ни и развития болезни на фоне цирроза печени, а также редких поражениях (редкие мезенхимальные опухоли печени, кистозные метастатические пора­ жения). В таких случаях приходится прибегать к пункционной биопсии печени, а также проведению ком­ плексного УЗИ под контролем видеолапароскопии. Все это позволило нам в последние годы значитель­ но снизить частоту диагностических лапаротомий, которые сохранили свое значение в тех случаях, ког­ да, несмотря на весь диагностический ряд, остались сомнения в распространенности и морфогенезе опу­ холи печени.

Оценка функциональных резервов печени Несмотря на большое разнообразие достаточно до­ рогостоящих функциональных тестов печени (AKBR, индоцианиновый, лидокаиновый и прочие) (17, 18, 21), классификация, предложенная Child в 1964 г., основанная на интегральной оценке клинико-биохимических показателей (уровень билирубина, альбу­ мина, степень дефицита веса, наличие асцита и эн­ цефалопатии), позволяет достаточно точно прогно­ зировать исход заболевания, а также риск операции. До сих пор эта классификация широко используется в большинстве гепатологических центров. Так, при циррозе Child А летальность составляет 1%, Child В 10%, Child С — 50%. При отсутствии заболевания пе­ чени возможно выполнение ее резекции в объеме 75% с ожидаемой послеоперационной летальностью 1-5%, при стадии А цирроза печени возможна резекция 50% органа, стадии В — 25%, при стадии С - больные редко переносят вмешательства на печени даже ми­ нимального объема (24). 16% больных умерших после резекций печени, по нашим данным, имели цирроз печени стадии А и В. Наиболее популярным тестом оценки функцио­ нальных резервов печени, особенно в Японии, явля­ ется индоцианиновый тест (ICG). При этом изучается клиренс индоциана после внутривенного введения на 15 мин. При ретенции 0—10% индоцианина возможно удаление 2 сегментов печени (30%), ретенции 11—20% — удаление 1-го (15%) сегмента печени, при ретен­ ции более 20% индоцианина зеленого сегментэктомия невозможна, а при 30% — любая операция на печени, кроме трансплантации, непереносима.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

В нашей практике с 1998 г. мы стали пользоваться лидокаиновым тестом, основанны на определении его метаболита в крови (MEGX - моноэтил-глицин-ксилидит) на 15 мин после в/в введения лидокаина. Лидокаин полностью метаболизируется в печени при уча­ стии фермента Р450, поэтому большинство авторов (17,21) считают, что он более точно отражает функ­ циональное состояние печени по сравнению с ICG. При концентрации MEGX 25-50 нг/мл осложнения после операции развиваются в 21% случаев, при MEGX <25 нг/мл — в 73-100% случаев, операция в последнем случае имеет крайне высокий риск (16). Ко­ личественная оценка функции печени, а также рас­ чет объема остающейся после резекции печени па­ ренхимы крайне важны для выбора варианта предо­ перационной подготовки и операции, а также про­ гнозирования исхода терапии.

Специальные методы предоперационной подготовки Рентгеноэндоваскулярная артериальная эмболизация (РЭО) опухоли РЭО артерий, питающих опухоль печени, показа­ на при больших размерах новообразования в каче­ стве предоперационной подготовки с целью редук­ ции кровообращения в опухоли. При злокачествен­ ных опухолях происходит частичный или полный не­ кроз узлов, при гемангиомах — сокращение размеров опухоли. Кроме того, ишемия окклюзированного уча­ стка печени стимулирует гипертрофию интактной паренхимы, что снижает риск развития печеночной недостаточности при обширных резекциях. РЭО вы­ полняется путем суперселективной катетеризации печеночной артерии и последующей ее окклюзией эмболами гидрогеля диаметром от 0,5 до 1,5 мм. Ко­ личество эмболов широко варьирует, что определя­ ется по исчезновению патологических сосудов и кро­ венаполнения в опухоли при контрольной ангиогра­ фии. На рис. 24—27 отражены последовательные этапы рентгеноэндоваскулярной окклюзии большой гемангиомы VI сегмента печени. В последнее время при обширных злокачествен­ ных опухолях в качестве предоперационной подго­ товки стали широко использовать трансартериальную химиоэмболизацию опухолей (ТАХЭ). Методика ТАХЭ включает в себя суперселективную катетеризацию пе­ ченочной артерии, непрерывную инфузию 6000 мг 5фторурацила на протяжении 3 суток с последующим 2 введением адрибластина из расчета 60 мг/м поверх­ ности тела вместе с 10 мл. липоидола. ТАХЭ позволяет достигнуть высоких концентраций цитостатика в опу­ холи на протяжении 30 дней от момента химиоэмболизации, что приводит к значительному сокращению объема опухоли. Таким образом, эндоваскулярная ок­ клюзия опухолей печени позволяет в ряде случаев нерезектабельные опухоли трансформировать в резектабельные и, кроме того, уменьшить объем резекции печени. Нередко эндоваскулярные методы терапии

становятся окончательными методами лечения опу­ холей печени.

Эмболизация воротной вены Основным методом хирургического лечения зло­ качественных новообразований печени, значительный рост заболеваемости которыми отмечается за после­ днее время, являются обширные резекции печени. Однако, выполнение обширных резекций у больных с циррозом печени и дистрофическими изменениями паренхимы сопряжено с высоким риском развития острой печеночной недостаточности, основные при­ чины которой заключаются в потере значительной массы функционирующей печеночной паренхимы, а также в сниженной способности печени к регенера­ ции. По данным T.Y. Lin et al. (14), тяжелая печеноч­ ная недостаточность развивается после резекций пе­ чени у 31,7% больных с циррозом печени. Группу риска при выполнении обширных резек­ ций печени составляют также больные с недостаточ­ ным объемом (менее 20%) остающейся после резек­ ции паренхимы и пациенты старческого возраста в связи со значительным снижением соответственно возрасту регенераторной активности печени (22). K.Takayasu, Y. Muramatu, Y.Shima и соавт. (23), обследовав с помощью компьютерной томографии и ангиографии 17 больных с холангиокарциномой во­ рот печени, показали, что у больных с опухолевой обструкцией портальной ножки имеется атрофия со­ ответствующей доли печени и компенсаторная гипер­ трофия противоположной доли. Все вышеуказанное привело к разработке и вне­ дрению японскими авторами в клиническую практи­ ку метода дооперационной эмболизации воротной вены у больных с высоким риском развития острой печеночной недостаточности при выполнении обшир­ ных резекций печени (13). Метод имеет целью повышение дооперационного функционального резерва органа за счет стимуляции компенсаторной гипертрофии здоровой доли печени и применяется при гепатоцеллюлярной карциноме, опухолях проксимальных печеночных протоков, а также множественных билобарных метастазах колоректального рака в печень. Метод эмболизации воротной вены был использо­ ван в Институте хирургии им. А. В. Вишневского впер­ вые в практике отечественной хирургии в 1996 г. для подготовки больной с метастатическим поражением правой доли печени к последующему радикальному хирургическому вмешательству. Для эмболизации применен оригинальный, разра­ ботанный в Институте хирургии биологический окклюзионный материал РАБРОМ. Последний создан на основе фибронектина, получаемого из криопреципитата — препарата плазмы донорской крови. Материал имеет видовую биосовместимость, обладает низкой начальной вязкостью (0,005—0,01 Пас), близкой к вяз­ кости нативной плазмы, заданным временем отверде­ ния (от 3 до 10 мин), рентгеноконтрастностью и ак­ тивными антибактериальными свойствами. 27

ГЛАВА III. О Б Щ И Е ВОПРОСЫ Д И А Г Н О С Т И К И И П Р Е Д О П Е Р А Ц И О Н Н О Й П О Д Г О Т О В К И

Рис. 24. Артериальная фаза целиакографии при гемангиоме VI сегмента печени. Хорошо прослеживается накопление контрастного вещества в сосудистых лакунах по периферии опухоли и отсутствие патологических сосудов

Рис. 25. Паренхиматозная фаза ангиографии. Отмечается задержка контрастного вещества в лакунах опухоли

Рис. 26. Ангиографический катетер заведен сулерселективно в VI сегментарную артерию печени. Четко видны контуры опухоли и накопление контрастного вещества по ее переферии

Рис. 27. Выполнена окклюзия сегментарной артерии VI сегмента печени, питающей опухоль. При введении контрасгного вещества он уже не поступает в опухоль, что свидетельствует об эффективности процедуры

Рис. 28. Прямая портография до эмболизации. Баллон катетера раздут на уровне бифуркации основного ствола воротной вены. Контрастное вещество введено в русло правой воротной вены, которую предполагается окклюзировать

Рис. 29. Введения РАМБРОМА в воротную вену. Рентгенокотрастный РА6РОМ постепенно заполняет ветви правой ворот­ ной вены

СПЕЦИАЛЬНЫЕ М Е Т О Д Ы ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ П О Д Г О Т О В К И

Проведенное нами экспериментально-морфологи­ ческое исследование показало, что РАБРОМ не ме­ нее 3 недель сохраняется в портальном русле, полно­ стью обтурируя просвет сосуда, не вызывает повреж­ дения, воспаления сосудистой стенки, а также раз­ вития резорбтивной макрофагальной реакции. Разви­ вающийся после эмболизации очаговый некроз па­ ренхимы печени приводит к развитию атрофии и пор­ тального цирроза эмболизированной доли. В неэмболизированной доле в сроки от 1 до 3 недель после эмболизации выявлены отчетливые признаки усилен­ ной регенерации и гипертрофии гепатоцитов. В клинических условиях метод эмболизации во­ ротной вены использован нами у 14 больных. Во всех случаях показанием к эмболизации ворот­ ной вены явился недостаточный объем паренхимы ле­ вой доли печени при низких показателях функцио­ нального резерва печени; цель ее заключалась в под­ готовке больных к радикальному хирургическому вме­ шательству путем повышения дооперационного фун­ кционального резерва органа. Принципиальным вопросом считаем использова­ ние для доступа к воротной вене той доли печени, которая поражена опухолью. Лишь в 1 наблюдении при тотальном поражении правой доли печени опу­ холью использован доступ через левую долю. Методика эмболизации состояла в следующем. В рентгенотелевизионной операционной под ультразву­ ковым контролем иглой Chiba 20G пунктировалась сегментарная ветвь правой воротной вены. По провод­ нику 20" вводился катетер Pig Tail 6F. Выполнялась прямая обзорная портография (рис. 28) с введением 40 мл контрастного вещества омнипак-350. После полу­ чения портограммы и уточнения деталей сосудистой анатомии печени в правый ствол воротной вены вво­ дился баллонный катетер Бермана или Сван-Ганца, После раздувания баллона и окклюзии им правой вет­ ви воротной вены (во избежание попадания эмболизируюшего материала в систему левой ветви или основной ствол) вводили в просвет правой воротной вены клеевую композицию РАБРОМ (рис. 29) в жидком виде, используя при этом 2 минутное время полиме­ ризации. Рентгеноконтрастность РАБРОМа позволяла контролировать полноту заполнения окклюзнрующим материалом русла воротной вены. Для подтверждения нормальной проходимости ствола v.portae и ее левой ветви выполняли контрольную портографию. Вмеша­ тельство завершали введением в пункционный канал при удалении катетера 5,0 мл РАБРОМа для профи­ лактики внутрибрюшного кровотечения. Течение ближайшего после эмболизации периода в большинстве наблюдений было гладким. Больные от­ мечали небольшие тупые боли в области правого под­ реберья, в течение 2—3 дней регистрировалась гипер­ термия до 38° С, отмечен транзиторный лейкоцитоз. У всех больных значительно повышался в течение 7—8 дней уровень трансаминаз сыворотки крови. Уровень билирубина не превышал нормальных показателей. У 1 пациента с массивным метастатическим пора­ жением печени, которому по техническим причинам не удалось окклюзировать пункционный канал, от­

мечено внутрибрюшное кровотечение, в связи с чем он был экстренно оперирован. Для контроля за полнотой эмболизации и дина­ микой регенерации печени использовали методы дуп­ лексного сканирования сосудов брюшной полости и спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением. При использовании обоих ме­ тодов отчетливо фиксировалось отсутствие кровото­ ка по правой ветви воротной вены и усиленный кро­ воток по левой (рис. 30). Увеличение объема паренхимы левой доли пече­ ни, по данным КТ - исследования через 2-4 недели после эмболизации, составило от 17,8 до 150 % (с 254 3 ± 34,6 до 450,2+ 100,0 см р=0,052). В сроки от 2 до 6 недель после эмболизации были оперированы 12 больных, 2 пациентам ввиду распро­ страненности опухолевого поражения оперативное вмешательство не выполнялось. При интраоперационной ревизии отмечалось значительное уменьшение в размерах эмболизированной правой доли печени, ее цианоз, увеличение левой доли. В большинстве слу­ чаев четко определялась линия демаркации между правой и левой долями печени. Правосторонняя гемигепатэктомия была выполне­ на 10 пациентам (в 2 случаях — в сочетании с атипич­ ной резекцией левой доли), 2 больным - атипичные резекции правой доли печени в объеме 2 сегментов. Ближайший послеоперационный период был гладким у 11 больных. У 1 пациента 71 г. отмечено развитие послеоперационной печеночной недостаточности в со­ четании с рецидивирующим желудочным кровотече­ нием, с чем удалось справиться консервативными ме­ рами. Летальных исходов не было. Представленные данные свидетельствуют о целесо­ образности использования метода портальной веноз­ ной эмболизации для подготовки больных с низким функциональным резервом, а также с малым объемом паренхимы левой доли печени, особенно пациентов старческого возраста, к выполнению радикального хи­ рургического вмешательства на печени.

Рис. 30. СКТ после эмболизации воротной вены. В раннюю венозную фазу (возвратная портография) при СКТ правая воротная в е н а н е заполняется, при этом отчетливо контрастируются ветви левой воротной вены 29

ГЛАВА III. О Б Щ И Е ВОПРОСЫ Д И А Г Н О С Т И К И И П Р Е Д О П Е Р А Ц И О Н Н О Й П О Д Г О Т О В К И

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белолапотко Е.А. Региональная гемодинамика у больных с очаговыми поражениями печени по ре­ зультатам комплексного ультразвукового исследова­ ния. -Автореферат канд.дисс.-Москва.-1997.- 30 с. 2. Гаврилин А.В. Интраоперационное ультразвуко­ вое исследование в хирургии желчных путей, пече­ ни, поджелудочной железы.// Автореферат канд.дисс1988.-23с. 3. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С."Компьюторная томография печени и жел­ чных путей"- Москва-Паганельбук.- 1997 4. Мухаммад М.Н. Диагностика и хирургическое лечение метастазов колоректаольного рака в печени.Дисс.канд.- Москва.- 1996 г. 5. Старков Ю.Г., СтрекаловскиЙ В.П., В.А.Вишневский и др. Интраопреационное ультразвуковое ис­ следование при лапароскопических вмешательствах. // Анналы хирургической гепатологии .- 1997.- т.№2.С.94-102. 6. «Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии».-под ред.Г.И.Кунцевич.Минск.-1999.-252с. 7. Шипулева И.В. «Спиральная томография с болюсным контрастированием в диагностике очаговых образований печени".- диссканд,-Москва,-1998.-145 с. 8. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г.,Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Гузеева Е.Б., Чжао А.В.» Спиральная компьютерная томография в диагности­ ке заболеваний печени в диагностике заболеваний печени//Хирургия.-1998.-№5.- с. 9-14 9. Child L.G., Turcolte J.G. Surgery in portal hypertension. In.: Major Problems in Clinical Surgery, The Liver and Portal Hypertansion. Edited by E.G. Child. Pp.l-85.Philadelphia:W.B.Saunders Co,1964. lO.Gozzetti G., Mazziotti A., Balondi L., Barbara L. Intraoperative Ultrasonography in Hepato- Biliary surgery. A Practical guide.- 1989.- 184 p. ll.Groopman J.D. Human DNA and protein adducts as dosimeters of exposure and risk: aflotoxin as a model agent ( Meeting abstract). // Molecular Aspects of Carcinogenesis International Meeting. York, UK, September 5-9.- 1995.-p.2. 12. Klose G., Shmiegel W. Laboratory Investigations in Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies: the Role of Tumor Markers.In. Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies. Diagnosis, Medical and Surgical Management. Edited by NJ.Lygidakis and G.N.J. Tytgat. // Thieme; New York.- 1989- 458 p.

13. Kinoshita H., K.Sakai, K.Hirohashi, S.Igawa, O.Yamasaki, Sh.Kubo: Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. Worid.J.Surg. 1986. 10, 803-808. 14.Lin T.Y., C.S.Lee, K.M.Chen, C.C.Chen: Role of surgery in the treatment of primary carcinoma of the liver: a 31-year experience. Br.J.Surg. 1987, 74, 839-842. 15.Mammen E.F. Coagulation abnormalities in liver disease.// Hematology-Oncology Clinics of North America.- 1992.- N6.-P.I247- 1257. 16. Mazziotti A., Cavallari A. Techniques in liver surgery. GMM.-1997.- 370 p. 17.0ellerich M., Burdelski M., Ringe B. et al. Functional state of the donor liver and early outcome of transplantation // Transplantation Proceedings.-1991Vol.23.-Nl.-P.1575-1578. 18.0zawa K. Liver Surgery Approached Through the Mitochondria. Vtdical Tribune 1993. 19. Pasanen P., Eskelinen M., Partanen K. Et al. Multivariate analysis of six serum tumor markers (CEA,CA50,CA242,TPA,TPS and TATI) and conventional tests in the diagnosis of hepatopancreatobiliary malignancy // Tumors Markers :From Biology to Therapy. Symposium of International Institute of Anticancer Research p.26-Athens,Greece,October 13-15,1995. 20.Raedle L, Oremek G.,Roth W.K. et al. Alphafetoproteine and p53 autoantibodies in patients with chronic hepatitis C// Anticancer Res. -1995.-15(6A):2419. 21. Schroter J., Wandel C.Bohrer H. et a]. Lignocaine metabolite formation: an indicator for liver dysfunction and predictor of suvival in surgical intensive care patients. // Anaesthesia.-1995.-Vol.50.-P.850-854. 22. Shimada M, Matsumata T, Maeda T, Suehiro T, Sugimachi K. Hepatic regeneration following right lobectomy : estimation of regenerative capacity. Surg.Today 1994, 24
ГЛАВА IV А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К О Е О Б Е С П Е Ч Е Н И Е О П Е Р А Ц И Й НА П Е Ч Е Н И

Три группы факторов определяют уникальный ста­ тус печени в ряду других систем поддержания жизне­ деятельности организма и предопределяют выбор так­ тики анестезиологического обеспечения операций подобного рода: 1. В печени, и только в печени синтезируется ряд незаменимых для организма субстанций, в связи с чем печеночная недостаточность приводит к резкому нарушению метаболизма организма в целом. 2. В печени происходит биодеградация ряда ле­ карственных препаратов и детоксикация эндогенных и экзогенных токсинов. В связи с этим печеночная недостаточность приводит к нарушенному (или из­ вращенному) метаболизму ряда лекарственных ве­ ществ. 3. Кровоснабжение печени осуществляется за счет печеночной артерии и воротной вены, суммарно на печень приходится до 25% минутного объема крово­ обращения. Печеночная артерия несет артериальную оксигенированную кровь и на ее долю приходится примерно 1/3 печеночного кровотока и 1/2 общего снабжения кислородом. Воротная вена приносит малооксигенированную кровь из висцеральных вен, со­ держащую большое количество белков, жиров, угле­ водов, гормонов (инсулин, глюкагон, гастрин, холецистокинин и т.д.), лекарственных препаратов и ток­ синов. Подобный вариант кровоснабжения предохра­ няет печень от ишемии, связанной с недостаточнос­ тью кровоснабжения в том или ином бассейне, но и вызывает высокую настороженность в плане возник­ новения массивного кровотечения при операциях на этом органе.

Физиолого-биохимические особенности печени с точки зрения анестезиолога Синтетическая функция Многие высокомолекулярные белки синтезируются только печенью. Им принадлежит основная роль в под­ держании онкотического давления крови, и они же являются основными переносчиками билирубина, не­ которых гормонов и ряда лекарственных препаратов. Поэтому заболевания печени, приводящие к гипоальбуминемии, могут вызывать периферические оте­ ки, асцит, гидроперикард и гидроторакс (анасарку), так называемые «безбелковые отеки» на фоне гиповолемии. В то же время на фоне гипопротеинемии уве­ личивается относительная концентрация «активных» форм некоторых лекарственных препаратов (барби­

тураты, бензодиазепины, наркотики), в норме свя­ зываемых белками крови, что, с одной стороны, по­ вышает их эффективность, с другой — уменьшает пе­ риод полувыведения. В печени синтезируется также и альфа-1-гликопротеин в ответ на воспаление или стресс. Он связыва­ ет многие лекарственные препараты, в том числе мышечные релаксанты, местные анестетики, бетаблокаторы и некоторые наркотики. Таким образом, клиническая эффективность названных препаратов у пациентов с острой травмой, ожогами и лихорадкой может быть снижена за счет связывания лекарств аль­ фа-1 -гликопротеином. Ферменты печени, в том числе холинэстераза, псевдохолинэстераза и неспецифическая холинэсте­ раза ответственны за биодеградацию листенона, мивакуриума и некоторых местных анестетиков. Следует помнить, однако, что в норме образование назван­ ных ферментов во много раз перекрывает их реаль­ ную потребность, и только при снижении белковосинтетической функции печени на 75% и более воз­ никает реальная опасность пролонгирования эффек­ тов этих лекарственных препаратов.

Факторы свертывания крови Многие факторы свертывания крови, включая протромбин и фибриноген, синтезируются только в печени. Единственным исключением является VIII фактор, который синтезируется клетками эндотелия сосудов. Таким образом, печеночная недостаточность проявляется в том числе и коагулопатией. Следует помнить, что клинически значимые нарушения свер­ тывающей системы крови развиваются только после снижения белково-синтетической функции печени на 50 — 70%. Кроме того, активность некоторых факто­ ров свертывания (II, VII, IX и X) связана с наличи­ ем витамина К. Последний образуется в результате жизнедеятельности кишечной флоры и может прони­ кать в кровь только в присутствие желчи. В связи с этим нарушение желчеобразующей функции печени или ее недостаточное поступление в ЖКТ при обструктивных заболеваниях желчных путей также при­ водит к развитию коагулопатий.

Желчь Желчь состоит из первичной (синтезируется в пе­ чени) и вторичной (образуется из первичной в ки­ шечнике в результате жизнедеятельности кишечной

ГЛАВА IV. А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К О Е ОБЕСПЕЧЕНИЕ О П Е Р А Ц И Й НА ПЕЧЕНИ

флоры). Желчь содержит холестерин, жирные кисло­ ты, белок, углеводы, электролиты и билирубин, яв­ ляется переносчиком продуктов метаболизма и био­ деградации лекарственных препаратов. Кроме того, желчь является эмульгатором жиров и способствует абсорбции последних в тонком кишечнике. Наруше­ ние образования или секреции желчи приводят к се­ рьезным нарушениям жирового обмена и недостатку жирорастворимых витаминов (А, К, D и Е).

Гликоген и глюконеогенез Здоровая печень содержит гликоген в количестве, достаточном для обеспечения энергетических потреб­ ностей в глюкозе на 10 — 12 часов. Вслед за этим по­ требности в глюкозе покрываются за счет глюконеогенеза - биохимического процесса синтеза глюкозы из неуглеводных источников. Поскольку планом пре­ доперационной подготовки, как правило, предусмат­ ривается голодание, большинство пациентов нужда­ ются в глюкозе за 8 — 10 часов перед операцией. Та­ ким образом, они зависят от эффективности глюконеогенеза в пред- и интраоперационном периоде. Выброс стресс-гормонов (адреналин, норадреналин, кортизол, глюкагон), который начинается до опера­ ции и продолжается во время ее выполнения, стиму­ лирует глюконеогенез и вызывает развитие гипергли­ кемии. У пациентов с печеночной недостаточностью нет достаточных запасов гликогена, снижена чувстви­ тельность рецепторного аппарата к гормонам и сни­ жена способность образования глюкозы. В этой свя­ зи, у данной категории больных велик риск развития интраоперационной гипогликемии.

Метаболизм и детоксикация Билирубин Билирубин является конечным продуктом дегра­ дации гем-содержащих субстанций (в основном ге­ моглобин, но также миоглобин и цитохром). Билиру­ бин обладает выраженными липофильными свойства­ ми и должен быть связан альбуминами плазмы крови для транспорта в печень. Здесь происходит его накоп­ ление в гепатоцитах, где он связывается с глюкуроновой кислотой и в таком виде выводится с желчью. Гипербилирубинемия — важный признак заболевания печени или желчевыводящих путей. Следует различать: 1. Надпеченочную желтуху. Данное состояние, как правило, связано с повышенным образованием би­ лирубина вследствие гемолиза. При лабораторном ис­ следовании увеличивается содержание в крови непря­ мого (несвязанного) билирубина. 2. Печеночную, т.е. связанную с поражением пе­ чени, желтуху (цирроз, гепатит). Характерно повы­ шение уровня непрямого (белок связанного) били­ рубина. 3. Подпеченочную желтуху. Как правило, подоб­ ное состояние развивается вследствие сдавления из­ 32

вне (опухоль поджелудочной железы) или пораже­ ния собственно билиарного тракта (желчно-каменная болезнь, опухоль печеночных протоков, холедоха, большого дуоденального сосочка). При лабораторном исследовании обращает внимание увеличение уровня прямого билирубина. Нитраты Если содержание нитратов превышает потребнос­ ти для образования белков и других биомолекул, то последние «дезаминируются» с образованием аммо­ ния, который, в свою очередь, используется для об­ разования мочевины в печени. При печеночной недо­ статочности содержание азота мочевины (BUN), как правило, бывает в норме, тогда как содержание ам­ миака значительно увеличено. Уровень аммиака часто используют для определения степени печеночной не­ достаточности. Однако нет прямой пропорциональной зависимости между концентрацией аммиака в плазме крови и выраженностью печеночной энцефалопатии. В этиопатогенезе последней важную роль играют раз­ личные биологически активные амины, способные имитировать действие нейротрансмиттеров, и гаммааминомасляная кислота (ГАМК). Стероидные гормоны Печень является тем местом, где происходит раз­ рушение стероидных гормонов. Печеночная недоста­ точность приводит к увеличению концентрации в крови альдостерона и кортизола, следствием чего яв­ ляется повышенная реабсорбция воды и натрия (оте­ ки, асцит) и экскреция калия. Пониженный метабо­ лизм эстрогенов и андрогенов приводит к появлению «печеночных знаков»: сосудистые «звездочки», по­ краснение ладоней, гинекомастия, атрофия яичек. Лекарственные препараты Наиболее частый механизм детоксикации связан с окислением под действием неспецифических оксидаз, последующим связыванием с глицином, глюкуроновой кислотой или образованием сульфгидрильных групп и выведением с желчью и мочой. Некото­ рые метаболиты более активны (преднизолон > преднизон) или имеют более длительный период полу­ распада (дисметилдиазепам > диазепам), чем исход­ ный лекарственный препарат, что необходимо учи­ тывать при назначении данного лекарства лицам с печеночной недостаточностью. Некоторые лекарственные препараты (барбитура­ ты, бензодиазепины, кортикостероиды, антигистаминные средства и т.д.) проявляют специфическое действие или существенно большую активность толь­ ко после предварительной обработки ферментами печени. При увеличении концентрации указанных ве­ ществ возрастает и активность соответствующих фер­ ментов. Таким образом, для проявления специфичес­ кого эффекта требуются возрастающие концентрации

Ф И З И О Л О Г О - Е И О Х И М И Ч Е С К И Е ОСОБЕННОСТИ

лекарственных препаратов, что предполагает разви­ тие толерантности. Галогенсодержащие ингаляционные анестетики Метаболизм ингаляционных галогенсодержаших анестетиков в печени происходит с образованием нефротоксичного флуорид-иона: изофлюран — только 0.2% изофлюрана подвер­ гается метаболическому распаду в печени и клини­ чески значимых концентраций флуорид-иона не об­ разуется; • энфлюран — уже 2% энфлюрана претерпевает изменения в печени с образованием неорганического фтора. Само по себе этого количества недостаточно для проявления нефротоксического эффекта. Однако при совместном применении с изониазидом, кото­ рый является индуктором цитохрома Р-450, могут образовываться концентрации флуорнд-иона, способ­ ные вызвать поражения почек; галотан (фторотан) — до 20% галотана распа­ дается в печени с образованием трифтористой кисло­ ты, ионов хлора и брома. Снижение метаболизма га­ лотана происходит при гипоксии (ингибирование си­ стемы цитохрома Р—450). Это, в свою очередь, при­ водит к образованию свободных радикалов, которые, являются гепатотоксичными агентами. Барбитураты Барбитураты, активность которых зависит от ско­ рости метаболизма в печени, имеют пролонгирован­ ный эффект при печеночной недостаточности. Барби­ тураты, активность которых в основном зависит от пе­ рераспределения между тканями (тиопентал, метогекситон) также должны использоваться у больных с ском­ прометированной печенью с известной осторожнос­ тью. Следует иметь в виду, что увеличение активности этих препаратов связано как с нарушенным метабо­ лизмом, так и с гипопротеинемлей (часть препарата, в норме связанного с белками, у пациентов с пора­ женной печенью находится в "активном" состоянии). Мышечные релаксанты Как правило, миорелаксанты являются сильно за­ ряженными молекулами, которые выводятся с мочой в неизменном виде. Небольшие количества тубокурарина и панкурониума выводятся с желчью. Исключение составляют векурониум, который вы­ водится с желчью, и атракуриум (тракриум), который расщепляется в плазме под действием неспецифи­ ческих эстераз (цикл Хоффмана). Таким образом, дей­ ствие мышечных релаксантов у пациентов с заболе­ ваниями печени пролонгировано, но вследствие раз­ ных причин: у препаратов, выводимых почками, вследствие нарушенного перераспределения между водными секторами, у векурониума - вследствие на­ рушения экскреции желчи, у атракуриума — из-за 3 - 2908

недостаточной активности эстераз, вырабатываемых печенью. Наиболее целесообразно использование тракриума (элиминация Хоффмана) и мивакрона (основной путь распада — под действием неспецифических эсте­ раз, количество которых становится недостаточным только в далеко зашедшем случае печеночной недо­ статочности. Бета-агонисты (пропранолол, эсмолол) и блокаторы кальциевых каналов (дилтизем, нифидепин) В значительной степени эти препараты метаболизируют в печени. В связи с этим их доза должна быть пересмотрена у лиц с печеночной недостаточностью. Наркотики, бензодиазепины и местные анестетики В основном инактивируются в печени и таким образом имеют существенно больший период полу­ выведения у лиц, страдающих заболеваниями печени. Таким образом, наиболее целесообразно применение ремифентанила (GlaxoWellcome, Великобритания), в связи с наиболее коротким периодом полувыведения.

Гепатит Гепатит рассматривается как основное заболева­ ние, способное приводить к развитию печеночной недостаточности. Следует помнить, что последняя, т.е. печеночная недостаточность может протекать скрыт­ но или латентно. Гепатит вызывают вирусы гепатита А, В, С, цитомегаловирус, вирус ECHO, вирус желтой лихорадки, некоторые медицинские препараты (метилдофа, дих­ лорэтан, алкоголь, эстрогены, тетрациклин) и ток­ сины. При возникновении гепатита существенно воз­ растает активность аспартат-аминотрансферазы (ACT), аланин-аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и уровень билирубина. Гепатит А передается преимущественно фекальнооральным путем. Инкубационный период до 2 месяцев. Смертность составляет 1/1000 человек. Если анестезия и операция проводятся во время инкубационного или продромального периода, смертность значительно воз­ растает, достигая 100% при молниеносной форме. Гепатиты В и С преимущественно передаются че­ рез биологические среды, чаще через кровь. Смерт­ ность значительно выше, чем при гепатите А: до 5% при гепатите В и 1-3% при гепатите С. Оба этих гепа­ тита могут принимать хроническое течение с исхо­ дом в хронический персистирующий гепатит и цир­ роз печени. Анестезия и операция на фоне активного гепатита имеют предельно высокий риск. Анестезия на фоне умеренно активного хронического гепатита несет повышенный риск и должна проводиться пре­ паратами, даже потенциально не обладающими гепа­ тотоксичными свойствами. 33

ГЛАВА IV. А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К О Е ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Следует также учитывать, что к периоперационной печеночной недостаточности могут приводить: гипоксия печени (гипотония, гипоксемия, вызванное лекарствами снижение регионарного кро­ вотока); сепсис; • вирусная инфекция; • сердечная недостаточность; сопутствующие заболевания печени; • неправильная медикаментозная терапия; ингаляционные анестетики; • холестаз. Манифестирует повышением активности ЩФ без параллельного увеличения активности трансаминаз. Холестаз без обструкции желчных путей может быть следствием беременности, перенесенной анестезии, сепсиса, приема ряда пищевых и лекарственных пре­ паратов (алкоголя, некоторых контрацептивов, суль­ фаниламидов, эритромицина). Хронические заболевания печени и цирроз, как правило, являются финальной стадией острых забо­ леваний печени, таких как гепатит, алкоголизм, пер­ вичный билиарный цирроз печени, болезнь Вильсо­ на и др. Все эти заболевания приводят к рубцеванию и сморщиванию печеночной ткани, что вызывает уве­ личение сопротивления в системе воротной вены. Это, в свою очередь, приводит к развитию портальной гипертензии и варикозному расширению вен пищевода. Комбинация портальной гипертензии, нарушения белково-синтетической функции печени (снижение содержания альбуминов, факторов свертывания) со­ здают условия для развития асцита, анасарки, коагулопатий и кровотечений из различных отделов желу­ дочно-кишечного тракта. Многие из этих пациентов в финальной стадии заболевания нуждаются в ортотопической трансплантации печени.

Предоперационная подготовка пациентов с заболеваниями печени Анамнез, осмотр, данные инструментальных и лабораторных методов исследования При сборе анамнеза выясняют, болел ли пациент гепатитом. Важен социальный анамнез - злоупотреб­

ление алкоголем может приводить к развитию алко­ гольного цирроза печени. При осмотре обращают внимание на желтуху, пе­ ченочные знаки: «голова медузы» — расширенные, ярко выделя­ ющиеся подкожные вены в области живота; • покраснение ладоней, «сосудистые звездочки» — телеангиоэктазии и т.д. В биохимическом анализе крови на поражение пе­ чени указывает увеличение активности ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы, повышенное содержание би­ лирубина. При возникновении сомнений проводят изу­ чение активности гепатоспецифических ферментов, например, 5-нуклеотидазы. Чрезвычайно важно оце­ нить нарушения свертывающей системы крови для предупреждения возможных коагулопатических кро­ вотечений. Анестезиолог принимает во внимание данные ин­ струментальных методов исследования (компьютер­ ной томографии, УЗИ и т.д.) в той степени, в кото­ рой это может повлиять на объем предстоящего вме­ шательства.

Факторы, влияющие на риск оперативного вмешательства Как правило, при оценке тяжести поражения цир­ роза печени и операционного риска опираются на классификацию Child (табл. 9). Существенно повышают риск оперативного вме­ шательства варикозно расширенные вены пищевода, особенно если в анамнезе имеются указания на кро­ вотечения; гипоальбуминемия, снижение уровня про­ тромбина. При наличии асцита целесообразно произвести в дооперашюнном периоде дозированные эксфузии жид­ кости. При экстренной операции лапаротомия и снятие гидроперитонеума может привести к резкому падению артериального давления вследствие резкого уменьше­ ния преднагрузки: кровь активно депонируется в ранее сдавленных венах органов брюшной полости. Для снижения операционного риска необходима тщательная предоперационная подготовка с макси­ мально возможной коррекцией функциональных по­ казателей печени.

Таблица 9 Классификация тяжести поражения печени по Child Класс

Признаки

А (невысокий риск) Содержание билирубина менее 200 мг/л, концентрация альбумина — более 35 г/л и отсутствуют асцит или явления энцефалопатии

34

В (обычный риск)

Содержание билирубина от 201 до 299 мг/л, концентрация альбумина от 34 до 31 г/л; умеренный асцит или слабо заметная энцефалопатия

С (высокий риск)

Пациенты с высоким риском имеют билирубин более 300 мг/л; альбумин - менее 30 г/л и выраженный асцит или энцефалопатию

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

По возможности следует избегать проведения ане­ стезии липам с активным гепатитом из-за очень вы­ сокого риска летального исхода.

Особенности анестезиологического пособии у пациентов с заболеваниями печени Нецелесообразно использовать препараты, хотя бы потенциально обладающие гепатотоксическим дей­ ствием (галотан, энфлюран). Проблема гепатита или даже острого некроза пече­ ни, связанных с применением галотана, остается в центре внимания анестезиологов в течение всего вре­ мени использования препарата. Следует иметь в виду, что послеоперационная печеночная недостаточность чаше всего связана с латентно протекавшим вирус­ ным гепатитом. Кроме того, большое значение име­ ет анамнез: велик риск развития осложнений со сто­ роны печени у пациентов, ранее перенесших наркоз галотаном и отмечавших лихорадку неясного генеэа, транзиторную желтуху, выраженную гиперферментемию. Предположительно механизм развития некроза печени под влиянием галотана выглядит сле­ дующим образом: трифторацетат - продукт биодег­ радации галотана, адсорбируется мембранами тепатоцитов и образует аутоантиген, синтез антител ко­ торого и приводит в конечном итоге к развитию ос­ трой дистрофии печени. По-видимому, в развитии данного процесса имеет место наследственная пред­ расположенность, иначе трудно объяснить, что ос­ ложнения со стороны печени отмечены только в 1 случае на каждые 40 ООО анестезий. Случаи острого некроза печени описаны и того реже: 1/250 ООО — 1/ 300 ООО анестезий. Остается непонятным отсутствие этой проблемы у детей. Учитывая вышеизложенное, можно согласиться со следующими показаниями к применению галотана: - общая анестезия у детей; • наличие обструктивных заболеваний верхних дыхательных путей. Галотан с осторожностью должен применяться повторно, особенно ранее 6 недель после предшеству­ ющей анестезии. Галотан противопоказан пациентам с заболевани­ ями или подозрением на заболевание печени и в слу­ чае, если при ранее проводимых анестезиях отмечена реакция на галотан. Необходим тщательный контроль проходимости дыхательных путей из-за повышенного риска аспи­ рации. При прочих равных условиях целесообразно предпочесть интубационный наркоз с обязательной постановкой желудочного зонда. Из-за снижения тонуса сосудов большого круга кровообращения и паралитического открытия артерио-венозных шунтов у данной категории больных, как правило, резко снижено ОПС. Поэтому во время операции возможно падение артериального давления. Необходимо предусмотреть возможность введения инотропных препаратов. 3*

Следует помнить об особенностях фармакокинетики и фармакодинамики ряда препаратов при пече­ ночной недостаточности (см. выше). Особенно тщательно следует продумать тактику инфузионно-трансфузионной терапии, т.к. у больных с поражением печени, как правило, имеются серьез­ ные нарушения водно-электролитного состава на фоне гипоальбуминемии и низкой осмолярности. Необхо­ дим прецизионный лабораторный контроль кислот­ но-основного состояния и содержания белка в сыво­ ротке крови. Следует помнить, что при печеночной недостаточ­ ности велик риск перехода ее в полиорганную недо­ статочность, как минимум печеночно-почечную. В этой связи н е о б х о д и м постоянный контроль диуреза. При проведении анестезии у лиц в финальной ста­ дии печеночной недостаточности следует иметь в виду, что при энцефалопатии происходит накопление эн­ догенных субстанций типа ГАМК и, таким образом, потребность а общих анестетиках уданной категории больных снижена. Учитывая нарушенную гликогенсинтетическую функцию печени, пациенты этой ка­ тегории должны получать постоянную инфузию ра­ створов глюкозы. Необходим интраоперационный кон­ троль сахара крови. Печеночный кровоток снижается под влиянием анестезии и операционного стресса. В целом степень снижения печеночного кровотока пропорциональна снижению системного давления. Таким образом, все факторы, влияющие на системный кровоток, вызы­ вают и изменения регионарного кровотока в печени: гиповолемия, использование вазоактивных препара­ тов, бета-блокаторов и т.д. В связи с вышеизложенным целесообразно исполь­ зовать следующие варианты: премедикации: назначение в премедикацию половинных доз бензодиазепинов и наркотических аналгетиков. Транспортировку в операционную целе­ сообразно проводить в присутствие врача-анестезио­ лога (опасность чрезмерного усиления действия пре­ паратов, аспирации и т.д.; вводного наркоза: схема вводного наркоза: 1) нимбекс 10 мг; 2) атропин 0,1% р-р - 0,3 - 0,5 мл; 3) пропофол — 1,5 — 2 мг/кг; 4) фентанил — 2 — 4 мкг/кг; 5) нимбекс — 0,2 - 0,4 мг/кг; 6) быстрая и атравматичная интубация трахеи; 7) обязательно постановка желудочного зонда; 8) при использовании иных схем следует помнить об особенностях действия соответствующих лекар­ ственных веществ (см. выше); поддержание анестезии: следует осуществлять инсуффляцню изофлюрана (1,0—1,2 МАК) на фоне инфузии фентанила (в перспективе, ремифентанила) со скоростью 5—10 мкг/кг'час. Миорелаксация под­ держивается инфузией тракриума в умеренно снижен­ ной дозе. Для экономии дорогостоящего анестетика и снижения риска «загрязнения» операционной его па35

ГЛАВА IV. А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К О Е ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА

ПЕЧЕНИ

рами целесообразно использовать низкопоточную тех­ нику, т.н. minimum flow anaesthesia. Minimum flow anaesthesia подразумевает использование полузакры­ того контура сo свойствами, близкими к закрытому и подачей в контур свежей газово-наркотической сме­ си не более 1 л/мин. Проведение анестезии по такому методу предъявляет специальные требования к кон­ струкции наркозно-дыхательного аппарата. В наиболь­ шей степени требованиям minimum flow anaesthesia со­ ответствуют аппараты ADU\AS3 (Datex-Engstrom, Финляндия); Ulian (Drragger, Германия) и некото­ рые другие. Только чрескожные методики исследования мо­ гут проводиться в условиях поверхностной анесте­ зии и сохраненного спонтанного дыхания. Во всех остальных случаях следует предпочесть интубационный наркоз. Следует проводить полный инвазивный монито­ ринг: у всех больных, имеющих физический статус ASA 3 и выше, во всех случаях, когда предполагается массив­ ная кровопотеря или есть основания ожидать значи­ тельного перераспределения жидкости по секторам. Инвазивный мониторинг включает: ЭКГ с подсчетом ЧСС; пульсоксиметрию); • измерение АД в лучевой артерии; измерение давления в легочной артерии; измерение ЦВД; определение минутного объема сердца (МОС) методом термодилюции; • капнографию; определение Fi02 (фракции кислорода во вды­ хаемой смеси); - термометрию (крови и накожная); измерение частоты дыхания; • волюметрию правого желудочка; определение фракции выброса правого желу­ дочка; оксиметрию смешанной венозной крови.

Нарушение функции печени в послеоперационном периоде Нарушения функции печени не так уж редки в раннем послеоперационном периоде и могут проте­ кать в виде транзиторной ферментемии или же пе­ ченочной недостаточности той или иной степени вы­ раженности. Действия хирургов могут вызывать сдавление билиарного тракта или печеночной связки, приводя к ишемии печени. Чаще всего это является следствием длительного стояния турникета на гепато-дуоденальной связке В послеоперационном периоде высока вероятность тромбоза печеночной артерии и возник­ новения печеночной недостаточность той или иной степени выраженности. Анестезия может усугубить или спровоцировать развитие латентной печеночной недостаточности 36

(вследствие скрыто протекающего гепатита, алкого­ лизма и т.д.).

Интраоперационная инфузионнотрансфузионная терапия Задачи интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии: • поддержание адекватного объема циркулирую­ щей крови; • поддержание эффективного уровня транспорта кислорода; поддержание оптимального коллоидно-осмоти­ ческого давления крови; коррекция кислотно-основного состояния крови (КОС). При оперативных вмешательствах, не связанных со значимыми потерями крови, основная задача инфузионной терапии — возмещение интраоперационных потерь жидкости и коррекция КОС. Средний темп инфузии, при операциях подобного типа, должен составлять 5 — 8 мл (кг/час). В начале операции и не реже одного раза каждые четыре часа проводится ис­ следование газового состава и КОС крови.

Показания к трансфуэионной терапии Трансфузия компонентов крови показана, если снижено образование, ускорено разрушение, нару­ шена функция или имеется потеря специфических компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов или факторов свертывания крови). Анемия Гематокрит. Основным показанием для трансфу­ зии эритроцитов является стремление поддержать эффективный уровень транспорта кислорода тканям. Здоровые люди или пациенты с хронической анеми­ ей, как правило, легко переносят снижение Ht (ге­ матокрит) до 20-25% при нормальном объеме цир­ кулирующей жидкости. Считается обязательным под­ держивать более высокий уровень Ht у пациентов с коронарной недостаточностью или окклюзирующими заболеваниями периферических сосудов, хотя эф­ фективность данного положения никем не доказана. При возникновении анемии в интраоперационном периоде необходимо выяснить ее этиологию; она мо­ жет быть следствием недостаточного образования (железодефицитная анемия), кровопотери или ускорен­ ного разрушения (гемолиз). Единственным показани­ ем к гемотрансфузии является анемия.

* Некоторые формулы, которые полезно знать при трансфузии Как правило, учет кровопотери производят по количеству использованных салфеток, количеству крови в банке для отсоса и т.д.

ИНТРДОПЕРАЦИОННАЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Можно оценить объем кровопотери (ОК) и ис­ пользуя следующую формулу: 0К=(Htисх-Htнаст)*ОЦК/Htтек, где Htтек — значение Ht при поступлении больного в операционную; Htтек - значение Ht на момент исследования; ОЦК. - объем циркулирующей крови (примерно 1% от массы тела). Количество крови, которое необходимо перелить для достижения желаемого уровня Ht (Нtж), можно рассчитать по формуле: объем трансфузии=(Нtж-Нtтек)*ОЦК/Нtкровн для трансфузии.

* Некоторые замечания по поводу гемотрансфузий Нельзя переливать кровь одновременно с глю­ козой (гемолиз) или р-ром Рингера -лактата (со­ держит ионы кальция, возможно образование мик­ росгустков). При гемотрансфузий целесообразно использовать фильтры с диаметром 40 микрон (например, Pall, США) для предупреждения попадания микроагрега­ тов в кровеносное русло. Тромбоцитопения Спонтанного кровотечения можно ожидать при 3 снижении количества тромбоцитов менее 20000/мм , однако для интраоперационного периода желатель­ но, чтобы этот показатель составлял не менее 50000/ 3 мм тромбоцитов. Тромбоцитопения также может быть следствием уменьшения образования (химиотерапия, опухоль, алкоголизм) или повышенного разрушения (тромбоцитопеническая пурпура, гиперспленизм, те­ рапия гепарином, Н2-блокаторами) тромбоцитов.

Может возникать вторично вследствие развития син­ дрома массивных гемотрансфузий. Коагулопатия Диагноз коагулопатического кровотечения должен быть основан на результатах исследования свертыва­ ющей системы крови: Время кровотечения - время до начала образо­ вания сгустка крови. Технически это выглядит следу­ ющим образом: несколько капель крови пациента помещают на стекло и постоянно перемешивают стек­ лянной палочкой. Фиксируют время появления пер­ вого сгустка. Более точным является исследование in vivo: при раздутой манжетке производят стандартный разрез (5 мм длиной и 2 мм глубиной) на тыльной поверхности кисти руки. Фиксируют время начала об­ разования сгустка. Увеличение времени кровотечения — интеративный показатель состояния свертывающей системы крови. В норме составляет 5-7 мин. • Активированное время свертывания (ABC) яв­ ляется модификацией предыдущего метода. В норме ABC составляет 90-130 сек. Наиболее удобный тест для проведения в операционной гепаринотерапии (ис­ кусственное кровообращение, например, необходмо проводить при ABC не менее 500 сек). • При подозрении на болезнь свертывающей си­ стемы крови необходимо проведение развернутого коагулогического исследования.

Терапия компонентами крови Общие показания к терапии теми или иными ком­ понентами крови суммированы в табл.10. Трансфузия 250 мл эритроцитарной массы (с Ht около 70%) повышает Ht взрослого пациента на 2-3%. Таблица 10

Показания к трансфузии Препарат

Показания

Состав

Цельная кровь

Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазма

Острая кровопотеря (одновременная потеря крови и плазмы; следует помнить, что через 72 часа лейкоциты теряют свою активность), дефицит факторов свертывания VII и VIII

Эритроцитарная масса

Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, минимум плазмы

Анемия любой этиологии

Концентрированные тромбоциты

Тромбоциты(обогащенные), эритроциты, лейкоциты, плазма

Тромбоцитопения, тромбоцитопатия.

Свежезамороженная плазма

Плазма со всеми факторами свертывания, без тромбоцитов

Коагулопатия

Криоприципитат

Фибриноген, факторы VIII и XIII

Дефицит соответствующих факторов свертывания

Плазма лиофилизированная

Частично денатурированные белки

Гипопротеинемия, гиповолемия 37

ГЛАВА IV, А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К О Е ОБЕСПЕЧЕНИЕ О П Е Р А Ц И Й НА ПЕЧЕНИ

Принципы инфузионной терапии При решении проблемы коррекции интраоперационной кровопотери накоплен достаточно большой опыт и выработаны обоснованные рекомендации по действиям анестезиолога в условиях внезапной кровопотери (1-11). Stephenson et al (11) считает, что риск летального исхода увеличивается на 5 % с каждой единицей (250 мл) перелитой крови. И хотя с этим трудно согла­ ситься, отрицательное влияние массивных трансфу­ зий донорской крови не вызывает сомнений. Общие принципы • инфузионная терапия проводится под контро­ лем давления в легочной артерии (ЛАДдиа, 8—12 ммHg), или ЦВД (10-12 ммHg) или прямой волюметрии правого желудочка и фракции выброса пра­ вого желудочка. В последнем случае нормой следует 2 считать110 мл/м ; темп, объем и качественный состав инфузион­ ной терапии меняется в зависимости от этапа опе­ рации; кровь или эритроцитарная масса (отмытые эрит­ роциты) переливаются в зависимости от уровня НЬ (Ht), а не величины кровопотери. На заключитель­ ном этапе операции НЬ не должен быть ниже 90 — 100 г/л; на начальном этапе целесообразно проводить нормоволемическую гемодилюцию с аутоэксфузией крови. соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов поддерживают на уровне 1:3; 1:4; • при кровопотере свыше 1000 мл показано ис­ пользование аппаратов быстрого возврата крови. Плазмозаменители Помимо широко известных в нашей стране полиглюкина, реополиглюкина и желатиноля, которые обладают целым рядом побочных эффектов, для кор­ рекции гиповолемии целесообразно использовать: альбумин (изотонический — 5% или гиперто­ нические 10 и 20% растворы) является пастеризован­ ной плазмой; уменьшается риск развития инфузионных и трансфузионных осложнений; период полувы­ ведения 10—15 дней; декстран 70 (макродекс) и декстран 40 (реомакродекс) так же, как полиглюкин и реополиглюкин, являются высокомолекулярными полисахарида­ ми. Макродекс как высокомолекулярный препарат не фильтруется в почках; оба препарата претерпевают ферментативную и неферментативную биодеградацию в организме; период полувыведения — 2—8 часов; декстраны уменьшают адгезивные свойства тромбоцитов и вызывают угнетение активности VIII фактора свер­ тывания; гипокоагуляция, как правило, наблюдается после введения декстранов в дозе не менее 1.5 г/кг; анафилактоидные реакции наблюдаются примерно у 38

1% пациентов (при использовании поли- и реопо­ лиглюкина — значительно чаще); • HAES-steril - коллоидный плазмозаменитель, он увеличивает объем плазмы, тем самым улучшая показатели сердечного выброса и транспорта кисло­ рода. В результате этого HAES-steril улучшает дея­ тельность внутренних органов и общую картину ге­ модинамики у больных с гиповолемией и шоком. 6%-й HAES-steril используется для нерасширенного, средней продолжительности вмешательства, воспол­ нения объема в рутинной хирургической практике. Поскольку по эффективности 6%-й HAES-steril бли­ зок к 5%-му человеческому альбумину и свежеза­ мороженной плазме, его применение при гиповоле­ мии и шоке существенно сокращает потребность в альбумине и плазме. 10%-й HAES-steril используется для расширенного, средней продолжительности вме­ шательства, восполнения объема у больных с гипо­ волемией и шоком, если ставится задача более быс­ трого и массивного увеличения объема и более мощ­ ного воздействия на гемодинамику, микроциркуля­ цию и доставку кислорода.

Темп инфузии В начале операции темп инфузии высокий, необ­ ходимо добиться гиперволемической или нормоволемической гемодилюции. Это позволяет поддерживать основные показатели гемодинамики на стабильных цифрах без существенного влияния на кислороднотранспортную функцию крови. При выполнении основного этапа операции темп инфузии определяется величиной кровопотери и уров­ нем ЦВД (ЛАДдиа). Качественный состав инфузионных с р е д После выполнения основного этапа изменяется качественный состав инфузионных сред за счет уве­ личения удельного веса плазмы и плазмозамещающих растворов. Соотношение коллоидов и кристаллоидов на данном этапе 1:2. Из плазмозамещающих раство­ ров предпочтение отдается семейству HAES (Fresenius, Германия). При высоких и сверхвысоких кровопотерях (более 4—5 ОЦК) разумная тактика инфузионно- трансфузионной терапии возможна только при одновремен­ ном мониторинге давления в легочной артерии, оп­ ределении сердечного выброса и контроле гематокрита. При кровопотере более 0,5 О Ц К целесообразно применение: стероидных гормонов - для профилактики по­ лиорганной недостаточности и прежде всего респи­ раторного дистресс — синдрома (доза препарата в пе­ ресчете на преднизолон - от 500 до 2000 мг); препаратов инотропной поддержки миокарда профилактика острой сердечной недостаточности (стандартная доза добутамина — 6—8 мкг/кг/мин); абсолютно необходимым представляется ис­ пользование гемоклеточной системы «cellsaver» — ап-

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

Таблица 11 Программа трансфузнонной терапии в зависимости от кровопотери Величина кровопотери

Умеренная Тяжелая Массивная

Объем кровопотери

Объем гемотрансфузии

Общий объем инфузии

л

оцк, %

л

Кровопотерн, %

Колл.,л

Крнст., л

Всего, л

До 1.0

До 20

-

-

До 0,6

До 1.0

1,6

1,5-3

25-40

0,8-1,2

30-50

1,0-1,5

1,5-2,0

3,3-4,7

>3

>40

# 1,2

30-60

1,5-2,0

#2,5

#5,2

паратов быстрого возврата крови. В подобных аппа­ ратах используется мембранный фильтр для удале­ ния большей части белковых и плазменных загряз­ нений. Они позволяют осуществлять высокоэффек­ тивное разделение жидких и клеточных элементов при малом давлении. Однако и данный метод имеет ряд ограничений: не всегда возможно собрать хотя бы большую часть изливающейся крови, необходим

определенный промежуток времени для процесса сбора и отмывания эритроцитов и т.д. Конечно, при подобной кровопотере можно лишь обозначить основные направления интенсивной тера­ пии: многое в ее успехе будет определяться наличием материальных средств, правильной расстановкой ане­ стезиологической бригады, своевременностью коррек­ ции или даже опережением драматических ситуаций.

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кузнецов Н.А., Аксенова Т.И., Тихомиров А.Н., Рогуленко Р.В. Механизмы гемодинамических сдви­ гов при нормоволемической гемодилюции. // Анесте­ зиология и реаниматология,—1990.- 5.-С.20—22. 2. Лекманов А.У., Бецис О.М., Мухидинов Ш.М. Влияние инфузионной гемодилюции на состояние гемодинамики и кислородного транспорта при уро­ логических операциях у детей. // Анестезиология и реаниматология.-1995.- 1.-С.45—48. 3. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилак­ тика.// Москва, 1981. 4. Мухин В.Х., Вишневская М.А., Асланян Р.Л. и др. //Мат. 2-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Красноярск, 1981, т 2, С. 194—196. 5. Полуэктов Л.В., Рудаков В.А., Салюков Ю.Л. с соавт. Анестезиологическое и реанимационное обес­ печение многоэтапных операций и обширных резек­ ций печени. // Мат. 3-й конф. хирургов-гепатологов.

Санкт-Петербург, 1995, С.130-132. 6. Рябов Г .А. с соавт. Экстренная анестезиология. // Москва, 1983. 7. Сухоруков В.П. с соавт. Анализ летальности и пути ее снижения при резекциях печени большого объема. // Мат. 3-й конф. хирургов-гепатологов. СанктПетербург, 1995, С.142-143. 8. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание ие.-Москва.-Медицина, 1982. 9. Ryan J.A. et al. Liver resection without blood transfusion. // Am-J-Surg-1989.-V. 157 (5).-P. 472-475. lO.Sejourne P. et al. Effect of haemodilution on transfusion requirement in liver resection.//Lancet. —1989.Dec.9, 2 <8676).-P.380-382. 11.Stephenson K.R. et al. Perioperative blood transfusions, associated with decreased time to reccurrence and decreased survival after resection of colorectal liver metastases. // Ann-Surg. -1988.- V.208 (6). -P.679-687.

ГЛАВАV. П О К А З А Н И Я К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

ГЛАВА V ПОКАЗАНИЯ К О П Е Р А Ц И Я М НА П Е Ч Е Н И

Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е

о п у х о л и

п е ч е н и

Частота доброкачественных новообразований пе­ чени в последние годы имеет тенденцию к росту в связи с широким использованием гормональных кон­ трацептивов, кроме того, выявление очагов в печени значительно увеличилось в результате широкого рас­ пространения ультразвукового исследования. Ниже приводится классификация доброкачественных пора­ жений печени, основанная на рекомендациях ВОЗ по гистологической классификации опухолей № 20, 1983 г.:

Классификация доброкачественных новообразований печени •

Эпителиальные опухоли: 1. Печеночно-клеточная аденома (гепатоцеллюлярная аденома — ГЦА); 2. Очаговая узловая гиперплазия (фибронодулярная гиперплазия — ФНГ); 3. Аденомы желчных протоков; 4. Узловая трансформация; 5. Цистаденома. • Неэпителиальные опухоли: 1. Гемангиома; 2. Липома; 3. Миелолипома; 4. Ангиомиолипома; 5. Доброкачественная мезотелиома; 6. Нейрофиброма;

7. Лейомиома; 8. Инфантильная гемангиоэндотелиома. • Опухоли смешанной тканевой структуры: 10. Доброкачественная тератома. • Опухолеподобные процессы: 1. Мезенхимальная гамартома; 2. Билиарная гамартома; 3. Компенсаторная долевая гиперплазия; 4. Врожденные билиарные кисты; 5. Неклассифицируемые опухоли. В данной главе будут рассмотрены только солид­ ные доброкачественные новообразования печени, а также цистаденомы печени. Большая часть доброка­ чественных опухолей печени не имеет симптоматики и выявляется случайно при ультразвуковом исследо­ вании. Жалобы обычно появляются только при боль­ ших размерах новообразований, а также при росте опухоли. Любое очаговое образование печени подле­ жит обязательной нозологической идентификации, так как это влияет на тактику лечения больного: ди­ намическое наблюдение, рентгеноэндоваскулярная окклюзия или оперативное лечение. Дифференциальный диагноз следует вести с мета­ статическим поражением печени, первичным раком печени. Диагностический алгоритм включает в себя последовательное применение УЗИ, КТ, МРТ, ис­ следование крови на опухолевые маркеры (АФП, СЕА, СА-19-9). В неясных ситуациях проводится ви­ деолапароскопия, селективная ангиография и пункционкая биопсия (1, 2, 3, 4, 8, 11). Мы располагаем опытом лечения 227 больных с доброкачественными опухолями печени (табл. 12). Таблица 12

Доброкачественные заболевания печени Заболевание Гемангиомы ФНГ

192 (84,6%) 9 (4%)

Аденомы

12 (5,3%)

Мезенхимальные опухоли

5(2,2%)

Опухоли смешанной структуры

5(2,2%)

Цистаденомы

4(1,7%)

Всего 40

N

227

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Гемангиомы печени Гемангиома является наиболее часто встречающей­ ся опухолью печени, она выявляется в 0,4-7,3% (8) аутопсий. По нашим данным, она составляет 54,6% от всех доброкачественных опухолей печени. Средний возраст больных, по данным литературы, составляет 46,6 лет (от 44 до 55 лет), соотношение женщин и мужчин по частоте заболеваемости составляет 5:1, что в целом совпадает с нашими данными. Так, 135 (70,3%) наших пациентов с гемангиомами были среднего воз­ раста (41—60 лет), 44 (22,9%) — молодого возраста(<40 лет в соответствие с возрастными градациями ВОЗ) и только 13 (6,8%) — пожилого возраста (61-75 лет). Соотношение женщин и мужчин составило 6:1(женшин - 166, мужчин — 26). Гемангиомы никогда не малигнизируются, одна­ ко в детском возрасте их необходимо дифференциро­ вать с гемангиоэндотелиомами, которые в большом проценте случаев подвергаются злокачественной трансформации (9). Крайне редко происходит разрыв или некроз в центре гемангиомы, сопровождающийеся гемобилией. Нередко предрасполагающим факто­ ром является травма брюшной полости, которая мо­ жет привести к надрыву опухоли. Мы не наблюдали больных со спонтанными раз­ рывами опухоли, сопровождающимися внутрибрюшным кровотечением, однако в 2 случаях (1,04%) была гемобилия и в 1 (0,52%) — асептический некроз в центре гемангиомы. Как правило, гемангиомы разме­ рами до 4 см не проявляются клинически, в то же время у 40% больных с опухолями большего размера могут быть жалобы на боли, чувство дискомфорта в животе. При анализе жалоб больных необходимо учи­ тывать, что в 42% случаев гемангиома сочетается с заболеваниями желчного пузыря, кистами печени, пептическими язвами, грыжами пищеводного отвер­ стия диафрагмы, синдромом раздраженной толстой кишки (6). У 141 наших пациентов (73%) с гемангио­ мами печени имелась неспецифическая симптомати­ ка (чувство дискомфорта и тяжести в верхней поло­ вине живота), 83 (43,2 %) имели сопутствующие за­ болевания: хронический калькулезный холецистит 41 (21,4%); эрозивный гастрит — 21 (11%); язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 17 (8,9%). И только в 8 (4,2%) случаях можно было с большей достоверностью думать, что симптоматика была обусловлена гемангиомой. Так, в 3 случаях име­ ли место вышеописанные осложнения и в 5 — быст­ рый рост опухоли с нарастанием болевого синдрома. Редко отмечается тромбоцитопения, проявляюща­ яся экхимозами и пурпурой (синдром Касабаха—Меррита). Коррекция гемокоагуляции в данном случае про­ водится е-аминокапроноаой кислотой, преднизолоном, в/венным введением криопреципитата и внутриаортальной инфузией тромбина. У детей с больши­ ми гемангиомами печени может развиваться тяжелая сердечная недостаточность. У наших больных мы не наблюдали геморрагического синдрома, у одной боль­ ной с гигантской гемангиомой имелась желтуха сме­ шанного генеза в результате механического сдавле-

ния бифуркации общего печеночного протока, а так­ же гемолиза крови в сосудистых лакунах опухоли. Ди­ агностика гемангиом была подробно описана выше, опухоль имеет специфические признаки при УЗИ, КТ и СКТ, ангиографии. В редких случаях возникают трудности при дифференциальной диагностике геман­ гиом с первичными и вторичными злокачественны­ ми опухолями печени. Это бывает при малых разме­ рах опухоли. Выполнение пункциокной биопсии при гемангиомах печени опасно ввиду возможности раз­ вития внутри брюшного кровотечения, однако, по нашему опыту, ни одна тонкоигольная биопсия не привела к осложнениям. В последнее время совершен­ ствование инструментальной диагностики позволило нам полностью отказаться от пункционной биопсии при данном заболевании. Чувствительность в диагно­ стике гемангиом печени УЗИ и КТ составляет соот­ ветственно 95 и 97%. Высокая информативность в пос­ леднем случае связана с накоплением опыта, внедре­ нием прогрессивных методов УЗИ и КТ-исследования, интегральной оценкой данных комплексного обследования. На основании данных 3-мерной ком­ пьютерной томографии появилась возможность не только устанавливать нозологическую принадлежность опухоли, но до операции точно установить соотно­ шение опухоли с сосудами печени (рис. 31-32). Микроскопически опухоль представлена скопле­ ниями сосудистых лакун, заполненных кровью, со­ единенных множественными сосудистыми анастомо­ зами различного калибра. Скопления лакун окруже­ ны неизмененными эндотелиальными клетками. Мак­ роскопически гемангиома имеет темно-вишневый или темно-красный цвет, мягкая на ощупь, на срезе име­ ет вид мелкоячеистой губки, с поверхности которой легко выдавливается кровь (рис. 33). Характерной осо­ бенностью является гиалиноз в центре опухоли (уча­ стки неправильной формы серого или белого цвета), возможна также кальцификация и образование фле­ болитов. Показания к хирургическому лечению, по мнению большинства авторов, возникают при больших раз­ мерах гемангиомы (от 10 см). При таких размерах опу­ холи могут появляться клинические признаки в виде болевого синдрома, симптомов сдавления соседних органов. При разрывах гемангиом с внутрибрюшным кровотечением возникают показания к экстренной операции. К 1991 г. в мировой литературе было описа­ но всего лишь 28 случаев спонтанного разрыва ге­ мангиомы печени. Только 9,9% больных с гемангио­ мами, по данным литературы, нуждаются в опера­ тивном лечении по абсолютным показаниям (6). Вопрос о том, оперировать или не оперировать асимптоматические гемангиомы больших размеров, остается открытым (5,6). Так, в клинике Н. Bithmuth (Франция) и клинике Мейо (США) придерживают­ ся консервативной тактики, в клинике R. Pichlmayr (Германия) предпочтение отдают оперативному ле­ чению, Т.Е. Siarzl с соавторами (США) выполняют операции при размерах опухоли более 10 см, а также наличии клинической симптоматики. С появлением совершенных эмболизирующих материалов в настоя41

ГЛАВА V. П О К А З А Н И Я К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

доваскулярной окклюзии у больных с гемангиомами печени. На рис. 34-39 представлены СКТ, а также интраоперационные находки больной, оперированной по поводу гигантской гемангиомы печени. Клиника проявлялась болями в правом подреберье, желтухой смешанного генеза (гемолиз+ компрессия опухолью общего печеночного протока.) Через 1 мес. после РЭО больной была выполнена ПГГЭ.

щее время имеется возможность проведения селек­ тивной окклюзии питающих гемангиому сосудов. По­ казания к оперативному лечению, с нашей точки зре­ ния, должны быть лимитированы группой больных с симптоматическими гемангиомами диаметром 10 см и более, когда селективная эмболизация питающих ее сосудов не дала стойкого эффекта, или при труд­ ностях дифференциальной диагностики ее от злока­ чественной опухоли. При других открытых оператив­ ных вмешательствах возможна симультанная энукле­ ация легкодоступных гемангиом печени. Безусловно, при возникновении такого редкого осложнения, как разрыв опухоли, показана экстренная операция. Ос­ тальные больные подлежат динамическому наблюде­ нию. В последние годы появились отдельные сообще­ ния, посвященные чрескожной склеротерапии геман­ гиом печени.

Показания к операции в описанном случае были абсолютными, так как гигантская гемангиома пече­ ни привела к возникновению болевого синдрома и желтухе смешанного генеза. В большинстве случаев операция проводится в форме периопухолевой резекции. Учитывая доброка­ чественную природу гемангиом следует по возмож­ ности, оставлять как можно больше здоровой парен­ химы печени. Стандартные анатомические резекции следует выполнять только при четком поражении од­ ной анатомической доли или сегмента печени, что встречается достаточно редко. Основной опасностью операций при гемангиомах печени является интраоперационное кровотечение из питающих ее сосудов и прилегающих к гемангиоме печеночных вен. При боль­ шой кровоточивости обязательным является исполь­ зование приема Pringle, который позволяет уменьшить кровенаполнение опухоли. Во всех случаях, когда ге­ мангиома располагается в труднодоступных и опас­ ных для удаления сегментах печени (SI, задняя часть SIV, SVII, SVIII), должны быть предприняты все меры по профилактике возможного интраоперационного кровотечения (сосудистая изоляция одним из описан­ ных выше способов, бережное разделение ткани пе­ чени по краю опухоли, готовность к возможности массивной гемотрансфузии).

Наши взгляды на необходимость оперативного ле­ чения гемангиом модифицировались с накоплением опыта, а также представлений о природе опухоли. В 80-х — начале 90-х годов мы оперировали большин­ ство больных с гемангиомами более 5 см в диаметре при наличии минимальной симптоматики. В после­ дние годы показания к операции выставляются толь­ ко при быстрорастущих и осложненных гемангиомах диаметром от 10 см и свыше, а также при симптома­ тических гемангиомах и, реже, ввиду невозможности исключения злокачественного процесса. При сопос­ тавлении данных комплексного УЗИ, а также макрои микроскопической картины складывается впечат­ ление, что последними свойствами обладают так на­ зываемые «атипичные» гемангиомы, характеризующи­ еся высокой афферентной васкуляризацией и нали­ чием артериальных сосудов в центре опухоли. Подоб­ ные гемангиомы характеризуются инфильтрирующим ростом, могут вызывать синдром обкрадывания вви­ ду ускорения объемного и линейного кровотока в со­ ответствующей печеночной артерии. По нашим дан­ ным, «атипичные» гемангиомы встречаются в 12% случаев. Данное положение требует дальнейшего под­ тверждения, возможно, это поможет более четко ар­ гументировать показания к операции и рентгеноэн-

Мы имеем опыт лечения 192 больных с гемангио­ мами печени, из них у 50 показаний к операции не было ввиду малых размеров и отсутствия клиничес­ ких проявлений заболевания. У 18 пациентов была проведена изолированная РЭО, у 124—оперативное вмешательство (табл. 13). Размеры гемангиом печени у 51 человек (26,6%) были менее 5 см, у 103 (53,6%) - от 5 до 10 см и у 38 Таблица 13

Операция при гемангиомах печени

42

Название операции

N

Число умерших

РПГГЭ

4

0

ПГГЭ

15

I

РЛГГЭ

3

2

лггэ

11

0

ллэ

13

0

HP

78

3

Всего

124

6 (4,8%)

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Рис. 40. Целиакография. Артериальная фаза. Гемангиоматоз печени

Рис. 41. Целиакография. Венозная фаза (Возвратная портография). Хорошо видны селезеночная и воротная вены, а также лакуны скопления контрастного вещества в гемангиоме печени

Рис. 42. Суперселективная ангиография (катетер располо­ жен в правой печеночной артерии)

Рис. 43. Контрольная целиакография после выполнения рентгеноэндоваскулярной окклюзии питающих гемангиому сег­ ментарных печеночных артерий. Скопления контрастного вещества в области гемангиомы нет, что свидетельствует об эффективной окклюзии

(19,8%)- более 10 см. В 58,2% опухоль занимала пра­ вую долю печени, 21,8% — левую, 20% — обе доли и у 2 (1,04%) больных было изолированное поражение I сегмента печени. У 79 (63,7%) пациентов перед оперативным вме­ шательством была выполнена РЭО с целью уменьше­ ния кровенаполнения опухоли и уменьшения риска большой кровопотери (рис. 40—43). РЭО выполнялась эмболами гидрогеля диаметром от 0,5 до 1,5 мм. В 2 (2,5%) случаях после РЭО раз­ вился продолженный тромбоз собственной и общей печеночной артерии, причем у одной пациентки раз­ вился инфаркт селезенки, что потребовало в даль­ нейшем выполнения спленэктомии ввиду тотального некроза селезенки. Следует подчеркнуть, что с при­ обретением опыта резекций печени при гемангиомах, в последние годы мы сузили показания к предопера­ ционной РЭО. Теперь этот метод применяется лишь при гигантских гемангиомах (> 15 см).

послеоперационные осложнения возникают в 2-7% (5,12). По нашим данным, послеоперационная леталь­ ность составила 4,8%.

Послеоперационная летальность после резекций печени по поводу гемангиомы составляет от 0 до 4,3%,

Аденома печени Аденома печени (гепатоцеллюлярная аденома — ГЦА) является доброкачественным заболеванием пе­ чени. Заболевание преимущественно встречается у женщин. Частота ГЦА составляет 0,12 на 100000 насе­ ления. Отмечен рост числа заболеваний ГЦА у жен­ щин, принимающих гормональные контрацептивы (3,5 на 100000). Высока частота заболевания при гликогенопатиях I и II типа, семейном диабете и вто­ ричном гемохроматозе. Крайне редко на фоне аденом печени выявляют гепатоцеллюлярный рак, что может свидетельствовать о возможности злокачественной трансформации ГЦА. Средний возраст больных с аденомами печени состав­ ляет 34 года (9,12). 43

ГЛАВА V. П О К А З А Н И Я К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Аденома печени макроскопически имеет вид плот­ ного узла красного или желтого цвета с хорошо выра­ женными границами. Микроскопически выявляется дезорганизация ацинусов, при этом видны несколь­ ко слоев нормальных гепатоцитов, однако отсутству­ ют портальные триады. Важным отличием от гепатоцеллюлярного рака является сохранность соединитель­ нотканных межклеточных структур. Опухоль никогда не имеет инвазии в сосуды печени. Достаточно часто на срезе выявляются очаги кровоизлияния и некроза. При больших аденомах печени (10 и более см) высока вероятность разрыва опухоли, что диктует активный хирургический подход при ГЦА. Диагнос­ тика аденом печени основывается на данных УЗИ (со­ лидное гиперэхогенное образование с четкими гра­ ницами), КТ (солидное образование низкой плотно­ сти, которое становится изо- или слегка гиперденсным при контрастном усилении). При ангиографии опухоль представляется гиповаскулярными очагами (результат некроза), окруженными извитыми сосуда­ ми. В ряде случаев аденома печени может быть гиперваскуляризирована, что затрудняет ее дифферен­ циальную диагностику со злокачественными опухо­ лями. При сцинтиграфии с Тс99 чаще выявляется де­ фект наполнения, что связано с малым количеством клеток ретикулоэндотелиальной системы в опухоли. Отклонений в биохимических показателях, а также повышения уровня AFP при аденомах печени не вы­ является. Терапия начинается с прекращения приема кон­ трацептивов, обычно это ведет к уменьшению объе­ ма опухоли. Консервативной тактики придерживают­ ся при множественных билобарных поражениях пе­ чени, а также при полном регрессе опухоли через 6 месяцев после отмены гормонов. Во всех других слу­ чаях необходима активная хирургическая тактика вви­ ду склонности ГЦА к кровоизлиянию, разрыву и зло­ качественному перерождению. Мы обладаем опытом лечения 13 больных с ГЦА (мужчин - 2, женщин - 11, менее 40 лет - 10, от 41 до 60 — 2 и старше 61 г — 1). В 1 (7,7%) случае был отмечен разрыв опухоли, потребовавший экстренной операции. В одном случае у пациентки 16 лет имело место злокачественное перерождение ГЦА, что по­ требовало выполнения ЛГГЭ (рис. 44). Бессимптомное течение при ГЦА было отмечено в 8 (61,5%) случаях. Консервативное лечение было про­ ведено в 1 случае, у 8 больных были выполнены не­ анатомические резекции печени, у 2 - ЛКЛЭ, у 1— ПГГЭ, у 1— ЛГГЭ. Послеоперационная летальность зарегистрирована у 2 (16,7%) больных, смерть в обо­ их случаях была связана с развитием острой печеноч­ ной недостаточности после ПГГЭ и неанатомической резекции печени.

мися по цвету от здоровой паренхимы, либо слегка розового цвета. Чаше эта опухоль встречается у женшин среднего возраста (8,13). Микроскопически имеются признаки дезорганизации долек печени, но характерным проявлением является наличие звез­ дчатого рубца в центре опухоли, образованного фиб­ розной тканью, включающей пролиферированные желчные протоки, воспалительные клеточные ин­ фильтраты, венозные и артериальные сосуды с утол­ щенными стенками. Микроскопически ФНГ может напоминать цирроз с регенераторными узлами. При КТ и ангиографии опухоль быстро накапливает кон­ трастное вещество в артериальную фазу и имеет чет­ кие контуры (рис. 45—48). В редких случаях ФНГ бывает размером более 10 — 15 см. ФНГ может в 10 — 20% случаев быть мультифокальной (6), в 5—10% (98) — сочетаться с гемангиомой печени и очень редко с аденомой печени (7). Мы обладаем опытом лечения 9 больных с ФНГ (мужчин - 2, женщин — 7, в возрасте менее 40 лет — 6, от 41 до 60 — 2 и старше 61 г. — 1). Размеры опухоли у 2 была < 5 см, у 5 — от 5 до 10 см, в 1 случае она превышала 10 см. В 3 случаях ФНГ локализовалась в правой доле, 4 — левой и в 2 — в обеих долях печени. При точной диагностике и бессимптомном течении данного заболевания, возможен отказ от операции, так как оно является доброкачественным и никогда не подвергается и злокачественной трансформации (10,13). Ввиду того, что ФНГ может быть изоденсным к паренхиме печени образованием, УЗИ и КТ могут давать ложно отрицательные результаты. В ряде слу­ чаев образование может выявляться при УЗИ и от­ сутствовать на КТ, что у нас встретилось в 1 случае. В редких случаях при СКТ можно выявить цент­ ральный рубец или дефект наполнения в центре об­ разования (данный признак нами был выявлен в 2 случаях). В 90% случаев ФНГ протекает без клиничес­ ких симптомов. Сцинтиграфия с Тс99 помогает дифференцировать ФНГ от ГЦА, при этом в первом случае ретикулоэндотелиальные клетки опухоли захватывают сульфоколлоид, во втором - выявляется дефект наполнения,

Узловая очаговая гиперплазия (или фибронодулярная гиперплазия - ФНГ) ФНГ представлена округлыми солитарными об­ разованиями плотной консистенции, иногда состо­ ящими из нескольких узлов, либо не отличающи­ 44

Рис. 45. КТ при ФНГ VI сегмента печени

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

на левосторонняя гемигепатэктомия. Данные гисто­ логического исследования свидетельствовали о яв­ лениях активного цирроза печени в опухоли, что является характерным для очагов нодулярной гипер­ плазии. Примечательно, что вся симптоматика в виде аллергических проявлений исчезла после операции. Операции при ГЦА и ФНГ выполняется по типу анатомической резекции печени, возможна также периопухолевая резекция. Плановые вмешательства по поводу доброкачественных опухолей печени сопро­ вождаются невысокой летальностью (0 - 1%) и не­ большим числом послеоперационных осложнений (до 7%). В то же время при экстренных операциях по поводу разрыва опухоли летальность достигает 5 % - 8 % (11). Рис. 46. Целиакографии. Ранняя артериальная фаза. Хоро­ шо видна сегментарная артерии к VI сегменту печени, где расположена ФНГ, состоящая из нескольких гиперваскулярных узлов, имеющих четкие контуры

так как аденомы печени не имеют клеток ретикулоэндотелиальной системы. ФНГ, как уже отмечалось выше, никогда не осложняется малигнизацией. Это исключает необходимость прерывания беременности при ее выявлении, что является обязательным при аденоме печени. Ни один из наших больных не имел специфичес­ кой клинической симптоматики на момент выявле­ ния опухоли. В 3 случаях, когда диагноз на основа­ нии УЗИ и СКТ был достоверно верифицирован, больные были отпущены под динамическое наблю­ дение. В одном случае у женщины 33 лет имелись УЗИ и КТ признаки внутрипеченочной гематомы, что, как показали результаты операции и гистологи­ ческого исследования, было обусловлено таким край­ не редким (описания его в литературе мы не нашли) осложнением ФНГ, как кровоизлияние в опухоль (рис. 49, 50). Мы обладаем также уникальным наблюдением ФНГ у больной 32 лет, занимавшей всю левую анато­ мическую долю печени. За 5 лет до постановки диаг­ ноза больная стала испытывать рецидивирующие ал­ лергические кожные проявления в виде крапивницы и отеков Квинке, при этом была выявлена медика­ ментозная непереносимость витаминов группы В, местных анестетиков, а также ряда пищевых компо­ нентов (помидоры, курага, вишня, шоколад, рыба, яйца). Данные УЗИ, КТ, и ангиографии представле­ ны на рис. 51—55. При гепатосцинтиграфии у этой больной было выявлено неравномерное накопление радиофармпре­ парата в опухолевом узле; при лапароскопии опухоль имела бугристый вид и красно-розовую окраску, была плотной консистенции, с выраженной гиперваскуляризацией, расширенными подкапсулярными сосуда­ ми, занимала всю левую долю печени (II, III, IV и часть V и VIII сегментов). Правая доля по цвету и кон­ систенции была совершенно нормальной (рис. 56). Небольшие отклонения от нормы были выявлены лишь в показателях коагулограммы. Они свидетель­ ствовали об умеренно выраженной гиперкоагуляции и замедлении фибринолиза. Больной была выполне­

При ФНГ мы выполнили 6 резекций печени (ПГГЗ-1, ЛГГЭ-1, РЛГЭ-1 НР-3), летальных исхо­ дов и послеоперационных осложнений не было. В сро­ ки наблюдения до 8 лет рецидива заболевания выяв­ лено не было. С накоплением опыта диагностики ФНГ, по данным УЗИ и СКТ, в 3 случаях был точно уста­ новлен диагноз ФНГ, что позволило отказаться от оперативного вмешательства у этих больных. Другими доброкачественными заболеваниями, при которых показана операция, являются гемангиоэндотелиома и мезенхимальная гамартома, последние встречаются только в детском возрасте. Остальные доброкачественные заболевания, такие как липома, фиброма, невринома и нейроэндокринные опухоли печени, встречаются крайне редко.

Редко встречающиеся доброкачественные опухоли печени Диагностика неэпителиальных и смешанных опу­ холей печени крайне сложна ввиду отсутствия типич­ ных проявлений и редкости этих заболеваний. Диф­ ференциальную диагностику следует вести с гемангиомой, ФНГ, ГЦА, а также злокачественными опу­ холями печени. Мы обладаем опытом лечения 10 больных с ред­ кими опухолями печени мезенхимальной и смешан­ ной природы (липомы - 2, фибромы - 2, лейомиома —1), а также смешанными опухолями из эмбрио­ нальных зачатков (гамартома - 1, тератомы - 1, прочие с не идентифицированной гистологической структурой - 3). Было выполнено 6 резекций печени различного объема (РПГГЭ-1, ЛГГЭ-1, Н Р - 4 ) , летальных ис­ ходов не было. В одном случае потребовалась релапаротомия в связи с внутрибрюшном кровотечением (РПГГЭ по поводу лейомиомы правой доли печени). На рис. 57-62 представлены данные КТ и макро­ препарат при лейомиоме правой доли печени у боль­ ной 32 лет, которая была направлена к нам с диагно­ зом «гепатоцеллюлярный рак печени». Ввиду редкос­ ти заболевания окончательный диагноз был установ­ лен лишь после морфологического исследования уда­ ленного препарата. Другой редко встречающейся доброкачественной опухолью кистозно-солидного строения, которую

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Рис. 53. Целиакография при ФНГ. Видны резко расширенные и извитые сосуды к левой доле печени, а также синдром об­ крадывания (плохо контрастируются желудочно-двенадцатиперстная и селезеночная артерии, что свидетельствует о выра­ женном гелатопетальном кровотоке)

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Рис. 55. Ретроградная каваграфия при ФНГ левой доли печени. Видна компрессия ретропеченочного отдела нижней полой вены

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Таблица 14 Операции при редких доброкачественных опухолях печени Название операции

N

Число умерших

РПГГЭ

1

0

пггэ

2

1

РЛГГЭ

1

0

лггэ

3

0

ллэ

4

0

HP

15

1

Всего

26

2 (7,7%)

нельзя обойти вниманием ввиду большой частоты малигнизации и рецидивирования при неправильном оперативном лечении, является цистаденома печени. В настоящее время в связи с широким внедрением УЗИ кисты печени выявляются у 1% населения. Кисты печени возникают в результате нарушения формирования желчных ходов в процессе внутриут­ робного развития. К истинным приобретенным кис­ там относят цистаденому и ретенционные кисты пе­ чени. Истинные кисты выстланы эпителием (плоским, кубическим, цилиндрическим или мерцательным). Цистаденомы, в отличие от простых кист, характе­ ризуются наличием васкуляризированных перегоро­ док внутри кисты, а также папиллярными разраста­ ниями стенок. На рис. 63-66 представлены макрофо­ тографии цистаденомы III сегмента печени. Операция при цистаденомах печени должна прово­ диться по типу анатомической резекции, в крайних случаях может выполняться перицистэктомия с пос­ ледующим срочным гистологическим исследованием. Это обусловлено большой частотой малигнизации цистаденом печени, а также рецидивированием при со­ хранении части эпителиальной выстилки кисты. За 20 лет лечения больных с кистами печени (235 больных) мы встретили лишь 4 (1,7%) случая цистаденом печени, что свидетельствует о редкости данного заболевания. Из 4 больных 3 были женщины молодого и среднего возраста, в 2 случаях была выполнена ЛКЛЭ. в 1 — ЛГГЭ. Осложнений к летальных исходов не было. Один больной с центральным расположением цистаде­ номы находится под динамическим наблюдением, что связано с высоким риском вмешательства при данном анатомическом варианте расположения опухоли.

Характер оперативных вмешательств при ред­ ких доброкачественных опухолях печени обобщен в табл. 14. Таким образом, наш опыт свидетельствует, что среди доброкачественных опухолей по частоте на пер­ вом месте стоит гемангиома - 84,6%, далее идут пе­ ченочно-клеточная аденома — 5,3%, фибронодулярная гиперплазия — 4%. Другие эпителиальные, мезенхимальные и смешанные опухоли встречаются с час­ тотой от 1,7% до 2,2%. Послеоперационная леталь­ ность при операциях по поводу доброкачественных опухолей составляет 5,3% (8 на 150 операций). В заключение следует подчеркнуть, что обязатель­ ным является выполнение операций при симптома­ тических и быстрорастущих гемангиомах печени диа­ метром не менее 10 см, аденомах печени, не регрес­ сирующих после отмены гормонов, цистаденомах, а также редко встречающихся мезенхимальных и сме­ шанных опухолях в виду сложности их дифференци­ альной диагностики со злокачественными опухолями. При уверенном диагнозе фибронодулярной гиперп­ лазии печени показано динамическое наблюдение за больным, операция в последнем случае показана при симптоматических опухолях, их быстром росте и не­ возможности дифференциальной диагностики со зло­ качественными опухолями печени. При гемангиомах размерами до 5 см, а также асимптоматических ге­ мангиомах до 10 см показано динамическое наблю­ дение. При симптоматических билобарных гемангио­ мах, а также локализации их в задних и интрапаренхиматозно в центральных сегментах печени, высоком операционном риске показана рентгеноэндоваскулярная окклюзия питающих опухоль сосудов.

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. и др. Гемангиомы и кисты печени. Диагностика и хи­ рургическое лечение.-С-Петербург. - 2001 г. - 144 с. 2. Гальперин Э.И., Мочалов А.М. Диагностика и хирургическое лечение кавернозных гемангиом печени.//Хирургия.-1984.-№7.-С.61-64. 3. Гранов А.М., Полысалов В.Н. Гемангиомы пе­ чени . -С-Петербург-1999-176с. 4. Чикотеев С.П., Усов С.А. Хирургия гемангиом печени.-Новосибирск.-1999.- 152с. 5. Adam Y.G.,Huvos A.G.,Fortner J.G. Giant hemangiomas of the liver.// Ann.Surg.- 1970.- Vol. 172.-P. 239. 6. Farges O., Daradkeh S., Bismuth H. Cavernous Hemangiomas of the Liver: Are There Any Indications for Resection? // World J.Surg.- 1995.-Vol.19,- N.I.P. 19-24. 7. Friedman L.S.,Gang D.L., Hedberg S.E., Isselbacher K.J. Simultaneous occurence of hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia: report of case and reiew of literature. // Hepatology . - 1984. -

4 - 2908

Vol. 4. - P. 536. 8. Ishak K.G., Rabin L. Benign tumors of the liver.// Med. Clin.North Am.-1975.- Vol.59.-P.995. 9. Ishak K.G.,Sesterhenn I.A.,Goodman Z.D. et al. Epitelioid hemangioendothelioma of the liver: A clinicopathologic and followup study of 32 cases.// Hum PathoI.-1984.-Vol. 15.-P.839-852. lO.Kerlin P.,Davis G.L., McGill D.B. et al. Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia : clinical, pathologic, and radiologic features.// Gastroenterology .1983.- Vol.84.-P.994. 11. Knowles D.M., Casarella W.J., Johnson P.M., Wolff M. The clinical, radiologic and pathologic characterization of benign hepatic neoplasms .//Medicine.(Baltimore)1978.-Vol.57.-P.223. 12. Nagao T.,Inoue S.,Mizuta et al. One hundred hepatic resections: indications and operative resultas.//Ann.Surg.1985.-Vol.202.-P.439. 13.Nagorney D.M. Benign Hepatic Tumors: Focal Nodular Hyperplasia and Hepatocellular Adenoma.// World J.Surg. - 1995.-V61.19.- N.l- P. 13-18.

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Злокачественные опухоли печени Классификация злокачественных опухолей печени Ниже приводится классификация первичных зло­ качественных опухолей печени, последняя так же, как и при доброкачественных опухолях, основывается на гистогенезе опухолей. С нашей точки зрения, подоб­ ная классификация является оптимальной для пони­ мания этиопатогенеза, выбора метода лечения и про­ гнозирования исхода болезни. В то же время для стадирования первичных злокачественных опухолей эпи­ телиальной природы (гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак) следует пользоваться междуна­ родной классификацией TNM. Ввиду редкости опухо­ лей другого гистогенеза (саркомы, смешанные опу­ холи и пр.) подобной классификации для них еще не разработано. •

•

•

•

•

Первичные злокачественные заболевания печени: Эпителиальные ОПУХОЛИ, • Гепатоцеллюлярные; 1. Гепатоцеллюлярный рак. 2. Гепатобластома. • Холангиоцеллюлярные: 1. Холангиоцеллюлярный рак печени. 2. Цистаденокарцинома печени. Мезенхимальные опухоли. • Опухоли из кровеносных сосудов: 1. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома. 2. Неопластическая гемангиоэндотелиома. 3. Ангиосаркома. Другие ОПУХОЛИ: 1. Недифференцированная эмбриональная сар­ кома. 2. Фибросаркома. 3. Лейомиосаркома. 4. Злокачественные фиброзные гистиоцитомы. 5. Злокачественные мезенхимальные опухоли пе­ чени неопределенного генеза. 6. Злокачественная неходжкинская лимфома. 7. Первичные карциноиды печени или нейрогормональные опухоли. 8. Тератома. 9. Мезотелиома. 10. Опухоль из желточного мешка. П. Плоскоклеточный рак. Смешанные эпителиальные опухоли: 1. Смешанные злокачественные опухоли эпите­ лиальной природы (смешанный гепатоцеллюляр­ ный рак и холангиоцеллюлярный рак печени). 2. Прочие опухоли не уточненной гистоструктуры. Метастатические опухоли печени.

Гепатоцеллюлярный рак Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) является наибо­ лее часто встречающейся эпителиальной злокачествен­ ной опухолью печени. Она встречается в 85% случаев

первичных злокачественных поражений печени. За­ болевание широко распространено в Южной Афри­ ке, Японии, Китае, Юго-Восточной Азии. В респуб­ ликах бывшего Союза злокачественные опухоли пе­ чени и внутрипеченочных путей составляли 2,2% среди всех злокачественных заболеваний (мужчин - 2,4%, женщин — 1,9%) (4). Ежегодно в мире от ГЦР умира­ ет 1,2 млн. человек (от 2 на 100000 в Северной Амери­ ке до 30 на 100000 в Юго-Восточной Азии). Соотно­ шение мужчин и женщин составляет 3-8:1. Наиболь­ шее количество заболеваний отмечается в возрасте от 40 до 50 лет. Предрасполагающими факторами являются цир­ роз печени (80 - 90% больных имеют цирроз пече­ ни, индуцированный гепатитом В), вирусный гепа­ тит С, хронические заболевания печени, злоупот­ ребление алкоголем, отравления афлатоксином (пре­ имущественно афлатоксином В), а также прием гор­ мональных препаратов, гемохроматоз, болезнь Виль­ сона, а-1-трипсин-дефицит, первичный билиарный цирроз печени, тирозинемия и гликогенозы. Ниже приводится табл. 15, отражающая заболевае­ мость ГЦР, а также распространенность носителей вируса гепатита В в разных странах (8). Макроскопически опухоль представлена солитарным или несколькими узлами плотно-эластичной консистенции, белесоватого цвета, на разрезе с мно­ жественными очагами геморрагии, некроза и локаль­ ного пропитывания желчью. Опухоль может иметь четко ограниченную капсулу, диффузно инфильтри­ ровать печень или выступать над поверхностью пече­ ни в виде гриба. Микроскопически ГЦР представлен в виде трабекулярного скопления атипичных полиморфоядерных гепатоцитов с исчезновением элементов стромы и скоплением желчи между опухолевыми клетками. Реже встречаются другие гистологические варианты: фиброламелляриая, склерозирующая и смешанная фор­ мы гепатоцеллюлярного рака. Фиброламеллярный ГЦР чаше встречается в США и Европе, характеризуется наличием большого ко­ личества крупных эозинофильных гепатоцитов на фоне полей вытянутой фиброзной стромы. Данная форма рака печени имеет более благоприятное тече­ ние и возникает на фоне неизменной печени у лю­ дей молодого возраста (преимущественно у мужчин). Макроскопически опухоль имеет белесоватую, серую или зеленоватую окраску, четко отграничена от здо­ ровой печени, в центре нередко имеется звездчатый рубец. Смешанная гепатоцеллюлярная карцинома пред­ ставлена очагами муцин продуцирующих опухолевых клеток, ряд атипичных гепатоцитов могут иметь нейроэндокринную трансформацию, что необходимо иметь в виду при дифференциальной диагностике с карциноидными опухолями. Мы располагаем опытом лечения 70 больных с первичными злокачественными опухолями печени см. табл. 16. Таким образом, 46 (65,7%) больных имели гепа­ тоцеллюлярный рак, причем у 11 из них (23,9%)

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Таблица 15 Частота ГЦР и его ассоциация с гепатитом В (по Ваеr Н с соавт) Заболеваемость ГЦР • год на 100 тыс.населения

Число HBsAg+ на 100 тыс.населения

Мозамбик

100

18

Южная Африка (африканцы)

25

9

Нигерия

11

5

Сингапур

9

8

Уганда

6

6

Япония

6

3

США

2,5

2

Англия

1,5

1

Страна

имелся сопутствующий цирроз печени, что разитель­ но отличается от доброкачественных первичных опу­ холей, при которых цирроза печени мы не наблюда­ ли. Соотношение мужчин (29) и женщин (17) соста­ вило 1,7:1, что совпадает с данными других авторов. Данное соотношение изменялось, как 2,8:1 в группе больных среднего и пожилого возраста. Распределе­ ние больных с ГЦР по полу и возрасту представлено в табл. 17. В молодом возрасте ГЦР преобладал у лиц женс­ кого пола, обратное соотношение имелось в группах больных среднего и пожилого возраста. Большинство больных с ГЦР, 37 человек (80,5%), в соответствие с классификацией ВОЗ относились к молодому и сред­ нему возрасту. Симптоматика ГЦР неспецифична и, как прави­ ло, появляется уже при запущенных стадиях заболе­ вания. Основным симптомом (91%) является чувство тяжести и боль в области правого подреберья. Симп­ томы, а также клинические признаки, возникающие при ГЦР, представлены в табл. 18.

Диагностика Ранняя диагностика возможна только при регуляр­ ном обследовании пациентов, находящихся в группе риска по развитию первичного рака печени. Биохи­ мическими маркерами ГЦР являются повышение уровня щелочной фосфатазы и альфа-фетопротеина (АФП), активность последнего возрастает у 85% боль­ ных с ГЦР (8). Следует помнить, что АФП может по­ вышаться при таких заболеваниях, как тератома яич­ ка, ряде доброкачественных заболеваниях печени, метастатическом поражении печени, о чем было ска­ зано выше. Диагностически достоверным для ГЦР уровнем АФП является > 2000 нг/мл. При фиброламеллярном варианте ГЦР уровень АФП не повышается, однако возможен подъем концентрации хорионического гонадотропина и нейротензина (8). Несмотря на то, что среди наших больных не было фиброламеллярной формы ГЦР, уровень АФП был повышен лишь в 28,5% случаев. Скрининг-методом является ультразвуковая Таблица 16

Первичные злокачественные опухоли печени Чнсло больных

%

ГЦР

46

65.7

ХЦР

6

8,6

Цистаденокарциномы

4

5,7

Карциноиды

7

10

Саркомы

3

4,3

Мезенхимальные опухоли неопределенного генеза

3

4,3

Плоскоклеточный рак

1

1,4

Нозология

4*

51

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

Таблица 17 Возраст и пол при ГЦР <40 (молодой)

4 1 - 6 0 (средний)

6 1 - 7 5 (пожилой)

>75 (старческий)

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

7

10

16

4

6

3

0

17(37%)

20 (43,5%)

диагностика, позволяюшая выявить очаговое образо­ вание печени солидной структуры с неровными кон­ турами и неоднородной эхоструктурой. Сопоставление данных УЗИ с клиническими дан­ ными (цирроз печени, носитель HBsAg, повышение уровня АФП и др.) позволяет с высокой точностью устанавливать диагноз. В то же время небольшие оча­ говые образования печени могут вызвать значитель­ ные диагностические трудности. УЗИ позволяет по­ лучить информацию о вовлечении в процесс магис­ тральных сосудов печени, степень точности повы­ шается с привлечением цветного дуплексного ска­ нирования. При компьютерной томографии ГЦР выг­ лядит как гиподенсное образование с неровными контурами, неоднородной структуры, неравномер­

ж

0

9 (19,5%)

но накапливающее контрастное вещество при внут­ ривенном усилении в артериальную и венозную фазы. КТ имеет большое значение для установления резектабельности опухоли. Важным является КТ лег­ ких для исключения отдаленного метастазирования. В ряде случаев ГЦР сложно дифференцировать от таких доброкачественных заболеваний, как гемангиома, фибронодулярная гиперплазия и аденома печени. Гепатосцинтиграфия с технецием-99 выявляет де­ фект наполнения в зоне поражения, однако не по­ зволяет поставить диагноз. Ценность исследования заключается в возможности количественной оценки поглотительно-выделительной функции печени, что особенно важно при сопутствующем циррозе печени. Таблица 18

Симптоматика при гепатоцеллюлярном раке (Minis J.M. и соавт.) Симптомы

Частота, %

Боли в животе

91

Пальпируемая опухоль

43

Потеря в весе

35

Прогрессирующая общая слабость

31

Чувство раннего насыщения, анорексия

37

Остро развившийся гемоперитонеум

12

Рвота

8

Желтуха

7

Клинические проявления

52

Гепатомегалия

89

Асцит

53

Спленомегалия

45

Желтуха

41

Лихорадка

38

Выслушивание шума в области печеночной артерии

28

Истощение

25

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Важную информацию дает селективная ангиогра­ фия, при этом выявляется гиперваскулярное образо­ вание печени с богатой сетью патологических сосу­ дов, а также коллатералей. Исследование возвратных ангиограмм позволяет детализировать степень вовле­ чения в патологических процесс портальных сосудов и печеночных вен. При необходимости исследование дополняется антеградной каваграфией. Разрешающая способность ангиографии составляет 4 мм. Ангиогра­ фия ценна возможностью изучения ангиоархитектоники опухоли, а также особенностей кровоснабже­ ния печени (в 25% наблюдаются аномалии кровоснаб­ жения печени). При необходимости диагностическая манипуляция может завершаться суперселективной эмболизацией или химиоэмболизацией опухоли. В последние годы появилось много работ, посвящен­ ных чрескожной чреспеченочной портографии и се­ лективной портальной эмболизации при распростра­ ненных формах гепатоцеллюлярного рака. Лапароскопия применяется при сомнениях в резектабельности опухоли для уточнения степени рас­ пространенности опухоли, а также для визуальной оценки печени при ее циррозе и для биопсии печени. Кроме того, в последние годы появилась возможность проведения лапароскопического УЗИ, которое по информативности сравнимо с интраоперационным исследованием и в руках опытного специалиста име­ ет разрешающую способность до 6 — 7 мм, что важно для выявления мелких очагов внутрипеченочного метастазирования и «отсевов» опухоли. Чрескожная тонкоигольная биопсия печени выпол­ няется в сложных дифференциально-диагностических случаях, а также при отказе от радикальной опера­ ции с целью определения морфологической структу­ ры опухоли и выбора оптимального протокола хими­ отерапии. Имеются сообщения о возможности имплантационного метастазирования в зоне пункционного канала, хотя опасность последнего, как это уже отмечалось выше, представляется преувеличенной. По нашим данным, информативность тонкоигольной биопсии под контролем КТ или УЗИ составляет 95%.

Основными задачами диагностики является оцен­ ка характера и распространенности поражения. При­ знаками нерезектабельности ГЦР являются; массивное поражение печени (более 70% органа); • билатеральное вовлечение сосудов ворот печени; признаки декомпенсированного цирроза пече­ ни (Child В. С); метастазы по брюшине и отдаленные мета­ стазы; инвазия в нижнюю полую вену. К сожалению, 70% больных на момент диагности­ ки имели признаки генерализации процесса, выхода его за пределы печени, продолжительность жизни у этих больных не превышала 6 месяцев. Резектабельность при ГЦР у наших больных со­ ставила 31,6%, у 9 (19,6%) была диагностирована II стадия рака по TNM, у 13 (28,3%) - III стадия, у 11 (23,9%) - IVA, у 13 (28,3%) - IVB стадия. Таким об­ разом, на момент поступления 52,2% больных имели ІVA и IVB стадии гепатоцеллюлярного рака.

Лечение Хирургическое

лечение

При отсутствии цирроза печени при II—III стадии процесса выполняется стандартная анатомическая резекция печени в объеме гемигепатэктомии или рас­ ширенной геми-гепатэктомии. Обязательным являет­ ся проведение интраоперационного УЗИ. Радикаль­ ным считается резекция в пределах здоровой ткани, не менее чем в 2 см от опухоли. При небольших еди­ ничных поверхностно расположенных опухолях воз­ можно проведение сегментарных резекций печени. При циррозе печени (Child А) операция возмож­ на только в минимальном объеме (сегментэктомия, субсегментэктомия). При стадии В и С цирроза пече­ ни мало больных переносит резекцию печени. При IVА Таблица 19

Операцнн при ГЦР Операция

Число больных

Умерли

РПГГЭ

3

1

пггэ

12

3

РЛГГЭ

2

0

лггэ

6

1

ллэ

2

0

СЭ

2

2

HP

6

0

Всего

33

7(21,2%) 53

ГЛАВА V. П О К А З А Н И Я К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

стадии опухоли операция возможна только после пред­ варительной региональной химиотерапии (внутричревная или внутрипорталъная). В то же время в последние годы появилось поня­ тие о циторедуктивной терапии (33,34), т.е. уменьше­ нии объема опухоли с последующим химиотерапевтическим воздействием. Мы считаем подобную так­ тику при IV стадии ГЦР обоснованной, так как это позволяет устранить симптоматику, связанную с рас­ падом опухоли и интоксикацией, улучшает качество жизни больных. На рис. 67—70 представлена паллиативная резек­ ция VI—VII сегментов печени при IVB стадии ГЦР у пациента 41 года. Больной жив в течение года, при­ знаков генерализации процесса нет, несмотря на со­ хранение мелких отсевов опухоли в левой доле пече­ ни. В настоящее время ему проводится системная хи­ миотерапия. Характер выполненных нами операций представлен в табл. 19. Следует отметить, что практически все больные (за исключением 2 человек) имели обширное опухо­ левое поражение печени, превышавшее 6-7 см в ди­ аметре, у 40% больных диаметр опухоли превышал 10 см, у 16% — был более 15 см. Лишь 1 больной был оперирован при наличии опухоли, диаметр которой составил 2,0 см. У этого пациента очаговое образова­ ние не выявлялось на фоне жирового гепатоза на КТ, однако опухоль была визуализирована при УЗИ и ве­ рифицирована при цитологическом исследовании пунктата. Неблагоприятными факторами 5-летней выжива­ емости после резекций печени по поводу первичных злокачественных опухолей являются: возраст старше 30 лет; наличие цирроза печени; диаметр опухоли более 5 см; наличие некроза в опухоли; отсутствие видимой капсулы; поражение правой доли печени; узловая форма роста; повышение уровня АФП; низкая дифференциация опухоли; расстояние от плоскости резекции менее 2 см; • сдвиг в ряде биохимических показателей (уро­ вень гамма-глютамилтранспептидазы выше 100 ед, обшего билирубина более 21 мкмоль/л, снижение альбумина ниже 35 г/л, уровень щелочной фосфотазы свыше 250 ед/л) (3,31). Резектабельность при ГЦР колеблется от 15,9 до 65,7%. Рецидив ГЦР в 50-90% случаев является при­ чиной смерти больных. Продолжительность жизни после радикальных операций в сроки до 5 лет состав­ ляет от 26 до 49%, что убедительно свидетельствует о необходимости оперативного лечения ГЦР. Послеопе­ рационная летальность колеблется от 0,9 до 15%. что связано с различием контингента больных по степе­ ни тяжести сопутствующего цирроза, а также прин­ ципами отбора их для операции (табл. 20). Наши данные и данные литературы свидетельству­ ют о высокой операционной летальности при нали­ чии цирроза печени (до 25-35%) и менее 5% при 54

отсутствии такового. Все летальные исходы при ГЦР пришлись на период с 1987 по 1996 гг., причем у 2 умерших больных имелся цирроз печени, а 2 были оперированы экстренно в связи с разрывом опухоли. С 1996 по 1998 гг. летальных исходов при резекциях печени по поводу ГЦР не было. Послеоперационные осложнения, которые, как и летальные исходы, де­ тально будут разобраны в соответствующей главе, развились у 11 (33,3%) больных. Рецидив следует ожидать у 60% больных после ре­ зекции печени (31), способствующими факторами являются: • размеры опухоли > 5 см; количество узлов > 3; • прорастание капсулы печени; вовлечение воротной вены; стадия опухоли; Рецидив заболевания в сроки от 1 — 5 лет после операции развились у 25% наших больных, причем на первые три года после операции рецидивы отме­ чены у 71,4% наблюдаемых. Ниже приведена сводная табл. 20, отражающая ре­ зультаты операций при ГЦР в ведущих гепатологических клиниках. Таким образом, по резектабельности, количеству послеоперационных осложнений и отдаленным ре­ зультатам лечения наши данные соответствуют боль­ шинству зарубежных клиник. Высокие цифры леталь­ ности, отмеченные в первые годы лечения больных с ГЦР, были связаны с наличием у больных цирроза печени (2) и выполнением операций в связи с ос­ ложненным течением ГЦР (1 некроз опухоли, 2 спон­ танных разрыва опухоли). Тщательный отбор больных для операции, оценка функциональных резервов пе­ чени и минимизация объема вмешательства при цир­ розе печени являются основными факторами успеш­ ного исхода операции. Трансплантация печени Трансплантация печени выполняется при ГЦР на фоне цирроза печени, когда резекция печени невоз­ можна ввиду низких функциональных резервов. Наи­ лучшие отдаленные результаты отмечены при фиброламеллярной форме ГЦР (более 70% больных живет 3 года). Противопоказаниями к трансплантации печени яв­ ляются внепеченочное распространение опухоли, вов­ лечение в процесс региональных лимфоузлов, а так­ же сосудистая инвазия и тромбоз воротной вены. Ре­ цидив заболевания в трансплантате развивается в 4 0 65% случаев. В связи с этим, после трансплантации печени по поводу ГЦР обязательной является химио­ терапия 5-фторурацилом, цисплатиной и адрибластином. Трехлетняя продолжительность жизни после трансплантации печени при этом составляет от 25 до 45%. Iwatsuki при сравнении результатов резекций пе­ чени у 76 больных с ГЦР и 105 трансплантаций пече­ ни не выявил достоверных различий в продолжитель­ ности жизни в обеих группах больных, последняя коррелировала со стадией опухоли (27). После транс-

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Таблица 20 Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ГЦР Автор

год

N

Резектабельностъ, %

П.о летальность,

Осложне­ ния, %

1 год

Згода

5 лет

%

%

%

%

-

9.8

-

77

50

26

62,1

-

-

-

-

-

Iwatsuki S. (США)

1989

Yang M.D (Китай)

1992

Chou F.

1994

84

-

3.6

-

74

56

49

Kawasaki S. (Япония)

1995

122

-

0.9

-

92,4

78,9

-

Bismuth Н. (Франция)

1995

68

-

2.9

19

74

52

40

Taкenaka К.

1996

280

-

2

-

-

-

29

Laimois В. (Франция)

1996

207

65,7

8,4

34,7

-

-

28,6

Панаев (РОНЦ)

1996

630

15,9

15

-

-

-

33,8

Наши данные

2001

46

31,6

23,9

33,3

95,4

88,3

68,6

123

плантации печени 5-летняя выживаемость при I ста­ дии ГЦР составила 75, II - 68, III -52,1, IVA - 11%.

Стабилизация процесса была достигнута у 3 пациен­ тов (в 2 случаях была выполнена химиоэмболизация при рецидиве заболевания).

Консервативная терапия ГЦР Криохирургия Химиотерапия Продолжительность жизни при нерезектабельном ГЦР без лечения составляет от 7 до 8 месяцев (20). Как показали многочисленные работы, системная и внутриартериальная химиотерапия малоэффективна при ГЦР, продолжительность жизни в обоих случаях не превышает 7 месяцев. Наилучшие результаты получе­ ны при внутриартериальной химиоэмболизации. При этом в печеночную артерию вводят цитостатик (адриамицин, цис-платина), растворенный в липоидоле или смешанный с микроэмболами (гидрогель, желатино­ вая губка и др.) Трансартериальная эмболизация была впервые разработана в 1976 г. Goldstein el al.(14). Поло­ жительный эффект такой терапии связан с длительно­ стью нахождения (до 30 суток) селективно подведен­ ного цитостатика в пределах опухоли. Стабилизация процесса отмечается у 80% больных, прогрессирование — только у 20%. Летальность в пределах 60 дней от момента химиоэмболизации прямо пропорциональна степени тяжести цирроза печени. Так, при Child А ле­ тальность составляет 2,8%, Child В - 8%, Child С 37% (9). Продолжительность жизни в течение 2 и 3 лет после химиоэмболизации составляет соответственно 30 и 25%. Мы применили различные варианты региональ­ ной химиотерапии у 4 больных с ГЦР, при этом в од­ ном случае при VIA стадии ГЦР правой доли печени была выполнена предоперационная химиоинфузия адриамицина из расчета 25 мг/кг, больной умер через месяц поле ПГГЗ в результате тромбоза печеночных вен, повлекшего острую печеночную недостаточность.

В последние годы в ряде центров при нерезектабельных ГЦР успешно применяется криохирургия. Ме­ тодика предполагает интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом, подаваемым в специальный наконечник. Методика малоэффективна при размерах опухоли более 5 см, а также близком расположении сосудисто-секреторных образований печени, исклю­ чающих полноценное охлаждение опухоли ввиду опас­ ности повреждения крупных сосудов и желчных пу­ тей. Отдельные авторы, используя криометод, доби­ лись 3-летней продолжительности жизни у 21% боль­ ных с нерезектабельным первичным раком печени. Алкоголизация Чрескожная алкоголизация опухолевых узлов пе­ чени под контролем УЗИ в последние годы находит все больше и больше сторонников. Летальность при алкоголизации составляет 1,8%, осложнения разви­ ваются в 1,3—2,4% случаев (22). 5-летняя продолжи­ тельность жизни составляет от 30 до 41%, что сопос­ тавимо с таковой при резекциях печени по поводу ГЦР. Через 5 лет местный рецидив возникает в 15%, новые очаги — в 74% случаев. Мы провели чрескожную алкоголизацию при ре­ цидивах ГЦР у 2 пациентов, при этом в обоих случа­ ях была достигнута деструкция узлов, подтвержден­ ная при биопсии. В одном случае через 1 месяц после чресхожной алкоголизации была выполнена атипич­ ная резекция VIII сегмента печени.

ГЛАВА V. П О К А З А Н И Я К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Достижения в мультимодальном лечении гепатоцеллюлярного рака, в том числе применение внутрипортальной и внутриартериальной химиоэмболизации, позволяют в настоящее время трансформи­ ровать опухоль из VI А стадии в III стадию, что в последующем позволяет успешно выполнять ради­ кальную операцию с актуариальной 5-летней про­ должительностью жизни 58,5% (34). Продолжаются научные исследования в области иммунотерапии интерлейкином, моноклональными антителами. Луче­ вая терапия с использованием внешнего или внут­ реннего облучения I = 192 находится в стадии ис­ следования, и доказательств ее эффективности еще не получено. Основой успешной терапии гепатоцеллюлярного рака является диагностика ранних форм опухолей (<2 см), что возможно при активном диспансерном об­ следовании в группах высокого риска (исследование АФП и УЗИ каждые 6 месяцев).

Редкие злокачественные опухоли печени Нейроэндокринный рак печени Нейроэндокринный рак, локализующийся в пече­ ни, встречается как у детей, так и у взрослых. Неред­ ко имеется дифференциация опухолевых клеток по типу гепатоцеллюлярного или холангиоцеллюлярного рака. Первичная нейроэндокринная опухоль пече­ ни встречается достаточно редко (5, 28). Макроскопически опухоль может иметь белый или желтый цвет, хорошо отграничена от здоровой тка­ ни, плотная на ощупь. Морфологически нейроэндокринные опухоли характеризуются однородностью кле­ ток, а также хорошо выраженной фиброваскулярной

стромой. При ультраструктурном анализе выявляют­ ся характерные нейросекреторные гранулы. Мы обладаем опытом лечения 7 больных с пер­ вичными карциноидными опухолями печени (табл. 21). Наш немногочисленный опыт свидетельствует о преобладании мужчин при первичных нейроэндокринных поражениях печени. Ни в одном случае мы не выявили паранеопластического синдрома, диагноз был установлен на основании данных морфологичес­ кого исследования. Малое число наблюдений не позволяет сделать вы­ вод о продолжительности жизни у этих больных пос­ ле оперативного лечения, однако, следует отметить, что одна больная с массивным билатеральным пора­ жением печени жива более 5 лет от момента установ­ ления диагноза, лечение включало рентгеноэндоваскулярную окклюзию собственной печеночной арте­ рии и последующие курсы системной химиотерапии.

Гепатобластома Данная разновидность опухоли печени встречает­ ся у детей в первые годы жизни (первые 3 года). Гепа­ тобластома составляет 65-70 % от всех опухолей, ди­ агностируемых у детей до 5 лет, соотношение боль­ ных мужского и женского пола составляет 2:1. Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР) у детей до 5 лет встречается крайне редко, но может встречаться у детей грудного возраста (29). В 50% случаев к моменту диагностики опухоль за­ нимает до 4 сегментов печени. Как правило, опухоль хорошо отграничена от здоровой печени, плотная, имеет вид солитарного узла. Данный вариант опухоли имеет склонность к прогрессивному росту. Микроско­ пически опухоль представлена эмбриональными и Таблица 21

Первичные ненроэндокринные опухоли печени ФИО

Возраст

Пол

Локализация опухоли

Характер лечения

Осложнения основного заболевания

Исход

Продолжитель­ ность жизни

И. 86 г.

32

Ж

Левая доля

лггэ

-

Выписана

1г. Далее нет информации

С. 86 г.

41

м

Левая доля

лггэ

-

Выписан

до 1г. Далее нет информации

О. 87 г.

60

м

6-7S

HP

-

Выписан

Умер через 6 мес

С. 91 г.

56

м

5, 6, 7 S

HP

-

Выписана

1 г. Далее нет информации

Б. 91 г.

54

м

Правая доля

РПГЭ (экстренная)

Разрыв опухоли

Умер

-

О. 94 г.

45

м

Правая доля

ПГГЭ

-

Выписан

Жив

Г. 96 г.

62

ж

Тотальное поражение

Рентгеноэвдоваску­ лярная окклюзия + системная химиотерапия

Выписана

Жива

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Таблица 22 Саркомы печени ФИО

Возр.

Пол

Диагноз

Локализация

Характер операции

Исход

Продолжитель­ ность жизни

Б.90 г.

52

М

Ангиосаркома

IІ-III-IV-VS

HP

Выписан

Умер через 1 год от рецидива

Л.91 г.

56

Ж

Ангиосаркома с разрывом

Правая доля

ПГГЭ (экстренная)

Умерла

-

Г.98 г.

45

ж

Липосаркома

VI S

HP

Выписана

Жива

(или) фетальными эпителиальными или смешанны­ ми с мезенхимальными элементами клетками. Харак­ терным является наличие участков экстрамедуллярно­ го гемопоэза внутри опухоли. Достаточно часто микро­ скопически отмечается инфильтрация опухолевой тка­ нью сосудистых структур, что требует выполнения ре­ зекции печени на достаточном расстоянии от видимой границы опухоли. Мезенхимальные элементы представ­ лены веретенообразными клетками. Внутри опухоли возможно формирование остеоидной и хрящевой тка­ ни. Радикальная резекция печени позволяет излечивать до 30—50% больных с гепатобластомой (24, 25). Неблагоприятными прогностическими факторами являются наличие мультицентрической опухоли (23), опухоли, преимущественно состоящей из эмбриональ­ ных клеток, и недифференцированной гепатобластомы (32). Комбинированное лечение с использованием химиотерапевтических средств (адриамицин, винкристин, циклофосфамид и 5-фторурацил) и лучевого воз­ действия позволяет в ряде случаев добиться значи­ тельной редукции опухоли и впоследствии выполнить радикальную резекцию. Мы имеем опыт лечения 3 па­ циентов с первичными злокачественными опухолями мезенхимальной и смешанной природы. Все больные были мужского пола от 16 до 46 лет. В одном случае опухоль была признана нерезектабельной, в другом - произведена ЛКЛЭ, в третьем - неанатомическая резекция SIV-V-VI-VII. В последнем случае у юноши 16 лет через 7 месяцев после первой операции раз­ вился рецидив заболевания, приведший к смерти.

Саркомы печени Первичные и метастатические саркомы печени встречаются редко. Наиболее частым вариантом сар­ комы печени является ангиосаркома и лейомиосаркома. В 50% случаев они образованы гладкомышечной тканью (19). Достаточно редко встречаются фибросаркомы и злокачественная фиброзная гистиоцитома (6, 7, II). Метастатические саркомы чаще связа­ ны с саркомой матки, желудка или кишечника (13). Ангиосаркома является редким заболеванием, встречающимся преимущественно у взрослых, свя­ занным с интоксикацией промышленными продук­

тами (мышьяк, тория хлорид, винилхлорид). Дока­ зана прямая связь заболевания с применением тория диоксида, который широко применялся в 1930 — 1950 гг. в качестве контрастного вещества. Ангиосаркома, как правило, растет мулътицентрично в обеих долях печени. По консистенции напомина­ ет губку. Микроскопически характеризуется наличием плеоморфных эндотелиальных клеток в стадии митоза. Часто встречаются очаги кровоизлияния и некроза. Опухоль часто метастазирует в легкие, кости, лимфа­ тические узлы, селезенку и надпочечники. Средняя продолжительность жизни при ангиосаркоме состав­ ляет 6 месяцев. Оперативное вмешательство и химио­ терапия мало влияют на прогноз заболевания (21). Менее злокачественным течением обладает эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Макроскопически она представлена мультицентрическими круглыми узлами белого цвета с ободком красноватого цвета вокруг, Узлы имеют размеры до 5 и более см. рассеиваются в обеих долях печени. Микроскопически они представлены фиброзным центром, бедным клеточными элемента­ ми, и богатой клетками периферией, состоящей из дендритных и эпителиальных клеток (последние рас­ пределяются по ходу сосудистых структур печени). Дан­ ный вариант саркомы необходимо дифференцировать с холангиоцеллюлярным раком печени, склерозирующим гепатоцеллюлярным раком, склерозирующей ангиосаркомой и метастазами аденокарциномы (12, 18). Единственным вариантом оперативного лечения при данной форме саркомы, при условии отсутствия отдаленных метастазов, является трансплантация пе­ чени (19). Эмбриональная рабдомиосаркома и эмбри­ ональная саркома встречаются преимущественно в — детском возрасте и очень редко у взрослых. Только радикальная резекция опухоли позволяет продлить жизнь этим больным (10, 15, 17). Мы располагаем небольшим опытом лечения боль­ ных с саркомами печени. Информация о них приведена в табл. 22. Редкость заболеваний не позволяет четко оха­ рактеризовать семиотику сарком по данным УЗИ и СКТ, однако следует подчеркнуть, что, как и при других зло­ качественных поражениях печени, они являются высо­ ко васкуляризированными образованиями неоднород­ ной структуры. Эти опухоли не имеют четких контуров, что соответствующим образом проявляется при дуплек-

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

сном сканировании и накоплении контрастного веще­ ства при СКТ с в/в болюсным усилением. Ни в одном случае до операции диагноз не был поставлен. Только в последнем случае (№3 в табл. 22) у женщины 45 лет при СКТ, комплексном УЗИ и ци­ тологическом исследовании пунктата на фоне гепатоцитов были выявлены капилляры и липидные вклю­ чения, позволявшие ретроспективно высказаться о генезе опухоли. Клиника проявлялась тупыми болями в правом подреберье, а при УЗИ была выявлена уме­ ренно васкуляризированная гиперэхогенная опухоль с ровными четкими контурами 45x53 мм, при СКТ образование 46x33 мм с четкими неровными конту­ рами неоднородной структуры с плотностью включе­ ний 4 1 - 3 8 - 8 Н в нативную фазу и 63-119 в артери­ альную, что свидетельствовало о высокой васкуляризации опухоли. Эти данные до операции позволили заподозрить ангиолипому или атипичную гемангиому печени. На операции в 6-м сегменте печени была выявлена мягкотканая опухоль 40x50мм. На разрезе опухоль имела жировые включения. Больная успешно перенесла неанатомическую резекцию печени, жива 10 месяцев после операции без признаков рецидива. Малое число наблюдений не позволяет нам выс­ казаться о продолжительности жизни у пациентов с саркомами печени после радикальных операций, дан­ ный вопрос может быть решен, как и при других ред­ ких опухолях печени, путем объединения и совмест­ ного анализа опыта различных учреждений.

Цистаденокарцинома печени Неопластические кисты печени (цистаденома пече­ ни) являются достаточно редким заболеванием и встре­ чаются преимущественно у женщин (80%) (6,7,10,11,12,13,15,17,18,19,21). Характерным является наличие папиллярных разрастаний в полости кисты, микроскопически стенки выложены слизеобразующим цилиндрическим эпителием. Стенки кисты имеют раз­ личную толщину, нередко в ее полости выявляются тканевые массы и перегородки. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с простыми кистами печени, цистаденомой печени, кистозными метастати­ ческими опухолями печени, а также с эхинококкозом. В большинстве случаев окончательный диагноз можно поставить лишь только после удаления опухо­

ли или при цитологическом исследовании содержи­ мого кисты. Цистаденомы печени имеют тенденцию к злокачественной трансформации, что обуславливает необходимость их полного оперативного иссечения. Если при срочном гистологическом исследовании ди­ агностируется цистаденокарцинома, необходимо вы­ полнение анатомической резекции печени, 5-летняя продолжительность жизни при этом составляет толь­ ко 25% (19). Опыт нашего лечения больных с цистаденокарциномами печени представлен в табл. 23. Опухоль отно­ сится к редким первичным злокачественным пора­ жениям печени (1, 2, 26, 29). Частота цистаденокарциномы, по нашим данным, составила 5,7% среди первичных злокачественных опу­ холей печени. Все больные были женщины от 44 до 61 г. Одна больная 44 лет была оперирована через 6 месяцев после предпринятой в другой больнице фенестрации кисты 8-го сегмента, оказавшейся, при рет­ роспективной оценке цистаденокарциномой. Данный факт еще раз подтверждает необходимость срочного гистологического исследования при операциях по поводу кистозных и солидных опухолей печени. Плоскоклеточный рак печени является крайне ред­ ким первичным заболеванием печени (1,4%), мы встретились с данной патологией у 1 больного — муж­ чины 48 лет, которому была произведена паллиатив­ ная резекция распадающейся опухоли IV-V-VI сег­ ментов печени. Таким образом, наш опыт свидетельствует, что наиболее часто встречающейся первичной опухолью печени является гепатоцеллюлярный рак (65,7%), значительно реже встречаются холангиоцеллюлярный рак печени (8,6%), первичные карциноиды (10%) и цистаденокарциномы (5,7%). Саркомы печени и опу­ холи мезенхимального происхождения неуточненного морфогенеза, а также плоскоклеточный рак у взрос­ лого населения развиваются крайне редко. Единствен­ ным методом, позволяющим продлить жизнь боль­ ным с первичными злокачественными опухолями пе­ чени, является хирургический. Совершенствование диагностика опухолей на ран­ них стадиях, а также активное внедрение неоадьювантной терапии, а также объединение усилий онкологовхимиотерапевтов и хирургов - гепатологов позволят улуч­ шить ближайшие и отдаленные результаты лечения. Таблица 23

Цистаденокарциномы печени ФИО

Возраст

Пол

Диагноз

Локализация

Характер операции

Исход

Продолжительность жизни

С. 88г.

48

Ж

Цистаденокарцинома

Левая доля

лггэ

Выписана

Данных нет

С. 89г.

61

Ж

Цистад енокарцинома

Левая доля

РЛГЭ

Выписана

Умерла через 9 мес. от рецидива

Ш.95 г.

49

ж

Цистаденокарцинома

II+IIIS

ЛР

Выписана

Живет без рецидива

Т.96 г.

44

ж

Цистаденокарцинома

Правая доля

HP

Выписана

Нет данных

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Икрамов Р.З. Кисты печени (Диагностика и ле­ чение). - Дисс.докт,- Москва. -1992. — 290 с. 2. Линберг Б.Е. К вопросу о непаразитарных кис­ тах поджелудочной железы, печени, почек. // Нов. хир. архив.- 1925,- № 5 - С. 660-671. 3. Панахов Д.М. Факторы прогноза при первич­ ных злокачественных опухолях печени. — Дисс. докт.Москва-1996 г.- 270 с. 4. Трапезников Н.Н., Двойрин В.В. Злокачествен­ ные новообразования в СССР за 1989-2005 гг.- Москва.-1990.- №11.-59с. 5. Ali М., Fayemi А.О., Braun E.V.: Malignant apudoma of the liver with symptomatic intractable hypoglycemia. // Cancer-1978- Vol.42.- P.686-692. 6. Alberti-Flor J.J., O'Hara M.F., Weaver F. et al.: Malignant fibrous histiocytoma of the liver.// Gastroenterology.-1985.-Vol.89.-P.890-893. 7. Bodker A.,Boiesen р.т.: A primary fibrosarcoma of the liver.// Hepato-gastroenterology.- 1981,- Vol.28.P.218-220. 8. Baer H.U., Dennison A.R., Blumgart L.H, Management of primary liver tumors.// Surgery.International edition.-1992,-Vol.!7.- P.58 -64. 9. Bismuth H., Morino M., Sherlock D. et all. Primary treatment of hepatocellular carcinoma by arterial chemoembolization.// Am.J. Surg-1992.- Vol.163.-P.387397. 10.Chang W.W.L.,Agha F.P.,Morgan W.S. Primary sarcoma of the liver in the adult.// Cancer.- 1983.Vol.52.- P.1510-1517. 11. Chen K.T.K.: Hepatic leiomyosarcoma. J.Surg.Oncol -1983.-Vol.24.-P.325-328. 12. Dean P.J., Haggitt R.C.,O'Hara C.J. Malignant epitelioid hemangioendothelioma of the liver in young woman: Relationship (o oral contraceptive use.// Am J.Pathol.- 1985.- Vol.9.-P.695-704. 13.Edmondson H.A. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. Atlas of tumor pathology.Fascicle 25, Washington D.C. Armed Forces Institute of Pathology.1985, p. 181. 14. Goldstein H.M., Wallace S., Anderson J.H. et al. Transcalheter occlusion of abdominal tumors. // Radiology.- 1976.- Vol.120- P.539-545. 15. Harris M.B.,Shen S..Weiner M.A. et al. Treatment of primary undifferentiated sarcoma of the liver with surgery and chemotherapy.// Cancer.- 1984,- Vol.54.- P.28592862. 16. Haaga J.R.,Vanek J.Computed tomography guided liver biopsy using the Menghini needle.// Radiology.1979.-Vol. 133.-405-408. 17.Horowitz M.E., Elcubanas E., Webber B.L. et al.

Hepatic undifferentiated /embrional/ sarcoma and rhabdomyosarcoma in chiidren.//Cancer.- 1987.- Vol.59.P. 396-402./ IS.Ishak K.G.,Sesterhenn I.A.,Goodman Z.D. et al. Epitelioid hemangioendothelioma of the liver: A clinicopathologic and followup study of 32 cases.// Hum Pathol.-l984.-Vol.15.-P.839-852. 19.1watsuki S., Sheahan D., Starzl T. The changing face of hepatic resection.// Current problems in Surgery. - 1989.- Vol. 25- N5,- P.281-379. 20.Jaeger H.J., Mehring U.M., Castaneda F. (Dortmund, Germany). Sequential Transarterial Chemoembolization for Unresectable Advanced Hepatocellular Carcinoma.// Cardiovascular and Interventional Radiology.- 1996.- Vol.19.- N.6 P. 3 8 8 396. 21.Locker G.Y.,Doroshow J.H., Zwelling L.A. et al. The clinical features of hepatic angiosarcoma : A report of four cases and review of the English literature.// Medicine.- 1979.-Vol.58.- P.48-64. 22. Livraghi Т., Lazzoroni S., Meloni F. et al. Intralesional Ethanol injection in the treatment of Unresectable Liver Cancer.// WJ.Surg.-1995.-Vol.19,N6.-P.801-806. 23.Morita K.,Okabe L.Ochino Let al:The proposed Japanese TNM classification of primary liver carcinoma in infants and children. // Jpn. J.Clin.Oncol.-1983.Voi.I3.-P.361-369. 24.Price J.В., Schullinger J.N.,Santulli T.V. Major hepatic resection for neoplasia in children. // Arch. Surg.1982.-Vol.117.- 1139-1141. 25. Randolph J. Chandra R., Leiken S. Malignant liver tumors in infants and children.// World J. Surg.—1980.Vol.4.-P.71-81. 26.Sanfelippo P.M.,Beahrs O.H.Weland L.H. Cystic disease of the liver. //Ann. Surg.- 1974.-Vol. 179,- P.922925. 27.Selby R., Kadry Z., Carr B. et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. // World J.Surg-1995.-Voll9-P.53~58. 28. Smith A.L.,AuIdist A.W.: Succesful surgical resection of an hepatic gastrinoma in a child. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1984. - Vol.3 - P.801-804. 29. Surgery of the liver and biliarу tract. - London 1994Vol.I, II. Edited by L.N.Blumgart'/p. 1211 R.S.Jones/. 30.Tatsuta M., Yamamoto R., Kasugai H. et al. Cytohistologic diagnosis of neoplasms of the liver by ultrasonically guided fine needle aspiration biopsy.// Cancer.-1984.-Vo).54.-P.1682-1686. 31.Usatoff V. Management of Hepatocellular carcinoma.// Advanced Trainee Symposium Alfred 59

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Hospital, march 15th, 1997 (http://www.monash.edu.au/ informatics/alfsurg/hepatoma. htm). 32.Weinberg A.G.,Finegold M.J.-. Primary hepatic tumors of childhood//Hum.Pathol.-1983.-Vol.14.-P.5l2537. 33.Yamamoto M.,Iizuka H.Matsuda M. El al. The indications for tumor mass reduction surgery and

subsequent multidisciplinary treatment in stage IY hepatocellular carcinoma.// Jpn J Surg.-1993.-Vol23.P.675-681. 34.Zhao- You Tang., Ye- Qin Yu., Xin-Da Zhou. Treatment of unresectable primary liver cancer: with reference to cytoreduction and sequential resection. // World J Surg.// ]995.-VoJ 19.-P.47-52.

ХОЛАНГИОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ

Холангиоцеллюлярный рак печени Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) встречается преимущественно у больных старше 50 лет и состав­ ляет до 25% от всех злокачественных опухолей пече­ ни (23). Следует подчеркнуть, что ХЦР может исхо­ дить из желчного эпителия как холангиол (перифе­ рическая форма), так и внепеченочных желчных про­ токов, о чем будет сказано ниже. Опухоль представле­ на каменистой плотности узлами белесовато-серого цвета. Часто имеются внутрипеченочные отсевы опу­ холи. Дифференциальную диагностику следует прово­ дить с метастатическим поражением печени. Диагноз халангиоцеллюляркого рака печени выс­ тавляется только после исключения первичных зло­ качественных опухолей другой локализации. Холан­ гиоцеллюлярный рак печени часто развивается у боль­ ных с первичным склерозирующим холангитом, кис­ тами желчных протоков, неспецифическим язвенным колитом. Как уже было отмечено в главе, посвящен­ ной диагностике опухолей печени, ХЦР в отличие от других первичных новообразований печени характе­ ризуется наличием признаков сегментарной желчной гипертензии, проявляющейся дилятацией прилегаю­ щих к опухоли желчных протоков, наличием желту­ хи, увеличением уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы в крови, а также значи­ тельным повышениям онкомаркера CA-I9—9. Классификация по TNM соответствует таковой при первичном раке печени, при этом должно быть мор­ фологическое подтверждение диагноза. Мы имеем опыт лечения 6 больных с ХЦР (1 муж­ чина, 5 женщин), у 2 была диагностирована III ста­ дия заболевания, у 4 — IVA. В 2 случаях была выпол­ нена ПГГЭ, в 1 - ЛГГЭ, в 1 — HP, в 1 — наружное транспеченочное дренирование, умерла 1 больная после ПГГЭ вследствие нарастающих явлений пече­ ночной недостаточности. В одном случае была выпол­ нена диагностическая лапаротомия. Наибольшая про­ должительность жизни составила 1,5 года у больной 41 года после ПГГЭ по поводу ХЦР III стадии. Небольшое количество наблюдений не позволяет нам делать серьезные обобщения, однако, сравнивая их с литературными данными, можно сказать, что холангиоцеллюлярный рак, как правило, выявляется на поздних стадиях заболевания, не позволяющих добиться хороших отдаленных результатов лечения.

Рак проксимального отдела внепеченочных желчных протоков Рак проксимальных отделов внепеченочных желч­ ных протоков составляет 10,5-26,5% от всех злокаче­ ственных поражений желчных протоков. Наиболее часто он встречается у мужчин старше 50 лет. На аутоп­ сии рак общего печеночного протока выявляют в 0,01% случаев (15). Впервые клинические проявления опухолей с локализацией в воротах печени были опи­ саны в 1957 г. (8) В 1965 г. Клатскин (Kiatskin) опубли­ ковал большое число наблюдений больных с раком общего печеночного протока (18).

До настоящего времени ряд авторов считает опу­ холь Клатскина самостоятельным заболеванием, дру­ гие относят ее к опухолям внепеченочных протоков. На основании литературных данных и нашего соб­ ственного опыта, мы относим к опухолям Клатскина опухоли, исходящие из эпителия желчных протоков в промежутке между местом впадения в общий пече­ ночный проток пузырного протока и сегментарными печеночными протоками второго порядка. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что частота опухоли увеличивается у больных с неспеци­ фическим язвенным колитом, синдромом Кароли, зараженных Clonorchis sinensis и Opisthorchis viverrini, а также а-1-трипсин-дефиците, билиарном циррозе, врожденном фиброзе и поликистозе печени (22). Опухоль Клатскина является медленно растущей опухолью, дающей отдаленные метастазы только на поздних стадиях заболевания, в 21,4%. Локальная ин­ вазия в паренхиму печени или элементы ворот пече­ ни встречается на ранних стадиях развития опухоли (22), что обусловливает трудности оперативного вме­ шательства при раке подобной локализации и необ­ ходимость в ряде случаев выполнения резекции пече­ ни различного объема. Диагностика опухоли строится на изучении уров­ ня опухолевых маркеров (СА-19-9), данных ультра­ звукового исследования (УЗИ), прямых методов кон­ трастирования желчных протоков (ретроградная холангиопанкреатография — РПХГ, чрескожная чреспеченочная холангиография ЧЧХГ) и компьютерной томографии (КТ). В редких случаях приходится вы­ полнять ангиографическое исследование и тонко­ игольную биопсию опухоли (13,19). Дифференциаль­ ная диагностика проводится между такими заболева­ ниями, как первичный склерозирующий холангит, лимфома, метастатическое поражение ворот печени, синдром Мириззи, доброкачественные стриктуры желчных путей (17). В 90% случаев опухоли желчных протоков явля­ ются аденокарциномами, в 10% случаев выявляются плоскоклеточный рак, карциноид и лейомиосаркома. Во всех наших наблюдениях имела место аденокарцинома. Достаточно часто встречается периневральная ин­ фильтрация (15). По данным микроскопии, в прокси­ мальном направлении опухоль распространяется на 1,0 см от видимой границы опухоли, дистально — на 0,5 см, что необходимо учитывать при резекциях гепатикохоледоха по поводу рака. Метастазирование в региональные лимфоузлы от­ мечается в 56,9%, распространение по лимфатичес­ ким сосудам — в 94,1%, инвазия в воротную вену — в 62,7%, периневральная инфильтрация - в 86,3%. Ин­ вазия опухоли в хвостатую долю отмечается в 36,4% случаев (20), что обусловливает в ряде случаев необ­ ходимость удаления I сегмента печени. Признаками нерезектабельности являются билобарное вовлечение печеночной артерии и воротной вены или обширное прорастание в обе доли печени, наличие отдаленных метастазов (лимфоузлы, канцероматоз брюшины, асцит). Сопоставление данных УЗИ

ГЛАВА V. П О К А З А Н И Я К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

Таблица 24 Распределение больных по возрасту и полу при раке общего печеночного протока (опухоль Klatskin) Заболевание

Рак общего печеночного протока

н

129

Возраст <40

41 - 60

61 - 75

>75

М

Ж

13

58

49

9

76 {58,9%)

53 (41%)

(чувствительность 71%), КТ (42%), ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ, 58%), ангиографии (25%) позволяет выявить признаки нереэектабельности в 90% (17). Чувствительность КТ, РПХГ и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ), по нашим данным, составила, соответственно, 88,9, 93,4 и 96,5%. Важным моментом при выборе объема операции при опухолях проксимальных желчных протоков яв­ ляется определение стадии процесса (по TNM), ха­ рактера поражения протоков по Bismuth-Cortelte (10), а также типа роста опухоли. В соответствие с классификацией Bismuth—Coriette, среди наших больных с опухолями проксимальных желчных протоков у 11,6% был I тип локализации опухоли, у 38,3% - II, у 18,3% - ІІІА, 11% - ІІІВ и у 20,8% - IV тип опухоли (рис. 71). Первая радикальная операция по поводу рака об­ щего печеночного протока была выполнена в 1954 г (12). Резектабельность опухоли, по данным различ­ ных авторов, колеблется от 15 до 96,5% (9,20). Ради­ кальная операция, при которой в краях резецирован­ ного гепатикохоледоха не обнаруживаются опухоле­ вые клетки, возможна в 50,9%. При сочетании резек­ ции гепатикохоледоха с гемигепатэктомией радикаль­ ности можно добиться в 66,7%, без гепатэктомии — только в 27,3% (20). При радикальном подходе к лечению больных с опухолями проксимальных желчных протоков, вклю­ чающем наряду с резекцией гепатикохоледоха и рас­ ширенную резекцию печени, операционная леталь­ ность, по данным литературы, составляет от 0% до 27,3%, послеоперационные осложнения возникают в 41,3% — 56,3% случаев, а 5-летняя выживаемость 17% (20). При выполнении паллиативных желчеотводяших операций, эндобилиарном дренировании и протези­ ровании, а также химио- и лучевой терапии продол­ жительность жизни больных не превышает 3—16 ме­ сяцев (4,15). Кроме того, качество жизни больных при этих операциях является неудовлетворительным вви­ ду рецидивирующего холангита и необходимости по­ стоянного ухода за дренажами, что является также одним из аргументов для выбора варианта оператив­ ного лечения. Актуариальная продолжительность жиз­ ни в течение 1 и 2 лет после трансплантации печени по поводу опухоли общего печеночного протока со­ ставляет, поданным R.Pichlmayr, 51 и 40%, при этом рецидив болезни развился у 36,4% (21). Мы имеем опыт лечения 158 больных со злокаче­ ственными поражениями проксимальных отделов 62

Пол

желчных протоков. У 129 (82,6%) был рак общего пе­ ченочного протока, у 13 (8,2%) - рак желчного пу­ зыря с прорастанием в общий печеночный проток, у 16 (10,1%) — метастазы в ворота печени. Большую часть больных составляли мужчины — 60,8%. Основ­ ная часть пациентов были старше 60 лет (49,1%). Рас­ пределение больных по полу и возрасту при опухоли Клатскина представлено в табл. 24. В клинической симптоматике преобладали безбо­ левая желтуха (100%), кожный зуд (88%), явления холангита (40%) и потеря в весе (17%). Большая часть больных сначала была госпитализирована в инфек­ ционные стационары с подозрением на вирусный ге­ патит, что значительно удлинило время до поступле­ ния больных в специализированную хирургическую клинику. Легкая желтуха (до 150 мкмоль/л) была толь­ ко у 10,4% больных, у 33,5% она была средней ин­ тенсивности (150-250 мкмоль/л), у 56,1% — тяжелой степени (общий билирубин более 200 мкмоль/л). Верификация диагноза была основана на данных ультразвукового исследования, компьютерной томог­ рафии, чрескожной чрес печеночной холангиографии и ретроградной холангиопанкреатографии. Основны­ ми признаками проксимальных опухолей желчных протоков при УЗИ и КТ являются внутрипеченочная желчная гипертензия при нормальном диаметре об­ щего печеночного протока, наличие спавшегося жел­ чного пузыря в случае опухоли Клатскина или опухо­ левых масс в просвете желчного пузыря. При прямом контрастировании выявляется блок на уровне общего печеночного протока, его протя­ женность и точную локализацию можно установить при сочетанном применении РПХГ и ЧЧХГ. После постановки диагноза при методах прямого контрас­ тирования желчных путей имеется возможность про­ извести декомпрессию желчных путей обычно чрескожно-чреспеченочно и редко - транспапиллярно. При нерезектабельных опухолях или при наличии тяже­ лой сопутствующей патологии производится эндопротезирование блокированного сегмента общего пе­ ченочного протока (рис. 72-75). В последние годы появилась возможность 3-мер­ ной визуализации желчных протоков, для чего ис­ пользуются современные компьютерные технологии и пакеты программ, прилагаемые к спиральному ком­ пьютерному томографу и магнитно-резонансному то­ мографу. 3-мерная холангиография позволяет точно ориентироваться в топографии внутри печен очных желчных протоков перед радикальным вмешатель­ ством при опухоли Клатскина, а также перед вторым этапом оперативного вмешательства (после различ-

РАК ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА

Рис.79. Классификация опухоли общего печеночного протока по Bismuth-Corlette

ных вариантов неоперативной или оперативной де­ компрессии желчных протоков), рис. 76. Паллиативные вмешательства были выполнены у 70 (54,3%) больных с опухолью Клатскина, при этом реканализация опухоли на транспеченочных дрена­ жах (ТПД) была выполнена в 24 случаях (8 пациен­ тов - 33,3% — умерли после операции), в 22 (2 — 9,1%) - билиодигестивные анастомозы (БДА), при­ чем в 16 случаях на транспеченочных дренажах, в 21 (8 - 38,1%) случае — чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС). В 3 случаях было выполнено эндопротезирование опухолевой стриктуры. Результаты паллиативных вмешательств, как сви­ детельствуют наши данные, были неутешительными. После паллиативных вмешательств умерло 18 (25,7%) больных. Уровень послеоперационной летальности совпадает с таковыми в большинстве специализиро­ ванных гепатологических клиник и связан прежде всего с тяжестью состояния больных, обусловленной механической желтухой, холангитом, а также стади­ ей заболевания, не позволявшими в ряде случаев вы­ полнить радикальные или условно радикальные опе­ рации. Так, паллиативные вмешательства были вы­ полнены у 21 (16.2%) больного с III стадией опухоли Клатскина и 49 (38%) - с IV стадией. Термин «условно радикальная операция», которым мы в своей практике пользуемся достаточно широко, подразумевает выполнение резецируюших операций при ІVA и IVB стадиях опухоли. Периневральное и внутристеночное распространение опухоли от ее ви­

димых границ предопределяет сложность достижения радикализма при различных вариантах резекции гепатикохоледоха ввиду близости к опухоли таких струк­ тур, как воротная вена, печеночная артерия. Радикализм операции, как уже отмечалось выше, можно увеличить, дополняя резекцию ГХ резекцией печени или I сегмента печени, что является доста­ точно технически сложной операцией. Радикальные и условно радикальные хирургичес­ кие вмешательства при опухоли Клатскина были вы­ полнены у 59 (45,7%) больных. Из них у 15 (11,6%) была II, у 32 (24,8%) - III, у 6 (4,7%) - IVA и у 6 (4,7%) - Г/В стадия рака. У 35 была произведена резекция гепатикохоледоха, холецистэктомия с гепатикоеюностомией, у 24 резекция гепатикохоледоха вместе с резекцией пече­ ни. В последнем случае 11 больным была выполнена резекция квадратной доли печени, 6 — ПГГЭ, 7 — ЛГГЭ. Поводом для проведения больших резекций печени были распространение опухоли на паренхи­ му печени и инфильтративный рост опухоли по ходу глиссоновых триад одной из долей печени. Кроме того, у 3-х больных имелись множественные холангиогенные абсцессы и атрофия одной из долей пече­ ни, послужившие веским аргументом для резекции печени. Из 59 больных оперированных радикально умерли 8 (13,6%), что достоверно отличалось в благоприят­ ную сторону по сравнению с паллиативными опера­ циями, смертность при которых составила 25,7% Таблица 25

Послеоперационные осложнения при опухоли Клатскина Вид операции

опн

п

%

Перитонит %

жкк %

Внутрибрюшное кровотечение, %

Абсцес­ сы, %

Холангит %

Радикальная

59

9,4

7,6

9,4

3,8

26 А

11,3

БДА

22

11.5

7,7

30,8

3,8

30,8

42,3

Наружное дренирование на ТПД

24

14,3

4,1

0

2,0

28,6

26,5

ЧЧХС

21

34,6

19,2

19,2

80,8

34,6

100

3

42,9

14,3

0

42,9

28,6

71,4

129

16,8

8,7

11,2

17,4

29,2

37,9

Эндопротезирование Всего

63

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ Таблица 26

Отдаленные осложнения после операций по поводу опухоли Клатскнна Характер операций

Абсцессы печени

Холангит

Синдром мальабсорбции

%

%

%

2

8

4

Паллиативные

12

34

67

Неоперативная декомпрессия и эндопротезирование

31

87

88

Радикальные и условно радикальные

(Р<0,05). После резекции гепатикохоледоха умерло 3 (11,5%) больных, после резекции гепатикохоледоха в сочетании с резекцией части IV сегмента печени — 3 (27,3%), сочетании резекции гепатикохоледоха с гемигепатэктомией — 2 (15,4%). Следует подчеркнуть, что радикальные операции выполнялись через 2 - 3 недели после предваритель­ ной декомпрессии желчных протоков, купирования явлений холангита и печеночной недостаточности. Именно в эти сроки, по нашим данным, отмечалась тенденция к нормализации биохимических показате­ лей и поглотительно-выделительной функции пече­ ни. Распределение больных по характеру послеопера­ ционных осложнений отражено в табл. 25. Наиболее частыми осложнениями после оператив­ ных вмешательств были: острая печеночная недоста­ точность - 16,7%, подтекание желчи — 8,7%, желу­ дочно-кишечные кровотечения из острых язв, свя­ занных с операционным стрессом и выраженными сдвигами в системе гемокоагуляции (снижение протромбинового времени, протромбиневого индекса, увеличение фибринолитической активности, тромбоцитопения) — 11,2%, гнойные осложнения — 29,2%, — внутрибрюшное кровотечение 17,4% и холангит — 37,9%, причем 2 последних осложнения возникли в основном после ЧЧХС и эндопротези-рования. Отдаленные результаты были прослежены у 41 (31,8%) больного в сроки от 1 до 8 лет после опера­ ции. Продолжительность жизни вычислялась актуариальным методом. После радикальных операций 1 год жили 97,6% больных, 2 года - 86,8%, 3 года - 55,6%, 4 года — 15,6%, 5 лет — 15%. В связи с этим следует отметить, что мы имеем 2 пациентов, которые живут

без рецидива 7 лет и одного — 8 лет (больной умер от не связанных с основным заболеванием причин). Рецидив заболевания у радикально оперированных больных с раком общего печеночного протока был выявлен при контрольных обследованиях у 13 (46,4%) из 28 прослеженных в сроки до 8 лет больных, при­ чем в 1-й год было 15,2% рецидивов, во 2-й год 53,8%, и в сроки более 3 лет — 30,8%. После паллиативных вмешательств до 1 года жили 62,5% больных, 2 года - 37,5%. а к 3 году - 0%. Про­ должительность жизни после паллиативного наруж­ ного дренирования составила 3,2±1,8 месяца, внут­ реннего дренирования — 7+3,4 месяца. Разительный контраст представляет также анализ качества жизни после радикальных и условно ради­ кальных и паллиативных вмешательств, которое преж­ де всего определяется наличием или отсутствием яв­ лений холангита в отдаленные сроки после операций (табл. 26). Частыми осложнениями различных вариантов на­ ружного дренирования желчных протоков являются холангит, кровотечение из дренажа, боли в месте сто­ яния гепатикостомы и спонтанное выпадение дрена­ жа, требующие частых обращений в стационар. Таким образом, индекс комфорта, вычисляемый по формуле как соотношение длительности комфор­ табельной жизни в месяцах к общей продолжитель­ ности жизни (4), значительно выше при радикаль­ ных и условно радикальных операциях. Сводные ре­ зультаты радикальных операций при раке общего пе­ ченочного протока представлены в табл. 27. Данные литературы, а также наши собственные результаты свидетельствуют в пользу выполнения раТаблица 27

Результаты радикальных операций при раке общего печеночного протока Автор

Год

N

Pinson С.

1988

25

OguraY.

1993

55

Сводные литера­ турные данные Наши данные 64

1998

59

Резектабельность,%

П/о леталь­ ность, %

Осложнения

1 год

3 года

5 лет

%

%

%

%

84

44

35

62,6

30,7

23

4 50,9

1,9

21,8

15- 96,5

0 - 27,3

41,3- 56,3

70,6

13,6

58,3

17- 35 97,6

55,6

15

РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

дикальных и условно радикальных оперативных вме­ шательств при высоких опухолях внепеченочных жел­ чных протоков. Подобные операции сопровождают­ ся достаточно низкой летальностью, обеспечивают удовлетворительное качество жизни, значительно продлевают жизнь большей части больных. Они дол­ жны производиться при условии тщательного отбо­ ра больных, на базе учреждений, имеюших отделе­ ния хирургической гепатологии и трансплантации печени (1,2,3,6,7).

Рак желчного пузыря Рак желчного пузыря составляет от 1 до 3% от всех злокачественных заболеваний. Продолжительность жизни в течение 5 лет после операций составляет все­ го лишь 1 - 5% (5,14,15,16,22,24). В 65 - 95% рак жел­ чного пузыря развивается на фоне желчно-каменной болезни. Основными методами диагностики являют­ ся ультразвуковая и компьютерная томография. Вы­ деляют четыре макроскопических варианта рака жел­ чного пузыря: 1) опухолевые массы полностью выполняют по­ лость желчного пузыря; 2) утолщение стенок желчного пузыря в результа­ те опухолевой инфильтрации; 3) грибовидная опухоль, выступающая в просвет желчного пузыря 4) грибовидная опухоль на фоне инфильтрирован­ ной стенки (22). В ряде случаев опухоль желчного пузыря инфиль­ трирует гепатодуоденальную связку, что может явиться причиной механической желтухи. Данный вариант рака желчного пузыря необходимо дифференцировать с опухолью Клатскина, что иногда бывает очень зат­ руднительным ввиду близости анатомических струк­ тур и идентичной морфологической картины. Прогноз заболевания зависит от стадии болезни по TNM клас­ сификации (4). Cubertafond P. el al.(14) проанализировал резуль­ таты лечения 724 больных с раком желчного пузыря, при этом был обобщен опыт лечения больных в 73 различных клиниках Франции за период 1980—1989гт. Соотношение женщин и мужчин соответственно было 78 и 22%, 85% больных имели хронический калькулезный холецистит, опухоль "in situ" по TNM — Tis была лишь в 3%, Т1-Т2 - в 11%, ТЗ-Т4 - в 86%. В 77% основным симптомом была боль в правом под­ реберье. Радикальные операции удалось выполнить только у 23% больных, в 77% случаев они имели пал­ лиативный характер (25% — эксплоративная лапаротомия). Наибольшая послеоперационная летальность (66%) была отмечена после паллиативных вмеша­ тельств у больных старше 70 лет. Средняя продолжи­ тельность жизни составила 3 месяца, наибольшая про­ должительность жизни была отмечена при Tis — бо­

5 - 2908

лее 60 месяцев, при Т1-2 она составила более 22 ме­ сяцев, ТЗ-4 - 2—8 месяцев. При этом следует подчер­ кнуть, что продолжительность жизни не зависела от характера предпринятой операции. Таким образом, авторы не выявили прогресса в лечении рака желчного пузыря за последние к мо­ менту написания статьи 10 лет. Данные французских авторов совпадают с нашим личным опытом. Мы проанализировали результаты лечения 13 боль­ ных с раком желчного пузыря, что составило 9,8% от всех наших пациентов с холангиоцеллюлярными фор­ мами рака. Женшин было 12 (92,3%), мужчин — 1 (7,7%). Возраст большинства больных превышал 60 лет (84,6%). В 10 (76,9%) случаях имелся хронический калькулезный холецистит. Объем операции по поводу рака желчного пузыря зависит от стадии процесса. При локализации опухо­ ли в пределах слизистой, что обычно является слу­ чайной находкой во время холеиистэктомии, доста­ точной является холецистэктомия с лимфаденэктомией из гепатодуоденальной связки. При выходе опухоли за пределы желчного пузыря необходимо выполнять клиновидную резекцию ложа пузыря на глубину до 3,0 см. Большинство авторов, серьезно занимающихся данной проблемой, рекомен­ дуют сочетать холецистэктомию с резекций передней части (квадратная доля) SIV и сегментэктомией SV и SVI, реже приходится выполнять правостороннюю гепатэктомию. При распространении опухоли на холедох необходимо дополнять холецистэктомию резек­ цией гепатикохоледоха с последующей гепатикоеюностомией. В 9 случаях была выполнена холецистэктомия, в 2 случаях она сочеталась резекцией гепатикохоледоха, в 1 - с резекцией квадратной доли, 1 была выполне­ на ЧЧХС. После операций умерло 3 (23,1%) больных, что было связано с тяжестью общего состояния боль­ ных и наличием механической желтухи тяжелой сте­ пени тяжести. Только у 2 больных была диагностиро­ вана II стадия рака и у одного - ІІІ стадия. В 6 случа­ ях опухоль была IVA стадии, в 4 — IVB. Лишь одна больная, перенесшая холецистэктомию по поводу рака желчного пузыря II стадии, прожила 5 лет после опе­ рации, после чего она была оперирована повторно (бигепатикоеюностомия) по поводу местного реци­ дива болезни, механической желтухи. Больная умерла через 8 месяцев от генерализации процесса. В осталь­ ных случаях продолжительность жизни не превыша­ ла 2 лет. Неудовлетворительные результаты лечения боль­ ных с раком желчного пузыря свидетельствуют о не­ обходимости раннего выявления опухоли путем об­ следования больных в группе высокого риска (боль­ ные с хроническим калькулезным холециститом, воз­ раст старше 60 лет), а также разработок новых прото­ колов мулыимодального лечения.

65

ГЛАВА V. П О К А З А Н И Я К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей-Москва-Медицина.-1982.-270с. 2. Данилов М.В., Вишневский В.А., Котовский А.Е., Саввина Т.В. и др. Желчеотводящие операции при злокачественных опухолях желчных путей.//Хирургия.-1983.-№11.-54-59. 3. Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли, осложненные механической жел­ тухой.-Киров.- 1992.- 206 с. 4. Патютко Ю.И., Бадалян Х.В., Котельников А.Г., Поддужный Д.В. Гепатопанкреатодуоденальная резекция при местно-распространенном раке желч­ ного пуэыря.//Хирургия.-1999.-№11.-СЛ5-1б. 5. Помелов B.C., Вишневский В.А., Велькер С И . Диагностика и хирургическое лечение рака желчного пузыря.//Хирургия.~1991.-С.68-72 6. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смирнов В.Н., Мовчун А.А. Реконструктивная хирургия при пораже­ ниях внепеченочных желчных протоков.-МоскваМедицина,- 1980.-304с. 7. Федоров В.Д., Вишневский В.А., В.А. Кубышкин, Чжао А.В., Икрамов Р.З., Гаврилин.А.В. Хирур­ гическое лечение рака общего печеночного протока\\ «Кремлевская медицина. Клинический вестник» № 2, 2000г. 8. Altemeier W.A.,Gall E.A.,Zinnenger М.М.. Hoxworth P.L. Sclerosing carcinoma of the major intrahepatic bile ducts.//Arch.Surg.-1957.- Vol.75.- P.450. 9. Baer H.U., Dennison A.R., Blumgart L.H. Management of primary liver tumors.// Surgery.International edition.-1992.-Vol.17.- P.58-64. 10.Bismuth H., Corlette M.B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. // Surg.Gynecol. Obstet.- 1975.- Voi.140.-P.170. 11. Bismuth H., Castaing D., Traynor O. Resection or palliation of surgery in the treatment of hilar cancer./ / W.J.Surg.-l988.-N12.-P.39-47 12. Brown G.,Myers N. The hepatic duct: a surgical approach for resection of tumor.// Aust.N.ZJ.Surg.1954.-Vol.23.-P.308.

13.Carr D.H., Hadjis N.S.,Bankss A.P. et al. Computed Tomography of hilar cholangiocarcinoma: A new sign. //A.J.R.-1985.-VoU45.- P.53-56. H.Cubertafond P.,Gainant A., Cucchiaro G. Surgical treatment of 724 Carcinomas of the Gallbladder. Results of the French Surgical Association Survey.// Annals of Surgery.-1994-Vol.219 -N.3.- P.275-280. 15. Dawson J.L.,Heaton N.D.Carcinoma of the biliary tree and gallbladder. // Surgery. International edition.1992.-Vol.17.- P.84-88. 16. Freeny P.C.,Lawson T.L.: Radiology of the pancreas.// SpringeI-Verlag,New-York.-l982 17.Gibson R.N.,Yeung J.N.,Thompson D. et al. Bile duct obstruction: Radiologic evaluation of level, cause and tumor resectability.// Radiology.- 1986.- Vol.160.- P.4347. 18. KJatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic ductal its bifurcation within the porta hapalis: an unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. // Am.J.Med.-1965.-Vol.38.-P.241. 19. Meyer D.G., Weinstein B.J. Klatskin tumors of the bile ducts: Sonographic appearance. // Radiology.1983.- Vol.148.- P.803-804. 20.Ogura Y., MizumotoR., Tabata M., etal. Surgical treatment of carcinoma of the hepatic confluence: Analysis of 55 resected carcinomas.// World J. Surg.- 1993.Vol.l7.-P.85-93. 21.Pichlmayr R., Ringe B.,Lauchart W. Et al. Radical resection and liver grafting as the two main components of surgical strategy in the treatment of proximal bile duct cancer.// W.J.Surg.-1988.-N12.-P.68-77. 22. Reeders J.W.AJ., Molenaar A. H. M.,Antonides H.R. Bile duel malignancies. In.: Bile and bile duct abnormalities. Pathophysiology, Diagnosis and Management. Edited by Tytgat G.N.J, and Huibregtse K.-Stutigart;New York: Thieme - 1989.-126 p. 23. Surgery of the liver and biliary tract. - London 1994-Vol.I, U. Edited by L.N.Blumgart. 24.Thorsen M.K.,Quiroz T.L.,Lawson D.F.et al. Primary biliary carcinoma: CT evaluation.// Radiology.- 1984.Vol.l52.-P.479-483.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Метастатические опухоли печени При метастазировании злокачественных опухолей различной локализации наиболее часто поражается печень. По секционным данным, метастазы в пече­ ни при злокачественных опухолях выявляются в 36%. В 95% случаев опухолевое поражение печени явля­ ется метастатическим (12, 23, 33). В последние годы широкое распространение получило хирургическое лечение метастазов печени. При этом удается дос­ тичь пятилетней выживаемости у 20 — 42% больных (23, 40). Резектабельность метастазов печени составляет от 25 до 30% (6, 14). В большинстве случаев показанием к выполнению резекции печени являются метастазы колоректального рака, значительно реже — злокаче­ ственных опухолей тонкой кишки (карциноиды и лейомиосаркомы), почек, надпочечников, желудка, мо­ лочных желез, матки, яичников, поджелудочной же­ лезы и меланомы (13, 23). Противопоказанием к оперативному вмешатель­ ству является наличие отдаленных внепеченочных метастазов (14, 23, 35). При вовлечении в процесс таких органов, как диафрагма, надпочечник и поч­ ка, возможно выполнение сочетанных операций (21, 23). Необходимыми условиями для резекции печени по поводу ее метастатического поражения являют­ ся радикальное удаление первичного очага, а также достаточные функциональные резервы остающейся печени. При постановке показании к резекции пе­ чени и проведению комбинированной терапии боль­ шое значение имеет сталирование метастатическо­ го процесса. Важным для сравнительного анализа эффектив­ ности разных методов лечения является использова­

ние единой классификации метастазов в печени. Впервые клиническая классификация метастазов в печени была представлена Pettavel (31), Taylor (38) и German с соавторами (16, 18). К I стадии метаста­ тического поражения печени относят единичный метастаз, занимающий не более 25% объема пече­ ни, ко II стадии - множественные и билобарные метастазы объемом не более 25%, а также единич­ ный метастаз объемом от 25 до 50%, к III стадии множественные и билобарные метастазы объемом 25—50%, а также метастазы общим объемом более 50% (16, 18). Мы в последнее время отдаем предпоч­ тение mTNM классификации метастазов печени (табл.28). В настоящее время резектабельными считаются солитарные и унилобарные метастазы в печени, ко­ торые могут быть полностью удалены при резекции печени (4, 14, 37). Трансплантация печени при мета­ статическом ее поражении дает плохие результаты в связи с ранним рецидивом заболевания, однако она выполняется в большинстве трансплантационных цен­ тров (29, 30). Объем резекции печени определяется размерами и локализацией метастазов, наличием или отсутстви­ ем сосудистой инвазии. Краевую резекцию печени обычно выполняют при поверхностно расположенных метастазах размерами не более 5 см или при наличии одиночных метастазов в остающейся доле печени (би­ латеральные метастазы) (16, 29). При глубоко распо­ ложенных метастазах размерами более 5 см. необхо­ димо выполнение анатомических резекций печени. Изолированные сегментэктомии обычно выполняют при циррозе печени, когда операции большего объе­ ма непереносимы, либо единичных метастазах в пре­ делах сегмента или сектора. Таблица 28

m T N M классификация колоректальных метастазов > печени (15) 1

mT1

N0

МО

II

mТ2

N0

МО

III

mТЗ

N0

МО

IVA

mТ4

N0

МО

п/в

любая mТ

N1

МО

N0.N1

Ml

mTl - солитарный <= 2 см mТ2 - солитарный > 2 см, множественный унилобарный <= 2 см mТЗ - множественные > 2 см, унилобарный mТ4 - солитарный или множественный, билобарный, инвазия главных ветвей воротной и печеночных вен N1- метастазы в абдоминальных лимфоузлах Ml- внепеченочные метастазы или прямая инвазия в окружающие органы. 5*

67

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Радикальными следует считать те операции, при которых резекция выполняется на расстоянии не ме­ нее 1,0 см от визуальных границ опухоли (17). Ис­ пользование современной хирургической техники (предварительная сосудистая изоляция резецируемо­ го участка печени, применение ультразвукового дес­ труктора-аспиратора, аргонового коагулятора, а так­ же пленкообразующих клеевых композиций) позво­ лило значительно уменьшить объем кровопотери и риск оперативного вмешательства. Частота послеоперационных осложнений, по данным литературы, составляет от 19 до 43% (9,10). Послеоперационная летальность колеблется в пре­ делах от 4 до 7% (10). Послеоперационная леталь­ ность у больных с сопутствующим тяжелым цирро­ зом печени составляет 37%, в то же время при отсутствии значительно выраженного цирроза — 2% (23). Средняя продолжительность жизни при метаста­ тическом поражении печени без лечения составляет 6 месяцев (1, 28). Системная химиотерапия незначи­ тельно увеличивает продолжительность жизни в сред­ нем, до 9 месяцев (34). Выживаемость после опера­ ций по поводу метастазов колоректального рака в течение от 1 до 5 лет составляет соответственно 90, 69, 52, 40 и 37%. Практически столько же живут боль­ ные, оперированные по поводу метастазов, из дру­ гих первичных источников: 75, 54, 47, 38 и 20%. Раз­ ница в продолжительности жизни при этом статис­ тически не достоверна (5, 23, 24, 30, 41). Продолжи­ тельность жизни после операций по поводу солитарных и множественных метастазов достоверно не от­ личалась, однако при количестве метастазов 4 и бо­ лее она, по данным многих авторов, была достовер­ но ниже. При анализе продолжительности жизни при колоректальных метастазах в зависимости от стадии первичной опухоли была выявлена достоверная раз­ ница между группами В и С, по Дюку, и отсутствие различий между С и D (синхронные с первичной опухолью метастазы в печени). При этом 5-летняя выживаемость при стадии В составила 36%, при С — 25% (22,27). Статистически достоверные различия в длитель­ ности жизни после операции отмечены при различ­ ных стадиях метастатического поражения печени. При I стадии 3 года живут 73% больных, оперированных по поводу метастазов колоректального рака, при II стадии - 60%, при III стадии - 29% (17). При сравнении продолжительности жизни в за­ висимости от объема операции худшие результаты были отмечены при расширенных гемигепатэктомиях по сравнению с лобэктомиями и резекциями пе­ чени меньшего объема. Длительность жизни после лобэктомий, левосторонних латеральных сегментэктомий и краевых резекций печени была одинаковой (22). Это объясняется тем, что расширенные резек­ ции печени предпринимаются по поводу больших, центрально расположенных метастазов, тогда как краевые резекции - при небольших периферичес­ ких поражениях. 68

При проведении системной химиотерапии после резекции печени до появления признаков рецидива заболевания была отмечена большая продолжитель­ ность жизни, чем в группе больных, которые ее не получали (22). Продолжительность жизни после ре­ зекции печени по поводу ее метастатического пора­ жения не отличалась в различных возрастных груп­ пах, а также не зависела от половой принадлежнос­ ти (22). Продолжительность жизни без рецидива метаста­ зов составляет, по данным разных авторов, 6-10 ме­ сяцев, 2 года без рецидива живут 46% больных, пере­ несших резекцию печени по поводу ее метастатичес­ кого поражения, 3 года - 28%. У всех больных с III стадией метастазов печени отмечается рецидив в пре­ делах 2 лет после резекции печени, в те же сроки при I стадии рецидив отмечен в 28% случаев. В среднем интервалы времени от операции до возникновения рецидива при I,II и III стадиях составляют соответ­ ственно 15, 9 и 7 месяцев (17). В 39% случаев местом повторного метастазирования является печень, в 17% - легкие, в 21% - малый таз, в ) 3 % — ретроперитонеальные лимфоузлы, в 3,5% — головной мозг. Наи­ более часто рецидивы возникают при раке прямой кишки (75%) (7). При рецидивах метастазирования в ряде случаев даже после обширных резекций печени имеется воз­ можность выполнения повторных резекций (19). В последние годы оперативное лечение метастазов пе­ чени все шире комбинируется с региональной хими­ отерапией, внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией, чрескожной алкоголизацией не­ больших метастатических узлов, а также иммуномоделирующей терапией (2, 8, 11, 20, 25, 26). Альтернативными вариантами лечения являются криодеструкция, СВЧ-воздействие, выпаривание ла­ зером и алкоголизация метастазов. При билобарном поражении или низком функциональном резерве пе­ чени, как это уже было сказано выше, в ряде случаев возможно выполнение трансплантации печени. Наи­ лучшие результаты при этом получены при метаста­ зах нейроэндокринных опухолей (32). При выполнении резекции печени по поводу зло­ качественных ее поражений необходимо учитывать также возможность трансформации опухоли из нерезектабельной в резектабельную под воздействием химио- и лучевой терапии, это в первую очередь каса­ ется гепатоцеллюлярного рака печени и гепатобластомы, а также метастатического поражения печени (3, 36, 39). Радикальное оперативное вмешательство невозможно при наличии отдаленных метастазов, а также обшир­ ных билобарных опухолях, вовлекающих в процесс эле менты глиссоновых структур, а также прорастании опу холи в нижнюю полую вену, тромбозе воротной вены. Однако в ряде случаев возможно выполнение резекции таких структур, вовлеченных в опухолевый процесс, как нижняя полая вена и печеночные вены, печеночная артерия и воротная вена. Циторедуктивная хирургия, о чем будет подробно сказано ниже, уже нашла свое ме­ сто в лечении метастазов печени.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Несмотря на большое количество публикаций, сви­ детельствующих об эффективности хирургического лечения метастазов в печени, до сих пор в среде вра­ чей в нашей стране бытует мнение о фатальности этого поражения. Это приводит к позднему направлению пациентов в специализированные лечебные учрежде­ ния, а ряд больных с метастазами в печени и вовсе не получает квалифицированной помощи.

Колоректальные метастазы печени Мы обладаем опытом лечения 113 больных с мета­ статическим поражением печени (97 колоректальных и 16 — метастазы в печени другого генеза). Распределение больных с колоректальными мета­ стазами в печени по полу и возрасту представлено в табл. 29. Соотношение мужчин и женщин составило 46:51, большая часть больных относилась к среднему и по­ жилому возрасту - 79 (81,5%). Предоперационная диагностика включала ультра­ звуковое исследование, компьютерную томографию (КТ и СКТ), гепатосцинтиграфию, ангиографию, определение уровня опухолевых маркеров. В трудных для дифференциальной диагностики случаях выпол­ нялась тонкоигольная биопсия печени. В последний год для точной диагностики количе­ ства метастазов, определения их взаимоотношения с сосудистой системой печени мы стали использовать спиральную компьютерную томографию с внутривен­ ным контрастированием, а также выполняем 3-мер­ ную реконструкцию для уточнения топографии мета­ статических узлов. Подробно вопросы предоперационной диагнос­ тики были освещены в соответствующей главе. Сле­ дует еще раз подчеркнуть, что для колоректальных метастазов при УЗИ характерным признаком явля­ ется симптом «бычьего глаза» и наличие кальцинатов, при СКТ—неровность и неоднородность кон­ трастирования и появление гиперконтрастного обод­ ка в артериальную фазу. Метастазы хорошо васкуляризированы, что подтверждается при СКТ, ангиог­ рафии, и дуплексном исследовании. Трудности ди­ агностики возникают при небольших гиперэхогенных и гипоэхогенных метастазах, когда их прихо­ дится дифференцировать с гемангиомами, кистами и абсцессами печени. В данной ситуации целесооб­ разно произвести пункционную биопсию печени, чувствительность последней при МТС составляет, по

нашим данным, 94,2%, специфичность 100%, об­ щая точность 94,4%. У большей части больных (87 пациентов, 89,7%) первичная опухоль локализовалась в левой полови­ не толстой кишки, у 6 пациентов (6,1%) - в правой половине ободочной кишки, в 2 (2,1%) - в попе­ речной и в 2 (2,1%) наблюдениях имел место пер­ вично множественный рак толстой кишки. В 97,5% опухоль имела строение аденокарциномы. В 8,7% случаев первичные опухоли были высоко дифферен­ цированными, в 85% — умеренно, и в 6,3% — низкодифференцированными. Метастазирование в правую долю печени было отмечено в 54,8% случаев, в ле­ вую — в 14,2%, у 31% больных имело место вовлече­ ние обеих долей. У 70 (72,2%) больных метастазиро­ вание в печень было синхронным, у 27 (27,8%) — метахронным. В последнем случае у 6 больных (22,2%) метастазы в печени были выявлены в тече­ ние 1-го года после резекции первичной опухоли, у 9 (33,3%) — на 2-й год, и у 12 пациентов (44,4%) в более поздние сроки. Таким образом, в 55,5% мета­ стазы в печени выявляются в первые 2 года после удаления первичной опухоли, что диктует необхо­ димость более частого динамического контроля имен­ но в эти сроки. В соответствии с классификацией Gennari, 57,5% больных имели метастазы I стадии, 33,7% — II ста­ дии, один пациент метастатическое поражение III стадии и 7,5% — IV стадии (5 больных с IVA и 1 с IVB стадией). Как уже было сказано выше, с 1996 г. мы стали одновременно использовать mTNM классифи­ кацию. В соответствии с ней к I стадии мы отнесли 47,4% наших пациентов, ко II - 30,9%, к III - 9,3%, 1VA - 11,3% и IVB — 1,1% оперированных больных. 93,7% больных имели от 1 до 3 метастазов в печени, а 6,3% — 4 и больше. При множественных метастазах в 45,8% случаев метастатические узлы располагались в одной доле, в 54,2% - в обеих долях. Размер самого крупного мета­ стаза в 73,7% случаев был меньше 5 см, в 26,3% — более 5 см. Внепеченочные метастазы были выявлены у 7,5% больных. Из 97 больных с метастазами колоректального рака в печени 72 (74,2%) были подвергнуты изолирован­ ному оперативному вмешательству, 14 — в комбина­ ции его с системной химиотерапией, 8 - с облучени­ ем первичной опухоли, в 3 случаях выполнялась ком­ бинация операции, химиотерапии и облучения пер­ вичной опухоли. Таблица 29

Распределение больных по возрасту и полу при колоректальных метастазах в печени <40 (молодой)

41—60 (средний)

61—75 (пожилой)

>75(старческий)

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Ж

5

11

18

30

21

10

2

0

16(16,5%)

48 (49,5%)

31 (32%)

2(2%) 69

ГЛАВА V. П О К А З А Н И Я К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Таблица 30 Характер операций при колоректальных метастазах в печени Операция

Число больных

Умерли

РПГГЭ

4

1

пггэ

24

3

РЛГГЭ

1

0

лггэ

4

1

сэ

27

1

HP

37

2

Всего

97

8 (8,2%)

При массивном унилобарном метастатическом по­ ражении печени в предоперационном периоде вы­ полняли суперселективную рентгено-эндоваскулярную окклюзию питающих гиперваскулярные мета­ стазы артерий (РЭО) в 1 случае, портальную эмболизацию — в 1, трансартериальную химиоэмболизацию — в 2 случаях. Из 70 пациентов с синхронными метастазами од­ номоментные операции (удаление первичных опу­ холей и резекция печени) были выполнены у 62. У 7 больных резекция печени была отложена из-за тя­ жести общего состояния, у 2 — ввиду массивности поражения печени, потребовавшей в 1 случае выполнения предоперационной портальной эмболизации. Всем 27 больным с метахронными метастазами резекция печени была выполнена после установле­ нии диагноза и предоперационной подготовки. В 87,7% случаев операции были радикальными, в 12,3% но­ сили паллиативный характер ввиду стадии пораже­ ния, таким образом, операции в последнем случае можно отнести к циторедуктивным. В связи с этим следует подчеркнуть, что с приобретением опыта ре­ зекций печени по поводу метастазов мы все чаще стали предпринимать операции условно радикального ха­ рактера в расчете на последующую системную или региональную химиотерапию. При отсутствии внепеченочного метастазирования и удаленном первичном очаге не следует отказывать­ ся от возможности резекций печени в различных со­ четаниях при ее билобарных поражениях, когда ко­ личество метастатических узлов не превышает 4. Обо­

снованность резекций печени при большем количе­ стве метастатических узлов в свете отдаленных резуль­ татов представляется, с нашей точки зрения, сомни­ тельным. Характер выполненных операций отражен в табл. 30. В 67% случаев были выполнены атипичные ре­ зекции печени (клиновидная резекция или удале­ ние 1—2 сегментов печени без демаркации границ сегментов). Анатомические резекции различного объема, отраженные в таблице, произведены у 33% больных. Послеоперационная летальность(смерть в сроки до 30 дней после операции) составила 8,2% (n=8). Ос­ новной причиной смерти была острая печеночная недостаточность - 62,5% (п=5). 2 больных умерли в результате несостоятельности кишечного анастомоза, 1 — от тромбоэмболии легочной артерии. Среди умер­ ших больных 5 перенесли большие резекции печени в объеме типичной или расширенной гемигепатэктомии, один — бисегментарную и 2 — атипичную резек­ цию печени в объеме одного сегмента. Послеоперационные осложнения наблюдались у 34% больных. Осложнения, связанные с резекциями печени (подтекание желчи по дренажам, желчный перитонит, желчные свищи, умеренная печеночная недостаточность — повышение уровня билирубина и печеночных энзимов; абсцесс печени) наблюдались у 15,5% больных. Во всех случаях для лечения жидкостных скопле­ ний в зоне резекции печени были использованы малоинвазивные методики (пункция и дренирование под контролем УЗИ). Кроме того, при симультанных вмеТаблица 31

Выживаемость в зависимости от пола (Р< 0.01)

70

Пол

N

1 год, %

З года, %

5 лет, %

Мужчины

38

93

69,8

59,8

Женщины

42

69

39,8

28,4

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Таблица 32 Выживаемость в зависимости от степени днфференцнровки первичной опухоли (Р< 0,05) Степень дифференцированности роста

N

1 год, %

З года, %

5 лет, %

Высокая

7

100

100

100

Умеренная

68

80,2

52

34

Низкая

5

33

0

0

шательствах на толстой кишке и печени наблюдались также осложнения, специфические для операций на толстой кишке, такие как атония мочевого пузыря (в 7 случаях), некроз низведенной кишки с нагноением раны промежности и пресакралным абсцессом или без него (в 4 случаях), несостоятельность кишечных анастомозов (8 случаев), эвентрация (1 случай) и гематома малого таза (2 случая).

наблюдались у лиц с метастазами I и II стадий (табл. 34). Продолжительность жизни, по нашим данным, не зависела от локализации первичной опухоли, време­ ни выявления метастазов в печени (синхроннные или метахронные), их размеров, варианта и объема ре­ зекции печени (типичная, атипичная, расширенная или резекция печени небольшого объема).

Следует подчеркнуть, что частота осложнений при симультанных вмешательствах на печени достоверно не отличалась от таковых при изолированных вмеша­ тельствах на толстой кишке и печени при метахронных метастазах, что позволяет нам сделать вывод о правомерности сочетанных операций на печени и тол­ стой кишке.

Также мы не выявили отличий в исходах между группами больных с различным операционным рис­ ком - ASAI и ASA II (Р>0,10). Однако послеопераци­ онная легальность у больных с II! степенью риска по ASA была выше (20% по сравнению с 6,2% при ASAI-II).

Отдаленные результаты Отдаленные результаты прослежены у 80 боль­ ных. Продолжительность жизни после резекции пе­ чени у больных с ее метастатическим поражением была рассчитана актуариальным методом. У наших пациентов 1- 3- и 5-летняя выживаемость состави­ ла 79,5%, 53,0% и 41,7% соответственно, что со­ впадает с данными других авторов. При обширных резекциях печени (прослежено 24 пациента) в те­ чение 1-го года после операции жили 76,5% боль­ ных, 3 года — 54,7%. Достоверное влияние на про­ должительность жизни, по нашим данным, оказы­ вал пол (лучшие отдаленные результаты получены у мужчин (Р<0.01), (табл. 31). Большая продолжительность жизни отмечена у больных с высоко дифференцированными первичны­ ми опухолями по сравнению с низкодифференцированными (Р<0,05) (табл. 32), при количестве мета­ статических очагов от 1 до 3, по сравнению с 4 и более метастазами (Р<0.01) (табл. 33). Стадия метастатического поражения также влия­ ла на выживаемость, при этом лучшие результаты

Частота рецидивов заболевания составила 21,6% (n=21). Среди различных факторов только атипичные резекции печени и низкая степень дифференциации первичной опухоли достоверно способствовали появ­ лению рецидивов заболевания (табл. 35). В 66,7% случаев рецидивы были выявлены только в печени, в 26,7% — местный, а в 6,6% — и местный и печеночный рецидивы. В 40% случаев рецидив был диагностирован в пределах 6 месяцев после резекции печени, в 33,3% - от 6 до 12 месяцев и в 26,7% позже 12 месяцев. После обширных резекций печени в первый год после операций возникло 24% рециди­ вов. Следует подчеркнуть, что в первый год после ра­ дикальных операций обязателен регулярный УЗИ кон­ троль, а также исследование оккомаркеров. При вы­ явлении внутрипеченочного рецидива при УЗИ по­ казано также СКТ брюшной и грудной полостей с целью выявления внепеченочных метастазов, что важ­ но для выбора варианта лечения (повторная резекция печени; химиоэмболизация, алкоголизация или сис­ темная химиотерапия). При сравнительной оценке продолжительности жизни групп больных с рецидивами или без них, 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 63,0, 51,5, 0; и 84,2, 54,9, 46,5%, соответственно. Ни один больТаблица 33

Выживаемость в зависимости от количества метастазов в печени (Р< 0,01) Количество метастазов

N

1 год, %

З года, %

5 лет, %

1-3

75

83,2

57

44

5

33,3

0

0

4 и более

71

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

Таблица 34 Выживаемость в зависимости от стадии метастатического поражения (по Gennari) (Р< 0,01) Стадия

N

1 год, %

3 года,%

5 лет, %

I

46

89,2

66,1

60,6

II

27

76,2

36,4

20,1

III

9

71,5

32,1

Нет данных

IV

6

20

0

0

ной с рецидивом не прожил более 5 лет после опе­ рации. Наш опыт свидетельствует о сходных с другими специализированными гепатологическими клиника­ ми ближайших и отдаленных результатах хирурги­ ческого лечения метастазов колоректального рака в печени. Активная хирургическая тактика при мета­ статическом поражении печени позволяет добиться 5 летней выживаемости у 47,1% ранее считавшихся бесперспективными больных. Хирургическое лечение сопровождается низкой послеоперационной леталь­ ностью. Важно отметить, что рецидив заболевания возни­ кает в 21,6% случаев, причем частота рецидива после анатомических резекций печени составляет 7,7%, а после атипичных - 25,9% (Р< 0,05). Эти данные сви­ детельствуют в пользу обязательной адьювантной те­ рапии, а также ежемесячного диспансерного контро­ ля в течение года после резекции печени. Таким образом, резекция печени по поводу ее ме­ тастатического поражения, бесспорно, оправдана у больных с достаточными функциональными резерва­ ми печени. Оптимальным методом оперативного ле­ чения в свете отдаленных результатов является ана­ томическая резекция печени. Новые перспективы от­ крываются с внедрением различных вариантов ком­ бинированного лечения метастазов в печени.

Неколоректальные метастазы в печень Вопрос о том, оперировать или не оперировать больных с неколоректальными метастазами в печень, остается открытым, так как большинство авторов от­ мечает при этом значительно худшие отдаленные ре­ зультаты по сравнению с колоректальными метаста­

зами в печени. В то же время, как это было отмечено выше, метастазы карциноидных опухолей ЖКТ про­ текают значительно лучше. Нами было оперировано 16 больных с метастаза­ ми в печени неколоректального генеза. При этом резектабельность, по нашим данным, составила 31,6%, что достоверно в худшую сторону отличалось по срав­ нению с колоректальными метастазами печени (резектабельность 73,9%). Мы придерживаемся активной тактики при унилобарных метастазах иного, чем толстая кишка, ге­ неза. Возраст наших больных колебался от 17 до 60 лет, причем соотношение мужчин и женщин было одинаковым. Было выполнено 9 ПГГЭ, 2 ЛГГЭ, 1 РПГГЭ, 3 HP. Из 15 оперированных больных умер­ ла 1 больная после ЛГГЭ по поводу метастаза рака надпочечника. Наилучшие результаты были отмече­ ны при метастазах забрюшинной параганглиомы (больная жива 13 лет после ПГГЭ), а также мета­ стазах карциноидных опухолей тощей кишки, под­ желудочной железы и анального отдела прямой киш­ ки; продолжительность жизни после ПГГЭ в двух первых случаях и ЛГГЭ во втором случае превыси­ ла 2,5 года. Следует подчеркнуть, что у всех выше­ упомянутых пациентов в первые два года развились местные и внепеченочные рецидивы болезни, по поводу которых им была проведена комбинирован­ ная терапия. Низкая продолжительность жизни после резекции печени была отмечена при метастазах рака желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря и плоскоклеточном раке шейки матки (во всех случаях не пре­ вышала 6—9 месяцев). В связи с этим необходимо под­ черкнуть, что из 13 прослеженных в отдаленные сро­ ки больных у 6 (46,2%) развились рецидивы заболе­ вания, причем в первый год возникло 66,7% рециди-

Таблица 35 Частота рецидивов заболевания в зависимости от варианта резекции печени (Р< 0,05)

72

Вариант резекции

Частота рецидива, %

Анатомическая

7.7

Неанатомическая

25.9

ГЛАВА V. П О К А З А Н И Я К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Комов Д. В. Первичные и метастатические опу­ холи печени (клиника, диагностика и лечение). Авто­ реферат дисс. докт. — 1984 — 54 с. 2. Шатихин В.А., Платинский В.М., Рощин Е.М., и др. Внутриартериальная химиотерапия при метаста­ зах в печень рака толстой и прямой кишки // Совет­ ская медицина - 1989.- N.6.- С.36-40. 3. Adrassi R.J., Brennan L.P., Stegal М.М. et al. Preoperative chemotherapy for hepatoblastoma in children: Report of six cases.//J.Pediatr.Surg.- 1980.-Vol.15.-P.517522. 4. Adson M.A., van Heerden J.A. Major hepatic resection for metastatic colorectal cancer. // Ann Surg.I980.-Vol. 191.-P. 576-583. 5. Adson M.A., van Heerden J.A., Adson M.H.,et al. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. // Arch. Surg.-1984.-Vol.119.- P.647-651. 6. August D.A.,Sugarbacer P.H., Schneider P.D. Lymphatic dissemination of hepatic metastases : Implications for the follow-up and treatment of patients with colorectal cancer. // Cancer.-1985.- Vol 55.- P. 1490 - 1494. 7. Bozzetti F.,Bignami P.,Morabito A. et. al. Patterns of failure following surgical resection of colorectal cancer liver metastases.// Annals of Surgery.- 1987.-Vol.205.N3.-P.246-269. 8. Buchwald H.,Grage T.B.,Vassilopoulos P.P., et. al. Intra-arterial infusion chemotherapy for hepatic carcinoma using a totally implantable infusion pump. // Cancer.-1980,Vol.45.- P.866-869. 9. Cole D.J.,Ferguson C M . Complication of hepatic resection for colorectal carcinoma metastasis. // American Surgeon.-1992.-Vol.58.-N2.-P.88-91. 10. Coppa G.P., Eng K., Ranson J.H.C., et al. Hepatic resection for metastatic colon and rectal cancer. // Ann Surg.- 1985.- Vol 202.- N 2.- P. 203 - 208. 11. Daly J.M.,Kemmeny N.,Oderman P.,Botet G. Longterm hepatic arterial infusion chemotherapy. Arch. Surg.1984.-VoU19.-P.936-941. 12. Foster G.H., Lundy J. Liver metastases. // Current Problems in Surgery.- 1981 - Vol.18 - N 3 - P.160 195. 13. Foster J.H. Surgical treatment of metastatic liver tumors.// Hepato-Gastroenterology.-1990.-Vol.37.-N2.P.182-187. H.Foster J.H.,Berman M.M. Solid liver tumors, in Major Problems in Clinical Surgery, vol.22. Philadelphia, WB Saunders Co, 1977, P.82. 15.Gayowsku N.J., Iwatsuki S., Madariage J.R. et al. Experience in hepatic resection for metastatic colorectal cancer: Analysis of clinical and pathologic risk factors. // 74

Surgery. - 1994.-Vol. 116.-N4.-P.703-711. lfi.Gennari L.,Doci R., Bozzetti F.,Binami P. Proposal for staging liver metastases.In HellmanK, Eccles SA, eds.Treatment of Metastases. Problems and Prospects. London : Taylor and Francis, 1985;37 - 40. 17.Gennari L.,Doci R., Bozzetti F.,Binami P. Surgical treatment of Hepatic metastases from colorectal cancer. // Annals of Surgery.- 1986.- Vol. 203 - N.l - P.49 - 54. 18.Gennari L.,Doci R.,Bozzetti F.,Veronesi U. Proposal for a clinical classification of liver metastases.// Tumori 1982.- 1982.-Vol.68-P443-449. 19.Gubernatis G.,Vogt P.,Raab R.,Pichlmayr R. The procedure in recurrent tumors of the liver. // Langenbecks archiv fur chirurgie-supplment ii- verhadlungen der deutchen gesellschaft fur chirurgie-1989:279-82. 20. Hodson J.,Fried!and M., Ahmed Т., et.al. Treatment of colorectal hepatic metastases by intrahepatic chemotherapy alone or as an adjuvant to complete or partial removal of metastaticdisease. // Ann. Surg.- 1985.Vol.203.- N.4-P.240-425. 2I.Hohenberger P.,Schlag P.,Herfarth C. Extended resection of liver metastases in colorectal cancer.// Langenbecks Archiv Fur Chirurgie.- 1993.-378/2/:! 10104. 22.1watsuki S., Esquivel C,Gordon R., Starzl Т.Е. Liver resection for metastatic colorectal cancer. // Sergery.1986.-Vol.100.-NA- P.804 - 810. 23.1watsuki S., Sheahan D., Starzl T. The changing face of hepatic resection.// Current problems in Surgery. - 1989,- Vol. 25- N5.- P.281-379. 24.Jaffe B.M.,Donegan W.L., Watson F., Spratt J. Factors influencing survival in patient with untreated hepatic metastases. // Surgery.- 1968.-Vol. 127.- P. 1 - 11. 25.Lorenz M.,Hottencrott C.,Reimann M.,Encke A. Continuous regional treatment with fluoropyrimidines for metastase from colorectal carcinomas: influence of modulation with leucovorin.// Seminars In Oncology.1992.-Vol.19./2 Suppl 3 / . - P I 6 3 - I 7 0 . cancer. 26.Metzger U.,Mermillod B.,Aeberhard P., et.al. Intraportal Chemotherapy in Colorectal Carcinoma as Adjuvant Modality.// World J.Surg.-1987.- N.11.-P.452 - 458. 27.Morrow C.E., Grage T.B., Sutherland D.E.R., Najarian J.S. Hepatic resection for secondary neoplasms. // Surgery.-1982.-Vol.92.-N4.-P.610-614. 28.Nims T.A. Resection of the liver for metastatic cancer.//Surg.Gynecol.Obstet.-1984.-Vol.l58.-P.46-48. 29.Nordlinger В., Quilichini M., ParcR., et al. Surgical resection of liver metastases from colorectal cancer.// Int Surg.-3987.-Vol.72.- P.70 - 72. 30.O'Grady J.A.,Polson R.J. Rolles K.,et. al. Liver

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

transplantation for malignant disease: Results'in 93 consecutive patient.// Ann. Surg.-1988.-Vol.207.-P.373— 379. 31Pettavel J.,Mogentha\er F. Protracted arterial chemotherapy of liver tumors : an experience of 107 cases over a 12- year period.//Prog. Klin. Cancer.-1978.- N.7.P.217-233. 32. Pichlmayr R.,Weimann A., Oldhafer KJ. et al. Role of liver transplantation in the treatment of unresectable liver cancer.//World J. Surg.- 1995.-Vol.19.-N6.-P.807813. 33.Pickren J.W.,Tsukada Y.,Lane W.W. Liver metastases: Analysis of autopsy data, in Weiss L.,Gilbert H.A./eds/: Liver metastases.Boston,G.K. Hall Medical Publishers, 1982, P.2-18. 34. Rapaport A.H.,Burleson R.C. Survival of patients treated with systemic fluorouracil for hepatic metastases. // Surg.GynecoI.Obstet.-1970.-Vol.130.- P.773-777. 35. Ron M.S.Hepatic resection for colorectal liver metastases. // Hematology-О neology clinics of North

America.// VoI.3.-Nl.-P.17l-181. 36.Sitzmann J.V. Conversion of unresectable to resectable liver cancer An approach and follow-up study. // World J.Surg.- 1995.-Vol.l9.-N.6.-P.790-794. 37. Taylor I. Colorectal liver metastases : to treat or not to treat ? // Br J Surg.- 1985.- Vol.72.- P.511- 516. 38.Taylor I. Stadies on the treatment and prevention of colorectal liver metastases.// Ann.R.Coll. Surg. Eng..— 1981.-VoI.63.-P.270-276. 39.Weinblatt M.E., Siegel S.E., SLegel M M . et al. Preoperative chemotherapy for unresectable primary hepatic malignacies in children.// Cancer.- 1982.- Vol.50.РЛ061-1064. 40. Wilson S.M., Adson M.A. Surgical treatment of hepatic metastases from colorectal cancer. // Arch. Surg.1976.-Vol.lll,- P.330 -334. 41.Wood C.B. Natural history of liver metastases. In van de Velde CJH, Sugarbaker P.H.,eds. Liver Metastases: Basic Aspects, Detection and Managment. Dordrecht: Martinus Nijhoff, 1984; 47 - 54.

ГЛАВА V. П О К А З А Н И Я К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Непаразитарные кисты печени К непаразитарным кистам печени относятся про­ стые (истинные) кисты печени, имеющие один ряд эпителиальной выстилки, цистаденомы, при кото­ рых в стенке кисты выявляются аденоматозные раз­ растания; ложные кисты печени, возникающие пос­ ле травмы печени, а также вследствие образования остаточной полости после различных вмешательств на печени. Первое описание кисты печени сделал Brodie в 1846 г., а описание сочетания кист печени с поликистозом почек - Bristowe в 1856 г. (9). До широкого внедрения ультразвукового исследо­ вания кисты печени выявлялись достаточно редко: 17 случаев на 10000 операций на брюшной полости (8) и 28 непаразитарных кист печени на 20000 аутопсий (9). В настоящее время кисты печени выявляются у \1% населения. Кисты в печени возникают в результате наруше­ ния формирования желчных ходов в процессе внут­ риутробного развития, при этом образуются группы отшнурованных желчных капилляров, которые в по­ следствие постепенно расширяются в связи со скоп­ лением в них серозной жидкости. Кроме того, кисты могут образоваться на фоне воспалительных и деге­ неративных изменений в желчных путях и печени. При поликистозе печени заболевание передается по аутосомно-доминатному типу. По классификации Линберга (4), кисты разделяются на истинные, ложные, дермоидные, околопеченочные и сосудистые (гемангиомы, лимфангиомы). Ряд авторов выделяют врожден­ ные (истинные) и приобретенные (истинные и лож­ ные) кисты печени. К врожденым кистам при этом относят такие опухоли, как гемангиома, лимфангиома, тератома, дермоид и гамартома, а также интрапаренхиматозные кисты и кисты желчных путей. К истинным приобретенным кистам относят цистаденому, ретенционные кисты печени. Ложные кисты могут образовываться в результате травмы, а также на фоне опухолей и воспалительных заболеваний пе­ чени, при этом они не имеют эпителиальной выс­ тилки (10). Истинные кисты выстланы одним слоем эпителия (плоский, кубический, цилиндрический или мерцательный). Стенка кисты, как правило, бывает гладкой и тонкостенной. Содержимым является свет­ ло-желтая прозрачная жидкость без запаха, иногда жидкость может иметь шоколадный цвет, что может быть связано с кровоизлиянием в просвет кисты. Ред­ ко толщина стенок может достигать 5,0 мм, что чаше бывает при цистаденомах печени. По характеру со­ держимого кист можно судить о наличии инфициро­ вания (мутное содержимое с хлопьями), связи с жел­ чны протоком (желчь), а также химическом составе содержимого. При большой концентрации белка и гиалуроновых кистлот содержимое бывает вязким и может быстро сворачиваться при контакте с окружа­ ющей средой. В дермоидных кистах можно найти во­ лосы, хрящи и костные пластинки. В упрощенном варианте кисты печени можно под­ разделить на врожденные (простые кисты печени и 76

лоллкистоз печени), неопластические (цистаденома и цистаденокрацинома), воспалительные (абсцессы печени), паразитарные (гидатидные кисты) и трав­ матические (ретенционные кисты печени). Кисты печени в большинстве случаев протекают бессимптомно, неспецифическая симптоматика (чув­ ство дискомфорта, ноющие боли и.т.п.) наблюдается в 18,3% случаев (3, 8). Симптоматика появляется толь­ ко при наличии больших кист, а также возникнове­ нии осложнений (кровоизлияние, нагноение, перфо­ рация, желтуха), что встречается довольно редко. Простые кисты печени в 50% бывают одиночны­ ми, в остальных случаях — множественными. Разме­ ры их могут достигать от 1,0 до 20 см. В редких случа­ ях простые кисты могут по неизвестным причинам прогрессивно увеличиваться в размерах, вызывая со­ ответствующую болевую симптоматику, что наблю­ дается преимущественной у женщин старше 50 лет. При УЗИ и КТ простые кисты выглядят как круглые анэхогенные образования с тонкой стенкой, не име­ ющие перегородок и дополнительных изменений вне и внутри их полости. К радикальному удалению кисты следует прибе­ гать только в случае цистаденомы ввиду большой ве­ роятности ее злокачественной трансформации. Кис­ ты печени менее 5 см в диаметре подлежат динами­ ческому контролю, кисты диаметром от 5,0 до 10,0 см в 90% случаев излечиваются пункционно-склероэирующим способом (после аспирации содержимого кисты ее полость промывается абсолютным спиртом или раствором тетрациклина) под контролем УЗИ. В редких случаях приходится прибегать к повторным пункциям. Оставление дренажа в полости кисты не показано при диаметре кист > 6,0 см (2). При этом важно подчеркнуть необходимость проведения цистографии для исключения сообщения полости кисты с желчными протоками, что является противопока­ занием для склерозирования. Необходимость опера­ тивного вмешательства возникает при симптомати­ ческих и рецидивирующих после пункций больших кистах печени (более 10,0 см), а также цистаденомах (1,2,3,5). С развитием эндоскопической хирургии по­ явилась возможность иссечения кист под контролем видеолапароскопии (5,6). Операция при истинных кистах печени заключа­ ется в частичном иссечении (фенестрации) выступа­ ющей над поверхностью печени "крыши" кисты пос­ ле предварительной пункции и эвакуации содержи­ мого кисты. Оставшиеся стенки обрабатываются 96% раствором этилового спирта, аргоновым или элект­ рокоагулятором. При выявлении сообщения полости кисты с желчным протоком последний должен быть тщательно ушит. Гепатизация не производится, так как при этом возможно повторное скопление жидко­ сти внутри остаточной полости. К перицистэктомии, т.е. радикальному иссечению стенок кисты в пределах здоровых тканей прибегают в случае цистаденомы, при этом стенки кисты постепенно отделяются от здо­ ровой паренхимы печени путем поэтапной перевязки всех трубчатых структур, подходящих к стенке кисты. Острожным необходимо быть при расположении ки-

НЕПАРАЗИТАРНЫЕ К И С Т Ы ПЕЧЕНИ

сты в зоне крупных сосудистых образований (сосуди­ сто-секреторные ножки печени, ворота печени, об­ ласть печеночных вен). При травмировании последних необходимо произвести ушивание дефекта атравматическим проленом 5-0. Завершить операцию можно тампонированием полости прядью большого сальни­ ка (эта манипуляция не является обязательной) и подведением одного дренажа к области операции. При фенестрации кист печени рецидивов, как правило, не наблюдается, последние обычно связаны с недо­ статочным иссечением выступающих стенок кисты. Следует подчеркнуть, что при выполнении операций на печени всегда необходимо проведение срочного гистологического исследования, так как его резуль­ таты влияют на объем оперативного вмешательства. Так, при выявлении цистаденокарциномы показана анатомическая резекция печени большего объема, чем перицистэктомия. Необходимость выполнения типичной резекции печени при кистах печени возникает крайне редко. Как правило, это происходит при больших кистах, занимающих один и более сегментов печени, но и в этом случае следует оставлять часть стенки кисты на остающейся печени, если речь не идет о цистаденоме печени. Поликистоз печени может быть представлен на­ следственным аутосомно-рециссивным заболеванием, ассоциированным с врожденным печеночным фиб­ розом новорожденных, или, что встречается более часто, аутосомно-доминатным заболеванием, разви­ вающимся у взрослых. В обоих случаях отмечается одновременный поликистоз почек. В ряде случаев ки­ сты могут выявляться также в селезенке и поджелу­ дочной железе. У 10% больных поликистозом печени выявляется аневризма сосудов головного мозга, этот факт необходимо учитывать при обследовании этих пациентов. Показания к операции при поликистозе печени возникают только при появлении симптомов сдавления соседних органов (признаки портальной гипертензии, дыхательная недостаточность) и, как прави­ ло, носят паллиативный характер в виду невозмож­ ности полного иссечения всех кист. Для выполнения операций при поликистозе печени необходимо нали­ чие определенных условий (3): 1. У больного должно быть хотя бы 2 сегмента печени, свободные от кист. 2. Минимальная дисфункция печени. 3. Наличие симптомов, значительно снижаюших качество жизни. 4. Признаки компрессии печеночных вен и желч­ ных путей. Операция заключается в фенестрации больших кист печени с максимальным сохранением здоровой печеночной паренхимы и оставлением сосудисто-сек­ реторных образований в перемычках между киста­ ми, в ряде случаев фенестрация сочетается с ати­ пичной резекцией кистозно-измененной печени. Обя­ зательным является выполнение холецистэктомии. Операции при поликистозе печени являются трудо­ емкими и нередко сопровождаются значительной

кровопотерей, что в ряде случаев требует временно­ го выключения притока крови к печени путем пере­ жатия гепатодуоденальной связки. При значительных нарушениях функции печени и массивном пораже­ нии печени и почек единственной возможной опе­ рацией является одновременная трансплантация пе­ чени и почки. Неопластические кисты печени (цистаденома пе­ чени) являются достаточно редким заболеванием и встречаются преимущественно у женщин (80%). Ха­ рактерным является наличие папиллярных разростаний в полости кисты, микроскопически стенки вы­ ложены слизеобразующим цилиндрическим эпите­ лием. Стенки кисты имеют различную толщину, не­ редко в ее полости выявляются тканевые массы и перегородки, поэтому в ряде случаев ее приходится дифференцировать с эхинококкозом печени. Цистаденомы печени имеют тенденцию к злокачествен­ ной трансформации, что обусловливает необходи­ мость их полного оперативного иссечения. Если при срочном гистологическом исследовании диагности­ руется цистаденокарцинома, необходимо выполне­ ние анатомической резекции печени, 5-летняя про­ должительность жизни при этом составляет только 25%. Подробно неопластические кисты были описа­ ны в предыдущих главах. Мы проанализировали результаты лечения 145 больных с непараэитарными кистами печени (5). Со­ отношение мужчин и женщин составило 1:5, боль­ шая часть пациентов (76,6%) были среднего и ложилого возраста (возраст от 40 до 70 лет). Солитарные кисты были у 109 (75,2%), множественные — у 36 (24,8%). Морфологически в 80,7% кисты были истин­ ными и имели эпителиальную выстилку, в 17,5% ложными, в 8% случаев были диагностированы цистаденомы. Осложненные кисты были диагностиро­ ваны у 16 (9,6%): в 12 (8,3%) случаях было нагноение кист, в 3 (2,1%) - кровоизлияние в полость кисты, в 1 (0,7%) случае произошел спонтанный разрыв кис­ ты. Механическая желтуха в связи с компрессией ки­ стой области ворот печени была отмечена у 10 (6,9%) пациентов, связь полости кисты с желчным прото­ ком была выявлена в 12 (8,3%) случаях. У 55 (37,2%) пациентов диаметр кисты был до 5,0 см, у 51 (35,2%) - от 5 до 10,0 см, у 35 (24,1%) - от 10,0 до 20,0 см и у 4 (2,8%) — превышал 20,0 см. Длительность анамне­ за в 60,7% случаев не превышал 3 лет. Умеренный бо­ левой синдром был отмечен у 112 (77,2%) пациентов с кистами печени. Различные сопутствующие заболевания были от­ мечены у 74(51,1%) пациентов с кистами печени, из них хронический калькулезный холецистит был у 17 (11,7%), хронический калькулезный холецистит с холедохолитиазом - у 5 (3.4%), язвенная болезнь две­ надцатиперстной кишки - у 11 (7,6%), гемангиомы и другие доброкачественные опухоли печени - у 4(2,8%). Злокачественные опухоли печени были выявлены у 2 (1,4%), кисты почек - у 6 (4,1%), грыжа пищеводно­ го отверстия диафрагмы - у 2 (1,4%), полипоз желч­ ного пузыря - у 2 (1,4%), воспалительные и рубцовые стриктуры холедоха — у 3 (2,1%). 77

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Основным методом лечения кист печени был пункционно-дренажный под контролем УЗИ — 64 (44,1 %) случая. Пункционные методы лечения позволяют до­ биться полного излечения в 74,1% случаев и значи­ тельной редукции размеров кисты у 25,9%. У 41 (28,3%) пациента была выполнена опера­ тивная фенестрация кист печени, у 20 (13,8%) - перицистэктомия, у 16(11%) — различные варианты резекции печени. Послеоперационные осложнения развились в 19 (23,4%) случаях, летальных исходов не было. Показания к оперативному лечению простых кист печени возникают при размерах кисты более 10,0 см, многокамерных кистах, трудно дифференцируемых от цистаденом или паразитарных кист, а также при не­ эффективности чрескожных методов и при возмож­ ности выполнения сочетанных вмешательство с от­ крытыми операциями на других органах. Следует подчеркнуть, что с широким внедрением видеолапароскопии показания к открытым операци­ ям все больше и больше суживаются. В настоящее время мы имеем опыт 33 лапароскопических фенестраций простых кист печени. Тактика лечения травматических кист не отлича­ ется от таковой при простых кистах печени, так как клинически и радиологически они практически нео­ тличимы, ведущим в дифференциальном диагнозе является факт травмы у больных с кистами печени. Мы также имеем опыт лечения 27 больных с поликистозом печени, 16 (59,3%) из этих больных име­ ли поликистоз почек, 5 - ранее перенесли фенестрацию кист, 1 — диагностическую лапаротомию. Ос­ ложнение поликистоза имели 14 (51,8%), при этом у 5 было нагноение кист, у 3 - сообщение кист с жел­ чными путями, в 1 случае — кровоизлияния в кисту и у 5 — явления портальной гипертензии. Соотноше­

ние мужчин и женщин составило 1:4, большая часть их (20человек, 74%) была среднего возраста (от 41 до 60 лет). У 5 пациентов была выполнена обширная резек­ ция печени, у 2 — экономная резекция, в 13 случаях фенестрация кист и в 7 - чрескожная пункция. Показания к операции возникают при нарушении качества жизни пациентов ввиду развития явлений портальной гипертензии, одышки, болей, связанных с поликистозом. При этом должна быть удовлетвори­ тельной функция печени и почек. В 2 случаях перед операцией было проведено пункционное лечение. Типичным вмешательством является фенестрация, резекция печени была возможна при преимущественно одностороннем поражении, а также удовлетворитель­ ном общем состоянии больных и сохранной функции печени и почек. Объем непораженной функциониру­ ющей паренхимы остающейся печени должна быть не менее 30%. Пункционное лечение проводится при тяжелом состоянии больных, связанном с портальной гипертензией, хронической почечной и печеночной недо­ статочностью. Методика пункционного лечения включала пунк­ цию под УЗИ наибольших кист (не менее 5 см). В каждую процедуру пунктировали 1—3 кисты, при этом эвакуировали 200-600 мл содержимого, после чего производилось склерозирование спиртом. Ремиссия (уменьшения связанных с поликисто­ зом явлений: одышка, боли, нарушение функции почек и печени) продолжалась в течение 6-12 мес. После этого требовались дополнительные пункции кист печени. Единственным радикальным методом лечения при поликистозной болезни печени является ортотопическая трансплантация печени и в ряде случаев почки.

ГЛАВА V. П О К А З А Н И Я К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Болезнь Кароли и внутрипеченочный литиаз Кистозное расширение внутрипеченочных прото­ ков (болезнь Кароли) является достаточно редким заболеванием. Как и врожденный печеночный фиб­ роз, а также кисты холедоха , болезнь Кароли явля­ ется аутосомно-рециссивно наследуемой эмбриопатией (1,2,4,7). Впервые данное заболевание было опи­ сано в 1958 (5), в большинстве случаев поражается вся печень, унилобарное поражение встречается в 3% случаев (9). Часто болезнь сопровождается кистозным расширением внепеченочных протоков, врожденным фиброзом печени и тубулярной эктазией почек (бо­ лезнь Cacchi Ricchi). Выделяют 5 типов кист холедоха(8). К I типу относят кисту гепатикохоледоха, ко II типу- супрадуоденальную кисту общего желчного протока, к III — парафатеральный дивертикул, IYAсочетание кистозной дилятации гепатикохоледоха и внутрипеченочных желчных путей, IYB- кистозную дилятацию гепатикохоледоха и парафатеральный ди­ вертикул и к Y типу- внутри печеночные кисты (Бо­ лезнь Кароли) см. рис. 77-81. В клинике превалируют явления холангита, неред­ ко, болезнь Кароли сочетается с внутри печеночным литиазом (пигментные камни). В 7 % случаев насту­ пает малигнизация (6). Выбор операции зависит от степени распространенности процесса. При вовлече­ нии в процесс протоков только одной доли печени, радикальным является резекция соответствующей доли печени или сегмента печени. Радикальная операция возможна только у 3% больных (9). Обязательным во время операции является интраоперационная холангиография, через культю пузырного протока, для де­ тализации характера изменений в протоках. При не­ возможности выполнения резекции печени произво­ дится паллиативная желчеотводящая операция (гепатикоеюностомия с или без транспеченочного дрени­ рования) после предварительного извлечения конк­ рементов из кистозно расширенных внутрипеченоч­ ных протоков.

Внутрипеченочный литиаз является достаточно распространенным заболеванием на юго-востоке Азии / Вьетнам. Южный Китай /. Заболевание про­ является холангитом, холангиогенными абсцессами печени. Наиболее часто поражаются сегментарные протоки левой доли печени. Удаление множествен­ ных конкрементов из внутрипеченочных протоков является достаточно сложным. Полное удаление кон­ крементов возможно только из долевых желчных протоков и желчного протока II сегмента печени. В остальных случаях единственно радикальным вме­ шательством является резекция печени в том или ином объеме в зависимости от количества поражен­ ных сегментов. При двухстороннем поражении един­ ственным радикальным методом лечением является трансплантация печени. Мы обладаем опытом хирургического лечения 28 пациентов с кистами холедоха (3). Возраст больных составил от 17 до 62 лет, соотношение мужчин и жен­ щин составил 1: 1,8. При этом в 15 случаях имелись кисты I типа, в 3- II типа, 1- III типа , 2-1Y типа и в 6 случаях кисты V типа. Таким образом, болезнь Ка­ роли имелась у 24,1% пациентов. В 6 случаях была выполнена резекция печени с гепатикоеюностомией на отключенной по Ру петле тощей кишки. Следует подчеркнуть, что у 7(25%) из 28 пациентов с киста­ ми холедоха при операции была диагностирована холангиокарцинома. Последний факт свидетельствует о необходимости ранней диагностики кист холедоха с последующим радикальным хирургическим лечени­ ем, предполагающий резекцию измененного желчного протока, что удается выполнить не во всех случаях. Иссечение кисты холедоха с билиодигестивным ана­ стомозом было выполнено у 13 пациентов с кистой 1 типа, в 1 случае при кисте II типа и в 1 случае при кисте III типа. В 6 случаях при кистах холедоха были выполнены лишь паллиативные вмешательства в ва­ рианте цистоеюностомии. Высокая частота малигнизации при кистах холедоха предполагает необходи­ мость диспансерного наблюдения за больными после операции.

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 16. ЦДК у больной с ФНГ VI сегмента печени (в очаге лоцируются сосуды). Рис.17. Гигантская гемангиома правой доли печени. Слева на СКТ имеются характерные признаки гемангиомы: центральная гподенсная зона, соответствующая гиалинозу, четкие ровные контуры и накопление контраста по периферии. Справа представле­ на 3-мерная реконструкция опухоли, ее соотношение с нижней полой и воротной веной (ткань здоровой печени вычтена при построении изображения). Рис. 18. СКТ (артериальная фаза) при ФНГ VI сегмента печени (3D - реконструкция). Рис. 19. КТ-ангиография при метастазах ГЦР в культю правой доли печени. Рис.20. Селективная целиакография (артериальная фаза). ФНГ VI сегмента печени. Рис 21. Селективная целиакография (венозная фаза). ФНГ VI сегмента печени.

Рис.33

Рис.22. 3D- реконструкция при метастатическом поражении печени. Хорошо видно пространственное расположение метастаза, выходящего на поверхность печени в области VI сегмента. Рис.23. Та же больная с МТС колоректального рака в VI сегмент печени. После вычитания паренхимы печени над метастазом стало отчетливо видно его взаимоотношение с ветвями воротной вены. Больной успешно выполнили ПГГЭ. Рис.31. СКТ. 3-D реконструкция. Гемангиома IV сегмента. Видно взаимоотношение опухоли с желчным пузырем и воротной веной. Рис.32.Та же гемангиома (удаленный во время операции препарат). На поверхности печени видна выступающая часть гемангиомы. Рис.33. Гемангиома, представленная на Рис. 31-32, на разрезе. Хорошо видна граница между здоровой и пораженной частью печени.

Рис. 34. СКТ. Гигантская гемангиома правой доли печени. В артериальную фазу опухоль накапливает контраст по периферии, в центре ее отчетливо виден участок гиалиноза. На сагиттальном срезе при реконструкции в положении стоя отчетливо видно вза­ имоотношение гемангиомы с нижней полой веной и ветвями воротной вены. Рис.35. СКТ. 3-D реконструкция. Видео стороны ног пациента. Хорошо видна дистопированная и ротированная гемангиомой правая почка. Рис. 36. СКТ. 3-D реконструкция. Вид сзади. Видно взаимоотношение гемангиомы с ретропеченочным отделом нижней полой вены и правой почкой. Рис.37. Вид той же опухоли после лапаротомии. Отчетливо видны непораженные II и III сегменты печени, а также борозда круглой связки печени. IV, V. VIII, VI и VII сегменты заняты гигантской гемангиомой. Рис.38. Правая доля печени вместе с гемангиомой мобилизована и выведена в рану. Рис.39. Вид удаленной части печени на разрезе. Видны массивные участки гиалиноза в гемангиоме.

Рис.56

Рис.44. Удаленный препарат Хорошо видна граница между тканью аденомы печени и гепатоцеллюлярного рака (в правом верх­ нем углу). Рис.47. Интраоперационная фотография фибронодулярной гиперплазии. Рис.48.Та же опухоль на разрезе. Хорошо виден звездчатый рубец в центре опухоли. Рис.49. Удаленный узел ФНГ (периопухолевая резекция). Рис.50. Та же опухоль на разрезе. Видна гематома в центре ФНГ (крайне редкое осложнение). Рис. 56. Вид опухоли при лапаротомии. Обратите внимание, что правая доля печени коричневая, левая - рыжего цвета, что мак­ роскопически не отличается от цирроза печени.

Рис.62

Рис.66 Рис.57. СКТ с 3-D реконструкцией при лейомиоме правой доли печени. На левой части снимка отчетливо видно гиперденсное образование в правой доле печени, равномерно накапливающее контрастное вещество в венозную фазу. В правой части снимка видно взаимоотношение опухоли с желчным пузырем и воротами печени. Рис.58. Вид опухоли после лапаротомии. Рис.59. Правая доля печени вместе с опухолью мобилизована и выведена в рану. Рис.60. Вид операционного поля после выполнения расширенной правосторонней гемигепатэктомии. Рис.61. Резецированная правая доля печени. Хорошо видны контуры опухоли Рис.62. Вид лейомиомы печени на срезе. Рис.63. Цистаденома III сегмента. Вид на операции (диафрагмальная поверхность). Рис.64. Та же больная Вид опухоли с нижней поверхности печени. Рис.65. Удаленный препарат. Рис.66. Цистаденома печени на разрезе (видны множественные перегородки в кисте).

Рис.76

Рис.80

Рис.84

Рис.67. Гепатоцеллюлярный рак YI-YII сегментов печени. Вид опухоли после лапаротомии. Рис.68. Вид опухоли с нижней поверхности печени. Имеется опухолевая инфильтрация париетальной брюшины над правой почкой. Рис.69. Выполнена циторедуктивная резекция печени. Рис.70. Гепатоцеллюлярный рак на разрезе. Рис.76. СКТ выполненная через 1 мес. после резекции гепатикохоледоха вместе с конфлюэнсом с наружным дренированием обоих печеночных протоков. 3-х мерная реконструкция позволяет четко установить варианты строения внутрипеченочных путей и их взаимоотношение с дренажами и воротами печени ( на левом снимке проведен срез на уровне ворот, вид со стороны ног па­ циента, на правом снимке ткань печени вычтена в положении стоя). Больному была успешно выполнена реконструктивная опера­ ция: бигепатикоеюностомия, он живет уже 2 года после первой операции без признаков рецидива. Рис.80. Киста холедоха I типа (интраоперационная фотография). Рис.81. Киста холедоха вместе с желчным пузырем удалена, на держалки взяты стенки общего печеночного протока. Рис.83. СКТ . 3-D реконструкция при большой эхинококковой кисте правой доли печени. Рис.84. Препарат II+III сегментов печени, пораженных туберкулезом.

БОЛЕЗНЬ КАРОЛИ И ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙЛИТИA3

Рис. 79. Чрескожная холангиограмма при болезни Короли 6 - 2908

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Милонов О.Б., Гуреева Х.Ф. Врожденные кис­ ты билиарного тракта (обзор).//Хирургия.-1982.-№I.108-114. 2. Ничитайло М.Е., Галочка И.П., Скумс А.В., Литвиненко А.Н., Огородник П.В. Кистозная транс­ формация желчевыводящих протоков: хирургическое лечение и отдаленные результаты.// Анналы хирур­ гической гепатологии.-2000.-Т.5.-№2.-С.43-47. 3. Цвиркун В.В., Вишневский В.А., Гаврилин А.В., Кармазановский Г.Г., ИонкинД.А. Хирургичес­ кие вмешательства при кистах желчных протоков.// Анналы хирургической гепатологии.-1998.-ТЗ.-№1.С. 73-79. 4. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыво­ дящих путей.-Киев.-1993.-512с. 5. Саrоli J., V.Corcos. Dilatation congenitale des voies

biliaries intra-hepatiques.// 1 vol. Masson Edit., Paris — 1964- 59-123. 6. Dayton M.T., W.P.Longmire, R.K. Tompkins . Caroli's disease: a premalignant condition ? // Am.J. Surg.1983.-Vol.l45.-P.41-48. 7. Parc R., Chavallier J.M.. Surgical approach to congenital biliary duct abnormalities.// In book Bile and Bile duct Abnormalities. Edited by G.N.J. Tytgat and K. Huibregtse. Stuttgart, New York: Thieme-1989.- 126 p. 8. Todani Т., Watanabe Y., Narusue M. et al. Congenital bile ducts cysts. Classification, operative procedures and review of thirty seven cases including cancer arising from choledochal cysts.//AmJ.Surg.-1977.Vol.134.-P.263. 9. Watts D.R.,G.A.Lorenzo, J.M.Beal . Congenital dilatation of the intrahepatic biliary ducts. //Arch. Surg. — 1974.- P. 592-598-

АБСЦЕССЫ

Абсцессы печени Абсцессы печени подразделяются на пиогенные, возникающие в результате бактериальной контами­ нации, например, на фоне холангита (холангиогенные абсцессы печени) или других гнойно-септичес­ ких заболеваний, что более характерно для европей­ ских стран. И паразитарные абсцессы (дизентерия, глистная инвазия) распространены в развивающих­ ся странах (1,3,4). В последние годы наблюдается рост абсцессов печени микотической и туберкулезной эти­ ологии. Данное обстоятельство связано с ростом чис­ ла больных с первичным и вторичным иммуноде­ фицитом. В зависимости от путей распространения инфек­ ции абсцессы печени могут быть подразделены на: - билиарные, портальные (аппендицит, дивертикулит, бо­ лезнь Крона, неспецифический язвенный колит и др.), артериальные (системный сепсис), - контактные (возникающие в результате прямо­ го распространения гнойного процесса из прилегаю­ щих органов), • травматические (тупая или проникающая рана печени), криптогенные (источник абсцесса не выяв­ ляется). Кроме того, абсцессы могут возникать в резуль­ тате нагноения кист и остаточных полостей печени после хирургических вмешательств. В группе риска по абсцессам печени находятся больные, получающие иммуносупрессию, химиотерапию, а также больные с опухолями внепеченочных желчных путей и билиарными дренажами. В последние годы наблюдается рост частоты контаминации анаэробами, грам-нега-

печени

тивными анаэробами, грибами и палочкой Коха. В большинстве случаев наблюдается ассоциация не­ скольких микроорганизмов (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Stretococcus), при этом анаэробы выделяют­ ся в 30% случаев. Наиболее частыми симптомами заболевания явля­ ются фебрильная температура (80%), гепатомегалия, ноющие боли в правом подреберье (50%), желтуха (30%) и содружественный реактивный плевральный выпот. Наиболее точными в диагностике абсцессов печени являются УЗИ и КТ. При этом выявляются жидкостные образования с неоднородным содержи­ мым и перифокальной реакцией вокруг (рис. 82). До недавнего времени летальность при абсцессах печени достигала 40-50%. В настоящее время боль­ шая часть абсцессов излечивается путем пункции и дренирования под контролем ультразвукового иссле­ дования в сочетании с поликомпонентной антибиотикотерапией (2). Несомненно, в первую очередь не­ обходимо воздействовать на первичный очаг. Антибиотикотерапия должна включать препараты широ­ кого спектра действия с учетом анитибиотикочувствительности микрофлоры, обязательным является внутривенное введение метронидазола, последний хорошо сочетается с большинством антибиотиков и особенно эффективен при амебных абсцессах пече­ ни. Высокоэффективны препараты группы карбапенемов (имипенем). Необходимость в хирургическом лечении абсцес­ сов печени возникает при неэффективности пункционных методов, а также при наличии апостематозных абсцессов печени. При наличии полости абсцесс вскрывается внебрюшинным доступом, при этом при­ меняется передний доступ в правом подреберье (по Мельникову) или задний с резекцией 12-го ребра (по

Рис. 82. КТ при холангиогенных абсцессах печени

6*

83

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Клермону). В ряде случаев целесообразно выполне­ ние операции из абдоминального доступа, что важно для выполнения полноценной ревизии брюшной по­ лости с целью поиска и устранения первоисточника абсцесса печени. Наибольшие сложности возникают при апостематозных абсцессах печени, последние нередко с трудом дифференцируются от гепатоцеллюлярного рака с распадом. Пункция и дренирование такого абсцесса не дает желательного эффекта, так как паренхима печени при апостематозных абсцессах пропитывается гноем по типу сот, ячейки которых не имеют сообщения между собой. Единственным выхо­ дом в подобной ситуации является резекция соответ­ ствующего сегмента или доли печени. Наиболее часто абсцессы амебного происхождения располагаются в левой доле печени. Холангиогенные абсцессы чаще бывают множественными и нередко билобарными, что в значительной степени отягоща­ ет прогноз заболевания. Комплексное лечение абсцессов печени с привле­ чением малоинвазивных методов позволило снизить летальность при множественных абсцессах печени с 95% в 30-х годах до 30% в 80-90-х годах, а при солитарных - с 40 до 20%(1,2,3,4,5,6,7). Амебные абсцессы возникают только у 3—7% боль­ ных дизентерией. Возбудитель заболевания Е. Histolytica попадает в организм фекально-оральным путем в виде цист, которые, будучи резистентными к кислому же­

лудочному содержимому, свободно попадают в тон­ кую кишку, где под влиянием панкреатических фер­ ментов теряют свою стенку, высвобождая при этом инвазивный трофозоит, культивирующийся впослед­ ствии в толстой кишке. Трофозоиты могут проникать через стенку толстой кишки и с током портальной крови попадать в печень, приводя к возникновению абсцессов. Как правило, содержимое подобных абс­ цессов имеет темную красно-коричневую окраску. В дистальных отделах толстой кишки дизентерийная амеба вновь приобретает цистную форму. Частота вы­ явления трофозоитов и цист в кале у больных с амеб­ ными абсцессами составляет от 18 до 53%. Наиболее точными являются серологические методики (реак­ ция непрямой гемагглютинации, реакция диффуз­ ной гельпреципетации и др.) Лечение в первую оче­ редь включает амебецидные препараты (эметин, хлорохин, метронидазол). Наиболее эффективным сред­ ством является метронидазол, последний назначают в дозировке по 750 мг 3 раза в день в течение 10 дней. В 75% случаев амебные абсцессы чувствитель­ ны к консервативной медикаментозной антипарази­ тарной терапии, и только в крайне редких случаях приходится прибегать к пункционным и оператив­ ным методам лечения, последние широко распрост­ ранены при бактериальных абсцессах печени. Леталь­ ность при амебных абсцессах в настоящее время не превышает 3 % (5).

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бабаев О.Т. Амебный абсцесс печени.-М.-1972.256 с. 2. Гаврилин А.В. Чрескожные лечебно-диагности­ ческие вмешательства пол контролем ультразвуково­ го исследования при хирургических заболеваниях ор­ ганов гепатопанкреатодуоденальной зоны.- Авторе­ ферат докт. д и с с - Москва.-1999.-48с. 3. Лисицин К.М., Ревской А.К. Неотложная абдо­ минальная хирургия при инфекционных и паразитар­ ных болезнях.-М.-Медицина.-1988.-334 с.

4. Никольский В.И., Сапожников А.Ю. Абсцессы живота.-Пенза.-1994.-204 с. 5. Corner R.L., Pitt НА , Tomkins R.K., Longmire W.P. DifFerentioation of piogenic from amebic hepatic abscess. // Surg Gynecol Obstet .-1986,- Vol. 162.- P.114-119. 6. Pitt H.A. Surgical management of hepatic abscesses. // World J Surg 1990.- Vol.14.- P.498- 504. 7. Pitt H.A. Liver abscesses . // In. Zuidema G.D. ed. Surgery of the alimentary tract, 3rd ed.Vol.3. Philadelphia: Saunders, 1991:443-465.

ГЛАВА V. П О К А З А Н И Я К О П Е Р Д Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Эхинококкоз печени Эхинококкоз до сих пор является распространен­ ным заболеванием среди населения эндемических зон (Южная Америка, Австралия, Новая Зеландия, Ита­ лия, Греция, Турция, Ирландии, Шотландии, Сред­ няя Азия. Азербайджан., Ставропольский край, Крым). Необходимым условием заражения является наличие зараженных животных (крупный рогатый скот, свиньи, бараны). Возбудителем является лен­ точный гельминт Echinococcus granulosus. Половозре­ лые формы червей в ленточной стадии паразитируют в кишечнике окончательных хозяев (собаки, волки, шакалы). Промежуточными хозяевами являются овцы, козы, свиньи, крупный рогатый скот. Собаки заража­ ются при съедании пораженных эхинококковыми кистами органов животных (овцы), при этом в ки­ шечник собаки попадают элементы герминативного слоя эхинококковой кисты (сколексы). Человек, ко­ торый является промежуточным хозяином для эхи­ нококка, чаще заражается от собак, при этом яйца (онкосферы) гельминта, попадая в кишечник, теря­ ют свою оболочку, высвобождая сколексы, мигриру­ ющие с током портальной крови в печень и далее в другие органы. Следует учитывать, что заражение мо­ жет также происходить при употреблении в пищу ор­ ганов (полусырая печень и др.), содержащих эхино­ кокковые кисты. Наиболее излюбленной локализаци­ ей гидатидных кист является печень (50 - 60%), лег­ кие (30 — 40%). Осевшие сколексы вызывают воспа­ лительную реакцию в паренхиме органов. Постепен­ но сформировывается эхинококковая киста, состоя­ щая из 3 хорошо дифференцируемых оболочек: вне­ шняя — фиброзная, или перициста (результат воспа­ лительной реакции тканей хозяина); второй слой эктоциста (протеиновая мембрана, образуемая пара­ зитом); внутренний — герминативный эпителий (эндоциста), продуцирующий дочерние кисты, содержа­ щие жизнеспособные сколексы. Таким образом, ха­ рактерными признаками эхинококковой кисты явля­ ются: многокамерность, хитиновая и фиброзная обо­ лочки, дочерние пузыри. Хитиновая оболочка имеет белый цвет, микроскопически представлена слоис­ той, не имеющей клеток тканью толщиной до 1 мм. Изнутри хитиновая капсула примыкает к герминатив­ ной оболочке, дающей начало протосколексам. Раз­

рыв капсулы с излитием содержимого в свободную брюшную полость, как правило, сопровождается ана­ филактической реакцией и приводит к обсеменению брюшной полости сколексами с развитием в дальней­ шем множественных эхинококковых кист. Нередким является кальцификация стенок кисты, свидетельствующая о нежизнеспособности паразита. Типичными осложнениями эхинококкоза является разрыв кист, сопровождающиеся тяжелой анафилак­ тической реакцией, нагноение кист и прорыв в жел­ чные пути, сопровождающиеся явлениями гнойной интоксикации и холангита. Прорыв нагноившейся кисты в плевральную полость приводит к эмпиеме плевры и образованию плевробронхиальных и билиотрахеальных свищей. В редких случаях кисты могут прорываться в перикард. Симптоматика связана с не­ уклонным ростом гидатидных кист, а также развива­ ющимися осложнениями. Диагностика эхинококкоза не представляет боль­ ших трудностей и основывается на данных анамнеза (проживание в эндемических зонах), иммунологи­ ческого анализа (реакция непрямой гемагглютинации, реакция фиксации комплемента, иммуноэлектрофорез), ультразвукового исследования и компь­ ютерной томографии. Радиологическими признака­ ми эхинококковых кист являются наличие кальцинатов в стенке (50%, по типу яичной скорлупы), дочерних кист, многокамерность и неровность сте­ нок (табл. 37). Реакция Casoni в настоящее время не применяется ввиду большого количества ложно по­ ложительных результатов. Следует подчеркнуть, что в ряде случаев однока­ мерные эхинококковые кисты печени с трудом диф­ ференцируются от простых кист печени. На рис. 83 представлена большая солитарная гидатидная киста правой доли печени. В ней нет дочерних пузырей, стен­ ки ее ровные, отсутствует кальцинация. Диагностика таких паразитарных кист без данных реакции непря­ мой гемагглютинации может представлять определен­ ные сложности. Лечение является оперативным. В редких случаях при мелких интрапаренхиматозных кистах, а также мертвых паразитах и высоком операционном риске возможно динамическое наблюдение. Медикаментоз­ ное лечение мебендазолом и альбендазодом является лишь дополнением к оперативному лечению, особенТаблица 37

Дифференциальная диагностика кист печени Гидатидиые кисты

Врожденная (простая) киста печени

Цистаденома

Конфигурация

Обычно единичная

Единичная или множественные

Единичная

Толщина стенки

Толстая

Тонкая

Неравномерная

Структура стенок

Однородная +/кальцификация

Однородная

Может иметь включения и септы

Содержимое

Дочерние кисты и гидатидный "песок"

Водянистой плотности

Водянистой плотности или повышенной плотности

Э Х И Н О К О К К 0 3 ПЕЧЕНИ

но в случаях интраоперационного обсеменения брюш­ ной полости содержимым кисты. В последние годы в литературе появились сведения о лапароскопическом и пункционном лечении гидатидных кист печени. Ис­ тория хирургии эхинококкоза восходит к временам Гиппократа. В 1860 г. Simon предложил пунктировать кисту троакаром, в 1883 г. Thornton произвел закрытую эхинококкэктомию, в 1895 г. было предложено ушива­ ние полости кисты изнутри (Delbet) и тампонада по­ лости кисты прядью большого сальника (Kourias). В задачи хирургического лечения входит полное удаление паразитарных кист, а также интраоперационая профилактика рецидива болезни в результа­ те возможной диссеминации сколексов по брюшной полости. Оптимальным оперативным доступом является разрез типа «J». До выделения кисты необходимо тща­ тельное отграничение свободной брюшной полости. Следующим этапом мобилизуется пораженная доля печени, производится пункция и аспирация содер­ жимого кисты. Далее рассекается фиброзная оболоч­ ка кисты и с помощью мощного отсоса большего ди­ аметра удаляется хитиновая оболочка и все дочерние пузыри. Оставшиеся стенки кисты (фиброзная капсу­ ла) обрабатываются 30% раствором хлористого на­ трия. Использование формалина с целью антипарази­ тарной обработки в настоящее время запрещено в связи с токсичностью препарата для человека, а так­ же возможностью развития склерозирующего холангита при попадании его в желчные пути. Дополни­ тельная обработка полости возможна с помощью уль­ тразвукового кавитатора, плазменного аргонового коагулятора. Обработка полости эхинококковой кис­ ты ультразвуком в течение 3 мин является достаточ­ ной для полного уничтожения сколексов. Тщательно­ му осмотру после удаления хитиновой оболочки под­ вергается фиброзная капсула, что необходимо с це­ лью выявления открывающихся в просвет кисты мел­ ких желчных протоков. При наличии свищей они уши­ ваются проленом 5-0. Строгое соблюдение этого пра­ вила позволяет избежать желчеистечения в послеопе­ рационном периоде и формирования длительно не­ заживающих желчных свищей. Операция завершается субтотальной перицистэктомией или фенестрацией стенок кисты. В последние годы мы полностью отка­ зались от капитонажа и оментопластики в связи с риском нагноения в остаточной полости. От подведе­ ния дренажей в полость кисты в настоящее время мы также отказались в связи с высоким риском инфици­ рования. Описанная выше методика эхинококкэктомии является наиболее распространенной и безопас­ ной операцией, позволяющей радикально излечивать эхинококкоз печени с локализацией в труднодоступ­ ных сегментах (I, VI, VII, VIII), а также при распо­ ложении кист вблизи крупных сосудистых образова­ ний в воротах печени и в устье печеночных вен. В ряде случаев, когда киста или множественные кисты занимают всю анатомическую долю печени, возможно выполнение радикальных операций — ти­ пичных долевых или сегментарных резекций, техни­ ка которых будет описана в главе VI.

При наличии плотной, ригидной и нередко про­ питанной желчью и детритом оболочки кисты (это бывает при мертвых старых гидатидных кистах) оп­ тимальным вариантом операции является перицистэктомия, что значительно снижает число гнойных осложнений после операции. Тотальная перицистэктомия противопоказана при локализации кист в во­ ротах печени и вблизи крупных сосудистых образова­ ний (печеночные вены). При нагноении кисты операция заключается в пун­ кции, эвакуации гноя, удалении хитиновой оболоч­ ки, частичном иссечении стенок кисты, санации ее полости антисептиком и дренировании брюшной по­ лости, как это было описано выше. При наличии сообщения полости кисты с плев­ ральной полостью или бронхом радикальная опера­ ция заключается в выполнении эхинококкэктомии по вышеописанной методике, разобщению и зашиванию свищевого отверстия в диафрагме со стороны брюш­ ной полости. Необходимость выполнения торакотомии возникает только при планировании вмешатель­ ства на легком (эхинококкэктомия, резекция легкого и т.п.). Использование двухподреберного или J-досту­ па и описанных выше реберных ретракторов позво­ ляет выполнить разобщение бронхобилиарного сви­ ща из абдоминального доступа. При наличии билиарной гипертензии и холангите, связанном с прорывом эхинококковой кисты в желчные пути, эхинококкэктомия описанным выше методом должна сочетаться с холедохотомией, холедохоскопией, санацией и дренированием холедоха Тобразным дренажом. В настоящее время при желтухе и холангите оптимальным методом терапии является эндоскопическая папиллотомия, позволяющая разре­ шить желтуху и эвакуировать дочерние эхинококко­ вые кисты из желчных путей до радикального опера­ тивного лечения. Множественные мелкие эхинококковые кисты (ме­ нее 5 мм) могут обрабатываться электрокоагулятором, более крупные фенестрируются после предваритель­ ной пункции и антипаразитарной обработки и также обрабатываются электрокоагулятором. При краевых расположениях гидатидных кист вне зоны печеночных ножек (безопасные зоны) возмож­ но выполнение клиновидных резекций печени. Такие операции, как открытая эхинококкэктомия (марсупиализация) и полузакрытая эхинококкэктомия (ос­ тавление дренажа в полости кисты), а также капитонаж остаточной полости по Дельбе ушли в область истории, так как они сопровождались большим ко­ личеством послеоперационных осложнений (нагное­ ние остаточной полости, наружные гнойные и желч­ ные свищи) (1,5,8). К сожалению, до сих пор ряд ав­ торов оперируют эхинококковые кисты по методи­ кам 30-летней давности (I). Мы надеемся, что после прочтения данной главы хирурги будут использовать унифицированные методики и термины при опера­ циях по поводу эхинококкоза. Несмотря на успехи оперативного лечения эхино­ коккоза, частота рецидива, по данным большинства авторов, составляет от 15 до 20% (2,3,4,5,7). 87

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

Мы проанализировали результаты лечения 167 (75 (44,9%) мужчин и 92 (55,1%) женщины) пациентов с гидатидными кистами печени. Большая часть боль­ ных (92,2%) были молодого и среднего возраста. Пер­ вичный эхинококкоз был у 119 (71.2%) пациента, резидуальный эхинококкоз — у 48 (28.7%). 2 больных были ранее оперированы по поводу эхинококкоза легких, 1 - мозга. Осложненное течение было у 131 (78,4%) боль­ ного. У 87 оно было связано с гибелью паразита (на­ гноение кист — 43, частичное или полное обызве­ ствление — 15, прорыв в желчные протоки с разви­ тием механической желтухи и холангита — 9, раз­ рушение фиброзной капсулы с открытием в ее по­ лость желчных протоков — 20). 14 пациентов посту­ пили к нам с наружными гной но-желчными сви­ щами, которые сформировались после методичес­ ки неправильно выполненных предшествующих вме­ шательств. У 26 пациентов имелся сочетанный эхи­ нококкоз (сочетание с поражением селезенки - 8 случаев, большого сальника — 4, гепатодуоденальной связки - 2, диафрагмы - 2, почек - 1, яични­ ка — 2, забрюшинной клетчатки - 2, легких — 5). В результате длительного заболевания у 3 больных развились цирроз печени, портальная гипертензия и спленомегалия. В правой доле кисты локализовались в 108 (64,7%) случаях, в левой - в 34 (20,3%), билобарное располо­

жение имелось в 25 (15%) случаях. Солитарные гидатидные кисты были в 94 (56,3%) случаях, множествен­ ные - в 73 (43,7%), в 25 случаях имел место эхино­ коккоз брюшной полости. У 29,9% больных диаметр кист превышал 15,0 см. Из 163 операций 157 (96,3%) были выполнены в плановом порядке, 6 — в срочном порядке ввиду яв­ лений гнойной интоксикации у 3 и нарастающей ме­ ханической желтухи у 3 больных. В 4 случаях при солитарных однокамерных интрапаренхиматозных гидатидных кистах печени была произведена чрескожная санация под контролем УЗИ. В 25 (15%) случаях были выполнены сочетанные эхинококкэктомии из других органов (легкие, почки, диафрагма, брюшная полость и др.), в 33 (19.7%) — сочетанные вмеша­ тельства на желчных путях. После оперативных вме­ шательств умер 1 (0,6%) пациент в результате желч­ ного перитонита, у 13 (8%) развилось нагноение ос­ таточной полости, у 12 (7,4%) отмечались жидкостные скопления в зоне операции. Отдаленные результаты лечения эхинококкоза в сроки до 10 лет были прослежены у 132 (79%) боль­ ных, при этом хорошие результаты были выявлены у 110 (83,3%), удовлетворительные — у 18 (16,3%) и неудовлетврительные (рецидивы) - у 4 (3%). Эти ре­ зультаты убедительно свидетельствуют о правильнос­ ти хирургической тактики, выбранной нами при эхинококкозе печени (5,6).

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аскерханов Р.П. " Хирургия эхинококкоза" Махачкала.- 1976г.- 372 с. 2. Альперович Б.И. «Хирургия печени»-Томск,1983.-350с. 3. Алиев М.А., Ордыбеков С О . «Осложненный эхинококкоз»-Алматы-1996.-21бс. 4. ВафинА.З. «Хирургическое лечение рецидивного и резидуального эхинококкоза печени»-Автореферат докт. д и с с - Ставрополь.-1993.-32с. 5. Икрамов Р.З. Кисты печени / Диагностика и лечение/. - Дисс.докт,- Москва. -1992. - 290с.

6. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Кахиров М.А., Икрамов Р.З., Гаврилин А.В. «Эволюция мето­ дов хирургического лечения эхинококкоза печени».// Анналы хирургической гепатологии.-2002.-т.7.-№1.С.20-22. 7. Назыров Ф.Г., Исмаилов Д.А., Леонов В.Ф., Байбеков И.М. «Эхинококкоз»-Ташкент.-1999.-207с. 8. Gonzalez Е.М., Selas P.R.,Martinez В. et al. Results of surgical treatment of hepatic hydatidosis: Carrent therapeutic modifications. // World J Surg - 1991.VoL.15.- P.254-263.

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Альвеококкоз печени (альвеолярный эхинококкоз печени) Альвеоккокоз печени, так же как и эхинококкоз, связан с определенными эндемическими зонами. В России он распространен в Магаданской области, Якутии, Алтайском и Краснодарском краях, а также Татарстане, Томской и Омской областях, Краснояр­ ском и Алтайском краях. Заболевание также встреча­ ется в Швейцарии, Тироле (Австрия), Баварии (Гер­ мания), Северной Канаде и на Аляске. Наибольший опыт лечения больных с альвеококкозом в России имеют В.А. Журавлев и Б.И. Альперович (1, 2, 3). Воз­ будителем заболевания является Echinococcus multilocularis, лавроцисты последнего, в отличие от гидатидного эхинококка, значительно меньше, вид­ ны только под микроскопом, не имеют фиброзной капсулы и рассеиваются по всей паренхиме печени. При гибели этих кист в печени возникает выражен­ ная перифокальная реакция в виде гигантоклеточной инфильтрации. Развитие альвеококка до половозре­ лой стадии происходит в организме лисиц, песцов, собак и ряда других плотоядных диких животных, являющихся окончательными хозяевами. Промежуточ­ ными хозяевами являются мелкие грызуны, дикие копытные животные. Заражение человека происходит при попадании яиц альвеококка в кишечник, откуда они с током крови попадают в печень. В отличие от эхинококкоза при альвеококкозе пораженная печень имеет солидную структуру, при этом в печени обра­ зуются плотные белесоватые опухолевидные образо­ вания. Это связано с тем, что личинки альвеококка в печени, образуя пузырьки, размножаются экзогенно, при этом между дочерними пузырьками образуется плотная фиброзная ткань. Типичными осложнениями альвеококкоза являются распад с образованием по­ лости в центре паразитарного узла, а также сдавление жизненно важных структур (крупные сосуды, холедох) в результате инфильтративного роста пара­ зитарных узлов. Долгое время альвеококкоз относили к опухолевым заболеваниям, его паразитарная при­ рода была открыта Вирховым в 1856 г. Биологический цикл паразита был изучен Rausch, Schiller, Vogel и Н.П. Лукашенко. Первая в мире резекция печени при альвеококкозе была выполнена Bruns в 1896 г., в Рос­ сии подобная операция была произведена В.М. Мышем в 1912 г. Использование только антипаразитар­ ных препаратов (гидрохлорид флавакридина) не дает положительных результатов. Единственным вариантом

радикального лечения является резекция пораженно­ го участка печени, которая в большинстве случаев выполняется по типу периопухолевой резекции. При прорастании нижней полой вены возможно оставле­ ние части паразитарного узла на вене с последующей инъекцией антипаразитарного препарата в оставшу­ юся ткань. В ряде случаев возможно выполнение ре­ зекции пораженного участка воротной и нижней по­ лой вены. При невозможности радикального удале­ ния и наличии полости распада предложены различ­ ные варианты наружного и внутреннего дренирова­ ния этих полостей (каверноеюностомия). Прогноз ис­ хода заболевания в этих случаях, как правило, быва­ ет неблагоприятным. Единственным методом лечения при тотальном поражении печени является трансплан­ тация. Наибольшим опытом оперативного лечения альвеококкоза печени (269 больных) обладает В. А. Журавлев (3), при этом радикальные операции были выполнены у 119 (44,3%), паллиативные - у 112 (41,6%), эксплоративная лапаротомия - у 38 (14,1%) больных. В 78,2% случаев были выполнены обшир­ ные резекции печени (резекция более 50% печени). Послеоперационная летальность составила 15,9 %, причем при обширных резекциях - 20,4 %. В после­ дние 10 лет в связи с прогрессом в хирургической технологии и реаниматологии послеоперационная летальность при обширных резекциях печени снизи­ лась до 14,2 %. Наиболее частым осложнением распространенного альвеококкоза печени является механи­ ческая желтуха. Тем же автором пропагандируется диф­ ференцированный подход к выбору объема операции в зависимости от объема поражения печени и тяжес­ ти механической желтухи. При удовлетворительном со­ стоянии больного возможно выполнение одномомен­ тных радикальных оперативных вмешательств (резек­ ция печени с билиодигестивным анастомозом на транс печеночном дренаже), при обширном пораже­ нии печени, интенсивной желтухе предложены 2-этапные (1-й этап - резекция печени + наружное дрени­ рование желчных путей, по Сайполу, 2-й этап через 3—6 мес. — гепатикоеюностомия на транспеченочных дренажах) и 3-этапные операции (1-й этап - наруж­ ное дренирование желчных путей, 2-й этап — резек­ ция пораженного отдела печени с сохранением транс­ печеночных дренажей, 3-й этап — гепатикоеюносто­ мия на транспеченочных дренажах). Послеоперацион­ ная летальность при операциях на фоне механичес­ кой желтухи остается высокой - 25,5% (35,7% при 1этапном вмешательстве, 20,6% — при 2-этапных и 3этапных вмешательствах).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аскерханов Р.П. «Хирургия эхинококкоза» Махачкала.- 1976г.- 372 с. 2. Альперович Б. И. «Альвеококкоз и его лечение»М.-1972.-224 с. 3. Альперович Б.И. «Хирургия эхинококкоза и альвеококкоза печени». 4. Брегадзе И.Л., Константинов В.М. "Альвеоляр­

ный эхинококкоз"-Медгиз.-1963.-223 с. 5. Журавлев В.А. «Радикальные операции у «нео­ перабельных» больных с очаговыми поражениями печени»-2000.-Киров,- 224 с. 6. Zhuravlev V.A. «SurgicaI treatment of hepatic alveococcosis* / 30-year experiences /- Kirov (Vyatka).1995,- П р .

ГЛАВА V. П О К А З А Н И Я К О П Е Р А Ц И Я М НА ПЕЧЕНИ

Прочие заболевания печени Показания к операциям на печени могут возник­ нуть при целом ряде редко встречающихся заболева­ ний, таких как описторхоз, аспергиллез, туберкулез и сифилис. При этих заболеваниях в печени могут возникать очаги распада и продуктивного воспаления, которые до операции крайне сложны для дифферен­ циальной диагностики. На рис. 84 приведена фотогра­ фия левой кавальной доли печени, которая была ре­ зецирована в связи с ее туберкулезным поражением. Диагноз был поставлен только после тщательного ги­ стологического и бактериологического исследования. Операции при очаговых поражениях вышеописанно­ го генеза выполняются по единым принципам, опи­ санным в соответствующих главах монографии. При травматических повреждениях печени раз­ личного генеза и степени тяжести в большинстве случаев также возникает необходимость выполнения

оперативных вмешательств. Объем и цели данной книги не позволяют остановиться на всех нюансах тактики при травмах печени. Следует лишь подчерк­ нуть, что важным является оперативный доступ, использование специальных ретракторов реберных дуг. Необходимо также владение всеми способами сосудистой изоляции печени, наличие специально­ го хирургического инструментария и шовного мате­ риала, а также возможности аппаратной реинфузии излившейся крови. При невозможности достижения окончательного гемостаза единственным выходом из положения является «упаковка» травмированной пе­ чени с оставлением салфеток выше и ниже печени на 2 - 3 суток, с последующим вмешательством в свет­ лое время суток с привлечением сил специализиро­ ванной бригады хирургов-гепатологов. Только мето­ дичное выполнение всех принципов хирургии пече­ ни позволяет добиться успехов даже при обширных травмах печени.

ТЕХНИКА О П Е Р А Ц И Й НА П Е Ч Е Н И

Техническое оснащение, необходимое для операций на печени Хирургические ретракторы Использование специальных хирургических ретракторов типа Rochard, позволяющих широко раз­ вести реберные дуги, является одним из необходи­ мых условий успешного выполнения больших опе­ раций на печени. Данные крючки крепятся за плеча­ ми больного, их конструкция позволяет свободно изменять угол и силу тракции, при этом широко открываются оба поддиафрагмальных пространства. В своей практике мы пользуемся хирургическим ретрактором собственной конструкции. При отсутствии вышеупомянутых крючков возможно использование располагаемых на уровне плеч пациента ретракторов Сигала. Электрокоагулятор Безопасное и бескровное выполнение операций стало возможным с широким внедрением электро­ хирургического инструментария. Последние модели электрокоагуляторов позволяют в различных режи­ мах производить разрезание тканей и останавливать кровотечение из капилляров и мелких венозных и артериальных веточек диаметром не более 2.0 мм. При этом значительно упростилась процедура лимфодиссекции, остановка паренхиматозного кровотечения; оптимальным в этом случае является биполярный коагулятор. В хирургии печени электрокоагулятор необходим для разметки границ удаляемого сегмента, рассече­ ния глиссоновой капсулы, а также остановки крово­ течения из ложа желчного пузыря и паренхимы пече­ ни в плоскости резекции. Дополнительные насадки, удлиняющие рабочую часть инструмента, позволяют легко коагулировать и рассекать ткани в глубоких, труднодоступных местах. Выбор правильного режима работы коагулятора является крайне важным в хи­ рургии печени, при этом на этапе разделения печени мы предпочитаем использовать режим спрей-коагу­ ляции (фульгурации), который позволяет разделять и одновременно коагулировать ткань. При работе в зоне ворот печени и трубчатых струк­ тур печени оптимальным является биполярная коагу­ ляция. Работа в режиме «спрей» на полых органах не­ допустима ввиду высокой опасности коагуляционного некроза.

Аргоновый коагулятор Операции на печени значительно облегчаются при использовании плазменных коагуляторов, последние эффективно останавливают паренхиматозное крово­ течение, при этом в зоне коагуляции образуется по­ верхностный некроз на толщину нескольких клеток. Работа с аргоновым коагулятором предельно проста и в отличие от лазера не требует использования спе­ циального инструментария, предохраняющего ткани больного и персонал от термического повреждения. Значительно реже с целью гемостаза применяется криовоздействие. Ультразвуковой д е с т р у к т о р - а с п и р а т о р С внедрением в хирургию печени ультразвуково­ го аспиратора появилась возможность прецизионно­ го выделения трубчатых структур при резекциях пе­ чени, а также безопасной работы в зоне ворот пече­ ни и печеночных вен. Наибольшую популярность за­ воевали аппараты СUSA, SUS, SORING, ERBE и DISSECTRON производства США, Японии, Герма­ нии и Франции. Принцип работы ультразвукового аспиратора зак­ лючается в разрушении клеток печени в результате гидродинамического взрыва в зоне генерации ультра­ звука в струе подаваемого физиологического раство­ ра, клеточный детрит моментально отсасывается че­ рез специальный канал рабочего наконечника. Исполь­ зуемая мощность ультразвука позволяет разрушать только паренхиму печени, в то же время сосуды пе­ чени, а также ткани, обладающие высокой эластич­ ностью, не повреждаются. Это позволяет легко обна­ ружить глиссоновые футляры печени, интрапаренхиматозно выделить печеночные вены. Целесообразно использование ультразвукового деструктора при вы­ полнении сегментэктомий и атипичных резекциях печени. Альтернативой ультразвуковому диссектору является струйный скальпель. Метод основан на раз­ делении ткани печени струей жидкости под напором сжатого газа.

Специальный инструментарий К специальному инструментарию следует отнес­ ти сосудистые зажимы в том числе детские, исполь­ зуемые для пережатия печеночных вен, а также со­ судов ворот печени и гепатодуоденальной- связки. Кроме того, нужны тесемки и проводники для на93

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

перечисленных препаратов является их высокая адгезивность и биодеградируемость. Важным моментом при их использования является аппликация их на сухую поверхность печени, что достигается уже упомянуты­ ми выше средствами гемостаза, а также 5-минутным пережатием гепатодуоденальной связки в момент при­ кладывания или распыления препарата. В своей прак­ тике с целью паренхиматозного гемостаза наряду со спрей-коагуляцией мы широко используем апплика­ цию горячих салфеток (в течение 10-15 мин), а так­ же разработанного в стенах института биологическо­ го клея «ПАСК- РАБРОМ».

Рис. 85. Оперативные доступы при операциях на печени (мы предпочитаем Т- образный доступ по линиям A-B+C-D или J разрез по линиям А-В-С)

ложения турникетов при сосудистой изоляции пече­ ни. При разделении паренхимы печени используют­ ся сосудистые ножницы. Сосуды диаметром более 2 мм перевязывают или клипируют. Использование клипатора значительно ускоряет выполнение опера­ ции. Для прошивания сосудов в плоскости разделе­ ния печени используется пролен 5-0. Для обработки печеночной ножки и крупных печеночных вен — пролен 4—0. Билиодигестивные анастомозы накла­ дываются рассасывающимся материалом (PDS, полисорб или биосин 5-6-0). При выполнении микро­ хирургических анастомозов необходимо дополнитель­ ное освещение и использование бинокуляров. При операциях на печени большого объема очень важным является использование не менее двух отсо­ сов со сменными наконечниками (перфорированный и неперфорированный), позволяющими своевремен­ но и быстро эвакуировать жидкость и кровь из опера­ ционного поля. При большой кровопотере (более 1000 мл) необходима ее реинфузия с использованием ап­ парата Cells-saver. В своей практике мы успешно пользуемся аппаратом CATS (Presenilis). Остается спорным вопрос о возможности реинфузии крови при резекциях печени по поводу злокаче­ ственных опухолей. В то же время имеются веские до­ казательства, что переливание донорской крови уве­ личивает риск рецидива злокачественных опухолей. Важным аспектом хирургии печени является ис­ пользование гемостатических пленок (тахокомб, сурджицелл и др.). Вышеупомянутые пленки использу­ ются перед завершением операции, при этом ими покрывают срез остающейся печени. Достоинством 94

Операционная должна быть оборудована современ­ ными бестеневыми лампами, удобным операционным столом, системой для согревания больного, а также электроннооптическим преобразователем для интраоперационной телехолангиоскопии. Большие опера­ ции на печени невозможны без использования совре­ менной наркозной аппаратуры, мониторинга состоя­ ния больного, а также инвазивного измерения пара­ метров гемодинамики. Важным является катетериза­ ция нескольких крупных венозных стволов, при этом используются многоканальные катетеры широкого ди­ аметра, позволяющие в сочетании с системами для быстрой инфузии (манжетки, cells-saver) адекватно восполнять кровопотерю.

Основные принципы операций на печени Хирургический доступ Оптимальным доступом для всех операций на пе­ чени и верхнем этаже брюшной полости, с нашей точки зрения, является двухподреберный доступ с вертикальным расширением и иссечением мечевид­ ного отростка и предбрюшинной жировой клетчатки вместе с периферическим отделом круглой связки печени (Т- образный разрез типа «мерседес») (рис. 85). В сочетании со специальными ретракторами ре­ берных дуг, которые были описаны выше, он позво­ ляет отказаться от предложенных ранее торакоабдо-

Рис. 86. Мобилизация печени (перевязка коротких вен) 1 - короткие печеночные вены, 2 - правая печеночная вена, 3 - дополнительная правая средняя печеночная вена

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

минальных доступов. В ряде случаев (широкий эпигастральный угол, широкая грудная клетка) бывает достаточным ко­ сой разрез в правом подреберье (J-лапаротомия по линиям А-8-С, рис. 85), который при необходимо­ сти может быть продолжен в двухподреберный. При выполнении сочетанных операций на нижнем эта­ же брюшной полости возможно выполнение тоталь­ ной срединной лапаротомии, в случае использова­ ния аппарата искусственного кровообращения (АИК) доступ расширяется вверх путем срединной стернотомии. Тщательный гемостаз должен осуществляться уже на этапе лапаротомии. При наличии цирроза печени возможна большая кровопотеря из расширенных вен передней брюшной стенки. В ряде случаев приходит­ ся временно обшивать края брюшной стенки обвивным проленом N5.

Мобилизация печени Мобилизацию печени следует начинать с пересе­ чения круглой связки печени. Затем после предвари­ тельной коагуляции спереди назад электроножом рас­ секается серповидная связка печени. Левая доля мо­ билизуется путем пересечения левой треугольной и венечной связки, при этом необходимо иметь в виду возможность прохождения мелкого желчного прото­ ка в основании левой треугольной связки, в этом слу­ чае лучше перевязывать или прошивать край треуголь­ ной связки после рассечения. Осторожность необходима при манипуляциях у нижней полой вены, здесь близко к поверхности ле­ жит левая печеночная вена, здесь же в нее впадает левая диафрагмальная вена. При необходимости пе­ ресекается малый сальник, при этом учитывается воз­ можность отхождения дополнительной левой печеноч­ ной артерии от левой желудочной артерии, последняя при левосторонней гемигепатэктомии пересекается и перевязывается. Правая доля печени мобилизуется путем пересе­ чения правой треугольной и венечной связки, а так­ же отделения париетальной брюшины от нижней по­ верхности печени. Мобилизация правой доли осуще­ ствляется до нижней полой вены. В зависимости от объема резекции производится выделение, пересече­ ние и перевязка коротких печеночных вен (рис. 86). При этом используется диссектор и сосудистые нож­ ницы. Брюшина пересекается электроножом, корот­ кие печеночные вены (2—3, реже 10—15) обходят со всех сторон диссектором, пережимают, пересекают, прошивают и перевязывают проленом 5-0. При соскальзывании лигатуры или зажима крово­ течение останавливается прошиванием восьмиобразным швом проленом 5—0. На данном этапе возможно выявление добавочной средней и нижней правой пе­ ченочной вены (рис. 86), последние при правосторон­ ней гемигепатэктомии также пересекаются. Правая печеночная вена выделяется у нижней полой вены аккуратными движениями диссектора снизу вверх со стороны задней поверхности печени, при этом пра­

вая доля оттягивается вниз и медиально. Очень важ­ ным на данном этапе является правильная тракция правой доли печени первым ассистентом. При правосторонней гемигепатэктомии оптималь­ ным является пересечение и прошивание правой пе­ ченочной вены (обвивной пролен 4—0) до начала раз­ деления паренхимы, при этом достигается полная со­ судистая изоляция удаляемой доли из кровообраще­ ния. Опасным является соскальзывание зажима с куль­ ти печеночной вены, при этом возможно массивное кровотечение и воздушная эмболия. Постоянная го­ товность к этому осложнению и слаженная работа опе­ рационной бригады и анестезиологов позволяет спра­ виться с этим грозным осложнением. Наиболее не­ приятным осложнением является отрыв коротких пе­ ченочных вен на этапе мобилизации или резекции правой доли печени, что, как правило, связано с недозированной тракцией за печень ассистентом или оперирующим хирургом. Пережатие над- и подпеченочного отдела нижней полой вены или прикрытие отверстия указательным пальцем (при небольшом де­ фекте) с последующим прецизионным швом дефек­ та ликвидирует опасность массивной кровопотери. Важным является хорошая эхспозиция нижней полой вены и постоянная аспирация крови из опера­ ционного поля. При необходимости выделяются нади подпеченочный отдел нижней полой вены, при этом рассекается брюшина с обеих сторон от соответству­ ющих участков нижней полой вены. Протяженность надпеченочного отдела нижней полой вены состав­ ляет от 1 до 2 см, последняя выделяется тупым путем аккуратными движениями тупоконечного диссектора сразу же после выхода из диафрагмы. Как правило, венозных ветвей к задней поверхности этого участка нижней полой вены не бывает. Подпеченочный отдел выделяется выше места отхождения почечных вен. Выделение и взятие на турникет печеночно-двенадцадиперстной связки при первичных операциях обыч­ но сложностей не представляет (рис. 87).

Ревизия Пальпаторная и визуальная ревизия брюшной по­ лости и печени имеет огромное значение. Прежде всего необходимо исключить патологические изменения в желудочно-кишечном тракте и органах забрюшинного пространства. Важным является пальпация гепатодуоденальной связки и малого сальника. Это позволя­ ет выявить аномальное прохождение артерий печени. Визуально оцениваются размеры печени, окончатель­ но определяются размеры патологического очага, ис­ ключаются метастазы в отдаленных лимфатических узлах. После этого проводится интраоперационное ультразвуковое исследование печени.

Интраоперационное ультразвуковое исследование Невозможно представить операцию на печени в настоящее время без использования интраопераци9 5

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА О П Е Р А Ц И Й НА ПЕЧЕНИ

кровотечение из печеночных вен. Суммарное время пережатия гепатодуоденальной связки не должно превышать 60 мин. Толерантность печени к ишемии снижается при циррозе. Мы пред­ почитаем прерывистое пережатие связки, т.е. распус­ каем турникет через каждые 15-20 мин на 3-5 мин. Мы не наблюдали значительных сдвигов в гемодина­ мике при этом варианте сосудистой изоляции. Изучение бактериальной транслокации у 17 боль­ ных не выявило бактеремии после использования маневра Pringle в сочетании с профилактическим ис­ пользованием антибиотиков (ципрофлоксацин 200 мг + метронидазол 500 мг). С накоплением опыта резек­ ций печени суммарное время пережатия гепатодуоде­ нальной связки снижается, у наших пациентов в пос­ ледние два года оно не превышает 30 — 40 мин.

Рис, 87. Сосудистая изоляция печени

онного ультразвукового исследования. Последнее по­ зволяет уточнить размеры новообразования печени, выявить дополнительные очаги, не обнаруженные до операции, окончательно определить взаимоотно­ шение патологического очага с крупными сосудами и решить вопрос об объеме оперативного вмеша­ тельства (рис. 88). Чувствительность ИОУЗИ в диагностике новооб­ разований печени, по нашим данным, составляет 100%, что значительно превышает чувствительность других методов исследования, в том числе дооперационной КТ, ангиографии и УЗИ. ИОУЗИ позволя­ ет выявить 33% опухолей печени диаметром менее 1 см, не выявленных до операции. Кроме того, под контролем ультразвука можно наметить места про­ хождения печеночных вен, а также с помощью метиленовой синьки окрасить подлежащий удалению сегмент печени. Более того, при невозможности удаления новооб­ разования печени имеется возможность произвести алкоголизацию патологического очага путем пункции и введения 99% этилового спирта в патологический очаг под контролем пункционного датчика. Данную методику мы использовали в 2 случаях.

Техника сосудистой изоляции печени Ирландский хирург S.H. Pringle в 1908 г. впервые предложил пережимать гепатодуоденальную связку с целью временной остановки кровотечения из печени во время травмы. Этот метод широко применяется и в настоящее время и заключается в пережатии гепатодуоденальной связки при помощи сосудистого зажи­ ма или турникета (рис. 87). При этом методе полнос­ тью прекращается только приток крови к печени, однако при выполнении резекции печени возможно 96

При больших опухолях, вызывающих компрессию или интимно спаянных с нижней полой веной, боль­ ших гемангиомах печени нередко возникает необхо­ димость полного выключения печени из кровотока. Для этого в дополнение к приему Pringle выделяются и берутся на турникеты над- и подпеченочная часть нижней полой вены (рис. 87). В большинстве случаев достаточно пережать только подпеченочную часть нижней полой вены. В этом случае сохраняется воз­ можность кровотечения из надпочечниковых вен, дренирующихся в ретропеченочный отдел нижней полой вены, а также ретроградный кровоток из пече­ ни и надпеченочного отдела нижней полой вены. При пережатии гепатодуоденальной связки и ниж­ ней полой вены возможно снижение артериального давления, урежение частоты сердечных сокращений, как следствие, снижения сердечного выброса в ре­ зультате уменьшения венозного притока к сердцу. Кратковременная гипотония устраняется введением глюкокортикоидов, увеличением объема инфузии кристаллоидов и допамина. Возможна также времен­ ная компрессия брюшной аорты сразу же за пищево­ дом (данный прием описан в литературе, однако у наших больных его выполнения не потребовалось). Следует подчеркнуть, что при резекции печени центральное венозное давление не должно превышать 100 мм. в. ст., так как его повышение приводит к уси­ лению кровоточивости из среза печени. При плохой переносимости пробы на пережатие нижней полой вены показано использование внутреннего шунтиро­ вания нижней полой вены специальными трубками или вено-венозного байпасса с использованием ап­ парата Biopump (США), данная методика будет опи­ сана подробно в разделе по трансплантации печени. Методы интраоперационной холодовой перфузии печени, а также экстракорпорального выполнения боль­ ших резекций печени находятся в стадии разработки и осуществляются в единичных лечебных заведениях.

Техника выделения глиссоновых ножек В большинстве англоязычных стран, таких как США, Англия, элементы глиссоновых футляров вы­ деляются внепеченочно. При этом рассекается брю­ шина в области гепатодуоденальной связки, выделя-

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Рис. 88. Схема выбора варианта резекции печени в зависимости от распространения опухоли по данным ИОУЗИ. 1. Центральная локализация опухоли <до выполнения ИОУЗИ информация о взаимоотношении с сосудами печени нет). 2. Показана сегментэктомия VII. 3. Показана бисегментэктомия VI+VII. 4. Показана правсторонняя гемигепатэктомия. 5. Показана левосторонняя гемигепатэктомия + сегментэктомия VII. 6. Показана расширенная правостороняя гемигепатэктомия. 7. Опухоль нерезектабельна, либо возможна центральная резекция с реконструкцией печеночных вен в условиях полной со­ судистой изоляции, либо выполнений экстракорпоральной резекции (операция Пихльмайера) или трансплантации

7 - 2908

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Далее правый передний глиссоновый футляр де­ лится на футляры к VIII и V сегментам печени. Сосу­ дисто-секреторный элемент к VI сегменту печени отходит более поверхностно его выделяют на глуби­ не 1—2 см у заднего края шейки желчного пузыря. Наиболее сложным для выделения является глиссо­ новый футляр к VII сегменту печени, его следует искать со стороны задней поверхности правой пече­ ночной ножки. Нередко от глиссонового футляра SVII отходит еще 2 - 3 глиссоновых футляра к SV1 (рис. 88).

Рис. 89. 1 - подход к сегментарной ножке VI, 2-3 - доступ к правым сегментарным ножкам, 4-5 • доступ к левой печеноч­ ной ножке, 6 - доступ к II сегментарной ножке, 7 - к IV и 8 - к III

ются и берутся на держалки холедох, собственно печеночная артерия, из рыхлой клетчатки выделя­ ется воротная вена. Затем в зависимости от вида ре­ зекции печени выделяются, последовательно пере­ секаются и перевязываются соответствующие желч­ ные протоки, ветви печеночной артерии и воротной вены. Данная техника достаточна сложна, требует большого количества времени. Этой техникой мы пользуемся при резекциях печени по поводу рока общего печеночного протока, а также при открытых воротах печени, что значительно облегчает раздель­ ную препаровку элементов ворот печени. Стандарт­ ная правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия при данной технике в среднем занимает до 8 часов. Французские и восточные (Китай. Вьетнам, в пос­ леднее время Япония), хирурги предпочитают выпол­ нять выделение и перевязку глиссоновых элементов внутрипеченочно en block. При этом необходимые глиссоновые футляры выделяются передним (чресфиссуральным) или задним (со стороны ворот печени доступом). В своей практике мы предпочитаем интрапаренхиматозный метод выделения печеночных но­ жек, данную технику мы стали широко применять с 1996 г. Пионером данной методики в нашей стране является Э.И. Гальперин. Для выделения правой пече­ ночной ножки необходимо надсечь паренхиму пече­ ни у правого края I сегмента сзади от шейки желчно­ го пузыря и основания квадратной доли у самого пра­ вого края воротной щели (рис. 4). Паренхиматозное кровотечение из печени останав­ ливается спонтанно. Далее указательным пальцем пра­ вой руки проведенным в разрез печени снизу вверх сзади наперед на глубине 1,0—2,0 см достигается и низводится правая печеночная ножка, окруженная глиссоновым футляром. Ножка к правому переднему (медиальному) сектору (SV,VIII) является как бы продолжением правой печеночной ножки, ее выде­ ляют также тупым путем с помощью указательного пальца (рис. 90). 98

При сложностях при заднем чреспаренхиматозном доступе к сосудисто-секреторным элементам печени, что бывает при больших опухолях в воротах печени, массивном рубцовом процессе, выраженном циррозе и закрытых воротах печени, выделение печеночной ножки следует проводить чресфиссуральным путем (передний доступ). В этом случае, после предваритель­ ного пережатия гепатодуоденальной связки по линии Cantlie от дна желчного пузыря по направлению к воротам печени рассекается паренхима печени и под­ ход к вышеописанным секторальным и сегментарным сосудисто-секреторным ножкам осуществляется спе­ реди. Данный метод выделения широко использовал­ ся T.T.Tung. Предпочтение заднему доступу отдают французские хирурги (B.Launois). Выделение левой печеночной ножки не представ­ ляет больших сложностей, так как она более протя­ женная и проходит более поверхностно, у основания IV сегмента печени. Для ее выделения ткань печени надсекается у левого края воротной щели непосред­ ственно у основания круглой и венозной связки пе­ чени (рис. 89). Выделение и перевязка левой печеноч­ ной ножки в этом месте безопасна, так как она нахо­ дится не менее, чем в 2,0 см от бифуркации в воротах печени, что исключает случайную перевязку глиссо­ новых элементов к правой доле печени при их транс­ позиции справа налево. Глиссоновый футляр ко II сегменту печени явля­ ется продолжением левой печеночной ножки влево от пупочной щели, последний легко выделяется из паренхимы печени на глубине 1,0-2,0 см (рис. 91). Глиссоновая ножка к SIII находится на глубине 2,0—2,5 см от переднего края печени слева от пупоч­ ной щели и выделяется, как и элементы к IVсегмен-

Рис. 90. Глиссоновые ножки в воротах печени (римскими цифрами указаны соответствующие сегменты)

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

кой глиссоновых ножек в воротах печени, изоляци­ ей печеночных вен со стороны резекции. Кровотече­ ние из мелких сосудов в плоскости резекции оста­ навливается электрокоагуляцией, из сосудов более 2 мм — перевязыванием или клипированием. При повреждении печеночных вен (чаще это бывает сре­ динная вена) имеется возможность развития воз­ душной эмболии, дефект в вене ушивается атравматическим проленом 6-0. Больному для уменьшения вероятности эмболии в этом случае необходимо при­ дать положение Тределенбурга, а также увеличить максимальное давление на вдохе (данные манипуля­ ции осуществляются анестезиологом).

Рис. 91. Расположение Глиссоновых структур в воротах печени к левой доле

ту, передним доступом. Глиссоновые футляры х IV сегменту печени выделяются в процессе разделения ткани печени справа от пупочной фиссуры. Сосудисто-секреторные ножки (от 2 до 4) к S1 берут свое начало от нижней поверхности правой и левой печеночной ножки. Перед удалением SI выде­ ление их осуществляют кзади от ворот печени. Пред­ варительная чреспаренхиматозная перевязка глиссо­ новых футляров перед выполнением анатомических резекций печени позволяет значительно снизить риск и время оперативного вмешательства.

Основания печеночных вен и соответствующая печеночная ножка в воротах печени после пересече­ ния прошиваются над сосудистым зажимом непре­ рывным атравматическим проленом 4-0. Паренхиматозное кровотечение останавливается, как это было сказано выше, салфетками с горячим физиологическим раствором в течение 10—20 мин, аргоновым коагулятором или спрей-коагуляцией. Ос­ тавшиеся после этого кровоточащие области проши­ ваются проленом 5—0. При необходимости на ране­ вую поверхность накладывается гемостатическая губ­ ка или наносится пленкообразующий препарат тиссукол или тахокомб. Широкое использование после­ дних сдерживается их большой дороговизной. В ред­ ких случаях, когда развивается коагулопатия потреб­ ления и никакие методы не позволяют надежно оста-

Способы разделения печеночной паренхимы Паренхима печени в плоскости резекции может разделяться несколькими способами или их комби­ нацией. Наиболее старой методикой, предложенной Tung Т.Т., является дигитоклазия. В этом случае боль­ шой и указательные пальцы хирурга раздавливают паренхиму печени, останавливаясь на значимых труб­ чатых структурах; последние перевязываются и пе­ ресекаются. Вместо пальцев можно использовать ту­ пую часть хирургических инструментов: ручка скаль­ пеля, сомкнутые сосудистые ножницы, диссектор. Наиболее прогрессивной методикой является способ разделения ткани печени кавитационным ультразву­ ковым хирургическим аспиратором, который был описан выше.

Методы гемостаза и профилактики желчеистечения при выполнении операций на печени Профилактика кровопотери и интраоперационный гемостаз являются краеугольным камнем в хирургии печени, определяющим успех операции. Предложен­ ные ранее гемостатические швы через всю толщу пе­ чени, гепатизация плоскости резекции отошли в об­ ласть истории, хотя они и сыграли важную роль в освоении вмешательств на печени. Профилактика кро­ вопотери осуществляется предварительной перевяз­

Рис. 92. Схема стандартного расположения дренажей после резекции печени

ГЛА8А VI. Т Е Х Н И К А О П Е Р А Ц И Й НА ПЕЧЕНИ

тного вещества при интраоперационной холангиографии. Гепатизация при больших резекциях печени не производится в виду опасности сдавления печеноч­ ных вен с последующим развитием синдрома БадаКиари. Данная манипуляция оправдана при выпол­ нении небольших атипичных резекций печени, бисегментэктомии II + III, а также сегментэктомиях, когда возможно сближение краев печени атравматичными швами, если это не приводит к появле­ нию остаточной полости. При расширенных гепатэктомиях в ряде случаев следует выполнять дренирование холедоха через куль­ тю пузырного протока с целью декомпрессии в бли­ жайшем послеоперационном периоде. Рис. 93а. Выделение правой печеночной ножки блоком при правосторонней гемигепатэктомии. 1 - круглая связка, 2 - правая печеночная ножка, 3 - культя пузырного протока, 4 - ложе желчного пузыря, 5 - стрелка указывает траекторию указательного пальца хирурга при вы­ делении правой печеночной ножки, 6 - граница демаркации после перевязки правой печеночной ножки, 7 - превентивный турникет на гепатодуоденэльной связке

новить кровотечение из печени, единственным вы­ ходом является тампонирование печени и поддиафрагмального пространства с последующим ушива­ нием брюшной полости и оставлением салфеток на 2—3 суток. Нам пришлось применить эту методику в 2 случаях, к сожалению, массивная кровопотеря по­ служила пусковым механизмом для развития поли­ органной недостаточности и летальному исходу в бли­ жайшем послеоперационном периоде. Мелкие желчные протоки прошиваются проленом 6—0, поиск их облегчается по прокрашиванию белых салфеток, а также путем введения метиленовой синьки или индигокармина через катетер, вве­ денный в пузырный проток или по выходу контрас-

Рис. 936. Выделение элементов правой ножки при ПГГЭ. 1 - ложе желчного пузыря, 2 - пузырный проток, 3 - культя пузырной артерии, 4 - правая воротная вена, 5 - правая пече­ ночная артерия, 6 правый печеночный проток, 7 - левый печеночный проток, 8 - левая печеночная артерия, 9 - средняя печеночная артерия, 10 - собственная печеночная артерия, 11 - круглая связка, 12 - левая воротная вена

100

Завершение операции Важным условием завершения операции является использование термолабильных силиконовых или полихлорвиниловых трубок. Тенденцией современной хирургии печени является все большее сужение пока­ заний для дренирования брюшной полости, при этом используются стандартно перфорированные дренажи малого диаметра (не более 8 мм.). Крайне важным яв­ ляется профилактика инфицирования дренажей, сто­ ящих в брюшной полости, для чего их необходимо соединять с герметичными стерильными резервуара­ ми, создающими небольшое разрежение в системе (20—30 мм вод. ст.) и обеспечивающими возможность слива и забора отделяемого для бактериологического исследования без разъединения элементов дренажной системы (рис. 92). Игнорирование данного правила при­ водит к контаминации дренажей внутрибольничной микрофлорой и значительно увеличивает количество гнойных осложнений. По нашему мнению, оставление после резекции печени 2 дренажей (1 — под диафрагму, 2 — к воро­ там печени) является обязательным, так как это по­ зволяет контролировать гемо- и желчестаз в ближай­ шем послеоперационном периоде. Длительное остав­ ление дренажей (более 7 дней) является нежелатель­ ным ввиду большой вероятности их инфицирования и гнойных осложнений. Комплексное использование описанных выше принципов позволил нам за последние 10 лет снизить послеоперационную летальность после резекций пе­ чени с 9,5% до 1,9%, частоту послеоперационных ос­ ложнений с 61,1% до 34%, а в последние 2 года отка­ заться от гемотрансфузии более чем при 50% опера­ тивных вмешательств на печени, в том числе и при ее трансплантации.

Техника обширных резекций печени Правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) Рассекаются круглая и серповидная связки, моби­ лизуется правая доля печени. На турникет превентив­ но берется гепатодуоденальная связка. Желчный пу-

ТЕХНИКА ОБШИРНЫХ Р Е З Е К Ц И Й ПЕЧЕНИ

прием обязателен при фиссуральном методе выделе­ ния правой печеночной ножки. Завершающим этапом резекции является пересечение ранее выделенной правой печеночной ножки как можно дальше от ме­ ста бифуркации во избежание случайной перевязки левых элементов печени при их транспозиции. Куль­ тя правой печеночной ножки единым блоком проши­ вается обвивным проленом 4—0. После тщательного гемо— и желчестаза брюшная полость дренируется 23 полихлорвиниловыми или силиконовыми дренажа­ ми и ушивается послойно наглухо.

Рис. 94. Перевязка сосудисто-секреторных элементов в во­ ротах печени при расширенной правосторонней гемигепатэктомии. 1 - круглая связка, 2 - пересеченная правая печеночная ножка, 3 - Глиссоновые ножки к основанию IV сегмента. 4 - пунктир указывает линию, по которой будет происходить разделение паренхимы печени, 5 - культя пузырного протока, 6 - ложе желчного пузыря

зырь отделяется от печени, перевязывается пузыр­ ная артерия, для удобства манипулирования (тракция, интраоперационная холангиография) его мож­ но не удалять на первом этапе операции. При помо­ щи вышеописанного заднего доступа (рис. 93) выде­ ляется правая печеночная ножка, производится проб­ ное пережатие ножки, сосудистым зажимом или за­ жимом Блэлока, по линии демаркации электроно­ жом намечается граница резекции, последняя долж­ на быть на 5 мм кнаружи от демаркационной линии. Возможно раздельное выделение и перевязка эле­ ментов правой печеночной ножки (Рис. 93а). Печеночная ножка перевязывается капроном № 5 en block. Далее пересекается и прошивается выделен­ ная по описанной выше методике правая печеночная вена. Если внепеченочное выделение вены техничес­ ки сложно, последняя выделяется на последнем эта­ пе резекции печени интрапаренхиматозно. По намеченной линии Cantlie электроножом рас­ секается капсула Глиссона, после чего одним из опи­ санных методов (ультразвуковой диссектор; сомкну­ тые сосудистые ножницы или диссектор) произво­ дится тупое разделение паренхимы печени. Трубча­ тые структуры в плоскости резекции коагулируют­ ся, клипируются, прошиваются или перевязывают­ ся. При этом пересекаются и перевязываются попе­ речная ветвь средней печеночной вены к SV, VI и веточка к VIII сегменту. Далее у правого края ниж­ ней полой вены интрапаренхиматозно (если это не было сделано предварительно) пережимается, пере­ секается и проленом 4 - 0 над зажимом прошивается правая печеночная вена. Для предотвращения кровотечения из остающей­ ся доли печени на период разделения паренхимы воз­ можно пережатие гепатодуоденальной связки при помощи предварительно наложенного турникета. Этот

В последние годы рекомендуется ушивать пере­ днюю брюшную стенку непрерывным рассасываю­ щимся швом полисорбом № 6, что исключает веро­ ятность возникновения лигатурных свищей. Данным способом мы произвели ушивание передней брюш­ ной стенки у 19 пациентов, ни в одном случае не было эвентрации, нагноения раны, а также после­ операционной грыжи в сроки наблюдения более 3 лет. Нами было выполнено 123 ПГГЭ. Послеопераци­ онная летальность при этом составила 15 (12,2%). В 7 случаях причиной неблагоприятного исхода была ос­ трая печеночная недостаточность в ближайшем пос­ леоперационном периоде, в 6 - интраоперационная кровопотеря, повлекшая в последующем полиорган­ ную недостаточность, в 2 - желчный перитонит.

Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (РПГГЭ) Данная операция в анатомическом варианте впер­ вые была выполнена в 1952 г. Lortat-Jacob. Техника включает мобилизацию левой и правой доли печени. Гепатодуоденальная связка берется на турникет (да­ лее данный прием не будет описываться, так как он является стандартным при резекциях печени любого объема). Желчный пузырь может быть отделен от ложа, как это было описано выше, но может быть и остав­ лен на месте, при этом пересекаются и перевязыва­ ются пузырная артерия и пузырный проток. В воротах печени выделяется и перевязывается правая печеноч­ ная ножка (I). Выделяются и пересекаются несколько мелких глиссоновых футляров к основанию квадрат­ ной (SIV) доли печени (2 — 3). Далее электроножом намечается линия резекции, последняя располагает­ ся на 5 мм справа от пупочной щели и идет по на­ правлению к правому краю надпеченочного отдела нижней полой вены, по нижнему краю линия следу­ ет на 5 мм правее круглой связки печени, далее идет по основанию SIV кпереди от левой печеночной ножки и затем отклоняется кзади к правому краю подпеченочного отдела нижней полой вены (рис. 94). По намеченной линии разделяется паренхима пе­ чени, при этом в 3 — 4 см от переднего края SIV выде­ ляются и пересекаются глиссоновые футляры к IV сег­ менту печени, отходящие от правого края вертикаль­ ной части (pars umbilicalis) воротной вены. При этом изменяется цвет квадратной доли печени, что подтвер­ ждает полноту перевязки питающих ее сосудов. В слу­ чае оставления SI плоскость разделения паренхимы печени в воротах печени идет горизонтально, при этом 101

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА О П Е Р А Ц И Й НА ПЕЧЕНИ

заиии печени обязательным является перевязка всех коротких печеночных вен от задней поверхности сег­ мента к нижней полой вене, обычно их бывает от 1 до 3. На завершающем этапе разделения печеночной паренхимы I сегмент отделяется от задней поверхно­ сти культи правой и левой печеночной ножки, при этом выделяются и перевязываются от 2 до 4 мелких глиссоновых элементов.

Рис. 95а. Левосторонняя гемигепатэктомия (объяснение в тексте) I сегмент остается кзади от ворот печени. Средняя печеночная вена перевязывается в зад­ нем отделе интрапаренхиматозно в 1—2 см от места ее слияния с левой печеночной веной. Данный этап операции опасен возможностью повреждения левой печеночной вены, что неминуемо приведет к разви­ тию острого синдрома Киари и смерти пациента в ближайшем послеоперационной периоде от острой печеночной недостаточности. Остальные этапы опе­ рации не отличаются от стандартной правосторонней гемигепатэктомии. Если расширенная гепатэктомия дополняется удалением SI, то на этапе геми-мобили-

Рис. 95б. Левосторонняя гемигепагэктомия. 1 - рассеченная левая треугольная связка, 2 - круглая связка, 3 - серповидная связка, 4, 5 - рассеченная желудочно-пече­ ночная связка с малой ... € - 1 сегмент печени, 7 - левая печеночная ножка (перевязана), В - правая печеноч­ ная ножка, 9 - желчный пузырь 1 0 2

Осторожность необходимо соблюдать при отделе­ нии верхней части I сегмента, которая предлежит к основанию средней и левой печеночной вены. Оставшаяся левая доля печени фиксируется к пе­ редней брюшной стенки при помощи оставшейся сер­ повидной связки. Этот момент является принципи­ ально важным, т.к. перекручивание гепатодуоденальной связки в результате смещения оставшейся пече­ ни в правую поддиафрагмальную область может при­ вести к острому тромбозу воротной вены со всеми вытекающими последствиями. Правое поддиафрагмальное пространство дренируется. Одним из опас­ ных осложнений правосторонней расширенной геми­ гепатэктомии в послеоперационном периоде явля­ ется перегиб левой печеночной ножки с последую­ щим тромбозом воротной вены и развитием клини­ ческой картины острого подпеченочного портально­ го блока (резистентный асцит, желудочно-кишечное кровотечение, прогрессирующая печеночная недо­ статочность). РПГГЭ по вышеописанной методике была выпол­ нена 32 пациентам, после операции умерло 5 (15,6%). Причиной смерти в 2 случаях была острая печеноч-

Рис. 95в. Выделение элементов левой ножки при ЛГГЭ. I - лигатура на левой печеночной артерии. 2 - лигатура на средней печеночной артерии, 3 - лигатура на левой воротной вене, 4 - лигатура на левом печеночном протоке, 5 - общий печеночный проток, 6 - правая печеночная артерия, 7 - желчный пузырь, 8 - пузырная артерия, 9 - правый пече­ ночный проток, 10 • вертикальная часть левой воротной вены, II - круглая связка, 12 - 1 сегмент печени, 13 - венозная связка, 14 - сегментарные воротные ветви к 4 сегменту, 15 - сегментарный желчный проток к 4 сегменту, 16 • контуры общего желчного протока, 17 - контуры собствен­ ной печеночной артерии, 18 - сегментарный проток к 3 сег­ менту, 19 - сегментарный проток ко 2 сегменту

ТЕХНИКА О Б Ш И Р Н Ы Х Р Е З Е К Ц И Й ПЕЧЕНИ

ментов левой печеночной ножки (Рис. 95а,б). Если имеется дополнительная левая печеночная артерия, ее перевязывают в непосредственной близости с во­ ротами печени. На расстоянии 5 мм левее линии де­ маркации намечается граница резекции, последняя на верхней поверхности печени начинается от лево­ го края дна желчного пузыря и оканчивается у ле­ вого края надпеченочного отдела нижней полой вены. На нижней поверхности печени линия резекции идет по середине ложа желчного пузыря, затем идет по­ перечно кпереди от ворот печени у основания SIV и затем отклоняется кзади в 5 мм левее от венозной связки, где она встречается с линией на верхней поверхности печени (рис. 95, линия А-В-С).

Рис. 96. Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия. 1 - пересеченная левая печеночная ножка, 2 - Глиссоновая ножка к сегменту 8, 3 - Глисоновая ножка к сегменту 5 ная недостаточность, в 2-х - массивная интраоперационная кровопотеря, в I - тромбоз ворот­ ной вены.

Левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ) Мобилизуется левая доля печени. В том случае, если планируется удаление и SI, мобилизуется и правая доля печени с пересечением и перевязкой всех ко­ ротких вен, отходящих от задней поверхности пече­ ни к нижней полой вене. Желчный пузырь отделяется от ложа в печени. В левом крае воротной щели сразу же справа от пупочной щели выделяется левая пече­ ночная ножка, последняя после пробного пережатия перевязывается. Возможна раздельная перевязка эле-

Рис. 97. Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (плоскость, в которой необходимо проводить разделение паренхимы печени, ограничена пунктиром)

При разделении паренхимы должна быть сохра­ нена средняя печеночная вена, при этом перевязы­ ваются левые ее притоки, наиболее крупным явля­ ется саггитальная ветвь к SIV. Перевязка левой пече­ ночной вены, как правило, проводится интрапаренхиматозно в 1-2 см от ее слияния со средней пече­ ночной веной и нижней полой веной. В ряде случаев по техническим причинам (повреждение средней пе­ ченочной вены, прорастание ее опухолью) прихо­ дится прошивать или удалять среднюю печеночную вену при левосторонней гемигепатэктомии. В этом случае, как правило, не наблюдается выраженных изменений в гемодинамике печени, так как дрени­ рование крови из сегментов V, VI, VIII при этом будет осуществляться через ветви правой печеноч­ ной вены. Операция завершается пересечением и прошива­ нием левой печеночной ножки непрерывным проле-

Рис. 98. По намеченной линии электроножем надсекается капсула печени. В процессе разделения паренхимы необхо­ димо четко придерживаться плоскости резекции во избе­ жание повреждения правой печеночной вены и глиссоновых триад к правым задним сегментам печени 1 0 3

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА О П Е Р А Ц И Й НА ПЕЧЕНИ

ной фиссуры. В области правой доли печени она на­ чинается сзади, на 1 см выше верхнего листка правой венечной связки и идет параллельно в 6 — 7 см (три поперечных пальца по рекомендации Tung) от пра­ вого края и угла печени, далее линия переходит на нижнюю поверхность печени и идет горизонтально по направлению к воротам печени по основанию [V сегмента, далее кзади, на 5 мм левее венозной связки печени, где линия замыкается с ее началом в области правого края VIII сегмента (рис. 97).

Рис. 99. Этап расширенной левосторонней гемигепатэктомии, печень разворачивается, как книжка. 1 - превентивный турникет на гепатодуоденальной связке, 2 превентивный турникет на печеночном отделе нижней полой вены, 3 - кадпеченочный отдел нижней полой вены, 4 - правая печеночная вена, 5 - Глиссоновые ножки к сегментам 5 и 8

раневой поверхности печени. Отделение 1 сегмента печени при его удалении осуществляется путем пере­ вязки и пересечения его сосудисто-секреторных но­ жек, отходящих от задней поверхности левой и пра­ вой печеночной ножки. ЛГГЭ была выполнена 79 больным, умерло 4 (5,1%), в одном случае причиной смерти была по­ лиорганная недостаточность в результате интраоперационной кровопотери, в 2 - печеночная недоста­ точность и в I — несостоятельность межкишечного анастомоза при сочетанием вмешательстве по пово­ ду рака сигмовидной кишки.

Использование интраоперационного УЗИ позво­ ляет более четко наметить границы резекции в соот­ ветствии с расположением правой печеночной вены. Перед разделением паренхимы гепатодуоденальная связка пережимается турникетом или сосудистым за­ жимом. Разделение ткани печени производится спра­ ва налево, при этом печень раздвигается как «книж­ ка» (рис. 98-100), в воротах печени выделяются и раз­ дельно перевязываются, если это не было сделано предварительно, сосудисто-секреторные ножки к SV и SVIII. Далее кзади последовательно находятся и пе­ ревязываются поперечная вена к VIII сегменту, ствол средней печеночной вены и левая печеночная вена. Необходимость удаления SI обычно возникает ред­ ко. Основной опасностью при выполнении данной операции является случайное повреждение правой печеночной вены, а также перевязка глиссоновых ножек к правому заднему сектору печени, остающе­ муся при расширенной левосторонней гемигепа­ тэктомии. РЛГГЭ была выполнена 8 больным с 2 летальны­ ми исходами. В одном случае причиной смерти яви­ лась полиорганная недостаточность в результате мас­ сивной интраоперационной кровопотери, в другом острая печеночная недостаточность.

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомии (РЛГГЭ) Пионерами РЛГГЭ были Т.Е. Stand и S. Iwatsuki (1980 г). Предварительно мобилизуются левая и пра­ вая доля печени. Если I сегмент не резецируется, мо­ билизацию правой доли печени, как это было описа­ но в соответствующем разделе, не производят. У ле­ вого края воротной щели выделяется и перевязывает­ ся левая печеночная ножка, у правого края - выде­ ляются и после контрольного пережатия перевязыва­ ются глиссоновые ножки к сегментам правого пере­ днего сектора (SV, SV1II) (рис. 96). По линии демаркации намечается линия резекции печени (рис. 95, линия D-B—С). При сложностях, свя­ занных с предварительным выделением глиссонового футляра к правому переднему сектору, их поиск про­ водится фиссуральным способом по мере рассечения ткани печени в проекции правой печеночной щели по направлению к воротам печени. Линия резекции должна находится в 1,0 см левее от правой печеноч­ 104

Рис. 100. Вид культи печени после завершения РЛГГЭ. 1 - культя левой печеночной вены, 2 - культя средней печеноч­ ной вены, 3 - правая печеночная вена, 4 - культя левой пече­ ночной ножки, 5 - культя правой передней Глиссоновой ножки

ТЕХНИКА СЕГМЕНТАРНЫХ Р Е З Е К Ц И Й ПЕЧЕНИ

Техника сегментарных резекций печени Бисегментэктомии II+III Данный вид резекции является относительно про­ стым в техническом отношении. В большинстве слу­ чаев операцию можно выполнить из срединного лапаротомического доступа. Мобилизуется левая доля печени. Линия резекции проходит в 5 мм левее пу­ почной фиссуры, начинается слева от надпеченочного отдела нижней полой вены у левого угла треу­ гольного расширения серповидной связки, затем идет параллельно пересеченной серповидной связке, пе­ реходит на нижнюю поверхность печени и затем сле­ дует в 5 мм левее синуса Рекса и пупочной связки (рис. 101). После пережатия гепатодуоденальной связки капсула печени рассекается электроножом по описан­ ной выше линии. По мере разделения паренхимы от переднего края печени поочередно перевязываются и пересекаются сосудисто-секреторные ножки к III и II сегменту, а также левая печеночная вена в 1—2 см от места ее слияния со средней печеночной ве­ ной (рис. 102). Бисегментэктомия II+III была выполнена 21 боль­ ному, летальных исходов не было, что подтверждает относительную безопасность данного вмешательства.

Резекция правого заднего сектора (бисегментэктомия VI+VII) и сегментэктомии VI, VII Правый задний (боковой) сектор располагается позади сегментов VIII,V, примыкает к нижней полой вене (рис. 103). Для выполнения данной технически сложной операции необходима хорошая экспозиция, достигаемая при разрезе типа «мерседес*, и полно­ ценная мобилизация правой доли печени. При этом пересекаются серповидная, правая треугольная и ве­ нечная связки, задняя поверхность печени отделяет­ ся от нижней полой вены. Оптимальным является пред­ варительное пережатие сосудисто-секреторных ножек к данному сектору, что достигается при заднем интрапаренхиматозном доступе, однако выделить футляр к SVII нередко бывает крайне сложно. Выполнение «чистой* анатомической резекции VI -VII сегментов технически трудноосуществимая опе­ рация ввиду сложности выделения всех глиссоновых элементов к задним сегментам и соответственно де­ маркации заднего правого сектора печени. Выделение одной из сосудисто-секреторных ножек к VI сегменту обычно не представляет больших про­ блем, при их перевязке достигается демаркация пе­ редней части правой печеночной фиссуры (рис. 104). Точное положение правой печеночной вены мож­ но определить при интраоперационном ультразвуко­ вом исследовании. Плоскость резекции находится в 1,0 см кзади от правой печеночной вены и идет па­ раллельно ей по направлению к правому краю ниж­

ней полой вены. Разделение паренхимы проводят пос­ ле предварительного пережатия гепатодуоденальной связки. Поэтапно, начиная с нижнего края, произ­ водится перевязка правых притоков правой печеноч­ ной вены, глиссоновых футляров к SVI и SVII, иногда терминального отдела средней печеночной вены, которая нередко осуществляет отток из части VI сегмента. Опасным является повреждение основного ствола правой печеночной вены, при этом возможно нару­ шение оттока крови из передних сегментов печени. Изолированная сегментэктомия SVI и SVII про­ водится достаточно редко, обычно в форме периопухолевой т.е. атипичной резекции печени. Анатоми­ ческое удаление SVII является очень сложным ввиду трудности демаркации границ сегмента. Это обуслов­ лено сложностью предварительного интрапаренхиматозного выделения глиссоновой ножки к этому сегменту, так как она располагается глубоко и сзади от правой печеночной ножки. Использование ульт­ развукового диссектора, интраоперациоиного ульт­ развука с контрастированием сегмента значительно облегчает данную операцию, что требует дальней­ шей разработки. Большая часть SVII расположена внебрюшинно между листками правой венечной связ­ ки. При мобилизации правой доли печени в области венечной связки необходимо соблюдать осторожность во избежание травмы капсулы правой почки и над­ почечника. При травме надпочечника последний — сшивается атравматической нитью 4 0. Паренхима­ тозное кровотечение легко останавливается спрейили аргон-усиленной коагуляцией. Удаление VI сегмента, как правило, несложно. После мобилизации правой доли печени кзади от ложа желчного пузыря, в области его шейки на глубине 1,0 см выделяется и после предварительного пережатия перевязывается глнссоновый футляр к SVI. По линии демаркации (на 5 мм кзади от нее) проводится разде­ ление ткани печени в пределах удаляемого сегмента (рис. 104 - 105).

Резекция правого переднего сектора (бисегментэктомия V + VIII) и сегментэктомии V; VIII Удаление правого переднего (медиального) сек­ тора является технически сложным вмешательством. Прежде всего его трудность обусловлена опасностью травмирования правой и средней печеночных вен. Операция начинается с мобилизации печени, холецистэктомии. Далее задним чреспаренхиматозным или фиссуральным доступом выделяются сосудисто-сек­ реторные ножки к V, V[II сегментам печени, после­ дние после пробного пережатия перевязываются и пересекаются (рис. 106). Линия резекции идет на 5 мм кнутри от границы демаркации во избежание повреждения печеночных вен. Интраоперационное ультразвуковое исследова­ ние обязательно для точной локализации печеноч­ ных вен. Разделение печени начинают с главной пе­ ченочной щели по направлению к середине нижней 105

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА О П Е Р А Ц И Й НА ПЕЧЕНИ

Рис. 1 0 2 . Бисегментэктомия

(разделение паренхимы печени и перевязка сосудисто-секреторных ножек к III и II сегментам)

ТЕХНИКА СЕГМЕНТАРНЫХ Р Е З Е К Ц И Й ПЕЧЕНИ

полой вены, при этом в заднем отделе пересекается поперечная вена, идущая от правого края средней печеночной вены. Вторым этапом раскрывают правую печеночную щель, ориентиром в этом случае будет граница де­ маркации. Анатомическими ориентирами спереди яв­ ляется середина расстояния между правым углом пе­ чени и дном желчного пузыря и правая часть треу­ гольного расширения серповидной связки. Плоскость разделения проходит практически горизонтально по направлению к воротам печени и середине нижней полой вены, где она соединяется с плоскостью разде­ ления главной фиссуры печени (рис. 107). VIII сегмент печени наиболее сложен для удале­ ния, так как он находится в непосредственном кон­ такте с нижней полой веной, правой и средней пече­ ночными венами, граничит с сегментами VII, V, IV, I. Для его удаления необходима четкая демаркация сегмента, использование интраоперационного ульт­ развукового исследования. Крайняя осторожность требуется на всех этапах разделения паренхимы печени. Операция начинается с мобилизации печени, при этом выделяется ретропеченочный отдел нижней полой вены, пересекают­ ся все короткие печеночные вены. В воротах печени выделяется ножка VIII сегмента (рис. 108). При невозможности предварительной ннтрапаренхиматозной перевязки глиссонового футляра к VIII

Рис. 104. Демаркация сегмента VI

сегменту используют анатомические ориентиры. Внут­ ренняя граница плоскости разделения печени распо­ лагается в 5 мм правее задней части главной фиссуры и идет к правой части треугольного расширения сер­ повидной связки, правая — в 5 мм левее правой пече­ ночной щели на 5 мм. выше верхнего листка правой венечной связки, задняя - в 5 мм и параллельно пе­ редней стенке нижней полой вены, передняя грани­ ца идет по направлению к воротам печени, нижняя плоскость резекции в — плоскости ворот печени (рис. 109-110). При сегментэктомии SVIII обязательно пережима­ ется гепатодуоденальная связка. Разделение ткани пе­ чени начинают по главной фиссуре по направлению к середине нижней полой вены, при этом в заднем отделе перевязывается и пересекается вена к VIII сег­ менту. Вторым этапом раскрывается правая фиссура, плоскость разделения идет практически горизонталь­ но к правому краю нижней полой вены. Сзади ткань печени между двумя фиссурами разделяется парал­ лельно нижней полой вене и воротам, при этом на ней остается небольшая полоска печени. Передняя плоскость разделяется на уровне проекции ворот и по направлению к воротам печени, при этом выделя­ ются и перевязываются 1—2 сосудисто-секреторные ножки к VIII сегменту, если они до этого не были выделены интрапаренхиматозно.

Рис. 103. Вид на правую долю печени с боку. Пунктиром кза­ ди от правой печеночной вены отмечена линия, по которой проводится разделение паренхимы печени при резекции правого заднего сектора печени

V сегмент печени редко удаляют отдельно, обыч­ но его резецируют вместе с квадратной долей и VI сегментом печени при раке желчного пузыря. После мобилизации правой доли печени выделяется глиссоновый футляр к SV, после чего последний перевя­ зывается. По линии демаркации, в 5 мм кнутри от нее производится разделение паренхимы печени сначала по главной фиссуре по направлению к воротам, да­ лее по правой фиссуре в направлении к воротам пе­ чени. Обе фиссуры сзади объединяются разрезом в плоскости и по направлению к воротам печени (рис. 111 - 112). 1 0 7

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Рис. 107. Резекция правого переднего сектора (сегментов V и VIII)

ТЕХНИКА СЕГМЕНТАРНЫХ Р Е З Е К Ц И Й ПЕЧЕНИ

Рис. 110. Сегментэктомия VIII

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА О П Е Р А Ц И Й НА ПЕЧЕНИ

Сегментэктомия IV Полное удаление IV сегмента печени производит­ ся достаточно редко, обычно, выполняется резекция его передней части — квадратной доли. Операцию на­ чинают с мобилизации печени путем рассечения круг­ лой и серповидной связок. Разделение паренхимы на­ чинают в 5 мм правее пупочной фиссуры, при этом выделяется и пересекается глиссоновая триада к S IV, после чего сегмент становится цианотичным. Вторым этапом раскрывается главная печеночная щель в 5 мм левее от средней печеночной вены. Снизу в области основания квадратной доли разделение печени про­ водят параллельно воротам печени, при этом перевя­ зываются и пересекаются нескольких мелких сосуди­ сто-секреторных ножек к SIV, постепенно последний отделяется от передней поверхности S1. Осторожность следует соблюдать при выделении задней части S IV: при этом высока вероятность случайного поврежде­ ния печеночных вен. Резекция квадратной доли печени широко приме­ няется для создания дополнительного доступа к во­ ротам печени, а также при очаговых образованиях, локализующихся в передней части IV сегмента пече­ ни. Большой мобилизации печени не требуется. После рассечения серповидной и пережатия гепатодуоденальной связки первым этапом начинается разделение печеночной паренхимы справа от круглой связки пе­ чени, при этом на глубине 2—3 см от переднего края печени перевязывается глиссоновый футляр IV сег­ мента. Вторым этапом разделяют ткань печени в плос­ кости главной печеночной щели по левому краю ложа желчного пузыря. Разделение ткани печени в обоих случаях продолжают до плоскости ворот печени. Тре­ тьим этапом выделяются, перевязываются и пересе­ каются сосудисто-секреторные ножки, идущие от ле­ вой печеночной ножки к основанию IV сегмента. В последнюю очередь по линии, соединяющей два пер­ вых разреза, окончательно удаляется квадратная доля печени, при этом перевязывается и пересекается са­ гиттальная вена IV сегмента, отходящая от средней печеночной вены (рис. 113 — 114).

Рис. 111, Выделение Глиссоновой ножки V сегмента 110

Рис. 112. Демаркация сегмента V и последующая сегментэктомия

После удаления квадратной доли печени хорошо обнажаются обе печеночные ножки, что облегчает выполнение манипуляций на печеночных протоках при внутри печеночном расположении ворот печени и массивном рубцовом процессе при повторных опе­ рациях на желчных путях. Из 11 больных, которым по поводу рака общего печеночного протока была вы­ полнена резекция квадратной доли в сочетании с ре­ зекцией гепатикохоледоха и холецистэктомией, умер­ ли 2, высокая летальность была связана с тяжестью печеночной недостаточности, обусловленной билиарной обструкцией.

Резекция сегментов IV + V, IV + V + VI Данный вид сегментэктомий, как правило, при­ меняется при сочетанном поражении квадратной доли печени (передняя часть SIV) и SV, SVI. При удале­ нии SIV, SV и SVI оптимальным является предвари­ тельная транспаренхиматозная перевязка соответству­ ющих им глиссоновых футляров. При этом достигает­ ся точная демаркация границ удаляемых сегментов. Определение места расположения соответствующих щелей печени было описано выше. При бисегментэктомии SIV + SV (рис. 115 - 116) первым этапом раз­ деляют ткань печени по ее нижней поверхности над круглой связкой печени, затем приступают к разде­ лению печени по ее передней поверхности правее пупочной фиссуры и далее кнутри от правой пече­ ночной фиссуры. Оба разреза ведут до плоскости ворот печени. Сле­ дующим этапом перевязываются и пересекаются мел­ кие сосудисто-секреторные элементы к основанию SIV. В последнюю очередь поперечно и вертикально в плос­ кости ворот печени объединяют разрезы в плоскости пупочной и правой печеночной щели, таким образом завершая удаление двух сегментов печени.

ТЕХНИКА СЕГМЕНТАРНЫХ Р Е З Е К Ц И Й ПЕЧЕНИ.

мента, впадающая в правый край левой печеночной вены.

Сегментэктомия II Предварительная демаркация данного сегмента не представляет сложностей. Глиссоновый футляр к дан­ ному сегменту является продолжением левой пече­ ночной ножки за пределы пупочной щели (рис. 119). Сосудисто-секреторная ножка SII выделяется на глубине 1,0 — 2,0 см от нижней поверхности печени, в 1,0 см левее печеночной фиссуры. Линия резекции находится на 5 мм кнаружи от левой печеночной фиссуры или границы демаркации с III сегментом (рис. 121).

Сегментэктомия I

Рис. 113. Демаркация сегмента IVb (квадратной доли)

При одномоментном удалении и SVI правый раз­ рез ведется по линии демаркации данного сегмента с SV11, которая достигается путем предварительной перевязки не только правой передненижней глиссоновой ножки (SV), но и сосудисто-секреторной нож­ ки SVI. При невозможности предварительной демар­ кации линию резекции намечают с помощью элект­ роножа по анатомическим ориентирам: пупочная шель — слева, ворота печени — снизу, проекция ворот пе­ чени на переднюю поверхность печени сверху, при этом линия продолжается до правого края печени. Последовательность разделения паренхимы печени остается такой же, как и при сегментэктомии SIV + SV(PИС. 117-118). Мы успешно выполнили бисегментэктомию IV + V и V + VI у двух больных с метастатическим пораже­ нием печени и у 2-х пациентов ... . Осложнений и ле­ тальных исходов не было.

Удаление I сегмента представляет собой техничес­ ки сложную операцию. В большинстве случаев его удаляют совместно с правой или левой долей печени. Нередко доступ к I сегменту облегчают путем выпол­ нения предварительной резекции левой доли печени. Сложность операции связана с тесным контактом дан­ ного сегмента с нижней полой веной, бифуркацией ворот печени, сегментами SIV и SVIII, а также сред­ ней и левой печеночной венами (рис. 122). Как уже было описано выше, SI кровоснабжается от обеих печеночных ножек печени, имеет автоном­ ный венозный отток по 2—3 коротким печеночным венам, впадающим непосредственно в переднюю стен­ ку ретропеченочного отдела нижней полой вены. Важ­ но знать, что данные вены отходят только от нижних 2/3 задней поверхности I сегмента. I сегмент является в то же время единственным четко отграниченным сегментом печени (хвостатая доля) (рис. 123). Правой его границей является нижняя полая вена, верхней - ворота печени, левой — венозная (щель) связка печени. Необходимость удаления этого сегмента

Сегментэктомия III Для удаления SIII достаточным является средин­ ная лапаротомия в сочетании с реберными ретракторами. После мобилизации левой доли печени и рассе­ чения серповидной связки намечается линия резек­ ции, последняя идет от переднего края печени на 5 мм левее пупочной щели к левому краю треугольного расширения серповидной связки. Границей между SII и SII1 является линия, проведенная от той же точки к середине расстояния между левым углом печени и круглой связкой печени. К III сегменту печени отхо­ дит от 1 до 3 глиссоновых футляров, последние выде­ ляются и перевязываются в процессе разделения тка­ ни печени (рис. 119 - 120), после чего удаляемый сег­ мент становится цианотичным, что облегчает даль­ нейшие этапы операции. Во время операции должна быть сохранена левая печеночная вена, перевязывается только вена III сег­

Рис. 114. Резекция квадратной доли лечени

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА О П Е Р А Ц И Й НА ПЕЧЕНИ

Рис. 119. Начало отделения и демаркации III сегмента печени

ТЕХНИКА СЕГМЕНТАРНЫХ Р Е З Е К Ц И Й ПЕЧЕНИ.

8 - 2908

113

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

вание кровотока в нижней полой вене. После моби­ лизации обеих долей печени и пересечения малого сальника первым этапом выделяют и перевязывают короткие глиссоновые триады от задней поверхности области бифуркации и обеих печеночных ножек (рис. 123А). Вторым этапом отделяют заднюю поверхность первого сегмента от нижней полой вены, при этом перевязываются 1—3 короткие печеночные вены (рис. 123В). Третьим этапом в плоскости ворот печени про­ изводится отделение передней поверхности I сегмен­ та от задней поверхности S1V и SVIII (рис. 31С). Осто­ рожность следует соблюдать при выделении верхней части первого сегмента, прилегающей к средней и левой печеночной вене. Ряд авторов (Pichlmayr R.) рекомендует производить перевязку коротких пече­ ночных вен с правой стороны, т.е. при мобилизации правой доли печени. Мы имеем опыт 2 сегментэктомий S1 по поводу гемангиомы ЛФНГ (рис. 124—125).

Неанатомические резекции печени (HP)

Рис. 122. Топография I сегмента печени (по Launois В.)

появляется при изолированном его поражении, что встречается довольно редко. Для снижения риска кро­ вотечения при его резекции ряд авторов (Shimamura Y. и др.) рекомендуют выполнять внутреннее шунтиро­

Резекция печени, которая выполняется вне гра­ ниц долей, секторов или сегментов, квалифицируют как неанатомические резекции печени. При этом не требуется предварительного выделения глиссоновых футляров с целью определения границ сегментов. К неанатомическим резекциям печени относят клино­ видную, краевую, периопухолевую резекции печени. При выполнении данных операций основным прави­ лом является предотвращение перевязки и травмы сегментарных сосудисто-секреторных ножек, приле­ гающих к удаляемой зоне сегментов. Для этого необ­ ходимо четкое знание сегментарной анатомии пече­ ни и при необходимости использование интраоперационного ультразвукового исследования. При неана­ томических резекциях больших участков печени пред-

Рис. 123. Топография I сегмента печени (1- венозная связка, 2- край малого сальника. IVC- нижняя полая вена. А, В,С - стрелки указывают последовательность мобилизации I сегмента) 114

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ОБЩЕГО ПЕЧЕНОЧНОГО ПРОТОКА

Рис. 126. Фенестрация простых кист печени

варителыто пережимается гепатодуоденальная связка, затем по намеченной электрокоагулятором линии производят последовательное разделение паренхимы печени с перевязкой всех трубчатых структур в плос­ кости резекции. Дополнительный гемостаз осуществ­ ляется клипированием, прошиванием атравматическим проленом или гемостатическими пленками, как это было описано в соответствующем разделе. Воз­ можно выполнение гепатизации раны печени повер­ хностными атравматическими швами, если при этом не происходит сдавливания сосудов печени и не воз­ никает остаточной полости. Атипичные резекции пе­ чени наиболее часто выполняются при гемангиомах, солитарных билобарных метастазах, эхинококкозе и истинных кистах печени, а также при эксцизионной биопсии.

При кистозных поражениях печени выполняются такие операции, как фенестрация (рис. 126), субто­ тальная перицистэктомия (рис. 127). Эти операции нельзя отнести к чистой резекции печени, так как они значительно проще и направлены прежде всего на опорожнение жидкостных структур печени. Опера­ ции подобного рода выполняются лишь при доброка­ чественных кистозных поражениях печени. В то же время, неопластические кисты требуют выполнения стандартных резекций печени того или иного объема. Постулатом для всех вмешательств является: макси­ мум радикализма при злокачественных поражениях и минимальный необходимый объем операции при доб­ рокачественных поражениях печени. Соблюдение этого принципа позволит избежать серьезных осложнений при операциях на печени любого объема, а также добиться оптимальных ближайших и отдаленных ре­ зультатов лечения.

Операции при раке общего печеночного протока и желчного пузыря

Рис. 127. Субтотальная перицстэктомия 8*

При раке общего печеночного протока и раке жел­ чного пузыря возможны различные варианты резек­ ции гепатикохоледоха в сочетнии с резекцией пече­ ни и лимфаденэктомией из гепатодуоденальной связ­ ки. Выполнение операции по поводу опухоли Клатскина и рака желчного пузыря предполагает тщатель­ ную препаровку всех элементов гепатодуоденальной связки. Дальнейший объем операции определяется ва­ риантом расположения и степенью инвазии опухоли в прилегающие структуры. Так, при изолированном поражении общего печеночного протока I, II и. реже, других типов возможно выполнение изолированной 115

ГЛАВА VI, ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Рис. 129. Резекция гепатикохоледоха с левосторонней гемигепатэктомией

О П Е Р А Ц И И ПРИ РАКЕ О Б Щ Е Г О ПЕЧЕНОЧНОГО ПРОТОКА

Рис. 130. Резекция гепатикохоледоха с правосторонней гемигепатэктомией

резекции гепатикохоледоха вместе с желчным пузы­ рем с последующим бигепатикоеюноанастомозом (рис. 128). При вовлечении в процесс сегментарных печеночных протоков или паренхимы печени с той или иной стороны резекцию гепатикохоледоха не­ обходимо дополнять право- или левосторонней ге­ мигепатэктомией, а в ряде случаев и резекцией I сег­ мента печени (рис. 129 и 130). При раке желчного пузыря II — III стадий необходимо выполнение ре­ зекции ложа желчного пузыря или сегментэктомии IVb. (V + V, TV+V + VI, или резекций печени большего объема.

К моменту написания монографии нами было выпол­ нено 24 обширных резекций печени в сочетании с резек­ цией гепатикохоледоха по поводу опухоли Клатскина. При этом в 3-х случаях была выполнена ПГГЭ, в 21 - ЛГГЭ. После операции умерло 4 (16,7%). в 1 слу­ чае после ПГГЭ и рус... гепатикохоледоха пациент умер в результате желчного перитонита, в 3-х — после ЛГГЭ — (1 — острая печеночная недостаточность, 2 острая сердечно-сосудистая недостаточность). При раке желчного пузыря нами было выполнено 5 обширных резекций печени без летальных исходов (2 - РПГГЭ, 2 - ПГГЭ, I - ЛГГЭ).

ГЛАВА V I . ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

СПИСОК Р Е К О М Е Н Д У Е М О Й ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей.-1997.-Томск.-1997.-605 с. 2. Булынин В.И., Глухов А.А. Резекция печени: Применение новых технологий.- Воронеж: Издатель­ ство Воронежского университета, 1995.-108 с. 3. Веронский Г.И. Анатомо-физиологические ас­ пекты резекции печени.- Новосибирск.- 1983,- 185 с. 4. Вишневский В.А. Совершенствование методов хирургического лечения очаговых поражений печени. Докт. Д и с с - Москва.- 1990 г.-359с. 5. Вишневский В.А., Чжао А.В., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З. и др. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени.//Анналы хи­ рургической гепатологии.-1996.-т.1.-С.15-23. 6. Гальперин Э.И.,Мочалов А.М. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях пе­ чени. // Хирургия.-1986.-1Ч7.- С.3-9. 7. Гальперин Э.И., Карагюлян С.Р., Мочалов А.М. Опыт анатомических и атипичных резекций печени.//Хиургия.-1987.-№7.-С.З-9. 8. Готье С.В., Цирюльникова О.М., Филин А.В., Камалов Ю.Р., Семенов Д.Ю. Радикальные резекции при обширных очаговых поражениях печени.// Вест­ ник Российской Академии Медицинских наук.-1997.С.8-13. 9. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени.- Москва.-»Медицина «.- 1975.- 200 с. Ю.Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. -Саратов.- 1986.-214 с. И. Островерхов Г.Е., Зотолокин В,Д. Принципы анатомических долевых резекций печени .- Москва.« Медицина»- 1984.- 144 с. 12.Северцев А.Н., Брехов Е.И., Миронов Н.П., Иванова Е.Н., Репин И.Г. Использование местных фармакологических средств для достижения оконча­ тельного гемостаза при резекциях печени.//Хирургия.-

2001.-№1.-С.86-90. 13.Тон Тхат Тунг. Хирургия печени. Перевод с фаранцузского.- Москва.- 1967.- 239 14. Федоров В.Д., Вишневский В.А. Современные принципы хирургии очаговых поражений печени.// Хирургия.-1990.-№].-С.З-10. 15. Шапкин B.C. Резекция печени.- Москва.- « Медицина».- 1967.-298 с. 16. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей.-1993.-Киев.-1993.-512с. 17. Bismuth Н. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver.// World J. Surg.-1982.-Vol.6.-3-9. 18. Bismuth H., Castaing D., Dagarden O.G. Major hepatic resection under total vascular exclusion.// Ann.Surg.-1989.-Vol.210.-P.13-19. 19. Blumgart L.H., Baer H.U. Czezniak R. et al. Extended left hepatectomy: technical aspects of an evolving procedure.// Br.J.Surg.-1993.-Vol.80.-P.903-906. 20. Iwatsuki S., Sheahan D., Starzl T. The changing face of hepatic resection.// Current problems in Surgery. - 1989.- Vol. 25- N5.- P.281-379 21.Launois В., Jamieson G.G. Modern Operative Techniques in Liver Surgery.- Churchhill Livingstone.1993.- 152 p. 22. Mazziotti A., Cavallari A. Techniques in liver surgery. GMM.-1997.- 370 p. 23. Surgery of the liver and biliary tract. - London 1994-Vol.I, II. Edited by L.N.Blumgart. 24. Scheele J. Segment orientated resection of the liver: rationale and technique. In: Lygidakis N.J., Tytgat G.NJ./ eds/ Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies. Thieme; New York.- 1989. 25. Tung T.T La vascularisation Veineuse du Foie et se Applications aux Resections Hepatiques.// Hanoi, Tese1939. 26.Kokevling F., Schwartz S.I. Liver surgery.-2001.GmbH.-232 p.

ГЛАВА VII ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ Р Е З Е К Ц И Я

Экстракорпоральная резекция печени была впервые выполнена в Ганновере в 1988 г. (1, 2). Операция пока­ зана при больших центрально расположенных опухо­ лях печени с вовлечением в процесс желчного дерева, а также печеночных век или ретропеченочного отдела нижней полой вены, Операция производится в услови­ ях вено-венозного обходного шунтирования ex situ или in situ. В обоих случаях печень отмывается охлажден­ ным кардиоплегическим раствором Бредшнейдера НТК. Таким образом, операция производится в бескров­ ном поле, что позволяет достичь максимального ра­ дикализма при злокачественных опухолях, а также выполнить при необходимости сложные сосудистые и билиарные реконструкции. Вено-венозный байпасс начинается после канюляции гепаринизированными армированными труб­ ками нижней полой вены через большую подкожную вену бедра, воротной вены — через нижнюю чревную вену и верхней полой вены - через подмышечную

ПЕЧЕНИ

( О П Е Р А Ц И Я PICHLMAYR)

вену. В качестве помпы используют центрифужный насос Biopump (рис. 131). Экстракорпоральное вмешательство на печени предполагает выполнение гепатэктомии (рис. 131). После отмывания печень погружается в хромирован­ ный тазик с холодным консервантом НТК, где в ус­ ловиях непрерывной холодовой перфузии осуществ­ ляется резекция печени и реконструкция вовлечен­ ных в процесс сосудов. Все трубчатые структуры в плос­ кости резекции тщательно лигируются и пересекают­ ся. Оставшаяся после такой операции печень реплан­ тируется на прежнее место, при этом последователь­ но сшиваются над- и подпеченочные отделы нижней полой вены, воротная вена и печеночная артерия. Холедох сшивается по типу конец в конец на Т-об­ разном дренаже. После реперфузии осуществляется окончательный гемостаз. Операция in situ с холодовой перфузией карди­ оплегическим раствором возможна в двух вариан-

Рис. 131. Байпасс при экстракорпоральной резекции печени с использованием аппарата Biopump 1 1 9

ГЛАВА VII. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ

тах. При пересечении надпеченочного отдела ниж­ ней полой вены (рис. 132) имеется возможность «вы­ вихивания» печени в рану, что облегчает некото­ рые этапы сосудистой реконструкции на печеноч­ ных венах. Операция без пересечения основных сосудов пе­ чени привлекает возможностью избежать этапа их реконструкции (рис. 133).

Из 13 пациентов, оперированных в Ганновере ех situ (1), выжили 9. Из 8 пациентов, оперированных с холодовой перфузией in situ, выжили все. Предложенная Рудольфом Пихльмайром операция, несомненно, заслуживает пристального внимания, так как она позволяет радикально оперировать ряд паци­ ентов с нерезектабельными опухолями печени, когда трансплантация по целому ряду причин не показана.

Рис. 132. Вариант in vivo резекции печени с холодовой пер- Рис. 133. Второй вариант in vivo резекции печени с холодофузией печени в условиях полной сосудистой вой перфузией печени в условиях полной сосудистой изоляции изоляции

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Pichlmayr R., Bretschneider HJ., Kirchner et coll. Ex situ operation and der leber. Eine neue Moglichkeit in der Lеberehinin5e//UngenrjecksArch.Chir.-1988.-P.373-122--126. 2. Pichlmayr R., Grosse H., Hauss J., Gubernatis G.,

Lamesch P., Bretschneider H.J. Technique and preliminary results of extracorporeal liver surgery (bench procedure) and of surgery on the in situ prfused liver// BrJ.Sura 1990-Vol.77.-P.21-26.

ГЛАВА VIII I

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

Трансплантация печени в настоящее время завое­ вала прочные позиции при лечении целого ряда тер­ минальных заболеваний печени. Первую в мире попытку трансплантации печени у человека предпринял 1 марта 1963г. в г. Денвере аме­ риканский хирург Tomas Starzl. Реципиентом был 3летний ребенок с билиарной атрезией, донором - ре­ бенок, умерший при операции на открытом сердце. Первая попытка была неудачной, ребенок погиб во время операции в результате коагулопатического кро­ вотечения. Вторая трансплантация печени была вы­ полнена в мае 1963 г., пациент прожил 3 недели (9).

ПЕЧЕНИ

Первые успешные трансплантации печени были вы­ полнены Т. Starzl в 1967 г. Важным событием для последующего прогресса в трансплантации органов, и печени в частности, было юридическое принятие концепции мозговой смерти в Лондоне в 1966 г. В 1968 г. в медицинской школе Гарварда были четко определены критерии мозговой смерти (5). С конца 1970 г. забор органов у доноров с мозговой смертью стал рутинной процедурой в боль­ шинстве стран Западной Европы и Америки. В России только в 1987 г. появилась возможность констатации смерти на основании смерти мозга (Вре-

Рис. 134. Схема хоподовой перфузии органов брюшной полости при операции на доноре по Т.Е. Starzl. 1. Зажим наложен на аорту ниже диафрагмы, 2. Аорта выше бифуркации перевязана, 3. Канюля введена в брюшную аорту, 4. Холодный консервирующий раствор подается с высоты 2,0 метров в брюшную аорту, 5. Отток крови к консервирующего раствора происходит через пересеченную в перикарде нижнюю полую вену 1 2 2

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 135. Ортотопическая аллотранс плантация печени. 1. Анастомоз надпеченочного отдела нижней полой вены, 2. Анастомоз подпеченочного отдела нижней полой вены, 3. Анастомоз воротной вены, 4. Анастомоз печеночной артерии, 5. Гепатикоэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тощей кишки

менная инструкция по констатации смерти на осно­ вании диагноза «смерти мозга» — приказ МЗ СССР № 236 от 17.02.1987). В настояшее время трансплантация органов к тка­ ней и органное донорство в России регламентиру­ ются законом Российской Федерации «О трансплан­ тации органов и (или) тканей человека» 1992 г., а также приказами Министерства здравоохранения РФ и Российской академии медицинских наук. В конце 2001 г. Комитет здравоохранения г. Москвы издал приказ «О мерах по дальнейшему совершенствова­ нию трансплантологической помощи». К сожалению, большинство врачей в нашей стране не знают эти правовые документы, кроме того, отсутствует организационная структура, которая контролирова­ ла бы выполнение этих законов и приказов. Это яв­ ляется одной из основных причин неудовлетвори­ тельного состояния донорства и трансплантации в нашей стране. Эта проблема требует безотлагатель­ ного разрешения, так как число нуждающихся в трансплантации сердца, печени, почек, легких и поджелудочной железы с каждым годом неуклонно растет, а возможность регулярного выполнения трансплантации органов ввиду вышеупомянутых при­ чин в России до сих пор отсутствует.

Впервые в мире экспериментальная транспланта­ ция печени была выполнена в России В.П. Демиховым (1), однако в клиническую практику эта опера­ ция в нашей стране была внедрена лишь в 1990г. груп­ пой хирургов под руководством профессора А.К. Ерамишанцева. В настоящее время в России существует только 4 центра, где возможно выполнение подобно­ го вмешательства. Для сравнения следует сказать, что только в США имеется более 200 центров, где вы­ полняется трансплантация печени, число которых в США приближается к 5000 операций в год. Показаниями для трансплантации печени являются: • Необратимое заболевание печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев. • Хроническое заболевание печени, значительно снижающее качество жизни и трудоспособность Прогрессирующее заболевание печени с ожи­ даемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени. В течение 1 года пос­ ле трансплантации печени живет 85% реципиентов, в течение 5 лет - 70%, в течение 20 лет — 40%. Операция противопоказана при: 1) ВИЧ-инфекции; 2) внепеченочном распространении злокачествен­ ных опухолей; 123

ГЛАВА VIII. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 136. Ортотопическая аллотрансплантация печени в варианте «Piggyback» 1. Анастомоз надпеченочного отдела нижней голой вены донорской печени с объединенным устьем левой и средней печеночной вены. 2. Ушитая правая печеночная вена реципиента. 3. Перевязанный подпеченочный отдел нижней полой вены донорской печени. 4. Анастомоз воротной вены. 5. Анастомоз печеночной артерии. 6. Холедохо-холедохоанастомоз на Т-образном дренаже. 7. Т-образный дренаж. 8. Подпече­ ночный отдел нижней полой вены реципиента

3) холангиокарциноме печени; 4) внепеченочном сепсисе; 5) тяжелом кардиореспираторном заболевании; 6) активном алкоголизме. Терминальные заболевания печени могут прояв­ ляется прогрессирующей желтухой, резистентным асцитом, энцефалопатией, резистентным кожным зудом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, хронической утомляемостью, геморраги­ ческим диатезом, спонтанным бактериальным пери­ тонитом в результате инфицирования асцита. Ниже будут перечислены основные заболевания, которые при прогрессировании являются показания­ ми для трансплантации печени. В первую очередь необходимо остановиться на фулминантной печеночной недостаточности (ФПН). ФПН развивается в результате острого некроза боль­ шей части гепатоцитов или резкого ухудшения функ­ ции печени у пациентов, не имеющих предшествую­ щего заболевания печени. Одним из обязательных проявлений ФПН является печеночная энцефалопа­ тия. О фулминантной печеночной недостаточности можно говорить только в том случае, если энцефало­ патия развивается в пределах 8 недель от появления первых симптомов острой печеночно-клеточной не­ достаточности. Если остро развившаяся печеночная энцефалопатия развивается в сроки от 8 до 24 недель 124

от появления первых симптомов поражения печени, то следует говорить о подострой печеночной недоста­ точности (подострый некроз печени, subfulminant hepatic failure). Ряд авторов относит к ФПН печеночную энцефа­ лопатию, развивающуюся в пределах 2 недель от по­ явления первых симптомов, а пределах 8 — подострую (subacute hepatic failure). Летальность при ФПН дос­ тигает 50-90%. Причиной ФПН в 30~8О% являются вирусные ге­ патиты, а также разнообразные вирусные инфекции, в 30-50% химические реагенты и лекарства, в 5% — яды, в 5% — ишемия и гипоксия печени, в 5-10% метаболические аномалии. По данным UNOS (единая сеть по донорству в США, объединяющая статистическую информацию, касающуюся трансплантации органов), транспланта­ ция печени в связи с ФПН у взрослых выполняется в 5,4%, у детей - в 10,5% случаев. Нехолестатические циррозы печени составляют большую группу заболеваний, которые приводят к необходимости трансплантации печени. Так по пово­ ду алкогольиндуцированного цирроза печени выпол­ няется 21,6% всех трансплантаций у взрослого насе­ ления, цирроза печени С-генеза - \9,5%, В-этиологии - 6,1%, криптогенного цирроза печени — 12%, аутоиммунного цирроза - 5%.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Другую большую группу составляют холестатические циррозы печени (первичный билиарный цирроз, вторичный билиарный цирроз, не­ редко возникающий на фоне болезни Кароли или кисты холедоха, первичный склерозирующий холангит, часто сочетающийся с неспеци­ фическим язвенным колитом и болезнью Кро­ на). Так по поводу первичного билиарного цир­ роза выполняется 10,9% трансплантаций у взрос­ лых, первичного склерозирующего холангита 9,9%. 55% детских трансплантаций печени выполняет­ ся по поводу билиарной атрезии. J 5,4% детских трансплантаций и 3,3% взрослых выполняется по поводу врожденных дефектов мета­ болизма печени. К таким заболеваниям относятся аль­ ф а - 1 - трипсиндефицит, болезнь Вильсона, гемохроматоз, тирозинемия, гипероксалурия, гликогенозы II и I типа, гиперлипидемия [I типа. Трансплантация печени позволяет значительно про­ длить жизнь и при ряде злокачественных поражений печени при условии отсутствия внепеченочного рас­ пространения опухоли. Немаловажным является преди послеоперационная химиотерапия ввиду значитель­ ного риска рецидива основного заболевания в транс­ плантате. Среди взрослого населения 4,6% трансплан­ таций производится в связи со злокачественными за­ болеваниями печени, среди детского - 1,5%. Наиболее частыми злокачественными поражениями печени яв­ ляются гепатоцеллюлярный рак, холангиоцеллюлярный рак, гепатобластома (у детей), гемангиоэндоте-

лиома, метастатические поражения. Лучшие отдален­ ные результаты отмечены при фиброламеллярном ва­ рианте гепатоцеллюлярного рака, гепатобластоме, а также метастазах нейроэндокринных опухолей. Другими показаниями для трансплантации пече­ ни являются: 1. Кистозный фиброз печени (наследственное за­ болевание, выявляющееся у 1 из 2000 новорожден­ ных, болезнь проявляется образованием густого, вяз­ кого секрета во многих органах, который забивает мелкие протоки в легких, печени и поджелудочной железе, при этом в 20% случаев развивается цирроз печени). 2. Синдром Бадда-Хиари. 3. Заболевания печени, индуцирующиеся полным парентеральным питанием. 4. Неонатальный гепатит. 5. Семейный холестаз, или болезнь Байлера. 6. Поликистоз печени. 7. Ряд доброкачественных опухолей, которые мо­ гут поражать всю печень (гемангиома, печеночноклеточная аденома, узловая фиброзная гиперплазия). Необходимость выполнения трансплантации пече­ ни возникает ежегодно у 10-20 человек на 1 миллион населения. С учетом этой цифры несложно высчитать потребности различных стран в этой операции. Технические аспекты трансплантации печени были разработаны в эксперименте еще в 50-х годах про­ шлого века Демиховым, Welch и Starzl (1,9,10). В настоящее время трансплантация печени является стандартным оперативным вмешательством при це-

Рис. 137. Split трансплантация печени: донорская печень разделена на 2 части (А- правая доля печени, В- левая доля печени) А. 1. нижняя полая вена. 2. ушитое устье левой печен 5. ствол воротной вены. 6. общая печеночная артерия с чревным стволом и участком брюшной аорты. В. 1. левая печеночная вена. 2. левая печеночная артерия. 3. левая ветвь воротной вены. 4. левый печеночный проток

125

ГЛАВА VIII. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 138. Auxiliary трансплантация печени. 1. Собственная правая доля печени реципиента. 2. Дополнительная донорская левая доля печени. 3. анастомоз с левой пе­ ченочной вены 4. порто-портальный анастомоз 5. Анастомоз общей печеночной артерии донорской печени с брюшной аор­ той реципиента выше чревного ствола. 6- гепатикоэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тощей кишки

лом ряде заболеваний печени. Трансплантация печени начинается с операции у донора. Технология донорской операции предусмат­ ривает визуальную оценку качества трансплантата, его отмывание холодным консервирующим раствором, гепатэктомию и помещение извлеченной печени в контейнер со льдом при температуре 4"С. Время холодовой ишемии печени в 37-62% случаев ортотопической трансплантации печени (ОТП) составляет от 6 до 10 часов и редко превышает 20 часов (1,1%)- В качестве консервирующего раствора используется либо раствор Бельцера (Висконсинского университета), либо кардиоплегический раствор Бретшнейдера (НТК). На рис. 134 представлена схема холодовой перфузии органов Брюшной полости по T.Starzl. После отмывания донорской печени необходима дальнейшая препаровка ее сосудистых структур с це­ лью подготовки к последующей трансплантации. Опе­ рация осуществляется на небольшом столике (back table), в хромированном тазике со льдом при темпе­ ратуре 4°С, при этом печень находится в пакете, за­ полненном консервирующим раствором. "Back table»олерация включает в себя иссечение ткани диафраг­ мы, забрюшинной клетчатки, жировой ткани вокруг чревного ствола и обшей печеночной артерии. В слу­ чае артериальной аномалии выполняется реконструк126

тивное вмешательство. После окончательной подго­ товки печень вновь упаковывается и помещается в термостат со льдом.

Ортотопическая аллотрансплантация печени Наиболее распространенным вариантом пересад­ ки печени является трансплантации трупной печени в ортотопическую позицию. Оперативный доступ не отличается от описанного выше варианта при опера­ циях на печени. На всех этапах операции необходим тщательный гемостаз. В первую очередь выделяют эле­ менты гепатодуоденальной связки, последовательно пересекаются холедох, правая и левая печеночная ар­ терии. Из рыхлой клетчатки выделяется ствол ворот­ ной вены. Дальше мобилизуются правая и левая доля печени, пересекается правая надпочечниковая вена, выделяются над- и подпеченочные отделы нижней полой вены. В большинстве центров, выполняющих трансплан­ тацию печени, в агепатический период осуществля­ ется вено-венозный байпасс, описанный в главе VIII (рис. 134). Использование байпасса позволяет умень­ шить давление в портокавальных анастомозах, зна-

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

чительно уменьшить объем интраоперационной кровопотери на различных этапах мобилизации печени. Кроме того, уменьшается риск гемодинамических на­ рушений во время беспеченочного этапа операции, что дает возможность спокойно произвести включе­ ние донорской печени в кровоток. В ряде центров веновенозное шунтирование используют лишь в 20% слу­ чаев, когда проба на пережатие нижней полой вены сопровождается снижением параметров центральной гемодинамики более чем на 40% (гипотония, сниже­ ние сердечного индекса и выброса).

ротной вены начинается этап реперфузии печени. Последовательно снимаются зажимы с воротной вены, под- и над печеночного отделов нижней полой вены. На этом этапе может наблюдаться реперфузионный синдром: гипотония, снижение сердечного выброса, повышение давления в легочной артерии, снижение общего периферического сопротивления крови. Разви­ тие синдрома связано с выбросом в системный крово­ ток биологически активных аминов, калия, остатков консерванта из печени, а также охлаждением крови в процессе ее прохождения через донорскую печень.

После начали вено-венозного шунтирования пос­ ледовательно на воротную вену, нижнюю полую вену выше почечных вен и надпеченочный отдел нижней полой вены накладываются сосудистые зажимы, после чего выполняется гепатэктомия. Далее, если через ниж­ нюю чревную вену не была канюлирована воротная вена, то через пересеченный ствол воротной вены в нее вводят армированную канюлю 23F или 28F, пос­ ле чего в байпасс включается и воротная система кро­ вообращения. Общий поток крови через центрифуж­ ный насос Biopump при этом составляет от 2000 до 4000 мл.

После реперфузии печень быстро восстанавливает свою окраску, о хорошей функции печени свидетель­ ствует активное поступление желчи через пересечен­ ный конец холедоха. После тщательной ревизии ве­ нозных анастомозов и остановки кровотечения после венозной реперфузии печени приступают к этапу ар­ териальной реконструкции. В большинстве случаев на­ кладывается анастомоз между чревной или общей пе­ ченочной артерией донорской печени и собственно печеночной или общей печеночной артерией реци­ пиента. При этом используют prolen 7-0 и бинокуляры. Реже чревный ствол донорской печени вшивается в аорту выше чревного ствола или в артериальный кондуит, вшиваемый в брюшную аорту реципиента ниже почечных артерий. После артериальной репер­ фузии выполняется билиарная реконструкция. После холецистэктомии выполняется либо билиодигестивный анастомоз на отключенной по Ру петле тощей кишки, либо билио-билиарный анастомоз на Т-образном дренаже. Окончательный вид ортотопической

После гепатэктомии осуществляется остановка кровотечения из ложа печени, которое частично перитонизируется париетальной брюшиной. На следующем этапе операции донорская печень извлекается изо льда, после чего последовательно на­ кладываются анастомозы над- и подпеченочного от­ дела нижней полой вены (prolen - 3-0) и воротной вены (prolen 5-0). После завершения анастомоза во­

Рис. 139. Родственная трансплантация печени(в варианте пересадки левой доли печени). А. Фрагмент операции на реципиенте. 1.- ушитое устье правой печеночной вены. 2- объединение устьев левой и средней печеночной вены 3.- перевязанные короткие печеночные вены. В. I- левая доля от живого донора 2- анастомоз левой пече­ ночной вены 3- ушитое устье правой печеночной вены 4,- удлиняющая венозная вставка в области порто-портального анас­ томоза 5. Анастомоз артерии с инфраренальным отделом аорты (использована артериальная вставка) С.- детали наложения билиодигестивного анастомоза 127

ГЛАВА

VIII.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

аллотрансплантации печени представлен на рис. 135. Операция завершается дренированием брюшной полости.

Piggyback техника Техника трансплантации печени с использова­ нием техники Piggyback заключается в выполнении гепатэктомии у реципиента с сохранением нижней полой вены. Данная техника предоставляет возмож­ ность обойтись без вено-венозного байпасса, а так­ же используется при родственной трансплантации печени. При подшивание донорской печени необхо­ димо наложение лишь верхнего анастомоза между объединенным устьем печеночных вен реципиента и надпеченочным отделом нижней полой вены до­ норской печени. Далее сшиваются воротная вена и печеночная артерия. Подпеченочный отдел нижней полой вены донорской печени перевязывается (рис.136). Техника Piggyback позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери и время опе­ ративного вмешательства. Выполнение гепатэктомии при гипертрофии I сегмента печени представляет значительные технические трудности и в ряде слу­ чаев невозможна; в этом случае выполняется стан­ дартная трансплантация печени.

Reduced size трансплантация печени В тех случаях, когда размеры донорской пече­ ни превышают размеры печеночной ямки у реци­ пиента, возможно использование редуцированного в объеме трансплантата. При этом используется либо правая, либо левая доля печени. Резекция печени донора осуществляется на «back table*. Пер-

ПЕЧЕНИ

вая в мире трансплантация редуцированной в раз­ мерах печени была выполнена французскими хи­ рургами в 1981 г. (3).

Split трансплантация печени Дальнейшее развитие техники трансплантации пе­ чени заключалась в предложении использования од­ ной донорской печени сразу для двух реципиентов. При этом производится разделение донорской пече­ ни на две части in vivo или ex vivo на back table. К правой доле отходит нижняя полая вена, и она обыч­ но пересаживается взрослому реципиенту по стандар­ тной методике. Левой доле для оттока сохраняется левая и средняя печеночная вены, и она трансплан­ тируется ребенку, при этом используется техника «Piggybacko (рис.137). Первую split трансплантацию пе­ чени выполнили хирурги из Ганновера в 1988 г. (7).

Auxiliary трансплантация печени В ряде случаев, когда имеется надежда на регене­ рацию печени, при фулминантной печеночной недо­ статочности производится пересадка дополнительной печени (auxiliary трансплантация печени). Смысл опе­ рации заключается в резекции левой доли печени и трансплантации в ортотопическую позицию допол­ нительной левой доли донорской печени (рис. 138). В ряде случаев редуцированную в размерах донорскую печень пересаживают в гетеротопическую позицию (ниже собственной печени), при этом по типу конец в бок сшиваются нижняя полая и воротная вены донорсхой печени и соответствующие вены реципиента. Артерия вшивается в аорту ниже почечных артерий. В случае регенерации и восстановления функции собТаблица 38

Ранние осложнения трансплантации печени (до 3 месяцев) Осложнение

128

Частота, %

Острое отторжение

40-70

Бактериальная инфекция

30-60

Вирусная инфекция

30-60

Побочные эффекты иммуносупрессии

20-50

Почечная недостаточность

20-40

Кровотечение

10-20

Грибковая инфекция

10-20

Билиарные осложнения

10-20

Дисфункция трансплантата

10-20

Тромбозы сосудистых анастомозов

5-10

Первично нефункционирующий трансплантат

1-10

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

ственной печени, что обычно происходит в пределах 3 - 4 недель, происходит постепенная атрофия допол­ нительной печени после отмены иммуносупрессоров. Если же функция оставшейся печени реципиента не восстанавливается в результате прогрессирования не­ кроза гепатоцитов, дополнительная печень начинает гипертрофироваться и полностью берет на себя фун­ кции пораженной печени реципиента. При этом на­ ступает полная атрофия собственной печени.

Родственная трансплантация печени Нехватка трупных донорских органов способство­ вала поиску новых вариантов трансплантации пече­ ни. В 1989 г. бразильским хирургом Raia была предло­ жена родственная трансплантация печени (8). Доно­ ром в этом случае становятся живые родственники. Наиболее часто эта методика используется у детей, им пересаживается П+Ш сегменты от одного из ро­ дителей (Рис. 139). В настоящее время родственная трансплантация печени стала выполняться и у взрос­ лых реципиентов. В последнем случае у живого доно­ ра забирается правая доля печени. Гепатэктомия у реципиента выполняется с сохранением нижней по­ лой вены. Забор органов от живых доноров имеет ряд важных этических аспектов, связанных с по­ тенциальным риском операции для живого донора. Пионерами методики родственной трансплантации печени являются Otte J.B. и Broelsch С.Е. (4,6). Ниже приводятся статистические данные, касаю­ щиеся детской трансплантации в различных странах. В 2000 году в Западной Европе в 11 центрах было выполнено 228 родственных трансплантаций печени из них 105 —детям, 123 взрослым реципиентам. При этом в 90% (111 из 123) была трансплантирована правая доля печени родственного донора. Умер 1 до­ нор (0,4%), различные осложнения после операции развились у 17,8 % доноров. Выживаемость реципи­ ентов составила — 86%, трансплантатов - 83%. В США к 2000 г. имелось 30 центров, осуществ­ ляющих трансплантацию печени у детей. Летальность среди родственных доноров составляет 0,3%. Выжи­ ваемость реципиентов в США составляет 88%, В 18% после родственных трансплантаций развиваются ос­ ложнения со стороны желчных протоков, в 3% — тромбозы печеночной артерии. В России вопросы род­ ственной трансплантации разрабатываются в РНЦХ РАМН (2).

Ксенотрансплантация печени Пересадка органов от животных (ксенотрансплан­ тация) давно занимает умы ученых. Первая попытка ксенотрансплантации печени обезьяны человеку была предпринята в 1992 г. в г. Питтсбурге (США). До сих пор все попытки ксенотрансплантации закончились неудачей в результате развития сверхострой реакции

9 - 2908

отторжения. Изучение вопросов иммунотолерантности и разработка новых иммуносупрессоров позво­ лят в будущем разрешить проблемы, связанные с ксенотрансплантацией.

Осложнения трансплантации печени После трансплантации необходим постоянный прием препаратов, селективно подавляющих иммун­ ную систему таких, как сандиммун-неорал, такролимус, преднизолон и азатиоприн. Наиболее частые ос­ ложнения ближайшего послеоперационного периода отражены в табл. 38. В отдаленные сроки после трансплантации пече­ ни также могу развиваться осложнения такие, как хроническая реакция отторжения, стриктуры желч­ ных анастомозов, бактериальные и вирусные инфек­ ции, рецидив основного заболевания ( вирусные ге­ патиты, злокачественные опухоли), лимфопролиферативные заболевания, саркома Капоши и др. Все это приводит к необходимости постоянного диспансерного наблюдения за больными после транс­ плантации печени.

Отдаленные результаты трансплантации печени Продолжительности жизни после трансплантации печени свидетельствует о высокой эффективности этой операции при большинстве терминальных заболева­ ний печени. Так, при нехолестатических циррозах печени в течение 1 года живут 86,6% пациентов, 3 года — 77,5%, 5 лет - 71,4%. При холестатических цир­ розах эти сроки соответственно составляют 90,8, 84,9 и 81,2%, при билиарных атрезиях у детей - 90,9, 85,1 и 82,9%, при фулминантной печеночной недостаточ­ ности — 79,9, 71,5 и 68,9%, врожденных нарушениях метаболизма- 90%, 82,4% и 79,5%. Следует акценти­ ровать внимание на том, что при злокачественных поражениях печени 5-летняя продолжительность жиз­ ни составляет 38,9%. Это оправдывает выполнение трансплантации печени при условии строгого отбора онкологических пациентов для этой операции. 20-лет­ няя продолжительность жизни после трансплантации печени, по данным Института трансплантации им. То­ маса Старзла, превышает 40%. В заключение этой главы следует подчеркнуть, что развитие трансплантации печени в нашей стране крайне актуально. Необходимо целевое финансирование дан­ ного раздела медицины, создание новых центров транс­ плантации в крупных городах России, а также кон­ центрация усилий медицинских институтов и универ­ ситетов, хирургических и терапевтических гепатологических клиник в подготовке медицинских кадров по проблемам трансплантации органов и тканей. Важным является раннее выявление и лечение больных с забо­ леваниями печени, нуждающихся в трансплантации.

120

ГЛАВА VIII. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ

1. Демихов В.П. Пересадка жизненно важных ор­ ганов в эксперименте.-Медгиз.—1960-259с. 2. Константинов Б.А. К десятилетнему опыту трансплантации печени в РНЦХ РАМН.// Анналы РНЦХ РАМН-2000, выпуск 9.- С.2-5. 3. Bismuth H.,Houssin D. Reduced-sized orthotopic liver grafting in children.// Surgery. ~1984.-Vol.95.-P. 367— 370 4. Broelsch C.E., Whitington P.F., Emond J.C. et al. Liver transplantation in children from living related donors:surgical techniques and results. //Ann Surg-1991.VoI.214.-P.428-439. 5. Conference of Medical Royal College and their Faculties in the UK. Diagnosis of brain death. // Br.Med.J — 1967-P.1187-8. 6. Otte J.B., De Goyet J, Sokal E. et al. Sized reduction

of the donor liver is a safe way to alleviate the shortage of size-matched organs in pediatric liver transplantation. // Ann.Surg-1990-Vol.211- P.146-157. 7. Pichlmayr R.,Ringe B.,Gubernatis G. et al. Transplantation einer SpenderLeber auf zwei Empfanger (Splitting-transplantation). Eine neue Methode in det Weiterentwicklung der Lebersegment-transplantation.// Langenbecks Arch. Chir-1988 -P.212.367-377. 8. RaiaS.,Nery J.R.,Mies S. Liver transplantation from live donors.//Lancet-1989.-Vol.2.-P.497. 9. Starzl Т.Е., Marchioro T.L., Kaaulla K.N.Von, Hermann G., Brittain R.S. and Waddell W.R. eHomotransplantation of the Liver in Humans*// Surgery, Gynecology, and Obstetrics.-1963.-Vol.ll7.-P.659-76. 10. Welch C.S. A note on transplantation of the whole liver in dogs.// Transpl. Bull.-1955.-Vol.2.-P.54-55.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Факторы, влияющие на развитие осложнений при операциях на печени по данным литературы, пред­ ставлены в табл. 39 (I, 2). Как видно из таблицы, большинство авторов счи­ тает, что объем кровопотеря, длительность операции, а также длительность послеоперационного нахожде­ ния в стационаре влияют на частоту воспалительных (септических) осложнений. Наши данные свидетельствуют о развитии разно­ образных осложнений после резекции печени у 30,5% пациентов (табл. 40). Частота гнойных осложнений, по нашим данным, составила 29 (9,3%) на 311 резекций печени. Неинфицированные жидкостные скопления в зоне опера­ ции и плевральной полости возникают соответствен­ но в 9,3% и 7,1% (табл. 41). В последние годы при выполнении вмешательств на печени стали широко использовать аргон-усилен­ ную коагуляцию, ультразвуковой хирургический ас­ пиратор, кроме того, для профилактики инфекции появились высокоэффективные антибактериальные

препараты. Все это привело к улучшению ближайших результатов резекций печени, а также к снижению числа воспалительных осложнении. Анализ осложне­ ний за последние 5 лет (после оперативных вмеша­ тельств различного объема на печени по поводу опу­ холей) представлен в табл. 42. Наши данные свидетельствуют о том, что наибо­ лее частым осложнением в последние годы при ре­ зекциях печени был реактивный плеврит (20,8%). Наи­ большее количество осложнений отмечается при пра­ восторонних обширных резекциях печени. Следует подчеркнуть, что большое значение в уменьшении частоты воспалительных осложнений имеет рациональное дренирование брюшной полости. Предпочтение следует отдавать закрытым дренажам типа Jackson-Pratt, так как открытые дренажи при­ водят к инфицированию раневой поверхности пече­ ни и брюшной полости, что предрасполагает к воз­ никновению гнойных осложнений (3). Мы в своей практике предпочитаем оставлять не более 2 силиконовых дренажей, герметично соедиТаблица 39

Факторы риска развития внутри брюшных септических осложнений при операциях на печени Автор Yanagaet аl. 1986

Показатель Возраст

Andersson et al.

>210 мин

Операционная кровопотеря

>4500 мл

Нахождение в стационаре

> 13 дней после операции Да

Время операции

> 400 мин

Кровопотеря

>7600 мл

Нахождение в стационаре

> 7 дней > 46 дней после операции

Резекция правой доли печени

= >3 сегментов

Продолжительность операции

> 240 мин

Кровопотеря

> 2000 мл

Сочетанные операции на печени и других органах 9*

Да

Релапаротомия

Дренирование брюшной полости Волчанский А.И.1998

> 60 лет

Время операции

Релапаротомия Расе et al.

Значения

Да

131

ГЛАВА IX. О С Л О Ж Н Е Н И Й ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Таблица 40 Воспалительные осложнения при операциях на печени Количество операций

Осложнения

Обширные резекции

145

54 (37,2%)

18(12,4%)

Экономные резекции

166

41 (24,7%)

7 (4,2%)

Всего

311

95 (30,5%)

25 (8%)

Характер oпeрации

няющихся со стерильным пакетом. Дренажи удаляют­ ся на 5-7-е сутки при количестве отделяемого не бо­ лее 50 мл. Регулярное бактериологическое исследование от­ деляемого по дренажам позволяет на ранних фазах диагностировать инфицирование перитонеального выпота, своевременно произвести санацию и смену дренажей в брюшной полости, назначить повторный курс антибиотиков. Первостепенное значение имеет динамический УЗИ-контроль брюшной и грудной полостей у боль­ ных после резекций печени. При высоком риске раз­ вития осложнений он должен проводится в 1-е сут­ ки, впоследствии — каждые 3 суток после операции вплоть до удаления дренажей. Чувствительность УЗИ и КТ при диагностике жидкостных скоплений в пос­ леоперационном периоде, по нашим данным, состав­ ляет соответственно 97,4 и 98,8%. Широкое внедрение в практику пункционно-дренажного лечения позволило нам полностью отказать­ ся от оперативных вмешательств при отграниченных воспалительных осложнениях, возникающих после резекций печени. Наиболее частыми невоспалительными осложне­ ниями, характерными для вмешательств на печени, являются печеночно-почечная недостаточность и свя­ занные с ней желудочно-кишечные кровотечения из острых язв, что было отмечено у 4,2% наших пациен­ тов, а также внутрибрюшное кровотечение и желчеистечение в результате неадекватного гемо- и желчестаза (0,9%). Это необходимо учитывать при заверше­ нии операций на печени и в ближайшем послеопера­ ционном периоде. Обязательным при больших резекциях является контроль показателей центральной гемодинамики, адекватное возмешение кровопотери и гиповолемии,

Умерло

переливание белковых препаратов (альбумин), кор­ рекция КЩС, при необходимости — переливание све­ жезамороженной плазмы. Особое внимание необхо­ димо уделять профилактике желудочно-кишечного кровотечения, рациональному парентеральному и раннему энтеральному питанию. Особенно осторож­ но следует относиться к назначению гепарина в ран­ нем послеоперационном периоде после обширных резекций печени ввиду резкого снижения продукции факторов коагуляции. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений после вмешательств на печени при отсутствии признаков кровотечения ре­ комендуется назначение фраксипарина с 3—4-х суток операции. Другими осложнениями после вмешательств на печени являются нагноение раны (4,8%), острая сер­ дечно-сосудистая недостаточность (1,3%), тромбоэм­ болия легочной артерии (0,3%), табл. 43.

Причины летальных исходов после операций на печени После 314 операций по поводу опухолей печени умерло 25 (7,96%) больных, из них 18 (72%) страда­ ли злокачественными заболеваниями печени, 7 (28%) — имели доброкачественные опухоли печени. В структуре причин летальных исходов основное место занимала ОПН - 12 (48%) случаев, массивная интраоперационная кровопотеря — 7 (28%), гнойные осложнения - 2 (8%), острая сердечно-сосудистая недостаточность — 2 (8%) и прочие — 2 (8%) случая. Значительное снижение послеоперационной ле­ тальности в последние годы (1 (1,9%) летальный ис­ ход на 53 резекции печени) связано не только с на­ коплением опыта оперативкой техники и внедрени­ ем новых технологий, которые были описаны в соотТаблица 41

Характер воспалительных осложнений после резекций печени* Вариант Резекции печени

Всего

n Опе­ Умерли от ра­ гнойных ций осложне­ ний

311

3 (0,96%)

Осложнения Абсцессы в зоне резекции печени

Нагноение остаточ­ ной полости

Перитонит

19/1 (6,1%)

5/1 (1,6%)

3/1 (0,96%)

Ин­ филь­ трат

Наруж­ ный желчногнойный свищ

ные жид­ костные скопления

Реактив­ ный плеврит

Всего

цирован­

5(1,6%)

29 (9,3%)

22 (7,1 %)

95/3 (30,5%)

9 (2,9%)

• В анализ не включены больные с опухолями проксимальных желчных протоков.

132

Неинфи­

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ И С Х О Д О В

Таблица 42 Характер воспалительных осложнений в зависимости от варианта резекции печени * Вариант Резекции печени

в

Осложнения

Опе­ Умерли от ра­ гнойных ций осложне­ ний

Абсцессы в зоне резекции печени

Нагноение Перитонит остаточ­ ной полости

РПГГЭ

2

-

-

-

пггэ

20

1 (5%)

1 (5%)

г/1 <10%)

-

лггэ

7

-

-

пклэ

5

сэ

3

-

-

-

-

HP

16

Всего

53

1 (1.9%)

1 (1.9%)

-

2 (3,8%)

Ин­ филь­ трат

Наруж­ ный желчногнойный свищ

Неинфнцированные жид­ костные скопления

Реактив­ ный плеврит

Всего

-

-

-

2 (100»)

2

6 (30%)

11 (55%)

-

-

3(18,8%)

3

11 (20,8%)

16 (30.2%)

1 (5%)

1 (1,9»)

' В знаменателе указаны умершие, причиной смерти которых послужило гнойное осложнение.

ветствующих разделах книги, но и с уточнением по­ казаний и противопоказаний к оперативному вмеша­ тельству, т.е. отбору больных. Прежде всего это каса­ ется больных с первичными злокачественными ново­ образованиями на фоне цирроза печени. Сохранение послеоперационной летальности на низком уровне (< 5%) при резекциях печени воз­ можно при: 1) аргументированном выборе объема оперативно­ го вмешательства с учетом функциональных резервов печени, обширности и характера поражения печени, а также общего статуса больного; 2) максимально щадящей технике операции, позволяющей избежать большой кровопотери (> 2000 мл); 3) минимизации времени ишемии печени при ис­

пользовании маневра Pringle, особенно при жировой дистрофии и циррозе печени; 4) рациональном послеоперационном ведении па­ циентов. В табл. 44 приведены данные ведущих клиник, от­ ражающие результаты лечения больных со злокаче­ ственными поражениями печени. Как видно из таблицы, результаты лечения наших пациентов соответствует таковым в большинстве гепатологических клиник. Высокая летальность при гепатоиеллюлярном раке связана с тем, что большин­ ство умерших больных были оперированы либо по экстренным показаниям в связи с разрывом опухоли, либо на фоне цирроза печени, что, по данным лите­ ратуры, сопровождается послеоперационной леталь­ ностью более 30%.

Таблица 43 Общие осложнения после резекций печени Осложнение

Количество

Нагноение раны

(4,8%)

Печеночно-почечная недостаточность

(4,2%)

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

(1,3%)

Внутрибрюшное кровотечение

(0,9%)

Перитонит

(0,6%)

Тромбоэмболия легочной артерии

(0,3%) 133

ГЛАВА IX О С Л О Ж Н Е Н И Я ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Таблица 44 Результаты лечения больных со злокачественными опухолями печени Автор

Год

Кол-вO б-х

РезектабельНОСТЬ,%

П/о летальность,%

Ослож­ нения %

Выживаемость, % 1 год

Злет

5 лет

10 лет

20 лет

Гепатоцеллюлярныи рак Yang M.D.

1992

Chou F.

1994

84

3,6

74

56

49

Iwatsuki S.

1989

123

9,8

77

50

26

Kawasaki S.

1995

122

0,9

92,4

78,9

Bismuth H.

1995

68

2,9

74

52

Takenaka K.

1996

280

2

Launois B.

1996

207

65,7

8,4

34,7

Наши данные

1999

46

31,6

21,2

33,3

62.1

19

40

26

29 28,6 95,4

88,3

68,6

51

31

Колоректальные метастастазы Foster J.

1977

30

August D.

1985

25

Iwatsuki S.

1989

153

Schelle J.

1995

469

27,3

4,4

16

Machado M.

1996

166

86,5

6,2

28

75

32,3

24,6

Наши данные

1999

97

73,9

8,2

34

79,5

53,0

41,7

0

84

39,3

23,6

17,7

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Волчанский А.И. Диагностика и лечение воспа­ лительных осложнений на печени и желчных путях// Дисс. канд.- Москва.-1998 г. 2. Andersson R., Bengmark S. Infections in hepatopancreatico-biiiary surgery.// Surgery of the iiver and

biliary tract. - London 1994-Vol. I Edited by L.N.BIumgart, P. 147-160. 3. Donovan A, Beme T.// Surgery of the liver and biliary tract. - London 1994-VoI.I Edited by L.N.Blumgart, P. 1234.

ГЛАВАХ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Л Е Ч Е Н И Я И В О П Р О С Ы Д И С П А Н С Е Р Н О Г О НАБЛЮДЕНИЯ

Детали, касающиеся отдаленных результатов ле­ чения при опухолях печени и проксимальных желч­ ных протоков, были обсуждены в соответствующих разделах. В этой главе будет приведена сравнительная оценка результатов лечения при первичных и вторич­ ных злокачественных поражениях печени и общего печеночного протока, а также комбинированного ле­ чения при рецидивах опухолей, что важно для пони­ мания биологии различных опухолей, а также опре­ деления перспективных направлений дальнейших исследований. В табл. 45 представлены данные актуариального ана­ лиза продолжительности жизни после радикальных вмешательств по поводу злокачественных поражений печени и проксимальных желчных протоков. Резуль­ таты операций в ней даны в сравнении с методиками трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) и ал­ коголизации злокачественных опухолей печени. Как свидетельствуют наши данные, отдаленные результаты сопоставимы при радикальном лечении гепатоцеллюлярного рака, метастатического пораже­ ния печени и проксимальных желчных протоков. Достоверно худшие результаты отмечаются при первичных злокачественных опухолях неэпителиаль­ ной и смешанной природы. Крайне важно отметить тот факт, что отдаленные результаты химиоэмболи­

зации и алкоголизации опухоли при печеночных ре­ цидивах опухолей печени оптимистичны, так как по­ зволяют продлить жизнь больным с IV стадией опу­ холей соответственно в течении 1 года — 70 и 86%, 2 лет - 30 и 58% больным. В группе из 21 больного с запущенными опухоля­ ми печени и проксимальных внепеченочных прото­ ков, которым были проведены различные варианты комбинированной терапии (трансартериальная хими­ отерапия — 3 случая, трансартериальная химиоэмболизация — 8, системная химиотерапия — 4, чрескожная алкоголизация в сочетании с химиотерапией и без нее, внутрипротоковая лучевая терапия — 9, изо­ лированная внутрипротоковая лучевая терапия - 4), актуариальная выживаемость составила в течение 1го года - 70%, 2 лет - 23,3 %, 3 лет - 23,3%. Число оставшихся в живых больных к 1-му году составило — 76,2%, ко 2 году - 14,3%. Таким образом, комбини­ рованное лечение позволяет достоверно продлить жизнь больным с рецидивами опухолей печени, а так­ же при IVA стадии болезни. Стабилизация процесса в печени возможна в 55,6 - 88,9% случаев при условии сочетания нескольких методов воздействия (ТАХЭ + СХТ + алкоголизация + ВПЛТ при опухолях прокси­ мальных желчных протоков). Наш опыт свидетельству­ ет, что изолированное использование методик не поТаблииа 45

Продолжительность жизни после радикальных операций при опухолях печени и проксимальных желчных протоков Нозология

Число прослеженных больных

Выживаемость, % 1 год

3 лет

5 лет

Гепатоцеллюлярный рак

25

95,4

88,3

68,6

Другие первичные злокачественные опухоли

15

68,5

0

0

Колоректальные метастазы

53

79,5

53,0

41,7

Неколоректальные метастазы

13

89,5

53,4

Рак проксимальных желчных протоков

55

97,6

55,6

ТАХЭ

8

70

Алкоголизация

9

86

Мультимодальное* лечение при IV стадии и рецидивах опухолей

21

70

23,3

* Подмультимодальным лечением мы подразумеваем сочетание нескольких вариантов воздействия на опухоль (операция, химиотерапия, лучевая терапия, чрескожная алкоголизация). 136

15

ПОВТОРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПЕЧЕНИ

зволяет добиться достоверной стабилизации и увели­ чения продолжительности жизни у больных с IV ста­ дией опухолей печени, а также при внутрипеченочном рецидиве или повторном печеночном метастазировании злокачественных опухолей.

Темпы роста опухолей и диспансерное наблюдение Изучение темпов роста различных опухолей, с на­ шей точки зрения, является очень важным, так как позволяет рационально спланировать сроки конт­ рольных обследований больных после операций в за­ висимости от нозологии, что, в свою очередь, важно для раннего выявления и активного лечения рециди­ ва болезни. Как уже было отмечено в соответствую­ щих главах, рецидив заболевания при ГЦР развива­ ется в 28% случаев, причем в первые 3 года возникает 71,4% всех рецидивов, при метастазах колоректального рака 24% внутри печеночных рецидивов разви­ вается в 1-й год после резекции печени. Значительно чаще рецидивируют метастазы неколоректального рака, из 13 прослеженных больных он развился у 6 (46,2%), причем в первый год было вы­ явлено 66,7% рецидивов в печени. В соответствии с литературными данными ( ) ) , вре­ мя удвоения метастазов колоректального рака в пече­ ни составляет от 50 до 112 дн, при этом большая часть 3 МТС выявляется при размерах I см (10 мдл. клеток). Таким образом, если объем очага составляет I мм-', то его теоретически можно выявить через 10 месяцев. Наши данные свидетельствуют, что темпы увели­ чения злокачественных опухолей в печени, в частно­ сти, колоректальных метастазов, значительно выше. Мы изучили скорость роста метастазов в печени, гепатоцеллюлярного рака, карциноидов у 15 больных. При этом не было выявлено достоверных различий в скорости увеличения размеров злокачественных но­ вообразований различного генеза. Последняя варьи­ ровала в широких пределах от 0,8 мм/мес. при злока­ чественном карциноиде печени до 13,5 мм/мес. при метастазах карциноида прямой кишки и не зависела от степени дифференциации опухоли. Важно отметить, что у 3 пациентов было отмечено ускорение роста очагов печени после операции, у 1 замедление. Малое число наблюдений не позволяет убедительно высказаться о причинах смены темпов роста очагов в печени, скорее всего это связано с из­ менениями в иммунологическом статусе пациентов в послеоперационном периоде. Средняя скорость роста опухолей печени состав­ ляет, по нашим данным, 5,0 ±1,71 мм/мес, что тео­ ретически позволяет выявить ранний рецидив болез­ ни уже через 1—2 месяца от момента первичной опе­ рации при условии прогрессирования процесса. Основываясь на полученных данных, мы рекомен­ дуем первые 2 года после удаления первичной опухо­ ли или резекции печени по поводу ее первичного или вторичного поражения злокачественным процессом проводить контрольное обследование (УЗИ, онкомаркеры) не реже одного раза в 3 месяца.

Подобная тактика сделала возможным выявление ранних рецидивов, что позволило в 2 случаях выпол­ нить повторную резекцию печени и в 5 — провести комбинированную терапию, включавшую трансарте­ риальную химиоэмболизацию и чрескожную алкого­ лизацию очагов в печени. Кроме того, наши данные позволяют рекомендо­ вать небольшую «отсрочку» в 1—2 месяца от момента выявления метастазов в печени до выполнения ради­ кальной операции, что позволяет более объективно исключить или подтвердить билобарное поражение печени. В эти сроки можно провести полноценное предоперационное обследование, а также системную или региональную химиотерапию. При необходимос­ ти в эти сроки может быть выполнена портальная эмболизация.

Повторные вмешательства на печени С накоплением опыта лечения больных с опухо­ лями печени (прежде всего это касается злокачествен­ ных новообразований) рано или поздно перед хирур­ гами встает дилемма: оперировать повторно или нет при рецидиве или повторном метастазировании в пе­ чени. Ответ на этот вопрос может быть дан в настоя­ щее время однозначно: при удалимых унилобарных рецидивах в печени и даже в легких следует предпри­ нять повторную резекцию печени. Только такой под­ ход позволяет продлить жизнь этим больным. Несомненно, что операцию следует дополнять од­ ним из вариантов химиотерапии, при этом мы пред­ почитаем сочетание системной химиотерапии с трансартериальной химиоэмболизацией. Подобной тактики придерживается большинство зарубежных авторов, серьезно занимающихся этой проблемой. Средняя продолжительность жизни после повтор­ ных резекций печени составляет, по данным клини­ ки Мейо, 3, 4 года, актуариальная 4-летняя выжива­ емость — 43%. При повторных вмешательствах не было получено серьезных осложнений, летальность соста­ вила 5%. Средний интервал между резекцией первич­ ной опухоли и возникновением метастазов в печени составил 8 месяцев. Средний интервал до повторного выявления метастазов в печени составил 12 месяцев. Кумулятивный уровень прогрессирования заболева­ ния после повторных резекций печени ко 2-му году составил 40%. Авторы не выявили факторов, досто­ верно влияющих на продолжительность жизни после повторных операций (2).

Перспективы лечения больных с опухолями печени Исходя из нашего собственного опыта, а также литературных данных, можно с оптимизмом утверж­ дать, что в настоящее время имеются резервы для улучшения результатов лечения больных с очаговы­ ми новообразованиями печени и проксимальных жел­ чных протоков. Прежде всего это касается ранней ди­ агностики, рационального диспансерного наблюде137

ГЛАВАХ. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ВОПРОСЫ Д И С П А Н С Е Р Н О Г О НАБЛЮДЕНИЯ

ния за динамикой развития опухоли (при доброкаче­ ственных опухолях), а также аргументированной по­ становки показаний к резекции печени того или ино­ го объема. Изолированного оперативного вмешательства при злокачественных опухолях печени (речь прежде всего идет о Ш — IVA стадии метастатического поражения печени, гепатоцеллюлярного рака и опухоли общего печеночного протока) недостаточно. В вышеупомя­ нутых случаях необходимо проведение комбинирован­ ного лечения. При этом региональная химиотерапия должна сочетаться с системной химиотерапией, а в случае рака общего печеночного протока - с внутрипротоковой лучевой терапией. Перспективным является разработка вопросов иммунотерапии, привлечение достижений генной инженерии, использование противоопухолевых моноклональных антител. В рамках одного лечебного уч­ реждения подобные высокозатратные исследования провести практически невозможно. Успех в лечении возможен лишь при преемственности в работе раз­ личных центров, мультицентровых исследованиях, использовании согласованных протоколов до- и пос­ леоперационной неоадьювантной терапии с последу­ ющим статистическим анализом обобщенных данных.

Расширение показаний к циторедуктивной резекции печени и внедрение трансплантации печени Единственным методом, позволяющим реально продлить жизнь больным с VIA и, в ряде случаев, с IVB стадиями опухолей печени, является циторедук-

тивная терапия в сочетании с комбинированным ле­ чением. Кроме того, в ряде случаев, о чем уже гово­ рилось выше, возможна конверсия опухолей из IVA в III стадию, что позволяет выполнить радикальное вмешательство. Следует подчеркнуть, что при далеко зашедших формах рака печени и внепеченочных желчных про­ токов немаловажным является улучшение качества жизни больных, что входит в задачи циторедуктив­ ной терапии. Уменьшение объема опухоли печени, паллиатив­ ная резекция опухолей внепеченочных желчных про­ токов позволяют уменьшить явления интоксикации, холангита, а также устранить ряд других симптомов, связанных с некрозом опухоли и опухолевой инток­ сикацией. Даже распространение опухолей печени на гепатоауоденальную связку, поджелудочную железу и тол­ стую кишку у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний не останавливает в настоящее время ряд хирургов от выполнения эвисцерации верхней поло­ вины живота с последующей кластерной трансплан­ тацией печени с панкреатодуоденальным комплексом. Дополнительные возможности повышения резектабельности опухолей печени открываются с внедре­ нием предоперационной портальной эмболизации с целью увеличения объема функционирующей здоро­ вой паренхимы печени. Внедрение в практику хирур­ гии печени реконструктивных операций на сосудах, а также экстракорпоральных резекций печени позво­ лят увеличить число больных с VIA стадией опухолей печени, которым возможно будет провести радикаль­ ные операции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Bozzetti F., Bignami P., Morabito A. et. al. Patterns of failure following surgical resection of colorectal cancer liver metastases.// Annals of Surgery.- 1987.-Vol.205.N3.-P. 246—269. 2. Que F.G., Nagomey D.M. Resection of "recurrent"

colorectal metasteses to the liver.// BritJ.Surg.-I994.-Vol. 8 1 . - P . 2 5 5 - 2 5 8 . - (Department of Surgery of Gastroenterologic and General Surgery, Meyo Clinic and Meyo Foundation, 200 First Street South West, Rochester, Minnesota 55905, USA).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение авторы считают необходимым еще раз акцентировать внимание читателя на важности унифицированных подходов в "стандартных" ситуа­ циях. Речь прежде всего идет о предоперационном об­ следовании больных с опухолями печени и внепеченочных желчных протоков, их отборе и подготовке к оперативному вмешательству, а также технике опе­ раций на печени, послеоперационном ведении и дис­ пансерном наблюдении. Следует подчеркнуть, что большинство очаговых и диффузных заболеваний печени в настоящее время поддаются комплексному лечению. Основным явля­ ется раннее выявление заболеваний печени, а также направление пациентов для обследования и лечения в специализированные гепатологические центры, име­ ющие опыт лечения подобных больных, а также воз­ можности для проведения оперативных вмешательств

различной категории сложности вплоть до трансплан­ тации печени. Важным является объединение усилий врачей различных специальностей, а также проведе­ ния мультицентровых исследований по единым про­ токолам (речь прежде всего идет о мультимодальном комбинированном лечении пациентов со злокаче­ ственными поражениями печени и внепеченочных желчных путей). Авторы выражают надежду, что данный труд бу­ дет способствовать улучшению лечения больных с за­ болеваниями печени, а также послужит основой для выработки единых протоколов обследования и лече­ ния больных с очаговыми поражениями печени и желчных протоков. Авторы будут благодарны за критические замеча­ ния, касающиеся этой книги, они обязательно будут учтены в последующих публикациях.

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

А Абсцессы печени - классификация 82 - клиническая картина 82 - диагностика 82 - антибиотикотерапия 82 - оперативное лечение 82-83 - амебные абсцессы 83 Альвеоккокоз печени 90 - жизненный цикл паразита, этиология 90 - морфологическая картина 90 - хирургическое лечение 90 Ангиосаркома 57 Ангиографическое исследование 24 Артериальное кровоснабжение печени 14 Б Болезнь Кароли 80-81, цв. вклейка В Вне- и внутрипеченочные желчные протоки 14 Г Галотан 32 Гемангиома печени - эпидемиология 41 - клиническая картина 41 - гистология 41 - диагностика 41 - РЭО 26, 27, 42, 43 - оперативное лечение 42, 43 Гепатобластома 56 Гепатосцинтиграфия 25 гепатоцеллюлярная аденома - эпидемиология 43 - гистология 44 - диагностика 44 - лечение 44 Гепатоцеллюлярный рак - эпидемиология 50 - связь с циррозом печени 50 - клиническая картина 51, 52 - гистология 50 - диагностика 51-53, 21-25 - признаки нерезектабельности 53 - РЭО 26-29 - лечение - оперативное 53 - результаты 136, 54 - трансплантация печени 54 - химиотерапия 55 - криохирургия 55 - алкоголизация 55 - мультимодальное лечение 56, 136

-

внутрипортальная и внутриартериальная химиоэмболизация 27, 55 циторедуктивная терапии 54, 138 рецидив 137, 54

Д доброкачественные опухоли печени - тактика лечения. - классификация 40 3 Злокачественные опухоли печени - классификация 50 И Интраоперационная инфузионно - трансфузионная терапия 35 Интраоперационное ультразвуковое исследова­ ние 95-97

К

Кистозное расширение внутри печеночных прото­ ков - см. болезнь Кароли Количественные критерии тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе 20 Л Лабораторные методы диагностики 20 Лейомиома печени 45, цв. вклейка Липосаркома. клиническое наблюдение 58 М Метаболизм и детоксикация в печени лекарствен­ ных препаратов 31 Метастатические опухоли печени. - mTNM классификации метастазов печени 67 - колоректальные метастазы в печени - диагностика 21-25, 69 - объем резекции печени 69-70 - рецидив 71 - послеоперационные осложнения 70 - отдаленные результаты 71 - неколоректальные метастазы в печени 72 Мобилизация печени 95 Н Нейроэндокринный рак печени 56 Непаразитарные кисты печени - этиология 76 - морфология 76 - диагностика 76 - пункционно-склерозирующая терапия 76 - фенестрация 76, 115 - перецистэктомия 76, 115 - поликистоз печени 77, 78 О Онкомаркеры 21 Опухоль Клатскина

-

диагностика 61, 25 3-х мерная холангиография 62, цв. вклейка периневральная инфильтрация 61 метастазирование 61 признаки нерезектабельности 61 паллиативные вмешательства 63 качество жизни 62, 64 радикальные и условно радикальные хирурги­ ческие вмешательства 63, 115 - послеоперационные осложнения 64 - отдаленные результаты 63, 64 - рецидив 64 Осложнения при операциях на печени - факторы риска развития осложнений 131 - причины летальных исходов после операций на печени 132 Оценка функциональных резервов печени - индоцианиновый тест 26 - лидокаиновым тестом 27 П Плоскоклеточный рак печени 58 Повторные вмешательства на печени 137 Портальная венозная эмболизация 26 Портальное кровоснабжение печени 14 Предоперационное планирование и стадирование 26 Признаки нерезектабельности образования 26, 53, 61, 68, 69 Р Рак желчного пузыря 65, 115 Рак проксимальных отделов внепеченочных желч­ ных путей — ем. Опухоль Клатскина Реитгеноэидоваскулярная артериальная эмболиза­ ция (РЭО) опухоли 26 С Саркомы печени 57 Сегментарное строение печени 13 Спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным усилением 23 Способы разделения печеночной паренхимы 99 Т Темпы роста опухолей 137 Техника выделения глиссоновых ножек 96 Техника сосудистой изоляции печени 96 Тонкоигольная биопсия печени, показания 24 травма печени 92 Трансартериальная химиоэмболизация опухолей 26, 55 Трансплантация печени

-

история вопроса 122 показания 123-125 противопоказания 123 технология донорской операции 126 ортотопическая аллотрансллактация печени 126 техника Piggyback 128 Reduced size трансплантация печени 128 split трансплантацию печени 128 auxiliary трансплантация печени 128 родственная трансплантация печени 129 ксенотрансплантация 129 осложнения ближайшего послеоперационного периода 128 осложнения в отдаленные сроки 129 продолжительности жизни после транспланта­ ции печени 129

У Узловая очаговая гиперплазия - см. Фибронодулярная гиперплазия Ультразвуковое исследование и цветное дуплекс­ ное картирование 21 Ф Фибронодулярная гиперплазия - гистология 44 - диагностика 44, 21-25 - лечение 45 X Холангиоцеллюлярный рак 61 - Диагностика 21-24 Ц циторедуктивная терапия 54, 138 цистаденокарцинома печени 58 цистаденома печени 45 Ч чрескожная чреспеченочная холангиография 25 чрескожная чреспеченочная холангиостомия 25 Э эпителиоидная гемангиоэндотелиома 57 Эхинококкоз - жизненный цикл паразита, этиология 86 - морфологическая картина 86 - диагностика 86 - хирургическое лечение 86-87, 115 - отдаленные результаты 88 Экстракорпоральная резекция печени - показания 119 - вено-венозный байпасс 119 - ex situ 119 - in situ 119

С П И С О К ТАБЛИЦ

Таблица 1. Классификация резекций печени. Стр. 17. Таблица 2. Количественные критерии тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе. Стр. 20. Таблица 3. Балльная оценка тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе. Стр. 20. Таблица 4. Степень тяжести механической желтухи и вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Стр. 20. Таблица 5. Чувствительность онкомаркеров (по G. Klose и W. Schmiegei, 1989). Стр. 22. Таблица 6. Чувствительность различных методов исследования при новообразованиях печени на фоне ее цирроза (по Gozzetti.G с соавторами). Стр. 22. Таблица 7. Информативность тонкоигольной биопсии печени. Стр. 25. Таблица 8. Информативность комплексного УЗИ и спиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным усилением при опухолях печени. Стр. 25. Таблица 9. Классификация тяжести поражения печени по Child. Стр. 34. Таблица 10. Показания к трансфузии. Стр. 37. Таблица П. Программа, трансфузионной терапии в зависимости от кровопотери. Стр. 39. Таблица 12. Доброкачественные заболевания печени. Стр. 40. Таблица 13. Операции при гемангиомах печени. Стр. 42. Таблица 14. Операции при редких доброкачественных опухолях печени. Стр. 48. Таблица 15. Частота гепатоцеллюлярного рака а его ассоциации с гепатитом В (по Baer Н. с соавторами). Стр.51. Таблица 16. Первичные злокачественные опухоли печени. Стр. 51. Таблица 17. Возраст и пол при гепатоцеллюлярном раке. Стр. 52. Таблица 18. Симптоматика при гепатоцеллюлярном раке. Стр. 52. Таблица 19. Операции при гепатоцеллюлярном раке. Стр. 53. Таблица 20. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения гепатоцеллюлярного рака. Стр. 55. Таблица 21. Первичные нейрозндокринные опухоли печени. Стр. 56. Таблица 22. Саркомы печени. Стр. 57. Таблица 23. Цистаденокарциномы печени. Стр. 58. Таблица 24. Распределение больных по полу и возрасту при раке общего печеночного протока (опухоль Клатскина). Стр. 62. Таблица 25. Послеоперационные осложнения при опухоли Клатскина. Стр. 63. Таблица 26. Отдаленные результаты после операций по поводу опухоли Клатскина. Стр. 64. Таблица 27. Результаты радикальных операций при раке общего печеночного протока. Стр. 64. Таблица 28. mTNM классификация колоректальных метастазов в печени.Стр. 67. Таблица 29. Распределение больных по возрасту и полу при колоректальных метастазах в печени. Стр. 69. Таблица 30. Характер операций при колоректальных метастазах в печени. Стр. 70. Таблица 31. Выживаемость в зависимости от пола (Р < 0,01). Стр. 70. Таблица 32. Выживаемость в зависимости от степени дифференцировки первичной опухоли (Р < 0,05). Стр. 71. Таблица 33. Выживаемость в зависимости от количества метастазов в печени (Р < 0,01). Стр. 71. Таблица 34. Выживаемость в зависимости от стадии метастатического поражения (по Gennary) (Р < 0,01). Стр. 72. Таблица 35. Частота рецедивов заболевания в зависимости от варианта резекции печени (Р < 0,05). Стр. 72. Таблица 36. Частота рецедивов заболевания в зависимости от степени дифференцировки первичной опухоли (Р < 0,05). Стр. 73. Таблица 37. Дифференциальная диагностика кист печени. Стр. 86. Таблица 38. Ранние осложнения трансплантации печени (до 3 месяцев). Стр. 128. Таблица 39-Факторы риска развития внутрибрюшных септических осложнений при операциях на печени. Стр. 131. Таблица 40. Воспалительные осложнения при операциях на печени. Стр. 132, Таблица 41. Характер воспалительных осложнений после резекции печени. Стр. 132. Таблица 42. Характер воспалительных осложнений в зависиомсти от варианта резекции печени. Стр. 133. Таблица 43. Общие осложнения после резекций печени. Стр. 133. Таблица 44. Результаты лечения больных со злокачественными опухолями печени. Стр. 134. Таблица 45.Продолжительность жизни после радикальных операций при опухолях печени и поксимальных желчных потоков. Стр. 136. 143

Приложение 1

144

10 - 2908

145

Приложение 3

146

Приложение 4

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПО ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANAESTESIOLOGIS) ASA 1. У больного нет органических, физиологических, биохимических и психических нарушений. Заболевание, по поводу которого предполагается операция локализована и не вызывает системных нарушений. ASA 2. Легкие и средние системные нарушения, обусловленные либо заболеванием, по поводу которого планиру­ ется операция, либо другими патофизиологическими процессами. Легкие органические заболевания сердца, диабет, легкая гипертензия, анемия, пожилой возраст, ожирение, легкие проявления хронического бронхита. ASA 3. Ограничение привычного образа жизни. Тяжелые системные нарушения,связанные либо с основным забо­ леванием, либо обусловленное другими причинами, такими как стенокардия, свежий инфаркт миокарда, тяжелый диабет, сердечная недостаточность. ASA4. Тяжелые системные нарушения опасные для жизни. Не всегда поддающиеся оперативной коррекции, вы­ раженная сердечная недостаточность, персистирующая стенокардия, активный миокардит, тяжелая легоч­ ная, почечная эндокринная или печеночная недостаточность. ASA 5. Крайняя тяжесть состояния. Мало шансов на возможность благоприятного исхода, но выполняется опера­ ция "отчаяния".

10*

Приложение 5

СИСТЕМА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПАЦИЕНТА ПО APACHE II

БАЛЛЫ

Параметр +4

+3

+2

Т

>=41

39-40,9

САД

>=160

130-159

110-129

ЧСС

>=180

140-179

110-139

чд

>=50

35-49

А-аРо2* Ра02"

>=500

350-499

+1 38,5-38,4

25-34 200-349

0 36-38,4

+1

+2

+3

+4

32-33,9

30-31,9

<= 29,9

70-109

50-69

40-54

<=49

70-109

55-69

40-54

<=39

34-35,9

12-24

10-11

<200 >70

61-70

<=5

6-9 55-60

<55

рН артериальной крови. >=7,7

7,6-7,69

7,5-7,59

7,33-7,49

7,25-7,32

7,15-7,24

<7,15

НСО, плазмы"*

>=52

41-51,9

32-40,9

23-31,9

18-21,9

15-17,9

<15

Na

>=180

160-179

150-154

130-149

120-129

111-119

<=П0

К

>=7

6-6,9

5,5-5,9

3,5-5,4

Креатинин

>=3,5

2-3,4

Ht

>=60

50-59,9

WBC

>=40

20-39,9

155-159

3-3,4

2,5-2,9

0,6-1,4

<0,6

46-49,9

30-45,9

20-29,9

15-19,9

3-14,9

1-2,9

1,5-1,9

<2,5

<20

Dm3ro(GCS)"*" APS *

если FiO2>50% если ИО2<50% *"* использовать, если газы исследуются не из артерии **** Расчитывать путем вычитания из 15- GCS

APACHE (acute physiology and chronic health evaluation) — используется для оценки степени тяжести боль­ ных в палате интенсивной терапии до и после операции, его не используют у больных с ожогами, а также перенесших АКШ. APACHE складывается из 3-х частей: 1. APS- acute physiology score- состоит из суммы баллов 12 параметров, указанных в таблице, получаемых в течение первых 24 часов от момента поступления больного в палату интенсивной терапии, при этом выби­ рают 12 параметров, имеющих наибольшее отклонение от нормы. Единственным субъективным тестом явля­ ется GCS. 2. Учет возраста по бальной шкале (от 0 до 6). 3. Учет сопутствующих заболеваний по бальной шкале (до 5 баллов).

148

Возраст

< 44 О 45-54 2 55-64 3 65-74 5 б >75 Сопутствующие заболевания: Дополнительные баллы могут быть добавлены, если у пациента имеются следующие заболевания: 1. Подтвержденный биопсией цирроз печени. 2. IV класс заболевания сердца по NY Heart Association. 3. Тяжелое кардиопульмонарное заболевание ( гиперкапния, необходимость 03 на дому, легочная гипертензия). 4. Хронический гемодиализ. 5. Иммунодефицит.

APACHE II APS Возраст Хрон. Заболевание Общее количество баллов по APACHE

Приложение 6

ОЦЕНКА ГЛУБИНЫ КОМЫ ПО ГЛАЗГО

I. Открытие глаз

Количество баллов

Самостоятельное

4

По просьбе

3

При боли

2

Отсутствует

1 II Моторная активность

Слушается команд

6

Локализует команды

5

Не выполняет команды

4

Патологическая флексия

3

Патологическое разгибание

2

Нет движений

1 II. Речь

Ориентирована

5

Затрудненный разговор

4

Несвязанные слова

3

Нечленораздельные звуки

2

Нет

1 Всего баллов по Глазго

Лучшая сумма - 15 Худшая - 3

150

Баллы пациента

Приложение 7

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПО TNM. Первичные опухоли печени. (Классификация Американского объединенного комитета по раку (AJCC) 1992 г. применима только к первичному раку печени и холангио- (внутрипеченочные протоки)-целлюлярной карциноме печени. При этом должно быть гистологическое подтверждение заболевания). Анатомические области. 1. Печень (155,0), 2. Внутрипеченочные желчные протоки (155.1). Региональные лимфоузлы Региональными являются лимфоузлы ворот печени (включая гепатодуоденальную связку). ТХ - Первичная опухоль недоступна оценке. То - Нет признаков первичной опухоли. Т1 — Солитарная опухоль <= 2см. без инвазии в сосуды. Т2 — Солитарная <— 2см. с инвазией сосудов или мультицентричная одной доле <=2ст,без инвазии сосудов или солитарная > 2 см.без инвазии сосудов. ТЗ - Солитарная >2см. с инвазией сосудов или мультицентричная в одной доле <=2 см. с сосудистой инвазией или мультицентричная в одной доле >2см. с или без сосудистой инвазии. Т4 — Мультицентрично в обеих долях или инвазия крупных ветвей портальной или печеночной вены. Nx - Региональные лимфоузлы не доступны оценке. No - Нет региональных метастазов. N1 - Метастазирование в региональные лимфоузлы. Мх — неизвестно есть ли отдаленные метастазы. МО — метастазов нет. Ml — имеются отдаленные метастазы. Распределение по стадиям

Классификация метастатического поражения печени 1. Классификация

m TNM для колоректальных МТС

mTl — Солитарный <= 2 см mТ2 — Солитарный > 2 sm, множественный унилобарный <= 2cm mТЗ - Множественные > 2 см, унилобарный mТ4 — Солитарный или множественный, билобарный, инвазия главных ветвей воротной и печеночных вен N 1 - Метастазы в абдоминальных лимфоузлах Ml— Внепеченочные метастазы или прямая инвазия в окружающие органы 151

Распределение по стадиям

2. Классификация метастазов в печени по Gennary HI Н2 НЗ s— m b i F—

Объем поражения печени =< 25% Объем поражения печени 25-50% Объем поражения печени >50% единичный метастаз, множественные метастазы в одной доле, билатеральные метастазы, инфильтрация прилегающих органов и структур, нарушение функции печени.

Распределение по стадии метастатического процесса по Gennary

Рак общего печеночного протока (опухоль Клатскина). Типы роста опухоли: 1. нодулярный, 2. инфильтративный (склерозирущий) - худший прогноз, 3. папиллярная карцинома (в 10%- отмечается мультифокальный рост). Классификация по расположению опухоли (по Bismuth-Corlette) Тип I - опухоль ОПП без инфильтрации бифуркации, II — переход на конфлюэнс. Ша — преимущественная инвазия правого печеночного протока, ШЬ - преимущественная инвазия левого протока, IV - опухоль растет вдоль обоих печеночных протоков. TNM классификация опухолей внепеченочных желчных протоков Региональными лимфоузлами являются узлы пузырного протока, перихоледохеальные, ворот печени, перипанкреатические (только головка), перидуоденальные, перипортальные, чревные и верхние мезентериальные. ТХ - распространенность опухоли не известна То - опухоль не определяется Tis — опухоль в пределах слизистой Т1 Опухоль прорастает слизистую и мышечный слой Т1а Опухоль прорастает слизистую Tib Опухоль прорастает мышечный слой Т2 Опухоль прорастает перимышечную соединительную ткань ТЗ Опухоль прорастает прилегающие структуры / печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, обо­ дочная кишка, желудок. Nx - информации о вовлечения лимфоузлов нет No - метастазы в лимфоузлах отсутствуют N1 — Метастазы в региональные лимфоузлы N l a - метастазы в лимфоузлы пузырного протока, перихоледохеальные и/или ворот печени /включая гепатодуоденальную связку/ N i b - метастазы в перипанкреатические /только головка/, перидуоденальные, перипортальные, чревные и /или верхнемезентериальные. Мо - отдаленные метастазы отсутствуют Ml - наличие отдаленных метастазов 1 5 2

Распределение по стадиям

Опухоли желчного пузыря Региональными лимфоузлами являются узлы пузырного протока, перихоледохеальные, узлы в воротах печени, перипанкреатические (в области головки), перидуоденальные, перипортальные, чревные и верхние мезентериальные. TNM классификация ТХ То Tis TI Опухоль прорастает слизистую или мышечный слой Т1а Прорастание слизистой Tib Прорастание мышечного слоя Т2 Опухоль прорастает в околомышечную соединительную ткань, но не распространяется за серозу и в печень. ТЗ Опухоль прорастает серозу и один или два/распространение в печень =< 2 см/ Т4 Опухоль распространяется в печень на 2 и более см и/или на 2 или более прилегающих органа / желудок, 12 п. кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, внепеченочные желчные протоки, любое вовлечение печени/. NX No N1 Метастазы в региональные лимфоузлы. N l a МТС в лимфоузлы пузырного протока, перихоледохеальные. и/или ворот печени (например гепатодуоденальная связка). N i b МТС в пери панкреатические (только головка), перидуоденальные, перипортальные, чревные и/или верхние мезентериальные лимфоузлы. Распределение по стадиям

153

154

Приложение 9

КАЧЕСТВЕННАЯ И КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА РИСКА В ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ Прогнозирование риска воспалительных осложнений после операций на печени \. Сочетанное вмешательство: нет - 0; на желчных путях - 3 балла; на других органах -8 балла). 2. Продолжительность операции: • до 2,5 - 0; 2,5-4 часа - 3 балла; > 4 часов - 12 баллов. 3. Кровопотеря: • < 300 - 0; - 300-500 - 2 балла; • 500-1000 - 4 балла; • более 1000 - 10 баллов. 4. Повреждение крупного сосуда во время операции: - нет - 0; было - 10 баллов. 5. Эпизод гипотонии во время операции: нет - 0; • было - 9 баллов. 6. Обширность поражения печени: • < 2 сегментов слева - 0; • 3 сегмента слева - 4 балла; правостороннее поражение - 13 баллов. 7. Характер вмешательства: сегментэктомия слева - 0; бисегментэктомия Ч+Ш - 5 баллов; - ЛГГЭ и РЛГГЭ - 15 баллов; • удаление 1-2 сегментов справа - 5 баллов; удаление более 3 сегментов правой доли, ППГЭ, РПГГЭ - 15 баллов. Балльная оценка риска воспалительных осложнений после операций на печени

Факторы риска при вмешательствах на печени и желчных протоках 1. Злокачественное заболевания 2. Возраст > 60 3. Диабет 4. Цирроз печени 5. Лихорадка Т > 38 6. Лейкоцитоз L> 1000 /ммЗ. 7. СОЭ >50 мм/час 8. Щелочная фосфатаза > 100 ед/л 9. Почечная недостаточность 10. Гематокрит <30% 11.Альбумины < 30 г/л 12. Дефицит питания > 10% 155

Факторы риска бактербилии 1. Возраст. 2. Острый холецистит. 3. Холангит. 4. Холедохолитиаз. 5. Желтуха. 6. Перенесенная эндоскопическая папиллосфинктеротомия. 7. Экстренное хирургическое вмешательство. 8. Отключенный желчный пузырь. 9. t > 38,5. 10. Лейкоцитоз. 11. Сахарный диабет. Факторы риска инфекционных осложнений в билиарной хирургии 1. Билиарная обструкция. 2. Бактербилия. 3. Возраст > 70. 4. Острый холецистит. 5. Холедохолитаз. 6. Отключенный желчный пузырь. 7. Сахарный диабет. 8. Наличие стентов и дренажей в протоках.

«Операции на печени. Руководство для хирургов» В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, А.В.Чжао, Р.З. Икрамов Издательство «МИКЛОШ» 125363, г. Москва, Новопоселковая ул., д. 6, кор. 7, оф. 702. т/ф.: (095) 497-5760, 497-6755, [email protected], www.miklosh.ru Редактор Полунина А.В. Корректор Азвренкова КН. Технический редактор Лев Т.Я. Дизайн и компьютерная верстка Каторгина Т.В.

Лицензия ИД Na 02780 от 07.09.2000 г. Подписано в печать 29.05.2003 г. Формат 60 x90'/,. Бумага офсет №1. Печать офсетная. Печ. л. 20. Тираж 3000 экз. Заказ №2908.

Отпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП ордена «Знак Почета» Смоленской областной типографии им. В.И. Смирнова. 214000, г. Смоленск, пр-т им. Ю. Гагарина, 2. Тел.: (08122) 301-60, 346-20, 346-05.