Сальмонеллезы. Эпидемиология и профилактика

Министерство здравоохранения Российской Федерации Казанский государственный медицинский университет Кафедра эпидемиологии Кафедра гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА Методическая разработка к практическим занятиям для студентов заочного и очного отделений по специальности: 040060 - Сестринское дело, квалификация “Менеджмент”

Казань 2001 © Казанский государственный медицинский университет, 2001 3 Актуальность

2 ББК 55.141 УДК 616.981.49 Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета

Составители: Р.Ш.Якупова, М.Ш.Шафеев, Л.М.Зорина, И.К.Хасанова, Н.М.Хакимов, А.Н.Хисамутдинов

Рецензенты: заведующий кафедрой инфекционных болезней КГМУ, д.м.н., профессор Фазылов В.Х. заведующий кафедрой микробиологии КГМУ, д.м.н., профессор Поздеев О.К.

Сальмонеллезы. Эпидемиология и профилактика М.Ш.Шафеев, Л.М.Зорина и др. - Казань: КГМУ, 2001. - 34 с.

/Р.Ш.Якупова,

Методическая разработка предназначена для студентов факультета МВСО (очного и заочного отделений) медицинских вузов для изучения эпидемиологии и профилактики сальмонеллезов и получения навыков по проведению противоэпидемических и профилактических мероприятий при возникновении очагов и вспышек сальмонеллезов.

Сальмонеллезы распространены повсеместно, регистрируются как в виде спорадических случаев, так и в виде массивных вспышек. Начиная с 80-х годов сальмонеллезы стали одной из актуальных проблем здравоохранения, санитарноэпидемиологического и ветеринарного надзора многих экономически развитых стран мира. В этих странах в последнее десятилетие отмечался 3-7-кратный подъем заболеваемости людей этими инфекциями. Сальмонеллезам было посвящено специальное заседание ВОЗ (1989), а также пленарное заседание 42-й Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ, 19.05.89). Согласно заключению экспертов ВОЗ, истинное число случаев сальмонеллезов остается неизвестным. Даже при четко действующей системе регистрации сальмонеллезов выявляется не более 5-10% инфицированных. Можно полагать, что количество случаев официально регистрируемой заболеваемости сальмонеллезами следует умножить как минимум на 10 и, следовательно, действительное число больных исчисляется миллионами. В России официальная регистрация сальмонеллезов была введена в 1960 г. За прошедшие с этого времени годы заболеваемость выросла в 7-8 раз. Поскольку сальмонеллезы могут протекать в легкой, стертой форме, без выраженных клинических проявлений, оставаясь не выявленными и не учтенными, можно полагать, что действительное число лиц, инфицированных сальмонеллами, значительно превышает официально регистрируемые цифры. Анализ динамики заболеваемости сальмонеллезами в России позволяет вычленить несколько периодов. С 1960 по 1968 гг. годовой уровень заболеваемости не достигал 12,5 на 100 тыс. населения. С 1969 по 1978 гг. уровень заболеваемости составил 53,6 на 100 тыс. населения. С 1979 по 1986 г. произошло некоторое снижение заболеваемости (25,4 на 100 тыс. населения), а затем начался новый подъем до 80,1 на 100 тыс. населения в 1992 году. В 1998 г. было зарегистрировано 59555 заболевших, что составляло 40,5 на 100 тыс. населения. В отличие от ранее наблюдавшегося преобладания в качестве этиологического агента S.typhimurium основным возбудителем сальмонеллезов в последние годы стала S.enteritidis. Учитывая выше изложенное, большое значение в профилактике сальмонеллезов имеют знания о характере возбудителя, источниках, путях и факторах его передачи, о клинических формах и о современных принципах, средствах и методах диагностики. В настоящее время возбудители сальмонеллезов объединены в 2324 серовара 46 серогрупп и 7 подвидов, многие из которых могут вызывать заболевание у человека.

Цель занятия: на основе полученных знаний организовать противоэпидемические и профилактические мероприятия в очагах сальмонеллезов. 4 Студент должен знать: - особенности возбудителя инфекции; - лабораторную диагностику сальмонеллеза; - профилактические мероприятия, направленные на обезвреживание источников, путей и факторов передачи возбудителя; - мероприятия в эпидемическом очаге. Студент должен уметь: - организовать и провести противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге; - разработать комплексный план по профилактике сальмонеллезов. Тесты для самоконтроля знаний А. Ответьте на поставленные вопросы и правильность решения проверьте по эталонам ответов, приведенных в конце задания. 1. Возбудителями сальмонеллеза являются: а) бактериив) риккетсии д) простейшие б) вирусы г) хламидии 2. Диагноз сальмонеллеза подтверждают: а) бактериологически г) внутрикожной аллергической пробой б) серологически д) исследованием мочи по Нечипоренко в) по показателям гемограммы 3. Источником сальмонелл могут быть: а) домашняя птица (куры, гуси, утки и др.) б) перелетные птицы, голуби в) крупный рогатый скот г) больные люди д) мухи, клещи е) синантропные и дикие грызуны 4. Факторы передачи сальмонелл: а) вода г) комбикорма б) яйца и яичные продукты д) кровососущие насекомые в) мясо 5. Современный сальмонеллез характеризуется следующими признаками: а) заболеваемость имеет тенденцию к росту б) циркулирует большое число серовариантов сальмонелл в) источниками инфекции являются только животные г) часто регистрируется как внутрибольничная инфекция д) наиболее часто сальмонеллез распространяется водным путем 6. Материал от больного для выделения сальмонелл:

а) слюна б) промывные воды желудка в) мокрот г) моча, желчь

д) рвотные массы, кал е) кровь ж) остатки пищи

5 7. Метод дополнительного исследования больных в поздний период болезни при подозрении на сальмонеллез: а) РПГА г) РБТ (реакция бласттрансформации) б) РСК д) РИА (радиоиммунный анализ) в) РТГА 8. Меры для предупреждения распространения сальмонеллеза среди людей: а) ветеринарно-санитарный контроль за соблюдением правил убоя скота б) вакцинация населения в) маркировка и правильное хранение инвентаря на пищеблоках г) химиопрофилактика контактировавших с больным в очаге д) соблюдение правил хранения и сроков реализации мясных продуктов 9. Кто из переболевших сальмонеллезом подлежит наблюдению? 10. Назовите виды сальмонелл, наиболее часто выделяемых при внутрибольничных вспышках. Б. Решите данную контрольную задачу письменно в тетради. Задание будет проверено на занятии. Вспышка острой кишечной инфекции возникла среди учащихся школы, и за два дня к врачу обратились 40 больных. У 25 больных из кала выделена сальмонелла. Следует: а) госпитализировать всех больных; б) госпитализировать больных только по клиническим показаниям; в) всех питавшихся в буфете школы обследовать бактериологически и клинически; г) бактериологически обследовать работников буфета; д) в буфете провести санитарно-эпидемиологическое и бактериологическое исследование инвентаря, посуды, проверить правильность хранения продуктов. Литература для занятий 1. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека (Справочник эпидемиолога).- М.: Медицинская газета, 1994.- С. 441-447. 2. Ющук Н.Д., Жогова М.А., Бушуева В.В. Эпидемиология.- М.: Медицина, 1993.- С. 153-158; 177-179. 3. Петровский К.С., Ванханен В.Д. Гигиена питания.- М.: Медицина, 1982.- С. 411-418.

4. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней / (под ред. В.И.Покровского).-М.:Медицина,1993.-С.14-29.

На листе бумаги (с указанием ФИО и № группы) выполните задание в письменном виде. 1 вариант. Кто является источником инфекции при сальмонеллезах? 2 вариант. Через какие механизмы и пути передачи реализуются сальмонеллезы? 3 вариант. Что характерно для современного сальмонеллеза?

Вид занятия: семинар с решением ситуационных задач. Место проведения: учебная комната. Время: 4 часа (180 мин). 6 Содержание и структура занятия № пп. 1 2 3 4 5 6

Этапы работы Введение Цель проведения занятия Выявление исходного уровня знаний Изучение информационного материала, изложенного в данной методической разработке Решение ситуационных задач и обсуждение их Подведение итогов занятия ИТОГО:

Выявление исходного уровня знаний

7 Самостоятельная работа

Время, мин 5 5 20 30 100 20 180

Ориентировочная основа деятельности (ООД) студентов Сальмонеллез распространен повсеместно, регистрируются спорадические случаи и вспышки. Сальмонеллы объединены в 2324 серовара и 46 серогрупп, вызывают заболевания людей и животных. Источником инфекции при сальмонеллезах являются: крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица (куры, гуси, утки), синантропные грызуны и зараженные люди. Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный: путь передачи преимущественно пищевой; факторы передачи - мясные, молочные продукты, яйца. Возможна реализация водного и воздушно-пылевого пути передачи и контактно-бытового (при заносе грязными руками в конъюнктиву глаз). Различают интестинальную, генерализованную форму болезни, последняя имеет тифоподобный и септический варианты заболевания. Возможно острое (в течение15-90 дней), хроническое (более 3 месяцев) и транзиторное бактерионосительство.

Задача № 1. 21 и 22 августа 1998 г. было зарегистрировано 24 случая заболеваний острыми кишечными инфекциями, возникшими среди лиц, торгующих на промтоварном Петровско-Разумовском рынке г. Москвы, из которых 21 человек взрослые и 3 детей (одной из заболевших продавщиц, находившихся вместе с ней на рынке). Первые заболевшие появились 20 августа, но они не обращались за медицинской помощью, т.к. большинство из них приезжие. Однако по мере ухудшения состояния здоровья (клинические проявления болезни нарастали), пострадавшие были вынуждены обратиться в “скорую медицинскую помощь”. Все они были госпитализированы в инфекционную больницу. У заболевших было отмечено повышение температуры от 38,2 до 40 οС (лишь у одного температура была субфебрильной 37,2 οС), многократный (от 3 до 10 раз) жидкий, водянистый стул, в некоторых случаях с примесью слизи, но без крови. Все жаловались на тошноту и многократную рвоту. Также отмечался озноб, головная боль, слабость, головокружение. Более половины жаловались на боль (ломоту) в мышцах и суставах нижних конечностей. Отмечались сильные схваткообразные боли в эпигастральной области, сухость во рту (что свидетельствовало о дегидратации). Первоначально были поставлены диагнозы пищевой токсикоинфекции (18 случаев), дизентерии (3 случая), гастроэнтерита (3 детям). При бактериологическом обследовании у всех больных из испражнений выделена сальмонелла энтеритидис. Все заболевшие употребляли бисквитный торт с кремом домашнего приготовления во второй половине дня (20 августа). Изготовительница постоянная жительница Грузии, временно проживающая в г. Москве и занимающаяся несанкционированной торговлей на рынке тортами собственного приготовления. При изготовлении тортов не соблюдались условия приготовления крема с использованием яиц (недостаточная термическая обработка); хранения готовых изделий (при комнатной температуре); правила личной гигиены. Все это привело к интенсивному инфицированию пищевого продукта и повлекло за собой

возникновение клинически тяжелых заболеваний со 100% бактериологической верификацией диагноза. Заболела и сама изготовительница инфицированного кремового торта, употреблявшая этот пищевой продукт. Возникшая вспышка привлекла внимание к организации питания торгующих на оптовом рынке, вовлеченности в этот процесс случайных лиц, не имеющих разрешения на приготовление и реализацию пищевых продуктов. Необходимо решение этого актуального в эпидемиологическом отношении вопроса и на других территориях Российской Федерации. 8 Задача № 2. В Москве в хирургическом отделении городской больницы осенью 1997 г. возникла вспышка острых кишечных инфекций, вызванная сальмонеллой тифимуриум. Она продолжалась с 9 октября по 15 ноября (более 1 месяца) и охватила 11 больных, среди которых выявили 5 заболевших клинически выраженным сальмонеллезом и 6 бактерионосителей. Готовые блюда больничного пищеблока транспортировали на специальных каталках в закрытой таре. Продовольственные базы, с которых поступают продукты, были постоянно закреплены за больницей. Все здания больницы постройки 1947-1956 гг.: три лечебных корпуса на 520 коек, отдельные здания пищеблока, патологоанатомического отделения и администрации. Вспышка возникла в 1-й секции (пятый этаж первого корпуса). Палаты рассчитаны на 3-5 больных, обе секции хирургического отделения переуплотнены и по своей площади не соответствуют санитарным нормам, набор вспомогательных и бытовых помещений также недостаточен. Система вентиляции не функционирует, приточная механическая вентиляция отсутствует, вытяжная система находится в нерабочем состоянии. Чистка каналов вентиляционной системы в последние годы не проводилась. Приточная венткамера находится в подвале, где в нарушение санитарных правил оборудована слесарная мастерская. Вытяжная система оборудована на чердаке над первой секцией хирургического отделения. В сентябре 1997 г. за месяц до вспышки отремонтировали кровлю с частичной заменой деревянных балок. Цементной стяжки на чердаке нет, пол засыпан шлаком и щебенкой. Целостность воздуховодов местами нарушена. Движение воздуха носит хаотичный характер. Хирургическое отделение, где возникла вспышка, рассчитано на 70 коек, 37 чел. обслуживающего медперсонала. В отделении находился 61 больной, из них 33 женщины и 28 мужчин. Все случаи были в двух секциях хирургического отделения, расположенных на 5 этажах 1 и 2 лечебных корпусов, соединенных между собой переходом. Пятый этаж первого корпуса является верхним, непосредственно прилегающим к чердачному помещению, в котором незадолго до начала вспышки проводился ремонт. И в этой, первой секции, размещалось 9 чел. из 11 пострадавших из-за сальмонеллеза, а двоих больных выявили во 2-й секции, где отсутствовало соприкосновение с чердачным помещением.

Обе секции имеют ряд общих помещений: буфетную со столовой, процедурный кабинет, бельевые, санитарную и клизменную комнаты. Пищевой лифт неисправен, поэтому больных, пищу и пищевые отходы, а также стерильные материалы и медикаменты перевозят одним лифтом, что могло вызвать его интенсивную контаминацию. Помещения хирургического отделения имели нарушения целостности плиточного и линолеумного покрытий полов. Пострадавшие были обнаружены в пяти палатах 1-й секции и в одной палате 2-й секции. Среди 9 пострадавших было 8 женщин и 3 мужчин: среди женщин обнаружили 3 больных и 5 бактерионосителей, а среди мужчин - 2 больных и 1 носителя. Из 6 вовлеченных палат в 3 мужских выявлено по 1 случаю болезни или носительства. В двух палатах было трое пострадавших и в одной - две женщины. Женщины были в возрасте от 60 до 87 лет, мужчины - от 40 до 47 лет. Выявление вспышки инициировалось обнаружением другого сальмонеллеза в этом же хирургическом отделении - S.glouster (возбудитель очень редкого сальмонеллеза). Пациент поступил 25 сентября с диагнозом острый панкреатит, дисфункции не было, и его госпитализировали в палату 512 второй секции хирургического отделения. На фоне улучшения здоровья 4 октября внезапно появилась боль в левой подвздошной области, частый жидкий стул со слизью и зеленью. Перевели в инфекционное отделение и из испражнений выделили вышеназванный возбудитель. Это послужило причиной для бактериологического обследования персонала и пациентов второй секции (9 октября), в результате которого в палате 510 обнаружили бактерионосительницу сальмонеллы тифимуриум. Повторное бактериологическое обследование (20 октября) не дало результатов. Но 21 октября в первой секции, в палате 501, возник клинически выраженный случай ОКИ, диагностированный впоследствии как сальмонеллез. 21, 28 и 31 октября обследовали весь медперсонал и больных хирургического отделения и выявили еще 4 больных и 5 носителей. У всех заболевших повысилась температура до 37,839,5 οС, был жидкий стул до 10 раз в сутки. Всех больных и бактериовыделителей перевели в инфекционный стационар или выписали домой. Интенсифицировали и выписку домой не пострадавших, в результате отделение опустело и вспышка прекратилась. Медицинский персонал не пострадал. Пострадавшие от вспышки находились на разных диетах недельного меню питания. Анализ меню не позволил выявить общие продукты у всех заболевших и носителей. Затяжной характер вспышки (более 1 мес.) был обусловлен нарушением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в хирургическом отделении. Первичные противоэпидемические мероприятия персонал провел некачественно и несвоевременно. Дезинфекционные мероприятия проводили не в полном объеме. В палатах не снимали шторы, не мыли двери в санитарных комнатах, неудовлетворительно хранили грязное белье, уборочный инвентарь не был промаркирован, отсутствовал комплект одежды для надевания при разборке

грязного белья, несвоевременно вывозили грязное белье, которое хранилось в большом количестве. Несвоевременно меняли спецодежду персонала. Не в полном объеме дезинфицировали постельные принадлежности выписанных больных. В санитарных комнатах неполностью погружали в дезраствор квачи. В буфетной не было сушилки для посуды, нарушались правила хранения скоропортящихся продуктов (кефир хранили при комнатной температуре). 10 Отделение было закрыто до выписки последнего больного, после чего провели заключительную дезинфекцию, и был составлен план ликвидации вспышки. Проведено санитарно-бактериологическое обследование окружающей среды, и с вентиляционной решетки палаты 506 первой секции выделена культура сальмонеллы тифимуриум. Все штаммы возбудителя, выделенные от больных, носителей и решетки, были идентичными по своим биологическим свойствам и оказались чувствительными только к цефалоспоринам и резистентны к ампициллину, гентамицину, тетрациклину, левомицетину, полимиксину, клафорану и карбепенициллину. Титрование 9 выделенных культур по плазмидному профилю показало в 8 случаях их идентичность. Используя изложенные данные, объясните, каким путем сальмонелла тифимуриум распространялась в хирургическом отделении больницы - пищевым, бытовым или воздушно-пылевым. В подтверждение своей версии приведите факты и аргументы по внутрибольничному заражению сальмонеллезом. Задача № 3. В городе Зеленограде в июне 1996 г. возник крупный семейный очаг сальмонеллеза. Заболели 7 человек, в т.ч. 1 ребенок. Все заболевшие участвовали в семейном празднике по поводу дня рождения одной из жительниц. Торжество состоялось 21 июня, а на следующий день все заболели. Клиническое течение средней тяжести с острым началом: температурой (38- 39 ο С), болями в животе, диареей 5-6 раз в сутки, слабостью (многократной рвотой у 2 больных). Вначале занимались самолечением (доксициклин, аспирин, фуразолидон). Самолечение началось с момента заболевания и в 4 случаях продолжалось вплоть до 27 июня. Однако несмотря на лечение, 1 больной обратился за медицинской помощью 23 июня и еще двое - 26 июня. Все они были 27 июня в ходе госпитализированы, а еще 4 заболевших выявили активно эпидрасследования семейного очага, но в госпитализации они не нуждались. Установлено, что 21 июня к столу подали 5 видов салатов, заправленных майонезом, приготовленным самой виновницей торжества, в рецептуру которого входили сырые куриные яйца (только желтки), подсолнечное масло, соль, сахар, горчица. Яйца были куплены 19 июня на одном из оптовых рынков города.

Майонез в объеме 3 л был приготовлен заранее (20 июня) и хранился в 21 июня за несколько часов до холодильнике. Салаты были заправлены прибытия гостей. Забор копроматериала проводили в день обращения больных за медпомощью (23, 26 и 27 июня). У одного заболевшего высеяли сальмонеллу энтеритидис. Отрицательные результаты объясняются, видимо, проводимым самолечением. 11 Майонез был приготовлен в большом количестве, он все еще оставался в холодильнике даже спустя неделю после праздника. 28 июня в очаге была взята проба майонеза, и 2 июля были выделены культуры сальмонеллы энтеритидис. Каким путем (водным, пищевым или бытовым) распространялась инфекция? Задача № 4. В конце мая 1997 г. возникла вспышка острых кишечных инфекций (ОКИ) в детском комбинате №1527 г. Москвы. Учреждение расположено в типовом здании, рассчитано на 12 детских групп, из которых на момент вспышки функционировало только 7. Медобслуживание осуществляется детской поликлиникой, где врач работает 1 раз в неделю по понедельникам и находятся две мед.сестры. Аварий на водопроводе и канализационной сети за последние 6 мес не было. Продукты получают из прикрепленной продовольственной базы. Нарушений условий хранения и сроков реализации продуктов и готовых блюд не выявлено. Тепловое и холодильное оборудование работает исправно. Все случаи ОКИ зарегистрированы только во 2-й группе, где заболели 5 из 18 находившихся детей, в возрасте 6-7 лет. Первые четыре ребенка заболели 28 мая в детском учреждении с 12 до 17 часов. Заболевание протекало по типу пищевой токсикоинфекции - температура доходила до 40 οС, рвота, в т.ч. повторная, многократный жидкий стул (до 5 раз) без слизи и крови, но с гнилостным, неприятным запахом. При вызове врача на дом первым четверым заболевшим был поставлен диагноз - гастроэнтерит. У пятого ребенка клиника появилась после 19 часов (наблюдалась однократная рвота и жидкий стул без патологических примесей и без повышения температуры). Учитывая легкость течения, мать не обратилась за медицинской помощью и на следующее утро отвела ребенка в ясли-сад, не сообщив никому о болезни. В процессе эпидрасследования была изучена организация питания и меню за 2 дня до появления и в день появления заболевания (26-28 мая). Было выяснено, что дети завтракают с 8.30 до 8.45, обедают с 11.30 до 12.00, полдничают с 15.00 до 15.15 и ужинают с 19.30 до 20.00. Но группа № 2 не являлась суточной и поэтому не ужинала. Надеемся, что эта информация будет способствовать правильному определению фактора передачи инфекции, позволив исключить ужин. Необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Какова наиболее вероятная этиологическая природа возникших заболеваний ОКИ? 2. Каким путем (водным, пищевым или бытовым) распространялась инфекция? 3. Почему заболевания возникли только во 2-й группе? 12 4. Почему заболело мало детей (только 5 из 18) при столь ярко выраженной клинике ОКИ? 5. Где искать источник инфекции? 6. Какой пищевой продукт послужил фактором передачи инфекции? 7. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести для ликвидации вспышки и не допустить дальнейшего заражения детей от пятого заболевшего, вернувшегося в группу, по-видимому, в состоянии бактерионосительства?

Заключение Дается оценка прошедшего занятия в целом и отдельно по каждому обучаемому. 13 Эталоны ответов к заданию для самоконтроля 1. а 2. а, б 3. а, б, в, г, е 4. а, б, в, г

5. а, б, г 6. б, г, д, е, ж 7. а 8. а, в, д

9. Пищевики 10. S.haifa, S.typhimurium

Меню питания детей с 26 по 28 мая 1997 г. ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ 26 мая

27 мая 28 мая Завтрак Каша рисовая Каша манная с маслом Каша геркулесовая с Хлеб с маслом и сыром Хлеб с маслом маслом Кофе со сгущенным Кофе Хлеб с маслом и сыром Кофе молоком Обед Суп картофельный с Суп пшенный рыбный Суп на мясном бульоне Рыбное суфле с Отварные макароны с зеленым горошком и картофельным пюре мясом Компот из малинового Свежий огурец фрикадельками Котлета мясная с варенья Компот из малинового варенья гречневой кашей Компот из изюма и варенья Полдник Оладьи с маслом и Омлет Творожные сырники со Кефир сладкий с хлебом сгущенным молоком джемом Молоко Ужин Картофельное пюре с Каша пшенная молочная Картофельное пюре с сладкая. маслом маслом Чай сладкий Молоко Чай сладкий с булочкой

Сальмонеллезы - группа полиэтиологичных острых инфекционных болезней человека, животных и птиц с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей из семейства Enterobacteriaceae рода Salmonella. Названа в честь американского ученого Salmona Д.Е. Согласно девятому пересмотру Международной классификации болезней (1975) сальмонеллезы исключены из рубрики “Пищевые отравления (бактериальные)”. В группе кишечных инфекций они выделены в самостоятельную рубрику - “Другие сальмонеллезные токсикоинфекции”. По последней классификации (1992 г.), основанной на ферментативных свойствах сальмонелл, этот род включает два вида (enterica и bongori), в свою очередь подразделяющихся на семь подвидов (подродов), обозначаемых номерами или собственными именами. Патогенностью для теплокровных обладают в основном сальмонеллы I и II, редко - прочих подвидов. Сальмонеллы - это мелкие бактерии вытянутой формы, с закругленными концами, большинство из них подвижны. Содержат соматический, термостабильный О-антиген (находящийся в стенке микробной клетки) и термолабильный, жгутиковый Н-антиген. Одним из компонентов О-антигена является Vi-антиген (поверхностный). В соответствии с О-антигенами сальмонеллы подразделяют на группы, а по Н-антигену - на серотипы (серовары). Бактерии устойчивы во внешней среде, хорошо переносят низкие температуры, большие концентрации поваренной соли и кислот, копчение. При 0 οС сальмонеллы сохраняют жизнеспособность 142 дня, при температуре 10 οС - 115 дней. В пищевых продуктах они остаются жизнеспособными многие дни и

месяцы: в замороженном мясе, например, от 6 до 13 месяцев, в колбасных изделиях - от 60 до 130 дней, в яйцах - до 13 месяцев, в сливочном масле - до 3-х месяцев. В питьевой воде они живут от 11 до 120 дней, в почве - от 1 до 9 месяцев. При комнатной температуре сальмонеллы быстро размножаются в пищевых продуктах, не изменяя их органолептических свойств, в организме образуют эндотоксин. 14 Оптимальная температура для размножения сальмонелл 35-37 οС, при температуре 5 οС рост их полностью прекращается. Они могут расти при рН не ниже 4,1 и не выше 9,0. Кипячение убивает их мгновенно, но в толще мяса (10 см и более) выдерживают кипячение в течение длительного времени. Большинство сальмонелл - аэробы, хотя описаны и анаэробные варианты. В отдельных объектах внешней среды (при соответствующей температуре, рН и влажности) они могут не только сохраняться, но и размножаться. Например, в пойле и других жидких кормах, в воде, используемой для обмывания тушек птиц после убоя, в почвах, удобряемых навозом, и в некоторых пищевых продуктах. Возбудители сальмонеллеза животных и человека Основные возбудители Животные Крупный рогатый скот Свиньи Мелкий рогатый скот Лошади Куры Индейки Утки Песцы, лисицы Человек

Серовар Группа dublin D choleraesuis C abortusovis B abortusegui B gallinarum-pullorum D enteritidis D typhimurium D gallinarum-pullorum D typhimurium B dublin D choleraesuis C typhimurium B haifa, typhimurium, london, newport,panama, enteritidis, anatum, misson, heidelberg, virchov, derby

Источником сальмонелл являются многие виды животных и птиц (крупный рогатый скот, мелкий рогатый скот, свиньи, куры, гуси, утки, индейки и др.). Человек может быть источником некоторых сероваров сальмонелл, особенно внутрибольничных, в коллективах детей раннего возраста или лиц, ослабленных другими заболеваниями. Бесспорно человек может представлять эпидемиологическую опасность, если он имеет отношение к приготовлению пищи, раздаче или продаже продуктов питания. Однако эпидемиологическая роль человека как источника инфекции при 15 сальмонеллезах значительно меньше, чем сельскохозяйственных животных и птиц. Отмечается фекально-оральный механизм передачи, у птиц возможна также трансовариальная передача сальмонелл. Помимо сельскохозяйственных животных и птиц носителями сальмонелл могут явиться кошки, собаки, синантропные и дикие грызуны и птицы (мыши, крысы, голуби, воробьи), холоднокровные (рыбы, лягушки, черепахи, змеи) и многие низшие животные (устрицы, мидии, мухи, клещи, тараканы и др.). Животные могут выделять возбудителя месяцами, больной человек - от 3 дней до 3 недель. Около 1% инфицированных взрослых и приблизительно 5% детей старше 5 лет способны выделять сальмонеллы более года. При сальмонеллезной токсикоинфекции первое место в качестве факторов передачи занимают мясо и мясопродукты (70-80%). Обсеменение может произойти как при жизни животного, так и после его убоя. Интравитальное обсеменение мяса наблюдается при забое больных животных. Животные нередко болеют сальмонеллезами (первичные сальмонеллезы). Следует иметь в виду, что среди здоровых животных весьма распространено носительство сальмонелл (в среднем 5-8%). Большую опасность представляет мясо, обсемененное при жизни животного в период какого-либо другого заболевания (вторичный сальмонеллез). Чаще всего вторичные сальмонеллезы встречаются у животных с различными желудочно-кишечными расстройствами, заболеваниями печени, почек, травматическими повреждениями, у истощенных животных и др. Мясо может обсеменяться сальмонеллами во время убоя и при разделке туши животного. Эпидемиологическая опасность резко возрастает при измельчении мяса (фарш) и нарушениях технологического и гигиенического режимов приготовления мясных блюд, в первую очередь при хранении готовых блюд в тепле при так называемой “термостатной” температуре (на краю плиты). В мясных продуктах идет бурное размножение и накопление сальмонелл. Сальмонеллезы могут возникать при потреблении рубленых котлет, фрикаделек, зраз, макарон с мясом, мясных салатов, студней, ливерных, кровяных колбас, сырого мяса (строганины, скоблянки и др.).

Заражения людей могут иметь место на всех этапах ухода за животными, в местах убоя и переработки мяса скота и птицы (пастбища, молочно-товарные фермы, птицефабрики, бойни, мясокомбинаты и др.). Больные животные могут выделять сальмонеллы с молоком, также молоко может быть обсеменено доярками, ухаживающими за больными животными. В возникновении сальмонеллезов существенную роль играют прижизненно зараженные птицепродукты, особенно яйца и мясо водоплавающих птиц (утки, гуси) и кур. 16 Современной эпидемиологической особенностью сальмонеллезов является увеличение числа взрывных пищевых вспышек, связанных прежде всего с употреблением мяса птицы и продуктов птицеводства. Выделяемые у кур сальмонеллы относятся к тем же сероварам, что и наиболее часто выделяемые у людей (S.enteritidis). Эти серовары не вызывают у кур клинически выраженных заболеваний или падежа, что дало основание работникам ветеринарной службы трактовать выделение указанных возбудителей у кур как состояние сальмонеллоносительства и не вызывало до последнего времени особого беспокойства. Между тем ВОЗ в настоящее время предлагает повсеместно внедрить систему надзора за циркуляцией сальмонелл на животноводческих объектах с целью полной санации всего поголовья птицы и животных. Увеличение значимости сельскохозяйственных птиц как фактора распространения сальмонелл связано с быстрым развитием птицеводства на промышленной основе, и прежде всего с преимущественным выращиванием бройлерной птицы. Между тем бройлеры, с одной стороны, более подвержены инфекционным заболеваниям, а с другой - им необходимы корма с повышенным содержанием белков. Для приготовления таких кормов используют утилизируемые отходы животноводства и птицеводства, которые подчас оказываются инфицированными сальмонеллами. Увеличение значимости яиц в распространении сальмонеллезов, по мнению ряда зарубежных исследователей, связано со способностью некоторых сальмонелл (S.enteritidis, S.typhimurium и др.) передаваться трансовариально, в результате чего увеличивается вероятность инфицирования яиц не только с поверхности, но и из желтка. Эпидемиологическое неблагополучие по сальмонеллезам нередко поддерживают грубые нарушения режима технологической и кулинарной обработки и хранения продукции птицефабрик как на предприятиях торговли и общественного питания, так и в быту (приготовление кремов, салатов и др.). Таким образом, эпидемиологическую ситуацию по сальмонеллезам в России, так же как и в большинстве экономически развитых стран мира, в

настоящее время следует признать неблагополучной и имеющей тенденцию к ухудшению. Основными особенностями сальмонеллеза в настоящее время являются: - возрастание этиологического значения S.enteritidis; - активизация пищевого пути передачи возбудителей инфекции с преобладанием роли птицы и птицепродуктов; - увеличение числа групповых заболеваний; - рост заболеваемости среди детей старшего возраста и взрослых. Начиная с 1992 г. участилась регистрация госпитальных вспышек сальмонеллезов. В 1993 г. в России зарегистрировано более 1700 случаев госпитального сальмонеллеза в родовспомогательных учреждениях, 17 хирургических, детских и других стационарах. Особенностью этих вспышек было то, что наряду с S.typhimurium этиологическим агентом многих из них являлись S.haifa, которые отличаются вялым и длительным развитием. Своеобразием сальмонеллезов как госпитальной инфекции является то, что источником возбудителя служит невыявленный больной человек или носитель (дети, взрослые, медперсонал, матери), а ведущим путем передачи оказывается не традиционный пищевой, а бытовой путь, реализующийся через грязные руки ухаживающих, предметы ухода, посуду, белье и др. Заболевание протекает, по Ю.П.Солодовскому, по типу “молчаливой инфекции”. В отдельных случаях возможно распространение возбудителя аспирационным путем. Возбудители внутрибольничных сальмонеллезов отличаются рядом необычных биологических свойств. Это прежде всего высокой и множественной устойчивостью к антибиотикам. Инкубационный период - от 2-6 часов до 2-3 дней. Сальмонеллезы регистрируются на протяжении всего года, но рост заболеваемости отмечается в теплое время - с мая по октябрь, что объясняется тем, что в теплое время происходит быстрое накопление возбудителей в пищевых продуктах. Клинические проявления болезни при сальмонеллезной токсикоинфекции зависит от соотношения патогенетических факторов - токсического и инфекционного начала. Различают гастроинтестинальную форму сальмонеллеза и генерализованную, которая может протекать в двух вариантах: тифоподобном и септикопиемическом. Распространенность отдельных клинических форм неодинакова. По данным разных авторов, наиболее часто встречается гастроинтестинальная форма (40-98,2%), значительно реже - генерализованная (0,27-17,2%). Частота различных форм бактерионосительства колеблется от 4 до 65%. Гастроинтестинальная форма начинается остро, температура повышается до 38-40 οС, появляются озноб, головная боль, рвота, боли в животе,

понос. Стул частый, водянистый, обильный, зловонный с примесью слизи и крови. Продолжительность заболевания 1-2 суток, реже 4-5 суток. Тифоподобный вариант генерализованной формы имеет сходство с брюшным тифом. Однако температурная кривая заболевших короче, чем при тифо-паратифозных заболеваниях, и нередко имеет двухволновый характер по 6-8 дней. Отмечаются вялость, адинамия, расстройство сна, головная боль, вздутие живота. Лейкоцитоз нередко сменяется лейкопенией, но при этом сохраняется повышенное число палочкоядерных элементов. Синдром гастроэнтерита выражен слабо или совсем отсутствует. На коже груди и живота иногда появляется розеолезная сыпь. Септикопиемический вариант встречается редко (0,6-1%) и представляет собой сепсис сальмонеллезной этиологии. Заболеваемость 18 начинается остро, обычно с явлениями гастроэнтерита и отличается длительной волнообразной лихорадкой, головной болью, ознобом, болями в мышцах ног. Отмечаются тахикардия, увеличение печени и селезенки, бред и возбуждение. Обычно после короткого начального периода гастроэнтерита развивается типичная картина септикопиемии с подострым затяжным течением с образованием гнойных очагов в различных органах. Бактерионосительство выделяют: острое, хроническое и транзиторное. При остром носительстве возбудитель продолжает выделяться после клинического выздоровления от 15 дней до 3 месяцев. Носительство более 3-х месяцев можно расценить как хроническое. При транзиторном носительстве характерны отсутствие клинических симптомов заболевания в настоящее время и в предшествующие 3 месяца, отмечается 1-2-кратное выделение возбудителя при трех последующих отрицательных результатах бактериологического исследования кала и мочи, отрицательные результаты серологического исследования в динамике. Клиническое течение у детей отличается определенным своеобразием. Генерализованная форма у детей встречается чаще, чем у взрослых. Инкубационный период короче, чаще отмечаются катаральные явления, выздоровление наступает медленнее, чем у взрослых. Ведущая роль в подтверждении диагноза сальмонеллеза, выявлении носительства, а также в обнаружении контаминированности сальмонеллами объектов окружающей среды принадлежит результатам бактериологического исследования, которое проводится в соответствии с действующими методическими указаниями “Лабораторная диагностика сальмонеллезов человека и животных, обнаружение сальмонелл в кормах, продуктах питания и объектах внешней среды” (М., 1990). Для исследования у человека отбирают испражнения, рвотные массы и промывные воды желудка, кровь, мочу, а при наличии специальных показаний желчь, дуоденальное содержимое, спинно-мозговую жидкость и секционный

материал. Отбирают остатки пищи, употреблявшейся заболевшими, полуфабрикаты, суточные пробы готовой пищи, корма животного и растительного происхождения, смывы с различного оборудования и других предметов, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителя. Оптимальными сроками для проведения бактериологических исследований при гастроинтестинальной форме заболевания считаются первые дни, тогда как при генерализованных формах - период реконвалесценции. Среди различных материалов, получение положительных результатов наиболее вероятно при исследовании испражнений. Испражнения исследуют начиная с первых дней заболевания и повторно вплоть до выписки больного из стационара. В первый раз - до лечения, в последующем - по его окончании (но не ранее чем через 2 дня после 19 получения больными антибактериальных препаратов). Вероятность выделения сальмонелл из испражнений наибольшая на первой неделе заболевания, на 2-й и 3й она снижается. Испражнения отбирают сразу после дефекации с помощью стерильной палочки (слизь, кровь включают в отбираемую пробу) или берут непосредственно из прямой кишки с помощью ректального тампона, вводя его в кишку на 8-10 см. Материал помещают в пробирки с консервантом (фосфатно-буферный консервант или изотонический раствор хлорида натрия). Кровь берут в ранние сроки, начиная с первых часов заболевания. По некоторым данным при генерализованной форме сальмонеллеза возбудитель удается выделить только из крови. Кровь (5-10 мл) берут из локтевой вены, а у детей до 1 года (2-3 мл) из пальца или мочки уха и непосредственно у постели больного засевают во флакон с 50-100 мл 10-20%-ного желчного бульона или в среду Рапопорт, или в мясопептонный бульон, или в стерильную дистиллированную воду. Если кровь не может быть засеяна в питательную среду у постели больного, ее доставляют в лабораторию в пробирке. Сыворотку отделяют от сгустка, который тщательно измельчают и засевают на те же питательные среды в соотношении 1:10. Рвотные массы и промывные воды желудка отбирают в объеме до 100 мл. Для исследования используют первые порции промывных вод. Их центрифугируют 15 мин при 3000 об/мин и в дальнейшем используют осадок. Желчь (дуоденальное содержимое) собирают в стерильные пробирки. Отдельно собирают дуоденальное содержимое, пузырную желчь из желчных протоков (порции А, В, С). Мочу собирают после тщательного туалета. Первую порцию мочи не берут для анализа, остальную в количестве 20-30 мл собирают в стерильную посуду, центрифугируют 15 мин при 3000 об/мин. Для исследования используют осадок. С наибольшей частотой сальмонеллы в моче обнаруживаются на 2-3-й неделе заболевания.

Спинно-мозговая жидкость подлежит исследованию при наличии менингеального или менингоэнцефалитического синдромов. Пробу 3-5 мл помещают в стерильную пробирку и доставляют в лабораторию. Пробы мяса животных отбирают по ГОСТу 2123775 “Мясо. Методы бактериологического анализа”, мяса птицы - по ГОСТу 7702.2-74 “Мясо птицы. Методы бактериологического анализа”. Яйца отбирают по 5 штук из шести разных мест обследуемой партии, в первую очередь берут яйца, хранившиеся более 7 дней и со следами крови. Отбор проб смывов с оборудования и других объектов проводят стерильными ватно-марлевыми тампонами. Тампоны монтируют на деревянной палочке, пропущенной через пробку, помещают в пробирку и стерилизуют 30 мин при температуре 120 οС. Затем в пробирку наливают 2 мл предварительной среды обогащения (забуференной пептонной воды с рН 7,0). 20 Перед взятием смыва тампон увлажняют, наклоняя пробирку. Смывы берут с площади не менее 100 кв.см. При взятии смывов с яичной скорлупы один тампон используют для исследования 10 яиц. Пробы можно брать в стаканы или банки, прокипяченные в течение 15 мин. Запрещается обработка посуды дезинфицирующими средствами. Каждую пробу снабжают этикеткой с наименованием материала и источника его получения. В сопроводительном документе необходимо указать: - фамилию, имя, отчество и возраст обследуемого, - место работы, - дату заболевания, - предварительный диагноз, - дату и час взятия пробы материала, - фамилию и должность лица, посылающего материал, - какой продукт подозревается в качестве причины заболевания. Материал следует доставлять в лабораторию в возможно короткий срок, но не позднее 12 часов после отбора, испражнения не позднее 3-4 часов. В случае невозможности доставки в установленные сроки материал посылают в консервированном виде. Консервированный материал до исследования хранят при температуре 4-6 οС не более 24 часов. Доставленные в лабораторию пробы высевают в пробирки со средой обогащения и на чашки Петри с 2-3-мя дифференциально-диагностическими средами. Исследуемый материал растирают шпателем по всей поверхности среды. Засеянные пробирки и чашки помещают в термостат при температуре 37 οС на 1620 часов. В качестве сред обогащения используют селенитовую, магниевую среду, тетратионатовый бульон Мюллера, среду Кауффманна, 20% желчный бульон. Дифференциально-диагностические среды для первичных посевов материала и высевов со сред обогащения: высокоселективные (висмут-

сульфитный агар), среднеселективные (среда Плоскирева), низкоселективные (среды Эндо, Левина). Испражнения, доставленные в фосфатно-буферном растворе, высевают в среду обогащения двойной концентрации в соотношении1:1. Фекалии, доставленные в глицериновом консерванте, высевают на обычную среду обогащения в соотношении 1:5. Испражнения, доставленные без консерванта, суспензируют в среде обогащения в соотношении 1:5. Из суспензии делают высев на дифференциально-диагностические среды, оставшуюся часть инкубируют в термостате. Кровь, взятую из вены, высевают на среду Рапопорт или 10-20% желчный бульон в соотношении 1:10. После 16-20 часов инкубирования высевают на одну из селективных сред. При отрицательном результате делают повторные посевы на третьи, четвертые, шестые и десятые сутки. 21 Рвотные массы, осадки промывных вод желудка и мочи после центрифугирования высевают в среды обогащения. В случае исследования материала без центрифугирования посев проводят в среду обогащения двойной концентрации в соотношении 1:1 и после 16-20 часов инкубирования делают посев на дифференциально-диагностические среды. Каждую фракцию желчи высевают во флаконы со слабощелочным бульоном в соотношении 1:10 и на дифференциально-диагностические среды. Через 16-20 часов из флаконов осуществляют высев на дифференциальнодиагностические среды. В случае получения отрицательных результатов высев повторяют на третьи, пятые и седьмые сутки, используя среды слабой селективности. Спинно-мозговую жидкость высевают в желчный бульон для обогащения и на слабоселективные среды. При исследовании проб пищевых продуктов и кормов берут навеску массой 25 г. Бактериологическое исследование пищевых продуктов проводят в соответствии с требованиями “Микробиологических нормативов и методов анализа продуктов детского, лечебного и диетического питания и их компонентов” (М., 1988), “Медико-биологических требований к качеству продовольственного сырья и пищевых продуктов”(М., 1989). Пробы пищевых продуктов высевают в предварительную среду обогащения в соотношении 1:5. Продукт плохой консистенции гомогенизируют с небольшим количеством среды обогащения, которую затем добавляют в соотношении 1:5. Крем, сливочное масло, мороженое и т.д. перед посевом расплавляют на водяной бане. При исследовании яиц скорлупу обрабатывают спиртом и обжигают, после чего яйца разбивают и отделяют желток в стерильную посуду, объединяя пять желтков одной пробы. Желтки гомогенизируют и используют для посева. Посевы проб продуктов и смывов в предварительной среде обогащения после их инкубирования в термостате пересевают во вторую среду обогащения: 10

мл среды, засеянной пробой продукта, вносят в колбу с 90 мл второй среды обогащения, а в пробирку с посевом смыва добавляют 10 мл этой среды. Через сутки инкубирования в термостате делают высев со второй среды обогащения на дифференциально-диагностические среды, которые инкубируют в термостате 1820 часов при температуре 37 οС, после чего просматривают невооруженным глазом или с помощью лупы. Сальмонеллы на средах Эндо и Плоскирева растут в виде прозрачных колоний, на среде Левина - голубоватых, на висмут-сульфитном агаре - черных колоний с металлическим блеском. Исключение составляют S.paratyphi, S.choleraesuis, S.abortusovis, S.gallinarum-pullorum и др., которые при росте на висмут-сульфитном агаре образуют нежные светло-зеленые колонии. 22 При выделении культур грамотрицательных подвижных палочек, ферментирующих глюкозу и маннит с образованием или без образования газа, не ферментирующих лактозу и сахарозу, не образующих индола, образующих сероводород и обладающих четкой серологической характеристикой, что свидетельствует о выделении сальмонелл. Серологические исследования проводятся с целью: - подтверждения клинического диагноза - подтверждения этиологической роли выделенного возбудителя - для ретроспективной постановки или исключения диагноза. Реакция агглютинации должна быть проведена в динамике: на 1-3 день заболевания, на 7-10 и на 15-20 дни. Кровь берется из вены или пальца в объеме 0,5-1 мл в стерильную пробирку, которую помещают в термостат при температуре 37 οС на 30-60 мин. После отделения сгустка от стенок пробирки помещают в холодильник. После отстаивания сыворотку отделяют и подвергают исследованию. Для постановки реакции агглютинации готовят различные разведения сыворотки: 1:100, 1:200, 1:400, 1:800 и т.д. В каждый ряд агглютинационных пробирок с разведениями сыворотки и в контрольную пробирку, в которой содержится 0,5 мл физиологического раствора добавляют по одной капле одного из диагностикумов. Вторым контролем является пробирка с сывороткой 1:100, в которую диагностикум не добавляют. Штатив с пробирками энергично встряхивают и помещают в термостат при температуре 37 ο С на 18-20 часов. Последнее разведение сыворотки, в котором наблюдается хорошо выраженная агглютинация, считают ее титром. Для постановки реакции агглютинации выпускают 0-(2,4,7,8,9,3-10) и Н(а,в,с,d,i,r и др.) сальмонеллезные монодиагностикумы. Реакцию агглютинации можно поставить и со штаммом, выделенным у больного или бактерионосителя. В этом случае в качестве диагностикума

используют взвесь живой или убитой суточной агаровой культуры бактерий в физиологическом растворе. О положительном результате будет свидетельствовать нарастание этого титра антител. Перенесенное заболевание в связи с многообразием серотипов и узкоспецифическим, слабо выраженным иммунитетом оставляет возможность повторных случаев заболевания. Ведущая роль в профилактике сальмонеллеза принадлежит мероприятиям, направленным на обезвреживание источников, путей и факторов передачи возбудителя. К числу мер, направленных на обезвреживание источников возбудителей инфекции, осуществляемых по линии санитарно-эпидемиологического надзора, относятся: 23 - максимально полное выявление больных и сальмонеллоносителей путем бактериологического обследования всех больных острыми кишечными инфекциями, поступающих в различные стационары, поступающих на работу на предприятия пищевой промышленности, общественного питания, а также изоляции больных и носителей из коллективов и учреждений, в которых они могут представлять эпидемиологическую опасность; - разработка совместно с ветеринарной службой комплекса мероприятий по ликвидации и профилактике сальмонеллезов у животных и птиц. В комплексе мероприятий, направленных на обезвреживание путей и факторов передачи возбудителя инфекции, входят: - регулярный санитарный надзор за обеспечением надлежащих условий технологической и кулинарной обработки, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли. Большое значение имеют мероприятия, препятствующие размножению сальмонелл, попавших на продукты во время их получения, перевозки, хранения и реализации. Необходимо строго соблюдать правила первичной обработки продуктов в установленные сроки. Время с момента завершения первичной (холодной) до термической (тепловой) обработки сырья и полуфабрикатов должно быть минимальным. Большое значение имеет широкое использование холода на всех этапах производства, транспортировки и хранения сырья, полуфабрикатов и готовых изделий (не выше 4-8 οС). Должны строго соблюдаться сроки реализации, установленные для каждого продукта и готовой пищи. Весьма важным этапом в предупреждении сальмонеллезов является правильная термическая обработка продуктов. Мясо вынужденного убоя и обсемененное сальмонеллами относится к условно годному. Для обезвреживания высокой температурой условно-годное мясо варят кусками толщиной не более 8 см, весом не более 2 кг в открытых котлах в течение трех часов (с начала кипения воды в котле), а в закрытых - при давлении пара 1,5 атм - в течение 2,5 часов. Так, температура внутри мясных

изделий должна быть не ниже 80 οС. Кипячение и надлежащая пастеризация молока надежно гарантирует гибель сальмонелл. В целях предупреждения заболевания людей утиные и гусиные яйца, а также куриные из неблагополучных по сальмонеллезу хозяйств разрешается использовать: - на хлебопекарных и кондитерских предприятиях только для изготовления выпеченных мелкоштучных изделий из теста (булочки, сухари, печенье, пряники), подвергающиеся высокотемпературному воздействию; - на предприятиях общественного питания после предварительной варки на специальных пунктах. Перед варкой производится сортировка и овоскопирование. Яйца моют в ваннах в 0,5% растворе кальцинированной 25 24 соды с температурой 40-45 οС. Утиные и куриные яйца варят не менее 13 мин, гусиные не менее 14 мин с момента закипания воды; - надлежащий ветеринарный надзор на мясоперерабатывающих предприятиях, бойнях, в местах первичного получения молока и на пищевых контрольных станциях; - соблюдение гигиенических требований к технологическому процессу переработки продуктов на мясокомбинатах, птицекомбинатах и молокозаводах; - регулярный бактериологический контроль кормов и кормовых ингредиентов отечественного и импортного производства; - осуществление дезинфекционных и дератизационных мероприятий на мясоперерабатывающих предприятиях, пищевых и сырьевых складах и других объектах; - контроль тщательности обезвреживания сточных вод мясоперерабатывающих предприятий. В силу полиэтиологичности и особенностей патогенеза иммунопрофилактика сальмонеллезов у людей практически нереальна. Больного сальмонеллезом изолируют дома или госпитализируют с учетом клинических и эпидемических показаний. Обязательной госпитализации подлежат работники пищевых и приравненных к ним учреждений, в т.ч. детских и лечебнопрофилактических. Для экстренной профилактики в квартирных очагах, в ДДУ, отделениях детских стационаров общавшихся с больным или бактериовыделителем (детям раннего возраста, обслуживающим лицам) рекомендуется профилактическое применение поливалентного сальмонеллезного бактериофага после взятия фекалий для лабораторного исследования. За контактными устанавливают наблюдение в течение недели. Контактные работники пищевых и приравненных к ним предприятий, дети, посещающие детские учреждения, а также дети детских домов и школ-интернатов подвергаются однократному бактериологическому исследованию. Дезинфекция в очаге проводится так же, как при брюшном тифе.

Перечень объектов, подлежащих исследованиям лабораториями ЦГСЭН и частота их обследования* Предприятия

Предприятия общественного питания

Предприятия торговли

Предприятия Кондитерские цеха

Объекты исследования

Температура воздуха 10 οС и выше Смывы с оборудования, 1 раз в месяц инвентаря, разделочных досок, посуды, рук персонала. Готовые блюда, салаты, -”винегреты, вторые блюда из рубленого мяса, паштеты, студни Смывы с оборудования, 1 раз в 2 инвентаря, разделочных месяца досок, посуды, рук персонала. Вареные колбасные из1 раз в 2 делия, варено-запеченмесяца ные изделия, студни, паштеты. Рыба холодного и горя1 раз в 2 чего копчения, кулимесяца нарные изделия из рыбы Объекты Смывы с поверхности яиц после обработки, рук персонала, тары, крема

Температура воздуха ниже 10 οС 1 раз в месяц

1 раз в 2 месяца 1 раз в 4 месяца 1 раз в 4 месяца 1 раз в 2 месяца Частота 1 раз в 2 месяца

готовых изделий, меланжа Смывы с оборудования в производственных помещениях, в т.ч. в помещениях для хранения готовой продукции, рук персонала Предприятия Смывы с приемных ванн, танков, молокоперерабат шлангов, стеклотары, с оборудования и ывающей проинвентаря творожного цеха, рук мышленности персонала, санодежды; творожные изделия. Жидкие заквасочные культуры творога, сметаны, простокваши, кефира и т.д. Молочно-тоСмывы с внутренней поверхности варные фермы цистерн, танков для хранения молока Предприятия Смывы, взятые до начала работы с мясо перераба- обвалочного, шприцевого ливерного тывающей про- оборудования колбасного цеха, тары, рук мышленности персонала, санодежды; готовая продукция, мясо и субпродукты Птицеводческие Товарные яйца (30 штук), смывы с яйца, а предприятия также с инвентаря и оборудования яйцесклада; три тушки птицы Детские молочные кухни

1 раз в 2 месяца 1 раз в месяц

1 раз в 2-3 месяца 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 3 месяца

2-4 раза в год

* 1) Методические указания по санитарно-бактериологическому контролю на предприятиях общественного питания и торговли пищевыми продуктами (1982 г.). 2) Нормативы проведения основных санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды (1983 г.) . 3) Лабораторная диагностика сальмонеллезов человека и животных, обнаружение сальмонелл в кормах, продуктах питания и объектах внешней среды (1990 г.). Информация о заболевшем направляется в территориальный центр Госсанэпиднадзора в виде экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. В соответствии с приказом Госкомитета Санэпиднадзора России №155 от 09.12.94 г. “О внеочередных донесениях” с 1 января 1995 г. при возникновении 50 и более случаев сальмонеллезов, а также при выявлении 25 и более случаев групповых заболеваний в лечебно-профилактических, детских, дошкольных и образовательных учреждениях в Минздрав России направляется внеочередное

предварительное донесение, не позднее 24 часов после получения информации с мест. В донесении указываются: • название населенного пункта; • даты заболевания и выявления; • количество заболевших (в т.ч. детей до 14 лет); • число госпитализированных (в т.ч. детей до 14 лет); • тяжесть заболеваний; • результаты предварительного лабораторного обследования; • предполагаемый источник, фактор и пути передачи возбудителя; • выявленные нарушения; • принятые меры. 27 Окончательное донесение о групповом заболевании сальмонеллезом направляется в Минздрав России не позднее чем через 15 дней по окончании расследования, которое должно содержать полную информацию, ее анализ, оценку эффективности предпринятых мер, данные о мерах административного воздействия. Врачом проводится углубленное эпидемиологическое обследование, направленное на выявление одного из возможных факторов передачи возбудителя. Составляется список, указывается ф.и.о. больного, адрес, возраст, место работы или учебы, профессия, дата заболевания, основные симптомы болезни, данные лабораторного исследования, продукты питания, употреблявшиеся каждым из больных. Выясняются возможные связи между заболевшими и бактериовыделителями по месту жительства, месту работы, отдыха, учебы. Проводится обследование объекта, где большинство больных питались или приобрели продукты питания. На этих предприятиях выясняется контингент питающихся, изучаются меню за последние трое суток, накладные, сертификаты на полученные продукты с целью выяснения их качества и места, откуда они поступили. Осматриваются продукты, имеющиеся в наличии, выявляются условия их хранения. Изучается технология приготовления заподозренных блюд, отбираются смывы с посуды, кухонного инвентаря и направляются в бактериологическую лабораторию. Обращается внимание на водоснабжение данного предприятия с целью выявления возможного употребления для приготовления пищи и мытья посуды недоброкачественной воды. Персонал предприятия, где питались больные, должен быть обследован на наличие бактерионосительства. После эпидемиологического расследования и проводимых лабораторных исследований делается заключение о роли определенных источников и факторов

передачи возбудителя инфекции и разрабатывается комплекс противоэпидемических мероприятий. Работники пищевых предприятий, дети из детских учреждений выписываются из больницы после двухкратного отрицательного бактериологического исследования испражнений. Первое исследование проводится не ранее 3-го дня после окончания лечения, второе - через 1-2 дня после первого. По истечении этого срока их допускают к работе при 3-кратном отрицательном анализе кала и однократном анализе желчи с интервалом 1-2 дня. При получении хотя бы одного положительного результата этих лиц рассматривают как хронических бактерионосителей и отстраняют от работы, где они могут представлять эпидемиологическую опасность.

28 Мероприятия по профилактике инфицирования продуктов сальмонеллами на предприятиях торговли Не принимаются продукты без ветсвидетельства (форма № 2), а для особо скоропортящихся в накладной указываются дата и час выработки продукции и срок ее реализации. Птица должна поступать в потрошеном или полупотрошеном виде. Продажа в магазине непотрошеной птицы запрещается. При хранении товаров на складах, размещении и выкладке их в торговом зале работники магазина обязаны строго соблюдать правила товарного соседства, нормы складирования, сроки и условия хранения. Реализацию скоропортящихся продуктов необходимо производить в торговых точках, имеющих исправное холодильное оборудование. Качество фасованного мяса проверяется по состоянию упаковки, соответствию вида, сорта мяса, данным, указанным на этикетке. Субпродукты должны быть рассортированы по видам, и их качество проверяют по цвету, запаху, форме, целостности панировки и по состоянию упаковки. Проверяется также дата и час выработки. Продажа сырых продуктов (мяса, птицы, рыбы, морепродуктов, овощей) и полуфабрикатов из них производится за отдельными прилавками отдельно от гастрономических, кулинарных и готовых к употреблению продуктов. Подготовку товара и продажу должен осуществлять только продавец, а не уборщица или рабочий. Реализация кондитерских изделий с кремом допускается только по согласованию с территориальными ЦГСЭН в специализированных магазинах, отделах, секциях магазинов при наличии в них холодильного оборудования в складских помещениях и в торговом зале.

Нельзя продавать яйца в отделах, торгующих нерасфасованными продуктами - маслом, творогом, сыром, колбасой. Категорически запрещена продажа яиц с нарушенной целостностью скорлупы (“бой”), вытечкой содержимого через поврежденную оболочку и скорлупу (“тек”), а также со следами крови и помета на скорлупе. Продажа студня, заливного мяса, ливерных колбас допускается только в магазинах, списки которых согласованы с ЦГСЭН. Мероприятия по профилактике инфицирования продуктов сальмонеллами на предприятиях общественного питания В целях ограничения возможности дополнительного бактериального обсеменения продукции, для разделки сырых и готовых продуктов выделяются промаркированные разделочные столы и доски из дерева твердых пород (дуб, бук, ясень, береза) без щелей и зазоров, гладко выструганные. На боковой стороне разделочных досок и ножей необходимо иметь четкую маркировку: СМ сырое мясо, СР - сырая рыба, СО - сырые овощи, 29 ВМ - вареное мясо, ВР - вареная рыба, ВО - вареные овощи, МГ - мясная гастрономия, З - зелень, КО - квашеные овощи, С - сельдь, Х - хлеб, РГ - рыбная гастрономия. Для хранения скоропортящихся продуктов необходимо иметь холодильники. Запрещается совместное хранение сырых продуктов или полуфабрикатов с готовыми изделиями, хранение испорченных (подозрительных) продуктов совместно с доброкачественными, а также хранение в помещениях вместе с пищевыми продуктами тары, тележек, хозяйственных материалов и непищевых товаров. Мороженое мясо размораживают полутушками или четвертинками в подвешенном состоянии в специальном помещении (дефростаторе) при постепенном повышении температуры от 0 до 8 οС или на столах в мясном цехе при комнатной температуре (запрещается оттаивать мясо мелкими кусками, а также в воде или около плиты). Мясо в тушах (половинках, четвертинках) перед разделкой (обвалкой) тщательно зачищается, подвешивается и промывается в проточной воде с помощью щетки. Места, где имеются сгустки крови, клейма, ушибы -срезаются. Нельзя обмывать туши тряпками. Щетки после работы промывают в растворе моющих средств, ополаскивают и обдают кипятком. При изготовлении кулинарных изделий, необходимо соблюдать поточность обработки мяса, рыбы, овощей, изготовления холодных закусок и варки пищи. Нельзя допускать встречных потоков сырья и готовой пищи. Яйца, используемые в производстве, должны быть чистыми, с неповрежденной скорлупой, не ниже второй категории. Для изготовления крема используются только диетические яйца и без загрязнения скорлупы.

В кондитерских цехах яйца просвечивают через овоскоп и дезинфицируют в соответствии с инструктивно-методическими документами Департамента госсанэпиднадзора. Работнику, проводящему санитарную обработку яиц и приготовление яичной массы, запрещается заниматься сортировкой яиц и подготовкой их для обработки. Перед разбивкой яиц следует надеть чистую одежду, вымыть руки с мылом и продезинфицировать 0,25% раствором хлорной извести. Запрещается использовать для изготовления крема мороженые яйца и яйца из хозяйств, неблагополучных по инфекционным заболеваниям, а также использовать меланж вместо яиц. Предприятия, где широко используются яйца для получения торговой продукции, должны иметь яйцебитки с помещением для хранения и распаковки яиц, помещением для мойки и дезинфекции яиц, помещением для получения яичной массы, которые должны располагаться по ходу технологического процесса, исключающие возможности встречи потоков сырья и готовой продукции. Обработанные яйца разбиваются металлическими ножами и выливаются в чаши емкостью не более пяти яиц. После проверки яичной 30 массы на запах и внешний вид они переливаются в большую тару. Перед использованием яичная масса процеживается через металлическое сито (с ячейками размером не более 3 мм). Продолжительность хранения яичной массы при температуре не выше 2-6 οС для изготовления крема не более 8 часов, а для выпекаемых полуфабрикатов - не более 24 часов. Для изготовления крема применяют масло сливочное высшего сорта или масло сливочное любительское (титр кишечной палочки не выше 0,01). С 30 апреля по 30 сентября для отделки тортов и пирожных необходимо использовать только кремы с содержанием сахара не ниже 60%. Продолжительность хранения готовых изделий на производстве до загрузки в холодильную камеру не должна превышать 2 часа. Кремы, пирожные и торты хранят при температуре не выше 8 οС. На коробках с тортами указывают дату и часы выработки. В лоток с пирожными на дно под бумагу также вкладывается талон с указанием даты и часа выработки. Торты и пирожные реализуются в сроки, начиная со времени изготовления, при наличии холода не более: с белково-сбивными кремами и фруктовой отделкой - 72 часа, со сливочным кремом - 36 часов, с заварным кремом - 6 часов, со взбитыми сливками - 7 часов, без отделки - 72 часа. Запрещается реализация изделий с заварным кремом, кремом из сливок, белковосбивными и сливочными кремами при отсутствии холода. Кремовые изделия, не реализованные в установленные сроки, подлежат возврату на предприятия, где могут быть использованы в качестве сдобы при выпечке изделий с высокой термической обработкой. Мясной фарш на предприятиях общественного питания изготавливается по мере надобности. Хранение фарша и мясных полуфабрикатов в камерах и шкафах при отсутствии холода категорически запрещается. Время варки и

жарения мяса зависит от вида мяса и величины куска. При полной готовности температура в толще куска должна быть не ниже 80 οС (на что указывает бесцветный сок, выделяющийся из куска при проколе вилкой). Котлеты и биточки из мясного и рыбного фарша, шницели рубленые, а также рыба кусками должны жариться на плите с обеих сторон в нагретом жире в течение 10 мин, а затем обрабатываться в духовом или жарочном шкафах при температуре 220-250 οС в течение 5-8 мин. Категорически запрещается в летнее время (май-сентябрь) готовить студни, паштеты, заливные и мясные блюда, блинчики с мясным фаршем без разрешения ЦГСЭН. При изготовлении вторых блюд из вареного мяса (птица отварная, язык отварной, блинчики с мясом, макароны по-флотски) и при отпуске вареного мяса и птицы к первым блюдам, порционное или измельченное мясо подвергают вторичному кипячению в бульоне или обжарке. 31 Порционированное для первых блюд мясо может в течение 2-3 часов (времени раздачи) храниться в бульоне при температуре не ниже 70 οС. Мероприятия, направленные на ограничение роли человека как источника возбудителя инфекции 1. Обязательной госпитализации и диспансерному наблюдению за переболевшими подвергаются только работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные. Результаты бактериологического обследования реконвалесцентов указываются в учетной форме 027/у - “Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного”, которая передается в поликлинику по месту жительства реконвалесцента. Лица, не выделяющие сальмонеллы после выписки из больницы, допускаются к работе. Реконвалесценты, выделяющие сальмонеллы после выписки, не допускаются к работе в течение 15 дней и трудоустраиваются на работу, где они не представляют эпидемиологической опасности. В этот период проводится трехкратное исследование кала. 2. При повторном положительном результате порядок исследований проводится еще в течение 15 дней. При бактерионосительстве более 3-х месяцев эти лица, как хронические носители, отстраняются от работы по специальности на 1 год. По истечении этого срока у них проводится трехкратное исследование кала и желчи с интервалом 1-2 дня. При отрицательном результате они допускаются до работы. При получении хотя бы одного положительного результата они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы, где они могут представлять эпидемиологическую опасность.

Источники инфекции при сальмонеллезах 1. Зараженные животные: - сельскохозяйственные животные - домашние птицы - синантропные грызуны - дикие и синантропные птицы 2. Зараженные люди Пути передачи при сальмонеллезах • Пищевой (мясо животных, мясо птиц, яйца птиц; пища, зараженная больными людьми и носителями); • водный (вода, загрязненная испражнениями птиц и животных; вода, загрязненная сточными водами); • контактно-бытовой (зараженная посуда; зараженные предметы обихода); • пылевой (высохший помет птиц и животных). Вопросы для контроля знаний 1. В каком периоде болезни больные сальмонеллезом не опасны для окружающих лиц? 2. Длительность сохранения сальмонелл в сыром мясе, подвергнутом заморозке, составляет. 3. При каких условиях сальмонеллы погибают в пищевых продуктах? 4. Кто подлежит диспансерному наблюдению после перенесенного сальмонеллеза? 5. Продолжительность сохранения жизнеспособности сальмонелл в колбасных изделиях. 6. Оптимальные температурные условия для размножения сальмонелл. 7. Определение сальмонеллеза. 8. Кто играет роль как источник возбудителя инфекции при сальмонеллезах? 9. Почему сальмонеллезы представляют эпидемиологическую опасность? 10. Пищевой путь передачи сальмонелл. 11. Наибольшее значение в распространении возбудителей сальмонеллезов имеют: 12. Меры, применяемые в отношении человека, как источника возбудителя инфекции при сальмонеллезах. 13. Сальмонеллы характеризуются следующими свойствами. 14. Какие мероприятия используются по профилактике инфицирования продуктов сальмонеллами на предприятиях общественного питания? 15. Источники инфекции при сальмонеллезах.

16. Этиология сальмонеллезов. 17. Патогенез сальмонеллеза. 18. Какова длительность инкубационный период при сальмонеллезе? 19. В какие сроки при сальмонеллезах антитела обнаруживают в крови? 20. Кто из переболевших сальмонеллезом подлежит наблюдению? 21. Какова продолжительность сохранения жизнеспособности сальмонелл в воде? 22. Какие больные представляют наибольшую эпидемиологическую опасность при сальмонеллезах? 23. Материал для лабораторного исследования больного сальмонеллезом. 24. Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным сальмонеллезами в случае его оставления на дому. 33 25. Факторы передачи при сальмонеллезах. 26. Какими признаками характеризуется современный сальмонеллез? 27. Источники инфекции при сальмонеллезах. 28. Основные факторы, способствующие загрязнению водоисточников сальмонеллами. 29. Возбудители сальмонелл, передающихся водным путем. 30. Пищевые продукты, являющиеся в современных условиях ведущими факторами передачи сальмонелл. Литература 1. Покровский В.И., Черкассий Б.Л. Сальмонеллезы.- М.: Медицина, 1995.- 221 с. 2. Петровский К.С., Ванханен В.Д. Гигиена питания.- М.: Медицина, 1982.- С. 411-418. 3. Лабораторная диагностика сальмонеллезов человека и животных, обнаружение сальмонелл в кормах, продуктах питания и объектах внешней среды.- М.: Медицина, 1990.-37 с. 4. Ющук Н.Д. с соавт. Тестовый контроль по инфекционным болезням (часть 5).- М.: Медицина, 1998.- 116 с. 5. Эпидемиология и профилактика сальмонеллезов //Журн. микробиол.1998-№6.-с.47-53 Приложение Заболеваемость сальмонеллезами в Российской Федерации (РФ) и Республике Татарстан (РТ) за последние 39 лет Р Ф Годы

Абс.числа

На 100

Р Т Абс.числа

На 100

1960 61 62 63 64 65 66 67 68 69 1970 71 1 72 73 74 75 76 77 78 79 1980 81 82 83 84 85 86 87 88 89 1990 91 92 93 94 95 96 97

7348 9955 9897 15359 12367 9110 10363 13550 12991 16934 22469 33227 2 31685 23871 37345 35979 51935 63962 73425 70543 58947 52169 48146 44831 39371 35077 36649 54367 83020 104333 104157 109929 118787 101151 103050 86025 65312 60184

тыс.населения 6,0 8,2 8,0 12,4 9,9 7,2 8,2 10,6 10,0 13,0 17,2 25,4 3 24,0 18,0 20,5 26,8 38,4 47,0 53,6 51,0 42,5 37,4 34,3 31,7 27,6 24,5 25,4 37,3 56,3 70,8 70,4 74,2 80,1 68,3 69,6 58,1 44,2 40,7

167 174 132 110 56 121 107 116 177 218 123 194 4 234 193 259 226 608 427 842 908 506 662 912 916 840 494 720 458 398 817 2502 1830 1931 1833 1472 1636 1638 1280

тыс.населения 5,7 5,8 4,4 3,6 1,8 3,9 3,4 3,6 5,6 6,9 3,9 6,0 5 7,2 5,9 7,8 6.8 18,1 12,6 24,7 36,3 14,6 19,2 26,3 26,3 23,9 14,0 20,3 12,8 11,0 22,3 64,2 49,8 52,4 49,1 39,2 43,8 43,4 33,9

98 99 2000

59555 61306

40,5 41,8

992 1309

26,2 34,6