Інфекційні хвороби у дітей

C O . КРАМАРЄВ

ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ У ДІТЕЙ (КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ) Затверджено М О З України як навчальний посібник д л я студентів вищих медичних навчальних закладів IM-IV рівня акредитаціїта лікарів-інтернів

КИЇВ«МОРІОН» 2003

ББК55.1 И 74

Колектив авторів: І.В. Богадєльніков, Л.І. Голопихо, H.O. Дмітрієва, І . Б . Єршова, О.В. Корбут, С.О. К р а м а р є в , С В . К у з н е ц о в а , Н.Г. Литвиненко, І.П. Мінков, Л.В. Пипа, Є.В. Прохоров, Н.П. Скородумова, Л.І. Чернишова, Є.І. Юліш Інфекційні хвороби у дітей (Клінічні лекщ'О/За ред. C О. Крамарева. — К: М О Р І О Н , 2003. - 480 с. В посібнику о п и с а н і найбільш п о ш и р е н і серед дітей і н ф е к ц і й н і захворювання (герпесвірусні інфекції, гострі респіраторні вірусні інфекції, стрептококова і н ф е к ц і я , дифтерія, кір, краснуха, парот и т н а інфекція, к о к л ю ш , гострі кишкові інфекції, менінгіти, гострі та хронічні вірусні гепатити, ВІЛ-інфекція, токсоплазмоз, хламідіо з и , гельмінтози), а т а к о ж інфекції, що належать до особливо не­ безпечних (сибірка, натуральна віспа, чума, туляремія, холера, ма­ л я р і я ) . Відображений світовий досвід з в и в ч е н н я і н ф е к ц і й н и х хво­ роб удітей. Викладені позиції авторів щодо етіології, епідеміології, патогенезу, клініки, л і к у в а н н я та п р о ф і л а к т и к и і н ф е к ц і й н и х за­ хворювань у дітей. Відзначені особливості перебігу і н ф е к ц і й н и х за­ хворювань у дітей раннього віку. Описані сучасні погляди щодо про­ в е д е н н я антибіотико- та противірусної терапії у дітей. Д л я педіатрів, інфекціоністів, в тому числі д и т я ч и х , лікарівінтернів, студентів в и ш и х м е д и ч н и х навчальних закладів. Рецензенти: Головний педіатр М О З України, зав. кафедри педі­ атрії К М А П О , д-р мед. наук, п р о ф . В. В. Бережний, Головний інфек­ ціоніст М О З України, д-р мед. наук А . O Руденко

© К о л е к т и в авторів, 2003 © М О Р І О Н , 2003 ISBN 966-7632-55-5

ЗМІСТ Герпесвірусні інфекції (С.О. Крамарєв)

5

Герпетична інфекція (CO. Крамарєв)

7

Зостер-вірусна інфекція (CO. Крамарєв)

25

Цитомегаловірусна інфекція (CO. Крамарєв, Н.Г. Литвиненко)

41

Епштейна — Барр вірусна інфекція (Н.Г. Литвиненко)

56

Гострі респіраторні вірусні інфекції (CO. Крамарєв)

69

(CO. Крамарєв)

83

Кір Краснуха (CO. Крамарєв)

93

Паротитна інфекція (С.О. Крамарєв) Коклюш (І. Б. Єршова, В.М. Зенченко)

102 110

ВІЛ-інфекція (Є.І. Юліш, С.О. Крамарєв)

124

Стрептококова інфекція (CO. Крамарєв)

157

Дифтерія (CO. Крамарєв) Менінгіти (CO. Крамарєв, І.В. Богадєлтікое)

178 209

Гострі вірусні гепатити (1.П. Мінков, СВ. Кузнецова, И.О. Дмітрієва)

236

Лікування гострих вірусних гепатитів (С.О. Крамарєв) Хронічні вірусні гепатити (Є.В. Прохоров, CO. Крамарєв)

274 278 З

Гострі кишкові інфекції (CO. Крамарєв, Л.І. Чернишова)

296

Холера (CO. Крамарєв)

320

Хламідіози (Є. І. Юліш, О. В. Корбут)

333

Токсоплазмоз (CO. Крамарєв,Л.В. Пипа)

365

Малярія (CO. Крамарєв)

383

Чума (C О. Крамарєв)

396

Сибірка (CO. Крамарєв)

404

Натуральна віспа (CO. Крамарєв)

412

Туляремія (CO. Крамарєв) Гельмінтози (Н.П.

421 Скороду

мова)

428

Додаток. Раціональне застосування антибіотиків, противірусних та протигрибкових препаратів в педіатрії (Л.І. Голопихо)

450

ГЕРПЕСВІРУСНІ

ІНФЕКЦІЇ

Герпесвірусні і н ф е к ц і ї — це група і н ф е к ц і й , я к і спричинюють­ ся вірусами з р о д и н и Herpesviridae. Віруси мають здатність до пер­ еметування в організмі л ю д и н и . Відзначають локалізовані, генералізовані, рецидивуючі ф о р м и хвороби. Ці захворювання віднесені Ко­ мітетом експертів ВООЗ до С Н І Д - і н д и к а т о р н и х хвороб. Герпесвірусні інфекції належать до найбільш п о ш и р е н и х вірус­ н и х хвороб. І н ф і к о в а н і с т ь та захворюваність на н и х щороку зрос­ тає. В усіх країнах світу 60-90% населення інфіковані тим чи і н ш и м герпесвірусом. Herpesviridae у своєму складі містять дволанцюгову Д Н К , мають гліколіпопротеїнову оболонку. Розміри вірусних часток — від 120 до 220 н м . На сьогодні о п и с а н о 8 т и п і в Herpesviridae, які виявлені у люди­ н и : два т и п и вірусу Herpes simplex (HSV-I , HSV-2), Varicella-Zoster — вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу (VZV або HHV-3), Epstein — Barr virus (EBV або HHV-4), Cytomegalovirus hominis ( C M V або HHV-5) HHV-6, HHV-7, HHV-8. На сьогодні на основі біологічних властивостей вірусів сформо­ вані 3 п і д р о д и н и Herpesviridae: a-Herpesviridae, (3- Herpesviridae та у- Herpesviridae. До a-Herpesviridae належать HSV-1, HSV-2, VZV Ці віруси харак­ теризуються коротким циклом репродукції з ц и т о п а т и ч н и м ефек­ том в клітинах інфікованих культур. Ці віруси ш в и д к о поширюють­ ся в клітинах, переважно в нейронах, спричинюють руйнування ура­ жених клітин, здатні зумовлювати розвиток латентних форм. Абортивний цикл інфекції може супроводжуватися трансформацією клітин і призводити до канцерогенезу. До (3-Herpesviridae належать CMV, HHV-6, HHV-7. Вони, як пра­ вило, повільно розмножуються в клітинах, зумовлюють збільшен­ ня уражених клітин (цитомегалія), здатні до персистенцїї, переваж­ но в с л и н н и х залозах та нирках, можуть с п р и ч и н ю в а т и розвиток природжених інфекцій. Групу у-Herpesviridae складають EBV та HHV-8. у-Герпесвіруси мають тропізм до В- чи Т-лімфоцитів, в я к и х в о н и переметують, можуть бути п р и ч и н о ю л і м ф о п р о л і ф е р а т и в н и х захворювань. В а н т и г е н н о м у в і д н о ш е н н і герпесвіруси з н а ч н о відрізняються о д и н від одного, за в и н я т к о м вірусів простого герпесу 1-го та 2-го т и п і в , г е н о м и я к и х на 50% ідентичні. 5

Класифікація герпесвірусної інфекції Підродина Герпес вірус Тип гер­ Первинна інфекція герпесвірусу песвірусу Herpes HSV-1 Первинний H S V - г і н г і в о с т о a-Herpessimplex матит. H S V - е н ц е ф а л і т . н е о viridae натальна HSV-інфекція, г е ­ нітальна HSV-інфекція, к е ратокон'юнктивіт HSV-2

V Z V чи VaricellaZoster HHV-3 Вірус г е р п е ­ су л ю д и н и 3-го т и п у ji-Herpesviridae

Cytomegalo­ C M V чи virus HHV-5 hominis Вірус г е р п е ­ с у людини 5-го т и п у

Субклінічна інфекція, г е т е рофільно-негативний м о ­ нонуклеоз, природжені аномалії, цитомегалія при імунодефіциті

Цитомегалія у хворих після трансплантації о р ­ ганів, CMV-ретиніт, CMV-коліт/холангіт/ гепатит, CMV-пневмонія, CMV-адреналова н е д о ­ статність

Розеольозний висип, е р и - Неироінфекц я при СНІДі тематозний висип у новона­ роджених

HHV-6A

Раптова екзантема (Exanthem subitum) Чіткого етіологічного з'вязку з яким-небудь з а ­ хворюванням л ю д и н и не встановлено (зустрічається при СНІДЇ. саркомі Капоші, синдромі інфекційної хронічної втомлюваності) Екзантема у новонародже­ них ( м о ж л и в о ) Інфекційний мононуклеоз, саркома м'язів, енцефаліт у новонароджених, л і м ф о і д на інтерстиціальна пневмонія у дітей, р-клїшнна л і м ф о проліферація

HHV-7

6

Перорально-лабіальний герпес, аногенітальний герпес, H S V - е н ц е ф а л і т , HSV-езофагіт, HSV-гепатит. кератокон'юнктивіт Генітально-ректальний г е р ­ Генітальний герпес, пес, неонатальний герпес, HSV-менінгіт, менінгоенцефапіт, к р и ж о ­ H S V - е н ц е ф а п і т , хронічна вий радикуліт, субклінічна шкірно-слизова ф о р м а інфекція, дисемінований герпес Вітряная віспа, дисемінова- Оперізувальний герпес, дисемінована вітряна віс­ на вітряна віспа па при імунодефіциті

HHV-6

HHV-6B

•y-Herpesviridae

Р е ц и д и в у ю ч а інфекція

Epstein — Barr virus

EBV чи HHV-4

Herpesviridae саркоми Калоші

HHV-8

Саркома Капоші

Порушення функції кіст­ кового мозку Системні хвороби після трансплантації органів, можливі гепатит, інтер­ стиціальна пневмонія в осіб з імунодефіцитом

Не ідентифікована EBV-асоційований лімфопроліферативний синдром, EBV-зумовлена л і м ф о м а ЦНС, л і м ф о м а Беркітта. назофарингеальна к а р ­ цинома Асоціація з саркомою К а ­ л о ш і , л і м ф о м а , хвороба Косельмана

ГЕРПЕТИЧНА ІНФЕКЦІЯ Герпетична і н ф е к ц і я — група захворювань, с п р и ч и н е н и х віру­ сом простого герпесу (HSV), які характеризуються переважним ура­ ж е н н я м шкіри, слизових о б о л о н о к та нервової с и с т е м и . Т е р м і н «герпетична інфекція» (ГІ) звичайно вживається стосов­ но захворювань, які с п р и ч и н ю ю т ь HSV-1 та HSV-2. ГІ — одна з най­ більш поширених у світі. В розвинених країнах Є в р о п и на цю інфек­ цію хворіє т р е т и н а н а с е л е н н я . За д а н и м и ВООЗ, захворювання, зумовлені HSV, з а й м а ю т ь друге місце після грипу та ГРВІ у струк­ турі захворюваності та смертності п р и вірусних інфекціях. Етіологія. HSV були відкриті V G r u t e r у 1912р. Вони належать до р о д и н и Herpesviridae, п і д р о д и н и a-Herpesviridae. Згідно із сучасни­ ми у я в л е н н я м и HSV має складну структуру, я к а складається з капсиду, зовнішньої ліпопротеїнової о б о л о н к и , білка, н а в к о л о я к о г о знаходиться л і н і й н а Д Н К . Крім того, віріон м і с т и т ь с п е р м і н . с п е р м і д и н , ліпіди, ліпопротеїди, глікопроте'іди. Розмір вірусних части­ н о к - 120-200 н м . Вірус чутливий до в и с и х а н н я та підвищеної температури навко­ л и ш н ь о г о середовища. З одного боку, він інактивується п р и тем­ пературі 56 °С п р о т я г о м 30 хв, п р и 37 °С — зберігає свою життє­ здатність протягом 10 год. З іншого боку, вірус с т і й к и й до дії низь­ к и х т е м п е р а т у р , ультразвуку, п р о т я г о м р о к і в м о ж е зберігатися у висушеному стані. Оскільки HSV більше н і ж н а 20% складається з ліпідів, він легко інактивується під дією ефіру, спиртів та і н ш и х органічних розчин­ ників. HSV культивують на алантоїсній о б о л о н ц і курячого зародка і п р а к т и ч н о на всіх лініях т к а н и н н и х культур. За а н т и г е н н и м и властивостями HSV поділяються на HSV-1 та HSV-2. С п і л ь н и м и для обох вірусів є білки gB T a g G , а т и п о с п е ц и ф і ч н и м и — gC та g D . Епідеміологія. І н ф і к о в а н і с т ь н а с е л е н н я HSV-I складає 90-97%, HSV-2 — близько 40%. І н ф і к у в а н н я д и т и н и відбувається у віці до 5 років. Джерелом HSV-інфекції є л ю д и з р і з н и м и ф о р м а м и захворю­ в а н н я , в тому числі з л а т е н т н о ю , а також вірусоносії. HSV-1 пере­ дається п о в і т р я н о - к р а п л и н н и м і к о н т а к т н и м ш л я х о м і уражує шкіру, слизові о б о л о н к и , Ц Н С . Т а к , під час к а ш л ю , чхання вірус, я к и й знаходиться у крапельках с л и н и , виживає на шкірі та інших 7

поверхнях протягом 1 год. На вологих поверхнях (умивальник, ван­ на т о щ о ) він виживає протягом 3 - 4 год, що м о ж е бути п р и ч и н о ю спалаху в дитячих дошкільних установах. Зараження може здійсню­ ватися під час п о ц і л у н к і в , а т а к о ж через п р е д м е т и вжитку, які і н ф і к о в а н і с л и н о ю хворого чи вірусоносія. Сезонність та епідемічні спалахи для HSV-інфекції не типові. Н а й б і л ь ш а с п р и й н я т л и в і с т ь — у дітей віком від 5 міс до 3 років. Патогенез. Незалежно від шляху п о п а д а н н я HSV до організму, п е р в и н н е р о з м н о ж е н н я вірусу відбувається у вхідних воротах. Вірус розмножується в клітинах екто- та ендодермального п о х о д ж е н н я , зумовлює руйнування епітеліальних клітин. Найбільш характерною є п о я в а пухирців внаслідок т а к званої балонної дегенерації епіте­ лію. Відбувається дегенерація клітинного ядра, у р а ж е н н я цито­ плазматичної м е м б р а н и з ф о р м у в а н н я м багатоядерних гігантських к л і т и н . Висловлюється також гіпотеза, що вірус п р о н и к а є в денд­ р и т и н е й р о н і в , що іннервують шкіру, після незначної реплікації у місці інокуляції. Потім вірус потрапляє в сенсорні ганглії, де й відбувається його о с н о в н а реплікація. Видимі ураження розвива­ ються, к о л и вірус повертається до місця інокуляції по сенсорному нерву з наступною реплікацією в шкірі і руйнуванням епітеліальних к л і т и н . К о л и організм хазяїна не може о б м е ж и т и реплікацію віру­ су, відбувається п о ш и р е н н я інфекції н е в р о г е н н и м , гематогенним та л і м ф о г е н н и м шляхом. Д и с е м і н о в а н а і н ф е к ц і я найбільш часто в и н и к а є у н о в о н а р о д ж е н и х та осіб з п о р у ш е н н я м и з боку імунної с и с т е м и . П р и генералізованих ф о р м а х інфекції у внутрішніх орга­ нах утворюються в о г н и щ а коагуляційного некрозу. HSV проника­ ють в регіонарні нервові ганглії, де зберігаються п р о т я г о м трива­ лого часу, можливо, довічно. HSV-1 частіше персистує в тригемін а л ь н и х гангліях, HSV-2 — у вузлах крижового нерва. У л а т е н т н и й період HSV-геном перебуває в н е а к т и в н о м у стані. Вірусоносійство (латентна ф о р м а ) — с п е ц и ф і ч н а особливість ГІ. Активація вірусів пов'язана с недостатньою активністю макрофагів, T-лімфоцитів-хелперів, ц и т о т о к с и ч н и х л і м ф о ц и т і в , а т а к о ж змен­ ш е н н я м в и р о б л е н н я медіаторів імунітету, в тому числі інтерфе­ ронів, інтерлейкінів. З н и ж е н н я напруженості імунітету призводить до реактивації вірусу та в и н и к н е н н я рецидиву хвороби, я к и й може бути с п р о в о к о в а н и й р і з н и м и ф а к т о р а м и : стресом, гормональни­ ми п о р у ш е н н я м и , п р о в е д е н н я м імуносупресивної терапії, інтерк у р е н т н и м и і н ф е к ц і я м и , п р я м и м ураженням нервових гангліїв, в п л и в о м ультрафіолетового о п р о м і н ю в а н н я . Є відомості, шо ре8

ц и д и в и п р а к т и ч н о вісутні, я к щ о оролабіальна і н ф е к ц і я зумовлена HSV-2 або генітальна і н ф е к ц і я — HSV-1. В основному частота і тяжкість рецидивів залежать не від штаму вірусу, а від особливостей імунної відповіді хазяїна. Т я ж к и й перебіг хвороби часто спостерігається у дітей з к л і т и н н и м імунодефіцитом. Активація вірусів п о в ' я з а н а с недостатньою активністю макрофагів, T-лімфоцитів-хелперів, ц и т о т о к с и ч н и х л і м ф о ц и т і в , а також зни­ ж е н н я м в и р о б л е н н я медіаторів імунітету. ГІ належить до індикаторних хвороб С Н І Д у (внаслідок імунод е п р е с и в н о г о стану). Г е р п е т и ч н и й енцефаліт, зумовлений H SV-1, в и н и к а є як п р и п е р в и н н о м у і н ф і к у в а н н і (30%), т а к і п р и реактивації латентної і н ф е к ц і ї (70%). Ш л я х и п р о н и к н е н н я вірусу в м о з о к — гематоген­ н и й або невральний (ретроаксональний). П о ш и р е н н я вірусу в нер­ вовій системі п о в ' я з а н е з його п р о н и к н е н н я м у с п и н н о м о з к о в у рідину. П е р в и н н а реплікація вірусу відбувається у мезенхімальних клітинах мозкових о б о л о н о к , е п и н д и м і шлуночків з п о д а л ь ш и м у р а ж е н н я м н е й р о н і в і глії. HSV-1 уражає всі к л і т и н и мозку: нейро­ н и , астроцити, олігодендроглію, мікроглію, епітелій судин. Пере­ дача вірусу відбувається від к л і т и н и до к л і т и н и к о н т а к т н и м шля­ хом або по а к с о н а л ь н и м ц и л і н д р а м . Патологічні з м і н и , які вини­ кають у т к а н и н і мозку, призводять до некрозу клітин і запальної інфільтрації. Герпетичний енцефаліт — це н е к р о т и ч н и й енцефаліт, п р и я к о м у ураження зазнають переважно базально-медіальні від­ діли лобної та скроневої часток. П а т о м о р ф о л о г і ч н о виявляють на­ б р я к речовини мозку, в клітинах сірої, рідше білої р е ч о в и н и мозку, переважно в скроневих звивинах, медіально-базальних відділах лоб­ н и х та т і м ' я н и х часток — внутрішньоядерні в к л ю ч е н н я . П р и енцефаліті, с п р и ч и н е н о м у HSV-2, зараження д и т и н и відбу­ вається частіше під час її п р о х о д ж е н н я через родові ш л я х и матері чи т р а н с п л а ц е н т а р н и м шляхом. Після п р о н и к н е н н я вірусу в шкіру та слизові о б о л о н к и п о ч и н а є т ь с я його реплікація з п о д а л ь ш и м по­ ш и р е н н я м від клітини до клітини, а потім у кров та лімфу. П р и трансплацентарній передачі інфекції вірус одразу потрапляє в кров і з неї через г е м а т о е н ц е ф а л і ч н и й бар'єр у мозок. HSV-2 належить до цитолітичних вірусів. В і н ф і к о в а н и х т к а н и н а х розвивається не­ к р о т и ч н и й і з а п а л ь н и й п р о ц е с . В головному мозку н е к р о з и локал­ ізуються в сірій і білій речовині, часто мають д и ф у з н и й характер і п о ш и р ю ю т ь с я в глибокі ш а р и мозку, мозочок. 9

Клініка. Відповідно до механізму зараження розрізняють набуту та п р и р о д ж е н у ГІ.

Набута ГІ Набута П може бути п е р в и н н о ю та вторинною (рецидивуючою), локалізованою та генералізованою. Т а к о ж виділяють латентну фор­ му ГІ. До п е р в и н н и х ф о р м ГІ належать ГІ новонароджених, енцефаліт, гінгівостоматит, г е р п е т и ф о р м н а екзема К а п о ш і , п е р в и н н и й гер­ пес ш к і р и , ока, г е р п е т и ч н и й п а н а р и ц і й , кератит. До вторинних, рецидивуючих ф о р м ГІ належать герпес ш к і р и та слизових о б о л о н о к , офтальмогерпес, герпес статевих органів. Первинна ГІ виникає внаслідок першого контакту людини з HSV-1. Як правило, це відбувається в ранньому дитячому віці (до 5 років). У дорослих віком 16—25 років, які не мають противірусного імунітету, первинна ГІ частіше може бути зумовлена HSV-2. У 80-90% первин­ но інфікованих дітей перебіг захворювання латентний і тільки в 1020% випадків спостерігаються його клінічні прояви. Після інкубаційного періоду ( 2 - 1 4 днів) в и н и к а є загальноінфекц і й н и й с и н д р о м з гарячкою та і н ш и м и с и м п т о м а м и інтоксикації. Н а й б і л ь ш частими п р о я в а м и п е р в и н н о ї ГІ, с п р и ч и н е н о ї HSV-1, є гінгівостоматит з катаральними я в и щ а м и у верхніх дихальних шля­ хах. І н ш и м и п р о я в а м и т а к званого орофаціального герпесу можуть бути ураження шкіри, к о н ' ю н к т и в и та рогівки. HSV-2 частіше спри­ ч и н ю є генітальний герпес та герпес новонароджених. В т о р и н н а (рецидивуюча) ГІ зустрічається в будь-якому віці і зумовлена реактивацією H S V Р е ц и д и в и ГІ спостерігаються при­ б л и з н о у т р е т и н и хворих після перенесеної п е р в и н н о ї інфекції, частота рецидивів може бути різною. Найбільш ч а с т и м и ф о р м а м и рецидивуючої ГІ є лабіальна та назальна. Рідше в и н и к а ю т ь реци­ д и в и герпетичного п а н а р и ц і ю . Рецидивуючий перебіг захворюван­ ня спостерігається у 3 0 - 4 0 % хворих з офтальмогерпесом та у 5 0 7 5 % — з генітальним герпесом. К р і м локалізованих ф о р м ГІ, виділяють генералізовані: вісце­ ральні (гепатит, п н е в м о н і я , н е ф р и т ) та ураження Ц Н С (енцефаліт, менінгіт, мієліт, полірадикулоневрит). У р а ж е н н я шкіри частіше спостерігається н а в к о л о рота (herpes labialis), носа (herpes nasalis) та вушних р а к о в и н (herpes oticum). Спочатку в цих місцях в и н и к а ю т ь помірне шкірне свербіння, печін­ ня та біль. Через 1-2 дні з'являються дрібні з п р о з о р и м вмістом 10

пухирці (везикули) на гіперемійованій основі, я к і розташовані гру­ п а м и . На 3-4-й д е н ь пухирці підсихають, на їхньому місці утворю­ ються кірочки, я к і через 5—7 днів відпадають. Рубці з в и ч а й н о не утворюються, але п о м і т н а н е з н а ч н а пігментація ш к і р и . Іноді пу­ хирці зливаються, а потім лущаться з утворенням поверхневої ерозії, я к а поступово загоюється без з м і н н а шкірі. М о ж л и в и й п о в т о р н и й в и с и п на тому ж самому місці. В такому випадку термін загоюван­ ня подовжується до 2—4 тиж. У дітей з д е р м а т о з а м и (екземою, нейродермітом т о щ о ) з наяв­ ністю е р о з и в н и х у р а ж е н ь ш к і р и HSV може с п р и ч и н и т и розвиток герпетичної е к з е м и . В літературі зустрічаються інші н а з в и хворо­ б и : « в а к ц и н о ф о р м н и й пустульоз», « г е р п е т и ф о р м н а е к з е м а Ка­ лоші», «варіоліформний пустульоз». Частіше ця ф о р м а спостері­ гається у дітей р а н н ь о г о віку. Характерний гострий початок з підви­ щ е н н я м температури тіла до 39-40 °С та ш в и д к о прогресуючими с и м п т о м а м и токсикозу: млявість, б л ю в а н н я , судоми, короткочас­ на втрата свідомості. Р я с н и й везикульозний в и с и п з'являється вже у п е р ш и й д е н ь хвороби на місцях, я к і уражені е к з е м о ю , нейродер­ мітом т о щ о . С п о ч а т к у пухирці з а п о в н е н і п р о з о р о ю р і д и н о ю , але через 2—3 д н і їхній вміст стає каламутним, з ' я в л я є т ь с я пупкоподіб­ не вдавлення в центрі. Далі пухирці можуть зливатися, л у щ и т и с я , в к р и в а т и с я суцільною к і р к о ю . Після відпадіння к о р о к залишаєть­ с я рожева п л я м а або рубцеві з м і н и . Відзначається р е г і о н а р н и й лімфаденіт. Перебіг хвороби тривалий, в и с и п з н и к а є через 2 - 3 тиж, але можливі повторні в и с и п а н н я . Й м о в і р н е н а ш а р у в а н н я вторин­ ної бактеріальної інфекції, що р о б и т ь перебіг захворювання більш т я ж к и м . В ослаблених дітей герпетична екзема характеризується особливо т я ж к и м перебігом. В патологічний п р о ц е с , крім ш к і р и , залучаються т а к о ж нервова система та вісцеральні о р г а н и , у зв'яз­ ку з ч и м м о ж л и в и й л е т а л ь н и й к і н е ц ь . Ураження ш к і р и п р и ГІ в д е я к и х випадках може н о с и т и зостер о ф о р м н и й , геморагічний, геморагічно-некротичний або виразко­ в о - н е к р о т и ч н и й характер. З о с т е р о ф о р м н и й герпес характеризується локалізацією висипу вздовж стовбурів нервів, частіше в ділянці обличчя, сідниць та нижніх кінцівок. Від Herpes-Zoster ця ф о р м а простого герпесу відрізняється відсутністю вираженого больового синдрому вздовж нервів. П р и геморагічній ф о р м і пухирці мають к р о в ' я н и с т и й вміст. Ге­ морагічно-некротична ф о р м а характеризується п о я в о ю некрозів на місці висипу. 11

Виразково-некротична форма, як правило, розвивається на ф о н і т я ж к о г о імунодефіциту будь-якого генезу. У хворих на ф о н і типо­ вого висипу з'являються в и р а з к и , які досягають 2—5 см в діаметрі. П і з н і ш е в о н и зливаються у великі виразкові поверхні з н е р і в н и м и к р а я м и . Т а к і ураження зберігаються протягом декількох місяців, їх з в о р о т н и й р о з в и т о к відбувається повільно. Я к щ о в и р а з к о в о н е к р о т и ч н і прояви ГІ зберігаються довше 3 міс, то їх відносять до С Н І Д - м а р к е р н и х захворювань. Еритематозна, папульозна, набрякова є а т и п о в и м и ф о р м а м и ГІ. П р и н и х везикули не утворюються, а з'являються гіперемія, дрібні п а п у л и , в и н и к а є н а б р я к т к а н и н . Часті р е ц и д и в и такої ф о р м и в од­ н о м у і тому самому місці можуть бути п р и ч и н о ю елефантіазу (елефантіазоподібний герпес). Виділяють абортивну ф о р м у ГІ, я к а також н а л е ж и т ь до атипо­ вих. П р и цьому вхідними воротами часто є ш к і р а пальців рук та д о л о н е й . Т и п о в і везикули відсутні. Захворювання супроводжуєть­ ся ш к і р н и м с в е р б і н н я м , її н а б р я к о м та гіперемією. В такому ви­ падку іноді встановлюють діагноз «панарицій». Ураження слизових о б о л о н о к ротової п о р о ж н и н и — найбільш часта ф о р м а п е р в и н н о г о герпесу у дітей, що в и н и к а є у віці 6 міс — З р о к и . П р и ч и н а м и п е р в и н н о ї ф о р м и ГІ є н е п о в н о ц і н н і с т ь ме­ ханізмів противірусного захисту за рахунок з н и ж е н о г о вмісту при­ р о д н и х кілерів і секреції ц и т о к і н і в , у тому числі інтерферону та інтерлейкінів; п е р в и н н и й характер імунної відповіді (синтез IgM-антитіл), що не залишає імунної п а м ' я т і ; о б м е ж е н и й синтез IgG 2 і IgG 4 . Висока с п р и й н я т л и в і с т ь дітей до ГІ з н а ч н о ю мірою зумовлена незрілістю місцевого імунітету ( н и з ь к и й р і в е н ь SIgA; слабко р о з в и н е н і гермінативні ц е н т р и в органах л і м ф о г л о т к о в о г о к і л ь ц я ; н е с ф о р м о в а н і лімфоепітеліальні вузлики слизових оболо­ н о к ; н е з н а ч н а кількість макрофагів і плазматичних клітин в товщі слизової о б о л о н к и , а сама слизова оболонка м е н ш щільна і через неї легко проникають різні антигени). Висока ймовірність ураження саме слизової о б о л о н к и п о р о ж н и н и рота зумовлена не тільки не­ зрілістю місцевого імунітету, але й постійним п о р у ш е н н я м ЇЇ ЦІЛОСТІ під час прорізування зубів, травмуванням іграшками, предметами вжитку т о щ о . Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 39-40 °С. Діти відмовляються від їжі, дуже неспокійні. На сли­ зовій оболонці губ, щік, язика, я с е н на тлі гіперемії та набряку з'яв­ ляються дрібні пухирці, я к і ш в и д к о лопаються, утворюючи ерозії — 12

а ф т и , я к і супроводжуються підвищеним слиновиділенням. Збільшу­ ються та стають б о л ю ч и м и під час пальпації регіонарні підщелепні лімфатичні вузли. У 40% хворих в подальшому розвивається хроніч­ н и й рецидивуючий герпетичний стоматит. П р и ураженні HSV слизових оболонок верхніх дихальних шляхів в и н и к а є гостре респіраторне захворювання ( Г Р З ) , я к е клінічно не відрізняється від та ко го іншої етіології. Т а к а ф о р м а ГІ складає 57% всіх Г Р З . Ураження очей (офтальмогерпес) може бути п е р в и н н и м та вто­ р и н н и м (рецидивуючим). Більше 90% випадків п р и п а д а є на реци­ д и в у ю ч и й офтальмогерпес. Ураження очей п р и ГІ можуть бути по­ верхневими та глибокими. Поверхневі ураження переднього відділу о к а характеризуються розвитком кон'юнктивіту (катарального, фо­ лікулярного, везикульозно-виразкового), поєднаного ураження ко­ н ' ю н к т и в и та повік — блефарокон'юнктивіту, каналікуліту, різно­ м а н і т н и х кератитів ( т о ч к о в и й , в е з и к у л ь о з н и й , д е р е в о п о д і б н и й , географічний). М о ж л и в и й р о з в и т о к рецидивуючої ерозії рогівки, а також ізольованого ураження склери у вигляді д и ф у з н о г о епісклериту. П р и герпетичному кон'юнктивіті слизова оболонка повік, оч­ н о г о яблука гіперемійовані. Характерні п о м і р н а світлобоязнь та сльозотеча. Перебіг п о в е р х н е в и х г е р п е т и ч н и х у р а ж е н ь о ч е й , я к правило, доброякісний. Глибокі у р а ж е н н я переднього відділу о к а характеризуються по­ ш и р е н н я м інфільтрації в строму рогівки і перебігають у вигляді стромального кератиту з у т в о р е н н я м в и р а з к и або без неї. В біль­ шості випадків в о н и поєднуються із запаленням переднього відділу с у д и н н о г о тракту з р о з в и т к о м кератоіридоцикліту, периваскуліту, флеботромбозу сітківки. Наслідками кератоіридоцикліту можуть бути п о м у т н і н н я рогівки та з н и ж е н н я гостроти зору. Іноді розви­ вається неврит зорового нерва. У н о в о н а р о д ж е н и х можуть розви­ нутися катаракта, хоріоретиніт або увеїт. Генітальний герпес частіше діагностують у підлітків та дорос­ лих п р и зараженні статевим шляхом. У дітей молодших вікових груп у р а ж е н н я статевих органів в и н и к а є в т о р и н н о після п о я в и інших п р о я в і в ГІ. П р и ц ь о м у з а р а ж е н н я відбувається через інфіковані р у к и , р у ш н и к и , білизну. Клінічно генітальний герпес проявляєть­ ся гіперемією та н а б р я к о м статевих органів, везикульозним виси­ п о м на великих та малих статевих губах у дівчат та шкірі статевого члена та м о ш о н к и у хлопців. Пухирці ш в и д к о лускаються, утворю­ ючи ерозивні або ерозивно-виразкові поверхні. Хвороба супровод13

жується с в е р б і н н я м , болем в уражених місцях, температура тіла, я к п р а в и л о , підвищується. У 5 0 - 7 5 % хворих генітальний герпес має рецидивуючий перебіг, характер клінічних проявів визначається с т а н о м імунної системи. В і м у н о к о м п е т е н т н и х хворих можуть спостерігатися абортивні ре­ ц и д и в и , які проявляються свербінням, незначною гіперемією та на­ б р я к о м ш к і р и і слизових о б о л о н о к статевих органів без в и с и п у та п о р у ш е н н я загального стану. У дітей з в и р а ж е н и м імунодефіци­ том р е ц и д и в и генітального герпесу супроводжуються т я ж к и м и еро­ з и в н о - в и р а з к о в и м и м і с ц е в и м и з м і н а м и , п о ш и р е н н я м процесу н а п р о м е ж и н у , піхву, ш и й к у м а т к и , сечовипускальний канал, сечо­ в и й міхур. У патологічний процес можуть бути втягнуті л і м ф а т и ч н і с у д и н и . П р и цьому вірогідний розвиток лімфостазу, я к и й може призвести до слоновості статевих органів. Із збудником HSV-2 пов'язують в и н и к н е н н я раку ш и й к и матки. HSV м а є т р о п н і с т ь д о нервової т к а н и н и . Ч а с т і ш е він в и н и к а є я к е н ц е ф а л і т або м е н і н г о е н ц е ф а л і т . Е н ц е ф а л і т м о ж е спричиню­ ватися як HSV-1, т а к і HSV-2. У р а ж е н н я м о з к у частіше ізольоване без у р а ж е н н я ш к і р и і с л и з о в и х о б о л о н о к або м о ж е бути о д н и м і з с и н д р о м і в генералізованої ГІ, я к а спостерігається п е р е в а ж н о у н о в о н а р о д ж е н и х і дітей р а н н ь о г о віку. Вважають, що у новона­ р о д ж е н и х е т і о л о г і ч н и м ф а к т о р о м є в о с н о в н о м у HSV-2, а у дітей с т а р ш о г о віку та д о р о с л и х — HSV-1. П і к захворюваності на герпе­ т и ч н и й енцефаліт, з у м о в л е н и й HSV-1, п р и п а д а є на 2 вікові періо­ ди — від 6 міс до 5 і с т а р ш е 40 р о к і в , a HSV-2 — на 3-14-й д е н ь після н а р о д ж е н н я . П р и найбільш т и п о в о м у перебігу герпетичного енцефаліту ви­ діляють 5 періодів: 1. З а г а л ь н о і н ф е к ц і й н и й ( 1 - 2 1 день) — п і д в и щ е н н я температу­ ри тіла, катар верхніх д и х а л ь н и х шляхів, м о ж л и в и й пухирцевий в и с и п на шкірі та слизових оболонках. 2. Е н ц е ф а л і ч н и й ( 1 - 1 0 днів) — головний біль, б л ю в а н н я , пси­ хічне збудження, м а р е н н я , галюцинації, афазія, апраксія, агнозія, пірамідні розлади. 3. Е н ц е ф а л і т и ч н и й ( к о м а т о з н и й ) (1-50 днів) — розлади свідо­ мості, судоми, о з н а к и к о м и . 4. Р а н н ь о ї реконвалесценції ( 1 - 1 2 міс) — ретроградна і фікса­ ц і й н а амнезія, апраксія, агнозія, регрес ф і з и ч н о г о розвитку. 5. З а л и ш к о в и х я в и щ — психічні розлади, гіперкінези, парези к і н ц і в о к (місяці — р о к и ) . 14

Гострий енцефаліт в и н и к а є внаслідок п е р в и н н о г о інфікуван­ н я , р е і н ф і к у в а н н я ч и н а ф о н і активації х р о н і ч н о ї г е р п е т и ч н о ї інфекції. Початок енцефаліту часто співпадає з р е ц и д и в о м герпесу ш к і р и та слизових о б о л о н о к або після контакту д и т и н и з доросли­ ми із загостренням герпесу ш к і р и , слизових о б о л о н о к . З а г а л ь н о і н ф е к ц і й н и й період енцефаліту супроводжується ката­ р о м верхніх дихальних шляхів, п і д в и щ е н н я м температури тіла до 38-40 °С, і н т е н с и в н и м г о л о в н и м болем, б л ю в а н н я м . П р о т я г о м 2—21 д н я з а г а л ь н о і н ф е к ц і й н и й період переходить в енцефалічний. В цей час у дітей наростає головний біль, посилюєть­ ся б л ю в а н н я , в и н и к а є психомоторне збудження. У ч а с т и н и дітей захворювання перебігає за т и п о м і н ф е к ц і й н о г о психозу з марен­ н я м , г а л ю ц и н а ц і я м и . У V 4 дітей діагностують к о р к о в і п о р у ш е н н я , я к і проявляються я к с е н с о р н а афазія Верніке, а п р а к с і я , агнозія, пірамідні розлади, гіперкінези (тремор, стереотипні рухи), підви­ щ е н н я тонусу м ' я з і в . О д н и м и з перших с и м п т о м і в герпетичного енцефаліту можуть бути генералізовані судоми чи міоритмії (ритмічні с к о р о ч е н н я дрібних м'язів навколо рота ч и ока). Наявність у 7 0 - 7 5 % дітей з герпетичним енцефалітом характер­ н и х коркових розладів дає можливість запідозрити захворювання до розвитку к о м и і м а к с и м а л ь н о рано розпочати етіотропну терапію. Протягом наступних 2-10 днів виникають розлади свідомості — від легкого сопору до коми, генералізовані клоніко-тонічні судоми, менінгеальні симптоми. Також з'являються вогнищеві симптоми: парези, переважно спастичного характеру, ураження черепних нервів, переважно VII пари, розлади дихання, бульварні порушення. У ч а с т и н и хворих е н ц е ф а л і ч н и й період може бути відсутній, захворювання починається одразу з п о я в и загальномозкових та вог­ н и щ е в и х симптомів. Після виходу з е н ц е ф а л і ч н о г о періоду у дітей відзначають ади­ намію, я к а чергується з періодами збуждення, а т а к о ж ретроградну і фіксаційну амнезію, апраксію, агнозію. Відновлення відбувається протягом 15-50 днів. Можливий т а к з в а н и й псевдотуморозний варіант герпетичного енцефаліту, п р и я к о м у на ф о н і нормальної чи субфебрильної тем­ ператури тіла п р о т я г о м декількох т и ж н і в наростають с и м п т о м и ураження Ц Н С , о з н а к и внутрішньочерепної гіпертензії, з'являють­ ся з м і н и на о ч н о м у дні. В літературі о п и с а н і герпетичні енцефаліти з хвилеподібним та р е ц и д и в у ю ч и м перебігом. У дітей перебіг енцефаліту м о ж л и в и й у 15

вигляді повторних органічних психозів. Поряд з о п и с а н и м и фор­ м а м и герпетичних енцефалітів виділяють інсультоподібний, сто­ вбуровий, е н ц е ф а л о м і є л і т и ч н и й та деякі інші варіанти. Чисельність клінічних варіантів і типів перебігу герпетичних енцефалітів утруднює їх своєчасну діагностику, тому п р и всіх абактеріальних менінгоенцефалітах обгрунтована рекомендація, згідно з я к о ю п е р ш за все необхідно підозрювати ГІ і р о з п о ч и н а т и спе­ ц и ф і ч н у противірусну терапію. П р и герпетичному енцефаліті не завжди в и н и к а ю т ь запальні з м і н и в с п и н н о м о з к о в і й рідині, але можливе п о є д н а н е ураження м о з к у і м о з к о в и х о б о л о н о к . В клінічній к а р т и н і з а х в о р ю в а н н я відзначають в и р а ж е н и й м е н і н г е а л ь н и й с и н д р о м , а в спинномоз­ ковій рідині —запальні з м і н и . Плеоцитоз (в межах 50-2000 клітин в 1 мкл з переважанням лімфоцитів) в и н и к а є після п о я в и клінічних с и м п т о м і в . Н а початку захворювання м о ж л и в и й н е й т р о ф і л ь н и й п л е о ц и т о з . Враховуючи н е к р о т и ч н и й характер процесу і можливе р у й н у в а н н я у зоні некрозу стінок судин, у с п и н н о м о з к о в і й рідині можуть бути е р и т р о ц и т и . Рівень білка н о р м а л ь н и й або підвище­ н и й до 0,4-6 г/л. Т е р м і н и нормалізації с п и н н о м о з к о в о ї р і д и н и ко­ ливаються у великих межах: з м е н ш е н н я плеоцитозу п о ч и н а є т ь с я на 3-му тижні, а з а л и ш к о в и й цитоз (15—30 клітин в 1 мкл) збері­ гається 1,5-2 міс. У п е р и ф е р и ч н і й крові — л е й к о ц и т о з , зсув фор­ мули крові вліво, п і д в и щ е н н я Ш О Е , на очному д н і — набряк сосків зорових нервів, свіжі к р о в о в и л и в и . На ехоенцефалограмі виявля­ ю т ь г і п е р с и н х р о н н і п о в і л ь н і хвилі в л о б н о - с к р о н е в о - т і м ' я н и х ділянках. Н а к о м п ' ю т е р н і й т о м о г р а м і відзначають в о г н и щ а з н и ж е н о ї щільності у т к а н и н і мозку, переважно в с к р о н е в и х і л о б н и х част­ ках мозку, пізніше — р о з ш и р е н н я субарахноїдальних просторів, з б і л ь ш е н н я розмірів ш л у н о ч к о в о ї системи, а т р о ф і ч н и й п р о ц е с , кісти. За допомогою магнітно-резонансної томографії виявляють вог­ н и щ е в і з м і н и у вигляді гіперінтенсивних зон у р е ж и м і Т2. Ц е й ме­ тод більш чутливий для р а н н ь о ї діагностики, ніж к о м п ' ю т е р н а то­ мографія. Летальність при герпетичному енцефаліті без противірусного л і к у в а н н я становить 60-70%, у разі лікування — 15-20%. Залиш­ кові я в и щ а у вигляді грубого органічного дефекту (апалічний син­ д р о м , д е м е н ц і я , епілептичні напади, парези, гіпертензивно-гідроц е ф а л ь н и й с и н д р о м т о щ о ) розвиваються відповідно в 90 та 10-15% 16

випадків. Існує п р я м а залежність результатів л і к у в а н н я від термінів його початку: п р и р а н н ь о м у п р и з н а ч е н н і препаратів ацикловіру в о н и з н а ч н о кращі. Герпетичний менінгіт розвивається як с е р о з н и й , а с е п т и ч н и й і часто поєднується з п е р в и н н и м генітальним герпесом. В загальній структурі серозних менінгітів п и т о м а вага герпетичного складає 10%. М е н і н г е а л ь н и й с и н д р о м п р и ньому зберігається д о с и т ь дов­ го. П л е о ц и т о з — з м і ш а н и й або л і м ф о ц и т а р н и й , з д о м і ш к а м и ерит­ роцитів. Г е р п е т и ч н и й менінгіт має з а т я ж н и й перебіг, п р и ньому існує загроза в и н и к н е н н я таких ускладнень, як енурез, полірадикулонейропатія, мієліт, рецидивуючий менінгіт, необхідна своєчас­ на діагностика і р а н н є с п е ц и ф і ч н е етіотропне л і к у в а н н я . Г е р п е т и ч н и й мієліт р і д к о зустрічається я к с а м о с т і й н а ф о р м а , частіше я к с и н д р о м п о є д н а н о г о у р а ж е н н я ц е н т р а л ь н о ї т а пери­ ф е р и ч н о ї нервової системи. Домінують сегментарні або провідни­ кові симптоми. Герпетичний енцефаломієліт може починатися з о н і м і н н я та пекучості в кінцівках, болю в п о п е р е к о в о - к р и ж о в о ­ му відділі, гіперестезії, слабкості ніг, п о р у ш е н н я ходи, ф у н к ц і ї органів таза. Потім п р и є д н у ю т ь с я пірамідні з н а к и , п а р е з и верхніх к і н ц і в о к , спастичні п а р е з и ніг переходять у з м і ш а н і або в'ялі, ура­ жується стовбур м о з к у у вигляді парезів III—IV, V I I - V I I I і X I XII п а р ч е р е п н и х нервів. К і н ц е в а стадія характеризується розла­ д а м и д и х а н н я внаслідок у р а ж е н н я я д е р м о з к о в о г о стовбура або с п и н н о г о мозку. Р о з л а д и свідомості н е з н а ч н і . П р и Г І о п и с а н і хронічні енцефаломієліти. Вісцеральні ф о р м и ГІ проявляються гострим паренхіматозним гепатитом, пневмонією, нефритом. Частіше в о н и виникають у ново­ народжених, але можуть бути і у дітей старшого віку. Герпетичний гепатит частіше буває п р о я в о м п е р в и н н о ї ГІ у но­ вонароджених та дітей п е р ш и х місяців ж и т т я . Він супроводжуєть­ ся в и с о к о ю л и х о м а н к о ю , в и р а ж е н и м и с и м п т о м а м и інтоксикації, б л ю в а н н я м , з б і л ь ш е н н я м п е ч і н к и , селезінки, ж о в т я н и ц е ю , гемо­ рагічним с и н д р о м о м . Часто має т я ж к и й перебіг з в и р а ж е н и м холестазом та р о з в и т к о м гострої печінкової енцефалопатії, печінкової недостатності, м о ж л и в и й летальний к і н е ц ь . Герпетична пневмонія та вогнищевий нефрит клінічно не відрізняються від у р а ж е н н я легенів та н и р о к іншої етіології. Перебіг ГІ л и ш е у 15-20% хворих буває гострим, а у більшості спостерігаються р е ц и д и в и захворювання. Р е ц и д и в и в и н и к а ю т ь під в п л и в о м різних стресових факторів: переохолодження, перегріван17

н я , вірусних та бактеріальних і н ф е к ц і й т о щ о . Клінічні п р о я в и п р и р е ц и д и в а х такі ж, як і п р и гострих формах. У дітей старшого віку із с к о м п р о м е т о в а н о ю і м у н н о ю системою виділяють хронічну генералізовану форму ГІ, я к а характеризуєть­ ся підгострим перебігом, п о в і л ь н и м н а р о с т а н н я м головного болю, с у б ф е б р и л ь н о ю л и х о м а н к о ю , загальною слабістю, з н и ж е н н я м па­ м'яті. Герпес у В І Л - і н ф і к о в а н и х розвивається частіше як результат а к т и в а ц і ї л а т е н т н о ї ГІ. П р и ц ь о м у з а х в о р ю в а н н я набуває генерал і з о в а н о г о характеру. О з н а к а м и генералізації є п о ш и р е н н я вірусу п о с л и з о в и х о б о л о н к а х і з п о р о ж н и н и рота н а с л и з о в і о б о л о н к и стравоходу, трахеї, бронхів з н а с т у п н и м в и н и к н е н н я м герпетичн о ї п н е в м о н і ї ; р о з в и т о к хоріоретиніту, м е н і н г о е н ц е ф а л і т у . Гер­ п е т и ч н и й в и с и п н е з н и к а є , а н а й о г о місці ф о р м у ю т ь с я в и р а з к и . ГІ у В І Л - і н ф і к о в а н и х не м а є тенденції до с а м о в і л ь н о г о виліку­ вання.

Природжена ГІ Частота ГІ у н о в о н а р о д ж е н и х в різних країнах становить 1 ви­ п а д о к на 2000-3500 пологів. І н ф е к ц і ю зумовлює переважно HSV-2. Після з а р а ж е н н я HSV д о в і ч н о персистує в організмі в л а т е н т н і й ф о р м і , а імунна система хазяїна створює п е р е ш к о д и д л я активації ГІ. В період вагітності відбувається трансформація імунних реакцій, щ о с п р и я є активації H S V Вплив HSVHa перебіг вагітності 1. П р я м а дія HSV на фетоплацентарну систему, я к а проявляєть­ ся і н ф і к у в а н н я м плода, н а в к о л о п л і д н и х вод і о б о л о н о к , п р о що свідчить утворення в о г н и щ з в а п н і н н я , мікроінфільтратів, тромбоз, я в и щ а облітеруючого ендартеріїту. 2. Опосередкований вплив на перебії вагітності внаслідок дії HSV на різні о р г а н и і с и с т е м и матері, що п р и з в о д и т ь до н е в и н о ш у в а н ня вагітності, гіпоксії плода, гіпотрофії, й о г о антенатальної заги­ белі. Шляхи проникнення HSVдо ембріона і плода 1. Висхідний (трансцервікальний) — п р о н и к н е н н я HSV із сли­ зової о б о л о н к и піхви чи ш и й к и матки в навколоплідні води. На­ п р и к і н ц і періоду вагітності плодові о б о л о н к и , особливо п р и мак­ с и м а л ь н о м у їх розтягненні, стають п р о н и к н и м и , децидуальна обо­ л о н к а в д і л я н ц і внутрішнього зіва до моменту пологів відсутня, хоріон і а м н і о н стають а т р о ф і ч н и м и , тому з а р а ж е н н я може відбу18

тися й п р и цілому плодовому міхурі. С п р и я ю т ь інфікуванню струк­ турні з м і н и в ш и й ц і м а т к и (деформація, старі рубці, ектропіон), з н и ж е н н я захисних властивостей слизу ш и й к и м а т к и , невиправ­ д а н і втручання і маніпуляції на родових шляхах. 2. Гематогенний ( т р а н с п л а ц е н т а р н и й ) — п р о н и к н е н н я HSV із крові вагітної через плаценту до плода по пупковій вені. Вирішаль­ н о ю умовою для в и н и к н е н н я трансплацентарної ГІ є досить три­ вала вірусемія з високою концентрацією вірусу в крові. Ймовірність і н ф і к у в а н н я зростає з п і д в и щ е н н я м п р о н и к н о с т і п л а ц е н т и . 3. Трансоваріальний — п р о н и к н е н н я HSV із черевної порожни­ ни матері через маткові труби. У клітинах ембріона віруси знахо­ д я т ь особливо с п р и я т л и в і умови для життєдіяльності, оскільки в ц и х клітинах в и с о к и й рівень обміну р е ч о в и н , але в о н и не спро­ м о ж н і дати п о в н о ц і н н у імунну відповідь. Клінічні с и м п т о м и природженої ГІ залежать від часу інфікуван­ н я , вірулентності вірусу та стану захисних сил вагітної і плода. З інфікуванням плода в перші місяці вагітності, можливо, внаслідок загального токсичного впливу вірусу на плід, спостерігаються са­ мовільні викидні. П р и цьому в плаценті в и н и к а ю т ь некрози з ха­ р а к т е р н и м и е о з и н о ф і л ь н и м и включеннями. Д е я к і дослідники вказують на можливість ф о р м у в а н н я вад роз­ витку у разі інфікування плода в ранні терміни вагітності (мікроце­ фалія, мікрофтальмія, хоріоретиніт тощо). Але більшість авторів відзначають, що HSVHe має тератогенноїдії. Активація HSVy майбутньої матері після 32-го т и ж н я вагітності призводить до інфікування плода в 10% випадків, а напередодні по­ логів — в 40-60%. П р и цьому можуть розпочатися передчасні поло­ ги або д и т и н а захворіє в перші години після народження. Частота н е в и н о ш у в а н н я вагітності складає 55% п р и генітально­ му герпесі в р а н н і т е р м і н и та 2 5 % — в пізні. З а р а ж е н н я плода під час пологів у ж і н о к з генітальним герпесом відбувається в 50% ви­ падків. Я к щ о з а р а ж е н н я плода сталося під час п р о х о д ж е н н я через родові ш л я х и і н ф і к о в а н о ї матері, хвороба у д и т и н и розвивається протягом інкубаційного періоду — від 2 до 12 діб, частіше на 4-ту— 7-му добу після н а р о д ж е н н я . Ф о р м и ГІ у новонароджених: 1. Локалізована з у р а ж е н н я м ш к і р и і слизових о б о л о н о к рота та очей Виявляють в 2 0 - 4 0 % випадків ГІ у новонароджених. У д и т и н и утворюються п о о д и н о к і пухирці чи їх групи на ф о н і еритеми та на19

бряку різних д і л я н о к тіла. Частіше вони з'являються на 5-14-й д е н ь ж и т т я д и т и н и , п р и трансплацентарному зараженні д и т и н а вже на­ роджується з е л е м е н т а м и висипу. З часом на місці пухирців утво­ рюється ерозія з наступною пігментацією ш к і р и на її місці. Ура­ ж е н н я очей перебігає у вигляді кератокон'юнктивіту, увеїту, хоріоретиніту, дисплазії сітківки. П р и цьому можливі виразка рогівки чи атрофія зорового нерва. 2. Герпетичне у р а ж е н н я Ц Н С (енцефаліт) Виявляють в 30% випадків ГІ у новонароджених. Е н ц е ф а л і т ви­ н и к а є частіше через 2—3 т и ж після н а р о д ж е н н я . Клінічна симпто­ м а т и к а захворювання наростає миттєво. Спочатку у д и т и н и підви­ щується температура тіла, виникають в'ялість, я к а змінюється збуд­ ж е н н я м , т р е м о р , б л ю в а н н я , з н и ж у є т ь с я а п е т и т . Ч е р е з 1-3 д н і порушується свідомість, в и н и к а ю т ь генералізовані судоми, кома. Захворювання у 50% дітей протягом 6-7 д н і в закінчується леталь­ н о , а в інших відзначають тяжкі залишкові я в и щ а . 3. Генералізована ф о р м а Виявляють в 20-50% випадків ГІ у новонароджених. Хвороба роз­ вивається через 5-10 днів після народження і за клінічною карти­ н о ю нагадує неонатальний сепсис. Д и т и н а стає в'ялою, зригує, по­ рушується дихання, в и н и к а є ціаноз. Відзначають гепатолієнальний с и н д р о м , пухирцевий висип на шкірі та слизових оболонках, жовтя­ н и ц ю , геморагічний синдром, олігурію, пригнічення свідомості, ге­ нералізовані судоми, гіпербілірубінемію, п і д в и щ е н н я активності АлАТ, азотемію, гіпоглікемію, тромбоцитопенію. Летальність п р и генералізованих формах ГІ у новонароджених може досягати 80—90%.

Л А Б О Р А Т О Р Н А ДІАГНОСТИКА Найбільш с п е ц и ф і ч н и м методом лабораторної д і а г н о с т и к и ГІ є ідентифікація вірусу на клітинах курячих ембріонів і лабораторних тваринах п р и їх зараженні і н ф і к о в а н и м матеріалом хворого (вміст везикул, з м и в и з носоглотки, к о н ' ю н к т и в и ока, статевих органів, с п и н н о м о з к о в а рідина, біоптати). Але ц е й метод не о т р и м а в ши­ рокого застосування через трудомісткість, тривалість культивування та високу вартість. Д л я швидкої д і а г н о с т и к и проводять реакцію імунофлюоресценції, що дозволяє в и я в и т и вірусні а н т и г е н и в мазках-відбитках або в змивах з місць у р а ж е н н я , а також у с п и н н о м о з к о в і й рідині. На сьогодні найбільш п о ш и р е н и й ІФА, п р и в и к о р и с т а н н і яко­ го м о ж н а в и я в и т и с п е ц и ф і ч н і антитіла IgM та IgG в крові хворого. 20

В и я в л е н н я антитіл класу IgM свідчить про гостре захворювання, р е і н ф е к ц і ю або загострення латентної інфекції. Проте ц е й імуноглобулін з'являється в сироватці крові л и ш е на 10—14-й д е н ь хво­ роби, щ о з м е н ш у є й о г о діагностичне з н а ч е н н я . Наявність антитіл класу IgG в крові свідчить п р о хронічну і н ф е к ц і ю , а чотириразове п і д в и щ е н н я титру IgG в д и н а м і ц і — активацію ГІ. Геном HSV в крові або у с п и н н о м о з к о в і й рідині виявляють ме­ т о д о м П Л Р . З а чутливістю т а с п е ц и ф і ч н і с т ю П Л Р н е поступається методу вірусологічного дослідження, але з н а ч н о випереджає його за швидкістю.

Лабораторні ознаки герпетичних енцефалітів 1. П і д в и щ е н н я титру с п е ц и ф і ч н и х IgG в крові та в спинномоз­ ковій рідині в д и н а м і ц і . 2. С п і в в і д н о ш е н н я титрів с п е ц и ф і ч н и х IgG в крові та в спинно­ м о з к о в і й рідині п о в и н н о складати 300:1 і в и щ е . 3. Т и т р с п е ц и ф і ч н и х IgG у с п и н н о м о з к о в і й рідині має склада­ ти 1:16 і в и щ е . 4. В и я в л е н н я в с п и н н о м о з к о в і й рідині с п е ц и ф і ч н и х IgM. 5. Наявність у с п и н н о м о з к о в і й рідині Д Н К HSVза результатами ПЛР. 6. Вогнища некрозу в мозку (частішеу лобно-скроневій ділянці) з а д а н и м и к о м п ' ю т е р н о ї ч и магнітно-резонансної томографії, я к і можуть з ' я в л я т и с я через 5—7 д н і в від початку захворювання. 7. Характерні внутрішньоядерні в к л ю ч е н н я Коудрі в клітинах м о з к у за д а н и м и п а т о м о р ф о л о г і ч н о г о д о с л і д ж е н н я померлих від герпетичного енцефаліту.

ЛІКУВАННЯ ГІ Лікування хворих з ГІ слід проводити етапно: I етап — л і к у в а н н я в гострий період захворювання чи під час рецидиву: 1. Противірусні препарати. 2. П р и р о д н і а н т и о к с и д а н т и . 3. П р и в и р а ж е н о м у е к с у д а т и в н о м у к о м п о н е н т і з а п а л е н н я — інгібітори простагландинів (індометацин та ін.). 4. Препарати інтерферону або його індуктори. II етап — терапія в стадії ремісії (ранньої реконвалесценції): 1. Імуномодулятори. 2. Адаптогени р о с л и н н о г о походження. 21

I l l етап — п р и стійкій клініко-імунологічній ремісії (профілак­ т и к а інтеркурентних захворювань). Застосування противірусної терапії ГІ розпочалося у 70-ті р о к и XX ст. з в и к о р и с т а н н я п е р ш о г о с п е ц и ф і ч н о г о протигерпетичного препарату відарабіну. Але ц е й препарат в и я в л я в значну н е й р о - , гепато- та гематотоксичність. 31982 р. почалося впровадження в клінічну практику ацикловіру, що суттєво підвищило ефективність лікування ГІ. Ацикловір пригнічує синтез вірусної Д Н К . В інфікованих клітинах він активується під дією вірусної тимідинкінази з утворенням ацикловір трифосфату, я к и й має більш високий ступінь спорідненості з вірусною ДНК-полімеразою, ніж з клітинною, і тому конкурентно блокує вірусну ДНК-полімеразу. Неінфіковані клітини продовжують нормально функціонувати. Встановлено, що п р и рецидивуючому герпесі ш к і р и та слизо­ вих о б о л о н о к ацикловір е ф е к т и в н и й тільки під час загострення за­ пального процесу, але препарат не запобігає в и н и к н е н н ю рецидивів хвороби. Це п о в ' я з а н е з т и м , що ацикловір блокує тільки активну реплікацію вірусу, я к а після його відміни м о ж е відновлюватися. Т о м у в літературі є рекомендації щ о д о застосування т а к званих прот и р е ц и д и в н и х доз препарату, я к і можуть з м е н ш у в а т и кількість ре­ ц и д и в і в до 90%. Ацикловір п р и загостренні герпесу шкіри та слизових о б о л о н о к п р и з н а ч а ю т ь п е р о р а л ь н о в дозі 200 мг 5 разів на добу протягом 7— 10 д н і в з п о д а л ь ш и м переходом на п р о т и р е ц и д и в н у дозу — 100200 мг на д е н ь протягом декількох місяців. Дітям до 2 років дозу ацикловіру знижують у 2 рази. Д л я лікування дітей з г е р п е т и ч н и м и у р а ж е н н я м и ш к і р и та сли­ зових оболонок застосовують не тільки таблетовані ф о р м и , але й мазі, гель, я к і містять ацикловір, інтерферон т о щ о . Багаторазове в и к о р и с т а н н я на попередніх етапах л і к у в а н н я різних лікарських ф о р м ацикловіру можуть зробити подальше л і к у в а н н я неефектив­ н и м . В таких випадках а л ь т е р н а т и в н и м и підходами можуть бути заміна ацикловіру і н ш и м и п р о т и г е р п е т и ч н и м и п р е п а р а т а м и (вал а ц и к л о в і р , ф а м ц и к л о в і р ) , препаратами інозину. Ацикловір добре п р о н и к а є через гематоенцефалічний б а р ' є р , тому в и с о к о е ф е к т и в н и й п р и герпетичних енцефалітах. Його при­ значають хворим в дозі 10—15 мг/кг кожні 8 гол внутрішньовенно протягом 10—14 днів, у подальшому — перорально по 200 мг 5 разів на добу дітям старше 2 років протягом 2 - 3 тиж. Дострокове припи­ н е н н я терапії ацикловіром може зумовити розвиток рецидиву гер22

п е т и ч н о г о енцефаліту. З а н а ш и м и д а н и м и , р а н н е в и к о р и с т а н н я ацикловіру п р и герпетичних енцефалітах знижує летальність до 20% п р о т и 60—70% без його застосування та зменшує кількість залишко­ вих я в и щ з 50 до 10-15%. Застосування глюкокортикостероїдних гормонів п р и герпетич­ н и х енцефалітах п о к а з а н е п р и коматозних ф о р м а х до 10 мг/кг. Е ф е к т и в н е в н у т р і ш н ь о в е н н е введення ацикловіру в дозі 1 0 15 мг/кг кожні 8 год протягом 10-14 д н і в п р и генералізованих фор­ мах ГІ у новонароджених, що н а п о л о в и н у з м е н ш у є кількість не­ с п р и я т л и в и х наслідків. П р и офтальмогерпесі ацикловір м а л о е ф е к т и в н и й , тому доціль­ н о використовувати інші протигерпетичні засоби, такі, я к ідоксуридин, трифлуридин. П р и лікуванні генітального герпесу рекомендується признача­ ти валацикловір, ф а м ц и к л о в і р , ідоксуридин, але встановлено, що в о н и е ф е к т и в н і тільки у разі п р и з н а ч е н н я не п і з н і ш е 3-го д н я за­ хворювання. П р и ф о р м а х ГІ, с п р и ч и н е н и х HSV, що с т і й к и й до ацикловіру, в ряді випадків е ф е к т и в н е л і к у в а н н я ф о с к а р н е т о м . В к о м п л е к с н і й терапії хворих з ГІ крім противірусних засобів слід застосовувати імунобіологічні препарати, я к і с п р и я ю т ь нор­ малізації клітинної та гуморальної л а н о к імунітету, активують сис­ тему інтерферонового захисту. З цією метою використовують: 1. Засоби імуно- та інтерферонозамісної терапії (імуноглобулін и , е к з о г е н н и й гомологічний ос-інтерферон, р е к о м б і н а н т н и й ген­ но-інженерний інтерферон, інозин). 2. Індуктори е н д о г е н н о г о інтерферону ( ц и к л о ф е р о н , аміксин та інші). 3. І м у н о м о д у л я т о р и , а д а п т о г е н и р о с л и н н о г о п о х о д ж е н н я та а н т и о к с и д а н т и (елеутерокок, алое, ж е н ь ш е н ь , ехінацея, ретинол, токоферол тощо). К о м п л е к с н е застосування п р о т и г е р п е т и ч н и х т а імунобіологічн и х препаратів з а б е з п е ч у є : а) а д и т и в н и й або с и н е р г і ч н и й ефект; б) можливість з н и ж е н н я д о з и противірусного хіміопрепарату, щ о знижує р и з и к розвитку побічних т о к с и ч н и х ефектів; в) з н и ж е н н я вірогідності в и н и к н е н н я стійких штамів HSV до противірусного препарату; г) д о с я г н е н н я імунокоригуючого ефекту; 23

д) с к о р о ч е н н я тривалості гострого періоду хвороби і термінів лікування; е) профілактику рецидвів. Профілактика. П р и гострій ф о р м і ГІ, п о ш и р е н и х та генералізованих ф о р м а х дітей треба ізолювати до о к р е м и х палат. • Новонароджених, я к і були в контакті з хворими на ГІ, необхід­ но обстежити на наявність інфекції. У разі підозри у н и х ГІ слід розпочати противірусну терапію. • Дітей з дерматитами, екземою, з і м у н о д е ф і ц и т н и м и с т а н а м и , С Н І Д о м , а також тих, хто отримують імуносупресивну терапію, не­ обхідно ізолювати від хворих з ГІ. • Слід м а к с и м а л ь н о о б м е ж и т и цілування дітей п е р ш о г о року ж и т т я , а т а к о ж к о н т а к т дітей з хворими на р е ц и д и в у ю ч и й герпес ш к і р и та слизових о б о л о н о к . • У дітей, які відвідують дошкільні дитячі колективи і мають про­ я в и герпесу шкіри, необхідно закрити уражені д і л я н к и одягом, бин­ том т о щ о або ізолювати їх з колективу на час загострення процесу. • Персонал пологових будинків, жіночих консультацій, о н к о гематологічних відділень та відділень імунодефіцитів і С Н І Д у на час рецидиву у н и х герпесу ш к і р и чи слизових о б о л о н о к не допус­ к а є т ь с я до роботи. • У дітей, я к і н а р о д и л и с я від матерів з підозрою на генітальний герпес, необхідно у н и к а т и маніпуляцій на голові. • Вагітним, у я к и х підтверджено діагноз генітального герпесу, р е к о м е н д о в а н о к е с а р с ь к и й р о з т и н , а дітей, я к і н а р о д и л и с я від та­ к и х матерів, необхідно обстежити на наявність ГІ. • Ультрафіолетове о п р о м і н ю в а н н я може спровокувати рециди­ ви герпесу, тому хворим з рецидивуючим герпесом слід у н и к а т и п р я м о г о с о н я ч н о г о світла.

24

ЗОСТЕР-ВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ ВІТРЯНА ВІСПА Вітряна віспа — гостре і н ф е к ц і й н е з а х в о р ю в а н н я з повітрянок р а п е л ь н и м шляхом передачі, с п р и ч и н е н е вірусом р о д и н и герпесвірусів і характеризується наявністю своєрідного п л я м и с т о - п а п у л ь о з н о - везикул ьозного висипу. Вітряна віспа (латинська назва varicella) вперше привернула увагу лікарів в епоху середньовіччя. В середині XVI ст. в о н а під назвою «кристаллі» була о п и с а н а італійськими л і к а р я м и Відус-Відіусом та Інгранусом. Проте в ті ч а с и вітряну віспу розглядали як клінічний варіант натуральної віспи. У другій половині XVIII ст. з ' я в и в с я ряд чітких клінічних о п и с і в цієї інфекції. Відомий клініцист Ф о г е л ь у 1772 р. вперше застосував щодо цієї інфекції термін «варіцелла». П р о т е після в в е д е н н я у 1796 р. Д ж е н н е р о м в а к ц и н а ц і ї п р о т и нату­ ральної віспи почастішали в и п а д к и варіолозу, віспи у щ е п л е н и х , я к і на т о й час часто о т о т о ж н ю в а л и з вітряною віспою. Остаточне в и з н а н н я самостійності вітряної віспи було отрима­ но після пандемії натуральної віспи у 70-х роках XIX ст., к о л и під час с п о с т е р е ж е н н я за х в о р и м и встановили, що між обома інфекці­ я м и н е м а є перехресного імунітету. Були о п и с а н і в и п а д к и зміша­ ної інфекції вітряної та натуральної віспи. Заслуговує на увагу чітка позиїДя, я к у займали в ц ь о м у питанні з а с н о в н и к и російської педіатрії. П е р ш и й російський п о с і б н и к з ди­ т я ч и х х в о р о б « П е д і я т р и к а » С . Ф . Х о т о в и ц ь к о г о п о б а ч и в світ у 1847 р., в період м а й ж е безмежного п а н у в а н н я унітарної т о ч к и зору на вітряну віспу. С . Ф . Х о т о в и ц ь к и й н а п о л я г а в на п о в н і й її са­ мостійності. П р о інтерес, я к и й п р о я в л я в с я в той час до п и т а н н я взаємовід­ н о с и н вітряної і натуральної віспи, т а к о ж свідчить т о й ф а к т , шо відомий російський педіатр Н . Ф . Філатов п р и с в я т и в цьому питан­ ню свою вступну л е к ц і ю н а з в а н и я приват-доцента. Вчений підтри­ мував дуалістичну теорію п р о самостійність обох захворювань. Етіологія. Збудником інфекції є вірус Varicella-Zoster, я к и й нале­ ж и т ь до р о д и н и Herpesviridae, підродини a-Herpesviridae 3-го типу, роду Varicellaviridae. Розміри елементарних часток вірусу коливають­ ся від 150 до 200 н м . У складі вірусу є Д Н К , він ч у т л и в и й до впливу ф а к т о р і в н а в к о л и ш н ь о г о с е р е д о в и щ а і р о з м н о ж у є т ь с я тільки в клітинах організму л ю д и н и . За м е ж а м и організму л ю д и н и у кра­ пельках с л и н и , на речах він м о ж е зберігатися п р о т я г о м 10-15 хв. 25

П р и п р я м о м у с о н я ч н о м у о п р о м і н ю в а н н і т а п р и нагріванні вірус г и н е протягом декількох х в и л и н . Вірус вітряної віспи має тропність до епітелію ш к і р и та слизо­ вих о б о л о н о к і м е н ш о ю мірою до клітин нервової с и с т е м и . З застосуванням спеціальних методів ф а р б у в а н н я елементарні тільця м о ж н а спостерігати під з в и ч а й н и м о п т и ч н и м м і к р о с к о п о м . П р и фарбуванні вмісту пухирців срібленням м о ж н а в и з н а ч и т и ба­ гато дуже дрібних к о к о п о д і б н и х утворень. В о н и розміщуються на­ різно, п а р а м и чи у вигляді о к р е м и х л а н ц ю ж к і в . Ці у т в о р е н н я нази­ вають т і л ь ц я м и Арагао. Ш л я х о м дослідження збудника вітряної віспи під е л е к т р о н н и м м і к р о с к о п о м було встановлено, що він знаходиться в ядрах інфіко­ ваних клітин, складається з центрального тіла, я к е оточене оболон­ к о ю . Елементарні частки, я к і знаходяться поза к л і т и н а м и , мають п о д в і й н у оболонку і за своєю ф о р м о ю нагадують ц е г л и н к и . Ще до відкриття ч а с т о к Арагао Т і ц ц е р у 1906 р. о п и с а в п р и вітряній віспі у клітинах ш и п о п о д і б н о г о шару епідермісу внутріш­ н ь о я д е р н і в к л ю ч е н н я . Пізніше ці утворення були виявлені в епі­ телії рогівки к р о л я . Епідеміологія. Вірус вітряної віспи в інших т в а р и н в природних умовах не с п р и ч и н ю є захворювання, подібного до неї. Джерелом інфекції п р и вітряній віспі може бути тільки людина, хвора на вітряну віспу чи оперізувальний герпес. Вхідними ворота­ ми д л я збудника є слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. У генезі п о ш и р е н н я і н ф е к ц і ї о с н о в н о ю слід вважати локалізацію віру­ су на слизових оболонках. Відомо, що с и м п т о м и у р а ж е н н я слизових о б о л о н о к не є най­ більш характерними п р о я в а м и вітряної віспи. Проте під час ретель­ ного обстеження осіб, я к і були в контакті з хворими на вітряну віспу, за 2 4 - 4 8 год до п о я в и е к з а н т е м и в ротоглотці спостерігаються ка­ таральні з м і н и та пухирці на м ' я к о м у піднебінні. Е л е м е н т и енан­ т е м и дуже ш в и д к о мацеруються, руйнуються і виглядають як неве­ л и к а округла ерозія. Від елементів висипу п р и а ф т о з н о м у стома­ титі в о н и відрізняються безболісністю. Збудник з елементів е н а н т е м и , я к і розпадаються, інтенсивно виділяється у н а в к о л и ш н є середовище. Саме ц е й ш л я х має вирішальне з н а ч е н н я в епідеміо­ логічному процесі п р и вітряній віспі. У віспяному пухирці на шкірі також міститься вірус. Проте така локалізація вірусу відіграє незначну роль у п о ш и р е н н і інфекції, епідерміс п е р е ш к о д ж а є п о т р а п л я н н ю збудника у н а в к о л и ш н є се­ р е д о в и щ е . Незважаючи на н и з ь к у стійкість за м е ж а м и організму 26

л ю д и н и , вірус вітряної віспи має дуже високу «летючість». З д р і б н и ми крапельками с л и н и , слизу він залишає організм л ю д и н и і з пли­ н о м повітря може п о ш и р ю в а т и с я на відносно великі відстані (з од­ н о г о к і н ц я п а л а т и в і н ш и й , з однієї к і м н а т и в іншу, з о д н о г о відділення в і н ш е і, навіть з одного поверха на і н ш и й ) . Джерелом і н ф е к ц і ї п р и вітряній віспі стає л ю д и н а в останні 2 4 48 год інкубаційного періоду. Р е к о н в а л е с ц е н т и вітряної віспи за­ л и ш а ю т ь с я з а р а з н и м и протягом 3-5 днів після п р и п и н е н н я п о я в и в и с и п у на шкірі. Через третю особу передача захворювання вважається немож­ ливою. М о ж л и в е внутрішньоутробне зараження в і т р я н о ю віспою у ви­ падку захворювання вагітної на неї. Вітряна віспа є т и п о в о ю повітряно-крапельною і н ф е к ц і є ю . Д л я механізму передачі вітряної віспи характерні всі закономірності, які спостерігаються п р и повітряно-крапельній передачі і н ф е к ц і й н и х захворювань. Після в и д а л е н н я з п р и м і щ е н н я джерела інфекції без будь-яких с п е ц и ф і ч н и х заходів повітря в кімнаті ш в и д к о звіль­ н ю є т ь с я від збудника, що п о в ' я з а н е з нестійкістю вірусу в довкіллі. З а д а н и м и епідеміологічних досліджень в и я в л е н о т р и ф о р м и імунологічного стану п р и вітряній віспі, я к і послідовно змінюють о д н а одну. Новонароджені мають п р и р о д ж е н и й ( п а с и в н и й ) імуні­ тет, я к и й передається від матері і зберігається протягом декількох місяців після н а р о д ж е н н я д и т и н и з наступною т е н д е н ц і є ю до зга­ с а н н я . Після з н и к н е н н я п р и р о д ж е н о г о імунітету організм д и т и н и стає с п р и й н я т л и в и м до інфекції. В подальшому після перенесеної вітряної віспи утворюється п о с т і н ф е к ц і й н и й імунітет, я к и й збері­ гається протягом усього ж и т т я л ю д и н и . П р о п р и р о д ж е н и й імунітет свідчить рідкість захворювання дітей п е р ш и х місяців життя, навіть у тих випадках, к о л и в о н и були у кон­ такті з хворими на вітряну віспу. Я к щ о у матері відсутній імунітет п р о т и вітряної віспи, то д и т и н а може захворіти і в період новонародженості. С п р и й н я т л и в і с т ь до вітряної віспи дітей, я к і не хворі­ ли на неї, дуже висока. І н д е к с контагіозності складає 9 5 - 9 8 % . Подібно д о і н ш и х і н ф е к ц і й , я к і п о ш и р ю ю т ь с я повітряно-кра­ п е л ь н и м шляхом, м а к с и м а л ь н а захворюваність на вітряну віспу відзначається у холодну пору року, а саме в лютому, н а й н и ж ч а — в серпні. Захворіти на вітряну віспу м о ж н а у будь-якому віці, але макси­ мальну кількість хворих виявляють у віці від 2 до 7 років. 27

Патогенез. Вхідні ворота вірусу вітряної віспи — слизова оболон­ ка верхніх дихальних шляхів. На початку інкубаційного періоду вірус реплікується в регіонарних лімфатичних вузлах і поширюється з т о к о м крові у печінку, селезінку та інші о р г а н и ретикулоендотеліальної системи. Н а п р и к і н ц і інкубаційного періоду в и н и к а є вторин­ на віремія. Вірус п о т р а п л я є п е р е в а ж н о до епітеліальних к л і т и н ш к і р и і слизових о б о л о н о к і с п р и я є утворенню везикул, заповне­ н и х с е р о з н и м вмістом. В о н и спочатку мають багатокамерну будо­ ву, але згодом стають о д н о к а м е р н и м и . Утворення віспяного пухирця починається з набряку протоплаз­ ми епітеліальних клітин шипоподібного шару шкіри. З накопичен­ н я м р і д и н и протоплазма к л і т и н зберігається л и ш е у вигляді пере­ т и н о к , утворюючи своєрідну радіарну сітку. Ц я стадія п р о ц е с у н о с и т ь назву ретикулярної, чи сітчастої, дистрофії. Подальше на­ к о п и ч е н н я р і д и н и п р и з в о д и т ь до набряку о б о л о н к и та ядра, аж до п о в н о г о р о з ч и н е н н я останнього. Тіло клітини стає круглим, втра­ чає ш и п и і відповідно з в ' я з о к з і н ш и м и к л і т и н а м и . К л і т и н а пере­ творюється у пухирець-балон. Ця стадія процесу має назву балонуючої дистрофії. На ранніх стадіях процесу в ядрах уражених клітин утворюють­ ся о п и с а н і Тіццером округлі еозинофільні в к л ю ч е н н я , оточені про­ з о р и м обідком. Потім в о н и потрапляють у протоплазму. У шило­ подібному шарі ш к і р и утворюються гігантські багатоядерні кліти­ н и . Н е к р о з епітелію не п р о н и к а є глибше за г е р м і н а т и в н и й шар ш к і р и , тому після з н и к н е н н я пухирців рубці не утворюються. На слизових оболонках на місці пухирців ш в и д к о утворюються еро­ з и в н і поверхні. П р и вітряній віспі в організмі л ю д и н и утворюються антитіла п р о т и вірусних протеїнів. О с н о в н е з н а ч е н н я в процесі в и д у ж а н н я п р и вітряній віспі має к л і т и н н и й імунітет. Клініка. І нкубаційний період п р и вітряній віспі складає 11—21 день. Максимум захворювань припадає на 15-й день з моменту контакту. В и с и п п р и вітряній віспі частіше з'являється одразу, без перед­ в і с н и к і в . Рідше за 1-5 д н і в до п о я в и висипу відзначаються субфеб р и л ь н а температура тіла, в'ялість, неспокій, відсутність апетиту, іноді б л ю в а н н я , п р о н о с . В числі продромальних с и м п т о м і в мож­ л и в і судоми і с к а р л а т и н о п о д і б н и й в и с и п , т а к з в а н и й р е ш - в и с и п . Е л е м е н т и в и с и п у з ' я в л я ю т ь с я одночасно з п і д в и щ е н н я м тем­ ператури тіла чи на декілька годин пізніше. Е л е м е н т и висипу спо­ чатку з'являються у вигляді п л я м , часто зовсім невеликих, як крап­ к и . В о н и ш в и д к о збільшуються у розмірі, середня ч а с т и н а підні28

м а є т ь с я над п о в е р х н е ю ш к і р и — у т в о р ю є т ь с я п а п у л а . З г о д о м у центрі елементів з'являється пухирець, що має вигляд краплі роси. Він д о с и т ь в е л и к и й , круглий, з прозорим вмістом і т о н к о ю блис­ кучою п о к р и ш к о ю . П о ч е р в о н і н н я ш к і р и н а в к о л о нього відзнача­ ють не завжди. Пухирець розміщується на інфільтрованій основі. П і з н і ш е пухирці набувають неправильної ф о р м и , їхні краї стають ф е с т о н ч а с т и м и . Це буває особливо п о м і т н и м , к о л и пухирець по­ ч и н а є підсихати і стає більш п л о с к и м , а його вміст мутнішає. Пу­ хирці ніжні, м ' я к і на д о т и к , п о к р и ш к а їх л е г к о руйнується. Після проколу пухирець, внаслідок того, що він м а є одну камеру, досить л е г к о с п о р о ж н ю є т ь с я . Пухирці підсихають через 1—2 дні. Підси­ х а н н я п о ч и н а є т ь с я з центру, середина його западає, т е м н і ш а є і по­ ступово весь пухирець перетворюється у щільну, буровато-корич­ неву кірочку. П е р ш і елементи в и с и п у можуть з ' я в л я т и с я на будь-якій ділянці ш к і р и . Проте у більшості хворих в о н и в и н и к а ю т ь на тулубі та во­ лосистій частині голови. Спочатку може утворитися л и ш е о д и н пу­ хирець. Після визрівання о д н и х елементів висипу з'являються нові. В т и п о в и х випадках за п о я в о ю окремих розрізнених елементів по­ ч и н а є т ь с я нове масове в и с и п а н н я , я к е з в и ч а й н о супроводжується п і д в и щ е н н я м т е м п е р а т у р и тіла, с в е р б і н н я м . Масове в и с и п а н н я м о ж е мати вигляд досить густого, рівномірного висипу, я к и й охоп­ л ю є в о л о с и с т у ч а с т и н у г о л о в и , тулуб. Н а о б л и ч ч і , д и с т а л ь н и х відділах к і н ц і в о к в и с и п набагато м е н ш р я с н и й . В и с и п з'являється не о д н о ч а с н о , а н е м о в п о ш т о в х а м и , з інтервалом 1—2 д н і . Перші е л е м е н т и висипу, як зазначалося в и щ е , у більшості в и п а д к і в про­ ходять стадію п л я м и (папули) дуже ш в и д к о і в и я в л я ю т ь с я , як пра­ в и л о , у вигляді пухирців. Р о з в и т о к елементів, я к і з ' я в л я ю т ь с я п р и наступних в и с и п а н н я х , проходить повільніше, розміри їх м е н ш е , еволюція все більш абортивна. З в и ч а й н о в и с и п а н н я п р и вітряній віспі триває протягом 2 - 4 днів. Проте в окремих випадках пухирці продовжують з ' я в л я т и с ь до 7-9-го д н я , а іноді і до 14-го д н я хворо­ б и . Таке періодичне в и с и п а н н я зумовлює п о л і м о р ф н и й характер в и с и п у п р и вітряній віспі. На одній ділянці тіла хворого можуть з ' я в л я т и с я і п л я м к и , і папули, і везикули, і к і р о ч к и . Т а к и й пол­ іморфізм називається х и б н и м , оскільки різноманітні, н а п е р ш и й погляд, елементи висипу є р і з н и м и стадіями розвитку одного і того ж процесу. Ч а с відторгнення к і р о к з н а ч н о ю мірою залежить від догляду за ш к і р о ю . П р и гарному догляді шкіра очищується з н а ч н о швидше. Частіше кірочки відторгаються на 12—22-й д е н ь хвороби. Кірочка 29

має розміри пухирця, від я к о г о вона утворилась. На час підсихання ч е р в о н и й обідок н а в к о л о пухирця з н и к а є і кірочка стає оточеною н е з м і н е н о ю ш к і р о ю . її відторгнення п о ч и н а є т ь с я з країв. Після відторгнення кірочок можуть залишатися невеликі, округ­ лі, знебарвлені п л я м и з п і г м е н т о в а н и м и к р а я м и . Іноді к і р о ч к и відторгаються з у т в о р е н н я м рубчика, частіше на обличчі. Утворен­ ню рубчиків можуть с п р и я т и розчісування, п р и є д н а н н я вторинної бактеріальної інфекції. В и с и п п р и вітряній віспі, окрім шкіри, спостерігається також на слизових оболонках рота, носоглотки, рідше — гортані, кон'юн­ к т и в и , статевих о р г а н і в . З в и ч а й н о е н а н т е м а з ' я в л я є т ь с я н а тлі п і д в и щ е н н я температури тіла і п о я в и висипу на шкірі. Віспяні еле­ м е н т и на слизовій о б о л о н ц і рота не мають вибіркової локалізації і можуть з'являтися на твердому і м ' я к о м у піднебінні, н а я з и ц і , сли­ зовій оболонці щ і к , на губах, яснах. Розміри т а к о г о елемента зви­ ч а й н о м е н ш е , еволюція його відбувається ш в и д ш е , ніж н а шкірі. Й о г о рідко м о ж н а побачити у плямисто-папульозній стадії у ви­ гляді маленької, чітко обмеженої червоної п л я м к и . Пухирці на сли­ зовій оболонці мають п р а в и л ь н у округлу форму, ш в и д к о руйну­ ються і перетворюються на ерозії з жовтувато-сірим д н о м . Ці ерозії дуже схожі на р а н к и п р и а ф т о з н о м у стоматиті. Загоюються віспяні ерозії протягом 1—2 д н і в . В и с и п а н н я на слизовій о б о л о н ц і гортані — рідка локалізація е н а н т е м и п р и вітряній віспі і часто випереджає в и с и п а н н я на шкірі, проявляється хриплістю голосу, грубим «гавкаючим» кашлем. Іноді розвивається стеноз гортані. У більшості хворих на вітряну віспу загальний стан м а й ж е не порушується. Навіть п р и р я с н и х в и с и п а н н я х і високій температурі тіла х в о р и й залишається а к т и в н и м і бадьорим. П о р у ш е н н я загаль­ н о г о стану п р и вітряній віспі відзначається, п о - п е р ш е , у н е м о в л я т і по-друге — п р и дуже р я с н и х в и с и п а н н я х . Хворі скаржаться на в'ялість, сонливість, н е с п о к і й , п о р у ш е н н я сну, відсутність апети­ ту, у н и х в и н и к а є б л ю в а н н я , можливі м а р е н н я , втрата свідомості, судоми. Відзначаються н е з н а ч н а л е й к о п е н і я , в і д н о с н и й л і м ф о ц и т о з і нормальна ШОЕ. У більшості хворих перебіг вітряної віспи т и п о в и й .

АТИПОВІ Ф О Р М И ВІТРЯНОЇ ВІСПИ Рудиментарна форма. її частіше виявляють у дітей п е р ш и х місяців ж и т т я або р а н н ь о г о віку, я к и м в інкубаційний період вводили іму30

ноглобулін, плазму чи було перелито кров. В и с и п у н и х може скла­ д а т и с я з декількох папулок і дрібних пухирців. К і р о ч к и , я к і утво­ рюються, дуже дрібні і відпадають до 6-9- го д н я . Захворювання зви­ ч а й н о перебігає без п і д в и щ е н н я температури тіла. П р и абортивній формі вітряної віспи в и с и п п р и п и н я є т ь с я на стадії папули і не досягає стадії везикули. Розпізнавання цих ф о р м захворювання іноді буває дуже важким, щ о може с п р и я т и подальшому п о ш и р е н н ю інфекції. П р и пустульозній формі в і т р я н о ї в і с п и в м і с т п у х и р ц і в стає г н і й н и м , утворюються пустули. З а х в о р ю в а н н я супроводжується в и с о к и м рівнем інтоксикації. Після відпадіння к і р о к на шкірі час­ то залишаються рубці. Бульозна форма характеризується п о я в о ю у стадії в и с и п а н н я п о р я д з т и п о в и м и везикулами великих, діаметром 2—3 см, пухирів з в ' я л о ю п о к р и ш к о ю і мутнуватим вмістом. Пухирі можуть лопа­ тись, утворюючи великі ерозивні поверхні. Після епітелізації не­ рідко залишається буровата пігментація. Наслідки п р и ц і й ф о р м і , я к п р а в и л о , сприятливі. Під н а з в о ю «гангренозна форма» вітряної в і с п и м а ю т ь на увазі в и п а д к и , коли разом зі з в и ч а й н и м в и с и п о м на шкірі з'являються округлі, великі, діаметром до декількох сантиметрів, чорні д і л я н к и сухої гангрени. Частіше в о н и нечисленні, може бути всього 1 —2 та­ к и х елементи. П о с т у п о в о струп відпадає з у т в о р е н н я м глибокої, округлої виразки з брудним н е к р о т и ч н и м д н о м і п і д р и т и м и края­ м и . Частіше гангренозні елементи спостерігаються у дітей ранньо­ го віку, виснажених, з гіпотрофією, які п е р е н е с л и безпосередньо перед вітряною віспою іншу гостру і н ф е к ц і ю . Геморагічна форма вітряної віспи частіше р о з в и в а є т ь с я у дітей виснажених, з онкогематологічними захворюваннями, а також у дітей, я к і отримують глюкокортикостероїди. П р и ч и н о ю геморагіч­ ної ф о р м и вітряної віспи є т р о м б о ц и т о п е н і я . На 2—3-й д е н ь п р и геморагічній формі захворювання вміст пу­ хирців стає геморагічним. Пухирець п р и цьому має с и н ю в а т и й , а к і р о ч к а — ч о р н и й колір. Окрім пухирців із геморагічним вмістом, в и н и к а ю т ь к р о в о в и л и в и у шкіру та слизові о б о л о н к и , носові кро­ вотечі, криваве блюваня. Дуже рідко розвивається злоякісна ф о р м а геморагічної вітряної віспи, п р и я к і й поряд з геморагічним вмістом пухирців відзначають кровотечі з усіх відділів шлунково-кишково­ го тракту, к р о в о х а р к а н н я , гематурію, к р о в о в и л и в и у внутрішні о р г а н и , в тому числі м о з о к . Захворювання може з а к і н ч и т и с я ле­ тально. 31

До дуже т я ж к и х ф о р м вітряної віспи слід віднести також вісце­ ральні, п р и я к и х в і д з н а ч а ю т ь м н о ж и н н і у р а ж е н н я в н у т р і ш н і х органів. Цю ф о р м у частіше в и я в л я ю т ь під час розтину.

П Р И Р О Д Ж Е Н А ВІТРЯНА ВІСПА Захворювання на вітряну віспу вагітної може призвести до спон­ т а н н и х абортів, передчасних пологів, п р и р о д ж е н о ї вітряної віспи. Н а й б і л ь ш в и с о к и й р и з и к розвитку т я ж к о ї ембріопатії у плода відзначається п р и захворюванні на вітряну віспу ж і н к и в перші 20 т и ж вагітності. П р о я в а м и природженої вітряної віспи п р и цьо­ му частіше бувають д е ф е к т и та рубці на шкірі, гіпопігментація, бул ь о з н и й в и с и п на шкірі. Т а к о ж можуть бути гіпоплазія к і нці вок , м ' я з о в а атрофія та дегенерація, аномалії суглобів, відсутність всіх чи декількох пальців, хоріоретиніт, мікрофтальмія, анізокорія, ен­ цефаліт з к о р к о в о ю атрофією, олігофренія, судоми, гідронефроз і гідроуретер, р о з ш и р е н н я стравоходу, т я ж к и й е з о ф а г а л ь н и й р е ф л ю к с з н а с т у п н о ю аспіраційною п н е в м о н і є ю . Я к щ о вагітна хворіє на вітряну віспу в останні 2 - 4 д н і перед пологами, то через 6-10 днів після пологів у д и т и н и в и н и к а ю т ь в'ялість, неспокій, блювання, часті рідкі в и п о р о ж н е н н я , немає апе­ титу, підвищується температура тіла. В и с и п на шкірі з'являється на 2—5-й день. П р и цьому ще більше підвищується температура тіла, розвивається т о к с и к о з , можливі судоми, втрата свідомості, при­ єднуються геморагії. Часто відбувається н а ш а р у в а н н я в т о р и н н о ї бактеріальної інфекції. Захворювання може перебігати у т я ж к і й генералізованій формі з ураженням внутрішніх органів. Летальність в и с о к а (30-50%). Я к щ о вагітна захворіє на вітряну віспу за 5-10 д н і в до пологів, то п р и р о д ж е н а вітряна віспа у н о в о н а р о д ж е н о г о перебігає віднос­ но л е г к о , оскільки інтервал в декілька д н і в до пологів забезпечує т р а н с п л а ц е н т а р н у передачу материнських антитіл п р о т и вітряної віспи плоду. З а х в о р ю в а н н я в такому випадку п о ч и н а є т ь с я одразу після н а р о д ж е н н я д и т и н и .

ВІТРЯНА В І С П А У Д І Т Е Й З О Н К О Г Е М А Т О Л О Г І Ч Н И М И ЗАХВОРЮВАННЯМИ Т А І М У Н О Д Е Ф І Ц И Т Н И М И СТАНАМИ У 30—50% дітей з л і м ф о п р о л і ф е р а т и в н и м и з л о я к і с н и м и ново­ у т в о р е н н я м и т а с о л і д н и м и п у х л и н а м и без п р о в е д е н н я а к т и в н о ї противірусної терапії розвивається дисемінована вісцеральна ф о р м а вітряної віспи, п р и я к і й летальність може перевищувати 20%. Пе­ ребіг захворювання у таких випадках характеризується р о з в и т к о м 32

пневмонії, гепатиту, енцефаліту, тяжкої коагулопатії, панкреати­ ту, езофагіту, н е к р о т и ч н о г о спленіту та ентероколіту. Захворюван­ ня часто супроводжується с и л ь н и м болем у животі та попереку. Р и з и к розвитку вісцеральної ф о р м и вітряної віспи високий, я к щ о хіміотерапію проводять в інкубаційний період і в перші 5 днів віц по­ чатку захворювання. Ці діти також високосприйнятливі до вторин­ них бактеріальних інфекцій, які виникають на фоні вітряної віспи. Н е б е з п е к а в и н и к н е н н я генералізованої ф о р м и вітряної віспи існує у дітей — реципієнтів органів, кісткового мозку, а також у хво­ рих з Т - к л і т и н н и м і м у н о д е ф і ц и т о м та В І Л - і н ф е к ц і є ю . Основни­ ми к л і н і ч н и м и п р о я в а м и хвороби у цих дітей частіше бувають ге­ п а т и т і т р о м б о ц и т о п е н і я . В літературі описані н е з в и ч а й н і клінічні п р о я в и вітряної віспи у даної категорії дітей — гіперкератит та ура­ ж е н н я внутрішніх органів, я к і з'являються протягом кількохтижнів чи місяців після контакту з х в о р и м и на вітряну віспу. Ускладнення вітряної віспи. Вірогідність розвитку ускладнень при вітряній віспі складає 5%, а у хворих із с к о м п р о м е т о в а н о ю імун­ н о ю системою їх частота досягає 30—50%. Ускладнення п р и вітряній віспі можуть в и н и к а т и у разі п о р у ш е н н я цілості с т і н о к пухирців, що є вхідними воротами д л я бактеріальної інфекції. В результаті в т о р и н н о г о і н ф і к у в а н н я можуть в и н и к н у т и абсцес, ф л е г м о н а , бе­ шиха, бульозна стрептодермія, стоматит, лімфаденіт. Частіше їх с п р и ч и н ю ю т ь S. aureus та Str. pyogenes. Бульозна стрептодермія є різновидом стрептококової інфекції. С т р е п т о к о к уражує шкіру поверхнево. Пухирі спочатку напружені, ш в и д к о збільшуються по периферії і стають п л о с к и м и та в ' я л и м и . Пухирі можуть досягати декількох сантиметрів у діаметрі, вміст їх с е р о з н и й , мутнуватий. С т і н к а пухиря легко розривається, утворю­ ю ч и ерозію з у р и в к а м и ш к і р и по краях. П р и їх підсиханні утво­ р ю є т ь с я т о н к а к і р к а к о р и ч н е в о г о кольору, після її відпадіння за­ л и ш а є т ь с я кругла ч е р в о н а п л я м а . З а х в о р ю в а н н я нерідко перебігає з п і д в и щ е н н я м температури тіла, стан д и т и н и може бути д о с и т ь т я ж к и м . Бульозна стрептодермія з в и ч а й н о в и н и к а є з п е р ш и х днів в и с и п а н н я . На відміну від бульозної стрептодермії абсцеси з'явля­ ються разом із відпадінням кірок. Вітряна віспа може ускладнюватись з а п а л е н н я м будь-якої гру­ пи л і м ф а т и ч н и х вузлів. Частіше уражаються передні л і м ф а т и ч н і вузли шиї. Нерідко джерелом інфекції може бути пухирець, я к и й н а г н о ї в с я . Лімфаденіт п р и вітряній віспі може н а г н о ю в а т и с я . Г н і й н а і н ф е к ц і я п р и вітряній віспі у багатьох випадках в и н и к а є у п е р ш і д н і захворювання. У більшості випадків в х і д н и м и ворота33

ми є п о ш к о д ж е н и й в і с п я н и й пухирець. Гнійні у с к л а д н е н н я вини­ кають частіше в ослаблених дітей раннього віку, у реконвалесцентів після гострих і н ф е к ц і й н и х захворювань. І н к о л и гематогенне по­ ш и р е н н я бактеріальних патогенів призводить до в и н и к н е н н я сеп­ сису, пневмонії, артриту, остеомієліту, нефриту. Особливе місце серед ускладнень вітряної віспи посідають ура­ ж е н н я нервової с и с т е м и . П р и цьому в и н и к а є демієлінізуюче за­ х в о р ю в а н н я , я к е опосередковане T - к л і т и н н о ю і м у н н о ю реакцією на о с н о в н и й білок — мієлін. Така реакція подібна до такої п р и алер­ гічному енцефаломієліті. Вважається, що м о ж л и в а п р я м а дія віру­ су на нервові к л і т и н и . Ураження нервової системи п р и вітряній віспі найчастіше вини­ кають на 5-10-й д е н ь захворювання, інколи — на 18—21-й. їх часті­ ше виявляють у хлопчиків, ніж у дівчат, у віці від 1 до 5 років. Частота в и н и к н е н н я цих ускладнень становить 1 на 4000 випадків захворю­ в а н н я на вітряну віспу. 90% усіх уражень нервової системи склада­ ють енцефаліти, я к і виявляють у 0,1-0,2% всіх хворих на вітряну віспу, що складає 13% серед усіх енцефалітів встановленої етіології. П р и вітряній віспі 7 5 % енцефалітів характеризуються ураженням мозочка і проявляються мозочковою атаксією. Вираженість клінічних симптомів збільшується протягом 3—5 днів і триває в середньому 2— 4 тиж. Загальномозкові с и м п т о м и п р и цих формах ураження нерво­ вої системи виражені п о м і р н о і проявляються в'ялістю, головним болем, блюванням, що з'являються після декількох днів нормальної температури тіла і гарного самопочуття хворого, супроводжуючись н о в и м короткочасним п і д в и щ е н н я м температури тіла. З'являється хиткість ходи, д и т и н а падає під час ходіння. Діти скаржаться на за­ паморочення , чутливість до зміни положення тіла. Мова хворого стає дизартричною, тихою, повільною. П р и цьому позитивні пальценосова, к о л і н н о - п ' я т к о в а проба, с и м п т о м Ромберга, відзначають ні­ стагм, знижуються м ' я з о в и й тонус та сухожильні рефлекси. У біль­ шості випадків п р и мозочковій атаксії менінгеальні с и м п т о м и нега­ т и в н і , с п и н н о м о з к о в а р і д и н а без п а т о л о г і ч н и х з м і н . Перебіг енцефаліту з ураженням мозочка сприятливий. В і н ш и х 2 5 % випадків перебіг енцефалітів п р и вітряній віспі ха­ рактеризується з а п а л ь н и м п р о ц е с о м із залученням і н ш и х структур головного мозку (півкулі, стовбур, базальні ганглії т о щ о ) . Симпто­ ми захворювання (втрата свідомості, судоми, г о л о в н и й біль, блю­ в а н н я , вогнищеві с и м п т о м и у вигляді парезів, у р а ж е н н я черепних нервів, мозочка) в и н и к а ю т ь частіше на 5—7-й д е н ь після п о я в и ви­ сипу. У д е я к и х хворих можуть бути психомоторне збудження, ма34

р е н н я , галюцинації, коркові п о р у ш е н н я (афазія, агнозія, амнезія). Летальність може досягати 35%, а залишкові я в и щ а (параліч, оліго­ ф р е н і я , повторні судоми) виявляють у 1 2 - 1 5 % хворих. П р и вітряній віспі, крім мозочкової атаксії та енцефаліту, можуть в и н и к н у т и : мієліт, енцефаломієліт, оптикомієліт, полінейропатія, неврит зорового нерва, серозний менінгіт. М о ж л и в и й розвиток син­ дрому Рея, п р и несвоєчасній діагностиці і лікуванні якого летальність може досягати 50-80%. П р и синдромі Рея ф а к т о р о м ризику вва­ жається в ж и в а н н я ацетилсаліцилової кислоти піц час хвороби. П р и вітряній віспі у 49% хворих відзначають помірне підвищення активності АлАТ в крові, що пов'язано з реплікацією вірусу в печінці. Гостра т р о м б о ц и т о п е н і я з утворенням петехій на шкірі, крово­ виливів у пухирці, н о с о в и м и кровотечами, гематурією та шлунко­ в о - к и ш к о в и м и кровотечами є відносно частим ускладненням вітря­ н о ї в і с п и . К л і н і ч н і п р о я в и ц ь о г о у с к л а д н е н н я н е т р и в а л і , але кількість тромбоцитів може л и ш а т и с я з м е н ш е н о ю протягом декіль­ кох тижнів. Ураження н и р о к буває рідко. Н е ф р и т з гематурією, набряки, ар­ теріальна гіпертензія можуть в и н и к н у т и в перші 3 т и ж після п о я в и в и с и п у . М о ж л и в и й т а к о ж р о з в и т о к інтерстиціальної пневмонії, частіше — у дорослих. Лікування. Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є а ц и к л о вір. П р и з н а ч а т и п р е п а р а т необхідно: • пацієнтам з о н к о г е м а т о л о г і ч н и м и з а х в о р ю в а н н я м и ; • р е ц и п і є н т а м органів, кісткового мозку; • хворим, я к і отримують кортикостероїдні п р е п а р а т и ; • дітям з п р и р о д ж е н и м и T - к л і т и н н и м и імунодефіцитами; • дітям з В І Л - і н ф е к ц і є ю ; • п а ц і є н т а м з п р и р о д ж е н о ю вітряною віспою; • дітям з т а к и м и у с к л а д н е н н я м и вітряної віспи, як ураження нервової системи, гепатит, т р о м б о ц и т о п е н і я , п н е в м о н і я ; • хворим з т я ж к и м и ф о р м а м и вітряної віспи. А м е р и к а н с ь к а Академія Педіатрії також р е к о м е н д у є ацикловір дітям з вітряною віспою, я к і мають хронічні з а х в о р ю в а н н я ш к і р и та легень і отримують саліцилати, короткотривалі курси кортико­ стероїдних препаратів, в тому числі аерозольних. Противірусну терапію призначають з п е р ш о г о д н я захворюван­ н я . Доза ацикловіру складає 10 мг/кг 3 рази на добу п р и паренте­ 2 ральному введенні у дітей віком до 1 року і 500 мг/м 3 рази н а д о б у — п о н а д 1 рік. Курс етіотропної терапії триває 7 діб чи 48 год після п о я в и останніх елементів висипу. І м у н о к о м п е т е н т н и м дітям у віці 2*

35

старше 2 років та підліткам п р и тяжких формах вітряної віспи ацик­ ловір м о ж н а п р и з н а ч а т и всередину по 800 мг 5 разів на добу. Ефективні також такі препарати, як валацикловір, фамцикловір, ганцикловір. П р и віспяному енцефаліті дозу ацикловіру підвищують д о 1 5 20 мг/кг, я к у вводять в н у т р і ш н ь о в е н н о кожні 8 год. Курс етіотропної терапії енцефаліту триває 10—14 днів. Застосування кортикостероїдних гормонів п р и віспяній мозочк о в і й атаксії не рекомендується. Враховуючи і м у н н и й к о м п о н е н т у патогенезі т я ж к и х ф о р м енцефалітів п р и вітряній віспі, доціль­ н и м є п р о в е д е н н я терапії г л ю к о к о р т и к о ї д н и м и г о р м о н а м и в дозі 5—10 мг/кг по преднізолону парентерально п р о т я г о м 5 д н і в з на­ с т у п н и м переходом н а п е р о р а л ь н и й п р и й о м препарату. Антибіотики п р и вітряній віспі призначають тільки за наявності в т о р и н н и х бактеріальних ускладнень. Враховуючи, щ о в т о р и н н і бактеріальні ускладення п р и вітряній віспі зумовлені частіше стреп­ т о к о к о м т а стафілококом, а н т и б і о т и к а м и п е р ш о г о ряду п о в и н н і бути бензилпеніцилін, ампіцилін, амоксицилін, ц е ф а л о с п о р и н и І— II п о к о л і н н я . А н т и б і о т и к а м и резерву, особливо п р и т я ж к и х бакте­ ріальних ускладненнях, є в а н к о м і ц и н , кліндаміцин, іміпенем. Курс антибіотикотерапії (не м е н ш е 7-10 днів) залежить від виду усклад­ н е н н я , його тяжкості, ф л о р и , я к а його зумовила. І н к о л и п р и таких ускладненнях, я к ф л е г м о н а , абсцес, г н і й н и й лімфаденіт, показане хірургічне лікування. П р и т я ж к и х генералізованих формах вітряної віспи, особливо у н о в о н а р о д ж е н и х і дітей п е р ш о г о року життя, м о ж н а п р и з н а ч а т и в н у т р і ш н ь о в е н н и й п о л і в а л е н т н и й імуноглобулін у дозі 0,4 г/кг к о ж н о г о д н я (на курс 3—5 введень) чи с п е ц и ф і ч н о г о варицела-зост е р н о г о імуноглобуліну в дозі 0,2 мл/кг. П р и легких та середньотяжких формах вітряної віспи в імунокомпетентних пацієнтів терапія с п р я м о в а н а на профілактику вторин­ них бактеріальних ускладнень. Вона складається з попередження по­ р у ш е н н я п о к р и ш к и пухирців на шкірі, утриманні в чистоті постіль­ ної білизни, одягу хворого, обробленні елементів висипу р о з ч и н а м и анілінових барвників, 1% р о з ч и н о м перманганату калію. З метою п р о ф і л а к т и к и в и н и к н е н н я в т о р и н н о ї бактеріальної інфекції після їди рекомендується п о л о с к а н н я ротової п о р о ж н и н и 5 % р о з ч и н о м борної к и с л о т и , с л а б к и м и р о з ч и н а м и перманганату калію, фурациліну або к і п ' я ч е н о ю водою. Профілактика. Хворого на вітряну віспу ізолюють до 5-го д н я з м о м е н т у п о я в и останніх елементів висипу. У д и т я ч и х колективах 36

к а р а н т и н п р и вітряній віспі накладається з 11-го по 21-й д е н ь від м о м е н т у контакту. М о ж л и в а п а с и в н а імунопрофілактика вітряної віспи імуноглобуліном з в и с о к и м т и т р о м антитіл проти вірусу Varicella-Zoster. Імуноглобулін вводять в н у т р і ш н ь о м ' я з о в о не пізніше 4 8 - 9 6 год від м о м е н т у контакту в першу чергу: і м у н о с к о м п р о м е т о в а н и м дітям, вагітним, дітям, н а р о д ж е н и м м а т е р я м и , у я к и х вітряна віспа ви­ н и к л а за 5—10 днів до пологів чи через 2 д н і після них, недоноше­ н и м дітям, які н а р о д и л и с я до 28-го т и ж н я вагітності та з масою тіла д о 1000 г. П р о ф і л а к т и к а вітряної віспи н о р м а л ь н и м імуноглобуліном без в и з н а ч е н н я в ньому рівня с п е ц и ф і ч н и х антитіл вважається неефек­ тивною. На сьогодні розроблена ж и в а в а к ц и н а п р о т и вітряної віспи, яку використовують у 80 країнах світу.

О П Е Р І З У В А Л Ь Н И Й ГЕРПЕС Оперізувальний герпес — спорадичне захворювання, я к е вини­ кає в результаті активації л а т е н т н о г о вірусу Varicella-Zoster, локалі­ з о в а н о г о у міжхребтових гангліях, і я к е характеризується симпто­ м а м и інтоксикації, б о л ь о в и м с и н д р о м о м та везикульозною екзан­ темою. В п е р ш е увагу на з в ' я з о к вітряної віспи і оперізувального герпе­ су п р и в е р н у в у г о р с ь к и й педіатр Б о к а й . У1888 р. він п о в і д о м и в п р о в и п а д к и захворювання дітей на вітряну віспу в сім'ях, в я к и х були хворі н а оперізувальний герпес. Д у м к а п р о з в ' я з о к вітряної віспи та оперізувального герпесу грунтувалася н а д а н и х епідеміологічних спостережень: 1. Хворий на оперізувальний герпес може бути д ж е р е л о м ін­ ф е к ц і ї д л я осіб, я к і захворіли на вітряну віспу. 2. Хворий на вітряну віспу може бути джерелом інфекції для осіб, я к і захворіли на оперізувальний герпес. Такі в и п а д к и зустрічають­ с я рідко. 3 . Відзначаються ф о р м и захворювання, п р и я к и х н а я в н і о з н а к и як вітряної віспи, т а к і оперізувального герпесу. У ході подальших досліджень було встановлено, що після пер­ в и н н о ї інфекції, с п р и ч и н е н о ї Varicella-Zoster, м о ж л и в и й перехід її в латентну форму, п р и я к і й вірус локалізується у спінальних, трійча­ стому, сакральному та інших нервових гангліях з можливою подаль­ ш о ю е н д о г е н н о ю реактивацією інфекції. Реактивацію вірусу стри37

мують Т - л і м ф о ц и т и . Внаслідок ослаблення T - к л і т и н н о г о імуніте­ ту (тяжкі соматичні захворювання, злоякісні н о в о у т в о р е н н я , імун о с у п р е с и в н а терапія, В І Л - і н ф е к ц і я , вік п о н а д 55 років) можли­ в и й р о з в и т о к о п е р і з у в а л ь н о г о герпесу. П е р і о д м і ж п е р в и н н о ю і н ф е к ц і є ю та її реактивацією буває к о р о т к и м у дітей з В І Л - і н ф е к ц і є ю , п е р в и н н о ю T - к л і т и н н о ю недостатністю та після природже­ ної вітряної віспи. П р и реактивації інфекції здійснюється аксональн и й т р а н с п о р т вірусу до ш к і р и з подальшою л о к а л ь н о ю його реплі­ к а ц і є ю в клітинах ш к і р и . О б о в ' я з к о в и м к о м п о н е н т о м активації інфекції є вірусний гангліоневрит з ураженням міжхребтових гангліїв чи гангліїв ч е р е п н и х нервів та задніх к о р і н ц і в с п и н н о г о мозку. П р и оперізувальному герпесі, на відміну від вітряної віспи, на п е р ш и й план виступають не стільки епітеліотропні, скільки н е й р о т р о п н і властивості вірусу. Оперізувальний герпес частіше п о ч и н а є т ь с я з п і д в и щ е н н я тем­ ператури тіла, загальної слабості, головного болю, нудоти, іноді б л ю в а н н я . В той же час в ураженій ділянці ш к і р и в и н и к а ю т ь паре­ стезії, с в е р б і н н я та біль різної інтенсивності. Через 3—5 д н і в у місці у р а ж е н н я в и н и к а ю т ь н а б р я к і еритема, на ф о н і я к о ї з ' я в л я ю т ь с я п а п у л и та пухирці з с е р о з н и м вмістом, які можуть зливатися. Че­ рез 7—10 д н і в пухирці підсихають, утворюються к і р о ч к и . У р я д і ви­ падків п о к р и ш к а пухирців лопається з у т в о р е н н я м болісних яск­ раво-червоних ерозій. У більшості випадків процес однобічний й обмежується о д н и м дерматомом, хоча можливе ураження 2 - 3 дерматомів. П р и оперізувальному герпесі можливе ураження слизових оболо­ н о к рота, носа, к о н ' ю н к т и в и , сечового міхура, піхви, прямої к и ш к и . В зоні уражених нервів спостерігаються з м і н и ш к і р н о ї темпера­ тури, розлади больової та тактильної чутливості, п а р е з и м'язів. У д е я к и х випадках можливе ураження внутрішніх органів: легенів, с е р ц я , травного тракту. Варіанти клінічного перебігу оперізувального герпесу Л о к а л і з а ц і я ураження Трійчастий нерв Ш и й н о - г р у д н і сегменти C v - T v n ГРУДНІ Сегменти TVIII-ЯІ Попереково-крижові сегменти О б о л о н к и головного мозку Г о л о в н и й мозок Спинний мозок, периферичні нерви

38

Ч а с т о т а ви­ Клінічні симптоми, крім ураження шкіри, в ділянці дерматома явлення, % Кон'юнктивіт, кератит, іридоцикліт, неврит 30-90 зорового та окорухового нерва, стоматит В'ялі парези рук, гостра мієлопатія 40-50 Рідко Парез м'язів ж и в о т а 10-15 В'ялі парези ніг, розлади сечовиділення, кишкова непрохідність 75-80 Серозний менінгіт 0,1-1 Енцефаліт Мієліт, синдром Гієна — Барре 0,1-1

В ряді випадків можуть розвинутися атипові ф о р м и оперізувальн о г о герпесу: абортивна, бульозна, геморагічна, гангренозна, генералізована. За відсутності грубих імунних порушень с и м п т о м и хвороби ре­ гресують через 2 - 3 тиж. П р и геморагічній, гангренозній формах, п р и бактеріальному інфікуванні пухирців висип зберігається протягом 4 - 8 т и ж і довше. Ускладнення. Н а й б і л ь ш частим у с к л а д н е н н я м оперізувального герпесу є постгерпетична невралгія. У 60% п а ц і є н т і в вона збері­ гається протягом 1 міс після з н и к н е н н я висипу, у 2 5 % — 3-6 міс, у 15% — більше 6 міс. Біль може в и н и к н у т и через ЗО д н і в — 6 міс після відпадіння кірочок. Відносно рідкими ускладненнями оперізувального герпесу є ен­ цефаліт та мієліт — м е н ш е 1 на 1000 випадків захворювання. Факто­ р а м и ризику п р и цьому є вік д и т и н и до 1 року, п о ш и р е н и й висип на шкірі, імуносупресія. Захворювання звичайно провляється через 12 т и ж після п о я в и висипу на шкірі. У хворого відзначають порушен­ ня свідомості, судоми, вогнищеві симптоми, п о р у ш е н н я сечовиді­ л е н н я та дефекації, розлади чутливості. Часто уражаються мозкові о б о л о н к и у вигляді л і м ф о ц и т а р н о г о п л е о ц и т о з у та п і д в и щ е н н я вмісту білка в с п и н н о м о з к о в і й рідині. У д е я к и х хворих енцефаліт супроводжується психозом, парезами, ураженням черепних нервів. Летальність п р и енцефаломієлітах становить 5—25% і більше. У 40% пацієнтів з оперізувальним герпесом в и я в л я ю т ь ізольо­ ване ураження м о з к о в и х о б о л о н о к у вигляді серозних менінгітів. Крім зазначених ускладнень з боку нервової системи п р и оперізувальному герпесі можливі: ретробульбарний н е в р и т , с и н д р о м Гієна—Барре, у р а ж е н н я ч е р е п н и х нервів, н е в р о г е н н и й сечовий міхур, к и ш к о в а непрохідність, міозит, гранулематозний васкуліт су­ д и н головного мозку з подальшим розвитком інсульту. В імуноскомпрометованих пацієнтів можлива дисемінація інфекції з ураженням внутрішніх органів (серце, легені, печінка, г о л о в н и й мозок). Най­ більш високий р и з и к прогресуючого розвитку оперізувального гер­ песу відзначено у хворих на лімфогранулематоз та лімфому. Генералізовані ф о р м и захворювання у них виникають в 40% випадків. Лікування. Ацикловір є е ф е к т и в н и м препаратом для лікування хворих з р е ц и д и в а м и оперізувального герпесу. Доза препарату для 2 дітей до 1 року складає ЗО мг/кг 3 рази чи 1500 мг/м 3 рази внутріш­ н ь о в е н н о . Етіотропне лікування необхідно розпочинати в перші 72 год від початку захворювання і продовжувати протягом 7 днів від початку захворювання чи 2 дні після появи останніх елементів виси39

пу. Р а н н е призначення ацикловіру п р и оперізувальному герпесі ско­ рочує тривалість рецидиву, сприяє більш ранньому з н и к н е н н ю болю, утворенню кірок, попереджає ускладнення тадисемінацію процесу. І м у н о к о м п е т е н т н и м п а ц і є н т а м п р и неускладненому нетяжко­ му перебігу оперізувального герпесу ацикловір м о ж н а п р и з н а ч а т и всередину в дозі по 800 мг 5 разів на добу. К р і м препаратів ацикло­ віру, м о ж н а використовувати валацикловір і г а н ц и к л о в і р . П р и тяжких генералізованих і ускладнених ф о р м а х оперізуваль­ н о г о герпесу м о ж н а повільно (протягом 12 год) в н у т р і ш н ь о в е н н о вводити рибавірин в дозі 15 мг/кг. Паралельно з п р о т и в і р у с н и м и препаратами загальної дії у хво­ рих на оперізувальний герпес застосовуються противірусні мазі, до складу я к и х входять ацикловір та інтерферон. Як етіотропну терапію п р и оперізувальному герпесі т а к о ж ви­ користовують варицела-зостерний імуноглобулін у дозі 0,2 мл/кг. П р е п а р а т вводять одноразово. П р и т я ж к и х ф о р м а х захворювання дозу імуноглобуліну м о ж н а п і д в и щ и т и у 2 рази. Для з м е н ш е н н я вираженості больового синдрому показані а н а л ь г е т и к и , нестероїдні протизапальні препарати, транквілізато­ р и , ультрафіолетове о п р о м і н ю в а н н я уражених д і л я н о к шкіри, елек­ т р о ф о р е з з н о в о к а ї н о м , новокаїнові блокади.

40

ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ Цитомегаловірусна і н ф е к ц і я (цитомегалія) — і н ф е к ц і й н е захво­ р ю в а н н я , я к е с п р и ч и н ю є т ь с я герпесвірусом 5-го т и п у !характери­ зується р і з н о м а н і т н и м и клінічними ф о р м а м и — від безсимптомної до тяжкої генералізованої з у р а ж е н н я м багатьох органів та пе­ ребігом — від гострого до хронічного. П е р ш е п о в і д о м л е н н я п р о цитомегаловірусну і н ф е к ц і ю ( Ц М В І ) відноситься до 1882 p., к о л и н і м е ц ь к и й патологоанатом Н. Ribbert під час цитоскопії осадів с л и н и та сечі в п е р ш е в и я в и в характерні д л я цієї інфекції к л і т и н и — цитомегали. Ці т р а н с ф о р м о в а н і кліти­ ни мають велике я д р о з в у з ь к и м обідком ц и т о п л а з м и , у зв'язку з ч и м в о н и отримали назву «пташине око» або «совине око». У1921 р. Е. Goodpasture та F. Talbot встановили специфічність гігантоклітинн о г о метаморфозу і з а п р о п о н у в а л и назвати захворювання цитомегалією. З б у д н и к Ц М В І в п е р ш е був в и д і л е н и й у 1956 p. М. Smith та W Rowe. У1967 р. Ц М В І як о к р е м а нозологічна о д и н и ц я була вне­ сена до Міжнародної н о м е н к л а т у р и ВООЗ. Етіологія. З б у д н и к о м Ц М В І є Cytomegalovirus hominis, я к и й нале­ ж и т ь до р о д и н и Herpesviridae, підродини $-Herpesviridae. Вірус міс­ т и т ь Д Н К , має діаметр 120-200 н м , добре культивується в культурі фібробластів ембріона л ю д и н и . З б у д н и к цитомегали термолабіль­ н и й : інактивується п р и температурі 56 °С, т р и в а л и й час зберігаєть­ ся п р и к і м н а т н і й температурі, ш в и д к о втрачає і н ф е к ц і й н і власти­ вості п р и заморожуванні (-20 °С), чутливий до дії ефіру та дезінфек­ ц і й н и х розчинів. Вірус має 3 серотипи. Епідеміологія. Ц М В І належить до числа найбільш п о ш и р е н и х за­ хворювань л ю д и н и . Результати багатьох досліджень свідчать про те, що від 40 до 100% населення земної кулі мали контакт з Ц М В . Часто­ та в и я в л е н н я анти-ЦМВ-антитіл підвишується з висом. С п е ц и ф і ч н і антитіла виявляють у 30-70% дітей віком до 2 років, у 50-80% осіб у віці 15-19 років і п р а к т и ч н о у 100% населення старше 50 років. І н ф і к о в а н і с т ь Ц М В в и щ е в країнах, які р о з в и в а ю т ь с я , та серед н а с е л е н н я з н и з ь к и м рівнем ж и т т я . В А ф р и ц і кількість серопозит и в н и х дітей д о ш к і л ь н о г о віку досягає 95-100%, у Великобританії та С Ш А — м е н ш е 20%. Ф а к т о р а м и передачі Ц М В можуть бути п р а к т и ч н о всі біологічні субстрати та виділення, в я к и х міститься вірус: кров, слина, сеча, спинномозкова рідина, вагінальний секрет, сперма, амніотичнаріди41

на, грудне молоко. П о т е н ц і й н и м джерелом інфекції є органи і тка­ н и н и в трансплантологи', а також кров та її продукти — в трансфузіології. Виходячи з цього, існують різні шляхи передачі Ц М В І : по­ вітряно-краплинний, статевий, вертикальний та парентеральний. О с н о в н и м д ж е р е л о м з а р а ж е н н я дітей є матері — носії Ц М В . Т р а н с п л а ц е н т а р н е з а р а ж е н н я плода можливе як у разі п е р в и н н о ї і н ф е к ц і ї у матері, т а к і внаслідок реактивації хронічної інфекції. Внутрішньоутробне і н ф і к у в а н н я плода Ц М В у ж і н о к з п е р в и н н о ю і н ф е к ц і є ю досягає 30-50%. П р и вторинній і н ф е к ц і ї (реактивація латентно-персистуючої і н ф е к ц і ї ч и і н ф і к у в а н н я н о в и м ш т а м о м Ц М В с е р о п о з и т и в н и х ж і н о к ) р и з и к і н ф і к у в а н н я плода і розвиток т я ж к и х ф о р м Ц М В І з н а ч н о н и ж ч і і не перевищують 2%. В інфіко­ ваних дітей перебіг природженої Ц М В І переважно б е з с и м п т о м н и й . Це зумовлено т и м , що у ж і н о к , я к і перенесли п е р в и н н у і н ф е к ц і ю , ф о р м у є т ь с я а н т и - Ц М В - і м у н і т е т , я к и й з а х и щ а є плід від т я ж к о ї Ц М В І . Під час пологів у дихальні шляхи плода можуть п о т р а п и т и і н ф і к о в а н і навколоплідні води, т а к о ж Ц М В м о ж е п р о н и к н у т и че­ р ез п о ш к о д ж е н і з о в н і ш н і п о к р о в и плода з вагінального секрету матері. Ц М В І є найбільш частою і н ф е к ц і є ю , я к а передається трансплац е н т а р н и м ш л я х о м . Частота в н у т р і ш н ь о у т р о б н о г о і н ф і к у в а н н я Ц М В коливається від 1 до 3%. Під час пологів та після них інфікуєть­ ся ще 5-30% новонароджених. Л и ш е у С Ш А щ о р о к у народжується до 40 т и с . дітей, я к і і н ф і к о в а н і Ц М В . Із них у 10% відзначають ви­ ражену клінічну с и м п т о м а т и к у цитомегалії. Серед цих дітей 20% п о м и р а ю т ь ще у період новонародженості, а у 9 5 % дітей, я к і зали­ ш и л и с я ж и в и м и , в и я в л я ю т ь грубі п о р у ш е н н я з боку ж и т т є в о важ­ л и в и х органів. Ц М В реактивується та розмножується в статевих органах вагіт­ н и х і по закінченні II триместру виділяється у ц е р в і к а л ь н и й канал. Найбільш в и с о к и й р и з и к і н ф і к у в а н н я д и т и н и у III триместрі вагіт­ ності. У більшості хворих ЦМ BI перебігає в субклінічній формі, при ц ь о м у хворі можуть виділяти Ц М В у н а в к о л и ш н є середовише про­ т я г о м багатьох років. Діти грудного віку ( 3 0 - 7 0 % ) часто інфікуються через грудне м о л о к о , з я к о г о Ц М В виділяється у 30-40% с е р о п о з и т и в н и х ма­ терів. Консервація та пастеризація м о л о к а з н а ч н о знижують р и з и к інфікування ЦМВ. Ц М В був в и д і л е н и й з поверхні пластикових іграшок. Це озна­ чає, щ о іграшки можуть бути п о т е н ц і й н и м ф а к т о р о м п о ш и р е н н я вірусу. Найбільш висока частота розвитку ЦМВІ відзначається у віці 42

1-2 р о к и , в період, к о л и діти п о ч и н а ю т ь ходити та гратися іграш­ к а м и . В дитячих садках до 80% дітей і н ф і к о в а н і Ц М В , а із числа тих, хто знаходяться вдома, інфіковані 40% дітей. Джерелом інфекції для новонароджених та дітей молодшого віку можуть бути я т р о г е н н і втручання. В країнах, де д л я п е р е л и в а н ь використовують цільну кров, п и т о м а вага д о н о р і в у п о ш и р е н н і Ц М В І досягає 15%. В С Ш А та країнах Є в р о п и д л я п е р е л и в а н ь ви­ користовують тільки еритроцитарну чи т р о м б о ц и т а р н у масу, тому що Ц М В у великій кількості міститься у л е й к о ц и т а х . Є відомості, що заразитися іноді м о ж н а через с л и н у під час по­ цілунків. Тому Ц М В І називають «хворобою поцілунків». Внаслідок і н т е н с и в н о г о розвитку трансплантологи ВИНИК ще о д и н шлях передачі і н ф е к ц і ї — через і н ф і к о в а н і пересаджені орга­ н и ч и кістковий мозок. Патогенез. Вхідними воротами для Ц М В в анте-, інтра- та постнатальний період можуть бути шкірні п о к р и в и плода, епітелій ди­ хальних шляхів, травного тракту та геніталій. У місці інокуляції збуд­ н и к а глікопротеіди суперкапсиду Ц М В взаємодіють з поверхневи­ ми білками уражених клітин. Ц М В проникають у клітину, вядрі якої відбувається реплікація Д Н К та синтез білка. В результаті реплікативного циклу, я к и й триває 4 - 5 діб, з клітин виділяються дочірні ф о р м и вірусу. Протягом 7—40 діб Ц М В виявляють ц и т о п а т и ч н и й ефект. П р и цьому уражена клітина збільшується в розмірах, в ядрі утворюється велике в к л ю ч е н н я , я к е оточене світлим обідком. Під мікроскопом такі клітини нагадують совине око. З місця інокуляції Ц М В п р о н и к а ю т ь у кров, зумовлюючи віремію. Через 4 - 6 т и ж вірус п о ч и н а є виділятися з сечею, с л и н о ю , сльо­ зами, спермою, вагінальним секретом, грудним м о л о к о м . Виділен­ ня може тривати від декількох місяців до багатьох років. У лейкоци­ тах крові ( м о н о ц и т и , л і м ф о ц и т и ) , мононуклеарних макрофагах або в лімфоїдних органах Ц М В можуть персистувати довічно. Д е я к і ав­ тори вказують на можливість р о з м н о ж е н н я Ц М В у В-лімфоцитах. Внаслідок віремії відбувається дисемінація Ц М В до т к а н и н різних органів, де також відбувається реплікація Ц М В , я к а супроводжуєть­ ся ц и т о п а т и ч н и м ефектом. На аутопсії ЦМВ-цитопатологію вияв­ л я ю т ь в клітинах с л и н н и х залоз, підшлункової залози, надниркових залоз, легенів, печінки, н и р о к , кишечнику. У новонароджених, які померли внаслідок природженої Ц М В І , цитопатологічні зміни спо­ стерігають також в полукружних канальцях, вестибулярній мембрані та інших структурах вуха, скроневій кістці, клітинах головного моз­ ку. Ц и т о м е г а л и частіше утворюються в е п і т е л і а л ь н і й т к а н и н і , 43

рідше — у сполучній, м'язовій та нервовій. Найбільшу їх кількість виявляють у вивідних протоках підшлункової та с л и н н и х залоз, в епітелії звивистих канальців н и р о к , у портальних жовчних протоках п е ч і н к и , в епітелії е п е н д и м и шлуночків головного мозку, нейронах субепендимної з о н и , легеневих альвеолах. К л і т и н н и й метаморфоз супроводжується загальною реакцією з утворенням мононуклеарних інфільтратів та гранульом, вогнище­ в и м и некрозами. К і н ц е в и й стан характеризується розвитком інтерстиціального та кістозного фіброзу, м н о ж и н н и м и кальцифікатами. У формуванні протицитомегаловірусного імунітету беруть участь як неспецифічні фактори, т а к і специфічні імунні механізми. Най­ більш дієвим захистом від Ц М В І є утворення с п е ц и ф і ч н и х антиЦМВ-антитіл та специфічних клітин-кілерів ( а н т и - Ц М В T-лімфо­ цитів). С п е ц и ф і ч н и й імунітет п р и первинному контакті з Ц М В фор­ мується протягом 14-28 днів, п р и вторинному контакті захисний рівень специфічного імунітету формується на 7-14-й день. Під дією факторів і м у н н о г о захисту Ц М В «ховається» в кліти­ нах, його реплікація уповільнюється або зовсім п р и п и н я є т ь с я . Ц е й період називається станом персистенції. Активація збудника в май­ бутньому можлива в тих випадках, коли знижується активність спе­ ц и ф і ч н о г о імунітету. Ц е й п р о ц е с називається реактивацією Ц М В І . У р а ж е н н я внутрішніх органів і р о з в и т о к генералізованих ф о р м інфекції можливі тільки за умов неадекватної імунної відповіді (при і м у н о д е ф і ц и т н и х станах у плода та новонародженого). З в и н и к н е н н я м п е р в и н н о ї Ц М В І у вагітної за відсутності спе­ ц и ф і ч н о г о імунітету відбувається і н т е н с и в н а р е п л і к а ц і я Ц М В , я к а супроводжується віремією. З к р о в ' ю через п л а ц е н т а р н и й б а р ' є р вірус п р о н и к а є в організм плода, в я к о м у а к т и в н о реплікується. Це зумовлено відсутністю т р а н с п л а ц е н т а р н и х а н т и - Ц М В - а н т и т і л та незрілістю імунітету у плода. З реактивацією латентної інфекції в період вагітності специфічні а н т и - Ц М В - а н т и т і л а суттєво стримують реплікацію вірусу, ступінь віреміїта с п р и я ю т ь більш л е г к о м у перебігу Ц М В І у плода, хоча не виключають в и н и к н е н н я різних п о р у ш е н ь у стані здоров'я д и т и н и в п о д а л ь ш о м у (сенсорна глухота, затримка п с и х о м о т о р н о г о та ро­ зумового розвитку, мала м о з к о в а д и с ф у н к ц і я та інші неврологічні зміни). Ц М В п р я м о впливає на Т-лімфоцити. Найбільш виражені з м і н и відбуваються в субпопуляції хелперів/індукторів, рівень я к и х зни­ ж у є т ь с я , тоді як рівень супресорів/кілерів п і д в и щ у є т ь с я , а с п і в в і д н о ш е н н я C D 4 / C D 8 й активність кілерів знижуються. Крім 44

того, у п о р у ш е н н і імунної відповіді п р и Ц М В І л е ж и т ь п о р у ш е н н я с и с т е м и інтерлейкінів. Клініка. Розрізняють п р и р о д ж е н у та набуту ф о р м и Ц М В І .

Природжена ЦМВІ Залежно від терміну вагітності, в я к о м у відбулось і н ф і к у в а н н я Ц М В , в и н и к а ю т ь різні ураження (бластопатії, е м б р і о п а т і ї т а ф е т о патії). П р и зараженні на 1—14-й д е н ь вагітності розвиваються бласто­ патії: загибель зародка, в и к и д е н ь або ф о р м у в а н н я системної пато­ логії, подібної до генетичних захворювань. П р и зараженні на 15—75-й д е н ь розвиваються ембріопатії: вади розвитку на о р г а н н о м у або клітинному рівні (справжні вади) чи викидні. Серед вад розвитку: з боку Ц Н С частіше відзначають мікро­ цефалію, мікрогірію, гідроцефалію, п о р у ш е н н я архітектоніки го­ ловного мозку; з боку серцево-судинної системи — дефект міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок, фіброеластоз ендокар­ да, вади розвитку клапанів аорти, легеневого стовбура. Можливе в и н и к н е н н я вад розвитку травного тракту, н и р о к , легенів, нижніх к і н ц і в о к та інших органів. П р и зараженні на 76—180-й д е н ь вагітності розвиваються ранні фетопатії: запальні реакції з альтеративним та ексудативним ком­ понентом і в и н и к н е н н я м фіброзно-склеротичної деформації органів (хибні вади). Можливе п е р е р и в а н н я вагітності. П р и зараженні з 181 - го д н я до пологів розвиваються різні фето­ патії: маніфестні запальні реакції з у р а ж е н н я м різних органів і сис­ т е м (гепатит, енцефаліт, т р о м б о ц и т о п е н і я , п н е в м о н і я т о щ о ) . Н а й б і л ь ш т и п о в и м с и м п т о м о к о м п л е к с о м клінічної к а р т и н и п р и р о д ж е н о ї Ц М В І є: т р о м б о ц и т о п е н і ч н а пурпура (76%), жовтя­ н и ц я (67%), гепатоспленомегалія (60%), мікроцефалія (53%), гіпо­ т р о ф і я (50%), н е д о н о ш е н і с т ь (34%), гепатит (20%), а т а к о ж енце­ фаліт, хоріоретиніт, п н е в м о н і я , н е ф р и т . П р и інтранатальному інфікуванні перебіг захворювання в ос­ н о в н о м у визначається особливостями преморбідного стану ново­ народженого (зрілість, д о н о ш е н і с т ь , супутні захворювання та ін.). У н е д о н о ш е н и х , ослаблених дітей з о б т я ж е н и м п е р и н а т а л ь н и м а н а м н е з о м клінічна маніфестація Ц М В І можлива вже на 3-5-му т и ж н і життя. Найбільш характерним для природженої ЦМВІ є ураження Ц Н С . Р е ф л е к с и у н о в о н а р о д ж е н и х п р и цьому пригнічені, інколи спостерігаються розлади с с а н н я та к о в т а н н я , с и н д р о м п р и г н і ч е н 45

н я . Часто в и я в л я ю т ь ураження з боку ч е р е п н и х нервів з п о я в о ю косоокості, ністагму, асиметрії обличчя. М ' я з о в а гіпотонія зміню­ ється п і д в и щ е н н я м тонусу м'язів кінцівок. З п е р ш и х д н і в захворю­ в а н н я можливі судоми. Під час обстеження цих дітей з а д о п о м о г о ю методу ядерно-маг­ нітно-резонансної томографії виявляють р о з ш и р е н н я бокових шлу­ н о ч к і в мозку та субарахноїдального простору, оліго- та пахігірію, уповільнену та патологічну мієлінізацію, паравентрикулярні кісти, кальцифікацію речовини мозку. Найбільш т я ж к и м ураженням Ц Н С п р и Ц М В І є енцефаліт, я к и й в и н и к а є ізольовано чи на ф о н і генералізованої інфекції. Л и х о м а н к а п р и енцефаліті н о с и т ь з а т я ж н и й характер, т е м п е р а т у р н а к р и в а — н е п р а в и л ь н о г о т и п у чи хвиле­ подібна. З м і н и з боку Ц Н С характеризуються з а г а л ь н о м о з к о в и м и та в о г н и щ е в и м и с и м п т о м а м и . У всіх дітей відзначають підвищену судомну готовність — від с і п а н ь до д и ф у з н и х клоніко-тонічних су­ д о м . Т я ж к і с т ь ураження може підвищуватися внаслідок кровови­ л и в і в у мозок, я к і характерні для Ц М В І . Ч а с т и м и п р о я в а м и при­ родженої Ц М В І є сліпота та глухота. Однією з характерних ознак природженої ЦМВІ є інтерстиціальна п н е в м о н і я з ураженням бронхів та бронхіол і розвитком перибронхіту, я к и й не піддається традиційним методам лікування. У третини хво­ рих уражаються н и р к и з можливим нефротичним синдромом. У 9 0 - 9 7 % дітей відзначають субклінічну ф о р м у п р и р о д ж е н о ї Ц М В І . Але результати подовжених спостережень свідчать, що у 3 0 90% з них у найближчі 2 - 7 р о к і в розвиваються різні д е ф е к т и слуху, зору, зубів, розумова відсталість, епісиндром, відзначають розлади п о в е д і н к и , погану успішність у школі. З н и ж е н н я слуху м о ж е про­ гресувати до 3-4 років, а іноді навіть до шкільного віку. Вважають, що І на 1000 всіх в и п а д к і в глухоти у дітей є наслідком внутрішньоутробної Ц М В І . П р и р о д ж е н и й хоріоретиніт може мати рецидивую ч и й перебіг і п р и з в о д и т и до втрати зору.

Набута ЦМВІ С и м п т о м и набутої Ц М В І залежать від віку, шляху і н ф і к у в а н н я та стану імунітету хворого. П р и інтранатальному та ранньому неонатальному інфікуванні клінічні о з н а к и хвороби в и н и к а ю т ь частіше через 1-2 міс після по­ логів. Захворювання м о ж е п р о я в л я т и с я ізольованим у р а ж е н н я м с л и н н и х залоз чи ураженням внутрішніх органів. У таких дітей з'яв­ ляється млявість, я к а періодично змінюється збудженням, адина­ мією, сонливістю, з р и г у в а н н я м и , блюванням, з м е н ш е н н я м маси 46

тіла. У 20% хворих м о ж л и в и й розвиток гідроцефалії, спастичних па­ ралічів. Усі ці діти відстають у фізичному та розумовому розвитку. Залежно від провідного клінічного с и н д р о м у у дітей п е р ш и х місяців життя у м о в н о виділяють респіраторну, церебральну, абдо­ мінальну, гепатобіліарну, ниркову, гематологічну форму. Т а к о ж можуть бути ураження надниркових залоз, щитовидної залози, яєч­ н и к і в , я є ч о к , очей, ш к і р и . У н е д о н о ш е н и х дітей, я к и м переливали і н ф і к о в а н у Ц М В кров, спостерігають гепатоспленомегалію, інтерстиціальну п н е в м о н і ю , жовтяницю, геморагічний синдром, тромбоцитопенію, анемію, а т и п о в и й л і м ф о ц и т о з . Такі ж с и м п т о м и можуть в и н и к а т и у дітей р а н н ь о г о віку п р и інфікуванні через с е р о п о з и т и в н у кров. Захворювання, я к п р а в и л о , характеризується з а т я ж н и м , р е ц и д и в у ю ч и м перебігом. У дітей старшого віку Ц М В І у 99% випадків має субклінічну форму. Найбільш частим проявом набутої Ц М В І у дітей віком стар­ ш и х 1 року є м о н о н у к л е о з о п о д і б н и й с и н д р о м , я к и й клінічно не відрізняється від і н ф е к ц і й н о г о мононуклеозу, с п р и ч и н е н о г о віру­ сом Е п ш т е й н а — Б а р р . Характерні слабкість, л и х о м а н к а до 3 9 40 °С, тонзилофарингіт, лімфаденопатія, гепатомегалія. Спленомегалія буває рідше, ніж п р и і н ф е к ц і й н о м у мононуклеозі. Макулоп а п у л ь о з н и й в и с и п м о ж е с п о с т е р і г а т и с я н е з а л е ж н о від п р и з н а ч е н н я ампіциліну. Характерний л і м ф о ц и т о з з а т и п о в и м и л і м ф о ц и т а м и . У 90% випадків відзначають п і д в и щ е н н я активності т р а н с а м і н а з крові, в 5% — п і д в и щ е н н я рівня білірубіну. Мононук­ леоз, с п р и ч и н е н и й Ц М В , слід підозрювати в к о ж н о м у випадку мононуклеозу з н е г а т и в н и м и результатами серологічного дослід­ ж е н н я на вірус Е п ш т е й н а — Барр. Під час сероконверсії (перехід від серонегативності щ о д о Ц М В до п о я в и противірусних антитіл) може спостерігатися клініка гос­ трого респіраторного захворювання у вигляді фарингіту, ларингі­ ту, бронхіту. Набута ЦМВІ може супроводжуватися ізольованим ураженням с л и н н и х залоз (частіше привушних, рідше підщелепних та під'язич­ кової). Перебіг сіалоаденіту може бути затяжним, рецидивуючим чи хронічним з розвитком фіброзу або склерозу строми слинної залози. Характерним проявом ЦМВІ є інтерстиціальна пневмонія. В і м у н о к о м п е т е н т н и х хворих вона має с п р и я т л и в и й перебіг, іноді в и я в и т и її м о ж н а тільки рентгенологічно. В імуноскомпрометованих пацієнтів п н е в м о н і я має т я ж к и й з а т я ж н и й перебіг і становить загрозу д л я життя. 47

Початковим п р о я в о м Ц М В І може бути гепатит. Він супровод­ жується нудотою, блюванням, гепатомегалією, незначним підвищен­ н я м активності печінкових ферментів у крові. Ж о в т я н и ц я в и н и к а є рідко. Перебіг захворювання сприятливий. О д н а к в імуноскомпрометованих хворих внаслідок тривалої персистенції вірусу відзначено переродження епітелію жовчних проток і ендотелію судин печінки. Ф о р м у ю т ь с я ц и т о м е г а л і ч н і к л і т и н и , н а в к о л о я к и х розташовані запальні мононуклеарні інфільтрати. Цитомегалічні клітини злущу­ ються, заповнюють просвіт жовчних проток, що призводить до внутрішньопечінкового холестазу. Т а к и й гепатит має підгострий або хронічний перебіг з провідним холестатичним синдромом. Він су­ проводжується тривалою субіктеричністю шкіри та склер, гепатоспленомегалією, збільшенням прямої фракції білірубіну, незначним п і д в и щ е н н я м активності трансаміназ крові, в и с о к и м рівнем лужної фосфатази, холестерину п р и нормальній тимоловій пробі. Ц М В І може початися з гематологічних п о р у ш е н ь : тромбоцито­ пенії, гемолітичної анемії. У11—23% хворих з с и н д р о м о м Гієна — Барре та і н ш и м и перифе­ р и ч н и м и н е й р о п а т і я м и виявляють серологічно підтверджену пер­ винну ЦМВІ. Рідко Ц М В І в імунокомпетентної д и т и н и проявляється уражен­ н я м Ц Н С , але, на думку д е я к и х дослідників, за умови достатнього р і в н я імунітету Ц М В - енцефаліт н е в и н и к а є . П р и ЦМВ-енцефаліті відбуваються специфічні зміни клітин нейроглії, епендими шлуночків, ендотелію судин. Навколо них утво­ рюються запальні інфільтрати, ділянки некрозу. Клінічно це прояв­ ляється як підгострий енцефаліт, я к и й інколи має хвилеподібний рецидивуючий перебіг. Тяжкість перебігу процесу посилюється з ви­ н и к н е н н я м крововиливів у мозок, інколи з проривом у субарахноїдальний простір. Зі з м е н ш е н н я м вираженості проявів хвороби зміни у головному мозку набувають продуктивного характеру, на місці не­ крозу відбувається гліозна проліферація, утворюються кальцифікати, які розташовані перивентрикулярно. Клінічно це супроводжується т я ж к и м и резидуальними неврологічними п о р у ш е н н я м и у вигляді тяжкого епісиндрому, спастичних парезів. Однак за умови своєчас­ ного раннього лікування залишкових я в и щ вдається уникнути. П р и ЦМВІ можливе полікістозне п е р е р о д ж е н н я підшлункової залози з к л і н і ч н и м и с и м п т о м а м и панкреатиту або муковісцидозу. Не виключається в и н и к н е н н я в т о р и н н о г о цукрового діабету. До­ с и т ь часто відбувається с п е ц и ф і ч н и й м е т а м о р ф о з клітин епітелію звивистих канальців н и р о к , сечоводу, сечового міхура, н а д н и р к о 48

вих залоз. Клінічно це проявляється інтерстиціальним н е ф р и т о м , ц и с т и т о м , адреналовою недостатністю. Хоріоретиніт, виявлений у д и т и н и старшого віку, частіше є про­ я в о м активації природженої ЦМВІ, що свідчить про значну імуносупресію організму. Порушення зору, як правило, прогресуюче і не­ оборотне, особливо п р и залученні у процес сітківки. Розвиток проце­ су можна призупинити шляхом призначення противірусної терапії. У пацієнтів після хіміотерапії, променевої терапії, пересадки органів, п р и імунодефіцитах або ВІЛ-інфекції частота і тяжкість Ц М В І підвищуються залежно від ступеня п о р у ш е н н я клітинного імунітету. ЦМВІ у таких хворих має різноманітні клінічні п р о я в и , в п е р ш у чергу енцефаліт, п н е в м о н і ю , хоріоретиніт. Часто захворю­ в а н н я нагадує бактеріальний сепсис. Крім того, в и н и к а є значне ура­ ж е н н я т р а в н о г о тракту у вигляді езофагіту, п е п т и ч н о ї в и р а з к и ш л у н к а та виразкового коліту. Інвазія Ц М В в організм д и т и н и завжди супроводжується суттє­ в и м и з м і н а м и в системі імунної відповіді. В основі цих п о р у ш е н ь лежать п о ш к о д ж е н н я Ц М В системи інтерлейкінів, Т-хелперів, при­ р о д н и х кілерів. Імунодепресія, зумовлена Ц М В , може призвести до тяжкого, атипового перебігу бактеріальних і н ф е к ц і й , а т а к о ж їх генералізації.

Л А Б О Р А Т О Р Н А ДІАГНОСТИКА Лабораторна діагностика Ц М В І грунтується на різних методах в и я в л е н н я Ц М В , його антигенів та с п е ц и ф і ч н и х антитіл. Д л я в и я в л е н н я Ц М В і його антигенів використовують: 1. Т р а д и ц і й н у ізоляцію вірусу на культурі к л і т и н фібробластів ембріонів т а д и п л о ї д н и х клітин л ю д и н и . Метод є достовірним, чут­ л и в и м , але достатньо т р и в а л и м ( 2 - 3 тиж) і д о р о г и м . 2. П р и с к о р е н и й метод культивування вірусу п р о т я г о м 6 год з п о д а л ь ш и м застосуванням м о н о к л о н а л ь н и х антитіл для виявлен­ ня ранніх антигенів. 3. Метод молекулярної гібридизації, П Л Р , я к і дозволяють вия­ в и т и вірусну Д Н К безпосередньо в зразках, що досліджуються. 4. Метод ц и т о с к о п і ї осадів с л и н и , сечі, вмісту цервікального каналу, сперми, грудного молока, с п и н н о м о з к о в о ї рідини, шлун­ кового вмісту, я к и й дозволяє в и я в и т и т р а н с ф о р м о в а н і за гигантськ и м т и п о м клітини з в е л и к и м я д р о м та вузькою к а й м о ю цитоплаз­ м и . Ц е й метод є «найстарішим», але за неможливості п р о в е д е н н я п е р ш и х трьох, його застосування відіграє важливу роль у лабора­ т о р н і й діагностиці Ц М В І . 49

Д л я в и я в л е н н я ЦМВ-антитіл проводять: 1. Реакцію зв'язування комплементу ( Р З К ) — визначення сумар­ н и х антитіл. Метод недостатньо чутливий. 2. І м у н о ф л ю о р е с ц е н т н и й аналіз — м о ж н а в и я в л я т и як а н т и Ц М В імуноглобуліни класів M і G, т а к і Ц М В - а н т и г е н . 3. І м у н о ф е р м е н т н и й аналіз ( п е р о к с и д а з н и й ) — найбільш чут­ л и в и й метод для в и я в л е н н я антитіл класів M i G . 4. Т в е р д о ф а з н и й радіоімунологічний аналіз, я к и й дозволяє до­ стовірно в и з н а ч и т и антитіла класів M і G. 5. ІБ — сучасний метод, що дозволяє найбільш т о ч н о о ц і н и т и с п і в в і д н о ш е н н я а н т и - Ц М В - а н т и т і л різних класів. 6. МетодточковоїДНК-гібридизаціїз в и к о р и с т а н н я м ДНК-зон­ 32 да, міченого P к л о н о в а н о г о ф р а г м е н т а Д Н К Ц М В . 7. Метод латекс-аглютинації д л я д і а г н о с т и к и Ц М В І (розроб­ ляється). • П р о т о к о л сучасної лабораторної д і а г н о с т и к и гострої і хроніч­ н о ї Ц М В І у дітей і дорослих включає т р и рівні досліджень: П е р ш и й рівень ( с к р и н і н г о в и й ) : в и з н а ч е н н я с п е ц и ф і ч н и х ан­ титіл класу IgG за допомогою методу ІФАта класу IgM у п у п о в и н н і й крові новонароджених у випадках діагностики вертикальної транс­ місії Ц М В . Д р у г и й рівень: в и я в л е н н я за допомогою методу ІФ А специфіч­ н и х антитіл класу IgM у крові та цитологічне д о с л і д ж е н н я с л и н и , сечі на клітини-цитомегали. Третій рівень: визначення з а допомогою методів П Л Р Д Н К Ц М В у різних біосубстратах (кров, слина, сеча, с п и н н о м о з к о в а , слізна та а м н і о т и ч н а рідина, вагінальний секрет, зскрібки епітеліальних клі­ т и н , с е к ц і й н и й матеріал). Негативний скринінговий тест на анти- Ц М В - IgG виключає хро­ нічну Ц М В - і н ф е к ц і ю , крім випадків природженого імунодефіци­ ту, я к и й супроводжується альфа- або гіпогаммаглобулінемією. П р и п о з и т и в н о м у результаті п р о в о д я т ь дослідження другого та третьо­ го рівнів. ПЛ Р-діагностика на с ь о г о д н і — о с н о в н и й лабораторний тест для в с т а н о в л е н н я реплікативної ф о р м и Ц М В І і критерій п р и з н а ч е н н я та ефективності противірусної терапії, хоча й не дає можливості ви­ з н а ч и т и ф е н о т и п вірусу, його резистентність та цитопатичність. Д о п о м і ж н и м методом діагностики реактивованих ф о р м хроніч­ ної Ц М В - і н ф е к ц і ї є ц и т о л о г і ч н и й . Слід зазначити, що в и д і л е н н я Д Н К Ц М В у біосубстраті свідчить про реплікацію вірусу в організмі, 50

але не є абсолютним критерієм захворювання. Т і л ь к и в и я в л е н н я Д Н К Ц М В у р і з н и х субстратах, наявність к л і т и н - ц и т о м е г а л і в у с л и н і та сечі дає впевненість в тому, що захворювання асоціюється з д а н и м вірусом. П р и підозрі на п р и р о д ж е н у Ц М В І необхідно п р о в о д и т и іденти­ ф і к а ц і ю з б у д н и к а у р і з н и х біологічних с е р е д о в и щ а х організму (кров, спинномозкова рідина, сеча, слина, мазки із статевих органів, м о к р о т и н н я ) . О с т а н н і м и р о к а м и для цього найчастіше викорис­ товують П Л Р . Я к щ о а н т и г е н Ц М В виявляють у крові чи спинно­ мозковій рідині, це свідчить про активну внутрішньоутробну інфек­ цію, я к щ о в і н ш и х біологічних субстратах, — необхідне визначен­ н я с п е ц и ф і ч н и х антитіл методом ІФА. П р и ц ь о м у досліджують п у п о в и н н у к р о в т а к р о в новонародженого н а рівень с п е ц и ф і ч н и х IgM та IgG. Наявність IgM та низькоавідних IgG свідчить п р о внут­ рішньоутробну а н т и г е н н у стимуляцію плода. Виявлені тільки IgG о б о в ' я з к о в о слід с п і в с т а в л я т и з р і в н е м IgG у м а т е р і , о с к і л ь к и можлива їх т р а н с п л а ц е н т а р н а передача. Тільки за результатами до­ слідження їх в д и н а м і ц і з інтервалом 14-21 д е н ь м о ж н а зробити ви­ с н о в о к п р о їх п о х о д ж е н н я . Я к щ о т и т р и IgG під час п о в т о р н о г о до­ слідження знижуються у 1,5-2 рази, то в о н и є м а т е р и н с ь к и м и . Діа­ г н о с т и к а п р и р о д ж е н о ї Ц М В І у дітей старших 6 міс складна. П р о наявність останньої м о ж е свідчити в и я в л е н н я в крові д и т и н и високоавідних антитіл. Н и з ь к о а в і д н і антитіла чи IgM вказують на постнатальне і н ф і к у в а н н я , гострий період інфекції. Показання до обстеження новонароджених на наявність Ц М В І (Володій Н.Н. та співавт., 2001) КЛІНІЧНІ: • Ураження Ц Н С ( в о г н и щ е в а неврологічна с и м п т о м а т и к а , су­ д о м и , мікроцефалія, гідроцефалія, кісти, к а л ь ц и ф і к а т и в головно­ му мозку). • Ж о в т я н и ц я , п р я м а гіпербілірубінемія, гепатоспленомегалія, п і д в и щ е н н я активності АлАТ. • Геморагічний с и н д р о м , тромбоцитопенія, анемія з ретикулоцитозом. • Недоношеність, с и н д р о м затримки внутрішньоутробного роз­ витку. АНАМНЕСТИЧНІ: • Перенесене матір'ю в період вагітності мононуклеозоподібне захворювання. • В и я в л е н н я у матері сероконверсії до вірусу цитомегалії. • В и я в л е н н я в період вагітності активної реплікації Ц М В . 51

У діагностично складних випадках, коли клінічно не можна вик­ л ю ч и т и ЦМВІ (енцефаліт), а П Л Р негативна, рекомендують дослід­ жувати анти-ЦМВ-IgG у спинномозковій рідині, наявністьяких мож­ на трактувати як етіологічне підтвердження топічного діагнозу. П р и с п р и я т л и в о м у перебігу Ц М В І , я к правило, спостерігається негативація реакції П Л Р в субстратах та клітин-цитомегалів —у сли­ ні та спинномозковій рідині. Рівень анти- Ц М В - IgG спочатку підви­ щується, а потім поступово знижується. В и с о к и й рівень а н т и - Ц М В - I g G не відображує активність інфек­ ц і й н о г о процесу, а л и ш е підтверджує ф а к т інфікування Ц М В . Деякі автори відзначають зворотну залежність між р і в н е м с п е ц и ф і ч н и х IgG і р е п л і к а т и в н о ю активністю Ц М В І . Наявність антитіл до Ц М В не попереджує реактивації хроніч­ ної Ц М В І , а т а к о ж вертикальної трансмісії вірусу та і н ф і к у в а н н я плода. Але антитіла відіграють суттєву роль у модифікації інфекції — у серонегативних пацієнтів Ц М В І має більш т я ж к и й перебіг. Діагностика різних варіантів перебігу ЦМВІ Анти-ЦМВ-антитіла Варіант перебігу Віремія А н т и г е ­ Цитомегаліч­ ни Ц М В ні клітини ЦМВІ Латентний IgG високоавідні Реактивація + + + Підвищується рівень IgG. Індекс авідності досягає 35-40%. М о ж л и в а поява IgM інфекції Первинна + + + I g M 1 поступове підвищення рівня низькоавідних IgG інфекція

-

-

-

ЛІКУВАННЯ Хворим на ЦМВІ призначають етіотропну та симптоматичну тера­ пію. Показаннями до проведення етіотропної терапії є активний пері­ од захворювання та ураження внутрішніх органів. Критеріями актив­ ності ЦМВІ є лабораторні маркери активної реплікації вірусу (віремія, ДНК-емія, антигенемія). М е н ш інформативні серологічні маркери (сероконверсія, анти-ЦМВ-IgM, підвищення вдинаміці рівня анти-ЦМВIgG). Це пов'язано з можливістю хибнопозитивноїтрактовки, коли ви­ явлені у новонародженого анти- ЦМВ- IgG є материнськими, які пере­ дані трансплацентарно. Крім того, у дітей з імунодефіцитом може бути хибнонегативний результат. П р и ураженні Ц Н С інформативним є ви­ явлення ЦМВ, його геному або антигену в спинномозковій рідині. З віростатичних анти-ЦМВ-препаратів використовують г а н ц и к ловір. Ацикловір у лікуванні хворих на Ц М В І н е е ф е к т и в н и й , що по­ в ' я з а н о з відсутністю у Ц М В гену, я к и й детермінує с и н т е з клітин­ ної т и м і д и н к і н а з и . 52

В а л а ц и к л о в і р з а с т о с о в у ю т ь д л я п р о ф і л а к т и к и Ц М В І у ре­ ц и п і є н т і в органів та с п и н н о г о мозку. Ш и р о к е застосування ганцикловіру о б м е ж е н е в педіатричній п р а к т и ц і через його високу токсичність, я к а с п р и я є розвитку лей­ копенії і тромбоцитопенії, ураженню п е ч і н к и та н и р о к . О д н а к за наявності життєвих п о к а з а н ь токсичність препарату н е п о в и н н а ставати п р и ч и н о ю відмови від його застосування. Л і к у в а н н я необ­ хідно проводити у спеціалізованій клініці під к о н т р о л е м педіатра та гематолога. Результати аналізу крові необхідно к о н т р о л ю в а т и к о ж н і 2 дні. Ганцикловір призначають у дозі 10 мг/кг на добу і вводять кожні 12 год протягом 2 - 3 тиж, н а д а л і — у дозі 5 мг/кг на добу кожні 12 год до з н и к н е н н я с и м п т о м і в захворювання і негативації лабораторних маркерів активного процесу. Х в о р и м з п р и р о д ж е н о ю Ц М В І ганцикловір п р и з н а ч а ю т ь у дозі 12 м г / к г протягом 6 тиж. Терапія ганцикловіром п р и з у п и н я є роз­ в и т о к ретиніту та гідроцефалії, п о к р а щ у є п е р с п е к т и в у нервовопсихічного розвитку, усуває с и м п т о м и гепатиту і пневмонії. Од­ н а к є точка зору, згідно з я к о ю ганцикловір та ф о с к а р н е т у хворих з п р и р о д ж е н о ю Ц М В І використовувати н е д о ц і л ь н о . Ц е зумовлено, з о д н о г о боку, в и с о к о ю токсичністю цих препаратів, а з і н ш о г о — відсутністю п о з и т и в н и х результатів лікування. Одночасно з в и к о р и с т а н н я м противірусних препаратів призна­ чають засоби для п і д в и щ е н н я імунітету. Рек о м ен ду є ть ся застосу­ в а н н я с п е ц и ф і ч н и х імуноглобулінів — анти-ЦМВ-імуноглобуліну, я к и й нейтралізує Ц М В с п е ц и ф і ч н и м и анти-ЦМВ-антитілами класу IgG, що містяться в препараті. Ці антитіла к о м п л е м е н т а р н і глікопротеїнам о б о л о н к и вірусу (др 58, др 86,116). Враховуючи, шо саме ці глікопротеїни відповідальні за з в ' я з у в а н н я Ц М В з р е ц е п т о р а м и к л і т и н і п р о н и к н е н н я в середину клітини, їх нейтралізація попе­ реджує і н ф і к у в а н н я вірусом неуражених к л і т и н . Т а к и м ч и н о м , анти-ЦМВ-імуноглобулін стримує п о ш и р е н н я Ц М В в організмі й знижує подальшу реплікацію вірусу, а т а к о ж активізує антитілозалежну ц и т о т о к с и ч н і с т ь Т ( С 0 8 + ) - л і м ф о ц и т і в . Препарат нейтра­ лізує віруси, я к і розташовані позаклітинно або з в ' я з а н і з мембра­ н а м и клітин, але на віруси, що знаходяться в н у т р і ш н ь о к л і т и н н о , не діє. Препарат (цитотект) призначають у дозі 2 м л / к г на добу в/в через д е н ь , на курс — 3-5 введень або до усунення клінічних симп­ томів. П р е п а р а т м о ж н а вводити за іншою схемою: по 4 мл/кг на добу 3 рази через 3 д н і , а потім — 2 мл/кг на добу через 3 д н і до з н и к н е н н я проявів активності процесу. 53

Анти-ЦМВ-імуноглобулін(цитогам) призначають у дозі 150 мг/кг в/в 5 разів через 2 дні, потім — 100 мг/кг в/в 1 раз у 2 т и ж 4 рази, а далі — 50 мг/кг 1 раз у 4 т и ж 2 рази. П р и Ц М В І імуноскомпрометованим хворим рекомендують при­ значати н е с п е ц и ф і ч н і імуноглобуліни для внутрішньовенного вве­ д е н н я в дозі 500 мг/кг на добу 2 рази на т и ж д е н ь . О д н а к їх ефек­ т и в н і с т ь з н а ч н о н и ж ч а , ніж с п е ц и ф і ч н о г о імуноглобуліну. Є відомості про е ф е к т и в н е лікування хворих з л е г к и м и ф о р м а м и Ц М В І та її рецидивами препаратами рекомбінантного інтерферону чи індукторами інтерферону. Ці препарати сприяють активації імун­ н и х і неспецифічних механізмів захисту, виявляють противірусну дію, але п р и тяжких, природжених формах Ц М В І препарати інтер­ ф е р о н у вважаються м а л о е ф е к т и в н и м и . Препарати інтерферону призначають по 500 тис. — 1 000 000 MO 1 раз на д е н ь п р о т я г о м 14 д н і в , потім через д е в д п р о т я г о м 1 міс п р и гострій формі і впродовж 3-6 міс п р и реактивації хронічної інфекції. К р и т е р і я м и е ф е к т и в н о с т і л і к у в а н н я хворих з Ц М В І є зникнен­ ня с и м п т о м і в захворювання, а н т и - U M B - I g M в крові, Ц М В - а н т и гену в сечі та крові, з н и ж е н н я титру IgG. Діти з п р и р о д ж е н о ю Ц М В І або народжені м а т е р я м и , я к і хворі­ ли на Ц М В І в період вагітності, підлягають д и с п а н с е р н о м у нагля­ ду і к о н т р о л ь н о м у обстеженню на активність і н ф е к ц і й н о г о проце­ су ( в и з н а ч е н н я р і в н я с п е ц и ф і ч н и х IgM та IgG) через 1,3, б т а 12міс після в и п и с к и зі стаціонару з н а с т у п н и м щ о р і ч н и м о б с т е ж е н н я м н е в р о л о гом, отоларингологом т а окулістом д о д о с я г н е н н я н и м и віку 7 років. Профілактика. Госпіталізація хворих в окремі палати не потрібна. П е р с о н а л у р е к о м е н д о в а н е постійне м и т т я рук. Вагітних із числа персоналу, я к и й обслуговуює дітей з Ц М В І чи з підозрою щ о д о ак­ т и в н и х ф о р м інфекції, необхідно переводити на іншу роботу. Зважаючи на те, що у разі годування н е м о в л я т г р у д н и м моло­ к о м від серопозитивної матері існує в и с о к и й р и з и к в и н и к н е н н я Ц М В І у н е д о н о ш е н и х дітей, деякі автори п р о п о н у ю т ь проводити термічну обробку грудного м о л о к а . В п л и в високої температури (72 °С) протягом 10 с повністю інактивує Ц М В . П р и ц ь о м у цінність грудного молока не зменшується. Ж і н к а м дітородного віку, серонегативним щ о д о Ц М В , рекомен­ дується контролювати серологічний статус у період вагітності. Під час п е р е л и в а н н я крові та пересадки органів необхідно про­ в о д и т и обстеження д о н о р і в н а наявність антитіл д о Ц М В . Непри­ п у с т и м е п е р е л и в а н н я крові або пересадка органа, взятого у серо54

п о з и т и в н и х осіб, с е р о н е г а т и в н и м р е ц и п і є н т а м . Без чітких пока­ з а н ь п е р е л и в а н н я цільної крові має бути повністю в и к л ю ч е н е . Сьогодні розробляється Ц М В - в а к ц и н а . О с н о в н и м и претенден­ т а м и д л я активної імунізації можуть бути серонегативні вагітні та серонегативні реципієнти. Однак використання живих вакцин м о ж е бути н е е ф е к т и в н и м у зв'язку з варіабельністю циркулюючих ш т а м і в Ц М В . П р о в о д я т ь с я дослідження п о р о з р о б л е н н ю субодиничних та рекомбінантних вакцин.

55

ЕПШТЕЙНА - БАРР ВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ Е п ш т е й н а — Барр вірусна і н ф е к ц і я — і н ф е к ц і й н е захворюван­ н я , я к е с п р и ч и н е н е вірусом з р о д и н и Herpesviridae 3-го т и п у і ха­ рактеризується системним лімфопроліферативним процесом із д о б р о я к і с н и м ч и з л о я к і с н и м перебігом. П е р ш о ю була о п и с а н а така ф о р м а вірусної інфекції Е п ш т е й н а — Б а р р , я к і н ф е к ц і й н и й м о н о н у к л е о з ( І М ) , під назвою «ідіопатичне з а п а л е н н я л і м ф а т и ч н и х залоз». Це було зроблено у 1884 р. відомим р о с і й с ь к и м педіатром Н . Ф . Філатовим, я к и й відзначив д и т я ч и й характер інфекції та її заразність. Увагу до і н ф е к ц і й н о г о мононук­ леозу привернули роботи німецького педіатра Е. П ф е й ф ф е р а , я к и й у 1889 р. о п и с а в спалах цієї інфекції, що свого часу отримала назву л и х о м а н к и П ф е й ф ф е р а . У 1920 р. захворювання отримало назву « і н ф е к ц і й н и й мононуклеоз» і тільки у 1961 р. на М і ж н а р о д н о м у з'їзді інфекціоністів така його назва була остаточно затверджена. Вірус Е п ш т е й н а — Барр ( Е Б В ) був вперше в и д і л е н и й із клітин злоякісної л і м ф о м и Беркітта у 1964 р. і н а з в а н и й і м ' я м к а н а д с ь к и х вчених, я к і його культивували. У1968 р. був встановлений причин­ н и й в з а є м о з в ' я з о к Е Б В т а І М , к о л и с е р о н е г а т и в н и й п р а ц і в н и к ла­ бораторії захворів на IM та набув ЕБВ-антитіла. В наступні р о к и стало о ч е в и д н о , що Е Б В , крім І М , с п р и ч и н ю є ц і л и й р я д і н ш и х за­ хворювань, таких, я к л і м ф о м а Беркітта, н а з о ф а р и н г е а л ь н а карци­ н о м а . Об'єднує ці хвороби б е з к о н т р о л ь н е з б і л ь ш е н н я кількості Е Б В - і н ф і к о в а н и х В-лімфоцитів на тлі порушеного імунологічно­ го р о з п і з н а в а н н я Е Б В - з в ' я з а н и х антигенів. Етіологія. Е Б В н а л е ж и т ь до р о д и н и Herpesviridae, п і д р о д и н и у-Herpesviridae. Зрілі віруси мають сферичну форму, з діаметром 150— 200 н м , містять л і н і й н и й д в о н и т ч а с т и й Д Н К - г е н о м , к а п с и д , про­ теїн та ліпідну з о в н і ш н ю оболонку. Е Б В має с п е ц и ф і ч н і а н т и г е н и : к а п с и д н и й а н т и г е н (VCA), ядер­ н и й а н т и г е н (EBNA), р а н н і а н т и г е н и ( д и ф у з н и й EAD та локалізо­ в а н и й EAR), м е м б р а н н и й а н т и г е н (MA). Час п о я в и т а біологічна значущість цих антигенів неоднакові. З н а н н я термінів п о я в и різних а н т и г е н і в та в и я в л е н н я антитіл до них дають можливість з достат­ н ь о ю достовірністю діагностувати гостру, л а т е н т н у та хронічну Е Б В - і н ф е к ц і ю . П р и гострій інфекції спочатку з ' я в л я ю т ь с я анти­ тіла до ранніх антигенів, потім до ядерного антигену. В и я в л е н н я 56

антитіл до к а п с и д н о г о та м е м б р а н н о г о а н т и г е н і в за відсутності антитіл до ранніх антигенів є маркером давнього інфікування — ла­ тентної інфекції. Спектр антитіл суттєво відрізняється п р и різних захворюваннях, я к і асоційовані з Е Б В . Так, у пацієнтів з IM з'являються антитіла, які належать до трьох класів імуноглобулінів, до різних вірусспецифічних антигенів. У х в о р и х з л і м ф о м о ю Беркітта підвищені титри IgG-антитіл до EAR. У хворих з назофарингеальною к а р ц и н о м о ю підвищені т и т р и IgA-антитіл до ЕАД і VCA. Т и т р и а н т и т і л к о р е л ю ю т ь зі збільшенням розмірів пухлини та знижуються п р и успішному її ліку­ ванні. П р и дослідженні ш т а м і в Е Б В , виділених у хворих з р і з н и м и к л і н і ч н и м и ф о р м а м и ЕБВ-інфекції та з різних географічних аре­ алів, не виявлено суттєвих розбіжностей між ц и м и вірусами. Епідеміологія. Е Б В п о ш и р е н и й по всій з е м н і й кулі, н и м ураже­ но 80-100% н а с е л е н н я . В країнах, я к і розвиваються, в соціально несприятливих родинах більшість дітей інфікується у віці до 3 років, а все н а с е л е н н я — до повноліття. В розвинутих країнах інфікуван­ н я Е Б В м о ж е відбуватися пізніше. ЕБВ виділяється з організму хворого або вірусоносія з орофар и н г е а л ь н и м секретом — о с н о в н и м джерелом і н ф і к у в а н н я . Пере­ дача інфекції відбувається п о в і т р я н о - к р а п л и н н и м ш л я х о м через і н ф і к о в а н у слину, часто під час цілування м а т і р ' ю своєї д и т и н и , тому і н к о л и IM називають «хворобою поцілунків». Діти нерідко заражаються Е Б В через іграшки, я к і забруднені с л и н о ю хворого або вірусоносія. Можливі гемотрансфузійний та статевий ш л я х и пере­ дачі інфекції. О п и с а н і в и п а д к и вертикальної передачі Е Б В від ма­ тері плоду, п р и п у с к а ю т ь , що цей вірус може бути п р и ч и н о ю роз­ витку внутрішньоутробних аномалій. Контагіозність Е Б В - і н ф е к ц і ї помірна, щ о , й м о в і р н о , пов'яза­ но із н и з ь к о ю к о н ц е н т р а ц і є ю вірусу в слині. У п о ш и р е н н і інфекції відіграє роль спільне к о р и с т у в а н н я хворих та здорових л ю д е й по­ судом, білизною. Активації інфекції с п р и я ю т ь ф а к т о р и з н и ж е н н я загального та місцевого імунітету. Патогенез. Е Б В п р о н и к а є в В-лімфоїдну т к а н и н у ротоглотки, а потім п о ш и р ю є т ь с я по всій л і м ф а т и ч н і й системі організму. Під час п е р в и н н о ї ЕБВ-інфекції інфікується п р и б л и з н о 20% циркулюю­ чих В-лімфоцитів. Д Н К вірусу п р о н и к а є в я д р о клітин, п р и цьому з а в д я к и білкам Е Б В інфіковані В-лімфоцити безперервно розмно­ жуються в культурі. Ц е й процес називають імморталізацією, або без57

с м е р т я м , В - л і м ф о ц и т і в , в і н є х а р а к т е р н о ю о з н а к о ю всіх ф о р м ЕБВ-інфекції. У відповідь на ф і к с а ц і ю Е Б В на поверхні В-лімфоцитів відбу­ вається активація T-лімфоцитів-супресорів, п р и р о д н и х T-кілерів, а т а к о ж включаються механізми антитілозалежного K-клітинного цитолізу. Під час п е р в и н н о ї ЕБВ-інфекції кількість T - л і м ф о ц и т і в п е р е в и щ у є кількість В-лімфоцитів у 40-50 разів. Ці механізми, з одного боку, гальмують проліферацію і д и ф е р е н ц і ю в а н н я В-лімфо­ цитів, а з іншого — зумовлюють лізис і н ф і к о в а н и х В-лімфоцитів, ч и м с п р и я ю т ь виходу вірусу у вільну циркуляцію з подальшою його елімінацією гуморальними специфічними антитілами. Описані захисні механізми є п е р е п о н о ю д о малігнізації. Т о м у I M - первин­ ну ф о р м у ЕБВ-інфекції — розглядають як д о б р о я к і с н и й л і м ф о р е тикульоз. Е Б В зберігається в організмі хазяїна після п е р в и н н о ї і н ф е к ц і ї в н е в е л и к и й кількості постійно. Цитотоксичні Т - л і м ф о ц и т и та п р и р о д н і кілери обмежують п е р в и н н у і н ф е к ц і ю і утримують пул б е з с м е р т н и х Е Б В - і н ф і к о в а н и х В-лімфоцитів під к о н т р о л е м . О д н а к , я к щ о будь-який елемент імунної відповіді п о р у ш е н и й , ма­ л е н ь к и й пул Е Б В - і н ф і к о в а н и х к л і т и н м о ж е р о з ш и р ю в а т и с я . Ц е призводить до розвитку лімфопроліферативного синдрому, л і м ф о м и п р и з н и ж е н і й і м у н н і й відповіді. І н а в п а к и , я к щ о відповідь занадто а к т и в н а , м о ж е спостерігатися ф а т а л ь н и й IM або апроліферація. Н е п р а в и л ь н а і м у н н а відповідь н а Е Б В - і н ф е к ц і ю м о ж е бути зумовлена аномальною генетичною рекомбінацією, я к а призводить до о н к о г е н н о ї активації і розвитку злоякісних пухлин. Д е я к і індивідууми нездатні до нормальної імунної відповіді на Е Б В - і н ф е к ц і ю через X-зв'язану генетичну схильність. На X-хро­ мосомі був з н а й д е н и й г е н е т и ч н и й маркер лімфопроліферативно­ го синдрому. Пацієнти з Х - з в ' я з а н и м л і м ф о п р о л і ф е р а т и в н и м син­ д р о м о м ( Х - Л П С ) можуть п е р е н о с и т и Е Б В - і н ф е к ц і ю у вигляді різних маніфестацій патологічного процесу, у 75 % осіб спостеріга­ ють або ф а т а л ь н и й І М , або злоякісну л і м ф о м у (частіше Беркітта). Ці хворі вмирають, як п р а в и л о , від некрозу п е ч і н к и , я к и й розви­ вається в т о р и н н о після лімфо'ідної інфільтрації органа. У більшості пацієнтів спостерігають о з н а к и г е м о ф а г о ц и т а р н о г о с и н д р о м у , у 2 5 % — після перенесеної первинної ЕБВ-інфекції діагностують прол і ф е р а т и в н у хворобу, я к а проявляється гіпогаммаглобулінемією, апластичною анемією або агранулоцитозом. У таких хворих відзна58

чають підвищену с п р и й н я т л и в і с т ь до бактеріальних і н ф е к ц і й та п і з н ю злоякісність. У більшості п а ц і є н т і в з Х - Л П С відзначають н о р м а л ь н у імунну відповідь на звичайні щ е п л е н н я та на вірусні і бактеріальні інфекції, п е р е н е с е н і в дитинстві. К р і м того, в дослідженнях, проведених у Е Б В - с е р о н е г а т и в н и х осіб, я к і живуть в р о д и н і , ураженій вірусом, в и я в л е н а н о р м а л ь н а кількість T- та В-клітин. О д н а к п р и гострому IM у н и х підвищується рівень IgA, IgM, відзначається д е ф і ц и т IgG. У пацієнтів з Х-ЛПС під час гострої ЕБВ-інфекції знижується функ­ ц і я T - к л і т и н і п р и р о д н и х кілерів, с п о с т е р і г а є т ь с я н е д о с т а т н я кількість антитіл до Е Б В , що зумовлює нездатність регулювати пер­ винну інфекцію. Особливо слід виділити посттрансплантаційні лімфопроліферат и в н і п о р у ш е н н я у р е ц и п і є н т і в н и р о к , с е р ц я , п е ч і н к и , кісткового мозку. У пацієнтів п р о т я г о м 1 року після трансплантації або розви­ вається І М - п о д і б н а хвороба, або в и н и к а є локалізована пухлина. М о ж л и в е в и н и к н е н н я п р о м і ж н и х ф о р м , я к і за к л і н і ч н и м и ознака­ ми подібні до I M , але за д а н и м и морфологічного дослідження є зло­ я к і с н и м и . Локалізовані пухлини часто розвиваються у вигляді негоджкінської л і м ф о м и (non-Hodgkin). Часто відзначають уражен­ ня ЦНС.

Усі п о с т т р а н с п л а н т а ц і й н і л і м ф о п р о л і ф е р а т и в н і

п о р у ш е н н я в и н и к а ю т ь з В-клітин. Аналіз з а м о р о ж е н и х д і л я н о к ураженої т к а н и н и свідчить про моно- та поліклональну проліфе­ рацію В-клітин. На підтримувальну роль Е Б В у ц ь о м у процесі вка­ зує наявність первинної або реактивованої ЕБВ-інфекції у більшості п а ц і є н т і в , про що свідчить в и я в л е н н я ЕБВ-геному та його анти­ генів. Ранні ураження, вірогідніше, індуковані с а м и м вірусом, тому чутливі до імуносупресивної терапії та антивірусних засобів. Я к щ о в и я в л е н а локалізована пухлина, проводять хірургічне втручання, п р о м е н е в у та хіміотерапію. В і м у н о с к о м п р о м е т о в а н и х осіб після п е р е н е с е н о ї п е р в и н н о ї і н ф е к ц і ї пул Е Б В - і н ф і к о в а н и х клітин може р о з ш и р ю в а т и с я . В по­ д а л ь ш о м у Е Б В - і н ф і к о в а н а В-клітина м о ж е п е р е т в о р ю в а т и с я в клітину л і м ф о м и . Клініка Інфекційний мононуклеоз. Е Б В с п р и ч и н ю є всі в и п а д к и серопозит и в н о г о IM і більшість — серонегативного. І н ш и м и з б у д н и к а м и серонегативного IM можуть бути Ц М В , т о к с о п л а з м а , вірус крас­ нухи, гепатиту А, герпес-вірус л ю д и н и 6-го т и п у (HHV-6), вірус імунодефіциту л ю д и н и (HIV), аденовірус. 59

І н к у б а ц і й н и й період п р и I M складає 4 - 6 т и ж п р и зараженні я к через і н ф і к о в а н и й секрет, т а к і під час гемотрансфузії. Спочатку, п р о т я г о м 3 - 5 днів можуть спостерігатися продромальні я в и щ а — п о м і р н и й г о л о в н и й біль, м л я в і с т ь . П о т і м з ' я в л я ю т ь с я о с н о в н і клінічні п р о я в и : л и х о м а н к а , біль у горлі, ф а р и н г і т , л і м ф а д е н о п а тія, гепатоспленомегалія, гепатит, в и с и п на шкірі. Л и х о м а н к а зви­ ч а й н о спостерігається п р о т я г о м 5-10 днів, але м о ж е утримуватись 2 т и ж н і і більше. Частіше температура тіла підвищується до 39—40 °С, о д н а к у хворих м о л о д ш о г о віку відзначають субфебрилітет. Біль у горлі — т и п о в а о з н а к а І М . Під час огляду ротоглотки зав­ ж д и відзначають з б і л ь ш е н н я п і д н е б і н н и х м и г д а л и к і в т а я з и ч к а внаслідок їх набряку. Іноді м и г д а л и к и настільки збільшені, що сти­ каються м і ж собою. Внаслідок у р а ж е н н я носоглоткового мигдали­ к а в и н и к а ю т ь закладеність носа, утруднення н о с о в о г о д и х а н н я , здавленість голосу і хропливе д и х а н н я напіввідкритим ротом. Зад­ ня стінка глотки також набрякла, гіперемійована і вкрита густим с л и з о м , фолікули збільшені (гранульозний ф а р и н г і т ) . Н а м ' я к о м у піднебінні у 2 5 % хворих на 5-17- й д е н ь хвороби в и н и к а ю т ь петехії. На мигдаликах в п е р ш і д н і хвороби, а іноді через 3—4 д н і можуть з ' я в и т и с я н а ш а р у в а н н я різної в е л и ч и н и і характеру. їх п о я в а , як п р а в и л о , зумовлена а к т и в а ц і є ю супутньої бактеріальної ф л о р и . Л і м ф а д е н о п а т і я є важливою о з н а к о ю І М . Н а й б і л ь ш характерне з б і л ь ш е н н я ш и й н и х і особливо з а д н ь о ш и й н и х л і м ф а т и ч н и х вузлів. В о н и розташовані н і б и л а н ц ю ж к о м позаду г р у д н и н о - к л ю ч и ч н о с о с к о п о д і б н о г о м ' я з а , щільні, чутливі під час пальпації, діаметром від 1 до 4 с м . М о ж л и в е з н а ч н е з б і л ь ш е н н я медіастинальних лімфа­ т и ч н и х вузлів, що п р и з в о д и т ь до утруднення д и х а н н я . Зі збільшен­ н я м м е з е н т е р і а л ь н и х л і м ф а т и ч н и х вузлів в и н и к а є г о с т р и й біль у животі. Лімфаденопатія може тривати від декількох днів до декіль­ кох т и ж н і в і навіть місяців. Спленомегалію в и я в л я ю т ь п р и б л и з н о у 50% хворих. Селезінка збільшується частіше через 2—3 т и ж з а х в о р ю в а н н я . З б і л ь ш е н н я м о ж е бути п о м і р н и м , у д е я к и х хворих — з н а ч н и м , але безсимптомн и м . Рідко відзначають розрив селезінки, с п р о в о к о в а н и й т р а в м о ю або ф і з и ч н и м н а в а н т а ж е н н я м , щ о п р и з в о д и т ь д о к р о в о в и л и в у , ш о к у або смерті. Гепатомегалію в и я в л я ю т ь у більшості хворих. М а к с и м а л ь н и х розмірів печінка досягає на 4-10- й день захворювання. Під час паль­ пації визначається п о м і р н а болючість. Іноді з ' я в л я ю т ь с я п о м і р н а ж о в т я н и ц я шкіри та склер, гіпербілірубінемія. Н е з н а ч н е підвищен60

ня активності трансаміназ в сироватці крові в и я в л я ю т ь у 7 0 - 8 0 % хворих н а І М . У 3-19% хворих в и н и к а є ш к і р н и й в и с и п . Він з ' я в л я є т ь с я в роз­ пал захворювання, локалізується переважно на тулубі та руках, ут­ р и м у є т ь с я декілька днів, за характером може бути плямисто-папул ь о з н и м ( к і р о п о д і б н и м ) , дрібноточковим ( с к а р л а т и н о п о д і б н и м ) , е р и т е м а т о з н и м , у р т и к а р н и м , геморагічним. На слизовій оболонці ротової п о р о ж н и н и з ' я в л я є т ь с я енантема. В 1967 р. Пулен та Пател о п и с а л и в и с и п у хворих на І М , я к і отримували а м п і ц и л і н . В и с и п був мідно-червоного кольору, п о ш и р ю в а в с я на всю п о в е р х н ю тіла й утримувався протягом т и ж н я . П о я в а висипу може бути зумовле­ на також л і к у в а н н я м п р е п а р а т а м и — похідними ампіциліну: амокс и ц и л і н о м , а м о к с и ц и л і н о м + клавулановою к и с л о т о ю т о ш о . П р и IM в 50% в и п а д к і в можливі одутлуватість о б л и ч ч я та на­ б р я к п о в і к внаслідок лімфостазу, я к и й в и н и к а є п р и ураженні но­ соглотки. У д е я к и х хворих розвивається судомоподібний кашель. П р и цьому дані рентгенологічного дослідження свідчать п р о ати­ пову п н е в м о н і ю . М о ж е бути випіт у плевру. З боку нервової с и с т е м и п р и IM о п и с а н і в и п а д к и серозного ме­ нінгіту, енцефаліту, поліневриту (синдром Гієна — Барре), мієліту, н е в р и т у ч е р е п н и х нервів, мозочкової атаксії, підгострого склероз и в н о г о паненцефаліту, психозу та л і м ф о м и Ц Н С . Ці п р о я в и мо­ жуть спостерігатися о к р е м о або під час гострого І М . У хворих на IM відзначають н е з н а ч н е п о с л а б л е н н я серцевих тонів, тахікардію, іноді с и с т о л і ч н и й шум, я к і з н и к а ю т ь у міру оду­ ж а н н я д и т и н и . Н а Е К Г виявляють ш в и д к о м и н у ч і з м і н и , які трак­ тують як «інфекційне серце». Але є повідомлення п р о в и п а д к и міо­ кардиту та перикардиту на тлі І М . Т а к о ж з IM п о в ' я з у ю т ь розвиток орхіту, простатиту, інтерстиціального нефриту, гломерулонефри­ ту, панкреатиту, артриту. В п е р и ф е р и ч н і й крові виявляють п о м і р н и й л е й к о ц и т о з (до 1 5 9 30 • 10 /л), іноді м о ж е бути н о р м а л ь н и й вміст л е й к о ц и т і в і навіть л е й к о п е н і я . Відзначають п і д в и щ е н н я вмісту л і м ф о ц и т і в та моно­ цитів. Ш О Е , я к п р а в и л о , п о м і р н о п і д в и щ е н а (до 20-30 мм/год). На початку хвороби у більшості пацієнтів з м е н ш у є т ь с я кількість сегментоядерних і збільшується — паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів. Н а й б і л ь ш характерною о з н а к о ю IM з боку крові є наявність атипових мононуклеарів (віроцитів). Ці к л і т и н и з н а ч н о з м і н е н і за розмірами та ф о р м о ю . Розмір їх к о л и в а є т ь с я від серед­ н ь о г о л і м ф о ц и т а до в е л и к о г о моноцита. Ядро має губчасту струк61

туру із з а л и ш к а м и нуклеол, протоплазма ш и р о к а , із світлою сму­ гою н а в к о л о ядра та зн а ч н о ю базофілією на периферії, в цитоплазмі зустрічаються вакуолі. Т а к і к л і т и н и називають ш и р о к о п л а з м о в и ми л і м ф о ц и т а м и , м о н о л і м ф о ц и т а м и або віроцитами. В о н и з'яв­ л я ю т ь с я в крові у розпал захворювання і в и я в л я ю т ь с я п р о т я г о м 2— З т и ж , а іноді і кількох місяців у кількості від 5-10% до 50% і більше. У п о о д и н о к и х випадках IM м а й ж е всі м о н о н у к л е а р и в и я в л я ю т ь с я а т и п о в и м и . Х а р а к т е р н и й п р я м и й з в ' я з о к між кількістю віроцитів та тяжкістю хвороби.

Лабораторна діагностика IM Поліморфізм клінічних проявів, а т а к о ж залучення до патологіч­ н о г о процесу імунної системи зумовлюють необхідність лаборатор­ н о г о підтвердження діагнозу. Т р а д и ц і й н и м методом д і а г н о с т и к и IM є в и я в л е н н я в сироватці крові хворих гетерофільних антитіл до еритроцитів різних т в а р и н (барана, бика, к о н я т о щ о ) . Гетерофільні антитіла п р и I M належать до класу IgM. Вони з ' я в л я ю т ь с я п р о т я г о м 1-го або 2-го т и ж н я і по­ ступово з н и к а ю т ь через 6 міс і більше від початку захворювання. У дітей р а н н ь о г о віку, хворих на I M , результати д о с л і д ж е н н я щ о д о в и я в л е н н я гетерофільних антитіл можуть бути н е г а т и в н и м и . Ме­ тод недостатньо с п е ц и ф і ч н и й . Й о г о результати можуть бути пози­ т и в н и м и п р и і н ш и х вірусних захворюваннях. С п е ц и ф і ч н и м та п е р с п е к т и в н и м методом лабораторної діагно­ с т и к и Е Б В - і н ф е к ц і ї є ІФА, я к и й дозволяє в и я в и т и антитіла д о р і з н и х антигенів Е Б В . П р и п о п а д а н н і вірусу в організм спочатку в и р о б л я ю т ь с я IgM- і IgG-антитіла п р о т и вірусного капсиду (VCA). IgM-антитіла — транзиторні, а IgG-антитіла зберігаються протягом всього ж и т т я . У разі гострого IM з'являються антитіла п р о т и EAк о м п л е к с у (EAD, EAR): EAD-антитіла з н и к а ю т ь через 6 міс, a EAR можуть зберігатися декілька років після п е р е н е с е н о г о I M . Анти­ тіла E B N A виявляються через 1 -6 міс від початку I M , їх т и т р підви­ щується під час о д у ж а н н я . Я к щ о виявляють антитіла VCA або EA в присутності антитіл EBNA, це свідчить п р о в т о р и н н у або реактивовану Е Б В - і н ф е к ц і ю . Наявність реплікуючого Е Б В м о ж н а визначити за здатністю зраз­ ка л і м ф о ц и т і в до безсмертя культури клітин. Л і м ф о ц и т и крові об­ р о б л я ю т ь матеріалом с л и н и , п е р и ф е р и ч н о ї крові або л і м ф а т и ч н и х вузлів і н ф і к о в а н и х індивідуумів, внаслідок чого к л і т и н и піддають­ ся лімфобластному перетворенню. 62

Вірусні а н т и г е н и можуть бути виявлені в лімфо'ідних т к а н и н а х , слині, а іноді в п е р и ф е р и ч н і й крові, я к щ о рівень інфікованих клітин білої крові в и с о к и й . Д л я ц ь о г о використовують такі методи: а) південної гібридизації, я к и й дає можливість в и з н а ч и т и на­ явність п е в н и х ч а с т и н Е Б В - г е н о м у в уражених т к а н и н а х ; б) гібридизація нуклеїнової к и с л о т и , з а в д я к и ч о м у м о ж н а іден­ тифікувати клітини з ЕБВ-ДНК; в ) П Л Р д л я в и я в л е н н я Д Н К Е Б В в ділянках п о ш к о д ж е н н я . Визначення форми ЕБВ-інфекції Інфекція Відсутність Гостра

Анти-VCA-lgG Анти-VCA-lgM 0 0 + +

Анти-EAD 0 +

Анти-EBNA 0 0

Антиген ЕБВ 0 + 0

Перенесена

+

0

+

+

Реактивована

+

+

+

+

+

Латентна

+

0

0

+

+

Лімфома Беркітта — це дифузна, н е д и ф е р е н ц і й о в а н а злоякісна л і м ф о м а , що локалізується переважно поза л і м ф а т и ч н и м и вузла­ ми у верхній щелепі, н и р к а х , я є ч н и к а х , печінці, нервовій системі т о щ о . В и н и к а є з п о п е р е д н и к і в В-лімфоцитів. К л і н і ч н а с и м п т о м а т и к а залежить від локалізації п у х л и н и . П р и у р а ж е н н і щ е л е п и с п о ч а т к у відзначають лімфо'ідну інфільтрацію м ' я к и х т к а н и н , п о т і м у р а ж е н н я кісток, щ о х а р а к т е р и з у є т ь с я ви­ п а д і н н я м зубів, д е ф о р м а ц і є ю щ е л е п и , н о с а . П р о ц е с с х и л ь н и й д о ш в и д к о ї генералізації, щ о п р и з в о д и т ь д о у р а ж е н н я к і с т о к таза, хребців, стегна. Ц е м о ж е супроводжуватися п о р у ш е н н я м ф у н к ц і ї о р г а н і в таза, п а т о л о г і ч н и м и п е р е л о м а м и , з д а в л е н н я м к о р і н ц і в с п и н н о г о мозку, п а р е з а м и т а паралічами, п о р у ш е н н я м д и х а н н я або к о в т а н н я . О с о б л и в о н е б е з п е ч н і п у х л и н н і р о з р о с т а н н я в обо­ л о н к а х т а р е ч о в и н і с п и н н о г о або г о л о в н о г о мозку, я к і зумовлю­ ю т ь в и н и к н е н н я різноманітної неврологічної с и м п т о м а т и к и . П р и а б д о м і н а л ь н і й ф о р м і можуть бути уражені всі о р г а н и ч е р е в н о ї п о р о ж н и н и : п е ч і н к а , н и р к и , п і д ш л у н к о в а залоза, к и ш е ч н и к , а т а к о ж я є ч н и к и . Т а к у ф о р м у в а ж к о діагностувати і , я к п р а в и л о , в о н а характеризується ш в и д к о прогресуючим перебігом. О п и с а н і в и п а д к и л і м ф о м и Беркітта з р о з в и т к о м к а р т и н и гострого л і м ф о бластного лейкозу. Виділяють ч о т и р и клінічні стадії л і м ф о м и Беркітта: 1 — локалізація процесу в межах одного органа, частіше щ е л е п и ; 2 — локалізація процесу в двох суміжних ділянках (органах); 3 — ураження внутрішньогрудиннихлімфатичних вузлів, кісток; 63

4 — генералізація п р о ц е с у з у р а ж е н н я м н е р в о в о ї с и с т е м и та кісткового мозку. Без л і к у в а н н я з а х в о р ю в а н н я ш в и д к о прогресує і через декілька т и ж н і в (місяців) закінчується летально. Часто лімфоцдаі е л е м е н т и пухлини щ і л ь н о з в ' я з а н і з гістіоцитами або м а к р о ф а г а м и , я к і ви­ являються у відбитках, зроблених з клітин пухлини. Т о м у за мор­ ф о л о г і є ю л і м ф о м у характеризують я к «зоряне небо». Захворювання п о ш и р е н е серед дітей Західного Нільського рай­ о н у Уганди, де більше ніж в 90% біоптатів л і м ф о м міститься Д Н К Е Б В . В позаендемічних областях Д Н К Е Б В в и я в л е н о близько в 20% пухлин л і м ф о ц и т а р н о г о походження. У хворих на лімфому Беркітта спостерігається п і д в и щ е н н я титрів антитіл до VCA- та ЕА-комплексу, в т о й же час Е Б В - а н т и г е н и в пухлинах в и я в л я ю т ь с я в н и з ь к и х к о н ц е н т р а ц і я х , щ о , й м о в і р н о , дозволяє клітинам пухлини у н и к а т и імунного нагляду хазяїна. Назофарингеальна карцинома —варіант к а р ц и н о м и клітин епіте­ л і ю . Виділяють т р и гістологічних варіанти: з в и ч а й н и й , некератичн и й , н е д и ф е р е н ц і й о в а н и й . Під час е л е к т р о н н о ї мікроскопії ви­ я в л я ю т ь р і з н о м а н і т н і з л о я к і с н і епітеліальні к л і т и н и . Часто в о н и щ і л ь н о з в ' я з а н і з л і м ф о ц и т а м и , в д е я к и х випадках їх в а ж к о візуалізувати на ф о н і с т р о м и та л і м ф о ц и т і в . З а х в о р ю в а н н я п о ш и р е н е переважно серед чоловічого населен­ ня Китаю. У хворих на н а з о ф а р и н г е а л ь н у к а р ц и н о м у відзначають підви­ щ е н н я титру антитіл до VCA- та ЕА-комплексу. Хронічна активна ЕБВ-інфекція зустрічається рідко і проявляєть­ с я п н е в м о н і є ю , г е п а т и т о м , увеїтом, н е й т р о п е н і є ю , е о з и н о ф і л і є ю , т р о м б о ц и т о п е н і є ю , гіпер- або гіпогаммаглобулінемією. Спосте­ рігається р е ц и д и в у ю ч и й перебіг з а х в о р ю в а н н я , іноді з л е т а л ь н и м к і н ц е м . В о д н и х в и п а д к а х п р и ч и н о ю ц ь о г о є д и х а л ь н а недо­ статність на тлі і н т е р с т и ц і а л ь н о ї п н е в м о н і ї , в і н ш и х — д и ф у з н а T - к л і т и н н а л і м ф о м а або з л о я к і с н а гістіоцитарна а с о ц і а ц і я з Д Н К Е Б В . Патогенез ц ь о г о с и н д р о м у н е з ' я с о в а н и й . Висловлюють гіпо­ тезу, щ о ц е й с и н д р о м в и н и к а є в н а с л і д о к н е д о с к о н а л о г о механіз­ м у о б м е ж е н н я вірусної відповіді, н а п р и к л а д , п р и р о д н и х клітинкілерів. У хворих в и я в л я ю т ь н а д з в и ч а й н о в и с о к і рівні антитіл до VCA та EA, а т а к о ж дуже н и з ь к і т и т р и або відсутність антитіл до EBNA. Хронічну а к т и в н у Е Б В - і н ф е к ц і ю слід д и ф е р е н ц і ю в а т и з «синд­ р о м о м хронічної втомленості», я к и й с п р и ч и н е н и й HHV-6. П р и 64

о с т а н н ь о м у о б ' є к т и в н і о з н а к и хвороби мінімальні або зовсім від­ сутні. Лейоміосаркома — це злоякісна пухлина гладких м ' я з і в . Захво­ р ю в а н н я о п и с а н о у д і т е й з і С Н І Д о м або п і с л я т р а н с п л а н т а ц і ї органів. У хворих на С Н І Д можуть спостерігатися т а к о ж такі ЕБВ-зумов­ лені стани: негоджкінська лімфома, л і м ф о ц и т а р н а інтерстиціальна п н е в м о н і я та «волосата» л е й к о п л а к і я . У дітей частіше виявляють л і м ф о ц и т а р н у інтерстиціальну п н е в м о н і ю . Лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія може бути о д н и м з про­ я в і в системних л і м ф о п р о л і ф е р а т и в н и х п о р у ш е н ь або обмежувати­ ся тільки ураженням легенів. Вона є унікальною патологією у дітей, хворих на С Н І Д . Гістологічно захворювання характеризується на­ я в н і с т ю перибронхіальних та інтерстиціальних інфільтратів, які складаються з л і м ф о ц и т і в . К л і н і ч н и й спектр проявів ш и р о к и й : від б е з с и м п т о м н и х ф о р м до т я ж к о г о перебігу з в и р а ж е н о ю дихальною н е д о с т а т н і с т ю , п р и я к і й н е р і д к о спостерігають г е н е р а л і з о в а н у лімфаденопатію, «барабанні палички». Враховуючи значну кількість лімфоїдної т к а н и н и у п р и в у ш н і й с л и н н і й залозі, захворювання ча­ сто поєднується з п а р о т и т о м . Л і м ф о ї д н а інтерстиціальна п н е в м о н і я м о ж е перебігати як пер­ в и н н а ЕБВ-інфекція, а т а к о ж відзначатися п р и реактивації ЕБВ-ін­ фекції. «Волосата» лейкоплакія Вперше «волосата» л е й к о п л а к і я п о р о ж н и н и рота з локалізацією п е р е в а ж н о на боковій поверхні я з и к а у вигляді утворень, я к і нага­ дують бородавки, була о п и с а н а у H I V - с е р о п о з и т и в н и х гомосексу­ алістів у 1984 р. У д е я к и х хворих спостерігаються глибокі л і н і й н і в и р а з к и стравоходу. М о ж л и в е т а к о ж у р а ж е н н я слизової о б о л о н к и вульви, рідше статевого члена, клітора, піхви, ш и й к и матки. В ура­ ж е н и х клітинах в и я в л я ю т ь Д Н К Е Б В . І н к о л и під ч а с біопсії вияв­ л я ю т ь також антигени папіломавірусу. «Волосата» л е й к о п л а к і я є од­ н і є ю із С Н І Д - і н д и к а т о р н и х хвороб у дітей. Негоджкінську лімфомудіагностують в і м у н о с к о м п р о м е т о в а н и х пацієнтів, в тому числі у хворих на С Н І Д . Л і м ф о м а локалізується поза л і м ф а т и ч н и м и вузлами. Містить г о л о в н и м ч и н о м олігоклональні В-клітини. Характеризується а г р е с и в н и м перебігом. Природжена ЕБВ-інфекція В літературі н а в е д е н о дані щ о д о можливості розвитку внутрішньоутробної ЕБВ-інфекції. Активна Е Б В - і н ф е к ц і я в період вагіт65

ності призводить до ранньої загибелі ембріона, передчасних пологів або н а р о д ж е н н я д и т и н и з вадами розвитку. Описані такі вади, як п р и р о д ж е н а катаракта, крипторхізм, з м і н и кісток за т и п о м «стебла селери». У разі інтранатального і н ф і к у в а н н я д и т и н а м о ж е захворі­ ти через к о р о т к и й п р о м і ж о к часу після н а р о д ж е н н я . Н е р і д к о у неї діагностують енцефаліт. Лікування. Серед етіотропних засобів л і к у в а н н я Е Б В - і н ф е к ц і ї в т е п е р і ш н і й час застосовують ацикловір, ганцикловір та фоскарнет. Ці препарати ефективні п р и активній формі ЕБВ-інфекції і неефек­ т и в н і п р и латентному ї ї перебігу. Е ф е к т и в н і с т ь ацикловіру за вираженістю противірусної дії на герпесвіруси має т а к и й в и г л я д : HHV-1-2 (HSV), HHV-4 (EBV), HHV-З (VZV), HHV-5 (CMV), HHV-6. Ацикловір вводять внутріш­ н ь о в е н н о в дозі 10 мг/кг кожні 8 год. Т е р м і н л і к у в а н н я залежить від тяжкості стану хворого. Мінімальна тривалість л і к у в а н н я скла­ дає 10 днів. П р и трансплантації органів терапію а ц и к л о в і р о м про­ водять впродовж 6 т и ж . Ацикловір у ф о р м і д л я перорального за­ с т о с у в а н н я (таблетки, к а п с у л и , суспензія) в и к о р и с т о в у ю т ь д л я профілактики рецидивів захворювання. У дітей старших 2 років доза препарату складає 200 мг 5 разів на добу. Дітям до 2 років рекомен­ дується V 2 дози дорослих. У пацієнтів з імунодефіцитом дозу ацик­ ловіру слід п і д в и щ и т и у 2 рази. С е р е д н я тривалість профілактич­ н о г о курсу — 3-6 міс. Ганцикловір застосовують внутрішньовенно в дозі 5-15 мг/кг З рази на добу протягом 10—15 днів. Курс може бути п о д о в ж е н и й до 21 д н я . Підтримувальна доза складає 5 мг/кг на добу. Препарат у т а к і й дозі вводять протягом тривалого часу для п р о ф і л а к т и к и ре­ ц и д и в і в захворювання. Д л я підтримувальної терапії м о ж н а вико­ ристовувати ганцикловір в таблетках по 1 г 3 рази на добу. П р о т и в і р у с н и й е ф е к т ганцикловіру після з а к і н ч е н н я п р и й о м у препарату тривалий, о д н а к слід пам'ятати, що препарат досить ток­ с и ч н и й . Він може зумовлювати р о з в и т о к нейтропенії, гранулоцитопенії, анемії, тому в процесі л і к у в а н н я слід контролювати показ­ н и к и крові. Можлива побічна дія препарату н а серцево-судинну, нервову системи, т р а в н и й тракт. Ф о с к а р н е т застосовують внутрішньовенно в дозі 60 мг/кг 3 рази на добу. Курс л і к у в а н н я складає від 10 днів до 6 т и ж . П р и застосу­ в а н н і препарату м о ж л и в и й р о з в и т о к тромбофлебіту, з н и ж е н н я р і в н я гемоглобіну, п і д в и щ е н н я рівня креатиніну в крові. 66

IM — хвороба, я к а не потребує противірусного л і к у в а н н я . Є по­ відомлення, що п р и терапії IM ацикловіром кількість В-лімфоцитів, і н ф і к о в а н и х Е Б В , м а й ж е не зменшується, а швідкість інволюції патологічних с и м п т о м і в захворювання не достовірна. Рівень вірус­ н о ї реплікації знижується, але повертається до початкового після п р и п и н е н н я л і к у в а н н я . В тяжких випадках IM п о к а з а н о застосу­ в а н н я к о р о т к и м курсом г л ю к о к о р т и к о с т е р о ї д н и х гормонів, на­ приклад, преднізолону в дозі 1 мг/кг на добу протягом 5-7 днів. Але до п р и з н а ч е н н я глюкокортикостероццв п р и IM треба підходи­ ти обережно. В літературі є повідомлення п р о р о з в и т о к неврологіч­ н и х та с е п т и ч н и х ускладнень після їх застосування. Імуностимулювальну терапію п р и IM треба проводити дуже обе­ р е ж н о і тільки в період ремісії, оскільки віддалені наслідки ліку­ в а н н я в і м у н о к о м п е т е н т н и х осіб можуть бути н е п е р е д б а ч е н и м и . Р е к о м е н д у є т ь с я п о л о с к а н н я горла р о з ч и н а м и а н т и с е п т и к і в , гіпосенсибілізуючі та симптоматичні засоби. У разі п р и є д н а н н я вто­ р и н н о ї бактеріальної інфекції призначають а н т и б і о т и к и у вікових дозах, за в и н я т к о м а м п і ц и л і н у та його аналогів. Л і м ф о м а Беркітта високочутлива до різних видів цитостатичної терапії. Е ф е к т и в н и м є л і к у в а н н я ц и к л о ф о с ф а м і д о м , я к и й вводять внутрішньовенно в дозі 30-40 мг/кг одноразово, я к щ о захворюван­ ня діагностовано в ранні терміни, або 2 рази з інтервалом 10-14 днів. М о ж н а призначати ембіхін або новоембіхін внутрішньовенно в дозі 0,2-0,3 мг/кг на добу протягом 4 - 5 днів. П о в т о р н и й курс прово­ д я т ь через 3—4 тиж. Більш е ф е к т и в н и м и , ніж ц и к л о ф о с ф а м і д , є препарати сарколіз и н у в дозі 1 -2 мг/кг одноразово або п о в т о р н о через в е л и к и й інтер­ вал часу. У разі п о ш и р е н н я процесу на о б о л о н к и та речовину спин­ н о г о і головного мозку інтралюмбально вводять метотрексат в дозі 5 мг з п о д а л ь ш и м її п і д в и щ е н н я м . Е ф е к т и в н і с т ь терапії залежить від стадії хвороби: п р и І—II стадії вона з н а ч н о в и щ а , ніж п р и H I - I V Вважають, я к щ о після л і к у в а н н я п о в н а реміссія без підтримувальної терапії триває п о н а д 1 рік, то р е ц и д и в вже не в и н и к н е і хворий вважається вилікуваним. І н ш і методи л і к у в а н н я м а ю т ь д р у г о р я д н е з н а ч е н н я . Хірур­ г і ч н е л і к у в а н н я п р и пухлинах щ е л е п п р о т и п о к а з а н е через р я с н у в а с к у л я р и з а ц і ю п у х л и н и і н е б е з п е к у к р о в о т е ч і . П р о м е н е в а те­ рапія зумовлює місцевий протипухлинний та знеболювальний ефект. 67

Профілактика. Ізоляції хворі з Е Б В - і н ф е к ц і є ю не потребують. Дорослі, я к і перенесли I M , не можуть бути д о н о р а м и . Д і т я м після I M н е м о ж н а займатися с п о р т о м , ї м п р о т и п о к а з а н і великі ф і з и ч н і н а в а н т а ж е н н я , оскільки м о ж л и в и й с п о н т а н н и й р о з р и в селезінки.

68

ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) — це група вірусних інфекцій, яка характеризується симптомами шфекційного токсикозу і переважним ураженням слизових оболонок дихальних шляхів. До цієї групи захворювань належать г р и п , п а р а г р и п , аденові­ русна, респіраторно-синцитіальна, риновірусна, реовірусна, коронавірусна, ентеровірусна та деякі інші вірусні інфекції. Н а й в и щ а захворюваність на ГРВІ серед дітей від 6 міс до 3 років, що зумовлено початком відвідування н и м и дитячих закладів і знач­ н и м збільшенням контактів між дітьми. Встановлено, що діти мо­ л о д ш е 1 року хворіють к о ж н о г о року на ГРВІ в середньому 6,7 разу, віком від 1 до 5 років — 7,4-8,3 разу, від 6 до 12 років — 5,5 разу. За д а н и м и різних авторів, дитина, я к а відвідує д и т я ч и й колектив, про­ тягом першого року може хворіти на ГРВІ та ГРІ до 10 разів, другого року — 5-7 разів, в наступні р о к и — 3-5 разів за рік. Повторні захво­ р ю в а н н я ГРВІ та ГРІ суттєво впливають на розвиток д и т и н и . Вони призводять до ослаблення захисних сил організму, с п р и я ю т ь фор­ м у в а н н ю хронічних в о г н и щ інфекції, с п р и ч и н ю ю т ь алергізацію організму, перешкоджають проведенню профілактичних щ е п л е н ь , затримують ф і з и ч н и й і психомоторний розвиток д и т и н и . Етіологія. З б у д н и к и ГРВІ поділяються на такі групи: 1. Ortomyxoviridae, до я к и х відноситься вірус грипу. 2. Paramyxoviridae — парагрип та респіраторно-синцитіальні віруси. 3. Adenoviridae — аденовірус. 4. Picornaviridae — віруси E C H O , Коксакі, риновіруси. 5. Reoviridae — реовіруси. 6. Coronaviridae — коронавіруси. Influenza virus (вірус грипу) — вірус, я к и й містить Р Н К . За анти­ г е н н о ю структурою вірус грипу поділяється на 3 т и п и : А, В, С. Ха­ р а к т е р н о ю особливістю вірусу грипу А є з м і н а а н т и г е н н и х власти­ востей поверхневих білків: гемаглютиніну ( H ) та нейрамінідази ( N ) , п р о ц е с мінливості я к и х відбувається незалежно о д и н від одного. П р и ц ь о м у м о ж л и в а мінливість як одного а н т и г е н у ( д р е й ф ) , так і з м і н а двох антигенів одразу ( ш и ф т ) . Д р е й ф відбувається к о ж н і 2— З р о к и , а ш и ф т — 1 р а з у 10-20 років. Д р е й ф п р и грипі зумовлює в и н и к н е н н я епідемій, а ш и ф т — пандемій. З а х в о р ю в а н н я у людей зумовлені р і з н и м и к о м б і н а ц і я м и 3 підтипів гемаглютиніну ( H 1 , H 2 , H 3 ) та 2 підтипів н е й р о м і н і д а з и (N 1 та N 2 ). 69

Вірус грипу В характеризується м е н ш о ю мінливістю, а вірус гри­ пу C має постійну а н т и г е н н у структуру. Paramyxovirus ( п а р а г р и п ) — вірус, я к и й містить Р Н К . Відомо 5 т и п і в вірусу парагрипу (у л ю д и н и — 4): 1-й — гемадсорбуючий; 2-й — croup associated, я к и й зумовлює 4 5 % в и п а д к і в крупу серед дітей; 3-й — с п р и ч и н ю є р о з в и т о к бронхіту, п н е в м о н і ї тільки у не­ мовлят; 4-й — зумовлює р и н о ф а р и н г і т (виділений тільки у С Ш А ) . Pneumovirus (респіраторно-синцитіальний вірус) — вірус, я к и й містить Р Н К . Відомо 2 серовари вірусу. Характерною особливістю є здатність утворювати в культурі клітин с и н ц и т і й — гігантські клі­ т и н и , п о є д н а н і містками. Adenovirus (аденовірус) — в п е р ш е виділений з мигдаликів та аде­ ноїдів у 1953 p., звідки і походить його назва. Вірус містить Д Н К . На ц е й час відомий 41 серовар вірусу, що має 3 а н т и г е н и : А — груп о с п е ц и ф і ч н и й , В — носій т о к с и г е н н и х властивостей, C — харак­ теризує типоспецифічність. Важливими особливостями аденовірусу є епітеліотропність і л і м ф о т р о п н і с т ь . Enterovirus (ентеровіруси) — E C H O і Коксакі, що містять P H K К о к с а к і — це назва міста у С Ш А , в я к о м у у 1948 р. було в п е р ш е виділено вірус. Віруси К о к с а к і поділяються на 2 групи: К о к с а к і А (24 серовари) та Коксакі В (6 сероварів). Віруси E C H O в п е р ш е виділ е н і у 1951 р. Назва походить від початкових букв англійського сло­ в о с п о л у ч е н н я — E n t e r i c Cytopathogenic H u m a n O r p h a n . Відомо 33 серовари вірусу. Rhinovirus (риновіруси) — віруси, я к і містять P H K Відомий 131 серовар. Reovirus (реовіруси) — т а к о ж містять Р Н К . Відомо 3 серовари реовірусів л ю д и н и . Coronavirus (коронавіруси) — містять P H K Р о д и н а коронавірусів налічує 13 сероварш. У л ю д и н и о п и с а н о респіраторні та ентеральні коронавіруси. Епідеміологія. Особливістю епідеміології ГРВІ у дітей є те, що п р и р о д ж е н и й імунітет п р о т и ц и х іїіфекцій н е с т і й к и й ( 1 - 3 міс), а грудне вигодовування, я к е забезпечує п р и р о д н и й п а с и в н и й імуні­ тет, часто відсутнє. У дітей р а н н ь о г о віїсу, зважаючи на їх відносну ізоляцію, джерело і н ф е к ц і ї з в и ч а й н о встановити не складно. Як п р а в и л о , це є хвора на ГРВІ доросла л ю д и н а , а п р и аденовірусній та реовірусній і н ф е к ц і я х — ще й вірусоносій. О с н о в н и й механізм передачі інфекції п р и ГРВІ — п о в і т р я н о к р а п л и н н и й . Ф а к т о р а м и передачі є к р а п л и н н і аерозолі. П о ш и р е н 70

ню вірусів у н а в к о л и ш н є середовище с п р и я ю т ь катаральні п р о я в и , я к і характеризують ГРВІ. Т а к , під час р о з м о в и вірус м о ж е поши­ р ю в а т и с я на відстань до 1 м, к а ш л ю — до 2 м, чханні — до 3 м. К р і м п о в і т р я н о - к р а п л и н н о г о механізму передачі п р и цілому ряді ГРВІ у дітей м о ж л и в и й ф е к а л ь н о - о р а л ь н и й , щ о , в першу чер­ гу зумовлено з н а ч н о ю стійкістю д е я к и х вірусів у н а в к о л и ш н ь о м у середовищі. Ф е к а л ь н о - о р а л ь н и й механізм передачі характерний д л я т а к и х ГРВІ, я к аденовірусна, ентеровірусна, реовірусна т а к о ронавірусна і н ф е к ц і я . Встановлено, що риновірусна і н ф е к ц і я час­ т і ш е передається через і н ф і к о в а н і н о с о г л о т к о в и м с л и з о м хворого постільну білизну, предмети його вжитку та і н ш і речі, але не вик­ л ю ч е н и й п о в і т р я н о - к р а п л и н н и й механізм передачі. Крім наведених механізмів передачі, м о ж л и в и й також трансплац е н т а р н и й шлях передачі ГРВІ. П р и внутрішньоутробному інфіку­ в а н н і у р а ж е н н я плода м о ж е відбутися не тільки за рахунок безпо­ середньої дії вірусу, але т а к о ж внаслідок в и р а ж е н о г о токсикозу, гіпоксії, впливу т о к с и ч н и х метаболітів, п о р у ш е н о г о обміну речо­ в и н . Д о сьогодні п р я м и х доказів тератогенної дії респіраторних вірусів н е м а є , крім ентеровірусів. Доведено, що Коксакі-вірусна і н ф е к ц і я у вагітних — о д н а з найбільш частих п р и ч и н природже­ н и х вад розвитку у дітей, в п е р ш у чергу серцево-судинної та нерво­ вої систем. Т а к о ж в и я в л е н о , щ о п р и інфікуванні ж і н о к р і з н и м и р е с п і р а т о р н и м и вірусами у І триместрі вагітності у 2 - 5 разів підви­ щується частота м и м о в і л ь н и х в и к и д н і в , м ер т в о на род ж е нь та вад розвитку. У в и п а д к у захворювання вагітної на ГРВІ напередодні пологів д и т и н а може народитися з ознаками природженої інфекції. Й м о в і р н і с т ь п р и р о д ж е н о г о захворювання п р и г р и п і та аденові­ русній інфекції досягає 50%, п р и інших ГРВІ — з н а ч н о м е н ш а . Природжені ГРВІ у дітей можуть ускладнюватися ураженням Ц Н С , серцево-судинної с и с т е м и , легень і в з н а ч н і й кількості випадків закінчуються летально. Сезонне підвищення захворюваності д л я різних ГРВІ Вірус Influenza virus Paramyxovirus Respiratory syncytial Adenovirus Enterovirus Rhinovirus Coronaviridae Reoviridae

virus

Пора року, яка характерна д л я максимального підвищення захворюваності на ГРВІ Зима Осінь, весна Зима Всі Літо Всі Зима Зима 71

Патогенез. Патогенез всіх ГРВІ має багато спільного, що зумов­ л е н о епітеліотропністю вірусів, їх токсичною дією, віремією, а т а к о ж з н и ж е н н я м захисних сил організму д и т и н и , що призводить до роз­ витку вторинних, бактеріальних, ускладнень. Вхідними воротами п р и ГРВІ є слизові о б о л о н к и верхніх дихальних шляхів. На сучасно­ му етапі велике з н а ч е н н я надається місцевому імунітету (вміст у сек­ реті верхніх дихальних шляхів секреторних IgA, лізоциму, пропердину, інтерферону). За наявності достатнього місцевого імунітету процес локалізується в слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів. Я к щ о імунітет недостатній, вірус, маючи епітеліотропність, почи­ нає ш в и д к о розмножуватись, опускаючись в н и ж н і дихальні шляхи і с п р и ч и н ю ю ч и відповідні ураження — ларингіт, трахеїт, бронхіт, пневмонію. П р и цьому відзначають дегенеративно-десквамативний процес з частковою загибеллю клітин циліндричного епітелію. Сли­ зова оболонка залишається без захисту і стає вхідними воротами для вторинної бактеріальної ф л о р и . В патологічний п р о ц е с втягуються підлеглі т к а н и н и , судини, розвиваються набряк, гіперемія, що клі­ нічно проявляється катаром дихальних шляхів. З верхніх дихальних шляхів вірус потрапляє в к р о в і п р и з в о д и т ь до віремії. Віремія і т о к с и ч н і продукти взаємодії вірусу і клітин с п р и я ю т ь розвитку с и н д р о м у інтоксикації. Особливо чутливі до т о к с и к о з у Ц Н С і с е р ц е в о - с у д и н н а система. Особливістю патогенезу ГРВІ у дітей віком до 1 року є відсутність т о к с и ч н и х ф о р м грипу т а і н ш и х ГРВІ, щ о п о в ' я з а н о з і з н и ж е н о ю чутливістю організму д и т и н и до дії токсину. Д л я хворих цієї віко­ вої г р у п и характерна генералізація як вірусного, т а к і бактеріаль­ ного процесу. З а х в о р ю в а н н я у дітей р а н н ь о г о віку частіше пере­ бігає як мікст-інфекція. Важливе з н а ч е н н я д л я перебігу захворю­ в а н н я мають п р е м о р б і д н и й ф о н , стан імунної реактивності. Клініка. Серед і н ш и х ГРВІ найбільш часто у н е м о в л я т відзнача­ ю т ь респіраторно-синцитіальну інфекцію, п и т о м а вага я к о ї в струк­ турі ГРВІ у дітей п е р ш о г о року ж и т т я складає 2 5 % . Особливістю респіраторно-синцитіальноїінфекціїудітей раннього віку є те, що на п е р ш и й план виступає дихальна недостатність, я к а в и н и к а є в результаті ураження бронхів і бронхіол респіраторно-синцитіальним вірусом за відсутності чи уразі помірно вираженого інток­ сикаційного синдрому. Захворювання починається поступово. Спочатку з'являються симптоми риніту, потім приєднується приступоподібний кашель, через 2—3 дні підвищується температура тіла до 37,5-38 °С. В деяких випадках вона може залишатися нормальною. 72

Тяжкість стану в ц е й період зумовлена дихальною недостатністю. За­ д и ш к а звичайно змішаного характеру, проте переважає утруднений видих, спостерігається втягнення поступливих місць грудної клітки, ціаноз. Над легенями виявляється перкуторний тон з коробочним відтінком, вислуховуються м н о ж и н н і розсіяні вологі різнокаліберні хрипи з переважанням дрібнопухирчастих. Швидкість розвитку за­ з н а ч е н и х с и м п т о м і в , р о з л и т и й характер у р а ж е н н я л е г е н ь , не­ відповідність між т я ж к и м ураженням легенів і рівнем загальної інток­ сикації, відносно ш в и д к а інволюція симптомів захворювання ( 2 6 днів) характерні для бронхіоліту. Проте у 30% у дітей першого року життя приєднується вторинна бактеріальна інфекція, розвивається пневмонія, яка може призвести до летального кінця. У дітей віком до 3 т и ж перебіг респіраторно-синцитіальної ін­ ф е к ц і ї а т и п о в и й . Н и ж н і дихальні шляхи уражаються рідко. В 5% в и п а д к і в може наступати раптова смерть. Атиповість респіратор­ н о - с и н ц и т і а л ь н о ї і н ф е к ц і ї в цьому віці м о ж н а п о я с н и т и особли­ в о с т я м и будови легенів у новонароджених, глікопротеїдів епітелію альвеол, м е н ш о ю схильністю до запальних реакцій. У дітей першо­ го року життя д л я респіраторно-синцитіальної і н ф е к ц і ї характер­ но з б і л ь ш е н н я п е ч і н к и і селезінки. У дітей старших 2 р о к і в перебіг р е с п і р а т о р н о - с и н ц и т і а л ь н о ї і н ф е к ц і ї відносно л е г к и й . Відсутні с и м п т о м и інтоксикації, темпе­ ратура тіла нормальна або субфебрильна, відзначають с и м п т о м и ри­ ніту та трахеобронхіту. Друге місце за частотою зустрічальності у дітей р а н н ь о г о віку посідає парагрип, п и т о м а вага його серед усіх ГРВІ складає 20%. У ді­ тей р а н н ь о г о віку захворювання частіше с п р и ч и н ю ю т ь віруси парагрипу 1-го і 2-го т и п ш . Захворюваність зростає восени чи навесні. Вірус парагрипу 3-го т и п у частіше зумовлює захворювання восени і влітку. Особливістю к л і н і к и парагрипу у дітей р а н н ь о г о віку є ви­ сока частота у р а ж е н н я гортані з р о з в и т к о м стенозуючого ларин­ готрахеїту. З в и ч а й н о захворювання починається гостро з п і д в и щ е н н я тем­ ператури тіла до 37,5-38,5 °С, в'ялості, з н и ж е н н я апетиту. Симп­ т о м и інтоксикації виражені п о м і р н о . Найбільш частою і характер­ н о ю о з н а к о ю п а р а г р и п у є у р а ж е н н я верхніх д и х а л ь н и х шляхів. Р и н і т в и н и к а є у п е р ш і г о д и н и захворювання і п р о я в л я є т ь с я закладеністю і с е р о з н о - с л и з о в и м и в и д і л е н н я м и з носа. Д л я парагрипу характерні сухий, грубий, «гавкаючий» кашель, п о м і р н а охриплість голосу, що характерно д л я у р а ж е н н я гортані. 73

В о к р е м и х випадках л а р и н г і т перебігає з с и м п т о м а м и стенозу гор­ тані, в клінічній к а р т и н і я к о г о виділяють 4 ступені: 1-й ( к о м п е н с о в а н и й ) — характеризується у т р у д н е н н я м вдиху з втягуванням яремної я м к и , що з'являється п р и ф і з и ч н о м у або емо­ ц і й н о м у напруженні. Голос о х р и п л и й . 2-й (субкомпенсований) — задишка в спокої. В диханні беруть участь всі допоміжні м ' я з и , д и х а н н я шумне. Д и т и н а неспокійна, обличчя бліде, з ціанозом навколо рота, відзначають тахікардію. 3-й (декомпенсований)—дихання шумне, відзначається втягнення всіх поступливих місць грудної клітки. З'являються акроціаноз, блідість, пітливість. Д и т и н а в'яла, періодично неспокійна. Т о н и сер­ ця послаблені, тахікардія, випадіння пульсової хвилі на вдиху. 4-й ( а с ф і к с и ч н и й ) — на ф о н і дихальної недостатності розвива­ ються серцево-судинна недостатність, н а б р я к головного мозку, кома. З у п и н к а д и х а н н я . М а й ж е усі в и п а д к и стенозу 2 , 3 , 4 - г о ступеня супроводжуються пневмонією. Слід відзначити, що стеноз гортані в и н и к а є переважно у дітей старших 4 міс і це п о в ' я з а н е з т и м , що у дітей до цього віку гортань ш и р о к а і коротка. Третя за частотою і н ф е к ц і я у р а н н ь о м у д и т я ч о м у віці — адено­ вірусна і н ф е к ц і я (15%). Аденовірусна інфекція. Починається поступово. На перший план ви­ ступає катаральний синдром з поступовим збільшенням вираженості синдрому інтоксикації. Катар верхніх дихальних шляхів супроводжуєть­ ся значною ексудацією — рясні виділення з носа, набряк слизових обо­ л о н о к піднебіння, частий кашель, явища гранульозного фарингіту, ко­ н'юнктивіту, я к и й може бути катаральним, фолікулярним або плівчас­ тим. У дітей раннього віку можливий розвиток діареї і мезаденіту. Має місце системне збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. Частим симптомом аденовірусноїінфекціїудітей раннього вікує водя­ ниста діарея. У дітей старшого віку в результаті збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів може виникати сильний біль у животі, пе­ реважно в правій пахвинній ділянці, я к и й симулює гострий живіт. Аденовірусна і н ф е к ц і я м о ж е супроводжуватися р о з в и т к о м т о н зилофарингіту, ринофарингіту, ринофарингокон'юнктивальної л и х о м а н к и , к о н ' ю н к т и в і т у (часто плівчастого), к е р а т о к о н ' ю н к т и віту, мезаденіту. Відзначають т р и в а л и й , нерідко з а т я ж н и й , хвилеподібний пе­ ребіг аденовірусної інфекції. Частіше, ніж інші ГРВІ, аденовірусна 74

і н ф е к ц і я ускладнюється в т о р и н н о ю п н е в м о н і є ю із з а т я ж н и м , хви­ л е п о д і б н и м перебігом. Особливостями аденовірусної інфекції у дітей м о л о д ш и х 6 міс є відсутність к о н ' ю н к т и в і т у , з б і л ь ш е н н я л і м ф а т и ч н и х вузлів, інко­ ли — температурної реакції на ф о н і вираженого риніту. Грип. У міжепідемічний період реєструється у 1 0 - 1 5 % випадків серед усіх ГРВІ, хоча у період епідемій його частота складає 70%. Для грипу характерний гострий початок з переважанням в клінічній картині с и м п т о м і в інтоксикації: гіпертермш, в'ялість, що з м і н ю є т ь с я збудженням, п о р у ш е н н я сну, б л ю в а н н я , судоми, по­ р у ш е н н я свідомості, з а д и ш к а , тахікардш. Ш в и д к о приєднують­ ся судинні розлади: холодні к і н щ в к и , «мармуровий» колір ш к і р и , а к р о ц і а н о з , олігурія. К а т а р а л ь н и й с и н д р о м в и р а ж е н и й п о м і р н о і з ' я в л я є т ь с я на 2 - 3 - т ю добу від початку захворювання. Особливостями грипу у дітей віком до 3 міс є поступовий поча­ ток, температура тіла субфебрильна, в'ялість, відмова від їжі, не ха­ рактерні нейротоксикоз, стеноз гортані, геморагічний синдром. Ка­ таральні прояви виражені мінімально. Проте у 70% хворих розвива­ ються вторинні бактеріальні ускладнення, частіше з боку дихальної системи (бронхіт, п н е в м о н ш , стенозуючий ларинготрахеобронхіт), але не виключені ускладнення з боку нервової системи (серозний меніїїгіт, енцефаліт, полінейропатія), отит, синусит. Ентеровірусна інфекція. На роль ентеровірусш в етіології ГРВІ впер­ ше звернули увагу в 1958 р. в м. Уппсала ( Ш в е щ я ) , де влітку було за­ реєстровано спалах своєрідного ГРЗ, п р и я к о м у із змивш з ротоглотки був виділений вірус E C H O . На відміну від інших ГРВІ підвищення захворюваності на ентеровірусні інфекції верхніх дихальних шляхів відзначається пізньою весною і влітку, тому ентеровірусні ГРВІ отри­ мали назву літнього грипу. За клінічною картиною їх важко відрізни­ ти від ГРВІ, я к і зумовлені і н ш и м и вірусами респіраторної групи. Клінічна симптоматика ентеровірусних ГРВІ у дітей характеризуєть­ ся такими клінічними проявами: підвищення температури тіла до 3 8 40 °С, головний біль, запаморочення, блювання, гіперемш шкіри об­ личчя і шиї, гіперемія і зернистість слизової оболонки м'якого підне­ біння та глотки, закладеність і незначні серозні виділення з носа, сухий кашель. Захворювання триває 5-7 днів, перебіг частіше без усклад­ нень. Можливі повторні хвилі підвищення температури тіла. Ентеровірусна і н ф е к ц і я характеризується в и с о к о ю контагіозністю, тому у д и т я ч и х колективах можливі її спалахи, я к і охоплю­ ють більшість дітей. 75

Ентеровірусна і н ф е к ц і я м о ж е п р о я в л я т и с я не тільки ГРІ, але й і н ш и м и с и н д р о м а м и захворювання, серед я к и х найчастіше вини­ кають серозний менінгіт, епідемічна міалгія, паралічі та парези, герп е т и ч н а ангіна, екзантема, мала хвороба, діарея, набагато рідше — е н ц е ф а л і т , м і о к а р д и т , е н ц е ф а л о м і о к а р д и т , мезаденіт, гепатит, орхіт, геморагічний к о н ' ю н к т и в і т , увеїт, лімфаденопатія. Особливістю спалахів ентеровірусної інфекції в д и т я ч и х колек­ тивах є те, що о д н о ч а с н о в о д н и х і тих самих або різних дітей мо­ жуть бути н а я в н і різні с и н д р о м и , я к і характерні д л я цієї інфекції. Серозний менінгіт п о ч и н а є т ь с я раптово з п і д в и щ е н н я темпера­ тури тіла до 39—40 °С, і н т е н с и в н о г о головного болю, гіперестезії, нудоти, б л ю в а н н я , п о я в и менінгеальних с и м п т о м і в . Іноді спосте­ рігаються судоми, м а р е н н я . У с п и н н о м о з к о в і й рідині в 1-4-й д н і захворювання виявляють нейтрофільно-лімфоцитарний цитоз, я к и й в подальшому змінюється на л і м ф о ц и т а р н и й . Рівень білка — в межах н о р м и або н е з н а ч н о п і д в и щ е н и й . Епідемічна міалгія (плевроденія, Борнхольмська гарячка) характери­ зується гострим початком, п і д в и щ е н н я м температури тіла до 39— 40 °С, п о я в о ю головного болю, сильного болю у м'язах, переважно у міжреберних, м'язах передньої стінки живота, с п и н и , рідше у м'язах кінцівок. Біль посилюється зі зміною положення тіла, під час дихан­ н я , к а ш л ю , рухах, і н к о л и має мігруючий характер. Часто біль у м'я­ зах може бути у вигляді нападів тривалістю 5-30 хв. Залежно від пе­ реважної локалізації болю розрізняють торакальну, абдомінальну ф о р м у та форму з переважанням болю у кінцівках. І н к о л и захворю­ в а н н я за клінічною к а р т и н о ю нагадує плеврит чи гострий живіт. Паралітична (поліомієлітоподібна) форма за клінічною к а р т и н о ю нагадує поліомієліт. З а х в о р ю в а н н я характеризується п о я в о ю в'я­ л и х паралічів кінцівок, часто п р и збереженій чутливості. На відміну від паралічів п р и поліомієліті зворотний розвиток с и м п т о м і в швид­ к и й (протягом 2 т и ж — 1 міс), залишкових я в и щ н е м а є . С п и н н о ­ м о з к о в а рідина без патологічних змін. Герпетична ангіна (везикульозний фарингіт) характеризується по­ я в о ю дрібних везикул на м ' я к о м у піднебінні, мигдаликах, язичку, задній стінці глотки на ф о н і п і д в и щ е н н я температури тіла. Через 12—48 год пухирці л о п а ю т ь с я , утворюючи ерозії на ф о н і гіперемії слизових оболонок. П і д с и п а н н я везикул може продовжуватися де­ кілька діб. Тривалість хвороби — 3-5 днів. Ентеровірусна екзантема (Бостонська хвороба) — часта ф о р м а ен­ теровірусної інфекції у дітей. Захворювання п о ч и н а є т ь с я з підви76

щ е н н я температури тіла, я к а через 1—2 д н і знижується до нормаль­ них п о к а з н и к і в . На ф о н і цього на шкірі обличчя, тулуба, рідше кін­ ц і в о к з ' я в л я є т ь с я п л я м и с т о - п а п у л ь о з н и й в и с и п , я к и й згасає про­ т я г о м 1-4 діб. На місці елементів в и с и п у утворюється пігментація. Часто ентеровірусну екзантему доводиться д и ф е р е н ц і ю в а т и з ко­ ром. О д н а з найбільш частих ф о р м ентеровірусної і н ф е к ц і ї у дітей — ентеровірусна гарячка, або мала хвороба, о с н о в н и м с и м п т о м о м якої є п і д в и щ е н н я температури тіла до 37,5—39 °С. Тривалість гарячки — від 1 до 5 діб, в середньому — 1,4±0,05 д н я . І н к о л и можуть бути п о в т о р н і п і д в и щ е н н я температури тіла. На ф о н і л и х о м а н к и у хво­ рих в и н и к а ю т ь гіперемія м ' я к о г о піднебіння та задньої стінки глот­ к и , і н ' є к ц і я судин склер, г о л о в н и й біль. Ентеровірусна діарея (кишкова форма) п р о я в л я є т ь с я диспепсич­ н и м и п о р у ш е н н я м и — болем в животі, б л ю в а н н я м , р і д к и м и , водя­ н и с т и м и , п і н и с т и м и в и п о р о ж н е н н я м и зеленуватого кольору без патологічних д о м і ш о к . С и м п т о м и з боку травного тракту м а й ж е завжди поєднуються з п і д в и щ е н н я м температури тіла та катаром верхніх дихальних шляхів. Тривалість хвороби — 5-7 днів. О д н и м и з н а й н е б е з п е ч н і ш и х ф о р м ентеровірусної інфекції у дітей є енцефаломіокардит та міокардит новонароджених, я к і можуть розвиватися п р и зараженні д и т и н и внутрішньоутробно або в перші т и ж н і ж и т т я . Початок з а х в о р ю в а н н я гострий. До г а р я ч к и та вира­ ж е н о ї і н т о к с и к а ц і ї через д е к і л ь к а г о д и н або д н і в п р и є д н у ю т ь с я о з н а к и серцевої недостатності (загальний ціаноз, задишка, тахікар­ дія, аритмія, р о з ш и р е н н я м е ж с е р ц я , з н и ж е н н я скоротливої здат­ ності міокарда на ехокардіограмі, з б і л ь ш е н н я розмірів п е ч і н к и ) та енцефаліту (клоніко-тонічні судоми, п о р у ш е н н я свідомості, па­ раліч). Відзначають спалахи захворювання серед н о в о н а р о д ж е н и х у пологових будинках. Летальність — висока. Е н ц е ф а л о м і о к а р д и т , міокардит також можуть в и н и к а т и і у дітей дошкільного та шкільно­ го віку. В більшості в и п а д к і в перебіг захворювання с п р и я т л и в и й , але м о ж л и в и й л е т а л ь н и й к і н е ц ь серед дітей старшої вікової групи. У дітей дошкільного та шкільного віку до 40—50% всіх ГРВІ зумов­ л е н і риновірусами. О с н о в н и м и клінічними с и м п т о м а м и інфекції є закладеність та виділення з носа, чхання, фарингіт, кашель, шум і закладеність у вухах, помірні с и м п т о м и інтоксикації. У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, значна закладеність носа м о ж е порушувати с с а н н я . Тривалість симптомів п р и риновірусній інфекції становить від 6 - 7 до 14 днів. 77

Необхідно з у п и н и т и с ь ще на двох інфекціях, я к і відносяться до г р у п и ГРВІ, — реовірусна та коронавірусна інфекції, я к і діагносту­ ють у дітей у віці 6 міс — 2 р о к и . Клінічна к а р т и н а ц и х двох і н ф е к ц і й подібна: п о м і р н а інтокси­ к а ц і я , слабо виражені катаральні п р о я в и з боку верхніх дихальних шляхів. О с н о в н и м и с и м п т о м а м и є риніт, кашель, біль за грудиною. У дітей віком до 1 року можуть відзначатися ураження гортані, збіль­ ш е н н я л і м ф а т и ч н и х вузлів, діарея, біль у животі, блювання. Перебіг захворювання з в и ч а й н о л е г к и й і протягом 3-7 д н і в закінчується видужанням. Діагностика. Найчастіше ГРВІ діагностують клінічно. С п е ц и ф і ч н а діагностика ГРВІ грунтується на в и я в л е н н і вірусуз б у д н и к а із слизу з н о с о г л о т к и , рідше — з ф е к а л і й (реовірус, коронавірус, аденовірус, ентеровірус) і с п и н н о м о з к о в о ї р і д и н и . Д л я ц ь о г о застосовують с к л а д н і вірусологічні м е т о д и на культурах клітин і реакцію імунофлюоресценції. Д л я д і а г н о с т и к и ГРВІ також використовують серологічні методи: РГГА, Р З К у п а р н и х пробах сиворотки, а д л я встановлення діагнозу враховують 4-кратне підви­ щ е н н я титру с п е ц и ф і ч н и х антитіл протягом 10—14 діб. Лікування. Т е р а п і ю п р и ГРВІ м о ж н а п о д і л и т и на етіотропну (противірусну), патогенетичну та симптоматичну. Етіотропна терапія ГРВІ полягає у п р и з н а ч е н н і противірусних препаратів і особливо важлива п р и т я ж к и х ф о р м а х захворювання. Противірусним засобом, я к и й р е к о м е н д о в а н и й д л я лікування грипу, є римантадин. Ц е й лікарський засіб захищає клітини л ю д и н и від п р о н и к н е н н я до н и х вірусу грипу А за рахунок блокування діля­ н о к зв'язування вірусу з поверхнею клітинної м е м б р а н и . На віруси, я к і вже п р о н и к л и в с е р е д и н у клітини, римантадин не впливає, тому його використовують тільки в перші дні захворювання та для його профілактики. Р и м а н т а д и н призначають в перші 2 д н і хвороби для о б м е ж е н н я п о ш и р е н н я вірусу в організмі і з н и ж е н н я тяжкості за­ хворювання. П р и середньотяжких та тяжких формах грипу А риман­ тадин призначають по 50 мг 2 рази на день дітям у віці від 7 до 10 років та по 50 мг 3 рази на д е н ь — старше 10 років протягом 5 днів. У дітей старших 12 років п р и грипі А т а В у п е р ш і 2 д н і захворю­ в а н н я м о ж н а п р и з н а ч а т и п р о т и в і р у н и й препарат оселтамівір п о 75 мг 2 рази протягом 5 днів. У С Ш А була проведена клінічна апро­ бація оселтамівіру у дітей віком від 1 до 12 років. П р е п а р а т призна­ чали в дозі 2 мг/кг. Доведена його ефективність і безпека п р и ліку­ ванні грипу у дітей в зазначених вікових групах. 78

На сьогоднішній д е н ь є противірусний препарат під назвою рибавірин, я к и й здатний пригнічувати синтез вірусного білка, не впли­ ваючи на клітини хазяїна. Препарат випускається у ф о р м і аерозолю і рекомендується п р и т я ж к и х формах респіраторно-синцитіальної інфекції та грипу. Частіше його призначають дітям з т я ж к и м и фор­ м а м и респіраторно-синцитіальної інфекції, я к і відносяться до гру­ пи р и з и к у (природжені вади серця, хронічні захворювання легенів), а т а к о ж дітям віком до 6 т и ж з ураженням н и ж н і х дихальних шляхів. Є т а к о ж парантеральні та пероральні ф о р м и препарату. П р и грипі т а і н ш и х ГРВІ я к етіотропні засоби м о ж н а викорис­ товувати препарати інтерферону для інтраназального чи інгаляцій­ н о г о введення. Інтерферон ( І Ф ) вводятьу кожний носовийхід по 3-5 крапель, роз­ ведених теплою водою до 0,25 мл, 5—8 разів на д е н ь протягом 2—3 діб. П р и т я ж к и х ф о р м а х грипу внутрішньом'язово вводять донорсь­ к и й імуноглобулін з в и с о к и м и т и т р а м и п р о т и г р и п о з н и х антитіл: дітям до 2 років — по 1,5 м л , від 2 до 7 р о к і в — по 3 м л , старше 7 р о к і в — по 4,5-6 м л . В особливо т я ж к и х випадках введення імуноглобуліну м о ж н а п о в т о р и т и через 12 год. Показаннями для призначення антибактеріальнихпрепаратів п р и ГРВІ є: середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, я к і спричиненіхламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками, пнев­ монія; відсутність видимих вогнищ інфекції, температура тіла вище 38 °С протягом більше 3 днів, підвищення температури тіла до 38 °С на З—5-йденьпісляїїнормалізації, наявністьзадишки, асиметричніхрипи 9

в легенях, лейкоцитоз у периферичній крові більше 15* 10 /л. В комплексному лікуванні дітей з респіраторними і н ф е к ц і я м и вірусно-бактеріальної етіології ефективне в и к о р и с т а н н я інгаляцій­ н и х бактеріальних лізатів, до я к и х належить препарат I P C 19. Ц е й засіб випускає фірма «Солвей Фарма» ( Ф р а н ц і я ) у ф о р м і аерозолю д л я введення через ніс. Препарат застосовують як п р и гострих, так і хронічних бактеріальних і н ф е к ц і я х дихальних шляхів. Препарат містить антигенні детермінанти найбільш п о ш и р е н и х респіратор­ н и х і н ф е к ц і й (19 ш т а м ш ) : Staphylococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes А, С, G; Enterococcus faecalis D; Micrococcus pyogenes; Gqffkya tetragena; Neisseria catarrhalis; Neisseria tlava; Neisseria pertlava; Haemophilus influenzae; Klebsiella pneumoniae; Moraxella catarrhalis. Д л я лізису мікроорганізми} використовують оригінальну біологіч­ ну методику, що дозволяє отримувати розчинні та неденатуровані а н т и г е н и зі збереженням с п е ц и ф і ч н и х властивостей кожного шта79

му. Ці антигенні детермінанти не патогенні. На слизовій оболонці в о н и стимулюють місцеві захисні імунні реакції, які подібні до та­ ких, що зумовлені ж и в и м и збудниками. I P C 19 виявляє десенсибілі­ зуючу дію — містить елементи полілептидної структури, введення я к и х в організм перешкоджає утворенню сенсибілізуючих антитіл, які виявляють п р и алергії, спричиненій мікробами. Ш л я х в в е д е н н я I P C 19 через слизову о б о л о н к у верхніх дихаль­ н и х шляхів з у м о в л е н и й анатомо-фізіологічними о с о б л и в о с т я м и носоглотки: велика п л о щ а та наявність великої кількості кровонос­ н и х і л і м ф а т и ч н и х судин. Вона є вхідними в о р о т а м и д л я більшості і н ф е к ц і й н и х збудників. Основні механізми дії I P C 19 спрямовані на збільшення кількості і м у н о к о м п е т е н т н и х к л і т и н в слизовій оболонці дихальних шляхів, індукцію с п е ц и ф і ч н и х секреторних антитіл класу IgA (slgA), утво­ р е н н я захисного шару з slgA на поверхні слизової о б о л о н к и , підви­ щ е н н я активності макрофагів. Т а к и м ч и н о м , препарат стимулює с п е ц и ф і ч н і та н е с п е ц и ф і ч н і реакції імунного захисту. Препарат п р и з н а ч а ю т ь з п р о ф і л а к т и ч н о ю та лікувальною ме­ т о ю п а ц і є н т а м з і н ф е к ц і я м и , д и х а л ь н и х шляхів: риніт, р и н о ф а рингіт, євстахіїт, отит, ларингіт, гайморит та х р о н і ч н и й бронхіт. З п р о ф і л а к т и ч н о ю метою призначають I P C 19 по 2 вприскуван­ ня в к о ж н и й н о с о в и й хід двічі на добу п р о т я г о м 2 тиж. З лікуваль­ н о ю метою залежно від віку хворих п р и з н а ч а ю т ь від 2 до 5 вприс­ кувань н а добу д о з н и к н е н н я симптомів інфекції. Базисна терапія Г Р В І у дітей: • л і ж к о в и й р е ж и м п р о т я г о м 5-7 днів або до нормалізації тем­ ператури тіла; • вживання великої кількості рідини (чай з л и м о н о м , малиною, журавлиною, к а л и н о ю , с о к и , м о р с и ) ; • м о л о ч н о - р о с л и н н а дієта, збагачена вітамінами; • боротьба з гіпертермією; • усунення с и м п т о м і в ГРВІ. Температуру тіла необхідно знижувати тільки тоді, к о л и в о н а в и щ е 38-38,5 °С. О д н а к я к щ о у дітей п р и температурі тіла 37,5 °С відзначаються блідість, млявість, сонливість, головний біль, в анам­ незі є д а н і п р о судорожну готовність, т я ж к і захворювання нерво­ вої, дихальної, серцево-судинної систем, то знижувати температу­ ру тіла м о ж н а і з зазначених ц и ф р . Д л я ц ь о г о д о ц і л ь н о п р и з н а ч а т и жарознижувальні засоби, я к і містять п ар ац ет а мол (Панадол Бебі, Панадол т о щ о ) і найбільш безпечні та е ф е к т и в н і у дітей. Л і к а м и 80

другого ряду п р и ц ь о м у є препарати ібупрофену. І н ш і жарознижу­ вальні засоби, особливо ті, що містять ацетилсаліцилову кислоту, метамізол натрій, можуть зумовлювати у дітей тяжкі, небезпечні для ж и т т я , побічні е ф е к т и ( с и н д р о м Рея та агранулоцитоз). П р и нежиті в п о р о ж н и н і носа утворюється с л и з , я к и й нейтра­ лізує віруси та бактерії. Д л я того щоб він найбільш п о в н о ц і н н о ви­ конував свої функції, слизову оболонку носа необхідно зволожува­ т и . Д л я цього закапують в ніс фізіологічний р о з ч и н натрію хлори­ ду чи розчину солі (1 ч а й н а л о ж к а солі на с к л я н к у води). Дітям с т а р ш и м 6 міс м о ж н а п р и з н а ч а т и судинозвужувальні дитячі краплі д л я носа, але не д о в ш е 2—3 днів. П р и кашлі зволожують повітря в п р и м і щ е н н і , в я к о м у знахо­ диться хвора д и т и н а , для п о л е г ш е н н я відходження м о к р о т и н н я . Засоби, які пригнічують кашель, можна застосовувати у дітей тільки п р и сухому, болісному к а ш л і , я к щ о він заважає д и т и н і с п а т и , їсти. П р и кашлі з м о к р о т и н н я м використовують засоби, я к і розрід­ жують та полегшують й о г о відходження. К р і м того, слід вживати м о р с , ч а й , сік к а л и н и , р о з ч и н меду з л и м о н о м , сік чорної р е д ь к и з медом та л и м о н о м . Д л я п і д в и щ е н н я імунної реактивності з а х в о р ю в а н н я викорис­ товують полівітамінні к о м п л е к с и , аскорбінову кислоту, р о с л и н н і адаптогени ( н а с т о я н к а ехінацеї, елеутерококу, ж е н ь ш е н ю ) . Профілактика. Найбільш ефективний засіб профілактики грипу — імунізація. Існують безпечні та високоімуногенні спліт- та субодиничні протигрипозні вакцини. Найсучасніша з них — вакцина Інфлувак ви­ робництва фірми «Солвей Фарма» (Нідерланди). Ця вакцина є найсу­ часнішою генерацією протигрипозних вакцин (субодинична, III гене­ рація), її використовують у хворих будь-якого віку без обмежень (до­ рослі, діти віком 6 міс і старше), у II—III триместрі вагітності. Єдиним протипоказанням для використання Інфлуваку, як і для інших вакцин, є алергія до білка курячих яєць. Вакцинацію слід відкласти у хворих з підвищеноютемпературоютіладоії нормалізації. Інфлувак випускається в одноразовому ш п р и ц і спеціальної кон­ струкції (для безболісного та безпечного введення), в якому містить­ ся о д н а доза (0,5 мл) в а к ц и н и . Щ е п л е н н я роблять п і д ш к і р н о або внутрішньом'язово. Д о р а д ч и й комітет з імунізації (США) виділив групи ризику, в я к і входять діти з в и с о к и м р и з и к о м в и н и к н е н н я ускладнень грипу і д л я я к и х рекомендуется о б о в ' я з к о в а щорічна в а к ц и н а ц і я п р о т и грипу. П о к а з а н н я м и до імунізації є: 81

• хронічні бронхолегеневі захворювання; • хвороби серця зі з м і н е н о ю г е м о д и н а м і к о ю ; • гемолітичні анемії; • ц у к р о в и й діабет; • п р о в е д е н н я імуносупресивної терапії; • метаболічні захворювання; • хронічні захворювання н и р о к ; • терапія ацетилсаліциловою кислотою з приводу ревматоїдно­ го артриту тощо; • ВІЛ-інфекція; • перебування у закритих д и т я ч и х установах. До груп ризику п р и грипі також належать: • вагітні; • персонал медичних установ, інші особи, які перебувають у тісно­ му контакті з представниками груп ризику. Вакцинацію цих людей проводять з метою попередження можливості передачі інфекції; • особи віком старші 65 років. В а к ц и н а ц і ю п р о т и г р и п у слід проводити в о с е н и , за 1 - 1 , 5 міс до с е з о н н о г о п і д в и щ е н н я захворюваності н а грип. П р о ф і л а к т и ч н і заходи п р и і н ш и х ГРВІ: • п о в н о ц і н н е харчування, загартування, а к т и в н и й спосіб життя; • в ж и в а н н я п р и р о д н и х фітонцидів (часник, цибуля); • п р о в е д е н н я в о с е н и та навесні загальнозміцнюючих курсів із застосуванням р о с л и н н и х адаптогенів (настійка ехінацеї, елеуте­ р о к о к у , ж е н ь ш е н ю ) та полівітамінів протягом 2—3 т и ж ; • з м а щ е н н я н о с о в и х ходів оксоліновою маззю перед виходом н а вулицю; • р а н н я ізоляція хворого; • постійне провітрювання п р и м і щ е н ь , регулярне вологе при­ б и р а н н я , застосування марлевих п о в ' я з о к ( 4 ш а р и марлі); • обов'язкове миття рук з м и л о м після контакту з хворим. Регулювання вологості повітря в приміщенні також є о д н и м із за­ собів профілактики ГРВІ. Так, було встановлено, що максимальна інактивація вірусу парагрипу відбувається при вологості повітря 80%, грипу — 50%, респіраторно-синцитіального вірусу — від ЗО до 80%.

82

KIP Kip — гостре і н ф е к ц і й н е захворювання вірусної етіології з по­ в і т р я н о - к р а п л и н н и м механізмом передачі, я к е характеризується в и р а ж е н и м катаром слизових оболонок, с и н д р о м о м інтоксикації та п л я м и с т о - п а п у л ь о з н и м в и с и п о м . Етіологія. З б у д н и к о м к о р у є вірус, що містить Р Н К . Він нале­ ж и т ь до р о д и н и Paramixoviridae, роду Morbillivirus. В ірус має 6 струк­ турних білків: н у к л е о к а п с и д ( N ) , полімеразний к о м п л е к с ( P ) , мем­ б р а н н и й білок ( M ) , глікопроте'ід ( F ) , гемаглютинін ( H ) і L- білок. Р о з м і р и вірусу к о р у — 120-250 н м . Він н е с т і й к и й у навколиш­ н ь о м у середовищі, ч у т л и в и й до ультрафіолетового опромінюван­ н я , с о н я ч н о г о світла, в и с и х а н н я . Поза о р г а н і з м о м л ю д и н и вірус г и н е п р о т я г о м ЗО хв, т о м у заключна д е з і н ф е к ц і я п р и кору не по­ трібна. Епідеміологія. Д ж е р е л о м інфекції п р и кору є тільки хвора люди­ н а , я к а стає заразною в о с т а н н і 2 4 - 4 8 год і н к у б а ц і й н о г о періоду. Вона виділяє вірус протягом усього катарального періоду і ще 5 днів після п о я в и висипу. Найбільш заразним є хворий на кір у катараль­ н и й період. М е х а н і з м передачі і н ф е к ц і ї — п о в і т р я н о - к р а п л и н н и й . Вірус у в е л и к і й кількості п о т р а п л я є в н а в к о л и ш н є середовище під час р о з м о в и , к а ш л ю , ч х а н н я хворого. Д р і б н і к р а п е л ь к и с л и н и , щ о містять вірус, з п о в і т р я м можуть п е р е н о с и т и с я на з н а ч н і відстані: з к і м н а т и в к о р и д о р , з к о р и д о р у до сусідніх п р и м і щ е н ь і, навіть, з одного поверху на і н ш і й . Через предмети побуту, продукти хар­ ч у в а н н я і третіх осіб вірус кору не передається. Природна сприйнятливість до кору вважається загальною. І н д е к с контагіозності складає 95—98%. «Уникнути кору вдається л и ш е т и м особам, я к і п р о т я г о м свого життя поставлені поза умова­ ми зустрічі з джерелом інфекції» ( Г р о м а ш е в с ь к и й Л . В . , 1958). С п р и й н я т л и в і с т ь до к о р у не залежить від віку. Є д и н о ю захи­ щ е н о ю від к о р у г р у п о ю є діти віком 3 міс, я к і н а р о д и л и с я від ма­ терів, що мають п р о т и к о р о в и й імунітет. У дітей с т а р ш и х 3 міс на­ пруженість п р и р о д ж е н о г о імунітету з н и ж у є т ь с я і до 6 - 9 міс діти стають с п р и й н я т л и в и м и до кору. Однак, я к щ о у матері н е м а є іму­ нітету п р о т и кору, то д и т и н а с п р и й н я т л и в а до з а х в о р ю в а н н я з перших днів життя. В п р о в а д ж е н н я в п р а к т и к у охорони здоров'я в а к ц и н а ц і ї п р о т и кору дало можливість звести захворюваність цією і н ф е к ц і є ю в ряді 4*

83

к р а ї н до мінімуму. Т а к , з 1990 р. у С Ш А реєструють не більше 1 ви­ п а д к у к о р у на рік. У з в ' я з к у з ц и м Є в р о п е й с ь к е б ю р о ВООЗ поста­ в и л о за мету ліквідацію к о р у в є в р о п е й с ь к о м у регіоні до 2007 р. О д н а к в н а ш і й країні, незважаючи на масову в а к ц и н а ц і ю дітей п р о т и кору, о с т а н н і м и р о к а м и захворюваність на цю і н ф е к ц і ю не­ у х и л ь н о зростає. За о с т а н н і р о к и в Україні захворюваність на кір серед дітей зросла більш н і ж у 10 разів і значно зросла серед підлітків та осіб молодого віку. З р о с т а н н я захворюваності дітей і підлітків в Україні на кір може бути зумовлене умовами життя частини населення країни. У доповіді наукової групи ВООЗ відзначається, що недостатнє і незбалансоване харчування призводить до пригнічення T- і В-систем імунітету. На тлі неповноцінного харчування знижується проліферація лімфо­ цитів під дією різних антигенів, зменшується кількість розеткоутворювальних лімфоцитів, знижується фагоцитуюча активність макро­ фагів. У дітей, які народилися від матерів, харчування я к и х в період вагітності було недостатнім, відзначають з н и ж е н н я в крові рівня імуноглобулінів усіх класів. Виражене пригнічення синтезу імуноглобулінів відбувається не тільки п р и недостатньому раціоні, але й п р и незбалансованому вмісті в продуктах харчування білків, жирів і вугле­ водів. З а д а н и м и експертів ВООЗ, відповідь у дітей на введення прот и к о р о в о ї в а к ц и н и п р и ц ь о м у була уповільнена. На рівень протикорового імунітету в щеплених дітей також впли­ ває стан н а в к о л и ш н ь о г о середовища. Встановлено, що в екологіч­ но н е б е з п е ч н и х районах, з в и с о к о ю к о н ц е н т р а ц і є ю п р о м и с л о в и х забруднень у повітрі, воді рівень захищеності від кору дітей н и ж ч е , н і ж у дітей, я к і п р о ж и в а ю т ь в екологічно чистих районах. З г і д н о з результатами досліджень, проведених о с т а н н і м и рока­ м и , було встановлено, що малі д о з и іонізувальної радіації знижу­ ють не тільки загальний і м у н н и й статус організму д и т и н и , але й н е г а т и в н о впливають на рівень с п е ц и ф і ч н о г о імунітету п р о т и кору після введення в а к ц и н и . М о ж л и в е також п р и р о д н е з н и ж е н н я імунітету п р о т и кору зго­ д о м , через п е в н и й п р о м і ж о к часу після щ е п л е н н я . Т а к , було вияв­ л е н о , що 0,3% дітей щ о р і ч н о після однократної в а к ц и н а ц і ї втрача­ ють імунітет п р о т и кору. Патогенез. П р и к о р у в х і д н и м и в о р о т а м и є слизові о б о л о н к и верхніх д и х а л ь н и х шляхів і к о н ' ю н к т и в а ока. Вірус осідає на сли­ зовій оболонці, п р о н и к а є у підслизовий простір і регіонарні л і м ф а т и ч н і вузли, де відбуваються й о г о ф і к с а ц і я і п е р в и н н а ре84

плікація. З 3-го д н я інкубаційного періоду вірус п р о н и к а є в кров — в и н и к а є п е р в и н н а віремія. Кількість вірусу п р и ц ь о м у в крові ще н е в е л и к а і ш в и д к о м о ж е бути нейтралізована імуноглобуліном. Ц е й ф а к т був п о к л а д е н и й в о с н о в у п а с и в н о ї і м у н о п р о ф і л а к т и к и кору. Із крові вірус к о р у п о т р а п л я є в селезінку, печінку, кістко­ в и й м о з о к , л і м ф а т и ч н і вузли, інфікує м о н о н у к л е а р и і лімфоци­ т и . З 7-го д н я і н к у б а ц і й н о г о періоду р о з в и в а є т ь с я п о в т о р н а віре­ м і я , я к а п р и з в о д и т ь до фіксації вірусу в епітеліальних клітинах ш к і р и , дихальних шляхів, к о н ' ю н к т и в и о к а , к и ш е ч н и к у з розвит­ к о м в н и х д и с т р о ф і ч н и х з м і н . К л і н і ч н о це п р о я в л я є т ь с я к а т а р о м с л и з о в и х о б о л о н о к . П і с л я п р о н и к н е н н я вірусу в епітелій респі­ р а т о р н о г о тракту т а м утворюються багатоядерні гігантські кліти­ н и . В к о р о т к и й час ці к л і т и н и здебільшого з н и к а ю т ь , але і н к о л и н а ц ь о м у ф о н і в и н и к а ю т ь гігантоклітинні п н е в м о н і ї , я к і мають т я ж к и й перебіг. П р и р а н н і х п н е в м о н і я х п р и к о р у п о р я д з вірусом їх етіологічним п о ч а т к о м є м і к р о б н і ф а к т о р и ( п н е в м о к о к и , ста­ філококи тощо). К о р о в и й в и с и п — це і н ф е к ц і й н о - а л е р г і ч н и й дерматит з вира­ ж е н и м ексудативним к о м п о н е н т о м , я к и й в и н и к а є внаслідок взає­ модії між сенсибілізованими л і м ф о ц и т а м и і в і р у с н и м и антигена­ ми в ендотелії капілярів і клітинах ш к і р и . Вірус кору с п р и ч и н ю є д и с т р о ф і ю клітин усіх слизових оболо­ н о к , особливо дихальних шляхів. Крім того, внаслідок ураження е н д о т е л і ю судин п о р у ш у ю т ь с я м і к р о ц и р к у л я ц і я і л і м ф о т е ч і я у підслизовому просторі, що створює умови для розвитку в т о р и н н о ї бактеріальної інфекції. Крім деструкції клітин слизових оболонок, уражаються Т-лімфоц и т и , щ о п р и з в о д и т ь д о л і м ф о п е н і ї . Вірус кору т а к о ж порушує ф у н к ц і ю м о н о ц и т і в , внаслідок чого змінюється п р о д у к ц і я інтерл е й к і н і в , фактора некрозу пухлини, молекул гістосумісності, при­ гнічується презентація Т - л і м ф о ц и т а м антигенів. Ці з м і н и в кліти­ нах імунної системи призводять до імуносупресії, з н и ж е н н я клітин­ ного імунітету, що створює додаткові умови д л я розвитку вторинних бактеріальних ускладнень. Т - к л і т и н н и й і м у н о д е ф і ц и т особливо в и р а ж е н и й у дітей в і к о м до 3 років і зберігається п р о т я г о м 2 5 30 д н і в після перенесеного захворювання. Т а к о ж вірус кору впли­ ває на обмін вітамінів, о с о б л и в о вітамінів А і С, внаслідок чого ви­ н и к а є їх дефіцит. Під час віремії п р и к о р у нерідко вірус п р о н и к а є в к л і т и н и Ц Н С , щ о м о ж е призвести д о т а к о г о тяжкого у с к л а д н е н н я , я к к о р о в и й 85

енцефаломієліт. Й о г о в и н и к н е н н я пов'язують з п о р у ш е н н я м ре­ гуляції імунної відповіді п р и кору, п р и я к о м у імунокомпетентні к л і т и н и втрачають здатність розрізняти «свій»/«чужий», і форму­ ються імунні реакції п р о т и власних т к а н и н н и х антигенів за т и п о м гіперчутливості. На користь ц ь о г о свідчить те, що енцефаломієліт п р и кору розвивається через 3—5 днів хвороби, а також невдалі спро­ б и з н а й т и вірус к о р у ч и й о г о а н т и г е н у к л і т и н а х мозку, С М Р , відсутність внутрішньошлуночкового синтезу специфічних антитіл, характер морфологічних змін у т к а н и н а х мозку, т и п о в и х д л я алер­ гічних процесів з у т в о р е н н я м периваскулярних інфільтратів та демієлінізацією. Однак ряд дослідників вважають, що енцефаломієліт п р и кору — не тільки аутоімунне захворювання, але й результат дії вірусу на с т і н к и судин головного і с п и н н о г о мозку з в т о р и н н и м у ш к о д ж е н н я м н е й р о н і в і нервових волокон. Після перенесеного гострого кору формується с т і й к и й довічний імунітет. Важливе з н а ч е н н я у розвитку стійкості організму л ю д и н и до вірусу к о р у має к л і т и н н и й імунітет. П р и ц ь о м у антитіла в орга­ нізмі виробляються до всіх 6 білків вірусу. Клініка. П е р ш і згадки в літературі п р о кір відносяться до IX ст. У 1908 р. відомий р о с і й с ь к и й педіатр Н . Ф . Філатов виділив 4 пері­ о д и кору: п р и х о в а н и й ( і н к у б а ц і й н и й ) , провісників (катаральний), в и с и п а н н я і л у щ е н н я (пігментації), які співпадають з с у ч а с н и м и у я в л е н н я м и п р о перебіг захворювання. І н к у б а ц і й н и й період п р и кору триває 9-17 днів, а в осіб, я к и м в в о д и л и імуноглобулін або інші к о м п о н е н т и крові, він може подо­ вжуватися до 21 д н я . П е р ш и м и с и м п т о м а м и катарального періоду є сухий н а в ' я з л и в и й к а ш е л ь , закладеність носа з н е з н а ч н и м и сли­ з о в и м и в и д і л е н н я м и , п і д в и щ е н н я температури тіла до 38-38,5 °С. Через 2 - 3 д н і кашель п о с и л ю є т ь с я , з'являються гіперемія к о н ' ю н ­ к т и в , склерит, світлобоязнь. Слизові о б о л о н к и п о р о ж н и н и рота, м ' я к о г о піднебіння стають я с к р а в о - ч е р в о н и м и , н а б р я к л и м и , роз­ п у ш е н и м и . На м ' я к о м у піднебінні з'являється енантема, на слизо­ вих о б о л о н к а х — п а т о г н о м о н і ч н і для кору п л я м и Б є л ь с ь к о г о — Філатова — Копліка. Частіше їх виявляють на слизових оболонках щ і к в д і л я н ц і малих к о р і н н и х зубів, а також на слизових оболонках губ, к о н ' ю н к т и в и , статевих органів тощо. У ц е й же період може з'я­ в и т и с я сіруватий наліт на слизовій оболонці я с е н , нерідко випо­ р о ж н е н н я стають р і д к и м и . Через 4 - 5 д н і в на тлі п о с и л е н н я симптомів інтоксикації, катару слизових о б о л о н о к , п і д в и щ е н н я температури тіла до 38,5-40 °С 86

з ' я в л я є т ь с я дрібно- та с е р е д н ь о п л я м и с т и й в и с и п на обличчі. На 2-гу добу в и с и п в и н и к а є на тулубі, його елементи стають більши­ ми за розміром, з ' я в л я ю т ь с я папули. П р и т и п о в о м у перебігу кору на 3-тю добу в и с и п з ' я в л я є т ь с я на дистальних д і л я н к а х верхніх та н и ж н і х кінцівок. В сучасних умовах в и с и п п р и кору може з'явля­ тися у 2 етапи: в п е р ш и й д е н ь — на обличчі, тулубі, на другий — на кінцівках. У період в и с и п а н н я слизові оболонки стають ще більш гіперемій о в а н и м и , набряклими. Посилюється кашель, виділення з носа ста­ ють р я с н и м и , можлива охриплість голосу. Через 1—2 д н і зникають п л я м и Бєльського — Філатова — Копліка. Обличчя хворого стає одутлуватим, повіки набряклі, відзначаються сльозотеча і світлобоязнь. У ц е й період обличчя хворого схоже на обличчя заплаканої д и т и н и . У п е р и ф е р и ч н і й крові в и я в л я ю т ь л е й к о п е н і ю , е о з и н о п е н і ю , моноцитопенію. З 2-3-го д н я періоду елементи висипу перетворюються на п і г м е н т н і п л я м и , п р и ч о м у це відбувається в тій же послідовності, що й на початку в и с и п а н н я . У ц е й період з н и к а ю т ь інтоксикація, катаральні я в и щ а з боку слизових оболонок, може з'явитися дрібнопластинчасте л у щ е н н я ш к і р и .

Особливості кору у д і т е й віком до 1 року Я к щ о у матері до пологів не було п р о т и к о р о в о г о імунітету, то її д и т и н а , у випадку контакту з вірусом кору, може захворіти з пер­ ш и х д н і в життя. У дітей до 1 року кір часто має такі ж с и м п т о м и , що й у дітей старшого віку. О д н а к у д е я к и х із них, особливо у ново­ народжених, він м о ж е мати стертий перебіг. Катаральні я в и щ а ви­ ражені слабко, температура тіла н о р м а л ь н а чи субфебрильна, ви­ с и п дрібно- і с е р е д н ь о п л я м и с т и й , н е р я с н и й , м о ж е бути відсутня етапність в и с и п а н н я . У дітей цієї вікової групи п р и кору частіше в и н и к а ю т ь в т о р и н н і бактеріальні ускладнення, у р а ж е н н я слизової о б о л о н к и травного тракту, що проявляються діареєю. Після пере­ н е с е н о г о кору в період новонародженості с п е ц и ф і ч н и й п р о т и к о р о в и й імунітет не в и н и к а є , і діти у разі повторного інфікування мо­ жуть знову захворіти на кір. Кір удітей може бути природженою інфекцією. П р и інфікуванні плода захворювання має перебіг підгострого склерозуючого п а н е н цефаліту, с и м п т о м и я к о г о з'являються в перші д н і після народжен­ ня д и т и н и . У вагітної, хворої на кір, можуть бути передчасні поло­ ги і в и к и д н і . 87

Перебіг кору у дорослих і дітей має однакову клінічну симпто­ матику. Ускладнення. Всі у с к л а д н е н н я кору м о ж н а поділити на такі, що п о в ' я з а н і з дією самого вірусу, і такі, що зумовлені п р и є д н а н н я м в т о р и н н о ї бактеріальної інфекції. П е р ш а група ускладнень кору: • стенозувальнийларинготрахеобронхіт, часто в и р а з к о в и й ; • пневмонія; • енцефаліт та енцефаломієліт; • ентероколіт; • міокардит, п е р и к а р д и т ; • д е ф і ц и т вітаміну А аж до розвитку сліпоти; • т р о м б о ц и т о п е н і ч н а пурпура, що має назву « ч о р н и й кір»; • б е з ж о в т я н и ч н и й гепатит. Друга група ускладнень кору: • стоматит, гінгівіт, глосит; • отит, синусит; • бронхіт, п н е в м о н і я , плеврит; • г н і й н и й к о н ' ю н к т и в і т , блефарит, в и р а з к о в и й кератит, періорбітальна ф л е г м о н а ; • і н ф е к ц і я сечових шляхів; • гастроентероколіт. Коровий енцефаліт Найчастіше ураження нервової системи п р и кору в и н и к а є на 5— 10-й д е н ь від початку захворювання, що к л і н і ч н о відповідає пе­ ріоду в и с и п а н ь чи п о ч а т к у періоду пігментації. М о ж л и в и й роз­ в и т о к корового е н ц е ф а л і т у д о п о я в и в и с и п у або н а 14-20-й д е н ь хвороби. Гострі енцефаліти п р и кору в п о р і в н я н н і з у р а ж е н н я м и нерво­ вої с и с т е м и п р и і н ш и х і н ф е к ц і я х (грип, вітряна віспа, краснуха) відрізняються більшою п о ш и р е н і с т ю процесу, часто із залученням с п и н н о г о мозку, корінців і нервових стовбурів, що дає підстави ква­ ліфікувати ц е я к енцефаломієліт ч и енцефаломієлополірадикулоневрит. П о ч а т о к енцефаліту п р и кору гострий, часом р а п т о в и й і супро­ воджується н о в и м з н а ч н и м п і д в и щ е н н я м температури тіла, швид­ ко наростаючою загальномозковою с и м п т о м а т и к о ю . В окремих ви­ падках температура тіла м о ж е залишатися н о р м а л ь н о ю або субфебрильною. Основними початковими симптомами енцефаліту є г о л о в н и й біль, б л ю в а н н я , з м і н и свідомості (сонливість, с о п о р і 88

к о м а ) . Поява п о р у ш е н ь свідомості супроводжується клоніко-тонічн и м и судомами. Період загальномозкових я в и щ триває від декіль­ кох г о д и н до 2 діб. У більшості хворих, у я к и х кір супроводжується у р а ж е н н я м нервової системи, через 2—5 діб настає з в о р о т н и й р о з в и т о к захво­ р ю в а н н я з відновленням свідомості, п р и п и н е н н я м судом, зникнен­ н я м і н ш и х неврологічних симптомів. У таких випадках захворю­ в а н н я слід розцінювати я к енцефалопатію, щ о с п р и ч и н е н а д и с ц и р куляторними і ліквородинамічними порушеннями у головному мозку. О д н а к у частини хворих в и н и к а ю т ь в о г н и щ е в і с и м п т о м и у виг­ ляді парезів, гіперкінезів, м о з о ч к о в и х розладів, уражень зорового чи слухового нерва, ч е р е п н и х нервів. Найбільш н е с п р и я т л и в и м у прогностичному відношенні є залучення до процесу с п и н н о г о моз­ ку. Ступінь мієліту може бути р і з н и м — від к о р о т к о ч а с н и х пору­ ш е н ь функції органів таза і п о я в и тимчасових пірамідних знаків до в и н и к н е н н я т я ж к и х спастичних паралічів з п о р у ш е н н я м т р о ф і к и . У таких випадках м о ж л и в и й летальний к і н е ц ь або т я ж к і залишкові явища. П р и кору м о ж л и в и й р о з в и т о к серозних менінгітів, що можуть в и н и к а т и як у к а т а р а л ь н и й період, так і через 2 - 5 д н і в від п о я в и висипу. С е р о з н и й менінгіт супроводжується г о л о в н и м болем, блю­ в а н н я м , м е н і н г е а л ь н и м и с и м п т о м а м и , у C M P відзначається по­ м і р н и й л і м ф о ц и т о з , п о м і р н е п і д в и щ е н н я вмісту білка. В і м у н о с к о м п р о м е т о в а н и х осіб, частіше у хворих на С Н І Д та у пацієнтів з онкогематологічними захворюваннями, я к и м проводять імуносупресивну терапію, в и я в л я ю т ь таку ф о р м у кору, я к а має на­ зву підгострого енцефаліту. Захворювання в и н и к а є через декілька т и ж н і в чи місяців після перенесеного кору або після вакцинації п р о т и нього. П р и ч о м у кір у ц и х пацієнтів може п о ч и н а т и с я без в и с и п у чи н е т и п о в и м в и с и п о м і часто супроводжується р о з в и т к о м гігантоклітинних п н е в м о н і й . На думку деякихдослідників, п р и кору може в и н и к н у т и хроніч­ на персистуюча і н ф е к ц і я Ц Н С — підгострий с к л е р о з и в н и й п а н е н цефаліт. Вважається, що вірус кору, я к и й є п р и ч и н о ю ц ь о г о захво­ р ю в а н н я , стає мутантним. Він відрізняється від «стандартного» віру­ с у а н т и г е н н о ю структурою о к р е м и х білків о б о л о н к и , т е м п а м и росту, розмірами і структурою Р Н К . Персистенція вірусу — це п е р ш за все п о р у ш е н н я його реплікативних властивостей. З м і н е н и й вірус знаходиться в середині к л і т и н хазяїна і є н е д о с т у п н и м д л я імуно89

к о м п е т е н т н и х клітин. П р и підгострому склерозивному п а н е н ц е фаліті в и я в л я ю т ь дуже в и с о к и й т и т р антитіл до всіх білків вирусу, за в и н я т к о м білка- М, відповідального за будову віріонів. В останні р о к и у хворих, п о м е р л и х від підгострого с к лер о зи в н ог о п а н е н ц е фаліту, виділили декілька штамів вірусу, я к і за своїми властивостя­ ми відрізняються від вірусу кору, а за а н т и г е н н о ю структурою наближаються до вірусу чуми у собак. В и н и к н е н н я ц ь о г о захворю­ в а н н я пов'язують т а к о ж з вірусом краснухи, вітряної віспи. Існує думка, що підгострий с к л е р о з и в н и й паненцефаліт—поліетіологічне захворювання, у розвитку я к о г о бере участь не о д и н вірус, а, мож­ л и в о , і вірус кору. Підгострий склерозивний паненцефаліт є класичною повільною вірусною і н ф е к ц і є ю , я к а частіше розвивається у підлітків та л ю д е й молодого віку. Він м о ж е в и н и к а т и через 1-6 років після перенесе­ н о г о кору. Х а р а к т е р н и м и д л я цієї хвороби є прогресуючі невро­ логічні розлади у вигляді епілептичного синдрому, атаксії, гіпер­ кінезів, парезів, сліпоти, з н и ж е н н я інтелекту. Тривалість захворю­ в а н н я — 1-3 р о к и , наслідки — несприятливі. Слід також відзначити, що з вірусом кору сьогодні пов'язують в и н и к н е н н я розсіяного склерозу, червоного вовчака, аутоімунного гепатиту, хвороби К р о н а , отосклерозу, гломерулонефриту. Од­ н а к ц і п и т а н н я потребують подальшого в и в ч е н н я . Лікування. До етіотропних засобів лікування кору м о ж н а відне­ сти р и б а в е р и н . Вірус кору чутливий до дії цього препарату. Й о г о п р и з н а ч а ю т ь п р и т я ж к и х ф о р м а х захворювання, ускладнених ко­ р о в о ю п н е в м о н і є ю , е н ц е ф а л і т о м , особам, х в о р и м на кір, пацієн­ т а м з і м у н о д е ф і ц и т о м та С Н І Д о м . Доза п р е п а р а т у складає 1 0 14 мг/кг на добу. Д і т я м р а н н ь о г о віку п р и т я ж к и х формах кору п р и з н а ч а ю т ь імуноглобуліни в н у т р і ш н ь о м ' я з о в о ч и в н у т р і ш н ь о в е н н о . К р і м етіотропної терапії п р и енцефалітах важливою є патогене­ т и ч н а терапія, я к а в п е р ш у чергу с п р я м о в а н а на ліквідацію набря­ ку головного мозку, підтримку системної г е м о д и н а м і к и і цереб­ р а л ь н о г о кровообігу. Н е б е з п е ч н о вводити гіпотонічні р о з ч и н и і р о з ч и н и глюкози. П р и набуханні головного мозку рекомендується використовувати і з о т о н і ч н и й р о з ч и н натрію хлориду або гідроксіетилкрохмалю. О с м о л я р н і с т ь розчинів для і н ф у з і й н о ї терапії не п о в и н н а перевищувати 300 мосмоль/л. П р и з н а ч е н н я діуретиків п р и енцефалітах показане тільки у ви­ падках, коли усунено дефіцит О Ц К , стабілізовано гемодинампсу, п р и 90

загрозі розвитку д и с л о к а ц і й н и х синдромів і на стадії вазогенного набряку (набухання) головного мозку. Із числа діуретиків застосовуютьфуросемідвдозі 1 - 2 м г / к г н а д о б у т а м а н і т о л в д о з і 0,25-0,5 г/кг к о ж н і 6 - 8 год. Але слід пам'ятати, що п р и набряку головного мозку існує небезпека в и н и к н е н н я т я ж к и х розладів водно-електролітного балансу, гіповолемії, порушення гемодинаміки. Використання мані­ толу п р и високій осмолярності плазми крові може зумовлювати роз­ в и т о к синдрому віддачі та осмотичного нефрозу. Хворому з набряком головного мозку необхідно проводити адек­ ватну вентиляцію легенів. П р и комі показана штучна вентиляція легенів. До складу к о м п л е к с н о ї терапії п р и набряку головного мозку та­ к о ж входить боротьба з гіпертермією, що досягається в в е д е н н я м антипіретиків (метамізол натрій, парацетамол), вазоактивних пре­ паратів (ксантинолу н і к о т и н а т ) , н е й р о л е п т и к і в ( а м і н а з и н , д р о п е ридол). П р и резистентній гіпертермії показані ф і з и ч н і методи охо­ л о д ж е н н я (клізми з прохолодною водою, обдування вентилятором, грілка з льодом на голову та магістральні судини — за відсутності п е р и ф е р и ч н о г о спазму судин). Необхідним к о м п о н е н т о м патогенетичної терапії за наявності набряку головного мозку є протисудомні засоби. Препаратами пер­ шого ряду є діазепам в дозі 0,3-0,5 мг/кг та натрію оксибутират в дозі 100-150 мг/кг на добу. Я к щ о протисудомна терапія ц и м и препара­ т а м и н е е ф е к т и в н а , п р и з н а ч а ю т ь тіопентал натрію, ф е н і т о ї н , міорелаксанти на ф о н і штучної вентиляції легенів. П р и корових енцефалітах р е к о м е н д о в а н о п р и з н а ч а т и і корти­ костероїдні препарати в дозі 5-10 мг/кг п а р е н т е р а л ь н о протягом 3 - 5 д н і в з наступним переходом на п е р о р а л ь н и й п р и й о м протя­ гом 3 - 4 т и ж із п о с т у п о в и м з н и ж е н н я м дози. У С Ш А було встановлено, що п р и з н а ч е н н я дітям, хворим на кір, вітаміну А знижує тяжкість хвороби і р и з и к розвитку ускладнень. Вітамін А рекомендується п р и з н а ч а т и дітям у віці від 6 до 12 міс по 100 000 MO всередину, п о н а д 1 рік — по 200 000 М О . Д о ц і л ь н о та­ к о ж п р и з н а ч а т и вітамін С. І н ш а терапія кору є патогенетичною та с и м п т о м а т и ч н о ю . Профілактика. Згідно з календарем п р о ф і л а к т и ч н и х щ е п л е н ь в Україні п р о ф і л а к т и к а кору проводиться ж и в о ю к о р о в о ю вакци­ н о ю , що містить а т е н у й о в а н и й вірус, різновид я к о г о залежить від ф і р м и - в и р о б н и к а . В а к ц и н а може випускатися у вигляді моновакц и н и чи комбінованої в а к ц и н и проти кору, краснухи та паротит91

ної інфекції. В Україні в а к ц и н а ц і я проти кору п о ч и н а є т ь с я в 1 2 15 міс, р е в а к ц и н а ц і ю п р о в о д я т ь в 6 років. К о н т а к т н и м із хворим на кір у віці до ЗО років, не щ е п л е н и м , які не хворіли на кір, за відсутності п р о т и п о к а з а н ь до в а к ц и н а ц і ї п р о ф і л а к т и к у кору проводять шляхом введення протикорової вак­ ц и н и не пізніше 3 д н і в з м о м е н т у контакту. Д і т я м у віці від 3 міс до 1 року, з і м у н о д е ф і ц и т н и м и с т а н а м и , із п р о т и п о к а з а н н я м и д о вакцинації ж и в и м и в а к ц и н а м и , к о н т а к т н и м з кору не пізніше 6-го д н я від моменту контакту вводять імуноглобулін в дозі 1,5-3 мл залежно від віку. У дитячих колективах оголошується карантин з 9- го по 17-й д е н ь з моменту контакту, а д л я дітей, я к и м вводили імуноглобулін, — він триває до 21 - го д н я . Х в о р и й на кір є д ж е р е л о м з а р а ж е н н я п р о т я г о м останніх 48 год інкубаційного періоду, весь катаральний період і 5 д н і в з д н я по­ я в и висипу. Хворий на кір, перебіг я к о г о ускладнився п н е в м о н і є ю , е н ц е ф а л і т о м , вважається з а р а з н и м до 10-го д н я з м о м е н т у п о я в и висипу.

92

КРАСНУХА Краснуха — гостра вірусна і н ф е к ц і я , я к а може мати перебіг у вигляді набутого або п р и р о д ж е н о г о процесу з р і з н и м и механізма­ ми передачі і р і з н и м и наслідками. К р а с н у х а я к с а м о с т і й н е з а х в о р ю в а н н я була о п и с а н а л и ш е у 1834 р. н і м е ц ь к и м д о с л і д н и к о м Вагнером під назвою « н і м е ц ь к и й кір». До цього в о н а вважалася р і з н о в и д о м кору. Як самостійна но­ зологічна о д и н и ц я краснуха була затверджена у 1881 р. на Міжна­ р о д н о м у конгресі в Англії. Але ще до початку 40-х р о к і в XX ст. за­ х в о р ю в а н н я через легкість перебігу, рідкість в и н и к н е н н я неспри­ я т л и в и х наслідків, у с к л а д н е н ь мало привертало увагу дослідників. У 1942 р. австралійський офтальмолог Н . М . Грег п о в і д о м и в п р о п і д в и щ е н н я частоти п р и р о д ж е н и х вад серця, глухоти та катаракти у н о в о н а р о д ж е н и х після спалахів краснухи. У подальших дослід­ ж е н н я х було встановлено, що з б у д н и к краснухи має виражену тератогенну дію і може уражати всі органи та системи плода. Особли­ в о в и с о к и й р и з и к в и н и к н е н н я ембріопатій п р и зараженні красну­ хою у І триместрі вагітності. Під час епідемії краснухи в С Ш А у 60-ті р о к и XX ст. захворіло б л и з ь к о 2 м л н людей, в тому числі 50 тис. вагітних, що призвело до н а р о д ж е н н я 20 тис. дітей з вадами роз­ витку. Вірус краснухи був в и д і л е н и й л и ш е у 1962 р. П. П а р м а н о м та Т. Веллером. Етіологія. З б у д н и к краснухи належить до р о д и н и Togoviridae і є є д и н и м ч л е н о м роду Rubivirus. Вірус містить Р Н К . Вірусні частин­ к и мають с ф е р и ч н у ф о р м у , діаметром 6 5 - 7 0 н м . Вірус краснухи н е с т і й к и й у н а в к о л и ш н ь о м у середовищі, п р и к і м н а т н і й темпера­ турі гине п р о т я г о м кількох годин, п р и 56 °С— інактивується про­ т я г о м 1 год, п р и температурі 100 °С — п р о т я г о м кількох хвилин, але добре зберігається п р и заморожуванні. Вірус г и н е в лужному та кислому середовищі, в ультрафіолетових променях, легко руйнуєть­ ся під дією ефіру, х л о р о ф о р м у чи формаліну. Епідеміологія. Краснуха — в и к л ю ч н о а н т р о п о н о з н а і н ф е к ц і я . Д ж е р е л о м і н ф е к ц і ї є х в о р и й з набутою, п р и р о д ж е н о ю краснухою або вірусоносій інфекції. Вірус починає в и д і л я т и с я з ротоглотки хворої л ю д и н и за 7—10 д н і в до п о я в и в и с и п у на ш к і р і і м о ж е про­ довжувати виділятися за межі організму п р о т я г о м 2—3 т и ж після з н и к н е н н я висипу. Н а й б і л ь ш інтенсивне в и д і л е н н я вірусу із орга­ нізму хворої л ю д и н и відбувається в перші 5 д н і в від п о я в и висипу. З епідеміологічної т о ч к и зору н а й б і л ь ш н е б е з п е ч н і хворі із суб93

к л і н і ч н и м и ф о р м а м и краснухи, я к і розвиваються у декілька разів частіше, ніж я в н і ф о р м и захворювання. У дітей з п р и р о д ж е н о ю краснухою вірусовиділення з мокротин­ н я м , к а л о м , сечею м о ж е тривати протягом 1,5—2 років. Т а к і термі­ ни в и д і л е н н я вірусу роблять краснуху н а д з в и ч а й н о контагіозною і н ф е к ц і є ю . Д и т и н а з п р и р о д ж е н о ю краснухою є н е б е з п е ч н и м дже­ р е л о м інфекції. О п и с а н і в и п а д к и захворювання персоналу, я к и й обслуговував дітей з п р и р о д ж е н о ю краснухою, та спалахи красну­ хи у хірургічних та і н ш и х відділеннях, де з н а х о д и л и с я діти з при­ р о д ж е н и м и вадами. Вважається, що заразність дітей з природже­ н о ю краснухою та інтенсивність виділення у н и х вірусу більш ви­ ражені, ніж п р и набутій краснусі. Небезпека підвищується ще й через те, що більшість в и п а д к і в природженої краснухи не діагнос­ тують, і такі діти є п р и х о в а н и м резервуаром інфекції. Ш л я х передачі п р и набутій краснусі п о в і т р я н о - к р а п л и н н и й . І н ф е к ц і я ш в и д к о п о ш и р ю є т ь с я у разі тривалих та тісних контактів л ю д е й . В и я в л е н н я вірусу краснухи в сечі та калі у хворих не виклю­ чає к о н т а к т н о г о механізму передачі. Наявність вірусемії зумовлює в н у т р і ш н ь о у т р о б н и й шлях передачі інфекції від матері до плода. Ч е р е з треті особи краснуха не передається. С п р и й н я т л и в і с т ь д о краснухи в и с о к а , і н д е к с контагіозності складає 70-90%. Тимчасово н е с п р и й н я т л и в и м и є діти віком до 6 міс за наявності у матері імунітету п р о т и краснухи. П р и р о д ж е н и й іму­ нітет відсутній у дітей, матері я к и х с п р и й н я т л и в і до краснухи, ці діти можуть захворіти одразу після н а р о д ж е н н я . Н а й б і л ь ш часто хворіють на краснуху діти у віці від 2 до 9 років. Але захворіти м о ж н а у будь-якому віці. Е п і д е м і ч н и й п р о ц е с харак­ теризується зимово-весняними п і д в и щ е н н я м и захворюваності, епі­ д е м і ч н и м и спалахами з інтервалом 7-9 років. Спалахи краснухи в д и т я ч и х колективах можуть тривати довго — п р о т я г о м декількох місяців, що п о в ' я з а н о з т р и в а л и м і н к у б а ц і й н и м періодом і вели­ к о ю кількістю стертих, недіагностованих ф о р м . Імунітет після перенесеної краснухи — стійкий, тривалий. Патогенез. У разі набутої краснухи вхідними воротами д л я віру­ су є слизові о б о л о н к и р о т о г л о т к и . П е р в и н н а р е п л і к а ц і я вірусу з н а й б і л ь ш о ю вірогідністю відбувається у клітинах епітелію слизо­ вої о б о л о н к и щ і к , потім інфікуються л і м ф о ї д н а т к а н и н а рото­ г л о т к и та верхніх д и х а л ь н и х шляхів. Після ц ь о г о вірус гематоген­ но п о ш и р ю є т ь с я і вражає о р г а н и і с и с т е м и . Ще за 7 - 9 д н і в до по­ я в и в и с и п у вірус м о ж н а в и я в и т и у н о с о г л о т к о в о м у слизу та крові, 94

а п р и п о я в і в и с и п у — в сечі та калі. Через 1 т и ж після п о я в и виси­ пу вірусемія з а к і н ч у є т ь с я , що співпадає з п о я в о ю в к р о в і нейтра­ лізуючих антитіл IgM та IgG. Антитіла IgG зберігаються в організмі л ю д и н и все ж и т т я . У разі п р и р о д ж е н о ї краснухи вірус п о т р а п л я є до плода через кровотік матері. Частота і н ф і к у в а н н я вагітної п р и контакті з хво­ р и м на краснуху з а л е ж и т ь від н а я в н о с т і у неї імунітету до цієї інфекції. В популяції частота захворювань вагітних на краснуху до­ сягає 15%. У п о л о в и н и і н ф і к о в а н и х вагітних перебіг захворювання має субклінічну ф о р м у . П р и ц ь о м у вірус інфікує епітелій в о р с и н хоріона та ендотелій к р о в о н о с н и х судин п л а ц е н т и , звідки у вигляді емболів потрапляє у кровотік плода, його к л і т и н и . Розвивається п а т о л о г і ч н и й п р о ц е с за т и п о м хронічної інфекції. Рівень ембріо­ н а л ь н о ї інфекції досягає 8 0 - 9 0 % п р и захворюванні вагітноїу І три­ местрі, 2 5 - 3 5 % — у II і 8-10% — у III. П р и з а р а ж е н н і краснухою п і с л я 20-го т и ж н я вагітності р и з и к в и н и к н е н н я вад розвитку знач­ но знижується, але і н ф е к ц і я в ц е й період може п р и з в е с т и до роз­ витку хронічного захворювання з у р а ж е н н я м нервової системи та органів чуттів. М о ж л и в и м и механізмами розвитку природжених аномалій може бути п р я м а деструктивна дія вірусу на к л і т и н и зародка, іше­ мія плода внаслідок у р а ж е н н я судин п л а ц е н т и . Цитодеструктивна дія вірусу краснухи п р о я в л я є т ь с я л и ш е у к р и ш т а л и к у та у завитку внутрішнього вуха. Патологічні зміни п о в ' я з а н і в о с н о в н о м у з при­ г н і ч е н н я м мітотичної активності клітин та у п о в і л ь н е н н я м їх росту. П о р у ш е н н я росту к л і т и н п о я с н ю ю т ь п р я м о ю дією вірусу чи його дією через г е н е т и ч н и й апарат. Важливим у патогенезі у ш к о д ж е н н я к л і т и н плода є у р а ж е н н я його судин, я к е п р и з в о д и т ь до некрозу т к а н и н . Найбільш уражені ті о р г а н и , я к і знаходяться у стадії фор­ м у в а н н я . Т а к и м к р и т и ч н и м періодом д л я мозку є 3-11-й тиждень вагітності, для с е р ц я — 4—7-й, для вуха — 7—12-й, д л я ока — 4—7-й, д л я п і д н е б ш н я — 10—12-й. Вади с е р ц я , катаракта, глаукома розви­ ваються п р и захворюванні майбутньої матері в п е р ш і 8 т и ж вагіт­ ності, у р а ж е н н я органа слуху — у 12 тиж. Після н а р о д ж е н н я дити­ ни п е р с и с т е н ц і я вірусу в організмі зберігається, незважаючи на те, що віремія супроводжується переходом м а т е р и н с ь к и х та с и н т е з о м власних антитіл у плода. П р и ц ь о м у створюються умови д л я роз­ витку імунопатологічних процесів, результатом я к и х є р о з в и т о к у д и т и н и з п р и р о д ж е н о ю краснухою глухоти, ретинопатії, тиреоїдиту, цукрового діабету, енцефаліту. 95

Набута краснуха. І н к у б а ц і й н и й період складає 11-21 д е н ь , най­ 2 ч а с т і ш е 18±3 д н і . У /3 Дітей краснуха має субклінічну ф о р м у . В і н ш и х дітей по з а к і н ч е н н і інкубаційного періоду настає корот­ к и й п р о д р о м а л ь н и й період, тривалість я к о г о складає від кількох г о д и н до 1-2 днів. О с т а н н і й проявляється з б і л ь ш е н н я м потилич­ них, завушних та з а д н ь о ш и й н и х л і м ф а т и ч н и х вузлів, я к і стають щ і л ь н и м и та чутливими під час пальпації. їх збільшення може бути настільки в и р а ж е н и м , щ о в и д н о н е о з б р о є н и м о к о м . К р і м лімфа­ деніту в п р о д р о м а л ь н и й період краснухи відзначають п і д в и щ е н н я температури тіла до 37,5-38 °С, слабко в и р а ж е н и й катар слизових о б о л о н о к , розеольозну енантему на твердому піднебінні. Продро­ м а л ь н и й період частіше відзначають у дітей старшого віку. Захво­ р ю в а н н я у н и х має більш т я ж к и й перебіг. В и с и п на шкірі з'являється одночасно на всьому тілі. Висип в ти­ п о в и х випадках р о з е о л ь о з н и й та д р і б н о - п л я м и с т о - п а п у л ь о з н и й . Е л е м е н т и в и с и п у між собою не зливаються. Найбільш в и с о к а кон­ центрація в и с и п у на розгинальній поверхні к і н ц і в о к , с п и н і , сідницях, зовнішній поверхні стегон. В кінці п е р ш о г о або на другий д е н ь елементів в и с и п у з н а ч н о м е н ш е , в о н и стають д р і б н о п л я м и с т и м и і схожі на скарлатинозні. В и с и п зникає ш в и д к о , за 1 -3 дні, без утво­ р е н н я пігметації ч и л у щ е н н я . Поліаденіт — п о с т і й н а о з н а к а краснухи. Характеризується по­ м і р н и м з б і л ь ш е н н я м здебільшого з а д н ь о ш и й н и х т а п о т и л и ч н и х л і м ф а т и ч н и х вузлів, а т а к о ж і н ш и х груп л і м ф а т и ч н и х вузлів. Вони еластичної консистенції, неспаяні з і н ш и м и т к а н и н а м и , відзнача­ ють їх незначну болючість. Збільшені л і м ф а т и ч н і вузли м о ж н а ви­ я в и т и за 5-10 д н і в до п о я в и висипу і через 1-2 т и ж після нього. Катаральні п р о я в и з боку слизових о б о л о н о к верхніх дихальних шляхів і к о н ' ю н к т и в и спостерігаються н е п о с т і й н о , виражені сла­ бо, тривають п р о т я г о м 2 - 3 днів. У підлітків та дорослих краснуха має більш т я ж к и й перебіг, що характеризується в и р а ж е н и м и о з н а к а м и інтоксикації ( г о л о в н и й біль, ф е б р и л ь н а температура тіла, озноб, міалгія) та к а т а р а л ь н и м и п р о я в а м и (сухий к а ш е л ь , п е р ш і н н я у горлі, в и р а ж е н и й кон'юнк­ тивіт зі сльозотечею, світлобоязню, н е ж и т ь ) . В и с и п , як п р а в и л о , більш р я с н и й , п л я м и с т о - п а п у л ь о з н и й , з т е н д е н ц і є ю до з л и в а н н я . У р а ж е н н я внутрішніх органів відзначають рідко. У дівчат та ж і н о к можуть в и н и к а т и артрити, які клінічно проявляються болем, п о ч е р в о н і н н я м , припухлістю суглобів. Уражаються частіше п'ястно-фалангові суглоби пальців рук, потім колінні та ліктьові. С и м п 96

т о м и ураження суглобів з'являються, як п р а в и л о , через 1 т и ж після п о я в и висипу і з н и к а ю т ь протягом наступного т и ж н я . Перебіг арт­ риту та синовіту н е т р и в а л и й і с п р и я т л и в и й . Д е я к і автори повідом­ л я ю т ь п р о можливість в и н и к н е н н я хронічної к р а с н у ш н о ї артропатії. У хлопчиків ш к і л ь н о г о віку можлива тесталгія. Рідко розви­ вається т р о м б о ц и т о п е н і я . Найсерйозніше ускладнення к р а с н у х и — е н ц е ф а л і т . Енцефаліт, як п р а в и л о , виявляють у дітей ш к і л ь н о г о віку та у дорослих з час­ тотою 1:5-10 т и с . випадків. Частіше він в и н и к а є в к і н ц і екзантематозного періоду, іноді — за декілька днів до п о я в и висипу. Е н ц е ф а л і т п о ч и н а є т ь с я гостро на ф о н і н о р м а л ь н о ї чи субфебр и л ь н о ї температури тіла з о з н а к а м и п о р у ш е н н я свідомості, генералізованими к л о н і к о - т о н і ч н и м и судомами, в о г н и щ е в и м и симп­ т о м а м и . Найбільш з а г р о з л и в и м и є центральні п о р у ш е н н я серце­ вої діяльності та д и х а н н я . Часто в п р о ц е с залучаються і мозкові оболонки — розвивається менінгоенцефаліт. Прогноз уражень Ц Н С у разі краснухи с е р й о з н и й — в 2 0 - 3 5 % випадків летальні наслідки, а у 30% дітей, я к і перехворіли, відзначають з а л и ш к о в і я в и щ а з боку нервової системи. У1975 р. вперше було повідомлено п р о в и п а д о к прогресуючого к р а с н у ш н о г о паненцефаліту. Хвороба зустрічається у підлітково­ му віці (10-20 років) і проявляється з н и ж е н н я м координації рухів та інтелекту. Перебіг хвороби має прогресуючий характер і закін­ чується летально п р о т я г о м 1-10 років. У хворих в и я в л я ю т ь с я роз­ ш и р е н н я бічних шлуночків мозку, зміни білої р е ч о в и н и мозку, я к а стає сірою, м ' я к о ю . Відзначається демієлінізація та втрата глії кліти­ н а м и мозку, ураження судин головного мозку. Вважається, що про­ цес має імунопатологічну природу. З м і н и п е р и ф е р и ч н о ї крові в період висипу п р и краснусі харак­ теризуються л е й к о п е н і є ю , л і м ф о ц и т о з о м і п і д в и щ е н н я м вмісту п л а з м а т и ч н и х клітин (клітин Тюрка) до 10-15%. Природжена краснуха. У 1942 р. Норберт Грег д о к л а д н о о п и с а в х а р а к т е р н і д л я краснухи аномалії розвитку, такі, я к катаракта, мікрофтальм, ретинопатія, п о м у т н і н н я рогівки, вади с е р ц я , змен­ ш е н а маса тіла п р и народженні, глухота. Н. Грег вперше описав кла­ с и ч н у тріаду п р и р о д ж е н о ї краснухи: катаракта, вада серця, глухо­ та. К р і м того, існує р о з ш и р е н и й с и н д р о м п р и р о д ж е н о ї краснухи, п р и я к о м у крім зазначених синдромів відзначають мікроцефалію, глаукому, розщеплення піднебіння, інтерстиціальну пневмонію, ге­ п а т и т , міокардит, м е н і н г о е н ц е ф а л і т , у р а ж е н н я в е с т и б у л я р н о г о

апарату, вади органів сечостатевої системи, дерматит, тромбоци­ т о п е н і я , гемолітична а н е м і я , гіпогаммаглобулінемія. Серед вад с е р ц я н а й б і л ь ш часто (78%) відзначають н е з а р о щ е н ня артеріальної п р о т о к и , вади аортального клапана, стеноз аорти, коарктацію аорти, д е ф е к т міжшлуночкової перегородки та стеноз легеневої артерії, д е ф е к т міжпередсердної п е р е г о р о д к и , транспо­ з и ц і я аорти та легеневої артерії. Вади «синього типу» м а й ж е не зустрічаються. Катаракта — наслідок п р я м о ї цитопатогенної дії вірусу красну­ х и , я к и й м о ж е персистувати в к р и ш т а л и к у в п р о д о в ж декількох р о к і в . Катаракта може бути о д н о - або д в о с т о р о н н ь о ю і часто по­ єднується з мікрофтальмією. Ця аномалія може бути відсутньою п р и н а р о д ж е н н і і р о з в и н у т и с ь п р о т я г о м періоду н о в о н а р о д ж е н о с т і . Глаукома виявляється з н а ч н о рідше, ніж катаракта (співвідношен­ ня 1:10), може прогресувати п р о т я г о м періоду новонародженості. М а й ж е н і к о л и глаукома не поєднується з катарактою. Часто вияв­ л я ю т ь ретинопатію, я к а характеризується д і л я н к а м и темної пігмен­ тації та депігментації на сітківці. З м і н и з боку о ч е й можуть виник­ н у т и через декілька років після н а р о д ж е н н я . Н а й б і л ь ш частий д е ф е к т у дітей з п р и р о д ж е н о ю краснухою — глухота, я к а може бути легкою чи сильною, односторонньою чи дво­ с т о р о н н ь о ю . Легкі ф о р м и туговухості часто в и я в л я ю т ь через де­ кілька років. Глухота супроводжується вестибулярною дисфунк­ ц і є ю , вираженість я к о ї корелює зі ступенем глухоти. У р а ж е н н я нервової с и с т е м и у хворих з п р и р о д ж е н о ю красну­ хою п р о я в л я ю т ь с я п о р у ш е н н я м свідомості, сонливістю, дратівли­ вістю, судомами, з н и ж е н н я м м ' я з о в о г о тонусу, паралічами. В по­ д а л ь ш о м у відзначають різного ступеня рухливі п о р у ш е н н я , гіпер­ к і н е з и , судоми, відставання у розумовому розвитку. Т р о м б о ц и т о п е н і ч н а пурпура в и н и к а є одразу після н а р о д ж е н н я д и т и н и і найбільш в и р а ж е н а на 1-му тижні. Геморагічний в и с и п на шкірі може утримуватися п р о т я г о м 2 - 3 міс. Т и п о в и м и п р о я в а м и п р и р о д ж е н о ї краснухи є гепатити, гепат о с п л е н о м е г а л і я , я к і супроводжуються ж о в т я н и ц е ю з в и с о к и м р і в н е м білірубіну в крові, гемолітична анемія з х а р а к т е р н и м ретикулоцитозом та д е ф о р м о в а н и м и е р и т р о ц и т а м и , відкрите переднє т і м ' я ч к о , с е р о з н и й менінгіт, інтерстиціальна п н е в м о н і я , уражен­ ня трубчастих кісток. О с т а н н я патологія характерна д л я краснухи і в и я в л я є т ь с я під час рентгенологічного дослідження. Вона характе­ ризується чергуванням д і л я н о к розрідження та у щ і л ь н е н н я кістко98

вої т к а н и н и . На відміну від подібних уражень п р и сифілісі, з м і н и в кістках п р и краснусі з н и к а ю т ь через 1-2 міс. Більша частина неон а т а л ь н и х уражень т а к о ж з н и к а є протягом 6 міс. Зустрічаються і більш рідкі п о р у ш е н н я п р и краснусі: вади роз­ витку органів сечостатевої системи (крипторхізм, гіпоспадія, гідроцеле, дворога матка, дводольні н и р к и ) , травного тракту (пілоростеноз, атрезія ж о в ч н и х п р о т о к ) , різноманітні ш к і р н і п р о я в и : дер­ матит, пігментні п л я м и , к альц и ф ік ат и мозку. У дітей з п р и р о д ж е н о ю краснухою здебільшого мала маса тіла, м а л е н ь к а д о в ж и н а тіла, в о н и з н а ч н о відстають у ф і з и ч н о м у розвит­ ку. У віці до 4 р о к і в п о м и р а ю т ь близько 16% дітей внаслідок вад с е р ц я , сепсису, у р а ж е н н я внутрішніх органів. Під час тривалого с п о с т е р е ж е н н я у дітей, н а р о д ж е н и х матеря­ м и , я к і в період вагітності перенесли краснуху, і у я к и х в період новонародженості не було н і я к и х змін у стані з д о р о в ' я , п р о т я г о м найближчих 7 років в и я в и л и з н и ж е н н я розумових здібностей, в о н и не могли вчитися у звичайній школі. У н и х м о ж л и в и й розвиток глу­ хоти, ретинопатії, тирео'щиту, цукрового діабету, захворювання, подібного до ш и з о ф р е н і ї . Ц і к а в и м є т о й ф а к т , що у хворих на ши­ зофренію у головному мозку знаходять з м і н и , подібні до таких у разі п р и р о д ж е н о ї краснухи. Діагностика. Д і а г н о з набутої краснухи г р у н т у є т ь с я на д а н и х клініко-епідеміологічних досліджень. Характерний початок захворювання — поява висипу, іноді вияв­ л е н о г о випадково. Т и п о в и м и є слабко виражені с и м п т о м и інтокси­ кації, незначні катаральні прояви, збільшення п о т и л и ч н и х і задньош и й н и х лімфатичних вузлів. Гематологічні п о к а з н и к и (лейкопенія, л і м ф о ц и т о з , плазматичні клітини, нормальна Ш О Е ) є інформатив­ н и м и для діагностики краснухи. Специфічні методи діагностики: 1) вірусологічний — в и д і л е н н я вірусу із змивів з носоглотки, в крові, калі, сечі т о щ о ; 2) серологічний — о б с т е ж е н н я ш л я х о м в и з н а ч е н н я Р П Г А про­ водять двічі: через 1-3 д н і та 7-10 днів після в и н и к н е н н я хвороби. На к о р и с т ь гострої к р а с н у ш н о ї інфекції свідчить п і д в и щ е н н я тит­ ру антитіл у 4 рази і більше. За д о п о м о г о ю І Ф А визначають с п е ц и ф і ч н і антитіла класу IgM та низькоавідні IgG, я к і утворюються на початку імунної відповіді і свідчать п р о гостру і н ф е к ц і ю . Високоавідні IgG л и ш а ю т ь с я на все ж и т т я і свідчать п р о перенесену і н ф е к ц і ю . 99

Д і а г н о з п р и р о д ж е н о ї краснухи встановлюють у разі в и д і л е н н я вірусу з різних субстратів хворого (кров, сеча, н о с о г л о т к о в и й слиз, спинномозкова рідина, кістковий мозок) та наявності певних к л і н і ч н и х ознак. За к р и т е р і я м и Ц е н т р у з К о н т р о л ю за хворобами ( С Ш А ) діагноз вважається підтвердженим за н а я в н о с т і у д и т и н и т и п о в и х уражень органів, уразі в и я в л е н н я IgM-антитіл або стійкого п о з и т и в н о г о ре­ зультату в РПГА. За н а я в н о с т і двох із о с н о в н и х (катаракта, глауко­ ма, вада с е р ц я , глухота, п і г м е н т н а ретинопатія) або о д н о г о основ­ н о г о та одного додаткового (пурпура, спленомегалія, ж о в т я н и ц я , менінгоенцефаліт, ураження кісток, мікроцефалія) симптомів вста­ н о в л ю ю т ь діагноз п р и р о д ж е н о ї краснухи, навіть за відсутності ла­ бораторного підтвердження. Діагноз природженого і н ф і к у в а н н я краснухою встановлюють за відсутності клінічних проявів і за умови виділення у д и т и н и вірусу або с п е ц и ф і ч н и х IgM-антитіл.

Тактика спостереження вагітної з краснухою У разі контакту вагітної з хворим на краснуху необхідне прове­ д е н н я термінового ( п р о т я г о м 10—12 днів) серологічного обстежен­ н я . Обстеженню на краснуху також п о в и н н і підлягати ж і н к и , у я к и х відзначаються з м і н и загального стану, к о р о т к о ч а с н а л и х о м а н к а , в и с и п н а шкірі н е я с н о г о генезу, з н а ч н е з б і л ь ш е н н я л і м ф а т и ч н и х вузлів. У таких ж і н о к визначають специфічні IgM, низькоавідні IgG або п і д в и щ е н н я титрів антитіл в реакції РПГА, що свідчить про гостре захворювання. Я к щ о це виявляють у І триместрі вагітності, то необхідно вирішувати п и т а н н я п р о п е р е р и в а н н я вагітності. За відсутності лабораторних о з н а к гострої інфекції необхідне спосте­ р е ж е н н я за вагітною п р о т я г о м 20 днів з п о в т о р н и м її о б с т е ж е н н я м у зазначені т е р м і н и . С е р о н е г а т и в н и х вагітних спостерігають про­ т я г о м всієї вагітності. П р и інфікуванні вагітної у I I - I I I триместрі необхідне спостере­ ж е н н я за н е ю з в и к о р и с т а н н я м , за можливості, методу PHK-гібри­ дизації в біоптаті в о р с и н о к хоріона або вірусологічного досліджен­ н я амніотичної р і д и н и , ультразвукового д о с л і д ж е н н я , д о п п л є р о графічного обстеження судин плода та п у п о в и н и , в и з н а ч е н н я рівня а-фетопротеїну. В и з н а ч е н н я у вагітної в крові високих титрів с п е ц и ф і ч н и х анти­ тіл свідчить п р о те, що у ж і н к и достатній рівень захисного імуніте­ ту і плоду нічого не загрожує. 100

Діти, народжені м а т е р я м и , я к і в період вагітності хворіли на краснуху чи були в к о н т а к т і з хворим на краснуху, п о в и н н і підля­ гати д и с п а н с е р н о м у с п о с т е р е ж е н н ю впродовж не м е н ш е 7 років з о б о в ' я з к о в и м и р е г у л я р н и м и консультаціями педіатра, окуліста, отоларинголога, невролога. Введення імуноглобуліну з метою п р о ф і л а к т и к и захворювання н а краснуху н е е ф е к т и в н е . Лікування. Хворих з неускладненим перебігом набутої краснухи лікують в д о м а ш н і х умовах, на природжену краснуху — у профіль­ н о м у стаціонарі залежно від характеру о с н о в н и х к л і н і ч н и х синд­ ромів. Усі хворі мають бути на ліжковому р е ж и м і п р о т я г о м гострого періоду, їм проводять с и м п т о м а т и ч н у терапію. П р и к р а с н у ш н о м у енцефаліті п р и з н а ч а ю т ь кортикостероїдні г о р м о н и в дозі 5-10 мг/кг за преднізолоном п а р е н т е р а л ь н о протя­ гом 3 - 5 д н і в з н а с т у п н и м переходом на п е р о р а л ь н и й п р и й о м пре­ парату в дозі 2 м г / к г п р о т я г о м 2 - 3 т и ж з п о с т у п о в и м з н и ж е н н я м дози. Проводять патогенетичну терапію, с п р я м о в а н у на боротьбу з н а б р я к о м головного мозку, гіпертермією, судомами. Профілактика. Відповідно до сучасних інструкцій хворого на краснуху ізолюють до 5-го д н я з м о м е н т у розвитку хвороби, у разі природженої краснухи — до 1 року. На к о н т а к т н и х неімунних дітей накладається к а р а н т и н н а 2 1 д е н ь . С п е ц и ф і ч н у п р о ф і л а к т и к у краснухи здійснюють ж и в о ю красн у ш н о ю в а к ц и н о ю у віці 12-15 міс з п о д а л ь ш о ю р е в а к ц и н а ц і є ю у 6 і в 15 років (дівчат). Щ е п л е н н я може бути проведено моновак­ ц и н о ю ч и к о м б і н о в а н о ю в а к ц и н о ю , д о якої входять в а к ц и н и про­ ти краснухи, кору та паротитної інфекції. Імунітет формується у 95% вакцинованих.

101

ПАРОТИТНА ІНФЕКЦІЯ П а р о т и т н а і н ф е к ц і я — гостре і н ф е к ц і й н е з а х в о р ю в а н н я вірус­ н о ї етіології з п о в і т р я н о - к р а п л и н н и м механізмом передачі з пере­ в а ж н и м у р а ж е н н я м залозистих органів та нервової с и с т е м и . П е р ш і відомості п р о з а х в о р ю в а н н я , я к е з а к л і н і ч н о ю карти­ н о ю нагадувало п а р о т и т н у і н ф е к ц і ю , зустрічаються у п р а ц я х Гане­ на та Цельсія. Епідемії паротитної інфекції були о п и с а н і ще у 1510 р. Ф а р н е л е м т а у 1574р. — Б а й ю . У1753 р. П а р т о л о н г о впер­ ше визнав епідемічний характер захворювання, а Гамільтон у 1759 р. в с т а н о в и в її контагіозність. П е р ш и м п р и п у щ е н н я п р о вірусну етіологію з а х в о р ю в а н н я в и с л о в и в у 1908 р. Гранат. Збуд­ н и к п а р о т и т н о ї і н ф е к ц і ї в п е р ш е був в и д і л е н и й від експеримен­ т а л ь н и х т в а р и н Д ж о н с о н о м та Гудпастером у 1934 р. Д л я ц ь о г о а в т о р и застосували курячі е м б р і о н и . Н а культурах т к а н и н вірус був в и д і л е н и й у 1955 р. Генле та Д е й г а р д т о м . Ж и в а в а к ц и н а про­ ти п а р о т и т н о ї інфекції була створена у 1946 р. Е н д е р с о м , а у 1951 р. Г е н л е застосував її д л я в а к ц и н а ц і ї дітей. Етіологія. З б у д н и к о м інфекції є вірус, я к и й н а л е ж и т ь до роди­ ни Paramyxoviridae. Й о г о віріон містить Р Н К , н а в к о л о я к о ї знахо­ д и т ь с я білково-ліпідна оболонка. В н і й локалізуються білкові ком­ п о н е н т и — г е м а г л ю т и н і н и , н е й р о м і н і д а з а , л е ц и т и н а з а та д е я к і е н з и м и . Вірус розміром 150—180 н м , чутливий до впливу факторів н а в к о л и ш н ь о г о середовища. Він інактивується під час ультрафіо­ летового о п р о м і н ю в а н н я , під дією д е з і н ф е к ц і й н и х р о з ч и н і в , п р и в и с и х а н н і . У вологому середовищі вірус паротитної і н ф е к ц і ї п р и к і м н а т н і й температурі зберігається п р о т я г о м декількох д н і в , п р и температурі 60 °С г и н е п р о т я г о м 5 хв, але п р и температурі - 2 0 °С — зберігається до 6 міс. А н т и г е н н а структура вірусу стабільна, тому а н т и г е н н і варіанти відсутні. Епідеміологія. Є д и н и м д ж е р е л о м і н ф е к ц і ї п р и п а р о т и т н і й і н ф е к ц і ї є хвора л ю д и н а . Н а й б і л ь ш небезпечні хворі із с т е р т и м и та б е з с и м п т о м н и м и ф о р м а м и паротитної інфекції. Х в о р и й стає дже­ р е л о м інфекції в о с т а н н і 2 д о б и інкубаційного періоду, к о л и вірус м о ж е бути з н а й д е н и й у нього в с л и н і та крові. Н а й в и щ и й р и з и к заразитися на 3-5-й д е н ь від початку захворювання, вірусовиділення п р и п и н я є т ь с я на 9-й д е н ь захворювання. Передача збудника м о ж л и в а тільки під час безпосереднього, тісного к о н т а к т у в межах о д н о г о п р и м і щ е н н я . Ц е зумовлено, п о - п е р ш е , т и м , щ о , н а відміну 102

від і н ш и х к р а п л и н н и х і н ф е к ц і й , п р и паротитній інфекції вірус зна­ ходиться тільки у крапельках с л и н и і не міститься у виділеннях із слизових о б о л о н о к дихальних шляхів, а, по-друге, відсутні ката­ ральні я в и щ а з боку дихальних шляхів (кашель, н е ж и т ь ) , я к і спри­ я ю т ь більш інтенсивному п о ш и р е н н ю збудника захворювання в на­ в к о л и ш н ь о м у середовищі. О с н о в н и м механізмом передачі інфекції є повітряно-краплин­ н и й . Вірус потрапляє за межі організму л ю д и н и з к р а п е л ь к а м и сли­ н и . Н а сьогодні достовірних відомостей п р о к о н т а к т н о - п о б у т о в и й ш л я х передачі п а р о т и т н о ї і н ф е к ц і ї в літературі н е м а є . Через третіх осіб п а р о т и т н а і н ф е к ц і я не передається. Д о п у с к а є т ь с я трансплац е н т а р н и й механізм передачі вірусу з н а с т у п н и м ф о р м у в а н н я м у плода фіброеластозу ендокарда. С п р и й н я т л и в і с т ь до паротитної інфекції висока, індекс контагіозності складає 7 0 - 8 5 % . На паротитну і н ф е к ц і ю найчастіше хво­ ріють діти у віці 7—15 років. В останні р о к и п і д в и щ и л а с ь захворю­ ваність серед підлітків. Д і т и у віці до 6 міс на п а р о т и т н у і н ф е к ц і ю хворіють рідко, о с к і л ь к и в н и х є захисний т и т р антитіл, о т р и м а н и х від матері. Після перенесеної і н ф е к ц і ї ф о р м у є т ь с я імунітет, я к и й збері­ гається п р о т я г о м ж и т т я л ю д и н и . П о в т о р н і в и п а д к и паротитної і н ф е к ц і ї н е зустрічаються. Патогенез. В х і д н и м и в о р о т а м и збудника є с л и з о в а о б о л о н к а рота, носа, глотки. Після п е р в и н н о ї фіксації та н а к о п и ч е н н я віру­ су в ділянці вхідних воріт вірус через кров, л і м ф а т и ч н у систему про­ н и к а є у залозисті о р г а н и , в п е р ш у чергу с л и н н і залози, рідше — у нервову систему. Можливі варіанти інфекції, к о л и збудник первин­ но п р о н и к а є у нервову систему, переважно у м ' я к і мозкові оболон­ к и , без ураження с л и н н и х залоз. В органах-мішенях він а к т и в н о розмножується та н а к о п и ч у є т ь с я . В подальшому здійснюється по­ в т о р н и й вихід вірусу у кров. Під час вторинної вірусемії можливість п р о н и к н е н н я вірусу у Ц Н С та ураження і н ш и х залозистих органів з н а ч н о збільшується. Клініка. І н к у б а ц і й н и й період становить від 11 до 21 д н я , іноді — до 23—25 днів, найчастіше — 16-20 днів. В останні 2 д н і інкубаційного періоду можуть в и н и к а т и продромальні я в и ш а — загальна слабість, головний біль, міалгії, артралгії, б л ю в а н н я , сухість в роті, біль під час к о в т а н н я , за м о ч к о ю вуха з'яв­ ляється болючість під час пальпації (симптом Філатова). У дітей ран­ нього віку можуть бути судоми, менінгеальні с и м п т о м и . Продро103

м а л ь н и й п е р і о д буває ч а с т і ш е п р и т я ж к и х ф о р м а х п а р о т и т н о ї інфекції. З а х в о р ю в а н н я , як п р а в и л о , п о ч и н а є т ь с я гостро з п і д в и щ е н н я температури тіла. Температурна к р и в а частіше двогорба, що пов'я­ зане з п о с л і д о в н и м у р а ж е н н я м с л и н н и х залоз чи і н ш и х органів. В п е р ш и й д е н ь хвороби з ' я в л я є т ь с я припухлість п р и в у ш н о ї с л и н н о ї залози. У більшості хворих відзначають послідовне збільшення при­ в у ш н и х с л и н н и х залоз. П р и цьому припухлість в и н и к а є знизу та позаду вушної р а к о в и н и , заповнює ретромандибулярну ямку. Вуш­ на р а к о в и н а піднімається. її к о н с и с т е н ц і я тістоподібна, щільність залози знижується від центру до периферії. Ш к і р а н а д н е ю частіше не з м і н е н а , але м о ж л и в і п о ч е р в о н і н н я та блискучість. Одночасно зі збільшенням привушних с л и н н и х залоз чи трохи пізніше процес п о ш и р ю є т ь с я на підщелепну с л и н н у залозу. Частота ураження під'язикової слинної залози складає не більше 5% випадків. У д і л я н ц і ураженої с л и н н о ї залози відзначається біль, вираж е н і с т ь я к о г о збільшується п р и відкриванні рота, к о в т а н н і , по­ зіханні, розмові. Біль м о ж е іррадіювати у вуха чи ш и ю . Хворі скар­ жаться на слабість, г о л о в н и й біль, шум, біль у вухах, з н и ж е н н я слу­ ху, сухість в роті, з н и ж е н н я апетиту, нудоту. І н к о л и з б і л ь ш е н н я с л и н н и х залоз супроводжується н а б р я к о м обличчя, повік, шиї, припухлістю в надключичній чи підключичній д і л я н ц і . Такі хворі можуть нагадувати хворих з т я ж к и м и ф о р м а м и дифтерії. Я к щ о п а т о л о г і ч н и й п р о ц е с п о ш и р ю є т ь с я н а підщелепну чи під'язикову слинну залозу, то м о ж л и в и й н а б р я к глотки, гортані, язика. Під час огляду слизової о б о л о н к и щ і к на боці у р а ж е н н я при­ вушної слинної залози відзначається збільшення та інфільтрація ви­ хідного отвору п р о т о к и п р и в у ш н о ї залози з в і н ч и к о м гіперемії на­ вколо — с и м п т о м Мурсона. У хворих із паротитною інфекцією мож­ на в и з н а ч и т и больові т о ч к и Філатова: болючість п р и н а т и с к а н н і на козелок, с о с к о п о д і б н и й відросток та в ділянці ретромандибулярної ямки. Збільшення с л и н н и х залоз може зберігатися протягом 5-10 днів. В 15—50% випадків з а п а л ь н и й процес поширюється на підшлун­ кову залозу. У хворих підвищується температура тіла, з'являється біль у животі, і н к о л и в с п и н і . Біль частіше локалізується в епігастральній, пахвинній ділянках, в лівій половині живота, навколо пуп­ ка і має п о с т і й н и й характер. Відзначають з н и ж е н н я апетиту, блю­ в а н н я , нудоту, рідкі в и п о р о ж н е н н я , у дітей старшого віку — інко104

ли запор, що т р и в а ю т ь 3-7 днів. В окремих випадках п а н к р е а т и т м о ж е бути є д и н и м с и м п т о м о м паротитної інфекції. П а р о т и т н и й п а н к р е а т и т інколи п р и з в о д и т ь до в и н и к н е н н я в подальшому хро­ нічного панкреатиту, цукрового діабету, о ж и р і н н я . У 0 , 5 - 6 % хворих з п а р о т и т н о ю і н ф е к ц і є ю відзначають уражен­ ня статевих залоз за т и п о м орхіту, орхіепідидиміту у хлопчиків та о о ф о р и т у , бартолініту, маститу — у дівчат. Орхіти ускладнюють паротитну інфекцію у 5 - 6 % дітей віком 1 2 17 років, п р и ч о м у частота орхіту в цьому віці складає 30-40%. За­ п а л е н н я яєчка м о ж е супроводжуватися припухлістю с л и н н и х за­ лоз, передувати їй чи з ' я в л я т и с я через 5-10 днів. Частіше орхіт п р и п а р о т и т н і й інфекції в и н и к а є на 5-8-й д е н ь захворювання. Одно­ б і ч н и й орхіт відзначається у 5-7 разів частіше, н і ж д в о б і ч н и й , а у р а ж е н н я правого я є ч к а — у 2 рази частіше, ніж лівого. Захворювання п о ч и н а є т ь с я гостро з п і д в и щ е н н я температури тіла до 38-40 °С. Хворі скаржаться на слабість, г о л о в н и й біль, ну­ доту ( і н к о л и б л ю в а н н я ) , міалгію, артралгію, біль у животі, я к и й іррадіює в бік м о ш о н к и . Ш в и д к о в и н и к а ю т ь н а б р я к і біль у яєчку, що посилюється під час руху, сечовиділення, а т а к о ж відчуття важ­ кості в н и з у живота. Ш к і р а на м о ш о н ц і натягнута, б л и щ и т ь , інко­ л и має ч е р в о н и й або с и н ю ш н и й колір, с у д и н и н а н і й р о з ш и р е н і , в е н и набряклі, під час пальпації в и н и к а є біль. З а п а л е н н я також м о ж е в и н и к а т и і у придатку — орхіепідидиміт. П р и цьому у хворих пальпується щ і л ь н и й , з б і л ь ш е н и й , болючий п р и д а т о к яєчка. Біль в низу живота, п р о м е ж и н і , крижах, я к и й частіше з'являєть­ ся під час сечовиділення, свідчить про в и н и к н е н н я простатиту. Тривалість у р а ж е н н я статевих залоз складає 1 -2 т и ж . У 7 0 - 7 5 % хворих через 2 міс — 5 років розвивається атрофія яєчка. Більш тяжкі у р а ж е н н я я є ч о к відзначають п р и двобічних орхітах. Атрофія я є ч к а п р и з в о д и т ь до в и н и к н е н н я розладів сперматогенезу, що усклад­ н ю є т е с я чоловічою безплідністю. Крім того, після п е р е н е с е н о г о п а р о т и т н о г о орхіту о п и с а н і пухлини тестикул, х р о н і ч н и й орхіт, пріапізм (болюча, тривала е р е к ц і я ) , імпотенція, гінекомастія. Паротитний о о ф о р и т може ускладнюватися безпліддям, розвит­ к о м передчасної м е н о п а у з и , к а р ц и н о м и я є ч н и к а , п о р у ш е н ь мен­ струального циклу, ювенільних маткових кровотеч. Ураження нервової системи (частіше у вигляді серозних менін­ гітів) п р и п а р о т и т н і й інфекції діагностують в 2 5 - 3 5 % випадків. Менінгіт звичайно розвивається через 3—6 днів від початку захворю105

в а н н я , але може в и н и к н у т и до припухлості с л и н н и х залоз або через 2—3 т и ж після цього, або мати ізольований перебіг. Температура тіла підвищується до 38-39 °С, в и н и к а ю т ь головний біль, запаморочен­ н я , багаторазове б л ю в а н н я , сонливість, а д и н а м і я . М е н і н г е а л ь н і с и м п т о м и утримуються протягом 3—5 днів, часто відзначається їх ди­ 1 соціація. В /5 хворих менінгеальні симптоми можуть бути відсутні. У с п и н н о м о з к о в і й рідині визначається л і м ф о ц и т а р н и й плеоци­ тоз, н е з н а ч н е п і д в и щ е н н я вмісту білка. У ч а с т и н и хворих з парот и т н и м менінгітом у п е р ш і д н і в с п и н н о м о з к о в і й рідині може ви­ я в л я т и с я н е й т р о ф і л ь н и й п л е о ц и т о з ч и однакова кількість н е й т р о ф і л ь н и х гранулоцитів та л і м ф о ц и т і в . У наступні д н і ц и т о з стає л і м ф о ц и т а р н и м . С а н а ц і я с п и н н о м о з к о в о ї р і д и н и відбувається н е р а н і ш е 3-5-го т и ж н я . І н к о л и п р и п а р о т и т н і й інфекції через 5 д н і в захворювання ви­ н и к а є ураження головного мозку імунного характеру. П р и енце­ фаліті у хворих відзначають в'ялість, сонливість, п о р у ш е н н я свідо­ мості, м а р е н н я , клоніко-тонічні судоми, ураження черепних нервів, мозочкову атаксію. В о г н и щ е в і с и м п т о м и п р и паротитному енце­ фаліті характеризуються п о л і м о р ф і з м о м , нестійкістю і, як прави­ л о , с п р и я т л и в и м перебігом. Ч е р е з 14-44 д н я від початку паротитної інфекції можуть розви­ нутися енцефаломієліт та полірадикулоневрит, що характеризують­ с я п о р у ш е н н я м и сечовиділення, чутливості, м ' я з о в о ю гіпотонією у верхніх кінцівках та гіпертонією — у нижніх, з н и ж е н н я м сухо­ ж и л ь н и х рефлексів, болем вздовж нервових стовбурів. У більшості дітей після захворювання формуються церебрастенічний с и н д р о м , мала мозкова д и с ф у н к ц і я , синдром вегетативних д и с ф у н к ц і й , с и н д р о м лікворної гіпертензії. К р і м зазначених п р о я в і в п р и паротитній інфекції можливі: • ураження с е р ц я — міокардит; • ураження органів сечовидільної с и с т е м и — в о г н и щ е в и й не­ ф р и т , уретрит, геморагічний цистит; • ураження слухового нерва; • ураження очей — к о н ' ю н к т и в і т , дакреоцистит, увеїт, кератит, н е в р и т очного нерва; • у р а ж е н н я щ и т о в и д н о ї залози — тиреоїдит; • ураження суглобів — артрит; • гепатолієнальний с и н д р о м . У разі захворювання паротитною інфекцією ж і н о к у період вагіт­ ності м о ж е в и н и к н у т и самовільний в и к и д е н ь , у н о в о н а р о д ж е н и х 106

м о ж н а діагностувати п е р в и н н и й фіброеластоз ендокарда, гідроце­ фалію. Діти віком до 1 року майже не хворіють на паротитну інфекцію. У дітей у віці 2 - 3 років перебіг захворювання л е г к и й , звичайно у ви­ гляді ізольованого ураження привушних слинних залоз. Нервовасис­ тема та інші о р г а н и не уражаються. У п о л о в и н и і н ф і к о в а н и х паротитною і н ф е к ц і є ю розвиваються стерті т а б е з с и м п т о м н і ф о р м и захворювання. П р и стертих ф о р м а х температура тіла н о р м а л ь н а , с и м п т о м і в інтоксикації н е м а є , збіль­ ш е н н я с л и н н и х залоз, п е р е в а ж н о п р и в у ш н и х , н е з н а ч н е і часто ма­ л о п о м і т н е . Б е з с и м п т о м н і ф о р м и виявляють у в о г н и ш а х інфекції під час серологічного о б с т е ж е н н я к о н т а к т н и х осіб. В п е р и ф е р и ч н і й крові п р и паротитній і н ф е к ц і ї виявляють по­ м і р н и й л е й к о ц и т о з , в і д н о с н и й л і м ф о ц и т о з , е о з и н о п е н і ю , рідше — моноцитоз та підвищення ШОЕ. П р и ураженні підшлункової залози, статевих залоз в крові ви­ я в л я ю т ь н е й т р о ф і л ь н и й л е й к о ц и т о з із зсувом ф о р м у л и крові вліво, п і д в и щ е н у Ш О Е , е о з и н о п е н і ю та м о н о ц и т о з . Нормалізація кіль­ кості л е й к о ц и т і в із в и н и к н е н н я м лімфоцитозу і з б і л ь ш е н н я м кіль­ кості е о з и н о ф і л ь н и х гранулоцитів свідчить про с п р и я т л и в и й пе­ ребіг захворювання. Лікування. Вдома м о ж н а лікувати дітей з л е г к и м и та середньот я ж к и м и ф о р м а м и паротитної інфекції п р и ізольованому ураженні с л и н н и х залоз. О б о в ' я з к о в и м є л і ж к о в и й р е ж и м : п р и ізольованому ураженні с л и н н и х залоз — до 7 днів, серозному менінгіті — до 14, орхіті та панкреатиті — до 10 днів. Д о т р и м а н н я ліжкового режиму має особливо важливе з н а ч е н н я д л я хлопчиків віком 10-14 років, що с п р и я є з н и ж е н н ю частоти в и н и к н е н н я орхітів у 3 рази. Годувати хворого к р а щ е 5 - 6 разів на добу т е п л о ю , рідкою або напіврідкою їжею, щ о б з м е н ш и т и біль під час ж у в а н н я та сухість в роті, я к а в и н и к а є внаслідок з н и ж е н н я секреторної ф у н к ц і ї слин­ н и х залоз. Рекомендуються протерті супи, рідкі каші, п ю р е з відва­ р е н и х овочей, перекручене відварене м ' я с о , багато р і д и н и (чай, к о м п о т , морс, кисель), ч о р н и й хліб, рис, рибу. Виключають сирі овочі, капусту, фруктові та овочеві с о к и , кислі, гострі, ж и р н і стра­ ви, борошняні вироби. З м е т о ю п р о ф і л а к т и к и в и н и к н е н н я в т о р и н н о ї бактеріальної інфекції у порожнині рота, в слинних залозах після їди рекомендуєть­ ся п о л о с к а н н я рота 5% р о з ч и н о м борної кислоти, слабкими розчи­ н а м и перманганату калію, фурациліну чи к и п ' я ч е н о ю водою. 107

П р и легких формах паротитної інфекції, ізольованому ураженні п р и в у ш н и х с л и н н и х залоз п р и з н а ч а ю т ь л і ж к о в и й р е ж и м та дієту. М е д и к а м е н т о з н і засоби н е застосовують. На збільшені слинні залози накладають сухе тепло (вовняні, ватні п о в ' я з к и , парафінові аплікації, солюкс, розіїріті пісок чи сіль тощо), що с п р и я є з м е н ш е н н ю болю та припухлості с л и н н и х залоз. Комп­ р е с и не показані. Іммобілізуюча н и ж н ю щелепу ватно-марлева по­ в ' я з к а ч и н и т ь заспокійливу, протибольову дію. П р и п а н к р е а т и т і п р и п а р о т и т н і й інфекції, к р і м с п е ц і а л ь н о ї дієти, необхідно п р и з н а ч а т и спазмолітичні засоби (папаверин, дрот а в е р и н т а і н . ) , інгібітори протеолітичних ферментів, антигістамінні засоби. Через 7-10 днів призначають ферментні препарати, я к і ком­ пенсують ф у н к ц і о н а л ь н у недостатність підшлункової залози (пан­ к р е а т и н та ін.). Тривалість дієти з в и к л ю ч е н н я м смаженої, жирної, п р я н о ї , гострої їжі т о щ о складає 6 міс. Хворому на орхіт призначають суворий ліжковий режим. З профі­ лактичною метою хлопчикам з паротитною інфекцією, навіть без орхіту, суворий ліжковий режим призначають на 10 днів. На м о ш о н к у протягом всього періоду лікування в стаціонарі і ще 10—15 днів після в и п и с к и слід надягати суспензорій з м ' я к и м шаром вати. В перші 23 д н і орхіту на мошонку накладають холодні п о в ' я з к и , а потім сухе тепло (солюкс, вовняні, ватні п о в ' я з к и , п о в ' я з к и з маззю Вишневського). В тяжких випадках призначають протибольові засоби (параце­ тамол, трамадол тощо), глюкортикостероїдні гормони вдозі 1-2мг/кг, нестероїдні протизапальні препарати, противірусні засоби (рекомбінантні інтерферони, итозин, індуктори інтерферону). У крайніх ви­ падках застосовують хірургічне втручання, я к е включає розріз чи пун­ к ц і ю білкової оболонки яєчек, внаслідок чого в н и х знижується тиск і відновлюється кровообіг, що попереджає їх некроз та атрофио. Виписують хворого на орхіт не раніше 6-го д н я п і с л я зникнен­ ня всіх с и м п т о м і в захворювання. П р и серозних менінгітах призначають противірусні (рекомбін а н т н і і н т е р ф е р о н и , індуктори інтерферону, і н о з и н ) та сечогінні п р е п а р а т и (ацетазоламід та ін.), дезинтоксикаційну і симптоматич­ ну терапіїо. Профілактика. З метою с п е ц и ф і ч н о ї п р о ф і л а к т и к и п р и паро­ т и т н і й іїіфекції застосовують живу паротитну в а к ц и н у , я к а містить різні ш т а м и вірусу паротиту (JI-3, Ураба т о щ о ) . В а к ц и н а випус­ к а є т ь с я у вигляді м о н о в а к ц и н и чи в комбінації з в а к ц и н а м и п р о т и кору та краснухи. 108

Згідно з Н а ц і о н а л ь н и м календарем п р о ф і л а к т и ч н и х щ е п л е н ь в Україні в а к ц и н а ц і ю п р о т и паротитної інфекції п р о в о д я т ь дітям у віці 12-15 міс та в 6 років. Х л о п ч и к а м у віці 15 років рекомендо­ вана р е в а к ц и н а ц і я п р о т и паротитної інфекції. У разі контакту з хворим із паротитною і н ф е к ц і є ю введення імуноглобуліну н е попереджає в и н и к н е н н я захворювання. Д и т и н у з п а р о т и т н о ю і н ф е к ц і є ю ізолюють на 9 д н і в від початку захворювання, к а р а н т и н у д и т я ч и х колективах накладають з 11-го по 21-й д е н ь з м о м е н т у в и я в л е н н я хворого. Д е з і н ф е к ц і я після ізоляції хворого не потрібна.

109

коклюш К о к л ю ш — гостра і н ф е к ц і й н а хвороба бактеріальної етіології, з п о в і т р я н о - к р а п л и н н и м механізмом передачі, п р и я к і й провідним клінічним симптомом є затяжний спазматичний кашель. Етіологія. Збудником к о к л ю ш у є бактерія Haemophilis (Bordetella) pertussis, я к а була відкрита у 1906 р. ф р а н ц у з ь к и м и в ч е н и м и Борде і Ж а н г у . К о к л ю ш н а паличка є о б о в ' я з к о в и м аеробом, м а є вигляд дрібної ово'ідної п а л и ч к и д о в ж и н о ю 0,5-2 м к м , нерухома, грамнегативна, гемоглобінофільна. Д л я її культивування Борде і Ж а н г у з а п р о п о н у в а л и г л і ц е р и н о в о - к а р т о п л я н и й к р о в ' я н и й агар. На сьо­ годні ш и р о к о використовується казеїново-вугільний агар та інші ж и в и л ь н і середовища. Під час росту на них збудник к о к л ю ш у утво­ р ю є колонії у вигляді дрібних блискучих круглих к р а п е л ь , що на­ гадують к р а п е л ь к и ртуті. В п о д а л ь ш о м у к о л о н і ї збільшуються, втрачають прозорість і набувають сіруватого з а б а р в л е н н я . Резис­ т е н т н і с т ь к о к л ю ш н о ї п а л и ч к и н е в и с о к а . В о н а ш в и д к о г и н е під в п л и в о м підвищеної температури, п р я м о г о с о н я ч н о г о світла, ви­ с у ш у в а н н я і різних д е з і н ф е к ц і й н и х засобів. А н т и г е н н и й апарат к о к л ю ш н о г о мікроба с к л а д н и й і остаточно не д о с л і д ж е н и й . Най­ більш в и в ч е н и м и ф а к т о р а м и мікробної к л і т и н и , щ о зумовлюють відповідні реакції організму, є аглютиноген (алерген), термолабіль­ н и й т о к с и н і гемаглютинін. П р и тривалому в и р о щ у в а н н і к о к л ю ш н о г о мікроба у штучних ж и в и л ь н и х середовищах й о г о властивості змінюються, проходячи ч о т и р и ф а з и . Свіжевиділений мікроб має н а й б і л ь ш високі анти­ г е н н і властивості і вірулентність. В е к с п е р и м е н т а л ь н и х дослідженнях було встановлено, що кок­ л ю ш н а паличка п а т о г е н н а д л я м а в п , к о ш е н я т і білих м и ш е й . Епідеміологія. Д ж е р е л о м інфекції є хвора д и т и н а з м а н і ф е с т н и м и , а т а к о ж стертими та субклінічними ф о р м а м и коклюшу. Хворі о с о б л и в о заразні у п о ч а т к о в и й період коклюшу. З р о з в и т к о м хво­ р о б и контагіозність її знижується. Хворі виділяють к о к л ю ш н і па­ л и ч к и до 28-30-го д н я хвороби, але іноді й д о в ш е . П р и застосу­ в а н н і антибіотиків контагіозність знижується р а н і ш е . Д ж е р е л о м і н ф е к ц і ї можуть бути т а к о ж носії к о к л ю ш н о ї п а л и ч к и . Передача інфекції відбувається п о в і т р я н о - к р а п л и н н и м шляхом. З а р а ж е н н я можливе л и ш е п р и безпосередньому тривалому контакті з хворим, тому д л я п о п е р е д ж е н н я п о ш и р е н н я інфекції хворого слід ізолювати в окрему палату чи напівбокс. Передача збудника через 110

речі або третіх осіб м а л о й м о в і р н а через його нестійкість у навко­ л и ш н ь о м у середовищі і м о ж е відбуватися л и ш е у в и н я т к о в и х ви­ падках. С п р и й н я т л и в і с т ь до к о к л ю ш у висока (в умовах неімунізованого колективу індекс контагіозності складає 70%). П о р і в н я н о з інши­ м и і н ф е к ц і я м и н а к о к л ю ш особливо часто хворіють діти в і к о м д о 6 міс і навіть у п е р ш і д н і після н а р о д ж е н н я . Захворюваність підви­ щується при недотриманні термінів ревакцинації нещеплених дітей. В останні десятиріччя у зв'язку з масовою імунізацією п р о т и к о к л ю ш у має місце з б і л ь ш е н н я питомої ваги хворих серед дітей старшого віку. У дорослих спостерігаються л и ш е п о о д и н о к і випад­ ки захворювання. Після перенесеного коклюшу формується стійкий д о в і ч н и й імунітет. П о в т о р н і захворювання на к о к л ю ш дуже рідкі. Епідемічному п о ш и р е н н ю інфекції с п р и я ю т ь в и с о к и й рівень с п р и й н я т л и в о с т і д и т я ч о г о н а с е л е н н я і погані побутові умови, на­ приклад, с к у п ч е н н я у н е в е л и к и х за площею п р и м і щ е н н я х . Сезонні к о л и в а н н я захворюваності на к о к л ю ш не характерні. Залежно від умов можуть спостерігатися весняно-літні або з и м о в і п і д в и щ е н н я епідемічної кривої. Масова а к т и в н а імунізація, що почалася в н а ш і й країні у 1959— 1960 pp., вплинула на епідемічний процес: у д е с я т к и разів знизила­ ся захворюваність, згладилися її періодичні п і д в и щ е н н я , що спосте­ рігалися раніше к о ж н і 2 - 3 р о к и , з н а ч н о частіше в и я в л я л и стерті ф о р м и хвороби, змінилася вікова структура захворюваності. Смерт­ ність від к о к л ю ш у з н а ч н о з н и з и л а с я . Патологічна анатомія. Основні патолого-анатомічні з м і н и вияв­ л я ю т ь з боку органів д и х а н н я . В катаральний період к о к л ю ш у під час ларингоскопії виявляють катар слизових о б о л о н о к гортані і тра­ хеї. Таку саму к а р т и н у банального катару гортані, трахеї та бронхів в и я в л я ю т ь і у померлих у конвульсивній стадії хвороби. Л и ш е в рідких, особливо т я ж к и х , ускладнених випадках к о к л ю ш у вини­ кають поверхневі некрози епітелію дихальних шляхів. Слизова обо­ л о н к а в просвіті дрібних бронхів характеризується мозаїчністю, що свідчить п р о с п а с т и ч н и й стан м 'язової т к а н и н и бронхів. Часто роз­ виваються перибронхіти і перибронхіоліти. В и я в л е н о з м і н и в ре­ ц е п т о р н о м у апараті гортані. Виникають ателектази, вогнищеві бронхопневмонії. З м і н и з боку легенів не мають будь-яких специфічних для к о к л ю ш у особливос­ тей. Відзначається виражене п о р у ш е н н я л і м ф о - і кровообігу в леге­ н я х (лімфо- і гемостаз). У померлих в розпалі конвульсивної стадії 111

на розтині часто виявляють гостре здуття легенів. У разі розриву роз­ тягнутих альвеол в и н и к а є інтерстиціальна емфізема з п о ш и р е н н я м повітря в ділянку середостіння та підшкірну клітковину в ділянці шиї (підшкірна емфізема). Відзначають значні з м і н и в основній аргірофільній речовині легеневої т к а н и н и . Це, можливо, є наслідком гіпоксії і гіпоксемії. З боку серцево-судинної с и с т е м и нерідко відзначаються застій у малому колі кровообігу, д и с т р о ф і ч н і з м і н и міокарда і розширен­ ня правого ш л у н о ч к а серця з гіпертрофією його стінок. Зрідка спо­ стерігаються к р о в о в и л и в и у внутрішні органи. Виражені порушення мікроциркуляції з дистрофічними змінами виявляють у багатьох органах і системах: печінці, нирках, Ц Н С та ін. Під час патолого-анатомічного дослідження у померлих від кок­ л ю ш у в и я в л я ю т ь з м і н и в нервовій системі: розлад кровообігу, що виражається г о л о в н и м ч и н о м р і з к и м р о з ш и р е н н я м капілярів моз­ ку і н а б р я к о м мозку, нерідко — к р о в о в и л и в о м в мозкову тканину. Під час гістологічного д о с л і д ж е н н я головного мозку знаходять ди­ с т р о ф і ч н і і н е к р о б і о т и ч н і з м і н и нервових к л і т и н к о р и в е л и к и х півкуль, ретикулярної формації, довгастого мозку. Ці з м і н и особ­ л и в о інтенсивні п р и ускладнених випадках к о к л ю ш у . Патогенез. Вхідними воротами інфекції п р и к о к л ю ш і є верхні дихальні шляхи. К о к л ю ш н а паличка заселяє слизову оболонку гор­ тані, бронхів, бронхіол, а т а к о ж легеневі альвеоли. З б у д н и к роз­ множується в основному в д і л я н ц і рефлексогенних кашльових зон. Бактеріемії і п р о н и к н е н н я збудника в різні о р г а н и і т к а н и н и п р и к о к л ю ш і не відбувається. О с н о в н и м хвороботворним ф а к т о р о м п р и к о к л ю ш і є т о к с и ч н а речовина, що утворена к о к л ю ш н о ю паличкою. Зумовлюючи інтен­ с и в н е п о д р а з н е н н я нервових рецепторів слизової о б о л о н к и дихаль­ н и х шляхів, вона «запускає» к а ш л ь о в и й р е ф л е к с . Механізм одного з о с н о в н и х с и м п т о м і в к о к л ю ш у — спазматич­ н о г о к а ш л ю — найбільш п о в н о і п е р е к о н л и в о п о я с н ю є к о н ц е п ц і я , з а п р о п о н о в а н а АЛ. Доброхотовою, І.О. Аршавським і В.Д. Соболів­ н и к . Суть цієї к о н ц е п ц і ї полягає в тому, що б е з з у п и н н и й потік імпульсів, що надходять від рецепторів слизової о б о л о н к и дихаль­ н и х шляхів під в п л и в о м к о к л ю ш н о г о токсину, п р и з в о д и т ь до ви­ н и к н е н н я в Ц Н С стійкого в о г н и щ а збудження дихального центру, щ о характеризується о з н а к а м и д о м і н а н т и з а О.О. У х т о м с ь к и м . З б у д ж е н н я і з д о м і н а н т н о г о в о г н и щ а п о ш и р ю є т ь с я н а прилеглі ц е н т р и (блювотний, судинно-руховий, тонічної Ьтнервації гладких 112

м ' я з і в та ін.), що п р о я в л я є т ь с я відповідною клінічною симптома­ т и к о ю : б л ю в а н н я м , вираженою схильністю до генералізованого су­ д и н н о г о спазму (артеріальної гіпертензії), спазмом дрібних бронхів, голосової щ і л и н и , с у д о м н и м и п о с і п у в а н н я м и і навіть н а п а д а м и к л о н і к о - т о н і ч н и х судом кісткових м ' я з і в , п о р у ш е н н я м ф у н к ц і ї сфінктерів. Н а п а д и к о к л ю ш н о г о к а ш л ю розвиваються н е тільки внаслідок імпульсів, що йдуть з боку дихальних шляхів, але й у відповідь на п о д р а з н е н н я р е ц е п т и в н и х д і л я н о к , що не мають нія­ к о г о в і д н о ш е н н я д о кашльового рефлексу ( н а п р и к л а д , п р и огляді зіва, під час і н ' є к ц і й , п р и з н а ч н и х звукових п о д р а з н е н н я х , яскра­ вому світлі та ін.). Внаслідок інертності, я к а властива домінантно­ му вогнищу, н а п а д и судомного к о к л ю ш н о г о к а ш л ю можуть спос­ терігатися т р и в а л и й час після ліквідації і н ф е к ц і й н о г о процесу, с п р и ч и н е н о г о наявністю збудника. З в и н и к н е н н я м і н ш и х більш с и л ь н и х центрів збудження д о м і н а н т н е в о г н и щ е піддається галь­ м у в а н н ю . Ц и м механізмом, очевидно, м о ж н а п о я с н и т и припинен­ ня нападів к о к л ю ш н о г о к а ш л ю під час захоплюючої гри. К а ш е л ь , я к и й спочатку є безумовним р е ф л е к с о м , п р и подаль­ ш о м у розвитку хвороби може в и н и к а т и я к у м о в н о - р е ф л е к т о р н и й акт. Наприклад, напади можуть з'являтися під впливом таких умов­ н и х подразників, я к прихід лікаря, вид ш п а т е л я т а ін. Внаслідок частих і тривалих нападів к а ш л ю , а т а к о ж розладу кровообігу в легенях порушується легенева вентиляція, що призво­ д и т ь до гіпоксемії і гіпоксії. У розвитку останньої, й м о в і р н о , істот­ ну роль відіграє у р а ж е н н я судин к о к л ю ш н и м е н д о т о к с и н о м (по­ р у ш е н н я п р о н и к н о с т і капілярних стінок). Т а к і я в и щ а з боку нер­ вової системи, як судоми, зумовлені розладом кровообігу в головному мозку і гіпоксемією внаслідок п о р у ш е н н я вентиляції легенів. М о ж л и в о , що у в и н и к н е н н і судом істотну р о л ь відіграє і безпосередня дія к о к л ю ш н о г о т о к с и н у на Ц Н С . Недостатнє над­ х о д ж е н н я д о т к а н и н к и с н ю , п о р у ш е н н я о к и с н и х процесів призво­ д я т ь до розвитку ацидозу. Гіпоксія та а ц и д о з у свою чергу підсилю­ ють п о р у ш е н н я ф у н к ц і ї нервової системи. Слизові п р о б к и та загиблі к л і т и н и закупорюють бронхіоли, що призводить до розвитку а ц и н о з н и х ателектазів і вторинної інфекції. Під час коклюшу, особливо у дітей до 1 року, знижується неспе­ ц и ф і ч н а резистентність організму, в и н и к а ю т ь розлади травлення і гіповітаміноз. Внаслідок цього к о к л ю ш може провокувати загост­ р е н н я і генералізацію багатьох і н ф е к ц і й , у тому числі і туберку­ льозної. 113

П р и п о є д н а н н і к о к л ю ш у з і н ш и м и і н ф е к ц і я м и ( г р и п , ангіна, кір, дизентерія) у с к л а д н е н н я спостерігаються особливо часто. Клініка. І н к у б а ц і й н и й період коклюшу триває від 3 до 15 д н і в , у с е р е д н ь о м у — 5 - 8 . У перебігу хвороби м о ж н а виділити три періо­ д и : катаральний, с п а з м а т и ч н и й і реконвалесценції. Катаральний період проявляється п о м і р н и м п і д в и щ е н н я м тем­ ператури тіла, я к а іноді буває субфебрильною або навіть залишаєть­ ся нормальною. Значне щцвищеннятемпературитіла (до 39 °С і вище) спостерігається рідко. З п е р ш и х днів хвороби з'являється сухий ка­ ш е л ь без специфічних особливостей, поступово він посилюється, стаючи о с н о в н и м у картині хвороби. Вже н а п р и к і н ц і катарального періоду кашель характеризується більш-менш т р и в а л и м и нападами і має дві особливості: в и н и к а є переважно в н і ч н и й час і закінчується б л ю в а н н я м . Нерідко в катаральний період також відзначається не­ ж и т ь . Самопочуття хворого не порушено або порушено мало. Апе­ тит збережений. Тривалість катарального періоду — 3-14днів. В од­ н и х випадках, особливо у дітей грудного віку, він скорочується до 5-7 днів, в інших — н а в п а к и , може затягуватися. Перехід до другого, спазматичного, періоду відбувається посту­ п о в о . З ' я в л я ю т ь с я т и п о в і н а п а д и спазматичного або конвульсив­ н о г о к а ш л ю , я к и й в и н и к а є раптово ч и після к о р о т к и х п р о в і с н и к і в (аури): почуття п е р ш і н н я в горлі, тиску у грудях, з а н е п о к о є н н я . Напад складається із серії коротких кашльових поштовхів, що йдуть о д и н за о д н и м без передиху на видиху. Потім йде г л и б о к и й судо­ р о ж н и й вдих, я к и й в н а с л і д о к с п а с т и ч н о г о з в у ж е н н я голосової щ і л и н и супроводжується с в и с т я ч и м звуком ( р е п р и з ) . Після ц ь о г о н а п а д продовжується у вигляді таких же кашльових поштовхів з н а с т у п н и м с в и с т я ч и м вдихом. П р о т я г о м нападу к а ш л ю може бути декілька репризів. Ч и м тяжча ф о р м а коклюшу, т и м д о в ш і н а п а д и к а ш л ю і т и м б і л ь ш и м ч и с л о м р е п р и з і в в о н и супроводжуються. Н а п а д кашлю закінчується в і д к а ш л ю в а н н я м в ' я з к о г о п р о з о р о г о м о к р о т и н н я , іноді блювотою. П р и т я ж к и х нападах к а ш л ю мокро­ т и н н я може бути з д о м і ш к а м и крові. Блювота після приступу — не абсолютно постійна ознака. Ч и м тяжча ф о р м а коклюшу, т и м часті­ ше в о н а спостерігається. П р и л е г к і й ф о р м і к о к л ю ш у блювота ви­ н и к а є л и ш е після о к р е м и х нападів або може бути відсутня. Під час нападу к а ш л ю з о в н і ш н і й вигляд хворого дуже характер­ н и й : о б л и ч ч я червоніє або навіть синіє, ш и й н і в е н и набухають, очі н а л и в а ю т ь с я к р о в ' ю , з ' я в л я є т ь с я сльозотеча, я з и к висувається на­ зовні, к і н ч и к його загинається догори. Під час т я ж к о г о нападу м о 114

жуть м и м о в і л ь н о відходити кал та сеча. Від з н а ч н о г о н а п р у ж е н н я можливі к р о в о в и л и в и в к о н ' ю н к т и в у , носові кровотечі, існує дуже в и с о к и й р и з и к розвитку п о р у ш е н н я мозкового кровообігу. П р и т я ж к и х нападах к а ш л ю можлива з у п и н к а д и х а н н я . В и н и к н е н н ю нападів к а ш л ю сприяють різні зовнішні подразни­ ки (огляд зіва, вдягання і роздягання, годування, с и л ь н и й шум, плач дітей тощо). Багато клініцистів відзначають, що н а п а д и к а ш л ю ви­ н и к а ю т ь переважно в н і ч н и й час. Вдень, особливо під час прогулян­ ки на свіжому повітрі, д и т и н а кашляє значно рідше або зовсім при­ п и н я є т ь с я кашель. Судорожний кашель досягає свого максимуму н а п р и к і н ц і 2-го т и ж н я , потім поступово починає з н и к а т и . У результаті нападів к а ш л ю , я к і часто повторюються і супровод­ жуються п о р у ш е н н я м кровообігу, обличчя хворого стає одутлим, в і к и припухають; на шкірі і к о н ' ю н к т и в і о ч е й нерідко з ' я в л я ю т ь с я геморагії. Н а б р я к л і с т ь м о ж е відзначатися не т і л ь к и на обличчі, в т я ж к и х випадках — т а к о ж по всьому тілу, насамперед на н и ж н і х кінцівках. П р и огляді ротової п о р о ж н и н и на вуздечці я з и к а іноді виявля­ ють ранку, що незабаром покривається білим у вигляді наросту н а л ь о т о м . Ця р а н к а є наслідком механічного тертя вуздечки об гострі краї н и ж н і х різців. П р и затиханні к о к л ю ш н о г о к а ш л ю р а н к а поступово з м е н ш у є т ь с я і з н и к а є . Навіть п р и частих нападах к а ш л ю п р и неускладненому коклюші загальний стан більшості хворих не порушується. П о в е д і н к а дітей, хворих на к о к л ю ш , у проміжках між н а п а д а м и к а ш л ю звичайна, в о н и граються, а п е т и т у н и х збережений. Температура тіла, д е щ о підвищена в катаральний період, до моменту розвитку нападів каш­ лю у більшості хворих знижується до н о р м а л ь н о ї і л и ш е іноді буває субфебрильною. Виражена л и х о м а н к а у с п а з м а т и ч н и й період зви­ ч а й н о свідчить п р о н а я в н і с т ь я к о г о с ь у с к л а д н е н н я . Л и ш е у д е я к и х хворих п р и неускладненому к о к л ю ш і п і д в и щ е н а температура тіла утримується д о в г и й час. Під час дослідження легенів нерідко в и я в л я ю т ь о з н а к и емфізе­ м и , т и м п а н і ч н и й чи к о р о б к о в и й відтінок звуку п р и перкусії. Під час аускультації в и з н а ч а ю т ь сухі й незвучні вологі х р и п и . Рентге­ н о г р а ф і ч н о в и я в л я є т ь с я з б і л ь ш е н н я прозорості легеневих полів, н и з ь к е с т о я н н я й с п л ю щ е н н я д і а ф р а г м и , з б і л ь ш е н н я тіні обох гілусів, п о с и л е н н я сітчастого легеневого м а л ю н к а , п о я в а л і н і й н и х тяжів. П р и подальшому перебігу хвороби, г о л о в н и м ч и н о м через 5-7 тиж, утворюються інтенсивні тяжі, я к і виходять з гілуса и поши115

рюються переважно в н и з , до діафрагми. Іноді ці тяжі утворюють т р и к у т н у фігуру (базальний «трикутник Готхе») з в е р ш и н о ю біля хребта, п р и б л и з н о на рівні гілуса, з основою на діафрагмі. Ці рент­ генологічні з м і н и поступово з н и к а ю т ь в стадії р о з в ' я з у в а н н я . З боку серцево-судинної системи відзначаються п р и с к о р е н н я пульсу під час нападу к а ш л ю , п і д в и щ е н н я артеріального і венозного тиску. Виявляється з н и ж е н н я резистентності капілярів, що сприяє в и н и к н е н н ю крововиливів у шкіру і слизові оболонки. П р и тяжкій ф о р м і к о к л ю ш у серце п р и к р и т о емфізематозними л е г е н я м и або п о м і т н о розширене за рахунок правого шлуночка. На a.pulmonalis іноді вислуховується а к ц е н т II тону. З боку нервової с и с т е м и спостерігаються дратівливість, у тяж­ к и х випадках — млявість, адинамія, п о р у ш е н н я сну, судомні сіпан­ ня мімічного м'яза, зрідка — затьмарення свідомості. Під час дослідженні крові у більшості хворих в и я в л я ю т ь знач­ н и й л е й к о ц и т о з і л і м ф о ц и т о з . Кількість л е й к о ц и т і в м о ж е досягати 9 2—7 • 10 /л ібільше. Ступінь л е й к о ц и т о з у залежить від ступеня тяж­ кості захворювання. Ш О Е з н и ж е н а або в нормі. Ці гематологічні з р у ш е н н я спостерігаються вже в катаральній стадії і з н и к а ю т ь п р и ліквідації к о к л ю ш н о г о і н ф е к ц і й н о г о процесу. У хворих, я к и м ра­ н і ш е п р о в о д и л и в а к ц и н а ц і ю п р о т и коклюшу, з м і н и к л і т и н н о г о складу крові спостерігаються рідше і вираженість їх м е н ш а . С п а з м а т и ч н и й період т р и в а є від 2 до 8 тиж. П о с т у п о в о частота нападів знижується і з а х в о р ю в а н н я переходить у третій період. У період реконвалесценції к а ш е л ь втрачає к о н в у л ь с и в н и й ха­ р а к т е р і стає м е н ш частим. М о к р о т и н н я стає с л и з о г н і й н и м . По­ с т у п о в о з н и к а ю т ь усі с и м п т о м и хвороби. Ц е й період т р и в а є 2— 4 т и ж . Т а к и м ч и н о м , загальна тривалість хвороби к о л и в а є т ь с я від 5 до 12 тиж. Іноді п р о ц е с затягується на більш т р и в а л и й термін. У стадії реконвалесценції чи навіть після п о в н о ї ліквідації всіх с и м п т о м і в коклюшу іноді спостерігається відновлення типових на­ падів к а ш л ю — це несправжні рецидиви. Вони в и н и к а ю т ь вже після з в і л ь н е н н я організму від к о к л ю ш н о ї п а л и ч к и і не супроводжують­ ся т и п о в о ю для к о к л ю ш у реакцією з боку крові. Ці р е ц и д и в и ви­ н и к а ю т ь у видужуючих за механізмом послідових р е а к ц і й у разі п р и є д н а н н я і н ф е к ц і й н о ї хвороби: грипу, тонзиліту, кору та ін. Розрізняють три о с н о в н і ф о р м и коклюшу: легку, середньотяжку і тяжку. П р и легкій ф о р м і частота нападів с т а н о в и т ь до 15 на добу, ч и с л о репризів — до 5; н а п а д и типові, але короткі; б л ю в а н н я в и н и к а є відносно рідко, загальне самопочуття хворого не пору116

шується. П р и середньотяжкій ф о р м і кількість нападів к а ш л ю до­ сягає до 25 на добу; к о ж е н з н и х т р и в а л и й , ч и с л о р е п р и з і в — до 10; часто н а п р и к і н ц і нападів в и н и к а є б л ю в а н н я . Загальне самопочут­ т я п о м і р н о п о р у ш е н е . П р и т я ж к і й ф о р м і к о к л ю ш у число нападів к а ш л ю становить до 30-50 н а д о б у і більше; н а п а д и т я ж к і і продов­ жуються іноді до 15 хв, м а ю т ь більше 10 р е п р и з і в та м а й ж е завжди закінчуються б л ю в а н н я м ; відзначають п о р у ш е н н я сну, відсутність апетиту, млявість, схуднення і нерідко тривалу л и х о м а н к у . Ці кри­ терії тяжкості к о к л ю ш у за ч и с л о м нападів, я к і були з а п р о п о н о в а н і ще Н . Ф . Філатовим, мають звичайно умовне з н а ч е н н я : в о н и не мо­ жуть бути застосовані в о д н а к о в і й мірі до дітей с т а р ш о г о і молод­ ш о г о віку. У дітей грудного віку навіть п р и п о м і р н і й частоті на­ падів к а ш л ю і н е з н а ч н і й їх тривалості перебіг к о к л ю ш у може бути дуже т я ж к и м . К р і м трьох о с н о в н и х ф о р м , часто спостерігається, особливо в о с т а н н і р о к и , стерта ф о р м а коклюшу, що характеризується відсут­ ністю типових нападів к а ш л ю з репризами та скороченим перебігом. У ц и х випадках нерідко діагностують трахеїт чи трахеобронхіт. Такі ф о р м и частіше відзначають у щ е п л е н и х дітей. Зустрічається також б е з с и м п т о м н а ф о р м а коклюшу, п р и я к і й клінічні п р о я в и відсутні, хоча в організмі відбуваються ц и к л і ч н і імунологічні, іноді й гема­ тологічні з р у ш е н н я ; о п и с а н і також рентгенологічні з м і н и , кровон а п о в н е н н я легенів, з м і н и системи капілярів та ін. Я к щ о н а к о к л ю ш хворіють діти, щеплені п р о т и цієї інфекції, т о в п о р і в н я н н і з н е щ е п л е н и м и перебіг захворювання у н и х частіше має легку і стерту ф о р м и , м е н ш виражені гематологічні з р у ш е н н я , у с к л а д н е н н я в и н и к а ю т ь рідше, перебіг і з а к і н ч е н н я хвороби більш сприятливі. У дітей грудного віку к о к л ю ш має ряд особливостей. Відзна­ чається с к о р о ч е н н я інкубаційного (до 3-5 днів) і катарального (до 2—6 днів) періодів; іноді катарального періоду майже немає і судом­ н и й к а ш е л ь відзначається вже з п е р ш и х д н і в хвороби. Н а п а д и каш­ лю у більшості т а к и х дітей не супроводжуються р е п р и з а м и . Рідше, ніж у дітей старшого віку, в и н и к а ю т ь б л ю в а н н я , геморагічні симп­ т о м и і н а б р я к и . Н а п а д и к а ш л ю нерідко п р и з в о д я т ь до а п н о е . Роз­ лад газообміну в и р а ж е н и й с и л ь н і ш е , ніж у дітей старшого віку, ча­ стіше відзначається і більш в и р а ж е н и й ц і а н о з . М а л е н ь к і д і т и особ­ л и в о чутливі до кисневої недостатності: гіпоксія обтяжує перебіг процесу, с п р и я є розвитку ускладнень. У дітей грудного віку часті­ ше, ніж у дітей старшого віку, відзначається затьмарення свідомості, 117

н а п а д и е п і л е п т и ф о р м н и х судом, судом с і п а н н я мімічних м'язів. Особливо т я ж к и й перебіг к о к л ю ш у у дітей в і к о м до 6 міс. Через відсутність зубів р а н к а на вуздечці я з и к а у дітей в і к о м 6 - 8 міс утво­ р ю є т ь с я дуже рідко. С п а з м а т и ч н и й період може подовжуватися до 2 - 3 міс. Частіше, н і ж у дітей старшого віку, в и н и к а ю т ь ускладнення з боку органів д и х а н н я : бронхіт, б р о н х о п н е в м о н і я . П н е в м о н і ї у дітей грудного віку характеризуються р а н н і м р о з в и т к о м , частіше м а ю т ь з л и в н и й характер, особливо схильні до тривалого перебігу і характеризуються в и с о к о ю летальністю; в о н и є о с н о в н о ю причи­ н о ю смерті хворих н а к о к л ю ш . Особливості сучасної клініки коклюшу В останні два-три десятиріччя клініка к о к л ю ш у у п о р і в н я н н і з д а н и м и минулих р о к і в зазнала з н а ч н и х змін: зросла п и т о м а вага л е г к и х і стертих ф о р м , різко с к о р о т и л и с я частота ускладнень і ле­ тальність. Однак серед дітей до 1 року і особливо до 6 міс, я к и м не п р о в о д и л и або не з а к і н ч и л и активну імунізацію, к о к л ю ш залишив­ ся т я ж к и м з а х в о р ю в а н н я м і н е р і д к о є п р и ч и н о ю смерті. Вираженість клініки к о к л ю ш у з м е н ш и л а с я насамперед внаслідок масо­ вих п р о ф і л а к т и ч н и х щ е п л е н ь , хоча п о к а з н и к и з н и ж е н н я тяжкості коклюшу, але м е н ш виражені, виявляють і серед н е щ е п л е н и х дітей. Отже, з н и ж е н н я тяжкості коклюшу за останні десятиріччя, крім дії масової активної імунізації, зумовлено, о ч е в и д н о , і н а я в н і с т ю і н ш и х факторів. М о ж л и в о , п е в н е з н а ч е н н я мала і мінливість збуд­ н и к а . Останнім часом з м і н и в с я с е р о т и п Bordetella pertussis: раніше ц и р к у л ю ю ч и й серотип 1.2.3 з м і н и в с я на м е н ш вірулентний серо­ т и п 1.0.3. Діагностика. Н а й в а ж л и в і ш о ю умовою е ф е к т и в н о г о л і к у в а н н я к о к л ю ш у є р о з п і з н а в а н н я й о г о в початковій, катаральній, стадії, к о л и хворий найбільш контагіозний. О д н а к в с т а н о в л е н н я діагнозу к о к л ю ш у в катаральний період має чимало труднощів. Утруднен­ ня в розпізнаванні можуть в и н и к н у т и також п р и а т и п о в о м у пере­ бігу хвороби, зокрема у дітей в і к о м до 6 міс. П р и роз п і з н а в а н н і к о к л ю ш у слід враховувати характерні д л я н ь о г о особливості клінічного перебігу (циклічність, пароксизмальн и й к а ш е л ь з р е п р и з а м и , відходження тягучого м о к р о т и н н я і блю­ в а н н я н а п р и к і н ц і нападу к а ш л ю , т и п о в и й вигляд хворого, р а н к а на вуздечці я з и к а та ін.). Т и п о в и м и також є гематологічні зрушен­ н я ( л і м ф о ц и т а р н и й л е й к о ц и т о з п р и з н и ж е н і й або н о р м а л ь н і й Ш О Е ) , д а н і рентгенологічного д о с л і д ж е н н я ( н а я в н і с т ь «трикут­ н и к і в коклюшу» — сегментарних або полісегментарних ателектазів 118

у легенях). Велике з н а ч е н н я має епідеміологічний а н а м н е з : кон­ такт із хворим на т и п о в и й к о к л ю ш або з л ю д и н о ю , я к а тривалий час к а ш л я є ( а т и п о в и й к о к л ю ш ) . Певну допомогу в діагностиці коклюшу, особливо в його р а н н і й стадії, надає бактеріологічний метод. Д е я к и й час дослідження з метою в и я в л е н н я к о к л ю ш н о ї п а л и ч к и п р о в о д и л и з а д о п о м о г о ю способу «кашльових пластинок», що був з а п р о п о н о в а н и й Мауритц е н о м (Mauritzen): відкриту чашку Петрі з ж и в и л ь н и м середови­ щ е м розміщують на відстані 5-8 см перед ротом хворого в м о м е н т к а ш л ю . Дрібні к р а п е л ь к и слизу, що вилітають з рота, осідають на поверхні середовища. Ц е й метод має деякі незручності: він мало­ е ф е к т и в н и й у м а л е н ь к и х дітей і застосовується л и ш е п р и наявності к а ш л ю . Останнім часом д о с л і д ж е н н я на к о к л ю ш н у паличку про­ водять і н ш и м с п о с о б о м : збирають матеріал з н о с о г л о т к и стериль­ н и м в а т н и м т а м п о н о м із загнутим к і н ц е м д л я того, щ о б матеріал м о ж н а було забрати зі стінок глотки і з-під я з и ч к а . Після вирощу­ в а н н я проводять бактеріоскопію і вивчають культуральні та аглю­ тинувальні властивості підозрілих колоній зі с п е ц и ф і ч н и м и сиро­ ватками . Мікробіологічний метод має велику ц і н н і с т ь для діагнос­ т и к и коклюшу. Слід зазначити, що л і к у в а н н я а н т и б і о т и к а м и різко з н и ж у є можливість висіяти к о к л ю ш н у паличку. З метою п р и с к о р е н о ї д і а г н о с т и к и м о ж н а використовувати імун о ф л ю о р е с ц е н т н и й метод, задопомогою я к о г о к о к л ю ш н и й мікроб може бути в и я в л е н и й безпосередньо в мазках слизу з носоглотки. П р о в о д я т ь також реакцію аглютинації, реакцію п а с и в н о ї гемаглю­ тинації, Р З К . Ці реакції є і н ф о р м а т и в н и м и п р и п о в т о р н і й поста­ н о в ц і з інтервалом 10-14 днів, я к щ о виявляється з р о с т а н н я імуно­ логічних п о к а з н и к і в . О д н а к позитивні реакції відзначаються л и ш е з 2- го т и ж н я судомного періоду і у дітей грудного віку реакції часто бувають н е г а т и в н и м и . Враховуючи це, д а н і реакції можуть бути використані г о л о в н и м ч и н о м для ретроспективної діагностики і в и я в л е н н я стертих ф о р м хвороби. Прогноз. Летальність п р и к о к л ю ш і о с т а н н і м часом різко знизи­ л а с я . В більшості випадків смерть від к о к л ю ш у настає у дітей віком до 1 року внаслідок у с к л а д н е н ь — пневмонії, рідше — судомних нападів. Прогноз погіршується п р и наявності різних супутніх за­ хворювань (туберкульоз, рахіт, дистрофія) і п р и є д н а н н і інших гост­ рих і н ф е к ц і й ( г р и п , к і р , дизентерія та ін.). Наслідками коклюшу, ускладненого ателектазами і п н е в м о н і є ю , можуть бути бронхоектази і хронічні пневмонії. У дітей, я к і в р а н н ь о м у віці перенесли 119

т я ж к у ф о р м у к о к л ю ш у з різко вираженою гіпоксемією, з у п и н к а м и д и х а н н я і судомними нападами, згодом часто виявляють різні відхи­ л е н н я з боку нервово-психічної с ф е р и : неуважність, відставання в н а в ч а н н і і навіть виражені п о р у ш е н н я розумового розвитку. Лікування. Н а й в а ж л и в і ш и м и у лікуванні хворих на к о к л ю ш є п р а в и л ь н о організовані р е ж и м і нагляд за хворим. Л і ж к о в и й режим п р и з н а ч а ю т ь л и ш е за наявності л и х о м а н к и і т я ж к и х ускладнень. Обов'язковій госпіталізації підлягають діти в і к о м д о 1 року, оскільки д л я н и х дуже важливим є кваліфікований нагляд. Дітей грудного віку з т я ж к и м и ф о р м а м и к о к л ю ш у рекомендується ізолювати в за­ т е м н е н у кімнату, зберігати т и ш у і я к о м о г а рідше турбувати, оскіль­ ки в п л и в зовнішніх п о д р а з н и к і в може с п р и ч и н ю в а т и т я ж к и й па­ роксизм кашлю з апное. Дуже добре діє на хворих свіже прохолодне, вологе повітря. Три­ вале перебування хворого на свіжому повітрі поліпшує в е н т и л я ц і ю легенів, к и с н е в и й обмін і, можливо, рефлекторно впливає на Ц Н С . Н а п а д и к а ш л ю п р и ц ь о м у стають р і д ш и м и і с л а б к і ш и м и . Д и т и н а в л і т н ю пору п о в и н н а п р о в о д и т и на відкритому повітрі більшу час­ т и н у д н я , в холодні місяці року — декілька г о д и н на добу, в закри­ тих від протягів місцях. Допускаються прогулянки хворих п р и тем­ пературі повітря не н и ж ч е - 1 0 °С. Не м о ж н а д о п у с к а т и переохо­ л о д ж е н н я д и т и н и і варто враховувати індивідуальну переносимість т а к и х прогулянок. Необхідно т а к о ж постійно провітрювати при­ м і щ е н н я , в я к о м у знаходиться хворий. Велику увагу слід п р и д і л и т и виховній роботі з дітьми старшого віку: організації їхнього дозвілля, р і з н и м заняттям, іграм т о щ о . Діти, захоплені грою, рідше к а ш л я ю т ь . Необхідно в и к л ю ч и т и різного роду п о д р а з н и к и — е м о ц і й н і , фізичні, я к і можуть спровокувати напади кашлю. У харчуванні хворого на к о к л ю ш слід враховувати можливе після н а п а д у к а ш л ю б л ю в а н н я , що с е р й о з н о утруднює з а с в о є н н я прий­ нятої їжі. Рекомендують висококалорійну, п о в н о ц і н н у , концен­ тровану, напіврідку "їжу, багату на вітаміни. Годувати хворих доціль­ но м а л и м и п о р ц і я м и після нападу кашлю. Різні діагностичні і ліку­ вальні маніпуляції, огляд зіва та ін. необхідно п р о в о д и т и тільки після годування. П р и дуже частому блюванні доцільно парентераль­ но вводити рідину. Х в о р и м н а к о к л ю ш призначають а н т и б і о т и к и я к с п е ц и ф і ч н е (етіотропне) л і к у в а н н я : макроліди, ампіцилін. А н т и б і о т и к и пока­ зані п р и т я ж к и х і середньотяжких формах коклюшу, за наявності 120

ускладнень, а т а к о ж діт я м р а н н ь о г о віку, у я к и х у с к л а д н е н н я роз­ виваються особливо часто. О с н о в н и м з а в д а н н я м в лікуванні хворих з т я ж к и м и ф о р м а м и к о к л ю ш у є боротьба з гіпоксією, я к а розвивається внаслідок зни­ ж е н н я надходження к и с н ю через дихальні ш л я х и під час нападів к а ш л ю . Д л я цього слід попереджати нові н а п а д и к а ш л ю завдяки створенню охоронного р е ж и м у д л я хворої д и т и н и . Необхідно мак­ с и м а л ь н о в и к л ю ч и т и всі з о в н і ш н і е м о ц і й н і п о д р а з н и к и , за мож­ ливості н е в и к о н у в а т и внутрішньом'язові ін'єкції, н е п р и з н а ч а т и фізіотерапевтичні п р о ц е д у р и . О б о в ' я з к о в о забезпечити постійне п р о в і т р ю в а н н я палат, а п р и т я ж к и х і частих нападах к а ш л ю хворо­ м у дають к и с е н ь . Д л я п р о ф і л а к т и к и т а з м е н ш е н н я вираженості нападів к а ш л ю в н у т р і ш н ь о м ' я з о в о вводять 2,5% р о з ч и н х л о р п р о м а з и н у в дозі 12,5 мг/кг перед д е н н и м и н і ч н и м с н о м . У дітей віком до 1 року пе­ ревагу віддають т и т р о в а н о м у розчину хлорпромазину, я к и й готу­ ють з розрахунку 1 мл 2,5% хлорпромазину на 3 мл 0,25% р о з ч и н у прокаїну. Розрахунок д о з и здійснюють за х л о р п р о м а з и н о м . Т а к о ж д л я з м е н ш е н н я нападів к а ш л ю в и к о р и с т о в у ю т ь діазепам в дозі 0,3 мг/кг І раз на добу. Д і т я м старшого віку діазепам м о ж н а при­ значати перорально. В зарубіжній практиці є досвід в и к о р и с т а н н я з цією метою сальбутамолу: дітям у віці 2—7 років п р и з н а ч а ю т ь по 1—2 мг 2 - 3 рази на добу, 8-14 років — по 2 мг 3 рази на добу. П р о т и в о к а ш л ь о в і засоби п р и к о к л ю ш і м а л о е ф е к т и в н і . З метою п о к р а щ а н н я бронхіальної прохідності використовують еуфілін пе­ р о р а л ь н о чи парентерально в добовій дозі 4 - 5 мг/кг. П е р о р а л ь н о препарат краще п р и з н а ч а т и у ф о р м і мікстури в п о є д н а н н і з калію й о д и д о м , я к и й в и я в л я є в и р а ж е н и й муколітичний ефект. Крім ка­ лію йодиду м о ж н а використовувати інші м у к о л і т и к и для розрід­ ж е н н я густого м о к р о т и н н я , я к е утворюється у д и х а л ь н и х шляхах п р и коклюші. Під час з у п и н к и д и х а н н я (апное) необхідно м а к с и м а л ь н о швид­ ко відновити прохідність дихальних шляхів. Ніс і п о р о ж н и н у рота хворого звільнюють від слизу і блювотних мас. Н о р м а л ь н і дихальні рухи відновлюють шляхом ритмічного н а т и с к а н н я р у к а м и на груд­ ну клітку, в и к о р и с т а н н я респіраторів. П р и частих і тривалих апное д и т и н у слід н е г а й н о госпіталізувати до відділення інтенсивної те­ рапії і перевести на штучне д и х а н н я . П р и ц ь о м у д о ц і л ь н о внутріш­ н ь о в е н н о вводити 10-20% р о з ч и н глюкози з к о к а р б о к с и л а з о ю , к и с л о т о ю а с к о р б і н о в о ю , бендазолом, кальцію г л ю к о н а т о м . Під 121

к о н т р о л е м кислотно-лужного стану крові вводять 4% р о з ч и н на­ трію гідрокарбонату. З метою нормалізації водно-електролітного балансу в Ц Н С п о к а з а н о в в е д е н н я сечогінних засобів (фуросемід в дозі 1-2 мг/кг). Встановлено, що частоту та тривалість приступів а п н о е п р и кок­ л ю ш і з м е н ш у є в в е д е н н я г л ю к о к о р т и к о ї д н и х г о р м о н і в , особливо гідрокортизону в дозі 5—7 м г / к г протягом 3-5 днів. Дозу гормонів з н и ж у ю т ь поступово, о с к і л ь к и ш в и д к е її з н и ж е н н я може призвес­ т и д о відновлення а п н о е т а п о с и л е н н я нападів к а ш л ю . Л і к у в а н н я ускладнень п р о в о д я т ь за загальними п р а в и л а м и . Профілактика. Хворого необхідно ізолювати у м о ж л и в о р а н н і т е р м і н и . Як п р а в и л о , діагноз к о к л ю ш у часто встановлюють л и ш е в стадії конвульсивного к а ш л ю , відповідно хворого ізолюють пізніше. Отже, найважливішою умовою успішного п р о в е д е н н я протиепіде­ м і ч н и х заходів п р и к о к л ю ш і є р а н н я діагностика. Госпіталізації підлягають хворі з т я ж к о ю та ускладненою фор­ м а м и коклюшу, особливо діти віком до 2 років, хворі діти з р о д и н , що п р о ж и в а ю т ь у н е с п р и я т л и в и х побутових умовах, а т а к о ж з ро­ д и н , в я к и х є діти віком до 6 міс, що не хворіли на к о к л ю ш . Ізоля­ ція хворого продовжується до 25-го д н я від початку хвороби. Органі­ зація р е ж и м у в стаціонарі вимагає особливої уваги. Необхідно про­ вітрювати п р и м і щ е н н я і проводити знезаражування носових хусток, р у ш н и к і в , посуду хворого. П о т р і б н и й р е т е л ь н и й захист хворих від п р и є д н а н н я супутньої інфекції, що є п р и ч и н о ю загострень і усклад­ нень. На дітей віком до 7 років, я к і були в контакті з х в о р и м и , що ра­ н і ш е не хворіли на к о к л ю ш і не були щеплені п р о т и н ь о г о , накла­ д а ю т ь к а р а н т и н т е р м і н о м до 14 днів з моменту ізоляції хворого. Я к щ о х в о р и й не був і з о л ь о в а н и й і спілкування з н и м продовжува­ л о с я п р о т я г о м усього періоду хвороби, к а р а н т и н накладають до за­ к і н ч е н н я заразного періоду у хворого. З б у д н и к внаслідок малої с т і й к о с т і ш в и д к о г и н е , т о м у п о т р е б и у п о в н і й з а к л ю ч н і й дез­ і н ф е к ц і ї після ізоляції хворого н е м а є . Встановлюють м е д и ч н и й нагляд. У разі підозри на к о к л ю ш проводять бактеріологічне об­ стеження. К о н т а к т н и м особам п р о в о д я т ь хіміопрофілактику еритроміци­ н о м в дозі 50 мг/кг п р о т я г о м 14 д н і в . З метою активної імунізації використовують к о к л ю ш н у вакци­ ну — суспензію першої ф а з и к о к л ю ш н и х мікробів, з н е ш к о д ж е н и х ф о р м а л і н о м чи мертіолатом. Ц е й препарат застосовують разом з 122

дифтерійним і правцевим анатоксинами (коклюшно-дифтерійноправцева чи А К Д П - в а к ц и н а ) . З метою п о п е р е д ж е н н я післявакцинальних ускладнень з боку нервової системи розроблена ацелюлярн а в а к ц и н а , я к а н е містить з а л и ш о к оболонок к о к л ю ш н о ї палички. Д л я вакцинації п р о т и к о к л ю ш у в Україні дозволено в и к о р и с т а н н я обох в а к ц и н . В а к ц и н а ц і ю проводять у дітей віком 3 міс триразово з інтервалом 1 міс; р е в а к ц и н а ц і ю — одноразово у 18 міс.

123

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ Національний інститут раку (США) дав таке визначення: С Н І Д — тяжке і н ф е к ц і й н е захворювання, збудником я к о г о є вірус імуноде­ фіциту л ю д и н и (ВІЛ), і проявляється, з одного боку, р і з н и м и інфек­ ц і я м и , а з іншого — з л о я к і с н и м и новоутвореннями на тлі вираже­ ного дефіциту клітинного імунітету у хворих без інших видимих при­ ч и н імунної недостатності (наприклад, імуносупресивна, променева терапія, хронічний а к т и в н и й гепатит, природжені імунодефіцити). Н а п р и к і н ц і XX і на початку XXI ст. глобальними проблемами у світі виявилися прогресуючі епідемії СНІДу і наркоманії, народження дітей, ВІЛ-інфікованих і хворих на С Н І Д . ВІЛ-інфекція стала однією з найбільш актуальних соціальних і економічних проблем суспіль­ ства. У 2000 р. п о м е р л и 3 м л н хворих на С Н І Д , серед я к и х 4 8 % скла­ ли ж і н к и , а кожен п ' я т и й п о м е р л и й — дитина. За прогнозами екс­ пертів ВООЗ і О О Н (1997), у 2010 р. смертність серед ВІЛ-інфікова­ н и х дітей грудного віку збільшиться до 75%, а смертність дітей до 5 років досягне 100%. Статистика ВООЗ свідчить, що С Н І Д як при­ ч и н а смерті серед дітей — одна з найбільш п о ш и р е н и х , а в Африці — перша. Згідно з п р о г н о з а м и , у 2010 р. кількість ВІЛ-інфікованих в Укра­ їні може досягти 1,4 м л н осіб. Смертність внаслідок епідемії С Н І Д у може досягти 12—ІЗтис. осіб на рік (Доповідь про розвиток глобальної епідемії ВІЛ/СНІДу. Червень 2000р. ЮНЕЙДС). Етіологія. Вперше ВІЛ був о п и с а н и й п р о ф е с о р о м інституту Пастера ( Ф р а н ц і я ) Л ю к о м М о н т а н ь є . Відкриття було з р о б л е н о н а грунті попередніх досліджень а м е р и к а н с ь к о г о вірусолога Роберта Галло. У травні 1986 р. за р е к о м е н д а ц і є ю Міжнародного комітету з так­ сономії вірусів і відповідно до в и м о г уніфікації міжнародної термі­ нології ц е й вірус отримав назву «вірус імунодефіциту людини» (ВІЛ, HIV). У тому ж році у Західній А ф р и ц і був в и д і л е н и й н о в и й вірус, с п о р і д н е н и й з ВІЛ, я к и й має деякі імунологічні особливості. Обидва віруси були названі вірусами імунодефіциту л ю д и н и — ВІЛ-1 та ВІЛ-2. ВІЛ-1 — найбільш п о ш и р е н а в усьому світі п р и ч и н а СНІДу. ВІЛ належить до р о д и н и ретровірусів, п і д р о д и н и лентивірусів. У с в о є м у складі він містить Р Н К . ВІЛ відносять до «повільних» вірусів, характерна риса я к и х полягає в тому, що в о н и розвивають­ ся п о в і л ь н о і зумовлюють в и н и к н е н н я хронічної інфекції. В о н и здатні п р о н и к а т и в середину генетичного апарату зараженої кліти­ н и . Це дозволяє їм, незважаючи на мізерно малу кількість зараже124

н и х осіб, залишатися в їх організмах т р и в а л и й час і передаватися н а щ а д к а м інфікованого. Головною характерною р и с о ю С Н І Д у є відсутність специфіч­ н и х с и м п т о м і в . Він проявляється через безліч і н ф е к ц і й і захворю­ вань, що в и н и к а ю т ь внаслідок р у й н у в а н н я багатьох структур орга­ нізму, особливо імунної системи. Віруси є т р о п н и м и до п е в н о г о т и п у клітин, я к і мають рецепто­ ри до даного вірусу. К р і м того г е н о м вірусу з д а т н и й вбудовуватися в г е н о м клітини. Р е ц е п т о р о м для ВІЛ є д и ф е р е н ц і й н и й а н т и г е н C D 4 . Розташований на мембрані імунокомпетентних клітин Т-хелперів і T-індукторів р е ц е п т о р C D 4 виконує ф у н к ц і ю розпізнаван­ ня антигенів. Ф і к с а ц і я вірусу через gp 120 ВІЛ-1 (або g p l 0 5 — у ви­ падку і н ф і к у в а н н я ВІЛ-2) з м е м б р а н н и м р е ц е п т о р о м CD4-кліти­ ни хазяїна блокує основну ф у н к ц і ю цих і м у н о к о м п е т е н т н и х к л і т и н — с п р и й н я т т я сигналів від антигенпрезентуючих клітин. Н а с т у п н а за р е ц е п ц і є ю реплікація вірусу веде до загибелі клітин, в и п а д а н н ю виконуваної н и м и функції, що й визначає розвиток іму­ нодефіциту. В організмі л ю д и н и є, крім і м у н о к о м п е т е н т н и х Т - к л і т и н , цілий ряд соматичних та і н ш и х клітин, я к і мають р е ц е п т о р и д л я ВІЛ, що зумовлює ц и т о п а т и ч н и й е ф е к т в н и х у випадку п р о н и к н е н н я віру­ су. До таких клітин належать: м о н о ц и т и , м а к р о ф а г и , еозинофільні гранулоцити, мегакаріоцити, т и м о ц и т и , В-лімфоцити, н е й р о н и , мікроглш, астроцити, с у д и н н и й ендотелій, сперматозоїди, кліти­ н и хоріонтрофобласта п л а ц е н т и . Л. М о н т а н ь є встановив, що збудник С Н І Д у пригнічує ріст і роз­ м н о ж е н н я в першу чергу Т-клітин, зокрема Т-хелперів, що при­ зводить до їх загибелі. З н а ч н а загибель цих к л і т и н можлива і п р и їх в і д н о с н о н и з ь к і й концентрації — 5%. П о р я д з у р а ж е н н я м імунної системи в патологічний п р о ц е с за­ лучається і кровотворна т к а н и н а . Д л я захворювання характерні лей­ к о п е н і я , а н е м ш , т р о м б о ц и т о п е н ш . Пригнічується ф у н к ц і о н а л ь н а а к т и в н і с т ь гранулоцитів. У хворих з ВІЛ-інфекцією в кістковому мозку різко знижується вміст колонієутворювальних о д и н и ц ь гра­ нулоцитів, макрофагів, мегакаріоцитів. Клітини нервової мікроглії мають рецептори C D 4 + , ідентичні рецепторам Т-хелперів, що й визначає ушкоджуючу дію ВІЛ на не­ рвові клітини в не м е н ш ш мірі, ніж налімфо'щні. Ураження клітин нервової системи можливе за рахунок прямої цитопатичної дії віру­ су або в результаті аутоімунних механізмів, або ж воно може бути в т о р и н н и м — як бактеріальне ускладнення у вигляді енцефаліту. 125

ВІЛ властива в и с о к а мінливість. В умовах е к с п е р и м е н т у дове­ д е н о , що нові копії ВІЛ в а н т и г е н н о м у в і д н о ш е н н і відрізняються від своїх п о п е р е д н и к і в і м е н ш о ю мірою піддаються дії нейтралізу­ ючих антитіл. В організмі л ю д и н и постійно відбувається селекція більш агресивних і п а т о г е н н и х вірусів. З п р о г р е с у в а н н я м захворю­ в а н н я виділяються ш т а м и , шо ш в и д ш е і п р о д у к т и в н і ш е реплікуються. Епідеміологія. Д ж е р е л о м і н ф е к ц і ї є і н ф і к о в а н а або хвора люди­ на. С п р и й н я т л и в і с т ь до ВІЛ-інфекції сягає 100%. Ф а к т о р а м и пе­ редачі інфекції є і н ф і к о в а н і біологічні середовища організму лю­ д и н и : к р о в , сперма, в а г і н а л ь н и й секрет, т к а н и н и або о р г а н и . І н ф е к ц і я передається: 1. Статевим шляхом. 2. Під час п е р е л и в а н н я крові, пересадки органів. 3. Через м е д и ч н и й інструментарій. 4. Ч е р е з плаценту. 5. Під час п р о х о д ж е н н я через родові шляхи і н ф і к о в а н о ї матері. 6. Ч е р е з грудне м о л о к о . У більшості країн світу б л и з ь к о 80% дітей інфікуються від ВІЛі н ф і к о в а н и х матерів. На сьогодні вважається, що існує т р и періо­ д и , під час я к и х і н ф і к о в а н а м а т и може передати вірус д и т и н і : • у період в и н о ш у в а н н я плода; • у період пологів; • після н а р о д ж е н н я .

П Е Р І О Д ВИНОШУВАННЯ П Л О Д А За результатами д о с л і д ж е н н я було встановлено, що ВІЛ може бути переданий плоду навіть у термін вагітності 8 тиж, оскільки його знаходили в абортованому плоді. Однак в основному передача вірусу відбувається на пізніх термінах вагітності або під час пологів. У пе­ ріод вагітності майбутня мати може передати вірус із свого крово­ току через плаценту плода. Ф а к т о р и , що підвищують р и з и к допологової передачі вірусу: • високе вірусне н а в а н т а ж е н н я у матері; • рівень C D 4 - к л і т и н у матері н и ж ч и й за 200 в 1 м к л ; • н а я в н і с т ь з а п а л е н н я плацентарної м е м б р а н и ; • п о д о в ж е н и й б е з в о д н и й період пологів; • н а я в н і с т ь С Н Щ - а с о ц і й о в а н о ї патології у матері; • ослаблення імунної системи матері внаслідок і н ф е к ц і й н и х та хронічних захворювань, щ о підвищує р и з и к і н ф і к у в а н н я д и т и н и ВІЛ-інфекцією; 126

• гестаційний в і к д и т и н и — недоношені діти частіше інфікують­ ся ВІЛ; • в н у т р і ш н ь о в е н н а н а р к о м а н і я у матері; • попередні вагітності; • д е ф і ц и т вітаміну А.

П О Л О Г О В И Й ПЕРІОД Під час проходження через родовий канал д и т и н а зазнає впливу крові і вагінального секрету інфікованої матері. Р а н н є відділення п л а ц е н т и з матки, а також все, що веде до п о ш к о д ж е н н я шкірних покривів д и т и н и (наприклад, застосування акушерських щ и п ц і в ) , може призвестидо підвищення впливунадитину материнської крові: • тривалі п о л о г и з р о з р и в о м мембран; • інвазивні втручання, що пошкоджують плід; • епізіотомія; • в и с о к и й ступінь контактів рідин матері і н е м о в л я т и .

П І С Л Я П О Л О Г О В И Й ПЕРІОД Після пологів н а й в и щ и й р и з и к передачі вірусу д и т и н і від ма­ тері існує під час годування груддю. Цьому може с п р и я т и те, щ о : • грудне молоко — основне харчування немовляти — містить до­ с и т ь багато л е й к о ц и т і в , у тому числі C D 4 - к л і т и н и ; • т р а в н и й тракт н е м о в л я т и н е д о с к о н а л и й і а к т и в н о поглинає альбуміни; • у грудне м о л о к о можуть потрапляти д о м і ш к и крові матері, я к щ о у матері п о ш к о д ж е н а ш к і р а н а в к о л о соска; • у н е д о н о ш е н и х або дітей з гіпотрофією може бути ахлоргідрія, внаслідок чого р и з и к передачі вірусу з н а ч н о підвищується. Патогенез. У розвитку ВІЛ-інфекції виділяють 7 стадій: «нульова» — і н к у б а ц і й н и й період або п е р в и н н а л а т е н т н а ста­ дія — серонегативна, що триває до 3 міс і більше; 1-ша— виражена вірусна репродукція з р о з в и т к о м п е р в и н н о ї імунної відповіді — серопозитивна; тривалість — до 6-12 міс; 2-га — гіперреактивність гуморального імунітету; тривалість — до 3-5 років; 3-тя — к о м п е н с о в а н и й імунодефіцит (кількість Т-лімфоцитів не м е н ш е 400 в 1 м к л ; с п і в в і д н о ш е н н я Т4/Т8 не м е н ш е 0,6); 4-та — виражене п р и г н і ч е н н я клітинного імунітету і початок де­ к о м п е н с а ц і ї гуморального імунітету; 5-та — п о в н а відсутність реакцій гіперчутливості уповільнено­ го т и п у і розвиток л о к а л ь н и х опортуністичних і н ф е к ц і й ; 127

6-та—термінальна — глибокі порушення клітинного і гумораль­ ного імунітету, розвиток генералізованих опортуністичних інфекцій. П е р ш і 4 стадії патогенезу у м о в н о н а з и в а ю т ь «передСНІД», а 56-ту — власне «СНІД».

КЛАСИФІКАЦІЯ ВІЛ-ІНФЕКЦМ У Д І Т Е Й Center for Disease Control and Prevention ( C D C ) у С Ш А (1994) розробив класифікацію ВІЛ-інфекції д л я дітей віком до 13 років. В о н а г р у н т у є т ь с я н а в и з н а ч е н н і і м у н н о г о статусу д и т и н и т а клінічних с и м п т о м а х захворювання. Залежно від віку д и т и н и виділено 3 категорії імуносупресії. Класифікація ВІЛ-інфекції у д і т е й (CDC 1 1994) Стан імуносупресії N* Відсутня N1 Помірна N2 Тяжка N3 4 N — відсутність симптомів; А — мало симптоми; C — виражені симптоми.

Клінічна категорія C А В С1 А1 В1 С2 А2 В2 СЗ A3 ВЗ виражені симптоми: В — помірно виражені

Стадії імунодефіциту у ВІЛ-інфікованих д і т е й Стан імуносупресії Відсутня Помірна Тяжка

Д о 12 міс

Кількість CD4+ Т - л і м ф о ц и т і в 1-5 років

> 1500 в 1 мкл > 25% 750-1499 в 1 мкл 1 5 24% < 750 в 1 мкл < 15%

> 1000 в 1 мкл. > 25% 500-999 в 1 мкл 1 5 24% < 500 в 1 мкл < 15%

6-12 років

> 500 в 1 мкл > 25% 200-499 в 1 мкл 1 5 24% < 200 в 1 мкл < 15%

Клінічна категорія N — немає с и м п т о м і в або може бути одна оз­ н а к а з категорії А (виявляються н е п р я м і о з н а к и інфікованості у вигляді з н и ж е н н я імунітету). Клінічна категорія А — мало виражені с и м п т о м и . Це етап пря­ мого впливу ВІЛ, стадія п е р в и н н и х проявів, найчастіше включає дві н и ж ч е зазначені о з н а к и або більше: • л і м ф а д е н о п а т і я (лімфатичні вузли > 0,5 см на двох ділянках і більше) • лихоманка • гепатомегалія • спленомегалія • дерматит • паротит • р е ц и д и в н і респіраторні інфекції або синусит • р е ц и д и в н и й середній отит • прогресування неврологічної с и м п т о м а т и к и . 128

Клінічна категорія В — п о м і р н о виражені с и м п т о м и . Ця катего­ рія ні А ні C і включає о з н а к и : • анемія, н е й т р о п е н і я і/або т р о м б о ц и т о п е н і я , що персистують п р о т я г о м більше ЗО д н і в • з м е н ш е н н я маси тіла більше ніж на 10% • бактеріальний менінгіт, п н е в м о н і я , сепсис ( о д и н епізод) • кандидоз орофарингеальний, трахеальний, персистуючий п р о т я г о м більше 2 міс у дітей старше 6 міс • кардіоміопатія • цитомегаловірусна і н ф е к ц і я з р о з в и т к о м захворювання у ди­ т и н и віком до 1 міс • діарея рецидивуюча або хронічна • гепатит • гфпетичнийстоматитрецидивуючий(більшедюх епізодів нарік) • г е р п е с в і р у с н и й бронхіт, п н е в м о н і я або езофагіт у д и т и н и в і к о м до 1 міс • оперізувальний герпес (два епізоди на рік і більше) • лейоміосаркома • лімфоідна інтерстиціальна п н е в м о н і я або гіперплазія прико­ р е н е в и х л і м ф а т и ч н и х вузлів • нефропатія • нокардіоз • персистуюча л и х о м а н к а впродовж більше 1 міс • токсоплазмоз у д и т и н и віком до 1 міс • вітряна віспа д и с е м і н о в а н а . Клінічна категорія C — СНІД-індикаторні хвороби, крімлімфоїдної інтерстиціальної пневмонії, виражена с и м п т о м а т и к а : • тяжкі бактеріальні інфекції, м н о ж и н н і або рецидивуючі не мен­ ше 2 разів за дворічний період, підтверджені д а н и м и гемокультури, у вигляді септицемії, пневмонії, менінгіту, остеомієліту, абсцесів різних органів і п о р о ж н и н , крім отиту, поверхневі абсцеси ш к і р и чи слизових оболонок, інфекції, пов'язані з введенням катетера • к а н д и д о з н и й езофагіт або л е г е н е в и й к а н д и д о з (бронхів, тра­ хеї, легенів) • кокцидіомікоздисемінований • позалегеневий к р и п т о к о к о з • криптоспоридіоз або ізоспоридіоз з діареєю впродовж більше 1 міс • цитомегаловірусна і н ф е к ц і я у д и т и н и віком старше 1 міс, крім ізольованих уражень п е ч і н к и , легенів або л і м ф а т и ч н и х вузлів • енцефалопатія: н а я в н і с т ь прогресуючих с и м п т о м і в протягом більше 2 міс за відсутності і н ш и х захворювань, крім ВІЛ-інфекції: 129

а) з а т р и м к а розвитку мозку, п о р у ш е н н я інтелекту, підтвердже­ не результатами нейрофізіологічних тестів, або набута мікроцефа­ л і я , атрофія мозку, підтверджена д а н и м и к о м п ' ю т е р н о ї томографії або я д е р н о - м а г н і т н о г о резонансу у д и т и н и віком старше 2 років; б) набуті моторні п о р у ш е н н я (два або більше): парез, патологічні р е ф л е к с и , атаксія або п о р у ш е н н я ходи • вірус простого герпесу, що персистує більше 1 міс і спричи­ нює шкірно-слизові виразки або бронхіт, п н е в м о н і ю , езофагіт у ди­ т и н и віком старше 1 міс • д и с е м і н о в а н и й гістоплазмоз • саркома Капоші • п е р в и н н а л і м ф о м а головного мозку • л і м ф о м а Беркітта • В-клітинна л і м ф о м а • дисемінований або атиповий мікобактеріоз з ураженням декіль­ кох органів • мікобактеріоз — к о м п л е к с М. avium або мікобактеріоз — ди­ с е м і н о в а н и й М. kansasii • пневмоцистна пневмонія • прогресуюча л е й к о е н ц е ф а л о п а т і я • рецидивуюча с а л ь м о н е л ь о з н а септицемія • т о к с о п л а з м о з головного мозку у д и т и н и в і к о м старше 1 міс • В а с т и н г - с и н д р о м (за відсутності захворювань, подібних до ВІЛ-інфекції, щ о п о я с н ю ю т ь такі с и м п т о м и : стійке з м е н ш е н н я м а с и тіла більше 10% від початкової, хронічна діарея (рідкі випо­ р о ж н е н н я не м е н ш е двох разів п р о т я г о м ЗО д н і в ) , д о к у м е н т о в а н а л и х о м а н к а впродовж більше ЗО д н і в (постійна або інтермітуюча).

Ф О Р М И ВІЛ-ІНФЕКЦІЇУ Д І Т Е Й I. П р и р о д ж е н а і н ф е к ц і я . I I . Набута і н ф е к ц і я .

Клінічні варіанти природженої інфекції 1. Д и з м о р ф і ч н и й с и н д р о м . Виявляється у д и т и н и , я к а народ­ ж е н а від і н ф і к о в а н о ї матері, і характеризується м і к р о ц е ф а л і є ю , гідроцефалією, с и м п т о м а м и енцефалопатії, к а л ь ц и ф і к а ц і є ю м'я­ к и х т к а н и н мозку. Р а н н і п о р у ш е н н я з боку нервової системи. 2. С Н І Д - а с о ц і й о в а н и й к о м п л е к с . Генералізована лімфаденопатія, тривала гарячка з в и р а ж е н и м п о т о в и д і л е н н я м , гепатоспленомегалія, триваладіарея н е з ' я с о в а н о г о генезу, е к з а н т е м и нез'ясова130

ної етіології. Зазначені п р о я в и відзначаються як м о н о с и м п т о м и або у поєднанні. 3. Власне С Н І Д . Дві групи проявів: і н ф е к ц і й н і та онкологічні захворювання. У дітей п р и р о д ж е н и й С Н І Д частіше проявляється о п о р т у н і с т и ч н и м и і н ф е к ц і я м и (бактеріальні, вірусні) і характери­ зується т я ж к и м перебігом з р о з в и т к о м септичних ускладнень.

Набута ВІЛ-інфекція у д і т е й 1. Характеризується в и р а ж е н и м и з м і н а м и з боку Ц Н С . Невро­ логічна с и м п т о м а т и к а включає л і м ф о ц и т а р н и й менінгіт, е н ц е ф а л о п а т і ю . Вже п р о т я г о м п е р ш и х місяців — р о к і в с п о с т е р е ж е н н я у хворих виявляють енцефаліт із судомним синдромом, пізніше роз­ виваються такі неврологічні п р о я в и , як с и н д р о м Гієна — Барре, н е в р и т плечового с п л е т е н н я , гангліоневрит, що зумовлює атаксію і нейропатію. Відзначається прогресуюча е н ц е ф а л о п а т і я з розвит­ к о м судомного синдрому, атаксії, з а т р и м к и психічного розвитку. 2. Опортуністичні інфекції. 3. Онкологічні захворювання.

Особливості перебігу ВІЛ-інфекції'у д і т е й • перебіг і тяжкість захворювання залежать від шляху заражен­ н я . У дітей, і н ф і к о в а н и х внутрішньоутробно, захворювання мані­ фестує, як правило, вже у п е р ш і місяці життя, а в і н ф і к о в а н и х під час гемотрансфузій і н к у б а ц і й н и й період складає декілька років. С е р е д н і й і н к у б а ц і й н и й період д л я дітей з п е р и н а т а л ь н о ю BIJlі н ф е к ц і є ю становить близько 1 року, а для дітей, і н ф і к о в а н и х під час гемотрансфузій, — 3-4 р о к и ; • перебіг і тяжкість ВІЛ-інфекції у дітей залежать від стадії хво­ роби у матері. Внутрішньоутробно інфіковані діти, я к і народилися від матерів з клінічними проявами ВІЛ- інфекції, хворіють тяжче, ніж діти, я к і народилися від матерів з безсимптомною і н ф е к ц і є ю ; • перебіг ВІЛ-інфекції залежить від віку, в я к о м у д и т и н а була інфікована. Перебіг захворювання більш с п р и я т л и в и й у дітей, які і н ф і к о в а н і у віці старше І року; • для дітей характерна більш р а н н я недостатність В-ланки іму­ нітету у п о р і в н я н н і з T - к л і т и н н о ю . Це с п р и я є р а н н ь о м у і р е ц и д и вуючому перебігу опортуністичних і н ф е к ц і й ; • гіпергаммаглобулінемія, одна з ранніх о з н а к гуморального дисбалансу імунної системи, я к а є наслідком ураження В-ланки іму­ нітету; • у дітей ВІЛ-інфекція прогресує швидше, ніж у дорослих; 6*

131

• у 50% дітей т я ж к і С Н І Д - і н д и к а т о р н і захворювання частіше розвиваються у віці 3-6 р о к і в ; • на перебіг і вираженість клінічних о з н а к захворювання у ди­ т и н и впливають термін п о я в и опортуністичних і н ф е к ц і й та їх етіо­ логія. В и ж и в а н н я дітей з р а н н ь о ю п о я в о ю персистуючого к а н д и д о з н о г о стоматиту, езофагіту, п н е в м о ц и с т н о ї п н е в м о н і ї складає в середньому 1 рік, з п о в т о р н и м и бактеріальними і н ф е к ц і я м и або л і м ф о ї д н о ю інтерстиціальною п н е в м о н і є ю — від 4 до 7 років.; • у дітей часто відсутня залежність між кількістю С 0 4 - к л і т и н і к л і н і ч н и м и п р о я в а м и С Н І Д у . О з н а к и С Н І Д у можуть розвиватися за н о р м а л ь н о г о р і в н я С 0 4 - к л і т и н і н а в п а к и , м о ж л и в е його зни­ ж е н н я за відсутності с и м п т о м і в захворювання; • у дітей раніше, ніж у дорослих, відбувається сероконверсія — у V 3 з н и х п р о т я г о м п е р ш и х 0,5 року від моменту з а р а ж е н н я вияв­ л я ю т ь антитіла до ВІЛ.

Клінічний перебіг ВІЛ-інфекціїу д і т е й Генералізована л і м ф а д е н о п а т і я , що м о р ф о л о г і ч н о характери­ зується гіперплазією фолікулів, у дітей з ВІЛ-інфекцією розвиваєть­ ся вже на ранніх стадіях захворювання — у п о л о в и н и хворих вияв­ л я ю т ь стійке збільшення л і м ф а т и ч н и х вузлів усіх груп, часто це є д и н а о з н а к а розвитку процесу, я к и й з'являється п е р ш и м з усіх ха­ р а к т е р н и х для ВІЛ-інфекції с и м п т о м і в . Більш ніж у 40% дітей генералізовану лімфаденопатію виявляють ще до розвитку с е р о к о н версії в реакціях і м у н о ф е р м е н т н о г о аналізу (ІФА) та імуноблотингу, у стадії В її с п о с т е р і г а ю т ь п р а к т и ч н о в усіх х в о р и х д і т е й . Г е п а т о с п л е н о м е г а л і я — х а р а к т е р н а о з н а к а В І Л - і н ф е к ц і ї вже на ранніх стадіях процесу. Через 1-2 р о к и до 30% дітей діагностують стійкі п р о я в и гепатоспленомегалії, частота якої підвищується в усіх хворих дітей аж до термінальної стадії. У р а ж е н н я серця у дітей, хворих на С Н І Д , у стадії C в и я в л я ю т ь у 70% випадків. Імунодефіцит, я к и й виникає при ВІЛ-інфекції, підвищує с п р и й н я т л и в і с т ь дитячого організму до різних і н ф е к ц і й і впливає на їх перебіг. ВІЛ-інфіковані діти частіше хворіють на ГРВІ, у них дуже часто в и н и к а ю т ь т я ж к і бактеріальні інфекції з т е н д е н ц і є ю до з а т я ж н о г о , рецидивуючого перебігу і генералізації. Нерідко діа­ гностують дисеміновану цитомегаловірусну і н ф е к ц і ю , герпетичну і н ф е к ц і ю і токсоплазмоз. У дітей рідше зустрічаються мікобактеріоз, к р и п т о с п о р и д і о з і к р и п т о к о к о з , частіше розвиваються к а н д и д о з н і у р а ж е н н я ш к і р и і 132

слизових о б о л о н о к , особливо в стадії С Н І Д у ; більше ніж у полови­ н и хворих дітей р о з в и в а ю т ь с я тяжкі, часто р е ц и д и в н і інфекції, с п р и ч и н е н і Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Salmonella. П р и ч о м у ці патологічні п р о ц е с и настільки характерні, що багато клініцистів вважають їх С Н І Д - а с о ц і й о в а н и м и с у п е р і н ф е к ц і я м и у дітей. М а й ж е к о ж н а друга д и т и н а хворіє на г н і й н и й отит, менінгіт, спостерігаються важкі гнійні ураження ш к і р и п р и супутній екземі, т и п о в і масивні бактеріальні п н е в м о н і ї з а б с ц е д у в а н н я м і в и п о т о м у плевральну п о р о ж н и н у , кількаразові епізоди бактеріального сеп­ сису, бактеріальна і н ф е к ц і я кісток, суглобів. На відміну від дорос­ лих, хворих на С Н І Д , у я к и х бактеріальні і н ф е к ц і ї є л и ш е части­ н о ю в т о р и н н и х і н ф е к ц і й н и х захворювань, у дітей в о н и — основні п р и ч и н и захворюваності та смертності. Т а к и й перебіг п о д і б н и й до к л і н і ч н о ї к а р т и н и у хворих з гіпогаммаглобулінемією. На цій під­ ставі C D C в к л ю ч и в бактеріальні інфекції у дітей до с п и с к у «інди­ каторних» хвороб, п р и я к и х діагноз ВІЛ-інфекції передбачається без дослідження на н а я в н і с т ь сероконверсії. Подібна клініка часті­ ше характерна для дітей, і н ф і к о в а н и х внутрішньоутробно. У 5 5 % дітей на м о м е н т встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції пре­ валює клініка в т о р и н н и х захворювань, тоді як серед дорослих ста­ дію в т о р и н н и х захворювань в и я в л я ю т ь тільки у к о ж н о г о десятого. О ч е в и д н о , ц е п о я с н ю є т ь с я р а н н і м віком н а м о м е н т і н ф і к у в а н н я і початково т я ж к и м п р е м о р б і д н и м ф о н о м . Класичні для дорослих опортуністичні інфекції в клініці дитячої ВІЛ-інфекції розвиваються на тлі вторинних бактеріальних ш ф е к ц і й . В о н и є к о ф а к т о р о м д л я класичної опортуністичної інфекції. Мані­ фестації! кліїгіки опортуністичної шфекціїудітей відбувається значно раніше, ніжудорослих. С у п е р і н ф е к ц і я у 70% дітей формується про­ тягом перших 1-3 років після інфікування ВІЛ. Найбільш інтенсивний розвиток опортуністичних інфекцій у хворих дітей з В І Л - і н ф е к ц і є ю спостерігається п р о т я г о м п е р ш о г о р о к у хвороби, м а й ж е '/ 3 дітей п е р е н о с и т ь ті або інші захворюван­ н я , у V 4 дітей с у п е р і н ф е к ц ш розвивається в п р о д о в ж другого року від моменту і н ф і к у в а н н я . Друге місце серед опортуністичних і н ф е к ц і й у дітей займають мікози. В їх структурі провцгне місце за частотою (45%) посідає к а н дидоз. У 35% дітей іїіфекція проявляється ураженням травного тракту у вигляді орофарингеальної ф о р м и , у 10% дітей захворювання набу­ ває п о ш и р е н и х ф о р м з у р а ж е н н я м травного і сечостатевого тракту, шкіри і слизових оболонок. Д л я дітей характерна відсутність уражень, 133

я к і с п р и ч и н е н і п л і с н я в и м и грибками, а також криптококового ме­ н і н г і т у , я к и й р і д к о з у с т р і ч а є т ь с я , тоді я к с е р е д д о р о с л и х в і н спостерігається у 2 рази частіше. Криптококова і н ф е к ц і я характери­ зується ураженням Ц Н С у вигляді менінгіту — нечастої, але тяжкої патології у дітей, на долю я к о ї припадає не більше 1 % випадків. С е р е д с у п е р і н ф е к ц і й п р о т о з о й н а і н ф е к ц і я складає 1 0 - 1 5 % і представлена частіше токсоплазмозом, причому, як правило, у ла­ т е н т н і й формі. О с н о в н о ю п р и ч и н о ю смерті дітей зі С Н І Д о м є з а х в о р ю в а н н я бронхолегеневої системи. Частіше у них розвивається п н е в м о ц и с т н а т а лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія. Остання характерна т і л ь к и д л я дітей з В І Л - і н ф е к ц і є ю . М о р ф о л о г і ч н о л і м ф о ц и т а р н а інтерстиціальна п н е в м о н і я характеризується д и ф у з н о ю інфільтра­ цією альвеолярних септ і перибронхіальних зон л і м ф о ц и т а м и , плаз­ м а т и ч н и м и к л і т и н а м и та імунобластами. На відміну від п н е в м о ц и с т н о ї пневмонії п р и л і м ф о ц и т а р н і й інтерстиціальній п н е в м о н і ї п о ч а т о к захворювання часто н е п о м і т н и й , перебіг т о р п і д н и й , про­ гресуючий. Діти скаржаться на сухий кашель, задишку, сухість сли­ зових о б о л о н о к , які супроводжуються тривалою с у б ф е б р и л ь н о ю температурою тіла, невеликою задишкою змішаного характеру. Під час аускультації у таких дітей виявляють гучне «амфоричне» дихан­ ня без вологих хрипів. Клінічно діагноз встановлюють за наявності характерної для л і м ф о ц и т а р н о ї інтерстиціальної п н е в м о н і ї рент­ генологічної к а р т и н и , д о п о м і ж н и м тестом є п о в н а відсутність ефек­ ту від антибактеріальної терапії. Б л и з ь к о 30% усіх С Н І Д - і н д и к а т о р н и х хвороб у дітей складають п н е в м о ц и с т н і п н е в м о н і ї . П і к за­ хворюваності припадає на вік 3-6 міс, летальність досягає 40-70%, але слід зазначити, що п н е в м о ц и с т н у п н е в м о н і ю діагностують на пізніх стадіях хвороби, п р и вираженому імунодефіциті. Клінічно п н е в м о ц и с т н а п н е в м о н і я характеризується гострим п о ч а т к о м , л и х о м а н к о ю , с т і й к и м , сухим к а ш л е м , прогресуючою д и х а л ь н о ю недостатністю. Д і а г н о з захворювання підтверджується після в и я в л е н н я п н е в м о ц и с т у бронхолегеневому аспіраті. Патологія з боку легеневої с и с т е м и у дітей п р о я в л я є т ь с я т а к о ж х р о н і ч н и м и п н е в м о н і я м и і бронхоектатичною хворобою (70%), хро­ н і ч н и м и бронхітами (20%). Збудниками захворювань легенів у ВІЛі н ф і к о в а н и х дітей частіше є: Staphylococcus aureus (50%), Streptococcus pneumoniae (35%), Salmonella thyphimurium (30%). Атипові мікобактеріальні п н е в м о н і ї діагностують у 10% В І Л - і н ф і к о в а н и х дітей на п і з н і й стадії захворювання, к о л и кількість С Б 4 + - л і м ф о ц и т і в мен­ ше 50-100 в 1 м к л . 134

В цілому за п е р ш і 3 р о к и хвороби у ВІЛ- інфікованих дітей впер­ ше клінічно виявляють до V 3 усієї СНІД-асоційованої патології, я к а відіграє важливу роль на всіх стадіях хвороби. В подальшому часто­ та розвитку нових с у п е р і н ф е к ц і й п р а к т и ч н о не змінюється, в о н и набувають хронічного перебігу. Основні відмінності пов'язані з над­ з в и ч а й н о високою частотою розвитку у дітей рецидивуючих бакте­ ріальних і н ф е к ц і й і патологією, я к а с п р и ч и н е н а герпесвірусами. Слід зазначити такі герпесвірусні інфекції, як герпетична, цитомегаловірусна та вірусна і н ф е к ц і я Е п ш т е й н а — Барр, я к і виявляють м а й ж е у 100% хворих дітей. У ВІЛ-інфікованих дітей відзначають дуже т я ж к и й перебіг та­ к и х «дитячих» вірусних і н ф е к ц і й , як кір і вітряна віспа, я к і можуть бути о с н о в н о ю п р и ч и н о ю смерті. У близько 20% хворих на С Н І Д дітей виявляють п а р о т и т и (гост­ р и й , х р о н і ч н и й і р е ц и д и в у ю ч и й ) , я к і не діагностують у дорослих. Часто п а р о т и т и п о є д н у ю т ь с я з л і м ф а д е н о п а т і є ю та л і м ф о ї д н о ю інтерстиціальною п н е в м о н і є ю . У р а ж е н н я Ц Н С — п о с т і й н и й с и н д р о м у клініці ВІЛ-інфекції у дітей: на стадії А його виявляють більше ніж у 50% хворих, на стаді­ ях В і C — п р а к т и ч н о в усіх хворих, а в термінальній стадії він має уже необоротні з м і н и . О з н а к и ВІЛ-енцефалопатії можуть переду­ вати і н ш и м к л і н і ч н и м п р о я в а м СНІДу. ВІЛ є не тільки імунотропн и м , але й н е й р о т р о п н и м вірусом. К о м п о н е н т и патогенезу уражен­ ня мозку п р и д а н о м у захворюванні ( п е р в и н н і і в т о р и н н і ) : н е й р о токсичність розчинного вірусного білкаgp20; п р я м а цитопатогенна д ш вірусу н а інфіковані н и м клітини нервової с и с т е м и ; п о ш к о д жувальна дш противірусних антитіл і сенсибілізованих л і м ф о ц и т і в п р о т и ВІЛ-інфіїсованих клітин мозку та перехресно реагуючих влас­ н и х мозкових антигенів; у р а ж е н н я мозку внаслідок опортуністич­ н и х і н ф е к ц і й та пухлин. П р о н и к а ю ч и через г е м а т о е н ц е ф а л і ч н и й б а р ' є р , вірус с п р и ч и н ю є в головному мозку а н о м а л ь н е розмножен­ н я гліальних к л і т и н , щ о оточують н е й р о н и , з а т р и м к у розвитку мозку, а також у р а ж е н н я , що настають внаслідок втрати білої речо­ в и н и мозку, дистрофію й атрофію нервової т к а н и н и і д е я к и х нервів ( в п е р ш у чергу з о р о в о г о ) . Д л я дітей у р а ж е н н я Ц Н С п р и ВІЛінфекції — о д и н із провідних і, н а й г о л о в н і ш е , ранніх маркерів за­ х в о р ю в а н н я . Крім того, в останні р о к и о т р и м а н о д о с и т ь багато да­ н и х щ о д о наявності рецепторів C D 4 і на ендотеліальних клітинах судин головного і с п и н н о г о мозку, що визначає ураження їх ВІЛ і с п р и я є розвитку с п е ц и ф і ч н о г о васкуліту і п о ш и р е н н ю патологіч­ н о г о процесу на морфоструктури мозку. Т о к с и ч н е ураження су135

д и н н о г о ендотелію, осідання імунних комплексів, п о р у ш е н н я рео­ логічних властивостей крові нерідко веде до п о р у ш е н н я мозкового кровообігу, розвитку геморагій, інфаркту мозку. Досить часто у хворих на С Н І Д ураження нервової системи - вто­ р и н н е і зумовлене і н ф е к ц і й н и м процесом різної етіології, я к и й роз­ вивається на тлі імунодефіциту. Найбільш характерними є ряд симптомокомплексів: менінгізм, енцефаліт, менінгіт, геміпарези, мозочкова атаксія, судорожний с и н д р о м , С Н І Д - д е м е н т н и й к о м п л е к с . П е р ш і о з н а к и — а с т е н о н е в р о т и ч н и й і церебрастенічний синд­ р о м и , тобто н е с п е ц и ф і ч н і неврологічні с и м п т о м и , відзначають н а самому початку захворювання. Крім початкових п р о я в і в п о р у ш е н ь к о г н і т и в н и х ф у н к ц і й , в неврологічному статусі дітей відзначають с и м п т о м и екстрапірамідної недостатності та елементи атаксії. Невр о з о п о д і б н и й стан у дітей характеризується н а я в н і с т ю т и к о ї д н и х гіперкінезів, тремору, з а ї к а н н я . Відзначають е п і л е п т и ч н и й синд­ ром. Патологічні з м і н и п р и В І Л / С Н І Д і у дітей часто перебігають за т и п о м підгострих вірусних енцефалітів, я к і п р и з в о д я т ь до необо­ р о т н и х п о р у ш е н ь і часто стають безпосередньою п р и ч и н о ю смерті. ВІЛ-енцефалопатія, я к у в и я в л я ю т ь на р а н н і й стадії захворювання у к о ж н о г о десятого хворого, на стадіях В і C діагностують більше н і ж у п о л о в и н и (60%) дітей. На стадії С Н І Д у с п е ц и ф і ч н и й енце­ фаліт виявляють у п о л о в и н и дітей. Ураження нервової системи ста­ ють безпосередньою п р и ч и н о ю смерті 'Д хворих на С Н І Д , а ВІЛ-енцефаліт разом з цитомегалією, герпесвірусною і н ф е к ц і є ю і токсо­ п л а з м о з о м головного мозку відзначають в усіх п о м е р л и х дітей. Д е ф і ц и т маси т і л а — о д и н із характерних симптомів прогресуван­ ня ВІЛ-інфекції у дітей, особливо з розвитком тяжких метаболічних розладів на пізніх стадіях захворювання. Так, на стадії С Н І Д у дефіцит маси тіла спостерігається більше ніж у половини дітей і перевищує 20% від вікової норми. В термінальній стадії захворювання втрату маси тіла аж до розвитку кахексії відзначають практично в усіх дітей. У дітей п р о т я г о м п е р ш о г о року захворювання на туберкульоз не спостерігають, в о с н о в н о м у його діагностують через 2 - 3 р о к и від початку хвороби у вигляді ураження внутрішньогрудних лімфа­ т и ч н и х вузлів. Частота в и я в л е н н я пухлин я к С Н І Д - і н д и к а т о р н и х захворювань у дітей складає не більше 2%. Частіше зустрічаються негоджкінські л і м ф о м и , що локалізуються поза л і м ф а т и ч н и м и вузлами (у кістках, т р а в н о м у тракті, печінці, легенях), а також п е р в и н н і В-клітинні лімфоми ЦНС. 136

Л А Б О Р А Т О Р Н А ДІАГНОСТИКА ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ Т А С Н І Д у Т е с т и д л я діагностики ВІЛ-інфекції у немовлят і дітей першого року Тест

Оцінка т е с т у

ВІЛ-культура А н т и В І Л IgG

С п е ц и ф і ч н и й високоінформативний т е с т Позитивний результат у перші 9 міс ( І Ф А , і м у н о б л о т и н г ) може б у т и зумовлений наявністю материнських антитіл Специфічність — 65% Антиген р24 А н т и В І Л IgM Специфічність — близько 65% ПЛР Високоспецифічний і чутливий тест, звичайно у дітей старше 2 міс Високочутливий т е с т у дітей віком 2-3 міс А н т и В І Л IgA П о л і к л о н а л ь н а гіпергам- У дітей з перших місяців ж и т т я т е с т неспецифічний маглобулінемія Лейкопенія, т р о м б о ц и т о ­ У дітей з перших місяців ж и т т я т е с т неспецифічний пенія Зменшення кількості У дітей з перших місяців ж и т т я т е с т неспецифічний С04+-Т-лімфоцитів і співвідношення CD4+/CD8+

І Ф А є о с н о в н и м методом в и з н а ч е н н я загальних антитіл до віру­ су, я к и й найбільш ш и р о к о застосовують. П р о ц е с ф о р м у в а н н я антитіл у ВІЛ-інфікованих осіб тісно по­ в ' я з а н и й з о с н о в н и м и стадіями розвитку захворювання. Д л я вияв­ л е н н я антитіл п р и ВІЛ-інфекції в основному використовують ІФА та імуноблотинг ( І Б ) . У п е р ш о м у випадку в и я в л я ю т ь сумарні ан­ титіла до білків ВІЛ, у другому — до окремих біїїкш. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей, народжених вщ серопозитивн и х матерів, за д о п о м о г о ю І Ф А може бути утруднена в зв'язку з цир­ куляцією в їх крові протягом п е р ш о г о року життя м а т е р и н с ь к и х антитіл до ВІЛ. У н е м о в л я т для розмежування м а т е р и н с ь к и х ан­ титіл вщ обумовлених і н ф і к у в а н н я м ВІЛ у сироватці крові визна­ ч а ю т ь В І Л - с п е ц и ф і ч н і IgA та IgM, я к і не п р о н и к а ю т ь через пла­ центу. У к р о в д и т и н и через плаценту надходять з в и ч а й н о тільки IgG, a IgA та IgM п о ч и н а ю т ь вироблятися д и т я ч о ю і м у н н о ю систе­ м о ю у більш пізній період — через 2 - 3 міс після н а р о д ж е н н я . Тому п о я в а у д и т и н и у п е р ш і місяці життя с п е ц и ф і ч н о г о IgG не є озна­ к о ю В І Л - і н ф і к у в а н н я , а найчастіше свідчить про патологію пла­ ц е н т и . В и з н а ч е н н я цих імуноглобулінш у крові дітей в і к о м старше З міс може бути підґрунтям д л я встановлення і н ф і к у в а н н я . Вироб­ л е н н я IgATa IgM у дітей з незрілою імунною с и с т е м о ю не є законо­ м і р н и м . Враховуючи це, відсутність IgM не дозволяє зробити висно­ в о к про неінфіїсованість немовляти. Виявлення IgA — високочутли­ в и й і с п е ц и ф і ч н и й метод діагностики п е р и н а т а л ь н о ! ВІЛ-інфекції у дітей віком старше 3 міс і особливо 6 міс. 137

Метод І Ф А — с п е ц и ф і ч н и й і досить чутливий. Й о г о застосуван­ ня дозволяє виявляти вірусспецифічні антитіла у 9 5 % інфікованих. Відсутність ефекту в 5% в и п а д к і в можлива на ранніх етапах інфіку­ в а н н я ( к о л и антитіл у сироватці крові ще мало) або в термінальній стадії хвороби (коли організм уже не може синтезувати антитіла че­ р е з різке в и с н а ж е н н я імунної с и с т е м и ) . Крім того, під час інфек­ ц і й н о г о процесу можливе тимчасове з н и к н е н н я антитіл в крові, що т а к о ж зумовлює н е і н ф о р м а т и в н і с т ь ІФА. Можливі хибнопозитивні дані ІФА, головним ч и н о м у пацієнтів з а у т о і м у н н и м и з а х в о р ю в а н н я м и , п р и інфекції, с п р и ч и н е н і й віру­ с о м Е п ш т е й н а — Б а р р , к о л и відбувається перехресна реакція ан­ титіл до ревматоїдного фактора, вірусу Е п ш т е й н а — Барр або до молекул головного к о м п л е к с у гістосумісності. Частота в и я в л е н н я т а к и х р е а к ц і й становить 0,02-0,5%. Слід враховувати, що п р и р а н н ь о м у т р а н с п л а ц е н т а р н о м у інфі­ к у в а н н і д и т и н и незріла імунна система може не розпізнати вірус, внаслідок чого антитіла до ВІЛ не виробляються. О п и с а н о С Н І Д у дітей, у я к и х результат серологічного і вірусологічного обстеження в и я в и в с я н е г а т и в н и м . З а р а ж е н н я ВІЛ у н е о н а т а л ь н и й період може т а к о ж індукувати гіпо- і агаммаглобулінемію. П р и ц ь о м у зникнен­ ня антитіл не є достатньою підставою для зняття діагнозу у д и т и н и в і к о м до 18 міс. Т а к о ж необхідно п а м ' я т а т и , що на стадії розгорну­ того С Н І Д титр антитіл до ВІЛ може знижуватися. В діагностиці ВІЛ-інфекції ІБ використовують як е к с п е р т н и й метод д л я в и з н а ч е н н я антитіл до окремих білків вірусу. Рекомбін а н т н и й білок, я к и й застосовують останнім часом для І Б , поліпшує о ц і н к у результатів. За відсутності більш чутливих методів д і а г н о с т и к и , н і ж І Ф А та І Б , ВІЛ-інфікованим дітям ІБ проводять з періодичністю 1,3,6 міс, а І Ф А — 6 , 15 і 18 міс. В с т а н о в л е н н я остаточного діагнозу м о ж л и в е тільки за у м о в и застосування більш високочутливих методів д о с л і д ж е н н я : полімеразної ланцюгової реакції ( П Л Р ) , а т а к о ж в и к о р и с т а н н я культиву­ в а н н я вірусу і Д Н К - з о н д і в . П Л Р є м а к с и м а л ь н о вірогідним і найбільш д о с т у п н и м методом в и я в л е н н я ВІЛ в організмі д и т и н и . Впровадження цього методу істотно п о л і п ш и л о лабораторну діагностику вірусних і н ф е к ц і й , у тому числі й ВІЛ-інфекції. В и к о р и с т а н н я П Л Р дозволяє встанови­ ти діагноз ВІЛ-інфекції у 3 0 - 5 0 % дітей одразу після н а р о д ж е н н я , а у 100% — віком від 3 до 6 міс. 138

У більшості В І Л - і н ф і к о в а н и х на р а н н і й стадії і н ф е к ц і ї утворю­ ються і виявляються антитіла до білка р24 або сам а н т и г е н , що вхо­ д и т ь до складу вірусу. Ц е й білок є найбільш і м у н о г е н н и м серед білків ВІЛ. В и з н а ч е н н я а н т и г е н у р24 в реакції І Ф А о с т а н н і м часом використовується я к д о д а т к о в и й метод д і а г н о с т и к и ВІЛ-інфекції. Чутливість цього методу н и ж ч а у порівнянні з П Л Р , особливо у дітей п е р ш и х 4 - 6 тиж життя. К о н ц е н т р а ц і я антигену р24 в цьому віці м о ж е бути дуже н и з ь к о ю , крім того, він може бути повністю пов'я­ з а н и й з м а т е р и н с ь к и м и антитілами. Важливим клініко-лабораторним показником діагностики С Н І Д у у В І Л - і н ф і к о в а н и х є в и з н а ч е н н я вмісту С 0 4 + - л і м ф о ц и т і в : п р и ВІЛ-інфікуванні кількість CD4-клітин зменшується до 400-500 в 1 м л , а п р и С Н Щ і їх м е н ш е 200 в 1 мл, що нерідко є о с н о в н и м критерієм встановлення діагнозу СНІДу. Вважається, що всі ВІЛ-ін­ ф і к о в а н і діти з кількістю С Б 4 + - л і м ф о ц и т і в 200 в 1 мл і м е н ш е по­ требують п р о в е д е н н я як противірусної терапії, т а к і п р о ф і л а к т и к и уражень Ц Н С . І хоча в В І Л - і н ф і к о в а н и х з кількістю С Б 4 + - л і м ф о ц и т і в м е н ш е 200 к л і т и н в 1 мл відсутні клінічні п р о я в и , с и м п т о м и хвороби у н и х з в и ч а й н о розвиваються у найближчі 2 міс, тому всіх їх р о з ц і н ю ю т ь як хворих у стадії СНІДу.

ЕТАПИ Л А Б О Р А Т О Р Н О Ї Д І А Г Н О С Т И К И ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Відсутність ВІЛ-інфекції у д и т и н и у віці 6—18 міс, народженої від інфікованої матері, підтверджується о т р и м а н н я м двох негатив139

н и х результатів або більше після п р о в е д е н н я І Ф А та ІБ за відсут­ ності клінічних п р о я в і в та лабораторних доказів інфекції. ВІЛ-інфікованою д и т и н а віком до 18 міс вважається, я к щ о отри­ мані позитивні результати двох окремих обстежень з використанням однієї або більше методик: виділення культури ВІЛ, П Л Р , р24-антиген. Діти віком старше 18 міс вважаються інфікованими, я к щ о в них п о з и т и в н и й результат на анти-ВІЛ у разі проведення І Ф А та ІБ або позитивні ВІЛ-культура, або П Л Р , або р24-антиген. М а р к е р о м ВІЛ/СНІД є т а к о ж визначення рівня вірусного наван­ т а ж е н н я — кількість Р Н К - к о п і й вірусу в 1 мл крові. Вірусне наван­ т а ж е н н я від 500 до 5000 і навіть 10 000-30 000 копій в 1 мл крові відпо­ відає ВІЛ-інфікованості; від 30 000до 100 000 к о п і й в 1 мл — ВІЛ-асоц і й о в а н о м у комплексу, більше 100 000 к о п і й в 1 мл — СНІДу. У ВІЛ-інфікованих дітей у п е р ш і місяці ж и т т я в и я в л я ю т ь недо­ статність В-клітинного імунітету, що проявляється гіпергаммаглобулінемією. Слід зазначити, що у ВІЛ- і н ф і к о в а н и х дітей дуже рідко виявля­ ють л і м ф о п е н і ю , с п і в в і д н о ш е н н я хелпери/супресори м о ж е бути в межах н о р м а л ь н и х з н а ч е н ь . Діагностика ВІЛ о с о б л и в о складна у разі п о є д н а н н я п р и р о д ж е н о г о і м у н о д е ф і ц и т у або с у б к л і н і ч н и х станів, щ о характеризуються г і п о ф у н к ц і є ю імунної с и с т е м и . Крім того, удітей віком 4 - 1 2 т и ж антитіла до ВІЛ можуть не в и я в л я т и с я . Н и ж ч е наведені о с н о в н і лабораторні о з н а к и С Н І Д у .

Л А Б О Р А Т О Р Н І ОЗНАКИ С Н І Д у Ознаки Неспецифічні Імунологічні

Специфічні

СНІД-асоційовані інфекції

Прояви Анемія, лейкопенія, тромбоцитоз, тромбоцитопенія, підвищення рівня трансаміназ у сироватці крові Підвищення рівня імуноглобулінів на ранніх етапах захворювання, рідко (у недо­ ношених дітей) гіпогаммаглобулінемія, зниження рівня Т-хелперів і коефіцієнта Тх/Тс, відповіді лімфоцитів на мітогени та антигени, специфічної відповіді, п р о ­ дукції цитокінів (інтерферонів, інтерлейкінів), підвищення рівня LUK Наявність у крові (спинномозковій рідині, слині та ін.) ВІЛ-антигенів — р24, специфічних В І Л - а н т и т і л : IgM та IgA — високоспецифічні у дитини старше 3-6 міс Виділення В І Л - к у л ь т у р и , позитивна П Л Р Виявлення с п е ц и ф і ч н и х антигенів і цитомегаловірусних, герпетичних, т о к соплазмозних антитіл та ін.

ЛІКУВАННЯ СНІДу Етіотропна терапія ВІЛ-інфекції грунтується на ряді п р и н ц и ­ п о в и х підходів: 1. Блокада ліганд- вірусу і в п е р ш у чергу gp 120 і gp41 антиліганд а м и , з о к р е м а aHTH-gpl20 і gp41-антитілами. 140

2. С т в о р е н н я препаратів, що імітують р е ц е п т о р и C D 4 + , я к і б зв'язувалися з лігандами вірусу і блокували його можливість з'єдну­ ватися з к л і т и н о ю - м і ш е н н ю . 3. Блокада ф е р м е н т н и х систем, що забезпечують р е п л і к а ц і ю вірусу в клітині-мішені: • інгібітори протеаз ( І П ) , що здійснюють «роздягання» вірусу, я к и й п о т р а п и в д о ц и т о п л а з м и клітини-мішені; • інгібітори зворотної т р а н с к р и п т а з и , що забезпечують транс­ к р и п ц і ю вірусу Р Н К в Д Н К ; • інгібітори інтегрази, що забезпечують о б ' є д н а н н я вірусу Д Н К з ДНК-клітини; • інгібітори Р Н К - а з и , що забезпечують деградацію н и т о к PHKвіріону. 4. Блокада регуляторних генів tat і rev, що порушують транскрип­ цію і трансляцію вірусних білків. 5. Блокада п о с т т р а н с л я ц і й н и х процесів, а саме гліколізування і м і р и с т и л ю в а н н я білків. На сьогодні створені противірусні препарати, я к і , з урахуван­ н я м ж и т т є в о г о ц и к л у вірусу, інгібують зворотну т р а н с к р и п т а з у (нуклеозидні і ненуклеозидні) і протеазу: 1. Нуклеозидні інгібітори зворотної т р а н с к р и п т а з и ( Н І З Т ) , в основі я к и х лежить аналог природного нуклеозиду, що с п р и я є про­ н и к н е н н ю препарату в споруджуваний л а н ц ю ж о к вірусу Д Н К з б л о к у в а н н я м його подальшої будови: • цидовудин • азидотимідин • диданозин • залцитабін • ставудин • ламівудин • адефовір • ладанозин • абакавір • фосфазид • комбінація цидовудин+ламівудин. 2. Ненуклеозидні інгібітори зворотної т р а н с к р и п т а з и ( Н Н І З Т ) , що блокують активність вірусних ферментів і перешкоджають фор­ м у в а н н ю вірусної Д Н К : • невірапін • делавірдин • ефавіренц. 141

3. Інгібітори протеази (ІП) ВІЛ, що здатні блокувати активність ферментів вірусу і порушувати формування білків вірусного капсиду: • індинавір • ритонавір • саквінавір • нелфінавір • ампренавір • лопінавір. Донедавна серед препаратів, що безпосередньо впливають на ВІЛ, використовували т і л ь к и а з и д о т и м і д и н . П р е п а р а т був с т в о р е н и й у 1964 р. для лікування пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Із середини 80-х років XX ст. його почали застосовувати у лікуванні хворих з ВІЛ-інфекцією, оскільки було встановлено, що за рахунок інгібування зворотної транскриптази він гальмує реплікацію ВІЛ-1, ВІЛ-2, інших ретровірусів і вірусу Епштейна — Барр. П р о в е д е н н я противірусної терапії із застосуванням тільки азидотимідину сприяло п і д в и щ е н н ю виживаності хворих після п о я в и клінічних проявів С Н І Д у в середньому до 2 років (на відміну від 6 міс без лікування). Завдяки в и к о р и с т а н н ю азидотимідину в терапії хво­ рих вже протягом перших років відзначено з н и ж е н н я летальності, частота опортуністичних і н ф е к ц і й зменшилася в 5 разів, більш по­ в і л ь н и м и т е м п а м и розвивалася С 0 4 + - л і м ф о п е н і я . Застосування інгібіторів зворотної транскриптази дозволило істот­ но сповільнити прогресію ВІЛ-інфекції, знизити частоту і тяжкість СНЩ-асоційованих захворювань, поліпшити функцію імунної систе­ ми, що буде сприяти подовженню і покращанню якості життя хворого. Н е д о л і к а м и цих препаратів згідно з к л і н і ч н и м досвідом є не­ п о в н е п р и г н і ч е н н я реплікації вірусу, а також висока токсичність. Т а к , відзначено т о к с и ч н и й в п л и в азидотимідину н а к і с т к о в и й м о з о к , д и д а н о з и н ч и н и т ь н е й р о т о к с и ч н у д і ю і може спричинюва­ ти р о з в и т о к тяжкого геморагічного панкреатиту. Частіше побічні е ф е к т и проявляються анемією, ураженням травного тракту, невро­ л о г і ч н о ю с и м п т о м а т и к о ю , ш к і р н и м в и с и п о м . Крім того, під час п р и й о м у азидотимідину п о н а д 6 міс більше ніж у п о л о в и н и хворих ф о р м у ю т ь с я стійкі ш т а м и вірусів. П р и цьому встановлено взаємо­ з в ' я з о к ф о р м у в а н н я стійкості та ф а з и хвороби: у разі п р и з н а ч е н н я препарату в р а н н і т е р м і н и хвороби стійкість визначається рідше, н і ж у більш пізні т е р м і н и . С ф о р м о в а н і резистентні ш т а м и іноді більш агресивні, ніж вихідний варіант вірусу. М о н о т е р а п і ю азидот и м і д и н о м п р и з н а ч а ю т ь за неможливості п р о в е д е н н я комбінова­ н о г о противірусного л і к у в а н н я . 142

З 1996 p. було з а п р о п о н о в а н о п р о в о д и т и к о м б і н о в а н у терапію ВІЛ-інфекції, п р и з н а ч а ю ч и два, а краще т р и п р е п а р а т и . Впровад­ ж е н н я аналогів нуклеозидів нового п о к о л і н н я , шо інгібують зво­ р о т н у транскриптазу, синтез ряду ненуклеозидних інгібіторів зво­ р о т н о ї т р а н с к р и п т а з и і особливо ЇП д о к о р і н н о з м і н и л и терапію ВІЛ-інфекції, захворювання перестало бути ф а т а л ь н и м . Комплек­ с н е лікування в и я в и л о в и р а ж е н и й т е р а п е в т и ч н и й е ф е к т (до 8 0 90%) у п о р і в н я н н і з монотерапією (до 20-30%). Слід зазначити, що Н І З Т і Н Н І З Т а к т и в н і п е р ш за все п р о т и гостроінфікованих клітин й інгібують р а н н і стадії життєвого циклу вірусу. Впровадження нових антиретровірусних препаратів і можливість о ц і н к и вірусного н а в а н т а ж е н н я у хворих д о з в о л и л и сформулюва­ ти нову мету антиретровірусної терапії — з н и ж е н н я вірусного на­ вантаження до такого рівня, що не визначається за допомогою П Л Р , тобто н и ж ч е 50 к о п і й в 1 мл, оскільки п р и т а к о м у рівні наванта­ ж е н н я п р и п и н я є т ь с я р у й н у в а н н я імунної системи вірусом, з н а ч н о зменшується загроза ф о р м у в а н н я резистентних штамів вірусу, хоча р е п л і к а ц ш останнього н е п р и п и н я є т ь с я . 31995-1996 pp. у практику лікування хворих на С Н І Д були впро­ ваджені І П , що діють на вірус у середині к л і т и н и і знаходяться як у гостро, т а к і у хронічно і н ф і к о в а н и х клітинах, блокуючи пізні стадії життєвого ц и к л у вірусів. І П , п р о н и к а ю ч и в і н ф і к о в а н і віру­ сом к л і т и н и , блокують активність вірусного ф е р м е н т у протеази, перешкоджають розпаду довгих ланцюгів протеїнів та е н з и м і в на к о р о т к і л а н к и , необхщних ВІЛ д л я утворення нових к о п і й . Без них вірус д е ф е к т н и й і не може інфікувати клітину. ІП більш потужно гальмують реплікацію вірусу, нгж інгібітори зворотної транскрип­ т а з и , внаслідок чого через 1 міс л і к у в а н н я вірусне н а в а н т а ж е н н я з н и ж у є т ь с я на 99%, настає ремісш хвороби, підвищується рівень C D 4 + - л і м ф о ц и т і в . Дш ІП відбувається в л і м ф о ї д н и х клітинах лю­ д и н и . Оскільки протеаза ВІЛ відрізняється від протеази л ю д и н и , інгібітори вірусної протеази діють вибірково, не блокуючи функції ф е р м е н т у клітин л ю д и н и . Але до ц и х препаратів ш в и д ш е форму­ ються стійкі к л о н и вірусів. Т о к с и ч н і с т ь ІП д о с и т ь виражена, через 1-2 р о к и після терапії у хворих розвивається л і п о д и с т р о ф ш і підви­ щується рівень холестерину в крові. Негативні метаболічні ефекти ІП значно знижують ефект терапії. Сучасна к о н ц е п ц ш використання антиретровірусних препаратів грунтується на к о м п л е к с н о м у застосуванні л і к а р с ь к и х засобів з р і з н и м и механізмами дії. Причому, як було встановлено, резис­ тентність до о д н о г о з аналогів нуклеозидів не завжди н о с и т ь пере143

хресний характер, чутливість вірусу до нуклеозидів іншої групи іноді зберігається. Частіше застосовують так звану п о т р і й н у терапію, за­ п р о п о н о в а н у D. Hu (1995), що включає комбінацію двох інгібіторів зворотної т р а н с к р и п т а з и з о д н и м із І П . Саме з а в д я к и ц ь о м у вдало­ ся з н и з и т и смертність від С Н І Д у в 3 рази. О с н о в н и м и п р и н ц и п а м и л і к у в а н н я хворих н а С Н І Д є : • р а н н є п р и з н а ч е н н я антиретровірусних препаратів • регулярне в и з н а ч е н н я активності р е п л і к а ц і й н о г о процесу • індивідуальний підхід до антиретровірусної терапії • п р и з н а ч е н н я антиретровірусних препаратів навіть я к щ о вірус­ н е н а в а н т а ж е н н я н а плазму крові н и ж ч е р і в н я П Л Р • проведення антиретровірусної терапії в період гострої первин­ н о ї ВІЛ-інфекції ( с и н д р о м гострої сероконверсії) без урахування р і в н я вірусного н а в а н т а ж е н н я на плазму крові (у тому числі й ниж­ че р і в н я П Л Р ) з метою супресії реплікації вірусу • забезпечення тривалої супресії вірусу за рахунок комбінації антиретровірусних препаратів для постійного застосування з пре­ п а р а т а м и д л я курсового (тимчасового) застосування • к о ж н и й л і к а р с ь к и й препарат у складі к о м п л е к с н о ї антирет­ ровірусної терапії п р и з н а ч а ю т ь відповідно до його д о з у в а н н я , спо­ собу і схеми л і к у в а н н я • к о м б і н а ц і я антиретровірусних препаратів обмежується меха­ н і з м о м їхньої дії, сумісністю і взаємодією, я в и щ а м и синергізму й антагонізму • п р и лікуванні ж і н о к не враховують наявність вагітності • п р и з н а ч е н н я антиретровірусної терапії дітей і підлітків грун­ туються на урахуванні особливостей їхнього організму, в тому числі імунної системи і своєрідності реакцій на лікарські засоби. Серед показань до початку активної антиретровірусної терапії або її з м і н и основним мають бути клінічні п о к а з а н н я , дані імунологіч­ н и х і вірусологічних тестів д л я в и я в л е н н я вірусного навантаження на плазму крові ( в и з н а ч е н н я Ь Д Н К і П Л Р ) і рівня С 0 4 + - к л і т и н . Клінічними показаннями до проведення антивірусного лікуван­ ня є насамперед опортуністичні інфекції, прояви ВІЛ-енцефалопатії, рецидивні бактеріальні інфекції, персистуючий пероральний канди­ доз, з м е н ш е н н я маси тіла, затримка росту, діарея, тривалалихоманка. Б е з у м о в н е п о к а з а н н я до терапії — кількість C D 4 - к л і т и н м е н ш е 300-500 в 1 мл крові з т е н д е н ц і є ю до з м е н ш е н н я в д и н а м і ц і . Кри­ терієм п р и з н а ч е н н я противірусної терапії т а к о ж є наявність вірус­ ної реплікації, п р и ц ь о м у к о н ц е н т р а ц і я P H K ВІЛ у крові має бути не м е н ш е 5000 к о п і й в 1 мл. За неможливості в и к о н а н н я П Л Р етіо144

т р о п н е лікування п р и з н а ч а ю т ь п р и наявності клінічної симптома­ т и к и , а за відсутності такої — я к щ о Т-хелперів м е н ш е 500 в 1 мл. Слід відзначити, що д о ц і л ь н о п о ч и н а т и к о м б і н о в а н у терапію на більш ранніх стадіях ВІЛ-інфекції, включаючи гостру фазу. Я к щ о хвороба прогресує і переходить у стадію в т о р и н н о г о захворюван­ н я , ефективність п о є д н а н о г о л і к у в а н н я знижується. Перед початком активної антиретровірусноїтерапії необхідно про­ водити повне клініко-лабораторне обстеження хворого, у тому числі визначати рівень вірусного навантаження на плазму крові і кількість С Ш + - Т - л і м ф о ц и т і в . У випадку, я к щ о клінічні прояви захворювання відсутні, але рівень С 0 4 + - к л і т и н < 500 в 1 мкл або вірусне наванта­ ж е н н я на плазму крові вище 10 000 у ЬД HK або П Л Р , необхідне прове­ д е н н я активної антиретровірусної терапії. За наявності клініки ВІЛ-ін­ ф е к ц і ї н е о б х і д н о п р о в о д и т и т е р а п і ю н е з а л е ж н о від к і л ь к о с т і C D 4 + - к л і т и н і рівня вірусного навантаження на плазму крові. Вірус­ не навантаження на плазму крові рекомендується визначати кожні 34 міс, а кількість C D 4 + - к л і т и н — кожні 3-6 міс. Ці тести слід обов'яз­ ково проводити до початку терапії або її зміни і через 4 - 8 тиж після початку терапії. П р и цьому необхідно враховувати, що деякі хворі пізніше реагують на нове лікування, ніж на раніше отриману терапію. Схеми активної антиретровірусної терапії передбачають більше 200 можливих комбінацій, але немає жодної схеми, я к а була б опти­ мальною для всіх хворих. Найбільш ефективною є комбінація 3 пре­ паратів: 2 нуклеозидних аналоги — інгібітори зворотної транскрип­ тази і 1 І П . Частіше дотримуються такої схеми застосування а к т и в н и х ан­ тиретровірусних препаратів: а) о д и н з І П : • індинавір; • нелфінавір; • ритонавір. б) плюс о д н а з к о м б і н а ц і й наступних нуклеозидних аналогів: • азидотимідин + д и д а н о з и н ; • ставудин + д и д а н о з и н ; • азидотимідин + залцитабін; • азидотимідин + ламівудин; • ставудин + ламівудин. Оцінюють ефективність антиретровірусної терапії з наступними критеріями: д о с я г н е н н я клінічної ремісії, з н и ж е н н я рівня віремії до її з н и к н е н н я , п і д в и щ е н н я вмісту Т-хелперів. Багато експертів вва­ жають, що комбіновану терапію потрібно проводити довічно. Од145

н а к існує точка зору, згідно з я к о ю після річного курсу лікування не­ обхідно зробити перерву, обстежити хворого і за необхідності про­ д о в ж и т и лікування т а к и м и с а м и м и препаратами або замінити їх. Крім того, проведення тривалої антиретровірусноїтерапії сприяє роз­ витку резистентності вірусу до даних препаратів, тому за відсутності з н и ж е н н я рівня P H K ВІЛ у крові через 1 міс від початку лікування або у разі його п і д в и щ е н н я в 3 рази і більше необхідно внести зміни да схеми терапії. Підставами для цього є також з н и ж е н н я рівня Т-хел­ перів, клінічне п о г і р ш е н н я стану пацієнтів і токсичні ефекти. Замі­ ну препаратів проводять шляхом призначення нового інгібітора зво­ ротної транскриптази або протеази п р и потрійній терапії або при­ є д н а н н я другого ІП (всього 4 препарати). Я к щ о д и т и н а одержувала подвійну терапію, то додають третій препарат. На сьогодні існують методи в и з н а ч е н н я чутливості ВІЛ до використовуваних засобів. Слід зазначити, щ о у р а ж е н н я Ц Н С , зумовлене В І Л - і н ф е к ц і є ю , навіть істотно виражене, не п о в и н н о бути п р и ч и н о ю відмови від п р о в е д е н н я антиретровірусної терапії. Існує досвід в и к о р и с т а н н я у дітей даної категорії азидотимідину або інших препаратів, що доб­ ре п р о н и к а ю т ь через г е м а т о е н ц е ф а л і ч н и й б а р ' є р (ставудин). На сьогодні у ч а с т и н и хворих завдяки застосуванню арсеналу лікарських засобів вдалося з м е н ш и т и вірусну реплікацію на досить т р и в а л и й термін. П р о в е д е н н я високоактивної антиретровірусної терапії сприяло з н и ж е н н ю частоти розвитку опортуністичних інфекцій і значному подовженню життя ВІЛ-інфікованих. На д а н и й час це найбільш надійний метод профілактики опортуністичних і н ф е к ц і й , я к и й необхідно застосовувати в усіх ВІЛ-інфікованих хво­ рих. Проте завдяки цьому вдається л и ш е подовжити життя хворих, але н е м о ж л и в о повністю усунути і н ф е к ц і й н и й процес.

П Р О Ф І Л А К Т И К А І ЛІКУВАННЯ ОПОРТУНІСТИЧНИХ ІНФЕКЦІЙ Серед п р и ч и н смерті дітей п р и С Н І Д і о с н о в н е місце займають асоційовані із захворюванням цнфекції. Тому, відповідно до реко­ мендацій ВООЗ, їхня профілактика і, за необхідності, лікування є о д н и м з головних методів запобігання прогресуванню СНІДу. По­ к а з а н н я , особливості м е т о д и к и специфічної п р о ф і л а к т и к и вторин­ них і н ф е к ц і й у дітей представлені в рекомендащях Служби охорони здоров'я CUIAi Американської спілки інфекціоністів 1999 p. (Centers for Disease Control and Prevention, 1999 USPHS/IDSAguidelines forthe prevention of opportunistic infections in persons infected with h u m a n immunodeficiency virus) та наведені нижче в схемах. 146

Схеми обов'язкової профілактики первинних опортуністичних інфекцій у ВШ-ікфікованих дітей Збудник Pneumocys­ tis carinli

Показання Дітям віком 1-12 міс, Bl/!-інфікованим або народже­ ним від ВІЛ-інфікованих матерів (до виключення ВІЛ-інфекції) ВІЛ-інфікованим дітям віком

1-5 РОКІВ 3 КІЛЬКІСТЮ СП4+-ЛІМфоцитів < 500/мкл або часткою С04+-лімфоцитів < 15%. ВІЛ-інфікованим дітям віком 6-12 років 3 КІЛЬКІСТЮ С04+-ЛІМфоцитів < 200/мкл або часткою С04+-лімфоцитів < 15% Mycobacte­ Проба Манту діаметром 5 мм rium tuber­ або попередня позитивна проба culosis, ч у т ­ Манту, після якої не проводили ливі до ізоні­ лікування, або контакт із х в о ­ азиду штами рим на активний т у б е р к у л ь о з

Mycobacte­ rium tuber­ culosis, резис­ тентні до ізо­ ніазиду штами Полірезистеитні штами Mycobacte­ rium tuber­ culosis (рези­ стентні до ізо­ ніазиду і р и фампіцину)

Такі самі; висока ймовірність зараження резистентними до ізоніазиду штамами

Такі самі; висока ймовірність зараження полірезистентними штамами

Основна схема Триметоприм/сульфаметоксазол у дозі 15(У750 мг/м 2 на добу (у два прийоми) всередину 3 рази на тиждень (протягом 3 днів підряд). Тримшприм/сульфаметоксазол у дозі 15(У750 мг/м 2 на добу (в один прийом) всередину 3 рази на тиждень (протягом 3 днів підряд). Триметоприм/сульфаметоксазол у дозі 15(У750 мг/м 2 на добу (у два прийоми) всередину щодня. Триметоприм/сульфаметоксазол у дозі 15(У750 мг/м 2 на добу (у два прийоми) всередину 3 рази на тиждень (через день) Ізоніазид у дозі 10-15 мг/кг (максимальна д о ­ за — 300 мг) всередину 1 раз на добу п р о т я ­ гом 9 міс або 20-30 мг/кг (максимальна д о ­ за — 900 мг) всередину 2 рази на тиждень протягом 9 міс. Рифампіцин у дозі 10-20 мг/кг (максимальна д о з а — 6 0 0 мг) всередину 1 раз на д о б у п р о ­ тягом 4-6 міс Рифампіцин у дозі 10-20 мг/кг (максимальна д о з а — 6 0 0 мг) всередину 1 раз на д о б у п р о ­ тягом 4-6 міс

Вибір препаратів після консультації з місце­ вими органами охорони здоров'я

Кларитроміцин у дозі 7,5 мг/кг (максимальна д о з а — 5 0 0 мг) всередину 2 рази на добу. Азитроміцин у дозі 20 мг/кг (максимальна д о ­ за —1200 мг) всередину 1 раз на тиждень. Азитроміцин у дозі 5 мг/кг (максимальна д о ­ за — 2 5 0 мг) всередину 1 раз на добу. Д л я дітей віком 6 років і с т а р ш е — р и ф а б у т и н у дозі 300 мг усередину 1 раз на добу Імуноглобулін проти вірусу Varicella-Zoster, Вірус 1 флакон (1,25 м л ) на 10 кг маси тіла (максима­ Varicel/aльна д о з а — 5 флаконів) в/м, протягом перших Zoster* 96 год ліс ля контакту, бажано—протягом пер­ ших 48 год 1 Щоденний прийом триметоприму/сульфаметоксазолу з н и ж у є захворюваність на деякі бактеріальні інфекції. Триметоприм/сульфаметоксазол разом з піриметаміном, очевидно, з а ­ безпечують захист і від токсоплазмозу, хоча проспективні д о с л і д ж е н н я поки не проводили. 2 М о ж л и в а виражена взаємодія рифампіцину з ІП і ННІЗТ. Необхідна консультація фахівця. 3 Дітям, яких лікують нормальним імуноглобуліном д л я в/в введення, показаний і м у н о ­ г л о б у л і н проти вірусу Varicella-Zoster, якщо остання доза нормального імуноглобуліну д л я в/в введення б у л а введена б і л ь ш ніж за 21 д о б у до контакту. Mycobacte­ rium aviumintraceilulare2

Дітям віком 6 років і старше з кількістю СП4+-лімфоцитів < 50/мкл віком 2-6 років з кількістю СП4+-лімфоцитів < 75/мкл; 1-2 роки з кількістю С04+-лімфоцитів < 500/мкл; молодше 1 року з числом С04-лімфоцитів < 750/мкл Тісний контакт із хворим на віт­ ряну віспу або з оперізувальним л и ш а є м , за відсутності цих захворювань в анамнезі

147

Схеми профілактики первинних опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих дітей, при яких звичайно проводять профілактику Збудник Збудники, проти яких ефективна 4 вакцинація Toxoplasma gondi? Вірус Varicella4 Zoster Influenza

virus"

Показання ВІЛ-інфекція у дитини, В І Л - і н ф е к ц і я у матері

Основна схема Вакцинація відповідно до календаря щ е п ­ лень

Наявність lgG-антитіл до Toxoplasma gondii при т я ж к о м у імунодефіциті ВІЛ-інфікованим дітям з б е з симптомною фазою В І Л - і н ­ фекції без ознак імунодефіциту Рекомендується всім ( щ о р і ч ­ но, до початку епідемії г р и п у )

Триметоприм/сульфаметоксазол у дозі 2 150/750 мг/м надобу (у два прийоми) в с е ­ редину щодня Вакцина проти вірусу Varicella-Zoster (див.: Збудники, проти яких ефективна вакцинація) Протигрипозна вакцина (див.: Збудники, п р о ­ ти яких ефективна вакцинація). Римантадин (під час епідемії грипу А) дітям віком 1-9 років у дозі 5 мг/кг всередину (у два прийоми) щодня, віком 10 років і с т а р ш е — у дозах д л я дорослих

Схеми профілактики первинних опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих дітей, при яких звичайно профілактику не проводять С х е м а резерву Схема вибору Нормальний імуноглобулін Немає д л я в/в введення у дозі 400 мг/кг кожні 2-4 т и ж Cryptococcus Т я ж к и й імунодефіцит Ф л у к о н а з о л у дозі 3-6 мг/кг Ітраконазол у дозі 2-5 мг/кг всередину neoformans всередину 1 раз на д о б у кожні 12-24 год Histopiasma Тяжкий імунодефіцит, п р о ж и ­ Ітраконазол у дозі 2-5 мг/кг Немає capsulatum вання в ендемічному вогнищі всередину кожні 12-24 г о д Cytomegalo­ Наявність антитіл до ц и т о м е - Ганцикловір у дозі ЗО мг/кг Немає virus галовірусу ( Ц М В ) при т я ж ­ всередину 3 рази на д о б у 7 hominis кому імунодефіциті 4 ВІЛ-інфікованих дітей і дітей, які народилися від ВІЛ-інфікованих матерів, до виключення у них ВІЛ-інфекції імунізують відповідно до календаря щеплень. Основою д л я нього став к а л е н ­ дар щеплень дітей з нормальним імунітетом на січень-грудень 1999 p., розроблений К о н с у л ь ­ тативною радою з імунізації, Американською академією педіатрії та Американською академією сімейної медицини. ВІЛ-інфікованим дітям замість живої поліомієлітної вакцини вводять інактивовану поліомієлггну вакцину, а також роблять додаткові щеплення проти грипу і пневмоко­ кової інфекції. Вакцина проти кору, епідемічного паротиту і краснухи дітям з т я ж к и м імуноде­ ф і ц и т о м протипоказана. Вакцинацію проти вірусу Varicella-Zoster проводять тільки дітям з безсимптомною фазою ВІЛ-інфекції без ознак імунодефіциту. Вакцинація ротавірусною вак­ циною протипоказана усім ВІЛ-інфікованим дітям. Після виключення ВІЛ-інфекції імунізацію проводять за календарем щеплень дпя дітей з нормальним імунітетом. 5 Захист від токсоплазмозу забезпечують основні схеми профілактики пневмоцистної п н е в ­ монії. Піриметамін як самостійний засіб п р о ф і л а к т и к и є неефективним або малоефективним. 6 Під час епідемій, спричинених респіраторним синцитіальним вірусом, замість нормального і м у н о г л о б у л і н у д п я в/в введення можна використовувати імуноглобулін проти респіраторно­ го синцитіального вірусу в дозі 750 мг/кг в/в (але не моноклональні антитіла до респіратор­ ного синцитіального вірусу). 7 Прийом дітьми ганцикловіру всередину пригнічує виділення цитомегаловірусу ( Ц М В ) . А ц и ­ кловір не захищає від цитомегаловірусної інфекції. Необхідно призначати антицитомегаловірусний імуноглобулін у дозі 200 мг/кг внутрішньовенно через день, 3-5 ін'єкцій на курс; г а н ­ цикловір внутрішньовенно 5 мг/кг кожні 12 г о д протягом 2-3 т и ж під контролем результатів загального аналізу крові, оскільки препарат з у м о в л ю є розвиток нейтропенії і т р о м б о ц и т о п е ­ нії. Його не с л і д призначати хворим, у яких кількість н е й т р о ф і л ь н и х гранулоцитів менше 500 в 1 мкл тромбоцитів — менше 25 ООО в 1 мкл. П р о ф і л а к т и к у здійснюють ганцикловіром за наявності в крові антитіл до Ц М В і С04+-лімфоцитів<75 в 1 мкл внутрішньовенно в дозі 5 мг/кг один раз на добу по 5-7 днів через тиждень. Можна використовувати валацикловір. Збудник Бактерії*

148

Показання Гіпогаммаглобулінемія (Ig < 400 м г % )

Схеми профілактики рецидивів опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих дітей ( з а с т о с о в у ю т ь після завершення курсу лікування первинної інфекції] Довічну п р о ф і л а к т и к у проводять з а в ж д и Збудник Pneumocystis сагіпіі

Toxoplasma 1 gondii

Показания Перенесена пневмоцистна пневмонія

Схема вибору г Триметоприм/сульфаметоксазол у дозі 150/750 мг/м на добу (в два прийоми) всередину 3 рази на т и ж д е н ь (протягом 3 днів підряд). 2 Триметоприм/сульфаметоксазол у дозі 150/750 мг/м на д о б у (в один прийом) всередину 3 рази на т и ж д е н ь (протягом 3 днів підряд). 2 Триметоприм/сульфаметоксазол у дозі 150/750 мг/м на добу (у два прийоми) всередину щодня. 2 Триметоприм/сульфаметоксазол у дозі 150/750 мг/м на добу (у два прийоми) всередину 3 рази на т и ж д е н ь (через день)

Перенесе­

С у л ь ф а д о к с и н у дозі 85-120 мг/кг на добу (в 2-4 прийоми) всере­

ний TOKCO- д и н у щодня п л ю с піриметамін у дозі 1 мг/кг або 15 мг/м 2 (макси­ плазмозний мальна д о з а — 2 5 мг) всередину 1 раз на добу п л ю с кальцій ф о л і енцефаліт нат у дозі 5 мг всередину через два дні на третій. Кліндаміцин у дозі 20-30 мг/кг на добу (в 4 прийоми) всередину щодня п л ю с піриметамін у дозі 1 мг/кг всередину 1 раз на добу п л ю с кальцій фолінат у дозі 5 мг всередину через два дні на третій

Mycobacteri­ um avium2 intracellulare

Перенесена інфекція

Cryptococcus neoformans

Встановле­ ний діагноз

Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis

Встановле­ ний діагноз Встановле­ ний діагноз

Кларитроміцин у дозі 7,5 мг/кг (максимальна доза — 500 мг) всередину 2 рази на д о б у п л ю с етамбутол у дозі 15 мг/кг (макси­ мальна доза — 900 мг) всередину 1 раз на д о б у п л ю с рифабутин у дозі 5 мг/кг (максимальна доза — 300 мг) всередину 1 раз на добу. Кларитроміцин у дозі 7,5 мг/кг (максимальна доза — 500 мг) всередину 2 рази на д о б у п л ю с етамбутол у дозі 15 мг/кг ( м а к с и ­ мальна доза — 900 мг) всередину 1 раз на добу. Азитроміцин у дозі 5 мг/кг (максимальна д о з а — 250 мг) всере­ д и н у 1 раз на добу п л ю с етамбутол у дозі 15 мг/кг (максимальна доза — 900 мг) всередину 1 раз на добу п л ю с р и ф а б у т и н у дозі 5 мг/кг (максимальна доза — 300 мг) всередину 1 раз на добу. Азитроміцин у дозі 5 мг/кг (максимальна доза — 250 мг) всере­ д и н у 1 раз на д о б у п л ю с етамбутол у дозі 15 мг/кг (максимальна доза — 900 мг) всередину 1 раз на добу Ф л у к о н а з о л у дозі 3-6 мг/кг всередину 1 раз на добу. А м ф о т е р и ц и н В у дозі 0,5-1 мг/кг в/в 1-3 рази на т и ж д е н ь . Ітраконазол у дозі 2-5 мг/кг всередину кожні 12-24 год Ітраконазол у дозі 2-5 мг/кг всередину кожні 12-24 г о д чи а м ф о т е р и ц и н В у дозі 1 мг/кг в/в 1 раз на т и ж д е н ь Ф л у к о н а з о л у дозі 6 мг/кг всередину 1 раз на д о б у чи а м ф о т е р и ­ цин В у дозі 1 мг/кг в/в 1 раз на тиждень. Ітраконазол у дозі 2-5 мг/кг всередину кожні 12-24 год

Cytomegalo­ virus hominis

Перенесена Ганцикловір у дозі 5 мг/кг в/в 1 раз на добу. первинна П р и цитомегаловірусному ретиніті — імплантація капсул ганцикловіру в склоподібне т і л о кожні 6-9 міс п л ю с ганцикловір у дозі інфекція ЗО мг/кг всередину 3 рази на добу 2 Salmonella Бактеріемія Триметоприм/сульфаметоксазол у дозі 150/750 мг/м на добу spp. (за в и ­ (в два прийоми) всередину щодня протягом декількох місяців. нятком збуд­ Інші активні проти Salmonella spp. антибіотики ників т и ф у і паратиту) 3

149

Профілактику проводять т і л ь к и при т я ж к и х і частих рецидивах Збудник 4 Бактерії

Показання Більше двох інфекцій протягом 1 року

Herpes

Часті тяжкі диви Часті тяжкі диви Часті тяжкі диви

simplex

Candida spp. (канди­ д о з слизової о б о л о н ­ ки рота і г л о т к и ) Candida spp. (канди­ доз слизовоїоболон­ ки стравоходу)

Схема вибору Схема резерву Триметоприм/сульфаметокса­ Інші активні проти б а к т е ­ 2 зол у дозі 150/750 мг/м на рій антибіотики добу (в два прийоми) всереди­ ну щодня. Нормальний імуноглобулін д л я в/в введення у дозі 400 мг/кг кожні 2-4 т и ж

або Ацикловір у дозі 80 мг/кг на р е ц и ­ д о б у (в 3-4 прийоми) всере­ дину щодня Ф л у к о н а з о л у дозі 3-6 мг/кг або р е ц и ­ всередину 1 раз на добу

Немає

Ф л у к о н а з о л у дозі 3-6 мг/кг або р е ц и ­ всередину 1 раз на д о б у

Ітраконазол (розчин) у дозі 5 мг/кг всередину 1 раз на д о б у . Кетоконазолудозіб10 мг/кг всередину кожні 12-24 год

Немає

1

С у л ь ф а д і а з и н у поєднанні з піриметаміном забезпечує захист не т і л ь к и від токсоплазмозу, а л е й від пневмоцистної пневмонії. Схему профілактики, що включає кліндаміцин і піриме­ тамін, д о с л і д ж у в а л и тільки у д о р о с л и х хворих; однак препарати д л я дітей є безпечними і з а ­ стосовуються при інших інфекціях. 2 М о ж л и в а виражена взаємодія р и ф а б у т а н у з ІП і Н Н І З Т . Необхідна консультація фахівця. 3 Вибір препарату грунтується на результатах визначення ч у т л и в о с т і виділеного штаму до а н ­ тибіотиків. Замість триметоприму/сульфаметоксазолу можна, зокрема, використовувати а м ­ піцилін, х л о р а м ф е н і к о л . ц и п р о ф л о к с а ц и н Однак ципрофлоксацин не можна застосовувати в осіб м о л о д ш е 18 років, т о м у дітям його с л і д призначати з обережністю і т і л ь к и за в і д с у т н о ­ сті вибору. 4 Препарат вибирають на основі результатів посіву і визначення ч у т л и в о с т і виділеного штаму до антибіотиків. Якщо використовують триметоприм/сульфаметоксазол, й о г о приймають щ о д н я . Призначати антибіотики з метою профілактики бактеріальних інфекцій необхідно з обережністю через ризик виникнення резистентних до них штамів мікроорганізмів. У дітей, які приймають триметоприм/сульфаметоксазол, призначення нормального і м у н о г л о б у л і н у д л я в/в введення недоцільне. Якщо ж на ф о н і прийому т р и м е т о п р и м у / с у л ь ф а м е т о к с а з о л у виникнення рецидивних бактеріальних інфекцій не припиняється, можна призначити н о р ­ мальний імуноглобулін д л я в/в введення. На вибір між антибіотиками і нормальним і м у н о г л о б у л і н о м д л я в/в введення впливають дисциплінованість батьків хворого, наявність веноз­ ного д о с т у п у , вартість лікування. Якщо перевага надана нормальному і м у н о г л о б у л і н у д л я в/в введення, під час епідемій інфекції, що спричинені респіраторним синцитіальним вірусом, замість нього можна використовувати імуноглобулін проти респіраторного синцитіального вірусу в дозі 750 мг/кг в/в (але не моноклональні антитіла до респіраторного синцитіального вірусу). Це д о з в о л я є розширити к о л о інфекцій, проти яких забезпечується захист.

П Р О Ф І Л А К Т И К А ВІЛ-ІНФІКУВАННЯ С Е Р Е Д Д І Т Е Й 1. Тестування органів, п р и з н а ч е н и х для трансплантації. 2. Тестування д о н о р с ь к о ї крові на ВІЛ. 3. В и к о р и с т а н н я надійно знезаражених інструментів, краще для одноразового в и к о р и с т а н н я . 150

4. Пропаганда здорових сексуальних відносин ( є д и н и й н а д і й н и й партнер). 5. Усім вагітним слід рекомендувати добровільне обстеження на ВІЛ в період вагітності чи під час пологів — за допомогою експрес-методу. 6. Рекомендації В І Л - і н ф і к о в а н и м ж і н к а м щ о д о п е р е р и в а н н я вагітності. 7. ВІЛ-інфікованій ж і н ц і рекомендується р о з р о д ж е н н я шляхом кесарева розтину. 8. П р и вагінальному розродженні ВІЛ-інфікованої ж і н к и уни­ кають епізіотомії, амніотомії, інвазивних методів д і а г н о с т и к и пло­ да, проводять санацію родових шляхів 2% р о з ч и н о м хлоргексидину к о ж н і 2 год впродовж пологів. 9. П р и народженні д и т и н и ВІЛ-інфікованою матір'ю п у п о в и н у перед її перерізуванням м і ж д в о м а затискувачами обробляють роз­ ч и н о м хлоргексидину. Новонародженого м и ю т ь м и л ь н и м розчи­ н о м з н а с т у п н и м ополіскуванням у воді. Д і л я н к и у ш к о д ж е н н я на ш к і р і і слизових оболонках у новонародженого обробляють розчи­ н о м хлоргексидину. 10. Дітям, я к і народжені від ВІЛ-інфікованих матерів, не реко­ м е н д о в а н е грудне вигодовування. 11. Я к щ о ж і н к а хоче мати д и т и н у від ВІЛ-інфікованого чолові­ ка, т о м о ж л и в е штучне з а п л і д н е н н я с п е р м а т о з о ї д а м и , я к і були піддані спеціальній обробці. 12. Профілактика антиретровірусними препаратами у ж і н о к в період вагітності та пологів і у новонароджених одразу після народ­ ж е н н я . ВІЛ-інфікованим вагітним профілактику перинатальної пе­ редачі ВІЛ проводять азидотимідином, а ж і н к а м , у я к и х ВІЛ-інфекцш за допомогою експрес-методу виявлена під час пологів, — невірап і н о м . Новонародженим призначають азидотимідин чи невірапін.

Хіміопрофілактика перинатальної передачі ВІЛ На початку 90-х р о к і в XX ст. д л я з м е н ш е н н я п е р и н а т а л ь н о ї трансмісії ВІЛ було запропоновано використовувати азидотимідин. Ш л я х о м спеціальних досліджень доведено, що рівень перинаталь­ ної трансмісії знижується п р и цьому у 4 р а з и . Т р и в а л и й п р и й о м пре­ парату показаний не тільки ВІЛ-інфікованим вагітним, але й їх дітям. В І Л - п о з и т и в н и м вагітним найбільш р а ц і о н а л ь н о п р и з н а ч а т и а з и д о т и м і д и н з 14-го т и ж н я вагітності з метою п о п е р е д ж е н н я про­ гресування ВІЛ-інфекції у матері та п р о ф і л а к т и к и — у немовляти. О д н а к у тих ситуацшх, к о л и з різних п р и ч и н це не було зроблено, м о ж л и в о і більш пізнє п р и з н а ч е н н я препарату (згідно з І н ф о р м а 151

ц і н н и м л и с т к о м М О З України № 13 від 2001 p . , а з и д о т и м і д и н ре­ к о м е н д о в а н и й з 36-го т и ж н я вагітності). Схема л і к у в а н н я а з и д о т и м і д и н о м : всередину по 100 мг 5 разів чи по 250 мг 2 рази н а д е н ь , п о ч и н а ю ч и з 14-36-го т и ж н я вагітності 1 до пологів; у період п о л о г і в — в н у т р і ш н ь о в е н н о в дозі 2 мг/кг про­ т я г о м 1-ї г о д и н и , а потім по 1 мг/кг кожної г о д и н и пологів чи по 250 мг внутрішньо к о ж н і 3 год пологів. Новонародженим показане п р и з н а ч е н н я азидотимідину у формі с и р о п у всередину по 2 мг/кг к о ж н і 6 год п р о т я г о м п е р ш и х 6 т и ж ж и т т я через 8-12 год після н а р о д ж е н н я . Н о в о н а р о д ж е н и м ВІЛ-інф і к о в а н и м и м а т е р я м и , я к и м не п р о в о д и л и п р о ф і л а к т и к у із за­ с т о с у в а н н я м азидотимідину в період вагітності, може бути призна­ ч е н а терапія препаратом за вищезгаданою схемою в п е р ш і 8-24 год п і с л я н а р о д ж е н н я п р о т я г о м 6 т и ж життя. Я к щ о м а т е р я м не прово­ д и л и терапію а з и д о т и м і д и н о м в період вагітності і під час пологів, а н о в о н а р о д ж е н и й не отримував її в перші 24 год ж и т т я , то розпо­ ч и н а т и п р и й о м препарату н е р е к о м е н д о в а н о . У ВІЛ-інфікованої вагітної необхідно визначати кількість C D 4 л і м ф о ц и т і в для в и р і ш е н н я п и т а н н я про необхідність профілакти­ ки пневмоцистної пневмонії. Я к щ о кількість С 0 4 - л і м ф о ц и т і в мен­ ше 200 в 1 м к л крові, то варто п р и з н а ч и т и п р о ф і л а к т и ч н е лікуван­ н я п н е в м о ц и с т н о ї п н е в м о н і ї . Я к щ о кількість C D 4 - л і м ф о ц и т і в більше 600 в 1 мкл крові, рекомендовано визначати його кожні 6 тиж в період вагітності і к о ж н і 6 міс після пологів. Д л я п р о ф і л а к т и к и перинатальної передачі ВІЛ, крім азидотимі­ дину, використовують невірапін (Інформаційний листок МОЗ У к р а ї н и № 13 від 2001 p . ) . Препарат призначають ВІЛ-інфікова­ н и м вагітним або т и м , у кого за допомогою експрес-методу під час пологів в п е р ш е в и я в л е н о ВІЛ-інфекцію. Невірапін у дозі 200 мг п р и з н а ч а ю т ь у п о ч а т к о в и й період пологів всередину. Другу дозу (200 мг) препарату п р и з н а ч а ю т ь через 48 год після першої, я к щ о п о л о г и тривають. У разі п р о в е д е н н я планового кесарева р о з т и н у н е в і р а п і н п р и з н а ч а ю т ь за 4 - 1 2 год до початку операції. Я к щ о у ж і н к и протягом 1 год після п р и й о м у невірапіну було б л ю в а н н я , препарат призначають п о в т о р н о . Н о в о н а р о д ж е н и м невірапін у ф о р м і сиропу п р и з н а ч а ю т ь все­ р е д и н у в дозі 2 м г / к г ч е р е з 4 8 - 7 2 год після н а р о д ж е н н я . Я к щ о мати о т р и м а л а невірапін м е н ш е ніж за 1 год до пологів чи не отримала взагалі, то новонародженому необхідно п р и з н а ч и т и препарат у дозі 2 м г / к г одразу після н а р о д ж е н н я та в дозі 2 м г / к г — через 4 8 - 7 2 год п і с л я н а р о д ж е н н я . Т а к а сама схема р е к о м е н д о в а н а н о в о н а р о д ж е 152

н и м , у матерів я к и х ВІЛ-інфекція за д о п о м о г о ю експрес-методу була в и я в л е н а під час пологів. П р о т и п о к а з а н н я до п р и з н а ч е н н я невірапіну відсутні.

ВАКЦИНАЦІЯ ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ Д І Т Е Й В а к ц и н о п р о ф і л а к т и к а д е я к и х і н ф е к ц і й н и х захворювань є важ­ л и в и м к о м п о н е н т о м п о п е р е д ж е н н я розвитку в т о р и н н и х усклад­ н е н ь у ВІЛ-інфікованих, що дозволяє не тільки з б і л ь ш и т и три­ валість життя д и т и н и , але й п о л і п ш и т и його якість. Згідно з резуль­ татами багатьох досліджень встановлено, що кількість ускладнень після вакцинації у ВІЛ-інфікованих не перевищує таку серед інших груп н а с е л е н н я . Ю Н І С Е Ф у співробітництві з ВООЗ розроблені рекомендації щодо вакцинації дітей і ж і н о к дітородного віку в а к ц и н а м и , що вхо­ д я т ь до складу Розширеної Програми Імунізації ( Р П І ) . Згідно з ц и м и р е к о м е н д а ц і я м и п а ц і є н т а м з відомою або у разі п р и п у щ е н н я наяв­ ності безсимптомнї ф о р м и ВІЛ-інфекції необхідно призначати вак­ ц и н и Р П І відповідно д о н а ц і о н а л ь н и х календарів щ е п л е н ь . В Україні згідно з н а ц і о н а л ь н и м календарем щ е п л е н ь вакцина­ цію серед ВІЛ-інфікованих дітей проводять і н а к т и в о в а н и м и або в б и т и м и в а к ц и н а м и , а н а т о к с и н а м и . У гострій стадії ВІЛ-інфекції за відсутності клінічних с и м п т о м і в (період сероконверсії) щеплен­ ня проводять після стабілізації даних І Б . За наявності клініки С Н І Д асоційованого к о м п л е к с у і персистуючої генералізованої лімфаденопатії щ е п л е н н я п р о в о д я т ь тільки в період ремісії захворювання. П р и т р о м б о ц и т о п е н і ї м е н ш е 150 000 клітин в 1 мл, незалежно від стадії захворювання, в а к ц и н а ц і ю проводять через 1 міс п і с л я нор­ малізації кількості тромбоцитів. П р и стійкій тромбоцитопенії, я к щ о ц ь о г о вимагає епідемічна обстановка, проводять п а с и в н у імуніза­ цію. В а к ц и н а щ я не п о к а з а н а дітям з діагнозом «СНІД». Схема вакцинації ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД д і т е й (наказ М О З України № 276 від 31.10.2000 р.) Показання 1. В і Л - і н ф е к ц і я без клінічних проявів С Н І Д у та зі слабко або помірно вираженими клінічними симптомами ВІЛ-інфекції

Проведення щеплень Вакцина Ж и в і вакцини проти поліомієліту* Не щепити т а туберкульозу. Щ е п и т и за Інші вакцини та анатоксини календарем (вакцинацію проводять у період клініко-лабораторної ремісії) 2. Діагноз « С Н І Д » Вакцинацію не проводять * Щ е п л е н н я проти поліомієліту проводити інактивованою поліомієлітною вакциною.

1. За 1-2 т и ж до в а к ц и н а ц і ї рекомендується п р и з н а ч а т и полі­ вітаміни, я к і містять вітамін А. 153

2. В а к ц и н а ц і ю п р о в о д я т ь під наглядом педіатра або дитячого л і к а р я - і н ф е к ц і о н і с т а в амбулаторно-поліклінічних чи стаціонар­ н и х умовах. 3. М е д и ч н и й п р а ц і в н и к здійснює патронаж д и т и н и у поствакц и н а л ь н и й період на 3 - 4 - й та 10-11-й дні. 4. Ж и в у пероральну п о л і о в а к ц и н у не призначають ч л е н а м сім'ї В І Л - и н ф і к о в а н о г о та особам, я к і перебувають у тісному контакті з В І Л - і н ф і к о в а н и м и , через з н а ч н и й р и з и к розвитку в а к ц и н о а с о ц ійованого поліомієліту у ВІЛ-інфікованого. 5. Щ е п л е н н я д и т и н и , я к а народжена ВІЛ-інфікованою матір'ю, проти туберкульозу та поліомієліту (живою пероральною вакциною) проводять після відміни діагнозу ВІЛ-інфекції у д и т и н и . Вакцина­ цію проти поліомієліту здійснюють, я к щ о дитина раніше не була вак­ ц и н о вана інактивованою поліомієлітною в а к ц и н о ю . 6. Пасивну імунопрофілактику ВІЛ-інфікованій і хворій на С Н І Д д и т и н і проводять (за епідемічними п о к а з а н н я м и ) протягом перших 4 діб після контакту незалежно від проведених раніше шеплень. 7. Перед сезонним підвищенням захворюваності на ГРВІ ВІЛ-інфі­ кованим дітям у першу чергу проводять вакцинопрофілактику грипу.

ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД ЗА ВІЛ-ІНФІКОВАНИМИ Д І Т Ь М И М о н і т о р и н г дітей, народжених В І Л - і н ф і к о в а н и м и м а т е р я м и , а т а к о ж групи ризику з і н ф і к у в а н н я в и з н а ч е н и й н а к а з о м Міністер­ ства о х о р о н и з д о р о в ' я України № 120 від 25.05.2000 р. «Про удо­ с к о н а л е н н я організації медичної д о п о м о г и хворим н а ВІЛ-інфекц і ю / С Н І Д » , метою я к о г о є р а н н є в и я в л е н н я ВІЛ-інфекції у дітей і л і к у в а н н я н а я в н и х або можливих захворювань, що с п р и я ю т ь про­ гресуванню хвороби. Д и с п а н с е р н е с п о с т е р е ж е н н я за ВІЛ-інфіко­ в а н и м и дітьми складається з т а к и х етапів: • взяття на облік усіх дітей, народжених В І Л - і н ф і к о в а н и м и ма­ терями; • направлення осіб, у я к и х під час лабораторного дослідження у крові виявлені антитіла до ВІЛ, до лікувально-профілактичних за­ кладів, призначених д л я проведення диспансерного нагляду; • у випадку, коли В І Л - і н ф і к о в а н о ю або хворою на С Н І Д є не­ повнолітня особа (віком до 18 років), д и с п а н с е р н и й нагляд здійсню­ ють за згодою її з а к о н н и х представників, я к і мають право бути при­ сутніми під час огляду пацієнта; • п р и п е р в и н н о м у з в е р н е н н і за м е д и ч н о ю д о п о м о г о ю пацієн­ та, в я к о г о достовірно підтверджена наявність в організмі ВІЛ, огля154

дає д и т я ч и й і н ф е к ц і о н і с т ; проводять дослідження крові на анти­ тіла до ВІЛ-інфекції (ІФА, І Б ) ; в и з н а ч е н н я маркерів ВІЛ-антитіл до р24, антигену р24; з а г а л ь н и й та біохімічний аналіз крові (рівень білірубіну, холестерину, глюкози; сулемова та т и м о л о в а п р о б и ; ак­ тивність АлАТ, AcAT, лужної фосфатази; загальний білок та білкові фракції; ЛДГ, Г Т Т ) ; д о с л і д ж е н н я крові на RW, HBsAg, антиНСУ; антитіла до Ц М В , вірусу Е п ш т е й н а — Барр; обстежують хворих на н а я в н і с т ь т о к с о п л а з м о з н о ї т а герпетичної і н ф е к ц і й , п н е в м о ц и с тозу д л я своєчасної п р о ф і л а к т и к и опортуністичних і н ф е к ц і й та ус­ к л а д н е н ь ; роблять посів з ротової п о р о ж н и н и на м і к р о ф л о р у та Candida albicans; досліджують і м у н н и й статус за д о п о м о г о ю м о н о к л о н а л ь н и х антитіл з в и з н а ч е н н я м р і в н я C D 4 + , C D 8 + , C D 4 + / С 0 8 + - л і м ф о ц и т і в ; з д і й с н ю ю т ь загальний аналіз сечі; аналіз калу на я й ц я гельмінтів, н а й п р о с т і ш і ; проводять інструментальні до­ с л і д ж е н н я : р е н т г е н о г р а ф і ю органів грудної п о р о ж н и н и ; електро­ кардіографію, ультразвукове дослідження органів черевної порож­ н и н и та н и р о к ; туберкулінову пробу. Згідно з р е к о м е н д а ц і я м и В.Н. З а п о р о ж а н а та співавторів (2000), усіх В І Л - і н ф і к о в а н и х дітей розподіляють на 3 д и с п а н с е р н і групи. П е р ш а група — без клінічних о з н а к хвороби. Рекомендується огляд педіатра не рідше одного разу на 3 міс. Д в а р а з и на р і к пока­ зане о б с т е ж е н н я в спеціалізованому стаціонарі з м е т о ю визначен­ н я необхідності п р о в е д е н н я терапії. Л а б о р а т о р н и й м о н і т о р и н г включає розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначен­ ня антитіл до ВІЛ, В- і Т - л і м ф о ц и т і в ( C D 4 + , C D 8 + ) , імуноглобулінів т о щ о . Р е ж и м у дітей цієї групи з а г а л ь н и й , без о б м е ж е н н я ф і з и ч н о г о н а в а н т а ж е н н я . Дієта — згідно з віком, н а я в н і с т ю захво­ р ю в а н ь , не п о в ' я з а н и х з В І Л - і н ф е к ц і є ю . Діти можуть відвідувати школу. Друга група — з к л і н і ч н и м и о з н а к а м и захворювання (тривала лихоманка, лімфаденопатія, з м е н ш е н н я маси тіла, енцефалопатія та ін.). Огляд педіатра — не рідше 1 разу на місяць. За необхідності 2 рази на рік госпіталізація до спеціалізованого стаціонару для про­ в е д е н н я обстеження, встановлення діагнозу та лікування. Лабора­ торне дослідження включає проведення розгорнутого аналізу крові, загального аналізу сечі, в и з н а ч е н н я антитіл до ВІЛ, В- і Т-лімфо­ цитів ( C D 4 + , C D 8 + ) , імуноглобулінів, Ц І К , а т а к о ж з д і й с н е н н я біо­ хімічної діагностики. Режим удітей цієї групи щ а д н и й , з обмеженням фізичного навантаження, з додатковим д е н н и м відпочинком, про­ в е д е н н я м лікувальної фізкультури. Дієта — п о в н о ц і н н а , збагачена вітамінами. Д л я ш к о л я р і в можливе навчання вдома. 155

Третя група — ВІЛ-інфіковані ( С Н І Д ) з п р о я в а м и с и м п т о м і в опортуністичних і н ф е к ц і й ( п н е в м о ц и с т н а п н е в м о н і я , генералізов а н а герпетична і н ф е к ц і я , цитомегалія, п о ш и р е н і к а н д и д о м і к о з н і ураження тощо). Дітям показане стаціонарне лікування за наявності опортуністичних і н ф е к ц і й та ускладнень СНІДу, його с п е ц и ф і ч н е л і к у в а н н я до д о с я г н е н н я стану ремісії або видужання. Огляд діль­ н и ч н о г о педіатра 2 р а з и на місяць. Режим і харчування визнача­ ються загальним с т а н о м і н а я в н і с т ю захворювань. Хірургічну, стоматологічну та і н ш у спеціалізовану д о п о м о г у ВІЛ-інфікованим дітям надають у відповідних профільних стаціона­ рах. Ізолящя ВІЛ-інфікованих дітей показана за наявності відкритих ф о р м туберкульозу, гострого перебіїу пневмоцистної пневмонії та інших гострих інфекційних захворювань, рекомендується — на стадії СНІДу, коли існує небезпека зараження новими збудниками. Особлива група с п о с т е р е ж е н н я — це діти п е р ш о г о року життя, народжені В І Л - і н ф і к о в а н и м и матерями. Ц и м дітям щ о м і с я ц я про­ т я г о м п е р ш и х 6 міс п р о в о д я т ь розгорнутий аналіз крові з підрахун­ к о м тромбоцитів, у 1 -й і 4-й місяці визначають рівень C D 4 + і C D 8 + Т - л і м ф о ц и т і в , за можливості — вірусних антигенів за д о п о м о г о ю методу П Л Р — у віці 3 міс, рівень імуноглобулінів — у 4 міс. Надалі рекомендується визначення рівня CD4+ і C D 8 + Т-лімфоцитів к о ж н і 3 міс, імуноглобулінів — к о ж н і 6 міс, п р о в е д е н н я печінко­ вих проб — 1 раз на 3 міс, рентгенографії органів грудної порожни­ ни і нейросонографії — 1 раз на 6 міс.

156

СТРЕПТОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ Стрептококова і н ф е к ц і я — це група захворювань, я к і можуть с п р и ч и н ю в а т и с т р е п т о к о к и різних серологічних груп, різні за клі­ н і ч н и м и проявами та спільні за епідеміологічними, патогенетични­ м и , м о р ф о л о г і ч н и м и та імунологічними з а к о н о м і р н о с т я м и . Етіологія. С т р е п т о к о к и є збудниками однієї з н а й б і л ь ш поши­ р е н и х і н ф е к ц і й в д и т я ч о м у віці. Клінічні п р о я в и ц и х захворювань д о с и т ь різноманітні: від л е г к и х запальних процесів у ротоглотці, на шкірі, в підшкірній ж и р о в і й клітковині до т я ж к и х генералізован и х ф о р м , я к і перебігають з а т и п о м септицемії, септикопіємії. Д о групи стрептококових і н ф е к ц і й належать і такі нозологічні фор­ м и , я к скарлатина, бешиха, гломерулонефрит, остеомієліт, г н і й н и й менінгіт та ін. С т р е п т о к о к и — г р а м п о з и т и в н і мікроорганізми, я к і м а ю т ь сфе­ р и ч н у форму, належать до р о д и н и лактобацил. Залежно від здат­ ності гемолізувати еритроцити стрептококи поділяють на P ( п о в н и й гемоліз), а (частковий гемоліз) і у (відсутність гемолізу). Н е л ь с о н у 1981 p. створив найбільш п о в н у к л а с и ф і к а ц і ю стреп­ т о к о к і в . На підставі реакції преципітації було виділено 21 групу стрептококів, я к і розрізняються за карбогідратним к о м п о н е н т о м їхньої о б о л о н к и . К о ж н а група позначається л а т и н с ь к о ю літерою — А, В, С, D т о щ о . З усіх перелічених груп стрептококів особливе п о л о ж е н н я зай­ має група А, в я к у входить S. pyogenes — P-гемолітичний стрепто­ к о к . Відомо 80 сероварів Р-гемолітичного стрептокока, я к і визна­ чаються в реакції аглютинації з відповідними с и р о в а т к а м и імуні­ зованих тварин. Стрептококи продукують т о к с и н и , ферменти, гемолізини. Іден­ т и ф і к о в а н о 20 позаклітинних агентів, я к і виділяються гемолітични­ ми стрептококами групи А. З н и х найбільше значення для клініки мають еритрогенні т о к с и н и (А, В і С ) . Стрептококовий т о к с и н має 2 фракції — термолабільну і термостабільну. Термолабільна фракція еритрогенного т о к с и н у є найбільш важливим патогенним продук­ т о м гемолітичного стрептокока п р и скарлатині. Крім токсичних вла­ стивостей стрептококи мають ферменти: стрептолізини (O і S), д и фосфопіридиннуклеотидазу, стрептокіназу (А і В), дезоксирибонуклеазу (А, В, Ci D ) , гіалуронідазу, протеїназу, ліпазу, естеразутощо. До складу клітинної с т і н к и стрептококів групи А входять M-, T- та R-протеїни, я к і мають антигенні властивості. Т-білок п р и 157

Класифікація стрептококів Група

Вид

А

S. pyogenes

В

S. agalactiae

C

D

Г л о т к а , піхва, пряма кишка S. equisimilis Г л о т к а , шкіра, піхва, пряма кишка S. faecalis, S. faecium Т о в с т а кишка (ентерокок)

G

S. cams

L

S. salivarius

Поза групою Інші види стреп­ тококів

Місце л о ­ калізації Г л о т к а , шкіра, пряма кишка

S. pneumoniae, (пневмокок) S. mitis, S. oralis, S. sanguis, S. gordonii, S. orista, S. anginosus, S. mutans, S. vestibularis, S. parasanguis, та ін.

Захворювання Фарингіт, тонзиліт, синусит, інфекції шкіри, рожа, скарлатина, кон'юнктивіт, пневмонія, с е ­ псис, менінгіт, ревматизм, гломерулонефрит Сепсис новонароджених, менінгіт, о с т е о ­ мієліт, остеоартрит, пневмонія Фарингіт, пневмонія, інфекції шкіри, сепсис, ендокардит, гнійні артрити, абсцес мозку

Сепсис новонароджених, кишкові інфекції, перитоніт, менінгіт, інфекція сечовивідних шляхів, ендокардит Фарингіт, пневмонія, інфекції шкіри, с е п ­ Г л о т к а , шкіра, піхва сис, ендокардит, абсцес мозку Ротоглотка Запальні захворювання зубів, ясен, п а р о ­ т и т , синусит, сепсис новонароджених, м е ­ нінгіт, абсцес мозку, ендокардит Верхні д и х а л ь н і Отит, синусит, пневмонія, менінгіт, сепсис, ендокардит, гнійний артрит шляхи Ротоглотка Пневмонія, сепсис, запальні захворювання зубів, ясен, госпітальні інфекції, ендокардит

сутній в усіх штамах стрептококів, за цією о з н а к о ю проводиться т и п у в а н н я стрептококів н а групи. М-білок забезпечує ф і к с а ц і ю з б у д н и к а в місці адгезії і зумовлює його вірулентність. S. agalactiae (група В) має вуглеводний м е м б р а н н и й а н т и г е н , я к и й дозволяє виділити його с е р о т и п и : la, lb, I I , I I I , IV, V та VI. Етіологічна структура р а н н ь о ї інфекції у н о в о н а р о д ж е н и х пов'яза­ на з с е р о т и п а м и I, II та I I I . І н ф е к ц і ї з пізнім п о ч а т к о м с п р и ч и н ю є ш т а м III. Ш т а м III м а є т р о п і з м до м о з к о в и х о б о л о н о к і частою є п р и ч и н о ю менінгіту у н о в о н а р о д ж е н и х , а серотип V виділяють ча­ стіше у н о в о н а р о д ж е н и х з неменінгеальною ф о р м о ю стрептококо­ вої і н ф е к ц і ї В. Е н т е р о к о к и на відміну від і н ш и х г р а м п о з и т и в н и х і каталазонегативних бактерій можуть витримувати н а г р і в а н н я до 60 °С. В о н и здатні рости в жовчі і гідролізують ескулін, що не т и п о в о для стреп­ т о к о к і в інших груп. Е н т е р о к о к и мають декілька важливих факторів вірулентності, з о к р е м а ф а к т о р адгезії та а н т и м і к р о б н у стійкість. Схильність Е. faecalis зумовлювати ендокардит у дорослих м о ж н а п о я с н и т и наявністю вуглеводів н а поверхні бактерій, я к і с п р и я ю т ь адгезії до серцевих к л а п а н і в . Було встановлено, шо Е. faecalis сти158

мулює синтез фібриногену, с п р и я ю ч и утворенню вегетацій на тка­ н и н а х с е р ц я . І н ф е к ц і я сечових шляхів т а к о ж може бути зумовлена адгезією е н т е р о к о к і в д о н и р к о в и х епітеліоцитів. А н т и м і к р о б н а стійкість е н т е р о к о к і в забезпечує проліферацію в умовах антибіотикотерапії п р е п а р а т о м з ш и р о к и м с п е к т р о м дії. П о д і б н о д о і н ш и х стрептококів груп C i G e каталазонегативні і г р а м п о з и т и в н і к о к и . Людські ш т а м и м а й ж е завжди є В-гемолітичн и м и н а к р о в ' я н о м у агарі вівці, хоча деякі ш т а м и негемолітичні. Групи C і G схожі на S. pyogenes на к р о в ' я н о м у агарі, що потребує біохімічних досліджень і серологічного обстеження д л я остаточної ідентифікації. Стрептококи групи С п о д і л я ю т ь н а 4 в и д и . Серед н и х S. equisimilis частіше с п р и ч и н ю є з а х в о р ю в а н н я у л ю д и н и , в т о й час як інші пе­ р е в а ж н о уражають т в а р и н . Група G представлена о д н и м в и д о м — S. canis. С т р е п т о к о к и груп C і G мають багато ф а к т о р і в вірулентності, схожих з S. pyogenes. С т р е п т о к о к и обох груп продукують стрептоліз и н O і можуть стимулювати п і д в и щ е н н я титру антистрептолізину O (ASO). Крім того, в о н и продукують деградативні ф е р м е н т и , вклю­ ч а ю ч и гіалуронідазу. Ш т а м и групи G т а к о ж продукують стрептолізин C і часто — deoxyribonuclease (DNAASE), я к а є антигенно подібною до DNAASE В S. pyogenes. Крім того, с т р е п т о к о к и G в и р о б л я ю т ь білок М, я к и й імунологічно п о д і б н и й до такого S. pyogenes і може відповідати за казуїстичні в и п а д к и п о с т і н ф е к ц і й н о г о гломерулонефриту. Г л о м е р у л о н е ф р и т після інфекції, зумовленої с т р е п т о к о к а м и групи С, т а к о ж був о п и с а н и й . Хоча ці ш т а м и не здатні в и р о б л я т и М-протеїн, в о н и можуть продукувати ендострептозин, я к и й може в к л ю ч а т и с ь у патогенез зумовленого S. pyogenes гломерулонефри­ ту. Н е щ о д а в н о встановлено, що п р и ч и н о ю синдрому, подібного до т о к с и ч н о г о шоку, були с т р е п т о к о к и групи С. Патогенез с и н д р о м у н е з ' я с о в а н и й , оскільки, як відомо, стрептококи ні групи С, ні G не виробляють пірогенний екзотоксин. S. pneumoniae відрізняється від інших ос-стрептококів за фермен­ т а ц і є ю вуглеводів та р о з ч и н н і с т ю у жовчі. П о л і ц у к р и д н а капсула оточує клітинну стінку і відповідає за вірулентність, т и п о с п е ц и ф і ч ну ідентифікацію і антитілогенез. Крім капсульних антигенів пнев­ м о к о к и мають 3 соматичні а н т и г е н и : т и п о с п е ц и ф і ч н и й антиген M та 2 в и д о с п е ц и ф і ч н і а н т и г е н и — C та R. На основі к а п с у л ь н и х ан­ т и г е н і в розрізняють 90 імунологічних різновидів п н е в м о к о к і в , але 159

тільки н е з н а ч н а ч а с т и н а з н и х є вірулентними. У С Ш А частіше го­ с т р и й середній отит у дітей зумовлюють т и п и : 19, 6, 2 3 , 14, 3, 9,11 та 18. В о с н о в н о м у т а к і с а м і т и п и в і д п о в і д н і за б а к т е р і е м і ю і менінгіт. П е р е в а ж а н н я того чи і н ш о г о серотипу з м і н ю є т ь с я з ча­ с о м та залежить від географічного п о л о ж е н н я ; т и п и 2 і 25 — домі­ нують як п р и ч и н а захворювань у Новій Гвінеї та Південній Африці. Всі домінуючі с е р о т и п и п н е в м о к о к і в представлені у к о м е р ц і й н о доступних в а к ц и н а х , я к і містять 23 с е р о т и п и . Датська й Амери­ к а н с ь к а с и с т е м и нумерації серотипів п н е в м о к о к і в д е щ о відрізня­ ються, але частіше користуються датською системою. В Україні п и т а н н я щ о д о п и т о м о ї ваги тих чи і н ш и х т и п і в п н е в м о к о к і в у ви­ н и к н е н н і патології у дітей знаходиться на стадії в и в ч е н н я . S. pneumoniae колонізує верхні дихальні ш л я х и і я в л я є собою ча­ стину нормальної м і к р о ф л о р и носоглотки здорових дітей. Збудник м о ж е інфікувати середнє вухо, пазухи носа і легені, а в подальшому потрапляти у кровотік і утворювати в о г н и щ а і н ф е к ц і ї на мозкових оболонках та в і н ш и х органах. Т и п и п н е в м о к о к і в н е о д н а к о в о віру­ л е н т н і . Ч и м а л у роль відіграють склад та кількість капсульних полі­ цукридів. Ш т а м и , я к і продукують м а к с и м а л ь н у кількість поліцук­ ридів, будуть, й м о в і р н о , н а й б і л ь ш в і р у л е н т н и м и . П о т р а п л я ю ч и у к р о в о т і к капсула п н е в м о к о к а забезпечує захист мікроорганізму від ф а г о ц и т о з у та класичної к о м п л е м е н т - о п о с е р е д к о в а н о ї бакте­ р и ц и д н о ї дії. У н о р м а л ь н о м у макроорганізмі бактерії, я к і досягають легень, звичайно знищуються альвеолярними макрофагами чи нейтрофі л ь н и м и гранулоцитами. П н е в м о н і я розвивається в тому випадку, к о л и порушується цілість епітелію нижніх дихальних шляхів під в п л и в о м мікробіологічних п р и ч и н (дія вірусів), хімічних р е ч о в и н (алкоголь, к о р т и к о с т е р о ї д и ) , механічних ф а к т о р і в (аспірація чи випіт р і д и н и внаслідок п о р у ш е н ь р о б о т и с е р ц я ) . Б а к т е р і а л ь н и й кліренс затримується, п р и з в о д я ч и до й о г о реплікації та розвитку запалення. Найбільш в а ж л и в и м и ф а к т о р а м и розвитку п н е в м о к о к о в о г о за­ х в о р ю в а н н я у дітей є відсутність т и п о с п е ц и ф і ч н о г о гуморального імунітету до п н е в м о к о к і в , агресивні властивості серотипу, стан імунної реактивності організму д и т и н и та наявність вірусної респі­ раторної інфекції. Епідеміологія. Стрептококова інфекція належить до антропонозів. Джерелом інфекції є хвора людина та бактеріоносій. З епідеміологіч­ ної т о ч к и зору найбільш небезпечні стерті ф о р м и захворювання. 160

Бактеріоносіїв інфекції, як правило, не виявляють і не ізолюють. Для дітей першого року життя джерелом інфекції можуть бути матері, у я к и х є запальні п р о ц е с и молочних залоз, с п р и ч и н е н і стрептококом групи А, або запальні п р о ц е с и статевих органів, я к і зумовлені стреп­ т о к о к о м групи В. Відомо, що стрептококи групи В входять до скла­ ду флори статевих органів ж і н к и , можливе також їх знаходження у п р я м і й к и ш ц і . Стрептококи групи В частіше виявляють у вагітних віком до 21 року. Новонароджені інфікуються стрептококом групи В вертикальним шляхом, висхідним чи під час пологів. Передача збудника н о в о н а р о д ж е н и м підвищується за наявності у н и х факторів п і д в и щ е н о г о р и з и к у (затяжні або передчасні поло­ г и , р о з р и в а м н і о т и ч н о г о міхура). Частота передачі стрептокока В від матері до д и т и н и складає 50% за наявності і н ф е к ц і ї у неї. Зара­ ж е н н я н о в о н а р о д ж е н и х можливе і після пологів внаслідок нозокоміальної інфекції. Н а й б і л ь ш а с п р и й н я т л и в і с т ь д о стрептококової інфекції, я к а зумовлена с т р е п т о к о к а м и групи В, у н е д о н о ш е н и х дітей, оскільки у н и х т р а н с п л а ц е н т а р н а передача а н т и с т р е п т о к о к о в и х антитіл ще недостатня. С т р е п т о к о к и групи А п о с т і й н о виявляються в ротоглотці здо­ рових людей, проте л и ш е у 15-20% з них в о н и можуть бути причи­ н о ю захворювання. П о к а з н и к и захворюваності залежать від віку д и т и н и , кліматичних умов, сезону, скупченості і частоти контактів людей. О с н о в н и й шлях передачі стрептококової інфекції групи А у дітей старшого віку — п о в і т р я н о - к р а п л и н н и й . І н т е н с и в н і с т ь поширен­ ня с т р е п т о к о к а з н а ч н о зростає під час к а ш л ю , ч х а н н я . Ц ь о м у та­ к о ж с п р и я ю т ь наявність п и л у в повітрі, т і с н и й і п о д о в ж е н и й кон­ такт із хворим. М о ж л и в и й контактно-побутовий ш л я х з а р а ж е н н я через іграшки, речі, п р е д м е т и вжитку. С т р е п т о к о к о в а і н ф е к ц і я та­ к о ж м о ж е передаватися через продукти харчуванння, г о л о в н и м чи­ н о м молочні. Найбільш н и з ь к и й п о к а з н и к захворюваності н а стрептококову і н ф е к ц і ю групи А реєструється у дітей п е р ш о г о року ж и т т я , в крові я к и х циркулюють антитіла, я к і п о т р а п и л и через плаценту з орга­ нізму матері. Поступово він підвищується, досягаючи м а к с и м у м у в 7 - 1 5 років. С т р е п т о к о к о в у і н ф е к ц і ю н и р о к в и я в л я ю т ь частіше у віці до 6 років, а с т р е п т о к о к о в и й фарингіт — у віці 6 - 1 2 років. На скарлатину діти першого року ж и т т я м а й ж е не хворіють, макси­ мальну захворюваність відзначають у віці 3-8 років. 161

Е н т е р о к о к и — п о ш и р е н а ф л о р а травного тракту людей і тварин. П е р е в а ж н о зустрічається Е. faecalis, я к и й в и я в л я ю т ь більше ніж у 90% дорослих л ю д е й , з в и ч а й н о у високій к о н ц е н т р а ц і ї ( п р и б л и з н о 7

10 колонієутворювальних о д и н и ц ь на 1 г в и п о р о ж н е н ь ) . М а й ж е у 50% н о в о н а р о д ж е н и х Е. faecalis колонізуються до 1-го т и ж н я жит­ т я . Колонізація E.faecium не така інтенсивна, проте вона збільшуєть­ ся з в і к о м , і мікроорганізм в и я в л я ю т ь п р и б л и з н о у 2 5 % дорослих. Т р а в н и й тракт є о с н о в н о ю локалізацією е н т е р о к о к і в , але ці мікро­ о р г а н і з м и т а к о ж можуть в и я в л я т и с я у секретах ротової порожни­ н и , зубному нальоті, у верхніх дихальних шляхах, на шкірі, у піхві. Е. faecalis зумовлює 80-90% випадків і н ф е к ц і й н и х захворювань, я к і с п р и ч и н е н і е н т е р о к о к а м и , і частіше я в л я ю т ь собою активацію місцевої ф л о р и п а ц і є н т а . Б е з п о с е р е д н я передача від л ю д и н и д о л ю д и н и н е вважалась о с н о в н и м механізмом п о ш и р е н н я ентеро­ к о к і в , хоча спалахи і н ф е к ц і ї у відділеннях н о в о н а р о д ж е н и х та відділеннях і н т е н с и в н о ї терапії свідчать п р о м о ж л и в і с т ь т а к о г о інфікування. Б е з с и м п т о м н е ф а р и н г е а л ь н е носійство стрептококів груп C і G в и я в л я ю т ь п р и б л и з н о у 5% дітей. Ш к і р а , т р а в н и й тракт, піхва та­ к о ж є м і с ц я м и локалізації стрептококів цих груп. S. equisimilis м о ж е бути в и д і л е н и й з п у п к а у здорових новонароджених, але р і д к о стає п р и ч и н о ю захворювань. П р и б л и з н о в 'Д здорових дітей з носоглотки та горла виділяють S. pneumoniae. Носійство д е я к и х серотипів м о ж е т р и в а т и д е к і л ь к а місяців, особливо у дітей р а н н ь о г о віку. П е р е д а ч а п н е в м о к о к і в відбувається п о в і т р я н о - к р а п л и н н и м ш л я х о м . Більшість випадків захворювання є е п і з о д и ч н и м и , проте о п и с а н і епідемічні спалахи у закритих колективах. Заразність хво­ р о г о знижується п р о т я г о м 24 год після початку е ф е к т и в н о ї анти­ бактеріальної терапії. Р е ц и д и в у ю ч и й перебіг захворювання спостерігається у імунос к о м п р о м е т о в а н и х пацієнтів. Рецидивуючий п н е в м о к о к о в и й ме­ нінгіт п о в ' я з а н и й з вадами розвитку черепної к о р о б к и або травма­ м и голови т а нейрохірургічними операціями. Серед і м у н о к о м п е т е н т н и х дітей м а к с и м а л ь н у кількість хворих на п н е в м о к о к о в у і н ф е к ц і ю складають діти у віці 2 р о к и . У немов­ л я т , я к і знаходяться н а грудному вигодовуванні, р и з и к розвитку п н е в м о к о к о в о ї інфекції з н а ч н о з н и ж е н и й . В імуноскомпрометованих пацієнтів у всіх вікових групах відзна­ ч а ю т ь в и с о к и й рівень захворюваності н а п н е в м о к о к о в у і н ф е к ц і ю . 162

Д е я к і і м у н о д е ф і ц и т н і с т а н и п р и з в о д я т ь д о п і д в и щ е н н я частоти л о к а л ь н и х та генералізованих п н е в м о к о к о в и х захворювань. Вони включають природжені та набуті імунодефіцити, такі, як агаммаг л о б у л і н е м і я , г і п о г а м м а г л о б у л і н е м і я , а т а к о ж с е л е к т и в н а не­ здатність відповідати на поліцукридні а н т и г е н и ; ВІЛ; п о р у ш е н н я с и с т е м и к о м п л е м е н т у ( С З - С 9 ) ; п р и р о д ж е н а відсутність ч и набута д и с ф у н к ц і я або хірургічна ектомія селезінки (включаючи серпопо­ д і б н о - к л і т и н н у анемію); злоякісні захворювання (хвороба Годжкіна); нефротичний синдром. Чоловіки хворіють на пневмококові інфекції частіше. Відношен­ ня чоловіки і ж і н к и п р и п н е в м о к о к о в і й бактеріемії складає при­ б л и з н о 3:2. П р и р о д ж е н а п н е в м о к о к о в а і н ф е к ц і я зустрічається рідко, але р а н н і й сепсис (у межах 24 год після н а р о д ж е н н я ) розвивається тоді, к о л и д и т и н а інфікується під час проходження через родові ш л я х и . Т и п о с п е ц и ф і ч н і антитіла, п а с и в н о передані від матері, захищають д и т и н у протягом кількох п е р ш и х місяців життя. Частота захворюваності на п н е в м о к о к о в і і н ф е к ц і ї корелює зі з р о с т а н н я м захворюваності на ГРВІ, що н а й б і л ь ш т и п о в о д л я зи­ мових та в е с н я н и х місяців. Патогенез Р о з в и т о к і н ф е к ц і ї частіше відбувається п р и п о п а д а н н і на сли­ зову оболонку н о с о г л о т к и б л и з ь к о 20 м л н стрептококів, після чого п о ч и н а є т ь с я їх ш в и д к е р о з м н о ж е н н я . Рідше с т р е п т о к о к п р о н и к а є через у ш к о д ж е н у шкіру, слизові о б о л о н к и статевих шляхів у по­ роділь, т р а в н и й тракт. Л е й к о ц и т и досить ш в и д к о накопичуються на слизовій о б о л о н ц і , п р о т е їх здатність до фагоцитозу не завжди виявляється достатньою. Гіалуронова кислота та М-протеїн стреп­ т о к о к і в мають а н т и ф а г о ц и т а р н у активність. Ф а г о ц и т о в а н і стреп­ т о к о к и ш в и д к о гинуть, але іноді фагоцитоз залишається незавер­ ш е н и м , оскільки ліпополісахаридний к о м п л е к с їх стінок досить с т і й к и й до дії ф е р м е н т і в л е й к о ц и т і в . Крім того, с т р е п т о к о к и ви­ р о б л я ю т ь дезоксирибонуклеазу і стрептолізини S і О. Ці р е ч о в и н и також виявляють лейкотоксичну дію. Руйнування лейкоцитів, ерит­ роцитів і т к а н и н н и х к л і т и н призводить до з а п а л е н н я . Стрептокіназа активує плазміноген у вогнищі запалення, я к и й діє на ф і б р и н , забезпечуючи ж и в и л ь н е середовище д л я росту бактерій. Продук­ ція гіалуронідази забезпечує п о ш и р е н н я інфекції. І з п е р в и н н о г о в о г н и щ а стрептокок л е г к о п р о н и к а є д о лімфа­ т и ч н и х вузлів, внаслідок чого розвивається лімфаденіт. Через слу7*

163

хову трубу с т р е п т о к о к м о ж е п о т р а п и т и в середнє вухо і зумовити отит, антрит, мастоїдит, синусит. М о ж л и в а гематогенна дисеміна­ ц і я і н ф е к ц і ї з розвитком септикопіємії. П р и своєчасному лікуванні п р о ц е с з в и ч а й н о обмежується місцем інокуляції збудника. Т о к с и ч н и й к о м п о н е н т патогенезу зумовлений дією т о к с и ч н и х к о м п о н е н т і в стрептокока і, в п е р ш у чергу, дією еритрогенного ток­ сину, я к и й добре всмоктується. Ц е й т о к с и н , окрім еритрогенної активності, зумовлює пірогенність, цитотоксичність, здатність по­ шкоджувати т к а н и н и , пригнічувати функцію ретикулоендотеліальн о ї с и с т е м и , і м у н о с у п р е с и в н і с т ь , мутагенність, в п л и в н а про­ н и к н і с т ь м е м б р а н клітин, п і д в и щ е н н я чутливості організму до дії токсинів та антигенів. Т о к с и н відповідає за в и н и к н е н н я висипу п р и скарлатині. Ця токсичність пов'язується з п е р в и н н о ю токсичністю р е ч о в и н и . Ш к і р н а р е а к т и в н і с т ь — п р о я в повільної гіперчутливості, я к а п о с и л е н а п е р в и н н о ю дією токсину. О к р і м того, т о к с и н відіграє роль у розвитку у с к л а д н е н ь п р и стрептококовій інфекції. Отже, він модифікує чутливість хазяїна, внаслідок чого його о р г а н и і т к а н и н и стають в и с о к о ч у т л и в и м и до у ш к о д ж е н ь р і з н и м и агентами. Встановлено, що він здатен спри­ ч и н ю в а т и некротичні у ш к о д ж е н н я міокарда, гальмує міграцію мак­ рофагів, пригнічує р а н н ю в т о р и н н у імунну відповідь. Однією з найбільш в и р а ж е н и х властивостей т о к с и н у стрепто­ к о к а є п і д в и щ е н н я чутливості організму до дії різних т о к с и н і в , зок­ рема ендотоксинів грамнегативних мікробів. Стрептококова інфек­ ц і я м о ж е призводити д о гіперчутливості організму, н а тлі я к о ї п р и в т о р и н н о м у інфікуванні термостабільна ф р а к ц і я т о к с и н у зумов­ л ю є алергічні реакції. Алергізація організму п р и стрептококовій інфекції досягає максимуму н а 2 - 3 - м у т и ж н і хвороби. Вона с п р и я є п і д в и щ е н н ю п р о н и к н о с т і судин, з н и ж е н н ю ф а г о ц и т а р н о ї актив­ ності, створює умови д л я в и н и к н е н н я запальних реакцій, зумов­ лює р о з в и т о к ускладнень п р и скарлатині. П р и стрептоковій інфекції в організмі д и т и н и виробляються два в и д и імунітету: а н т и т о к с и ч н и й та антибактеріальний. Антитоксич­ н и й імунітет не має типоспецифічності, він о д н о р і д н и й д л я всіх стрептококів групи А. Особливістю антитоксичного імунітету є його стійкість і напруженість протягом всього життя л ю д и н и . Враховую­ чи те, що е р и т р о г е н н и й екзотоксин стрептокока є о с н о в н и м пато­ генетичним ланцюгом скарлатини, а також особливості антитоксич­ н о г о імунітету, м о ж н а дійти висновку, що скарлатиною хворіють о д и н раз у житті. Антибактеріальний імунітет т и п о с п е ц и ф і ч н и й , 164

нестійкий, тому локальні стрептококові захворювання можуть по­ вторюватися.

КЛІНІКА С Т Р Е П Т О К О К О В О Ї ІНФЕКЦІЇ Г Р У П И А П р и стрептококовій інфекції групи А виділяють локалізовані ф о р м и : ангіна, риніт, фарингіт, аденоїдит, отит, синусит, ларингіт, бронхіт, п н е в м о н і я , пієліт, н е ф р и т . Проте ці захворювання рідко в и н и к а ю т ь п е р в и н н о . Я к п р а в и л о , в о н и розвиваються н а тлі ГРВІ та є його у с к л а д н е н н я м и . Частим п р о я в о м стрептококової інфекції у дітей є стрептодермія, я к а особливо легко в и н и к а є на тлі алергодерматозу. У н о в о н а р о д ж е н и х і дітей р а н н ь о г о віку м о ж л и в а гене­ ралізація інфекції, в и н и к а ю т ь септикопіємія, г н і й н и й менінгіт. У дітей віком 1 рік стрептококову інфекцію групи А діагностують рідко, що зумовлено наявністю пасивного імунітету, я к и й дитина отримує від матері. Тривалість такого шунітету складає 3-6 міс. Про­ те, я к щ о у вагітної стрептококова інфекція в и н и к а є безпосередньо перед пологами, то можливе зараження плода з розвитком септикопіємії та ч и с л е н н и м и в о г н и щ а м и ураження. Органи дихання. Інкубаційний період складає 1-3 дні. С и м п т о м и захворювання залежать від віку хворого. У дітей віком до 6 міс вони проявляються появою рідких, прозорих виділень із п о р о ж н и н и носа, анорексією, дратливістю. Температура тіла частіше субфебрильна. Зазначена симптоматика триває протягом 1 тиж, рідше — 2 - 4 тиж. У дітей віком від 6 міс до 3 років стрептококоз характеризується с у б ф е б р и л ь н о ю т е м п е р а т у р о ю тіла, н а з о ф а р и н г і т о м , ш и й н и м лімфаденітом. Виділення із п о р о ж н и н и носу можуть бути гарни­ м и . Нерідко п р и є д н у ю т ь с я ускладнення у вигляді отиту, синуситу. Тривалість захворювання с т а н о в и т ь 1-2 міс. У дітей старшого віку захворювання характеризується симптома­ ми гострого фарингіту чи тонзиліту. Часто відзначають п і д в и щ е н н я температури тіла до 3 8 - 3 9 °С, блювання. Діти стають в ' я л и м и , з'яв­ ляються анорексія, головний біль, біль у животі. М и г д а л и к и і слизо­ ва оболонка ротоглотки чітко гіперемійовані, вкриті г н і й н и м нальо­ том. Гіперемш п о ш и р ю є т ь с я на піднебіння, в о н о набрякає, на ньо­ му з'являються петехії. Часто відзначають ш и й н и й лімфаденіт і біль у горлі. Стрептококова пневмонія спочатку проявляється інтерстиціальн о ю п н е в м о н і є ю або б р о н х о п н е в м о н і є ю . Згодом д і л я н к и запален­ ня збільшуються, зливаються і охоплюють частки л е г е н ь . Запаль­ н и й процес може набувати деструктивного характеру. Нерідко роз165

виваються плеврит та е м п і є м а плеври. Хворі скаржаться на лихо­ м а н к у , озноб, біль у грудях, кашель. М о к р о т и н н я г н і й н е , можливе к р о в о х а р к а н н я . Тяжкі н е к р о т и ч н і пневмонії п р и стрептококовій і н ф е к ц і ї в и я в л я ю т ь п е р е в а ж н о у н о в о н а р о д ж е н и х та осіб із зниже­ н о ю реактивністю. Найбільш частою ф о р м о ю ураження ш к і р и п р и стрептококовій і н ф е к ц і ї є піодермія (імпетиго). Захворювання п о ч и н а є т ь с я з по­ я в и везикулярного в и с и п у на шкірі. Вміст везикул ш в и д к о стає г н і й н и м , а самі вони вкриваються т о в с т и м и к і р к а м и . Хворі часто скаржаться на свербіння і біль. Нерідко збільшуються регіонарні л і м ф а т и ч н і вузли. Загальні п о р у ш е н н я , як п р а в и л о , відсутні. Іноді може в и н и к а т и бульозна ф о р м а стрептодермії. П р и цьому на шкірі з'являються пухирі округлої ф о р м и , я к і ш в и д к о ростуть по периферії, стають п л а с к и м и і н е н а п р у ж е н и м и . П о к р и ш к и їх л е г к о розриваються і утворюються ерозії з у р и в к а м и пухиря по кра­ ях. В и н и к н е н н я бульозної ф о р м и стрептодермії часто п о в ' я з у ю т ь з п р и є д н а н н я м стафілококової інфекції. Бешиха — одна з ф о р м стрептококової інфекції, я к а характери­ зується серозно-ексудативними у р а ж е н н я м и ш к і р и і підшкірної ж и р о в о ї клітковини, щ о супроводжуються інтоксикацією, л ї м ф а н гіїтом. За характером з а п а л ь н о г о процесу розрізняють бульозні та еритематозні ф о р м и б е ш и х и . З а х в о р ю в а н н я п о ч и н а є т ь с я гостро з оз­ нобу, п і д в и щ е н н я температури тіла. В ділянці локалізації процесу з ' я в л я є т ь с я яскрава гіперемія спочатку у вигляді п л я м и , я к а швид­ ко збільшується у розмірах. Краї фестончасті, щільні, відокремлені. Регіонарні л і м ф а т и ч н і вузли збільшені і болючі. Різко виражені с и м п т о м и інтоксикації. П р и бульозній ф о р м і б е ш и х и н а ділянках ураженої ш к і р и з ' я в л я ю т ь с я пухирі, н а п о в н е н і с е р о з н о - г н і й н и м ексудатом. У н о в о н а р о д ж е н и х бешиха часто локалізується в д і л я н ц і пупка. П р о ц е с протягом 1-2 діб поширюється на н и ж н і к і н ц і в к и , сідниці, с п и н у . Гіперемія ш к і р и м е н ш виражена, ніж у дорослих, в а л и к не­ ч і т к и й . Ступінь інтоксикації підвищується, розвивається септикоп і є м і я . Летальність дуже висока.

СКАРЛАТИНА Перебіг с к а р л а т и н и складається з 4 періодів: інкубаційного, по­ чаткового, періоду в и с и п а н ь і реконвалесценції. І н к у б а ц і й н и й період триває від декількох г о д и н до 7 діб. 166

Початковий період — це проміжок часу від початку захворюван­ ня до п о я в и висипу, триває від декількох годин до 1-2 діб. Основними симптомами цього періоду є інтоксикація та ангіна. Інтоксикація проявляється підвищенням температури тіла, головним болем, млявістю, блюванням, болем у горлі, відмежованою гіперемією слизової оболонки ротоглотки, енантемою на м ' я к о м у піднебінні. Найбільш характерним с и м п т о м о м скарлатини є висип. Звичай­ но п р и скарлатині е к з а н т е м а дрібнокрапчаста і я в л я є собою дрібні розеоли розміром 1-2 м м , що розташовані б л и з ь к о о д н а до одної. В и с и п а н н я п р о т я г о м декількох годин п о ш и р ю є т ь с я на ш и ю , верх­ ню частину грудей, потім на тулуб і к і н ц і в к и . Колір висипу в пер­ ш и й д е н ь я с к р а в о - ч е р в о н и й , через 3—4 д н і блідніє до слабо-роже­ вого. У ч а с т и н и хворих на 2 - 3 - й д е н ь в и с и п м а й ж е н е п о м і т н и й . Гіперемія ш к і р и , я к а р а н і ш е була характерна д л я с к а р л а т и н и , сьо­ годні може тривати 1-2 д н і або її може не бути взагалі. Д л я скарла­ т и н и характерна локалізація висипу: згинальні поверхні кінцівок, п е р е д н я і бокові поверхні шиї, бокові поверхні тулуба, живіт, внут­ р і ш н я поверхня стегон, ш к і р а п р и р о д н и х складок. На цих ділян­ ках ш к і р и в и с и п буває більш р я с н и м , я с к р а в і ш и м і зберігається п р о т я г о м більш тривалого часу. Нерідко п р и скарлатині на шкірі можуть з ' я в л я т и с я дрібні петехії. Іноді петехії утворюють гемо­ рагічні стрічки ( с и м п т о м Пастіа), я к і можуть залишатися впродовж д е я к о г о часу після з н и к н е н н я висипу і бути однією з додаткових о з н а к с к а р л а т и н и в пізні строки. Ш к і р а у більшості хворих стає сухою (особливо на б о к о в и х по­ верхнях тулуба і животі) внаслідок гіпертрофії волосяних фолікулів. П о р я д з т и п о в и м и в и с и п а н н я м и п р и скарлатині м о ж е бути дрібноп а п у л ь о з н и й в и с и п у вигляді дрібних рожевого кольору папул або м і л і а р н и й , я к и й має вигляд дрібних пухирців, щ о локалізуються п е р е в а ж н о на животі і внутрішній поверхні стегон. Для скарлатини характерний білий дермографізм. У перші 3-4 доби захворювання має довгий прихований період і короткий я в н и й , а че­ рез 4 - 5 днів — короткий прихований і довгий я в н и й період. У гострий період с к а р л а т и н и обличчя хворого має т и п о в и й ви­ гляд. Ц е й с и м п т о м називається маскою Філатова. Блідість носогубного трикутника у хворих на скарлатину підкреслюється рум'ян­ ц е м щ і к і м а л и н о в и м к о л ь о р о м губ. На 2 - 3 - м у т и ж н і хвороби по­ чинається л у щ е н н я ш к і р и . Т и п о в и м для скарлатини є пластинчасте л у щ е н н я , я к е п о ч и н а є т ь с я з д о л о н е й і підошов. В о н о з'являється у вигляді т р і щ и н о к ш к і р и біля країв нігтів і в п о д а л ь ш о м у п о ш и 167

р ю є т ь с я н а к і н ч и к и пальців, н а д о л о н і ч и п і д о ш в и . Н а кінцівках ш к і р а відшаровується п л а с т а м и , на тулубі — к р у п н и м и лусками. П о с т і й н и м с и м п т о м о м с к а р л а т и н и є ангіна. Гіперемія слизової о б о л о н к и ротоглотки має характерний вигляд: її верхня межа про­ ходить по передніх піднебінних дужках у о с н о в и я з и ч к а — відме­ ж о в а н а гіперемія. У д е я к и х хворих над лінією гіперемії з ' я в л я є т ь с я е н а н т е м а у вигляді точкових крововиливів. Ангіна п р и скарлатині м о ж е бути катаральною, ф о л і к у л я р н о ю , л а к у н а р н о ю і н е к р о т и ч н о ю і, як п р а в и л о , супроводжується болем у горлі. Р е г і о н а р н и й лімфаденіт є м е н ш п о с т і й н о ю о з н а к о ю , н і ж ангіна. Д о с и т ь т и п о в и м и п р и скарлатині є з м і н и я з и к а . В п е р ш и й д е н ь захворювання він обкладений білим нальотом, з 2-го до 4 - 5 - г о д н я п о с т у п о в о очищується від нальоту, а на звільненій й о г о поверхні, я к а стає я с к р а в о - м а л и н о в о г о кольору, проступають збільшені со­ с о ч к и . В наступні д н і м а л и н о в и й колір я з и к а поступово блідніє, але ще п р о т я г о м 2 - 3 т и ж у хворого зберігаються с о с о ч к и . Гіпере­ м і я в ротоглотці з в и ч а й н о згасає до 6-го д н я , р е г і о н а р н и й лімфа­ деніт з н и к а є до 4 - 5 - г о д н я хвороби. З м і н и з боку ш к і р и з н и к а ю т ь з п е в н о ю з а к о н о м і р н і с т ю : спочатку згасає г і п е р е м і й о в а н и й ф о н , колір в и с и п у стає м е н ш в и р а ж е н и м , далі м а й ж е повністю з н и к а є на с п и н і , грудях, але залишається ще досить р я с н и м у місцях його т и п о в о ї локалізації. Гіперемія обличчя п о ч и н а є з н и к а т и з 2 - 3 - г о д н я хвороби, проте блідість носогубного т р и к у т н и к а м о ж е залиша­ т и с я до 6-7-го д н я . С и м п т о м Пастіа з н и к а є в к і н ц і 1-го — на по­ чатку 2-го т и ж н я . П р и скарлатині х а р а к т е р н и м и є з м і н и з боку серцево-судинної с и с т е м и . У п о ч а т к о в и й період відзначають п р и с к о р е н н я пульсу, п і д в и щ е н н я артеріального тиску. Ч е р е з 4 - 5 д н і в пульс уповіль­ н ю є т ь с я , нерідко в и н и к а є аритмія, знижується артеріальний т и с к , р о з ш и р ю ю т ь с я межі с е р ц я , з ' я в л я є т ь с я систолічний ш у м на вер­ хівці, вислуховується а к ц е н т або р о з щ е п л е н н я 11 тону на легеневій артерії. Ці з м і н и зумовлені в першу чергу п о р у ш е н н я м балансу у вегетативній нервовій системі, а не безпосереднім у р а ж е н н я м сер­ ц я . З м і н и з боку серцево-судинної системи в п е р ш е були о п и с а н і Н . Ф . Ф і л а т о в и м і о т р и м а л и назву «скарлатинозне серце».

Скарлатина у д і т е й першого року життя Діти цієї вікової групи хворіють на скарлатину рідко, а у віці до З міс взагалі не хворіють. Це п о в ' я з а н о з т и м , що більшість дітей 168

отримують а н т и т о к с и ч н и й імунітет від матері. П р о т е за відсутності а н т и т о к с и ч н и х антитіл у дітей п е р ш о г о року ж и т т я може виник­ нути скарлатина. її особливостями є незначна вираженість токсич­ н о г о синдрому, я к п р а в и л о , катаральна ангіна, н е р я с н и й в и с и п , я к и й може бути і на н е з м і н е н і й шкірі. Рідко бувають « м а л и н о в и й я з и к » , л у щ е н н я . Атиповість перебігу с к а р л а т и н и у дітей даної гру­ пи зумовлена ще й т и м , що у н и х недорозвинені піднебінні мигда­ л и к и . Вхідними воротами д л я стрептокока у дітей можуть бути глот о ч н и й мигдалик, слизові о б о л о н к и верхніх дихальних шляхів. За­ хворювання у них може починатися з риніту, назофарингіту, пневмонії. Проте стертий перебіг захворювання не завжди свідчить п р о гладкість. У дітей цього віку не вдається локалізувати інфекцію, і за­ хворювання може набувати септичного перебігу, часто розвивають­ ся септичні ускладнення. Може в и н и к а т и септикопіємія з гнійни­ ми в о г н и щ а м и . Особливо небезпечним є ускладнення скарлатини ГРВІ, оскільки зростає р и з и к в и н и к н е н н я ускладнень. Ускладнення скарлатини. Ускладнення п р и скарлатині м о ж н а п о д і л и т и на ранні та пізні, а залежно від ф а з и патогенезу — на ток­ с и ч н і , септичні та алергічні. У р а н н і т е р м і н и захворювання в и н и к а ю т ь т о к с и ч н і ускладнен­ н я , їх виявляють тільки п р и т я ж к и х т о к с и ч н и х ф о р м а х скарлати­ н и , я к і н а сьогодні м а й ж е н е зустрічаються. Септичні т а алергічні у с к л а д н е н н я частіше в и н и к а ю т ь н а 2 3-му тижні. Найбільш частим септичним ускладненням скарлатини є лімфаденіт. Він може бути простим, гнійним або ускладнитися аден о ф л е г м о н о ю . Крім того, до септичних ускладнень скарлатини на­ лежать отит, мастоїдит, синусит, синовіт, рідше — с е п т и ч н и й ендо­ кардит, г н і й н и й менінгіт, абсцес мозку. До алергічних ускладнень відносять міокардит, н е ф р и т , синовіт, лімфаденіт. Слід п а м ' я т а т и , щ о у с к л а д н е н н я можуть в и н и к а т и п р и різних ф о р м а х с к а р л а т и н и , в тому числі і п р и легких.

С Т Р Е П Т О К О К О В А ІНФЕКЦІЯ Г Р У П И В У 3 5 - 5 5 % н о в о н а р о д ж е н и х с т р е п т о к о к о в а і н ф е к ц і я групи В м о ж е п р о я в л я т и с я в п е р ш і г о д и н и після пологів у вигляді респіра­ т о р н о г о дистрес-синдрому. Через декілька д н і в після зараження і н ф е к ц і я маніфестує у вигляді гнійного менінгіту (5— 15%) чи септи­ цемії ( 2 5 - 4 0 % ) . Летальність п р и цьому досягає 20%. 169

У детей віком від 10 д н і в до 3 міс стрептококова і н ф е к ц і я , спри­ ч и н е н а с т р е п т о к о к о м групи В, п р о я в л я є т ь с я у вигляді г н і й н о г о менінгіту (30-40%), септицемії (40-50%), остеоартриту ( 5 - 1 0 % ) . К р і м того, можуть в и н и к а т и остеомієліт, аденіт, і н ф е к ц і я сечових шляхів, середній отит, ендокардит, н е к р о т и ч н и й ф а с ц и ї т . У дітей, хворих на С Н І Д , с т р е п т о к о к групи В м о ж е зумовлюва­ ти септикопіємію, у ж і н о к — ураження урогенітального тракту, сеп­ с и с породіль, ендометрит.

ЕНТЕРОКОКОЗИ Більшість випадків і н ф е к ц і й н и х захворювань, с п р и ч и н е н и х ен­ терококами, діагностують в осіб з порушенням фізіологічних бар'єрів ( т р а в н и й тракт, шкіра, сечові шляхи). Серед і н ш и х факторів, я к і с п р и я ю т ь захворюванню, тривалі госпіталізація і застосування анти­ біотиків, скомпрометованість імунної системи. У новонароджених ці мікроорганізми частіше с п р и ч и н ю ю т ь сепсис, а у дітей старшого віку і дорослих - розвиток бактеріемії, внутрішньочеревних абсцесів, інфекції сечових шляхів. Е н т е р о к о к и зумовлюють до 10% всіх випадків бактеріемії та сеп­ сису у н о в о н а р о д ж е н и х . Частота е н т е р о к о к о в о г о сепсису зростає з року в р і к і свідчить п р о с п о р а д и ч н е госпітальне п о ш и р е н н я цієї інфекції. Більшість випадків сепсису зумовлено Е. faecalis. Захворю­ в а н н я , я к і с п р и ч и н е н і E.faecium, виявляють рідко, але були відзна­ ч е н і спалахи інфекції серед н о в о н а р о д ж е н и х . Існують 2 варіанти е н т е р о к о к о в о г о сепсису у н о в о н а р о д ж е н и х . Захворювання з р а н н і м початком (впродовж 7 днів після народжен­ н я ) подібне до ранньої септицемії, що зумовлена стрептококами В, але має більш л е г к и й перебіг. І н ф е к ц і ю з р а н н і м п о ч а т к о м відзна­ чають переважно у здорових д о н о ш е н и х н о в о н а р о д ж е н и х . Інфек­ ц і ю з пізнім п о ч а т к о м (після 7-го д н я ж и т т я ) частіше в и я в л я ю т ь за наявності факторів ризику: глибока недоношеність, наявність внутр і ш н ь о с у д и н н о г о катетера, н е к р о т и ч н и й ентероколіт, проведен­ ня хірургічних втручань. П р и ц і й ф о р м і перебіг захворювання більш т я ж к и й , спостерігаються а п н о е , брадикардія, п о р у ш е н н я дихаль­ ної ф у н к ц і ї . Крім того, м о ж н а в и я в и т и ф о к а л ь н і п р о я в и інфекції. Смертність п р и сепсисі з р а н н і м початком становить близько 6%, з пізнім — близько 15% і зумовлена частіше р о з в и т к о м некротично­ го ентероколіту. Е н т е р о к о к и — рідка п р и ч и н а менінгіту. У новонароджених, зок­ р е м а , менінгіт з в и ч а й н о є у с к л а д н е н н я м септицемії. К р і м того, 170

можливе п о ш и р е н н я інфекції через дефект невральної трубки, нейроентеральні кісти, ш л у н о ч к о в и й шунт п р и гідроцефалії, а т а к о ж під час підоболонкових і н ' є к ц і й . Е н т е р о к о к о в а бактеріемія у дітей старшого віку частіше вини­ кає як наслідок госпітального інфікування. Розвитку інфекції спри­ я ю т ь наявність ц е н т р а л ь н о г о венозного катетера, в и к о н а н н я опе­ рації на травному тракті, імунодефіцитні с т а н и , серцево-судинні захворювання. Р и з и к «домашнього» і н ф і к у в а н н я дітей м о л о д ш е 1 року н и ж ч е , ніж п р и «госпітальному» інфікуванні. Як і у дорослих, у дітей до­ с и т ь часто відзначають полімікробну бактеріемію. Е н т е р о к о к и у дітей рідко бувають п р и ч и н о ю і н ф е к ц і й сечових шляхів, проте в о н и м а й ж е у 15% випадків зумовлюють нозокоміальні інфекції ц и х органів. Наявність сечового катетера — основ­ н и й ф а к т о р р и з и к у в и н и к н е н н я госпітальних і н ф е к ц і й сечових шляхів. Е н т е р о к о к и також можуть с п р и ч и н ю в а т и внутрішньоче­ ревні абсцеси п р и перфорації к и ш е ч н и к у . На відміну від дорослих, у я к и х ентерококи стають п р и ч и н о ю близько 15 % усіх ендокардитів, у дітей в о н и рідко уражають серце.

С Т Р Е П Т О К О К О В А ІНФЕКЦІЯ Г Р У П C ТА G С п е к т р захворювань, р о з в и т о к я к и х зумовлюють с т р е п т о к о к и груп C та G, т а к и й с а м и й , як і у S. pyogenes. У дітей в о н и частіше с п р и ч и н ю ю т ь іїіфекціїдихальнихшляхів, зокрема фарингіт. Справ­ ж н ю частоту стрептококового C і G фарингіту в и з н а ч и т и важко, о с к і л ь к и відбувається а с и м п т о м а т и ч н а к о л о н і з а ц і я м і к р о б а м и . О д н а к існують д о к а з и їх ролі в етіології фарингіту. Клініка фарин­ гіту п р и інфекціях, с п р и ч и н е н и х стрептококами груп С, G та S. pyo­ genes, однакова. Описані випадки пневмонії, я к а спричинена стрептококами гру­ п и С . П р и ц ь о м у відзначають деструкцію т к а н и н и легенів, я к пра­ в и л о , відбувається ф о р м у в а н н я абсцесу, е м п і є м и і р о з в и т о к бак­ теріемії. Незважаючи на м а с и в н у антибактеріальну терапію, зво­ р о т н и й розвиток запального процесу відбувається повільно, відзначається л и х о м а н к а тривалістю п о н а д 7 д н і в . Серед і н ш и х за­ хворювань п р и стрептококовій інфекції C о п и с а н і в и п а д к и епіглотиту і синуситу. С т р е п т о к о к и груп C та G можуть також уражати ш к і р у та м ' я к і т к а н и н и . Вони т а к о ж можуть бути п р и ч и н о ю розвитку і н ф е к ц і й кістково-м'язової с и с т е м и , зокрема гнійного артриту, переважно у 171

д о р о с л и х з т р и в а л и м перебігом захворювання. Є п о о д и н о к і по­ в і д о м л е н н я п р о в и п а д к и артритів у дітей. Рідко ці мікроорганізми с п р и ч и н ю ю т ь сепсис у новонароджених. Стрептококи групи G мо­ жуть бути етіологічним ч и н н и к о м у 2,2% випадків неонатальної інфекції. Як і п р и стрептококовій інфекції групи В, ф а к т о р о м ри­ з и к у є недоношеність. Клінічна к а р т и н а м о ж е не відрізнятись від інфекції, с п р и ч и н е н о ї с т р е п т о к о к а м и В з р а н н і м початком, і вклю­ чає р е с п і р а т о р н и й д и с т р е с - с и н д р о м , гіпотензію, асфіксію, бради­ кардію, Д В З - с и н д р о м . Я к п р а в и л о , при ц ь о м у в и я в л я ю т ь мате­ р и н с ь к у інфекцію. Е н д о к а р д и т , бактеріемія, і н ф е к ц і ї Ц Н С (особливо м о з к о в и й абсцес) можуть бути зумовлені с т р е п т о к о к а м и груп C i G i звичай­ но розвиваються у дітей з і м у н н и м д е ф і ц и т о м . М о з к о в и й абсцес м о ж е бути у с к л а д н е н н я м синуситу і у здорових дітей. С т р е п т о к о к и груп C і G т а к о ж у п о о д и н о к и х випадках можуть бути п р и ч и н о ю п о с т і н ф е к ц і й н о г о гломерулонефриту та реактив­ н о г о артриту.

ПНЕВМОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ До найбільш частих захворювань, які спричинені пневмококами, належать: гострий середній отит, бронхіт, пневмонія, бактеріемія, менінгіт, синусит, кон'юнктивіт. П р и цих захворюваннях п н е в м о к о к є провідним етіологічним фактором. Рідше п н е в м о к о к є п р и ч и н о ю інфекцій м'яких тканин, іщчноготаперюрбітальногопанікуліту, ери­ зипелоїду, глоситу, абсцесів, а також гнійного артриту, остеомієліту, первинного перитоніту, сальпінгіту, ендокардиту. Клінічні прояви пневмококової інфекції такі самі, як і п р и інших г н і й н и х захворюваннях. Ураженню дихальних шляхів п н е в м о к о к о м передує ГРВІ. Пневмококова пневмонія характеризується раптовим початком, ознобом, підвищеною температурою тіла, болем у грудях, головним болем, задишкою, слабістю, виділенням м о к р о т и н н я , я к е має іржавий колір. Рентгенологічні і фізикальні дані свідчать п р о у щ і л ь н е н н я частки легені. С п е к т р клінічних проявів у дітей різного віку ш и р о к и й і включає помірно виражені неспецифічні респіраторні п р о я в и , п р и я к и х к а ш е л ь н а п о ч а т к у з а х в о р ю в а н н я м о ж е бути відсутнім. У дітей раннього віку лихоманка, блювання, здуття та біль у животі можуть превалювати і нагадувати клінічну картину апенди­ циту. У пацієнтів з ураженням верхньої правої частки легені іноді відзначають ригідність п о т и л и ч н и х м'язів, що може симулювати менінгіт. 172

Н а й б і л ь ш характерною рентгенологічною о з н а к о ю пневмоко­ кової пневмонії є у щ і л ь н е н н я частки легені, але у дітей р а н н ь о г о віку частіше в и н и к а є б р о н х о п н е в м о н і я з х а о т и ч н и м и в о г н и щ а м и у щ і л ь н е н н я . П р и рентгенологічному дослідженні також можуть ви­ я в л я т и с я п л е в р а л ь н и й ексудат, пневматоцеле, абсцес легені. П н е в м о к о к о в а бактеріемія у пацієнтів із серпоподібно-клітин­ н о ю анемією, п р и р о д ж е н о ю аспленією (або після спленектомії), із С Н І Д о м звичайно характеризується швидкопрогресуючим перебігом у вигляді фульмінантних ф о р м з гострим початком, прогресуючим Д В З - с и н д р о м о м і м о ж е закінчитися летально протягом 24-48 год, що нагадує синдром Уотерхауса — Фрідеріхсена. S. pneumoniae спри­ ч и н ю є розвиток більшості і н ф е к ц і й у пацієнтів після спленектомії. О п и с а н е кістозне у р а ж е н н я я с е н у дітей з п н е в м о к о к о в о ю бак­ теріемією. Рідко як у с к л а д н е н н я п н е в м о к о к о в о ї інфекції розви­ вається гемолітико-уремічний с и н д р о м і гострий н е к р о з скелетних м'язів.

ЛІКУВАННЯ Антибактеріальна терапія показана п р и всіх формах скарлатини. Це обумовлено т и м , що навіть п р и легкій ф о р м і захворювання мож­ л и в е в и н и к н е н н я ускладнень. Р а н н я антибіотикотерапія дозволяє з м е н ш и т и бактерійне н а в а н т а ж е н н я на організм д и т и н и і, т а к и м ч и н о м , уникнути ризику в и н и к н е н н я ускладнень. Препаратами пер­ ш о г о ряду п р и л е г к и х і середньотяжких ф о р м а х стрептококової інфекції групи А є пероральні ф о р м и пеніцилінів та макроліди. П р и т я ж к и х формах захворювання можуть бути використані цефалоспор и н и І—II поколінь, кліндаміцин, ванкоміцин. Курс антибіотикотерапії п р и скарлатині складає 10-14 днів. Пізні ускладнення та метат о н з и л я р н і захворювання п р и скарлатині можуть бути зумовлені к о р о т к и м курсом антибіотикотерапії чи реінфекцією. Хворому на скарлатину на 3 , 7 , 1 4 - й д е н ь хвороби необхідно зро­ б и т и загальний аналіз сечі, на 7-14-й день — загальний аналіз крові, на 14-й день — мазок із зіва на стрептокок. За п о к а з а н н я м и призна­ чають Е К Г , консультацію кардіолога, нефролога, отоларинголога. До складу стартової терапії у разі п і д о з р и на с т р е п т о к о к о в у і н ф е к ц і ю групи В слід включати б е н з и л п е н і ц и л і н чи ампіциліїг в комбінації з гентаміцином. Ц е й р е ж и м перекриває ш и р о к и й спектр неонатальниих патогенів і ця комбінації! синергічна in vitro та in vivo д л я лізису стрептококів групи В. Доза а м п і ц и л і н у п р и менінгіті складає 300 мг/кг, г е н т а м і ц и н у — 5-7 мг/кг. П р и всіх і н ш и х ф о р 173

мах і н ф е к ц і ї доза а м п і ц и л і н у складає 150 мг/кг. Доза бензилпені­ ц и л і н у п р и менінгіті — 400 000-500 000 ОД/кг, п р и і н ш і й локалі­ зації і н ф е к ц і ї — 200 000-300 000 ОД/кг. Тривалість антибіотикотерапії — 14-28 днів. Альтернативною терапією стрептококової і н ф е к ц і ї групи В м о ж е бути п р и з н а ч е н н я ц е ф а л о с п о р и н і в І—-II по­ к о л і н ь , в а н к о м і ц и н у , іміпенему. Антибіотикотерапія при стрептококовій інфекції Вид pyogenes

Антибіотик першого ряду Бензилпеніцилін Пеніцилін G Еритроміцин

А л ь т е р н а т и в н и й антибіотик Макроліди останніх поколінь Ц е ф а л о с п о р и н и 1-І І поколінь Кліндаміцин Ванкоміцин

S. agalactiae

Ампіцилін+аміноглікозид Пеніцилін G чи бензилпеніцилін

S. equisimilis, S. canis

Пеніцилін G чи Бензилпеніцилін Амоксацилін/клавуланова к и с л о т а Ампіцилін/сульбактам

S. faecalis, S. faecium

Амоксацилін/клавуланова к и с л о т а Ампіцилін/сульбактам Аміноглікозиди

Банком цин Ц е ф а л о с п о р и н и Н І поколінь Іміпенем Макроліди Ц е ф а л о с п о р и н и 1-І І поколінь Кліндаміцин Ванкоміцин Ванкоміцин Ципрофлоксацин

S. carilis

Пеніцилін G чи бензилпеніцилін Амоксацилін/клавуланова к и с л о т а Ампіцилін/сульбактам

S.

S. salivarius

S.

pneumoniae

Інші види стрептококів

Пеніцилін G чи бензилпеніцилін

Пеніцилін G чи бензилпеніцилін Амоксацилін Ампіцилін

Пеніцилін G чи бензилпеніцилін

Макроліди Цефалоспорини Кліндаміцин Ванкоміцин Макроліди Цефалоспорини Кліндаміцин Ванкоміцин Макроліди Цефалоспорини Кліндаміцин Іміпенем Рифампіцин Ванкоміцин Макроліди Цефалоспорини Кліндаміцин Ванкоміцин

Н І поколінь

Н І поколінь

1-М поколінь

Н І поколінь

За у м о в и н о р м а л ь н о г о імунного статусу у хворого з н е т я ж к и м и л о к а л і з о в а н и м и і н ф е к ц і я м и , які с п р и ч и н е н і е н т е р о к о к а м и , д л я етіотропної терапії м о ж н а використовувати тільки а м п і ц и л і н . За н а я в н о с т і у ентерококів бета-лактамазної активності застосовують антибіотики, я к і містять інгібітори бета-лактамаз (клавуланова кис­ л о т а чи сульбактам). Більшість штамів чутливі до нітрофуранів і ці п р е п а р а т и можуть бути альтернативою ампіциліну у лікуванні хво­ рих з н е у с к л а д н е н и м и і н ф е к ц і я м и сечових шляхів. 174

П р и генералізованих інфекціях, включаючи неонатальний сеп­ сис, ендокардит, менінгіт, для стартової терапії звичайно признача­ ють комбінацію ампіциліну з аміноглікозидами. В а н к о м і ц и н також м о ж н а використовувати як етіотропний засіб п р и ентерококозах, але його також необхідно призначати разом з аміноглікозидами, оскіль­ ки він діє тільки бактеріостатично. Лікування і н ф е к ц і й , зумовлених ш т а м а м и з високою резистентністю до аміноглікозидів, утруднене через неможливість д о с я г н е н н я б а к т е р и ц и д н о ї дії в а н к о м і ц и н у . Внаслідок цього, навіть після тривалої терапії, може розвинутись р е ц и д и в інфекції, зокрема ендокардит. У цих випадках слід призна­ чати бензилпеніцилін у високих дозах (до 500 000-700 000 ОД/кг). У випадках, коли бактеріємш п о в ' я з а н а з наявністю катетера, необ­ хідно видалити катетер. О п и с а н о випадок, к о л и у новонародженого бактеріємш тривала, д о к и не було видалено катетер. У пацієнтів з ендокардитом, зумовленим резистентними до аміноглікозидів шта­ м а м и , може в и н и к н у т и необхідність заміни клапанш. П р и легких та середньотяжких пневмококових інфекціях, вклю­ ч а ю ч и гострий середній отит, л і к у в а н н я м о ж н о п р о в о д и т и перо р а л ь н и м и ф о р м а м и бензилпеніциліну, амоксациліну, цефалоспор и н і в I—II п о к о л і н ь , е р и т р о м і ц и н о м ч и і н ш и м и м а к р о л і д а м и . А м о к с и ц и л і н (в дозі 40 мг/кг в 3 п р и й о м и н а д е н ь протягом 10 днів) на сьогодні залишається препаратом вибору у пневмококовій і н ф е к ц і ї в амбулаторних умовах. Д л я лікування п н е в м о к о к о в о г о меншгіту застосовують ц е ф т р и а к с о н в дозі 100 мг/кг на добу в 2 п р и й о м и , ц е ф о т а к с и м — 2 0 0 400 мг/кг у 3-4 введення, в а н к о м і ц и н — 60 мг/кг на добу у 4 вве­ д е н н я , б е н з и л п е н і ц и л і н 250 000 ОД/ кг у 4 - 6 введень. Тривалість терапії — не м е н ш е 14 днів. За відсутності п о з и т и в н о ї д и н а м і к и або я к щ о штам п н е в м о к о к а с т і й к и й до антибіотиків, необхідно прове­ сти дослідження с п и н н о м о з к о в о ї р і д и н и протягом 48 год д л я ви­ з н а ч е н н я ефективності терапії. П р и тяжких ф о р м а х п н е в м о к о к о в о ї інфекції р е к о м е н д о в а н е за­ стосування амоксициліну/кислоти клавуланової, ампіциліну/сульбактаму, ц е ф а л о с п о р и н і в II—IV п о к о л і н ь в комбінації з аміноглі­ к о з и д а м и , а також л і н к о м і ц и н у , кліндаміцину, іміпінему, р и ф а м піцину.

ПРОФІЛАКТИКА С п е ц и ф і ч н о ї п р о ф і л а к т и к и стрептококової інфекції групи А на сьогодні не існує. Хворого із стрептококовою і н ф е к ц і є ю групи А 175

необхідно ізолювати в окрему кімнату, виділити д л я нього окре­ м и й посуд, р у ш н и к , іграшки т о щ о . Л ю д и н а , я к а доглядає за дити­ н о ю , має н о с и т и маску і о к р е м и й халат. У п р и м і щ е н н і , де знахо­ д и т ь с я хворий, к о ж н о г о д н я слід здійснювати вологе п р и б и р а н н я , провітрювання, ультрафіолетове о п р о м і н ю в а н н я . Д л я профілакти­ ки р е і н ф е к ц і ї в лікарнях практикується одночасне з а п о в н е н н я па­ лат і п о п е р е д ж е н н я контакту між хворими, я к і тільки п о с т у п и л и , та р е к о н в а л е с ц е н т а м и . Відвідування дитячого колективу д и т и н о ю , я к а перехворіла на скарлатину, допускається на 21-й д е н ь від початку захворювання. В д и т я ч и х колективах к а р а н т и н п р и скарлатині складає 7 д н і в від м о м е н т у ізоляції джерела інфекції. Д л я п р о ф і л а к т и к и стрептококової інфекції групи В у новона­ р о д ж е н и х з а п р о п о н о в а н а хіміопрофілактика. З а р е к о м е н д а ц і я м и А м е р и к а н с ь к о ї Академії Педіатрії і Американського Коледжу Аку­ шерства і Гінекології п о к а з а н о інтранатальне застосування ампі­ ц и л і н у д л я п р о ф і л а к т и к и р а н н ь о г о стрептококового сепсису у но­ вонароджених. Хіміопрофілактику проводять вагітним, я к і нале­ жать до групи ризику передачі стрептококової і н ф е к ц і ї групи В д и т и н і (носії стрептококів В від 26-го до 28-го т и ж н я вагітності, п о л о г и у носііїв стрептококів до 37-го т и ж н я вагітності, б е з в о д н и й період у носіїв стрептококів В більше 12 год, п і д в и щ е н н я темпера­ тури тіла під час пологів в и щ е 38 °С). Усім жінкам, я к і в минулому народили д и т и н у із стрептококо­ вою інфекцією В, або в я к и х діагностували стрептококову бактері­ урію в період вагітності, також слід призначати хіміопрофілактику: внутрішньовенно ампіцилін по 2 г до пологів і далі по 1 г к о ж н і 4 год в період пологів чи внутрішньовенно бензилпеніцилін: 5 ООО ООО МО до пологів, потім 2 500 000 MO кожні 4 год в період пологів. Ж і н к а м з алергією до пеніцилінів призначають внутрішньовенно кліндамі­ ц и н ч и еритроміцин. Профілактика більш ефективна, я к щ о ї ї почи­ н а ю т ь р а н і ш е ніж за 4 год до пологів. Н о в о н а р о д ж е н и м із групи р и з и к у без клінічних п р о я в і в захво­ р ю в а н н я показані ч о т и р и д о з и ампіциліну по 50 м г / к г к о ж н і 12 год п р о т я г о м д о б и після н а р о д ж е н н я . О с н о в н и м и н а п р я м к а м и п р о ф і л а к т и к и ентерококової інфекції є р а н н є видалення с у д и н н и х і сечових катетерів, хірургічне оброб­ л е н н я н е к р о т и з о в а н и х т к а н и н ран. Ізоляція п о к а з а н а госпіталізо­ в а н и м пацієнтам, я к і заражені ш т а м а м и ентерококів з високою ре­ зистентністю до аміноглікозидів чи ванкоміцину. 176

Д л я п р о ф і л а к т и к и п н е в м о к о к о в о ї інфекції з а п р о п о н о в а н а вак­ ц и н а , я к а с п р и ч и н ю є т и п о с п е ц и ф і ч н у гуморальну імунну відповідь у дорослих і дітей с т а р ш и х 5 років, але враховуючи те, що м а й ж е 80% п н е в м о к о к о в и х захворювань діагностують у дітей у віці до 2 років, цінність цієї в а к ц и н и обмежена. Е ф е к т и в н і с т ь доступної н а сьогодні п н е в м о к о к о в о ї в а к ц и н и 3 п о п е р е д ж е н н я т я ж к и х п н е в м о к о к о в и х і н ф е к ц і й підтверджена в і м у н о к о м п е т е н т н и х хворих, зокрема у л ю д е й похилого віку, па­ цієнтів з хронічною патологією (легенева та кардіальна патологія, ц у к р о в и й діабет), с х и л ь н и х д о з а х в о р ю в а н н я п н е в м о к о к о в о ю інфекцією. У цих дослідженнях ефективність противакцинних ш т а м і в складала 6 1 - 7 5 % . Д л я п о п е р е д ж е н н я інвазивної п н е в м о к о к о в о ї і н ф е к ц і ї у дітей з і м у н о д е ф і ц и т н и м и с т а н а м и рекомендується щ о д е н н а антимікроб­ на п р о ф і л а к т и к а з п е р о р а л ь н и м введенням ф е н о к с и м е т и л п е н і ц и л і н у або б е н з и л п е н і ц и л і н у (по 125 мг 2 рази на д е н ь щ о д е н н о для дітей м о л о д ш е 5 років; по 250 мг 2 рази на д е н ь щ о д е н н о д л я дітей 5 років і старше). Вік, в я к о м у п р о ф і л а к т и к а м о ж е бути відмінена, не визначено. Д е я к і е к с п е р т и рекомендують п р о в о д и т и профілак­ т и к у протягом д и т и н с т в а та раннього дорослого віку у пацієнтів з в и с о к и м ступенем р и з и к у в и н и к н е н н я інфекції.П р и спалахах п н е в м о к о к о в о ї інфекції у закритих д и т я ч и х ко­ лективах р е к о м е н д о в а н а п р о ф і л а к т и к а п е р о р а л ь н и м и препарата­ м и пеніцилінів ч и еритроміцину. Д л я госпіталізованих п а ц і є н т і в з п н е в м о к о к о в о ю і н ф е к ц і є ю спеціальні запобіжні заходи не проводять.

177

ДИФТЕРІЯ Д и ф т е р і я — гостре і н ф е к ц і й н е захворювання, с п р и ч и н е н е Corynebacterium diphtheriae, у патогенезі якого провідну р о л ь відіграє е к з о т о к с и н мікроба, що діє на організм л ю д и н и . З а х в о р ю в а н н я ха­ рактеризується у т в о р е н н я м ф і б р и н о з н и х нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихаль­ н и х шляхів. Етіологія. З б у д н и к д и ф т е р і ї в п е р ш е був в и я в л е н и й у 1883 р. Т. Клебсом. У 1884 р. Л є ф ф л є р виділив чисту культуру мікроба. Ш л я х о м п е р е в и в а н н я йому вдалося досягти у т в о р е н н я п л і в о к н а п о ш к о д ж е н і й слизовій о б о л о н ц і у кроля. Р о д и н а і назва виду походять від грецького слова korynee (дере­ в ' я н и й молоток, паличка), п р о що нагадує з о в н і ш н і й вигляд мікро­ організмів п р и мікроскопії, і diphthera (шкіра) — завдяки харак­ т е р н і й плівці, я к а з ' я в л я є т ь с я п р и ураженні дихальних шляхів. Ш т а м и C diphtheriae є аеробами, спор і капсул не утворюють, м а й ж е нерухливі, п л е о м о р ф н і , грампозитивні б а ц и л и . Д и ф т е р і й н а п а л и ч к а стійка до дії факторів н а в к о л и ш н ь о г о се­ р е д о в и щ а , добре п е р е н о с и т ь в и с у ш у в а н н я , о х о л о д ж е н н я , м о ж е тривало зберігатися на предметах. П р и к и п ' я т і н н і мікроб гине че­ рез 1 хв, д е з і н ф е к ц і й н і засоби вбивають його за 1-10 хв. П а л и ч к и не вибагливі до п о ж и в н и х середовищ, і к р а щ е ростуть в селективних середовищах (цистин-телуритовий к р о в ' я н и й агар), я к і обмежують ріст супутньої ф л о р и т а забезпечують к о л о н і я м С. diphtheriae сіро-чорне з а б а р в л е н н я . М о д и ф і к о в а н і середовища Tinsdale, Loeffler чи Раі є д о д а т к о в и м и . Ідентифікація грунтується на в и я в л е н н і росту т и п о в и х колоній протягом 48 год в середови­ щ а х Loeffler чи Раі та ф а р б у в а н н і за Грамом. О с н о в н и м ф а к т о р о м патогенності д и ф т е р і й н о ї п а л и ч к и є екзо­ т о к с и н . Т о к с и г е н н і властивості забезпечуються л і з о г е н н и м бакте­ р і о ф а г о м , я к и й п е р е н о с и т ь ген, щ о кодує е к з о т о к с и н . П р оте д а н і епідеміологічних досліджень свідчать п р о н а я в н і с т ь додаткового ф а к т о р а вірулентності, необхідного для розвитку та п о ш и р е н н я інфекції. Д и ф т е р і й н и й т о к с и н м о ж е бути в и я в л е н и й in vitro в реакції імун о п р е ц и п і т а ц і ї в агарі (тест Eiek), П Л Р або in vivo у реакції нейтра­ лізації на гвінейських свинках. Н е т о к с и г е н н и й ш т а м C diphtheriae м о ж е перетворюватись у т о к с и г е н н и й в лабораторних умовах та in vivo п р и лізогенних інфекціях. З а в д я к и в и к о р и с т а н н ю молекуляр178

н и х м е т о д и к під час н е д а в н о проведених досліджень спалахів зах­ в о р ю в а н н я було встановлено, щ о спочатку н е т о к с и г е н н и й штам C diphtheriae ставав т о к с и г е н н и м і ц е й механізм м о ж е бути причи­ н о ю п о я в и т о к с и г е н н и х штамів. Окрім екзотоксину, д и ф т е р і й н і п а л и ч к и продукують і н ш і фак­ т о р и патогенності, з о к р е м а нейрамінідазу, гіалуронідазу, гемолі­ з и н , некротизуючий т а д и ф у з н и й ф а к т о р и . Існує три варіанти дифтерійного збудника (mitts, gravis, intermedius), к о ж е н з я к и х може зумовити розвиток дифтерії. З б у д н и к и розрізня­ ються за морфологією к о л о н і й , гемолітичною активністю і фермен­ т а т и в н и м и реакціями. Епідеміологія. Л ю д и н а — є д и н и й відомий резервуар для С. di­ phtheriae. Д и ф т е р і я п о ш и р е н а в усьому світі і з а л и ш а є т ь с я енде­ м і ч н и м з а х в о р ю в а н н я м у багатьох країнах, її рівень в и щ и й в краї­ нах з п о м і р н и м кліматом, а т а к о ж у регіонах з п о г а н и м и соціальное к о н о м і ч н и м и у м о в а м и , скупченістю н а с е л е н н я , н е а д е к в а т н о ю імунізацією. До введення імунізації дифтерія характеризувалась пе­ р і о д и ч н и м и спалахами (через 5-8 років) та з и м о в о ю сезонністю. Частота розвитку з а х в о р ю в а н н я почала з н и ж у в а т и с я після широ­ к о г о в п р о в а д ж е н н я в а к ц и н а ц і ї а н а т о к с и н о м . Хоча імунізація н е запобігає носійству т о к с и г е н н о г о C diphtheriae або в и н и к н е н н ю ло­ к а л ь н о ї інфекції, нейтралізація т о к с и н у з м е н ш у є л о к а л ь н е поши­ р е н н я інфекції, з о н и некрозу, послаблює тяжкість клінічних про­ явів. Було встановлено, що для гальмування епідемічного поши­ р е н н я 70—80% популяції м а є бути імунізованим. П р о в е д е н н я в а к ц и н о п р о ф і л а к т и к и п р и з в е л о д о з м і н и вікової структури хворих. О с т а н н і м и р о к а м и відзначено т е н д е н ц і ю д о п і д в и щ е н н я захворюваності серед дорослих, що зумовлено недо­ статнім р і в н е м імунізації серед дорослого н а с е л е н н я . У 80-ті р о к и XX ст. спостерігалось п і д в и щ е н н я захворюваності на д и ф т е р і ю . Н а й б і л ь ш и й спалах захворювання відзначався у краї­ нах С Н Д п о ч и н а ю ч и з 1990 р. Зареєстровано більше 74 000 випадків у 1994 p., кількість випадків у 1995 р. вже перевищувала 100 000. Летальність складала 3 - 2 3 % . Б л и з ь к о 70% випадків захворювання припадало на л ю д е й старших 15 років. Популяційна міграція, скуп­ ченість н а с е л е н н я , неадекватна т а к т и к а л і к у в а н н я на ранніх ета­ пах епідемії — о с н о в н і ф а к т о р и , я к і с п р и я л и п о ш и р е н н ю інфекції, але г о л о в н и м ф а к т о р о м все-таки є значна кількість неімунізованого н а с е л е н н я , що зумовлено недостатнім о х о п л е н н я м в а к ц и н а ц і є ю та з н и ж е н н я м імунітету. 179

Джерелом інфекції може бути тільки л ю д и н а — х в о р и й чи бактеріоносій токсигенного штаму дифтерійної п а л и ч к и , причому епіде­ міологічна небезпека хворого майже в 10 разів вища, ніж носія. Бактеріовиділення у хворого починається з останнього д н я інку­ б а ц і й н о г о періоду і продовжується до його санації. В умовах спорадичної захворюваності о с н о в н и м джерелом диф­ терійної п а л и ч к и є бактеріоносій. У регіонах, де д и ф т е р і я має ен­ д е м і ч н и й характер, 3 - 5 % здорових осіб є н о с і я м и т о к с и г е н н и х ш т а м і в , а там, де з а х в о р ю в а н н я зустрічається рідко, ц е й п о к а з н и к з н а ч н о н и ж ч и й . З а к л а с и ф і к а ц і є ю А.І. Титової, виділяють т р а н з и т о р н е бактеріоносійство (до 7 днів), к о р о т к о ч а с н е (до 15 д н і в ) , се­ редньої тривалості (до ЗО д н і в ) і затяжне або р е ц и д и в у ю ч е (більше 1 міс). Епідеміологічна н е б е з п е к а збільшується за н а я в н о с т і у носія д и ф т е р і й н о ї п а л и ч к и супутньої х р о н і ч н о ї патології д и х а л ь н и х ш л я х і в та Л О Р - о р г а н і в . І н ф е к ц і ї ш к і р и та носійство на шкірі мають обмежене епідеміо­ логічне з н а ч е н н я . О с н о в н и м и механізмами п о ш и р е н н я інфекції є повітряно-крап­ л и н н и й ш л я х чи п р я м и й к о н т а к т з д и х а л ь н и м секретом хворих або з ексудатами уражених д і л я н о к ш к і р и . Враховуючи стійкість збуд­ н и к а у н а в к о л и ш н ь о м у середовищі, можлива передача через пред­ м е т и , продукти харчування та через третіх осіб. Вхідними воротами інфекції можуть бути слизові о б о л о н к и ди­ хальних шляхів, о ч е й , статевих органів, п о ш к о д ж е н а шкіра. Рівень с п р и й н я т л и в о с т і до д и ф т е р і й н о ї і н ф е к ц і ї залежить від напруженості а н т и т о к с и ч н о г о імунітету. Індекс контагіозності ко­ л и в а є т ь с я від 10 до 15%. Патогенез. Т о к с и г е н н и й і н е т о к с и г е н н и й ш т а м и С. diphtheriae можуть зумовити і н ф е к ц і ю ш к і р и та слизових о б о л о н о к , а т а к о ж і н ш и х органів. М і с ц е в и й д и ф т е р і й н и й п р о ц е с розвивається в місці інокуляції д и ф т е р і й н о г о збудника. П о в і т р я н о - к р а п л и н н и й механізм передачі інфекції, тропність к о р и н е б а к т е р і й до слизових о б о л о н о к зумов­ л ю ю т ь місцеве ф і б р и н о з н е з а п а л е н н я на мигдаликах, рідше — на с л и з о в и х оболонках гортані, трахеї, бронхів, носа, о ч е й , статевих органів, ш к і р и , ранової поверхні. В зоні інокуляції з б у д н и к и диф­ терії виділяють, крім т о к с и н у , місцево діючі біологічно а к т и в н і ф а к т о р и (гіалуронідазу, нейрамінідазу), я к і п о ш к о д ж у ю т ь к л і т и н и і полегшують п р о н и к н е н н я бактерій і т о к с и н у до т к а н и н . П р о 180

н и к н і с т ь клітинних бар'єрів підвищують продукти життєдіяльності супутньої ф л о р и (коків). Гіперемія, уповільнення плину крові, різке п і д в и щ е н н я проник­ ності гістогематичного бар'єра сприяють утворенню багатого білком ексудату і фібринозної плівки у зоні ураження, я к а є т и п о в и м ло­ к а л ь н и м о б ' є к т и в н и м проявом дифтерії. Я к щ о ф і б р и н о з н а плівка утворюється на слизових оболонках, вкритих багатошаровим плос­ к и м епітелієм, вона пронизує усю товщу слизової о б о л о н к и і тісно з н е ю зв'язана — відбувається дифтерійне запалення. Воно характер­ но для дифтерії ротоглотки, носа і носоглотки, очей, статевих органів. Д л я дифтерії гортані, трахеї, бронхів, слизова оболонка я к и х вкрита одношаровим циліндричним епітелієм, характерним є розвиток кру­ позного фібринозного запалення. Фібринозна плівка в цих випад­ ках нещільно зв'язана зі слизовою оболонкою і легко відділяється. П р и повільному утворенні т о к с и н у в місці інокуляції збудника в и н и к а ю т ь умови д л я проявів його місцевої цитопатогенетичної дії: утворюються ф і б р и н о з н і плівки, розвивається н а б р я к слизової о б о л о н к и м и г д а л и к і в , п і д н е б і н н и х дужок, м ' я к о г о т а твердого п і д н е б і н н я , збільшуються л і м ф а т и ч н і вузли, відзначають набряк підшкірної к л і т к о в и н и над н и м и , його п о ш и р е н н я . Загальні п р о я в и д и ф т е р і й н о ї інфекції зумовлені дією дифтерій­ ного токсину. Найбільшу інтенсивність всмоктування токсину відзначають у хворих з д и ф т е р і є ю рото- та н о с о г л о т к и . У дуже тяжких випадках дифтерійна токсемія п р и швидких тем­ пах наростання та значній інтенсивності стає п р и ч и н о ю і пусковим механізмом розвитку первинного інфекційно-токсичного шоку. Ш о к може розвинутися і на етапах прогресування патологічного процесу як результат несвоєчасного лікування специфічною сироваткою. Наслідками д и ф т е р і й н о ї токсемії є т а к о ж у р а ж е н н я серця (кард і о м і о ц и т и , інтра- та е к с т р а к а р д і а л ь н и й і н н е р в а ц і й н и й апарат, інтерстиціальна т к а н и н а ) , с и м п а т и ч н и х гангліїв вегетативної нер­ вової системи, н и р о к (канальців), н а д н и р к о в и х залоз, олігодендр о ц и т і в (шваннові к л і т и н и ) та мієліну п е р и ф е р и ч н и х нервів, а та­ к о ж р о з в и т о к універсальної капіляропатії. Р о л ь збудника дифтерії зводиться до в и д і л е н н я н и м токсину. Бактеріемії п р и дифтерії не буває. Клініка. Тривалість інкубаційного періоду складає 2 - 1 0 д н і в Клінічні п р о я в и дифтерії значною мірою зумовлює рівень анти­ т о к с и ч н о г о імунітету, я к и й створюється з а в д я к и п р о ф і л а к т и ч н и м щ е п л е н н я м . П р и достатньому рівні а н т и т о к с и ч н и х антитіл в орга181

нізмі може розвинутися носійство д и ф т е р і й н и х збудників, я к о м у с п р и я є хронічна патологія н о с о - та ротоглотки. Я к щ о р і в е н ь анти­ т о к с и ч н о г о імунітету н и ж ч е захисного ( п о р у ш е н н я графіка щеп­ л е н ь ) , у дітей розвиваються клінічні ф о р м и дифтерії, частіше диф­ терія ротоглотки локалізована: острівцева, рідше плівчаста, дуже рідко поширена. За відсутності п р о т и д и ф т е р і й н о г о імунітету у д и т и н и (відсут­ ність профілактичних щ е п л е н ь ) розвиваються різні за локалізацією та тяжкістю клінічні ф о р м и , але серед них частіше відзначають тяж­ к и й т о к с и к о з , д и ф т е р і й н и й к р у п , к о м б і н о в а н і ф о р м и у вигляді п о є д н а н н я декількох т я ж к и х варіантів хвороби. Бактеріоносійство — о д н а з ф о р м дифтерії, я к у м о ж н а спостері­ гати у реконвалесцентів дифтерії або у здорових осіб без клінічних о з н а к дифтерії. За тривалістю виділяють к о р о т к о ч а с н е бактеріоно­ сійство (до 2 т и ж ) , середньої тривалості (від 2 т и ж до 1 міс), подо­ в ж е н е (від 1 до 6 міс), хронічне (більше 6 міс). Тривалість носійства п о в ' я з а н а з особливістю організму д и т и н и ( н а я в н і с т ь хронічної патології носа, н о с о г л о т к и , ротоглотки), з н и ж е н н я м загальної ре­ зистентності та антимікробного імунітету п р и в и с о к о м у рівні анти­ т о к с и н у в крові, д и с б і о ц е н о з о м слизових о б о л о н о к . Субклінічні ф о р м и характеризуються м а й ж е п о в н о ю відсутні­ стю клінічної с и м п т о м а т и к и . Іноді можна в и я в и т и н е з н а ч н у гіпер­ е м і ю задньої с т і н к и г л о т к и ч и м и г д а л и к і в , я к п р а в и л о , хворі н е звертаються за медичною допомогою.

Д И Ф Т Е Р І Я МИГДАЛИКІВ Г о л о в н и м критерієм тяжкості п р и дифтерії м и г д а л и к і в і глотки є ступінь токсикозу. Локалізована д и ф т е р і я мигдаликів характеризується місцевим з а п а л ь н и м п р о ц е с о м , о б м е ж е н и м д і л я н к о ю п і д н е б і н н и х мигда­ л и к і в . З а л е ж н о від характеру їх у р а ж е н н я виділяють катаральну, острівцеву та плівчасту ф о р м и . Катаральну форму діагностують у вогнищах дифтерії за наявності у к о н т а к т н и х осіб п о м і р н о г о збільшення м и г д а л и к і в і незначної гіперемії їх, слизової о б о л о н к и з ц і а н о т и ч н и м відтінком, субфебр и л ь н о ї температури тіла та н е з н а ч н о виражених с и м п т о м і в загаль­ ної інтоксикації. Д і а г н о з підтверджується за у м о в и в и д і л е н н я т о к с и г е н н о г о збудника дифтерії. м-

П о р і в н я н н я клінічних с и м п т о м і в у щ е п л е н и х , у я к и х під час

ГРВІ були виділені т о к с и г е н н і коринебактерії дифтерії, д а н и х про 182

щ е п л е н н я , результатів в и з н а ч е н н я а н т и т о к с и н у в сироватці крові в п е р ш і 5 д н і в захворювання, а т а к о ж в и д і л е н н я етіологічного фак­ т о р а ГРВІ та росту с п е ц и ф і ч н и х антитіл до вірусу в умовах стаціо­ нару дозволяє провести д и ф е р е н ц і а л ь н у діагностику ГРВІ на ф о н і н о с і й с т в а т а катаральної ф о р м и дифтерії ротоглотки. Острівцеву форму на сьогодні частіше в и я в л я ю т ь у щ е п л е н и х дітей. Спостерігаються щ і л ь н о зв'язані з поверхнею п о м і р н о збіль­ ш е н и х м и г д а л и к і в острівці нальотів білуватого або білувато-сірого кольору з н е п р а в и л ь н и м и о б р и с а м и розміром від 1 до 3 - 4 м м . Са­ мопочуття д и т и н и п о р у ш е н е мало, температура тіла м о ж е бути від субфебрильної до 38-38,5 °С, діти скаржаться на п о м і р н и й біль п р и ковтанні. Збільшуються та ущільнюються регіонарні (біля кута ниж­ ньої щ е л е п и ) л і м ф а т и ч н і вузли. П р о я в и загальної інтоксикації в п е р ш і д н і захворювання короткочасні, п о м і р н о або н е з н а ч н о ви­ ражені. К л і н і ч н и м и к р и т е р і я м и д і а г н о с т и к и цієї ф о р м и є н а я в н і с т ь фібринозного дифтерійного запалення на мигдаликах, коротка т р и в а л і с т ь та с а м о в і л ь н е з н и ж е н н я т е м п е р а т у р и тіла на тлі про­ д о в ж е н н я ф о р м у в а н н я о д н о р і д н и х ф і б р и н о з н и х або ч а с т к о в о ф і б р и н о з н и х нальотів на мигдаликах, а т а к о ж в и д і л е н н я збудни­ ка. У щ е п л е н и х наліт м о ж н а л е г к о з н я т и , й о г о відділення не су­ п р о в о д ж у є т ь с я к р о в о т о ч и в і с т ю , але наліт не р о з т и р а є т ь с я , збері­ гається відповідність між с т у п е н е м н а б р я к у м и г д а л и к і в і розмі­ ром нальоту. Відзначають паралелізм між с и м п т о м а м и загальної інтоксикації і місцевим процесом: чим гостріший початок і вища т е м п е р а т у р а тіла в п е р ш і 1 -2 д н і , т и м б і л ь ш и й н а б р я к м и г д а л и к і в і р о з м і р нальотів. Зважаючи на те, що ці клінічні ф о р м и становлять труднощі для д і а г н о с т и к и , під час огляду д и т и н и з с и н д р о м о м «ангіни» потрібно в и р і ш и т и п и т а н н я щ о д о госпіталізації ч и нагляду вдома н а основі я к і с н о ї о ц і н к и характеру місцевого з а п а л е н н я і с и м п т о м і в інток­ сикації (за участю консультантів); о ц і н к и якості щ е п л е н ь , епідеміо­ логічного анамнезу, преморбідного стану д и т и н и . Важливе значен­ ня має своєчасне бактеріологічне д о с л і д ж е н н я . Урахування д а н и х лабораторних досліджень та д и н а м і ч н е спо­ с т е р е ж е н н я п р и с в о є ч а с н о м у звертанні хворих д о з в о л я ю т ь р а н о в с т а н о в и т и діагноз дифтерії. У щ е п л е н и х п р о г р е с у в а н н я острівцевої ф о р м и захворювання, як правило, не буває, а, н а в п а к и , наліт частіше з н и к а є через 3 - 4 дні, ш в и д к о (через 2 - 3 д н і ) знижується температура тіла без серотерапії. Т а к и х дітей часто госпіталізують 183

у стадії с а м о в и л і к у в а н н я , к о л и серотерапія не потрібна. Я к щ о хво­ рих госпіталізують р а н о , то за наявності острівцевих нальотів про­ водять с п е ц и ф і ч н е л і к у в а н н я сироваткою. У с к л а д н е н н я п р и ц і й ф о р м і (міокардит з л е г к и м перебігом), навіть п р и самовилікову­ в а н н і , спостерігають не в усіх дітей. Плівчаста форма. З а х в о р ю в а н н я п о ч и н а є т ь с я гостро з підви­ щ е н н я т е м п е р а т у р и тіла д о 3 8 - 3 9 °С, ознобу, п о я в и г о л о в н о г о б о л ю , млявості, з н и ж е н н я апетиту, іноді б л ю в а н н я . Н а початку захворювання з'являється біль п р и ковтанні (особливо твердоїїжі), я к и й з ч а с о м п о с и л ю є т ь с я . П і д н е б і н н і м и г д а л и к и з б і л ь ш е н і вна­ слідок їх набряку, с л и з о в а о б о л о н к а гіперемійована (здебільшого з ц і а н о т и ч н и м відтінком), поверхня мигдаликів в к р и т а білуватим, білувато-сірим або с і р и м н а л ь о т о м з гладкою п о в е р х н е ю (іноді х в и л я с т о ю п р и огляді у пізні т е р м і н и з а х в о р ю в а н н я ) , щ і л ь н о зв'я­ з а н и м з п р и л е г л о ю т к а н и н о ю . Нальот н е м о ж л и в о з н я т и тампо­ н о м або ш п а т е л е м , п р и відділенні п л і в к и п о в е р х н я під н е ю кро­ в о т о ч и т ь , а знята п л і в к а має ф і б р и н о з н и й в и г л я д (еластична, не р о з т и р а є т ь с я між ш п а т е л я м и , зберігає ф о р м у у воді). С п о ч а т к у ( в п е р ш і г о д и н и з а х в о р ю в а н н я ) нальот має в и г л я д т о н к о ї п л і в к и , я к у л е г к о з н я т и , але вже до к і н ц я 1-ї д о б и він стає більш щ і л ь н и м , т и п о в и м ф і б р и н о з н и м . К р і м н а б р я к у м и г д а л и к і в , відзначають н а б р я к п і д н е б і н н и х дужок, я з и ч к а , і н к о л и п а р а т о н з и л я р н и х тка­ н и н . Р е г і о н а р н і л і м ф а т и ч н і вузли завжди збільшені і чутливі під ч а с пальпації. Перебіг цієї ф о р м и характеризується з н и ж е н н я м температури тіла через 2 - 3 д н і зі з б е р е ж е н н я м нальоту до 6 - 7 днів. Діагностич­ н и м и к р и т е р і я м и цієї ф о р м и дифтерії, крім ф і б р и н о з н и х плівок є р і в н о м і р н е кулясте з б і л ь ш е н н я мигдаликів, в и р і в н ю в а н н я їх по­ верхневої структури і в и п и н а н н я у передні відділи р о т о г л о т к и . С т у п і н ь набряку відповідає розміру нальоту. Ці особливості дозво­ л я ю т ь відрізнити дифтерію від ангіни інших видів, п р и я к и х запаль­ на інфільтрація, н а б р я к та гіперемія н а р і з н и х ділянках мигдаликів в и р а ж е н і н е р і в н о м і р н о , п о в е р х н я мигдаликів нерівна, а нашару­ в а н н я неоднорідні. Під час огляду хворого н а я в н і с т ь суцільного плівчастого нальоту на мигдаликах або навіть н е з н а ч н о г о й о г о по­ ш и р е н н я за межі м и г д а л и к і в дає підстави підозрювати д и ф т е р і ю . Поширена дифтерія мигдаликів характеризується більш чітко ви­ р а ж е н и м и п р о я в а м и загальної інтоксикації, ніж локалізована фор­ ма, о с к і л ь к и п о ш и р е н і с т ь місцевого процесу в ротоглотці с п р и я є більшій інтенсивності в с м о к т у в а н н я токсину. Відзначають високу 184

температуру тіла (38-39 °С) протягом 2 - 3 д н і в , г о л о в н и й біль, сла­ бість, блідість, з н и ж е н н я апетиту, біль при к о в т а н н і . Виявляють щ і л ь н и й сірувато-білого або брудно-сірого кольору наліт, здебіль­ ш о г о з хвилястою поверхнею, я к и й п о ш и р ю є т ь с я за межі мигда­ л и к і в : на передні піднебінні дужки, я з и ч о к , іноді на бокові та на з а д н ю стінку глотки. Спостерігаються гіперемія слизових оболо­ н о к з ц і а н о т и ч н и м відтінком та їх н а б р я к , я к и й часто охоплює пар а т о н з и л я р н і т к а н и н и . П р и д и н а м і ч н о м у спостереженні хворого важливо враховувати послідовність ф о р м у в а н н я нальоту: спочатку на мигдаликах і більш в и р а ж е н и й . Іноді не вся поверхня мигда­ л и к і в вкрита плівкою, а т і л ь к и верхній полюс, звідки нальот по­ ш и р ю є т ь с я на д у ж к и , я з и ч о к . Можливе переважне ураження на о д н о м у боці або взагалі о д н о б і ч н и й місцевий п р о ц е с . Регіонарні л і м ф а т и ч н і вузли збільшені, п о м і р н о болючі. Мож­ л и в и й н а б р я к підшкірної к л і т к о в и н и шиї н а в к о л о останніх. У по­ р і в н я н н і з локалізованою ф о р м о ю захворювання наліт зберігаєть­ ся протягом більш тривалого часу, іноді до 10— 12 днів, я к щ о не про­ водили серотерапію. Оскільки завдяки більш інформативній і характерній с и м п т о м а т и ц і цю ф о р м у діагностують р а н і ш е , ніж ло­ калізовану, та за у м о в и своєчасного введення с и р о в а т к и результат лікування п о з и т и в н и й .

ТЯЖКА Ф О Р М А Д И Ф Т Е Р І Ї МИГДАЛИКІВ Н а й б і л ь ш часто в о н а р о з в и в а є т ь с я відразу я к т я ж к а ф о р м а , рідко — як наслідок прогресування локалізованої і п о ш и р е н о ї ф о р м . Д л я тяжкої ф о р м и дифтерії мигдаликів характерний ш в и д к и й роз­ в и т о к усіх с и м п т о м і в ( я к загальних, т а к і місцевих), що корелюють з т я ж к і с т ю захворювання. Початок гострий, температура тіла підвищюється до 40—41 °С, відзначаються с и л ь н и й г о л о в н и й біль, наро­ стаюча слабість, а д и н а м і я , блідість, б л ю в а н н я , анорексія. Нальоти на набряклих гиперемійованих з ц і а н о т и ч н и м відтін­ к о м мигдаликах у перші г о д и н и захворювання т о н к і , сіруваті, не­ однорідні, легко знімаються, але ш в и д к о з'являються знову на тому с а м о м у місці. З часом в о н и потовщуються, збільшуються і поши­ рюються внаслідок п р о с о ч у в а н н я фібрину. Голос набуває носово­ го відтінку. Обличчя бліде, губи сухі, потріскані. Хворі скаржаться на біль п р и ковтанні, неможливіть п р и й м а т и навіть рідку їжу, біль у д і л я н ц і шиї, болючість регіонарних л і м ф а т и ч н и х вузлів, я к і р а н о і з н а ч н о збільшуються (до розміру курячого я й ц я і більше). О д н и м із критеріїв тяжкості дифтерії є солодкувато-гнилісний, нудотний 185

запах з рота, відчутний на відстані. Р о з в и т о к с и м п т о м і в інфекцій­ н о - т о к с и ч н о г о шоку т а к о ж свідчить про значну тяжкість захворю­ вання. Н а б р я к ротоглотки з часом збільшується, с у ц і л ь н и й плівчастий ф і б р и н о з н и й наліт п о ш и р ю є т ь с я не тільки на м и г д а л и к и , але й на д у ж к и , я з и ч о к , піднебіння, бічну і задню поверхню глотки. Нальо­ ти товсті, хвилясті, з к о н г л о м е р а т а м и фібрину. Н а б р я к підшкірної к л і т к о в и н и в ділянці ш и ї в и н и к а є над збіль­ ш е н и м и л і м ф а т и ч н и м и вузлами вже під к і н е ц ь початкового періо­ ду, досягаючи м а к с и м а л ь н о ї вираженості в період розпалу, його розміри, поширеність, консистенція відповідають ступеню тяжкості дифтерії. Н а б р я к ш в и д к о п о ш и р ю є т ь с я на п е р е д н ю поверхню шиї, до ключиці, на ділянку грудей. Іноді у разі розвитку геморагічного с и н д р о м у шкіра н а д н а б р я к о м стає с и н ю ш н о ю . Н а л ь о т и з мигда­ л и к і в можуть п о ш и р ю в а т и с я на к о р і н ь я з и к а і слизову оболонку щ і к , н а б р я к в и н и к а є в д і л я н ц і підборіддя. Як п р а в и л о , двосто­ р о н н і й , але може бути а с и м е т р и ч н и м . Н а б р я к підшкірної клітко­ в и н и в ділянці ш и ї о б ' є к т и в н о виявляється тільки на 2-й д е н ь хво­ р о б и , тому не може бути р а н н ь о ю діагностичною о з н а к о ю . Основ­ н и м у в и з н а ч е н н і тяжкості дифтерії є ступінь токсикозу.

НАЗОФАРИНГЕАЛЬНАДИФТЕРІЯ П р о я в л я є т ь с я у катаральній та плівчастій формах. Ізольоване п е р в и н н е у р а ж е н н я носа відзначають у дітей віком 1 - 3 р о к и , але в більшості випадків в о н о комбінується з д и ф т е р і є ю р о т о г л о т к и у дітей різного віку. Д и ф т е р і я носа характеризується утрудненням носового дихан­ ня і с с а н н я у дітей п е р ш о г о року життя, п о я в о ю слизових або се­ розно-слизових і навіть г н і й н о - к р о в ' я н и с т и х виділень з носу, под­ р а з н е н н я м ш к і р и біля отворів носу з е к с к о р і а ц і я м и та т р і щ и н а м и . Під час р и н о с к о п і ї на ф о н і набряклої слизової о б о л о н к и виявля­ ють типові фібринозні дифтерійні нальоти на перегородці носа (ло­ калізована плівчаста ф о р м а ) , а іноді поверхневі ерозії (атипова ло­ калізована катарально-виразкова ф о р м а ) . П р и дифтерії носа спос­ терігається схильність до затяжного перебігу хвороби, температура тіла субфебрильна, рідко досягає 38-39 °С. Я к щ о п л і в к и поширю­ ються з перегородки н о с а на р а к о в и н и , д н о носа, п р и н о с о в і пазу­ хи, п р о я в и загальної інтоксикації посилюються, з н а ч н о утрудню­ ється д и х а н н я через ніс, в и д і л е н н я з носа стають т я г у ч и м и , слизис т о - г н і й н о - к р о в ' я н и с т и м и ( п о ш и р е н а плівчаста дифтерія носа).

186

Іноді спостерігаються т о к с и ч н і ф о р м и дифтерії н о с а з поширени­ ми ф і б р и н о з н и м и нальотами і н а б р я к о м п і д ш к і р н о ї к л і т к о в и н и у д і л я н ц і перенісся, щ і к , що корелює з п р о я в а м и загальної інток­ сикації і супроводжується т и п о в и м и у с к л а д н е н н я м и (міокардит, полінейропатія), особливо у п о є д н а н н і з д и ф т е р і є ю ротоглотки. Д и ф т е р і я носа п о ч и н а є т ь с я з ураження однієї п о л о в и н и носа, потім п р о ц е с переходить на другу п о л о в и н у і набуває тривалого характеру, за відсутності с п е ц и ф і ч н о г о л і к у в а н н я . Ураження глоткового мигдалика як самостійну ф о р м у спостері­ гають у дітей, я к и м проведена тонзилектомія. Серед скарг доміну­ ють: утруднення носового д и х а н н я , гугнявість голосу, біль у горлі з іррадіацією у вуха, сукровично-гнійні виділення без видимого за­ п а л е н н я в п о р о ж н и н і носа. Під час задньої р и н о с к о п і ї в и я в л я ю т ь н а б р я к та помірну гіперемію слизової о б о л о н к и глоткового мигда­ л и к а (катаральна ф о р м а ) , наявність н а його поверхні ф і б р и н о з н и х п л і в о к (плівчаста ф о р м а ) . Іноді м о ж н а бачити «списоподібний» наліт, я к и й «сповзає» по задній стінці глотки. Збільшуються регіо­ н а р н і (задньошийні) л і м ф а т и ч н і вузли, в о н и можуть бути болючи­ ми і щ і л ь н и м и , а тоді м ' я з и ш и ї — н а п р у ж е н и м и . П р о я в и загальної інтоксикації п о м і р н о або з н а ч н о виражені (млявість, блідість, анорексія, п і д в и щ е н н я температури тіла).

ГІПЕРТОКСИЧНА Ф О Р М А Д И Ф Т Е Р І Ї К р и т е р і я м и цієї ф о р м и є дуже гостре в и н и к н е н н я (протягом однієї д о б и ) сукупності больових симптомів: біль у горлі п р и ков­ т а н н і , біль в ділянці шиї, п р и відкриванні рота та пальпації лімфа­ т и ч н и х вузлів. Виражені о з н а к и тяжкої інтоксикації: в и с о к а тем­ пература тіла (40 °С і в и щ е ) , озноб, ломота, прогресуюча слабість, а н о р е к с і я , з а п а м о р о ч е н н я , нудота, багаторазове б л ю в а н н я . Різка блідість, млявість змінюється збудженням з гіперемією обличчя (делірій, ейфорія). П р о я в и інфекційно-токсичного шоку характерні д л я гіпертоксичної ф о р м и , іноді в о н и випереджають р о з в и т о к ло­ к а л ь н о г о запалення в ротоглотці і в окремих випадках смерть може настати в перші 2—3 д н і хвороби, що ретроспективно свідчить п р о гіпертоксичну форму. Р і з к и й н а б р я к м и г д а л и к і в т а слизових о б о л о н о к ротоглотки з р а н н і м ф о р м у в а н н я м ф і б р и н о з н о г о нальоту вже в 1-шу добу хво­ р о б и призводить до розвитку к а р т и н и «фарингеального стенозу» з у т р у д н е н н я м д и х а н н я . Н а б р я к м ' я к о г о та твердого п і д н е б і н н я п р и з в о д и т ь д о його в и п и н а н н я . Відзначається д и с о ц і а ц і я с и м п 187

т о м і в місцевого і регіонарного з а п а л е н н я . В п е р ш і г о д и н и виявля­ ють н а б р я к ротоглотки, гіперемію, різке і значне збільшення лімфа­ т и ч н и х вузлів, їх щільність, болючість, тоді як нальоту ще немає або він тільки з ' я в л я є т ь с я . П р и гіпертоксичній ф о р м і спостерігається Д В З - с и н д р о м , я к и й клінічно проявляється геморагічними с и м п т о м а м и (кровоточивість у місці ін'єкції, кровотечі, к р о в о в и л и в и ) . Виділяють геморагічну ф о р м у дифтерії, яку розглядають я к варіант гіпертоксичної ф о р м и з раннім розвитком ДВЗ-синдрому.

Л А Р И H Г Е А Л Ь Н А Д И Ф Т Е Р І Я ( Д И Ф Т Е Р І Й Н И Й КРУП) У сучасних умовах д и ф т е р і й н и й круп діагностують переважно у н е щ е п л е н и х в комбінації з д и ф т е р і є ю м и г д а л и к і в ( п о ш и р е н о ю ф о р м о ю у дітей п е р ш о г о року ж и т т я і т о к с и ч н о ю — у старших). Ізо­ л ь о в а н е ураження гортані частіше в и я в л я ю т ь у н е щ е п л е н и х дітей м о л о д ш о г о віку. Залежно від поширеності процесу розрізняють ло­ к а л і з о в а н и й круп (дифтерія гортані), п о ш и р е н и й круп А (дифте­ рія гортані та трахеї), п о ш и р е н и й круп Б (низхідний круп) — гор­ тані, трахеї та бронхів. Загальна і н т о к с и к а ц і я п р и ізольованому д и ф т е р і й н о м у крупі виражена помірно, тяжкість визначається ступенем стенозу гортані, я к и й зумовлюється н а б р я к о м , ф і б р и н о з н и м и п л і в к а м и т а рефлек­ т о р н и м с п а з м о м м ' я з і в гортані. Перебіг дифтерії гортані характеризується стадійністю: катараль­ н а або д и с ф о н і ч н а стадія, с т е н о т и ч н а ( к о м п е н с о в а н а , с у б к о м п е н с о в а н а і д е к о м п е н с о в а н а ) та а с ф і к с и ч н а . Початкова ( д и с ф о н і ч н а , катаральна, стадія крупозного к а ш л ю ) стадія продовжується 1—3 д н і (у дітей п е р ш о г о року ж и т т я — де­ кілька г о д и н ) . П о ч и н а є т ь с я повільно, температура тіла н е в и с о к а (37,5-38 °С), к а ш е л ь спочатку гучний, грубий, «гавкаючий», голос с и п л и й . Під час ларингоскопії плівки відсутні, наявні н а б р я к і гіпер­ е м і я слизових о б о л о н о к . Ш в и д к і с т ь переходу до наступної (стенот и ч н о ї ) стадії та т е м п и прогресування обструкції дихальних шляхів залежать від віку ( ч и м м о л о д ш а д и т и н а , т и м ш в и д ч е наростає сте­ н о з ) , а т а к о ж від комбінації з т о к с и ч н и м и ф о р м а м и дифтерії миг­ даликів. Стенотична стадія характеризується а ф о н і є ю й у т р у д н е н н я м вдиху. Д и х а н н я ш у м н е , вдих п о д о в ж е н и й , чутний на відстані, ви­ н и к а ю т ь і п р о г р е с и в н о збільшуються в т я г н е н н я податливих місць грудної клітки під час вдиху (яремної, над- та підключичної я м о к , 188

міжреберних п р о м і ж к і в ) . Збільшується вираженість інтоксикації, гіпоксії, ціанозу. Під час ларингоскопії на ф о н і гіперемійованої слизової о б о л о н к и н а я в н і сіруваті п л і в к и в гортані та на і с т и н н и х голосових зв'язках. Тривалість цієї стадії — 2 - 3 д н і . Спочатку сте­ н о з к о м п е н с о в а н и й (відсутня дихальна недостатність, ш у м н е ди­ х а н н я з п о м і р н и м в т я г н е н н я м податливих місць грудної клітки п р и неспокої, л е г к и й п е р і о р а л ь н и й ціаноз, пульс відповідає темпера­ турі тіла). Д л я субкомпенсованого стенозу характерні більш постій­ н и й стеноз, задишка, ш у м н е д и х а н н я у с п о к о ї з участю всіх допо­ м і ж н и х м'язів, дихальна недостатність, тахікардія. П р и д е к о м п е н с о в а н о м у стенозі ( п е р е д а с ф і к с и ч н а ф а з а ) нарос­ тає дихальна недостатність: різке збудження, н е с п о к і й , ц і а н о з об­ л и ч ч я , акроціаноз, п о т о в и д і л е н н я , максимальні в т я г н е н н я подат­ л и в и х місць грудної клітки, ослаблене д и х а н н я , пароксизмальна тахікардія, в и п а д і н н я пульсової хвилі на вдиху. Я к щ о х в о р и м в та­ к о м у стані не надати невідкладної д о п о м о г и (інтубація, трахеостом і я ) , настає асфіксія. Асфікстна (термінальна) стадія триває декілька х в и л и н . Дити­ на стає с о н л и в о ю , а д и н а м і ч н о ю . З м е н ш у ю т ь с я в т я г н е н н я , дихан­ ня стає поверхневим ( п о о д и н о к і вдихи), м а й ж е не прослуховується в легенях, т о т а л ь н и й ц і а н о з змінюється різкою блідістю, т о н и с е р ц я глухі, частий, с л а б к и й пульс змінюється брадикардією, я к а закінчується з у п и н к о ю с е р ц я . Поширений (низхідний) круп характеризується бурхливим прогре­ с у в а н н я м дихальної недостатності: різка блідість, а к р о ц і а н о з , го­ л о с с и п л и й або а ф о н і я , виражене в т я г н е н н я епігастральної ділян­ ки та міжреберних п р о м і ж к і в , під час к а ш л ю відходять ф і б р и н о з н і п л і в к и , навіть у вигляді зліпків трахеї або бронхів. Під час аускуль­ тації та перкусії у л е г е н я х в и з н а ч а ю т ь о з н а к и обструкції трахеї і бронхів. Н и з х і д н и й к р у п супроводжується в и с о к о ю летальністю. У дітей старшого ш к і л ь н о г о віку за рахунок більшого діаметра гортані і м е н ш о ї схильності до спазму, ніж у дітей п е р ш и х років ж и т т я , с и м п т о м и катарального та стенотичного періоду виражені н е з н а ч н о , що може п р и з в е с т и до розвитку низхідного крупу вна­ слідок пізнього з в е р т а н н я за м е д и ч н о ю д о п о м о г о ю або діагностич­ н и х п о м и л о к . Розпізнають круп у таких випадках вже в асфіксичній стадії, к о л и в и н и к а ю т ь н а п а д и тяжкої асфіксії. Треба п а м ' я т а т и п р о те, що д и ф т е р і й н и й к р у п часто усклад­ н ю є т ь с я розвитком п н е в м о н і ї , я к а обтяжує перебіг і п р о г н о з за­ хворювання. 189

КОМБІНОВАНІ Ф О Р М И Д И Ф Т Е Р І Ї К о м б і н о в а н і ф о р м и д и ф т е р і ї в и я в л я ю т ь у н е щ е п л е н и х дітей різного віку, але найчастіше у віці 1—5 років. Ці ф о р м и — складні д л я діагностики. Частіше зустрічається комбінація дифтерії мигда­ л и к і в і д и ф т е р і й н о г о крупу. Д л я н е щ е п л е н и х характерне ш в и д к е у т в о р е н н я ф і б р и н о з н и х п л і в о к не тільки в гортані, але й в н и ж н і х д и х а л ь н и х шляхах — трахеї, бронхах, особливо п р и п о є д н а н н і з д и ф т е р і є ю мигдаликів. В ц и х випадках треба бути у в а ж н и м до най­ м е н ш и х проявів ураження дихальних шляхів: к а ш е л ь , с и п л и й го­ л о с , а ф о н і я , п е р ш і п р о я в и утрудненого д и х а н н я . Я к щ о своєчасно н е діагностувати д и ф т е р і й н и й круп н а ф о н і дифтерії мигдаликів, то ш в и д к е п о ш и р е н н я плівок з гортані п р и з в о д и т ь до п о с и л е н н я стенозу, п о я в и нападів ядухи та асфіксії, к о л и п р о в о д и т и опера­ т и в н е втручання вже п і з н о . П о є д н а н н я «синдрому ангіни» з ура­ ж е н н я м гортані свідчить п р о комбіновану ф о р м у дифтерії. Ці дві ф о р м и можуть комбінуватися з дифтерією носа. М е н ш частою, але т е ж т я ж к о ю к о м б і н о в а н о ю ф о р м о ю є дифте­ рія мигдаликів у п о є д н а н н і з д и ф т е р і є ю носоглотки. В ц и х випад­ ках в с м о к т у в а н н я т о к с и н у з глоткового мигдалика п о с и л ю є інток­ с и к а ц і ю , тяжкість і р а н н ю появу ускладнень, відзначається більш тривала температурна реакція (протягом 6-7 днів). Утруднене но­ сове д и х а н н я , з б і л ь ш е н н я з а д н ь о ш и й н и х л і м ф а т и ч н и х вузлів, сукровично-гнійні виділення з носа без о з н а к в и д и м о г о з а п а л е н н я у п о р о ж н и н і носа потребує огляду глоткового мигдалика. Я к щ о ступінь тяжкості і вираженість симптомів місцевого запалення мигдаликів не відповідають ступеневі загальної інтоксикації, треба в и к л ю ч и т и у хворого супутню д и ф т е р і ю носоглотки.

Д И Ф Т Е Р І Я ІНШОЇ Л О К А Л І З А Ц І Ї До цієї патології належать д и ф т е р і я ока, вуха, з о в н і ш н і х стате­ вих органів, п о ш к о д ж е н о ї ш к і р и , травного к а н а л у (стравоходу, ш л у н к а ) . Ізольоване у р а ж е н н я о д н о г о з цих органів зустрічається рідко. В сучасних умовах ці ф о р м и комбінуються з д и ф т е р і є ю миг­ д а л и к і в , гортані, носа. Отже, за наявності ф і б р и н о з н о г о з а п а л е н н я ц и х органів у п о є д н а н н і із «синдромом ангіни», підозрілого на диф­ терію, необхідні госпіталізація і лабораторне обстеження пацієнта. А у хворого з у р а ж е н н я м мигдаликів (ангіна, підозра на дифтерію) треба у в а ж н о оглядати всі о р г а н и , ураження я к и х буває рідкісним. З урахуванням повільного перебігу рідкісних ф о р м дифтерії п р и 190

т р и в а л о м у к о н ' ю н к т и в і т і , отиті, вульвовагініті з а н а я в н о с т і ч и відсутності плівок треба провести бактеріологічне дослідження на д и ф т е р і й н и й збудник з ц и х місць та з ротоглотки і носа. Дифтерій­ не з а п а л е н н я ш к і р и (типові ф і б р и н о з н і плівки) буває у місцях по­ ш к о д ж е н н я : п у п к о в а р а н к а у новонароджених, м і с ц я ексудатив­ н о г о діатезу, п о д р я п и н и , р а н и у дітей старшого віку. Зустрічають­ с я а т и п о в і (без п л і в о к ) ф о р м и д и ф т е р і ї ш к і р и — п у с т у л ь о з н і , імпетигоподібні, у вигляді панаріцію, ф л е г м о н и . М і с ц е в и й п р о ц е с супроводжується п р о я в а м и інтоксикації, п і д в и щ е н н я м температу­ ри тіла до 38 °С, м і с ц е в и м болем, з б і л ь ш е н н я м і болісністю регіон а р н и х л і м ф а т и ч н и х вузлів. М о ж л и в и й н а б р я к м ' я к и х т к а н и н на­ в к о л о нальотів, що свідчить п р о токсичні ф о р м и , п р и я к и х мож­ л и в і ускладнення.

О С О Б Л И В О С Т І Д И Ф Т Е Р І Ї У Д І Т Е Й Р А Н Н Ь О Г О ВІКУ У дітей р а н н ь о г о віку частіше діагностують к о м б і н о в а н і ф о р м и дифтерії, я к і характеризуються с п о л у ч е н н я м 2 чи навіть 3 локалі­ зацій процесу і перебіг у більшості дітей в тяжкій та середньотяжкій формах. Т я ж к а ф о р м а дифтерії зумовлює гострий п о ч а т о к захворюван­ н я , високу температуру тіла та с и м п т о м и інтоксикації, у цих дітей з п е р ш о г о д н я хвороби з'являються блідість, млявість, іноді повтор­ не б л ю в а н н я , біль у животі, можливі судоми. Діти відмовляються від їжі, скаржаться на утруднення п р и ковтанні, що свідчить п р о болючі відчуття. П р и звертанні за м е д и ч н о ю д о п о м о г о ю в р а н н і й т е р м і н (1—2- й д е н ь хвороби) спостерігається н а б р я к мигдаликів та слизових о б о л о н о к ротоглотки. Наліт, спочатку р о з т а ш о в а н и й за ходом л а к у н , потім ш в и д к о збільшується, зливається, н а о к р е м и х ділянках утворює суцільну плівку ( 2 - 3 - й д е н ь хвороби). Істинні роз­ м і р и нальоту на поверхні мигдаликів і за їхніми м е ж а м и м о ж н а ви­ я в и т и л и ш е під час ретельного огляду ротоглотки, п о ш и р е н і на­ л ь о т и спостерігаються не тільки на язичку і п і д н е б і н н и х дужках, але і на м ' я к о м у і твердому піднебінні. З б і л ь ш е н н я т о н з и л я р н и х л і м ф а т и ч н и х вузлів у більшості хворих н е в е л и к е , але л і м ф а т и ч н і вузли відрізняються щільністю та болючістю. Н а б р я к підшкірної к л і т к о в и н и в ділянці ш и ї з'являється з 2-го по 4- й д е н ь хвороби, його максимальні розміри не відповідають сту­ п е н ю тяжкості дифтерії. Н а б р я к відзначається над л і м ф а т и ч н и м и вузлами в куті н и ж н ь о ї щ е л е п и , в підборідній ділянці. Своєрідність т я ж к о ї дифтерії мигдаликів у дітей раннього віку полягає в тому, 191

що н а б р я к підшкірної к л і т к о в и н и в д і л я н ц і ш и ї у н и х з'являється р а н о , але рідко досягає в е л и к и х розмірів. У більшості м а л е н ь к и х дітей н а б р я к н е визначається. Т а к и м ч и н о м , виражену інтоксикацію, н а б р я к слизових оболо­ н о к ротоглотки разом з п о ш и р е н и м и нальотами м о ж н а вважати к р и т е р і я м и тяжкості дифтерії у дітей р а н н ь о г о віку, тоді як н а б р я к підшкірної клітковини в ділянці ш и ї і збільшення л і м ф а т и ч н и х вуз­ лів не завжди їй відповідають. Початкові с и м п т о м и ураження гортані на тлі тяжкої дифтерії не в усіх хворих виявляються чітко. Проте у д е я к и х дітей к а ш е л ь з ' я в л я є т ь с я на 1-й чи 2-й д е н ь захворювання, ш в и д к о стає «гавка­ ючим», голос с и п л и м , з'являється стенотичне д и х а н н я . Ш в и д к е п і д в и щ е н н я тяжкості стенозу супроводжується р о з в и т к о м афонії, тяжкої обструкції та н а п а д а м и з а н е п о к о є н н я вже з 3-4-го д н я хво­ роби. Стеноз різко обтяжує стан хворих, що стає п р и в о д о м до їхньої госпіталізації. П р о це свідчать діагнози п р и н а п р а в л е н н і до стаціо­ нару: «стеноз», «ларинготрахеїт», «пневмонія». Т я ж к і комбіновані ф о р м и дифтерії частіше зустрічаються у дітей віком 1-2 р о к и , що дозволяє вважати тяжкість дифтерії особливі­ стю захворювання у цієї вікової групи. Найбільш частий варіант ц и х ф о р м — п о є д н а н н я т я ж к о ї дифтерії мигдаликів і п о ш и р е н о г о кру­ пу. В цих випадках виникають значні діагностичні труднощі, оскіль­ ки п о в н и й паралелізм між загальними, р е г і о н а р н и м и і м і с ц е в и м и с и м п т о м а м и тяжкої дифтерії у дітей р а н н ь о г о віку не простежуєть­ ся. К р і м того, у дітей р а н н ь о г о віку на тлі тяжкої ф о р м и дифтерії тривалість к а т а р а л ь н о г о періоду д и ф т е р і й н о г о крупу к о р о т ш е і с и м п т о м а т и к а різних його стадій стерта. О с н о в н и м и с и м п т о м а м и за у м о в и своєчасної д і а г н о с т и к и дифтерії у дітей р а н н ь о г о віку є ступінь інтоксикації і набряку слизових оболонок ротоглотки, знач­ на поширеність ф і б р и н о з н и х нальотів, що з'являються р а н о на сли­ зових оболонках, за м е ж а м и мигдаликів. У той же час незначне з б і л ь ш е н н я т о н з и л я р н и х л і м ф а т и ч н и х вузлів і н е з н а ч н и й н а б р я к підшкірної к л і т к о в и н и в д і л я н ц і ш и ї можуть не відповідати ступе­ ню тяжкості дифтерії. П о я в а кашлю, афонії, що ш в и д к о розвиваєть­ ся на ф о н і наростаючої обструкції дихальних шляхів, свідчать п р о п о є д н а н н я т я ж к о ї дифтерії мигдаликів з д и ф т е р і є ю гортані. Не­ с п р и я т л и в о ю о з н а к о ю цієї комбінації є п о ш и р е н н я процесу на тра­ хею та бронхи. У дітей слід виділити п о є д н а н н я тяжкої дифтерії мигдаликів з д и ф т е р і й н и м н а з о ф а р и н г і т о м , оскільки додаткове всмоктування 192

т о к с и н у з носоглоткового мигдалика с п р и я є більш р а н н і й їх п о я в і і з н а ч н о підсилює р а н н і о з н а к и інтоксикації та тяжкість наступних у с к л а д н е н ь . П р и ц ь о м у ступінь тяжкості з а х в о р ю в а н н я у м о в н о підвищують н а о д и н ступінь. Захворювання починається гостро з п і д в и щ е н н я температури тіла (до 39—40 °С), виражених проявів інтоксикації: млявість, блідість, анорексія, блювання. На 2-3-й день у хворих з'являються сукровичні ви­ ділення з носових ходів, може відзначатись набряклість шиї. Вираже­ н и й набряк слизових оболонок ротоглотки, включаючи м ' я к е і част­ ково тверде піднебіння, щільні фібринозні нальоти поширюються з мигдаликів на дужки, язичок і піднебіння. Набряк підшкірної клітко­ в и н и в д і л я н ц і шиї виражений помірно, розташований над збільше­ н и м и лімфатичними вузлами, інколи опускається до середини шиї з одного боку або може бути взагалі відсутній. Виявляють симптоми ура­ ж е н н я носоглотки: збільшення задньошийних лімфатичних вузлів до 2 - 3 см, утруднене носове дихання. Незважаючи на відсутність запаль­ них змін порожнини носа, наявні сукровично-гнійні виділення з носу. 9 Аналіз крові: лейкоцитоз (9—16 • 10 /л), нейтрофільоз і паличкоядерне зрушення. З перших днів захворювання відзначають ознаки ток­ сичного нефрозу, міокардиту. Дифтерія шкіри зустрічається переважно у дітей віком до 1 року. П р о ц е с локалізується у складках шкіри: на шиї, в пахвових запади­ нах, у привушній залозі та в інших ділянках. Ця ф о р м а дифтерії ви­ н и к а є як вторинна, ускладнюючи г о є н н я попрілостей і р а н , перебіг піодермії та інших ш к і р н и х захворювань. П р и інфікуванні дифтер­ ійною паличкою попрілості набувають затяжного характеру з тен­ денцією до п о ш и р е н н я і поглиблення. Шкіра в ділянці ураження інфільтрована, відзначаються н а б р я к та сірувато-брудна плівка на поверхні, що відрізняє дифтерію шкіри від простої попрілості. В гли­ б и н і ш к і р н и х складок і н к о л и утворюються т р і щ и н и . Регіонарні лімфатичні вузли збільшені. Оскільки дифтерію ш к і р и діагностують пізно, навіть п р и легких її формах можливі тяжкі ускладнення. З і н ш и х ф о р м дифтерії ш к і р и варто п а м ' я т а т и п р о а т и п о в и й перебіг пустульозної чи імпетигоподібної ф о р м и дифтерії, а також п р о дифтерію у вигляді п а н а р и ц і ю чи ф л е г м о н и ш к і р и , я к і часто н е розпізнають. Д і а г н о с т и к а дифтерії носа у дітей п е р ш о г о року ж и т т я — склад­ на. У здорової до того д и т и н и з'являється с о п і н н я внаслідок набу­ х а н н я слизової о б о л о н к и носа, я к е порушує н о р м а л ь н е носове ди­ х а н н я та с с а н н я . Потім з'являються в и д і л е н н я , частіше з о д н о г о 193

носового ходу, у вигляді слизистої чи серозно-сукровичної р і д и н и , я к і потім перетворюються у гнійні. Ш к і р а н а в к о л о н о с а червоніє, з ' я в л я ю т ь с я екскоріації та н а б р я к . В результаті п о р у ш е н н я носо­ вого д и х а н н я д и т и н і стає т я ж к о ссати, зменшується її маса тіла, по­ рушується с о н , підвищується температура тіла. Під час р и н о с к о п і ї в глибині носових ходів на перегородці виявляють виразки, покриті к і р о ч к а м и , рідше — ф і б р и н о з н і плівки. У н о в о н а р о д ж е н и х та дітей до 1 року, ослаблених, я к і часто хворіюють, можуть р о з в и в а т и с я т я ж к і ф о р м и , п р и ц ь о м у різко по­ гіршується загальний стан, с о н стає т р и в о ж н и м , д и т и н а неспокій­ н а , кричить. В т я ж к и х випадках можливі ц і а н о з , н а п а д и ядухи і навіть з у п и н к а д и х а н н я . У разі п о ш и р е н н я процесу на слизові о б о л о н к и п р и н о с о в и х па­ зух н о с а т а середнього вуха виникає набряк повік, с п и н к и носа, з'яв­ ляються виділення із вуха. П р и цих формах у дітей віком до 1 року можливі ускладнення, спричинені вторинною інфекцією, — гнійний отит, лімфаденіт, п н е в м о н і я , я к і можуть закінчитися летально. Перебіг дифтерії носа у немовлят може бути п р и х о в а н и м на ф о н і н о р м а л ь н о ї або субфебрильної температури тіла, без п о р у ш е н н я загального стану. Дифтерія пупка в и н и к а є у новонароджених. Д ж е р е л о м інфекції є мати чи інші ч л е н и р о д и н и . П р и дифтерійному процесі в ділянці пупкової р а н к и д н о її вкри­ те брудним нальотом чи сірою плівкою, краї р а н и інфільтровані, щільні, темно-червоні або ціанотичні, грануляцій м а й ж е не видно, р а н к а не має тенденції до загоєння. І н о д і є г н і й н і виділення. Навко­ ло пупкової р а н к и м о ж л и в и й набряк підшкірної клітковини. Загальний стан д и т и н и порушується. Дитина в'яло ссе, зменшуєть­ ся її маса тіла, відзначаються диспепсичні явища. Температуратіла нор­ мальна або підвищена залежно від тяжкості захворювання. Частіше зустрічаються легкі чи середньотяжкі ф о р м и захворювання. Перебіг дифтерії п у п к а з утворенням плівки не завжди типо­ в и й . Т а к і в и п а д к и за к л і н і ч н и м и о з н а к а м и діагностувати досить с к л а д н о . П р и тривалому загоюванні пупкової р а н к и у немовлят, особливо у в о г н и щ і дифтерії, необхідні бактеріологічні досліджен­ ня д л я в и я в л е н н я д и ф т е р і й н о ї п а л и ч к и . Крім того, слід одночасно обстежити матір та і н ш и х членів р о д и н и . На користь діагнозу дифтерії п у п к а може свідчити в и я в л е н н я т о к с и г е н н и х д и ф т е р і й н и х паличок у д и т и н и в посівах з мигдаликів ч и носа. 194

ПЕРЕБІГ ДИФТЕРІЇ У Щ Е П Л Е Н И Х Д І Т Е Й В д а н и й час, на тлі масової вакцинації дітей п р о т и дифтерії, к л і н і ч н и й перебіг її у щ е п л е н и х з н а ч н о розрізняється в п о р і в н я н н і з т а к и м у н е щ е п л е н и х дітей. Захворювання щ е п л е н и х дітей характеризуються п е р е в а ж н и м в и н и к н е н н я м л е г к и х ф о р м , схильністю до самовільного видужан­ ня без ускладнень. Найбільші труднощі в и н и к а ю т ь під час клінічної д і а г н о с т и к и легких та стертих ф о р м дифтерії. У щеплених дітей захворювання характеризується короткочасни­ ми с и м п т о м а м и загальної інтоксикації. Такі с и м п т о м и , як блідість, неяскрава гіперемія мигдаликів і піднебінних дужок з ц і а н о т и ч н и м відтінком, набряк дужок, н е с и л ь н и й біль п р и ковтанні характеризу­ ють дифтерію у щ е п л е н и х дітей. Ф і б р и н о з н и й наліт можна легко з н я т и без кровоточивості підлеглих т к а н и н , тенденція до утворення г р е б і н ц е в и х в и п и н а н ь в и р а ж е н а слабо. М а к с и м а л ь н і р о з м і р и і найбільш щільну консистенцію нальотів спостерігають на 2-гу-З-тю добу від початку захворювання на ф о н і нормалізації температури тіла і з м е н ш е н н я гіперемії піднебіння. Потім в о н и ш в и д к о розпушують­ ся і зникають. Середня тривалість хвороби — 3—4 доби. У більшості випадків хворобу в гострий період діагностують як ангіну (фолікулярна, лакунарна та ін.). Л и ш е після висіву токсигенних коринебактерій дифтерії постає п и т а н н я п р о діагноз «дифтерія». Висів збудника дифтерії з ротоглотки чи носа у хворих на ангіну з патологічним випотом на мигдаликах є підставою для встановлення діагнозу локалізованої дифтерії мигдаликів, я к щ о анамнестичні та клінічні дані не дозволяють діагностувати більш тяжку форму. Діагностика. П р и д и ф т е р і ї своєчасне в с т а н о в л е н н я діагнозу, я к и й грунтується на клінічних симптомах, набуває особливого зна­ чення. Дуже важливо с в о є ч а с н о діагностувати тяжкі та гіпертоксичні ф о р м и дифтерії мигдаликів, дифтерію гортані або їх комбінації, я к і потребують п р о в е д е н н я негайної с п е ц и ф і ч н о ї терапії та реаніма­ ц і й н и х втручань. Слід враховувати сучасні особливості дифтерії у дітей різних вікових груп: значну частоту комбінованих ф о р м дифтерії; особ­ ливості дифтерії мигдаликів у дітей р а н н ь о г о віку (слабка вираж е н і с т ь набряку підшкірної к л і т к о в и н и в д і л я н ц і ш и ї ) ; розвиток і н ф е к ц і й н о - т о к с и ч н о г о ш о к у ( І Т Ш ) т а геморагічного синдрому, які є п р о я в а м и т я ж к и х та гіпертоксичних ф о р м , щільність набряку 8*

195

в д і л я н ц і ш и ї п р и т я ж к и х ф о р м а х дифтерії мигдаликів, можливе н е с и м е т р и ч н е ураження (місцеве та регіонарне), поступові т е м п и розвитку І Т Ш з с и н д р о м о м Д В З у більшості хворих ( н а 4 - 5 - й , навіть н а 6 - 7 - й д е н ь хвороби). У діагностиці крупу додатково м о ж н а використовувати ларин­ госкопію (пряму та н е п р я м у ) . К о м п л е к с н е лабораторне дослідження включає бактеріоскопію мазків із м і с ц ь ураження, бактеріологічного дослідження виділень (слизу з ротоглотки, із н о с а та інших місць у р а ж е н н я ) , в и з н а ч е н н я титру а н т и т о к с и ч н и х антитіл ( я к р е т р о с п е к т и в н а д і а г н о с т и к а ) . Д е я к і лабораторії м а ю т ь змогу визначати вміст д и ф т е р і й н о г о ток­ с и н у в сироватці крові (експрес-метод). Своєчасне проведення бак­ теріологічного дослідження дуже важливе д л я д і а г н о с т и к и легких ф о р м дифтерії у щ е п л е н и х . Негативні результати бактеріологічних досліджень за наявності т и п о в о ї клінічної с и м п т о м а т и к и дифтерії не виключають діагноз дифтерії. Враховуючи труднощі, я к і в и н и к а ю т ь під час д і а г н о с т и к и диф­ терії, п р о п о н у є м о наступну класифікацію випадків дифтерії: • Підозрілий випадок: наявність плівчастої а н г і н и у н е щ е п л е н о ї ч и н е п р а в и л ь н о щ е п л е н о ї д и т и н и , у дітей із соціально неблагополучних сімей, дітей, я к і часто хворіють, з імовірною наявністю імунодефіцитного стану, з в о г н и щ дифтерії, п р и п о є д н а н н і «синд­ р о м у ангіни» та стенозу гортані, набряку підшкірної к л і т к о в и н и в д і л я н ц і шиї. Діагноз «підозрілий випадок на дифтерію» може бути в с т а н о в л е н и й хворому л и ш е під час п е р в и н н о г о огляду лікарем і в т а к о м у випадку необхідна госпіталізації!. • Й м о в і р н и й випадок: наявність плівчастої а н г і н и з н а б р я к о м ротоглотки, щ і л ь н и м ф і б р и н о з н и м нальотом, щ о п о ш и р ю є т ь с я з а межі м и г д а л и к і в , о с о б л и в о в п о є д н а н н і з н а б р я к о м п і д ш к і р н о ї к л і т к о в и н и в д і л я н ц і шиї, наявністю ф і б р и н о з н и х нальотів у нещ е п л е н о ї д и т и н и з в о г н и щ д и ф т е р ш н о ї інфекції, наявністю посту­ пового стенозу гортані, я к и й поєднується з ф і б р и н о з н и м нальо­ том на мигдаликах. Й м о в і р н и й діагноз може бути встановлений або під час п е р ш о г о огляду хворого, або в стаціонарі, в такому випадку необхідна госпіталізації! та введення протидифтерШної с и р о в а т к и (ПДС). • Підтверджений випадок: встановлюють в ycbc хворих з ангі­ н о ю , стенозом гортані та ін., у я к и х виділено т о к с и г е н н и й ш т а м дифтерійної палички. 196

П р и й м о в і р н о м у діагнозі та за відсутності бактеріологічного підтвердження діагноз дифтерії м о ж е бути в с т а н о в л е н и й на основі клінічних даних. Лікування. О с н о в н и м методом терапії хворих на д и ф и т е р і ю є введення ПДС. П р и н ц и п и л і к у в а н н я дифтерії П Д С : 1. Введення П Д С показане всім хворим з комбінацією плівчастої ангіни із набряком ротоглотки, ф і б р и н о з н и м и н а ш а р у в а н н я м и на мигдаликах, н а б р я к о м шиї, стенозом гортані, в и р а ж е н и м и симпто­ м а м и інтоксикації. Введення П Д С також показане дітям з плівчас­ тою ангіною, стенозом гортані та з і н ш и м и ф о р м а м и дифтерії, в яких з ротоглотки чи носа виділена коринебактерія дифтерії. 2. П Д С не вводять дітям, у я к и х діагноз дифтерії встановлений після 7-го д н я захворювання і немає с и м п т о м і в інтоксикації та на­ ш а р у в а н н я н а мигдаликах. 3. П Д С вводять тільки після проведення внутрішньошкірної проби. 4. Д о з а П Д С залежить від ф о р м и дифтерії та вираженості ток­ сикозу. Останній п о к а з н и к має особливе з н а ч е н н я . Д і т я м п е р ш и х 2 років життя дозу П Д С знижують н а п о л о в и н у в п о р і в н я н н і з та­ к о ю у дітей старшого віку. 5. Після встановлення діагнозу дифтерії чи у разі вірогідної підоз­ ри на неї П Д С вводять у перші 2 год після госпіталізації і тільки в ста­ ціонарі, де вперше було встановлено діагноз дифтерії. П р и локалізо­ ваних формах захворювання, я к щ о встановлення діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8— 24 год в умовах стаціонару до встановлення остаточного діагнозу. 6. Кратність введення П Д С залежить від ф о р м и і тяжкості диф­ терії. П р и локалізованих формах дифтерії всю дозу П Д С вводять одноразово. Повторне введення дози сироватки можливе за умови збереження симптомів інтоксикації та п о ш и р е н н я нашарувань на мигдаликах. П р и середньотяжких формах дифтерії кратність введен­ ня П Д С складає 24 год, п р и тяжких — 12 год. Я к щ о всю дозу сиро­ ватки вводять внутріїїіньовенно, інтервал мгж введенням складає 8 год. Тривалість введення П Д С не п о в и н н а перевищувати 2 діб. 7. П Д С в основному застосовують внутрішньом'язово і в одне місце може бути введено не більше 8 ± 2 мл П Д С , пщігрітої до темпе­ ратури 36+1 °С. П р и тяжких гіпертоксичних формах дифтерії пока­ зане внутріїпньовенне введення сироватки. П о л о в и н у розрахованої д о з и вводять внутріїїіньовенно, іїшіих половину — внутрішньом'я­ зово. П р и гіпертоксичних формах дифтерії вся доза П Д С може бути 197

введена внутрішньовенно. П р и цьому розраховану дозу сироватки р о з ч и н я ю т ь в 5% розчині глюкози чи в ізотонічному розчині натрію хлориду в співвідношенні 1:2, додають преднізолон у дозі 2 мг/кг, підігрівають і вводять зі швидкістю 40-60 крапель на 1 хв. 8. За наявності п о к а з а н ь до введення П Д С і п о з и т и в н і й ш к і р н і й п р о б і сироватку вводять в умовах реанімаційного відділення під «прикриттям» стероїдних гормонів, антигістамінних препаратів чи під н а р к о з о м , з п р о в е д е н н я м десенсибілізації розведеною сироват­ к о ю згідно з інструкцією п р о в и к о р и с т а н н я П Д С . Разом з серотерапією слід я к о м о г а раніше застосовувати анти­ біотики: п р и легких ф о р м а х — е р и т р о м і ц и н , р и ф а м п і ц и н пероральн о , п р и середньотяжких та т я ж к и х — напівсинтетичні антибіоти­ ки п е н і ц и л і н о в о г о та ц е ф а л о с п о р и н о в о г о ряду парентерально.

УСКЛАДНЕННЯ ДИФТЕРІЇ Ураження нервової системи В сучасних умовах неврологічні ускладнення у дітей відзнача­ ються п р и середньотяжких та т я ж к и х формах дифтерії, найчастіше у нещеплених. Ураження нервової системи можна розділити на первинні, що ви­ н и к а ю т ь під впливом дії дифтерійного токсину (полінейропатїї), та вторинні, які зумовлені ускладненнями з боку нервової системи за наявності п е р в и н н о г о ураження внутрішніх органів і систем (серце, надниркові залози),—гострі порушення мозкового кровообігу (тром­ боз, емболія), метаболічна енцефалопатія, н а б р я к головного мозку. Ураження периферичної нервової системи зумовлене патогенною дією дифтерійного токсину як на анімальні (нерви, корінці, ганглії), так і на вегетативні її відділи. Залежно від часу розвитку неврологіч­ них ускладнень периферичної нервової системи виділяють ранні і пізні полінейропатії. В патогенезі розвитку ранніх полінейропатій ( 1 - 2 - й тиждень від початку захворювання) переважає інтоксикаційний ком­ п о н е н т — місцева контактна цитотоксична дія дифтерійного токсину з первинного вогнища в ротоглотці на периферичні відділи переваж­ но бульбарної групи черепних нервів. У патогенезі пізніх полінейро­ патій (3—8-й тиждень захворювання і пізніше), які виникають після з м е н ш е н н я вираженості гострих місцевих запальних я в и щ та ліквідації о з н а к штоксикації, важливе значення надається аутоімунному про­ цесу, а саме розвитку інфломаційно-демієлінізуючої полшейропатії. До н а й б і л ь ш т и п о в и х клінічних проявів р а н н ь о г о періоду не­ врологічних ускладнень н а л е ж и т ь с и м п т о м а т и к а ураження п е р и 198

ф е р и ч н и х відділів IX (язикоглотковий) та X (блукаючий) ч е р е п н и х нервів. У хворих дітей в и н и к а ю т ь типові клінічні о з н а к и бульвар­ н о г о синдрому: парез, параліч м ' я к о г о п і д н е б і н н я , п о р у ш е н н я фо­ нації та н о с о в и й відтінок голосу. Під час іди м о ж л и в е поперхуванн я , в и л и в а н н я рідкої їжі через ніс. Відсутні або з н и ж е н і глотковий р е ф л е к с та р е ф л е к с з м ' я к о г о п і д н е б і н н я . Перебіг захворювання с п р и я т л и в и й з в і д н о в л е н н я м ф у н к ц і й через 2 тиж. До і н ш и х ускладнень відносяться частковий або п о в н и й параліч акомодації зі з б е р е ж е н н я м реакції з і н и ц ь на світло, страбізм (пору­ ш е н н я функції відвідних нервів). Ураження і н ш и х черепних нервів п р и дифтерії відзначають досить рідко. Розвиток пізніх полінейропатій як п р о я в інфламаційно-демієлінізуючого процесу характеризується п р и є д н а н н я м до окресленої клінічної к а р т и н и бульбарного синдрому в'ялих п е р и ф е р и ч н и х па­ резів кінцівок. В и н и к а є переважно с и м е т р и ч н и й дистальний тип периферичних парезів нижніх та верхніх кінцівок. Відзначають зни­ ж е н н я м'язової с и л и , гіпотонію, гіпо- чи арефлексію, гіпо- та атро­ ф і ю , розлади поверхневої та глибокої чутливості, болючість за ходом п е р и ф е р и ч н и х нервів, с и м п т о м и натягу, вегетативні п о р у ш е н н я . О п и с а н о як висхідний, т а к і низхідний т и п перебігу полінейропатії. Ступінь тяжкості паралічів та чутливих розладів залежить від інтен­ сивності ураження п е р и ф е р и ч н и х нервів. Т я ж к и м ускладнення є п р и є д н а н н я паралічу дихальних м'язів та м'язів діафрагми. У випадках в и н и к н е н н я д и ф т е р і й н о г о міокардиту не виключе­ на можливість розвитку гострих п о р у ш е н ь м о з к о в о г о кровообігу як наслідку тромбозу або емболії мозкових судин. П р и значних роз­ ладах в системах п о з а ч е р е п н о г о гомеостазу (дихальна, серцево-су­ д и н н а недостатність) розвивається метаболічна енцефалопатія, я к а м о ж е ускладнитися д и ф у з н и м н а б р я к о м головного мозку. К л і н і ч н и й перебіг у р а ж е н ь нервової с и с т е м и залежить від їх п о ш и р е н о с т і , характеру з м і н в нервовій т к а н и н і , імунобіологічних властивостей організму. Захворювання у більшості випадків харак­ теризується п р о г р е д і є н т н и м перебігом та тривалою персистенцією клінічних проявів полінейропатії. Н е с п р и я т л и в и й п р о г н о з п р и неврологічних ускладненнях мож­ л и в и й у випадках в и н и к н е н н я парезів міжреберних м ' я з і в та м'язів д і а ф р а г м и , п о є д н а н н і висхідного варіанта перебігу полінейропатії з в а ж к и м и ф о р м а м и міокардиту та р о з в и т к о м гострих п о р у ш е н ь м о з к о в о г о кровообігу. Дітей з т я ж к и м и і г і п е р т о к с и ч н и м и ф о р м а м и дифтерії мигда­ л и к і в , наявністю бульбарного синдрому, висхідного варіанта полі199

нейропатії з ознаками з н и ж е н н я вентиляції легень внаслідок ослаб­ л е н н я торакального або діафрагмального т и п у д и х а н н я , г о с т р и м и п о р у ш е н н я м и мозкового кровообігу та з і н ш и м и у с к л а д н е н н я м и з б о к у нервової системи необхідно лікувати у відділенні інтенсивної терапії. Ефективність лікування передусім залежить від своєчасності п р и з н а ч е н н я с п е ц и ф і ч н о ї серотерапії. Нефрологічні ускладнення О с н о в н и м серед н и х є гострий т о к с и ч н и й н е ф р о з ( я к ф а з о в и й с т а н ) . Б е з п о с е р е д н є у р а ж е н н я т о к с и н о м епітелію н и р к о в и х кан а л ь ц і в супроводжується їх д е г е н е р а т и в н и м и з м і н а м и (дифтерій­ н и й тубулонефрит). П р о я в и цього ускладнення свідчать п р о ступінь та тривалість д и ф т е р і й н о ї інтоксикації. В и я в л я ю т ь здебільшого субклінічні з м і н и . Діагноз встановлюють за результатами загаль­ н о г о аналізу сечі: п і д в и щ е н н я вмісту білка (часто — з н а ч н е ) , на­ я в н і с т ь в осаді значної кількості л е й к о ц и т і в , еритроцитів, гіалінових циліндрів. П р и сприятливому перебігу дифтерії п р о я в и гострого т о к с и ч н о г о нефрозу короткочасні. Прогноз с п р и я т л и в и й . П р и т я ж к и х ф о р м а х дифтерії н а ф о н і значних уражень епітелію н и р к о в и х канальців і н к о л и можливі незначні та к о р о т к о ч а с н і роз­ л а д и в клубочковому апараті. Внаслідок спазму н и р к о в и х судин, з н и ж е н н я артеріального т и с к у та розвитку г е м о д и н а м і ч н и х пору­ ш е н ь з н а ч н о зменшується в е л и ч и н а клубочкової фільтрації, вини­ кає загроза гострої н и р к о в о ї недостатності. І Т Ш , я к и й і н к о л и роз­ вивається п р и дифтерії, може супроводжуватися с и н д р о м о м «шо­ кової н и р к и » . Існує т а к о ж п о т е н ц і й н а небезпека розвитку і м у н о к о м п л е к с н о го н е ф р и т у внаслідок тривалого введення високих доз антитоксич­ н о ї П Д С . Антитіла, я к і виробляються у відповідь на введення гете­ р о г е н н о г о білка, утворюють імунні к о м п л е к с и з н а д л и ш к о м анти­ гену, я к и й продовжує циркулювати. Ці імунні к о м п л е к с и розчинні, зв'язують к о м п л е м е н т і зумовлюють суттєві у р а ж е н н я на рівні ба­ зальної м е м б р а н и клубочкового апарату н и р к и . Дифтерійні міокардити О д н и м із частих у с к л а д н е н ь п р и дифтерії є у р а ж е н н я серцевос у д и н н о ї системи, з о к р е м а міокардит. За д а н и м и різних авторів, частота розвитку міокардитів у хворих на дифтерію складає 6,4-40%. П р и ч о м у в усіх спостереженнях відзначається чіткий паралелізм ча­ стоти та тяжкості уражень серця від ф о р м и дифтерії. Т а к , п р и ло­ калізованих формах дифтерії мигдаликів міокардит виявляють у 10% дорослих хворих, п р и т я ж к и х — у 70-100%, а серед дітей — 200

відповідноу 23 і88,9%. В н а ш и х спостереженнях міокардит усклад­ н ю в а в перебіг дифтерії у 61,1 % дітей. Переважно легкі ф о р м и міо­ кардиту було діагностовано н а м и у 45,8% щ е п л е н и х дітей, тоді як серед н е щ е п л е н и х — у 91,6% дітей. У патогенезі д и ф т е р і й н и х міокардитів важливе з н а ч е н н я мають безпосередня дія д и ф т е р і й н о г о т о к с и н у та імунні механізми. При­ чому, я к щ о в патогенезі ранніх міокардитів, що в и н и к а ю т ь на 5— 9-й д е н ь д и ф т е р і й н о ї інфекції, переважає безпосередня дія дифте­ р і й н о г о токсину, то в механізмі розвитку пізніх міокардитів, що в и н и к а ю т ь на 1 0 - 2 1 - й д е н ь захворювання, переважне з н а ч е н н я ма­ ють імунні механізми. В р а н н і й стадії д и ф т е р і й н о ї і н т о к с и к а ц і ї в к а р д і о м і о ц и т а х збільшується кількість лізосом і підвищується п р о н и к н і с т ь їх мемб­ ран, що призводить до виходу ензимів у цитозоль і в и н и к н е н н я зон некрозу. П р и цьому знижується скоротна здатність міокарда, оче­ в и д н о , в результаті ферментної деструкції його скоротних елементів. Крім того, д и ф т е р і й н и й т о к с и н порушує п р о ц е с и окислювального ф о с ф о р и л ю в а н н я і пригнічує синтез А Т Ф , що в свою чергу зумов­ лює п о с и л е н н я п о р у ш е н н я процесів скорочення і розслаблення кардіоміоцитів. М'язові волокна міокарда розпадаються, вакуолізуються і між н и м и утворюється лейкоцитарна клітинна інфільтрація. На ранніх стадіях дифтерійної інтоксикації пригнічується діяль­ ність о с н о в н и х клітин — водіїв ритму синоаурикулярного вузла. Це відбувається як за рахунок безпосередньої дії дифтерійного токсину, т а к і за наявності з м і н т р а н с м е м б р а н н о г о потенціалу, я к и й зумов­ л е н и й зміною рівноваги іонів натрію і калію. О д н о ч а с н о п р и диф­ терійній інтоксикації в и н и к а є алгоритмічна а к т и в н і с т ь у клітинах, я к і м а ю т ь латентну властивість водія ритму. Вказані з м і н и призво­ д я т ь до п о р у ш е н н я частоти с к о р о ч е н ь с е р ц я , й о г о ритму та про­ відності. У частини хворих на більш пізніх стадіях дифтерії, коли пошкод­ жені кардіоміоцити мають антигенні властивості, виникає можливість утворювати антитіла і відповідні імунні комплекси. Т а к и м чином, включаються імунні механізми розвитку дифтерійного міокардиту. Основою вказаних механізмів є ослаблення супресорної активності Tлімфоцитів, які контролюють імунну відповідь. П р и цьому відбуваєть­ ся інфільтрація міокарда лімфоцитами і плазматичними клітинами, у деяких місцях в и н и к а ю т ь зони фіброзу і склерозу. П р и тяжких формах дифтерії міокардит в и н и к а є , я к правило, н а 4—9-й день, п р и легких формах - на 2-3-му тижні, особливо я к щ о 201

д и т и н у було пізно госпіталізовано (на 6 - 8 - й д е н ь хвороби). Задани­ ми проведених досліджень встановлено, що тяжкі ф о р м и міокарди­ ту розвиваються тільки у хворих на тяжку дифтерію п р и запізнілому (пізніше 5-го д н я хвороби) введенні П Д С і майже завжди супровод­ жуються ускладненням з боку н и р о к та нервової системи. Д і а г н о з м і о к а р д и т у у х в о р и х на д и ф т е р і ю в с т а н о в л ю ю т ь на підставі о з н а к , я к і свідчать п р о ураження міокарда і я к і в и я в л я ю т ь за д о п о м о г о ю клінічного о б с т е ж е н н я ( ан ам н ез, п а л ь п а ц і я , перку­ сія, аускультація), інструментального: електро- ( Е К Г ) і фонокар­ діографія ( Ф К Г ) , ехокардіографія (ехоКГ) талабораторного (загаль­ н и й аналіз крові, в и з н а ч е н н я активності к р е а т и н ф о с ф о к і н а з и , лак­ татдегідрогенази, аспартатамінотрансферази та ін.) досліджень. Д і т я м , хворим на д и ф т е р і ю , о б о в ' я з к о в о слід п р о в о д и т и Е К Г . На Е К Г у хворих з д и ф т е р і й н и м міокардитом виявляють: а) зни­ ж е н н я вольтажу к о м п л е к с і в QRS; б) п о р у ш е н н я ритму с е р ц я у виг­ ляді тахі- або брадикардії, синусової аритмії, рідше — екстрасис­ толії; в) п о р у ш е н н я атріовентрикулярної провідності у вигляді по­ в н о ї або часткової б л о к а д и н і ж о к пучка П с а , п о д о в ж е н н я а б о у к о р о ч е н н я інтервалу P—Q, г) п о р у ш е н н я процесів реполяризації ш л у н о ч к і в , я к і проявляються з н и ж е н н я м і д е ф о р м а ц і є ю зубця Т, з м і щ е н н я м інтервалу S- Т. Під час Ф К Г у дітей з д и ф т е р і й н и м міокардитом м о ж н а вияви­ ти з н и ж е н н я амплітуди І тону на верхівці, й о г о р о з ш и р е н н я і де­ ф о р м а ц і ю , патологічні III і I V т о н и та ш у м и , я к і м а ю т ь п е р е в а ж н о с и с т о л і ч н и й ф у н к ц і о н а л ь н и й за п о х о д ж е н н я м характер. Результати ехоКГ д о з в о л и л и встановити, щ о п р и т я ж к і й ф о р м і дифтерії в и я в л я л и г е м о д и н а м і ч н и й варіант кардиту зі збільшеною п о р о ж н и н о ю лівого шлуночка ( Л Ш ) , помірним збільшенням кінце­ вого діастолічного ( К Д Р ) та з н а ч н и м з б і л ь ш е н н я м к і н ц е в о г о сис­ толічного ( K C P ) розмірів. Крім того, у хворих з ц і є ю ф о р м о ю диф­ терії визначали т а к о ж з н и ж е н н я амплітуди руху передньої стулки м о р а л ь н о г о клапана ( M K ) , с п о в і л ь н е н н я ш в и д к о с т і середньосистолічного п р и к р и т т я , п о т о в щ е н н я міжшлуночкової п е р е г о р о д к и (M Ш П ) та її гіпокінезію. У хворих з локалізованою ф о р м о ю дифтерії з м і н и з боку с е р ц я з а д а н и м и ехоКГ мінімальні: п о р о ж н и н и Л Ш н о р м а л ь н і , ампліту­ да рухів стулок MK достатня, ф р а к ц і я с к о р о ч е н н я ЛШ — в межах н о р м и . О д н а к у більшості хворих на д и ф т е р і й н и й міокардит вияв­ л я ю т ь гіпокінезію М Ш П , а т а к о ж с и м е т р и ч н е або а с и м е т р и ч н е з б і л ь ш е н н я її т о в щ и н и . 202

На підставі д а н и х е х о К Г в и з н а ч е н о два г е м о д и н а м і ч н и х варіан­ т и д и ф т е р і й н и х міокардитів: з і збільшеною п о р о ж н и н о ю Л Ш п р и т я ж к і й ф о р м і дифтерії та з н о р м а л ь н о ю або з м е н ш е н о ю порожни­ н о ю ЛШ (у 58,3% хворих з локалізованою ф о р м о ю дифтерії). За відсутності я в н и х о з н а к міокардиту ехоКГ-зміни в М Ш П були єди­ н и м и о з н а к а м и , щ о свідчили про наявність міокардиту. Заданимилабораторнихдослцгженьухворих на дифтерійний міо­ кардит виявляють прискорення Ш О Е , підвищення рівня альфа-2-глобулінів, підвищені показники дифеніламіновоїреакції, С-реактивного протеїну та ін. У хворих з тяжким перебігом дифтерійного міокардиту відзначають підвищення в крові рівня кардіоспецифічних фракцій ізоферментівлактатдегіцрогенази (ЛДГ), малатдегіцрогенази (МДГ), креатинфосфокінази ( К Ф К ) тощо. Критерії д і а г н о с т и к и д и ф т е р і й н о г о міокардиту представлені у вигляді діагностичного алгоритму, я к и й н а в е д е н и й в табл. 1. Таблиця 1 Критерії діагностики міокардиту у дітей, хворих на д и ф т е р і ю А б с о л ю т н і ознаки Збільшення розмірів серця або дилатація його камер Зниження скорочувальної функції міокарда (за даними ехоКГ) Зв'язок клінічних ознак ураження міокарда з д и ф т е р і й н о ю інфекцією (на т л і останньої)

Відносні ознаки Біль у ділянці серця П о с л а б л е н н я звучності І т о н у на верхівці і в V точці T a x i - або брадикардія Ритм г а л о п у Апікальний систолічний ш у м Синоаурикулярна блокада Зміни інтервалу P-Q Екстрасистолія Зниження в о л ь т а ж у комплексів QRS Зміщення інтервалу S-T Зниження і деформація зубця T Зменшення амплітуди І тону на верхівці, його розширення і деформація Підвищення в крові рівня кардіоспецифічних ф р а к ц і й ізоферментів Л Д Г , М Д Г , К Ф К

Д і а г н о з д и ф т е р і й н о г о міокардиту вважається д о с т о в і р н и м за н а я в н о с т і 2 абсолютних і 5 відносних о з н а к . За ступенем тяжкості розрізняють середньотяжкий і т я ж к и й пе­ ребіг дифтерійного міокардиту. Тяжкість дифтерійного міокардиту визначається комплексом клініко-інструментальних даних: розміри серця, наявність серцевої недостатності, ознаки ішемічних і метабо­ лічних змін на ЕКГ, характер аритмій, стан малого кола кровообігу. Результати проведених досліджень дають підставу вважати, що легкого перебігу д и ф т е р і й н о г о міокардиту не буває. Як правило, під л е г к и м перебігом розуміють с и н д р о м д и ф т е р і й н о ї кардіопатії, я к и й раніше описували я к с и н д р о м і н ф е к ц і й н о г о серця. 203

Хворі із с и н д р о м о м д и ф т е р і й н о ї кардіопатії скаржаться на біль в д і л я н ц і серця, у них в и я в л я ю т ь ослаблення тонів с е р ц я , функціо­ н а л ь н и й систолічний ш у м на верхівці серця, тахі- або брадикар­ дію, іноді синусову аритмію. Вказані зміни нестійкі і, як п р а в и л о , ш в и д к о зникають. Д л я в и з н а ч е н н я ступеня тяжкості ураження серця у дітей, хво­ р и х на д и ф т е р і ю , використовують к о м п л е к с о з н а к , я к і наведені в табл. 2. Таблиця 2 Критерії д л я визначення с т у п е н я т я ж к о с т і ураження серця у дітей, хворих на д и ф т е р і ю Ознака

Синдром д и ф т е ­ рійної кардіопатії

Збільшення розмірів серця Зниження скорочувальної функції серця Задишка Ціаноз Збільшення печінки Активність кардіоспецифічних ф е р ­ ментів ( Л Д Г , М Д Г , К Ф К )

Відсутнє Відсутнє Відсутня Відсутній Відсутнє Нормальна

Міокар WT середньотяжкий тяжкий Значне Помірне Незначне Значне Відсутня Виявляється Відсутній Виявляється Відсутнє Відзначається Нормальна або н е ­ Значно п і д в и ­ значно підвищена щена

Л і к у в а н н я хворих на д и ф т е р і й н и й міокардит на тлі загальної те­ рапії дифтерії включає 2 етапи: с т а ц і о н а р н и й (гострий період) і поліклінічний, або санаторний. Необхідно д о п о в н и т и патогенетич­ ну і с и м п т о м а т и ч н у терапію, я к а спрямована на в і д н о в л е н н я пору­ ш е н и х ф у н к ц і й с е р ц я т а нормалізацію г е м о д и н а м і к и . У гострий період д и ф т е р і й н о г о міокардиту рекомендується об­ межувати рухову активність д и т и н и протягом 1 -2 тиж (іноді при тяж­ к о м у перебігу це о б м е ж е н н я подовжують). Однак не слід надовго призначати постільний р е ж и м , оскільки це негативно впливає на серцево-судинну систему і перебіг дифтерійного міокардиту. Харчування хворих за відсутності о з н а к недостатності кровообігу п о в и н н е бути п о в н о ц і н н и м з достатнім вмістом вітамінів, білків, ж и р і в та вуглеводів. Я к щ о н а я в н і о з н а к и недостатності кровообігу, вміст кухонної солі обмежують до 3-5 г/добу, а о б ' є м р і д и н и — до 1 — 1 , 5 л або д и т и н і дають на 200-300 мл рідини м е н ш е добового ді­ урезу. Після нормалізації загального стану о б ' є м р і д и н и і кількість солі поступово збільшують до вікової н о р м и . Слід о б о в ' я з к о в о вживати продукти з п і д в и щ е н и м вмістом ка­ л і ю ( р о д з и н к и , курага, горіхи, п е ч е н а картопля), особливо у разі п р и з н а ч е н н я діуретиків і глюкокортикоїдів. Етіотропну терапію п р и з н а ч а ю т ь з урахуванням особливостей перебігу дифтерії. 204

Обов'язковим к о м п о н е н т о м лікування є патогенетична терапія, я к а с п р я м о в а н а на гальмуванння запального процесу і ліквідацію імунних п о р у ш е н ь . Х в о р и м на д и ф т е р і й н и й міокардит слід п р и з н а ч а т и глюкокорт и к о ї д и , особливо за наявності ураження провідної с и с т е м и серця. 3 п е р ш о г о д н я в н у т р і ш н ь о в е н н о вводять преднізолон (або гідро­ к о р т и з о н ) із розрахунку 2,5—3 мг/кг на добу. Потім преднізолон п р и з н а ч а ю т ь п е р о р а л ь н о по 1-1,5 мг/кг ( 3 0 - 4 5 - 6 0 мг) протягом 4 т и ж з поступовим з н и ж е н н я м дози: по ^ 3 - ' / таблетки (1 таблетка містить 5 мг) у 3 - 4 д н і у дітей віком 3 р о к и і по '/ 2 — у старших. Від п р и з н а ч е н н я серцевих глікозидів у гострий період д о ц і л ь н о утриматись, оскільки в о н и енергетично обкрадають серце. Ш и р о к о використовують нестероїдні протизапальні препарати ( Н П З П ) : саліцилати, ф е н і л б у т а з о н / а м і н о ф е н а з о н , і н д о м е т а п и н , ібупрофен, н а п р о к с е н , д и к л о ф е н а к . Ці препарати з н и ж у ю т ь про­ н и к н і с т ь капілярів, стабілізують лізосомні м е м б р а н и , гальмують з а п а л ь н и й п р о ц е с , п о к р а щ у ю т ь мікроциркуляцію. Н П З П призначають за загальноприйнятими схемами: ацетилсалі­ цилову кислоту—в дозі 0,15-0,2 г на 1 рікжиття на добу або по 50 мг/кг, індометацин —по 1—2 мг/кг надобу, ібупрофен — по 10 мг/кг надобу, д и к л о ф е н а к — по 2 - 3 мг/кг надобу протягом 3-6 тиж. Оскількивпатогенезі дифтерійного міокардитупевну роль відігра­ ють кініни, то попередження їх пошкоджувальної дії досягається при­ з н а ч е н н я м антикіїгінових препаратів: пірикарбат, апротинін тощо. Пірикарбат призначають по 0,25-0,75 г/добу протягом 3-4 тиж. За наявності змін у мікроциркуляторному руслі ( с п о в і л ь н е н н я ш в и д к о с т і кровообігу з у т в о р е н н я м стазів і мікротромбів) застосо­ вують антикоагулянти: гепарин натрій (120-150 ОД/кг) або д и п і р и д а м о л (5 мг/кг н а д о б у ) . Д л я п о к р а щ а н н я метаболізму в клітинах міокарда призначають засоби кардіотропної терапії. З цією метою застосовують поляри­ зуючу суміш (10% р о з ч и н глюкози по 10-15 мг/кг, 1 ОД інсуліну на З г глюкози, калію /магнію аспарагінат по 1 мл на рік ж и т т я , 2 - 5 мл 0,25% розчину прокаїну). Д л я п о к р а щ а н н я коронарного кровообігу, п і д в и щ е н н я біоенер­ гетичної активності міокарда, стимуляції о к и с н о - в і д н о в н и х про­ цесів на клітинному рівні застосовують і н о з и н ( п о п е р е д н и к А Т Ф ) , я к и й п р о н и к а є до клітин і п р а к т и ч н о не має побічної дії. Спочатку препарат вводять внутрішньовенно, потім п р и з н а ч а ю т ь по 1 —2 таб­ летці (1 таблетка містить 0,2 г) 3 рази н а д е н ь протягом 1 міс, потім — по V 2 -1 таблетці 2 рази н а д е н ь ще протягом 1 міс. 205

З ц і є ю ж метою застосовують Ф о с ф а д е н (препарат А М Ф ) , я к и й регулює о к и с н о - в і д н о в н і п р о ц е с и , р о з ш и р ю є с у д и н и , має антиагрегаційні властивості, покращує трофіку т к а н и н . На початку за­ х в о р ю в а н н я 2% р о з ч и н препарату доцільно вводити внутрішньом ' я з о в о по 0,25-1 мл 2 рази на добу (протягом 2 т и ж ) , а потім при­ значають перорально п о ' / — 1 таблетці (1 таблетка—0,05 г) 2—4 рази на добу (протягом 2 т и ж ) залежно від віку і тяжкості захворювання. Р а н і ш е з цією метою р е к о м е н д у в а л и застосовувати препарати А Т Ф і кокарбоксилазу. Однак останнім часом встановлено, що в о н и м е н ш ефективні. Останнім часом встановлено, що міокард отримує більшу части­ ну необхідної енергії через бета-оксидування ж и р н и х кислот. Тому п р и дифтерійному міокардиті доцільно застосовувати карнітину хло­ р и д , я к и й є кофактором у системі, що переносить ж и р н і кислоти через внутрішню мітохондріальну мембрану. Препарат призначають у ф о р м і 20% розчину перорально: дітям до 1 року — по 0,03-0,075 г ( 4 - 1 0 крапель) 3 рази на добу, від 1 д о б р о к і в — п о 0,1 г ( 1 4 к р а п е л ь ) , від 6 до 12 років — по 0,2-0,3 г (28-42 краплі) 2—3 рази на добу. Три­ валість лікування —від 4 до 8 т и ж (при серцевій недостатності). Важливим к о м п о н е н т о м терапії у хворих на д и ф т е р і й н и й міо­ кардит є відновлення п о р у ш е н и х ф у н к ц і й міокарда. Д л я цього ви­ користовують серцеві глікозиди, діуретики і антиаритмічні препа­ рати. Д л я п о к р а щ а н н я скорочувальної функції міокарда застосовують серцеві глікозиди, п е р е в а ж н о д и г о к с и н . Тільки у разі набряку ле­ г е н ь слід використовувати с т р о ф а н т и н . Дозу н а с и ч е н н я д и г о к с и ну (0,03-0,05 мг/кг) вводять рівномірно протягом 3 д н і в кожні 8 год під к о н т р о л е м ЕКГ. За відсутності ефекту м о ж н а вводити препарат по 3 рази на д е н ь впродовж 1 -2 днів. Т а к и й режим введення д и гоксину допомагає у н и к н у т и інтоксикації, я к а може в и н и к н у т и при ф о р с о в а н о м у введенні препарату у високих дозах. Після введення дози н а с и ч е н н я д и г о к с и н призначають у підтримувальній дозі, я к а складає V 5 -V 6 дози н а с и ч е н н я . Значне місце в лікуванні хворих на дифтерійний міокардит з озна­ к а м и серцевої недостатності посідають діуретики. Перевагу віддають фуросеміду і спіронолактону ( я к щ о в о н и неефективні додатково за­ стосовують етакринову кислоту). Доза фуросеміду складає 2 - 4 мг/кг, спіронолактону — 1—4 мг/кг. З метою збільшення діурезу п р и р е ф рактерній серцевш недостатності м о ж н а призначити амінофілін (по 0,1-0,2 мл/кг, але не більше 3 мл 2,4% розчину). 206

Оскільки у дітей з д и ф т е р і й н и м міокардитом д о с и т ь часто спо­ стерігаються п о р у ш е н н я ритму серця, то до складу к о м п л е к с н о ї те­ рапії вводять а н т и а р и т м і ч н і засоби. З п е р ш и х д н і в захворювання у разі п о р у ш е н н я ритму, особливо за наявності екстрасистолії, хво­ р и м призначають верапаміл внутрішньовенно з розрахунку 0,1 м г / к г одноразово або п р о п р а н о л о л з розрахунку 1 мг/кг (за від­ сутності недостатності кровообігу).

ТЕРАПІЯ Д И Ф Т Е Р І Й Н О Г О БАКТЕРІОНОСІЙСТВА Носіїв токсигенних дифтерійних збудників виявляють у вогни­ щах дифтерійної інфекції (обстеження за епідеміологічними пока­ з а н н я м и ) та під час профілактичних обстежень (хворі із хронічними з а п а л е н н я м и рото- та носоглотки, п р и о ф о р м л е н н і дітей в органі­ зовані колективи). Діагноз носійства встановлюють за наявності пра­ вильних ф о р м щеплень, захисного рівня антитоксину, відсутності запальних процесів у н о с о - та ротоглотці, гортані. Носіїв токсиген­ н и х дифтерійних п а л и ч о к обов'язково госпіталізують. Терапія носіїв т о к с и г е н н и х корінебактерій включає призначен­ ня антибіотика п р о т я г о м 7 днів, антигістамінних препаратів, ніста­ т и н у , місцеву санацію ротоглотки та носа. Н а й б і л ь ш е ф е к т и в н и м антибіотиком є е р и т р о м і ц и н — 98%. За відсутності ефекту від е р и т р о м і ц и н у рекомендується п р и з н а ч а т и п о в т о р н и й курс р и ф а м п і ц и н у . Паралельно з антибактеріальною терапією слід проводити місце­ ву санацію ротоглотки: п о л о с к а н н я р о з ч и н о м нітрофуралу, мар­ ганцевокислого калію, фізіотерапевтичні процедури ( У Ф О порож­ н и н и рота та носа). Е ф е к т и в н і с т ь лікування підвищує призначен­ н я місцевих імуномодуляторів. Дітям з в о г н и щ а м и хронічної інфекції ротоглотки призначають імуномодулюючі препарати (настойка ехінацеї, елеутерококу, про­ поліс, л і з о ц и м , метилурацил). У дітей з вогнищами хронічної інфекції в ротоглотці п р и стійкому носшстві коринебактерії дифтерії доцільне проведення тонзилектомії. Носії н е т о к с и ч н и х штамів коринебактерії дифтерії ізоляції та л і к у в а н н ю не підлягають.

ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД З метою в и я в л е н н я пізнії* ускладнень дифтерії та п р о в е д е н н я реабілітації д и с п а н с е р н и й нагляд проводять лікар К І З у та дільнич­ н и й лікар з участю кардіолога, невропатолога та отоларинголога. 207

П р и неускладненому перебігу дифтерії д и с п а н с е р н и й нагляд встановлюють на 6 міс із щ о м і с я ч н и м оглядом. Обсяг лабораторних досліджень встановлюють за п о к а з а н н я м и . Д и т и н а може відвідува­ ти дитячі установи через 2 - 4 т и ж після в и п и с к и із стаціонару. З а н а я в н о с т і д и ф т е р і й н о г о міокардиту д и с п а н с е р н и й нагляд триває до 12 міс. Т е р м і н п е р ш о г о огляду — через 7 д н і в після ви­ п и с к и зі стаціонару. П р о т я г о м п е р ш и х півроку д и т и н у обстежують к о ж н о г о м і с я ц я , а потім — к о ж н і 2 міс. Дітям з д и ф т е р і й н и м міо­ к а р д и т о м п о к а з а н о п р о в е д е н н я Е К Г 1 раз на м і с я ц ь та е х о К Г 1 раз на півроку. У перші 6 міс реконвалесцентів звільнюють від фізич­ н о г о навантаження, а потім рекомендується спеціальна група Л Ф К . З диспансерного нагляду д и т и н у знімають після відновлення функ­ ціональної здатності міокарда з а д а н и м и ехоКГ, за відсутності по­ р у ш е н ь ритму, але не р а н і ш е ніж через 12 міс. Д і т и , у я к и х д и ф т е р і я ускладнилась полінейропатією, перебу­ вають під д и с п а н с е р н и м наглядом невролога та д і л ь н и ч н о г о ліка­ ря п р о т я г о м 6 міс. П р и т я ж к и х формах хвороби діти перебувають під наглядом до відновлення ф у н к ц і й . Термін першого огляду після в и п и с к и із стаціонару — не пізніше як через 1 міс, потім — не рідше 1 разу на 3 міс. З в і л ь н е н н я від з а н я т ь фізкультурою триває залежно від обсягу втрачених ф у н к ц і й та наявності з а л и ш к о в и х я в и щ . З а л е ж н о від характеру у с к л а д н е н ь може бути р е к о м е н д о в а н о санаторно-курортне л і к у в а н н я в санаторіях відповідного п р о ф і л ю . П и т а н н я щ о д о з н я т т я реконвалесцентів дифтерії з диспансер­ н о г о нагляду вирішує комісія. Профілактика. О с н о в н и м методом п р о ф і л а к т и к и дифтерії є іму­ н о п р о ф і л а к т и к а . З ц і є ю метою дітям з 3-місячного віку вводять д и ф т е р і й н и й а н а т о к с и н , я к и й входить до складу т а к и х комбінова­ н и х в а к ц и н , я к А К Д П ч и А Д П . Згідно з Н а ц і о н а л ь н и м календарем щ е п л е н ь в Україні з метою вакцинації д и ф т е р і й н и й а н а т о к с и н вво­ д я т ь дітям за відсутності п р о т и п о к а з а н ь у віці 3 - 5 міс, ревакцина­ цію п р о в о д я т ь у 18 міс, в 1 1 , 1 4 т а 18років. Дітям, я к і не були вакциновані, у випадку контакту з хворим на дифтерію слід ввести дифтерійний анатоксин. Контактних у вогнищі інфекції дітей протягом інкубаційного періоду оглядає лікар (тер­ мометрія, огляд слизових оболонок рота та носа). У цих дітей дослі­ джують слиз із рото- та носоглотки на в и я в л е н н я збудника дифтерії. Усім к о н т а к т н и м дітям в інкубаційний період з метою профілакти­ ки призначають еритроміцин чи бензилпеніцилін у вікових дозах. Обов'язковій ізоляції підлягають хворі на дифтерію та бактеріоносії. 208

МЕНІНГІТИ Менінгіт — гостре і н ф е к ц і й н е запальне захворювання о б о л о н о к г о л о в н о г о та с п и н н о г о мозку. З а л е ж н о від т и п у з а п а л е н н я в оболонках мозку менінгіти бува­ ють г н і й н и м и т а с е р о з н и м и ( а с е п т и ч н и м и ) . Я к щ о менінгіт розвиваєтся без утворення п о п е р е д н ь о г о в о г н и щ а і н ф е к ц і ї чи наявності захворювання, то він називається п е р в и н н и м . До п е р в и н н и х менінгітів м о ж н а в щ н е с т и ентеровірусний, п а р о т и т н и й , герпетич­ н и й , л і м ф о ц и т а р н и й хоріоменінгіт та деякі інші. В т о р и н н і менін­ гіти розвиваються на тлі і н ф е к ц і й н о г о або і н ш о г о захворювання чи травми голови: частіше п н е в м о к о к о в и й , стафілококовий, стреп­ т о к о к о в и й , с а л ь м о н е л ь о з н и й та інші.

Е Т І О Л О Г І Я ГНІЙНИХ МЕНІНГІТІВ У новонароджених та дітей віком до 3 міс збудниками г н ш н и х менінгітів частіше є: Streptococcus agalactiae, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Listeria monocytogenes, Citrobacter, Elavobacterium, Bacteroides, Candida species. У дітей старше 3 р о к і в збудниками гнійних менінгітів є: Neisseria meningitidis,

Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenza.

Крім цих

збудників, гнійні менінгіти у дітей старшого віку, особливо із ском­ п р о м е т о в а н о ю і м у н н о ю системою, можуть с п р и ч и н ю в а т и Blasto­ myces, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Candida species, Aspergillus species, Entamoeba histolytica. Етіологія серозних (асептичних) менінгітів: Enteroviruses,

Mumps

virus, Influenza virus, Rubeola virus, Rubella virus, Varicella-Zoster virus, Herpes simplex virus, Lymphocytic choriomeningitis virus, Cytomegalovirus, HLV, Reovirus, Adenoviruses, Toxoplasma gondii, Leptospira, Mycobacterium tuberculosis, Brusella, Borrelia. Серозні менінгіти т а к о ж можуть бути зумовлені д е я к и м и лікар­ с ь к и м и препаратами: бісептол, ізоніазид, п е н і ц и л і н , ципроф л о к с а ц и н , ібупрофен, внутрішньовенні імуноглобуліни. Патогенез менінгітів. З н а ч н у р о л ь у розвитку менінгіту вщіграє с п р и й н я т л и в і с т ь , зумовлена віковими, с п а д к о в и м и та імунологіч­ н и м и факторами. Г н і й н и й менінгіт найчастіше в и н и к а є в н а с л щ о к гематогенної дисемінації збудника з д и с т а н т н о розташованих в о г н и щ . У багатьох випадках розвиткові г н і й н о г о менінгіту передує бактеріемія або супроводжує його. П р и менінгококовому меншгіті місцем п е р в и н 209

ної локалізації збудника є носоглотка. Менінгіту, я к и й спричине­ н и й п н е в м о к о к о м або г е м о ф і л ь н о ю п а л и ч к о ю , м о ж е передувати т р а в м а голови, особливо за наявності інфекції в параназальних си­ нусах. Менінгіт може бути наслідком нейрохірургічних втручань, а т а к о ж остеомієліту хребта або кісток черепа. Менінгіт інколи в и н и к а є внутрішньоутробно: трансплацентарно або під час п р о х о д ж е н н я д и т и н и через інфіковані родові ш л я х и . Він м о ж е бути результатом нозокоміальної к о н т а м і н а ц і ї під час п р о в е д е н н я м е д и ч н и х маніпуляцій, особливо у немовлят, у хворих на муковісцидоз, у пацієнтів з о п і к а м и та с е п с и с о м внаслідок персистуючої стафілококової ш ф е к ц і ї . Т р и в а л а к а т е т е р и з а ц і я і по­ вторні вентрикулопункції можуть призводити до розвитку менін­ гіту, с п р и ч и н е н о г о у м о в н о - п а т о г е н н и м и бактеріальними мікроор­ г а н і з м а м и або грибами. М о р ф о л о г і ч н і з м і н и п р и г н і й н и х менінгітах різної етіології по­ дібні. У р а ж е н н я зазнають п е р е в а ж н о м ' я к а й п а в у т и н н а о б о л о н к и г о л о в н о г о та с п и н н о г о мозку (лептоменінгіт), рідше — тверда обо­ л о н к а (пахіменінгіт). Внаслідок запалення твердої о б о л о н к и голов­ н о г о мозку порушується н о р м а л ь н а ц и р к у л я ц і я у субарахноїдальн о м у просторі та синусах, що с п р и я є п о ш и р е н н ю і н ф е к ц і ї через в и н и к н е н н я застою рідини. З а п а л ь н и й ексудат поширюється в різні д і л я н к и мозку, к о н ц е н т р у є т ь с я н а в к о л о вен і в е н о з н и х синусів. З а п а л ь н и й п р о ц е с м о ж е п о ш и р ю в а т и с я і на с п и н н и й мозок. У не­ м о в л я т часто розвиваються вентрикуліти. П р и ц ь о м у г н і й н и й за­ п а л ь н и й ексудат к о н ц е н т р у є т ь с я периваскулярно н а в к о л о судин, розташованих у вентрикулярній стінці. В ряді в и п а д к ш це призво­ д и т ь до розриву е п е н д и м а л ь н о ї м е м б р а н и і с у б е п е н д и м и , іноді ви­ н и к а є субдуральна емпієма. Менінгеальні с и м п т о м и свідчать п р о наявність запального про­ цесу у с п и н а л ь н и х нервах та їх корінцях. Т и с к на периферичні нерви м о ж е призвести до з н и ж е н н я моторних ф у н к ц і й та розвитку сен­ с о р н и х п о р у ш е н ь . Ч а с т о з а п а л е н н я п о ш и р ю є т ь с я н а черепні або с п и н а л ь н і н е р в и в їх д і л я н ц і , розташованій у субарахноїдальному просторі. Наслідками ц и х уражень можуть бути глухота, сліпота, вестибулярні розлади. З а п а л е н н я та н а б р я к л и ц е в о г о та слухового нервів м о ж е призвести до п о р у ш е н н я їх к р о в о п о с т а ч а н н я , ішемії. Транстенторіальне грижове в и п и н а н н я може с п р и ч и н и т и екстраваскулярну компресію нерва. В результаті збільшення т о в щ и н и арахно'щальної оболонки, роз­ ташованої навколо базальних цистерн, може в и н и к н у т и комуніка210

ц і й н а гідроцефалія. Фіброз і р е а к т и в н и й гліоз, що облітерує водо­ провід мозку або отвори Маженді та Люшка, призводять до обструк­ т и в н о ї гідроцефалії. Т р о м б о з малих к о р т и к а л ь н и х вен п р и менінгіті п р и з в о д и т ь д о н е к р о з у к о р и г о л о в н о г о мозку. Ц е р е б р а л ь н и й н е к р о з , в свою чер­ гу, за з а к о н о м п о р о ч н о г о к о л а веде до в т о р и н н о ї облітерації вен та артерій у к о м б і н а ц і ї з п і д в и щ е н н я м в н у т р і ш н ь о ш л у н о ч к о в о г о т и с к у , щ о п р и з в о д и т ь д о тотального п о р у ш е н н я ф у н к ц і ї голов­ н о г о м о з к у . К р і м б е з п о с е р е д н ь о ї дії б а к т е р і а л ь н о г о ф а к т о р а , в п р о ц е с і розвитку р і з н и х у с к л а д н е н ь менінгітів беруть участь та­ к о ж т о к с и ч н і ф а к т о р и . Т о к с и ч н і т а ц и р к у л я т о р н і ф а к т о р и зумов­ л е н і в о с н о в н о м у с и с т е м н о ю гіпоксією та м і к р о ц и р к у л я т о р н и м и п о р у ш е н н я м и . В о н и п р и з в о д я т ь до в т о р и н н о г о п і д в и щ е н н я внут­ р і ш н ь о ч е р е п н о г о т и с к у і відіграють в а ж л и в у р о л ь у р о з в и т к у енцефалопатії. Різні комбінації о п и с а н и х механізмів цілком п о я с н ю ю т ь невро­ логічну картину, особливо т я ж к и х ф о р м хвороби із судомами, що не піддаються стандартній терапії і супроводжуються м о т о р н и м і сенсорним дефіцитом. Внутрішньочерепний т и с к часто підвищується до 300 мм вод. ст. і навіть до 500-600 мм вод. ст. З а п а л ь н и й п р о ц е с м о ж е поширюва­ т и с я на судинне в е н о з н е русло субдурального простору і капіляри твердої оболонки, що призводить до п і д в и щ е н н я судинної проник­ ності і втрат р і д и н и , багатої білками, з відходженням її у субдуральн и й простір. По з а в е р ш е н н і запального процесу васкулярна про­ н и к н і с т ь може зменшуватися, однак трансудація — продовжуватися через с ф о р м о в а н і к а п і л я р и у субдуральному просторі. П о т е н ц і й н и м індуктором церебрального н а б р я к у є арахідонова кислота. Крім того, н е й т р о ф і л ь н і г р а н у л о ц и т и , а к т и в о в а н і п р и індукованому мікроорганізмами запаленні, також потенціюють ц е р е б р а л ь н и й н а б р я к за рахунок синтезу продуктів активації. Про­ стагландин E2, І Л - 1 , ф а к т о р некрозу пухлин і безліч і н ш и х медіаторш з а п а л е н н я підсилюють небезпеку церебральної д и с ф у н к ц і ї у дітей з бактеріальним м е н ш г і т о м . З н а ч н у роль у в и н и к н е н н і на­ бряку головного мозку відіграє неадекватна секреція антидіуретичн о г о гормону. В результаті п о р у ш е н ь к л і т и н н о г о електролітного балансу в и н и к а є деполяризація н е й р о н а л ь н и х м е м б р а н , щ о при­ зводить до судомної активності. У р я д і в и п а д к ш розвивається гіпоглікорахія внаслідок з н и ж е н н я транспорту глюкози через ураже­ н и й з а п а л е н н я м х о р о ї д н и й жмут н а тлі п о с и л е н о г о в и к о р и с т а н н я 211

г л ю к о з и к л і т и н а м и . Ці з м і н и характерні д л я всіх бактеріальних і н ф е к ц і й (менінгіт, е н д о к а р д и т т о щ о ) , д е я к и х вірусних (герпес, п а р о т и т ) , грибкових, паразитарних (малярія) і н ф е к ц і й , геморагіч­ н и х станів і о н к о л о г і ч н и х захворювань. П о с и л е н н я оксидації глю­ к о з и п р и з в о д и т ь до ацидозу, а це в свою чергу — до втрати авторе­ гуляції церебральної г е м о д и н а м і к и з усіма наслідками. Х л о п ч и к и хворіють на менінгіти частіше, ніж дівчатка. Велике з н а ч е н н я має вік — ч и м м о л о д ш е д и т и н а , т и м в и щ е р и з и к виник­ н е н н я інфекції, особливо у немовлят, я к і схильні до септицемії. М е н і н г і т у н и х розвивається на тлі фізіологічного і м у н н о г о дефі­ циту та фізіологічної недосконалості всіх захисних систем і бар'єрів організму. Ц е й д е ф і ц и т ф а к т о р і в резистентності у дітей віком до 1 року в п о р і в н я н н і з д і т ь м и старшого віку, включає недостатній ф а г о ц и т о з і низьку бактеріальну активність н е й т р о ф і л ь н и х грану­ л о ц и т і в , недостатню в щ п о в щ ь л е й к о ц и т і в н а х е м о т а к с и ч н і факто­ ри і н и з ь к у здатність до пцгтримки опсонізації. До цієї ж групи фак­ торів м о ж н а вцщести д е ф і ц и т у сироватці крові C I q - , С З - , С 5 - к о м понентів комплементу, н и з ь к и й рівень сироваткового п р о п е р д и н у і н и з ь к у к о н ц е н т р а ц і ю IgM та IgA у сироватці крові. Незважаючи на те, що д и т и н а одержує вщ матері т р а н с п л а ц е н т а р н і IgG, спе­ ц и ф і ч н і антитіла п р о т и і н ф е к ц і й , я к і зумовлюють менінгіт, можуть бути вщсутні. П р и р о д ж е н и й д е ф і ц и т імуноглобулінів трьох основ­ н и х класів визначає р о з в и т о к т я ж к и х бактеріальних інфекції!, в тому числі й менінгіту. Д е ф і ц и т С 5 - к о м п о н е н т а к о м п л і м е н т у а с о ц і й о в а н и й з високою частотою в и н и к н е н н я бактеріальних менінгітів. Це п о в ' я з а н е з т и м , щ о д е ф е к т С 5 - к о м п о н е н т а к о м п л і м е н т у п р и з в о д и т ь д о по­ р у ш е н н я хемотаксису, щ о п е р е ш к о д ж а є локалізації і н ф е к ц і ї . Се­ ред 50% осіб з д е ф і ц и т о м С 6 - к о м п о н е н т а к о м п л і м е н т у та у 40% з д е ф і ц и т о м С 7 - к о м п о н е н т а к о м п л і м е н т у в и н и к а ю т ь бактеріальні м е н і н г і т и . П р и недостатності к і н ц е в и х к о м п о н е н т і в комплемен­ ту з в и ч а й н о розвиваються середньотяжкі ф о р м и інфекції, п р и де­ фіциті пропердину — фульмінантні форми менінгококової і н ф е к ц і ї . Частота в и н и к н е н н я м е н і н г о к о к о в о ї і н ф е к ц і ї у хворих цієї г р у п и складає 4 2 % , тоді як в загальній п о п у л я ц і ї — 0,0072%. С е р е д н і й вік р о з в и т к у м е н і н г о к о к о в о ї і н ф е к ц і ї в загальній попу­ л я ц і ї — 3 р о к и , а п р и д е ф і ц и т і к і н ц е в и х к о м п о н е н т і в комплемен­ ту — 17 років. Комбінований або T- к л і т и н н и й дефіцит може розвиватися після спленектомії і с п р и я т и розвитку менінгіту, с п р и ч и н е н о г о , зокрема, 212

п н е в м о к о к о м . Діти з гемоглобінопатіями, особливо серпоподібнок л і т и н н о ю анемією, с п р и й н я т л и в і до розвитку менінгіту, зумов­ л е н о г о п н е в м о к о к о м , г е м о ф і л ь н о ю п а л и ч к о ю та сальмонелою. У дітей з онкопатологією, особливо п р и ураженні ретикулоендотеліа л ь н о ї с и с т е м и , п р и ч и н о ю менінгіту часто є н и з ь к о в і р у л е н т н і мікроорганізми. Радіаційна, імуносупресивна терапія також с п р и я є розвитку і н ф е к ц і й н о г о ураження Ц Н С . Хронічні розлади харчуван­ н я , гіпотрофія т а к о ж належать д о факторів, щ о с п р и я ю т ь розвитку інфекції. І н ф е к ц і й н і ураження Ц Н С т а к о ж характерні д л я хворих на ц у к р о в и й діабет з хронічною н и р к о в о ю недостатністю. Вторин­ не ураження Ц Н С м о ж е в и н и к н у т и в результаті гематогенного по­ ш и р е н н я інфекції п р и бактеріальному ендокардиті, тромбофлебіті, п н е в м о н і ї , а т а к о ж у дітей із синуситом, мастоїдитом та остеоміє­ літом.

КЛІНІКА МЕНІНГІТІВ О с н о в н и м к л і н і ч н и м п р о я в о м менінгіту є м е н і н г е а л ь н и й синд­ р о м з т а к и м и с и м п т о м а м и : г о л о в н и й біль, нудота, б л ю в а н н я , за­ гальна гіперестезія, с п е ц и ф і ч н а менінгеальна поза, менінгеальні симптоми. Г о л о в н и й біль частіше буває д и ф у з н и м , але іноді м о ж е локалі­ зуватися в ділянці чола або п о т и л и ц і . В и н и к н е н н я головного болю п о в ' я з у ю т ь з п о д р а з н е н н я м чутливих з а к і н ч е н ь в о б о л о н к а х моз­ ку, а блювання зумовлене безпосереднім п о д р а з н е н н я м рецепторів блукаючого нерва. Частіше б л ю в а н н ю передує нудота, але в о н о м о ж е бути й раптовим. Б л ю в а н н я п р и менінгіті не п р и н о с и т ь по­ л е г ш е н н я , не п о в ' я з а н е з п р и й о м о м їжі чи ліків. Характерне кілька­ разове його п о в т о р е н н я протягом д о б и без в и д и м и х п р и ч и н . Гіперестезія, або п і д в и щ е н а чутливість, п р и менінгіті м о ж е бути т а к т и л ь н о ю , зоровою та слуховою. Характерною є п о з а хворого п р и менінгіті: л е ж а ч и на боку, го­ лова закинута назад, руки й н о г и зігнуті й приведені до живота. Ме­ н і н г е а л ь н а поза — наслідок тонічного с к о р о ч е н н я м'язів. Резуль­ татом тонічного р е ф л е к с у з мозкових о б о л о н о к т а к о ж є менінге­ альні с и м п т о м и . У клінічній п р а к т и ц і найчастіше враховують такі менінгеальні с и м п т о м и , я к ригідність м ' я з і в п о т и л и ц і , с и м п т о м Керніга, симптом Брудзінського (верхній, середній та н и ж н і й ) . У ді­ т е й в і к о м до 1 року д о д а т к о в и м и м е н і н г е а л ь н и м и с и м п т о м а м и можуть бути вибухання та у щ і л ь н е н н я т і м ' я ч к а , с и м п т о м Лесажа або підвішування. 213

ГНІЙНИЙ МЕНІНГІТ Захворювання з в и ч а й н о п о ч и н а є т ь с я гостро з п і д в и щ е н н я тем­ ператури тіла до 39-40 °С, ознобу, головного болю, запаморочен­ н я . Д і т и часто вскрикують, різко збуждені. В більшості випадків н е с п о к і й переходить у в'ялість. Весь с и м п т о м о к о м п л е к с менінгеального синдрому різко в и р а ж е н и й . У н о в о н а р о д ж е н и х і дітей пер­ ш и х місяців життя менінгіт м о ж е п о ч и н а т и с я з с и м п т о м і в токси­ козу, п о р у ш е н н я свідомості, клоніко-тонічних судом без менінгеальних симптомів. З і н ш и х неврологічних с и м п т о м і в п р и г н і й н и х менінгітах мо­ жуть спостерігатися т р а н з и т о р н і або п е р м а н е н т н і паралічі череп­ н и х нервів, вестибулярні розлади. У частини дітей м о ж е розвива­ т и с я с о п о р о з н и й або к о м а т о з н и й стан, щ о більш характерно д л я п н е в м о к о к о в о г о менінгіту та менінгіту, с п р и ч и н е н о г о гемофільною паличкою. Д о с и т ь часто п р и г н і й н и х менінгітах розвивається с у д о м н и й с и н д р о м . У хворих на г е м о ф і л ь н и й або п н е в м о к о к о в и й менінгіт судоми в и н и к а ю т ь у два рази частіше, ніж у хворих на менінгоко­ к о в и й менінгіт. В и н и к н е н н я судом в перші дні хвороби не має особ­ л и в о г о п р о г н о с т и ч н о г о з н а ч е н н я . Разом із т и м судоми, я к і повто­ рюються після 4-го д н я хвороби, вимагають особливої уваги. В о н и можуть асоціюватися з н а с л і д к а м и та у с к л а д н е н н я м и бактеріаль­ н о г о менінгіту. Крім неврологічної симптоматики, п р и гнійних менінгітах мо­ жуть розвиватися артралгії та міалгії, що свідчить п р о с и с т е м н и й ха­ рактер і н ф е к ц і й н о г о процесу. Розвиток артриту характерний для м е н і н г о к о к о в о г о менінгіту і завжди має т р а н з и т о р н и й характер. У хворих на менінгіт за наявності бактеріемії м о ж е розвиватися і н ф е к ц і й н о - т о к с и ч н и й ш о к , що особливо характерно д л я фульмін а н т н о ї ф о р м и менінгококемії. У цих випадках, як правило, розви­ вається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, що супроводжується вираженою артеріальною гіпотензією. У хворих з менінгококовою інфекцією менінгіт може поєднуватися з геморагічною пурпурою. М о ж л и в и й розвиток міокардиту та пери­ кардиту, ч

С Е Р О З Н И Й МЕНІНГІТ Початок захворювання гострий чи поступовий. Температура тіла не перевищує 38-39 °С. В клінічній картині о с н о в н и м є гіпертенз и в н и й с и н д р о м ( б л ю в а н н я , г о л о в н и й біль). Менінгеальні с и м п 214

т о м и з'являються з 3-5-го д н я хвороби, виражені п о м і р н о , корот­ к о ч а с н і (утримуються 2—5 д н і в ) , д и с о ц і й о в а н і (виявляються не всі одразу) або можлива п о в н а відсутність менінгеальних симптомів. П р и серозних менінгітах, в першу чергу паротитної етіології, можуть розвиватися енцефаліт, глухота, сліпота, обструкція водо­ проводу мозку. П р и герпесвірусних менінгітах о п и с а н і такі усклад­ н е н н я , я к полірадикулонейропатія, мієліт, н е т р и м а н н я сечі.

КЛІНІКА МЕНІНГІТІВ З А Л Е Ж Н О ВІД Е Т І О Л О Г І Ї Менінгококовий менінгіт М е н і н г о к о к о в и й менінгіт — одна з клінічних ф о р м менінгоко­ кової інфекції, я к а м о ж е в и н и к а т и як ізольовано, т а к і в п о є д н а н н і з і н ш и м и п р о я в а м и захворювання: н а з о ф а р и н г і т о м , м е н і н г о к о к е м і є ю , артритом, п н е в м о н і є ю т о щ о . Частота й о г о в и я в л е н н я скла­ дає 6 0 - 7 0 % всіх в и п а д к і в г н і й н и х менінгітів у дітей старше 1 року. В епідеміологічному в і д н о ш е н н і м е н і н г о к о к о в о м у менінгіту властиві о з н а к и , я к і характерні д л я і н ф е к ц і й д и х а л ь н и х шляхів: періодичність, сезонність. Періодичні п і д в и щ е н н я захворюваності спостерігаються к о ж н і 10-15 років. їхньою п р и ч и н о ю є з н и ж е н н я к о л е к т и в н о г о імунітету та зміна антигенної структури збудника. О с т а н н і м часом в Україні п е р е в а ж н о циркулює м е н і н г о к о к серог р у п и В. Т и п о в о ю є з и м о в о - в е с н я н а сезонність м е н і н г о к о к о в о ї інфекції, пік захворюваності п р и п а д а є на л ю т и й — квітень. В міжепідемічний період на м е н і н г о к о к о в и й менінгіт хворіють переваж­ но діти р а н н ь о г о віку (до 80%), під час епідемій підвищуєтья відсо­ т о к дітей старшого віку та дорослих. Захворювання частіше починається гостро, раптово, з різкого п і д в и щ е н н я температури тіла до 39—40 °С і вище. Б а т ь к и вказують не тільки день, але й час початку захворювання. У д е я к и х пацієнтів за декілька днів до розвитку менінгіту в и н и к а ю т ь с и м п т о м и гостро­ го респіраторного захворювання: с и л ь н и й г о л о в н и й біль, частіше розлитого характеру, іноді локалізований в ділянці чола або поти­ л и ц і , запаморочення. Характерне повторне блювання, я к е не пов'я­ зане з п р и й о м о м їжі та не п р и н о с и т ь п о л е г ш е н н я хворому. У дітей грудного віку початок захворювання може бути поступовим. У більшості дітей спостерігається підвищена чутливість до всіх видів п о д р а з н и к і в : світлобоязнь, різка гіперестезія, гіперакузія. Як п р а в и л о , з п е р ш и х д н і в захворювання свідомість порушена. Н а п о ч а т к у з а х в о р ю в а н н я відзначається з б у д ж е н н я , я к е потім 215

змінюється в'ялістю, о г л у ш е н н я м . Ступінь п о р у ш е н н я свідомості м о ж е наростати до к о м а т о з н о г о стану. О д н и м із п о ч а т к о в и х с и м п т о м і в м е н і н г о к о к о в о г о менінгіту, о с о б л и в о у дітей р а н н ь о г о віку, є судоми. Частіше в о н и к л о н і к о т о н і ч н і і схильні до п о в т о р е н н я . У д е я к и х хворих судоми з самого початку можуть перебігати за т и п о м епілептичного статусу. Я к п р а в и л о , н а 1-2-й д е н ь захворювання в и н и к а ю т ь т а ш в и д к о н а р о с т а ю т ь менінгеальні с и м п т о м и : ригідність м ' я з і в п о т и л и ц і , с и м п т о м и Керніга, Брудзінського. В и я в л я ю т ь т а к о ж с и м п т о м и Гієна, Гордона, Л е в і н с о н а т о щ о . У дітей р а н н ь о г о віку діагностич­ не з н а ч е н н я мають с и м п т о м и підвішування (Лесажа), поцілунку в к о л і н о т о щ о . О с н о в н и м м е н і н г е а л ь н и м с и м п т о м о м у дітей груд­ ного віку є стійке вибухання та н а п р у ж е н н я тім'ячка. Однак п р и в и р а ж е н і й інтоксикації та ексикозі у дітей м о ж е спостерігатися зап а д і н н я тім'ячка. Великої уваги у р а н н і й діагностиці менінгіту у дітей грудного віку надають з а к и д а н н ю голови назад. Характерна менінгеальна п о з а з ' я в л я є т ь с я пізніше. Хворі лежать на боці з з а к и н у т о ю голо­ вою Назад та зігнутими у колінах і підтягнутими до запалого живо­ та н о г а м и . Вогнищеві ураження Ц Н С п р и м е н і н г о к о к о в о м у менінгіті спо­ стерігаються рідко. Частіше уражаються VIII, рідше III, VI TaVII па­ р и ч е р е п н и х нервів. Через 3 - 4 д н і від початку захворювання у багатьох дітей з'яв­ л я є т ь с я г е р п е т и ч н и й в и с и п н а різних д і л я н к а х ш к і р и , слизових о б о л о н к а х ротової п о р о ж н и н и , губ. Іноді він буває р я с н и й і з н а ч н о погіршує стан д и т и н и . Д е я к і автори вважають появу такого в и с и п у с п е ц и ф і ч н о ю ознакою менінгококового менінгіту. Однак герпетич­ н и й в и с и п нерідко виявляють п р и менінгітах іншої етіології та тяж­ к и х ф о р м а х і н ф е к ц і й н и х захворювань. Спинномозкова рідина ( C M P ) в перші години хвороби може опалесціювати, можливий н е з н а ч н и й плеоцитоз нейтрофільно-лімфоц и т а р н о г о характеру та н о р м а л ь н и й рівень білка, але глобулінові реакції (Панді, Нонне-Апельта) вже позитивні. З часом C M P стає каламутною, плеоцитоз виражається у тисячах або десятках тисяч нейтрофільних клітин в 1 мкл, рівень білка підвищується. Іноді спо­ стерігається з н и ж е н н я рівня глюкози, що свідчить п р о тяжкість і можливість затяжного перебігу захворювання. М е н і н г о к о к о в и й м е н і н г і т м о ж е м а т и а т и п о в и й перебіг, з а клінічною к а р т и н о ю і характером C M P він н і ч и м не відрізняється 216

від с е р о з н и х вірусних менінгітів. Частіше це буває під час сезонно­ го п і д в и щ е н н я захворюваності на менінгококову і н ф е к ц і ю . Як пра­ в и л о , атипові ф о р м и зумовлені м е н і н г о к о к о м серотипу В. Менінгококові менінгіти у новонароджених діагностують рідко. О д н а к у разі носійства м е н і н г о к о к а серед персоналу пологових бу­ д и н к і в або відділень патології новонароджених можуть в и н и к а т и спалахи м е н і н г о к о к о в о ї інфекції. Я к щ о м е н і н г о к о к о в у і н ф е к ц і ю в и я в л е н о у вагітної, можливе внутрішньоутробне у р а ж е н н я плода. К л і н і ч н и й перебіг м е н і н г о к о к о в о г о менінгіту залежить від тер­ мінів в с т а н о в л е н н я діагнозу та адекватності терапії. Я к щ о діагноз в с т а н о в л е н о с в о є ч а с н о , т о б т о н а 1-2-й д е н ь від п о ч а т к у за­ х в о р ю в а н н я і терапія адекватна, то в більшості в и п а д к і в перебіг за­ хворювання с п р и я т л и в и й . Клінічні о з н а к и хвороби з н и к а ю т ь на 5— 6-й д е н ь від початку захворювання, санація C M P відбувається на 8—10-й день.

Пневмококовий менінгіт За п о ш и р е н і с т ю п н е в м о к о к о в і менінгіти зай м аю ть друге місце п і с л я м е н і н г о к о к о в и х менінгітів і складають 1 2 - 1 6 % серед усіх г н і й н и х менінгітів. В о н и відрізняються т я ж к и м перебігом та висо­ к о ю летальністю, я к а м о ж е досягати 4 0 - 6 0 % . Хворіють п е р е в а ж н о діти віком від 6 міс до 1 року, але можливе захворювання також дітей старшого віку та дорослих. П н е в м о к о к о в и й менінгіт здебільшого реєструють я к спорадич­ не захворювання, але іноді — як окремі спалахи. Розвитку хвороби в 60—70% випадків передує наявність гнійного в о г н и щ а інфекції (отит, гайморит, п н е в м о н і я ) . Ф а к т о р о м , що часто с п р и я є розвит­ ку менінгіту, є травма голови. У дітей, я к і п е р е н е с л и травму голо­ в и , навіть у віддалені т е р м і н и , а т а к о ж гострі та хронічні захворю­ в а н н я верхніх дихальних шляхів, м о ж л и в и й р о з в и т о к менінгіту. П о ч а т о к захворювання у більшості випадків гострий. Темпера­ тура тіла підвищується до в и с о к и х ц и ф р , в и н и к а ю т ь р і з к и й голов­ н и й біль, гіперестезія, багаторазове б л ю в а н н я , наростає інтокси­ к а ц і я . Ра н о виявляються менінгеальні с и м п т о м и . Особливістю п н е в м о к о к о в о г о менінгіту є н а б р я к головного моз­ ку, я к и й у перші 3 дні захворювання є о с н о в н о ю п р и ч и н о ю смерті хворих. П р и цьому в клінічній картині превалюють розлади свідо­ мості та судомний синдром. Більше ніж у п о л о в и н и хворих виявля­ ють с и м п т о м и ураження черепних нервів (III, VI, VII, ГХ, X пар), у деяких хворих — парези кінцівок, гіперкінези т о щ о . Клінічні озна217

ки набряку головного мозку часто більш виражені, ніж менінгеальні с и м п т о м и , особливо у дітей раннього віку. Це в ряді випадків може бути п р и ч и н о ю діагностичних помилок. Н а б р я к головного мозку м о ж е розвинутися т а к о ж у більш пізні терміни п р и затяжному пере­ бігу менінгіту. В ряді випадків в и н и к а є синдром епендиматиту. У хворих з с е п т и ч н и м перебігом хвороби можлива поява на шкірі геморагічного висипу, я к и й нагадує м е н і н г о к о к е м і ю . П р и цьому можуть спостерігатися п н е в м о н і я , ендокардит, артрит. П р и п н е в м о к о к о в о м у менінгіті C M P завжди каламутна, зеле­ нувато-сірого кольору, н е й т р о ф і л ь н и й п л е о ц и т о з в и я в л я ю т ь від сотен до десятків т и с я ч клітин в 1 мкл. Рівень білка сягає 3-6 г/л і в и щ е , що свідчить п р о р о з в и т о к вентрикуліту і часто передує ле­ тальному кінцю. Особливо загрозливими є випадки з високим вмістом білка та н и з ь к и м п л е о ц и т о з о м . П н е в м о к о к о в і менінгіти характеризуються з а т я ж н и м та реци­ д и в у ю ч и й перебігом. Навіть з а у м о в и р а н н ь о г о л і к у в а н н я санація C M P відбувається не р а н і ш е ніж через 12—14 д н і в від початку хво­ р о б и . П і з н і й п о ч а т о к терапії може призвести до з а т я ж н о г о пере­ бігу з а х в о р ю в а н н я в н а с л і д о к консолідації г н і й н о - ф і б р и н о з н о г о ексудату. Затяжні ф о р м и менінгіту часто супроводжуються усклад­ н е н н я м и та стійкими залишковими явишами.

Гемофільний менінгіт Haemophilus influenzae м а є декілька серотипів (a, b, с, d, е, f), з я к и х серотип b (Hib) — н а й б і л ь ш частий і н ф е к ц і й н и й агент, що зумовлює розвиток генералізованих ф о р м захворювання. Hib — ос­ н о в н и й з б у д н и к менінгітів у дітей р а н н ь о г о віку. В Україні частота г н і й н и х менінгітів, с п р и ч и н е н и х Hib, за д а н и м и різних авторів, складає від 3 до 9%. В о с т а н н і р о к и відзначається п і д в и щ е н н я за­ хворюваності на г е м о ф і л ь н и й менінгіт, щ о , й м о в і р н о , п о в ' я з а н о з п о к р а щ а н н я м лабораторної діагностики. Хворіють частіше діти р а н н ь о г о віку, у більшості з н и х виявля­ ють н е с п р и я т л и в и й п р е м о р б і д н и й ф о н : ускладнена вагітність т а п о л о г и у матері, п е р и н а т а л ь н а патологія ( н е д о н о ш е н і с т ь , гіпотро­ ф і я ) . У ц и х дітей часто діагностують гострі респіраторні захворю­ в а н н я , отит, пневмонії. Г е м о ф і л ь н и й менінгіт частіше розвиваєть­ ся на тлі бронхіту, пневмонії, отиту. З а х в о р ю в а н н ю в л а с т и в и й підгострий, п о с т у п о в и й початок, але іноді менінгіт може п о ч и н а т и с я гостро. Часто на ф о н і п о м і р н о г о п і д в и щ е н н я температури тіла (37,5-38 °С) відзначають сонливість, 218

а д и н а м і ю , б л ю в а н н я , п о в і л ь н о наростаючу і н т о к с и к а ц і ю . Менін­ геальні с и м п т о м и виражені нечітко. П р и септицемії, я к а зумовлена Hib, н а шкірі м о ж е з ' я в л я т и с я геморагічний в и с и п , уражаються суглоби, легені т о щ о . М о ж л и в и й р о з в и т о к і н ф е к ц і й н о - т о к с и ч н о г о шоку. Захворювання часто має хвилеподібний перебіг з періодами по­ г і р ш е н н я та п о к р а щ а н н я , п р и ч о м у короткочасне п о к р а щ а н н я іноді настає навіть за відсутності відповідної терапії. Клініка менінгіту нерідко маскується с и м п т о м а м и пневмонії або д и с п е п с и ч н и м и розладами. Характерний р о з в и т о к з н е в о д н е н н я . В ц и х випадках знижується тургор т к а н и н , загострюються р и с и об­ л и ч ч я , в и н и к а є внутрішньочерепна гіпотензія із западінням тім'яч­ ка. Менінгеальні с и м п т о м и не визначаються, розвиваються м'язо­ ва гіпотонія, гіпорефлексія. Діагностувати менінгіт у таких хворих дуже важко. C M P часто витікає р і д к и м и к р а п л я м и . П л е о ц и т о з м о ж е склада­ ти від сотен до десятків т и с я ч клітин в 1 м к л . В цитограмі перева­ ж а ю т ь н е й т р о ф і л ь н і г р а н у л о ц и т и , але в п е р ш і д н і захворювання м о ж е бути велика кількість л і м ф о ц и т і в . Рівень білка підвищується д о 1 г/л. Летальність п р и г е м о ф і л ь н о м у менінгіті, за д а н и м и різних ав­ торів, к о л и в а є т ь с я від 4 до 30%. Частота з а л и ш к о в и х я в и щ досягає 2 0 - 2 5 % . До введення у м е д и ч н у п р а к т и к у в а к ц и н а ц і ї п р о т и гемофільної інфекції у С Ш А гемофільні менінгіти були однією з основ­ н и х п р и ч и н розумової відсталості та глухоти у дітей. У д е я к и х хво­ р и х залишкові я в и щ а спостерігаються у вигляді гідроцефального с и н д р о м у , мозочково- пірамідних порушень.

Стафілококовий менінгіт Частота його в и я в л е н н я складає 1-3% серед г н і й н и х менінгітів. Характеризується значною тяжкістю, летальність може досягати 4 0 60%. Частіше п р и ч и н о ю захворювання є St. aureus або St. epidermalis та інші в и д и цього мікроорганізму. П е р в и н н і стафілококові менінгіти спостерігаються надзвичайно рідко. Частіше, особливо у дітей раннього віку, менінгіт розвиваєть­ ся на тлі стафілококового сепсису. Частіше п е р в и н н и м в о г н и щ е м інфекції можуть бути п н е в м о н і я , остеомієліт, отит, синусит, флег­ м о н а , фурункул, особливо такі, що локалізуються на голові. Зважаючи на в т о р и н н и й характер стафілококового менінгіту, я к и й в и н и к н а ф о н і п е р в и н н о г о захворювання, з п р и в о д у я к о г о 219

вже п р о в о д и л и антибактеріальну терапію, клінічна с и м п т о м а т и к а менінгіту часто буває стертою, нечіткою. П р о н а я в н і с т ь менінгіту п р и ц ь о м у можуть свідчити п о г і р ш е н н я загального стану хворого, з б і л ь ш е н н я вираженості с и м п т о м і в інтоксикації, г е к т и ч н а темпе­ ратура тіла, багаторазове б л ю в а н н я або часті з р и г у в а н н я , гіперес­ тезії. У дітей грудного віку вщзначають в и п и н а н н я та н а п р у ж е н н я т і м ' я ч к а , п о з и т и в н и й с и м п т о м Лесажа, можуть бути судоми. Н а й б і л ь ш характерною особливістю стафілококових меніїггітів є схильність їх до а б с ц е д у в а н н я та утворення б л о к а с п и н н о м о з к о ­ вих шляхів. Вже через 7—10 д н і в вщ початку з а х в о р ю в а н н я у мозко­ вих о б о л о н к а х та мозку можуть утворюватися о с у м к о в а н і гнійні ексудати. В и н и к а є внутрішньочерепна гіпертензії!, я к а призводить до розвитку гідроцефалії. З а л е ж н о вщ локалізації абсцесів розвива­ ються с и м п т о м и в о г н и щ е в о г о у р а ж е н н я г о л о в н о г о мозку. На­ я в н і с т ь г н і й н о г о ексудату в шлуночках мозку є п р и ч и н о ю розвит­ ку вентрикуліту та оклюзії с п и н н о м о з к о в и х шляхів. C M P п р и стафілококовому менінгіті характеризується з н а ч н и м (до 3-9 г/л) п і д в и щ е н н я м р і в н я білка п р и в щ н о с н о н е в и с о к о м у ц и тозі — 1-1,5 тис. клітин в 1 м к л , переважно н е й т р о ф і л ь н о г о харак­ теру. Перебіг менінгіту, я к п р а в и л о , з а т я ж н и й . Крім схильності д о абсцедування, м а ю т ь з н а ч е н н я велика кількість стійких до дії ан­ тибіотиків штамів с т а ф і л о к о к а та ш в и д к е у т в о р е н н я їх стійкості до антибактеріальних препаратів.

Кандидозний менінгіт П р и ч и н о ю захворювання можуть бути різні гриби, але частіше — гриби роду Candida albicans. З а р а ж е н н я може вщбуватися внутрішн ь о у т р о б н о , пщ час п р о х о д ж е н н я д и т и н и через родові ш л я х и або г о д у в а н н я д и т и н и груддю (із ш к і р и соска), через м е д и ч н і інстру­ менти. О с н о в н и м ф а к т о р о м в патогенезі к а н д и д о з н о ї інфекції є стан макроорганізму. На думку більшості авторів, в основі кандидозу л е ж и т ь дисбактеріоз, я к и й в и н и к а є і внаслщок з н и ж е н н я захисних с и л організму, і на ф о н і п р и г н і ч е н н я а н т и б і о т и к а м и н о р м а л ь н о ї мікрофлори. На к а н д и д о з н и й менінгіт хворіють частіше діти п е р ш и х місяців ж и т т я . У віці до 3 міс його частота складає 1 2 - 1 3 % серед всіх гнійних менінгітів. З а х в о р ю в а н н я характеризується в и с о к о ю летальністю (40-70%) т а т я ж к и м и з а л и ш к о в и м и я в и щ а м и . 220

Перебіг к а н д и д о з н и х менінгітів м л я в и й , підгострий. В ряді ви­ п а д к і в захворювання в и я в л я ю т ь в и п а д к о в о під час дослідження C M P у дітей з прогресуючою гідроцефалією або с у д о м н и м синдро­ м о м . В клінічній к а р т и н і захворювання відзначають млявість, пер­ іодичні п і д в и щ е н н я температури тіла до 37,2-37,8 °С, з н и ж е н н я апетиту, іноді блювання. Менінгеальні с и м п т о м и нерізко виражені або відсутні, в и п и н а н н я та н а п р у ж е н н я т і м ' я ч к а м о ж е не відзнача­ тися. C M P витікає під н о р м а л ь н и м або незначно п і д в и щ е н и м тиском, 6 опалесціююча. Р і в е н ь плеоцитозу — 10-100-10 /л, н е й т р о ф і л ь н и х гранулоцитів — 30-90%, білка — 1-3 г/л. Перебіг к а н д и д о з н и х менінгітів хвилеподібний, але C M P весь час залишається з м і н е н о ю . За відсутності адекватної терапії часто приєднується епендиматит. Поступово розвивається гідроцефалія. Б е з специфічної антифунгіцидної терапії летальність досягає 100%. Д і т и вмирають через 1-3 міс або від кахексії, або від п р и є д н а н н я в т о р и н н о ї інфекції.

Ешерихіозний менінгіт Розвивається переважно у дітей віком до 1 року, частіше у ново­ народжених п р и ешерихіозному сепсисі. Джерелом інфекції, як пра­ вило, є м а т и д и т и н и , я к а хворіє на пієліт або пієлоцистит. Вхідними воротами інфекції можуть бути пупкові судини або інфікована пла­ цента. Найбільшу схильність дітей до інфекційного ураження голов­ ного мозку відзначають після пологової травми та у недоношених. Е ш е р и х і о з н и й менінгіт супроводжується я в и щ а м и ентероколі­ ту — рідкі, помірні, часті в и п о р о ж н е н н я зі слизом, п і д в и щ е н а тем­ пература тіла, з н и ж е н н я апетиту, блювання. На ф о н і цих клінічних с и м п т о м і в стан д и т и н и погіршується, з'являються клоніко-тонічні судоми, м ' я з о в а гіпотонія з п е р і о д и ч н и м т о н і ч н и м н а п р у ж е н н я м к і н ц і в о к . Рефлекси пригнічені. Т і м ' я ч к о може бути втягнутим. C M P з п о м і р н и м ц и т о з о м нейтрофільного характеру та висо­ к и м вмістом білка — 6-10 г/л. Перебіг захворювання т я ж к и й . На тлі гнійного менінгіту можуть в и н и к а т и гнійні в о г н и щ а в інших органах (пневмонія, пієлонефрит т о щ о ) . Часто розвиваються церебральна гіпотензія та е к с и к о з , на­ ростає дистрофія. П р о г н о з н е с п р и я т л и в и й . М о ж л и в и й л е т а л ь н и й к і н е ц ь . Після п е р е н е с е н о г о менінгіту часто виявляють тяжкі органічні ураження ЦНС. 221

Сальмонел ьозний менінгіт Захворювання діагностують частіше у дітей п е р ш и х місяців жит­ т я , п е р е в а ж н о у н о в о н а р о д ж е н и х . Як правило, розвивається п р и госпітальній інфекції в пологових будинках, д и т я ч и х стаціонарах. П р и ч и н о ю є різні с е р о т и п и сальмонел, на сьогодні частіше Sal. typhimurium. Менінгіт може розвиватися гостро, але, як п р а в и л о , поступово, на ф о н і септичного стану. Д и с п е п с и ч н і я в и щ а відсутні або п о м і р н о виражені. Х а р а к т е р н и й з а г а л ь н и й т о к с и к о з , з б і л ь ш е н н я п е ч і н к и т а с е л е з і н к и . Часто спостерігаються інші п о з а к и ш к о в і в о г н и щ а інфекції — г н і й н и й отит, пневмонія, остеомієліт тощо. Вираженість м е н і н г е а л ь н о г о с и н д р о м у залежить від н а я в н о с т і ентериту. П р и е к с и к о з і часто розвивається церебральна гіпотензія, тоді на цьому ф о н і менінгеальні с и м п т о м и можуть бути відсутні, спостерігаєть­ ся м ' я з о в а гіпотонія, сухожильні р е ф л е к с и згасають. C M P може бути від прозорої з відносно н е в е л и к о ю кількістю к л і т и н до гнійної, к о л и н е й т р о ф і л ь н і гранулоцити вкривають усе п о л е зору. Перебіг сальмонельозного менінгіту т я ж к и й , о с о б л и в о у ново­ н а р о д ж е н и х , к і н е ц ь здебільшого летальний.

Менінгіт, спричинений синьогнійною паличкою О с т а н н і м часом спостерігається з б і л ь ш е н н я в и п а д к і в менінгі­ ту, с п р и ч и н е н о г о Pseudomonas aeruginosa. Це п о в ' я з а н о в першу чергу з ш и р о к и м в и к о р и с т а н н я м антибіотиків, що п р и з в о д и т ь до дисбіозу. П р и ц ь о м у з м е н ш у є т ь с я кількість нормальної к и ш к о в о ї мікро­ ф л о р и і зберігається більш стійка у м о в н о - п а т о г е н н а ф л о р а , в тому ч и с л і с и н ь о г н і й н а п а л и ч к а . В більшості в и п а д к і в с и н ь о г н і й н и й менінгіт як п р о я в сепсису в и н и к а є після різних о п е р а т и в н и х втру­ ч а н ь або парентеральних маніпуляцій (пункція, катетеризація). Він м о ж е розвинутися у л ю д е й різного віку, але частіше спостерігаєть­ ся у дітей віком до 1 року. Клінічна картина захворювання характеризується о з н а к а м и тяж­ к о г о менінгіту з т е н д е н ц і є ю до утворення е м п і є м и г о л о в н о г о моз­ ку. Часто розвивається вентрикуліт. C M P каламутна з в и с о к и м рівнем н е й т р о ф і л ь н о г о плеоцитозу та з н а ч н и м п і д в и щ е н н я м р і в н я білка. Враховуючи стійкість збудника до більшості антибіотиків, про­ г н о з захворювання н е с п р и я т л и в и й . 222

Менінгіти іншої етіології З б у д н и к а м и г н і й н и х менінгітів можуть бути Proteus, Klebsiella, Streptococcus (групи В) та інші мікроорганізми, деякі види грибів, най­ простіші. Хворіють частіше діти перших місяців життя або особи із скомпрометованою імунною системою. Можуть виявлятися первинні вогнища інфекції у вигляді пневмонії, гнійного отиту тощо. Менінгеа л ь н и й синдром може бути нерізко вираженим. C M P каламутна з підвищеним вмістом білка та помірним нейтрофільним плеоцитозом. Перебіг захворювання т я ж к и й , відзначають часті залишкові явища.

ПЕРЕБІГ МЕНІНГІТІВ У Д І Т Е Й Більшість менінгітівудітейхарактеризуються гострим перебігом, але деякі з них можуть мати рецидивуючий перебіг. З усіх рецидивуючих менінгітів 80% становлять пневмококові менінгіти. Менінго­ к о к — друга п р и ч и н а рецидивуючих менінгітів, гемофільна палич­ ка — третя. М е н і н г о к о к о в и й і г е м о ф і л ь н и й м е н і н г і т в и н и к а є у пацієнтів з імунологічними п о р у ш е н н я м и . Стафілокок та ентеробактерії дуже рідко зумовлюють рецидивуючі менінгіти і їх основ­ н о ю п р и ч и н о ю є наявність сполучення між субарахноїдальним про­ стором і шкірою (дермальний синус, переднє менінгоцеле). Крім бактерій, рецидивуючі менінгіти можуть викликати такі збуд­ н и к и , як HSV-1, HSV-2, Enteroviruses Borrelia. Рецидивуючий перебіг характерний для менінгітів, п р и ч и н о ю яких є лікарські препарати. Ф а к т о р и , я к і с п р и я ю т ь в и н и к н е н н ю р е ц и д и в і в менінгітів: спо­ л у ч е н н я між субарахноїдальним простором і о с н о в о ю черепа, я к е утворилося внаслідок ч е р е п н о - м о з к о в о ї т р а в м и чи після хірургіч­ н о г о втручання. Рецидувуючі менінгіти в и н и к а ю т ь після травм го­ л о в и з п е р е л о м о м кісток ч е р е п а і р о з р и в о м твердої мозкової обо­ л о н к и , переломом пазух носа. Ці стани часто ускладнюються ліквореєю, п р и я к і й п р о н и к н е н н я бактерій в Ц Н С з н а ч н о полегшується. Можливе в и н и к н е н н я рецидивуючих менінгітів п р и таких при­ р о д ж е н и х вадах, як е н ц е ф а л о ц е л е , менінгоцеле, д е ф е к т и решітча­ стої кістки, збільшення субарахноїдального простору, інтраканальні кісти, дермощні кісти, петромастощальні н о р и ц і , п р и р о д ж е н і вади внутрішнього вуха та д е я к і інші. С п р и я т и в и н и к н е н н ю рецидивуючих менінгітів можуть т а к о ж т я ж к і п о р у ш е н н я імунної системи: гіпогаммаглобулінемія, С Н І Д , л е й к о з , спленектомія, природжена аспленія, серпоподібно-клітин­ на а н е м і я , д е ф і ц и т ф р а к ц і й комплементу, о с о б л и в о С 5 , С6, С7 та 223

С9. О с т а н н є передбачає в и н и к н е н н я рецидивів м е н і н г о к о к о в о г о , г е м о ф і л ь н о г о та менінгіту, с п р и ч и н е н о г о ентеробактеріями. Час­ тота рецидивів менінгітів в загальній популяції складає 0,6%, тоді як п р и дефіциті ф р а к ц і й комплементу — 45%.

Л А Б О Р А Т О Р Н А ДІАГНОСТИКА О д н и м із основних методів діагностики менінгіту є дослідження С М Р , отриманої під час люмбальної пункції. П р о т и п о к а з а н н я м и або о б м е ж е н н я м для проведення люмбальної пункції є: серцево-легене­ ва недостатність, с и м п т о м и п і д в и щ е н н я внутрішньочерепного тис­ ку, наявність інфекції в ділянці проведення люмбальної пункції. Оцінюють колір, прозорість С М Р , визначають її тиск, кількість лімфоцитів іїхню диференціацію, рівень білка, глюкози, хлоридів. Крім того, для попередньої етіологічної діагностики менінгітів дуже важли­ вим є дослідження мазків крові чи C M P з фарбуванням їх за Грамом.

Визначення тиску CMP Підвищення тиску C M P — типовий симптом менінгіту будь-якої етіології. У нормі тиск C M P складає 100-180мм вод. ст. залежно від віку, а п р и менінгітах, як правило, підвищується до 300 мм вод. ст. і вище.

Візуальна оцінка CMP Візуальне дослідження C M P включає о ц і н к у таких параметрів, як прозорість і колір. Наявність каламуті в C M P характерна для бак­ т е р і а л ь н и х менінгітів, п р о з о р а C M P — д л я с е р о з н и х менінгітів. Ксантохромія свідчить п р о наявність білірубіну внаслідок крово­ виливу або ж о в т я н и ц і , зокрема, у немовлят. Т а к о ж не може бути характерною о з н а к о ю лептоспірозного менінгіту.

Оцінка плеоцитозу П л е о ц и т о з о ц і н ю ю т ь на основі результатів мікроскопічного до­ с л і д ж е н н я C M P з в и з н а ч е н н я м як загальної кількості л е й к о ц и т і в , т а к і д и ф е р е н ц і й о в а н о г о підрахунку кількості н е й т р о ф і л ь н и х гра­ нулоцитів і л і м ф о ц и т і в . П р и г н і й н и х менінгітах у C M P переважа­ ють н е й т р о ф і л ь н і гранулоцити, а п р и серозних — л і м ф о ц и т и . У дітей віком 1—12 років н о р м а л ь н и й вміст л е й к о ц и т і в у C M P складає м е н ш е 10 клітин в 1 м к л , у н о в о н а р о д ж е н и х ц и т о з може д о с я г а т и 20 клітин в 1 м к л . П р и бактеріальному менінгіті плеоци­ т о з м о ж е коливатися від 100 до декількох т и с я ч к л і т и н в 1 м к л , а п р и серозних — від 20 до 1000 клітин в 1 мкл. 224

Визначення вмісту білка та глюкози у CMP

Дослідження рівня білка і глюкози входить в обов'язковий діа­ гностичний комплекс при менінгіті. В нормі рівень глюкози у C M P становить половину від рівня глюкози у крові. Для бактеріального та туберкульозного менінгіту характерне зниження вмісту глюкози до рівня менше V2 рівня в крові. Для правильної оцінки отриманих результатів паралельно з визначенням рівня глюкози в C M P обо­ в'язково досліджують її рівень в крові. Характерні ознаки C M P при різних менінгітах Норма

Гнійні менінгіти

Безбарвний Прозора

Сіро-білий Мутна

Т и с к (мм вод. ст.) Рівень білка ( г / л )

100-180 0,15-0,33

Підвищений Підвищений

Осадові проби (Панді, Нонне — Апельта) Рівень г л ю к о з и (ммоль/л) Рівень хлоридів (ммоль/л) Ц и т о з (в 1 м к л )

(-)

(++)-(++++)

(+)

(++)-(++++)

2,0-3,3

Нормальний або знижений Нормальний

Нормальний або підвищений Нормальний

Знижений Знижений

Тисячі

Десятки — сотні

Сотні

Нейтрофільні гранулоцити Грампозитивні або грамнегативні бактерії

Лімфоцити

Лімфоцити

Відсутні

При спец, фарбуванні — мікобактерії

Ознака Колір Прозорість

Вид к л і т и н Наявність б а к т е ­ рій

120-140 3-10 (у новона­ роджених 10-20) Лімфоцити Відсутні

Серозні вірусні Т у б е р к у л ь о з н и й менінгіт менінгіти Безбарвний Безбарвний Прозора або т р о ­ Опалесціююча х и опалесціююча Підвищений Підвищений Нормальний або Підвищений трохи підвищений

Швидкі діагностичні лабораторні т е с т и Д л я швидкої ідентифікації збудника використовують такі тести: • Р е а к ц і ю зустрічного імуноелектрофорезу (можливість швид­ кої ідентифікації гемофільної п а л и ч к и , п н е в м о к о к а , м е н і н г о к о к а ) . П а р а л е л ь н о досліджують к р о в та інші середовища, в я к и х може м і с т и т и с я збудник. Н е г а т и в н и й результат не виключає діагнозу менінгіту або бактеріемії. • Тест латекс-аглютинації — для діагностики гемофільного ме­ нінгіту, м е н і н г о к о к о в о ї та п н е в м о к о к о в о ї інфекції. Ц е й тест більш ч у т л и в и й , н і ж п о п е р е д н і й , о с к і л ь к и дозволяє в и я в л я т и а н т и г е н навіть п р и н и з ь к і й його концентрації, о д н а к п р и цьому м о ж е зни­ жуватися с п е ц и ф і ч н і с т ь реакції. 3-1

Ki

225

• Імуносорбентний тест (ELISA) — для виявлення антигену збуд­ ника в СМР. • Ензимрадіоізотопні дослідження — для визначення активності р-лактамаз і продукції е н з и м і в багатьма бактеріями. • ДНК-діагностику мікроорганізмів — збудників менінгіту про­ водять з в и к о р и с т а н н я м методу П Л Р . Чутливість і с п е ц и ф і ч н і с т ь ц ь о г о методу досягає 90%. • Д л я ідентифікації збудника — культуральні дослідження шля­ хом п р о в е д е н н я посівів C M P та крові на ж и в и л ь н і середовища й о т р и м а н н я культури мікроорганізмів. За наявності у хворого в о г н и щ е в и х симптомів необхідне прове­ д е н н я серії т о м о г р а ф і ч н и х досліджень ( K T ч и M P T ) голови.

ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ МЕНІНГІТІВ Антибактеріальні препарати — основні засоби л і к у в а н н я хворих на г н і й н і менінгіти. їх е ф е к т и в н і с т ь залежить від чутливості збуд­ н и к а до обраного антибіотика, здатності препарату п р о н и к а т и че­ рез г е м а т о е н ц е ф а л і ч н и й б а р ' є р і створювати достатню концентра­ цію у в о г н и щ і з а п а л е н н я .

Емпірична антибактеріальна терапія Емпіричний спосіб вибору антибіотика застосовують в тих випад­ ках, коли протягом першої доби після госпіталізації етіологію менін­ гіту встановити не вдалося, с п и н н о м о з к о в у п у н к ц і ю доводиться Антибіотики, рекомендовані д л я емпіричної терапії хворих на гнійні менінгіти Г р у п а хворих Вік від 0 д о 4 т и ж

4 т и ж — 3 міс

Sir. К. St. L

М о ж л и в і патогени agalacticae, Е. соїі, pneumoniae, aureus monocytogenes

H. influenze, S. pneumoniae, N. meningitidis Вік від 4 міс до 18 років N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae 3 травмою г о л о в и , після St. aureus нейрохірургічних втручань, Sir. pneumoniae цереброспінального Enterococcus шунтування, нозокоміальні, Enterobacteriaceae отогенні менінгіти Pseudomonas aeruginosa * Ванкоміцин д о д а ю т ь до емпіричної терапії у разі підозри на с т а ф і л о к о к а до бензилпеніциліну або ц е ф а л о с п о р и н у .

226

Рекомендований антибіотик Ампіцилін п л ю с ц е ф а л о с п о р и н III покоління Ампіцилін п л ю с аміноглікозид Ампіцилін п л ю с ц е ф а л о с п о р и н III покоління Ц е ф а л о с п о р и н III покоління або ампіцилін п л ю с хлорамфенікол Ванкоміцин* п л ю с цефтазидим

резистентність пневмокока або

відкласти або дані фарбування мазків C M P за Грамом неінформативні. У цих випадках необхідно враховувати існуючі дані п р о поширеність найбільш значущих патогенів з урахуванням віку д и т и н и .

Етіотропна терапія з урахуванням специфічності збудника П р и дослідженні культури C M P п р и з н а ч а ю т ь терапію з ураху­ в а н н я м специфічності збудника, його чутливості або резистентності д о антибактеріальних препаратів. Антибіотики, рекомендовані д л я специфічної етіотропної терапії хворих на гнійні менінгіти Антибіотик При виділенні пеніциліночутливих штамів: х л о р а м ф е н і к о л бензилпеніцилін або ампіцилін За відсутності даних про чутливість чи у разі п і д о ­ зри на резистентність до пеніциліну та хлорамо>енік о л у — ванкоміцин п л ю с ц е ф а л о с п о р и н III п о к о ­ ління (цефотаксим або цефтріаксон) Н. influenzae Ц е ф а л о с п о р и н III покоління або меропенем N. meningitidis Бензилпеніцилін або ампіцилін, або ц е ф а л о с п о р и н III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) St. aureus Ванкоміцин або рифампіцин L monocytogenes Ампіцилін або бензилпеніцилін, доцільне поєднання з аміноглікозидами Str. agalacticae Бензилпеніцилін або ампіцилін, або ванкоміцин Enterobacteriaceae Цефалоспорин III покоління п л ю с аміноглікозид Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Ц е ф т а з и д и м п л ю с аміноглікозид Salmonella, Proteus, Klebsiella Ц е ф а л о с п о р и н IiI-IV покоління або аміноглікозид H-III покоління Candida albicans Ф л у к о н а з о л або а м ф о т е р и ц и н В * Хворим, які не реагують на лікування, ванкоміцин рекомендується вводити інтравентрикулярно. Альтернативною терапією при пневмококовому менінгіті може б у т и використання комбінації ц е ф а л о с п о р и н у III покоління та рифампіцину. Обнадійливі результати лікування пневмококових менінгітів отримані при використанні м е р о пенему. Str.

Збудник pneumoniae*

Тривалість антибактеріальної терапії залежить від виду патоге­ ну, клінічної і мікробіологічної відповіді на л і к у в а н н я .

Допоміжна терапія З огляду на р о л ь п р о з а п а л ь н и х ц и т о к і н і в у патогенезі бактері­ ального менінгіту, п і д в и щ е н н я ч е р е п н о - м о з к о в о г о тиску ( Ч М Т ) і розвитку набряку головного мозку, рекомендується п о ч и н а т и те­ рапію менінгіту з в в е д е н н я дексаметазону. Е ф е к т и в н і с т ь застосу­ в а н н я дексаметазону у дітей в и щ е , ніж у дорослих. П р е п а р а т необ­ хідно вводити паралельно з п е р ш о ю дозою антибіотика (краще без­ п о с е р е д н ь о перед й о г о в в е д е н н я м ) . 9*

227

Д о з и антибіотиків при гнійних менінгітах у д і т е й Препарат Бензилпеніцилін Ампіцилін Цефотаксим Цефтазидим

Добові д о з и на 1 кг маси т і л а з а л е ж н о від віку дитини С т а р ш е 1 міс 0 - 7 днів 8 - 2 8 днів 100-150 тис. О Д 150-200 тис. О Д . 300-500 тис. ОД. 200-300 мг 100-150 мг 150-200 мг 100 мг 150-200 мг 200-400 мг 200мг 60 мг 90 мг 20-80 мг 80-100 мг 20-50 мг

Цефтріаксон* 20-30 мг Амікацин 15-20мг 20-30 мг 7,5 мг Гентаміцин 5 мг 7,5 мг 75-100 мг Хлорамфенікол 25 мг 50 мг 50-60 мг Ванкоміцин 20 мг ЗО мг — 120мг Меропенем 120 мг — 50-100 мг 50-100 мг Цефепім 7,5-9 мг 7,5 мг Нетилміцин бмг 10-12 мг 10-12 мг 10-12 мг Флуконазол 1 мг 1 мг 1 мг Амфотерицин 6 * Необхідно обмежувати застосування цефтріаксону у дітей у віці до 1 міс у зв'язку з інтенсивним зв'язуванням його з білками плазми крові. Рекомендації щ о д о т р и в а л о с т і антимікробної терапії у д і т е й з гнійними менінгітами Патоген Менінгокок Г е м о ф і л ь н а паличка Пневмокок Стрептокок Лістерії Грамнегативні бацили С т а ф і л о к о к , ентерокок

Т р и в а л і с т ь терапії (днів) 7-10 7-10 10-14 14-21 14-21 21 28

П о к а з а н н я для п р и з н а ч е н н я дексаметазону п р и менінгітах: 1. Вік д о 2 міс. 2. В и я в л е н н я г р а м н е г а т и в н и х бацил в мазку С М Р . 3. В и с о к и й Ч М Т . 4. Н а б р я к головного мозку. Д о з а доксаметазону — 0,15 мг/кг к о ж н і 6 год п р о т я г о м 4 д н і в . Зниження ЧМТ. У хворих з ознаками підвищення Ч М Т (порушен­ ня свідомості, руху очних яблук) показане його моніторування і у разі п і д в и щ е н н я понад 200 мм вод. ст. слід проводити терапію, спря­ мовану на його з н и ж е н н я . Необхідно забезпечити п о л о ж е н н я хво­ рого з п і д н я т и м на ЗО см головним кінцем ліжка для п о л і п ш е н н я венозного відтоку. Д л я збільшення відтоку р і д и н и з головного мозку в інтраваскул я р н и й простір слід використовувати діуретики, але тільки у ви­ падках, к о л и усунено д е ф і ц и т О Ц К , а т а к о ж у хворих зі стабільною г е м о д и н а м і к о ю . П р и з н а ч а ю т ь 10-20% р о з ч и н и маніту в дозі 0 , 2 5 0,5 г/кг к о ж н і 6 - 8 год. Препарат вводять протягом 10-20 хв. Швид228

кість введення препарату не п о в и н н а перевищувати 1,5 г/кг на добу. Виправдана к о м б і н а ц і я маніту з фуросемідом у дозі 1-2 мг/кг на добу безпосередньо перед п о ч а т к о м інфузійної терапії. П р и застосуванні діуретиків м о ж л и в и й р о з в и т о к т я ж к и х вод­ но-електролітних розладів, гіповолемії, п о р у ш е н н я г е м о д и н а м і к и . В и к о р и с т а н н я маніту п р и високій осмолярності п л а з м и крові може з у м о в и т и с и н д р о м віддачі та о с м о т и ч н и й н е ф р о з . Після п р и п и н е н н я в в е д е н н я маніту для з а п о б і г а н н я ф е н о м е н у віддачі д о ц і л ь н о п р и з н а ч и т и інфузію альбуміну. У дітей з г н і й н и м менінгітом треба п р о в о д и т и м о н і т о р и н г пуль­ су, частоти д и х а н н я , температури тіла, водно-електролітного і кис­ лотно-лужного балансу, о с м о л я р н о с т і п л а з м и крові, діурезу. О п т и м а л ь н и м є в в е д е н н я р і д и н и в о б ' є м і 80-100 м л / к г на добу з урахуванням фізіологічної потреби у рідині та її втрат. Через мож­ л и в і с т ь гіпергідратації в в о д и т и рідину необхідно під р е т е л ь н и м контролем.

Лікування серозних менінгітів Етіотропна терапія серозних менінгітів вірусної п р и р о д и не роз­ роблена. Т і л ь к и п р и підтвердженому діагнозі менінгіту герпетичн о ї етіології п о к а з а н о в в е д е н н я ацикловіру в разовій дозі 10 мг/кг З р а з и н а д о б у п р о т я г о м 7-10 днів. Т а к о ж п р и з н а ч а ю т ь відповідну етіотропну терапію п р и т о к с о п л а з м о з н и х , бруцельозних, бореліозн и х , туберкульозних та д е я к и х і н ш и х с п е ц и ф і ч н и х с е р о з н и х мені­ нгітах. П е р ш о ч е р г о в и м л і к у в а л ь н и м засобом п р и серозних менінгітах є л ю м б а л ь н а п у н к ц і я . В подальшому терапія н о с и т ь симптоматич­ н и й характер і включає в в е д е н н я жарознижувальних засобів (пара­ цетамол (Панадол Бебі, Панадол тощо), ібупрофен, німесулід), пре­ паратів, я к і нормалізують ліквородинаміку (ацетазоламід). П р и серозних менінгітах пацієнти видужують п р о т я г о м 1-3 тиж. Т і л ь к и в д е я к и х випадках менінгіти, с п р и ч и н е н і вірусом пароти­ ту, Ц М В , герпесвірусом, ВІЛ, можуть мати з а т я ж н и й , рецидивую­ ч и й перебіг.

Н А С Л І Д К И МЕНІНГІТІВ У Д І Т Е Й П о р у ш е н н я з боку нервової системи та п с и х і к и п і с л я перенесе­ н о г о менінгіту у дітей залежать від декількох ч и н н и к і в : 1. Вік, в я кому д и т и н а перенесла менінгіт. Ч и м мол од ше д и т и н а на момент захворювання менінгітом, тим більш тяжкі його наслідки. 229

2. Етіологія менінгіту. Це п о я с н ю є т ь с я в і д м і н н о с т я м и патоге­ незу менінгітів різної етіології. Н а п р и к л а д , у р а ж е н н я слухового н е р в а частіше трапляється п р и п н е в м о к о к о в о м у т а г е м о ф і л ь н о м у менінгітах, а п р и серозних — більш в и р а ж е н и й та т р и в а л і ш и й церебрастенічний с и н д р о м . Т а к о ж можуть в и н и к а т и міалгії. 3. С т а н нервової системи до захворювання менінгітом (наявність резидуально-органічної с и м п т о м а т и к и ) . У дітей без о з н а к уражен­ н я нервової с и с т е м и д о з а х в о р ю в а н н я спостерігаються н е з н а ч н і п о р у ш е н н я з боку нервової с и с т е м и , тоді як у дітей з преморбідн и м церебральним резидуально-органічним ф о н о м — переважно т я ж к і наслідки захворювання. 4. С т у п і н ь тяжкості і н ф е к ц і й н о г о процесу в гострий період ме­ нінгіту. П о р у ш е н н я з боку нервової системи та п с и х і к и після перенесе­ н о г о менінгіту розподіляють на легкі, помірні та т я ж к і . Легкі порушення: • Мінімальна мозкова дисфункція. • Церебрастенічний с и н д р о м . Помірні порушення: • С и н д р о м вегетативних д и с ф у н к ц і й . • З а т р и м к а розвитку м о в л е н н я . • З а т р и м к а психічного розвитку. • Органічний психосиндром. • Гідроцефалія в стадії компенсації. Тяжкі порушення: • «Активна» (прогресуюча) гідроцефалія. • Н е й р о с е н с о р н а туговухість чи глухота. • С и м п т о м а т и ч н а епілепсія. • Апалічний с и н д р о м . • Сліпота. Мінімальна мозкова дисфункція ( М М Д ) н а л е ж и т ь до дизонтоген е т и ч н и х ф о р м резидуально-органічного у р а ж е н н я нервової сис­ т е м и у дітей і частіше в и н и к а є в тих випадках, к о л и менінгіт розви­ вається на резидуально-органічному ф о н і . В а н а м н е з і є д а н і щ о д о п е р е н е с е н и х в анте- та інтранатальний період нейроінфекції, гіпоксії мозку, черепно-мозкових травм. Попередні мінімальні ура­ ж е н н я п р и з в о д я т ь до слабкості та незрілості тієї чи іншої функціо­ н а л ь н о ї системи, але з д о с т а т н і м ступенем їх к о м п е н с а ц і ї . Перене­ с е н и й менінгіт декомпенсує попередній резидуальний стан і функ­ ц і о н а л ь н а система блокується у своєму розвитку. 230

Д і а г н о з М М Д встановлюють в тих випадках, к о л и п о р у ш е н н я нервової с и с т е м и резидуально-органічної п р и р о д и не досягають к о н к р е т н о ї нозологічної ф о р м и . M МД п р о я в л я є т ь с я на рівні окре­ мих симптомів або с и н д р о м і в (пірамідно-мозочкова недостатність, розлади уваги, п о в е д і н к и н е в и з н а ч е н о г о т и п у ) . П р о я в и М М Д після перенесеного менінгіту мають певну динаміку та особливості к л і н і ч н и х проявів. В д и н а м і ц і вираженість с и м п т о м і в п р и М М Д п о с т у п о в о зменшується. О с о б л и в і с т ю М М Д після менінгіту є п о є д н а н н я с и м п т о м і в мінімальної органічної недостатності нервової с и с т е м и і психіки з підвищеним виснаженням дитини. Вираженість виснаження збільшується п р и е м о ц і й н о м у , інтелектуальному чи ф і з и ч н о м у на­ вантаженні та п о в ' я з а н а зі з м і н о ю к л і м а т и ч н и х умов або стереоти­ пу перебування в н а в к о л и ш н ь о м у середовищі. Д а н і електроенцефалографії — у межах вікової н о р м и або мо­ ж у т ь відзначатися з м і н и вольтажу та частотного спектра, і н к о л и — повільнохвильова а к т и в н і с т ь ч и спайкові п о т е н ц і а л и . Цегіебрасгешчний синдром (ЦСС) досить часто спостерігаютьудітей п і с л я перенесеного менінгіту. Він характеризується п і д в и щ е н о ю дратівливістю, легкою збудливістю та швидкою втомлюваністю. Діти часто скаржаться на головний біль, особливо п р и втомі. У них спосте­ рігаються емоційна лабільність, порушення сну, невротичні синдро­ ми (тик, енурез тощо), вегетативні порушення. Через швидку втом­ люваність, з н и ж е н н я пам'яті, уваги та працездатності (без з н и ж е н н я інтелекту) у дітей погіршується успішність навчання в школі. Д а н і електроенцефалографії п р и Ц С С відповщає віковій н о р м і або визначається д и с ф у н к ц ш з боку асоціативних структур та зни­ ж е н н я ф у н к ц і о н а л ь н о ї активності головного мозку. Діти з М М Д та Ц С С після перенесеної нейроінфекції мають пере­ бувати пщ наглядом невролога, у разі необхідності потрібні консуль­ тації психіатра, медичного психолога та логопеда. Т а к и м дітям пока­ заний охоронний режим, я к и й включає споюйне та доброзичливе ото­ ч е н н я вдома, п о в н о ц і н н и й сон, достатнє перебування на свіїкому повітрі, вщсутність фізичних та розумових перевантажень, за необхід­ ності —додатковий вихідний день серед навчального тижня. Затримку розвитку мовлення відзначають у дітей, я к і хворіли на менінгіт в ранньому віці, к о л и м о в н а ф у н к ц ш у н и х не була сфор­ мована. У д и т и н и в щ з н а ч а ю т ь затримку розвитку м о в л е н н я на тому в і к о в о м у етапі, н а я к о м у в о н а хворіла н а м е н і н г і т . П р и ц ь о м у 231

структура ( ф о н е т и к а , граматика, лексика) м о в л е н н я не змінюється і відповідає попередньому етапу розвитку д и т и н и . У д и т и н и більше гальмується реалізація е к с п р е с и в н о г о ( з о в н і ш н ь о г о ) мов­ л е н н я , н і ж і м п р е с и в н о г о ( в н у т р і ш н ь о г о ) . Д и т и н а розуміє мову о т о ч у ю ч и х л ю д е й , але ї ї запас слів м а л и й , о к р і м того, в і н п о г а н о реалізується. Д и т и н а витрачає багато зусиль, щ о б згадати необхі­ д н е слово. Г р а м а т и ч н і к о н с т р у к ц і ї в р е ч е н н і з ' я в л я ю т ь с я із запіз­ н е н н я м , затримується регуляція в и м о в н о ї с т о р о н и м о в л е н н я — запізнілі дислалії. Д и т и н а н е п р а в и л ь н о в и м о в л я є з в у к и , перестав­ л я є їх в складах, м а є «свої» з в у к и . Але, н е з в а ж а ю ч и на з а т р и м к у ф о р м у в а н н я та реалізації м о в л е н н я , й о г о ф у н к ц і ї збережені. Ди­ т и н а розуміє мову л ю д е й , спілкується з н и м и за д о п о м о г о ю слів, складів, жестів, м і м і к и . Затримка психічного розвитку — це запізніле за в і к о в и м т е м п о м ф о р м у в а н н я ф у н к ц і о н а л ь н и х систем (сенсорної, моторної, когнітивної, е м о ц і й н о - к о м у н і к а т и в н о ї ) . Розрізняють загальну та парці­ альну (часткову) затримку психічного розвитку. П р и загальній з а т р и м ц і психічного розвитку всі с ф е р и психіки не з м і н е н і , але запізнюються у своєму ф о р м у в а н н і за е т а п а м и . П р и частковій (парціальній) з а т р и м ц і психічного розвитку в основі за­ п і з н е н н я ф о р м у в а н н я ф у н к ц і о н а л ь н и х с и с т е м л е ж и т ь часткове н е д о р о з в и н е н н я однієї ч и декількох сфер. Після перенесеного менінгіту переважно в и н и к а є ф о р м а загаль­ ної з а т р и м к и розвитку психічних ф у н к ц і й . Д и т и н а стає збудливою або млявою, пасивною, реакції емоційного роздратування посилю­ ю т ь с я — д и т и н а вередує, плаче, може в и я в л я т и агресію, але ці ре­ акції нестійкі і з н и к а ю т ь після відпочинку. Гра або заняття т а к о ж м е н ш продуктивні. Д и т и н а н е дотри­ мується правил гри, забуває свою рольову п о з и ц і ю . У в и к о н а н н і завдань переважають розлади концентрації уваги, м і н л и в а продук­ тивність. З п о с и л е н н я м в и с н а ж е н н я д и т и н а зовсім втрачає мож­ л и в і с т ь зосередитися та зрозуміти зміст з а в д а н н я , не в змозі вико­ ристати відомі їй навчальні н а в и ч к и ( п и с ь м о , ч и т а н н я , рахуван­ н я ) . П р и цьому відзначають недостатню пізнавальну активність. П о г л я д д и т и н и частіше блукаючий, в о н а н е м о ж е зосередитись н а предметах. М а н і п у л я т и в н а та сюжетна гра визначається правиль­ н и м к о р и с т у в а н н я м і г р а ш к а м и , але д и т и н а ш в и д к о втомлюється, особливо у р а н н і й р е к о н в а л е с ц е н т н и й період. Т а к о ж може втрача­ т и с я смислове н а в а н т а ж е н н я г р и — д и т и н а безпорадно перебирає і г р а ш к и та предмети н а в к о л о себе. 232

У рольових іграх д и т и н а не дотримується своєї ролі, часто відво­ лікається, заважає і н ш и м дітям, с п р и ч и н я є розлад у стосунках з н и м и , поведінка у неї стає н е ц і л е с п р я м о в а н о ю . Д е я к і діти не розу­ міють небезпеки, тому втручаються у різні ситуації, я к і загрожують їхньому ж и т т ю (лізуть д о г о р и , вибігають на проїзжу частину доро­ г и ) . Діти не усвідомлюють своєї поведінки, не д о т р и м у ю т ь с я пев­ ної дистанції п р й спілкуванні — бувають дуже н а в ' я з л и в и м и , при­ скіпливими, неспокійними. У к о г н і т и в н і й с ф е р і т а к о ж п р о я в л я ю т ь с я деякі вади — недо­ статній рівень с ф о р м о в а н о с т і з н а н ь та н а в и ч о к д л я ц ь о г о віку, уяв­ л е н ь п р о н а в к о л и ш н є середовище, п о р у ш е н н я розвитку мовлен­ н я , нестійка зосередженість уваги. Особливості з а т р и м к и психічного розвитку після перенесеного менінгіту, крім в и з н а ч е н и х , характеризуються передчасною втом­ люваністю д и т и н и , що призводить до гальмування реалізації її когн і т и в н и х можливостей. У віддалений період реконвалесценції у дітей поступово вщновлюються т е м п и розвитку психічних функцій. Але для цього потрібне л і к у в а н н я церебрастенічних проявів, д о т р и м а н н я лікувально-охо­ р о н н о г о режиму, дозовані заняття. Органічний психосиндром належить до е н ц е ф а л о п а т и ч н и х ф о р м віїщалених наслідків перенесеного менінгіту і ф о р м у є т ь с я протя­ гом д е я к о г о часу в період реконвалесценції. В и я в л я є т ь с я переваж­ но у ш к і л ь н о м у віці п о р у ш е н н я м и різних ф у н к ц і о н а л ь н и х систем. П р и цьому д и т и н а частково с п р и й м а є і н ф о р м а ц і ю , недостатньо ї ї аналізує та о б м е ж е н о використовує. Когнітивна недостатність призводить до в и н и к н е н н я труднощів у н а в ч а н н і . Відзначають загальмованість м и с л е н н я , н е ц і л е с п р я м о ваність, неможливість своєчасно виконати завдання, труднощі з ре­ гуляцією уваги та послцтовністю дій, операцій м и с л е н н я . П а м ' я т ь дуже слабка, особливо з а п а м ' я т о в у в а н н я . В одних дітей переважає незрілість вольової регуляції поведін­ к и , мотивації молодшої за віком д и т и н и , в і н ш и х — переважно емо­ ційно-збуджені реакції з агресивною поведінкою, і с т е р о ф о р м н и м и нападами. П о р у ш е н н я п о в е д і н к и та е м о ц і й н і розлади нестійкі внаслідок п і д в и щ е н о ї виснажливості д и т и н и . Роздратування з а г р е с и в н и м и н а п а д а м и ш в и д к о м и н а ю т ь , д и т и н а стає млявою, с п о к і й н о ю , інко­ ли з а с и н а є . У дітей з л і к в о р о - д и н а м і ч н и м и розладами переважає 233

г і п е р д и н а м і ч н а поведінка з н е ц і л е с п р я м о в а н и м и рухами та д і я м и , інколи хаотичними. Синдром вегетативних дисфункцій характеризується с и м п т о м о к о м п л е к с о м психоемоційних, сенсомоторих та вегетативних пору­ ш е н ь . Розрізняють н е й р о ц и р к у л я т о р н у , вегетативно-судинну і ве­ гетативно-вісцеральну д и с ф у н к ц і ю , а т а к о ж п а р а к с и з м а л ь н у веге­ тативну недостатність. Гідроцефалія в стадії компенсації може не м а т и клінічної симп­ т о м а т и к и , її діагностують л и ш е за д о п о м о г о ю д о д а т к о в и х методів д о с л і д ж е н н я . Т а к і діти потребують д и н а м і ч н о г о с п о с т е р е ж е н н я невролога з метою п р о ф і л а к т и к и та своєчасного л і к у в а н н я деком­ пенсації гідроцефалії. П р и прогресуючій активній гідроцефалії п о р у ш у є т ь с я рівновага м і ж у т в о р е н н я м та резорбцією С М Р , підвищується внутрішньоче­ р е п н и й т и с к . П р и огляді звертає на себе увагу п р о г р е с и в н е збіль­ ш е н н я розмірів голови. Т і м ' я ч к о розширене, напружене, пульсації н е м а є , і н к о л и спостерігається розходження ч е р е п н и х швів, під час перкусії голови змінюється звук (звук «тріснутого горщика»). Ш к і р а на голові с т о н ш е н а , атрофічна, в е н о з н а сітка к о м п е н с а т о р н о роз­ ш и р е н а . Неврологічні с и м п т о м и різноманітні і є н а с л і д к о м як пе­ р е н е с е н о г о менінгіту, т а к і хронічного п і д в и щ е н н я внутрішньоче­ р е п н о г о тиску. Можливі ураження черепних нервів, п о р у ш е н н я ко­ о р д и н а ц і ї , рухів ( п а р е з и ч и г і п е р к і н е з и ) , п с и х і к и , вегетативної с и с т е м и . У м а л е н ь к и х дітей може бути тремор рук, ніг, підборіддя. В т я ж к и х випадках д і т и не можуть стояти, сидіти, утримувати го­ лову, з н а ч н о відстають в інтелектуальному та психічному розвит­ ку; у н и х повільно збільшується маса тіла, спостерігаються трофічні розлади. У дітей старшого віку гідроцефалія характеризується с и н д р о м о м прогресуючої внутрішньочерепної гіпертензії, що проявляється го­ л о в н и м болем, нудотою, б л ю в а н н я м на висоті головного болю, зас­ т і й н и м и я в и щ а м и дисків зорових нервів, з н и ж е н н я м гостроти зору. Діти з прогресуючою а к т и в н о ю гідроцефалією потребують кон­ сультації нейрохірурга для вирішення п и т а н н я про вибір методу ліку­ в а н н я . Основа консервативного лікування—дегідратаційна терапія. Сліпі та глухі діти, а т а к о ж із н е й р о с е н с о р н о ю туговухістю по­ требують лікування у спеціалізованих відділеннях. Епілептичні напади можуть з ' я в л я т и с я протягом 5 років та більше після перенесеного менінгіту. П р и цьому може ф о р м у в а т и с я симп­ т о м а т и ч н а епілепсія з т и п о в о ю клінікою. Т а к і хворі потребують 234

к о м п л е к с н о г о л і к у в а н н я з о б о в ' я з к о в и м п р и з н а ч е н н я м протисуд о м н и х засобів. Д и с п а н с е р н и й нагляд за дітьми, які п е р е н е с л и менінгіт, особ­ л и в о г н і й н и й , слід здійснювати протягом не м е н ш е 2 років.

235

ГОСТРІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ ВІРУСНИЙ Г Е П А Т И Т А Вірусний гепатит А (ГА) — гостре циклічне захворювання, я к е зумовлює Р Н К - в м і с н и й вірус і характеризується к о р о т к о ч а с н и м и симптомами інтоксикації, швидко минучими порушеннями ф у н к ц і ї п е ч і н к и , а т а к о ж відсутністю хронізації процесу. Етіологія. З б у д н и к о м ГА є Р Н К - в м і с н и й вірус р о з м і р о м 2 7 30 н м , я к и й належить до сімейства пікорнавірусів. Інактивується п р и температурі 100 °С п р о т я г о м 5 хв, а також під дією формаліну, хлораміну, У Ф О . Епідеміологія. ГА — о д н е з найбільш п о ш и р е н и х захворювань. У багатьох країнах з а х в о р ю в а н н я н о с и т ь е н д е м і ч н и й характер. Частота захворюваності ГА складає від 50,4 до 238,8 на 100 т и с . на­ с е л е н н я , п р и ч о м у в структурі захворюваності на ГА відсоток дітей складає б л и з ь к о 70. П і к захворюваності спостерігається серед дітей р а н н ь о г о і д о ш к і л ь н о г о віку, що п о я с н ю є в и с о к и й відсоток імун­ н и х осіб до ГА серед дорослого н а с е л е н н я . ГА — т и п о в а а н т р о п о н о з н а к и ш к о в а і н ф е к ц і я , джерелом я к о ї є хвора л ю д и н а або вірусоносії-реконвалесценти. Важливу роль у збе­ реженні епідемічного процесу відіграють хворі з а т и п о в и м и безжовт я н и ч н и м и ф о р м а м и хвороби. Передача вірусу відбувається ф е к а л ь н о - о р а л ь н и м ш л я х о м , че­ рез забруднені ф е к а л і я м и р у к и , а також з харчовими продуктами, водою. Д е я к і автори розглядають в о д н и й ш л я х передачі інфекції як о с н о в н и й . Теоретично можливе парентеральне інфікування кров ' ю хворого на ГАу разі п о п а д а н н я її у кровотік р е ц и п і є н т а . Д л я ГА характерні сезонність та періодичність захворювання. Частіше ГА реєструють в о с і н н ь о - з и м о в и й період. Після перенесеного ГА навіть у стертій та інапарантній клінічній ф о р м і формується с т і й к и й імунітет протягом ж и т т я , щ о , можли­ в о , впливає н а циклічність захворювання. У хворих вірус м о ж н а виділити із крові, фекалій, сечі. У найбільш в и с о к і й к о н ц е н т р а ц і ї вірус у фекаліях в и я в л я є т ь с я в переджовтян и ч н и й період, а через 4 - 5 д н і в від початку п о я в и ж о в т я н и ц і — п р а к т и ч н о н е виявляється. Д і т и у віці 1 рік п р а к т и ч н о не хворіють на ГА, оскільки в н и х є імунітет, я к и й о т р и м а н о від матері т р а н с п л а ц е н т а р н о . 236

Патогенез. З а р а ж е н н я вірусом ГА (ВГА) відбувається ш л я х о м п р о н и к н е н н я й о г о із т о н к о г о к и ш е ч н и к у в п о р т а л ь н и й кровотік, а потім — в печінку. Можливе активне проходження вірусу через сли­ зову оболонку к и ш е ч н и к у до регіонарної л і м ф а т и ч н о ї с и с т е м и або й о г о пасивне п е р е н е с е н н я за д о п о м о г о ю с п е ц и ф і ч н и х перенос­ н и к і в , з н а с т у п н и м ш в и д к и м п о т р а п л я н н я м у с и с т е м н и й кровотік, м и н а ю ч и фазу р о з м н о ж е н н я в л і м ф а т и ч н и х вузлах. На паренхіму печінки вірус впливає цитопатично, відразу прони­ каючи і розмножуючись в гепатоцитах. П р о н и к н е н н я вірусу в гепатоц и т відбувається шляхом піноцитозу, можливо, через наявність спе­ ц и ф і ч н и х рецепторів на поверхні мембрани гепатоцита, споріднених з вірусом, що сприяє активному проходженню збудника в клітину печінки. Всередині гепатоцита вірус взаємодіє з біологічно а к т и в н и м и р е ч о в и н а м и і розмножується. О с н о в н о ю л а н к о ю в патогенезі Г А є с и н д р о м цитолізу. Й о г о в и н и к н е н н я зумовлене взаємодією вірусу з біологічними макромолекулами, в результаті чого вивільняються вільні радикали, я к і ініціюють перекисне о к и с н е н н я ліпідів клітин­ них мембран. Утворюються гідроперекисні групи, змінюється структурна організація ліпідних компонентів м е м б р а н , що призво­ д и т ь д о п і д в и щ е н н я п р о н и к н о с т і біологічних м е м б р а н . Оскільки к о н ц е н т р а ц і я ф е р м е н т і в у середині гепатоцитів з н а ч н о перевищує їх вміст зовні гепатоцита, відбувається рух біологічно а к т и в н и х ре­ ч о в и н за градієнтом концентрації. В сироватці крові підвищується активність печінкових ф е р м е н т і в різної локалізації — цитоплазма­ тичної, мітохондріальної, л і з о с о м а л ь н о ї т а і н . Втрата ферментів п р и з в о д и т ь до п о р у ш е н н я всіх видів обміну р е ч о в и н , порушується с и н т е з іїиібіторш протеолізу, вітамінів, аль­ буміну, факторів з г о р т а н н я крові. Погіршується ф у н к щ я детоксикації п е ч і н к и , утилізації глюко­ з и , амінокислот. С п о в і л ь н ю ю т ь с я п р о ц е с и переаміїгування, глюкуронізації, естерифікації холестерину. За градієнтом к о н ц е н т р а ц і ї переміщуються внутрішньоклітин­ н и й калій т а і о н и натрію, щ о с п р и я є п о с и л е н н ю п о р у ш е н ь окис­ лювального ф о с ф о р и л ю в а н н я , а також розвитку ацидозу. Зсув рН вліво активує лізосомальні гідролази ( к а т е п с и н и D, С, В, Р Н К а з и , Д Н К а з и , л е й ц и н а м і н о п е п т и д а з и т а і ї ї . ) . П щ в п л и в о м протеолітич­ н и х ф е р м е н т і в вщбувається гщроліз н е к р о т и з о в а н и х гепатоцитів з в и в і л ь н е н н я м вірусних антигенів та аутоантигенів (білкових ком­ п л е к с е ) , здатних стимулювати T- і В-клітинний імунітет. 237

Утворення специфічних антитіл і аутоантитіл призводить до фор­ м у в а н н я імунних комплексів, які фіксуються на паренхімі печінки. У фазі реконвалесценції відбувається елімінація вірусних анти­ генів і аутоантигенів, репарація з відновленням ф у н к ц і о н а л ь н о г о стану п е ч і н к и . В більшості випадків в и д у ж а н н я відзначають в с т р о к и від 1,5 до З міс від початку хвороби з п о в н и м ф у н к ц і о н а л ь н и м і морфологіч­ н и м відновленням ф у н к ц і й печінки. У 3 - 5 % дітей через недосконалість факторів захисту процес може набути затяжного характеру з тривалою р е п л і к а т и в н о ю активністю вірусу в гепатоцитах (до 6 - 8 міс і більше) і т р и в а л и м п о р у ш е н н я м їх функції. П р о г н о з п р и ГА о б н а д і й л и в и й , хронізації процесу не спостері­ гається. Патоморфологія. За характером патоморфологічних з м і н розріз­ н я ю т ь гостру і затяжну ф о р м и захворювання. Гостра форма: характеризується циклічністю змін в печінці, я к і починаються ще в інкубаційний період у вигляді активації купферівських клітин, мононуклеарної інфільтрації за ходом портальних вен. У к і н ц і продромального періоду в и я в л я ю т ь з м і н и в гепатоци­ тах, р о з м і щ е н и х п е р е в а ж н о по периферії ацинуса, у вигляді збіль­ ш е н н я я д е р е ц ь , мітозів, д и с т р о ф і ч н и х змін. У найбільш гострий період захворювання спостерігають я в и щ а ба­ лонної дистрофії і розсіяні некрози гепатоцитів. Під впливом лізосомальних гідролаз некротизовані гепатоцити аутолітично розпадають­ ся або можуть муміфікуватися з утворенням еозинофільних тілець. У зоні некрозів порушується балочна будова печінкової паренхіми. Одночасно з п р о ц е с а м и некробіозу відбувається регенерація пе­ чінкової т к а н и н и . П о ш и р е н и х м а с и в н и х некрозів печінкової па­ р е н х і м и п р и Г А н е відзначають. Затяжна форма: супроводжується м о р ф о л о г і ч н и м и з м і н а м и , я к і т р и в а ю т ь д о в ш е 2 - 5 міс. П о в н е відновлення структури печінкової паренхіми та її фу н кці ї відбувається через 5-6 міс від початку захво­ р ю в а н н я або (рідше) — через 8—12 міс. Клініка. ГА — гостре ц и к л і ч н е захворювання, у перебігу я к о г о відзначають такі періоди: і н к у б а ц і й н и й , п о ч а т к о в и й (переджовтян и ч н и й ) , гострий ( ж о в т я н и ч н и й ) , реконвалесценції. Інкубаційний період. Т р и в а є 10—45 д н і в (в с е р е д н ь о м у — 1 5 30 д н і в ) . В крові в и я в л я є т ь с я вірусний а н т и г е н , в и с о к а активність п е ч і н к о в о - к л і т и н н и х ферментів. 238

Початковий період. Т р и в а є 3-8 днів, може подовжуватись до 912 д н і в або скорочуватись до 1 -2 днів. У більшості в и п а д к і в початок захворювання г о с т р и й , темпера­ тура тіла 38-39 °С, с и м п т о м и інтоксикації. Характерний т у п и й стис­ н и й біль в правому підребер'ї, епігастральній д і л я н ц і з відчуттям тяжкості, хоча м о ж л и в и й п о ч а т о к і за т и п о м нападу гострого холе­ циститу, ж о в ч н о к а м ' я н о ї хвороби, апендициту. З а л е ж н о від п е р е в а ж а н н я клінічної с и м п т о м а т и к и виділяють г р и п о п о д і б н и й , д и с п е п с и ч н и й і астеновегетативний варіанти пе­ ребігу продромального періоду. У більшості хворих в клінічній кар­ т и н і м о ж н а виділити о д н о ч а с н о два с и н д р о м и і більше. В д е я к и х випадках хворі можуть не вказувати на п е р е д ж о в т я н и ч н и й період, щ о , м о ж л и в о , п о в ' я з а н е з л е г к и м перебігом хвороби з ш в и д к о ю і м у н н о ю відповіддю. Т а к о ж немає вказівок на н а я в н і с т ь артралгічн о г о чи в и с и п н о г о варіанта перебігу п е р е д ж о в т я н и ч н о г о періоду. Під час огляду в а ж л и в и м є в и я в л е н н я чутливості, болючості, у щ і л ь н е н н я п е ч і н к и п р и пальпації, з б і л ь ш е н н я ї ї розмірів. П і д к і н е ц ь початкового періоду більш ніж у п о л о в и н и дітей спостері­ гається часткове знебарвлення випорожнень, п о т е м н і н н я сечі. Важ­ л и в и м д і а г н о с т и ч н и м критерієм є гіперферментемія. Активність п р а к т и ч н о всіх п е ч і н к о в о - к л і т и н н и х ферментів під ви щ е на, збіль­ ш у є т ь с я п о к а з н и к т и мо ло во ї п р о б и , підвищується рівень р-ліпопроте'ідів. Виявляють диспротеїнемію, підвищення рівня кон'югованого білірубіну, а в сечі — ж о в ч н і пігменти. Жовтяничний період у м о в н о поділяють н а : 1) н а р о с т а н н я ж о в т я н и ц і ; 2) м а к с и м а л ь н и й р о з в и т о к ж о в т я н и ц і ; 3) спад ж о в т я н и ц і . Ж о в т я н и ц я наростає поступово. Спочатку жовтіють склери і слизові о б о л о н к и твердого піднебіння, під'язикової д і л я н к и , потім ш к і р а обличчя, тулуба, пізніше — кінцівок. П р и ГА ж о в т я н и ц я на­ ростає ш в и д к о , п р о т я г о м 1—2 днів. Після її п о я в и покращується з а г а л ь н и й стан д и т и н и . Тривалість ж о в т я н и ц і — 7 - 1 4 днів. В період м а к с и м а л ь н о г о розвитку ж о в т я н и ц і п е ч і н к а макси­ м а л ь н о збільшена, край її щ і л ь н и й , гладенький, заокруглений, без­ б о л і с н и й . І н к о л и збільшується селезінка. В и п о р о ж н е н н я знебарв­ л ю в а н і , сеча має колір п и в а . Хворі можуть с к а р ж и т и с я на відчуття т я ж к о с т і в правому підребер'ї. У ч а с т и н и дітей м о ж е спостерігати­ с я н е з н а ч н е з б і л ь ш е н н я розмірів селезінки. 239

В и я в л я ю т ь с и м п т о м и з боку Ц Н С : головний біль, п о р у ш е н н я сну, апатія, втома, я к і більш виражені п р и т я ж к о м у перебігу захво­ р ю в а н н я . З боку серцево-судинної системи: з н и ж е н н я артеріаль­ н о г о тиску, брадикардія, д е я к а приглушеність серцевих тонів, екс­ трасистолія, систолічний ш у м на верхівці. У ц е й період кал з н е б а р в л е н и й , а сеча т е м н о - к о р и ч н е в о г о ко­ льору. Аналіз крові: лейкопенія, лімфоцитоз, еозинофілія, тромбоцито­ пенія, підвищення Ш О Е . Вміст загального білка, особливо альбумі­ ну, знижується тільки п р и тяжких формах захворювання. П р и цьому вміст глобулінів підвищується, головним ч и н о м за рахунок гаммаглобуліну, знижується альбуміно-глобуліновий коефіцієнт, п о к а з н и к тимолової проби підвищується, а сулемової — знижується. П е ч і н к о в і проби в ж о в т я н и ч н и й період м а к с и м а л ь н о змінені. Підвищується рівень загального білірубіну в крові за рахунок зв'яза­ ної фракції. У пацієнтів з легкою ф о р м о ю захворювання його рівень складає в середньому 57,7 (25,9 мкмоль/л), середньотяжкою — 111,3 (47,4 мкмоль/л), тяжкою — більше 170 мкмоль/л, безжовтяничною — 12,3 (4,2 мкмоль/л). Різко підвищується активність сироваткових ферментів, особли­ во індикаторних — АлАТ, AcAT. П р о ураження паренхіми п е ч і н к и свідчить підвищена активність таких органоспецифічних ферментів, як сорбітдегідрогеназа, фруктозо- 1-фосфатальдолаза ( Ф - 1-ФА), 4- та 5-та фракції ізоферментів лактатдегідрогенази, орнітинкарбамоїлтрансфераза. П р о наявність н е к р о т и ч н и х процесів в т к а н и н і п е ч і н к и свідчить п і д в и щ е н н я активності лізосомальних ферментів — кислої фосфа­ т а з и , Р Н К а з и , Д Н К а з и . Рівень білірубіну в сечі підвищується про­ п о р ц і й н о його рівню в сироватці крові. Рівень уробіліну в гострий період в сечі знижується, на висоті ж о в т я н и ц і — не виявляється. Р е а к ц і я калу н а с т е р к о б і л і н — негативна. П р и ГА з м е н ш е н н я вираженості ж о в т я н и ц і п о ч и н а є т ь с я зви­ ч а й н о відразу п і с л я д о с я г н е н н я м а к с и м а л ь н о г о р і в н я , через 7 10 д н і в від початку хвороби і триває п р о т я г о м 7-10 д н і в . Стан ди­ т и н и покращується, зникають симптоми інтоксикації, збільшується діурез, в сечі з'являється уробілін і зникають жовчні пігменти, в калі в и я в л я є т ь с я стеркобілін. Період реконвалесценції характеризується нормалізацією розмірів печінки, відновленням її функції. З'являється апетит, покращується з а г а л ь н и й стан. О д н а к у багатьох хворих зберігаються астенічний 240

с и н д р о м , відчуття важкості в правому підребер'ї після їди, фізич­ ного навантаження. Можливе епізодичне підвищення активності печінково-клітинних ферментів. Тривалість цього періоду — від 1-2 міс до 1 року і більше. Т и п о в і ф о р м и ГА супроводжуються ж о в т я н и ц е ю ш к і р и , склер, слизових оболонок, їх класифікують за тяжкістю процесу. Д л я оцін­ к и с т у п е н я т я ж к о с т і д о уваги беруть в и р а ж е н і с т ь і н т о к с и к а ц і ї , інтенсивність ж о в т я н и ц і , розміри п е ч і н к и , результати біохімічних д о с л і д ж е н ь ( р і в е н ь білірубіну, а к т и в н і с т ь п е ч і н к о в о - к л і т и н н и х ф е р м е н т і в , п р о т р о м б і н о в и й індекс), наявність ускладнень. У більшості осіб діагностують легку ф о р м у захворювання, д л я я к о ї характерні: відсутність або слабо виражені с и м п т о м и інтокси­ кації, короткочасне п і д в и щ е н н я температури тіла. Рівень загаль­ ного білірубіну п і д в и щ е н и й до 85 мкмоль/л, активність печінко­ вих ф е р м е н т і в п і д в и щ е н а у 5-10 разів, п р о т р о м б і н о в и й індекс ста­ н о в и т ь близько 100%, п о м і р н о підвищений п о к а з н и к тимолової п р о б и . Ж о в т я н и ч н и й період триває 7-10 днів. Відновлення функції п е ч і н к и відзначають на 25—35-й д е н ь хвороби. Д л я середньотяжкої ф о р м и характерні п о м і р н о виражена інток­ с и к а ц і я , температура тіла до 39 °С, виражена іктеричність ш к і р и , з б і л ь ш е н н я розмірів п е ч і н к и д о 3 - 5 с м , олігурія, б р а д и к а р д і я , з б і л ь ш е н н я розмірів селезінки. Рівень загального білірубіну стано­ вить від 85 до 170 м к м о л ь / л , вільного — до 50 мкмоль/л, протромбі­ н о в и й індекс — 60-70%, п і д в и щ е н і п о к а з н и к и тимолової проби, активність печінкових ф е р м е н т і в п і д в и щ е н а в 10-15 разів. Жовтя­ н и ц я утримується 2—3 т и ж . Відновлення ф у н к ц і й п е ч і н к и відбу­ вається н а 4 0 - 6 0 - й д н і хвороби. У 1-3% хворих в и я в л я ю т ь т я ж к у ф о р м у ГА. Відзначають різко виражені с и м п т о м и загальної інтоксикації, яскравість ж о в т я н и ц і . П і с л я п о я в и ж о в т я н и ц і можливе п о с и л е н н я с и м п т о м і в інтокси­ кації, з боку Ц Н С — млявість, анорексш, апатш, загальмованість. Р о з м і р и п е ч і н к и збільшені на 5 см і більше, селезінка пальпується. Р і в е н ь з а г а л ь н о г о білірубіну в и щ и й 170 м к м о л ь / л , в і л ь н о г о — більше 50 мкмоль/л, протромбіновий іїшекс з н и ж е н и й до 60 — 50%. Спостерігаються геморагічний в и с и п на шкірі, носові кровотечі. Ак­ тивність печінкових ф е р м е н т і в п і д в и щ е н а більше н і ж в 10 (15-30) разів, п о к а з н и к тимолової п р о б и в и с о к и й . Відновлення ф у н к ц і й п е ч і н к и відбувається через 2 - 3 міс від початку хвороби. До атипових ф о р м вщносять безжовтяничну, стерту і субклінічну (інапарантну) ф о р м и . 241

Безжовтяничну форму не завжди діагностують. О д н а к запідозрити цю ф о р м у ГА м о ж н а за т а к и м и критеріями: к о н т а к т з х в о р и м на ГА, т и п о в и й п р о д р о м а л ь н и й період, гепатрлієнальний с и н д р о м , т е м н и й колір сечі, часткове з н е б а р в л е н н я калу, висока активність п е ч і н к о в о - к л і т и н н и х ферментів, п і д в и щ е н н я рівня білірубіну, на­ я в н і с т ь с п е ц и ф і ч н и х маркерів ГА. Стерта форма має л е г к и й перебіг зі слабо в и р а ж е н и м и клінічни­ ми с и м п т о м а м и , і н к о л и з відсутністю продромального періоду, з н е з н а ч н о ю короткочасною ж о в т я н и ц е ю . Субклінічна форма характеризується повною відсутністю клінічної с и м п т о м а т и к и . Д л я встановлення діагнозу мають з н а ч е н н я дані п р о к о н т а к т з хворим на ГА, п і д в и щ е н а активність АлАТ, AcAT, вияв­ л е н н я в сироватці крові антитіл до ВГА класу IgM. Рідко п р и Г А м о ж е в и н и к н у т и холестатична ф о р м а . Особливостями холестатичного синдрому є: відсутність симп­ томів інтоксикації, свербіння ш к і р и , ж о в т я н и ц я із зеленкуватим відтінком, відсутність збільшення чи незначно збільшені розміри п е ч і н к и , нормальна активність печінково-клітинних ферментів або їх незначне підвищення, п і д в и щ е н н я в сироватці крові рівня лужної фосфатази, Р-лшопротеїдів, холестерину, солей жовчних кислот, гамаглютамілтранспептидази. Тривалість хвороби — 3 - 5 міс і більше. За перебігом ГА м о ж е бути гострим і з а т я ж н и м . П р и гострому перебігу тривалість хвороби складає 2—3 міс, п р и цьому ще протя­ гом 1,5-2 міс хворі можуть с к а р ж и т и с ь на втому, з н и ж е н н я апети­ ту, важкість в ділянці п е ч і н к и , відзначають п і д в и щ е н у активність п е ч і н к о в о - к л і т и н н и х ферментів. П р и затяжному перебігу клінічні с и м п т о м и , біохімічні і морфо­ логічні з м і н и зберігаються від 3 до 6 міс і більше, н е р і д к о хвилепо­ дібні з періодами з н и ж е н н я і п і д в и щ е н н я активності ферментів. Діагностика ГА базується н а д а н и х епідеміологічних, клінічних і л а б о р а т о р н и х досліджень. В епідеміологічному а н а м н е з і важливе з н а ч е н н я мають дані щ о д о контакту д и т и н и з х в о р и м на ГА за 2— 4 т и ж до п о я в и с и м п т о м і в хвороби. Серед лабораторних методів діагностики етіологічним д о к а з о м є в и я в л е н н я в сироватці крові P H K збудника або антитіл до н ь о г о . Д л я в и я в л е н н я вірусу використовують методи: і м у н о ф е р м е н т н и й , р а д і о і м у н н и й , і м у н о ф л ю о р е с ц е н т н и й , а т а к о ж метод П Л Р , я к и й дозволяє в и я в и т и фазу реплікації збудника гепатиту. Ц і н н у і н ф о р м а ц і ю дає в и з н а ч е н н я в сироватці крові специфіч­ н и х антитіл за д о п о м о г о ю радіоімунного аналізу та ІФА. М а є зна242

ч е н н я окреме в и з н а ч е н н я антитіл класу IgM та IgG. Я к щ о антитіла відносяться до класу IgM, то це свідчить п р о гострий гепатит або з а г о с т р е н н я х р о н і ч н о г о гепатиту. Н а я в н і с т ь а н т и т і л класу IgG свідчить п р о період реконвалесценції, хронічну ф о р м у , але в о н и т а к о ж можуть бути виявлені у здорових дітей, я к і були вакцино­ вані чи перенесли р а н і ш е ГА. З діагностичною метою виявляють тільки анти-ВГА-IgM, які починають синтезуватись ще до появи перших клінічних с и м п т о м і в . Із ц и р к у л я ц і ї в о н и з н и к а ю т ь ч е р е з 6 міс від початку хвороби. Д о п о в н ю є діагностику в и з н а ч е н н я активності амінотрансфераз у гострий період ГА, більшою мірою АлАТ, н і ж AcAT. Доведено, що активність АлАТ підвищується у 100% хворих з безжовтяничн о ю ф о р м о ю ГА. Існує д у м к а про необхідність в и з н а ч е н н я AcAT п а р а л е л ь н о в цільній і розведеній сироватці крові. Н а й б і л ь ш е зна­ ч е н н я має визначення коефіцієнта АсАТ/АлАТ у гострий період зах­ в о р ю в а н н я , активності фруктозо-1-фосфатальдолази, уроканінази, глутаматдегідрогенази, я к і є п е ч і н к о в о - с п е ц и ф і ч н и м и фермен­ тами. Визначають р і в е н ь загального та п р я м о г о білірубіну, загально­ го білка, п о к а з н и к и тимолової п р о б и , холестазу (лужна фосфатаза, холестерин, Р-ліпопротеіди), коагулограми. Дослідження сечі допомагає у встановленні діагнозу в ранні стро­ к и . В п е р е д ж о в т я н и ч н и й період м о ж н а в и з н а ч и т и рівень уробіліну і жовчні пігменти. У розпал ж о в т я н и ц і уробілінові тіла в сечі не визначаються, на спаді ж о в т я н и ц і знову з ' я в л я ю т ь с я . За результатами загального аналізу крові можуть бути виявлені л е й к о п е н і я , лімфоцитоз. Серед інструментальних методів діагностики використовують У З Д , к о м п ' ю т е р н у томографію. Наслідки. Як п р а в и л о , хворі на ГА одужують, відновлюються структура та функції п е ч і н к и (25-35-й д е н ь від початку хвороби). Через 6 міс від початку хвороби біохімічні п о к а з н и к и нормалізу­ ються майже в 90% випадків, через рік — в 100%. Рідко формується п о с т г е п а т и т н а гепатомегалія ( з а л и ш к о в и й фіброз) — тривале або постійне з б і л ь ш е н н я розмірів п е ч і н к и за відсутності клінічних с и м п т о м і в і змін біохімічних п о к а з н и к і в . За­ л и ш к о в и й фіброз не переходить у хронічний гепатит. Ускладнення з боку ж о в ч н и х шляхів, гастродуоденальної зони м о ж л и в е за рахунок активізації мікробної ф л о р и . Клінічна с и м п 243

тематика в и н и к а є через 2 - 3 міс. Після поглибленого дослідження, я к п р а в и л о , діагностують х р о н і ч н и й гастродуоденіт, д и с к і н е з і ю ж о в ч н о г о міхура, з а п а л е н н я жовчовивідних шляхів. Профілактика. В д и т я ч и х закладах у випадку захворювання на ГА організується нагляд за к о н т а к т н и м и дітьми п р о т я г о м 35 д н і в з м о м е н т у ізоляції о с т а н н ь о г о хворого. У всіх к о н т а к т н и х дітей що­ д е н н о оглядають склери, слизову оболонку ротоглотки, шкіру, ви­ значають розміри п е ч і н к и , колір сечі, калу). К о ж н і 2 т и ж (до знят­ тя к а р а н т и н у ) хворим в осередку ГА рекомендується п р о в о д и т и ла­ бораторне дослідження д л я в и я в л е н н я атипових ф о р м (активність АлАТ та а н т и - ВГА- IgM). Н о в и х дітей в к о л е к т и в м о ж н а допустити за н а я в н о с т і відомос­ тей п р о р а н і ш е п е р е н е с е н и й Г А ч и за умови п о п е р е д н ь о г о введен­ н я ї м імуноглобуліну. В осередку ГАслід п р о в о д и т и поточну і заключну д е з і н ф е к ц і ю . Д л я п о п е р е д ж е н н я захворювання дітям віком від 1 до 14 років і вагітним, я к і були в к о н т а к т і з хворим на ГА п р о т я г о м 5 - 7 д н і в від п е р ш о г о д н я контакту, вводять н о р м а л ь н и й імуноглобулін в дозі 1 мл ( 1 - 1 0 років) або 1,5 мл (старше 10 років і дорослі). З метою створення імунітету дітям з 12 міс п р о в о д я т ь а к т и в н у імунізацію за д о п о м о г о ю і н а к т и в о в а н и х в а к ц и н п р о т и ГА (Хаврікс 720, Твінрікс) д в о к р а т н о в н у т р і ш н ь о м ' я з о в о за схемою: 0 і 6 міс або Oi 12 міс.

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В Вірусний гепатит В (ГВ) — це гостре з а п а л е н н я п е ч і н к и , я к е с п р и ч и н ю є Д Н К - в м і с н и й вірус, з п а р е н т е р а л ь н и м ш л я х о м пере­ дачі, характеризується п е р е в а ж н и м у р а ж е н н я м п е ч і н к и . Як прави­ л о , хворі одужують, але в д е я к и х випадках ГВ м о ж е трансформува­ т и с я в тривале вірусоносійство чи хронічну ф о р м у з м о ж л и в и м роз­ в и т к о м цирозу п е ч і н к и , гепатоцелюлярної к а р ц и н о м и . Етіологія. З б у д н и к ГВ — Д Н К - в м і с н и й г е п а т о т р о п н и й вірус із р о д и н и Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Вірус ГВ (ВГВ) — це с ф е р и ч н е утворення діаметром 42 н м . Скла­ дається з нуклеокапсиду діаметром 27 нм і з о в н і ш н ь о ї о б о л о н к и т о в щ и н о ю 7-8 н м . У центрі нуклеокапсиду знаходиться геном віру­ су, представлений д в о н и т к о в о ю Д Н К . Д Н К ВГВ — це кільцева молекула, що частково складається з двох л а н ц ю г і в , о д и н з я к и х — п л ю с - л а н ц ю г — на '/ 3 к о р о т ш е іншо­ го — мінус-ланцюга. П л ю с - л а н ц ю г п о с т і й н о добудовується з а д о 244

п о м о г о ю ф е р м е н т у Д Н К - п о л і м е р а з и . М і н у с - л а н ц ю г утворюється ш л я х о м зворотної т р а н с к р и п ц і ї п р е г е н о м н о ї Р Н К . Антигенна структура В Г В : HBcAg (HBcoreAg) — я д е р н и й , с е р ц е в и н н и й а н т и г е н , виявля­ ють тільки в біоптатах п е ч і н к и ; HBeAg (HBprecoreAg) — р о з ч и н н а ч а с т и н а HBcAg, що секретується; циркулює в крові і опосередковано підтверджує наявність HBcAg у ядрах гепатоцитів. За ступенем з в ' я з к у з HBcAg розрізня­ ють HBeAg-1 і HBeAg-2; HbxAg — т а к само р о з т а ш о в а н и й у серцевині вірусу, й о г о зна­ ч е н н я остаточно н е з ' я с о в а н о ; HbsAg — п о в е р х н е в и й а н т и г е н — а н т и г е н н и й к о м п л е к с , що включає г р у п о с п е ц и ф і ч н у детермінанту «а» та дві в з а є м о в и к л ю ч н і субтипові д е т е р м і н а н т и «d» чи «у» і «w» чи «г». Відповідно виділя­ ють ч о т и р и о с н о в н и х субтипи HBsAg: adw, adr, ayw, ауг. Існують і інші субтипові д е т е р м і н а н т и — g, х, f. На з о в н і ш н і й о б о л о н ц і ВГВ у зоні, що передує ділянці HBsAg, розташовані білки pre-Sl ipre-S2, що відіграють важливу роль у ме­ ханізмі взаємодії ВГВ з п е ч і н к о в и м и к л і т и н а м и . Генрге-S/S - кодує HBsAg, а т а к о ж р г е - S l i p r e - S 2 ; Ген C - HBcAg і HBeAg; Ген P - Д Н К - п о л і м е р а з у (НВрої — маркер синтезу ДНК-полі­ мерази); Ген X - HBxAg, регулює експресію вірусних генів і п р о ц е с ре­ плікації ВГВ. ВГВ високостійкий до високихі низьких температур: прикімнатній температурі зберігається протягом 3—6 міс, у холодильнику—6-12 міс, у замороженому стані — до 20 років, у висушеній плазмі крові — 25 років. Вірус протистоїть дії практично всіх дезінфекційних засобів та консервантів крові. Інактивується через 2 год у 1-2% розчині хлор­ аміну, через 7 діб — у 1,5% розчині формаліну. Стійкий до ліофілізації, впливу ефіру, УФО, дії кислот та ін. П р и кип'ятінні гине через ЗО хв, п р и автоклавуванні (120 °С) активність вірусу пригнічується тільки через 5 хв, а у разі впливу сухого жару (160 °С) — через 2 год. Епідеміологія. ГВ — убіквітарна і н ф е к ц і я , тобто п о в с ю д н о по­ ш и р е н а , я к у реєструють на всіх к о н т и н е н т а х і я к а не має с е з о н н и х к о л и в а н ь захворюваності. Д ж е р е л о м В Г В - і н ф е к ц і ї є т і л ь к и л ю д и н а , це а н т р о п о н о з н а інфекція. Найбільшу небезпеку становлять вірусоносії без клінічних п р о я в і в захворювання. П р и гострих формах ГВ хворі стають дже245

релом інфекції з моменту зараження — ф а з и інкубації і продромаль­ н о г о періоду і до повної санації організму в період реконвалесценції. П р и хронічних формах ГВ тривалість епідемічно небезпечного періо­ ду не обмежена. Виділяють такі групи п о т е н ц і й н и х джерел ВГВ-ін­ фекції: • д о н о р и і р е ц и п і є н т и крові, гемопрепаратів, органів, с п е р м и ; • н а р к о м а н и з в н у т р і ш н ь о в е н н и м в в е д е н н я м н а р к о т и ч н и х ре­ човин; • медичні п р а ц і в н и к и : хірурги, акушери-гінекологи, стомато­ л о г и , лікарі-лаборанти, л а б о р а н т и , медсестри, санітари; • хворі і персонал відділень гемодіалізу, р е а н і м а ц і й н и х , хірур­ гічних, гематологічних відділень, онкологічних і туберкульозних стаціонарів, В І Л / С Н І Д - ц е н т р і в , пологових будинків, закладів д л я розумово відсталих та і н ш и х л і к у в а л ь н о - п р о ф і л а к т и ч н и х закладів; • хворі на х р о н і ч н и й ВГВ; • гомосексуалісти; • особи, я к і ведуть безладне статеве життя (проміскуїтет); • діти, народжені і н ф і к о в а н и м и м а т е р я м и ; • о с о б и , я к і приїхали з гіперендемічних регіонів. Ф а к т о р о м передачі ВГВ є контамінована вірусом кров. Концен­ т р а ц і я вірусу в крові в різні періоди захворювання варіює у широ­ к и х межах: найвищу концентрацію (до 500 мкг/мл) виявляють у хво­ рих з ГВ у момент маніфестації клінічних ознак; н а й н и ж ч у (1 нг/мл) в и з н а ч а ю т ь за д о п о м о г о ю методу І Ф А у здорових вірусоносіїв. Ос­ т а н н я відповідає 100 і н ф і к у ю ч и м дозам! Т о м у д л я з а р а ж е н н я м о ж е бути достатньо '/100 ч а с т и н и в 1 мл контамінованої ВГВ-крові з кон­ ц е н т р а ц і є ю вірусу 1 н г / м л . ВГВ в и я в л я ю т ь в і н ш и х біологічних рідинах організму, але у більш н и з ь к и х концентраціях у п о р і в н я н н і з концентрацією у крові. Т о м у м о ж л и в и м и ф а к т о р а м и передачі ВГВ-інфекції м о ж н а вважа­ ти сперму, вагінальний секрет, менструальну к р о в і слину^ Передача ВГВ-інфекції відбувається в и к л ю ч н о парентеральним ш л я х о м через різні у ш к о д ж е н н я ш к і р и ч и слизових о б о л о н о к . С п о с о б и передачі ВГВ-інфекції різні: в и к о р и с т а н н я ш п р и ц і в і м а н і п у л я ц і й н о г о , хірургічного інструментарію, м а н і к ю р н и х н о ж и ц і в і зубної щ і т к и , на я к и х може бути к о н т а м і н о в а н а вірусом кров. Ш л я х и передачі ВГВ-інфекції: штучний (артифіціальний) — у результаті різних м е д и ч н и х мані­ пуляцій, немедичних парентеральних і н ' є к ц і й (введення наркотич246

н и х р е ч о в и н , н а н е с е н н я татуювань, п р о к о л ю в а н н я м о ч о к вух та і н ш и х д і л я н о к ш к і р и , а т а к о ж ритуальне з м і ш у в а н н я крові та ін.); природний ( н е а р т и ф і ц і а л ь н и й ) — статевий шлях, п е р и н а т а л ь н е з а р а ж е н н я , г е м о п е р к у т а н н і к о н т а к т и (через п о р і з и , садна, тріщи­ ни ш к і р и і слизових о б о л о н о к ) . Грудне вигодовування не є шля­ хом передачі інфекції, о с к і л ь к и грудне м о л о к о не містить достат­ ньої д л я з а р а ж е н н я кількості ВГВ; рідкі, але можливі ш л я х и передачі: через укуси к р о в о с о с н и х ко­ мах і м е д и ч н и х п ' я в о к . Найбільш ч а с т и м і п о ш и р е н и м , особливо в розвинутих країнах, ш л я х о м передачі ВГВ- інфекції є штучний, що характеризується ви­ с о к о ю інфікуючою д о з о ю (особливо трансфузії препаратів крові) та р о з в и т к о м гострих м а н і ф е с т н и х ф о р м . І н а в п а к и , у разі природ­ н о г о шляху передачі ВГВ-інфекції інфікуюча доза збудника істот­ н о н и з ь к а , характеризується розвитком хронічної ч и малосимптомн о ї латентної ВГВ-інфекції, що у більшості з а л и ш а є т ь с я нерозпіз­ наною. С п р и й н я т л и в і с т ь до ВГВ складає 100%. Контагіозність п р и ГВ п р и н а й м н і у 100 разів в и щ а , ніж п р и ВІЛ-інфекції. Після перенесеного гострого ГВ формується с т і й к и й д о в і ч н и й імунітет. Патогенез. В основі п а т о м о р ф о л о г і ч н и х змін п е ч і н к и , що роз­ виваються п р и ГВ, л е ж и т ь цитоліз гепатоцитів. Це ініціює розви­ т о к прогресуючого н е к р о б і о т и ч н о г о процесу р і з н о г о ступеня в и раженості. І н ф е к ц і я не має п р я м о ї ц и т о п а т и ч н о ї дії, вона імуноопосередкована. У механізмі розвитку патологічного п р о ц е с у п р и ГВ м о ж н а ви­ ділити кілька л а н о к патогенетичного л а н ц ю г а : 1. П р о н и к н е н н я збудника в організм — з а р а ж е н н я . 2. Ф і к с а ц і я на гепатоцитах і клітинах ретикулоендотеліальної с и с т е м и з п р о н и к н е н н я м у середину к л і т и н и . 3. Р о з м н о ж е н н я ( р е п л і к а ц і я ) вірусу, п р е з е н т а ц і я й о г о на по­ верхні гепатоцита і в и д і л е н н я в к р о в . 4. Активація і м у н н и х р е а к ц і й , с п р я м о в а н и х на елімінацію збуд­ ника. 5. Аутоімунні екстрагепатобіліарні у р а ж е н н я . 6. Ф о р м у в а н н я імунітету, звільнення організму від збудника і в и д у ж а н н я (чи гіперімунна р е а к ц і я організму з т р а н с ф о р м а ц і є ю у ф у л ь м і н а н т н и й гепатит з л е т а л ь н и м к і н ц е м ) . 7. Ф о р м у в а н н я хронічного гепатиту. 247

ВГВ має слабку імуногенність, тому що а н т и г е н н а структура вірусних протеїнів близька до протеїнів клітин макроорганізму. По­ т р а п л я ю ч и до організму л ю д и н и , а саме в кров, вірус без п е р е ш к о д , з п л и н о м крові, досягає гепатоцитів. Тропізм ВГВ до т к а н и н и печін­ к и в и з н а ч е н и й наявністю спеціального рецептора (pre-S1), щ о має альбумінзв'язувальну активність. Аналогічна з о н а поліальбуміну знаходиться на мембрані гепатоцита. Але можлива і позапечінкова реплікація вірусу, а саме у клітинах кісткового мозку і крові, лімфа­ т и ч н и х вузлів і селезінки. Ці к л і т и н и також мають на своїй поверхні з о н и з в ' я з у в а н н я ВГВ у регіоні pre-S 1. П р и зараженні п р о ц е с м о ж е розвиватися д в о м а ш л я х а м и : реплік а т и в н и м і і н т е г р а т и в н и м . В о с т а н н ь о м у в и п а д к у відбувається інтеграція (вбудовування) г е н е т и ч н о г о матеріалу вірусу в Д Н К ге­ п а т о ц и т а і формується вірусоносійство. Я к щ о патологічний п р о ц е с розвивається р е п л і к а т и в н и м шля­ хом, відбувається з б и р а н н я структур коровського а н т и г е н у в ядрі і з б и р а н н я п о в н о г о вірусу в цитоплазмі з подальшою й о г о презента­ цією на мембрані гепатоцита. Потім печінка включається в імуноп а т о л о г і ч н и й п р о ц е с , внаслідок я к о г о відбувається цитоліз гепа­ т о ц и т і в , що містять вірус. Механізми ураження гепатоцитів п р и ГВ остаточно не вивчені, але припускається, що основну роль відіграють активовані процеси перекисного окиснення ліпідів і лізосомальні гіцролази. Пусковим факто­ ром агресії можуть бути лімфотоксини, що вивільняються з ефекторних клітин, або сам вірус. Після взаємодії фактора агресіїзкомпонентами мембран ендоплазматичної сітки порушуються процеси детоксикації, накопичуються вільні радикали й активуються процеси перекисного окиснення ліпідів клітиннихмембран, підвищується про­ никність усіх гепатоцелюлярних мембран, у тому числі лізосомальних (синдром цитолізу). Перерозподіл біологічно активних речовин за гра­ дієнтом концентрації (втрата внутрішньоклітинних ферментів, донато­ рів енергії, іонів калію та накопичення у клітині іонів натрію, кальцію, водню) веде до зсуву рН у клітині в бік ацидозу. Електролітний дисба­ ланс призводить до затримки рідини і набряку гепатоцитів. Зменшується вироблення енергії і відповідно знижується біоенергетичний потенці­ ал клітини. Порушується синтез білків, вітамінів, у тому числі факторів згортання крові. Погіршуються процеси утилізації глюкози, переамінування і дезамінування амінокислот, естерифікації холестерину. У результаті дезінтеграції мембран гепатоцитів відбувається руй­ н у в а н н я органел і лізосом, що містять могутні протеолітичні ф е р 248

м е н т и — гідролази ( к а т е п с и н и , Р Н К а з и , Д Н К а з и т о щ о ) , я к і беруть участь у процесі аутолізу і відіграють важливу р о л ь у процесах без­ перервного відновлення клітин. За н о р м о ю тривалість життя печін­ к о в и х клітин складає у середньому 150 днів. П о ш к о д ж е н н я мемб­ р а н р і з к о п р и с к о р ю є загибель гепатоцитів. С п о ч а т к у відбуваються оборотні, а потім необоротні з м і н и структури і функції гепатоцитів. Ці патологічні з м і н и п р и вірусних гепатитах розглядають як неспе­ ц и ф і ч н у стереотипну реакцію печінкових к л і т и н н а в п л и в різних, не тільки і н ф е к ц і й н и х , але й т о к с и ч н и х агентів. З р у й н у в а н н я м гепатоцитів відбувається в и в і л ь н е н н я вірусних і п е ч і н к о в и х антигенів (останні — це вірусіндуковані ліпопротеїдні к о м п о н е н т и гепатоцитів, що розпізнаються Т-клітинами як «чужі»). Це веде до запуску каскаду послідовних імунопатологічних реакцій. В и н и к а є реакція з боку T - к л і т и н н о ї л а н к и з п о д а л ь ш о ю диферен­ ціацією T-лімфоцитів, із н и х T-цитотоксичні клітини беруть участь у цитолізі інфікованих гепатоцитів. Реакція з боку гуморальної лан­ к и характеризується н а к о п и ч е н н я м с п е ц и ф і ч н и х антитіл д о анти­ генів ВГВ і печінкових антигенів. Захисна роль антитілоутворення п о л я г а є в п о є д н а н н і відповідних антигенів з у т в о р е н н я м імунних комплексів (антиген—антитіло+С3-компонент комплементу), які частково фагоцитуються м а к р о ф а г а м и і виділяються з організму, а частково циркулюють у крові, що п р и з в о д и т ь до екстрагепатоцел ю л я р н и х уражень. С и л а імунної реакції в п е р ш у чергу залежить від г е н е т и ч н о за­ п р о г р а м о в а н и х індивідуальних особливостей імунної системи, щ о впливає н а вираженість клінічних проявів. П р и адекватній імунній відповіді розвиток клінічно маніфестного ВГВ, як п р а в и л о , закін­ ч у є т ь с я о д у ж а н н я м з ф о р м у в а н н я м п о в н о ц і н н о г о імунітету до ГВ-інфекції. П р и слабкій імунній відповіді п о в н о г о з в і л ь н е н н я організму від вірусу не відбувається і захворювання набуває прогредієнтного перебігу із т р и в а л и м персистуванням вірусу та загро­ зою хронізації ГВ. Патоморфологія. Характерною р и с о ю п а т о м о р ф о л о г і ч н и х змін п е ч і н к и п р и Г В ( я к і п р и і н ш и х п а р е н т е р а л ь н и х гепатитах) н а відміну від ГА є більш виражені дистрофічні, запальні і проліферат и в н і з м і н и в центрі частки, н і ж на периферії; п р и ГВ в о н и локалі­ зуються п о периферії частки, п о ш и р ю ю ч и с ь д о центру. Ц е м о ж н а п о я с н и т и різними ш л я х а м и п р о н и к н е н н я вірусу в паренхіму печіїік и . Вірус ГА потрапляє в печінку через ворітну вену і п о ш и р ю є т ь с я до центру часток, тоді як ВГВ п р о н и к а є через печіїікову артерію та 249

р о з г а л у ж е н н я капілярів, що р і в н о м і р н о постачають к р о в в усі час­ т к и д о їхнього центру. З а характером м о р ф о л о г і ч н и х з м і н розрізняють т р и ф о р м и ГВ: 1. Циклічна ф о р м а . 2. М а с и в н и й н е к р о з п е ч і н к и . 3. Холестатичний перихолангіолітичний гепатит. П р и циклічній ф о р м і ГВ найбільш виражені морфологічні з м і н и в п а р е н х и м і відбуваються на висоті клінічних п р о я в і в , що звичай­ но збігається з п е р ш о ю декадою захворювання. П р о т я г о м 2-ї і особ­ л и в о 3-ї декади підсилюються процеси регенерації. До цього періоду вже п р а к т и ч н о ціїтком з н и к а ю т ь некробіотичні з м і н и і п о ч и н а ю т ь переважати п р о ц е с и клітинної інфільтрації з п о в і л ь н и м н а с т у п н и м вцдаовленням структури п е ч і н к о в о - к л і т и н н и х п л а с т и н о к . П о в н е в щ н о в л е н н я в и б у в а є т ь с я через 3-6 міс вщ початку з а х в о р ю в а н н я і не в усіх дітей. П р и масивному некрозі печінки морфологічні з м і н и максималь­ но виражені. За ступенем вираженості і п о ш и р е н о с т і н е к р о з печін­ ки м о ж е бути м а с и в н и м і субмасивним. П р и м а с и в н о м у некрозі г и н е майже весь епітелій або зберігається незначна облямівка клітин по п е р и ф е р і ї часток. П р и субмасивному некрозі руйнується біль­ шість гепатоцитів, п е р е в а ж н о в центрі часток. М а с и в н и й н е к р о з — це п і к тих змін, що властиві ГВ. П р и холестатичному перихолангіолітичному гепатиті найбільш в и р а ж е н і морфологічні з м і н и вибуваються у в н у т р і ш н ь о п е ч і н к о вих ж о в ч н и х протоках з клінічною к а р т и н о ю холангіоліту і п е р и холангіоліту. Це в щ н о с н о рідка ф о р м а ГВ у дітей. Печінкові кліти­ ни зазнають н е з н а ч н о г о у р а ж е н н я , в д о н а ч а ю т ь холестаз з розши­ р е н н я м жовчних капілярів, із проліферацією холангіол і утворенням к л і т и н н и х інфільтратів н а в к о л о них. Клініка. У т и п о в и х випадках ГВ виділяють 4 періоди: • інкубаційний; • початковий (переджовтяничний); • гострий ( ж о в т я н и ч н и й ) ; • реконвалесценції. Інкубаційний період триває 2 - 6 міс і залежно вщ інфікуючої дози і віку д и т и н и може подовжуватися до 4 - 6 міс (при незначній інфіку­ ючій дозі) чи скорочуватися до 1,5-2 міс ( п р и м а с и в н о м у інфіку­ в а н н і п о к а з а н е п е р е л и в а н н я препаратів крові). У дітей віком до 1 міс інкубаційний період к о р о т ш и й , ніж у дітей . с т а р ш и х вікових груп. 250

П о ч а т к о в и й ( п е р е д ж о в т я н и ч н и й ) період п р о я в л я є т ь с я т а к и м и с и м п т о м а м и , як млявість, сонливість, ш в и д к а втомлюваність, зни­ ж е н н я апетиту, іноді п і д в и щ е н н я температури тіла до субфебрильної. В и н и к а ю т ь д и с п е п с и ч н і розлади: з н и ж е н н я апетиту до анорексії, нудота, б л ю в а н н я , метеоризм, з а п о р и , рідше п о н о с и . Діти старшого віку скаржаться на тупий біль у животі. Н а п р и к і н ц і передж о в т я н и ч н о г о періоду т е м н і є сеча і знебарвлюється кал. Під час о б с т е ж е н н я відзначають астенію, з б і л ь ш е н н я , у щ і л ь н е н н я і бо­ лючість п е ч і н к и . Удітей, на відміну від дорослих, м'язово-суглобовий біль, шкір­ н и й в и с и п бувають дуже рідко, ще рідше виявляють катаральні яви­ щ а , я к і п р о я в л я ю т ь с я гіперемією слизових о б о л о н о к ротоглотки, с л и з о в и м и в и д і л е н н я м и з носа, к а ш л е м . Найбільш характерні с и м п т о м и — збільшення й у щ і л ь н е н н я пе­ ч і н к и , що відзначають з 2 - 3 - г о д н я від початку з а х в о р ю в а н н я , бо­ лючість п е ч і н к и під час пальпації передує її з б і л ь ш е н н ю . Характерних змін у п е р и ф е р и ч н і й крові в ц е й період немає. У всіх хворих виявляють високу активність печінкових ферментів (АлАТ, AcAT та ін.) у сироватці крові; наприкінці цього періоду в крові підви­ щується вміст к о н ' ю г о в а н о г о білірубіну, але п о к а з н и к и осадових п р о б , як правило, не змінюються, диспротеїнемія відсутня. Харак­ терні д л я цього періоду маркери ГВ представлені в таблиці. Тривалість п е р е д ж о в т я н и ч н о г о періоду варіює від декількох го­ д и н до 2—3 тиж, у середньому — 5—6 днів. Ж о в т я н и ч н и й період п р и ГВ, на відміну від такого п р и ГА, не су­ проводжується поліпшенням загального стану і навіть навпаки, удітей збільшується вираженість симптомів інтоксикації. Ж о в т я н и ц я наростає поступово, протягом 5—7 днів, іноді 2 т и ж і більше. П е р ш и м и забарвлюються слизові о б о л о н к и , потім шкіра. Вираженість ж о в т я н и ц і буває різною і залежить від ступеня важкості захворювання і розвитку синдрому холестазу. Ж о в т я н и ц я може утри­ муватися протягом 5—10 днів, потім вона поступово згасає. Р і д к о у дітей на висоті ж о в т я н и ц і з'являється плямисто-папул ь о з н и й в и с и п ч е р в о н о г о кольору діаметром до 2 с м , с и м е т р и ч н о розташовується н а к і н ц і в к а х , сідницях, тулубі. П р и н а т и с н е н н і ц і л к о м не з н и к а є , а набуває охряного кольору. Через кілька д н і в у ц е н т р і папул п о ч и н а є т ь с я л у щ е н н я . У важких випадках у гострий період захворювання можуть спо­ стерігатися п р о я в и геморагічного с и н д р о м у : т о ч к о в і або більші за розміром к р о в о в и л и в и в шкіру, часто — у м і с ц я х і н ' є к ц і й . 251

Продовження таблиці Терміни з н и к н е н ­ ня маркерів від моменту і н ф і к у ­ вання Діагностична цінність с е р о л о ­ гічних маркерів

Через 4-4,5 міс

Через 3,5-4 міс Через 4-4,5 міс

I g M - ч е р е з 11-12 міс; Циркулює д о в і ч ­ Ц и р к у л ю є д о в і ч ­ Через 4-4,5 міс IgG циркулюють довічно но в низький но в низькій к о н ­ концентрації центрації

Важливий д л я ранньої діагности­ ки, але не є мар­ кером активності ВГВ-інфекції

Маркер а к т и в ­ ного синтезу HBcAg у ядрах гепатоцитів

Виявлення а н т и HBe з анти-HBs є чіткою ознакою видужання після перенесеної ВГВ-інфекції

Рання п о я в а — ознака загрози 0>ульмінантного перебігу ГВ з гіперімунною комою

«Здорове» н о ­ сійство HBsAg

За рахунок « п о ­ рожніх» оболонок +

Важливо кількісне співвідношення IgM і IgG д л я визначення періоду хвороби; у ф а ­ зу «вікна» є єдиним маркером ВГВ-інфекції IgMIgG +

+/-

+

IgMigG +

+/-

+

-

-

+

Імунітет після п е ­ ренесеного г о с т ­ рого ГВ Імунітет після вак­ цинації Ознаки хронізації Виявлення більш Виявлення ВГВ-інфекцГі 12 т и ж б і л ь ш 6 міс

Маркери активної реплікації ВГВ й високої контагіозності хворого

-

Виявлення Д Н К - Тривала циркуляція ВГВ з анти-НВсог у високих титрах за відсутності клінічних ознак

Примітка: HBcorAg — у вільному виді в крові не циркулює, виявляється тільки в біоптатах печінки; HBxAg — функції цього антигену недостатньо з'ясовані; анти-НВх — найбільш часто виявляється в сироватці крові хворих з вірусним цирозом печінки і печінково-клітинною карциномою.

-

Маркерна діагностика різних стадій ВГВ-інфекції Період Інкубаційний

Переджовтяничний

Жовтяничний

ДНК-ВГВтаНВроІ Анти-НВсогІдМтаІдГі З'являються р а ­ зом із НвеАд; концентрація в крові швидко підвищується Підвищення т и т р у Підвищення Пік концентрації IgM з'являються через т и т р у до мак­ 20 днів після і н ф і к у ­ симуму, потім вання; через деякий поступове час з'являються IgG зниження

HBsAg З'являється через 3-5 днів після і н ­ фікування (за 12 т и ж до клініч­ них проявів)

Пік концентрації збігається із п і ­ ком клінічних проявів; потім титр знижується

Реконвалесценції Зникає за р а х у ­ нок зв'язування з анти-HBs Повне одужання Не виявляється

HBeAg З'являється після HBsAg 1 т и т р в крові швидко п і д ­ вищується

Анти-НВе

Анти-HBs

Анти-preSI I preS2

З'являються у разі високої р е ­ плікації ВГВ

Зникнення за Зниження к о н ­ 2 т и ж до зник­ центрації в крові нення HBsAg у період з м е н ­ шення вираженості клінічних проявів

Т и т р обох класів і м у ­ З'являється в і д ­ ноглобулінів підвищу­ разу після з н и к ­ ється нення HBeAg у період згасання клінічних проявів

Не виявляється Зникають

Не виявляється Пік концентрації в крові Титр підвищується обох Ig; потім поступове зниження рівня IgM IgM зникають; т и т р IgG Зниження т и т р у З'являється через високий 3-4 м і с т а пізні­ ше після з н и к ­ нення HBsAg

Не виявляються

Зникає в момент зниження т и т р у HBsAg

Продовжує збільшуватися печінка, її край ущільнюється, відзна­ чається болючість під час пальпації. З б і л ь ш е н н я селезінки відзначається п р и важких формах ГВ і тривалому перебігу. Зворотна динаміка вцпзувається довгий час, нер щ к о після з н и к н е н н я і н ш и х симптомів. З боку серцево-судинної с и с т е м и вщзначаються брадикардії!, дихальна а р и т м ш вагусного типу, з н и ж е н н я артеріального тиску, л е г к и й систолічний ш у м над верхівкою, н е з н а ч н и й а к ц е н т I I т о н у на легеневий артерії, інколи — епізоди короткочасної екстрасистолії. З м і н и з боку Ц Н С п р я м о п р о п о р ц і й н і у р а ж е н н я м п е ч і н к и . Н а початку — загальне п р и г н і ч е н н я ( з н и ж е н н я активності, млявість, а д и н а м ш ) . У важких в и п а д к а х — виражені ц е р е б р а л ь н і розлади (інверсш сну та ін.). У п е р и ф е р и ч н і й крові на ранніх стадіях збільшується кількість е р и т р о ц и т і в і п щ в и щ у є т ь с я рівень гемоглобіну, а на висоті жовтя­ н и ц і він знижується. П р и важких формах розвивається а н е м ш . На висоті захворювання п щ в и щ у є т ь с я вщсоток ретикулоцитів до роз­ витку панмієлофтизу. Кількість л е й к о ц и т і в у ц е й період нормаль­ на чи з м е н ш е н а . У формулі крові на висоті т о к с и к о з у в и я в л я є т ь с я схильність до нейтрофільозу, в період видужання — до л і м ф о ц и т о зу. У д е я к и х хворих визначається м о н о ц и т о з , в т я ж к и х випадках — п о м і р н и й л е й к о ц и т о з з п а л и ч к о я д е р н и м зсувом, п р и цьому Ш О Е знижується, тоді я к п р и л е г к и х ф о р м а х хвороби Ш О Е з в и ч а й н о в межах н о р м и . Н и з ь к а Ш О Е ( 1 - 2 мм/год) п р и вираженій інтокси­ кації у хворих з важкою ф о р м о ю ГВ є несприятливою ознакою. З на­ р о с т а н н я м ж о в т я н и ц і п щ в и щ у є т ь с я і вміст загального білірубіну, п е р е в а ж н о за рахунок к о н ' ю г о в а н о ї фракції, а у важких випадках — і за рахунок н е к о н ' ю г о в а н о ї . Рівень активності п е ч і н к о в о - к л і т и н н и х ф е р м е н т і в досягає сво­ го м а к с и м у м у на висоті ж о в т я н и ц і , потім поступово знижується до повної нормалізаціїдо к і н ц я 6—8-го тижня, але далеко не в усіх дітей. У сироватці крові знижується рівень загального білка, у важких випадках вщзначають значну диспротеїнемію: п щ в и щ е н н я вмісту а,- та ос2-глобулінів і у-глобулінів. П о к а з н и к тимолової п р о б и — н о р м а л ь н и й чи д е щ о п і д в и щ е н и й , сулемової — з н и ж е н и й . П о к а з н и к и (3-ліпопроте'щів у гострий період хвороби пщвищуються в 2 - 3 рази і більше, знижуються до н о р м и поступово; ш в и д к е їх з н и ж е н н я свідчить п р о розвиток масивного некрозу печінки. На висоті захворювання знижуються п р о т р о м б і н о в и й індекс, а також рівень ф і б р и н о г е н у і проконвертину. 254

Ч и м вираженіше ураження печінки п р и ГВ, т и м значніше відхи­ л е н н я від н о р м и п о к а з н и к і в біохімічного д о с л і д ж е н н я крові, щ о погіршує п р о г н о з з а х в о р ю в а н н я . Виявлені м а р к е р и ГВ відповідають ж о в т я н и ч н о м у періоду (див. таблицю). Тривалість ж о в т я н и ч н о г о періоду к о л и в а є т ь с я в ш и р о к и х ме­ жах — від 7-10 днів до 1,5-2 міс і залежить від інтенсивності імун­ ної відповіді: ч и м в о н а с и л ь н і ш е , т и м вираженіші клінічні п р о я в и , ш в и д ш е відбувається елімінація вірусу з організму і т и м м е н ш а три­ валість ж о в т я н и ч н о г о періоду. І н а в п а к и : п р и с л а б к і й і м у н н і й відповіді клінічні п р о я в и м е н ш виражені і тривалість їх м о ж е по­ довжуватися аж до хронізації захворювання. Зі з н и к н е н н я м ж о в т я н и ц і діти стають більш а к т и в н и м и , апетит у н и х відновлюється. Іноді зберігаються гепатомегалія та гіперферм е н т е м і я . Можливі п і д в и щ е н н я п о к а з н и к і в тимолової п р о б и , яви­ ща диспротеїнемії та ін. П р и с п р и я т л и в о м у перебігу захворювання клінічні та біохімічні п о к а з н и к и нормалізуються до к і н ц я 3-4-го т и ж н я , іноді — до 4 - 5 міс від початку хвороби. У сироватці крові не в и я в л я ю т ь HBsAg і т и м більше HBeAg, але відзначають а н т и - Н В е , а н т и - H B c I g G і нерідко — а н т и - H B s . Злоякісну ф о р м у ГВ діагностують тільки у дітей віком до 1 року. К л і н і ч н і п р о я в и в и р а ж е н і . З а х в о р ю в а н н я п о ч и н а є т ь с я гостро з п і д в и щ е н н я температури тіла до 38-39 °С, з ' я в л я ю т ь с я млявість, а д и н а м і я , іноді сонливість, щ о змінюється н а п а д а м и н е с п о к о ю ч и руховим збудженням. Виражені д и с п е п с и ч н і розлади. Незабаром збільшується вираженість симптомів інтоксикації, з'являються ж о в т я н и ц я , тахікардія, т о к с и ч н е д и х а н н я , в и р а ж е н и й геморагіч­ н и й с и н д р о м (блювота з д о м і ш к а м и крові, геморагічний в и с и п на шкірі і слизових о б о л о н к а х ) , з м е н ш е н н я діурезу, інверсія сну, су­ д о р о ж н и й с и н д р о м , гіпертермія, печінковий запах, різке зменшен­ н я розмірів п е ч і н к и . Слідом за ц и м и с и м п т о м а м и пригнічується свідомість аж до роз­ витку печінкової к о м и . За ступенем п с и х о м о т о р н и х п о р у ш е н ь ви­ діляють: • прекому; • кому І; • кому II. Прекома — н а п а д и п с и х о м о т о р н о г о збудження з м і н ю ю т ь с я пе­ р і о д а м и адинамії, сонливості, д и т и н а перестає фіксувати погляд, не впізнає оточуючих, на больові п о д р а з н и к и реагує плачем. Реак255

ц і я з і н и ц ь на світло збережена. Черевні р е ф л е к с и не викликають­ ся. У д е я к и х д і т е й відзначаються судорожні п о с і п у в а н н я в о к р е м и х групах м'язів, т р е м т і н н я верхніх кін ціво к, тоніко-клонічні судоми (у '/3 хворих). Т р и в а є ц е й період від 12 год до 3 діб, іноді — до 8 діб ( п р и підгострому перебігу). Кома /характеризується стійкою втратою свідомості, д и т и н а не реагує на огляд, з і н и ц і звужені, реакція на світло млява, частіша­ ють судоми, п о с и л ю є т ь с я тремор кінцівок. Реакція на сильні боль­ ові п о д р а з н и к и зберігається, к о в т а н н я не п о р у ш е н е . Т р и в а є 1 — 2 доби. Кома //характеризується відсутністю реакції на больові подраз­ н и к и , світло, з і н и ц і р о з ш и р е н і , відсутній к о р н е а л ь н и й р е ф л е к с , д и х а н н я за т и п о м Куссмауля або Ч е й н а — С т о к с а , пульс до 180-200 за 1 хв, слабкого н а п о в н е н н я і н а п р у ж е н н я . П е р і о д и ч н о виника­ ють судоми. У т е р м і н а л ь н и й період нерідко буває н е т р и м а н н я сечі і калу. К о м а II триває від декількох г о д и н до д о б и . Слід зазначити, що т о к с и к о з і печінкова к о м а розвиваються порізному, тому кр і м ендогенної к о м и п р и й н я т о виділяти щ е г і п е р імунну і метаболічну (екзогенну). Гіперімунна кома розвивається п р и блискавичному перебігу хво­ роби. В механізмі її розвитку основне значення мають бурхлива взає­ модія вірусних антигенів зі с п е ц и ф і ч н и м и антитілами, а також аутоімунні процеси, спрямовані на руйнування гепатоцитів. Розвивається реакція гіперчутливості сповільненого типу, в ході якої утворюють­ ся IgM-утримувальні імунні к о м п л е к с и , що «запускають» процеси п е р е о к и с н е н н я ліпідів, утворюються біологічно активні речовини, все це призводить до п о р у ш е н н я гомеостазу з я в и щ а м и гіперкоагуляції, ДВЗ-синдрому, набряку і набухання р е ч о в и н и мозку. Метаболічна ( е к з о г е н н а ) к о м а в и н и к а є у хворих з х р о н і ч н и м а к т и в н и м г е п а т и т о м і о с о б л и в о ц и р о з о м п е ч і н к и . Відбувається поступове п о р у ш е н н я ф у н к ц і й п е ч і н к и , щ о п р и з в о д и т ь д о нагро­ м а д ж е н н я в крові т о к с и ч н и х метаболітів, я к і утворюються під час обміну речовин. Наслідки. Результатом субклінічних ф о р м частіше буває хронізація процесу з тривалою (часто довічною) персистенцією ВГВ. Діти 3 клінічно в и р а ж е н и м и ф о р м а м и захворювання, як п р а в и л о , оду­ жують. П р и злоякісній ф о р м і прогноз н е с п р и я т л и в и й — летальний кінець. Визначаючи п р о г н о з захворювання, необхідно враховувати об­ тяжливі ф а к т о р и : мікст-гепатити, алкоголізм, н а р к о м а н і ю , незба256

л а н с о в а н е білкове харчування, медикаментозні у р а ж е н н я п е ч і н к и , н е с п р и я т л и в і екологічні ф а к т о р и т о щ о . Діагностика. Сукупність д а н и х анамнезу, характерних клінічних п р о я в і в і результатів лабораторних досліджень дають можливість в с т а н о в и т и діагноз ГВ. З а н а м н е с т и ч н и х д а н и х слід враховувати п о с т у п о в и й р о з в и т о к з а х в о р ю в а н н я (за в и н я т к о м з л о я к і с н о ї ф о р м и ) , н а я в н і с т ь нор­ м а л ь н о ї ч и с у б ф е б р и л ь н о ї т е м п е р а т у р и тіла, п е р е в а ж а н н я симп­ т о м і в астенізації о р г а н і з м у (млявість, слабість, в т о м л ю в а н і с т ь ) , м ' я з о в и й , суглобовий біль, утворення ек зан т ем и . Переджовтяничн и й період т р и в а л и й , п і с л я п о я в и ж о в т я н и ц і з а г а л ь н и й стан н е п о л і п ш у є т ь с я , а н а в п а к и — погіршується. Ж о в т я н и ц я прогресує п о с т у п о в о — п р о т я г о м 7 д н і в і д о в ш е , а потім в п р о д о в ж тривало­ го часу ( 1 - 2 тиж) зберігає свою інтенсивність. Аналогічна д и н а м і к а спостерігається з боку п е ч і н к и і к о н ' ю г о в а н о ї ф р а к ц і ї білірубіну в крові, відповідно з м і н ю є т ь с я і н т е н с и в н і с т ь з а б а р в л е н н я сечі і з н е б а р в л ю є т ь с я кал. Епідемічні дані: вказівки на перенесені операції, гемотрансфузії, і н ' є к ц і ї та інші маніпуляції, п о в ' я з а н і з п о р у ш е н н я м цілості ш к і р и чи с л и з о в и х о б о л о н о к , за 3—6 міс до захворювання. Відсутність се­ зонності. Біохімічне д о с л і д ж е н н я крові: гіпербілірубінемія, п е р е в а ж н о за рахунок кон'югованої фракції білірубіну; стійке п і д в и щ е н н я актив­ ності печінково-клітинних ферментів (АлАТ, AcAT, Ф- 1-ФАтощо). Я в и щ а диспротеїнемії за рахунок п і д в и щ е н н я глобулінових і зни­ ж е н н я альбумінових ф р а к ц і й , з н и ж е н н я рівня протромбіну, фібри­ ногену та ін. Усі ці п о к а з н и к и ГВ непрямі, неспецифічні, оскільки характерні і д л я інших вірусних гепатитш, хоча п р и ВГВ-інфекції біохімічні п о р у ш е н н я більш виражені і виявляються п р о т я г о м тривалого часу ( і н к о л и п о н а д 3 т и ж ) . П о к а з н и к тимолової п р о б и п р и ГВ практич­ н о завжди н и з ь к и й . П о з и т и в н и й результат методу молекулярної гібридизації і П Л Р підтверджує наявність у крові самого вірусного гена чи Д Н К - п о л і м е р а з и вірусу і свідчить п р о активну реплікацію вірусу. Критерії д і а г н о с т и к и ГВ: 1. Дані анамнезу щ о д о хірургічних втручань, трансфузій крові та її препаратів з урахуванням штучних і п р и р о д н и х шляхів передачі. 2. Відсутність с е з о н н и х к о л и в а н ь захворюваності. 3. Переважно п о с т у п о в и й початок хвороби. 257

Д л я запобігання вертикальної передачі ВГВ-інфекції необхідно застосовувати комбіновану пасивно-активну імунізацію немовлят, я к і н а р о д и л и с я від матерів, хворих на ГВ, або вірусоносіїв, за схе­ м о ю : с п е ц и ф і ч н и й імуноглобулін вводять відразу після народжен­ н я , в а к ц и н а ц і ю роблять у п е р ш і 2 д о б и і потім у віці 1 та 6 міс, ре­ в а к ц и н а ц і ю — у 12 міс.

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ C Вірусний гепатит C (ГС) — і н ф е к ц і й н е захворювання, розвиток я к о г о с п р и ч и н ю є г е п а т о т р о п н и й вірус. Характеризується схильні­ стю до тривалої персистенції в організмі л ю д и н и , а т а к о ж в и с о к и м р и з и к о м розвитку хронічного гепатиту. Етіологія. Після в и з н а ч е н н я нозологічної самостійності ВГВ (австралійський а н т и г е н — 1965 p.; о п и с віріона (частки Д е й н а ) — 1970 р.) стало зрозумілим, що група парентеральних гепатитів ц и м не обмежується. їх визначали як гепатити «ні А ні В» з паренте­ р а л ь н и м механізмом передачі. У1981 p. (М. Houghton) була запропонована перша тест-система для визначення антитіл до ВГС методом ІФА. Однак справжнє відкрит­ тя вірусу та його електронно-мікроскопічна візуалізація відбулися у 1989 р. З цього часу ВГС-інфекцію особливо інтенсивно вивчають. ВГС — д р і б н и й Р Н К - в і р у с діаметром 2 0 - 6 0 н м . Т а к с о н о м і ч н а належність його т о ч н о не визначена, й м о в і р н о , він належить до р о д и н и Флавівірусів. Вірус має зовнішню оболонку, що складаєть­ с я з глікопротеїдів ( E - envelope protein: E l т а Е2), білок с е р ц е в и н и (C — core protein), к о м п л е к с білків-ферментів, що беруть участь у реплікації вірусу (NS2, N S 3 , NS4, NS5) і однонитчасту Р Н К . Вірус г е н е т и ч н о н е о д н о р і д н и й . Г е н о м вірусу має стабільні, варіабельні та гіперваріабельні д і л я н к и . Стабільні д і л я н к и кодують стабільний п р о т е ї н C (core protein) і N S 5 ( Р Н К - з а л е ж н а Р Н К - п о л і м е р а з а ) . Гіперваріабельна д і л я н к а кодує глікопротеїни о б о л о н к и ( E l , Е 2 / N S l ) . Внаслідок мінливості оболонкових глікопротеїдів утворюєть­ ся велика кількість генотипів і субтипів. За р і з н и м и класифікація­ ми існує понад 10 генотипів, а субтипів — п о н а д 80. Д л я клінічних цілей виділяють 6 о с н о в н и х генотипів: 1-й ( l a , lb, 1с), 2-й (2а, 2Ь, 2с), 3-й (За, ЗЬ), 4-й, 5-й, 6-й. Різні г е н о т и п и мають різну геогра­ ф і ч н у п о ш и р е н і с т ь . В Європі переважають г е н о т и п la, lb. Геноти­ пи вірусу розрізняються за імуногенністю, в п л и в а ю т ь на перебіг і н ф е к ц і й н о г о процесу та результати л і к у в а н н я з в и к о р и с т а н н я м п р е п а р а т і в і н т е р ф е р о н у . Різні г е н о т и п и можуть бути в и я в л е н і

260

в о д н о г о хворого п р о т я г о м тривалого перебігу і н ф е к ц і й н о г о про­ цесу. Наявність гіперваріабельних д і л я н о к дозволяє вірусу уника­ ти механізмів захисту хазяїна, оскільки в і н ф і к о в а н о м у організмі вірус існує в багатьох імунологічно різних а н т и г е н н и х варіантах. Епідеміологія. В Г С - і н ф е к ц і я — актуальна п р о б л е м а д л я охоро­ ни здоров'я багатьох країн, враховуючи в и с о к и й відсоток хронізації та досить в и с о к и й рівень п о ш и р е н о с т і і н ф е к ц і ї серед н а с е л е н н я земної кулі ( 0 , 5 - 1 % — в країнах Є в р о п и та 4—10% — в країнах Аф­ р и к и , Азії, Близького Сходу). У світі нараховується б л и з ь к о 500 м л н осіб, інфікованих ВГС. Існує залежність п і д в и щ е н н я частки інфіко­ ваних від віку. О с н о в н и й резервуар і джерело інфекції — особи з л а т е н т н и м та а с и м п т о м н и м перебігом ВГС-інфекції, в о с н о в н о м у це хворі на х р о н і ч н и й ГС мінімального ступеня активності. Вірус знаходиться в плазмі крові, клітинах крові, у т к а н и н а х різних органів. Передача і н ф е к ц і ї відбувається п е р е в а ж н о під час п е р е л и в а н н я крові та її препаратів дітям з о н к о г е м а т о л о г і ч н и м и з а х в о р ю в а н н я м и . Серед посттрансфузійних гепатитів кількість гепатитів C досягає 80%. Це п о я с н ю є т ь с я т и м , щ о л а т е н т н и м ф о р м а м ВГС-інфекції властивий надзвичайно н и з ь к и й рівень вірусемії, п р и я к о м у результати дослід­ ж е н н я P H K вірусу з а д о п о м о г о ю методу П Л Р можуть в и я в и т и с я н е г а т и в н и м и . У плазмі крові к о н ц е н т р а ц і я вірусу з н а ч н о нижча, ніж у цільній крові. « Ш п р и ц е в и й » метод і н ф і к у в а н н я відзначають в групах підви­ щ е н о г о ризику, серед і н ' є к ц і й н и х н а р к о м а н і в . В останні р о к и се­ ред цієї групи відсоток і н ф і к о в а н и х ВГС досягає 70-80, нерідко у сполученні з ВГВ-інфекцією. Можливість з а р а ж е н н я ВГС під час п р о в е д е н н я лікувально-діагностичних м а н і п у л я ц і й ( н а п р и к л а д , у центрах гемодіалізу) н и ж ч а в п о р і в н я н н і із ВГС, тому що і н ф е к ц і й н і с т ь ВГС н и ж ч а , ніж ВГВ, а інфікуюча доза п р и ВГС-інфекції має бути в и щ о ю . Н и з ь к и й рівень вірусемії в латентній стадії інфекції робить м е н ш з н а ч у щ и м и інШі механізми передачі — сексуальні, побутові, про­ фесійні, ч а с т к а я к и х складає від 10 до 15%. Вертикальний ш л я х передачі інфекції відіграє н е з н а ч н у роль, але у В І Л - і н ф і к о в а н и х матерів р и з и к передачі вірусу плоду з н а ч н о зростає. Відсоток п е р и н а т а л ь н о г о з а р а ж е н н я складає н е більше 4 5%. Істотне з н а ч е н н я п р и ц ь о м у має «вірусна обтяженість» матері, тобто рівень вірусемії. Ймовірність зараження в и щ а , я к щ о концен­ т р а ц і я P H K ВГС > 106-107 к о п і й в 1 мл с и р о в а т к и крові. Я к щ о п р и 261

ц ь о м у мати ВІЛ-інфікована, ймовірність перинатального заражен­ ня підвищується з 4 до 15,5%. У 30—40% хворих на г о с т р и й чи х р о н і ч н и й ГС відсутній парен­ т е р а л ь н и й а н а м н е з , в о н и не отримували препаратів крові, їм не в и к о н у в а л и хірургічних втручань т о щ о . Вважають, що це контакт­ но-набута і н ф е к ц і я із так з в а н и м горизонтальним ш л я х о м передачі і н ф е к ц і ї (гемоперкутанні к о н т а к т и , загальні гребінці, бритвене, м а н і к ю р н е приладдя та ін.). П р и в и я в л е н н і антитіл до ВГС в одно­ го члена р о д и н и бажано обстежити усіх членів р о д и н и . П і с л я з а р а ж е н н я вірус у к р о в і в и я в л я є т ь с я на р а н н і х етапах і н к у б а ц і й н о г о періоду, тобто л ю д и н а вже м о ж е бути д ж е р е л о м за­ р а ж е н н я д л я і н ш и х осіб. Вірусемія поступово наростає до гостро­ го п о ч а т к у хвороби і з н и к а є на р а н н і х етапах р е к о н в а л е с ц е н ц і ї , задовго до нормалізації р і в н я т р ан с ам ін аз. З х р о н і з а ц і є ю і н ф е к ц і ї р и з и к з а р а ж е н н я зберігається п р о т я г о м н е о б м е ж е н о г о терміну. С п р и й н я т л и в і с т ь до і н ф е к ц і ї загальна, але з а л е ж и т ь від інфікую­ чої д о з и . Патогенез і патологічна анатомія. З м о м е н т у з а р а ж е н н я вірус по­ т р а п л я є безпосередньо в к р о в і осідає в т р о п н и х органах і ткани­ нах, де надалі відбувається його р о з м н о ж е н н я , — печінкових кліти­ нах і мононуклеарах крові. У ц и х клітинах вірус не тільки розмно­ жується, але й персистує т р и в а л и й час. Результат взаємодії вірусу з о р г а н і з м о м л ю д и н и залежить від особливостей збудника та імун­ н о г о статусу організму хазяїна. В основі у ш к о д ж е н н я гепатоцитів лежать як п р я м а ц и т о п а т и ч на д і я вірусу (вірусний цитоліз), т а к і імуноопосередковані ц и т о літичні реакції ( і м у н н и й цитоліз). О д н а к і т о й , і і н ш и й в п л и в до­ волі с л а б к и й , тому своєчасної елімінації вірусу з ураженої к л і т и н и не відбувається. Вірус є с л а б к и м а н т и г е н н и м п о д р а з н и к о м і має різноманітний комплекс властивостей, що допомагають йому уник­ н у т и імунного нагляду організму хазяїна. А н т и г е н и ВГС мають низьку імуногенність. Р а н н і антитіла з'яв­ л я ю т ь с я через 4 - 8 т и ж від початку захворювання, іноді через 14 т и ж та більше. Т и т р и антитіл невисокі. Вірусні а н т и г е н и блокують хелп е р н у і ц и т о т о к с и ч н у активність клітин, інгібують індукцію інтер­ ферону. Звичайно низька вірусемія п р и ВГС-інфекції теж не сприяє вираженій гуморальній імунній відповіді. У т о й же час високе вірус­ не н а в а н т а ж е н н я , що відзначається на початку і н ф е к ц і й н о г о про­ цесу п р и г е м о т р а н с ф у з і й н о м у зараженні, інгібує ц и т о т о к с и ч н у і м у н н у відповідь. Усі ці особливості ВГС не забезпечують м і ц н о г о 262

і м у н н о г о захисту, імунітет вважається с у б о п т и м а л ь н и м , можлива реінфекція. Д е я к и й в п л и в н а і н ф е к ц і й н и й процес має г е н о т и п вірусу. Т а к , п р и генотипі Ib р а н н і антитіла з'являються ще п і з н і ш е і т и т р и їх особливо н и з ь к і , ц е й т и п вірусу найбільш часто с п р и я є переходу і н ф е к ц і ї в хронічну ф о р м у . Особливе з н а ч е н н я в н е е ф е к т и в н і й елімінації вірусу надається його мінливості. В і н ф і к о в а н о м у організмі завдяки наявності гіперваріабельної д і л я н к и геному вірус багаторазово мутує, і в и н и к а є безліч подібних, але а н т и г е н н о різних різновидів. Ш в и д к і с т ь утво­ р е н н я нових а н т и г е н н и х штамів з н а ч н о п е р е в и щ у є швидкість ре­ плікації вірусу і у т в о р е н н я віруснейтралізуючих антитіл. Різні гено­ т и п и мають різну швидкість мутацій. Особлива гіперваріабельність характерна д л я г е н о т и п у lb. Р о з м н о ж е н н я вірусу в мононуклеарах п е р и ф е р и ч н о ї крові та­ к о ж н а л е ж и т ь до ф а к т о р і в , що дозволяють вірусу у н и к а т и імунно­ го нагляду хазяїна. Наявність генотипу Ib і реплікація у мононуклеарах несприят­ л и в о впливають на результати лікування препаратами інтерферону. У гострий період п о д а л ь ш и й перебіг і н ф е к ц і й н о г о процесу за­ л е ж и т ь від особливостей клітинної л а н к и імунітету, імунного ста­ тусу організму хазяїна. П р и адекватному с п і в в і д н о ш е н н і функціо­ н а л ь н и х і кількісних характеристик клітин-хелперів і супресорів та своєчасного залучення і н ш и х л а н о к імунної відповіді настає виду­ ж а н н я , з в і л ь н е н н я від вірусу, що відзначають у 15—20% інфікова­ них. Н е с п р и я т л и в и й результат з ф о р м у в а н н я м хронічного проце­ су відзначається у стані імуносупресії, я к а м о ж е бути транзиторн о ю в різні періоди ж и т т я д и т и н и , а також м о ж е бути наслідком імуносупресивної терапії з приводу онкогематологічних захворю­ в а н ь , трансплантації органів і т к а н и н , і я к у відзначають у дітей, я к і перебувають на гемодіалізі. У р а н н ь о м у д и т я ч о м у віці п р и інтранат а л ь н о м у зараженні, к о л и одночасно з вірусом д и т и н а отримує і м а т е р и н с ь к і антитіла, особливо часто (в 9 0 - 9 5 % випадків) фор­ мується п е р в и н н о - х р о н і ч н а і н ф е к ц і я , а гостра ф а з а перебігає не­ п о м і т н о і може бути в и я в л е н а тільки за умови п р о в е д е н н я регуляр­ н о г о обстеження ( с п е ц і а л ь н и й м о н і т о р и н г ) . ' Патоморфологія не має специфічних особливостей, що відрізня­ ють гострий ГС від і н ш и х вірусних гепатитів. У портальних трак­ тах п е ч і н к и відзначаються лімфоїдна інфільтрація й агрегація, а та­ к о ж о б м е ж е н и й н е к р о з і некробіоз печінкових к л і т и н , активація 263

макрофагів. У клітинах п е ч і н к и на ранніх етапах і н ф е к ц і ї виявля­ ю т ь а н т и г е н ВГС и P H K - ВГС. Клініка. І н к у б а ц і й н и й період триває в середньому 6 - 8 т и ж , але залежно від способу передачі може бути к о р о т ш и м ( 2 - 4 т и ж ) чи д о в ш и м (до 52 тиж, і н к о л и — п о н а д 1 рік). Гострий період к л і н і ч н о м а н і ф е с т н о п р о я в л я є т ь с я у 2 0 - 2 5 % і н ф і к о в а н и х , в і н ш и х — як субклінічний, б е з ж о в т я н и ч н и й варіант початку захворювання. М о ж н а вважати, що д л я ВГС- інфекції більш характерний прихований, м а л о с и м п т о м н и й початок хвороби, я к и й з а л и ш а є т ь с я н е з а ф і к с о в а н и м . В и я в и т и ц і ф о р м и м о ж н а тільки під час систематичного с п о с т е р е ж е н н я й обстеження тих груп дітей, я к и м проводили гемотрансфузії або п р и з н а ч а л и і н ш і п р е п а р а т и крові, виконували трансплантацію органів чи т к а н и н , я к і знаходи­ л и с я на гемодіалізі, тобто групи підвищеного р и з и к у з а р а ж е н н я . Це стосується і дітей, народжених матерями, п о з и т и в н и м и на антиВГС. Отже, у більшості хворих на х р о н і ч н и й ГС в а н а м н е з і немає в к а з і в о к на гострий ГС із ж о в т я н и ц е ю . ГС в клінічно в и р а ж е н і й ж о в т я н и ч н і й ф о р м і розвивається п р и посттрансфузійному зараженні. Початкові о з н а к и з а х в о р ю в а н н я у п е р е д ж о в т я н и ч н и й період виражені п о м і р н о , п і д в и щ е н н я темпе­ ратури тіла буває рідко. Хворі скаржаться на слабість, млявість, втомлюваність, з н и ж е н н я апетиту, важкість у п р а в о м у підребер'ї. П е ч і н к а збільшена в розмірах, болісна, під час пальпації — м ' я к о ї к о н с и с т е н ц і ї . П е р е д ж о в т я н и ч н и й період триває від 3 - 5 д о 1 0 14 д н і в . І н т о к с и к а ц і я п р и п о я в і ж о в т я н и ц і зберігається, але пере­ в а ж н о легкого та середнього с т у п е н я . П р о т я г о м 1—2 д н і в вира­ ж е н і с т ь ж о в т я н и ц і може збільшуватися і зберігатися до 2 - 3 тиж, іноді м о ж л и в и й холестатичний варіант жовтяничного періоду з три­ валим (до 1-1,5 міс) ж о в т я н и ч н и м періодом. Зберігається збільшен­ ня розмірів п е ч і н к и , в '/ 3 хворих — селезінки. За вираженістю клінічних симптомів ГС займає середнє місце між ГА та ГВ. Відзначають перебіг захворювання переважно в легкій та середньотяжкій формі. Т я ж к і фульмінантні ф о р м и з гострою і підгострою печінковою недостатністю відзначають в и н я т к о в о рідко, переважно в п о є д н а н н і ГС і ГВ, тобто п р и мікст-інфекції. Діагностика. Грунтується на результатах к л і н і к о - е п і д е м і ч н и х досліджень, тому велике з н а ч е н н я мають а н а м н е с т и ч н і відомості щ о д о ймовірності парентерального з а р а ж е н н я , а т а к о ж на д а н и х біохімічних досліджень і в и з н а ч е н н я маркерів ВГС (антигени, анти­ тіла), що дають можливість верифікувати захворювання. 264

Біохімічні методи — більш доступні, дозволяють на ранніх ета­ пах в и я в и т и о з н а к и гострого періоду інфекції. П і д в и щ е н н я актив­ ності АлАТ у 5-10 разів п р и безсимптомній і безжовтяничній ф о р м і м о ж е бути є д и н о ю о з н а к о ю захворювання. Т р а н с а м і н а з е м і я має х в и л е п о д і б н и й х а р а к т е р в п р о д о в ж г о с т р о г о періоду. М е н ш о ю мірою підвищується активність AcAT, п о к а з н и к тимолової п р о б и підвищений помірно. Найбільш р а н н ь о ю і значущою ознакою і н ф і к у в а н н я є виявлен­ ня в крові Р Н К - В Г С за д о п о м о г о ю П Л Р . Д л я п р о г н о з у в а н н я пере­ бігу захворювання має з н а ч е н н я о ц і н к а вірусного н а в а н т а ж е н н я (кількість вірусних геномів у 1 мл с и р о в а т к и крові). З в и ч а й н о віру­ семія п р и ВГС н е в и с о к а , але в п о ч а т к о в и й г о с т р и й період стано­ 6 7 в и т ь п о н а д 10 —10 в 1 мл. В латентній фазі і н ф е к ц і ї вірусемія не 2 7 п е р е в и щ у є 10 -10 в 1 м л , і н к о л и знижується до р і в н я , я к и й не ви­ значається, і тільки в клітинах п е ч і н к и може в и я в л я т и с я Р Н К - В Г С , щ о свідчить про і н ф е к ц і й н и й п р о ц е с , щ о триває. Антитіла до ВГС з ' я в л я ю т ь с я на 6-8-й т и ж д е н ь і пізніше від по­ чатку хвороби. Спочатку це анти-ВГС-сог-IgM, потім анти-ВГСсог- IgG. П р и с п р и я т л и в о м у перебігу ГС із в и д у ж а н н я м р а н н і анти­ тіла з н и к а ю т ь ш в и д к о , а анти-ВГС-cor-IgG в и я в л я ю т ь с я протягом 5—7 років, зрідка д о в ш е . П р о перенесену і н ф е к ц і ю та з а в е р ш е н и й ГС свідчать антитіла до неструктурних білків вірусу а н т и - В Г С - Н 8 4 і aHTH-BrC-NS5, їх наявність, а т а к о ж з н и к н е н н я Р Н К - В Г С — п р о п о с т - і н ф е к ц і ю . С и р о в а т к у крові досліджують на а н т и - В Г С за до­ п о м о г о ю методу І Ф А з в и к о р и с т а н н я м с к р и н і н г о в и х тест-систем II і III п о к о л і н ь , п о з и т и в н і результати к о н т р о л ю ю т ь за д о п о м о г о ю більш чутливих методів р е к о м б і н а н т н о г о ІБ (RIBA). Враховуючи те, що ГС характеризується тривалим інкубаційним періодом, його о с н о в н и м маркером на ранніх етапах діагностики є в и з н а ч е н н я в сироватці крові антитіл до ВГС, я к і можуть з'являтися пізно і визначатися впродовж 5 років після перенесеної гострої ф а з и інфекції, що утруднює в и р і ш е н н я п и т а н н я п р о активність процесу. Т о м у діагноз ГС встановлюють за такими критеріями: 1. П о з и т и в н и й епідеміологічний а н а м н е з щ о д о ГС. 2. Наявність о з н а к ж о в т я н и ц і . 3. П і д в и щ е н н я активності АлАТ у 5 разів і більше. 4. Переважання анти-ВГС-IgM над анти- ВГС- IgG. В и з н а ч е н н я анти-ВГС-IgM у в и с о к и х титрах. 5. Відсутність антитіл до неструктурованих білків ВГС (антиHCV-NS-4,5). 265

6. В и с о к и й вміст Р Н К - В Г С у сироватці крові. У д і т е й з о н к о г е м а т о л о г і ч н и м и з а х в о р ю в а н н я м и відсутня чітка к о р е л я ц і я між п о к а з н и к а м и активної реплікації вірусу і активні­ стю печінкових ферментів. М а р к е р и вірусного гепатиту у н и х не в і д о б р а ж а ю т ь у п о в н і й мірі р і в е н ь р е п л і к а ц і ї вірусу гепатиту і ступінь інфікованості. Т о м у у дітей з о н к о г е м а т о л о г і ч н и м и захво­ р ю в а н н я м и о с н о в н и м м а р к е р о м інфікованості ГС є в и з н а ч е н н я P H K вірусу. Оскільки в більшості випадків гострий період ГС, як правило, безс и м п т о м н и й , діагностика його утруднена. Пацієнти звертаються за м е д и ч н о ю допомогою вже з хронічною ф о р м о ю захворювання. Прогноз. У 1 0 - 3 0 % хворих після ГС настає самовилікування. Хронізацію захворювання відзначають у 69-90% пацієнтів, з я к и х у 2 0 30% розвивається ц и р о з п е ч і н к и і у 3 - 5 % — гепатокарцинома. Профілактика. О с н о в н е з н а ч е н н я в профілактиці ГС мають пов­ не і своєчасне виявлення джерел інфекції, проведення заходів, спря­ мованих на переривання шляхів її передачі. Основне джерело ВГС — хворі з г о с т р и м и і х р о н і ч н и м и ф о р м а м и інфекції. Механізми пере­ дачі такі ж, як і п р и ГВ, — гемотрансфузії, медичні й н е м е д и ч н і маніпуляції з в и к о р и с т а н н я м нестерильних інструментів, статевий ш л я х передачі т о щ о . Обстеженню на а н т и - В Г С підлягають д о н о р и , особи, я к и м про­ т я г о м останніх 6 міс п р о в о д и л и гемотрансфузії і в о н и звернулися за м е д и ч н о ю д о п о м о г о ю ; п а ц і є н т и гематологічних відділень ( н е рідше 1 разу на рік); особи, що контактують із х в о р и м и на хроніч­ н и й гепатит C в р о д и н і ( н е рідше 1 разу на рік).

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ D Вірусний гепатит D ( Г Б ) входить до групи парентеральних вірус­ н и х гепатитів, с п р и ч и н ю є т ь с я вірусом, що о б о в ' я з к о в о поєднуєть­ с я із ГВ. Етіологія. Гепатит D ( Г Б ) в п е р ш е був о п и с а н и й у 70-ті р о к и XX ст. А н т и г е н вірусу TD (BrD) в и я в л е н и й М. Rizetto у 1977 р. в біоптатах п е ч і н к и у хворих на х р о н і ч н и й ГВ. С п о ч а т к у було ви­ с л о в л е н о п р и п у щ е н н я , що це о д и н з а н т и г е н і в ВГВ, п і з н і ш е — в с т а н о в л е н о нозологічну самостійність вірусу і його в и з н а ч и л и як BrD. Вірус в и я в и в с я с т і й к и м до н а г р і в а н н я і дії д е з і н ф е к ц і й н и х засобів. В п о д а л ь ш о м у було в с т а н о в л е н о , що вірус складається з геному у вигляді одноланцюгової Р Н К т а білка HDAg і не має влас­ н о ї з о в н і ш н ь о ї т а в н у т р і ш н ь о ї о б о л о н о к . Я к о б о л о н к у BrD в и к о 266

ристовує п о в е р х н е в и й а н т и г е н ВГВ (HBsAg), що має альбумінчутл и в і р е ц е п т о р и , д о п о м а г а є вірусу ф і к с у в а т и с я на п о в е р х н і гепа­ т о ц и т а і п р о н и к а т и в с е р е д и н у к л і т и н и . BrD р о з м н о ж у є т ь с я в п р и с у т н о с т і ВГВ. Вірус має 3 г е н о т и п и : I, II, III. Ш и р о к о п о ш и р е н и й г е н о т и п І у вигляді субтипів l a , lb. Усі г е н о т и п и відносять до одного сероти­ пу, тому антитіла, що утворюються, універсальні. Вважають, що BrD має більш високу і н ф е к ц і й н і с т ь в порівнянні із ВГВ і його п р и є д н а н н я завжди обтяжує перебіг і н ф е к ц і й н о г о процесу п р и ВГВ-інфекції. Епідеміологія. О с н о в н е джерело і н ф е к ц і ї — х р о н і ч н і носії HBsAg, я к і одночасно і н ф і к о в а н і BrD. Такі особи ф а к т и ч н о хворіють на х р о н і ч н и й ГВ і TD. Б л и з ь к о 5% носіїв HBsAg у світі інфіковані BrD, що може складати більше 17 м л н осіб. Географічне п о ш и р е н н я віру­ су D аналогічне п о ш и р е н н ю вірусу В. Хворі на TD рідше стають д ж е р е л о м інфекції. Ш л я х и з а р а ж е н н я BrD такі ж , я к п р и ГВ, — гемотрансфузії, т р а н с п л а н т а ц і я о р г а н і в і т к а н и н , л і к у в а л ь н о - д і а г н о с т и ч н і мані­ пуляції з в и к о р и с т а н н я м інструментів багаторазового використан­ н я , внутрішньовенний спосіб введення наркотичних засобів. Виня­ т о к складає п е р и н а т а л ь н а передача BrD, що відбувається з н а ч н о рідше, ніж п р и ВГВ-інфекції. Ц и м п о я с н ю є т ь с я рідке і н ф і к у в а н н я дітей в і к о м 1 рік, хоча м о ж л и в а т а к звана г о р и з о н т а л ь н а внутрішн ь о р о д и н н а передача і н ф е к ц і ї . Патогенез. Існує 2 варіанти і н ф е к ц і й н о г о п р о ц е с у п р и TD за­ л е ж н о від того, як відбулося і н ф і к у в а н н я D-вірусом: 1) п р и одно­ ч а с н о м у інфікуванні ВГВ та BTD, коли має місце к о і н ф е к ц і я , роз­ вивається мікст-гепатит; 2) п р и н а ш а р у в а н н і BrD на вже наявну ВГВ-інфекцію, тобто п р и суперінфекції, в и н и к а є гострий TD. Але п р и обох варіантах у р а ж е н н я п е ч і н к и відбувається під дією двох вірусів. О д н а к вірус D більш п а т о г е н н и й , ніж вірус В, і його п р и є д н а н н я з м і н ю є й обтяжує перебіг хвороби. Вірус D потрапляє безпосередньо у кров, за допомогою альбумінчутливих рецепторів фіксується на поверхні гепатоцитів і п р о н и к а є в середину клітини, де розмножується і с п р и ч и н ю є у ш к о д ж е н н я ге­ патоцитів різного ступеня. Синтезований віріон експресується на поверхні гепатоцита, де розпізнається а н т и т і л а м и і сенсибілізо­ в а н и м и Т-клітинами імунної системи, я к і опосередковують імунопатологічні реакції та і м у н н и й цитоліз. Вірус також має п р я м у цитопатичнудію. 267

Вірус D як більш п а т о г е н н и й , активно розмножуючись за наяв­ ності коінфекції, пригнічує реплікацію ВГВ, п р и цьому може тим­ часово зникати HBsAg, зменшуватись або зникати ДНК-ВГВ і HBeAg. П р и суперінфекції перебіг процесу залежить від стадії ВГВ-інфекції. Частіше в и н и к а є TD, я к и й може розвиватися як фульмінантний з л е т а л ь н и м к і н ц е м або переходити в ц и р о з п е ч і н к и . У хронічних носіїв HBsAg суперінфекція BrD призводить до більш агресивного перебігу і трансформації в хронічний а к т и в н и й гепатит з наступним р о з в и т к о м в 60-70% випадків цирозу печінки. Морфологічно важко виділити специфічні ознаки ураження к л і т и н п е ч і н к и D-вірусом, що відрізняють його від дії В-вірусу. Х а р а к т е р н и м и о з н а к а м и D-гепатиту є лобулярне у р а ж е н н я печін­ ки з е о з и н о ф і л ь н о ю зернистою дегенерацією гепатоцитів за відсут­ ності вираженої запальної інфільтрації. Клініка. В останні десятиліття було в и з н а ч е н о , щ о , як і п р и всіх вірусних ураженнях п е ч і н к и , п р и BrD-інфекції можливі як мані­ ф е с т і ж о в т я н и ч н і , т а к і безжовтяничні і субклінічні ф о р м и . Сту­ п і н ь тяжкості м а н і ф е с т н и х ф о р м може бути р і з н и м : аж до важких ф у л ь м і н а н т н и х , я к і закінчуються летально. Варіант перебігу зале­ ж и т ь від виду інфікування (коінфекція чи суперінфекція) і від особ­ л и в о с т е й імунної реакції організму. К о і н ф е к ц і я BrD і ВГВ перебігає як гострий гепатит змішаної етіології (мікст-гепатит), п р и я к о м у можливі різні клінічні варіан­ т и , як і п р и самостійному ГВ. 1 хоча BrD властива більш в и с о к а патогенність, істотної переваги т я ж к и х і ф у л ь м і н а н т н и х ф о р м п р и з м і ш а н і й інфекції в п о р ш н я н н і з м о н о і н ф е к ц і є ю не визначають. К л і н і ч н о д и ф е р е н ц і ю в а т и т а к и й гепатит і гострий ГВ п р а к т и ч н о неможливо. І н к у б а ц і й н и й період складає 8-10 тиж. Частіше відзна­ чають гострий початок хвороби з п і д в и щ е н н я м температури тіла в переджовтяничний період, артралгії мігруючого характеру, загаль­ не нездужання, втомлюваність, астеновегетативний та диспепсич­ н и й с и н д р о м и , характерні д л я обмінного токсикозу. З п о я в о ю жов­ т я н и ц і стан хворого не поліпшується. Одна з особливостей мікстг е п а т и т у — друга х в и л я ж о в т я н и ц і через 3 - 4 т и ж від п о ч а т к у хвороби, що м о ж н а п о в ' я з а т и з р і з н и м и за тривалістю періодами п е р в и н н о ї реплікації вірусів B H D . Антитіла д о BrD з ' я в л я ю т ь с я вже п р о т я г о м 1-го т и ж н я хвороби (анти-BrD-IgM). D-вірус при­ гнічує реплікацію ВГВ. І м у н н и й цитоліз та п р я м а ц и т о п а т и ч н а дія D-вірусу с п р и я ю т ь тому, що і н ф е к ц і й н и й п р о ц е с стає ц и к л і ч н и м . З а т я ж н и й перебіг і хронізацію процесу відзначають п р и коінфекції 268

рідко, п р и б л и з н о в 2 - 5 % випадків, тобто навіть трохи рідше, ніж п р и моноінфекції. Гострий гепатит D розвивається п р и суперінфекції і характери­ зується більш т я ж к и м перебігом і більш н е с п р и я т л и в и м прогнозом. Це можна п о я с н и т и т и м , що BrD приєднується до вже наявної хро­ нічної ВГВ-інфекції, що завжди пов'язане зі зміною імунної реак­ тивності організму, оскільки хронізацію ВГВ-інфекції відзначають у хворих з порушенням клітинного імунітету та низькою продукцією ендогенного інтерферону. П р и є д н а н н я D-вірусу обтяжує процес. П р и цьому більш короткі інкубаційний (у середньому 35 днів) і пер е д ж о в т я н и ч н и й (5—7 днів) періоди, відзначається гострий початок із лихоманкою, блюванням, болем у правому підребер'ї, збільшують­ ся розміри печінки і селезінки. П р и суперінфекції кількість випадків середньотяжких, т я ж к и х і фульмінантних ф о р м із летальним кінцем збільшується, частіше, ніж п р и ВГВ-моноінфекції, відбувається пе­ рехід у швидкопрогресуючий хронічний гепатит і ц и р о з печінки. Діагностика. П р о н а я в н і с т ь а к т и в н о ї B r D - і н ф е к ц і ї свідчать P H K - B r D і анти-BrD-IgM у сироватці крові, а т а к о ж D-антигену в т к а н и н і печінки. П р и к о і н ф е к ц і ї ц і м а р к е р и в и я в л я ю т ь п р а к т и ч н о одночасно із м а р к е р а м и ВГВ-інфекції. Реплікація BrD може при­ зводити до тимчасового п р и г н і ч е н н я синтезу HBsAg, п р и цьому титр Д Н К - В Г В знижується. У хворих на х р о н і ч н и й ГВ п р и появі ж о в т я н и ч н о г о загострення необхідно проводити обстеження на п р и є д н а н н я суперінфекції BrD. Профілактика. Д ж е р е л а з а р а ж е н н я і ш л я х и передачі інфекції однакові п р и BrD- та ВГВ-інфекції. П о ш и р е н н я BrD вщбувається тільки за наявності вірусу гепатиту В, тому в а к ц и н а ц ш проти ВГВ — е ф е к т и в н и й засіб, що знижує захворюваність та інфікованість на­ с е л е н н я не т і л ь к и ВГВ-, але й BrD.

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ E Вірусний гепатит E (ГЕ) — захворювання з ф е к а л ь н о - о р а л ь н и м ш л я х о м передачі, п о ш и р е н е в о с н о в н о м у на територіїгх з ж а р к и м кліматом. Його о с н о в н и м патогенетичним механізмом є цитоліт и ч н и й синдром. Етіологія. З б у д н и к ГЕ — вірус, що містить Р Н К , належить до ро­ д и н и Каліцивірусів і, на вщміну від ВГА, більш с т і й к и й до фізич­ ного і хімічного впливу. Епідеміологія. Д ж е р е л о м інфекції є хвора л ю д и н а . Як і п р и ГА, здорове вірусоносійство не реєструється. 269

У п е р ш і д н і ж о в т я н и ч н о г о періоду збудник в и я в л я є т ь с я у фека­ ліях у 15% хворих п р и л е г к і й і середньотяжкій формах, а п р и тяж­ к і й — у 50%. М е х а н і з м з а р а ж е н н я — ф е к а л ь н о - о р а л ь н и й . Передача вірусу відбувається переважно через інфіковану воду і продукти харчуван­ н я , а т а к о ж п р и побутовому контакті. ГЕ має епідеміологічні особливості: е к с п л о з и в н и й характер спа­ лаху з в и с о к и м рівнем захворюваності в районах з н е я к і с н и м водо­ п о с т а ч а н н я м . П р и цьому частіше хворіють особи віком від 15 до 30 років, більшість з яких мають анти- ВГА- IgG. Д л я спалахів ГЕ та­ к о ж характерні незначна вогнищевість в сім'ях, періодичність ви­ н и к н е н н я у забруднених районах раз у 7-8 років, територіальна не­ рівномірність захворювання, підвищення захворюваності в осінньоз и м о в и й п е р і о д , в и с о к а л е т а л ь н і с т ь серед в а г і т н и х . Ч а с т і ш е відзначаються спорадичні в и п а д к и захворювання. Серед хворих на ГЕ діти становлять близько 30%, що п о в ' я з а н е з н е д і а г н о с т о в а н и м и стертими та субклінічними ф о р м а м и , я к і пе­ реважають у цьому віці. Патогенез. П а т о л о г і ч н и й п р о ц е с в печінці п р и ГЕ п о д і б н и й до такого п р и ГА. Виділяють такі с и н д р о м и : ц и т о л і т и ч н и й , мезенхім а л ь н о - з а п а л ь н и й і холестатичний, а також тяжкі ф о р м и з можли­ в и м р о з в и т к о м субмасивного некрозу п е ч і н к и і клінічною карти­ н о ю фульмінантного гепатиту. Клініка. І н к у б а ц і й н и й період п р и Г Е с т а н о в и т ь 1 0 - 5 0 д н і в . К л і н і ч н а с и м п т о м а т и к а подібна до такої п р и ГА. П е р е д ж о в т я н и ч н и й період триває до 10 д н і в і п р о я в л я є т ь с я ас­ тенічним і диспепсичним синдромами. Температурна реакція відсутня або н е з н а ч н о виражена. Сеча темніє на 3—4-й д е н ь від початку хвороби, ж о в т я н и ц я на­ ростає протягом 2 - 3 днів, п р и цьому, на відміну від ГА, вираженість с и м п т о м і в інтоксикації н е зменшується. Відзначають с в е р б і н н я ш к і р и , біль в епігастральній д і л я н ц і або п р а в о м у підребер'ї, з б і л ь ш е н н я розмірів п е ч і н к и , п р и лаборатор­ н о м у обстеженні — п і д в и щ е н н я у 2-10 разів рівня загального біліру­ біну, активності АлАТ, AcAT — у 5-10 разів, характерне з н и ж е н н я п о к а з н и к а сулемової п р о б и і відсутність змін або п і д в и щ е н н я у 1,5— 2 р а з и — тимолової п р о б и . Тривалість ж о в т я н и ч н о г о періоду скла­ дає 2 - 3 тиж. Діагностика. Клініко-лабораторні критерії д і а г н о с т и к и ГЕ такі ж, як п р и ГА. Етіологію захворювання уточнюють після о д е р ж а н н я 270

негативних результатів дослідження сироватки крові на анти- BTAIgM, HBsAg, а н т и - В Г С - I g M , анти-BrD, а н т и - В Г С . О д н и м із о с н о в н и х методів с п е ц и ф і ч н о ї лабораторної діагнос­ т и к и ГЕ є в и я в л е н н я вірусних часточок у фекаліях за д о п о м о г о ю методу імуноелектронної мікроскопії, а також с п е ц и ф і ч н и х антитіл у сироватці крові (анти-с2). У фекаліях вірусні антигени можна виявити протягом останнього т и ж н я інкубаційного періоду і до 12-го д н я від початку захворювання, специфічні антитіла — протягом всього гострого періоду хвороби. Наслідки. М а й ж е в усіх хворих н а п р и к і н ц і 2-3-га м і с я ц я від по­ чатку захворювання повністю відновлюються клініко-біохімічні по­ к а з н и к и . Хронізації процесу не буває, у д е я к и х випадках можли­ в и й з а т я ж н и й перебіг захворювання.

ВІРУСНИЙ Г Е П А Т И Т С Етіологія. Вірусний гепатит G (BrG) відкрито в 1996 р. вченим J. Linnen. Р Н К - в м і с н и й вірус розміром 20-30 нм належить до родини ФлавшірусщродуНегасії/іпк. Віріон має ліпідну оболонку. Геном віру­ су представлений однонитчастою P H K з позитивною полярністю, за структурою геному схожий з ВГС. Висловлюють припущення, що вірус може використовувати капсидні білки інших вірусів або білки кліти­ н и , я к і виконують роль структурних поліпротеїнів. Виділяють т р и г е н о т и п и BrG, що о п и с а н і р і з н и м и авторами, а т а к о ж декілька субтипів. Вірус не культивується в клітинних культурах. М о ж л и в а реплі­ к а ц і я вірусу in vitro в к л і т и н н и х культурах гепатоцитів. Ш и м п а н з е д о ВГС-інфекції н е с п р и й н я т л и в і . Епідеміологія. Це антропургічна, а н т р о п о н о з н а і н ф е к ц і я з па­ р е н т е р а л ь н и м ш л я х о м передачі. В різних регіонах можливе вияв­ л е н н я субтипів В Г С Д ж е р е л о м п о ш и р е н н я інфекції є хворі з гострою і хронічною ф о р м о ю BrG, а т а к о ж вірусоносії. Ш л я х и передачі такі ж, як і п р и інших парентеральних гепати­ тах. Частота в и я в л е н н я P H K BrG н е в и с о к а ( н а п р и к л а д , в Росії — від 2 до 8% серед іншої і н ф е к ц і й н о ї патології). Патогенез. На сучасному етапі в и в ч е н н я BrG-інфекції трива­ ють дискусії з приводу тропності вірусу G. Одні д о с л і д н и к и стверд­ жують, що BrG п р и т а м а н н а гепатотропність і його реплікації! відбу­ вається тільки в п е ч і н к о в и х клітинах, інші — в и з н а ч и л и л і м ф о тропність цього вірусу. 271

Клініка. І н к у б а ц і й н и й період складає 7-11 д н і в , захворювання п о ч и н а є т ь с я гостро, відзначається помірно виражена інтоксикація і п о м і р н е п і д в и щ е н н я рівня сироваткових трансаміназ. Тривалість ж о в т я н и ч н о г о періоду складає 3 тиж. Діагностика. Д л я д і а г н о с т и к и BrG використовують метод П Л Р . Під час дослідження п е р и ф е р і й н о ї крові в и я в л я ю т ь підвищен­ ня р і в н я Г Г Т П і лужної ф о с ф а т а з и — ЛФ ( щ о свідчить п р о можли­ ве у р а ж е н н я жовчовивідних шляхів), а також п і д в и щ е н н я актив­ ності п е ч і н к о в о - к л і т и н н и х ф е р м е н т і в у 2 - 3 рази і більше.

ВІРУСНИЙ Г Е П А Т И Т T T (TTV) Етіологія. Вірус TT (BTT) в п е р ш е в и д і л е н и й у 1997 p. Okamoto т а співавторами. Ц е Д Н К - в м і с н и й вірус розміром 30-50 н м , я к и й н а л е ж и т ь до р о д и н и Цирковірусів. Геном ц и р к у л я р н и й , закруче­ н и й н а в п а к и і складається з 3500-4000 нуклеотидів. Існує 16 гено­ т и п і в вірусу. Епідеміологія. B T T — п а р е н т е р а л ь н и й вірус. Й о г о , як і всі подібні віруси, виявляють в осіб після трансфузій крові та її препаратів, а т а к о ж у р е ц и п і є н т і в органів. Вірус п о ш и р е н и й в усіх регіонах, більше — в Південно-Східній Азії. І н ф і к о в а н і с т ь B T T збільшується з віком: від 17% у д і т е й в і к о м до 11 років до 57% в осіб старше 50 років. У 67% дітей в и я в л я ю т ь B T T Ia-генотипу, я к и й більш п а т о г е н н и й д л я дитячого віку. Клініка. B T T - і н ф е к ц і я перебігає я к у вигляді м о н о і н ф е к ц і ї , так і в р і з н и х п о є д н а н н я х з і н ш и м и г е п а т о т р о п н и м и вірусами (А, В, С, G ) . М о н о і н ф е к ц і я BTT зустрічається рідко (до 2% випадків). Мікстгепатит, асоційований з BTT-інфекцією, виявляють у 2-14% пацієнтів з вірусними гепатитами, частіше — в комбінації з ВГВ. К л і н і ч н и й перебіг м а н і ф е с т н о г о гепатиту п р и В Т Т - м о н о і н ф е к ц і ї характеризується с и м п т о м а м и переважно т я ж к о г о гепа­ титу з в и р а ж е н и м т р и в а л и м холестазом. П р и B T T - і н ф е к ц і ї т а к о ж відзначають хвилеподібну д и н а м і к у активності АлАТ з періодич­ н и м «немотивованим» п і д в и щ е н н я м її активності. У разі поєднан­ ня BTT-інфекції з і н ш и м и вірусними гепатитами можливе виник­ н е н н я т я ж к о г о холестазу. Т а к о ж м о ж л и в и й б е з с и м п т о м н и й перебіг BTT-інфекції.

ВІРУСНИЙ T E n A T H T S E N Етіологія. О ф і ц і й н і д а н і п р о вірус SEN (BSEN) п р е д с т а в и в D. Ргіїпі у травні 2000 р. на X Є в р о п е й с ь к о м у конгресі гепатологів. 272

B S E N належить до р о д и н и Цирковірусів. І д е н т и ф і к о в а н о 8 ва­ ріантів, названих л а т и н с ь к и м и літерами від А до H. Епідеміологія. B S E N виділяють із с и р о в а т к и крові у л ю д е й після трансфузії крові та її препаратів і в осіб груп р и з и к у після виконан­ ня парентеральних втручань. Клінічні варіанти перебігу вивчаються. Діагностика. В и к о р и с т о в у ю т ь метод П Л Р , д л я к о ж н о г о т и п у BSEN розробляються с п е ц и ф і ч н і діагностикуми.

273

ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ П р и н ц и п и лікування вірусних гепатитів у дітей грунтуються на сучасних у я в л е н н я х п р о патогенетичні механізми захворювання і передбачають з н и ж е н н я рівня і н ф е к ц і й н о г о т о к с и к о з у , нормалі­ зацію метаболічних п о р у ш е н ь , ліквідацію холестазу, п о л і п ш е н н я кровообігу в печінці, з м е н ш е н н я морфоструктурних змін, актива­ цію р е п а р а т и в н и х процесів у гепатоцитах, п о п е р е д ж е н н я усклад­ н е н ь і ф о р м у в а н н я хронічного гепатиту, цирозу п е ч і н к и . Враховуючи, що в і р у с н и й гепатит — с к л а д н и й п а т о л о г і ч н и й п р о ц е с з ц и к л і ч н и м перебігом, з п е в н о ю послідовністю в и н и к н е н ­ ня і розвитку с и м п т о м і в , на к о ж н о м у етапі необхідно використо­ вувати патогенетично обгрунтовані та адекватні лікарські засоби, але без «перевантаженості» хворого ліками. Відсутність к о н к р е т н и х п о к а з а н ь до застосування того чи і н ш о г о препарату слід розціню­ вати я к п р о т и п о к а з а н н я д о його п р и з н а ч е н н я . Т р а д и ц і й н а б а зисн а терапія вірусних гепатитів включає дотри­ м а н н я режиму, дієти, в ж и в а н н я в достатній кількості р і д и н и , при­ з н а ч е н н я препаратів, я к і с п р и я ю т ь ж о в ч о в и д і л е н н ю . П р и всіх формах гострого вірусного гепатиту (ГВГ) хворі п о в и н н і дотримуватися ліжкового режиму до «сечового кризу» — відновлен­ ня кольору сечі. В г о с т р и й період захворювання потрібно п р и з н а ч а т и дієту 5 - 5 а за Певзнером. У лікувальне харчування доцільно включати рослин­ ну олію, продукти, я к і містять білок, мають л і п о т р о п н у дію (вівся­ на каша, сир, нежирні сорти риби), легкозасвоювані вуглеводи (мед, ф р у к т и , к о м п о т и , м о р с и ) . В ж и в а н н я жирної, смаженої та гострої їжі, грибів, консервантів, шоколаду, часнику, кремів та ін. може з н а ч н о п о г і р ш и т и перебіг захворювання. Н е з а м і н н о ю складовою їжі є вітаміни — а к т и в н і регулятори об­ м і н н и х процесів, життєдіяльності клітин і т к а н и н . Потреба у віта­ мінах п р и звичайному циклічному перебігу ГВГ д е щ о збільшується, порушуються їх о б м і н , всмоктування та утворення в печінці. Слід скоригувати харчування, в к л ю ч и т и в раціон свіжі с о к и , ф р у к т и , овочі. П р и з н а ч а т и додаткові вітамінні лікарські препарати необхі­ д н о обережно, оскільки їх н а д л и ш о к може призводити до розвитку т о к с и ч н и х та алергічних р е а к ц і й , зумовлюючи їх дисбаланс в ор­ ганізмі. Вітамінні к о м п л е к с и п р и ГВГ необхідні тільки у зимово274

в е с н я н и й сезон, п р и середньотяжких та т я ж к и х ф о р м а х ГВГ, за відсутності апетиту у хворого. П р и легких ф о р м а х захворювання м о ж н а о б м е ж и т и с я вказани­ ми р е к о м е н д а ц і я м и . М е д и к а м е н т о з н у терапію п р и з н а ч а ю т ь пере­ важно хворим з с е р е д н ь о т я ж к и м и та т я ж к и м и ф о р м а м и ГВГ. Незалежно від ф о р м и ГВГ жовчогінні п р е п а р а т и п р и з н а ч а ю т ь тільки в період рековалесценції. М о ж н а назвати такі групи препаратів, я к і застосовують на сучас­ ному етапі, чи обговорюється їх застосування п р и вірусних гепатитах: • Противірусні. • Дезінтоксикаційні. • Імунотропні (імунодепресанти, імуностимулятори, імуномодулятори). • Гепатопротектори, стабілізатори к л і т и н н и х м е м б р а н та сти­ мулятори їх регенерації. • Регулятори о б м і н н и х процесів та е н е р г е т и к и к л і т и н н о г о ме­ таболізму. • Препарати, я к і поліпшують процеси травлення (ферментаціїо, моторику, ж о в ч о в и д і л е н н я ) . • Засоби, я к і п о к р а щ у ю т ь мікроциркуляцію та резистентність гепатоцитів до гіпоксії. • М е д и к а м е н т и , я к і п о с и л ю ю т ь кон'югації© білірубіну. • Лікарські засоби, я к і використовують д л я п о п е р е д ж е н н я та лікування ускладнень (гостра гепатогеннаенцефалопатія, ДВЗ-синдромтаін.). • Антибактеріальні препарати за наявності запального процесу у ж о в ч н и х протоках. Ч і л ь н е місце серед препаратів противірусної дії займає інтерфе­ р о н . П р о т я г о м останніх р о к і в н а к о п и ч е н и й п е в н и й досвід його в и к о р и с т а н н я , проте п и т а н н я п р о його е ф е к т и в н і с т ь і доцільність застосування п р и ГВГ, особливо у дітей, не в и р і ш е н е . О с н о в н и м препаратом групи інтерферонів, я к и й рекомендують д л я л і к у в а н н я хворих на ГВГ, є інтерферон альфа. Він найбільш б л и з ь к и й д о е н д о г е н н о г о інтерферону 2-альфа л ю д и н и , п р и його застосуванні спостерігається н а й м е н ш и й (5-10) відсоток п о я в и у хворих антитіл в крові. Н а к о п и ч е н о досвід застосування інтерфе­ ронів переважно у хворих з хронічним гепатитом. Доцільність при­ з н а ч е н н я ц и х препаратів п р и ГВГ остаточно н е з ' я с о в а н о . Д о в е д е н о , що застосування інтерферону блокує подальше про­ н и к н е н н я вірусу в гепатоцити, індукцію продукції противірусних 275

антитіл, пригнічує реплікацію вірусу, с п р и я є з м е н ш е н н ю процесу хронізації захворювання у 5 разів. Але існує і н ш а думка. П р о т и при­ з н а ч е н н я і н т е р ф е р о н і в п р и ГВГ, враховуючи їхню н е д о с т а т н ю е ф е к т и в н і с т ь і здатність зумовлювати тяжкі побічні реакції, вис­ л о в л ю ю т ь с я К . П . М а є р (1999), Ж . І . Возіанова (2000). О с н о в н а мета інтерферонотерапії п р и ГВГ — запобігання транс­ ф о р м а ц і ї його в х р о н і ч н и й . П р и н ц и п о в о в а ж л и в и м в з в ' я з к у з ц и м є відбір хворихдля лікування інтерфероном. На думку С.Н. Сорінсона (1998), інтерферон п о к а з а н и й тільки хворим з переважно легки­ ми ф о р м а м и ГВ, з в и с о к и м р и з и к о м хронізації процесу, у я к и х про­ т я г о м б і л ь ш е 30 д н і в п р о д о в ж у є ц и р к у л ю в а т и в к р о в і HBeAg, ВГВ-ДНК. Хворим на ГВ з ш в и д к о ю сероконверсією HBeAg, зник­ н е н н я м HBsAg п р о т я г о м 30 д н і в інтерферон не п о к а з а н и й . Й о г о п р и з н а ч а ю т ь всім п а ц і є н т а м з ГВ із о н к о г е м а т о л о г і ч н и м и захво­ р ю в а н н я м и , тому що р и з и к хронізації у н и х досягає 9 0 - 9 5 % . Але за д а н и м и К . П . М а є р а (1999), і н т е р ф е р о н о т е р а п ш п р и ГВ не показа­ на, о с к і л ь к и п р и ц ь о м у захворюванні вщзначають н и з ь к и й рівень хронізації процесу, д и н а м і к а с и м п т о м і в захворювання у хворих на ГВ, я к и м п р и з н а ч а л и і н т е р ф е р о н , не відрізняється вщ такої в осіб контрольної групи. І н ш а с и т у а ц ы склалася з п о к а з а н н я м и до інтерферонотерапії п р и ГС. Враховуючи в и с о к и й вщсоток (70-80%) хронізації проце­ су, і н т е р ф е р о н п о к а з а н и й всім хворим на ГС, у я к и х в крові в и я в л я є т ь В Г С - Р Н К , н а я в н е в и с о к е вірусне н а в а н т а ж е н н я , п і д в и щ е н а а к т и в н і с т ь АлАТ у 5 разів і більше. На сьогодні існує 3 схеми інтер­ ф е р о н о т е р а п і ї п р и ГС: 1)10 000 000 MO к о ж н о г о д н я до нормалізації активності АлАТ, п о т і м по 3 000 000 MO 3 р а з и на т и ж д е н ь п р о т я г о м 6 міс; 2)5000 000 М О З р а з и н а тиждень протягом 2 міс, потім 3 000 000 MO З рази на тиждень — 4-10 міс; 3) 3 000 000 MO 3 р а з и на т и ж д е н ь впродовж 3 - 6 міс. Потребує в и р і ш е н н я т а в и в ч е н н я п и т а н н я щ о д о п р и з н а ч е н н я іїттерферону п р и ГВ дітям, о с к і л ь к и зазначені д о с л і д ж е н н я прово­ д и л и с я у дорослих. Досвід ліїсування дітей з ГВГ препаратами інтер­ ф е р о н у н е в е л и к и й , тому в и с о к а ефективність препаратів інтерфе­ р о н у у дітей з ГВГ не підтверджена. «На сьогоднішній д е н ь е ф е к т и в н і с т ь та безпека більшості па­ рентеральних ф о р м інтерферонів п р и ГВГ у дітей знаходяться на стадії в и в ч е н н я . В зв'язку з ц и м дітям слід п р и з н а ч а т и препарати інтерферону, е ф е к т и в н і с т ь та безпека я к и х не в и к л и к а є сумніву, і 276

тільки в межах Протоколу клінічних випробувань» (Гепатит С. Рос­ с и й с к и й консенсус, 2000). Є досвід застосування гормональних препаратів, я к і пригнічують гіперімунні реакції п р и ГВГ. В.Ф. Учайкін (1998) вважає за доцільне п р и з н а ч е н н я преднізолону протягом 7-10 днів дітям раннього віку не тільки п р и тяжких, але і п р и середньотяжких формах захворю­ вання. Результати зазначених та інших клінічних досліджень свідчать п р о те, що своєчасне п р и з н а ч е н н я кортикостероїдів п р и ГВГ сприяє з м е н ш е н н ю вираженості симптомів інтоксикації, з н и ж е н н ю рівня білірубіну, нормалізації функції кіркової р е ч о в и н и надниркових за­ лоз, п о л і п ш е н н ю метаболічних процесів та стабілізації мембран ге­ патоцитів і лізосом. В.Ф. Учайкін (1998) п р и тяжких формах ГВГ у дітей рекомендує таку схему гормонотерапії преднізолоном: • 2 - 3 мг/кг у 4 п р и й о м и — 3 доби; • 1-1,5 мг/кг у 4 п р и й о м и — 3 доби; • 0,5 мг/кг у 4 п р и й о м и — 3 д о б и з наступною відміною. За умови д о т р и м а н н я рекомендованих умов п р и й о м у препаратів с и н д р о м відміни розвивається в к р а й рідко. Враховуючи п р о я в и інтоксикації п р и середньотяжких і т я ж к и х ф о р м а х ГВГ, застосовують інфузійну терапію, я к а забезпечує виве­ д е н н я небезпечних метаболітів, корекцію водно-електролітного та кислотно-лужного балансу. П о к а з а н н я м до її п р и з н а ч е н н я є підви­ щ е н н я тяжкості, п о с и л е н н я жовтяниці, з н и ж е н н я протромбінового індексу, адинамія. О д н и м и з о с н о в н и х інфузійних розчинів тради­ ц і й н о вважають 5% р о з ч и н декстрози та ізотонічний р о з ч и н натріїо хлориду. У т я ж к и х випадках застосовують д е к с т р о з и , поляризуючі суміші (3,7 г каліїо хлориду, 6 - 8 ОД інсуліну, 1 л 5% р о з ч и н у глю­ к о з и ) . Д л я п о л і п ш е н н я к а п і л я р н о г о кровотоку п о к а з а н и й розчин декстрану. Й о г о дія потенціюється п е н т о к с и ф і л і н о м . Використо­ вують т а к о ж інфузійні р о з ч и н и амінокислот. П р и печінковій енцефалопатії в к о м п л е к с н о м у лікуванні ефек­ т и в н и й препарат Дуфалак. Він інгібує продукцію аміаку, с п р и я є його утилізації та ш в и д к о м у в и в е д е н н ю з організму. Фізіологічним і безпечним методом детоксикаційної терапії вва­ жають ентеросорбціїо. Із сорбентів найбільш ефективними виявились препарати кремнійорганічного ряду, я к і сприяють виділенню з трав­ ного тракту продуктів білкового розпаду, посилюють евакуаціїо жов­ чних кислот, попереджують їх всмоктування в кишечнику. Сорбенти показані в перші 10-14 діб захворювання з м о ж л и в и м и повторними курсами за необхідності. Курс ентеросорбції триває 5-7 днш. 277

ХРОНІЧНІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ Х р о н і ч н и й вірусний гепатит (ХВГ) — це вірусна і н ф е к ц і я , я к а характеризується з а п а л ь н и м и з м і н а м и в печінці, д и ф у з н и м уражен­ н я м гепатоцитів різного ступеня вираженості, триває протягом 6 міс і д о в ш е без в и я в л е н н я о з н а к ц и р о з у п е ч і н к и ( Ц П ) . До цього часу д о в е д е н о існування 8 вірусів — збудників одно­ й м е н н и х вірусних гепатитів: вірус гепатиту A (HAV) — збудник вірусного гепатиту А (ВГА) вірус гепатиту В (HBV) — збудник вірусного гепатиту В (ВГВ)* вірус гепатиту C (HCV) — з б у д н и к вірусного гепатиту C (ВГС)* вірус гепатиту D (HDV) — збудник вірусного гепатиту D (BrD)* вірус гепатиту E (HEV) — збудник вірусного гепатиту E (ВГЕ) вірус гепатиту G ( H G V ) — збудник вірусного гепатиту G (BrG)* вірус гепатиту TT (HTTV)—збудник вірусного гепатиту TT (ВГ TT) вірус гепатиту SEN ( H S E N V ) — збудник вірусного гепатиту SEN

(BrSEN). * Доведено роль вірусу у формуванні хронічного гепатиту.

В етіології ХВГ остаточно доведено роль вірусів В, С, D, п и т о м а вага я к и х складає більше 70% в загальній кількості хворих з хроніч­ н и м и гепатитами. Віруси F та G також можуть с п р и ч и н ю в а т и ХВГ, але їх р о л ь ще вивчається. Р о л ь вірусних гепатитів TT та SEN в еті­ ологічній структурі ХВГ п о к и щ о н е встановлена. Х а р а к т е р и с т и к а вірусів-збудників, щ о зумовлюють р о з в и т о к ХВГ, наведена в табл. 1. Таблиця 1 Особливості вірусів — збудників Х В Г Особливості Групова належність Серологічний варіант

ВГО ВГВ ВГС Гепаднавірус Флавівірус Рибозин (дефектний вірус) Декілька субтипів Декілька (не м е н ­ 2 ф о р м и : мала (з великою патогенністю) та велика ше 6) субтипів Нуклеїнова кислота вірусу PHK PHK ДНК Стійкість при кип'ятінні, XB 30-40 30-40 3-5 Місце реплікації вірусу В ядрі гепатоцита В протоплазмі В ядрі гепатоцита гепатоцита 35-37 Розмір вірусної частки, нм 40 50-60 60-70 Хронізація,% 2-12* 70-80 * Вірогідність розвитку хронічного ураження печінки при ВГВ-інфекції значно зростає при інфікуванні внутрішньоутробно а також у ранньому дитячому віці. При інфікуванні дітей віком 1 рік частота хронізації ВГВ досягає 70-90%, 2-3 роки — 40-70%, 4-6 років — 10—40%, с т а р ­ ших 7 років — 6-12%. У дітей з природженим ВГВ, з імунодефіцитними станами та у пацієнтів з онкогематологічними захворюваннями можливе виникнення первинно-хронічного ВГВ.

Вірус гепатиту В (ВГВ) м а є подвійну оболонку, досягає розмірів 42 н м . Відомі його 3 а н т и г е н и : HBsAg — австралійський а н т и г е н , 278

HBcAg — я д е р н и й (виявляється в ядрі вірусу), HBeAg — тісно пов'я­ з а н и й з я д е р н и м а н т и г е н о м . П р и зараженні ВГВ в організмі вироб­ ляються антитіла п р о т и трьох а н т и г е н н и х детермінант: анти-HBsа н т и т і л а д о поверхневого антигену, анти-НВс-антитіла до ядерно­ го а н т и г е н у та а н т и - HBe-антитіла до е-антигену. Вирішальну р о л ь у розвитку ВГВ відіграє стан імунної системи. П р и парентеральному зараженні вірус з п л и н о м крові п о т р а п л я є на поверхню гепатоцитів, де під впливом протеолітичних ферментів відбувається в и в і л ь н е н н я вірусної Д Н К і її п р о н и к н е н н я безпосе­ р е д н ь о в ядро гепатоцита, в я к о м у вона репродукується у великій к і л ь к о с т і . У ц и т о п л а з м і г е п а т о ц и т і в ф о р м у є т ь с я п о в н и й вірус, ч а с т и н а його виходить у вільну циркуляцію й уражає нові гепато­ ц и т а . І н ш а частина синтезованих у гепатоциті вірусних антигенів, блокуючи на мембрані гепатоцита рецептори, зумовлює імунну ре­ а к ц і ю , п і д в и щ е н н я п р о н и к н о с т і м е м б р а н , зокрема в середині клі­ т и н н и х лізосом. Вихід лізосомальних ф е р м е н т і в у ц и т о п л а з м у ге­ п а т о ц и т і в супроводжується гідролізом білкових структур і розпа­ д о м клітини. Д о н е д а в н а вважалося а к с і о м о ю , що механізм загибелі гепато­ цитів п р и вірусній інфекції полягає в розвитку некрозу. Основні стадії н е к р о б і о т и ч н и х змін вивчено добре. П р и цьому клітина за­ з н а є п е в н и х змін: з ' я в л я є т ь с я ц и т о п л а з м а т и ч н а складчастість, на­ бухають органели, пікнотизується х р о м а т и н , к л і т и н н і органели концентруються навколо ядра та відбувається лізис цитоплазматич­ ної о б о л о н к и і загибель к л і т и н н и х органел (мітохондрій, лізосом т о щ о ) . Я к п р а в и л о , н а в к о л о клітин, щ о гинуть, в и н и к а є запален­ н я , я к е потім трансформується у фіброзні з м і н и . Сьогодні а к т и в н о вивчається і н ш и й механізм загибелі клітин — апоптоз. П р и патології а п о п т о з можуть індукувати інтерлейкіни, л і м ф о к і н и т о щ о . Н а й б і л ь ш е вивчено т р а н с ф о р м у ю ч и й ф а к т о р ро­ сту ( T G F ) . Під дією T G F з'являються ц и т о п л а з м а т и ч н і вирости, хроматин розподіляється по краях ядра, ядро фрагментується з утво­ р е н н я м а п о п т и ч н и х тілець, що тривалий час можуть зберігати жит­ тєздатність. Н а в к о л о т а к и х ф р а г м е н т о в а н и х часток к л і т и н и , я к правило, не виникає запалення. Цитоліз ВГВ-інфікованих гепатоцитів залежить г о л о в н и м чи­ н о м від вираженості к л і т и н н и х реакцій, що розпізнають інфіко­ вані вірусом клітини печінки та руйнують їх у ході імунної відповіді. У патогенезі деструкції гепатоцитів п р и гепатиті В встановлено участь Т-клітин, п р и р о д н и х кілерів ( N K - к л і т и н ) та К-клітин, які 279

опосередковують реакцію антитілозалежної клітинної цитотоксичності. О с н о в н и м и а н т и г е н а м и - м і ш е н я м и для цитотоксичних к л і т и н п р и ВГВ-інфекції є HBcAg та HBeAg, експресовані на по­ верхні і н ф і к о в а н и х гепатоцитів. Результатом цитолізу є в и в і л ь н е н н я п е ч і н к о в и х аутоантигенів, до я к и х накопичуються антитіла і запускаються реакції аутоімунної агресії. Слід відзначити, що саме особливості імунної відповіді, пов'я­ зані або зі слабкою реакцією на НВ-інфекцію, або із сильною та про­ лонгованою аутоімунною реакцією, що визначає самопрогресуючий перебії , лежатьв основі реплікативного та інтегративного типу ВГВ. У патогенезі репліїсативного варіанта ВГВ ключовим механізмом є розвиток імунотолерантності, про що свідчить п і д в и щ е н н я сенсибі­ лізації Т-лімфоцитів до вірусспецифічних антигенів, зокрема до HBcAg, з а д а н и м и реакції гальмування міїраціїлейкоцитів. І н т е г р а т и в н и й механізм л е ж и т ь в основі хронічного HBsAg-носійства та супроводжується вбудовуванням послідовно Д Н К ВГВ у г е н о м печінкової к л і т и н и (у місці локалізації антигенів, що забез­ печують синтез альбумінів). Продуктом інтегрованої д і л я н к и Д Н К ВГВ є HBsAg, я к и й синтезується у дуже в и с о к і й концентрації. П о р я д з ц и м , як відзначалося, у патогенезі хронічного репліка­ т и в н о г о гепатиту В істотна р о л ь належить аутоімунній агресії. Саме аутоімунні механізми зумовлюють повторне беззупинне ушкоджен­ ня п е ч і н к и , визначають прогресуючий перебіг реплікативного ва­ ріанта ХГВ. П р и цьому медіаторами аутоімунних реакцій є Т-лімфоц и т и , сенсибілізовані д о ліпопротеїду п е ч і н к и л ю д и н и т а і ї ч ш и х білків, розташованих на поверхні гепатоцитів. Щ о д о хворих з інте­ г р а т и в н и м т и п о м ХГВ, т о для н и х сенсибілізація Т - л і м ф о ц и т і в д о ліпопротеїду печінки л ю д и н и — малохарактерна, що визначає відсутність вираженої, а т и м більше стійкої аутоімунної агресії. Д л я ВГВ і ВГС характерною є як печінкова, т а к і п о з а п е ч і н к о в а р е п л і к а ц і я вірусу. Д о в е д е н о реплікацію ц и х вірусів у мітохондріях, мононуклеарах крові, кісткового мозку, л і м ф а т и ч н и х вузлів, селе­ з і н к и , що призводить до у н и к н е н н я вірусами В и C імунологічно­ го нагляду. BrD — це с ф е р и ч н а частка діаметром 3 5 - 3 7 н м . Ag вірусу D с т і й к и й до нагрівання, дії кислот, але інактивується лугами й про­ теазами. BrD з а й м а є п р о м і ж н е місце між вірусами р о с л и н і т в а р и н і, м о ж л и в о , належить до найбільш старих ф о р м ж и т т я . Й о г о назива280

ють у н і к а л ь н и м вірусом, абсолютно не схожим на всі відомі віруси л ю д и н и . Структура BrD складається з геному та білка, що кодує с и н т е з с п е ц и ф і ч н о г о антигену — HDAg. Вірус не м а є ні внутріш­ ньої, ні з о в н і ш н ь о ї о б о л о н к и . Г е н о м його я в л я є собою циркуляр­ ну однонитчасту P H K дрібних розмірів, що не зустрічається в інших P H K вірусів. HDAg складається з двох білків з а м і н о к и с л о т н и м лан­ ц ю г о м різної д о в ж и н и , я к і регулюють ш в и д к і с т ь у т в о р е н н я гено­ му. Білок м е н ш и х розмірів стимулює його синтез, більш в е л и к и й , — н а в п а к и , гальмує утворення геному. їх відповідно називають геномним і антигеномним. Н а й в а ж л и в і ш о ю особливістю BrD є його облігатна залежність від наявності д о п о м і ж н о г о вірусу (helper virus). Т і л ь к и за ц и х умов стає можливою реплікація BrD. Р о л ь вірусу-помічника в цьому в и п а д к у відіграє ВГВ в його з о в н і ш н і й оболонці, що складається з HBsAg і вбудовується В Г О . Вірус-помічник н е о б х і д н и й д л я BrD не тільки для його реплікації, але й д л я п р о н и к н е н н я в середину клітини-мішені. Зараження обома вірусами може відбутися одночасно, що відпо­ відає розвитку BrD/ВГВ-коінфекції. І н ш и м варіантом є проник­ н е н н я BrD у р а н і ш е ВГВ-інфіковані гепатоцити, що відбувається в о с н о в н о м у у х р о н і ч н и х носіїв HBsAg, хворих на XBГВ. Це нази­ вають BrD/ВГВ-суперінфекцією. М о ж л и в и й і 3-й механізм патогенезу гепатиту D: за відсутності ВГВ у латентній ф о р м і відбувається а в т о н о м н и й р о з в и т о к BTDі н ф е к ц і ї з п о д а л ь ш о ю т р а н с ф о р м а ц і є ю в клінічну маніфестацію ( п р и виявленні маркерів ВГВ). ВГС — д р і б н и й , в к р и т и й о б о л о н к о ю с ф е р и ч н и й вірус, 50 нм у д і а м е т р і , з о д н о ч а с т к о в о ю л і н і й н о ю Р Н К . Г е н о м вірусу кодує с т р у к т у р н і та 6 н е с т р у к т у р н и х білків. До с т р у к т у р н и х , п о р я д з б і л к а м и с е р ц е в и н и (C — core protein), належать і г л і к о п р о т е ї н и о б о л о н к и (E — envelope protein 1 et 2), тоді як неструктурну части­ ну представляє к о м п л е к с білків з ф е р м е н т а т и в н о ю а к т и в н і с т ю . Серед останніх ключова р о л ь у реплікації ВГС н а л е ж и т ь N S 3 - n p o теазі — ф е р м е н т у , я к и й каталізує з а к л ю ч н и й етап синтезу вірусу. Ц е й б і л о к навіть н а з и в а ю т ь ахіллесовою п ' я т о ю ВГС. І с т о т н о ю особливістю ВГС є й о г о г е н е т и ч н а н е о д н о р і д н і с т ь , що відповідає о с о б л и в о ш в и д к і й з а м і н н о с т і нуклідів. У результаті утворюється велика кількість різних генотипів, субтипів, мутантів. Для к л і н і ч н о ї п р а к т и к и д о с т а т н ь о в и з н а ч и т и 5 г е н о т и п і в : 1а, ї в , 2а, 2в т а За. 281

Реплікація вірусу відбувається як у гепатоцитах, т а к і позапечінк о в о , зокрема, у м о н о н у к л е а р н и х клітинах крові. ВГС називають вірусом, що вислизає з-під імунного нагляду. ВГС, на відміну від ВГВ, має пряму цитопатичну дію, що зумов­ л ю є цитоліз і кліренс інфікованих гепатоцитів. Гуморальна імунна відповідь п р и гепатиті C виражена слабкіше, ніж п р и гепатиті В. У патогенезі ВГС-інфекції підтверджено значну р о л ь імуногенет и ч н и х факторів. Імунітет п р и гепатиті C характеризується як субо п т и м а л ь н и й , тобто т а к и й , що не забезпечує к о н т р о л ь над інфек­ ц і й н и м процесом. Вірус гепатиту G (BrG) був відкритий F. Dienhardt та співавто­ р а м и у 1967 р. Виділено 2 віруси ( Р Н К - в м і с н і ) GBV-C і H G V - p r o totype, що належать до р о д и н и Flavivirus. Г е н о м вірусу п р е д с т а в л е н и й о д н о л а н ц ю г о в о ю Р Н К , що скла­ д а є т ь с я п р и б л и з н о з 9400 нуклеотидів. P H K вірусу побудована за схемою, характерною д л я всієї р о д и н и Флавівірусів: на 5-му к і н ц і міститься зона, що к о о р д и н у є структурні білки, на 3-му — зона, я к а координує неструктурні білки. У цілому BrG має постійні ділян­ к и геному, о д н а к характеризується з н а ч н о ю мінливістю. У 1994 р. на М і ж н а р о д н о м у конгресі гастроентерологів у ЛосАнджелесі ( С Ш А ) було п р и й н я т о нову к л а с и ф і к а ц і ю ХГ.

КЛАСИФІКАЦІЯ ХГ За етіологією та патогенезом: 1. Х р о н і ч н и й вірусний гепатит В 2. Х р о н і ч н и й вірусний гепатит C 3. 4. 5. 6.

Х р о н і ч н и й вірусний гепатит D Х р о н і ч н и й вірусний гепатит F Х р о н і ч н и й в і р у с н и й гепатит G Хронічний вірусний гепатит, с п р и ч и н е н и й невідомим вірусом

7. Аутоімунний гепатит 8. І н д у к о в а н и й л і к а м и гепатит 9. К р и п т о г е н н и й гепатит. За клініко-біохімічними та гістологічними ознаками: І. Ф а з и вірусної інфекції: 1. Реплікація* — ф а з а р о з м н о ж е н н я вірусу, що визначає актив­ ність запального процесу. 'Реплікація — створення подібної структури,

синтез на кожній з ниток ДНК, іноді

PHK парної її нитки. Реплікація лежить в основі передачі спадкової інформації від клітини до клітини та від покоління до покоління вірусу.

282

2

2. Нереплікативна фаза—інтеграція геному вірусу в геном гепато­ цита, що характеризується настанням клінічноїтаморфологічноїремісії. I I . Ступінь активності: 1. За рівнем амінотрансфераз: а) н и з ь к а активність АлАТ — м е н ш е 3 н о р м ; б) п о м і р н а активність АлАТ — 3-10 н о р м ; в) в и с о к а активність АлАТ — більше 10 н о р м . 2. За гістологічними о з н а к а м и : а) н и з ь к а — п е р и п о р т а л ь н і східчасті н е к р о з и гепатоцитів; б) помірна—східчасті некрози поширюються до середини частки; в) в и с о к а — мультилобулярні та мостоподібні н е к р о з и . I I I . Стадія ХГ: 0. Фіброзу н е м а є . 1. С л а б к о в и р а ж е н и й п е р и п о р т а л ь н и й фіброз. 2. П о м і р н и й фіброз з п о р т о - п о р т а л ь н и м и с е п т а м и . 3. В и р а ж е н и й фіброз з п о р т а л ь н о - ц е н т р а л ь н и м и септами. 4. Ц и р о з п е ч і н к и . Ц я класифікація X T п р и п у с к а є в и к о р и с т а н н я двох о с н о в н и х п р и н ц и п і в : п о - п е р ш е , етіологічний і, по-друге — к л і н і к о - м о р ф о л о г і ч н и й . О с н о в н о ю ідеєю класифікації є в и з н а н н я того факту, що ХГ — це не є д и н а хвороба, а к л і н і ч н и й і м о р ф о л о г і ч н и й с и н д р о м и , я к і є р і з н о м а н і т н и м и за п о х о д ж е н н я м і виявляються р і з н и м ступе­ н е м вираженості а к т и в н о г о некрозозапального процесу в печіїщі. У своєму розвитку ХГ проходить кілька м о р ф о л о г і ч н и х стадій, що відображають його д и н а м і к у залежно від наявності та ступеня п о ш и р е н о с т і фіброзу т к а н и н и в органі аж до ф о р м у в а н н я цирозу п е ч і н к и — фінальної, необоротної стадії патологічного процесу. Діагноз ХВГ та його етіологія встановлюють не стільки на осно­ ві а н а м н е з у та к л і н і к и , скільки з урахуванням в и я в л е н н я в крові в і р у с н и х м а р к е р і в з о б о в ' я з к о в и м в и з н а ч е н н я м ф а з и вірусної 1 інфекції: фаза реплікації або ф а з а інтеграції*. М а р к е р и вірусів ге­ патитів В, С, D, G представлені в табл. 2. Критерії морфологічної активності запального процесу в печінці в и з н а ч а ю т ь за д о п о м о г о ю індексу гістологічної активності (ІГА) К н о д е л я (табл. 3). І Г А в щ 1 до 3 балів свідчить п р о мінімальну активність ХВГ; від 4 до 8 балів — п р о слабковиражену; вщ 9 до 12 балів — п р о п о м і р н о виражену; від 13 до 18 балів — про виражену активність. * Інтеграція — проникнення вірусної або іншої послідовності ДНК у геном клітини-хазяїна, що призводить до ковалентного з'єднання зі стаціонарно присутньою там послідов­ ністю ДНК.

283

Таблиця 2 Сироваткові маркери Х В Г Маркер

Фаза реплікації інтеграції

HBsAg +* HBeAg + + DNAHBV DNA-polymerasa + HBcAbIgM +/HBcAb IgG HBcAb HBsAb * HBsAg у високій концентрації.

-

+

+ +

Маркер RNAHCV HCVAb IgM HCVAbIgG RNAHDV H D V A b IgM RNAHGV HGVAb

Фаза реплікації інтеграції + + + + + + -

+

Таблиця З

Критерії індексу гістологічної активності (Knodell, 1981) Критерій Перипортальний некроз з мостоподібними некрозами або без них Внутрішньочасточкові ф о к а л ь н і некрози та д и с т р о ф і я гепатоцитів І н ф і л ь т р а т у портальних венах

Діапазон цифрової оцінки (бали) 0-10 0-4 0-4

Разом з ц и м у багатьох клініках Є в р о п и в и к о р и с т о в у ю т ь шкалу METAVIR, згідно з я к о ю ступінь н е к р о з о з а п а л е н н я у п е ч і н ц і оці­ н ю ю т ь від A 0 до A3, а стадію фіброзу — від F 0 flo F 3 . Вважається, що ця шкала, особливо п р и ВГС, є більш адекватною. Я к щ о хворому не зроблена гепатобіопсія, то ступінь активності ХВГ м о ж н а оцінювати і за рівнем АлАТ, о д н а к ц е й критерій м е н ш н а д і й н и й , ніж в и з н а ч е н н я ІГА, через те, що біохімічний критерій о ц і н к и не завжди відповідає г л и б и н і морфологічних змін. Крім того, класифікація передбачає в и з н а ч е н н я стадії ХГ за сту­ п е н е м та поширеністю фіброзу, п о р у ш е н н я м процесу та стадії фор­ м у в а н н я цирозу п е ч і н к и (слабковиражений, п о м і р н и й та вираже­ н и й фіброз). Слід відзначити, що на сьогоднішній д е н ь не виключається мож­ л и в і с т ь розвитку п е р в и н н о - х р о н і ч н о г о і н ф е к ц і й н о г о у р а ж е н н я печінки у дітей. Більшою мірою первинно-хронічний гепатит відпо­ відає п р и р о д ж е н о м у гепатиту В у н о в о н а р о д ж е н и х з перинатальн и м і н ф і к у в а н н я м від матері. П р и р о д ж е н и й гепатит характери­ зується розвитком морфологічних ознак ХВГ та персистуючої HBs-антигенемії вже в р а н н і й постнатальний період. Клінічні про­ я в и ВГВ п р и цьому м а й ж е н е виявляються. І н к о л и спостерігається з б і л ь ш е н н я розмірів п е ч і н к и , рідше — селезінки. Ж о в т я н и ц я буває ріцко. Рівень трансаміназ — у межах н о р м и , і н к о л и н е з н а ч н о підви­ щ е н и й . О д н а к під час морфологічного дослідження біоптатів орга284

на вже в перші місяці ж и т т я д и т и н и відзначають о з н а к и ХГ, що збе­ рігаються і прогресують протягом декількох років з н а с т у п н и м фор­ муванням ЦП. І н к о л и у д и т и н и віком 3—4 р о к и спостерігаються хвилеподібні з а г о с т р е н н я , переважно з п і д в и щ е н н я м р і в н я АлАТ з п о д а л ь ш о ю тривалою багаторічною ремісією. П р о г н о з п р и XBTB у цілому н е с п р и я т л и в и й . П р и б л и з н о трети­ на пацієнтів, я к і досягають зрілого віку, в м и р а ю т ь від ЦП або гепатокарциноми. Є т а к о ж підстави п р и п у с т и т и можливість ф о р м у в а н н я і набуто­ го п е р в и н н о - х р о н і ч н о г о гепатиту В, про що свідчать подібні особ­ ливості перебігу ВГВ у ВІЛ- інфікованих. П р и п е р в и н н о м у дослід­ ж е н н і серологічного п р о ф і л ю у ц и х хворих в и з н а ч а ю т ь о з н а к и не гострого, а хронічного інтегративного варіанта у р а ж е н н я п е ч і н к и за відсутності вказівок на р а н і ш е п е р е н е с е н и й ГВГ. М о ж л и в и й та­ к о ж розвиток набутого первинно-хронічного гепатиту і п р и імун о д е ф і ц и т н и х станах, а т а к о ж у пацієнтів з о н к о г е м а т о л о г і ч н и м и захворюваннями.

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНІЧНИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ У Д І Т Е Й Р і з н и м за етіологією ХВГ у дітей властиві загальні патогенетичні механізми, такі, як імунозапальні, гепатоцитолітичні т о щ о , я к і ви­ я в л я ю т ь с я к л і н і ч н и м и с и м п т о м а м и і с и н д р о м а м и . П р и цьому ви­ раженість клінічних с и м п т о м і в і їх сполучення визначаються не тільки етіологічним ф а к т о р о м , але й ступенем активності запаль­ н о г о процесу, я к и й о ц і н ю є т ь с я біохімічними т а гістологічними к р и т е р і я м и . Наявність тих чи і н ш и х с и м п т о м і в ХВГ залежить від наявності реплікативної або інтегративної ф а з и розвитку вірусу. Клінічні п р о я в и ХВГ н а д з в и ч а й н о варіабельні та різноманітні: від п о в н о ї безсимптомності до виражених позапечінкових симп­ томів. У значної ч а с т и н и дітей клінічна с и м п т о м а т и к а захворюван­ ня стерта, перебіг л а т е н т н и й , патогномонічні с и м п т о м и відсутні, що з н а ч н о ю мірою утруднює діагностику захворювання, особливо на початкових його стадіях. П р и великій варіабельності клінічних с и м п т о м і в ХВГ у дітей в и з н а ч а ю т ь такі н а й б і л ь ш значущі с и н д р о м и : 1. Астеновегетативний с и н д р о м — н а й ч а с т і ш и й у п о ч а т к о в и й період захворювання. Характеризується наявністю у д и т и н и сла­ бості, підвищеної втомлюваності, дратівливості, сонливості. 285

2. С и н д р о м загальної інтоксикації характеризується в и н я т к о в о к л і н і ч н и м и к р и т е р і я м и , щ о відображають р е а к ц і ю організму н а накопичення токсичних речовин. Інтоксикаційний синдром є о д н и м з діагностичних критеріїв, що дозволяють о ц і н и т и тяжкість перебігу захворювання. У п о ч а т к о в и й період XBT у дітей може ви­ н и к а т и р я д загальних с и м п т о м і в , таких, я к відсутність апетиту, п і д в и щ е н н я температури тіла, блювання. З п о д а л ь ш и м прогресу­ в а н н я м патологічного процесу п р и порушенні функції гепатоцитів, п о в ' я з а н о г о з їх цитолізом, у клінічній к а р т и н і захворювання з'яв­ ляються ознаки п о р у ш е н н я функції Ц Н С (в'ялість, сонливість, дра­ тівливість). 3. Біль у животі. На ф о н і я в и щ хронічної інтоксикації нерідко відзначається біль у п р а в о м у підребер'ї, як п р а в и л о , н е і н т е н с и в н и й , т у п и й , п о с т і й н и й . У ч а с т и н и дітей біль з ' я в л я є т ь с я або поси­ л ю є т ь с я після п р и й о м у грубої "їжі або після ф і з и ч н о г о навантажен­ н я . І н к о л и діти скаржаться на відчуття важкості, д и с к о м ф о р т у в правому підребер'ї. 4. Д и с п е п с и ч н и й с и н д р о м п р и ХВГ в и я в л я є т ь с я нудотою, блю­ в а н н я м , характеризується гіркотою в роті, м е т е о р и з м о м , рідше — діареєю. 5. Ж о в т я н и ч н и й с и н д р о м — одна з основних ознак, що свідчать п р о паренхіматозне ураження печінки. С и н д р о м ж о в т я н и ц і харак­ т е р н и й , як правило, д л я тяжких ф о р м ХВГ. Ж о в т я н и ц я в и н и к а є в результаті цитолізу гепатоцитів, скупчення у шкірі і слизових обо­ л о н к а х жовчних пігментів і свідчить про н а й в и щ и й ступінь актив­ ності патологічного процесу. Ж о в т я н и ц я характеризується шафра­ н о в и м відтінком шкіри. Слід відзначити, що у початковий період цитолізу іктеричність шкіри і слизових оболонок може бути слабковиражена, однак батьки д и т и н и і діти старшого віку можуть вже по­ мітити знебарвлення калу і т е м н и й колір сечі. Ж о в т я н и ч н о м у синдрому відповідає п і д в и щ е н н я в крові вільної та зв'язаної ф р а к ц і й білірубіну з п і д в и щ е н н я м активності трансамін а з . Рідко у дітей в основі цього синдрому л е ж и т ь холестатичне п о х о д ж е н н я ж о в т я н и ц і . У таких випадках у пацієнтів більш вира­ ж е н е п і д в и щ е н н я р і в н я зв'язаного білірубіну, відзначається білірубін-трансаміназна д и с о ц і а ц і я , про що свідчить з н а ч н е підвищен­ ня рівня білірубіну п р и н е в и с о к и х показниках активності трансаміназ. Крім того, у пацієнтів з о з н а к а м и холестазу ж о в т я н и ц я дуже часто супроводжується ш к і р н и м свербінням, безпосередньо при­ чиною якого є неспецифічний цитотоксичний вплив некон'юго286

в а н и х жовчних к и с л о т на м е м б р а н и клітин. Протеолітичні ензи­ м и , щ о вивільняються п р и цьому, зумовлюють ш к і р н е свербіння. К р і м того, протеолітичні е н з и м и активують т и р о з и н а з у епідермісу і це спричинює буру пігментацію шкіри, що нерідко спостерігається п р и тривалому холестазі. 5. Гепатолієнальний с и н д р о м . О с н о в н и м и к л і н і ч н и м и проява­ ми ХВГ є з б і л ь ш е н н я , у щ і л ь н е н н я п е ч і н к и та її чутливість під час пальпації. Розмір органа за рахунок як правої, т а к і лівої частки знач­ но коливається. У т я ж к и х випадках поверхня п е ч і н к и горбиста. П р и б л и з н о в п о л о в и н и дітей з ХВГ відзначають з б і л ь ш е н н я се­ л е з і н к и . Ц е зумовлене я к реакцією ретикулоендотелію органа н а і н т о к с и к а ц і ю і цитоліз, т а к і застоєм крові у ворітній вені. 6. С и н д р о м портальної гіпертензії в основному характерний д л я ЦП в з в ' я з к у з у т р у д н е н н я м кровотоку з органів черевної порож­ н и н и по ворітній вені в результаті внутрішньопечінкового блоку, але може р о з в и н у т и с я і п р и т я ж к и х формах ХВГ. О с н о в н и м и к л і н і ч н и м и ознаками портальної гіпертензії є: збіль­ ш е н н я розмірів живота, кровотеча з портокавальних анастомозів, зокрема, р о з ш и р е н и х в е н стравоходу і гемороїдальних в е н , набря­ ки на нижніх кінцівках, асцит, р о з ш и р е н н я вен на передній че­ р е в н і й стінці, н а я в н і с т ь малих печінкових з н а к і в , таких, як «зіроч­ ки» на шкірі, п а л ь м а р н а еритема. Ці о з н а к и свідчать про з н и ж е н н я д е з і н т о к с и к а ц і й н о ї ф у н к ц і ї п е ч і н к и через п о р у ш е н и й метаболізм естрогенів, пролактину, серотоніну. 7. Геморагічний с и н д р о м супроводжує перебіг т я ж к и х ф о р м за­ хворювання. У пацієнтів з ХВГ відзначаються к р о в о в и л и в и у шкіру, слизові оболонки, к о н ' ю н к т и в у . Спостерігаються носові кровотечі, п і д в и щ е н а кровоточивість я с е н , кровотечі з різних відділів шлун­ к о в о - к и ш к о в о г о тракту, маткові кровотечі, гематурія. П і д в и щ е н а кровоточивість у дітей з ХВГ зумовлена депресією білково-синте­ тичної функції п е ч і н к и , п р и г н і ч е н н я м синтезу п р а к т и ч н о всіх фак­ торів с и с т е м и з г о р т а н н я крові. 8. С и н д р о м цитолізу. Ступеню цитолізу відповідають коливан­ ня індикаторних ф е р м е н т і в , таких, як АлАТ, AcAT, альдолаза, лак­ татдегідрогеназа, глутаматдегідрогеназатощо. О д н а к остаточно верифікувати наявність цитолізу та оцінити його ступінь можна тільки н а основі морфологічного в и в ч е н н я біоптату п е ч і н к и . 9. С и н д р о м гіперспленізму. За д а н и м и аналізу п е р и ф е р и ч н о ї крові констатують наявність о з н а к гіперспленізму. С и н д р о м гіпер­ спленізму розвивається п р и багатьох захворюваннях, що супровод287

жуються з н а ч н и м і с т і й к и м з б і л ь ш е н н я м селезінки. Суть гіперспленізму полягає в п о р у ш е н н і функції селезінки, п о в ' я з а н о ї з елі­ мінацією з р у й н о в а н и х ф о р м е н н и х елементів крові. Я к п р а в и л о , ступінь вираженості гіперспленізму п р я м о п р о п о р ц і й н и й ступеню збільшення селезінки. Селезінка продукує антитіла до клітин крові й активізує ф а г о ц и т о з клітин крові. У т а к и х випадках удітей із ХВГ у п е р и ф е р и ч н і й крові відзначають т р о м б о ц и т о п е н і ю , л е й к о п е н і ю та анемію. Частіше з м е н ш у є т ь с я кількість тромбоцитів і, відповід­ н о , р о з в и т о к на цьому ф о н і геморагічного с и н д р о м у з п л я м и с т о петехіальним т и п о м кровоточивості. На мієлограмі у п о ч а т к о в и й період розвитку гіперспленізму в и я в л я ю т ь гіперплазію клітинних елементів, а надалі — о з н а к и , що свідчать п р о в и с н а ж е н н я кістковомозкового к р о в о т в о р е н н я . 10. Г е п а т о п р и в н и й с и н д р о м відомий як п р о я в гепатоцелюлярної недостатності або малої печінкової недостатності і характери­ зується з н и ж е н н я м синтетичної функції п е ч і н к и . З в и ч а й н о його спостерігають у тих, хто т р и в а л и й час хворіє на ХВГ чи Ц П , к о л и кількість п о в н о ц і н н и х гепатоцитів, що з а л и ш и л и с я , не в змозі пов­ н о ю мірою в и к о н у в а т и свої функції. П р и цьому синдромі у паці­ єнтів знижується рівень загального білка в сироватці крові, аль­ бумінів, розвивається диспротеїнемія з в і д н о с н и м п і д в и щ е н н я м р і в н я гаммаглобулінів. У результаті з м е н ш е н н я продукції протром­ біну, ф і б р и н о г е н у та і н ш и х факторів з г о р т а н н я крові у хворого по­ силюються п р о я в и геморагічного синдрому. Крім того, синдром гепатоцелюлярної недостатності супроводжується з н и ж е н н я м у крові р і в н я холестерину, церулоплазміну, холінестерази (табл. 4). 11. С и н д р о м печінкової гіперазотемії є результатом глибокого п о р у ш е н н я дезінтоксикаційної функції п е ч і н к и і розвивається зви­ ч а й н о після гепатопривного синдрому. С и н д р о м печінкової гіпер­ азотемії спостерігається у хворих з т я ж к и м перебігом ХВГ і у випад­ ках трансформації в терміїгальну стадію Ц П . У клінічній картині син­ дрому о с н о в н и м и є о з н а к и інтоксикації і печінкової енцефалопатц. У таких випадках у хворих відзначаються сплутаність свідомості, ей­ форія, п о р у ш е н н я нічного сну і підвищена сонливість у д е н н и й час. П о я в а печінкового солодкуватого запаху з рота ( я к наслідок пору­ шеного метаболізму меркаптанш) — також о д и н із о б ' є к т и в н и х діа­ гностичних критеріїв печінкової гіперазотемії. Потім настає загальмованість, що переходить у ступор, а надалі — у кому. Д л я верифікації цього синдрому важливого з н а ч е н н я слід нада­ вати результатам біохімічних досліджень крові — п і д в и щ е н н я р ш н я 288

аміаку, ароматичних амінокислот та інших азотвмісних метаболітів (див. табл. 4). Таблиця 4 Біохімічні та імунопатологічні синдроми при хронічних г е п а т и т а х і ЦП Цитоліз

Холестаз

Гепатоцелюлярна недостатність (гепатодепресивний синдром) Індикаторні ф е р м е н т и : Екскреторні ф е р м е н т и : Інкреторні ф е р м е н т и : АлАТ А Лужна фосфатаза А Холінестераза T AcATA 5-Нуклеотидаза А Церулоплазмін T а-Глутамілтранспептидаза А Холестерин T Альдолаза А Холестерин А Загальний білок • Глутаматдегідрогеназа А Зв'язаний білірубін А Альбуміни T Орнітин — Жовчні кислоти А а - Г л о б у л і н и (відносно) T Карбамілтрансфераза А Протромбін T Л Д Г ( 5 - т а фракція) А Патологічна регенерація або Фібриноген T Залізо А п у х л и н н и й ріст Патологічні р е з у л ь т а т и Вітамін Біг А а-Фетопротеїн А навантажувальних проб Вільний і зв'язаний (бромсульфалеїнова т о щ о ) білірубін А Імунозапальний синдром

Печінкова гіперазотемія (при гепатаргії або ш у н т у в а н н і печінки) Аміак А Загальний амінний азот А Феноли А Індикан А Ароматичні амінокислоти А

Загальний білок А а - Г л о б у л і н и (абсолютно та відносно) А IgG 1 IgA, IgM А Осадові проби + Ревматоїдний ф а к т о р + А н т и т і л а до мітохондрій + П Б Ц П Реакція Вассерманна + A N A , S M A + 1 т и п аутоімунного Х Г А н т и - L K M + Il т и п аутоімунного ХГ S L A , LP + III т и п аутоімунного ХГ Примітка: A N A — антиядерні антитіла. S M A — а н т и т і л а д о гладком'язових клітин. А н т и - L K M — а н т и т і л а д о мікросомів печінки т а нирок. S L A - антитіла д о розчинних печінкових антигенів. LP — антитіла до печінково-панкреатичних антигенів. П Б Ц П — первинний біліарний цироз печінки.

12. І м у н о з а п а л ь н и й с и н д р о м (або поліклональна гаммапатія) розглядають я к п р о я в аутоімунного ураження п е ч і н к и . Цей синд­ р о м , як п р а в и л о , п о є д н у є т ь с я з р і з н и м ступенем вираженості ци­ толізом, холестазом. П р и ц ь о м у в крові хворих в и р о б л я ю т ь с я ан­ титіла п р о т и мікросом п е ч і н к и і н и р о к . Саме в д и т я ч о м у віці часті­ ше відзначають т а к и й т и п аутоімунної реакції п р и ХВГ. У клінічній к а р т и н і превалюють різні позапечінкові п р о я в и захворювання. На­ самперед, це з м і н и з боку ш к і р и — у р т и к а р н и й в и с и п , вузлувата еритема, фотодерматоз. Характерні п о я в а артралгії, р о з в и т о к арт­ риту, міокардиту, лімфаденопатії, гемолітичної анемії тощо. Як пра­ в и л о , у хворих підвищується температура тіла. 1 1

з-„г,

289

У р а ж е н н я п е ч і н к и у дітей із ХВГ, переважно з в и р а ж е н и м імун о з а п а л ь н и м с и н д р о м о м , нерідко сполучається з і н ш и м и аутоімунн и м и захворюваннями, частіше з тиреоїдитом, н е с п е ц и ф і ч н и м ви­ разковим колітом. Підтвердженням поліклональної гаммапатії є по­ з и т и в н і результати біохімічних та імунологічних досліджень (див. табл. 4). Особливо значущі п і д в и щ е н н я фракції гаммаглобулінів, а т а к о ж п і д в и щ е н н я в крові рівня циркулюючих імунних комплексів. Аутоімунний характер процесу в печінці підтверджується і морфо­ л о г і ч н и м и д а н и м и — п е р е в а ж а н н я м в біоптаті п е ч і н к и плазматич­ н и х і л і м ф о м а к р о ф а г а л ь н и х клітин. 13. С и н д р о м патологічної регенерації та пухлиноподібного ро­ сту у д і т е й п р а к т и ч н о не зустрічається і в більшості випадків вини­ кає у дорослих у вигляді гепатоцелюлярної к а р ц и н о м и . П р и ц ь о м у т р а н с ф о р м а ц і я Ц П н а рак п е ч і н к и клінічно проявляється посилен­ н я м вираженості абдомінального синдрому, п р о г р е с и в н и м нарос­ т а н н я м асциту, л и х о м а н к о ю , а також з б і л ь ш е н н я м вираженості ге­ морагічного с и н д р о м у та і н ш и х о з н а к печінкової декомпенсації. П е ч і н к а болюча, збільшена у розмірах, щільної к о н с и с т е н ц і ї , гор­ биста. З а д а н и м біохімічного аналізу крові визначається підвищен­ ня активності АлАТ, AcAT, лужної фосфатази. Особливо характер­ н и м є п і д в и щ е н и й вміст у крові ос-фетопротеїну. Характер ураження п е ч і н к и , зокрема його вогнищевість, під­ тверджується д а н и м и УЗД і результатами сцинтиграфії. Остаточно підтвердити діагноз к а р ц и н о м и м о ж н а з а д а н и м и морфологічного д о с л і д ж е н н я біоптату п е ч і н к и .

ЛІКУВАННЯ Д І Т Е Й З ХРОНІЧНИМИ ВІРУСНИМИ ГЕПАТИТАМИ Лікування дітей з ХВГ складається з базисної, етіотропної, симп­ т о м а т и ч н о ї і п о с и н д р о м н о ї терапії. Б а з и с н а терапія включає дієту і лікувальний р е ж и м . Дієта п о в и н н а бути не тільки збалансованою за о с н о в н и м и інгре­ д і є н т а м и і відповідати фізіологічним потребам організму д и т и н и , але й складатися з набору продуктів, які виключають зайві мета­ болічні н а в а н т а ж е н н я н а гепатоцити. Т а к и м в и м о г а м відповідає дієта № 5 за П е в з н е р о м , я к а є енергетично п о в н о ц і н н о ю , механіч­ но і хімічно щ а д н о ю . З р а ц і о н у виключають гострі, солоні, ж и р н і , к о п ч е н і і смажені страви, екстрактивні р е ч о в и н и , гострі припра­ ви, м а р и н а д и , шоколад, консерви, ж и р н і сорта м'яса, свиняче, яло­ виче, бараняче сало. Перевагу слід надавати р о с л и н н і й рафінованій 290

олії та в е р ш к о в о м у маслу в натуральному вигляді. Дієта № 5 збага­ ч е н а м о л о ч н и м и п р о д у к т а м и , ф р у к т а м и й о в о ч а м и . З раціону усу­ вають ш п и н а т , щавель, редис, ч а с н и к , сиру цибулю. Важливо до­ тримуватися р е ж и м у п р и й о м у їжі ( 4 - 5 разів на добу) та у н и к а т и п ер е їд ан н я . У період а к т и в н о с т і патологічного процесу дієту № 5 заміню­ ють на № 5а, я к а вщрізняється т и м , що в н і й усі страви протерті, о б м е ж е н о вміст ж и р і в і солі. Лікувальний режим. У разі перебігу з а х в о р ю в а н н я з п о м і р н о ю і н и з ь к о ю активністю н е о б х щ н о обмежити ф і з и ч н і і п с и х о е м о ц і й н і н а в а н т а ж е н н я . За високої активності процесу д о ц і л ь н о дотриму­ ватись ліжкового режиму. Н е о б х щ н о т а к о ж передбачити у с у н е н н я ф а к т о р і в , щ о н е с п р и я т л и в о впливають н а печінку ( в а к ц и н а ц ш , і н с о л я ц ш , переохолодження, фізіопроцедури, п р и й о м гепатотокс и ч н и х препаратів з приводу супутніх або інтеркурентних захво­ рювань). Етіотропна терапія при ХВГ. Відповідно до нової класифікації ХГ перед складанням програми лисування оцінюють маркери вірус­ н и х гепатитів, враховують фазу вірусного п р о ц е с у (реплікативна або інтегративна), в и з н а ч а ю т ь ступінь активності запального про­ цесу в печінці. О с н о в н а мета етіотропної терапії п р и ХВГ — при­ гнічення реплікації вірусу. Раніше з цією метою застосовували бага­ то в щ о м и х противірусних засобів, зокрема а ц и к л о в і р , г а н ц и к л о в і р т о щ о . О д н а к застосування зазначених противірусних препаратів п р и ХВГ не дало бажаного результату і, крім того, усі в о н и тією чи і н ш о ю мірою в и я в и л и с я г е п а т о т о к с и ч н и м и . Сьогодні препаратами вибору в лікуванні ХВГ є ІФ — група при­ родних білків, що мають противірусну, антимікробну, протипухлин­ ну та імунорегуляторну активність. Система ІФ спрямована на роз­ п і з н а в а н н я та елімінацію чужорщної генетичної інформації. Дове­ д е н о , що призначення ос-ІФ п р и ХВГ блокує подальше п р о н и к н е н н я вірусу в середину гепатоцитів, індукує продукцію противірусних антитіл, подавляє реплікацію вірусу. Слабка в щ п о в щ ь ІФ п р и вірус­ н и х гепатитах, д е ф щ и т його накопичення у клітинах-мішенях—важ­ ливі механізми хронізації інфекційного процесу. В и к о р и с т а н н я ІФ п р и ХВГ етіологічно і патогенетично обгрунтоване. Сьогодні у лікуванні дітей з ХВГ віддають перевагу рекомбінантн и м ф о р м а м а - І Ф . Всі рекомбінатні а - І Ф вводять в н у т р і ш н ь о м ' я зово чи п щ ш к і р н о , існують т а к о ж ф о р м и д л я ректального застосу­ вання. П*

291

Показання до призначення а - І Ф при ХВГ у дітей: 1. О з н а к и активної реплікації вірусу. 2. Висока біохімічна активність ( п і д в и щ е н н я активності АлАТ у 1,5 разу і більше) п р о т я г о м більше 6 міс. 3. Гістологічна к а р т и н а біоптатів п е ч і н к и з х а р а к т е р н и м и для Х В Г о з н а к а м и активності запального процесу (бажано). 4. Відсутність п р о т и п о к а з а н ь . Критерії до призначення а - І Ф при ХВГ: 1. Рівень гемоглобіну в и щ е 100 г/л. 9 2. Рівень т р о м б о ц и т і в в и щ е 100* 10 /л. 9 3. Рівень л е й к о ц и т і в в и щ е 2* 10 /л. 4. Рівень креатиніну, с е ч о в и н и у межах н о р м и . 5. Р і в е н ь заліза у сироватці крові у межах н о р м и . 6. Вік старше 2 років. 7. Згода батьків на л і к у в а н н я . Протипоказання до призначення а - І Ф при ХВГ: 1. Наявність у хворого, крім ХВГ, і н ш и х захворювань п е ч і н к и (аутоімунний гепатит т о щ о ) . 2 . Наявність о з н а к д е к о м п е н с о в а н о г о Ц П . 3. Наявність в а н а м н е з і нервово-психічних захворювань, судом, т р а в м черепа. 4. Наявність в а н а м н е з і аутоімунних захворювань. 5. Наявність в а н а м н е з і т я ж к и х алергічних р е а к ц і й . 6. В І Л - і н ф і к у в а н н я та С Н І Д . 7. Серцева, н и р к о в а та легенева недостатність. 8. Т я ж к і ф о р м и цукрового діабету. 9. З а х в о р ю в а н н я щ и т о в и д н о ї залози. Побічні ефекти а - І Ф : 1. Г р и п о п о д і б н и й с и н д р о м ( п і д в и щ е н н я температури тіла, го­ л о в н и й біль, біль у м'язах, озноб). 2. Нудота, б л ю в а н н я . 3. Артралгія. 4. Л е й к о п е н і я , т р о м б о ц и т о п е н і я , анемія; 9 а) п р и гранулоцитопенії н и ж ч е 0,75 • 10 /л та тромбоцитопенії 9 н и ж ч е 50 • 10 /л дозу інтерферону знижують наполовину, а п р и гра­ 9 9 нулоцитопенії н и ж ч е 0,5 • 10 /л та тромбоцитопенії н и ж ч е З О ' 10 /л інтерферонотерапію відміняють. 5. П і д в и щ е н а втомлюваність чи збудливість. 6. З м е н ш е н н я маси тіла. 7. Алопеція. 292

8. Психічні розлади. 9. Аутоімунний тиреоїдит. 10. Відставання дітей у психічному та ф і з и ч н о м у розвитку. Дози ІФ: • п р и ХВГВ, с п р и ч и н е н о м у д и к и м штамом вірусу (HBV D N A +, 2 H B e ag + ) , - 5 000 000 О Д / м ( н е більше 5 000 000 ОД на 1 в в е д е н н я ) З рази на т и ж д е н ь п р о т я г о м 6 міс; • п р и ХВГВ, с п р и ч и н е н о м у м у т а н т н и м ш т а м о м вірусу 2 (HBV D N A +, H B e ag - , anti-HBe + ) , - 5 000 000 О Д / м ( н е більше 5 000 000 ОД на 1 в в е д е н н я ) 1 раз щ о д е н н о п р о т я г о м 6 міс дітям с т а р ш и м 14 років. • п р и ХВГС - 3 000 000 OJXJM2 ( н е більше 3 000 000 ОД н а 1 вве­ д е н н я ) 3 рази на т и ж д е н ь протягом 12 міс д л я всіх дітей м о л о д ш и х 7 років і всім х в о р и м не з ї в - г е н о т и п о м вірусу С. 2 Дітям віком 8-12 р о к і в з Ів-генотипом вірусу—побОООООО ОД/м ( н е більше 6 000 000 ОД на 1 введення) 3 рази на тиждень протягом 2 3-6 міс, потім по 3 000 000 ОД/м (не більше 3 000 000 ОД на 1 вве­ д е н н я ) 3 рази на т и ж д е н ь до 12 міс. 2 Дітям старшим 12 років з Ів-генотипом вірусу — 6 000 000 ОД/м (не більше 6 000 000 ОД на 1 введення) 1 раз н а д е н ь протягом 1 міс, 2 потім по 6 000 000 ОД/м ( н е більше 6 000 000 ОД на 1 введення) через 2 день протягом 5 міс, потім по 3 000 000 ОД/м (не більше 3 000 000 ОД на 1 введення) 3 рази на тиждень ще протягом 6 міс. Е ф е к т и в н і с т ь терапії ХВГ у дітей з в и к о р и с т а н н я м І Ф , за да­ н и м и різних авторів, не п е р е в и щ у є 50%. В о н а з н а ч н о підвищуєть­ с я п р и к о м б і н о в а н о м у застосуванні а - І Ф т а л а м і в у д и н у (до 90%). О с т а н н і й п о к а з а н и й н е т і л ь к и д л я к о м б і н о в а н о г о л і к у в а н н я хво­ р и х з ХВГВ, але й у тих випадках, к о л и і н т е р ф е р о н о т е р а п і я не дає очікуваного ефекту: з а х в о р ю в а н н я , я к е с п р и ч и н е н е м у т а н т н и м ш т а м о м вірусу В, д е к о м п е с о в а н и й ЦП з а к т и в н о ю р е п л і к а ц і є ю вірусу, п о з а п е ч і н к о в і п р о я в и ХВГВ, вік до 2 р о к і в . Ламівудин в комбінації з ІФ призначають дітям в дозі 3 мг/кг (не більше 100 мг на добу) 1 раз на день протягом 6 міс, ізольовано — протягом 12-18 міс. П р и к о м б ш о в а т й терапії ламшудин у перші З міс призначають як монотерапію, а потім комбінують з І Ф . П р о т и п о к а з а н н я м и до п р и з н а ч е н н я ламівудину є нейтропенія, а н е м і я п р и рівні гемоглобіну н и ж ч е 100 г/л, н и р к о в а недостатність, вік д о 3 міс. В літературі є дані щ о д о ефективності к о м б і н у в а н н я п р и ХВГВ та ХВГС ІФ з р и м а н т а д и н о м , урсодеоксихоловою к и с л о т о ю , есенціальними фосфоліпідами, препаратами силімарину, токоферолом. 293

Враховуючи, що е ф е к т и в н і с т ь і безпека л і к у в а н н я ХВГ проти­ в і р у с н и м и препаратами у дітей до сьогодні остаточно не вивчені, призначати ІФ та інші противірусні препарати можна тільки у спеціалізованих гепатологічних центрах, я к і займаються ц і є ю про­ блемою. Е ф е к т и в н і с т ь терапії п р и ХВГ слід о ц і н ю в а т и за п р о г р а м о ю « E U R O H E P » , відповідно д о я к о ї визначають: 1. П е р в и н н у ремісію — 2 послідовних н о р м а л ь н и х з н а ч е н н я р і в н я АлАТ в процесі л і к у в а н н я з інтервалом не м е н ш е 2 тиж, зник­ н е н н я P H K ВГС ч и Д Н К ВГВ в к і н ц і терапії. 2. Стабільну ремісію — н о р м а л ь н і з н а ч е н н я АлАТ, відсутність P H K ВГС чи Д Н К ВГВ п р о т я г о м 6 міс після з а к і н ч е н н я курсу те­ рапії. 3. Тривалу р е м і с і ю — н о р м а л ь н і значення АлАТ, відсутність P H K ВГС чи Д Н К ВГВ в крові п р о т я г о м 24 міс після з а к і н ч е н н я терапії. 4. З н и к н е н н я ремісії (рецидив) — протягом 6 міс лікування після нормалізації р і в н я АлАТ п і д в и щ е н н я її з н а ч е н н я (2 послідовних аналізи з інтервалом 2 т и ж ) , п о в т о р н а поява в крові P H K ВГС чи Д Н К ВГВ після ї х з н и к н е н н я . 5. Часткову ремісію — нормалізація рівня АлАТ, з н и ж е н н я вірус­ ного навантаження. 6. Відсутність ремісії — п і д в и щ е н и й р і в е н ь АлАТ, н а я в н і с т ь в крові P H K ВГС чи Д Н К ВГВ в к і н ц і терапії, але не р а н і ш е 3 міс лікування. П о к а з н и к и е ф е к т и в н о с т і лікування: 1. Нормалізація р і в н я АлАТ. 2. Сероконверсія HBeag на anti-Нве-антитіла. 3. З н и к н е н н я з крові В Г В - Д Н К ч и В Г С - Р Н К . К о н т р о л ь за л і к у в а н н я м : 1. К л і н і ч н е о б с т е ж е н н я 1 раз на 2 тиж. 2. З а г а л ь н и й аналіз крові 1 раз на 2 тиж. 3. В и з н а ч е н н я активності АлАТ 1 раз на 2 т и ж . 4. В и з н а ч е н н я м а р к е р і в ХВГ 1 раз на 3 міс. П р и ХВГ з відсутністю активності або п р и мінімальній актив­ ності процесу у фазі інтеграцій вірусу призначають гепатопротект о р и (препарати силімарину та ін.), мембраностабілізуючі (есенціальні фосфоліпіди, т о к о ф е р о л ) та жовчогінні препарати. Д л я попе­ р е д ж е н н я к и ш к о в о ї аутоінтоксикації п р и ХВГ у дітей призначають ф е р м е н т н і препарати, пробіотики, ентеросорбенти. Е ф е к т и в н і с т ь л і к у в а н н я хворих на ХВГ підвищується завдяки в к л ю ч е н н ю до ком294

п л е к с н о ї терапії препарату лактулози — Дуфалаку в дозі 5-20 мл тричі на добу п р о т я г о м 14 днів. В и к о р и с т а н н я Дуфалаку знижує т о к с и ч н е н а в а н т а ж е н н я н а печінку, с п р и я ю ч и виводу т о к с и ч н и х продуктів аутолізу гепатоцитів, та полегшує перебіг захворювання. У разі субклінічного перебігу хронічної печінкової е н ц е ф а л о патії п р и з н а ч е н н я Дуфалаку запобігає п р о г р е с и в н о м у перебігу ци­ розу п е ч і н к и і з н а ч н о п о к р а щ у є якість ж и т т я хворих.

295

ГОСТРІ КИШКОВІ ІНФЕКЦІЇ Гострі к и ш к о в і і н ф е к ц і ї ( Г К І ) — група і н ф е к ц і й н и х захворю­ в а н ь різної етіології (вірусної, бактеріальної, грибкової, паразитар­ н о ї ) , я к і характеризуються ф е к а л ь н о - о р а л ь н и м ш л я х о м передачі і п е р е в а ж н и м у р а ж е н н я м т р а в н о г о тракту. Серед і н ф е к ц і й н и х захворювань у дітей Г К І привертають особ­ ливу увагу. За поширеністю в о н и поступаються л и ш е гострим респі­ р а т о р н и м захворюванням, а в структурі дитячої смертності з інфек­ ц і й н и х п р и ч и н в країнах С Н Д їх питома вага перевищує 30-50%. За д а н и м и ВООЗ, у світі щорічно реєструється від 68,4 м л н до 275 м л н випадків діарейних захворювань. Однією з п р и ч и н все більш ш и р о к о г о п о ш и р е н н я к и ш к о в и х і н ф е к ц і й є з б і л ь ш е н н я спектра мікроорганізмів, що зумовлюють розвиток і н ф е к ц і й н и х процесів, і ц і л и й ряд чинників, я к і с п р и я ю т ь підвищенню вірулентних власти­ востей умовно-патогенної мікрофлори. Я к щ о раніше найбільш відо­ м и м и збудниками гострих к и ш к о в и х захворювань були «офіційні» п а т о г е н и з родів Shigella, Salmonella, Vibrio, Cholere і Escherichia coli, то на сьогодні все більшого етіологічного з н а ч е н н я набувають умовнопатогенні бактерії, дріжджеподібні гриби і віруси. Відповідно до к л а с и ф і к а ц і ї ВООЗ усі діарейні з а х в о р ю в а н н я л ю д и н и м о ж н а поділити на і н ф е к ц і й н і та неінфекційні. У свою чер­ гу, і н ф е к ц і й н і діареї підрозділяються на інвазивні (запальні, кров'я­ нисті) і секреторні (незапальні, водянисті). С е к р е т о р н і діареї п е р е в а ж н о с п р и ч и н ю ю т ь віруси і д е я к і бак­ терії, що виділяють е н т е р о т о к с и н . Збудниками секреторних діарей у

першу

чергу

є:

Rotavirus,

Adenovirus,

Astrovirus,

Norfolkvirus,

Coronavirus, Reovirus, Calicivirus, вірус Бреда, а т а к о ж такі бактерії, як Vibrio Cholere, ентеропатогенні, ентеро то ксиг ен ні й ентероагрегат и в н і Escherichia coli. К р і м того, п р и ч и н о ю секреторних діарей мо­ жуть бути д е я к і гриби та найпростіші: Cryptosporidium, Microsporidia, Balantidium coli, Isospora. І н в а з и в н і діареї — це п е р е в а ж н о захворювання, с п р и ч и н е н і та­ к и м и бактеріїши, як Shigella, Salmonella, е н т е р о і н в а з и в н і т а е н т е р о геморагічні Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Clostri­ dium, Staphylococcus і д е я к і інші ентеробактерії. К р і м бактерШ, при­ ч и н о ю інвазивних діарей можуть бути Giardia Lamblia та Entmoeba Histolytica. В окрему категорію збудників к и ш к о в и х іїіфекцш м о ж н а виді­ л и т и ті, що зумовлюють захворювання тільки в осіб із с к о м п р о м е 296

х о в а н о ю і м у н н о ю с и с т е м о ю : Cytomegalovirus hominis, Mycobacterium avium complex, Coccidiodes immitisтощо.

П А Т О Г Е Н Е З Д І А Р Е Ї ПРИ Г О С Т Р И Х КИШКОВИХ ІНФЕКЦІЯХ Виділяють такі механізми розвитку д і а р е й н о г о с и н д р о м у п р и ГКІ: 1. Осмотичний. П р и більшості вірусних діарей ушкоджується епітелій в о р с и н о к к и ш е ч н и к у , на поверхні я к и х відбувається синтез дисахаридаз (лак­ тази, мальтази, сукрази). їх недостатній с и н т е з п р и з в о д и т ь до на­ к о п и ч е н н я дисахаридів у п о р о ж н и н і к и ш к и , п і д в и щ е н н я осмотич­ н о г о тиску в к и ш е ч н и к у , що п е р е ш к о д ж а є в с м о к т у в а н н ю води. К р і м того, п р и в і р у с н и х діареях в е н т е р о ц и т а х з н и ж у є т ь с я ак­ +

+

тивність K /Na -АТФази, внаслідок чого з м е н ш у є т ь с я т р а н с п о р т натрію і глюкози в середину клітин к и ш е ч н и к у , я к і , у свою чергу, є п р о в і д н и к а м и води. П р и вірусних Г К І переважає о с м о т и ч н и й механізм діареї. 2. С е к р е т о р н и й . П і д дією е н т е р о т о к с и н і в у мембрані е н т е р о ц и т а відбувається а к т и в а ц і я ф е р м е н т у аденілатциклази, я к а за участю А Т Ф с п р и я є с и н т е з у ц и к л і ч н и х нуклеотидів ( ц А М Ф і ц Г М Ф ) . Н а к о п и ч е н н я останніх зумовлює стимуляцію с п е ц и ф і ч н и х ф о с ф о л і п а з , які регу­ л ю ю т ь п р о н и к н і с т ь к л і т и н н и х м е м б р а н , і п о с и л ю є секрецію води та електролітів у п о р о ж н и н у к и ш е ч н и к у . С е к р е т о р н и й механізм діареї характерний для Г К І , з б у д н и к и я к и х виділяють е н т е р о т о к с и н . К л а с и ч н и м п р и к л а д о м ц ь о г о є хо­ лера та е н т е р о т о к с и г е н н і ешерихіози. 3. Е к с у д а т и в н и й або з а п а л ь н и й . Під час інвазії д е я к и х збудників у стінку к и ш е ч н и к у в ній розви­ вається запалення, я к е супроводжується с и н т е з о м медіаторів запа­ л е н н я (кініни, простагландини, гістамін, серотонін, ц и т о к і н и ) . П р и ц ь о м у відбувається безпосереднє у ш к о д ж е н н я к л і т и н н и х мембран, п і д в и щ е н н я їх проникності, по рушен ня мікроциркуляції у слизовій оболонці к и ш е ч н и к у , п о с и л е н н я його моторики. Медіатори запа­ л е н н я безпосередньо можуть активувати аденілатциклазу. У порож­ н и н у к и ш е ч н и к у п р и інвазивних к и ш к о в и х інфекціях виділяється велика кількість ексудату, я к и й містить слиз, білок, кров, що збільшує о б ' є м к и ш к о в о г о вмісту і кількість у ньому рідини. Ексудативний механізм характерний для і н в а з и в н и х діарей. 297

КЛІНІКА Н А Й Б І Л Ь Ш П О Ш И Р Е Н И Х ГКІ У Д І Т Е Й Ешерихіози Е н т е р о п а т о г е н н і е ш е р и х і о з и з в и ч а й н о п о ч и н а ю т ь с я гостро. І н к у б а ц і й н и й період складає 3 - 6 днів. П о ч а т о к захворювання супроводжується п і д в и щ е н н я м темпе­ ратури тіла до 37,5-38 °С, з ' я в л я ю т ь с я с и м п т о м и інтоксикації, по­ р у ш е н н я функції травного тракту. Іноді хвороба розвивається по­ ступово з п о с л а б л е н н я в и п о р о ж н е н ь . Температура тіла у п е р ш і д н і н о р м а л ь н а або субфебрильна. П р о т я г о м наступних д н і в дисфунк­ ц і я з боку травного тракту посилюється, з ' я в л я ю т ь с я з р и г у в а н н я , б л ю в а н н я 1-2 рази на д е н ь , знижується апетит. Вираженість усіх клінічних с и м п т о м і в збільшується поступово і досягає м а к с и м у м у н а 5 - 7 - й д е н ь хвороби. В и п о р о ж н е н н я п р и к о л і і н ф е к ц і ї в о д я н и с т і , яскраво-жовто­ го кольору із н е з н а ч н и м и домішками прозорого, склоподібного с л и з у . Б л ю в а н н я п р и ц ь о м у с т і й к е , т р и в а л е , 1-2 р а з и н а д е н ь . Ж и в і т р і з к о здутий, ч у т л и в и й під час пальпації, але н е напруже­ н и й . У д и т и н и в і д з н а ч а ю т ь з б у д ж е н н я . М а с а тіла з м е н ш у є т ь с я , ш в и д к о р о з в и в а є т ь с я з н е в о д н е н н я і з н а ч н о з н и ж у є т ь с я м'язо­ вий тонус. Захворювання, спричинене ентерошвазивними ешерихіями, п о ч и н а є т ь с я після короткого інкубацшного періоду—від 18-24 год до 1-3 діб. Після з а к і н ч е н н я інкубацШного періоду раптово підви­ щ у є т ь с я температура тіла, з'являються озноб, г о л о в н и й біль, біль у животі, міалгії. В и п о р о ж н е н н я рідкі, з д о м і ш к а м и слизу та крові. Ч е р е з 1-2 д н і температура тіла знижується, з н и к а ю т ь с и м п т о м и інтоксикації, н а 5 - 7 - й д е н ь к о н с и с т е н ц і я в и п о р о ж н е н ь нормалі­ зується. П р и ентеротоксигенних ешерихіозах п о ч а т о к захворювання го­ с т р и й . Раптово з ' я в л я ю т ь с я рідкі, водянисті в и п о р о ж н е н н я д о 1 0 20 разів на добу. Гостра діарея супроводжується с и л ь н и м нападоп о д і б н и м болем у животі, багаторазовим б л ю в а н н я м . Температура тіла різко підвищується. Перебіг захворювання д о б р о я к і с н и й , ви­ д у ж а н н я настає через 1—2 тиж. Е н т е р о г е м о р а г і ч н і ешерихії с п р и ч и н ю ю т ь р о з в и т о к т я ж к и х г е м о р а г і ч н и х колітів. У н о в о н а р о д ж е н и х в о н и можуть зумовлю­ вати н е к р о т и ч н и й е н т е р о к о л і т з в и с о к и м в і д с о т к о м л е т а л ь н и х наслідкш. 298

Ротавірусна інфекція І н к у б а ц і й н и й період — від 1 до 5 діб. У більшості хворих поча­ т о к гострий, весь с и м п т о м о к о м п л е к с хвороби розвивається у пер­ шу добу. Найбільш п а т о г н о м о н і ч н и м и с и м п т о м а м и п р и ротавірусній інфекції є з м і н и з боку травного тракту: гастроентерит або ентерит. В и п о р о ж н е н н я рідкі, водянисті, пінисті, слабко забар­ влені, без патологічних д о м і ш о к або з н е з н а ч н о ю кількістю слизу, з р і з к и м запахом. У д е я к и х хворих в и п о р о ж н е н н я бувають мутнобілого кольору за т и п о м «рисового відвару». Частота в и п о р о ж н е н ь коливається від 5 до 20 разів н а д о б у . Д л я ротавірусної інфекції ха­ р а к т е р н і імперативні п о з и в и д о дефекації, я к і в и н и к а ю т ь раптово, з бурчанням у животі, відходженням газіїз і п о р с к а ю ч и м и випорож­ н е н н я м и . П і с л я д е ф е к а ц і ї хворим стає к р а щ е . Тривалість діареї складає 7-10 днів. Б л ю в а н н я — о с н о в н и й с и м п т о м п р и ротавірусній інфекції — відзначають у 80% хворих. О д н о ч а с н о в и н и к а ю т ь рідкі випорож­ н е н н я . Б л ю в а н н я п о в т о р н е , але короткочасне ( 1 - 2 д н і ) . Діти старшого віку скаржаться на біль у животі, частіше постій­ н о г о характеру, але м о ж е бути і п е р е й м о п о д і б н и м . Температура тіла, як п р а в и л о , не перевищує 3 8 - 3 9 " С і нормалі­ зується н а 3 - 4 - й д е н ь хвороби. Н а й б і л ь ш т и п о в и м и о з н а к а м и інтоксикації є слабість, млявість, а д и н а м ш , г о л о в н и й біль. У т р е т и н и дітей з 3-4-го д н я захворювання з ' я в л я ю т ь с я ката­ ральні я в и щ а . Респіраторний с и н д р о м характеризується п о м і р н о ю гіперемією і зернистістю задньої стінки глотки, я к і , на вщміїгу від ГРВІ, м е н ш виражені. Внаслщок ш в и д к о ї втрати води та електролітів п р и ротавірусній і н ф е к ц і ї можливе з н е в о д н е н н я організму. Частіше розвивається і з о т о н і ч н и й е к с и к о з І—Il ступеня. У н о в о н а р о д ж е н и х ротавірусну іїтфекцію частіїне с п р и ч и н ю є т а к и й т и п ротавірусу, я к и й має особливості в н у к л е о т и д н і й по­ слідовності 4-го гена, що кодує білок VP-3. Б і л о к VP-3 кодує віру­ лентність вірусу. К р і м того, у н о в о н а р о д ж е н и х вщзначають н и з ь к у активність ф е р м е н т і в травного тракту і протекторну дію грудного м о л о к а . Все це зумовлює у н о в о н а р о д ж е н и х перевагу л е г к и х ф о р м хвороби з п о с т у п о в и м р о з в и т к о м симптомів. На відміну від новонароджених, у дітей віком до 1 року вщзна­ чають тяжкі ф о р м и ротавірусної шфекції. Захворювання починаєть­ ся гостро. У т р е т и н и дітей м о ж л и в и й поступовий р о з в и т о к клініч299

н и х с и м п т о м і в хвороби з м а к с и м а л ь н и м їх п р о я в о м на 3—4-й д е н ь . Т я ж к і ф о р м и ротавірусної і н ф е к ц і ї супроводжуються в и р а ж е н и м и с и м п т о м а м и інтоксикації (млявість, адинамія, анорексія, «марму­ р о в и й » м а л ю н о к ш к і р и , ціаноз, втрата свідомості, судоми), а та­ к о ж е к с и к о з о м II—III ступеня.

Сальмонельоз Клінічні п р о я в и сальмонельозу в дітей р а н н ь о г о віку як на по­ чатку захворювання, т а к і у подальшому характеризуються вира­ ж е н и м п о л і м о р ф і з м о м . Навіть у межах спалаху захворювання, я к е с п р и ч и н е н е о д н и м сероваром сальмонел, можливі різні клінічні ф о р м и з наявністю р і з н о м а н і т н и х симптомів. І н к у б а ц і й н и й період коливається від 8-36 год п р и харчовому зараженні до 5-7 д н і в — п р и контактно-побутовому інфікуванні. Здебільшого к л і н і к а і перебіг з а х в о р ю в а н н я залежать від віку д и т и н и , й о г о п р е м о р б і д н о г о стану. У н о в о н а р о д ж е н и х віком до 10 д н і в з а х в о р ю в а н н я п о ч и н а є т ь с я гостро. П е р ш о ю й о г о о з н а к о ю є з н и ж е н н я апетиту або п о в н а відмова д и т и н и від їжі. У п е р ш у добу з а х в о р ю в а н н я в и н и к а ю т ь млявість, а д и н а м і я , ш к і р а бліда, сіруватого відтінку. З п е р ш и х годин п о ч и н а ю т ь с я з м і н и з боку т р а в н о г о тракту. В и п о р о ж н е н н я в о д я н и с т і , у п е р ш и х й о г о порці­ ях містяться грудочки слизу та зелені. П і з н і ш е у в и п о р о ж н е н н я х з ' я в л я є т ь с я к а л а м у т н и й з е л е н и й с л и з н е р і д к о з д о м і ш к а м и крові на ф о н і вологої п л я м и на п е л ю ш ц і . Гемоколіт діагностують у 60% н о в о н а р о д ж е н и х . І н о д і в и р а ж е н і с т ь гемоколіту буває н а с т і л ь к и с и л ь н о ю , що діти п о т р а п л я ю т ь до хірургічного в і д д і л е н н я з діа­ г н о з о м к и ш к о в о ї кровотечі. У 85% дітей с и м п т о м и інтоксикації і к и ш к о в і розлади нароста­ ють поступово. П р о т я г о м 2 - 4 днів в и н и к а ю т ь гемодинамічні по­ р у ш е н н я , в и п о р о ж н е н н я стають малокаловими із с л и з о м та зелен­ н ю . На 2-гу-З-тю добу п р и є д н у є т ь с я гемоколіт. К л і н і ч н и м и особливостями сальмонельозу у н о в о н а р о д ж е н и х є н о р м а л ь н а температура тіла, відсутність б л ю в а н н я і в и р а ж е н и й геп а т о л і є н а л ь н и й с и н д р о м . Х а р а к т е р н и м и о з н а к а м и сальмонельозу в ц ь о м у віці є метеоризм та ш в и д к и й р о з в и т о к т о к с и к о з у з ексико­ зом. У дітей віком 10 д н і в — 1 рік відзначається гострий п о ч а т о к за­ х в о р ю в а н н я з п і д в и щ е н н я температури тіла до 37,5-39 °С, пору­ ш е н н я ф у н к ц і ї травного тракту. У процесі розвитку з а х в о р ю в а н н я збільшуються печінка і селезінка. Відзначають багаторазове блю300

в а н н я , часті з р и г у в а н н я , рідкі в и п о р о ж н е н н я зі с л и з о м і зеленню. У п о л о в и н и дітей захворювання має з а т я ж н и й , хвилеподібний пе­ ребіг. У 50—60% дітей р а н н ь о г о віку в и н и к а ю т ь с е п т и ч н і ф о р м и саль­ монельозу, що можуть супроводжуватися п о р у ш е н н я м и з боку трав­ н о г о тракту. С е п т и ч н а ф о р м а сальмонельозу п о ч и н а є т ь с я поступово. Тем­ пература тіла та і н т о к с и к а ц і я наростають п р о т я г о м 3-7 днів, пе­ ребіг м о ж е бути хвилеподібним. У всіх дітей відзначають симпто­ ми інтоксикації зі з н а ч н и м и г е м о д и н а м і ч н и м и розладами, вира­ ж е н и м гепатолієнальним с и н д р о м о м . У 60-70% хворих із с е п т и ч н и м и ф о р м а м и сальмонельозу на 37-й д е н ь захворювання в и я в л я ю т ь п о з а к и ш к о в і в о г н и щ а інфекції ( п н е в м о н і я , п і є л о н е ф р и т , отит, менінгіт, остеомієліт, перитоніт). Д л я септичної ф о р м и сальмонельозу х а р а к т е р н и й рецидивую­ ч и й перебіг хвороби. У дітей р а н н ь о г о віку можуть т а к о ж відзначатися п о з а к и ш к о в і ф о р м и захворювання (без ураження травного тракту). Частіше у них розвиваються пієлонефрит, цистит, рецидивуючий параректальний абсцес, остеомієліт, менінгіт. Дуже рідко п р о я в а м и сальмонельозу у дітей цієї вікової групи можуть бути артрити, розеольозна екзан­ тема, міокардити, абсцеси. П о р я д з т я ж к и м и ф о р м а м и сальмонельозу в дітей р а н н ь о г о віку можуть спостерігатися легкі, стерті ф о р м и та бактеріоносійство. Частіше ці ф о р м и захворювання розвиваються за н а я в н о с т і в анам­ незі свідчень про п р и й о м антибіотиків, особливо аміноглікозидів. У дітей віком старше 3 років сальмонельоз м о ж е п р о я в л я т и с я гастритом та гастроентеритом. Захворювання розвивається за ти­ п о м харчової токсикоінфекції. Крім того, у дітей старшого віку може спостерігатися і т и ф о п о д і б н а ф о р м а сальмонельозу. Одна з основних проблем дитячих інфекцій — госпітальний сальмонельоз, що характеризується м н о ж и н н о ю стійкістю збуд­ н и к і в до дії антибіотиків, д е з і н ф е к ц і й н и х р о з ч и н і в , відсутністю чутливості до т и п о в и х бактеріофагів, здатністю т р и в а л и й час збері­ гатися у н а в к о л и ш н ь о м у середовищі. Госпітальні ф о р м и сальмонельозу відзначаються п о с т у п о в и м р о з в и т к о м захворювання, т о р п і д н и м перебігом з п о в т о р н и м виді­ л е н н я м збудника, більш т я ж к о ю клін ічн о ю к а р т и н о ю і збільше­ н о ю тривалістю с и м п т о м і в і н т о к с и к а ц і ї , п о р у ш е н ь з боку трав­ н о г о тракту. 301

Шигельоз І н к у б а ц і й н и й період п р и шигельозі коливається від 6 - 8 год до 7 д н і в . Необхідно відзначити, що тяжкість початкової ф а з и захво­ р ю в а н н я з н а ч н о ю м і р о ю залежить від масивності і н ф і к у в а н н я та способу передачі інфекції. Т а к , зараження д и т и н и харчовими про­ д у к т а м и , водою, що містить велику кількість мікробів, а т а к о ж ен­ дотоксину, характеризується к о р о т к и м інкубаційним періодом, го­ с т р и м п о ч а т к о м і т я ж к и м перебігом. З а р а ж е н н я н е в е л и к о ю кіль­ кістю шигел, переважно контактно-побутовим шляхом, через 5-7 д н і в призводить до розвитку захворювання у легкій і середньотяжкій формі. У д і т е й р а н н ь о г о віку дизентерія п о ч и н а є т ь с я гостро. Темпера­ тура тіла підвищується до 38-40 °С. У більшості хворих л и х о м а н к а утримується протягом 2 - 5 д н і в , а в V 5 — п о н а д 1 тиж. У п е р ш і дні хвороби розвивається т о к с и к о з , я к и й супровод­ жується ураженням нервової і серцево-судинної систем. У 20% дітей т о к с и к о з перебігає у вигляді н е й р о т о к с и к о з у з п о р у ш е н н я м свідо­ мості, судомами, розладами мікроциркуляції, гемокоагуляційного потенціалу крові. Рідше розвивається т о к с и к о з з е к с и к о з о м . У всіх дітей р а н н ь о г о віку шигельоз супроводжується порушен­ н я м и ф у н к ц і ї травного тракту. В и п о р о ж н е н н я частіше мають ентероколітичний характер, іноді д и с п е п с и ч н и й . Патологічні доміш­ 2 ки у в и п о р о ж н е н н я х — слиз, к р о в , зелень — виявляють у /3 хворих. К р о в у в и п о р о ж н е н н я х частіше буває у вигляді п р о ж и л о к , рідше — к р о в ' я н и х згустків. В и п о р о ж н е н н я завжди мають каловий харак­ тер. Т е н е з м и бувають рідко, супроводжуються з а н е п о к о є н н я м ди­ т и н и , плачем, п о ч е р в о н і н н я м обличчя. Б л ю в а н н я і з р и г у в а н н я відзначають рідко, частіше 1 -2 рази на день, живіт у дітей ранньо­ го віку здутий. Перебіг шигельозу у дітей в і к о м до 1 року частіше тривалий, з п о д о в ж е н о ю репарацією к и ш е ч н и к у , особливо п р и н а ш а р у в а н н і інтеркурентної інфекції. У н о в о н а р о д ж е н и х захворювання може супроводжуватися не тільки у р а ж е н н я м т р а в н о г о тракту. П р и і н ф і к у в а н н і очей м о ж е р о з в и в а т и с я к о н ' ю н к т и в і т . У дівчат вагініт з к р о в ' я н и с т и м и виді­ л е н н я м и т а к о ж можуть с п р и ч и н ю в а т и шигели. У дітей грудного віку перебіг дизентерії м о ж е м а т и різні ф о р м и — від бактеріоносійства до сепсису та менінгіту. У д і т е й старшого віку з а х в о р ю в а н н я п о ч и н а є т ь с я гостро. Тем­ пература тіла п і д в и щ у є т ь с я до 3 8 - 4 0 °С і у т р и м у є т ь с я п р о т я г о м 302

2 - 4 д н і в . І н о д і буває о д н о - д в о р а з о в е б л ю в а н н я . З н и ж у є т ь с я апе­ т и т , діти стають м л я в и м и , скаржаться на г о л о в н и й і переймопод­ і б н и й біль у ж и в о т і . В и п о р о ж н е н н я рідкі з д о м і ш к а м и слизу, зе­ л е н і , к р о в і , і н о д і г н о ю . Ч е р е з 1-2 д н і в и п о р о ж н е н н я с т а ю т ь м а л о к а л о в и м и , у вигляді дизентерійного плювка. У ц е й період діти с к а р ж а т ь с я на біль у ж и в о т і під час д е ф е к а ц і ї , т е н е з м и . Під час п а л ь п а ц і ї ж и в о т а в и з н а ч а ю т ь с п а з м о в а н у , болючу с и г м о п о д і б н у ободову к и ш к у . Клінічна к а р т и н а шигельозу часто залежить від т и п у збудника. Т а к , п р и шигельозі Ф л е к с н е р а відзначається більший відсоток тяж­ к и х ф о р м захворювання, ніж п р и шигельозі З о н н е . Незважаючи н а те, що рівень п і д в и щ е н н я температури тіла п р и обох типах шиге­ льозу п р и б л и з н о о д н а к о в и й , п р и шигельозі Ф л е к с н е р а її підвищен­ н я може утримуватися протягом 6 - 1 4 д н і в . Т о к с и к о з п р и шигельозі Ф л е к с н е р а т а к о ж більш т р и в а л и й і може утримуватися п р о т я г о м 2—3 т и ж . П р и шигельозі Ф л е к с н е р а частіше відзначають т о к с и к о е к с и к о з , а п р и шигельозі З о н н е — н е й р о т о к с и к о з . Ш и г е л ь о з и , я к і зумовлені .5¾. disenteriae, супроводжуються ви­ с о к и м ступенем інтоксикації, у р а ж е н н я м слизової о б о л о н к и ки­ ш е ч н и к у , у більшості в и п а д к і в х а р а к т е р н и м є н е й р о т о к с и к о з . Ш в и д к о розвивається к о л і т и ч н и й с и н д р о м . Внаслідок багаторазо­ в о г о б л ю в а н н я і частих в и п о р о ж н е н ь відбувається з н е в о д н е н н я організму.

ЛІКУВАННЯ Д І Т Е Й З ГКІ Дієтотерапія Лікувальне харчування є п о с т і й н и м і в а ж л и в и м к о м п о н е н т о м терапії діарей на всіх етапах хвороби. Дуже важливою є відмова від п р о в е д е н н я в о д н о - ч а й н и х пауз, оскільки доведено, щ о навіть п р и т я ж к и х ф о р м а х діареї травна ф у н к ц і я більшої ч а с т и н и к и ш е ч н и к у зберігається, а голодні дієти с п р и я ю т ь у п о в і л ь н е н н ю процесів ре­ парації, знижують толерантність к и ш е ч н и к у до їжі, с п р и я ю т ь по­ р у ш е н н ю ж и в л е н н я і з н а ч н о ослабляють захисні с и л и організму. Обсяг і склад їжі залежать від віку, маси тіла д и т и н и , вираженості д і а р е й н о г о с и н д р о м у , характеру попередніх захворювань. Раціо­ н а л ь н е харчування важливе д л я ш в и д к о г о в і д н о в л е н н я ф у н к ц і ї кишечнику. У гострий період гастроентериту рекомендується зменшувати добову кількість їжі н а V 2 V 3 » У гострий період коліту — н а '/ 2 -'/ 4 . 303

М о ж л и в е з б і л ь ш е н н я кратності годувань до 8-10 разів на добу д л я дітей грудного віку і до 5-6 разів — для старших дітей, особливо п р и позивах до б л ю в а н н я . У ц е й час найбільш фізіологічним вва­ жається р а н н є , поступове відновлення режиму харчування. Віднов­ л е н н я я к і с н о г о і кількісного складу їжі відповідно до віку д и т и н и здійснюється у к о р о т к и й т е р м і н після п р о в е д е н н я регідратації і з н и к н е н н я о з н а к з н е в о д н е н н я . Удітей старшого віку з раціону ви­ ключають ж и р н і , смажені, к о п ч е н і страви т о щ о . Вважається, що р а н н є в і д н о в л е н н я харчування р а з о м із прове­ д е н н я м пероральної регідратації с п р и я є з м е н ш е н н ю діареї і більш ш в и д к і й репарації к и ш е ч н и к у . Слід н а м а г а т и с я зберегти грудне в и г о д о в у в а н н я , н е з в а ж а ю ч и на діарею. Це п о в ' я з а н е з т и м , що лактозу, я к а м і с т и т ь с я в груд­ н о м у м о л о ц і , діти з діареєю добре п е р е н о с я т ь . К р і м того, грудне м о л о к о містить е п і т е л і а л ь н и й , т р а н с ф о р м о в а н и й т а інсулінопод і б н и й ф а к т о р и росту. Ц і р е ч о в и н и с п р и я ю т ь більш ш в и д к о м у в і д н о в л е н н ю слизової о б о л о н к и к и ш е ч н и к у . У грудному м о л о ц і т а к о ж містяться п р о т и і н ф е к ц і й н і ф а к т о р и : л а к т о ф е р и н , л і з о ц и м , IgA, біфідумфактор. З п о р у ш е н н я м в с м о к т у в а н н я вуглеводів і роз­ в и т к о м в т о р и н н о ї л а к т а з н о ї недостатності на тлі вірусної, водя­ н и с т о ї діареї відзначають з а н е п о к о є н н я , здуття ж и в о т а , зригуван­ н я , бризкаючі п і н и с т і в и п о р о ж н е н н я після к о ж н о г о г о д у в а н н я . Р а н н є в в е д е н н я в р а ц і о н адаптованих сумішей, що містять лакто­ зу коров'ячого молока, соків може погіршити стан д и т и н и і з б і л ь ш и т и тривалість діареї. К р і м того, к о р о в ' я ч е м о л о к о містить алергізуючі о р г а н і з м д и т и н и б і л к и . У гострий період діареї не ре­ к о м е н д у є т ь с я в и к о р и с т о в у в а т и м о л о ч н і с у м і ш і н а о с н о в і сої, о с к і л ь к и встановлено підвищену чутливість слизової о б о л о н к и ки­ ш е ч н и к у у дітей до білків сої п р и діареї. Це п і д в и щ у є р и з и к роз­ в и т к у білкової ентеропатії. Із р а ц і о н у слід в и к л ю ч и т и , за можливістю, дисахариди. У д і т е й грудного віку у гострий період діареї звичайні адаптовані суміші рекомендується з а м і н я т и н и з ь к о л а к т о з н и м и . Тривалість н и з ь к о л а к т о з н о ї дієти індивідуальна. Удітей старшого віку в р а ц і о н реко­ мендується вводити к а ш і на воді, у більш р а н н і й термін признача­ ти м ' я с н е пюре, а т а к о ж к и с л о м о л о ч н і продукти. Р е к о м е н д о в а н о в в е д е н н я у р а ц і о н продуктів з п і д в и щ е н и м вмістом п е к т и н о в и х р е ч о в и н (печені яблука, б а н а н и , яблучне і м о р к в ' я н е п ю р е ) . Ос­ т а н н є особливо п о к а з а н о п р и Г К І , я к і супроводжуються колітичн и м синдромом. 304

Регідратаційна терапія Своєчасна й адекватна регідратаційна терапія — першочергова і найбільш важлива л а н к а в лікуванні ГКІ, як секреторних, т а к і інваз и в н и х . Р а н н є п р о в е д е н н я адекватної регідратаційної терапії є го­ л о в н о ю умовою ш в и д к о г о й успішного л і к у в а н н я . Під час проведення регідратаційної терапії перевагу необхідно віддавати пероральній регідратації — високоефективному, просто­ му і доступному методу. Слід підкреслити, що пероральна регідратац і я найбільш ефективна, я к щ о її проводять з п е р ш и х годин від по­ чатку захворювання. Пероральна регідратація п р и ГКІ п о в и н н а бути п е р ш и м лікувальним заходом, я к и й проводять в домашніх умовах з п о я в о ю п е р ш и х с и м п т о м і в захворювання. Р а н н є п р и з н а ч е н н я пероральних розчинів дозволяє ефективно лікувати на дому більшість дітей, знизити частоту госпіталізації, запобігає розвиткутяжкихформ ексикозу. Протипоказань до пероральної регщратації не існує. Навіть багаторазове б л ю в а н н я не є перешкодою д л я перорального введен­ ня р щ и н и . У зв'язку з ц и м у кожній сімейній аптечці п о р я д із жаро­ знижувальними та знеболювальними засобами доцільно мати і пре­ парати для пероральної регщратації. Потрібно п а м ' я т а т и , що в ц и х препаратах концентрації! глюкози не п о в и н н а перевищувати 2%. В іїшюму випадку осмолярність к и ш е ч н и к у в п о р і в н я н н і з к р о в ' ю підвищується, внаслщок чого посилюється надходження р щ и н и з крові в к и ш е ч н и к і втрата її з діареєю. П р и низькій концентрації глю­ к о з и (менше 1 %) вона не буде в достатній мірі виконувати ф у н к ц і ю котранспортадля молекул натрію, внаслідокчого всмоктування на­ трію і води з к и ш е ч н и к у буде недостатнім. Відповцгяо до р е к о м е н д а ц і й ВООЗ о п т и м а л ь н и й склад розчинів д л я пероральної регідратації т а к и й : натрій — 60 м м о л ь / л ; калій — 20 ммоль/л; бікарбонати — 10 ммоль/л; глюкоза — 110 ммоль/л; осмолярність — 250 мосмоль/л. Вміст натрію і калію у розчинах д л я пероральної регідратації п о в и н е н в щ п о в щ а т и його середнім втратам п р и Г К І . Концентра­ ції! глюкози в н и х п о в и н н а с п р и я т и резорбції води не тільки у ки­ шечнику, але й у канальцях н и р о к . Оптимальне всмоктування води з п о р о ж н и н и к и ш е ч н и к у здійснюється з ізотонічних і гіпотоніч­ н и х розчинів з о с м о л я р н і с т ю 200-250 мосмоль/л. Саме у зв'язку з в и с о к о ю к о н ц е н т р а ц і є ю глюкози, в и с о к о ю осмолярністю в н и х і неадекватною концентрацією натрію застосування фруктових сокш, солодких газованих напоїв (кока-кола та ін.) не рекомендується під час п р о в е д е н н я пероральної регщратації. 305

Н а сьогодні відомо т р и п о к о л і н н я препаратів, я к і призначені д л я пероральної регідратації. П е р ш е п о к о л і н н я — це в і д о м и й роз­ ч и н ВООЗ, я к и й містить 3,5 г натрію хлориду, 2,5 г соди, 1,5 г калію хлориду і 20 г глюкози. П р е д с т а в н и к и другого п о к о л і н н я р о з ч и н і в д л я пероральної ре­ гідратації за своїм складом ближчі до електролітного складу випо­ р о ж н е н ь д и т и н и . В н и х збільшена кількість калію, з м е н ш е н а кіль­ кість глюкози, бікарбонат натрію з а м і н е н и й на натрію цитрат, тому їх застосовують у педіатричній практиці. Незважаючи на те, що обидва п о к о л і н н я розчинів е ф е к т и в н і для п р о в е д е н н я регідратації, в о н и не с п р и я ю т ь з н и ж е н н ю о б ' є м у і частоти в и п о р о ж н е н ь . В останні р о к и були розроблені р о з ч и н и д л я пероральної регідратації третього поколіїтня, в я к и х глюкоза-моногідрат з а м і н е н а на її кор о т к о л а н ц ю ж к о в і полімери. Останні містяться у відварах злакових ( р и с , кукурудза т о щ о ) , моркві. С и м п о р т н и й е ф е к т р о з ч и н і в тре­ тього п о к о л і н н я в и щ и й , ніж розчинів першого та другого поколінь. К р і м того, їх м о ж н а використовувати як з а м і н н и к харчових сумі­ шей у перші години лікування.

Методика розрахунку рідини д л я пероральної регідратації П о к а з а н н я м д л я п р о в е д е н н я пероральної регідратації у д и т и н и є діарея будь-якої етіології, що супроводжується з н е в о д н е н н я м організму. Кількість необхідної р і д и н и розраховують залежно від с т у п е н я ексикозу. Як п р а в и л о , д л я регідратації хворих з е к с и к о з о м I—II ступеня достатньо п р о в е д е н н я пероральної регідратації без в и к о р и с т а н н я інфузійної терапії. Пероральну регідратацію проводять у два е т а п и : П е р ш и й етап: у п е р ш і 4 - 6 год намагаються усунути водно-со­ л ь о в и й дефіцит. Необхідний о б ' є м р і д и н и д л я ц ь о г о становить 3 0 50 м л / к г п р и ексикозі І ступеня і 100 мл/кг п р и е к с и к о з і II ступеня. На ц ь о м у етапі регідратації б а ж а н о в и к о р и с т о в у в а т и спеціальні р о з ч и н и д л я пероральної регідратації (табл. 1). Таблиця 1 Розрахунок рідини д л я пероральної регідратації при ексикозі у д і т е й Маса т і л а (кг) 5 10 15 20 25 306

Кількість розчиніІ з а 4 - 6 г о д ( м л ) Ексикоз Il с т у п е н я Ехсикоз І с т у п е н я 400 250 800 500 750 1200 1600 1000 2000 1250

Критерії е ф е к т и в н о с т і 1-го етапу регідратації: • з н и к н е н н я спраги; • п і д в и щ е н н я тургору т к а н и н ; • з в о л о ж е н н я слизових о б о л о н о к ; • з б і л ь ш е н н я діурезу; • з н и к н е н н я о з н а к п о р у ш е н н я мікроциркуляції. Ч е р е з 4 - 6 год від початку л і к у в а н н я необхідно о ц і н и т и е ф е к т терапії і вибрати о д и н з н а с т у п н и х варіантів: 1) перехід на підтримувальну терапію (2-й етап), оскільки п р и п р а в и л ь н о проведеній пероральній регідратації з н е в о д н е н н я швид­ ко припиняється; 2) п о в т о р н е аналогічне л і к у в а н н я п р о т я г о м н а с т у п н и х 4—6 год за у м о в и збереженні о з н а к з н е в о д н е н н я ; 3) перехід на інфузійну терапію у разі з б і л ь ш е н н я вираженості з н е в о д н е н н я , з б е р е ж е н н я б л ю в а н н я , п р о ф у з н о г о п р о н о с у , симп­ т о м і в тосикозу. Другий етап: підтримувальна регідратація, я к у проводять залеж­ но від втрат р і д и н и , що продовжуються, і с о л е й з блювотою і випо­ р о ж н е н н я м и . П р и б л и з н и й о б ' є м р о з ч и н у — в і д 50 до 100 м л / к г м а с и тіла на добу або 10 м л / к г після к о ж н о г о в и п о р о ж н е н н я . На цьому етапі чергують в в е д е н н я глюкозо-сольових р о з ч и н і в із в ж и в а н н я м ф р у к т о в и х відварів без цукру, чаю, особливо зеленого, по 1-2 чай­ ної л о ж к и або в піпетці к о ж н і 5-10 хв. П р и б л ю в а н н і після 10-хвил и н н о ї паузи регідраційну терапію продовжують. У разі відмови д и т и н и від п и т т я або за наявності б л ю в а н н я застосовують зондову регідратацію. Т о н к и й ш л у н к о в и й зонд вводять через ніс. Д о в ж и н а зонда п о в и н н а дорівнювати відстані від вуха до н о с а + від носа до мечеподібного відростка грудини. На п е р ш и й погляд здається не­ логічною спроба в в е д е н н я розчинів у ш л у н о к п р и блюванні, о д н а к досвід показує, щ о п р и цьому б л ю в а н н я часто п р и п и н я є т ь с я через 1-3 год. Зондову регідратацію м о ж н а проводити безперервно крап­ л и н н о за допомогою системи для внутрішньовенного введення, з м а к с и м а л ь н о ю ш в и д к і с т ю 10 мл/хв.

Парентеральна регідратація П р и Г К І , що супроводжуються е к с и к о з о м III с т у п е н я і багато­ р а з о в и м б л ю в а н н я м , анорексією, відмовою від п и т т я , пероральну регідратацію к о м б і н у ю т ь з парентеральною. Д л я п р о в е д е н н я регідраційної терапії н е о б х щ н о в и з н а ч и т и : 1. Добову потребу д и т и н и у рідині та електролітах. 307

2. Т и п і ступінь дегідратації. 3. Д е ф і ц и т рідини. 4. Втрати рідини. П р и н ц и п розрахунку о б ' є м у інфузійної терапії: Розрахунок добового о б ' є м у р і д и н и п р и Г К І включає: суму де­ ф і ц и т у р і д и н и під час х в о р о б и , фізіологічні п о т р е б и д и т и н и у рідині, патологічні втрати. Визначення дефіциту рідини. Д е ф і ц и т р і д и н и п р и Г К І розрахо­ вують за відсотком з м е н ш е н н я маси тіла під час хвороби. Я к щ о маса тіла до хвороби невідома, то ступінь з н е в о д н е н н я визначають за т а к и м и к л і н і ч н и м и о з н а к а м и (табл. 2). Таблиця 2 Клінічна оцінка т я ж к о с т і ексикозу у д і т е й Il ступінь III ступінь !ступінь 0-5 5-10 10-15 Різко знижений або Нормальний або Знижений або різко знижений відсутній незначно знижений Різко виражена Відсутня Спрага Помірна Береться у с к л а д к у Шкіра Не змінена В'яла Т у р г о р тканин Знижений Значно знижений Збережений Слизові оболонки Вологі Сухі, гіперемійовані Сухі Тім'ячко Нормальне Впале Злегка впале ЧСС Нормальна Помірна тахікардія Тахікардія, ембріокардія Послаблені Значно послаблені Т о н и серця Гучні Підвищена Знижена Температура т і л а Нормальна Периферичний крово­ Не змінений Л е г к и й акроціаноз Ціаноз, «мармуровість» обіг шкіри, х о л о д н і кінцівки Стан ЦНС Без змін Різка млявість, втрата Млявість, рідше збудження свідомості, с у д о м и Симптоми Різка втрата маси тіла, % Діурез

Дефіцит рідини визначають за клінічними ознаками або відсотком втрати маси тіла: 1 % дегідратації = 1 0 мл/кг, І кг втрати маси тіла — 1 л . Фізіологічні потреби дитини в рідині м о ж н а розрахувати за допо­ м о г о ю методу Holiday Segar, я к и й найбільш ш и р о к о використову­ ють у світі. Визначення фізіологічних потреб в рідині за методом Holiday Segar Маса т і л а , кг 1-10 10,1-20 Більше 20

Добова потреба 100 мл/кг 1000 мл + 50 мл/кг на 1 кг маси т і л а понад 10 кг 1500 мл + 20 мл/кг на 1 кг маси т і л а понад 20 кг

П р и к л а д розрахунку фізіологічної потреби в р і д и н і за м е т о д о м Holiday — Segar: у д и т и н и з масою тіла 28 кг добова фізіологічна потреба в рідині складає: (100 мл х 10 кг) + (50 мл х 10 кг) + (20 мл х 8 кг) = 1660 мл/добу. 308

В и з н а ч е н н я потреби в рідині з розрахунку на час введення є більш фізіологічним у п о р і в н я н н і з д о б о в и м в и з н а ч е н н я м , оскіль­ ки створює умови для з м е н ш е н н я кількості ускладнень під час інфузійної терапії. Фізіологічну потребу в рідині за ц и м с п о с о б о м м о ж н а розраху­ вати так: новонароджені: 1-йдень ж и т т я — 2 м л / к г з а 1 год; 2 - й д е н ь ж и т тя — 3 м л / к г за 1 год; 3-й д е н ь ж и т т я — 4 м л / к г за 1 год; діти: маса тіла до 10 кг — 4 мл/кг за 1 год; від 10 до 20 кг — 40 мл/год + 2 мл на к о ж н и й 1 кг маси тіла понад 10 кг; більше 20 кг — 60 мл/год + 1 мл на 1 к о ж н и й кг м а с и тіла п о н а д 20 кг. Патологічні втрати визначають або шляхом зважування сухих і використаних п е л ю ш о к , памперсів і в и з н а ч е н н я м кількості блювот­ н и х мас або за д о п о м о г о ю розрахунків, з а п р о п о н о в а н и х Є.Ю. Вельтищевим: 10 м л / к г за добу на к о ж н и й градус температури тіла п о н а д 37 °С; 20 м л / к г за добу п р и блюванні; 20-40 мл/кг за добу п р и парезі к и ш е ч н и к у ; 2 5 - 7 5 мл/кг за добу п р и діареї; 30 м л / к г за добу на втрати з перспірацією. Розрахунок потреб у с о л я х при Г К І . О с о б л и в у увагу під час ліквідації з н е в о д н е н н я потрібно приділяти к о р е к ц і ї д е ф і ц и т у на­ трію і калію, втрати я к и х п р и ц ь о м у є з н а ч н и м и . Необхідно пам'я­ тати, що натрій д и т и н а отримує з к р и с т а л о ї д н и м и р о з ч и н а м и , я к і вводять у п е в н и х с п і в в і д н о ш е н н я х з глюкозою залежно від різно­ виду і ступеня з н е в о д н е н н я . Я к щ о л а б о р а т о р н и й к о н т р о л ь не проводиться, калій вводять з розрахунку фізіологічної потреби ( 1 - 2 м м о л ь / к г за добу). Макси­ м а л ь н и й рівень калію не п о в и н е н перевищувати 3 - 4 м м о л ь / к г за добу. Препарати калію, в основному калію хлорид, вводять внутріш­ н ь о в е н н о к р а п л и н н о у 5% р о з ч и н і глюкози, додавати інсулін не рекомендується. К о н ц е н т р а ц і я калію хлориду в інфузаті не повин­ на перевищувати 0,3-0,5% ( м а к с и м а л ь н о 6 мл 7,5% розчину KCl на 100 мл г л ю к о з и ) . Частіше використовують 7,5% р о з ч и н калію хлориду (1 мл 7,5% р о з ч и н у KCl містить 1 м м о л ь калію). П е р ш ніж в в о д и т и калій в інфузат, необхідно досягти задовільного діурезу, о с к і л ь к и анурія або в и р а ж е н а олігурія є п р о т и п о к а з а н н я м и д л я в н у т р і ш н ь о в е н н о г о в в е д е н н я калію. Загроза ж и т т ю д и т и н и вини­ к а є , я к щ о рівень калію в плазмі крові становить 6,5 ммоль/л. П р и к о н ц е н т р а ц і ї калію 7 ммоль/л необхідно п р о в е д е н н я гемодіалізу. 309

У с у н е н н я д е ф і ц и т у електролітів: Д е ф і ц и т солей визначають за д а н и м и лабораторних досліджень. Враховуючи переважно ізотонічний т и п дегідратації п р и ГКІ удітей, в и з н а ч а т и електроліти крові у всіх дітей з діареєю не о б о в ' я з к о в о . В и з н а ч е н н я натрію і калію є о б о в ' я з к о в и м п р и з к с и к о з і I I I ступе­ н я , а т а к о ж у дітей з е к с и к о з о м II ступеня, тяжкість загального ста­ н у я к и х н е відповідає тяжкості діареї, а н а м н е з о б т я ж е н и й , н е м а є ш в и д к о г о ефекту від п р о в е д е н н я регідраційної терапії. Розрахувати д е ф і ц и т натрію, калію чи і н ш и х іонів м о ж н а за на­ с т у п н о ю формулою: Д е ф і ц и т іону (в молях) = ( І О Н норма — І О Н х-го) х М х С , де M — маса тіла хворого; C — к о е ф і ц і є н т о б ' є м у п о з а к л і т и н н о ї р і д и н и : дорівнює 0,5 у н о в о н а р о д ж е н и х , 0,3 — у дітей в і к о м до 1 року, 0,25 — у д і т е й старше 1 року, 0,2 — у дорослих. Далі необхідно в и з н а ч и т и кількість натрію і калію у розчинах, що переливаються, о б ' є м і с п і в в і д н о ш е н н я я к и х вже розраховані. Вміст ц и х іонів н а в е д е н и й в табл. 3. Після п р о в е д е н н я екстреної в н у т р і ш н ь о в е н н о ї регідратації необхщно в и з н а ч и т и рівень натрію і калію в плазмі крові. Таблиця З Вміст іонів в кристалоїдних розчинах, що найчастіше з а с т о с о в у ю т ь в д и т я ч о м у віці Розчин Na* Ізотонічний 154 Рінгера 147 Рінгер-лактат 130 4 % NaHCO 3500 5% розчин декстрози у 0,45% розчині NaCI 77

К* — 4 4 —

Cl 154 155 109 —

—

—

C a " Ацетат (бкарб.) — — — 2 1,5 — 77

28 (бікарб.) 500 (бікарб.) —

308 308 273 1000 252

Зважаючи на важливість іонів магніїо д л я організму д и т и н и , а т а к о ж на те, що втрати магнію відбуваються паралельно з втратами калію, на п е р ш о м у етапі регідратаційної терапії п о к а з а н о в в е д е н н я 0,5-0,75 м м о л ь / к г 2 5 % р о з ч и н у магнію хлориду ( 1 м л р о з ч и н у містить 1 м м о л ь магнію). Розрахований о б ' є м р і д и н и необхщно в в о д и т и п р о т я г о м д о б и . За відсутності доступу до центральної вени р щ и н у н е о б х щ н о вво­ д и т и у п е р и ф е р и ч н і в е н и п р о т я г о м 4—8 год, п о в т о р ю ю ч и інфузію у разі необхідності через 12 год. Відповщно х в о р и й внутрішньовен­ н о отримує частину добового об'єму рідини, я к а розрахована н а ц е й відрізок часу ('/6 добового об'єму на 4 год, '/3 — на 8 год тощо). О б ' є м , щ о з а л и ш и в с я , вводять п е р о р а л ь н о . П о к а з н и к а м и адекватної регідратаційної терапії є стан д и т и н и , д и н а м і к а м а с и тіла та діурезу. 310

П р и виборі р о з ч и н і в та їх с п і в в і д н о ш е н н я д л я п р о в е д е н н я регі­ дратаційної терапії необхідно враховувати т и п з н е в о д н е н н я . Роз­ р і з н я ю т ь 3 т и п и з н е в о д н е н н я : ізотонічний, г і п е р т о н і ч н и й (водод е ф і ц и т н и й ) та г і п о т о н і ч н и й ( с о л е д е ф і ц и т н и й ) . Ізотонічний тип розвивається п р и рівномірному в и в е д е н н і води та електролітів із організму хворого. Ц е й р і з н о в и д е к с и к о з у часті­ ше в и н и к а є у д і т е й з Г К І . Враховуючи особливості дитячого віку та загрози розвитку гіпернатріємії, набряку клітин п р и неадекватній регідратаційній терапії у дітей р а н н ь о г о віку н е о б х щ н о обережно підходити до вибору роз­ ч и н і в д л я парентеральної регідратації. Слід м а к с и м а л ь н о обмежи­ ти або в и к л ю ч и т и р о з ч и н и , я к і містять відносно велику кількість натрію (Рінгера, Дісоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль). Найбільш о п т и м а л ь н и м и к р и с т а л о ї д н и м и р о з ч и н а м и д л я про­ в е д е н н я парентеральної регідратації удітей р а н н ь о г о віку є 5 % роз­ ч и н глюкози т а 0,9% р о з ч и н натрію хлориду. Колоїдні р о з ч и н и 5 10% альбуміну та р е о п о л і г л ю к ш у д о ц і л ь н о в и к о р и стову ва ти л и ш е у хворих з г і п о в о л е м і ч н и м ш о к о м чи гіпоальбумінемією. Регідра­ тацію дітей з е к с и к о з о м I—II ступеня, що супроводжується багато­ р а з о в и м б л ю в а н н я м , д о ц і л ь н о проводити глюкозо-сольовими роз­ ч и н а м и без застосування колоїдів. П р и ізотонічній регщратації в п е р ш у добу за у м о в и з б е р е ж е н н я мікроциркуляції в п е р ш у чергу вводять 5% р о з ч и н г л ю к о з и з ізото­ н і ч н и м р о з ч и н о м натрію хлориду у співвідношенні 2:1.3 порушен­ н я м мікроциркуляції, п о я в о ю о з н а к ексикозу III ступеня т а ш о к у терапію п о ч и н а ю т ь з в в е д е н н я реополіглюкіну чи 5% р о з ч и н у аль­ буміну. П а р а л е л ь н о п р о в о д я т ь к о р е к ц і ю вмісту калію і магнію згідно з фізіологічною п о т р е б о ю та відповідно до розрахунку д е ф і ц и т у за д а н и м и іонограми. П р и тяжких формах токсико-ексикозу обов'язково проводять к о р е к ц і ї о к и с л о т н о - л у ж н о г о балансу крові згідно з в и з н а ч е н и м и п а р а м е т р а м и . Д л я ц ь о г о в и к о р и с т о в у ю т ь 4% або 8,5% р о з ч и н на­ трію гідрокарбонату, я к и й р о з в о д я т ь 5% г л ю к о з о ю у співвідно­ ш е н н і 1:1. Д о з у бікарбонату за можливості в и з н а ч е н н я к и с л о т н о л у ж н о г о балансу розраховують за ф о р м у л о ю : 4% N a H C O 3 (мл) = BE (ммоль/л) х м а с а тіла (кг) х 0,5. Я к щ о н е м о ж л и в о в и з н а ч и т и п а р а м е т р и к и с л о т н о - л у ж н о г о балансу, натрію гідрокарбонат вво­ дять хворим тільки з т я ж к и м и формами ГКІ п р и явних клінічних 311

о з н а к а х е к с и к о з у III с т у п е н я , гіповолемічного ш о к у ( в и р а ж е н и х розладах м і к р о ц и р к у л я ц і ї , т о к с и ч н о м у , а ц и д о т и ч н о м у д и х а н н і , п о р у ш е н н і свідомості). В т а к и х в и п а д к а х в в о д я т ь 4 м л / к г 4% роз­ ч и н у с о д и . Розраховану кількість натрію б і к а р б о н а т у д і л я т ь н а 3 4 в в е д е н н я та вводять в н у т р і ш н ь о в е н н о к р а п л и н н о р а з о м з роз­ ч и н о м г л ю к о з и . В в е д е н н я бікарбонату натрію п о п о в н ю є д е ф і ц и т л у ж н и х в а л е н т н о с т е й , але н е с п р и я є в и в е д е н н ю т а нейтралізації органічних кислот. Т о м у під час терапії ГКІ о с н о в н у увагу слід при­ д і л я т и в і д н о в л е н н ю о б ' є м у циркулюючої крові т а нормалізації ї ї р е о л о г і ч н и х в л а с т и в о с т е й . К р і м т о г о , з б і к а р б о н а т о м натріїо вво­ д я т ь додаткову кількість натрію, на що слід зважати під час розра­ х у н к і в , о с о б л и в о у хворих в к о м а т о з н о м у стані, щ о б не поглиби­ т и н а б р я к мозку. П р о т я г о м наступних діб інфузії проводять г л ю к о з о - с о л ь о в и м и та к о л о ї д н и м и р о з ч и н а м и в о б ' є м і , я к и й забезпечує фізіологічну потребу організму в рідині, решту об'єму вводять д л я усунення зне­ в о д н е н н я , патологічних втрат, корекції вмісту електролітів у плазмі крові. У разі легкого ступеня е к с и к о з у втрати р і д и н и усуваються за о д н у добу л і к у в а н н я , а п р и т я ж к и х формах — за 2 - 4 д о б и . Гіпертонічний тип. Вміст натрію в плазмі крові в и щ е 150 ммоль/л. Розвивається внаслідок п е р е в а ж а н н я втрат р і д и н и над втратою со­ л е й з в и п о р о ж н е н н я м и , б л ю в а н н я м , п р и н а д м і р н о ш в и д к о м у вве­ д е н н і солей на ф о н і недостатньої кількості рідини. Клінічно це про­ я в л я є т ь с я спрагою, а ф о н і є ю , плачем без сліз. Тургор т к а н и н збере­ ж е н и й . Ш к і р а суха, тепла, у маленьких дітей т і м ' я ч к о не западає внаслідок збільшення об'єму спинномозкової рідини. В тяжких випадках підвищення осмотичної концентрації спинномозкової р і д и н и може призвести д о в и н и к н е н н я судом. У п е р ш у добу терапію гіпертонічної дегідратації п о ч и н а ю т ь із в в е д е н н я 2,5% р о з ч и н у г л ю к о з и в сполученні з і з о т о н і ч н и м розчи­ н о м натрію хлориду у співвідношенні 2-3:1. П і д час регідратаційної терапії у хворих з гіпертонічною дегід­ ратацією треба враховувати добову потребу організму в натрії, я к а складає 2 - 3 ммоль/кг. Т а к о ж слід враховувати і вміст натрію в інфуз і й н и х розчинах. Я к щ о п р и ексикозі рівень натрію в плазмі крові с т а н о в и т ь 140— 150 м м о л ь / л , то кількість натріїо слід з м е н ш и т и в 2 р а з и від фізіо­ л о г і ч н и х потреб, а у разі п і д в и щ е н н я його р і в н я в плазмі крові по­ н а д 150 м м о л ь / л н е о б х і д н о п о в н і с т ю в и к л ю ч и т и р о з ч и н и , щ о містять натрій, за в и н я т к о м колоїдних. 312

О б о в ' я з к о в о слід в и з н а ч а т и рівень калію в плазмі крові і за не­ обхідності його коригувати. З метою попередження набряку г о л о в н о г а м о з к у необхідний по­ с т і й н и й контроль осмолярності плазми крові та маси тіла хворого. Д о п у с т и м и м є приріст осмолярності плазми крові на 1 мосмоль/рік ж и т т я та маси тіла — до 8% на добу. На цьому етапі інфузію прово­ дять зі швидкістю 15-20 крапель на 1 год, оскільки ш в и д к е введення глюкози ініціює осмотичний діурез і це шкодить адекватній абсорбції р і д и н и в нирках. Гіпотонічний тип. Вміст натрію в плазмі крові н и ж ч е 130 ммоль/л внаслідок переважання втрат солей над рідиною або надмірного вве­ д е н н я води без адекватної кількості солей. Відзначають п р и киш­ к о в и х інфекціях, я к і супроводжуються частим б л ю в а н н я м , або під час п р о в е д е н н я пероральної регідратації р о з ч и н а м и , що містять не­ достатню кількість солей. П р и цьому виді ексикозу спрага помірна, хворі віддають перевагу солонуватим р о з ч и н а м . З о в н і ш н і о з н а к и дегідратації виражені нерізко: ш к і р а холодна, бліда, волога, «мар­ мурова», акроціаноз. Слизові о б о л о н к и не такі сухі, т і м ' я ч к о у ма­ л е н ь к и х дітей западає, що відрізняє ц е й різновид з н е в о д н е н н я від гіпертонічного. Тургор т к а н и н з н и ж е н и й , ш к і р н а складка розправ­ л я є т ь с я поволі. Д і т и в'ялі, заторможені, адинамічні. У т я ж к и х ви­ падках можливі судоми ( п р и концентрації натрію 120 ммоль/л і н и ж ч е ) , летаргія, гіпотермія. Кількість введеного натрію за добу складається з урахування до­ бової потреби та й о г о дефіциту, я к и й розраховують за формулою, але приріст рівня натрію в плазмі крові не п о в и н н и й перевищува­ ти 3-5 ммоль/кг за добу. К о р е к ц і ю р і в н я натрію п р о в о д я т ь полі о н н и м и розчинами, які за своїм складом наближаються до міжклітинної р і д и н и (ізотонічний розчин натрію хлориду, Рінгера-лактат) разом з 5% р о з ч и н о м глюкози у с п і в в і д н о ш е н н і 1:1. У н о в о н а р о д ж е н и х та дітей віком 3 міс із сольових р о з ч и н і в викори­ стовують тільки ізотонічний р о з ч и н натрію хлориду. У разі неможливості п р о в е д е н н я моніторингу електролітів си­ р о в а т к и крові глюкозо-сольові р о з ч и н и вводять у співвідношенні 1:1. Паралельно з к о р е к ц і є ю вмісту натрію в плазмі крові п р о в о д я т ь к о р е к ц і ю вмісту калію та магнію. За відсутності ексикозу, але наявності і н т о к с и к а ц і й н о г о синд­ рому, я к и й часто випереджає р о з в и т о к к и ш к о в о г о с и н д р о м у п р и інвазивних діареях, п р о в о д я т ь внутрішньовенну дезінтоксикацій313

ну терапію р о з ч и н а м и 5% глюкози в п о є д н а н н і з і з о т о н і ч н и м роз­ ч и н о м у співвідношенні 1:1, альбуміну, р о з ч и н у д е к с т р а н у в о б ' є м і 6 0 - 8 0 м л / к г на добу.

Антибактеріальна терапія В останні р о к и перелік п о к а з а н ь до п р и з н а ч е н н я антибіотиків та і н ш и х антибактеріальних препаратів п р и ГКІ у дітей з н а ч н о зву­ з и в с я , оскільки на сьогодні відомо п о н а д 40 а н а е р о б н и х збудників, щ о н а й м е н ш е 7 вірусів, я к і можуть с п р и ч и н и т и р о з в и т о к діарейного с и н д р о м у , і п р и я к и х антибактеріальна терапія н е е ф е к т и в н а . За д а н и м и світової літератури і згідно з н а ш и м и с п о с т е р е ж е н н я м и , с а м е віруси з а й м а ю т ь п р о в і д н е місце в етіологічній структурі ГКІ у дітей ( 7 0 - 8 0 % ) . Слід відзначити, що в останні р о к и збільшилося ч и с л о а н т и б і о т и к о р е з и с т е н т н и х бактерій, о с о б л и в о д о р-лактамн и х антибіотиків, я к і найбільш ш и р о к о використовують у лікуванні дітей з ГКІ к и ш к о в и х і н ф е к ц і й ( п е н і ц и л і н и , ц е ф а л о с п о р и н и ) . А н т и б і о т и к и п р и г н і ч у ю т ь ріст н о р м а л ь н о ї м і к р о ф л о р и кишеч­ н и к у , щ о с п р и я є р о з м н о ж е н н ю бактерій, стійких д о а н т и б і о т и к і в . Прикладом такого небажаного ефекту антибіотикотерапії може бути розвиток псевдомембранозного коліту, с п р и ч и н е н о г о Cl. defficele. Слід т а к о ж враховувати, що у хворих з п і д в и щ е н о ю п р о л і ф е р а ц і є ю а н т и б і о т и к о р е з и с т е н т н и х бактерій м о ж л и в е виді­ л е н н я їх з к а л о в и м и м а с а м и у н а в к о л и ш н є с е р е д о в и щ е , що пере­ т в о р ю є т а к и х хворих у п о т е н ц і й н е д ж е р е л о і н ф е к ц і ї у стаціонарі, д е в о н и перебувають. З а результатами д о с л і д ж е н ь , п р о в е д е н и х п р о т я г о м останніх років, було встановлено, що п р и з н а ч е н н я анти­ б і о т и к і в п р и л е г к и х ф о р м а х Г К І , с е к р е т о р н и х діареях у дітей н е т і л ь к и не с к о р о ч у є т р и в а л і с т ь д і а р е й н о г о с и н д р о м у , а м о ж е по­ довжувати його. Н е о б х і д н о враховувати р е к о м е н д а ц і ї ВООЗ і д у м к у багатьох фахівців у галузі д и т я ч и х і н ф е к ц і й , я к і рекомендують п р и з н а ч а т и а н т и б і о т и к и л и ш е п р и середньотяжких і т я ж к и х ф о р м а х інвазив­ н и х діарей (черевний т и ф , шигельоз, сальмонельоз, ентероінвазивн и й ешерихіоз, кампілобактеріоз, ієрсиніоз т о щ о ) т а т я ж к и х фор­ мах секреторних діарей. їх п р и з н а ч е н н я п о к а з а н е т а к о ж п р и сеп­ тичних формах інфекції, за наявності позакишкових вогнищ, в т о р и н н и х бактеріальних ускладнень, а т а к о ж п р и гемолітичних анеміях, удітей з онкогематологічними захворюваннями, я к и м про­ водять п р о м е н е в у та імуносупресивну терапію, а т а к о ж п р и при­ р о д ж е н и х імунодефіцитах т а С Н І Д і . 314

Основні принципи антибіотикотераггії при ГКІ у дітей: 1) у н и к а т и п р и з н а ч е н н я а н т и б і о т и к і в з п р о ф і л а к т и ч н о ю ме­ тою; 2) здійснювати вибір антибіотика з урахуванням чутливості ви­ діленого штаму або передбачуваного збудника даної Г К І ; 3) п р и з н а ч а т и в о с н о в н о м у препарати б а к т е р и ц и д н о ї , а не бактеріостатичноїдії; 4) мінімальна тривалість курсу антибактеріальної терапії повин­ н а с т а н о в и т и 5 - 7 д н і в . З м е н ш е н н я термінів може н е забезпечити загибель мікроорганізмів і с п р и я т и розвитку антибіотикорезистент­ н и х штамів. М а к с и м а л ь н а тривалість курсу антибіотикотерапії за­ лежить від стану д и т и н и , вираженості і швидкості з н и к н е н н я симп­ томів, наявності ускладнень; 5) за відсутності е ф е к т у від терапії, я к у п р о в о д я т ь п р о т я г о м З д н і в , антибактеріальний препарат необхідно з а м і н и т и ; 6) ш л я х введення антибіотиків залежить від тяжкості стану хво­ р о г о і властивостей п р е п а р а т у , що застосовується. У разі т я ж к о г о перебігу і н ф е к ц і ї перевагу слід віддати в н у т р і ш н ь о в е н н о м у шля­ ху в в е д е н н я препаратів, м о ж л и в е п о є д н а н н я п а р е н т е р а л ь н о г о і п е р о р а л ь н о г о ш л я х у в в е д е н н я . П р и с е р е д н ь о т я ж к і й ф о р м і захво­ р ю в а н н я м о ж л и в и й т і л ь к и п е р о р а л ь н и й ш л я х в в е д е н н я антибіо­ тиків; 7) необхідно застосовувати н а й м е н ш т о к с и ч н і препарати. Р-Лактамні а н т и б і о т и к и (напівсинтетичні п е н і ц и л і н и , цефало­ с п о р и н и ) найчастіше рекомендують використовувати в лікуванні дітей з Г К І : ц е ф а л о с п о р и н и III п о к о л і н н я ( ц е ф о т а к с и м , ц е ф т р и а к с о н ) і д е я к і II п о к о л і н н я ( ц е ф у р о к с и м ) . Ц е ф а л о с п о р и н и І поко­ л і н н я недоцільно застосовувати через їхню н и з ь к у клінічну ефек­ тивність. А м і н о г л і к о з и д и зумовлюють н а й б і л ь ш н е с п р и я т л и в у дію н а організм д и т и н и і мають ц і л и й ряд побічних ефектів. Крім того, було доведено, щ о , незважаючи на високу чутливість сальмонел in vitro до аміногликозидів, в о н и малоефективні in vivo, оскільки у фаголізосомах, щ о містять сальмонели, створюється н и з ь к и й р Н , п р и я к о м у антибіотики цієї групи втрачають свою активність. їх м о ж н а застосовувати тільки п р и т я ж к и х , с е п т и ч н и х ф о р м а х ГКІ встановленої етіології (грамнегативні бактерії, за в и н я т к о м саль­ м о н е л ) або в комбінації з р - л а к т а м н и м и а н т и б і о т и к а м и . З групи аміноглікозидів рекомендуються препарати III поколінь ня — а м і к а ц и н (10-15 мг/кг за добу) і н е т и л м і ц и н ( 6 - 8 мг/кг за 315

добу). В о н и в и я в л я ю т ь н а й м е н ш е ч и с л о побічних ефектів і до н и х м е н ш за все розвивається стійкість бактерій. За д а н и м и літератури і результатами власних спостережень, на сьогодні 70-90% ентеропатогенних мікроорганізмів — збудників ГКІ стійкі д о таких антибіотиків, я к а м п і ц и л і н , хлорамфенікол, поліміксин М, гентаміцин, що робить н е д о ц і л ь н и м і неефектив­ н и м їх в и к о р и с т а н н я для стартової терапії ГКІ і підтверджує не­ обхідність в и к о р и с т а н н я р-лактамних антибіотиків. П р и т я ж к и х ф о р м а х ГКІ м о ж е бути е ф е к т и в н и м п р и з н а ч е н н я к о м б і н о в а н и х а н т и б і о т и к і в — а м п і ц и л і н у , а м о к с и ц й л і н у в по­ є д н а н н і з інгибіторами Р-лактамаз (сульбактам, кислота клавулан о в а ) , ц е ф а л о с п о р и н і в III—IV поколінь. В останні р о к и в літературі ш и р о к о дискутується п и т а н н я щ о д о м о ж л и в о с т і в и к о р и с т а н н я в педіатричній п р а к т и ц і п р е п а р а т і в ф т о р х і н о л о н о в о г о ряду, я к і мають найбільш в и р а ж е н и й с п е к т р антибактеріальної активності, б а к т е р и ц и д н и й т и п дії, т р и в а л и й постантибіотичний ефект, в и с о к и й рівень п р о н и к н е н н я їх у різні т к а н и н и і к л і т и н и . Високі біодоступність, ефективність п р и перо р а л ь н о м у застосуванні, відносно н е в и с о к а вартість надають їм значної переваги в лікуванні хворих з різними і н ф е к ц і я м и . До к і н ц я 80-х років XX ст. а н т и б і о т и к и цієї групи застосовували тільки у до­ рослих, оскільки в експериментальних дослідженнях було встанов­ л е н о їх артропатичний в п л и в у молодих т в а р и н . В останні 15 років в клінічній п р а к т и ц і не з ' я в и л о с я документально підтверджених фактів щодо у ш к о д ж е н н я фторхінолонами хрящової т к а н и н и , в то­ му числі у дітей. Отже, антибіотики фторхінолонового ряду можуть бути використані тільки в лікуванні хворих з т я ж к и м и , септични­ ми ф о р м а м и ГКІ, я к і с п р и ч и н е н і полірезистентними мікроорганіз­ м а м и , за відсутності ефекту від терапії, що п р о в о д и л и раніше. їх доза складає 10-30 мг/кг на добу. З усіх фторхінолонів у дітей най­ більш в и в ч е н и й ц и п р о ф л о к с а ц и н .

Допоміжна терапія Світова п р а к т и к а і в л а с н и й досвід свідчать, що завдяки прове­ д е н н ю адекватної регідратаційної терапії, дієтотерапії, а за необхід­ ності і антибактеріальної терапії майже завжди хворий видужує. По­ р я д з ц и м , ряд препаратів можуть п о з и т и в н о в п л и в а т и на організм д и т и н и під час хвороби, с п р и я т и скороченню тривалості симптомів ГКІ та п о л е г ш е н н ю стану хворого. Із числа таких препаратів широ­ ко використовують п р о б і о т и к и . В о н и с п р и я ю т ь нормалізації біо316

цинозу кишечнику, мають м ' я к о виражений імунокоригуючий е ф е к т , можуть виступати як антагоністи п а т о г е н н и х бактерій за рахунок їх к о н к у р е н т н о ї дії. П р и інвазивних діареях ефективність терапії підвищується у разі паралельного застосування антибіоти­ к о с т і й к и х пробіотиків та антибіотиків. П р и секреторних діареях пробіотичні п р е п а р а т и м о ж н а використовувати як самостійні за­ соби. Курс терапії пробіотиками в гострий період захворювання по­ в и н е н складати 5-10 днів. Фізіологічним є застосування пробіотиків у період реконвалес­ ценції Г К І , о с к і л ь к и під час захворювання розвивається дисбіоз к и ш е ч н и к у . Існують різні підходи д о вибору д о з біопрепаратів. Більшість фахівців в и к о р и с т о в у ю т ь с е р е д н ь о т е р а п е в т и ч н і дози. К р і м того, важлива тривалість терапевтичного курсу, я к и й пови­ н е н бути н е м е н ш е 2 1 - 3 0 днів. Крім пробіотиків, в лікуванні дітей з Г К І слід застосовувати преб і о т и к и . В о н и містять сполуки, що не перетравлюються в кишеч­ н и к у і стимулюють р о з в и т о к його нормальної м і к р о ф л о р и . Преб і о т и к и д л я в і д н о в л е н н я м і к р о ф л о р и к и ш е ч н и к у м о ж н а викорис­ товувати як самостійно, т а к і в к о м п л е к с і з п р о б і о т и к а м и . Дуфалак™ (лактулоза) має виражені пребіотичні властивості та стимулює ріст н о р м а л ь н о ї к и ш к о в о ї м і к р о ф л о р и , я к а фізіологічно пристосована до організму л ю д и н и . Загальновідомо, що біфідобактерії мають виражені імуногенні властивості. Лактулоза — ідеальне п о ж и в н е середовище д л я біфідобактерій, а т а к о ж і н ш и х бактерій, що продукують лактат і виявляють стимулювальний вплив на їх ріст, а к и ш к о в і п а л и ч к и , клостридії, сальмонели п р а к т и ч н о не утилізу­ ють лактулозу і тому пригнічуються біфідобактершми. Крім того, п і д к и с л е н н я вмісту товстої к и ш к и препаратом Дуфалак™ т а к о ж с п р и я є росту «корисної» сахаролітичної мікрофлори. Препарат при­ з н а ч а ю т ь як с а м о с т і й н о , т а к і в п о є д н а н н і з п р о б і о т и к а м и , що містять лактобацили, оскільки він створює у м о в и д л я їхнього «при­ ж и в л е н н я » за рахунок з н и ж е н н я рН у товстій к и ш ц і , а т а к о ж забез­ печує їх харчування за рахунок метаболітів препарату Дуфалак™ — галактози, ф р у к т о з и та ж и р н и х кислот. Дуфалак™ е ф е к т и в н и й і в лікуванні бактеріоносіїв сальмонел. П р и його в и к о р и с т а н н і оду­ ж а н н я хворого відзначають вже після 10-го д н я л і к у в а н н я . С к о р о т и т и тривалість інтоксикації п р и ГКІ і п р и с к о р и т и виду­ ж а н н я можуть ентеросорбенти. До застосування п р о т и б л ю в о т н и х і а н т и д і а р е й н и х засобів (лоперамід, метоклопрамід т о щ о ) необхідно ставитися обережно. Діа317

р е я та б л ю в а н н я п р и Г К І — з а х и с н а р е а к ц і я організму, я к а спря­ мована на прискорене виведення патогенних мікроорганізмів та їхніх т о к с и н і в . З н и ж е н н я п е р и с т а л ь т и к и к и ш е ч н и к у п р и Г К І м о ж е з у м о в и т и п о г і р ш е н н я стану хворого, н а р о с т а н н я я в и щ ток­ с и к о з у . П р и з н а ч а т и з а з н а ч е н і п р е п а р а т и слід т і л ь к и за неефек­ т и в н о с т і регідратаційної терапії. Т а к о ж п р и ГКІ треба о б е р е ж н о призначати спазмолітики і деякі ентеросорбенти, особливо вугільні. О с т а н н і м часом з м і н и л и с я п о г л я д и відносно доцільності про­ м и в а н н я к и ш е ч н и к у і о ч и с н и х клізм п р и Г К І . П р о в е д е н н я щоден­ н и х очисних клізм с п р и я є додатковому п о д р а з н е н н ю слизової обо­ л о н к и к и ш е ч н и к у , о с о б л и в о за наявності з а п а л ь н о г о п р о ц е с у в н ь о м у , що с п р и я є п о д о в ж е н н ю періоду гострої діареї і з н а ч н о спо­ вільнює п р о ц е с и репарації. У більшості дітей із г о с т р и м и з а х в о р ю в а н н я м и к и ш е ч н и к у вже в період розпалу хвороби порушується зовнішньосекреторна функ­ ція підшлункової залози, розвивається мальабсорбція, про що свідчать д и с п е п с и ч н і п р о я в и , біль у лівому підребер'ї, метеоризм, з н и ж е н н я апетиту. Слід підкреслити, що у хворих на Г К І часто ви­ я в л я ю т ь тривалі ф у н к ц і о н а л ь н і п о р у ш е н н я діяльності підшлунко­ вої залози. П р и ц ь о м у слід враховувати з н а ч н и й в п л и в протеолі­ тичної активності підшлункової залози на п р и р о д н у резистентність організму п р и в и н и к н е н н і Г К І , що проявляється у захисній дії е н тероцитів п а н к р е а т и ч н и м и ф е р м е н т а м и , я к і «знімають» з ряду па­ т о г е н н и х бактерій білки зовнішніх мембран. Це т и м ч а с о в о позбав­ л я є їх можливості п р о н и к а т и до ентероцитів. Р а ц і о н а л ь н и й підбір ф е р м е н т н о ї терапії п р е д с т а в л я є п е в н у складність через відсутність спеціальних ф о р м д л я дітей та фарма­ кологічні недоліки — таблетки не здатні проходити через пілоричн и й відділ ш л у н к а разом з хімусом до д в а н а д ц я т и п а л о ї к и ш к и , тривалий час залишаючись у просвіті шлунка. Внаслідок цього галь­ м у є т ь с я н а д х о д ж е н н я ф е р м е н т і в , відбувається їх ч а с т к о в а дез­ а к т и в а ц і я і відсутнє адекватне з а м і щ е н н я . За такої ситуації препа­ р а т о м вибору є Креон® з а в д я к и о п т и м а л ь н о м у складу ф е р м е н т і в , співвідношення я к и х наближається до складу панкреатичного соку. Креон® — зручний д л я д о з у в а н н я у дітей, о с к і л ь к и невеликі мінім і к р о с ф е р и ш в и д к о змішуються з хімусом, забезпечуючи макси­ м а л ь н и й к о н т а к т з їжею і фізіологічний т е м п надходження препа­ рату до дванадцятипалої к и ш к и . Креон®, що містить 10 000 MO ліпа­ з и , 8000 MO амілази та 600 MO протеаз, п р и з н а ч а ю т ь дітям віком

318

до 1 р о к у по V 3 капсули тричі на д е н ь , с т а р ш и м 1 р о к у — по V 2 1 капсули тричі на д е н ь протягом 2 - 3 тиж.

319

ХОЛЕРА Холера — гостре і н ф е к ц і й н е захворювання, с п р и ч и н е н е холер­ н и м вібріоном, з ф е к а л ь н о - о р а л ь н и м механізмом передачі, я к е ха­ рактеризується з н а ч н и м и втратами води та електролітів, що при­ зводить д о з н е в о д н е н н я організму. Етіологія. З б у д н и к захворювання н а л е ж и т ь до р о д и н и Vibrionaсаеа, виду V. cholerae. Вперше холерний вібріон був відкритий P. Koх о м у 1883 р. Це грамнегативна паличка д о в ж и н о ю від 1,4до2,6 мкм, т о в щ и н о ю — від 0,2 до 0,6 м к м , має вигнуту ф о р м у з розташова­ н и м п о л я р н о о д н и м д о в г и м джгутиком. Ф а к у л ь т а т и в н и й анаероб, с п о р н е утворює. Серед а н т и г е н і в виділяють термостабільний, с о м а т и ч н и й (О), термолабільний та д ж г у т и к о в и й ( H ) а н т и г е н и . За с о м а т и ч н и м (О) антигеном V. cholerae розділяють на серогрупи. Всього нараховується більше 150 серогруп, проте тільки вібріони серогруп Ol та Ol 39 мо­ жуть продукувати т о к с и н і епідеміологічно небезпечні д л я люди­ н и . До 1992 р. з а х в о р ю в а н н я на холеру п о в ' я з у в а л и тільки з серогрупою 0 1 . Але н а п р и к і н ц і 1992 р. та на початку 1993 р. під час спа­ лахів холери в Індії та Бангладеш було о п и с а н о нову серогрупу Ol 39. Серогрупи в свою чергу поділяються на серотипи. Т а к , V. cholerae O l має т р и с е р о т и п и : Інаба (містить а н т и г е н н у ф р а к ц і ю С ) , Огава (містить а н т и г е н н у ф р а к ц і ю В і дуже рідко зустрічається), Гікошима (містить а н т и г е н н і ф р а к ц і ї В та С ) , а т а к о ж два б і о т и п и — кла­ с и ч н и й та Ель-Тор. Б і о т и п и за своїми м о р ф о л о г і ч н и м и , культур а л ь н и м и і б і о х і м і ч н и м и х а р а к т е р и с т и к а м и схожі м і ж с о б о ю і відрізняються т і л ь к и г е м о л і т и ч н и м и властивостями (біотип ЕльТ о р здатен зумовлювати гемоліз еритроцитів б а р а н а ) . V. cholerae Ol 39 не розділяється на с е р о т и п и та б і о т и п и . З а х в о р ю в а н н я мо­ жуть с п р и ч и н ю в а т и тільки ті ш т а м и , я к і продукують е к з о т о к с и н . І н ш і п р е д с т а в н и к и цього виду можуть зумовлювати діарейні за­ х в о р ю в а н н я , проте в о н и не є п р и ч и н о ю епідемій. Всі захворюван­ ня на холеру п о в ' я з а н і переважно з б і о т и п о м Е л ь - T o p , к л а с и ч н и й штам за м е ж а м и Б а н г л а д е ш не зустрічався. Е к з о т о к с и н (холероген, е н т е р о т о к с и н ) — білок, дуже п о д і б н и й до термолабільного е н т е р о т о к с и н у Escherichia coli. Т о к с и н містить 5 ідентичних с у б о д и н и ц ь В та одну субодиницю А. Біологічні ефек­ ти дії холерного е к з о т о к с и н у грунтуються на стимуляції вторин­ н и х клітинних месенджерів, о с н о в н и м із я к и х є п і д в и щ е н н я актив­ ності ф е р м е н т у а д е н і л а т ц и к л а з и , в н а с л і д о к чого зростає р і в е н ь 320

в н у т р і ш н ь о к л і т и н н о г о ц А М Ф . Окрім стимуляції аденілатциклази х о л е р н и й е к з о т о к с и н підвищує т а к о ж активність ф о с ф о л і п а з и A2, що веде до п о с и л е н н я гідролізу арахідонової к и с л о т и у мембран­ н и х фосфоліпідах. Крім того, в и я в л е н а здатність е н т е р о т о к с и н у стимулювати проліферативну активність д е я к и х т и п і в к л і т и н , щ о реалізується через п і д в и щ е н н я к о н ц е н т р а ц і ї не ц А М Ф , а внутріш­ н ь о к л і т и н н о г о Са

++

.

V. cholerae розріджує желатину, утворює індол, ф е р м е н т у є глю­ козу, цукрозу, манозу, п о в і л ь н о — лактозу. Вібріон дуже чутливий до дії к и с л о т та в и с у ш у в а н н я , добре росте в різних л у ж н и х ( р Н від 7,6 до 9,2) ж и в и л ь н и х середовищах, проте вважається, що к р а щ и й результат дає ізоляція збудника на селективних, збагачувальних середовищах. Д л я культивування використовують як рідкі, т а к і щільні середовища, серед них: лужну п е п т о н н у воду, жовчно-со­ л ь о в и й агар, желатино-таурохолат-телуритовий агар, тіосульфатн о - ц и т р а т н о - ж о в ч н о - с о л е ц у к р о в и й агар (TCBS) т о щ о . Епідеміологія. Резервуаром (носієм, хранителем, джерелом) збуд­ н и к і в холери є тільки л ю д и н а . Д ж е р е л о м інфекції м о ж е бути: а ) хворий з т и п о в о ю ф о р м о ю холери, я к и й п р о т я г о м п е р ш и х 4 5 д н і в хвороби щ о д е н н о виділяє у н а в к о л и ш н є с е р е д о в и щ е до 10 л 6

9

і більше в и п о р о ж н е н ь , що містять в 1 мл від 10 до 10 високовірул е н т н и х вібріонів. Особлива небезпека в и н и к а є , к о л и ці випорож­ н е н н я потрапляють через каналізаційні системи або змиваються до­ щ е м у відкриті в о д о й м и , я к и м и користуються д л я п и т н о г о водоза­ бору, чи забруднюють п р о д у к т и харчування; б) хворий з субклінічною (стертою, легкою) ф о р м о ю холери. Він виділяє м е н ш у кількість в и п о р о ж н е н ь , проте представляє з н а ч н у епідеміологічну небезпеку, оскільки діагноз тривалий час може бути не встановлений; в) х в о р и й в період інкубації захворювання; г ) р е к о н в а л е с ц е н т , я к и й продовжує виділяти вібріон (носійр е к о н в а л е с ц е н т ) . Ц е й стан м о ж е бути результатом як типової, так і стертої ф о р м и захворювання; д) здоровий ( т р а н з и т о р н и й ) носій — п е р і о д и ч н о виділяє від 100 до 10 000 вібріонів в 1 г в и п о р о ж н е н ь . Мінімальна інфікуюча доза п р и холері становить 10" мікробних тіл. Механізм передачі холери — фекально-оральний. Ц е й механізм може реалізуватися кількома шляхами і залежно від переважання того <2 з-,.,.

321

чи іншого шляху виділяють епідемії холери водні, контактно-побу­ тові, харчові, змішані. Частіше в и н и к а ю т ь змішані епідемії. П р и водному шляху п о ш и р е н н я холери відбувається швидке зрос­ т а н н я захворюваності протягом декількох днів. З а р а ж е н н я відбу­ вається під час к у п а н н я у відкритих водоймах чи с п о ж и в а н н я інфіко­ ваної води для пиття та і н ш и х побутових потреб. Кількість захворі­ л и х залежить від ступеня забруднення водойм, кількості людей, я к і користуються цією водою, та ефективності протиепідемічних заходів. Харчовий шлях передачі холери також супроводжується ш в и д к и м п і д в и щ е н н я м захворюваності. І н ф і к о в а н и м и можуть бути м о л о к о , р и б а , к р е в е т к и , м ' я с о т о щ о . Н а поверхні продуктів п р и зберіганні на відкритому повітрі вібріон ш в и д к о г и н е , але в умовах ж и л о г о п р и м і щ е н н я він може існувати 2 - 5 днів. Контактно-побутовий шлях передачі холери не відіграє суттєвої ролі в епідемічному процесі. Захворювання в и н и к а є п р и нехтуванні санітарно-гігієнічними н о р м а м и , передача відбувається через руки або предмети (білизна, посуд, іграшки т о щ о ) . Д л я холери характерна літньо-осіння сезонність, хворіють люди будь-якого віку, проте в ендемічних районах м а к с и м а л ь н а захво­ рюваність спостерігається у дітей, а дорослі, м а ю ч и набутий імуні­ тет, хворіють рідше. У разі завозу інфекції в р а й о н и , благополучні з холери, частіше хворіють дорослі і діти старшого віку. Особливістю епідемічного процесу в Україні є те, що після пер­ ш о г о , під час VII пандемії, суттєвого епідемічного п і д в и щ е н н я за­ хворюваності на холеру в Україні в період 1970—1977 pp., спалахи і н ф е к ц і ї в и н и к л и знову у 1991 і 1994 pp. О с т а н н і й став найбільш н е с п р и я т л и в и м за о с т а н н і 70 років. І н ф е к ц і я була зареєстрована в 14 областях і м. Севастополі. У1995 р. епідемічна ситуація з холери знову п о г і р ш и л а с я . її в о г н и щ е в и н и к л о в М и к о л а ї в с ь к і й області і о х о п и л о о б л а с н и й ц е н т р та 9 р а й о н і в . В и п а д к и захворювань були зареєстровані і в і н ш и х областях. П и т о м а вага хворих становила 4 3 , 3 % , а вібріононосіїв — 36,7%. Серед загальної кількості хворих і вібріононосіїв 84,6% с т а н о в и л и дорослі і 15,4% —діти у віці від 2 до 6 років. Найбільш ч а с т и м и ф а к т о р а м и передачі і н ф е к ц і ї були р и б а та і н ш і гідробіонти (35,9%), в ж и в а н н я і н ш и х х а р ч о в и х п р о д у к т і в (7,6%), к у п а н н я в Південнобузькому л и м а н і та в і н ш и х водоймах, в я к и х було виділено збудника холери. Н е з н а ч н у роль як ф а к т о р и передачі інфекції відігравали овочі (0,8%), ф р у к т и (0,5%), напої і п и т н а вода ( п о 0,2%). 322

Патогенез. З б у д н и к через рот потрапляє до травного тракту, тон­ кої к и ш к и , де р о з м н о ж у є т ь с я . О с н о в н у р о л ь у патогенезі холери відіграє е к з о т о к с и н , я к и й продукується V. cholerae. Д і я ентеротокс и н у відбувається ш л я х о м а к т и в а ц і ї в т о р и н н о г о м е с е н д ж е р а в ентероцитах. З ' є д н а н н я з к л і т и н о ю забезпечується В-часткою ек­ зотоксину через с п е ц и ф і ч н е зв'язування з глікосфінголіпідом G M l 1 я к и й міститься на поверхні плазматичної м е м б р а н и . Далі у цитозоль т о к с и н п о т р а п л я є ш л я х о м ендоцитозу. З ч а с т к и А після роз­ щ е п л е н н я утворюється ф е р м е н т а т и в н о а к т и в н и й Aj-пептид, я к и й каталізує А Д Ф р и б о з и л а ц і ю а - с у б о д и н и ц і Г Т Ф зв'язуючого білка G s . Ц е п р и з в о д и т ь д о п і д в и щ е н н я активності аденілатциклази т а внутрішньоклітинного рівня цАМФ. При цьому знижується абсорбція натрію і зростає с е к р е ц і я хлору, що п р и з в о д и т ь до роз­ витку секреторної діареї, я к а набуває п р о ф у з н о г о характеру. У результаті втрат р і д и н и зменшується обсяг п л а з м и і о б ' є м цир­ кулюючої крові, відбувається її згущення. Р і д и н а переміщується з інтерстиціального у в н у т р і ш н ь о с у д и н н и й простір, що не може к о м п е н с у в а т и втрат рідкої безбілкової ч а с т и н и крові, внаслідок цього швидко виникають гемодинамічні розлади, порушення мікроциркуляції, що п р и з в о д и т ь до розвитку ш о к у і гострої нир­ кової недостатності. Ацидоз, що розвивається п р и шоку, підси­ люється дефіцитом лугів. Концентрація бікарбонату у фекаліях у два р а з и перевищує таку у плазмі крові. Спостерігається прогресуюча втрата калію, к о н ц е н т р а ц і я я к о г о у фекаліях у 3-5 разів в и щ е в по­ р і в н я н н і з т а к о ю в плазмі крові. Гіпокаліємія, у свою чергу, може с п р и ч и н и т и атонію к и ш е ч н и к у , гіпотензію, серцеву аритмію, зміни в міокарді. П р и п и н е н н я видільної ф у н к ц і ї н и р о к веде до азотемії, п о р у ш е н н я мозкового кровообігу, ацидоз і уремія зумовлюють роз­ лад ф у н к ц і й Ц Н С , щ о супроводжується п о р у ш е н н я м свідомості хворого (сонливість, с о п о р , к о м а ) . Н е с п е ц и ф і ч н і механізми захисту включають кислотність шлун­ к о в о г о соку, інтестинальну перистальтику. У відповідь на інфек­ цію V. cholerae Ol в крові збільшується продукція б а к т е р и ц и д н и х та а н т и т о к с и ч н и х антитіл. П р о д у к ц і я антитіл п о ч и н а є т ь с я після пенетрації збудника через і н т е с т и н а л ь н и й епітелій. Як і п р и і н ш и х н е і н в а з и в н и х к и ш к о в и х інфекціях, с п е ц и ф і ч н а і м у н н а активність представлена переважно секреторними IgA. Проте імунна відповідь за рахунок цих імуноглобулінів нетривала — д е к і л ь к а місяців від початку захворювання. П р и холері відбувається ф о р м у в а н н я довго­ тривалої імунологічної п а м ' я т і . Відзначено, що в регіонах з висо12*

323

к о ю захворюваністю на холеру, діти, я к і не знаходяться на грудно­ му вигодовуванні, хворіють частіше, ніж дорослі, о с к і л ь к и грудне годування справляє п р о т е к т о р н у роль щ о д о захворювання на хо­ леру. Це п о в ' я з а н о з передачею матір'ю, імунізованою до холери, с п е ц и ф і ч н и х IgA з грудним м о л о к о м д и т и н і . Клініка. І н к у б а ц і й н и й період становить від декількох г о д и н до 5 д н і в , частіше — 2—3 дні. Клініка характеризується в е л и к о ю різно­ манітністю. Можливі всі перехідні ф о р м и — від н а й л е г ш и х енте­ ритів до вкрай т я ж к о г о перебігу хвороби. Виділяють типову та атипову холеру. Типова холера залежно від ступеня з н е в о д н е н н я може бути лег­ кої, середньотяжкої та т я ж к о ї ф о р м и . П р и в и з н а ч е н н і ступеня де­ гідратації у дітей м о л о д ш и х 5 років ми вважаємо за д о ц і л ь н е кори­ стуватися к л а с и ф і к а ц і є ю М . С . Маслова, за я к о ю виділяють 3 сту­ п е н і з н е в о д н е н н я організму: I — втрата р і д и н и в о б ' є м і до 5% маси тіла; II — втрата р і д и н и від 6 до 10%; I I I — втрата в о б ' є м і 10% маси тіла та більше. Легка форма характеризується клінікою ентериту та зневоднен­ н я м І ступеня ( д е ф і ц и т м а с и тіла не перевищує 3-5%) з частотою в и п о р о ж н е н ь 3—5 разів на добу. Ш в и д к о розвивається зневоднен­ н я , оскільки в и п о р о ж н е н н я дуже рясні, водянисті, мають лужну реакціїо через те, що містять мало білка, але з н а ч н у кількість солей натрію, калію, бікарбонатних іонів. У в и п о р о ж н е н н я х містяться епітеліальні к л і т и н и , проте кількість їх не більша, н і ж у здорової л ю д и н и . Д е ф е к а щ я частіше без болю, тенезмів, тільки в окремих в и п а д к а х хворі скаржаться на н е р і з к и й біль у животі. Вщзначаються сухість слизових о б о л о н о к , урчання по ходу т о н к о г о кишечни­ ку, я з и к обкладений, живіт втягнутий, б л ю в а н н я не в и н и к а є або й о г о частота не перевищує 2 - 3 разів на добу. Температура тіла зви­ чайно залишається нормальною. Порушення гемодинаміки к л і н і ч н о не виражені. Тривалість ентеритної ф а з и складає 2 - 3 дні. В більшості випадків хворі одужують. Середньотяжка форма характеризується р о з в и т к о м з н е в о д н е н н я II ступеня (дефіцит м а с и т і л а д о 6-9%), повторним, р я с н и м блюван­ н я м , без попередньої нудоти. Спочатку в блювотних масах містяться з а л и ш к и їжі, а ш л і м в о н и стають водянистими, іноді з домішками жовчі. Частота дефекації — від 5 до 15 разів, в и п о р о ж н е н н я водя­ нисті, втрачають каловий запах та колір, мають вигляд рисового відва­ ру (безколірна каламутна р щ и н а з прозорими пластівцями та шма324

т о ч к а м и ) , р и б н и й , солодкуватий запах. Іноді внаслідок д о м і ш о к крові в и п о р о ж н е н н я мають рожеве забарвлення чи вигляд м ' я с н и х помиїв. З'являються нестерпна спрага та гикавка. Я з и к сухий, з білим нальотом. Може відзначатись осиплість голосу, утруднене ковтан­ н я . Діти стають в ' я л и м и , адинамічними, тонус м'язів знижується, можливі п о р у ш е н н я свідомості, судомні посіпування м'язів. Шкіра бліда, спостерігається періоральний таакроціаноз, к і н ц і в к и холодні. Еластичність шкіри з н и ж е н а — ш к і р н а складка погано розправляєть­ ся. Велике т і м ' я ч к о западає. Кров стає більш в ' я з к о ю і швидкість кровотоку знижується. З м е н ш е н н я об'єму циркулюючої крові су­ проводжується централізацією кровообігу. Відзначають тахікардію, тахіпное, серцеві т о н и приглушені. З'являються с и м п т о м и порушен­ ня сечовидільної ф у н к ц і ї — о л і г у р і я чи короткочасна анурія. Темпе­ ратура тіла частіше знижується до субнормальної, але удітей раннього віку може бути субферильна. Тяжка чи алгідна (від лат. algus — холодний) форма, характеризуєть­ ся розвитком ексикозу III ступеня (дефіцит маси тіла 10% і більше), діареєю більше 15 разів надобу, нестримним блюванням, спрага може бути відсутня. Загальний стан д и т и н и погіршується, вона перебуває в прострації. Збільшується синюшність шкіри, р и с и обличчя загост­ рюються, шкіра вкривається холодним л и п к и м п о т о м , різко зниже­ на її еластичність. В и н и к а ю т ь судоми литкових м'язів, пальців рук та ніг, а у дітей раннього віку — генералізовані судоми. П р и судомах діафрагми з'являється болюча гикавка. Пульс н и т к о в и д н и й , т о н и серця ослаблені, артеріальний т и с к з н и ж е н и й . П р и тяжкому зневод­ н е н н і може вислуховуватися ш у м тертя перикарда (псевдоперикар­ дит) і шум тертя плеври (псевдоплеврит). Олігурія може перейти в анурію. Гіпокаліемія може призвести до розвитку динамічної киш­ кової непрохідності (стійкий парез к и ш е ч н и к у ) . О п и с а н і прояви в и н и к а ю т ь дуже ш в и д к о : алгідна ф о р м а розвивається через 2 - 4 год від початку захворювання, іноді — через 12-24 год, рідше — в більш пізні терміни п р и адекватному лікуванні переходить в реактивну фазу, що характеризується поступовим покращанням стану та віднов­ л е н н я м діурезу. За відсутності адекватноїтерапії чи наявності неспри­ ятливого преморбідного стану, особливо у дітей раннього віку, на­ стає асфіксична фаза. Розвиваються уремічний та азотемічний син­ д р о м и , я к і можуть закінчитися летально. В крові збільшена кількість 12

9

е р и т р о ц и т і в — д о 7 - 8 * 10 /л, л е й к о ц и т і в — до 15-20* 10 /л та більше з п а л и ч к о я д е р н и м зсувом, п і д в и щ е н н я гематокриту до 60-70%, тромбоцитопенія. 325

До атипових форм відносять гіпертоксичну, т а к звану суху, хо­ леру, а також стерті та субклінічні ф о р м и . Суха холера в и н и к а є раптово. П р о н о с у та б л ю в а н н я н е м а є , але розвивається парез к и ш е ч н и к у . На початку захворювання розви­ ваються ціаноз, задишка, судоми, серцева недостатність. Нааутопсії к л і н і к а ендо- та е к з о т о к с и ч н о г о шоку, в и я в л я ю т ь н а к о п и ч е н н я великої кількості р і д и н и в к и ш е ч н и к у внаслідок парезу. Стерта форма. К и ш к о в і розлади незначні. Перебіг а б о р т и в н и й . В и п о р о ж н е н н я 2—5 разів, іноді частіше, але кількість води в кало­ вих масах незначна, о з н а к и з н е в о д н е н н я відсутні. Субклінічна — клінічні о з н а к и відсутні, відмічається тільки під­ в и щ е н н я р і в н я вібріоцидних антитіл. Ускладнення. С п е ц и ф і ч н і у с к л а д н е н н я у дітей р о з в и в а ю т ь с я дуже рідко: гостра н и р к о в а та серцево-судинна недостатність, я к і частіше зумовлені п р и є д н а н н я м вторинної бактеріальної інфекції ( п н е в м о н і я ) . В ослаблених дітей можуть утворюватися абсцеси, ф л е г м о н и різної локалізації, розвинутися сепсис, я к и й в минуло­ м у був о п и с а н и й я к «холерний тифоїд». Особливості клінічного перебігу холери у дітей раннього віку: 1. Гострий початок — рідкі в и п о р о ж н е н н я , в перші години — ка­ лові, потім — у вигляді рисового відвару, в тяжких випадках — кров'я­ нисті типу м ' я с н и х помиїв. 2. У п о л о в и н и хворих — нападоподібний біль у животі. 3. Б л ю в а н н я характерне тільки д л я т я ж к и х ф о р м холери. Часто в о н о розвивається з п о ч а т к о м діареї. З ' я в л я є т ь с я спрага, але після в и п и т о ї р і д и н и б л ю в а н н я посилюється. 4. М а с и в н а втрата р і д и н и протягом 1-4 год п р и з в о д и т ь до зне­ в о д н е н н я , ступінь я к о г о корелює з тяжкістю захворювання. Швид­ ко розвиваються п о р у ш е н н я з боку нервової та серцево-судинної с и с т е м , часто — судоми. 5. Температура тіла з н и ж е н а до 35-36 °С, олігурія. У дітей віком до 1 року холера п о ч и н а є т ь с я з п і д в и щ е н н я температури тіла. 6. Летальність серед дітей віком до 1 року п р и т я ж к и х ф о р м а х холери може досягати 15-20%. 7. Часто холера поєднується з і н ш и м и к и ш к о в и м и і н ф е к ц і я м и , що змінює клінічну картину захворювання (приєднуються симп­ т о м и коліту, гемоколіту, і н т о к с и к а ц і я ) . 8. У дітей частіше в и я в л я ю т ь легкі та стерті ф о р м и холери, я к і характеризуються п о м і р н о ю к и ш к о в о ю д и с ф у н к ц і є ю та абортив­ н и м перебігом. 326

Лікування П р и з н а ч а ю ч и патогенетичну терапію дітям, х в о р и м на холеру, слід враховувати: • в організмі д и т и н и вміст води відносно більший, ніж у дорослих; • у д и т и н и о б ' є м позаклітинної рідини перевищує внутрішньо­ клітинної, відсоток фіксованої рідини в інтерстиціальному просторі низький; • о р г а н і з м д и т и н и більш ч у т л и в и й д о втрат р і д и н и . З н а ч н о більша поверхня, я к а п р и п а д а є на о д и н и ц ю м а с и тіла, зумовлює відповідно більший о с н о в н и й обмін і більше в и в е д е н н я р і д и н и . Втрати води у д и т и н и , я к і супроводжуються н е о б о р о т н и м и зміна­ м и , складають '/5 втрат у дорослих; • обмін р і д и н и у дітей відбувається в 3—14 разів ш в и д ш е . У ди­ т и н и повне виділення рідини з позаклітинного простору відбуваєть­ ся п р о т я г о м 7 д н і в , а у дорослого — 10 днів; • в перерахуванні на масу тіла у дітей р а н н ь о г о віку на 50% більше натрію і на 20% м е н ш е калію, ніж у дорослих. Д л я н и х ха­ р а к т е р н и й стан фізіологічної гіперосмолярності; • у дітей відносно в и щ а активність А Т Ф а з и та м е н ш и й запас макроергів, тому в н и х ш в и д ш е порушуються енергозалежні меха­ н і з м и п і д т р и м к и і о н н о г о балансу, що супроводжується внутріш­ ньоклітинним набряком; • буферні системи у дітей м е н ш е ф е к т и в н і , тому в н и х ш в и д ш е розвиваються п о р у ш е н н я кислотно-лужного стану; • низькаконцентраційназдатністьнирокдитини зумовлює більш швидкі темпи втрати рідини та меншу здатність до компенсації; • діти, схильні до розвитку гіпоглікемії, я к а п о в ' я з а н а з недо­ статнім в и в і л ь н е н н я м глюкози з глікогену п р и п і д в и щ е н і й її утилі­ зації та з недостатнім глюконеогенезом; • діти з в и п о р о ж н е н н я м и втрачають менше натрію, хлору, бікар­ бонатів та більше калію, ніж дорослі. Вміст електролітів (ммоль/г) у випорожненнях при х о л е р і Електроліти Натрій Хлориди Бікарбонати Калій

Діти 109 91,8 30,6 29,5

Дорослі 124-145 87-105 44-50 9-27

Хворі на холеру підлягають обов'язковій госпіталізації до спеціа­ лізованого і н ф е к ц і й н о г о відділення, а особи з т я ж к и м и ф о р м а м и — до відділення інтенсивної терапії та реанімації. Хворих з підозрою 327

на холеру необхідно госпіталізувати до п р о в і з о р н о г о госпіталю. З г і д н о з р е к о м е н д а ц і є ю ВООЗ підозрілими на холеру у дітей стар­ ш и х 5 років вважаються в и п а д к и гострих к и ш к о в и х захворювань з т я ж к и м з н е в о д н е н н я м організму через гостру водянисту діарею та б л ю в а н н я або у всіх п а ц і є н т і в старших 2 років з гострою водянис­ т о ю діареєю в регіонах, де зареєстровані в и п а д к и холери. Л і к у в а н н я хворих на холеру слід р о з п о ч и н а т и одразу після гос­ піталізації з урахуванням патогенетичних механізмів захворюван­ н я . Провідну роль відіграє в і д н о в л е н н я водно-електролітного ба­ лансу. Д л я з а б е з п е ч е н н я адекватності терапії, п о - п е р ш е , необхідно встановити ступінь з н е в о д н е н н я хворого та з м і н и електролітного балансу. Д л я цього визначають масу тіла хворого, рівень гемато­ криту і гемоглобіну в крові, о с н о в н и х електролітів крові, глюкози, загального білка, альбумінів крові, п и т о м у вагу п л а з м и крові, коагулограму, п о к а з н и к и кислотно-лужного стану крові. За неможливості термінового проведення необхідних лаборатор­ н и х досліджень ступінь дегідратації визначають за к л і н і ч н и м и да­ н и м и . Найважливіші критерії клінічної д і а г н о с т и к и ступеня зне­ в о д н е н н я представлені в табл. 1. Д р у г и й етап л і к у в а н н я хворого на холеру в стаціонарі — прове­ д е н н я невщкладної регідратації з о б о в ' я з к о в и м м о н і т о р и н г о м за­ гального стану, ф у н к ц і й ж и т т є в о важливих органів, втрат р щ и н и та електролітів. Під час п р о в е д е н н я регідратаційної терапії водно-сольові роз­ ч и н и , я к і використовують у дорослих ( р о з ч и н Рінгера, Фіїїіпса, Д а к к а та ін.), дітям п р и з н а ч а т и не слід. Це зумовлено т и м , що елек­ т р о л і т н и й баланс ц и х р о з ч и н і в не відповщає електролітному скла­ ду в и п о р о ж н е н ь д и т и н и . Як правило, всі ці р о з ч и н и містять надли­ ш о к натрію, бікарбонатів та недостатню кількість калію. З о к р е м а , т а к и й розчин, як Т р и с о л ь , містить 50 г глюкози, що є н а д л и ш к о м — підвищується осмотичність розчину. Крім того, за д а н и м и прове­ д е н и х н а м и досліджень вмісту глюкози в крові дітей, хворих на хо­ леру, встановлено, що її рівень знаходиться в межах н о р м и . Д л я п р о в е д е н н я регідратаційної терапії п р и холері у дітей най­ більш о п т и м а л ь н і за складом є такі р о з ч и н и , як Рінгера-лактат, 5% р о з ч и н декстрози у 0,45% р о з ч и н і натрію хлориду, р о з ч и н P C R S (Pediatric cholera replacement Solution). В педіатричній п р а к т и ц і м о ж н а використовувати р о з ч и н «Квартасоль» (натрію хлориду — 4,75 г, калію хлориду — 1,5 г, натрію 328

Таблиця 1 Клінічна оцінка т я ж к о с т і ексикозу у д і т е й Показник Стан Ц Н С Гемодинаміка: ЧСС Периферичний кровообіг Т о н и серця AT Центральний венозний тиск Дихання

І ступінь (втрата до 5%) Без змін Незначна тахікардія Не змінений

Il ступінь (втрата д о 10%) В'ялість, рідко збудження Тахікардія Л е г к и й акроціаноз

III ступінь (втрата більше 10%) Різка в'ялість, втрата свідомості, с у д о м и Тахікардія, ембріокардія Ціаноз шкіри

Незначно гучні Нормальний або підвищений Нормальний

Значно ослаблені Підвищений

Ослаблені Знижений

Знижений

Нульовий

Не змінене

Незначна задишка

Виражена задишка, дихання К у с с м а у л я Шкіра Не змінена В'яла Суха, береться у зморшки Слизові оболонки Сухі, можливе висихання Вологі Сухуваті рогівки Т у р г о р тканин Нормальний Знижений Значно знижений Спрага Помірна Різко виражена Відсутня Голос Звичайний Звичайний С и п л и й д о афонії Діурез Помірно знижений Знижений Різко знижений Рівень гемоглобіну Нормальний Помірно підвищений Підвищений Значно підвищений Гематокрит Помірно підвищений Підвищений Значно знижений в плазмі Рівень калію Знижений в плазмі Знижений в плазмі крові та еритроцитах крові крові Рівень натрію та х л о р у Нормальний Знижений в плазмі крові та Нормальний чи підвищений підвищений в еритроцитах чи підвищений Кислотно-лужний Не змінений Компенсований ацидоз Декомпенсований ацидоз стан крові

бікарбонату — I r , натрію ацетату — 2,6 г). Але о с м о л я р н і с т ь цього р о з ч и н у також п і д в и щ е н а , тому під час регідратаційної терапії у ді­ т е й й о г о необхідно р о з в о д и т и 5% р о з ч и н о м д е к с т р о з и у 0,45% роз­ ч и н і натрію хлориду чи 5% р о з ч и н о м глюкози у співвідношенні 1:1. Ш и р о к о застосовують р о з ч и н Рінгера-лактат, але він не при­ д а т н и й д л я тривалого в и к о р и с т а н н я , оскільки т а к о ж містить над­ л и ш о к натрію. Я к щ о р о з ч и н Рінгера-лактат застосовують протя­ гом декількох д н і в , т о й о г о кількість п о в и н н а бути н а 2 5 % м е н ш е , ніж о б ' є м патологічних втрат р і д и н и за передостанній інтервал. Цю р і з н и ц ю д о п о в н ю ю т ь пероральним п р и й о м о м розчину, щ о містить в 1л води 20 г глюкози та 2 г калію хлориду. П р и в и к о р и с т а н н і 5% розчину декстрози у 0,45% р о з ч и н і нат­ рію хлориду необхідно безпосередньо перед й о г о в в е д е н н я м дода­ ти 32 ммоль/л натрію гідрокарбонату. Ця суміш без врахування втрат калію близька до складу в и п о р о ж н е н ь д и т и н и . 329

Р о з ч и н P C R S ( в і л апірогенної води 2,5 г натрію хлориду, 1,1г калію хлориду, 3,7 г натрію ацетату, 0,05 г кальцію хлориду, 0,04 г магнію хлориду) є г і п о т о н і ч н и м , містить достатню кількість калію, а т а к о ж такі необхідні м і к р о е л е м е н т и , як кальцій та магній. Пере­ вагою розчину P C R S є також те, що він містить натрію ацетат, я к и й л е г к о стерилізується і може зберігатися в складних розчинах. В 60% випадків холери у дітей відзначають в крові з н и ж е н н я рівня загального білка до 4 3 - 5 0 г/л. Це може бути п о в ' я з а н о з підви­ щ е н и м и е н е р г е т и ч н и м и втратами, відсутністю надходження білка з їжею, з втратами й о г о із сечею (рівень білка в сечі становить 0 , 3 3 0,99 г/л). Отже, в и з н а ч е н н я р і в н я білка в крові у дітей з холерою є обо­ в ' я з к о в и м і в разі й о г о з н и ж е н н я п о к а з а н о в н у т р і ш н ь о в е н н е вве­ д е н н я 5—10% розчину альбуміну для забезпечення енергетичних по­ треб організму та п і д в и щ е н н я о н к о т и ч н о г о тиску крові. Під час проведення інфузійної терапії необхідно враховувати, що іони калію можуть ш в и д к о переходити із клітин в судинне русло, щ о , по-перше, потребує в и з н а ч е н н я рівня калію як в плазмі крові, т а к і в еритроцитах не м е н ш е 4 разів на добу, а, по-друге, введення розчину калію хлориду в дозі не менше 5-6 ммоль/кг на добу. Враховуючи важливість іонів магнію для п і д т р и м к и енергетич­ н о г о балансу організму (участь в процесах гліколізу, о к и с н о г о ф о с ф о р и л ю в а н н я ) , а т а к о ж д л я регуляції а к т и в н о с т і м е м б р а н н о ї А Т Ф а з и , транспорту калію в середину к л і т и н и , в п е р ш і 3 доби хво­ р и м на холеру п о к а з а н о введення 2 5 % розчину магнію сульфату в дозі 0,5—0,75 м м о л ь / к г (в 1 мл р о з ч и н у міститься 1 м м о л ь магнію). У н о в о н а р о д ж е н и х о п т и м а л ь н и м р о з ч и н о м д л я регідратаційної терапії п р и холері є суміш фізіологічного р о з ч и н у з 5% р о з ч и н о м г л ю к о з и у с п і в в і д н о ш е н н і 1:1 під п о с т і й н и м к о н т р о л е м вмісту ка­ лію і натрію в крові. Д і т я м з холерою за наявності ексикозу II та I I I ступеня внутріш­ н ь о в е н н е введення р о з ч и н і в п о ч и н а ю т ь н е г а й н о . Дітям у віці до 1 р о к у рідину вводять в дозі 100 м л / к г протягом 6 год: в п е р ш у го­ д и н у — 30 мл/кг, а в наступні 5 год — 70 мл/кг. У дітей старших 1 року о б ' є м р і д и н и складає 100 мл/кг в н у т р і ш н ь о в е н н о : в п е р ш і 30 хв вводять 30 мл/кг, в наступні 2,5 год — 70 мл/кг. Після введен­ ня п е р ш и х 30 м л / к г необхідно визначити стан г е м о д и н а м і к и (на­ п о в н е н н я пульсу, AT, стан мікроциркуляції). Я к щ о гемодинамічні розлади зберігаються, то необхідно продовжити в в е д е н н я р і д и н и п р о т я г о м наступних 30 хв з тією ж швидкістю та п р и з н а ч и т и с и м 330

п а т о м і м е т и ч н у п і д т р и м к у г е м о д и н а м і к и д о п а м і н о м у д о з і 1— З м к г / к г за 1 хв з н а с т у п н и м п і д в и щ е н н я м її до 6 м к г / к г за 1 хв, я к щ о п е р ш а доза препарату була н е е ф е к т и в н о ю . Я к щ о гемодинамічні розлади зберігаються, хворого необхідно перевести на штуч­ ну вентиляцію легенів. Н а п р и к і н ц і З—6-ї г о д и н и в в е д е н н я р і д и н и слід п о в т о р н о о ц і н и т и стан г е м о д и н а м і к и , враховуючи, що під час п р о в е д е н н я регідратаційноі терапії на п е р ш о м у етапі можуть збільшуватися втрати р і д и н и з калом, б л ю в о т н и м и м а с а м и . Т о м у п р о т я г о м З—6-ї г о д и н и регідратації о б ' є м патологічних втрат необ­ хідно додати до розрахованої кількості р і д и н и . Я к щ о регідратація п р о в е д е н а п р а в и л ь н о , то маса тіла досягає п е р в и н н о ї , але ні в яко­ му разі не п о в и н н а перевищувати її більше ніж на 13%. Наступний етап проведення регідратаційної терапії у дітей — від­ н о в л е н н я патологічних втрат, я к і враховують к о ж н і 4 год. П р и цьо­ му о б ' є м р і д и н и , я к и й втрачається з перспірацією та сечею, розра­ ховують як 75 м л / к г на добу. Найбільш о п т и м а л ь н и м и р о з ч и н а м и д л я підтримувальної регідратації є р о з ч и н 5% декстрози у 0,45% р о з ч и н і натрію хлориду та р о з ч и н P C R S . Всі р о з ч и н и слід підігрівати до 37-38 °С. Після п р и п и н е н н я б л ю в а н н я та п р и е к с и к о з і І ступеня віднов­ л е н н я втрат р і д и н и п р о в о д я т ь п е р о р а л ь н и м шляхом. Д л я цього ви­ користовують глюкозо-сольові р о з ч и н и д л я пероральної регідра­ тації (табл. 2) Таблиця 2 Приблизна кількість розчину д л я пероральної регідратації, яку призначають в перші 4 год Показник Значення Вік* Менше 4 міс 4-11 міс 12-23 міс 2-4 роки 5-14 років 15 років і старше Маса т і л а , кг 11-15,9 16-29,9 Менше 5 5-7,9 8-10,9 ЗО Об'єм розчину, мл 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000 * Враховувати тільки у випадках, к о л и невідома маса т і л а хворого. Приблизний об'єм може б у т и розрахований ш л я х о м перемноження маси т і л а хворого (в кг) на коефіцієнт 75.

За відсутності у хворого о з н а к з н е в о д н е н н я р о з ч и н и д л я пер­ оральної регщратації п р и з н а ч а ю т ь в о б ' є м і 50-200 мл після кожно­ го в и п о р о ж н е н н я . П р и цьому стан хворого необхідно к о н т р о л ю в а т и к о ж н і 4 год. П р о в е д е н н я водно-сольової терапії хворим на холеру припиня­ ють у разі п о я в и в и п о р о ж н е н ь калового характеру, за відсутності б л ю в а н н я та п е р е в и щ е н н і об'єму сечі над в и п о р о ж н е н н я м и про­ т я г о м 6 - 1 2 год. В період р е к о н в а л е с ц е н ц і ї п о к а з а н о п р и з н а ч е н н я солей калію ( п а н а н г і н , калію оротат). 331

Антибактеріальну терапію дітям, хворим на холеру, признача­ ю т ь п і с л я п е р ш о г о етапу регідратації, через 3—6 год після госпіта­ лізації. Препаратами вибору є е р и т р о м і ц и н , к и с л о т а налідиксова, ніфуроксазид, сульфаметоксазол + т р и м е т о п р и м , я к і п р и з н а ч а ю т ь п р о т я г о м 5 днів. Годування хворих на холеру п о ч и н а ю т ь одразу п і с л я п р и п и н е н ­ ня б л ю в а н н я . Використовують ті самі продукти, я к и м и хворого го­ дували до госпіталізації. Д і т я м старшого віку п р и з н а ч а ю т ь продук­ ти з п і д в и щ е н и м вмістом калію: печену картоплю, курагу, ізюм, ба­ нани. Реконвалесцентів в и п и с у ю т ь із стаціонару після клінічного ви­ д у ж а н н я та о т р и м а н н я н е г а т и в н и х результатів 3 бактеріологічних досліджень в и п о р о ж н е н ь , проведених через 2 4 - 4 8 год п і с л я закін­ ч е н н я антибактеріальної терапії. Р е к о н в а л е с ц е н т и холери підлягають д и с п а н с е р н о м у нагляду п р о т я г о м 3 міс, к о н т р о л ь н і бактеріологічні д о с л і д ж е н н я необхідно п р о в о д и т и к о ж н о г о м і с я ц я . П р и виявленні бактеріоносійства рек о н в а л е с ц е н т а госпіталізують.

332

ХЛАМЩІОЗИ Хламідіози — група а н т р о п о з о о н о з н и х і н ф е к ц і й н и х захворю­ вань, я к і спричинюють хламідії, облігатні мікроорганізми, що здатні до в н у т р і ш н ь о к л і т и н н о г о паразитизму, і характеризуються полі­ м о р ф н о ю клінічною с и м п т о м а т и к о ю . О с н о в и в и в ч е н н я хламідіозів були закладені у 1907 p. JI. Гальберштедтером т а С . П р о в а ч е к о м , я к і з н а й ш л и ц и т о п л а з м а т и ч н і в к л ю ч е н н я у зскрібках епітелію слизової о б о л о н к и к о н ' ю н к т и в и у хворих на трахому. Р а н і ш е їх н а з и в а л и гальпровіями, бедсоніями, м і я г а в а н е л а м и , а з 1 с і ч н я 1980 р. відповідно до р і ш е н н я Міжна­ р о д н о ї Асоціації Мікробіологічних С п і л о к ці мікроорганізми одер­ ж а л и родову назву Chlamydia. За д а н и м и В О О З , у світі хламідіями і н ф і к о в а н о до 1 м л р д лю­ д е й . У С Ш А щ о р і ч н о реєструється близько 4 м л н н о в и х хворих на хламідіоз, майже у 100 т и с . немовлят розвиваються маніфестні фор­ ми захворювання. О п и с а н і в и п а д к и внутрішньоутробного інфіку­ в а н н я плода та й о г о антенатальної загибелі. М е р т в о н а р о д ж е н і с т ь у ц і й групі досягає 15%, а п е р и н а т а л ь н а смертність — 35%. Витра­ ти на лікування і н ф і к о в а н и х хламідіями досягають у С Ш А 25 м л р д доларів на рік. На жаль, діагноз хламідійної інфекції не завжди встановлюють с в о є ч а с н о , що в п о д а л ь ш о м у с п р и я є ф о р м у в а н н ю л а т е н т н о ї або персистуючої інфекції, розвитку вторинного імунодефіциту та аутоімунних захворювань. Етіологія. З б у д н и к и хламідійних і н ф е к ц і й належать до р о д и н и Chlamidiaceae, роду Chlamydia. У межах цього роду виділяють 4 різно­ в и д и хламідій: Chi. trachomatis (відкрита у 1907 р.) — о с н о в н и й збуд­ н и к урогенітальних хламідіозів, трахоми, к о н ' ю н к т и в і т і в і п н е в м о н і й у немовлят; Chi. psittaci ( в і д к р и т а у 1930 р.) — с п р и ч и н ю є ор­ нітоз, пневмонії, м е н і н г о е н ц е ф а л і т и ; Chi. pneumoniae (відкрита у 1965 р . ) — зумовлює р о з в и т о к бронхіту і п н е в м о н і ї ; Chl.pecorum (відкрита у 1993 р.) — патогенність д л я л ю д и н и не встановлена. Хламідії чутливі до ультрафіолетового о п р о м і н ю в а н н я , високої температури, 70% р о з ч и н у етанолу, 0,5% р о з ч и н у калію перманга­ нату, 2 5 % розчину п е р е к и с у водню, до антибіотиків т е т р а ц и к л і н о вого ряду, хлорамфеніколу, аміноглікозидів, макролідів. У навко­ л и ш н ь о м у середовищі в о н и зберігаються п р о т я г о м кількох діб. Хламідії мають к л і т и н н у стінку, схожу з т а к о ю г р а м н е г а т и в н и х мікроорганізмів, містять Р Н К т а Д Н К , р о з м н о ж у ю т ь с я б і н а р н и м 333

д і л е н н я м . Але хламідії не здатні рости в н е ж и в и х бактеріологічних середовищах і не можуть синтезувати власну А Т Ф , т о м у повністю залежать від енергоресурсу к л і т и н и хазяїна. Хламідії не входять до складу нормальної м і к р о ф л о р и , т о м у їх в и я в л е н н я свідчить п р о н а я в н і с т ь і н ф е к ц і й н о г о процесу і, незва­ жаючи на відсутність клінічних с и м п т о м і в з а х в о р ю в а н н я , — про тимчасову рівновагу м і ж п а р а з и т о м і організмом л ю д и н и в умовах, що обмежують р о з м н о ж е н н я патогенного мікроорганізму, але не перешкоджають йому. Хламідії мають вигляд дрібних грамнегативн и х к о к і в . Це облігатні внутрішньоклітинні п а р а з и т и з особливим ц и к л о м розвитку, що включає дві різні за м о р ф о л о г і є ю та біологіч­ н и м и властивостями ф о р м и існування мікроорганізму, я к і мають н а з в и «елементарне» і «ретикулярне» тільця. Елементарне тільце — це високоінфекційна ф о р м а збудника, я к а п р и с т о с о в а н а до п о з а к л і т и н н о г о існування. Р е т и к у л я р н е тільце — ф о р м а в н у т р і ш н ь о к л і т и н н о г о і с н у в а н н я м і к р о о р г а н і з м у , мало­ стійка п о з а к л і т и н а м и хазяїна, метаболічно а к т и в н а , відповщає за р е п р о д у к ц і ю хламідій. Елементарне тільце п р и к р і п л ю є т ь с я до по­ верхні к л і т и н и - м і ш е н і і п о т р а п л я є до неї за д о п о м о г о ю фагоцито­ зу. У початковій стадії інфпсування елементарне тільце стає рети­ к у л я р н и м , збільшується в розмірі і починає д і л и т и с я . П о ч а т к о в а фаза циклу розвитку триває 18—24 год, після чого ретикулярні тільця реорганізуються в елементарні тільця, а потім звільняються з фагос о м и т а інфікують інші к л і т и н и . П р и цьому м е м б р а н а в к л ю ч е н н я р о з р и в а є т ь с я і цілість к л і т и н и порушується. К л і т и н а хазяїна гине, а елементарні тільця, що утворилися п р и цьому, п р о н и к а ю т ь у нові к л і т и н и . Час, необхідний д л я п о в н о г о ц и к л у й о г о розвитку, коли­ вається вщ 24 до 48 год. У випадку в и н и к н е н н я н е с п р и я т л и в и х для хламщії метаболічних у м о в ц е й п р о ц е с може т р и в а т и д о в ш е . Хламідії вивільняються з інфікованої клітини через вузький обо­ д о к цитоплазми. П р и цьому клітина може зберігати життєздатність, ч и м м о ж н а п о я с н и т и безсимптомність перебігу хламщійної інфек­ ції. У процесі еволюції хламідії пристосувалися до в и к о р и с т а н н я для існування і розвитку не тільки епітеліальних клітин, але й клітин імунної системи, зокрема, незрілих макрофагів, що нерідко при­ з в о д и т ь до генералізації запального процесу. Т р и в а л а п е р с и с т е н ц і я хламіїпи в організмі с п р и я є переходу за­ хворювання переважно у субклінічні ф о р м и . Встановлено, що у 90% л ю д е й , інфікованих ChL pneumoniae, клінічні с и м п т о м и інфекції не­ з н а ч н о виражені або відсутні. Це п о з в ' я з а н о з т и м , що п р и хроніч334

ному хламідіозі захисні тригерні переключення імунної системи лю­ д и н и н е е ф е к т и в н і . З а т я ж н о м у і р е ц и д и в н о м у перебігу запального п р о ц е с у с п р и я є і те, що в оточенні д и т и н и , як п р а в и л о , є носії да­ н о г о і н ф е к ц і й н о г о агента і це створює у м о в и д л я р е і н ф і к у в а н н я та імуносупресії. Т о м у діти часто і довго хворіють. Епідеміологія. Хламідіоз — антропозоонозна і н ф е к ц і я . Хламідії виявлені у свійських та д и к и х тварин (кішок, собак, щурів, зайців, ондатр, мавп т о щ о ) , у птахів. Усі в о н и , а т а к о ж хвора або інфікована л ю д и н а можуть бути джерелом інфекції. Основні шляхи зараження: • статевий (Chlamydia trachomatis); • повітряно-краплинний (Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae); • т р а н с п л а ц е н т а р н и й (через плаценту, п е р е в а ж н о Chlamydia trachomatis); • к о н т а к т н и й (під час проходження плода через родові шляхи — Chlamydia trachomatis). І н ф і к у в а н н я хламщіями може відбуватися антенатально і під час пологів, що залежить від локалізації та вираженості хламідійного запального процесу у ж і н к и . У разі локалізації хламідій в д і л я н ц і ш и й к и м а т к и з а р а ж е н н я плода відбувається інтранатально, а п р и ураженні труб, ендометрію, децидуальної о б о л о н к и хоріона і плодо­ вої о б о л о н к и — а н т е н а т а л ь н о , в результаті аспірації навколоплід­ н и х вод і п о т р а п л я н н я збудника на слизові о б о л о н к и к о н ' ю н к т и ­ ви, дихальних шляхів, вульви, сечовипускального каналу або прямої к и ш к и . Хламідії можуть уражати плаценту і о б о л о н к и , зумовлюва­ т и у т в о р е н н я і м у н н и х к о м п л е к с і в , щ о с п р и я є розвитку плацентар­ н о ї недостатності, з а т р и м ц і розвитку і гіпотрофії плода, розвитку внутрішньоутробної хламідійної інфекції у вигляді генералізованої інфекції, менінгоенцефаліту, внутрішньоутробної пневмонії (у 20%), с и н д р о м у д и х а л ь н и х розладів, гастроентеропатії, кон'юн­ ктивіту {у 4 0 - 4 5 % ) , вульвовагініту у дівчат, л о к а л ь н и х п р о я в і в і н ф е к ц і ї (везикульоз, омфаліт, р и н і т ) . Близько у 50—75% дітей, народжених і н ф і к о в а н и м и матерями, уражаються о д и н або декілька органів, включаючи легені, кон'юнк­ тиву, носоглотку, пряму к и ш к у й піхву. Персистенцію хламідій впро­ д о в ж першого року з максимальною частотою у дітей до 6-місячного віку спостерігають у 55 % д о н о ш е н и х і у 75 % н е д о н о ш е н и х дітей, п р и цьому можливе виділення збудника з матеріалу, взятого із задньої стінки глотки і вульви. Як правило, у немовлят перебіг хламідійної інфекції у п р я м і й к и ш ц і й піхві безсимптомний. Субклінічний пе­ ребіг інфекції виявлено у 15% дітей, народжених м а т е р я м и з хламі335

д і й н о ю інфекцією. П р и народженні шляхом кесарева розтину зах­ в о р ю в а н н я у д и т и н и трапляється рідко і звичайно відбувається у ви­ падку передчасного розриву амніотичної м е м б р а н и . І н ш и м шляхом з а р а ж е н н я хламідійною і н ф е к ц і є ю є побутовий ( п р и користуванні с п і л ь н и м и предметами туалету, білизною т о щ о ) . Сьогодні в літературі з ' я в и в с я термін «сімейний хламідіоз». І н ф і к о ваність хламідіями підвищується з віком д и т и н и , щ о , м о ж л и в о , по­ в ' я з а н о з р о з ш и р е н н я м побутових контактів, а т а к о ж з нейроен­ д о к р и н н о ю перебудовою організму в пре- і п у б е р т а т н и й період. Групою ризику у відношенні хламідійної інфекції є сексуально ак­ тивні підлітки. Цьому сприяютьзміниусексуальній поведінці, що спо­ стерігаються останнім часом: ранній початок статевого життя, часта змінапартнерівтощо. Генітальний хламідіоз проявляється хронічними запальними захворюваннями урогенітального тракту, безплідністю (у 60% випадків) у дівчаток, невиношуванням вагітності. Велику роль хламідійна інфекція відіграє в розвитку фонових передракових захво­ рювань ш и й к и матки. Незважаючи на малосимптомний перебіг, три­ валий запальний процес п р и персистенції хламідій призводить до роз­ витку аутоімунних порушень в організмі та рубцевих змін у т к а н и н а х Chlamydia pneumoniae,

збудник

антропонозної

респіраторної

інфекції, передається безпосередньо від л ю д и н и до л ю д и н и повітря­ н о - к р а п л и н н и м ш л я х о м . Н а й б і л ь ш часто хворіють д і т и віком від 5 до 15 р о к і в . Спалахи і н ф е к ц і ї о п и с а н і в організованих колективах дітей, переважно у школах. Ц и м і п о я с н ю є т ь с я характерна тільки д л я д а н о г о виду хламідій нечітко виражена сезонність — перева­ ж а н н я ц и х захворювань у дітей в о с і н н ь о - з и м о в и й період. Д л я да­ н о г о виду хламідій т а к о ж характерні р е ц и д и в и інфекції. Патогенез. З б у д н и к и хламідіозу п р о я в л я ю т ь тропізм до епітелі­ а л ь н и х клітин, особливо к о н ' ю н к т и в и , бронхів, бронхіол, легенів та урогенітального тракту. Р о з м н о ж е н н я збудника у клітинах п р и з в о д и т ь до загибелі ос­ танніх, хламідії п р о н и к а ю т ь у кров, паренхіматозні о р г а н и і фіксу­ ються у л імфо'щній т к а н и н і . В основі патогенезу хламідіозу лежать не л и ш е п о ш к о д ж е н н я й р у й н у в а н н я епітеліальних к л і т и н , але й ціла н и з к а біохімічних перетворень, що с п р и я ю т ь п і д в и щ е н н ю су­ д и н н о г о тонусу т а в и н и к н е н н ю розладів г е м о д и н а м і к и . У з в ' я з к у з циклічністю розвитку хламідій у н е с п р и я т л и в и х для мікроорганізму умовах реалізуються інші ш л я х и взаємодії з кліти­ н а м и хазяїна: • деструкція хламідій у фаголізосомах з с а м о в и л і к у в а н н я м ; 336

• L-подібнатрансформацш; • персистенція хламідій. Перебуваючи в т к а н и н н и х макрофагах ( н а п р и к л а д , в суглобах, с у д и н а х ч и с е р ц і ) , хламідії м о ж у т ь і с н у в а т и п р о т я г о м к і л ь к о х м і с я ц і в і стають а н т и г е н н и м и стимуляторами. В основні механіз­ му захисту організму від і н ф і к о в а н и х макрофагів лежать п р о ц е с и інкапсуляції та у т в о р е н н я гранульом, я к і п р и з в о д я т ь до фіброзних з м і н здорових т к а н и н . Т р а н с ф о р м о в а н і і персистуючі ф о р м и хламідій здатні перетво­ рюватися в і н ф е к ц і й н і елементарні тільця через місяці і навіть р о к и після п е р в и н н о г о з а р а ж е н н я . П о с т і н ф е к ц і й н и й імунітет к о р о т к о ч а с н и й і н е с т і й к и й . Хламідії або їх ф р а г м е н т и час від часу вивільняються з к л і т и н и і спричиню­ ють у т в о р е н н я антитіл незалежно від наявності хламідійного анти­ гену в місці вхідних воріт. Клініка. В 80% в и п а д к і в і н ф е к ц і я , с п р и ч и н е н а ChL trachomatis і Chi. pneumoniae, має б е з с и м п т о м н и й перебіг. За п е в н и х умов, а саме п р и д е к о м п е н с а ц і ї і м у н н и х ф у н к ц і й , можуть розвиватися глибокі с и с т е м н і у р а ж е н н я багатьох органів і т к а н и н , а т а к о ж аутоімунні реакції. Різні біологічні варіанти (підвиди) хламідій зумовлюють у р а ж е н н я різних органів і систем. ChL trachomatis с п р и ч и н ю є розвиток к о н ' ю н к т и в і т у і пневмонії у новонароджених та немовлят, венеричні ф о р м и синдрому Рейтера, п а х в и н н и й лімфогранулематоз, ураження слизових о б о л о н о к очей, урогенітального тракту. Ця інфекцш може переходити у хронічну стадію, таку, як трахома або хронічне запалення органів малого таза, що призводить до трубної оклюзії або ектопічної вагітності. Біовар венеричного лімфогранулематозу ChL trachomatis інфікує макрофа­ ги, епітеліальні к л і т и н и і поширюється через л і м ф а т и ч н у систему. Chlamydia рпеимопіае є п р и ч и н о ю розвитку пневмонії, бронхіту, фарингіту, бронхіальної астми, коронариту. ChL psittaci — більш р щ к и й патоген л ю д и н и , що зумовлює голов­ н и м ч и н о м з а х в о р ю в а н н я респіраторного тракту — п с и т а к о з , але п р и гематогенному п о ш и р е н н і інфекції можуть уражатися органи Ц Н С , а т а к о ж п е ч і н к а , селезінка, легені.

ОЧНИЙ ХЛАМІДІОЗ У ДІТЕЙ О с н о в н і клінічні ф о р м и очного хламщіозу у дітей: 1. Паратрахома н е м о в л я т ( к о н ' ю н к т и в і т з в к л ю ч е н н я м и на оч­ н о м у дні). 337

2. Епідемічний хламідійний к о н ' ю н к т и в і т . 3. Хламідійний к о н ' ю н к т и в і т п р и синдромі Рейтера. 4. Хламідійний увеїт. 5. Хламідійний к о н ' ю н к т и в і т зоонозної п р и р о д и . Кон'юнктивіт у немовлят. О д н а з н а й ч а с т і ш и х ф о р м хламідій­ н о ї і н ф е к ц і ї у н е м о в л я т . В п е р ш е к о н ' ю н к т и в і т був о п и с а н и й у 1908 р . я к з а х в о р ю в а н н я , с п р и ч и н е н е з б у д н и к о м , щ о п р о н и к із статевих шляхів породіллі. За д а н и м и В О О З , його діагностують у 14 з 1000 н е м о в л я т . І н к у б а ц і й н и й п е р і о д п р и х л а м і д і й н о м у к о н ' ю н к т и в і т і становить 5-14 днів. На початку захворювання тем­ пература тіла м а й ж е не п і д в и щ у є т ь с я , але д и т и н а стає дратівли­ вою, п о в і к и п р и п у х а ю т ь , в и н и к а ю т ь гіперемія і н а б р я к слизової о б о л о н к и к о н ' ю н к т и в и , псевдомембранозні н а ш а р у в а н н я і гнійні виділення з очей. Для хламідійного кон'юнктивіту характерні с к л е ю в а н н я вік п і с л я сну, п с е в д о м е м б р а н о з н і у т в о р е н н я , п р о ф у з н і с л и з о в о - г н і й н і в и д і л е н н я (звідси й і н ш а н а з в а — б л е н о р е я ) , д и ф у з н а гіперемія к о н ' ю н к т и в и , особливо у х р я щ о в о м у відділі, без переходу на рогівку. Захворювання характеризується т о р п і д н и м , м л я в и м перебігом. Іноді к о н ' ю н к т и в і т супроводжується епісклеритом або кератитом, рідко поєднується з іридоциклітом або заднім увеїтом. Тривалість захворювання — 3—4 тиж, погіршення зору не відзна­ чають. Через 1—2 т и ж запальні п р о я в и зменшуються. Я к щ о в о н и збе­ рігаються і через 4 т и ж після народження, то переважно у вигляді фолікулів на нижніх повіках. Під час посіву виділень з очей бактері­ альну флору звичайно не виявляють. Через 2 - 3 т и ж к о н ' ю н к т и в і т м и н а є , іноді навіть без відповідного лікування, але нерідко набуває хронічного перебігу. Аплікації з антибіотичних мазей, як правило, с п р и я ю т ь з м е н ш е н н ю запальних з м ш на к о н ' ю н к т и в і , але не ви­ ключають можливість рецидивів захворювання. Зустрічаються спа­ лахи хламідійного к о н ' ю н к т и в і т у в госпітальних умовах. Д о с и т ь ча­ сто провести диференціальну діагностику хламідійного кон'юнкти­ віту та інших ф о р м неонатального бактеріального к о н ' ю н к т и в і т у тільки за к л і н і ч н и м и о з н а к а м и без урахування результатів лабора­ торної діагностики неможливо. Епідемічний хламідійний кон'юнктивіт характеризується добро­ я к і с н и м перебігом. В и н и к а є у вигляді спалахів серед дітей віком 3—5 років, я к і перебувають в організованих колективах або відвіду­ ють басейн. Початок захворювання гострий або пщгострий. Зустрі­ чаються ф о р м и , що починаються поволі. Частіше уражається рогів338

к а о д н о г о о к а ( у в и г л я д і ерозії, с у б е п і т е л і а л ь н и х к р а п ч а с т и х інфільтратів). М о ж е в и н и к н у т и невелика преаурикулярна аденопатія. Тривалість з а х в о р ю в а н н я — 4 тиж. М о ж л и в е с п о н т а н н е ви­ дужання. Хламідійний увеїт м а є р е ц и д и в н и й характер, п о г а н о піддається л і к у в а н н ю . Виділяють: а) гострий перебіг зі ш в и д к и м з н и ж е н н я м гостроти зору. б) х р о н і ч н и й (зустрічається частіше): м л я в и й , т р и в а л и й пе­ ребіг. Характеризується с л а б к о в и р а ж е н о ю п е р и к о р н е а л ь н о ю і н ' є к ц і є ю , іноді н а я в н і с т ю п р е ц и п і т а т і в на з а д н і й п о в е р х н і рогів­ к и , незначним п о м у т н і н н я м вологи передньої камери, легкою г і п е р е м і є ю р а й д у ж к и , н е з н а ч н и м або більш в и р а ж е н и м плаваю­ ч и м п о м у т н і н н я м у с к л о п о д і б н о м у тілі, нерідко п о я в о ю н і ж н и х п і г м е н т н и х с и н е х і й . У більш т я ж к и х в и п а д к а х відзначають грубі п о м у т н і н н я в задніх відділах склоподібного тіла, у т в о р е н н я хоріор е т и н а л ь н и х осередків білого-сірого кольору, н а б р я к м а к у л я р н о ї д і л я н к и — р е т и н а л ь н і геморагії, іноді р о з в и в а є т ь с я н е в р и т зоро­ вого н е р в а .

РЕСПІРАТОРНИЙ Х Л А М І Д І О З У Д І Т Е Й Інфікування дітей ChL trachomatis відбувається під час проходжен­ ня через родові шляхи матері, хворої на урогенітальний хламідіоз. М о ж л и в и й шлях передачі інфекції через р у к и персоналу, матері, предмети вжитку, а також повітряно- к р а п л и н н и м шляхом. Респіра­ т о р н и й хламідіоз, зумовлений ChL trachomatis, у немовлят розвиваєть­ ся за т и п о м бронхіту або пневмонії. ChL pneumoniae у дітей старшого віку зумовлює захворювання респіраторного тракту: с и н у с и т , ф а р и н г і т , бронхіт і п н е в м о н і я . О п и с а н і т а к о ж лімфаденопатії переважно п і д щ е л е п н и х , ш и й н и х , надключичних, пахвових і ліктьових л і м ф а т и ч н и х вузлів, а т а к о ж їх різноманітні комбінації, що частіше о б ' є д н а н і загальним діагно­ зом респіраторного хламідіозу. Р е с п і р а т о р н и й хламщіоз у д и т и н и віком до 1 року характери­ зується п о є д н а н и м и , але, я к п р а в и л о , с л а б к о в и р а ж е н и м и симпто­ м а м и ураження респіраторного тракту — п о м і р н о ю гіперемією сли­ зової о б о л о н к и ротоглотки, зернистістю слизової о б о л о н к и задньої с т і н к и глотки, р и н і т о м з п о м і р н и м и п р о з о р и м и в и д і л е н н я м и з н о с о в и х ходш, я в и щ а м и бронхоспазму, але без характерних хрипів на видиху. У д и т и н и з'являється сухий к а ш е л ь у вигляді легких оди­ н и ч н и х кашльових поштовхів переважно вночі або в д е н ь під час 339

сну. Ч е р е з 2 - 3 т и ж в и н и к а ю т ь сухі, розсіяні по всій поверхні ле­ генів х р и п и , я к і в и я в л я ю т ь під час ф і з и к а л ь н о г о обстеження. Мо­ жуть також відзначатися немотивовані одноразові п і д в и щ е н н я тем­ ператури тіла до 37,2—37,5 °С. В клінічній с и м п т о м а т и ц і у таких дітей на с а м о м у початку за­ хворювання превалює виражена гіперемія слизової о б о л о н к и рото­ глотки без і н ш и х катаральних проявів, через 7-10 д н і в в и н и к а є су­ хий к а ш е л ь , я к и й у ч а с т и н и дітей стає н а п а д о п о д і б н и м . Під час о б с т е ж е н н я діагностують гострий ф а р и н г і т без ексудативних про­ явів, що поєднується з я в и щ а м и бронхоспазму, але без характер­ н и х хрипів на видиху. Клінічна с и м п т о м а т и к а синуситу (насамперед, гаймориту) у ді­ т е й р а н н ь о г о віку слабковиражена і частіше свідчить п р о наявність респіраторного хламідіозу. Я к щ о у д и т и н и віком до 1 року виник­ ли утруднення носового д и х а н н я і р і д к и й в о л о г и й к а ш е л ь , пере­ важно вранці, відзначені немотивовані одноразові п і д в и щ е н н я тем­ ператури тіла до 37,5 °С, це має стати п р и в о д о м для п р о в е д е н н я додаткових досліджень — мазків на хламідії із слизових о б о л о н о к ротоглотки, носовихходів, к о н ' ю н к т и в и , серологічнихдосліджень на хламідіоз, рентгенографії п р и н о с о в и х пазух. Слід п а м ' я т а т и , що в т а к и х ситуаціях для підтвердження діагнозу хламідійної інфекції результати загального аналізу крові м а л о і н ф о р м а т и в н і , о с к і л ь к и у більшості дітей в о н и не відрізняються від п о к а з н и к і в в нормі. Бронхіт хламідійної етіології у дітей віком 2 р о к и характеризуєть­ ся р е ц и д и в у ю ч и м перебігом з бронхообструкцією. Отже, клінічна к а р т и н а хламідіозу дихальних шляхів з урахуван­ н я м всіх симптомів п о д і б н а д о такої слабковираженої гострої респі­ раторної вірусної інфекції, я к а нерідко набуває з а т я ж н о г о або хро­ н і ч н о г о перебігу. Н а й б і л ь ш т я ж к и й п р о я в респіраторного хламідіозу у дітей ран­ нього віку — хламідійна п н е в м о н і я (хламідії — з б у д н и к и п н е в м о н і ї в 2 5 % випадків у дітей п е р ш и х місяців життя, у 5—10% — у віці від 1 до 4 - 5 років і в 2 5 - 3 0 % — від 7 до 15 років). П н е в м о н і я н о с и т ь інтерс т и ц і а л ь н и й характер, щ о , о ч е в и д н о , п о я с н ю є т ь с я біологією збуд­ н и к а та його подібністю до вірусів. У немовлят і дітей віком до 6 міс, я к і заразилися інтранатально, пневмонія часто розвивається на тлі або після попереднього кон'юнк­ тивіту, отиту, бронхіту. їїдіагностукпь у кожної третьої д и т и н и , гос­ піталізованої до стаціонару з діагнозом вірусної пневмонії, і досить часто вона супроводжується обструкцією бронхів. Слід відзначити, 340

що п р и респіраторному хламідюзі, як правило, відсутні дані щодо контакту з хворими з гострими респіраторними і н ф е к ц і я м и в ро­ дині. У недоношених дітей з хламідійного п н е в м о н і є ю відзначаються: 1. О ц і н к а за ш к а л о ю Апгар м е н ш е 6 балів. 2. С и н д р о м дихальних розладів. Б л и з ь к о 30% з н и х потребують п р о в е д е н н я штучної вентиляції легенів. 3. Гепатоспленомегалія (у більшості з н и х ) . 4. Н а б р я к о в и й с и н д р о м H - I I I ступеня (у 50%). 5. П е р в и н н а втрата м а с и тіла більше н і ж на 10% ( м а й ж е в поло­ в и н и дітей). 6. М о р ф о ф у н к ц і о н а л ь н а незрілість до терміну гестації в V 3 не­ мовлят. 7. В мазках-зскрібках із верхніх дихальних шляхів і в легеневих аспіратах визначають хламідійний антиген з великою кількістю еле­ м е н т а р н и х тілець (у всіх н е м о в л я т з п е р ш и х д н і в ж и т т я ) . Д л я н е д о н о ш е н и х дітей характерною є хламідійна п н е в м о н і я на тлі т я ж к о г о токсикозу, що виявляється на 5 - 7 - й д е н ь життя і по­ єднується з в и д і л е н н я м хламідійного антигену в крові. Відзнача­ ють блідий і «мармуровий» м а л ю н о к ш к і р и , п р и г н і ч е н н я функціо­ н а л ь н о г о стану Ц Н С , здуття живота, з р и г у в а н н я . У 50% хворих ви­ я в л я ю т ь р а н н ю л і м ф а д е н о п а т і ю , і н к о л и — к о р о т к о ч а с н і точкові в и с и п а н н я . Існує д и с о ц і а ц і я між вираженою з а д и ш к о ю і несуттє­ в и м и з м і н а м и за д а н и м и ф і з и к а л ь н о г о і рентгенологічного дослід­ ж е н ь . Вислуховують пуерильне або трохи ослаблене д и х а н н я , роз­ сіяні х р и п и . Ренгенологічно відзначають інтерстиціальну пневмо­ нію: посилення судинного малюнка, зниження пневматизації л е г е н е в и х ділянок, більше праворуч, у гострий період — переван­ т а ж е н н я правих відділів серця. Через 2 - 3 тиж приєднується кашель: н а п а д о п о д і б н и й , в о л о г и й , з відходженням тягучого м о к р о т и н н я . У н е д о н о ш е н и х дітей еквівалентом к а ш л ю може бути захлинання п р и скупченні великої кількості слизу у верхніх дихальних шля­ хах. 9 На гемограмі: н е й т р о ф і л ь н и й л е й к о ц и т о з до 17-23 • 10 /л зі зсу­ вом ф о р м у л и крові вліво до мієлоцитів, еозинофілія. П е р ш і о з н а к и х в о р о б и у дітей грудного віку з ' я в л я ю т ь с я в р і з н и й час після н а р о д ж е н н я , від 4 - 5 д н і в д о д е к і л ь к о х місяців. Б і л ь ш п і з н є в и н и к н е н н я клінічних с и м п т о м і в х в о р о б и може бути з у м о в л е н е с у б к л і н і ч н и м перебігом інфекції, набутої в період по­ л о г і в , з її н а с т у п н о ю а к т и в а ц і є ю під в п л и в о м р і з н и х ф а к т о р і в 341

(стрес, респіраторна вірусна і н ф е к ц і я , в т о р и н н а бактеріальна і н ф е к ц і я та ін.). У к л і н і ч н і й к а р т и н і хламідійної п н е в м о н і ї спо­ чатку превалюють п о м і р н і п р о я в и з а г а л ь н о т о к с и ч н о г о синдрому, тоді я к с и м п т о м и у р а ж е н н я органів д и х а н н я в и х о д я т ь н а д р у г и й п л а н . З а х в о р ю в а н н я р о з в и в а є т ь с я поступово. С п о ч а т к у виника­ ють о з н а к и риніту, потім — п р и с к о р е н е д и х а н н я , сухий, нападоп о д і б н и й , уривчастий ( к о к л ю ш о п о д і б н и й , але без реприз) кашель, щ о супроводжується ц і а н о з о м . Температура тіла, я к п р а в и л о , н е п щ в и щ у є т ь с я . В к і н ц і 1-го т и ж н я з а х в о р ю в а н н я збільшується ви­ раженість і н т о к с и к а ц і ї . Своєрідність клінічної симптоматики пневмонії полягає в тому, що і п р о т я г о м 2-го т и ж н я хвороби зберігається сухий, ча­ с о м н а п а д о п о д і б н и й к а ш е л ь , під час перкусії в паравертебральн и х віїщілах легенів визначають н е з н а ч н е , але стабільне укорочен­ ня легеневого звуку, а під час аускультації — сухі розсіїші і провідні х р и п и з з о н о ю ослаблення д и х а н н я , частіше в н и ж н і х віїщілах обох л е г е н і в . У к і н ц і 2-го т и ж н я хвороби в з о н і ослабленого д и х а н н я вислуховують д р і б н о - і с е р е д н ь о п у х и р ч а с т і х р и п и н а о к р е м и х д і л я н к а х , по п е р и ф е р і ї я к и х продовжують в и з н а ч а т и с я сухі розсі­ я н і і частково спастичні х р и п и з я в и щ а м и бронхіальної обструкції. Д и х а л ь н а недостатність в и р а ж е н а н е з н а ч н о , л и ш е в о к р е м и х хво­ р и х спостерігають п о р у ш е н н я легеневої в е н т и л я ц і ї і з н и ж е н н я п о к а з н и к і в р 0 2 у крові. Х л а м щ і й н і п н е в м о н і ї можуть ускладню­ в а т и с я п л е в р и т о м , що в и я в л я є т ь с я х а р а к т е р н и м п л е в р а л ь н и м бо­ л е м , ш у м о м тертя п л е в р и . П р и п л е в р а л ь н о м у в и п о т і п е р к у т о р н о в и з н а ч а ю т ь тупість, а пщ час аускультації — різке о с л а б л е н н я ди­ хання. За д а н и м и загального аналізу крові відзначають н е з н а ч н и й лей­ к о ц и т о з ( л е й к о п е н і ю ) , н е р і з к о виражену е о з и н о ф і л і ю і п о м і р н о підвищену Ш О Е (до 2 0 - 3 0 мм/год). Пщ час рентгенологічного дослцгження в легенях виявляють змі­ н и , характерні д л я д и ф у з н о ї інтерстиціальної пневмонії. М о ж л и в а п о я в а м і ї ф о в о г н и щ е в и х альвеолярних інфільтратів на ф о н і емфі­ з е м а т о з н о г о здуття легеневої т к а н и н и з п о с и л е н н я м с у д и н н о г о м а л ю н к а обох легенів і я в и щ а м и перибронхіту. Без етіотропного л і к у в а н н я хламідіоз м о ж е т р и в а т и багато мі­ с я ц і в і років. Р щ к о м о ж л и в е с п о н т а н н е в и л і к о в у в а н н я . О д н а к час­ тіше п р и є д н у є т ь с я та активізується супутня бактеріальна флора, захворювання стає поліетіологічним (змішана ф о р м а інфекції), що потребує тривалого к о м п л е к с н о г о л і к у в а н н я . 342

Слід п а м ' я т а т и , що п р и інфікуванні верхніх і н и ж н і х дихальних шляхів хламщії, як п р а в и л о , поєднуються з п а т о г е н н о ю й у м о в н о п а т о г е н н о ю ф л о р о ю дихального тракту ( с т а ф і л о к о к и , стрептоко­ к и , п н е в м о к о к и , г е м о ф і л ь н а п а л и ч к а та ін.) або з і н ш и м и збудни­ к а м и опортуністичних і н ф е к ц і й ( Ц М В , п н е в м о ц и с т и , мікоплазми). Це має велике п р а к т и ч н е з н а ч е н н я д л я п о в н о т и обстеження і ефек­ тивності л і к у в а н н я дітей. Клінічна діагностика хламщійної інфекції і, зокрема, пневмонії важка. Д и ф е р е н ц і а л ь н и й діагноз слід п р о в о д и т и насамперед з та­ к и м и т р и в а л о і с н у ю ч и м и п н е в м о н і я м и , я к цитомегаловірусна, мікоплазмозна і пневмоцистна. В и з н а ч е н н я ролі і н ф е к ц і ї у х в о р и х з б р о н х і а л ь н о ю а с т м о ю (БА) — актуальна проблема. Вщомо, що і н ф е к ц і й н и й п р о ц е с може бути т р и г е р о м б р о н х о с п а з м у , тобто ф а к т о р о м - п р о в о к а т о р о м , а з б у д н и к — стати п р и ч и н н о - з н а ч у щ и м а л е р г е н о м . О д н а к в п л и в інфекції, зумовленої хламідіями, на перебіг алергічного з а п а л е н н я бронхів у хворих з БА більш багатогранний. Ч и с л е н н і дані, наве­ д е н і в зарубіжній літературі останніх років, свідчать п р о те, що хламідійна і н ф е к щ я а к т и в н о впливає я к н а структури бронхіального дерева, так і на імунні реакції хворого з БА, змінюючи перебіг основ­ н о г о захворювання. К р і м того, у хворих з а т о п і ч н о ю ф о р м о ю БА відзначають схильність внутрішньоклітинних і н ф е к ц і й до персистуючого перебігу. У т а к и х хворих, з одного боку, існує генетично зумовлена гіперпродукцш IgE і ряду ц и т о к і н і в ( І Л - 3 , ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6, T N F - C t та ін.), що підтримують алергічне з а п а л е н н я , а з іншо­ го — н и з ь к и й рівень І Ф - а і гіперпродукцш ІЛ-5 с п р и я ю т ь інфіїсув а н н ю і персистенції збудника. Із серологічно пщтвердженою хламщіозною респіраторною і н ф е к ц і є ю асоціюють я к р о з в и т о к гострих н а п а д і в задухи, т а к і х р о н і ч н и й р е ц и д и в н и й перебіг БА, щ о підтверджує р о л ь ц ь о г о в н у т р і ш н ь о к л і т и н н о г о п а т о г е н у в гіперреактивності д и х а л ь н и х ш л я х і в . В с т а н о в л е н о , що у дітей віком до 5 р о к і в з БА, інфікова­ н и х х л а м щ ш м и , б р о н х о с п а з м в и н и к а є вірогідно частіше, ніж у неінфікованих. В багатоцентрових міжнародних дослцгженнях за участю дітей з БА було встановлено з н а ч н е поліїтшення перебігу захворювання і з н и ж е н н я стероїдозалежності після 3-місячного курсу антибакте­ ріальної терапії макроліїтдми. У дослцгженнях, проведених у Велико­ британії і С Ш А , було вияв лен о статистично достовірне п і д в и щ е н н я частоти розвитку стероїдозалежних ф о р м БА у хворих, інфікованих 343

хламідіями, у п о р і в н я н н і з н е і н ф і к о в а н и м и . Після п р о в е д е н н я спе­ ц и ф і ч н о ї антибактеріальної терапії відзначалося п о л е г ш е н н я пере­ бігу захворювання і з н и ж е н н я стероїдозалежності. Отже, вчасно проведена ерадикація атипових патогенів у хво­ р и х з БА у п о є д н а н н і з базисною протизапальною і, за необхідності, бронхолітичною терапією м о ж е с п р и я т и з н и ж е н н ю тяжкості пере­ бігу і п о л і п ш е н н ю п р о г н о з у захворювання.

ОРНІТОЗ З а х в о р ю в а н н я н а л е ж и т ь до р е с п і р а т о р н и х хламідіозів, оскіль­ ки і н ф е к ц і я п р о н и к а є ч е р е з дихальні ш л я х и . Але з б у д н и к Chlamy­ dia psittaci є п е р в и н н о - п а т о г е н н и м д л я т в а р и н (птахів), т о м у орніт о з и виділяють в о к р е м у нозологічну ф о р м у . І н ф і к у в а н н я дітей Chlamydia psittaci відбувається під час к о н т а к т у з п а п у г а м и , голу­ б а м и т а і н ш и м и к і м н а т н и м и і д о м а ш н і м и п т а х а м и (кури, к а ч к и , індики). В патогенезі орнітозу, крім о п и с а н и х в и щ е механізмів, важливе з н а ч е н н я має в т о р и н н а бактеріальна флора. Найбільші зміни відбу­ ваються в легенях, можливі у р а ж е н н я п е ч і н к и , с е л е з і н к и , міокар­ да, головного мозку. І н к у б а ц і й н и й період складає в середньому 7—15 днів, але м о ж е подовжуватись до ЗО днів. Клінічна картина характеризується полі­ м о р ф і з м о м с и м п т о м і в . З а л е ж н о від основного клінічного синдро­ му виділяють 4 варіанти орнітозу: 1) г р и п о п о д і б н и й з гарячкою та вираженою загальною інтокси­ кацією; 2) п н е в м о н і ч н и й з в и р а ж е н и м и о з н а к а м и дихальної недостат­ ності; 3) т и ф о п о д і б н и й з інтоксикацією та п о р у ш е н н я м и функції трав­ н о г о тракту; 4) м е н і н г е а л ь н и й з р о з в и т к о м менінгіту. Але в більшості в и п а д к і в п р и орнітозі п о є д н у ю т ь с я кілька син­ дромів. З а х в о р ю в а н н я п о ч и н а є т ь с я гостро зі з н а ч н о г о п і д в и щ е н н я температури тіла і п о я в и о з н а к загальної інтоксикації. Гарячка — тривала (іноді до 2 т и ж і більше), постійного або ремітуючого типу. У р а ж е н н я респіраторного тракту спочатку п р о я в л я ю т ь с я явища­ ми трахеобронхіту з сухим к а ш л е м . З м і н и в легенях п р о г р е с и в н о наростають. П о ч и н а ю ч и з 3-5-го д н я хвороби в н и ж н і х відділах легенів формується дрібновогнищева сегментарна або зливна пнев­ м о н і я . Я к щ о не приєднується інша бактеріальна флора, з м і н и 344

в л е г е н я х виражені нечітко. Але у більшості дітей з а х в о р ю в а н н я ускладнюється бактеріальною вторинною інфекцією, клінічні с и м п т о м и п н е в м о н і ї я с к р а в о виражені: з ' я в л я є т ь с я з а д и ш к а , по­ силюється кашель з відходженням м о к р о т и н н я , в п р о ц е с може втя­ гуватись плевра. П р и орнітозі м о ж е в и н и к а т и п л я м и с т о - п а п у л ь о з н и й т о к с и к о алергічний в и с и п . Нерідко у хворих виявляють о з н а к и п о р у ш е н н я травного тракту: з н и ж е н н я апетиту, нудота, б л ю в а н н я , дисфунк­ ц і я к и ш е ч н и к у , біль у животі, жовто-сірий наліт на я з и ц і ; гепатоспленомегалія. З м і н и з боку серцево-судинної системи п р о я в л я ю т ь с я слабкі­ стю серцевих тонів, р о з ш и р е н н я м м е ж с е р ц я , брадикардією, зни­ ж е н н я м AT і в більшості випадків свідчать п р о ваготонію або синд­ р о м «інфекційного серця». В рідких випадках п р и орнітозі можли­ в и й т о к с и ч н и й міокардит з д и ф у з н и м у р а ж е н н я м серцевого м'яза. Х а р а к т е р н и й р о з в и т о к геморагічного с и н д р о м у . Найбільш тяжкі клінічні п р о я в и орнітозу в и н и к а ю т ь п р и ура­ ж е н н і Ц Н С : с е р о з н и й менінгіт, арахноїдит, енцефаліт. До більш рідких клінічних проявів орнітозу належать поліаденіт, синовіт, артрит, гепатит, ураження н и р о к . В п е р и ф е р і ч н і й крові — л е й к о п е н і я , л і м ф о ц и т о з , анеозинофілія, помірно підвищена Ш О Е . Перебіг орнітозу, як п р а в и л о , гострий. П р и своєчасному ліку­ ванні захворювання закінчується через 1—1,5 міс. В ряді випадків м о ж л и в и й з а т я ж н и й (до 3 міс) або х р о н і ч н и й ( п о н а д 3 міс) перебіг. Х р о н і ч н и й перебіг характеризується в и н и к н е н н я м р е ц и д и в і в за­ х в о р ю в а н н я , м о ж л и в и й р о з в и т о к пневмосклерозу. Тривалість гуморального імунітету — 2 - 3 р о к и , після чого мож­ л и в и й п о в т о р н и й р о з в и т о к орнітозу.

Х В О Р О Б А РЕЙТЕРА Хвороба Рейтера — к о н ' ю н к т и в і т , п о є д н а н и й з уретритом і арт­ р и т о м , — зустрічається в і д н о с н о рідко ( 0 , 1 - 0 , 5 % від ч и с л а всіх клінічних ф о р м хламідійної інфекції) і переважно у д і т е й дошкіль­ н о г о , шкільного віку і дорослих. З а х в о р ю в а н н я характеризується о д н о ч а с н и м , або частіше по­ слідовним у р а ж е н н я м сечових шляхів, очей та суглобів. У його ви­ н и к н е н н і мають з н а ч е н н я генетична схильність і н е п о в н о ц і н н і с т ь імунної системи. У ч а с т и н и хворих може в и н и к а т и генералізован и й хламідіоз, п р и я к о м у і н к у б а ц і й н и й період продовжується від 6 345

до 21 д н я , складаючи в середньому 10-12 днів. Хворобу Рейтера діа­ гностують переважно у хлопчиків. І н ф е к ц і й н и й агент (хламідії) відіграє роль пускового механізму, а потім включаються аутоімунні та інші фактори, п р и ч о м у п о д а л ь ш и й перебіг захворювання та його р е ц и д и в и можуть відбуватися і після елімінації збудника. Перебіг захворювання м о ж н а розділити на дві стадії. П е р ш у ста­ дію ( і н ф е к ц і й н о - т о к с и ч н у ) встановлюють у випадку, к о л и утво­ р ю є т ь с я п е р в и н н е в о г н и щ е інфекції в органах сечостатевої систе­ м и , що з ряду п р и ч и н стає вихідним пунктом п о ш и р е н н я збудників і у р а ж е н н я о к р е м и х органів, у п е р ш у чергу суглобів. Перебіг урет­ риту рідко буває гострим, частіше — підгострий із н е з н а ч н и м и ви­ д і л е н н я м и і с у б ' є к т и в н и м и скаргами. Т р и в а є захворювання від де­ кількох місяців до декількох років. У р а н н і й період хвороби зви­ ч а й н о буває у с т ш н о ю терапія, с п р я м о в а н а на у с у н е н н я збудника і л і к в і д а ц і ю з а п а л ь н о г о п р о ц е с у в органах сечостатевої с и с т е м и . Я к щ о л і к у в а н н я н е п р о в о д я т ь або воно недостатньо е ф е к т и в н е , розвиваються імунопатологічні реакції, я к і виходять н а п е р ш и й п л а н замість і н ф е к ц і й н о г о з а п а л е н н я . У другій (аутоімунній) стадії усунення і н ф е к ц і й н о г о агента вже істотно н е впливає н а перебіг хвороби, п р и я к і й ф о р м у ю т ь с я персистуючі або р е ц и д и в н і в о г н и щ а імунного з а п а л е н н я в суглобах або і н ш и х органах. У р а ж е н н я суглобів п р и хворобі Рейтера з в и ч а й н о асиметричні, м а ю т ь я с к р а в о в и р а ж е н и й з а п а л ь н и й характер і в и н и к а ю т ь через 7 - 3 0 д н і в після початку уретриту, хоча іноді р о з в и в а ю т ь с я через д е к і л ь к а місяців або й р о к і в . Суглоби уражаються не о д н о ч а с н о , а п о с л і д о в н о , характерні м н о ж и н н і а р т р и т и , а м о н о а р т р и т и є рід­ к і с т ю . П р и хворобі Р е й т е р а частіше уражаються суглоби н и ж н і х к і н ц і в о к : к о л і н н і , г о м і л к о в о с т о п н і , п л е с н о ф а л а н г о в і . В розгор­ нутих стадіях хвороби м о ж л и в е з а п а л е н н я будь-якого суглоба. Зви­ ч а й н о артрит відрізняється гостротою з а п а л е н н я , й о г о перебіг ха­ р а к т е р и з у є т ь с я в и р а ж е н и м н а б р я к о м т к а н и н , їхньою болісністю, г і п е р е м і є ю , м і с ц е в о ю г і п е р т е р м і є ю , н а я в н і с т ю в и п о т у в порож­ н и н а х суглобів, о б м е ж е н н я м рухливості. У багатьох в и п а д к а х арт­ р и т супроводжується з а г а л ь н и м и р е а к ц і я м и — л и х о м а н к о ю , сла­ бістю, с х у д н е н н я м т о щ о . Н е р і д к о п р и хворобі Р е й т е р а в ж е н а р а н н і й стадії в и н и к а є і ш в и д к о прогресує м ' я з о в а а т р о ф і я . Важ­ л и в о ю особливістю х в о р о б и Р е й т е р а є часті у р а ж е н н я позасуглоб о в и х елементів о п о р н о - р у х о в о г о апарату: бурсит, те нд е ні т, ф а с ц и т , періостит і т.п. 346

З а х в о р ю в а н н я очей п р и хворобі Рейтера з в и ч а й н о м а ю т ь фор­ му легкого двостороннього кон'юнктивіту, що триває 5—7 днів і зни­ к а є без л і к у в а н н я . Бувають більш короткі ( 1 - 3 дні) і більш затяжні ф о р м и . К о н ' ю н к т и в і т м о ж е поєднуватися з епісклеритом і керати­ том, останній іноді ускладнюється виразкою рогівки. Рідше і пізніше, ніж к о н ' ю н к т и в і т , в и н и к а ю т ь іридоцикліт і задній увеїт. Ураження органів сечостатевої с и с т е м и п р и хворобі Рейтера ха­ рактеризується р о з в и т к о м уретриту, що ускладнюється епідидимі­ т о м , куперитом, ц и с т и т о м , п і є л о н е ф р и т о м . Класичну тріаду с и м п т о м і в (уретрит, к о н ' ю н к т и в і т і артрит) відзначають далеко не в усіх хворих; окремі с и м п т о м и тріади мо­ жуть з ' я в л я т и с я не о д н о ч а с н о , а послідовно, зі з н а ч н и м и інтерва­ л а м и , причому, як п р а в и л о , в о г н и щ е інфекції спочатку в и н и к а є в органах сечостатевої с и с т е м и . І н ш і с и м п т о м и з ' я в л я ю т ь с я через д е я к и й час або п р и рецидивах. О д н а к п р о я в и уретриту п р и хворобі Рейтера можуть бути м і н і м а л ь н и м и і не зумовлювати с у б ' є к т и в н и х розладів. Н е р і д к о д о к л а с и ч н и х с и м п т о м і в захворювання приєднуються у р а ж е н н я ш к і р и і слизових о б о л о н о к , можливі вісцеральні, невро­ логічні та інші у с к л а д н е н н я . Т а к , у дітей із хворобою Рейтера буває в и р а ж е н и м алергічний к о м п о н е н т , щ о проявляється к р о п и в н и ц е ю і п о л і м о р ф н и м и р е ц и д и в н и м и екзантемами. Дуже рідко ці симп­ т о м и поєднуються з я в и щ а м и ендокардиту. Перебіг хвороби Рейтера відрізняється ш и р о к и м розмаїттям. З в и ч а й н о перебіг захворювання м а н і ф е с т н и й і субклінічний. У по­ ч а т к о в и й період в о н о п р о я в л я є т ь с я с и м п т о м а м и загальної інток­ сикації. У найбільш гострий період (на 10—18-й д е н ь ) у хворих спо­ стерігають ознаки кон'юнктивіту, епісклериту, а також нудоту і блю­ в а н н я , запор, біль в епігастральній ділянці і в п р а в о м у підребер'ї, відзначають гепатоспленомегалію, ураження н и р о к ( і н ф е к ц і й н о токсична нирка, інтерстиціальний н е ф р и т ) . Нерідко виявляють не­ врологічні ураження (невралгія, неврит, менінгоенцефаліт). У кро­ ві — н е й т р о ф і л ь н и й л е й к о ц и т о з із зсувом ф о р м у л и крові вліво, анеозинофілія, підвищена Ш О Е . П р и хворобі Рейтера можливі в и п а д к и с а м о в и л і к о в у в а н н я (че­ рез 2 - 7 т и ж ) . В і н ш и х випадках уретрит та очні п р о я в и зникають, а суглобні — прогресують. Загальна тривалість загострення, як правило, становить 2 - 6 міс. Гостра ф о р м а х в о р о б и Рейтера, як і затяжна (з тривалістю загост­ р е н н я до 1 року), з в и ч а й н о закінчується п о в н о ю клінічною ремі347

сією незалежно від тяжкості захворювання. Рідше зустрічається хро­ н і ч н а ф о р м а , п р и я к і й особливо часто п р о ц е с п о ш и р ю є т ь с я на по­ п е р е к о в о - п а х в и н н і та міжреберні суглоби. Р е ц и д и в и захворюван­ ня є характерною особливістю хвороби Рейтера. Рецидивувати може я к у с я тріада, так і окремі с и м п т о м и . На фоні з а п а л е н н я в органах сечостатевої системи р е ц и д и в у ю т ь артрити, р і д ш е — іридоцикліт і увеїт. П р о г н о з у гострих випадках хвороби Рейтера с п р и я т л и в и й . Як п р а в и л о , навіть за відсутності адекватно­ го л і к у в а н н я суглобові та о ч н і у р а ж е н н я з н и к а ю т ь , настає клінічне в и л і к у в а н н я . У з а т я ж н и х випадках та п р и хронічній ф о р м і хвороби Рейтера можлива інвалідизація.

УРОГЕНГГАЛЬНИЙ Х Л А М І Д І О З Урогенітальний хламідіоз — одна з с е р й о з н и х медико-соціальн и х проблем. В середньому, за д а н и м и літератури, інфікованість ж і н о к хламідіозом к о л и в а є т ь с я від 12 до 18% і м а й ж е у 15% із н и х стає п р и ч и н о ю безплідності. За результатами досліджень амери­ к а н с ь к и х вчених, серед безплідних подружніх пар в 7 3 випадків у чоловіків була п р и х о в а н а хламідійна і н ф е к ц і я . Н е л і к о в а н и й хла­ мідіоз у ж і н о к зумовлює р о з в и т о к висхідних з а п а л ь н и х процесів органів малого таза, у чоловіків він п р и з в о д и т ь до у р а ж е н н я перед­ міхурової залози, везикуліту, орхіепідидиміту т о щ о . І дотепер проблемі урогенітального хламідіозу у дітей ні педіат­ р и , ні гінекологи не приділяють належної уваги. Це зумовлено ря­ д о м о б ' є к т и в н и х факторів: малосимптомністю, стертістю клінічної к а р т и н и , т р у д н о щ а м и діагностики, частою асоціацією з і н ш и м и і н ф е к ц і я м и , с к л а д н і с т ю в с т а н о в л е н н я етіологічної з н а ч у щ о с т і хламідій у розвитку тієї чи іншої патології. Певну роль т а к о ж відігра­ ють недостатня і н ф о р м о в а н і с т ь лікарів п р о н а я в н і с т ь даної пато­ логії у дівчаток і д о с и т ь с к л а д н и й алгоритм д і а г н о с т и к и . Разом з т и м , під час о б с т е ж е н н я дівчаток віком від 1 до 15 років з вульвовагінітами в більшості випадків виявляють інфікованість хламідіями. П р и ц ь о м у в дівчаток віком до 1 року гострі вульвовагініти в поло­ в и н і випадків п о є д н а н і з у р а ж е н н я м и сечових шляхів: ц и с т и т о м і п і є л о н е ф р и т о м . Як п р а в и л о , у дівчаток цього віку захворювання п о в ' я з а н і з інфікованістю хламідіями їхніх матерів, і ця т е н д е н ц і я зберігається і в дітей р а н н ь о г о віку. Гострі і хронічні ф о р м и вульвовагініту частіше в и я в л я ю т ь у дівчаток більш старшого віку п р и р е с п і р а т о р н о м у хламідіозі і в таких випадках не завжди є к о н т а к т в родині. 348

У більшості в и п а д к і в урогенітальний хламідіоз у дівчаток пере­ бігає без я с к р а в и х к л і н і ч н и х проявів. Н а й б і л ь ш п о с т і й н и м и і ха­ р а к т е р н и м и с и м п т о м а м и загострення процесу є р е ц и д и в н а дизурія, застійна гіперемія вульви, що переходить на внутрішню поверхню малих статевих губ, особливо виражена в їхній п е р е д н і й третині, я к щ о п р и цьому в и я в л я л и інфільтрацію і застійну гіперемію губок уретри. С и м п т о м и цервіциту з в и ч а й н о п о м і р н о виражені: застійну гіперемію і н е з н а ч н у набряклість ш и й к и м а т к и відзначають часті­ ше в стадії ремісії. С в е р б і н н я і п е ч і н н я п р и ц ь о м у н е з н а ч н і . Виді­ л е н н я частіше н е з н а ч н і , слизуваті. У піхвовому мазку часто вияв­ л я ю т ь н о р м а л ь н у кількість л е й к о ц и т і в . У р о г е н і т а л ь н и й п р о ц е с нерідко супроводжується інфільтрацією і н е з н а ч н и м почервонін­ н я м у періанальній д і л я н ц і , набряклістю та гіперемією слизової о б о л о н к и ампулярного відділу прямої к и ш к и . В аналізах сечі вияв­ л я ю т ь рецидивуючу лейкоцитурію і транзиторну мікрогематурію. Під час к о м п л е к с н о г о о б с т е ж е н н я дітей з урогенітальним хламідіозом у більшості з н и х діагностують супутні р е ц и д и в у ю ч и й кон'­ юнктивіт, р е ц и д и в у ю ч и й бронхіт, хронічний ф а р и н г і т , артрит. У період загострень п р и хронічно рецидивуючій ф о р м і урогені­ тального хламідіозу діти скаржаться на помірні слизуваті виділен­ н я , більше чверті хворих — на н е з н а ч н е свербіння вульви і болісне с е ч о в и п у с к а н н я . Вульвовагініт у дівчаток характеризується поси­ л е н н я м п о ч е р в о н і н н я і п о я в о ю набряклості в д і л я н ц і малих стате­ вих губ, клітора, з переходом на внутрішню п о в е р х н ю в е л и к и х ста­ тевих губ, передню і задню с п а й к и . Більше ніж у п о л о в и н и хворих відзначають виражену гіперемію і набряклість с т і н о к піхви і ший­ ки матки. Загострення вульвовагініту супроводжуються і загострен­ н я м и уретриту: у більшості дівчаток з н а ч н о п о с и л ю ю т ь с я почерво­ н і н н я і набряклість губок уретри і навколо них. Н а с л і д к а м и генітального хламідіозу є хронічні запальні захво­ р ю в а н н я урогенітального тракту, у дівчаток — безплідність (у 60% в и п а д к і в ) і н е в и н о ш у в а н н я вагітності. Велику р о л ь хламідійна і н ф е к ц і я відіграє у розвитку ф о н о в и х передракових захворювань ш и й к и матки. Незважаючи на м а л о с и м п т о м н и й перебіг і трива­ л и й з а п а л ь н и й п р о ц е с , персистенція хламідій п р и з в о д и т ь до по­ я в и рубцевих змін в т к а н и н а х органів малого таза.

ТРАХОМА Трахома — і н ф е к ц і й н е захворювання очей хламідійної етіології, я к е характеризується у р а ж е н н я м к о н ' ю н к т и в и т а повік. 349

Джерело інфекції — хворі та носії збудника. Передача інфекції відбувається контактно-побутовим шляхом. І н к у б а ц і й н и й період — 1—2 тиж. Захворювання може починатися як гостро, т а к і поступово. П р и гострому початку в и н и к а є клініка прогресуючого кон'юнктив­ іту: н а б р я к та гіперемія повік, слизово-гнійні виділення з очей, пе­ чія та світлобоязнь. П р и поступовому початку п е р ш и м и симптома­ ми хвороби можуть бути незначні виділення з очей і сльозотеча. За­ пальні з м і н и наростають. Залежно від клінічних проявів виділяють: фолікулярну, папілярну, інфільтративну та змішану ф о р м и хворо­ б и . В т и п о в и х випадках патологічний процес проходить 4 стадії. На початковій стадії з а п а л ь н и й процес в к о н ' ю н к т и в і характеризується п о я в о ю незрілих фолікул, т а к званих трахоматозних зерен з поверх­ невою інфільтрацією рогівки; на другій стадії (активній трахомі) роз­ виваються фолікули (зрілі фолікули) з їх папілярною гіперплазією в д і л я н ц і п е р е х і д н и х с к л а д о к і х р я щ а , з ф о р м у в а н н я м п а н у с а та інфільтратів у рогівці; третя стадія (рубцювання) характеризується р у б ц ю в а н н я м некротизованих фолікулів; четверта стадія (рубцева трахома) — п о в н и м з а м і щ е н н я м рубцевою т к а н и н о ю фолікулів та інфільтратів. Наслідками трахоми можуть бути заворот повік та не­ п р а в и л ь н и й ріст вій (трахіаз). Внаслідок рубцевих змін на верхніх повіках та слизових залозах в и н и к а ю т ь птоз або ксероз (висихання к о н ' ю н к т и в и та рогівки). В тяжких випадках можлива п о в н а втрата зору через рубцювання або п о м у т н і н н я рогівки. К л і н і ч н и й діагноз т р а х о м и грунтується на в и я в л е н н і характер­ н о г о фолікулярного к о н ' ю н к т и в і т у на верхній повіці, проростан­ ня судин в рогівку в д і л я н ц і верхньої ч а с т и н и лімба, рубцевих змін.

ПАХВИННИЙ Л І М Ф О Г Р А Н У Л Е М А Т О З Пахвинний лімфогранулематоз — інфекційне захворювання, с п р и ч и н е н е хламідіями, що передається статевим ш л я х о м , харак­ теризується п о я в о ю в и р а з к и в місці п р о н и к н е н н я збудника, регіон а р н и м лімфаденітом з н а г н о є н н я м і р у б ц ю в а н н я м . Збудник належить до роду Chlamydia trachomatis, характеризується з н а ч н о ю інвазивністю, епітеліо- та л і м ф о т р о п н і с т ю . Д і т и заража­ ються в о с н о в н о м у к о н т а к т н о - п о б у т о в и м ш л я х о м , але м о ж л и в и й і статевий шлях передачі (у підлітків). Інкубаційний період — 1-4 тиж. В місці п р о н и к н е н н я збудника в и н и к а є папула — пухирець, я к а перетворюється в ерозію, потім — у виразку діаметром до 1-3 с м . Виразка неглибока, д н о її вкрито г н і й н и м вмістом, навкруги виразки — зона гострозапальних змін. До 350

к і н ц я першого — початку другого т и ж н я хвороби спостерігається тенденція до загоєння виразки, в ц е й період п о ч и н а ю т ь збільшува­ тись регіонарні лімфатичні вузли. Процес найчастіше односторонній. П а х в и н н і л і м ф а т и ч н і вузли спочатку щільні, еластичні і рухливі, потім утворюють конгломерат з нерівною поверхнею, чутливий під ч а с пальпації. Ш к і р а н а д н и м червоніє, стоншується, потім прори­ вається. Утворюються н о р и ц і , фістули, з я к и х виділяється гній. За відсутності л і к у в а н н я патологічний п р о ц е с м а є рецидивую­ ч и й перебіг з п о с т у п о в и м склерозуванням уражених л і м ф а т и ч н и х вузлів, ф о р м у в а н н я м рубців і спайок, я к і можуть утруднювати відтік л і м ф и ; супроводжується розвитком набряків та лімфостазом. Мож­ л и в а генералізація процесу з розвитком м е н і н г о е н ц е ф а л і т у та хла­ мідійного сепсису.

В У З Л О В А Т А ЕРИТЕМА Вторинна вузловата еритема може спостерігатись після хламідій­ ної інфекції, зумовленої Chlamydia pneumoniae, і проявляється появою на гомілках (рідко на і н ш и х частинах кінцівок) яскраво-червоних болючих набряклих вузлів на ф о н і загального набряку гомілок і стоп. Спостерігаються п і д в и щ е н н я температури тіла, слабість, головний біль, артралгії. Вузли з н и к а ю т ь безслідно протягом 2 - 3 тиж, зміню­ ючи колір на с и н ю ш н и й , зеленуватий, ж о в т и й . Р е ц и д и в и бувають часто, п р и цьому одні вузли зникають, а інші з'являються.

П Р И Р О Д Ж Е Н А ХЛАМІДІЙНА ІНФЕКЦІЯ Залежно від термінів інфікування плода захворювання може мати гострий перебіг або о з н а к и персистентної або латентної інфекції. П р и персистуючій і н ф е к ц і ї р о з м н о ж е н н я збудника в організмі відбувається п о с т і й н о , але не досягає к р и т и ч н о ї в е л и ч и н и , к о л и з ' я в л я ю т ь с я о з н а к и хвороби, тобто д и т и н а вважається п р а к т и ч н о здоровою. П р и латентній інфекції постійного розмноження збудника немає, але воно може початися внаслідок з н и ж е н н я імунного захисту, що м о ж е призвести до п о я в и симптомів захворювання через кілька днів і тижнів. Г о с т р и й перебіг п р и р о д ж е н о ї хламідійної і н ф е к ц і ї м а є т а к і клінічні ф о р м и : 1) генералізована і н ф е к ц і я з у р а ж е н н я м легенів, с е р ц я , травно­ го тракту, п е ч і н к и та і н ш и х органів. Закінчується смертю д и т и н и в п е р ш і г о д и н и ч и д н і після н а р о д ж е н н я ; 351

2) менінгоенцефаліт з п о в т о р н и м и н а п а д а м и клоніко-тонічних судом і а п н о е ; 3) внутрішньоутробна п н е в м о н і я ; 4) с и н д р о м дихальних розладів; 5) гастроентеропатія; 6) к о н ' ю н к т и в і т . Запідозрити хламідійну і н ф е к ц і ю у н о в о н а р о д ж е н и х м о ж н а за наявності у матері хронічних захворювань урогенітального та трав­ ного тракту. Слід т а к о ж враховувати д а н і а н а м н е з у щ о д о вторин­ ного безпліддя, хронічного з а п а л е н н я придатків, позаматкової ва­ гітності, смерті д и т и н и в р а н н ь о м у віці від п н е в м о н і ї , загрози пе­ р е р и в а н н я т е п е р і ш н ь о ї вагітності в р а н н і т е р м і н и , передчасного вилиття н а в к о л о п л і д н и х вод.

О С О Б Л И В О С Т І ІМУННОГО С Т А Т У С У Д І Т Е Й , Х В О Р И Х НА Х Л А М І Д І О З Встановлено, що п р и активному хламідіозі у 90% хворих відзна­ чають T - к л і т и н н и й імунодефіцит, а п р и хронічній ф о р м і його спо­ стерігають м а й ж е в усіх дітей. П р и хламідійній і н ф е к ц і ї н е ф у н к ц і о н у є така важлива л а н к а н е с п е ц и ф і ч н о ї резистентності, я к ф а г о ц и т о з , оскільки антилізосомальні ф е р м е н т и хламідій перешкоджають переварюванню вмісту ф а г о с о м и к л і т и н и хазяїна. Взаємодія хламідій з лімфоцита­ ми та м а к р о ф а г а м и не завжди завершується л і з и с о м . Це с п р и я є циркуляції збудника в крово- і лімфотоку, а т а к о ж його персистенції, щ о н е р і д к о п р и з в о д и т ь д о б а г а т о в о г н и щ е в о с т і п р о ц е с у з п е р е в а ж а н н я м підгострих та хронічних ф о р м . Ключову роль у взаємодії хламідій з і м у н н о ю системою організ­ му хазяїна, що визначає перебіг захворювання, відіграє синтез ІФ-у. На сьогодні в с т а н о в л е н о , що високі рівні ІФ-у можуть повністю п р и п и н я т и ріст хламідій і, крім того, с п р и я т и лізису і н ф і к о в а н и х к л і т и н з виходом н е ж и т т є з д а т н и х ф о р м з б у д н и к а , що і л е ж и т ь в основі з в і л ь н е н н я від інфекції. Низькі рівні ІФ-у індукують роз­ в и т о к м о р ф о л о г і ч н о а н о м а л ь н и х внутрішньоклітинних ф о р м , щ о п р и з в о д и т ь до персистенції збудника. Крім того, персистенціїхламідійної інфекції у дітей віком до 1 року с п р и я ю т ь : • слабка відповідь гуморальної л а н к и імунітету ( з н и ж е н н я ком­ плементарної активності і рівня к о м п о н е н т і в к о м п л е м е н т у C l , С4, С 5 , щ о призводить д о з м е н ш е н н я синтезу брадикініну, серотоніну та і н ш и х медіаторів і слабкому хемотаксису п о л і м о р ф н о - я д е р н и х 352

л е й к о ц и т і в у місці п р о н и к н е н н я збудника, з н и ж е н н я рівня IgA і IgM, повільне п і д в и щ е н н я титру с п е ц и ф і ч н и х G-антитіл, щ о н е дозволяють повністю блокувати п о ш и р е н н я збудників у лімфоїдній тканині); • з н и ж е н н я відносного вмісту В-лімфоцитів; • п р и г н і ч е н н я ф у н к ц і о н а л ь н о ї активності Т-хелперів зі збіль­ ш е н н я м числа Т-супресорів, щ о призводить д о тривалого перебігу і н ф е к ц і й н о г о процесу з п е р і о д и ч н и м и з а г о с т р е н н я м и ; • п о р у ш е н н я перетравлювальної функції п о л і м о р ф н о - я д е р н и х лейкоцитів; • з н а ч н е п і д в и щ е н н я відносного вмісту популяції п р и р о д н и х кілерів; • недостатня ф у н к ц і о н а л ь н а активність о п с о н о - ф а г о ц и т а р н о ї системи. Т р и в а л и й перебіг хламідійної інфекції у д и т и н и розцінюють як маркер вторинної імунної недостатності, поєднаної, як правило, з дисбактеріозом к и ш е ч н и к у , що поглиблює дезадаптаційні процеси. Діагностика. Більшість захворювань, с п р и ч и н е н и х хламідіями, не м а ю т ь характерних клінічних симптомів, тому о с н о в н а р о л ь у в и я в л е н н і інфекції належить методам лабораторної д і а г н о с т и к и . Вибір методу і матеріалу д л я дослідження залежить від проявів з а х в о р ю в а н н я , зумовленого хламідіями. Д і а г н о с т и к а хламідіозу грунтується на п о р і в н я н н і анамнестич­ н и х д а н и х , к л і н і ч н и х п р о я в і в і результатів л а б о р а т о р н о г о до­ слідження. Д л я в и я в л е н н я хламідійної інфекції використовують ме­ т о д и як д л я п р я м о г о в и з н а ч е н н я збудника, т а к і д л я н е п р я м о г о се­ рологічного обстеження: 1. К у л ь т у р а л ь н и й м е т о д є « з о л о т и м с т а н д а р т о м » . Це м е т о д к у л ь т и в у в а н н я на к у р я ч и х ембріонах, клітинах M c C o y , L 929. На с ь о г о д н і , відповідно д о р е к о м е н д а ц і й В О О З , ц е к р а щ и й м е т о д д і а г н о с т и к и хламідійних уражень. Й о г о м о ж н а застосовувати я к тест д л я в и з н а ч е н н я с т у п е н я е ф е к т и в н о с т і п р о в е д е н о г о лікуван­ н я . Д л я о д е р ж а н н я д о с т о в і р н о г о результату н е о б х і д н о н а д і й н о з в і л ь н и т и матеріал д л я д о с л і д ж е н н я від супутньої бактеріальної ф л о р и , запобігти і н а к т и в а ц і ї під час т р а н с п о р т у в а н н я , досліджу­ вати матеріал хворих, я к и м не п р о в о д и л и протихламідійного ліку­ в а н н я . Метод тривалий, вимагає відповідного технічного оснащен­ ня і спеціально підготовленого персоналу. Й о г о застосування має дуже важливе з н а ч е н н я п р и підозрі щ о д о н а я в н о с т і персистуючої інфекції. 353

2. Ц и т о л о г і ч н и й метод полягає у в и я в л е н н і ц и т о п л а з м а т и ч н и х в к л ю ч е н ь хламідій в епітеліальних клітинах, п о ф а р б о в а н и х за ме­ т о д о м Р о м а н о в с ь к о г о — Гімзи; метод н и з ь к о ч у т л и в и й , дозволяє діагностувати л и ш е 10—15% випадків хламідіозу з м а н і ф е с т н и м або б е з с и м п т о м н и м перебігом. 3. П р я м и й і м у н о ф л у о р е с ц е н т н и й метод — ф а р б у в а н н я хламід і й н и х антигенів і м у н о ф л у о р е с ц е н т н и м и б а р в н и к а м и н а основі м о н о к л о н а л ь н и х антитіл. Недоліком методу є суб'єктивність оцін­ к и результатів. 4 . З а д о п о м о г о ю методу П Л Р виявляють с п е ц и ф і ч н у д і л я н к у Д Н К хламідій у досліджуваному матеріалі (урогенітальні, к о н ' ю н к т и в а л ь н і та інші з р а з к и ) . Це є д и н и й метод, е к в і в а л е н т н и й культ у р а л ь н и м методам за чутливістю в и я в л е н н я хламідій у зскрібках з к о н ' ю н к т и в и , н о с о г л о т к и та у м о к р о т и н н і , в и с о к о ч у т л и в и й і спе­ ц и ф і ч н и й , о д н а к слід о б е р е ж н о інтерпретувати п о з и т и в н і резуль­ тати П Л Р за відсутності клінічних проявів, а т а к о ж після л і к у в а н н я і не п о с п і ш а т и з п р и з н а ч е н н я м чергового курсу терапії. Ц е й метод особливо важливий п р и підозрі щодо наявності персистуючої і н ф е к ц і ї . П о р і в н я н н я результатів П Л Р та І Ф А дозволяє вибрати індивідуальну тактику л і к у в а н н я . 5. В д а н и й час д л я д і а г н о с т и к и хламідіозу ш и р о к о застосову­ ють ч у т л и в и й і в и с о к о с п е ц и ф і ч н и й метод І Ф А , що д о з в о л я є ви­ я в л я т и с п е ц и ф і ч н і а н т и х л а м і д і й н і а н т и т і л а у к р о в і ( І § М , IgG, IgA). В и я в л е н н я в и с о к о г о т и т р у антитіл свідчить п р о н а я в н і с т ь актив­ н о г о і н ф е к ц і й н о г о п р о ц е с у і, як правило, підтверджується клініч­ н о ю с и м п т о м а т и к о ю . П р и гострій і н ф е к ц і ї д і а г н о с т и ч н е значен­ ня має в и я в л е н н я хламідійних IgM-антитіл або п і д в и щ е н н я у 4 ра­ зи т и т р і в IgG в д и н а м і ц і , через 2 т и ж . С е р е д н і й н и з ь к і т и т р и характерні д л я хронічних процесів. О д н а к не м о ж н а в п е в н е н о кон­ статувати і н ф і к у в а н н я хламідіями л и ш е н а підставі в и я в л е н н я а н т и х л а м і д і й н и х антитіл. У дітей з і м у н о д е ф і ц и т н и м и с т а н а м и , а т а к о ж у н о в о н а р о д ж е н и х с и н т е з антитіл з н и ж у є т ь с я : в о н и мо­ ж у т ь в и я в л я т и с я в н и з ь к о м у титрі і не п і д в и щ у в а т и с я в д и н а м і ц і . З н а ч н у д о п о м о г у в д і а г н о с т и ц і п р и р о д ж е н о г о і набутого хламіді­ озу м о ж е надати д е т е к ц і я с п е ц и ф і ч н о г о IgA. К р і м того, р і в е н ь IgA з н а ч н о п і д в и щ у є т ь с я п р и с п е ц и ф і ч н и х поліартритах ( н а тлі низь­ к о г о р і в н я IgG або н а в і т ь за їх відсутності). У н е м о в л я т набагато ч а с т і ш е в и я в л я ю т ь IgG ( м а т е р и н с ь к і а н т и т і л а ) , р і в е н ь я к и х , я к п р а в и л о , ш в и д к о з н и ж у є т ь с я д о 4 - 5 - м і с я ч н о г о віку, я к щ о дити­ н а н е і н ф і к о в а н а . IgM-антитіла в и я в л я ю т ь рідко. С е р о к о н в е р с і я 354

( д е т е к ц і я антитіл р і з н и х класів або о д н о г о класу у р а н і ш е с е р о н е г а т и в н о ї д и т и н и ) свідчить п р о н а я в н і с т ь і н ф е к ц і й н о г о процесу. В и к о р и с т а н н я д о д а т к о в и х тестів д и ф е р е н ц і а ц і ї IgA і IgG дозво­ л я є в і д р і з н и т и х л а м і д і й н у і н ф е к ц і ю , щ о з у м о в л е н а Chlamydia trachomatis або Chlamydia pneumonia. Після з а к і н ч е н н я л і к у в а н н я у більшості пацієнтів спостерігаєть­ ся ш в и д к е з н и ж е н н я титру антитіл (через 1—1,5 міс після відміни препаратів в о н и можуть не в и я в л я т и с я ) . О д н а к у д е я к и х дітей п р и в к л ю ч е н н і в к о м п л е к с е т і о т р о п н и х і і м у н о м о д у л ю ю ч и х засобів відзначають з н а ч н е п і д в и щ е н н я антитілоутворення (детектуються IgM і/або IgG, нерідко на в и с о к о м у рівні), з н и ж е н н я р і в н я антитіл відбувається п о в і л ь н о (до 9— 10 міс після л і к у в а н н я ) , але в о к р е м и х в и п а д к а х він може тривало (протягом місяців і навіть років) зали­ ш а т и с я на рівні н и з ь к и х титрів. Ц е й метод є в и с о к о ч у т л и в и м і спе­ ц и ф і ч н и м і тому й о г о н а й б і л ь ш часто застосовують в н а ш і й країні я к д і а г н о с т и ч н и й тест н а хламідіоз. Н е д о л і к о м І Ф А є те, що її д а н і не м о ж н а використовувати д л я вірогідної о ц і н к и результатів лікування, о с к і л ь к и н е м о ж л и в о ви­ з н а ч и т и життєздатність мікроорганізму. Під час п р о в е д е н н я серологічних методів, зокрема ІФА, необхід­ н о враховувати, щ о д і а г н о с т и ч н и й рівень титрів с у м а р н и х антитіл досягається тільки через 1—2 т и ж від початку і н ф і к у в а н н я і збері­ гається більше 1 міс. Паралельне в и з н а ч е н н я р і в н я IgM, IgG, IgA д о з в о л я є не тільки встановити наявність хламідійної інфекції, але й в и з н а ч и т и фазу з а х в о р ю в а н н я (гостра п е р в и н н а , хронічна, реінф е к ц і я / р е а к т и в а ц і я і з а л и ш к о в а серологія). У гостру фазу захворю­ в а н н я через 5—7 діб після в и н и к н е н н я гострої інфекції з'являються антитіла класу IgM, через тиждень — IgA і тільки в к і н ц і 2-3-го тиж­ ня — IgG. Прогресування захворювання, перехід гострої стадії в хро­ нічну завжди характеризується д о с и т ь в и с о к и м т и т р о м IgA, що збе­ рігається п р о т я г о м тривалого часу, а т и т р IgM ш в и д к о знижується. Х р о н і ч н и й перебіг з а х в о р ю в а н н я характеризується н а я в н і с т ю ан­ титіл класів IgG, IgA, що зберігаються т р и в а л и й час, а н и з ь к і т и т р и ц и х антитіл можуть свідчити п р о наявність персистуючих збуд­ н и к і в . П р и реінфекції або реактивації (при персистенції збудника) відбувається стрибкоподібне підвищення титрів IgG (бустер-ефект), я к і у пацієнтів, я к і не отримували л і к у в а н н я , п р о т я г о м тривалого часу зберігається на н е з м і н н о м у рівні. Н и з ь к і т и т р и IgG можуть свідчити про п о ч а т к о в и й етап і н ф і к у в а н н я або д а в н о п е р е н е с е н у і н ф е к ц і ю («серологічні ш р а м и » ) . Т а к и м ч и н о м , за р і в н е м сумар13*

355

н и х антитіл м о ж н а в и з н а ч и т и стадію і н ф е к ц і й н о г о п р о ц е с у і про­ вести с к р и н і н г д л я в и я в л е н н я інфікованості. Д л я своєчасної діагностики та під час розроблення е ф е к т и в н и х схем терапії хламідійної інфекції слід враховувати, що в и р о б л е н н я антитіл до антигенів хламідій, а також фагоцитоз хламідій макрофа­ гами відбуваються тільки тоді, коли хламідійні к л і т и н и знаходяться в міжклітинному просторі та доступні для контакту з антитілами, л і м ф о ц и т а м и і м а к р о ф а г а м и . На і н ш и х стадіях імунні реакції організму-хазяїна (клітинні та гуморальні) неможливі, що створює певні труднощі для своєчасного встановлення діагнозу захворювання, а самі хламідії є з а х и щ е н и м и , причому не тільки від різних впливш з боку організму-хазяша, але й від більшості антибактеріальних пре­ паратів, не здатних п р о н и к а т и в середину клітини. Провідну роль у лікуванні відіграють а н т и б і о т и к и . Разом з т и м , обгрунтованість їхнього застосування має бути підтверджена вияв­ л е н н я м не тільки фактів інфікування хворого. Кратність і тривалість курсів антибактеріальної с п е ц и ф і ч н о ї терапії визначають за наяв­ ністю і динаміїсою р і в н я с п е ц и ф і ч н и х антитіл (IgA, IgM, IgG) до а н т и г е н у хламідій у крові. П р и гострому перебігу з а х в о р ю в а н н я ч е р е з 5—20 днів п і с л я п о я в и клінічних с и м п т о м і в п о с л і д о в н о ви­ н и к а ю т ь антитіла ц и х трьох класів до с п е ц и ф і ч н о г о хламідійного ліпополісахариду. IgM — м а р к е р гострої стадії, й о г о визначають вже через 5 д н і в від початку захворювання. З м і н а п р о д у к у в а н н я IgM на IgA може відбуватися п р о т я г о м 10 д н і в після п о я в и с и м п т о м і в захворюван­ н я . Ч е р е з 2—3 т и ж в и я в л я є т ь с я IgG. П р о г р е с у в а н н я захворювання, перехід у хронічну стадію характеризується п о я в о ю IgA-, I g G - а н титіл. З огляду на частоту «сімейного» хламідіозу о б с т е ж е н н ю підля­ гають б а т ь к и , родичі, а т а к о ж особи з о т о ч е н н я д и т и н и . Д л я адекватної інтерпретації результатів серодіагностики хламі­ діозу варто використовувати таке п о н я т т я я к «пограничні титри». Це н а й м е н ш можливі р о з в е д е н н я , в я к и х т е с т - с и с т е м и визначають антитіла п р о т и хламідій. П о г р а н и ч н і титри д л я IgM — 1:50, IgA — 1:50, IgG — 1:100.3 урахуванням діагностичних титрів визначають к л і н і ч н и й діагноз, стадію процесу, необхідність п р и з н а ч е н н я ан­ тибактеріального л і к у в а н н я (табл. 1). П р и р е і н ф е к ц і ї і р е ц и д и в і відбувається с т р и б к о п о д і б н е п і д в и щ е н н я титрів IgG і IgA. В осіб, я к и м в п е р і о д р е і н ф е к ц і ї н е п р о в о д я т ь л і к у в а н н я , т и т р IgG н е змінюється. Наявність титру тільки IgG протягом тривалого періоду 356

Таблиця 1 Діагностичний діапазон титрів а н т и т і л IgG, IgA, IgM Стадія захворювання Первинна/гостра. Визначаються I g M , IgA 1 IgG Хронічна. Визначаються IgA 1 IgG Реактивація/реінфекція. Визначаються IgG, IgA Стан п і с л я реконвалесценції. Визначається IgG

IgG >100 >100-600 і вище >100-600 >100

Шапазон титрів IgA >50 >50-200 і вище >50-400 <50

IgM >50 <50 <50 <50

свідчить п р о стан реконвалесценції після п е р е н е с е н о ї хламідійної і н ф е к ц і ї («серологічні шрами»). З урахуванням титрів антитіл IgG, IgA, IgM через 1-1,5міс мож­ н а о ц і н и т и е ф е к т и в н і с т ь проведеного л і к у в а н н я . Встановлено можливість в и з н а ч е н н я стадії і н ф е к ц і й н о г о про­ цесу, п о к а з а н ь до антибактеріального л і к у в а н н я і висновку про наявність хламідійної інфекції за динамікою титрів антитіл IgG, IgA, IgM. Використовуючи д а н і однократного д о с л і д ж е н н я , важко зро­ бити клінічний в и с н о в о к (табл. 2), за результатами дослідження си­ р о в а т к и крові через 10-14 д н і в м о ж н а в и з н а ч и т и н а я в н і с т ь хламі­ д і й н о ї інфекції і встановити п о к а з а н н я д л я п р и з н а ч е н н я антибак­ теріального л і к у в а н н я (табл. 3). З н а ч у щ е п і д в и щ е н н я титру IgA та IgG (більш н і ж у 4 рази) свід­ ч и т ь п р о прогресування і н ф е к ц і й н о г о у р а ж е н н я або п р о р е ц и д и в захворювання, що потребує п р о в е д е н н я антибактеріальної терапії (табл. 4). Н и з ь к и й рівень ц и х імуноглобулінів ( н а рівні д і а г н о с т и ч н и х титрів) без клінічної с и м п т о м а т и к и захворювання свідчить п р о хро­ н і ч н и й процес і потребує проведення антибактеріальної терапії п р и клінічних проявах захворювання (табл. 5). Таблиця 2 Д у ж е рання стадія інфекції (сумнівна). Пограничні т и т р и у першій пробі сироватки крові хламідійної інфекції | j ^<100 f l d l rІ » J<50 l £ J JІ l R
Антибактеріальне лікування Не показане Таблиця 3

Гостра первинна інфекція. Діагностичні т и т р и через 10—14 днів І І ' М . І І . і ^ І І ' М Л . ' . И І ' Ц . Ц . ,',І Наявність хламідійної інфекції Антибактеріальне лікування Показане >200 І >100 І >50 І Наявна Таблиця 4 Прогресуюча первинна інфекція. Реінфекція. Реактивація. Діагностичні т и т р и в д р у г і й пробі сироватки крові через 10—14 днів

ШІШМЕВРЛЇВіїПІ

Наявність х л а м і д й н о й інфекції Антибактеріальне лікування Показане

>400* І >200* І >50 І Наявна * 4-кратне підвищення значуще т і л ь к и д л я IgG і IgA.

357

Таблиця 5 Хронічна персистенція а н т и т і л без клінічних проявів. Діагностичні т и т р и в другій пробі сироватки крові через 10—14 днів 100

50

•ІІІІНІ'ІІ'ІІ Наявність хламідійної інфекції Антибактеріальне лікування Показане (при клінічних Персистенція антитіл <50 проявах захворювання)

Носійство збудника хламідійної інфекції характеризуется неви­ с о к и м р і в н е м IgG («серологічні шрами») і також не вимагає засто­ с у в а н н я в терапії антибактеріальних препаратів. Отже, для проведення ефективної діагностики хламідійної і н ф е к ц і ї та адекватної антибактеріальної терапії необхідно вико­ ристовувати ряд л а б о р а т о р н и х тестів, що дозволяють в и з н а ч и т и ф о р м у й активність і н ф е к ц і й н о г о процесу. Лікування. Л і к у в а н н я дітей з хламідійного і н ф е к ц і є ю п о в и н н о бути к о м п л е к с н и м , етіологічно, патогенетично і с и м п т о м а т и ч н о о б ґ р у н т о в а н и м і д и ф е р е н ц і й о в а н и м з урахуванням виду хламідій­ н о ї інфекції, клінічної ф о р м и і характеру ураження, тяжкості і три­ валості з а х в о р ю в а н н я , загрози розвитку у с к л а д н е н ь і к л і н і ч н и х наслідків, особливостей її перебігу: терміни в и н и к н е н н я рецидивів, рівень протихламідійних антитіл різних класів і г л и б и н а п о р у ш е н ь і м у н н о г о статусу (табл. 6). Таблиця 6 Схема лікування дітей з хламідійного інфекцією залежно від стадії захворювання Стадія Гостра Рецидивна Хронічна Носійство

Антибіотик

Інтерферони

Імуномодулятор (адаптоген)

Еубіотик

+ +

-

-

Т а к и м ч и н о м , визначаючи тактику л і к у в а н н я дітей з хламідіоз о м , необхідно враховувати такі м о м е н т и : 1. Після п р и й о м у антибіотиків п е н і ц и л і н о в о г о ряду та і н ш и х антибіотиків у н и з ь к и х дозах, хламідії набувають L-форму і стають н е ч у т л и в и м и до будь-якої терапії протягом 1—2 міс. 2. П р и з н а ч е н н я антибактеріальної терапії з а л е ж и т ь від ф а з и перебігу захворювання. 3. За наявності у д и т и н и дисбактеріозу к и ш е ч н и к у і н ф е к ц і й н и й п р о ц е с набуває затяжного перебігу, що вимагає п р о в е д е н н я повтор­ н и х курсів антибіотикотерапії і посилює вираженість дисбактеріозу. 4. Т р и в а л и й (затяжний) перебіг і н ф е к ц і й н о г о процесу, спричи­ н е н о г о атиповою ф л о р о ю , часто має л а т е н т н и й характер і призво­ д и т ь д о розвитку і м у н н о г о дисбалансу, я к и й потребує п р о в е д е н н я імунокорекції. 358

5. Через 1—1,5 міс після з а к і н ч е н н я курсу л і к у в а н н я необхідно провести специфічне дослідження: ІФА (визначити наявність і рівень с п е ц и ф і ч н и х імуноглобулінів), П Л Р (наявність специфіч­ н и х антигенів), за н а я в н о с т і IgM або IgAi в и с о к о г о р і в н я IgG необ­ хідно провести п о в т о р н и й курс антибактеріальної терапії. 6. З огляду на частоту «сімейного хламідіозу» необхідні обсте­ ж е н н я і при виявленні хламідійного інфікування — лікування членів р о д и н и хворої д и т и н и . О с н о в н і труднощі л і к у в а н н я д и т и н и зумовлені особливостями збудника та його взаємодією з організмом, тому н а й б і л ь ш е значен­ ня в лікуванні хворих на хламідіоз мають адекватна антибактері­ альна терапія ( н а основі п р а в и л ь н о г о вибору н а й б і л ь ш активних препаратів), імуно- і біокорекція. Антибактеріальна терапія. В л і к у в а н н і х в о р и х з хламідій н о ю і н ф е к ц і є ю о с н о в н и м и засобами є антибіотики. П о к а з а н н я для при­ з н а ч е н н я етіотропної терапії: • хламідійна і н ф е к ц і я у н о в о н а р о д ж е н и х та дітей грудного віку н е з а л е ж н о від ф о р м и і тяжкості хвороби; • гострі ф о р м и і з а г о с т р е н н я хронічної хламідійної інфекції; • персистуюча хламідійна і н ф е к ц і я . П р и латентних ф о р м а х хламідіозу застосування антибактеріаль­ н и х препаратів недоцільне. О с к і л ь к и Chlamydia — в н у т р і ш н ь о к л і т и н н и й паразит, то вико­ ристовують тільки ті п р е п а р а т и , що здатні п р о н и к а т и в середину к л і т и н и . Всі п р о т и м і к р о б н і препарати за ступенем п р о н и к н е н н я їх в середину клітини м о ж н а умовно розділити на три групи: з низь­ к и м ( п е н і ц и л і н и , ц е ф а л о с п о р и н и , нітроімідазоли), середнім (тет­ р а ц и к л і н и , а м і н о г л і к о з и д и , р и ф а м п і ц и н , ф т о р х і н о л о н и ) і дуже в и с о к и м (макроліди, що л е г к о пенетрують через к л і т и н н у мембра­ ну і н а к о п и ч у ю т ь с я в п о л і м о р ф н о - я д е р н и х л е й к о ц и т а х і макрофа­ гах л ю д и н и ) . В и х о д я ч и з ц ь о г о , н а й б і л ь ш у а к т и в н і с т ь п р о т и хламідій в и я в л я ю т ь макроліди, фторхінолони і т е т р а ц и к л і н и . Од­ н а к використовувати т е т р а ц и к л і н и м о ж н а л и ш е у дітей старших 8 років, а ф т о р х і н о л о н и , з огляду на е к с п е р и м е н т а л ь н і д а н і щ о д о їх артропатогенної дії, не п р и з н а ч а ю т ь до п р и п и н е н н я п р о ц е с у рос­ ту кісток, тобто до 15—18 років. Т а к и м ч и н о м , п р е п а р а т а м и першого ряду д л я л і к у в а н н я хламі­ д і й н о ї інфекції у дітей є м а к р о л щ и . Крім того, висока чутливість стрептококів і гемофіїїьної п а л и ч к и до макролідів д о з в о л я є одно­ ч а с н о впливати і на з м і ш а н і інфекції, я к і з в и ч а й н о супроводжують хронічні захворювання н а ф о н і і ї л у н о д е ф і ц и т у . 359

З макролідів н а й б і л ь ш у е ф е к т и в н і с т ь п р и хламідіозах мають а з и т р о м і ц и н , к л а р и т р о м і ц и н , спіраміцин, р о к с и т р о м і ц и н , джозам і ц и н . З метою кращого засвоєння у к и ш е ч н и к у пероральних ф о р м антибіотиків п о к а з а н е о д н о ч а с н е п р и з н а ч е н н я вітамінів групи В ( п і р и д о к с и н — B6, тіамін — В,, рибофлавін — B2, п а н т о т е н а т каль­ ц і ю — B5). Є д а н і п р о е ф е к т и в н і с т ь нітрофуранів п р и хламідіозах, особли­ во в п о є д н а н н і з лімфаденопатіями. Фуразолідон призначають в дозі 7—8 мг/кг на добу з 8 - г о д и н н и м інтервалом п р о т я г о м 14 днів. Пре­ парат з м е н ш у є продукцію т о к с и н і в мікроорганізмами, щ о с п р и я є ш в и д к о м у п о л і п ш е н н ю стану хворого до к і н ц я 1-го т и ж н я лікуван­ н я . П о д і б н о макролідам фуразолідон д е я к о ю мірою активує імуні­ тет, підвищуючи титр к о м п л е м е н т у і ф а г о ц и т а р н і реакції макро­ організму. З а в д я к и властивості ш в и д к о д о с я г а т и м а к с и м а л ь н и х концентрацій у лімфі, фуразолідон перешкоджає п о ш и р е н н ю інфекції лімфатичним шляхом. Антибіотики тетрациклінового ряду ( д о к с и ц и к л і н , окситетрац и к л і н т о щ о ) п р и з н а ч а ю т ь д і т я м в і к о м п о н а д 8 р о к і в : докси­ ц и к л і н — по 0,1 г 2 рази на добу (на 1 п р и й о м 0,2 г) п р о т я г о м 7— 10 д н і в . У д і т е й старших 8 років п р и т я ж к о м у перебігу захворюван­ ня (частіше у випадках рецидивуючого перебігу) ф а р м а к о л о г і ч н о виправдане п о є д н а н н я доксицикліну з рокситроміцином, я к і підси­ л ю ю т ь п р о т и м і к р о б н и й е ф е к т о д и н одного п р и о д н о ч а с н о м у за­ стосуванні. Ці антибактеріальні препарати пригнічують біосинтез білків хламідії. П р е п а р а т а м и вибору можуть бути також ф т о р х і н о л о н и : о ф л о к с а ц и н і ц и п р о ф л о к с а ц и н , я к і застосовують у середньотерапевтичн и х дозах 7 - д е н н и м и курсами. Слід, однак, враховувати можливу т о к с и ч н у дію ц и х препаратів на о б м і н н і п р о ц е с и в х р я щ о в і й тка­ н и н і , що істотно обмежує їх застосування у д і т е й в і к о м до 15 років. Д о з и і схеми в в е д е н н я антибактеріальних препаратів п р и хламідіозі наведені в табл. 7. П р и т я ж к о м у перебігу пневмонії перевагу віддають внутрішньо­ в е н н о м у введенню антибіотиків (еритроміцину ф о с ф а т , спірамі­ ц и н , кларитроміцин). Д л я місцевого л і к у в а н н я хламідійних к о н ' ю н к т и в і т і в призна­ чають 1 % тетрациклінову або е р и т р о м і ц и н о в у мазь 4 - 5 разів на д е н ь . Д л я п р о ф і л а к т и к и мазь закладають з а п о в і к и . Хламідійний увеїт має р е ц и д и в у ю ч и й характер, п о г а н о піддається лікуванню. Місцеві інстиляції дексаметазону призначають 4 - 6 разів н а д е н ь , 360

Таблиця 7 Антибактеріальне лікування хламідіозу у д і т е й Антибіотик Азитроміцин Джозаміцин Рокситроміцин Еритроміцин Кларитроміцин Спіраміцин

Доза Перша доба — 1 0 мг/кг: з 2-ї по 7-му д о б у — 5 мг/кг З а л е ж н о від маси т і л а : 5-10 к г — 2 , 5 - 5 мг/кг; 10-20 к г — 5 - 1 0 мг/кг; >20 к г — 1 0 - 1 5 мг/кг 6-8 мг/кг 50 мг/кг До 1 р о к у — 7 , 5 мг/кг; понад 1 рік—125-250 мг 75-150 т и с . МО/кг

Тривалість, Кратність, днів разів на добу 1

14

3

14-21

1 4 2 2

14-21 10 14-21 14-21

д е к с а м е т а з о н о в у плівку — 1 раз на добу, п о т і м — о ч н у плівку з ф і б р и н о л і з и н о м 1 раз на добу п р о т я г о м 15 д н і в , ф о н о ф о р е з з декс а м е т а з о н о м (0,001 % р о з ч и н ) , електрофорез гіалуронідази. Слід з а з н а ч и т и , що у разі неадекватного д о з у в а н н я або підбору антибіотиків, а також за відсутності корекції ф у н к ц і ї імунної сис­ т е м и хламідії можуть переходити у стан персистенції, що роб и ть н е е ф е к т и в н о ю подальшу терапію. Імунна терапія. О с к і л ь к и хламідії є о б л і г а т н и м и внутрішньок­ л і т и н н и м и п а р а з и т а м и , я к і схильні д о т р и в а л о г о п е р с и с т у в а н н я , с п р и ч и н ю ю т ь т р а н з и т о р н у імунну недостатність, одноразові кур­ си а н т и б і о т и к і в у складі с и м п т о м а т и ч н о ї терапії не завжди спри­ я ю т ь ерадикації х л а м щ і й н о ї і н ф е к ц і ї , хоча відзначають к л і н і ч н е п о к р а щ а н н я . Т о м у в л і к у в а н н і дітей п р а к т и ч н о з усіма ф о р м а м и хламідійної інфекції показане застосування імунокоректорів, особливо при персистуючій та хронічній хламідійній інфекції. С л щ п а м ' я т а т и , щ о застосування імунокоригуючих препаратів без в и з н а ч е н н я стану і м у н н о ї с и с т е м и у д и т и н и м о ж е м а т и н е г а т и в н і наслідки. У разі неможливості в и з н а ч и т и і м у н н и й статус хворого м о ж н а п р и з н а ч а т и препарати інтерферону, індуктори інтерферону, рос­ л и н н і адаптогени (ехінацея, елеутерокок, к о т я ч и й кіготь та ін.), а н т и о к с и д а н т и (вітаміни A, E т о щ о ) , сполуки ц и н к у . Інтерферонотерапія. К л ю ч о в у р о л ь у взаємодії хламідій з імун­ н о ю с и с т е м о ю організму-хазяїна, я к а в и з н а ч а є перебіг захворю­ в а н н я і в п л и в а є на п е р с и с т е н ц і ю мікроорганізму, відіграє с и н т е з і н т е р ф е р о н і в . К р і м н о р м а л і з а ц і ї і м у н н о г о статусу, і н т е р ф е р о н в и я в л я є б е з п о с е р е д н ю антихламідійну дію, я к а п о в ' я з а н а з інгібіц і є ю процесів реплікації і т р а н с к р и п ц і ї збудника. На сьогодні п р и хламщійній інфекції найчастіше використовують рекомбінантні а 2 - і н т е р ф е р о н и . П р е п а р а т и вводять в н у т р і ш н ь о м ' я з о в о , в щ п о 361

відну лікарську ф о р м у — р е к т а л ь н о , згідно з і н с т р у к ц і є ю 1 раз на д е н ь п р о т я г о м 1 0 - 1 4 д н і в з розрахунку 1 0 - 1 5 т и с . М О / к г н а 1 вве­ дення. К р і м препаратів і н т е р ф е р о н у п р и хламідіозах д о ц і л ь н о застосо­ вувати індуктори інтерферону. Серед них слід виділити ц и к л о ф е р о н , я к и й індукує с и н т е з р а н н ь о г о а - і н т е р ф е р о н у . Препарат вво­ д я т ь по 10 мг/кг в н у т р і ш н ь о м ' я з о в о 1 раз на д е н ь в п е р ш і 2 дні, а потім — з розрахунку 6 м г / к г на 4 , 6 , 8,11,14, 17, 20, 23-й д н і . П р и використанні антибіотиків бажано попередньо призначити 12 ін'єкції циклоферону. Корекція дисбактеріозу кишечнику. Для корекції дисбактеріозу застосовують як п р о б і о т и к и , т а к і пребіотики (табл. 8). Таблиця 8 Добові д о з и пробіотиків Вікові добові д о з и Трива­ д о 6 6-12 1-3 3-5 Старші л і с т ь кур­ су ліку­ Препарат M)C міс роки років 5 років вання т а доро­ слі Біфідумбактерин (дози) 4 2 3 5 6-8 2-4 т и ж н і Лактобактерин (дози, 1-3 2-3 3-4 4-6 6-10 10 днів — табл.) 4 тиж Б і ф і к о л (дози, т а б л . ) 6-8 2-3 т и ж — 2-3 3-4 5-6 Лінекс (капсули) 1 1 2 2 2-3 т и ж 15 ЗО Х і л а к - ф о р т е (краплі) 20 35 40 2-3 т и ж Симбітер (дози) 1 1 1 Зтиж — Симбітер концентрова­ 1 Зтиж — 1 ний (дози)

Примітка

Зазначені біопрепа­ рати призначають за 20-30 хв до іди 3 рази на день. При вираженому дисбак­ теріозі кишечнику курс лікування с к л а ­ дає 1-1,5 міс

П р и виявленні удітей, хворих на БА хламідійної ш ф е к ц і ї (згідно з н а ш и м и д а н и м и , більше ніж у чверті пацієнтів з неатопічною ф о р м о ю захворювання і у 15% — з атопічною) с п е ц и ф і ч н е лікуван­ ня проводять за о п и с а н и м и в и щ е п р и н ц и п а м и у п о є д н а н н і з ба­ з и с н о ю терапією.

КРИТЕРІЇ ВИЛІКУВАННЯ В и з н а ч е н н я в и л і к у в а н н я хламідіозу у дітей слід п р о в о д и т и з у р а х у в а н н я м методу д і а г н о с т и к и . Результати культурального дос­ л і д ж е н н я , в и к о н а н о г о р а н і ш е ніж через 10-14 д н і в після закін­ ч е н н я антибіотикотерапії, можуть бути х и б н о н е г а т и в н и м и . Тест п р я м о ї імунофлуоресценції і метод П Л Р , в и к о н а н і раніше 3 - 4 т и ж від м о м е н т у п р и й о м у о с т а н н ь о ї д о з и а н т и б а к т е р і а л ь н о г о препа­ рату, можуть бути х и б н о п о з и т и в н и м и через м о ж л и в е з б е р е ж е н н я н е ж и т т є з д а т н и х м і к р о о р г а н і з м і в або їхніх з а л и ш к і в . У ці ж термі362

ни н е о б х щ н о провести повторне к о м п л е к с н е імунологічне дослід­ ження. В и я в л е н н я хламідій після зазначених термінів к о н т р о л ю вима­ гає п р и з н а ч е н н я п о в т о р н о г о курсу протихламідійної терапії з ви­ к о р и с т а н н я м препаратів і н ш и х груп. П р и тривалому т я ж к о м у хронічному перебігу хламідіозу анти­ бактеріальне л і к у в а н н я проводять методом пульс-терапії — трьома ц и к л а м и тривалістю по 10 днів з інтервалом 10 д н і в з н а с т у п н и м и к о н т р о л ь н и м и л а б о р а т о р н и м и д о с л і д ж е н н я м и за з а з н а ч е н и м и ме­ т о д и к а м и . Через 3 т и ж , а потім ще двічі з інтервалом 1 міс здійсню­ ють контроль на наявність хламідійної інфекції. Критеріями вилікування хламідіозу у дітей є негативні результа­ ти лабораторного дослідження, а також відсутність клінічних симп­ томів захворювання. Диспансерне спостереження за хворими на хламідіоз здійснюють протягом не м е н ш е 3 міс. Лабораторний контроль ефективності те­ рапії слід проводити додатково через 3 і 6 міс після закінчення анти­ мікробного лікування в усіх пацієнтів і вибірково (у випадках бага­ торазового рецидивування хламідіозу в анамнезі у конкретної дити­ н и ) — через 12 міс після закінчення антихламідійної терапії. У разі в и я в л е н н я хламідійної інфекції в осіб з о т о ч е н н я хворої д и т и н и їх т а к о ж необхідно лікувати. Профілактика. Згідно із сучасною к о н ц е п ц і є ю виділяють три рівні п р о ф і л а к т и к и хламідіозу. П е р в и н н а п р о ф і л а к т и к а с п р я м о в а н а н а п о п е р е д ж е н н я хвороби й у с у н е н н я її п р и ч и н . Це д о д е р ж а н н я санітарно-гігієнічних н о р м , з д о р о в и й спосіб ж и т т я , обеззараження басейнів та і н ш и х закритих штучних водойм. Вторинна профілактика — виявлення асоційованих з хламідійн о ю і н ф е к ц і є ю з а х в о р ю в а н ь н а р а н н і х стадіях т а ї х л і к у в а н н я , здійснення скринінгових програм щентифікації хламідійної інфекції. Т р е т и н н а п р о ф і л а к т и к а — п о п е р е д ж е н н я п о г і р ш е н н я або роз­ витку ускладнень захворювань, асоційованих з хламідійною інфек­ цією. Після курсу етіотропного л і к у в а н н я здійснюють серологіч­ н и й контроль в д и н а м і ц і . В и я в л е н н я і л і к у в а н н я вагітних, і н ф і к о в а н и х хламідіями, — на­ д і й н и й спосіб п р о ф і л а к т и к и розвитку хламідійної і н ф е к ц і ї у ново­ народжених. Д і т я м , н а р о д ж е н н и м м а т е р я м и з н е л і к о в а н и м хламідіозом, профілактику хламідійних к о н ' ю н к т и в і т і в п р о в о д я т ь ш л я х о м дво363

разового з а к а п у в а н н я в очі 30% розчину сульфацилу натрію, а та­ к о ж в и к о р и с т а н н я 1 % тетрациклінової або е р и т р о м і ц и н о в о ї очної мазі.

364

ТОКСОПЛАЗМОЗ Токсоплазмоз — д о с и т ь п о ш и р е н а зоонозна паразитарна інфек­ ція, я к а характеризується поліморфізмом клінічних проявів і різно­ манітністю перебігу: від здорового б е з с и м п т о м н о г о носійства до т я ж к и х ф о р м хвороби з у р а ж е н н я м багатьох органів. С п р и й н я т л и в і с т ь д о токсоплазмозу в и с о к а . Ч е р е з складність д і а г н о с т и к и і відсутність о б о в ' я з к о в о ї реєстрації т о к с о п л а з м о з у справжній рівень і н ф і к у в а н н я населення в н а ш і й країні невідомий. В країнах, де існує о б о в ' я з к о в а реєстрація токсоплазмозу, рівень інфікованості н а с е л е н н я , залежно від соціальних у м о в і харчових традицій, становить від 5—10 до 80-90%. Етіологія. З б у д н и к і н ф е к ц і ї належить до т и п у Protozoa, класу Sporozoa, ряду Coccidioides, роду Toxoplasma gondii. Існує тільки о д и н в и д т о к с о п л а з м и , всі ш т а м и мікроорганізму а н т и г е н н о однорідні. Ф о р м а тіла збудника нагадує півмісяць, о д и н к і н е ц ь я к о г о загост­ р е н и й , а і н ш и й — заокруглений. Д о в ж и н а його 4 - 7 м к м , ш и р и н а — 2—4 м к м . За методом Романовського — Гімзи ц и т о п л а з м у фарбу­ ють у с и н і й колір, а я д р о — у ч е р в о н и й . З б у д н и к існує в 3 формах: тахізоїти, брадизоїти та спорозоїти. Тахізоїти можуть інфікувати будь-які к л і т и н и ссавців, реплікуються ш л я х о м ендоцитозу, утворюючи п а р а з и т и ф о р м н у вакуоль (псевдоцисту), руйнують к л і т и н и організму хазяїна, зумовлюють р о з в и т о к гострої інфекції. Брадизоїти існують у вигляді справжніх цист, можуть персистувати в т к а н и н а х організму до к і н ц я життя, забезпечуючи хронічну латентну і н ф е к ц і ю , бути джерелом рецидивуючої інфекції; в о н и є п р и ч и н о ю і н ф і к у в а н н я п р и в ж и в а н н і сирого ч и н е п р о ж а р е н о г о м'яса. Спорозоїти розвиваються л и ш е в клітинах к и ш е ч н и к у представ­ н и к і в сімейства к о ш а ч и х , я к і виділяють недозрілі о о ц и с т и протя­ гом 3 - 6 т и ж від початку інфекції. Через 2 - 5 д н і в у грунті о о ц и с т и перетворюються в зрілі спорозоїти і стають і н в а з и в н и м и . В тепло­ му вологому грунті спорозоїти залишаються і н в а з и в н и м и протя­ гом 18 міс. Епідеміологія. Д ж е р е л о м інфекції п р и токсоплазмозі є різні види ссавців (велика рогата худоба, вівці, к о з и , с в и н і , с о б а к и ) та птахів (кури, к а ч к и , і н д и к и ) , я к і є п р о м і ж н и м и хазяїнами. У т к а н и н а х ( м ' я з и , головний м о з о к ) , я й ц я х ц и х тварин знаходяться токсоплаз­ м и . Особливої уваги заслуговують к і ш к и , я к і є о с н о в н и м джерелом 365

і н ф е к ц і ї п р и токсоплазмозі. В їх організмі плазмодії проходять по­ в н и й ц и к л розвитку ( т к а н и н н и й і к и ш к о в и й ) . З в и п о р о ж н е н н я м и к і ш о к о о ц и с т и потрапляють у н а в к о л и ш н є середовище, потім в організм л ю д и н и . Хвора л ю д и н а не виділяє збудника удовкілля і ніякої небезпеки д л я оточуючих не представляє. Є д и н и м в и н я т к о м є вагітні з гост­ р и м токсоплазмозом, я к і внутрішньоутробно можуть інфікувати плід. Механізм передачі інфекції — фекально-оральний (цисти, ооци­ сти), к о н т а к т н и й (тахізоїти), т р а н с м і с и в н и й (тахізоїти, брадизоїт и , ц и с т и ) та т р а н с п л а ц е н т а р н и й (тахізоїти). З а р а ж е н н я токсоплаз­ м о з о м можливе у разі в ж и в а н н я зараженого сирого чи п о г а н о тер­ м і ч н о обробленого м ' я с а , н е к і п ' я ч е н о ї води, рідше — овочей, ягід, я є ц ь , п а р н о г о молока, забруднених о о ц и с т а м и , через у ш к о д ж е н у шкіру, брудні р у к и після контакту з к і ш к а м и , під час п е р е л и в а н н я чи к о н т а к т у з і н ф і к о в а н о ю к р о в ' ю , пересадки органів, а т а к о ж че­ рез плаценту від вагітної до плода. Гострий токсоплазмоз в і м у н о к о м п е т е н т н о ї л ю д и н и завжди самообмежуюча інфекції! і навіть за наявності с и м п т о м а т и к и всі про­ я в и хвороби ш в и д к о м и н а ю т ь . По закінченні гострої ф а з и захво­ р ю в а н н я мікроорганізми у більшості випадків персистують в організмі хазяїна, незважаючи на відсутність клінічних с и м п т о м і в хвороби. Гостра т о к с о п л а з м о з н а і н ф е к ц і я небезпечна д л я імунодеф і ц и т н и х осіб і плода, у разі інфікування я к о г о можуть розвину­ т и с ь т я ж к і необоротні у р а ж е н н я , я к і призводять д о інвалідності ч и смерті д и т и н и . Після захворювання в імунокомпетентної л ю д и н и формується н е с т е р и л ь н и й імунітет. Метаболіти, які виробляються ц и с т а м и , п щ т р и м у ю т ь п е в н и й рівень гуморального імунітету. Патогенез. З б у д н и к и токсоплазмозу, які в ш л у н к у в и й ш л и із о о ц и с т чи цист, потрапляють до епітеліальних клітин т о н к о г о ки­ ш е ч н и к у , де розмножуються, після чого п р о н и к а ю т ь до лімфатич­ н и х вузлів, а звідти — в к р о в і з к р о в ' ю розносяться по всьому орга­ нізму. Токсоплазми ч и н я т ь цитопатогенну дію на клітини і в місцях їх п р о н и к н е н н я утворюються запальні гранульоми, н е к р о з , куди випадають солі кальцію і утворюються кальцифікати. П о я в а антитіл в і м у н о к о м п е т е н т н о ї д и т и н и с п р и я є з н и к н е н н ю збудника з крові та п р и п и н е н н ю й о г о р о з м н о ж е н н я в клітинах. Утворюються тка­ н и н н і ц и с т и , я к і здатні д е с я т и л і т т я м и зберігатися в о р г а н і з м і . Б а р ' є р , я к и й захищає очі т а Ц Н С від п р о н и к н е н н я антитіл, дає 366

можливість мікроорганізму розмножитися, руйнуючи т к а н и н и цих органів, тоді як в і н ш и х органах п р о ц е с уже з а в е р ш и в с я . Т к а н и н н і ц и с т и можуть в и я в л я т и с я в будь-якому органі, з а л и ш а ю ч и с ь жит­ т є з д а т н и м и , і п р и в о д и т и до рецидиву з генералізацією процесу п р и в и н и к н е н н і у д и т и н и імунодефіцитного стану. Ця ф о р м а інфекції вважається б е з с и м п т о м н о ю або і м у н н о ю , л а т е н т н о ю . У разі п р и р о д ж е н о г о токсоплазмозу або в і м у н о с к о м п р о м е т о в а н и х осіб гострий і н ф е к ц і й н и й процес с п р и ч и н ю є тяжкі некро­ т и ч н і у р а ж е н н я мозку, легенів, серця, що може призвести до ле­ тального к і н ц я . Відомо, що токсоплазмозні трофозоїти можуть «уникати» деяких захисних механізмів макроорганізму. Вони не винищуються макро­ ф а г а м и , оскільки блокують о к и с н е н н я фагосоми, перетворюючи її в лізосому. Крім того, з розвитком інфекційного процесу в організмі хазяїна утворюється д е ф і ц и т цитокінів, я к і виявляють імуномодул ю в а л ь н и м ефектом (гамма-інтерферонів та д е я к и х інтерлейкінів: JJI-1, ІЛ-2, ІЛ-6), я к і в організмі імунокомпетентної л ю д и н и сприя­ ють п і д в и щ е н н ю стійкості його до токсоплазмозу і с п р и я ю т ь визво­ л е н н ю від і н ф е к ц і й н о г о агента. Гістологічні з м і н и в л і м ф а т и ч н и х вузлах (реактивна фолікуляр­ на гіперплазія, н а к о п и ч е н н я епітеліоїдних гістіоцитів, л о к а л ь н е п е р е п о в н е н н я і р о з т я г н е н н я синусів м о н о ц и т а м и ) дуже інформа­ т и в н і і завжди м а ю т ь велику діагностичну цінність. З боку Ц Н С можуть бути виявлені л о к а л ь н і чи д и ф у з н і менінгоенцефаліти з в о г н и щ е в и м и некрозами, п е р и в а с к у л я р н и м м о н о н у к л е а р н и м з а п а л е н н я м . Некротизовані д і л я н к и пізніше можуть кальцифікуватися, с п р и ч и н ю ю ч и стриктури сільвієвого водоводу, отвору М о р о , ф о р м у ю ч и гідроцефальний та е п і с и н д р о м . П р и ура­ ж е н н і очей формується хоріоретиніт, я к и й м о ж е набути рецидивуючого перебігу, п р и з в о д я ч и до сліпоти. Існує дві т о ч к и зору щ о д о ф о р м у в а н н я рецидивуючого хоріоретиніту: • ж и в і мікроорганізми, розмножуючись, зумовлюють некроз і запалення; • хоріоретиніт є наслідком реакції гіперчутливості, виникнен­ н я я к о ї провокується п о к и щ о н е в с т а н о в л е н и м агентом. У міокарді, скелетних м'язах можуть бути т к а н и н н і ц и с т и , аг­ регати мікроорганізмів, мононуклеарні інфільтрати. Часто виявля­ ють т о к с о п л а з м о з н и й гепатит з гепатомегалією. М о ж л и в и й розви­ т о к гломерулонефриту з д е п о з и т а м и т о к с о п л а з м о з н и х к о м п л е к с і в ( а н т и г е н — антитіло). 367

КЛІНІКА Н А Б У Т О Г О Т О К С О П Л А З М О З У В ІМУНОКОМПЕТЕНТНИХ Х В О Р И Х Встановлено, що і н к у б а ц і й н и й період п р и токсоплазмозі ста­ н о в и т ь 7 днів. У більшості (80-90%) і н ф і к о в а н и х клінічні п р о я в и захворювання відсутні, тобто має місце «здорове носійство», що супроводжується стабільно н и з ь к и м рівнем с п е ц и ф і ч н и х антитіл. Н о с і я слід р о з ц і н ю в а т и я к здорову людину. Частіше м а н і ф е с т н і ф о р м и гострої токсоплазмозної інфекції в осіб з н о р м а л ь н и м імуні­ тетом проявляються л імфаденопатією зі з б і л ь ш е н н я м як усіх, т а к і декількох груп л і м ф а т и ч н и х вузлів. Вони не с п а я н і , не напружені, діаметр їх рідко перевищує 3 см, можуть бути р і з н и м и за щільністю, але н і к о л и не н а г н о ю ю т ь с я . З а х в о р ю в а н н я м о ж е п о ч и н а т и с я з п і д в и щ е н н я температури тіла, з'являються міалгія, слабість, н і ч н и й піт, катар верхніх дихальних шляхів, макулопапульозний в и с и п , гепатоспленомегалш і н е в е л и к а кількість атипових л і м ф о ц и т і в - м о нонуклеарів ( м е н ш е 10%) в крові. Клініка нагадує цитомегаловірусну і н ф е к ц і ю або м о н о н у к л е о з . До 1 % всіх випадків м о н о н у к л е озоподібного с и н д р о м у с п р и ч и н е н і т о к с о п л а з м а м и . В літературі є д а н і , що у к о ж н о г о 3-го підлітка л і м ф а д е н і т чи л і м ф а д е н о п а т ш зумовлені токсоплазмоз ною інфекцією. Гострий токсоплазмоз м о ж е п р о я в л я т и с я мезаденітом з клінікою гострого живота. Симп­ т о м и з н и к а ю т ь через декілька місяців, рідко зберігаються до 12 міс. Очний токсоплазмоз. Токсоплазмозна і н ф е к ц ш є о с н о в н о ю при­ ч и н о ю розвитку хоріоретиніту. Т о к с о п л а з м о з н и й хоріоретиніт у більшості дітей в и н и к а є я к ускладнення внутрішньоутробної ш ф е к ц і ї , рідше розвивається внаслідок активації латентної і н ф е к ц і ї в і м у н о с к о м п р о м е т о в а н и х пацієнтів чи набутої т о к с о п л а з м о з н о ї і н ф е к ц і ї в і м у н о к о м п е т е н т н и х осіб. Перебіг очної ф о р м и набутого токсоплазмозу має вигляд однобічного хоріорентиніту, гранулематозного увеїту, папіліту. Характерні вогнищеві некрози сітківки, я к і у вигляді блідо-жовтих п л я м спочатку з'являються в задньому полі о ч н о г о дна, а п о т а ї атрофуються і заміщаються ч о р н и м пігментом. Хворі нечітко бачать предмети, з'являються с к о т о м и , біль, фото­ фобії та е п і ф о р и . П о р у ш е н н я або втрата центрального зору спосте­ рігається п р и ураженні жовтої п л я м и . П р и з м е н ш е н н і вираженості запального процесу зір покращується, але повністю не відновлюєть­ ся. Папіліт може в и н и к а т и на тлі загального захворювання Ц Н С (арахноїдит, менінгіт, е н ц е ф а л і т тощо). У р а ж е н н я очей п р и токсоплазмозі може бути є д и н и м п р о я в о м захворювання або поєднуватися з ураженням Ц Н С , с е р ц я та і н ш и х 368

органів і систем. Д л я гострого набутого т о к с о п л а з м о з н о г о хоріоретиніту характерна однобічність ураження, а д л я природженого ток­ соплазмозу —двобічність. Т о к с о п л а з м о з н и й хоріоретиніт сліц диференціювати з ЦМВ-ретинітом, саркоїдозом, л е й к е м і ч н и м и інфільтратами сітківки, гриб­ к о в и м ретинітом, діабетичною ретинопатією; панувеїт д и ф е р е н ц ю ють з увеїтом сифілітичної, туберкульозної, гістоплазмозної етіології. Токсоплазмоз в імуноскомпрометованих дітей. Т о к с о п л а з м о з може п о ч и н а т и с я гостро з п і д в и щ е н н я температури тіла до 38—39 °С, по­ я в и і н т о к с и к а ц і й н о г о синдрому, збільшення л і м ф а т и ч н и х вузлів, розмірів печінки, селезінки. Через 4 - 5 днів настає дисемінація збуд­ н и к а і з'являються с и м п т о м и переважного у р а ж е н н я того чи іншо­ го органа. Слід п а м ' я т а т и , що токсоплазмоз у л ю д и н и з імуноде­ пресією — це системне захворювання, але може бути переважне ура­ ж е н н я якогось органа чи системи, тому виділяють м і о к а р д и т и ч н и й варіант, для я к о г о характерним є ураження міокарда без залучення ендокарда, що виключає ф о р м у в а н н я набутих вад серця. Токсо­ п л а з м о з н и й міокардит м о ж е супроводжуватись артралгією, комбі­ н о в а н и м у р а ж е н н я м і н ш и х органів. Під час п р о в е д е н н я специфіч­ ної терапії процес може з а к і н ч и т и с ь або о д у ж а н н я м з резидуальн и м и я в и щ а м и у вигляді міокардіодистрофії, або стати п р и ч и н о ю смерті хворого внаслідок р о з в и т к у гострої серцевої недостатності чи д е к о м п е н с о в а н о ї міокардіопатії. У хворих на С Н І Д часто розвивається т о к с о п л а з м о з н и й менін­ гоенцефаліт, я к и й може закінчитися летально; т и ф о п о д і б н и й або с е п т и ч н и й варіант з п о л і о р г а н н и м и у р а ж е н н я м и ; гастроентерокол і т и ч н и й варіант, я к и й проявляється діареєю, асцитом, вираженим б о л ь о в и м с и н д р о м о м ; може перебігати у вигляді гепатиту, я к и й у ц и х осіб може набути хронічного перебігу з переходом у ц и р о з пе­ ч і н к и ; ураження легенів — п н е в м о н і т супроводжується дихальною недостатністю (летальність — до 35%). Хронічний токсоплазмоз. Часто розвивається після гострого або буває п е р в и н н о х р о н і ч н и м у разі природженого токсоплазмозу. Він ф о р м у є т ь с я т а к о ж в і м у н о с к о м п р о м е т о в а н и х дітей, особливо п р и недостатності гуморальної л а н к и імунітету та медіаторів імунної с и с т е м и . На ф о н і розвитку колективного імунодефіциту у жителів н а ш о ї к р а ї н и п і д в и щ и л а с я захворюваність н а х р о н і ч н и й токсо­ п л а з м о з серед дітей. Х р о н і ч н и й токсоплазмоз — це т р и в а л и й про­ цес із з а г а л ь н о і н ф е к ц і й н и м с и н д р о м о м і наявністю п е в н и х орган­ н и х уражень. П р и х р о н і ч н о м у токсоплазмозі не буває ураження 369

о д н о г о органа, тому слід говорити п р о переважне у р а ж е н н я того чи і н ш о г о органа на ф о н і загального процесу. Х р о н і ч н и й токсо­ п л а з м о з частіше п р о я в л я є т ь с я т р и в а л и м субфебрилітетом без або з л і м ф а д е н о п а т і є ю , у р а ж е н н я м Ц Н С за т и п о м р е ц и д и в у ю ч о г о арах­ ноїдиту, діенцефального синдрому, епісиндрому, с и н д р о м у веге­ тативної дистонії; м л я в и м перебігом міокардиту з ф о р м у в а н н я м міокардіодистрофії внаслідок несвоєчасного п р и з н а ч е н н я специ­ ф і ч н о ї терапії, р е ц и д и в у ю ч и м лімфаденітом та міозитом, тиреої д и т о м з ф о р м у в а н н я м гіпотиреозу. Все частіше в и я в л я ю т ь н е й р о т р о ф і ч н и й варіант хронічного токсоплазмозу, я к и й проявляється в о г н и щ е в о ю чи тотальною алопецією. Хоріоретиніт і увеїт розви­ ваються як п р и гострому, т а к і п р и хронічному токсоплазмозі з ре­ ц и д и в у ю ч и м перебігом; рідше відзначають т о к с о п л а з м о з н и й кера­ т и т , іридоцикліт, атрофію зорового нерва, міопію. П р и гострому чи хронічному токсоплазмозі за д а н и м и загаль­ ного аналізу крові вміст лейкоцитів та Ш О Е у межах н о р м и , стійкий л і м ф о ц и т о з ; п р и загостренні процесу м о ж л и в и й п о м і р н и й вміст мононуклеарів. Природжений токсоплазмоз. І н ф е к ц і я може бути передана пло­ ду т р а н с п л а ц е н т а р н о від в п е р ш е (гостро) інфікованої імунокомпе­ т е н т н о ї вагітної. Від матері із с к о м п р о м е т о в а н о ю і м у н н о ю систе­ м о ю токсоплазмоз м о ж е передаватися я к п р и гострій інфекції, т а к і п р и реактивації хронічної латентної інфекції. В літературі опи­ сані в и п а д к и , к о л и набута за 6 міс до вагітності т о к с о п л а з м о з н а і н ф е к ц і я була передана плоду від імунокомпетентної матері. Ри­ з и к і н ф і к у в а н н я плода не залежить вщ того, в я к і й ф о р м і вагітна п е р е н о с и л а т о к с о п л а з м о з — у маніфестній чи субклінічній. Я к щ о і н ф і к у в а н н я майбутньої матері відбулося у І триместрі вагітності, то р и з и к і н ф і к у в а н н я плода складає 15-25%. Т а к а вагітність може з а к і н ч и т и с ь в и к и д н е м , м е р т в о н а р о д ж е н н я м чи н а р о д ж е н н я м ди­ т и н и з т я ж к и м у р а ж е н н я м Ц Н С , очей (типу катаракти, к о л о б о м и ) ; рідше уражаються і н ш і о р г а н и , що призводить до інвалідності або смерті д и т и н и в перші д н і чи на п е р ш о м у році життя внаслідок тяж­ к и х вад, несумісних з ж и т т я м . Частота інфікування плода у разі захворювання вагітної в II три­ местрі складає 52-54%. І н ф і к о в а н а д и т и н а народжується з к л і н і ч н и м и о з н а к а м и хронічного токсоплазмозу, о с к і л ь к и гостра стадія пройшла в антенатальний період. Відзначають тріаду Піркентона: гідроцефалію з судомним синдромом, к а л ь ц и ф і к а т а м и в моз­ ку (за д а н и м и нейросонографії) та запальним процесом з боку очей. 370

Ці з м і н и за умови своєчасної діагностики і п р и з н а ч е н н я специфіч­ н о ї терапії часто оборотні, але враховуючи відсутність настороже­ ності, обмеженість з н а н ь з п и т а н ь п р и р о д ж е н о г о токсоплазмозу, з а х в о р ю в а н н я діагностують часто пізно. Ці діти у віці 3 - 4 міс ста­ ють інвалідами через необоротні з м і н и з боку Ц Н С і о ч е й . Я к щ о ж і н к а захворіла на гострий т о к с о п л а з м о з у III триместрі вагітності, вірогідність інфікування плода складає 65%, тобто підви­ щується з терміном гестації. Б л и з ь к о 10% і н ф і к о в а н и х дітей народ­ жуються з к л і н і ч н и м и п р о я в а м и гострого токсоплазмозу: з жовтя­ н и ц е ю , г е п а т о л і є н а л ь н и м с и н д р о м о м , п р и р о д ж е н и м кардитом, с е р о з н и м менінгітом (для я к о г о характерна білково-клітинна ди­ соціація), п н е в м о н і т о м , тривалою л и х о м а н к о ю , папульозно-гемо­ рагічним висипом. Новонароджений з гострим токсоплазмозом може одужати або через розвиток токсоплазмозного сепсису з поліо р г а н н и м и у р а ж е н н я м и внаслідок запізнілої д і а г н о с т и к и і несвоє­ ч а с н о проведеного л і к у в а н н я п о м е р т и . У н е д о н о ш е н о ї чи незрілої д и т и н и п р и народженні можуть бути клінічні о з н а к и сепсису, особ­ л и в о у разі п о є д н а н н я з T O R C H - і н ф е к ц і є ю . М а й ж е у 90% дітей, інфікованих у III триместрі вагітності, не виявляють с и м п т о м и при­ родженого токсоплазмозу п р и народженні, але без п р о в е д е н н я спе­ ц и ф і ч н о г о л і к у в а н н я і н ф е к ц і я у подальшому м а й ж е завжди при­ зводить до в и н и к н е н н я хоріоретиніту або і н ш и х уражень очей, по­ р у ш е н ь рухової і р о з у м о в о ї діяльності, ф о р м у в а н н я с у д о м н о г о синдрому, втрати слуху. У н е д о н о ш е н и х ураження Ц Н С і о ч е й роз­ вивається в перші 3 міс ж и т т я . У дітей з субклінічними п р о я в а м и захворювання п р и н а р о д ж е н н і у віці від 1 міс до 9 р о к і в м о ж е роз­ в и н у т и с я клінічно виражена ф о р м а хвороби. Не встановлено, що токсоплазма може с п р и ч и н ю в а т и вади роз­ витку внаслідок п о ш к о д ж е н н я генетичного апарату плода. Лікування ж і н к и с п е ц и ф і ч н и м и препаратами в період вагітності знижує р и з и к розвитку природженого токсоплазмозу на 60%. Про­ ведення специфічної терапії в період новонародженості значно зни­ жує р и з и к в и н и к н е н н я віддалених наслідків, але повністю їх не ви­ ключає. Слід відзначити, що токсоплазмозна і н ф е к ц і я в період вагітності п о в ' я з а н а зі с п о н т а н н и м и в и к и д н я м и , мертвонародженістю і пе­ р е д ч а с н и м и пологами, але через відсутність обов'язкового безкош­ т о в н о г о обстеження вагітних на в и я в л е н н я T O R C H - і н ф е к ц і ї час­ тота токсоплазмозу, як п р и ч и н и ц и х я в и щ , не встановлена і д а н і п р о це різноманітні. 371

Д і а г н о с т и к а т о к с о п л а з м о з у грунтується н а о с н о в і к л і н і ч н и х о з н а к , результатів л а б о р а т о р н о г о обстеження і д а н и х диференці­ альної діагностики. П р и хронічному токсоплазмозі можна в и я в и т и ураження Ц Н С та і н ш и х органів і систем, я к і проявляються м л я в и м рецидивуючим е н ц е ф а л і т о м з підкірковою, стовбуровою, гіпоталамічною симп­ томатикою. У ж і н о к з х р о н і ч н и м т о к с о п л а з м о з о м в л а т е н т н і й фазі передача збудника плоду не доведена.

ПОКАЗАННЯ Д Л Я О Б С Т Е Ж Е Н Н Я Н А Т О К С О П Л А З М О З 1. Підозра на природжений токсоплазмоз (жовтяниця новонарод­ ж е н и х , гепатоспленомегалія новонароджених, судоми, гідро- чи мікроцефалія, мікрофтальм, хоріоретиніт, кальцифікати в головному мозку, олігофренія з ураженням очей, е п и л е п т и ф о р м н и й синдром). 2. Підозра на набутий токсоплазмоз (лімфаденіт, особливо ший­ н и й , п о т и л и ч н и й ; т р и в а л и й субфебрилитет; підгострий чи хроніч­ н и й енцефаліт; міокардит; хоріоретиніт, увеїт). 3. Акушерсько-гінекологічна патологія (безпліддя, в и к и д н і , пе­ редчасні п о л о г и , вади розвитку плода, особливо Ц Н С ) . С п е ц и ф і ч н а лабораторна діагностика т о к с о п л а з м о з у • паразитологічні д о с л і д ж е н н я (крові, о т р и м а н о ї під час хордоцентезу, п л а ц е н т и , абортного матеріалу, п о м е р л о г о п л од а чи но­ вонародженого); • серологічні методи з метою в и я в л е н н я антитіл (РНГА, Р З К , Р Н І Ф , ІФА); • метод П Л Р . Паразитологічні методи д і а г н о с т и к и складні, їх в и к о р и с т а н н я рідко дозволяє в и я в л я т и т о к с о п л а з м и в т к а н и н а х . Слід відзначити, щ о існує р и з и к в и н и к н е н н я лабораторного токсоплазмозу, мож­ ливості обстеження дітей, н а р о д ж е н и х ж и в и м и , обмежені. Т о м у ц і методи (метод к л і т и н н и х культур, метод біопроб на м и ш а х ) засто­ совують тільки у хворих на С Н І Д , в я к и х серодіагностика здебіль­ ш о г о неадекватна. Серологічні реакції ( Р З К , РНГА, Р І Ф , реакція з б а р в н и к о м Сейб і н а — Ф е л ь д м а н а ) малочутливі, важко в и з н а ч и т и а к т и в н і с т ь про­ цесу, тривалість і н ф і к у в а н н я , перебіг, н е м о ж л и в о о б ' є к т и в н о оці­ н и т и результати аналізів. ІФА, особливо й о г о автоматизовані системи, є н а й б і л ь ш досто­ в і р н и м методом діагностики токсоплазмозу, о д н а к обстеження слід 372

п р о в о д и т и в д и н а м і ц і з о б о в ' я з к о в и м в и з н а ч е н н я м антитіл класів IgG та IgM. Сироватку крові необхідно забирати з інтервалом 3 тиж, тестувати одночасно в одному планшеті д л я у н и к н е н н я лаборатор­ ної п о х и б к и .

ДІАГНОСТИКА ТОКСОПЛАЗМОЗУ В ІМУНОКОМПЕТЕНТНИХ О С І Б Н а я в н і с т ь сероконверсії п р и паралельному тестуванні 2 зразків с и р о в а т к и крові є о з н а к о ю і н ф і к у в а н н я . На к о р и с т ь гострого про­ цесу чи загострення латентної інфекції свідчать у дорослих 4-крат­ н е , а у дітей — 2-кратне п і д в и щ е н н я титру с п е ц и ф і ч н и х антитіл класу IgG в п а р н и х пробах сироватки, я к і взяті з інтервалом не мен­ ше 3 т и ж , а також наявність с п е ц и ф і ч н и х антитіл класу IgM.

Діагностика токсоплазмозу у вагітних Серологічний м о н і т о р и н г вагітної на гострий набутий токсо­ п л а з м о з є о с н о в о ю п р о ф і л а к т и к и п р и р о д ж е н о г о токсоплазмозу. В С Ш А і країнах Є в р о п и п р и й н я т а така схема: • п е р ш е обстеження ж і н к и на наявність с п е ц и ф і ч н и х антитіл в т е р м і н 10-12 т и ж вагітності д л я в и я в л е н н я серонегативності щ о д о IgG; • друге обстеження серонегативних ж і н о к на 20—22-му т и ж н і вагітності. У випадку сероконверсії є час д л я п р и й н я т т я р і ш е н н я п р о м е д и ч н и й аборт або п р о в е д е н н я хіміотерапії; • третє обстеження (у термін 30—32 т и ж ) серонегативних ж і н о к під час другого тестування. За наявності сероконверсії їм призна­ чають л і к у в а н н я . П р и н а р о д ж е н н і д и т и н и к р о в матері і м а л ю к а забирають д л я в и з н а ч е н н я с п е ц и ф і ч н и х IgG і IgM за д о п о м о г о ю методу ІФА. Пла­ ц е н т а підлягає гістологічному обстеженню. Базові схеми серологічного скринінгу вагітної: 1. П е р ш и й тест п р о в о д я т ь до 12 т и ж вагітності ( к о л и вагітну бе­ руть на облік): • IgG ( + ) — до групи ризику щ о д о п р и р о д ж е н о г о токсоплазмо­ зу не належить і з п о д а л ь ш о г о скринінгу її в и к л ю ч а ю т ь ; • IgG ( - ) — включають до групи р и з и к у щ о д о п р и р о д ж е н о г о токсоплазмозу. Із застосуванням цієї сироватки проводяться обсте­ ж е н н я н а IgM: a) IgM ( + ) — свіжий токсоплазмоз. Д о ц і л ь н о п е р е р и в а н н я вагіт­ ності п р и і н ф і к у в а н н і п л о д а (за результатами п р е н а т а л ь н о ї діа373

г н о с т и к и ) або лікування спіраміцином протягом періоду вагітності з метою п о п е р е д ж е н н я і н ф і к у в а н н я плода, б) IgM ( - ) — належить до групи ризику щ о д о природженого ток­ соплазмозу і підлягає п о д а л ь ш о м у скринінгу. Вагітних (термін гестацїї — 12 тиж і більше) обстежують на IgG і IgM: • IgG ( + ) і IgM (—) — п о к а з а н н я до в и к л ю ч е н н я з подальшого скринінгу; • IgG ( + ) і IgM ( + ) — н е щ о д а в н о в и я в л е н и й токсоплазмоз. Про­ водять УЗД плода і п л а ц е н т и д л я в и я в л е н н я п л а ц е н т и т у та уражен­ ня Ц Н С у плода. Через 3 т и ж проводять забір другої с и р о в а т к и , я к у слід одночасно з п е р ш о ю тестувати на п і д в и щ е н н я титру специфіч­ н и х IgG, і провести п о в т о р н е обстеження з метою в и я в л е н н я IgM: а) за відсутності п і д в и щ е н н я титру IgG і за н а я в н о с т і негатив­ н о г о результату п р и в и з н а ч е н н і IgM п е р ш е в и я в л е н н я IgM розці­ н ю ю т ь я к хибне. С п е ц и ф і ч н е л і к у в а н н я н е п р о в о д я т ь ; б) п р и п і д в и щ е н н і титру IgG в 4 рази і більше у разі п о в т о р н о г о в и я в л е н н я IgM п р и з н а ч а ю т ь курс с п е ц и ф і ч н о ї терапії: • IgG ( - ) і IgM (—) — і н ф і к у в а н н я токсоплазмою н е м а є , вагітна підлягає подальшому скринінгу. 2. Д р у г и й тест у т е р м і н 20—22 т и ж вагітності п р о в о д я т ь ж і н к а м , я к і були віднесені до групи р и з и к у під час п е р ш о г о тестування: • IgG ( - ) — і н ф і к у в а н н я немає, вагітна підлягає подальшому скринінгу; • IgG ( + ) — сероконверсія, за д о п о м о г о ю цієї с и р о в а т к и визна­ чають IgM: а) IgM ( + ) — свіжа і н ф е к ц і я — токсоплазмоз; б) IgM ( - ) — сероконверсія сумнівна, тому з метою верифікації п о к а з а н е додаткове обстеження (через 3 т и ж ) на в и я в л е н н я підви­ щ е н н я титру IgG: • т и т р IgG п і д в и щ у є т ь с я — і с т и н н а с е р о к о н в е р с і я , п о к а з а н е л і к у в а н н я з приводу свіжого токсоплазмозу, • т и т р IgG не підвищується — сероконверсія була х и б н а і вагіт­ на підлягає подальшому скринінгу, оскільки в о н а серонегативна. 3. В термін 32-36 т и ж п р о в о д я т ь третій тест т и м вагітним, кого під час другого о б с т е ж е н н я в и з н а н о с е р о н е г а т и в н и м и : • IgG ( - ) — і н ф і к у в а н н я немає; • IgG ( + ) — сероконверсія. Із застосуванням цієї с и р о в а т к и ви­ к о н у ю т ь обстеження н а IgM: a) IgM ( + ) — і с т и н н а сероконверсія, гострий набутий токсо­ п л а з м о з . Вагітній п о к а з а н е л і к у в а н н я . 374

IgM ( - ) — за можливості провести обстеження з метою виявлен­ ня п і д в и щ е н н я титру IgG (через 3 т и ж ) . За відсутності такої мож­ л и в о с т і до пологів слід п р и з н а ч и т и таке ж л і к у в а н н я , як п р и істин­ н і й сероконверсії. П р и серологічному підтвердженні інфікування вагітної слід про­ вести пренатальну діагностику інфікування плода з а д о п о м о г о ю ме­ тоду П Л Р : п о з и т и в н и й результат П Л Р амніотичної р і д и н и свідчить п р о інфікування плода, н е г а т и в н и й — на к о р и с т ь того, що плід не інфікований. В и к о н а н і к о ж н і 3 т и ж серологічні д о с л і д ж е н н я часто не дозво­ л я ю т ь о д н о з н а ч н о інтерпретувати результати. Т р и в а л е очікування н а с т у п н и х результатів створює д л я вагітної загрозу несвоєчасної д і а г н о с т и к и а к т и в н о г о токсоплазмозу, а д л я плода — трансмісії ве­ л и к о ї кількості паразитів, а також свідчить п р о недоцільність про­ в е д е н н я антибактеріальної терапії. Існує ще о д и н спосіб визначен­ ня свіжої інвазії — це в с т а н о в л е н н я с и л и з в ' я з к у з а н т и г е н а м и па­ разита, тобто авідності антитіл. Н и з ь к а авідність антитіл свідчить п р о а к т и в н и й п р о ц е с , в и с о к а — характерна д л я давнього інфіку­ в а н н я . Т а к и м ч и н о м , авідність специфічних IgG д о п о в н ю є серодіаг н о с т и к у токсоплазмозу і в багатьох випадках дозволяє встановити діагноз після о д н о к р а т н о г о обстеження.

Діагностика природженого токсоплазмозу Д л я діагностики природженого токсоплазмозу слід одночасно обстежити матір і д и т и н у на антитіла класу IgG і IgM. У новонарод­ ж е н и х з природженим токсоплазмозом можуть бути високі титри IgG і IgM або тільки IgG, a IgM можуть з'явитися пізніше, що пояснюється т е р м і н а м и інфікування плода, тому відсутність IgM не виключає наявності природженого токсоплазмозу. Внаслідок нормальної про­ никності специфічних IgG через плаценту їх м о ж н а в и я в и т и в підви­ щ е н и х концентраціях в інфікованих і неінфікованих дітей, але у неінфікованих дітей в о н и в динаміці будуть знижуватися до зникнен­ н я , а результати в и з н а ч е н н я IgM завжди будуть негативні. Наявність тільки IgG у д и т и н и і в и я в л е н н я IgM у матері може бути зумовлена т а к и м и п р и ч и н а м и : • IgM у д и т и н и не досягл и рівня, я к и й м о ж н а в и я в и т и за допо­ м о г о ю методів о б с т е ж е н н я (на р а н н і й стадії з а х в о р ю в а н н я ) , що потребує п о в т о р н о г о о б с т е ж е н н я д и т и н и з інтервалом 2 - 3 тиж; • IgM вже перестали в и р о б л я т и с я , а і н ф е к ц і я набула хронічно­ го характеру, що м о ж л и в е п р и інфікуванні плода у І—II триместрі вагітності та за наявності у д и т и н и 3-ї стадії і н ф е к ц і й н о г о процесу; 375

• IgM у д и т и н и не виробляються з ряду п р и ч и н : в и с о к и й рівень м а т е р и н с ь к и х антитіл, п о р у ш е н н я імунного статусу та ін. О д н а к п р и а к т и в н о м у т о к с о п л а з м о з і через п е в н и й період часу т и т р IgM підвищується, тому важливо продовжувати лабораторне обстежен­ ня і після в и п и с к и д и т и н и зі стаціонару, п р о в о д я ч и його не м е н ш е I разу в 3 міс протягом року; • д и т и н а не інфікована токсоплазмою, антитіла, які виявляють, — материнські. П р и б л и з н о через 1 міс їх рівень п о ч и н а є знижуватись, а п р и штучному вигодовуванні антитіла перестають циркулювати н а п р и к і н ц і 3-го м і с я ц я ж и т т я або зберігаються в дуже н и з ь к и х тит­ рах без тенденції до п і д в и щ е н н я з а д а н и м и повторних обстежень; • п р и т я ж к и х ф о р м а х перебігу хвороби, як у р а н н і й постнатальн и й період, так і в більш пізні с т р о к и , антитіла можуть в и я в л я т и с я п о с т і й н о в н и з ь к и х титрах. У ц и х випадках в с т а н о в л е н н ю діагнозу допомагають клініко-анамнестичні дані та результати серологічного о б с т е ж е н н я матері і д и т и н и за р о з ш и р е н о ю п р о г р а м о ю ; • п о з и т и в н і серологічні реакції, особливо з к о л и в а н н я м и титрів антитіл у д и т и н и старше 6 міс, м о ж е свідчити п р о а к т и в н и й ток­ с о п л а з м о з , я к и й перебігає і н а п а р а н т н о або в клінічно вираженій ф о р м і , п р и ц ь о м у IgM можуть н е виявлятися. Визначення високих титрів антитіл (IgG та IgM) у дітей віком 10II міс з менінгоенцефалітом, а ф т о з н и м стоматитом, п н е в м о н і є ю та ін. може свідчити як п р о реактивацію природженого токсоплазмозу з л а т е н т н и м перебігом, т а к і п р о набутий токсоплазмоз. Отже, в и я в л е н н я IgM підтверджує н а я в н і с т ь гострого токсо­ п л а з м о з у у д и т и н и , а за їх відсутності діагноз встановлюють з ура­ х у в а н н я м п і д в и щ е н н я титрів с п е ц и ф і ч н и х антитіл у п а р н и х про­ бах с и р о в а т к и крові. Д о п о м і ж н и м у встановленні діагнозу п р и р о д ж е н о г о токсоплаз­ м о з у м о ж е бути в и з н а ч е н н я с п е ц и ф і ч н и х IgE та IgA, адже 2 5 % д і й с н о і н ф і к о в а н и х н о в о н а р о д ж е н и х не мають IgM, у більшості з н и х н а я в н і антитіла л и ш е о д н о г о із зазначених класів. О д н а к ви­ з н а ч е н н я імуноглобулінів усіх класів достатньо д л я в с т а н о в л е н н я серологічного діагнозу.

Діагностика токсоплазмозу в імуноскомпрометованих д і т е й Діти, хворі на С Н І Д , інфіковані токсоплазмозом, мають варіа­ бельні концентрації IgG-антитіл до Т. gondii і дуже р і д к о — IgM-антитіла. Сероконверсію і 4-кратне підвищення концентрації IgG-антитіл 376

у них м а й ж е не спостерігають, що утруднює серодіагностику. На­ явність типових клінічних о з н а к з боку Ц Н С , кальцифікатів в моз­ ку, в и я в л е н н я будь-яких антитіл до Т. gondii достатньо д л я встанов­ л е н н я попереднього діагнозу. Д л я підтвердження діагнозу можна ви­ користовувати паразитологічні методи і П Л Р . У хворих з о ч н и м т о к с о п л а з м о з о м т и т р IgG, як п р а в и л о , низь­ к и й , a IgM у більшості в и п а д к і в не визначаються, т о м у п р и типо­ вих ураженнях очей і п о з и т и в н о м у аналізі на IgG-антитіла діагноз м о ж н а вважати в с т а н о в л е н и м . Лікування хворих на токсоплазмоз. Лікування має бути комплекс­ н и м і включати с п е ц и ф і ч н у (етіотропну), с и м п т о м а т и ч н у і загальн о з м і ц н ю в а л ь н у терапію. Л і к у в а н н я і м у н о к о м п е т е н т н и м пацієнтам з л е г к и м и ф о р м а м и гострої т о к с о п л а з м о з н о ї інфекції не потрібне. Лікувати слід імун о с к о м п р о м е т о в а н и х хворих, із с и с т е м н и м и п р о я в а м и , з а к т и в н и м хоріоретинітом, і н ф і к о в а н и х новонароджених, незалежно від того, є у них клінічні п р о я в и захворювання чи н е м а є . На сьогодні найбільш е ф е к т и в н и м методом л і к у в а н н я токсо­ плазмозної інфекції є п р и з н а ч е н н я комбшації сульфадоксину/піриметаміну, я к а діє синергічно і забезпечує блокаду метаболізму фолі­ євої кислоти у тахізоїтів, що реплікуються. Додаткове п р и з н а ч е н н я фолінієвої кислоти дозволяє попередити т о к с и ч н и й в п л и в піриметаміну н а ч е р в о н и й кістковий мозок. К л і т и н и організму л ю д и н и можуть використовувати фолінієву кислоту для синтезу нуклеїно­ вих кислот, а токсоплазми — ні. Сульфадоксин/піриметамін призначають дітям у перші 2 дні у дозі н а с и ч е н н я — по піриметаміну 2 мг/кг на добу ( м а к с и м у м 50 мг/добу), а далі — у піїгтримувальнШдозі — 1 мг/кг н а д о б у (мак­ с и м у м — 25 мг/добу). Доза н а с и ч е н н я препарату — 75 мг/кг надобу, підтримувальна — 50 мг/кг к о ж н і 12 год. Із а н т и б і о т и к ш , я к і застосовують д л я л і к у в а н н я токсоплазмозу, в т о м у числі у вагітних та немовлят, використовують с п і р а м і ц и н ; у разі й о г о непереносимості призначають кліїздаміцин та азитромі­ цин. І м у н о к о м п е т е н т н і хворі потребують л і к у в а н н я п р и розвитку у них тяжкої ф о р м и токсоплазмозу. Лікування продовжують 46 т и ж комбінацією піриметаміну, сульфадіазину і кальцію фолінату. П р и т я ж к и х ф о р м а х токсоплазмозу в іїгуноскомпрометованих осіб тривалість л і к у в а н н я складає 4 - 6 т и ж після п о в н о г о з н и к н е н ­ н я с и м п т о м і в захворювання. 377

Тривалість л і к у в а н н я токсоплазмозного енцефаліту у реципі­ єнтів і хворих С Н І Д складає 6 міс, надалі їм п р и з н а ч а ю т ь супресивну терапію до к і н ц я ж и т т я , оскільки б л и з ь к о у 50% таких хворих можуть в и н и к а т и р е ц и д и в и після з а к і н ч е н н я л і к у в а н н я . О б о в ' я з к о в о м у л і к у в а н н ю підлягають хворі з о ч н и м токсоплаз­ м о з о м . Комбінацію сульфадоксину/піриметаміну їм п р и з н а ч а ю т ь п р о т я г о м всього періоду захворювання і ще протягом 1 —2 т и ж після розсмоктування вогнищ запалення. П р и хоріоретиніті, що загрожує втратою зору, або п р и високо­ му рівні білка в с п и н н о м о з к о в і й рідині п р и т о к с о п л а з м о з н и х ура­ ж е н н я х Ц Н С необхідно додатково призначати кортикостероїди з розрахунку 1 мг/кг по преднізолону на 2 п р и й о м и , до з н и к н е н н я о з н а к активності хоріоретиніту або з н и ж е н н я вмісту білка в спин­ н о м о з к о в і й рідині. Лікування гострого набутоготоксоплазмозуувагітних сприяє зни­ ж е н н ю ризику природженого токсоплазмозу на 50-60%. Вагітним з гострим токсоплазмозом у перші 18 тиж гестації призначають спіраміц и н у дозі 3 г/добу. Я к щ о плід залишається неінфікованим, спіраміц и н призначають вагітній до пологів з метою з м е н ш е н н я трансплацентарної передачі токсоплазмозу. Я к щ о доведено, що плід інфікова­ н и й , з 17-го т и ж н я гестації і в подальшому вагітній призначають антитоксоплазмозні препарати до пологів 3 S f а к и м режимом дозуван­ н я : доза насичення сульфадоксину/піриметаміну — 100 мг/добу про­ тягом 2 днів, підтримувальна доза — 50 мг/добу. У перші 16 тиж вагіт­ ності препарат не застосовують внаслідок вираженої тератогенності. У початковій дозі 75 мг/кг 2 рази на добу (максимум 4 г/добу) протя­ гом 2 днів, потім — 100 мг/кг 2 рази надобу (максимум 4 г/добу). Лікування д и т и н и з п р и р о д ж е н и м токсоплазмозом проводять з моменту народження або встановлення діагнозу до д о с я г н е н н я ди­ т и н о ю віку 1 року. Доза н а с и ч е н н я сульфадоксину/піриметаміну становить по піриметаміну 2 мг/кг надобу протягом 2 днів, потім — 1 мг/кг на добу протягом 2 - 6 міс, а потім цю дозу призначають тричі на тиждень. Я к щ о у д и т и н и , народженої матір'ю з гострим токсоп­ лазмозом, що в и н и к в період вагітності, і н ф е к ц і ю не виявлено, антитоксоплазмозне лікування п р и п и н я ю т ь після п о в н о г о обстежен­ ня д и т и н и у віці 6 тиж. Д и т и н у слід обстежувати на в и я в л е н н я спе­ ц и ф і ч н и х антитіл до д о с я г н е н н я віку 1 рік. Я к щ о під час подальшого спостереження у д и т и н и за д а н и м и серологічного обстеження ви­ я в л е н о токсоплазмоз, необхідно негайно п о ч и н а т и лікування і про­ довжувати його до д о с я г н е н н я д и т и н о ю віку 1 рік. 378

Д л я л і к у в а н н я п р и р о д ж е н о г о токсоплазмозу м о ж е бути вико­ р и с т а н а наступна схема: п р о т я г о м 6 т и ж п р и з н а ч а ю т ь сульфадокс и н / п і р и м е т а м і н , фолієву кислоту, впродовж наступних 4 т и ж — с п і р а м і ц и н у д о з і 100 м г / к г на добу. В подальшому чергують 4-тижневі курси сульфадоксину/піриметаміну і фолієвої кислоти з 6-тижн е в и м и курсами спіраміцину. Л і к у в а н н я хворих з п р и р о д ж е н и м т о к с о п л а з м о з о м дозволяє за­ побігти розвитку необоротних наслідків як п р и клінічно вираже­ ному, т а к і б е з с и м п т о м н о м у перебігу токсоплазмозу. П о к а з а н н я д л я п р и з н а ч е н н я специфічної терапії новонародже­ н и м з п р и р о д ж е н и м токсоплазмозом ( Р е м ш г Д . , Демодекс Г., 1990): 1. Вірогідний п р и р о д ж е н и й токсоплазмоз. Загальна тривалість специфічної терапії — 1 рік: протягом 4 - 6 т и ж призначають комбі­ націю сульфадоксину/піриметаміну з одночасним п р и й о м о м 2 рази на тиждень фолієвої кислоти. Протягом року проводять 4 курси, я к і чергують з 1-1,5-місячними курсами терапії спирамщином. 2. Вірогідний п р и р о д ж е н и й токсоплазмоз з підтвердженням ак­ тивного запального процесу (хоріоретиніт, менінгіт чи менінгоен­ цефаліт, гепатит тощо). Рекомендується така сама схема в комбінації з глюкокортикостероідами з розрахунку 2 - 3 мг/кг за преднізолоном. 3. Субклінічний варіант природженого токсоплазмозу, тобто до­ в е д е н и й серологічно. Призначають 6-тижневі курси терапії сульфад о к с и н о м / п і р и м е т а м і н о м , я к і чергують з 4 - т и ж н е в и м и курсами п р и й о м у спіраміцину; потім чергують 4-тижневі курси лікування ц и м и препаратами протягом року для попередження ф о р м у в а н н я віддалених проявів захворювання. 4. Здорові діти без чітких серологічних доказів, але з доведеним ф а к т о м активного набутого токсоплазмозу у матері в період вагіт­ ності: 4-тижневийкурс прийому сульфадоксину/піриметаміну, потім курс спіраміцину. Подальше ліїсування залежить від результатів се­ рологічного обстеження. 5. Здорові діти з п о з и т и в н и м и результатами серологічних обсте­ ж е н ь на токсоплазмоз: спіраміцин — протягом 1 міс, потім 4-6-тижн е в и й курс лікування піриметаміном із сульфаніламідним препара­ том. Подальше лікування залежить від результатів клінічних та ін­ струментальних методів обстеження. Д і т я м із с к о м п р о м е т о в а н о ю і м у н н о ю с и с т е м о ю , С Н І Д о м про­ водять антитоксоплазмозну терапію протягом всього життя. Під час гострої ф а з и токсоплазмозу їм призначають сульфадоксин/піриметамін або і н ш и й сульфаніламідний препарат (САП) з розрахунку

379

75 м г / к г 4 рази на д е н ь в комбінації з піриметаміном по 2 мг/кг, р о з д і л и в ш и на 4 п р и й о м и в п е р ш і 24 год (дорослим: сульфадокс и н / п і р и м е т а м і н в дозі 50 мг всередину к о ж н і 6 год у п е р ш у добу, потім 50 мг н а д е н ь в комбінації з фолієвою кислотою по 15 мг/день). Альтернативна к о м б і н а ц і я п р и непереносимості С А П : сульфадокс и н / п і р и м е т а м і н і ф о л і є в а кислота; к л і н д а м і ц и н , сульфадоксин/ п і р и м е т а м і н і фолієва кислота. Вторинну п р о ф і л а к т и к у їм призна­ чають через 4 т и ж і н т е н с и в н о ї терапії з в и к о р и с т а н н я м сульфадок­ сину/піриметаміну в дозі 1 мг/кг із САП. Слід зазначити, щ о препарати групи піриметаміну призначають в п е р ш і 2 - 3 д н і з розрахунку 2 мг/кг на добу, р о з д і л и в ш и добову дозу на 2 п р и й о м и , потім — 1—1,5 мг/кг к о ж е н д е н ь або 1 раз у 23 д н і п р и тривалих курсах л і к у в а н н я . С у л ь ф а д и м е з и н чи інші САП п р и з н а ч а ю т ь з розрахунку 5 0 100 мг/кг. Відомо, що обидві групи препаратів пригнічують синтез фоліє­ вої к и с л о т и в організмі хворого, тому д л я п о п е р е д ж е н н я цієї по­ бічної дії разом з а н т и п р о т о з о й н и м и препаратами рекомендується п р и й м а т и фолієву кислоту або кальцію ф о л і н а т у вікових дозах. П р е п а р а т и вживають в п р о д о в ж усього періоду антипаразитарної терапії і ще 1 т и ж після неї. С п і р а м і ц и н п р и з н а ч а ю т ь у дозі 150 000 М О / к г , р о з д і л и в ш и її на 2-3 прийоми. Д л я п о п е р е д ж е н н я побічної дії тривалої антибактеріальної те­ рапії рекомендується п р и з н а ч а т и ністатин (100 мг/кг на 4 прийо­ м и ) або ф л у к а н о з о л (5 мг/кг 1 раз на тиждень). П і с л я курсу ліку­ в а н н я антибіотиками слід провести 3—4-тижневий курс терапії про­ біотиками. Д л я лікування природженого і набутого токсоплазмозу у дітей ми м а є м о досвід в и к о р и с т а н н я сульфадоксину і піриметаміну, я к і по­ тенціюють дію о д и н одного і д л я я к и х характерний відносно трива­ л и й період напшвиведення. Препарат призначають дітям різного віку, починаючи з періоду новонародженості, з розрахунку 1,5 мг/кг за піриметаміном, розділивши добову дозу на 2 рази. П р и гострому клінічно вираженому токсоплазмозі препарат за­ стосовують впродовж 7 - 1 0 д н і в п о с п і л ь ( д о з а н а с и ч е н н я ) , потім 1 раз на т и ж д е н ь в комбінації з фолієвою кислотою. П р и ураженні очей і Ц Н С сульфадоксин + піриметаміїі комбінують з роваміцином. П р и лікуванні природженого токсоплазмозу чергують застосуван­ ня фансидару ( 6 - 8 т и ж ) і роваміцину ( 3 - 4 тиж). Дітям з природже380

н и м токсоплазмозом 3-4-ї групи (за Дж. Ремінгом) лікування про­ водять тільки за такою схемою: 10 днів триметоприм/сульфаметок­ сазол в/в, потім Ю д н і в м е т р о н і д а з о л в / в у д о з і 1—1,5 мл/кг 2 рази на добу, потім 1 ін'єкція сульфадоксину/піриметаміну. Тривалістьлікув а н н я складає 1—1,5 року, перерва між курсами — 1-1,5 міс. Відомо, що складові сульфадоксину/піриметаміну підлягають в організмі а ц е т и л ю в а н н ю , тому дозу препарату к р а щ е підбирати з урахуванням « ф е н о м е н у ацетилювання» (Bratton — Marshal). П р и хронічному набутому токсоплазмозі р е к о м е н д у ю т ь прове­ сти спочатку курс (2—4 т и ж ) а н т и п р о т о з о й н и м и засобами, що доз­ воляє з н и щ и т и п о з а к л і т и н н і ф о р м и т о к с о п л а з м , а після ремісії — десенсибілізуючу т е р а п і ю т о к с о п л а з м і н о м , я к и й є к о м п л е к с о м а н т и г е н і в токсоплазм ( в и р о б н и к — Одеський завод м е д и ч н и х пре­ паратів). Особливо о б е р е ж н о слід п р о в о д и т и десенсибілізуючу те­ р а п і ю т о к с о п л а з м і н о м п р и очній ф о р м і токсоплазмозу. її призна­ чають л и ш е в період ремісії, через 6 міс після ліквідації о з н а к заго­ с т р е н н я процесу н а о ч н о м у д н і . Патогенетична і с и м п т о м а т и ч н а терапія токсоплазмозу вклю­ чає застосування протигрибкових препаратів, еубіотиків, жовчогін­ н и х засобів та гепатопротекторш. Крім того, в патогенезі токсо­ плазмозу значну р о л ь відіграє і н ф е к ц і й н а алергія, що зумовлює за­ стосування антигістамінних препаратів, особливо на початку л і к у в а н н я , к о л и відбувається розпад паразитів. Відомо, щ о п р и д а н і й патології, особливо удітей з п р и р о д ж е н и м та х р о н і ч н и м ток­ соплазмозом, в и я в л я ю т ь п о р у ш е н н я гуморальної л а н к и імунітету і н е с п е ц и ф і ч н о ї резистентності організму, а саме з н и ж е н н я р і в н я п е в н и х IJI та альфа-інтерферонів. З метою п і д в и щ е н н я імунітету призначають адаптогени, вітаміни та препарати з імуномодулювальн о ю та штерфероностимулювальною дією, особливо такі, що здатні синтезувати як «ранні» (альфа-інтерферон), т а к і «пізні» (бета- і гам­ ма- інтерферон), необхідні д л я усунення гострого і хронічного про­ цесу. Глюкокортикостероіди призначають л и ш е п р и о ч н о м у токсо­ плазмозі й ураженні Ц Н С з метою у с у н е н н я з а п а л е н н я і д л я кра­ щого п р о н и к н е н н я сульфадоксину/піриметаміну в т к а н и н у ока чи через г е м а т о е н ц е ф а л і ч н и й б а р ' є р . Паралельно п р и з н а ч а ю т ь пре­ парати з імуностимулювальним е ф е к т о м . Д л я к р а щ о г о п р о н и к н е н н я етіотропних засобів д о уражених т к а н и н , особливо п р и хронічному токсоплазмозі, необхідно при­ значати п о л і ф е р м е н т н і препарати. 381

Профілактика. Основу п р о ф і л а к т и к и токсоплазмозу складають заходи, я к і с п р я м о в а н і на о б м е ж е н н я п о ш и р е н н я збудника в на­ в к о л и ш н ь о м у середовищі і д л я профілактики індивідуального інфі­ к у в а н н я . Це к о н т р о л ь за популяцією д и к и х котів і в и к л ю ч е н н я із р а ц і о н у д о м а ш н і х котів сирого м ' я с а і субпродуктів. Серонегативним вагітним не рекомендується вживати недостат­ н ь о термічно оброблені м ' я с о , я й ц я , немиті ф р у к т и , н е к и п ' я ч е н е м о л о к о . Слід постійно м и т и руки після роботи на городі, після кон­ такту з к і ш к а м и . Д л я дітей значну небезпеку с т а н о в и т ь пісок на д и т я ч и х майданчиках, тому після п о в е р н е н н я додому слід ретель­ н о в и м и т и руки. П р о ф і л а к т и к а BT полягає в активному в и я в л е н н і ж і н о к , я к і за­ разились токсоплазмозом в період вагітності, за д о п о м о г о ю повтор­ н и х імунобіологічних обстежень, проведення пренатальної діагнос­ т и к и та п р и з н а ч е н н я своєчасної етіотропної терапії, с п р я м о в а н о ї на п о п е р е д ж е н н я передачі інфекції плоду.

382

МАЛЯРІЯ М а л я р і я — гостре і н ф е к ц і й н е захворювання, з б у д н и к о м я к о г о є плазмодії і я к е характеризується ц и к л і ч н и м , р е ц и д и в у ю ч и м пе­ ребігом з п е р і о д и ч н и м и нападами л и х о м а н к и і т р а н с м і с и в н и м шля­ х о м передачі. Етіологія. З б у д н и к малярії належить до т и п у Protozoa, р о д и н и Plasmodiidae, роду Plasmodium. У л ю д и н и паразитують 4 в и д и маляріїїних плазмодіїв: P. falci­ parum — збудник тропічної малярії, P. vivax — з б у д н и к т р и д е н н о ї малярії, P. ovale — з б у д н и к малярії овале, P. таїагіае — збудник чо­ т и р и д е н н о ї малярії. Збудники малярії в и р і з н я ю т ь с я за морфологічними, вгунологічн и м и , е п щ е м і о л о г і ч н и м и властивостями, вірулентністю, тривалі­ стю і н к у б а ц ш н о г о періоду, чутливістю до хіміотерапевтичних пре­ парата. Д л я збудників малярії характерні два ц и к л и розвитку зі зміною хазяїна: 1) статевий — с п о р о г о т я , 2) безстатевий — ш и з о г о н ш . С п о р о г о н і я в и б у в а є т ь с я у шлунку самиці к о м а р а рощ Anopheles: з а п л щ н е н н я жіночої статевої к л і т и н и — зігота — оокінета — ооциста. О о ц и с т а росте, ділиться на 10 тис. спророзоїтів, я к і потрапля­ ють у гемолімфу комара, а потім у с л и н н і залози. С п о р о з о ї т и набу­ вають і н ф е к т и в н о с т і після перебування в с л и н н и х залозах к о м а р а п р о т я г о м не м е н ш е 2 т и ж . С а м и ц я комара із спорозоїтами в слин­ н и х залозах є заразною 1 —2 міс. П р и к о ж н о м у наступному укусі здо­ рової л ю д и н и в о н а р а з о м зі с л и н о ю виводить в їх к р о в спорозоїти, внаслідок чого відбувається її і н ф і к у в а н н я . Перебіг шизогонії у різних видів плазмодіїв р і з н и й . В н і й роз­ р і з н я ю т ь дві ф а з и : е к з о е р и т р о ц и т а р н у ч и т к а н и н н у т а еритроцитарну. Після п о п а д а н н я у к р о в л ю д и н и с п о р о з о ї т и ц и р к у л ю ю т ь б л и з ь к о 30 хв, а потім п р о н и к а ю т ь в печінку і т к а н и н н і м а к р о ф а г и , де стають е р и т р о ц и т а р н и м и ш и з о н т а м и . П о с т у п о в о ш и з о н т и ді­ л я т ь с я і перетворюються у велику кількість мерозоїтів. Середня три­ валість е к з о е р и т р о ц и т а р н о ї ф а з и п р и P. falciparum — 6 діб, п р и P. vivax — 8, п р и P. ovale — 9, п р и Р. таїагіае — 15. Ц е й т е р м і н віїптовщає тривалості і н к у б а ц і й н о г о періоду. М е р о з о ї т и в и х о д я т ь у к р о в , де п о ч и н а є т ь с я е р и т р о ц и т а р н и й ц и к л розвитку збудника. Після п р о н и к н е н н я мерозоїту в еритро­ ц и т л ю д и н и п о ч и н а є т ь с я еритроцитарна ш и з о г о н ш , в процесі я к о ї виділяють такі стадії розвитку паразита: к і л ь ц е п о д і б н и й трофозоїт, 383

ю н и й трофозоїт, дорослий трофозоїт, незрілий шизонт, зрілий ш и з о н т чи морула. Ц и к л розвитку паразита в еритроцитах закін­ чується р о з р и в о м останнього, і мерозоїти п о т р а п л я ю т ь у к р о в , де ч а с т и н а з н и х фагоцитується м а к р о ф а г а м и , а ч а с т и н а занурюється у нові е р и т р о ц и т и . Ч е р е з 3 - 4 е р и т р о ц и т а р н і ц и к л и в еритроцитах ч а с т и н а мерозоїтів утворює статеві ф о р м и — гаметоцити. Зрілі гаметоцити з'являються у периферичній крові на декілька годин пізніше безстатевих ф о р м . П о д а л ь ш и й р о з в и т о к статевих клітин м о ж л и в и й тільки у ш л у н к у комара, де відбувається їх запліднення і куди в о н и п о т р а п л я ю т ь з к р о в ' ю хворого під час укусу. Я к щ о га­ м е т о ц и т и не п о т р а п л я ю т ь в організм к о м а р а , то після д о з р і в а н н я в о н и гинуть через декілька годин і тільки п р и тропічній малярії — через 6 т и ж . Ц и к л и е р и т р о ц и т а р н о ї шизогонії повторюються і зумовлюють п р и с т у п и малярії та її інші с и м п т о м и . Тривалість еритроцитарної ш и з о г о н і ї п р и P. falciparum, P. vivax, P. ovale складає 48 год, а п р и P. malariae — 72 год. П р и P. vivax, P. ovale, P. malariae е р и т р о ц и т а р н а ш и з о г о н і я про­ н и к а є в п е р и ф е р и ч н у к р о в і тому в препаратах крові можуть вияв­ л я т и с я паразити різного віку: на висоті л и х о м а н к и — юні трофо­ зоїти, зрілі ш и з о н т и , в період між н а п а д а м и — зрілі трофозоїти, мо­ лоді ш и з о н т и і г а м е т о ц и т и . П р и P. falciparum е р и т р о ц и т а р н а ш и з о г о н і я відбувається у венулах та капілярах внутрішніх органів. Уражений е р и т р о ц и т прили­ пає до ендотелію судин, де відбувається весь ц и к л розвитку пара­ зита. Після розпаду зрілого ш и з о н т а мерозоїти п р о н и к а ю т ь у н е з м і н е н и й е р и т р о ц и т і тільки потім — у п е р и ф е р и ч н и й кровотік. У з в ' я з к у з ц и м п р и P. falciparum в п е р и ф е р и ч н і й крові виявляють т і л ь к и найбільш молоді ф о р м и — кільцеподібні трофозоїти. Епідеміологія. М а л я р і я — а н т р о п о н о з . Д ж е р е л о м інфекції є хво­ ра л ю д и н а чи п а р а з и т о н о с і й , в крові я к о г о знаходяться гаметоци­ ти. У вогнищах інфекції діти частіше стають джерелом інфекції, ніж дорослі. У дорослих інтенсивність еритроцитарної шизогонії, кількість гаметоцитів м е н ш а і тривалість носійства коротша, ніж у дітей. З б у д н и к P. falciparum може перебувати в організмі л ю д и н и про­ тягом 1-2 років, а н а д е к в а т н о лікована інфекція, с п р и ч и н е н а / ! vivax та P. ovale, здатна зумовлювати р е ц и д и в и паразитемії в п р о д о в ж 4 років від початку захворювання. Р е ц и д и в и паразитемії виника­ ють через те, що у гепатоцитах знаходяться гіпнозоїти, я к і повільно 384

розвиваються. Нелікована і н ф е к ц і я , с п р и ч и н е н а Л malariae, харак­ теризується субклінічною паразитемією, я к а м о ж е продовжувати­ ся до ЗО років і п е р і о д и ч н о рецидивувати. Існують 3 ш л я х и передачі малярії: 1) т р а н с м і с и в н и й — через са­ м и ц ю комара роду Anopheles; 2) т р а н с п л а ц е н т а р н и й — від матері ч е р е з п л а ц е н т у до п л о д а ; 3) п а р е н т е р а л ь н и й — ч е р е з п е р е л и т у і н ф і к о в а н у кров. І н ф і к у в а н н я плода через плаценту відбувається дуже рідко. Ча­ стіше д и т и н а заражається під час пологів внаслідок п о п а д а н н я ма­ т е р и н с ь к о ї крові в її кровотік через у ш к о д ж е н у шкіру, слизові обо­ л о н к и чи у разі відшарування п л а ц е н т и . І н ф і к у в а н н я д и т и н и ма­ т і р ' ю можливе т і л ь к и за відсутності у неї імунітету п р о т и малярії. . Ч е р е з перелиту к о н с е р в о в а н у к р о в передача малярії м о ж л и в а л и ш е п р и P. malariae, п р и я к і й плазмодії у крові можуть зберігати свою життєдіяльність п р о т я г о м декількох р о к і в , п р и і н ш и х варіан­ тах малярії плазмодії п р и зберіганні інфікованої крові гинуть про­ т я г о м 2 тиж. У разі к о н т а к т у зі свіжою к р о в ' ю м о ж л и в е інфікуван­ н я всіма ф о р м а м и малярії. Передача м а л я р і й н о г о плазмодія м о ж л и в а через і н ф і к о в а н і ме­ д и ч н і інструменти ( ш п р и ц и , катетери, з о н д и т о щ о ) . В таких ви­ падках у к р о в потрапляє н е з н а ч н а кількість збудників, тому інкуба­ ц і й н и й період затягується. С п р и й н я т л и в і с т ь до малярії загальна. Хворіють як діти, т а к і дорослі. Природну стійкість до P. v/Vflx мають д е я к і м е ш к а н ц і Захід­ ної А ф р и к и , в я к и х немає еритроцитарних ізоантигенів групи Д а ф ф і . В о н и в и к о н у ю т ь ф у н к ц і ї рецепторів п о в і д н о ш е н н ю д о мерозоїтів P. vivax. Відносну стШкість до Я^а/фал/ти мають такожхворі із таласемією, о с о б и з г е н е т и ч н о ю а н о м а л і є ю гемоглобіну E та С. П р и зараженні у н и х розвивається легка ф о р м а з а х в о р ю в а н н я , без ускладнень. Деяку стійкість до малярії мають діти з д е ф і ц и т о м фер­ менту еритроцитів — глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, в я к и х па­ р а з и т и ш в и д к о гинуть в еритроцитах, що п о в ' я з а н о з недостатні­ стю п о ж и в н и х р е ч о в и н д л я них. Т а к о ж захищені від малярії діти в і к о м 3-6 міс, я к і н а р о д и л и с я від матерів з імунітетом п р о т и неї. У країнах з п о м і р н и м кліматом малярія м а є чітку сезонність, я к а співпадає з періодом а к т и в н о с т і комара роду Anopheles, — це л і т о осінь. З и м о ю збудник зберігається тільки в організмі л ю д и н и . Кож­ н и й н о в и й сезон починається із зараження нової популяції комарів. У країнах з т р о п і ч н и м кліматом сезонність п р и малярії відсутня, з а р а ж е н н я можливе п р о т я г о м всього року. І * з-п.

385

Після п е р е н е с е н о г о захворювання утворюється н е с т і й к и й , в и д о с п е ц и ф і ч н и й п о с т і н ф е к ц і й н и й імунітет. С ф о р м о в а н и й імунітет обмежує р о з в и т о к е р и т р о ц и т а н и х ф о р м паразита. І з з а в е р ш е н н я м ш и з о г о н і ї його напруженність ш в и д к о знижується. Патогенез. В х і д н и м и в о р о т а м и є ш к і р а , через я к у після укусу к о м а р а в к р о в л ю д и н и п о т р а п л я є з б у д н и к з а х в о р ю в а н н я . Поча­ т о к нападу малярії співпадає з гемолізом і н ф і к о в а н и х е р и т р о ц и т і в і виходом у к р о в мерозоїтів та продуктів життєдіяльності паразитів (пігменту, т о к с и н у ) , в і л ь н о г о гемоглобіну, уламків е р и т р о ц и т і в , я к і м а ю т ь в и р а ж е н і п і р о г е н н і властивості. На о с т а н н є реагує тер­ м о р е г у л я ц і й н и й ц е н т р ш л я х о м п і д в и щ е н н я т е м п е р а т у р и тіла. Н а п а д и малярії супроводжуються ц и р к у л я т о р н и м и розладами, я к і проявляються генералізованим с п а з м о м п е р и ф е р и ч н и х судин п р и о з н о б і . П і с л я ц ь о г о н а с т у п а є різке р о з ш и р е н н я с у д и н . Ц и р к у л я т о р н і р о з л а д и м о ж у т ь п о с и л и т и п р о д у к ц і ю т а к и х біологічно а к т и в н и х речовин, я к гістамін, серотонін, к і н і н и , простагландини. Ушкоджується ендотелій судин, підвищується в'язкість крові, упо­ в і л ь н ю є т ь с я к р о в о т і к в о р г а н а х , і, як результат, р о з в и в а є т ь с я Д В З - с и н д р о м . Потім в и н и к а є гіпоксія т к а н и н , розвиваються про­ цеси трансмінералізації, активується перикисне о к и с н е н н я ліпідів, ш о с п р и я є п і д в и щ е н н ю п р о н и к н о с т і к л і т и н н и х м е м б р а н , н а б р я к у к л і т и н і розладу ф у н к ц і ї ж и т т є в о важливих органів. К р і м того, н а оболонці е р и т р о ц и т і в з'являються ш и л о п о д і б н і випинан­ н я , я к і м а ю т ь а н т и г е н н е с п о р і д н е н н я д о ендотелію капілярів. Ц е зумовлює р о з в и т о к васкулітів, с к л е ю в а н н я е р и т р о ц и т і в , утворен­ ня п а р а з и т а р н и х тромбів, к р о в о в и л и в і в у внутрішні о р г а н и . З ц и м п о в ' я з а н о в и н и к н е н н я с и м п т о м і в з боку Ц Н С , н и р о к , п е ч і н к и , л е г е н і в , т р а в н о г о тракту. П е р ш о п р и ч и н о ю гемолізу п р и малярії є е р и т р о ц и т а р н и й ц и к л розвитку паразитів, гіперспленізм та аутоімунний гемоліз. Маля­ р і й н и й плазмодій п р и цьому відіграє роль пускового механізму. Далі підключаються аутоімунні механізми, я к і зумовлені у т в о р е н н я м і м у н н и х комплексів. П і д в и щ е н а крихкість еритроцитів т а к о ж по­ в ' я з а н а з активацією п е р е к и с н о г о о к и с н е н н я ліпідів, накопичен­ н я м вільних радикалів на їх мембранах, зміною складу електролітів у середині еритроцитів. Х а р а к т е р н и м д л я малярії є гепатолієнальний с и н д р о м , я к и й на початку захворювання зумовлений к р о в о н а п о в н е н н я м ц и х органів, застоєм крові в них, л і м ф о щ н о ю гіперплазією, я к і є р е а к ц і є ю на п р о д у к т и розпаду е р и т р о ц и т і в та продукти життєдіяльності плаз386

модіїв. В подальшому в н и х накопичується г е м о м е л а н і н , в и н и к а є гіперплазія ендотелію судин і, як кінцевий результат, фіброз органів. Клініка. Д л я малярії характерна клінічна тріада симптомів: лихо­ манка, анемія, спленомегалія. Малярії властивий ц и к л і ч н и й перебіг. Тривалість інкубаційного періоду залежить від виду плазмодія, стану імунітету, кліматичних умов, в я к и х проживає людина, проведення хіміопрофілактики, інтенсивності зараження. П р и P. falciparum він три­ ває 8-16 днів, п р и P. vivax — від 10 днів до 10 міс, при Л ovale — 11-16 днів, п р и Р. таїагіае — 21-42 дні. Удітей віком старших 3 років маля­ рія має таку саму клінічну картину, як і у дорослих. Після інкубаційного п о ч и н а є т ь с я п р о д р о м а л ь н и й період три­ валістю від декількох г о д и н до 7 днів. Характерні слабість, голов­ н и й біль, артралгії, міалгії, з н и ж е н н я апетиту, нудота, б л ю в а н н я , біль у п о п е р е к о в і й д і л я н ц і , п і д в и щ е н н я температури тіла, і н к о л и діарея та катар верніх дихальних шляхів. П р о д р о м а л ь н и й період частіше відзначають п р и P. vivaxra. P. ovale і не буває п р и P. falciparum та Р. таїагіае. Після п р о д р о м а л ь н о г о періоду п о ч и н а є т ь с я п е р в и н н и й н а п а д (атака), я к и й характеризується ознобом, ж а р о м , п о с и л е н и м пото­ виділенням. О з н о б супроводжується г о л о в н и м болем, б о л е м в кінцівках, у п о п е р е к о в і й д і л я н ц і , нудотою, б л ю в а н н я м , д р и ж а л ь н и м симп­ т о м о м . Ш к і р а холодна з с и н ю ш н и м відтінком, відзначають симп­ т о м «гусиної шкіри». Тривалість ознобу — від 10 хв до 3 год. Друга фаза нападу проявляється ш в и д к и м п і д в и щ е н н я м темпе­ ратури тіла до 39-40 °С, виражені с и м п т о м и інтоксикації, тахікар­ дія, задишка. М о ж л и в і м а р е н н я , галюцинації, п о р у ш е н н я свідо­ мості, судоми. Ж а р може тривати 12-36 год. Н а й б і л ь ш а й о г о три­ валість п р и P. falciparum. Третя фаза нападу — п о с и л е н е п о т о в и д і л е н н я . Р і з к о знижуєть­ ся температура тіла, часто до субнормальних ц и ф р , відзначається п р о ф у з н е п о т о в и д і л е н н я , зберігається загальна слабість. П р и P. falciparum о з н о б м е н ш в и р а ж е н и й , температура тіла зни­ жується без р я с н о г о п о т о в и д і л е н н я , періоди апірексії короткі, п р и з н и ж е н н і температури тіла може бути л е г к и й озноб. Характерною р и с о ю нападів п р и малярії є їх початок через певні п р о м і ж к и в о д и н і т о й же час. П р и P. vivax та Р. таїагіае в о н и почи­ наються вранці та вдень, п р и P. ovale — ввечері, а п р и P. falciparum — в будь-який час доби. Температурна крива під час нападів має інтермітуючий характер з ч е р г у в а н н я м нападів через 48 год п р и P. vivax 14*

387

та P. ovale і через 72 год п р и P. malariae. П р и P. falciparum темпера­ турна к р и в а має н е п р а в и л ь н и й т и п . Н а початку хвороби н а п а д и н е завжди мають чітку періодичність. Удітей раннього віку циклічність н а п а д і в може бути відсутня. Кількість нападів п р и н е л і к о в а н і й малярії складає 10-14, тем­ пература тіла досягає свого піку на 2-му т и ж н і хвороби. В подаль­ ш о м у температура тіла і р і в е н ь паразитемії знижуються, н а п а д и п р и п и н я ю т ь с я , п о ч и н а є т ь с я л а т е н т н и й період. Д л я всіх ф о р м малярії характерний гепатолієнальний синдром. У п е р ш у чергу і більш виражено збільшується селезінка, пізніше і м е н ш е — печінка. П р и P. falciparum та P. vivax збільшення селезінки виявляється в кінці 1-го т и ж н я від початку захворювання. П р и Р . ovale і P. malariae селезінка збільшується через 3-4 тиж. Печінка збільшуєть­ ся помірно, порушення її функції відзначають тільки п р и P. falciparum. П о с т і й н и м с и м п т о м о м малярії є гемолітична а н е м і я , що вини­ кає внаслідок руйнування еритроцитів. Вона характеризується ж о в т я н и ц е ю , з н и ж е н н я м рівня еритроцитів, гемоглобіну та підви­ щ е н н я м р і в н я н е п р я м о г о білірубіну в крові. В п е р и ф е р и ч н і й крові виявляються лейкопенія, еозинопенія, нейтропенія, відносний лім­ ф о ц и т о з , після 3 - 4 нападів підвищується Ш О Е . П р и своєчасній терапії хвороба закінчується після 1-2 нападш. Без ліїсування через 8-14 первинних атак настає безтемпературний, латен­ т н и й період. У деяких хворих через 7-10 днш — 2 - 3 міс температура тіла може знов підвищуватися і утримуватися протягом 2 - 3 міс. Ця ста­ дія називається раннім рецидивом, я к и й пов'язаний з підвищенням рівня паразитемії. Через 6-12 міс може виникнути пізній рецидив як результат виходу плазмодіїв (гшнозоїгів) з гепатоцитів і еритроцитар­ ної шизогонії. Пізні рецидиви розвиваються п р и P. vivaxT&P. ovale. Ви­ раженість симптомів при них менша, ніж при ранніх рецидивах. Тривалість P. falciparum складає 6—20 міс, P. vivax — 1,5—3 р о к и , P. ovale — 2 - 4 р о к и , P. malariae — 4 - 5 років. Загальна тривалість р е ц и д и в у — близько 2 міс. Ранні р е ц и д и в и з інтервалом 7-10 д н і в зумовлені е р и т р о ц и т а р н о ю ш и з о г о н і є ю , пізні — е к з о е р и т р о ц и т а р н о ю ш и з о г о н і є ю . Р а н н і р е ц и д и в и вини­ к а ю т ь п р и всіх ф о р м а х малярії. P. malariae в п о л о в и н і випадків об­ межується тільки п е р в и н н о ю атакою ч и серією п е р в и н н и х парок с и з м і в без ранніх р е ц и д и в і в . П р и зараженні малярією п а р е н т е р а л ь н и м ш л я х о м екзоеритроц и т а р н а ш и з о г о н і я відсутня. В крові в и я в л я ю т ь високу концент­ р а ц і ю паразита, щ о забезпечує к о р о т к и й і н к у б а ц і й н и й період. 388

О С О Б Л И В О С Т І МАЛЯРІЇ У Д І Т Е Й ВІКОМ ДО З РОКІВ У дітей зазначеного віку, як п р а в и л о , відсутні т и п о в і н а п а д и малярії. І н к о л и еквівалентом нападу може бути г и к а в к а . Спочатку температура тіла підвищується до фебрильної, а потім стає субфебр и л ь н о ю . Р я с н е п о т о в и д і л е н н я д л я дітей р а н н ь о г о віку не харак­ т е р н е , відзначають н е з н а ч н у вологість голови та тулуба, акроціаноз, похолодання кінцівок. В т о й же час у н и х можливі судоми, менінгеальні с и м п т о м и , б л ю в а н н я , діарея, а н о р е к с і я . Д и с п е п с и ч н і я в и щ а , біль у животі можуть бути настільки в и р а ж е н и м и , що розвивається зневоднен­ ня організму. Під час пальпації селезінка болюча, м о ж л и в и й периспленіт чи і н ф а р к т селезінки. Ш в и д к о наростають а н е м і я , вира­ ж е н и й гепатолієнальний'синдром. У д і т е й частіше, ніж у дорослих, розвивається інфекційно-ток­ с и ч н и й ш о к . П р и Р. таїагіае у дітей р а н н ь о г о віку може розвинути­ ся н е ф р о т и ч н и й с и н д р о м , п р и ч и н о ю я к о г о є імунні к о м п л е к с и , що осідають на базальній мембрані. С и н д р о м характеризується про­ гресуючим перебігом і резистентністю до терапії.

П Р И Р О Д Ж Е Н А МАЛЯРІЯ Захворювання виникає за відсутності специфічного імунітету у ва­ гітної або за відсутності лікування малярії у вагітної. Зараження плода вщбувається через плаценту, частіше це буває п р и тропічній малярії. І н ф і к у в а н н я ж і н к и малярією в першій п о л о в и н і вагітності призво­ д и т ь до самовільного в и к и д н я . П р и іїкрікуванні у другій половині вагітності можливе мертвонародження, діти часто народжуються не­ д о н о ш е н и м и , з внутрішньоутробною гіпотрофією та анемією. У но­ вонароджених вщзначаються збудження, ц і а н о з , клоніко-тонічні судоми, блювання, діарея. Л и х о м а н к а часто відсутня, наявні вира­ ж е н и й гепатолієнальний с и н д р о м і прогресуюча анемш. У разі і н ф і к у в а н н я д и т и н и під час пологів хвороба п о ч и н а є т ь с я після інкубаційного періоду і характеризується т и м и ж симптома­ м и , що й у дітей р а н н ь о г о віку. Ускладнення частіше в и н и к а ю т ь п р и P. falciparum, на будь-яко­ му етапі хвороби, але найчастіше через 2 - 3 т и ж від початку хворо­ б и . Н а й б і л ь ш часто відзначають м а л я р і ї ш у кому, гостру н и р к о в у недостатність, г о с т р и й гемоліз, гемоглобінурійну л и х о м а н к у . Церебральна кома розвивається тільки у хворих з P. falciparum. Ви­ н и к а є у перші 24—48 год вщ початку захворювання, особливо у ді389

т е й з гіпотрофією. Виділяють 3 стадії її перебігу: 1) п р е к о м а ; 2) со­ п о р ; 3) кома. Перша стадія характеризується сильним головним болем, світло­ боязню, блюванням, судомами окремих м'язів кінцівок, загальною слабістю, апатією, я к а періодично змінюється збудженням. У другій стадії свідомість пригнічена, сухожильні рефлекси підвищені, реак­ ція зіниць на світло в'яла, виражені менїнгеальні симптоми. Шкіра бліда, інколи з сіруватим відтінком, обличчя амімічне, я з и к сухий, губи потріскані. Температурна крива неправильного типу. Артеріальний т и с к з н и ж е н и й , тахікардія, помірназадишка. У третій стадії свідомість відсутня, реакції зіниць насвітло немає, сухожильні рефлекси відсутні, виражені патологічні рефлекси. Збільшується вираженість тахікардії, задишки, артеріальний т и с к ще більше знижується. Тривалість к о ж н о ї стадії в середньому 1-2 д о б и . Без проведен­ н я с п е ц и ф і ч н о ї терапії м а л я р і й н а к о м а закінчується летально. Гемоглобінурійна лихоманка п о ч и н а є т ь с я після п р и й о м у хініну, примахіну. Характеризується м а с и в н и м р у й н у в а н н я м еритроцитів з р о з в и т к о м гемолітичної ж о в т я н и ц і . В її основі л е ж и т ь внутрішн ь о с у д и н н и й гемоліз. П о ч и н а є т ь с я раптово з ознобу, гіпертермії, п о я в и міалгій, артралгій, б л ю в а н н я , головного болю. Ш в и д к о роз­ вивається ж о в т я н и ц я , а н е м ш . О с н о в н и й с и м п т о м — гемоглобіну­ рії!, я к и й виражається у виділенні темної сечі. В крові підвищуєть­ ся н е п р я м а ф р а к ц ш білірубіну. У найбільш т я ж к и х випадках гемо­ глобінурія закінчується р о з в и т к о м н и р к о в о ї недостатності. П р и більш л е г к о м у перебігу х в о р и й видужує через 3—7 днів. Гострий гемоліз, як п р а в и л о , в и н и к а є п р и з л о я к і с н о м у перебігу P. falciparum. Вже під час п е р ш и х нападів в и н и к а є с п о н т а н н и й ге­ моліз еритроцитів. У с к л а д н е н н я може закінчитися р о з в и т к о м гос­ трої н и р к о в о ї недостатності. Крім о п и с а н и х у с к л а д н е н ь , п р и малярії можуть р о з в и н у т и с я гостра н и р к о в а недостатність, н а б р я к легенів, і н ф е к ц і й н и й пси­ хоз, н е ф р о т и ч н и й с и н д р о м , і н ф е к ц і й н о - т о к с и ч н и й ш о к . Останні два у с к л а д н е н н я частіше в и н и к а ю т ь у дітей віком до 5 років. Діагностика. О с н о в н і о з н а к и п р и підозрі н а м а л я р і ю : 1) перебування в ендемічному районі в о с т а н н і 2 р о к и ; 2) інтермітуючий характер температурної кривої п р и невідомо­ му захворюванні тривалістю п о н а д 5 днів, а в ендемічних районах — понад 2 дні; 3) л и х о м а н к а н е з ' я с о в а н о ї етіології, я к а не піддається антибак­ теріальній, противірусній, п р о т и г р и б к о в і й терапії; 390

4) в и н и к н е н н я з а х в о р ю в а н н я з л и х о м а н к о ю н е я с н о г о генезу через 2 міс після п е р е л и в а н н я крові; 5) п і д в и щ е н н я температури тіла у хворих з м а л я р і є ю в анамнезі; 6) прогресуюче з б і л ь ш е н н я селезінки та п е ч і н к и , а н е м і я при л и х о м а н ц і н е я с н о г о генезу; 7) захворювання н е я с н о г о генезу з л и х о м а н к о ю , анемією та жов­ тяницею; 8) о з н о б , жар, п о с и л е н н я п о т о в и д і л е н н я ; 9) наявність класичної тріади малярії: л и х о м а н к а , а н е м ш , спленомегалы. У разі в и я в л е н н я у хворої д и т и н и однієї з ц и х о з н а к необхідно обстежити її на малярію за д о п о м о г о ю паразитологічного методу («товста крапля») з в и з н а ч е н н я м рівня паразитемії. М а з о к бажано б р а т и на висоті температури. П р и пщозрі на P. vivax та Р. таїагіае м а з к и р е к о м е н д о в а н о брати на початку нападу, а п р и підозрі на P. falciparum — к о ж н і 6 год протягом всього нападу. Обов'язково слід в к а з а т и рівень паразитемії та стадію розвитку паразитів. Лікування хворого на малярію р о з п о ч и н а ю т ь одразу після вста­ н о в л е н н я діагнозу. Успгх терапії визначається своєчасністю при­ з н а ч е н н я та п р а в и л ь н і с т ю вибору етіотропних препаратів. За т и п о м дії на збудника п р о т и м а л я р і й н і лікарські засоби роз­ поділяють на: 1) п р е п а р а т и ш и з о т р о п н о ї дії: а) гематошизотропні, якідіїоть н а е р и т р о ц и т а р н і ш и з о н т и (хлорохін, гідроксихлорохін, хінін, мефлохін, метфлохін, гідрохлорохіну сульфат, прогуаніїї, х л о р и д и н ) ; б ) гістошизотропні, я к і а к т и в н і д о т к а н и н н и х ф о р м плазмодіїв (хіноцид, примахін, х л о р и д и н ) ; 2) препарати г а м о н т о т р о п н о ї дії, я к і діють на статеві ф о р м и па­ разита: а) г а м о н т о ц и д н і (хіноцид, примахін); б) гамонтостатичні (хлоридин, прогуаніїї). В останні р о к и ш и р о к е застосування з н а й ш л и комбіїговані пре­ п а р а т и — сульфадоксин + піреметамін та ін. Д л я лікування гострих п р о я в і в малярії п р и з н а ч а ю т ь гематоши­ з о т р о п н і п р е п а р а т и , частіше хлорохін. Т е р а п і ю хлорохіном прово­ д я т ь за схемою, рекомендованою ВООЗ: препарат призначають пер­ орально після їди з в е л и к о ю юлькістю води. Курс лікування — 3 дні. Дозу хлорохіну м о ж н а розраховувати на масу солі чи о с н о в и — 0,5 г солі препарату відповідає 0,3 г о с н о в и . 391

Лікування хворих з усіма і юрмами малярії Доза д л я дитини 1-й день: 10 мг/кг основи чи с о л і за таблицею (максимум 600 мг) у 2 п р и ­ йоми з інтервалом 6-8 год; 2-3-й день: 5 мг/кг основи чи с о л і за таблицею в 1 прийом П а р е н т е ­ 600 м г у 300 мл ізотонічного розчину 25 мг/кг. 1/3 добової д о з и вводять п р о ­ рально: тягом 2-4 год. внутрішньовенно протягом 2-4 год. хініну д и - Введення повторюють кожні 8 г о д до Введення повторюють кожні 8 г о д до г і д р о х л о - можливості початку перорального п р и ­ м о ж л и в о с т і початку перорального п р и ­ рид й о м у препаратів (максимальна добова йому препаратів (максимальна добова доза — 1800 мг) протягом 7-10 днів доза — 1800 м г ) протягом 7-10 днів Препарат Доза д л я д о р о с л о г о П е р о р а ­ 1-й день: 600 мг основи чи 1 г с о л і льно: у 2 прийоми з інтервалами 6-8 год; х л о р о х і н 2-3-й день: 300 мг основи чи 500 мг с о л і в 1 прийом

Вікові д о з и препарату по с о л і при лікуванні хлорохіном Д е н ь лікування 1-й (препарат призначають у 2 прийоми з інтервалом 6-8 год) 2-3-й день (препарат призначають в 1 прийом)

Д о 1 року 0,05

Добова д о з а с о л і (в грамах І 1—6 років 6 - 1 0 років 1 0 - 1 5 років 0,125 0,25 0,5

0,025

0,05

0,125

0,25

П р а в и л ь н о в и б р а н и й курс лікування малярії с п р и я є нормалі­ зації температури тіла через 24-48 год і з н и к н е н н ю безстатевих ф о р м паразитів із крові через 48—72 год. Я к щ о температура тіла не нор­ малізується і в крові в и я в л я ю т ь паразитів, що і н к о л и буває п р и P. falciparum, то лікування хлорохіном м о ж н а п р о д о в ж и т и до 5 днів. Б л ю в а н н я , я к е в и н и к л о через ЗО хв після п р и й о м у хлорохіну, ви­ магає п о в т о р н о г о в в е д е н н я препарату в тій же дозі. Я к щ о стан хво­ рого за в с т а н о в л е н и й час л і к у в а н н я не п о к р а щ у є т ь с я , то з б у д н и к P. falciparum слід вважати с т і й к и м до дії лікарських препаратів. Д л я п о п е р е д ж е н н я р е ц и д и в і в P. falciparum в осіб, я к і з а р а з и л и с я в енде­ м і ч н и х вогнищах, після з в и ч а й н о г о курсу л і к у в а н н я хлорохіном п р о т я г о м 6—8 т и ж р е к о м е н д о в а н о п р о д о в ж и т и п р и й о м хлорохіну в дозі д л я 2—3-го д н я л і к у в а н н я 1 раз на тиждень. Я к щ о лікування хворих з P. falciparum проводиться після 7—10-го д н я від початку хвороби, к о л и в п е р и ф е р и ч н і й крові в и я в л я ю т ь г а м о н т и і є кліматичні умови для передачі інфекції, після курсу ліку­ в а н н я хлорохіном чи о д н о ч а с н о з н и м рекомендується п р и з н а ч а т и п р е п а р а т и г а м о н т о ц и д н о ї дії. Частіше використовують примахін: д о р о с л и м — по 15 мг о с н о в и на добу, дітям — по 0,3 мг/кг протя­ г о м 3—5 д н і в . В зоні п о м і р н о г о клімату в о с і н н ь о - з и м о в и й період п р и з н а ч е н н я примахіну н е обов'язкове. П р и резистентній P. falciparum м о ж н а застосовувати мефлохін в дозі 25 мг/кг ( м а к с и м а л ь н а доза - 1,25 г) удітей з масою тіла більше 15 кг або галофантрин по 8 мг/кг 3 рази на добу (максимальна доза — 392

Л к у в а н н я малярії, спричиненої хлорохінрезистентним P. falciparum Препарат Перорально: хініну с у л ь ф а т + піриметамін + с у л ь ф а д і а з и н або

Доза д л я дорослого

Доза д л я дитини

650 мг тричі на д о б у протягом 3 днів 25 мг/кг (максимально 2 мг/кг) у 3 прийоми 25 мг двічі на д о б у протягом 3 днів протягом 3-7 днів дітям з масою 500 мг 4 рази на добу протягом 5 днів т і л а до 10 к г — 6 , 2 5 мг на добу; 10-20 к г — 1 2 , 5 мг надобу; 20-40 к г — 2 5 мг на добу. Протягом 3 днів 100-200 мг/кг в 4 прийоми протягом 5 днів (максимум 2 г на д о б у ) до 1 року — V 4 табл. 1-3 роки — V 2 т а б л . 4-6 років — 1 т а б л . 7-9 років — 1 V 2 т а б л . 10-14 років 2 табл. 2 таблетки одноразово

комбіновані п р е п а ­ рати піриметаміну та сульфадоксину Альтернативна схема: 650 мг тричі на д о б у протягом 3 днів хініну с у л ь ф а т + т е т ­ рациклін (дітям с т а ­ рше 8 років) або Кліндаміцин 250 мг 4 рази на добу протягом 7 днів

25 мг/кг у 3 прийоми протягом 3 днів; 5 мг/кг 4 рази на д о б у протягом 7 днів;

30 мг/кг на д о б у протягом 3-5 днів Парентерально: х і н і ­ 600 мг у 300 мл ізотонічного р о з ч и ­ 25 мг/кг. '/з добової дози в в о ­ ну дигідрохлорид ну внутрішньовенно протягом 2д я т ь протягом 2-4 год. Введен­ 4 год. Введення повторюють кожні ня повторюють кожні 8 год до 8 год до можливості початку п е р м о ж л и в о с т і початку п е р о р а л ь орального прийому препаратів (мак­ ного прийому препаратів (мак­ симальна добова доза — 1 8 0 0 мг) симальна добова доза — протягом 7-10 днів 1800 мг) протягом 7-10 днів

500 мг) 1 раз на т и ж д е н ь д і т я м з масою тіла до 40 кг. М е ф л о х і н не м о ж н а п р и з н а ч а т и разом з хініном, навіть тоді, к о л и мефлохін ви­ користовували д л я п р о ф і л а к т и к и захворювання. Т е т р а ц и к л і н т а к л і н д а м і ц и н н е слід п р и з н а ч а т и я к монотерап і ю х в о р и м н а малярію. П р о т и р е ц и д и в н е лікування малярії проводять примахіном впро­ д о в ж 14 днів після курсу хлорохіну. Примахін не п р и з н а ч а ю т ь дітям з глюкозо-6-фосфадегідрогеназною недостатністю та вагітним. П р о т я г о м 1-го т и ж н я лікування малярії к о ж н о г о д н я визнача­ ю т ь р і в е н ь паразитемії. В к і н ц і 2-го, 3-го та 4-го т и ж н я лікування роблять к о н т р о л ь н и й підрахунок паразитемії. Профілактика. Особам, я к і виїжджають в ендемічні р а й о н и , необ­ хщно проводити хіміопрофілактику малярії. Це сприяє попереджен­ ню зараження л и ш е P. falciparum, але не гарантує вщ інфікування інши­ ми ф о р м а м и малярії. У випадках зараження P. vivax чи P. ovale хіміо393

Попередження повторних нападів малярії т і л ь к и д л я P. vivax та P. ovate) Препарат Примахіну фосфат

Доза д л я дитини Доза д л я дорослого 0,3 мг основи на 1 кг маси т і л а на д о б у 15 мг основи (26,3 мг маси) на д о б у (максимально 15 мг основи) протягом протягом 14 днів чи 45 мг основи (79 мг маси) на т и ж д е н ь 14 днів протягом 8 т и ж

профілактика ефективна щодо ранніх проявів малярії, але не виклю­ чає пізнього в и н и к н е н н я хвороби. Д л я радикальної профілактики цих ф о р м малярії проводять 14-денний курс з застосуванням примахіну. Хлорохін — препарат вибору для осіб, я к і виїжджають у р а й о н и , де P. falciparum ч у т л и в и й до хлорохіну. На ф о н і х і м і о п р о ф і л а к т и к и малярії хлорохіном л ю д и н а м о ж е заразитися м а л я р і є ю і екзоеритр о ц и т а р н а ш и з о г о н і я у неї відбувається без п е р е ш к о д , але мерозої­ т и , я к і виходять із еритроцитів у кров, гинуть, т о м у клінічних про­ я в і в хвороби не відзначають. У місцевостях з і н т е н с и в н о ю переда­ ч е ю малярії в д е я к и х осіб можуть в и н и к а т и стерті ф о р м и малярії. В хлорохінрезистентних районах для п р о ф і л а к т и к и малярії зас­ тосовують мефлохін, с у л ь ф а д о к с и н + піриметамін в комбінації з хлорохіном ч и д о к с и ц и к л і н . Д о к с и ц и к л і н не п р и з н а ч а ю т ь дітям віком до 8 р о к і в , а т а к о ж вагітним. Особи, я к і п р и й м а л и д о к с и ц и к л і н , н е п о в и н н і перебу­ вати на відкритому с о н ц і з метою запобігання реакції фоточутливості. Д о к с а ц и к л і н в о с н о в н о м у використовують під ч а с коротко­ ч а с н и х п о д о р о ж е й д о ендемічного району. М е ф л о х і н р е к о м е н д о в а н и й т і л ь к и т и м д і т я м , маса тіла я к и х більше 15 кг. Після п р и й о м у мефлохіну можуть бути б л ю в а н н я , нудота, біль у животі, з а п а м о р о ч е н н я , психічні розлади. Хіміопрофілактика малярії у д і т е й Препарат Хлорохін

Доза 5 мг/кг основи чи 8,3 мг/кг с о л і (максимально 300 мг основи) 1 раз на т и ж д е н ь Хіміопрофілактика малярії у д і т е й у хлорохінрезистентних районах Препарат

Мефлохін

Доксициклін С у л ь ф а д о к с и н + піриметамін

394

Доза Маса тіла: 15-19 кг — V 4 табл. на т и ж д е н ь 20-30 кг — V 2 табл. на т и ж д е н ь 31-45 к г — 3 U табл. н а т и ж д е н ь більше 45 к г — 1 табл. на т и ж д е н ь 2 мг/кг 1 раз на д о б у (максимальна 100 мг) До 1 року — V 4 табл. на т и ж д е н ь 1-3 роки — V 2 табл. на т и ж д е н ь 4-8 років — 1 табл. на т и ж д е н ь 9-14 років — 1V 2 т а б л . на т и ж д е н ь 15-18 років — 2-3 табл. на т и ж д е н ь

З обережністю використовують сульфадоксин + піриметамін для довготривалої п р о ф і л а к т и к и малярії через можливість в и н и к н е н ­ ня ускладнень з боку ш к і р и та слизових о б о л о н о к . Й о г о п р и й о м слід п р и п и н и т и у разі в и н и к н е н н я небажаних р е а к ц і й з боку ш к і р и та слизових о б о л о н о к , к а ш л ю , з а д и ш к и . К о м б і н а ц і ю сульфадок­ с и н + піриметамін н е о б х щ н о п р и й м а т и в тих випадках, к о л и в ен­ демічному районі в и н и к н а є невщоме захворювання з л и х о м а н к о ю , а т а к о ж у разі н е м о ж л и в о с т і отримати м е д и ч н у допомогу. Не реко­ м е н д о в а н а к о м б і н а ц і я сульфадоксин + п і р и м е т а м і н у р а н н і термі­ ни вагітності та в період годування груддю. Хлорохіїї, мефлохін з метою п р о ф і л а к т и к и малярії призначають за 1 т и ж до н а м і ч е н о ї п о д о р о ж і в е н д е м і ч н и й р а й о н , а д о к с и ц и к л і н — за 1-2 д н і і продовжують п р о т я г о м 4 т и ж після виїзду із небезпечного району. Тривалість п р и й о м у препаратів н е п о в и н н а п е р е в и щ у в а т и 4 міс. Суворої ізоляції х в о р и й на малярію не потребує. С л щ бути обе­ р е ж н и м п р и к о н т а к т і з к р о в ' ю хворого на малярію.

395

ЧУМА Ч у м а — гостре і н ф е к ц і й н е а н т р о п о з о о н о з н е з а х в о р ю в а н н я , с п р и ч и н е н е Yersiniapestis, характеризується в и р а ж е н о ю інтоксика­ ц і є ю , у р а ж е н н я м л і м ф а т и ч н и х вузлів, легенів та і н ш и х органів. Ч у м о ю з в и ч а й н о хворіють гризуни, від я к и х заражаються л ю д и . У л ю д е й захворювання має різні ф о р м и : п р и зараженні через шкіру розвивається б у б о н н а ч и с е п т и ч н а ф о р м а , п р и з а р а ж е н н і повітря­ н о - к р а п л и н н и м шляхом — легенева. Джерелом з а р а ж е н н я первин­ н о ю л е г е н е в о ю ч у м о ю є хвора л ю д и н а . Епідемії чуми відзначалися ще з древніх часів і з в и ч а й н о почи­ н а л и с я в Азії чи в А ф р и ц і , багато разів відзначалися в Європі і зу­ м о в л ю в а л и велику кількість жертв. П е р ш а пандемія чуми в и н и к л а у VI ст. нашої ери, увійшла в істо­ рію під н а з в о ю ч у м и Юстініана. Клінічна к а р т и н а ч у м и в п е р ш е була д о к л а д н о о п и с а н а м а й ж е т и с я ч у р о к і в тому П р о к о п і є м з Цезареї. Етіологія. З б у д н и к ч у м и в п е р ш е був в и д і л е н и й у 1894 p. К. Jersin з г н о ю бубонів хворих на чуму і з органів ч у м н и х п а ц ю к і в . Yersinia pestis с п о р не утворює, відносно н е с т і й к а у навколиш­ н ь о м у середовищі. Під час пастеризації (70 °С) в о н а зберігається п р о т я г о м 10 хв, п р и к и п ' я т і н н і — 1 хв. П р я м е с о н я ч н е опроміню­ в а н н я вбиває мікроб за 2 - 3 год. Н и з ь к і температури з б у д н и к чуми п е р е н о с и т ь добре. Зберігається в організмі заражених і голодних бліх п р и 0 - 1 5 °С до 1 року, а в з а м о р о ж е н и х трупах — до 7 міс. Дез­ і н ф е к ц і й н і р о з ч и н и ( 5 % карболова кислота, 3—5% лізол, 1 - 2 % хло­ р а м і н ) вбивають ч у м н и й мікроб за 1-5 хв. Епідеміологія. З а р а ж е н н я л ю д и н и у м и р н и й час відбувається під час її перебування у п р и р о д н и х вогнищах інфекції, де є носії і пере­ н о с н и к и чуми. До носіїв цієї інфекції вщносяться п і щ а н к и , хов­ р а ш к и , бабаки, тарбагани, піщухи. Хворіють н а чуму т а к о ж л а с к и , тхори, л и с и , зайці, я к і представляють найбільшу небезпеку д л я мис­ л и в ц і в . Із свійських т в а р и н чума вражає верблюдів. Переносника­ ми інфекції є блохи. Передачу чумної і н ф е к ц і ї в щ т в а р и н и д о т в а р и н и з д і й с н ю ю т ь блохи, я к і п р и укусі хворої на чуму т в а р и н и з к р о в ' ю засмоктують т а к о ж збудника чуми. В організмі блохи ч у м н и й міїсроб м о ж е збері­ гатися п р о т я г о м року і більше. О с т а н н і й у т р а в н о м у тракті блохи р о з м н о ж у є т ь с я і утворює с в о є р щ и й «корок», що називається «чум­ н и й блок». В н а с л щ о к кров т в а р и н під час укусів перестає надходи396

ти у ш л у н о к блохи. П р и ц ь о м у вона відригує з а р а ж е н и й вміст сво­ го ш л у н к а на п о в е р х н ю ш к і р и , у ранку, я к а утворилася під час уку­ су. П р и розчісуванні м і с ц ь укусу мікроби п о т р а п л я ю т ь у шкіру, що п р и з в о д и т ь до з а р а ж е н н я чумою. В п р и р о д н и х умовах здійснюється циркуляція ч у м н о г о мікроба л а н ц ю г о м гризун—блоха—гризун. Л ю д и н а м о ж е заразитися чумою від укусу блохи, під час п о л ю в а н н я на д и к и х т в а р и н ( л и с и , зайці, б а б а к и , тарбагани), п р и обробленні туш верблюдів, я к і були хворі на чуму. Ч у м а від д и к и х гризунів за д о п о м о г о ю блох може переда­ ватися п а ц ю к а м , м и ш а м , а від н и х — л ю д я м . Л ю д и н а від л ю д и н и м о ж е заразитися через п р е д м е т и побуту, забруднені г н о є м і мокро­ т и н н я м хворих. Але о с н о в н и й ш л я х передачі ч у м и від л ю д и н и до л ю д и н и — п о в і т р я н о - к р а п л и н н и й . П р и легеневій чумі збудник за­ х в о р ю в а н н я виділяється у н а в к о л и ш н є середовище з к р а п е л ь к а м и с л и н и . П р и цьому в о н и п о ш и р ю ю т ь с я на 2 м і більше від хворого. Великі к р а п е л ь к и ш в и д к о осідають і забруднюють оточуючі хворо­ го п р е д м е т и , а д р і б н і к р а п е л ь к и з а л и ш а ю т ь с я на д е я к и й час у повітрі. Здорова л ю д и н а під час вдиху м о ж е заражатися легеневою чум о ю. П о ш и р е н н ю легеневої чуми с п р и я ю т ь скупченість л ю д е й у п р и м і щ е н н я х , а т а к о ж недостатня в е н т и л я ц і я . Л ю д и , хворі н а бубонну ф о р м у чуми, н е с т а н о в л я т ь н е б е з п е к и д л я оточуючих. З б у д н и к чуми у н и х може виділятися разом із г н о є м з бубону, що р о з к р и в с я , або через пухирці на ш к і р і , але в н и х міститься дуже мала кількість мікробів. В о с н о в н о м у зараження від хворих на бубонну чуму за відсутності бліх у п р и м і щ е н н і м о ж л и в е л и ш е п р и н е д о т р и м а н н і елементарних гігієнічних п р а в и л оточую­ ч и м и хворого л ю д ь м и . Всі в и д і л е н н я хворого б у б о н н о ю ч у м о ю не­ обхідно піддавати ретельній дезінфекції. У випадку чумного сепсису чи смерті хворого і за наявності у житлі бліх в и н и к а є небезпека п о ш и р е н н я захворювання від хворого через них. У таких випадках захворювання людей в и н и к а ю т ь через великі п р о м і ж к и часу. Ц е й період може тривати 14 д н і в і д о в ш е . І н к о л и передача збудника ч у м и можлива не тільки через бліх, але й через кровососів ( в о ш е й , клопів). Т р у п и п о м е р л и х від різних ф о р м чуми можуть бути джерелом і н ф е к ц і ї під час в и к о н а н н я обрядів п о х о р о н у — о б м и в а н н я по­ к і й н о г о і цілування його під час п р о щ а н н я . Вода і ґрунт не м а ю т ь з н а ч е н н я у п о ш и р е н н і ч у м и серед людей. Клініка. У л ю д и н и відзначають 3 о с н о в н і клінічні ф о р м и чуми: бубонна, с е п т и ч н а та легенева. 397

І н к у б а ц і й н и й період коливається від 3 до 8 днів. В осіб, я к і були щ е п л е н і від чуми або п р и й м а л и антибіотики, він може подовжува­ т и с я до 9 - 1 2 днів. У розпал епідемії і н к у б а ц і й н и й період може ско­ рочуватися до 1-2 днів. Захворювання, як правило, починається раптово. У т и п о в и х ви­ падках вже протягом п е р ш и х годин чума набуває характеру гострого і н ф е к ц і й н о г о захворювання. Температура тіла пщвищується до 3 9 41 °С, озноб змінюється жаром, хворі скаржаться на с и л ь н и й голов­ н и й біль, запаморочення, різку слабість, безсоння, біль у м'язах, ну­ доту, блювання. В одних випадках у хворих відзначають загальмованість, сонливість, в інших — збудження, м а р е н н я , галюцинації. Найбільш характерними ознаками є невиразна, плутана мова, хитка хода, п о р у ш е н н я координації рухів, внаслідок чого хворі нагадують с п ' я н і л и х і потребують ретельного нагляду і спостереження. О б л и ч ч я хворого буває п о в н о к р о в н и м , н а б р я к л и м , одутлим. П о т і м р и с и загострюються, з'являються с и н ц і під о ч и м а , синюш­ ність обличчя, я к е набуває страждальницького виразу, нерідко на­ п о в н е н е страхом з н е р у х о м и м поглядом. К о н ' ю н к т и в а гіперемій о в а н а , я з и к о б к л а д е н и й білим нальотом, тремтить, важко вису­ вається, ніздрі розширені, слизова оболонка губ суха. Ш к і р а гаряча, суха, вкрита л и п к и м п о т о м , іноді на н і й з'являються дрібні крово­ в и л и в и . У дуже т я ж к и х випадках можуть бути великі к р о в о в и л и в и під шкіру, я к а набуває темно-багряного відтінку. Це стало підста­ в о ю н а з и в а т и чуму «чорною смертю». У хворих на чуму відзначають ураження серцево-судинної сис­ т е м и . Пульс п р и с к о р ю є т ь с я до 120-180 за 1 хв, стає ниткоподіб­ н и м . AT знижується на 4 0 - 2 0 мм рт. ст. Ш в и д к о наростає серцевос у д и н н а недостатність. М о ж е розвинутися н а б р я к легенів і мозку. У т я ж к и х випадках спостерігають криваве б л ю в а н н я , часті рідкі в и п о р о ж н е н н я із с л и з о м та к р о в ' ю . На тлі загальних п р о я в і в у хворого з'являються о з н а к и місцевих уражень, щ о визначають клінічну ф о р м у хвороби.

БУБОННА Ф О Р М А П р и бубонній ф о р м і ч у м и вхідними в о р о т а м и д л я інфекції є ш к і р а і рідше слизові о б о л о н к и . Як правило, в о н а в и н и к а є в ре­ зультаті укусу бліх, заражених чумою. Л ю д и можуть заражатися і п р и безпосередньому контакті з гризунами, я к і є предметом полю­ в а н н я (зайці, х о в р а ш к и т о щ о ) , чи п р и знятті ш к і р і обробці м ' я с а хворих на чуму верблюдів. У ц и х випадках можливе з а р а ж е н н я че398

рез шкіру, а також п о т р а п л я н н я збудника і н ф е к ц і ї на слизові обо­ л о н к и . На місці вхідних воріт інфекції в більшості випадків н і я к и х в и д и м и х змін не відзначається. Рідко м о ж л и в и й р о з в и т о к фурун­ кула, карбункула чи в и р а з к и . Вже з 1 - 2 - г о д н я хвороби на місці бубону з'являється болючість, я к а відзначається не тільки під час пальпації, але й у спокої. Щ о б п о л е г ш и т и біль, х в о р и й п р и пахвинному бубоні підгинає ногу, п р и пахвовому — відводить руку, п р и ш и й н о м у — н а х и л я є голову. Бу­ б о н , я к правило, буває о д и н , рідше більше. Спочатку на місці бубону м о ж н а пропальпувати окремі лімфа­ т и ч н і вузли, я к і в н а с л і д о к з а п а л е н н я з'єднуються між собою т а п і д ш к і р н о ю к л і т к о в и н о ю , що їх оточує. Під час пальпації розвине­ н о г о бубону відчувається пухлина, м ' я к а на периферії і щільна в ц е н т р а л ь н і й частині, різко болюча. Ш к і р а над бубоном спочатку не змінена, в подальшому, в міру з б і л ь ш е н н я бубону, в о н а натягується, стає гладкою, блискучою, л и с н і є і набуває червоного чи темно-червоного кольору. Поверхня ш к і р и гаряча. П р и д о б р о я к і с н о м у перебігу хвороби, за відсутності л і к у в а н н я , вираженість з а п а л е н н я в ділянці бубону збільшується протягом 68 д н і в . Останній стає р о з м і р о м з куряче я й ц е . П о т і м настає його з в о р о т н и й розвиток, я к и й м о ж е мати 3 ф о р м и : розсмоктування, н а г н о є н н я , склероз. У випадку р о з с м о к т у в а н н я розмір бубону п о м і т н о зменшуєть­ с я , поступово з н и к а ю т ь я в и щ а запалення. Р о з с м о к т у в а н н я триває 3 - 4 тиж. П р и н а г н о є н н і о д н о ч а с н о зі з м е н ш е н н я м розмірів і щільності бубону ш к і р а над н и м набуває синюшно-бурого кольору, стає тон­ к о ю , утворюється н е к р о з . Потім в одному чи декількох місцях ут­ ворюються н о р и ц і , з я к и х виділяється гній з д о м і ш к а м и крові. Ви­ разка, що утворилася п р и цьому, повільно г н и є з н а с т у п н и м утво­ р е н н я м рубця. П р и склерозі бубону спостерігається повільне з м е н ш е н н я його розмірів, але ще протягом декількох місяців зберігається ущільнення. Р о з в и т о к бубону і з м і н и на шкірі п р и чумі відбуваються на тлі в и с о к о ї температури тіла (39-41 °С), вираженої інтоксикації.

СЕПТИЧНА Ф О Р М А Вхідними воротами інфекції, як і п р и бубонній ф о р м і , є шкіра і рідше слизові о б о л о н к и . Ця ф о р м а захворювання в и н и к а є у тих 399

випадках, к о л и збудник чуми, внаслідок його високої агресивності, високої д о з и чи низької опірності організму л ю д и н и л е г к о прони­ к а є через б а р ' є р и (шкіра, л і м ф а т и ч н і вузли) і, не зумовлюючи в н и х з м і н , ш в и д к о потрапляє д о к р о в ' я н о г о русла. Захворювання п о ч и н а є т ь с я з раптового п і д в и щ е н н я температу­ ри тіла. Відзначаються с и л ь н и й г о л о в н и й біль, багаторазове блю­ в а н н я , марення, прострація. Ш в и д к о збільшується вираженість сер­ цево-судинної і дихальної недостатності. Хворий непритомніє, з'яв­ л я ю т ь с я судоми, розвивається кома. Захворювання продовжується 2—3 д н і і, як п р а в и л о , закінчується смертю хворого. Д л я цієї ф о р м и характерні кровотечі із ш л у н к а , легенів, носа, криваве б л ю в а н н я , к р и в а в и й п р о н о с , м о к р о т и н н я , гематурія. К р о в о в и л и в и утворю­ ються на шкірі, слизових оболонках, у внутрішніх органах ( н и р к и , печінка, к и ш е ч н и к , легені). Печінка і селезінка збільшуються. Опи­ с а н о в и п а д к и смерті через кілька годин від початку захворювання.

ЛЕГЕНЕВА ФОРМА В и н и к а є п р и зараженні п о в і т р я н о - к р а п л и н н и м шляхом. Вхід­ н и м и воротами і н ф е к ц і ї є дихальні шляхи. П е р в и н н о в організмі хворого розвивається п н е в м о н ш . Виділяють 3 о с н о в н і періоди хвороби: 1) початкового п р о п а с н о г о збудження; 2) розпалу; 3) с о п о р о з н и й із прогресуючою задишкою, ц і а н о з о м , н а б р я к о м легенів. Хвороба п о ч и н а є т ь с я гостро, температура тіла ш в и д к о підви­ щується до 39-41 °С, характерні с и л ь н и й г о л о в н и й біль, багатора­ зове б л ю в а н н я . З ' я в л я ю т ь с я біль у грудях, тахікардш ( Ч С С до 1 6 0 200 за 1 хв), аритмш, задишка, м а р е н н я . Усі зазначені я в и щ а розви­ ваються протягом п е р ш о ї д о б и . С и м п т о м и з боку легенів у ц е й час не виражені або відсутні. К а ш е л ь частіїпе з ' я в л я є т ь с я н а п р и к і н ц і п е р ш о ї д о б и . Спочатку він сухий, незабаром з'являється м о к р о т и н н я з п р о ж и л к а м и крові. У т и п о в и х випадках м о к р о т и н н я в п о д а л ь ш о м у стає п і н и с т и м , р і д к и м , яскраво-червоного кольору — к р и в а в и м і виділяється у ве­ л и к і й кількості. У хворих з'являються задишка, страх смерті. Біль у грудях посилюється, збільшується вираженість з а д и ш к и , ціано­ зу, подих стає поверхневим і дуже частим (60 і більше за 1 хв). Смерть настає на 3—4-й д е н ь хвороби. Під час агонії у хворих відзначають­ ся дуже поверхневий подих, м а р е н н я , ичоді свідомість м о ж е бути 400

збережена. Внаслідок у р а ж е н н я Ц Н С х в о р и й н е відчуває с и л ь н и х страждань. П р и дуже т я ж к о м у перебігу легеневої ф о р м и чуми хворі можуть загинути п р о т я г о м 1-2 діб. Лікування. Д л я л і к у в а н н я хворих на бубонну чуму п р и з н а ч а ю т ь с т р е п т о м і ц и н у дозі 10 мг/кг тричі н а д о б у к о ж н і 8 год або хлорамф е н і к о л — 30—50 мг/кг на добу. Х в о р и м із с е п т и ч н о ю та легеневою ф о р м а м и ч у м и стрептомі­ ц и н п р и з н а ч а ю т ь у дозі 10 мг/кг 4 рази на добу або хлорамфенік о л — 80-100 мг/кг на добу протягом п е р ш и х 4 - 5 д н і в , з 5-6-го д н я п р и п о л і п ш е н н і стану хворого переходять на триразове введен­ ня стрептоміцину по 10 мг/кг або хлорамфеніколу по 30-50 мг/кг на добу до нормалізації температури тіла (3—5 д н і в ) . Хворим на менінгіт хлорамфенікол призначають в дозі 100 мг/кг на добу на весь курс л і к у в а н н я . Курс лікування п р и всіх формах чуми коливається від 7 до 14 днів (у разі п р и з н а ч е н н я с т р е п т о м і ц и н у — 7 д н і в , х л о р а м ф е н і к о л у — 10 д н і в ) , п р и менінгіті курс лікування триває 14—21 д е н ь . Під час л і к у в а н н я хворого на бубонну чуму у разі стійкої норма­ лізації температури тіла п р о т я г о м 2 - 3 д н і в інтервали між введен­ н я м и с т р е п т о м і ц и н у (в тій самій разовій дозі) м о ж н а збільшити до 12 год. Видужання відзначають за відсутністю к л і н і ч н и х с и м п т о м і в за­ х в о р ю в а н н я , п р и т р и р а з о в о м у негативному результаті бактеріоло­ гічного д о с л і д ж е н н я пунктату з бубону, я к е п р о в о д я т ь через 26 д н і в після з а к і н ч е н н я курсу лікування. Критерієм видужання хворих п р и септичній чи легеневій ф о р м і ч у м и є відсутність клінічних симптомів захворювання і негативні результати бактеріологічних досліджень м о к р о т и н н я і крові, я к і п р о в о д я т ь через 2 - 6 д н і в після з а к і н ч е н н я курсу л і к у в а н н я . К р і м антибіотиків, застосовують засоби д л я у с у н е н н я інтокси­ кації організму, п р и з н а ч а ю т ь препарати, с п р я м о в а н і на відновлен­ ня ф у н к ц і ї серцево-судинної, дихальної, нервової та і н ш и х систем організму. Профілактика. Хворого чи підозрілого на чуму необхщно негай­ но ізолювати і о б о в ' я з к о в о госпіталізувати з метою його ізоляції як джерела іїіфекції, а т а к о ж створення умов д л я л і к у в а н н я і належ­ н о г о догляду. Транспортування хворого має здійснювати спеціально пщготовл е н а група м е д и ч н и х п р а ц і в н и к і в з д о т р и м а н н я м усгх необхщних в и м о г : персонал, я к и й супроводжує хворого, п о в и н н и й бути одяг401

н е н и й у протичумні к о с т ю м и , після госпіталізації хворого м а ш и н у слід піддати о б о в ' я з к о в і й дезінфекції, протичумні к о с т ю м и і ма­ ш и н у обробити д е з і н ф е к ц і й н и м и р о з ч и н а м и . О д н о ч а с н о з госпіталізацією хворого к о н т а к т н и х з н и м осіб ізо­ л ю ю т ь на 7 д н і в з р е т е л ь н и м спостереженням за н и м и (обов'язкова термометрія двічі н а д е н ь ) . П о р я д о к т р а н с п о р т у в а н н я в ізолятор к о н т а к т н и х осіб т а к и й са­ м и й , як і хворих. Враховуючи важкість індивідуального розміщен­ ня к о н т а к т н и х осіб, їх варто розміщувати р о д и н а м и чи б л и з ь к и м и г р у п а м и . К о н т а к т н и х з х в о р и м и на легеневу чуму осіб госпіталізу­ ють о к р е м о , після чого п р о в о д я т ь п р о ф і л а к т и ч н е л і к у в а н н я . Д л я ц ь о г о застосовують с т р е п т о м і ц и н у добовій дозі 15 мг/кг у 2 вве­ д е н н я чи д о к с а ц и к л і н — по 100 мг 2 рази на добу або 2 мг/кг дітям с т а р ш и м 8 років п р о т я г о м 7 днів. У випадках р о з б р и з к у в а н н я за­ разного матеріалу к р і м в н у т р і ш н ь о м ' я з о в о г о в в е д е н н я стрептомі­ ц и н у й о г о закапують у ніс або застосовують у ф о р м і аерозолю про­ т я г о м 3-5 днів. М е д и ч н и м п р а ц і в н и к а м екстрену п р о ф і л а к т и к у п р о в о д я т ь протягом усього часу роботи у в о г н и щ і захворювання. П о ч и н а т и екстрену профілактику потрібно я к о м о г а раніше, ос­ к і л ь к и інкубаційний період п р и чумі не перевищує 6 д н і в , а п р и легеневій чумі — 2 днів. Т е р м і н перебування к о н т а к т н и х осіб в ізо­ ляторі становить 7 днів. Однією з о б о в ' я з к о в и х ф о р м в и я в л е н н я хворих у в о г н и щ і чуми є подвірні обходи, я к і п р о в о д и т ь спеціальна бригада. Д е з і н ф е к ц і ю у в о г н и щ і ч у м и здійснює спеціальна дезінфекцій­ на бригада, п р а ц і в н и к и я к о ї п р а ц ю ю т ь у п р о т и ч у м н и х костюмах. Обробку к о ж н о г о п р и м і щ е н н я п о ч и н а ю т ь із вхідних дверей, підлоги, знезараження виділень хворого, потім відбирають його речі д л я дезінфекції, збирають у відро з к р и ш к о ю брудний посуд і зне­ заражують його. Після ц ь о г о д е з і н ф е к ц і й н и м р о з ч и н о м зрошують стелю, стіни, меблі і п о в т о р н о підлогу. У к о м п л е к с п р о ф і л а к т и ч н и х заходш на території в о г н и щ а чуми входить в а к ц и н а ц і я н а с е л е н н я . Д л я шунізації н а с е л е н н я застосо­ вують частіше ж и в і в а к ц и н и . Можливе в и к о р и с т а н н я т а к о ж інактивованої ч и субодиничної в а к ц и н и . В а к ц и н а ц і ю з в и к о р и с т а н н я м живої в а к ц и н и проводять одно­ разово, р е в а к ц и н а ц і ю — через 1 рік, а п р и н е с п р и я т л и в о м у епіде­ м і ч н о м у оточенні — через 6 міс. Дітей до 2 років в а к ц и н у ю т ь тільки 1 за д о п о м о г о ю н а ш к і р н о г о методу ( /3 д о з и в 1 к р а п л і ) , від 2 до 6 р о к і в — в н у т р і ш н ь о ш к і р н о (V 3 д о з и д л я дорослих в 0,1 м л ) , від 402

7 до 9 р о к і в — в н у т р і ш н ь о ш к і р н о ('/3 д о з и д л я дорослих) чи на­ 2 ш к і р н о ( /3 д о з и д л я д о р о с л и х в 0,1 мл — 2 к р а п л і ) , від 10 до 13 років — в н у т р і ш н ь о ш к і р н о ('/2 д о з и д л я дорослих в 0,1 мл або 0,15 мл — 3 краплі). Після вакцинації в організмі л ю д и н и створюється імунітет, три­ валість я к о г о складає 6 міс.

403

СИБІРКА С и б і р к а — гостре і н ф е к ц і й н е зоонозне з а х в о р ю в а н н я бактері­ альної етіології, я к е характеризується в и р а ж е н о ю і н т о к с и к а ц і є ю , у р а ж е н н я м ш к і р и , л і м ф а т и ч н и х вузлів та внутрішніх органів. Перші повідомлення в літературі про сибірку з ' я в и л и с я у XVII ст. Т а к , збереглися д а н і п р о те, що в 1607 р. у Центральнії! Є в р о п і від с и б і р к и п о м е р л о б л и з ь к о 60 т и с . чоловік. У рогійських в и д а н н я х XVII ст. зустрічаються численні повідом­ л е н н я п р о сибірку. Н а п р и к л а д , у 1643 р. лікарі Г р а ш а н і Б е л о в по­ в і д о м л я л и п р о в и п а д к и захворювання л ю д е й , я к і з д и р а л и ш к і р и з полеглих т в а р и н . Вже у 1649 р. у М о с к в і було о г о л о ш е н о указ, я к и й з а б о р о н я в в и к и д а т и н а вулиці міста т р у п и загиблих т в а р и н . В п е р ш е п и т а н н я п р о заразність сибірки, подібність її перебігу у т в а р и н і л ю д и н и в с т а н о в и в лікар C C А н д р і є в с ь к и й : 1 8 л и п н я 1788 р. у присутності спеціальної комісії він заразив себе від хворої т в а р и н и і занедужав т я ж к о ю ф о р м о ю захворювання. У 1792 р. р о с і й с ь к и й д о с л і д н и к М.Л. Гамалея в и с л о в и в припу­ щ е н н я п р о можливість передачі сибірки к р о в о с и с н и м и к о м а х а м и . У м и н у л і сторіччя сибірка, або, як її н а з и в а л и в Росії, «моровая язва», н а н о с и л а в е л и ч е з н и й е к о н о м і ч н и й з б и т о к . Т а к , у 1864 р. в Росії від с и б і р к и загинуло 90 тис. корів, у 1875 р. л и ш е в Сибіру п а л о б л и з ь к о 100 т и с . к о н е й , а в 1880 р. втрати від с и б і р к и в Росії були о ц і н е н і в 90 м л н золотих карбованців. Етіологія. З б у д н и к с и б і р к и вперше був в и я в л е н и й Д а в е н о м у 1863 р. Під м і к р о с к о п о м у крові хворих було в и д н о п а л и ч к и , я к і є і с т и н н и м и збудниками захворювання. Чиста культура п а л и ч к и си­ б і р к и була виділена у 1876 р. Р. К о х о м , а в а к ц и н а д л я т в а р и н роз­ р о б л е н а у 1885 р. Л. П а с т е р о м . Назву збуднику с и б і р к и Bacillus anthracis д а в у 1876 р. Ф. К і н . Особливістю збудника с и б і р к и є те, що у н е с п р и я т л и в и х умовах він може утворювати к а п с у л и і с п о р и , я к і можуть зберігати свою життєдіяльність п р о т я г о м багатьох років. На ділянках під дією пря­ м о г о с о н я ч н о г о п р о м і н н я в о н и гинуть через 20 діб і більше, під час пастеризації (обробці температурою 70 °С) — через кілька годин, п р и к и п ' я т і н н і — п р о т я г о м 1 год, у грунті, у в и с у ш е н о м у стані — зберігаються п о н а д 40 років. С п о р и стійкі до впливу різних д е з і н ф е к ц і й н и х розчинів: у 5% р о з ч и н і ф е н о л у в о н и гинуть через 40 діб, у 5% розчині лізолу — про­ т я г о м 6 д н ш , у 10% розчині хлористоводневої к и с л о т и — через 30 хв, 404

у 10% р о з ч и н і хлораміну — через 14 год, у 10% р о з ч и н і хлорного в а п н а — через 3 год, у 50% р о з ч и н і карболової к и с л о т и — протягом 1 міс. П а л и ч к а сибірки т а к о ж виділяє т о к с и н , що відповідає за розви­ т о к о с н о в н и х с и м п т о м і в захворювання і пригнічує імунну реак­ т и в н і с т ь у хворого. Епідеміологія. Резервуаром збудника сибірки в природі є інфіко­ в а н и й грунт. Захворюваність серед т в а р и н характеризується сезонністю. За­ х в о р ю в а н н я п о ч и н а ю т ь с я у період випасу т в а р и н на пасовищах. Вважається, що с п о р и в організм травоїдних т в а р и н можуть потра­ п и т и разом із з е л е н и м и к о р м а м и , водою, а т а к о ж через дихальні шляхи. Подальше п о ш и р е н н я с и б і р к и серед т в а р и н здійснюється кро­ в о с и с н и м и комахами (ґедзі, комарі, мухи) разом з інфікованою кро­ в ' ю хворих т в а р и н . Встановлено, що у роті ґедзя з б у д н и к с и б і р к и може зберігатися до 5 д н і в , а в його шлунку — до 2 днів. Хворі на сибірку т в а р и н и виділяють збудника захворювання у н а в к о л и ш н є середовище із сечею, калом, м о к р о т и н н я м . Після їх загибелі з а р а з н и м и є всі о р г а н и , в тому числі ш к і р а , вовна, кістки, р о г и і копита. Після зараження т в а р и н и занедужують через 1—3 дні. В усіх до­ машніх тварин, крім с в и н е й , перебіг сибірки дуже т я ж к и й , часто відзначають підвищення температуритілата кишкові розлади: здуття живота, запор, а потім п р о н о с із кров'ю. В сечі і молоці хворих тва­ р и н з'являється кров і на 2-гу-З-тю добу захворювання в о н и гинуть. У тварин відзначають також шкірну форму сибірки: на шкірі утво­ рюються гарячі на д о т и к г н і й н и к и , на верхівці я к и х утворюється ч о р н а кірка, оточена д р і б н и м и пухирцями. З-під к і р к и і з пухирців виділяється кров'яниста рідина, що містить мікроби сибірки. Шкірна ф о р м а звичайно перебігає легше і закінчується видужанням. Відома і така ф о р м а с и б і р к и , к о л и хвороба т р и в а є декілька хви­ л и н чи годин (частіше її в и я в л я ю т ь в овець). Вівця, що захворіла, р а п т о м , підстрибнувши на місці, падає і вмирає. У с в и н е й , хворих на сибірку, в и н и к а ю т ь н а б р я к голови, шиї, б л ю в а н н я , але, я к п р а в и л о , в о н и видужують. Найбільш с п р и й н я т л и в і до сибірки вівці, к о р о в и , буйволи, вер­ блюди, осли, олені і д е я к і інші травоїдні т в а р и н и . С о б а к и і к і ш к и хворіють на сибірку рідко. Це може статися за у м о в и п о т р а п л я н н я в їх організм великої кількості збудника. 405

О с н о в н и м джерелом збудника с и б і р к и д л я л ю д и н и є хворі тва­ р и н и , а т а к о ж м ' я с о п р о д у к т и і с и р о в и н а (шкіра, вовна, кістки), я к і о т р и м а н і під час їх забою. З а р а ж е н н я л ю д и н и від л ю д и н и , як пра­ в и л о , не відбувається, о с к і л ь к и немає властивого для с и б і р к и ме­ ханізму передачі. Це п о я с н ю є т ь с я ще й т и м , що в організмі люди­ ни мікроб сибірки не утворює капсул і с п о р , я к і становлять основ­ ну небезпеку. Крім того, знижується вірулентність культур збудника с и б і р к и під час їх п е р е б у в а н н я в організмі л ю д и н и . З б у д н и к інфекції п о т р а п л я є до організму л ю д и н и через ушкод­ ж е н у ш к і р у під час о б р о б к и т у ш хворих т в а р и н , через слизову обо­ л о н к у травного тракту, дихальні шляхи, внаслідок укусів кровосис­ н и х комах. Можливе зараження л ю д и н и через і н ф і к о в а н и й грунт. В літературі о п и с а н и й в и п а д о к смерті 13-річної д і в ч и н к и , я к а з'їла редьку, що росла на городі, де кілька р о к ш тому була похована т у ш а к о р о в и , загиблої від с и б і р к и . Джерелом і н ф е к ц і ї можуть бути і г р а ш к и , сувеніри, п р и к р а ш е н і волоссям чи ш к і р о ю хворих на си­ бірку т в а р и н . Найбільш ч а с т и м и п р и ч и н а м и зараження с и б і р к о ю людей є: а) з д і й с н е н н я без п о п е р е д н ь о г о в е т е р и н а р н о г о огляду забою хворих тварин, о б р о б л е н н я туш, зняття ш к і р і п о х о в а н н я трупів полеглих т в а р и н без д о т р и м а н н я ветеринарно-санітарних п р а в и л ; б) п о р у ш е н н я п р а в и л особистої гігієни п р и нагляді за х в о р и м и тваринами; в ) в ж и в а н н я м ' я с а хворих т в а р и н ; г) к о н т а к т із в о в н о ю , ш к і р о ю , щ е т и н о ю , не п е р е в і р е н и м и на за­ раженість збудником с и б і р к и ; д) к о н т а к т з і н ф і к о в а н и м б о р о ш н о м , о т р и м а н и м з кісток хво­ рих т в а р и н ; е) збір трав, овочей, перебування у місцях, н е с п р и я т л и в и х щ о д о сибірки. Клініка. Виділяють ш к і р н у , к и ш к о в у і легеневу ф о р м и сибірки. Зареєстровані ф а р и н г е а л ь н і ф о р м и сибірки з г л и б о к и м підщелеп­ н и м н а б р я к о м пцппкірної к л і т к о в и н и в ділянці обличчя і шиї. Вто­ р и н н и м и у с к л а д н е н н я м и шкірної ф о р м и сибірки можуть бути сеп­ с и с та геморагічний менінгіт. Інкубащиний період п р и сибірці становить від 1 до 10 днів (часті­ ше — 2 - 4 дні), рідко може скорочуватися до кількох годин. Встанов­ л е н а залежність між тяжкістю хвороби і тривалістю інкубаційного пе­ ріоду — ч и м коротше інкубаційний період, т и м більш т я ж к и й перебіг захворювання і т и м частіше розвивається септична ф о р м а хвороби. 406

Ш к і р н а ф о р м а сибірки розвивається найчастіше — у 95-99% ви­ падків. Відзначають її перебіг у вигляді карбункульозної, едематозн о ї (набрякової), бульозної (пухирної) і бешихоподібної (еритематозної) ф о р м . Карбункульозна ф о р м а сибірки у л ю д и н и н а й п о ш и р е н і ш а . П р и ц ь о м у в и н и к а є н е к р о з ш к і р и або слизових о б о л о н о к з н а б р я к о м підлеглих т к а н и н і з б і л ь ш е н н я м л і м ф а т и ч н и х вузлів. Р о з в и т о к карбункула п о ч и н а є т ь с я з п о я в и на ш к і р і сверблячої ц я т к и , що нагадує укус комахи. П р о т я г о м д о б и с в е р б і н н я поси­ л ю є т ь с я , з'являється п е ч і н н я в д і л я н ц і п л я м и із н е з н а ч н и м болем. Ч е р е з 1 - 2 д о б и н а місці ц я т к и в и н и к а є п у х и р е ц ь в е л и ч и н о ю з г о р о ш и н у , н а п о в н е н и й жовтуватою р і д и н о ю . П у х и р е ц ь під час р о з ч і с у в а н н я р о з к р и в а є т ь с я і на й о г о місці у т в о р ю є т ь с я р а н к а з т е м н и м д н о м і ч і т к и м и к р а я м и , оточена з а п а л ь н и м в і н о ч к о м . З неї р я с н о виділяється с е р о з н а ч и к р о в ' я н и с т а р і д и н а . Х в о р и й скар­ ж и т ь с я на головний біль, п о г а н и й сон, з н и ж е н н я апетиту. Навкру­ ги р а н к и з'являється припухлість м ' я к и х т к а н и н , що швидко п о ш и р ю є т ь с я п о п е р и ф е р і ї . Д н о р а н к и все більше з а п а д а є , вдав­ л ю є т ь с я , стає все більш т е м н и м з б а г р я н и м чи с и н ю ш н и м від­ т і н к о м . П о краях р а н к и з ' я в л я ю т ь с я дрібні пухирці, я к і п р о т я г о м д о б и р о з к р и в а ю т ь с я і підсихають. Вміст їх м у т н і є і все більше т е м н і є . Нові пухирці з ' я в л я ю т ь с я п о п е р и ф е р і ї старих пухирців, щ о зумовлює з б і л ь ш е н н я діаметра р а н к и . Ц е й п р о ц е с т р и в а є 5 — 8 д н і в . З а х в о р ю в а н н я переходить у стадію «сибіркового карбун­ кула», діаметр я к о г о м о ж е д о с я г а т и 10 см. О д н о ч а с н о зі збільшен­ н я м розміру карбункула н а б р я к т к а н и н стає більш в и р а ж е н и м , по­ ш и р ю є т ь с я від ц е н т р а д о п е р и ф е р і ї . С и б і р к о в и й к а р б у н к у л з в и ч а й н о локалізується н а відкритих д і л я н к а х тіла (обличчя, ш и я , р у к и , рідше н о г и ) . Ч е р е з д і л я н к и тіла, я к і в к р и т і о д я г о м , збуд­ н и к , як правило, не проникає. Х а р а к т е р н и м д л я сибіркового ураження ш к і р и є відсутність бо­ лісності в ділянці карбункула, але в зоні набряку т к а н и н в о н а збері­ гається. Р а з о м зі з б і л ь ш е н н я м р а н к и і н а б р я к у збільшуються регіонарні л і м ф а т и ч н і вузли, я к і стають щ і л ь н и м и , але безболісними. Через т и ж д е н ь після початку хвороби ріст карбункула припи­ н я є т ь с я , нові пухирці не з'являються, д н о й о г о підсихає, темнішає, з м е н ш у є т ь с я н а б р я к т к а н и н н а в к о л о них. Через 2 - 2 , 5 т и ж на місці некрозу утворюється кірка, що висту­ пає над поверхнею ш к і р и . Д о цього часу н а б р я к п р а к т и ч н о з н и к а є , 407

з'являється чітка межа між д і л я н к а м и ураженої і здорової т к а н и н и . П о т і м н е к р о т и з о в а н і т к а н и н и відриваються з у т в о р е н н я м кратероподібної виразки з г н і й н и м и виділеннями. В подальшому на місці в и р а з к и утворюється рубець. Едематозна (набрякова) форма сибірки Зустрічається в і д н о с н о рідко і її особливість полягає в тому, що розвиваються великі н а б р я к и т к а н и н п р и п о р і в н я н о н е в е л и к и х розмірах карбункула. Ц е й різновид шкірної ф о р м и сибірки вини­ к а є найчастіше п р и локалізації карбункула в д і л я н ц і верхньої чи н и ж н ь о ї повіки, щ о к и . Н а б р я к охоплює голову, ш и ю , ділянку гру­ д е й , верхні к і н ц і в к и , опускається нижче пояса. Бульозна (пухирна) форма сибірки Зустрічається рідко. Характеризується р о з в и т к о м у д і л я н ц і іно­ куляції збудника сибірки великого за розміром пухирця з кров'я­ н и с т и м вмістом. Н е к р о з м ' я к и х т к а н и н п р и ц ь о м у п о ш и р ю є т ь с я н а глибокі ш а р и ш к і р и . П р и зворотному розвитку пухир поступо­ во зморщується і зливається із з о н о ю некрозу. Бешихоподібна (еритематозна) форма сибірки Зустрічається р і д к о . Утворюються м н о ж и н н і білуваті пухирі різних розмірів, н а п о в н е н і прозорою рідиною. Ш к і р а н а в к о л о н и х припухла, безболісна, я с к р а в о гиперемійована. Через 1-4 д н і пу­ хирі розкриваються, на їх місці утворюються м н о ж и н н і в и р а з к и різних розмірів із с и н ю в а т и м д н о м і р я с н и м и в и д і л е н н я м и . Вираз­ ки не бувають г л и б о к и м и і ш в и д к о підсихають. Головна небезпека п р и ц і й ф о р м і сибірки полягає в тому, що в о н а може ускладнитися с е п с и с о м , п р и я к о м у настає л е т а л ь н и й к і н е ц ь . Частіше це відбувається п р и розчісуванні карбункула, зри­ в а н н і струпу ( к і р к и ) . З метою у н и к н е н н я ускладнень категорично п р о т и п о к а з а н е самолікування. Кишкова форма сибірки О д и н із варіантів септичної ф о р м и захворювання з в к р а й тяж­ к и м перебігом, розвивається у разі п р о н и к н е н н я збудника сибірки д о т р а в н о г о тракту. З а х в о р ю в а н н я п о ч и н а є т ь с я гостро, ш в и д к о підвищується температура тіла (до 39-40 °С), з ' я в л я ю т ь с я озноб, г о л о в н и й біль, з а п а м о р о ч е н н я , біль у м'язах. Характерні гострий р і з к и й біль в низу живота, блювота з д о м і ш к а м и крові та рідкі ви­ п о р о ж н е н н я з д о м і ш к а м и крові і слизом. Ураження к и ш е ч н и к у часто призводить до його перфорації і в и н и к н е н н я перитоніту. Че­ рез 3 - 4 д н і розвивається серцево-судинна недостатність із втратою свідомості, судомами. Захворювання закінчується летально. 408

Легенева форма сибірки З б у д н и к с и б і р к и п р о н и к а є з часточками п и л у до слизової обо­ л о н к и дихальних шляхів, я к і багаті л і м ф а т и ч н и м и і к р о в о н о с н и м и с у д и н а м и . У місці інокуляції збудника розвиваються такі ж з м і н и , як і на шкірі ( в и р а з к и , н а б р я к , некроз). Бурхливе р о з м н о ж е н н я б а ц и л с и б і р к и п р и з в о д и т ь до їх прориву в к р о в і в и н и к н е н н я сеп­ сису. Це о д и н із варіантів сибіркового сепсису з дуже т я ж к и м пере­ бігом. Хвороба п о ч и н а є т ь с я с и л ь н и м о з н о б о м , п ц п ш щ е н н я м тем­ ператури тіїїадо 39—41 °С. Хворі скаржаться на с т и с н е н н я у грудях, к а ш е л ь з іржавим м о к р о т и н н я м , нежить, сльозотечу. Дуже швид­ ко пригнічується д ш л ь н і с т ь серцевої системи, знижується артері­ а л ь н и й тиск, в и н и к а ю т ь задишка, ціаноз, м а р е н н я , судоми, кров'я­ нисті в и д і л е н н я з горла. С м е р т ь настає ш в и д к о . Діагностика. Д і а г н о з с и б і р к и встановлюють на підставі д а н и х епщеміологічних, клінічних і лабораторних досліджень. Необхщ­ но зібрати вщомості п р о в и п а д к и захворювання серед т в а р и н , ви­ п а д к и загибелі т в а р и н від захворювань, подібних до с и б і р к и , з'ясу­ вати наявність у досліджуваному районі місць п о х о в а н н я т в а р и н чи їхніх рештків. Д л я лабораторної д і а г н о с т и к и захворювання використовують бактеріологічний метод в и д і л е н н я збудника с и б і р к и із вмісту кар­ бункула, крові, м о к р о т и н н я , блювотних м а с , калу. Проводять також шкірну алергїйну пробу з т о к с и н о м збудника сибірки, визначають титр антитіл у крові за допомогою методу ELISA. Лікування. Хворим насибірку призначають антибіотики. Перевагу віддають бензилпеніциліну в дозі 200-300 тис./кг на добу внутрішньом'язово у 6-8 введень протягом 5—7 днш. Після з н и к н е н н я набряку навколо виразки призначають ампщилін по 100-200 тис./кг на добу всередину протягом 7-10 днів. Друге місце п о о д а ю т ь препарати тетрацикліновогоряду: тетрациклш, доксициклін, які призначають дітям тільки старше 8 років всередину протягом 7-10 днів. Можливе також застосування стрептомщину, ципрофлоксацину, еритроміцину. Е ф е к т и в н і с т ь терапії с и б і р к и п щ в и щ у є т ь с я п р и п о є д н а н о м у застосуванні з а н т и б і о т и к а м и сибіркового гаммаглобулшу, доза я к о г о коливається від 5-20 мл п р и легкій її ф о р м і до 20—100 мл — п р и т я ж к і й . Залежно від стану хворого с и б і р к о в и й гаммаглобулін вводять п о в т о р н о п р о т я г о м 5-7 днів. П р и середньотяжких і т я ж к и х формах т а к о ж використовуються методи, я к і с п р я м о в а н і на боротьбу з і н ф е к ц і й н и м т о к с и к о з о м і на в щ н о в л е н н я функції о р г а н ш та систем. 409

Профілактика. О с н о в н и м заходом п р о ф і л а к т и к и с и б і р к и серед л ю д е й є ліквідація її серед т в а р и н . Зараз існує н а д і й н и й засіб захи­ сту т в а р и н від цього захворювання — сибіркова в а к ц и н а . Т в а р и н а м необхідно р о б и т и щ е п л е н н я щ о р і ч н о , а п р и п і д в и щ е н і й захворю­ ваності сибіркою в регіоні — двічі на рік. Грунт, я к и й з а р а ж е н и й с п о р а м и сибірки, на довгі р о к и стає не­ б е з п е ч н и м для т в а р и н і людей. На місцях загибелі худоби від сибір­ ки і біля с к о т о м о г и л ь н и к і в із прилеглою територією в радіусі 2 0 0 300 м ні в я к о м у разі не м о ж н а п а с т и худобу і к о с и т и д л я неї траву, організовувати городи. В усіх випадках забій т в а р и н необхідно п р о в о д и т и тільки з доз­ волу ветеринарної служби. П р и підозрі н а захворювання т в а р и н и н а сибірку необхідно не­ г а й н о повідомити п р о це п р а ц і в н и к і в ветеринарної служби, а я к щ о т в а р и н а загинула, то ні в я к о м у разі не м о ж н а знімати з неї шкіру до прибуття ветеринарів. Не м о ж н а вживати в їжу м ' я с о , що не п р о й ш л о ветеринарного огляду, купувати без дозволу ветнадзору вовну, шкіру, хутро, к і с т к и від полеглих т в а р и н . У тих випадках, к о л и встановлено, що т в а р и н а загинула від си­ б і р к и , труп її підлягає о б о в ' я з к о в о м у с п а л е н н ю . На пасовищі, де лежав труп т в а р и н и , необхідно обпекти рослинність і грунт, а я к щ о т в а р и н а з а г и н у л а в п р и м і щ е н н і , то це місце знезаражують 20% (про­ с в і т л е н и м ) р о з ч и н о м хлорного в а п н а чи гарячого ( 7 5 - 8 0 °С) фор­ мальдегіду. Гній, підстилки, з а л и ш к и корму т а к о ж спалюють. Усіх т в а р и н , що знаходилися протягом останніх 2 т и ж в о д н о м у дворі, на загальному п а с о в и щ і чи загальному водопої з полеглою від с и б і р к и т в а р и н о ю , необхідно ізолювати від і н ш о ї череди. У населеному п у н к т і , де відбувся падіж худоби, оголошується к а р а н т и н . Забороняються вивіз т в а р и н н о ї с и р о в и н и (молока, м'я­ са, ш к і р , рогів т о щ о ) , забій т в а р и н на м ' я с о , продаж худоби. Через ц е й п у н к т забороняється провіз і прогін худоби. Обмежувальні міри п р и п и н я ю т ь через 15 д н і в після останнього випадку загибелі худо­ би від сибірки. П р и м і щ е н н я , в я к о м у знаходилася хвора т в а р и н а , піддають ме­ ханічному о ч и щ е н н ю з н а с т у п н о ю д е з і н ф е к ц і є ю . Д е р е в ' я н і підло­ ги знімають і спалюють. З е м л ю під худобою чи на місці загибелі т в а р и н и дезінфікують 5% р о з ч и н о м активного хлору з розрахунку 2 10 л на 1 м . Потім грунт перекопують на г л и б и н у 25 с м , перемішу­ ю т ь й о г о з хлорним в а п н о м , що містить 2 5 % а к т и в н о г о хлору, з розрахунку 3 ч а с т и н и грунту на 1 частину хлорного вапна. Після 410

ц ь о г о все зволожують водою. Д л я дезінфекції поверхневого шару грунту г л и б и н о ю до 3 см застосовують 4% р о з ч и н формальдегіду з розрахунку 5 л на 1 кг з е к с п о з и ц і є ю 24 год. П р и в и н и к н е н н і с и б і р к и чи підозрі п р о її р о з в и т о к у л ю д и н и необхідна т е р м і н о в а госпіталізація хворого в окрему палату. Ме­ д и ч н и й персонал п о в и н е н п р о й т и спеціальну підготовку з догляду за х в о р и м на сибірку. З а к л ю ч н у дезінфекцію в п р и м і щ е н н і , де зна­ ходився хворий, п р о в о д я т ь із застосуванням освітленого розчину хлорного вапна, 6% розчину перекису водню з 0,5% р о з ч и н о м мий­ н о г о засобу, гарячого 5% р о з ч и н у формальдегіду з д о д а в а н н я м 5% господарського м и л а . Осіб, я к і спілкувалися з х в о р и м , ізолюють на 8 д н і в . К р і м того, всім, хто брав участь у забої чи обробленні туш т в а р и н , я к і вияви­ л и с я х в о р и м и на сибірку, а т а к о ж спеціалістам, я к і доглядали за х в о р и м и т в а р и н а м и , брали участь в їхньому п о х о в а н н і , готували і в ж и в а л и м ' я с о хворих на сибірку т в а р и н , необхідно п р о в е с т и екс­ т р е н у профілактику. Р о б и т и це потрібно у н а й б і л ь ш р а н н і термі­ н и , не пізніше 5-го д н я від моменту контакту. Д л я екстреної профі­ л а к т и к и застосовують а н т и б і о т и к и ч и п р о т и с и б і р к о в и й гаммаглобулін, призначають а м о к с а ц и л і н по 80 мг/кг на добу (не більше 500 мг 3 р а з и на добу), д о к с и ц и к л і н по 100 мг 2 р а з и на добу дітям с т а р ш и м 8 років або ц и п р о ф л о к с а ц и н по 500 мг н а д о б у дітям стар­ ш и м 12 років п р о т я г о м 4 т и ж . Д л я гаммаглобулінової п р о ф і л а к т и к и дітям віком до 14 років вводять 5-8 мл препарату, 14-17 років — 12 мл, д о р о с л и м — 20 мл. Застосування специфічної профілактики недоцільне, якщо п р о й ш л о більше ніж 5 діб з моменту контакту. За особами, я к і отри­ м а л и екстрену п р о ф і л а к т и к у , спостерігають п р о т я г о м 8 д н і в . Екс­ т р е н у п р о ф і л а к т и к у п р о в о д я т ь незалежно від того, була л ю д и н а щ е п л е н а від с и б і р к и д о можливого і н ф і к у в а н н я ч и ні. У н е с п р и я т л и в и х щ о д о с и б і р к и районах д л я п р о ф і л а к т и к и за­ х в о р ю в а н н я серед л ю д е й використовують живу, к о н ц е н т р о в а н у чи комбіновану протисибіркову вакцину. Вакцинацію дозволено про­ в о д и т и особам у віці від 14 до 60 років. З а в д я к и в а к ц и н а ц і ї ство­ рюється імунітет тривалістю до 1 року, тому в н е с п р и я т л и в и х умо­ вах р е в а к ц и н а ц і ю треба п р о в о д и т и щ о р і ч н о .

411

НАТУРАЛЬНА ВІСПА Згадування п р о натуральну віспу є у н а й д а в н і ш и х п и с ь м о в и х медичнихджерелах в Єгипті, Китаї, Індії. Різні хвороби, у тому числі віспа, докладно о п и с а н і в ч е н и м и і п и с ь м е н н и к а м и Древньої Греції і Древнього Риму — Гіппократом, Галеном, Лукрецієм, Плутархом, С е н е к о ю . О д н а к п е р ш и м самостійним і достовірним дослідженням вважається робота арабського вченого Разеса (850-923 pp.) «Про віспу і кір». Разес вважав кір різновидом віспи. Д и ф е р е н ц і а л ь н и й діагноз м і ж віспою і к о р о м у п е р ш е провів в и д а т н и й лікар Сходу Авіценна (980-1037 pp.), я к и й п е р ш и м звернув увагу на розбіжність ц и х захворювань. Справжньою революцією в боротьбі з віспою з ' я в и л о с я відкриття а н г л і й с ь к и м л і к а р е м Едуардом Д ж е н н е р о м у 1796 р. противіспової вакцини. 14 т р а в н я 1796 p. Е. Д ж е н н е р п р и в с е л ю д н о п р и щ е п и в 8-літньому здоровому хлопчику к о р о в ' я ч у віспу, а п о т і м через 1,5 міс — на­ туральну віспу. Х л о п ч и к з а л и ш и в с я ж и в и й і навіть після повтор­ н о г о щ е п л е н н я не захворів. Т а к була відкрита в а к ц и н а п р о т и нату­ ральної віспи. Натуральна віспа н а л е ж и т ь до і н ф е к ц і й , що були ліквідовані в усьому світі. 8 травня 1979 р. 155 держав — членів Всесвітньої органі­ зації о х о р о н и з д о р о в ' я на 33-й сесії Всесвітньої асамблеї охорони з д о р о в ' я одностайно схвалили в и с н о в к и Глобальної комісії і засвідч и л и л і к в щ а ц і ю натуральної віспи, а саме: 1. Л і к в щ а щ я натуральної віспи завершена в усьому світі. 2. Немає д а н и х п р о те, що натуральна віспа м о ж е з н о в виник­ нути я к е п щ е м і ч н е захворювання. О д н а к на з а с щ а н н і комітету експертів В О О З у л ю т о м у 1979 р. Глобальна к о м і с ш рекомендувала зберегти у д е я к и х лабораторіях д л я наукових цілей культуру вірусу віспи. Враховуючи п о т е н ц і й н у небезпеку п о н о в л е н н я віспи за рахунок культури вірусу віспи, що знаходиться у лабораторіях, було в и з н а ч е н о , що не більше чоти­ рьох центрів ВООЗ можуть мати право на зберігання і роботу з віру­ с о м в і с п и відповідно д о н о р м б е з п е к и ВООЗ. З а з н а ч е н і ц е н т р и В О О З п о в и н н і щ о р і ч н о представляти звіт у В О О З , а їхні служби — п е р і о д и ч н о інспектуватися д л я перевірки заходів б е з п е к и й умов збереження. І н ш и м лабораторшм було р е к о м е н д о в а н о з н и щ и т и всі н а я в н і в їхньому р о з п о р я д ж е н н і культури вірусу чи передати їх до затверджених ВООЗ центрів. 412

Незважаючи на розроблені суворі заходи щ о д о п о п е р е д ж е н н я п о ш и р е н н я віспи після її глобальної ліквідації, на д у м к у експертів В О О З , д ж е р е л а м и , щ о можуть бути п р и ч и н о ю п о н о в л е н н я віспи в л ю д и н и , на д а н и й час є: лабораторні культури, матеріал д л я щеп­ л е н ь , активація прихованої інфекції в л ю д и н и чи т в а р и н и , я к і є н о с ш м и вірусу. У1972 р. більшість держав світу підписали К о н в е н ц і ю п р о забо­ р о н у р о з р о б л е н н я , в и р о б н и ц т в а і з б е р е ж е н н я бактеріологічної і т о к с и ч н о ї зброї т а ї ї з н и щ е н н я , щ о р о б и т ь н е з а к о н н и м викорис­ т а н н я біологічної зброї під час в о є н н и х д і й . П р о т е , всіляко засуд­ ж у ю ч и т а к и й акт, і сьогодні не м о ж н а в и к л ю ч и т и можливість на­ в м и с н о г о п о ш и р е н н я вірусу віспи якою-небудь о к р е м о ю групою я к акту саботажу ч и тероризму. П о т е н ц і й н а н е б е з п е к а таких дій зростає зі з н и ж е н н я м імунітету населення. На сьогодні і м у н н и й за­ хист п р о т и віспи у л ю д е й в усьому світі відсутній. Етіологія. З б у д н и к о м віспи є Strongiloplasma variola majoris — до­ с и т ь в е л и к и й вірус р о з м і р а м и 210-260 н м . В п е р ш е вірус віспи ви­ я в и в Paschen у 1906 р. у вмісті пухирців і пустул. О д н а к ще у 1872 р. Gwarnieri у клітках ш к і р и і слизових о б о л о н о к в и я в и в характерні д л я віспи утворення — с к у п ч е н н я вірусу, я к і згодом о т р и м а л и на­ зву тілець Гварнієрі. Вірус віспи с т і й к и й п р и н и з ь к и х температурах, т р и в а л и й час зберігається в з а м о р о ж е н о м у стані. П р и к і м н а т н і й температурі збе­ рігає життєдіяльність б л и з ь к о 2 років. Особливо добре він перено­ сить в и с у ш у в а н н я . У ц ь о м у стані набуває стійкості до дії різних н е с п р и я т л и в и х ф а к т о р і в , у тому числі і в и с о к и х температур (вит­ р и м у є к и п ' я т і н н я п р о т я г о м 5 - Ю хв). У 50% р о з ч и н і гліцерину збе­ рігається кілька р о к і в . А н т и б і о т и к и на вірус віспи не діють. Д л я іїчактивації вірусу потрібен в п л и в 3% р о з ч и н у хлораміну протягом 1 год. Епідеміологія. Д ж е р е л о м з а р а ж е н н я л ю д и н и м о ж е бути тільки хвора віспою л ю д и н а чи культура вірусу, з а н е с е н а ззовні. Л ю д и н а заразна із с а м о г о початку з а х в о р ю в а н н я до п о в н о г о в і д п а д і н н я кірок, щ о утворюються після п і д с и х а н н я г н і й н и к і в . Передбачається, що заразливість хворого п о ч и н а є т ь с я ще в інкуба­ ц і й н и й період, тобто д о розвитку п е р ш и х с и м п т о м і в захворюван­ ня і різко зростає у період в и с и п а н н я . Е л е м е н т и віспяного в и с и п у є в о г н и щ а м и р о з м н о ж е н н я вірусу в шкірі і слизових оболонках, він виділяється, як тільки прориваються пухирці і г н і й н и к и . Т о м у ч и м більше в и с и п а н ь , ч и м більш т я ж к и й перебіг захворювання, т и м 413

більшу небезпеку становить хворий д л я оточуючих. Вміст віспяних пухирців домішується до с л и н и і м о к р о т и н н я хворих, р я с н о виді­ л я є т ь с я під час р о з м о в и , к а ш л ю , чхання. Д о з р і в а н н я пухирців на слизових оболонках відбувається ш в и д ш е , н і ж на ш к і р і , тому вид­ ілення вірусу починається ще до появи висипу на шкірі. Вміст віспя­ н и х пухирців і г н і й н и к і в може забруднювати білизну і речі хворих, а к р а п е л ь к и с л и н и і с л и з у — п е р е н о с и т и с я у повітрі на в е л и к і відстані. Найбільше з н а ч е н н я у п о ш и р е н н і віспи має повітряно-краплин­ н и й шлях, п р и я к о м у вірус виділяється з к р а п е л ь к а м и с л и н и і сли­ зу через ріт і ніс. Слід підкреслити, що з б у д н и к віспи м о ж е розно­ с и т и с я повітрям на великі відстані і за межі п р и м і щ е н н я , де знахо­ д и т ь с я хворий. У 1970 р. було о п и с а н о спалах натуральної віспи в одній із клінік Н і м е ч ч и н и : п р и ч и н о ю виявився хворий, я к и й прибув з Пакистану. Через стійкість вірусу віспи до в и с и х а н н я м о ж л и в а т а к о ж пере­ дача інфекції п о в і т р я н о - п и л о в и м шляхом. Ч а с т к и висохлих к і р о к , слизу, м о к р о т и н н я змішуються з п и л о м , п е р е н о с я т ь с я повітрям і п о т р а п л я ю т ь у дихальні о р г а н и л ю д и н и . З а р а ж е н н я м о ж л и в е через ушкоджену шкіру. Ц е й спосіб здавна в и к о р и с т о в у ю т ь з м е т о ю в а к ц и н а ц і ї п р о т и в і с п и , що зумовлює більш л е г к и й перебіг хвороби. Відомі в и п а д к и передачі віспи через речі, забруднені виділен­ н я м и хворого. О п и с а н о , н а п р и к л а д , випадок зараження персоналу п р а л е н ь п р и п о т р а п л я н н і в п р а н н я білизни хворих на віспу. В Індії та Я п о н і ї спостерігалися в и п а д к и захворювання на віспу серед ро­ б і т н и к і в текстильних підприємств, коли туди п о п а д а в з а р а ж е н и й ш о в к , бавовна ч и вовна. Не виключено п е р е н е с е н н я інфекції мухами, т а р г а н а м и . Зара­ ж е н н я віспою можливе і п р и безпосередньому контакті з хворим на віспу. Сприйнятливістьлюдейдо віспи досягає практично 100%. Із 100 осіб, які були в контакті з хворим на віспу, занедужують майже всі. Імунітет п р о т и віспи м о ж е бути створений штучно — шляхом в а к ц и н а ц і ї чи введення готових с п е ц и ф і ч н и х антитіл. Клініка. Залежно від характеру клінічних с и м п т о м і в розрізняють такі ф о р м и віспи: 1. Легкі: варіолощ, віспа без л и х о м а н к и , віспа без в и с и п к и . 2. С е р е д н ь о т я ж к а — роздільна. 3. Т я ж к а — зливна. 414

4. Дуже т я ж к а — геморагічна чи чорна віспа, віспяна пурпура чи ч е р в о н а віспа. Варіолоїд — с в о є р і д н и й р о з в и т о к віспи у щ е п л е н и х . Інкубацій­ н и й період триває близько 14 днів. Захворювання починається рап­ тово з п і д в и щ е н н я температури тіла до 38—39 °С. Х в о р и й скаржиться на п о м і р н и й г о л о в н и й біль, біль у попереку. М а р е н н я не буває. Л и х о м а н к а з в и ч а й н о триває 3—5 днів. В и с и п з ' я в л я є т ь с я на 3-4-й д е н ь хвороби. Елементів в и с и п у мало, починаються з червоної цят­ ки діаметром 2 - 3 м м , потім п л я м и перетворюються у вузлики пур­ пурно-червоного к о л ь о р у розміром з г о р о ш и н у , щільні на дотик. Ч е р е з 1-2 д н я вузлики перетворюються в пухирці. На цьому ево­ л ю ц і я елементів в и с и п у п р и варіолоїді закінчується. Н а слизових оболонках бувають п о о д и н о к і в и с и п а н н я . Варіолоїд ускладнень не в и к л и к а є . П о в н е в и д у ж а н н я настає через 2 т и ж . Роздільна форма — найбільш типовий варіант розвитку віспи. П е р ш і о з н а к и іноді характеризуються п о р у ш е н н я м и загального самопо­ чуття: хворий скаржиться на нездужання п р и н о р м а л ь н і й чи субф е б р и л ь н і й температурі тіла, біль у п о т и л и ч н і й ділянці, біль тяг­ нучого характеру в попереку, нудоту, відчуття с а д н і н н я у горлі, за­ х р и п л і с т ь голосу. Ці розлади відзначаються п р о т я г о м 1-2 днів. О д н а к частіше з с а м о г о початку з а х в о р ю в а н н я в и н и к а є р і з к и й озноб, температура тіла підвищується до 39-40 °С, з'являється силь­ н и й біль в попереку, крижах, руках і ногах. Розвивається б е з с о н н я , можливі з а п а м о р о ч е н н я , шум у вухах, с и л ь н а спрага, сухість губ, я з и к а . Відзначається багаторазове б л ю в а н н я . Г о л о в н и й біль часті­ ше локалізується в д і л я н ц і чола. Ш к і р а у хворих суха, гаряча на до­ т и к ; обличчя, к о н ' ю н к т и в а і слизові оболонки гіперемійовані. Пульс п р и с к о р е н и й , помітна задишка, може бути кашель. Я з и к на­ б р я к л и й , к р а й його ч е р в о н о г о кольору. Відзначають біль у верхній ч а с т и н і живота. На 2—4-й д е н ь хвороби на висоті л и х о м а н к и (тем­ пература тіла підвищується до 40—41 °С) м о ж е з ' я в л я т и с я ш к і р н и й в и с и п . З в и ч а й н о буває два варіанти висипу — п р и п е р ш о м у вияв­ л я ю т ь д і л я н к и гіперемії темно-червоного кольору, я к і не виступа­ ють над поверхнею ш к і р и , п р и другому — к р о в о в и л и в и на шкірі н и ж ч е пупка, у пахових складках, на внутрішніх поверхнях стегон. В и с и п може п о ш и р ю в а т и с я на груди, пахвові з а п а д и н и . Плямис­ т и й в и с и п з н и к а є через кілька г о д и н , а к р о в о в и л и в и зберігаються на шкірі від 2 до 6 д н і в . Н а п р и к і н ц і 3-4-го д н я температура тіла нормалізується, зни­ к а ю т ь г о л о в н и й біль, біль у попереку, поліпшується самопочуття 415

хворого. З н и ж е н н я температури тіла хворого з в и ч а й н о збігається з н а с т у п н и м етапом захворювання — появою віспяного висипу: спо­ чатку — на чолі, волосистій частині голови, потім — на обличчі, н а в к о л о о ч е й і носа, далі — на тулубі і п і з н і ш е за все — на руках і ногах. На д о л о н я х і підошвах т а к о ж з ' я в л я є т ь с я в і с п я н и й в и с и п . В и с и п а н н я завершується через 2 4 - 3 6 год. Е л е м е н т и в и с и п у спо­ чатку мають вид блідо-рожевих п л я м в е л и ч и н о ю зі ш п и л ь к о в у го­ лівку, я к і злегка виступають н а д ш к і р о ю , щільні на д о т и к . На 5-й д е н ь хвороби з'являються в у з л и к и на тулубі, руках, об­ личчі й голові, ще через д е н ь — на всьому тілі і ногах. В о н и густо вкривають обличчя, з о в н і ш н і поверхні р у к і ніг. Ж и в і т , як правило часто в і л ь н и й від в и с и п у . Одночасно з'являються вузлики на слизовій оболонці носа, м'я­ кого піднебіння, я з и к а , мигдаликів, задньої стінки глотки, гортані, трахеї і бронхів, с л и з о в и х о б о л о н о к усіх внутрішніх органів. Ков­ т а н н я стає б о л і с н и м , з ' я в л я ю т ь с я слинотеча, сльозотеча, н а б р я к н а в к о л о о ч е й , біль п р и сечовипусканні, печія в п р я м і й к и ш ц і . Вузлики на шкірі через 2 4 - 3 6 год перетворюються на пухирці, що існують 3 д о б и . Д о в к о л а нього ш к і р а гіперемійована, щільна. П у х и р ц і м а ю т ь багато камер, п р и п р о к о л ю в а н н і н е спадаються. В о н и ростуть по периферії і западають у центрі. На 8-9-й д е н ь хвороби пухирці п о ч и н а ю т ь н а г н о ю в а т и с я , спо­ чатку на обличчі й голові, а потім — на і н ш и х ділянках тіла. Пу­ х и р ц і н а п о в н ю ю т ь с я г у с т и м г н о є м . У м і с ц я х в и с и п у ш к і р а ще більше н а б р я к а є , п о в і к и набухають, очна щ і л и н а цілком стуляєть­ с я . Нерідко в и н и к а ю т ь к р о в о в и л и в и під к о н ' ю н к т и в у ока. Внаслідок розпаду г н о ю від хворих на віспу виходить специфіч­ н и й с м е р д ю ч и й запах. В и н и к а ю т ь в и р а з к и в гортані, вухах, внаслі­ д о к чого хворі втрачають голос і слух. З п о я в о ю н а г н о є н н я у хворих п щ в и щ у є т ь с я температура тіла до 39-40 °С, різко погіршується самопочуття, порушується свідомість, відзначаються б е з с о н н я , м а р е н н я , збудження, можуть бути судо­ м и . Л и х о м а н к а т р и в а є 3 - 4 дні. На 1 1-12-йдень хвороби г н і й н и к и спочатку на обличчі, апотім на тілі, руках і ногах лопаються, починається гноєтеча і підсихання гнійничків з утворенням кірок. Ц е й процес т р и в а є кілька днів. Само­ почуття хворих поліпшується, зменшуються гіперемія і припухлість шкіри, зникає біль. У ц е й час в и н и к а є сильне свербіння. Період підсихання і відпадання к і р о к триває 1-2 т и ж , на доло­ н я х і підошвах — 3 - 4 т и ж .

416

На місці колишніх кірок з'являються червонуваті п л я м и , на місці багатьох г н і й н и ч к і в утворюються рубці. Особливо багато їх утво­ р ю є т ь с я на обличчі і волосистій частині голови. У разі т я ж к о г о пе­ ребігу віспи може випадати волосся. П о в н е в и д у ж а н н я настає через 5 - 6 тиж. Летальність п р и ц і й ф о р м і в і с п и досягає 15%. Зливна форма віспи н а л е ж и т ь до т я ж к и х ф о р м з а х в о р ю в а н н я . В о н а перебігає з в и с о к о ю л и х о м а н к о ю ( 4 0 - 4 1 °С). В и с и п п р и н і й р я с н и й , м і с ц я м и е л е м е н т и в и с и п у зливаються між собою, утворю­ ю ч и величезні пухирі, н а п о в н е н і г н о є м , іноді в е л и ч и н о ю з доло­ н ю , з і н т е н с и в н и м п о ч е р в о н і н н я м , набряклістю та щ і л ь н о ю осно­ вою. П е р е в а ж н о уражаються обличчя і кисті рук. На слизових обо­ л о н к а х утворюються в и р а з к и , щ о п о ш и р ю ю т ь с я н а всю поверхню м ' я к о г о ч и твердого п і д н е б і н н я . Хворі з в и ч а й н о в м и р а ю т ь від сепсису, щ о р о з в и в а є т ь с я п р и з л и в н і й ф о р м і віспи. Летальність досягає 30-40%. У л ю д е й , я к і ви­ дужали, залишаються рубці на шкірі, що спотворюють зовнішність, вивернуті п о в і к и , можлива сліпота. П р и геморагічній формі віспи захворювання має дуже т я ж к и й пе­ ребіг з м н о ж и н н и м и крововиливами і кровотечами. У першу чергу з'являються крововиливи у віспяні пухирці і пустули. Крововиливи спостерігаються також у самій шкірі, виникають кровотечі легеневі, шлункові, із сечових шляхів. Внаслідок цього елементи висипу ста­ ють ч о р н и м и , з'являються криваве м о к р о т и н н я , у сечі — д о м і ш к и крові, носові, маткові, к и ш к о в і кровотечі. Ч о р н і к і р к и вкривають обличчя хворих, часто з-під них просочуються к р о в ' я н и с т і виділен­ ня з н е п р и є м н и м запахом. Перебіг цієї ф о р м и хвороби надзвичайно т я ж к и й , летальний кінець, як правило, настає на 8—10-й д е н ь хво­ роби. У старовину ця ф о р м а мала назву «чорна віспа». Щ е більш т я ж к и м перебігом характеризується в і с п я н а пурпура, або, я к і ї р а н і ш е н а з и в а л и , «червона віспа». П р и ц і й ф о р м і хвороби щ е д о п о я в и с п е ц и ф і ч н о г о в і с п я н о г о висипу спостерігаються кро­ в о в и л и в и , найчастіше у к о н ' ю н к т и в у ока, слизову оболонку рото­ глотки, м и г д а л и к и , шкіру, внутрішні органи. На тлі різкої слабості у ч а с т и н и хворих з ' я в л я ю т ь с я ч и с л е н н і в е л и к і к р о в о в и л и в и під шкіру. Ш в и д к о порушується серцева діяльність, настає втрата свідо­ мості, в и н и к а ю т ь судоми, і на 3—6-й д е н ь х в о р о б и — смерть. Ле­ тальність п р и ц і й ф о р м і віспи досягає 100%. Лікування. На ж а л ь , методи с п е ц и ф і ч н о ї терапії віспи не були розроблені. 15 з-мг,

417

Р а н і ш е хворим на віспу в н у т р і ш н ь о м ' я з о в о в в о д и л и донорсь­ к и й гамма-глобулін з п і д в и щ е н и м вмістом противіспових антитіл у дозі 0,5—1 мл/кг. М о ж л и в е в и р о б н и ц т в о противіспового гаммаглобуліну п р и імунізації т в а р и н (овець, телят). Одночасно з гамма-глобуліном призначають противірусний пре­ парат метисазон всередину по 0,01 г/кг 2 р а з и на д е н ь протягом 6 д н і в . О д н а к цей препарат в лікуванні віспи себе не виправдав. У літературі є дані щодо противірусного ефекту інтерферонів та їхніх індукторів. Основні заходи щ о д о л і к у в а н н я віспи є з м е н ш е н н я я в и щ інфек­ ц і й н о г о токсикозу, п і д т р и м к а ф у н к ц і й ж и т т є в о важливих органів і п р о ф і л а к т и к а розвитку в т о р и н н о ї бактеріальної інфекції. З метою п о п е р е д ж е н н я генералізації інфекції бажано виключи­ ти п і д ш к і р н е і в н у т р і ш н ь о м ' я з о в е введення лікарських р е ч о в и н .

П Р О Ф І Л А К Т И К А ВІСПИ П р и в и я в л е н н і хворого ч и підозрілого н а н а я в н і с т ь натуральної віспи його необхідно терміново госпіталізувати. Під час транспор­ т у в а н н я хворого до госпіталю спеціально н а в ч е н и й м е д и ч н и й пер­ сонал має п р а ц ю в а т и в захисному одязі (халат, ш а п о ч к а , т а п о ч к и , респіратор, окуляри). Осіб, я к і контактували з хворим чи з його н е з н е з а р а ж е н и м и ре­ ч а м и , ізолюють на 17 діб. Щ о д н я їх оглядає л і к а р і 2 р а з и п р о т я г о м д н я п р о в о д я т ь термометрію. З огляду на високу стійкість віспяного вірусу у н а в к о л и ш н ь о м у середовищі, важливу роль у профілактиці віспи відіграє дезінфек­ ц і я . Дезінфекції п о в и н н і підлягати: квартира, робочі м і с ц я хворо­ го і к о н т а к т н и х осіб, усі місця, де в о н и бували, засоби пересуван­ н я , я к и м и в о н и користувалися, їхні речі, білизна, посуд. Найбільш е ф е к т и в н и м методом дезінфекції є спалювання. Спа­ л и т и потрібно все, що м о ж н а з н и щ и т и без збитку д л я хворого чи суспільства. Із числа д е з і н ф е к ц і й н и х засобів використовують хлорне в а п н о , ф е н о л и , лізол. Забороняється струшувати на відкритому повітрі к и л и м и , покри­ вала, одяг, постільну білизну, що знаходилися в контакті з хворим. Особам, я к і були у безпосередньому контакті з х в о р и м и , слід о б о в ' я з к о в о і терміново провести в а к ц и н а ц і ю п р о т и віспи, причо­ му, ч и м більший інтервал м і ж м о м е н т о м зараження і в а к ц и н а ц і є ю , т и м м е н ш е шансів у н и к н у т и захворювання. Найбільші ш а н с и для 418

захисту організму створюються тоді, коли в а к ц и н а ц і ю проводять п р о т я г о м 1-ї д о б и після контакту з хворим. П о р я д з в а к ц и н а ц і є ю п о к а з а н е застосування метисазону, особливо особам, у я к и х є про­ т и п о к а з а н н я до в в е д е н н я в а к ц и н . Метисазон п р и з н а ч а ю т ь дорос­ л и м по 0,6 г 2 рази на д е н ь протягом 4—6 д н і в . Разова доза метиса­ з о н у д л я дітей складає 10 мг/кг 2 рази на д е н ь п р о т я г о м 4 днів. Е ф е к т и в н и м засобом профілактики віспи може бути гамма-глобулін з п і д в и щ е н и м вмістом противіспових антитіл ( л ю д с ь к и й чи т в а р и н н и й ) , я к и й вводять по 1 мл/кг. У населеному п у н к т і , де в и я в л е н и й х в о р и й на віспу, проводять н е г а й н у в а к ц и н а ц і ю п р о т и віспи всіх осіб, незалежно від віку. У разі п р о в е д е н н я противіспової в а к ц и н и м о ж л и в и й р о з в и т о к с п е ц и ф і ч н и х п о с т в а к ц и н а л ь н и х ускладнень: 1. Ураження ш к і р и , слизових оболонок, о ч е й внаслідок поши­ р е н н я в а к ц и н н о г о вірусу на прилеглі т к а н и н и . П р и цьому можли­ ва п о я в а пухирців, пустул на прилеглих до м і с ц я в в е д е н н я вакци­ ни ділянках ш к і р и , слизових оболонках. У с к л а д н е н н я з боку очей можуть привести до з н и ж е н н я зору і навіть сліпоти. Д л я того щ о б у н и к н у т и розвитку даного ускладнення, необхідно регулярно змінювати н и ж н ю білизну у вакцинованого, запобігати розчісуван­ ню місця введення в а к ц и н и . Слід ізолювати дітей, я к і одержали вак­ ц и н у , від н е щ е п л е н и х . 2. Повзуча в а к ц и н а . Навколо місця введення в а к ц и н и з'являєть­ ся велика кількість дочірніх пустул, що досягають з н а ч н и х розмірів ( 2 - 3 см у діаметрі). 3. Генералізована в а к ц и н а . Спостерігається в осіб зі з н и ж е н и м імунітетом. П р и ц ь о м у на всій поверхні ш к і р и на 8 - 9 - й д е н ь після в а к ц и н а ц і ї з'являються дрібні пухирці, що через 1-2 д н і перетво­ рюються в пустули. Рубці на місці пустул не утворюються. 4. В а к ц и н а л ь н а екзема — найбільш т я ж к е в а к ц и н а л ь н е усклад­ н е н н я . Найчастіше в и н и к а є в осіб із з а х в о р ю в а н н я м и ш к і р и (екзе­ м а ) , а т а к о ж у тих, к о м у була проведена в а к ц и н а ц і я . На 8 - 9 - й д е н ь після вакцинації на екзематозній поверхні ш к і р и з'являються різке п о ч е р в о н і н н я , виділення рідини, віспяні пустули. Пустули місця­ м и зливаються, відзначається різке свербіння ш к і р и . 5. П о с т в а к ц и н а л ь н и й енцефаліт. З в и ч а й н о розвивається на 913-й д е н ь після в а к ц и н а ц і ї і характеризується втратою свідомості, п о я в о ю судом, паралічу, менінгеальних с и м п т о м і в . В усіх випадках п о с т в а к ц и н а л ь н и х ускладнень п о к а з а н е засто­ с у в а н н я метисазону, я к и й вводять по 10-20 мг/кг дітям і по 0,6 г 15*

419

2 р а з и на д е н ь д о р о с л и м протягом 5—7 днів. В и п р а в д а н е т а к о ж за­ стосування гамма-глобуліну з п і д в и щ е н и м вмістом противіспових антитіл по 0,5-1 мл/кг.

420

ТУЛЯРЕМІЯ Туляремія — гостре і н ф е к ц і й н е зоонозне захворювання бактері­ альної етіології, я к е характеризується інтоксикацією, л и х о м а н к о ю , у р а ж е н н я м л і м ф а т и ч н и х вузлів, внутрішніх органів і схильністю до затяжного перебігу. В п е р ш е туляремія в и я в л е н а у 1911 р. у С Ш А (округ Туляре, штат К а л і ф о р н і я ) а м е р и к а н с ь к и м и бактеріологами М а к к о й і Ч е п і н під час о б с т е ж е н н я п р и р о д н о г о в о г н и щ а чуми в б о л о т н і й місцевості у ховрашків, уражених ч у м о п о д і б н о ю хворобою. П і з н і ш е був виді­ л е н и й збудник, н а з в а н и й В. tularense. У1921 p. Fransis назвав хворо­ бу туляремією і д о к л а д н о о п и с а в її клініку. З г о д о м в и я в и л о с я , що в С Ш А це захворювання д а в н о відоме під р і з н и м и м і с ц е в и м и назва­ м и : «чумоподібна хвороба», «кролячалихоманка», «лихоманка оле­ н я ч о ї мухи», « м и ш а ч а хвороба», «заяча хвороба» та ін. У 1 9 2 4 р. ту­ л я р е м і я була в и я в л е н а в Японії, надалі — у багатьох країнах світу: Канаді, Мексиці, Італії, Греції, Польщі, Швейцарії, Франції, Н ш е ч ч и н і , Норвегії, Росії т о щ о . Етіологія. З б у д н и к туляремії — Francisella tularensis — дрібні рух­ л и в і бактерії діаметром вщ 0,1 до 0,5 м к м . З б у д н и к туляремії збері­ гається і циркулює у природі незалежно вщ господарської діїшьності л ю д и н и . Т у л я р е м Ш н и й мікроб с т і й к и й до дії ф а к т о р і в н а в к о л и ш н ь о г о середовища. У воді п р и температурі 4 °С м і к р о б и туляремії зберіїаються п о н а д 4 міс, п р и температурі 2 0 - 3 0 °С в о н и г и н у т ь через 1 0 15 днів. У льоді м і к р о б и зберігаються до ЗО д н і в , у з а м о р о ж е н о м у м ' я с і — д о 9 0 днів. З б у д н и к чутливий д о високої температури. К и п ' я т і н н я убиває й о г о вщразу, а п р и нагріванні до 60 °С мікроб г и н е п р о т я г о м 20 хв. Епідеміологія. О с н о в н и м джерелом і н ф е к ц і ї д л я л ю д и н и є гри­ з у н и : заєць-русак, заєць-біляк, м и ш і , білки, х о в р а ш к и , водяні па­ ц ю к и . П е р е н о с н и к а м и збудника туляремії є кліщі, блохи, к л о п и і к р о в о с о с и д в о к р и л і (комарі, ґедзі). На сьогодні в и я в л е н о п о н а д 120 видів т в а р и н — джерел хворо­ б и . Крім м и ш е й , зайців і ховрашків на туляремію хворіють л и с и , в о в к и , є н о т о в и д н і с о б а к и , л а с к и , соболі, к і ш к и , б о б р и , а т а к о ж сільськогосподарські т в а р и н и : к о н і , в е л и к а рогата худоба, свині, північні олені, верблюди. Вщоме в и д і л е н н я туляремійного мікроба від озерної ж а б и , до­ м а ш н ь о ї курки, шуліки, перепела, глухаря, голуба. За ступенем чут421

л и в о с т і і с п р и й н я т л и в о с т і до туляремії всіх т в а р и н м о ж н а розділи­ ти на З групи: 1) високочутливі і в и с о к о с п р и й н я т л и в і ; 2) високочутливі і м а л о с п р и й н я т л и в і ; 3) н и з ь к о с п р и й н я т л и в і і малочутливі. До першої групи належать зайці, п а ц ю к и , миші, х о м ' я к и ; до дру­ гої — білки, бобри, бурундуки, ховрашки; до третьої — ласка, ено­ т о в и д н а собака, к і ш к и , с в и н і , велика рогата худоба, курка, качка, голуб, гусак, ф а з а н . Перебіг туляремії у т в а р и н різних видів н е о д н а к о в и й . В д е я к и х випадках відзначено дуже гострий перебіг захворювання, що при­ зводить до значної смертності. За тяжкістю перебігу туляремш у де­ я к и х видів гризунів подібна до чуми. В інших т в а р и н , н а п р и к л а д у корів, овець, с в и н е й , туляремш має л е г к и й перебіг. Хворі т в а р и н и виділяють збудника туляремії із сечею і калом. П р и цьому в о н и заб­ руднюють н а в к о л и ш н є середовище. Хижі т в а р и н и заражаються на туляремію, з'їдаючи і н ф і к о в а н и х т в а р и н . Носії туляремії можуть мігрувати на нові території і межі п р и р о д н и х в о г н и щ інфекції мо­ жуть змінюватися. М е х а н і з м и з а р а ж е н н я туляремією людей: 1. Т р а н с м і с и в н и й (через укуси комах). 2. П р о м и с л о в и й ( п р о м и с е л ондатр, зайців, обробка ш к у р о к ) . 3. В о д я н и й ( в ж и в а н н я води чи к у п а н н я у водоймах). 4. Сільськогосподарський (робота зі с к и р т а м и с о л о м и ) . 5. Побутовий ( д о м а ш н і м и ш і ) . 6. М и с л и в с ь к и й (обробка т у ш о к хворих т в а р и н ) . 7. Т р а н ш е й н и й (під час військових і т е р о р и с т и ч н и х дій). З а р а з и т и с я туляремією м о ж н а в и к о р и с т о в у ю ч и д л я п и т т я т а у м и в а н н я воду із струмків, боліт, відкритих в о д о й м після потрап­ л я н н я д о н и х хворих н а туляремію гризунів. Аліментарний шлях простежується п р и в ж и в а н н і продуктів, забруднених в и д і л е н н я м и хворих т в а р и н , і н ф і к о в а н о г о м ' я с а без належної термічної оброб­ к и , п р и обробленні т у ш о к зайців, кроликів, ондатр. У в о є н н и й час спостерігалося з а р а ж е н н я туляремією в о к о п а х через масове засе­ л е н н я о к о п і в х в о р и м и на туляремію м и ш а м и і п а ц ю к а м и . Частіше реєструють т р а н с м і с и в н и й , аліментарний і в о д я н и й ш л я х и зара­ ж е н н я . О п и с а н і інші ш л я х и з а р а ж е н н я л ю д и н и туляремією: аспір а ц і й н и й (через дихальні ш л я х и ) , к о н т а к т н и й (через шкіру і сли­ зові о б о л о н к и ока, рота, особливо мигдаликів) через н е з н а ч н і под­ р я п и н и , р а н к и , а п р и м а с и в н і й дозі і через н е у ш к о д ж е н у шкіру. 422

Від механізму з а р а ж е н н я залежать локалізація п е р в и н н и х уражень (місцеве в о г н и щ е , а т а к о ж з а п а л е н н я р е г і о н а р н и х л і м ф а т и ч н и х вузлів) і клінічна к а р т и н а захворювання. Захворюваність на туляремію л ю д е й не п о в ' я з а н а з передачею і н ф е к ц і ї від л ю д и н и до л ю д и н и (людина є «епідеміологічним ту­ п и к о м » д л я і н ф е к ц і ї ) . Це п о я с н ю є т ь с я спільністю епідеміологіч­ н и х факторів д л я з н а ч н о ї кількості людей. С п р и й н я т л и в і с т ь до ту­ ляремії л ю д е й досягає 100%. Туляремія може с т а н о в и т и небезпеку я к соціальна хвороба, я к а зумовлює масову захворюваність і тривалу непрацездатність. Патогенез. З місця інокуляції мікроб з л і м ф о ю п р о н и к а є в при­ л е г л и й л і м ф а т и ч н и й вузол. Тут мікроб розмножується, що призво­ д и т ь до з а п а л е н н я л і м ф а т и ч н о г о вузла і н а в к о л и ш н ь о ї кліткови­ н и , тобто д о у т в о р е н н я бубону. П р и розкритті бубону н а поверхні ш к і р и утворюється виразка, що довго не гоїться. З н а д х о д ж е н н я м збудника з л і м ф а т и ч н о г о вузла у к р о в ' я н е русло підвищується тем­ пература тіла, тобто з'являються клінічні п р о я в и . Мікроб з к р о в ' ю п о т р а п л я є до різних органів і т к а н и н : селезінки, п е ч і н к и , легенів. Т а м утворюються в о г н и щ а інфекції, щ о додає процесу с е п т и ч н о г о характеру. П е ч і н к а і селезінка збільшуються. На тлі генералізації процесу відбувається ф о р м у в а н н я імунітету з н а с т у п н и м видужан­ ням. Клініка. На підставі спостережень встановлено, що інкубацій­ н и й період п р и туляремії складає 3-7 днів. П р о я в и туляремії у л ю д и н и різноманітні. Існуюча класифіка­ ц і я включає такі клінічні варіанти захворювання: бубонна, вираз­ ково-бубонна, очно-бубонна, ангінозно-бубонна, абдомінальна, легенева. Розрізняють легкі, середні і тяжкі ф о р м и туляремії. Як п р а в и л о , захворювання п о ч и н а є т ь с я гостро з п і д в и щ е н н я температури тіла, ознобу. Відзначаються с и л ь н и й г о л о в н и й біль, з а п а м о р о ч е н н я , біль у м'язах, попереку, п о р у ш е н н я сну у вигляді сонливості чи б е з с о н н я , виражена пітливість. У т я ж к и х випадках в и н и к а ю т ь б л ю в а н н я , носові кровотечі. Апетит відсутній. Харак­ терні е й ф о р і я і п і д в и щ е н а активність на тлі високої температури тіла. З п е р ш и х д н і в відзначаються гіперемія і пастозність обличчя, і н ' є к ц і я судин склер, гіперемія к о н ' ю н к т и в и ; на слизовій оболонці п о р о ж н и н и рота — крапчасті к р о в о в и л и в и . Будь-яка ф о р м а туля­ ремії супроводжується збільшенням лімфатичних вузлів вщ розмірів г о р о ш и н и д о курячого я й ц я . 423

Бубонна форма Зустрічаєтьсяприпроникненнізбудникачерезшкіру. Ч е р е з 2 - 3 дні збільшуються прилеглі лімфатичні вузли. Вони малоболючі, мають чіткі контури. Через 2—4 т и ж відбувається п о м ' я к ш е н н я , а потім і роз­ криття бубону з виділенням густого, подібного до вершків гною. В ряді випадків настає повне розсмоктування чи склерозування бубонів. Виразково-бубонна форма Спостерігається п р и зараженні л ю д и н и через шкіру в результаті укусів комах, іноді внаслідок п р я м о г о контакту з х в о р и м и тварина­ ми чи їх ш к і р к а м и . Цю ф о р м у захворювання частіше відзначають у т е п л и й сезон року, в період активності комах-переносників. На місці інокуляції мікроба в шкіру спочатку з'являється пляма, потім — па­ пула, везикула, пустула, ранка, а потім — кірки. Одночасно збільшу­ ються прилеглі лімфатичні вузли. Гоїться ранка повільно під кіркою, я к а тримається близько 30-45днів, потім відпадає, натомість на шкірі л и ш а є т ь с я невелика пігментована п л я м а чи рубець. Очно-бубонна форма Характеризується у р а ж е н н я м очей і р е г і о н а р н и м л і м ф а д е н і т о м у п р и в у ш н і й чи підщелепній ділянці. Ця ф о р м а зустрічається рідко. Спочатку з'являється набряклість повік. На слизовій оболонці повік утворюються дуже дрібні в о г н и щ а жовтуватого кольору і відзнача­ ються слизисто-гнійні в и д і л е н н я з ока. Від і н ш и х к о н ' ю н к т и в і т і в о ч н о - б у б о н н а ф о р м а туляремії відрізняється о д н о б і ч н о ю локалі­ зацією і р е г і о н а р н и м лімфаденітом. Ангінозно-бубонна форма Д л я цієї ф о р м и характерна наявність с п е ц и ф і ч н о ї а н г і н и . Відзначаються з б і л ь ш е н н я мигдаликів, наявність сірувато-білого нальоту, у т р у д н е н н я і болісність п р и к о в т а н н і , н а б р я к м ' я к о г о п і д н е б і н н я . П р и туляремійній ангіні п р о ц е с , я к п р а в и л о , одно­ б і ч н и й , іноді може бути л и ш е катаральна ангіна. До а н г і н и пізніше п р и є д н у є т ь с я ш и й н и й лімфаденіт, іноді п р о ц е с п о ш и р ю є т ь с я н а п і д щ е л е п н і ч и н а д к л ю ч и ч н і л і м ф а т и ч н і вузли. А н г і н о з н о - б у б о н н а ф о р м а туляремії спостерігається п р и зара­ ж е н н і через р о т в результаті в ж и в а н н я води чи недостатньо оброб­ л е н о г о м ' я с а з а й ц я , що і н к о л и буває в родинах мисливців. Тонзиліт п р и д а н і й ф о р м і може бути в и р а з к о в о - н е к р о т и ч н и м . Виразки гли­ бокі, гояться повільно. Абдомінальна форма Відзначають біль у животі, нудоту, б л ю в а н н я , здуття живота, за­ т р и м к у в и п о р о ж н е н н я , іноді п р о н о с ; високу температуру тіла, го424

л о в н и й біль, біль у кінцівках. П е ч і н к а і селезінка збільшені. Збіль­ шуються л і м ф а т и ч н і вузли по ходу травного тракту, часто пальпу­ ються збільшені л і м ф а т и ч н і вузли брижі. Ц е й к л і н і ч н и й варіант спостерігається рідко, о с к і л ь к и могутнім б а р ' є р о м д л я мікроба є ш л у н к о в и й сік, що містить соляну кислоту. Легенева форма Спостерігається п р и аспірації збудника разом з п о в і т р я м . За­ х в о р ю в а н н я реєструють в о с і н н ь о - з и м о в и й період року, частіше у сільськогосподарських р о б і т н и к і в під час р о б о т и з і н ф і к о в а н о ю с о л о м о ю чи з е р н о м , що д о в г и й час лежали в полі. У ц и х випадках туляремія може перебігати як п н е в м о н і я чи бронхіт. П е р ш и й варі­ ант відрізняється т я ж к и м і т р и в а л и м перебігом. Захворювання п о ч и н а є т ь с я гостро з ознобу і в и с о к о ї темпера­ тури тіла. Хворі скаржаться на біль у грудях і к а ш е л ь — сухий чи з г н і й н и м , іноді к р о в ' я н и с т и м х а р к о т и н н я м . З б і л ь ш е н н я перифе­ р и ч н и х л і м ф а т и ч н и х вузлів д л я цієї ф о р м и хвороби н е характерне. Б р о н х і т и ч н и й варіант відрізняється л е г к и м перебігом, самопо­ чуття хворих п р и ц ь о м у не погіршується. Генералізована форма Перебігає за т и п о м загальної інфекції з в и р а ж е н и м т о к с и к о з о м , іноді з втратою свідомості, м а р е н н я м , с и л ь н и м г о л о в н и м і м'язо­ в и м болем, високою лихоманкою. Часто спостерігаються в и с и п а н н я на шкірі, уражаються с у д и н и . П е ч і н к а і селезінка збільшені. Виду­ ж у в а н н я відбувається дуже повільно, м о ж л и в и й н е с п р и я т л и в и й пе­ ребіг. Діагностика. Грунтується на д а н и х епідеміологічних, клінічних, лабораторних та імунологічних досліджень. Алергологічна п р о б а з т у л я р и н о м (суспензія в б и т и х нагріван­ н я м мікробів) є п о р і в н я н о р а н н і м методом д і а г н о с т и к и туляремії. П о з и т и в н а реакція на т у л я р и н буває не тільки у хворих, але й у тих, хто перехворів на туляремію чи був щ е п л е н и й п р о т и неї. П р о б а з т у л я р и н о м н а сьогодні ш и р о к о використовується д л я в и з н а ч е н н я р і в н я імунітету до туляремії у н а с е л е н н я . Лікування. З успіхом застосовують с т р е п т о м і ц и н у дозі ЗО мг/кг н а д о б у , х л о р а м ф е н і к о л — 30-50 мг/кг н а д о б у , г е н т а м і ц и н — 2 мг/ кг на добу. А н т и б і о т и к о м п е р ш о г о ряду на сьогодні у лікуванні ту­ ляремії вважається с т р е п т о м і ц и н , але вибір препарату і д о з у в а н н я індивідуальні з урахуванням клінічної ф о р м и і т я ж к о с т і захворю­ в а н н я . Ч и м раніше розпочате л і к у в а н н я , т и м в о н о більш успішне. Курс л і к у в а н н я складає 7-10 днів. 425

Профілактика. О д н и м з н а й е ф е к т и в н і ш и х способів профілак­ т и к и туляремії є в а к ц и н а ц і я н а с е л е н н я , я к е п р о ж и в а є в несприят­ л и в и х щ о д о цього захворювання районах. Цілеспрямовану вакци­ н а ц і ю проводять у будь-яку пору року ж и в о ю , ослабленою протит у л я р е м і й н о ю в а к ц и н о ю серед осіб, я к і мають р и з и к з а р а ж е н н я . Після введення в а к ц и н и створюється напружений імунітет, що збе­ рігається до 5 років. Щ е п л е н н я не супроводжуються небезпечни­ ми реакціями. І н ш и м н а п р я м к о м п р о ф і л а к т и к и туляремії є з н и щ е н н я пере­ н о с н и к а і резервуара збудника — гризунів. Т а к о ж важливим є по­ п е р е д ж е н н я передачі збудника від джерел інфекції до л ю д е й . Д л я з а п о б і г а н н я к о н т а к т н и х заражень у н е с п р и я т л и в и х щ о д о туляремії р а й о н а х під час о б р о б л е н н я т у ш о к т в а р и н ( н а й ч а с т і ш е з а й ц і в , кролів) необхідно користуватися захисним о д я г о м , що дезінфікується. Т у ш к и гризунів після зняття ш к у р о к закопують і заливають д е з і н ф е к ц і й н и м р о з ч и н о м . К а т е г о р и ч н о з а б о р о н е н о с к и д а т и туш­ ки гризунів у в о д о й м и чи годувати н и м и іїшшх т в а р и н . Д л я п о п е р е д ж е н н я в о д я н и х заражень слід з а б о р о н и т и к у п а н н я у водоймах, я к щ о в о н и знаходяться в неблагополучних районах. Воду м о ж н а вживати тільки після к и п ' я т і ї ш я . Д і т я м забороняється доглядати чи грати з х в о р и м и або м е р т в и м и к р о л я м и та і н ш и м и г р и з у н а м и . П р и роботі з х в о р и м и к р о л я м и необхідно надягати гу­ м о в і р у к а в и ч к и . М ' я с о т а к и х т в а р и н краще взагалі н е використо­ вувати в їжу. С к л а д н и м з а в д а н н я м є п о п е р е д ж е н н я передачі туляремії через комах-кровососів. Т в а р и н необхідно розміщувати тільки в стійби­ щах д л я п о п е р е д ж е н н я укусів кліщів. Слід п р о в о д и т и заходи щ о д о з н и щ е н н я к о м а х ( к о м а р і в , москітів т о щ о ) , о с о б л и в о в містах. Відкриті ч а с т и н и тіла д о ц і л ь н о змащувати р е ч о в и н а м и , я к і відля­ кують комах, вікна і двері закривати сітками, смугами. Під час ро­ б о т и в польових умовах необхідно користуватися з а х и с н и м одягом, п е р і о д и ч н о оглядати о д и н о д н о г о з метою п о ш у к у кліщів. Передача туляремії з п и л о м можлива під час о б р о б к и заражено­ го зерна, сіїта. З метою п р о ф і л а к т и к и сіїго і солому варто перевози­ ти з п о л я тільки після ретельного перетрушування з о д н о ч а с н и м з н и щ е н н я м виявлених гризунів. Працювати з підозрілими на зара­ ж е н н я туляремією с к и р т а м и с о л о м и , стогами сіна необхідно у за­ х и с н о м у одязі, окулярах, з респіратором. Н е в и к о р и с т а н у в госпо­ дарстві солому, бадилля, сіїю спалювати. С х о в и щ а з е р н а п о в и н н і бути недоступні д л я тварин-гризунів. 426

Хворих чи підозрілих на туляремію слід о б о в ' я з к о в о госпіталі­ зувати. П р и роботі з р е ч а м и хворих, його в и д і л е н н я м и необхідно використовувати спеціальні захисні к о с т ю м и , а у п р и м і щ е н н і про­ в о д и т и заключну д е з і н ф е к ц і ю . Екстрену хіміопрофілактику туляремії п р о в о д я т ь з застосуван­ н я м д о к с а ц и к л і н у по 100 мг 2 рази н а д о б у п р о т я г о м 14днів.

427

ГЕЛЬМІНТОЗИ За р і з н и м и д а н и м и , в Україні щ о р і ч н о реєструють п о н а д 1 м л н в и п а д к і в гельмінтозів. Як вважають фахівці, рівень інфікованості гельмінтами набагато в и щ е , а виявляються в о н и недостатньо. Про­ т я г о м ж и т т я п р а к т и ч н о к о ж н а л ю д и н а п е р е н о с и т ь п а р а з и т а р н е за­ х в о р ю в а н н я , але частіше хворіють діти. К о ж е н р і к 2 0 % дітей, я к і відвідують д о ш к і л ь н і заклади, хворіють на ентеробіоз. У світі за­ р е є с т р о в а н о б л и з ь к о 250 видів гельмінтів, я к і паразитують у люди­ н и . На території України п о ш и р е н і близько 30 видів, і н ш і зустріча­ ються рідко. Н а й б і л ь ш е з н а ч е н н я в розвитку патології у дітей в н а ш і й країні мають такі гельмінтози, як ентеробіоз, аскаридоз, трематодоз, трихоцефальоз і гіменолепідоз. П р и ц ь о м у 89% п р и п а д а є на д о л ю ентеробіозу, 6,8% — аскаридозу і 3,1 % — трематодозу, пе­ р е в а ж н о опісторхозу. Рідко реєструють ехінококоз і трихінельоз. У п о о д и н о к и х випадках відзначають д е я к і тропічні гельмінтози: анкилостомідоз, ш и с т о с о м о з , стронгілощоз, ф а с ц и о л ь о з т о щ о . Внаслідок глобальних екологічних змін, ш и р о к о г о застосуван­ н я і м у н н и х , антибактеріальних т а і н ш и х л і к а р с ь к и х препаратів, частих порушень адаптаційних процесів у л ю д и н и , постійного стре­ су клінічна картина багатьох захворювань, в тому числі гельмінтозів, з м і н и л а с я . Гельмінти можуть с п р и ч и н ю в а т и п о р у ш е н н я ф у н к ц і ї травного тракту, розвиток алергічних реакцій, інтоксикації, відігра­ вати р о л ь імуносупресора. В н а ш час рідко зустрічаються в и п а д к и м а с и в н о ї інвазії, к о л и діагностика не викликає труднощів. Гельмі­ н т о з и належать д о т и х захворювань, я к і н е завжди л е г к о діагносту­ вати з о б ' є к т и в н и х і с у б ' є к т и в н и х п р и ч и н (занадто д о в г и й період відсутності я й ц е к л а д к и , можлива вщсутність серед паразитуючих о с о б и н жіночої статі, ймовірність технічних п о м и л о к ) . Т о м у важ­ л и в о знати клінічну картину цих захворювань, щ о б мати можливість п р о в е с т и ц і л е с п р я м о в а н е о б с т е ж е н н я та п р и з н а ч и т и адекватну те­ р а п і ю . З усіх гельмінтів, паразитуючих у л ю д и н и , н а й б і л ь ш поши­ р е н і круглі ч е р в ' я к и , я к і в и я в л я ю т ь у дітей.

АСКАРИДОЗ З б у д н и к — Ascaris lumbricoides, а с к а р и д а л ю д с ь к а — круглий, різностатевий гельмінт, я к и й паразитує у т о н к о м у к и ш е ч н и к у і не з д а т н и й до міграції по т р а в н о м у тракту. Еггідеміологія. Джерело інвазії — людина. Передача здійснюється через забруднені землею руки, овочі, іграшки, зараження — через рот. 428

Діагностика. Діагностика міграційної фази аскаридозу грунтуєть­ ся на д а н и х клінічних і епідеміологічних досліджень, шлункової ф а з и — на в и я в л е н н і у в и п о р о ж н е н н я х я є ц ь а с к а р и д за д о п о м о г о ю методу К а л а н т а р я н , Ф ю л е б о р н а , товстого м а з к а за К а т о , з викори­ с т а н н я м методу біохімічного дослідження сечі і м а к р о с к о п і ч н о — за н а я в н о с т і аскарид. О с н о в н і клінічні с и м п т о м и : • субфебрилітет, ш к і р н и й в и с и п ; • д и с п е п с и ч н и й с и н д р о м : біль у шлунку «летючого» характеру, з м е н ш е н н я маси тіла, нудота, б л ю в а н н я , метеоризм, нестійкі ви­ п о р о ж н е н н я , схильність д о запору, зригування; • бронхолегеневий с и н д р о м : сухий або в о л о г и й к а ш е л ь з роз­ в и т к о м «летючих» інфільтратів ( с и н д р о м Л є ф ф л є р а ) у п о є д н а н н і з алергічним дерматозом, обтурація бронхів, еозинофілія (до 20—40% е о з и н о ф і л ь н и х гранулоцитів) н а ф о н і л е й к о ц и т о з у ; • обструктивний с и н д р о м з розвитком к и ш к о в о ї непрохідності, обтураційної ж о в т я н и ц і . П р и масивній інвазії м о ж л и в и й р о з в и т о к гранулематозного гепатиту із гепатоспленомегалією, ж о в т я н и ц е ю , п і д в и щ е н н я м у крові активності трансаміназ, лужної ф о с ф а т а з и , р і в н я білірубіну і всіх ф р а к ц і й глобулінів; • астеноневротичний синдром; • п о р у ш е н н я н і ч н о г о сну ( к р и к и , стогін, часте пробудження, плач, б е з с о н н я , к о ш м а р н і сновидіїгня). У разі т я ж к о г о перебиту МОЖЛИВИЙ р о з в и т о к е к л а м п т и ч н и х , хореатичних і е п і л е п т и ч н и х нападів; • свербіж, п о ч е р в о н і н н я ш к і р и навколо відхідника; • о з н а к и з н и ж е н н я імунітету у дітей, я к і часто і т р и в а л о хворі­ ють: р е ц и д и в у ю ч и й с т о м а т и т і гінгівіт, гнійні захворювання ш к і р и або слизових о б о л о н о к . Лікування. В період міграційної фази — тіабендазол у дозі 25 мг/кг на добу в 3 п р и й о м и після іди протягом 5 днів. В хронічній стадії — медаміїг, левамізол, пірантел, кисень. Медамін призначають у дозі 10 мг/кг в 3 п р и й о м и після іди протягом одного д н я , левамізол — 2,5 мг/кг надобу в 2 - 3 п р и й о м и після їди в п р о д о в ж д н я . М о ж н а ви­ користовувати пірантелу памоат у ф о р м і таблеток: дітям у віці 12 р о к и в дозі 125 мг, 3-6 років — 250 мг, 7-12 років — 500 мг у 2 прийо­ м и , 13-15 років — 750 м г у 3 п р и й о м и після іди впродовж однієїдоби. Лікування дітей п р и т я ж к о м у перебіїу захворювання краще прово­ д и т и в стаціонарі, п р и легкому—амбулаторно. П р и аскаридозі ефек­ т и в н и й мебендазол, однак препарат спричинює високу рухову актив429

ш с т ь гельмінтів, що може призвести до антиперистальтики кишеч­ н и к у , блювання і п о п а д а н н я аскарид у бронхи. П а р а л е л ь н о з а н т и г е л ь м і н т н и м и засобами в гостру фазу аска­ ридозу п р и з н а ч а ю т ь антигістамінні, імуномодулюючі п р е п а р а т и , вітаміни. П р о ф і л а к т и к а . З а п о б і г а н н я ф е к а л ь н о г о з а б р у д н е н н я навко­ л и ш н ь о г о середовища. К і п ' я т і н н я води, ретельне м и т т я фруктів, ягід, овочів. С в о є ч а с н е в и я в л е н н я і л і к у в а н н я хворих.

ЕНТЕРОБІОЗ З б у д н и к — Enterobius vermicularis, гострик — д р і б н и й , круглий, різностатевий гельмінт, що локалізується вдистальних відділах тон­ кої і сліпої к и ш к и . Епідеміологія. Джерело інвазії — людина, але можлива аутосуперінвазія. Зараження здорових л ю д е й відбувається через брудні р у к и , п р е д м е т и вжитку, і г р а ш к и , постільну білизну і повітря п р и запи­ леності помешкань. Діагностика. Діагноз ентеробіозу встановлюють на основі вияв­ л е н н я я є ц ь у зскрібку з періанальних складок, а т а к о ж п р и відходж е н н і гостриків з в и п о р о ж е н н я м и . О с н о в н і клінічні п р о я в и : • свербіж у періанальній зоні, п р о м е ж и н і , статевих органах; • а с т е н о н е в р о т и ч н и й с и н д р о м з п о р у ш е н н я м сну; • ентероколіт з п о в і л ь н и м перебігом; • с и н д р о м гострого апендициту; • вульвовагініт, п а р а п р о к т и т ; • мастурбація; • н е т р и м а н н я сечі; • з а п а л е н н я рогівки (keratitis dendritica). Лікування. П о к а з а н е п р и з н а ч е н н я к и с н ю , н а с і н н я гарбуза, пірантелу. Д і т я м старше 1 року — мебендазол 100 мг 1 раз та по­ в т о р н о через 2 , 4 т и ж у тій самій дозі. Профілактика. Д о т р и м а н н я суворого санітарно- гігієнічного ре­ ж и м у (чистота рук і нігтів, п і д м и в а н н я д и т и н и на ніч і щ о р а н к у водою з м и л о м ) ; спати д и т и н і слід у трусах ( р е з и н к и — навколо стег­ н а ) , з м і н ю ю ч и їх щ о д н я ; п р а с у в а н н я білизни гарячою п р а с к о ю , к у п а н н я д и т и н и к о ж н о г о д н я , содові очіщувальні к л і з м и н а ніч, о б о в ' я з к о в е вологе п р и б и р а н н я п р и м і щ е н ь з в и к о р и с т а н н я м кру­ того окропу. Д о т р и м а н н я режиму обов'язкове д л я всіх осіб, я к і про­ ж и в а ю т ь у в о г н и щ і ентеробіозу, протягом 1-1,5 міс. 430

ТРИХОЦЕФАЛЬОЗ Збудник — Trkhocephalus trichiurus, власоглав, я к и й паразитує у н и ж н і х відділах т о н к о г о і початковому відділі товстого к и ш е ч н и к у . Епідеміологія. Д ж е р е л о і н ф е к ц і ї — л ю д и н а . З а р а ж е н н я вибу­ вається через брудні р у к и , їжу, воду, я к і і н ф і к о в а н і я й ц я м и глиста. Я й ц я переносяться мухами т а і н ш и м и к о м а х а м и . Діагностика. Д і а г н о з встановлюють за н а я в н о с т і я є ц ь власогла­ ва у в и п о р о ж н е н н я х , виявлених за допомогою методів Калантарян, Ф ю л е б о р н а , Като. О с н о в н і клінічні с и м п т о м и : • найчастіше буває б е з с и м п т о м н а і н в а з ш ; • д и с п е п с и ч н и й с и н д р о м , здуття живота, діарея з д о м і ш к а м и крові, р щ к о — в и п а д і н н я п р я м о ї к и ш к и , б л ю в а н н я , запор; • а н е м ш , гіпоальбумінемш; • відставання у фізичному і розумовому розвитку (у ранньому віці). Лікування. М е д а м і н призначають у дозі 10 мг/кг н а д о б у у 3 при­ й о м и після іди п р о т я г о м 3 днів; мебендазол — дітям старше 1 року по 100 мг 2 рази на д е н ь протягомЗ днів. П р о ф і л а к т и к а т а к а ж , я к і п р и аскаридозі.

АНКІЛОСТОМІДОЗИ Збудник анкілостоміди

—AncylostomaduodenaleiNecatoramericanus

маленькі круглі гельміїпи, я к і паразитують у верхньому віїщілі тон­ кого кишечнику. Епідеміологія. Анкілостомідози в о с н о в н о м у п о ш и р е н і у тропіч­ н и х і субтропічних країнах. Л ю д и н а — о с н о в н и й хазяїн анкіло­ с т о м и . О п т и м а л ь н а умова для розвитку л и ч и н о к анкілостомід — гарна аерація, п і д в и щ е н а вологість і температура н а в к о л и ш н ь о г о середовища 23—33 °С. Ці умови характерні д л я аграрних районш тро­ п і ч н и х країн. Д ж е р е л о інвазії — хвора л ю д и н а . Ф а к т о р и передачі: ф р у к т и , я г о д и , овочі. Л и ч и н к и некатора п р о н и к а ю т ь в організм л ю д и н и через шкіру, пробуравлюючи ї ї . Діагностика. Д і а г н о з встановлюють з а д а н и м и п р я м о г о дослід­ ж е н н я мазку в и п о р о ж н е н ь , гастродуоденоскопії. Метод товстого м а з к а за К а т о дає можливість о ц і н и т и масивність інвазії. О с н о в н і клінічні с и м п т о м и : • часто б е з с и м п т о м н и й перебіг з е о з и н о ф і л і є ю ; • еритематозні і папульозні в и с и п и на шкірі, с в е р б і н н я ; • астеноневротичний синдром; 431

• гастродуоденіт; • еозинофілія, а н е м і я , гіпоальбумінемія; • д и с п е п с и ч н и й с и н д р о м з анорексією і відчуттям переповнен­ н я ш л у н к а після іди, нудота, слинотеча; • відставання у ф і з и ч н о м у розвитку (у р а н н ь о м у віці); • поширені набряки. Лікування. Перед п о ч а т к о м л і к у в а н н я необхідно в и з н а ч и т и ма­ с и в н і с т ь інвазії та ступінь анемії. Д і т я м з рівнем гемоглобіну ниж­ че 100 г/л перед початком дегельмінтизації необхідно провести ліку­ в а н н я п р е п а р а т а м и заліза. П о т і м п р и з н а ч а ю т ь м е д а м і н у д о з і 10 м г / к г на добу у 3 п р и й о м и після їди протягом 3 д н і в ; мебендазол у д о з і 100 мг 2 рази н а д е н ь п р о т я г о м З днів. К о н т р о л ь н е досліджен­ ня в и п о р о ж н е н ь п р о в о д я т ь через 2 - 3 т и ж т р и р а з о в о . У разі вияв­ л е н н я я є ц ь через 2—3 міс л і к у в а н н я повторюють. Профілактика. В и я в л е н н я і лікування хворих, гігієна водопо­ с т а ч а н н я , харчування і особиста гігієна. З а п о б і г а н н я ф е к а л ь н о г о з а б р у д н е н н я н а в к о л и ш н ь о г о середовища. О б р о б к а грунту у вог­ 2

н и щ і п о в а р е н о ю сіллю (1 кг солі на 1 м п л о щ і ) .

СТРОНГІЛОЇДОЗ З б у д н и к — Strongiloides stercoralis, угриця к и ш к о в а — м а л е н ь к и й круглий, різностатевий гельмінт. Епідеміологія. З а х в о р ю в а н н я п о ш и р е н е в країнах з т е п л и м , во­ л о г и м кліматом. Л ю д и н а — о с н о в н и й і є д и н и й хазяїн паразита. За­ р а ж е н н я відбувається через шкіру. Л и ч и н к и п р о н и к а ю т ь а к т и в н о під час контакту ш к і р и з землею. Характер х а р ч у в а н н я і і м у н н и й статус д и т и н и мають вирішальне з н а ч е н н я у розвитку с и н д р о м у гіперінвазії. Діагностика. Діагноз встановлюють на підставі в и я в л е н н я личи­ н о к угриці к и ш к о в о ї у в и п о р о ж н е н н я х або в дуоденальному вмісті м е т о д о м Бермана. О с н о в н і клінічні с и м п т о м и : • може бути б е з с и м п т о м н и й перебіг з е о з и н о ф і л і є ю ; • е р и т е м а т о з н и й або п а п у л ь о з н и й висип на шкірі, я к и й часто локалізується в а н а л ь н і й зоні і може рецидивувати; • к и ш к о в и й стронгілоїдоз характеризується н а п а д а м и б о л ю в животі, б л ю в а н н я м , ч е р г у в а н н я м проносу і запору зі зменшен­ н я м м а с и тіла; • м о ж л и в и й р о з в и т о к д и с е м і н о в а н о г о стронгілоїдозу у дітей з недостатнім харчуванням і д е ф е к т о м клітинного імунітету, я к и й 432

характеризується р а п т о в и м п о ч а т к о м з к л і н і к о ю бактеріального ш о к у , зумовленого с е п т и ц е м і є ю г р а м н е г а т и в н и м и бактеріями; • ураження нервової с и с т е м и у вигляді г о л о в н о г о болю, запа­ м о р о ч е н н я , ш в и д к о ї втомлюваності, неврастенічних і психастеніч­ них симптомів. Лікування. Тіабендазол, левамізол за схемами, я к і рекомендо­ вані п р и аскаридозі. Д і т я м старше 1 р о к у — м е б е н д а з о л у дозі 100 мг 2 р а з и на добу п р о т я г о м 3 днів. Профілактика. Своєчасне виявлення і лікування хворих, знезаражен­ ня грунту повареною сіллю, дотримання норм гігієни харчування.

ТРИХІНЕЛЬОЗ З б у д н и к — Trichinella spiralis, ж и в о р о д н и й гельмінт, я к и й пара­ зитує у верхньому відділі т о н к о г о к и ш е ч н и к у . Епідеміологія. Л ю д и н а хворіє після в ж и в а н н я м ' я с а , зараженого ж и в и м и л и ч и н к а м и гельмінта. Н а й б і л ь ш н е б е з п е ч н е д л я л ю д и н и м ' я с о ведмедя, свині. Діагностика. Р З К , р е а к ц і я преципітації зі с п е ц и ф і ч н и м антиге­ н о м , г і с т о л о г і ч н е д о с л і д ж е н н я м ' я з і в (частіше дельтоподібного). О с н о в н і клінічні с и м п т о м и : • симптоми захворювання з'являються тільки при масивній інвазії; • гарячка різного т и п у і тривалості; • гастроентерит, відчуття д и с к о м ф о р т у в шлунку; • н а б р я к о б л и ч ч я і параорбітальної з о н и ; • л і м ф а д е н о п а т і я , з б і л ь ш е н н я глоткових мигдаликів, біль у горлі; • з б і л ь ш е н н я розмірів селезінки; • виражена міалгія, особливо в діафрагмі, міжреберних і жуваль­ н и х м'язах; • гіпереозинофілія п р о т я г о м декількох місяців; • п р и т я ж к о м у перебігу м о ж л и в и й р о з в и т о к судинно-серцевої недостатності, менінгоенцефаліту, пневмонії; • можливі р е ц и д и в и трихінельозу; • трихінельоз у дітей і дорослих за о д н а к о в и х умов з а р а ж е н н я м а є відносно л е г к и й перебіг. Лікування. Тіабендазол за схемою л і к у в а н н я аскаридозу, а н т и гістамінні засоби, п р и т я ж к о м у перебігу — кортикостероїди. Профілактика. Л а б о р а т о р н и й контроль м ' я с а (трихінелоскопія), д о с т а т н я термічна о б р о б к а м ' я с а перед в ж и в а н н я м . 433

ВУХЕРЕРІОЗ (ФЕЛІРІАТОЗ) Збудник — Wuchereriabancrofti, ниткоподібні нематоди (філярії), я к і у статевозрілій стадії знаходяться у п о р о ж н и н а х і т к а н и н а х тіла ссавців, а в л и ч и н о ч н і й стадії циркулюють в крові. Епідеміологія. Джерело іїгвазії — людина, дикі і домашні ю ш к и , собакиімавпи. Переносники — комарі Характерні природні зони. Сприй­ нятливість — 100%. Інкубацшний період — віц 3-6 міс до 1,5 року. Діагностика. В и я в л е н н я філярій у п е р и ф е р и ч н і й крові, я к у бе­ руть у д е н н і і нічні часи, р е а к щ я імунофлюоресценції, І Ф А зі спе­ ц и ф і ч н и м діагностикумом. О с н о в н і клінічні с и м п т о м и : • на ранніх етапах характерна гарячка; • шкірний висип; • л о к а л ь н і н а б р я к и , я к і мігрують; • гострий лімфаденіт; • з б і л ь ш е н н я розмірів селезінки; • гіпереозинофілш; • г о л о в н и й біль, міалгія п р о т я г о м декількох т и ж н і в ; • хронічна стадш хвороби розвивається через декілька років від початку захворювання. Спостерігається в о с н о в н о м у у дорослих і характеризується с и м п т о м а м и у р а ж е н н я л і м ф а т и ч н и х вузлш і су­ д и н ( ф о р м у в а н н я слоновості кінціво к, статевих органів, грудних залоз, т р о ф і ч н і у ш к о д ж е н н я ш к і р и , екзема). Лікування. Етіологічний засіб — діетилкарбамазин у дозі 6 мг/кг на добу в 3 п р и й о м и п р о т я г о м 14-21 д о б и р а з о м з десенсибілізую­ ч и м и препаратами. Профілактика. В и я в л е н н я і л і к у в а н н я пацієнтів на різних ета­ пах хвороби. З н и щ е н н я комарів.

ОНХОЦЕРКОЗ З б у д н и к — Onchocerca voluvilus, нематода ( ф і л я р ш ) , я к а локалі­ зується у л ю д и н и п е р е в а ж н о на голові, у л і м ф а т и ч н и х вузлах, роз­ т а ш о в а н и х під ш к і р о ю , а п о н е в р о з о м м'язів, окістям. Епідеміологія. О н х о ц е р к о з — т р а н с м і с и в н и й а н т р о п о н о з . Дже­ рело — хвора людина. П е р е н о с н и к — маленькі двокрилі кровососні м о ш к и , я к і м е ш к а ю т ь біля р і ч о к з ч и с т о ю п р о т о ч н о ю в о д о ю . С п р и й н я т л и в і с т ь — загальна. І н к у б а ц і й н и й період — 1—3 міс. Діагностика. Д і а г н о з підтверджується після в и я в л е н н я мікрофіл я р і й у біоптаті ш к і р и , в крові, с п и н н о м о з к о в і й рідині, сечі. Діа434

г н о с т и ч н и й тест Мазоті з д і е т и л к а р б а м а з и н о м слід застосовувати о б м е ж е н о через можливість п о с и л е н н я д е с т р у к т и в н и х з м і н в очах та і н ш и х органах. О с н о в н і клінічні с и м п т о м и : • генералізований або л о к а л і з о в а н и й дерматит, я к и й характе­ ризується еритематозно-папульозним в и с и п о м на шкірі, інфільтра­ цією шкіри, стійким свербінням. Дерматит значно виражений на гомілках, сідницях, стегнах, с п и н і , передпліччях і і н к о л и нагадує бешиху. Часто р о з в и в а є т ь с я ксеродермія — сухість і злущування шкіри; • збільшення пахвових, стегнових та інших л і м ф а т и ч н и х вузлів; • щільні, розташовані під ш к і р о ю , безболісні вузли «онхоцерк о м и » , кількість я к и х п о с т і й н о збільшується. Вузли частіше розта­ ш о в а н і в д і л я н ц і грудей, на кінцівках, волосистій частині голови, їх діаметр може бути від 0,5 до 4 - 5 см; • ураження о ч е й — в і д к о н ' ю н к т и в і т у д о і р и д о ц и к л і т у т а а т р о ф і ї з о р о в о г о нерва; • п о с т і й н а гіпереозинофілія; • п р и міграції м і к р о ф і л я р і й у внутрішні о р г а н и ф о р м у є т ь с я відповідний с и м п т о м о к о м п л е к с : ураження н и р о к і сечоводу, моз­ ку, легенів, п е ч і н к и , селезінки. В такому випадку говорять п р о си­ стемний онхоцеркоз. Лікування. К о м п л е к с н е , я к е включає антигістамінні п р е п а р а т и в комбінації з д і е т и л к а р б а м а з и н о м 6 мг/кг на добу в 3 п р и й о м и п р о т я г о м 14-21 діб з е к с т и р п а ц і є ю всіх в и я в л е н и х о н х о ц е р к о м . П р о ф і л а к т и к а . В и я в л е н н я і л і к у в а н н я хворих, з а с т о с у в а н н я інсектицидів, захист вщ укусів комах.

ОПІСТОРХОЗ Збудник—Opistorchis felineus, біогельмінт, я к и й паразитує в жов­ човивідних шляхах, печінці, ж о в ч н о м у міхурі, у протоках підшлун­ к о в о ї залози. Епідеміологія. Біологічний ц и к л розвитку збудника має такі ета­ п и : кінцевий хазяїн (дикі тварини, к і ш к и , собаки, людина) — прісноводні м о л ю с к и — прісноводні р и б и к а р п о в и х п о р щ — лю­ д и н а (тварини). З а р а ж е н н я л ю д и н и вщбувається уразі в ж и в а н н я сирої, в'яленої чи малосолоної р и б и з л и ч и н к а м и гельмінта в м'язах. В організмі л ю д и н и л и ч и н к а переходить у дорослу стадію через 4 - 6 т и ж . Д л я опісторхозу характерні п р и р о д н і умови існування в Росії та Україні. 435

/Діагностика. В и я в л е н н я я є ц ь опісторхісів у в и п о р о ж н е н н я х , вмісті дванадцятипалої к и ш к и , жовчі; серологічна діагностика мож­ л и в а у разі п р о в е д е н н я ІФА. О с н о в н і клінічні с и м п т о м и : • субфебрилітет; • біль у правому підребер'ї; • шкірний висип; • диспепсичний синдром; • постійні катаральні с и м п т о м и ; • нестійкі в и п о р о ж н е н н я , п р о н о с , з а п о р ; • лімфаденопатія; • з б і л ь ш е н н я розмірів п е ч і н к и ; • е о з и н о ф і л і я , гіпоальбумінемія, висока Ш О Е , а н е м і я ; • відставання у ф і з и ч н о м у розвитку; • легеневий с и н д р о м у вигляді «летючих» інфільтратів або пнев­ монія; • виражені д и с т р о ф і ч н і з м і н и в міокарді; • п р и т я ж к о м у перебігу розвивається гепатит з ж о в т я н и ц е ю і гепатоспленомегалією; • перебіг хронічної стадії опісторхозу у дітей, я к і живуть в ен­ д е м і ч н і й зоні, має клінічні о з н а к и вираженої холепатії, диспепсич­ н о г о т а астенічного с и н д р о м у . Лікування. В гострий період призначають дезінтоксикаційну, де­ сенсибілізуючу терапію, п р и т я ж к о м у перебігу — глюкокортикоїд и . Після нормалізації температури тіла, д а н и х Е К Г у дітей старше 4 р о к і в застосовують п р а з и к в а н т е л у дозі 33 м г / к г у 3 п р и й о м и на добу після їди. Д і т я м п р и з н а ч а ю т ь дієту № 5, о б о в ' я з к о в о обмежу­ ють грубу клітковину і ж и р и . К о н т р о л ь л і к у в а н н я п р о в о д я т ь через 3—6 міс ш л я х о м 3-разового д о с л і д ж е н н я в и п о р о ж н е н ь і вмісту два­ н а д ц я т и п а л о ї к и ш к и методом Като. Профілактика. З н и щ е н н я молюсків-бітиній, що є п р о м і ж н и м ха­ з я ї н о м інфекції, в и я в л е н н я всіх інвазованих осіб (в п е р ш у чергу ри­ балок і працівників р и б н о ї промисловості) і п р о в е д е н н я дегельмін­ тизації. Н а с е л е н н я в е н д е м і ч н и х зонах не п о в и н н о в ж и в а т и сиру, малосолону, в ' я л е н у рибу.

ПАРАГОНІМОЗ З б у д н и к — Paragonimus westermani, л е г е н е в и й п р и с и с е н ь , біогельмінт. Епідеміологія. П р и р о д н о - в о г н и щ е в е захворювання, я к е реєстру­ ють п е р е в а ж н о в країнах Азії, А ф р и к и , Ю ж н і й Америці. Епідемію 436

частіше реєструють серед дітей і підлітків у віці 11—15 років. Кінце­ в и й хазяїн і джерело інвазії — різноманітні д и к і м'ясоїдні т в а р и н и , свині, кішки, собаки, інколи людина. Зараження можливе також у разі в ж и в а н н я с и р и х п р і с н о в о д н и х раків або крабів, а т а к о ж через забруднені руки і воду. Діагностика. В и я в л е н н я я є ц ь гельмінтів у м о к р о т и н н і , ексудаті. П р о в е д е н н я Р З К з і с п е ц и ф і ч н и м діагностикумом. О с н о в н і клінічні с и м п т о м и : • слабка інвазія не супроводжується к л і н і ч н и м и п р о я в а м и ; • при масивному зараженні — кровохаркання, мокротиння іржавого кольору. М о ж е р о з в и н у т и с ь е к с у д а т и в н и й п л е в р и т з доб­ р о я к і с н и м перебігом; • п р и парагонімозі J J H C розвиваються енцефаліт, менінгоен­ цефаліт. Лікування. Празіквантел, щ о п р и з н а ч а ю т ь з а схемою л і к у в а н н я опісторхозу, а т а к о ж десенсибілізуючі п р е п а р а т и . Профілактика. Гігієна водопостачання, х а р ч у в а н н я і особиста гігієна. Т е р м і ч н а о б р о б к а харчових продуктів.

ДИФІЛОБОТРІОЗ З б у д н и к — Difilobotrium Latum, стьожак ш и р о к и й , д о в ж и н а яко­ го становить 2 - 1 0 м. Епідеміологія. Зараження л ю д и н и відбувається внаслідок вживан­ ня сирої або недостатньотермічно обробленої прісноводноїриби. Гель­ мінтоз реєструють скрізь, але частіше в країнах А ф р и к и , Південної Америки, Європи, Азії й Австралії. Діти хворіють рідше, ніж дорослі. Діагностика. В и я в л е н н я та ідентифікація ч л е н и к і в , в и я в л е н н я гельмінтів у в и п о р о ж н е н н я х , о п и т у в а н н я л ю д е й в осередках захво­ р ю в а н н я (з показом макропрепарату члеників) п р о можливе відход­ ж е н н я ч а с т и н и стробіла з к а л о м . О с н о в н і клінічні с и м п т о м и : • нудота, біль в епігастральній ділянці, нестійкі в и п о р о ж н е н н я ; • п р и т я ж к о м у перебігу — з м е н ш е н н я м а с и тіла, астеноневрот и ч н и й с и н д р о м , гіповітаміноз B12 і фолієвої к и с л о т и (парабирмеровська або ботріоцефальна а н е м ш ) , субфебрилітет, глосит Хентера — наявність на я з и ц і яскраво-червоних, болючих п л я м , т р і щ и н . М о ж л и в и й р о з в и т о к ф у н і к у л я р н о г о мієлозу. Лікування. Ф е н а с а л : у віці до 3 років — у дозі 0,5 мг, 3 - 6 років — І мг, 7 - 9 років — 1,5 мг, 9 - 1 5 років — 2 мг одноразово н а т щ е ; екс­ тракт чоловічого п а п о р о т н и к а : у віці 1-2 р о к и — у дозі 0,2 мг, З— 4 р о к и — 0,3 мг, 5-6 років — 0,5 мг, 7 - 8 років — 0,6 мг, 9-10 років — 437

0 , 7 м г , 1 1 - 1 2 р о к і в — 0 , 9 м г , 1 3 - 1 4 р о к і в — 1 г, 3 о д н о д о б о в и х ц и к ­ ли через 5-7 діб; н а с і н н я гарбуза: дітям до 7 років — 2,5 г, с т а р ш и м 7 р о к і в — 5 г у 100 мл води, через 3 год дають п р о н о с н е . Профілактика. Т е р м і ч н а обробка р и б и .

ТЕНІАРХОЗ З б у д н и к — Teniarhynchus sahinatus, б и ч а ч и й ц і п ' я к , я к и й нале­ ж и т ь д о групи стьожкових гельмінтів. Епідеміологія. З а р а ж е н н я л ю д и н и відбувається через в ж и в а н н я сирої або недостатньо т е р м і ч н о обробленої я л о в и ч и н и . Діагностика. І д е н т и ф і к а ц і я ч л е н и к і в гельмінта та я є ц ь , виявле­ н и х у в и п о р о ж н е н н я х або у зскрібку з періанальних складок. О с н о в н і клінічні с и м п т о м и : • іноді є д и н о ю скаргою хворих може бути згадка п р о вихід чле­ н и к і в ц е п н я під час дефекації; • д и с п е п с и ч н і с и м п т о м и : анорексія, нудота, б л ю в а н н я , відчут­ тя важкості у шлунку, іноді а п е н д и к у л я р н и й с и н д р о м , слинотеча; • свербіння в а н а л ь н о м у отворі; • астеноневротичний синдром; • п р и т я ж к о м у перебігу — г о л о в н и й біль, з а п а м о р о ч е н н я , апа­ тія, епілептоподібні н а п а д и . Лікування. Ф е н а с а л , н а с і н н я гарбуза за схемою л і к у в а н н я д и ф і лоботріозу. Профілактика. Л а б о р а т о р н и й к о н т р о л ь м ' я с а , д о с т а т н я терміч­ на обробка м ' я с н и х продуктів. В и я в л е н н я і л і к у в а н н я хворих на теніархоз.

ЕХІНОКОКОЗ Збудник — Echinococcusgranulosus, стьожковий гельмінт. Епідеміологія. О с н о в н и м джерелом ехінококової інвазії є іїчфіковані дозрілими ехінококами собаки, вовки, шакали, я к і виділяють у н а в к о л и ш н є середовище із в и п о р о ж н е н н я м и я й ц я гельмінта. Зара­ ж е н н я відбувається пщ час контакту з хворою собакою або внаслщок в ж и в а н н я овочів, води, забруднених я й ц я м и ехінокока. Хвороба найбільш поширена в країнах з розвинутою харчовою індустрією. Діагностика. Р е н т г е н о г р а ф і я , с к а н у в а н н я органів, р е а к ц ш латекс-аглютинації, і м у н о ф е р м е н т н и й аналіз, реакцш н е п р я м о ї аглю­ т и н а ц і ї зі с п е ц и ф і ч н и м и діагностикумами. О с н о в н і клінічні с и м п т о м и : Клінічні п р о я в и ехінококозу зумовлені локалізацією ц и с т и (пе­ чінка, легені, шкіра, стінка шлунка) та її розмірами. Легеневий ехіно438

кокоз на відміну від печінкового частіше виявляють удітей. Діти скар­ жаться на кашель з в и д і л е н н я м пінистого м о к р о т и н н я з неприєм­ н и м запахом, і н к о л и з д о м і ш к а м и крові. Пізніше приєднуються біль у грудині, задишка. Під час перкусії виявляють д і л я н к и притуплен­ ня перкуторного звуку, біля н и х — д и х а н н я з бронхіальним відтінком, сухі і вологі хрипи. П р и рентгенологічному дослідженні виявляють округлі, з чіткими контурами тіні. Ехінококозлегенів нерідко усклад­ нюється н а г н о є н н я м пухирів і п р о р и в о м гною у бронхи. Еозинофі­ лія — непостійна о з н а к а захворювання. Лікування. Т і л ь к и хірургічне. П р и з н а ч а ю т ь альбендазол протя­ гом 10-20 діб у дозі 10 мг/кг перед і після хірургічного втручання. Профілактика. Г о л о в н и м є д о т р и м а н н я особистої гігієни під час контакту з тваринами, які споживають м'ясо.

ПМЕНОЛІПЕДОЗ З б у д н и к — Hymenolepis папа, к а р л и к о в и й ц і п ' я к , я к и й локалі­ зується у т о н к і й к и ш ц і . Епідеміологія. Л ю д и н а — к і н ц е в и й хазяїн і джерело інвазії. Діти заражаються ф е к а л ь н о - о р а л ь н и м шляхом через предмети побуту, іграшки, їжу, воду, інфіковані я й ц я м и гельмінта. Хвора д и т и н а виді­ л я є я й ц я з в и п о р о ж н е н н я м и . Можлива аутосуперінвазія, оскільки гельмінт виділяє я й ц я , я к і у шлунку можуть трансформуватися в ста­ тевозрілі гельмінти. Інтенсивність інвазії висока. К а р л и к о в и й ц і п ' я к паразитує переважно у дітей, я к і проживають у ж а р к о м у кліматі. Діагностика. В и я в л е н н я я є ц ь гельмінтів у в и п о р о ж н е н н я х і пер і а н а л ь н и х складках. О с н о в н і клінічні с и м п т о м и : • в більшості випадків інвазія має л е г к и й перебіг і не має харак­ терних ознак; • у дітей р а н н ь о г о віку п о с т і й н и м и с к а р г а м и є біль у животі, ч е р г у в а н н я п р о н о с у і запору, нудота, і н к о л и б л ю в а н н я , з н и ж е н н я апетиту, слинотеча, п е ч і я ; • г о л о в н и й біль, з а п а м о р о ч е н н я , втомлюваність, н е с п о к і й н и й с о н , хореїчні та е п і л е п т и ф о р м н і судоми, і н к о л и з втратою свідо­ мості, псевдоменінгіт. Лікування. Д і т я м старше 4 р о к і в п р и з н а ч а ю т ь празіквантел удозі 33 мг/кг в 3 п р и й о м и одноразово. Повторні ц и к л и фенасалу за схе­ м о ю лікування дифілоботріозу. Профілактика. В и я в л е н н я і лікування хворих, обстеження членів р о д и н и та і н ш и х к о н т а к т н и х осіб, гігієна житла, д о т р и м а н н я н о р м гігієни харчування і в о д о п о с т а ч а н н я . 439

ТЕНІОЗ З б у д н и к — Taenia solium, с в и н я ч и й ц і п ' я к . Епідеміологія. Зараження л ю д и н и відбувається внаслідок вживан­ ня сирої с в и н и н и або недостатньо термічно оброблених м'ясних страв. Діагностика. І д е н т и ф і к а ц і я члеників гельмінта і я є ц ь , виявле­ н и х у в и п о р о ж н е н н я х . Д л я підтвердження теніозу застосовують рентгенологічні методи, проводять сканування, дослідження спин­ н о м о з к о в о ї р і д и н и , а т а к о ж ІФА. Основні клінічні симптоми: • д и с п е п с и ч н и й с и н д р о м (нудота, анорексія); • астеновегетативний с и н д р о м з н а п а д а м и з а п а м о р о ч е н н я ; • непостійна еозинофілія; • під час запору і б л ю в а н н я , що п р и з в о д я т ь до р у й н у в а н н я чле­ н и к і в гельмінта, із я є ц ь виходять л и ч и н к и , я к і п о т р а п л я ю т ь у кро­ воток. Це зумовлює у р а ж е н н я мозку, очей, с е р ц я та і н ш и х органів ( ц и с т и ц е р к о з ) з в і д п о в і д н и м и с и м п т о м а м и о р г а н н о ї патології. Захворювання може р о з в и н у т и с я у хворих з ВІЛ- і н ф е к ц і є ю п р и з а р а ж е н н і я й ц я м и гельмінта через забруднені ф р у к т и , овочі. Лікування. П р и лікуванні теніозу небезпечно в ж и в а т и препара­ т и , я к і руйнують кутикулу гельмінта. Зворотна перистальтика під час б л ю в а н н я с п р и я є п о п а д а н н ю я є ц ь с в и н я ч о г о ц і п ' я к а у верхні відділи к и ш е ч н и к у . Рекомендують вживати н а с і н н я гарбуза, при­ з н а ч а ю т ь празіквантел (за схемою л і к у в а н н я опісторхозу). Профілактика. В и я в л е н н я і лікування хворих, термічна обробка м'яса, лабораторний контроль м'яса.

ТОКСОКАРОЗ З б у д н и к — Toxocara canis, гельмінт р о д и н и псових. Епідеміологія. Д ж е р е л о м інвазії є собаки. З а р а ж е н н я відбуваєть­ ся через брудні руки, грунт, шерсть тварин, предмети вжитку. Про­ ковтнуті я й ц я перетворюються у л и ч и н о к , я к і потім п р о н и к а ю т ь у різні о р г а н и і т к а н и н и л ю д и н и , зумовлюючи у т в о р е н н я еозино­ ф і л ь н и х інфільтратів в легенях, печінці, н и р к а х , міокарді, кишеч­ н и к у , мозку, очах. Діагностика. Д і а г н о з встановлюють після ретельного гістологіч­ н о г о дослідження біоптату п е ч і н к и , легенів та і н ш и х органів (на жаль, частіше посмертно) і постановки реакції імунофлюоресценції. Основні клінічні симптоми: • астматичний синдром, кашель; • інфільтрати в легенях; 440

• міокардит; • у р а ж е н н я суглобів; • алергічні у р а ж е н н я ш к і р и (свербіння, е р и т е м а т о з н и й і папульозний висип); • р е ц и д и в у ю ч и й субфебрилітет; • стійка гіпереозинофілія з розвитком еозинофіл ьно-л ейкемоїдн и х реакцій; • гіпергаммаглобулінемія; • лімфаденопатія; • гепатомегалія; • д и с п е п с и ч н и й с и н д р о м : біль у шлунку, нудота, нестійкі ви­ порожнення; • е п і л е п т и ф о р м н і н а п а д и , парези, паралічи; • ендофтальміт, гранульоми сітківки у дітей старшого віку; • ремісії і загострення хвороби тривають від 5—8 міс до 2 - 3 років; • можливий летальний кінець. Лікування. П о в т о р н і курси мебендазолу чи тіабендазолу (мінтезол). Мебендазол п р и з н а ч а ю т ь по 100 мг 2 р а з и на добу під час іди п р о т я г о м 5-7 діб, тіабендазол — по 50 мг/кг на добу в 2 п р и й о м и ( н е більше 3 г на добу) п р о т я г о м 5-7 діб, д і е т и л к а р б а м а з и н 612 мг/кг на добу в 3 п р и й о м и протягом 10 днів. За необхідності при­ значають повторні курси, але не раніше, ніж через 1—2 міс. П р и ура­ ж е н н і нервової с и с т е м и та очей застосовують кортикостероїди, блок а т о р и H 1 -рецепторів. Профілактика. Особиста гігієна. О б с т е ж е н н я д о м а ш н і х т в а р и н і своєчасна дегельмінтизації! собак. В и л о в л ю в а н н я б е з д о м н и х тва­ р и н . Ретельне м и т т я рук, овочів, фруктів. За наявності п і к а ц и з м у — п р и д б а н н я крейди, г л и н и т о щ о — в и к л ю ч н о в аптеці!

441

ЛІТЕРАТУРА Агасієва Є.О., Венцьковський Б.М., Ковальова Н.М. та ін. Д і а г н о с т и к а і п р о ф і л а к т и к а т о к с о п л а з м о з у у в а г і т н и х і дітей // І н ф е к ц і й н і хвороби. — 1998. — № 1 . — C 4 8 - 5 1 .

Алимов А.Г., Лукьянова Т.А., Акиншина Г. Т., Ануфриева В.Н. Н о в ы й п о д ­ ход к р а н н е й диагностике острой токсоплазмозной и н ф е к ц и и у детей // П е д и а т р и я . — 1996. — № 6. — С. 4 3 - 4 5 .

Анджапаридзе О.Г., Червонский .Г.//. К р а с н у х а . — M . : М е д и ц и н а , 1 9 7 5 . — 101с. Андрейчин М.А. Д о с я г н е н н я і п е р с п е к т и в и ф а р м а к о т е р а п і ї в і р у с н и х ге­ п а т и т і в // І н ф е к ц і й н і х в о р о б и . — 1 9 9 6 . — № 3. — C 5—8.

Андрейчин М.А., Ивахив О.Л. Б а к т е р и а л ь н ы е д и а р е и . — K . : З д о р о в ' я , 1 9 9 8 . - 4 1 2 с. БаркаганЛ.З. Н а р у ш е н и я г е м о с т а з а у д е т е й . — M . , 1 9 9 3 . — 3 1 3 с .

Беляков В.Д., Ходырев А. П., ТотолянА.А. С т р е п т о к о к к о в а я и н ф е к ц и я . — J I . : М е д и ц и н а , 1976. — 2 9 0 с .

Богаделъников И.В., Лобода М.В. М е н и н г и т ы у д е т е й . — С и м ф е р о п о л ь — Киев, 2 0 0 2 . - 4 4 7 с. Брязжикова Т.С., Юрлова Т.И. Г е р п е т и ч е с к а я и н ф е к ц и я / / К л и н , м е д и ­ ц и н а . - 1996. — № 7 . — С. 7 - 9 . В И Ч - и н ф е к ц и я : к л и н и к а , д и а г н о с т и к а , л е ч е н и е / П о д ред. В.В. Покров­ с к о г о . — M . , 2000. — 6 5 9 с. Владимирова Е.В. Г е р п е т и ч е с к а я и н ф е к ц и я к о ж и и с л и з и с т ы х о б о л о ­ ч е к / / В е с т н . д е р м а т о л о г и и . — 1997. — № 2 . — С . 4 5 — 5 1 . Власов Н.Н. В И Ч - и н ф е к ц и я . О с н о в ы к о м б и н и р о в а н н о й п р о т и в о в и р у с ­ н о й т е р а п и и . — С П б , 1 9 9 8 . — 118 с .

ВовкА.Д.,

ТатьянкоН.В.,ЛяшокО.В.

Генно-інженерний альфа-2-реком-

б і н а н т н и й і н т е р ф е р о н ( л а ф е р о н ) у к о м п л е к с н о м у л і к у в а н н і х в о р и х н а гос­ т р и й в і р у с н и й г е п а т и т В / / Н о в е в д і а г н о с т и ц і т а л і к у в а н н і в і р у с н и х хво­ р о б . — С у м и , 1997. — С . 6 . Возіанова Ж.І. І н ф е к ц і й н і т а п а р а з и т а р н і х в о р о б и . — K . : З д о р о в ' я , 2000.-Т.1 - 8 5 4 с.

Возианова Ж.И., ІПкурбаА.В., ПеченкаА.М. О б щ и е п р и н ц и п ы л е ч е н и я острых вирусных гепатитов и терапия цитолитической ф о р м ы // Журн. п р а к т . в р а ч а . — 1 9 9 8 . — № 3. — С. 3 4 - 3 7 . Воротынцева Н.В. Т е р а п и я о с т р ы х к и ш е ч н ы х и н ф е к ц и й у д е т е й / / П е ­ д и а т р и я . - 1 9 9 5 . — № 4. - С. 7 6 - 7 8 .

Воротынцева Н.В., Тимина В.П., Учайкин В.Ф. и др. В И Ч - и н ф е к ц и я у д е т е й : М е т о д , р е к о м е н д а ц и и . — M . , 1990. — 18 с. ГалазкаА. К о р ь . — Ж е н е в а : В О З , 1 9 9 3 . Гранитов В.М. Г е р п е с в и р у с н а я и н ф е к ц и я . — M . : М е д и ц и н с к а я к н и г а , 2 0 0 1 . - 8 2 с.

442

Грачева Л.И. П р о б л е м а т о к с о п л а з м о з а / / П е д и а т р и я . — 1 9 9 9 . — № 4 . — С. 83-86. Греф Д. П е д и а т р и я . — M . : П р а к т и к а , 1 9 9 7 . — 9 1 1 с .

Дрейзин Р.С., Астафьева Н.В. О с т р ы е р е с п и р а т о р н ы е з а б о л е в а н и я . — M . : М е д и ц и н а , 1991. - С. 1 0 6 - 1 2 8 .

Дроздов С.Г., Покровский В.И., Шекоян Л.А., Машилов В.П. Р о т а в и р у с н ы й г а с т р о э н т е р и т . — M . : М е д и ц и н а , 1982. — 1 5 8 с . Евсюкова ИИ. Х л а м и д и й н а я и н ф е к ц и я у н о в о р о ж д е н н ы х / / П е д и а т ­ р и я . - 1 9 9 7 . - № 3. - С. 7 7 - 7 9 . Еналеева Д.Ш. С о в р е м е н н а я т е р а п и я о с т р ы х к и ш е ч н ы х и н ф е к ц и й / / К а з а н , м е д . ж у р н . — 1992. — № 5. — С. 3 8 4 - 3 8 7 . Ершова КБ. К о р ь ( к л и н и к а и п а т о г е н е з ) . — Л у г а н с к : И з д - в о Л Г У , 1997. — 231с.

ЗапрудновА.М., Мазанкова Л.H., Григорьев К И., Съемщикова Ю.П. Х л а м и д и о з у д е т е й . — M . : Г э о т а р , 2000. — 61 с. ЗинченкоА.П. О с т р ы е н е й р о и н ф е к ц и и у д е т е й . — Л . : М е д и ц и н а , 1986. — 4 5 6 с. Златковская Н.М. Э н т е р о в и р у с н а я и н ф е к ц и я у д е т е й . — M . : М е д и ц и ­ н а , 1976. — 1 9 1 с.

Зубик Т.М., Иванов КС, Казанцев А.П., Лесников АЯ. Д и ф ф е р е н ц и а л ь ­ н а я д и а г н о с т и к а и н ф е к ц и о н н ы х б о л е з н е й . — Л . : М е д и ц и н а , 1991. — 3 3 6 с . Иванова В.В. И н ф е к ц и о н н ы е б о л е з н и у д е т е й . — M . : М И А , 2 0 0 2 . — 9 2 3 с .

Иванова И.А., Казакова СИ Х л а м и д и о з у д е т е й с п р е и м у щ е с т в е н н ы м п р о я в л е н и е м в виде респираторного заболевания // Рос. мед. журн. — 1 9 9 8 . - № 2 . - С .

30-32.

И н ф е к ц и о н н ы е болезни. Обзор Комитета по и н ф е к ц и о н н ы м болезням А м е р и к а н с к о й А к а д е м и и П е д и а т р и и . — С и м ф е р о п о л ь : Т а в р и д а , 1993. — 6 7 1 с . Казанцев А.П. Т о к с о п л а з м о з . — Л . : М е д и ц и н а , 1 9 8 5 . — 1 6 6 с .

Кельцев В.А., Бардакова Е.В. О б о с н о в а н и е п р и м е н е н и я г о р м о н о т е р а п и и п р и вирусном гепатите В // Фармакотерапия и н ф е к ц и о н н ы х болезней у д е т е й . — М о с к в а , 2 0 0 1 . — С. 35. Кириленко

Гевкалюк И.О. П о є д н а н і г е р п е т и ч н і т а к а н д и д о з н і ура­

ж е н н я слизової о б о л о н к и п о р о ж н и н и рота у дітей // Вісн. стоматології. — 1 9 9 6 . - № 4 . - C

306-308.

Кириленко В.А. М а л я р и я у д е т е й . Л е к ц и я д л я с т у д е н т о в . — В и н н и ц а , 1 9 9 9 . - 2 3 с. Ковалева Н.М. Т о к с о п л а з м о з к а к о п п о р т у н и с т и ч е с к а я и н ф е к ц и я / / Су­ ч а с н і і н ф е к ц і ї . — 2 0 0 0 . — № 1. — С. 4 4 - 5 0 .

Ковалева Л.M., Лакоткина О.Ю. А н г и н ы у д е т е й . — Л . : М е д и ц и н а , 1 9 8 1 . - 158 с .

443

Ковалева Е.П., Семина KA. П р о ф и л а к т и к а в н у т р и б о л ь н и ч н ы х и н ф е к ­ ц и й . — M . : Т О О Р а р о т ъ , 1993. — 228 с. Кожан KE. О ц е н к а у р о в н я з а б о л е в а е м о с т и к о р ь ю и г у м о р а л ь н о г о и м ­ мунитета к дифтерии, столбняку и кори в условиях измененного радиаци­ о н н о г о ф о н а : А в т о р е ф . д и с . . . . к а н д . м е д . н а у к . — К . , 1992. — 21 с. Колесникова- Тартынская Л.А. П а т о л о г и я б е р е м е н н о с т и и п л о д а п р и т о к ­ с о п л а з м о з е // Э п и д е м и о л о г и я и и н ф е к ц и о н н ы е б о л е з н и . — 1 9 9 7 . — № 3. — С. 55-58.

КоломиецА.Г., Вотяков В.И., Бикбулатов P.M. Г е н е р а л и з о в а н н а я г е р п е ­ т и ч е с к а я и н ф е к ц и я ( ф а к т ы и к о н ц е п ц и и ) . — M . : Н а у к а , 1992. — 351 с.

Корецька-Шостакович Л.Р., Маврутенков В.В., Хайкін ПЛ. В п л и в ф а к ­ т о р і в н а в к о л и ш н ь о г о с е р е д о в и щ а н а ф о р м у в а н н я п о с т в а к ц и н а л ь н о г о іму­ нітету проти дифтерії та кору // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1996.-№ 2 . - C

33-35.

Краснуха. С и н д р о м врожденной краснухи: И н ф о р м . сборник. — M., 1 9 9 8 . - 6 4 с. Кузнецов В.П. С о в р е м е н н о е с о с т о я н и е п р о б л е м ы и н т е р ф е р о н а / / А н т и ­ б и о т и к и и х и м и о т е р а п и я . — 1 9 8 9 . — № 9. — С. 6 4 6 — 6 5 2 .

Лещинская Е.В., Мартыненко КН. О с т р ы е в и р у с н ы е э н ц е ф а л и т ы у д е ­ т е й . — M . : М е д и ц и н а , 1990. — 2 5 2 с. Лобзин Ю.В. Р у к о в о д с т в о п о и н ф е к ц и о н н ы м б о л е з н я м . — С П б : Ф о л и ­ ант, 2000. — 6 7 4 с.

Лобзин Ю.В., Казанцев А.П., Васильев В.В., Буланьков Ю.И. Х р о н и ч е с ­ к и й т о к с о п л а з м о з : р а ц и о н а л ь н а я т е р а п и я / / Вестн. и н ф е к т о л о г и и и пара­ з и т о л о г и и . — 1 9 9 8 . — № 1. — С. 1 2 - 1 6 . Лукьянова Т.А. С е р о л о г и ч е с к а я д и а г н о с т и к а т о к с о п л а з м о з а м е т о д о м И Ф А у детей // П е д и а т р и я . — 1 9 % . — № 4. — С. 2 1 - 2 3 .

Лысенко АЯ.,

ТурьяновМ.Х.,ЛавдовскаяМ.П. В И Ч - и н ф е к ц и я и С П И Д - а с -

с о ц и и р о в а н н ы е заболевания. — M.: Т О О Рароть, 1 9 % . — 624 с. Майер К.П. Г е п а т и т и п о с л е д с т в и я г е п а т и т а . — M . : Г э о т а р , 1999. — 4 2 3 с . Макаров А.Ю. К л и н и ч е с к а я л и к в о р о л о г и я . — J I . : М е д и ц и н а , 1984. — 213 с. Мартынкин А.С. К о к л ю ш у д е т е й : М е т о д , р е к о м е н д а ц и и . — Л . , 1 9 9 0 . — 30 с. Мельник В.В. З о в и р а к с : с п е ц и ф и ч е с к а я х и м и о т е р а п и я г е р п е т и ч е с к о й и н ф е к ц и и / / У к р . м е д . ч а с о п и с . — 1998. — № 1(3). — С. 50—54.

Мельник М.Н., Шатило В.А., Лихторович С.А., Богатырева CA. Э п и д е ­ м и ч е с к и й п а р о т и т . — К . : З д о р о в ' я , 1979. — 159 с . Мельниченко Э.М. К л и н и к а , л е ч е н и е , п р о г н о з и р о в а н и е и п р о ф и л а к т и ­ ка рецидивирующего герпетического стоматита у детей // Здравоохранение Б е л а р у с с и и . — 1992. — № 6. — С. 6 0 - 6 3 . Минков KK Р а ц и о н а л ь н а я а н т и б и о т и к о т е р а п и я р е с п и р а т о р н ы х и н ф е к ­ ц и й у д е т е й . — О д е с с а : Л а т с т а р , 2 0 0 2 . — 79 с.

444

МолочковаО.В., Чередниченко Т.Ф., ГаспарянМ.О., ЧаплыгинаГ.В. Т е ч е ­ н и е гепатита С у детей / / Д е т с к и е и н ф е к ц и и . —2002. —№ 1. — С . 2 1 — 2 3 .

Мостюк A.I., Марієвський В.Ф., Прокопів О.В. Д и ф т е р і я . — Л ь в і в : С в і т , 1 9 9 6 . - 2 0 5 с. Мощич П.С. М е д и ц и н а д и т и н с т в а . — К и ї в : З д о р о в ' я , 1 9 9 4 . — Т . 1. — C

680-694.

НовокшоновАА., МазанковаЛ.H., Соколова Н.В. П а т о г е н е т и ч е с к о е обо­ снование оптимальной терапии острых к и ш е ч н ы х и н ф е к ц и й у детей // Д е т с к и е и н ф е к ц и и . — 2 0 0 2 . — № 1. — С. 3 2 - 3 7 .

Нисевич Н.И., Гусева НА., Гаспарян М.О., Чаплыгина Г.В. Х р о н и ч е с к и е г е п а т и т ы В и Д е л ь т а у детей: т е ч е н и е и о т д а л е н н ы е и с х о д ы // Д е т с к и е и н ­ ф е к ц и и . — 2 0 0 2 . — № 1. — С. 1 4 - 1 7 . Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. П а т о г е н е з и л е ч е н и е т я ж е л ы х ф о р м в и р у с ­ н о г о г е п а т и т а у д е т е й // В е с т и . А М Н С С С Р . — 1977. — № 9. — С. 3 5 - 4 2 .

ПавловаЛ.Е., Макашова В.В., Токмалаев А.К. С и с т е м а и н т е р ф е р о н а п р и вирусных гепатитах// Эпидемиология и и н ф е к ц и о н н ы е болезни. —2000. — № 1. — С. 4 8 — 5 1 .

Пак С.Г., Гурьянов М.Х., Пальцев М.А. С а л ь м о н е л л е з . — M . : М е д и ц и н а , 1988. - 3 0 4 с.

Петроченкова НА., Нефедова Н.К., Федоров Г.H., Тихонова В.Г К л и н и ­ ч е с к и е о с о б е н н о с т и т е ч е н и я х л а м и д и й н о й и н ф е к ц и и у д е т е й 1 -го года жиз­ ни // Р о с . п е д и а т р , ж у р н а л . — 2 0 0 1 . — № 3. — С. 45—50. Подымова С.Д. Б о л е з н и п е ч е н и . — M . : М е д и ц и н а , 1 9 9 3 . — 2 5 4 с .

Покровский В.И., Пак С.Г., Брело Н.И., Данилкин Б.К. И н с р е к ц и о н н ы е б о л е з н и и э п и д е м и о л о г и я . — M . : Г э о т а р , 2002. — 3 8 3 с. Покровский В.В. Э п и д е м и о л о г и я и п р о ф и л а к т и к а В И Ч - и н ф е к ц и и и С П И Д а . — M . : М е д и ц и н а , 1 9 % . — 348 с. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных и н ф е к ц и й у н о в о р о ж д е н н ы х детей. — M.: Г О У В У Н М Ц М З Р Ф , 2001. — 9 6 с. Рахманова А.Г. П е д и а т р и ч е с к и е а с п е к т ы В И Ч - и н ф е к ц и и . П р о ф и л а к ­ т и к а В И Ч - и н ф е к ц и и у н о в о р о ж д е н н ы х . — С П б , 1996. — 35 с.

РезайкшюА.В., КолиеваМ.Г, Кушакова Т.С., ФедороваС.М. Х е м о л ю м и несцентный анализ нейтрофилов при скрининге иммуномодулирующих п р е п а р а т о в у б о л ь н ы х п р о с т ы м р е ц и д и в и р у ю щ и м г е р п е с о м / / В е с т н . дер­ м а т о л о г и и и в е н е р о л о г и и . — 1 9 9 5 . — № 2. — С. 1 2 — 1 4 .

РейзисА.Р., Никитина Т.С, ДрондинаАК. И з у ч е н и е в и р у с н ы х г е п а т и ­ т о в в к л и н и ч е с к о м о т д е л е н и и // Э п и д е м и о л о г и я и и н ф е к ц и о н н ы е болез­ н и . - 1 9 9 9 . - № 2. — С. 4 6 - 4 8 . РейзисАР. Л е ч е н и е х р о н и ч е с к о г о г е п а т и т а С у д е т е й и п о д р о с т к о в и н т е р ­ ф е р о н о м а - 2 а ( Р о ф е р о н А ) / / М и р в и р у с н ы х г е п а т и т о в . — 2 0 0 1 . — № 10. — С. 2 - 6 .

Ремезов А.П., Неверов BA., Семенов Н.В. Х л а м и д и й н а я и н ф е к ц и я ( к л и ­ н и к а , д и а г н о с т и к а , л е ч е н и е ) . — С П б , 1995. — 43 с.

445

Савичук И.О. К л і н і к о - п а т о г е н е т и ч н е о б г р у н т у в а н н я к о м п л е к с н о г о л і к у ­ в а н н я хронічної кандидо-герпетичної інфекції слизової о б о л о н к и порож­ н и н и рота удітей: 36. наук, п р а ц ь співробітників К М А П О ім. П.Л. Щ у п и ­ к а . - 1998. - Т . 1. — C 8 0 4 - 8 1 1 .

Сазерленд Ш. Chlamydia trachomatis// В р о ж д е н н ы е , п е р и н а т а л ь н ы е и н е о н а т а л ь н ы е и н ф е к ц и и . — M . , 2 0 0 0 . — № 5. — С. 45—58. Самохин ПЛ. Ц и т о м е г а л о в и р у с н а я и н ф е к ц и я у д е т е й . — M . : М е д и ц и ­ на, 1 9 8 7 . - 1 5 9 с.

Сергеева К.М., Ганичева Е.И., Сиротенко Е.А. О с т р ы е р е с п и р а т о р н ы е за­ б о л е в а н и я у д е т е й . — Л . : М е д и ц и н а . — 1 9 7 9 . — 182 с . Серов В.Н. Ц и т о м е г а л о в и р у с н а я и н ф е к ц и я в а к у ш е р с т в е и п е р и н а т о л о г и и . - M . , 2000. — 38 с.

Сміян І.С., Волинська I.JI., Горішна IJI., ЧернішоваЛ.І. А к т у а л ь н і п и т а н ­ ня в а к ц и н о п р о ф і л а к т и к и у дітей. — Т е р н о п і л ь : У к р м е д к н и г а , 2001. — 143 с . Сміян І.С. П е д і а т р і я ( ц и к л л е к ц і й ) . — Т е р н о п і л ь : У к р м е д к н и г а , 1999. — 711с. Соринсон ЄН. В и р у с н ы е г е п а т и т ы . — С П б : Т е з а , 1 9 9 8 . — 3 3 1 с .

СорокинаМ.Н.,

СкрипченкоН.В.

Бактериальные гнойные

менингиты//

В м и р е л е к а р с т в . — 1 9 9 8 . — № 2. — С. 1 2 - 1 4 . Сохин А.А. И м м у н о л о г и ч е с к а я р е а к т и в н о с т ь и в а к ц и н а ц и я д е т е й р а н ­ н е г о в о з р а с т а . — К.: З д о р о в ' я , 1981. — 205 с. Тимофеева Г.А., АнтиповаЛЛ. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я д е т е й п е р ­ в о г о г о д а ж и з н и . — Л . : М е д и ц и н а , 1985. — 3 4 6 с .

Тимченко В.H., Бабаченко И.В., Ульянова И.В. и др. К л и н и ч е с к а я э ф ф е к ­ т и в н о с т ь и м м у н о м о д у л и р у ю щ и х препаратов в т е р а п и и в и р у с н ы х гепати­ т о в В и С у д е т е й // Ф а р м а к о т е р а п и я и н ф е к ц и о н н ы х б о л е з н е й у д е т е й . — М о с к в а , 2001. — С. 76. Тимченко В.Н. И н ф е к ц и о н н ы е б о л е з н и у д е т е й . — С П б . : С п е ц Л и т , 2 0 0 1 . - 5 5 9 с.

Титов М.Б., Луцик Б.Д. Г н о й н ы е м е н и н г и т ы . — К и е в , 1 9 9 0 . — 2 2 1 с .

ТрубінаЛ.М., ТишечкінаВ.А., Малікова М.В.таін. К л і н і к а , д і а г н о с т и к а та лікування перинатальних захворювань з групи T O R C H : Метод, рекомен­ д а ц і ї . — О д е с а , 1 9 9 7 . — 24 с.

Турьянов М.Х., Беляева Н.М., ЦарегородцевА.Д. Д и ф т е р и я . — M . , 1 9 % . — 252 с.

Учайкин В.Ф., Молочный В.П. И н ф е к ц и о н н ы е т о к с и к о з ы у д е т е й . — M . : И з д - в о Р А М Н , 2002. - 240 с.

Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. В а к ц и н о п р о ф и л а к т и к а . Н а с т о я щ е е и бу­ д у щ е е . — M . : Г э о т а р , 2 0 0 1 . — 396 с.

Учайкин В.Ф., Харламова Ф.И., Выапавкина Г.А. К в о п р о с у л е ч е н и я в и ­ р у с н о г о г е п а т и т а у д е т е й // С у ч а с н і і н ф е к ц і ї . — 2000. — № 3. — С. 119. Учайкин В.Ф. Р у к о в о д с т в о п о и н ф е к ц и о н н ы м б о л е з н я м . — M . : Г э о т а р , 1998.-803.

446

Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко ТФ. В и р у с н ы е г е п а т и т ы у де­ т е й . — M . , 1994. — 305 с. Федоров AM. Р е с п и р а т о р н ы й х л а м и д и о з у д е т е й / / М е ж д у н а р . м е д . журн.

-

1999.

-№

11-12.

- С. 674-676.

Фетисова Л.В., Ритова В.В. В и р у с н ы е и в и р у с н о - б а к т е р и а л ь н ы е д и а ­ р е и у д е т е й . — Л . : М е д и ц и н а , 1 9 8 0 . — 198 с .

Филин В.А., Горячев В.В., Синчихин СП. С е м е й н ы й у р о г е н и т а л ь н ы й хла­ м и д и о з / / П е д и а т р и я . — 2 0 0 1 . — № 1. — С. 1 0 0 - 1 0 1 .

Филасофова Т.Г., Мощич ПС, Мельник М.Н., Богатырева СЛ. Д и ф т е р и й ­ н а я и н с п е к ц и я . — К . : З д о р о в ' я , 1 9 8 4 . — 112 с .

Фомичева Е.Н., Кожевникова Г.М., Минаев В.И., Маликов В.Е. Х л а м и д и й н ы е и н ф е к ц и и у н о в о р о ж д е н н ы х д е т е й / / К л и н , в е с т и . — 1997. — № 2 . — С. 34-37. ХахалинЛ.Н. У с п е х и и п р о б л е м ы с о в р е м е н н о й т е р а п и и г е р п е с в и р у с н ы х и н ф е к ц и й / / Т е р а п е в т , арх. — 1997. — № 11. — С. 8 1 - 8 6 . Чен Р . Т . П р о ф и л а к т и к а и к о н т р о л ь г р и п п а . Р е к о м е н д а ц и и С о в е щ а т е л ь ­ н о г о к о м и т е т а п о и м м у н и з а ц и и / / М е д и ц и н а світу. — 2001

(Приложе­

ние). — С. 2 - 3 . Чередниченко Т.В. Т е р м и н о л о г и я , к л и н и ч е с к и е с и н д р о м ы и в о п р о с ы к л а с с и ф и к а ц и и острых и хронических вирусных гепатитов у детей //Дет­ с к и е и н ф е к ц и и . — 2 0 0 2 . — № 1. — С. 5 2 - 5 5 . Чернышева Л.И. Т о к с о п л а з м о з у д е т е й / / С у ч а с н і і н ф е к ц і ї . — 2 0 0 0 . — №

1.—С. 75-84. Чернишова Л.І. Г е р п е т и ч н а і н ф е к ц і я — н а й б і л ь ш п о ш и р е н а і н ф е к ц і я

с е р е д л ю д е й // М е д . к о н с у л ь т а н т . — 1 9 9 7 . — № 1. — C 2 9 — 3 1 .

Чудная Л.М., Тришкова Л.А. П о л и о м и е л и т . — K . : З д о р о в ' я , 1 9 8 7 . — 101с.

Шамансурова Э.А., Панкратова В.Н. Ч а с т о т а в ы я в л е н и я х л а м и д и й н ы х антител п р и респираторной патологии у детей // Вопр. охраны материнства и д е т с т в а . — 1 9 9 8 . — Т. 3 3 , № 9. — С. 3 2 - 3 4 . Штайнигер У., Мюлендаль К.Э. Н е о т л о ж н ы е с о с т о я н и я у д е т е й . — М и н с к : М е д т р а с т , 1 9 % . — 512 с. Юозапайтез И. И. Т о к с о п л а з м о з у д е т е й . — И н с т и т у т э к о л о г и и А Н Л и т ­ в ы . — В и л ь н ю с , 1 9 9 0 . — 151 с .

Якушева Е.Е., Титова Л.В., ФеклисоваЛ.В. Т а б л е т и р о в а н н ы е и н т е р ф е р о н ы в л е ч е н и и парентеральных гепатитов у детей // Ф а р м а к о т е р а п и я ин­ ф е к ц и о н н ы х б о л е з н е й у д е т е й . — М о с к в а , 2 0 0 1 . — С. 86—87.

Chaisson R.E., Volberding Р.А. C l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s o f H I V i n f e k t i o n . Prinsiples a n d Praktice of Infections Diseases, 4 a n d R. D o l i n . - 1995. - P.

th

ed. Y.S. M a n d e l l , I . E . B e n n e t

1217-52.

C h e m o k i n e s e c r e t i o n o f g u m a n cells i n r e s p o n s e t o Toxoplasma gondii i n f e c t i o n / C . F . D e n n e y , L. E c k r m a n n , S.L. R e e d . — D e p a r t m e n s o f M e d i c i n a University of C a l i f o r n i a , S a n D i e g o / / I n f e c t I m m u n . — 1999. — Apr. — № 6 7 ( 4 ) . - P . 1 5 4 7 1552.

447

Dqffos F. et al. P r e n a t a l m a n a g e m e n t o f 7 4 6 p r e g n a n c i e n s a t r i s k f o r c o n g e n i t a l t o x o p l a s m o s i s / / N e w E n g l . J. M e d . — 1988. — № 318 ( 5 ) . - P. 2 7 1 - 2 7 5 . D e v e l o p m e n t specific i m m u n o g l o b u l i n s G , M , A f o l l o w i n g p r i m a r i Toxoplasma gondii i n f e c t i o n i n p r e g n a n t w o m e n / P.A. J e n u m , B . S t r a y - P e d e r s e n . — O s l o , N o r w a y / / C l i n , m i c r o b i o l . - 1 9 9 8 . - O c t . - № 36 ( 1 0 ) .

- P. 2 9 0 7 - 2 9 1 3 .

D i a g n o s i s o f c o n g e n i t a l Toxoplasma gondii i n f e c t i o n b y p o l y m e r a s e c h a i n r e a c t i o n ( P C R ) o n a m n i o t i c f l u i d samples / R.A. J e n u m , M . Holberg-Petersen, K.X. Melby. O l s o , N o r w a y / / C l i n , m i c r o b i o l . - 1 9 9 8 . — J u l . — № 106 ( 7 ) . — P. 6 8 0 - 6 8 6 . Dubey J.P., Beattie CP. T o x o p l a s m o s i s o f A n i m a l s a n d M a n . — B o c a R a t o n : CRCPress,

1988.-P.288.

E f f e c t o f c y t o k i n e s o n g r o w t h i f T. gondii i n m u r i n e a s t r o c y t e s / S . K . H a l o n e , E C h i y , L . M . Wfeiss. — D e p a r t m e n t o f n e u r o l o g y , N e w Y o r k 1 0 4 6 1 / / I n f e c t . I m m u n . - 1 9 9 8 . - O c t . - № 166 ( 1 0 ) . - P. 4 9 8 9 - 4 9 9 3 .

FormiAL., SchlugerN. W., Roberts R.S. S e v e r e m e a s l e s p n e u m o n i t i s i n a d u l t s : evalution of clinical characteristics a n d therapy with intravenous ribavirin // Clin. I n f e c t . D i s . — 1 9 9 4 . — № 19. - P. 4 5 4 - 4 6 2 . Havens P.L. M a n a g e m e n t t o R e d u c e p e r i n a t a l H I V t r a n s m i s s i o n / / P e d i a t r . I n f e c t . D i s . J. - 1 9 9 7 . - № 16. - P. 8 7 1 - 8 7 5 . Hellwel B.E., Drumond M.F. T h e c o s t s a n d b e n e f i t s o f p r e v e n t i n g i n f l u e n z a i n O n t a r i o ' s e l d e r l y / / C a n . J . P u b l . H e a l t h . — 1 9 9 8 . — VbI. 7 9 . — P . 1 7 5 - 1 8 0 .

Ikezawa S. P r e v a l e n c e o f Chlamydia pneumoniae i n a c u t e r e s p i r a t o r y t r a c t i n f e c t i o n a n d d e t e c t i o n o f атАі-Chlamydia pneumoniae-specific

IgE in Japanese

c h i l d r e n w i t h reactive airway disease // K u r u m e M e d . J. — 2 0 0 1 . — Me 48 (2). — P. 165-170. Le Page P. et al. C a r e o f H I V - i n f e c t e d C h i l d r e n i n D e v e l o p i n g C o u n t r i e s / / P e d i a t r . I n f e c t . D i s . J. — 1 9 9 8 . — № 17. - P. 5 8 1 - 5 8 6 . Litwin CM., HiIe H.R. S e r o l o g i c a n d D N A . b a s e d t e s t i n g f o r c o n g e n i t a l a n d p e r i n a t a l i n f e c t i o n s / / P e d i a t r . I n f e c t . D i s . J. — 1 9 9 7 . — Vol. 1 6 , № 6. — P. 1166— 1175.

LongS.S., PickeringL.K., PmberCG. P e d i a t r i c I n f e c t i o u s D i s e a s e s . — C h u r c h i l l Livingstone I n c . : N e w York, L o n d o n , M a d r i d , M e l b o u r n e , S a n F r a n c i s c o , Tokyo, 1997.

Marin L., Saner G., Gunoz H. O r a l r e h y d r a t a t i o n t h e r a p y i n n e o n a t e s a n d y o u i n g i n f a n t s w i t h i n f e c t i o u s d i a r r h e a / / A c t a P e d i a t r . S c a n d . — 1 9 8 7 . — \fol. 7 6 . — P . 4 3 1 — 437. Matsui D. P r e v e n t i o n , d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f fetal t o x o p l a s m o s i s / / C l i n i c s in P e r i n a t o l o g y . — 1 9 9 4 . — № 21 ( 3 ) . — P. 6 7 5 - 6 8 9 . Mueller B. U., Pizzo Р.Л. A c q u i r e d I m m u n o d e f i c i e n c y S y n d r o m e i n t h e i n f a n t . Infections Disease of the Fetus and N e w b o r n Infant, 4

,h

ed. / G . S . Remingson,

C O . K l e i n . - 1995. - P . 3 7 7 - 3 9 9 .

Oliver C, Cohen R., Begue P., Flore D. B a c t e r i o l o i e o u t c o m e o f c h i l d r e n w i t h Cefotaxime- or Ceftriaxone-susceptible and noonsusceptible streptococcus p n e u m o n i a e m e n i n g i t i s / / P e d i a t r . I n f e c t . D i s . J . — 2 0 0 0 . — Vol. 19, № 10. — P.

1015-1017.

448

F b r k s W a d e H u m a n I m m u n o d e f i c i e n c y V i r u s T e x t b o o k o f P e d i a t r i c s , 15

th

ed.

R . E . B e h r m a n . - 1 9 % . - P. 9 1 6 - 9 1 9 . Saez-ZZorens, Ramilo 0. E a r l y e x p e r i e n c e w i t h p r o t e a s e i n h i b i t o r s i n H I V - i n ­ f e c t e d c h i l d r e n / / P e d i a t r . I n f e c t . D. J. — 1998. — № 17. — P. 7 2 8 - 7 3 8 .

Sarah S. Long, Larry K. Picnering Charles A. Prober. P r i n s i p l e s a n d P r a c t i c e o f P e d i a t r i c I n f e c t i o n s D i s e a s e s . C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e I n c . , 1 9 9 7 . — 1821 p . T h e Sanford Yuide s o H I V / A I S D T h e r a p y / C R Sanford. — 1997. - P . 9 2 107. Suskind R.M. T e x t b o o k o f P e d i a t r i c N u t r i t i o n . — N e w Y o r k : R a v e n P r e s s , 1992.-1112 p.

Whitley R.J., Hoyden F.G., Reisinger K.S. et al. O r a l o s e l t a m i v i r t r e a t m e n t o f i f l u e n z a in c h i l d r e n // P e d i a t r . I n f e c t . D i s . J. — 2 0 0 1 . — № 3. — P. 1 2 7 - 1 3 3 . W H O R e g i o n a l Office for E u r o p e . E p i d e m i o l o g y o f h t r o e s s i m p l e x virus infections a n d surveillance of o t h e r S T D s in E u r o p e / R e p o r t on a Workshop: C o p e n h a g e n , 1 9 - 2 0 J u n e 1995. W H O E U R , C o p e n h a g e n , 4 7 p .

449

ДОДАТОК

РАЦІОНАЛЬНЕ ЗАСТОСУВАННЯ АНТИБІОТИКІВ, ПРОТИВІРУСНИХ ТА ПРОТИГРИБКОВИХ ПРЕПАРАТІВ В ПЕДІАТРІЇ ( Д О З У В А Н Н Я , ПРИГОТУВАННЯ ІН'ЄКЦІЙНИХ РОЗЧИНІВ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ З А С О Б А М И , УСКЛАДНЕННЯ)

450

Дозовий режим застосування пеніцилінів Препарат

Бензилпені­ цилін

Оксациліну натрієва сіль Ампіцилін Амоксицилін

Спосіб з а с т о с у ­ Добові д о з и д л я ново­ вання народжених В/м В/в

Добові д о з и д л я дітей інших вікових груп

ЗО 000-100 000 ОД/кг До 1 року ЗО 000-100 000 ОД/кг, 1-12 років — ЗО 000 ОД/кг 200 000-500 000 ОД/кг До 1 р о к у — 5 0 0 000-1 000 000 ОД/кг, 1-12 років — 1 0 0 000-500 000 ОД/кг

Ендолюмбально 2500 ОД/кг В/м, в/в 20-40 мг/кг

1-6 років — 5000 ОД/кг, 6-12 років — 8000 ОД/кг До 3 міс—60-30 мг/кг, 3 міс-2 р о к и — 1 г, 2-6 р о к і в — 2 г, старше 6 р о к і в — 2 - 4 г

В/м, в/в Перорально

Дпям з масою тіла до 20 кг—50-100 мг/кг, більше 20 кг—250-500 мг на 1 введення До 2 років—20 мг/кг, 2-5 р о к і в — п о 125 мг один раз, 5-10 р о к і в — п о 250 мг один раз, старше 10 років (маса тіла більша 40 кг)—250-500 мг один раз 3-7 років — 1 0 0 мг/кг, 7-14 років — 50 мг/кг

Ампіцилін + оксацилін

Перорально В/м, в/в

Ампіцилін/ сульбактам

В/м, в/в

20-40 мг/кг

— 1CC /CC мг/кг

До 1 року — 1 0 0 - 2 0 0 мг/кг, 1-7 років — 1 0 0 мг/кг, 7-14 років — 50 мг/кг

Амоксицилін/ Перорально клавуланова кислота В/в

150 мг/кг Недоношені та діти 1-го тижня ж и т т я 75 мг/кг

—

1 міс-3 роки — 1 5 0 мг/кг, 3-14 років — 50 мг/кг 1 міс-14 років — 20-40 мг/кг * П р и нирковій недостатності 2 або 1 раз на добу

ЗО мг/кг 1 міс-2 міс — ЗО мг/кг, 3 міс—12 років — ЗО мг/кг Старше 12 років — 1 , 2 г один раз

Кількість вве­ день на д о б у 4-6 1-2 + в/м вве­ дення 1 4-6 4-6 3 4-6 3-4 3-4 3-4 2 3-4 3* 2 2 3 3-4

Приготування ін'єкційних розчинів пеніцилінів Препарат Ампіцилін/ сульбактам

Розчинник Спосіб з а с т о ­ сування В/м 0,5% розчин лідокаїну

Кількість розчинника

На 0,75 г препарату д о ­ дати 1,6 мл розчинника В/в струминно Вода д л я ін'єкцій, 0,9% розчин натрію До 0,75 г препарату д о ­ дати 5 мл розчинника хлориду В/в краплинно До 0,75 г препарату д о ­ д а т и 25 мл розчинника

До 600 мг препарату Амоксицилін/ В/в струминно Вода д л я ін'єкцій клавуланова д о д а т и 10 мл води кислота В/в краплинно Вода д л я ін'єкцій, 0,9% розчин натрію До 600 мг препарату д о ­ дати 50 мл розчинника хлориду Вода д л я ін'єкцій 2мл Ампіцилін/ В/м оксацилін В/в струминно Вода д л я ін'єкцій, 0,9% розчин натрію 10-15 мл розчинника хлориду В/в краплинно 5-10% розчин глюкози 30-100 мл розчинника з а л е ж н о від віку Б е н з и л п е н і ­ В/м Вода д л я ін'єкцій, 0,9% розчин натрію 1-3 м л цилін х л о р и д у , 0,5% розчин новокаїну В/в струминно Вода д л я ін'єкцій, 0,9% розчин натрію Не більше 10 000 000 ОД вЮмл хлориду В/в краплинно Вода д л я ін'єкцій, 0,9% розчин натрію 2 000 000-5 000 000 ОД х л о р и д у , 5-10% розчин глюкози в 100-200 мл Ендолюмбально Вода д л я ін'єкцій, 0,9% розчин натрію Концентрація не вища заЮОООД/мл хлориду

Особливості застосування Попередньо визначити чутливість до лідокаїну; вводити розчин антибіотика глибоко в/м Вводять повільно: 5-10 хв Попередньо вміст ф л а к о н у розчиняють в 5-10 мл р о з ­ чинника, потім розчин антибіотика додають до н е о б х і д ­ ної кількості розчинника Тривалість інфузії 15-30 хв Розчин тимчасово може набути рожевого кольору. П р и ­ датний до застосування розчин має б л і д о - с о л о м ' я н и й колір; вводять протягом 3-4 хв Тривалість інфузії 30-40 хв Г о т у ю т ь ex tempore Вводити протягом 2-3 хв Швидкість введення 60-80 крапель за 1 хв При взаємодії з новокаїном може утворитися осад, р о з ­ чин можна вводити в/м Вводити 3-5 хв Швидкість введення 60-80 крапель за 1 хв Підігріти до температури тіла, вводити повільно (1 мл/хв), попередньо видаливши відповідну кількість C M P

Продовження Препарат Оксациліну натрієва СІЛЬ

Спосіб з а с т о ­ Розчинник сування В/м Вода д л я ін'єкцій В/в

струминно

В/в краплинно Ампіцилін

В/в В/в струминно В/в краплинно

Кількість розчинника

Особливості застосування

До 0,5 г препарату д о ­ — дати 3 мл розчинника Вода д л я ін'єкцій, 0,9% розчин натрію До 0,5 г препарату д о ­ Вводити повільно: 5-10 хв дати 5 мл розчинника хлориду 0,9% розчин натрію х л о р и д у , Концентрація становить Швидкість введення 60-100 крапель за 1 хв 5% розчин г л ю к о з и 0,5-2 мг/мл — Вода д л я ін'єкцій 2мл Вода д л я ін'єкцій, 0,9% розчин натрію Н е більше 2 г в 5 - 1 0 м л Вводити протягом 3-5 X B хлориду 5-10% розчин г л ю к о з и Спочатку розчинити в невеликій кількості води д л я 30-50 м л ін'єкцій (на 2 г препарату 7,5 мл води), потім розчин а н ­ тибіотика добавити до розчину г л ю к о з и

Взаємодія пеніцилінів з іншими лікарськими засобами Препарат Несумісні комбінації Бензилпеніцилін Не змішувати в одному шприці з іншими ін'єкційними розчинами; не призначати одночасно з нестероїдними протизапальними п р е ­ паратами (особливо з індометацином, фенілбутазоном, саліцилатами) Оксациліну Не змішувати в одному шприці з іншими ін'єкційними розчинами натрієва сіль Ампіцилін Не змішувати в одному шприці з іншими ін'єкційними розчинами; одночасне застосування з а л о п у р н о л о м підвищує вірогідність появи алергічного висипу; при одночасному застосуванні підсилюється е ф е к т антикоагулянтів та антибіотиків — аміноглікозидів; з н и ж у є т ь с я ефективність пероральних контрацептивів Амоксицилін Одночасне застосування з а л о п у р и н о л о м підвищує вірогідність виникнення алергічного висипу; амоксицилін з н и ж у є ефективність пероральних контрацептивів; одночасне застосування з антацидами призводить до зменшення абсорбції антибіотика; не призначати одночасно з бактеріостатичними засобами Ампіцилін/ Не можна змішувати розчин препарату з іншими лікарськими засобами оксацилін Ампіцилін/ Не змішувати в одному шприці з аміноглікозидними антибіотиками, тетрациклінами, амфотерицином, кліндаміцину ф о с ф а т о м , л і н к о мщину гідрохлоридом, еритроміцину лактабюнатом метронідазолом поліміксину В с у л ь ф а т о м . Несумісний в комбінації з а ц е т и л сульбактам цистеїном, хлорпромазину гідрохлоридом, допаміну гідрохлоридом, гепарином, гідралазином, гідрокортизоном, метоклопрамідом. н а ­ трію гідрокарбонатом, прохлорперазину мезилатом та едисилатом 5% розчином глюкози (рН 2,7), розчинами декстрану розчинами вітамінів групи В в комплексі з вітаміном С, окислювачами, солями важких металів, солями кальцію. Пробенецид зменшує ниркову е к с ­ крецію ампіциліну/сульбактаму. Ампіцилін підвищує ефект кумаринових антикоагулянтів. Ампіцилін підвищує ризик розвитку алергічного висипу при одночасному застосуванні з алопуринолом. Ампіцилін знижує ефективність пероральних контрацептивів Амоксицилін/кла- Не змішувати з препаратами крові, іншими рідинами, що містять білок або його гідролізати, а т а к о ж з жировими емульсіями д л я в/в вуланова кислота введення; не змішувати з розчинами антибіотиків аміноглікозидів

У с к л а д н е н н я терапії при застосуванні пеніцилінів Препарат Бензилпеніцилін

Побічна д і я Кропив'янка, лихоманка, артралгії, ангіоневротичний набряк, поліморфна еритема, ексфоліативний дерматит, анафілактичний шок, стоматит, глосит, суперінфекція, судоми при швидкому в/в введенні, можливі гемолітична анемія, лейкопенія, нефропатія з альбумінурією та гематурією, дисбактеріоз Оксациліну натрієва сіль Алергічні реакції (кропив'янка, дерматит, свербіж шкіри, анафілактичний шок), дисбактеріоз Ампіцилін Шкірне свербіння, кропив'янка, висип, анафілактичні реакції, г л о с и т , стоматит, нудота, блювання, ентероколіт, діарея, псевдомембранозний коліт, підвищення активності печінкових трансаміназ, анемія, тромбоцитопенія, тромбоцитопенічна пурпура, е о з и н о ф і л і я , лейкопенія, агранулоцитоз, дисбактеріоз Амоксицилін Кропив'янка, еритема, набряк Квінке, риніт, кон'юнктивіт, лихоманка, біль у суглобах, еозинофілія, анафілактичний шок, суперінфекція, н у д о т а , блювання, еритема Ампіокс Н у д о т а , блювання, діарея, алергічні реакції, дисбактеріоз Ампіцилін/оксацилін Шкірний висип, кропив'янка, набряк Квінке, анафілактичний шок, болючість в місцях ін'єкцій, ф л е б і т и , п е р и ф л е б і т и , дисбактеріоз Ампіцилін/сульбактам Шкірний висип, кропив'янка, анафілактичний шок, болючість та ф л е б і т в місцях ін'єкцій, нудота, блювання, анемія, т р о м ­ боцитопенія, е о з и н о ф і л і я , підвищення активності печінкових трансаміназ, дисбактеріоз Амоксицилін/клавуланова Кропив'янка, еритема, синдром С т і в е н с а — Д ж о н с о н а , ексфоліативний дерматит, ангіоневротичний набряк, а н а ф і л а к т и ч ­ кислота ний шок, діарея, псевдомембранозний коліт, нудота, блювання, кандидоз, холестатична жовтяниця, гепатит

Дозовий режим застосування цвфалоспоринів Препарат

Спосіб з а с т о с у ­ вання

Цефалексин Перорально 1 Ц е ф а з о л і н В/м. в/в

Цефуроксим

Перорально, в/м, в/в

Цефаклор

Перорально

Цефотак­ сим2

В/в В/в В/в, в/м

Цефтазидим3

В/в, в/м

Цефтріак­ сон

В/м, в/в

—

Добові д о з и д л я інших вікових г р у п

25-50 мг/кг, при т я ж к о м у перебігу і н ф е к ц і ї — д о 100 мг/кг Д і т я м з масою т і л а менше 40 к г — 3 0 - 5 0 мг/кг, при т я ж к о м у перебігу і н ф е к ц і ї — до 100 мг/кг; більше 40 кг — 0,5-1 г на одне введення. При порушенні ф у н к ц і ї н и р о к — к о р е к ц і я д о з и ' 0,125 г один раз

30-100 мг/кг 30-100 мг/кг (середня д о з а — 60 мг/кг), при менінгіті — 200-400 мг/кг, поступово з н и ж у ю ч и д о з у до 100 мг/кг Від 1 міс до 12 років — 20 мг/кг, при важкому перебігу і н ф е к ц і ї — 4 0 мг/кг, але не більше 1 г/добу, старше 12 років — 750 мг. При т я ж к о м у перебігу інфекції — 1 , 5 г Недоношені та д і т и Дітям з масою т і л а до 50 к г — 5 0 - 1 0 0 мг/кг, більше 50 к г — п о 1 г на одне введення. При порушенні функції н и р о к — к о р е к ц і я д о з и 2 1-го т и ж н я ж и т ­ тя — 50 мг/кг 50-100 мг/кг 25-60 мг/кг До 2 міс — 2 5 - 6 0 мг/кг, старше 2 міс — 30-100 мг/кг. П р и т я ж к о м у перебігу і н ф е к ц і ї — д о 150 мг/кг (максимальна д о з а — 6 г на д о б у ) . При порушенні ф у н к ц і ї н и р о к — к о р е к ц і я дози 20-50 мг/кг 1 міс — до 12 років — 20-80 мг/кг. Дітям з масою т і л а більше 50 кг — 1 - 2 г 50-200 мг/кг 50-200 мг/кг — 1,5-8 мг/кг, дітям з масою т і л а більше ЗО кг — 400 мг Від 2 міс до 6 років (маса т і л а до 40 кг) — 50 мг/кг, — від 6 до 16 років —2 г

Кількість введень на добу 4 2-3

2 2-3 3-4 3-4 3 3 3 3-4 2 2 3 2 2 2-3 3 1 2 1 2 2 CM CM

Цефоперазон В/м, в/в Цефіксим Перорально Цефепім В/м, в/в

Добові д о з и д л я новонароджених

1

Д о з у в а н н я ц е ф а з о л і н у у дітей при порушенні функції нирок

Кліренс креатиніну, м л / х в 40-70 2(MO 5-20

% від звичайної добової д о з и 60 25 10 2 Д о з у в а н н я цефотаксиму у дітей при порушенні функції нирок [При кліренсі креатиніну 5 мл/хв та менше добову д о з у з н и ж у ю т ь в 2 рази 3 Дозування ц е ф т а з и д и м у у д і т е й при порушенні функції нирок Кліренс креатиніну, м л / х в 50-31 30-16 15-6 Менше 5

% від звичайної добової д о з и 100 100 50 50

Кількість введень на добу 2 2 1

Р е ж и м введень на добу Кожні 12 г о д Кожні 24 год Кожні 24 год Кожні 48 год

Приготування ін'єкційних розчинів цефалоспоринів Препарат Цефазолін

Розчин Спосіб з а с т о с у ­ вання В/м Вода д л я ін'єкцій 0,9% р-н натрію х л о р и д у В/в струминно В/в краплинно

Цефуроксим

Цефотаксим

В/м

0,9% р-н натрію х л о р и д у , 5% і 10% р-ни глюкози Вода д л я ін'єкцій

В/в

Вода д л я ін'єкцій

В/м

1% р-н лідокаїну, вода д л я ін'єкцій Вода д л я ін'єкцій 0,9% р-н натрію х л о р и д у , 5% р-н г л ю к о з и Вода д л я ін'єкцій, 0,5% р-н лідокаїну г і д р о х л о р и д у 0,9% р-н натрію х л о р и д у 0,9% р-н натрію х л о р и д у 1% р-н лідокаїну гідрохлориду

В/в струминно В/в краплинно Цефтазидим

Цефтріак-

В/м В/в струминно В/в к р а л л и н н о В/м

COH

В/в струминно В/в краплинно

Вода д л я ін'єкцій. 0,9% р-н натрію х л о р и д у , 5% або 10% р-н глюкози

Кількість розчинника

Особливості застосування

ex tempore 4-5 мл води на 1 г препарату, 10-20 мл ізотонічного розчину натрію х л о р и д у Тривалість інфузії 3-5 хв на 1 г препарату, Швидкість введення 60-80 крапель 250-500 мл розчинника на 1 г препарату за 1 х в 1 мл води на 250 мг препарату С т р у ш у в а т и до утворення непрозорої суспензії 2 мл води на 250 мг препарату Розчини можна вводити безпосеред­ ньо в вену або в трубку крапельниці 2 мл розчинника на 500 мг препарату Не змішувати з іншими антибіотиками 4 мл води на 500 мг препарату 50 мл розчинника на 1 г препарату 1 мл розчинника на 250 мг препарату, 1,5 мл розчинника на 500 мг препарату 2,5 мл розчинника на 250 мг препарату 50 мл розчинника на 1 або 2 г препарату 250 мг препарату розчиняють в 2 мл розчинника, 1 г препарату розчиняють в 3,5 мл розчинника 250 мг препарату розчиняють в 5 мл води 2 г препарату розчиняють в 40 мл розчинника

Обережно с т р у ш у в а т и ф л а к о н п р о т я ­ гом 1-2 X B

Тривалість інфузії 2-4 хв Тривалість інфузії ЗО хв. Розчинник не повинен містити кальцій

Продовження Препарат Цефоперазон

Цефепім

Спосіб з а с т о с у ­ Розчин вання В/м Вода д л я ін'єкцій, 0,5% р-н лідокаїну В/в струминно Вода д л я ін'єкцій, 0,9% р-н натрію х л о р и д у , 5% або 10% р-н глюкози В/в краплинно Вода д л я ін'єкцій, 0,9% р-н натрію х л о р и д у , 5% або 10% р-н г л ю к о з и В/м

В/в

Кількість розчинника

Особливості застосування

4-5 мл розчинника на 1 г препарату 5 мл розчинника на 1 г препарату, після чого концентрацію доводять до 100 мг/мл 20-100 мл розчиника на 1 або 2 г препарату

Вода д л я ін'єцій, 5% р-н глюкози, 0,9% р-н натрію х л о р и д у , 0,5% або 1% розчин лідокаїну Вода д л я ін'єкцій, 5-10 мл розчинника 5% р-н г л ю к о з и , 0,9% р-н натрію х л о р и д у

При концентрації, що перевищує 250 мг/мл, застосовують лідокаїн Тривалість інфузії 3-5 хв

Тривалість інфузії 15-60 хв

Тривалість інфузії 3-5 хв

У с к л а д н е н н я терапії при застосуванні цефалоспоринів Препарат Цефалексин Цефазолін Цефуроксим

Цефаклор Цефотак­ сим Цефтазидим Цефтріак­ сон Цефоперазон Цефіксим Цефепім

Побічна дія Н у д о т а , біль у ж и в о т і , порушення функції нирок, інколи — діарея. М о ж л и в і алергічні реакції, оборотна нейтропенія, дисбактеріоз Нудота, блювання, алергічні реакції, підвищення рівня трансаміназ, порушення функції нирок, коліт, дисбактеріоз, перифлебіт при в/в застосуванні Алергічні реакції (шкірний висип, свербіння, кропив'янка, лихоманка, інтерстаціальний нефрит, анафілактичний шок), а також поліморфна еритема, синдром С т і в е н с а — Д ж о н с о н а , токсичний епідермальний некроліз. М о ж л и в и й псевдомембранозний коліт, оборотне підвищення рівня трансаміназ та білірубіну, гематотоксичні реакції (зниження рівня гемоглобіну, еозинофілія, лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія, позитивна реакція Кумбса гемолітична анемія) Н у д о т а , блювання, діарея, підвищення рівня трансаміназ, псевдомембранозний коліт, гепатит, алергічні реакції, запаморочення, г о л о в ­ ний біль, лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія Алергічні реакції, гематотоксичні реакції, диспепсія, псевдомембранозний коліт, підвищення рівня трансаміназ, оборотна енцефалопатія (у хворих з нирковою недостатністю), суперінфекція, місцеві реакції (біль) Алергічні реакції, нудота, блювання, біль у животі, діарея, псевдомембранозний коліт, головний біль, запаморочення, парестезії, судоми, дисбактеріоз, підвищення рівня трансаміназ, позитивний тест Кумбса, лейкопенія, нейтропенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, л і м ф о ц и т о з Алергічні реакції, діарея, нудота, блювання, стоматит, глосит, гематологічні порушення, головний біль. Запаморочення, накопичення солі цефтриаксону кальцію в жовчному міхурі, порушення функції нирок, підвищення рівня трансаміназ та концентрації креатиніну в сироватці крові, порушення згортання крові, місцеві реакції (болючість, ф л е б і т ) Алергічні реакції, діарея, оборотна нейтропенія, зниження рівня гемоглобіну та гематокриту, гіпопротромбінемія, підвищення рівня трансаміназ, місцеві реакції (болючість, ф л е б і т ) Н у д о т а , блювання, біль у ш л у н к у , діарея, алергічні реакції, анемія, т р о м б о - та лейкопенія Алергічні реакції, діарея, нудота, блювання, запор, біль у животі, диспепсія, підвищення рівня трансаміназ, білірубіну, азоту сечовини та/або креатиніну. М о ж л и в і гематотоксичні реакції, порушення функції печінки та нирок, судоми, головний біль, запаморочення, б е з с о н ­ ня, парестезії, занепокоєність, сплутаність свідомості, кашель, біль у горлі, задишка, біль у грудях, тахікардія, астенія, пітливість, вагініт, периферичні набряки, біль у спині

Взаємодія цефалоспоринів з іншими лікарськими засобами Препарат Несумісні комбінації Ц е ф а л е к с и н Дані відсутні Ц е ф а з о л і н Р-н ц е ф а з о л і н у не можна змішувати в одному шприці з іншими антибіотиками, не застосовувати одночасно з антикоагулянтами та д і у ретиками ( ф у р о с е м і д етакринова к и с л о т а ) , пробенецид з н и ж у є ниркову екскрецію ц е ф а з о л і н у Ц е ф у р о к с и м При одночасному застосуванні з аміноглікозидами, фуросемщом, етакриновою кислотою, колістином, поліміксином підвищується ризик нефротоксичносп, при одночасному застосуванні з еритроміцином знижується ефективність обох антибіотиків, при застосуванні з ф н і л б у т а з о н о м або пробенецидрм знижується нирковий кліренс цефуроксиму. Цефуроксим несумісний в одному шприці з аміноглікозидами Підсилює дію непрямих антикоагулянтів Цефаклор Цефотаксим Несумісний з іншими антибіотиками в одному шприці Цефтазидим Несумісний в одному шприці з аміноглікозидами, при одночасному застосуванні з аміноглікозидами, фуросемідом, етакриновою к и с л о т о ю підвищується нефротоксичність Цефтріаксон Несумісний з розчинами, що містять кальцій Несумісний з амсакрином, ванкоміцином, ф л у к о н а з о л о м та аміноглікозидами. Цефтріаксон та хлорамфенікол знижують антибактеріальний ефект один одного Цефоперазон Несумісний в одному шприці з аміноглікозидами Цефіксим Дані відсутні Цефепім Несумісний в о д н о м у шприці з метронідазолом, ванкоміцином, гентаміцином, тобраміцином, нетилміцином. О т о - та нефротоксичність підсилюється при одночасному застосуванні з аміноглікозидами, фуросемідом, етакриновою к и с л о т о ю

Дозовий режим застосування макролідів Спосіб з а ­ Добові д о з и Добові д о з и д л я д і т е й інших вікових груп стосування д л я ново­ народжених Еритроміцин Перорально — До 14 років — 20-40 мг/кг, старше 14 років — 0,25-0,5 г — о д и н раз Препарат

—

Р о к с и т р о - Перорально міцин Азитроміцин Перорально

—

Перорально

—

Кларитроміцин

Д і т я м з масою т і л а більше 20 кг із розрахунку 1 500 000 ОД на 10 кг маси тіла, дітям старше 12 років — 6 000 000-9 000 000 ОД Д і т я м з масою т і л а менше 5 кг — 1 3 0 мг один раз, 5-10 кг — 265 мг один раз, 11-15 кг — 350 мг один раз, 16-20 кг — 525 мг один раз, б і л ь ш е 20 кг — 1 2 0 0 мг на д о б у 5-8 мг/кг Дітям з масою тіла 5 к г — 5 0 мг, 6 к г — 6 0 мг, 7 к г — 7 0 мг, 8 к г — 8 0 мг, 9 к г — 9 0 мг, 10-14 к г — 1 0 0 мг, 15-24 к г — 2 0 0 мг, 25-34 к г — 300 мг, 35-44 к г — 4 0 0 мг, більше 45 к г — 500мг Від 6 міс до 12 років — 7,5 мг/кг — один раз

CVJ

Перорально В/в Мідекаміцин Перорально

4-6 за 1-1,5 год до їди 2-3 2-3 на добу CVJ CVJ CVJ CVJ

Роваміцин

Кількість вве­ день н а д о б у

2

Д О (ДИ

1 раз за 1 год до іди або через 2 год після "іди 2

Приготуваня ін'єкційного розчину роваміцину Препарат Роваміцин

Jil'"iM'!--'il-

Спосіб приготування В/в краплинно

Розчинник Вода д л я ін'єкцій, потім розчин д о д а ю т ь д о 5% P - H V Г Л Ю К О З И Взаємодія макролідів з іншими лікарськими засобами

Кількість Особливості застосування розчинника, мл Тривалість інфузії — 1 год 4 100

Несумісні комбінації П р и сумісному застосуванні підвищує концентрацію в плазмі крові т е о ф і л і н у , карбамазепіну, кофеїну, теоброміну Несумісний з препаратами, що містять дегідрировані алкалоїди ріжків ійііи=шдііпи:і Дані відсутні Р о к с и т р о - Не застосовувати разом з еритаміноподібними судинозвужувальними засобами, оскільки це м о ж е п р и з в е ш до некрозу тканин кінцівок. міцин Взаємодіє з астемізолом, цизапридом, пімозидом, глікозидами. Підвищує абсорбцію дігоксину та концентрацію терфенадину К л а р и т р о ­ Несумісний з алкалоїдами ріжків, т е р ф е н а д и н о м , цизапридом, пімозидом. міцин Підвищує рівень т е о ф і л і н у в крові. П і д с и л ю є е ф е к т и варфарину та дигоксину. П о р у ш у є концентрацію цитовудину. Потенціює е ф е к т и карбамазепіну, концентрацію тріазоламу, мшозаламу, дизопіраміду, ловастатину, фенітоїну, циклоспорину Азитромі­ Антациди сповільнюють всмоктування азитроміцину. Азитроміцин підсилює д і ю т е о ф і л і н у , терфенадину, варварину, карбамазепіну, ф е ­ цин нітоїну, тріазоламу, дигоксину, ерготаміну, циклоспорину

У с к л а д н е н н я терапії при застосуванні макролідів Препарат Еритроміцин Роваміцин Мідекаміцин Рокситроміцин Кларитроміцин

Нудота, Нудота, Нудота, Нудота,

блювання, блювання, блювання, блювання,

Побічна дія біль у ж и в о т і , жовтяниця, порушення функції печінки, псевдомембранозний к о л і т діарея, алергічні реакції діарея, біль у животі, алергічні реакції, підвищення рівня білірубіну та трансаміназ в сироватці крові біль у животі, транзиторне підвищення активності сироваткових трансаміназ і Л Ф , алергічні реакції

Нудота, блювання, біль у животі, стоматит, головний біль, алергічні реакції, синдром С т і в е н с а — Д ж о н с о н а , тромбоцитопенія, зміна смако­ вих відчуттів, тривожність, запаморочення, безсоння, галюцинації, сплутаність свідомості, порушення показників лабораторних досліджень, холестаз з жовтяницею або без неї, гепатит, коліт Азитроміцин Метеоризм, нудота, блювання, діарея, біль у ж и в о т і , шкірний висип, транзиторне підвищення активності печінкових ферментів, н е й т р о пенія, н е й т р о ф і л і я , е о з и н о ф і л і я

Дозовий режим затосування х л о р а м ф е н і к о л у Препарат ХлорамфеHlKOfI

Спосіб за­ Добові д о з и д л я Добові д о з и д л я д і т е й інших вікових груп стосування новонароджених Перорально До 3 років — 1 0 - 1 5 мг/кг один раз, від 3 до 8 років — 0,15-0,2 г один раз, старше 8 років — 0,2-0,3 г один раз В/м Д і т я м до 1 року — 25-30 мг/кг, старше 1 р о к у — 5 0 мг/кг

— —

Кількість введень не добу 3-4 за ЗО хв д о іди 2-3

Дозовий режим застосування рифампіцину Препарат

Спосіб з а ­ Добові д о з и д л я Добові д о з и д л я д і т е й інших вікових груп стосування новонароджених Рифампіцин Перорально Старше 3 років — 8-10 мг/кг, але не більше 0,45 г на добу

—

Кількість введень на добу 2-3

Приготування ін'єкційного розчину х л о р а м ф е н і к о л у Препарат Хлорамфенікол

Спосіб за­ Розчинник стосування В/м 0,25-0,5% р-н прокаїну

Кількість розчинника 2-3 мл на 1 г антибіотика

Особливості застосування Урахування даних анамнезу щ о д о переносимості новокаїну

Взаємодія х л о р а м ф е н і к о л у з іншими лікарськими засобами Препарат Хлорамфенікол

Несумісні комбінації Не призначати одночасно з препаратами, що пригнічують кровотворення ( с у л ь ф а н і л а м і д и , похідні піразолону, цитостатики). Не застосовувати разом з фенітоїном, неодикумарином, т о л б у т а м і д о м , барбітуратами Взаємодія рифампіцину з іншими лікарськими засобами

Несумісні комбінації Препарат Рифампіцин З н и ж у є активність непрямих антикоагулянтів, пероральних гіпоглікемічних препаратів У с к л а д н е н н я терапії при застосуванні х л о р а м ф е н і к о л у Препарат Хлерамфенікол

Побічна дія Гранулоцитопенія, ретикулоцитопенія, еритропенія, зниження рівня гемоглобіну, апластична анемія, психомоторні р о з л а д и , сплутаність свідомості, зорові та с л у х о в і галюцинації, зниження гостроти зору та с л у х у , нудота, блювання, діарея, алергічні реакції, пригнічення нормальної м і к р о ф л о р и кишечнику, дисбактеріоз, у дітей віком до 1 року — колалтоїдні стани У с к л а д н е н н я терапії при застосуванні рифампіцину

Препарат Побічна дія Р и ф а м п і ц и н Н у д о т а , блювання, діарея, анорексія, алергічні реакції, бронхоспазм, інколи лейкопенія, порушення менструального ц и к л у , головний біль, порушення координації рухів, некроз ниркових канальців, н е ф р и т , порушення зору, герпес

Д о з о в и й режим застосуваня глікопвптидів Препарат Ванкоміцин

Спосіб з а ­ Добові д о з и д л я новонароджених стосування В/в к р а п ­ 15 мг/кг, потім линно 10 мг/кг один раз

Тейкопланін В/в с т р у м и н ­ но, крап­ линно, в/м

Добові д о з и д л я дітвй інших вікових груп

Кількість введень на д о б у

У 1-й т и ж д е н ь ж и т т я кожні 12 год, потім дітям до 1 міс — кожні 8 год До 3 років — 1 5 мг/кг, потім 10 мг/кг один раз, Кожні 6 год старше 3 років — 1 0 мг/кг один раз Кожні 6 год Від 1 до 2 міс — 6-8 мг/кг, перша доба 16 мг/кг 1 старше 2 міс — в перші 36 год по 10 мг/кг один раз, Кожні 12 г о д потім 6 мг/кг або 10 мг/кг 1

Приготування ін'єкційних розчинів глікопептидів Кількість розчинника Препарат Спосіб застосування Розчинник Особливості застосування Ванкоміцин В/в краплинно 5% р-н глюкози, 0,9% р - н натрію 1 г препарату розчиняють в 100 мл Швидкість введення — не більше 10 мг/хв, хлориду тривалість і н ф у з і ї — 6 0 х в Тейкопланін В/в струминно, Вода д л я ін'єкцій Швидкість введення струминно — 3-5 хв, краплинно, в/м краплинно — ЗО хв (дітям віком 1-2 міс) Взаємодія глікопептидів з іншими лікарськими засобами Несумісні комбінації Препарат Ванкоміцин Одночасне введення ванкоміцину та знеболювальних засобів може супроводжуватися гіперемією шкіри, розвитком гістаміноподібної та анафілактоїдних реакцій. При одночасному та/або послідовному застосуванні нейротоксичних та/або нефротоксичних лікарських засобів, таких, як амфотерицин В, аміноглікозиди, бацитрацин, поліміксин В, колістин, цисплатин, можливе підсилення нейротоксичного та/або нефротоксичного ефектів Тейкопланін П р и одночасному та/або послідовному застосуванні нейротоксичних та/або нефротоксичних лікарських засобів м о ж л и в е підсилення нейротоксичного та/або нефротоксичного ефектів У с к л а д н в и н я терапії при застосуванні глікопептидів Препарат Побічна дія Ванкоміцин Флебіт, лихоманка, висип, нудота, нейтропенія, еозинофілія анафілакто'їдні реакції, ототоксична та нефротоксична дія, приплив крові до верх­ ньої частини тіла, біль та спазм м'язів в ділянці грудей та спини, запаморочення, шум у вухах, синдром Стівенсона—Джонсона, васкуліт Тейкопланін Н е ф р о т о к с и ч н а дія, реакції гіперчутливості, що с у п р о в о д ж у ю т ь с я почервонінням обличчя та верхнього плечового пояса, нудота, б л ю ­ вання, запаморочення, головний біль, ш у м у вухах, підвищення рівня трансаміназ печінки, агранулоцитоз, еозинофілія, лейкопенія, н е й ­ тропенія, тромбоцитопенія

Лозовий режим застосування аміноглік зидів Препарат Гентаміцин

Спосіб застосування В/м, в/в

Добові д о з и д л я новонароджених —

Тобраміцин В/м, в/в

До 7 д і б — 2 мг/кг — кожні 12 год; 8-30 д і б — 2 мг/кг — кожні 8 г о д

Амікацин

7,5 мг/кг — кожні 12 год, перша доза 10 мг/кг Недоношені та новонароджені віком до 7 діб — 3 мг/кг кожні 12 год; 8-30 діб — 2,5-3 мг/кг кожні 8 г о д

В/м, в/в

Нетилміцин В/м, в/в

Добові д о з и д л я д і т е й інших вікових груп 3-14 років — 2-3 мг/кг * При порушенні функції нирок див. далі. Старше 1 року — 1 - 2 , 5 мг/кг, при небезпечних д л я ж и т т я інфекціях — 3-5 мг/кг П р и порушенні функції нирок потрібна корекція дози 15 мг/кг При порушенні функції нирок необхідна корекція дози Дітям до 1 року — 7,5-9 мг/кг, старше 1 р о к у — 6 - 7 , 5 мг/кг При порушенні функції нирок необхідна корекція дози

Кількість введень на добу 2-3 3

2-3

* Д о з у в а н н я гвнтаміцину при порушенні функції нирок Кліренс креатиніну, м л / х в 70 69-40 39-30 29-20 19-15 14-10 9-5

Рівень креатиніну сироватки крові, м г % 1,2 1,3-2,2 2,3-3,0 3,1-4,2 4,3-6,0 6,1-8,5 8,6-12

Всі наступні д о з и (% від першої) 100 100 50 50 50 50 50

Інтервал між введеннями, г о д 8 12 8 12 16 24 36

Приготування ін'єкційних розчинів амноглікозидів Препарат

Спосіб з а ­ стосування В/в краплинно

Розчинник

Особливості застосування

В/м В/в краплинно

Вода д л я ін'єкцій 0,9% розчин натрію х л о р и д у , 5% розчин декстрози

100-200 мл розчинника на о д н у д о з у , або з м і ­ Т р и в а л і с т ь інфузії — 1 - 2 год нивши його кількість так, щоб концентрація гентаміцину не перевищувала 1 мг/мл 2 мл води на 0,1 або 0,25 г препарату Розчин г о т у ю т ь ex tempore Концентрація амікацину в розчині не повинна Швидкість і н ф у з і ї — 6 0 крапель перевищувати 5 мг/мл за 1 хв

Метилміцин В/в струминно В/в краплинно

0,9% розчин натрію х л о р и д у , 5% розчин декстрози

3-5 мл 3 урахуванням потреб д и т и н и

Гентаміцин

Амікацин

0,9% розчин натрію х л о р и д у , 5% розчин декстрози

Кількість розчинника

Тривалість і н ф у з і ї — 3 - 5 х в Тривалість інфузії — ЗО хв — 2 год

Взаємодія аміноглікозидів в іншими лікарськими засобами Препарат Гентаміцин Тобраміцин

Амікацин

Несумісні комбінації Не змішувати в одному шприці з іншими лікарськими засобами; не призначати одночасно з о т о - та нефротоксичними препаратами. Препарати, що б л о к у ю т ь нервово-м'язову передачу, п і д с и л ю ю т ь токсичність гентаміцину Н е призначати одночасно з іншими о т о - т а нефротоксичними препаратами. Токсичність особливо підвищують петльові діуретики ( ф у росемід, етакринова к и с л о т а ) . Гальмування нервово-м'язової передачі підсилюється при одночасному застосуванні з міорелаксантами, загальними анестетиками, поліміксином, під час масивної трансфузії. Тобраміцин може підсилювати пригнічення д и х а л ь н о г о центру наркотичними анальгетиками

Несумісний в розчині з пеніцилінами, цефалоспоринами, амфотерицином, пдрохлоротіазидом, еритроміцином, гепарином, нітрофурантоїном, тетрациклінами, вітамінами групи В, вітаміном С, калію х л о р и д о м . О т о - та нефротоксичні препарати підвищують токсичність амікацину. Е ф і р та блокатори нервово-м'язової передачі при одночасному застосуванні з амікацином зумовлюють припинення дихання Нетилміцин Не змішувати в одному шприці з іншими лікарськими засобами. О т о - та нефротоксичні препарати п і д с и л ю ю т ь токсичність нетилміцину. Не застосовувати одночасно з курареподібними засобами

У с к л а д н е н н я терапії при застосуванні аміноглікозидів Препарат Гентаміцин Тобраміцин Амікацин Нетилміцин

Побічна дія Ототоксична дія ( ш у м у вухах, зниження гостроти с л у х у в діапазоні високих тонів, г л у х і с т ь ) , вестибулопатії (запаморочення, ністагм, синдром Меньєра), оборотна нефротоксична дія (ураження клубочків та канальцієвий некроз з протеїнурією, лейкоцитурією, мікрогематурією, транзиторне підвищення концентрації сечовини, креатиніну в сироватці крові). М о ж л и в і периферичні нейропатії, парестезії, м'язові фібриляції та судоми, алергічні реакції (свербіння, еозинофілія, лихоманка, артралгії, ангіоневротичний набряк, г р а н у л о ц и т о п е нія, агранулоцитоз, тромбоцитопенічна пурпура, анемія), суперінфекція, нудота, блювання, алопеція, гіперсалівація, пневмофіброз, артеріальна г і п о - або гіпертензія, біль у місці введення. М о ж у т ь розвинутися нервово-м'язова блокада та параліч д и х а л ь н о г о центру. М о ж л и в е підвищення вмісту в крові глюкози, Л Ф , A c A T , А л А Т , білірубіну, калію

Дозовий режим застосування карбапенемів Препарат Іміпенем/ циластатин Меропенем

Спосіб з а ­ Добові д о з и д л я Добові д о з и д л я д і т е й інших вікових груп стосування новонароджених В/м, в/в Старше 3 міс — з масою т і л а менше 40 кг — 1 5 мг/кг один раз. Загальна добова доза не повинна перевищувати 2 г, дітям з масою т і л а більше 40 кг — 1 - 2 г на добу. Не застосовувати при порушенні функції нирок та хворих з менінгітом Від 3 міс до 12 років — 1 0 - 1 2 мг/кг один раз. П р и менінгіті — 40 мг/кг один раз. В/в Дітям з масою т і л а більше 50 к г — 5 0 0 мг один раз. * Не застосовувати при порушенні ф у н к ц і й печінки та нирок

Кількість вве­ день на добу 4 2-4 3 3

Приготування ін'єкційних розчинів карбапенемів Препарат Іміпенем/ циластатин

Меропенем

Спосіб з а ­ Розчинник Кількість розчинника стосування 1% р-н лідокаїну г'ідрохлориду, вода 2 мл розчинника на 500 мг іміпеВ/м д л я ін'єкцій, 0,9% р-н натрію х л о р и д у нему 0,9% р-н натрію х л о р и д у , 100 мл розчинника на 500 мг і м і В/в к р а п ­ линно 5% або 10% р-н декстрози пенему В/в с т р у ­ минно В/в к р а п ­ линно

Вода д л я ін'єкцій

5 мл води на 250 меропенему

0,9% р-н натрію х л о р и д у , 5% або 10% р-н декстрози

50-200 мл розчинника на 5 0 0 1000 мг препарату

Особливості застосування Суспензія має жовтуватий колір, її не з а с т о с о ­ вують в/в! Розчин струшувати до досягнення прозорості. Тривалість і н ф у з і ї — 2 0 - 3 0 х в , препарат у дозі вище 500 мг вводять протягом 40-60 хв Тривалість інфузії — 5 хв Тривалість інфузії — 1 5 - 3 0 х в

Взаємодія карбапенемів з іншими лікарськими засобами Препарат Іміпенем/ циластатин Меропенем

Несумісні комбінації При одночасному застосуванні з ганцикловіром м о ж л и в і генералізовані с у д о м и . Несумісний з лактатами (солями молочної к и с л о т и ) Пробенецид підвищує концентрацію меропенему в крові, одночасне їх застосування не рекомендоване

У с к л а д н е н н я терапії при застосуванні карбапенемів

CO

Препарат Іміпенем/ циластатин

Побічна дія Місцеві реакції: болючість, еритема, інфільтрат, т р о м б о ф л е б і т . Алергічні реакції: висип, свербіння, кропив'янка, м у л ь т и ф о р м н а еритема, ангіоневротичний набряк, синдром С т і в е н с а — Д ж о н с о н а , т о к ­ сичний епідермальний некроліз, ексфоліативний дерматит, кандидоз, лихоманка, анафілактичні реакції. Нудота, блювання, діарея, п л я ­ ми на зубах, коліт. Гематотоксичність: еозинофілія, лейкопенія, нейтропенія, включаючи агранулоцитоз, тромбоцитопенію, тромбоцитоз, зниження рівня гемоглобіну, збільшення протромбінового часу, позитивний т е с т Кумбса. Помірне підвищення рівня трансаміназ, білірубіну, Л Ф , гепатит. Олігурія/анурія поліурія, гостра ниркова недостатність. Підвищення р і в ­ ня креатиніну в сироватці крові, азоту сечовини, зміна к о л ь о р у сечі. Міоклонія. Психічні порушення, парестезії, галюцинації, сплутаність свідомості. Епілептичні напади. Зниження с л у х у , зміна смакового сприйняття

Меропенем

Висип, кропив'янка, свербіння, біль у ж и в о т і , нудота, блювання, діарея, оборотна тромбоцитемія, еозинофілія, тромбоцитопенія, н е й т р о ­ пенія, позитивна проба Кумбса, оборотне підвищення рівня білірубіну та активності трансаміназ, ЛФ та Лдг в сироватці крові, головний біль, парестезії, кандидоз порожнини рота та статевих органів. Місцеві реакції: т р о м б о ф л е б і т , болючість, запалення

Д о з о в и й режим застосування антимікробних засобів Препарат Сульфаметоксазол/ триметоприм

Спосіб з а ­ стосування Перорально

Добові д о з и д л я новонароджених —

В/в краплинно Метронідазол

Перорально

В/в краплинно

7,5

мг/КГ

Добові д о з и д л я д і т е й інших вікових груп Від 2 до 5 років — 200 мг сульфаметоксазолу/40 мг триметоприму; від 5 до 12 років — 400 мг сульфаметоксазолу/80 мг триметоприму; старше 12 років — 800 мг сульфаметоксазолу/160 мг триметоприму. До 12 років — ЗО мг с у л ь ф а м е т о к с а з о л у / 6 мг; триметоприму, старше 12 років — 800 мг сульфаметоксазолу/160 мг триметоприму Л я м б л і о з : від 2 до 5 років — 0,2 г; від 5 до 10 років — 0,3 г; від 10 до 15 років — 0,4 г. Амебіаз: від 2 до 5 років — 0,25 г; від 5 до 10 років — 0,375 г; від 10 до 15 років — 0,5 г. Шкірний лейшманіоз: 0,3 г протягом 7 діб після перерви протягом 7 діб — 0,2 г протягом 14 діб. Анаеробні інфекції: до 13 років — 0,75 мг/кг на один раз; старше 13 років — 0,4-0,5 г на о д и н раз. Дітям до12 років — 7,5 мг/кг на о д и н раз

Кількість введень надобу 2 2 2 2 2 1 1 1 1 під час їди 1 під час їди 1 під час іди 3 2 3 3 3

Приготування ін'єкційних розчинів антимікробних засобів Препарат Сульфаметоксазол/ триметоприм Метронідазол

Спосіб з а с т о с у ­ Розчинник Кількість розчинника вання В/в краплинно 0,9% розчин н а ­ 250 мл розчинника на 800 мг сульфаметоксазолу/160 мг т р и м е т о ­ трію х л о р и д у приму В/в краплинно 0,9% розчин нат­ 100 мл розчинника на 500 мг препарату (за необхідності) рію хлориду (при необхідності)

Особливості з а с т о ­ сування Тривалість інфузії До 1,5 г о д Тривалість інфузії по 5 мл/хв — 20 хв

Взаємодія антимікробних засобів з іншими лікарськими препаратами Препарат Сульфаметоксазол/ триметоприм Метронідазол

Несумісні комбінації Несумісний з діуретиками, дигоксином, варфарином, фенітоїном, циклоспорином, трициклічними антидепресантами, пероральн ми цукрознижувальними засобами, індометацином, амантадином Несумісний з 10% розчином декстрози, калієвою с і л л ю бензилпеніциліну, розчином Рінгера, непрямими антикоагулянтами fix застосування необхідно припинити за 24 г о д до введення метронідазолу) У с к л а д н е н н я терапії при застосуванні антимікробних засобів

Препарат Сульфаметоксазол/ триметоприм

Побічна дія Фотосенсибілізація, мупьтиформна еритема, синдром С т і в е н с а — Д ж о н с о н а , токсичний епідермальний некроз, пурпура Ш е н п я й н а — Г е н о х а , нудота, блювання, стоматит, діарея, гепатит, хопестаз, г л о с и т , псевдомембранозний коліт, підвищення активності трансаміназ та концентрації білірубіну, гострий панкреатит, лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, анемія, метгемоглобінемія, панцитопенія, тромбоцитопенічна пурпура, порушення ф у н к ц і ї нирок, інтерстиціальний н е ф р и т , підвищення рівня азоту сечовини та креатиніну, асептичний менінгіт, атаксія, с у д о м и , запаморочення, галюцинації, артралгія, міалгія, п п е р каліємія, гіпоглікемія

Метронідазол

Анорексія, нудота, блювання, біль у животі, запаморочення, підвищена втомлюваність, забарвлення сечі в темний колір, атаксія, г о л о в н и й біль, нейтропенія, металевий присмак у роті, печіння у піхві та сечовому міхурі, подразнення слизової оболонки ш л у н к а , діарея, сухість язика, периферична нейропатія, лейкопенія

Дозовий режим застосування нітр фуранів Препарат Фуразолідон Ніфуроксазид

Спосіб застосування Добові д о з и д л я новонароджених Добові д о з и д л я дітей інших вікових груп — Перорально При лямбліозі — 1 0 мг/кг Перорально — До 6 років — 1 0 0 мг один раз, старше 6 років - 200 мг один раз

Кількість введень на д о б у 3-4 4 4

Взаємодія нітрофуранів з іншими лікарськими засобами Препарат Фуразолідон

Ніфуроксазид

Несумісні комбінації Лікарські засоби, що роблять рН сечі л у ж н и м , з н и ж у ю т ь антимікробну активність нітрофуранів у сечі. Х л о р а м ф е н і к о л підвищує гематотоксичність нітрофуранів. П р и одночасному застосуванні ф у р а з о л і д о н у з іншими інгібіторами М А О можливе підсилення блокади цього ф е р м е н т у . Несумісний зі спиртом етиловим Несумісний із сорбентами та препаратами, до с к л а д у яких входить спирт У с к л а д н е н н я терапії при застосуванні нітрофуранів

Препарат Фуразолідон Ніфуроксазид

Побічна дія Н у д о т а , блювання, анорексія. шкірно-алергічні реакції Алергічні реакції

Дозовий режим застосування противірусних препаратів Препарат Ацикловір

Спосіб з а ­ стосування Перорально

В/в к р а ­ плинно

Рибавірин

Добові д о з и д л я новонароджених

Добові д о з и д л я д і т е й інших вікових груп

—

До 2 років — 1 0 0 мг один раз; старше 2 років — 200 мг один раз При вітряній віспі: до 2 років — 200 мг один раз; 2-6 років — 400 мг о д и н раз; старше 6 років — 800 мг о д и н раз —

10 мг/кг один раз

Кількість вве­ день на д о б у 5 5 4

3 3 3

—

3 міс—12 років — 250 мг/м г або 500 мг/м г один раз; старше 12 років — 5 мг/kr або 10 М Г / К Г один раз При нирковій недостатності необхідна корекція дози Перорально — 110 мг/кг

3-4

Приготування ін'єкційних розчинів противірусних препаратів Препарат Ацикловір

Спосіб з а ­ стосування В/в к р а ­ плинно

Розчинник

—

Кількість розчинника —

Особливості застосування Повільно, протягом 1 год

Взаємодія противірусних препаратів з іншими лікарськими засобами Препарат Ацикловір Рибавірин

Несумісні комбінації Пробенецид зменшує елімінацію ацикловіру Дані відсутні У с к л а д н е н н я терапії при застосуванні противірусних препаратів

Препарат Ацикловір

Побічна дія Шкірний висип, нудота, блювання, діарея, біль у животі, запаморочення, сонливість, сплутаність свідомості, галюцинації, головний біль, пригнічений стан, підвищена втомлюваність, безсоння, судоми, психози, підвищення рівня білірубіну в сироватці крові, зниження гема­ тологічних показників, порушення дихання

Рибавірин

Зниження гематокриту, анемія, підвищення концентрації білірубіну в крові, біль у животі, метеоризм, головний біль, сонливість

Дозовий режим застосування протигрибкових препаратів Препарат

Спосіб з а ­ Добові д о з и д л я новонароджених стосування Ф л у к о н а з о л Перорально, Перші 2 т и ж : в/в к р а п ­ • Кандидоз слизових оболонок — 3 мг/кг: линно • Генералізований кандидоз та криптококова і н ф е к ­ ц і я — 6 - 1 2 мг/кг. • П р о ф і л а к т и ч н о д л я дітей зі зниженим імуніте­ т о м — 3-12 мг/кг У 3-4 т и ж : такі самі дози

Добові д о з и д л я дітей інших вікових груп

П р и кандидозі с л и з о в и х оболонок — 3 мг/кг, в 1-й день — 6 мг/кг. • Генералізований кандидоз та криптококова і н ф е к ­ ц і я — 6-12 мг/кг. • П р о ф і л а к т и ч н о д л я дітей зі зниженим імуніте­ т о м — 3-12 мг/кг

Кількість вве­ день на добу Кожні 72 год

Кожні 48 г о д 1 1 1

При нирковій недостатності необхідна корекція дози А м ф о т е р и ­ В/в к р а п ­ цин В линно

1-5 введення: 1-3 роки — 75-150 ОД/кг 4-7 років — 100-200 ОД/кг 8-12 років — 1 2 5 - 2 5 0 ОД/кг 13-18 років — 1 5 0 - 3 0 0 ОД/кг

Через д о б у або 1-2 на т и ж д е н ь

Приготування ін'єкційних розчинів протигрибкових препаратів Препарат

Спосіб з а ­ Розчинник стосування — Ф л у к о н а з о л В/в к р а п ­ линно А м ф о т е р и ­ В/в к р а п ­ Вода д л я ін'єкцій, цин В линно 5% розчин декстрози

Кількість розчинника, мл

Особливості застосування

—

Швидкість інфузії — 1 0 мл/хв

10 450

Інфузія повільна, розчин берегти від світла

Взаємодія протигрибкових засобів з іншими лікарськими препаратами Препарат

Несумісні комбінації Ф л у к о н а з о л З б і л ь ш у є протромбіновий час при застосуванні з варфарином підвищує ризик гіпоглікемії при одночасному використанні з похідними с у л ь ф о н і л с е ч о в и н и (хлорпропамід глібенкламід, гліпізид, т о л б у т а м і д ) ; при одночасному застосуванні з рифампіцином д о ц і л ь н о підвищити д о з у ф л у к о н а з о л у ; ф л у к о н а з о л підвищує концентрацію ц и к л о с п о ­ рину; ф л у к о н а з о л зменшує виведення т е о ф і л і н у ; при одночасному використанні ф л у к о н а з о л у та т е р ф е н а д и н у або цизаприду підвищується ризик розвитку аритмій; ф л у к о н а з о л підвищує рівень у крові р и ф а б у т и н у внаслідок чого виникає увеїт; ф л у к о н а з о л підвищує нефротоксичність такролімусу; при одночасному застосуванні з зидовудином підвищується токсичність останнього; при одночасному використанні з астемізолом або іншими препаратами, які метаболізуються цитохромом Р450, можливе підвищення концентрації цих препаратів у сироватці крові А м ф о т е р и ­ П і д с и л ю є нефротоксичність антибіотиків-аміноглікозидів цин В У с к л а д н е н н я терапії при застосуванні протигрибкових засобів Препарат Побічна дія Ф л у к о н а з о л Н у д о т а , біль у животі, діарея, метеоризм; шкірний висип; головний біль; анафілактичні реакції; токсичні ураження печінки А м ф о т е р и ­ Н у д о т а , блювання, діарея, лихоманка, пропасниця, головний біль, порушення електролітного балансу, зміни на електрокардіограмі цин В

Навчальний посібник Богадєльніков Ігор В о л о д и м и р о в и ч Голопихо Л а р и с а І в а н і в н а таін.

ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ УДІТЕЙ (Клінічні лекції) Редактор І.Л. Златоус Коректор В.Б. Іллічевська Виконавець комп'ютерної верстки М.Ю. Левченко Підп. до друку з оригінал-макета 19.05.2003. Формат 84 х 108 V32. Папір офсетний № 1 . Ум. друк. арк. 25,20. Обл.-вид. арк. 29,32. Зам. № 3-116. Наклад 1000 прим. Видавець TOB «МОРІОН» Свідоцтво суб'єкта видавничої справи ДК № 642 від 22.10.2001 р. 03150, Київ, вул. Ковпака, 17, секція Д Видрукувано в 3AT «Книга», 04655, Київ, вул. Артема, 25

И 74 Інфекційні хвороби удітей (Клінічні лекції)/3а ред. C O . Крама­ рева. - K.: М О Р І О Н , 2003. - 480 с. ISBN 966-7632-55-5 В посібнику описані найбільш поширені серед дітей інфекційні захворювання (герпесвірусні інфекції, гострі респіраторні вірусні інфекції, стрептококова інфекція, дифтерія, кір, краснуха, паротитна інфекція, коклюш, гострі кишкові інфекції, менінгіти, гострі та хронічні вірусні гепатити, ВІЛ-інфекція, токсоплазмоз, хламідіози, гельмінтози), а також інфекції, що належать до особливо небезпеч­ них (сибірка, натуральна віспа, чума, туляремія, холера, малярія). Відображений світовий досвід з вивчення інфекційних хвороб у дітей. Викладені позиції авторів щодо етіології, епідеміології, пато­ генезу, клініки, лікування та профілактики інфекційних захворю­ вань у дітей. Відзначені особливості перебігу інфекційних захво­ рювань у дітей раннього віку. Описані сучасні погляди щодо прове­ дення антибіотико- та противірусної терапії у дітей. Для педіатрів, інфекціоністів, в тому числі дитячих, лікарівінтернів, студентів вищих медичних навчальних закладів. ББК55.1