Моделирование патологических процессов и оперативных вмешательств на трахеобронхиальном дереве собаки

Ì.Ã.Ñà÷åê, Â.Â.Àíè÷êèí, Ë.Å.Êðèøòîïîâ, Â.Â.Ñòàíîâåíêî

ÌÎÄÅËÈÐÎÂÀÍÈÅ ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÌÕ ÏÐÎÖÅÑÑÎÂ È ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÛÕ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒ ÍÀ ÒÐÀÕÅÎÁÐÎÍÕÈÀËÜÍÎÌ ÄÅÐÅÂÅ ÑÎÁÀÊÈ

ÌÎÑÊÂÀ 1983

ÌÎÄÅËÈÐÎÂÀÍÈÅ ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÐÎÖÅÑÑÎÂ È ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÛÕ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒ ÍÀ ÒÐÀÕÅÎÁÐÎÍÕÈÀËÜÍÎÌ ÄÅÐÅÂÅ ÑÎÁÀÊÈ Ïàòîãåíåòè÷åñêîé îñíîâîé áîëüøèíñòâà çàáîëåâàíèè âíóòðèãðóäíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ïîäëåæàùèõ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè, ÿâëÿåòñÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè íàðóøåíèå âîçäóõîïðîâîäèìîñòè, îáóñëîâëåííîå ïðîãðåññèðóþùèì ñóæåíèåì âîçäóõîíîñíîãî ñåãìåíòà ñ ïîñëåäóþùèìè ôóíêöèîíàëüíûìè è ìîðôîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â ëåãêèõ. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèè íà òðàõåå è áðîíõàõ òðåáóåò îò èññëåäîâàòåëåé âûÿñíåíèÿ èçìåíåíèè ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû, ñâÿçàííûõ ñ ðàçâèòèåì çàáîëåâàíèÿ: îáíàðóæåíèÿ êðèòåðèåâ èõ îáðàòèìîñòè ïîñëå ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé, à òàêæå èçó÷åíèÿ âëèÿíèÿ ðàçëè÷íûõ ïî îáúåìó ðåêîíñòðóêòèâíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íà òðàõåîáðîíõèàëüíîì äåðåâå íà ðàçëè÷íûå ñòîðîíû æèçíåäåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà. Íàèáîëåå ïîëíîå ðåøåíèå ïîñòàâëåííûõ çàäà÷ îñóùåñòâèìî ïóòåì ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ìîäåëèðîâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà òðàõåîáðîíõèàëüíîì äåðåâå ñîáàêè, ïîñêîëüêó åãî àíàòîìî-ìîðôîëîãè÷åñêîå ñòðîåíèå âûÿâëÿåò áîëüøîå ñõîäñòâî ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè îáðàçîâàíèÿìè ÷åëîâåêà (Ã. Ë. Ãèáðàäçå, 1964). Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèìèñÿ òèïàìè íàðóøåíèÿ âîçäóõîïðîâîäèìîñòè (îïóõîëè òðàõåè è áðîíõîâ, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå è òóáåðêóëåçíûå ñòåíîçû, àíîìàëèè ðàçâèòèÿ è äð.) ÿâëÿþòñÿ ïðîãðåññèðóþùèå îêêëþçèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé ñ âíóòðè-, ëèáî âíåïðîñâåòíûìè ìåõàíèçìàìè ðàçâèòèÿ, à òàêæå îáòóðàöèîííûé àòåëåêòàç ëåãêîãî.  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè è âûðàæåííîñòè ñòåíîçà, ïðîòÿæåííîñòè ïðîöåññà ïðèìåíÿþò ðàçëè÷íûå ïî îáúåìó îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà, ñóòü êîòîðûõ çàêëþ÷àåòñÿ â ðåçåêöèè ïîðàæåííîãî âîçäóõîíîñíîãî ñåãìåíòà ñ ïîñëåäóþùèì âîññòàíîâëåíèåì ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè ñòðîåíèÿ ëåãêèõ è òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà ñîáàêè Ïðàâîå ëåãêîå ñîáàêè ñîñòîèò èç êðàíèàëüíîé, ñåðäå÷íîé, äèàôðàãìàëüíîé (êàóäàëüíîé) è ïðîìåæóòî÷íîé äîëåé.  ëåâîì ëåãêîì òðè äîëè — êðàíèàëüíàÿ, ñåðäå÷íàÿ, äèàôðàãìàëüíàÿ. Äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî ðàçäåëåíû ãëóáîêèìè ùåëÿìè, êîòîðûå äîñòèãàþò êîðíÿ ëåãêîãî; â ëåâîì êðàíèàëüíàÿ è êàðäèàëüíàÿ äîëè ïîëíîñòüþ íå ðàçãðàíè÷åíû. Ìåäèàñòèíàëüíàÿ ïëåâðà ñîáàêè ïî÷òè âñåãäà öåëüíàÿ, â åäèíè÷íûõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíî ñóùåñòâîâàíèå àíàñòîìîçíîãî îòâåðñòèÿ, ñóùåñòâóåò òàêæå îïàñíîñòü 2

ïîâðåæäåíèÿ òîíêîé ïëåâðàëüíîé ïåðåãîðîäêè, ÷òî òðåáóåò îáåñïå÷åíèÿ óïðàâëÿåìîãî äûõàíèÿ âî âðåìÿ òîðàêîòîìèè. Îñîáåííîñòüþ ñòðîåíèÿ òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà ñîáàêè ÿâëÿåòñÿ äåëåíèå òðàõåè ó áèôóðêàöèè íà òðè ïî÷òè ðàâíûå âåòâè. Ïðàâûé ãëàâíûé áðîíõ ñðàçó æå ðàçäåëÿåòñÿ íà ïåðåäíèé (êðàíèàëüíûé), ñîîòâåòñòâóþùèé âåðõíåçîíàëüíîìó áðîíõó ÷åëîâåêà, âåíòèëèðóåò âñþ êðàíèàëüíóþ äîëþ; à çàäíèé, ñîîòâåòñòâóþùèé ìåæäîëåâîìó ñòâîëó ëåãêîãî ÷åëîâåêà, ðàçâåòâëÿåòñÿ âî âñåõ îñòàëüíûõ äîëÿõ: êàðäèàëüíîé, äèàôðàãìàëüíîé. ïðîìåæóòî÷íîé.  ëåâîì ëåãêîì ãëàâíûé áðîíõ, àíàëîãè÷íî âåòâëåíèþ áðîíõèàëüíîãî äåðåâà ÷åëîâåêà, äåëèòñÿ íà äâå âåòâè — ïåðåäíþþ, êîòîðàÿ âåíòèëèðóåò êðàíèàëüíóþ è ñåðäå÷íóþ äîëè, à çàäíÿÿ — äèàôðàãìàëüíóþ, ñõåìà âåòâëåíèÿ áðîíõèàëüíîãî äåðåâà ëåãêèõ ñîáàêè ìàëî ÷åì îòëè÷àåòñÿ îò âåòâëåíèÿ áðîíõîâ ëåãêèõ ÷åëîâåêà (ðèñ. 1). Ðèñ. 1. Ñõåìà äåëåíèÿ áðîíõèàëüíîãî

äåðåâà ñîáàêè:

1 òðàõåÿ; 2 ïðàâûé ãëàâíûé áðîíõ; 3 ëåâûé ãëàâíûé áðîíõ; 4 ïðàâûé êðàíèàëüíûé áðîíõ; 5 ïðàâûé çàäíèé áðîíõ; 6 áðîíõ êàðäèàëüíîé äîëè; 7 áðîíõ ïðîìåæóòî÷íîé äîëè; 8 áðîíõ äèàôðàãìàëüíîé äîëè; 9 ëåâûé êðàíèàëüíûé áðîíõ; 10 ëåâûé çàäíèé áðîíõ.

Îáùèé

ñòâîë

ëåãî÷íîé

àðòåðèè ñîáàêè äåëèòñÿ íà ïðàâóþ è ëåâóþ ëåãî÷íûå àðòåðèè, êîòîðûå îòäàþò âåòâè ñîîòâåòñòâóþùèì äîëÿì. Êðîâü èç ëåãêèõ ñîáàêè âûíîñÿò ÷åòûðå êðóïíûå âåíû: êðàíèàëüíàÿ - èç êðàíèàëüíîé è êàðäèàëüíîé äîëåé, ëåâàÿ êàóäàëüíàÿ — èç äèàôðàãìàëüíîé

äîëè,

ïðàâàÿ

êàóäàëüíàÿ

âåíà

—

èç

äèàôðàãìàëüíîé

è

ïðîìåæóòî÷íîé äîëåé. Áðîíõèàëüíûå àðòåðèè îòõîäÿò íåïîñðåäñòâåííî îò àîðòû èëè îò âåðõíåé, ïåðâîé, âòîðîé èëè øåñòîé ìåæðåáåðíûõ àðòåðèé. Áðîíõèàëüíûå àðòåðèè âàñêóëÿðèçèðóþò ñòåíêè äûõàòåëüíûõ ïóòåé, òêàíü ëåãêîãî, îò÷àñòè ïèùåâîä, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, áëóæäàþùèé íåðâ.  âîðîòàõ ëåãêîãî âåíòðàëüíî ðàñïîëîæåíû ëåãî÷íûå âåíû, äîðñàëüíî — áðîíõè, à ìåæäó íèìè — ëåãî÷íûå àðòåðèè. 3

Ëåâûé ãëàâíûé áðîíõ çíà÷èòåëüíî äëèííåå ïðàâîãî, ýòî îáñòîÿòåëüñòâî äåëàåò åãî óäîáíûì îáúåêòîì äëÿ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Êîðåíü ïðàâîãî ëåãêîãî íàìíîãî êîðî÷å, ÷åì ëåâûé. Áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé ìîæåò áûòü 2—3. Íà äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïðàâîãî ãëàâíîãî áðîíõà ðàñïîëàãàþòñÿ áëóæäàþùèé íåðâ ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì íåðâíûõ âîëîêîí, èäóùèõ ê ëåãêîìó. Ñâåðõó ãëàâíûé áðîíõ ïðèêðûò íåïàðíîé âåíîé.

Àíåñòåçèîëîãè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå îïåðàöèé íà òðàõåå è áðîíõàõ

 çàâèñèìîñòè îò çàäà÷ ýêñïåðèìåíòà è âèäà ìîäåëèðîâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà òðàõåè èëè áðîíõîâ ïîñëåäíèé âîñïðîèçâîäèòñÿ íà ïîëîâîçðåëûõ ñîáàêàõ èëè ùåíêàõ. Æèâîòíîå, ëèøåííîå ïèùè â òå÷åíèå 12 ÷àñîâ, ïðåìåäèöèðóþò ïîäêîæíûì ââåäåíèåì 1%-ãî ïðîìåäîëà â äîçå 0,5 ìë/êã äëÿ âçðîñëûõ è 0,2 ìë/êã äëÿ ùåíêîâ. ×åðåç 20 — 25 .ìèíóò, êîãäà æèâîòíûå ñòàíîâÿòñÿ âÿëûìè, àäèíàìè÷íûì è ñîíëèâûì ïóíêòèðóþò áîëüøóþ ïîäêîæíóþ âåíó áåäðà è âíóòðèâåííî ìåäëåííî ââîäÿò 3%-ûé ðàñòâîð íåìáóòàëà íà ôèçðàñòâîðå èç ðàñ÷åòà 30 ìã ÷èñòîãî âåùåñòâà íà 1 êã âåñà. Èíòóáàöèþ òðàõåè è îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïðîâîäÿò ïîä âíóòðèâåííûì íåìáóòàëîâûì íàðêîçîì áåç äîïîëíèòåëüíîãî ââåäåíèÿ íàðêîòèêîâ è ðåëàêñàíòîâ.  ñëó÷àÿõ, êîãäà âðåìÿ ñîçäàíèÿ ìîäåëè èëè äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè íå ïðåâûøàåò 30-40 ìèíóò, èíôóçèîííóþ òåðàïèþ â òå÷åíèå âìåøàòåëüñòâà íå ïðîâîäÿò. Ïðè îáúåìíûõ õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ (ðåçåêöèÿ áèôóðêàöèè òðàõåè), äëèòåëüíîñòü êîòîðûõ ñâûøå ÷àñà, ïåðåëèâàþò âíóòðèâåííî ïîëèèîííûå è ïðîòèâîøîêîâûå ðàñòâîðû (â äîçèðîâêå 15 ìë/êã), ïî ïîêàçàíèÿì äîïîëíèòåëüíî ââîäÿò íàðêîòè÷åñêîå âåùåñòâî. Çà ãëóáèíîé íàðêîçà è ñîñòîÿíèåì æèâîòíûõ âî âðåìÿ îïåðàöèè ñóäÿò ïî îêðàñêå ÿçûêà, êîðíåàëüíîìó ðåôëåêñó, øèðèíå è ðåàêöèè çðà÷êà íà ñâåò. Ëåãêèå âåíòèëèðóþò êèñëîðîäíî-âîçäóøíîé ñìåñüþ ïîñðåäñòâîì ðó÷íîãî äûõàòåëüíîãî àïïàðàòà ÐÄÏ-2 â ïîñòîÿííîì ðåæèìå (äûõàòåëüíûé îáúåì èç ðàñ÷åòà 25 ìë/êã äëÿ âçðîñëûõ è 15 ìë/êã äëÿ ùåíêîâ, ÷àñòîòà äûõàíèé 20 â îäíó ìèíóòó). Äëÿ èíòóáàöèè èñïîëüçóþò òðóáêè Ìàãèëëà (ãëàäêèå è ñ ìàíæåòêîé), à äëÿ ùåíêîâ — äåòñêèå íîìåðà òðóáîê. Ïåðâûé ýòàï îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà (äî ïåðåñå÷åíèÿ óäàëÿåìîãî ñåãìåíòà òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà), à òàêæå âñå ñïîñîáû ìîäåëèðîâàíèÿ ïðîèçâîäèëè ñ îðîòðàõåàëüíîé

èíòóáàöèåé.

Ïîñëåäóþùèå

ñïîñîáû

èíòóáàöèè

çàâèñåëè

îò

ïîñëåäîâàòåëüíîñòè âûïîëíåíèÿ è õàðàêòåðà ðàçëè÷íûõ ìîìåíòîâ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ è áóäóò îïèñàíû íèæå. Ïî îêîí÷àíèè ìàíèïóëÿöèé è âîññòàíîâëåíèè

4

ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ îáÿçàòåëüíûì àíåñòåçèîëîãè÷åñêèì ïîñîáèåì ÿâëÿåòñÿ óäàëåíèå ñãóñòêîâ êðîâè è ìîêðîòû èç ïðîñâåòà òðàõåè è áðîíõîâ.

Òåõíè÷åñêèå îñîáåííîñòè îïåðàöèé íà òðàõåîáðîíõèàëüíîì äåðåâå

Óñïåøíûé èñõîä õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà íà âíóòðèãðóäíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ â ïåðâóþ î÷åðåäü çàâèñèò îò òùàòåëüíîñòè âûïîëíåíèÿ òåõíè÷åñêèõ äåòàëåé îïåðàöèè. Ïîëíîöåííîñòü ðóáöà, òåìïû è õàðàêòåð ðåãåíåðàöèè îáåñïå÷èâàþòñÿ ñëåäóþùèìè îñíîâíûìè ôàêòîðàìè: äîñòàòî÷íûì êðîâîñíàáæåíèåì çîíû ñîóñòüÿ, ñîáëþäåíèåì òåõíèêè ðåçåêöèè è ïðèíöèïîâ îáðàçîâàíèÿ àíàñòîìîçîâ, ïðàâèëüíûì âûáîðîì øîâíîãî ìàòåðèàëà è ñïîñîáîì ïðîâåäåíèÿ íèòè. Îäíèì èç íåîáõîäèìûõ óñëîâèé

ïðîôèëàêòèêè

îñëîæíåíèé

àíàñòîìîçèðóåìûõ ñåãìåíòîâ, êîòîðîå

ÿâëÿåòñÿ

àäåêâàòíîå

êðîâîñíàáæåíèå

äîñòèãàåòñÿ ìàêñèìàëüíûì ñîõðàíåíèåì

áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé, ïàðàîðãàííîé æèðîâîé òêàíè, ùàäÿùåé ìîáèëèçàöèåé è áåðåæíûì îòíîøåíèåì ê ìåìáðàíîçíîé ñòåíêå òðàõåè è áðîíõîâ ñ ïðîõîäÿùèìè â íåé ñîñóäàìè è íåðâàìè. Á. Â. Ïåòðîâñêèé ñ ñîàâòîðàìè (1966) ñ÷èòàåò íåîáõîäèìûì ñîõðàíåíèå áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé è âåòî÷åê áëóæäàþùåãî íåðâà ïî ñëåäóþùèì ñîîáðàæåíèÿì:

ïîääåðæàíèå

ïîëíîöåííîãî

êðîâîñíàáæåíèÿ

àíàñòîìîçèðóåìûõ

îòðåçêîâ; ïðîôèëàêòèêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ ïàðåçîâ êèøå÷íèêà, ïðåäóïðåæäåíèå íåêðîçà òêàíè ëåãêîãî â ñëó÷àÿõ îäíîìîìåíòíîé ðåçåêöèè ëåãî÷íîé àðòåðèè, îñëîæíèâøåéñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûì òðîìáîçîì ñîñóäèñòîãî àíàñòîìîçà. Ïîâðåæäåíèå áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé è èõ àíàñòîìîçîâ ñ ïåðèêàðäîì è îðãàíàìè ñðåäîñòåíèÿ âûçûâàåò ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ëåãêîì è ïðåïÿòñòâóåò ðåïàðàöèè â îáëàñòè ñîóñòüÿ. Äëÿ íåîñëîæíåííîãî çàæèâëåíèÿ àíàñòîìîçà âàæíîå çíà÷åíèå èìååò âûáîð ìåñòà è ïëîñêîñòü ïåðåñå÷åíèÿ âîçäóõîíîñíîãî ñåãìåíòà: êðóïíûå âíóòðèãðóäíûå äûõàòåëüíûå

ïóòè

ðàññåêàþò

â

ìåæõðÿùåâûõ

ïðîìåæóòêàõ,

â

ïëîñêîñòè,

ïåðïåíäèêóëÿðíîé îñè âîçäóõîíîñíîãî ñåãìåíòà, ïî âîçìîæíîñòè áåç ïîâðåæäåíèÿ õðÿùåâîãî ïîëóêîëüöà, ñ îñòàâëåíèåì ìåæõðÿùåâîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, êîòîðàÿ îáåñïå÷èâàåò ãåðìåòè÷íîñòü ôîðìèðóåìîãî ñîóñòüÿ. Ïåðåñå÷åíèå ìåìáðàíîçíîé ÷àñòè ïðîèçâîäÿò â âèäå ïîëóîâàëà ñ ó÷åòîì åå ïîñëåäóþùåãî ñîêðàùåíèÿ. Ñîñòîÿíèå ñðåçîâ ñøèâàåìûõ ïîâåðõíîñòåé â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåò õàðàêòåð çàæèâëåíèÿ ðàíû òðàõåè èëè áðîíõà, ïîýòîìó ðåæóùèé èíñòðóìåíò äîëæåí áûòü îñòðûì, â êà÷åñòâå ñêàëüïåëÿ âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå ëåçâèÿ áåçîïàñíîé áðèòâû, óêðåïëåííîå â çàæèìå. 5

Ïîâðåæäåíèå õðÿùåâûõ ïëàñòèíîê ïðè êîñîì ïåðåñå÷åíèè òðàõåè èëè áðîíõà (êëèíîâèäíàÿ ðåçåêöèÿ, «Ò»-îáðàçíûå àíàñòîìîçû) ñïîñîáñòâóåò ðîñòó ãðàíóëÿöèé è çàäåðæèâàåò ýïèòåëèçàöèþ ðàíû. Ìåòîäîì âûáîðà âîññòàíîâëåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïîñëå öèðêóëÿðíîé ðåçåêöèè ÿâëÿåòñÿ ïðÿìîé àíàñòîìîç «êîíåö â êîíåö». Ôîðìèðîâàíèå ïðÿìîãî òðàõåàëüíîãî (áðîíõèàëüíîãî) ñîóñòüÿ íà÷èíàþò ñ ïðàâèëüíîãî ñîïîñòàâëåíèÿ îäíîðîäíûõ

ýëåìåíòîâ

äûõàòåëüíîé

òðóáêè.

Íåñîîòâåòñòâèå

äèàìåòðîâ

àíàñòîìîçèðóåìûõ ñåãìåíòîâ óñòðàíÿþò ïóòåì áîëüøåãî ðàññòîÿíèÿ ìåæäó øâàìè íà öåíòðàëüíîé êóëüòå, à â ñëó÷àå çíà÷èòåëüíîé ïðîòÿæåííîñòè — îáðàçîâàíèåì äóáëèêàòóðû ìåìáðàíîçíîé ÷àñòè îòðåçêà áîëüøåãî äèàìåòðà èëè êëèíîâèäíûì èññå÷åíèåì õðÿùåâîé ëèáî ìåìáðàíîçíîé ÷àñòè ñ ïîñëåäóþùèì óøèâàíèåì äåôåêòà. Ðåçåêöèè áèôóðêàöèè òðàõåè, ñëîæíûõ ñåãìåíòîâ áðîíõèàëüíîãî äåðåâà ñîïðîâîæäàþòñÿ îáðàçîâàíèåì êîìáèíàöèè òðàõåîáðîíõèàëüíûõ àíàñòîìîçîâ «êîíåö â êîíåö» è «êîíåö â áîê», ëèáî ïóòåì ñîçäàíèÿ ïîëóîâàëüíûõ ìåæáðîíõèàëüíûõ àíàñòîìîçîâ èëè ïî ïðèíöèïó ãåîìåòðè÷åñêîãî ñîåäèíåíèÿ ïîëûõ öèëèíäðîâ. Ïîëó÷åíèþ óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé íà òðàõåå è áðîíõàõ â áîëüøîé ñòåïåíè ñïîñîáñòâóåò ïðàâèëüíûé âûáîð øîâíîãî ìàòåðèàëà, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ íåðàâíîçíà÷íîé ðåàêöèåé îêðóæàþùåé òêàíè íà èìïëàíòàöèþ ÷óæåðîäíîé øîâíîé íèòè. Äëÿ øâà

òðàõåàëíîé

(áðîíõèàëüíîé) ñòåíêè èñïîëüçóþò íèòè,

èçãîòîâëåííûå èç íàòóðàëüíûõ (øåëêà, êåòãóòà) è ñèíòåòè÷åñêèõ (êàïðîíà, íåéëîíà, ëàâñàíà, äàêðîíà, ñóïðàìèäà, ñóòðàëåíà, ïîëèôèëà) ìàòåðèàëîâ, à òàêæå ìåòàëëîâ: íåðæàâåþùåé ñòàëè è òàíòàëëà.

Íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå â êà÷åñòâå

øîâíîãî ìàòåðèàëà ñèíòåòè÷åñêèõ íèòåé èç íåéëîíà, äàêðîíà, ëàâñàíà, ïîëèôèëà, ñóïðàìèäà è õðîìèðîâàííîãî êåòãóòà, êîòîðûå íå âûçûâàþò ãðóáîé ðåàêöèè

îêðóæàþùèõ

ñïîñîáñòâóþùèõ

âîñïàëèòåëüíîé

òêàíåé. Ïðèìåíåíèå øåëêîâûõ í ëüíÿíûõ íèòåé,

îáðàçîâàíèþ

îáøèðíûõ ðóáöîâ â çîíå àíàñòîìîçà, ñëåäóåò

îãðàíè÷èòü. Íà îêîí÷àòåëüíûé õàðàêòåð çàæèâëåíèÿ àíàñòîìîçà îêàçûâàåò âëèÿíèå íå òîëüêî øîâíûé ìàòåðèàë, íî è ñòåïåíü òðàâìàòèçàöèè ñòåíêè âîçäóõîíîñíîãî ñåãìåíòà â ïðîöåññå íàëîæåíèÿ øâà, ïîýòîìó èñïîëüçóþò òîíêèå ìîíîëèòíûå íåâïèòûâàþøèå íèòè ¹¹ 0 äî 5—0 ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ íà êîëþùåé àòðàâìàòè÷åñêîé èãëå, êîòîðûå

âïîñëåäñòâèè

èíêàïñóëèðóþòñÿ

òîíêîñòåííîé

ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé

îáîëî÷êîé, íå äåôîðìèðóþùåé çîíó ðóáöà àíàñòîìîçà. Ðåçåêöèÿ âîçäóõîíîñíîãî ñåãìåíòà çàâåðøàåòñÿ îáðàçîâàíèåì ñîóñòüÿ. Âûáîð ñïîñîáà íàëîæåíèÿ è òåõíèêè øâà îáóñëîâëåí íåñêîëüêèìè ôàêòîðàìè: ñòåïåíüþ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé òêàíåé,

6

óðîâíåì ðåçåêöèè è ðàçìåðàìè óäàëÿåìîãî ñåãìåíòà,

êîíêðåòíûìè

óñëîâèÿìè

îïåðàöèè.  çàâèñèìîñòè îò ñïîñîáà íàëîæåíèÿ øâû ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà äâå ãðóïïû: îäèíî÷íûå è íåïðåðûâíûå. Âèäû øâà, ïðèìåíÿåìîãî â òðàõåîáðîíõèàëüíîé õèðóðãèè

Óçëîâîé

Îäèíî÷íûå

Ï-îáðàçíûé Ìåõàíè÷åñêèé

ØÂÛ Îáâèâíîé

Íåïðåðûâíûå

Ìàòðàöíûé Âûâîðà÷èâàþùèé

Íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èë ïðîñòîé è íàäåæíûé îäèíî÷íûé óçëîâîé øîâ. Ïðèìåíÿåòñÿ âî âñåõ âèäàõ àíàñòîìîçîâ òðàõåè è áðîíõîâ, øâû íàêëàäûâàþòñÿ ïî ïåðèìåòðó ñîóñòüÿ, ñ ðàññòîÿíèåì ìåæäó íèìè 2—3 ìì, çàòÿãèâàþò äî ïëîòíîãî ñîïðèêîñíîâåíèÿ êîëüöåâèäíûõ ñâÿçîê. Ñ öåëüþ àýðîñòàçà è óìåíüøåíèÿ íàòÿæåíèÿ âîçìîæíî óêðûòèå ïåðâîãî ðÿäà øâîâ ïåðèòðàõåàëüíûìè òêàíÿìè. Ï-îáðàçíûå øâû èñïîëüçóþò â ñëó÷àÿõ àíàñòîìîçèðîâàíèÿ âîñïàëèòåëüíî èçìåíåííûõ

òðàõåàëüíûõ

(áðîíõèàëüíûõ)

ñòåíîê,

êîãäà

èìååòñÿ

îïàñíîñòü

ïðîðåçûâàíèÿ òêàíåé øîâíîé íèòüþ. Íåçàâèñèìî îò ñïîñîáà íàëîæåíèÿ, øâû çàâÿçûâàþò âíå áðîíõèàëüíîãî ïðîñâåòà. Íåïðåðûâíûé ñïîñîá íàëîæåíèÿ øâà (îñîáåííî ìàòðàöíûé è âûâîðà÷èâàþùèé) ìîæåò íàðóøàòü öèðêóëÿöèþ êðîâè è ëèìôû â çîíå ñîóñòüÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ãðóáîãî ðóáöà, ïîýòîìó èõ ïðèìåíåíèå â õèðóðãèè òðàõåè è áðîíõîâ äîëæíî áûòü îãðàíè÷åíî. Òùàòåëüíîå ñîïîñòàâëåíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïðè ëþáîì âèäå øâà ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì óñëîâèåì óñïåøíîãî èñõîäà îïåðàöèè. Øîâ ñ çàõâàòîì ñëèçèñòîé ïðåäîòâðàùàåò äèàñòàç âíóòðåííåé îáîëî÷êè â çîíå ñîóñòüÿ è îáåñïå÷èâàåò åå òî÷íóþ àäàïòàöèþ. Ïî çàâåðøåíèè ôîðìèðîâàíèÿ àíàñòîìîçà ïðîâåðÿþò åãî ãåðìåòè÷íîñòü 7

ïóòåì ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ âäîõà. Íåäîñòàòî÷íûé àýðîñòàç óñòðàíÿþò íàëîæåíèåì äîïîëíèòåëüíûõ øâîâ ëèáî ïëåâðèçàöèåé îáëàñòè ñîóñòüÿ ìåäèàñòèíàëüíîé ïëåâðîé, ïàðàòðàõåîáðîíõèàëüíûìè òêàíÿìè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ íàòÿæåíèÿ ïî ëèíèè øâîâ è ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíûì èñòî÷íèêîì êðîâîñíàáæåíèÿ. Ðåçþìèðóÿ âûøåèçëîæåííîå, ñëåäóåò ñ÷èòàòü, ÷òî ïóíêòóàëüíîå ñîáëþäåíèå îáùèõ ïðèíöèïîâ

è

äåòàëåé

îïåðàòèâíîé

òåõíèêè:

ùàäÿùàÿ ìîáèëèçàöèÿ ñ

ñîõðàíåíèåì êðîâîñíàáæåíèÿ è èííåðâàöèè ñîåäèíÿåìûõ êîíöîâ, ïåðåñå÷åíèå äûõàòåëüíîé òðóáêè â ìåæõðÿùåâîì ïðîìåæóòêå ïåðïåíäèêóëÿðíî îñè ñåãìåíòà, òî÷íîå ñîïîñòàâëåíèå õðÿùåâûõ è ïåðåïîí÷àòûõ ÷àñòåé, ïðèìåíåíèå îòäåëüíûõ óçëîâûõ øâîâ èç ìîíîëèòíûõ, íåâïèòûâàþùèõ ñèíòåòè÷åñêèõ íèòåé ñ çàõâàòîì ñëèçèñòîé ïîçâîëÿþò ñôîðìèðîâàòü ïîëíîöåííîå ñîóñòüå è èçáåæàòü îáðàçîâàíèÿ ñòåíîçà â çîíå àíàñòîìîçà.

Ìîäåëèðîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ íà òðàõåå è ãëàâíûõ áðîíõàõ

Ïðîãðåññèðóþùèé ñòåíîç ãëàâíîãî áðîíõà. Íàñòîÿùàÿ ìîäåëü âîñïðîèçâîäèò èçìåíåíèÿ â ëåãêîì è òðàõåîáðîíõèàëüíîì äåðåâå ïðè ïîðîêàõ ðàçâèòèÿ (âðîæäåííûå ñòåíîçû), ñäàâëåíèè ïðîñâåòîâ òðàõåè è áðîíõîâ ñíàðóæè äîáðîêà÷åñòâåííûìè îïóõîëÿìè, ïàêåòàìè ëèìôîóçëîâ, àíîìàëüíî îòõîäÿùèìè ñîñóäàìè.  îñíîâó ìîäåëèðîâàíèÿ ïðîãðåññèðóþùåé îêêëþçèè ãëàâíîãî áðîíõà ïîëîæåí ïðèíöèï çàäåðæêè ðîñòà íà îãðàíè÷åííîì ó÷àñòêå âîçäóõîíîñíîãî ñåãìåíòà ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì îòíîñèòåëüíîãî ñóæåíèÿ ïðîñâåòà ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ ëèíåéíûõ ðàçìåðîâ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ó ðàñòóùèõ îðãàíèçìîâ. Äëÿ ýòîãî íà ëåâîì ãëàâíîì áðîíõå ùåíêà óêðåïëÿþò îêêëþçèîííóþ ìàíæåòêó èç ëàâñàíîâîé ëåíòû øèðèíîé 1 ñì, êîòîðàÿ ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ ëèíåéíûõ ïàðàìåòðîâ âíóòðèãðóäíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé îãðàíè÷èâàåò ïðèðîñò ïîñëåäíèõ â çîíå åå ðàñïîëîæåíèÿ (ðèñ. 2). Áèîëîãè÷åñêè èíåðòíûé ëàâñàí íå âûçûâàåò âûðàæåííîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ñî ñòîðîíû îêðóæàþùèõ òêàíåé, à äîñòàòî÷íàÿ øèðèíà ëàâñàíîâîé ëåíòû ïî ìåðå, ðîñòà òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà âûçûâàåò îêêëþçèþ ïîñëåäíåãî íà çàäàííîì ïðîòÿæåíèè áåç ïðîðåçûâàíèÿ â åãî ïðîñâåò. Ìåòîäèêà. Ýêñïåðèìåíò ïðîâîäÿò íà áåñïîðîäíûõ ùåíêàõ (â âîçðàñòå 12—16 íåäåëü), êîòîðûì ïîä íåìáóòàëîâûì íàðêîçîì ñ óïðàâëÿåìûì äûõàíèåì ïðîèçâîäÿò ëåâîñòîðîííþþ òîðàêîòîìèþ â 5-ì ìåæðåáåðüå. Ïîñëå ðàññå÷åíèÿ ìåäèàñòèíàëüíîé ïëåâðû îñòîðîæíî âûäåëÿþò ëåâûé ãëàâíûé áðîíõ, ñîõðàíÿÿ ïåðèáðîíõíàëüíóþ êëåò÷àòêó ñ ïðîõîäÿùèìè â íåé ïèòàþùèìè ñîñóäàìè. Ïîä âûäåëåííûé ëåâûé ãëàâíûé 8

áðîíõ ïîäâîäÿò ëàâñàíîâóþ ëåíòó (20X10 ìè) ñ ïðåäâàðèòåëüíî îïëàâëåííûìè êðàÿìè. Íà êàðêàñå áðîíõèàëüíîãî ñòâîëà èç ëàâñàíîâîé ëåíòû ñ ïîìîùüþ

Ðè ñ .

2.

Ñõåìà

ìî ä å ë è ð î â à íè ÿ

ïðîãðåññèðóþùåãî ñòåíîçà áðîíõà: 1 ãëàâíûé áðîíõ; 2 ëàâñàíîâàÿ ìàíæåòêà; 3 Ï-îáðàçíûå øâû.

÷åòûðåõ Ï-îáðàçíûõ ëàâñàíîâûõ øâîâ ôîðìèðóþò «ìóôòó», ïëîòíî îõâàòûâàþùóþ ïåðèìåòð áðîíõà, íî íå ñäàâëèâàþùóþ åãî ïðîñâåò. Ïîñëå ïðîâåðêè ïðîõîäèìîñòè áðîíõèàëüíîãî ïðîñâåòà ïóòåì îöåíêè ñòåïåíè ðàñïðàâëåíèÿ è ñïàäåíèÿ ëåãî÷íîé òêàíè âî âðåìÿ èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ ðàíó ïîñëîéíî óøèâàþò íàãëóõî. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàåò ëåãêî, íà ïðîòÿæåíèè 3—6 ìåñÿöåâ ðàçâèâàåòñÿ êëèíè÷åñêàÿ,

ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ è

ýíäîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà

ïðîãðåññèðóþùåãî

ñòåíîçà ãëàâíîãî áðîíõà. Ïðîãðåññèðóþùèé ñòåíîç òðàõåè. Ìîäåëèðóþò íàðàñòàþùèå îêêëþçèè òðàõåè ñ âíåïðîñâåòíûì ìåõàíèçìîì ðàçâèòèÿ ñóæåíèÿ (äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, àíîìàëèè ðàçâèòèÿ, ñäàâëåíèå è ò. ä.). Ïðèíöèï âîñïðîèçâîäñòâà àíàëîãè÷åí

ïðåäûäóùåìó

(ðèñ.

3).

Ýêñïåðèìåíòàëüíûå æèâîòíûå — áåñïîðîäíûå ùåíêè 12—16-íåäåëüíîãî âîçðàñòà. Ðèñ.

3.

Ñõåìà

ìîäåëèðîâàíèÿ

ïðîãðåññèðóþùåãî ñòåíîçà òðàõåè: 1 òðàõåÿ; 2 ëàâñàíîâàÿ ìàíæåòêà; 3 Ï-îáðàçíûå øâû 9

Ìåòîäèêà. Òîðàêîòîìèÿ â 4-ì ìåæðåáåðüå ñïðàâà, ïåðåâÿçûâàþò íåïàðíóþ âåíó è

ðàññåêàþò

ìåäèàñòèíàëüíóþ

ïëåâðó,

ïîêðûâàþùóþ

ãðóäêîé

îòäåë

òðàõåè.

Ìîáèëèçóþò ó÷àñòîê òðàõåè íà ïðîòÿæåíèè 1 — 1,5 ñì, äîñòàòî÷íîì äëÿ ïðîâåäåíèÿ îêêëþçèîííîé ìàíæåòêè. Òåõíèêà óêðåïëåíèÿ ìàíæåòû àíàëîãè÷íà âûøåîïèñàííîé. Îïåðàöèþ çàâåðøàþò ïîñëîéíûì óøèâàíèåì ðàíû. Ñðîêè ðàçâèòèÿ ñòåíîçà òàêèå æå, êàê è â ïðåäûäóùåì ýêñïåðèìåíòå.

Ðóáöîâûé ñòåíîç ãëàâíîãî áðîíõà. Ìîäåëèðóþò èçìåíåíèÿ, âîçíèêàþùèå â ëåãêîì â ðåçóëüòàòå äëèòåëüíûõ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ ñòåíêè âîçäóõîíîñíûõ ñåãìåíòîâ ñ ïîñëåäóþùèì ñòåíîçèðîâàíèåì åãî ïðîñâåòà (òóáåðêóëåçíûå ñòåíîçû). Äëÿ èìèòàöèè õðîíè÷åñêîãî ëîêàëüíîãî áðîíõèòà èñïîëüçóåòñÿ âîçäåéñòâèå íà ñòåíêó áðîíõà

ïîñòîÿííûì

ýëåêòðè÷åñêèì

òîêîì.

Ýôôåêò

îæîãà

è

ýëåêòðîòðàâìû

ïîääåðæèâàþò âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, âåäóùèé ê âíóòðèïðîñâåòíîìó îáðàçîâàíèþ ãðàíóëÿöèé ñ ïîñëåäóþùèì ñòîéêèì ðàçâèòèåì ðóáöîâîãî ñòåíîçà. Ýêñïåðèìåíòû ïðîâîäÿò íà âçðîñëûõ áåñïîðîäíûõ ñîáàêàõ. Ìåòîäèêà. Æèâîòíîå ôèêñèðóþò íà îïåðàöèîííîì ñòîëå â ïîëîæåíèè «íà ñïèíå». Ïîä áðîíõîñêîïè÷åñêèì êîíòðîëåì â ëåâûé ãëàâíûé áðîíõ ïðîâîäÿò ñïåöèàëüíî ñêîíñòðóèðîâàííûé àêòèâíûé ýëåêòðîä (ðèñ. 4), ðàáî÷àÿ ïîâåðõíîñòü êîòîðîãî îáåñïå÷èâàåò õîðîøèé êîíòàêò ïî ïåðèìåòðó âíóòðåííåé

ïîâå ð õí î ñ ò è

á ð î í õèàëüíîé

ñòåíêè.

Èíäèôåðåíòíûé ýëåêòðîä, èçãîòîâëåííûé â âèäå èãëû, ââîäÿò ïîäêîæíî íà ïåðåäíþþ ñòåíêó ãðóäíîé êëåòêè â ïðîåêöèè ãëàâíîãî áðîíõà. Èíòðàáðîíõèàëüíûé ýëåêòðîä ïîäêëþ÷àþò

ê

àíîäó,

èíäèôåðåíòíûé

ê

êàòîäó,

è

ïðîïóñêàþò â òå÷åíèå 30 ìèíóò ïîñòîÿííûé ýëåêòðè÷åñêèé òîê

âåëè÷èíîé

50

ìÀ.

Ïî

çàâåðøåíèè

ïðîöåäóðû

ïðîèçâîäÿò àñïèðàöèþ áðîíõèàëüíîé ñëèçè, â Ðèñ. 4. Ñõåìà àêòèâíîãî èíòðàáðîíõèàëüíîãî ýëåêòðîäà,

ïðèìåíÿåìîãî

äëÿ

ðóáöîâîãî ñòåíîçà ãëàâíîãî áðîíõà.

10

ìîäåëèðîâàíèÿ

ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äëÿ ïðîôèëàêòèêè ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèè æèâîòíûì íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè.  ñðîêè äî 3 ìåñÿöåâ îò íà÷àëà ýêñïåðèìåíòà ðàçâèâàåòñÿ ðóáöîâûé ñòåíîç ãëàâíîãî áðîíõà. Èäåíòè÷íûì îáðàçîì ìîäåëèðóþò ðóáöîâûé ñòåíîç òðàõåè. Îáòóðàöèîííûé àòåëåêòàç ëåãêîãî. Ìîäåëü íàèáîëåå ïîëíî ñîîòâåòñòâóåò êëèíè÷åñêèì âàðèàíòàì îáòóðàöèîííîãî àòåëåêòàçà (ðàçðûâû ãëàâíûõ áðîíõîâ), à ñîõðàíåíèå áðîíõèàëüíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ è èííåðâàöèè ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå äåãåíåðàòèâíûõ

èçìåíåíèé

â

àòåëåêòàçèðîâàííîì

ëåãêîì.

Àòåëåêòàç

ëåãêîãî

âûçûâàåòñÿ ïåðåñå÷åíèåì è óøèâàíèåì îáîèõ êîíöîâ ãëàâíîãî áðîíõà (ðèñ. 5). Äëÿ ìîäåëèðîâàíèÿ ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ïîëîâîçðåëûå ñîáàêè è ùåíêè.

Ðèñ. 5. Ñõåìà ìîäåëèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî àñåïòè÷åñêîãî

àòåëåêòàçà ëåãêîãî.

Ìåòîäèêà. Ïîñëå âñêðûòèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 4-ì ìåæðåáåðüå ñëåâà è ðàññå÷åíèÿ ìåäèàñòèíàëüíîé ïëåâðû ó êðàÿ íèñõîäÿùåãî îòäåëà äóãè àîðòû âûäåëÿþò ëåâûé 11

ãëàâíûé

áðîíõ,

îñòàâëÿþò

íåïîâðåæäåííûìè

áðîíõèàëüíûå

ñîñóäû

è

âåòâè

áëóæäàþùåãî íåðâà. Íà ðàññòîÿíèè 0,7—1 ñì îò êàðèíû áðîíõ ïåðåñåêàþò, êîíöû óøèâàþò îòäåëüíûìè óçëîâûìè øâàìè. Ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü óøèâàþò íàãëóõî.

Ìîäåëèðîâàíèå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà òðàõåå è áðîíõàõ

Íàèáîëåå òùàòåëüíîå äåòàëüíîå èçó÷åíèå ìíîãîîáðàçíûõ àäàïòàöèîííûõ ðåàêöèé, âîçíèêàþùèõ â îðãàíèçìå ïîñëå ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé íà òðàõåå è áðîíõàõ, ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ óñëîâèÿõ. Ýêñïåðèìåíòû ìîãóò áûòü ïîñòàâëåíû íà ïîëîâîçðåëûõ ñîáàêàõ èëè ùåíêàõ, âîçðàñò æèâîòíûõ îïðåäåëÿþò, èñõîäÿ èç êîíêðåòíûõ öåëåé è çàäà÷ èññëåäîâàíèÿ.  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè çîíû õèðóðãè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ öåëåñîîáðàçíî êëàññèôèöèðîâàòü îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà âíóòðèãðóäíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ ñëåäóþùèì îáðàçîì: îïåðàöèè íà ãëàâíûõ áðîíõàõ, ãðóäíîì îòäåëå òðàõåè, áèôóðêàöèè òðàõåè.

Îïåðàöèè íà ãëàâíûõ áðîíõàõ Öèðêóëÿðíàÿ ðåçåêöèÿ ëåâîãî ãëàâíîãî áðîíõà.  ïÿòîì ìåæðåáåðüå ïîñëîéíî âñêðûâàþò ëåâóþ ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè êîðíÿ ëåãêîãî ìåæäó àîðòîé è áëóæäàþùèì íåðâîì ðàññåêàþò ïëåâðó, äèññåêòîðîì âûäåëÿþò ëåâûé ãëàâíûé áðîíõ ñòàðàÿñü ñîõðàíèòü áðîíõèàëüíûå àðòåðèè è âåòâè, îòõîäÿùèå îò áëóæäàþùåãî íåðâà. Ïåðåõîäÿò íà îäíîëåãî÷íóþ âåíòèëÿöèþ ïóòåì íèçâåäåíèÿ èíòóáàöèîííîè òðóáêè â ïðàâûé ãëàâíûé áðîíõ. Ðåçåöèðóþò ëåâûé ãëàâíûé áðîíõ â ïðåäåëàõ

òðåõ-÷åòûðåõ

õðÿùåâûõ

ïîëóêîëåö.

Âîññòàíîâëåíèå

áðîíõèàëüíîé

ïðîõîäèìîñòè íà÷èíàþò ñ ôîðìèðîâàíèÿ çàäíåé ñòåíêè. Àíàñòîìîç íàêëàäûâàþò îòäåëüíûìè óçëîâûìè øâàìè, òî÷íî ñîïîñòàâëÿÿ õðÿùåâóþ è ïåðåïîí÷àòóþ ÷àñòè. Íèòè ïðîâîäÿò ÷åðåç ïîëîâèíó øèðèíû õðÿùåâîãî êîëüöà ñ ïðîøèâàíèåì ñëèçèñòîé áðîíõà. Óçëû çàâÿçûâàþò âíå áðîíõèàëüíîãî ïðîñâåòà. Èíòóáàöèîííóþ òðóáêó ïåðåâîäÿò

â

èñõîäíîå

îðîòðàõåàëüíîå

ïîëîæåíèå.

Â

ñëó÷àå

íåàäåêâàòíîé

ãåðìåòè÷íîñòè àíàñòîìîçà îòäåëüíûìè øâàìè îñóùåñòâëÿþò åãî ïëåâðèçàöèþ. Ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü íå äðåíèðóþò. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ëîáýêòîìèÿ ñ êëèíîâèäíîé ðåçåêöèåé ãëàâíîãî è ïðîìåæóòî÷íîãî áðîíõîâ. Òîðàêîòîìèþ îñóùåñòâëÿþò â ïÿòîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà. Âåðõíþþ äîëþ ïîäòÿãèâàþò â ðàíó, ëèãèðóþò è ïåðåñåêàþò äîëåâûå âåòâè ëåãî÷íîé àðòåðèè, âåðõíþþ äîëåâóþ âåíó. Ìåæäó äâóìÿ øâàìè-äåðæàëêàìè êëèíîâèäíî èññåêàþò îñíîâàíèå âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà. Ñáëèæåíèåì êðàåâ îòâåðñòèÿ çà ñ÷åò 12

ñâåäåíèÿ øâîâ-äåðæàëîê ïðîâåðÿþò âîçìîæíîñòü äåôîðìàöèè áðîíõà ïîñëå óøèâàíèÿ îòâåðñòèÿ. Äëÿ ïîääåðæàíèÿ àäåêâàòíîãî ãàçîîáìåíà äåôåêò â ñòåíêå áðîíõà ïåðèîäè÷åñêè çàêðûâàþò òóïôåðîì. Ïåðâûé øîâ íàêëàäûâàþò ÷åðåç ñåðåäèíó èññå÷åííîãî ó÷àñòêà, âêîë è âûêîë ïðîèçâîäÿò íà ðàññòîÿíèè 1 ìì îò êðàÿ ðàíû. Çàòÿãèâàþò øîâ, ñòàðàÿñü ñîïîñòàâèòü êðàÿ ðàíû. Ïåðâóþ íèòü íå ñðåçàþò, à èñïîëüçóþò â êà÷åñòâå äåðæàëêè. Ïîñëåäóþùèå øâû íàêëàäûâàþò ïî òåì æå ïðàâèëàì.

Ðèñ. 6. Ñõåìà ðåçåêöèè õðîíè÷åñêîãî àñåïòè÷åñêîãî àòåëåêòàçà ëåãêîãî.

Ðåçåêöèÿ õðîíè÷åñêîãî àòåëåêòàçà ëåãêîãî (ðèñ. 6). Âñêðûâàþò ãðóäíóþ êëåòêó, îñâîáîæäàþò àòåëåêòàçèðîâàííîå ëåãêîå îò ñïàåê, äåëàþò ÷àñòè÷íóþ äåêîðòèêàöèþ. Íå ïîâðåæäàÿ áðîíõèàëüíûå àðòåðèè, âûäåëÿþò öåíòðàëüíóþ è ïåðèôåðè÷åñêóþ êóëüòè ëåâîãî ãëàâíîãî áðîíõà, âñêðûâàþò ïðîñâåò ïîñëåäíåé, ýëåêòðîîòñîñîì óäàëÿþò æåëåîáðàçíóþ áðîíõèàëüíóþ ñëèçü. Ñ ïîìîùüþ ðó÷íîãî äûõàòåëüíîãî àïïàðàòà è ñòåðèëüíîãî êàòåòåðà, ïîìåùåííîãî â ïðîñâåòå ïåðèôåðè÷åñêîé êóëüòè, ïîâûøàþò âíóòðè-áðîíõèàëüíîå äàâëåíèå (ïðè ñåìèìåñÿ÷íîì àòåëåêòàçå — äî 15— 20 ìì ðò. ñò. ïðè îäíî-äâóãîäè÷íîì — äî 25—30 ìì ðò. ñò.), â ðåçóëüòàòå ïðîèñõîäèò ðàâíîìåðíîå ðàñïðàâëåíèå ëåãî÷íîé òêàíè.  ïîçäíèå ñðîêè àòåëåêòàçà ïðîèçâîäÿò ïîëíóþ äåêîðòèêàöèþ ëåãêîãî. Çàòåì èññåêàþò öåíòðàëüíóþ êóëüòþ áðîíõà â ïðåäåëàõ îäíîãî-äâóõ êîëåö, îðîòðàõåàëüíóþ èíòóáàöèîííóþ òðóáêó íèçâîäÿò â ïðàâûé ãëàâíûé áðîíõ è ïðèñòóïàþò ê íàëîæåíèþ àíàñòîìîçà êîíåö â êîíåö ìåæäó öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé êóëüòÿìè. Íàêëàäûâàþò Ï-îáðàçíûå òåôëîíîâûå èëè ñóïðàìèäíûå øâû àòðàâìàòè÷åñêîé èãëîé (øîâíóþ íèòü ïðîâîäÿò ÷åðåç âñå ñëîè è çàâÿçûâàþò âíå ïðîñâåòà òðàõåè è áðîíõîâ). Èíòóáàöèîííóþ òðóáêó ïîäòÿãèâàþò â òðàõåþ, ñîäåðæèìîå 13

ãëàâíûõ áðîíõîâ àñïèðèðóþò ýëåêòðîîòñîñîì. Ðàñïðàâëÿþò ëåãêîå ïóòåì ñîçäàíèÿ ïîëîæèòåëüíîãî âïóòðèëåãî÷íîãî äàâëåíèÿ, îäíîâðåìåííî ïðîâåðÿþò ãåðìåòè÷íîñòü øâîâ ëèíèè àíàñòîìîçà. Ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü äðåíèðóþò ðåçèíîâîé òðóáêîé. Ïîñëîéíî óøèâàþò ðàíó.

Îïåðàöèè íà ãðóäíîì îòäåëå òðàõåè

Öèðêóëÿðíàÿ ðåçåêöèÿ ãðóäíîãî îòäåëà òðàõåè. Âñêðûòèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè îñóùåñòâëÿþò â ïÿòîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà. Ðàññåêàþò íàä ó÷àñòêîì, íàìå÷åííûì äëÿ ðåçåêöèè, ìåäèàñòèíàëüíóþ ïëåâðó. Íà ìîáèëèçîâàííûé îòäåë òðàõåè (òðè—øåñòü ïîëóêîëåö) íàêëàäûâàþò äâà øâà-äåðæàëêè. Âûøå êàóäàëüíîãî øâà-äåðæàëêè ñòðîãî â ìåæõðÿùåâîì

ïðîìåæóòêå

ïåðåñåêàþò

òðàõåþ.

Äèñòàëüíûé

êîíåö

ïîñëåäíåé

èíòóáèðóþò ñòåðèëüíîé èíòóáàöèîííîé òðóáêîé ñî ñòîðîíû ðàíû è ïåðåõîäÿò íà øóíò — äûõàíèå. Ïîñëå ðåçåêöèè îò òðåõ äî øåñòè õðÿùåâûõ ïîëóêîëåö êðàíèàëüíîãî îòðåçêà òðàõåè íà÷èíàþò ôîðìèðîâàòü çàäíþþ ñòåíêó òðàõåàëüíîãî ñîóñòüÿ. Íà áîêîâóþ è ïåðåäíþþ ñòåíêè íàêëàäûâàþò ïðîâèçîðíûå øâû. Âêîë è âûêîë èãëû ïðîèçâîäÿò

íà

ïîëîâèíó

øèðèíû

õðÿùåâîãî

ïîëóêîëüöà.

Âíóòðèðàíåâóþ

èíòóáàöèîííóþ òðóáêó èçâëåêàþò, îðîòðàõåàëüíóþ òðóáêó ïåðåìåùàþò êàóäàëüíåå îáëàñòè àíàñòîìîçà è íà÷èíàþò âåíòèëèðîâàòü ëåãêèå. Íà èíòóáàöèîííîé òðóáêå êðàÿ àíàñòîìîçà ñîïîñòàâëÿþò è çàâÿçûâàþò øâû. Îáëàñòü àíàñòîìîçà ïëåâðèçóþò.  ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü ââîäÿò àíòèáèîòèêè è ïîñëîéíî óøèâàþò ðàíó ãðóäíîé êëåòêè.

Èìïëàíòàöèÿ ëåâîãî ãëàâíîãî áðîíõà â áîêîâóþ ñòåíêó òðàõåè. Âûäåëåíèå ýëåìåíòîâ êîðíÿ ëåãêîãî íà÷èíàþò ñ ÷àñòè÷íîé ìîáèëèçàöèè íèæíåé òðåòè òðàõåè. Äóãó àîðòû áåðóò íà ðåçèíîâûå äåðæàëêè è ïîäòÿãèâàþò êðàíèàëüíî. Äèññåêòîðîì âûäåëÿþò ëåâûé ãëàâíûé áðîíõ, íà òðàõåþ â ìåñòå åãî îòõîæäåíèÿ ïðèñòåíî÷íî íàêëàäûâàþò áåççóá÷àòûé çàæèì, íèæå êîòîðîãî áðîíõ îòñåêàþò è áåðóò íà äåðæàëêó. Öåíòðàëüíûé êîíåö óøèâàþò íàãëóõî. Ïîäòÿãèâàíèåì äóãè àîðòû êðàíèàëüíî óäàåòñÿ ìîáèëèçîâàòü áîêîâóþ ñòåíêó òðàõåè âûøå è íèæå ìåñòà ïðåäïîëàãàåìîãî àíàñòîìîçà, íàêëàäûâàþò äâà øâà-äåðæàëêè, êîíåö ðèãèäíîé èíòóáàöèîííîé òðóáêè ïåðåìåùàþò â òðàõåå íèæå êàóäàëüíîãî øâà. Âûñåêàþò ìåæäó äåðæàëêàìè îòâåðñòèå çàäàííûõ ðàçìåðîâ. Ïåðèôåðè÷åñêèé êîíåö îòñå÷åííîãî áðîíõà ïîäòÿãèâàþò çàäåðæàëêó ê ïîëó÷åííîìó îòâåðñòèþ, äîáèâàþòñÿ ñîâìåùåíèÿ õðÿùåâûõ è ìåìáðàíîçíûõ ÷àñòåé òðàõåè è áðîíõà. Ïåðâîé ñøèâàþò çàäíþþ ñòåíêó áðîíõîòðàõåàëüíîãî ñîóñòüÿ. Íèòè ïðîâîäÿò òàêèì îáðàçîì ÷òî ïðè èõ çàâÿçûâàíèè ñòåíêà áðîíõà ðàñïëàñòûâàåòñÿ ïî 14

îêðóæíîñòè âûñå÷åííîãî îòâåðñòèÿ. Òðóáêó ïîäòÿãèâàþò âûøå ñôîðìèðîâàííîãî ñîóñòüÿ

ïåðåâîäÿò

æèâîòíîå

íà

äâóëåãî÷íîå

äûõàíèå.

Ïëåâðèçàöèþ

áðîíõîòðàõåàëüíîãî ñîóñòüÿ íå äåëàþò. Áðîíõîòðàõåàëüíûé àíàñòîìîç «áîê â áîê» (ðèñ. 7). Ðèñ. 7. Ñõåìà ñîçäàíèÿ áðîíõîòðàõåàëüíîãî ñîóñòüÿ «áîê â áîê»: 1

óäàëÿåìûé

áðîíõèàëüíûé

ñåãìåíò; 2 òðàõåîáðîïõèàëüèûé

àíàñòîìîç

«áîê â áîê»; 3 àíàñòîìîç «êîíåö â êîíåö»; 4 óøèòîå

óñòüå

ñåãìåíòàðíîãî

áðîíõà.

Ðàçðåçîì â 4-ì ìåæðåáåðüå ñïðàâà ïîñëîéíî ðàññåêàþò êîæó ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, ìåæðåáåðíûå ìûøöû, ïëåâðó. Ïîñëå ïåðåâÿçêè è ïåðåñå÷åíèÿ íåïàðíîé âåíû ïðîèçâîäÿò âûäåëåíèå ïðàâîãî ãëàâíîãî, ïðîìåæóòî÷íîãî è âåðõíåäîëåâîãî áðîíõîâ.

Ïîñëå

öèðêóëÿðíîé

ðåçåêöèè

ïðàâîãî

ãëàâíîãî,

ïðîìåæóòî÷íîãî

è

âåðõíåäîëåâîãî áðîíõîâ ôîðìèðóþò àíàñòîìîç «êîíåö â êîíåö» ìåæäó öåíòðàëüíûì è ïåðèôåðè÷åñêèì

îòðåçêàìè

îäèíî÷íûìè

óçëîâûìè

ëàâñàíîâûìè

øâàìè

àòðàâìàòè÷åñêîé èãëîé.  ïðîñâåò ïåðåñå÷åííîãî ñåãìåíòàðíîãî áðîíõà íà âñþ åãî äëèíó ââîäÿò ïóãîâ÷àòûé çîíä. Ïî ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè äîëè íàä çîíäîì, îòñòóïÿ 1,5—2 ñì îò óñòüÿ áðîíõèàëüíîãî ñòâîëà, ïðîäîëüíî åãî îñè ïðîèçâîäÿò ðàññå÷åíèå ëåãî÷íîé òêàíè äëèíîé 3 ñì íà ãëóáèíó äî ñòåíêè áðîíõà. Ïàðåíõèìàòîçíûå âåòî÷êè ëåãî÷íîé àðòåðèè ïåðåñåêàþò ìåæäó çàæèíàìè è ëèãèðóþò. Ïîñëå âûäåëåíèÿ ìåäèàëüíîé ñòåíêè ñåãìåíòàðíîãî áðîíõà íà ïðîòÿæåíèè ðàçðåçà ëåãî÷íîé òêàíè ïîñëåäíþþ ðàññåêàþò íà çîíäå ïî ïðîäîëüíîé îñè. Ïóãîâ÷àòûé çîíä èçâëåêàþò, îäèíî÷íûìè óçëîâûìè ëàâñàíîâûìè øâàìè àòðàâìàòè÷åñêîé èãëîé ïîäøèâàþò êðàé ëåãî÷íîé òêàíè ê ðàññå÷åííîé ñòåíêè áðîíõà, ñôîðìèðîâàííàÿ òàêèì îáðàçîì áðîíõèàëüíàÿ ôèñòóëà èìååò ùåëåâèäíóþ ôîðìó. Øèðîêî ðàññåêàþò ìåäèàñòèíàëüíóþ ïëåâðó, ïîêðûâàþùóþ íàäáèôóðêàöèîííûé îòäåë òðàõåè. Íà ïðåäâàðèòåëüíî ìîáèëèçîâàííîì ó÷àñòêå òðàõåè íà 1,5—2 ñì âûøå áèôóðêàöèè íàêëàäûâàþò ïðîäîëüíî äâà øâà-äåðæàëêè ñ ðàññòîÿíèåì ìåæäó íèìè 3,5 ñì. Îðîòðàõåàëüíóþ èíòóáàöèîííóþ òðóáêó íèçâîäÿò äèñòàëüíåå êàóäàëüíîãî øâà15

äåðæàëêè. Íà áîêîâîé ñòåíêå òðàõåè ìåæäó äåðæàëêàìè ñêàëüïåëåì âûñåêàþò «ùåëåâèäíîå îêíî» ñîðàçìåðíîå ñôîðìèðîâàííîé ðàíåå «áðîíõèàëüíîé ôèñòóëå» íî íå ìåíåå 3X0,5 ñì. Ñ ïîìîùüþ øâîâ-äåðæàëîê ñîïîñòàâëÿþò ùåëåâèäíûé äåôåêò â áîêîâîé ñòåíêå òðàõåè ñ îáðàçîâàííîé «áðîíõèàëüíîé ôèñòóëîé» è ïðèñòóïàþò ê ôîðìèðîâàíèþ òðàõåîáðîíõèàëüíîãî àíàñòîìîçà. Âíà÷àëå ñøèâàþò çàäíþþ ñòåíêó ñîóñòüÿ îäèíî÷íûìè óçëîâûìè ëàâñàíîâûìè øâàìè íà àòðàâìàòè÷åñêîé èãëå, óçëû çàâÿçûâàþò âíå áðîíõèàëüíîãî ïðîñâåòà. Ïåðâûé øîâ íàêëàäûâàþò ó êðàíèàëüíîé áîêîâîé ñòåíêè àíàñòîìîçà, îñòàëüíûå — ïî íàïðàâëåíèþ ê êàóäàëüíîé áîêîâîé ñòåíêå Ïîñëåäîâàòåëüíî ñøèâàþò áîêîâûå è ïåðåäíþþ ñòåíêè àíàñòîìîçà ïî ìåðå çàòÿãèâàíèÿ øâîâ ëåãî÷íàÿ òêàíü âåðõíåé äîëè ðàñïëàñòûâàåòñÿ ïî áîêîâîé ïîâåðõíîñòè òðàõåè, ãåðìåòèçèðóÿ ñîóñòüå. Çàòåì óçëîâûìè îòäåëüíûìè øâàìè óøèâàþò óñòüå ñåãìåíòàðíîãî áðîíõà. Ïðîâåðÿþò ãåðìåòè÷íîñòü ñîçäàííîãî ñîóñòüÿ, ñòåïåíü ðàñïðàâëåíèÿ è ñïàäåíèÿ ëåãî÷íîé òêàíè íà «âäîõå» è «âûäîõå». Ñíèìàþò øâû-äåðæàëêè. Ðàíó ïîñëîéíî óøèâàþò íàãëóõî è àñïèðèðóþò âîçäóõ èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.

Îïåðàöèè íà áèôóðêàöèè òðàõåè Ðåçåêöèÿ áèôóðêàöèè òðàõåè ñ îäíîìîìåíòíûì âîññòàíîâëåíèåì ôóíêöèè ëåãêèõ

(ðèñ.

8).

Èç

ïðàâîñòîðîííåãî äîñòóïà â 4ì

ìåæðåáåðüå

âûïîëíÿþò

óäàëåíèå

Ðèñ. 8. Ñõåìà ðåçåêöèè áèôóðêàöèè òðàõåè

ñ

îäíîìîìåíòíîé

ðåêîíñòðóêöèåé äûõàòåëüíûõ ïóòåé 1 óäàëÿåìûé òðàõåîáðîíõèàëüíûé ñåãìåíò; 2 òðàõåÿ; 3 ëåâûé ãëàâíûé áðîíõ; 4 ïðàâûé ãëàâíûé áðîíõ.

16

âîçäóõîíîñíîãî ñåãìåíòà â ïðåäåëàõ íàäáèôóðêàöèîííîãî îòäåëà òðàõåè (5-7 êîëåö), áèôóðêàöèè, ëåâîãî è ïðàâîãî ãëàâíûõ áðîíõîâ. Êóëüòþ ëåâîãî ãëàâíîãî áðîíõà èíòóáèðóþò ñòåðèëüíûì âîçäóõîâîäîì ñî ñòîðîíû ðàíû è ïåðåõîäÿò íà ëåâîëåãî÷íóþ âåíòèëÿöèþ. Ïðèñòóïàþò ê íàëîæåíèþ ïðÿìîãî àíàñòîìîçà ìåæäó êðàíèàëüíûì îòäåëîì òðàõåè è êóëüòåé ïðàâîãî ãëàâíîãî áðîíõà. Ãåðìåòè÷íîñòü ñôîðìèðîâàííîãî ñîóñòüÿ ïðîâåðÿþò ïîä ñëîåì æèäêîñòè. Âûøå ëèíèè àíàñòîìîçà íà áîêîâîé ñòåíêå òðàõåè íàêëàäûâàþò äâà øâà-äåðæàëêè, ïåðåâîäÿò æèâîòíîå íà ïðàâîëåãî÷ÍÓÞ âåíòèëÿöèþ è ìåæäó øâàìè âûêðàèâàþò îòâåðñòèå, ñîðàçìåðíîå ïî äèàìåòðó êóëüòå ëåâîãî ãëàâíîãî áðîíõà. Àíàñòîìîç «êîíåö â áîê» ìåæäó òðàõååé è ëåâûì ãëàâíûì áðîíõîì íàêëàäûâàþò ïî îïèñàííîé âûøå ìåòîäèêå.

Îáøèðíàÿ ðåçåêöèÿ áèôóðêàöèè òðàõåè îäíîìîìåíòíûì âîññòàíîâëåíèåì ôóíêöèè ëåãêèõ. Îïåðàöèþ íà÷èíàþò ñ âíóòðèâåííîãî íåìáóòàëîâîãî íàðêîçà, îðîòðàõåàëüíîé èíòóáàöèè è óïðàâëÿåìîãî äûõàíèÿ. Ðàçðåçîì â 4-ì ìåæðåáåðüå ñïðàâà ïîñëîéíî ðàññåêàþò êîæó, ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, ìåæðåáåðíûå ìûøöû, ïëåâðó. Âûäåëÿþò, ïåðåâÿçûâàþò è ïåðåñåêàþò íåïàðíóþ âåíó. Áëóæäàþùèé íåðâ áåðóò íà äåðæàëêó è ïåðåñåêàþò âåòî÷êè, èäóùèå ê ïðàâîìó ãëàâíîìó áðîíõó è ëåãêîìó. Îñóùåñòâëÿþò

ìîáèëèçàöèþ

íàäáèôóðêàöèîííîãî

îòäåëà

òðàõåè

(8-9

êîëåö),

áèôóðêàöèè, ëåâîãî (2-4 êîëåö) ãëàâíîãî áðîíõà.  çàâèñèìîñòè îò îáúåìà óäàëÿåìîé ÷àñòè âîçäóõîíîñíîãî ñåãìåíòà â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè ìîáèëèçóþò ïðàâûé ãëàâíûé áðîíõ äî óñòüåâ äîëåâûõ ëèáî ñåãìåíòàðíûõ áðîíõîâ. Ïðîèçâîäÿò ïîýòàïíîå ïåðåñå÷åíèå äîëåâûõ èëè ñåãìåíòàðíûõ áðîíõîâ. Äëÿ ñîõðàíåíèÿ ãåðìåòè÷íîñòè â ñèñòåìå «ðåñïèðàòîð—ëåãêèå» öåíòðàëüíûå êóëüòè ïåðåñå÷åííûõ âîçäóõîíîñíûõ ñåãìåíòîâ ïåðåæèìàþò, ïîñëå ÷åãî ïåðèôåðè÷åñêèå îòðåçêè ïðîøèâàþò øâàìèäåðæàëêàìè. Çàòåì ïðèñòóïàþò ê ôîðìèðîâàíèþ ïîëèáðîíõèàëüíîãî àíàñòîìîçà ïóòåì ñøèâàíèÿ ïåðåïîí÷àòûõ ÷àñòåé äèàôðàãìàëüíîãî, ñåðäå÷íîãî è êðàíèàëüíîãî äîëåâûõ áðîíõîâ, ñîçäàííîå òàêèì îáðàçîì ñîóñòüå èìååò âèä òðèôóðêàöèè (ðèñ. 9).

17

Ðèñ.

9.

Ñõåìà

ðåçåêöèè

áèôóðêàöèè

òðàõåè

è

ðåêîíñòðóêöèè

òðîõåîáðîíõèàëíîãî äåðåâà (1-ûé âàðèàíò): 1 — óäàëÿåìûé áðîíõ; 4 — áðîíõ

âîçäóõîíîñíûé

êðàíèàëüíîé

ñåãìåíò; 2 — òðàõåÿ; 3 — ëåâûé

äîëè; 5 — áðîíõ

ñåðäå÷íîé

ãëàâíûé

äîëè; 6 — áðîíõè

äèàôðàãìàëüíîé è ïðîìåæóòî÷íîé äîëåé. Âî âòîðîì âàðèàíòå ðåêîíñòðóêòèâíûé ýòàï îïåðàöèè íà÷èíàþò ôîðìèðîâàíèåì ïîëèáðîíõèàëüíîãî àíàñòîìîçà ãðóïïîâûì ìåòîäîì, äëÿ ÷åãî ïîñëåäîâàòåëüíî ñøèâàþò êóëüòè ïåðåñå÷åííûõ áðîíõîâ ìàëîãî äèàìåòðà (4—6 ìì). Ñîáëþäàþò ñëåäóþùèé ïîðÿäîê àíàñòîìîçèðîâàíèÿ: ñøèâàþò îäíîé íèòüþ àòðàâìàòè÷åñêîé èãëîé â âèäå ðîçåòêè òðè ñåãìåíòàðíûõ áðîíõà êðàíèàëüíîé äîëè, çàòåì äâà ñåãìåíòàðíûõ áðîíõà ñåðäå÷íîé äîëè, êîòîðûå ïîäøèâàþò âìåñòå ñ áðîíõîì ïðîìåæóòî÷íîé äîëè ê øèðîêîìó êðàþ äèàôðàãìàëüíîãî áðîíõà, ïåðåñå÷åííîãî íà óðîâíå îòõîæäåíèÿ áðîíõîâ 7 è 8 ñåãìåíòîâ. Ñôîðìèðîâàííîå òàêèì îáðàçîì ïîëèáðîíõèàëüíîå ñîóñòüå èìååò âèä «ïàêåòà òðóáîê» (ðèñ. 10). Ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî (20—25 ñåê.) ôîðñèðîâàííîãî

äûõàíèÿ

ïåðåñåêàþò

íàäáèôóðêàöèîííûé

îòäåë

òðàõåè

â

ìåæõðÿùåâîì ïðîìåæóòêå íà óðîâíå ïðåäïîëàãàåìîé ðåçåêöèè, äèñòàëüíûé îòäåë òðàõåè èíòóáèðóþò ñî ñòîðîíû ðàíû ñòåðèëüíûì âîçäóõîâîäîì è âåíòèëèðóþò ëåâîå ëåãêîå

÷åðåç

ñèñòåìó

øóíò—äûõàíèå.

Àíàñòîìîçèðóþò

ñôîðìèðîâàííûå

ïîëèáðîíõèàëüíûå ñîóñòüÿ (òðèôóðêàöèÿ â ïåðâîì âàðèàíòå è «ïàêåò òðóáîê» âî âòîðîì) ñ êðàíèàëüíûì îòðåçêîì òðàõåè îáùåïðèíÿòûì ñïîñîáîì. Ïåðåâîäÿò æèâîòíûõ íà ïðàâîëåãî÷íóþ âåíòèëÿöèþ, ðåçåöèðóþò ëåâûé ãëàâíûé áðîíõ îäíèì áëîêîì ñ óäàëÿåìûì ñåãìåíòîì è ôîðìèðóþò òðàõåî-áðîíõèàëüíîå ñîóñòüå «êîíåö â 18

áîê» ìåæäó êóëüòåé ëåâîãî ãëàâíîãî áðîíõà è îêîí÷àòûì äåôåêòîì â áîêîâîé ñòåíêå òðàõåè.

Ðèñ.

10.

Ñõåìà

ðåçåêöèè

áèôóðêàöèè

òðàõåè,

ðåêîíñòðóêöèè

òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà è ôîðìèðîâàíèÿ ïîëèáðîíõèàëüíîãî àíàñòîìîç 2é âàðèàíò): 1 óäàëÿåìûé âîçäóõîíîñíûé ñåãìåíò; 2 òðàõåÿ; 3 ëåâûé ãëàâíûé áðîíõ; 4 áðîíõ äèàôðàãìàëüíîé äîëè; 5 ñåãìåíòàðíûå áðîíõè ñåðäå÷íîé äîëè; 6 áðîíõ ïðîìåæóòî÷íîé äîëè; 7 ñåãìåíòàðíûå áðîíõè êðàíèàëüíîé äîëè.

Äâóõ

ýòàïíàÿ

ðåçåêöèÿ

áèôóðêàöèè

òðàõåè

(ðèñ.

11).

Ïðîèçâîäÿò

ïðàâîñòîðîííþþ òîðàêîòîìèþ â 4—5-ì ìåæðåáåðüå. Ïîñëå øèðîêîãî ðàññå÷åíèÿ ìåäèàñòèíàëüíîé ïëåâðû è ïåðåâÿçêè íåïàðíîé âåíû ìîáèëèçóþò íàäáèôóðêàöèîííûé îòäåë òðàõåè, áèôóðêàöèþ è ãëàâíûå áðîíõè. Óäàëÿåìûé ó÷àñòîê îãðàíè÷èâàþò â êðàíèàëüíîì íàïðàâëåíèè 6 êîëüöàìè òðàõåè, â êàóäàëüíîì — 2—3 êîëüöàìè ãëàâíûõ áðîíõîâ. Âîññòàíîâëåíèå íåïðåðûâíîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé îñóùåñòâëÿþò ïðÿìûì àíàñòîìîçîì òðàõåè ñ ïðàâûì ãëàâíûì áðîíõîì, à êóëüòþ ëåâîãî óøèâàþò íàãëóõî. Ðåàýðàöèþ ëåâîãî ëåãêîãî ïóòåì èìïëàíòàöèè ëåâîãî ãëàâíîãî áðîíõà â áîêîâóþ

19

ñòåíêó òðàõåè îñóùåñòâëÿþò ñïóñòÿ 1—3 ìåñÿöà ïîñëå öèðêóëÿðíîé ðåçåêöèè áèôóðêàöèè òðàõåè ñ àòåëåêòàçîì ëåâîãî ëåãêîãî. Ïîä

âíóòðèâåííûì

íåìáóòàëîâûì

íàðêîçîì

ñ

óïðàâëÿåìûì

äûõàíèåì

ïðîèçâîäÿò òîðàêîòîìèþ â 5-ì ìåæðåáåðüå ñëåâà. Ïîñëå ðåâèçèè ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, âèçóàëüíîé è ïàëüïàòîðíîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ àòåëåêòàçèðîâàííîãî ëåãêîãî ìîáèëèçóþò

äèñòàëüíûé îòäåë òðàõåè, çîíó òðàõåîáðîíõèàëüíîãî

àíàñòîìîçà,

ïðîìåæóòî÷íûé áðîíõ è óøèòóþ êóëüòþ ëåâîãî ãëàâíîãî áðîíõà, ôèêñèðîâàííîãî ê ïàðàòðàõåàëüíûì òêàíÿì â çîíå àíàñòîìîçà. Ïîñëå âûäåëåíèÿ óøèòîé êóëüòè ëåâîãî ãëàâíîãî áðîíõà îäíî ïîëóêîëüöî â çîíå óøèâàíèÿ ýêîíîìíî ðåçèöèðóþò Ïóòåì îñòîðîæíîãî «ìàññèðîâàíèÿ» òêàíè ëåãêîãî â êîìáèíàöèè ñ àñïèðàöèîííûì ìåòîäîì îñâîáîæäàþò áðîíõèàëüíûé ïðîñâåò îò ãóñòîãî ñåêðåòà. Ëåâûé ãëàâíûé áðîíõ èíòóáèðóþò

÷åðåç

ïëåâðàëüíóþ

ïîëîñòü

ñòåðèëüíîé

èíòóáàöèîííîé

òðóáêîé,

ñîåäèíåííîé ñ ðó÷íûì äûõàòåëüíûì àïïàðàòîì, è ïðîâîäÿò ïðîáíîå ðàçäóâàíèå ëåâîãî ëåãêîãî. Ïîëîæèòåëüíàÿ âåíòèëÿöèîííàÿ ïðîáà (ðàñïðàâëåíèå ëåãî÷íîé òêàíè íà «âäîõå» è õîðîøåå ñïàäåíèå âî âðåìÿ «âûäîõà») ñëóæèò ïîêàçàíèåì ê ïîëíîìó âîññòàíîâëåíèþ äûõàòåëüíîé ôóíêöèè.

1

2

3

Ðèñ. 11. Ñõåìà äâóõýòàïíîé ðåçåêöèè áèôóðêàöèè òðàõåè: 1

óäàëÿåìûé

òðàõåîáðîíõèàëüíûé

ñåãìåíò; 2

öèðêóëÿðíàÿ

ðåçåêöèÿ

áèôóðêàöèè òðàõåè ñ àòåëåêòàçîì ëåãêîãî; 3 ðåàýðàöèÿ ëåâîãî ëåãêîãî ïîñðåäñòâîì òðàõåîáðîíõèàëüíîãî àíàñòîìîçà «êîíåö â áîê».

Ïî áîêîâîé ñòåíêå òðàõåè êðàíèàëüíåå çîíû òðàõåîáðîíõèàëüíîãî àíàñòîìîçà ìåæäó 20

äâóìÿ

øâàìè-äåðæàëêàìè

âûñåêàþò

îòâåðñòèå,

ñîðàçìåðíîå

äèàìåòðó

ïåðèôåðè÷åñêîé êóëüòè ëåâîãî ãëàâíîãî áðîíõà. Èìïëàíòèðóåìûé áðîíõ ñîâìåùàþò (ïóòåì òðàêöèè çà äåðæàëêè) ñ îêîí÷àòûì äåôåêòîì â ñòåíêå òðàõåè è ïðèñòóïàþò ê ôîðìèðîâàíèþ ñîóñòüÿ «êîíåö â áîê». Âíà÷àëå ñøèâàþò çàäíþþ, çàòåì áîêîâûå è ïåðåäíþþ ñòåíêè.  ïðîöåññå ôîðìèðîâàíèÿ àíàñòîìîçà âåíòèëÿöèþ ïðàâîãî ëåãêîãî ïðîâîäÿò ÷åðåç îðîòðàõåàëüíóþ òðóáêó, ãåðìåòèçàöèþ îñóùåñòâëÿþò ïåðèîäè÷åñêèì ïðèæàòèåì âñêðûòûõ áðîíõèàëüíûõ ïðîñâåòîâ òóïôåðîì. Ïîñëå íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà òêàíü ëåâîãî ëåãêîãî ïðèîáðåòàåò îáû÷íûé íåæíî-ðîçîâûé öâåò, õîðîøî ðàñïðàâëÿåòñÿ è ñïàäàåòñÿ âî âðåìÿ äûõàòåëüíûõ öèêëîâ. Îïåðàöèþ çàâåðøàþò ïîñëîéíûì óøèâàíèåì ðàíû è àñïèðàöèåé âîçäóõà èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.

 îñíîâó íàñòîÿùèõ ðåêîìåíäàöèé ïîëîæåí àíàëèç óãëóáëåííîãî èçó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ áîëåå 350 ñîáñòâåííûõ ýêñïåðèìåíòîâ íà ñîáàêàõ è ùåíêàõ, à òàêæå äàííûå ëèòåðàòóðû ïîñëåäíèõ ëåò, ïîñâÿùåííûå ýòîìó âîïðîñó. Áîëüøèíñòâî

îïèñûâàåìûõ

ìåòîäèê

ìîäåëèðîâàíèÿ

ñòåíîçîâ

ÿâëÿþòñÿ

îðèãèíàëüíûìè è ðàçðàáîòàíû àâòîðàìè. Ñîáëþäåíèå îñíîâíûõ ýòàïîâ ýêñïåðèìåíòà, îïèñûâàåìûõ â ðåêîìåíäàöèÿõ, ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü òðåáóåìûé ýôôåêò, âåñüìà áëèçêèé

ê

ïðèìåíÿþòñÿ

ðåàëüíîìó. äëÿ

Îïåðàòèâíûå

îáøèðíûõ

âìåøàòåëüñòâà,

ðåçåêöèé

áèôóðêàöèè

ïðåäëîæåííûå òðàõåè

ñ

àâòîðàìè,

îäíîâðåìåííûì

âîññòàíîâëåíèåì ïðîõîäèìîñòè âíóòðèãðóäíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ÷òî ÿâëÿåòñÿ öåííûì äëÿ êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè. Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ àïðîáàöèÿ íîâûõ ìåòîäèê îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà òðàõåîáðîíõèàëüíîì äåðåâå áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü èçó÷åíèþ èõ âëèÿíèÿ íà ðàçëè÷íûå ñòîðîíû æèçíåäåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà ñ ïåðñïåêòèâîé ïîñëåäóþùåãî ïðàêòè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ.

21