Философия и медицина: Учебное пособие

Министерство образования Российской федерации Тульский государственный университет

ФИЛОСОФИЯ И МЕДИЦИНА Учебное пособие

Тула 2002

2

УДК 130.3 Философия и медицина: Учебное пособие /В.П.Кондратьев: Тул. Гос. Ун-т. – Тула, 2002. – 75с Пособие посвящено рассмотрению ключевых вопросов взаимодействия философии и медицины. Затрагиваются исторический аспект этого взаимодействия, а также актуальные философские вопросы медицинской теории и практики: трактовка базовых медицинских понятий «здоровье» и «болезнь», проблемы построения современной общемедицинской теории, основные проблемы биомедицинской этики. Предназначено для студентов-медиков и для всех, интересующихся философскими вопросами медицины.

Печатается по решению библиотечно-издательского совета Тульского государственного университета.

Рецензенты: кафедра гуманитарных дисциплин Тульского филиала Юридического института МВД РФ, начальник кафедры, канд. филос. наук, доц. А.Л.Золкин, канд. филос. наук Т.А.Есина

ISBN 5-7679-0226-7

© В.П.Кондратьев, 2002 © Тульский гос. Университет, 2002

3

ВВЕДЕНИЕ Курс философии, ориентирующийся на специфику медицинского образования, только начинает входить в практику отечественной высшей школы. Его становление встречает определенные трудности, связанные не только с необходимостью отбора, обобщения и доступного изложения обширного историко-философского и историко-медицинского материала, т.е. с теми усилиями, которые аналогичны, в общем, процессу создания всякого нового курса. Оно предполагает и серьезную творческую работу, которая ставит своей целью выяснить, каково же соотношение философии и медицины сегодня, и каковы тенденции его развития. В настоящее время эта кардинальная проблема взаимодействия философов и медиков остается, пожалуй, наименее продуманной в целом. И это несмотря на то, что человек как главная тема философии ХХ века предопределяет явный интерес философии к медицине, являющейся одной из наук о человеке. С другой стороны, и медицина в своих основных теоретических разделах все в большей степени осознает необходимость в философском фундаменте, без которого дальнейший положительный рост медицинских знаний (противовес накоплению бесконечного количества медицинской информации в рамках все более узких, специальных и при этом все более разрозненных областей медицины) становится проблематичным. Практическая медицина также сталкивается с широким кругом вопросов, решение которых невозможно в рамках одного лишь профессионального медицинского мышления, без привлечения философской традиции. К ним относятся, в частности, проблемы биомедицинской этики, а также проблема воссоздания целостного – духовно-телесного – образа человека как необходимое условие полноценной терапии. Итак, создание курса философии для медиков, несмотря на все возникающие в связи с этим трудности, представляется сегодня, безусловно, необходимым. Очевидно, что оно не может свершиться в единочасье. Предлагаемый материал представляет, по сути, набросок медицинской составляющей

4

курса философии для медиков. В связи с этим он должен рассматриваться как дополнение к основному курсу философии, разработанному проф. Ю.М. Щукиным.

5

ГЛАВА 1. СОЮЗ ФИЛОСОФИИ И МЕДИЦИНЫ: ВЕХИ ИСТОРИИ 1. Философия и медицина в культурах Древнего Востока. Возникновение врачебных теорий относится к древнейшим временам и связано со становлением цивилизаций Шумера, Вавилонии, Ассирии, Египта. Человеческие болезни и смерть являются элементами самого непосредственного человеческого опыта. Они даны человеку прежде любых его попыток осмыслить себя, свое место в мире. Естественное стремление постигнуть природу этих явлений, целенаправленно воздействовать на них служат первоначалами знания человека о самом себе. Поэтому есть основания предполагать, что медицина была исторически первой наукой о человеке. Древнейшая медицина имела два направления: 1) эмпирическое, основанное на практическом опыте народа и отдельных врачевателей и 2) культовое, или теургическое, основанное на мифолого-религиозных верованиях. О союзе медицины и философии здесь говорить, очевидно, было бы преждевременно. Лишь с зарождением собственно философских учений, наиболее ранние из которых появляются в Индии и Китае, складываются основания подобного рода союза. Философия и медицина в Древней Индии. Духовное наследие Древней Индии носит синкретический характер, то есть сочетает в себе одновременно многие пути постижения, духовного освоения человеком мира. Священные книги древних индийцев – «Ригведа», «Самаведа», «Яджурведа», «Атхарваведа» – содержат элементы мифологии, религии, философии, они включают в себя научные знания (в том числе медицинские), а также моральные и юридические предписания, облеченные к тому же в высокохудожественные формы. Со временем, однако, знания приобретают более специальный характер, благодаря чему появляется и специальная книга, посвященная вопросам медицины, - «Аюрведа» («учение о долгой жизни»). Характерно, что медицинские взгляды здесь непосредственно опираются на общемировоззренческие и

6

философские положения, например, на учение о трех природных «субстанциях» (слизь, желчь, прана) и пяти «стихиях» (земля, вода, огонь, воздух, эфир). Медицинские трактаты, кроме того, содержат этические предписания. В этой связи следует упомянуть так называемую «Присягу инициации» из «Чарака-Самхиты», входящей в «Аюрведу», которая по своему духу и содержанию во многом аналогична «Клятве Гиппократа» в западной традиции и, возможно, стала ее отдаленным прообразом. Специфика взаимоотношений между медициной и философией в Индии классического периода (V в. до н.э. – Х в. н.э.), то есть эпохи становления и развития таких глубоких религиозно-философских направлений, как брахманизм, буддизм, джайнизм, определяется тем, что в этой философии сфера материально-витальных потребностей человека и, в частности, его здоровье, практически никогда не выступает как самоцель. Такой целью в буддизме, например, является достижение состояния нирваны. С другой стороны, целенаправленно

обретаемое

физическое

совершенство

в

религиозно-

философских доктринах Древней Индии нередко рассматривается как одна из важных предпосылок достижения высших состояний духа. Это воззрение стало основанием для выработки довольно обширного арсенала средств «исправления» и совершенствования телесной природы человека (гимнастика, в том числе дыхательная, различные гигиенические средства и меры и т.д.). Теория и практика совершенствования и созерцания у индийцев получила название йоги («напряжение», «тренировка»). Существует большое количество разновидностей йоги, в основе которых лежат различные философские доктрины, причем в подавляющем большинстве случаев основным ориентиром в них служит достижение духовного совершенства, мистическое слияние души с Богом, обретение сверхчеловеческих знаний. В ряду различных течений йоги в медицинском аспекте представляет особый интерес хатха-йога. Хатха-йога наибольшее внимание уделяет вопросу совершенствования физической, телесной природы человека как условия успешной духовной практики. Это позволило заимствовать существенные элементы хатха-йоги запад-

7

ными создателями различных школ оздоровления, психотерапии и психотренинга. Философия и медицина в Древнем Китае. Связь между философскими воззрениями и медициной в Древнем Китае выражена наиболее явным образом. Это, пожалуй, одна из характернейших черт китайской традиционной медицины. Человек здесь рассматривается как микрокосм, что служит основанием для самого детального, скрупулезного выявления аналогий в его устройстве и функционировании с макрокосмом. Специфическое воздействие на становление этого синтетического медико-философского знания оказало запрещение вскрытий тел умерших – под воздействием конфуцианской идеологии уже во II в. до н.э., вследствие чего представление о внутреннем строении человека осталось доступным китайским медикам лишь на основе догадок, косвенных данных, а преимущественно внешних наблюдений. При этом недостаток анатомических и физиологических познаний компенсировался весьма проницательными, вырабатывавшимися на протяжении столетий обобщениями относительно функций организма как целостной системы (как их результат может быть названа, например, не имеющая анатомического аналога, но достаточно эффективная в своих практических приложениях теория меридианов, по которым циркулирует в теле человека жизненная энергия ци), а также развитыми методами диагностики на основе анализа преимущественно внешних признаков (пульс, состояние кожных покровов, радужной оболочки глаз и т.п.). Основой мировоззрения и большинства философских учений Древнего Китая была космогоническая концепция существования двух противоположных сил инь и ян, возникших из первоначально единой энергии ци. Согласно этой концепции, в результате «сгущения» ци произошло разделение на светлые и легкие ян-ци, поднявшиеся вверх и образовавшие Небо и мутные и тяжелые инь-ци, опустившиеся вниз и образовавшие Землю. Чередование инь (пассивной силы) и ян (активной силы) задает цикличность всех процессов в

8

природе: ночь и день, утро и вечер, зима и лето, холод и тепло, бодрствование и сон, вдох и выдох и т.д. Взаимодействие инь и ян, по древнекитайским представлениям, рождает все движение в мире и пять первоэлементов: воду, огонь, дерево, землю и металл. Эти пять первоначал являются основой всех вещей и последовательными состояниями природы. Учение о пяти первоэлементах и соответствующих им процессах составили основу фундаментальной философской концепции усин. Усин служит своеобразной интерпретацией идеи единого целого, обнимающего всю Вселенную и человека. Человек как микрокосм является отражением Вселенной и состоит из тех же пяти первоэлементов, попадающих в организм с пищей. Его органы взаимодействуют между собой и окружающей средой, и каждый орган соответствует определенному первоначалу. В этой единой системе все взаимосвязано и взаимозависимо, все части макрокосмоса, а значит и микрокосмоса, имеют общую функциональную структуру. Древнекитайские врачи применяли концепцию усин к жизнедеятельности организма человека и для упорядочения отношений человека и природы. Болезнь при этом рассматривалась как нарушение баланса инь и ян, и проявление диспропорции в циклических взаимодействиях пяти первоэлементов. Задача врачевания состояла, соответственно, в восстановлении различными способами утраченного равновесия. При этом, как и вся восточная медицина в целом, китайская медицина носила преимущественно превентивный характер – не в борьбе с болезнями, а в поддержании здоровья как интегральной душевно-телесной характеристики она видела свою цель. Понятие культурно-исторической парадигмы в медицине. Сегодня можно заметить интенсивное проникновение методов традиционной медицины Востока (индийской, китайской, тибетской), мало изменявшихся с течением времени, в современную западную врачебную практику. Этот процесс протекает на фоне того факта, что имеются весьма контрастные различия в глубинных общетеоретических и философских основаниях медицины

9

Запада и Востока. Различия столь существенны, что можно говорить о двух самостоятельных парадигмах (от греч. παράδειγµα - «пример», «образец») медицины – западной и восточной, - складывавшихся в обособленных культурно-исторических контекстах и под воздействием различных мировоззренческих предпосылок. Сопоставление двух этих парадигм представляет собой важную, но пока в полной мере не решенную теоретическую задачу. Здесь можно обозначить лишь наиболее заметные различия. Запад

Восток

1. Преобладание аналитических под- 1. Преобладание синтеза, методов ходов, исследование морфологии и индукции и аналогии в построении функций организма в свете морфоло- медицинских теорий, взгляд на челогии и функций его составляющих – века как микрокосм, или модель Всеот отдельных органов до отдельных ленной в миниатюре. Невысокий тканей, клеток, вплоть до органиче- уровень ских молекул.

анатомо-физиологических

познаний.

2. Редукционизм, приводящий, среди 2. Неуклонное следование целостнопрочего, к разделению психического му видению человека, объединяющее и соматического в человеке; как психическое и соматическое, внешследствие, концентрированность на нее и внутреннее, распространяютелесности человека в отвлечении от щееся на представления о болезни и его духовности.

здоровье человека.

3. Сосредоточенность на болезни и 3. Превентивный, профилактический способах ее излечения.

характер медицины, акцент на здоровье, путях его поддержания, методах сохранения активного долголетия.

4. Демократизм медицины, относи- 4. Наличие большого количества эзотельно широкая социальная доступ- терических, тайных методик врачеваность медицинских средств.

ния.

10

Приведенное сопоставление подсказывает причины характерного для нашего времени повышенного внимания к традиционной восточной медицине на Западе. Оно соответствует наметившимся тенденциям к возвращению в западную медицину целостного образа человека как объекта врачевания, учета такого основополагающего фактора поддержания здоровья как гармония в отношениях с окружающей средой. Этот процесс стимулируется также тем, что многие, некогда эзотерические, тайные методики восточной медицины (например, отдельные техники китайской гимнастики цигун), которыми прежде владели лишь замкнутые сообщества посвященных, сегодня становятся общедоступными. 2. Философия и медицина в Античную эпоху. Философия и медицина в Древней Греции. В отличие от восточной – и особенно китайской – традиции на Западе связи философии и медицины были намного более опосредованными и проявлялись главным образом на уровне общих познавательных установок - аналитизм, рационализм, эмпиризм. (Отметим, что вскрытие этих связей на фоне современной переоценки западной медициной своих фундаментальных оснований представляет особый интерес и является отдельной теоретической проблемой). Представление о человеке как микрокосме, характерное для восточного миросозерцания, имело место и на Западе, однако заметное развитие оно получило лишь в позднеантичную эпоху (ок. V в. н. э.) и интерпретировалось преимущественно как взаимное отражение человека и Вселенной в духовном плане, поэтому на медицинские воззрения оно не оказало практически никакого влияния. Более резкое, чем на Востоке, разграничение между различными видами и способами познания (миф, религия, философия, наука, искусство) послужило тому, что медицина уже в Древней Греции превратилась в относительно обособленную сферу теоретической и практической деятельности, сосредоточенную, к тому же, в руках замкнутого сословия врачевателей. В этой связи источниками анализа отношений между философией и медициной здесь

11

служат, прежде всего, выдвигавшиеся медиками философские тезисы и медицинские взгляды философов. Оговорки заслуживает лишь тот факт, что в доклассическую эпоху в Греции были философы, одновременно являвшиеся медиками, преимущественно теоретиками (Алкмеон, Эмпедокл). Однако дошедшие о них сведения весьма скупы и обрывочны. Наиболее знаменитым медиком классической Древней Греции является Гиппократ (460-377 гг. до н.э.). Известный «Гиппократов сборник» содержит ряд трактатов, посвященных врачебной этике («Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления») и оказавших определяющее воздействие на формирование западной традиции биоэтики. Из этих же трактатов мы узнаем об отношении Гиппократа к философии и мудрости («софии»). В трактате «О благоприличном поведении» читаем: «…Поэтому должно, собравши все сказанное в отдельности, перенести мудрость в медицину, а медицину в мудрость. Ведь врач-философ равен богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами, божественное превосходство». Можно заметить из этого отрывка, что сходство медицины и философии во взглядах Гиппократа является преимущественно внешним, а именно, родством и подобием жизненных амплуа. Речь не идет здесь о переносе философских воззрений в медицину. Однако следует прислушаться и к тому, что Платон (427-347), являющийся младшим современником Гиппократа, указывает на черты широкого философского подхода в его медицинских трудах (диалог «Федр»). Платон, в свою очередь, как философ, неоднократно высказывает свои мысли о здоровье, болезни и искусстве врачевания. Антропология Платона, выделяющая в составе человеческой природы душу и тело, не придает существенного значения врачеванию тела – как низшего начала в человеке. Вслед

12

за своим учителем Сократом Платон рассматривает тело как временную «темницу», «усыпальницу» души, наделенной бессмертием. В диалоге «Государство» мысли, имеющие отношение к медицине, вписаны в общую канву модели совершенного социального устройства и носят явно социоцентрическую окраску. Здоровье и болезнь рассматриваются как явления, так или иначе отражающиеся на бытии социального целого. Устами Сократа Платон говорит здесь: «Плотник, когда заболеет, обращается к врачу за лекарством, вызывающим рвоту или усиленное действие желудка, чтобы таким путем избавиться от болезни, а не то просит сделать ему прижигание или разрез. Если же ему назначат длительное лечение, велят кутать голову и так далее, он сразу же скажет, что ему недосуг хворать да и не к чему будет жить, если обращать все внимание на болезнь и пренебрегать надлежащей работой. Распростившись с такого рода врачом, он возвращается к своему обычному образу жизни и, если выздоровеет, продолжает заниматься своим делом; если же его тело не способно справиться с болезнью, наступает конец и избавление от хлопот» (405d). В дальнейшем этот пример, как образец должного, проецируется на проблему здравоохранения в идеальном обществе в целом: «Так не сказать ли нам, что и Асклепию это было известно: у кого от природы здоровое тело и кто ведет здоровый образ жизни, но схватил какую-нибудь необычную болезнь, таким людям и при таком их состоянии Асклепий указал, как надо лечиться; лекарствами и разрезами надо изгонять болезни, сохраняя, однако, обычный образ жизни, чтобы не пострадали общественные дела. В случае же внутренних болезней, продолжающихся всю жизнь, Асклепий не делал попыток чуть-чуть облегчить положение больного, различным путем изменяя его образ жизни и тем только затягивая болезнь, и удлинять человеку никчемную его жизнь, да еще дать ему случай произвести, естественно, такое же точно потомство. Кто в положенный человеку срок не способен жить, того, считал Асклепий, не нужно и лечить, потому что такой человек бесполезен и для себя, и для общества» - «Ты утверждаешь, что Асклепий заботился об обществе?» – «Это очевидно» (407d).

13

В целом, признавая значение медицины как особой области знания, Платон отводил ей весьма скромную практическую роль. Основными средствами поддержания здоровья он видел надлежащее социальное устройство, обеспечивающее здоровый во всех отношениях климат в обществе, гимнастическое воспитание граждан с самого юного возраста (т.е. физкультуру), а также принципы евгеники, при которой преимущественное право на жизнь получали бы здоровые люди. У Аристотеля (384-322), бывшего сыном врача и также получившего медицинское образование, вопросы, имеющие отношение к медицине, сконцентрированы, во-первых, в трактате «О душе», представляющем начала теоретической психологии, а во-вторых, в «Политике», где Аристотель выстраивает свою модель совершенного общества и попутно рассматривает вопросы поддержания здоровья его граждан. Если в первом случае Аристотель рассуждает в сугубо теоретическом духе, анализируя предпосылки восприятия и «базовые» ощущения у человека и животных, то во втором он дает прямые практические рекомендации, которые во многом аналогичны взглядам на этот счет Платона. Приведем наиболее характерный отрывок: «Для нормального физического состояния гражданина, для его здоровья, для его способности к деторождению вовсе не требуется физическая мощь атлетов; с другой стороны, подходит тут не слишком нежное и слабосильное телосложение, но среднее между обеими крайностями. Тело должно быть развито, но не посредством изнурительных упражнений и не только в одну сторону, как это бывает у атлетов, но чтобы быть пригодным для деятельности свободнорожденных людей. Это относится одинаково как к мужчинам, так и к женщинам… Относительно выращивания новорожденных детей и отказа от их выращивания пусть будет закон: ни одного калеку выращивать не следует» (Политика, 1335b). Значение трудов Аристотеля в развитии медицины определяется главным образом не его собственно медицинскими исследованиями и идеями, а

14

общим духом строгого систематического знания как основы всякой науки, который он внедрил в европейское теоретическое сознание. Философия и медицина в эллинистическую и римскую эпохи. Примеров взаимодействия философии и медицины в эллинистической Греции и Риме весьма немного, несмотря на то, что этот отрезок истории (вторая половина IV в. до н. э. – V в. н. э.) представляет ряд глубоких мыслителей и крупных медиков – теоретиков и практиков. Медицина эллинистической и римской эпох все в большей степени превращается в самостоятельную сферу теоретической и практической деятельности, сконцентрированную на физической, телесной составляющей человеческой природы. Известно, что усилия таких врачей, как Герофил, Эразистрат, Асклепиада и Галена послужили существенному прогрессу анатомо-физиологических знаний. Другой позднеантичный ученый, - Цельс оставил энциклопедический свод медицинских знаний, достигнутых к его времени. Но все это были узкоспециальные эмпирические исследования и научные трактаты. В философии медицинские проблемы также почти не затрагивались. Отношение к здоровью и болезни определялось общей идеологией многочисленных философских школ. Преимущественно же это отношение было индифферентным, равнодушным. Так как, например, с позиций кинизма, стоицизма, скептицизма, неоплатонизма, все, относящееся к телесной жизни человека, признавалось лишенным нравственного достоинства, а потому не заслуживающим внимания. 3. Философия и медицина в культуре Средневековья. Философия и медицина в христианском мире. Духовной основой средневековой культуры является христианство. Поскольку христианство – это, прежде всего религия, здесь необходимо коснуться вопроса о соотношении религии и философии в средневековую эпоху. Оно не было неизменным. Напротив, в нем можно выделить ряд последовательных и достаточно разнородных фаз. В эпоху патристики (III – VII вв.), когда складывались основные

15

догматы христианского учения, философия во многом утратила свои ведущие позиции как особый способ интеллектуального освоения мира. В то же время потребности собственно христианского богословия стимулировали интерес к классическому философскому наследию, в частности, Платона и Аристотеля, которые, в конечном итоге, оказали весьма заметное воздействие на формирование христианской доктрины. Таким образом, можно говорить о некоторой взаимодополнительности философии и богословия в патристическую эпоху, благодаря которой складывалось философски глубокое богословие, насыщенное чертами христианской религиозной философии. (Эта возможность двоякого – философского и богословского – прочтения наследия отцов церкви приобрела большое значение в дальнейшем – в Новое и Новейшее время). Вместе с завершением процесса формирования христианской догматики происходит воплощение церкви в Европе в мощную властную структуру. Политический и идеологический диктат церкви привел к заметному ослаблению всякой духовной активности – в науке, философии, и даже самом богословии, - сохранявшемуся на протяжении нескольких столетий. Примерно к XI в. намечается возрождение интереса к философии в свете растущей активности в области теологии. При этом философии, согласно формуле Петра Дамиани, отводится роль «служанки богословия». Начиная с XIII в. происходит все более резкое размежевание богословия, философии и науки как вполне независимых областей интеллектуальной деятельности. В данном случае наибольший интерес для нас представляет вопрос о соотношении того, что можно обозначить как «христианскую философию» (особый тип мировоззрения, воплотившийся в текстах Священного Писания и наследии отцов церкви), и медицины. Осмыслению здесь подлежит обширнейший материал (отношение к врачеванию как к особой миссии в Ветхом Завете, примеры чудесных исцелений и их мотивировка в Новом Завете, высказывания апостолов, евангелистов (евангелист Лука был врачом) и отцов церкви по медицинской проблематике). В рамках предлагаемого пособия такая задача неосуществима. Мы осветим лишь основные положения христи-

16

анского учения о болезнях. Оно представляет собой одну из составных частей христианской антропологии, впервые открывшей человеку безграничные перспективы его внутреннего мира, личностного бытия. Согласно христианским представлениям, выделяются три субстанциальных элемента человеческого существа – тело, душа и дух. Соответственно, выделяют три рода болезней - телесные, душевные и духовные, причем целостный образ человека в христианстве предопределяет акцент на отношениях взаимозависимости между ними. Телесные болезни – это те, которые проявляются в нарушении нормальной работы органов и систем человеческого организма. Лечение подобных болезней является делом врачей и осуществляется в больницах и клиниках. Взгляд на значение тела в составе человеческой природы в Священном Писании при своей внешней противоречивости внутренне глубоко органичен. При этом его можно охарактеризовать как весьма сложный и многогранный. С одной стороны, тело, по сравнению с душой рассматривается как низший элемент человеческой природы. Без души «оно мертво есть» (Иак. 2, 26), «есть прах» (Еккл. 12, 7). С другой стороны, оно признается существенной составной частью природы человека, «храминой» (2 Кор. 5, 1, 4) и «сосудом души» (2 Кор. 4, 7). По христианскому учению существование души после смерти даже в Царствии Божием не является полноценным состоянием личности. Поэтому тело должно воскреснуть, с телом человек войдет в будущую жизнь. Косвенным свидетельством признания значимости тела, а также глубокой трансцендентной связи между телом, душой и духом в человеке служит культ святых мощей, т.е. частиц тел прославленных христианских святых и подвижников. Телесные болезни в христианском учении также получают неоднозначную интерпретацию. Ветхий Завет видит в болезнях преимущественно наказание за грехи. Евангельский и святоотеческий взгляд на болезнь значительно сложнее. С одной стороны, он разделяет указанное ветхозаветное представление. С другой стороны, телесные болезни нередко рассматриваются в

17

платоническом духе и в духе позднеантичных философских школ: до тех пор, пока болезни не затрагивают душу человека, им не придается какоголибо значения. И в то же время, болезни нередко рассматриваются как составная часть христианской аскезы, т.е. напряженной духовно-телесной деятельности, в которой, в достаточно грубом выражении, «уничижение тела», т.е. чувственной природы человека служит «возвышению духа», и целью которой в христианской терминологии является обретение Царства Божия. При этом в телесной болезни может усматриваться божественное назидание, она может пониматься и как разновидность или альтернатива поста. Душевные болезни – те, которые связаны с изменением психики человека, не укладывающимся в общепринятые рамки человеческого поведения, мышления. Душа при этом выступает как необъяснимая и непостижимая человеческим умом жизненная сила, данная человеку Богом: «И создал Господь Бог человека из праха земного, и вдунул в лице его дыхание жизни, и стал человек душою живою» (Быт. 2, 7). О высоком преимуществе души человека перед земным и чувственным Иисус Христос говорит: «Какая польза человеку, если весь мир приобретет, а душе своей повредит? или какой выкуп даст человек за душу свою?» (Мф. 16, 26). В целом, Священное Писание дает целый ряд достаточно разнородных интерпретаций понятия души, а также его соотношения с понятием духа. Важный и общий для них мотив – единство души и тела; отношения между ними не являются отношениями частей в составе целого: душа не обитает в теле, а выражается телом. И тело, и душа обозначают всего живого человека. Можно также говорить о равнозначности понятий «душа» и «жизнь», «душа» и «Я» (субъект) – по контексту их употребления в Священном Писании. Христианское учение указывает также на сущностные взаимосвязи жизни души с функционированием мозга и сердца. Сфера душевных болезней по христианскому учению соответствует тому, чем занимается психиатрия как особый раздел медицины.

18

Духовные заболевания – те, при которых страдает дух человека, а вместе с ним нередко еще и душа и тело. Понятие духа в христианской традиции – одно из наиболее сложных и неоднозначных. Из некоторых выражений Нового Завета, например: «Дух животворит» (Ин. 6, 63), «Вошел в них дух жизни от Бога» (Откр. 11, 11), можно вынести важное представление о духе как носителе жизни, даруемом от Бога. Дух нередко понимается как «частица Божества», божественной благодати, которая дается человеку одновременно с душой (Григорий Богослов). Хранение, поддержание и «стяжание» этой «частицы Божества», по христианскому учению, является важнейшей жизненной задачей человека. Средством к этому служит жизнь в соответствии с Божиими заповедями; они предполагают не только и не столько определенные ограничения, а прежде всего деятельную христианскую жизнь. Соответственно, духовными болезнями являются человеческие грехи, страсти и пороки. Опасность духовных болезней состоит в том, что они служат повреждению души, а вместе с тем и развитию телесных болезней. Поэтому христианское учение на первое место по важности ставит исцеление духовных недугов, без которого невозможна надежда на успех в лечении телесных и душевных болезней. Наиболее красноречиво говорят об этом действия самого Иисуса Христа, неоднократно описываемые в Евангелии, когда Он исцелял больных «в ответ» на вспыхнувшую в них веру. Понятно, что лечение духовных болезней не доступно ни врачу, ни психиатру. Оно совершается самим больным и в этом ему способствует Церковь, имеющая для этого определенные средства – так называемые таинства: покаяния, причащения, соборования. Таковы общие черты христианского учения о болезнях. Сегодня намечаются признаки возрождения христианской традиции в медицине, что связано с растущей значимостью проблемами духовной культуры врача и возвращения к целостному образу человека как объекта медицины. Несколько подробнее об этом будет сказано в последнем разделе настоящего пособия.

19

Возвращаясь к исторической теме, отметим, что в Средние века медицина разделилась на две ветви – монастырскую и университетскую. Первая связана с монастырскими больницами. Она имела преимущественно прикладной характер, здесь осуществлялось лечение традиционными лекарственными средствами, накапливался опыт лечения болезней, изготовления лекарств. Всякое лечебное мероприятие сопровождалось совершением религиозных обрядов. Большое значение придавалось «чудесным» средствам исцеления: святым чудотворным источникам, мощам, иконам и т.п. Университетская медицина была по преимуществу теоретической. Как и в философии, безраздельное господство в ней приобрела схоластика, делавшая ставку не на самостоятельное изучение и осмысление действительности, т.е. человека и его организма, а на изучение авторитетных текстов и комментариев к ним. В области медицины такими авторитетами были признаны Аристотель и Гален, а также, хотя и в определенной степени опосредованно, Гиппократ и ИбнСина. Известно, что в практическом плане средства и возможности университетской медицина были весьма ограничены. Отмеченное выше общее снижение всякой научной и философской активности в христианской Европе VIII – XI вв. обусловило отсутствие на протяжении этого периода скольнибудь значимых философских и медицинских идей. В то же время, следует отметить, что схоластические методы, общие для всех сфер знания, в определенной степени благоприятствовали сближению философии и медицины. Это, а также влиятельность университетской корпорации докторов, послужили, в частности, выработке правила, действовавшего в Италии в XIII в., согласно которому, профессор философии должен был в то же время являться студентом-медиком, в противном случае ему отказывали преподавать философию. Философия и медицина арабских стран. Время угасания всякой творческой активности в средневековой христианской Европе совпало с расцветом науки и философии в арабском мире. Отчасти это объясняется тем, что возникновение ислама шестью веками позже христианства стимулировало

20

процессы, подобные тем, что происходили в патристическую эпоху, эпоху становления догматики и всей целостной системы религиозного миросозерцания. Характерно, что и мусульманский мир, пройдя этап бурного созидания духовной культуры, вступил в пору жесткого религиозного идеологического диктата и господства схоластики. Арабские ученые активно использовали античное философское и научное (в том числе медицинское) наследие – главным образом труды Аристотеля, а также Гиппократа и Галена. Заслуга арабских ученых состоит в достаточно свободной и самостоятельной интерпретации классических трудов, активном использовании опытных методов исследования. Некоторые разделы философии и медицины получили здесь и вполне оригинальную разработку. В то же время, арабская наука не стала альтернативой европейской традиции – как в философии, так и в медицине, выступив, скорее, ее органичным продолжением. Важен и характерен тот факт, что арабский мир дал примеры сочетания в одном лице значительного философа и столь же крупного медика, не имевшие аналога в Европе. Таковы, в частности, Абу Бакр (850-923) и Ибн Сина (980-1037). Известно, что их труды на несколько столетий стали каноническими для западной университетской медицины. 4. Философия и медицина эпохи Возрождения. Эпоха Возрождения характеризуется зримыми переменами в интеллектуальном климате Европы, в которых можно видеть черты «встречного движения» по отношению к мировоззренческим установкам позднего Средневековья. Среди наиболее ярких тенденций этой новой эпохи – преодоление идеологического диктата церкви, возрождение античных наук и искусств, опыты нового прочтения античной философской классики (прежде всего Платона), растущий разрыв между различными областями познания (теологией, наукой, философией), обращение к теме человека вначале в религиозном контексте, а затем и вне его. Мы помним, что и средневековая религиоз-

21

ная философия (патристика) заметным образом способствовала постижению человеком самого себя. Однако Возрождение иначе расставляет акценты: с мистико-духовного аспекта внимание переносится на разумно-телесную грань человеческой природы. Все это, среди прочего, способствовало прогрессу анатомических знаний (шедшему параллельно с развитием изобразительного искусства, после классической греческой скульптуры вновь открывшего для себя «телесность» человека), проявившемуся в трудах Леонардо да Винчи (1452-1519), Андреаса Везалия (1514-1564). В то же время, на магистральных путях идеологии Возрождения и гуманизма продуктивного сближения философии и медицины, за редким исключением, не происходило. Напротив, прогрессирующая институционализация знания все в большей степени «разделяла» человеческую природу, относя «разумное» к области философии, а «телесное» – к области медицины. (Заметим, что их своеобразный синтез, между тем, осуществлялся в ренессансном искусстве.) Одним из немногих примеров органичного синтеза философии и медицины в эпоху Возрождения является научная деятельность Парацельса (1493-1541). Медицина, по Парацельсу, является всеобъемлющей наукой, опирающейся на достижения физики, химии, физиологии и соединяющейся с философией и теологией. Парацельс активно боролся со схоластикой в медицине и прежде всего с догматическим «галенизмом». «Теория врача, - учил он, это опыт». Парацельс одним из первых в европейской традиции стал рассматривать человека как микрокосм, причем не только в духовном, но и в телесном плане. Все существа, согласно теории Парацельса, возникают в результате соединения видимого, элементарного, земного тела и недоступного наблюдению небесного, астрального жизненного духа (Парацельс называет его «архе»). У человека добавляется еще «деалическая», т.е. божественная душа, являющаяся источником познания, нравственности, блаженства. Поэтому больной человек страдает телесно, душевно и духовно, и его необходимо лечить в соответствии с этими тремя формами его заболевания. Как ви-

22

дим, взгляды Парацельса во многом следуют христианской традиции, однако эта традиция существенно расширяется идеями Парацельса как философа и естествоиспытателя. Определенное философское значение имела наметившаяся в XVI в. тенденция к разделению медиков на сторонников ятрохимии, объяснявших все процессы в организме с точки зрения химии, и ятрофизиков, объяснявших жизненные процессы с точки зрения механики. В целом, значение эпохи Возрождения определяется тем, что она разрушила многочисленные преграды, возведенные схоластикой на пути творческого, свободного развития знания. Благодаря этому стал возможен бурный прогресс знания в последующую эпоху – Новое время. 5. Философия и медицина в Новое время. Философия и медицина раннего Нового времени. Основная философская проблема раннего Нового времени – проблема наиболее эффективного и в то же время универсального метода научного познания. Попытки разрешения этой проблемы в рамках философии так или иначе затрагивали все сферы науки. Это влияние философских идей на становление научного метода является наиболее значимым моментом и во взаимоотношениях философии и медицины в XVII в. Известно, что философия XVII в. разделилась на две ветви относительно проблемы научного метода. Ф. Бэкон (1561-1626) отстаивал приоритет эмпирической, или опытной методологии, а Р. Декарт (1596-1650) ориентировался преимущество на рационалистическую методологию, в которой основное значение придавалось принципам выведения из общих истин более частных положений, подобно тому, как это происходит в сфере точных наук – в математике и механике. Несмотря на то, что Бэкон и Декарт развивали, практически, противоположные направления методологической мысли, они одновременно оказали фундаментальное воздействие на становление новоевропейской научной и философской картины мира.

23

В трудах Ф. Бэкона нередки обращения к медицинской проблематике. Практически все они связаны с вопросами цели, средств и организации медицинского знания, где Бэкон стремится воплотить выработанные им принципы эмпирической методологии. В частности, считая описательную анатомию недостаточной, он настаивал (в труде «О достоинстве и могуществе наук») на разработке сравнительной анатомии и анатомии патологической: «Следовало бы в анатомических исследованиях тщательно наблюдать за следами и результатами болезней, за поражениями и повреждениями, причиняемыми ими во внутренних частях. Между тем этим пренебрегают». В области терапии Бэкон считал необходимым тщательно «записывать все, что происходит с больными», вести истории болезни и объединять их в «медицинские описания, тщательно составленные и как следует обсужденные», т.е. составлять клинические руководства Р. Декарт сыграл огромную роль во введении критериев точности, строгости и достоверности знания в науку. Общие гносеологические и научнометодологические принципы, выработанные Декартом, были практически без остатка усвоены западной наукой (в том числе медициной) Нового времени. Постижение мира в виде четких и однозначных законов механики было во многом предопределено идеями Декарта. Механистические воззрения на некоторое время стали основой для объяснения всех явлений реальности. Сам Декарт занимался и непосредственно вопросами анатомии и физиологии, проводя многочисленные опыты, исследуя строение и функционирование организма человека и животных. Посвященные этим вопросам трактаты проникнуты механистическим духом. Так, животные, согласно Декарту – это машины (автоматы) без «души». Философия и медицина в эпоху Просвещения. В XVIII в. механистические воззрения, распространявшиеся на описание не только неживой, но и живой природы, а также человека, получают дальнейшее развитие. Наиболее яркое воплощение они нашли в работе врача и философа Ж.О. Ламетри (1709-1751) «Человек-машина». «Человеческое тело, – пишет в своем трак-

24

тате Ламетри, – это заводящая сама себя машина, живое олицетворение беспрерывного движения». Человек – это часовой механизм, который заводится не механическим способом, а посредством поступления в кровь питательного сока, образующегося из пищи («хиласа»). Вместе с тем, у Ламетри присутствуют существенные и достаточно продуктивные отступления от механицизма: одним из первых он высказывает идею эволюции органического мира от простых существ к более сложным, которая распространяется и на человека. Материалистическая, по преимуществу, направленность философии просветителей обуславливала развитие соответствующих идей в медицине. Это проявлялось в стремлении объяснять различные жизненные процессы, сводя их к элементарным биофизическим и биохимическим процессам. Подобным же образом трактовались и явления психической жизни человека. Понятия души и духа при этом либо существенно трансформировались, либо отбрасывались вовсе. Так, А. Леруа (1598-1679), придерживавшийся картезианских воззрений, отождествлял душу с телом, рассматривая ее как один из модусов тела; идеи же он представлял в виде механических движений. П. Кабанис (1757-1808) утверждал, что мышление – такой же продукт мозга, как секреция поджелудочной железы или печени. П. Кабанис, будучи активным общественным деятелем, участником французской революции, считал медицину главным средством совершенствования человеческого рода, поскольку, воздействуя на тело, можно, по его мнению, добиться и изменения духа (работа «Отношение между физической и нравственной природой человека»). В плане взаимодействия философии и медицины, а также биологии, представляет интерес витализм – особое, альтернативное рассмотренным выше направление мысли, возникшее в XVIII в. В наиболее явном виде основные положения витализма были сформулированы Л. Дюма (1765-1813). Согласно виталистическим представлениям, в организмах имеется особая жизненная сила (vis vitalis), от которой должны зависеть все проявления жизни. Витализм, таким образом, отбрасывал объяснение жизненных процессов с точки зрения исключительно механического и химического их по-

25

нимания. В то же время, в процессе развития биохимии и физической химии, витализм все более оттеснялся в область, которая была еще не доступна для физико-химического анализа. В ХХ веке идеи витализма обрели второе рождение в критическом неовитализме и философской антропологии. Классическая немецкая философия и медицина. Постановка проблем, имеющих отношение к медицине, в рамках немецкой классической философии обусловлена строго систематическим и универсалистским, всеохватным характером последней. Другими словами, в тотальной, всецелой мысленной реконструкции мира, немецкая классика просто не могла пройти мимо человека, его биологической, психической и социальной природы. Специфика классической немецкой философии, а именно, ее сложные, труднодоступные формы, в полной мере свойственна и ее медико-биологическим разделам. Здесь мы приведем в качестве примера фрагмент «Системы трансцендентального идеализма» Ф. Шеллинга, где раскрывается смысл понятий «здоровье» и «болезнь». Ключом к «расшифровке» основных терминов и общего смысла этого фрагмента является философская система (система трансцендентального идеализма) Шеллинга в целом, поэтому мы здесь откажемся от его интерпретации: «…Поскольку самый организм есть лишь род созерцания, присущий интеллигенции, то для нее все, что в ней есть, необходимо должно стать объектом непосредственно в организме. Вся так называемая зависимость духовного от материального проистекает только из этой необходимости созерцать все, что в нас есть, следовательно, и представление как таковое, а не только объект в качестве находящегося вне нас. Как только, например, организм перестает быть полным отражением нашего универсума, он уже не может служить нам органом самосозерцания, т.е. он болен; мы сами чувствуем себя больными только вследствие этой абсолютной тождественности организма с нами. Но сам организм может быть болен лишь в соответствии с законами природы, т.е. в соответствии с законами самой интеллигенции. Ибо интеллигенция в своем продуцировании не свободна, а ограничена и стеснена зако-

26

нами. Следовательно, в тех случаях, когда мой организм должен быть по законам природы болен, я вынужден созерцать его таковым. Чувство болезни возникает только из нарушения тождества между интеллигенцией и ее организмом, напротив, чувство здоровья, если только вообще можно назвать чувством совершенно пустое ощущение, есть чувство полного растворения интеллигенции в организме, или как сказал один замечательный писатель, прозрачность организма для духа». Еще более развернутую и обстоятельную, но не менее сложную, специфически философскую трактовку понятий «болезнь», «здоровье», «исцеление», «смерть» дает Гегель. Посвященный этим понятиям раздел логически и органически входит в философскую систему Гегеля, наиболее полным и общим образом представленную в его «Энциклопедии философских наук». Вопросы медицины венчают натурфилософию Гегеля. Они рассматриваются в конце последнего раздела «Философии природы», который назван Гегелем «Органической физикой». Приведем наиболее характерные положения этого раздела. «Здоровье есть пропорциональность между самостью организма и его наличным бытием, есть такое состояние, когда все органы являются текучими во всеобщем; оно состоит в равномерном отношении органического к неорганическому, когда для организма нет ничего неорганического, чего бы он не мог преодолеть. Болезнь заключается не в том, что какое-либо раздражение слишком велико или слишком мало для восприимчивости организма: в понятие болезни входит диспропорция между его бытием и его самостью, а не диспропорция между факторами, которые распались бы внутри организма». Очевидно, что подобные, спекулятивно-метафизические трактовки базовых медицинских понятий не могли найти непосредственного приложения в медицине, да и не были на это рассчитаны. Их назначение состояло в том, чтобы описать частные явления на универсальном языке и в универсальных

27

формулах, в которых, согласно замыслу Гегеля, может быть интерпретировано любое явление действительности. Следует отметить, что попытки определения понятий «здоровье», «болезнь», «исцеление» и т.п., предпринимавшиеся Шеллингом и Гегелем, несмотря на свою специфическую форму, а в некоторых случаях также и явную несогласованность с общепринятыми положениями медицины, не утратили своего значения в силу одного немаловажного обстоятельства: строгих и общепринятых определений этих понятий не существует и сегодня, они остаются спорными, как в теоретической медицине, так и в философии. Поэтому они не могут быть просто отброшены, а могут быть лишь преодолены дальнейшими усилиями по выработке сущностных определений этих понятий. 6. Постклассическая философия и медицина. Характеристика взаимоотношений философии и медицины со второй половины XIX в. представляет собой весьма объемную, и в то же время достаточно узкоспециальную теоретическую задачу. На протяжении последних полутора столетий могут быть отмечены многочисленные факты влияния медико-биологических идей на философские взгляды и философских подходов на создание медицинских теорий. Однако эти факты, как правило, носят достаточно частный и к тому же во многом случайный характер. Плюрализм как существенная черта постклассической философии и науки служит тому, что их взаимное влияние в эту эпоху редко становится определяющим. Так, фундаментальные эволюционистские идеи, изложенные Ч. Дарвином в известной книге «О происхождении видов путем естественного отбора или сохранение благоприятствуемых пород в борьбе за существование» (1859) были в полной мере усвоены марксизмом и некоторыми другими позитивистски ориентированными философскими течениями. В то же время философский волюнтаризм А. Шопенгауэра и Ф. Ницше находился в явном противоречии с дарвиновской идеей «целесообразности», встречающейся в природе и жизни человека.

28

Здесь мы обозначим лишь наиболее характерные, на наш взгляд, моменты во взаимоотношениях постклассической философии и медицины. 1. Человек становится главной темой постклассической философии. Наиболее комплексным, широким подходом к изучению и осмыслению сущности человека характеризуется философская антропология. Ее основатель, немецкий философ М. Шелер (1874-1928) в программной работе «Положение человека в космосе», активно использует достижения биологии, в том числе биологии человека для обоснования своих взглядов на проблему сущностной специфики человека. В дальнейшем такой подход стал неотъемлемой чертой философского осмысления био-психо-социальной природы человека. 2. Психология, отделившаяся от философии во второй половине XIX в. стала связующим звеном между философией человека и психиатрией, психотерапией, а в конечном счете и с медициной в целом, так как к настоящему времени значительно расширились представления о взаимосвязи психического и соматического в человеке. Может быть назван целый ряд психологических теорий, которые реализовывались одновременно как в философски значимых формах, так и в виде психиатрических и психотерапевтических техник. Таковы, в частности, психоанализ З. Фрейда, который благодаря трудам К.Г. Юнга, А. Адлера, Э.Фромма, Ж. Лакана приобрел черты особого философского мировоззрения, а также бихевиоризм Б. Скиннера, психология сознания У. Джемса и др. 3. Еще одна заметная черта взаимодействия философии и медицины в ХХ в. - перенос понятий и идей психиатрии в философский дискурс. Кроме терминологии психоанализа, «растворившейся» во многих философских направлениях, здесь следует назвать

шизоанализ французских философов-

постмодернистов Ж. Делеза и Ф. Гваттари. Делез и Гваттари выдвинули понятие «шизофрения» как основное освободительное и революционное начало личности в ее противостоянии «больной цивилизации» капиталистического общества.

29

4. Медицинское знание и мышление в ХХ анализировалось с точки зрения философии и методологии науки – в рамках постпозитивизма, а также структурализма. М. Фуко, в частности, посвятил анализу исторических условий возможности медицины две фундаментальные работы: «Рождение клиники. Археология взгляда медика» и «История безумия в классическую эпоху». 5. Наконец, важной и весьма обширной сферой взаимодействия философии и медицины к концу ХХ в. стала биомедицинская этика. 7. Философия и медицина в России. История взаимоотношений философии и медицины в России занимает сравнительно небольшой отрезок времени. Собственно философия прочно входит в русскую духовную культуру лишь в XIX в. Но как способ духовного освоения мира она вплоть до начала ХХ века имела две мощные альтернативы – богословие и художественную литературу, которые интенсивно притягивали к себе философские потенции, что также заметно сокращало возможное поле взаимодействия философии и медицины. В конечном итоге, можно говорить о двух сферах пересечения философии и медицины в России: это, во-первых, «стихийная» биоэтика великих русских врачей (начиная с XVIII в.) – М.Я. Мудрова, Ф.П. Гааза, Н.И. Пирогова, С.П. Боткина, В.А. Манассеина, находившая свое выражение не только и не столько в научных трудах, сколько в личном примере, во врачебной практике, и, во-вторых, это философия русских врачей и естествоиспытателей, преимущественно работавших в тесном взаимодействии с западными школами академической медицины (начиная со второй половины XIX в.), среди которых следует назвать имена И.М. Сеченова и И.И. Мечникова. Основная идея всех исследований и научно-философских обобщений И.М. Сеченова заключается в невозможности отделять психические процессы от нервных процессов с ними связанных. С этой мыслью связано стрем-

30

ление Сеченова преодолеть идеалистические истолкования психических процессов и связать их с материальными причинами. И.И. Мечников обращается преимущественно к этическим проблемам, решая их в позитивистском духе. Мечников был убежден, что «человек при помощи науки в состоянии исправить несовершенства своей природы». Отсюда центральное понятие в мировоззрении Мечникова – понятие «ортобиоза», научной регуляции жизни. Исходя из убеждения, что смерть становится желанной в итоге длительной жизни, Мечников пришел к выводу, что идеал для человека заключается в том, чтобы «достичь долгой, деятельной и бодрой старости, приводящей в конечном периоде, к развитию чувства насыщения жизнью и желанию смерти». Взаимосвязь медицины и философии прослеживается также в трудах И.П. Павлова, посвященных исследованию высшей нервной деятельности. В советскую эпоху взаимодействие философии и медицины, с одной стороны, ограничивалось за счет устранения из философии ее естественного плюрализма, перевода ее на доктринальные рельсы марксистско-ленинской теории. С другой стороны, это взаимодействие – в пределах названной теории – стимулировалось. Так, с 1965 г. в Киеве ежегодно выходил академический сборник «Философские вопросы медицины и биологии». В трудах советского патологоанатома И.В. Давыдовского мысль о необходимости философского осмысления фундаментальных проблем общей патологии является одной из ключевых. Многие идеи этого ученого и сегодня сохраняют свое значение в качестве отправной точки и основы диалога философии и медицины. Литература Гиппократ. Избранные книги. – М., 1994. Давыдовский И.В. Общая патология человека. – М., 1969. История медицины. – М., 1981. Мечников И.И. Пессимизм и оптимизм. – М., 1989.

31

Митрополит Антоний Сурожский. Жизнь, болезнь, смерть. – М., 1995. Св. Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело. – М., 1999. Православная Церковь и современная медицина. Сборник. – СПб., 2000. У Вэйсинь. Секреты цигун-терапии. – М., 2000.

ГЛАВА 2. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАЛЬНОСТЬ: ЕЕ СОДЕРЖАНИЕ И СПЕЦИФИКА. Медицина как особая сфера теоретической и практической деятельности может быть выделена и обозначена уже на уровне обыденного сознания. Между тем, вопрос о том, что есть, собственно медицина, каковы ее цели и задачи, каковы ее средства – весьма сложный. Ответ на этот вопрос не доступен обыденному сознанию. Едва ли даст его и сама медицина. Он имеет поистине философское звучание. 1. Проблема предмета медицины. Объектом медицины в целом является человек. Но понятие человека – достаточно широкое и многозначное. В качестве объекта медицины человек выступает, прежде всего, как особый биологический вид, характеризующийся своей специфической природой. Фундаментальная особенность человеческой природы – наличие в ней наряду с телесным духовного уровня и сущностное единство духовного и телесного. Именно в силу этой особенности медицина, сосредоточенная преимущественно на «телесности» человека, т.е. его организме и отдельных элементах организма – вплоть до органических молекул, не может не затрагивать и его «духовности». Сфера непосредственного и явного обращения медицины к «духовному» – психиатрия и психотерапия. В то же время сама природа человека предопределяет ту зависимость, согласно которой практически любое воздействие на организм вызывает ту или иную форму психической реакции (и наоборот – психическое предопределяет соматическое). Уходящий в прошлое механицизм и редукционизм в

32

медицинском взгляде на человека, при котором человек сводился к совокупности биохимических и биофизических форм и процессов, уступает место широкому, целостному взгляду на человека как объект медицины. Отметим, что тем самым создаются благоприятные условия для взаимодействия медицины и философской антропологии. Характеристика медицинского подхода к человеку конкретизируется далее в проблеме предмета медицины. Это проблема ракурса, угла зрения во взгляде медицины на человека. Медицина обращена к человеку как целостному духовно-телесному существу. Но это не значит, что ее предмет – «человек вообще». Таковым изучает человека философия. Медицина рассматривает человека в аспекте таких понятий как «болезнь» и «здоровье». Итак, предметное поле медицины – это человек, рассматриваемый сквозь призму полярных и диалектически взаимосвязанных категорий здоровья и болезни. 2. Медицинская реальность и ее составляющие. Медицинская реальность – это все те, бесконечно многообразные явления, которые, так или иначе, связаны с медицинской деятельностью – входят в нее как объекты целенаправленного изучения и воздействия или сопутствуют им. В медицинской реальности можно выделить две относительно обособленные составляющие: во-первых, конкретные состояния человека, охватываемые полем зрения медицины, и меры медицинского воздействия на них: здоровье, болезнь (и ее проявления), лечение, исцеление, смерть и т.п. (эмпирическая составляющая); во-вторых, медицинские взгляды, знания разного рода и базирующиеся на них медицинские теории (идеальная составляющая). Медицинская реальность исторически видоизменяется. Эти изменения продиктованы во многом прогрессом медицинских знаний и расширением возможностей медицины. Например, до начала ХХ века смерть находилась

33

фактически за пределами медицинской реальности, являясь преимущественно сферой компетенции Церкви. Успехи современной реаниматологии, развитие методов жизнеподдерживающего лечения, возникшая в связи с ними проблема эвтаназии – существенно изменили положение, превратив умирание и смерть в медицинскую проблему. Однако на формирование медицинской реальности оказывают заметное влияние и различные внешние факторы, прежде всего – общая система мировоззрения (и ее составляющие – миф, религия, философия, наука, политическая идеология и т.д.), сложившаяся в данной стране в данную эпоху. Отчасти этот вопрос уже затрагивался нами при характеристике медицинских парадигм Запада и Востока. Здесь можно вспомнить, например, запрет на вскрытие трупов, принятый под воздействием христианской церковной идеологии в Средние века и под воздействием конфуцианства в Древнем Китае. Более подробно о социокультурном контексте, в котором пребывает медицинская реальность и испытывает его воздействие речь пойдет в следующей главе. Одна из черт, имеющих принципиально важное значение в построении образа той или иной медицинской реальности – отводимая в ней роль категории здоровья. Известно, например, что в западной медицинской традиции приоритетное внимание уделяется болезни, а не здоровью, что предопределяет в ней доминирование лечебного дела и патологии над методами поддержания устойчивого здоровья. Восточная медицина, напротив, отличается глубоким и развернутым пониманием здоровья, наличием различных средств его сохранения. Придаваемым категории здоровья значением предопределяется в целом профилактический или лечебный по преимуществу характер данной конкретной медицинской реальности. Характерные черты современного образа медицинской реальности – его плюралистичность и «переломность». Под плюралистичностью здесь понимается многообразие подходов к проблемам болезни и здоровья человека, которое проявляется в сочетании академической и традиционной медицины,

34

восточной и западной традиций, в сочетании светских естественнонаучных и религиозных взглядов на природу болезни и здоровья, и т.п., причем, внутри каждого из подходов сосуществуют многочисленные, нередко противоборствующие направления. Нельзя также не отметить определенного влияния отдельных традиций друг на друга. Под «переломностью» понимается совершающееся в настоящее время радикальное преобразование медицинской реальности одновременно во многих плоскостях, в глубоком пересмотре значения фундаментальных медицинских категорий – «здоровье», «болезнь», «лечение» и т.д. Так, в медицину все в большей степени внедряется технический фактор, а с другой стороны – человеческий, духовный, моральный, личностный фактор. Предпринимаются попытки переориентировать медицину с «патоцентристских» установок на «здравоцентристские», а также с исключительно соматических на психосоматические. Медицина развивается по пути все большей специализации знания, но одновременно с этим резко возрастает значимость общемедицинских исследований и теорий. Для дальнейшего анализа медицинской реальности представляется целесообразным введение понятия «медицинский космос». Слово «космос» здесь следует понимать примерно в том смысле, который ему придавали древние греки: «мир, мыслимый как упорядоченное единство». Медицинский космос – это упорядоченное единство неких понятийных «констант» медицины, находящихся в логической взаимосвязи. К таким «константам» могут быть отнесены: «здоровье», «болезнь», «диагностика», «лечение», «исцеление», «умирание», «смерть». Медицинский космос в отличие от медицинской реальности – это всецело идеальный, теоретический образ. Это скелет, схема, тогда как медицинская реальность – плоть, которой скелет обрастает, воплощение схемы. Образ медицинского космоса предполагает раскрытие его структуры и характеристику его составляющих, важнейшими из которых являются «болезнь» и «здоровье». Мы сосредоточимся в дальнейшем лишь на части этой задачи, а именно, на понятиях «болезнь» и «здоровье».

35

3. Философские проблемы общей патологии человека. Патология и валеология. Медицинское учение о болезнях человека – патология. Патология имеет два направления: частная патология занимается отдельными болезнями, общая патология – это раздел теоретической медицины, который исследует наиболее общие, т.е. свойственные всем болезням, закономерности их возникновения, развития и исходов. Здесь представляется важным указать на одну деталь, которая до настоящего времени очень мало обращала на себя внимание. Слово «патология» образовано от двух греческих слов: «пафос» (παθος) – «все, что кто-либо претерпевает», а также «страдание», «горе», «поражение», «болезнь», и – «чувство», «страсть»; «логос» (λογος) – «слово», «учение», «наука». К этому следует вспомнить знаменитые слова Платона из диалога «Теэтет» о том, что для философа чрезвычайно характерен именно этот «παθος» (который в философских текстах переводится обычно словами «удивление», «изумление»). В этом совпадении, которое может рассматриваться как во многом случайное, можно увидеть и некое глубинное единство и основание актуального сближения в некоторых аспектах общей патологии и философии. В пределе сближения – прояснение вопроса о том, что есть παθος, болезнь, претерпеваемое человеком телесно, душевно и духовно. В современном пособии «Общая патология человека» (Д.С. Саркисов и др.) рассматриваются важнейшие предпосылки объединения усилий медиков и философов для создания современного синтетического и возможно более полного учения о болезни. В названном пособии систематически представлены с общепатологических и, отчасти, философских позиций понятия структуры и функции, вопросы причинности, этиологии и патогенеза, методология диагностики и другие базовые элементы общемедицинского учения о болезни. К этому пособию мы и отсылаем здесь читателя, ограничившись здесь некоторыми замечаниями в связи с указанной работой.

36

В качестве довода к сближению теоретической медицины и философии «Общая патология человека» приводит слова В.В. Пашутина, написанные в конце XIX в.: «Обобщающие полеты ума в сфере патологических явлений совершенно необходимы, так как запас детальных фактов в настоящее время очень велик и получает характер, за недостатком обобщений, тяготеющего ум балласта, с которым едва может справляться наша память. Само собой разумеется, что при философском отношении к существующему фактическому материалу легко обнаруживается всякая односторонность наших знаний и неизбежно всплывает ряд вопросов, часто бьющих в самую суть дела». Авторы пособия справедливо указывают на серьезную практическую сложность в построении полноценного медико-философского синтеза: его условием является глубокое, профессиональное знание медицинской реальности и одновременно основательная философская подготовка. Два этих условия редко совмещаются в одном лице, которое к тому же должно иметь склонность к синтетическому мышлению. За образец положительного решения этой проблемы «Общая патология человека» принимает следующие рассуждения крупнейшего советского патологоанатома И.В. Давыдовского: «Возникает дилемма: или звать философов на помощь, или самим медикам осмыслить накопленный материал. Философская разработка медицинских (правильнее, медико-биологических) проблем возможна только тогда, когда сами медики возьмутся за это. Не следует философов делать арбитрами в теоретической медицине. Не следует также полагать, что медицинские проблемы можно механически нанизать на те или иные философские категории (практика показала искусственность и непродуктивность такого метода). Нужно глубже, в биологическом аспекте осмыслить медицинские проблемы. Это, а также параллельное знакомство с философскими основами диалектического материализма подскажет, где искать правильные обобщения, т.е. законы, отражающие сущность явлений и не зависящие от воли людей».

37

Положения И.В. Давыдовского представляются спорными во многих отношениях. История знает примеры философов, которые были не только «арбитрами» в теоретической медицине, но и собственно великими теоретиками медицины (Ибн Сина, Парацельс). Сегодня это сочетание, безусловно, значительно более трудноосуществимо – в силу обширности медицинского знания. Но не менее обширна и философия. Ее усеченный вариант, служивший главным ориентиром для И.В. Давыдовского, в виде советской философии, ограниченной рамками диалектического материализма, остался в прошлом. Знакомство медика с философией с учетом фактора принципиальной плюралистичности последней, сознательный выбор определенной философской позиции и реализация ее в медицинской теории – задача не менее сложная, чем встречное движение философа в сферу медицинского знания. Диалектический материализм, на стороне которого симпатии авторов «Общей патологии человека», безусловно, может являться базой теоретической медицины. Однако это не может само по себе быть основой низложения иных философских позиций, тем более изнутри теоретической медицины. В этой связи как проявление философской недальновидности можно охарактеризовать следующее положение рассматриваемой работы: «Идеалистическое мировоззрение не только искусственно сдерживает прорыв исследовательской мысли, но и является благодатной почвой для расцвета самых мрачных современных мистических учений, гороскопической чепухи, знахарства и такого бесстыдного шарлатанства, которых не знала даже видавшая виды средневековая медицина» (с. 35). Идеализм как таковой – древнейшая философская традиция, которая не может быть отброшена и сегодня. Именно философская ограниченность, пренебрежение философской традицией в целом как специфическим опытом сознания и мышления может стать одним из существенных препятствий на пути к искомому полноценному медико-философскому синтезу. Указанная неполнота исходных оснований синтеза сказывается в принципиальных положениях рассматриваемой работы.

38

Прежде всего, оно проявляется в виде некоторой несогласованности между характеристикой предмета и задач общей патологии и определением болезни. «Общая патология, говорится в пособии, - это не патологическая анатомия, не патологическая физиология, не биохимия, не генетика и т.д., это нечто более «высокое», синтетическое: это одновременно и патологическая анатомия, и патологическая физиология, и биохимия, и генетика, и психология, и обязательный учет исключительного значения для здоровья человека социальных факторов и т.д., т.е. это не одна из частных дисциплин, а система представлений об основных закономерностях болезней как целостных биолого-социальных явлениях». В свете этой характеристики определение болезни как «состояния, обусловленного нарушениями структуры и функций организма и его реакциями на эти нарушения», которое дается в рассматриваемой работе, предстает как крайне узкое. Оно касается лишь состояния организма, что, конечно, недостаточно для рассмотрения болезни в качестве «целостного биолого-социального явления». В то же время, очевидно, что определение «болезни вообще» должно охватывать ее биологические (как в самом широком смысле, так и в узком смысле биологии человека), психологические, социальные и, возможно, иные планы и уровни. Такое определение еще только должно быть создано. Следует согласиться, что и чисто философский подход к определению болезни, примеры которого мы встречаем у Шеллинга и Гегеля (см. выше), уязвим в плане реализации синтеза медицинских и философских знаний. Это замечание основано на той общей мысли, что синтез медицинского и философского знания требует предельной гибкости и широты мышления и представляет собой принципиально открытую задачу. Есть основания утверждать, что подобный синтез не ограничится взаимодействием по линии «общая патология – философия», к которой, по сути, он сводится в «Общей патологии человека». Как уже отмечалось, западная (и тесно с ней связанная отечественная) традиция медицины характеризуется патоцентризмом, в своих главных про-

39

явлениях она делает акцент на болезни. Закономерно в этом контексте то, что общая патология здесь выступает как основа теоретической медицины, как своего рода «философия медицины». Отмечалось также, что приоритетным ориентиром медицины может являться также здоровье. Тогда взаимодействие становится возможным по линии во многом гипотетической пока медицинской дисциплины, изучающей здоровье - «общей валеологии» - философии. В идеале же речь должна, по-видимому, идти о взаимодействии философии с теоретической медициной, выступающей как сбалансированное единство «общей патологии» и «общей валеологии». Что есть здоровье как элемент медицинского космоса? Попытка развернутого ответа на этот вопрос предпринята в коллективной монографии «Активное воссоздание устойчивого здоровья» (Куценко Г.И., Пискунов В.А., Хадарцев А.А.). В указанной работе необходимость учета биологических, психологических, социальных, а также экзистенциальных составляющих здоровья не только декларируется, но и во многом реализуется. Характерно указание авторов работы на то, что из насчитывающих более сотни определений здоровья, приводимых в современной литературе, ни одно не является общепризнанным. Анализ и обобщение имеющихся подходов к определению понятия здоровья приводит к тому, что наиболее адекватным из них признается следующее: «Здоровье индивидуума – это состояние оптимума меры адаптации организма, как биопсихосоциального существа (системы), к условиям жизни в данный момент» (с. 135). Однако основная задача авторов работы – не выработка очередного авторского определения понятия здоровья, а реконструкция системы основных параметров здорового человека. При этом здоровье интерпретируется как определенное «благополучие», которое реализуется на биологическом и социальном уровнях, имеющих ряд внутренних планов и подуровней, каждый из которых находит освещение в упомянутой монографии. По замыслу авторов работы развернутая, всесторонняя характеристика здоровья должна стать базой для созидания «здравоцентристсткой»

40

парадигмы медицины, призванной заменить исчерпавшую себя, малоэффективную «патоцентристскую». На фоне небогатой, в целом, традиции изучения и осмысления здоровья на Западе и в России работа «Активное воссоздание устойчивого здоровья» выглядит как весьма заметное достижение. Но проблема сущности здоровья, очевидно, может и должна быть поставлена еще более широко. Предложенная идея «активного воссоздания здоровья» имеет большую практическую значимость как, возможно, наиболее перспективная установка конкретного приложения усилий медицинского сообщества. При этом она делает акцент на выявлении параметров, активное регулирование которых даст искомый эффект – здорового человека, члена здорового общества. Но это – лишь часть проблемы. Понятия «здоровье» и «болезнь» – понятия соотносительные, они не мыслимы друг без друга. «Здравоцентризм» в теоретической медицине – не менее однобокая и ущербная теоретическая установка, чем «патоцентризм». В связи с вышесказанным имеет смысл вспомнить известные выражения Ф. Энгельса «жить – значит умирать» и К. Бернара «жизнь – это смерть». Принимая во внимание эти утверждения, можно повторить уже высказанную выше мысль о том, что здоровье и болезнь суть равноправные диалектические моменты жизни. Процитируем в этой связи упоминавшуюся прежде работу «Общая патология человека»: «В настоящее время хорошо известно, что жизнь организма проходит в постоянно высоком, а подчас и крайнем напряжении его защитных сил, направленном на ликвидацию отрицательного влияния разнообразных патогенных факторов, на то, чтобы это их действие не вылилось в болезнь. И вполне естественно, что эта скрытая, но тяжелая борьба не может не сопровождаться не только незначительными структурными изменениями тканей, но и более серьезными нарушениями, требующими для своей ликвидации участия компенсаторных реакций, т.е. вовлечения в процесс более широкого круга органов, чем только поврежденный. Это касается вспыхивающих то тут, то там фокусов воспаления, очагов дистро-

41

фии или даже некроза тканей, почти или совсем не ощущаемых человеком, кроме, может быть, легкого недомогания, плохого самочувствия и т.д.» (с. 120). Из приведенного отрывка следует, что сама грань между здоровьем и болезнью достаточно условна. Поэтому требуется внести ряд дополнительных параметров, чтобы характеризовать состояние человека в категориях здоровья и болезни. Среди этих параметров, например: «субъективное» (чувствовать себя здоровым / больным) – «объективное» (быть здоровым / больным в психофизиоморфологическом плане); «телесное» (соматическое) – «душевное» (психическое) – «духовное» (нравственное и пр.) Предельно широкое отношение к понятиям «здоровья» и «болезни» в контексте вопроса о сущности человека должно учитывать и тот факт, что высшие проявления человеческого духа, гениальности, таланта нередко сочетаются с немощностью, ущербностью телесной природы в одном лице (Серафим Саровский, И. Кант, Ф. Гёльдерлин, Ф. Ницше, С. Хоукинг (крупнейший современный астрофизик) и др.). Литература Куценко Г.И., Пискунов В.А., Хадарцев А.А. Активное воссоздание устойчивого здоровья. – Тула, 2000. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. – М., 1995. См. также библиографию к указанным изданиям. ГЛАВА 3. МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАНИЕ В СИСТЕМЕ НАУЧНОГО ЗНАНИЯ И КУЛЬТУРЫ В ЦЕЛОМ. В предшествующей главе медицинская реальность рассматривалась в аспекте ее внутреннего содержания. Здесь мы обратимся к медицинской ре-

42

альности как одному из элементов системы научного знания и в культуры в целом. 1. Медицина как целостная система естественнонаучных и гуманитарных знаний. Медицинское знание тесно связано со основными фундаментальными науками – физикой, химией и – наиболее тесно – с биологией. Коснемся, прежде всего, вопроса соотношения медицинского знания и биологии. Это соотношение имеет характер двух пересекающихся сфер: имеется весьма обширное общее поле медицины и биологии, которое определяется сущностной принадлежностью человека – на уровнях от макромолекулярного до организменного – к миру живых существ. Вместе с тем, медицина и биология включают в себя разделы, лежащие вне этого общего поля. Так, в систему медицинского знания входит психиатрия, которая исследует область явлений, лежащую в пределах специфически человеческой и, в известном смысле, надбиологической реальности – психической. Биология, стремящаяся охватить все живое, в свою очередь также рассматривает многие вопросы безотносительно к природе человека. Нельзя не отметить тенденцию сближения медицины и биологии, проявляющуюся и планомерно укрепляющуюся с начала XIX в. Фундаментальные открытия в области общей биологии – начиная с создания М. Шлейденом и Т. Шванном клеточной теории и заканчивая современными работами в области общей и экспериментальной генетики – во многом предопределяют облик современной медицины. В свою очередь, рост медицинского знания, касающегося биологии человека, служит прогрессу общей биологии. Косвенным подтверждением тому служат слова И.П. Павлова: «Сколько можно указать случаев, где клинические наблюдения вели к открытию новых физиологических фактов». Менее «прямолинейны», но также весьма важны связи медицины с физикой и химией. Напомним, что в XVI в. возникла тенденция к разделению

43

теоретической медицины на два противоборствующих направления – ятрофизику и ятрохимию. Сегодня острота этой дискуссии снята признанием сложной физико-химической основы жизненного процесса. Современную медицину невозможно представить вне комплекса физических знаний (лежащих в основе, например, рентгенологии, эхографии, ультразвуковой диагностики) и химических (биохимических) знаний. Особая тема – взаимодействие медицины с гуманитарными и общественными науками. Можно выделить несколько линий такого взаимодействия. Среди них: «психиатрия» - «психотерапия» - «психология»; «биомедицинская этика» – «прикладная этика» – «этика»; «медицина» – («государственная стратегия здравоохранения») – «политика» (политическая теория), «макроэкономика» (экономическая теория), «социология». Существенно то, что медицина интегрирует в своих рамках различные знания, преломляя их сквозь призму собственной проблематики, не отклоняясь от своего собственного предмета, своих целей и задач. Так, по меньшей мере, должно быть. Как негативный пример в этом плане можно вспомнить средневековую ученую медицину, избравшую своим главным ориентиром схоластическую методологию и при этом лишившуюся всяких средств к тому, чтобы практически вылечить больного человека. 2. Медицина в современном социокультурном контексте. Место, роль, условия существования медицины в обществе определяются весьма многочисленными факторами, важнейшими из которых могут быть признаны: политика (а также геополитика), порядок общественной жизни, экономика, общественная психология, господствующая идеология, наука (и техника). Рассмотрим в общих чертах эти факторы. Политика играет крайне важную роль в формировании медицинской реальности. Один из наиболее ярких примеров в этом отношении – радикаль-

44

ная трансформация всей системы врачебной помощи и здравоохранения в России после социалистической революции 1917 г. (практически полное устранение врачебного сословия как особой социальной микроструктуры, при заметном снижении уровня теоретической медицины переориентация на «массовый» врачебный персонал и контингент больных, общий рост показателей здоровья населения). В современной ситуации определяющее значение политического фактора в формировании стратегий медицины и здравоохранения очевидно настолько, что можно говорить о моделях «тоталитарной медицины», «либеральной медицины», «демократической медицины». Политическими средствами устанавливаются, среди прочего, правовые параметры взаимоотношений врача и пациента. Общественный порядок (политический режим), как продукт политического процесса, во многом предопределяет общий характер отношений между «предложением» медицинских услуг и их «спросом». Очевидно, что в зависимости от названного условия находится уровень дифференциации социальных групп, т.е. степень неравенства в обществе, что, в свою очередь, сказывается на доступности тех или иных медицинских услуг, гарантированном минимуме бесплатной медицинской помощи и т.п. Исторический опыт показывает, что политический режим может существенным образом влиять на направленность и общий характер развития медицинского знания (идеологическая кампания против генетики в СССР, государственное санкционирование крупномасштабных экспериментов на живых людях в фашистской Германии). В современных условиях медицина находится в глубокой зависимости от экономики, причем эта зависимость проявляется во многих аспектах. Уровень финансирования в значительной степени определяет качество здравоохранения, а также широту возможностей для фундаментальных научномедицинских исследований. (Впрочем, эта зависимость не является безусловной: нередки случаи, когда исключительно смелые и перспективные медицинские эксперименты и исследования осуществлялись и осуществляются

45

при наличии весьма скромных финансовых средств.) Определенное влияние на медицину оказывает также тип экономики. В частности, законы рынка накладывают заметный отпечаток на специфику функционирования определенных отраслей медицины, которые превращаются в разновидность коммерческих предприятий: косметическая хирургия, офтальмология, стоматология, фармакология. Предпосылки для формирования определенного типа медицинской реальности задаются, помимо прочего, общим социально-психологическим климатом, и связанными с ним важнейшими жизненными установками, стереотипами поведения, нормами морали, обычаями. Эти факторы играют свою роль в формировании основных потоков больных. Высокий темп современной жизни, стрессы, разделение труда, препятствующее реализации необходимого уровня двигательной активности, разрушение традиционной модели семьи, половая распущенность, возведенная в статус нормы, свободный рынок наркотических средств (алкогольная, табачная продукция и собственно наркотики), подкрепляемый мощной рекламой, и другие патогенные факторы создают «естественный» фон жизни современного человека. Заметное воздействие на медицину оказывает развитие техники, оно также многоаспектно. С одной стороны, оно проявляется в прогрессирующей технизацией медицины, появлением большого количества различных технических средств медицинской направленности (аппараты искусственного кровообращения, искусственной вентиляции, искусственное сердце и многое другое). С другой стороны, оно выступает и как патогенный фактор (загрязнение окружающей среды, различные патологии и травмы техногенного характера). Техника обуславливает появление целых отраслей медицинского знания, таких как, например, космическая медицина.

46

ГЛАВА 4. ФИЛОСОФСКО-ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ МЕДИЦИНЫ Одной из сфер наиболее активного сотрудничества медицины и философии сегодня является биоэтика. В наши дни биоэтика интенсивно развивается как наука. Одним из свидетельств того, что проблемы биоэтики приобретают все большую значимость, становится введение ее в качестве самостоятельной учебной дисциплины в высшее медицинское образование. Здесь мы коснемся самых общих вопросов биоэтики, без чего картина взаимодействия философии и медицины осталась бы неполной. В то же время, развернутое изложение этих вопросов, учитывая наличие особой дисциплины биоэтики, изучаемой на первом курсе медицинского факультета, представляется нецелесообразным. 1. Предмет биоэтики. Биоэтика представляет собой междисциплинарное знание, складывающееся на стыке медицины, ряда естественных и технических наук и этики. Обращение к биоэтике в рамках философского курса следует начать с раскрытия и прояснения сугубо философской, а именно, этической составляющей биоэтики. Этика как наука о морали и нравственности. Слово «этика» по происхождению – греческое, оно означает буквально «нравоучения», «поучения о нравственности». Статус теоретической дисциплины этике придал Аристотель. В самом общем смысле слова этика – это философская дисциплина, изучающая явления морали и нравственности. Для этики характерно оценочное отношение к действительности; с тех или иных позиций она сопоставляет в человеческих поступках то, что есть с тем, что должно быть. Основные этические категории – это категории «добра» («блага») и «зла». Следует отметить, что исторически характер и направленность усилий этики существенно изменялись. Изначально этика сформировалась как разновидность практической философии, содержащей поучения о надлежащем

47

поведении человека, о его праведной жизни. К ХХ веку в силу многих причин этика утратила статус «поучающей» дисциплины, окончательно отказавшись от намерения обязывать людей, как им надлежит поступать. Современная этика представляет собой не практическую, а преимущественно теоретическую дисциплину, исследующую различные этические теории (о некоторых из них пойдет речь ниже). Таким образом, как и вся современная философия, этика принципиально плюралистична. В своих практических приложениях (в том числе и в сфере биоэтики) она, как правило, предлагает целый набор возможных решений – на основе различных этических концепций. Мораль, нравственность и право. В рамках этического знания понятия «мораль» и «нравственность» разграничиваются, хотя в обыденном языке они нередко используются как синонимичные. В соответствии с определенной традицией под моралью понимается система норм – запретов, идеалов, требований, предписаний, - принятая и разделяемая в данном обществе. Нравственность же выступает как реальное поведение людей с точки зрения его соответствия этим нормам. Следует подчеркнуть, что естественной средой возникновения и функционирования морали и нравственности являются отношения между людьми. Мораль не является единственным способом регуляции межчеловеческих отношений. К числу таких способов относятся также обычай, религиозные нормы, право. В современном обществе ведущую регулятивную роль играют мораль и право, они преимущественно и представляют собой сегодня ту среду, в которой происходит общение и взаимодействие между людьми. При всей сложности вопроса о соотношении морали и права, можно разграничить их в частности, по тому критерию, что нормы права, в отличие от норм морали, устанавливаются внешним авторитетом и реализуются на основе внешнего принуждения (со стороны государства). Невыполнение норм права карается различными юридическими санкциями – уголовными, административны-

48

ми и т.п. В качестве же моральных санкций выступают совесть человека и мнение окружающих его людей. Сложность и неоднозначность проблем, встающих перед современной биоэтикой, определяет тот факт, что в попытках их разрешения она склонна учитывать весь спектр социальных регулятивов – не только мораль, но и право, обычай, и религиозные нормы. Необходимо отметить, что роль религиозных норм сегодня, особенно в России, существенно возрастает. Этому благоприятствует, среди прочего и то, что религиозные нормы во многих случаях уже содержат решения или, по меньшей мере, развернутые предпосылки для решения проблем современной биоэтики. Особое значение при этом приобретают нормы религиозной морали (они существуют наряду с нормами религиозного права, культовыми предписаниями и т.п.), особенно в такой сфере медицины, как паллиативная помощь безнадежным больным, организация хосписов. Основные этические концепции. Как уже отмечалось, этика не имеет единой универсальной теории, или руководства к тому, чтобы действия человека и его жизнь в целом осуществлялись как заведомо правильные (праведные). Здесь мы коснемся нескольких типов этических теорий, которые могут быть классифицированы по двум основаниям: а) отношение к вопросу об источнике морали; б) отношение к поступку, а точнее, к той его стороне, которая для морального выбора признается в качестве решающей. Вопрос об источнике морали в этике представляет большую важность потому, что в существенной зависимости от ответа на него находится характер самих моральных предписаний. Некоторые этические теории говорят о религиозном происхождении морали, основные нормы которой были даны человеку в божественном Откровении. Другую большую группу составляют натуралистические теории, усматривающие источник морали в естественном законе. Этими теориями моральным признается то, что находится в согласии с природой. В конце ХХ века в их число вошли теории, в основе кото-

49

рых лежит экологический императив. Еще один класс теорий обосновывает не надчеловеческую, а человеческую природу и источник морали. Человек же устанавливает моральные нормы на основе либо «моральной интуиции», либо обыденного здравого смысла, либо на основе подразумеваемого социального контракта (договора), лежащего в основе общественной жизни и определяющего сферу прав и свобод отдельного человека среди других людей, либо на основе рациональных и формально-логических рассуждений и доводов. Принципиально важным является и второй принцип классификации моральных теорий – по отношению к отдельным граням поступка, - так как в нем речь идет об основных мотивах человеческих действий и поступков, претендующих на то, чтобы быть расцененными как праведные. По этому признаку моральные теории делятся на утилитаристские и деонтологические. Утилитаристские (utilitas (лат.) – польза, выгода) теории (И. Бентам, Дж.С. Милль) в моральной оценке действия исходят из его результата, пользы (или вреда), то есть последствий, к которым оно привело. Принцип утилитаризма состоит в том, что действие правильно в той мере, в которой оно стремится дать наибольшее счастье наибольшему числу людей. Деонтологические (deon (др. греч.) – долг) теории в оценке действия исходят не только из последствий действии, но и из тех побуждений, в силу которых они совершаются. Примером

последовательно

деонтологической

теории

является

этика

И.Канта. Согласно ей, мы бываем, обязаны поступать тем или иным образом не потому, что это принесет пользу нам или кому-то другом, а потому, что мы выполняем свой долг. «Содержательная сторона» этого долга сформулирована Кантом в категорическом императиве: «Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом». В деятельности медика нередко возникают этические коллизии на основе расхождения морально должного в его возможных действиях и утилитарно полезного, в которых необходим личный ответственный выбор. Подобные

50

ситуации в их типически-обобщенном виде, а также факторы их возникновения и рассматривает биоэтика. Предмет биоэтики. Итак, основное предметное поле биоэтики составляют моральные стороны взаимодействия между врачом и пациентом. Термин «биоэтика» был введен в 1969 году В.Р. Поттером, который в «Энциклопедии биоэтики» так раскрывал его значение: «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в какой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов». В целом же, биоэтика сегодня занимается исследованием широкого круга морально-правовых механизмов, прямо или косвенно примыкающих к врачебной деятельности, среди которых: социальные проблемы зравоохранения, научные исследования в биомедицине, молекулярной биологии, экологии, эксперименты с живым материалом и т.д. Отметим, что наряду с понятием «биоэтика» нередко используется понятие «медицинская деонтология». Термин «деонтология» (греч. deon – долг, logos – учение) ввел в обращение И. Бентам (1834). Понятие «медицинская деонтология» по своему значению более узкое, чем понятие «биоэтика», и включает в себя совокупность моральных норм профессионального поведения медицинских работников, связанных с вопросами соблюдения врачебной тайны, меры ответственности медицинского персонала за жизнь и здоровье больных, взаимоотношений врачей между собой, с больными и их близкими и т.п. Причины и предпосылки развития биоэтики сегодня. Естественной предшественницей биоэтики является традиционная медицинская этика, имеющая многовековую историю. Однако современная ситуация характеризуется возникновением значительного количества этических проблем в сфере медицины, не имевших прецедента в прошлом. Осознание этих проблем, а также осознание безусловной необходимости их решения служат весомыми стимулами к развитию биоэтики. Раскрывая далее причины растущей значимости биоэтики, следует указать, прежде всего, на два обстоятельства

51

Первое – активное и массированное внедрение в повседневную практику новых медицинских технологий. Множество сложных вопросов морального и правового порядка возникает, например, в сфере развития методов искусственного оплодотворения, суррогатного материнства, пренатальной диагностики. Не менее острые проблемы встают в связи прогрессом в области трансплантологии: определение момента смерти возможного донора, выбор реципиента из числа нуждающихся, коммерческое использование органов и тканей. С развитием современных средств интенсивной терапии и жизнеподдерживающего лечения возникают вопросы о том, каковы необходимые пределы искусственного поддержания жизни. Второе обстоятельство определяется общим изменением характера взаимоотношений между медиком и пациентом, в основе которого лежит глобальное движение к утверждению этики прав человека. В данном случае, речь идет о несравнимо более широкой, чем когда бы то ни было ранее, и во многом принципиально новой трактовке прав пациента – таких как право на уважение автономии человеческой личности, право на получение информации о диагнозе и прогнозе собственного состояния, право участвовать в принятии решений о выборе методов лечения вплоть до отказа от лечения вообще и т.п. Многие из этих прав предполагают и в то же время делают необходимым личный выбор и ответственное решение в ситуациях, когда речь идет о защите таких ценностей, как сохранение телесной и психической целостности и даже самой жизни человека. Для традиционной этики большинства подобных вопросов не существовало, поэтому, как и в указанном выше обстоятельстве их характеризует принципиальная новизна и неосвоенность. Биоэтика формируется сегодня не просто как сфера знания, но и как определенный социальный институт, регулирующих особую область отношений между людьми.

52

2. Медицинская этика и деонтология – от Гиппократа до наших дней. Учитывая, что широкий круг проблем биоэтики отличается существенной новизной, а в некоторых отношениях носят беспрецедентный характер, все же нельзя не уделять внимания историческим корням и предпосылкам биоэтики. В сфере морали сохранение традиций, преемственность взглядов имеют основополагающее значение. Медицинская этика изначально складывалась как комплекс корпоративных норм, действовавших в относительно обособленной социальной группе – людей, занимающихся врачеванием. В силу этого ей присуща известная цельность и полнота, а также большой потенциал в разрешении все новых, постоянно возникающих моральных коллизий в медицинской сфере. Не случайно многие из выработанных уже в Античности принципов медицинской этики до наших дней сохраняют свою значимость и действенность (наиболее яркий пример тому – основоположения медицинской этики Гиппократа). Медицинская этика в Античную эпоху. Гиппократ. С небольшими оговорками начало европейской традиции медицинской этики следует связывать с жизнью и деятельностью Гиппократа. Особую роль в истории сыграла его «Клятва». Созданная примерно в III в. до н.э., она пережила второе рождение в XVI в. после выхода в свет первых печатных изданий трудов Гиппократа (хотя в христианизированном и исламизированном виде она нередко использовалась для посвящения во врачи на протяжении всей Средневековой эпохи). «Клятва Гиппократа» нередко использовалась в качестве основы для создания врачебных присяг и официальных документов, включая и большой ряд деклараций Всемирной медицинской ассоциации, выдвинутых на протяжении ХХ века. «Клятва» Гиппократа охватывает широкий круг проблем медицинской этики: взаимоотношения внутри медицинской профессии, взаимоотношений врача и пациента, где на передний план выступают мотивы гуманности, человеколюбия, милосердия, уважения человеческого достоинства, и человеческой жизни, а также проблемы, связанные с врачебной тайной, вознаграждением за труд врача.

53

Помимо Гиппократа вопросы медицинской этики затрагивали в своих трудах такие античные ученые и медики, как Асклепиад, Гален, Цельс. Врачебная этика Древнего и Средневекового Востока. Этические проблемы врачебной деятельности анализировались не только медиками древних европейских цивилизаций. Свод медицинских знаний «Аюрведа», который складывался в Индии на протяжении IX-III вв. до н.э., включает в себя среди прочего и вопросы биоэтики. Этические нормы «Аюр-веды» имеют много общего с греческими образцами, хотя и имеют определенные особенности, обусловленные социокультурными факторами: индийскому врачу запрещалось лечить врагов своего правителя, злодеев, а также женщин, с которыми нет сопровождающих лиц. Осуждалось вмешательство врача в процесс умирания. Вопросы биоэтики затрагивались также в таком важном документе древнеиндийской культуры, как Законы Ману (II-I вв. до н.э.). Особое звено в истории медицинской этики составляет наследие средневековых арабских ученых-медиков и философов. Среди них прежде всего должен быть назван Абу али Ибн-Сина (Авиценна) (X-XI вв). В своем знаменитом «Каноне врачебной науки» он представляет врачебное искусство как интегральное теоретико-практическое знание, ориентирующееся на цельное видение человека как духовно-телесного существа. Для трактата Ибн-Сины характерно акцентированное внимание к гуманитарно-психологическим и моральным аспектам врачевания. Заслуживают упоминания здесь также «Молитва врача» Моисея Маймонида (XII-XIII вв.), медицинские трактаты Абу аль Фараджа (XIII в.). Медицинская этика европейского Возрождения и Нового времени. Эпоха Возрождения, характеризовавшаяся коренными переменами в мировоззрении европейцев в целом, внесла свои особенности и в сферу медицинской этики. В центре внимания оказался вопрос о том, какими моральными качествами должен обладать врач и каковы пути обретения этих качеств: даются ли они избранным в виде Божественного дара и могут быть развиты на основе непосредственной врачебной практики или приобретаются в процессе

54

академического обучения. Первую точку зрения активно отстаивал Парацельс, смелый экспериментатор, боровшийся против медицинской схоластики, устоявшихся врачебных догм и реформировавший господствующие подходы к лечению. В истории биоэтики Нового времени заметную роль сыграли идеи Ф. Бэкона, во многом предугадавшего и предопределившего пути развития европейской науки и техники в целом. Рассматривая цели медицины как науки, Бэкон затрагивает, в частности, тему экспериментальной биологии и медицины и возникающие в ее рамках этические проблемы. В эпоху Просвещения вопросы врачебной этики стали предметом достаточно широкого обсуждения – на волне интенсивного развития и одновременно популяризации науки. Среди наиболее заметных плодов этой деятельности – трактат Т. Персиваля (1740-1804) «Медицинская этика» в котором выдвигаются моральные принципы взаимоотношений между врачами, врачом и пациентом. Подобно многим программным документам этой эпохи, выдвигавшимся в сфере науки, а также политики и права (например, «Декларация прав человека и гражданина») «Медицинская этика» Персиваля явно контрастировала с действительностью и не могла обрести непосредственное воплощение. Тем не менее (аналогично тому, как это случилось с другими декларациями и кодексами), высказанные в ней идеи получили дальнейшее развитие – в частности, в «Этическом кодексе врача», принятом Американской медицинской ассоциацией в 1847 г. – и со временем были приняты в качестве нормы. Медицинская этика в России. Вопросы медицинской этики в России стали активно рассматриваться и обсуждаться лишь в начале ХIХ в. Однако моральные и правовые моменты врачебной деятельности затрагивались и значительно раньше, преимущественно в сводах юридических установлений (например, в «Изборнике Святослава» XI в.). Многие принципиально важные моменты медицинской этики получили освещение в трудах М.Я. Мудрова (1776-1831), во многом опиравшегося на

55

наследие Гиппократа. Гиппократовский этический канон для М.Я. Мудрова был не только теоретическим источником, но и практическим руководством: Мудров оставил о себе славу воплощенного идеала профессиональной морали медика. Достаточно отметить, что умер он от холеры после многомесячной работы в разных городах России по организации борьбы с эпидемией. Характерно, что и в дальнейшем отечественная традиция биоэтики подпитывалась преимущественно не учеными трактатами, а живыми образцами профессиональной этики, выдающимися поступками, получавшими широкий резонанс в обществе. В этой связи следует назвать имена таких русских медиков, как Ф.П. Гааз, Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, В.А. Манассеин. Еще одна важная особенность состоит в том, что этические проблемы в целом в российской традиции ставились в литературе, пожалуй, чаще и острее, чем в сфере собственно философии. Это справедливо и для медицинской этики: ее проблемы нашли глубокое отражение в произведениях А.П. Чехова и особенно В.В. Вересаева. В годы советской власти ситуация с медицинской этикой претерпела существенные изменения. Врачебная этика, сформировавшая до революции, рассматривалась идеологами советского режима как корпоративная этика, а значит, несущая в себе черты классового сознания, причем враждебного новой власти. Такой взгляд имел определенные объективные основания, так как по своему социальному статусу врач в дореволюционной России всегда находился за пределами «низшего сословия». В связи с этим были предприняты энергичные меры к радикальному изменению ситуации. Они предполагали, во-первых, идеологическую «нейтрализацию» врачей старой формации, вплоть до прямых репрессивных мер, а во-вторых, подготовку и воспитание врачей новой – социалистической – формации, одна из черт которой состояла в полной идентификации врача с трудящимися, представителями всех иных профессий. При этом медицинская этика как особая отрасль этики теряла под собой всякую почву: профессиональная деятельность врачей подводилась под сферу действия единых, общих для всех норм коммунистической мора-

56

ли. В итоге вся сфера медико-этической рефлексии на некоторое время отодвинулась в тень. К концу 60-х годов на фоне процессов демократизации политического режима в СССР ситуация несколько изменилась. В 1969 году в Москве прошла Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии, в дальнейшем появились и многочисленные публикации в этой области. Однако «пределы роста» здесь были весьма ограничены: пересмотр взглядов на социальный статус врача, социальную роль медицины, а также собственно статус человека как объекта медицины в рамках господствующей идеологии оставался практически неосуществимым. Отметим, что административно-командный тип организации медицинского обслуживания и здравоохранения, тем не менее, показал свою общую эффективность: по соответствующим статистическим показателям СССР находился в целом на уровне развитых стран. 3. Основные проблемы современной биоэтики. Здесь мы обратимся к краткой характеристике основных проблем, встающих перед современной биоэтикой. Этические проблемы искусственного аборта. Под абортом подразумевается всякое прерывание беременности. Однако основные моральные проблемы возникают в связи с искусственно вызванным абортом; о них и пойдет речь в дальнейшем. Моральные коллизии, связанные с искусственным абортом имеют несколько планов или аспектов, в основе каждого из которых лежит следующий принципиальный момент: зачатие влечет за собой появление живого существа. Рассуждения о том, с какого именно момента эмбрион приобретает основные свойства, а значит, и статус человека как такового, привели сегодня к тому, сам фактор возраста эмбриона оказался под вопросом. Такие признаки, как наличие сердцебиения, дыхания, электрических импульсов головного мозга и т.п., возникающие на определенных этапах развития плода, уже не рассматриваются в качестве исчерпывающих критериев превращения его

57

в «человека» (они же признаются сегодня недостаточными и для констатации смерти). Проблема подобного рода критериев остается открытой. Согласно имеющей достаточно весомые основания точке зрения, «человек» существует уже с момента зачатия. Поэтому искусственный аборт всегда есть убийство. Отсюда вытекает целый ряд сложнейших моральных проблем, например, как следует поступать в случае, если беременность и, в последующем, роды представляют явную опасность для здоровья и жизни женщины, допустим ли аборт в случае обнаружения серьезных аномалий плода, каков статус эмбриона, полученного в результате аборта, допустимо ли его использование в каких-либо медицинских целях. В тех случаях, когда критерии момента «возникновения человека» все же устанавливаются, (например, образование у эмбриона так называемой «первичной полоски», которое происходит на 14 день его развития и др.) проблема аборта в определенных аспектах теряет свою этическую остроту, а то и вовсе перестает быть этической проблемой, переходя, в частности, в плоскость правового регулирования или исключительно личного выбора. Иными словами, в соответствии с этим подходом до определенной стадии развития плода аборт признается во всех отношениях допустимым. Существует и предельно «либеральная» точка зрения, в соответствии с которой, до момента естественного рождения плод, ни в каком смысле не является человеческой личностью, поэтому вынашивающая его женщина всегда имеет полное право принять решение о проведении аборта, который не может рассматриваться как убийство. С точки зрения подобных подходов, искусственный аборт признается одним из средств (хотя и наименее подходящим) регулирования рождаемости и планирования семьи. Следует отметить, что наряду со светскими, преимущественно рассудочными, взглядами на проблему искусственного аборта, имеются и соответствующие религиозные положения, которые отличаются, как правило, радикальным отрицанием «права на аборт», что характерно практически для всех религиозных конфессий. В основе религиозных подходов лежит, прежде все-

58

го, принцип, согласно которому вопросы жизни и смерти человека находятся исключительно в божественной компетенции, аргументы же относительно различного рода «нежелательных» беременностей отвергаются указанием на греховность и несовершенство человека. Например, в исламской традиции присутствует мысль, что если Аллах допустил зачатие человека, то он позаботится и о его жизни и средствах к существованию. Новые репродуктивные технологии: этический аспект. К репродуктивным технологиям относятся медицинские приемы и практики, связанные с рождением человека, которые в традиционном смысле не являются естественными. Среди них: - искусственная инсеминация спермой донора или мужа; - экстракорпоральное оплодотворение, то есть оплодотворение вне организма; - «суррогатное материнство», когда эмбрион, полученный от одной женщины, вынашивается другой женщиной. В случае с искусственной инсеминацией основная масса этических проблем сосредоточена вокруг случая инсеминации спермой, полученной от донора. Проблемы суть таковы. Инсеминация донорской спермой в случае бесплодия мужа не является «излечением» семьи в собственном смысле слова, полноценной такая семья может быть названа лишь условно. Донорство спермы само по себе имеет во многих отношениях этически неоднозначный характер. Вопросы возникают вокруг выбора донора, мотивов донорства спермы, сохранения конфиденциальности, вознаграждения доноров, социального и морального статуса родившегося в результате искусственной инсеминации ребенка. Экстракорпоральное оплодотворение также ставит этические проблемы, по своему характеру, может быть менее очевидные, но в то же время более сложные, чем в рассмотренном выше случае. Экстракорпоральное оплодотворение предполагает серию манипуляций с яйцеклетками и сперматозоидами до момента их слияния. Техническая осуществимость оплодотворения

59

«в пробирке» не снимает вопроса о моральной допустимости манипулирования с гаметами человека. Специфика рассматриваемой репродуктивной технологии предполагает также серию манипуляций с эмбрионами человека. Для повышения вероятности беременности они, с точки зрения технической целесообразности и избежания повторных операций, нередко переносятся в матку в избыточном количестве. В результате повышается вероятность и многоплодной беременности, что сопряжено с определенным риском для женщины. С другой стороны, возникающая необходимость удаления избыточных эмбрионов приводит ко всему комплексу этических проблем, связанных с искусственным абортом. Наконец, ряд проблем связан с установлением статуса ребенка, родившегося в результате экстракорпорального оплодотворения, особенно в случае, если использовались донорские яйцеклетки. Значительную остроту имеют и этические проблемы, связанные с так называемым суррогатным материнством, при котором эмбрион, полученный в результате естественного, либо искусственного зачатия от одной женщины, не способной к вынашиванию плода, переносится к другой женщине – суррогатной матери. Здесь коллизии возникают преимущественно вокруг вопроса принадлежности ребенка и взаимного статуса тех, кто участвует в этом процессе. Медицинская генетика: этический аспект. Генетика человека – одна из бурно развивающихся областей научного знания. Ее роль в медицине неуклонно возрастает. Специфика возникающих в связи с этим этических проблем определяется следующими факторами: - медицинская генетика раскрывает процессы и явления, имеющие наследственный характер, поэтому, в отличие от большинства других сфер медицины, она неизбежно касается не только самого пациента, больного, но и многих из тех, кто находится с ним в родственных отношениях, его предков и потомков; таким образом, круг вовлеченных и заинтересованных лиц значительно расширяется;

60

- генетика делает возможной диагностику наследственных патологий, которые сегодня не имеют эффективных методов лечения, поэтому во многих случаях она ставит перед человеком не только этические, но и экзистенциальные проблемы: жизнь в осознании обреченности на проявление генетически запрограммированной болезни, сознательное уклонение от продолжение рода, которому будет передан «груз» патологических генов и т.п.; - генетика открывает способы вносить изменения в генетические структуры человека, как в целях устранения наследственных патологий, так и в целях программирования определенных свойств будущего человека. Крайним проявлением этого аспекта является разработка методов клонирования – создания генетических копий живых существ. Тем самым, человек вторгается в те сферы, где научное и техническое мышление выходит далеко за пределы, освоенные моральным сознанием. В связи с названными факторами наибольшую остроту приобретают, вопервых, вопросы допустимых пределов и направлений в использовании генетической информации (должна ли она быть доступна лишь пациенту, или его родственникам, в каких случаях она может быть сообщена третьим лицам, как исключить возможность «сортировки» людей по генетическим признакам), во-вторых, вопросы допустимых пределов вмешательства в воспроизводство человеком самого себя (в виду, например, идеи евгеники, т.е. целенаправленного улучшения человеческого рода путем «изъятия» из наследования недоброкачественных генов и культивирования предпочтительных). Эвтаназия как этическая проблема. Термин «эвтаназия» (греч. eu – благой, хороший, thanatos – смерть) впервые был использован Ф. Бэконом, который вкладывал в него значение легкой, безболезненной смерти. Сегодня под эвтаназией понимается преимущественно ускорение смерти неизлечимых больных, переживающих тяжелые страдания. Проблема эвтаназии затрагивается уже в «Клятве» Гиппократа, где идея умерщвления тяжело больных

61

отвергается. Взгляд средневекового христианства на эту проблему также был строго однозначным: в вопросах жизни и смерти дано распоряжаться лишь Богу. В ХХ веке проблема эвтаназии приобрела новое звучание в связи с тем, что развитие медицины позволило существенно расширить возможности поддержания жизни у людей, находящихся в критически тяжелом состоянии. При этом понадобилось различение активной эвтаназии, когда для ускорения смерти принимаются определенные меры (например, инъекция средства, вызывающего летальный эффект) и пассивной эвтаназии, которая состоит в отказе от жизнеподдерживающего лечения. Аргументы сторонников эвтаназии таковы: - человеку должно быть предоставлено право самоопределения, в том числе, право выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее; - человек имеет право освободить своих близких и всех, кто находится у его постели от тех забот, которые он им доставляет; - лечение и содержание обреченных больных отвлекает значительные средства, которые, среди прочего, могли бы быть использованы в пользу тех, кому еще можно помочь. Аргументы противников эвтаназии: - эвтаназия, как со стороны больного, так и со стороны врача есть вмешательство в запретную для человека сферу (распоряжения жизнью и смертью), где их действия могут рассматриваться как убийство, либо самоубийство и пособничество ему; - возможность диагностической и прогностической ошибки врача; - возможность появление новых медикаментов и способов лечения; - риск злоупотреблений со стороны медицинского персонала. Существует еще целый ряд проблем медицинской этики, которые связаны с процессом смерти и умирания. Это, в частности, проблема отношения медицины к тем больным, лечение которых не дает никакой надежды на спасение их жизни. В этой связи следует отметить возникновение в середине ХХ

62

века так называемой паллиативной медицины, которая ищет и реализует пути медицинской и психологической поддержки умирающим. Сюда же относится организация хосписов. Очевидно, что эта область сама по себе не представляет больших этических затруднений, так как в основу ее изначально положены высшие образцы человеческой морали. Наконец, в качестве серьезной проблемы следует назвать отсутствие в настоящее время общепринятого критерия наступления смерти. Сегодня основные подходы концентрируются вокруг двух возможных критериев – 1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания, 2) необратимое прекращение всех функций мозга. За этими критериями стоят не только сугубо научные, но и общемировоззренческие основания: какой орган считать «средоточием» жизни личности? как вообще соотносятся, в какой находятся взаимосвязи в человеке его душа и тело? Этические проблемы трансплантологии. Современная медицина достигла значительных успехов в развитии трансплантологии, т.е. пересадки различных органов и тканей, что позволило помогать тем больным, которые прежде считались обреченными. В то же время, это породило целый спектр этических проблем. Здесь можно выделить три сферы: 1) пересадка органов от живых доноров; 2) пересадка органов от трупа; 3) пересадка органов от животных. При пересадке органов от живого донора последнему наносится определенный, и, как правило, достаточно значительный вред. Таким образом, здесь требуется отступление от основополагающего принципа медицинское этики – «не навреди». В некоторых случаях моральной коллизии не возникает, например, когда отец становится донором костного мозга для своего ребенка. Но вполне реальна и та ситуация, при которой требуется пересадка непарного органа, например сердца. Допустимо ли донорство со стороны родителей в этом случае? Очевидно, что пересадка органов от живых доноров должна отвечать целому ряду требований: полная информированность о возможных

63

последствиях операции как донора, так и реципиента, обеспеченная во всех отношениях добровольность донорства, а также конфиденциальность донора и реципиента. Сложнейшие моральные проблемы возникают в связи с возможностью купли-продажи органов для пересадки. Имеющиеся в этом отношении правовые запреты, очевидно, могут быть преодолены (и это во многом уже стало реальностью) силой социальных и экономических факторов в форме возникновения «черного рынка» донорских органов. Пересадка органов от трупа также связана с рядом непростых этических проблем. Специфика подобного рода операций требует чрезвычайно высокой оперативности в изъятии органов непосредственно вслед за наступлением смерти. Здесь имеется серьезное затруднение собственно медицинского плана – указанное выше отсутствие четких критериев для констатации смерти. Проблемы этического и правового плана определяются тем, в какой степени допустимо использование в медицинских целях тела умершего человека и в какой степени требуется наличие его согласия, данного при жизни, а также согласия его родственников. Важно, что религиозная традиция, имеющая здесь большой вес, требует соблюдения бережного и почтительного отношения к телу умершего человека. Большое значение здесь также имеют проблемы распределения между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей), а также проблемы этической оценки торговли человеческими органами и тканями в трансплантологической практике. Особый аспект проблемы – пересадка фетальных тканей, т.е. тканей, полученных от эмбрионов. Здесь к этическим трудностям собственно трансплантологии присоединяются трудности, связанные с искусственным абортом и использованием человеческих эмбрионов, о чем речь шла выше. Пересадка органов от животных (ксенотрансплантация) сопряжена с несколько меньшей, чем в других отраслях трансплантологии, остротой этических проблем. В то же время, здесь значительно больше технологических трудностей, связанных с преодолением несовместимости тканей человека и животных. Основные возражения противников ксенотрансплантологии сво-

64

дятся к тому, что в качестве доноров используются живые существа, способные испытывать боль. При этом ставится фундаментальный вопрос о принципиальной допустимости нанесения вреда живому вообще во имя человека. Этические проблемы в психиатрии. В практике оказания психиатрической помощи возникает большое количество многоплановых проблем, которые нередко носят не только этический, но и общефилософский характер. Прежде всего, здесь следует учитывать отсутствие общепринятых критериев нормы душевного здоровья человека. Этот момент приобрел особенную остроту в середине ХХ века, когда на Западе возникло движение «антипсихиатров», резко отвергавших все устоявшиеся представления о психических болезнях, как и само существование подобных болезней. Они утверждали, что психически больных нет, а есть лишь «анормальные индивиды», которые испытывают неадекватное отношение к себе как со стороны врачейпсихиатров, так и всего общества. Эксперименты антипсихиатров, однако, к нашему времени однозначной оценки не получили. Как и во многих других сферах биоэтики, основой постановки и решения этических проблем в психиатрии является мотив уважения к достоинству человеческой личности. В данном случае он проявляется в виде устранения любых проявлений дискриминации по отношению к душевнобольным. Это, в свою очередь, требует решения проблемы принудительного оказания психиатрической помощи, в частности, помещения в стационар. Во многих случаях врачу-психиатру приходится оперировать достаточно изменчивыми и весьма многочисленными факторами в постановке диагноза и выборе стратегии лечения, что накладывает на него особую ответственность. Свою специфику здесь имеет соблюдение такого важного требования медицинской этики, как обеспечение конфиденциальности, особенно при отсутствии тяжелых форм душевного расстройства; оно определяется самой спецификой проявления психических патологий. Особый аспект проблемы – применение психиатрических средств в немедицинских целях. Оно имеет место, в частности в виде недобровольной

65

госпитализации в психиатрическую больницу при отсутствии клинических оснований как рычаг политического давления. В России наиболее ярким примером этого является официальное объявление П.Я. Чаадаева «сумасшедшим» после опубликования им первого «Философического письма». В СССР (и ряде других стран) подобная практика по отношению к «диссидентам», инакомыслящим приобрела достаточно широкие масштабы. Очевидно единое моральное требование по отношению к психиатрической практике: она должна служить исключительно терапевтическим целям. СПИД: этические проблемы. Этические проблемы, возникающие в связи с таким заболеванием как СПИД (ВИЧ), существенно отличаются от многих из тех, что были рассмотрены выше. Наряду с обычными требованиями

медицинской

этики,

предъявляемым

к

отношению

к

ВИЧ-

инфицированным (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на достойную смерть и т.д.), здесь приходится учитывать ряд специфических моментов. Так, естественный страх перед неизлечимой болезнью порождает спидофобию как феномен массового сознания, провоцируя тем самым неадевкатное поведение как самих больных СПИДом, так и по отношению к ним со стороны общества – нередки проявления остракизма в самых мрачных, насильственных формах. Этиология СПИДа, как правило, связана с интимными сторонами жизни людей, а также с такими формами девиантного поведения, как злоупотребление наркотиками, что предъявляет особые этико-правовые требования к диагностике СПИДа (например, выявление и обследование так называемых групп риска), а также обуславливает свою специфику в оказании психологической помощи больным СПИДом. Тем самым, в проблеме СПИДа большое значение приобретают наряду с этическими социальные и социально-психологические факторы. Здесь же следует обратить внимание и на тот круг этических проблем, которые связаны с фактами инфицирования СПИДом в процессе оказания

66

медицинской помощи (в России наиболее яркий пример – заражение нескольких десятков детей в больнице г. Элисты), а также с риском медицинских работников, предполагающим угрозу заражения СПИДом в процессе профессиональной деятельности. 4. Медицинский этикет. Существуют ли общие принципы, которые послужили бы ориентирами в решении проблем медицинской этики? Они, безусловно, есть, и за ними стоит как уходящая в глубь веков традиция медицинской этики, выработанные в истории этические стратегии профессиональной деятельности врача, так и тот всеобъемлющий контекст осмысления и разрешения этических проблем, который складывается к настоящему времени. Типы взаимоотношений врача и пациента. Существует несколько подходов к описанию различных типов взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами. Мы рассмотрим концепцию авторитетного американского специалиста по биоэтике Р. Витча, который выделил четыре базовые модели взаимоотношений: инженерную, патерналистскую, коллегиальную и контрактную (договорную). С точки зрения Витча, в том порядке, в котором эти модели названы, они составляют иерархический ряд: от наименее морально обоснованной инженерной модели, к наиболее обоснованной – контрактной. В рамках так называемой «инженерной модели» врач относится к пациенту как к «безличностному механизму». Задача врачевания при этом интерпретируется как исправление «поломки» механизма. Распространение такой модели стимулируется развитием технического аспекта медицины, усиливающейся специализацией медицинского обслуживания. В какой-то мере ее существование становится сегодня неизбежным, так как во многих случаях пациент имеет дело не с одним лишь лечащим врачом, но с целым коллективом медицинских работников, большинство которых выполняют достаточно узкие технические функции. В тех же случаях, когда деперсонализация,

67

обезличивание пациента не является неизбежным, подобная модель, очевидно, является морально ущербной. «Патерналистская модель» характеризуется тем, что здесь отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Патерналистская модель в моральном плане намного более совершенна, чем рассмотренная выше. Здесь мотивами действий врача выступают, среди прочего, стремление помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. При этом предполагается наличие таких качеств личности врача, как любовь к ближнему, благотворительность, милосердие, справедливость. Патерналистская модель – наиболее древняя и традиционная. Во многих случаях она остается и наиболее уместной и ожидаемой со стороны пациента. В то же время, патерналистская модель ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние. В ситуации, когда эти права необходимо должны быть соблюдены, целесообразны разумные отступления от патерналистских принципов. «Коллегиальная модель» отношений между работником и пациентом предоставляет большие возможности для реализации ценностей автономной личности. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания. Несмотря на все достоинства этой модели, реализация ее на практике связана со многими трудностями. В то же время, существует сфера, где воплощение этой модели вполне возможно. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний, когда «компетентность» пациента в соответствующей сфере медицинских знаний вполне может превысить объем профессиональных знаний врача. «Контрактная модель» взаимоотношений между врачом и пациентом, считает Р. Витч, наиболее совершенна в плане защиты моральных ценностей

68

автономной личности. В рамках контрактной модели «… индивидуумы и группы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод… Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости существенно важны для реализации контрактных отношений». На наш взгляд, контрактная модель, безусловно, наиболее предпочтительная в контексте западного мироотношения, во многом переводит моральные отношения в сферу формальноюридических установок. По этой причине в современной российской ситуацией (традиции, моральная и правовая культура и другие факторы), она может найти лишь достаточно ограниченное применение. Заметим, что Р. Витч указывает лишь идеальные типы взаимоотношений врача и пациента, тогда как в действительности черты этих типов могут различным образом комбинироваться. Здесь же необходимо подчеркнуть, что характер взаимоотношений медицинского работника и пациента определяется не только общими социально-психологическими установками, политикоправовым и идеологическим контекстом, но и таким самостоятельным и крайне существенным фактором, как духовная культура врача, о чем речь пойдет ниже. Этические принципы во взаимоотношениях медицинского работника и пациента. К настоящему времени выработано достаточно большое количество систем принципов биоэтики, но не одна из них не получила общего признания. Здесь мы воспользуемся концепцией американских специалистов по биоэтике Т. Бичампа и Дж. Чилдерса, - эта концепция, включающая в себя четыре базовых постулата медицинской этики, относится сегодня к числу наиболее влиятельных. 1. Принцип «не навреди». Он является старейшим в медицинской этике и широко известен в своей латинской формулировке: primum non nocere. Понятие вреда в медицинской практике неоднозначно. В некоторых случаях нанесение вреда, например причинение боли, является неизбежным для дости-

69

жения цели лечения. Обозначенный принцип требует, чтобы этот вред всеми возможными средствами был сведен к минимуму. При этом полностью должны быть исключены такие формы вреда, как: - вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; - вред, вызванный небрежностью, либо злым умыслом; - вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями. 2. Принцип «делай благо». В отличие от вышеуказанного требования, которое носит достаточно категорический характер и во многих случаях приобретает силу юридического установления, принцип «делай благо» носит преимущественно моральный характер. Он акцентирует необходимость не только избегания вреда, но и активных действий по его предотвращению или исправлению. Этим принципом отношению врача к пациенту сообщаются как должные такие черты как сострадание, жалость, милосердие. 3. Принцип уважения автономии пациента. Этот принцип входит в число основополагающих элементов биоэтики лишь в последние десятилетия, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента. За ним стоит процесс Уважение автономии пациента предполагает, в частности, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять действия последнего. Одним из источников этого принципа является категорический императив Канта, согласно которому человек всегда должен рассматриваться как цель, но никогда не как средство. Особое значение указанный принцип приобретает, в частности, в ситуации, когда речь идет о тяжелом, и особенно неизлечимом заболевании. Важно также заметить, что принцип ненарушения автономии личности как в рамках биоэтики, так и далеко за ее пределами, не представляет собой абсолютного требования: окружающие во многих случаях вправе ограничивать автономные действия. Должны, однако, иметься основания для подобного рода ограничений, оно также должно опи-

70

раться на некие моральные принципы. В биоэтике, например, автономия личности пациента может нарушаться на основании принципа «не навреди». 4. Принцип справедливости. Понятие справедливости относится к числу наиболее неоднозначно трактуемых этической мыслью. Основанием справедливости нередко выступает требование равенства. В медицинской сфере может идти речь о равенстве распределения таких ресурсов, как дефицитные лекарственные средства, органы для пересадки, места в специализированных больницах и т.п. Однако и собственно требование равенства во многих случаях испытывает на себе воздействие различных «привходящих» факторов: социальный статуса пациента, его персональной значимости, а также такой фактор, как механизмы рыночного распределения и обмена. 5. Духовная культура врача. Этические коллизии, возникающие в медицинской практике, как было показано выше, весьма многообразны. Часто их разрешение не может быть подведено под определенные типические принципы. Поэтому наряду с теми общими моральными установками и программами, которые пытается вырабатывать биоэтика, большое значение приобретает духовная культура врача как основание этической корректности действий, предпринимаемых им в каждом конкретном случае. Понятие о духовной культуре врача. Авторы коллективной монографии «Психологические основы деятельности врача» (1999) Р.П. Ловелле и Н.В. Кудрявая дают такое определение духовной культуры: это «внутренняя, глубоко личностная… мировоззренческая культура высших ценностей и смыслов; вектор нравственного совершенствования человека и общества». Согласно мнению тех же авторов, духовная культура врача является стержнем деонтологически и психологически грамотного мышления и поведения врача, его нравственного самосознания. В наше время потребность в обсуждении проблемы духовной культуры врача обусловлена многими факторами, причем к ним относятся не только

71

определенные достижения медицины, порождающие этически неоднозначные ситуации, о чем говорилось выше, но и общее кризисное состояние современной духовной культуры, складывающееся, в том числе, вокруг медицины. Среди предпосылок такого состояния – неблагоприятная социальноэкономическая ситуация, обнищание населения, коммерциализация медицины, снижение уровня подготовки врачей и духовной культуры пациентов. Проявляется духовная культура врача в его практической деятельности как привнесение в нее положительного нравственного начала. Очевидно, что созидание этой культуры – сложный, длительный процесс, в основе которого лежит, прежде всего, самостоятельное и целенаправленное усилие личности к самосовершенствованию. Характерно, что в поисках путей к повышению духовной культуры сегодня нередко обращаются к духовному опыту традиционных религий (христианство, ислам и т.д.). В нем находят авторитетное разрешение различных биоэтических коллизий: сегодня авторитет Священного Писания неожиданным образом подкрепляется современными научными открытиями. При этом религиозный взгляд на болезнь, как уже отмечалось, сосредоточен преимущественно на ее духовно-психологических аспектах, которые все в большей степени привлекают к себе внимание и академической медицины. Религиозная традиция содержит и непосредственные характеристики духовной культуры врача, многочисленные яркие образцы должного отношения к больному. Здесь можно привести слова христианского святого Варсануфия Великого (VI-VII вв.): «Читая врачебные книги или спрашивая о них, кого-либо, не забывай, что без Бога никто не получает исцеления. Итак, кто посвящает себя врачебному искусству, тот должен предавать себя имени Божию и Бог подаст ему помощь». Духу христианского ухода за страждущими учит великий аскет, преподобный Иоанн Лествичник. Он советует, когда кого-нибудь увидим в телесном страдании и недуге, не лукаво объяснять себе причину его болезни, но принять его с простотою и не мыслящею зла лю-

72

бовью и постараться уврачевать как самого себя и как воина, уязвленного на брани. Ниже мы обозначим черты двух основных духовно-мировоззренческих установок, представленных в современной медицине. Естественнонаучная установка врачебной деятельности (человек как объект). К числу основных принципов естественнонаучного подхода относятся объективность, всеобщность и необходимость получаемых знаний. Естественнонаучный подход формируется в контексте общего процесса становления новоевропейской науки начиная с XVII в. В рамках таких ключевых дисциплин естествознания, как физика, химия, биология его приложение послужило весьма ощутимому расширению человеческих знаний о мире. В то же время в медицине естественнонаучная установка, напротив, заведомо сужала взгляд на человека, лишая последнего целостности, оставляя за его пределами такую значимую сферу человеческого бытия, как бытие духовного. Здесь, в сфере уникально неповторимого, сущностно особого, очевидно, оказывались принципиально нереализуемыми требования объективности и всеобщности. Становление психологии в конце XIX в., позволило, опятьтаки, осветить моменты типического, универсального в психической жизни человека, к которым не могут быть сведены все явления духовного. Не случайно философы-экзистенциалисты в начале ХХ в. выдвинули тезис о принципиальной недоступности описания и выражения сущности человека на научном языке, языке понятий. Тем не менее, взгляд на человека преимущественно как на организм, вне учета духовно-личностной составляющей человеческой природы стал преобладающим в академической медицине Нового и Новейшего времени, что не помешало теоретической и практической медицине достигнуть весьма и весьма впечатляющих результатов. Представляется очевидным, что в рамках естественнонаучной установки врачебной деятельности проблема духовной культуры врача имеет второстепенное значение: задача врачевания здесь сводится к нормализации функционально-морфологических параметров ор-

73

ганизма, что и достигается средствами преимущественно «организменного» уровня: лекарственные препараты, хирургические методы и т.п. Поэтому эффективность врачебной практики ставится прямую зависимость от эффективности таких средств, и в существенно меньшей степени от личностных, духовных и моральных качеств врача. Гуманитарная установка (человек как субъект). В контексте естественнонаучного подхода, как уже было отмечено, человек предстает лишенным его духовно-телесной целостности. Это не просто лишает стимула развитие моральной составляющей медицины, как было отмечено выше. Взаимосвязь духовного и телесного в человеке не разрывается и в патологических процессах, что всегда было элементом обыденного опыта, подчеркивалось большинством религиозных учений (болезнь как наказание за грехи), а сегодня все более признается академической медициной, в частности, в учении о так называемых психосоматических заболеваниях. Имеется в виду ряд достаточно распространенных заболеваний (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язва желудка и 12-перстной кишки и др.) имеющих в подавляющем большинстве случаев психогенную природу и требующих соответствующей расстановки акцентов в лечении. Таким образом, отступление от целостного взгляда на человека даже в пределах естественнонаучного подхода выглядит все менее обоснованным. Это создает благоприятные условия для развития гуманитарной установки врачебной деятельности, где личность больного человека, сфера его духовной жизни рассматривается в неразрывном единстве с его телесностью. Гуманитарная установка подчеркивает мощное терапевтическое значение деонтологического фактора, т.е. зависимость результатов лечения от мотивов врача, особенностями его общения с пациентом и т.п. В этой связи можно говорить о складывающихся предпосылках нового сближения медицины, теоретической психологии и философии, а также религиозной антропологии. В их синтезе, по-видимому, следует ожидать становления новой целостной концепции человека.

74

Литература Введение в биоэтику. – М., 1998. Психологические основы деятельности врача. – М., 1999. Этика: Учебник / Под общей редакцией А.А. Гусейнова и Е.Л. Дубко. – М., 1999. См. также библиографию к указанным изданиям.

75

СОДЕРЖАНИЕ

ГЛАВА 1. СОЮЗ ФИЛОСОФИИ И МЕДИЦИНЫ: ВЕХИ ИСТОРИИ............................................................................................................... 5 1.Философия и медицина в культурах Древнего Востока. ..................... 5 2.Философия и медицина в Античную эпоху......................................... 10 3.Философия и медицина в культуре Средневековья.......................... 144 4.Философия и медицина эпохи Возрождения................................... 2020 5.Философия и медицина в Новое время. ............................................... 22 6.Постклассическая философия и медицина. ......................................... 27 7.Философия и медицина в России.......................................................... 29 ГЛАВА 2. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАЛЬНОСТЬ: ЕЕ СОДЕРЖАНИЕ И СПЕЦИФИКА...................................................................................................... 31 1.Проблема предмета медицины.............................................................. 31 2.Медицинская реальность и ее составляющие. .................................... 32 3.Философские проблемы общей патологии человека. Патология и валеология. ......................................................................................................... 35 ГЛАВА 3. МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАНИЕ В СИСТЕМЕ НАУЧНОГО ЗНАНИЯ И КУЛЬТУРЫ В ЦЕЛОМ............................................................... 41 1.Медицина как целостная система естественнонаучных и гуманитарных знаний........................................................................................ 42 2.Медицина в современном социокультурном контексте..................... 43 ГЛАВА 4. ФИЛОСОФСКО-ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ МЕДИЦИНЫ ................................................................................................................................. 46 1.Предмет биоэтики................................................................................... 46 2.Медицинская этика и деонтология – от Гиппократа до наших дней.52 3.Основные проблемы современной биоэтики. ..................................... 56 4.Медицинский этикет. ............................................................................. 66

76

5.Духовная культура врача. ...................................................................... 70