Ку-лихорадка: Этиология, эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение: Методические рекомендации

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÔ ÊÎÌÈÒÅÒ ÏÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÞ ÂÎËÃÎÃÐÀÄÑÊÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ ÂÎËÃÎÃÐÀÄÑÊÈÉ ÍÀÓ×ÍÎ-ÈÑÑËÅÄÎÂÀÒÅËÜÑÊÈÉ ÏÐÎÒÈÂÎ×ÓÌÍÛÉ ÈÍÑÒÈÒÓÒ

Êó-ËÈÕÎÐÀÄÊÀ: ÝÒÈÎËÎÃÈß, ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß, ÊËÈÍÈÊÀ, ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ

Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè

Âîëãîãðàä 2004

Ïå÷àòàåòñÿ ïî ðåøåíèþ ó÷åíîãî ñîâåòà ÂîëãÍÈÏ×È Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ðàçðàáîòàíû ñîòðóäíèêàìè: Âîëãîãðàäñêîãî íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî ïðîòèâî÷óìíîãî èíñòèòóòà (êàíä. ìåä. íàóê, ñò. íàó÷. ñîòð. Ò.Ï. Ïàøàíèíà; êàíä. ìåä. íàóê, ñò. íàó÷. ñîòð. Ð.À. Ðûáêèíà; êàíä. ìåä. íàóê, ñò. íàó÷. ñîòð. Â.Ï. Ñìåëÿíñêèé; êàíä. ìåä. íàóê, ñò. íàó÷. ñîòð. Â.Â. Ìàíàíêîâ; íàó÷. ñîòð. Ã.Ì. Íàïàëêîâà; êàíä. ìåä. íàóê, ñò. íàó÷. ñîòð. È.È. Êîðñàêîâà; êàíä. áèîë. íàóê, ñò. íàó÷. ñîòð. Þ.À. Ãîëîñååâ); Âîëãîãðàäñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà (çàâ. êàô. èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ñ ýïèäåìèîëîãèåé è òðîïè÷åñêîé ìåäèöèíîé ïðîô., ä-ð ìåä. íàóê Å.À. Èîàííèäè; êàíä. ìåä. íàóê Â.Ã. Áîæêî); Âîëãîãðàäñêîãî îáëàñòíîãî êàðäèîëîãè÷åñêîãî öåíòðà (ä-ð ìåä. íàóê À.Ò. ßêîâëåâ). Êó-ëèõîðàäêà: Ýòèîëîãèÿ, ýïèäåìèîëîãèÿ, êëèíèêà, ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå: Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè / Ò.Ï. Ïàøàíèíà, Ð.À. Ðûáêèíà, Â.Ï. Ñìåëÿíñêèé; Êîìèòåò ïî çäðàâîîõðàíåíèþ Âîëãîãðàäñêîé îáëàñòè, ÂîëãÍÈÏ×È. — Âîëãîãðàä: Èçä-âî ÂîëÃÓ, 2004. — 28 ñ.  ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ ïðåäñòàâëåíû ñîâðåìåííûå ñâåäåíèÿ îá ýòèîëîãèè, ýïèäåìèîëîãèè, êëèíèêå, ñîâðåìåííûõ ìåòîäàõ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèè Êó-ëèõîðàäêè. Îïèñàíû ìåòîäèêè ïîñòàíîâêè êàê òðàäèöèîííûõ, òàê è ðàçðàáîòàííûõ â ïîñëåäíèå ãîäû òåñòîâ (ÐÑÊ, ÌÔÀ, ÍÌÔÀ, ÒÈÔÀ, ÕËÈÀ, ÔÈÀÂÐ, ÄÎÒ-ÒÈÔÀ, ÒÈÔÀ íà ïîëèñòèðîëîâîé êðîøêå). Ïðåäíàçíà÷åíî äëÿ âðà÷åé èíôåêöèîíèñòîâ, òåðàïåâòîâ, âðà÷åé-êëèíèöèñòîâ äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé, âðà÷åé-ëàáîðàíòîâ è ñòóäåíòîâ ñòàðøèõ êóðñîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ.

© Êîëëåêòèâ àâòîðîâ, 2004 © Êîìèòåò ïî çäðàâîîõðàíåíèþ Âîëãîãðàäñêîé îáëàñòè, ÂîëãÍÈÏ×È, 2004

ÑÏÈÑÎÊ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ

ÀÃ ÀÑÊ ÀÒ ÁÑÀ ÄÎÒ-ÒÈÔÀ

— — — — —

ÊÁÁ ÈÏÊ ÌÔÀ ÍÌÔÀ ÍÖÌ ÍÖÔ ÎÔÄ ÎÏ ÐÀË ÐÑÊ ÒÈÔÀ ÔÈÀÂÐ

— — — — — — — — — — — —

ÔÁÐ ÕËÈÀ

— —

àíòèãåí àìèíîñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà àíòèòåëî áû÷èé ñûâîðîòî÷íûé àëüáóìèí òî÷å÷íûé òâåðäîôàçíûé èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç Ig-èììóíîãëîáóëèí êàðáîíàòíî-áèêàðáîíàòíûé áóôåð èììóíîïåðîêñèäàçíûé êîíúþãàò ìåòîä ôëóîðåñöåíòíîãî àíàëèçà íåïðÿìîé ìåòîä ôëóîðåñöèðóþùèõ àíòèòåë íèòðîöåëëþëîçíàÿ ìåìáðàíà íèòðîöåëëþëîçíûé ôèëüòð îðòîôåíèëåíäèàìèí ãèäðîõëîðèä îïòè÷åñêàÿ ïëîòíîñòü ðåàêöèÿ àããëþòèíàöèè ëàòåêñà ðåàêöèÿ ñâÿçûâàíèÿ êîìïëåìåíòà òâåðäîôàçíûé èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç ôëóîðåñöåíòíûé èììóíîàíàëèç ñ âðåìåííûì ðàçðåøåíèåì (ëàíòàíîèäíûé ìåòîä) ôîñôàòíî-áóôåðíûé ðàñòâîð õåìèëþìèíåñöåíòíûé èììóíîàíàëèç

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Êó-ëèõîðàäêà — èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå ñ ïðèðîäíîé î÷àãîâîñòüþ, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ïîëèìîðôèçìîì êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, ÷àñòî ïîäîñòðûì è õðîíè÷åñêèì òå÷åíèåì. Íàèáîëüøåìó ðèñêó çàðàæåíèÿ ïîäâåðãàþòñÿ ëèöà, çàíèìàþùèåñÿ ïî ðîäó ñâîåé òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè óõîäîì çà æèâîòíûìè è îáðàáîòêîé ïðîäóêòîâ æèâîòíîâîäñòâà.  ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ ïðåäñòàâëåíû ñîâðåìåííûå äàííûå ëèòåðàòóðû îá ýïèäåìèîëîãèè, êëèíèêå è ëå÷åíèè Êóëèõîðàäêè. Ïîëèìîðôèçì êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ïðè Êó-ëèõîðàäêå íå ïîçâîëÿåò äèàãíîñòèðîâàòü åå ïî êëèíè÷åñêîìó ñèìïòîìîêîìïëåêñó, îñîáåííî ïðè ñïîðàäè÷åñêîé çàáîëåâàåìîñòè.  òî æå âðåìÿ ÷èñëî çàáîëåâøèõ ýòîé èíôåêöèåé ïîñòîÿííî ðàñòåò, â ÷àñòíîñòè, è â Âîëãîãðàäñêîé îáëàñòè, ÷òî áûëî ïîêàçàíî àâòîðàìè â õîäå âûïîëíåíèÿ ïðåäûäóùèõ ÍÈÐ. Òàê, óñòàíîâëåíî, ÷òî ñ 1994 ã. ïî 1999 ã. ðåãèñòðèðîâàëîñü ïî îäíîìó ñëó÷àþ çàáîëåâàíèé ëþäåé Êó-ëèõîðàäêîé â ãîä, à ñ 2000 ã. ïî 2001 ã. âûÿâëåíî 17 è 15 áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî. Ïîýòîìó âîïðîñû ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè Êó-ëèõîðàäêè ÿâëÿþòñÿ àêòóàëüíûìè. Àâòîðàìè ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé ïîêàçàíà âîçìîæíîñòü è öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ êàê òðàäèöèîííî èñïîëüçóåìûõ ðåàêöèé, òàê è ñîâðåìåííûõ ñåðîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ (ÐÑÊ, ÌÔÀ, ÍÌÔÀ, ÒÈÔÀ, ÕËÈÀ, ÔÈÀÂÐ, ÄÎÒ-ÒÈÔÀ, ÐÀË, ÒÈÔÀ íà ïîëèñòèðîëîâîé êðîøêå) äëÿ äèàãíîñòèêè Êó-ëèõîðàäêè. Äàíî îïèñàíèå ìåòîäèê èõ ïîñòàíîâêè è èíòåðïðåòàöèÿ ïîëó÷àåìûõ ðåçóëüòàòîâ.

–4–

1. ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

1.1. Ýòèîëîãèÿ Êó-ëèõîðàäêà — ïðèðîäíî-î÷àãîâîå çàáîëåâàíèå, âûçûâàåìîå êîêñèåëëàìè Áåðíåòà (Coxiella burnetii), ðàñïðîñòðàíåííîå ïîâñåìåñòíî.  ïîñëåäíèå ãîäû âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ìèðà íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíûé ïîäúåì çàáîëåâàåìîñòè äàííîé èíôåêöèåé. Òàê, â Ðîññèè â 2000 ã. ýòîò ïîêàçàòåëü âûðîñ â 2 ðàçà. Îäíàêî èñòèííîå ÷èñëî çàáîëåâøèõ âî âñåì ìèðå óñòàíîâèòü íåâîçìîæíî, òàê êàê ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ èíôåêöèÿ ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî. Âîçáóäèòåëü Êó-ëèõîðàäêè — êîêñèåëëû Áåðíåòà — ìåëêèé ìèêðîîðãàíèçì ïðåèìóùåñòâåííî êîêêîâèäíîé, ïàëî÷êîâèäíîé èëè íèòåâèäíîé ôîðìû. Åãî îñîáåííîñòüþ ÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü ê îáðàçîâàíèþ ôèëüòðóþùèõñÿ ôîðì. Õîðîøî îêðàøèâàåòñÿ ðàçëè÷íûìè êðàñèòåëÿìè, íî óñòîé÷èâ ê ðàñòâîðèòåëÿì æèðîâ. Êîêñèåëëû Áåðíåòà — îáëèãàòíûé âíóòðèêëåòî÷íûé ïàðàçèò, êóëüòèâèðóåòñÿ â êóëüòóðå êëåòîê, íà êóðèíûõ ýìáðèîíàõ. Âîçáóäèòåëü îáëàäàåò ôàçîâîé èçìåí÷èâîñòüþ.  îòëè÷èå îò äðóãèõ âîçáóäèòåëåé, êîêñèåëëû Áåðíåòà âûñîêîóñòîé÷èâû âî âíåøíåé ñðåäå: âûäåðæèâàþò êèïÿ÷åíèå — 10 ìèí, äåéñòâèå ÓÔ-îáëó÷åíèÿ, õèìè÷åñêèõ äåçèíôåêòàíòîâ.  ìîëîêå âûäåðæèâàþò íàãðåâàíèå äî 90 °Ñ â òå÷åíèå 2 ÷àñîâ.

1.2. Ýïèäåìèîëîãèÿ Ïåðâè÷íûìè ðåçåðâóàðàìè êîêñèåëë Áåðíåòà ÿâëÿþòñÿ êðóïíûé ðîãàòûé ñêîò, îâöû è êîçû. Èíôåêöèÿ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíà è ñðåäè äðóãèõ âèäîâ, â òîì ÷èñëå ó ðàçëè÷íûõ ïîðîä ñêîòà è ïðèðó÷åííûõ æèâîòíûõ. Îäíàêî êîêñèåëëû Áåðíåòà íå âñåãäà âûçûâàþò ó íèõ çàáîëåâàíèå ñ ÿðêî âûðàæåííûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ñ ýòèì âîçáóäèòåëåì ñâÿçàíû àáîðòû ó êîç è îâåö. Ìèêðîîðãàíèçì âûäåëÿåòñÿ ñ ìîëîêîì, ìî÷îé è ôåêàëèÿìè çàðàæåííûõ æèâîòíûõ. Íàèáîëåå âàæíûì –5–

ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî â ïðîöåññå ðîäîâ âîçáóäèòåëü â áîëüøîì êîëè÷åñòâå ïðîíèêàåò â àìèíîòè÷åñêóþ æèäêîñòü è ïëàöåíòó. Êîêñèåëëû Áåðíåòà óñòîé÷èâû ê íàãðåâàíèþ, âûñóøèâàíèþ è áîëüøèíñòâó îáû÷íûõ äåçèíôåêòàíòîâ. Òàêèå îñîáåííîñòè ïîçâîëÿþò ìèêðîîðãàíèçìó äëèòåëüíîå âðåìÿ îñòàâàòüñÿ æèçíåñïîñîáíûì â îêðóæàþùåé ñðåäå. Èíôèöèðîâàíèå ëþäåé îáû÷íî ïðîèñõîäèò ïðè âäûõàíèè ìèêðîîðãàíèçìîâ, ïîïàäàþùèõ â âîçäóõ ñ ïûëüþ, êîíòàìèðîâàííîé ñóõèì ìàòåðèàëîì ïëàöåíòû, îêîëîïëîäíûìè âîäàìè è ýêñêðåòàìè îò áîëüíîãî ñêîòà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÷åëîâåê î÷åíü âîñïðèèì÷èâ ê èíôåêöèè: äàæå îäíà êîêñèåëëà Áåðíåòà ìîæåò âûçâàòü çàáîëåâàíèå. Ìåíåå ðàñïðîñòðàíåíà ïåðåäà÷à âîçáóäèòåëÿ ÷åðåç çàðàæåííîå ìîëîêî èëè ïðîäóêòû ïðè èõ óïîòðåáëåíèè â ïèùó. Çàðàæåíèå ÷åðåç óêóñû êëåùåé èëè îò ÷åëîâåêà ê ÷åëîâåêó âñòðå÷àåòñÿ íàèáîëåå ðåäêî. Íàèáîëåå ïîëíî âîïðîñû ýïèäåìèîëîãèè Êó-ëèõîðàäêè è ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî íàäçîðà çà ýòèì çàáîëåâàíèåì îïèñàíû â ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ («Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé íàäçîð çà ëèõîðàäêîé Êó», ã. Îìñê, 1977, óòâåðæäåíû Ãîññàíýïèäíàäçîðîì ÐÔ â 1995 ã.).

1.3. Êëèíèêà Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðè Êó-êîêñèåëëåçå âàðüèðóåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò âåëè÷èíû èíôèöèðóþùåé äîçû âîçáóäèòåëÿ è êîëåáëåòñÿ îò 3 äî 30 äíåé, ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 12—18 äíåé. Ïîñëå ïåðåíåñåííîãî çàáîëåâàíèÿ îñòàåòñÿ ñòîéêèé, ïîæèçíåííûé èììóíèòåò.  îòëè÷èå îò äðóãèõ ðèêêåòñèîçîâ, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ Êó-ëèõîðàäêè õàðàêòåðèçóþòñÿ âûðàæåííûì ïîëèìîðôèçìîì. ×àùå çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îñòðî (72—95 %) ñ âíåçàïíîãî îçíîáà, ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî 39—40 °Ñ, ïðåîáëàäàåò ðåìèòèðóþùàÿ íåïðàâèëüíàÿ è ïîñòîÿííàÿ ëèõîðàäêà. Íåðåäêî áîëåå âûðàæåíû óòðåííèå ïîäúåìû òåìïåðàòóðû, çíà÷èòåëüíûå åå êîëåáàíèÿ ïðè òðåõ÷àñîâîì èçìåðåíèè. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëèõîðàäêè â ñðåäíåì íå ïðåâûøàåò 3 íåäåëü è çàâèñèò îò ñðîêîâ íàçíà÷åíèÿ àäåêâàòíîé ýòèîòðîïíîé òåðàïèè. Ñ ïåðâûõ äíåé çàáîëåâàíèÿ áîëüíûõ áåñïîêîèò ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, –6–

ñóõîé êàøåëü, èíîãäà ñ ìîêðîòîé, áîëåçíåííîñòü â ãëàçíûõ ÿáëîêàõ, ìèàëãèè, áîëè â ïîÿñíèöå, ñóñòàâàõ, âîçìîæíû òîøíîòà, ðâîòà, ãîëîâîêðóæåíèå, áåññîííèöà, ðåæå ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì, ïðèçíàêè ýíöåôàëèòà ñ ãàëëþöèíàòîðíûì áðåäîì.  50 % ñëó÷àåâ ó áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ ëèöà, èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ñêëåð, ãèïåðåìèÿ çåâà. Îäíàêî â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ îêðàñêà êîæè ëèöà, ñëèçèñòûõ ïîêðîâîâ îñòàåòñÿ íåèçìåíåííîé ëèáî îòìå÷àåòñÿ èõ áëåäíîñòü. Ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ (11 %), íà÷èíàÿ ñ 6-ãî äíÿ çàáîëåâàíèÿ, ðåãèñòðèðóåòñÿ ýêçàíòåìà â âèäå ðîçåîëåçíîé, ðîçåîëåçíîïàïóëåçíîé, ðåæå ïàïóëåçíî-âåçèêóëåçíîé èëè ïåòåõèàëüíîé ñûïè. Ïî õàðàêòåðó ñûïè, åå ëîêàëèçàöèè, âåðîÿòíîñòè «ïîäñûïàíèÿ» îíà íàïîìèíàåò ñûïü ïðè áðþøíîì òèôå. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ (70—90 %) ïðåîáëàäàþò áðàäèêàðäèÿ, ãèïîòîíèÿ, ïðèãëóøåííîñòü ñåðäå÷íûõ òîíîâ. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè âîçìîæíî ðàçâèòèå äèôôóçíîãî ìèîêàðäèòà, ñ íàðóøåíèåì ðèòìà, ñíèæåíèåì è óïëîùåíèåì çóáöà Ò ïî äàííûì ÝÊÃ. Ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ íå âñåãäà ïîñòîÿííû è äàæå ïðè àýðîçîëüíîì ìåõàíèçìå çàðàæåíèÿ íå ïðåâûøàþò 50 % ñëó÷àåâ. Áîëüíûõ áåñïîêîÿò êàøåëü, ñóõîé èëè ñ ìîêðîòîé, áîëè è ÷óâñòâî ñòåñíåíèÿ â ãðóäè, ðåæå îäûøêà. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà, àóñêóëüòàòèâíî-æåñòêîå äûõàíèå, èíîãäà ñóõèå èëè âëàæíûå õðèïû. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè — óñèëåíèå ïðèêîðíåâîãî è áðîíõèàëüíîãî ðèñóíêà, íàëè÷èå èíôèëüòðàòîâ îêðóãëîé ôîðìû ñ íåðåçêèìè êîíòóðàìè ðàçëè÷íîé ãîìîãåííîñòè. Ïíåâìîíè÷åñêèå î÷àãè îïðåäåëÿþòñÿ êàê íåèíòåíñèâíîå «îáëàêîâèäíîå» çàòåìíåíèå.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíû ñóõîé èëè ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò, ÷àùå ïðè çàòÿæíîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ, ïî äàííûì êàê îòå÷åñòâåííûõ, òàê è çàðóáåæíûõ êëèíèöèñòîâ, ïîðàæåíèå ëåãêèõ ïðè Êó-ëèõîðàäêå (òàê íàçûâàåìûé ïíåâìîðèêêåòîíîç) íå ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì ïðîÿâëåíèåì çàáîëåâàíèÿ. Îäíèì èç õàðàêòåðíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ Êó-ëèõîðàäêè ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, íà÷èíàÿ ñ 3—4 äíÿ çàáîëåâàíèÿ (65—85 %), â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ äàæå âîçìîæíî ïîÿâëåíèå æåëòóõè. Ãåïàòîìåãàëèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïå÷åíè: ñíèæåíèå óðîâíÿ õîëåñòåðèíà, ïîâû–7–

øåíèå òðàíñàìèíàç, ïðè íåèçìåííûõ ïîêàçàòåëÿõ òèìîëîâîé è ñóëåìîâîé ïðîá. Ïî õàðàêòåðó òå÷åíèÿ Êó-ëèõîðàäêè ðàçëè÷àþò îñòðóþ, ïîäîñòðóþ, õðîíè÷åñêóþ è ñòåðòóþ áîëåçíè.  ïîñëåäíèå ãîäû Êó-ëèõîðàäêà ïî êëèíèêå ïðè îñòðîé ôîðìå ÷àùå íàïîìèíàåò òèôîïàðàòèôîçíûå çàáîëåâàíèÿ: õàðàêòåð òåìïåðàòóðíîé êðèâîé, íàëè÷èå ýêçàíòåìû, òèôîçíîãî ñòàòóñà, çàòîðìîæåííîñòè è àäèíàìèè, ãèïîòîíèè, áðàäèêàðäèè, óð÷àíèå ïðè ïàëüïàöèè êèøå÷íèêà, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, äàííûõ ãåìîãðàììû — ëåéêîïåíèÿ ñ îòíîñèòåëüíûì ëèìôîöèòîçîì. Ñìåðòíîñòü ïðè îñòðîé ôîðìå Êó-ëèõîðàäêè ñîñòàâëÿåò 1—2 %. Ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ îñòðóþ ôîðìó Êó-ëèõîðàäêè, õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ìîæåò ðàçâèòüñÿ â ïðîìåæóòêå îò 1 äî 20 ëåò ïîñëå ïåðâè÷íîé èíôåêöèè. Ñåðüåçíûì îñëîæíåíèåì õðîíè÷åñêîé Êó-ëèõîðàäêè ÿâëÿåòñÿ ýíäîêàðäèÿ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì àîðòàëüíûõ êëàïàíîâ ñåðäöà, à èíîãäà è ìèòðàëüíûõ. Îñîáåííî ÷àñòî ñòðàäàþò áîëüíûå ñ êëàïàííûìè ïîðîêàìè ñåðäöà è ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ñîñóäîâ. Êðîìå òîãî, â ãðóïïó ðèñêà ïî ðàçâèòèþ õðîíè÷åñêîé Êó-ëèõîðàäêè îòíîñÿòñÿ ëèöà ñ õðîíè÷åñêèìè áîëåçíÿìè ïî÷åê, ïå÷åíè è ïåðåíåñøèå ëþáûå òðàíñïëàíòàöèè, à òàêæå îíêîëîãè÷åñêèå áîëüíûå. Ëåòàëüíîñòü ïðè äàííîé ôîðìå èíôåêöèè äîñòèãàåò 65 %.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïðè Êó-ëèõîðàäêå íåò ñïåöèôè÷åñêèõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, íåâîçìîæíî óñòàíîâèòü òî÷íûé äèàãíîç áåç ñîîòâåòñòâóþùåãî ëàáîðàòîðíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ. Ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ìîæíî ïî ðåçóëüòàòàì íåêîòîðûõ ðóòèííûõ ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ, íàïðèìåð, ïî ÷èñëó òðîìáîöèòîâ, òàê êàê ó áîëüíûõ Êó-ëèõîðàäêîé íàáëþäàåòñÿ òðàíçèòîðíàÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ. Ïîäòâåðäèòü äèàãíîç ïîçâîëÿþò ñåðîëîãè÷åñêèå òåñòû, íàïðàâëåííûå íà îáíàðóæåíèå ÀÒ ïðîòèâ Àà êîêñèåëë Áåðíåòà. Íàèáîëåå øèðîêî äëÿ ýòèõ öåëåé èñïîëüçóåòñÿ ÍÌÔÀ. Êîêñèåëëû Áåðíåòà ìîæíî èäåíòèôèöèðîâàòü â èíôèöèðîâàííûõ òêàíÿõ ïóòåì èììóíîãèñòîõèìè÷åñêîãî îêðàøèâàíèÿ è ÄÍÊ-äèàãíîñòèêè. Êîêñèåëëû Áåðíåòà ñóùåñòâóþò â äâóõ àíòèãåííûõ ôàçàõ — ôàçå I è ôàçå II. Ýòè àíòèãåííûå ðàçëè÷èÿ î÷åíü âàæíû äëÿ äèàãíîñòèêè. Îñòðàÿ Êó-ëèõîðàäêà âñåãäà õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëåå âûñîêèì óðîâíåì ÀÒ ê Àà II ôàçû, íà íåñêîëüêî ïîðÿäêîâ. ÀÒ ê –8–

Àà II ôàçû îáíàðóæèâàþòñÿ ïåðâûìè íà ïåðâîé íåäåëå çàáîëåâàíèÿ.  öåëîì äëÿ îáðàçîâàíèÿ ÀÒ ê Àà I ôàçû êîêñèåëëàì Áåðíåòà íåîáõîäèìî áîëüøå âðåìåíè Òàêèì îáðàçîì, âûñîêèå óðîâíè ÀÒ ê I ôàçå íà ïîçäíèõ ñðîêàõ áîëåçíè â ñî÷åòàíèè ñ ïîñòîÿííûìè èëè ñíèæàþùèìèñÿ òèòðàìè ÀÒ êî II ôàçå íà ôîíå ðàçëè÷íûõ ïðèçíàêîâ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ãîâîðÿò î íàëè÷èè õðîíè÷åñêîé Êó-ëèõîðàäêè. ÀÒ ê I è II àíòèãåííûì ôàçàì ñîõðàíÿþòñÿ â òå÷åíèå ìåñÿöåâ è äàæå ëåò ïîñëå ïåðâè÷íîé èíôåêöèè. Èññëåäîâàíèÿìè ïîñëåäíèõ ëåò óñòàíîâëåíî, ÷òî äëÿ äîñòîâåðíîé äèàãíîñòèêè Êó-ðèêêåòñèîçà íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü óðîâíè ñïåöèôè÷åñêèõ ÀÒ, îòëè÷íûõ îò JgG, à èìåííî JgA è JgM. Ïðè îäíîâðåìåííîì èçó÷åíèè ýòèõ òðåõ êëàññîâ èììóíîãëîáóëèíîâ ïîâûøàåòñÿ ñïåöèôè÷íîñòü è òî÷íîñòü àíàëèçà. Òèòðû JgM ïîçâîëÿþò äèàãíîñòèðîâàòü ïåðâè÷íóþ èíôåêöèþ. Ó áîëüíûõ îñòðîé Êó-ëèõîðàäêîé íàáëþäàþò JgG êî II ôàçå è JgM ê I è II ôàçàì. Óâåëè÷åíèå òèòðîâ ÀÒ JgG è JgA ê I ôàçå ÷àñòî óêàçûâàåò íà ðàçâèòèå ýíäîêàðäèòà.

–9–

2. ÌÅÒÎÄÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ÊÓ-ËÈÕÎÐÀÄÊÈ

 ñâÿçè ñ ðàçíîîáðàçèåì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è îòñóòñòâèåì ïàòîàíîìîíè÷íûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ äèàãíîñòèêà Êóëèõîðàäêè îñíîâàíà íà ñåðîëîãè÷åñêèõ ìåòîäàõ èññëåäîâàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ ýòèõ öåëåé ïðèìåíÿþò ÐÑÊ, ÌÔÀ, ÍÌÔÀ, ÒÈÔÀ, à òàêæå áîëåå ñîâðåìåííûå ìåòîäû — ÕËÈÀ, ÔÈÀÂÐ, ÄÎÒ-ÒÈÔÀ, ÄÍÊ-äèàãíîñòèêó. Ðàçðàáàòûâàþòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèå òåñò-ñèñòåìû íà îñíîâå ìîíîêëîíàëüíûõ ÀÒ ê Àà êîêñèåëë Áåðíåòà.

2.1. Ìåòîäèêà çàáîðà ìàòåðèàëà äëÿ èññëåäîâàíèÿ. Ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè Ìàòåðèàëîì äëÿ èññëåäîâàíèÿ ñëóæàò ñûâîðîòêè êðîâè ëþäåé, êðóïíîãî è ìåëêîãî ðîãàòîãî ñêîòà, ïðîáû æåë÷è, ñóñïåíçèè îðãàíîâ ãðûçóíîâ è ïòèö, ñóñïåíçèè êëåùåé, ñìûâû ñ øåðñòè è ñ êîæè æèâîòíûõ. Ïðè ðàáîòå ñ ìàòåðèàëîì íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü îáû÷íûå ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè, ðåêîìåíäîâàííûå ïðè ðàáîòå ñ ðèêêåòñèÿìè («Áåçîïàñíîñòü ðàáîòû ñ ìèêðîîðãàíèçìàìè I—II ãðóïï ïàòîãåííîñòè», ñàíèòàðíûå ïðàâèëà 12.011-94. Ãîñêîìñàíýïèäíàäçîð Ðîññèè). Âî âðåìÿ ðàáîòû ñëåäóåò èçáåãàòü îáðàçîâàíèÿ àýðîçîëåé è ïîïàäàíèÿ èíôåêöèîííîãî àãåíòà íà êîæó. Ïîâåðõíîñòè, êîòîðûå ìîãóò áûòü êîíòàìèíèðîâàíû, íóæíî ðåãóëÿðíî îáðàáàòûâàòü ñïèðòîì èëè äðóãèìè äåçèíôåêòàíòàìè, ýôôåêòèâíûìè â îòíîøåíèè ðèêêåòñèé. Ñ öåëüþ äåçèíôåêöèè èññëåäóåìîãî ìàòåðèàëà ëàáîðàòîðíóþ ïîñóäó (ïðîáèðêè, ïèïåòêè, ìàçêè-îòïå÷àòêè, ÷àøêè Ïåòðè è äð.) ïîãðóæàþò íà 1 ÷ â 3%-é ðàñòâîð õëîðàìèíà èëè â 6%-é ðàñòâîð ïåðåêèñè âîäîðîäà. Çàòåì ïðîìûâàþò ïîä ïðîòî÷íîé âîäîé è àâòîêëàâèðóþò ïîä äàâëåíèåì 1,5 êÃñ/ñì2 (0,15 ÌÏÀÒ è 126 ± 2 0Ñ â òå÷åíèå 60 ìèí).

– 10 –

2.2. Ïîñòàíîâêà ðåàêöèè ñâÿçûâàíèÿ êîìïëåìåíòà  ÐÑÊ èñïîëüçóþò Àà êîêñèåëë Áåðíåòà, ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé ëèîôèëèçèðîâàííûå êîêñèåëëû, âûðàùåííûå â æåëòî÷íûõ ìåøêàõ êóðèíûõ ýìáðèîíîâ, èíàêòèâèðîâàííûå ôîðìàëèíîì è î÷èùåííûå îò áàëëàñòíûõ âåùåñòâ. Äàííûé ïðåïàðàò ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü êîìïëåìåíòñâÿçûâàþùèå ÀÒ ê êîêñèåëëàì Áåðíåòà.  äåíü ïîñòàíîâêè ÐÑÊ ñóõîé Àà ðàñòâîðÿþò â ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå â îáúåìå, óêàçàííîì íà ýòèêåòêå àìïóëû. Ðåàêöèþ ìîæíî ïðîâîäèòü â îáúåìå 0,5 ìë, 1 ìë è 1,25 ìë ïðè 4 °Ñ â òå÷åíèå 18 ÷ èëè ïðè 37 °Ñ â òå÷åíèå 1 ÷. Ïåðâîíà÷àëüíî âûïîëíÿþò òèòðîâàíèå êîìïëåìåíòà.  êà÷åñòâå åãî èñòî÷íèêà èñïîëüçóþò ñûâîðîòêó êðîâè ìîðñêèõ ñâèíîê, âçÿòóþ íàêàíóíå îïûòà, à òàêæå ïðèìåíÿþò çàìîðîæåííûé ïðè 20 °Ñ èëè ñóõîé êîìïëåìåíò. Èñõîäíûì ïðè òèòðîâàíèè êîìïëåìåíòà ÿâëÿåòñÿ åãî ðàçâåäåíèå 1 : 10.  ðÿä ïðîáèðîê îòìåðèâàþò ìèêðîïèïåòêîé ðàçëè÷íûå äîçû ðàçâåäåííîãî êîìïëåìåíòà ñ èíòåðâàëîì 0,01 ìë, îò 0,02 ìë äî 0,15—0,2 ìë. Îáúåì æèäêîñòè â êàæäîé ïðîáèðêå äîâîäÿò äî 0,75 ìë ñ ïðèáàâëåíèåì 0,9%-ãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà. Ïîñëå ýòîãî äîáàâëÿþò ïî 0,5 ìë ãåìîëèòè÷åñêîé ñèñòåìû, ïðîáèðêè âñòðÿõèâàþò è ñòàâÿò â òåðìîñòàò íà 30 ìèí ïðè 37 °Ñ, çàòåì ó÷èòûâàþò ðåçóëüòàò. Çà 1 åäèíèöó êîìïëåìåíòà óñëîâíî ïðèíèìàþò åãî êîëè÷åñòâî, êîòîðîå âûçûâàåò ïîëíûé ãåìîëèç, à çà 1 ïîëíóþ åãî åäèíèöó — êîëè÷åñòâî êîìïëåìåíòà âî âòîðîé ïðîáèðêå ñ ïîëíûì ãåìîëèçîì. Åñëè ÐÑÊ ïðîâîäÿò ïðè 4 °Ñ, òî â îïûò áåðóò 2 ïîëíûõ åäèíèöû êîìïëåìåíòà â ðàçâåäåíèè 1 : 10, à åñëè ïðè 37 °Ñ, òî áåðóò 1 ïîëíóþ åäèíèöó. Äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ãåìîëèòè÷åñêîé ñèñòåìû ýðèòðîöèòû áàðàíà îòìûâàþò 3 ðàçà ïî 10 ìèí 0,9%-ì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà ïðè 1500 îá/ìèí. Èç îñàäêà ýðèòðîöèòîâ áåðóò 0,3 ìë è äîâîäÿò 0,9%-ì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà äî 19 ìë. Ê ýòîé âçâåñè ïðèáàâëÿþò 10 ìë ãåìîëèòè÷åñêîé ñûâîðîòêè 1 : 1000, êîòîðóþ ãîòîâÿò ñëåäóþùèì îáðàçîì: 0,1 ìë èñõîäíîé ãåìîëèòè÷åñêîé ñûâîðîòêè ðàçâîäÿò 0,9%-ì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà ìåòîäîì ïîñëåäîâàòåëüíûõ äåñÿòèêðàòíûõ ðàçâåäåíèé. Ïåðåä èñïîëüçîâàíèåì ãåìîëèòè÷åñêóþ ñèñòåìó âûäåðæèâàþò ïðè 37 °Ñ â òåðìîñòàòå â òå÷åíèå 30 ìèí. – 11 –

Ïîñòàíîâêó îñíîâíîãî îïûòà â ïðîáèðêàõ â îáúåìå 1 ìë îñóùåñòâëÿþò ñëåäóþùèì îáðàçîì. Èíàêòèâèðîâàííûå ïðè 56 °Ñ â òå÷åíèå 30 ìèí èñïûòóåìûå ñûâîðîòêè ðàçâîäÿò äâóêðàòíî 0,9%-ì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà 1 : 10 è 1 : 20 è ðàçëèâàþò â ïðîáèðêè ïî 0,2 ìë. Çàòåì äîáàâëÿþò ïî 0,2 ìë ðàçâåäåííîãî Àà è ðàáî÷åé äîçû êîìïëåìåíòà. Ïðîáèðêè âñòðÿõèâàþò è ñòàâÿò â òåðìîñòàò ïðè 37 °Ñ íà 1 ÷. Ïîñëå ýêñïîçèöèè âíîñÿò â ïðîáèðêè ïî 0,4 ìë ãåìîëèòè÷åñêîé ñèñòåìû, òùàòåëüíî èõ âñòðÿõèâàþò è ñíîâà ïîìåùàþò â òåðìîñòàò íà 30 ìèí ïðè 37 °Ñ. Ó÷åò ðåçóëüòàòîâ ïî ÷åòûðåõêðåñòíîé ñèñòåìå ïðîâîäÿò íå ïîçäíåå, ÷åì ÷åðåç 1 ÷ ïîñëå òîãî, êàê øòàòèâ ñ ïðîáèðêàìè âûíóò èç òåðìîñòàòà. Ïîëîæèòåëüíîé ñ÷èòàåòñÿ ðåàêöèÿ ïðè íàëè÷èè çàäåðæêè ãåìîëèçà íå ìåíåå ÷åì íà 3+ (ãåìîëèç 25 %, íàäîñàäî÷íàÿ æèäêîñòü ñëåãêà îêðàøåíà â ðîçîâûé öâåò, õîðîøî âèäåí îñàäîê). Ïîñòàíîâêà îñíîâíîãî îïûòà ñîïðîâîæäàåòñÿ ñëåäóþùèìè êîíòðîëÿìè: 1) êîíòðîëü èñïûòóåìîé ñûâîðîòêè: 0,2 ìë ñûâîðîòêè â ðàçâåäåíèè 1 : 10 + 0,2 ìë 0,9%-ãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà + 0,2 ìë êîìïëåìåíòà â ðàáî÷åé äîçå; 2) êîíòðîëü ÀÃ: 0,2 ìë Àà + 0,2 ìë 0,9%-ãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà + 0,2 ìë êîìïëåìåíòà â ðàáî÷åé äîçå; 3) êîíòðîëü êîìïëåìåíòà ñòàâÿò ïàðàëëåëüíî â 3 ðÿäàõ ïðîáèðîê: 1-ÿ — 0,2 ìë êîìïëåìåíòà + 0,5 ìë 0,9%-ãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà; 2-ÿ — 0,1 ìë êîìïëåìåíòà + 0,5 ìë 0,9%-ãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà; 3-ÿ — 0,05 ìë êîìïëåìåíòà + 0,55 ìë 0,9%-ãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà; 4) êîíòðîëü ãåìîëèòè÷åñêîé ñèñòåìû — ñòàâÿò â 2 ïðîáèðêàõ: 1-ÿ — 0,4 ìë 0,9%-ãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà + 0,2 ìë êîìïëåìåíòà; 2-ÿ — 0,6 ìë 0,9%-ãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà; 5) êîíòðîëü èììóííîé ñûâîðîòêè, âûïóñêàåìîé â êîìïëåêòå ñ äèàãíîñòèêóìîì: 0,2 ìë èììóííîé ñûâîðîòêè + 0,2 ìë Àà è 0,2 ìë êîìïëåìåíòà â ðàáî÷èõ äîçàõ; 6) êîíòðîëü ðàáî÷åé äîçû äèàãíîñòèêóìà: â ðÿä ïðîáèðîê ðàçëèâàþò ïî 0,2 ìë Àà â äâóêðàòíûõ ðàçâåäåíèÿõ îò 1 : 4 äî 1 : 64.  êàæäóþ ïðîáèðêó äîáàâëÿþò ïî 0,2 ìë èììóííîé ñûâîðîòêè â äâóêðàòíûõ ðàçâåäåíèÿõ îò 1 : 4 äî 1 : 64 è ïî 0,2 ìë êîìïëåìåíòà â ðàáî÷åé äîçå. Äîáàâëåíèå ãåìîëèòè÷åñêîé ñèñòåìû â ïðî÷èå óñëîâèÿ îïûòà äëÿ êîíòðîëåé äîëæíû áûòü îäèíàêîâûìè ñ îïûòíûìè ðÿäàìè. – 12 –

Ïðè ïîëó÷åíèè ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà â ðàçâåäåíèÿõ èñïûòóåìîé ñûâîðîòêè 1 : 10 èëè 1 : 20 ãîòîâÿò åå ïîñëåäóþùèå äâóêðàòíûå ðàçâåäåíèÿ äî 1 : 640 è âíîâü ïðîâîäÿò ÐÑÊ. ÐÑÊ ñòàíîâèòñÿ ïîëîæèòåëüíîé â êîíöå 1-é èëè 2-é íåäåëè îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ Êó-ëèõîðàäêîé.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïîÿâëåíèå êîìïëåìåíòñâÿçûâàþùèõ ÀÒ âîçìîæíî è â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè. Ó ðàçíûõ áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ êîëåáàíèÿ òèòðîâ îò 1 : 10 äî 1 : 1280. Äèàãíîñòè÷åñêèì òèòðîì ïðè îäíîêðàòíîì èññëåäîâàíèè ñûâîðîòîê áîëüíûõ ñ÷èòàþò òèòð ≥ 1 : 80. Åñëè ÀÒ îáíàðóæåíû â áîëåå íèçêèõ òèòðàõ, òî íåîáõîäèìî ïðîâåñòè èññëåäîâàíèå ïàðíûõ ñûâîðîòîê ñ èíòåðâàëîì â 10—14 äíåé. Î íàëè÷èè çàáîëåâàíèÿ Êó-ëèõîðàäêîé áóäåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü íàðàñòàíèå òèòðà ÀÒ â 4 ðàçà è áîëåå. Åñëè æå òèòðû îñòàíóòñÿ íèçêèìè, òî ýòî ðåçóëüòàò ïðîøëîãî çàáîëåâàíèÿ èëè âàêöèíàöèè ïðîòèâ äàííîé èíôåêöèè.

2.3. Âûÿâëåíèå âîçáóäèòåëÿ Êó-ëèõîðàäêè ìåòîäîì ôëóîðåñöèðóþùèõ àíòèòåë Äëÿ áûñòðîãî âûñîêîãî ñïåöèôè÷åñêîãî âûÿâëåíèÿ êîêñèåëë Áåðíåòà â ìàòåðèàëå îò ëþäåé, æèâîòíûõ, ÷ëåíèñòîíîãèõ, êóðèíûõ ýìáðèîíîâ, â êóëüòóðå òêàíåé è îáúåêòàõ âíåøíåé ñðåäû (âîçäóõ, âîäà, ñìûâû ñ ïîâåðõíîñòåé) ðàçðàáîòàíû ñóõèå ëþìèíåñöèðóþùèå ðèêêåòñèîçíûå ÀÒ äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â ÌÔÀ. Ïðåäìåòíûå ñòåêëà, íà êîòîðûõ ãîòîâÿò ìàçêè äëÿ ÌÔÀ, äîëæíû áûòü òùàòåëüíî îáåçæèðåíû. Æèäêèå ìàòåðèàëû (âçâåñè, ñóñïåíçèè, ýìóëüñèè) íàíîñÿò íà ñòåêëî â âèäå êàïëè è ðàñïðåäåëÿþò òîíêèì ðîâíûì ñëîåì. Îáùåïðèíÿòûì ñïîñîáîì ãîòîâÿò ìàçêè èç êðîâè. Èç òêàíåé è îðãàíîâ æèâîòíûõ, êóðèíûõ ýìáðèîíîâ, ÷ëåíèñòîíîãèõ, êóëüòóðû òêàíåé è äðóãèõ ïëîòíûõ îáúåêòîâ ãîòîâÿò ìàçêè-îòïå÷àòêè. Ìîæíî ãîòîâèòü ìàçêè èç 3—4 ìëðä âçâåñè ëèîôèëèçèðîâàííîãî êîðïóñêóëÿðíîãî ÀÃ. Åñëè èññëåäîâàíèþ ïîäëåæàò æåëòî÷íûå ìåøêè êóðèíûõ ýìáðèîíîâ, òî èç íèõ ïðåäâàðèòåëüíî äåëàþò âçâåñü íà 0,9%-ì ðàñòâîðå íàòðèÿ õëîðèäà â ñîîòíîøåíèè 1 : 5 èëè 1 : 10, èç êîòîðîé çàòåì ãîòîâÿò ìàçîê. Ñòåêëà ñ íàíåñåííûì ìàòåðèàëîì ïîäñóøèâàþò íà âîçäóõå è â òå÷åíèå 20 ìèí ôèêñèðóþò 96-ãðàäóñíûì ýòàíîëîì, àöåòî– 13 –

íîì èëè ñìåñüþ Íèêèôîðîâà. Ãðàíèöó èññëåäóåìîãî ìàòåðèàëà îòìå÷àþò âîñêîâûì êàðàíäàøîì íà îáðàòíîé ñòîðîíå ñòåêëà. Ñóõèå ëþìèíåñöèðóþùèå ÀÒ ðàñòâîðÿþò â 0,5 ìë äèñòèëëèðîâàííîé âîäû, à çàòåì ðàçâîäÿò 0,9%-ì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà (ðÍ 7,2—7,4) äî ðàáî÷åãî ðàçâåäåíèÿ, êîòîðîå íóæíî îïðåäåëèòü çàðàíåå. Ïåðåä îêðàñêîé ôèêñèðîâàííûå ìàçêè ïîìåùàþò âî âëàæíóþ êàìåðó è íàíîñÿò íà íèõ êàïëþ ëþìèíåñöèðóþùèõ ÀÒ. ×åðåç 15—20 ìèí ïðåïàðàò ïðîìûâàþò ïðîòî÷íîé âîäîïðîâîäíîé âîäîé, ñïîëàñêèâàþò äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé è âûñóøèâàþò íà âîçäóõå. Ëþìèíåñöèðóþùèå ÀÒ ìîæíî èñïîëüçîâàòü êàê â ÷èñòîì âèäå, òàê è â ñìåñè ñ êîíòðàñòèðóþùèì áû÷üèì àëüáóìèíîì, ìå÷åííûì ðîäàìèíîì. Äëÿ ýòîãî íà ñòåêëà íàíîñÿò ñìåñü ñïåöèôè÷åñêîãî êîíúþãàòà è áû÷üåãî àëüáóìèíà, ìå÷åííîãî ðîäàìèíîì. Îêðàøåííûå ïðåïàðàòû ïðîñìàòðèâàþò â ëþìèíåñöåíòíîì ìèêðîñêîïå ñ âîçáóæäåíèåì ñâå÷åíèÿ â ñèíåôèîëåòîâîé îáëàñòè ñïåêòðà, èñïîëüçóÿ íåôëóîðåñöèðóþùåå ìàñëî èëè õèìè÷åñêè ÷èñòûé äèìåòèëôòàëàò. Íà ãîòîâûé ïðåïàðàò íàíîñÿò êàïëþ ñìåñè: 9 ÷àñòåé ãëèöåðèíà è 1 ÷àñòü 0,9%-ãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà è ïðîñìàòðèâàþò ïîä ìèêðîñêîïîì áåç ïîêðîâíûõ ñòåêîë (ïîêàçàòåëü ïðåëîìëåíèÿ íåôëóîðåñöèðóþùåãî ìàñëà 1,515 ± 0,002). Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ÿðêîãî ñâå÷åíèÿ ðèêêåòñèé íåîáõîäèìî òùàòåëüíî öåíòðèðîâàòü îñâåòèòåëüíóþ ñèñòåìó ìèêðîñêîïà è ïîäîáðàòü ñîîòâåòñòâóþùèå ñâåòîôèëüòðû. Êîêñèåëëû Áåðíåòà, îêðàøåííûå ëþìèíåñöèðóþùèìè JG, èìåþò ÷åòêîå ÿðêîå çåëåíîå ñâå÷åíèå, êîòîðîå ëîêàëèçóåòñÿ ïî ïåðèôåðèè êëåòêè. Åñëè ëþìèíåñöèðóþùèå ÀÒ èìåþò íèçêèé êðàñÿùèé òèòð, òî îêðàøèâàåòñÿ âñÿ êëåòêà. Äëÿ îöåíêè èíòåíñèâíîñòè ñïåöèôè÷åñêîãî ñâå÷åíèÿ èñïîëüçóþò ÷åòûðåõêðåñòíóþ ñèñòåìó — ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì ñ÷èòàåòñÿ ôëóîðåñöåíöèÿ ðèêêåòñèé íå ìåíåå ÷åì íà 3+ ïðè íàëè÷èè 3—5 êëåòîê â êàæäîì ïîëå çðåíèÿ.  êà÷åñòâå ïîëîæèòåëüíîãî êîíòðîëÿ íåîáõîäèìî èìåòü ìàçîê èç Àà êîêñèåëë Áåðíåòà, îáðàáîòàííûé ðàáî÷èì ðàçâåäåíèåì ëþìèíåñöèðóþùèõ ñïåöèôè÷åñêèõ ÀÒ.

– 14 –

2.4. Îáíàðóæåíèå àíòèòåë ê êîêñèåëëàì Áåðíåòà íåïðÿìûì ìåòîäîì ôëóîðåñöèðóþùèõ àíòèòåë Î÷èùåííûé êîðïóñêóëÿðíûé Àà äëÿ ÃÌÔÀ ãîòîâÿò èç æåëòî÷íûõ ìåøêîâ êóðèíûõ ýìáðèîíîâ, èíôèöèðîâàííûõ êîêñèåëëàìè Áåðíåòà. Êîêñèåëëû èíàêòèâèðóþò ôîðìàëèíîì è îñâîáîæäàþò îò áàëëàñòíûõ ñîåäèíåíèé. Äàííûé ïðåïàðàò ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü ÀÒ ê âîçáóäèòåëþ Êó-ëèõîðàäêè. Àà ðàçâîäÿò äî ðàáî÷åãî ðàçâåäåíèÿ 0,9%-ì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà, ðÍ 7,2—7,4. Íà òùàòåëüíî îáåçæèðåííûå ïðåäìåòíûå ñòåêëà íàíîñÿò Àà — ïî 1—2 ìêë íà ïÿòíî, âûñóøèâàþò íà âîçäóõå è ôèêñèðóþò â 96-ãðàäóñíîì ñïèðòå 15 ìèí. Ãîòîâûå ïðåäìåòíûå ñòåêëà è ñóñïåíçèþ Àà õðàíÿò â ìîðîçèëüíîé êàìåðå ïðè 20—(70) °Ñ. Êîíòðîëüíóþ ïîëîæèòåëüíóþ ñûâîðîòêó ðàçâîäÿò 0,9%-ì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà äî ðàáî÷åãî ðàçâåäåíèÿ, óêàçàííîãî íà ýòèêåòêå, à êîíòðîëüíóþ îòðèöàòåëüíóþ ñûâîðîòêó — äî ðàçâåäåíèÿ 1 : 16. Èññëåäóåìûå ñûâîðîòêè ðàçâîäÿò ôèçðàñòâîðîì, ÷òîáû ïîëó÷èòü ðàçâåäåíèÿ 1 : 8, 1 : 16, 1 : 32, 1 : 64. Ñòåêëà ñ ôèêñèðîâàííûì Àà âûíèìàþò èç õîëîäèëüíèêà è îñòàâëÿþò íà 20 ìèí ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå. Íà êàæäîå ïÿòíî íàíîñÿò ïî 20 ìêë âûøåóêàçàííûõ ðàçâåäåíèé ñûâîðîòîê, íà÷èíàÿ ñ ìàêñèìàëüíîãî. Ñòåêëà âûäåðæèâàþò 20 ìèí âî âëàæíîé êàìåðå ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå. Ïîñëå ýòîãî èõ îòìûâàþò 1 ðàç 20 ìèí èëè 3 ðàçà ïî 5 ìèí 0,9%-ì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà, âûñóøèâàþò íà âîçäóõå. Íà ìàçêè íàíîñÿò ïî 25 ìêë ñìåñè ðàâíûõ îáúåìîâ ôëóîðåñöèðóþùèõ JG ïðîòèâ ãëîáóëèíîâ ÷åëîâåêà è ÁÑÀ. Ñòåêëà ñíîâà ïîìåùàþò íà 20 ìèí âî âëàæíóþ êàìåðó ïðè 20 °Ñ. Çàòåì èõ ïðîìûâàþò 20 ìèí îäíîêðàòíî èëè ïî 5 ìèí òðåõêðàòíî 0,9%-ì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà, îïîëàñêèâàþò äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé è âûñóøèâàþò íà âîçäóõå. Ìàçêè ïðîñìàòðèâàþò â ëþìèíåñöåíòíîì ìèêðîñêîïå (îáúåêòèâ 60õ, îêóëÿð 7õ) ñ ìàñëÿíîé èììåðñèåé ñî ñâåòîôèëüòðàìè ÁÑ-8-3, ÑÇÑ-24-4, ÔÔÑ-1-4 è ÆÑ-18+19 ¹ 1. Ïîñòàíîâêó ÍÌÔÀ íåîáõîäèìî ñîïðîâîæäàòü ñëåäóþùèìè êîíòðîëÿìè: 1) êîíòðîëü ñ ïîëîæèòåëüíîé ñûâîðîòêîé (äîëæíî íàáëþäàòüñÿ ñâå÷åíèå ïî ïåðèôåðèè êîêñèåëë íà 3+ èëè 4+); 2) êîíòðîëü ñ îòðèöàòåëüíîé ñûâîðîòêîé (ñâå÷åíèÿ ïî ïåðèôåðèè – 15 –

êëåòîê áûòü íå äîëæíî); 3) êîíòðîëü íà îòñóòñòâèå íåñïåöèôè÷åñêîãî ñâå÷åíèÿ JG ôëóîðåñöèðóþùèõ ïðîòèâ ãëîáóëèíîâ ÷åëîâåêà (ñâå÷åíèå ïî ïåðèôåðèè êîêñèåëë äîëæíî îòñóòñòâîâàòü). Äëÿ îöåíêè èíòåíñèâíîñòè ñâå÷åíèÿ èñïîëüçóþò ÷åòûðåõêðåñòíóþ ñèñòåìó: 4+ è 3+ — ÿðêàÿ ôëóîðåñöåíöèÿ çåëåíîãî öâåòà ïî ïåðèôåðèè êëåòêè êîêñèåëë, ÷åòêî êîíòðàñòèðóþùàÿ ñ åå òåëîì; 2+ — ñëàáîå, íî ÿâíîå çåëåíîå ñâå÷åíèå ïåðèôåðèè êëåòêè; 1+ — î÷åíü ñëàáîå ñâå÷åíèå ïåðèôåðèè êëåòêè, íå êîíòðàñòèðóþùåå ñ åå òåëîì. Ïîëîæèòåëüíûì ñ÷èòàåòñÿ ðåçóëüòàò, åñëè íàáëþäàþò ñâå÷åíèå íà 3+ èëè 4+ â äàííîì ðàçâåäåíèè. Äèàãíîñòè÷åñêèé òèòð â ÍÌÔÀ ñîñòàâëÿåò 1 : 32, â ýòîì ñëó÷àå ïðîâîäÿò äîïîëíèòåëüíîå òèòðîâàíèå ñûâîðîòêè. Äëÿ äèàãíîñòèêè Êó-ëèõîðàäêè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü èññëåäîâàíèå ïàðíûõ ñûâîðîòîê, ïîëó÷åííûõ ñ èíòåðâàëîì â 2—3 íåäåëè. Âûÿâëåíèå âûñîêèõ òèòðîâ ÀÒ ïðè îäíîêðàòíîì çàáîðå êðîâè èëè íàðàñòàíèå èõ â 4 è áîëåå ðàçà (ïðè àíàëèçå ïàðíûõ ñûâîðîòîê) ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà Êó-ëèõîðàäêè.

2.5. Âûÿâëåíèå àíòèòåë ê êîêñèåëëàì Áåðíåòà ñ ïîìîùüþ èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà Èììóíîôåðìåíòíàÿ òåñò-ñèñòåìà ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü JgG ê êîêñèåëëàì Áåðíåòà â ñûâîðîòêå êðîâè ÷åëîâåêà êàê íà ðàííèõ ñðîêàõ áîëåçíè, òàê è íà ïðîòÿæåíèè ðÿäà ëåò ïîñëå ïåðåíåñåííîé Êó-ëèõîðàäêè, ïîýòîìó ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà äëÿ òåêóùåé è ðåòðîñïåêòèâíîé äèàãíîñòèêè ýòîé èíôåêöèè. Òåñòñèñòåìà ðàçðàáîòàíà â èíñòèòóòå èì. Ïàñòåðà ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà è ïðîèçâîäèòñÿ â îãðàíè÷åííîì îáúåìå. Âñå ðàñòâîðû è ðåàãåíòû ïîäãîòàâëèâàþò ñîãëàñíî èíñòðóêöèè, ïðèëàãàåìîé ê äèàãíîñòè÷åñêîìó íàáîðó, è ïåðåä íà÷àëîì ðàáîòû â òå÷åíèå 30 ìèí âûäåðæèâàþò ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå. Ïîñòàíîâêà ÒÈÔÀ âêëþ÷àåò â ñåáÿ íåñêîëüêî ýòàïîâ: 1. Ãèäðàòàöèÿ ñîðáèðîâàííîãî Êó-àíòèãåí. Âî âñå ëóíêè ñòðèïîâ âíîñÿò ïî 200—300 ìêë îðàíæåâîãî ðàñòâîðà ÔÁÐ ñ òâèí-80 è èíêóáèðóþò 1—2 ìèí ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå, à çàòåì ðàñòâîð âûòðÿõèâàþò èëè óäàëÿþò ñ ïîìîùüþ îòñàñûâàòåëÿ. – 16 –

2. Ñâÿçûâàíèå Êó-àíòèòåë. Îäíó èç ëóíîê (À1) îñòàâëÿþò íåçàïîëíåííîé (êîíòðîëü ñóáñòðàòà), äðóãóþ (Â2) — òàêæå îñòàâëÿþò íåçàïîëíåííîé (êîíòðîëü êîíúþãàòà).  äâå ëóíêè âíîñÿò ïî 100 ìêë êðàñíîãî ðàñòâîðà ñûâîðîòêè, ñîäåðæàùåé JgG ê êîêñèåëëàì Áåðíåòà, â äâå äðóãèõ æå — ïî 100 ìêë çåëåíîãî ðàñòâîðà ñûâîðîòêè, íå ñîäåðæàùåé JgG ê êîêñèåëëàì Áåðíåòà (ñîîòâåòñòâåííî ïîëîæèòåëüíûé è îòðèöàòåëüíûé êîíòðîëè). Âî âñå îñòàëüíûå ëóíêè âíîñÿò ïî 90 ìêë îðàíæåâîãî ðàñòâîðà ÔÁÐ ñ òâèíîì-80 è 10 ìêë èññëåäóåìûõ ñûâîðîòîê, ïðåäâàðèòåëüíî ðàçâåäåííûõ òåì æå ðàñòâîðîì â 40 ðàç.  êîíå÷íîì ñ÷åòå èññëåäóåìàÿ ñûâîðîòêà ðàçâîäèòñÿ â ëóíêå â 400 ðàç. Ïëàíøåò çàêðûâàþò êðûøêîé è èíêóáèðóþò â òå÷åíèå 1 ÷ ïðè 37 °Ñ. Ïîñëå ýòîãî ëóíêè 3 ðàçà ïðîìûâàþò îðàíæåâûì ðàñòâîðîì ÔÁÐ ñ òâèí-80. 3. Ñâÿçûâàíèå êîíúþãàòà. Âî âñå ëóíêè, êðîìå À1, âíîñÿò ïî 100 ìêë ðàáî÷åãî ðàñòâîðà êîíúþãàòà îðàíæåâîãî öâåòà, ïëàíøåò íàêðûâàþò êðûøêîé è èíêóáèðóþò ïðè 37 °Ñ â òå÷åíèå 1 ÷ âî âëàæíîé êàìåðå. Çàòåì ëóíêè ïÿòèêðàòíî ïðîìûâàþò îðàíæåâûì ðàñòâîðîì ÔÁÐ ñ òâèí-80. 4. Ïðîâåäåíèå ôåðìåíòàòèâíîé ðåàêöèè. Âî âñå ëóíêè äîáàâëÿþò ïî 100 ìêë ñóáñòðàòíîãî ðàñòâîðà (ñìåñü ÎÔÄ ñ ðàñòâîðîì ïåðîêñèäàçû õðåíà), ïëàíøåò íàêðûâàþò êðûøêîé è âûäåðæèâàþò â òåìíîòå 20 ìèí ïðè 15—25 °Ñ. 5. Îñòàíîâêà ôåðìåíòàòèâíîé ðåàêöèè. Ðåàêöèþ îñòàíàâëèâàþò âíåñåíèåì â êàæäóþ ëóíêó ïî 50 ìêë ðàñòâîðà ñåðíîé êèñëîòû. Ó÷åò ðåçóëüòàòîâ ïðîâîäÿò âèçóàëüíî èëè èíñòðóìåíòàëüíî. Åñëè ðåàêöèÿ âûïîëíåíà ïðàâèëüíî, òî ñîäåðæèìîå ëóíîê ñ êîíòðîëåì ñóáñòðàòà è îòðèöàòåëüíûì êîíòðîëåì äîëæíî áûòü áåñöâåòíûì èëè áëåäíî-æåëòûì, à ñ ïîëîæèòåëüíûì êîíòðîëåì — ïðèîáðåñòè æåëòî-êîðè÷íåâóþ îêðàñêó. Ïðè âèçóàëüíîì ó÷åòå èññëåäóåìûé îáðàçåö îöåíèâàåòñÿ êàê ïîëîæèòåëüíûé, åñëè èìåþòñÿ îò÷åòëèâûå ðàçëè÷èÿ â èíòåíñèâíîñòè åãî îêðàøèâàíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ðàñòâîðàìè â ëóíêàõ ñ êîíòðîëÿìè ñóáñòðàòà, êîíúþãàòà, è îòðèöàòåëüíûé. Èíñòðóìåíòàëüíûé ó÷åò ïðåäïîëàãàåò èçìåðåíèå ÎÏ ïðè äëèíå âîëíû 490 íì íåïîñðåäñòâåííî â ëóíêàõ ïëàíøåòà ñ ïîìîùüþ âåðòèêàëüíîãî ôîòîìåòðà.  êà÷åñòâå êþâåòû ñðàâíåíèÿ ñëóæèò ëóíêà À1 ñ êîíòðîëåì ñóáñòðàòà. Ïðè ïðàâèëüíîì ïðîâåäåíèè àíàëèçà ñðåäíåå çíà÷åíèå â ëóíêàõ ñ «+» êîíòðîëåì äîëæíî áûòü íå ìåíåå – 17 –

0,8 ± 0,1 åäèíèö ÎÏ, à â ëóíêàõ ñ «-» êîíòðîëåì — íå äîëæíî ïðåâûøàòü 0,15 ± 0,05. Îöåíêó ðåçóëüòàòîâ ïðîâîäÿò ñëåäóþùèì îáðàçîì: åñëè îòíîøåíèå ñðåäíåãî çíà÷åíèÿ ÎÏ (ÎÏñð) èññëåäóåìîé ñûâîðîòêè ê ÎÏñð «-» êîíòðîëÿ ≥ 3 è ïðè ýòîì ÎÏñð èññëåäóåìîé ñûâîðîòêè èìååò çíà÷åíèå âûøå 0,5 åäèíèö, òî ýòîò ðåçóëüòàò ñëåäóåò îöåíèâàòü êàê ïîëîæèòåëüíûé. Åñëè ñîîòíîøåíèå ÎÏñð èññëåäóåìîé ñûâîðîòêè ê ÎÏñð «-» êîíòðîëÿ ≤ 3 èëè ÎÏñð èññëåäóåìîé ñûâîðîòêè ≤ 5, òî ðåçóëüòàò îöåíèâàþò êàê îòðèöàòåëüíûé. Ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò ÒÈÔÀ ìîæåò óêàçûâàòü êàê íà òåêóùèå çàáîëåâàíèÿ Êó-ëèõîðàäêîé, òàê è íà èíôèöèðîâàííîñòü èëè èììóíèçàöèþ êîêñèåëëàìè Áåðíåòà â ïðîøëîì. Äëÿ èõ äèôôåðåíöèàöèè ñëåäóåò èññëåäîâàòü ïàðíûå ñûâîðîòêè ñ èíòåðâàëîì â 7—10 äíåé: íàðàñòàíèå òèòðîâ â 4 ðàçà è áîëåå ãîâîðèò î íàëè÷èè òåêóùåé êîêñèåëëåçíîé èíôåêöèè. Ïðè îäíîêðàòíîì èññëåäîâàíèè ñûâîðîòêè î íåäàâíî ïåðåíåñåííîé Êóëèõîðàäêè ñâèäåòåëüñòâóþò åå âûñîêèå òèòðû (! 1 : 3200).

2.6. Îáíàðóæåíèå àíòèãåíîâ êîêñèåëë Áåðíåòà ñ ïîìîùüþ èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà ÀÒ êîêñèåëë Áåðíåòà ìîæíî âûÿâëÿòü çà ñ÷åò èõ ñâÿçûâàíèÿ ñ ïîëèêëîíàëüíûìè ÀÒ, ñîðáèðóåìûìè íà ïîâåðõíîñòè ëóíîê ñòðèïîâ, â îáúåêòàõ âíåøíåé ñðåäû (ñìûâû ñî øêóð êîðîâ, êîç è îâåö) è â ìàòåðèàëàõ áèîëîãè÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (îðãàíû, êëåùè, ñûâîðîòêè). Ýêñïåðèìåíòàëüíûå ñåðèè òåñò-ñèñòåìû âûïóñêàåò èíñòèòóò èì. Ïàñòåðà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Âñå ðàñòâîðû è ðåàãåíòû ðàçâîäÿò ñîãëàñíî èíñòðóêöèè, ïðèëàãàåìîé ê äèàãíîñòè÷åñêîìó íàáîðó, è ïåðåä íà÷àëîì ðàáîòû âûäåðæèâàþò ïðè 15—25 °Ñ â òå÷åíèå 30 ìèí. Ìåòîäèêà ïîñòàíîâêè ÒÈÔÀ ñîñòîèò èç íåñêîëüêèõ ýòàïîâ: 1. Ñîðáöèÿ Êó-àíòèòåë. Âî âñå ëóíêè ñòðèïîâ âíîñÿò ïî 100 ìêë ãîëóáîãî ðàñòâîðà ÀÒ ïðîòèâ êîêñèåëë Áåðíåòà, ïëàíøåò çàêðûâàþò êðûøêîé è èíêóáèðóþò 12—24 ÷ ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå. Çàòåì ðàñòâîð âñòðÿõèâàþò èëè óäàëÿþò íàñîñîì è ïðîìûâàþò 2 ðàçà ðàñòâîðîì ÔÁÐ ñ òâèí-80 (âíîñÿò åãî â êàæäóþ ëóíêó ïî 200—300 ìêë ñ ïîñëåäóþùèì óäàëåíèåì). 2. Ñâÿçûâàíèå Êó-àíòèãåíà. Îäíó èç ëóíîê (À1) îñòàâëÿþò íåçàïîëíåííîé (êîíòðîëü ñóáñòðàòà).  äâå ëóíêè âíîñÿò ïî 100 ìêë – 18 –

êðàñíîãî ðàñòâîðà, ñîäåðæàùåãî Àà êîêñèåëë Áåðíåòà («+» êîíòðîëü), â äâå äðóãèå ëóíêè — ïî 100 ìêë çåëåíîãî ðàñòâîðà, ñîäåðæàùåãî ãåòåðîëîãè÷íûé Àà («-» êîíòðîëü), à â îñòàëüíûå ëóíêè âíîñÿò ïî 100 ìêë èññëåäóåìûõ îáðàçöîâ. Ïëàíøåòû çàêðûâàþò êðûøêîé è èíêóáèðóþò 1 ÷ ïðè 37 °Ñ. Çàòåì ëóíêè ïðîìûâàþò 3 ðàçà ÔÑÁ ñ òâèí-80. 3. Ñâÿçûâàíèå êîíúþãàòà. Âî âñå ëóíêè, êðîìå À1, âíîñÿò ïî 100 ìêë ðàáî÷åãî ðàñòâîðà êîíúþãàòà — ïîëèêëîíàëüíûå ÀÒ ê êîêñèåëëàì Áåðíåòà, ìå÷åííûå ïåðîêñèäàçîé õðåíà. Ïëàíøåò íàêðûâàþò êðûøêîé è èíêóáèðóþò âî âëàæíîé êàìåðå ïðè 37 °Ñ 1 ÷, çàòåì îòìûâàþò 5 ðàç ÔÑÁ ñ òâèí-80. 4. Ïðîâåäåíèå ôåðìåíòàòèâíîé ðåàêöèè. Âî âñå ëóíêè âíîñÿò ïî 100 ìêë ñóáñòðàòíîãî ðàñòâîðà (ñìåñü ÎÔÄ è ïåðåêèñè âîäîðîäà íà öèòðàòíîì áóôåðå), ïëàíøåò çàêðûâàþò êðûøêîé è âûäåðæèâàþò 20 ìèí â òåìíîòå ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå. 5. Îñòàíîâêà ôåðìåíòàòèâíîé ðåàêöèè. Ðåàêöèþ îñòàíàâëèâàþò âíåñåíèåì â êàæäóþ ëóíêó ïî 50 ìêë ðàñòâîðà ñåðíîé êèñëîòû. Ïî îêîí÷àíèè ðåàêöèè îñóùåñòâëÿþò åå âèçóàëüíûé èëè èíñòðóìåíòàëüíûé ó÷åò. Ïðè ïðàâèëüíîì ïðîâåäåíèè âñåõ ñòàäèé àíàëèçà ñîäåðæèìîå ëóíîê ñ êîíòðîëåì ñóáñòðàòà è «-» êîíòðîëåì îñòàåòñÿ áåñöâåòíûì èëè áëåäíî-æåëòûì, à ñ «+» êîíòðîëåì ïðèîáðåòàåò æåëòî-êîðè÷íåâóþ îêðàñêó. Ïðè âèçóàëüíîì ó÷åòå èññëåäóåìûé îáðàçåö ñ÷èòàåòñÿ ïîëîæèòåëüíûì, åñëè èìåþòñÿ îò÷åòëèâûå ðàçëè÷èÿ â èíòåíñèâíîñòè åãî îêðàøèâàíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ðàñòâîðàìè â ëóíêàõ ñ êîíòðîëåì ñóáñòðàòà è «-» êîíòðîëåì. Ïðè èíñòðóìåíòàëüíîì ó÷åòå èçìåðÿþò ÎÏ ïðè äëèíå âîëíû 490 ìì íåïîñðåäñòâåííî â ëóíêàõ ïëàíøåòà ñ ïîìîùüþ âåðòèêàëüíîãî ôîòîìåòðà.  êà÷åñòâå êþâåòû ñðàâíåíèÿ ñëóæèò ëóíêà À1 ñ êîíòðîëåì ñóáñòðàòà. Åñëè àíàëèç ïðîâåäåí ïðàâèëüíî, òî ñðåäíåå çíà÷åíèå ÎÏ â ëóíêàõ ñ «+» êîíòðîëåì äîëæíî áûòü íå ìåíåå 0,4 åäèíèö ÎÏ, à â ëóíêàõ ñ «-» êîíòðîëåì — íå ïðåâûøàòü 0,2. Êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó ÒÈÔÀ ïðîâîäÿò ïî ôîðìóëå: Ê = 0,1 + ÎÏñð — äëÿ «-» êîíòðîëÿ. Åñëè ÎÏ èññëåäóåìîé ïðîáû > Ê, òî åå èññëåäóþò ïîâòîðíî â äóáëèêàòå è ïðè ïîëó÷åíèè àíàëîãè÷íîãî ðåçóëüòàòà ñ÷èòàþò ñîäåðæàùåé Êó-àíòèãåí. Åñëè ÎÏ èññëåäóåìîé ïðîáû ≤ Ê, òî ñ÷èòàþò, ÷òî îíà íå ñîäåðæèò Êó-àíòèãåí. – 19 –

2.7. Ïîñòàíîâêà òâåðäîôàçíîãî õåìèëþìèíåñöåíòíîãî àíàëèçà Äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîêñèåëëåçíîãî Àà è ÀÒ ê ïîñòàíîâêå òâåðäîôàçíîãî õåìèëþìèíåñöåíòíîãî àíàëèçà èñïîëüçóþò ñýíäâè÷-âàðèàíò ïîñòàíîâêè ÕËÈÀ.  êà÷åñòâå òâåðäîé ôàçû ïðèìåíÿþò èçìåðèòåëüíûå êþâåòû ôèðìû «LKB Wallac». Äëÿ îáíàðóæåíèÿ Àà êþâåòû ñåíñèáèëèçèðóþò ñïåöèôè÷åñêèì Jg â êîíöåíòðàöèè 0,02—0,05 ìã/ìë íà 0,05 Ì ðàñòâîðå ÊÁÁ, ðÍ 9,5.  êþâåòó âíîñÿò 0,1 Jg, çàêðûâàþò êðûøêîé è îñòàâëÿþò â õîëîäèëüíèêå íà 18—24 ÷. Ïåðåä ïîñòàíîâêîé ðåàêöèè ðàñòâîð Jg ñëèâàþò, êþâåòó ïðîìûâàþò, ïîäñóøèâàþò 10— 15 ìèí ïðè 37 °Ñ. Èññëåäóåìûé ìàòåðèàë ðàçâîäÿò 0,1 Ì ÔÁÐ, ðÍ 7,4, âíîñÿò ïî 0,1 ìë â êþâåòó, âûäåðæèâàþò â òåðìîñòàòå 2 ÷. Ïîñëå ýòîãî êþâåòó ïðîìûâàþò 3 ðàçà ïî 3 ìèí 0,15 Ì ðàñòâîðîì NaCl ñ òâèí-20 (0,05 %). Çàòåì âíîñÿò ðàáî÷åå ðàçâåäåíèå ÈÏÊ, ïðèãîòîâëåííîå íà 0,1 Ì ÔÁÐÞ, ðÍ 7,4, ñ òâèí-20, èíêóáèðóþò ïðè 37 °Ñ â òå÷åíèå 1 ÷. Ïîñëå îòìûâêè â êþâåòó âíîñÿò ñóáñòðàòíóþ ñìåñü, ñîñòîÿùóþ èç 1,25 ìÌ ëþìèíîëà, 2,7 ìÌ ïåðåêèñè âîäîðîäà è 68 ìÌ ï-éîäîôåíîëà â 0,1 Ì òðèñ-HCL áóôåðå; ðÍ 8,6. ×åðåç 5—10 ìèí ïðîèçâîäÿò çàìåð íà ëþìèíîìåòðå LKB 1250 Wallac. Ðåàêöèþ ñîïðîâîæäàþò ïîñòàíîâêîé ñëåäóþùèõ êîíòðîëåé: 1) êîíòðîëü íåñïåöèôè÷åñêîé ñîðáöèè ÈÏÊ (â ñåíñèáèëèçèðîâàííóþ ëóíêó âíîñÿò ðàáî÷åå ðàçâåäåíèå ÈÏÊ, à ïîñëå èíêóáàöèè è ïðîìûâêè — ðàáî÷èé ðàñòâîð ñóáñòðàòà, ýòî «-» êîíòðîëü, ïîêàçàòåëü âåëè÷èíû êâàíòîâ ñâåòà — åäèíèöû ìÂ); 2) êîíòðîëü ñóáñòðàòà (â ñåíñèáèëèçèðîâàííóþ ëóíêó âíîñÿò òîëüêî ñóáñòðàò, ïîêàçàòåëü ïðèáîðà — åäèíèöû ìÂ); 3) êîíòðîëü ôîíà ïóñòûõ êþâåò (â íåñåíñèáèëèçèðîâàííûå êþâåòû âíîñÿò òîëüêî ñóáñòðàòíóþ ñìåñü). Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ÀÒ ê êîêñèåëëàì Áåðíåòà ÕËÈÀ êþâåòû ñåíñèáèëèçèðóþò êîêñèåëëåçíûì Àà â äîçå 0,02—0,05 ìã/ìë íà 0,05 Ì ÊÁÁ, ðÍ 9,5. Ñåíñèáèëèçàöèþ ïðîâîäÿò ïðè 4 °Ñ â òå÷åíèå 18—24 ÷. Èññëåäóåìûå ñûâîðîòêè ðàçâîäÿò íà 0,1 Ì ÔÁÐ, ðÍ 7,4 è âíîñÿò ïî 0,1 ìë â êþâåòû, èíêóáèðóþò 1—2 ÷, ïîñëå ÷åãî ëóíêè ïðîìûâàþò 0,15 Ì NaCl ñ òâèí-20. Çàòåì âíîñÿò ðàáî÷åå ðàçâåäåíèå àíòèâèäîâîãî êîíúþãàòà íà 1 ÷, êþâåòû îòìûâàþò, âíîñÿò ñóáñòðàòíóþ ñìåñü è ó÷èòûâàþò ðåçóëüòàò íà – 20 –

ëþìèíîìåòðå. Ïîëîæèòåëüíûì ñ÷èòàåòñÿ ðåçóëüòàò îïûòà (â ìÂ), ïðåâûøàþùèé îòðèöàòåëüíûé êîíòðîëü â 2 è áîëåå ðàçà.

2.8. Ìåòîäèêà ïðîâåäåíèÿ ÄÎÒ-âàðèàíòà ÒÈÔÀ  êà÷åñòâå òâåðäîé ôàçû äëÿ ïîñòàíîâêè ÄÎÒ-ÒÈÔÀ èñïîëüçóþò ÍÖÔ ñ ñîðáöèîííîé åìêîñòüþ ïî áåëêó íå ìåíåå 80 ìêì/ñì2. Òàêèì òðåáîâàíèÿì îòâå÷àþò ìåìáðàíû ïðîèçâîäñòâà ôèðì «Milli por», «Sinpor» ñ ðàçìåðîì ïîð 0,22—0,45 ìêì. Íà ôèëüòðàõ ñîáèðàþò êîêñèåëëåçíûå Àà (ôàçû I è II) â ðàçëè÷íûõ êîíöåíòðàöèÿõ. Çàòåì ôèëüòðû îáðàáàòûâàþò Jg, âûäåëåííûìè èç êðîëè÷üèõ àíòèêîêñèåëëåçíûõ ñûâîðîòîê. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ñâÿçàâøèõñÿ ñ Àà ñïåöèôè÷åñêèõ ÀÒ èñïîëüçóþò êîíúþãàò íà îñíîâå àíòèêðîëè÷üèõ Jg è ïåðîêñèäàçû õðåíà.  êà÷åñòâå õðîìîãåííîãî ñóáñòðàòà ïðèìåíÿþò î-äèãàíèçèäèí. Ðåçóëüòàòû äîòÒÈÔÀ ó÷èòûâàþò êàê âèçóàëüíî, òàê è íà äåíñèòîìåòðå. Ïðè ïîëîæèòåëüíîì ðåçóëüòàòå íà ôèëüòðå îáðàçóþòñÿ ïÿòíà òåìíîêîðè÷íåâîãî öâåòà. Îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò ìîæåò áûòü áåñöâåòíûì èëè áëåäíî-æåëòûì.

2.9. Âûïîëíåíèå èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà íà ïîëèñòèðîëîâîé êðîøêå Ðåàêöèþ ñòàâÿò â ñòåêëÿííûõ ïðîáèðêàõ ñ èñïîëüçîâàíèåì êðîøêè äèàìåòðîì 1,5—2 ìì. Ðàáî÷àÿ êîíöåíòðàöèÿ Àà íà øàðèê ñîñòàâëÿåò 10—30 ìêã, îáúåì ñûâîðîòêè — 50 ìêì. Äàëüíåéøèé õîä ïîñòàíîâêè è ó÷åò ðåàêöèè ñîîòâåòñòâóþò îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå ÈÔÀ.

2.10. Îáíàðóæåíèå êîêñèåëëåçíîãî àíòèãåíà ñ ïîìîùüþ ôëóîðåñöåíòíîãî àíàëèçà ñ âðåìåííûì ðàçìåùåíèåì Ñòðèïû ïðîèçâîäñòâà ÂÍÈÈ áèîëîãè÷åñêîãî ïðèáîðîñòðîåíèÿ (ã. Ìîñêâà) ñåíñèáèëèçèðóþò Jg èç àíòèêîêñèåëëåçíîé ãèïåðèììóííîé ñûâîðîòêè, ðàñòâîðåííûìè â 0,05 Ì ÊÁÁ, ðÍ 9,5, â êîíöåíòðàöèè 100 ìêã/ìë ïóòåì âíåñåíèÿ â êàæäûé ñòðèï ïî – 21 –

0,1 ìë. Ïîñëå èíêóáàöèè ïðè 4 °Ñ â òå÷åíèå 18 ÷ Jg ñëèâàþò, ñòðèïû îáðàáàòûâàþò 1%-ì ðàñòâîðîì ÁÑÀ (1 ÷ ïðè 37 °Ñ), çàòåì òðèæäû îòìûâàþò ïðîìûâî÷íûì ðàñòâîðîì è âíîñÿò Àà (èññëåäóåìûé è êîíòðîëüíûé). Ïîñëå ÷àñîâîé ýêñïîçèöèè ïðè 37 °Ñ ñòðèïû äåñÿòèêðàòíî ïðîìûâàþò. Óðîâåíü ôëóîðåñöèðóþùèõ èîíîâ åâðîïèÿ îïðåäåëÿþò íà ôëóîðèìåòðå ñ âðåìåííûì ðàçðåøåíèåì «Àðêóñ 1230» (LKB — WALLAK). Ïåðåä èçìåðåíèåì ôëóîðåñöèðóþùåé àêòèâíîñòè â ëóíêè ñòðèïîâ âíîñÿò óñèëèâàþùèé ðàñòâîð ïî 0,02 ìë íà 5—10 ìèí. Ñîñòàâ ïðîìûâî÷íîãî áóôåðà (Ò 5Ò): 50 ìÌ òðèñ-HCl; 0,9 Ì NaHl; 0,05%-é òâèí-20. Áóôåð TBS äëÿ ðàçâåäåíèÿ êîíúþãàòà è ìàòåðèàëà (ÀÃ): 50 ìÌ òðèñHCl; 0,9 Ì NaCl; 0,02%-é òâèí-20; 20 ìÌ ÄÒÏÀ. Âñå ðàñòâîðû ãîòîâÿò íà äåèîíèçèðîâàííîé âîäå. Êîíöåíòðàöèþ áåëêà â êîíúþãàòå Lg-ÄÒÏÀÀ-Åè îïðåäåëÿþò íà ñïåêòðîôîòîìåòðå ïðè 280 èì, à êîíöåíòðàöèþ èîíîâ åâðîïèÿ — ïî êàëèáðîâî÷íîé êðèâîé ñ èçâåñòíûìè êîíöåíòðàöèÿìè Åè â óñèëèâàþùåì ðàñòâîðå íà «Àðêóñ-1230». Ñîîòíîøåíèå áåëîê-åâðîïèé â êîíúþãàòàõ ñîñòàâëÿåò 1 : 8 äëÿ ïðÿìîãî è 1 : 25 äëÿ íåïðÿìîãî âàðèàíòîâ. Ðåçóëüòàò ñ÷èòàþò ïîëîæèòåëüíûì â ñëó÷àå ïðåâûøåíèÿ âåëè÷èíû èçìåðÿåìîãî ñèãíàëà íàä âåëè÷èíîé ïîðîãîâîãî óðîâíÿ ôëóîðåñöåíöèè îòðèöàòåëüíîãî êîíòðîëÿ. Ïîðîãîâûé óðîâåíü îïðåäåëÿþò êàê ñðåäíåàðèôìåòè÷åñêîå çíà÷åíèå ñèãíàëà îòðèöàòåëüíîãî êîíòðîëÿ ïëþñ òðè ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèÿ.

2.11. Ïîñòàíîâêà ðåàêöèè àããëþòèíàöèè ëàòåêñà  ðåàêöèè àããëþòèíàöèè ëàòåêñà èñïîëüçóþò àíòèãåííûé è àíòèòåëüíûé äèàãíîñòèêóìû. Àíòèãåííûé äèàãíîñòèêóì ãîòîâÿò ñëåäóþùèì îáðàçîì: 2 ìë 5%-é ñóñïåíçèè ëàòåêñà ÏÀ-ÀÊ2 ðàçìåðîì 1,2—1,8 ìêì îñàæäàþò öåíòðèôóãèðîâàíèåì ïðè 2000 îá/ìèí â òå÷åíèå 5 ìèí. Îñàäîê ñóñïåíäèðóþò â 1 ìë 0,1 Ì ÔÁÐ, ðÍ 7,2 è äîáàâëÿþò 0,1 ìë êîêñèåëëåçíîãî Àà (0,2 ìã, ðàçâåäåííîãî â 2 ìë ÔÁÐ). Ñìåñü âûäåðæèâàþò 3 ÷ ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå, ïåðèîäè÷åñêè ïîìåøèâàþò, ïîñëå ÷åãî îñàæäàþò è äâàæäû ïðîìûâàþò ÔÁÐ. ÐÀË âûïîëíÿþò â 96 ëóíî÷íûõ ïëàíøåòàõ, â ëóíêàõ êîòîðûõ ãîòîâÿò â îáúåìå 0,05 ìë ïîñëåäîâàòåëüíî äâóêðàòíûå ðàçâåäåíèÿ èññëåäóåìîé ñûâîðîòêè â 0,05 Ì ÔÁÐ, ðÍ 7,2. Ïîñëå ýòîãî â ëóíêè – 22 –

âíîñÿò ïî 1 êàïëå ñóñïåíçèè àíòèãåííîãî äèàãíîñòèêóìà. Ó÷åò ðåàêöèè ïðîâîäÿò ÷åðåç 1,5—2 ÷. Àíòèòåëüíûé ëàòåêñíûé äèàãíîñòèêóì ãîòîâÿò ïóòåì ñåíñèáèëèçàöèè òàêèõ æå ÷àñòèö ëàòåêñà, îòìûòûõ 0,1 Ì ÔÁÐ, ðÍ 7,2, ðåñóñïåíäèðîâàííûõ â 1 ìë ýòîãî æå áóôåðà, êóäà âíîñÿò ïî 0,15 ìë Lg êîêñèåëëåçíîé ñûâîðîòêè. Ñåíñèáèëèçàöèþ âåäóò 3 ÷ ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå, ïîñòîÿííî ïîìåøèâàÿ. Çàòåì ñóñïåíçèþ ëàòåêñà îñàæäàþò, äâàæäû ïðîìûâàþò 0,9 Ì ðàñòâîðîì NaCl. ÐÀË ñòàâÿò ïî âûøåîïèñàííîé ìåòîäèêå ñ 0,05 ìë èññëåäóåìîãî ìàòåðèàëà (êîêñèåëëåçíûé ÀÃ, ñóñïåíçèè îðãàíîâ æèâîòíûõ, êëåùåé, ñìûâû ñ êîæè). Ðåàêöèþ ñîïðîâîæäàþò êîíòðîëÿìè: óñòîé÷èâîñòè ñóñïåíçèè äèàãíîñòèêóìà â áóôåðå (0,5 ìë áóôåðà + êàïëÿ ñóñïåíçèè äèàãíîñòèêóìà) è çàâåäîìî ïîëîæèòåëüíûì êîíòðîëåì. Ó÷åò ðåçóëüòàòîâ ÐÀË ïðîâîäÿò âèçóàëüíî ïî ñòåïåíè ñâÿçûâàíèÿ ÷àñòèö ëàòåêñà è îöåíèâàþò ïî ÷åòûðåõêðåñòíîé ñèñòåìå: - 4+: àãëîìåðàò ëàòåêñà ðîâíûì ñëîåì âûñòèëàåò âñå äíî ëóíêè, îáðàçóÿ ïî ôîðìå ïåðåâåðíóòûé êóïîë; - 3+: íà ôîíå ðàâíîìåðíî àãëîìåðèðîâàííûõ ÷àñòèö ëàòåêñà îòìå÷àåòñÿ øèðîêîå êîëüöî ñ òîíêèì íåðîâíûì êðàåì, ïðåäñòàâëÿþùåå ñîáîé îñàäîê íåïðîðåàãèðîâàâøåãî ëàòåêñà; - 2+: íà ôîíå ðàâíîìåðíî àãëîìåðèðîâàííûõ ÷àñòèö ëàòåêñà îòìå÷àåòñÿ ìåíåå øèðîêîå êîëüöî ñ áîëåå ðîâíûì êðàåì, ïðåäñòàâëÿþùåå ñîáîé îñàäîê íåñâÿçàâøåãîñÿ ëàòåêñà; - 1+: çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ëàòåêñà íå àãëîìåðèðîâàíà è îñåäàåò íà äíî ëóíêè â âèäå êîëüöà ñ ÷åòêèì ðîâíûì êðàåì; Îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò — ëàòåêñíûå ÷àñòèöû îñåäàþò â öåíòðå ëóíêè â âèäå êîìïàêòíîãî äèñêà. Òèòðîì Àà èëè ÀÒ â èññëåäóåìîì ìàòåðèàëå ñ÷èòàþò ìàêñèìàëüíîå ðàçâåäåíèå ïîñëåäíåãî, âûçûâàþùåå àãëîìåðàöèþ ëàòåêñíîãî äèàãíîñòèêóìà íà 3 «+» ïðè íàëè÷èè ÷åòêèõ êîíòðîëåé.

– 23 –

3. ËÅ×ÅÍÈÅ ÊÓ-ËÈÕÎÐÀÄÊÈ

 êà÷åñòâå ýòèîòðîïíîé òåðàïèè íàçíà÷àþòñÿ äëèòåëüíûå êóðñû àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ òåòðàöèêëèíîâîãî ðÿäà è ëåâîìèöåòèí. Òåòðàöèêëèí íàçíà÷àåòñÿ ïî 0,3—0,4 ã 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3 ñóòîê (çà ýòîò ïåðèîä òåìïåðàòóðà òåëà îáû÷íî ñíèæàåòñÿ äî íîðìû), çàòåì äîçà óìåíüøàåòñÿ äî 0,3—0,4 ã â ñóòêè â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 5—7 äíåé; äîêñèöèêëèí — â äîçå 0,1 ã 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 15—21 äíåé; ëåâîìèöåòèí — ïî 0,5 ã 4 ðàçà â ñóòêè, íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò åãî ñîâìåñòíîå íàçíà÷åíèå ñ òåòðàöèêëèíîì â äîçå ïî 0,3 ã â ñóòêè. Îáû÷íî ïðîäîëæèòåëüíîñòü àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ñîñòàâëÿåò 8—10 äíåé. Áîëåå êîðîòêèå êóðñû ýòèîòðîïíîé òåðàïèè ìîãóò ïðèâåñòè ê âîçíèêíîâåíèþ êàê ðàííèõ, òàê è áîëåå ïîçäíèõ ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè èíôåêöèè â ïåðâûå 2—3 äíÿ àíòèáèîòèêè íàçíà÷àþòñÿ ïàðåíòåðàëüíî.  ñëó÷àÿõ íåïåðåíîñèìîñòè ê òåòðàöèêëèíàì ìîæíî íàçíà÷èòü ðèôàìïèöèí, ýðèòðîìèöèí. Ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè Êó-ëèõîðàäêè, ñîïðîâîæäàþùåìñÿ ðàçâèòèåì ìèîêàðäèòà, âîçìîæíî ñî÷åòàíèå òåòðàöèêëèíà â äîçå 0,25 ã 4 ðàçà â ñóòêè ñ 2 òàáëåòêàìè áàêòðèìà (Co-trimoxazol). Ïðîäîëæèòåëüíîñòü òåðàïèè — íå ìåíåå 2 ìåñÿöåâ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî àíòèáèîòèêè, â îòëè÷èè îò äðóãèõ ðèêêåòñèîçîâ, íå äàþò áûñòðîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà, îñîáåííî ïðè îñëîæíåíèÿõ (ýíäîêàðäèò, ãåïàòèò), à òàêæå íå âñåãäà ïðåäóïðåæäàþò ðàçâèòèå ðåöèäèâîâ ïðè õðîíè÷åñêèõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ ñî÷åòàåòñÿ ñ íàçíà÷åíèåì àíòèãèñòàìèííûõ è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ, âèòàìèíîâ. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ, íàëè÷èè ìèîêàðäèòà ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷åíèå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ: ïðåäíèçîëîí (30—60 ìã/ñóò, äåêñàìåòàçîí (3—4 ìã/ñóò), òðèàìöèíîëîí (20 ìã/ñóò). Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè 5—8 äíåé. Âûïèñêà áîëüíûõ îñóùåñòâëÿåòñÿ èíäèâèäóàëüíî, ñ ó÷åòîì îáúåêòèâíûõ è ñóáúåêòèâíûõ äàííûõ. Êîíêðåòíûõ ñðîêîâ ïðîäîëæèòåëüíîñòè ãîñïèòàëèçàöèè ïðè Êó-ëèõîðàäêå íå ñóùåñòâóåò.

ÑÏÈÑÎÊ ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÎÉ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

1. Äàéòåð À.Á., Êàçàíöåâ À.Ï. Êëèíèêà è ëå÷åíèå ëèõîðàäêè Êó: Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Ë., 1980. 14 ñ. 2. Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå Êó-ëèõîðàäêè çà ïîñëåäíèå 20 ëåò / È.Ë. Êàñàòêèíà, Ý.È. Íàóãóçáàåâà, Í.Ï. Ïåòðîâà è äð. // Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà. 1980. ¹ 10. Ñ. 51—53. 3. Ëîáàí Ê.Ì. Ëèõîðàäêà Êó. Ì., 1987. 128 ñ. 4. Ïàíèí Â.Ä., Ðû÷íåâ Â.Ñ., Òàðàñåâè÷ È.Â. Àíàëèç èñõîäîâ ëèõîðàäêè Êó // Âîïðîñû ðèêêåòñèîëîãèè. Ì., 1989. Ñ. 97—99. 5. Ãîðáà÷åâ Å.Í., Òîêàðåâè÷ Í.Ê. Èçó÷åíèå èììóíîëîãè÷åñêîãî îòâåòà ó áîëüíûõ è ïåðåáîëåâøèõ Êó-ëèõîðàäêîé ïðè èñïîëüçîâàíèè èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà // Ìèêðîáèîëîãèÿ. 1995. ¹ 3. Ñ. 99. 6. Ðèêêåòñèîçû: õèìèîïðîôèëàêòèêà è õèìèîòåðàïèÿ / Ò.Ì. Ïëåõàíîâà, Å.Ï. Ëóêèí, Â.Ì. Ðó÷êî è äð. // Âîåí. ìåä. æóðí. 1998. ¹ 9. Ñ. 64—68. 7. Ëèõîðàäêà Êó è ñûïíîé òèô â Âîëãîãðàäñêîé îáëàñòè / Í.Ã. Òèõîíîâ, Ò.Ï. Ïàøàíèíà, Â.Ì. Èãíàòîâè÷ è äð. // Ýïèäåìèîë. è èíôåêö. á-êè. 1999. ¹ 4. Ñ. 12—15. 8. Ëîáàí Ê.Ì., Ëîáçèí Þ.Â., Ëóêèí Å.Ï. Ðèêêåòñèîçû ÷åëîâåêà. Ì.; ÑÏá., 2002. 474 ñ. 9. Marrie T.J. A comparison of Q fever endocarditis with native valve endocarditis // Rickettsiology: current issues and perspectives // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1990. Vol. 590. P. 61—67. 10. Q fever is absent from New Zealand / F. Hilblik, M. Penrose, E. Kovacova, J. Kazar // Intern. J. Epidemiol. 1993. Vol. 22. ¹ 5. P. 945—949. 11. Brouqui P., Dumler J.S., Raoult D. Immunohistologis demonstration of Coxiella burnetii in the valves of patientis with Q fever endocarditis // Am. J. Med. 1994. Vol. 97. ¹ 5. P. 451—458. 12. Serologis evidence that Q fever agent (Coxiella burnetii) has spread widely among dairy cattle of Japan / K. Joshi, H. Oda, N. Nagano, S. Matayoshi // Microbiol. Immunol. 1991. Vol. 35. ¹ 2. P. 577—581.

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

ÑÏÈÑÎÊ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ ........................................................ 3 ÂÂÅÄÅÍÈÅ .................................................................................. 4 1. ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß .......... 5 1.1. Ýòèîëîãèÿ ........................................................................... 5 1.2. Ýïèäåìèîëîãèÿ ................................................................... 5 1.3. Êëèíèêà .............................................................................. 6 2. ÌÅÒÎÄÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ÊÓ-ËÈÕÎÐÀÄÊÈ ................................................................. 10 2.1. Ìåòîäèêà çàáîðà ìàòåðèàëà äëÿ èññëåäîâàíèÿ. Ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè .................................................. 10 2.2. Ïîñòàíîâêà ðåàêöèè ñâÿçûâàíèÿ êîìïëåìåíòà ............... 11 2.3. Âûÿâëåíèå âîçáóäèòåëÿ Êó-ëèõîðàäêè ìåòîäîì ôëóîðåñöèðóþùèõ àíòèòåë .............................................. 13 2.4. Îáíàðóæåíèå àíòèòåë ê êîêñèåëëàì Áåðíåòà íåïðÿìûì ìåòîäîì ôëóîðåñöèðóþùèõ àíòèòåë .............. 15 2.5. Âûÿâëåíèå àíòèòåë ê êîêñèåëëàì Áåðíåòà ñ ïîìîùüþ èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà ....................... 16 2.6. Îáíàðóæåíèå àíòèãåíîâ êîêñèåëë Áåðíåòà ñ ïîìîùüþ èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà ....................... 18 2.7. Ïîñòàíîâêà òâåðäîôàçíîãî õåìèëþìèíåñöåíòíîãî àíàëèçà ........................................ 20 2.8. Ìåòîäèêà ïðîâåäåíèÿ ÄÎÒ-âàðèàíòà ÒÈÔÀ .................. 21 2.9. Âûïîëíåíèå èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà íà ïîëèñòèðîëîâîé êðîøêå ............................................. 21 2.10. Îáíàðóæåíèå êîêñèåëëåçíîãî àíòèãåíà ñ ïîìîùüþ ôëóîðåñöåíòíîãî àíàëèçà ñ âðåìåííûì ðàçìåùåíèåì ... 21 2.11. Ïîñòàíîâêà ðåàêöèè àããëþòèíàöèè ëàòåêñà .................... 22 3. ËÅ×ÅÍÈÅ ÊÓ-ËÈÕÎÐÀÄÊÈ ............................................... 24 ÑÏÈÑÎÊ ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÌÎÉ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ .................... 25

Äëÿ çàìåòîê

Ïàøàíèíà Ò.Ï.; Ðûáêèíà Ð.À.; Ñìåëÿíñêèé Â.Ï.; Ìàíàíêîâ Â.Â.; Íàïàëêîâà Ã.Ì.; Êîðñàêîâà È.È.; Ãîëîñååâ Þ.À.; Èîàííèäè Å.À.; Áîæêî Â.Ã.; ßêîâëåâ À.Ò.

Êó-ËÈÕÎÐÀÄÊÀ: ÝÒÈÎËÎÃÈß, ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß, ÊËÈÍÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ

Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè

Ãëàâíûé ðåäàêòîð À.Â. Øåñòàêîâà Ðåäàêòîð Î.Í. Ëûñåíêî Òåõíè÷åñêèé ðåäàêòîð Ì.Í. Ðàñò¸ãèíà Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 12.04 2004. Ôîðìàò 60½84/16. Áóìàãà îôñåòíàÿ. Ãàðíèòóðà Òàéìñ. Óñë. ïå÷. ë. 1,6. Ó÷.-èçä. ë. 1,8. Òèðàæ 100 ýêç. Çàêàç . Èçäàòåëüñòâî Âîëãîãðàäñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî óíèâåðñèòåòà. 400062, Âîëãîãðàä, óë. 2-ÿ Ïðîäîëüíàÿ, 30.