Догоспитальная реанимация

БИБЛИОТЕКА ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ ПЕРМСКОГО КРАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ШКОЛА МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ ПЕРМСКОГО КРАЯ»

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ У ПОСТРАДАВШИХ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ методическое приложение к Стандарту Пермской области «Объемы оказания скорой медицинской помощи населению Пермской области 2003»

ПЕРМЬ 2006

УДК 614.86 ББК 51.122 Су 89

Субботин Л.И. Догоспитальная сердечно-легочная реанимация, Интенсивная терапия и реанимация у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. П.: Департамент здравоохранения Пермского края Территориальный центр медицины катастроф Пермского краяобразовательно-методический центр "Школа медицины катастроф Пермского края", 2006. - 84 с.

Учреждение разработчик: образовательно-методический центр «Школа медицины катастроф Пермского края» ГОУЗ «ТЦМК Пермского края» Разработчики: ведущий специалист ГОУЗ «ТЦМК Пермской области», врач методист образовательно-методического центра «Школа медицины катастроф Пермского края» ГОУЗ «ТЦМК Пермского края» Субботин Л. И. Консультанты и рецензенты: *д.м.н., профессор, заведующая кафедрой анестезиологии-реаниматологии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава», главный анестезиолог Департамента здравоохранения Пермского края Кон Е.М.; *главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Пермского края по работе со службой СМП, зам. директора ГОУЗ «ТЦМК Пермского края» Балахонцев А.П.; * заведующий отделением кардиологической реанимации и интенсивной терапии МУЗ ГКБ № 4 Лапин О.М.; * старший методист образовательно-методического центра «Школа медицины катастроф Пермского края» ГОУЗ «ТЦМК Пермского края» Петий Т.Г.; * врач реаниматолог-анестезиолог БЭР ГОУЗ «ТЦМК Пермского края», методист образовательно-методического центра «Школа медицины катастроф Пермского края» ГОУЗ «ТЦМК Пермского края» Катаев Ю.В.; * /^Субботин Л.И. Догоспитальная сердечно-легочная реанимация. Интенсивная терапия и реанимация у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях: Методические рекомендации. Пермь: 2006. 64 стр., 7 схем, 6 таблиц, 64 рисунка. (Библиотека догоспитальной помощи Пермской службы медицины катастроф). Методические рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, врачей, средних медицинских работников службы скорой медицинской помощи, службы медицины катастроф, амбулаторно-поликлинических учреждений, фельдшеров ФАП. Методические рекомендации по сердечно-легочной реанимации. Методическое приложение к Стандарту Пермской области «Объемы оказания скорой медицинской помощи населению Пермской области 2003» СТ ПО 11.044.0001-2003, разработаны в соответствии с Приказом Управления здравоохранения Пермской области «Об утверждении Стандарта Пермской области «Объемы оказания медицинской помощи населению Пермской области» № 446 от 25.11.03., утверждены на расширенном учебно-методическом совете образовательно-методического центра «Школа медицины катастроф Пермского края» ГОУЗ «ТЦМК Пермского края» 19 ноября 2005 года. Данный методический материал является собственностью образовательно-методического центра «Школа медицины катастроф Пермского края» ГОУЗ «ТЦМК Пермского края» и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего (письменного) разрешения этих организаций. ISBN 5-85881-032-2

© Субботин Л.И.,2006

Оглавление Предисловие............................................................................................................................5 Список сокращений .................................................................................................................6 I. Факторы риска внезапной смерти................................................................................8 II. Виды остановки кровообращения ............................................................................10 2.1. Фибрилляция желудочков.......................................................................... 10 2.2. Асистолия...................................................................................................11 2.3. Электромеханическая диссоциация............................................................12 III. Признаки остановки кровообращения......................................................................13 IV. Сердечно-легочная реанимация................................................................................14 4.1. Основное поддержание жизни....................................................................14 4.2. Восстановление проходимости дыхательных путей ...................................15 4.2.1. Неинструментальные и инструментальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей ..........................................................................15 4.3. Искусственное дыхание.............................................................................23 4.3.1. Техника искусственного дыхания «рот ко рту»...........................................23 4.3.2. Техника искусственного дыхания «рот к носу»...........................................24 4.3.3. Лицевая маска и методика масочной вентиляции........................................26 4.3.4. Ларингеальная маска..................................................................................29 4.3.5. Пищеводно-трахеальная трубка .................................................................29 4.4. Непрямой массаж сердца............................................................................30 4.4.1. Альтернативные методы массажа сердца ...................................................32 4.4.2. Прекордиальный удар.................................................................................32 4.4.3. Вспомогательные приемы в реанимации....................................................32 4.4.4. Типичные ошибки при проведении непрямого массажа сердца .................33 Схема 1. Алгоритм проведения базовой СЛР .....................................................34 V. Дальнейшее поддержание жизни..............................................................................37 Схема 2. Алгоритм расширенной СЛР......................................................................38 Схема 3. Алгоритм действий при асистолии.......................................................42 Схема 4. Алгоритм действий при ЭМД.....................................................................44 Схема 5. Алгоритм действий при стойкой фибрилляции ..................................46 Схема б.Брадиаритмии............................................................................................48

VI.

Автоматическая наружная дефибрилляция ............................................................. 49 Схема 7. Сердечно-легочная реанимация с применением АНД ....................... 50 VII. Медикаменты в реанимации .................................................................................... 51 7.1. Адреналин................................................................................................... 51 7.2. Вазопрессин................................................................................................ 52 7.3. Атропин....................................................................................................... 52 7.4. Амиодарон ................................................... '. ............................................ 53 7.5. Лидокаин..................................................................................................... 54 7.6. Гидрокарбонат натрия ................................................................................ 55 7.7. Препараты кальция..................................................................................... 55 7.8. Аденозин..................................................................................................... 56 7.9. Верапамил................................................................................................... 56 7.10. Сульфат магния........................................................................................... 57 7.11. Эуфиллин .................................................................................................... 57 VIII. Пути введения препаратов при реанимации............................................................ 58 IX. Осложнения сердечно-легочной реанимации .......................................................... 59 X. Что делать после успешной базовой реанимации ................................................... 60 XI. Что делать после успешной расширенной реанимации .......................................... 61 11.1. Параметры ИВЛ при транспортировке в стационар .................................. 61 11.2. Ведение пациента...,.................................................................................... 61 11.3. Что зафиксировать в документации............................................................ 61 XII. Когда можно прекратить реанимацию..................................................................... 62 XIII. Когда реанимация не проводится............................................................................. 63 13.1. Признаки биологической смерти ............................................................. 63 XIV. Установление факта смерти ..................................................................................... 64 14.1. Нормативные документы ........................................................................... 64 14.2. Обязательные клинические критерии диагноза смерти мозга .................. 64 14.3. Когда диагноз смерти мозга не рассматривается ........................................ 64 14.4. Установление диагноза смерти мозга ......................................................... 64 XV. Нормальные параметры гемодинамики и вентиляции взрослого человека........... 65 XVI. Особенности проведения реанимации и ИТ у пострадавших в ДТП...................... 66 XVII. Объем медицинской помощи пострадавшим в ДТП ............................................... 72 ХУШ.Организационно-тактические мероприятия на месте ДТП....................................... 79

ПРЕДИСЛОВИЕ Методические рекомендации «Догоспитальная сердечно-легочная реанимация», приложение к Стандарту Пермской области «Объемы оказания скорой медицинской помощи населению Пермской области», является дополненным и исправленным материалом по базисной и расширенной сердечнолегочной реанимации. Кроме основного текста методические рекомендации имеют приложение «Интенсивная терапия и реанимация у пострадавших в дорожнотранспортных происшествиях», которое поможет Вам систематизировать полученные знания. Этим сборником мы продолжаем издание серии «Библиотека догоспитальной помощи Пермской службы медицины катастроф». Автор-разработчик выражает глубокую благодарность за методическую помощь и содействие в издании пособия В.Г Авдеевой и О.В.Федоткину. Дорогие друзья и коллеги! Ваше мнение о Методических рекомендациях «Сердечно-легочная реанимация» для организаторов здравоохранения, врачей, средних медицинских работников службы скорой медицинской помощи, службы медицины катастроф, амбулаторно-поликлинических учреждений, фельдшеров ФАП Вы можете направлять по адресу: Россия, 614600, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 41. телефоны (342)240-27-61, (342)240-27-04, телефон/факс (342)245-40-23, телефон круглосуточный (342)245-81-73 электронная почта: [email protected]

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Атриовентрикулярная проводимость Артериальное давление Американская Кардиологическая Ассоциация Автоматический наружный дефибриллятор Амбулаторно-поликлинические учреждения вдп Верхние дыхательные пути вкс Внезапная коронарная смерть ГКБ Городская клиническая больница ГНЭА Гемодинамически нестабильная электрическая активность ГОУ ВПО ПГМА МЗ РФ Государственное областное учреждение высшего профессионального образования Пермская Государственная медицинская Академия Министерство здравоохранения Российской Федерации ГОУЗ Государственное областное учреждение здравоохранения ДАД Диастолическое артериальное давление Дж Джоуль ЖТ Желудочковая тахикардия ИБС Ишемическая болезнь сердца ИВЛ Искусственная вентиляция легких ИД Искусственное дыхание ЛПУ Лечебно-профилактические учреждения МЗРФ Министерство здравоохранения Российской Федерации мк Медицина катастроф мод Минутный объем дыхания мое Минутный объем сердца меч Медицинская санитарная часть МУЗ Медицинское учреждение здравоохранения нжт Наджелудочковая тахикардия нме Непрямой массаж сердца ок Остановка кровообращения омц Образовательно-методический центр АВ АД АКА АНД АПУ

опн пд СЛР

смк смп тцмк

ТЭЛА УЗО УО ФАП ФЖ

чдд чес шмк ЭКГ

экс эмд эмп

ЭТТ ER C

Острая почечная недостаточность Пульсовое давление Сердечно-легочная реанимация Служба медицины катастроф Скорая медицинская помощь Территориальный центр медицины катастроф Тромбоэмболия легочной артерии Управление здравоохранения Ударный объем Фельдшерско-акушерский пункт Фибрилляция желудочков Частота дыхательных движений Частота сердечных сокращений «Школа медицины катастроф» Электрокардиограмма Электрокар дио стимулятор Электромеханическая диссоциация Экстренная медицинская помощь Эндотрахеальная трубка European Resuscitation Council (Европейский Реанимационный Совет)

I. Факторы риска внезапной смерти Внезапная остановка кровообращения («остановка сердца», клиническая смерть) встречается чаще всего в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы (так называемая «внезапная сердечная смерть», которую, в свою очередь, делят на коронарную и некоронарную), электротравмы, утопления, удушения, обструкции дыхательных путей инородным телом, кровоизлияния в головной мозг. Прекращение кровообращения ведет к гибели клеток коры головного мозга, которые не могут существовать без постоянного поступления кислорода более 5 минут. Временные рамки, первоначально используемые для описания внезапной смерти, составляли 24 часа. Сейчас они уменьшены до 1 часа. Сюда же относят случаи мгновенной смерти, вероятнее всего, относящиеся к тахиаритмиям. Трудными для классифицирования остаются эпизоды, случившиеся без свидетелей («найден в постели мертвым»). Факторы риска внезапной смерти преимущественно те же, что и при ИБС, то есть пожилой возраст, мужской пол, отягощенная наследственность по заболеваниям сердца, высокий уровень липопротеинов низкой плотности и холестерина, гипертония, курение, сахарный диабет. Некоторые исследователи отмечают как факторы риска повышение ЧСС и тяжелую алкогольную зависимость. 1.1. Артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка Механизм - прежде всего гипертрофия левого желудочка. Риск внезапной смерти растет с увеличением массы миокарда. 1.2.

Липиды

Хорошо установлена и доказана связь между высоким уровнем холестерина и риском внезапной смерти, хотя достоверных данных о снижении этого риска при нормализации уровня липидов нет. 1.3. Особенности питания В большинстве эпидемиологических исследований не получено четкой связи между риском внезапной смерти и какими-либо особенностями питания. 1.4. Физическая активность Риск внезапной смерти выше как у лиц, не регулярно занимающихся тяжелыми физическими упражнениями, так и у лиц с недостатком физической активности.

1.5. Алкогольная зависимость Тяжелая алкогольная зависимость и особенно запои увеличивают риск внезапной смерти. Однако умеренно е потребление алкоголя уменьшает риск внезапной смерти (3 0 г этанола в сутки). 1.6. ЧСС и вариабельность сердечного ритма Увеличение ЧСС - независимый фактор риска внезапной смерти. Это может быть связано с уменьшением парасимпатической активности. Вариабельность сердечного ритма показатель, связанный не только с кардиальными, но и с не кардиальными причинами смерти, поэтому его связь с риском внезапной смерти на сегодняшний день оценить не удается. 1.7. Курение Курение - независимый фактор риска для ВКС и для развития инфаркта миокарда. Для лиц, имеющих в анамнезе остановку кровообращения, продолжение курения после выписки из стационара также независимый фактор риска повторной внезапной остановки кровообращения. 1.8. Сахарный диабет На сегодняшний день убедительных данных, подтверждающих, что сахарный диабет независимый фактор риска внезапной смерти, нет. 1.9. Изменения на ЭКГ Большое число исследований отмечает четкую связь таких изменений на ЭКГ, как депрессия сегмента ST и изменения по зубцу Т, с кардиальной смертью вообще и внезапной смертью в частности. Удлинение интервала QT у лиц без заболеваний сердца также является прогностически неблагоприятным фактором для развития сердечной смерти. Относительно дисперсии интервала QT подобные факты не доказаны. 1.10. Генетические основы Такие заболевания, как синдром удлиненного QT, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия, полиморфная желудочковая тахикардия, дилатационная кардиомиопатия наследуются по моногенному типу и имеют четко выраженную предрасположенность к внезапной смерти. Причиной внезапной смерти чаще является фибрилляция желудочков (ФЖ) 75-80% и желудочковая тахикардия (ЖТ), реже электромеханическая диссоциация (ЭМД) и асистолия. Остановка кровообращения обычно случается дома (2/3 случаев), у мужчин в возрасте старше 50 лет (3/4 случаев) в течение дня (8-18 часов).

II Виды остановки кровообращения 2.1. Фибрилляция желудочков Фибрилляция желудочков - несинхронизированные сокращения отдельных волокон и мышечных групп. Этот процесс очень энергоемкий, расход кислорода чрезвычайно высок, а в условиях гипоксии миокард невосприимчив к импульсам, генерируемым в синусовом узле, поэтому и резервов для самостоятельного восстановления эффективного ритма практически нет (рис. 1). Рис. 1 Стадии развития фибрилляции желудочков В развитии ФЖ выделяют следующие стадии (таб. 1): Таблица 1 А Б В Г

Т р е п етание ж ел уд о ч к о в Судорожная стадия

Высокоамплитудные ритмичные в о л н ы

Мелковолновая ФЖ Атоническая стадия

Хаотичные низкоамплитудные в о л н ы

Высокоамплитудные аритмичные в о л н ы

С н и ж а е т с я амплитуда в о л н

250-300 в 1 мин до 600 в 1 м ин б о л е е 1 000 в 1мин менее 400 в 1 мин

2 сек 1мин 3мин

Через 15-30 секунд от начала ФЖ больной теряет сознание, через 40 - 50 секунд развиваются характерные судороги - однократное тоническое сокращение скелетных мышц. Расширяются зрачки, достигая максимального размера через 1,5 мин. Шумное и частое дыхание прекращается на 2-й минуте клинической смерти

2.2. Асистолия Асистолия (рис. 2), как вид остановки кровообращения, встречается значительно реже, чем ФЖ и прогностически неблагоприятна. Асистолия может быть исходом фибрилляции желудочков, может быть следствием прогрессирующей брадиаритмии, например, при токсическом действии препаратов, инфаркте миокарда, тяжелой общей гипотермии, синкопальном типе утопления и т.д.

Рис.2

Причины асистолии: гипоксия, ацидоз, гипо- или гиперкалиемия. Асистолия, возникшая на догоспитальном этапе, как правило, необратима. Исключение могут иметь случаи гипотермии, синкопального утопления, когда своевременно начатая СЛР, проводимая одновременно с интенсивным согреванием, может привести к успеху, особенно при возможности установки кардиостимулятора. Поскольку за асистолию может быть принята затухающая низкоамплитудная фибрилляция, этот вид ОК должен быть подтвержден ЭКГ не менее чем в двух отведениях. 2.3. Электромеханическая диссоциация Электромеханическая диссоциация (ЭМД) вид остановки кровообращения, при котором отсутствует механический ответ миокардиоцитов, несмотря на сохраненную электрическую активность сердца. Клинически, при отсутствии пульса на сонных артериях и наличии других признаков ОК, на ЭКГ можно видеть синусовую брадикардию, другие брадиаритмии, обычно идиовентрикулярный ритм с широкими QRS (рис. 3).

Рис.3 Причинами ЭМД являются: • Тяжелая гиповолемия (наиболее частая причина); • Гипоксия (неадекватная вентиляция легких, напряженный пневмоторакс); • Массивная тромбоэмболия легочной артерии; • Тампонада сердца; • Ацидоз; • Гиперкалиемия. На догоспитальном этапе некоторые из указанных причин ЭМД являются необратимыми (массивная ТЭЛА, травматические повреждения сердца и аорты), ряд других причин делает ЭМД условно обратимым состоянием, если одновременно с реанимацией проводится их диагностика и возможно их устранение (например, интенсивная инфузионная терапия). Принятая Международными стандартами по реанимации длительность клинической смерти, как обратимого состояния, не более 5 минут, по Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ 93,04.03.03) 4-7 мин., при гипотермии до 1 часа.

III. Признаки остановки кровообращения с

Признаки остановки кровообращения: отсутствие сознания; отсутствие дыхания; отсутствие пульса на сонной артерии. Именно эта триада является поводом к началу реанимационных мероприятий. Изменение цвета кожных покровов (бледный или синюшный) и максимальное расширение зрачков непостоянные и поздние признаки наступления смерти. ЭКГдиагностика на догоспитальном этапе проводится исключительно с целью дифференцирования вида ОК для определения показаний к электроимпульсной терапии или ЭКС, а также для документального подтверждения летального исхода (стойкая асистолия).

IV. Сердечно-легочная реанимация Cardiopulmonale Resuscitation (CPR) англ. Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) нем. Мероприятия по восстановлению и поддержанию жизни при внезапной смерти подразделяются на основные (базисные), проводящиеся без аппаратуры, инструментария и медикаментов обученными дилетантами и любым медицинским персоналом и расширенные, которые могут быть проведены лишь специально подготовленными медицинскими работниками с применением специальной аппаратуры, инструментария и медикаментов.

4.1. Основное поддержание жизни Basic Life Support англ. Lebensrettende Sofortmassnahmen нем. Другие названия: «элементарная сердечно-легочная реанимация» или «первичный реанимационный комплекс». Основное поддержание жизни базируется на так называемом АВС-правиле:

(

A (Airway open англ., Atemwege freimachen нем.) освободить дыхательные пути; B (Breathe for victim англ., Beatmung нем.) начать искусственное дыхание; C

(Circulation his blood англ., Circulation нем.) приступить к массажу сердца.

4.2. Восстановление проходимости дыхательных путей Этап «А» Потеря тонуса мышц верхних дыхательных путей приводит к западению языка и надгортанника. Инородные тела, как твердые (частицы пищи), так и жидкие (кровь, аспирированная вода, рвотные массы) также препятствуют вентиляции. Чтобы восстановить проходимость дыхательных путей существуют следующие приемы:

4.2.1. Неинструментальные приемы (для проведения ИВЛ прямыми способами или маской ручного респиратора типа «Амбу») Запрокидывание головы Пострадавшего следует уложить на спину горизонтально, реаниматор запрокидывает его голову надавливанием ладони на лоб. В ряде случаев этого достаточно, чтобы корень языка отошел от задней стенки глотки и освободил доступ воздуха в гортань и трахею. проводят пробное вдувание воздуха методом «рот в рот» или «рот в нос». Если при этом грудная клетка пострадавшего приподнимается, можно приступить к искусственному дыханию (рис.4).

Запрокидывание головы с подниманием шеи Одновременно с запрокидыванием головы вторая рука реаниматора кладется под шею пациента ближе к затылку и приподнимает ее. Контрольное вдувание воздуха (рис. 5).

Рис.5

' Оба метода могут быть опасны при переломе или подвывихе в шейном отделе позвоночника, черепно-мозговой травме и при болезни Дауна, когда имеется незаращение дужек I и II шейных позвонков! В этих случаях целесообразнее применить так называемый «тройной прием», который более эффективен, причем может проводиться как с запрокидыванием головы (нет травмы шеи), так и без него с небольшим отведением головы (есть травма шеи или ее невозможно исключить).

Тройной прием Сафара» или «прием Эсмарха» Слегка запрокинув голову, подбородок больного выдвигают вперед-вверх, удерживая его двумя руками за углы нижней челюсти, а большими пальцами приоткрывая рот. Выдвинуть подбородок можно и одной рукой, но тогда большой палец приходится вводить в рот пострадавшего (рис. 6,7).

Рис.6

Рис.7

Ноли при правильно проведенных приемах восстановления проходимости дыхательных путей не удается вдохнуть воздух в легкие пациента (не более 5 неэффективных попыток!). следует думать о наличии инородного тела в его дыхательных путях.

© Европейский Реанимационный Совет рекомендует проводить восстановление проходимости ВДП давлением руки на лоб с одновременным выдвижением нижней челюсти, захватив ее за подбородочную ямку пальцами другой руки (рис.8)

Рис.8

© По рекомендациям Европейского Реанимационного Совета ицинские работники удаляют инородное тело только под контролем зрения с помощью вакуум-аспиратора или корнцанга. Какое-либо исследование полости глотки вслепую запрещено! Исключение: достоверно известная обструкция ВДП инородным телом.

4.2.2. Инструментальные способы восстановления проходимости дыхательных путей Ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды

Специальные воздуховоды обеспечивают пассаж воздуха между корнем языка и задней стенкой глотки. Введение ротоглоточного воздуховода (типа Гведела) иногда облегчается при смещении языка вниз с помощью шпателя. Расстояние между кончиком носа и мочкой уха примерно соответствует длине необходимого ротоглоточного воздуховода. Рис. 9

Ротоглоточный воздуховод Гведела

Носоглоточный воздуховод приблизительно на 2-4 см длиннее ротоглоточного. Любую трубку, которую вводят через нос, увлажняют и продвигают под прямым углом к поверхности лица, избегая гравматизации носовых раковин или свода носоглотки. Рис. 10 Носоглоточный воздуховод

Ларингеальная маска (рис. 11,12) Манжетка маски должна упираться вверху в корень языка, латерально в грушевидные синусы и внизу в верхний пищеводный сфинктер. Ларингеальная маска лишь частично обеспечивает защиту гортани от глоточного секрета (но не от регургитации желудочного содержимого) и должна находиться в глотке до восстановления рефлексов с дыхательных путей (кашель и открывание рта по команде) или до интубации трахеи. Противопоказания: патология глотки (абсцессы); обструкция глотки; полный желудок (беременность, диафрагмальная грыжа); высокое сопротивление дыхательных путей (бронхоспазм); ожирение (т.к. пиковое давление, необходимое для вентиляции, превышает 20 мм Н2О).

Если маска установлена, как единственная возможность обеспечить проходимость дыхательных путей, то эти противопоказания можно расценивать как относительные.

Правила установки маски: 1 .Подобрать маску необходимого размера (таб. 2); 2.Проверить манжету маски; 3.Передний край спущенной манжетки не должен иметь складок и морщин, манжетка должна быть отвернута назад; 4.Смазать только нижнюю сторону манжетки; 5.Уложить больного в положение Джексона; 6.Указательный палец используют в качестве направителя манжетки, скользя по твердому небу и спускаясь в гипофаринкс до ощущения сопротивления. Черная продольная линия на маске должна располагаться под верхней губой; 7.Раздуть манжетку расчетным объемом воздуха (таб. 2); 8.Адекватная седация и анальгезия при успешной реанимации в течение всего времени использования маски.

Таблица 2 Размер маски

Категория больного

Масса больного

Объем манжеты

1

Грудной ребенок

< 6,5 кг

2-4мл

2

Ребенок

6,5 - 20 кг

До 10 мл

2,5

Ребенок

20 - 30 кг

До 15 мл

3

Взрослый

30 - 70 кг

До 20 мл

4

Взрослый

> 7 0кг

До 30 мл

Частота успешной установки ларингеальной маски 95-99%.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка (CombyTube) Пищеводно-трахеальная трубка (рис. 13) состоит из двух трубок, соединенных между собой по длинной оси. На проксимальном конце трубки находится коннектор диаметром 15 мм. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец и ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дистальный конец и лишена боковых отверстий. Трубку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные на окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челюсти. На трубке закреплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, которые необходимо раздуть после установки трубки. Дистальный конец комбитубуса чаще попадает в пищевод, и дыхательная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки (рис. 14). Другой просвет используется для декомпрессии желудка. Альтернативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое отверстие прозрачной трубки и воздух попадает непосредственно в трахею (рис. 15). Трубка Рис. 14 Рис. 15 обеспечивает лучший герметизм и более надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого, но производится только в одном размере (в расчете на больных старше 15 лет и выше 150 см). Противопоказания: * достоверно известные заболевания пищевода; * указания на прием внутрь едких или прижигающих веществ.

4.3. Искусственное дыхание

Этап «В»

В основе искусственного дыхания методом «рот-в-рот» или «рот-в-нос» (иначе: «рот ко рту», «рот к носу») лежит нагнетание выдыхаемого реаниматором воздуха в легкие пациента. Выдыхаемый воздух содержит 16% кислорода, чего вполне достаточно для поддержания жизни пострадавшего. Если вентиляция проводится ручным респиратором типа «Амбу», то содержание кислорода в дыхательной смеси соответствует атмосферному (21%), а при подсоединении к респиратору кислородного баллона возможна ИВЛ 50-100% кислородом.

4.3.1. Техника искусственного дыхания «рот ко рту» Освобождая дыхательные пути, реаниматор запрокидывает голову пострадавшего назад. Если он находится слева от него, то правая рука лежит на лбу пациента, а левая приподнимает шею или удерживает подбородок. Теперь большим и указательным пальцами правой руки, не отнимая остальных пальцев, нужно зажать нос пострадавшего (рис. 16). Глубоко вдохнув, широко и плотно обхватив губами его полуоткрытый рот, в течение 2 секунд нужно вдувать воздух в его дыхательные пути. Следите за грудной клеткой: она должна Рис. 16 приподниматься под давлением вдуваемого воздуха. Объем вдуваемого воздуха составляет от 0,7 до 1,0 литра это соответствует полному медленному выдоху. Если грудная клетка пациента не приподнимается, и Вы встречаете сопротивление, то это значит, что проходимость дыхательных путей недостаточна: нужно изменить положение головы пострадавшего или выдвинуть кпереди его нижнюю челюсть («тройной прием») при этом носовые отверстия пациента придется закрыть собственной щекой. Выдох происходит пассивно. Продолжительность выдоха около 3 сек. Таким образом, весь дыхательный цикл занимает 5 сек., а в минуту, соответственно, 12 вдохов-выдохов.

4.3.2. Техника искусственного дыхания «рот к носу»

Рис. 17

Голова пострадавшего запрокинута назад. Если реаниматор находится слева от него, то его правая рука лежит на лбу пациента, поддерживая голову в запрокинутом положении. Пальцы левой руки приподнимают подбородок, чтобы закрыть рот, а большой палец, располагаясь в подбородочной ямке, прижимает нижнюю губу к верхней. Вдувайте воздух в носовые отверстия пациента, плотно обхватив их губами. Длительность вдувания 1,5-2 секунды, пассивный выдох около 3 секунд. Объем вдуваемого воздуха и испытываемое сопротивление такие же, как и при дыхании «рот-в-рот» (рис. 17).

Сильное или очень быстрое вдувание воздуха (скорость потока более 1 л/сек) приводит к тому, что давление в ротоглотке достигает 20 мм вод.ст., раскрывается пищеводный жом и воздух попадает в желудок, постепенно растягивая его. Если такое происходит, не следует надавливать на область живота, чтобы освободить желудок, как это рекомендовалось в прошлом. Такое мероприятие приведет лишь к тому, что желудочное содержимое поступит в ротоглотку (регургитания) с последующей аспирацией (рис. 18). Если регургитация произошла самопроизвольно, надо повернуть пострадавшего на бок, очистить полость рта пальцем и продолжить реанимацию. Если легкие не вентилируются (грудная клетка не поднимается в такт дыхательным движениям) несмотря на изменение положения головы и выдвижение нижней челюсти, следует думать об обструкции дыхательных путей инородным телом.

Язык Трахея

Пищевод

Лёгкие Желудок

Содержимое желудка Рис. 18

Приспособления для защиты органов дыхания реаниматора

Рис. 20

Рис. 19 «Face Shield»

Рис. 21 «Life Key»

4.3.3. Лицевая маска и методика масочной вентиляции Существуют различные виды лицевых масок. Прозрачный корпус позволяет отслеживать фазу выдоха по запотеванию внутренней поверхности и немедленно заметить возникновение рвоты. Мягкий обод маски позволяет приспособиться к лицу любой формы. Для эффективной масочной вентиляции необходимо: • герметичное прилегание маски к лицу; • проходимые дыхательные пути. Если маска удерживается левой кистью, правой рукой сдавливают дыхательный мешок. Маску прижимают к лицу, надавливая вниз на ее корпус большим и указательным пальцами левой руки. Средний и безымянный пальцы левой руки охватывают нижнюю челюсть, разгибая голову в атлантозатылочном сочленении. Мизинец расположен под углом нижней челюсти и выдвигает челюсть вперед (рис. 22). Рис. 22 В трудных ситуациях для обеспечения достаточного выдвижения нижней челюсти («тройной прием») и правильного удержания маски используют обе руки. Дыхание мешком проводит помощник. В этом случае большими пальцами прижимают маску к лицу, а кончиками или суставами остальных пальцев выдвигают челюсть вперед (рис. 23). Одновременное использование ротоглоточного или носоглоточного воздуховода значительно облегчает поддержание проходимости дыхательных путей, особенно в тех случаях, когда противопоказано запрокидывание головы (травма шейного отдела позвоночника).

Рис. 23

Для неспециалистов предложен способ вентиляции «рот-маска-рот» с помощью приспособления «PocketMask». Эта маска снабжена клапаном одностороннего движения воздуха (рис. 24), что защищает дыхательные пути реаниматора и уменьшает чувство естественной брезгливости (серьезная проблема, мешающая своевременному началу искусственного дыхания).

Рис. 24

Искусственное дыхание с помощью «PocketMask» в позициях «сбоку» и «за головой» (рис. 25, 26)

Автомобильные аптечки обычно укомплектованы S-образными трубками Сафара. Дистальный конец трубки вводится в гортань так же, как и воздуховод Гведела, герметизм создается плотным прижатием кольца - ограничителя к губам пациента, а вентиляция проводится через проксимальный конец трубки (рис.27).

Рис. 27

Ошибки при проведении масочной вентиляции Ошибка

Проблема

Следствие

Смещение маски

Разгерметизация; Недостаточный объем вдоха при полном сдавлении меха.

Изменение положения головы

Нарушение проходимости дыхательных путей.

Неправильное введение воздуховода

Обструкция ВДП от смещения языка воздуховодом; Обструкция ВДП корнем языка при введении слишком короткого воздуховода; Обструкция ВДП дистальным концом слишком длинного воздуховода.

Гиповентиляция и гипоксия у пациента

Невозможность вентиляции маской.

Невозможность оксигенации во время реанимационного пособия

1.

2.

3.

Отсутствие воздуховода 4. при непроходимых носовых ходах

Гиповентиляция и гипоксия у пациента. Быстрая утомляемость реаниматора Гиповентиляция и гипоксия у пациента. Перераздувание желудка с высоким риском регургитации и аспирации. Быстрая усталость реаниматора

Таблица 3

Устранение причины 1. Выбор маски по размеру 2. Контроль положения маски 3. Смена рук 1. Постоянный контроль гиперэкстензии головы (кроме пациентов с травмой шеи) 2. Дополнить прием выведением нижней челюсти 1. Исправить положение воздуховода 2. Сменить воздуховод на подходящий по размеру 3. Оценить возможность вентиляции без воздуховода 4. Оценить показания к интубации трахеи 1. Применить тройной прием 2. Приготовиться к срочной интубации

4.3.4. Ларингеальная маска Ларингеальная маска имеет стандартный коннектор диаметром 15 мм, что позволяет проводить ИВЛ ручным или автоматическим респиратором. Следует отметить, что манжета маски не позволяет полностью герметизировать дыхательные пути и не может гарантированно предупредить регургитацию и аспирацию. Это следует учесть при вентиляции пациентов с переполненным желудком. 4.3.5. Пищеводно-трахеальная трубка (CombyTube) Стандартный диаметр коннектора комбитубуса (15 мм) позволяет проводить ИВЛ ручным или автоматическим респиратором. Комбитубус в большей степени, чем ларингеальная маска разобщает дыхательные пути и пищевод. Не требует навыков ларингоскопии и интубации трахеи, то есть может быть использован обученным немедицинским и средним медицинским персоналом. 4.3.6. Трахеальная интубация Трахеальная интубация является оптимальным путем для вентиляции благодаря максимальной степени разобщения дыхательных путей и пищевода. Искусственная вентиляция легких без подобной защиты дыхательных путей несет высокий риск осложнений: перерастяжение желудка, регургитация, легочная аспирация. Интубация трахеи требует специальной компетенции медицинского работника и по-прежнему недоступна для овладения сотрудниками аварийноспасательных формирований. Техника, показания, особенности, трудности и ошибки при интубации трахеи достаточно хорошо описаны в специальной литературе для анестезиологовреаниматологов и не являются предметом обсуждения в данном пособии. Объем вдоха при вентиляции атмосферным воздухом составляет 10 мл/кг массы тела (в среднем 0,7-1,0 л), продолжительность вдоха - 2 секунды. При вентиляции с помощью ручного или автоматического респиратора с подачей 50-100% кислорода объем вдоха может быть уменьшен до 6-7 мл/кг массы (0,4-0,6 л), что уменьшает риск нагнетания воздуха в желудок. Продолжительность вдоха может составлять от 1 до 2-х секунд.

4.4. Непрямой массаж сердца

Этап «С»

В основе массажа сердца лежит выталкивание крови из сердца и сосудов легких пациента при частом и сильном сдавливании его грудной клетки (фаза компрессии), что способствует поддержанию у него «искусственного кровообращения». В фазе декомпрессии осуществляется венозный возврат крови в правые отделы сердца, благодаря отрицательному давлению в грудной полости. */ Точка для проведения непрямого массажа сердца у взрослых - 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка грудины (рис. 28). Упрощенный вариант для всех пациентов старше 8 лет нижняя половина грудины.

*/ Положите основание ладони на эту точку, а другой рукой зафиксируйте первую. Руки должны быть прямыми и не сгибаться в локтевых суставах во время массажного толчка.

Рис. 28

*/ Короткими толчками, действуя всей массой Вашего тела, сдавливайте грудную клетку пострадавшего так, чтобы она прогибалась на 4-5 см. Частота сдавлений 100 в одну минуту (рис. 29). Не отрывайте рук от груди пациента и не смещайте их в стороны! Р и с . 29

Массаж сердца будет эффективным лишь тогда, когда пациент лежит на твердой поверхности!

*/ Если реаниматор действует в одиночку, отношение числа компрессий к числу искусственных вдохов должно составлять 15:2, то есть, после каждых пятнадцати массажных толчков, он производит два раздувания легких, затем снова пятнадцать толчков и так далее. В этих случаях проверяют пульс на сонной артерии после завершения 4 таких циклов (они занимают в среднем 1 минуту), а затем каждые 3 минуты (рис. 30).

Рис. 30

^ Если реанимацию проводят два участника, то отношение массажных толчков к искусственным вдохам также равно 15:2 для всех пациентов старше 8 лет. Реаниматор, выполняющий искусственное дыхание, поддерживает проходимость дыхательных путей, держа голову пострадавшего запрокинутой, и следит за правильностью выполнения массажа сердца, регистрируя наличие или отсутствие пульса на сонной артерии. Он может также, при необходимости и по возможности, обеспечить вызов специализированной бригады скорой помощи, придать функционально выгодное положение пострадавшему (поднять ноги на высоту 30-45 см или под углом 15-30°), обеспечить венозный доступ, приготовить препараты и инструментарий для интубации трахеи и т.д. Реаниматор, выполняющий массажные толчки, должен отсчитывать их вслух, чтобы напарник точно знал момент своего включения в реанимационный цикл. Реаниматоры меняются местами по сигналу того, кто выполняет непрямой массаж сердца, так как он быстрее устает. */ У интубированного пациента вентиляция и массаж сердца проводятся непрерывно и независимо друг от друга (рис. 31)асинхронная реанимация. Частота массажных толчков не менее 60 в 1 минуту, предпочтительно - 100 в минуту. Частота дыхания при проведении аппаратной или ручной вентиляции легких составляет 12 в 1 минуту при объеме вдоха 6-7 мл на килограмм массы тела пациента.

Рис.31

4.4.1. Альтернативные методы массажа сердца В исследованиях, посвященных оценке эффективности новых методов специализированного реанимационного комплекса, показано, что такие, широко обсуждаемые ранее способы, как активная компрессия-декомпрессия с использованием приспособления «кардиопамп» (CardioPumpe), вставленная абдоминальная компрессия (Interposed Abdominal Compression) - сжатие живота тотчас после сжатия грудной клетки, кашлевая аутореанимация не доказали преимущества перед традиционными способами. 4.4.2. Прекордиальный удар Однократный прекордиальный удар (наносится кулаком по нижней трети грудины) может производиться профессионалами, если фибрилляция случается при свидетелях или фиксируется на мониторе (то есть ФЖ документирована, либо клиническая ситуация, оцененная профессионалом, соответствует классическому описанию ФЖ). При остановке кровообращения, продолжающейся более 30 секунд (по последним данным - 10 секунд), прекордиальный удар не эффективен! Таким образом, прекордиальный удар не входит в базовый реанимационный комплекс, но включен в комплекс расширенной реанимации, проводимой профессионаламиреаниматологами строго по показаниям под контролем ЭКГ до готовности дефибриллятора. 4.4.3. Вспомогательные приемы в реанимации В качестве приема, улучшающего реанимацию, рекомендуется поднять ноги пострадавшего под углом 15-30 градусов для улучшения возврата венозной крови к сердцу. Однако не доказано, что этот прием действительно влияет на результат реанимации. Проводите его только в том случае, если у Вас есть «лишние руки» и лишние секунды. Последние исследования показали, что время, необходимое для определения наличия или отсутствия пульсации сонных артерий, значительно больше, чем обычно рекомендуемые 5-10 секунд. Даже при длительной пальпации в 45% пульсация на сонных артериях не определяется и в тех случаях, когда на самом деле она присутствует. Как результат этих исследований ERC рекомендует: определение каротидного пульса должно производиться только профессионалами, а критерием для начала компрессии грудной клетки должно быть отсутствие «признаков жизни», включающих в себя кашель, дыхание, движение в ответ на два инициальных искусственных вдоха. Время их определения - 10 секунд

4.4.4. Типичные ошибки при проведении непрямого массажа сердца

- Нет жесткой основы для проведения массажа сердца (массаж сердца в кровати); Резкие, рывкообразные и поэтому слишком короткие массажные толчки; - Не вертикальное направление массажного толчка; - Паузы более 5 секунд; - Сдавление груди в проекции мечевидного отростка, а не нижней половины грудины. Следствие: повреждение печени при переломе мечевидного отростка; - Смещение массажной площадки в стороны (чаще влево) от средней линии. Следствие: чаще происходят переломы ребер с клиникой «разбитой грудной клетки» и неэффективной фазой декомпрессии; - Руки отрываются от грудины и резко ставятся на нее снова: растет опасность повреждений ребер; - Реаниматор забывает регулярно контролировать эффективность своих действий.

Примечания к схеме 1 * После 2 инициальных вдохов требуется контроль каротидного пульса в течение 5 секунд с каждой стороны (в сумме - 10 секунд). В связи с тем, что для медицинских работников, не имеющих постоянной реанимационной практики, регистрация отсутствия пульса представляет определенные трудности, рекомендуется после инициальных вдохов контролировать такие признаки, как кашель, дыхание, движения в течение 10 секунд. Отсутствие кашля, дыхания и движений в ответ на 2 искусственных вдоха - повод к началу массажа сердца без пальпации пульса. - Особенность алгоритма базовой реанимации в том, что соотношение числа вдохов к числу массажных толчков единое 2:15, не зависящее от количества реаниматоров. Поводы для введения единого соотношения следующие: - Достоверно установлено, что эффективное перфузионное давление в коронарных сосудах появляется лишь к четвертому массажному толчку и прекращение массажа после пяти толчков ведет к прекращению оксигенации миокарда, что ухудшает эффективность дефибрилляции. - При рекомендуемом темпе массажа (90-110 в мин.) в течение минуты можно провести четыре цикла реанимации: 8 вдохов и 60 компрессий, т.е. обеспечить минутную вентиляцию 68 л/мин и минимально допустимое количество сердечных сокращений в минуту. - Во время проведения 15 массажных толчков подряд, помощник, отвечающий за дыхание, успевает выполнить некоторые дополнительные манипуляции (приготовиться к интубации, обеспечить венозный доступ и т.д.). При этом проводящий массаж медицинский работник должен вслух считать компрессии, чтобы помощник знал, когда нужно готовиться к следующему вдоху.

Следует заметить, что с конца 2005 года Европейский Реанимационный Совет рекомендует соотношение дыхания и массажа для неинтубированного взрослого пациента, равное 2:30! В нашей стране практического опыта применения данного стандарта пока нет (как, кстати, и в большинстве Европейских стран).

V. Дальнейшее поддержание жизни Дальнейшее поддержание жизни: Advanced Cardiac Life Support англ., Erweiterte Lebensrettende Massnahmen нем. Другие названия: «расширенная сердечно-легочная реанимация». Мероприятия расширенной реанимации проводятся специально обученным медицинским персоналом, имеющим специализацию по анестезиологии-реаниматологии и отличаются от базового поддержания жизни следующими дополнительными манипуляциями: 1. ЭКГ-диагностика; 2. Электроимпульсная терапия; 3. Интубация трахеи; 4. Венозный доступ; 5. Медикаментозная терапия. Особенности работы службы скорой медицинской помощи в России (фельдшерские, линейные врачебные и специализированные бригады с различием в квалификации и оснащении) зачастую не позволяют в точности выполнять стандарт ACLS, однако действующий в Международной практике алгоритм является на настоящий момент времени оптимальным (схема 2).

Схема2 Алгоритм расширенной СЛР при остановке кровообращения Для реанимационных и кардиологических бригад Реаниматор (за головой пациента)

Помощник (справа от пациента)

Примечания к схеме 2

Ручная ИВЛ мехом должна проводиться с предварительным введением воздуховода Гведела это значительно уменьшает усилия реаниматора по фиксации маски и одновременному удержанию челюсти, позволяет эффективно вентилировать пациента с непроходимыми носовыми ходами. Реанимация «из-за головы» рекомендуется только для этого сегмента реанимационного цикла. В этой позиции старший работник бригады фиксирует и удерживает голову пациента в запрокинутом положении при помощи собственных коленей, держа левой рукой маску, а правой фиксирует мех типа «Амбу» на своем бедре. Переход к массажу из этой же позиции, наклонившись над пациентом так, чтобы прямые руки были расположены вертикально (рис. 32,33).

Рис. 32

Рис. 33

Примечания к схеме 2

*** Оптимизация аускультативного контроля и введения адреналина: - 1 -й вдох мехом + аускультация эпигастрия: трубка не в пищеводе г Введение адреналина в эндотрахеальную трубку - 2-й вдох мехом + аускультация левого легкого: легкое вентилируется (трубка не в правом бронхе) - 3-й вдох мехом + аускультация правого легкого: легкое вентилируется, шумы справа и слева одинаковой звучности. Рекомендуется при фиксации трубки установить рядом с ней воздуховод Гведела, закрепив его однократным оборотом марлевой вязки, это облегчает контроль за содержимым полости рта, препятствует закусыванию трубки.

Схема 3

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ АСИСТОЛИИ

Для реанимационных и кардиологических бригад Реаниматор (за головой пациента)

Помощник (справа от пациента)

Схема 4

АЛГОРИТМ ДеЙСТВИЙ при ЭМД

Для реанимационных и кардиологических бригад Реаниматор (за головой пациента)

Помощник (справа от пациента)

Схема 5

АЛГОРИТМ ДвЙСТВИЙ При СТОЙКОЙ фибрИЛЛЯЦИИ

Для реанимационных и кардиологических бригад Реаниматор (за головой пациента)

Помощник (справа от пациента)

Схема 6

Брадиаритмии, AV-блокада и медленный идиовентрикулярный ритм при наличии пульса

VI. Автоматическая наружная дефибрилляция Применение автоматической дефибрилляции в Европейских странах и США позволило значительно повысить успешность догоспитальной сердечно-легочной реанимации за счет следующих факторов: - Автоматический анализ ритма сердца начинается тотчас после приклеивания липких электродов к груди пострадавшего; - Распознаваемость фибрилляции желудочков достигает 100%; - Голосовые реплики АНД позволяют малоопытным медицинским работникам уверенно проводить дефибрилляцию при внезапной смерти; - Автоматическое определение показаний к дефибрилляции не требует наличия кардиомонитора и знания ЭКГ; - Автоматическая запись протокола реанимации и контроль времени позволяют анализировать каждый случай внезапной смерти с применением АНД; - Набор заряда рассчитывается автоматически по импедансу грудной клетки, что позволяет проводить дефибрилляцию пациентам с любой массой тела (кроме маленьких детей недостаточно наблюдений), не задумываясь о выборе заряда; - Аккумулятор АНД в режиме ожидания сохраняет запас энергии в течение пяти лет; - Однократной зарядки аккумулятора хватает для проведения 360 дефибрилляции.

Схема 7

Сердечно-легочная реанимация с применением АНД

Реплики прибора

Действия реаниматора Убедиться в собственной безопасности Встряхнуть за плечи и окликнуть пострадавшего, при отсутствии реакции запрокинуть голову и оценить дыхание 10 секунд. При отсутствии дыхания сделать 2 искусственных вдоха и оценить признаки жизни (каротидный пульс 10 сек). При отсутствии пульса (признаков жизни) открыть крышку АНД и следовать командам прибора.

Приклеить электроды АНД к груди пациента согласно нанесенным на них изображениям Нажать мигающую кнопку с надписью АНАЛИЗ «Нажмите кнопку АНАЛИЗ» Не трогать пациента самому и предупредить об «Не касайтесь пациента, идет этом окружающих анализ!» «Показан ШОК, не касайтесь Не трогать пациента самому, предупредить об этом пациента, нажмите кнопку окружающих и нажать мигающую кнопку с РАЗРЯД!» надписью РАЗРЯД После проведения трех разрядов - контроль пульса, при его отсутствии 1 минута (4 цикла 2:15) базовой реанимации и повторный анализ ритма (нажать АНАЛИЗ) При отсутствии пульса - 1 минута (4 цикла 2:15) «ШОК не показан, проверьте базовой реанимации и повторный анализ ритма пульс, если пульса нет (нажать АНАЛИЗ) начните СЛР!» «Приклейте электроды!»

VII. Медикаменты в реанимации Характеристика препаратов Классификация препаратов и мероприятий для реанимации (по АКА): I класс обычно показано, всегда допустимо (явно полезно). Па класс скорее всего, полезно. ПЬ класс по-видимому, полезно, во всяком случае безвредно. III класс противопоказано 7.1. Адреналин (I класс) Действие 1. а - стимулирующее действие: • сужает периферические сосуды, не влияя на мозговые и коронарные, что способствует повышению мозговой и коронарной перфузии во время массажа сердца. • повышает систолическое и диастолическое АД во время массажа сердца (дАД до 30-40 torr). 2. b - стимулирующее действие: • повышение сократимости миокарда (при восстановлении самостоятельных сердечных сокращений). 3. При асистолии способствует восстановлению ритма; 4. При ЭМД восстанавливает спонтанный пульс; 5. При фибрилляции переводит мелковолновую фибрилляцию в крупноволновую, которая легче купируется контршоком. Адреналин при в/в введении действует на 56 секунде, при внутритрахеальном - на 23 секунде. Показания 1. Препарат выбора при остановке кровообращения (независимо от ее причины); 2. Фибрилляция желудочков; 3. Асистолия; 4. ЭМД; 5. Синусовая брадикардия с отсутствием пульса (расценивается как ЭМД); 6. Инотропная поддержка при восстановившемся кровообращении (^-стимуляция: 1 мкг/мин, а чаще 2-10 мкг/мин). 51

Дозы Стандартная доза адреналина для реанимации - 1 мг 0,1 % раствора при в/в введении каждые 3-5 минут (I класс). Есть тенденция к повышению дозы адреналина при реанимации по следующим схемам (Па класс): а) промежуточные дозы: 2-5 мг в/в струйно. б) возрастающие дозы: 1 -3-5 мг в/в струйно. в) высокие дозы: 0,1 мг/кг в/в струйно. При внутритрахеальном введении доза должна составлять 3 мг + 7 мл физ. раствора. В настоящее время применение промежуточных, возрастающих и высоких доз не рекомендуется ввиду недоказанной эффективности. *1 мл 0,1% раствора адреналина содержит 1 мг препарата. 7.2. Вазопрессин По данным литературы в эксперименте Вазопрессин лидирует среди других препаратов, применявшихся для восстановления коронарной перфузии. На сегодняшний день вазопрессин рассматривается как возможная альтернатива адреналину. Вводится однократно в дозе 40 мг в/в, повторно не применяется (переход на стандартные дозы адреналина). 7.3. Атропин Действие Понижает тонус блуждающего нерва, повышает АВ проводимость, уменьшает вероятность развития ФЖ вследствие гипоперфузии при выраженной брадикардии, увеличивает ЧСС при АВблокаде (кроме полного АВ-блока). Показания Гемодинамически неэффективная электрическая активность (ГНЭА), то есть: ЭМД, псевдо-ЭМД, желудочковые замещающие ритмы, медленный идиовентрикулярный ритм, асистолия, другие брадикардии. Дозы Начальная доза 1 мг в/в.. Далее через 3-5 минут до общей дозы 0,04 мг/кг (прибл. 3 мг). Начальная доза для взрослых не должна быть менее 1 мг, а, точнее 0,5 мг/70 кг, иначе не исключается парадоксальное действие препарата. *1 мл 0,1 %раствора атропина содержит 1 мг препарата.

VII. Медикаменты в реанимации Характеристика препаратов Классификация препаратов и мероприятий для реанимации (по АКА): I класс обычно показано, всегда допустимо (явно полезно). Па класс скорее всего, полезно. ПЬ класс по-видимому, полезно, во всяком случае безвредно. III класс противопоказано 7.1. Адреналин (I класс)

Действие 1. а - стимулирующее действие: - сужает периферические сосуды, не влияя на мозговые и коронарные, что способствует повышению мозговой и коронарной перфузии во время массажа сердца. - повышает систолическое и диастолическое АД во время массажа сердца (дАД до 30-40 torr). 2. b - стимулирующее действие: - повышение сократимости миокарда (при восстановлении самостоятельных сердечных сокращений). 3. При асистолии способствует восстановлению ритма; 4. При ЭМД восстанавливает спонтанный пульс; 5. При фибрилляции переводит мелковолновую фибрилляцию в крупноволновую, которая легче купируется контршоком. Адреналин при в/в введении действует на 56 секунде, при внутритрахеальном - на 23 секунде. Показания 1. Препарат выбора при остановке кровообращения (независимо от ее причины); 2. Фибрилляция желудочков; 3. Асистолия; 4. ЭМД; 5. Синусовая брадикардия с отсутствием пульса (расценивается как ЭМД); 6. Инотропная поддержка при восстановившемся кровообращении (ft-стимуляция: 1 мкг/мин, а чаще 2-10 мкг/мин).

Дозы Стандартная доза адреналина для реанимации - 1 мг 0,1 % раствора при в/в введении каждые 3-5 минут (I класс). Есть тенденция к повышению дозы адреналина при реанимации по следующим схемам (Па класс): а) промежуточные дозы: 2-5 мг в/в струйно. б) возрастающие дозы: 1 -3-5 мг в/в струйно. в) высокие дозы: 0,1 мг/кг в/в струйно. При внутритрахеальном введении доза должна составлять 3 мг + 7 мл физ. раствора. В настоящее время применение промежуточных, возрастающих и высоких доз не рекомендуется ввиду недоказанной эффективности. *1 мл 0,1% раствора адреналина содержит 1 мг препарата. 7.2. Вазопрессин По данным литературы в эксперименте Вазопрессин лидирует среди других препаратов, применявшихся для восстановления коронарной перфузии. На сегодняшний день вазопрессин рассматривается как возможная альтернатива адреналину. Вводится однократно в дозе 40 мг в/в, повторно не применяется (переход на стандартные дозы адреналина). 7.3. Атропин Действие Понижает тонус блуждающего нерва, повышает АВ проводимость, уменьшает вероятность развития ФЖ вследствие гипоперфузии при выраженной брадикардии, увеличивает ЧСС при АВблокаде (кроме полного АВ-блока). Показания Гемодинамически неэффективная электрическая активность (ГНЭА), то есть: ЭМД, псевдо-ЭМД, желудочковые замещающие ритмы, медленный идиовентрикулярный ритм, асистолия, другие брадикардии. Дозы Начальная доза 1 мг в/в.. Далее через 3-5 минут до общей дозы 0,04 мг/кг (прибл. 3 мг). Начальная доза для взрослых не должна быть менее 1 мг, а, точнее 0,5 мг/70 кг, иначе не исключается парадоксальное действие препарата. *1 мл 0,1 % раствора атропина содержит 1 мг препарата.

Рекомендации по кратности введения препарата в настоящее время изменились: предлагается ограничить его введение однократной дозой в 3 мг внутривенно. Эта доза достаточна для блока вагусной активности у взрослых пациентов. Алгоритм действий врача при развитии остановки кровообращения через асистолию или электромеханическую диссоциацию в прежних рекомендациях предполагал введение атропина каждые 3 минуты по 1 мг внутривенно до общей дозы 0,04 мг/ кг. Нетрудно подсчитать, что приведенная методика «растягивала» среднюю общую дозу атропина на 10 минут пособия, в то время как предлагаемый экспертами регламент предусматривает ее полное введениеуже с первых минут реанимации.

7.4. Амиодарон Показания Считается препаратом выбора у пациентов с ФЖ/ЖТ, рефрактерными к трем начальным разрядам дефибриллятора. Дозы 300 мг, разведенные в 20 мл 5% глюкозы, введенные болюсом, являются стартовой дозой. Дополнительно рекомендуется обеспечить инфузию 1 мг/мин1 в течение 6 часов, а затем 0,5 мг/мин"1. Возможно на этом фоне дополнительное введение 150 мг (в таком же разведении), если ФЖ/ЖТ повторяются, вплоть до достижения максимальной дозы - 2 г амиодарона (кордарона).

Лидокаин или новокаинамид (прокаинамид) в настоящее время могут рассматриваться как альтернатива амиодарону только при его недоступности, но не должны (!) вводиться вместе с ним. При сочетанном введении двух (тем более трех) упомянутых антиаритмиков существует реальная угроза как потенцирования сердечной слабости, так и проявления проаритмического действия.

7.5. Лидокаин Действие 1. Повышает порог развития фибрилляции желудочков. 2. Корригирует желудочковую тахикардию при сохранном АД. 3. Иногда переводит фибрилляцию в желудочковую тахикардию. 4. Предупреждает и лечит аритмии, предшествующие фатальным, а именно: - частые экстрасистолы (> 6 в 1 мин.) - политопные экстрасистолы - групповые экстрасистолы - аллоритмии (бигеминия, тригеминия) - ранние экстрасистолы (R на Т) Показания 1. Желудочковая тахикардия. 2. Неясного генеза тахикардия с широкими комплексами QRS и стабильной гемодинамикой (если не известно наверняка, что это - НЖТ). 3. Фибрилляция желудочков, не поддающаяся дефибрилляции. 4. Профилактика ФЖ после успешной дефибрилляции. 5. Экстрасистолии, предшествующие ФЖ. Дозы 1. Начальная доза 1-1,5 мг/кг (50-100 мг). 2. Повторные дозы через 5-10 минут по 0,5-0,75 мг/кг (50-75 мг) до общей дозы 3 мг/кг (225 мг). 3. Поддерживающая инфузия в/в со скоростью 2 мг в минуту. *2мл2% растворалидокаина содержит 40мг препарата. *2мл10% раствора лидокаина содержит 200мг препарата. 7.6. Гидрокарбонат натрия Действие • Является буферным раствором при метаболическом ацидозе, который развивается вследствие аноксии, но: инактивирует адреналин, снижает эффективность дефибрилляции, вызывает внутриклеточный ацидоз за счет образования СО2, неконтролируемое введение может вызвать более опасный метаболический алкалоз. Показания - Гиперкалиемия (I класс) - Метаболический ацидоз (Па класс) - Передозировка трициклических антидепрессантов (Па класс) - Передозировка барбитуратов (Па класс) - Затянувшаяся остановка кровообращения (ПЬ класс), кроме длительной ОК без интубации трахеи(IIIкласс!!! Нельзя!!!) Дозы

- Не ранее, чем через 10 минут остановки кровообращения в дозе 1 мэкв/кг (около 140 мл 5% раствора), желательно шприцами, а не капельницей. - Повторная доза 0,5 мэкв/кг каждые 15 минут продолжающейся остановки кровообращения. Прочие препараты. 7.7. Препараты Са" (Хлорид кальция, глюконат кальция) Действие - Повышает сократимость миокарда, но: может вызвать остановку сердца в систоле, вызывает коронароспазм, несовместим с содой, ранее применявшимся дигиталисом. Показания Применение препарата при реанимации резко ограничено следующими показаниями: - Установленная гипокальциемия. - Передозировка антагонистов кальция (изоптин, коринфар, кордарон) v Экстренная терапия гиперкалиемии при ОПН. Дозы 2-4 мг/кг или 5-10 мл 10% раствора за 5-10 минут. *10мл 10% раствора содержит 1000 мг препарата 7.8. Аденозин Действие Прерывает пароксизм НЖТ. 1. На короткое время снижает ЧСС при мерцании/трепетании предсердий. 2. Особенность: быстрое начало действия и короткий период полужизни (10 сек).

4.Побочное действие: кашель, дискомфорт в грудной клетке, гиперемия кожи, брадикардия, кратковременное снижение АД, асистолия примерно 30 - 60 секунд. Показания Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Дозы - Начальная доза 6 мг в/в струйно, очень быстро (в течение 1-3 секунд). Сразу после этого в вену вводится физраствор, чтобы смыть остатки быстро разрушающегося препарата. - Если в течение 2-3 минут ритм не восстановился, вводят вторую дозу 12 мг, а при необходимости еще через 1-2 мин заключительную, третью дозу 12 мг (общая доза 30мг). 7.9. Верапамил

Действие 1. Антиаритмический эффект длительностью до 30 минут. 2.УрежениеЧ СС. 3. Особенность: снижение АД. Показания 1. Пароксизмальная НЖТ. 2. Политопная предсердная тахикардия. 3. Мерцание/трепетание предсердий. Дозы - 2,5-5 мг в/в в течение 2 минут (пожилым и при низком АД 2-3 мг). - Если нет эффекта, то через 15-30 минут вторую дозу (5-10мг).

- При низком АД сначала ввести СаС12. - Не применять при тахикардии с широкими комплексами QRS, а также в сочетании с В-блокаторами. 7.10. Сульфат магния (IIb класс) Действие Антиаритмический эффект. Показания - Дополнительное антифибрилляторное мероприятие. - Остановка кровообращения на фоне гипомагниемии (прием дигоксина, диуретиков, злоупотребление алкоголем). - Средство выбора при ЖТ torsades de pointes (пируэтная тахикардия). Дозы - 1-2гр. в/в в течение 1-2 минут. - Если нет эффекта, повторить через 5-10 минут. *

10мл 25% MgSO4 содержит 2,5 грамма препарата.

7.11. Эуфиллин (IIb класс) Действие Является антагонистом эндогенного аденозина, избыток которого усугубляет ишемию миокарда (синдром обкрадывания) и снижает ЧСС вплоть до асистолии. Показания Асистолия, рефрактерная к адреналину (2 - 7 мг) и атропину (2 мг). Дозы - 240 мг в/в струйно в течение 1 -2 минут. *10мл 2,4% раствора эуфиллина содержит 240 мг препарата

VIII. Пути введения препаратов при реанимации 8.1. Внутривенный: - введение препарата в подключичную вену во время массажа сердца осуществить трудно и высок риск травматизации; - введение в бедренную вену допустимо, но слишком велико расстояние от места введения до мишени, трудно найти вену, если не пальпируется пульс на бедренной артерии; - периферические сосуды руки - удобный путь введения, но вены могут спадаться. Желательно поднять конечность после введения препарата, чтобы повысить приток крови из нее к центральной вене. 8.2. Внутритрахеальный: - первый способ: препарат впрыскивается в трахею путем крикотиреопункции (рис. 34,35); - второй способ: введение непосредственно в эндотрахеальную трубку (но он «размазывается» по трубке); - третий способ: введение в трубку через длинный катетер (оптимальный способ!). Таблица 4 Рис. 34 В трахею можно вводить:

Кислород Адреналин Налоксон Атропин Лидокаин

8.3. Внутрисердечный: - допустим лишь при открытом массаже сердца во время операции. 8.4. Внутрикостный: - допустим в детской реанимации.

Рис. 35

IX. Осложнения сердечно-легочной реанимации Переломы ребер, грудины; разрывы легких, печени, селезенки, желудка; кровоизлияния в мышцу сердца. Эти осложнения происходят: - От неправильного выполнения техники сердечно-легочной реанимации: слишком сильного и быстрого вдувания воздуха в легкие, грубого массажа сердца в неверно выбранной точке; - От возраста пациента: у стариков чаще бывают переломы ребер и грудины из-за снижения податливости грудной клетки; - У младенцев чаще разрывы легких и желудка от чрезмерного нагнетания воздуха. Хруст ломающихся ребер не является поводом к прекращению реанимации! Проверьте, правильно ли определена точка для проведения массажа, не смещаются ли Ваши руки вправо или влево от средней линии и продолжайте!

X. Что делать после успешной элементарной реанимации?

10.1. Если в результате Ваших действий появился пульс на сонной артерии, но отсутствует самостоятельное дыхание, следует прекратить массаж и продолжать лишь искусственное дыхание с частотой 12 в 1 минуту, не забывая поддерживать голову запрокинутой и проверяя пульс через 3 минуты.

10.2. Если удалось восстановить и дыхание и кровообращение, но отсутствует сознание, пострадавшему придают «стабильное боковое положение» (рис. 36). Для этого его поворачивают на бок, не смещая голову, плечи и туловище друг относительно друга. Это положение уменьшает вероятность западения языка и сводит к минимуму вероятность попадания рвотных масс или крови в дыхательные пути (облегчая отхождение содержимого из полости рта и носа). В таком положении пострадавшего можно транспортировать в лечебное учреждение, наблюдая за его дыханием и периодически контролируя пульс на сонной артерии.

XI. Что делать после успешной расширенной реанимации? 11.1. Параметры ИВЛ при транспортировке в стационар: - ДО: 6-7 мл/кг; • ЧДД: 10-12 в 1мин; • FiO2: 0,5-1,0 (кислород 50-100%); • рСО2: 33-35 torr 11.2. Ведение пациента: • Поддержание сАД на уровне 130-140 torr для достижения оптимального среднединамического АД (дофамин, норадреналин); • Если это АД достигнуто, то головной конец носилок поднять на 10-15 градусов; • Не экстубировать даже при ясном сознании: (анальгезия + седация: фентанил 0,05-0,1 мг + седуксен 5-10 мг); • Введение глюкозы противопоказано, если не доказана гипогликемия (риск лактатацидоза с углублением постреанимационного неврологического дефицита); 11.3. Зафиксировать: - Момент остановки кровообращения, если неизвестно, то: • Начало реанимации; • Первичный ЭКГ-ритм (ФЖ/ЖТ, ЭМД, асистолия); - Время до восстановления собственного ритма; - Мероприятия: число дефибрилляции, медикаменты, протяжка ЭКГ; - Осложнения; - Особенности транспортировки.

XII. Когда можно прекратить реанимацию? При правильном выполнении (грудная клетка приподнимается в такт вдуваниям воздуха, появляется пульсация сонных артерий в такт массажным толчкам, сужаются ранее расширенные зрачки, розовеют кожные покровы) реанимацию можно проводить достаточно долго до прибытия специализированной бригады скорой помощи или врача анестезиолога-реаниматолога стационара. Реанимацию можно прекратить: . 12.1. Если прощупывается пульс на сонной артерии, а грудная клетка поднимается и опускается, то есть пациент дышит самостоятельно. 12.2. Если реанимационные мероприятия берет на себя прибывшая специализированная бригада скорой помощи или врач анестезиолог-реаниматолог стационара. 12.3. Если врач-специалист отдает приказ о ее прекращении ввиду неэффективности (констатировал смерть). 12.4. При констатации смерти человека на основании смерти головного мозга и неэффективности применения полного комплекса реанимационных мероприятий. 12.5. При неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут.

XIII. Когда реанимация не проводится 13.1 Признаки биологической смерти Реанимацию можно не начинать, если совершенно точно известно, что с момента остановки кровообращения прошло более 30 минут, то есть при явных признаках биологической смерти: 13.1.1. Трупные пятна. После прекращения сердечной деятельности кровь, в силу своей тяжести, начинает спускаться в нижележащие отделы тела, где просвечивает через кожу, образуя так называемые трупные пятна. Трупные пятна появляются обычно через 2 - 4 ч после наступления смерти. 13.1.2. Трупное окоченение. Спустя 2-4 ч после смерти скелетные мышцы трупа начинают укорачиваться, что ведет к своеобразному уплотнению их и препятствует сгибанию-разгибанию в суставах. 13.1.3. Понижение температуры тела. Прекращение обменных процессов приводит к постепенному охлаждению тела. Через 1 час заметно ощущается похолодание кистей рук, через 2-3 часа кожи лица. Считается, что в среднем температура трупа падает на 1°С в час. 13.1.4. Симптом «кошачьего зрачка» (он же симптом Белоглазова или симптом Рипо). При сдавливании с боков глазного яблока зрачок приобретает овальную форму. Этот признак появляется уже через 10-15 мин после наступления смерти, но используется, как правило, лишь в практике судебно-медицинских экспертов. 13.1.5. Трупное высыхание. Высыхание склер (тусклый блеск «рыбьей чешуи»), красной каймы губ, других слизистых оболочек. 13.2. Реанимация не проводится при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Исключением являются случаи утопления в ледяной воде или смерти от замерзания. При этом продолжительность клинической смерти удлиняется до 15 минут и более (до часа).

XIV. Установление факта смерти

14.1. Нормативные документы 14.1.1. Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 93 от 04.03.2003. 14.1.2. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 460 от 20.12.2001. 14.1.3. Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга Приказ Министерства юстиции Российской Федерации № 3170 от 17.01.2002. 14.2. Обязательный комплекс клинических критериев для установления диагноза смерти мозга 14.2.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома); 14.2.2. Атония всех мышц; 14.2.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражители; 14.2.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет (препараты, расширяющие зрачки, не применялись). Глазные яблоки неподвижны; 14.2.5. Отсутствие корнеальных рефлексов; 14.2.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов (не делается при подозрении на травму шейного отдела позвоночника); 14.2.7. Отсутствие Окуловестибулярныхрефлексов; 14.2.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов; 14.2.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Тест апноэтической оксигенации. 14.3. Когда диагноз смерти мозга не рассматривается. Диагноз смерти мозга не рассматривается, пока не исключены: 14.3.1. Воздействие лекарственных веществ, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу (наркотики, миорелаксанты и др.); 14.3.2. Метаболические, эндокринные комы; 14.3.3. Инфекционные поражения мозга; 14.3.4. Первичная гипотермия (ректальная температура должна быть стабильно выше 32°С); 14.3.5. Гиповолемический шок (систолическое АД не ниже 90 torr); 14.3.6. Интоксикация, установленная в результате токсикологического исследования (диагноз до исчезновения ее признаков не рассматривается). 14.4. Установление диагноза смерти мозга. Диагноз устанавливается комиссией врачей ЛПУ в составе: реаниматолога-анестезиолога; невролога; специалистов по другим методам исследований; консультантов из других ЛПУ. Состав комиссии назначает заведующий реанимационным отделением (ответственный врач учреждения). В комиссию не входят специалисты по забору и трансплантации органов.

XV. Нормальные параметры гемодинамики и вентиляции взрослого здорового человека Таблица 5 Систолическое артериальное давление

102 +0,6 х Возраст

Диастолическое артериальное давление

63+0,4 х Возраст

Среднее динамическое давление

дАД+ПД/3 (ПД - пульсовое давление)

Частота сердечных сокращений - ЧСС Ударный объем сердца - У О Минутный объем сердца - МОС

100+0,5ПД-0,6дАД-0,6х Возраст УО*ЧСС

Частота дыхания - ЧДД Минутный объем дыхания - МОД Дыхательный объем - ДО

МОД=ДОхЧД

120-130 мм.рт.ст. 80-85 мм.рт.ст. 85-110 мм.рт.ст. 60-90 в 1 мин 50-70 мл 3,5-5,5 л/мин 12-18 в 1 мин 6-9 л/мин 0,3-0,8 л

XVI. Особенности проведения реанимации и интенсивной терапии у пострадавших в ДТП. Получить максимум информации от диспетчера: количество пострадавших; - все ли в сознании; - есть ли дети; - есть ли зажатие в машине; - дополнительная угроза (загорание, разлитие бензина и т.п.) Информация на месте: 1. Повреждения автомобиля:

Рис. 37 Фронтальный удар на скорости 45 км/час

Рис. 38 Боковой удар на скорости 52 км/час

на стороне водителя или пассажира; фронтальные или задние повреждения, их размер; дистанция между автомобилем и пострадавшим;

2. Видимая причина аварии? - внешние причины: обледенение, разлив масла, сбитые животные и т.д. - внутренние причины со стороны водителя: ►инфаркт миокарда; ►комы при диабете; ►инсульт; ►судорожный припадок; ►остановка сердца и т.д. 3. Есть ли препятствия при подъезде и дополнительные опасности? - автомобили, деревья, ограждение дороги, мостовая опора, стена и др. падение с высоты, неустойчивость автомобиля, прижатие, завалы и др. 4. Внешний вид пострадавших: - состояние одежды, ее загрязнения (грязь, масло, бензин), следы волочения; - следы крови, желудочного содержимого и т.п.; - следы уколов, колотые и огнестрельные раны, следы копоти, электрометки и пр. 5. Оценка витальных функций: - нет ли явных признаков биологической смерти? - есть ли признаки клинической смерти? - острые нарушения дыхания, кровообращения?

6. Осмотр «с головы до

Рис.

40

пят»:

Череп - кровотечения, деформация, переломы, припухлости (рис. 39). Лицо, лоб - кровотечения, переломы, отек. Цвет, влажность и температура кожи (рис. 39). Веки, глаза - раны, отеки, кровотечения, деформация (рис.40).

Рис.39

Нос, уши - деформация, кровотечение или ликворея (рис.41, 42).

Челюсти, рот - кровь, деформация, припухлость, отсутствие зубов, несмыкание челюстей, сухость (рис. 43, 44).

Рис. 43

Рис.44

Шея и шейный отдел позвоночника - кровотечение, деформация, раны, припухлость, подвижность (рис. 45).

Рис. 45 Грудь - кровотечение, диспноэ или асимметрия дыхания (рис. 46).

Рис. 46 Ребра, грудина - деформация, повреждения, припухлость, подвижность (рис. 47).

Рис. 47

Живот - вздутие, ригидность, раны, подвижность (рис. 48).

Рис. 48

Рис. 49

Таз - кровотечение, деформация, раны, припухлость, кровь в моче или кале (рис. 49).

Бедра, голени- кровотечение, деформация, раны, отеки, тонус мышц, нарушение подвижности (рис. 50, 51).

Рис. 50

Рис.51

Стопы - кровотечение, деформация, раны, отеки, тонус мышц, нарушение подвижности (рис. 52, 53).

Рис. 52

70

Рис. 53

Плечи, предплечья, кисти - кровотечение, деформация, раны, отеки, тонус мышц, нарушение подвижности (рис. 54).

Рис. 54

Спина - кровотечения, деформация, раны, припухлости, патологическая подвижность (рис. 55). 7. ЭКГ, как минимум протяжка II стандартного отведения. 8. Пульсоксиметрия. 9. Глюкометрия при любом нарушении сознания. Рис. 55

Цель - быстрое и атравматичное определение ведущего повреждения.

XVII. Объем медицинской помощи пострадавшим в ДТП Оказание помощи в порядке определения ведущего повреждения и степени его опасности для жизни! Всем пострадавшим - стабилизация шеи! I. Нарушения жизненных функций? а) Нарушения дыхания? 1. Освободить дыхательные пути: - Ручным приемом (рис. 4, 5, 6, 7, 8); - Введением воздуховода или ларингеальной маски (рис. 9, 10, 11, 12); - Интубацией трахеи. 2. Дать кислород: - Ингаляция/инсуффляция; Аппаратная ИВ Л. 3. Искусственное дыхание: - Масочная вентиляция (рис. 22, 23, 24, 25); Аппаратная ИВЛ.

б) Острая кровопотеря? 1. Остановка кровотечения; 2. Доступ в 2-3 периферические вены; 3. Доступ в центральную вену (для спецбригад СМП); 4. Инфузия 0,9 % NaCl + коллоиды (полиглюкин, 6-10 % гидроксиэтилкрахмал) до достижения и удержания АД не < 90 мм рт. Ст. Таб. 6 "Шоковый индекс и минимальный объем инфузии"

Индекс Аллговера

Объем инфузии

доступ 1 вена

0,5-0,6 (норма) 500 - 600 мл 0,8-1,0

800 -1000 мл и > 1 - 2

вены

1100 -1500 мл и 2 >Не менее 1600 вены 2-3 1,6 и более вены + Не определяется мл Ц-1(5

Таб. 7 "Катетеры и максимальная скорость инфузии"

№ 1

Наименование

Производитель Gauge

mm

ml/min

Vasofix

Braun Melsunge

18 6

1,2

92

2

Introcan

Braun Melsunge

18 6

1,3

105

3

Vasofix

Braun Melsunge

17 6

1,4

135

4

Introcan

Braun Melsunge

17 6

1,4

125

5

Vasofix

Braun Melsunge

14 6

2,0

343

6

Introcan

Braun Melsunge

14 6

2,0

343

симпатоми

в) Остановка кровообращения? 1. Сердечно-легочная реанимация по стандарту BLS (схема 1); 2. Сердечно-легочная реанимация по стандарту ACLS (схема 2). 3. Вызов реанимационной бригады «на себя» для фельдшерской или линейной бригады.

II. Травма грудной клетки?

При травме груди возникают как респираторные, так и гемодинамические нарушения.

Рис. 56 «Механизм травмы грудной клетки»

1. Разрыв трахеи и/или главных бронхов

2. Открытий пневмоторакс 3. Напряженный (клапанный) пневмоторакс 4. Гемоторакс 5. Разрыв диафрагмы 6. «Разбитая» грудная клетка

1. Смещение и сдв&ление полой вены 2. Эмфизема средостения (экстракардиальнал тампонада сердца) 3. Медиастинальная гематома

4. Спавлемие гемотораксом правых отделов сердца 5 Гемолерикард (тампонада сердца)

Рис. 57 «Респираторные проблемы при травме груди» груди»

Рис. 58 «Гемодинамические проблемы при травме

а) Нестабильная грудная клетка? © В основе интенсивной терапии лежит пневматическая стабилизация ребер при ИВЛ с постоянным положительным давлением. 1. Интубация трахеи или введение ларингеальной маски; 2. Искусственное дыхание или вспомогательная вентиляция: ►Плотной маской (для фельдшерских и линейных бригад СМП); ►Аппаратная ИВЛ (для специализированных бригад).

б) Напряженный пневмоторакс? 1. Плевральная пункция. При транспортировке: возвышенное положение головного конца носилок, ингаляция кислорода. При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пневмоторакса - пункция во П-Ш межреберье по среднеключичной линии. Убедившись, что воздух поступает через иглу в шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одноразовой системы. Трубку опускают во флакон с фурациллином. При напряженном пневмотораксе видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фурациллин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лейкопластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке (рис.59).

Рис.

59

в) Тампонада сердца? 1. Пункция перикарда. Место вкола иглы точка Ларрея, направление - угол левой лопаточной кости (рис.60). Рис. 60 III. Травма живота? 1. Правильно уложить; 2. Инфузия под контролем АД; 3. Исключить пероральный прием жидкости и/или препаратов. 4. Стерильная свободная повязка на рану при открытой травме.

Рис. 61, 62 «Возможные механизмы черепно-мозговой травмы при ДТП»

Первоочередные мероприятия направлены на снижение внутричерепного давления - Адекватная оксигенация и нормовентиляция (О2 -100%); - Устранение гиповолемии: NaCl 0,9% + коллоиды (лучше - гидроксиэтилкрахмал 6-10%) медленно, под контролем АД! - Никаких гипотонических растворов или глюкозы, если не доказана гипогликемия; - При стабилизации АД: возвышенное положение (головной конец носилок под углом 20-30°); - При анамнестически известной гипертонии АД должно быть на 10-20 мм рт. ст. выше «рабочего»; - При отсутствии сознания (ШКГ* < 9) - эндотрахеальная интубация с предварительной фиксацией шеи стабилизирующим воротником; - При невозможности интубации масочная вентиляция 4-12л\мин; - При проведении ИВЛ: МОД= 100мл\кг; ЧД=10-12 в 1 мин; О2 - 100%; SpO2 > 95%, седация и миоплегия для избежания повышения ВЧД (реакция на эндотрахеальную трубку); - Преднизолон 30-150 мг в/в; - Открытые повреждения черепа и скальпированные раны закрыть стерильной повязкой, избегая компрессии в месте открытых костных дефектов; - Избегать анестезии кетамином! *ШКГ - шкала комы Глазго (таб. 8)

V, Травма позвоночника? У каждого потерпевшего травму пациента с болями в области шеи и/или неврологическими симптомами со стороны верхних/нижних конечностей должен иммобилизоваться шейный отдел позвоночника. К каждому пациенту без сознания следует относиться так, как если бы у него была травма позвоночника (транспортировка, шейный воротник, вакуумные носилки). - Исключить излишние перемещения; - Освободить дыхательные пути выдвижением нижней челюсти, голову не запрокидывать, легкое вытяжение головы; - Ингаляция кислорода 100%; -ИВЛ по показаниям; Интубация трахеи с предварительной иммобилизацией шеи воротником или с удержанием шеи помощником (рис. 63); - Масочная ИВЛ при невозможности интубации; Рис. 63 - Перекладывание 4-5 помощниками одновременно (привлечь окружающих), по возможности, не меняя начального положения тела или поворот на спину приемом «лог-ролл»; - Предпочтительное положение - на спине, на твердой поверхности, при использовании ковшовых носилок укладка приемом «мини лог-ролл»; - Постоянное наблюдение, контроль АД, дыхания и сознания; - Не допускать переохлаждения: укрыть одеялом даже в теплое время года! - Доступ в вену для проведения инфузии; - Обезболивание при АД не < 90 мм рт. ст. на фоне инфузионной поддержки; - Преднизолон 2 грамма (30 мг\кг) в\в одномоментно, далее инфузия 25 мг/час.

VI. Травма конечностей

1. Остановка наружного кровотечения при открытых переломах; 2. Доступ в венозное русло; 3. Инфузионная терапия: NaCl 0,9% + коллоиды (полиглюкин, ГЭК 6-10%) до достижения и поддержания АД не менее 90 мм рт. ст. 4. Анальгезия под прикрытием инфузии и под контролем АД и дыхания: - Фентанил 0,005% 1-2 мл в/в (из-за кратковременного действия более показан перед небольшими, но травматичными манипуляциями: например перед извлечением из машины, иммобилизацией); - Промедол 2% 1,0 мл в/мили в/в; - Трамадол (трамал) 100 мг (2,0 мл) в/в (по длительности действия более показан перед транспортировкой). 5. Стерильная повязка на рану при открытых переломах; 6. Иммобилизация.

XVIII. Организационно-тактические мероприятия на месте ДТП

Рис. 64 «Золотой час»

Помнить о правиле «золотого часа» при оказании помощи пострадавшим с политравмой!

В зависимости от количества, возраста, предполагаемой тяжести состояния пострадавших: */ взять укладку на 30 пострадавших; *S дополнительную ручную дыхательную аппаратуру.

Прибытие на место. - подъездные пути должны быть свободными для другого спецтранспорта; - оставить место для сквозного проезда по трассе; - не выключать световую сигнализацию, выключить звуковую; - 15-20 м от места несчастного случая; - 30-35 м от места пожара; - 200-700 м от взрывоопасного материала; - с наветренной стороны от места пожара или вредных веществ; - съехать с дороги, если возможно; - удалить посторонних; - обесточить автомобиль, если возможно; - приготовить аппаратуру и медикаменты; - защитить пострадавшего от вторичной травматизации; - при проведении аварийно-спасательных работ (АСР) бригада - подчиняется распоряжениям руководителя АСР. Обратная информация диспетчеру: - точное место аварии; - характер происшествия (наезд на пешехода; если произошло столкновение, то каких автомашин; угроза возгорания); количество пострадавших; - из них без сознания; - наличие опасных для жизни веществ.

Сообщить диспетчеру о конкретных потребностях: - дополнительные машины скорой помощи, включая специализированную помощь и техническую помощь; - пожарная служба; - милиция; - аварийное освещение.

Шкала комы Глазго А. Открывание глаз:

Произвольное На окрик На боль Отсутствует В. Двигательные реакции: Выполняются по команде Отталкивание раздражителя Отдергивание конечности Аномальное сгибание Аномальное разгибание Отсутствуют С. Речевая реакция: Правильная речь Спутанная речь Бессмысленные слова речь Бессловесные выкрики речь Отсутствует

Таблица 8 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Субботин Лев Игоревич Догоспитальная сердечно-легочная реанимация. Интенсивная терапия и реанимация у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Методические рекомендации Методическое приложение к Стандарту Пермской области «Объемы оказания скорой медицинской помощи населению Пермской области 2003»

Ответственные за выпуск: Авдеева В. Г., Федоткин О. В. Редактор - Федоткин О. В. Технический редактор - Субботин Л. И. Компьютерный набор и верстка - Субботин Л. И. Художественное оформление - Алабужев А. Ф. Подписано в печать 15.06.2006 г. Формат 60 х 84 1/8; Гарнитура Times New Roman; бумага мелованная глянцевая; Офсетная печать; заказ № 2592. Тираж 3000 экземпляров Издатель: Департамент здравоохранения Пермского края. Государственное областное учреждение здравоохранения «Территориальный центр медицины катастроф Пермского края» Образовательно-методический центр «Школа медицины катастроф Пермского края» Отпечатано в типографии "Метелица" Россия , г. Пермь, Комсомольский проспект 93. Тел: 8901-265-69-27,тел./факс (342) 245-30-54