Туляремия. Эпидемиология и профилактика

Туляремия. Эпидемиология и профилактика. Актуальность: Туляремия – природно-очаговое зоонозное инфекционное заболевание бактериальной этиологии с разнообразными механизмами передачи возбудителя, характеризующееся общей интоксикацией, лихорадкой и в зависимости от механизма передачи возбудителя поражением лимфатических узлов, дыхательных путей, пищеварительного тракта, наружных покровов и других органов и систем. Природные очаги туляремии имеются практически на всей территории Российской Федерации, их эпизоотическая активность ежегодно подтверждается обнаружением значительного числа положительных на туляремию проб из объектов внешней среды. Ежегодно в России регистрируется от 100 до 400 случаев заболевания туляремией, 75 % которых приходится на Северный, Центральный и Западно-Сибирский регионы страны. В 1993-2001 гг. вспышки туляремии были зарегистрированы в Республиках Башкортостан, Дагестан, Смоленской и Оренбургской областях, г. Москве. Особенностью современной заболеваемости туляремии является то, что более 70 % заболевших составляют не привитые против этой инфекции городские жители. Впервые туляремия была диагностирована в начале XX века в США, на территории России эта инфекция обнаружена в 1926-1928 гг. в Астраханской, Рязанской, Тюменской, Воронежской областях и уже в предвоенные проявила себя значительной распространенностью среди людей, преимущественно в сельской местности. В 1940-е годы на территории СССР выявлялись до 100-140 тысяч случаев туляремии среди людей, в течение 1946-1956 гг. когда были проведена массовая иммунизация против туляремии удалось снизить заболеваемость до 1000-2000 случаев в год. Несмотря на значительное снижение заболеваемости этой инфекцией в России, в начале XXI века туляремия остается актуальной проблемой в инфекционной патологии, что связано прежде всего с длительностью функционирования природных очагов практически на всей территории Российской Федерации. Возбудитель туляремии Francissella tularensis McCoy et Chapin по современной классификации отнесен к семейству Brucellaceae в отряде Eubacteriales, по своим свойствам является микроорганизмом II группы патогенности, вследствие чего туляремия имеет статус особо опасного инфекционного заболевания. Туляремия, как заболевание диких животных и человека достоверно известно, в государствах Европы, Азии и Америки в пределах Северного полушария, природные очаги приурочены к умеренному климатическому поясу, на сегодняшний день неизвестны причины по которым туляремия не регистрируется в Южном полушарии. Отдельные данные о выявлении этой болезни в Африке нуждаются в подтверждении. Цель занятия. Усвоение вопросов эпидемиологии и профилактики туляремии. 1. 2. 3. 4.

Студент должен знать: Этиологию туляремии. Основные резервуары и переносчики возбудителя инфекции. Механизм передачи возбудителя инфекции. Пути инфицирования человека. 1

5. 6. 7. 8.

Восприимчивость населения к туляремии и иммунитет. Характеристику эпидемического процесса. Клиническую и лабораторную диагностику. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге.

1. 2. 3. 4.

Студент должен уметь: Выявлять случаи заболевания. Обследовать случаи заболевания (подозрения) туляремии. Определять природные очаги. Планировать проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий при этой инфекции. Информационный материал.

Введение. Туляремия природно-очаговый зооноз, распространенный преимущественно в ландшафтно-климатических зонах умеренного пояса Северного полушария. Отличительной особенностью туляремии является множественность путей (механизмов) передачи возбудителя инфекции при практически 100 % -ной восприимчивости человека без различия пола и возраста, а также отсутствие передачи от человека человеку. Многообразие механизмов и путей заражения: контактный (через кожные покровы или слизистую оболочку глаза), инокулятивный (через кожные покровы при укусе членистоногого или млекопитающего), алиментарный (через пищеварительный тракт) и аспирационный (через дыхательные пути) обуславливают полиморфизм клинических проявлений туляремии. В настоящее время различают три географические расы (подвида) туляремийного микроба: а. неарктическая раса – F. tularensis nearctica Ols. б. голарктическую расу - F. tularensis holarctica Ols., с японским вариантом - F. tularensis holarctica var. japonica Rod. в. среднеазиатскую расу - F. tularensis mediaasiatica Aikimb. На территории Российской Федерации циркулирует голарктический подвид F. tularensis, отличающийся умеренной патогенностью для человека и животных. Учитывая значительную стойкость природных очагов туляремии (5080 лет), разнообразие механизмов и путей передачи возбудителя инфекции, широкое распространение возбудителя в природе, вовлечение в его циркуляцию большого числа теплокровных животных и членистоногих, возможность контаминации воды и пищевых продуктов, сложность диагностики и тяжесть клинических проявлений туляремии определяют важность проблемы профилактики этого заболевания и его серьезного значения в современной инфекционной патологии. Краткая историческая справка. Первое упоминание о туляремийной инфекции относится к 1818г. на острове Хонсю (Япония) как заболевание "ято-био". В Норвегии в 1896 г. возбудитель туляремии был выделен от леммингов (Horne, 1912). В 1877 г. в России под Астраханью была выявлена вспышка заболевания, которое ретроспективно оценивается как туляремия. Свое название туляремия получила по имени находящейся в Калифорнии (США) местности Туляре (волчья трава), населенной большим количеством разнообразных грызунов. В 1910 г. экспедиция, работавшая 2

под руководством МcCоу с участием Chapin выявила среди земляных белок и других грызунов эпизоотию чумоподобных заболеваний, при которых возникали бубоны, очень напоминавшие чумные. Исследователи смогли искусственно передавать заболевания от больных животных здоровым, но чумного микроба при этом обнаружить не удалось. В 1912 г. они выделили от больных сусликов культуру возбудителей, названную бактериями туляремии. Развившиеся у двух сотрудников экспедиции заболевания и последующие наблюдения показали, что туляремия представляет значительную опасность и для людей. Большое сходство туляремии с чумой при более благоприятном течении дает основание предположить, что ряд наблюдавшихся в прошлом доброкачественных эпидемий чумы были в действительности вспышками туляремии. В Европе туляремия как болезнь человека диагностируется с 1917 года (Австрия), 1926 года (СССР, Норвегия, Германия) и затем практически во всех странах. Наибольшее распространение этой инфекции отмечалось в Чехословакии, Австрии, Германии, Франции, Польше, Швеции и других странах. В странах Азии туляремия среди людей обнаружена, кроме СССР, в Японии (официально в 1924 г.), Турции (1936 г.), Китае (1958 г.). В Северной Америке туляремия обнаружена в США (1910 г.), Канаде (1930 г.) и Мексике (1944 г.), в Южной Америке – в Венесуэле (1948 г.). Распространение туляремии в Российской Федерации. Официальная регистрация туляремии в СССР введена с 1941 года, с этого времени территориальное распространение природных очагов этой инфекции достаточно хорошо изучено. Туляремия обнаружена во всех регионах России от западных границ (Кольский полуостров, Карелия, побережье Балтийского моря) на восток до Чукотки, Камчатки, острова Сахалина и Приморского края. К северу очаги туляремии местами распространены до полярного круга и даже частично переходят за него (низовья Печоры, Воркута, Норильск, пойма р. Лены, Чукотка), самая северная точка обнаружения туляремии – Норильск (69 о 25 " с.ш.). Южная граница природной циркуляции туляремии выходит за пределы Российской Федерации и достигает Крым, Армению, Азербайджан, Туркмению, Южный Казахстан, Алтай, юг Приморского края. Природные очаги туляремии в России не имеют сплошного распространения. Выделяют две обширные территории диффузного размещения очагов туляремии. Первая расположена в пределах Европейской части России, охватывая ее северо-запад, юг и юго-восток. Вторая находится в пределах Западной Сибири, охватывая Западно-Сибирскую низменность, предгорья Алтая и Кузнецкого Алатау. Между этими территориями (от Волги до Уральского хребта) туляремия выявляется лишь в немногих районах. Этиология туляремии. Возбудителем туляремии является бактерия Francissella tularensis McCoy et Chapin относящаяся к семейству Brucellaceae в отряде Eubacteriales. Francissella tularensis характеризуется очень мелкими размерами клеток (0,3-0,5 нм) полиморфизмом, это короткие с закругленными концами палочки, не имеющие жгутиков, и следовательно не обладают активной подвижностью. 3

Грамотрицательные, неспорообразующие мелкие коккобактерии, не способные расти на простых питательных средах, обладают слабой ферментативной активностью, патогенные для теплокровных животных с приуроченностью размножения главным образом в паренхиматозных органах и способностью вызывать у чувствительных животных геморрагическую септицемию. Возбудитель туляремии чувствителен к стрептомицину и другим аминогликазидам, левомицетину, тетрациклину, устойчив к пенициллину и его аналогам. Микроб устойчив в объектах окружающей среды, в воде поверхностных водоемов при температуре 13-15ºС бактерии могут сохранятся до 3 месяцев, при 4ºС до 4 месяцев и более, при температуре 20-25ºС – погибают в течение нескольких дней. В почве, иле при температуре 4-7ºС бактерии выживают до 3 месяцев. Длительно выживают в молоке, сливках, сохраняемых при низкой (8-15ºС) – 8 суток, в замороженном молоке – более 3-х месяцев. На зерне и в соломе при температуре - 5ºС – около 7 мес., при 8-12ºС – до 2 месяцев. Возбудитель туляремии устойчив к высушиванию, особенно если он находится в органах и тканях животных. На прямом солнечном свете бактерии туляремии погибают в течение 20-30 минут, на рассеянном – могут сохраняться несколько дней. Микроб малоустойчив к высоким температурам (при 60ºС гибнет через 5-10 минут, кипячение – в течение 1-2 минут). Малоустойчив к средствам химической дезинфекции: 3 % растворы хлорной извести, хлорамина, других дезинфектантов уничтожают его через 20-30 минут. Голарктическая раса обнаруживает большую устойчивость во внешней среде без снижения вирулентности: во льду до 10-11 месяцев, в речной воде при 1ºС – до 9 мес., на зерне и соломе – до 6 месяцев, при комнатной температуре сохраняются в воде 30-60 суток. Неарктическая раса соответственно 8 месяцев, до 5-6 месяцев, 3-4 месяца, не более 20 суток. Эпизоотологические особенности туляремии. Источниками возбудителя туляремии на территории Российской Федерации установлена зараженность туляремией 73 видов диких позвоночных животных. Грызуны составляют наиболее значительную часть из них 43 вида, что связано с особенностями биологии, распространенности и численности представителей этой группы и их отношением к инфекции. Заражение туляремией в естественных условиях обнаружено у 3 видов зайцев (русака, беляка и толая). В отряде грызунов известно заражение 23 видов семейства хомякообразных: водяная крыса, полевок (обыкновенная, экономка и пр.), лесных полевок (рыжей, красной, красносерой и пр.), ондатры, песчанок (полуденной, персидской и пр.). В семействе мышиных естественное заражение туляремией зарегистрировано у 8 видов мышей (домовой, лесной, желтогорлой, полевой, малютки, крыс – серой, черной). В семействах беличьих, тушканчиковых, сонь, насекомоядных. В отряде хищных зарегистрирована туляремия у лисицы, волка, енотовидной собаки, хоря, ласки, горностая, соболя). Кроме того, известны случаи заражения туляремией домашних животных: кролика, собаки, кошки, а также сельскохозяйственных животных: лошади, крупный рогатый скот, свиньи, верблюды, северные олени. В классе птиц установлено заражение в природных условиях нескольких видов: коршуна, голубя, глухаря, рябчика, перепела, водяной курочки, коростеля, крачек, речной чайки и домашней курицы. 4

Известно выделение культур туляремийного микроба из озерной лягушки и жабы, среди рыб у гольца и линя. Всего туляремия в мире зарегистрирована у 125 видов позвоночных животных, вовлечение в эпизоотический процесс птиц, земноводных и рыб носит случайный характер и не оказывает влияния на поддержание очаговости туляремией. Изучение туляремии, вызванной голарктической расой показало, что имеется три основных группы млекопитающих, разделенных по степени восприимчивости и чувствительности к туляремии, а также по их роли в эпизоотическом процессе: I группа. Высоковосприимчивые и высокочувствительные млекопитающие (заражаются при попадании в организм единичных туляремийных бактерий, остро болеют и быстро погибают). К этой группе относятся все виды мелких мышевидных грызунов, кроме полевой мыши, зайцеобразные и насекомоядные, за исключением ежей, куторы, выхухоли. II группа. Высоковосприимчивые, но малочувствительные млекопитающие (заражаются при попадании в организм единичных туляремийных бактерий, болеют тяжело, но быстро освобождаются от возбудителя, приобретается устойчивый иммунитет). К этой группе относятся полевая мышь, все виды крыс и сусликов, белки, бурундуки, бобры, ежи, выхухоль, кутора, белозубка и некоторые другие виды млекопитающих. III группа. Маловосприимчивые и практически нечувствительные млекопитающие. К ним относятся большинство хищных млекопитающих и сельскохозяйственных животных. Наибольшее эпидемиологическое и эпизоотологическое значение имеют животные I группы. В настоящее время на территории Российской Федерации выделяют 6 основных ландшафтных типов природных очагов туляремии: лугополевой, степной, пойменно-болотный, предгорно-ручьевой, лесной и тундровый. Отдельно выделяют синантропные (урбанистические) очаги. 1. Луго-полевой тип. Инфекция циркулирует среди полевок, зайцев и других млекопитающих I группы. Резервуарами и переносчиками инфекции являются иксодовые клещи Dermacentor pictus. Очаги расположены в лесной и лесо-степной зонах. 2. Степной (овражно-болотный) тип. Возбудитель циркулирует за счет обыкновенной полевки, степной пеструшки и домовых мышей. Активно вовлекаются в процесс зайцы, хомяки и другие виды млекопитающих. Резервуарами и источниками инфекции служат также многочисленные виды пастбищных иксодовых клещей. Этот тип очага распространен в степной зоне Европейской части России, степях Западной Сибири и Забайкалья. 3. Пойменно-болотный тип. Очаг поддерживается водяной полевкой, ондатрой и другими околоводными млекопитающими I группы. Резервуарами инфекции являются иксодовые клещи. Большую роль в циркуляции возбудителя играет вода в Северном, Северо-Западном районах, Восточной Сибири и других регионах. Существенную роль в передаче инфекции между грызунами, а также человеку играют комары и слепни. 4. Предгорно(горно)- ручьевой тип. Очаг поддерживается на водяных полевках и других мелких зверьках. Вода инфицируется выделениями и трупами мышевидных грызунов, а ее низкая температура способствует длительному сохранению возбудителя. Очаги локализуются по берегам рек и речек в предгорьях Саян, Кузнецкого Алатау, Кавказа, Алтая и других горных систем. 5

Указанные 4 типа природных очагов туляремии эпидемиологически наиболее опасны. 5. Лесной тип. Инфекция поддерживается среди рыжих полевок, лесных и желтогорлых мышей, а местами – зайцами. Резервуарами инфекции служат иксодовые клещи (лесные и таежные). Распространен в зоне широколиственных и смешанных лесов, реже в таежной зоне. 6. Тундровый тип. Поддерживается за счет разных видов леммингов и других мелких грызунов I группы. Инфекция сохраняется годами в подстилках гнезд леммингов и во льду. Этот тип очага распространен в тундровой зоне. 7. Синантропный (урбанистический) тип. Очаги располагаются на территории городов, поселков или на их окраинах. Основные носители – синантропные грызуны (домовая мышь, серая крыса). Эпизоотии возникают в результате «заноса» возбудителя мигрирующими грызунами из природных биотопов (осень, начало зимы), к весне – затухают. Тактика эпизоотологического обследования природных очагов туляремии. Эпизоотологическое обследование природных очагов туляремии являясь важнейшим направлением эпидемиологического надзора за этим заболеванием, преследует следующие основные цели: - контроль за состоянием известных очагов туляремии (выявление эпизоотий, определение их интенсивности, изучение механизмов циркуляции возбудителя, оценка угрозы эпидемических осложнений). - оценка изменений, происходящих в очагах при антропогенном воздействии и трансформации ландшафтов; - разведка неизученных или малоизученных территорий для уточнения нозологической географии туляремии, эпизоотологического и эпидемиологического районирования; - прогнозирование эпизоотической ситуации и обоснование конкретных мер профилактики. Сбор этих сведений достигается путем систематического, планового обследования территории в минимально необходимом для этого объеме работ. Эпизоотологическое исследование предусматривает: сбор полевого материала, его лабораторное исследование и последующий анализ полученных данных. Полевой раздел работ включает изучение природных особнностей территорий (рельеф, климат, почва и т.п.); изучение видового состава, распределение и численности млекопитающих – носителей инфекции и членистоногих-переносчиков; отлов животных и сбор эктопаразитов; поиск трупов и следов жизнедеятельности мелких млекопитающих (ММ), объектов окружающей среды; доставку этого материала в лабораторию и подготовку его к исследованию; изучение особенностей образа жизни животных, которые определяют развитие эпизоотического процесса и условия заражения людей. Сбор материала для лабораторного исследования обычно сочетают с изучением видового состава и проведением учетов численности ММ и членистоногих переносчиков. При эпизоотологическом обследовании используют как общепринятые зоолого-паразитологические методы, так и специфические, направленные на поиск туляремийных эпизоотий. Поиски туляремийных эпизоотий в первую очередь должны производится в тех районах, где в прошлом имели место случаи заболевания людей, были выделены культуры возбудителя или обнаружен антиген в объектах окружающей среды. Как 6

правило, каждый район обследует 1 раз в 1-2 года (в зависимости от активности очага); имеющиеся стационары или пункты многолетних наблюдений обследуют ежегодно - весной и осенью. По эпидпоказаниям проводят экстренные эпизоотологические обследования. Во всех случаях при обнаружении эпизоотии туляремии выясняют границы ее распространения. Границы эпизоотий определяют следующим способом. По результатам лабораторного исследования материала, собранного на энзоотичной по туляремии территории, картируют, все “точки” соединяют (оконтуривают). На оконтуренной территории отмечают участки с положительными пробами, определяют тип очага, процент зараженных проб, показатели численности носителей и переносчиков, процент зараженных биотопов. Таким образом, устанавливают пространственно-биоценотическую структуру очага, степень распространения эпизоотии, ее интенсивность. Важно подчеркнуть, что при обследовании больших территорий и получении сведений о состоянии очагов туляремии в сжатые сроки, необходимо использовать маятниковый метод обследования. Сущность метода заключатся в том, что выезды групп эпизоотологического обследования осуществляется каждый раз в удаленные от предыдущего места обследования районы. В итоге оперативно охватывает обследованием наибольшую площадь энзоотичной по туляремии территории. Организация поисков туляремийных эпизоотий. Возникновение заболеваний среди людей определяется эпизоотическим состоянием очагов. Разлитые эпизоотии туляремии происходят обычно в годы высокой численности ММ, являются важной характеристикой состояния очага и признаком возможного эпидемического неблагополучия. Наблюдение за численностью ММ – одна из основных составляющих эпизоотического обследования, которое осуществляют на основе различных методов количественного учета ММ. При этом основное внимание уделяют обследованию скирд, ометов, стогов, строений, расположенных в окружении природных биотопов, а также зарослей кустарников, опушек широколиственных лесов, заселенных оврагов, полей засеянных зерновыми культурами, лесополос, околоводных биотопов, используемых человеком строений, других мест повышенного риска заражения людей туляремией. В поисках туляремийных эпизоотий, лабораторному исследованию подвергают отловленных разными методами диких ММ или трупы, собранные в природе, остатки трупов, подснежные гнезда грызунов, продукты жизнедеятельности ММ, погадки птиц (ПП), помет хищных млекопитающих (ПХМ), а также солому, мякину, талую воду и другие объекты, загрязненные выделениями грызунов, воду из естественных водоемов и колодцев, гидробионтов и др. Среди членистоногих переносчиков основное внимание уделяют иксодовым клещам. Кроме того, исследуют мелких эктопаразитов, собранных с ММ (вшей, гамазовых и краснотелковых клещей, блох). При трансмиссивных вспышках исследуют кровососущих двукрылых (комаров, слепней и др.). Серологические исследования домашних животных производят при соответствующих эпизоотологических и эпидемиологических показаниях. Основными методами лабораторного исследования являются: биологический (заражение биопробных животных), бактериологический (бактериоскопия, посевы на питательные сред); иммунофлуоресцентный; серологические (реакция аглютинации, реакция пассивной гемагглютинации, реакция нейтрализации антител, реакция коагглютинации и другие); мо 7

лекулярно-биологический (полимеразная цепная реакция (ПЦР), направленная на выявление специфической ДНК возбудителя). Исследование диких позвоночных животных. При поисках эпизоотий туляремии в первую очередь исследуют отловленных животных и трупы высокочувствительных ММ 1-ой группы. Основным методом при этом является бактериологический. Во вторую очередь исследуют малочувствительных к туляремии животных 2-ой группы, а затем – 3-ей, которых исследуют как бактериологическими, так и серологическими методами. Однако у животных 1-ой группы в небольшом проценте случаев может иметь место хроническая форма туляремии с формированием специфических антител. В этой связи целесообразны поиски антител и у зверьков 1-ой группы. Наличие антител указывает на контакт зверьков с возбудителем. В большинстве случаев животных доставляют в лабораторию мертвыми (убитыми или павшими). Успех бактериологического исследования зависит от свежести доставленного материала, поэтому животных или их органы, если они были заморожены или законсервированные, исследуют немедленно после доставки в лабораторию. Если это не удается, то труппы животных или органы сохраняют на холоду. В первую очередь исследуют зверьков, найденных мертвыми. Исследование домашних животных. Домашние животные (крупный рогатый скот, свиньи, овцы, северные олени) относятся к видам малочувствительным к туляремии (3-я группа). При их исследовании используют главным образом серологические методы (РА и РПГА), реже – внутрикожную пробу с тулярином. Метод поиска зимних эпизоотий туляремии. Во время зимних лыжных маршрутов под одиноко стоящими деревьями и кустами, на ометах соломы, под столбами и другими возвышениями на снегу можно обнаружить обрывки шкурок ММ, которые хищные птицы сдирают, прежде чем съесть зверька. Иногда на снегу около обрывков шкурок имеются замороженные капли крови. Обрывки шкурок и капли замороженной крови собирают в пробирки и исследуют с помощью биологической пробы. Во время зимнего тропления следов лисы собирают экскременты, обрывки шкурок, остатки трупов ММ и гнездового материала, раскопанных лисой нор ММ. Собранный таким образом материал исследуют путем биологической пробы и серологическими методами. Сбор и исследование погадок птиц (ПП) и помета хищных млекопитающих (ПХМ). Для ориентировочного обследования значительный территорий применяют серологическое исследование ПП и ПХМ на содержание туляремийного антигена. Преимущества метода заключаются в малой трудоемкости процесса сбора и быстроте исследования полевого материала, в возможности за короткий срок обследовать значительные территории открытых ландшафтов и быстро получить ответ о наличии или отсутствии инфекции. Метод применим для раннего и ретроспективного выявления эпизоотии, определение ее границ, установления видов животных, вовлеченных в эпиозоотический процесс и оценки их численности. Поедая в природе преимущественно ослабленных, больных зверьков или их трупы, хищники осуществляют выбор из популяции именно того материала, который желателен для лабораторного исследования. Погадка представляет собой плотный, продолговатый комок не переваренных птицей частей пищи (шерсть, кости, перья, хитин насекомых т.п.), выбрасываемый ею через рот по окончании процесса предварительного пищеварения. Образование погадок отмечается у всех хищных птиц, чаек и некоторых других. Костные остатки млекопитающие в погадках 8

хорошо сохраняются, что позволяет установить видовую принадлежность съеденных зверьков. Птицы сбрасывают погадки во время отдыха через 10-20 часов после кормежки. Погадка может содержать остатки зверька у мелких птиц и нескольких – у крупных хищников. Установлено, что птицы сбрасывают погадки недалеко от мест кормежки и можно считать, что исследование содержимого погадок характеризует именно ту территорию, на которой они собраны (в пределах 2-3 км от точек сбора). Помет хищных млекопитающих (семейства куньих, собачьих) также состоит из не переваренных частей пищи, видовой состав которой в полевых условиях определить трудно, т.к. были разжеваны и прошли пищеварительный тракт хищника. Участок охоты хищных млекопитающих, как правило, постоянен и занимает территорию в несколько квадратных километров. Длительность сохранения погадок и помета в природе, прежде всего, зависит от климатический условий местности. В зоне достаточного увлажнения разрушение их происходит в течение 4-5 месяцев под воздействием гнилостных процессов и насекомых-некрофагов. В засушливом климате степей и пустынь они могут сохраняться более длительное время (в течение года и более). Чем свежее погадка, тем они темнее окрашены. Гибель туляремийного микроба в погадках происходит быстро (в первые сутки, при отрицательных температурах, возможно, дольше) в связи с чем бактериологическое исследование этого материала нецелесообразно. Туляремийный антиген сохраняется в погадках и помете в течение всего периода их существования. Для поиска туляремииного антигена в ПП и ПХМ используют различные серологические методы, чаще всего наиболее простой и доступный – РНАТ. Анализ результатов исследования ПП и ПХМ. Обнаружение туляремийного антигена в исследуемом материале служит достоверным критерием наличия эпизоотии на обследуемой территории в период обследования или в недавнем прошлом и является основанием для организации противоэпидемических мероприятий, в том числе работ, направленных на выделение возбудителя. Количество положительных ПП и ПХМ позволяет судить об интенсивности эпизоотического процесса: - в местах разлитых эпизоотий этот показатель составляет 20-60% от всего материала; - а при локальных (вялых) эпизоотиях – 0,5-3%. Для обнаружения антигена при вяло текущих эпизоотиях туляремии необходимо собрать и исследовать не менее 100 ПП и ПХМ из одного места в течение одного сезона обследования, а для контроля за эпизоотической ситуацией в известных очагах туляремии (для контроля за эпизоотической ситуацией в известных очагах туляремии) – не менее 25 ПП и ПХМ, собранные весной в лесной и лесостепной зонах, характеризуют эпизоотическое состояние зимнего периода и ранней весны, а собранные осенью – лета. Исследование кровососущих членистоногих и беспозвоночных животных-гидробионтов. Добытых в природе насекомых и других беспозвоночных животных исследуют, как правило, в день доставки в лабораторию, или не позднее следующего дня. Исключение может быть только для взрослых иксодовых клещей, которых можно сохранять живыми 2-3 недели на холоду. Погибшие и высохшие членистоногие непригодны для бактериологического исследования. Беспозвоночных животных перед исследованием определяют до вида (или рода) и группируют в отдельные пробы, содержащие животных одного вида (рода) и добытых с одного места. Обнаружение туляремийно 9

го микроба в организме беспозвоночных наиболее эффективно при использовании биологического метода или ПЦР-анализа, выявляющего специфическую ДНК возбудителя туляремии. Однако последний метод может быть использован и оценен в настоящее время только специализированными научными лабораториями. В редких случаях удается туляремийные бактерии в иксодовых клещах посевом содержимого их тела на питательную среду или с помощью люминесцентной микроскопии. Исследование объектов внешней среды. Исследование объектов внешней среды является эффективным способом обнаружения возбудителя туляремии, т.к. последний обнаруживает значительную устойчивость во внешней среде, особенно при низкой температуре. Так в замороженной воде при –5С возбудитель сохраняется до 10,5 месяцев, во влажной почве при 4 0 С – до 4-х месяцев в зерне, соломе при –5 0 С - до 6 месяцев, при 812 0 С – 2 месяца, в замороженных трупах мышей – 6 месяцев, зайцев – 112 дней. Исследование воды. Пробы берут из речек, ручьев, прудов, озер, болот, колодцев. Из каждой точки желательно брать 2 пробы. Пробы берутся в затененном месте, на глубине 10-20 см от поверхности стоячей или слабо проточной воды. Желательно отбирать пробы в местах обитания зверьков (возле кормовых столиков, нор, хаток бобров или ондатр.) Воду в количестве 100-200 мл отбирают в стерильные бутылочки емкостью 20-250мл, закрывают пробкой, бумажным колпачком и обвязывают шпагатом. Исследование воды проводят в день ее доставки в лабораторию биологическим методом. Для концентрирования возбудителя используют фильтрование, центрифугирование, магнитные сорбенты и другие приемы. После этого белой мыши вводят подкожно до 1 мл, а морской свинке до 5 мл воды (желательно по 2 биопробы). Наиболее эффективно применение исследование воды в пойменно-болотных очагах туляремии в зимнее время. Зерно, солома, подснежные гнезда грызунов, другие субстраты.С зерна, соломы, гнездового материала и других субстратов делают смыв физиологическим раствором. Для этого 5-10 г. исследуемого субстрата помещают в стерильный сосуд, заливают двойным по весу количеством физиологического раствора и тщательно встряхивают. Смыв набирают в шприц (через кусочек ваты) и вводят биопробному животному. Зимой с соломы ометов собирают замерзшую мочу, экскременты грызунов, которые также используют для биопробы. Подснежные гнезда грызунов биологическим и серологическим методами. Эпидемиологические особенности туляремии. Характерной особенностью эпидемиологии туляремии является множественность механизмов заражения и путей передачи возбудителями инфекции, почти 100% восприимчивость к ней людей, без различий пола и возраста, отсутствие передачи инфекции от человека к человеку. Заражение людей происходит в природных или во вторичных синантропных очагах этой инфекции при реализации следующих механизмов передачи возбудителя инфекции: • Трансмиссивный (инокулятивный) механизм заражения человека осуществляется в результате укусов инфицированными кровососущими членистоногими (комарами, слепнями, клещами). Контактный механизм реализуется при соприкосновении поврежденных кожных и слизистых покровов с больными или павшими грызунами и зайцами. • Алиментарный механизм осуществляется при употреблении инфицированных больными грызунами продуктов питания (хлеб, печенье, суха 10

ри и пр.), сельскохозяйственной продукции (зерно, свекла и т.д.), а также воды (колодезной, родниковой, горных ручьев и других открытых водоемов). • Аспирационный механизм реализуется при вдыхании воздушнопылевого аэрозоля, образующегося при работах с зерном, сеном, соломой, инфицированных выделениями больных грызунов, а также в результате вдыхания жидко-капельного аэрозоля, образующегося в процессе мойки и резки свеклы и других кормов, контаминированных выделениями больных грызунов. Зарегистрированы случаи заболевания людей на производствах, связанных с переработкой природного сырья (сахарные, крахмальнопаточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и пр.), на мясокомбинатах, при забое овец и крупного рогатого скота на котором имелись инфицированные клещи. Известны случаи завоза инфекции при транспортировке продуктов и сырья из неблагополучных по туляремии районов. В соответствии с разнообразием механизмов заражения людей, а также с условиями, при которых произошло заражение, различают следующие основные эпидемиологические типы заболеваемости людей туляремией. 1. Трансмиссивный тип. а) источниками являются водяные полевки, реже зайцы. Механизм заражения людей – трансмиссивный через укус двукрылых (комаров, слепней), или контактный при раздавливании инфицированного насекомого на коже или попадания его в глаз. Преобладают ульцерогландулярная (язвенно-бубонная) и гландулярная (бубонная) формы заболевания. Заболевания чаще происходят в пойменно-болотных природных очагах во время сенокоса, охоты, рыбалки и другой работы вблизи водоемов. Заболевания начинают регистрироваться в конце июня, наибольший подъем в августе, последние случаи в сентябре. Типичным примером явилась крупная трансмиссивная вспышка туляремии, имевшая место в 1993 году в Ростовской области и охватившая свыше 200 человек. б) источниками инфекции служат обыкновенные полевки, хомяки, зайцы и другие млекопитающие, заражение людей происходит через укусы иксодовых клещей. Заболевания регистрируются весной и осенью в степных, луго-полевых и реже в лесных природных очагах. Формы заболевания такие же как при варианте "а". 2. Промысловый тип. Заражение людей происходит при промысле водяных полевок, зайцев, ондатр, хомяков, кротов. Механизм заражения – контактный, через поврежденные кожные покровы, но могут иметь место алиментарный и аспирационный механизмы заражения. Преобладает гландулярная (бубонная) форма заболевания, реже встречаются ульцерогландулярная (язвенно-бубонная), офтальмическая (глазо-бубонная), ангиозно-гландулярная (ангиозно-бубонная) и другие. 3. Охотничье-пищевой тип. Заражение людей происходит во время охоты на зайцев, ондатр, других млекопитающих, при снятии шкурок, разделке тушек и употреблении в пищу недостаточно термически обработанного или малосольного мяса, а также при втирании инфицированными руками возбудителя в слизистую оболочку глаза. Преобладают контактный и алиментарный механизмы заражения. На весну приходится более 30% заражения туляремией от зайцев за год. Второй подъем заболеваний приходится на осень (начало сезона охоты). Преимущественно регистрируются гландулярная, ульцерогландуляр 11

ная и абдоминальная формы, в 25% случаев заболевают охотники и члены их семей. Промысловый и охотничье-пищевой типы заболеваемости чаще наблюдаются в пойменно-болотных, луго-полевых, степных и лесных природных очагах. 4. Водный тип. а) Заражение людей происходит через контаминированную возбудителем воду ручьев и других открытых водоисточников. Основным источником инфицирования воды являются водяные полевки, ондатры, полевки-экономки. Механизм заражения преимущественно алиментарный, реже – контактный (купание в зараженном источнике, умывание, переход вброд, полоскание белья, полив огорода и т.п.). Преобладают ангиозногландулярная и гландулярная клинические формы заболевания. Заболевания часто возникают в летний период в предгорно-(горно) – ручьевых очагах, а также в очагах пойменно-болотного типа. б) Заражение людей происходит через инфицированную воду колодцев и местных водопроводов. Источниками заражения воды являются домовые мыши и обыкновенные полевки, случайно попадающие в водоисточники, заражаются лица, имеющие общий источник водопользования. Механизм заражения алиментарный (питье воды), реже контактный (умывание). Преобладают ангиозно-гландулярная и абдоминальная формы болезни. Заболевания большей частью происходят в холодное время года в луго-полевых, степных и синантропных очагах туляремии. Примером водной эпидемической вспышки являются заболевания туляремией в 1995 году в Смоленской области, охватившие более 100 человек, использовавших один водоисточник (водопровод в поселке городского типа). 5. Сельскохозяйственный тип. Заражение чаще всего происходит воздушно-пылевым аэрозолем от инфицированных больными грызунами соломы, сена, зерна и других субстратов при их использовании в хозяйственных целях. Источниками инфицирования субстратов являются обыкновенные полевки, домовые мыши и некоторые другие мелкие грызуны, заселяющие в осенне-зимнее время стога сена, ометы соломы, овоще- и зернохранилища. Заражение людей происходит обычно при разборке, переработке сена, соломы, раздаче кормов, переборке овощей и т.п. Преобладает аспирационный механизм заражения и легочная форма болезни, реже абдоминальная и ангиозно-гландулярная форма. Заболевания отмечаются, начиная с октября, особенно часты в декабре-январе и оканчиваются в марте. Характерны для луго-полевых, степных реже – пойменно-болотных природных очагов туляремии. 6. Бытовой тип. Заражение происходит через инфицированные субстраты и возникает непосредственно в быту (дома, на усадьбе). Больные грызуны либо сами мигрируют в населенный пункт, либо их завозят с соломой, зерном, корнеплодами. Преобладает аспирационный механизм передачи инфекции. Заражение происходит во время сухой уборки помещений, переборки и сушки сельскохозяйственных продуктов, раздачи кормов домашним животным, или при употреблении в пищу инфицированных продуктов и т.п. Регистрируются чаще легочная, реже – ангиозно-гландулярная и абдоминальная формы болезни. Заболевания наиболее часто регистрируются с ноября по апрель двумя волнами. Первая – в ноябре-январе; вторая – в мартеапреле. 7. Продуктовый тип. 12

Факторами передачи инфекции служат продукты, инфицированные на складе, в магазине, столовой и т.п. Механизм заражения преимущественно алиментарный. Клинические формы болезни чаще абдоминальная, реже – ангиозно-гландулярная. 8. Производственный тип. а) Заражения возникают при использовании инфицированных сельскохозяйственных продуктов на перерабатывающих предприятиях (сахарные, пивоваренные, крахмально-паточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.). Основной механизм заражения – аспирационный. Заражения чаще происходят в цехах первичной обработки продукции. При завозе инфицированного сырья заражения могут возникать и на не энзоотичных территориях. Заболевания чаще имеют место с ноября по февраль, реже – в ранне-весенний период. Формы заболевания могут быть разнообразными, чаще – легочная. б) Заражение людей происходит при забое животных и разделке мяса, а также от инфицированных клещей, находящихся на овцах и крупном рогатом скоте. Механизм заражения – контактный, форма заболевания – гландулярная. Заболевания могут возникать вне территории природного очага, при завозе инфицированного туляремией сельскохозяйственного сырья, а также скота. Эпидемиологическое расследование случаев заболеваний людей. Каждый случай заболевания туляремией подвергают подробному эпидемиологическому расследованию. При его проведении, прежде всего, определяют возможный источник и пути инфекции, что используют для коррекции противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение дальнейших случаев заболевания. При проведении эпидемиологического обследования ориентируются на конкретно сложившуюся эпизоотическую ситуацию, информацию о которой представляют центры госсанэпиднадзора. Механизм заражения можно определить по входным воротам инфекции (если таковые есть), а по локализации регионального бубона, легочная форма-при аспирационном заражении; ангинозно-бубонная и абдоминальная – при алиментарном; язвенно-бубонная, бубонная и глазнобубонная – при трансмиссивном и контактном механизмах заражения. Необходимо также выявить, подвергался ли больной противотуляремийной вакцинации, когда и с каким результатом. Обычно после вакцинации иммунитет сохраняется 5 и более лет, поэтому заболевания на 4-5 год после вакцинации редки. Появление заболеваний, через несколько месяцев после вакцинации, свидетельствует либо о плохом качестве вакцины, либо о неправильной техники её введения или учета результат вакцинации. Эпидемиологическое расследование вспышек или групповых заболеваний обычно не представляет затруднений в связи с однородностью механизма заражения и клинических проявлений, тогда как расследование спорадических случаев заражения требует специального подхода и известных навыков. Опрос начинают с выяснения места жительства, местьа работы, командировок, отдыха (рыбалки, охоты, сбора ягод, грибов) в пределах инкубационного периода (3-7 дней). Для летних заражений большое значение имеет проживание или пребывание вблизи водоема, а при зимних – нахождение в сельской местности, выполнение сельскохозяйственных или бытовых работ. 13

Если первичный опрос больного не прояснил ситуацию, следует дополнить его результатом опроса членов его семьи, сотрудников или лиц, выезжавших одновременно с ним на территорию природного очага. При групповых и семейных заболеваниях следует выявить источники и факторы заражения для своевременной коррекции комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий. При производственных заболеваниях обязательно обследование предприятий, на которых произошли заражения людей. Наряду со сбором анамнестических данных, проводят зоологопаразитологическое и лабораторно-диагностическое обследование эпидемического очага и окружающей территории. Результаты эпидемиологического обследования больного туляремией вносят в карту эпидобследования очага (ф № 371-у). При этом указывает общие сведения о больном, дату заболевания, дату установления диагноза и госпитализации, сведения о клинической форме и характере течения заболевания, результаты лабораторного обследования больного, а также эпидемиологическое заключение о предполагаемом источнике, механизме и месте заражения. Проводят анализ причин заболеваемости, который служит дальнейшему совершенствованию профилактических мероприятий. Заключение по расследованию должно содержать краткую характеристику причин возникновения вспышки (спорадических или групповых случаев заболеваний) туляремии, а также анализ обоснованности, своевременности и эффективности проведенных противоэпидемических мероприятий (выявление источника и фактора передачи инфекции и полноты обеспечения специфической и неспецифической профилактики). Эпидемиологический надзор за туляремией. Эпидемиологический надзор за туляремией – это комплексное наблюдение за инфекцией, включающее анализ многолетней динамики заболеваемости в разных возрастных группах и разных контингентах населения, клинических проявлений, состояния иммунологической структуры населения, а также характеристик возбудителя, животных-носителей и членистоногих-переносчиков инфекции. Эпидемиологический надзор предусматривает эпизоотологическое и эпидемиологическое обследование природных очагов туляремии, обобщение и анализ полученных при этом данных, обуславливающих эпидемическое проявление в природных очагах туляремии в виде спорадической, групповой или вспышечной заболеваемости людей. Задачами эпидемиологического надзора являются: - слежение за заболеваемостью туляремией, ее территориальным распределением и заболеваемостью отдельных групп населения (городского, сельского, по возрастным и профессиональным группам); - установление преобладающих клинических форм, тяжести заболевания, сроков диагностики, эпидемиологических типов заболеваемости; - контроль за численностью населения, подвергающегося риску заражения на территории очагов туляремии и определение уровня охвата его профилактическими прививками; - разработка тактики специфической защиты групп населения, привлекаемых на временные работы на энзоотичные по туляремии территории; - оценка состояния противотуляремийного иммунитета (иммунологическая структура) населения, проживающего (или временно работающего) на территориях природных очагов туляремии; 14

-

слежение за динамикой эпидемиологически значимых социальных явлений (например, миграция населения, характер хозяйственной деятельности, санитарно-гигиенические условия, уровень медицинского обслуживания и др.) При туляремии оценка потенциального риска заражения населения базируются, в основном, на результатах эпизоотологического обследования природных очагов и на контроле за состоянием противотуляремийного иммунитета населения, подвергающегося повышенному риску заражения этой болезнью. Задачами эпизоотологического надзора за природными очагами туляремии являются: - слежение за динамикой популяций животных-носителей и членистоногих-переносчиков инфекции; - своевременное выявление зпизоотий среди диких животных, определение их интенсивности, границ распространения; - анализ факторов, определяющих динамику эпизоотического процесса и обоснование прогноза его развития; - выявление закономерностей эпизоотического процесса, выяснение возможных механизмов сохранения и распространения возбудителя на каждой конкретной территории; - эпизоотическая дифференциация очаговых территорий для определения конкретных мер профилактики для каждой из них; - изучение биологических свойств возбудителя, обнаруживаемого на территории; - выявление обсеменности возбудителем туляремии абиотических объектов окружающей среды (вода, корма, гнезда грызунов и др.) - проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий, направленных на уничтожение и (или) сокращение численности носителей и переносчиков возбудителя. Основой эпизоотолого-эпидемиологического надзора за туляремией является обследование природных очагов туляремии, которое осуществляется как в плановом, так и в экстренном порядке. Предпосылкой для начала экстренного эпизоотологоэпидемиологического обследования служит извещение о случае (случаях) туляремии у людей или выявлении возбудителя у млекопитающих, членистоногих, и в объектах окружающей среды (воде, кормах и др.) Проявление эпизоотической активности природного очага туляремии в ряде случаев становится известным лишь после регистрации заболевания человека. Однако и в этом случае необходимо определить источник и обстоятельства заражения человека для своевременной коррекции противоэпидемических и профилактических мероприятий, с целью предупреждения дальнейших случаев заражения людей в природном очаге. Эпизодическая ситуация оценивается на основании эпизоотологического обследования, при котором регистрируются изменения численности грызунов и кровососущих членистоногих, а также по результатам лабораторных исследований, подтверждающих наличие возбудителя (или антигена) в различных объектах. На основании этих данных территории в настоящее время туляремийной эпизоотии. Анализ полученной первичной информации является основой дальнейших действий по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий, основными из которых являются следующие: - выявление источников инфекции и обстоятельств заражения людей; - отбор проб для лабораторного исследования объектов, подозреваемых в качестве источников или факторов передачи возбудителя; 15

-

определение круга лиц, подвергающихся риску заражения от выявленного источника или фактора передачи; проведение экстренной специфической профилактики лицам, подвергающимся риску заражения (или проживающим на территории выявленного активного природного очага туляремии); проведение экстренной дератизации, дезинсекции и дезинфекции в отношении вероятных источников и факторов передачи инфекции: уничтожение трупов диких млекопитающих, кормов, сельскохозяйственного сырья при обнаружении возбудителя туляремии. Учитывая, что больной человек не является источником инфекции, дезинфекции подвергаются те объекты, которые определены как факторы передачи возбудителя человеку.

Клиника и диагностика туляремии. Туляремия острое лихорадочное заболевание токсикоаллергического, реже септического характера, вызываемое мелкой грамоотрицательной коккобактерией Francisella tularensis. Широкий круг животных - источников инфекции и разнообразие путей заражения людей обусловливает полиморфизм клинических проявлений этого заболевания Международная статистическая классификация болезней (десятый пересмотр, ВОЗ 1995 год) предусматривает следующие клинические формы туляремии: • ульцерогландулярная туляремия (по старой классификации - язвеннобубонная, синоним - кожно-бубонная), • ангинозно-гландулярная туляремия (тонзило-гландулярная, по старой классификации - ангиозно-бубонная), • окулогландулярная туляремия (офтальмическая, по старой классификации - глазо-бубонная), • легочная туляремия (торакальная), • абдоминальная туляремия (желудочно-кишечная), • генерализованная туляремия, • другие формы туляремии (в том числе туляремия неуточненная). По тяжести инфекционного процесса различают легкие, средней тяжести и тяжелые клинические формы туляремии. По длительности течения различают острую, затяжную и рецидивирующую формы туляремии Во время эпидемических вспышек выявляют инапарантную (бессимптомную, латентную) туляремию Пути внедрения возбудителя в организм в значительной мере определяют последующее развитие той или иной клинической картины Инкубационный период при туляремии в большинстве случаев в среднем составляет 3-7 дней с колебаниями в ту или иную сторону (от нескольких часов до 2-3 недель), в зависимости от дозы заражения и входных ворот инфекции. Для туляремийной инфекции нехарактерно наличие продромального периода Независимо от клинической формы для туляремии типично острое (редко постепенное) начало с познабливанием или потрясающим ознобом и резким повышением температуры тела до 3840°С и выше Вначале лихорадка носит постоянный характер а затем могут быть различные варианты Для начального периода характерны слабость, головная боль, головокружение, снижение аппетита, язык обложен серовато-белым напетом, имеют место разной локализации мышечные боли, особенно в поясничной области и икроножных мышцах, нарушение сна, повышенная потливость, особенно в ночные часы, отставание пульса 16

от температуры (относительная брадикардия), тенденция к снижению кровяного давления Продолжительность начального периода общих клинических проявлений 2-3 дня, затем обнаруживаются признаки той или иной клинической формы. Длительность лихорадочного периода при туляремии 2-3 недели и более в зависимости от клинической формы, тяжести заболевания и начала специфического лечения. В тяжелых случаях - сильная головная боль бессонница, эйфория, характерен своеобразный внешний вид больного - синюшно-багровый цвет лица, наиболее выраженный на веках, вокруг глаз на губах, на мочках ушей. Нередко вокруг подбородка возникает бледный треугольник - facies tularaemica, отмечаются явления конъюктивита, сосуды склер инъицированы, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта, возможны носовые кровотечения. Печень увеличивается и пальпируется со 2-3 дня болезни, селезенка обычно увеличивается позже - с 6-9 дня болезни. При осмотре кожных покровов можно выявить элементы сыпи эритематозного, папулезного, розеолезного и петехиального характера. Сыпь чаще обнаруживается при затяжном течении болезни, возникая с 3 дня и держится до 8-12 дня болезни. После угасания сыпи появляется пластинчатое или пластинчато-отрубевидное шелушение пигментация после сыпи сохраняется до недели. Температура быстро нарастает ко 2-3 дню болезни, типы температурных кривых самые разнообразные ремиттирующая, неправильно интермиттирующая, постоянная и ундулирующая. Волнообразная лихорадка связана с поражением лимфатической системы, ее подъемы совпадают с периодом нагноения лимфоузлов. Продолжительность лихорадки колеблется от 5-7 дней до 30 дней, чаще 2-3 недели. Фаза выздоровления сопровождается непостоянным субфебрилитетом. В случае присоединения осложнений (пневмония плеврит) изменяется и характер лихорадочной ремиссии (ремиттирующая и интермиттирующая). Продолжительность болезни составляет в среднем от 16 до 30 суток, при преобладании поражения лимфатической системы (по старой классификации – при развитии бубонов) болезнь затягивается до 2-3 месяцев. Для туляремии характерна умеренная лейкопения или нормоцитоз в первые дни болезни, в разгаре болезни наблюдается палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость в нейтрофилах, лимфоцитоз, моноцитоз (в 3-4 раза), эозинофилия, при тяжелом течении - анэозинофилия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. В месте лимфогенного и (или) гематогенного заноса возбудителя могут образо-вываться характерные для туляремии очаговые некрозы, со своеобразной клинической симптоматикой. Лимфадениты занимают центральное место в клинике туляремии Поскольку начальный период заболевания не имеет патогномоничных симптомов, для диагностики туляремии исключительно важное значение имеет тщательный эпидемиологический анамнез. Характерным для туляремии в эпидемиологическом отношении является отсутствие контагиозности, т. е. опасности заражения здоровых людей от больного человека. Учитывая это обстоятельство, при необходимости больной может быть госпитализирован в терапевтическое или другое отделение не инфекционного профиля. Лабораторная диагностика туляремии. Лабораторная диагностика туляремии у людей основывается, главным образом, на иммунологических методах (серо-аллергическая диагно 17

стика) и в меньшей степени на бактериологических методах. Диагноз туляремии устанавливается на основании сопоставления результатов аллергического и серологического исследований. Для серологической диагностики применяют обычно реакцию агглютинации (РА) или реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА). Другие серологические методы, например ИФА (иммуноферментный анализ), применяют в сомнительных случаях и для подтверждения результатов, достигнутых другими методами (РА и РПГА). Выделение возбудителя от больного не всегда эффективно и доступно только специально оснащенным лабораториям, имеющим разрешение на работу с возбудителем туляремии (II группа патогенности микроорганизмов). Кожная туляриновая проба может служить методом ранней диагностики туляремии, так как становится положительной уже с 3-5 суток болезни. Однако в случаях, когда имеются противопоказания к применению накожного тулярина (повышенная сенсибилизация), прибегают к методу аллергодиагностики in vitro - реакции лейкоцитолиза. Вместе с тем, следует иметь ввиду что методы аллергодиагностики не позволяют дифференцировать свежие случаи заболевания от анамнестических реакций, так как специфическая клеточная реактивность у переболевших и привитых сохраняется многие годы. В этой связи нецелесообразно основывать диагностику туляремии только на результатах аллергических методов, необходимо использовать и различные серологические методы диагностики. Выявление антител к туляремийному микробу при первом обследовании больного в титрах 1:50-1:100 при отсутствии нарастания титра сыворотки при последующем исследовании также не дает основания для диагноза свежего случая туляремии. Поэтому кровь больного исследуют по крайней мере дважды: первый раз немедленно после обращения больного за медицинской помощью и второй раз - спустя неделю после первого исследования. Если при повторном обследовании антитела не обнаружены, или титр сыворотки остался без изменений, то кровь больного нужно исследовать третий раз, спустя неделю после второго обследования. Нарастание титра антител в РА и РПГА подтверждает диагноз туляремии, а его отсутствие указывает на анамнестический характер реакции. Следует также учитывать, что раннее начало лечения больного антибиотиками (на 1-ой неделе болезни) приводит к снижению титра антител. У лиц, вакцинированных против туляремии, или ранее перенесших это заболевание, основанием для диагностики свежего случая туляремии может служить лишь выраженное (в 2-4 и более раза) нарастание титров антител в сыворотке, а также наличие характерных клинических проявлений заболевания. Окончательный диагноз туляремии обеспечивается сопоставлением результатов серо-аллергического обследования больного с клиникоэпидемиологическими данными. Аллергические методы. В патогенезе туляремийной инфекции значительную роль играет развитие гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), выявление которой может служить методом аллергической диагностики туляремии. Метод основан на особенностях организма человека, заболевшего или переболевшего туляремией, отвечать местной аллергической реакцией, в виде гиперемии и инфильтрата, на введение туляремийного антигена (тулярина). У больных туляремией людей кожная аллергическая реакция становится положительной обычно с 3-5-х суток болезни реже - в более поздние сроки, и сохраняется многие годы, благодаря чему аллергический ме 18

тод служит для ранней или ретроспективной диагностики, являясь при этом строго специфичным. У привитых живой вакциной также возникает аллергическая реактивность, но она развивается медленнее (через 10-15 дней после вакцинации). Аллергический ответ у вакцинированных сохраняется 5-6 лет, иногда дольше, и может служить методом определения сохранности поствакцинального иммунитета. Кожную аллергическую реакцию выполняют как накожно, так и внутрикожно с соответствующим тулярином. Следует помнить, что аллергическая реакция на введение антигена - это общая реакция организма, которая при развившемся инфекционном процессе может вызвать ухудшение состояния больного, а местная реакции иногда сопровождается некрозом. Поэтому в качестве диагностического приема у больных людей проба с тулярином должна применяться с осторожностью. Внутрикожная проба с тулярином. Для внугрикожной пробы применяют внутрикожный тулярин - взвесь туляремийных бактерий вакцинного штамма, убитых нагреванием при 70°С в течение 1 часа. Взвесь готовят на физиологическом растворе, содержащем 3% глицерина. В 1 мл препарата содержится 500 млн. убитых бактерий. Выпускают препарат в запаянных ампулах, содержащих 1 мл препарата (или 10 человеко-доз). Препарат предназначен в первую очередь для диагностики туляремии. Техника постановки реакции. Тулярин в количестве 0,1 мл вводят стерильным шприцем строго внутрь кожи левого предплечья (на границе верхней и средней трети). Кожу предварительно обрабатывают спиртом и эфиром. На месте введения препарата образуется беловатый пузырек диаметром 3-4 мм, которые примерно через 30 минут рассасывается. Учет и оценка реакции. Учет реакции производят через 24-48 часов путем осмотра и ощупывания участка кожи, куда был введен тулярин. При положительной реакции на месте введения тулярина уже через 6-10 час обнаруживаются покраснение (гиперемия) и отек (инфильтрат). Через 24 часа реакция кожи выражена вполне отчетливо и имеет вид гиперемированного, нередко болезненного инфильтрата. Реакцию считают положительной при наличии инфильтрата и гиперемии диаметром не менее 0,5 см. Интенсивность реакции определяют по величине реагирующего участка (отека и гиперемии) кожи, который измеряют в сантиметрах в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Изменения кожи в виде гиперемии без инфильтрата, исчезающие через 48 часов, расценивают как отрицательный результат. В сомнительных и подозрительных случаях возможна повторная постановка реакции, так как отрицательный результат мог быть обусловлен ранним сроком от начала заболевания. Так, аллергическая реакция может запаздывать при тяжелых формах инфекции. Запаздывание реакции может также иметь место при раннем применении антибиотиков для лечения больного. В ряде случаев аллергическая реакция сопровождается образованием пустулы или кратковременным лимфангоитом с незначительным увеличением регионарных лимфатических узлов и повышением температуры тела на 1-1,5°С в течение 1 -2 дней. Известны редкие случаи образования некроза на месте инъекции тулярина. В этой связи для диагностики туляремии предпочтительнее использовать аллергические методы in vitro или серологические методы. Накожная проба с тулярином. Для накожной пробы применяют накожный тулярин - взвесь туляремийных бактерий вакцинного штамма, убитых нагреванием при 70°С в течение 1 часа. Взвесь готовят в физиологическом растворе, содержащем 3% глицерина. В 1 мл препарата содержится 10 млрд. убитых бактерий. Выпускают препарат в запаянных ампулах, содержащих 1 мл, что составляет 20 человеко-доз. Препарат 19

предназначен в первую очередь для определения иммунитета у привитых против туляремии или для анамнестического обследования. Техника постановки реакции. Перед употреблением ампулу с накожным тулярином встряхивают до образования равномерной взвеси. Одну каплю тулярина глазной пипеткой наносят на обработанную спиртом и эфиром кожу наружной поверхности левого плеча в его средней трети. Через каплю стерильным скарификатором делают две параллельные насечки длиной 8-10 мм, соблюдая расстояние между насечками 5 мм, до появления росинок крови. Затем тулярин тщательно втирают в насечки плоской стороной скарификатора в течение 1 мин. Тулярин применяют немедленно после вскрытия ампулы. Учет и оценка реакции. Учет реакции производят через 48-72 часа. Положительная реакция выражается отечностью кожи вокруг насечек и краснотой, которые иногда появляются уже через 24 часа после введения тулярина, через 48-72 часа реакция ярко выражена и далее постепенно угасает, полностью исчезая к 7-10 дню. Диаметр реагирующего участка достигает 1-2 см. В редких случаях по ходу насечек появляются везикулы, исчезающие через 2-3 дня. Реакцию считают положительной при величине реагирующего участка кожи не менее 0,5 см и наличии вдоль насечек ясного покраснения и небольшой отечности (валик). При правильной технике постановки накожная туляриновая проба по чувствительности не уступает внутрикожной, но в отличие от последней не сопровождается повышенными местными или общими реакциями. Категорически запрещается накожный тулярин вводить внутрикожно или подкожно, так как он может вызвать бурную местную и общую реакцию. Серологические методы. Реакция агглютинации. Наиболее распространенным и вместе с тем вполне точным методом серологической диагностики туляремии является реакция агглютинации (РА). Реакции служит для установления диагноза у больного или переболевшего (ретроспективный диагноз), может быть использована для изучения иммунологического состояния привитых против туляремии. Обнаружение антител у больного туляремией обычно отмечается на 10-15 день заболевания, при этом титр антител сыворотки в это время составляет 1/50 – 1/100, но затем быстро нарастает и достигает на 4-6 неделе болезни 1/400 – 1/800, реже 1/1600-1/3200. По достижению максимальных показателей титр медленно снижается и через 6-12 месяцев составляет 1/100 – 1/400, позднее падает до 1/10 – 1/50 и на этом уровне может удерживаться на протяжении многих лет. Длительность сохранения антител делает возможным использование РА для ретроспективного диагноза. У привитых против туляремии антитела обнаруживаются через 2-3 недели, достигают максимальных показателей через 4-6 недель 1/160 – 1/320, реже выше, затем снижаются до 1/10 – 1/40 и обычно выявляются в течение 5-7 лет иногда дольше. Кровь для исследования у больного (вакцинированного) для серологической диагностики берут из локтевой вены в количестве 3-5 мл, из которой методом центрифугирования или отстаивания получают сыворотку с которой ставят реакцию При серологической диагностике туляремии у человека диагностическим титром считают 1/100 и выше, однако обязательно должно быть прослежено нарастание. Реакция пассивной геммагглютинации (РПГА) является чувствительным методом серологической диагностики и используется как для ранней, так и для ретроспективной диагностики, а также для определения 20

иммунологического состояния привитых. У больных туляремией антитела обычно обнаруживаются в конце 1-ой или на 2-ой неделе заболевания, через 1-1,5 месяца титры РПГА достигают максимальных показателей (1:10000 – 1:20000, реже выше) после чего снижаются и на уровне 1:100 – 1:200 сохраняются длительное время. У привитых антитела также обнаруживаются постоянно, однако в более низких титрах, не превышающих 1:2000-1:5000 через 1-1,5 месяца после вакцинации, сохраняются в течение нескольких лет на низком уровне 1:20-1:80. Иммуноферментный анализ на твердом носителе (ИФА). Метод используют для диагностики туляремии у больных и переболевших людей, определения иммунитета у вакцинированных против туляремии. У больных туляремией специфические антитела обнаруживаются в ИФА между 6-10 днями, достигают максимальных показателей к 4-7 неделям, затем уровень их снижается, но они продолжают длительно (более 10 лет) выявляться после переболевания. ИФА обеспечивает более раннюю (в сравнении с РА и РПГА) и эффективную иммунологическую диагностику. Титры антител у больных и вакцинированных колеблются в значительных пределах от 1:400 до 1:40000 и выше и, как правило, в 10-20 раз превышают таковые в РА и РПГА. Для постановки ИФА используют диагностическую тест-систему иммуно-ферментную для определения туляремийных антител. Выявление туляремийных антител в сыворотках людей происходит за счет специфического взаимодействия антигена туляремийного микроба, адсорбированного на планшете, с туляремийными антителами в исследуемой сыворотке. Образовавшийся комплекс "антиген-антитело" определяют с помощью антител против иммуноглобулинов человека, меченных пероксидазой. Бактериологические методы. Бактериологические методы диагностики туляремии имеют дополнительное значение и не всегда эффективны, что определяется особенностями течения инфекции у человека с малой обсемененностью органов и тканей возбудителем. Следует учитывать, что не в любом материале, взятом от больного, содержатся живые туляремийные бактерии. Кроме того, выделение возбудителя наиболее вероятно в течение первых 2-3-х недель от начала заболевания и реже в более поздние сроки. Выделение и идентификация возбудителя туляремии могут быть произведены только в специально оборудованных режимных лабораториях. Забор и доставку патологического материала в лабораторию производят с соблюдением предосторожностей и правил работы с особо опасными инфекциями II группы патогенности. Посев на питательные среды. Использование бактериологического метода при диагностике туляремии возможно, но по сравнению с биологическим методом малоэффективно, так как в организме больного туляремийные бактерии содержатся в малом количестве. Лишь в редких случаях удавалось высевать возбудитель туляремии из патологического материала от больных людей (содержимое язвы на коже, содержимое бубона и т.д.). Патологический материал от больных может быть исследован методом посева лишь в первые 2-3 недели от начала заболевания. Для этого используют специальные среды применяемые для культивирования туляремийного микроба. Наиболее чувствительными и доступными являются свернутая желточная среда, желточно-агаровая среда, различные варианты агаровых сред, содержащих цистин, глюкозу, кровь, другие факторы роста, а также специальные среды для культивирования туляремийного микроба. Скорость появления роста культуры зависит от количества мик 21

робов в исследуемом материале: при посеве слабо инфицированного материала рост отдельных колоний возможен в отдаленные сроки, поэтому посевы следует выдерживать в термостате при 37°С в течение не менее 10 суток. Биологическая проба. Биологическая проба является самым чувствительным способом обнаружения туляремийных бактерий в любом исследуемом материале, в том числе и при исследовании материала от больных людей, т.к. биопробные животные (белые мыши, морские свинки) заболевают туляремией со смертельным исходом при подкожном введении единичных бактерий. Однако при обследовании больных людей даже биологический метод не всегда надежен, так как не в любом образце материала, взятом от больного, имеются жизнеспособные туляремийные бактерии. В отделяемом кожной язвы и в пунктате из пораженного лимфатического узла возбудитель туляремии может быть обнаружен в течение 3 недель от начала заболевания, редко позднее. Известны случаи выделения возбудителя из мокроты, материала, взятого из зева (с миндалин) или конъюнктивы глаза. В редких случаях удается выделить возбудитель из крови, но обычно не позднее первой декады болезни. Патологический материал (отделяемое кожной язвы, конъюнктивы глаза, миндалин или мокроту, пунктат из бубона) смешивают с небольшим количеством физиологического раствора (0,3-0,5 мл) и вводят подкожно белой мыши или внутрибрюшинно морской свинке. Кровь для исследования (3-5 мл) берут из локтевой вены, разводят пополам физиологическим раствором и вводят подкожно белым мышам (по 0,5- 1,0 мл) или внутрибрюшинно морским свинкам (5-7 мл). Сроки гибели биопробных животных зависят от степени инфицированности патологического материала и составляют 4-9 и более суток (до 15) для белых мышей и 6-15 (до 20) для морских свинок. Культуру туляремийных бактерий от биопробных животных выделяют посевом на специальные питательные среды (см. выше). Идентификацию свежевыделенной туляремийной культуры осуществляют на основании совокупности следующих признаков: 1) морфологии клеток и грамотрицательной их окраски в мазках; 2) характера роста на желточной среде или специальных средах; 3) отсутствие роста на простых мясо-пептонных средах; 4) агглютинация туляремийной сывороткой; 5) специфическим свечением в реакции иммунофлуоресценции; 6) способностью вызывать гибель белых мышей и морских свинок при их заражении испытуемой культурой с характерными для туляремии патологоанатомическими изменениями в органах и выделением чистой культуры возбудителя. Реакция иммунофлуоресценции (РИФ), прямой метод. При исследовании патологического материала от больных может быть эффективен прямой иммунофлуоресцентный метод, позволяющий выявлять как живые, так и нежизнеспособные бактерии по свечению в них специфического антигена. Имеются данные, когда методом РИФ у больного туляремией через 2 месяца от начала заболевания в мазках-отпечатках из бубона были обнаружены туляремийные бактерии, тогда как выделение возбудителя бактериологическими (биологическими) методами оказалось безуспешным. В качестве объектов, подвергающихся исследованию в РИФ, могут быть мазки, приготовленные из патологического материала больного: содержимого кожного аффекта, пунктата бубона, отделяемого слизистой глаза, смывы с зева миндалин и др. В качестве дополнительного метода диагностики туляремии у человека может быть рекомендовано обнаружение специфической ДНК в патологическом материале современным методом молекулярной биологии с 22

использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР).. Профилактика туляремии. Основу профилактики туляремии составляют вакцинация угрожаемых контингентов населения высокоэффективной живой противотуляремийной вакциной, а также профилактические мероприятия, квалифицируемые как средства и методы неспецифической профилактики. Специфическая профилактика. Необходимость проведения профилактической вакцинации и ее объемы определяется центрами госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации, на основании многолетнего анализа эпизоотической и эпидемической обстановки на подведомственной территории, энзоотичной по туляремии. Энзоотичной по туляремии считается территория (административный район), где были зарегистрированы местные случаи заболевания людей, изолированы культуры возбудителя или регулярно выявлялся антиген в объектах внешней среды (погадки птиц - не переваренные птицами остатки грызунов, помет хищных млекопитающих, подснежные гнезда грызунов, вода, фураж и т.п.). Такие территории должны находиться под постоянным наблюдением центров госсанэпиднадзора и подвергаться дифференцированному эпизоотологическому мониторингу в зависимости от степени их эпизоотической активности и эпидемической опасности. Активными природными очагами считают такие, в которых регистрируют случаи заболевания людей (даже единичные), выделяют культуры возбудителя туляремии (от грызунов, членистоногих, объектов внешней среды) или регулярно выявляют туляремийный антиген в погадках птиц и помете хищных млекопитающих (при наличии антигена не менее чем в 10% образцов в годы высокой численности грызунов при статистически достоверной выборке не менее 100 погадок, собранных на территории конкретного природного очага). Активные природные очаги следует обследовать ежегодно при минимально необходимых объемах зоологопаразитологических и лабораторных исследований, позволяющих оценить степень эпизоотической активности и эпидемической опасности, но не реже, чем весной и осенью. Малоактивными природными очагами считают такие, в которых заболевания людей и выделение культур возбудителя не регистрируют, но имеют место нерегулярные находки туляремийного антигена в объектах внешней среды. Эти очаги следует обследовать один раз в 2-3 года. Необходимо также осуществлять разведку новых потенциально опасных территорий (1 раз в 3-5 лет) на возможное обнаружение природных очагов туляремии. Данные эпизоотологического и эпидемиологического обследования, а также составленные по их результатам научно-обоснованные прогнозы, являются основой профилактических мероприятий против туляремии, в первую очередь, вакцинации населения. Планирование и организация прививок против туляремии. Вакцинацию против туляремии проводят населению, проживающему на энзоотичных по туляремии территориях, а также контингентам, подвергающимся риску заражения этой инфекцией. Планирование и подбор контингентов, подлежащих вакцинации против туляремии, осуществляют центры госсанэпиднадзора с учетом степени эпизоотической активности 23

природных очагов, а также экономических и хозяйственных связей с сопредельными территориями. Вакцинацию (и ревакцинацию) против туляремии проводят с применением живой туляремийной вакцины в строгом соответствии с действующей инструкцией по ее применению в любое время года, учитывая календарь других прививок. Допускается одновременная накожная вакцинация взрослых против туляремии и бруцеллеза, туляремии и чумы на разных участках наружной поверхности трети плеча. Интервал между вакцинацией против туляремии и другими прививками должен быть не менее одного месяца, а в отношении детских контингентов - не менее двух месяцев. Вакцинацию осуществляют медицинские работники лечебнопрофилактических учреждений. Различают плановую и внеплановую (по эпидпоказаниям) вакцинацию против туляремии. Плановая вакцинация Плановыми прививками охватывают население, проживающее (или работающее) на территории с наличием активных природных очагов лугополевого, степного, пойменно-болотного (и его вариантов), предгорноручьевого типов при 100%-ном охвате прививками лиц, за исключением детей до 7 лет и лиц, имеющих противопоказания к прививкам. 1. В очагах луго-полевого типа не прививают детей в возрасте до 14 лет, а также лиц, не занимающихся сельскохозяйственными работами и не имеющих скота в личном пользовании. 2. В природных очагах тундрового, лесного типов, а также в пойменно-болотных очагах при отсутствии водяной полевки (где основным источником инфекции является ондатра) вакцинацию проводят только лицам с профессиональным риском инфицирования: охотники, рыболовы (и члены их семей), пастухи, полеводы, мелиораторы, оленеводы, а также лицам, направляемым на временную работу: геологи, строители и т.п. 3. На территориях с малоактивными природными очагами туляремии, а также в городах, прилегающих к природным очагам, вакцинируют только группы риска, а именно: • работников зерно- и овощехранилищ, сахарных заводов, элеваторов, мельниц, мясокомбинатов, комбикормовых заводов, спиртозаводов, предприятий по переработке сельскохозяйственных продуктов и сырья животноводческих и птицеводческих ферм, работающих с зерном, фуражом, сахарной свеклой и др., а также скотом, поступающим на переработку из энзоотичных по туляремии степных и луго-полевых очагов; • лиц, принимающих и обрабатывающих шкурки промысловых зверьков, поступающих из энзоотичных по туляремии территорий. 4. Вакцинации подлежит персонал отделов особо опасных инфекций центров госсанэпиднадзора, противочумных и научно-исследовательских учреждений, лабораторий и эпидотрядов, работающих с возбудителем туляремии или осуществляющих сбор и исследование мелких млекопитающих, членистоногих, объектов внешней среды из энзоотичных по туляремии территорий, а также подразделений различных служб, проводящих дератизационные и дезинсекционные мероприятия. Ревакцинацию проводят через 5 лет контингентам, подлежащим плановой вакцинации. Принимая во внимание стойкость природных очагов туляремии и их длительное существование, отмена плановых прививок допускается только на основании представленных центрами госсанэпиднадзора материа 24

лов, свидетельствующих об отсутствии циркуляции возбудителя в биоценозе, в том числе в связи с влиянием хозяйственной деятельности человека (полная осушка болот и водоемов на больших площадях, сплошная распашка и последующее освоение крупных земельных массивов при отсутствии лесополос, оврагов и т.п.). Эти материалы должны быть подтверждены отрицательными результатами ежегодных эпизоотологических и эпидемиологических исследований с применением бактериологического и серологических методов в пределах границ конкретных очаговых территорий и охватывающих не менее трех очередных периодов массового размножения грызунов (не менее 10-12 лет). Вакцинация по эпидпоказаниям (внеплановая). Внеплановую вакцинацию против туляремии проводят: 1. В населенных пунктах, расположенных на территориях, ранее считавшихся благополучными по туляремии, при заболевании людей (даже единичные случаи) или выделении туляремийных культур из каких-либо объектов; 2. В населенных пунктах, расположенных на территориях активных природных очагов туляремии, при выявлении низкой иммунной прослойки (менее 70% в луго-полевых очагах и менее 90% пойменно-болотных очагах); 3. В городах, непосредственно прилегающих к активным природным очагам туляремии, контингентам, подвергающимся риску заражения членам садоводческих кооперативов, владельцам (и членам их семей) личного авто- и водного транспорта, работникам водного транспорта и т.п.; 4. Лицам, выезжающим для постоянных или временных работ на территории активных природных очагов туляремии: охотники, лесники, мелиораторы, геодезисты, заготовщики шкурок промысловых зверьков (водяные полевки, зайцы, ондатры), геологи, члены научных экспедиций, лица, направляемые на сельскохозяйственные, строительные, изыскательские или иные работы, туристы и др. Вакцинацию вышеуказанных лиц и групп организуют и проводят учреждения здравоохранения в местах их формирования. Контроль за состоянием противотуляремийного иммунитета. Контроль за своевременностью и качеством вакцинации против туляремии, а также за состоянием иммунитета осуществляют центры госсанэпиднадзора. Состояние иммунитета у вакцинированных проверяют через 5 лет после вакцинации и в последующем -1 раз в 2 года. Ревакцинацию проводят в случае отрицательных результатов иммунологических показателей (аллергические или серологические реакции). Иммунную структуру населения определяют путем выборочной проверки взрослого работоспособного населения также с помощью аллергического (туляриновая проба) или одного из серологических методов исследования (реакция агглютинации, реакция пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ. При этом предпочтительнее использовать серологические методы исследования. Общее число проверяемых людей в конкретном административном районе должно составлять не менее 1 % к общему числу проживающих (или не менее 10% в отдельном населенном пункте). Ревакцинацию проводят при выявлении уровня иммунной прослойки ниже 70% в луго-полевых очагах и ниже 90% - в пойменноболотных очагах (см. Раздел 1.2.2.). Отбор контингентов для проверки иммунной структуры населения, оценки результатов иммунологических реакций осуществляют при обязательном участии работников центров 25

госсанэпиднадзора (отделов особо опасных инфекций, врачей эпидемиологов и др.). У персонала отделов особо опасных инфекций центров госсанэпиднадзора, противочумных, научно-исследовательских учреждений, эпидотрядов, проводящих работу с возбудителем туляремии и привитых с положительным результатом, состояние иммунитета проверяют 1 раз в 2 года. К работе допускают лиц с наличием противотуляремийного иммунитета, определяемого с помощью аллергических (туляриновая проба или реакция лейкоцитолиза) или одного из серологических методов (реакция агглютинации, реакция пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ). Ревакцинацию проводят только в случае получения отрицательных иммунологических показателей при очередной проверке иммунитета. Неспецифическая профилактика. Неспецифической профилактике туляремии предшествует организация поиска эпизоотии в природных очагах этой инфекции. Исходя из результатов эпизоотологического обследования планируют и реализуют соответствующий комплекс профилактических мероприятий. Неспецифическая профилактика туляремии проводится по двум основным направлениям: - устранение условий заражения людей (общесанитарные и гигиенические мероприятия, включая информационно-разъяснительную работу); - снижение активности природных очагов (мероприятия по дератизации и дезинсекции). Неспецифические мероприятия имеют свои особенности при различных типах заболеваемости. При трансмиссивном распространении туляремии (через кровососу щих двукрылых) рекомендуется применение репеллентов, защитной одежды, ограничение доступа непривитого населения на неблагополучные территории, а в редких случаях - дезинсекция водоемов. При промысловом типе заболеваемости проводят комплекс мероприятий регулирующих численность носителей и (или) ограничительных санитарно-противоэпидемических мероприятий в местах промысла зверьков, а также мероприятия по дезинсекции и дезинфекции на складах хранения шкурок. На охоте рекомендуется дезинфицировать руки после снятия шкурок и потрошения зайцев, ондатр, кротов и водяных полевок. Необходима тщательная термическая обработка заячьего мяса перед употреблением его в пищу. Употребление в пищу малосольной зайчатины может вызвать заболевание туляремией. При вспышках, связанных с контактом населения с зараженным водоемом, необходимо прекратить купание и водопользование, использовать для питья только кипяченую воду, а при заражении колодезной воды принять меры по очистке колодца от трупов грызунов и дезинфицировать воду. При заражении во время зимних сельскохозяйственных работ в природных очагах туляремии недопустимо привлечение к ним непривитого населения. Подвергающиеся риску заражения лица должны быть обеспечены защитной одеждой, респираторами, перчатками. Инфицированное зерно, корм и другие субстраты либо уничтожаются, либо обеззараживаются. При бытовом типе заболеваемости обеспечивают, по возможности, грызунонепроницаемость жилых и подсобных помещений, дератизацию и влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. При реализации производственного и алиментарного путей заражения осуществляют санитарно-противоэпидемические мероприятия на пред 26

приятиях или на складах, включающие обеззараживание инфицированного сырья и продуктов. На мясокомбинатах производят дезинсекцию скота, поступившего для переработки. При посещении леса, сборе ягод и т.п. следует проводить само- и взаимоосмотры, удаляя и уничтожая (но не раздавливанием) всех наползших или прикрепившихся иксодовых клещей. Место их прикрепления обрабатывают настойкой йода или бриллиантовой зелени. Это же делают при обнаружении ссадин на коже и других повреждениях. При подозрении попадания инфекции в глаз следует промыть его кипяченой водой, а затем закапать в глаз раствор протаргола. Активность природных очагов туляремии может быть снижена за счет проведения комплексных мероприятий, направленных на сокращение численности основных носителей и переносчиков инфекции, а также в результате изменения ландшафта, связанной с деятельностью человека. Снижение численности клещей достигается изменением сроков (позднее начало) весеннего выпаса скота, когда заканчивается период активации клещей, сокращением площади естественных лугов, выпасом скота на искусственных и культурных пастбищах, плановой или экстренной обработкой заклещевленного скота. В случае массового заклещевления обработка скота должна проводиться регулярно с интервалами 7-10 дней для наиболее полного уничтожения взрослых клещей и через 12-15 дней против личинок и нимф. Уничтожение клещей на скоте проводят химическими веществами (акарицидами) или механическим путем. Дератизационные мероприятия включают как собственно уничтожение грызунов разными методами, так и агротехнические приемы, препятствующие повышению численности мелких млекопитающих. Хорошие результаты, в частности дает прессование сена в тюки, качественная обработка стогов сена и ометов соломы аммиачной водой, складирование кормов после уборки урожая в хорошо оборудованные, грызунонепроницаемые хранилища. Не рекомендуется устанавливать стога сена и ометы соломы по краям оврагов или опушкам леса. Из этих стаций зверьки активно заселяют стога и ометы. В некоторых хозяйствах практикуется зимняя буксировка сена волоком при помощи тракторов непосредственно к фермам. При этом доставляются и все обитающие в стогах и ометах грызуны и повышается риск заражения работников фермы. Полевую дератизацию следует проводить в зимний и ранне-весенний (сразу после схода снежного покрова) периоды. Переселение мышевидных грызунов из естественных мест обитания в населенные пункты начинается с уборкой урожая и вывозом сельскохозяйственных продуктов с полей, а с наступлением осенних холодов этот процесс становится массовым, особенно в годы высокой численности грызунов. Таким образом, к грызунам обитающим в населенных пунктах, присоединяются грызуны из естественных мест обитания. Во время осенних миграций в населенный пункт дикими грызунами может быть занесен возбудитель туляремии и, вследствие этого развиться эпизоотия этой инфекции среди синантропных грызунов. Поэтому планомерное уничтожение грызунов позволяет предупредить развитие эпизоотии. Борьба с грызунами в населенных пунктах направлена на обеспечение грызунонепроницаемости зерно- и овощехранилищ, фуражных складов, других хозяйственных и жилых построек, водоисточников. Истребление грызунов осуществляют при помощи разнообразных орудий лова, отравленных приманок (в том числе с созданием точек долговременного отравления грызунов), химических средств, бактериальных препаратов. 27

Важным условием качественного проведения дератизации, дезинфекции и дезинсекции, а также других противотуляремийных мероприятий является координация усилии всех заинтересованных организаций и учреждений, для чего рекомендуется разработка комплексных планов (программ) мероприятий, направленных на предупреждение распространения туляремии на конкретной территории, периодическое рассмотрение этих вопросов на территориальных санитарно-противоэпидемических комиссиях с принятием необходимых управленческих решений. Дезинфекция, дезинсекция и дератизация должны планироваться и проводиться на основании результатов эпизоотического обследования и обязательно сопровождаться оценкой эффективности проводимых мероприятий. Библиографический список. 1. Олсуфьев Н.Г., Дунаева Т.Н. Природная очаговость, эпидемиология и профилактика туляремии. – М.,: Медицина, 1970 г. – 261 с. 2. География природноочаговых болезней человека в связи с задачами их профилактики. Под редакцией Петрищевой П.А., Олсуфьева Н.Г. – М.,: Медицина, 1969 г. – 312 с. 3. Черкасский Б. Л. Особо опасные инфекции. Справочное издание. М.,: Медицина. 1996 г. – 160 с. 4. Мокров Б.А. Карантинные инфекции. Ленинград: Медицина. 1979 г. – 294 с. 5. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. Сборник санитарных и ветеринарных правил. Издание официальное, - М.,: Информационно-издательский центр Госкомсанэпиднадзора России, 1996 г. – 256 с. 6. Приказ Минздрава Российской Федерации №125 от 14.04.99 г. - Об усилении мероприятий по профилактике туляремии – М. – 63 с.

28