Краткий справочник уролога. Приложение к Клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов

• •

1 Приложение к Клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов •

.

• t

... •

Российское общество онкоурологов

•

'

список сокращении

1.2

степень достоверности v* Уровень рекомендации

1.4

v

1.4

МеждУнародная классификация болезней 1.0-го

пересмотра (МКБ-1.0)

1.5

Оценка общего состояния больного

по шкалам Карнофски и ECOG

27

Критерии оценки ответа солидных опухолей на системную

терапию (RECIST 1.1) Расчет площади поверхности тела Расчет клиренса креатин и на

29 29 29

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: ТаТ1

31

Классификация

31 32

TNM

рака мочевого пузыря

Группировка по стадиям Степени анаплазии рака мочевого пузыря

по классификациям ВОЗ 1973 и 2004 гг.

33

Рекомендации по первичной оценке опухолей ,.

мочевого пузыря ТаТ1

33

Требования к гистологическому заключению после ТУР мочевого пузыря

34

Подсчет риска развития рецидива и прогрессирования

после ТУР мочевого пузыря при раке ТаТ1 Рекомендации по адъювантной внутрипузырной терапии Цистэктомия при раке мочевого пузыря без инвазии

35 36

в мышечный слой

37

Рекомендации по применению цистоскопии в процессе

наблюдения

38

Адъювантная внутрипузырная терапия при неинвазивном

раке мочевого пузыря

38

5

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: " ИНВАЗИВНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИИ

..

Диагностика и стадирование инвазивного

рака мочевого пузыря

Радикальная цистэктомия

41 41

'J

Отведение мочи при радикальнои цистэктомии

Требования к морфологическому заключению Предоперационная лучевая терапия

Неоадъювантная химиотерапия инвазивного рака мочевого пузыря

Адъювантная химиотерапия

Нерезектабельные опухоли мочевого пузыря лечение инвазивного рака мочевого пузыря помимо цистэктомии

Метастатический рак мочевого пузыря

42 42 43 43

44 45 45 45 46

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПЕРВИЧНЫЕ БОЛЬНЫЕ

Классификация TNM рака предстательной железы Прогностическая группировка Группировка по стадиям

51 51 53 53

Группы риска по д'Амико биохимического рецидива через 5 ....,

54

Риск РПЖ при низком уровне ПСА Биопсия предстательной железы

54

лет после радикальнои простатэктомии

Показания к повторной биопсии предстательной железы Гистологическое заключение при биопсии предстательной

железы

Показания к отсрочке лечения Радикальная простатэктомия

/\имфодиссекция при радикальной простатэктомии Радикальная п~остатэктомия при локализованном раке

55 56 56 56 58 58

предстательнои железы высокого риска

Гистологическое заключение при простатэктомии

59 60

при простатэктомии

61

Неоадъювантная и адъювантная гормональная терапия Радикальная лучевая терапия Показания к брахитерап и и

61 63

б

,

экспериментальные методы лечения клини чески

локализованного РПЖ лечение первой линии больн ых РПЖ динамическое наблюдение после радикального лечения

63

64 69

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛ~ЗЫ: ГОРМОНОЧУВСТВИТЕЛЬНЫ И Критерии би охи мического рецидива диффе ренци ровка местного и системного рецидива

73 73 73

Терапи я биохимического рецидива после

74

ради кального лечения

показания к хирургической или медикаментозной кастрации

75

Рекомендации по применению гормональной терапии

78

ди намическое наблюдение при гормональной терапии

79

Лекарственные средства

80

v

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОИ ЖЕЛЕЗЫ:

ГОРМОНОРЕЗИСТЕНТНЫЙ

83

Возможное лечение при прогрессировании на фоне

83

Критерии гормонорезистентности

84

.., гормональнои терапии

Средняя продолжительность жизни пациентов с гормонорезистентным РПЖ различных клинических групп

84

Химиотерапия гормонорезистентного РПЖ

85 86

Режимы химиотерапии

ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК Классификация

TNM

почечно-клеточного рака

Группировка по стадиям Классификация кист почек по Босняку

89 89

90 90

Лечение редких опухолей почек

92 93

Лечение локализованного ПКР

94

Диагностика и стадирование почечно-клеточного рака

Расчет по Каттану пятилетней безрецидивной выживаемости после нефрэктомии по поводу ПКР Возможный алгоритм динамического наблюдения после радикального лечения ПКР

96 97

7

Прогностические груnnы MSKCC выживаемости nри ~ечении метастатического ПКР интерфероном-альфа в первои линии Расчет корректированного уровня кальция

Прогностические группы выживаемости при системном

лечении метастатического ПКР второй линии /\ечение метастатического ПКР Режимы и препараты мя лекарственного лечения ПКР

ОПУХОЛИ ЯИЧКА План обследования Стадирование

Классификация

TNM

опухолей яичка

Группировка по стадиям

Прогностическая классификация метастатических

•

98 99 99

102 105 105 105 106 108

'J

герминагенных опухолеи

108

Перевод единиц измерения АФП

Требования к морфологическому исследованию яичка /\ечение

1стадия заболевания IIA/B стадия заболевания 111 стадия заболевания Лечение резидУальной оnухоли nосле химиотераnии Наблюдение за больными после лечения •

Стандартные режимы химиотерапии оnухолей яичка РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Клиническая классификация TNM рака nолового члена Патаморфологическая классификация TNM

рака полового члена

Группировка по стадиям

Описание nервичной оnухоли nолового члена

Описание пальnаторно оnределяемых лимфаузлов Диагностика и стадирование рака nолового члена 1\ечение рака nолового члена

1\ечение метастазов рака nолового члена в регионарных лимфаузлах

Динамическое наблюдение больных раком nолового члена Режимы химиотерапии

111 111

112 112 115 116 117 117

118 121 121 122 123 123 123 124 125 127 129

130

РАК урОТЕ/\ИЯ ВЕРХ,НИХ " МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕИ классификация TNM рака уротелия верхних мочевыводя...,

щих путеи Группировка по стадиям

1.З1.

131 132

химиотерапия рака уротелия верхних мочевыводящих

путеи

132

Методы визуализации органов мочеполовой системы

135

ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

137

v

Классификация Madersbacher типичных нейрогенных ...,

расстроиств мочевого пузыря •

Спазмолитики

Другие средства "

"

137 138 138

ДЕТСКИИ НОЧНОИ ЭНУРЕЗ

141

ЗАТРУДНЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У МУЖЧИН

143 144 144 145

Альфа-адреноблокаторы Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (5-АРИ) Комбинированная терапия АБ и 5-АРИ

ИНФЕКЦИИ В УРОЛОГИИ Острый неосложненный цистит у женщин Острый неосложненный пиелонефрит у женщин Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей У женщин постоянная профилактика Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей У женщин

147 148 149 151

профилактика после полового акта

(посткоитальная)

152

Рецидивирующие ИМП у женщин в постменапаузальном

периоде Бессимптомная бактериурия и цистит у беременных

Пиелонефрит у беременных Инфекции мочевыводящих путей У детей 3 мес 12 лет

152 153 154 154

9

•

Осложненные инфекции мочевыводящих путей

•

Простатит Орхит, эпидидимит и орхоэпидидимит

156 158 159

МОЧЕПУЗЫРНЫЙ БО!\ЕВОЙ СИНДРОМ/ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫИ ЦИСТИТ Критерии диагноза Внутрипузырная терапия

Системная терапия

Консервативные методы лечения МПБС Интравезикальные, инвазивные, альтернативные и хирургические методы лечения МПБС

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Обезболивающие

Камни нижней трети мочеточника (до отхождения камней, макс 4 нед)

161 161 161 162 162 164

167 167

Лечение мочевых камней у детей

167 168

ПРОСТАТИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Определение терминов, используемых при описании

171

хронической тазовой боли

Фторхиналаны нпвс

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы

Алгоритм диагностики и лечения хронической простатической боли

/\ечение простатического болевого синдрома ПР

171 177 177 177 178 179

ЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ

181 Методы лечения ПЭ 181 Ингибиторы обратного нейрональнаго захвата серотонина 182 Местные анестетики 182

ПРОФИЛАКТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Инфекционные камни (фосфат-карбонат магния-аммония)

Оксалатные камни

Уратные камни

Цистинавые камни

185 185 185 185 186

рЕТРОГРАДНАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ

187

СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

189

УРЕТРИТЫ Гонорейный Хламидийный (С. trachomatis)

191 191 191 192 192

т.

vaginalis Mycoplasma ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ Патафизиология ЭД

195 195

Минимальная диагностическая оценка

(базовое обследование) пациентов с ЭД

Интракавернозные инъекции

197 198 199 199

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

201

/\ечение ЗА Ингибиторы ФДЭ-5

Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекций в урологии

Артериальная гипертензия

201 210

Профилактика венозного тромбоза и тромбаэмболии легочных артерий

Дисбактериоз на фоне антибиотикатерапии

210 211

Псевдомембранозный колит (колонизация кишечника таксигенными С.

difficile)

212

Острое кровотечение в пjо периоде (в том числе после

ТУР мочевого пузыря или простаты) Острая почечная недостаточность (ОПН) Острый панкреатит Па рез кишечника, вздутие живота Тошнота в раннем

n/o

периоде

Профилактика эрозивного гастрита и стресс-язв

212 214 214 215 215 216

11

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ _ антиандрогенная терапия _ а-адреноблокаторы

ААТ

дБ

АА _ артериальное давление

АМП _антимикробный препарат

-

дФП

а-фетопротеин

- внутривенно ВВУ - внутривенная урография в/ м - внутримышечно ВМП - верхние мочевыводящие в; в

ГКСФ ГМП

-

пути

1

гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

- гиперактивный мочевой пузырь t

ГТ- гормональная терапия

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы АИ

-

доверительный интервал

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт И/\-2

- интерлейкин-2

ИМП - инфекции мочевыводящих путей ИФНсх

-

1

интерферон сх

ИЦ- интерстициальный цистит

КТ - компьютерная томография МЭ - лимфаденэктомия

/\ГРГ - лютеинизирующий гормон рилизинг-гормона /\АГ- лактатдегидрогеназа 1\Т- лучевая терапия

/\У - лимфатические узлы

МВП- мочевыводящие пути МКБ- мочекаменная болезнь

МПБС- мочепузырный болевой синдром МПК- минеральная плотность кости МРТ - магнитно-резонансная томография НМП - нижние мочевыводящие пути

'

НПВ

_ нижняя

нпвс

полая вена

_нестероидные противовоспалительные средства

ОАК _общий анализ крови

ОАМ

_ общий

анализ мочи

опн _острая почечная недостаточность

ПБС - простатический болевой синдром

- подкожно ...., ПКР - почечно-клеточныи njк

....,

nj o ПРИ

рак

послеоперационныи

-

пальцевое ректальнее исследование

ПСА- простатспецифический антиген ПЭ

-

ПЭТ

преждевременная эякуляция

-

позитронно-эмиссионная томография

РА/\Ц - робот-ассистированная лапароскопическая цистэктомия РКИ

- рандомизированное клиническое исследование РМП - рак мочевого пузыря РП - рак почки РПЖ- рак предстательной железы

РПЧ - рак полового члена

РПЭ - радикальная простатэктомия РЦЭ- радикальная цистэктомия СР - степень рекомендации

ТМЭ- тазовая лимфаденэктомия

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование ТУР- трансуретральная резекция УВ/\ - ударноволновая литотрипсия УД- уровень доказательности УЗИ - ультразвуковое исследование УФМ - урофлоуметрия ХГ - херионический гонадатропин ХПН

- хроническая почечная недостаточность

ХТ - химиотерапия ЦМВ- цитомегаловирус

13

•

Ч/\С- чашечно-лоханочная система

_ эректильная дисфункция ЭКГ - электрокардиография 5-АРИ - ингибиторы 5сх-редуктазы CIS _ карцинома in situ ЭА

1

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ

1а

Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1Ь

Хотя бы одно РКИ

2а

Хотя бы одно хорошо выnолненное контролируе­ мое исследование без рандомизации

2Ь

Хотя бы одно хорошо выnолненное квазиэксnери­ ментальное исследование

3

Хорошо выnолненные неэксnериментальные ис­

следования: сравнительные, корреляционные или ..., «случаи-контроль»

4

Эксnертное консенсусное мнение либо клиниче...,

скии опыт признанного авторитета

УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ* А

1

Основана на качественных клинических исследо­

ваниях,..., имеющих непосредственное отношение к даннои рекомендации и включающих хотя бы одно рандомизированное исследование

В

Основана на качественных нерандомизиров

с

Дана несмотря на отсутствие клинических

клинических исследованиях ~

анных

иссле о-

* ВК!Iючая показания к назначению лекарственных 14

средств

'

•

сво-свз злокачественные новообразования мужских половых органов

'

С60 злокачественное новообразование полового члена

• • • •

С60.0 ЗНО крайней плоти полового члена С60.1ЗНО головки полового члена С60.2 ЗНО тела полового члена С60.8 Поражение полового члена,выходящее ..,

за пределы вышеуказан.локализации

С60.9 ЗНО полового члена неуточненной локализации

•

С61 ЗНО предстательной железы С61Злокачественное новообразование предстатель-

•

.., ноижелезы

С62 Злакачесавенное новообразование яичка С62.0 ЗНО неопустившегося яичка

• • •

С62.13НО опущенного яичка

С62.9 ЗНО яичка неуточненное

С63 Злокачественное новообразование других и неуточненных мужских половых органов

•

С63.0 ЗНО придатка яичка

• • •

С63.13НО семенного канатика С63.2 ЗНО мошонки С63.7 ЗНО других уточненных мужских половых органов

•

С63.8 Поражение мужских половых органов, выходя...,

щее за пределы вышеуказанных локализации

•

С63.9 ЗНО мужских половых органов неуточненной локализации

С64 С68 Злокачесtвенные новообразования мочевых путей С64 ЗНО почки, кроме почечной лоханки

15

•

•

Сб4 Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки

С65 ЗНО почечной лоханки

•

С65 Злокачественное новообразование почечных лоханок

С66 зно мочеточника

С66 Злокачественное новообразование мочеточника

•

С67 злокачес1венное новообразование мочевого nузыря С67.0 ЗНО треугольника мочевого пузыря

• • • • • • • • •

С67.1 ЗНО купола мочевого пузыря

С67.2 ЗНО боковой стенки мочевого пузыря С67.3 ЗНО передней стенки мочевого пузыря С67.4 ЗНО задней стенки мочевого пузыря

С67.5 ЗНО шейки мочевого пузыря

С67.6 ЗНО мочеточникового отверстия

С67.7 ЗНО первичного мочевого протока

С67.9 ЗНО мочевого пузыря неуточненной части

•

С68 Злокачес 1венное новообразование других и неуrочненных мочевых органов

•

С68.0 ЗНО уретры

•

С68.1 ЗНО парауретральных желез

•

С68.8 Поражение мочевых органов, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций

С68.9 ЗНО мочевых органов неуточненное D10-DЗ6 Доброкачественные новообразования D29 Доброкачес 1венное новообразование м\1'\11 •

ловых органов

.J"'СКИ)( По­

029.0 Полового члена 029.4 Мошонки

• 029.7 Других мужских половых органов DЗО Доброкачеса венные новообразования ... органов

16

)

С67.8 Поражение мочевого пузыря, выходящее "" за пределы вышеуказанных локализации

• •

1

•v•ОЧевьl)(

1

>

,

• •

030.2 Мочеточника 030.3 Мочевого пузыря

r

~

~

МдСС V. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОИСТВА И РАССТРОИСТВА ПОВЕДЕНИЯ

F98 Другие эмоциональные расстройс1ва и расстройс1ва поведения, начинаю11,иеся обычно в детском и под­ ростковом возрасте

• КМСС

F98.0 Энурез неорганической природы

IX. БОЛЕЗНИ

СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

186 Варикозное расширение вен других локализаций • 186.1 Варикозное расширение вен мошонки ~

КМСС XIV. БОЛЕЗНИ МОЧЕПО/\ОВОИ СИСТЕМЫ

N10-N16 Тубулоинтерс 1ициальные болезни почек N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит

N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит • N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

•

N11.1 Хронический

обструктивный пиелонефрит

N13 Обетруктинная уропатия и рефлюкс-уропатия

•

N13.0 Гидранефраз с обструкцией лоханочно­ мочеточникового соединения

•

N13.1 Гидранефраз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках

•

N13.2 Гидранефраз с обструкцией почки и мочеточника камнем

• • •

N13.3 Другие и неуточненные гидранефразы N13.4 Гидрауретер N13.5 Перегиб и стриктура мочеточника без гидронефраза

• •

N13.6 Пионефроз N13.7 Уропатия, обусловленная

пузырно-

17

•

мочеточниковым рефлюксом

1

N.1S Другие тубулоинrерс 1ициальные болезни почек • Ni5.0 Балканская нефропатия

• •

N15.1 Абсцесс почки и околопочечнои клетчатки N15.8 Другие уточненные тубулоинтерстициальные

1

....

'

поражения почек

•

N15.9 Тубулоинтерстициальное поражение почек неуточ не н ное 1

N20-N23 Мочекаменная болезнь N20 Камни почки и мочеточника • N20.0 Камни почки • N20.1 Камни мочеточника • •

, 1

1

N20.2 Камни почек с камнями мочеточника N20.9 Мочевые камни неуточненные

N21 Камни нижних отделов мочевых

'

.... путеи

• •

N21.0 Камни в мочевом пузыре N21.1 Камни в уретре

• •

N21.8 Другие камни в нижних отделах мочевых путей N21.9 Камни в нижних отделах мочевых путей неуточ-

1

1

1

ненные

Камни мочевых путей при болезнях, классифициро­

N22*

ванных в друrих рубриках

•

N22.0* Мочевые камни циозе] 865.-

•

N22.8*

при шистосомозе [бильгар­

Камни мочевых путей при других заболевани-

ях, классифицированных в других рубриках

N23 Почечная колика неуточненная N26 Сморщенная почка неуточненная N32 Другие поражения мочевого nузыря

• • •

N32.0 Обтурация шейки мочевого nузыря N32.1 Пузырно-кишечный свищ N32.2 Пузырный свищ, не классифици других рубриках

• 18

N32.3 Дивертикул мочевого nузыря

Рованный 8

1

N28 Другие болезни

почки и мочеточника, не класси­

фицированные в других рубриках

•

N28.1 Киста почки приобретенная

NЗo-N39 !Jpyrиe болезни мочевыделительной сисrемы NЗО Цистит

NЗО.О Острый цистит

• •

N30.1 Интерстициальный цистит хронический

•

N30.2 Другой хронический цистит

•

NЗО.З Тригонит

•

N30.4 /\учевой цистит

•

N30.8 Другие

•

N30.9 Цистит неуточненный

циститы

N31 Нервно-мышечная дисфункция

мочевого пузыря, не

классифицированная в других рубриках

•

N31.0 Незаторможенный мочевой пузырь, не класси­ фицированный в других рубриках

•

N31.1 Рефлекторный мочевой пузырь, не классифици­ рованный в других рубриках

•

N31.2 Нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках

•

N31.8 Другие

нервно-мышечные дисфункции мочево-

го пузыря

•

N31.9

Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузы-

ря неуточненная

N32 Другие поражения мочевого пузыря • N32.0 Обтурация шейки мочевого пузыря • N32.4 Разрыв пузыря нетравматическии • N32.8 Другие уточненные поражения мочевого 'W

пузы-

ря

N34 Уретрит и уретральный си м • N34.0 Уретральный абсцесс • N34.2 Другие уретриты • N34.3 Уретральный синдром неуточненный

19

•

•

-

N35 Сrриктура уретры • N35.0 Посттравматическая

~--

стриктура уретры

1

•

N35.1

Постинфекционная стриктура уретры, не клас..

сифицированная в других рубриках

• •

r

N35.8 Другая стриктура уретры N35.9 Стриктура уретры неуточненная

1 1

(

N37* Поражения уретры при болезнях классифицирован­

(

N37.8* Другие поражения уретры при болезнях, клас­ сифицированных в других рубриках

N39 Другие болезни мочевыделительной системы •

N39.3

N40-N51 Болезни

Непроизвольное мочеиспускание

мужских половых органов

N40 Гиперплазия предстательной железы N41 Воспалительные болезни предс1ательной железы •

N41.0 Острь1й простатит

•

N41.1 Хронический простатит

•

N41.3 Простатоцистит

N42 Другие болезни предстательной железы

• • •

N42.0 Камни предстательной железы N42.2 Атрофия предстательной железы N42.8 Другие неуточненные болезни предстательной железы

N43 Гидроцеле и сперматоцеле •

N43.0 Гидроцеле осумкованное

• • •

N43.1 Инфицированное гидроцеле N43.2 Другие формы гидроцеле N43.3 Гидроцеле неуточненное

N44 Перекрут яичка N45 Орхит и эп

мит

•

N45.0 Орхит, эпидидимит и эпидид сом имо-орхит с абсцес-

•

N45.9 Орхит, эпидидимит и эпи минания об абсцессе

20

r

?

ных в других рубриках

•

(

дидимо-ор

ХИТ 6ез упо-

( r

N46 мужское бесплодие

,

N47 Избьпочная крайняя плоtь, фимоз и парафимоз N48 Друrие болезни полового члена • N48.1 Баланапоетит

(

•

N48.2 Другие воспалительные болезни полового члена

•

N48.3 Приапизм

•

N48.4 Импотенция органического происхождения

•

N48.5 Язва полового члена

•

N48.6

( (

Баланит

N49 Воспалительные болезни мужских половых органов, не Кl\ассифицированные в других рубриках

• •

N49.0 Воспалительные болезни семенного пузырька N49.1 Воспалительные болезни семенного канатика, влагалищной оболочки и семявыносящего протока

• •

N49.2 Воспалительные болезни мошонки N49.8 Воспалительные болезни других уточненных мужских половых органов

NSO Другие болезни мужских половых органов

•

N50.0 Атрофия

яичка

•

N50.8 Другие уточненные болезни мужских половых органов

•

N50.9

Болезнь мужских половых органов неуточнен­

ная

N51* Поражения мужских половых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках

•

N51.8* Другие

поражения мужских половых органов

при болезнях, классифицированных в других рубриках

N80-N98 Неваспалительные болезни женских половых органов NS:L Выпадение женских половых органов • N81.0 Уретроцеле у женщин • N81.1 Цистоцеле N82 свиа•tи с вовлечением женских половых органов • N82.0 Пузырно-влагалищный свищ

21

• •

N82.1 Другие свищи женских мочеполовых путей NB 2 .9 свищ женских половых органов неуточненный ..,

N99 Другие нарушения мочеполо~вои системы

1

NЭЭ Нарушения мочеполовом системы после медицинских процедУр, не классифицированных в друrих рубриках

•

N99.1 Послеоперационная

стрикrура уретры ..,

КМСС XV. БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОС/\ЕРОДОВОИ ПЕРИОД

02

о-о29 .дРугие болезни матери, связанные преимущес1венно с беременностью

023 Инфекции мочеполовых путей при беременнос1и

• • •

•

023.0 Инфекции почек при беременности 023.1 Инфекции мочевого пузыря при беременности 023.2 Инфекции уретры при беременности 023.3 Инфекции других отделов мочевых путей при беременности

•

023.4 Инфекция

мочевых путей при беременности

неуточ не н на я

• •

023.5 Инфекции половых путей при беременности 023.9 Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности

085 092 Осложнения, связанные преимущесmенно с послеро­ довым периодом

086 Другие послеродовые инфекции

• •

086.2 Инфекции мочевых путей после родов 086.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов

ДЕФОРМАЦИИ И ХРОМОСОМНЫЕ НАРУШЕНИЯ

QSЗ Неопущение яичка • •

22

'

половых органов

Q53.0 Эктопическое яичко Q53.1 Неопущение яичка

односторон нее

,

• •

i

r ~

(

r

r ( ( ~

(

Q53.2 Неопущение яичка двустороннее Q53.9 Неопущение яичка неуточненное

Q54 Гипоспадия • Q54.0 Гипоспадия головки полового члена • Q54.1 Гипоспадия полового члена • Q54.2 Гипоспадия члено-мошоночная • Q54.3 Гипоспадия промежностная • Q54.8 Другая гипоспадия • Q54.9 Гипоспадия неуточненная Q54 Гипоспадия

•

Q54.4 Врожденное искривление полового члена

Q55 Другие врожденные аномалии [пороки развития] муж­ ских половых органов

• • •

Q55.0 Отсутствие и аплазия яичка Q55.1 Гипоплазия яичка и мошонки Q55.2 Другие врожденные аномалии яичка и мошон­ ки

• •

Q55.3 Атрезия семявыносящего протока Q55.4 Другие врожденные аномалии семявынося­ щего протока, придатка яичка, семенного канатика и v

предстательнои железы

•

Q55.5 Врожденные отсутствие и аплазия

полового

члена

•

Q55.6 Другие врожденные аномалии

•

Q55.8 Другие уточненные

полового члена

врожденные аномалии

мужских половых органов

Q60-Q64 Врожденные аномалии [пороки развития] мочевой системы

Q60 Агенезия и другие редУкционные дефекты почки • Q60.0 Агенезия почки односторонняя • Q60.2 Агенезия почки неуточненная • Q60.3 Гипоплазия почки односторонняя • Q60.4 Гипоплазия почки двустронняя • Q60.5 Гипоплазия почки неуточненная

23

•

Q60.6 синдром

Поттера

Q61 Кистазная болезнь почек • Q61.0 Врожденная одиночная киста почки ..., • Q61.1 Поликистаз почки, детски и тип ..., • Q61.2 Поликистаз почки, взрослыи тип ..., • Q61.3 Поликистаз почки неуточненныи • Q61.4 Дисплазия почки • Q61.5 Медумярный кистаз почки • Q61.8 Другие кистозные болезни почки

•

Q61.9 Кистазная болезнь почек неуточненная

Q62 Врожденные нарушения

проходимости почечной

лоханки и врожденные аномалии мочеточника

• •

Q62.0 Врожденный гидранефраз Q62.1 Атрезия и стеноз мочеточника

•

Q62.2 Врожденное расширение мочеточника [врож­ денный мегалоуретер]

•

Q62.3 Другие врожденные нарушения проходимости ...,

почечнои лоханки и мочеточника

•

Q62.5 Удвоение мочеточника

• •

Q62.6 Неправильное расположение мочеточника Q62.7 Врожденный пузырно-мочеточниково­ почечный рефлюкс

•

Q62.8 Другие врожденные аномалии мочеточника

•

Q63.1 Слившаяся, дольчатая и подковообразная

Q63 Другие врожденные аномалии • Q63.0 Добавочная почка

[пороки развития) почки

почка

•

Q63.2 Эктопическая почка

• • почки

алии

Q64 Другие врожденные аномалии [пороки вой системы развития] моче-

•

24

Q64.0 Эписпадия

{

• •

Q64.2 Врожденные задние уретральные клапаны Q64.3 Другие виды атрезии и стеноза уретры и шейки мочевого пузыря

•

Q64.8 Другие уточненные

врожденные аномалии

"J

мочевыделительнои системы

КМСС XIX. ТРАВМЫ, ОТРАВАЕНИ Я И НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ

ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ПРИЧИН "'

sзо-539 Травмы живота, нижнеи части спины, поясничного отдела позвоночника и таза

531

"' Оrкрьпая рана живота, нижнеи части спины и таза

• • ....

S31.2 Открытая S31.3 Открытая

рана полового члена

рана мошонки и яичек

537 Травма тазовых органов • S37.00 Травма почки без открытой

раны в брюшную

полость

•

S37.20 Травма

мочевого пузыря без открытой раны в

брюшную полость

•

S37.30 Травма

мочеиспускательного канала без от­

крытой раны в брюшную полость

538 Размозжение и травматическая ампутация части живо"'

та, нижнеи части спины и таза

• •

S38.0 Размозжение наружных половых органов S38.2 Травматическая ампутация наружных половых органов

T1S-T19 Последс1вия nроникновения инородного тела через естесtвенные отверстия

Т1.9 Инородное тело в мочеполовых путях

• • •

Т19.0 Инородное тело в мочеиспускательном канале Т19.1 Инородное тело в мочевом пузыре

Т19.8 Инородное тело в другом или нескольких от~

делах мочеполовых путеи

•

Т19.9 Инородное теловнеуточненной части мочепо~

ловых путеи

25

оценка общего состояния больного по шкалам Карнофски иЕСОG .'

.

'

.. j

Нормальное со-

100

О

'

...

-

Нет симптомов заболева­

стояние, жалоб,

ния (полностью активен,

симптомов заболева-

способен выполнять все

ния нет

виды деятельности без

ограничений, как и до

болезни) Способен выполнять

90

Есть симптомы заболева­

обычную работу,

ния, но

незначительные сим­

полностью активен (не

птомы заболевания

может выполнять тяже­

Способен выполнять

80 1

обычную работу с

лую физическую работу, но полностью активен,

некоторыми затруд­

способен выполнять нетя­

нениями, имеются

желую работу, например,

симптомы заболе-

по дому, в офисе)

вания

Способен обслу-

70

Имеются симптомы

живать себя, не

заболевания, проводит

способен выполнять

в постели менее

обычнуt0 работу

дневного времени (ходит,

Нуждается в некото..,

60

2

50%

может ухаживать за

рои помощи,

собой, но не способен

способен удовлет-

работать)

ворять большинство своих потребностей

Онкоуроnогия

27

•

50

Часто нуждается в

Имеются симnтомь 1

помощи, часто необ­ ходима медицинская

в постели более 5О%

помощь

дневного времени но

не может самостоя­

40

3

'

прикован к ней (может

тельно обслуживать

лишь ограниченно обслу.

себя, постоянно нуж­

живать себя, nроводит в

дается в специальном

постели или кресле более

50% дневного времени)

уходе и помощи

Не способен обслу'

30

Прикован к постели (не

живать себя, требу'

способен обслуживать

ется госпита"изация,

себя, все время проводит

но риска смерти нет

Тяжелое общее со-

в постели или кресле)

20

стояние, необходима срочная госnита-

4

лизация, требуется лечение

Умирающий больной, 10 смертельное забо-

левание в конечной стадии

Смерть

28

не

Онкоуролоrия

. . .. - .

~-

-·--

-

о

5

Смерть

•

v

рнтерии оценки ответа солидных опухолеи на системную

тераnию (RECIST 1.1) t

r..

полн ы й ответ

полное исчезновение опухолевых очагов при от...,

сутствии новых поражени и.

r t

r,.

•

~

r r

части чный ответ

2:: 30% уменьшение суммы наибольших диа-

метров очагов при отсутствии новых.

Прогрессирование

~ 20% увеличение суммы наибольших диа­

метров очагов или появление одного или более новых очагов. стабилизация

недостаточное уменьшение для прогрессирова-

ния и недостаточное увеличение для частичного ответа.

Расчет площади поверхности тела

вес (кг) х рост (см)

60

Расчет клиренса креатин и на мужчины

r

140 - возраст (лет) х вес (кг) х 1,29 креатин ин плазмы (мкмоль/ л) женщины

140 - возраст (лет) х вес (кг) х 1,05 креатин ин плазмы (мкмоль/ л)

Онкоуроnоrия

29

-

•• классификация т

TNM рака мочевого пузыря

первичная опухоль

тх

первичная опухоль не может быть оценена OJ

то

нет данных о первичнои опухоли та

Tis Т1

неинвазивная папимярная карцинома

карцинома

in situ:

«плоская опухоль))

опухоль распространяется на субэпителиальную

соединительную ткань

Т2

опухолевая инвазия мышечного слоя

Т2а

опухолевая инвазия поверхностного

мышечного слоя (внутренняя половина)

Т2Ь

опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя

(наружная половина)

ТЗ

·

Т4

опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку

ТЗа

микроскопически

ТЗЬ

макроскопически (экстравезикальные массы)

опухолевая инвазия в любой из следующих органов:

предстательную железу, матку, влагалище, стен·ку таза,

брюшную стенку Т4а

опухоль распространяется на предстательную

железу, матку или влага ли ще

Т4Ь

опухоль распространяется на стенку таза

или брюшную стенку

N

лимфатические узлы

Nx

регионарные лимфатические узлы не могут быть

оценены

NO N1

нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

метастаз в одном лимфатическом узле не более

2 см

в наибольшем измерении

Рак мочевого пуэыря ТаТ1

31

метастаз в одном лимфатическом узле более чем

N2

2 см, но менее чем 5 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в лимфатических узлах, но не более

М

5 см

в наибольшем измерении

NЗ

метастазы в лимфатических узлах размером более

5 см

в наибольшем измерении

отдаленные метастазы •

Мх

отдаленные метастазы не могут быть оценены

МО

нет отдаленных метастазов

М1

отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

о

а,

1

1

11

2а

111

За

•

о

о

о

о

2Ь

о

о

4а

о

IS

о

4Ь

IV

•

•

•

1 3 1

32

Рак мочевоrо nу3ыря ТаТ1

Степени анаплазии рака мочевого пузыря по классификациям

воз 1973 и :,.

.

2004 rr. ' '

'

. '

'

.

'

Уротелиальная папиллома

Уротелиальная папиллома

высокодифференцированн ы й

Папиллярная опухоль уротелия

уротелиальный рак

с низким злокачественным

(G1)

потенциалом

(PUNLMP)

Папиллярный уротелиальный ....,

рак низкои степени

Умеренн о ди фференцирован­

злокачественности

(G1)

ный уротелиальный рак (G2) Папимярный уротелиальный ....,

рак высокои степени

Низкодифференцированный

злокачественности (GЗ)

уротелиальный рак (GЗ)

Рекомендации по первичной оценке опухолей мочевого пузыря ТаТ1

•

Улырасонография почек и мочевого пузыря, в отдельных случаях

ВВУ или КТ ( опухоли локализуются в треугольнике) (уровень реко­ мендаций В ) .

•

Цистоскопия с описанием опухоли (локализация, размер, число

и вид) и изменений слизистой оболочки. Рекомендуется примене­

ние диаграммы мочевого пузыря (уровень рекомендации С).

• Анализ мочи. • Цитологическое исследование мочи. • ТУР небольшой (менее 1 см) опухоли единым блоком, включая часть подлежащей стенки мочевого пузыря (уровень рекомендации В) .

•

ТУР крупной опухоли фрагментами (включая мышечную ткань)

(уровень рекомендации В).

Рак мочевого пуэыря ТаТ1

33

• Биопсию простатической части мочеиспускательного канала вы...,

полняют в следующих случаях: опухоль шеики мочевого nузыря ,

подозрение или выявление CIS мочевого пузыря , положительное

цитологическое заключение без признаков опухоли мочевого nу­ зыря или видимая патология простатического отдела мочеиспу­

скательного канала. Если биопсия не была выполнена во время

первичной резекции , ее можно выполнить при повторной ТУР. Биопсию осуществляют с помощью резекционной петли из пре­ коликулярной зоны (уровень рекомендации С) .

• Если доступно оборудование, при подозрении на CJS (например, положительное цитологическое заключение, рецидив опухоли при

наличии в анамнезе низкодифференцированного рака) следует

выполнить флюсреецент-контролируемую биопсию (уровень реко­ мендации С).

•

Повторную ТУР выполняют в течение

2 6

нед после первичной

резекции, при непалной резекции или при низкодифференциро­ ванной опухоли Т1 (уровень рекомендации В)

•

В гистологическом заключении следует указать степень дифферен­ цировки, глубину инвазии опухоли и присутствует ли в материале

собственная пластинка слизистой оболочки и мышечная ткань (уровень рекомендации С).

Требования к гистологическому заклю мочевого nузыря

В гистологическом заключении следует

чению nосле ТУР

УКазать

мочевого n зь

,

т ли в мате и

ечная ткань.

34

Рак мочевого пузыря ТаТ1

j '

•

одечет риска разв тия

ецидива и прогрессирования после

ТУР мочевого пузыря при раке Та ТЗ. Подсчет бамов '

Число опухолей о

о

3

3

6

6

о

о

3

3

о

о

2 4

2

Та

о

о

Т1

1

4

да

о

о

нет

1

6

G1 G2

о

о

1

о

GЗ

2

5

1 2 7 ~в

•

Диаметр опухоли, см

<3 ~3 Число предшествующих рецидивов первичная опухоль

~1 рецидива в год

>1

рецидива в год

4

Стадия

J j

Сопутствующая

CIS

Степень дифференциров­ ки (ВОЗ,

1973)

Общее число бамов

о

17

о

23

35

Группы риска рецидива

о

15 (10 19)

31 (24 37)

Низкого

1-4

24 (21 26)

46 (42-49)

Промежуточного

5 9 10-17

33 (35-41)

62 (58 65)

Промежуточного

61 (55 67)

78 (73 84)

Высокого

Группы риска прогрессирования

о

0,2

2 6 7 13 14 23

1 (0,4 1,6) 5 (4-7) 17 (10-24)

(О

0,7)

0,8

(О

1,7)

Низкого

6 (5 8)

Промежуточного

17 (14 20)

Высокого

45 (35 55)

Высокого

Рекомендации по адъювантной вну 1рипузырной терапии

• Выбор внутрипузырной терапии основывается на группе риска. • У пациентов с низким риском развития рецидива и прогресси­ рования в качестве полноценной адъювантной терапии настоя­ тельно рекомендуется однократное раннее послеоперационное

введение химиопрепарата (уровень рекомендации д).

• У больных с промежуточным и высоким риском развития ре­ цидива и прогрессирования после однократного послеопераци-

36

Рак мочевоrо пуэыря ТаТ1

анного введения химиопрепарата следует продолжить лечение

внутрипузырной химиотерапией или иммунотерапией вакци­ ной БЦЖ по крайней мере в течение 1 года (уровень рекомендации А) .

•

Если

проводится химиотерапия,

рекомендуется

использовать

препараты с оптимальным рН и поддерживать их концентрацию во время инстилляции путем уменьшения

оптимальный режим

приема жидкости.

и длительность химиотерапии остаются

неясными, но ее, вероятно, следует проводить в течение

6 12

мес (уровень рекомендации В) .

•

у пациентов с высоким риском развития рецидива и прогрессирования после однократного послеоперационного введения

химиопрепарата показано проведение внутрипузырной БЦЖ­ терапии в течение по крайней мере

1

года (уровень рекомен-

дации А).

• Немедленная радикальная цистэктомия может быть предложе­ на больным с высоким риском прогрессирования. При неэф­ фективности БЦЖ-терапии пациентам рекомендуется выполне­

ние цистэктомии (уровень рекомендации С).

Цистэктомия при раке мочевого пузыря без инвазии ""' ..., в мышечным слои

Многие эксперты считают обоснованным предлагать выполнение немедленной цистэктомии тем больным раком мочевого пузыря

без инвазии в мышечный слой, у которых отмечен высокий риск прогрессирования. В соответствии с таблицами риска EORTC к та­ ким случаям относятся:

-

множественные

рецидивные

низкодифференцированные

опухоли;

-

низкодифференцированные опухоли Т1;

- низкодифференцированные опухоли с сопутствующей CIS.

Рак мочевоrо nу3ыря ТаТ1

37

Рекомендации по применению цистоскопии 8 наблюдения nроцессе

• Пациентам с опухолями низкого риска развития

Рецидива и n

грессирования следует проводить цистоскопию

Ро-

через з ме

Если результаты отрицательные, рекомендУется вып дующую цистоскопию через

9

с.

олнять сле-

мес наблюдения и в дал

v

ьнеишем

1 раз в год на протяжении 5 лет (уровень рекомендации С).

• Больным с опухолями высокого риска прогрессирования сле­ дует выполнять цистоскопию и цитологическое исследование

~ f

мочи через 3 мес наблюдения. Если результаты отрицательные

'

последующие цистоскопии и цитологические исследования сле-

дует повторять каждые

3 месяца в течение 2 лет, каждые 4 мес

на 3-м году, в последующем каждые

дения и в дальнейшем

•

6

мес до 5-го года наблю­

1 раз в год (уровень доказательности С).

Больным с промежуточным риском прогрессирования (около

трети всех пациентов) следует применять схему наблюдения,

адаптированную в соответствии с собственными и субъектив­

'

ными факторами (уровень доказательности С).

t

Адъювантная вну 1рипузырная терапия при неинвазивном раке мочевоrо пузыря

Всем nациен1ам

в тот же день после ТУР мочевого пузыря при предположительно поверхностном раке мочевого пузыряд за исключением случаев,

когда имеется подозрение на интра- либо экстраперитонеальную

перфорацию мочевого пузыря, обычно в случае обширных ТУР (опасность некроза паравезикальной клетчатки) доксорубицин (Адрнбластин/Пфайзер/США, Доксорубицин­

ТеваjТеваjИЗР, Аоксорубнцнн-ЗбевеjЭбеве/две фл 10, 50 м г) 50 м г в 50 мл физ. р-ра на 2 ч митомицин (Митомнцин-С КноваjКиова/ЯПО фл

40 м г в 40 мл физ. р-ра на 2 ч

38

Рак мочевоrо nуэыря ТаТ1

2, 10,

эпирубицин

60 70

(ФарморубицинjП файзерjСША

м г 8 50 мл физ. р-ра на

фл

10,

50

мг)

2ч

nри промежуточном риске проrрессирования

•

доксорубицин (Адрибластн/Пфайзер/США, Аоксорубицин-Теваj

тева/ИЗР, доксорубицин-ЭбевеjЭбевеjАВС фл 10, 50 м г) 50 м г в

50 мл физ.

месячно до

р-ра на

2

ч еженедельно в теч

6-8 нед, затем

1 года

митомицин (Митомицин-С Киова/Киова;япо фл

40

мг в

40

мл физ. р-ра на

ежемесячно до

1

2

ч еженедельно в теч

мг в

50

мл физ. р-ра на

ежемесячно до

1

2, 10, 20

6 8

мг)

нед, затем

года

эпирубицин (ФарморубицинjПфайзер/США фл

70

еже-

2

10, 50

ч еженедельн·о в теч

6 8

мг)

60'-

нед, затем

года

Продолжение внутрипузырной химиотерапии более

1 года неце­

лесообразно.

При промежуточном и высоком риске проrрессирования, а также при карциноме

in situ

вакцина БU.Ж (Имурон-sак/НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи/РОС амп

25 мг,

ммакjМедакjГЕР фл

клеток БU.Ж +растворитель) медак в

50

х

10

жизнеспособных

50--100 м г И мурон-вак или 1 фл Уро-БU.Ж

мл физ. р-ра на

в 1 3 мес в теч

(2-8)

8

2

ч еженедельно в теч

6

нед, затем раз

1,5-2 лет. Перед первым введением вакцины не­

обходимо провести пробу Манту, вакцина противопоказана при раз­ мере папулы более

17

мм. Вакцина БЦЖ не должна применяться в

течение первых двух недель после ТУР, а также после травматичной катетеризации и у пациентов с гематурией. Оптимальное число ИНдУК­

ционных введений, а также частота и длительность поддерживающей терапии не определены. дt..я получения максимального эффек1а им­

мунотерапия вакциной БЦЖ должна продолжаться не менее

1 года.

Рак мочевоrо пузыря ТаТ1

39

•

••

•

диагностика и стадирование инвазивного рака мочевого пузыря

диагностика инвазивного РМП:

•

цистоскопия с биопсией;

•

визуализация только если стадия влияет на выбор

метода лечения.

Стадирование РМП у больных, которым показано ради-

В

кальное лечение:

• динамическая контрастная магнитно-резонансная томография (МРТ);

•

• многосрезсвая контрастная компьютерная томогра­ фия (КТ).

Аля больных с подтвержденным ИРМП: • многосрезсвая контрастная КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, включая многосрезовую КТ-урографию для полного обследова­

в

ния ВМП;

• допустимыми методами (например, при отсутствии многосрезавой КТ) являются экскреторная урография и рентгенография грудной клетки.

Рак мочевоrо nузыря: инвазивныи и метастатическии w

w

41

1

Радикальная цистэктомия '1·

выполнение радикальной цистэктомии показано боль­

в

ным с опухолями Т2 Т4а , NO Nx, МО и неинвазивными опухолями мочевого пузыря с высоким риском прогрессирования ...,

...,

Проведение предоперационнои лучевои терапии не

д

рекомендуется

/\имфодиссекцию следует включать в объем радикальной

в

цистэктомии, однако объем первой пока не определен

·

Обосновано сохранение мочеиспускательного канала

в

при наличии отрицательных краев резекции. В случае если новый мочевой пузырь не создан, мочеиспускатель-

ный канал следует регулярно обследовать Возможным вариантом лечения является выполнение

С

лапароскопической цистэктомии или РА/\Ц. Однако в последних исследованиях не подтверждено ни преиму1

1 1

ществ, ни недостатков применения данного метода

Отведение мочи при радикальной цистзктомии

Лечение рекомендуется проводить в клиниках, имеющих

В

большой опыт выполнения операций по отведению мочи и осуществления послеоперационного ухода

До выполнения цистэктомии следует обсудить с пациентом все возможные альтернативы, заключительное

решение должно быть принято на основании консенсуса между больным и хирургом

в

очистку кишечника перед операцией проводить не

С

обязательно; на восстановление кишечника требуется меньше времени благодаря использованию «ускоренной» методики

создание ортотопического мочевого пузыря следует

В

предпочесть у больных независимо от пола, при от..,

сутствии противопоказании и распространения опухоли ""

на мочеиспускательныи канал и на уровне иссечения мочеиспускательного канала

Требования к морфологическому заключению Обязательные к оценке параметры:

• глубина инвазии (стадии рТ2 против рТЗа, рТЗЬ или рТ4) • края резекции с особенным вниманием к радиальному краю "" • гистологическии подтип • тщательное исследование лимфатических узлов (не менее десяти)

Дополнительные параметры:

• •

инвазия кровеносных сосудов стенки мочевого пузыря;

тип мышечной инвазии.

Предоперационная лучевая терапия

Для улучшения выживаемости проводить предопераци-

В

онную лучевую терапию не рекомендуется

Предоперационная лучевая терапия при

в

операбельном инвазивном РМП приводит к понижению стадии опухоли через

4 6

нед

Рак мочРРЛ'() nузыря: инва3ивный и метастатический

43

1 1

Неоадъювантная химиотерапия инвазивного рака пузыряА

мочевого

неоадъювантная цисплатин-содержащая химиотерапия у

еТ общую 5-летнюю выживаемость на w

дальнеишего лечения.

ЛУЧШа­

5-7% независимо от

1а

неоадъювантная химиотерапия

вида

не рекомендуется пациентам

с индексом активности ~2 по шкале ECOG или при нарушении функции почек (клиренс креатинина

<60

млjмин). 8

Стандартные режимы

MVAC (метотрексат + винбластин + доксорубицин + цисплатин) винбластин

2

3 мгjм в/в 2, 15, 22 дни 2 доксорубицин 30 мгjм в;в 2-й день метотрексат 30 мгjм2 в;в 1, 15, 22 дни 2 цисплатин 70 мгjм в/в 2-й день+ гидратация Цикл повторяют каждые 4 недели. Основные побочные эффекты: миелосупрессия, сепсис, нефро­ токсичность, мукозиты.

CMV (цисплатин + метотрексат + винбластин) винбластин

2

4 мгjм в/в 1 и 8 дни 2 метотрексат 30 мгjм в; в 1 и 8 дни 2 цисплатин 100 мгjм 2-й день+ гидратация Цикл повторяют каждые 3 недели.

}' 1

Основные побочные эффекты: миелосупрессия, сепсис, нефро­ токсичность, мукозиты. 1

Препараты

винбластин (Винбласrин-РихтерjГедеон Рихтер/ВЕН фл 5 мг, Винбласrин-ТеваjТеваjИЗР фл

10 м г)

доксорубицин {А.дрибласntн/Пфайзер/США, Аоксорубнцнн­ ТеваjТеваjИЗР, Доксорубицин-Эбеве/Эбеве/АВС фл 10, 50 м г, КеАИКС/Мерк Шарп и Доум/США фл

44

20, 50 мг)

Рак мочевоrо nу3ыря: инва3ивный и метастатический

1

метотрексат (Метотрексат-ЭбевеjЭбевеjАВС фл 10, 50, 5 00,

1000, 5000 мг) цисплатин (Цисплатин-ТеваjТеваjИЗР фл

10, 25, 50, 100 м г, цисплатин-ЭбевеjЭбевеjАВС фл 10 , 25, 50 м г) Адъювантная химиотерапия

Адъювантную ХТ можно использовать в рамках клин и-

А

ческих исследований, но не в клинической практике, поскольку ее применение недостаточно изучено

Нервзектабельные опухоли мочевого пузыря

Для пациентов снеоперабельными местно­

в

распространенными опухолями (Т4Ь) выпол­

нение радикальной цистэктомии на

J

этапе не

входит в лечебную схему

Показания к выполнению паллиативной цистэктомии определяются выраженностью симптомов.

При выборе между операцией и другими ва­ риантами лечения следует учитывать уровень

3

в;с

осложнений и качество жизни

цистэктомии

У большинства

.

·

.

пациентов выполнение только ТУР мочевого

пузыря не является радикальным лечением

в

45

Применение только лучевой терапии менее эффективно,

в

чем выполнение операции

не рекомендуется использовать ХТ в качестве первично­

в

го метода лечения при локализованном РМП ....

Мулыимодальное лечение служит алыернативои у ото-

в

бранных, информированных больных с высоким уров­ нем приверженнести лечению в случаях, когда выпол­ нение цистэктомии не рассматривается по клиническим или личным причинам

v

Метастатическим рак мочевого пузыря

Факторы прогноза определяют выбор терапии

в

Первая линияХТ для больных без противопоказа­

А

ний включает применение цисплатинсодержащих

комбинаций с с ГКСФ, или

GC, MVAC, желательно в сочетании высокодознаго режима MVAC в со­

четании с ГКСФ

Не рекомендуется применять комбинации с

в

карбоплатином и неплатиновые схемы в первой линии терапии у пациентов, которым возможно назначение цисплатина

Первая линия ХТ у больных, имеющих противо­

с

показания к назначению цисплатина, включает

карбоплатинсодержащие схемы или монохимио­

•

терапию

Терапия второй линии: винфлунин при nрогресси­ ровании на фоне полихимиотерапии с использо­ ванием препаратов платины по поводу метастати­

ческой болезни или клинические испытания

46

Рак мочевоrо пузьt я: инвазивньtй и мет~

Д*

nациентам с МПК следует назначать бисфосфо-

А

1Ь

на ты

""

* Уровень рекомендации несколько ниже из-за недостаточнои статистическо й достоверности результатов.

химиотерапия первой линии с цисплатином ~я снижения нефротоксичности введение цисплатина следует

проводить обязательно на фоне гидратации, которая заключает­ ся в переливании

2 3 л физиологического р-ра хлорида натрия с добавлением 10 мл 25% раствора магнезии и 3 г хлорида калия до достижения диуреза не менее

100 мл;ч к моменту введения

цисплатина, во время его введения

(1

ч) и в течение

2

ч после

окончания его введения.

Противопоказаниями к химиотерапии с цисплатином являются

статус по шкале Карнофски

80%

и менее, клиренс креатинина

<50 60 млjмин или сопутствующее заболевание, препятствую­ щее проведению гидратации.

GC (rемцитабин + цисплатин)

Режим обладает эффективностью, сходной с MVAC, но меньшей миелотоксичностью.

гемцитабин 1000

2 мгjм

в/в

1, 8, 15 дни 2 цисплатин 80 100 мгjм в; в в 1 день+ гидратация Цикл повторяют каждые 3 недели. цисплатин)

доксорубицин 30 мгjм2 в; в 2-й день цисплати н

7о

2

икл повторяю

т каждые

...,

4 недели.

Рак мочевоrо пу 3 ыр .

я. инвазивныи и метастатический v

47

•

HD-MVAC 1 MVAC интенсивный (метотрексат + в ин 6ластин доксорубицин + цисплатин + rранулоцитарный коло +

t

винбластин

2

3 мr/м в/в 2-й день доксорубицин 30 мгjм2 в;в 2-й день 2 метотрексат 30 мr/м в/в 1-й день цисплатин

2

70 мгjм в/в 2-й день+ гидратация Г-КСФ 5 мкrjкr в/в в теч 30 мин или п;к 1 10-й дни Цикл повторяют каждые 2 недели . ...,

Химиотерапия первом линии при невозможности

назначения

цисплатина

При противопоказаниях к применению цисплатина оптимальные

режимы химиотерапии не определены. При статусе по шкале Карнофского

80% и <50 60

менее или

креатинина

мл;мин химиотерапия вне рамок клиниче-

ECOG 2

'

f ~

и менее или клиренее

...,

ских исследовании проводиться не должна.

Химиотерапия второй линии винфлунин (в России не зарегистрирован) Препараты

винбластин (Винбластин-Рихтер/Гедеон Рихтер/ВЕН фл Винбластин-Тева;тева/ИЗР фл

5 м г,

10 мг)

гемцитабин (Гемзар/Эли /\ими/США фл

200, 1000 м г)

доксорубицин (Адрибластин/Пфайзер/США, Аоксорубнцнн­

ТеваjТеваjИЗР, Доксорубицин-Эбеве/Эбеве;АВС фл КеАИКС/Мерк Шарп и Доум/США фл

20, 50 мг)

метотрексат (Метотрексат-Збеве/Эбеве/АВС фл

1000, 5000

10, 50 м г,

10, 50, 500,

мг)

цисплатин (Цисnлатин-Тева;тева/ИЗР фл

10, 25, 50, 100 Цисnлатин-Эбеве/Эбеве;АВС фл 10, 25, 50 м г)

48

Рак мочевоrо пуэыря: инваэивный и метастатический

мг,

r

Г-КСФ

ленограстим (Граноцит 34/Санофи-Авентис/ФРА амп 33,6 млн М Е/262,5 мкг) пэгфилграстим

филграстим (ГрасальваjТеваjИЗР шпр 1 мл 30 млн МЕ/мл О 8 мл 48 млн МЕ/мл, АейкостимjБиокад/РОС фл 1 мл 0,15, 0,3 м г; мл, 1,6 мл 0,3 мгjмл, НейпомаксjФармстандартjРОС фл 1 мл

16

30 млн Ед/мл)

т

49

••

• ...,

Классификация т

TNM

рака предстательном железы

. .,

первичная опухоль тх

недостаточно данных для оценки первичнои опухоли

то

первичная опухоль не определяется

т1

клинически не определяемая опухоль, непальпируе­

мая и не видимая при визуализации (невизуализируемая) Т1а

опухоль, случайно выявленная при патомарфо­

логическом исследовании менее чем в

5% удаленной · · ·. ~

ткани

Т1Ь

опуходь, случайно выявленная при патомарфо­

логическом исследовании более чем в

5% удаленной

ткани

. Т1с

опухоль выявлена при пункционной биопсии

(например, выполненной по поводу повышенного уровня простатического специфического антигена)

Т2

опухоль локализована в предстательной железе 1 Т2а опухоль занимает не более половины одной доли предстательной железы

Т2Ь

опухоль занимает более половины одной доли

предстательной железы, но не распространяется на вторую долю

Т2с- опухоль занимает обе доли предстательной железы

нои железы 2

раннее или двустороннее), включая микроскопичес-

51

v

кое прорастание в шеику мочевого пузыря

тзь

опухоль прорастает в один или оба семенных

пузырька

Т4

опухоль подрастает к окружающим тканям (распро­

страняется на окружающие ткани), помимо семенных

пузырьков (к наружному сфинктеру, прямой кишке, мыш­

цам, поднимающим задний проход или передней брюшной стенке) или прорастает в них

N

реrионарные лимфатические узлы

Nx

3

недостаточно данных для оценки регионарных лимфа­

тических узлов

· ·Nt)... o ьметастаз~:»J

в реrи011арньrх\ лимфатище
сутствуют

N1 М

метастазы в регионарных лимфатических узлах

ОТА&Аенные метасtазы Мх

4

недостаточно данных для оценки отдаленных мета­

стазов

МО

отдаленные метастазы отсутствуют

М1

отдаленные метастазы

М1а

метастазы в одном или нескольких нерегионар­

ных лимфатических узлах

1

М1Ь

метастазы в костях

М1с

метастазы в других тканях и органах

0пухоль, выявленная в одной или обеих долях предстательной железы при помощи

пункционной биопсии, но не пальпируемая и не видимая при визуализации, класси­ фицируется как Т1с. 2

Инвазия опухоли в верхушку или капсулу предстательной железы (но не за ее пределы)

классифицируется как рТ2, а не как рТЗ. 3

Метастазы до

0,2 см можно обозначить как pN1 mi

4

При наличии более одной локализации метастазов указывают более тяжелую стадию (стадирование слеАУет проводить с учетом наиболее распространенного процесса).

52

Рак предстатеnьной жеnеэы: первичные больные

Прогностическая группировка ~~~~

.

• -

-

-

1

1а

1с

2а

IIA

IV

о

о

о

<10 <10

6

и менее

6

и менее

1а

1с

о

о

<20

1а

1с

о

о

10 20

6

и менее

2а

2Ь

о

о

<20

7

и менее

о

о

8

и более

2с

118

111

о

1а

2с

о

о

1а

2с

о

о

За

ЗЬ

о

о

7

>20

4

1 1а

1с

Если нет данных об уровне ПСА либо о сумме баллов по Глисону, прогностическая группа определяется на основании стадии сТ и

имеющихся данных (уровня ПСА или суммы баллов по Глисону).

Если отсутствуют оба показателя, то прогностическую группу определить невозможно; в таком случае следует использовать группировку по стадиям.

Группировка по стадиям

11 111

IV

1а 2а

о

2Ь-2с

о

о

За ЗЬ

о

о

4

о

1 1а 1с

ьные

53

Группы риска по д' Амико биохимическоrо рецидива через

5

.., лет после радикальном простатзктомии

Т1с,

Низкого

<10

6

Т2а Промежуточного

Высокого

и

<25

менее

Т2Ь

10

Т2с

20 >20

7

25 50

Sи

>50

более

Группа риска определяется по наихудшему показателю (стадия , уровень ПСА или сумма бамов по Глисону). 28

Риск РПЖ при низком уровне ПСА

0-0,5

6,6%

0,6-1

10,1%

1,1 2

17,0%

2,1 3

23,9%

3,1-4

26,9%

Thompson lM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen СМ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with а prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004 Мау 27;350(22):2239-46.

54

Рак предстательной жеnе3ы: первичные боnьн

Биопсия предстательной железы

'

высокии ется прям

ьlм

по казанием к биопсии. Необходимо повтор­

.,

..·· .... 1't•.. ...' .. .-. . -~

но определить уровень ПСА через несколько недель при

'

путей) в той же диагностической лаборатории с использо­ ванием тех же методов.

30 40

1а

3

см необходи-

мо взять не менее восьми столбиков. С увеличением коли­

чества столбиков более

12 точность биопсии существенно

не меняется.

По результатам Британского исследования по диагностике

2а

и лечению РПЖ была рекомендована 10-точечная биопсия.

Проведение диагностической ТУР предстательной железы

'

/ '_\'!:'~'·: -_. .'_...,

2а

вместо повторных биопсий нецелесообразно.

Современным общепринятым стандартом является про- 1Ь филактическое применение при биопсии простаты перо­ ральных или внутривенных антибиотиков. Средствами вы-

бора являются фторхинолоны, при этом ципрофлоксацин предпочтительнее офлоксацина.

Современным общепринятым стандартом является необ- 1Ь

ходимость выполнения при биопсии предстательной желе-

этом не имеет значения, вводится ли анестетик в область

55

.

·.-.-,--

•il-~:....__ ,

цистоскопия или ТУР, и при отсутствии инфекции мочевых

При объеме предстательной железы

'

,.

~.

эякуляции и без манипуляций, таких как кате~еризация,

Секстантная биопсия более не считается эффективной.

.

l.~ ·~ ~,~~

Показания к повторной биопсии предстательнои'W .....

• •

железы

.....

увеличивающиися или высоки и и не снижающийся

УРовень nсд·

подозрение на патологию при пальцевом ректальнам

'

исследовании;

•

атипичная мелкоацинарная пролиферация.

Гистологическое заключение при биопсии предстательной железы

Гистологическое заключение при биопсии предстательной железы должно включать:

• • •

среднюю сумму бамов по шкале Глисона; общее число биоптатов и число положительных биоптатов; длину в мм или долю в% опухолевого поражения биоптатов.

Размер небольшага единичного очага аденокарценомы, выявлен­ ного только в одном столбике, следует точно обозначить (напр., мм)) или

«<1

«<1%))).

Показания к отсрочке лечения

Абсолютые

При nредпоАОжиrельно АОкаАИзованном РПЖ (NЧОМО):

•

Стадия Т1а: высоко- и умеренно дифференциро-

"" ванные оn}?{оли. Молодым пациентам с ожидавмои

nродолжительностью жизни

>10 лет рекомендУется

лроведеJiие nевтормаго аналktза

биоRGИ и : ~l])~~дo:rs. ~, ...,. ~1~~~~,-~

56

Рак nредстатеnьной жеnеэы: nервичиые бояьные

2а 1

• Критерии для начала активного наблюдения при

1Ь

минимальном риске прогрессирования опухоли:

_ ПСА ~10 НГ/МЛ, _ сумма баллов по Глисону ~6,

_ ~2 положительн ых столбика, _ ~SO% опухоли в б и оптате ,

-

сТ1с 2а .

допустимые

При предположительно локализованном РПЖ

(Nx/OMO):

•

Информированные пациенты со стадией Т1Ь

2Ь с

высокодифференцированным РПЖ (или с оценкой по

Глисону

2 4) и ожидаемой продолжительностью жизни

10-15 лет. • Все пациенты, не желающие испытывать побочные эффекты активного лечения.

• Информированные бессимптомные пациенты с высо-

3

кимуровнем ПСА с неблагаприятным прогнозом

При местно-распространенном РПЖ (стадии ТЗ-4): • Бессимптомные пациенты с высоко- и умеренно

3

дифференцированным РПЖ и небольшой ожидаемой nродолжительностью жизни

•

ПСА <50 нг;мл и время удвоения ПСА >12 месяцев

1

При метастатическом РПЖ (М1.): •

В редких случаях, при бессимптомном течении и воз­

можности тщательного наблюдения

4

57

•

Радикальная простатэктомия

Абсолютные

реннаго и высокого риска (сТ1а

2Ь, сумма бамов по

Глисону 2 7 и ПСА ~20) и ожидаемой продолжительностью жизни

>10 лет

Возможные показания

• Для пациентов с небольшой локализованной

3

опухолью высокого риска (сТЗа или сумма бамов по Глисону

8 10 или

ПСА

>20)

Для избранных пациентов с локализованным РПЖ

•

очень высокого риска и

N1)

(cT3b-4NO

3

или любая стадия Т

при комбинированном лечении

Рекомен,4ацнн

• Короткий курс (3 месяца) неоадъювантной терапии

1а

аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона не реко­

мендуется при лечении РПЖ стадий Т1

•

2

Нервасберегающую операцию можно выполнять У

3

пациентов с нормальной половой функцией до опера­ ции и низким риском экстракапсулярного распростра­

нения (Т1с, сумма бамов по Глисону <7 и ПСА <10 нr/ мл либо на основании таблиu;номограмм Партена)

•

Односторонняя нервасберегающая операция являет­

4

ся возможным вариантом лечения РПЖ стадии Т2а

Лимфодиссекция при радикальной простатзктомии Проведение рТМЭ рекомендуется при локализованном РПЖ уме­ ренного риска, если риск метастатического поражения лимфати­

ческих узлов превышает

7%. Во всех остальных случаях рТМЭ

можно не проводить, допуская небольшой риск невыявления по-

58

Рак nредстатеяьной жеnезы: nераичньtе Оопьиые

•

имфоузлов. В настоящее время не рекомендуется л

ложитель Hblx '"' ограниченн о й л и мфаденэктомии , поскольку при этои

ение е опера ции н про вед

выявляется

как мини мум

п оловина

пораженных

лимфатических узлов. Радикальная простатзктомия при локализованном раке пред­

стательной железы высокого риска

• РПЭ является целесообразной у отдельных пациентов с РПЖ стадии сТЗа, суммой бамов по Глисону 8-10 или уровнем ПСА >20 нгjмл. • При РПЭ необходимо выполнять тазовую лимфаденэктомию, поскольку существует большая вероятность поражения лимфа­ тических узлов.

• Пациенту нужно сообщить о вероятности комбинированного лечения. При неблагаприятных характеристиках опухоли (положи­ тельном крае, экстракапсулярном

распространении,

инвазии

семенных пузырьков) после оперативного лечения оправдано '"'

'"'

назначение адъювантнои лучевои терапии.

Недавно ния,

Thompson и соавт. опубликовали результаты исследова­ включавшего 431 пациента с РПЖ стадии рТЗNОМО, которым

проводилась РПЭ. Пациентов рандомизированно распределили в группу адъювантной лучевой терапии

(60 64

Гр) и в группу наблю­

дения. Показатели выживаемости без метастазирования и общая выживаемость были значительно выше при проведении адъювант­

ной лучевой терапии. Если при послеоперационном патаморфоло­ гическом исследовании обнаружены положительные лимфатиче­ ские узлы, можно назначить МТ.

Messing и соавт. исследовали роль ранней МТ по сравнению с наблюдением у пациентов с метастазами в лимфатических узлах, выявленных после хирургического лечения. При достиже­

нии 9-летней медианы последующего наблюдения, у пациентов, получавших раннюю МТ, общая выживаемость была значитель­ но выше, чем в группе наблюдения.

Рак предстательной железы: первичные бопьные

59

Гистологическое заключение при простатэктомии Гистологический вид

• Вид карциномы, напр., обычная ацинарная nротока ' ·• вая и т. n.

Степень анаплазии

Первое значение (преобладающее)

• •

Второе значение

• Третье значение (если применимо) • Сумма бамов по шкале Глисона • Примерная доля бамов 4 или 5 по шкале Глисона (факуль­ тативно) Количественное определение опухоли (факультативно)

• •

Процент поражения предстательной железы Размер наибольшего опухолевого узла (если выявлен ), наибольшее измерение в мм

Патоморфологическое стадирование

•

(pTNM) ....

Наличие распространения за пределы предстательнои желе-

•

•

зы (локального или распространенного)

• •

Если имеется, укажите локализацию

Наличие инвазии семенных пузырьков Регионарные лимфатические узлы, если применимо

•

-4

'

- Локализация - Количество удаленных лимфатических узлов - Количество пораженных лимфатических узлов Хирурrический край

• Наличие карциномы по хирургическому краю - Если присутствует, укажите расположение и инвазию

8

пределах или за пределами предстательной железы Друrое

• Инвазия сосудов, если обнаружена • Локализация (место, зона) наибольшей опухоли (факультативно) • Периневральная инвазия (факультативно) - Если присутствует, укажите инвазию в пределах или за пределами предстательной железы

60

Рак nредстатеnьнои жеnеэы: nервичные боnьные

•

Неоадъювантная и адъювантная гормональная терапия

при простатэктомии

•

неоадъювантная гормональная терапия не приводит к заметно­

му увеличению общей выживаемости по сравнению с одной РПЭ

•

Неоадъювантная гормональная терапия не приводит к значи­

тельному увеличению безрецидивной выживаемости по сравнению с одной РПЭ

•

неоадъювантная гормональная терапия заметно улучшает па­

томорфологические показатели, такие как частоту локализован­

ного РПЖ, патаморфологическую стадию, частоту положитель­ ного хирургического края и поражения лимфатических узлов.

•

Адъювантная гормональная терапия не приводит

•< увеличению

10-летней выживаемости.

Адъювантная гормональная терапия приводит к статистически

•

достоверному (р <

0,00001) увеличению

безрецидивной выжи­

ваемости.

Радикальная лучевая терапия

•

-

~~ll:.U,.:.'"";,-;;.;,;

---· ··

.

.

.

При локализованном РПЖ стадии Т1с . 2c _.... N..O~ ._. . MO, про-

1а

ведение трехмерной конформной лучевой терапии

с переменной интенсивностью или без последней

рекомендуется пациентам, в том числе молодого возраста, отказавшимся от хирургического лечения.

Имеются достаточно явные клинические свидетель­ ства того, что эскалация дозы облучения улучшает результаты лечения пациентов с РПЖ низкого, уме­ ренного и высокого риска

Рак предстательной железы: первичные больные

61

При РПЖ высокого риска, кратковременная мт перед и во время проведения д/\Т приводит к увели­

2а

чению общей выживаемости, однако по результатам исследования EORTC

22961, 3-летний курс адъювант-

ной дАТ является еще более эффективным

Трансперинеальная интерстициальная брахитерапия

•

2Ь

постоянными имплантатами является возможным

методом лечения у пациентов с РПЖ стадии сТ1 2а,

суммой баллов по Глисону

<7 (или 3+4), уровнем ПСА ~10 нгjм1\, объемом предстательной железы $50 см 3 , отсутствием ТУР ПЖ в анамнезе и хорошим баллом

по шкале

•

IPSS

Ранняя адъювантная лучевая терапия после

1d

хирургического лечения у пациентов с местно­

распространенным РПЖ (рТЗ

NO

МО) улучшает

биохимическую и клиническую безрецидивную выживаемость, с наибольшей эффективностью при положительном хирургическом крае

1

(R1)

1

Альтернативным методом лечения является от­

3

•

4

•

нгjмл

При местно-распространенном РПЖ стадии ТЗ-4 NO

•

1а

МО, сопутствующая и адъювантная ГТ общей продол­ жительностью

3

1

года при проведении ДАТулучшает

f

показатели общей выживаемости у пациентов с

общим статусом по шкале ВОЗ О

может повысить общую выживаемость у пациентов

с РПЖ стадии Т2с 3 NO и суммой бамов по Глисону

2 6

62

(

1

2

Кратковременная дАТ до и во время проведения Д!\Т

Рак предстательной жеnеэы: первичные больные

• 4 •

ского рецидива, которую необходимо начать до того

0,5

• •

сроченная «сnасительная)) Д!\Т в случае биохимиче-

момента, как уровень ПСА превысит

(

1Ь

l

1

рпж • При

очень высоко го р иска (cjpN1 МО) и ~

2Ь

отсутствии серьезной сопутствующеи пат~Аогии,

комбинация мт на обАасть таза с раннеи д/\и­

теАьно й адъювантной ГТ способствует уАучшению показатеАей обще й и специфической выживаемости,

метастазирования и биохимической безрецидивной выживаемости

показания к брахитерап и и

• стадия сТ1Ь 2а NO МО ; • сумма баллов по Глисону ::;6

на основании исследования доста-

точного количества случайно выбранных биоптатов

• исходный уровень ПСА ::;10 нгjмл; • ~50% положительных биоптатов 3 • объем предстательной железы <50 см ; • ~12 бамов по Международной шкале простатических симпто­ мов IPSS. Пациентам с РПЖ низкого риска наиболее показана низкодаз­ ная брахитерапия. Применение неоадъювантной и адъювантной антиандрогенной терапии не повышает эффективность низкодоз­

ной брахитерапии.

Экспериментальные методы лечения клинически локализо­ ванного РПЖ

Криодеструкция ПЖ является альтернативным методом

С

терапии локализованного РПЖ с низким и умеренным риском для пациентов, которым не показано хирургическое лечение и пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни

<10 лет

Рак nnРn_статеnьной железы: первичные больные

63

Другие минимально-инвазивные методы лечения, такие как HIFU, микроволновая и электрохирургия, до настоя­ щего времени являются экспериментальными и требуют

дальнейшего изучения. Для определения роли этих ме­

тодов в лечении РПЖ необходимо дождаться отдаленных результатов их применения

Фокальная терапия РПЖ только начинает разрабаты­

с

ваться и не может быть рекомендована в качестве альтернативного метода лечения вне рамок клинических

.., исследовании

Лечение первой линии больных РПЖ

Т1а

Активное

Стандартный метод лечения для боль­

на блюде-

ных с высоко- и умеренно дифферен-

ние

в

w

цированными опухолями и ожидаемои

продолжительностью жизни

<10 лет.

Больным с ожидаемой продолжитель­ ностью жизни

•

>10 лет рекомендуется v

проведение ТУР предстательнои же-

лезы и биопсии для уточнения стадии РПЖ

64

Ради­

Возможный вариант лечения для

кальная

молодых пациентов с длительной ожи..,

простат­

даемои продолжительностью жизни и

эктомия

низкодифференцированной опухолью

Рак предстатеnьной жеnеэы: первичные боnьные

в

Возможный вариант лечения для

лучевая

•

в

...,

молодых пациентов с длительнои ожи-

терапия

даемой продолжительностью жизни,

особенно при низкодифференциро­

ванной опухоли. Повышенный риск осложнений у пациентов после ТУР ПЖ, особенно при проведении внутритка­

невой лучевой терапии Гормо­

Не рекомендована

А

Не рекомендована

с

в

нальная терапия

Комбини­ рованная терапия

Т1Ь-

Активное

Возможный вариант лечения для

2Ь

наблюде-

больных РПЖ стадии сТ1с 2а суров-

ние

нем ПСА

<10

нг;мл, суммой баллов

по Глисону ~6, числом положительных

биоптатов ~2, ~50% опухоли в каждом биоптате. Пациенты с ожидаемой продолжитель­ ностью жизни

<10 лет.

Пациенты, которые стремятся избежать осложнений, связанных с лечением

Радикаль-

Стандартный метод лечения для

•

ная проста-

больных с ожидаемой продолжительно-

тэктомия

стью жизни

>10

А

лет, которые считают

приемлемыми осложнения, связанные с лечением

Рак предстатеnьно~

е3ы:

ервичные больные

65

Лучевая

Пациенты с ожидаемой продолжи­

терапия

тельностью жизни

>10 лет,

в

которые

считают приемлемыми осложнения

,

связанные с лечением. Пациенты, которым противопоказана хирургическая

операция. Не показана пациентам с .... ожидаемои продолжительностью жизни

5 10 лет

и низкодифференцированной

опухолью (рекомендована комбиниро­ ванная терапия, см. ниже)

Брахитера-

Низкодазная брахитерапия может

пия

назначаться пациентам с РПЖ низкого

в

риска, пациентам с объемом пред­ стательной железы ~50 мл и оценкой качества жизни по шкале

IPSS ~12.

Горма-

Паллиативная терапия для больных с

нальная

выраженной симптоматикой, которым

терапия

не показано радикальное лечение

Терапия антиандрогенами считается

с

А

менее эффективной, чем «выжидательная тактика))' и не рекомендована.

Комбини-

У больных с высоким риском неоадъю-

рованная

вантная гормональная терапия и

терапия

сопутствующая гормональная терапия

+ лучевая терапия

А

приводят к повы­

шению общей выживаемости . •

ТЗ

4

Выжида-

Возможный вариант лечения для бес­

тельная

симптомных пациентов с РПЖ стадии

тактика

ТЗ, высоко- и умереннодифференциро­ ванной опухолью и ожидаемой продол­ жительностью жизни

<10 лет,

которым

не показано местное лечение

66

Рак предстательной желе3ы: первичные больн

с

Радикаль-

Возможный вариант лечения для бес-

ная проста-

симптомных пациентов с РПЖ стадии

тэктомия

тза, уровнем ПСА <20 НГ/МЛ, суммой

С

баллов по Глисону при биопсии ~8 и .....

ожидаемои продолжительностью жизни

>10 лет /\учевая

Стадия ТЗ с ожидаемой продолжитель-

терапия

ностью жизни

Отмечено,

что

Гр приносит

>5 10 лет. повышение дозы > 74

А

положительные результаты. Рекомен­

дуется применять в комбинации с

гормональной терапией (см. ниже) Гормо­

Пациенты с выраженными симптома­

нальная

ми, распространенным РПЖ стадии

терапия

ТЗ 4, повышенным уровнем ПСА

А

(>25 50 нг;мл) и временем удвоения ПСА <1 года. По желанию пациента. Больные с сопутствующей патологией и физически ослабленные пациенты Комбини­ рованное

Общая выживаемость увеличивается .....

при проведении сопутствующеи и .....

лечение

А

.....

адъювантнои гормональнои терапии

(3 года) в комбинации с дистантной ..., ..... лучевои терапиеи

Неоадъю­

Нет показаний

в

вантная гормо­ нальная

терапия+

РПЭ

Рак предстательной желеэы:

ne_p

ичные больные

67

•

N+,

Выжида­

мо

Пациентьr без симптомов заболевания. В

тельная

По желанию пациента (уровень ПСА <20 50 нг;мл), время удвоения ПСА >12 месяцев. Требует тщательного

1

тактика

наблюдения.

Радикаль-

Возможны и вариант лечения для боль-

с

'""

...,

ная проста-

ных с ожидаемои продолжительностью

тэктомия

жизни >10 лет, как часть комбиниро­ ванного лечения

/\учевая

Возможный вариант лечения для паци-

терапия

ентов, отобранных строго по показани-

с

я м, с ожидаемой продолжительностью

жизни >10 лет, обязательно применять

в комбинации с адъювантной андро­ генной блокадой (3 года) Гормо­ нальная

1

Стандартный метод лечения при РПЖ стадии N > N1

А

терапия

Комбини­

Не стандартный метод лечения. По

рованная

желанию пациента

в

терапия

М+

Выжида­ тельная тактика

Не стандартный метод лечения. Может

В

снижать выживаемость/вызывать

больше осложнений, чем ранняя гор­ мональная терапия Требует тщательного наблюдения.

Радикаль-

Не рекомендована

ная простатэктомия

1

68

Рак редстател ной железы: nерви ные больны

с

•

Не является радикальным методом

Лучевая

с

'OJ

лечения; возможны и вариант лечения

терапия

в комбинации с андрогенной блокадой для лечения местных симптомов РПЖ Гормо­

Стандартный метод лечения. Назна­

нальная

чение ГТ обязательно у пациентов с

терапия

наличием симптомов заболевания.

А

дина мическое наблюдение после радикального лечения

Больные должны пройти первое обследование через

3и

В

6 месяцев после начала лечения. Минимум обследования должен включать в себя анализ на уровень ПСА, ПРИ, анализ на уровень тестостерона и тщательное изучение

симптомов с целью определения результатов и побочных эффектов лечения -

Схему наблюдения следует определять индивидуально с

С

учетом симптомов заболевания, прогностических факторов и проводимого лечения

У больных со стадией МО и положительными результатами лечения следует проводить контрольное обследование

С

1 раз в

6 месяцев, включающее, как минимум, заполнение истории болезни, ПРИ и анализ на уровень ПСА в сыворотке крови

У больных со стадией М1 и положительными результатами

С

лечения контрольное обследование следует проводить через

3-6 месяцев после начала лечения. Минимум обследования включает заполнение истории болезни, ПРИ, анализ на

уровень ПСА в сыворотке крови. Кроме того, как правило, дополнительно определяют уровень гемоглобина, а также

Креатинина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови

Рак nредстательной жеnе3ы: первичные бп t..ные

69

•

Больным (особенно со стадией М1Ь) следует сообщить 0 клинических симптомах компрессии спинного мозга. При

с

r

прогрессировании заболевания или отсутствии положи­

тельных результатов лечения необходимо скорректировать схему наблюдения

Не рекомендуется проводить регулярное обследование с

в

помощью визуализирующих методов у пациентов, у кото-

рых не наблюдается прогрессирования заболевания Фокальная терапия РПЖ только начинает раз рабаты-

ваться и не может быть рекомендована в качестве альтернативного метода лечения вне рамок клинических ...., исследовании

70 \

Рак пред татеnьной жеnезы: ne

R

ч

с

••

1

Критерии биохимического рецидива

Радикальная простатэктомия

Повышение ПСА на

0,2

нг/

мл и более по крайней мере в двух измерениях

Лучевая терапия

Увеличение ПСА на

2

нгjмл

по сравнению с минималь­

ным достигнутым значением

(надиром) Аблативное лечение рака

Увеличение ПСА до

простаты

либо повышение ПСА в

0,5 1 3

нгjмл по­

следовательных измерениях,

выполненных с интервалом

6

и более месяцев

Аифференцировка местного и системного рецидива

• Вероятность местного рецидива после РПЭ составляет 80% при повышении уровня ПСА более чем через 3 года после хирур­ гического вмешательства, времени удвоения уровня ПСА ~11 месяцев, сумме бамов по Глисону $;6 и стадии $;рТЗаNО,

pTxR1.

• Вероятость системного рецидива после РПЭ составляет более 80% при повышении уровня ПСА менее чем через 1 год после хи­ рургического вмешательства, времени удвоения уровня ПСА 4-6 месяцев, сумме бамов по Глисону 8 10 и стадиях рТЗЬ, pTxN1 • Местный рецидив после лучевой терапии подтверждается по­ ложительными результатами биопсии простаты при отрицатель­ ных результатах визуальных исследований (КТ, сцинтиграфия).

Рак предс"'~'"~nьной железы: rормоночувствитеnьньtй

73

• Биопсия простаты после лучевой терапии требуется только 8 том случае , если больному планируется местное лечение, на

.

пример, спасительная простатэктомия.

Терапия биохимического рецидива после радикального лечения

БоЛьным с предполагаемым местным

Предпо..,

в

рецидивом можно назначать спасительную

лагаемыи

.., местныи

лучевую терапию. Лучевую терапию следует

рецидив

проводить в дозах не менее

после РПЭ

почтительно до достижения уровня ПСА

64

Гр и пред­

•

0,5

нг;мл. Другим пациентам следует рекомен­

довать активное наблюдение с возможным проведением ГТ в последующем

Отобранным по показаниям больным

Предпо....

можно назначать спасительную РПЭ, при

лагаемыи

.., местныи

этом пациентам необходимо сообщить

рецидив

о высоком риске развития осложнений,

после ЛТ

таких как недержание мочи и эректильная

дисфункция. Спасительная простатэктомия должна проводится только в медицинских

центрах с достаточным опытом проведения •

таких операций. Другим_ пациентам следует рекомендовать активное наблюдение с воз­ можным проведением ГТ в последующем

74

Рак предстательной желе3ы: rормон

с

Предпо­

Существуют данные, что раннее начало ГТ

лагаемая

увеличивает период до местного рецидива

генера­

РПЖ и тем самым увеличивает выжи­

лизация

ваемость по сравнению с отсроченной

опухолевого

терапией. Однако результаты проведенных

процесса

исследований неоднозначны. Местное

в

лечение не рекомендуется, кроме случаев ....,

паллиативнои терапии

..,

..,

Показания к хирургическои или медикаментозном кастрации

М1 с про-

Облегчение симптомов и уменьшение

явлением

риска развития тяжелых осложнений

симптомов

(компрессия спинного мозга, спонтанные

1

переломы, обструкция мочеточников, по­ явление внекостных метастазов).

Несмотря на отсутствие контралираванных

1

рандомизированных исследований, кастрация является стандартным методом лечения и считается рекомендацией 1-го уровня

М1 без

Ранняя кастрация позволяет предотвратить

1Ь

nроявления развитие симптомов и тяжелых ослож­ симптомов нений, связанных с прогрессированием заболевания

Рак предстательной желе7

оночувствительный

75

динамическое клиническое наблюдение

f

3

является приемлемои тактикои лечения мя "'

"'

f

хорошо информированных больных, если

'

основной целью лечения является проме­ ние жизни

N+

1

[ •

'\

Ранняя кастрация увеличивает показатели безрецидивной и общей выживаемости

1Ь

Эффективность кастрации не доказана у

з

больных с наличием м икрометастазов по­ сле выполненной расширенной лимфадэкто­ мии и радикальной простатэктомии

МО

Ранняя кастрация увеличивает безрецидив-

местно­

ную выживаемость

1Ь

1

распро­ странен.., ныи

•

Местно-

распро­

странен..,

ныи

РПЖ после "' луче во и

терапии

РПЖ с высоким риском по классификации д'Амико

комбинированная и пролонгиро­

1

ванная ГТ

1

РПЖ с умеренным риском по классифика­

ции А'Амико

-При МТ в низких дозах (<75 Гр)

1Ь

б-ме­

сячный курс ГТ

-При МТ в высоких дозах (<75 Гр) сообразность ГТ сомнительна

76

Рак предстательной железы: rормоноч '

•

целе-

2

..

•

М естно­

Незначительное улучшение п о ка зателе й

1

общей выживаемости при отсутств и и увели­

распросу

транен ныи

чения специфическо й выж и ваемости

РПЖбез проявлен ия симптомов при

противопоказаниях к местному

радикальному лечению

Антиандрогены

Кратков-

Предотвращение развития феномена

1Ь

ременный

« вспышки >> у больных метастатическим РПЖ,

курс

которым назначена терапия агонистами

/\ГРГ

Монотера-

Первичная монотерапия в качестве

пия несте-

альтернативы кастрации у больных местно-

роидными

распространенным РПЖ (ТЗ

антиандро-

или любая Т)

4,

любая

2 N

генами

Не показана в качестве единственного

2

лечения при локализованном РПЖ

Первичная монотерапия в качестве альтернативы кастрации у больных местно­ распространенным РПЖ (ТЗ стадия

N или

4,

любая

любая стадия Т)

Рак предстательной жепе~ы: гормоночувствительный

77

В комбинации с лучевой терапией

_ в

настоящее время невозможно дать четкие рекомендации

В комбинации с радикальной простатэктоw

миеи

-

не показана в качестве адъювант-

ной терапии

v

Рекомендации по применению гормональном терапии

У больных распространенным РПЖ назначение антиан- 1Ь дрогенной терапии позволяет отсрочить прогрессирова-

ние заболевания, предотвращает развитие осложнении"' и

облегчает симптомы заболевания, но не увеличивает вы­ живаемость.

У больных распространенным РПЖ все методы кастрации 1Ь в монотерапии (например, орхидэктомия, ЛГРГ, ДЭС) явля­ ются равноэффективными.

Монотерапия нестероидными антиандрогенами (напр.,

2

бикалутамидом) является альтернативой кастрации у боль­ ных местно-распространенным РПЖ.

При распространенном РПЖ комбинация нестероидных 1а антиандрогенов и кастрации приносит несколько лучшие

результаты в отношении общей выживаемости по сравне­ нию с применением только кастрации, однако приводит к

развитию осложнений, ухудшению качества жизни и повы­ шению стоимости лечения.

Прерывистая ААТ более не считается экспериментальным 2 методом, несмотря на то что результаты проспективных

клинических исследований еще не опубликованы. Мини­ мальная андрогенная блокада, напротив, остается экспе­ риментальным методом.

78

Рак предстательной желеэы: rормоночувствитель

у больных распространенным РПЖ ранняя МТ (назна- 1Ь чаемая сразу после установления диагноза) существенно

снижает риск прогрессирования заболевания и частоту ...,

развития связанных с ним осложнении по сравнению с

отсроченной МТ (назначаемой при прогрессировании симптомов заболевания). Однако ее преимущества в от­ ношении общей выживаемости спорны и не связаны с

увеличением показателей специфической выживаемости. Билатеральная орхидэктомия

представляется

наиболее

3

экономически целесообразным методом ААТ, особенно при ее назначении после проявления симптомов метаста­ тического прогрессирования.

Динамическое наблюдение при гормональной терапии •

....

'

'

'

,1

-

........,_,.,.~

Больные должны пройти первое обследование через 3 и

~

В

6 месяцев после начала лечения. Минимум обследова•

ния должен включать в себя анализ на уровень ПСА, ПРИ,

анализ на уровень тестостерона и тщательное изучение

симптомов с целью определения результатов и побочных

эффектов лечения

Схему наблюдения следует определять индивидуально с

С

учетом симптомов заболевания, прогностических факторов и проводимого лечения

У больных со стадиейМОи положительными результатами

С

лечения контрольное обследование, включающее, как минимум, ПРИ и анализ на уровень ПСА в сыворотке крови, следУет проводить

1

раз в

6

месяцев

Рак предстательной >''

fJIОНочувствитеnьный

79

у больных со стадией М1 и положительными результатами

С

лечения контрольное обследование следует проводить через

3-6 месяцев после начала лечения. минимум обследования включает ПРИ, анализ на уровень ПСА в сыворотки крови. Кроме того, как правило, дополни­

тельно определяют уровень гемоглобина, а также креатини­ на и щелочной фосфатазы в сыворотке крови

Больным (особенно со стадией М1Ь) следует сообщить о клинических симптомах компрессии спинного мозга. При прогрессировании заболевания или отсуtсtвии положитель­ ных результатов лечения необходимо скорректировать схему наблюдения

Не рекомендУется проводить реrулярное обследование с помощью визуальных методов у пациентов, у которых не

наблюдается прогрессирования заболевания

1\екарственные средства Аналоrи rонадотропин-рилизинr-rормона

В течение первой недели лечения возникает кратковременное по­ вышение концентрации тестостерона, в связи с чем у пациентов МОгут УСИЛИТЬСЯ СИМПТОМЬI ИЛИ ВОЗНИКнуть НОВЬ/е (((nрИЛИВЬ/»1 ПОТ/\и­

ВОСТЬ, боли в костях, гематурия, обструкция мочеточников или ин­ фравезикальная обструкция).

гозерелин (ЗQАаАекс;АстраЗенека/ВБР капе мя n/к в вед.

10,8 мг) п;к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг ежемесячно, м г каждые 3 мес

3,6, 10,8

лейпрорелин (1\юкрин Аеnо/Эббоп/СШд амп 3,75 мг) 3,75 мг в/М ежемесячно (ЭАИrард/Астемас Фарма;нид шпр

7,5, 22,5, 45 м г) n/к 7,5 м г ежемесячно, 22,5 м г каждые 3 мес, 45 м г каждые 6 мес триmорелин tдeкanennи АеnоjФерринr/ШЦР шпр 3,75 мг) пjк,

80

Рак предстатеnьной жеnе3ьl: rормоночув

•

м 3 75 мг ка

ЖА

ые 28 дней (АиферелинjИпсен/ФРА амп 3,75,

11,25 мr) в м , днтаrонисть1

гонадотропин-рилизинг-гормона

с (Фирмагон;Ферринг/ШЦР фл 80, 120 мг) начальная

деrарелик доза по дые

120

28 А

~

м г n/к в 2 разных участка, в дальнеишем 80 м г n/к каж­

ней вводится только подкожно. Внутривенное введение не-

·

доnустимо. При nриготовлении инъекции нельзя наклонять или трясти

флакон. При наnолнении шприца флакон с растворителем необходимо аккуратно перевернуть. нестероидные антиандрогены Усиливают эффекты непрямых антикоагулянтов

nобочные эффекты: приливы, импотенция, боли в сосках, гинекома­ стия, повышение печеночных трансаминаз

бикалутамид (Калумид/Гедеон Рихтер/ВЕН тб 50 мг, Касодексj АстраЗенека/ВБР тб 50, 150 м г) 50 или 150 м г 1 рjсут флутамид (ФлутаnлексjТеваjИЗР, ФлуциномjМерк Шарп и Доум)

250 м г 3 рjсут Профилактика остеопороза при гормонотерапии рака предстаv

тельнои железь1

золедрансвая кислота (АКАаста фл

5

мг, Замета фл

4

мгjНовартис;

ШЦР) 4 м г в/в кап в теч 15 мин ежегодно, при остеопоразе каждые 3 мес. Данный режим применяется при отсутствии костных метаста­

зов. Одновременно с золедрановой кислотой следует назначить каль­

ций 500 мгjсут и витамин D 400 МЕjсут.

Профилакrика приливов при гормонотерапии рака предстатель"'

нои железы и после орхидзктомии

медроксипрогестерон (Провера/Пфайзер/США тб 500 м г) 20 м г 1 pjcyr

Рак предстательной желе3ЬI :

r.'"

~<твитеnьный

81

••

возможное лечение при проrрессировании на фоне

гормональной терапии

J Уровня ПСА

более чем на 50%

100%

60-80%

Средняя длительность

Метастатический РПЖ

Аналоги ЛГРГ

Субкапсулярная орхидэктомия

ответа, мес

Максимальная андрогенная

36

мес

4- 6

мес

блокада

Добавление

Добавление

Отмена

антиандрогенов

антиандрогенов

антиандрогена

•

25-40%

Замена а нтиандрогена

30-40%

Отмена антиандрогена

4-6

мес

5-6 мес •

40-60%

Вторая модификация гормонального лечения, например, ингибиторы тестостерона (надпочечников),

4-8

диэтилстильбэстрол в низких дозах,

мес

стероидные гормоны

50-70%

Негормональная терапия (например, химиотерапия)

10-12

3

е

мес

j

83

Критерии гормонорезистентности

•

Кастрационный уровень тестостерона в сыворотке крови

(
нмоль/л или 50 нгjдл)

• Три последовательных повышения уровня ПСА, определенных с разницей минимум в одну неделю, из них два повышения на

50% выше надира, с последним уровнем ПСА более 2 нг;мл •

...,

...,

отмена антиандрогенов или по краинеи мере одна иная моди .

фикация гормонального лечения в течение

4 недель

• Продолжающийся рост уровня ПСА несмотря на последующие модификации гормонального лечения

Средняя продолжительность жизни пациентов с гормоноре­

зистентным РПЖ различных клинических групп

Больные С рОСТОМ ПСА без НSАНЧНЯ КАИНИЧеСКИХ СИМnТОМОВ Без метастазов

24 27

С минимальным количеством

16 18

метастатических очагов

Массивное метастатическое

9 12

поражение

Больные С ростом ПСА С НВАИЧНеМ КАНННЧеСКИХ СИМПТОМОВ С минимальным количеством

14 16

метастатических очагов

Массивное метастатическое

9 12

поражение

84

Рак предстательной железы: rормоноре3ИСТР'J"

j·

х

имиотерапия гормонорезистентного РПЖ -~_...._.......... _~~~~~

8

идеале пациентов с ГР РПЖ должна консультировать и

лечить междисциплинарная команда специалистов

у больных с неметастатическим ГР РПЖ цитотоксическая терапия должна проводиться только при их участии в кли­

нических исследованиях

у пациентов с изолированным ростом ПСА должно быть

в

документально зафиксировано 2 последовательных по­ вышения уровня ПСА в сыворотке крови по сравнению с

контрольным уровнем

[31]

Перед началом лечения уровень ПСА в сыворотке крови

должен быть

>2

В

нг;мл, чтобы гарантировать правильное

определение эффективности терапии

Возможные

преимущества

цитотоксической терапии

и

С

ожидаемые побочные эффекты должны обсуждаться с каж­ дым пациентом индивидуально

У больных с метастатическим ГР РПЖ, которым показана '

А

2

цитотоксическая терапия, доцетаксел в дозе 75 мгjм каждые 3 нед позволяет существенно повысить показатели выживаемости

Для пациентов с костными метастазами вследствие ГР РПЖ эффективной может быть терапия доцетакселом, либо

А

митексантроном с преднизоном, либо гидрокортизоном

Если пациенты, принимающие доцетаксел, демонстрируют

В

ответ на терапию, должна рассматриваться возможность

2-й линии терапии доцетакселом. В ином случае метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента

Кабазитаксел должен рассматриваться как эффективная

А

терапия второй линии после лечения доцетакселом

Рак nредстательноi' wl!!neзы: rормонорезистентиьrй

85

Режимы химиотерапии Доцетаксел

+ преднизолон

А

доцетаксел (ТаксотерjСанофи-Авентис/ФРА фл 20 мг;О,5 мл 1

2

80 мг/2 мл) 75 мгjм в 0,9% NaCI или 5% р-ре глюкозы (концентрация 0,3 0,75 мгjмл) вjв кап в теч 1 ч + премедикация дексаметазоном в дозе 8 мг за 12, 3 и 1 ч до начала введения доцетаксела

преднизалан (тб 5 мг) 5 м г внутрь 2 раза в день в течение всего периода курсового лечения

Курсы повторяют каждые

3 нед. Контроль уровня гемоглобина,

нейтрофилов, тромбоцитов еженедельно. Оценка эффекта каж­ дые

2

курса

(6

недель).

Доцетаксел еженедельно

+ преднизолон1.Ь

доцетаксел (ТаксотерjСанофи-Авентис/ФРА фл

20

мг/0,5 мл,

80

мг/2 мл)

30 мгjм2 в 0,9% NaCI или 5% р-ре глюкозы (концентра­ ция 0,3 0,75 мг;мл) в;в кап в теч 1 ч + премедикация преднизалан (тб 5 мг) 5 мг внутрь 2 раза в день в течение всего периода курсового лечения

Курсы повторяют еженедельно (в России зарегистрирован ре­

жим ХТ на основе Таксотера с введением

Схема

менее эффективна,

показана

1 раз в три недели).

при

непереносимости

....

предыдущеи.

Митоксантрон

+ преднизолон

митоксантрон (фл

2 мгjмл 10 мл, НоваНJрон/Пфайзер/США фл 2 2 мгjмл 5, 10, 12,5, 15 мл) 12 мгjм в 50 мл 0,9% NaCI или 5% р-ре глюкозы вjв медленно

преднизалан (тб 5 мг) 5 мг внутрь 2 раза в день в течение всего периода курсового лечения

Курсы повторяют каждые

3

нед.

Схема еще менее эффективна по сравнению с предыдущей. по­ бочные эффекты также менее выражены.

86

Рак предстательной жеnе3ы: rормоноре3истентн

1

•

• классификация т

TNM

почечно-клеточного рака

первичная опухоль

тх

первичная опухоль не может быть оценена

то

первичная опухоль не определяется

Т1

опухоль до

7 см в наибольшем измерении, ограничен-

..,

ная почкои

Т1а

опухоль до

4 см в наибольшем измерении, ...,

ограниченная почкои

Т1Ь

Т2

опухоль

4 7 см

в наибольшем измерении

опухоль> 7 см в наибольшем измерении, ограничен-

.., ная почкои

~ •

ТЗ

Т2а

оnухоль 7 10 см в наибольшем измерении

Т2Ь

опухоли

>10 см,

•

ограниченные почкой

опухоль распространяется в крупные вены или ин­

вазирует надпочечник или паранефральную клетчатку, но

не ипсилатеральный надпочечник, и не выходит за пределы

фасции Героты

ТЗа

опухоль макроскопически распространяется

на почечную вену или ее сегментарные (содержащие гладкомышечную ткань) ветви, или инвазирует пара­

нефральную клетчатку или клетчатку почечного синуса,

но не выходит за пределы фасции Ге роты ТЗЬ

опухоль макроскопически распространяется на

нижнюю полую вену до уровня диафрагмы ТЗс

опухоль макроскопически распространяется

на нижнюю полую вену выше уровня диафрагмы или

инвазирует стенку нижней полой вены Т4

инвазия опухоли за пределы фасции Героты (включая

смежное распространение на ипсилатеральный надпочечник)

Почечно-кnеточный рак

89

Доброкачественная киста. Может со­ Доброкаче­ ••

"

держать несколько тонких

перегоро­

док, в которых может наблюдаться «Ка­

ственные, ....,

дальнеишего

жущееся контрастирование''· В стенках наблюдения и

перегородках

мелких

или

возможно

наличие

незначительно

утолщен­

не требуется

ных кальцификатов. В эту же группу

включаются образования однородной высокой плотности размером до

3 см

с четкими контурами, не накапливаю­ щие контраст. '

IIF

Эти кисты могут иметь множество тон-

Динамическое

ких перегородок.

наблюдение

минимальное

Может

отмечаться

равномерное

утолще-

(F

follow-up).

ние, а также «кажущееся контрастиро-

Небольшая

вание)) стенок или перегородок. В них

часть об....,

могут встречаться кальцификаты, в том

разовании

числе широкие и узловатые, однако из-

являются

меряемого накопления

злокачествен­

контраста

не

наблюдается. Контуры, как правило,

ными

четкие. В эту категорию включаются также

не

накапливающие

контраст

образования высокой плотности размерами более

3

см, полностью находя-

щиеся в пределах почки.

Почечно-кnеточный рак

91

сомнительные

111

кистозные

образова­

Хи РУРrическое

ния с равномерно или неравномерно

вмешател ь

утолщенными

ство

стенками

или

перего­

или

.

ди.

родками с измеряемым накоплением

намическое

контраста. Некоторые из них являются

наблюдение.

доброкачественными

(геморрагиче- Свыше w

ские кисты, кисты с храническои ин-

50%

новообразова..,

фекцией, мулыилокулярная кистазная

нии имеют зло-

нефрома), некоторые

качественный

злокачествен­

ными, такие как кистозный ПКР и муль­

характер.

тилокулярный кистозный ПКР.

IV

Явно злокачественные кистозные об- Рекомендуетразования,

обладающие

рактеристиками

111

всеми

ха-

категории и, кроме

ся

хирургиче­

ское

вмеша­

того, содержащие мягкотканные ком-

тельство.

поненты,

Преимуще-

накапливающие

контраст,

прилежащие, но не связанные со стен-

ственно зло­

ка ми или перегородками. Эти новооб-

качественные

разования включают кистозный рак.

опухоли

Диагностика и стадирование почечно-клеточного рака

У пациента с одним и более лабораторным или клиниче-

В

ским симптомом следует подозревать наличие ПКР

Обычная рентгенография органов грудной клетки может быть достаточной у пациентов с низким риском метаста­ зирования, однако КТ грудной клетки является более чув­ ствительным методом

92

Почечно-кnеточный рак

А

КТ или МРТ брюшной полости является методом выбора

А

ред хирургическим вмешательством

8

группе пациентов с высоким риском наличия метастазов в

А

костях (увеличение уровня щелочной фосфатазы, боли в костях) следует выполнять визуализирующие исследования

Рекомендована дооперационная оценка почечной функции

в

При отсутствии

В

ранее

полученных

патагистологических

данных перед проведением аблационной и системной те­ рапии рекомендуется провести чрескожную биопсию Чрескожная биопсия рекомендуется в случае выбора на-

В

блюдательной тактики для определения оптимального ре­

жима наблюдения

Лечение редких опухолей почек (саркоматоидный ПКР, муль­ тилокулярный ПКР, паnиJ\ЛЯрная аденома, рак собирательных трубочек, онкоцитома, ангиомиолипома и др.)

За исключением ангиомиолипом, большую часть

3

С

3

С

3

С

этих менее часто встречающихся опухолей почек невозможно отличить от ПКР на основании данных лу-

чевой диагностики, поэтому их лечение должно быть таким же, как и в случае ПКР.

Кисты с типом по Босняку выше 111 следует удалять хирургически. д!\я кист

111 типа

по Босняку следует по воз-

можности выполнять органасохраняющую операцию.

При наличии подтвержденной биопсией онкоцитомы может быть назначено наблюдение.

v

чныи рак

93

• в случае ангиомиолипом лечение (хирургическое

3

вмешательство, термическая аблация, селектив­

с

ная артериальная эмболизация) может рассматри­ ваться в том случае, если размеры опухоли пре­

вышают

4

см. По возможности следует выполнять

органасохраняющую операцию. Для далеко зашедших в развитии редких типов

ony-

4

с

холей почек не существует стандартного подхода в онкологическом лечении

J\ечение локализованного ПКР

Хирургическое вмешательство является единственным

д

радикальным методом лечения почечноклеточного рака.

Для опухолей стадии Т1 следует по возможности выполнять органасохраняющую операцию. Расширенная лим­

фаденэктомия не улучшает выживаемости, и ее проводят

только в объеме, необходимом для стадирования.

Адреналэктомия (выполняемая совместно с нефрэкто-

В

мией) большинству пациентов не показана, кроме тех случаев, когда имеется крупная опухоль верхнего полюса ....

....

с вероятнои инвазиеи в надпочечник или когда нет воз-

можности исключить отсутствие поражения надпочечника.

Эмболизация может быть полезна в качестве памиатив-

С

нога вмешательства у пациентов, которые не моrут перенести операцию и страдают от выраженной гематурии

или болей в области почки.

При наличии соответствующих технических возможнооrей органасохраняющее лечение является сrандартным вмеша...,

тельством мя одиночных опухолеи почек диаметром до

94

Почечно-кnеточный рак

7 см.

д

минимального отступа в пределах здоровых тканей при

в

резекции ПКР достаточно для того, чтобы избежать местного рецидива

в случае более крупных (свыше

7 см) опухолей при про-

с

~

ведении органосохраняющеи операции или при наличии положительного края резекции существует повышенный

риск внутрипочечных рецидивов. Таким пациентам в по­

слеоперационном периоде требуется более внимательное наблюдение Аапароскопическнеоперацни

Для почечно-клеточного рака стадии Т2 показана ради-

в

кальная лапароскопическая нефрэктомия

Лапароскопическую радикальную нефрэктомию не следу-

в

ет выполнять у пациентов с опухолями стадии Т1, которым рекомендуется резекция почки.

Открытая резекция почки на сегодняшний день остается

С

стандартом лечения

Лапароскопическую резекцию почки должны выполнять

С

опытные хирурги

При наличии новообразований в единственной почке

С

показана открытая резекция

Минимально-ннвазнвные вмешательства

Пациенты снебольшими опухолями или серьезными со-

А

nутствующими заболеваниями, не способные перенести

хирургическое вмешательство, могут рассматриваться

как кандидаты на проведение аблационной терапии, на­ пример, крио- или радиочастотной аблации

В качестве стандартной процедуры должна выполняться

С

nредварительная биопсия •

Почечно-11~

к

95

•

Другие выполняемые под контролем визуализации

в

минимально-инвазивные методы, такие как микроволно­

вая аблация, лазерная аблация и аблация сфокусированной ультразвуковой волной высокой интенсивности, nока

1

\

еще носят экспериментальный характер. При использовании этих методов следует учитывать опыт, полученный

'\ '

в ходе применения радиочастотной аблации и криоаблации.

ААъюванrная терапия

Вне рамок клинических исследований проведение

д

адъювантной терапии после радикального хирургического лечения рака почки не показано

Расчет по Каттану пятилетней безрецидивной выживаемости после нефрзктомии по поводу ПКР*

о

10

20

Ба мы

11 1 1 1 1 1-

Размер (см)

6

рТ

(2002 г.)

40

30

1

1

1

~ Т3а 1

1

Т1а

50 1

Некрозы

Т2

Симптомы

Т1Ь

2

1

1

1

1

1~

1

1

1

1s

1

Т3Ь

Да

Нет

м;сrные 1

Случайная 1'

Общие

111

0,99

Почечно-кnеточный рак

i

1

11111111111

1 1

1

1

0,98 0,97 0,96 0,93 0,9

1 0,8

1111111

о, 7 0,6 0,5 0,40,3 0,2 0,1

100

1

3

Нет r-1- - - 1 1 Да

1

96

1

90

4

находка

Сумма бамов

1

80

1

1

Сосудистая инвазия

1

70

6 8 io

4

Степень анаплазии

60

1 0.01

1

2~

инструкция врачу: найдите размер опухоли на шкале ((Размер». Про­

ведите мысленную линию наверх к шкале ((Бамы» мя определения, на сколько бамов увеличивается риск рецидива по данному пара­ метру. nовторите данную процедУРУ мя других параметров, каждый

раз проводя линию к шкале ((Бамы». Сложите бамы, полученные мя каждого параметра и найдите сумму на шкале «Сумма бамов)). Про­ ведите линию от этой точки вниз мя определения 5-летней безреци­

дивной выживаемости пациентов с подобными показателями.

инструкция пациенту: Если бы мы взяли 100 пациентов с точно та­ кими же характеристиками заболевания, как и у Вас, то мы бы ожи­ дали, что через

5

лет после операции метастазы не появятся у (по­

лученное значение) из них, хотя изредка метастазы могут развиться и спустя

5 лет после операции.

* Kattan MW,

Reuter V, Motzer RJ et а/. А postoperative prognostic

•

nomogram for renal се// carcinoma. J Uro/2001 Ju/;166(1):63-7. Возможный алгоритм динамического наблюдения после радикального лечения ПКР с учетом риска и эффективности использованного метода лечения

>~

РГК

РГК

РГК

РГК

РГК

РГК

Снятие

м

и

и

и

и

и

и

с учета

~

УЗИ

УЗИ

УЗИ

УЗИ

УЗИ

УЗИ

КТ

РГК

КТ

РГК

РГК

КТ

и

и

и

УЗИ

УЗИ

УЗИ

КТ

КТ

~

Только НЭ/РП

:s:

>~

:t

НЭ/РП/криоjРА

~

& )~

~ о (.)

.Q

Q)

НЭ/РП/крио/РА

КТ

КТ

КТ

Ежегодные РГК и УЗИ

КТ

РГК/УЗИ поочеред­

но каждый год

чечно-кпеточный рак

97

грудной метки; УЗИ

ультразвуковое исследования nочек и по. 1

1

клетки и брюшной полости; крио

криотерапия; РА

Радиоча-

стотная абАация.

Прогностические группы MSKCC выживаемости nри лечении метастатического ПКР интерфероном-альфа в первой линии

Индекс общего состояния по

<80%

Карнофски

Время от постановки диагноза

<12 месяцев

до начала системного лечения

Уровень гемоглобина

Ниже нижней границы нормы лаборатории

Уровень 1\ДГ

Более чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы

Корректированный (с учетом

связывания с альбумином)

лаборатории

Более 2,4 ммольjл (10 мгjдл)

уровень кальция сыворотки

о

1 2 3 и более

Благоприятного

Промежуточного Неблагаприятного

Расчет корректированного уровня кальция

корректированный Са (ммольjл) = (40- альбумин сыворотки (г/л)) х 0,02 +измеренный Са (ммольjл)

98

Почечно-кnеточный рак

корректированный Са (мгjдл) = (4- альбумин сыворотки (r/дл)) х О,В +измеренный Са (мгjдл)

1

~·•

Прогностические группы выживаемости при системном

Аечении метастатического ПКР второй линии

-

-

Индекс общего состояния по

•

<80%

Карнофски

Уровень гемоглобина

Ниже нижней границы нормы лаборатории

Корректированный (с учетом

Более 2,4 ммоль;л (10 мгjдл)

связывания с альбумином) уровень кальция сыворотки

о

Благоприятного

1

Промежуточного

2 или 3

Неблагаприятного

Лечение метастатического ПКР ~

.~-~

У больных с синхронными метастазами удаление послед- В ~~~ - ~-

них должно производиться при резектабельных поражениях и Удовлетворительном общем состоянии. Клинический nрогноз при удалении метахронных метастазов менее

благоприятный. Хирургическое удаление метастазов с целью улучшения прогноза следует выполнять при резек­

табельных резидуальных метастазах, ответивших на им­ мунотерапию, или при ограниченном числе метахронных Метастазов (главным образом, солитарных)

rw-··" но-клеточный рак

99

Пациентам с неудалимыми отдаленными метастазами А

ПКР и хорошим общим состоянием рекомендована nал­ лиативная нефрэктомия, если после операции планирует­ ся назначение интерферона-альфа

в отдельных случаях лучевая терапия при метастатиче- в

1

с ком поражени и головного мозга (облучение всего объе­ ма или стереотактическое лучевое воздействие) и костных

метастазах может существенно снизить

выраженность

проявлений ПКР

Системная терапия

Химиотерапию без иммунотерапии не следует считать эф- В фективным методом лечения ПКР

Монотерапия ИФН-альфа или высокодозными болюсными А формами И/\-2 рекомендуется в качестве терапии первой линии мя метастатического ПКР только в отдельных слу­ чаях при светлоклеточной гистологической форме рака и хорошем прогнозе

Бевацизумаб с ИФН-альфа рекомендован в качестве тера- В

пии первой линии у больных с низким и средним риском прогрессирования. Иммунотерапия И/\-2 эффективна только У отдельных пациентов со светлоклеточным вариан­

1

том ПКР и хорошим прогнозом

1

1

Комбинации цитокинов с дополнительной химиотерапией А или без нее не улучшают общую выживаемость по сравне­ нию с монотерапией

Тарrетная снетемная терапия

Сунитиниб рекомендован в качестве терапии nервой ли- д нии nри опухолях низкого и среднего риска

100

Почечно-клеточный рак

Бевацизумаб в сочетании с ИФН-альфа рекомендован в д ...,

качестве терапии первои линии у па циентов с низким и средним риском прогрессирова ния .

Сорафениб реко мендован в качестве терапии второй ли- д

нии метастати ческого ПКР п ри прогрессировании на фоне приема цитокинов

nазопаниб рекомендован в качестве терапии первой

А

лини при прогрессировании на фоне приема цитокинов Темсиролимус рекомендован в качестве терапии первой

А

линии у пациентов с высоким риском прогрессирования

Эверолимус может быть рекомендован в качестве тера- А пиивторой линии при прогрессировании на фоне приема ингибиторов тирозинкиназ.

Первой

Низкий или средний

линии

Сунитиниб

Бевацизумаб

+

ИФН­

альфа

Пазопаниб

Высокий

Темсиролимус

Второй

Предшествующая терапия

Сорафени б

линии

цитокинами

Пазопаниб

Предшествующая терапия

Эверолимус

ингибиторами тирозинкиназ Предшествующая терапия

/\ечение в рамках

ингибитором

клинического иссле­

mTOR (-)

дования

клеточный рак

101

Режимы и препараты А1\Я лекарственного лечения ПКР

алдеслейкин (аналог интерлейкина-2) (ПролейкннfНова

Ртис;

ШЦР фл 18 млн МЕ) 600 000 М Е/кг в 50 мл человеческого бумина в/в в течение

аль-

15 мин каждые 8 часов в 1 5-й и 15- 19 _й

дни в условиях отделения интенсивной терапии. При развитии

выраженных побочных реакций (гипотензия, анурия , отек легких и др.) очередная доза пропускается. В среднем в первую неделю

удается осуществить 8 12 введений. Максимально 28 введе­ ний за цикл. Циклы проводятся каждые

2 3 мес. При положи­

тельном эффекте после первого цикла, включая стабилизацию,

проводится второй цикл. При непалнам положительном эффекте

после второго цикла проводится третий цикл. Всего не более

3

циклов. Длительные и полные ответы наблюдаются только после удаления первичного очага, при светлоклеточном варианте с на­

личием альвеолярных структур,

<50%

гранулярного компонента

и отсутствием папиллярных структур, до лечения ингибиторами тирозинкиназ.

сорафениб (Нексавар/Байер/ГЕР тб 200 м г) 400 (200 600) мг v

2 р/сут. Основные побочные эффекты: ладонно-подошвенныи синдром, кожная сыпь, диарея, стоматит.

сунитиниб (Сутент/Пфайзер/США капе 12,5, 25, 50 мг) 50

(37 ,5 62,5) м г 1 рjсут в течение 4 нед, затем перерыв 2 нед. Основные побочные эффекты: общая слабость, артериальная гипертензия, диарея, тошнота, мукозиты.

темсиролимус (Торизел/Пфайзер/США фл 30 мr/1,2 мл) 25 мг

в;в кап в теч 30 60 мин еженедельно. Рекомендуется в каче­ стве лечения первой линии при несветлаклеточных вариантах

ПКР. Удаление первичной опухоли на эффективность не влияет. Основные побочные эффекты: общая слабость, мукозиты, кож­ ная сыпь , тошнота , изменения лабораторных показателей.

эверолимус (Афинитор/Новартис/ШЦР тб 5, 10 мг) 10 мгjсут.

Рекомендуется при прогрессировании на фоне VЕGF-таргетных препаратов (критерии прогрессирования RECIST см. в разд. <сОн-

102

Почечно-кnеточньtй рак

кало г

Ия

новные побочные эффекты: общая слабость, стома­ ос ) )) ·

тит, не инфекционный пневмонит.

схема эффективна только п ри светлоклеточном варианте у па­ циентов с хоро ши м и промежуточным прогнозом по критериям

мsксс.

бевацизумаб 10 м г; кг в/в кап каждые 2 нед. Основные побочные эффекты: артериальная гипертензия, протеинурия, диарея.

интерферон-альфа (Интрон А/Мерк Шарп и Доум/США фл, шпр­ ручка

18, 25, 30

млн МЕ , РеальдиронjТеваjИЗР амп, фл

3, 6, 18 млн МЕ, Реаферон-ЕС/Вектор-Медика/РОС амп 0,5, 1, 3, 5 млн МЕ) 6 9 млн МЕ n/к 3 раза в неделю. Основные побочные эф­ фекты: общая слабость, гриппаподобный синдром, депрессия. Монотерапию интерфероном-альфа следует использовать только при светлоклеточном варианте ПКР и недоступности вышеука­ занных средств.

После удаления

первичного очага эффектив­

ность монотерапии интерфероном-альфа выше. Наиболее изучен и обладает подтвержденной эффективностью режим, аналогич­

ный применяемому с бевацизумабом

(9 млн МЕ п;к 3 рjнед).

еточный рак

1оз

•

ПАаН обследования

• Определение сх-фетопротеина (АФП), JЗ-хорионического гонадотропина (ХГ) и лактатдегидрогеназы (!\АГ);

• кт (рентгенография) органов грудной клетки; • кт (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза; • •

УЗИ яичек;

МРТ (КТ) головного мозга

при уровне ХГ

МЕ/мл или

>50 000

множественных метастазах в легкие.

Стадирование

Стадирование в соответствии с классификацией ВОЗ. Для паци­

ентов с метастатической болезнью

(11 111

тельно определение группы

по

риска

стадии) также обяза­

классификации

IGCCCG.

д!\я клинициста принципиально важным является разделение герминагенных опухолей на семиномы и несеминомные опухо­

ли. Важно помнить, что в случае наличия у больного семинамой повышенного уровня АФП или высокого (свыше

200 МЕ/мл)

уровня ХГ данную опухоль необходимо рассматривать и лечить как несеминомную.

При 1стадии заболевания необходим регулярный (каждые 7 10 дней) мониторинг уровней опухолевых маркеров до их норма­ лизации. Прекращение их снижения свидетельствует о наличии

клинически не определяемых метастазов .

•

•

•

•

-

Опухоnи яичка •

105

Классификация TNM опухолей яичка рТ

первичная оnухоль

рТХ

недостаточно данных для оценки первичной оnуХоли*

рТО

первичная опухоль не определяется (например,

рубец в яичке по данным гистологического исследования) '

pTis

внутриканальцевая герминагенная неоплазия (кар-

цинома рТ1

in situ)

опухоль не выходит за пределы яичка и его nридат­

ка, без инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды; '

опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влагалищную оболочку рТ2

опухоль не выходит за пределы яичка и его nридатка ,

с инвазией в кровеносные или лимфатические сосуды или

прорастает белочную оболочку яичка и врастает во влага­ лищную оболочку

рТЗ

опухоль распространяется на семенной канатик

рТ4

опухоль распространяется на мошонку

реrионарные лимфатические узлы (КАиническая оценка)

N

недостаточно данных для оценки состояния регионар­

NX

ных лимфатических узлов

нет признаков метастатического поражения регионар­

NO

ных лимфатических узлов

1

имеются метастазы в одном или нескольких лимфати­ ческих узлах до 2 см в наибольшем измерении N2 имеются метастазы в одном или нескольких лимфати­ ческих узлах от 2 до 5 см в наибольшем измерении NЗ имеются один или несколько метастазов в лимфатиче­ ских узлах более 5 см в наибольшем измерении

N1 1

pN

реrионарные лимфатические узлы (nатоморфолоrиче­

ская оценка)

1Об

Опух оn и яичка

pNX

недостаточно данных мя оценки регионарных лим ­

фати ческих узлов

pNO

метастазы в регио нарных лимфатических узлах от-

сутствуют

pN1

имеются метастазы до

нии с поражением до

5

2

см в наибольшем измере-

узлов

5 см в наибольшем из­ мерении, метастазы до 2 см с поражением более 5 узлов pN2

имеются метастазы от

2

до

или признаки распространения опухоли за пределы узла

рNЗ

метастаз в лимфатическом узле более

5 см в наи­

большем измерении М

отдаленные метастазы

МХ

недостаточно данных для оценки наличия отдаленных

метастазов

МО

нет признаков наличия отдаленных метастазов

М1

имеются отдаленные метастазы

М1а

метастатическое поражение нерегионарных лимфа­

тических узлов или легких

М1Ь

отдаленные метастазы в других органах

сывороточные опухолевые маркеры

S

SX

исследование уровня сывороточных маркеров недо­

ступно или не проводилось

SO

~вщ

s

1

S2 sз

уровни маркеров соответствуют норме

*и

~<--.;.,:.1~,5 ~ х -........;;. в г~н···

<5000

и

1,5 10 х ВГН*

5000 50 000

или

или

>10 х ВГН* или

>50 000

или

<1000 1000 10 000 >10 000

* вгн •~ - верхняя граница нормы Ааборатории Опухоnи я~····--

107

* За

исключением стадий pTis и рТ4, при которых иногда м

ож но

установить стадию без выполнения орхифуникулэктомии, Мест. ная распространенность опухоли определяется на основании

na..

томорфологического исследования после орхифуникулэктомии·

' см рТ. в других случаях если орхифуникулэктомия не выполня-

лась, указывается категория ТХ. Группировка по стадиям

Проrностическая классификация метастатических rермино­

rенных опухолей Международной объединенной группы по rерминоrенным опухолям

.

.

'

'

.. '

.

'

.

-

.

.-

;. '

'

' -

.. -. '

'

.'''.

'

'

'

'

'

'

'

'

-..

-..

'

.

'

.-

'

. . .-

.

.

(IGCCCG) ..

'

-

..

-

· .· ~: Групnа · бла:гопр•Jt1.ятноrо·• ·• Гiроrноза··. .

..' ' '

.

.

..

. . '

' '

.

.

.. .

'

'

'

108

'

._-,.

'

'.

-

-

.

'

'•

'

'

,_

.'

'

'

'

'

'

Несеминомныв опухоли

(56%

.

-

Все перечисленные критерии:

случаев)

5-летняя безрецидивная

локализация первичной опухо­

выживаемость

ли в яичке или забрюwинно

Опухоли яичка

89%

s--летняя

общая выживае­

отсутствие нелегочных висце­ ра л ьн ых метастазов

мость 92%

АФП<1000 нгjмл

ХГЧ<5000 МЕ/А (1000 НГ/МА) 1\ДГ <1,5хВГН *

семинома (90% с!lуча ев)

5 -летняя

безрецидивная

Все перечисАенные критерии:

любая локализация первич"'

выживаемость 82%

НОИ ОПУХОЛИ

5-летняя общая выживае­

отсутствие нелегочных висце­

мость

ральных метастазов

86%

нормальный уровень АФП

любой уровень ХГЧ

любой уровень 1\ДГ

Несеминомные опухо/\и

Все перечисАенные критерии:

(28%случаев) 5-летняя безрецидивная

..., локализация первичнои опухо-

выживаемость

ли в яичке или забрюшинно

75%

5-летняя общая выживае­ мость 80%

отсутствие нелегочных висце­ ральных метастазов

АФП

>1000,

но

<10 000

НГ/

мл либо ХГЧ

>5000,

но

<50 000

МЕ/л

либо

мг

>1,5, но <1Охвгн ~· -..,..,..-------~--:--~

Несеминомные опухо11и

Все перечис/\енные критерии:

2 ( 8% Сl\учаев)

яичка

109

•

5-летняя безрецидивная выживаемость 1

75%

локализация первичной оnУХо­ ли в яичке или забрюwинно

5-летняя общая выживае­

отсутствие нелегочных висце.

мость

ральных метастазов

80%

АФП >1000, но <10 ооо НГ/ мл либо

ХГЧ >5000, но <50 000 МЕ;л либо

1\ДГ >1,5, но <10хВГН * Семинома

(10% сАучаев)

5-летняя безрецидивная выживаемость

67%

5-летняя общая выживае­ мость

72%

Все перечис11енные критерии: любая локализация первич­ ной опухоли наличие нелегочных висце­ ральных метастазов

нормальный уровень АФП

любой уровень ХГЧ любой уровень 1\ДГ

Несеминомные опухоли (16% случаев)

1 1

5-летняя безрецидивная выживаемость 41% 5-летняя общая выживае­ мость 48%

1\юбой из С/\едующих крите­ риев:

локализация первичной опухо­ ли в средостении

наличие нелегочных висце­ ральных метастазов

АФП >10 000 нr/мл, либо ХГЧ >50 000 МЕ/л (10 000 нгjмл), либо

ЛДГ >10хВГН*

110

Опухолияичка

* ВГН

верхняя граница нормы.

nеревод единиц измерения АФП

= 0,813 НГ/МЛ НГ/МЛ = 1,23 мМЕ/МЛ 1 Ед/МЛ 1

Требова ния к морфологическому исследованию яичка

• макроско пически е особе нн ости : сторона , размер яичка , мак­ симальны й размер опухоли , макроскопические особенности

придатка , семенного канатика и вла галищной оболочки .

•

Приготовление гистоло гических препаратов: срезы яичка пло­

щадью

1

2

см , которые выполняются через каждый сантиметр

максимального диаметра опухоли ,

включая макроскопически

нормальную паренхиму ( если таковая присутствует) , белочную

оболочку и придаток, с отбором подозрительных участков. Так...,;

...,

же должны исследоваться по краинеи мере один проксималь~

...,;

ныи и один дистальныи срезы семенного канатика, а также все подозрительные в отношении опухолевого поражения участки.

• Микроскопические особенности и постановка диагноза: опре­ деляется гистологический тип опухоли (указываются отдельные

компоненты согласно классификации ВОЗ

2004

•

г. и их процент­

ноесодержание в опухоли):

- наличие или отсутствие перитуморальной венозной или лим­ фатической инвазии;

-

наличие или отсутствие инвазии в белочную, влагалищную

оболочки, сеть яичка , придаток или семенной канатик;

- наличие или отсутствие внутриканальцевой герминагенной неоплазии (ТИН) в паренхиме вне опухоли.

• Категория рТ по классификации TNM. • Иммуногистохимические исследования: при семиноме и сме-

•

шанных герминагенных опухолях, АФП и ХГЧ.

•

pr

ичка

111

•

8

сомнительных случаях рекомендуется использовать следую

иммуногистохимические маркеры:

Щи е

• При семиноме: цитокератины (САМ 5.2), PLAP, c-kit • При внутриканальцевой герминагенной неоплазии: PLAP, c-kit •

Другие рекомендУемые маркеры: хромогранин А

(Cg

д),

Ki-l

(MIB-1). 1\ечение

на первом этапе, независимо от стадии заболевания, с диагностиче­ ской и лечебной целями показано выполнение орхофуникулэкrомии.

/\ишь в случае тяжелого состояния больного, обусловленного массив­ ным метастатическим процессом, показано немедленное начало хи­

миотерапии. Диагноз в таких случаях устанавливается на основании

типичной клинической картины и высокого уровня АФП и ХГ.

1стадия

заболевания

Семинома

Факторы риска: инвазия опухоли в сеть яичка и размер опухоли

более 4 см. При отсутствии этих факторов риск прогрессирования составляет около 5%, а при наличии -15%.

1\ечение: с учетом низкого риска и возможности излечения свы­ ше 95% больных семинамой даже при диссеминации заболе­ вания в настоящее время наиболее обоснованным подходом является динамическое наблюдение за пациентами. /\ишь при

невозможности обеспечить частое и регулярное наблюдение воз­ можно проведение адъювантной лучевой терапии либо 1 курса

карбоплатина в дозе AUC=7 мг;млjмин. Последняя опция проще, дешевле и, вероятно, менее токсична. Введение карбоплатина в ....,

меньшеи дозе повышает риск развития рецидива заболевания.

112

Опухоли яичка

•

'

~=-=-----=--==---~

i"i

' ,.

~~~~~---

В

80%

случаев про­

ддъювантная

Существенно снижает

лучевая тера-

риск рецидива; от­

водится напрасно;

сутствие необходимости

обладает отсрочен-

пия

...,

nарааорталь-

в частом выполнении

нои токсичностью;

но 20 Гр/10

КТ брЮtUНОЙ ПОЛОСТИ И

повышает риск

малого таза

развития вторичных

\J

фракции

опухолей Наблюдение

Позволяет большинству

Необходимость в

больных избежать не-

более присталь-

нужного лечения;

ном наблюдении;

отсутствие токсичности

больший психологи-

•

""

ческии стресс

Адъювантная

Отсутствие необходимо-

химиотерапия

сти в более присталь-

водится напрасно;

(монотерапия

ном наблюдении;

имеется, хоть и

карбоплати­

меньшая токсичность

минимальная,

ном

по сравнению с лучевой

токсичность.

1 курс

AUC=7 МГ/МЛ/

терапией

В

80%

случаев про-

(?)

мин)

Несеминомныв герминагенные опухоли Факторы риска: микроскопическая инвазия опухоли в кровенос­ ные или лимфатические сосуды, доля эмбрионального рака со­

ставляет свыше половины всех опухолей. У пациентов без этих Факторов (низкий риск) риск прогрессирования болезни состав­

ляет 15 20%, а при их наличии (высокий риск)

до 50%.

Лечение: с учетом низкого риска и возможности излечения свы­

ше 95% больных семинамой даже при диссеминации заболе­ вания в настоящее время наиболее обоснованным подходом

является динамическое наблюдение за пациентами. /\ишь при

невозможности обеспечить частое и регулярное наблюдение воз-

оn и яичка

113

1f

можно проведение адъювантной лучевой терапии либо

1

я nроще дешевле и, вероятно, менее токсична. Введение карбоп ' латина в

меньшей дозе повышает риск развития рецидива заболев

ания.

Алгоритм лечения пациентов с НГОЯ 1 клинической стадии nо­ сле орхифуникулэктомии в зависимости от индивидуальнь•х факторов риска

Несеминомная rерминоrенная опухоль, 1 клиническая стадия

Низкий риск

Высокий риск

....

Наличие сосудистой инвазии

Без сосудистаи инвазии

1

При

При

Стан-

дартныи

н ежела-

н еж ела-

дартныи

н ежелательности

ПОДХОД

тельности

тельности

подход

химиотерапии

на блюде-

на блюде-

ния

ни я

Стан-

....

....

При

и химиоте-

рап и и

или

Динами-

Адъювант-

ческое на-

ная химио-

блюдение

ная химио-

ческое на-

терапия:

терапия:

блюдение

2 курса

НС-ЗМЭ

Адъювант-

2

ВЕР

НС-ЗМЭ

динами-

курса ВЕР

Рецидив

Лечение в зависимости от группы по классификации IGCCCG [3-4 курса ВЕР {или VIP) с последующим удалением резидуальной ОПУХоли при ее наличии]

VIP- цисплатин + этопозид + ифосфамид; НС-ЗЛАЭ- нервосбере­ гающая забрюшинная лимфаденэктомия

114

Опухоnи яичка

IIA/B стадия заболевания семинома

у больных семинамой IIA/B стадии существуют два равноэффективных варианта лечения

лучевая терапия в суммарной дозе

30

и

Гр соответственно или 3 курса химиотерапии по программе ВЕР. 36 несеминомныв герминогеиные опухоли

При поражении забрюшинных лимфаузлов показано проведе­ ние з

курсов химиотерапии по программе ВЕР, число курсов

4

определяется в соответствии с классификацией 8 случае сомнительных по размерам (до

/\ишь

IGCCCG.

см) забрюшинных

2

лимфаузлов и нормальных опухолевых маркеров возможно на

первом этапе выполнить НС-ЗМЭ. При

pNO рекомендовано ди2 курса ВЕР.

намическое наблюдение, при pN1/2

Алгоритм лечения больных НГОЯ IIA клинической стадиии КС

IIA,

маркер­

КС IIA, маркер-отрицательная

положительная

Химиотерапия 3 курса ВЕР

Резидуальная опухоль

Контрольное обследование

НС-ЗМЭ

ПС 1

через

ПС IIA/B

Без

рование

изменении

1

:::s:

>:::S:

Q)

(.)

со Q)

:s:

:х: Q)

< (\) ~

~

:s::

~ ~ :::s: Q) (.) :::s: ф 8 ~

:s:: t- Q) :t: о :t: ф :::s: :s::

Q:t> <

\С) со

::х:

о ~

:::s:

маркеры

Q)

:::s:

:I:

о

:::s: <

~ ф

:s::

:I: ф


Q < \С) ro ::I:

а..

w

cn со (.) а.

~

N

0:

:::s:

~ ~ со с:

~о +1

)s

а..

w

...

Регрессия

снижающиеся

маркеры

(.)

недель

Прогресси-

растущие или

6

:I:

.о

с:

со

~~

('1)

о

с.) ~

cn ro <

::I: :::s:

a.('f) ~Q)

:::s: < :::s:

ro ~ (.) :::s:

х

Q) Q)

(Т)

~

С'? () ::I:

3

>:S::

ф

:::s: :I:

~

~ Q

.о

<

<\О

~~

('f)o..

•

Опухоли яичка

115

V/P _ ЦИСП/\дТИН + ЭТОПОЗИА + ифосфамид; НС-ЗМЭ - нерв б гающая забрюшинная 1\Имфаденэктомия

ос ере..

111 стадия заболевания Перед началом химиотерапии необходимо рассмотреть вопрос

0

криопрезервации спермы. Лекарственную терапию распростра. ...,

ненных герминагенных опухолеи должен проводить химиотера .

певт, имеющий опыт лечения данной категории больных. важной составляющей успеха терапии является помержание

оптимальной дозавой интенсивности. Необходимо применение правильных доз препаратов, а интервал между курсами не дол­

жен превышать

3

недель (считая от начала предыдущего курса).

Допускается отсрочка в начале очередного курса химиотерапии

лишь при уровне нейтрофилов ниже 500/мкл и тромбоцитов

<50

000/мкл. Применение Г-КСФ в качестве вторичной профи­

лактики показано лишь больным с фебрильной нейтропенией в перерырве между курсами либо при отсрочке начала химиотера...,

пии из-за развития неитропении.

Не допустима замена цисплатина на карбоплатин у пациентов

с нормальной функцией почек. Введение цисплатина осущест­ вляется на фоне гипергидратации раствором хлорида натрия в

объеме 2,5 3 л для поддержания скорости диуреза не менее

100 млjчас. Благоприятный прогноз по классификации IGCCCG: 3 курса хи­ миотерапии по программе ВЕР. При противопоказаниях к при­

менению блеомицина (тяжелое заболевание легких) возможно проведение 4 курсов по программе ЕР. Промежуточныйjнеблаrоприятный проrноз по классификации IGCCCG: 3 курса химиотерапии по программе ВЕР. При противо­ показаниях к применению блеомицина возможно проведение курсов по программе

11 б

Опухоnи яичка

PEI.

4

р лечение

езидУальной опухоли после

химиотераnии семи н ома

резидУэльная опухоль у больных семинамой в подавляющем большинстве случаев содержит некротические массы и поэтому

не требует дальнейшего лечения. При размере остаточной опухо­

ли свыше З см рекомендовано выполнение ПЭТ не ранее, чем через 7 недель после завершения химиотерапии. При обнаруже­ нии активной опухолевой ткани показано хирургическое лечение. Несеминомныв опухоли необходимо прикладывать все усилия к удалению всех резиду-

альных образований размерами более 1см. В случае поражения нескольких анатомических областей резекцию начинают со сто­ роны наибольшего поражения.

Наблюдение за больными после лечения

Не существует общепринятых алгоритмов наблюдения за больны­ ми герминагенными опухолями.

1стадия Динамическое наблюдение:

• • • •

каждые

4 каждые 2

недели в течение первого года, месяца во второй год,

ежеквартально- в третий год,

каждые полгода до

5

лет и далее ежегодно.

Каждый визит включает в себя физикальный осмотр, определение УРовней АФП, ХГ и 1\ДГ. Рентгенография органов грудной клетки, УЗИ

органов брюшной полости и забрюшинного пространства (+УЗИ

здорового яичка ежегодно) выполняются каждый второй визит.

1--111 стадии после лекарственной или лучевой терапии

• •

каждые

8

недель в течение первого года,

каждые

3 месяца во второй год, и яичка

117

•

ежеквартально

"' в трети и год ,

-

• каждые полгода до 5 лет и далее ежегодно.

Каждый визит включает в себя физикальный осмотр, оnределе­ ние дФП, xr и лдг, УЗИ органов брюшной полости и забрюwинно. го пространства ( +УЗИ здорового яичка ежегодно) . Рентгеногра. фия органов грудной клетки ....

стандартные режимы химиотерапии опухолеи яичка

1 линия

химиотерапии

ВЕР (блеомицин

+ этопозид + цисплатин)

блеомицин

30 м г в/ в болюсно 1, 8 , 15 дни ( или 1, 3, 5 дни ) 2 цисплатин 20 мгj м вj в 1-5 дни+ гидратация * этапазид 100 мгj м 2 вj в 1 5 дни Курсы повторяют каждые 3 нед. При благоприятном прогнозе 3 курса, при промежуточном и неблагаприятном

4,

адъювантно

2 курса при несеминомных опухолях !А/В с инвазией сосудов А ЕР (зтопозид + цисплатин) цисплатин

20 мгjм в/в 1-5 дни + гидратация этапазид 100 мгjм 2 в; в 1-5 дни

1

1 1

2

Цикл повторяют каждые 3 нед. При благоприятном прогнозе 4 курса (при противопоказаниях к введению блеомицина)

PEI (цисплатин + зтопозид + ифосфамид) 2

ифосфамид 1,2 Г/М в;в 1-5 дни + месна 800 мг вjв струйно перед введением ифосфамида, через 4 и 8 часов после оконча­ ния его инфузии 2

цисплатин 20 мr/м в;в 1-5 дни+ гидратация этапазид

75

мr/м 2 в; в

1-5 дни

Цикл повторяют каждые 3 недели. При промежуточномjнеблаго­ приятном прогнозе 4 курса (при противопоказаниях к введению блеомицина является альтернативой ВЕР).

*Для снижения нефротоксичности введение цисплатина следует обязательно проводить на фоне гидратации, которая заключает118

Опухоnи яичка --= --~~ -

--

---

--~--~~-

•

'

* •

ся в пер до 6авА

"'ивании

е

2 3 11

физио11огического р-ра хлорида натрия с

ем 10 м11 25% раствора магнезии и ени

3

г хлорида ка11ия

Ай Аостижения диуреза не менее 100 млjч к моменту введения циспt~.атина, во время его введения (1 ч) и в течение 2 ч после окончания его введения. /\ечение рецидивов

TIP (паклитаксел + ифосфамид+ цисплатин) 2 ифосфамид 1,5 г/м в/ в 2 5 дни + месна 800 мг в;в струйно пе­ ред ифосфамидом, через 4 и 8 часов после окончания его инфузии 2 паклитаксел 175 мг/м в/ в 1-й день 2 цисплатин 25 мг/м в/ в 2 5 дни+ гидратация Цим повторяют каждые 3 недели, 4 курса при лечении рецидиv

вов герминагенных опухолеи.

VeiP (винбластин + ифосфамид + цисплатин) винбластин

0,11 мгjкг в/ в струйно в 1 и 2 дни

ифосфамид

2

1,2 г/м в/в 1 5 дни + месна 800 мг в/в струйно пе­ ред ифосфамидом, через 4 и 8 часов после окончания его инфузии 2 цисплатин 20 мгjм в/в 1 5 дни+ гидратация Цикл повторяют каждые 3 недели. 4 курса при лечении рециди­ вов несеминомных опухолей.

Препараты

блеомицин (БАенамаксjТева/ ИЗР фл 15 ЕД, Блеоцин/Ниппон Кайаку;япо фл 15 м г) винбластин (Вннбластнн-РихтерjГедеон Рихтер/ВЕН фл 5 мг,

Вннбl\астнн-ТеваjТеваj ИЗР фл 10 мг) nаклитаксел (ПаКАнтаксел-Тева/Тева/ИЗР фл

30, 100, 150, 300 м г, ПаКI\итаксеА-ЗбевеjЭбевеj АВС фл 30, 100, 150, 210, 300 м г) цисплатин (ЦнсnАатнн-ТеваjТеваjИЗР фл 10, 25, 50, 100 мг, Цнсnl\атнн-ЭбевеjЭбевеjАВС фл 10, 25, 50 мг) этапазид (АастетjНиппон Кайаку/ЯПО амп 100 мг, Этоnозид­ Тева;теваjИЗР фл 100, 200, 400, 500, 1000 мг, Этоnозид­ ЭбевеjЭбевеjАВС фл 50, 100, 200, 400 мг) Оnухоли яичка

119

Клиническая классификация

TNM рака полового члена

т_ первичная опухоль .....

тх _недостаточно данных для оценки первичнои опухоли

то- первичная опухоль не определяется

та- неинвазивная верруказная (бородавчатая) кар­ цинома без деструктивного инвазивного роста

Tis

карцинома

in situ

Т1- опухоль врастает в субэпителиальную соединитель­ ную ткань

Т1а

опухоль врастает в субэпителиальную соеди­

нительную ткань без признаков лимфоваскулярной инвазии и не является низкодифференцированной или недифференцированной

Т1Ь

(T1G1 2)

опухоль врастает в субэпителиальную соеди­

нительную ткань с лимфоваскулярной инвазией либо является низкодифференцированной или недиффе­ ренцированной

Т2*

ТЗ

(T1G3 4)

опухоль врастает в губчатое или кавернозное тело

опухоль прорас1ает в уретру

Т4- опухоль распространяется на другие окружающие структуры

N- реrионарные лимфатические узлы Nx- недостаточно данных для оценки состояния регио­ нарных лимфатических узлов

NO -

нет пальпируемых или визуально увеличенных пахо-

вых лимфатических узлов

N1

имеется подвижный пальпируемый паховый лимфау-

зел с одной стороны

N2

имеются множественные или двухсторонние под-

Рак половоrо члена

121

вижные пальпируемые паховые лимфаузлы

NЗ

неподвижный конгломерат паховых лимфаузлов

или увеличение тазовых лимфоузлов, односторонне или

J

двухсторон нее

11

м

мо

нет данных за наличие отдаленных метастазов

М1

имеются отдаленные метастазы

Патоморфологическая классификация ТNМ рака полового члена патаморфологические категории Т соответствуют клиническим

pN

основываются на данных биопсии

или лимфодиссекции.

•

регионарные лимфоузлы

pN

недостаточно данных для оценки состояния регио­

pNx

нарных лимфаузлов

нет метастазов в регионарных лимфаузлах

pNO pN1

интранодальный метастаз (без выхода за капсулу

лимфоузла) в одном паховом лимфаузле

pN2 - множественное или двухстороннее поражение паховых лимфатических узлов . рNЗ- метастаз в одном или нескольких тазовых лимфо­ узлах с одной или обеих сторон либо экстранодальное распространение метастаза пахового лимфаузла

рМ

отдаленные метастазы

рМО- нет отдаленных метастазов

рМ1

G

наличие отдаленных метастазов

гистологическая градация

Gx- недостаточно данных для оценки гистологической дифференцировки

G1- высокодифференцированная

122 • '

-

Рак попового чnена

1

1

\

отдаленные метастазы

категориям Т. Категории

1

опухоль

G2 _умеренно дифференцированная опухоль GЗ-4 _ низкодифференцированная или недифференци­ рованная опухоль

Группировка по стадиям

'

о 1

11

111

IV

•

а

о

о

1 1 2 2 1 3 3

о

о

1

о

IS,

о

1

о

2 о

о

2

о

4

3 1

Описание первичной опухоли полового члена • диаметр первичного очага или подозрительных участков • расположение первичного очага на половом члене • количество очагов • макроскопическая характеристика опухоли: папиллярная, НОдУ­ лярная, изъязвленная или плоская

• взаимоотношение опухоли с другими структурами, например, подслизистым слоем, белочной оболочкой и уретрой ' губчатое и пещеристые тела • цвет и границы образования ' Размер полового члена

Описание пальпаторно определяемых АимфоузАов • консистенция узла

Рак поnового члена

123

• •

диаметр узла или конгломерата узлов

•

одностороннее или двухстороннее расположение

расположение узла

• количество узлов, определяемых в паховых областях с каждой сто. роны

• подвижность узла (смещаемый или спаянный с окружающими тканями)

• взаимоотношение (например, инфильтрация, перфорация) с окружающими структурами, такими как кожа или Куперава связ­ ка

•

отек ноги или мошонки

Диаrностика и стадирование рака полового члена

nервнчная опухоль

с

- Физикальное обследование с описанием морфологиче­ ских и клинических характеристик опухоли

-

цитологическая или гистологическая верификация диа­

гноза

nаховые лимфаузлы

с

Клинический осмотр паховых областей с обеих сторон с опи­ санием морфологических и клинических характеристик:

- если лимфаузлы не пальпируются, показана динамиче­ ская биопсия сторожевого лимфоузла; если выполнение динамический биопсии недоступно, показана тонкоиголь­

ная биопсия под контролем УЗИ 1 оценка факторов риска - если пальпируются лимфатические узлы, показана тон­ коигольная аспирационная биопсия для цитологической верификации

Реrнонарные метастазы (паховые НАН тазовые АНМфоуЗ/\Ы)

124

Рак половоrо члена

с

_nри на nровед

и чии метастазов в паховых лимфаузлах по казана л

ние кт или ПЭТ-КТ малого таза е

ОтАвленные метастазы (кроме паховых и тазовых лим-

с

фОУЗIIОВ)

_пэт-кт также позволяет выявить отдаленные метастазы _ Если пэт-кт недоступна,

показаны КТ брюшной полости

и рентгенография грудной клетки, при наличии отдаленных метастазов и симптоматики рекомендуется также скани'OJ

рование костеи

Определение биологических маркеров рака полового

с

члена находится в стадии изучения и на сегодня не приv

меняется в клиническои практике

Лечение рака полового члена

Следует, по возможности, применять консервативное лечение

Категории Tis, Та, Т1а (G1, G2)

С0 2- или Nd:YAG-лaзep, широкое местное иссечение, замещение

2Ь

С

"""

всеи кожи или резекция головки в зависимости от размера и рас­ положения опухоли

Микрографическая хирургия Моха или

фотодинамическая

при

высокодифференцированных

3

С

терапия

поверхностных опухолях (TisG1, Та)

Категории Т1Ь

Ампутация

(GЗ) или Т2

или реконструкцией окончаний тел

(только головка)

полового члена или без оных

головки

с

....

ампутациеи

2Ь

в

Рак половоrо члена

125

Категории Т2

Частичная ампутация

2Ь

(инвазия тел по­

j

в

'

лового члена) Категории

Ампутация полового члена с пери....

...,

ТЗ(инвазия

2Ь

неальнои уретростомиеи

в

'

уретры)

1 Категории Т4

Метод выбора

(инвазия в дру­

химиотерпия

гие смежные

рургическим лечением при ответе

структуры)

на химиотерапию. Альтернатива

с

неоадъювантная з последующим

с

хи­

-

наружное облучение. Местный

Хирургическое лечение рецидивов,

рецидив после

при малых размерах рецидива

консервативно-

органасохраняющее

го лечения

2Ь

В

2Ь

В

2Ь

В

перед хирурги-

3

С

при распростра-

3

С

При больших размерах рецидива­ тот или иной вид ампутации полово­ го члена

/\учевая тера­

Органасохраняющее

пия

У

лечение

отдельных пациентов при опу-

холях Т1 2 головки или венечной

бороздки размером менее 4 см

Химиотерапия

Неоадъювантная ческим лечением

Памиативная

ненной или метастатической болезни

С02 = АИОКСИА углерода; Nd:YAG = неодим:иттрий-алюминий­ rранатовый лазер

126 Рак половоrо члена

лечение

м

етастазов рака полового члена в реrионарных

лимФаузлах

паховые

Tis, TaG1, T1G1

наблюдение

2а

в

2а

В

3

С

2а

В

динамическая биопсия

лимфаузлы не

>T1G2

пальп и руются

сторожевого лимфаузла

(при положительном результате пахсвая лимфаденэктомия)

Если динамическая биопсия сторожевага лимфаузла не доступна:

принятие решения о целесообразности

пахсвой

лимфаденэктомии

на основании номограмм/факторов риска

Паховые лимфа- Тонкоигольная

аспирационная

узлы пальпиру-

биопсия под УЗ-контролем (при

юте я

пальпируемых лимфаузлах дина­ мическая

биопсия

сторожевого

лимфаузла не выполняется)

Отрицательная биопсия

наблю-

дение (повторная биопсия) Положительная биопсия

пахс­

вая лимфаденэктомия на стороне поражения

(модифицированная

лимфаденэктомия

должна

вклю­

чать центральную и обе верхних зоны по Даселеру)

Рак половоrо чnена

127

Тазовые лимфаузлы

Тазовая

лимфаденэктомия

вы-

2а в

полняется при экстракапсулярном

распространении опухоли в пахо-

вых лимфоузлах, поражении узла

Клокэ; поражении более

пахо-

2

вых лимфаузлов

Односторонняя денэктомия

тазовая

выполняется

лимфа-

2Ь

в

2а

В

2Ь

В

2а

в

через

продленный разрез в паховой области при выявлении паховых ме..,

таетазов с тои же стороны

Двусторонняя тазовая лимфаденэктомия выполняется при выявлении метастазов в паховых лим-

фаузлах с обеих сторон

Адъювантная

У пациентов с двумя или более ме-

химиотерапия

таетазами в лимфаузлах (pN2 3) после

лимфаденэктомии

выжи­

ваемость улучшает проведение 3

курсов PF (цисплатин+фторурацил) Пациенты с

Настоятельно рекомендуется неофиксированны- адъювантная химиотерапия ми регионарны- Таксаны, по-видимому, увеличи­ ми метастазами вают эффективность стандартного или рецидивом в паховых лим-

фаузлах

128 Рак поnового члена

режима PF (или карбоплатина)

лучевая терапия может быть ис-

/\учевая тера­

2а

в

2а

В

пользована в качестве радикаль...,

пия

наго лечения при первичнои опу-

холи головки и венечной бороздки размером менее

4 см или с пал­

лиативной целью Профилактическая лучевая тера...,

пия у пациентов клиническои ка-

тегории

NO

не показана

PF- цисп~tатин + 5-фторурацил динамическое наблюдение больных раком полового члена

Рекомендации по наблюдению за обАастью первнчного поражения

Органосох-

3

6

раняющее

мес

мес

лечение

Регулярный осмотр

5 лет

с

5 лет

с

специалистом или самоконтроль

Ампутация

6

полового

мес

1 год

Регулярный осмотр специалистом или

члена

самоконтроль

Рекомендации по наблюдению за паховымн лимфаузлами

Аинамиче-

3

6

ское наблю-

мес

мес

дение

Регулярный осмотр

5 лет

С

специалистом или самоконтроль

Рак полового члена

129

1 год Регулярный осмотр

6

pNO

мес

'

5 лет

с

специалистом или са м о контроль;

УЗИ+ТАБ

pN+

3

6

мес

мес

Регулярный осмотр

5 лет

с

специалистом или са м о контроль;

УЗИ+ТАБ

ТАБ

тонкоиrо/\ьная аспирационная биопсия

Режимы химиотерапии: неоадъювантной при Т4, фиксиро­ ванных или рецидивных регионарных метастазах, адъювант-

ной при рN2-Зс

PF {цисплатин + фторурацил) фторурацил

2

1 r/м jсут, 96-часовая инфузия 2 цисплатин 100 мгjм 1-й день+ гидратация Цик/\ повторяют каждые 3 недели, всего 3 циК/\а. При нарушении функции почек вместо цисплатина можно ис­

пользовать карбоп/\атин. Добавление такса нов, по-видимому, увеличивает эффективность указанных режимов. Препараты

карбоплатин(КарбоnАатин-Тева;тева/ИЗ~КарбоnАатнн­ Эбеве/Эбеве/АВС,ЦикпоnАатин;тева;изР) паклитаксел (ПакпитаксеА-Тева;тева/ИЗР фл

м г,

30, 100, 150, 300 nамитаксеА-Эбеве/Эбеве; АВС фл 30, 100, 150, 210, 300

..

м г)

фторурацил (фл 5% 5 мл, 5-ФторурациА-Эбеве/Эбеве/АВС фл МГ/МЛ

5, 10, 20, 100

МЛ)

цисплатин (ЦисnАатин-Тева/Тева/ИЗР фл

ЦисnАатин-Эбеве/Эбеве/ АВС фл

130

Рак nonoвoro чnена

50

10, 25, 50, 100 10, 25, 50 м г)

м г,

•

•

• •

Классификация TNM рака уротелия верхних "'

мочевыводящих путеи т

первичная опухоль тх

ТО

невозможно оценить первичную опухоль "'

нет первичнои опухоли

Та

папиллярная неинвазивная карцинома

карцинома

Tis Т1

,

in situ

опухоль распространяется на субэпителиальную

соединительную ткань

Т2

опухоль распространяется на мышечную оболочку

ТЗ

(только мя опухолей почечной лоханки) опухоль рас­

пространяется за мышечную оболочку на окололоханочную жировую клет.чатку или почечную паренхиму

Т4

оnухоль распространяется на окружающие орга­

ны или через почечную паренхиму на околопочечную клетчатку

N- реrионарные лимфатические узлы* Nx невозможно оценить регионарные лимфатические узлы

NO- нет метастазов в регионарных лимфатических узлах N1- метастаз в одном регионарномлимфатическом узле размером менее 2 см в наибольшем измерении N2

метастаз в одном регионарном лимфатическом узле

размером

2 5

см в наибольшем измерении или мета­

стазы в нескольких регионарных лимфатических узлах размерами до

5

см в наибольшем измерении

а

их мочевыводящих nутей

131

'

NЗ

метастаз в регионарном лимфатическом узле Раз-­

мером более м

5 см в наибольшем измерении

отдаленные метастазы

мх

невозможно определить наличие или отсутствие от­

даленных метастазов

мо

нет отдаленных метастазов

М1

имеются отдаленные метастазы

•

* Сторона поражения значения не имеет Группировка по стадиям

Оа

а •

о

о

Ois

IS

о

о

1

1

о

о

11

2 3 4

о

о

о

о

111

IV

1 3 1

Химиотерапия рака уротелия верхних мочевыводящих путей

В химиотерапии уротелиального рака верхних мочевыводящих путей применяются те же режимы, что и при уротелиальном раке мочевого пузыря.

•

•

-

•

меrодь

.., 1 ви зуализации органов мочеполовои системы

.

Многие специалисты считают ее лучшим методом первичного обследования мочепо\.;

ловых путеи

Широко доступна и имеет доступную стои­

мость в большинстве клинических центров

Имеет ограниченную чувствительность в вы­ явлении небольших образований в почке Внутривенная ура графи я

Не позволяет отличить солидные образа....

вания от кистозных; поэтому для дальнеишего изучения распространения опухоли

необходимо проводить улырасонографию, компьютерную томографию или магнитно­

резонансной томографию

Для выявления клеток переходно-клеточного рака почки или уретры более эффективна, чем улырасонография

Отлично подходит для выявления и опреде/\е­

Улырасоно­ rрафия

ния характеристик кист в nочках

Ограничена при выявлении небольших со­ лидных опухолей (менее

3

см)

135

Метод предпочтения для выявления и определения характеристик солидных об....

разовании в почках

По частоте выявления образований в почках сопоставима с магнитно-резонансной визуа­

лизацией, однако более широко доступна и Компьютерная томография

имеет более низкую стоимость

Лучший метод для исследования камней в мочевых путях, почках и периренальной ин­

фекции связанными с ними осложнениями Чувствительность этого метода при выявле­ нии камней в почках составляет 94-98%, по сравнению с 52-59% при внутривенной урографии и 19% - при улырасонографии

136

rиnерактивный мочевого пузырь (ГМП)

широко распростра­

ненное, нередко тяжелое заболевание. ГМП хроническое за­ болевание, требующее постоянного контакта пациента с врачом и непрерывного приема медикаментозных средств. На ранних

стадиях заболевания используются методы лечения, включающие медикаментозную терапию, гимнастику мышц тазового дна, пове­ денческую терапию, электростимуляцию и нейромодуляцию. в на­ стоящее время нет адекватных методов лечения, которые можно

было бы использовать во время беременности, за исключением

nоведенческой терапии. Холинолитики, электростимуляция и боту­ линический токсин противопоказаны.

Классификация Madersbacher типичных нейрогенных рас...

строиста мочевого пузыря

Детрузор Гипер.... активны и

Гипер-

Гипер-

....

Ги по....

активны и

активныи

активныи

о

о

Нормаактивный

Гиперактивный

•

о Гиперактивный

Гипсактивный

....

Уретральный сфинктер

Уровень патологии: Спинальный

Поясничноv

крестцавыи

.

"' Надмостсвои

Гиперактиr

Поясничноv

крестцавыи

137

Детрузор

Ги по-

Ги по-

...

...

Нормо­

...

активныи

активны и

о

о

Нормаактивный

Гиперактивный

активныи

.... Гипоактивныи

Нормо-

активный

Гипоактивный

Уретральный сфинктер Уровень патологии:

Пояснично....

"' Подкрестцовы~

(субсакраль ныи)

крестцавыи

Изолированное

Изолированное

поражение

поражение

сфинктера

сфинктера

СпазмолитикиА Противопоказания: риск развития

затруднения

мочеиспуска­

ния с острой задержкой мочи, тяжелое поражение ЖКТ, тахи­

аритмии, миастения

gravis,

закрытоугольная глаукома , бере­

менность.

оксибутинин (ДриnrанjЭббоп/США тб солифенацин

5 10

(ВезикарjАстемас

1 тб 2 3 рjсут Фарма/НИА тб 5, 10 5

мг)

мгjсут

толтеродин (ДетрузитолjПфайзерjСША тб

1 2

м г)

мг

2

рjсут

1, 2

м г, капе МВ

2, 4 м г)

3-6 мес

троспияхлорид (Сnазмекс/Д-р Пфлегер (Про.Мед.ЦС)/ГЕР тб

5,

15, 30 м г) 10 15 мг 3 рjсут 2-3 мес, противорецидивное лече­ ние в течение 2-4 нед Другие средства

ботулинический токсин А (Ботокс/Амерган;сшд фл

100 ЕД, Дисnорт/Иnсен/ФРА фл 500 ЕД, Аантокс;Нике-мед!РОС фл 50, 100 ЕД) инъекции в детрузор или наружный сфинктер 8 усло­ виях операционной с применением анестезии. Начало эффекта

через

1

138

3 7 дней , максимальный эффект развивается в течение

Гиперактивный мочевой пузырt

месяца, продолжительность действия до 8 месяцев и более. Возможны повторные введения.

десмопрессин (аналог антидиуретического гормона, или вазо­ nрессина) (МиниринjФеррингjШЦР тб 100, 200 м кг) 0,1 м г на ночь, при неэффективности еженедельное увеличение дозы до 0,4 мг. Существует риск задержки жидкости и гипонатриемии,

особенно у пожилых пациентов, требуется контроль уровня на­ трия в крови , ограничение жидкости . •

•

•

•

•

•

-

-

•

•

•

активный мочевой пузырь

139

энурез -

80

врем

недержание мочи в течение ночи. /\юбое промакание

я сна у детей старше 5 лет считается энурезом. Важно

отмет ить что он проявляется лишь одним симптомом. Из-за дис­

,

баланса между выработкой ночной порции мочи и емкостью мочевого пузыря последний может легко наполняться ночью и ребенок либо просыпается , чтобы опорожнить его, либо мочится 80

время сна , если не просыпается.

При лечении необходимо использовать дневник мочеиспуска­ ний, в котором следует фиксировать работу мочевого пузыря и

выработку ночной мочи. Измерение емкости мочевого пузыря днем позволяет сравнить этот показатель с нормои"' для данного возраста.

десмопрессин (аналог антидиуретического гормона, или вазо­

прессина) (Минирин;Ферринг/ШЦР тб 0,1, 0,2 м г) 0,2 0,4 м г на ночь. Решение о продолжении лечения принимается через 3 мес непрерывной терапии на основании клинических данных, наблю­ даемых после отмены препарата в течение 1 нед. Применяется У детей старше 5 лет.

Детский ночной 3нурез

141 •

аиболее частыми причинами затруднения мочеиспускания у

чин являются:

• доброкачественная гиперплазия предстательной железы • воспаление предстательной железы (простатит в стадии обострения)

• •

стриктуры уретры \J

рак предстательнои железы

В данном разделе указаны препараты, которые могут применять­

ся в первых двух случаях

при доброкачественной гиперплазии

предстательной железы (ДГПЖ) и простатите, протекающих с сим­ птомами обструкции.

Согласно морфологическим данным, практически у 100% мужчин в возрасте

80

лет можно найти ДГПЖ. Считается, что минималь­

ный объем предстательной железы у мужчин в возрасте старше

50 лет составляет около 25 см 3 • Если по данным УЗИ объем про­ статы превышает

25 см 3 , то

можно говорить о том, что у пациента

имеется увеличение предстательной железы и регистрируемая

по данным УЗИ доброкачественная гиперплазия простаты. Одна­

ко клиническая симптоматика может отсутствовать. Четкой кор­ реляции между объемом предстательной железы и степенью вы­ раженности симптоматики нет. Лечить пациента надо тогда, когда nоявляются симптомы. Основным показанием для оперативного

лечения является не выраженность симптомов, не объем пред­ стательной железы, а степень инфравезикальной обструкции.

днение мочеисnускания у мужчин

143

Альфа-адреноблокаторь•

Побочное действие: возможносrь развития ортостатической гиnоrензии алфузозин (АаАьфаз ретарА тб 5 мг, ДаАьфаз СР тб 10 мг;

Санофи-АвентисjФРА) 5 10 мгjсут доксазозин (Камирен т6 1, 2, 4 м г, Камирен ХА тб МВ 4 мr/КРКАJ СЛО) начиная с 1 мг на ночь, макс 8 мгjеут, тб МВ 4-8 мгутром тамеулозин (Омник капе МВ 0,4 мг, Омник Окас тб МВ 0,4 мг; Аетемас Фарма/НИД, Сонизин/Гедеон Рихтер/ВЕН , Таниз-к; КРКА/СЛО, ТуАозинjЭгиеjВЕН капе 0,4 мг) 0,4 мгjеут утром nосле еды

теразозин (Корнам/ ЛекjСЛО тб 2, 5 м г, СетеrисjЭгиеjВЕН тб 1, 2, 5, 10 мг) начальная доза 1 мгjсут, с постепенным увеличением до

5-10 мгjсут, макс

20 мгjсут

Инrибиторы 5-альфа-редуктазы (5-АРИ) Ингибиторы 5-АР (финастерид и дУТастерид) применяются У паци­

ентов, имеющих факторы риска прогрессирования заболевания: 3

уровень ПСА~ 1,5 нгjмл, объем простаты >30 см , симптомы со сто-

роны нижних мочевыводящих путей средней и тяжелой степени. Те­ рапию 5-АРИ следует продолжать не менее 6--12 месяцев, при при­ менении дутастерида эффект начинает развиваться уже через 1-3 месяца. Терапия 5-АРИ позволяет не только улучшить симптоматику, но и снизить риск развития острой задержки мочи и необходимость оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ.

Согласно данным международных исследований, после цев терапии 5-АРИ уровень ПСА снижается на

50%.

6--12

меся­

При интерпрета­

ции уровня ПСА у пациента, получающего 5-дРИ в течение

6

меся­

цев и более, полученный уровень ПСА необходимо увеличить вдвое и сравнить его с нормальными уровнями мя данной возрастной

категории. При этом 5-АРИ не уменьшают диагностической ценности ПСА как маркера рака простаты.

дутастерид (Аsодарт/ГлаксоСмитКляйн/ВБР капе 0,5 мг)

144

Затруднения мочеиспускания у мужч~·!"

1 капсjсут

• •

Комбинированная терапия АБ и 5-АРИ

комбинированная терапия АБ и 5-АРИ

это оптимальная схема ме­

дикаментозной терапии мя пациентов высокого риска прогреесии

заболевания (большой объем простаты, высокий ПСА в пределах "

"

нормальных значении, наличие остаточнои мочи, средние или вы"

раженные симптомы расстроиства мочеиспускания, снижение мак-

симальной скорости потока мочи и т. д.). Медикаментозная терапия должна применяться длительно с монитарированием ее эффектив­ ности и переноси мости.

днение мочеисnускания у мужчин

145

Причинои~ возникновения 85% внебольничных . . . и 50% внутри6ольнич н ых инфекций является. Escheпch1a со/1. Часто встречатак же ются

Proteus spp., K/ebsJe//a spp., Enterococcus faeca/is , Staphylococcus saprophyticus. 8 результате проведенного в России в 1998 г. многоцентрового

исследования (Москва, Смоленск, Санкт-Петербург, Екатеринбург,

Новосибирск) было выявлено, что в 80% случаев острый цистит вызывался кишечной палочкой, в 8,2% Proteus spp., в 3, 7% Кlebsiella spp., в 2,2% Enterobacter spp., в О, 7% Pseudomonas aeruginosa, в 3% S. saprophyticus и в 2,2% Enterococcus

faecalis.

Путь заражения

восходящий. Факторы риска

половая жизнь,

использование диафрагмы или шеечного колпачка, спермицидных

гелей, вмешательства на мочевых путях, сахарный диабет, пожилой

возраст. Возникновение рецидивов не зависит от индивидуальных гигиенических навыков и использования оральных контрацептивов. Обязательное обследование:

- общий анализ мочи

· nосев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

Отсутствие роста бактерий или их количество менее 10 КОЕ/мл не 5

исключают инфекции мочевых путей. у 1/3 женщин посев мочи содержит количество бактерий от 102 до 10 КОЕ/мл. С практической точки зрения при неосложненной инфекции мочевых nутей точно 4

оnределять источник инфекции нет необходимости.

Если имеется гематурия, то необходимо убедиться, что nосле ле­

чения она исчезла. Если гематурия осталась, то надо исключить дРУrую УРологическую nатологию с nомощью лучевых методов

диагностики и цистоскоnии.

екции в уролоrии

147

v

острый неосложненныи цистит у женщин ДлитеАьность 11 ечения при неос11ожненном цистите

не более

3 дней.А Уминение курса назначения антибиотика не приводит к существенному повышению эффективности, но может повысить риск развития неже11ате11ьных реакций. Терапия одной дозой менее эффективна, чем 1\ечение в течение

3 5 дней.

Первая линия

нитрофурантоин 1 фурадон ин (тб 50, 100 м г) 50 100 м г з Р/ сут

5 7 дней. Противопоказан при недостаточности фермента v

глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, почечнои недостаточности

фосфомицин

3 г однократно, или по 3 г с интервалом 24 ч фуразидин (Фурамаr/Олайнфарм/МТ капе 25, 50 мг) по

50-100 мг 3 рjсут 5 7 дней. Противопоказан при беременно­ сти, грудном вскармливании

Вторая линия

левофлоксацин (Таваник/Санофи-Авентис/ФРА, Флексид!/\екj Cf\0 тб 250, 500 м г) 250 мгjсут в течение 3 дней

норфлоксацин (НолицинjКРКАjС/\0 тб 400 м г) 400 м г 2 рjсут 3 дня

офлоксацин (Таривид/Санофи-Авентис/ФРА тб 200 м г) 200 м г 2 рjсут

3 дня

триметопри м + сульфаметоксазол 1 ко-тримоксазол (Бисептол/

Польфа/ПО/\ тб 20+100, 80+400 м г, фл 80 мл 40+200 мr/5 мл) 160+800 мг внутрь 2 рjсут 3 дня только при подтвержденном

уровне резистентности урапатагенов <20%. Принимать с осто­ рожностью в 1 и 111 триместрах беременности.

цефиксим (СупраксjГедеон Рихтер/ВЕН капе 400 м г, Цефорал СоАютаб/Астеллас Фарма;нид тб 400 мг) 400 мг;сут внутрь

3-7 дней

ципрофлоксацин(ЦиприноА/КРКА/С/\О,Ципробай;БайерfГЕР

тб 250, 500 м г) 250 м г 2 рjсут 3 дня

148

Инфекции в урологии

v

острьrи не

осложненный пиелонефрит у женщин

_инфицирование мочевыводящих путей Escherichia

nричинь 1

li proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, со , h . р d . coccus saprop yt1cus, seu omonas aerug~nosa staP hy'o · ..,

легкой и среднеи степени тяжести nероральная терапия фторхинолонами, защищенными аминопенициллинами , в среднем

7

-wд

днеи

, возможно

увеличение

продолжительности лечения до 14 дней. Первая линия

левофлоксацин (ТаваникjСанофи-Авентис/ФРА, ФАексИА/1\екjС/\0 тб 250,500 м г) 250-500 мгjсут 7 10 дней, или 750 мгjсут 5 дней норфлоксацин (Нолицин/КРКА/С/\0 тб 400 мг) 400 м г 2 рjсут

7-14 дней офлоксацин (ТаривидjСанофи-Авентис/ФРА тб 200 м г) 200 м г 2 рjсут

7-14 дней

пефлоксацин (Абакталj/\екjС/\0 тб 400 мг) 400 мгjсут 3 дня

цефиксим (СуnраксjГедеон Рихтер/ВЕН капе 400 м г, Цефорал Солюrаб/Астеллас Фарма/НИД тб 400 мг) 400 мгjсут внутрь

5-14 дней цефуроксим (Зиннат/ГлаксоСмитКляйн/ВБР тб 125, 250, 500 мг)

250 мг внутрь 2 рjсут 5 дней

ципрофлоксацин (ЦиприноА/КРКА/С/\0, ЦипробайjБайер/ГЕР

тб 250, 500 м г, фл 100 м г) 500 750 м г 2 рjсут 7 10 дней Вторая линия

амоксициллин + клавулановая кислота (АмоксиКАав/ /\екjС/\0 тб 250+125, 500+125, 875+125 мг, фл 500+100, 1000+200 мг, ФАемоКАав СоАютабjАстемас ФармаjНИА тб 875+125 мг) внутрь 500+125 мг 3 рjсут или 875+125 мг 2 рjсут или вjв медленно 1000+200 м г 3 4 рjсут 14 дней цефтибутен (Це,декс;с.и.Ф.И./ИТА капе 400 м г) 400 мгjсут 10 дней Инфекции в урологии

149

Тяжелого течения

Парентерально

фторхинолоны, цефалоспорины 111 поколения,

r

защищенные аминопеницимины 14 21 день, внутрь- Фторхи­ нолоны, цефалоспорины

11

и

111

поколения.

Первая линия

левофлоксацин (ТаваникjСанофи-Авентис/ФРА, ФлексиАfЛек;

Cf\0 тб 250, 500 м г) 250 750 мгjсут Вторая линия

амикацин (фл 500 м г) 5 мг;кг каждые 8 ч или 7,5 мг;кг каждые

12 ч в; в (струй но, в течение 2 мин, или капельно, со скоростью 60 капель в минуту); максимальная доза 15 мгjкгjсут, курсо­ вая доза не более

15

г

амоксицимин + клавулансвая кислота (Амоксиклавj/\е к; ело

Тб 250+125, 500+125, 875+125 МГ, фл 500+100, 1000+200 мг, Флемомав СолютабjАстемас Фарма;нид тб 125+31,25, 250+62,5, 500+125, 875+125 мг) макс. 6+0,6 гjсут

• ;

гентамицин (амп 1, 2 мл 40 мг;мл) 5 мг;кгjсут в; в в 3 4 введе­ ния

7 10 дней

дорипенем (Дориnрекс;Янссен;БЕ/\ фл 0,5 г) 0,5 г 3 рjсут в/в имипенем + циластин (Тиенам;Мерк Шарп и Доум/США фл

МГ) 0,5/0,5 Г 3 рjсут, В/В ИНфузионно ИЛИ В/М меропенем (Меронем;АстраЗенекаjВБР фл 0,5, 1 г) 1 г 3 pjcyr вjв

• • ••

0,5/0,5

•

пиперацимин + тазабактам (ТазоцинfПфайзерfСША фл 2,0+0,25, 4,0+0,5 Г} 2,25 4,5 Г 3 рjсут В/В

.,

цефепим 1 2 г 2 р/сут в; в или в; м

цефотаксим (Клафоран;Санофи-АвентисjФРА фл 1 г) 2 г 3 pjcyr В/В ИЛИ В/М

эртапенем (Инванз;Мерк Шарп и Доум;сшд фл 1 г) 1 г;сут в;в

150

•

Инфекции в уроnоrии

•

;r

•

вирующие и рецид

ин щ у жен

инфекции мочевыводящих путей

постоянная профилактика

рецидивирующая инфекция

это инфекция, развившаяся после

успешно проведенного курса лечения предыдущего эпизода

заболевания. Обычно это 2 и более эпизода инфекции мочевы­ водящих путей (ИМП) в течение 6 месяцев.

95%рецидивирующих инфекций у женщин вызваны повторным заражением, 5% связаны с персистенцией бактерий: микро­ организмы отсутствуют в моче в течение короткого промежутка времени, через несколько недель возникает рецидив, вызван­

ный бактериями того же вида. Антибиотикопрофилактика

Длительный прием антибиотиков в низкой дозе на ночь. А нитрофурантоин 1 фурадон ин (тб 50, 100 мг) 50 100 мгjсут.

Противопоказан при недостаточности фермента глюкозо-6фосфатдегидрогеназы, при почечной недостаточности. •

норфлоксацин (НолицинjКРКА/САО тб 400 мг) 200 мrjсут триметопри м + сульфаметоксазол 1 ко-тримоксазол (Бисептолj ПольфаjПОА тб 20+100, 80+400 мг, фл 80 мл 40+200 мr/5 мл) 40+200 м г внутрь 3 рjнед

Фосфомицин 3,0 г 1 раз в 10 дней

фуразидин (ФурамаrjОлайнфарм/МТ капе 25, 50 мг) 50 мгjсут. Противопоказан при беременности, грудном вскармливании Цефалексин (капе 250, 500 м г) 125 250 мгjеут ципрофлоксацин (ЦипринолjКРКА/САО, ЦипробайjБайерjГЕР тб 250, 500 м г) 125 мгjеут

Иммунопрофилактика Уро-Ваксомj детеллае Фарма/НИА (капе 6 м г) 1 капе внутрь Уrром натощак в теч 3 мее

.. t

'•

'{

1

1

.'. •

;

''

~

•

'~ •

'~

•

•"" ••

Инфекции в урологии

151

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих nутей у >к щин

..

ен

профилактика после полового акта (посткоитальная~

нитрофурантоин 1 фурадон ин (тб 50, 100 м г) 50 100 м г. Противопоказан при недостаточности фермента глюкозо-6.... фосфатдегидрогеназы, почечнои недостаточности.

норфлоксацин (НоАнцннjКРКА/С/\0 тб 400 м г) 200 мг офлоксацин (Таривид/Санофи-Авентис/ФРА тб 200 мг) 100 мг триметопри м

+ сульфаметоксазол 1 ко-тримоксазол (БнcenroAj

Польфа/ПО/\ тб 20+100, 80+400 МГ, фл 80 МЛ 40+200 МГ/5 мл)

240 480

мг

фуразидин (Фурамаr/Олайнфарм/МТ капе

25, 50

мг)

50

мг.

Противопоказан при беременности, грудном вскармливании цефалексин (каnе

250, 500

м г)

250

мг

ципрофлоксацин (ЦиnриноА/КРКА/С/\0, ЦиnробайjБайерjГЕР тб

250, 500 мг) 125 мг

Рецидивирующие ИМП у женщин в постменопаузальном периодеА

Лечение проводится при клинической картине ИМП и в случае

бактериурии, вызванной Proteus mirabilis (во избежание обра­ зования камней). В остальных случаях лечение бессимптомной

бактериурии у пожилых не оправдано.

Причины распространенности бактериурии у пожилых женщин: - снижение уровня эстрогенов; -уменьшение числа лактобактерий во влагалище;

- атрофические

изменения уротелия;

-наличие сопутствующей патологии, осложняющей течение ИМП (сахарный диабет и т. п.).

Антибактериальная терапия аналогична таковой у женщин в пременопаузальном периоде. Также можно использовать мест-

152

Инфекции в уроnоrии

ные эстр

агенесдержащие средства (при отсутствии противовопо­

v

казан и и

к их применению со стороны гинекологов!).

овестинjМерк Шарп ( ол эстри о, 5

и Доум/США крем 1 м г, супп ваг

мr) интравагинально ежедневно перед сном в течение

3

нед

Бессимптомная бактериурия и цистит у беременных

100, МГ/5

Бессимптомная бактериурия ных, с промежутком в

1

это наличие 2-х последователь-

неделю, положительных бактериоло-

гических анализов мочи. Во время этих исследований должен быть выделен один и тот же штамм возбудителя. Клинические симптомы отсутствуют.

&J•

Гt i'

Опасность бессимптомной бактериурии:

- преждевременные

роды;

-низкая масса тела новорожденных;

- неонатальная

смертность.

Клинически значимый титр микроорганизмов

более 103 КОЕ/

м л.

Бессимптомная бактериурия у беременных подлежит обязатель­ ной противомикробной терапии (идентификация возбудителя, определение его концентрации в КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам).д

амоксициллин (тб 250 500 мг, ФАемоксин СоАютабjАстеллас Фарма;нид тб 125, 250, 500, 1000 м г) 500 м г 3 рjсут 5 7 дней

амоксициллин + клавулановая кислота (АмоксиКАавj/\екjС/\0 Тб 250+125, 500+125, 875+125 МГ, фл 500+100, 1000+200 М г, ФлемоКАав СоАютабj Астеллас Фарма/НИА тб 125+31,25, 250+62,5, 500+125, 875+125 мг) 500 мг 2 рjсут 5 7 дней нитрофурантоин; фурадон ин (тб 50, 100 м г) 50 м г 2 рjсут 7 АНей. Противопоказан при недостаточности фермента глюкозо-6-

Фосфатдегидрогеназы, почечной недостаточности. •

1

Инфекции в уроnоrии

153

цефалексин (каnе 250,

500 м г) 500 м г 3 рjсут 7 дней

цефиксим (СупраксjГедеон Рихтер/ВЕН капе 400 м г, Цефора"

солютаб/Астеллас Фарма/НИД тб 400 м г) 400 мг;сут 7 дней цефуроксим (ЗиннатjГлаксоСмитКляйнjВБР тб 125, 250, 500 мг)

250 м г 2 рjсут 7 дней фосфомицин

3

г внутрь однократно

Пиелонефрит у беременных

диагноз устанавливается на основании общего анализа крови, общего анализа мочи, физикальнога обследования, УЗИ почек, посева мочи на флору и чувствительности к антибиотикам.

Чаще встречается в последнем триместре беременности. Дли­ тельность терапии ампициллин (фл

10 14 дней.

0,5, 1

г)

2

г в/в

4

рjсут

пиперацимин

+ тазабактам (ТазоцинjПфайзер/США фл 2+0,25 Г, 4+0,5 Г) 3,375 4,5 Г В/В 4 рjсут цефиксим (Суnракс/Гедеон Рихтер/ВЕН капе 400 мг; Цефорал Солютаб/Астеллас Фарма/НИД тб 400 мг) 400 мг 1 рjсут 14 ...

дне и

цефтриаксон (АендацинjЛекjСЛО фл

1 2

гjсут в/в или в/м

цефуроксим (ЗиннатjГлаксоСмитКляйн/ВБР тб

125, 250, 500 м г)

250 мг 2

рjсут

1

г)

1

7 дней

Инфекции мочевыводящих путей у детей 3 мес-1.2 лет

Необходимы достаточная гидратация, контроль биохимических

...

показателеи крови, кислотно-щелочного состояния.

Противопоказаны: фторхинолоны, тетрациклины, сульфанилами­ ды, хлорамфеникол, рифампицин, амфотерицин В. Не рекомен­ дуются короткие курсы лечения длительностью до

154

Инфекции в уроnоrии

7 10 дней.

едней степени тяжести

v

!Фор ~~

4Het

~

А гкои и ер е орины , амоксициллин (цефалосn

+ клавулансвая кислота внутрь

7-10 дней)

ц амокси

иллин (тб 250, 500 м г, Флемоксин СолютабjЛетеллас

2-3 р/СУТ

.

цефиксим (Супракс/Гедеон Рихтер/ВЕН капе 400 м г; Цефорал

со11 ютабjАстемас Фарма/НИД тб 400 мг) 8 12 мгjкг внутрь

1-2 рjсут цефуроксим (ЗинацефjГлаксоСмитКляйн/ВБР фл 0,25; О, 75; 1,5 г)

0,75 г 3 рjсут в; м или в; в, макс 6 гjсут Тяжелого течения

Парентеральные формы (цефалоспорины сициллин

+ клавулансвая

111

поколения, амок-

кислота, гентамицин)

до снижения

температуры, затем переход на пероральные формы для за­

вершения терапии в течение

10 14 дней.

У детей до 3-х лет в

случае проблематичности приема пероральных лекарственных

форм возможно лечение парентеральными препаратами в течение

10 дней.

амоксициллин (тб 250, 500 мг, ФАемоксии СоАютаб/Астеллас

Фарма;нид тб 125, 250, 500, 1000 м г) 50 100 мг;кг внутрь

2-3 рjсут амоксициллин + клавулановаякислота (АмоксиКJtавjАекjСАО тб 250+125, 500+125, 875+125 м г, фл 500+100, 1000+200 мг, ФАемоКАав СолютабjАстемас Фарма/НИА тб 125+31,25, 250+62,5, 500+125, 875+125 МГ) 60 100 МГ/КГ В/В 3 рjсут;

37,5-75 мгjкг внутрь 2 3 рjсут ампициллин детям 3 12 мес 100 300 мгjкг 3 рjсут вjв, детям

1-12 лет 60 150 (300) мгjкг 3 рjсут

rентамицин детям 3 12 мес 5 7,5 мгjкг 1 3 рjсут вjв, детям 1-12 лет 5 мгjкг 1 3 рjсут в/в нитрофурантоин (ФураАонинjРОС тб 50, 100 м г) детям 1 12 Инфекции в уролоrии

155

лет 3 5 мгjкг 2 рjсут, для профилактики 1 мгjкг 1 2 Р/сут,

новорожденным противопоказан. Противопоказан при недоста­ точности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, почечной недостаточности.

фуразидин (Фурамаr/Олайнфарм/МТ капе 25, 50 мг)

25-50 мг

3 рjсут, макс 5 мгjкгjсут цефалексин (каnе 250, 500 м г) 50 100 мгjкг 3 рjсут внутрь цефиксим (СуnраксjГедеон Рихтер/ВЕН капе 400 мг, Цефорал солюrаб/Астемас Фарма/НИД тб 400 мг) 8 12 мг;кг 1 2 р/ сут внутрь, детям с массой тела 25 50 кг по 200 мг 1 рjсут цефтриаксон (1\ендацннj/\екjС/\0 фл 1 г) 50 100 мгjсут в;в. Желательно избегать применения цефтриаксона у детей в связи с возможным развитием желтухи.

Осложненные инфекции мочевыводящих путей Осложненные ИМП развиваются на фоне:

• наличия постоянных катетеров, дренажей, нефростом, стентов; • интермипирующей катетеризации и самокатетеризации; • инфравезикальной обструкции, количества остаточной мочи более 100 мл рак простаты, ДГПЖ, стриктура и клапаны уретры и т. n.; .., • неирогенного мочевого пузыря; • камней, опухолей любой локализации почки, мочеточника, мочевого пузыря;

• урологических операций, особенно со вскрытием просвета кишечника;

м

~

i--3 ~

• любых анатомических или структурных аномалий мочевыводя- ~кс .., щих путеи.

Заболеваниями, осложняющими течение ИМП, являются сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, острая и хроническая почеч­ ная недостаточность (ОПН и ХПН) и т. д. Антибактериальная терапия при них проводится даже при бессимптомной бакrериурии.

156

Инфекции в уроnоrии

обязател

~

ьное обследование включает ОАК, ОАМ, биохимиче~

нализ крови (общии белок, креатинин, мочевина

би-

скии а ' лирубин), определение глюкозы крови, посев мочи на флору и

оnределением количества остаточнои мочи, обзорную и экскре­

торную урографию. Дополнительное обследование (проводится по nоказаниям): УФМ, комплексное уродинамическое исследо-

вание, КТ, МРТ. Аечение осложненной ИМП должно проводиться в условиях ста•

ционара!

главным фактором успешного лечения осложненной ИМП явля-

ется устранение причины, вызвавшей данное состояние.

Первая линия аминогликозиды защищенные аминопенициллины

фторхиналаны

Цефа11оспорины

11 111 поко/\ения

цефоперазон (Цефобид/Пфайзер/США фл

1

г)

2 4 г2

рjсут

В/М ИЛИ В/В

цефотаксим (КАафоранjСанофи-Авентис/ФРА фл

1

г)

1-2 г 2 3

Р/сут, в;м или в;в, макс. 6 гjсут цефтазидим (ФортумjГлаксоСмитКляйн/ВБР фл 0,25, 0,5, 1, 2 г)

0,5-2 Г 2 3 рjсут, В/В ИЛИ В/М цефтриаксон (J\ендацинj/\екjС/\0 фл 1 г) 0,5-2 г 2 рjсут, в;м или в;в, макс

4 гjсут цефуроксим (Зинацеф/ГлаксоСмитКляйн/ВБР фл 0,25, О, 75, 1,5 г) 0,75 г 3 р/сут в/м или в/в, макс 6 rjcyт Вторая линия аминогликозид

+ фторхинслон

карбапенемы

и в урологии

157

пиперациминjтазобактам (ТазоцннjПфайзер/СШд фл

2,0+0,25, 4,0+0,5 г) 2,25 4,5 г 3 рjсут в/в фторхиналаны (если не были использованы в первой линии) Цефа/\ОСПОрИНЬI /1/Ь ПОКО/\еНИЯ

цефоперазон (ЦефобнА/Пфайзер/США фл 1 г) 2 4 г 2 Р/сут В/М ИЛИ В/В

цефтазидим (ФортумjГлаксоСмитКляйнjВБР фл 0,25, 0,5, 1, 2 г)

0,5-2 Г 2 3 рjсут, В/В ИЛИ В/М Не рекомендуются: аминопенициллины, фосфомицин, котримоксазол.

Простатит

Современная классификация простатита разработана при участии Института здоровья США (1995). Категория

1. Острый простатит. Категория 11. Хронический бактериальный простатит. Категория 111. Небактериальный простатит/Синдром хрониче­ ской тазовой боли (не имеющий очевидных признаков инфек­ ции и продолжающийся

3 месяца и более).

- Подкатегория IIIA. Синдром хронической воспалительной тазовой боли (лейкоциты в секрете простаты, высевается воз­

будитель).

- Подкатегория IIIБ. Синдром хронической невоспалительной тазовой боли (без лейкоцитов в секрете простаты).

Категория

IV.

Бессимптомно протекающий простатит (с лейкоци­

тами в секрете простаты, но без жалоб).

Хронический простатит не может быть причиной органической эректильной дисфункции!

Острый Длительность терапии не менее

4

нед

фторхинолоны, амоксициминjклавуланат, цефалоспорины поколения

158

± аминогликозид

Инфекции в уроnоrии

11 111

..,

хронически и )

длитель

ность терапии 4 6 нед олоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) 8

фторхин ативные препараты: рн

дльте

иклин (Юнидокс Солютаб/Астеллас Фарма;нид тб 100 ц доке и мr) 100 мг 2 рjсут макролиды

азитромицин 500

1000 мгjсут

кларитромицин (Клацид/Эбботт/США тб 250, 500 м г, фл 500 мг, фроМИАИА/КРКАjС/\0 тб 250, 500 мг) 250-1000 мг внутрь 2 pj сут;

500 мг

в/ в капельна

эритромицин (тб

2

рjсут

100, 250, 500 м г) 250 500 м г 4 рjсут

к антибактериальному лечению можно добавить НПВС, альфа­ адреноблокаторы, антигистаминные препараты. Орхит, эпидидимит и орхозпидидимит

Осttожнения: абсцесс яичка, хроническая индурация придатков яичек, атрофия яичка, бесплодие. При туберкулезном эпидиди­ мите- свищи мошонки.

К антибактериальному лечению рекомендовано добавить: НПВС, антигистаминные препараты, в тяжелых случаях глю­ кортикостероиды.

дополнитеАьно: ограничение физической нагрузки, суспензо­ рий, исключение переохлаждения, перегревания. Необходимое обс11едование: микроскопия мазка из уретры, анализы на инфекции, передающиеся половым путем, посев средней порции мочи на флору, посев эякулята на флору, спер­

мограмма, УЗИ мошонки.

Легкой и средней степени тяжести Фmрхинолоны(офлоксацин,левофлоксацин,ципрофлоксацин) внутрь в течение 1 недели в урологии

159

Тяжелого течения

Па рентеральна в течение 1 недели, потом переход на пероральную терапию в течение

1 недели.

~

фторхинслоны

цефалоспорины 11

111 поколения

цефоперазон (ЦефобиА/Пфайзер/США фл 1 г) 2 4 г 2 р/сут В/М ИЛИ В/В

цефотаксим (КАафоранjСанофи-Авентис/ФРА фл

1

г)

1-2 г 2-3

рjсут, в/м или вjв, макс. 6 гjсут цефтазидим (Фортум/ГлаксоСмитКляйн/ВБР фл

0,5-2

гjсут в

2 3

рjсут, в/в или вjм

цефтриаксон (1\ендацинjЛекjСЛО фл или в; в, макс

4

1 г) 0,5

2 г 2 рjсут, в;м

гjсут

цефуроксим (ЗинацефjГлаксоСмитКляйн/ВБР фл

0,75 г 3 рjсут в; м или в; в, макс 6 ампициллин + аминогликозид Инфекция С.

0,25, 0,5, 1, 2 г)

0,25, 0,75, 1,5 г)

гjсут

trachomatis, Ureaplasma

доксициклин (ЮниАокс СоАютаб/Астеллас Фарма/НИА тб 100 мг)

100 мг 2

рjсут

макролиды

азитромицин

500 1000 мгjсут

кларитромицин (КАациА/ЭббопjСША тб

250, 500 м г, фл 500 мг, 250-1000 м г внутрь 2 р/

ФромиАиА/КРКА/СЛО тб

250, 500 м г) сут, 500 мг в;в капельна 2 рjсут эритромицин (тб 100, 250, 500 мг) 250 500 У пожилых пациентов

мг

4

рjсут

парамельнее лечение ДГПЖ и устране­

ние инфравезикальной обструкции.

При упорном течении орхита, эпидидимита, орхоэпидидимита контрольные УЗИ мошонки, определение уровней АФП и ХГЧ при развитии абсцессов

160

Инфекции в уроnоrии

хирургическое лечение.

'

-

"'

IИ

ЫР

итерии диагноза

Диффузная зернистость стенки мочевого пузыря (точечные под­

слизистые кровоизлияния) по крайней мере в 3-х квадрантах мочевого пузыря в количестве не менее w

10 кровоизлияний

на

w

участке слизистои, не соприкасающеися с цистоскопом. 1

Классические язвы Гуннера

изъязвления слизистой, которые

видны после растяжения мочевого пузыря. Встречаются редко. 1

Боль в проекции мочевого пузыря, императивные позывы, от­ рицательные посевы мочи

.

. Емкость мочевого пузыря менее 200 мл. . Окончательное слово в диагнозе биопсия

мочевого пузыря.

ние интерстициального цистита возможно, хотя полностью из­

виться от этого заболевания на современном этапе развития vwr

цины, как правило, нельзя. Чаще страдают женщины. По

\сд• им данным, у пациенток наблюдается отчетливая связь с нениями гормонального фона (отсутствие или уменьшение

чества ~-рецепторов эстрогенов}, что приводит к деструкции

я, увеличению проницаемости стенки мочевого пузыря

развитию ИЦ. Вторым этиологическим моментом является не­ ноценность гликозаминогликанового слоя.

ипузырная терапия

нполисульфат' (ЭJUИирон/ГЕР в России не зарегистриро­ н) 300 м г в 50 мл физ. р-ра 2 рjнед в теч 3 мес. 2 20 уРановая кислота (ГиаNан ФИАИВ/Фидия/ИТА фл мr/ мл) г 1 р/нед в течение

10 нед

й бовевой синдром 1и

161

диметилсульфоксид 1 димексидА внутрипузырно каждые курса по

2

введения

4

2

недели

'

хондроитин сульфатЕ! 40 мл 1 р/нед в течение 4 нед, далее lpfмec в течение

12 мес

Системная терапия

пентозанполисульфатА (Элмнрон/ГЕР) 150-200 мг 2р/сут между приемами пищи

амитриптилинд (Амитриптилин Никомед/Никомед!МН тб

50 м г) 25

мг

10, 25,

6-8 мес гидроксиз и нА (Атаракс/ЮСБ/БЕЛ тб 25 м г, амп 25, 50 м г) 25-75 мгjсут в несколько приемов, стандартная доза 50 мгjсут (12,5 м г утром, 12,5 м г днем и 25 м г на ночь). Оказывает седативное 2-4

рjсут, курс лечения не более

действие, вызывает общую слабость. циклоспорин дд2,5 мгjкг в

2

и то же время дня, макс

мгjкг. Раствор непосредственно перед

4

приема внутрь во время еды в одно

приемом разводят питьевой водой (но не в пластиковом стакане). Нельзя принимать с грейпфрутовым соком. Консервативные методы лечения МПБС

Хирургическое лечение требуется около

5%

пациентам. Прежде,

чем применить хирургическую тактику, необходимо исчерпать все возможности консервативного лечения, так как интерстициаль­

ный цистит

хроническое заболевание, склонное к спонтанной

ремиссии и не угрожающее жизни.

'

'

•

- ' •

-

'

:

•

•

'

•

-

·Лечени. е . '.

'

'

-

•• -

' -

-

.· . ·

Анальгетики

•

' 1

•

'

СД

УР . Комментарии ·. .

2Ь

С

'-

'

'

'

'-

'

-

'

Назначают в период подбора основ­ ного лечения

Кортикасте­ роиды

162

3

с

Длительное примененив не реко­ мендуется

Мочеnу3ьtрный болевой синдром

аnьны

• •

1Ь

Гидрокеизи н

А

Является стандартным методом лечения, несмотря на то, что при

проведении РКИ эффективность

препарата была достаточно ограни"' ченнои

Ci7~~;

~~

uиметидин

1Ь

в

Недостаточно исследований

дмитриптилин

1Ь

А

Стандартный метод лечения

пентозанполи-

1а

А

Стандартный метод лечения. Исследования противоречивы

сульфат натрия

1Ь

А

Ограниченная роль в лечении ИЦ

3

с

Недостаточно исследований, не­

днтибиотикотерап и я

Простагландины

благоприятные эффекты L-аргинин

1Ь

С

Эффективность не ясна

Циклопорин А

1Ь

А

РКИ

эффективность препарата

выше, чем эффективность ППС,

но больше неблагаприятных эффектов

Дулоксетин

2Ь

С

Отсутствие положительного эффек­ та. Низкая толерантность

Оксибутинин;

3

с

Ограниченные показания

3

с

Имеются только предварительные

толтеродин

Габапентин

данные

Суплатает

3

с

тазила т

Кверцетин

Имеются только предварительные данные

3

с

Имеются только предварительные данные

ППС- ПентозаНПО/\ИСу/\Ьфат НаТрИЯ Мочепузырный болевой синдром 1интерстУ

истит

163

1 1 1 1

Интравезикальные, инвазивные, альтернативные и хи

1 1

ческие методы лечения МПБС

Интравезикальная 1

3

с

1Ь

А

3

с

2Ь

в

2Ь

в

1Ь

А

1Ь

Не

РУРrм ..

анестезия

Интравезикальное применение ППС

Интравезикальное применениегепарина

Интравезикальное применение гиалуро..., навои кислоты

Интравезикальное применение хандраи­ тина сульфата

Интравезикальнае применение ДМСО

Интравезикальнае применение Бациллы

реко­

Кальмета-Ге ре на

менду­

Интравезикальное

ется

3

Не

применение хлорпак­

реко­

тина

менду­

Интравезикальное

1Ь

С

3

с

3

в

пузыря

...,

Противоречивые резуль­ таты

лоидов

EMDA (электрофоре-

водства

ется

применение ванил­

Аистензия мочевого

Препарат снят с произ­

тическии метод введения лекарственных препаратов)

164

Мочепузырный болевой синдром 1интерr~

Н/У А/В

Трансуретральная

резекция (коагуляция

Только при наличии язв Гуннера

и трансуретральная лазерная хирургия

(LASER))

3

Проводниковая

с

блокада/эп идуральная

При проведении инвазив­ ных манипуляций; только

анестезия

для устранения болей ...,

Крестцовая неи ромо-

3

в

дУляция

Не рекомендуется прово­ дить вне стационара

Тренировки мочевого

3

в

пузыря

Показаны пациентам с невыраженным болевым синдромом

Мануальная и физио­

3

в

3

с

3

с

терапия

Диета

Акупунктура

Противоречивые резуль­ таты

Гипноз

Психотерапия

Хирургическое лечение

Нет исследований

3

в

Н/У

А

...,

Результаты исследовании очень различаются. При­ меняется в исключитель­

ных случаях. Оперировать должны только опытные хирурги.

дМсо-димети11.су11.ьфоксид; ППС пентозанпоАису11ьфат натрия; Н;у- УРовень доказате11.ьности не установ11ен, так как проведе­

ние РКИ nри вьmоll.нении оперативных вмешате!lьств неэтично. Мочепузырный болевой синдром 1интерстициi' ..

165

ли

явля ре

ется

ypre нтным состоянием в урологии. /\ечение пациентов

ся проводить в условиях стационара. Абсолютные для госпитализации: гематурия, повышение темпераичие выраженного расширения Ч/\С, выраженный не-

комендУе1i

оказания

туры, n нал

купируем ый

болевой синдром, беременность, детский возраст,

сахарный диабет.

ОбезбоАивающие

диклофенакл (ВольтаренjНовартисjШЦР, АиЮiакjСалютас Фар­ маjГЕР,ДиклофенакjХемофармfСЕР амп 75 мг) 75-150 мг;сут кетарола к (КеторолjА-р РемисjИНД) 10-ЗО м г каждые 4-6 ч в; в

или вjм, макс

90 мrjсут

метамизол натрия 1 анальгин (Баралrин М/Санофи-АвентисjФРА амл 2,5 г) 1-2,5 г в;м или в; в меменно, макс 5 гjсут

Камни нижней трети мочеточника (до отхождения камней, макс4 нед)

Контроль расширения Ч/\С! При повышении температуры, сохра-

нении болевого синдрома повторная консультация уролога для

коррекции лечения.

алфузозин (Аальфаз ретаРА тб 5 м г, Ааllьфаз СР тб пролонг. 10

Мr/Санофи-АвентисfФРА) 5

10 мг;сут

доксазозин (Камирен тб 1, 2, 4 мг, Камирен Xll тб МВ 4 мгjКРКА/

СЛО) 1-2 мг;сут

тамсулозин (Омник капе МВ 0,4 мг, Омник Окас тб МВ 0,4 мг;

РКА;сло, 7Улозин;эгис;ВЕН капе 0,4 мг) 0,4 мг;сут теРазозин (Сетеrис;ЭгисjВЕН тб 1, 2, 5, 10 мг) 2 мгjсут

Максимальный размер камней, от которых можно ожидать самосто­ оnсождения на фоне консервативной терапии,

5-? мм.

Почечная копи"

Лечение мочевых камнеи у детей ~

1

Коралло­

1

'

PCNL

2Ь

видные

Полостная операция;

камни

YBI\

При необходи­ Мости возмОJкньl множественные

попытки и доступь 1 при PCNL В лоха н ке

YBI\

1а

RIRS/PCNL

YBI\

2Ь

PCNL/

При необходи-

полостная

мости возможны

операция

множественные

<10мм ,1

В лоха н ке

10 20 мм

попытки вместе

с УВ/\.

PCNL имеет ту же степень рекомен­ дации

В лоханке

PCNL

>20 мм

2Ь

•

УВ/\jпо-

При необходи­

лостная

мости возможны

операция

множественные попытки вместе

Чашечки

с УВ/\ УВ/\

нижнего полюса почки

<10 мм

2с

RJRS/PCNL

Аля завершения очистки после УВА важны анатомиче­

ские изменения

168

Почечная колика

•

•

чашечки

PCNL

2Ь

УВ/\

Для завершения

верхнего

очистки после УВ/\

полюса

важны анатомиче­

nочки

ские изменения

>10ММ

8 верхних

УВ/\

2Ь

PCNL/YPC/

отделах

полостная

мочеточ-

операция

ника

в нижних

УРС

1а

УВ/\jпо-

Очень важно про-

отделах

лостная

вести дополнитель-

мочеточ-

операция

ные вмешатель-

ника

ства вместе с УВ/\

В мочевом

Эндоско-

пузыре

ПИЯ

2Ь

Полостная

Полостная опе-

операция

рация проще и

требует меньшего времени проведе­

ния при больших камнях

Цистинавые и мочекисАые камни не рассматриваются. PCNL стандартная перкутанная нефроАитотомия; RIRS ретроградная внутрипочечная процедура; УРС уретероскопия.

169

используемых при описании реде"е ние терминов, v

нической тазовои боли

Боль, которая локализуется в области таза и может екая

встречаться как у мужчин, так и у женщин и не свя-

II]Jовая

за на со злокачественными новообразованиями. в

соответствии с классификацией боли ноцицептив­

ную боль можно считать хронической в том случае, если она мится или рецидивирует в течение 6

месяцев. Независимо от длительности боль мож­ но считать хронической, если доказано, что меха­

низм ее образования заключается в повышении чувствительности нейронов ЦНС и не совпадает с

механизмом развития острой боли. Хронический

болевой синдром во всех случаях приводит к отрицательным изменениям со стороны выешеи нерв...,

ной деятельности (познавательная и поведенче­ ская функции), а также негативно сказывается на ...,

эмоциональном состоянии человека и его половои жизни. -r•Ндром

зов ой

Персистирующая или рецидивирующая тазовая боль, ассоциированная с симптомами дисфункции нижних мочевых путей, кишечнь1ми, сексуальными и гинеко­

логическими дисфункциями. При этом инфекционные агенты или явные патологические процессы, которые

могли бы являться причиной развития болей, не уста­

новлены (формулировка ICS, 2002).

Простатическ'

171

Боль, локализованная в надЛонной обла~ и

Мочепузырныи

nоя в.. ляющаяся при наполнении мочевого пузыря. СоnРо-

болевой

вождается учащенным мочеиспусканием в дневное и

синдром

ночное время. Отсутствует инфекционное поражение

...

1

или явная патология органа. Данный термин премо..

жен ICS в 2002 г. с той целью, чтобы формулировка была совметима с иными формулировками, исполь­

зуемыми при описании болевого синдрома. Ранее использовался термин «синдром болезненного мо­ чевого пузыря)•. В формулировке, которую использо­

вало Европейское общество по изучению ИЦ!МПБС

(ESSIC),

основное внимание уделялось локализации

боли в мочевом пузыре.

Рецидивирующая эпизодическая боль, локализую­

У ре.., тральныи

щаяся в уретре. Обычно появляется при мочеиспу­

болевой

скании, также отмечаются помакиурия и ноктурия.

синдром

Отсутствует инфекционное поражение или явная патология органа.

172

Пенильный

Боль, локализующаяся в области полового члена,

болевой

но не в уретре. Отсутствует инфекционное пораже­

синдром

ние или явная патология органа.

Простатический боnевой си

1пОя~

~~. вн~,. ~ен~

"

Персистирующая или рецидивирующая боль в об-

nроста~

...,

v

rическии v

боле во и синдром

ласти простаты, при котарои отмечаются симптомы ""

половых расстроиста и нарушения мочеиспуска-

ния. Отсутствует инфекционное поражение или яв­ ная патология органа.

~4t

данная формулировка одобрена Национальным институтом здравоохранения организация

померживает

(NIH).

Также данная

использование

клас­

сификации простатита и введение формулировки «синдром хронической тазовой боли)). Согласно

классификации НИЗ существует 2 типа простатиче­

ского болевого синдрома: тип А (воспалительный) и тип В (не воспалительный). Мошо.., ночныи

Персистирующая или рецидивирующая эпизодиче­ ская боль в области мошонки, при которой отмечают­

болевой

ся симптомы, характерные для половых расстройств

синдром

и нарушения мочеиспускания. Отсутствует орхоэпиди­ димит или иная явная патология органа.

Яичковый

Персистирующая или рецидивирующая эпизодиче­

болевой

ская боль, локализующаяся в яичке при исследова­

синдром

нии и сопровождающаяся симптомами характер­

ными для сексуальных расстройств и нарушениями мочеиспускания. Отсутствует орхоэпидидимит или

иная явная патология органа. Данная формулиров­ ка является более точной, чем термин <<мошоноч­

ный болевой синдром)). ..,

Поствазэк­

Мошоночный болевой синдром, которыи появля-

том и-

ется после вазэктомии (пересечения семявынося-

ческий

щих протоков).

болевой синдром

Проr

синдром

173

Придат-

Персистирующая или рецидивирующая эn

изоди..

ковы и

ческая боль в придатке яичка, ассоцииров

болевой

с сексуальнои дисфункциеи и симптомами со

синдром

рОНЫ мочевыводящих путей. Отсутствует орхоэnи-

w

..,

..,

анная СТО-

дидимит или иная явная патология органа. данная

формулировка является более точной, чем термин «мошоночный болевой синдром)). Болевой

Персистирующая или рецидивирующая боль в об­

синдром,

ласти таза, развившаяся на фоне эндометриоза.

развив-

Однако имеются симптомы, которые невозможно

w

шиися на

объяснить наличием эндометриоза.

фоне эндо­ метриоза

Ваги-

Персистирующая или рецидивирующая эпизодиче­

.., нальныи

ская боль во влагалище, при которой отмечаются w

болевой

симптомы со стороны мочевыводящих путеи и сек-

синдром

суальная дисфункция. Отсутствует инфекционное поражение или иная явная патология органа.

Вуль-

Персистирующая или рецидивирующая эпизоди­ ..,

варныи

ческая вульварная боль, связанная с актом мо­

болевой

чеиспускания или ассоциированная с симптомами

синдром

мочевых путей или сексуальной дисфункцией. От­ сутствует инфекционное поражение или иная яв­ ная патология органа.

•

rенерали-

Чувство жжения или боль в области вульвы, nри ко­

зованны и

торых четкую локализацию болезненных точек nутем

..,

..,

пальпаци и или путем надавливания тупфером или

вульварны и oJ

•

•

боле во и

иным инструментом в определенных зонах устано­

синдром

вить не удается. Дискомфорт может ощущаться в

(дизесте­

области вульварного премверия, однако не огра­

тическая

ничивается этой зоной. Клинически боль может по­

8ульводи-

являться с или без воздействия раздражителя (при­

ния)

косновение, надавливание, или фрикция)

/\окализо-

Боль с четкой локализацией. Удается определить

.., ванны и

одну или несколько болезненных точек вульвы .

вуль-

Боль обычно появляется при воздействии раздра­

"" варныи

жителя (прикосновение, надавливание или фрик-

болевой

ция).

синдром

Вестибу.., лярныи

болевой

Боль, локализующаяся в одной или нескольких зонах вульварного премверия, выявляется путем надавливания в различных точках данной области.

синдром

(ранее использовался термин <<Вульвар-

ный вестибулит)))

Клито-

Выявляется

Ральный

ласти клитора.

болевой

синдром

Простаоr

ром

175

Персистирующая

Ан о рек-

или

рецидивирующая

эnиза..

дическая боль, которая локализуется 8 об ла~и

w

тальныи

w

болевой

прямои кишки и возникает вследствие актива

ции

прямокишечных болевых триггерных зон. Также от-

синдром

мечаются симптомы, характерные для нарушения

функции кишечника. Отсутствует инфекционное nо­ ражение или иная явная патология органа.

Срамной

Нейропатический тип боли, возникающей в зоне

болевой

расположения срамного нерва. Отмечаются сим­

синдром

птомы и признаки, характерные для дисфункции w

w

прямои кишки, мочевых путеи и половых органов.

Отсутствует инфекционное поражение или иная яв­ ная патология органа (не следует путать с хорошо

изученной невралгией срамного нерва). Про меж-

Персистирующая или рецидивирующая эпизоди­

w

ностныи

ческая боль в промежности, возникающая при мо­

болевой

чеиспускании или ассоциированная с симптомами

синдром

со стороны мочевыводящих путей либо сексуаль­

ной дисфункцией. Отсутствует инфекционное пора­ жение или иная явная патология органа.

Болевой

Персистирующая или рецидивирующая эпизодиче­

синдром

ская боль в области диафрагмы таза, ассоцииро­

w

тазовои

ванная с активацией определенных триггерных зон w

1 1

мышечнои

при акте мочеиспускания либо ассоциированная с

диафрагмы

симптомами сексуальной и/или кишечной дисфунк­

ции и мочевых путей. Отсутствует инфекционное по­ ражение или иная явная патология органа.

176

Простатический боnевой си

•

фторхинолоны

•

1

в

8

фторхинолоны - только если лечение ПБС фторхиналанами nро­ вод

ится впервые v

через

2-3 нед. офлокса цин (ТарнвнА/Санофи-АвентисjФРА тб 200 мг) 4ОО мг; сут

циnрофлоксацин (ЦнпрннолjКРКАjС/\0, ЦнпробайjБайерJГЕР тб 2so, 500 м г) 500 мгjсут нпвс

диклофенак (ВольтаренjНовартисjШЦР тб, супп. рект. 25, 50,

100 м г, ДиКIIакjГексал/ГЕР тб 75, 150 м г, супп. рект 50, 100 м г) до 100 мгjсут ибупрофен (НурофенjРекип Бенкизер Хелскэр/ВБР тб 200 мг) 400-1200 мгjсут индометацин

25

мг

2 3

рjсут

кетапрофен (Кетонал тб 100, 150 м г, Кетонал Дуо капе 150 м г;

ЛекjСЛО, Флексен/ИталфармакоjИТА капе 50 мг) 100-300 мгjсут кеторолак (КеторолjД-р Реддис;инд тб 10 мг) 10 90 мгjсут Ингибиторы 5-альфа-редуктазы

Ингибиторы 5-альфа-редУкrазы применяются только при одновре­ менном наличии ДГПЖ

дуrастерид (АвОАарт/ГлаксоСмитКляйн/ВБР капе 0,5 м г) 1 капсjсут

Финастерид (Простернд/Гедеон Рихтер/ВЕН тб 5 мг) 1 тбjсут

Простатич(

177

Алгоритм диагностики и лечения хронической простатической боли

Хроническая простатическая боль Анамнез за­

болевания Оценка

Урофлоуметрия; оста­ точная моча ненормальная

·

'\

Исследование уродинамики; цистоскоnия

симптомов

(NIH-CPSI, 1-PSS)

Инфекция JV1Очевых путеи

Антибиотики

Объективное обследова­

ПБС, как следует из

Антибиотики

ние, включая,

анамнеза, симптомов

ПРИ,

и пре-/постмассажно­

(только одно­

ПСА, если па­

го теста

циент старше

кратный курс

При

ление

неэффек­

4-6

недель)

пациента к

тивности

специали-

лечения

стам

или при

Фитотерапия

50 лет

Направ­

лечению

отсутствии

болевых

Урофлоуме­

или поддержи­

трия

вающая терапия

синдра.

УЗИ ...,с остаточ...,

НПВС

мов

НОИ МОЧОИ

патологии

•

Пре-jпостмас....

сажныи тест

Дисфункция мышц

Амитриптилин

диафрагмы таза

или габапентин или миоре­ лаксирующая

физиотерапия, термотерапия

ПРИ И/или ПСА, по­ дозрительные на рак

Биопсия

простаты

простаты

•

•

•

1

1

1

j 1

1 1

178

no

Простатический бо,.,,.

~

-

1

j\ечение л

остатического болевого синдрома р ·'

'

Не

дльфа-адреноблокаторы

реко­ менду­ юте я

миорелаксанты

3 Антимикробная терапия 3 3 апиоиды

Неэффективны соглас­ но данным последнего крупногоРКИ

с

Недостаточно данных

в

Хиналаны

с

Как часть мультимо­ дальной терапии в лечении рефактерной

боли и в сотрудниче­ стве с клиникой по

лечению боли Нестероидные

1Ь

в

Имеется риск от­

противовоспалительные

даленных побочных

средства

эффектов

Кортикостераиды

1Ь

А

Иммуносупрессоры

3

Не реко­

Не рекомендуются вне рамок клинических

менду­

ютс я

Ингибиторы 5-альфа­

1Ь

в

редуктазы

исследовании

При одновременном

наличии ДГПЖ

Фитотерапия

1Ь-З

В

Биологическая обрат-

2а 3

В

ная связь, упражнения

....

померживающая тера­

пия второй линии

по Релаксации

Изменение стиля жизни Массажная терапия Хиропрактика Акуnунктура Медитация

•

Простатический 6

1 1

Электромагнитная

1Ь

с

терапия

Трансректальная гипер-

1 1

Не рекомендуются вне рамок клинических исследований

3

с

терм и я

1

Трансуретральная термотерапия

Трансуретральное •

в

"' рассечение шеики

целом

мочевого пузьrря

не

Трансуретральная ре-

реко­

зекция предстательнои"'

j

3

1

Требуются специфиче­ ские дополнительные показания

менду­ юте я

железьt

Радикальная простатэк­ томия

'

180

Простатический бr

nреЖде В раньше воrо чл

е

еменная эякуляция (ПЭ) р

эякуляция, которая наступает

желае мого момента, до или вскоре после введения поло-

на во влагалище , и вызывает при этом неудовлетварение

~о или обоих партнеров. Не существует каких-либо времен­

одно.'

ных критериев наступления семяизвержения.

nервичная ПЭ

ПЭ , которая возникает с начала половой жизни,

т. е. с первого сексуального опыта. вторичная ПЭ

ПЭ , которая развилась после нормальной поло-

вой жизни.

ведущими причинами этих форм ПЭ являются нейросенсорные факторы, в результате которых центры коры головного мозга, регу­

лирующие семяизвержение, находятся в состоянии повышенной

возбудимости , что приводит к быстрой эякуляции.

Важно: весьма сомнительно утверждение, что преждевременная

эякуляция не развивается в результате так называемого комику­

лита (воспаление семенного бугорка) и не допускает лечения пу­

тем туширования семенного бугорка . •

Методы лечения ПЭ

1. Поведенческая терапия 2. Местная терапия

эффективность около 2Q-25%.

эффективность 60 80% по разным данным.

3. Медикаментозная терапия ство побочных эффектов

эффективность 13 54%, количе-

19 64%.

Рекомендуется сочетание ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов ФДЭ-5.

4· Хирургическое лечение -обрезание крайней плоти

UA (2004, 2006), не A -селективная нейротомия по данным не рекомендУется доказаны эффективность и безопасность, Мя применения.

Преждевре'

- фамопротезирование

по данным AUA (2оо

для применения при данной патологии.

4 '20Q

екоменду

'

ется

Наиболее эффективно сочетание медикаментозной тер психотерапии.

аnии и

ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина Клинический эффект отмечается к концу 2-й недели регулярного приема препарата и достигает максимума через

6

нед. Необхо­

димо постепенное повышение дозы (не ранее чем через

1 нед

приема). Противопоказание: совместное применение с ингибиторами мо­

ноаминоксидазы (в течение

2

нед до и после применения).

флуоксетин (Прозак/Эли /\ими/США, Флувал/КРКА/СЛО капе м г)

20 (10-60)

20

мгjсут утром

кломипрамин (Анафраннл/Новартис/ШЦР тб 25 м г) 25 м г 2-3 Р/ сут

(25-100

мгjсут)

пароксетин (Паксил/ГлаксоСмитКляйн/ВБР тб

тинjГедеон Рихтер/ВЕН тб

сертралин

20 30

мг, Рексе­

20, 30 мг) 20 (10 50) мгjсут

(Асентра/КРКА/С/\0,

Депрефолт/Актавис/ИСЛ,

Золофт/Пфайзер/США, СтимулотонjЭгис/ВЕН тб

50, 100 мг) 25

мгjсут, макс. 200 мгjсут

флувоксамин (ФеваринjЭббопjСША тб 50, 100 мг) 50 100 мг однократно вечером

циталопрам (Прам; /\аннахерjАВС тб 10, 20, 40 м г, Ципрамил/

ЛундбекjДАН тб 20, 40 мг) нач. доза 20 мгjсут, макс 60 мгjсут Местные анестетики

крем с лидокаином и прилакаином (ЭмАа/дстраЗенекаjВБР туба 1,

5, 30 г). Рекомендуется наносить толстым слоем на кожу полового 2 члена из расчета 1 г/10 см за 20-30 мин до полового акта, ис-

1

пользовать презерватив или смывать крем перед половым актом

!

182

Преждевременнаяэякуnяция

ких нарушении, ес 6олич

т. е. этиопатогенетическая терапия

·

Условия для проведения: альный уровень креатин и на, рм -НО . нормальный уровень билирубина, МТ, АСТ, ЩФ, нормальная тимо-

ловая проба Курс лечения составляет

1

месяц.

доnолнительно к перечисленным ниже средствам может быть ре­ комендована диетотерапия.

Инфекционные камни (фосфат-карбонат магния-аммония)

метионин (тб 250 м г) 3 6 тбjсут в течение 1 месяца Оксалатные камни

rидрохлоротиазид (Гнnотназнд/ХиноинjВЕН тб 25, 100 мг) 25 50 мг 1-2 рjсут

индапамид (Арнфон тб 2,5 м г, Арнфон ретаРА тб МВ 1,5 мr/Сер­

вье/ФРА, ИнАаnjПро.Мед.ЦС/ЧЕХ тб 2,5 м г) 1 тбjсут утром При rиперурикозурии амопуринол

(АмопурнноА-ТеваjТеваjИЗР, Амопуринйlt-Эгнс/ Э111с/ВЕН тб 100,300 мг) 300 мгjсут При первичной гипероксалурии 1типа пиридоксин (тб 2, 10 мг) 2-4,5 мг;кг в сут, в несколько приемов

Уратные камни Р н Е цитрат натрия (БАемаренjЭспарма/Г гра ' или 2-6 тбjсут в 2 З приема после еды.

Профил

тб)

6-18

г гранул

й боле3н

185

При гиперурикозурии (>4 м моль/ сут) или мя растворения име­ ющихся уратных камнейс

амопуринол Згис/ВЕН тб

(Амопуринол-ТеваjТеваjИЗР,

Амопуринол-эrнс;

100, 300 мг) 300 мгjсут

Цистиновые камни

ацетазоламид (Диакарб/Польфарма/ПО/\ тб 250 мг) 250 мг 1-4 рjсут

каптоприл (Капоrен/Бристол-Майерс Сквибб/США тб 25 мг) 75-

150 мгjсут пеницимамин (КупренилjТева/ИЗР тб 250 мг) 1 2 rjcyт

•

•

•

возможными причинами ретроградной эякуляции являются:

. операции на простате (открытая аденомэктомия, ТУР), инцизия 1 шейки мочевого пузыря

. альфа-адреноблокаторы 2 з. неврологическая патология в пояснично-крестцовом отделе

-

травмы, рассеянный склероз, нейропатии

4. геморрой, операции на прямой кишке 5. сахарный диабет вследствие развития диабетической нейропатии б. аномалии развития

клапаны уретры, аномалии шейки моче-

вого пузыря, экстрофия мочевого пузыря

Лекарственная терапия эффективна при отсутствии аномалий ана­ томического развития (которые нужно лечить хирургическими ме-

тодами) и неврологической составляющей. Либидо и оргазм сохраняются!

имипрамин (МеАИnраминjЭгисjВЕН драже 25 мг) 25-75 мг 3 рjсут эфедрин

10 15 м г 4

рjсут

Ретроградная 3якуляция

187

••

nричины

ослабление мышц тазового дна в результате снижения

количества комагена в тазовых связках, гормональных измене­ ний в женском организме; ожирение; курение

(!);

повреждение

структуры сфинктера (травмы, в том числе спинальные, роды). к немедикаментозному лечению

недержания

мочи

относятся

проведение тренировки мочевого пузыря (принудительное мочеи­

спускание через определенный интервал времени), выполнение

упражнений для тазовых мышц (упражнения Кегеля новится заметным спустя

эффект ста­

2 3 месяца от начала регулярных тре­

нировок) .

дулоксетин

8

(СимбалтаjЭли /\ими/США капе 30, 60 мг) 60 мг;

сут. Противопоказание: совместное применение с ингибиторами моноаминоксидазы.

Основной вид лечения стрессового недержания мочи

хирурги-

ческий.

вое недержание мочи

189

симnтомы: жжени е, рези , зуд при мочеиспускании (в начале), вы­ деления .

запущен ных случаях уретрит может приобрести хронический ха-

8 рактер и осложниться образованием стриктуры мочеиспускатель­ ного канала с присоединением хронического простатита, эпидиди­

мита и последующим развитием бесплодия. ""

..,

Гонореины и

симптомы появляются через 3 7 дней после незащищенного по­

лового акта. Стриктуры уретры, развивающиеся после гонококко­ вого уретрита, чаще всего бывают множественными и локализуют-

.., ся впереднеичасти мочеиспускательного канала.

левофлоксацин ело тб

(ТаваникjСанофи-АвентисjФРА,

ФлексиАf1\екj

250, 500 мг) 250 мг однократно

офлоксацин (Таривид/Санофи-Авентис/ФРА тб

200 мг) 400 мг

однократно

цефиксим (Суnракс/Гедеон Рихтер/ВЕН капе

400 мг, Цефорал

Солюrаб/Астемас Фарма/НИД тб 400 м г) 400 мг однократно цефтриаксон (АендацинjЛекjСЛО фл 1 г) 125 м г в; м однократно ципрофлоксацин (ЦипринолjКРКА/СЛО, ЦиnробайjБайер/ГЕР тб

250, 500 м г) 500 м г однократно Противопоказания: фторхиналаны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) запрещены для приема лицам до

18 лет и бере­

менным женщинам.

Хламидийный (С. trachomatis) Характеризуется скудными выделениями, может сопровождаться конъюнктивитом, поражением суставов.

Первая линия азитромицин 1 г однократно Уретриты

191

доксициклин (ЮниАокс СоАюrаб/Астемас Фарма;ни 100 м г 2рjсут 7 дней д тб 100 Mr) Вторая линия

мг

3

рjсут

САО тб

7 днеи

250, 500

м г)

500

мгjсут

7 дней

офлоксацин (ТаривиА/Санофи-Авентис/ФРА тб 200 мг) зоо мr внутрь

2 р/ сут 7 дней

эритромицина основание

500 м г внутрь 4 рjсут 7 дней эритромицина этилсукцинат 800 м г внутрь 4 рjсут 7 дней Противопоказания: фторхиналаны (офлоксацин, левофлоксацин) за­ прещены для приема лицам до Т.

18 лет и беременным женщинам.

vaginalis

метранидазол (КАнон/Гедеон Рихтер/ВЕН тб Польфарма/ПОЛ тб

250

мг, Метроиндазол НнкомеА/Никомед!

ДАН тб

500 м г) 2 г однократно или 500 арнидазол 500 мг 2 рjсут 5 дней тинидазол (тб 500 м г) 2 г однократно

мг

2

рjсут

Mycoplasma азитромицин

250 мг, Трнхополj 7 дней

•

1 г однократно

джозамицин (ВИАЬnрафен/Астелас/ЯПО тб 500 мг) 500 мг 3 ..., днеи

pjcyr 7

,

доксициклин (Юнндокс СоАЮтаб/Астемас Фарма/НИА тб 100 мг)

100 мг 2 рjсут 7 дней левофлоксацин (ТаваникjСанофи-Авентис/ФРА, ФлексидlЛекjСЛО тб

250,500 мг) 500 мгjсут 7 дней

моксифлоксацин (Авелокс;Байер/ГЕР тб

400 м г) 400 мгjсут 7 дней

Противопоказания: фторхиналаны (левофлоксацин, моксифлок­ сацин) запрещены для приема лицам до женщинам.

192

Уретриты

18

лет и береме._ ·

гиnоплазия артерии полового члена, облучение органов малого таза, трав мы промежнести и полового члена, переломы костей

таза), эндокринные заболевания (в том числе сахарный диабет, гиnогонадизм, ги пер- и гипотиреоз), неврологические нарушения,

ятрогенные причины (операции на органах малого таза, лекар­

ственная терапия), метаболические нарушения (гиперхолистери­

немия, повышенный уровень липапротеидов высокой плотности), психогенные факторы , смешанные причины (ХПН). nатофизиология ЭД Васкулогенная

• Сердечно-сосудистое заболевание • Гипертония • Диабет • Гиперлипидемия • Курение

•

• Обширное хирургическое вмешательство (радикальная проста­ тэктомия) или лучевая терапия (на областьтаза или забрюшин­ ное пространство)

Нейрогеиная

•

ЦентраttьньJе причины

• • • • • • •

Множественный склероз Множественная атрофия Болезнь Паркинсона

-

•

•

Опухоли Инсульт

-

-

•

Патология межпозвонкового диска·

Заболевания спинного мозга -

•

•

•

сфункци

195

Периферические причины

Диабет

• •

Алкогольная зависимость

• Уремия • Полиневропатия • Хирургическое вмешательство (в области таза или забрюшин­ ном пространстве, радикальная простатэктомия)

Анатомическая ИАИ структурная •

• Болезнь Пейрони • Перелом полового члена • Врожденное искривление • •

пениса

Микропенис Гипоспадия,эписпадия

•

ГормонаАьная

•

•

Гипогонадизм

• • • •

Гиперпролактинемия

•

Гипер- и гипотиреоз

Болезнь Кушинга v

"'

Вызванная лекарственнои терапиеи

Антигипертензивные препараты (наиболее распространенная

•

•

причина

• • • • •

диуретики и бета-блокаторы)

Антидепрессанты

Нейролептические препараты

•

Антиандрогенные препараты •

•

Антигистаминные препараты

•

•

Наркотические средства (героин, кокаин, метадон)

Психогенная

•

Генерализованный тип (например, недостаток сексуального

возбуждения и трудности при интимной близости) •

_ •

Ситуационный тип (например, связанная с партнершей, внешней обстановкой, затрудняющей совершение полового акrа, или сrрессом)

196

3ректиnьная дисфункция

полагающие факторы: курение, ожирение, малоподвиж­ nредрас ный образ жизни.

вvет достоверная связь ЭД с хроническим простатитомl ст отс~ J • минимальная диагностическая оценка {базовое обследова­

ние) пациентов с ЭД наличие у пациента (обратившегася за помощью) эректильной дисфункцции

Медицинский и психасексуальный анамнез (использование утвержденных опросников, например IIEF)

Выявить сексуаль­

Выявить общие

ные нарушения

причины ЭА

помимо ЭА

Выявить обратимые факторы риска ЭД

Оценить психасоциальное состояние

Сфокусированное Физикальное обследование

Деформация полового члена

Заболевание простаты

Признаки гипогонадизма

Состояние сердечно.., сосудисто и

и нервной систем

/\а бораторное тестирование

Уровень гюкозы и липидов

(если не оценивали в течение года)

Общий тестостеран (утренняя порция

крови). Если возможно: биодоступный или свободный тестостеран (вместо общего)

ая дисфунк ия

197

Лечение ЭД

в настоящее время существу:т четыре основных nодхода к лечению ЭД: психосексуальныи, медикаментозный, вакwмно­ эректорная терапия, а также хирургическое лечение. Аечение эректильной дисфункцции

Выявить и устранить при­ чины ЭД, помающиеся лечению

Изминение образа

Информирование и кон­

жизни и фаторов риска

сультирование пациента и его парнера

Узнать потребности и ожидания пациента Специалисrы принимают решение согласованно

Предложить совместое психасоциальное и медицинское лечение

Ингибиторы ФДЭ-5

Апоморфин

SL

Интракавернозные инъекции Алп ростадил и нтрауретрально Вакуумные устройства

Оценить терапевтический исход • Эректильный ответ • Побочные эффекты • Удовлетворенность лечением

Неадекватный исход лечения

Оценить адекватное nрименение вариантов лечения

Предоставить nациенту новую информацию и консультирование Повторное обследование

Рассмотерть альтернативную или комбинированную тераnию Неадекватный исход лечения

Рассмотреть возможность имплантации nротеза полового члена

ингибиторы ФДЭ-5 Средства первой линии. Противопоказания: комбинация с нитра­ тами, донаторами оксида азота, альфа-адреноблокаторами (воз­

можно развитие гипотензии)

варденафил (J1евитра/Байер/ГЕР тб 5, 10, 20 м г) 10 (5-20) м г за

15 мин-5 ч до

полового акта, не чаще

1

рjсут

сименафил 50 (25 100) мг за 1 ч до полового акта, не чаще 1 рjсут

тадалафил (Сиалис/Эли Лими/США тб 20 м г) 20 (5-20) м г за зо мин-36 ч до полового акта, не чаще

1

рjсут

Интракавернозные инъекции

алпростадил (ВазапростанjШварц ФармаjГЕР амп

КаверджектjПфайзерjСША фл

10, 20 м кг)

20, 60

мкг,

интракавернозно. При

отсутствии эрекции нейрогенной этиологии (повреждение спинно­ го мозга): первая инъекция составляет

1,25 м кг,

вторая

2,5

м кг,

величина дальнейшего пошагавого повышения дозы до достиже­ ния оптимальной

5

мкг. При импотенции сосудистой, психоген­

ной и смешанной этиологии: первая инъекция при частичном ответе

5

2,5

мкг, при отсутствии ответа

мкг, вторая

7,5 мкг,

ве­

личина дальнейшего пошагавого повышения дозы до достижения

оптимальной

5 10 мкг.

Эректильная дисфункция

199

днтибиотикопрофилактика послеоперационных инфекций 8 урологии

наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики после­

операционных инфекций считаются цефалоспорины 1 11 поко­ ления (цефазолин, цефуроксим) и защищенные аминопеницил­

лины (ампицимин + сульбактам, амоксицимин + клавуланат). Антибиотики широкого спектра, включая фторхинолоны, следует применять в ограниченном числе случаев, чтобы сохранить их

для лечения. Фторхиналаны рекомендованы при непереноси­ мости цефалоспоринов и защищенных аминопенициминов. Наилучшая практика включает проведение мониторинга рези­ стентности и отслеживание инфекционных осложнений в лечеб­ ном учреждении.

Разовая доза антимикробных препаратов (АМП) при антибиоти­ копрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.

Пероральный прием антибиотика с хорошей бисдоступностью

обладает такой же эффективностью, как и внутривенное вве­ дение. Пероральный прием рекомендуется в тех случаях, когда не планируется проведение общей анестезии. Пераральна с

целью профилактики антибиотик принимается за

1 2

ч до вме­

шательства. Внутривен но антибиотик следует вводить во время вводной анестезии, за

30

мин

1

ч до операции, за исключе­

нием фторхиналанов и ванкомицина, инфузию которых следует

начинать за

2 ч до операции.

При ожидаемой продолжительности операции более 5 ч реко­ Мендуется использовать антибиотик с большим периодом по­ лувыведения (цефтриаксон). При использовании аминопени-

минов и цефалоспоринов с коротким и Периоперационн;

'

't1M периодом

nьная терапия

201

полувыведения и непредвиденном увеличении продолжитель­

ности операции более

5 ч следует дополнительно ввести дозу

этих АМП за полчаса до наложения швов на кожу.

При кровопотере более 1 л необходимо повторное интраопера­ ционное введение антибиотика. В случае цефтриаксона вместо интраоперационного введения повторная доза вводится через

12 ч

после операции, а не через

24

ч.

В большинстве случаев продолжение профилактического вве­

дения антибиотиков спустя

ч после вмешательства не по­

24

вышает эффективность профилактики.

При

подтвержденной

инфекции до операции рекомендуется провести курс антибио­

тикатерапии для уменьшения обсемененности операционного поля.

Антибиотикопрофилактика не отменяет необходимости соблю•

дения правил асептики и антисептики, в том числе при малых '\о

урологических вмешательствах.

.. •

•

202 Периоперационнаясопроводите

----·

--

~

е о•

- --

'

.-С>{

<:>

~•

"

""' =

•

.::::z:- .

- C"Z) .

=. .-·. ...,. =

. .. -

~-

~

-

<7>

- -- . ~ .:0 -с-

,;;;' ..:5:

-= ~а

-"""

--

-.. --

0·сз 0 .

--

&

"" - ~ _9_$

..:::;, е>

r.D

;j,•;p

..r-. <С~ --......:-..•

--

'

биопсия простаты

-..

Enterobacteriaceae Анаэробы?

Всем

Фторхинолон +

~

метро н идазол

Цефалоспо­ рин

2-3 +

ме­

трон идазол

Брахитерапия и криотерапия рака

-

Кожная флора

Не опреде- Защищенные амилены

простаты

нопеницимины

Эндоурологические операции и YBJ\ Ударно-волновая литотрипсия (УВ/\)

Enterobacteriaceae Энтерококки

При наличии

стента, не­

фростомы или других

факторов риска

N

о V.,J

-

Защищенные ами­ нопеницимины

Цефалоспорины 2

ким риском* эффективен однократныи прием, при высоком риске возможен про~

лонгированныи курс

Цефалоспорины 2

-•• --

У пациентов с низ­

...

Фторхина­ ланы

Цефалоспо­ рины

3

-~

~~

..

Трансректальные и чрескожные вмешательства на предстательном.., железе Трансректальная

$

..

N

о

_р.,..

'-

-•• -

Уродинамическое

Enterobacteriaceae

На усмо­

исследование, цисто­

Энтерококки

Защищенные ами­

трение

Фторхино­

скопия, уретероско­

Стафилококки

нопенициллины

врача при

Цефалоспорины 2

лены

пия, в том числе по

высоком

поводу неослож­

риске

Цефалоспо­

3

рины

ненных

дистальных камней

Уретероскопия по по­

Enterobacteriaceae

воду проксимальных

Э н те роко кки

или вколоченных ..,

Всем

Стафилококки

Защищенные ами­

Фторхина­

нопеницимины

ланы

Цефалоспорины

камнеи и

2

Цефалоспо­ рины

чрескожное удаление

3

......

камне и

ТУР предстательной •

-

железы

Enterobacteriaceae Энте рококки

•

При

Защищенные ами­

высоком

Фторхинс­

нопен и цими н ы

риске или

Цефалоспорины

лоны

обширной

ТУР мочевого пузыря по поводу опухоли

2

рины

ТУР

Enterobacteriaceae Энтерококки

Цефалоспо­

3

На усмо­

Защищенные ами­

трение

Фторхина­

нопенициллин_ы ·

ланы

врача при

Цефалоспорины 2

Цефалосnо­

высоком риске или

обширной ТУР

рины

3

Короткий курс, точная длительность не определена.

Открытые и лаnароскоnические оnерации Оnерации без вскры­ т:ия nросвета МВП

(ч.истые)

Флора кожи, напр.,

На усмо­

стафилококки

трение

Катетерассоциированные урапатагены

врача при

Защищенные ами­ нопеницимины

Только во время

Цефалоспорины 2

операции

высоком риске.

Кратков­

-

ременное наличие

мочевого катетера

в

njo пе­

риоде не

--

является показа­

••

нием для

nрофилак­

Операции со вскры­ тием nросвета МВП i

.N

о

(условно ч~истые)

тики

Enterobacteriaceae

Энтерокок.ки Стафилококки

Всем

Защищенные ами-

Цефалоспо-

нопеницимины

риныз

Цефалоспорины 2

Только во время операции

~

о

0\

.. -· ...

-... --

Операции с использо-

Enterobacteriaceae

ванием

Энтерококки

сегментов кишки

Анаэробы

(контаминирован­

Всем

нопеницимины

Цефалоспорин

Флора кожи

2

стафилококки

Всем

,

Защищенный пеницимин

Не менее 24 ч

метронида-

метранидазол

Флора кожи, напр.,

Цефалоспорин 3 поколения+

поколения+

ные)**

Имплантация протеза

Защищенные ами­

Цефалоспорин 3 ±

±

ванкомицин

Цефалоспорин 2

зол

Не менее 24 ч

ванкомицин

±

ванкомицин

••

* фа КГор

ы риска инфекционных осложнений

, ,

nожилой возраст

Длительное nребывание в ста­

ослабленные больные 1 недо-

ционаре перед операцией или

статочность питания

недавняя предшествующая

'

иммунные нарушения

госпитализация

1

сахарный диабет

Наличие в анамнезе рециди­

Курение

вирующих

1

...,;

t

1 1

Избыточныи вес

инфекций мочеполовой

Сопутствующая инфекция

системы

другой локализации

Операции с использованием

Хронический прием кортика­

сегментов

стероидов

толстого кишечника

Присутствие в организме коло­ низированного эндогенного; 1

экзогенного материала

Наличие наружного катетера

Обструкция мочевыводящих ...,;

путеи

Мочевые камни

Наиболее важные факторы риска:

1) наличие постоянного катетера 2) инфекция мочеполовой системы в анамнезе ~ 3) мительное пребывание в стационаре перед операциеи

**

Кроме системной профилактики требуется также предопе~а-

ционная подготовка

жкт

схемы подготовки жкт

а исключением экстренных операции). (з

с исnользованием Фортранса:

Периr

проводительная терапия

207

При вскрытии просвета тонкой кишки:

1) последний прием пищи утром накануне операции

2) гентамицин 80 м г, эритромицин 1 г и метранидазол О,Б-

внутрь после завтрака

1г

3) фортранс с 17:00 накануне операции При вскрьпии просвета толстой кишки:

1) последний прием пищи утром накануне операции

2) фортранс с 17:00 накануне операции 3) очистительная клизма вечером накануне операции и/или утром в день операции

Препараты Защи-

амоксицимин

щенные

СЛО тб

аминапени-

циллины

+ клавуланат (АмоксиКАавjf\ек;

0,6, 1,2 г, Ауrментинj ГлаксоСмитКляйн/ВБР тб 0,375, 0,625, 1 г; фл 0,6, 1,2 г, ПанмавjХемофарм/СЕР тб 0,375, 0,625, Флемоклав Солютаб/Астеллас ФармаjНИА тб 0,125, 0,25, 0,5, 1 г) 1 г внутрь или 1,2 г в/в 3 рjсут 0,625, 1

г, фл

амоксициллин + сульбактам (ТрифамоксjБаго/АРГтб

0,5, 1 г, фл О, 75, 1,5 г) 1 г внутрь или 1,5 г в/в 3 рjсут ампициллин + сульбактам (АмписиАfМустафа

Невзат/ТУР тб 0,375 г, фл 0,375, О, 75, 1,5 г) внутрь или

1,5 3

г вjв

4

1,5 г

рjсут

Фторхи-

левофлоксацин (ТаваннкjСанофи-Авентис/ФРА тб

нолоны

250, 500 мг, фл 500 мг, ФАекснАf!\екjС!\0 тб 500 мг) 500

мг внутрь или в/в однократно

офлоксацин (ТарнвнА/Санофи-Авентис/ФРА тб 200 мг, фл

200

мг)

400

мг внутрь или в/в

2

рjсут

ципрофлоксацин (ЦнnриноА/КРКА/С!\0 тб

250, 500,

750 МГ, фл 100, 200 МГ, ЦиnробайjБайерjГЕР тб 250, 500 мг, фл 200 мг) 500 мг внутрь или 400 мг в/в

208

2

рjсут

Периоперационнаясопроводительнаятераr

цефаl\

лоспо-

1

рины 1

1 1

t

1

цефазолин (фл 1 г) 1 2 г в;в 3 4 рjсут

поколе­ ния

Цефа­

цефуроксим (ЗннацефjГлаксоСмитКляйн/ВБР фл

1

лоспо­

0,75, 1,5

1 1

рины 11

цефуроксима аксетил (ЗнннатjГлаксоСмитКляйн/ВБР

поколе­

гран

1

'

i 1

t 1

'

1

1

1

1

f

1

'1 • 1

1

' J

1

1,5

г вjв

3

рjсут

·

1,25 г, тб 125, 250 м г) 0,5 г внутрь

ния

Цефа­

цефотаксим (фл

лоспо­

фл

г, КАафоранjСанофи-АвентисjФРА

поколе­ ния

кратно или

Другие

ванкомицин (Эднцннj/\екjС/\0 фл 0,5, 1 г) 1 г вjв 2

рины 111

1

г)

1

3 4 рjсут цефтриаксон (фл 0,5, 1 г, АзаранjХемофармjСЕР фл 0,25, 1 г, 1\ендацннj Лек/СЛО фл 1 г) 1 2 г в; в одно­

1

'

г)

1 2

г в/в

1

р/ сут

рjсут

гентамицин (амп

40, 80 мг) метранидазол (тб 250 м г, КАнон/Гедеон Рихтер/ ВЕН тб 250 м г, фл 500 м г, МетрониАазол Никомед/ Никомед/ДАН тб 500 мг, фл 500 мг, Трихопол/ ПольфармаjПО/\ тб 250 м г, фл 500 мг, Флагил/ Санофи-АвентисjФРА тб 250 мг) 0,5 1 г внутрь (при

деконтаминации кишечника), 0,5 г в/в 3 рjсут ФортрансjИпсенjФРА (порошок 64 гjпак) 1 пакет в 1 литре на каждые полные 20 кг веса, пить с 17:00 по 1 литру

в час

эритромицин (тб 100, 250, 500 мг)

Периоперационнаясопр

·

терапия

209

Артериальная гипертензия

верапамил (Изо•••нн/Эббоп;сшд 5 мr/2 мл) в;в

.

м г (при неэффективности

повторно

капельна (для поддержания эффекта)

5

м г через

'

под кант 0 льнои дозе

5

5 10 мин) , либо

5 10 мг;ч в физ

иологическом растворе, растворе глюкозы или др. растворах с рН менее

6,5,

общая доза

100 мгjсут.

о

метопролол (БетаАок/АстраЗенека/ВБР амп 5 мr/5 мл) 100м г в/в однократно утром или в

2

200

приема

нифедипин (ААалат/Байер/ГЕР фл 5 мг/50 мл) в;в инфузионно

6,3 12,5

млjч, нельзя смешивать в одном флаконе с другими

средствами

нитроглицерин (амп

2, 5, 10 мл,

фл

1 мг;мл) в 5% конц. 50 или 100

50, 100, 500

р-ре глюкозы или изотоническом растворе до

мл

мкгjмл; в; в сульфат

0,005 0,01 мгjмин до достижения эффекта магния (амп. 5, 10 мл 250 мгjмл) 5,0-20,0 мл 25%

р-ра

в/в медленноjкапельно. При лечении магнийсодержащими препаратами в редких случаях возможно развитие гипермагниемии

(артериальная гипотензия, гиперемия лица, судороги).

эналаприл (Энап Р/КРКА/СЛО амп дые

6

5

мл

1,25 мгjмл) 1,25 мг каж-

ч в/в

Артериальное давление снижается также при эпидуральном обе­ зболивании. Профилактика венозного тромбоза и тромбозмболии леrоч­ ныхартерий

Ранняя активизация

Эластическая или аппаратная компрессия нижних конечностей Прямые антикоагулянты

далтепарин (Фраrмин/Пфайзер/США шпр 2500, 5000 МЕ/0,2 МЛ, 10 000 МЕ/1 мл) 2500 МЕ П/К 1 рjсут надропарин (Фраксиnарин/ГлаксоСмитКляйн/ВБР шпр

210

Периоперационнаясопроводитеnьнаятерапия

0,3, 0,4,

з

/

метилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипирида­ мол и другие антиагреганты не рекомендуются для периопераци­

онной профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбаэмболии легочных артерий.

днебактериоз на фоне антибиотикатерапии кандидоз

флуконазол (капе 50, 150 мг, АифАазонjКРКАjС/\0 капе 50, 150 мг, фл 200 м г, АифNОканjПфайзерjСША капе 50, 150 м г, оральн cycn 50 мг, фл 100, 200 мг, МикосистjГедеон Рихтер/ВЕН капе 50, 100, 150 мг, фл 200 мг) внутрь или в/в 200-400 мг 1 р/сут в течение 7 14 дней. Профилактически в обычных случаях не наr

значается.

1

Кишечный днебактериоз с днареей бифидумбактерин (капе, тб, пак, фл 5 доз/10 млн КОЕ, 250 доз/500 млн КОЕ, БифиАУмбактерин форте/Партнер/РОС пак 5 доз/10 млн КОЕ, 25 доз/50 млн КОЕ, ПробифорjПартнерjРОС каnе, па к 250 доз/500 млн КОЕ) 100 300 доз внутрь в 3 4 прие­ ма за 20-40 мин до еды в течение 2 нед 3 мес nримаАОфИАус БифиАУс/Нэйчер'з Вэй ПродактсjСША (капе 290 МГ/2,9 млрд КОЕ) 1 2 капсjсут вне зависимости от приема пищи, мительна

ЭнтероА/БиокодексjФРА (капе, пор 250 мг) 1 капс/па к 2 3 раза в сутки в течение 7 10 дней. Антагонист оппортунистической фло­ РЫ. Несовместим с противогрибковыми препаратами, принимае­ мыми внутрь. При необходимости одновременного назначения

Энтерола с парентеральными противогрибковыми препаратами их введение следует максимально разнести по времени.

Периоперационнаясопровр ~

рапия

211

Псевдомембранозный колит {колонизация кише генными С.

чника ток

см..

difficile)

бранозный колит.

ванкомицин (фл

500, 1000 мг, ЭАИцнн;лек;сло фл 500, 1000 мг) 0,5 2 г, разделенные на 3--4 приема, внутрь, дозу разводят в 30 мл воды (возможно введение через назогастральный зон )

Д,

в течение 7 10 дней. Рекомендуется применять только в тяжелых случаях для предотвращения селекции ванкомицин-резистентных энтерококков.

метранидазол (тб 250, 500 мг, КАнон/Гедеон Рихтер/ВЕН тб 250 мг, фл

500 мг/100 мл, Трихоnол/Польфарма;пол тб 250 мг, фл 500 мг/100 мл, ФлаrилjСанофи-Авентис/ФРА тб 250 мг, Эф­ лоран/КРКА/СЛО тб 400 мг, фл 500 мг/100 мл) 500 мг 3 рjсут внутрь в течение 10 дней. В тяжелых случаях, когда пероральный прием затруднен, метранидазол можно назначать внутривенно.

Д,..я профилактики рецидивов после отмены метранидазола или ванкомицина можно назначать

Энrерол/Биокодекс/ФРА (капе, пор в сутки в течение

250 м г) 1 капс;пак 1 2 раза

7 10 дней. Несовместим с противогрибковыми

препаратами, принимаемыми внутрь. При необходимости одно­ временного назначения Энтерола с парентеральными противо­

грибковыми препаратами их введение следует максимально раз­ нести по времени.

Острое кровотечение в n/o периоде (в том числе после ТУР мо­ чевоrо пузыря или простаты)

Рассмотреть вопрос о целесообразности хирургической останов­ ки кровотечения.

аминакапроновая кислота (фл 100, 200 мл 5%) кровоточащую •

поверхность орошают охлажденным 5% раствором {по 50-200

мл) либо накладывают на кровоточащую поверхность в 1 2 слоя

212 Периоперационнаясопроводитеnьнаятераnия

1

смоченные салфетки с соблюдением правил асептики. Внутрипу-

:". 1

~-

зырное и внутривенное введение аминакапроновой кислоты неэффективно.

•

криопреципитат или свежезамороженная плазма

о

!

транексамовая кислота 1 транексам (амп 250 мr/5 мл) 10 15 мл

т

~~

8 стандартных инфузионных растворах в; в медленно

эптаког альфа (активированный) (НовоСэвенjНово Нордиск;мн фл 1,2, 2,4, 4,8 мг) 15 30 мкг;кг в;в болюсно каждые 4 6 ч до достижения гемостаза. Применяется при массивной кровопотере

для восполнения дефицита Vll фактора свертывания, не сохраняю­ щегося в препаратах плазмы.

При анемии

' •

1 1

'

эритроцитарная масса или взвесь

При гемодилюции (уменьшение концентрации эритроцитов в плазме из-за увеличения общего объема плазмы)

фуросемид (АазиксjСанофи-Авентис/ФРА амп 20 мr/2 мл) 5-20 м г в; в в течение не менее 1 2 мин При rипокальциемии

кальция глюконат (амп 5, 10 мл 10%) 5 10 мл в; в медленно (2 3

мин). Ампулы с раствором перед введением подогревают до тем­ пературы тела.

кальция хлорид (амп 5, 10 мл 10%) 5 10 мл 10% раствора в 100-

200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы в;в медленно (по 6 капель/мин). Нельзя вводить п;к и

'

в;м - возможен некроз тканей (кальция хлорид, начиная с кон­ центрации 5%, оказывает сильное раздражающее действие). При

'

В/в введении кальция хлорида появляется ощущение жара снача­ ла в полости рта, а затем по всему телу.

При тромбоцитопении ИАИ нарушении функции тромбоцитов тромбаконцентрат

Периоперацион~,

",.итеnьная терапия

213

Острая почечная недостаточность (ОПН)

Устранение причины ОПН (исключить обструкцию мочевыводя­ щих путей, коррекция водно-электролитных расстройств, в первую очередь гиповолемии, лечение острого панкреатита)

верапамил (Изоnтнн/Эббоп/США 5 мг/2 мл) 5 мг в;в медленно (в течение сти

2 мин) под контролем ЭКГ и АД. При неэффективно­ повторно 5 мг через 5 10 мин. Для поддержания эффекта

5 10

мгjч в физиологическом растворе, растворе глюкозы или

др. растворах с рН менее

в/в капельно, общая доза

6,5

100

мгjсут.

допамин (амп

1 5

50

мг/5 мл, ДоnмннjОрионjФИН

200

мг/5 мл)

МКГ/КГ/МИН В/В

фуросемид (АазнксjСанофи-АвентисjФРА амп мг в/в в течение не менее

1 2

20

мг/2 мл)

5 20

мин. При отсутствии эффекта уве­

личивающаяся на

10-20 мг доза может назначаться повторно не ранее чем через 0,5 2 ч вплоть до получения диуретического эффекта. Дозы выше 100 м г при осмолярности плазмы более 330 м Ос моль/ л могут привести к острому канальцевому некрозу. Эпидуральное обезболивание

При незффективности вышеуказанных мер Экстракарпоральная детоксикация Острый панкреатит

Полное парентеральное питание, в том числе запрет питья. октреотид (амп

1

мл

50, 100

мкгjмл, rенфастатjОмегаjКАН фл

1 мл 100 мкгjмл, СанАостатин амп 1 мл 50, 100 мкгjмл) 0,1 мг П/КЗ рjсут

Эпидуральное обезболивание (снижает давление в протоках под­ желудочной железы)

Антисекреторные средства омепразол (Аосек/АртраЗенека/ВБР, Ультоn/КРКд/СЛО фл

40 мг) 40 мг в 100 мл физ. р-ра или 5% р-ра декстрозы 1 р/сут в/в кап в

214 Периоперационнаясопроводитеnьнаятерапия

течение

20-30

мин

пантоnразол (Контролок/Никомед/ГЕР фл 40 мг) 40 80 мг;сут в стандартных инфузионных р-рах в;в медленно в течение 2 15 мин •

ранитиди н (Зантак;ГлаксоСмитКляйн;сwд амп 50 мг;2 мл) 50 м г в/м или в; в в 20 мл растворителя медленно (в теч 2 мин) каждые 6-Вч

фамоrидин (Квамател/Гедеон Рихтер/ВЕН амп 20 м г) 20 мг 2 Р/

сут в/в

эзомеnразол (Нексиум;дстраЗенекаjВБР фл 40 мг) 40 мг;сут в; в Парез кишечника, ВздуТие живота

Исключить механическую непроходимость (обзорный рентгенов­

ский снимок живота, исследование с контрастированием).

Коррекция водно-электролитного баланса (в первую очередь по­

ниженного уровня калия плазмы). газоотводная трубка

метоклопрамид (ЦерукаА(ГеваjИЗР амп 10 мг) 10 мг 3 4 р/сут

в;в меменно

неостигмин 1 прозерин (амп 1 мл 0,05%) 1 мл п;к, можно по­ вторить через 15 20 мин, максимум 3 введения. Применять с осторожностью при нарушении сердечной проводимости риск

блокады.

осмотические слабительные (вазелиновое масло, лактулоза, маг­

незия) внутрь

Тошнота в раннем n/о периоде

Причиной тошноты в раннем п/о периоде могут быть наркоти­

ческие анальгетики, в том числе вводимые в эпидуральное про­

странство.

дексаметазон (амп 4 м г) 4 м г в; в

Метоклопрамид (ЦерукалjТеваjИЗР амп 10 мг) 10 мг 3-4 Р/сут Периоперационнаясопро r

терапия

215

r

в/в медленно

БАокаторы НТЗ-серотониновых рецепторов

гранисетран

1 м г однократно в; в медленно (не менее зо с)

ондансетрон (Зофран/ГлаксоСмитКляйн/США амп 4, 8 мг, Эме­ трон/Гедеон Рихтер/ВЕН амп 8 м г) 4 м г однократно в; в медленно ИЛИ В/М

трописетрон (Навобан/Новартис/ШЦР амп

2, 5 мг) 2 мг в;в

Профилактика эрозивного гастрита и стресс-язв Парентеральная терапия проводится до начала перорального пи­

тания. Профилактика эрозивного гастрита и стресс-язв может про­ должаться некоторое время после начала перорального питания,

особенно на ночь.

омепразол (АосекjАстраЗенека/ВБР, Ультоn/КРКА/СЛО фл

40

мг в

течение

100 мл физ. 20 30

р-ра или

5%

р-ра декстрозы

1

40 мг)

рjсут в; в кап в

мин

пантопразол (Контролок/Никомед/ГЕР фл

40

мг)

20 40

мгjсут

в стандартных инфузионных р-рах в; в медленно в течение

2 15

мин

ранитиди н (Зантак/ГлаксоСмитКляйн/США амп

в; м или в; в в

6

50

мг/2 мл)

50 м г

20 мл растворителя медленно (в теч 2 мин) каждые

8ч

фамотидин (Квамател/Гедеон Рихтер/ВЕН амп

20 мг) 20 мг 2 р/

сут В/В

эзомепразол (НексиумjАстраЗенека/ВБР фл 40 мг)

216

Периоперационная сопроводительная тера

20 мгjсут в/в