Синдромы критических состояний

Г.А.Рябов

СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Москва "Медицина" 1994

ББК 54.5 Р98 УДК 616-03SJ82+616-001.36-0086 Рябов ГА. Р98 Синдромы критических состояний.— М.: Медицина,. 1994.—368 с.: ил. ISBN 5225-01123-3. В книге рассмотрены неспецифические синдромы, характерные для больных, находящихся в крайне тяжелых (критических) состояниях, которые возникают вследствие внешней и внутренней агрессии: кровопотери, травмы, внутренние воспалительные и деструктивные процессы (перитонит, панкреонекроз). Описаны расстройства транспорта) кислорода и различные формы гипоксических состояний, расстройства водноэлектролитного и кислотно-основного состояния, неспецифические коагулопатии и ДВСсиндром, синдром дыхательных расстройств взрослых, различные варианты недостаточности функций органов и систем. Подчеркивается, что основными задачами реаниматолога при лечении больного в критическом состоянии являются ликвидация патологических синдромов и коррекция нарушенных функций (вплоть до их протезирования). Книга предназначена для анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, хирургов. Р

4108050000-35 96—92 039(01)—94

ББК 54,5. Монография Геннадий Алексеевич Рябов

СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Зав. редакцией канд. мед. наук Э. М. Попова. Научный редактор А. Л. Тверской. Редактор издательства Л. Д. Иванова. Редактор В. И. Лукьянова. Художественный редактор В. И. Романенко. Оформление художника Т. И. Гросицкой. Технический редактор Я. А. Пошкребнева. Корректор Л. Г. Воронина ИБ 5377 ЛР № 010215 от 11.08.92. Сдано в набор 17.03.94. Подписано к печати 07.07,94. Формат бумаги 60Х90/.6. Бумага тип. № 2. Гарнитура литерат. Печать высокая. Уел, печ. л 230 Усл. кр.-отт. 23.0. Уч.-изд. л. 24,74. Тираж 10000 экз: Заказ 1059: Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 101000. Москва. Петроверигский пер., 6/8. Смоленская областная ордена «Знак Почета» типография им. Смирнова. 214000, г. Смоленск, пр. им. Ю. Гагарина, 2. Тип. им. Смирнова, Смолоблупрполиграфиздат ИБ 5377

ISBN 5-225-01123-3

©Г.А.Рябов. 1994

ПРЕДИСЛОВИЕ Пятнадцать лет назад в издательстве «Медицина» вышла книга «Критические состояния в хирургии» (1979). В ней обсуждались проблемы расстройств гомеостаза у хирургических больных в крайне тяжелых состояниях. Судьба книги оказалась весьма счастливой, и вскоре, по определению самого издательства, возникла необходимость ее переиздания. Однако за прошедшее время в медицинской науке, в профессиональных и научных представлениях самого автора и коллектива, его окружающего, естественно, произошли перемены. Помимо получения обширной дополнительной информации о патологии крайне тяжелобольных, окончательного утверждения в справедливости положения о неспецифичности синдромов, выражающих критическое состояние, появилась вполне осознанная необходимость представить и обсудить эти синдромы не только с точки зрения хирурга, но и с позиций общего врача. Ведь критические состояния, а следовательно, и синдромы, их выражающие, не являются «привилегией» одной хирургии. Появились также новые факты, новые научные концепции и суждения, новые методы исследований, пересмотрен ряд старых позиций. Все это побудило написать книгу, в которой были бы использованы известные реаниматологические «сюжеты», представленные в современной научной форме. Такая книга и предлагается вниманию читателя. При создании книги использован 40-летний опыт работы автора анестезиологом-реаниматологом и 25-летней работы руководимого им коллектива — кафедры анестезиологии-реаниматологии на базе клинической больницы № 51 Москвы. Итак, в настоящей книге нашла отражение большая часть не обсуждавшихся ранее проблем, переработаны рассмотренные ранее концепции. Глава «Иммунология критических состояний» написана известным в нашей стране клиническим иммунологом доктором медицинских наук Ю. И. Зиминым. Созданию книги помогал весь коллектив клиники, однако основная часть технической работы выпала на долю В. Н. Полукаровой, которую автор искренне благодарит. Отдельные поручения по оформлению книги были выполнены А. П. Авиловым и С. И. Дороховым, за что автор выражает им признательность. При создании крупной работы всегда возможны ошибки и погрешности. Автор с благодарностью примет указания на них.

ВВЕДЕНИЕ Интенсивная терапия критических состояний является достижением последних лет. Это направление врачебной деятельности родилось, как чаще всего бывает, на стыке ряда специальностей и было обусловлено не только жизненной потребностью лечить и вылечивать крайне тяжелобольных, но и новыми возможностями медицины и техники. Развитие кардиологии и кардиохирургии, а затем и общей хирургии дало импульс к углубленному изучению и осмыслению ряда новых клинических явлений, а формирование специальности анестезиолога-реаниматолога обусловило возможность использования сложных методик лечения крайне тяжелобольных. В предлагаемой вниманию читателя книге описаны основные клинические синдромы, которые — по отдельности или вместе — являются сущностью критического состояния. Справедливости ради надо сказать, что синдромный подход к оценке состояния больного существовал не всегда. В общей и частной медицине врачи при постановке диагноза привыкли оперировать понятием нозологической формы и рассматривали синдром лишь как клинический симптомокомплекс, характерный для тех или иных заболеваний, приобретенных или врожденных. Симптомокомплекс (синдром) осмысливался, следовательно, как специфическое явление, характерное именно для данного заболевания. В основу же современной «синдромологии» положено представление о неспецифичности синдрома как клинического явления, то есть представление о том, что один и тот же комплекс патологических проявлений может быть следствием различных по этиологии состояний — травмы, кровопотери, септического состояния, острой сердечной недостаточности и др. Учение о «синдромологии» имеет свою историю. В ней не было какихлибо поворотных событий или поражающих воображение открытий, и хотя «сюжеты» были разные, «сценарии» появления на свет каждого синдрома складывались примерно одинаково. Давно известен, например, синдром острой почечной недостаточности, возникающий как следствие почечной гипоперфузии различного происхождения, что свидетельствует о неспецифичности этого патологического состояния. Однако патогенетическое обоснование данного состояния произошло все же значительно позже, и тогда появилось понятие «синдром острой почечной недостаточности». Пожалуй, первое такое патогенетическое обоснование относится к синдрому, который был описан в 1967 г. D. G. Ash-baugh и соавт. Использовав данные, полученные при наблюдении за 12 больными, авторы описали клиническую картину состояния, которое мы называем теперь синдромом дыхательных расстройств взрослых (СДРВ). Авторы особо подчеркивали зависимость СДРВ от предшествующих повреждающих моментов шока, кровопотери, избыточной инфузионной терапии и др. Однако еще до появления цитируемой обобщающей работы было известно

явление, носившее названия «шоковое легкое», «болезнь гиалиновых мембран взрослых», «легкие Дананга». Примерно так же обстояло дело с синдромом внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), который описан в общей форме A. Robb в 1963 г., но отдельные элементы рассмотрены в литературе несколько раньше. В 1956 г. L. Gelin описал агрегацию эритроцитов и так называемое сладжирова-ние (термин появился позже), выявленное при прямом исследовании конъюнктивы у людей, переживших тяжелую травму. Агрегацию эритроцитов как один из компонентов внутрисосудистого свертывания крови изучали также N. Brill и W. Shoemaker (1960), а затем Е. Block и Т. Elliott (1962), М. Knisely (1966). Лишь в 70-х годах на основе вновь появившейся информации об инициации коагуляционного процесса, роли при этом факторов внешнего и внутреннего механизмов свертывания, изменений тромбоцитов, антитромбина-III, факторов фибринолиза и другой информации появилось целостное учение о ДВС-синдроме как неспецифическом состоянии, требующем интенсивного лечения и в ряде случаев реанимационного вмешательства. Интересна также история развития учения о коматозном состоянии как неспецифическом синдроме. Еще в 60-х годах кома являлась почти исключительно прерогативой невропатолов, но уже в 70-х годах представление о ней вышло за рамки неврологии и она стала рассматриваться как следствие различных по характеру этиологических моментов, т. е. была признана неспецифическим состоянием. Реаниматология и интенсивное лечение — молодое направление медицины, а также весьма своеобразный род врачебной деятельности. В последние годы сформировался тип врача-практика (и научного работника), который теперь не только оформлен номером специальности, но и выработал особые, временами мало схожие с другими (в рамках медицины) подходы к объекту лечения и исследования — к больному. Сформировалось и особое медицинское мышление, свойственное только реаниматологу и врачу«интенсивисту»1. Мы хотели бы подчеркнуть и выделить эти особенности. 1 Мы пользуемся этими терминами условно, поскольку в номенклатуре специальностей существует единая специальность анестезиологреаниматолог. Совершенно очевидно, что упоминаемые подходы и особенности осмысления клинической ситуации возникли не сами по себе, а обусловлены обстоятельствами и чрезвычайностью состояния больного. Они состоят в следующем: 1. Если в работе врача любой другой специальности наряду с вариантами действия допускается обоснованный вариант медицинского невмешательства, например воздержание от лечебных мер (иногда полезное для больного) и установление периодического контроля, то в реаниматологии бездействие в большинстве случаев недопустимо и может быть губительным. Реаниматология и интенсивная терапия потому и являются таковыми, что их

концептуальной основой является коррекция нарушенных функций, а иногда протезирование функций. Однако это не должно приводить к «деятельной суете» вокруг больного: в ряде случаев перманентное мониторирование с минимальной коррекцией — тоже действие. 2. Обычно реаниматолог должен принимать решение немедленно, и правильность решения проверяется в большинстве случаев ближайшим результатом. 3. Как правило, реаниматолог не имеет альтернативных вариантов выбора лечебных мер (за исключением редких случаев, например, лечения гиперкалиемии внутривенным введением глюкозы с инсулином в ожидании гемодиализа) и успех может быть обеспечен (с известными оговорками) только при выборе единственно правильного лечения (например, для лечения гиповолемии применяют инфузионную терапию, гипоксемии — кислород и различные варианты ИВЛ). Если при неверно выбранных реаниматологом методах лечения и последовательности действий больной все же выживает, то это «заслуга» самого организма больного, а не врача. 4. В реаниматологии и интенсивной терапии нозологический принцип осмысления существа патологии больного недостаточен и необходим синдромный подход. Однако при этом этиологический фактор состояния (не болезни!) непременно отодвигается на второй план и главенствует комплекс синдромов, требующих, как правило, немедленной коррекции. Для принятия решения реаниматологу мало что дает, например, диагноз «инфаркт миокарда». Гораздо важнее знать, есть ли синдром малого выброса. Вызвал ли инфаркт миокарда несостоятельность оксигенации в легких из-за их отека? Имеется ли гиперкоагуляционный синдром? Другой пример: при лечении больного в критическом состоянии различия между диагнозом распадающейся опухоли желудка и диагнозом язвенной болезни, обусловивших одинаковое по объему и интенсивности кровотечение, имеют второстепенное значение, главное же в обоих случаях — кровопотеря и синдромы, ею вызванные. Несмотря на выраженность отдельных синдромов при критических состояниях, лечить надо, конечно, не синдромы, а больного. 5. В формировании критического состояния принимает участие обычно столь большое число патологических и патогенных факторов и их комбинаций, что при оценке состояния чисто клинические признаки нередко утрачивают первенствующее значение: глубокая гипоксия может протекать и без привычного цианоза, а тахикардия может отсутствовать при гиповолемическом синдроме. 6. Точная и продуктивная ориентация в состоянии находящегося в реанимационном отделении больного возможна лишь при максимальной и разносторонней информации об основных функциях и органах. Во всяком случае врач должен стремиться получить максимум информации о больном в критическом состоянии. С другой стороны, при большом объеме и разносторонности информации и лечебных методов возможны противоречия, иногда существенно затрудняющие диагностику и интенсивную терапию. Так обстоит дело, например, с усилением интерстициального отека легких

при СДРВ, когда больному начинают переливать белковые растворы, справедливо считая гипопротеинемию одной из причин этого синдрома. Таким образом, у больного в крайне тяжелом (критическом) состоянии наблюдается комплекс патологических синдромов. В настоящей книге мы стремились с максимальной точностью изложить современные сведения и собственный опыт лечения каждого из представленных синдромов. Однако в жизни при развитии критического состояния дело, как правило, не ограничивается возникновением изолированного синдрома: обычно выявляются признаки несостоятельности не одного, а нескольких органов. В литературе и медицинской практике несколько лет назад появилось понятие «полиорганная недостаточность». Может быть, точнее было бы назвать недостаточность полисистемной. Хотя и не имеет смысла затевать здесь терминологические споры, мы все же считаем важным подчеркнуть, что сущность патологии больного в критическом состоянии заключена не столько в поражении конкретного органа, сколько в расстройствах функций физиологических систем. Например, система транспорта; кислорода может быть дефектна не только в результате поражения легких, но и вследствие недостаточности кровообращения или патологии метаболизма. Аналогичным образом обстоит дело при острой печеночной недостаточности, когда в результате поражения печени происходит не только глубокое расстройство метаболических функций, гемокоагуляции и других специфических печеночных функций, но и поражение нервной деятельности. Таким образом, термин «синдромы критических состояний» объединяет как понятие о полиорганной недостаточности, так и понятие о системной патологии. Наконец, следует сказать несколько слов о критических состояниях. Сейчас уже нет необходимости объяснять, что это такое. В наших более ранних монографиях [Рябов Г. А., 1979, 1988] были даны определения этого понятия. Центральным в этих определениях являлось положение о необходимости коррекции функций или возможной искусственной замене их при состояниях, называемых критическими. Здесь же мы считаем необходимым подчеркнуть важность получения разносторонней и всеобъемлющей информации о состоянии больного и правильной ее интерпретации. Становится возможным вылечивать подобных больных. Но эта возможность появляется лишь при хорошей информации о состоянии больного, разумеется, при соблюдении прочих условий — квалификации врача, высокой оперативности его мышления, технической и лекарственной оснащенности и, конечно, честного ;и сострадательного отношения к больному со стороны персонала, его неусыпного внимания. Недавно в нашей клинике введено в обиход понятие «гемодинамическое мониторирование». Предусматривается получение перманентной информации об основных параметрах гемодинамики с использованием, например, термодилюционного или какого-либо другого метода. Практической целью такого мониторирования является не только оценка состояния конкретной функции, но и контроль эффективности лечения. Особенно четко видна польза гемодинамического мониторирования

у больных с острым инфарктом миокарда (большей частью тяжелым и осложненным). В таких случаях эффективность терапии кардиотоническимисредствами и (или) вазодилататорами можно безошибочно оценить только при использовании этого метода. В настоящее время идеальным методом мониторирования больного в критическом состоянии мы считаем метаболическое мониторирование. Метод сложен, также основан на использовании инвазивной методики и включает в качестве элемента гемодинамическое мониторирование. Но он дает возможность оценить основной метаболический комплекс — баланс кислорода, его потребление, обеспечение им организма и в конечном счете потребность организма в кислороде. Подробно метод описан нами в книге «Гипоксия критических состояний» (1988). Однако для широкой медицинской практики — это дело будущего. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что успех лечения больных в критических состояниях возможен лишь при соблюдении трех основных (и бесчисленного множества второстепенных) условий: высокой квалификации врача, технической и лекарственной вооруженности и исчерпывающей информации о состоянии больного. Нельзя вылечить больного, если не понимаешь, что с ним происходит, невозможно помочь больному, если нечем его лечить, наконец, нельзя вылечить больного, если лечишь его наугад.

Глава 1 СИНДРОМЫ РАССТРОЙСТВ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА Оценка состояния водно-электролитного баланса может быть осуществлена на основании анамнеза, клинических наблюдений и данных лабораторных исследований. В сущностищт правильной оценки состояния водно-электролитного баланса зависит режим его восстановления при различных расстройствах. При этом сам режим восстановления может быть определен как: 1) восстановление объема внеклеточной (экстрацеллюлярной) жидкости. При этом важно добиться восстановления объема внутрисосудистой жидкости без перегрузки интерстициального пространства; 2) восстановление жидкостного объема в средах организма без нарушения осмоляльности в экстрацеллюлярном и, следовательно, в клеточном пространствах и достижение оптимального диуреза; 3) поддержание нормального содержания К+ в организме и его нормального распределения между средами; 4) восстановление нормального кислотно-основного состояния крови (КОС). Соблюдение этих фундаментальных принципов в процессе лечения больного требует знания основных фактов, относящихся к содержанию жидкости в организме, составу электролитов в нем, осмоляльности сред, распределению жидкостей и электролитов между средами, а также ясных представлений об основных патофизиологических феноменах, которые характеризуют в целом общие расстройства водно-электролитного и кислотно-основного метаболизма [Hillman К., 1990]. 1.1. Общая вода организма и водные среды Вода составляет примерно 60% массы тела нормального здорового мужчины (около 42 л при массе 70 кг). У женщин больше жира, меньше мышц и общее количество воды равно примерно 50%. У детей содержание воды в организме выше, чем у взрослых. С возрастом содержание ее постепенно уменьшается. На рис. 1.1 представлена общая схема распределения воды в организме. Различают два главных водных сектора: внутриклеточный, вода которого составляет примерно 30—40% массы тела (около 28 л у мужчин при массе 70 кг), и внеклеточный — примерно 20% массы тела (около 14 л). Внеклеточный объем воды распределяется между интерстициальной водой (15—16% массы тела, или 10,5 л), в которую входит также вода связок и хрящей, плазмой (около 4—5%, или 2,8 л), лимфой и трансцеллюлярной водой (цереброспинальная и внутрисуставная жидкости, содержимое желудочно-кишечного тракта), не принимающей активного участия в метаболических процессах.

Рис. 1.1. Распределение воды в организме. 1—плазма (4,5% массы тела); 2 —интерстициальная жидкость и ли и фа (12%); 3— вода плотных тканей и хрящей (4,5%); 4 — необменная вода костей (4,5%); 5 — внутриклеточная вода (33%); 6 — трансцеллюлярная вода (1,5%); 7 — плотные ткани (40%). Внеклеточная жидкость омывает клетки и является транспортной средой для метаболических субстанций, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность клеток. Через нее в клетку проникают кислород, различные вещества из крови и желудочно-кишечного тракта и выводятся продукты метаболизма клетки, которые затем попадают в кровь и экскретируются легкими, почками и печенью. Плазма — часть внеклеточной жидкости — служит средой для эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Содержание белков в плазме примерно 70 г/л, что значительно превышает содержание их в интерстициальной жидкости (10—30 г/л). На долю чистой воды в плазме приходится в связи с этим 93% объема, т. е. несколько меньше, чем в инстерстициальной жидкости. Интерстициальная жидкость представляет собой жидкость внеклеточного и внесосудистого пространств (вместе с лимфой). По определению С. Bernard, это «внутреннее море», в котором активно живут клетки. Строго говоря, интерстициальное пространство заполнено не свободно перемещающейся жидкостью, а гелем, удерживающим воду в фиксированном состоянии. Основу геля составляют гликозаминогликаны, преимущественно гиалуроновая кислота. Таким образом, интерстициальная жидкость является транспортной средой, а точнее, фиксированным «перевалочным пунктом», который благодаря своему статичному состоянию не позволяет растекаться по организму транспортируемым субстратам, движущимся от капилляров к клеткам, и, следовательно, концентрирует эти субстраты в нужном месте. Значение интерстициального пространства невозможно оценивать и обсуждать без упоминания о лимфатической системе. Лимфа по существу

является составной частью интерстициальной жидкости и предназначена в основном для транспорта химических крупномолекулярных субстратов, главным образом белков, а также (частично) жировых конгломератов и углеводов из интерстициального пространства (куда они проникают из клеток) в кровь. На терминальных концах лимфатических сосудов имеются клапаны, которые регулируют этот процесс. Движение лимфы по сосудам осуществляется за счет насосного действия миоэндотелиальных волокон, функционирующих синхронно с клапанным аппаратом, расположенным по всей длине лимфатического сосуда. Лимфатическая система обладает также концентрационной функцией, поскольку осуществляет реабсорбцию воды в зоне венозного конца капилляра. Быстрое удаление белков из интерстициального пространства снижает тканевое коллоидно-осмотическое давление (КОД). Этот механизм вместе с насосной функцией лимфатической системы обеспечивает слабоотрицательное гидростатическое давление (около 6 мм рт. ст.) в интерстициальном пространстве [Guyton А. С. et al., 1971]. Значение отрицательного давления в интерстициальном пространстве переоценить невозможно, поскольку оно не только определяет клеточную архитектуру, но и создает оптимальные условия для жизнедеятельности клеток. При отечных состояниях, когда отрицательное давление в интерстициальной жидкости нивелируется, клеточная архитектура нарушается. Отрицательное давление в интерстициальном пространстве является также гарантией постоянства интерстициального водного объема, предупреждает накопление излишних объемов жидкости и, наконец, улучшает условия метаболизма, поскольку сближает поверхности сосудистой и клеточной диффузионных мембран. Факторами, повышающими интерстициальное давление, являются: увеличение внутрикапиллярного давления и снижение КОД плазмы, возрастание интерстициального КОД и, наконец, повышение проницаемости капилляров. Сначала влияние названных факторов компенсируется усилением лимфатического тока, иногда в 10—50 раз [Hillman K., 1990]. С исчерпанием компенсирующего лимфатического механизма интерстициальное давление поднимается выше нуля. При этом в интерстициальном пространстве накапливается большое количество жидкости. Отношения между давлением и объемом жидкости в разных зонах интерстициального пространства неодинаковы, поскольку различные ткани имеют разную степень податливости, растяжимости (compliance). Примерно те же механизмы определяют динамику легочного интерстициального пространства. Однако легочное капиллярное давление ниже и легочные капилляры относительно легко пропускают молекулы белка. Вместе с тем движение лимфы по легочным лимфатическим сосудам осуществляется быстрее из-за выраженного пульсирующего характера кровотока в близрас-положенных легочных кровеносных сосудах. В целом же относительная величина легочного интерстициального пространства значительно меньше тканевого и альвеолярный легочный эпителий может противостоять давлению со стороны интерстиция не выше 2 мм рт. ст. При

превышении этого значения начинается отек легких. В норме жидкость не накапливается в интерстициальном пространстве легких благодаря описанным насосным механизмам. Трансцеллюлярную жидкость охарактеризовать одним определением невозможно, поскольку ее специфика обусловливается локализацией. В целом по составу она близка к интерстици-альной жидкости и плазме, включает электролиты и белки в различных сочетаниях. Общий объем цереброспинальной и суставной жидкости в организме равен примерно 300— 400 мл. В норме объем жидкости, находящейся в каждый отдельный момент в желудке, кишечнике, желчном пузыре, желчных и панкреатических ходах, также невелик, хотя проходящий через желудочно-кишечный тракт объем жидкостей составляет 8— 10 л/сут. Объем трансцеллюлярной жидкости составляет 0,5—1% массы тела. Общие направления перемещений воды между средами организма представлены на схеме 1.1.

Хотя в практических целях принято считать, что объем внеклеточной жидкости составляет 20—22% массы тела, он может значительно увеличиваться при голодании, тяжелых инфекционных заболеваниях, травме, сепсисе и раке, т. е. при тех состояниях, которые сопровождаются потерей значительной части мышечных масс. Объем внеклеточной жидкости увеличивается также при отеках (сердечные, безбелковые, воспалительные, почечные и др.), беременности. При ожирении относительный объем внеклеточной жидкости меньше. Он уменьшается также при всех формах дегидратации, особенно при потере солей. Существенные нарушения объема внеклеточной жидкости наблюдаются при критических состояниях у хирургических больных. Такие состояния возникают у оперированных или неоперированных больных в результате перитонита, панкреатита (особенно его некротической формы), геморрагического и септического шока, кишечной непроходимости,

кровопотери и тяжелой травмы, при которой могут развиться практически все синдромы, характерные для критических состояний. Наиболее часто при этом страдает объем внеклеточной жидкости. Конечной целью регуляции жидкостного и электролитного баланса у тяжелобольных являются поддержание и нормализация сосудистого и интерстициального» жидкостных объемов, их электролитного и белкового состава. В клиническрй практике только этим путем можно влиять на водный и электролитный состав клеточного пространства, как бы оно ни изменилось. Поддержание и нормализация объема внеклеточной жидкости и ее состава являются также основой для регуляции артериального и центрального венозного давления (ЦВД), нормализации сердечного выброса, почечного, печеночного, мозгового и коронарного кровотока, наконец, кровообращения всего организма, его микроциркуляции и поддержания биохимического гомеостаза. 1.2. Электролитный состав организма Из табл. 1.1, где представлен нормальный состав трех главных сред организма, следует, что Na+ является преимущественно катионом внеклеточной жидкости. Хлорид (С1—) и бикарбонат (НСО3—) представляют собой анионную электролитную группу внеклеточного пространства. В клеточном пространстве определяющим катионом является К+, а к анионной группе относятся фосфаты, сульфат, белки, органические кислоты и в меньшей степени бикарбонат. Таблица 1.1. Электролитный состав сред человеческого организма (средние сводные данные) Плазма Ионы

Na+ К+ Са2+ Mg2+ Сумма концентраций С1— НСО3— SO42—

мзкв/л

140 4,5 5,0 1,5 151,0 104 24 1,0

ммоль/л

140 4.5 2,5 0,75 ~148

Интер стициальное пространство ммоль/л мзкв/л

Катионы: 145 4 3 Л2: ! 154

Анионы 104 116 24 27 0,5 21

Клеточное пространство мэкв/л

145 4 2,5 1 152,5

10 150 -30 190

116 27 1,0

— 10 __

РО42белок органические кислоты Сумма концентраций

2,0 15 5

1,0 ~2 5,0

3 1 5

1,5 — 5

100 60 20

151

136,5

154

150,5

190

1.3. Осмотическое состояние биологических жидкостей Осмосом называют спонтанное движение растворителя из раствора с низкой концентрацией частиц в раствор с высокой концентрацией их через мембрану, проницаемую только для растворителя. Осмотическое давление — избыточная величина гидростатического давления, которое должно быть приложено к раствору, чтобы уравновесить диффузию растворителя, через., полупроницаемую мембрану1. 1 Энциклопедический словарь медицинских терминов.— М.: Советская энциклопедия, 1983, с. 270. Осмотическое давление плазмы крови составляет в среднем 6,62 атм (пределы колебаний 6,47—6,72 атм). Осмотическое давление зависит только от концентрации частиц, растворенных в растворе, и не зависит от их массы, размера и валентности. Таким образом, осмотическое давление создают в растворе все ц частицы — как ионы (Na+, К+, С1—, НСО3—), так и нейтральные молекулы (глюкоза, мочевина). В биологии и медицине осмотическое состояние сред принято выражать двумя понятиями: осмолярностью, представляющей собой суммарную концентрацию растворенных частиц в 1 л раствора (в миллиосмолях на литр), и осмоляльностью, являющейся концентрацией частиц в 1 кг растворителя, т. е. воды (мосмоль/кг). Среднее содержание воды в крови составляет по объему 92%, следовательно, осмоляльность= осмолярность/0,92. Осмоляльность раствора численно равна суммарной концентрации, выраженной в количестве веществ (в миллимолях, но не в миллиэквивалентах), содержащихся в 1 кг растворителя (вода), плюс количество полностью диссоциированных электролитов, недиссоциированных веществ (глюкоза, мочевина) или слабодиссоциированных субстанций, таких как белок. Поскольку с помощью специального прибора осмометра определяется осмоляльность (но не осмолярность), мы будем пользоваться этим термином. Все одновалентные ионы (Na+, К+, Cl—) образуют в растворе число осмолей, равное числу молей и эквивалентов (электрических зарядов). Двухвалентные ионы образуют в растворе каждый по одному осмолю (и молю), но по два эквивалента. Осмоляльность нормальной плазмы — величина достаточно постоянная и равна 285—295 мосмоль/кг. Из общей осмоляльности плазмы

лишь 2 мосмол/кг обусловлены наличием растворенных в ней белков. Таким образом, главными компонентами, обеспечивающими осмоляльность плазмы, являются Na+ и С1- (около 140 и 100 мосмоль/кг соответственно). Постоянство осмотического давления внутриклеточной и внеклеточной 1 жидкости предполагает равенство молярных концентраций содержащихся в них электролитов, несмотря на различия в ионном составе внутри клетки и во внеклеточном пространстве. С 1976 г. в соответствии с Международной системой (СИ) концентрацию веществ в растворе, в том числе осмотическую, принято выражать в миллимолях на 1 л (ммоль/л). Понятие «осмоляльность», или «осмотическая концентрация», эквивалентно понятию «моляльность», или «моляльная концентрация». По существу понятия «миллиосмоль» и «миллимоль» для биологических растворов близки, хотя и не идентичны. Часть осмотического давления, создаваемую в биологических жидкостях белками, называют коллоидно-осмотическим (онкотическим) давлением (КОД). Оно составляет примерно 0,7% осмотического давления (или осмотической концентрации), т. е. около 30 мм рт. ст. (2 мосмоль/кг), но имеет исключительно большое функциональное значение в связи с высокой гидро-фильностью белков и неспособностью их свободно проходить через полупроницаемые биологические мембраны. КОД плазмы крови и других сред определяют с помощью специальных приборов онкометров. Нормальные величины осмоляльности биологических сред и жидкостей человеческого организма приведены в табл. 1.2. Таблица 1.2. Нормальные значения осмоляльности биологических сред Среда Осмоляльность, мосмоль на 1 кг воды Плазма крови 285—295 Цереброспинальная жидкость 285—295 Желудочный сок 160—340 Слюна 110—210 Желчь 290—300 Моча 600—1200 (в зависимости от диеты и диуреза) Наиболее распространенный метод определения осмотической концентрации в биологической среде — криоскопический — основан на изменении температуры замерзания исследуемого раствора. Присутствие растворенного вещества понижает точку замерзания (для дистиллированной воды 0°С) тем сильнее, чем концентрированнее раствор. Основанные на этом принципе осмометры позволяют определять осмоляльность в очень малой пробе (0,05—0,15 мл). Если непосредственное определение осмоляльности невозможно (например, в случае отсутствия осмометра), ее можно рассчитать по одной из нескольких предложенных для этой цели формул. Одна из них [Fabri P. J., 1988] имеет вид:

Осмольрасч= 1,86-[На+]+[Гл] + [М], где [Na+], [Гл], [М] — концентрации Na+, глюкозы, мочевины (ммоль/л), 1,86 — удвоенный осмотический коэффициент Na+ (с учетом сопутствующего аниона; мосмоль/ммоль). Предлагают также рассчитывать так называемый градиент, или дискриминанту, осмоляльности («osmolal gap»; см. главу 2, где говорится о близком по смыслу показателе «anion gap»), т. е. разность между измеренной и расчетной осмоляльностью. Обычно осмоляльный градиент не превышает 10 мосмоль/кг. Более высокий градиент указывает на то, что в формировании высокой осмоляльности принимают участие другие (обычно не учитываемые) субстанции — лактат, этанол, маннитол. Осмоляльность внеклеточной жидкости, определяемая концентрацией растворенных в ней веществ, поддерживается постоянной благодаря почечному механизму регуляции, осуществляемому с участием антидиуретического гормона (АДГ) и альдостерона. Почечный механизм работает на основе концентрации субстанций во внеклеточной жидкости. Эта концентрация может быть оценена отношением количества растворенных субстанций к количеству растворителя. Следовательно, варианты патологии этой функции могут выражаться в отклонениях от нормы: изменении количеств растворенных веществ, объема воды или того и другого показателя. Наиболее распространенной ошибкой в клинической практике является предположение, что изменения осмоляльности отражают повышение или понижение содержания воды. В действительности осмоляльность отражает концентрационные взаимоотношения и увеличивается либо в зависимости от увеличения содержания растворенного субстрата (например, при азотемии), либо в результате абсолютного уменьшения содержания растворителя (воды), в частности при дегидратации, либо, наконец, в результате изменения обоих компонентов (гиперосмоляльная кома). 1.4. Механизмы поддержания внутриклеточного объема жидкости и внутриклеточного ионного состава Осмотические и электрические силы. Основным условием постоянства объема водных внутри- и внеклеточных сред, разделенных клеточной мембраной, является их изотоничность. Тоничностью называют компонент осмоляльности вне клеточной жидкости, обусловленный концентрацией растворенных веществ, плохо проникающих через клеточные мембраны, (Na+, в отношении некоторых тканей — глюкоза). Обычно осмоляльность и тоничность изменяются однонаправленно, поэтому гиперосмоляльность означает и гипертоничность [Loeb J. H., 1984]. Однако возможно повышение осмоляльности без увеличения тоничности (в частности, при повышении в плазме концентрации мочевины, этанола, для которых тканевые мембраны хорошо проницаемы) [Fabri P. J., 1988]. В этом

случае существенных перемещений жидкости между внутри- и внеклеточным пространствами не происходит. Анионы, находящиеся внутри клетки, обычно поливалентны, велики и не могут свободно проникнуть через клеточную мембрану. Единственным катионом, для которого клеточная мембрана проницаема и который находится в клетке в свободном состоянии и в достаточном количестве, обеспечивающем частичную нейтрализацию клеточных анионов, является К+. Как уже говорилось, Na+ является внеклеточным катионом. Его локализация обусловлена двумя обстоятельствами: относительно низкой способностью проникать через клеточную мембрану и наличием особого механизма вытеснения Na+ из клетки—так называемого натриевого насоса. С1~ также является внеклеточным компонентом, но его потенциальная способность проникать через клеточную мембрану относительно высока. Она не реализуется потому, что клетка имеет достаточно постоянный состав фиксированных клеточных анионов, создающих в ней преобладание отрицательного потенциала, вытесняющего С1—. Таким образом, осмотическое и электрическое равновесие между клеточным и внеклеточным пространством может быть достигнуто при относительно высокой концентрации К+ внутри клетки и соответствующей высокой концентрации С1—за ее пределами. Эти различия в концентрациях мобильных ионов внутри клетки (к) и вне ее (вк) обеспечивают постоянную разность потенциалов — так называемый трансмембранный потенциал, равный примерно 60—80 мВ, причем внутриклеточный заряд имеет отрицательное значение. Указанные взаимоотношения могут быть представлены в следующем виде: [К+]к [С1-]вк ——— = ———— [К+]вк [С1—]к где [К+]к и [С1-]к— концентрация ионов калия и хлора внутри клетки; [К+]вК и [С1-]вк— концентрация этих же ионов вне клетки. Электрическое взаимодействие может быть выражено так: V=611g-|^=611gl|^. [К JK !>' JBK «Натриевый насос». Мембранная проницаемость Na+ в общем в 10— 20 раз меньше, чем К+. Однако наличие градиента концентраций Na+ во внеи внутриклеточном пространствах и отрицательный внутриклеточный заряд могли бы обеспечить силу, способную двигать Na+ в сторону клетки. В действительности этого не происходит, поскольку такая сила оказывается сбалансированной другой, действующей в обратном направлении и называемой натриевым насосом. Энергия натриевого насоса, являющегося специфическим свойством клеточной мембраны, обеспечивается гидролизом аденозинтрифосфата (АТФ) и направлена на выталкивание Na+ из клетки [Whittman R., Wheeler К. Р., 1970]. Эта же энергия способствует движению К+

внутрь клетки. Установлено, что противоположно направленные движения К+ и Na+ осуществляются в пропорции 2:3. По мнению М. W. В. Bradbury (1973), с физиологической точки зрения для К+ этот механизм не столь существен, так как последний в норме обладает высокой способностью проникать через клеточную мембрану. Описанный механизм является основным для обеспечения постоянства концентрации клеточных и внеклеточных компонентов. Гипоксия приводит к сдвигу метаболизма в анаэробной фазе и образованию в клетке молочной кислоты, которая смещает рН в кислую сторону, что оказывает влияние на передвижение ионов через клеточную мембрану. Если функция натриевого насоса оказывается нарушенной дефицитом О2 или каким-либо другим метаболическим расстройством, то это приводит к неконтролируемой ситуации, когда клеточное пространство почти свободно доступно для Na+. В результате уменьшается внутриклеточный отрицательный потенциал и клетка становится более доступной и для С1—. Связанное с этим повышение осмотического давления в клетке приводит к перемещению воды внутрь клетки и ее набуханию, а в дальнейшем и к нарушению ее целостности. 1.5. Механизмы поддержания внеклеточного объема жидкости, и внеклеточного ионного состава Внеклеточная жидкость является промежуточной средой, отделяющей внутриклеточную среду от внешнего мира. Следовательно, от изменения объема и состава внеклеточной жидкости зависит и состояние внутриклеточной среды. Осмоляльность и объем внеклеточной жидкости. Организм получает воду главным образом в виде питья и с пищей. Частично вода образуется в результате метаболизма, особенно жиров. Вода выводится через почки (основной путь), при испарении с поверхности альвеол, кожи и, наконец, с экскрементами. Повышение осмоляльности плазмы крови, возникающее при потере чистой воды, является специфическим раздражителем осморецепторов, заложенных в переднем гипоталамусе. В результате их активации у человека, во-первых, появляется ощущение жажды и, во-вторых, усиливаются синтез и продукция АДГ, который оказывает влияние на реабсорбцию воды в дистальных и собирательных канальцах почек и задерживает в организме воду. При низкой продукции АДГ организм выделяет большое количество мочи с низкой осмоляльностью (около 30 мосмоль/кг) и низкой плотностью (1,001—1,002 г/л). При максимальной секреции АДГ организм выделяет малое количество мочи (около 500 мл) с высокой осмоляльностью (более 1200—1400 мосмоль/кг) и высокой плотностью (в ряде случаев более 1,040 г/л). Этот механизм позволяет поддерживать довольно постоянный уровень осмоляльности плазмы (285— 295 мосмоль/кг) с небольшими отклонениями в ту или другую сторону.

Роль натрия в поддержании баланса воды. Около 14 000 ммоль Na+ в минуту фильтруется клубочками и попадает в почечные канальцы. За исключением небольшого количества, составляющего 200 ммоль/сут, почти весь Na+ в почках же реабсорбируется. Выведение Na+ почками зависит от изменений его клубочковой фильтрации и его реабсорбции в канальцах. Объем внеклеточной жидкости регулируется также деятельностью так называемых волюморецепторов, заложенных в стенках левого и, возможно, правого предсердий [Kappagoda С. Т. et al., 1972]. Благодаря механизму капиллярной фильтрации объем крови находится в тесной связи с общим объемом внеклеточной жидкости. В свою очередь от объема крови зависят ЦВД и давление в легочных венах. Контроль за выведением солей и жидкости осуществляют также юкстагломерулярный аппарат почек, барорецепторы каротидного синуса и клетки коры надпочечников, которые чувствительны непосредственно к концентрациям Na+ и К+ в крови. Альдостерон способствует активации реабсорбции Na+ из дистальных и проксимальных канальцев, а также из петли нефрона и, следовательно, является фактором, задерживающим Na+ в организме. Секреция альдостерона повышается при бессолевой диете, после кровопотери, а также при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Повышенное введение в организм Na+ тормозит секрецию альдостерона, способствуя таким образом выведению лишнего Na+. В регуляции функции самого альдостерона принимают участие ренин и антиотензин-II, которые стимулируют его секрецию. 1.6. Контроль водно-электролитного баланса Поступление воды. Человек должен потреблять воды столько, сколько необходимо, чтобы возместить суточную ее потерю через почки и внепочечными путями. Нормальная сбалансированная потребность человека в воде колеблется от 1000 до 2500 мл/сут и зависит от массы тела, возраста, пола и ряда других факторов. В процессе обмена и утилизации всех трех главных метаболических компонентов — белков, углеводов и жиров — одним из конечных продуктов является вода. Следовательно, организм в состоянии частично покрыть свои потребности за счет использования образующейся в нем эндогенной воды. При продукции в организме 100 ккал (420 кДж) образуется около 10 мл воды [Moore F., 1963]. Поскольку суточный энергетический выход составляет у взрослого человека 1500— 2000 ккал (6300—9240 кДж), объем образующейся при этом метаболической воды составляет около 150—220 мл, т. е. около 8—10% суточной потребности. Окисление 100 г белков сопровождается образованием 41 мл воды, 100 г жиров —107 мл и 100 г углеводов — 55 мл воды. Очевидно, что метаболическая вода не содержит электролитов. Лихорадка, травма, инфекции и другие тяжелые заболевания приводят к увеличению образования эндогенной воды в 2—3 раза. Диурез и перспирационные потери. Наиболее тонким и

чувствительным показателем баланса жидкости в организме является диурез. Здоровый человек в состоянии выделить в течение суток все продукты обмена в относительно небольшом объеме мочи (400—600 мл). Оптимальный же диурез в 3—4 раза больше и составляет 1400—1600 мл/сут. Помимо этого, при нормальных температурных условиях и нормальной влажности воздуха организм теряет через кожу и путем испарения через дыхательные пути от 800 до 1000 мл воды, образующих так называемые неощутимые потери. Таким образом, общее выведение воды (с мочой и перспирацией) должно составлять 2200— 2600 мл/сут. В реанимационной практике существуют три варианта определения диуреза: сбор суточной мочи (при неосложненном течении болезни), определение диуреза каждые 8 ч (при инфузионной терапии любого типа) и почасовое определение диуреза (у больных с выраженными расстройствами водно-электролитного баланса, находящихся в шоке и с подозрением на развитие почечной недостаточности при катетеризованном мочевом пузыре). Функция почек в послеоперационном периоде считается удовлетворительной, если в первые 2 сут после операции диурез составляет в среднем 25—35 мл/ч. Это нижняя граница нормы. В последующие дни при благоприятном течении и при условии адекватной инфузионной терапии целесообразно добиваться диуреза, близкого к 80—90 мл/ч, т. е. 1700—2000 мл/сут. Однако наш опыт показывает, что у больных, которым проводится реанимация, или у больных, находящихся в критическом состоянии, а также в первые дни после обширных операций получить такой диурез практически трудно. Это возможно лишь при значительной водной и солевой нагрузке, которая опасна в критических состояниях, поскольку возможны водная перегрузка легких и нарушение функции почек. Для того чтобы больной в первые 2 сут после обширной операции, когда активно действует фактор антидиуреза, выделил за сутки 2 л мочи, необходимо вводить ему внутривенно жидкости, включая солевые растворы, в количестве 4,5—5 л/сут. По-видимому, в среднем удовлетворительный для тяжелобольного диурез, обеспечивающий полное выведение шлаков, должен составлять 60 мл/ч (1500±500 мл/сут). Олигурией считается диурез ниже 25—30 мл/ч (меньше 500 мл/сут). В настоящее время различают три типа олигурии (с учетом анатомофункциональных факторов): преренальную, ренальную и постренальную [Dougan L. R., Flnaly W. E., 1973]. Олигурия первого типа возникает в результате блока почечных сосудов или неадекватного кровообращения. Олигурия второго типа характеризуется паренхиматозной почечной недостаточностью, а третьего — связана с нарушением оттока мочи из почек. С точки зрения реаниматолога, практически наиболее важны два первых. Чтобы оценить значение и качество олигурии, важно знать объем циркулирующей крови (ОЦК), системный объемный кровоток (сердечный выброс), содержание и распределение электролитов в организме и ряд других не менее важных показателей. Плотность мочи, превышающая 1,016—1,018

г/л, свидетельствует о преренальном типе олигурии. Высокая концентрация Na+ в моче (выше 30 ммоль/л) указывает на почечную недостаточность. В этом случае олигурия имеет ренальное происхождение (поражение реабсорбционной функции канальцевого аппарата). О характере олигурии можно также судить по содержанию мочевины в крови и моче. Концентрация мочевины крови, превышающая 25—33 ммоль/л (в норме 2,5— 6,5 ммоль/л), может свидетельствовать о почечной недостаточности. Низкое содержание мочевины в моче (менее 10 г/л) также указывает на почечную недостаточность. При оценке функции почек у тяжелобольного важно также учитывать отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы [Kennedy С., 1968] (табл. 1.3). Таблица 1.3. Определение типа олигурии по соотношению показателей осмоляльности и содержания мочевины в моче и плазме Тип олигурии Осмоляльность Мочевина

Преренальная Ренальная ранняя » поздняя

в моче 2,0 1,7 1,1

в плазме 1 1 1

в моче 20 14 5

в плазме 1 1 1

Осмоляльность мочи колеблется в широких пределах — от 400 до 1500 мосмоль/кг. После ночного (12-часового) воздержания от мочеиспускания осмоляльность мочи должна быть по крайней мере 850 мосмоль/кг. Нормальная осмоляльность мочи и рН ее, равный 5,8 или более низкий, указывают на нормальную функцию почек. Нррмальное отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы 3,4 : 1—4,2 : 1. Регуляция водного баланса. Она осуществляется путем активации (угнетения) осморецепторов гипоталамуса, которые реагируют на изменения осмоляльности плазмы и изменения концентрации главного плазменного электролита — Na+. При этом происходят стимуляция или, наоборот, угнетение чувства жажды и соответственно изменения секреции АДГ. Общий механизм регуляции водного баланса представлен на схеме 1.2. У здорового человека при снижении осмоляльности плазмы до нижней границы нормы (280 мосмоль/кг) полностью подавляется секреция АДГ и выделяющаяся моча имеет очень низкую осмоляльность — до 30 мосмоль/кг. Увеличение осмоляльности плазмы ведет соответственно к повышению уровня АДГ в плазме, и, когда осмоляльность плазмы достигает 295 мосмоль/кг, имеет место максимальный антидиуретический эффект с повышением осмоляльности мочи до 1200 мосмоль/кг [Feig P. U., McCurdy D. K., 1977]. Таким образом, в норме водный баланс регулируется посредством чувства жажды и изменения секреции АДГ в довольно узких пределах

изменений осмоляльности плазмы — or 280 до 295 мосмоль/кг.

Однако при патологических состояниях возникают и другие факторы, влияющие на уровень высвобождения АДГ, появление жажды и, следовательно, на баланс воды: потеря ОЦК, боль, травма, рвота, действие лекарственных средств [Goldberg M.,. 1981]. Жажда может стимулироваться при снижении ОЦК и повышении уровня ангиотензина в крови. В последние годы важное значение в регуляции водного баланса организма придают недавно открытому фактору, так называемому 'атриальному натрийуретическому пептиду ,j Предполагается, что фактор высвобождается из предсердий при их наполнении и стимулирует натрийурез и общий диурез путем повышения скорости клубочковой фильтрации и снижения реабсорбции Na+. Экспериментально показано, что пептид быстро уменьшает объем плазмы и снижает таким образом абсолютный уровень артериального давления. Однако эффекты пептида быстро нивелируются другими регуляторными факторами, например возникшей гипотензией или повышением тонуса симпатической иннервации почек [Trippodo N., 1989]. Начато изучение влияния атриального натрийуретического пептида при гипертонической болезни (первичной гипертензии). Обнаружены его корреляция с возрастом, уровнем артериального давления, наличием или отсутствием гипертрофии левого желудочка и отрицательная корреляция с уровнем ренина в плазме [Wambach G. et al., 1989]. Потери жидкостей и патологические перемещения их в организме. Основными причинами нарушений водно-электролитного баланса являются внешние потери жидкостей и патологические перераспределения их между главными жидкостными средами. Они могут происходить вследствие патологической активации естественных процессов в организме, в частности при полиурии, диарее, чрезмерном потении, а также при обильной рвоте, наконец, в связи с потерями через различные дренажи и фистулы или с

поверхности ран и ожогов. Внутренние перемещения жидкостей возможны при развитии отеков в травмированных и инфицированных областях, но главным образом обусловлены изменениями осмоляльности жидкостных сред. Конкретными примерами внутренних перемещений являются накопление жидкости в плевральной и брюшной полостях при плеврите и перитоните, кровопотеря в ткани при обширных переломах, перемещения плазмы в травмированные ткани при синдроме раздавливания и др. Особым типом внутреннего перемещения жидкости является образование так называемых трансцеллюлярных бассейнов в желудочнокишечном тракте (при кишечной непроходимости, завороте, инфаркте кишечника, тяжелых послеоперационных парезах). Образование трансцеллюлярных бассейнов равносильно внешним патологическим потерям жидкостей, ибо происходит секвестрация жидкости с высоким содержанием электролитов. Общий объем суточной секреции на различных уровнях желудочно-кишечного тракта составляет в норме 8—10 л, в том числе слюны 1000—1500 мл, желудочного сока — около 2500 мл, желчи —750—1000 мл, панкреатического сока — свыше 1000 мл, секрета тонкого кишечника — около 3000 мл. В норме все это количество жидкости (за вычетом 100—150 мл, выделяемых с калом) всасывается в тонком кишечнике (табл. 1.4). Таблица 1.4. Состав главных электролитов в средах желудочно- кишечного тракта и объемы потерь при кишечных свищах и диарее Объем, мл/сут Секреция

В норме: слюна желудочный сок (рН<4,0) » » (рН>4,0) желчь панкреатический сок кишечный сок (смешанный) При кишечных свищах: временной илеостоме дефинитивной илеостоме временной колостоме При каловом свище При диарее

Содержание электролитов, ммоль/л Na+

К+

Cl—

1000 2500 2500 1500 1000 3500

100 во 100 140 140 100

5 10 10 10 10 20

75 100 100 100 75 100

500— 2000 400 400 300 1000—4000

130 50 80 50 60

20 10 20 10 30

110 60 50 40 45

За исключением желчи и панкреатического сока, содержимое желудочно-кишечного тракта по электролитному составу гипотонично. При

тяжелых состояниях, например многократной рвоте любого происхождения, завороте кишечника, кишечной непроходимости на различных уровнях или в результате послеоперационного нарушения моторики кишечника, внутрикишечная секвестрация достигает нескольких литров. Это приводит к тяжелейшим биохимическим нарушениям во всех водных средах — клеточной, интерстициальной и сосудистой, причем теряется значительное количество белков. В каждом литре такой жидкости может содержаться до 30 г белков, главным образом альбумина. В плазме увеличивается содержание глобулиновых фракций при общем снижении количества циркулирующего белка. Значительные внешние потери жидкостей имеют место при обширных ранах и ожогах. Важным источником внешних потерь жидкости является потение. При этом происходит потеря главным образом водной фракции внеклеточной жидкости без потери белка. Пот является гипотоничной жидкостью. В летнее время его тоничность составляет всего 1/3, а в зимнее приближается к 2/3 тоничности изотонического раствора хлорида натрия. Внешние потери жидкости при обильном потении могут быть значительными, в связи с чем в отдельных случаях требуется срочная коррекция. Обильное питье при потении может снизить относительное содержание в плазме Na+ и С1—. По этой причине внешние потери, возникшие в связи с потением, следует возмещать солевыми растворами, но не глюкозой. В клинической практике, особенно у хирургических больных, нередко возникают значительные внутренние перемещения; жидкостей, носящие характер патологических перераспределений воды в виде накопления ее в отдельных областях тела, например в области ожога, раны или обширной травмы. В отличие от явных внешних потерь внутренняя секвестрация, как и образование трансцеллюлярных бассейнов, не вызывает существенных изменений массы тела. Ту область человеческого тела, куда временно перемещается жидкость, принято называть третьим пространством (при этом имеется в виду, что два первых пространства представлены клеточным и внеклеточным водными секторами). Максимум внутренней секвестрации жидкостей наступает через 36—48 ч после травмы или операции. По истечении этого времени процесс начинает медленно регрессировать и жидкость третьего пространства начинает рассасываться. Содержимое третьего пространства обычно представляет собой смешанную жидкость, в состав которой входят как внутриклеточная и интерстициальная жидкость, так и плазма. Образование третьего пространства обычно сопровождается клинической картиной дефицита жидкости, характеризующейся падением диуреза, снижением ЦВД и сгущением крови в связи с потерей части плазмы. Наиболее существенные и выраженные перемещения жидкости в организме и ее секвестрация наблюдаются при перитоните. По своему значению и патофизиологической роли секвестрация жидкости при перитоните сходна с нарушениями водного баланса при тяжелых ожогах в

острой фазе. В обоих случаях возникают гемоконцентрация, дефицит плазмы, потеря белка и общая дегидратация, в зависимости от характера перитонита секвестрация развивается с различной скоростью, однако в тяжелых случаях процесс может быть почти молниеносным. При адекватном лечении антибиотиками или после успешного оперативного вмешательства происходит достаточно быстрое (в пределах 1—2 нед) обратное развитие процесса, заканчивающееся почти полным всасыванием жидкости и даже белков из брюшной полости. Значительные секвестрации жидкости в третье пространство могут также происходить при распространенном тромбозе вен, особенно бедренных и подвздошных. Секвестрированные жидкости возвращаются в интерстициальное пространство и в плазму по мере того, как ликвидируется причина, вызвавшая секвестрацию. С ликвидацией третьего пространства и рассасыванием секвестрированной жидкости в циркулирующую плазму и интерстициальное пространство вместе с водой поступают дополнительные количества электролитов. Это обстоятельство необходимо учитывать при лечении. При почечной недостаточности процесс естественной ликвидации третьего пространства может принимать опасный характер в связи с возможностью патологической задержки электролитов в крови. Подобный же процесс обратного всасывания и ликвидации третьего пространства происходит при ликвидации кишечной непроходимости и восстановлении моторной функции кишечника. В лечебной тактике, особенно при определении объемов замещения потерь воды и электролитов у подобных больных, описанные тенденции должны быть учтены. В восстановительном периоде не следует стремиться к полному возмещению повышенной экскреции электролитов, так как она может быть отражением повышенного поступления электролитов в циркулирующую плазму и интерстициальное пространство из третьего пространства. У некоторых больных в этом периоде выявляется снижение массы тела в сочетании с усилением диуреза без признаков дегидратации. Гематокрит, содержание белков, а также Na+ и С1— в крови быстро нормализуются. Обычно в этом периоде отпадает необходимость в продолжении инфузионной терапии. Клинические проявления нарушений водно-электролитного баланса. Наиболее часто нарушения возникают при острых заболеваниях органов брюшной полости, вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, ожогах, тяжелых хронических заболеваниях с наличием свищей, а также при выраженных внешних потерях жидкостей. В оценке степени дисгидрии большое значение имеет анамнез. Указания на частую рвоту, предшествовавшую периоду врачебного наблюдения, или диарею заставляют предположить, что имеется существенный водно-электролитный дисбаланс, даже если при первоначальном осмотре признаки его еще не выявляются. При остро развившемся перитоните или кишечной непроходимости

водно-электролитный дисбаланс наряду с интоксикацией является первым звеном в патогенетической цепи заболевания. Отсутствие видимых потерь у таких больных еще не означает благополучия: признаки дегидратации проявляются внезапно и прогрессируют молниеносно. Потерянная вода и электролиты концентрируются в полости кишечника и в меньшей степени в брюшной полости. Определение водного баланса и динамики этого показателя с помощью весов-кровати нередко дает ошибочные результаты, поскольку в таких случаях вода не покидает организм. Использование весовкровати целесообразно в тех случаях, когда есть полная уверенность в отсутствии секвестрации жидкости в естественные полости организма. В запущенных случаях острой кишечной непроходимости, особенно при нарушении брыжеечного кровообращения, полость кишечника может аккумулировать до 5—7 л жидкости с высоким содержанием электролитов. Жажда — один из главных и наиболее характерных симптомов дефицита воды. Жажда должна быть четко дифференцирована от сухости слизистой оболочки рта, которая может быть устранена полосканием рта и глотки; жажда этим приемом не устраняется. (Наличие жажды показывает, что объем воды во внеклеточном пространстве уменьшен относительно содержания солей в нем. Следовательно, если больной с истинной жаждой имеет доступ к воде, то он в состоянии быстро устранить дефицит ее. Потеря чистой воды и возникновение в связи с этим жажды возможны также при обильном потении (высокая лихорадка), диарее и осмотическом диурезе (высокий уровень глюкозы при диабетической коме, применение маннитола или мочевины). Сухость в подмышечных и паховых областях является важным симптомом потери воды и свидетельствует о том, что дефицит воды в организме составляет минимум 1500 мл. Снижение тургора тканей и кожи необходимо рассматривать как показатель уменьшения объема интерстициальной жидкости. У пожилых людей и в норме кожа нередко бывает сухой и малоэластичной. У тучных даже при выраженной дегидратации кожа может сохранять эластичность. Внешний вид языка в значительной степени отражает состояние дисгидрии. В нормальных условиях язык имеет единственную более или менее выраженную срединную продольную борозду. При дегидратации появляются дополнительные борозды, параллельные срединной. Тонус глазных яблок — ценный симптом, свидетельствующий не только о дегидратации (снижение тонуса), но и о гипергидратации организма, особенно мозга (напряжение глазного яблока). Изменения массы тела на протяжении короткого времени (например, через час) являются показателем изменений объема внеклеточной жидкости. Однако к результатам взвешивания надо относиться с большой осторожностью и оценивать их только в сочетании с другими показателями. Образование третьего пространства, например, может не отразиться на изменениях массы тела, между тем при наличии большого третьего пространства организм находится в состоянии относительной дегидратации.

Другая трудность в оценке изменений массы тела заключается в том, что при критическом состоянии больного необходимо учитывать характер обмена в момент взвешивания: катаболическая фаза обычно сопряжена с потерей тканей (до 500 г/сут), анаболическая фаза характеризуется увеличением тканевых масс (около 150 г/сут). Для послеоперационных больных характерно уменьшение тканевых масс приблизительно на 300 г/сут. В большинстве случаев увеличение массы тела следует рассматривать как задержку воды. Потеря массы тела, превышающая 500 г/сут, свидетельствует о потере воды. Лечение никогда не должно основываться только на учете изменений массы тела. Необходимо принимать во внимание всю клиническую картину. Изменения артериального давления и пульса отражают существенные потери воды организмом, однако в большей степени они связаны с уменьшением ОЦК. Тахикардия — довольно ранний признак снижения ОЦК. У больных с дефицитом объема крови тахикардия обычно коррелирует с постуральными реакциями артериального давления. Первые признаки снижения артериального давления могут наблюдаться лишь при существенном дефиците ОЦК, превышающем по крайней мере 1 л при гипотензии в положении сидя и 1,5 л при развитии гипотензии в горизонтальном положении. Состояние наполнения наружной яремной вены. У здорового человека в горизонтальном положении наружная яремная вена на уровне переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы наполнена кровью и хорошо контурируется под кожей. Наполнение этой вены довольно точно отражает величину ЦВД. Повышенное ЦВД наблюдается при увеличении объема плазмы или крови или при сердечной недостаточности. При уменьшении объема плазмы ЦВД снижается. Спадение шейных вен в горизонтальном положении свидетельствует о том, что у больного уменьшен объем плазмы, и указывает на необходимость введения солевых растворов. Для того чтобы дифференцировать сердечную недостаточность от увеличений объема плазмы, одинаково проявляющихся вздутием шейных вен, пользуются тестом на печеночно-яремный рёфлюкс. Больному в сидячем или в полусидячем положении надавливают на живот в области расположения печени, стремясь вызвать ее сдавление. При сердечной недостаточности этот тест вызывает увеличение вздутия шейных вен, при увеличенном объеме плазмы (в отсутствие сердечной недостаточности) печеночно-яремный рефлюкс отсутствует и вздутие вен уменьшается. Отеки всегда отражают увеличение объема интерстициальной жидкости и могут указывать на то, что общее количество Na+ в организме повышено. Однако отеки не являются высокочувствительным показателем баланса Na+: в организме общее количество обменного Na+ может повыситься на 20—25% без появления отеков. Это связано с тем, что перераспределение воды между сосудистым и интерстициальным пространством обусловлено высоким белковым градиентом между этими двумя средами. При нормальном белковом балансе появление едва заметной

ямки при надавливании пальцем в области передней поверхности большеберцовой кости свидетельствует о том, что в организме имеется избыток по крайней мере 400 ммоль Na+, что составляет более 2,5 л солевого раствора. Появление влажных хрипов в легких указывает на накопление воды в альвеолах и в отсутствие признаков сердечной недостаточности может свидетельствовать о наличии лишней воды в организме. Исследование ОЦК дает важную информацию о степени гидратации интерстициального и главным образом внутрисосудистого пространства. Примерная зависимость между дефицитом воды и клиническими проявлениями дегидратации представлена в табл. 1.5. Таблица 1.5. Клинические признаки дегидратации в зависимости от дефицита воды Дефицит воды, л Симптом Менее 1,5 Жажда, гемодинамика нормальная 1,5—4 Выраженная жажда, сухость языка, полости рта, подмышечных впадин и паховых областей, повышение содержания Na+ в плазме и относительной плотности мочи, тенденция к гипотензии или нормотензии. Свыше 4 л Мучительная жажда, выраженная гипернатриемия, олигурия, снижение массы тела, умеренное повышение гематокрита, гипотензия, тахикардия, апатия, ступор. Если состояние вовремя не корригируется, то наступают гиперосмоляльная кома и смерть. Главными признаками дефицита воды в организме являются жажда, олигурия и гипернатриемия. В оценке водно-электролитного баланса у больного, находящегося в критическом состоянии, неоценимую роль играет тщательный учет количества жидкости, поступающей в организм и теряемой различными путями. Исследования водного баланса должны быть начаты немедленно после поступления больного в отделение реанимации. Практически оптимальной временной границей определения жидкостного баланса считают 8 ч утра, когда происходит смена лечащего персонала. Использование весов-кровати, несмотря на определенные оговорки, предусматривающие осторожность в трактовке изменений массы тела, оказывает существенную помощь в оценке жидкостного баланса организма. Все физиологические и патологические потери жидкостей организмом необходимо строго учитывать и посылать в лабораторию для анализа содержания в них электролитов и других компонентов. Такими фрагментами жидкостных потерь могут быть моча, жидкий кал, рвотные массы, кишечное содержимое, полученное при лаваже кишечника во время операции, отделяемое через дренажи и др. В клинической практике даже при самом точном и скрупулезном учете

потерь жидкостей при оценке жидкостного баланса организма могут возникать ошибки, что обусловлено прежде всего невозможностью точного учета неощутимых потерь через дыхательные пути и кожу. У лихорадящих больных такие ошибки весьма существенны. Практика показывает, что попытки соотнести количество водных потерь с температурой тела обычно бесплодны. Никогда нельзя даже приблизительно сказать, каким оказался прирост потерь воды при повышении температуры тела на каждый градус, так как гипертермия и лихорадка в разные периоды, как известно, могут сопровождаться обильным потением, но могут протекать и без него. Тем не менее необходимо указать, что при всякой лихорадке организм теряет воды всегда больше, чем в нормальном состоянии, и эти потери могут колебаться (табл. 1.6). Потери воды организмом зависят от температуры окружающей среды и частоты дыхания. Таблица 1.6. Дополнительные потери воды в зависимости от температуры тела, температуры окружающей среды и частоты дыхания [Condon R. Е., 1975] Объем дополнительных Температура Температура окру- Частота дыхания, потерь воды, мл/сут тела, °С жающей среды, °С мин—1 0 <38,3 <29,5 <35 500 38,4—39,4 29,5—35 >35 — 1000 >39,5 >35 В обычной клинической практике врачу приходится иметь дело как с состояниями, характеризующимися избытком воды, так и с состояниями, обусловленными ее дефицитом. Понятие «потеря жидкости» в клинической практике может истолковываться весьма широко. Так могут обозначаться различные состояния, начиная от ограниченной внеклеточной и вполне компенсированной дегидратации при нетяжелых заболеваниях до потери огромных объемов жидкостей, равных объему плазмы или даже общему объему крови и измеряемых иногда десятками литров. Такие огромные потери возникают, например, при странгуляционной кишечной непроходимости или инфаркте кишечника, тяжелом перитоните или панкреонекрозе. Обычно эти заболевания, сопровождающиеся выраженной дегидратацией, имеют крайне тяжелое, иногда злокачественное течение и трудно поддаются лечению. Помимо воздействия самого интоксикационного фактора, развиваются глубокие нарушения практически всех видов обменных функций. 1.7. Центральное венозное давление Давление, измеряемое в полых венах или правом предсердии, называемое центральным венозным, тесно коррелирует с двумя

гемодинамическими функциями: возвратом крови в правое сердце и сократительной функцией сердца. Современная техника проведения интенсивной терапии, предусматривающая катетеризацию центральных вен и полостей сердца путем пункции периферических вен, а также подключичной и внутренней яремной вен, позволяет перманентно регистрировать и оценивать ЦВД практически у каждого больного в критическом состоянии. ЦВД имеет исключительную ценность в клинической диагностике вообще и дифференциальной диагностике шоковых состояний, инфаркта миокарда, левожелудочковой недостаточности, геморрагических и других состояний в частности. Однако результаты измерения ЦВД не отражают ОЦК, хотя при определенных клинических ситуациях могут находиться в прямой корреляционной зависимости с ним. ЦВД как показатель гемодинамики скорее отражает способность правого сердца справляться с венозным притоком, который имеется в момент измерения, т.е. способность правого желудочка перекачивать весь объем поступающей в него крови. Поскольку венозная система способна сокращать свою емкость (под влиянием выделяющегося норадреналина) при уменьшении ОЦК, в отдельных случаях гиповолемические состояния могут не сопровождаться снижением ЦВД. Уменьшение ОЦК на 10% обычно не сопровождается изменением ЦВД. Однако если умеренное снижение ОЦК, например на 10%, происходит не остро, а на протяжении времени, достаточного для перераспределения воды в организме между тремя средами (клеточной, интерстициальной и сосудистой), то эти 10% крови будут отражать потерю более 4 л воды. Это существенная дегидратация, но она, как мы видим, может и не проявиться изменениями ЦВД в связи с наличием собственного венозного компенсаторного тонуса. Сказанное ни в какой степени не умаляет диагностической ценности метода. В настоящее время настоятельно рекомендуется измерять ЦВД у всех больных, находящихся в критических состояниях. Это особенно важно в тех случаях, когда проводится инфузионно-трансфузионная терапия, при сердечной или почечной недостаточности, а также при лечении пожилых больных. По данным А. М. Borow и соавт. (1965), отек легких не возникает при любом темпе инфузионной терапии, если ЦВД не превышает 140 мм вод. ст. Следовательно, этот уровень целесообразно принять как верхнюю границу нормы ЦВД, допустимую при искусственной коррекции гемодинамики методами инфузионной терапии. В клинической практике мы считаем нормальными цифрами ЦВД 60—120 мм вод. ст. Однако следует помнить, что чрезмерное использование кристаллоидны.х растворов может сопровождаться водной перегрузкой интерстициального пространства (в том числе интерстициальным отеком легких) без повышения ЦВД. С другой стороны, в практике нередко наблюдаются ситуации,, когда сердечный выброс и тканевая перфузия удовлетворительны лишь при цифрах ЦВД, превышающих нормальные значения.

1.8. Клинические варианты водно-электролитного дисбаланса У большинства больных в критических состояниях возникают хорошо определяемые несложными клиническими и лабораторными методами расстройства содержания воды в различных средах организма и связанные с этим изменения содержания электролитов и рН [Лукомский Г.И., Алексеева М.Е., 1988]. У некоторых из этих больных подобные расстройства возникают уже в ходе лечения. Тяжелые расстройства водно-электролитного баланса требуют, как правило, специального лечения, так как механизмы потребления и выведения воды и солей становятся неспособными регулировать эти функции. Дегидратация. Характер дегидратации организма как общего явления непосредственно связан с двумя определяющими факторами: скоростью потери жидкостей и путем этих потерь. При быстрой внешней потере жидкостей первично почти всегда страдает внеклеточное пространство, и возмещение потерь в подобных случаях должно быть по возможности быстрым и включать достаточно электролитных компонентов, характерных для внеклеточной жидкости. Классическим примером такого рода дегидратации является многократная рвота, возникающая в результате острых заболеваний, например высокой тонкокишечной непроходимости. Медленно (в течение нескольких дней) развивающаяся дегидратация обычно сопровождается олигурией. Обязательным компонентом такой дегидратации является потеря клеточным пространством большого количества К+ и воды. Возмещение этих потерь должно быть медленным, предусматривающим введение в течение нескольких дней значительных количеств жидкостей, основным электролитным компонентом которых должен быть КС1. При этом обязателен тщательный контроль реакции почек на лечение путем определения диуреза и экскреции электролитов. Постепенное нарастание диуреза и нормализация экскреции электролитов свидетельствуют о правильном ходе лечения. Принято различать три основных типа дегидратации: водное истощение (по терминологии зарубежных авторов «десикация»), острую и хроническую дегидратацию. Дегидратация в связи с первичной потерей воды (водное истощение). Основным механизмом этого синдрома являются избыточные потери чистой воды или жидкостей с малым содержанием солей, т. е. гипотоничных. Главными причинами являются потери воды через легкие при лихорадке и одышке, длительной ИВЛ неувлажненной дыхательной смесью через трахеостому, обильное потение при лихорадке и температурном дисбалансе, алиментарное ограничение водных поступлений при коме и критических состояниях, а также отделение больших количеств слабоконцентрированной мочи при несахарном диабете. Возможны значительные потери чистой воды с обожженных поверхностей. Клинически этот процесс характеризуется тяжелым общим состоянием, олигурией (в отсутствие несахарного мочеизнурения), нарастающей гипертермией, азотемией, дезориентацией,

переходящей в кому, иногда судорогами. Артериальная гипотензия наблюдается в поздних стадиях развития синдрома. В отсутствие соответствующего лечения смерть наступает довольно быстро. Концентрация Na+ в плазме повышается до 160 ммоль/л и более, осмоляльность плазмы становится выше 300 мосмоль/кг. Эти показатели — ключ к пониманию происходящих патологических явлений. Отмечаются повышение гематокрита пропорционально потере воды, отделение малого количества высококонцентрированной мочи. Первичный острый дефицит воды всегда означает недостаток воды по отношению к общему содержанию солей в этой среде. Повышение концентраций Na+ и С1— в плазме и ее осмоляльности обусловливают возникновение жажды и активируют выделение АДГ, что ведет к задержке диуреза. Жажда как первый признак дегидратации появляется, когда потеря воды достигает 2% массы тела. В норме у человека с массой тела 70 кг эта составляет примерно 1,5 л. В здоровом организме остро нарушенное осмотическое равновесие довольно быстро восстанавливается путем перемещения части клеточной воды во внеклеточное пространство, т. е. в среду, где возникли первичные нарушения. Другим патогенетическим механизмом, направленным на компенсацию возникших нарушений, являются олигурия и повышение концентрационной функции почек. Следует подчеркнуть, что никогда не бывает изолированных расстройств только водного или солевого баланса. Возникновение одного из этих нарушений надо рассматривать лишь как пусковой механизм в формировании обширной патологии водно-электролитного обмена с последующим вовлечением в этот процесс всех жидкостных сред. При прогрессировании синдрома и в отсутствие адекватного его лечения появляются и другие симптомы: сухость слизистых оболочек (в первую очередь языка), кожи (особенно в подмышечных впадинах и паховых областях), уменьшение саливации и слизеобразования в трахеобронхиальном дереве, дополнительные складки и борозды на языке, снижение тургора кожи и, наконец, уменьшение массы тела. Со временем уменьшение содержания общей внеклеточной жидкости неизбежно сказывается и на объеме плазмы; наблюдаются повышение гематокрита и другие симптомы сгущения крови. В этом периоде можно выявить также повышение концентрации белков, Na+, Cl— и мочевины плазмы. Лечение водного истощения исключительно простое и заключается во введении воды в виде изотонического (5%) раствора глюкозы. Объем вводимой жидкости предопределить трудно, так как он зависит от выраженности водного дисбаланса. Контрольными показателями являются восстановление нормальной осмоляльности плазмы, снижение концентрации Na+ в плазме до 140 ммоль/л, а осмоляльности до 290 моем/кг, восстановление нормального гематокрита и увеличение диуреза. Скорость введения раствора глюкозы также зависит от степени дегидратации: чем стремительнее она развивается, тем быстрее необходимо вводить раствор глюкозы. В поздних стадиях лечения, особенно если водное истощение

связано с длительным обильным потением, может возникнуть необходимость во введении солевых растворов, содержащих Na+, K+ и С1—. Острая дегидратация в результате потери внеклеточной жидкости. Синдром связан с быстрой потерей жидкости, близкой по своему составу к жидкости внеклеточного пространства или даже плазмы. В клинической практике эти потери происходят обычно через желудочно-кишечный тракт, причем настолько стремительно, что не успевают развиться изменения тоничности внеклеточной жидкости: ее осмоляльность и состав остаются почти на исходном уровне. Наиболее часто причинами развития острой внеклеточной дегидратации являются стеноз привратника, острая бактериальная дизентерия, холера, тонкокишечный свищ, язвенный колит и высокая тонкокишечная непроходимость. Чем выше обструкция тонкого кишечника при непроходимости, тем более выражены рвота и секвестрация внеклеточной жидкости в полость кишечника (образование третьего пространства) и более резко проявляется дегидратация. Обычно наблюдаются все симптомы дегидратации, довольно быстро возникают прострация, кома, первоначальная олигурия прогрессирует до анурии, развиваются гипотензия и шок. Появляются признаки сгущения крови, наиболее отчетливо выраженные в поздних стадиях заболевания. Объем плазмы уменьшается, повышаются концентрация белков в плазме, гематокрит и в некоторых случаях концентрация К+ в плазме. Однако чаще быстро развивается плазменная гипокалиемия. Если дегидратация обусловлена потерей большого количества желудочного сока (в частности, при рвоте), то можно выявить гипохлоремию с компенсаторным повышением концентрации бикарбоната плазмы и неизбежным развитием метаболического алкалоза, связанного с гипокалиемией и гипохлоремией. Другие изменения концентрации электролитов плазмы при этом состоянии не характерны. Если с самого начала развиваются гипотензия и признаки декомпенсации кровообращения, то можно наблюдать прогрессирование метаболического ацидоза в связи с накоплением избытка лактата, образующегося при нарушении периферического кровообращения. При значительных внешних потерях жидкости уменьшается масса тела: даже незначительное ее снижение (на 4—5%) означает потерю 1/5 внеклеточной жидкости и свидетельствует о тяжелом нарушении водно-электролитного равновесия. Как уже указывалось, при таком варианте расстройства водноэлектролитного баланса организм теряет главным образом: жидкость, близкую по составу к внеклеточной жидкости и плазме. Понимание этого факта обусловливает и направление лечебных мероприятий. Возмещать потерянную жидкость следует быстро. Основой переливаемых сред должны быть изотонические солевые растворы. Если преобладает рвота и в плазме образуется компенсаторный избыток НСО3—, то идеальной возмещающей средой служит изотонический

раствор NaCl с добавлением небольшого количества белков в виде растворов альбумина или протеина. В тех случаях, когда причиной дегидратации является диарея или тонкокишечный свищ, содержание НСО3— в плазме низкое или близкое к норме и жидкость для возмещения должна состоять на % из изотонического раствора NaCl и на 1/3 из 4,5 раствора гидрокарбоната натрия. Если дегидратация начала выходить за рамки острого процесса, то целесообразно добавлять 1% раствор КС1, содержащий 4—8 г К+. Однако препараты калия можно вводить только после того, как диурез становится близким к норме. В дальнейшем при подобной терапии целесообразно ежедневно контролировать экскрецию К+ с мочой. Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по 500 мл каждые 6—8 ч. Для срочного определения объема необходимой инфузионной терапии при острой дегидратации можно ориентироваться по гематокриту. При этом целесообразно произвести следующий расчет: 0,4 Дефицит (л)= (1- --------------) Х20% массы тела. Гематокрит Для больного с массой тела 70 кг при гематокрите 0,55 л/л дефицит составит: [1— —^ 1 X 14 = 3,8 л. ' \ 0,55/ ..'••Более 4/5 этого объема больной должен получить в виде неколлоидных растворов соли, глюкоза) и 1/5 — в виде плазмы или (в крайнем случае) плазмозаменителей, например желатиноля. Однако при дегидратации не всегда гематокрит повышается. В таких случаях целесообразно основываться на клинических симптомах (характер жажды и др.), а также на концентрации Na+ в плазме: повышение ее на каждые 3 ммоль/л сверх 145 ммоль/л ориентировочно свидетельствует о потере 1 л чистой воды. Хроническая дегидратация с потерей электролитов (хронический дефицит электролитов). Это состояние является результатом перехода острой дегидратации с потерей электролитов в хроническую фазу в отсутствие лечения или при неадекватном лечении. В отличие от острой хроническая дегидратация характеризуется общей дилюционной гипотонией внеклеточной жидкости и плазмы. Все дилюционные показатели низкие. Клинически состояние этих больных характеризуется более или менее выраженной олигурией, общей слабостью, иногда повышением температуры тела. Почти никогда не бывает жажды. Выявляется низкая концентрация Na+ в крови при нормальном или слегка повышенном гематокрите. Концентрация К+ в плазме имеет тенденцию к снижению, особенно при затянувшейся потере электролитов и воды, например из желудочно-кишечного тракта. Варианты развития этого состояния, как и острой дегидратации, связаны с местом преимущественных потерь жидкостей: длительная потеря желудочного сока (при нарушении

пассажа или при многократной рвоте) означает прежде всего потерю НС1 (а также умеренную или значительную потерю К+) и компенсаторное повышение содержания в крови НСО3—, ведущее к развитию алкалоза. Вскоре алкалоз становится декомпенсированным: повышается не только концентрация НСО3— в плазме, но и рН. Этому способствует потеря водородного иона. Снижается содержание С1— (85—75 ммоль/л). Со временем прогрессирует и гипокалиемия, в результате чего наблюдавшийся первоначально гипохлоремический алкалоз становится и гипокалиемическим. У некоторых больных олигурия сочетается с азотемией. При длительных потерях кишечного содержимого, панкреатического сока или желчи концентрация К+ в плазме может оставаться нормальной или слегка повышенной, содержание НСО3— и рН плазмы имеют тенденцию к снижению. В особо тяжелых случаях развивается метаболический ацидоз. Содержание белков в плазме остается низким, особенно если инфузировали электролитные растворы и глюкозу. Диурез обычно зависит от объема инфузии, относительная плотность мочи сохраняется на удовлетворительном уровне, особенно если были использованы солевые растворы. Лечение должно быть направлено на ликвидацию дефицита электролитов внеклеточной жидкости и устранение внеклеточной жидкостной гипотонии. Поскольку в этих случаях снижение емкости внеклеточного пространства выражено в значительно меньшей степени, чем при острой дегидратации, можно использовать гипертонические растворы хлорида натрия или их смесь с небольшим количеством бикарбоната. Однако такое лечение допустимо лишь как кратковременная и ограниченная мера. Вполне достаточно ввести 300—350 мл раствора хлорида натрия в течение 6—8 ч. При таком лечении довольно быстро восстанавливается осмоляльность плазмы и интерстициальной жидкости. После того как осмоляльность плазмы повысится, назначают 1% раствор КС1 (до 2—5 г К+ в сутки) для повышения его содержания во внеклеточном пространстве. Лечение препаратами калия особенно важно при метаболическом алкалозе. При вовремя начатом и правильно проведенном лечении обычно уже через сутки (независимо от характера дегидратации) появляются признаки восстановления водно-электролитного баланса. Наиболее адекватным критерием успешного лечения является восстановление нормального диуреза с осмоляльностью и относительной плотностью мочи, близкими к норме. Внеклеточная солевая гипертоничность. Синдром возникает при избыточном введении в организм солевых и белковых растворов в отсутствие достаточного количества воды, обеспечивающего адекватное выведение избытка солей почками. Наиболее часто это состояние развивается у больных, питающихся через зонд или желудочно-кишечный свищ в связи с неврологическим или нейрохирургическим, заболеванием и находящихся в неадекватном или бессознательном состоянии, чаще после операции по поводу опухоли мозга. Как правило, клинических симптомов нарушения водно-электролитного баланса не наблюдается. Гемодинамика длительно не нарушена, сохраняется нормальный диурез, иногда возможна даже

умеренная полиурия, обусловленная гиперосмотическим компонентом. Основой диагностики синдрома является обнаружение высоких концентраций Na+ и осмоляльности плазмы при устойчивом нормальном диурезе. Можно обнаружить также снижение гематокрита. Плотность мочи соответствует норме или несколько повышена. Это состояние необходимо дифференцировать от водного истощения, при котором также определяется высокий уровень Na+ в крови. Дифференциально-диагностическими признаками служат олигурия и повышение гематокрита, свойственные лишь больным с водным истощением. Лечение заключается в ограничении количества вводимых солей и дополнительном введении воды через рот (если это возможно) или парентерально в виде 5% раствора глюкозы при одновременном сокращении объема зондового питания. Возникающая вслед за этим полиурия является признаком восстановления нормального водно-электролитного равновесия. Гиперосмоляльный синдром. Характеризуется высокой осмоляльностью плазмы, превышающей 300 мосмоль/кг и достигающей в отдельных наблюдениях 400—440 мосмоль/кг. В отличие от гипернатриемии гиперосмоляльный синдром — более широкое понятие, так как, помимо состояний, характеризующихся высокой тоничностью плазмы из-за избытка солей, включает и состояния, сопровождающиеся высокой осмоляльно-стью из-за наличия в плазме других осмоактивных компонентов (мочевина, этанол глюкоза). Гиперосмоляльный синдром привлек особое внимание в последнее десятилетие, поскольку было выяснено, что это состояние играет важную патогенетическую роль при формировании отека мозга (см. главу 7). С клинических позиций важно подчеркнуть возможность двух вариантов гиперосмоляльного синдрома: с высокой и низкой тоничностью плазмы (схема 1.3). В обоих случаях состояние характеризуется высокой осмоляльностью плазмы. Однако различия заключаются в том, что высокая тоничность плазмы, как правило, обусловлена избытком Na+ в ней (или других осмотически активных компонентов — глюкозы, маннитола), которые в отсутствие специальных условий (например, в отсутствие инсулина) и при нормально действующем механизме «натриевого насоса» не проникают через клеточную мембрану, тогда как наличие в плазме свободно преодолевающих клеточный барьер мочевины и этанола создает условия гиперосмоляльности при низкой (или нормальной) тоничности плазмы. Естественно, терапевтические подходы к этим состояниям должны быть различными. Схема 1.3. Варианты формирования гиперосмоляльного синдрома С высокой Na • глюкоза, маннитол. Г тоничностью "" не проникающие свободно : I * ' в клеточное пространство __|___________L—--------------------------------------' Гиперосмоляльный синдром

П ( __. .-----------------------, I____ С низкой Мочевина, этанол, свободно (или нормальной) . проникающие в клеточное тоничностью пространство При гипертоническом гиперосмоляльном синдроме имеет место начальная разность осмоляльности между клеточным и внеклеточным пространством, обусловливающим перемещение воды в сторону последнего. С другой стороны, при гиперосмоляльности без гипертоничности в плазме содержатся компоненты, быстро проникающие через клеточную мембрану и, следовательно, не создающие разности осмотических концентраций по обе стороны мембраны и не вызывающие перемещения воды между клеточным и внеклеточным пространствами. Таким образом, гиперосмоляльный синдром приобретает особую клиническую опасность лишь в тех случаях, когда он обусловлен высокой тоничностью плазмы (гипернатриемия, гипергликемия) [Loeb J., 1975; Feig P. U., 1981]. Первичный избыток воды (водная интоксикация). Возникает в тех случаях, когда организм получает избыток чистой воды при задержке диуреза в связи с почечной недостаточностью вследствие заболевания или травмы. В большинстве случаев водная интоксикация является результатом инфузионной терапии изотоническим раствором глюкозы, В более редких случаях больной может получить избыток чистой воды через рот или при многократной ирригации толстого кишечника. Наиболее часто это случается у больных, ослабленных хроническими заболеваниями: приобретенными пороками сердца, печеночной и почечной недостаточностью, раком, т.е. теми заболеваниями, при которых имеется склонность, к задержке жидкости во внеклеточном пространстве. Первыми симптомами начинающейся водной интоксикации является сонливость, общая слабость и снижение диуреза. В дальнейшем развиваются кома, иногда судороги, которые относятся к поздним проявлениям болезни. Быстрое увеличение массы тела всегда указывает на задержку воды. Лабораторно выявляются уменьшение концентрации Na+ в плазме и снижение ее осмоляльности. Натрийурез может оставаться достаточным, что не соответствует низкой концентрации Na+ в крови. Интенсивность снижения концентрации Na+ в крови — более важный показатель тяжести водно-электролитных расстройств, чем абсолютное содержание его в крови. Как принято считать, быстрое снижение содержания Na+ до 135 ммоль/л свидетельствует о том, что в плазме имеется умеренный избыток воды (относительно солей). Поскольку никогда нельзя с уверенностью сказать, что снижение концентрации Na+ является следствием его истинного дефицита в плазме, а не перегрузки плазмы водой, содержание натрия до 135 ммоль/л с клинической точки зрения коррекции не требует. Однако врач обязан быть настороже, ибо состояние истинной водной интоксикации развивается чрезвычайно быстро, иногда молниеносно. Окончательно решить вопрос о том, какого же рода эта гипонатриемия (истинная или гипергидратационная),

позволяет исследование ОЦК и особенно объема плазмы. Выраженная гипонатриемия (ниже 120—125 ммоль/л) почти всегда свидетельствует о том, что имеется не только избыток воды во внеклеточном пространстве, но и дефицит Na+ в этом секторе. Такая ситуация представляет исключительную опасность для жизни, поскольку неизбежно сопровождается развитием отека мозга в результате проникновения в клетки мозга воды из гипотоничной внеклеточной жидкости [Flear С. Т. G., Gill G. V., 1981]. В клинической практике это состояние известно как гипоосмоляльная кома. При далеко зашедшем отеке мозга на фоне комы появляются судороги. Нередки летальные исходы. Подобная ситуация встречается довольно редко и является, как правило, результатом безграмотного лечения. В большинстве случаев дело ограничивается лишь умеренной степенью водной перегрузки. У пожилых больных водная интоксикация протекает особенно неблагоприятно. Нередко перегрузка водой происходит во время операции и ближайшем послеоперационном периоде при ошибочном выборе трансфузионных сред для возмещения дефицита плазмы и внеклеточной жидкости. Лечение водной интоксикации всегда начинают с полного прекращения введения воды. Если имеется лишь водная перегрузка без признаков дефицита Na+, то следующей мерой является назначение форсированного диуреза с помощью салуретиков. В отсутствие признаков отека легких и при нормальном ЦВД полезно введение небольших количеств гипертонического раствора солей, например не более 300 мл 3% раствора NaCl. Подобная мера не только способствует восстановлению осмоляльности плазмы, но и улучшает диурез. Во избежание перегрузки не следует стремиться к точному возмещению дефицита Na+. В подобных случаях время всегда способствует восстановлению водного баланса, так как, помимо почек, вода начинает выделяться легкими и кожей. Причиной внеклеточной гипонатриемии, а следовательно, внеклеточной гипотонии и относительного избытка воды может быть более или менее длительная и выраженная потеря К+ клеткой (выход К+ из клетки). Причины этого явления были рассмотрены. Как известно, в этих случаях Na+ (вместе с Н+) замещает в клетке недостающий К+, поддерживая ее электрическую стабильность. Подобные состояния встречаются при сердечной недостаточности, болезнях печени, например циррозе, сопровождающемся, асцитом. Прямого отношения к водной интоксикации подобное состояние, конечно, не имеет. Косвенным подтверждением избытка воды во внеклеточном секторе является относительная плазмодилюция, которая характеризуется уменьшением концентрации в плазме не только Na+, но и гемоглобина, белков плазмы, а также снижением гематокрита.

1.9. Обмен электролитов и его патология В организме, как правило, не бывает изолированных нарушений обмена какого-либо одного электролита в каком-либо отдельном секторе без индуцированных нарушений обмена других электролитов в соседних секторах. В связи с этим рассмотрение нарушений обмена отдельных электролитов имеет целью облегчить понимание водно-электролитной патологии в целом. Натрий. В организме здорового человека с массой тела, около 70 кг содержится около 3500—4000 ммоль, или 150—170 г, Na+. Из этого количества 25—30% сконцентрировано в костях и непосредственного участия в метаболизме не принимает. Это так называемый фиксированный Na+. Остальное количество (примерно 40 ммоль/кг) представляет собой собственно обменный Na+. Небольшая часть обменного Na+ также размещена в скелете и клетках (мягкие ткани) и участвует в обмене ограниченно. Наконец, самая большая часть Na+ почти полностью находится в жидкости внеклеточного пространства и, следовательно, является основным (или, как его называют, большим) катионом внеклеточной жидкости. Ниже представлена принципиальная схема обмена натрия (схема 1.4).

Нормальная концентрация Na+ в плазме составляет 135—145 ммоль/л. Концентрация Na+ в воде плазмы (за вычетом объема коллоидов и кристаллоидов плазмы) и в интерстициальной жидкости около 150 ммоль/л. Содержание Na+ в плазме, обычно определяемое методом пламенной фотометрии, а в последние годы и ионометрии, может быть также вычислено при добавлении к величине концентрации С1— общей СО2 в количестве 10 ммоль/л. Допустимая ошибка колеблется в пределах ±3 ммоль/л. Этот метод неприменим у тяжелобольных, когда кровь насыщена другими анионами (в частности, при уремии) или имеется высокая концентрация органических анионов (например, лактата, пирувата, кетокислот и других компонентов). У здоровых людей этот тест используют для проверки достоверности результатов по трем нормальным компонентам плазмы (Na+, Cl— и СО2). В норме суточное потребление Na+ соответствует его суточной экскреции почками, что является основой для сохранения постоянства

концентрации Na+ в плазме. Концентрация Na+ в моче обычно весьма вариабельна и зависит как от потребления самого Na+, так и от поступлений воды в организм. В нормальных условиях содержание Na+ в моче не ниже 60 ммоль/л. Однако после операции в связи с нормальной активацией антидиуретических механизмов, приводящих к ретенции Na+ на уровне почек, содержание его в моче может падать до 10 ммоль/л и ниже, за исключением тех случаев, когда больной в послеоперационном периоде получает большое количество электролитов и диуретическую терапию. Рассмотрим причины нарушений натриевого баланса в организме. Причины гипонатриемии (концентрация Na+ в плазме ниже 135 ммоль/л): 1) тяжелые, изнуряющие заболевания, сопровождающиеся снижением диуреза (рак, хроническая инфекция, декомпенсированные пороки сердца с асцитом и отеками, поражения печени, хроническое голодание); 2) посттравматические и послеоперационные состояния (травма костей и мягких тканей, инфекционные процессы, ожоги, послеоперационная секвестрация жидкостей, влияние анестезии); 3) избыточное поступление воды в организм в условиях антидиуретической фазы послеоперационного и посттравматического состояния (избыточное переливание изотонического раствора глюкозы, задержка воды при ирригации толстого кишечника, избыточное питье при ограниченном потреблении пищи); 4) потери Na+ внепеченочным путем (многократная рвота, диарея, образование третьего пространства при острой кишечной непроходимости, тонкокишечные и дуоденальные свищи, обильное потение); 5) бесконтрольное применение диуретиков. Причины гипернатриемии (концентрация Na+ в плазме выше 150 ммоль/л): 1) дегидратация при водном истощении (повышенные потери воды через дыхательные пути во время одышки, при лихорадке, трахеостоме, проведении ИВЛ в условиях недостаточного увлажнения дыхательной смеси, использовании неувлажненного кислорода, открытом лечении ожогов, длительном потении без соответствующей водной компенсации). Избыток каждых 3 ммоль Na+ в 1 л плазмы сверх 145 ммоль/л может в этих случаях означать дефицит 1 л внеклеточной воды; 2) солевая перегрузка организма (кормление через зонд Концентрированными смесями без соответствующего введения воды при длительном бессознательном состоянии, после операций на головном мозге, в связи с обструкцией пищевода, при питании через гастростому); 3) несахарный диабет. Следует подчеркнуть, что гипонатриемия чаще бывает показателем избытка воды во внеклеточном пространстве, чем истинного дефицита Na+, т. е. концентрация Na+ в плазме не отражает абсолютное содержание этого электролита в организме. Однако общее количество Na+ в организме тесно коррелирует с содержанием воды во внеклеточном пространстве: при

избытке Na+ организм задерживает воду, при недостатке — выводит лишнюю воду. Наиболее часто снижение концентрации Na+ в плазме обусловлено избытком воды, реже — истинным дефицитом общего Na+. При дефиците Na+, превышающем 450—600_ммоль/л (дефицит свыше 3—4 л внеклеточной воды), развиваются олигурия (преренального типа) на фоне гипотензии, носящей иногда выраженный ортостатический характер, апатия, тошнота, снижается концентрация Na+ в плазме, повышается гематокрит. Если это состояние своевременно не корригируют, то развивается гиповолемический шок и наступает смерть. Тяжелые операции всегда сопровождаются выраженной задержкой Na+, которая достигает максимума на 2—4-й день после операции [Рябов Г. А. и др., 1977]. Концентрация Na+ в плазме также снижается. С началом диуретической фазы послеоперационного периода концентрация натрия в моче значительно повышается и может достигать весьма высокого уровня, если послеоперационный период протекал со значительной секвестрацией внеклеточной жидкости. Калий. В организме здорового человека с массой тела около 70 кг содержится 3200—3150 ммоль К+ (45 ммоль/кг у мужчин и около 35 ммоль/кг у женщин). Всего 50—60 ммоль К+ находится во внеклеточном пространстве, остальной К+ распределен в клеточном пространстве. Таким образом, К+ является основным клеточным катионом. Ниже представлена принципиальная схема обмена калия (схема 1.5). Концентрация К+ во внеклеточной жидкости, включая плазму, составляет в норме 3,5—5,5 ммоль/л. Концентрация внутриклеточного К+ достигает 150 ммоль/л. С возрастом общее количество К+ в организме уменьшается. В клинической практике оценить содержание К+ в клеточном пространстве невозможно. Приблизительно определить содержание К+ в клетках удается при непосредственном исследовании тканей, например кусочка скелетной мышцы методом пламенной фотометрии. Содержание К+ в эритроцитах обычно не коррелирует с содержанием его в других средах организма и не может, следовательно, использоваться как показатель клеточной концентрации К+. Суточное потребление К+ составляет 60—100 ммоль. Почти такое же количество выделяется с мочой и лишь немного (около 2%) выводится с каловыми массами. В послеоперационном периоде, а также при критических состояниях потери К+ могут значительно превышать его поступление. Исследования, проведенные нами у тяжелобольных, показали, что уже с 1-х суток после операции содержание К+ в эритроцитах прогрессивно снижается и к 4-му дню может достигать 87% исходного значения. Возникающая при этом гиперкалиемия обусловлена в основном катаболизмом поперечнополосатой мускулатуры и тканей как в зоне операции, так и в других частях тела и сопровождается гиперкалийурией. Определенную роль в повышении потерь К+ играет метаболизм печеночного гликогена. Гиперкалиемия может быть

также следствием массивных гемотрансфузий, однако важнейшими причинами ее являются потеря К+ клеткой и перемещение его сначала в интерстициальное пространство, а затем и в плазму. У тяжелобольных за неделю из клеточного пространства во внеклеточное перемещается 100—300 ммоль К+ без соответствующей компенсации. Образовавшийся избыток К+ во внеклеточном, и сосудистом секторах начинает немедленно выводиться почками. Отмечено, что потеря организмом К+ находится в тесной зависимости от выведения азота. Внутриклеточная концентрация К+ снижается при тяжелых заболеваниях, а также при заболеваниях, сопровождающихся гипонатриемией. Как в том, так и в другом случае наблюдается не только снижение содержания электролитов, но и потеря клеточной массы. Непосредственно после травмы и оперативного вмешательства К+ покидает клетку в тесной связи с метаболическим азотом, избыточные количества которого появляются в результате клеточного белкового катаболизма. При этом возможно временное повышение уровня К+ в плазме и обязательно усиливается его экскреция с мочой. Калийурия обычно продолжается в течение всей катаболической фазы заболевания, характеризующейся повышенным выведением из организма.

Имеется множество факторов, обусловливающих перемещение К+ между клеточным и внеклеточным пространством. Осно-ные из них приведены на схеме 1.6.

Схема 1.6. Факторы, определяющие перемещения К+ между внутри- и внеклеточным пространством. В клинических условиях к гипокалиемии относят концентрацию калия ниже 3,5 ммоль/л, а к гиперкалиемии — выше 5,5 ммоль/л. Рассмотрим основные клинические причины нарушений баланса К+. Причины гипокалиемии (концентрация К+ ниже - 3,5 ммоль/л):

1) потеря жидкостей из желудочно-кишечного тракта (при сопутствующей потере С1~ быстро развивается метаболический алкалоз); 2) длительное лечение осмотическими диуретиками или салуретиками (маннитол, фуросемид), а также диабетическая глюкозурия; 3) стрессовые состояния, сопровождающиеся повышенной адреналовой активностью и диурезом, болезнь Кушинга; 4) недостаточное введение К+ в послеоперационном и посттравматическом периодах в сочетании с задержкой Na+ в организме (ятрогенная гипокалиемия); 5) постгипоксические состояния, в результате которых нарушается функция почек и возникает калийурия; 6) длительная терапия стероидными гормонами; 7) дилюционная гипокалиемия в фазе регидратации после острой или хронической дегидратации; 8) хроническая почечная недостаточность. Причины гиперкалиемии (концентрация К+ выше 5,5 ммоль/л): 1) острая и хроническая'почечная недостаточность нефритического и нефросклеротического происхождения, а также окклюзия почечных сосудов; 2) острая дегидратация и симптоматическая олигурия; 3) обширные травмы, компрессионный синдром, ожоги или крупные операции, усиленные предшествующими тяжелыми заболеваниями; 4) тяжелый метаболический ацидоз и шок; 5) хроническая адреналовая недостаточность; 6) быстрая инфузия концентрированного (более 50 ммоль/л) раствора К.+ (приблизительно 0,4% раствор КС1). Существуют два главных пути потери К+ — желудочно-кишечный тракт и почки. Наиболее массивные потери К+ происходят при многократной рвоте, кишечной непроходимости, а также при заболеваниях, сопровождающихся диареей. Избыточные потери К+ почечным путем наиболее часто возникают в связи с длительной диуретической терапией. Кишечные и желчные свищи, а также обширные ожоговые поверхности — второстепенные каналы потерь К+. Хотя гипокалиемия чаще возникает при чрезмерных внешних потерях + К организмом, в ряде случаев она наступает и без видимых потерь его, если появляется фактор, способствующий проникновению К+ в клетку, например алкалоз или повышенное содержание инсулина в крови. В таких случаях общее содержание К+ остается прежним, меняется лишь его распределение. Поскольку уровень К+ в крови довольно тесно коррелирует с КОС, в частности с рН крови, появились попытки определять общий дефицит К+ с помощью номограмм. Приводим одну из таких номограмм и правила пользования ею (рис. 1.2). Правила пользования номограммой и расчет дефицита К+ в организме. 1. Определить концентрацию К+ в плазме и рН плазмы. 2. Определить дефицит или избыток К+, используя номограмму. 3. Рассчитать должное содержание К+ у данного больного, используя

контрольные нормы содержания К+. У мужчины нормального сложения с массой тела 70 кг общее содержание К+ составляет 3159 (45 Х 70) ммоль. 4. Используя полученные по номограмме данные, выраженные в процентах дефицита или избытка, и данные должного содержания К+, можно вычислить абсолютный дефицит (избыток) .

Рис. 1.2. Номограмма для определения общего дефицита К+ в организме по величине рН и концентрации К+ в плазме. По оси абсцисс — дефицит или избыток общего К.+ в организме (в процентах).

1.3. ЭКГ при изменениях концентрации К+ в плазме. а – гипокалиемия; б — гиперкалиемия. Гиперкалиемия может возникать в связи с избыточным внутривенным введением К+, недостаточным выведением его почками при снижении концентрации альдостерона, а также при усиленном выходе К+ из клеток во внеклеточную жидкость. Внеклеточный ацидоз, имеющий, как правило, метаболическое происхождение, обычно сочетается с гиперкалиемией, а внеклеточный алкалоз ведет к гипокалиемии. Непосредственная опасность общей и главным образом клеточной гнпокалиемии заключается в том, что при ней прежде всего страдает сократительная функция мышц, в том числе миокард и гладкая мускулатура

кишечника, и возникает гипорефлексия. При гипокалиемии возможно развитие параличей скелетной мускулатуры, паралитической непроходимости, сердечных аритмий, а также повышенной чувствительности к препаратам наперстянки. При выраженной и длительной гипокалиемии наблюдается резкая слабость, иногда сопорозное состояние. Нарушения баланса К+ оказывают большое влияние на ЭКГ (рис. 1.3). Длительная гипокалиемия, вызванная острыми или хроническими потерями К+ через желудочно-кишечный тракт, неизбежно сочетается с метаболическим алкалозом. Довольно часто гипокалиемия сочетается с потерей С1—, и тогда метаболический алкалоз становится не только гипокалиемическим, но и гипохлоремическим. Обычно при этом концентрация К+ в плазме падает ниже 3 ммоль/л, С1—— ниже 90 ммоль/л. Механизм алкалоза при гипокалиемии связан с перемещением части Н+ из внеклеточного пространства (где их можно определить) в клеточное взамен покинувших клетку катионов К+. Таким образом, определяемый нами гипокалиемический (плазменный) алкалоз почти всегда означает развитие клеточного ацидоза. Совсем иной механизм имеет алкалоз, возникающий в результате первичной потери С1—. В этом случае организм начинает задерживать НСО3—, чтобы уравновесить потерю С1—. В отличие от гипокалиемического этот вид метаболического алкалоза является истинным и не сопровождается накоплением Н+ в клетке. Для лечения этих состояний целесообразно вводить раствор КС1, так как первоначальная потеря С1— в условиях алкалоза обязательно сопровождается усиленным выделением почками К+ при увеличении канальцевой реабсорбции НСО3— и, следовательно, при задержке его в организме. При этом моча имеет выраженную кислую реакцию (парадоксальная ацидурия). При алкалозе любого происхождения переход кислой реакции мочи в щелочную должен оцениваться как благоприятный симптом, означающий начало разрешения алкалоза. Лечение гипокалиемии состоит во введении раствора КС1, концентрация которого не должна превышать 40 ммоль/л. Напомним, что в 1 г КС1, из которого приготовляют раствор для внутривенного введения, содержится 13,6 ммоль К+. Следовательно, для того чтобы получить, раствор нужной концентрации, в 1 л воды следует растворить 3,3 г КС1. Концентрация вводимого в растворе КС1 не должна превышать 1%. Скорость введения раствора не должна превышать 30 ммоль/г, за исключением случаев, когда лечение проводят по жизненным показаниям, в частности при гипокалиемической интоксикации наперстянкой или гипокалиемическом параличе. Терапевтическая доза К+ составляет 60—120 ммоль/сут, однако по показаниям его применяют и в больших количествах. Мы наблюдали больного М.,. 28 лет, у которого в результате длительной диуретической терапии лазиксом, проводимой в течение 2 мес по поводу асцита и отеков миокардиального происхождения, развились глубокая гипокалиемия и умеренная гипонатриемия на фоне декомпенсированного гипокалиемического алкалоза.

При поступлении: содержание в плазме К+ 2,5 ммоль/л, Na+ 134 ммоль/л, рН крови 7,62, BE 18 ммоль/л. При массе тела 55 кг рассчитанный дефицит К+ 180 ммоль. В 1-е сутки назначены 150 ммоль К+ в виде 1% раствора КС1 (11,2 г соли) в изотоническом растворе глюкозы, инсулин подкожно (1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы). В течение 2 сут больной получил 107 ммоль К+ (8 г КС1) и 40 ммоль Na+ (около 250 мл изотонического раствора хлорида натрия), в течение 3 — 54 ммоль К+ и 40 ммоль Na+. Уже к началу 2-х суток лечения наметилась тенденция к снижению гипокалиемии и метаболического алкалоза. В течение последующих 4 сут введено по 40 ммоль К+ и Na+ под контролем лабораторных данных. К исходу 1-й недели лечения зарегистрирована нормализация всех показателей, что позволило прекратить инфузионное лечение. Восстановились диурез и нормальная экскреция электролитов. При олигурии К+ следует назначать с осторожностью. В большинстве случаев лучше не применять его. Обычно в течение 24—48 ч после тяжелой операции или травмы нет необходимости назначать К+, так как его уровень в крови в данном периоде продолжает оставаться нормальным. Обычно это совпадает с олигурической фазой послеоперационного периода. В дальнейшем может возникнуть необходимость в лечении гипокалиемии и предупреждении метаболического алкалоза. Если диурез составляет не менее 30 мл/ч, то лечение препаратами К+ показано даже в острой фазе посттравматического и послеоперационного периода. Целесообразно вводить около 40 ммоль К+ (около 3 г КС1) или аспарагината калия (панангин). Гиперкалиемия возникает либо в результате острой почечной недостаточности, либо при ошибочном лечении препаратами К+ на фоне начинающейся или хронической почечной недостаточности. Диагноз гиперкалиемии можно поставить при содержании К+ в плазме выше 5,5—6 ммоль/л. Концентрация 7 ммоль/л представляет значительную угрозу для жизни. Основная опасность гиперкалиемии — внезапная остановка сердца. Лечение гиперкалиемии направлено на снижение уровня К+ в плазме. Целесообразна такая последовательность мероприятий. 1. Внутривенно вводят лазикс (240—1000 мг). Диурез считается удовлетворительным, если в течение суток выделилось не менее 1 л мочи нормальной плотности. С теоретических позиций освобождение внеклеточной жидкости от избытка К+ при достаточно сохранившейся функции почек — задача не слишком сложная. У взрослого человека объем внеклеточной жидкости, в том числе плазмы, составляет около 22% массы тела и равен 15,5 л. Следовательно, задача заключается в том, чтобы вывести из организма всего 31 ммоль К+, чтобы его концентрация снизилась с опасного уровня (7 ммоль/л) до 5 ммоль/л. Это составляет всего 1209 мг (31X39), т. е. 1,2 г калия. Однако при тяжелой почечной недостаточности даже с этой задачей справиться трудно. 2. Другой путь заключается в том, чтобы направить часть внеклеточного К+ в клетку, связав его каким-либо метаболическим процессом. Наиболее подходящим является синтез гликогена, который в

норме протекает с участием К+. Для этого вливают внутривенно около 1 л 10% раствора глюкозы с инсулином в расчетной дозе (1 ЕД на 4 г чистого вещества глюкозы), который вводят только подкожно. 3. Внутривенно вводят глюконат кальция для уменьшения влияния гиперкалиемии на сердце. 4. В отсутствие эффекта терапевтических мероприятий показан гемодиализ. Кальций. В человеческом организме кальция содержится больше, чем других минеральных веществ, однако лишь небольшая часть его (около 1000—1500 г) может быть определена химическим анализом. Кальций, составляющий основу костной ткани, является практически необмениваемым, и учесть его невозможно. Только небольшая часть кальция, участвующего в метаболизме, может быть определена лабораторными методами. В норме кальций всасывается в желудочнокишечном тракте и выделяется главным образом кишечником. Почечная экскреция кальция невелика и составляет в сутки не более 200 мг. Более высокая почечная экскреция кальция, достигающая 800—1000 мг/сут, наблюдается при заболеваниях, нарушающих кальциевый обмен,— гиперпаратиреозе и костных метастазах рака. Нормальное содержание кальция в плазме составляет 2,1—2,65 ммоль/л. Около 50% общего кальция плазмы связано с белками, преимущественно с альбумином, 10% находится в составе растворимых комплексов, 40% — в свободной ионизированной форме. С точки зрения клиники и метаболизма наиболее важной частью общего пула кальция является ионизированный (Са2+), поскольку именно его изменения обусловливают возникновение клинических симптомов. До появления потенциометрических анализаторов Са2+ измерение их концентрации традиционными лабораторными методами было трудоемким и приходилось ориентироваться по результатам определения общего кальция плазмы и различным номограммам. В частности, считалось, что уменьшение содержания альбумина в плазме крови на 10 г/л обычно сопровождается снижением концентрации Са2+ на 0,2 ммоль/л. В настоящее время определение концентрации Са2+ не представляет затруднений. Гиперкальциемия (уровень кальция в плазме выше 2,75 ммоль/л при многократном исследовании). Кроме чисто лабораторных ошибок, недостоверные результаты исследований (завышение) могут быть связаны с наложением жгута на конечность при взятии крови на анализ. Ацидоз повышает уровень кальция в крови. Гиперкальциемия принципиально может быть обусловлена тремя группами причин: разрушением костного пула кальция (множественная миелома, метастазы опухолей молочной железы, легких, почек и др. в кости, гиперпаратиреоз, длительная иммобилизация, гипертиреоз и аддисонова болезнь), повышением всасывания из кишечника (саркоидоз, интоксикация витамином D и гиперпаратиреоз) и снижением интенсивности удаления кальция из плазмы (диуретическая терапия с использованием диуретиков группы бензотиадизина, например

дихлотиазида, адреналовая недостаточность, потеря фосфатов). При выраженной гиперкальциемии могут возникать головная боль, утомляемость, усталость, жажда, иногда психотические состояния. Развиваются также анорексия, тошнота и рвота, боли в животе, запор, полиурия. На ЭКГ можно видеть укорочение интервала Q—Т. Интенсивность лечения гиперкальциемии зависит не только, от лабораторных показателей, но и от выраженности клинических симптомов. Обычно путем гидратации больного изотоническим раствором хлорида натрия (по 200 мл/ч) и введением фуросемида (40—80 мг каждые 2 ч) удается активировать почечную экскрецию кальция. Иногда добавляют гидрокортизон по 50—100 мг внутривенно каждые 6 ч (или преднизолон по 40— 100 мг в сутки) в сочетании с кальцитонином по 50 ME каждые 3 ч [Binstock M. L., Mundy G. R., 1980]. Гипокальциемия (уровень кальция в плазме ниже 2,1 ммоль/л). Наиболее общей и частой причиной ее является гипоальбуминемия, развивающаяся при нефротическом синдроме, хронических заболеваниях печени, сепсисе и других тяжелых состояниях. Поскольку концентрация Са2+ при этом не меняется, лечить подобную гипокальциемию введением растворов хлорида (глюконата) кальция бессмысленно; необходимо повысить уровень альбумина. Причинами истинной гипокальциемии, обусловленной снижением концентрации Са2+ в плазме, могут быть гипопаратиреоз (обычно после тиреоидэктомии), дефицит в организме витамина D, отклонения от рекомендованной диеты и нарушения всасывания в кишечнике, почечные болезни, длительная стероидная терапия, панкреатит, синдром Кушинга, почечный канальцевый ацидоз, дефицит магния в организме и прием фенобарбитала. Клинически гипокальциемия проявляется тетанией, спазмом мышц кистей и стоп, положительными симптомами Хвостека и Труссо. Возможны расстройства сознания. На ЭКГ удлиняется интервал Q—Т. Для лечения внутривенно медленно вводят 10—30 мл 10% раствора глюконата кальция. Темп введения не должен превышать 2 мл/мин. Затем в течение 4—12 ч капельно вводят 15 мг/кг Са2+ в форме хлорида (или глюконата; необходим соответствующий расчет) в 1000 мл полиглюкина. Для взрослого человека это составит примерно 100 мл 10% глюконата кальция. Магний. Нормальное содержание магния в плазме крови составляет 0,75—1,6 ммоль/л. Поскольку магний хорошо экскретируется почками, истинная гипермагнезиемия (уровень магния в плазме больше 1,6 ммоль/л) может наблюдаться у больных с острой почечной недостаточностью. При этом возникает необходимость гемодиализа, который, как правило, дает хорошие результаты. Возможны две конкретные причины гипермагнезиемии: неконтролируемый прием антацидных средств при скрытой почечной недостаточности и лечение токсикоза беременных внутривенным введением сульфата магния. Клинические симптомы (мышечная слабость вплоть до

параличей, гипорефлексия и ослабление дыхательной мускулатуры) могут развиваться при концентрации плазменного магния свыше 2—4 ммоль/л, полный паралич дыхательной мускулатуры — при 7—8 ммоль/л. Для лечения в легких случаях бывает достаточно прекратить введение магния. У больных в критических состояниях гипомагнезиемия (содержание магния в плазме ниже 0,75 ммоль/л) встречается не столь редко. В известной степени этому способствует то обстоятельство, что определение концентрации в плазме магния не входит в скрининговый список анализов даже у больных в критических состояниях (так называемый забытый ион, по терминологии американских авторов). Основные причины гипомагнезиемии: 1) недостаточное питание, например у больных алкоголизмом; 2) потери магния через желудочно-кишечный тракт, в частности при острой кишечной непроходимости, остром панкреатите; 3) состояние высокого осмотического диуреза, например гилеральдостеронизм, диабетический кетоацидоз, другие варианты осмотической полиурии; 4) фармакологический диурез (фуросемид, аминогликозиды, дигиталис). Дефицит магния в плазме часто сочетается с гипокальциемией. В отдельных случаях это может быть опосредовано угнетающим действием магния на функцию паращитовидной железы, что приводит к снижению уровня кальция в крови. Клинически это состояние наиболее часто выражается мышечной слабостью, иногда тоническими судорогами (главным образом вследствие гипокальциемии) и дисфагией. В случаях высокого диуреза гипомагнезиемия, как правило, сочетается с гипокалиемией. При хронической гипомагнезиемии лечение может быть достаточно эффективным при назначении 4—5 г (32—40 ммоль) сульфата магния внутрь. При критических состояниях вводят внутривенно капельно по 20—40 мл 25% раствора сульфата магния. Хотя препараты магния относительно безопасны, быстрое внутривенное введение их (особенно больным с токсемией) может вызвать гипотензию и гипорефлексию вплоть до ослабления дыхания. Хлор. Общее содержание С1— в организме здорового человека с массой тела 70 кг составляет около 2000 ммоль, т. е. около 30 ммоль/кг. Qявляется главным внеклеточным анионом. Его концентрация во внеклеточной жидкости и плазме составляет 103—110 ммоль/л. Небольшая часть С1— имеется и в клетках (до 6 ммоль/л). В клетках слизистой оболочки желудка, которая продуцирует НС1 в больших количествах, содержание С1~ значительно превышает эту цифру. Человек получает большое количество С1— с пищей, и их избыток выводится с мочой. Обычны изменения концентрации Na+ как при дилюционной солевой гипотонии, так и при истинном водном истощении. Возможны также отклонения в соотношениях концентраций Na+ и С1—, которые в основном объясняются тем, что эти электролиты могут покидать организм не только общими, но и разными путями. Например, С1— в значительно большей степени, чем Na+, способен выделяться с желудочным

содержимым (в виде соляной кислоты). При некоторых заболеваниях в почках С1— задерживается больше, чем Na+. Ретенция С1— возможна также после пересадки мочеточников в толстый кишечник. Причины гипохлоремии (содержание С1— плазмы ниже 98 ммоль/л): 1) потери С1— через желудок при многократной рвоте в связи с язвой двенадцатиперстной кишки, высокой кишечной непроходимостью, стенозом привратника, а также интенсивные потери электролитов на других уровнях без соответствующего возмещения. Такое состояние обычно сочетается с гипонатриемней; 2) неконтролируемая диуретическая терапия (сочетается с гипонатриемией); 3) компенсаторный механизм при хроническом респираторном ацидозе; 4) гипокалиемический метаболический алкалоз; 5) хроническая и острая почечная недостаточность; 6) плазмодилюция с увеличением объема внеклеточного пространства, сопровождающаяся гипонатриемией и наблюдающаяся при тяжелых изнуряющих заболеваниях, задержке воды в организме. Причины гиперхлоремии (содержание хлоридов плазмы выше 110 ммоль/л): 1) водное истощение, сахарный диабет и повреждения ствола мозга (сочетается с гипернатриемией); 2) состояние после уретеросигмостомии (в связи с повышенной реабсорбцией С1— в толстом кишечнике). Для лечения гипохлоремических состояний внутривенно вводят растворы хлоридов в виде NaCl или КС1. 1.10. Клинические аспекты терапии расстройств водно-электролитного баланса При инфузионной терапии больных в критических состояниях целесообразно руководствоваться следующими положениями: 1. Количественно оценить объем нарушений водно-электролитного баланса и КОС (дефицит или избыток воды, Na+, K+, С1—, оснований, сдвиг рН крови). 2. Определить потребность в воде, Na+, K+ и С1—, исходя из рассчитанных дефицитов этих компонентов. 3. Назначить в периоде лечения воду и электролиты в дозах, соответствующих половине установленных потерь с добавлением такого количества этих ингредиентов, которое покрывает нормальную потребность организма во время лечения, а также возможные потери в этом периоде. 4. Определить порядок и последовательность введения инфузионных компонентов. 5. Проверять лабораторными и клиническими методами эффект проводимой терапии и при ее недостаточности своевременно вносить соответствующие коррективы. 6. Оценить в конце лечения его результат, еще раз количественно определить объем нарушений водно-электролитного баланса и сравнить данные с

ожидаемым результатом лечения. 7. Оценивать состояние больного в каждом новом периоде лечения, так, как будто это делается в первый раз, и планировать предполагаемый объем лечения на предстоящий период в соответствии с изложенными рекомендациями. Правила инфузионной терапии: 1. При длительной и массивной инфузионной терапии использование периферических вен нецелесообразно. Все растворы следует вводить через катетер, введенный в одну из центральных вен. 2. Применять системы одноразового пользования, причем каждую систему использовать не дольше суток. 3. Использовать официнальные растворы в заводской расфасовке. При вынужденном приготовлении растворов применять апирогенную бидистиллированную воду. Состав наиболее распространенных в реаниматологической практике растворов приведен в табл. 1.7. Таблица 1.7. Электролитный состав инфузионных сред Концентрация, ммоль/л Энергетическая ценность + + 2+ 2+ Инфузионная среда Na К С1- НСО3 Са Mg Ккал кДж Изотонический рас- 154 – 154 – – – – – твор хлорида натрия 5% раствор глюкозы – – – – – 200 840 5% раствор глюкозы в 154 – 154 – – – 200 840 изотоническом растворе хлорида натрия 10% раствор глюкозы – – – – – 400 1680 Раствор Рингера 147 4 155 – – – – – Лактатный раствор 130 4 109 28* 2 – – – Рингера 0,6 М раствор лактата 167 – – 167 * 1,5 – – – натрия 0,75% раствор хлори– – 141 – – – – да аммония 5% раствор хлорида 864 – 864 – – – – – натрия Консервированная 125 3,3 83,3 23,3 2,5 1,65 – – кровь * С учетом перехода лактата в бикарбонат. 4. Перед началом переливания необходимо определить порядок его и сделать

запись в специальной карте, которая составляется на каждые сутки и служит основным документом для выполнения назначений. 5. На этикетках всех флаконов с переливаемыми растворами медицинская сестра должна проставлять дату и время начала и окончания вливания. Все пустые флаконы в течение времени, оставшегося до окончания суток (8 ч утра), должны оставаться рядом с кроватью больного. Выполнение назначений можно проконтролировать, сверив надписи на пустых флаконах с листом назначений. 6. Предел скорости инфузии растворов 500 мл/г (за исключением случаев глубокого дефицита Na+ и продолжающейся потери его). В табл. 1.8 приведены соотношения между скоростью переливания раствора и получаемыми при этом объемами жидкости (в течение 1 ч и 1 сут) при использовании стандартных одноразовых систем. 7. Скорость внутривенного введения К+ не более 20 ммоль/ч (1 г КС1 соответствует 13,6 ммоль К+); при более быстром введении возникает опасность остановки сердца. 8. Если скорость введения растворов превышает 500 мл/ч, то необходимо регулярно измерять ЦВД. 9. Все потери жидкостей следует тщательно измерять и регистрировать. Электролитный состав крови и мочи, а также ге-матокрит необходимо исследовать после введения каждых 5 л раствора. 10. В карте реанимационного больного фиксируют показатели его состояния. В качестве иллюстрации приводим наблюдение. Больной С., 48 лет, шофер, поступил с жалобами на общую слабость, многократную рвоту, возникающую в течение последней недели через 1—2 ч после каждого приема пищи, жажду, чувство тяжести в эпигастральной области, резкое похудание. В течение 16 лет страдает язвой двенадцатиперстной кишки (диагноз поставлен при рентгенологическом исследовании). Никогда не лечился, хотя периодически беспокоили боли в эпигастральной области, которые быстро проходили после приема пищи. Иногда злоупотреблял алкогольными напитками, после чего приступы болей были особенно интенсивными. Почти постоянно принимает гидрокарбонат натрия, который приносит значительное облегчение. В течение последних 3—4 дней беспокоит жажда, однако вода ее не утоляет. При поступлении: резко истощен (масса тела 69 кг, рост 180 см). Кожа сухая, тургор ее снижен, язык сухой, с многочисленными продольными бороздами, сухость в подмышечных областях. Температура тела 38,6 °С. Пульс 102 мин"1, аритмичный. В течение минуты регистрируется 2—3 экстрасистолы. Артериальное давление 110/65 мм рт. ст. Диурез резко снижен (около 30 мл/ч). Плотность мочи 1,033 г/л, рН мочи 6,1, концентрация Na+ в моче 25 ммоль/л (0,56 г/л), К+ 31 ммоль/л (1,2 г/л). Гематокрит 0,41 л/л. Содержание Na+ в плазме 155 ммоль/л, К+ 2,7 ммоль/л. Величина рН артериальной крови 7,54, BE 11 ммоль/л; рН желудочного содержимого 2,5.

Диагноз (синдромный): дегидратация (дефицит более 3 л воды), умеренный дефицит Na+ (около 180—300 ммоль), глубокая гипокалиемия (общий дефицит К+ 375 ммоль), метаболический алкалоз (декомпенсированный) на почве язвенной обструкции привратника. Диагноз дефицита воды поставлен на основании анамнеза, объективных данных (сухость кожи, языка и подмышечных впадин, олигурия) и гипернатриемия (избыток Na+ плазмы, составляющий 10 ммоль/л по отношению к верхней границе нормы, означает, что общий дефицит воды равен по крайней мере 3—3,5 л). Умеренный дефицит Na+ диагностирован на основании сухости слизистых оболочек и кожных покровов, тахикардии, низкой концентрации Na+ в моче (25 ммоль/л). Глубокая гипокалиемия установлена на основании концентрации К+ в плазме, аритмии, парадоксальной ацидурии и расчета дефицита по номограмме (при массе тела 69 кг и норме'содержания К+ 45 ммоль/кг общее содержание К+ должно составлять 3105 ммоль, концентрация К+ плазмы 2,7 ммоль/л при рН крови 7,54 указывает, что дефицит общего калия равен 12%, что составляет 375 ммоль). В течение 12 ч- больной должен был получить 4,4 л воды, 5,3 г Na+ (230 ммоль, т. е. 13,5 г NaCl) и 9 г К+ (230 ммоль,. т. е. 17,2 г КС1) (см. таблицу). Соли вводили в 5 и 10% растворах глюкозы. 1-й этап: инфузия 1000 мл раствора в виде смеси 500 мл 10% раствора глюкозы и 500 мл изотонического раствора хлорида натрия (77 ммоль Na^, 200 ккал) со скоростью 200 капель в минуту в течение 1 ч. Контроль ЦВД и диуреза (при ЦВД выше 180 мм вод. ст. и диурезе, превышающем 50 мл/ч, скорость введения была уменьшена до 50 капель в минуту). Таблица 1.8. Скорость переливания растворов и вводимые объемы Скорость (число капель в минуту)

Объем

Мл/ч 20 60 120 200* 300 400 480 600** 800 введения гипертонических

л/сут 0,5 1,4 . 2,9 4,8* 7,2 9,6 11,5 — — растворов

5 15 30 50* 75 100 120 150** 200 * Максимальная скорость в периферические вены. ** Максимальная скорость введения изотонических растворов без постоянного определения ЦВД (в отсутствие сердечной недостаточности).

Программа лечения больного С. на первые 12 ч Расчет Половина найденного дефицита 12-часовая потребность больного Предполагаемые потери в течение 12 ч: перспирация (при температуре тела 38,6 °С) диурез Через желудочный зонд Всего

вода, мл 1500 1250 400 300 1000 4450

Ингредиенты Nа+ , моль 120 30—50

К+ моль 180 20—40

Несуществен Несуществе ные нные 7—8 10 60 10 220—240 220—240

2-й этап: 1000 мл той же смеси растворов глюкозы и хлорида натрия+54 ммоль К+ (40 мл 10% раствора хлорида калия) со скоростью 100 капель в минуту в течение 2,5 ч. 3-й этап; 1000 мл той же смеси растворов+90 ммоль К+ (66 мл 10% раствора хлорида калия) со скоростью 60 капель в минуту в течение 4 ч. 4-й этап: 1000 мл 5% раствора глюкозы+90 ммоль К+ (66 мл 10% раствора хлорида калия) +150 мг аскорбиновой кислоты и комплекс витаминов В (тиамин 25 мг, рибофлавин 5 мг, пиридоксин 7,5 мг) со скоростью 50 капель в минуту в течение 5 ч. К исходу 12 ч лечения состояние больного несколько улучшилось, исчезла мучительная жажда, значительно уменьшились сухость языка и его складчатость. Однако кожа оставалась сухой, тургор — сниженным. Температура тела 37,7 °С, пульс 90 мин-1, ритмичный, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. За 12 ч выделилось 1020 мл мочи (плотность 1,028 г/л, рН 5,7). Экскреция Na+ составила 40 ммоль, К+ — 37 ммоль. Величина рН артериальной крови 7,46, BE 5 ммоль/л. Содержание Na+ в плазме 147 ммоль/л, К+ 3 ммоль/л, гематокрит 0,3 л/л. По желудочному зонду выделилось около 900 мл содержимого (рН 3,2). Программа лечения больного С. на следующие 12 ч Расчет Половина найденного дефицита 12-часовая потребность больного Предполагаемые потери в течение 12 ч: перспирация (при температуре тела 38,6 °С) диурез

вода, мл 650 1250 300 500

Ингредиенты Nа+ , моль — 30—50

К+ моль 105 20—40

Несуществен Несуществе ные нные 40 50

Через желудочный зонд Всего

900 3600

56 125—145

9 170—190

После соответствующей количественной оценки установлено, что остается умеренная дегидратация (дефицит воды 1200—1500 мл), гипокалиемия (дефицит К+ около 7% т. е. 210 ммоль), почти компенсированный метаболический алкалоз. Произведен расчет лечения на следующие 12 ч (см. таблицу). Через 1 сут состояние больного значительно улучшилось, жажда не беспокоила, язык и подмышечные области стали влажными, тургор кожи улучшился, температура тела снизилась до нормы, пульс ритмичный,. 84 мин—1, однако оставался умеренный компенсированный алкалоз, уровень К+ лишь приблизился к нижней границе нормы. В течение еще 2 сут было продолжено лечение, направленное на ликвидацию дегидратации и гипокалиемии. Через 2 дня произведена резекция желудка по Финстереру. Послеоперационное течение без осложнений. Больной выздоровел. Представляется необходимым прокомментировать описанное наблюдение. Учитывая тяжесть состояния больного и резко сниженную алиментацию, лечение следовало проводить массированно и в срочном порядке, чтобы обеспечить минимальные условия для выполнения радикальной операции по поводу обструкции пилорического отдела желудка. Более длительный процесс подготовки был сопряжен с опасностью углубления нарушений белкового и азотистого баланса, что ставило под сомнение успех вмешательства. У больного, несомненно, была выражена гипохлоремия, поскольку длительно наблюдались потери желудочного содержимого. В связи с этим метаболический алкалоз был не только типокалиемическим, но и гипохлоремическим. Однако специальной оценки и лечебных мероприятий такая гипохлоремия не требовала, поскольку в схему лечения, направленного прежде всего на устранение гипонатриемии и гипокалиемии, было включено и лечение гипохлоремии: больной получил достаточное количество хлоридов в составе NaCl и КС1. При первоначальной и повторной количественной оценке дефицита воды и электролитов результаты были несколько занижены. Об этом свидетельствуют недостаточная степень коррекции после 24-часового лечения и затяжной выход из состояния дегидратации и гипокалиемии. Темп лечения был правильным, лоскольку более быстрая инфузия не только невозможна по техническим причинам, но и опасна водной перегрузкой. Наконец, для того чтобы произошло нормальное распределение воды и электролитов по секторам и средам, необходимо определенное время. Аритмия, наблюдавшаяся при поступлении больного, была связана прежде всего с нарушением баланса К+ и специальной антиаритмической терапии не требовала. Об этом свидетельствует ее исчезновение после непродолжительного лечения препаратами калия.

——————————————————

Глава 2 —————————————————— СИНДРОМЫ РАССТРОЙСТВ кислотно-основного состояния

Кислотно-основное состояние (КОС) рассматривают как совокупность физико-химических, физиологических, биохимических и других процессов, приводящих к относительному постоянству активной реакции внутренней среды организма1. Эту реакций принято характеризовать концентрацией (точнее, активностью) ионов водорода ([Н+]) в растворе или ее отрицательным логарифмом, обозначенным символом рН. 1 Энциклопедический словарь медицинских терминов.— М.: Советская энциклопедия, 1983, т. 2, с. 34. 2.1. Физико-химические организма

факторы

кислотно-основного

состояния

Поскольку произведение концентраций ионов Н+ и ОН— (носителей кислотных и основных свойств соответственно) при данной температуре постоянно (10—14 при комнатной температуре), нейтральная реакция соответствует рН 7,0 (и, следовательно» концентрация ионов Н+ и ОН— по 10—7 моль/л). При увеличении концентрации [Н+] в растворе рН его уменьшается, а при снижении — увеличивается. Таким образом, все растворы, имеющие рН ниже 7,0— кислоты, выше 7,0 — основания. Все кислоты, основания и соли в растворах диссоциируют на разноименно заряженные ионы. Например, соляная кислота (НС1) диссоциирует на Н+ и С1—. Определенная группа веществ может диссоциировать с образованием как ионов Н+, так и гидроксильных ионов ОН— в зависимости от того, в каком растворе (щелочном или кислотном) они находятся. В щелочном растворе они отщепляют ион Н+ и ведут себя как кислоты, а в кислом — ОН— и имеют свойства оснований. Такие вещества называются амфотерными электролитами, или амфолитами. Примером подобных веществ могут быть белки. Поскольку реакция крови человека слабощелочная (рН 7,4) белки (в том числе гемоглобин) ведут себя как слабые кислоты. Нормальная концентрация ионов Н+ в крови, которой соответствует рН 7,4, составляет 40 нмоль/л (1 нмоль равен 1-10—9 моль, т. е. миллиардной доле моля). Отношения между рН и [Н+] иллюстрирует табл. 2.1. Таблица 2.1. Эквивалентные значения рН и Н+ в крови человека рН 6,8 7,0

[Н—], нмоль/л 158 100

7,2 7,4 7,6 7,8 8,0

63 40 25 19 10

Следует указать, что ионы водорода присутствуют в крови в виде Н3О+, а не в форме свободного Н+. Следовательно, выражение «в организме накапливаются водородные ионы (Н+)» условно. В течение суток в организме продуцируется двуокись углерода, количество которой эквивалентно 13000 ммоль водородных ионов. Дополнительно к этому продуцируется 70 ммоль нелетучих (фиксированных) кислот. Это в основном серная и фосфорная кислоты, образующиеся в результате окисления содержащих серу тканевых белков и фосфолипидов, а также значительные количества лактата и ацетоацетата, появляющиеся в результате неполного окисления углеводов и жиров. При нормальном темпе их образования и в нормальных условиях эти кислые продукты должны экскретироваться и практически не смещают рН жидкостных сред человеческого организма. 2.2. Механизмы поддержания кислотно-основного состояния организма Основные механизмы элиминации кислых продуктов жизнедеятельности следующие: буферирование, экскреция СО2 легкими и экскреция фиксированных кислот почками. Буферные системы. Главным буфером плазмы и интерстициальной жидкости является бикарбонат (НСО3—). В клетках тканей, эритроцитах преобладают белковая буферная система (включая гемоглобин, частично определяющий буферные свойства внеклеточной жидкости) и фосфаты. Фактором, определяющим равновесие между буферными системами, является рН. В качестве материала для изучения и оценки активности буферных систем организма в клинической практике исследуется кровь. В известной мере это ограничивает возможность суждения о буферных свойствах белков и фосфатов, но вместе с тем обеспечивает возможность оценки главного буфера — бикарбоната и, следовательно, оценки всего кислотно-основного баланса. Для простоты буферные системы крови могут быть разделены на две группы: бикарбонатную и небикарбонатную (гемоглобин) буферные системы. В соответствии с этим буферирование и транспорт угольной кислоты (в виде НСО3—) может происходить при участии небикарбонатных буферных систем по следующей схеме: Н2СО3 + Буфер— →Буфер + НСО3— СО2 поступает из тканей в легкие главным образом в форме бикарбоната плазмы, образовавшегося внутри эритроцита в процессе буферирования угольной кислоты гемоглобином. Оставшаяся часть существует в крови в

виде карбаминовых соединений и растворенной СО2. Эти реакции в легочных капиллярах происходят в обратном порядке, и СО2 экскретируется легкими со скоростью, определяемой темпом ее образования в организме. Буферирование фиксированных кислот происходит с участием бикарбонатного буфера в форме образования угольной кислоты: Н+ + НСО3— →Н2СО3 или с участием небикарбонатного буфера: Н+•Буфер— → Н • Буфер Буферные основания Буферные кислоты Продукция эндогенных Н+ (т. е. фиксированных кислот) может буферироваться как бикарбонатной, так и небикарбонатной буферными системами, в результате чего буферные основания превращаются в буферные кислоты. Восполнение теряемых при этом буферных оснований прямо зависит от способности дистальных почечных канальцев синтезировать бикарбонат. Это непременное условие выделения Н+ почками. В процессах буферирования фиксированных кислот бикарбонатная система количественно является наиболее важной. В каждой цельной буферной системе (т. е. смеси слабой кислоты и ее соли с сильным основанием) соотношение между кислотным и основным компонентами не равнозначно. Так, в бикарбонатной системе: Именно этим отношением (т. е. явным преобладанием основного компонента над кислотным) и определяется величина рН, равная в норме 7,4. Как известно, концентрация свободных водородных ионов в бикарбонатной буферной системе может быть вычислена по формуле: где К — константа диссоциации. После логарифмирования это уравнение может быть записано так:

где рН= — lg [H+]; рК=— IgK. Это уравнение называется уравнением Гендерсона — Гассельбалха. [Н2СО3] может быть заменен выражением Рсо2-0,03, так как Н2СО3 находится в равновесии с растворенной СО2, которая в свою очередь .находится в равновесии с альвеолярным или тканевым Рсо2. В представленном выражении 0,03 [ммоль/(л-мм рт. ст.)] является коэффициентом растворимости СО2 в плазме при 37 °С. Следовательно:

Так как в нормальных условиях рК составляет 6,1, а [НСО3~] 25 ммоль/л и РСО2 40 мм рт. ст., то: Отсюда ясно, что при увеличении содержания угольной кислоты в организме отношение станет меньше, чем 20:1, логарифм этого отношения станет меньше 1,3 и рН снизится, что будет отражать степень возникшего ацидоза. Наоборот, при увеличении содержания основной соли (бикарбонат) в крови отношение станет большим, чем 20: 1, логарифм отношения i----L-l_ увеличится до 1,4—1,5, рН возрастет до 7,5—7,6, что будет характеризовать степень возникшего алкалоза. Эта же формула позволяет понять, что снижение рН возможно не только при увеличении содержания Н2СО3, но и при уменьшении содержания НСОз отношение ( ), а возрастание рН возможно не только при увеличении содержания в крови бикарбоната, но и при уменьшении содержания угольной кислоты (отношение Дыхательная регуляция КОС. Основная роль легких в отношении кислотно-основного гомеостаза состоит в экскреции СО2 и стабилизации РСО2 артериальной крови (Расо,) около . 40 мм рт. ст. При нормальной функции легких альвеолярное Рсо2 и Рас0; фактически идентичны. Экскреция СО2 равна продукции СО2. Следовательно: где К — коэффициент пропорциональности. Дыхательный центр быстро реагирует на малейшие изменения РаСО2, поэтому всякие изменения продукции СО2 в организме сопровождаются соответствующими изменениями альвеолярной вентиляции. Почечная регуляция КОС. Почки участвуют в регуляции КОС путем стабилизации содержания [НСО3—] плазмы на уровне, близком к 22—26 ммоль/л. Основной механизм почечной регуляции связан с выведением Н+ через клетки почечных канальцев, образующихся из угольной кислоты, а также с задержкой Na+ в канальцевой жидкости (моча). Конечный результат зависит от характера буфера в канальцевой моче. Каждый миллимоль Н+, экскретируемых в форме титруемых iкислот и (или) ионов аммония (NH4+) добавляет в плазму крови 1 ммоль НСО3—. Таким образом, экскреция Н+ теснейшим образом связана с синтезом НСО3—. Количество синтезируемого бикарбоната обычно достаточно, чтобы пополнить израсходованное на нейтрализацию титруемых кислот и на буферирование эндогенного Н+. При расстройствах КОС почки могут регулировать экскрецию Н+, чтобы поддержать необходимую концентрацию его во внеклеточной жидкости или

чтобы восстановить нарушенный его баланс. Почечная регуляция КОС является медленным процессом, требующим часов и даже дней для полной компенсации, и лишь финальным этапом элиминации кислот из организма. Существуют четыре возможных варианта расстройств кислотноосновного состояния: респираторные ацидоз и алкалоз, метаболические ацидоз и алкалоз (табл. 2.2). Респираторные расстройства КОС начинаются с изменений Рсо2. Для компенсации включаются буферные или почечные механизмы, которые приводят к изменениям концентрации НСО3—, способствующим восстановлению рН до исходных (хотя не всегда нормальных) величин. Метаболические расстройства вызываются изменениями содержания в плазме НСО3—. Они индуцируют дыхательный ответ, который приводит к компенсаторному (или вторичному) изменению РСО2, в результате чего восстанавливается исходный (или нормальный) уровень рН. Таким образом, компенсаторные реакции не являются самостоятельными (или независимыми) изменениями КОС, а представляют собой непременную и интегрированную часть всего кислотно-основного баланса. Компенсаторные сдвиги КОС развиваются, как правило, немедленно и продолжаются (если сохранены резервы организма) до восстановления нормального кислотноосновного баланса, что выражается в нормализации рН. 2.3. Показатели кислотно-основного состояния крови и методы их определения Показатели КОС определяют классическим эквилибрационным микрометодом Аструпа (с интерполяционным расчетом Рсо2) или методами с прямым определением Рсо2 (табл. 2.3). В основу метода Аструпа положена взаимная тесная физико-химическая зависимость между главными компонентами, от которых зависит равновесие кислот и оснований в организме. Для этого используют метод построения линий на специальной (криволинейной) номограмме Сиггаарда-Андерсена по истинному рН и величинам рН в двух пробах крови, эквилибрированных в газовой среде с содержанием СО2 4 и 8%. Таблица 2.2. Расстройства КОС Тип расстройства Первичные изменения Вторичные и компенсаторные изменения Метаболический ацидоз Снижение Снижение Рсо2 — концентрации НСО3 Метаболический Повышение концентра- Повышение Рсо2 алкалоз ции НСО3— Респираторный ацидоз Повышение Рсо2 Повышение концентрации НСО3— Респираторный алкалоз Снижение Рсо2 Снижение концентрации НСО3—

Таблица 2.3. Показатели кислотно-основного состояния Принятое Пределы Средняя обозначение Основная характеристика нормальных величина показателя показателей рН Величина активной реакции 7,35—7,45 7,4 раствора Рсо2, мм рт. Парциальное давление углекисло- 35—45 40 ст. го газа над жидкостью. Повышение Рсо2 (>40 мм рт. ст.) свидетельствует об избытке содержания НгСО3 в крови (дыхательный ацидоз), снижение Рсо2 (<40 мм рт. ст.) — о недостатке ее в крови (дыхательный алкалоз) АВ, ммоль/л Истинный бикарбонат — содержание 19—25 24 — НСО3 в плазме SB, ммоль/л Стандартный бикарбонат — 20—27 24 — концентрация НСО3 в плазме, приведенная к стандартным условиям (Рсо2 40 мм рт. ст., НЬО2 100%, температура тела 37 °С) ВВ, ммоль/л Сумма оснований всех буферных 40-60 50 систем крови, т. е. основных компонентов бикарбонатной, фосфатной, белковой и гемоглобиновой систем BE, ммоль/л Избыток (или дефицит) оснований. ±2,3 0 Изменения содержания оснований крови по сравнению с нормой для данного больного — NBB. Это сумма всех основных компонентов буферных систем взятой у больного крови, приведенной к стандартным условиям (рН 7,4, Рсо2 40 мм рт. ст., температура тела 37 °С). Зависимость выражается формулой ВЕ=ВВ — NBB. Другими, словами, BE показывает, какое количество сильного основания (в ммо-лях) следует добавить (или условно удалить), чтобы рН стал 7,4 (при Рсо2 40 мм рт. ст. и температуре тела 37 °С). Положительное значение BE ука-

зывает на избыток оснований (или на дефицит кислот), отрицательное — на дефицит оснований (или избыток кислот) В диагностике расстройств КОС важна не только констатация самого факта расстройства, но правильная его интерпретация. Возможны три подхода к оценке выявленных фактов: на основе существующих номограмм, на основе таблиц и логический. Первые два являются классическими подходами и рассмотрены нами выше. Последний же может быть осуществлен при учете трех логических аксиом, которые были предложены Ассоциацией кардиологов США,— так называемых трех золотых правил. Хотя все три аксиомы принципиально вытекают из уравнения Гендерсона — Гассельбалха, они основаны на предположении, что это уравнение может оказаться справедливым не во всех случаях. Главное достоинство «золотых правил» в том, что они облегчают клиническую сторону интерпретации расстройств КОС организма. 1. Изменение Рсо2 крови на 10 мм рт. ст. обусловливает реципрокное изменение рН на 0,08. Например, если Рсо2 повысилось на 10 мм рт. ст. против нормального (40 мм рт. ст.), то рН в нормальной ситуации должно .снизиться с 7,4 до 7,32. Это будет указывать на чисто респираторный характер найденного изменения рН. Если показатель рН изменяется сильнее, чем ожидается при расчете по первому «золотому» правилу, то имеются основания считать, что в изменениях рН принимает участие, помимо респираторного, и метаболический компонент, например накопление органических кислот. 2. Изменение рН на 0,15 является результатом изменения концентрации буферных оснований на 10 ммоль/л. В сущности эта величина, если отбросить компенсирующие респираторные факторы, представляет собой понятие избытка (или дефицита) оснований (BE). В этом случае изменение рН является разницей между истинным рН и рН, рассчитанным на основе первого «золотого правила». Например, если измеренная величина рН составила 7,25, а Рсо2 — 40 мм рт. ст., то это, как известно, свидетельствует об отсутствии респираторной компенсации и означает, что отклонение рН от нормального (7,4) обусловлено дефицитом оснований, т. е. BE составляет — 10 ммоль/л. Следовательно, ацидоз носит чисто метаболический характер. Оба правила позволяют выявить не только изолированные, но и одновременные изменения метаболического и респираторного компонентов, но не позволяют ответить на вопрос, какая патология первична, а какая является компенсирующим изменением. Возможна также ситуация, когда оба выявленных изменения (и респираторное, и метаболическое) имеют первичный характер и возникают независимо друг от друга. Например, при Рсо2 55 мм рт. ст. и рН 7,36 мы делаем заключение о наличии гиповентиляции. Но по первому правилу при такой величине Рсо2 следовало бы ожидать снижения рН до 7,28. Установленная разница рН, равная 0,08, указывает на участие в

кислотно-основном статусе метаболического фактора в форме избытка оснований приблизительно 5 ммоль/л. Таким образом, у больного имеется респираторный ацидоз в сочетании с метаболическим алкалозом. Случай, типичный, например, для хронического обструктивного заболевания легких, когда задержка СОг сочетается с компенсаторной реакцией почек, приводящей к задержке бикарбонатов в организме. Подобная ситуация может возникнуть также внезапно, например после остановки сердца при неадекватной вентиляции легких и избыточном введении бикарбоната для коррекции ацидоза. 3. Это правило представляет собой формулу для быстрого расчета избытка или дефицита бикарбоната в целостном организме и основано на предположении, что внеклеточное пространство, включая плазму (т. е. водный объем распределения бикарбоната), составляет 1/4 массы тела: Общий дефицит оснований в = организме (ммоль)

BE, определенный на основе второго правила (ммоль/л) Х 1/4 массы тела (кг).

2.4. Варианты расстройств кислотно-основного состояния организма Метаболический ацидоз. Это состояние вызывается снижением содержания бикарбоната в плазме крови, которое может быть вызвано следующими причинами: 1) потерей организмом бикарбоната через кишечник или почки в результате диареи, кишечного свища, проксимального канальцевого ацидоза, ингибиции активности карбоангидразы; 2) увеличением продукции органических кислот (лактат, кетокислоты), избытком органических кислот при отравлениях ядами, например этиленгликолем; 3) нарушением почечной экскреции Н+ при почечной недостаточности и некрозе дистальных канальцев; 4) избыточным поступлением в организм кислых продуктов (NH4C1, гидрохлориды лизина или аргинина при печеночной недостаточности) или С1—, реабсорбируемых толстым кишечником у больных после наложения уретеросигмоанастомоза. Конечная концентрация НСО3—, определяющая ацидоз, зависит не только от интенсивности поступления кислот или потери бикарбоната, но также от выраженности компенсирующей почечной реакции на ацидоз. При нормальной функции почек после некоторой задержки, продолжающейся 2— 3 дня, общая экскреция Н+ (а следовательно, и синтез бикарбоната канальцами) при ацидозе может превышать норму в 10 раз. Дыхательная компенсация метаболического ацидоза реализуется путем стимуляции стволовых центров, увеличивающей легочную вентиляцию. Эта вторичная компенсирующая реакция ведет к снижению Рсо2, в результате чего частично повышается рН. Она развивается и достигает максимума через 12—24 ч, поскольку гематоэнцефалический барьер довольно долго удер-

живает равновесие бикарбоната между плазмой и ликвором. Клинические наблюдения показывают [Albert M. D. et al., 1967J, что при устойчивом метаболическом ацидозе имеется следующее равновесие между бикарбонатом и Рсо2: Рсо2=1,5[НСО3—] +8±2. Состояние метаболического ацидоза обычно сочетается с явлением так называемого анионного несоответствия («анионный провал»), суть которого заключается в существенном расхождении показателя, отражающего концентрацию Na+, и суммы С1— и НСО3— [Emmett M., Narins R. G., 1977]. Чтобы понять принципиальную сущность явления, следует напомнить электролитные взаимоотношения в плазме, используя так называемую диаграмму [Gamble, 1950] (рис. 2.1). Поскольку в электролитном балансе взаимодействуют ионы различной валентности, диаграмма выражается в миллиэквивалентах, а не в миллимолях. Сумма концентраций катионов равна 153 мэкв/л (149,5 ммоль/л, из которых Na+ составляет 142 мэкв/л). Для сохранения электронейтральности сумма концентрации анионов также должна составлять 153 мэкв/л. Эту сумму обеспечивают главным образом С1— (101 мэкв/л), НСО3— (24 мэкв/л) и анионные группы белков (17 мэкв/л).

Рис. 2.1. Диаграмма Гэмбла. Объяснение в тексте. Если принять, что сумма концентраций малых плазменных катионов (K +Ca2++Mg2+), пределы колебаний которой невелики, составляет примерно 11 мэкв/л и равна сумме концентраций остаточных анионов, то электролитное равновесие можно представить следующим образом: [Na+] ≈[Cl—] + Bfl, т. е. BB ≈ [Na+] — [Cl—]. +

При истощении бикарбонатного (а в ряде случаев и хлоридного) пула электрическая эквивалентность поддерживается за счет возросшего содержания остаточных и фиксированных органических анионов [Oh M. S., Carroll H. J., 1977]. Таким образом, возникает как бы несоответствие между концентрацией Na+ и суммой концентраций НСО3— и С1—, которое в американской литературе именуют анионным несоответствием (провалом) (anion gap), столь характерным для метаболического ацидоза [Norman J., 1990]. Величина анионного несоответствия может быть вычислена следующим образом: Анионное несоответствие = [Nа+]пл—([С1]пл+[НСОз ]пл). На основе выраженности анионного несоответствия можно /различать два вида метаболического ацидоза, один из которых характеризуется высоким, а другой — нормальным анионным несоответствием. Клиническая картина метаболического ацидоза может характеризоваться гипервентиляцией (например, дыхание Куссмауля при диабетическом ацидозе и особенно при диабетической коме) и нарушением некоторых функций ЦНС, например сопорозным состоянием или комой. Следует подчеркнуть, что клинических симптомов, патогномоничных для метаболического ацидоза, не наблюдается. У некоторых больных состояние ацидоза может вызывать тошноту и рвоту, однако с патогенетических позиций наиболее опасны вызываемое ацидозом угнетение сократимости миокарда и периферическая вазодилатация, которые могут вести к перегрузке левых отделов сердца и отеку легких. При метаболическом ацидозе внутриклеточное накопление + водородных ионов способствует движению К из клеточного во внеклеточное пространство. Возникает гиперкалиемия во внеклеточном секторе, которая особенно выражена у больных с почечной недостаточностью и олигурией. Гиперкалиемия наиболее часто наблюдается при ацидозе, вызванном накоплением неорганических кислот, и реже при ацидозе в связи с повышением концентрации органических кислот. При этом ацидоз нередко маскирует значительную потерю К+, которая становится очевидной лишь при проведении интенсивной корригирующей терапии. Как мы указывали, при различных вариантах метаболического ацидоза анионное несоответствие выражено по-разному или отсутствует. В определенной степени этот признак может иметь дифференциально-диагностическое значение и может облегчать клиническое понимание синдрома. В табл. 2.4 приведены основные возможные варианты изменений концентрации НСО3—, С1— и анионного несоответствия при различных типах нарушений КОС. В клинической практике метаболический ацидоз наиболее часто встречается при кислородном голодании тканей и образовании недоокисленных продуктов обмена (при переходе тканей на преимущественно бескислородный тип обмена веществ — анаэробный гликолиз) [Norman G., 1990]. Такое кислородное голодание чаще всего выявляется при тяжелых нарушениях кровообращения в результате

массивной кровопотери или прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Особенно большое количество недоокисленных продуктов образуется при полном прекращении кровообращения (клиническая смерть). Начало реанимационных мероприятий (массаж сердца и восстановление кровообращения) сопровождается выбросом этих кислых продуктов в общий кровоток. В подобных ситуациях метаболический ацидоз может быть резко выражен. Таблица 2.4. Концентрации анионов при расстройствах КОС

Варианты сдвигов КОС

[НСО3]

Метаболический ацидоз (с анионным несоответствием): диабетический ацидоз

↓

лактат-ацидоз при почечной недостаточности при отравлениях Метаболический ацидоз (без анионного несоответствия): Потеря бикарбоната увеличение кислотности (МН4С1) Метаболический алкалоз Хронический респираторный ацидоз Хронический респираторный алкалоз Примечание. Стрелкой концентрации.

[Cl—]

Анионное Анионы, несоответстви определяющие е несоответствие

↑

Кетоновые тела

↓ ↓

Без измен ений То же То же

↑ ↑

↓

То же

↑

Лактат Сульфат, фосфаты Органические кислоты

↓ ↓

↑ ↑

Без изменений То же

Отсутствуют Отсутствуют

↑ ↑

↓ ↓

То же То же

Отсутствуют Отсутствуют

То же

Отсутствуют

↓ ↑ обозначено

снижение

или

повышение

Обусловленный усиленным образованием кетокислот метаболический ацидоз является постоянным спутником тяжелого сахарного диабета. Больная П., 24 лет, поступила с диагнозом: карбункул подбородочной области. В течение 4 дней температура тела высокая. С 10-летнего возраста страдает сахарным диабетом и постоянно получает инсулин (138 ЕД/сут).

Обычно содержание сахара в крови 13—15 ммоль/л, в моче 130— 150 ммоль/л. Состояние при поступлении тяжелое: холодные кожные покровы, цианоз губ; возбуждение. Частота дыхания 36—40 мин—1, пульс 168 мин , артериальное давление 125/80 мм рт. ст. Содержание сахара в крови 15 ммоль/л. Несмотря на немедленное применение инсулина (80+20+10+10 ЕД) в сочетании с дезинтоксикационной трансфузионной и кардиотоническои терапией, состояние в течение 7 ч не улучшилось, в связи, с чем больная в прекоматозном состоянии переведена в отделение реанимации. Содержание сахара в крови 18,5 ммоль/л, ацетона в моче 4+. Величина рН капиллярной крови 7,01. Остальные показатели КОС выходили за рамки расчетных. Последовательно перелиты 3 дозы (по 200 мл) 4% раствора NaHCO3. После переливания первой дозы рН 7,0, второй —7,23, третьей — 7,35. К этому времени Рсо2=22 мм рт. ст., АВ =11,6 ммоль/л, SB =15 ммоль/л, ВВ =34,5, BE -12 ммоль/л. В дальнейшем трансфузионная терапия в сочетании с инсулином позволила быстро улучшить состояние больной и добиться полной нормализации показателей КОС. Распространенные воспалительные заболевания (перитонит, панкреатит и т. п.) также приводят к возникновению метаболического ацидоза. Больная Б., 78 лет, поступила с диагнозом: острый холецистит, перитонит. Срочно оперирована. Обнаружены перфоративный холецистит, разлитой перитонит. Произведены холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Состояние после операции крайне тяжелое из-за основного заболевания, преклонного возраста и сопутствующих заболеваний: кардиосклероза, ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии. Показатели КОС: рН 7,18, Рсо2 32,5 мм рт. ст., АВ 11,6 ммоль/л, SB 13 ммоль/л, ВВ 33 ммоль/л, BE —16 ммоль/л, Ро2 64 мм рт. ст. После переливания 400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 500 мл свежецитратной крови: рН 7,49, Роо2 26 мм рт. ст., АВ 19 ммоль/л, SB 22,5 ммоль/л, ВВ 45 ммоль/л, BE —2,1 ммоль/л, Ро2 80 мм рт. ст. Состояние несколько улучшилось, но в последующем возникла двусторонняя пневмония, прогрессировали явления перитонита. На 6-е сутки после операции больная умерла. Не менее часто метаболический ацидоз встречается при появлении относительного избытка нелетучих кислот, обусловленного значительной потерей оснований (кишечные и желчные свищи, диарея). Таким образом, основными признаками метаболического ацидоза являются снижение в крови показателей SB, ВВ и BE. Компенсаторно снижается Рсо2. При декомпенсированных состояниях происходит снижение рН крови. Острый метаболический ацидоз при рН менее 7,1 чрезвычайно опасен, так как при этом развиваются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. В клинических условиях столь низкий рН наиболее часто наблюдается при диабетической коме (кетоацидоз), после клинической

смерти и других эпизодов угнетения системного кровообращения (лактатацидоз), при различных типах острых отравлений (этиленгликоль, соли аммония и др.). Примером могут служить следующие показатели метаболического ацидоза: Компенсированный рН 7,38 Рсо2 28 мм рт. ст. АВ 18,3 ммоль/л SB 20 ммоль/л ВВ 45 ммоль/л BE -5 ммоль/л

Декомпенсированный 7,28 30 мм рт. ст. 13,7 ммоль/л 16,5 ммоль/л 42 ммоль/л —9 ммоль/л

Метаболический ацидоз, возникающий в связи с избыточной продукцией и накоплением лактата, называют лактат-ацидозом. R. В. Cohen и Н. F. Wood (1976) описали два типа лактат-ацидоза. Лактат-ацидоз типа А (классический) возникает как следствие различных вариантов снижения перфузии тканей и прежде всего при шоке различного происхождения. Лактат-ацидоз типа В развивается вследствие диабета (не путать с кетоацидозом), при почечной и печеночной недостаточности, инфекционных заболеваниях, токсических реакциях на лекарственные вещества, применении противодиабетических препаратов группы бигуанидов (например, метформина) и при наследственных расстройствах метаболизма, в частности при дефиците глюкозо-6-фосфата. Клиническая картина лактат-ацидоза типа А определяется характером критического состояния, его вызвавшего. Как правило, наблюдаются гипотензия, цианоз, холодный пот в сочетании с гипервентиляцией. При лактат-ацидозе типа В чаще возникают симптомы отравления организма, проявляющиеся спутанностью сознания (вплоть до комы), одышкой. При этом в происхождении самого ацидоза центральную роль играет почечная недостаточность. Ацидоз, развивающийся у больных с тяжелыми отравлениями салицилатами, этиленгликолем, метанолом, паральдегидом и антифризами, как правило, является лактат-ацидозом. Уровень лактата в крови при этом повышается в 3—10 раз и достигает 8—20 ммоль/л. Лечение острого метаболического ацидоза состоит в инфузии 50 мл 8,4% раствора гидрокарбоната натрия (50 ммоль) в течение 30—40 мин. Определяют рН и, если существенных изменений этого показателя не произошло, вводят гидрокарбонат натрия повторно в той же дозе. При тяжелом кетоацидозе необходимая доза гидрокарбоната натрия составляет 100— 150 ммоль [Ireland J. Т. et al., 1980], при лактат-ацидозе — от 500 до 1500 ммоль. Раствор гидрокарбонат натрия готовят ex tempore. Стерилизацию порошка осуществляют кварцеванием с последующим его растворением в

стерильной дистиллированной воде (стерилизация раствора кипячением не допускается). Гидрокарбонат натрия применяют внутривенно в виде 5% и 10% растворов либо 8,4% и 4,2% растворов для удобства перерасчета на миллимоли NaHCO3. Поскольку 1 ммоль NaHCO3 весит 84 мг, в 1 мл 8,4%, раствора содержится 1 ммоль NaHCOs, в 1 мл 4,2% раствора — 0,5 ммоль. Для приблизительного расчета необходимого количества гидрокаброната натрия при лечении метаболического ацидоза пользуются следующими формулами: а) ВЕ х масса тела/2 =Х мл 5% раствора NaHCO3 (например, BE — 7 ммоль/л; масса тела 70 кг. Для коррекции метаболического ацидоза внутривенно надо перелить 7 х 70/2 =245 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия); б) 0,3 х ВЕ х масса тела = Х ммоль NaHCO3 (например, BE — 6 ммоль/л; масса тела 70 кг. Для коррекции метаболического ацидоза необходимо внутривенно перелить 0,3х6х70= 126 ммоль NaHCOs, т. е. 120—130 мл 8,4% раствора гидрокарбоната натрия). В последние годы к лечению метаболического ацидоза большими дозами NaHCO3 стали относиться с осторожностью. Выявлен ряд нежелательных последствий, возникающих в связи с избыточным введением Na+. Важнейшими из них являются гипернатриемия и водная перегрузка, гипокалиемия и гипокальциемия. Гипернатриемия и водная перегрузка. Первая чаще возникает при лечении лактат-ацидоза гипертоническим (8,4%) раствором NaHCO3. Наиболее опасным следствием подобной гипернатриемии является гиперосмоляльный синдром с высокой тоничностью плазмы (см. главу 1). Особенно нежелательно такое состояние при почечной недостаточности. Введение изотонического раствора NaHCO3 позволяет несколько снизить опасность этого осложнения. Рекомендуется также диуретическая терапия. В ряде случаев возникает необходимость прибегнуть к гемодиализу. Практика показывает, что врачи нередко злоупотребляют внутривенным введением NaHCO3 с целью коррекции метаболического ацидоза после остро развившейся гипоксии дыхательного или циркуляторного происхождения, например после клинической смерти. Иногда в погоне за немедленной нормализацией КОС вводят очень большие дозы NaHCO3, не считаясь с возможностью задержки Na+. В процессе лечения следует учитывать, что в критических ситуациях, а тем более при клинической смерти организм переносит тяжелейшую биохимическую травму, равносильную стрессу в результате шока или другого критического состояния. Эта травма затрагивает все клеточные структуры, в первую очередь паренхиматозные органы и мозг. Существенным образом меняется и функциональная активность почек, которые становятся неспособными к нормальной экскреции электролитов. Немалую роль играет и развивающаяся после подобной травмы активация секреции альдостерона, приводящая к задержке Na+. Приводим собственное наблюдение. У больной 37 лет с опухолью спинного мозга в периоде индукции

анестезии наступила клиническая смерть с фибрилляцией желудочков. Из этого состояния больная выведена комплексом реанимационных мероприятий. Развился тяжелый метаболический ацидоз со сдвигом рН до 7,1 при BE —21 ммоль/л. С целью коррекции ацидоза внутривенно перелито 300 мл 8,4% раствора NaHCO3 (300 ммоль). По мнению врачей, результат не был достигнут, поскольку BE оставался неудовлетворительным (—10 ммоль/л). В связи с этим больная в течение ближайших 4 ч получила еще 250 ммоль NaHCO3. К вечеру метаболический ацидоз был корригирован полностью. Однако утром следующего дня выявлен декомпенсированный метаболический алкалоз со сдвигом рН до 7,55 и BE +12 ммоль/л. Диурез составил 500 мл/сут при плотности мочи 1,012 г/л. Состояние больной, несмотря на полное сознание и отсутствие явных признаков нарушения сердечной деятельности (кроме тахикардии) и дыхания, оставалось тяжелым. В течение последующих 2 сут лечение (помимо других общепринятых мероприятий) было направлено на форсирование диуреза с помощью лазикса. Эффект достигнут только на 3-й сутки лечения. Нормализация КОС наступила лишь на 5-е сутки. В этом наблюдении врачи не сумели правильно прогнозировать течение болезни и перегрузили организм гидрокарбонатом натрия, который оказался скорее вредным, чем полезным, в условиях олигурии и задержки экскреции НСО3— и Na+. Гипокалиемия возникает при интенсивной коррекции ацидоза гидрокарбонатом натрия, которая ведет к перемещению К+ в клеточное пространство. При этом осложнении целесообразно вводить препараты калия. Гипокальциемия. При хронической почечной недостаточности концентрация Са2+ плазмы всегда низкая. Терапия гидрокарбонатом натрия в этом случае может привести к углублению гипокальциемии, так как возникающий относительный алкалоз усиливает связывание кальция с белками. Может развиться кальцийзависимая тетания. Алкалоз. Возможно развитие как метаболического, так и респираторного алкалоза во время лечения острого метаболического ацидоза, возникшего в связи с задержкой органических анионов. При этом можно наблюдать быстрое повышение концентрации бикарбоната, а респираторная компенсация отстает из-за задержки восстановления равновесия уровня НСО3— между плазмой и цереброспинальной жидкостью. Рсо2 остается низким, не соответствующим повышенному уровню бикарбоната. При введении малых доз гидрокарбоната натрия опасность развития некомпенсированного алкалоза существенно уменьшается. Ухудшение оксигенации тканей. В условиях хронического ацидоза в силу влияния эффекта Бора [Рябов Г.А., 1988] оксигенация тканей облегчается, так как сродство гемоглобина к кислороду уменьшается (смещение кривой оксигенации гемоглобина вправо). Однако этот эффект в определенной степени нивелируется снижением в условиях ацидоза концентрации 2,3-дифосфоглицерата. При терапии гидрокарбонатом натрия

ввиду эффекта Бора сродство гемоглобина к О2 усиливается, но синтез 2,3ДФГ запаздывает и эффект сдвига кривой оксигенации гемоглобина влево повышается. В результате, несмотря на хорошую оксигенацию гемоглобина, ткани страдают от дефицита кислорода [Narins R. G., Gardner L. В., 1981]. Парадоксальные изменения рН цереброспинальной жидкости. При терапии ацидоза гидрокарбонатом натрия, особенно у больных с кетоацидозом, повышение рН угнетает вентиляцию (действует хеморецепторный механизм регуляции дыхания) и Рсо2 возрастает. Как известно, коэффициент диффузии СО2 в отличие от гидрокарбоната натрия высок и быстро проникающая в цереброспинальную жидкость СО2 вызывает парадоксальное снижение ее рН. В результате возможно развитие ряда неврологических симптомов вплоть до судорог, сопора и комы [Posner J. В., Plum F., 1967]. Это обстоятельство должно быть использовано как аргумент против слишком активной терапии ацидоза бикарбонатом. Применение ощелачивающего раствора трисамина для лечения ацидоза распространено меньше из-за трудности получения этого препарата и относительной его дороговизны. Некоторые преимущества трисамина (лучшее по сравнению с гидрокарбонатом натрия проникновение внутрь клетки) нивелируются побочными явлениями, возникающими при внутривенном введении препарата (в крови снижается содержание сахара и Са2+, повышается уровень К+, несколько угнетается легочная вентиляция). Лечение трисамином показано при гипернатриемии, т. е. тогда, когда необходимо воздержаться от дополнительного введения Na+. В ряде случаев правильно проведенная диуретическая терапия, которая снижает уровень К+ в крови (при гиперкалиемии), способствует устранению метаболического ацидоза. Хронический метаболический ацидоз развивается у больных с почечной недостаточностью и почечным канальцевым ацидозом. Он не имеет отношения к накоплению органических анионов. Предпочтительнее консервативное лечение хронического метаболического ацидоза: больной должен получать гидрокарбонат натрия внутрь. Иногда прием его вызывает желудочный дискомфорт из-за образования СО2. В подобных случаях целесообразно заменять гидрокарбонат натрия смесью цитратов натрия и калия или лактатом натрия. Следует отметить, что ощелачивающий эффект этих соединений зависит от интенсивности их превращения печенью в НСО3~. Однако при тяжелом ацидозе печень не может метаболизировать эти соединения и подобное лечение противопоказано. Метаболический алкалоз. Это расстройство вызывается повышением уровня бикарбоната в плазме и обычно сопровождается снижением содержания хлоридов плазмы. (При всех типах метаболического алкалоза имеют место нарушения баланса электролитов, которые по своей сути противоположны тем, которые могут наблюдаться при метаболическом ацидозе. Сущность явления легче понять, если иметь в виду ключевое

положение: алкалоз может быть вызван либо потерей большого количества кислот (через почки, желудок, кишечник), либо накоплением в организме большого количества бикарбоната. Но, поскольку почки в норме могут экскретировать большое количество бикарбоната — до 1000 ммоль/сут [Thomson W. S. Т., 1983], условием для возникновения алкалоза является уменьшение клубочковой фильтрации (почечная недостаточность) или повышение канальцевой реабсорбции бикарбоната, что в клинической практике случается чаще. Существуют пять принципиально возможных причин метаболического алкалоза: 1) потери кислых компонентов через желудочно-кишечный тракт; 2) почечная недостаточность; 3) синдром Конна (первичный альдостеронизм); 4) вторичный альдостеронизм (постстрессовые состояния) и неуправляемая диуретическая терапия; 5) введение бикарбоната. За исключением синдрома Конна, все они одинаково часто встречаются в клинической практике. 1. При рвоте, наружном дренировании с целью отведения желудочного и дуоденального содержимого, пилорической непроходимости и других нарушениях нормального пассажа желудочного содержимого организм теряет Н+ и С1—, концентрация которых в плазме снижается. При этом в организме начинается продукция (или задержка почками) НСО3—. Физиологический смысл этого явления связан с поддержанием стабильности анионного пула. При быстром развитии алкалоза количество фильтруемого почками бикарбоната временно превышает количество реабсорбируемого, моча содержит больше NaHCO3 или КНСО3 и меньше С1—. В этом периоде снижение концентрации Na+ и К+ в организме связано именно с повышенной потерей их почками (или частично при рвоте). Изменения (уменьшение) объема внеклеточной жидкости и изменения калиевого баланса влияют на реабсорбцию Na+ в почечных проксимальных канальцах, увеличивая ее, что, естественно, сопровождается вторичным увеличением реабсорбции бикарбоната. С ослаблением рвоты или с ее прекращением алкалоз поддерживается повышенной реабсорбцией Na+ и НСО3—, которая в свою очередь обусловлена уменьшением объема внеклеточного сектора и потерей К+. При этом снижается экскреция Na+ и К+ почками. Моча при этом имеет кислую реакцию, так как повышена экскреция Н+. При щелочной реакции плазмы это явление называется парадоксальной ацидурией и характеризует состояние хронического стабильного алкалоза. Реабсорбцию НСО3— в проксимальных канальцах усиливают следующие факторы: уменьшение объема внеклеточного жидкостного сектора, истощение калиевого пула, гиперкапния, гипокальциемия и гипопаратиреоз. Поскольку в почечных проксимальных канальцах бикарбонат не синтезируется, эти факторы могут лишь поддерживать метаболический алкалоз, но не вызывают его. 2. Для того чтобы развился почечный метаболический алкалоз, необходимо, чтобы суммарная экскреция почками Н+ (титруемая

кислотность+МН4+—НСО3—) превышала эндогенную продукцию Н+. Это бывает при комбинации избыточного содержания в организме альдостерона (вторичный альдостеронизм) с истощением калиевого пула. Обычно при таком сочетании (развивающемся, например, после тяжелых оперативных вмешательств) экскреция почками Н+ усиливается. Этому способствует усиленный синтез NH4+, прбисходящий с участием Н+ (NH3 + HC1 = NH4C1), который затем выводится почками. В общем усилению суммарной экскреции Н+ (и, следовательно, синтезу НСО3—) в дистальных канальцах способствуют следующие факторы: избыток минералокортикоидов, снижение калиевого пула, увеличение экскреции Na+ в почечных дистальных канальцах, повышение синтеза NH4+, гиперкальциемия, гипопаратиреоз. Таким образом, эти факторы могут вызывать метаболический алкалоз (и тогда он называется почечным), а также поддерживать его. 3. Первичный альдостеронизм (синдром Конна, альдостерома) представляет собой классический пример почечного алкалоза. Избыток альдостерона ведет к усилению реабсорбции Na+ и увеличивает экскрецию К+. Тем не менее истощение калиевого пула может возмещаться ежедневным потреблением К+. Задержка Na+ увеличивает объем интерстициальной жидкости. Одновременно с этим повышается синтез NH4+ в организме. Подобная комбинация процессов обусловливает избыточную элиминацию Н+ из организма, которая не уравновешивается эндогенной продукцией его. Следовательно, здесь алкалоз поддерживается тем же самым механизмом усиления дистальной. реабсорбции НСО3—, который его инициирует. Это хронический вариант алкалоза. 4. Так называемый вторичный альдостеронизм как условие возникновения метаболического алкалоза может проявляться у больных, перенесших различные варианты стрессовых состояний, а также при массивной и длительной диуретической терапии. Механизм алкалоза при длительной диуретической терапии, особенно у больных с отеками, обусловлен уменьшением артериальной емкости под влиянием альдостерона. Усиление фильтрации Na+ в дистальных канальцах усиливает тенденцию к потере К+. С этого начинается алкалоз, а поддерживается он усилением канальцевой проксимальной реабсорбции НСО3—. 5. Алкалоз может возникать в результате избыточного введения в организм NaHCO3 в условиях, когда почки не способны его вывести. Мы уже указывали, что за сутки почки могут вывести 1000 ммоль бикарбоната. Однако при почечной недостаточности клубочковая фильтрация снижена и задержанный в организме Na+ увеличивает объем внеклеточного пространства. Чаще подобные ситуации возникают при лечении лактат-ацидоза, развившегося в результате различных вариантов несостоятельности кровообращения. В развитии метаболического алкалоза большую роль играют расстройства баланса К+ в организме. В настоящее время нет доказательств

того, что потеря К+ может повышать экскрецию Н+. Однако комбинация калийуреза с альдостеронизмом дает именно такой эффект [Sebastian A. et al., 1978]. Известно также, что уменьшение калиевого пула в организме ведет к усилению проксимальной канальцевой реабсорбции бикарбоната. Потери К+ с рвотными массами, не превышающие 400— 500 ммоль, играют незначительную роль в поддержании метаболического алкалоза: адекватное возмещение этих потерь солевыми растворами достаточно быстро ликвидирует подобный алкалоз. Однако при больших потерях гипокалиемия может поддерживать алкалоз. Повышение рН вызывает депрессию дыхательного центра и соответствующую задержку СО2 в организме. В результате компенсаторно повышается артериальное Рсо2, уравновешивающее высокую концентрацию НСО3—. Однако вследствие запаздывания изменений рН в цереброспинальной жидкости (по сравнению с кровью), связанного с низкой проницаемостью гематоэнцефалического барьера для бикарбоната, эта дыхательная компенсация алкалоза развивается обычно не ранее 12—24 ч после его начала. Таким образом, респираторный ответ на алкалоз предсказать трудно. Вместе с тем известно, что каждые 10 ммоль НСО3— на 1 л сверх нормы повышают Рсо2 на 6 мм рт. ст. [Narins R. G., Emmett M., 1980], но при Рсо2 55—60 мм рт. ст. опасность гипоксемии существенно возрастает. Клинические аспекты. Метаболический алкалоз (острый) клинически проявляется симптомами гиповолемии и гипокалиемией. Возникают полиурия, полидипсия, иногда постуральная гипотензия, мышечная слабость. У некоторых больных развивается алкалотическая тетания из-за связывания белками ионизированного кальция. Концентрация К+ в плазме существенно снижена. Поскольку алкалоз вызывает замещение внутриклеточного калия ионами водорода, снижается также общий калиевый пул. Как правило, наблюдаются высокий уровень буферных оснований (высокие ВВ, SB, AB и BE), снижение концентрации С1— (ниже 95—85 ммоль/л). Однако вычисление показателя анионного несоответствия не позволяет получить опорных данных при постановке диагноза. С клинических позиций различают два варианта метаболического алкалоза — солезависимый и соленезависимый, которые в целом различаются по объему натрийзависимого внеклеточного пространства и экскреции Na+ и С1— почками. Солезависимый вариант может вызываться рвотой, потерями через желудочный зонд, диуретической терапией и сопровождается сокращением объема внеклеточного пространства. Алкалоз, обусловленный избыточным введением НСО3—, должен быть включен в эту категорию, так же как состояния после переливания лактата натрия и массивной гемотрансфузии (избыток цитрата натрия), которые сопровождаются снижением объема внеклеточного пространства и .потому не способствуют выведению избытка НСО3— почками.(Введение растворов солей в подобных случаях ведет к увеличению объема внеклеточного водного пространства, в результате чего диурез усиливается и налаживается экскреция избытка бикарбоната. Следует

подчеркнуть, что цели коррекции алкалоза и гипохлоремии требуют введения как Na+, так и С1— (первого для увеличения объема внеклеточного пространства, второго для устранения дефицита хлоридов и, следовательно, для устранения анионного дефицита, развивающегося в процессе экскреции НСО3—). Больной Л., 42 лет, оперирован по поводу ущемленной правосторонней паховой грыжи. В ходе операции выявилась эмпиема червеобразного отростка. Произведены грыжесечение, аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений, но на 3-й сутки стал прогрессировать парез желудка и кишечника, сопровождавшийся многократной рвотой. Введение назогастрального зонда и стимулирующая функцию кишечника терапия не помогли. Концентрация электролитов плазмы: К+ 3,33 ммоль/л, Na+ 130,4 ммоль/л, С1~ 88 ммоль/л. За сутки с мочой выделилось 92 ммоль К+ и 103 ммоль Na+. Показатели КОС: рН 7,55, Рсо2 47мм рт. ст., АВ 41 ммоль/л, SB 39 ммоль/л, ВВ 66,3 ммоль/л, BE 15 ммоль/л. Состояние оценено как субкомпенси-рованный гипокалиемический, гипохлоремический алкалоз. Назначено внутривенное вливание гипертонического раствора глюкозы с инсулином и К+ (9 г/сут КС1, около 120 ммоль К+), белковых препаратов, изотонического и гипертонического растворов хлорида натрия. Дважды поставлена гипертоническая клизма. На следующий день состояние улучшилось, хотя оставалось тяжелым. Рвота прекратилась. Содержание К+ в плазме увеличилось до 4,1 ммоль/л,. потери К+ с мочой уменьшились до 61 ммоль/сут, рН снизился до 7,48,. BE — до 7,8 ммоль/л. Лечение было продолжено. На следующее утро состояние улучшилось. Рвоты не было. Восстановилась перистальтика кишечника. Содержание К+ в плазме 4,6 ммоль/л, выделение К+ с мочой 41 ммоль/сут. Величина рН достигла 7,46, BE 4,3 ммоль/л. В дальнейшем течение без осложнений. Больной выздоровел. Так называемый солерезистентный (соленезависимый) тип алкалоза развивается вследствие избытка в организме минералокортикоидов (в частности, альдостерона) и дефицита К+. При этом объем внеклеточного пространства несколько увеличен (гиперволемия), реабсорбция Na+ в почках снижена и, следовательно, алкалоз не устраняется введением солевых растворов. Подобный тип алкалоза удовлетворительно корригируется массивной инфузией растворов КС1 в сочетании с антагонистом альдостерона альдактоном (верошпирон). При альдостероме единственным способом устранения алкалоза является удаление опухоли. Возможен вариант алкалоза, когда больной с гиповолемией и, следовательно, с уменьшенным объемом внеклеточного пространства резистентен к инфузии солевых растворов. Это наблюдается при исключительно высоком дефиците К+ в организме (более 800—1000 ммоль). При этом концентрация К+ в плазме меньше 2 ммоль/л. Инфузия значительных количеств К+ в подобных ситуациях (конечно, если состояние больного не безнадежно) восстанавливает его способность положительно

реагировать на лечение солевыми растворами. Как уже указывалось, у ряда больных с застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефрозом, которых лечат массивными дозами диуретиков, часто развивается метаболический алкалоз. В таких случаях введение солевых растворов противопоказано, поскольку при этом увеличивается объем внеклеточного водного пространства и, следовательно, усиливаются отеки. Лечение проводится ацетазоламидом (диакарб), который в качестве ингибитора карбоангидразы усиливает выведение почками Na+, HCO3— и К+ и снижает, следовательно, выраженность алкалоза. При метаболическом алкалозе, развившемся на основе почечной недостаточности (снижение клубочковой фильтрации), лечение солевыми растворами категорически противопоказано и речь может идти лишь о гемодиализе. Респираторный ацидоз. Это расстройство КОС обусловлено повышением в крови Рсо2, которое является следствием снижения альвеолярной вентиляции. Причинами респираторного ацидоза могут быть: 1. Депрессия дыхательного центра (травма мозга, инфекция, действие морфина (глубокая анестезия). 2. Нарушения нервно-мышечной проводимости и деформации грудной клетки (миастения, полиомиелит, кифосколиоз, отравление солями таллия). 3. Легочные заболевания (хронические обструктивные заболевания легких, астматический статус, отек легких, синдром дыхательных расстройств). Основным компенсаторным механизмом респираторного ацидоза является повышение концентрации НСО3— в плазме, которое обеспечивается буферным связыванием СО2. При остром респираторном ацидозе основным буферирую-щим фактором является небикарбонатный буфер — главным образом гемоглобин. Принципиальная схема буферирования выглядит следующим образом: Н2СО3 + Буфер— →Н Х Буфер + НСО3—. Эта реакция развивается немедленно и имеет своим результатом связывание Н+ и образование НСО3—. Концентрация бикарбоната в плазме повышается примерно на 1 ммоль на каждые 10 мм рт. ст. Рсо2 сверх нормы [Narins R. G., Emmett M., 1980]. При Рсо2 80 мм рт. ст. повышение концентрации НСО3— составит 3—4 ммоль/л и общая концентрация бикарбоната повышается лишь до 28—30 ммоль/л, что нельзя назвать достаточным для компенсации ацидоза. Более того, нередко в острой фазе респираторного ацидоза буферирование Н+ происходит без существенного повышения концентрации НСО3—. Однако если ацидоз продолжается и переходит в хронический, то непременно включается почечный механизм компенсации и концентрация бикарбоната

плазмы постепенно повышается. Этому способствует то обстоятельство, что высокое Рсо2 усиливает обмен Na+ и Н+ в дистальных канальцах. Экскреция Н+ (связывающегося преимущественно с аммиаком) начинает превышать его эндогенную продукцию, поскольку усиливается синтез НСО3~ в почках. Такая компенсация респираторного ацидоза, которая должна быть признана главным путем компенсации, достигает максимума на 2—4-й день и именно в этот период может возникнуть компенсированная стабильность. Концентрация НСО3— плазмы увеличивается в этом периоде примерно на 3— 5 ммоль/л при повышении Рсо2 на каждые 10 мм рт. ст. сверх нормы. Поскольку концентрация НСО3— увеличивается, компенсаторно снижается уровень С1—, который выводится почками преимущественно в виде хлорида аммония. В клинической картине дыхательного ацидоза преобладают симптомы интракраниальной гипертензии, которая возникает из-за церебральной вазодилатации, вызываемой избытком СО2. Персистирующий респираторный ацидоз раньше или позже приводит к отеку мозга, выраженность которого соответствует степени гиперкапнии. Нередко развивается сопор с переходом в кому. При дыхании воздухом гиперкапния сочетается со снижением альвеолярного Ро2 и гипоксемией. Основу лечения составляет немедленный перевод больного на ИВЛ. У ряда больных с началом ИВЛ и устранением симптомов гипоксии ухудшение состояния может быть обусловлено СО2-наркозом и последующим морфологическим поражением большего или меньшего количества нейронов. В тех случаях, когда предполагается перевод больного на ИВЛ, следует предусмотреть необходимость постепенного снижения Рсо2. Если это условие не соблюдается, то возникающий в постгиперкапническом периоде метаболический алкалоз цереброспинальной жидкости приводит к поражению ЦНС с развитием судорог и другими неврологическими симптомами. Мы наблюдали подобную ситуацию в случае, когда женщина 46 лет, выведенная с помощью ИВЛ из тяжелого астматического статуса, характеризовавшегося повышением Рсо2 до 80—95 мм рт. ст., погибла от нарастающего поражения ЦНС на фоне упорного метаболического алкалоза через 9 сут после полного купирования астматического состояния и нормализации Рсо2. Респираторный алкалоз. Состояние характеризуется снижением уровня Рсо2, возникающим в результате альвеолярной гипервентиляции. Основные причины респираторного алкалоза: 1. Стимуляция дыхательного центра (беспокойство, испуг, истерия, травма ЦНС, инфекция, новообразования мозга). 2. Метаболические расстройства (печеночная недостаточность, накопление метаболитов, грамотрицательный сепсис, передозировка салицилатов, лихорадка). 3. Нарушения функции легких (пневмония, астма с одышкой, эмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность) в отсутствие

гипоксии, гипервентиляция при ИВЛ. В условиях гипервентиляции, снижения Рсо2 и результирующего повышения рН концентрация бикарбоната плазмы снижается. Потеря НСО3— происходит в два этапа. Первый является немедленным результатом реакции буферных систем крови на уменьшение концентрации угольной кислоты. Второй этап представляет собой более продолжительный ответ и проявляется включением почечных механизмов, усиливающих экскрецию НСО3—. Примерно так происходит компенсация алкалоза. При реализации первого этапа компенсации происходит потребление — НСО3 путем внутреннего буферирования Н+ по следующей схеме: НСО3— + Н X Буфер → Н2СО3 + Буфер—. В процессе участвует небикарбонатный буфер, роль которого в данном случае играет гемоглобин. В результате буферирования на первом этапе и потребления бикарбоната его концентрация в плазме снижается (примерно 2—3 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. снижения Рсо2). Общее снижение [НСО3—] составляет не более 4—5 ммоль/л. Нижняя граница содержания его в плазме 20—18 ммоль/л. Если гипервентиляционный синдром сохраняется и потеря СО2 легочным путем продолжается, то через несколько часов включается почечный механизм компенсации алкалоза. Он состоит в подавлении синтеза почками НСО3— и экскреции Н+. Снижается также канальцевая реабсорбция НСО3—. Экскреция NH4+ и титруемая кислотность мочи могут снижаться до нуля. В этом периоде выраженность снижения уровня НСО3— в плазме существенно выше, чем в начальных фазах, и может составлять 5 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. снижения Рсо2. В ряде случаев SB становится ниже 15 ммоль/л. Следует сказать, что респираторный алкалоз — это единственный вариант расстройства КОС, когда при описанной последовательности компенсации рН может восстановиться до нормальных величин. С клинических позиций симптоматика при остром респираторном алкалозе более выражена, чем при хроническом. Ведущими патогенетическими моментами являются повышение тонуса мозговых сосудов под влиянием дефицита СО2 в крови и снижение в связи с этим объемного мозгового кровотока. Могут иметь место парестезии кожи конечностей и вокруг рта, мышечные спазмы в конечностях, легкая или более выраженная сонливость, головная боль, иногда более глубокие нарушения, сознания вплоть до комы. Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей гипервентиляцию и гипокапнию (например, купировать приступ истерии). У больных, находящихся на ИВЛ, иногда достаточно увеличить вставку между эндотрахеальной трубкой и адаптером (т. е. увеличить объем мертвого пространства), чтобы Рсо2. нормализовалось при оставшейся достаточной для хорошей оксигенации альвеолярной вентиляции. Глава 3 НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Метаболические функции у находящихся в критическом состоянии больных характеризуются выраженной активацией и глубокими расстройствами клеточных и внеклеточных взаимоотношений компонентов этих функций. Совокупность и направленность этих нарушений сложны и многообразны. Речь идет о метаболических расстройствах, которые ставят клетку, ткань и весь организм на грань жизни и смерти. Можно выделить несколько основных тенденций нарушений метаболизма в критических состояниях. Это прежде всего повышение интенсивности энергетического обмена, лизис протоплазмы и клеточных белков с образованием аминокислот и последующим выходом их во внеклеточное пространство, нарушение электролитного баланса с потерей клеткой К+ и заменой его Na+ и Н+, задержка Na+, воды, С1— и НСО3—, а также усиленное образование жирных кислот из нейтральных триглицеридов и, наконец, активация практически всех эндокринных функций [Marks V., Williams С. М., 1990]. 3.1. Изменения обмена в критических состояниях Принятый в нормальной физиологии термин «основной обмен» применительно к крайне тяжелым и экстремальным состояниям следует считать условным. Этим понятием обозначают оптимум активности (как правило, оцениваемой методом непрямой калориметрии, т. е. по потреблению О2) метаболических процессов, происходящих при полном здоровье и полном покое. Очевидно, что в критических или экстремальных состояниях обмен организма не является в строгом смысле основным обменом, но традиционно используют этот термин. D. P. Cuthberston (1930) установил, что различные критические состояния, вызванные травмой и тяжелыми заболеваниями, обычно сопровождаются выраженным увеличением метаболизма. Автор подчеркивал, что у больных повышение уровня метаболических процессов сочеталось с усилением катаболизма белков. Детально эту проблему стали разрабатывать в 60—70-х годах. J. M. Kinney и соавт. (1970) установили, что степень повышения метаболизма зависит от тяжести заболевания и колеблется в широких пределах. Так, после плановых операций повышение составляет 10%;-у больных с ожогами оно достигает 100%,. При этом часть энергии появляется в организме путем окисления глюкозы, образующейся в результате белкового глюконеогенеза, а часть — при окислении свободных жирных кислот, появляющихся из жировых депо. В нормальных условиях средние энергетические затраты организма здорового человека составляют 2,4 ккал (100 кДж/кг) и колеблются от 1300 до 1800 ккал (5200—7200 кДж)1. При высокой температуре тела, после крупных операций, тяжелых травм и ожогов, а также при сепсисе энергетическая потребность существенно увеличивается (табл. 3.1).

1

По Международной системе единиц (СИ) энергия выражается в джоулях. 1 кал = 4,1868 Дж, 1 ккал = 4,1868 кДж. Таблица 3.1. Суточная белковая и калорическая потребность и азотистый баланс при патологических состояниях [Герасимова Л. И., 1974; Глущенко Э. В., 1974] Характер патологии Норма Повышение температуры тела, °С: 38 39 40 Период после: операции в верхней половине брюш ной полости тяжелой операции Посттравматические состояния: тяжелые ожоги сотрясение мозга Ушиб мозга Столбняк Перитонит

Фактический обмен, % нормального

Энергетический обмен, ккал/сут

Потребность в белке, г/сут

Отрицательный азотистый баланс, г/ сут

100

1800

70

0

110 110 130

2000 2150 2350

80 90 110

— — —

115

2100

110

10—25

130

2350

140

250 185 300 150 165

4500 3300 5400 2700 —

— — 130 140 —

25—35 20—30 — — 15—30

Исследования, проведенные нами совместно с И. И. Юрасовым у 90 больных после резекции желудка по поводу рака, показали, что уже в 1—2-е сутки после операции энергетический обмен составляет в среднем 117% исходного даже при гладком течении. У отдельных больных в этом периоде физический обмен, оцененный по потреблению О2, составлял 140—150% исходного. У лихорадящих больных при повышении температуры тела: на 1°С калорические потребности увеличиваются на 10—20% [Зильбер А. П., 1977]. По нашим данным, у больных, получающих минимальное энергетическое обеспечение в течение всего послеоперационного периода, высокий уровень обмена остается почти неизмененным вплоть до начала энтерального питания. Важно, что увеличение интенсивности обменных процессов происходит на фоне отсутствия или ограничения естественной активности, которая является существенным фактором регуляции метаболизма. При критических состояниях энергетические затраты увеличиваются под влиянием множества различных факторов. Главные из них — повышенная работа дыхательного аппарата, высокая температура тела, усиление сердечной деятельности и функции других висцеральных органов. Однако в основе указанных метаболических сдвигов лежит эндокринная

активация [Soni N., 1990]. 3.2. Эндокринная регуляция метаболизма Обширность и характер повреждения являются определяющими моментами метаболических и эндокринных сдвигов, которые наступают после травмы и хирургических вмешательств. В настоящее время нет возможности количественно оценить этот фактор, однако, исходя из характера повреждения, можно приблизительно прогнозировать выраженность и направленность этих изменений. Различают четыре фазы развития метаболического ответа на вмешательство [Moore F., 1968]. Точные границы между этими фазами, а также длительность их вариабельны и зависят от ряда факторов, главным образом от исходного состояния организма и характера заболевания или травмы. Первая фаза — фаза повреждения, или «адренокортикоидная фаза». После травмы или больших вмешательств длительность ее составляет 2—4 дня. Эндокринные и метаболические изменения связаны в основном с влиянием адренергических и адренокортикоидных гормонов и характеризуются выраженным катаболизмом. Наиболее важным метаболическим признаком является отрицательный азотистый баланс даже при достаточном покрытии энергетических и белковых потребностей. Вторая фаза — фаза гормонального разрешения — выявляется между 3-м и 7-м днем заболевания и продолжается 2—3 дня. Может проявляться очевидным улучшением состояния больного и исчезновением всех гормональных сдвигов, однако азотистый баланс может оставаться отрицательным. Третья фаза — фаза восстановления мышечной массы — характеризуется преобладанием анаболизма и положительным азотистым балансом в сочетании с клиническими признаками восстановления объема и силы мышц, длится 2—5 нед после травмы или крупной операции. Четвертая фаза — фаза накопления жира — может продолжаться несколько месяцев, характеризуется восстановлением запасов жира в организме до исходного уровня. Многочисленные исследования показали, что метаболическая реакция на травму опосредуется прежде всего гуморальными механизмами [Moore F., 1959]. Эндокринная гиперактивность проявляется особенно четко в первой фазе [Maxwell М. Н., Kleman С. R., 1972]. В фазе повреждения прежде всего происходит активация мозгового слоя надпочечников и симпатической нервной системы, что проявляется повышением уровня катехоламинов в крови и моче. В периоде стресса любого происхождения и немедленно после него повышается уровень практически всех гормонов надпочечников — глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Существенно возрастает концентрация свободного кортизола в плазме [Johnston I. D. А., 1974]. Эта реакция совпадает с уменьшением экскреции Na+ и воды. В том же

периоде можно отметить исключительно высокое содержание альдостерона в крови (иногда оно увеличивается в 10 раз) [Casey A. H. et al., 1957]. Существует мнение [Johnston I. D., 1974], что введение перед операцией спиронолактона — антагониста альдостерона — увеличивает экскрецию Na+ в послеоперационном периоде. Однако в дальнейшем эта точка зрения была подвергнута сомнению. Наш опыт использования одного из антагонистов альдостерона — альдактона, который мы вводим внутривенно по 200—300 мг/сут, свидетельствует об увеличении натрийуреза в послеоперационном периоде. При выраженной олигурии почечного происхождения альдактон рекомендуется применять в сочетании с салуретиками. Вопрос о первичной роли альдостерона в регуляции натрий-уреза, в частности о задержке Na+ в послеоперационном периоде, окончательно не решен. У детей с нарушением продукции альдостерона имеется тенденция к реабсорбции почти всего Na+, фильтруемого в клубочковом аппарате. С другой стороны, у больных, перенесших адреналэктомию и поддерживаемых только введением расчетных доз глюкокортикоидов, задержка Na+ в послеоперационном периоде невелика. В настоящее время известно, что альдостерон является одним из главных факторов задержки Na+ после стрессовых ситуаций, в том числе после операций и травмы. Однако нельзя исключить, что в его отсутствие эта роль переходит к каким-то другим факторам. Установлено, что в регуляции экскреции Na+ после солевой нагрузки принимают участие малоизвестные факторы, которые названы натрийурическими гормонами и «третьим фактором». Установлен очень короткий срок их существования и высказано предположение, что они образуются в мозге. В дальнейшем было выяснено, что местом их продукции являются почки, поскольку внутриартериальное введение экстракта кортикального слоя почек давало натрийурический эффект [Mills J., 1970]. Выраженность натрийуреза зависит от интенсивности почечного кровотока. Периодические окклюзии почечных вен могут усилить экскрецию Na+. Механизм, регулирующий натрийурез, зависит также от характера распределения кровотока между поверхностными и глубокими кортикальными нефронами. Под влиянием травмы происходит активация функции щитовидной железы [Johnston I. D. А., 1974]. Усиление катаболизма белков в стрессовых ситуациях обусловлено главным образом высоким уровнем тиреоидных гормонов (свободный тироксин и трийодтиронин). Однако документировать это повышение в клинических условиях обычно не представляется возможным. Почки под влиянием стресса, травмы и операции способны выделять ряд других вазоактивных веществ, которые можно отнести к гормональным [Bevan H. В. et al., 1973J. Среди них одно из первых мест по значимости занимает ренин, высвобождающийся при нарушении почечного кровообращения и ишемии. Ангиотензин-II — другой важнейший гормон, высвобождаемый непосредственно корковым веществом почки и

оказывающий воздействие непосредственно на сосудистую систему почек. Основными функциями этого гормона, физиологическая активность которого связана с ренином, являются регуляция распределения кровотока между поверхностными и юкстамедуллярными нефронами и, следовательно, регуляция натрийуреза. Продукция этих гормонов, как установлено в многочисленных клинических наблюдениях, значительно повышается при критических состояниях. Наряду с этими гормонами одним из важнейших факторов регуляции концентрационной и экскреторной функции почек является АДГ, выделяемый задней долей гипофиза. Концентрация АДГ, равная в норме 0,05—6 мкг/мл, под влиянием травмы повышается в 10—100 раз. Основной механизм действия АДГ заключается в задержке выведения водной фракции мочи, называемой свободной водой. В норме концентрация поваренной соли в моче составляет 0,18%, т. е. тоничность мочи в 5 раз ниже тоничности плазмы. Тормозящее влияние АДГ распространяется главным образом на выделение именно водной фракции мочи. Таким образом, метаболическая реакция на травму или любое вмешательство выражается прежде всего в снижении способности организма выводить свободную воду в связи с повышением уровня АДГ в крови. Пусковым моментом повышения секреции АДГ является раздражение гипоталамических осморецепторов при повышении осмоляльности плазмы, обычно возникающей при травме и операции. После операции повышенный уровень АДГ сохраняется в течение нескольких дней и начинает постепенно падать на 3—4-й день. Как показывает практика, в послеоперационном периоде антидиуретический эффект значительно снижается, если больной получает жидкостей примерно на 2 л больше измеренных потерь. Действие АДГ в послеоперационном периоде в ряде случаев проявляется длительно, несмотря на то, что развивается гипотоничность плазмы в связи с увеличением объема внеклеточного пространства и перераспределением Na+ (повреждения натриевого насоса). Этот эффект, пока еще плохо объяснимый теоретически, наиболее отчетливо проявляется в течение первых 2—3 сут после операции. В фазе восстановления возобновляется осморецепторный контроль секреции АДГ и вновь налаживается адекватный диурез. В I фазе критического состояния наблюдается повышение секреции глюкокортикоидов как результат освобождения АКТГ. Это легко документируется заметным повышением уровня глюкокортикоидов в плазме в течение 24—48 ч, а также увеличением экскреции 17-оксикортикоидов с мочой в течение нескольких дней и внезапным снижением количества эозинофилов в крови в течение 2—4 сут после операции. Не менее важна гиперпродукция АКТГ, сопровождающая любое обширное повреждение. Нервные импульсы из области повреждения (независимо от его характера) поступают в гипоталамус, где вызывают образование кортикотропиносвобождающего фактора [Krulich L., McCann S. M., 1966], который стимулирует секрецию АКТГ. Уровень АКТГ повышается

немедленно после травмы или начала большой операции и продолжается 2— 4 сут, если даже травмирующий фактор устранен и послеоперационный период протекает без осложнений. Секреция АКТГ продолжается, а иногда и усиливается при выраженном шоке, сепсисе, обширном некрозе тканей. Еще в 1914 г. W. Cannon обратил внимание на то, что в стрессовых ситуациях активируется деятельность сердечно-сосудистой системы. Он связал этот эффект с высоким уровнем адреналовых гормонов. Действительно, как было установлено позже, уровень адреналина в крови возрастает в десятки раз. Еще более выражено повышение концентрации норадреналина. При этом в моче определяется большое количество метаболитов этих гормонов. Адреналин стимулирует метаболизм пурино-вых соединений и в значительной степени обусловливает отрицательный азотистый баланс. Поскольку адреналин обеспечивает увеличение печеночного кровотока, он не только повышает уровень глюкозы в крови, но и стимулирует метаболизм пирувата и лактата в печени. 3.3. Энергетический метаболизм Организм может находиться в стационарном состоянии при соблюдении четырех основных метаболических условий. 1. Энергетическое обеспечение должно быть количественно достаточным, чтобы покрыть потребность организма в целом и каждой ткани в отдельности. 2. Обеспечение углеводами должно быть количественно и качественно достаточным для покрытия потребностей углеводо-зависимых тканей, а именно мозга, эритроцитов и лейкоцитов. 3. Обеспечение азотом должно быть количественно достаточным, чтобы беспрепятственно осуществлялся облигатный синтез белков. 4. Обеспечение водой и солями должно быть количественно и качественно достаточным, чтобы покрыть ежедневные облигатные их потери. Очевидно, что соблюдение этих условий возможно лишь при беспрепятственном осуществлении нормальных биохимических взаимодействий между субстратами (например, при возможности взаимных конверсии глюкозы в жиры, жиров в глюкозу, белков в глюкозу и т. д.) и нормальной нейроэндокринной регуляции этих процессов. Все метаболические процессы в клетках либо производят энергию (экзергонные реакции), либо потребляют ее (эндергонные реакции). Энергия, необходимая для осуществления всех биологических процессов в нефотосинтезирующих клетках, образуется в результате изменения структуры некоторых органических молекул [Lehninger A.L., 1975]. В основном это энергия, получаемая при трансформации фосфатных связей пуриновых нуклеотидов и других молекул с фосфатными связями, таких как фосфагены. По данным Lehninger A. L. (1972), максимум энергии может быть получен клеткой при гидролизе фосфатных связей аденозин-5-

трифосфата (АТФ) или его предшественников в аденозиндифосфат (АДФ) или аденозинмонофосфат (АМФ). При этом клетки получают на 1 моль от 36800 до 40600 Дж энергии, которая может быть использована для других биологических процессов. Образование этих соединений с высокоэнергетическими фосфатными группами — переносчиками энергии является обычно результатом переноса восстанавливающих эквивалентов из субстрата с восстановлением НАД, флавопротеинов и других коферментов. Вслед за этим происходит сопряженное окислительное фосфорилирование аденозин-5-дифосфата в митохондриях. Хотя АТФ является источником химической энергии во всех нормально функционирующих клетках, он не должен рассматриваться как резервуар энергии. Внутриклеточная концентрация АТФ весьма мала, изменчива и быстро истощаема. Действительные резервуары энергии (фосфагены), такие как фосфокреатин, существуют в самой клетке. Эти резервуары аккумулируют высокоэнергетические фосфатные связи, когда концентрация АТФ высока, и отдают их, когда концентрация АТФ снижается. Находящиеся в клетке адениннуклеотиды обеспечивают клетку высокочувствительным механизмом, осуществляющим регуляцию энергопотребляющих и энергопроизводящих процессов. D. Е. Atkinson (1966) предложил концепцию энергетического заряда (ЕС) для объяснения регуляторных механизмов внутриклеточной энергии, согласно которой: ЕС= (АТФ+0.5АДФ)/АТФ+АДФ+АМФ Нормальный показатель энергетического заряда (равный единице) свидетельствует о хорошей сбалансированности энергопроизводящих и энергопотребляющих процессов. Увеличение показателя энергетического заряда свидетельствует о преобладании энергопродуцирующих процессов над энергопотребляющими и характеризует состояние благополучия в клетке. Усиление энергопотребляющих процессов и преобладание их над энергообразующими указывают на высокий риск гибели клетки. Клинического значения это уравнение, разумеется, не имеет, поскольку невозможно количественно определить содержание фосфатных соединений ни в клетке, ни в ткани. Большинство энергопродуцирующих процессов происходит с участием углеводов, жиров и белков. Каждый из названных субстратов (последние — после цикла превращения в углеводы, называемого глюконеогенезом) включается в процесс энергообразования после изменения их структуры в цепи катаболических реакций, именуемых гликолизом. На конечных стадиях гликолиза карбоновые фрагменты включаются в митохондриальный цикл трикарбоновых кислот, где происходит процесс их последовательного окисления. При этом финальная часть процесса в цикле трикарбоновых кислот (независимо от того, каков был исходный материал — углеводы, жиры или белки) связана с образованием ацетил-кофермента А (СоА). Из

каждой молекулы СоА в цикле Кребса образуются две молекулы СОа, три молекулы NAD, его восстановленной формы — NADH, одна молекула флавинадениннуклеотида (FAD) и одна молекула гуанозин-5’-трифосфата [Wite A. et al., 1973]. В отличие от углеводов и липидов аминокислоты могут включаться в цикл Кребса на любом его этапе [Gann D. S. et al., 1987]. Метаболизм углеводов. В развитых странах 40—50%, калорического обеспечения составляют углеводы. При этом 1/3 общего поступления углеводов составляет фруктоза, которая получается при гидролизе сахарозы (вместе с глюкозой) и содержится во фруктах. В развивающихся странах основным потребляемым углеводным субстратом является крахмал, который расщепляется на две молекулы глюкозы. Таким образом, главным углеводным субстратом, поступающим в организм после ферментативных превращений и всасывания в кишечнике, является глюкоза. Существуют три пути превращения поступающей в организм глюкозы: 1) немедленное включение в энергетический метаболизм; 2) превращение в гликоген для долгосрочного хранения; 3) превращение в жир. Поскольку первый путь представляет собой хорошо известный гликолитический путь Эмбдена — Мейергофа с переходом в цикл Кребса, остановимся на втором и третьем путях. Общее единовременное содержание углеводов в организме не превышает 1,5 кг [Молчанов Н. П., 1955]. Точная схема распределения глюкозы в тканях, средах и органах после приема пищи неизвестна. Если поступление глюкозы невелико, то большая часть ее окисляется. При достаточном поступлении часть ее немедленно превращается в гликоген: и жир. Гликоген откладывается главным образом в печени (100— 250 г) и в мышцах с участием фермента гликогенсинтетазы, которая приобретает активность только в присутствии инсулина. Общий гликогеновый пул организма не превышает 400—450 г. Превращение глюкозы в жир практически не ограничено. Емкостями для жира являются печень и жировая ткань. При этом печеночная емкость невелика, тогда как жировая ткань может принимать жир в известном смысле безгранично. Глюкоза, поступающая в организм в избытке, превращается в три-глицериды, часть которых затем высвобождается в кровь в виде липопротеинов для окисления их непосредственно в скелетных мышцах. Другая часть липопротеинов гидролизуется с участием липопротеинлипазы и превращается в свободные жирные кислоты, накапливающиеся в периферических тканях. Процесс гидролиза липопротеинов и откладывания жира в виде триглицеридов в жировой ткани возможен лишь в анаболической фазе метаболизма, т. е. тогда, когда поступление углеводов преобладает над их расходом. Этот процесс также происходит с участием инсулина. Жировая ткань в отличие от печени не может освобождать триглицериды для использования их в метаболизме. Для этого существует

механизм медленного гидролиза триглицеридов в глицерол и свободные жирные кислоты, которые и являются источником энергии в период голодания. Таким образом, метаболизм глюкозы теснейшим образом связан с метаболизмом жиров. Минимальная потребность в углеводах составляет 100 г/сут [Shenkin A., 1983]. В норме углеводы после гидролиза и желудочно-кишечном тракте всасываются в кровь, где поддерживается довольно постоянный уровень глюкозы — 0,8—1,2 г/л (4,44—6,66 ммоль/л). Часть гидролизованных углеводов расходуется на синтез аминокислот с использованием эндогенного азота. Полное окисление молекулы глюкозы до СО2 и воды дает энергетический выход, эквивалентный энергии 38 молекул высокоэнергетических фосфатов [Amaral J. F., Caldwell M. D., 1988]. При этом усвоение 1 г углеводов обеспечивает около 4 ккал (16,75 кДж). Таким образом, общее энергетическое содержание запасов углеводов у человека составляет всего около 1500 ккал (6280 кДж). В условиях агрессии одномоментно мобилизуется только 36% гликогена печени [ТеодорескуЭксарку И., 1972], что покрывает энергетические нужды организма лишь в течение нескольких часов. Следовательно, этих запасов едва хватает даже на 1 сут. В стрессовых ситуациях и при критических состояниях метаболизм углеводов связан с действием медиаторов и гормонов, уровень которых в крови в этом периоде повышается. Под влиянием катехоламинов в печени и мышцах происходит интенсивный лизис гликогена с образованием глюкозы, концентрация которой в крови увеличивается. Мобилизации запасов гликогена способствует также повышение в крови уровня глюкагона — гормона поджелудочной железы. Эти факторы являются главными в механизме гипергликемии, возникающей вовремя агрессии и в постагрессивном периоде. Одновременно снижаются синтез и секреция инсулина. Угнетение функции инсулярного аппарата непосредственно связано с воздействием адреналина. Запасы углеводов в стрессовых ситуациях истощаются очень быстро (в пределах 10—14 ч). Затем включается другой механизм поддержания уровня глюкозы в крови и, следовательно, самой возможности энергетического обмена — глкжонеогенез, представляющий собой образование глюкозы из белков организма (после их дезаминирования в печени), мобилизованных жиров (после превращения их в глицерол) и частично из молочной и пировиноградной кислот (рис. 3.1). Все это обусловливает высокий уровень глюкозы в крови, симулирующий диабетический синдром, приспособительный механизм которого в этих состояниях направлен на покрытие высоких энергетических потребностей. Острые критические состояния, вызванные комбинированной травмой, тяжелым ожогом или инфекционным процессом, сопровождаются гипергликемией (до 4—7 г/л, т. е. приблизительно до 22—39 ммоль/л) и не-

редко кратковременной (7—10 ч) глюкозурией.

Рис. 3.1. Общая схема метаболизма. Одной из важнейших функций углеводов в организме является подавление кетоза. В определенном смысле можно считать, что углеводы находятся в конкуренции с наличными («складированными») липидами в организме за участие в метаболических реакциях. Однако с биологических позиций полное подавление кетоза не является необходимым. Было показано [Shenkin A., 1983], что больные, которые в ответ на недостаточное питание реагировали повышением продукции кетоновых тел и увеличением их уровня в крови и моче, имели более благоприятный прогноз течения заболевания и после хирургических операций, чем те, у которых подобная реакция не проявлялась. Это объясняется тем, что у так называемых кетоадаптированных больных лучше и быстрее включается механизм мобилизации жиров из их депо, чем у больных, организм которых вынужден использовать механизм белкового катаболического глюконеогенеза. Окисление глюкозы происходит преимущественно в мышцах, а хранение (после трансформации ее в жир) — в жировых клетках. Следовательно, клеточные мембраны этих двух тканей находятся в постоянном контакте с глюкозой. Очевидно, что метаболизм глюкозы в этих тканях может регулироваться свойствами как глюкозы, так и самих клеток. Клеточные мембраны этих тканей в принципе непроницаемы для свободной глюкозы. Известно, что преимущественный путь транспорта глюкозы через клеточную мембрану связан с присутствием инсулина и зависит от наличия рецепторов клеточных мембран к инсулину [Crofford С. В., Renold A. E., 1965]. В мышцах существует и другой механизм мембранного транспорта глюкозы. Он действует в периоде интенсивной мышечной работы и без участия инсулина. Однако это касается весьма малой части глюкозы. Проникшая в мышечную ткань глюкоза в периоде интенсивной мышечной деятельности практически вся превращается в лактат или окисляется до СО2.

Метаболизм мозга, эритроцитов, а также лейкоцитов целиком зависит от глюкозы. Эти клетки не имеют рецепторов к инсулину, и их мембраны свободно проницаемы для глюкозы. Концентрация глюкозы в нейронах и эритроцитах находится в соответствии с концентрацией ее в плазме. Следовательно, сам механизм проникновения глюкозы в нейроны, эритроциты и лейкоциты через их мембрану является простейшим передвижением субстрата по градиентам концентраций. Утилизация глюкозы в них также осуществляется без участия инсулина. С точки зрения образования энергии метаболизм углеводов наиболее полноценно происходит при достаточной оксигенации тканей. Относительная гипоксия, практически постоянно встречающаяся в раннем постагрессивном периоде, служит плохим фоном для обмена углеводов и подлежит обязательной коррекции. Действительно, как показали проведенные нами исследования, концентрация пирувата и лактата уже в 1-е сутки после резекции желудка по поводу рака увеличивалась соответственно до 172,2 и 152% исходного значения. Нормализация содержания этих соединений в крови происходила только на 3—4-е сутки. Это указывает на нарушение углеводного метаболизма и смещение его в раннем послеоперационном периоде в анаэробной фазе (хотя, по нашим данным, это и не сопровождается выраженным метаболическим ацидозом). Метаболизм белков и аминокислот. В организме здорового человека с массой тела 70 кг содержится около 10 кг белка, т. е. около 14% массы тела. Приблизительно 7 кг находятся в клеточной массе, остальные 3 кг распределены вне клеток (внеклеточный водный сектор, соединительная ткань, кости) и в строгом смысле не являются обменным белком. Белок клеточной массы распределен неравномерно: около 6 кг находится в мышечных клетках и около 1 кг в остальных органах, включая паренхиматозные. Белки плазмы крови в обменных процессах участвуют лишь постольку, поскольку происходят их естественный лизис и последующий синтез нового белка взамен разрушенного. Одно из важных назначений плазменных белков — поддержание коллоидно-осмотических взаимоотношений между сосудистым и интерстициальным пространством. Катаболическая фаза обмена проявляется главным образом преобладанием распада белков над их синтезом и нарастанием отрицательного азотистого баланса. Если выраженный отрицательный азотистый баланс продолжается больше 2—3 нед, то это может привести к необратимым изменениям и даже смерти. Взрослый человек в норме при уравновешенной суточной диете в 2500—3000 ккал, содержащей 60—100 г белка, выделяет ежедневно с мочой 9—13 г азота (аммиак, азот мочевины, азот отдельных неиспользованных аминокислот); с калом выводится около 1—2 г азота [Покровский А.А., 1964]. При этом сохраняется азотистое равновесие, т. е. количество поступающего азота равно количеству выделяемого. После операции или травмы выделение азота с мочой обычно увеличивается в большей или меньшей степени (табл. 3.2). Важно, что отрицательным азотистый баланс

возникает на фоне недостаточного поступления азота извне. Таблица 3.2. Метаболические парентеральном Показатель

функции

питании

при

неполном

До После операции операци 1— 2-е сутки 4-е сутки обмен, 913 (3822) 1076 (4500) 1061 (4450)

Энергетический ккал/м2(кДж/м2) Общий белок сыворотки крови, 80,0 69,0 г/л Общий циркулирующий белок, 3,3 2,5 г/кг Общий азот мочи, г/сут 11,6 14,0 Аминный азот мочи, г/сут 0,24 0,45 Баланс азота, г/сут 5,6 -12,0 Масса тела, кг* 67,7 66,8 Na+: Плазмы, моль/л 147,2 133,2 мочи, г/сут 1,8 1,6 К+: плазмы, моль/л 4,1 4,2 мочи, г/сут 1,0 2,8 * За вычетом массы удаленных органов и перспирационных время операции.

66,0 2,40 14,0 0,46 -11,6 63,37 130,3 1,3 4,1 3,0 потерь во

При истощении запасов углеводов в организме и включении в метаболизм жиров в значительной степени меняется характер белкового метаболизма: в белковом балансе начинает существенно преобладать расход белков над их поступлением. В таких случаях основным источником белков являются мышцы. Происходит интенсивный распад мышечных белков до аминокислот, которые затем используются печенью для глюконеогенеза (см. рис. 3.1), достигающего в данном периоде наибольшей интенсивности. Процесс этот обычно находится в прямой зависимости от тяжести состояния больного и длительности заболевания. В печени белки дезаминируются, их аминная группа утилизируется в интенсивном синтезе мочевины, а карбоновые фрагменты становятся основой синтеза углеводов (глкжонеогенез). Таким образом, распад клеточных белков проявляется образованием большого количества азота, экскреция которого увеличивается и достигает 15—30 г/сут. По данным Ю. Ф. Жаровой (1972), А. В. Суджяна (1973) л Н. Hartig (1966), даже после резекции желудка белковый катаболизм весьма выражен и выведение азота составляет 11—40 г/сут. Большая часть азота выделяется в виде мочевины, меньшая — в виде аминного азота. Если при этом учесть, что поступление белка в организм,

находящийся в критическом состоянии, ничтожно или отсутствует, то становится ясным, что больной «поедает самого себя»: 20 г азота появляется в моче при распаде 125 г белка, которые составляют основу почти 500 г мышечной ткани. Одновременно в моче можно обнаружить большее или меньшее количество аминного азота, что свидетельствует о появлении в организме, в частности в крови, свободных аминокислот, которые начинают экскретироваться с мочой. Повышается также выведение креатинина в моче, появляется креатин. Учитывая, что в организме отсутствуют белковые депо или белки со свободной функцией (уровень белка плазмы длительно остается стабильным), можно предполагать, что в процесс распада вовлекается главным образом мышечный белок. У больных очень быстро наступает мышечная атрофия. Однако следует подчеркнуть, что такие органы, как сердце, печень, легкие, железы и кишечник, не становятся «донорами» белка 'даже при выраженной степени белкового голодания и способны долго сохранять хотя бы минимум своих функций. Метаболизм белка обеспечивает организму определенный энергетический субстрат. Однако этот субстрат оказывается слишком дорогим, поскольку белок в этих случаях используется не по прямому (пластическому) назначению. Пожалуй, выражение «печка топится ассигнациями» максимально характеризует критическое положение. Калорическая отдача белков, хотя и близка к углеводной (около 4 ккал/г), в энергетическом метаболизме не столь эффективна. Это связано с тем, что атомы углерода, экскретируемые с мочевиной, не окисляются до конца. При этом на выведение каждого грамма азота (в составе мочевины) организм расходует около 20 кал (около 84 Дж). Мы наблюдали больного М., 27 лет, оперированного по поводу разлитого перитонита на почве панкреонекроза. Уже на 3-й сутки после операции при явно недостаточном поступлении аминокислот и белков выведение аминного азота составило 1,7 г/сут (425% нормы!). Это свидетельствовало о крайней степени белкового катаболизма. На 6-е сутки больной погиб. Обычно у больных, находящихся в критическом состоянии, содержание аминного азота в моче составляет, по нашим данным, 175—190% исходной величины. Концентрация общего азота в моче у них обычно достигает 125—130% исходной величины. Определение баланса на основании точного учета количества получаемого с белками выводимого азота показывает, что перед операцией он бывает, как правило, положительным и составляет в среднем 6—8 г/сут. С 1-х суток после операции при принятых в хирургических учреждениях нормах парентерального питания наблюдается резкое преобладание выведения азота над его поступлением. Как правило, максимум дефицита азота приходится на 2—3-й сутки после операции. Только за 4 сут суммарный дефицит азота, по нашим наблюдениям, составляет 48 г, что соответствует распаду почти 30 г белка, или 1400 г мышечной ткани. D. P. Cuthberston (1930) обратил внимание на увеличение уровня обмена и потерь азота после крупных травматических повреждений. Он

предположил, что мышечные белки расходуются при этом для обеспечения потребностей выздоровления, и указал, что повышение белкового метаболизма может быть частично покрыто, но не устранено полностью усилением питания. J. М. Kinney и соавт. (1970) установили, что после тяжелых повреждений прямое обеспечение организма энергией не является функцией белкового катаболизма: белки расходуются прежде всего для обеспечения печени субстанциями, включающимися в процесс глюконеогенеза. Авторы сделали еще одно интересное наблюдение: усиленный печеночный глюконео-генез не подавлялся искусственным повышением уровня глюкозы в крови, если больной не получал инсулин. Отрицательный азотистый баланс в постагрессивном периоде еще более усугубляется в связи с потерями белка внепочечным путем, в частности при ожогах, желудочно-кишечных свищах, обширных раневых поверхностях. Таким образом, в критических состояниях метаболизм, оцениваемый методом непрямой калориметрии, а также по балансу азота, приобретает выраженный катаболический характер, в. основе которого — преимущественная потеря азота и извращенный характер метаболизма. В цитоплазме большинства клеток содержится 20 аминокислот, из которых организм синтезирует специфические белки. Все аминокислоты человека относятся к а-аминокислотам и имеют общую формулу RCH(NH2)COOH. Восемь аминокислот не могут быть синтезированы в организме и должны поступать в кровь в готовом виде через кишечник (после гидролиза белка) или парентеральным путем. Они называются незаменимыми (эссенциальными). К незаменимым аминокислотам относятся: валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин. Суточная потребность человека в каждой из незаменимых аминокислот составляет около 1 г. Остальные 12 аминокислот (аланин, аргинин, аспарагин, цистин, цистеин, глутамин, глицин, орнитин, гистидин, серии, тирозин, таурин) могут переходить одна в другую и называются заменимыми (неэссенциальными). Однако деление это условно, поскольку существуют переходные формы, например цистин и тирозин, которые в нормальных условиях являются заменимыми, но становятся незаменимыми при определенных обстоятельствах, например при крайне тяжелых состояниях и у новорожденных, т. е. когда невозможен нормальный ход метаболических процессов. По оптическим свойствам аминокислоты человека относятся к 1-ряду. Некоторые аминокислоты, в избытке получаемые организмом в нормальных условиях, например глицин, не утилизируются полностью и в больших количествах выделяются почками. Это существенный момент, поскольку глицин часто поступает в организм в высоких концентрациях в составе растворов аминокислот как источник азота и, следовательно, может включаться в неспецифический путь метаболизма других необходимых заменимых аминокислот. Это свидетельствует о том, что наиболее

эффективный путь обеспечения метаболизма, который определяет оптимальный набор аминокислот в клетке,— введение в организм комплекса, содержащего полный сбалансированный набор заменимых аминокислот. Хотя принципиально количество последних, получаемых организмом в норме, составляет лишь 20%, общего количества всех аминокислот, в критических состояниях необходимо вводить до 45—50% их, чтобы обеспечить оптимум [Munro H. N., 1972]. Метаболизм поступивших аминокислот происходит главным образом в печени. При этом судьба их различна. По данным D. Elwyn (1970), полученным в опытах на крысах при содержании их на белковой диете, 57% аминокислот окисляется до мочевины, 23% поступает в общее кровообращение, 6% используется для синтеза белков плазмы и 14% временно задерживается печенью. Метаболизм жиров. Запасы жиров покрывают до 80—90% энергетических потребностей больного, находящегося в критическом состоянии, если он не получает энергетический субстрат извне. В результате распада жиров в крови появляются большое количество триглицеридов, определяемых в плазме как свободные жирные кислоты, и глицерол, который после превращения в глюкозу (глюконеогенез) окисляется в клетках (см. рис. 3.1). В плазме жиры могут находиться в виде: 1) эмульсии частиц жира размером 0,4—3 мкм, так называемых хиломикронов, которые представляют собой экзогенные жиры, поскольку образуются непосредственно при всасывании их в кишечнике; 2) макромолекулярных комплексов так называемых липопротеинов. Это комплексы белков с холестеролом, фосфолипидами и триглицеридами. Липопротеины образуются в печени и рассматриваются как эндогенные липиды; 3) свободных жирных кислот, которые образуются при гидролизе триглицеридов в жировой ткани. Эта фракция жиров также является эндогенным жиром. Окисление жиров может в значительной степени покрыть калорические потребности организма. Энергетическая ценность их довольно высока и составляет 9,3 ккал/г (39 кДж/г). В; организме имеются большие депо этого высокоэнергетического субстрата. Однако полный цикл включения жиров в метаболизм весьма сложен и требует длительного времени. Продолжается изучение механизмов, которые обеспечивают появление свободных жирных кислот из триглицеридов, транспорт их в кровь, гидролиз до двукарбоновых фрагментов и последующее включение в энергетический метаболизм. Вместе с тем процесс окисления жирных кислот выгоден тем, что идет до конца, т. е. до образования СО2 и Н2О. Высвобождающаяся при этом химическая энергия частично накапливается в ангидридных фосфатных связях, а частично переходит непосредственно в теплоту. Гидролиз жиров в организме и его интенсивность обусловлены целым

рядом факторов. Основными липолитическими агентами являются адреналин, норадреналин и гормон роста. Под влиянием этих факторов в крови повышается уровень свободных жирных кислот и глицерола. Образующийся при этом глицерол: попадает непосредственно в плазму. Свободные жирные (неэстерифицированные) кислоты, образовавшись и проникнув в плазму, могут быть использованы в дополнение к глицеролу в энергетическом метаболизме (путем окисления) или реэстерифицироваться и отложиться в тканях в виде триглицеридов. Глицерол метаболизируется тем же путем, что и углеводы, и, следовательно, является этапом глюконеогенеза. Катаболизм в жировых депо начинается уже в 1-е сутки после агрессии (операции или травмы). У взрослого человека массой 70 кг при нормальном питании резервные липиды составляют 10—12% массы, или около 7 кг, что равно запасу энергии 65000 ккал (272000 кДж). Потери жиров при травмах средней тяжести могут составлять 1,5—2 кг в течение 5 дней. При этом накапливается значительное количество эндогенной воды, лишенной электролитов, и снижается уровень натрия во внеклеточном пространстве. Поскольку метаболизм жиров тесно связан с метаболизмом углеводов, запасы которых в постагрессивных условиях истощаются всего за несколько часов, катаболизм липидов в безуглеводных условиях быстро приводит к образованию кетоновых тел и кетоацидозу. Таким образом, рациональное использование запасов липидов в организме возможно лишь в первые часы после агрессии, дальнейший их метаболизм требует обязательного и массивного добавления углеводов. Общая схема метаболических процессов в организме представлена на рис. 3. 3.4. Клинические аспекты патологии метаболизма Мы изучали в клинике ряд метаболических процессов и их изменения у больных, перенесших операции по поводу рака желудка. Наиболее типичные изменения, наблюдавшиеся у 31 больного, идентичного по характеру заболевания, исходному состоянию и возрасту, представлены в табл. 3.2. Исходное состояние было удовлетворительным, и ни один из них не нуждался в корригирующей водной, электролитной и белковой терапии. Всем больным произведена типичная резекция желудка по Финстереру. В послеоперационном периоде больные получали неполное парентеральное питание, в суточный рацион которого-входили 20% раствор глюкозы (600 мл) с КС1 (4 г) и инсулином, 5% раствор глюкозы (100—1500 мл), раствор гидролизата казеина (400 мл), растворы декстранов и электролитов, витамины. Общий объем жидкостей не превышал 30—40 мл/кг, при этом потребности в азоте покрывались в среднем лишь на 25%, а в энергии — на 30%. Иными словами, мы наблюдали группу больных, которым назначали стандартную, принятую в хирургических учреждениях, терапию. Как видно из таблицы, эти больные за 4 сут после операции в результате катаболического характера метаболизма теряли в среднем 3,44 кг

(водный дисбаланс, изменения ОЦК и внеклеточной жидкости, потери через назогастральный зонд и дренажи учтены отдельно). Наиболее удручающие данные касаются обмена азота. Отмечено снижение содержания общего белка сыворотки крови на 4-й день до 66 г/л, а общего циркулирующего белка до 2,4 г/кг. Баланс азота, рассчитанный на основании точного учета количества получаемого с белками и выводимого азота, показал, что если перед операцией практически у всех больных он был положительным и составлял в среднем 5,6 г/сут, то уже с 1-х суток после операции наблюдалось резкое преобладание выведения азота над его поступлением. Возникал дефицит азота, составлявший 11,3—12,8 г/сут. Максимум дефицита приходился на 2—3-й сутки. Только за 4 сут после операции дефицит азота достигал 47,8 г. Все это характеризует неблагоприятный ход обмена в этом периоде, свидетельствующий о том, что организм живет исключительно за счет внутренних резервов и расходует на покрытие энергетических потребностей собственные белки. Обмен электролитов (см. табл. 3.2) также претерпевает существенные сдвиги: наблюдаются задержка Na+, перемещение его в клеточный сектор, калийурия. Таким образом, в постагрессивном периоде метаболизм характеризуется не только выраженным катаболизмом, но и быстрым истощением запасов углеводов при ограниченных возможностях использования резервных жиров. В свете этих данных становится ясно, что повышенный распад белка (без покрытия его расходов аминокислотами и экзогенным белком) в сочетании с дефицитом энергетических ресурсов на фоне тканевой гипоксии, доказанной высоким уровнем лактата в крови, не создает благоприятных условий для нормального течения пластических процессов. Эффективное питание тяжелобольного имеет исключительно важное значение. Цель его — обеспечить организм энергетическими субстратами, снизить интенсивность потерь белков организмом и по возможности заместить эти потери. Существует довольно тесная связь между продукцией энергии в организме и аминокислотным обеспечением. При постоянном поступлении азота в организм увеличение энергетического снабжения организма улучшает азотистый баланс. В целом положительный азотистый баланс может быть только тогда, когда энергетическое обеспечение равно основному обмену или превышает его уровень. С другой стороны, при постоянном уровне энергетического обеспечения азотистый баланс улучшается при увеличении снабжения организма аминокислотами. Увеличение снабжения организма какими-либо энергетическими субстратами или аминокислотами обычно ведет к уравновешиванию азотистого баланса с достижением плато, свидетельствующего об установлении равенства между количеством поступающего азота и количеством выводимого. Возможность достижения положительного азотистого баланса зависит

от выраженности катаболизма и от того, как адаптирован организм к неадекватному поступлению азота. В организме, индивидуально адаптированном к условиям голодания, положительный азотистый баланс достигается в том случае, когда энергетическое обеспечение покрывает уровень его основного обмена плюс 10 г азота в сутки [Woolfson A. M. J., 1979]. Больным, находящимся в фазе катаболизма (травма и сепсис), требуется не только более высокое энергетическое обеспечение (существенно превышающее уровень основного обмена), но также введение значительно большего количества азота (15—20 г/сут), чтобы получить положительный азотистый баланс. Для обеспечения оптимальной утилизации азота здоровый организм должен получать 200 ккал на 1 г вводимого азота (азотно-калорический коэффициент). У больных, находящихся в катаболической фазе метаболизма, это отношение снижается до 125 ккал [Shenkin A., 1983]. Однако это означает, что в катаболической фазе организм нуждается не только в существенном усилении доставки азота, но и в увеличении энергетического покрытия метаболизма для приближения азотно-калорического коэффициента к нормальному. В начале 80-х годов в литературе имела место дискуссия относительно азотсберегающих свойств углеводов и жиров, их улучшающего влияния на азотистый баланс в организме и взаимной эквивалентности в отношении азотистого баланса [Shizgal H. М., 1981]. Не вызывало сомнений, что высокое углеводное обеспечение организма (глюкоза с инсулином) эффективно снижает высокую экскрецию азота у больных с тяжелой травмой [Shizgal H. M. et al., 1979]. Более того, было показано, что у крайне тяжело больных азотсберегающий эффект является функцией глюкозного обеспечения, который не изменялся под влиянием введения в организм жира [Lond J. M. et al., 1974]. На этом основании были разработаны методики так называемой гипералиментации, предусматривавшие введение в организм огромных количеств глюкозы (до 7000—8000 ккал/сут) в расчете на подавление белкового катаболизма и сбережение азота [Dudrick S. J., 1977; Fischer J. E., 1977]. Однако одновременно с этим было установлено, что при критических состояниях, вызванных тяжелыми травмами, глюкоза и жировые растворы давали примерно одинаковый азотсберегающий эффект и примерно одинаково влияли на азотистый баланс, особенно в первые дни парентерального питания [Jeejeebhoy К. N. et al., 1976]. Другим фактором, оказывающим влияние на сравнительную оценку углеводов и жиров, применяемых в качестве энергоносителей, является образование СО2. При утилизации глюкозы количество образовавшейся СО2 существенно больше, чем при утилизации эквивалентного по энергетическому выходу количества жиров. Соответственно повышаются требования к респираторной системе (для элиминации СО2) в случаях высокой углеводной нагрузки. 3.5. Метаболизм в условиях голодания

Тяжесть критических состояний зависит от двух взаимодействующих факторов: неизбежного голодания и реакции метаболизма на травму или операцию. Клиническое значение этих факторов подчеркивается тем, что нормальный организм не в состоянии перенести потерю более 40% массы. Если больной находится в критическом состоянии, то трагический исход может наступить при потере менее 25% массы. Важно подчеркнуть, что критическая фаза в голодании наступает тогда, когда начинается интенсивное расходование белков организма и возникает отрицательный азотистый баланс, т. е. когда количество выделяемого азота начинает превышать количество поступающего. С этой точки зрения, всех больных, находящихся в критическом состоянии, следует рассматривать как голодающих [Shizgal H. M., 1983]. После крупных полостных операций (особенно на органах брюшной полости), массивных кровотечений, при сепсисе и обширных ожогах желудочно-кишечный тракт не в состоянии адекватно усвоить нормальные для здорового человека питательные субстраты, поступающие энтеральным путем. У таких больных, даже если удается вводить в желудочно-кишечный тракт (через зонд или обычно) достаточно пищи, все равно наблюдается отрицательный азотистый баланс, указывающий на возможность использования собственных белков на энергетические нужды. Голодание и, в частности, отрицательный белковый баланс неблагоприятно сказываются на течении репаративных процессов и, конечно, не способствуют быстрому выздоровлению. В ряде случаев это является непосредственной причиной таких осложнений, как несостоятельность анастомозов и образование свищей. После того, как организм в начале голодания исчерпает незначительные постоянные запасы своих углеводов, составляющих всего около 400 г (в виде гликогена печени и мышц), в метаболизм включаются запасы жиров, которые довольно длительно покрывают до 85—90% энергетических потребностей. Основной ход метаболических процессов в период голодания характеризуется глюконеогенезом, окислением свободных жирных кислот и кетоновых тел (см. рис. 3.1). Принципиально возможны три пути глюконеогенеза: 1) в процессе липолиза высвобождается около 10% глицерола (от общего количества включающихся в метаболизм триглицеридов), который конвертируется печенью в глюкозу; 2) глюкозозависимые ткани и клетки (нейроны, эритроциты, лейкоциты), а также частично мышечная ткань продуцируют в гликолитическом пути Эмбдена — Мейергофа лактат и пируват, которые в периоде голодания конвертируются печенью в глюкозу в так называемом цикле Кори; 3) в скелетных мышцах в сутки происходит деградация 60—80 г белков, которые, превратившись в аминокислоты, дезаминируются печенью и превращаются в глюкозу. По-видимому, началом голодания следует считать момент, когда в организме полностью истощаются запасы гликогена и в метаболизм включаются жиры. Запасы жиров можно рассматривать как главное

«топливо» организма. Если в неголодающем организме мышечные белки являются естественным резервом пластических материалов, то при голодании они становятся частично энергетическим субстратом. В отличие от жиров, исключая глицерин, белки довольно легко превращаются в глюкозу после дезаминирования в печени. При этом аминогруппа их используется для синтеза мочевины, а карбоновые фрагменты включаются в глюконеогенез. При полном энергетическом обеспечении превалирует обратный процесс, когда печень поставляет аминокислоты для строительства плазматических и мышечных белков. Снижение массы тела в периоде голодания бывает обусловлено не только расходованием жирового пула, но также непосредственной потерей клеточной массы организма, т. е. ее исчезновением в результате расходования пластического материала — белков. При этом имеется тесная зависимость между потерей клеточной массы и интенсивностью потерь азота (как показателя катаболизма). Через 3—5 дней голодания активный распад жиров и накопление высоких концентраций ацетил-СоА ведут к образованию кетоновых тел, из которых ткани, главным образом мозг, начинают получать часть необходимой энергии. Мышцы также начинают частично окислять кетоновые тела вместо аминокислот и тем самым экономят собственные специфические белки. В дополнение к этим двум процессам происходит существенное торможение всех обменных реакций. Вместе с тем уровень метаболизма в периоде голодания остается достаточно высоким и не может быть полностью покрыт энергией, образующейся при распаде мышечных белков. Эти процессы могут рассматриваться как адаптация к голоданию. Их назначение — защита от белкового истощения и в конечном счете выживание организма. Адаптационные и компенсационные процессы при голодании не безграничны, их истощение наступает быстро. Задачей врача являются адекватная и точная оценка разрушающих эффектов голодания и ранняя профилактика их, направленная на поддержание нормальных метаболических функций.

Глава 4 СИНДРОМЫ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В клинической практике острая дыхательная недостаточность (ОДН) является одной из наиболее частых причин критических состояний. Существует множество различных определений этого понятия [Сайке М. К. и др., 1974; Рябов Г. А., 1979; Шик Л. Л., Канаев Н. Н., 1980; Зильбер А. П., 1989]. В отечественной литературе получило распространение определение дыхательной недостаточности, принятое на XV Всесоюзном съезде терапевтов (см. также «Энциклопедический словарь медицинских терминов», М., 1982, т. 1, с. 372), согласно которому дыхательная недостаточность — это патологическое состояние организма, при котором поддержание нормального газового состава крови не обеспечивается или достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания. Не вдаваясь в терминологические тонкости, применительно к реанимационной практике в соответствии с мнением А. П. Зильбера (1978) ОДН можно определить как в той или иной степени выраженную неспособность легких превращать венозную кровь в артериальную [Рябов Г. А., 1979]. С клинических позиций выраженная ОДН прежде всего характеризуется: 1) снижением Ро2 артериальной крови (Ра0.,) ниже 50 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом; 2) повышением Рсо2 артериальной крови (РаСо2) выше 50 мм рт. ст.; 3) расстройством механики и ритмики дыхания; 4) снижением рН (<7,35). Перечисленные признаки ОДН могут наблюдаться не всегда, но есть среди них по крайней мере один, обязательный для ОДН —это гипоксемия [Balk R., Bone R. С., 1983]. По характеру расстройств газообмена ОДН можно разделить на два типа: 1) с гипоксемией и нормальным или сниженным Рсо2; 2) с гипоксемией и гиперкапнией. Первый тип характерен для больных с синдромом дыхательных расстройств взрослых (СДРВ), у которых гипоксемия сочетается со снижением податливости легких. Второй тип наблюдается у больных с хроническими обструктивными легочными процессами, а также при нарушениях центральной регуляции дыхания и выражается в снижении альвеолярной вентиляции. Наблюдаются также смешанные типы дыхательной недостаточности, когда гипоксия и гиперкапния сочетаются со сниженными податливостью легких и бронхиальной проходимостью, в частности при астматическом статусе. С патогенетических позиций ОДН — это состояние, когда в результате воздействия на организм каких-либо экстремальных факторов, в том числе конкретных заболеваний, развивается поражение дыхательного аппарата, нарушающее нормальный газообмен. Существует множество конкретных причин развития острой дыхательной недостаточности — от внелегочных (например, поражение

мозга, блокада нейромышечной проводимости, обструкция дыхательных путей) до сложных легочных, являющихся результатом поражения интегрированных функций дыхательного аппарата или других органов и систем организма, например при возникновении СДРВ, тяжелой пневмонии или астматического состояния. К сожалению, в настоящее время не существует общепринятой клинической классификации острой дыхательной недостаточности. С практической точки зрения представляется целесообразным пользоваться следующей классификацией. I. Интерстициальный отек легких при низком давлении в левом предсердии (синдром капиллярного просачивания) при: 1) септическом шоке; 2) гиповолемическом шоке; 3) тупой травме груди; 4) жировой эмболии; 5) интерстициальной пневмонии (аллергической или лекарственной); 6) ДВС-синдроме; 7) эмболии амниотической жидкостью; 8) ожоговых повреждениях; 9) ингаляции токсических газов; 10) искусственном кровообращении; 11) эклампсии; 12) интоксикациях (перитонит, панкреатит); 13) воздушной эмболии; 14) кислородной интоксикации. II. Отек легких (преимущественно альвеолярный) с высоким давлением в левом предсердии при: 1) кардиогенном шоке; 2) застойной сердечной недостаточности; 3) левожелудочковой недостаточности при гипертоническом кризе; 4) передозировке жидкостей. III. Пневмония: 1) аспирационная; 2) ателектатическая; 3) крупозная. IV. Тромбоэмболия при: 1) инфаркте легкого; 2) эмболии ствола или ветвей легочной артерии. V. Острые обструкции бронхов при: 1) аспирационном синдроме; 2) астматическом статусе. В настоящей главе мы рассмотрим варианты критических состояний, обусловленных гипоксемией,— СДРВ и острую бронхиальную обструкцию на примере астматического статуса и кратко коснемся других состояний,

которые клинически выражаются в гипоксемии и гиперкапнии, но имеют ряд этиопатогенетических особенностей. Такими состояниями мы считаем пневмонию и аспирационный синдром. Эмболия ствола или ветвей легочной артерии и острый отек легких при левожелудочковой недостаточности являются прерогативой других специалистов. 4.1. Синдром дыхательных расстройств взрослых Состояние, именуемое синдромом дыхательных расстройств взрослых, а за рубежом называемое респираторным дистресс-синдромом взрослых (ARDS), было описано D. G. Ashbaugh и соавт. (1967) на основе изучения данных о 12 больных, у которых клиническая картина заболевания характеризовалась одышкой, гипоксемией, сниженной податливостью легких, диффузными альвеолярными инфильтратами и интерстициальным отеком легких. Авторы предложили и ввели термин ARDS (в котором фигурирует слово «взрослых»), полагая, что дефект сурфактантной системы при описываемом синдроме сходен с тем, который бывает при специфическом синдроме дыхательных расстройств новорожденных. В дальнейшем F. D. Moore (1969) показал, что феномен повреждения сурфактантной системы вторичен и не является ведущим в патогенезе синдрома. F. D. Moore описал синдром как неспецифическое следствие шока и травмы и других инициирующих факторов, например передозировки инфузионных сред, переливания крови, жировой эмболии и др. Справедливости ради надо сказать, что СДРВ, поразивший воображение D. G. Ashbaugh и соавт. и надолго приковавший к себе внимание в 70—80-х годах, описывался и ранее под различными наименованиями. Хорошо известны сейчас термины «шоковое легкое», «влажное легкое», «тяжелое легкое», «легкие Дананга», «некардиогенный отек легких», «болезнь гиалиновых мембран взрослых» и др. В клинической практике наиболее часто наблюдаются варианты ОДН, возникающей у крайне тяжело больных, перенесших стрессовую ситуацию, например тяжелую травму, кровопотерю, большую операцию с гемотрансфузией или массивной инфузией растворов, или находящихся в критическом состоянии в результате сепсиса (септический шок), панкреатита, перитонита, гиповолемии. В течение последних десятилетий СДРВ стал предметом особого внимания специалистов различного профиля, прежде всего реаниматологов, а также хирургов, кардиологов, пульмонологов. В связи с этим значительно улучшилась диагностика синдрома, врачи стали чаще ставить обоснованный диагноз начальных форм ОДН даже при сохраненной функции внешнего дыхания и в отсутствие явных признаков гипоксии. По данным F. D. Moor и соавт. (1969), N. O'Connor и F. D. Moor (1980), СДРВ наблюдался у 7з больных, умерших после тяжелых хирургических заболеваний. В начале 70-х годов в США были проведены исследования по

национальной программе изучения и лечения ОДН. По данным 9 отделений интенсивной терапии, оценено 150000 больных с ОДН, поступивших в течение года. 40 000 больных из этого числа умерли непосредственно от ОДН. Эти результаты указывают на чрезвычайную важность проблемы в целом. W. R. Baumari и соавт. (1986) наблюдали 11 112 больных, поступивших в палаты интенсивной терапии. Из них 4926 больных находились в крайне тяжелом состоянии. Из этого числа у 90 пациентов (около 2% числа крайне тяжело больных) развился СДРВ. Смертность больных с СДРВ составила 64%. Особенно высокая смертность (86%) отмечена среди больных, у которых ОДН была обусловлена пневмоцистной пневмонией и аспирационным синдромом. Сочетание СДРВ с поражением нескольких функций и систем одновременно обусловливает и высокую летальность этих больных [Гологорский В. А. и др., 1988]. По данным N. O'Connor и F. D. Moor (1980), летальность составляет 49%, если СДРВ является единственным заболеванием, но возрастает до 63%, если в процесс вовлекался еще один орган, до 91% —при поражении двух органов и до 97%, если, помимо легких, возникает недостаточность еще 3—4 органов. Как правило, это острая недостаточность функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы, заболевания ЦНС или расстройства коагуляции крови. Летальность при СДРВ в значительной мере зависит от возраста: больные старше 65 лет умирают в 85% случаев. Таким образом, СДРВ можно определить как неспецифическое поражение легких, возникающее у крайне тяжело больных и приводящее к гипоксии. С позиций патофизиологии синдром характеризуется нарушением диффузии газов и возникновением внутрилегочного сброса крови (шунта) справа налево [West J. В., 1990], с диагностических— гипоксией и зависимостью больного от высокой концентрации О2 во вдыхаемой смеси, наконец, с лечебных позиций — неизбежностью интубации трахеи (трахеостомия, ИВЛ и необходимость применения сложного комплекса лечебных мероприятий). В качестве первичной причины СДРВ на первом месте находится сепсис. По данным R. L. Fulton и С. Е. Jones (1975), СДРВ развился у 44 из 399 больных с тяжелой травмой. У 40 из них непосредственной причиной СДРВ был сепсис. Следовательно, лечение самого сепсиса является важнейшей мерой профилактики СДРВ. Клиническая картина. - Принято различать четыре фазы -СДРВ Описаны симптомы и лабораторные данные в каждой из них [Moore F. D. et al., 1969]. Первая фаза (фаза повреждения, или ранняя обратимая фаза) начинается обычно немедленно после эпизода агрессии — травмы, ожога, операции, кровопотери, инфаркта миокарда, септического шока и т. д. В ряде случаев эта фаза клинически не проявляется и не имеет дальнейшего развития. При дальнейшем развитии ОДН наиболее характерным

клиническим признаком становится умеренная гипервентиляция (одышка), которую больной чаще всего легко переносит. Важным фактором в возникновении критического состояния являются различные варианты расстройства кровообращения. При низкой объемной скорости кровообращения, даже в отсутствие газообменных нарушений, организм страдает от гипоксии, которая в таких случаях может быть гемической (если произошла кровопотеря) или циркуляторной. Происходит интенсивное накопление метаболических кислот, особенно лактата, сначала в тканях, а затем в крови. Если после первичного нарушения гемодинамики кровообращение улучшается, то довольно быстро восстанавливается метаболизм лактата или происходит выведение последнего — развивается метаболический алкалоз. В ряде случаев алкалоз развивается как гипокалиемический. Наблюдающаяся в этом периоде у большинства больных спонтанная гипервентиляция приводит к гипокапнии (РаСо, ниже 33 мм рт. ст.) и обусловливает дыхательный алкалоз. Таким образом, наиболее характерными признаками первой фазы ОДН у больных в критическом состоянии являются спонтанная гипервентиляция и метаболический алкалоз. Нередко больной благополучно переживает первичные циркуляторные расстройства и дыхание восстанавливается без выраженных повреждений легких. Больные в критическом состоянии обычно подвергаются интенсивному лечению. В число основных мероприятий входят инфузии различных жидкостей, белковых растворов, плазмы, иногда (по специальным показаниям) гемотрансфузии и др. Некоторые элементы подобной интенсивной терапии могут служить основой последующих расстройств легочных функций. Если в ходе лечения не удается быстро получить желаемый эффект восстановления кровообращения и возникает необходимость продолжать массивную инфузионную терапию, то наиболее вероятно дальнейшее развитие дыхательных расстройств, приводящих к гипоксии. Вторая фаза (ранняя прогрессирующая). Дальнейшее прогрессирование СДРВ занимает от нескольких часов до нескольких дней. Усиление одышки происходит на фоне стабильного, иногда удовлетворительного общего состояния больного и в связи с этим кажется необъяснимой. У больных в крайне тяжелом состоянии, а также при интенсивном лечении, включающем массивные гемотрансфузии, дыхательные расстройства проявляются в ранние сроки. Более позднее развитие дыхательных расстройств характерно для септических состояний и после токсико-инфекционного шока, острого панкреатита или при продолжающемся перитоните. Довольно длительно, иногда в течение нескольких суток, кроме одышки, не удается обнаружить никаких других клинических признаков прогрессирующего СДРВ. При тщательном обследовании — физикальном и рентгенологическом — не выявляется никаких отклонений от нормы. Однако при исследовании газового состава артериальной крови обнаруживается снижение Ро2 до 75—70 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом. Проба

с дыханием 100%, О2 указывает на недостаточное повышение Рао2 и увеличение легочного шунта в этой фазе да 10—15% минутного объема сердца (норма — не более 2—3% сердечного выброса). Таким образом, уже во второй фазе значительная часть крови, протекающей по легким, не оксигенируется. Следовательно, эта фаза характеризуется развитием гипоксемии. Вместе с тем, несмотря на прогрессирующую ОДН, состояние больного остается удовлетворительным. Третья фаза (поздняя прогрессирующая) характеризуется дальнейшим ухудшением состояния больного и нарастанием, явных признаков ОДН. Одышка становится выраженной, иногда мучительной, дыхательный объем увеличивается в 1,5—2 раза против нормы, нарастает гипоксемия в сочетании с гипокапнией. Наиболее характерный клинический и патофизиологический феномен — зависимость больного от кислорода. Гипоксия приобретает стойкий характер. Обычно в этой стадии интубируют трахею и начинают ИВЛ. Легочный шунт достигает 20—30% минутного объема сердца. Однако если отсутствует бронхиальная обструкция, Рао2 не возрастает. К нарастающей гипоксемии присоединяются и другие тяжелые изменения: повышается бронхиальная секреция, возникают множественные спонтанные эмболии мелких легочных сосудов, бактериальная пневмония, развивается ДВС-синдром, катастрофически увеличивается водное переполнение легких. Аускультативно выявляются многочисленные сухие и влажные хрипы. Рентгенологически определяются очаговые и диффузные инфильтраты. Ра02 удается поддерживать на близком к норме уровне лишь при помощи ингаляций О2 в высоких концентрациях. Величина рН крови чаще всего близка к норме из-за гипокапнии, относительно уравновешивающей нарастающую лактацидемию. Таким образом, важнейшими признаками третьей фазы являются выраженные нарушения оксигенации крови в легких, а также неспособность больного поддерживать эффективную спонтанную вентиляцию легких. Если осуществляется ИВЛ, то выживание больного в этой фазе все же возможно, хотя и является скорее исключением, чем правилом. Оно начинается с улучшения ответа организма да проводимую терапию, снижения зависимости больного от О2. Вместе с отсутствием повышения Раo2 при ингаляции 100% О2 (проба Уленбрука) неблагоприятным прогностическим признаком является некупируемая гипоксемия и прогрессирующее увеличение концентрации лактата в крови. Со временем у больного развиваются кома и -последующее угасание спонтанной дыхательной активности. Наблюдающаяся ранее гипокапния «меняется повышением Рао2. Четвертая фаза (терминальная) является финальной и кратковременной. Прогрессирует кома, еще большим становится легочный шунт (иногда 50—60% минутного объема сердца). Концентрации лактата и Расо2 увеличиваются до предельных значений. Нарастающий

метаболический ацидоз (рН<7,15—7,10) не поддается коррекции. Оксигенация крови в этой фазе не улучшается с увеличением фракционной концентрации О2 во вдыхаемом газе (FiO2) и положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), растяжимость легких все более снижается. Выживание больных в четвертой фазе СДРВ практически невозможно. Клиническая картина дополняется нарушениями других функций и систем: прогрессируют гипотензия, олигурия, кома. Определяющие судьбу больного нарушения метаболизма имеют в своей основе не только гипоксемию, но и синдром низкого периферического кровотока. Обычно наблюдаемые аускультативные феномены и данные рентгенологического исследования в этой фазе мало помогают врачу правильно ориентироваться в ситуации. Прогрессирующая тяжелая легочная и генерализованная инфекция существенно ухудшает течение синдрома. На ЭКГ, можно видеть изменения, отражающие общую и субэндокардиальную ишемию миокарда. Обусловленное гипоксией и ацидозом замедление ритма может перейти в асистолию без каких-либо предшествующих проявлений. Лабораторная диагностика. Развивающаяся в связи с одышкой гипокапния наблюдается обычно в течение второй и третьей фаз СДРВ. В зависимости от состояния бронхиальной проходимости Расо2. У больных колеблется в пределах 25—35 мм рт. ст. С началом ИВЛ гипокапния становится более выраженной, так как возникает необходимость применять высокие объемы вентиляции легких. Выраженная гипокапния при СДРВ может быть опасной из-за возможности церебральной вазоконстрикции, смещения кривой диссоциации оксигемоглобина (КДО) влево и повышения возбудимости миокарда. Необходимо по возможности избегать этих вредных влияний гипокапнии. Если РаСО2 ниже 30—33 мм рт. ст., то нужно попытаться восстановить его до нормы увеличением объема мертвого пространства путем дополнительной вставки в систему дыхательных путей. Для претерминальных ситуаций характерно спонтанное восстановление Расо2 до нормальных величин, а затем медленное увеличение его до уровня выше нормы, несмотря на гипервентиляцию. Расстройства КОС весьма характерны для СДРВ. Низкий сердечный выброс в начале заболевания вызывает увеличение концентрации лактата (L— ) в крови до 2—5 ммоль/л. Таким образом, метаболический ацидоз при СДРВ почти целиком связан с накоплением L—. Как правило, L— определяется в форме «избытка лактата», т. е. накапливается в количестве, превышающем тот уровень, который может быть объяснен повышением содержания пирувата. При компенсированной ОДН, например, в первой и второй фазах СДРВ большая часть избытка лактата метаболизируется или зкскретируется и развивается средней выраженности метаболический алкалоз. Обычно алкалоз является результатом комбинации различных факторов, например потери НС1 при назогогастральной аспирации или после рвоты, инфузии растворов гидрокарбоната натрия в начальном периоде лечения, метаболизма стабилизатора донорской крови цитрата натрия при гемотрансфузиях.

Алкалоз усиливается в связи с секрецией альдостерона, который способствует задержке NaHCO3 почками, особенно на фоне гипохлоремии. В терминальной фазе алкалоз вновь сменяется гипоперфузионным метаболическим ацидозом. Концентрация L— в крови повышается до уровня, выше наблюдавшегося в первой фазе; к моменту смерти он может достигать 30 ммоль/л или больше. Другие лабораторные проявления у этих пациентов в целом определяются преобладающими в данный момент нелегочными синдромами, являющимися выражением полиорганной дисфункции, например почечной недостаточностью, поражением ЦНС, недостаточностью сердечнососудистой систем, печени и системы коагуляции крови. Почечная недостаточность ведет к повышению концентраций мочевины и креатинина в крови, повышению К+ и острой гипокальциемии. Снижается экскреция лекарств из организма, особенно мышечных релаксантов и антибиотиков. В связи с развитием гипоксии возникают расстройства сознания вплоть до комы. На ЭЭГ часто регистрируются нарушения ритмики, однако ценность этого исследования в диагностике поражения ЦНС при ОДН невелика. Острая печеночная недостаточность при критических состояниях наиболее часто развивается так же, как у септических больных, или вследствие системной гипоперфузии. В значительной степени этому способствует и гипоксия. Увеличение активности печеночных ферментов, особенно щелочной фосфатазы, наблюдается, как правило, раньше, иногда задолго до гипербилирубинемии. Наконец, при ОДН нередко развиваются изменения свертывающей системы крови. Часто они бывают следствием массивной гемотрансфузии, обширного повреждения тканей или сепсиса. Существенно снижается количество тромбоцитов, а также укорачивается (а при поздних фазах удлиняется) протромбиновое и активированное частичное тромбопластиновое время, что может свидетельствовать о развитии ДВСсиндрома. Повышение уровня продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) свидетельствует о глубоком расстройстве внутрисосудистой коагуляции и распаде образующихся в сосудах сгустков крови. Рентгенологическая диагностика. Информативность рентгенологической картины при СДРВ в значительной степени зависит от выраженности отека легких и продолжительности самого синдрома. При этом на рентгенограммах можно видеть признаки венозной гипертензии, проявляющиеся расширением рисунка венозной сети преимущественно в области верхушек легких, в сочетании с умеренным спазмом вен в нижних отделах их. Отек легких может развиваться как в интерстициальной ткани, так и внутриальвеолярно. Иногда ему сопутствуют гипернатриемия и высокая осмоляльность плазмы. Появление влажных хрипов в легких свидетельствует о накоплении жидкости в альвеолярном пространстве. Для успеха лечения чрезвычайно важно диагностировать начальные стадии отека. Рентгенологи-

ческое исследование позволяет сделать это довольно уверенно.

Рис. 4.1. Рентгенологическая картина при СДРВ. а — начальные фазы синдрома: усиление сосудистого компонента легочного рисунка главным образом за счет венозных стволов, возникновение очаговоподобных тканей, периваскулярные и перибронхиальные муфты: б — понижение прозрачности легочного рисунка, сливающиеся очаговоподобные хлопьевидные тени различной выраженности. Интерстициальный отек легких в начальных стадиях СДРВ может проявляться на рентгенограммах хлопьевидными размытыми тенями, усилением сосудистого компонента легочного рисунка, главным образом за счет венозных стволов, наличием горизонтально распространяющихся тонких линий преимущественно в краевых отделах легких (рис. 4.1, а). При нарастании интерстициального отека легких на рентгеновских снимках сосудистый рисунок еще более усиливается, появляются сетчатость его и очаговоподобные тени. Отмечается также размытость теней сосудов. Вокруг сосудов, отображенных в срезе, возникают периваскулярные и перибронхиальные муфты. При хорошем качестве рентгенограмм удается видеть набухшие, радиально расположенные лимфатические сосуды в виде тонких прямых линий, пересекающих крупные сосуды. В поздних фазах рентгенологическая картина СДРВ характеризуется слиянием очаговоподобных теней и линий однообразной плотности, усилением рельефа сосудистого рисунка в области корня легкого и снижением прозрачности легочного рисунка (рис. 4.1,6). В результате образования легочного патологического шунта и в связи с тромбозом мелких и средних легочных сосудов возникают другие многочисленные тени неспецифической природы неодинаковых размеров и конфигураций, расположенные в различных областях легких, чаще в непосредственной близости к корню легкого. Этиологические и патогенетические факторы. СДРВ — состояние, которое вызывается множеством причин и их сочетаний и, как правило, возникает в условиях критического состояния. Поскольку СДРВ сопутствует

тяжелым повреждениям, пытались связать возникновение поздних дыхательных расстройств у раненых с прямой травмой грудной клетки и непосредственной травмой легких. Однако оказалось, что у раненых с обширной травмой тела, в частности с повреждениями нижних конечностей, СДРВ развивается чаще, чем у раненых с травмой грудной клетки. Создавалось впечатление, что главной причиной СДРВ является травматический или токсико-инфекционный шок. Дальнейшие исследования показали, что геморрагический шок не приводит к последующей дыхательной недостаточности, если в клиническом течении не участвовали другие факторы, связанные не с самой кровопотерей, а с ее последствиями и лечением геморрагии (например, с развитием вторичной инфекции, массивной травмой, трансфузионными реакциями, гемолизом и т. д.). Легочное кровообращение. В настоящее время известно, что недостаточная легочная перфузия не вызывает существенных структурных повреждений легких, приводящих к СДРВ. Вместе с тем снижение перфузионного давления в сосудах легких и снижение объема легочного кровообращения приводит к функциональным расстройствам а легких. Существенно меняется соотношение вентиляция/перфузия: возникает патологический легочный шунт, являющийся главной причиной гипоксемии, увеличивается объем мертвого пространства [West J., 1974]. Этому способствует также возникающая при критических состояниях внутрисосудистая коагуляция крови (ДВС-синдром). Инфузионная терапия и гемотрансфузия. В критическом состоянии больные, как правило, подвергаются массивной терапии в виде инфузий крови, плазмы, растворов коллоидов, кристаллоидов и других плазмозаменителей. Известно, что даже при строгом режиме приготовления официнальных растворов в них остаются мельчайшие частицы, которые при переливании задерживаются прежде всего легочными капиллярами; закупоривая их. Целлюлоза, микроскопические частицы резины, микроскопические осколки стекла, нерастворимые химические соединения, грибы и другие тела являются основным материальным субстратом, который легкие задерживают, выполняя роль биологического фильтра. До 40% переливаемых без специальных микрофильтров растворов содержат такие субстраты. В результате в легких образуются воспалительные микроскопические инфильтраты, являющиеся центрами внутрисосудистой гемокоагуляции, превращающиеся затем в воспалительные (асептические или даже септические) гранулемы. Это способствует формированию легочного патологического шунта. Целлюлоза является главным материалом подобной эмболии [Johnas H., 1967]. Она вызывает наиболее выраженную реакцию окружающих тканей. Однако легочную патологию обусловливает не только воспалительный процесс: множественные мелкие эмболы, закупоривающие мелкие капиляры легких, сами по себе приводят к повышению альвеолярного мертвого пространства, а затем и к закономерному увеличению венозного примешивания. Обычно растворы для внутривенных инфузий на глаз вполне

доброкачественны. Частицы размером меньше 40 мкм невооруженным глазом не видны даже в проходящем солнечном свете. Между тем именно такого размера частицы наиболее интенсивно задерживаются в капиллярной сети легких, вызывая патологическую картину. Очевидно, что использование специальных фильтров при любых внутривенных инфузиях, особенно массивных инфузиях у больных в критическом состоянии, крайне необходимо. Среди множества факторов, способствующих возникновению и прогрессированию СДРВ при критических состояниях, существенное место принадлежит венозной перегрузке легких переливаемой жидкостью. При вскрытии умерших не ранее чем через 1 сут после возникновения критического состояния и начала массивной инфузионной терапии обычно обнаруживают интер-стициальный отек легких — так называемые тяжелые влажные легкие [Moore F. D. et al., 1969]. H. Jenkins и соавт. (1950) назвали подобный отек легких конгестивным ателектазированием, подчеркивая тем самым, что генез нарушений, связанных с «влажным легким», обусловлен не столько повышенным содержанием жидкости в легких, сколько спадением альвеол в результате накопления жидкости в интерстициальном пространстве. Таким образом, главной причиной интерстициального отека легких, с которого в сущности начинается СДРВ, является передозировка жидкости на первых этапах лечения, когда представляется, что в основе патологического синдрома лежит ги-поволемия. Нередко этому способствует избыточная гемотрансфузия или введение неколлоидных растворов. Лечение с применением высокообъемной трансфузии продолжают нередко и после того, как необходимость в этом, обусловленная циркуляторной недостаточностью, уже исчезла. Чаще такая перегрузка выявляется при наличии поражения миокарда. Избежать этого опасного явления можно лишь при хорошей координации трансфузионной программы с действительными жидкостными потребностями организма. Это возможно при внимательном мониторном контроле артериального давления, ЦВД, диуреза и в ряде случаев при контроле сердечного выброса и давления заклинивания легочной артерии. Если восстановления основных показателей гемодинамики не удается достичь инфузией жидкостных растворов или гемотрансфузией или если повышение легочного капиллярного давления (давление заклинивания) не сопровождается восстановлением системного артериального давления и не улучшает взаимоотношений в периферическом и легочном кровотоке, то следует заподозрить центральную причину (например, тампонаду сердца или, что более вероятно, ишемию миокарда и левожелудочковую недостаточность). При использовании в общей системе лечения СДРВ неколлоидных растворов (например, изотонического раствора хлорида натрия, лактата натрия или глюкозы) возникает несколько существенных моментов, которые всегда следует иметь в виду. Во-первых, может развиться тяжелая степень гипопротеине-мии, которая способствует развитию интерстициального отека легких. Важно отметить, что подобная

гипопротеинемия наблюдается, как правило, при вполне удовлетворительном центральном венозном давлении. Во-вторых, левожелудочковая недостаточность, диагностированная на основании повышения давления заклинивания легочной артерии, может развиться и при нормальном правожелудочковом конечном диастолическом давлении (нормальном давлении в правом предсердии и ЦВД) и наблюдаться достаточно долго (в несколько часов или дней), т.е. пока клапаны легочной артерии остаются состоятельными и сократимость правого желудочка не страдает. Следовательно, левожелудочковую недостаточность, угрожающую отеком легких при инфузий изотонического раствора хлорида натрия, нельзя на первых порах диагностировать, основываясь на повышении давления в правых отделах сердца, а также по показателям ЦВД. В-третьих, если гипопротеинемия является результатом потери крови (белков) и чрезмерной инфузий кристаллоидных растворов, то явная жидкостная перегрузка, осложняющаяся отеком легких, может проявиться значительно раньше, чем возникнут изменения ЦВД. Наиболее вероятен подобный ход событий у больных с тяжелым токсикозом, приводящим к повышению капиллярной проницаемости. Имеется несколько ориентировочных приемов, которые помогают предупредить перегрузку жидкостью и выявить ее. Прежде всего следует количественно оценить объем жидкости, введенной больному. Доза кристаллоидов, в том числе растворов электролитов, должна соответствовать рассчитанным для таких ситуаций потребностям с учетом третьего пространства, воды местных отеков, потребности возмещения кровопотери, массы тела и, наконец, предшествующего состояния гидратации. Кроме того, следует определять гематокрит и диурез. У здоровых молодых людей при устойчивой гемодинамике почасовой диурез — наиболее чувствительный показатель гидратации. Диурез выше 80—100 мл/мин надо расценивать как предупреждение о том, что внеклеточное пространство переполнено жидкостью. Однако нужно помнить, что полиурия может отражать и полиурическую фазу почечной недостаточности. Важность ежедневных подсчетов жидкостного баланса и обоснований объемов внутривенных инфузий в предупреждении легочной недостаточности не только следует из очевидных причин зависимости между жидкостными объемами тела, но и обусловлена исключительными трудностями коррекции этих объемов у тяжело больных. Клинически значительная передозировка кристаллоидов и электролитных растворов проявляется возникновением хрипов в легких и повышением ЦВД. Ликвидировать последствия такой передозировки прекращением введения жидкостей или инъекцией диуретиков, а также кардиотониче-ских средств удается не всегда. Массивная диуретическая терапия, например фуросемидом, может осложняться сердечными, аритмиями, особенно у больных старческого возраста, у которых раньше применялась терапия дигиталисом. Возникает неудовлетворение от такой терапии, и, главное, не

устраняется, а возрастает опасность развития легочных осложнений вплоть до тяжелого отека легких, пневмонии и ОДН. Возникновение и развитие СДРВ у больных в критическом состоянии может быть обусловлено и переливанием крови, которое в подобных случаях бывает многократным и массивным. Нередко объем перелитой крови составляет несколько литров. Ряд феноменов и риск массивных гемотрансфузий мы обсуждаем в главе «Синдромы шока и полиорганная недостаточность» и в других наших сообщениях [Рябов Г. А., 1988]. Следует подчеркнуть, что в практической деятельности реаниматолога встречаются ситуации, когда массивная гемотрансфузия при полном понимании опасностей, связанных с ней, остается главным методом лечения, способным сохранить жизнь больного. У больных в критическом состоянии с СДРВ отрицательный эффект гемотрансфузий обусловлен в основном оседанием в капиллярах легких агрегатов эритроцитов и тромбоцитов и высвобождением из тромбоцитов вазоактивных веществ. Развивается тромбоэмболия, являющаяся основой формирования дополнительных внутрисосудистых тромбов, усиливает выраженность легочного шунта. Значение этого фактора подчеркивается тем обстоятельством, что в переливаемой донорской крови 30%, эритроцитов могут быть агрегированными. Если к этому добавить, что 25—30% перелитых эритроцитов почти немедленно секвестрируется и депонируется в различных органах и тканях, то становится очевидной необходимость всякий раз возможные выгоды гемотрансфузий соотносить с ее отрицательными результатами и искать альтернативные решения проблемы. Мы уже указывали [Рябов Г. А., 1979] на эффект легочной и системной вазоконстрикции при гемотрансфузий. Он выражается в повышении артериального давления в обоих кругах кровообращения, обусловленном высвобождением серотонина и других вазоактивных веществ. Этот эффект не исчезает и при использовании микрофильтров, поскольку образующиеся на них пластинчатые тромбы также способны выделять вазоактивные субстраты. Следует также упомянуть о скрытой опасности переливания свежей крови (не подвергавшейся замораживанию и малых сроков хранения). Такая опасность связана с иммунной активностью лейкоцитов, оседающих в капиллярах легких и вызывающих развитие воспалительных гранулем в легких. Замораживание крови, как известно, подавляет ее иммунную активность. Этот вопрос был хорошо изучен в экспериментах R. Nahas и соавт. (1965), S. Согг и L. Webb (1968) и др. Внутри сосудистая коагуляция крови. Феномен свертывания крови внутри сосудов, в том числе легочных, у больных с кровопотерей и в состоянии шока впервые подробно был описан R. M. Hardaway и соавт. (1965, 1966). Активация коагуляционной системы организма приводит к образованию неустойчивых внутрисосудистых тромбов. Этот процесс находится в тесной зависимости от внутрисосудистой агрегации эритроцитов и тромбоцитов, которые при шоковой активации плазменных факторов

становятся центрами образующихся тромбов. Этому способствуют капилляростаз и замедление кровотока в некоторой части легочных сосудов. Подобные мелкие тромбы могут лизироваться и исчезнуть или претерпеть процесс организации тромба. Внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови хорошо изучена и советскими авторами [Чернух А. М. и др., 1975]. Главное следствие подобных тромботических процессов в легких — патологическое шунтирование крови и гипоксия. В образовавшихся микросгустках крови тромбоциты высвобождают факторы, которые вызывают затем бронхоконстрикцию во всех зонах легких, что ведет к углублению так называемого синдрома промахивания и способствует разобщению вентиляции и кровотока [West J., 1974]. Аналогичные процессы происходят в тромбах, образующихся на основе агрегатов клеток при многократных переливаниях донорской крови. Жировая эмболия. Хорошо известна жировая эмболия ветвей легочной артерии, возникающая при травматических повреждениях и, особенно, при переломах костей. Классическая эмболия жировыми каплями вызывает тяжелые изменения в легких. У больных возникают одышка, тахикардия, затем к общим симптомам присоединяются более или менее выраженные гипоксия и гиперкапния. При рентгенологическом исследовании характерных проявлений обнаружить не удается, как и при материальной эмболии любыми другими частицами. При патологоанатомическом исследовании в зонах эмболии выявляются инфильтраты различных размеров. В критическом состоянии возможен и другой механизм эмболии мелких ветвей легочной артерии. Он развивается в результате образования в крови нейтрального жира из свободных жирных кислот как выражение стрессовых реакций. С. Britke и соавт. (1965) назвали это явление «мобилизация жира», или «биохимическая жировая эмболизация», и связали его с длительным повышением уровня катехоламинов в крови. Содержание общих жирных кислот в сыворотке крови у больных в критическом состоянии обычно высокое и достигает иногда 6—8 г/л. Это сочетается с повышением содержания нейтральных жиров в сыворотке крови до 3—5 г/л. Жирные кислоты в плазме крови обычно связаны с альбуминами и нетоксичны. В норме в этом состоянии они транспортируются в печень, скелетные мышцы и сердце. Появляющиеся в крови в условиях стресса и гипоксии частицы нейтрального жира под влиянием клеточных липаз постепенно гидролизуются до жирных кислот. Не связанные с белками жирные кислоты в ряде случаев могут проявлять токсические свойства. Наиболее токсична олеиновая кислота: она повреждает легочный капиллярный эндотелий, ингибирует продукцию сурфактанта, что способствует микроателектазированию в легких. Другой механизм жировой эмболии обусловлен естественной эволюцией тромбоцитарных тромбов. Тромбоциты и образовавшиеся в сосудах белые тромбы позже распадаются и превращаются в глобулы,

которые и являются частично источником жирных кислот. Очищение легких от триглицеридов и жирных кислот можно активировать введением гепарина. Известно, что при критическом состоянии образуется дефицит эндогенного гепарина, который может быть связан как с угнетением функции печени, так и с усиленным расходом его в периферических тканях в процессе гидролиза местных жирных кислот [Goran A., Nesbakkebn R, 1969]. Токсичность кислорода. Впервые токсическое влияние кислорода на легкие было описано L. Smith в 1897 и 1899гг. Автор сделал два важных наблюдения: 1) при давлении выше, чем в обычном воздухе, кислород действует раздражающе на легкие и вызывает воспаление; 2) если легкие повреждены, то давление, при котором проявляется токсический эффект, значительно ниже того, которое требуется для здоровых легких. Таким образом, автор предупредил, что возможная токсичность О2 может ограничить его клиническое применение. Теперь хорошо известно, что дыхание газовой смесью с высоким содержанием О2 может вызывать повреждение легких [Caldwell P. et al., 1966]. Степень повреждающего воздействия строго зависит от Ро2 вдыхаемой смеси, т. е. от F'o2 и от абсолютного давления, при котором осуществляется дыхание. Устойчивость легких к чистому О2 при низком окружающем давлении позволила использовать это явление в американских космических кораблях, где астронавты в течение нескольких недель дышат 100% О2 при давлении 0,3 атм. Возможность безопасного длительного дыхания 100% О2 была экспериментально доказана Н. Spenser (1966). Влияние различных концентраций О2 на организм человека было изучено также в условиях повышенного атмосферного давления [Жиронкин А. Г., 1972; Петровский Б. В., Ефуни С. П., 1976; Winter S., Smith J., 1972, и др.]. С учетом широкого использования О2 в практике анестезиологии и реаниматологии представляется важным остановиться на самом главном аспекте воздействия О2 на организм — на влиянии высокого Ро2 на легкие. Практические врачи мало информированы об этой стороне кислородной терапии. В эксперименте при Ро2 дыхательной смеси выше 350—400 мм рт. ст. повреждения легких развиваются через 2—6 дней [Spenser П., 1966]. У собак возникали уплотнения легочной ткани, отек легких, кровоизлияния в них, определяемые гистологически. Неблагоприятное влияние чистого кислорода на легкие, которое обычно развивалось в течение нескольких часов после начала дыхания 100%, О2, было подтверждено и при обследовании добровольцев [Caldwell P. et al., 1966]. Особенно выраженными оказались последствия продолжительного использования 100% О2 в сочетании с ИВЛ [Nash J., 1967]. При вскрытии умерших обнаруживали альвеолярный и интерстициальный отек легких, гистологически — расширение легочных альвеолярных перегородок, гипертрофию выстилающих клеток и гиалиновые мембраны в альвеолах^

Наиболее часто повреждения легких возникали у больных, перенесших тяжелые травмы. В дополнение к перечисленным изменениям другие авторы указывают на истончение альвеолярных и септальных стенок, деструкцию эндотелия, некроз мембранных пневмоцитов (клетки типа I), уменьшение размеров гранулярных пневмоцитов (тип II) с последующей прогрессирующей клеточной пролиферацией [Bowden H. et al., 1968; Kapanci M. et al., 1969, и др.]. Клинические симптомы поражения паренхимы легких, возникающего под влиянием высоких концентраций О2, отражают прежде всего увеличение легочного артериовенозного шунтирования [Shapiro В. et al., 1980; Oliven A. et al., 1980] при слабо выраженном ателектазировании. Таким образом, развивающаяся у больного при дыхании 100% О2 прогрессирующая гипоксемия не может быть объяснена альвеолярным коллапсом. В настоящее время в клинической медицине для лечения гипоксических состояний, а также для ИВЛ во время наркоза и длительной ИВЛ используют О2 только в 30—50% концентрации. Ро2 такой смеси составляет примерно 250—400 мм рт. ст., чего вполне достаточно для оксигенации крови в здоровых неповрежденных легких. По ряду причин в практических условиях иногда трудно соблюсти заданную безопасную концентрацию О2 во вдыхаемой смеси. Аспирация. Вариант аспирации кислого желудочного содержимого (не пищи) описан С. L. Mendelson в 1946 г. и вошел в литературу под названиями «синдром Мендельсона», «острый экссудативный пневмонит» и «аспирационный синдром». Развивается острая воспалительно-экссудативная реакция слизистой оболочки бронхиального дерева с последующей обструкцией бронхиол, а также с острым воспалительным процессом в паренхиме легких. Повреждение легких возникает главным образом в тех случаях, когда рН кислого желудочного содержимого ниже 2,5. Ателектазирование массивных зон легких приводит к гиповентиляции их, нарушению соотношения вентиляция/перфузия и развитию гипоксемии. Больные с эндотрахеальной трубкой не гарантированы от этого осложнения, так как желудочное содержимое может проникать между трубкой и трахеей, особенно при неудачном расположении трубки и при спущенной манжете. Лучший способ избежать аспирации — установить постоянный назогастральный зонд. Это должно быть обязательным и при лечении в послеоперационном периоде. Ни при каких обстоятельствах больной не должен получить через рот значительных количеств жидкости до тех пор, пока не восстановлена удовлетворительная перистальтика. Однако, несмотря на неослабное внимание к деталям назогастральной аспирации, у некоторых больных попадание желудочного содержимого в легкие в больших или меньших количествах пока неизбежно. Это случается главным образом у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, а также травмой глотки и гортани, у больных, находящихся в бессознательном состянии любого происхождения,

а также у больных с моторным и сенсорным параличом глотки. При развившемся ожоге бронхов кислым содержимым желудка промывание их изотоническим раствором хлорида натрия или раствором гидрокарбоната натрия, а также последующее введение стероидных гормонов, как правило, малоэффективно. Инфекция. В большинстве случаев бактериальная инфекция начинает играть существенную роль в патогенезе заболевания лишь в конечных стадиях синдрома. Возможно заражение следующими путями: 1) из первичного очага инфекции (перитонит, панкреатит, инфицированная рана и др.); 2) собственной кишечной флорой, ставшей для больного высоковирулентной и патогенной; 3) из окружающей среды (госпитальная инфекция); 4) из трахеостомической раны. Развиваются различные варианты пневмонии и бронхита с обильным отделяемым, множественные септические легочные эмболические очаги, которые нередко трансформируются в абсцессы легких. Инфекция может проникать в легкие непосредственно через дыхательные пути (а также через трахеостому) или гематогенно. В первом случае посевы содержимого бронхов свидетельствуют о совпадении инфекции с микрофлорой, характерной для данного отделения или больницы. Как правило, инфекция заносится при многократных аспирациях катетером содержимого из трахеи и бронхов, а также при длительном использовании эндотрахеальной трубки. Госпитальная инфекция наиболее интенсивно развивается у ослабленных больных. Этому способствуют отечность интерстиция легочной ткани, задержка слизи в просвете бронхов, накопление жидкости в их слизистой оболочке, нарушение дренажной функции бронхов. Все трахеостомические раны становятся инфицированными через 2—3 сут. Обычно возбудителем служит Proteus или Pseudomonas. Фактором, предрасполагающим к развитию инфекции, является повреждение легких. Здоровые легкие, как правило, достаточно успешно противостоят трахеостомической инфекции. Нижние дыхательные пути у людей обычно стерильны. Но если дыхательные пути однажды были инфицированы, они не могут стать стерильными, пока не произойдет восстановление их анатомической целости, а также функции цилиарного аппарата бронхиол и бронхов. Гематогенное инфицирование легких наиболее вероятно в тех ситуациях, когда имеется конкретный источник, например инфицированная рана, абсцесс или перитонит. Развивается перемежающаяся гектическая лихорадка, быстро дает рост посев крови. В легких через несколько дней находят те же микроорганизмы, что и в первичном источнике повреждения или в крови. Преимущественное и быстрое поражение легких при наличии септического фокуса в виде абсцессов или перитонита объясняется тем, что генерализация процесса в организме происходит с обязательным участием легких как главного механического и биологического барьера для

микроорганизмов. Больные, перенесшие тяжелый шок и находящиеся в критическом состоянии, в течение нескольких дней подвергаются опасности заражения легких инфекцией из собственного желудочно-кишечного тракта. Наличие микроорганизмов в глотке, верхних дыхательных путях и кишечнике — нормальное для здорового человека явление. Как правило, подобная инфекция невирулентна. Однако она становится высоковирулентной в критическом состоянии, когда в силу тех или иных причин попадает в ткань легких и в кровеносное русло. Флора приобретает особую вирулентность через несколько дней после наложения трахеостомы. Подобные больные становятся также чрезвычайно восприимчивы к госпитальной инфекции, которая для здорового человека обычно не опасна. Длительное применение антибиотиков направленного действия без учета чувствительности флоры больного иногда не только не способно приостановить инфекционный легочный процесс, но и повышает активность бактерий, находящихся вне сферы действия антибиотика. Особенно опасно раннее проникновение в легкие колибациллярной инфекции, в результате которого течение заболевания приобретает молниеносный характер и нередко больной погибает еще до развития картины ОДН. Разумная сдержанность в применении антибиотиков чрезвычайно важна при лечении легочных инфекционных наслоений СДРВ. Антибиотики следует выбирать в соответствии с той микробной флорой, которая дала рост в посеве содержимого из трахеи, полученного при отсасывании. Целесообразно поискать тот микроорганизм, который будет преобладать над всеми остальными в культуре. Такая ситуация характерна для больных с множественными инфицированными зонами, в частности при ожогах, когда посевы из других мест практически стерильны. Клинический опыт показывает, что частота легочных осложнений у больных с благоприятным течением заболевания резко возрастает, если в отделение реанимации поступают больные с устойчивым инфекционным процессом (перитонит, кишечный свищ, панкреатит и др.). В таких случаях надежная изоляция подобных больных, тщательная дезинфекция отделения и аппаратуры являются единственными профилактическими мерами. Стафилококковая инфекция является самостоятельной инфекционной проблемой у рассматриваемой группы больных. Бактериологически она выявляется довольно рано, клиническое же ее проявление зависит от степени поражения легких. Обычно это стафилококковая пневмония, выявляющаяся через несколько дней после начала заболевания, когда в организме больного находится уже несколько популяций бактерий. В более поздних стадиях заболевания может высеваться и грибковая флора. В начале болезни она не имеет самостоятельного значения. Обычно высевается Candida albicans из крови, содержимого полых органов, мокроты и кала. Если применялись антибиотики широкого спектра, особенно в сочетании с глюкокортикоидами, то риск серьезных грибковых поражений значительно повышается. В норме грибковая флора находится в

конкурентных отношениях с флорой кишечника, особенно колибациллярной. Подавление нормальной кишечной бактериальной флоры длительным применением антибиотиков является предпосылкой к усиленному росту грибков в организме, в том числе в легких. Патофизиологические механизмы. Конечной целью лечения больного с СДРВ являются ликвидация гипоксии, восстановление функции аппарата внешнего дыхания и других органов, восстановление кислородного баланса в организме. Достижение этой цели зависит не только от качества лечения, но и от степени поражения организма, поэтому прогноз при СДРВ всегда сомнителен и неоднозначен. Между тем правильное представление о динамике развития и возможном исходе заболевания у больного с СДРВ чрезвычайно важно, так как ориентирует врача на правильные и необходимые действия. С клинических позиций важно подчеркнуть, что при прогрессирующем СДРВ с применением интенсивной терапии, включающей ИВЛ, в большинстве -случаев опаздывают. ИВЛ начинают большей частью в третьей фазе, когда гипоксия в полном ходу и успела поразить (иногда необратимо) другие органы — мозг, почки, печень. Если пытаться оценивать в этих ситуациях субъективный фактор, то надо честно сказать, что в таком неблагоприятном ходе событий (помимо самого заболевания) чаще виновата физиологическая и реаниматологическая неосведомленность многих наших коллег — хирургов и терапевтов, искренне убежденных, что если больного «сажают» на аппарат, то «ему конец». Между тем предупредить губительное действие гипоксии еще во второй фазе СДРВ — одна из главнейших задач лечения. К сожалению, это не всегда удается, даже если все сделано вовремя. Именно поэтому так важно оценить прогноз заболевания. Он бывает более определенным, когда удается в наиболее ранние сроки установить характер самых незначительных патофизиологических сдвигов, дать научно обоснованную трактовку их. Мы убеждены, что врач может предвидеть наиболее вероятное течение патологического процесса и на этой основе своевременно применить необходимые лечебные меры. В многообразном и запутанном СДРВ трудно разобраться даже опытному реаниматологу. Условия лечения подобных больных требуют не просто замены нарушенной функции (в данном случае функции дыхания), но также глубинного понимания патофизиологии происходящих расстройств, позволяющего правильно применить адекватное интенсивное общее лечение. Диффузия газов и альвеолярно-капиллярная блокада. Переход газов из альвеол в крови и обратно представляет собой диффузию газов через проницаемую для них мембрану: молекулы газа переходят из зоны высокого в зону низкого парциального давления. Следовательно, у человека диффузия может быть выражена объемом газов (например, О2)г который способен пройти через альвеолярно-капиллярную мембрану за 1 мин при градиенте парциальных давлений, равном 1 мм рт. ст. У здорового человека диффузионная способность легких для О2 составляет 15—20 мл/(мин · мм рт. ст.). Эта величина возрастает при физической нагрузке. Через всю

поверхность здоровых легких в организм может проникнуть более 6 л О2 в минуту. Обычно в клинической практике эту величину не определяют, поскольку результаты, полученные при ее расчете, сугубо ориентировочны. J. Austrian и соавт. (1951) назвали нарушение диффузионной способности легких альвеолярно-капиллярной блокадой. Они обратили внимание на то, что синдром альвеолярно-капиллярной блокады неспецифичен. Он возникает при тяжелых заболеваниях и поражениях легких. Патогенез этого явления сложен и до конца не изучен. Во всяком случае, стало очевидным, что синдром альвеолярно-капиллярной блокады может быть обусловлен многочисленными причинами. В пользу этого говорит сложность структуры альвеолярно-капиллярной мембраны, обусловливающая многоступенчатость самого процесса переноса газов. Помимо основного фактора простой физической диффузии, в процессе переноса газов через мембрану участвуют и факторы, активирующие его и связанные с наличием в альвеолярно-капиллярной мембране особых образований — везикул, ускоряющих активный перенос веществ через мембрану, а также с наличием белков и липидов особой структуры, выстилающих поверхность алвеолы. Компоненты патологии легочной ткани при СДРВ, которые определяют нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, хорошо известны, хотя роль каждого из них мало изучена. Наиболее значимыми из этих компонентов являются интерстициальный (перикапиллярный) отек, гипертрофия альвеолярных клеток, образование гиалиновых мембран внутри альвеол и интерстициальный фиброз легких. С клинических позиций все четыре компонента следует рассматривать вместе как общую причину возникающего увеличения дистанции прохождения молекул О2 и СО2 и увеличения барьера между пространством альвеолы и эритроцитарным гемоглобином. В конечном счете парциальное давление газов в крови зависит от «дистанции пробега» и от разности парциальных давлений газа по обе стороны мембраны. С физиологической точки зрения в нормальных легких диффузия О2 через альвеолярно-ка-пиллярную мембрану имеет широкие пределы. Если у больного с увеличенной «дистанцией пробега», вызванной образованием тканевого легочного барьера, применять 100% О2, т. е. увеличить разность парциальных давлений O2 между альвеолярным газом и кровью, то можно снизить «диффузионные потери». Однако больной должен долго дышать 100% О2, чтобы достичь полного вымывания N2 из образовавшихся альвеолярных ловушек. Практически в начальных фазах СДРВ для этого требуется не менее 30—45 мин. Синдром капиллярного просачивания и отек легких. Развитие интерстициального и альвеолярного отека с повышением левопредсердного или легочного венозного давления является следствием закона Старлинга, определяющего условия транскапиллярного жидкостного обмена. Механизмы, ответственные за развитие отека легких при нормальном легочном венозном давлении (так называемого отека с низким легочным давлением), достаточно сложны. Обычно называют три причины,

обусловливающие отек: снижение онкотического давления плазмы, повышение легочной капиллярной проницаемости, изменение функции легочных лимфатических сосудов [Sta-ub N. С., 1974]. Первые два механизма часто комбинируются и приводят к увеличению скорости лимфообращения и повышению концентрации белков в лимфе легких [Demling R. H. et al., 1979]. Роль лимфы в поддержании нормальной анатомии и функции интерстициального легочного пространства исключительно велика. Однако массивные инфузии жидкостей, развитие инфекции, введение лекарств и изменения внутрилегочного давления существенно влияют на лимфатическую систему легких и могут способствовать возникновению отека их~. Если возникает функциональная блокада тока лимфы в сочетании с выраженным повышением внутрибронхиального давления, то в неподатливых легких жидкость быстро накапливается в легочном ин-терстиции даже при относительно малом изменении онкотического давления или легочной мембранной проницаемости. ОДН, которая развивается в результате синдрома капиллярного просачивания и отёка легких, может быть двух типов. ОДН первого типа характеризуется развитием так называемого влажного легкого и оценивается сейчас как более благоприятное состояние. На фоне интерстициального отека легких определяется нормальное легочное капиллярное давление (судят по результатам исследования давления заклинивания легочной артерии) и отсутствует легочная гипертензия. Диуретическая терапия с использованием фуросемида, ультрагемофильтрация или ограничение жидкостной нагрузки достаточно эффективны. При ОДН второго типа течение болезни более тяжелое, прогноз неблагоприятен. Главным патологическим симптомом является легочная гипертензия на фоне интерстициального отека легких. Легочная ангиография не выявляет легочных капилляров, которые при этом варианте бывают заполнены фибрино-выми (иногда эритроцитарными) микроэмболами. Обычно подобное состояние сочетается с выраженным ДВС-синдромом, преимущественно с его первой фазой (гиперкоагуляции). ОДН развивается стремительно и характеризуется тяжелой гипоксе-мией, обусловливающей необратимость заболевания. При этом, помимо мероприятий по поддержанию адекватной оксигенации крови (ИВЛ или как крайней меры — экстракорпоральной мембранной оксигенации), показано лечение с использованием стрептокиназы и гепарина. Патология перфузии легких. Нарушения вентиляции при СДРВ происходят одновременно с расстройствами кровообращения в легких. Наиболее отчетливые нарушения легочного кровообращения развиваются главным образом в венозной системе и выражаются преимущественно в тромбоэмболии; при этом кровь механически шунтируется в неповрежденные сосудистые зоны. Тромбоциты в сгустках крови начинают высвобождать факторы, которые вызывают бронхоконстрикцию во всех зонах легких, что ведет к углублению синдрома «промахивания» и разобщению вентиляции и перфузии. Те же процессы, хотя и менее

выраженные, наблюдаются в эмболах, возникающих в результате многократных переливаний крови. Наиболее общей причиной перераспределения легочного кровотока является левожелудочковая недостаточность с повышением давления в левом предсердии. При этом повышенное легочное венозное давление способствует увеличению легочного кровотока в области плохо вентилируемых зон легких и таким образом увеличивает шунтирование. Увеличение количества внесосуди-стой жидкости в легких, вызванное повышением легочного капиллярного давления, содействует закрытию малых дыхательных путей и коллапсу альвеол. Другие причины увеличения легочного шунтирования при СДРВ включают механизмы, важность которых несомненна, но которые с клинических позиций бывает трудно оценить. Первый из них связан с ускорением пассажа эритроцита через легочные капилляры. Как известно, у большого числа больных на первых этапах развития СДРВ наблюдается гипердинамический синдром, который характеризуется очень высоким сердечным выбросом. Обычно регистрируют увеличение сердечного выброса в 2—3 раза в ранних стадиях после начала лечения. Особенно выражен этот синдром у больных, состояние которых осложнено сепсисом. С позиций физиологии сердечный выброс должен быть приспособлен по объему к уменьшенному числу легочных капилляров. В результате продолжительность среднего транзитного времени для каждого, эритроцита существенно снижается. Очевидно, что при таких обстоятельствах, особенно если усилен диффузионный барьер или имеется гиповентиляция, развивается неполная оксигенация гемоглобина, что может восприниматься как увеличение легочного шунтирования [West J. В., 1974]. Этот эффект еще более усиливается, если кровь, проникающая в легкие, имеет ацидотическую реакцию, которая смещает кривую оксигенации гемоглобина вправо. Гипервентиляция и гипокапния. В реаниматологической практике высокий минутный объем дыхания (MOB) называют «гипервентиляцией». Этим термином можно охарактеризовать не только спонтанное дыхание больного, но также режим ИВЛ. С точки зрения физиологии гипервентиляция (одышка) представляет собой усиленный режим дыхания, обусловленный активацией дыхательного центра под влиянием изменившихся условий внутренней среды в организме, в частности при снижении РаО2 при возникновении ацидоза или повышении температуры тела. Нарушения ритма и интенсивности дыхания являются также нормальной реакцией на тяжелую травму, боль, страх, раздражение брюшины. С учетом этого, по-видимому, более правильно не столько искать внутреннюю причинную связь между возникающей гипервентиляцией и биохимическими изменениями внутренней среды (хотя это тоже необходимо), сколько принять к сведению факт гипервентиляции как первого симптома развивающейся дыхательной недостаточности. Ранний период развития дыхательных расстройств у больных в критическом состоянии характеризуется гипервентиляцией, приводящей к

гипокапнии и умеренному респираторному алкалозу. Подобная спонтанная гипервентиляция может, по-видимому, иметь отношение к этиологическому фактору, т. е. может быть вызвана травмой, кровопотерей или инфекционным фактором лишь в самом начале. Не существует убедительного физиологического объяснения раннего появления гипервентиляции. Однако известно, что в одних случаях это происходит на фоне ранней неадекватной оксигенации или позже, при полном развитии СДРВ, когда гипервентиляция может быть следствием развивающейся гипоксии, и тогда ее появление кажется вполне закономерным. В других случаях (пожалуй, в большинстве) гипервентиляция появляется без признаков гипоксии. Выраженная, гипокапния и обусловленный ею алкалоз нежелательны всегда, особенно у больных с пороками сердца, периферической сосудистой недостаточностью, аритмией сердца или при лечении дигиталисом. Поскольку гипокапния и дыхательный алкалоз — непременное следствие и аппаратной гипервентиляции, целесообразно по возможности предупреждать развитие этого состояния увеличением объема мертвого пространства с помощью дополнительной вставки между эндотрахеальной трубкой и респиратором. Алкалоз плохо переносится человеком. Его кажущаяся безвредность в противоположность ацидозу частично является результатом логарифмической природы рНшкалы: равные изменения рН при алкалозе сопровождаются меньшими изменениями [Н+], чем при ацидозе. Респираторный алкалоз оказывает существенное влияние на деятельность мозга. Этот вопрос был изучен J. Hinshaw и R. Booth (1941) при оценке деятельности пилотов в реальных условиях. При исследовании реакции пилотов в стрессовых ситуациях авторы обнаружили, что гипервентиляция нарушает точность различных производимых пилотами привычных процедур и объясняли это церебральной ишемией. S. S. Kety и С. F. Schmidt (1946) в хорошо известных теперь исследованиях, определяя изменения церебрального кровотока под влиянием изменений Рсо2, установили, что при спонтанной гипервентиляции у добровольцев, приводившей к снижению Рсо2 до 18 мм рт. ст., мозговой кровоток уменьшался на 32%. Продолжением этих исследований явились работы J. S. Meyer и F. Gotoh (1966), в которых в экспериментах на кошках было показано, что гипервентиляция, снижавшая Рсо2 до 10 мм рт. ст., существенно снижала Ро2 в коре мозга. При этом возникали также гистологические изменения в мозге. Другие эффекты, вызванные респираторным алкалозом, выражаются в вазоконстрикции, снижении артериального давления, повышении числа циркулирующих эритроцитов при снижении общего объема циркулирующей плазмы, наконец, снижением концентрации Са2+ при повышении содержания общего кальция плазмы [Robinson J. S., Gray T. С., 1961]. Расстройства периферического кровообращения и лактат-ацидоз. Уже на ранних стадиях развития синдрома дыхательных расстройств наблюдается умеренное повышение концентрации L—. Обычно развивающийся лактат-

ацидоз сочетается с низким сердечным выбросом, начальным дыхательным алкалозом и гипокапнией. Во второй фазе синдрома можно наблюдать нормализацию уровня L— в крови. Однако с переходом в третью и особенно в четвертую фазу вновь можно отметить повышение содержания L— в крови и лактат-ацидоз, которые развиваются теперь на фоне расстройств системного кровообращения. Подобная динамика содержания L- в крови и ацидоза характерна для больных с гиподинами-ческим синдромом. Однако описанную динамику L— крови вряд ли можно объяснить лишь системной циркуляторной недостаточностью и самим СДРВ, обусловливающими гипоксию. По-видимому, здесь действуют более сложные и неоднозначные факторы. Повышение уровня L— в крови наблюдается, в частности, при гипервентиляционной гипокапнии и в отсутствие существенных нарушений системного кровообращения. При этом содержание L— в крови быстро нормализуется при прекращении гипервентиляции [Robinson J.S., Gray Т. С., 1961]. Описано также повышение концентрации L- в крови после введения NaHCO3 [Haldi H., 1933]. W. Huckabee (1958), а затем его последователи показали, что пропорционально повышению L~ в крови повышается и уровень пирувата. Лактат является нормальным метаболитом глюкозы, появляющимся в результате тканевого анаэробного гликолиза. При образовании L—появляется эквимолярное количество Н+. Это и определяет возможный сдвиг КОС в сторону ацидоза. Образование L— не дает организму существенной энергетической прибыли: большая часть калорического выхода при метаболизме глюкозы получается путем окислительного фосфорилирования. Повышение уровня L— в первой фазе СДРВ бывает обычно умеренным (до 2—3 ммоль/л) и наблюдается 2—3 дня. Если кровообращение при этом стабилизируется, то большая часть L— может метаболизироваться и уровень его постепенно приходит к норме. При прогрессировании СДРВ с увеличением венозного примешивания и углублением артериальной гипоксемии как при гиподинамии, так и при гипердинамии гипоперфузия тканей усиливается. Концентрация L— продолжает повышаться и в ряде случаев достигает 4—6 ммоль/л. Обычно это сопровождается высоким отношением лактат/пируват. Таким образом, системная гипоперфузия — наиболее важная причина лактацидемии. Другая очевидная причина лактат-ацидоза — артериальная гипоксемия — при тех величинах РаO2, которые допускают жизнеспособность тканей, как свидетельствуют данные W. Huckabee (1958), в общем не ведет к избытку продукции лактата. Все же лактацидемия является достаточно надежным индикатором гипоксии организма. При этом гипоксию следует рассматривать как глобальное явление для организма, возникающее в результате не одного, а множества факторов. Возможность охарактеризовать гипоксию по концентрации лактата крови была использована W. Huckabee (1958). Автор взял за основу уравнение восстановления пирувата в лактат при участии систем NAD/NADH и вывел формулу, позволившую вычислить тот «избыточный»

лактат, появление которого не объясняется исходной концентрацией лактата и пирувата. Этот показатель обозначает как ExL. Концепция W. Huckabee широко распространилась и используется в научных изысканиях по проблеме гипоксии.'По мнению этого автора и других исследователей, показателей ExL наилучшим образом коррелирует с другими показателями, характеризующими гипоксию, и с клиническими данными. Однако концепция W. Huckabee вызвала также и критику. Основные аргументы возражающих сводятся к указаниям на отсутствие равновесных состояний реакций в живом организме, на различное содержание лактата и пирувата внутри и вне клетки, а также на изменения константы диссоциации. При сниженной перфузии тканей в кровеносное русло попадает большое количество L—, особенно из скелетных мышц. В норме печень и миокард способны к самоочищению от L—, т. е. могут активно метаболизировать его. При расстройствах периферического кровообращения, малом сердечном выбросе и в условиях гипоксемии это становится невозможным. При концентрации L,- в крови свыше 10 ммоль/л больные не выздоравливают. При этом почти весь лактат (свыше 80% его) определяется в виде ExL. В отсутствие почечной недостаточности или диабетического ацидоза некоторое снижение BE может объясняться, в частности, и повышением концентрации L- в крови. Таким образом, уровень лактата в крови можно считать прогностическим критерием. Другим (негипоксическим) источником образования L- в организме является молочно-кислое брожение, которое происходит с участием микроорганизмов в анаэробных условиях; это нередко наблюдается у обожженных. В клинических условиях иногда используют также растворы, содержащие L—. В ряде случаев растворы лактата предпочтительнее растворов, например, гидрокарбоната натрия. Но если раствор, содержащий L-, дается больному, который не в состоянии метаболизировать собственный избыточно образующийся L—, то возникает лактат-ацидоз. Переливание фруктозы, а также введение больших доз норадреналина и изупрела повышает содержание L- в крови. Должная клиническая оценка лактат-ацидоза может быть сделана при сопоставлении его с другими видами ацидоза. Клиницистам известно, что остро развившийся дыхательный ацидоз, достигающий по величине рН уровней, близких к терминальным, хорошо переносится организмом короткое время. Хронический метаболический ацидоз с рН, близким к 7,25—7,20, часто наблюдаемый у больных с хронической почечной недостаточностью или диабетом (у больных, состояние которых очень тяжелое), не является смертельным и может длительно переноситься организмом. Совершенно иначе обстоит дело с ацидозом, развивающимся в условиях низкого сердечного выброса, особенно если гипоперфузия сочетается с артериальной гипоксемией, т. е. у тех больных, которых мы называем критическими. Это связано с тем, что при низком сердечном выбросе, в частности при шоке любого происхождения, лактат-ацидоз

возникает в самой клетке и, таким образом, касается всего организма в целом. Если почечный ацидоз обусловлен плохим выведением Н+ при нормальной скорости их образования в организме, то ацидоз при тканевой гипоперфузии характеризуется повышенной продукцией Н+ в условиях анаэробиоза и отражает нарушение метаболизма в клетке, в частности в митохондриях. При этом типе ацидоза создаются благоприятные условия для развития брадикардии и асистолии. Метаболический алкалоз. Вместе с гипоксемией метаболический алкалоз является важнейшей причиной, формирующей критическое состояние больного при СДРВ. Если такое состояние вызвано продолжительным угнетением системного и органного кровообращения, т. е. если в основе критического состояния лежит длительный «синдром малого выброса», то чаще всего развивается выраженный компенсированный или декомпенсированный (в зависимости от обстоятельств и выраженности синдрома) ацидоз. В большинстве случаев в клинических условиях удается корригировать гипоперфузионный синдром, используя обычный комплекс мер реанимации и интенсивной терапии. Фаза метаболического ацидоза в этих случаях оказывается непродолжительной и вскоре переходит в метаболический алкалоз. Этому обычно предшествуют проявления начинающейся ОДН. К дыхательному алкалозу, происхождение которого в ранних стадиях ОДН связано исключительно с гипервентиляцией, присоединяется алкалоз метаболического характера. F. D. Мооге и соавт. (1969) считают, что в тех случаях, когда состояние низкого кровотока достигает крайних степеней и ведет к смертельному исходу с поздним лактат-ацидозом, самым первым проявлением нарушений КОС организма служит комбинация дыхательного и метаболического алкалоза, который вначале выражается лишь в незначительном избытке оснований в крови. Одной из причин его возникновения является метаболизм цитрата натрия, попавшего в кровь больного при массивных гемотрансфузиях, обычных для подобных больных. Однако заметный избыток НСО3— в организме может накапливаться лишь тогда, когда степень его экскреции почками значительно снижается. Именно такая ситуация возникает у больных в критическом состоянии, когда клубочковая фильтрация у них угнетается. Сопутствующим фактором является развивающийся при критическом состоянии вторичный гиперальдостеронизм. Непосредственной причиной его является стрессовое состояние и почечная гипоперфузия, вызывающая активацию ренин-ангиотензинальдостероновой системы организма. Гиперальдостероновая фаза сочетается с исключительно высокой канальцевой реабсорбцией Na+ и упорной парадоксальной ацидурией, несмотря на плазменный алкалоз. Ацидурия (на первый взгляд, не сочетающаяся с алкалозом) является, как правило, прогностически неблагоприятным признаком. Нарборот, переход кислой реакции мочи в щелочную при упорном метаболическом алкалозе у больного в критическом состоянии оценивается как признак появления натрийурической фазы, обещающей скорое выведение избытка Na+ и,

следовательно, ликвидацию алкалоза. Важен еще один клинический аспект алкалоза—его влияние на кислородный баланс организма. Обычно больной с выраженным метаболическим алкалозом имеет хороший внешний вид: кожа теплая, розового цвета, без признаков цианоза, периферические сосуды достаточно расширены. Однако часто это сочетается с неспокойным поведением, иногда возбуждением и недостаточным контактом с медицинским персоналом. Нередко это бывает единственным клиническим признаком тяжелого состояния. Отрицательное влияние метаболического алкалоза в подобных случаях выражается прежде всего в его воздействии на диссоциацию оксигемоглобина: под влиянием высокого рН крови сродство гемоглобина к О2 значительно увеличивается и, следовательно, ухудшается отдача О2 гемоглобином в периферических тканях (эффект Бора). Единственными факторами, положительно воздействующими в таком случае на способность гемоглобина отщеплять кислород (за исключением 2,3-ДФГ, повышения температуры тела), являются накопление кислот в, организме и снижение рН. Таким образом, при алкалозе, несмотря на достаточно высокое насыщение гемоглобина О2, периферические ткани организма страдают от недостатка кислорода. Терминальная гиперкапния. В развитии заболевания наступает период, когда нарушение отношения вентиляция/перфузия достигает наивысшего уровня и к тяжелой гипоксемии присоединяется гиперкапния. Механизм ее развития совпадает с механизмом гипоксемии: контакт вентилирующего газа с кровью и легких из-за разобщения газового и кровяного потоков невозможен. Отмечаются низкие величины Рсо2 выдыхаемого газа (РЕCO2.) и очень высокие цифры РаCO2. К факторам, способствующим гиперкапнии, относятся также обширные воспалительные процессы. В описанных ситуациях смерть наступает быстро. Формирование легочного шунта. СДРВ у больных в критическом состоянии характеризуется прогрессирующей артериальной гипоксемией, которая наблюдается и в ранние, и в поздние сроки заболевания. Как уже указывалось, в начальных стадиях она сочетается с гипервентиляционной гипокапнией. Подобную комбинацию можно наблюдать несколько дней. Однако при неблагоприятном развитии заболевания гипоксия начинает сочетаться с гиперкапнией, и это является опасным прогностическим признаком. Другой характерной чертой гипоксемии является ее устойчивость к ингаляции 100% О2. В подобной драматической ситуации альвеолярноартериальная разность Ро2 [P(A-a)O2] достигает 400—500 мм рт. ст. Это означает, что поражение легких имеет не только функциональный, но и анатомический характер: легкие не способны осуществлять адекватный газообмен. В возникновении высокой Р(А-а)Ог при ингаляции 100% О2 основную роль играет возникновение патологического и увеличение физиологического (т. е. прямых вено-артериальных сообщений нормальными каналами) легочного шунта. При меньших FiO2 могут иметь значение также нарушения равномерности распределения коэффициентов вентиля-

ция/кровоток, а также, возможно, поступление в легкие крови с низким содержанием кислорода. Поскольку роль диффузии в клинической практике оценить очень трудно, а применение высоких концентраций кислорода делает нарушения диффузии маловероятной причиной гипоксемии, эти нарушения обычно не принимают во внимание как причину снижения РаO2 при СДРВ. Таким образом, патогенетической сущностью ОДН при критических состояниях является веноартериальное примешивание, вызванное вентиляционно-перфузионным дисбалансом и легочным шунтированием. Конечным результатом нарушений легочного газообмена при СДРВ, обусловливающих состояние больного, является гипоксия. Мы рассматривали подробно механизмы шунтирования крови в легких. Считаем необходимым напомнить, что у здоровых людей некоторое количество венозной крови с насыщением гемоглобина О2 около 70% поступает в левый желудочек сердца, не оксигенируясь. Это нормальный физиологический шунт, который образован прохождением крови через необширные, мало вентилируемые зоны легких, через бронхиальные сосуды и, возможно, некоторой частью коронарного кровотока. Общее количество оксигенированной в легких крови обычно менее 2 % сердечного выброса. Этот объем выявляется при ингаляции 100% О2 в течение 30 мин или более (проба Уленбрука). Предельно достигаемое РаОз при дыхании 100% О2 при давлении 1 атм (760 мм рт. ст.) в норме составляет 550—600 мм рт. ст. Теоретически с коррекцией на водные пары и СО2 оно должно быть около 680 мм рт. ст. Что же является патофизиологическим механизмом, приводящим к прохождению 50—60% сердечного выброса через легкие без оксигенации в них, которое так часто отмечается у больных в крайне тяжелом, критическом состоянии? С позиции патофизиологии это вентиляционно-перфузионный дисбаланс. Именно он является главной причиной повышения легочного шунта у наших пациентов. Возможны варианты подобного дисбаланса от сочетания хорошей перфузии с плохой вентиляцией или полным отсутствием вентиляции некоторых зон легких до сочетания высокой вентиляции с плохой перфузией или отсутствием ее. Участки легких с плохой вентиляцией обязательно должны быть перфузируемы, чтобы проявился шунт., Если перфузия прекращается, то в этой зоне нет и шунта. Классические эксперименты провели в этом направлении Н. Nilsson и соавт. (1956), которые использовали трубку Карленса, чтобы путем окклюзии главного бронха выключить легкое из вентиляции. Вся проходящая через выключенную долю кровь попадала в левое предсердие неоксигенированной. В результате степень артериальной гипоксемии не снижалась даже при ингаляции 100% О2. Затем, когда кровоснабжение этой доли легкого прекращалось и невентилируемая доля переставала перфузироваться, артериальная оксигенация восстанавливалась до нормы.

Клинический эквивалент подобного эксперимента, ведущий к снижению вентиляции перфузируемых зон легких, по-видимому, может быть обусловлен тремя механизмами: констрикцией или частичной обструкцией больших бронхов, закрытием малых дыхательных путей и облитерацией альвеол. Сужение крупных дыхательных путей может быть вызвано раздражением их какими-либо ингалируемыми веществами, спазмирующими агентами, появляющимися при эволюции тромбоцитов, лекарственными средствами, нейроэндокринными реакциями организма. Подобная бронхоконстрикция или бронхообструкция может быть также обусловлена большим количеством недренируемого бронхиального секрета или какоголибо экссудата, который затем вызывает сужение просвета бронхов. Концепция патологического венозно-артериального шунта была впервые предложена S. Berggren (1942). Согласно этой концепции: QT = Qc + Qs, где Qc — легочный капиллярный кровоток; Qs —кровоток через шунт; QT — сердечный выброс. Общее уравнение шунта может быть выражено через содержание кислорода [Rahn H., Fahri L., 1964]. где Qs — общий легочный шунт, Qt — сердечный выброс, ССО2 – содержание О2 в легочных капиллярах, СаО2 —артериальной крови, СVO2, — смешанной венозной крови соответственно.

(1) В клинических условиях удобно использовать уравнение, в котором СCO2 выражено через РА02:

(2)

где 0,031 —коэффициент растворимости О2 в плазме, мД/(л-мм рт. ст.). Для вычисления РАО2 используют формулу: (3)

где Рв — атмосферное давление, Рн2о— парциальное давление (47 мм рт. ст.) водяных паров при 37°С, РАСО2—Рсо2 в альвеолярном газе, принимаемое равным PaСО2 P—дыхательный коэффициент, обычно принимаемый равным 0,8. Уравнение (2) справедливо лишь при высоких РАО2 и РаО2, т. е. для тех случаев, когда насыщение гемоглобина О2 близко к 100%. У тяжелобольных с дыхательной недостаточностью, у которых это условие не выполняется, уравнение (2) может дать ошибочные результаты. F. D. Moore и соавт. (1969) считают, что если РаО2 выше 100 мм рт. ст.,

то (независимо от FIO2) применять уравнение (2) можно. Первый расчет целесообразно сделать с использованием 100% О2 во вдыхаемой смеси. Вычисление легочного шунта по указанным показателям можно трактовать как тест на тяжесть поражения легких. Наиболее точно легочный шунт можно определить при использовании катетера Свена — Ганса. Эффективность вентиляции легких. В современной медицине для оценки легочного газообмена определяют Рао2 и Расо2. Согласно современным концепциям, PaО2, обратно пропорционально объему легочной вентиляции: чем меньше MOB, тем выше Рао2. Справедливость этой концепции применительно к здоровому организму была много раз доказана и не вызывает сомнений. В условиях дыхательной недостаточности закономерности значительно меняются. J. West (1971) установил, что Расо2 как и РаО2 находится в зависимости от вентиляционно-перфузионных отношений в легких и существенно меняется при поражении легких. Прямое измерение и оценка Ра02 и насыщения гемоглобина O2 являются единственными способами оценки вентиляции легких. При постоянных концентрациях О2 во вдыхаемой смеси и PVQ, изменения РаO2 зависят от нарушений отношения вентиляция/перфузия. Величина Ра02 дает возможность оценить в целом адекватность газообмена через альвеолярнокапиллярную мембрану. Другими словами, этот показатель дает возможность определить наличие или отсутствие в легких областей, где перфузия преобладает над вентиляцией. Если имеется информация о РАО2 и о Рао2. то есть возможность рассчитать разность этих величин как показатель адекватности функции легких. При дыхании воздухом в условиях нормального атмосферного давления, Ро2 которого 159 мм рт. ст. (или около 150 мм рт. ст. с учетом увлажнения воздуха в легких), фактическое РАО2 должно составлять 100 мм рт. ст.; при этом Ро2 равно 95—90 мм рт. ст. При дыхании смесью с FiО2, 0,5 (50% О2) Ро2 которой составляет около 350 мм рт. ст., Ра02 у здорового человека должно быть около 280—290 мм рт. ст. (за вычетом Рсо2 и Рн2о). Патоморфология. При вскрытии погибших в результате выраженного СДРВ выявляется большое разнообразие патоморфологических данных, но имеется также множество сходных проявлений. Это связано с тем, что независимо от первичной этиологии в развитии СДРВ при критических состояниях имеется много общих патогенетических факторов. Из них наиболее важны интерстициальный отек с увеличением толщины межальвеолярных перегородок, прогрессирующий интраальвеолярный отек и наличие гиалиновых мембран в альвеолах. Масса легких превышает нормальную в 3—4 раза, они кажутся раздутыми. На поверхности плевры можно видеть кровоизлияния и небольшие зоны ателектазов. Поверхность разреза легких обычно сочная, на ней также видны мелкие кровоизлияния; в остальных участках цвет легких остается нормальным. Часто наблюдаются участки пневмонии различных размеров, более яркие, чем окружающая паренхима. Почти всегда выражен

трахеобронхит. Слизистая оболочка трахеи и бронхов темная. При наличии трахеостомы в ее зоне выражена воспалительная реакция. Микроскопически можно выявить интерстициальный отек, который проявляется расширением альвеолярных стенок с выбуханием участков ткани в просвет альвеол. Видны также гиалиновые и фибринозные конгломераты на альвеолярных стенках и в альвеолах, фокальные альвеолярные и интерстициальные кровоизлияния. Определяются гиперплазия и гипертрофия альвеолярных выстилающих клеток. На истонченных альвеолярных перегородках можно видеть коллаген (рис. 4.2, а). В поздних стадиях коллагеновая выстилка эволюционирует до выраженного интерстициального фиброза, который сморщивает альвеолы и закупоривает их (рис. 4.2,6).

Рис. 4.2. Патоморфологическая картина легких при СДРВ.Х200. Окраска гематоксилин-эозином.

а — альвеолы расширены, в просвете их пристеночные гиалиновые мембраны, имеются альвеолярные геморрагии, межальвеолярные перегородки утолщены; б — массивные накопления гиалиновых мембран в альвеолах, мелкоочаговые кровоизлияния в межальвеолярные перегородки, которые значительно утолщены. Эпителий альвеол с явлениями гиперплазии, клетки округлой формы, ядра их крупные. Изменения в легких, найденные при микроскопии, способны объяснить тот выраженный альвеолярно-капиллярный барьер для прохождения газов, который так четко проявляется в клинической картине. В возникновении интерстициального легочного отека немалую роль играет инфекция. Установлено, что интерстициальный отек развивается при заражении обезьян стафилококковым энтеротоксином В, однако у них выявлялись также признаки дегенерации капиллярного эндотелия. Многочисленные фибробластические пролиферации наблюдаются как в интерстициальной ткани, так и в альвеолярных клетках, но пролиферативные процессы начинают проявляться лишь через несколько дней после начала заболевания и в ряде случаев после начала лечения 100% О2. При использовании метода ультратонких срезов и электронной микроскопии обнаруживаются изменения во всех клеточных элементах альвеол. Обычно возрастает число мембранозных (I тип) и гранулярных (II тип) выстилающих альвеолярных клеток. Увеличивается также количество макрофагов. Все эти клетки принимают участие в процессах регуляции функции поверхностной активности альвеол и их очищения. Пока неясно, какое отношение к сурфактанту имеют различные типы альвеолярных клеток. Очевидно, что появление в альвеолярной поверхности гранулярных клеток или макрофагов сочетается с уменьшением содержания сурфактанта в легких. Возможно, гранулярные клетки являются поглотителями сурфактанта, количество которого у больных с СДРВ существенно уменьшается. Лечение. Синдром дыхательных расстройств является, как правило, одним из проявлений критического состояния. В связи с этим лечение его складывается из двух компонентов — общего, осуществляемого в зависимости от характера общей патологии, и специфического, направленного на коррекцию гипоксии. В большинстве случаев это респираторное лечение. Конечно, граница между общим и специфическим лечением весьма условна. Очевидно, например, что степень и выраженность дыхательной недостаточности зависят также от характера инфузионной терапии. Вместе с тем важен принцип комплексности ведения таких больных, в лечении которых имеет значение любое, даже самое мелкое обстоятельство. Второе положение, которое хотелось бы подчеркнуть — особые условия и длительность лечения. Иногда оно продолжается неделями и происходит в условиях всякого рода психологических давлений на врача, в

том числе со стороны родственников больного. Это придает особую окраску всему процессу лечения и требует большого напряжения моральных сил лечащего врача и всего персонала. Нередко благоприятный прогноз лечения полностью отсутствует, и это понимает не только врач, но и персонал отделения. Задача лечащего врача заключается в том чтобы дать правильную установку персоналу на все происходящее и не позволить угаснуть остаткам разумного оптимизма, без которого вообще невозможно выхаживание подобных больных. Наконец, последнее, на что нам хотелось бы обратить внимание— это воздействие на организм больного самого процесса лечения, которое у больных в критическом состоянии почти всегда бывает весьма объемным. Больному (возможно, вполне обоснованно) переливают за короткое время 4—5 л жидкости. Между тем подобное лечение для организма чрезвычайно на-грузочно и в ряде случаев предопределяет развитие «влажного легкого». В связи с этим мы считаем важным подчеркнуть, что само лечение больных в критических состояниях — агрессия по своей сути, и это должен хорошо понимать лечащий врач. Таким образом, лечение больных с СДРВ относится по своей природе к одному из самых сложных видов человеческой деятельности, требующему от врача сочетания личностных и профессиональных качеств. Однако основой успеха является все же глубинное понимание патологического процесса и свободная ориентировка в его обстоятельствах. Общие принципы лечения. Производят катетеризацию крупной вены одним из доступных методов: через периферическую вену, путем пункции подключичной, внутренней яремной вены или большой подкожной вены бедра у места впадения ее в бедренную. Предпочтительнее пункционная катетеризация внутренней яремной или подключичной вены. Важно, чтобы конец интравенозного катетера располагался в непосредственной близости от правого предсердия или в нем. Это не только позволяет вводить концентрированные растворы, не опасаясь раздражающего воздействия их на интиму вены, но и дает возможность измерять ЦВД. При хорошем уходе такой катетер можно использовать в течение нескольких недель, а иногда и месяцев. Катетеризуют мочевой пузырь и точно регистрируют почасовой и суточный диурез. Наиболее удобны для этого одноразовые пластиковые мочеприемники с разметкой. У ряда больных возникает необходимость пункционной катетеризации лучевой артерии для контроля кислородного баланса по состоянию артериальной крови. Процедура должна выполняться лишь при положительных результатах пробы на состоятельность кровотока по локтевой артерии, артериальной дуге кисти и сосудистым анастомозам при пережатой лучевой артерии. Если применяют сосудистую катетеризацию по Свену—Гансу, то лучше осуществлять процедуру из левостороннего подключичного доступа. Этим достигаются наилучшие условия проникновения катетера в легочную артерию. В таких условиях интравенозный катетер для обычных инфузий должен располагаться с другой стороны.

Необходимое для восполнения количество крови, различных растворов, сердечных средств и осмотических диуретиков определяется с учетом целого ряда показателей: ЦВД, артериального давления, частоты пульса, величины диуреза и др. Устойчиво определяемое низкое ЦВД, реагирующее повышением на внутривенные введения, является признаком функционально низкого ОЦК, требующего коррекции. Высокое пульсовое давление с четкими границами тонов при измерении отражает хороший сосудистый тонус. Поддержание диуреза на уровне 40—60 мл/ч с концентрацией Na+ в моче выше 30 ммоль/л и осмоляльностью мочи выше 700 мосмоль/кг свидетельствует о хорошей функции почек. Все имеющиеся в распоряжении врача показатели тканевого кровотока должны использоваться как дополнение к информации о состоянии больного по показателям общего кровотока, артериального давления и др. Для этого определяют Ро2 и КОС артериальной крови, температуру тела, уровень пирувата и лактата в крови, исследуют рефлексы и мозговые функции. Периодически определяют ОЦК. Это особенно важно, когда данные об объеме крови, артериальном давлении и ЦВД не однонаправлены и не совпадают. Не существует единственно правильной формулы для установления адекватного объема крови в организме. Целесообразно использовать расчет отношения измеренного объема к объему кровопотери или возмещения. У больных, в стабилизированном состоянии, но с нарушениями показателей давления или кровотока измерение ОЦК наиболее важно. Объем крови предпочтительнее определять с помощью радиоактивных изотопов (51Cr или 131I-альбумин). Период эквилибрации после введения метки целесообразно увеличить до 15—20 мин, поскольку в критическом состоянии кровообращение может быть существенно редуцированным и значительная часть крови может оказаться в медленно циркулирующей фракции. Дефицит ОЦК и его компонентов представляет собой разницу между истинным и найденным для данного больного по таблицам. Желудочно-кишечный тракт должен быть опорожнен еще до того, как развилось критическое состояние. Для предупреждения аспирации желудочного содержимого необходим постоянный назогастральный катетер. Как уже отмечалось, даже хорошо раздутая манжетка эндотрахеальной трубки не всегда предупреждает попадание желудочного содержимого в трахею и возникновение аспирационной пневмонии. Последняя часто является непосредственной причиной смерти. Раннее кормление бесполезно для критически больного. При переходе на энтеральное питание необходимо создавать состояние некоторой гипогликемии, потому что глюкоза, введенная внутривенно, угнетает перистальтику и снижает аппетит. Инфузионная терапия. При выраженном дефиците объема крови надо отдавать предпочтение переливанию донорской крови или ее компонентов (см. главу 5). Умеренный дефицит устраняют переливанием плазмозамещающих растворов, преимущественно белковых, и декстрана. При больших потерях крови отмытые эритроциты комбинируют с

коллоидными и кристаллоидными растворами. Отношение объема переливаемой крови к объему коллоидных и сбалансированных солевых растворов должно быть не более 1 :3. При определении баланса жидкостей должны быть учтены и перспирационные потери воды. В среднем они составляют 750—1500 мл/сут. Принято считать, что объем переливаемых растворов декстранов, главным образом полиглюкина, должен быть равен объему перспирационных потерь, т. е. около 1 л [Tinker J., 1979]. Почечные потери жидкостей возмещают при помощи сбалансированных солевых растворов. Часть переливаемого стабилизированного солевого раствора идет на покрытие дефицита объема экстрацеллюлярной жидкости. После острой кровопотери, при перитоните и панкреонекрозе в течение первых 6 ч потери экстрацеллюлярной жидкости обычно минимальны, однако затем в связи с гемодилюцией объем внеклеточного пространства существенно уменьшается, причем этот процесс прогрессирует. Для лечения следует использовать солевые растворы в сочетании с кровью, коллоидными растворами и плазмоэкспандерами. При критических состояниях общим правилом является применение нескольких растворов разного назначения (коллоиды и кристаллоиды). Избыточное переливание свежей крови вызывает повышение гематокрита и вязкости крови. Повышается ЦВД, повреждаются легкие, возникает наклонность к тромбооб-разованию. Вместе с тем чрезмерное переливание солевых растворов приводит к уменьшению коллоидно-осмотического давления и возникновению отека мозга и легких и др. даже в тех случаях, когда почки функционируют хорошо. Растворы декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) имеют большое значение при лечении больных с ОДН. Это особенно важно в тех случаях, когда по каким-либо причинам другие коллоидные растворы (плазма, альбумин, растворы желатины) не могут быть использованы. Для поддержания объема плазмы наиболее целесообразно использовать крупномолекулярный декстран полиглюкин. При сепсисе с артериальной гипотензией и низким объемным кровотоком, но без геморрагии необходимый объем возмещения жидкостей обычно велик. Однако переливание избыточного количества крови таким больным, как правило, оказывается неблагоприятным. Гематокрит целесообразно поддерживать не выше 30 л/л. При более низком гематокрите страдают кислородная емкость крови и общий транспорт О2, особенно у пожилых больных. Высокий гематокрит, косвенно указывающий на дефицит плазмы, связан с повышением вязкости крови, что также всегда нежелательно. При быстрых инфузиях кровь, как и растворы, должна быть подогрета до температуры тела. Важно подчеркнуть, что стремление во что бы то ни стало корригировать нарушенные водные, солевые и кислотно-основные отношения нередко приводит к «перелечиванию» и выявлению неожиданных симптомов. Чаще возникают дилюционные симптомы: снижаются содержание гемоглобина и гематокрит, развиваются гипопротеинемия,

гипонатриемия, уменьшается осмоляльность плазмы, а главное, легкие переполняются водой. Вовремя проведенные исследования ОЦК и его компонентов, а также систематическое взвешивание больного на специальных весах дает информацию о характере этих изменений и, позволяет быстро устранить их. Обязателен рентгенологический контроль состояния легких для определения избытка воды в них. Проблема выбора инфузионной среды при лечении СДРВ в настоящее время стоит очень остро. В специальной литературе она выражается совсем не риторическим вопросом: коллоиды или кристаллоиды? (см. главу 5). Развитие метаболического ацидоза в ранних стадиях заболевания не всегда является показанием к его коррекции гидрокарбонатом натрия. При возникновении лактат-ацидоза введение Na+ следует ограничить из-за возможности последующего развития метаболического алкалоза, лечение которого представляет несравненно более трудную задачу, чем устранение ацидоза. Дилюционная гипонатриемия и гипопротеинемия как следствие избытка вводимой воды, так и в связи с хроническим метаболическим алкалозом в результате потерь через желудочно-кишечный тракт являются наиболее частой водной патологией у тяжелобольных. Оба синдрома довольно легко устранить последовательным определением электролитного статуса и замещением потерь электролитов. В дальнейшем необходимо тщательное наблюдение. Однако нередко возникает гипернатриемия с высокой осмоляльностью плазмы. Чаще всего она является результатом введения лишнего Na+ при многократном введении оксибутирата натрия для синхронизации больного или натриевых солей антибиотиков. Нередко этот процесс выходит за рамки внимания лечащих врачей и поэтому плохо контролируется. Борьба с подобным осложнением не столь проста. Натрий быстро перемещается во внеклеточное пространство и тянет с собой воду. Вывести его оттуда очень трудно; кроме того, на это требуется время. Обычно применяют большие дозы салуретиков. Олигурия встречается очень часто. Необходимо рано начать контролировать осмоляльность плазмы и мочи, концентрацию Na+ в моче и плазме, а также содержание гемоглобина в моче. При ранней олигурии назначают диуретическую терапию. Предпочтительнее лазикс (фуросемид), дозы которого рассчитывают по эффекту. Нередко для выведения лишней воды необходима ультрафильтрация. Диагноз острого канальцевого некроза не всегда означает необходимость немедленного гемодиализа. Малый объем мочи с высокой концентрацией Na+ (выше 50 ммоль/л) при низкой осмоляльности (около 300 мосмоль/кг) подтверждает диагноз острого некроза канальцев. Таких больных вести трудно, поскольку ненужный или слишком ранний гемодиализ может иметь тяжелые последствия в виде усиления отека легких. Вазопрессоры. Применение вазопрессоров оправдано только в крайних случаях и в течение короткого времени. Практически во всех случаях предпочтительнее дофамин. Препараты а-адреномиметического

действия (норадреналин) показаны при нарушении сосудистых функций. Они противопоказаны больным с нормальной сосудистой реакцией, которым в, основном необходимо возмещение потерянных объемов крови и лечение септического состояния. Следует избегать длительного лечения вазопрессорами, так как, например, уже через 3—4 ч после начала капельной инфузии норадреналина ухудшается перфузия тканей. На этом фоне нарастает лактат-ацидоз и метаболический ацидоз. Дозы дофамина различны — от 5—10 до 20— 40 мкг/(кг-мин) в физиологическом растворе. Общим правилом ведения больных в критическом состоянии является воздержание от вазопрессоров, пока не устранены дефициты жидкостных объемов. В клинической практике трудно оценить эффект вазопрессоров. Повышение артериального давления часто отождествляют с улучшением системной циркуляции крови и считают цель достигнутой. Между тем повышение артериального давления при введении вазопрессоров в условиях гиповолемии свидетельствует лишь о централизации кровообращения. Такое лечение не приносит большой пользы организму в целом. Прекращать терапию вазопрессорами следует только постепенно. Успешным лечение можно считать лишь тогда, когда удается поддерживать в течение 4—6 ч нормальный или близкий к нему уровень артериального давления без введения вазопрессоров. Бета-адреномиметические средства, препараты положительного инотропного действия (изупрел) и дигиталис могут применяться по показаниям тогда, когда высокое венозное давление и высокое давление в легочной артерии сочетаются с артериальной гипотензией, а также при тяжелом септическом шоке. Более точным ориентиром является высокое давление заклинивания легочной артерии. Иногда при упорной левожелудочковой недостаточности хорошие результаты дает сочетанное капельное введение (через разные катетеры) дофамина и нитропруссида. Глюкокортикоиды. Применение глюкокортикоидов в системе лечения критических состояний в последние годы стало весьма распространенным. Однако есть сведения, отрицающие пользу глюкокортикоидов при лечении больных в критическом состоянии (см. главу 5). Важно помнить, что через 24—48 ч терапия глюкокортикоидами может стать опасной. Главным показанием к использованию их является стойкая гипотензия. Если кратковременное применение даже больших доз гидрокортизона (до 1 г) не дает ожидаемых результатов, то в дальнейшем от него следует отказаться. Гепарин. Поскольку для СДРВ постулировано и затем доказано положение о гиперкоагуляции, формировании легочной микроэмболии и ДВС-синдроме, применение гепарина у подобных больных становится необходимым. Целесообразно назначать малые дозы (500—1000 ЕД/ч). Наш опыт показывает, что важнейшим элементом успешного-лечения является постоянная скорость введения гепарина. Это условие может быть соблюдено

при использовании «инфузоматов», а также при подкожном введении гепарина по 2500—5000 ЕД через 6 ч. Контроль гепаринотерапии осуществляют по коагулограмме или с помощью тромбоэластографии (см. главу 6). Бесконтрольное применение гепарина может быть опасным. В определенных ситуациях, в частности при контузии легких, обширной травме мягких тканей и жировой эмболии легких, применение гепарина может ухудшить положение. Антибиотики. Нижние дыхательные пути у здоровых людей, как правило, стерильны. Совсем другая картина у больных, находящихся на ИВЛ через зндотрахеальную трубку или трахеостому. Дренажная функция бронхов у них подавлена, цилиарный аппарат не работает, естественный пассаж по нижним дыхательным путям, в том числе благодаря кашлевому механизму, практически невозможен. Все это создает основу для развития инфекции. Возникает ситуация, когда, несмотря на применение наиболее эффективных антибиотиков, принципиально невозможно стерилизовать нижние дыхательные пути. Тем не менее подавление активности бактериального компонента болезни и лечение антибиотиками пока являются единственными способами такого подавления. После поступления больного в реанимационное отделение необходимо осуществить посев содержимого трахеи и посев крови, поскольку более поздние посевы, после применения нескольких антибиотиков, могут оказаться стерильными (это, конечно, не означает местного бактериологического благополучия). Если выполняют фибробронхоскопию (через эндотрахеальную или трахеостомическую канюлю), то для посева берут содержимое бронхов. После первоначального подавления инфекции вовремя начатой антибиотической терапией в нижних дыхательных путях чаще всего поселяются Candida и Pseudomonas. Такое положение может сохраняться длительно, поэтому важно не потерять контроль над уже подавленной инфекцией. Несвоевременная и необоснованная смена антибиотика может нарушить этот баланс и привести к проникновению флоры через альвеолярный или интерстициальный барьер с последующим развитием всего комплекса тяжелого воспалительного легочного процесса. Вместе с тем длительное применение антибиотика, не достигающее цели, сопряжено с выживанием резистентной флоры. Свидетельствами неэффективности антибактериальной терапии являются устойчивая лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в ряде случаев ухудшение клинического состояния и рентгенологической картины. Предпочтительнее использовать антибиотики короткими курсами в высоких дозах. Целесообразно определять концентрацию антибиотиков в крови, чтобы поддерживать ее на адекватном терапевтическом уровне. Это помогает также избежать побочных эффектов антибиотиков. Многие антибиотики, особенно аминогликозиды, плохо накапливаются в ткани легких, и тогда системный путь введения должен быть дополнен

транстрахеальной инстилляцией антибиотиков. Бактериологические аспекты СДРВ при критических состояниях в основном совпадают с проблемами, хорошо известными в хирургической бактериологии: опасностью нарушения равновесия нормальной флоры, главным образом флоры кишечника, устойчивой моноклонизации единственной резистентной флоры, опасностью дрожжевой инфекции, невозможностью стерилизации определенных областей человеческого тела, переносом больничной инфекции на раневые поверхности. Очевидно, что лечение долго может оставаться малоэффективным или неэффективным, пока анатомические барьеры остаются нарушенными и существует реальная возможность переноса инфекции. Лечение больных в критическом состоянии, особенно при наличии упорной гипервентиляции или других признаков повреждения дыхательной системы, необходимо осуществлять при неукоснительном соблюдении правил асептики. Если возможно, то надо строго изолировать пациентов с больничной инфекцией и избегать их концентрации в одном месте. У больных, находящихся на ИВЛ более 3—4 сут, целесообразно добиваться угнетения активности кишечной флоры. Для этого используют метод так называемой селективной деколонизации кишечника введением в желудок через зонд нерастворимых антибиотиков — полимиксина В, амфотерицина В, тобра-мицина. При этом: подавляется преимущественно грамнегативная аэробная микрофлора. По данным G. Hunefeld (1989), частота осложнений заболевания сепсисом или пневмонией достоверно снижается. У больных, леченных с использованием нерастворимых антибиотиков, отсутствует вторичное бактериальное обсеменение полости рта и глотки. Анаэробная кишечная микрофлора этим методом не подавляется. Респираторное лечение. Искусственная вентиляция легких является главным компонентом лечения острой дыхательной недостаточности [Fairley H. В., 1990]. РаO2 и РаCO2—важнейшие показатели адекватности вентиляции. При спонтанной вентиляции РаCO2 равен 35—45 ммрт. ст. При ИВЛ предпочитают поддерживать РаСО2, на уровне не выше 33—35 мм рт. ст. По мнению Е. Campbell (1983), ИВЛ следует начинать, если PaО2 ниже 60 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом или ниже 80 мм рт. ст. при дыхании О2, а Рсо2 выше 56 мм рт. ст. Однако не все безоговорочно принимают эту рекомендацию. Адекватность вентиляции не может быть оценена по физикальным данным. Внимательное наблюдение за движениями грудной клетки и измерение MOB являются лишь непрямыми показателями. Наиболее адекватным методом контроля эффективности вентиляции служит определение PaCv Величина минутного объема вентиляции должна быть такой, которая позволяет добиться нужной оксигенации крови. Иногда необходимо увеличить MOB в 2—3 раза, чтобы получить искомый результат. Из этих соображений следует оценивать существующие номограммы для определения параметров вентиляции легких лишь как ориентировочные, пригодные только для начала вентиляции.

При использовании смесей с повышенным содержанием О2 (особенно при хронических заболеваниях легких) могут развиться вентиляторная недостаточность и респираторный ацидоз даже при нормальном Ра02. Этого можно избежать лишь при частом определении РаСО2. Подобное явление специфично для больных с хронической дыхательной недостаточностью и довольно редко встречается при СДРВ, т. е. тогда, когда легкие исходно не поражены. Многолетнее злостное курение является причиной особо тяжелого течения дыхательной недостаточности у находящихся в критическом состоянии больных. У курильщиков всегда имеется обструктивный легочный процесс, и это является причиной ранней гиперкапнии, поскольку альвеолярное мертвое пространство у них повышено. Необходимо избегать респираторного алкалоза. Желательно поддерживать РСО2 на уровне не ниже 30 мм рт. ст. и не допускать чрезмерного снижения его при ИВЛ. Если режимы вентиляции, подбираемые по адекватности артериальной оксигенации крови, таковы, что из-за высоких дыхательного объема и MOB приводят к выраженной гипокапнии (РаСО2 ниже 30 мм рт. ст.), то целесообразно увеличивать дыхательное мертвое пространство дополнительной вставкой между дыхательным контуром и трахеей. Респираторный алкалоз опасен возникновением сердечной аритмии. Гипокапния, как уже говорилось, приводит к повреждению мозга в связи с уменьшением церебрального кровотока. Аппаратная частота дыхания должна поддерживаться между 15 и 20 —1 мин . У больных с хроническими обструктивными заболеваниями для обеспечения полного выдоха частота дыхания может быть около 10 мин—1. В других случаях, когда спонтанная вентиляция интенсивна, необходимо медикаментозное подавление ее для обеспечения условий проведения аппаратной ИВЛ, например при метаболическом ацидозе, лихорадке, пневмонии. В этих случаях частоту дыхания следует устанавливать около 25—30 мин-1 на короткий период. В большинстве случаев целесообразно начинать ИВЛ в высоком ритме, а затем постепенно снижать его. Минутный объем и частоту ИВЛ следует подбирать с таким расчетом, чтобы была полностью обеспечена нормальная альвеолярная вентиляция (по показателям РаСО2)- ИВЛ с низким дыхательным объемом способствует не только задержке СО2, но и образованию ателектазов. С другой стороны, имеются доказательства того, что высокий MOB может повреждать активность сурфактанта, но это спорный вопрос. Оптимальный дыхательный объем вентиляции должен быть не менее 12 мл/кг при частоте от 10 до 20 мин—1. Это может предупредить образование ателектазов. Значительно больший MOB требуется при тяжелой хронической недостаточности, у больных острой пневмонией, а также при тромбозе мелких ветвей легочной артерии, когда заметно увеличивается альвеолярное мертвое пространство. В случаях выраженного нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких объем альвеолярного мертвого пространства может быть столь

большим, что невозможно обеспечить нормальное РаСО2. При обычно используемых давлении в дыхательных путях и MOB. Влияние ИВЛ на кровообращение зависит от среднего внутригрудного давления. Артериальная гипотензия редко наблюдается у больных с изолированным поражением легких и здоровых в других отношениях. Обычно гипотензия возникает в связи с невосполненным дефицитом ОЦК, при угрожающей сердечной недостаточности или при фармакологической блокаде симпатико-адреналовой системы. Необходимо по возможности избегать высокого избыточного давления в дыхательных путях. Однако установлено, что отрицательное давление в дыхательных путях не является полезным, несмотря на то, что именно оно положительно влияет на кровообращение. Применяют также методику постоянного положительного давления в конце выдоха — ПДКВ. Оптимальное положительное давление в дыхательной системе аппарат — больной составляет около 5 см вод. ст. Считается, что такая методика существенно улучшает оксигенацию крови в легких. Конкретный результат лечения по данной методике оценить трудно, поскольку она используется в реальных условиях дыхательной недостаточна ности, когда любые способы ИВЛ становятся принципиально неэффективными. Однако это лишь подчеркивает настоятельную необходимость применения методики ПДКВ у больных с ОДН [Suter P. et al., 1975]. Для большинства больных практически применяемый уровень ПДКВ колеблется от 1 до 15 см вод. ст. Важные критерии выбора величины ПДКВ — достижение наиболее низкой фракции мертвого пространства (отношения альвеолярного пространства к дыхательному объему) или наиболее высокой общей статической растяжимости, которую можно рассчитать на основе величин объема выдоха, и максимального давления в дыхательных путях. Главный эффект ПДКВ заключается в повышении функциональной остаточной емкости (ФОБ), в результате которого улучшается оксигенация крови в легких. Это позволяет снизить FIO2, чтобы получить такой же уровень оксигенации, что и является задачей ИВЛ при СДРВ. Повышение ФОБ является в сущности результатом предупреждения естественного для СДРВ процесса закрытия дыхательных путей и включения в вентиляцию закрытых альвеол. Вентиляция коллабированных, но перфузируемых альвеол уменьшает шунт и тем самым гипоксемию. Увеличение ФОБ повышает статическую легочную податливость (растяжимость). В настоящее время накоплен достаточный опыт применения ПДКВ, позволяющий объективно оценить достоинства и недостатки метода. Особенно ценны данные, приведенные в работах В. Д. Малышева (1989), W. Kuckelt и соавт. (1981), I. M. Weisman и соавт. (1982) и др. Хотя совершенно ясно, что ПДКВ улучшает оксигенацию, остается неясным, как ИВЛ в таком режиме влияет на клиническое течение СДРВ. Пока нельзя однозначно утверждать, что ПДКВ увеличивает выживаемость больных [Springer R. R., Stevens P. M., 1979].

P. E. Pepe и соавт. (1984) сравнили рандомизированные группы больных, у которых в связи с основным заболеванием был высокий риск развития СДРВ. Группы различались тем, что в одной из них рано применяли ИВЛ, в другой дыхание у больных оставалось спонтанным. Исследования показали, что раннее начало ИВЛ в режиме ПДКВ, к сожалению, не предупреждало развития СДРВ. Больные с низкой ФОБ, у которых потенциально возможно участие в газообмене мелких коллабированных дыхательных зон, обычно хорошо реагируют на режим ПДКВ. Если степень растяжения альвеол близка к максимуму, то применение ПДКВ не оправдано, так как может привести к повреждению легких. При эмфиземе легких у больных с высоким остаточным объемом режим ПДКВ при дыхательной недостаточности не показан. Соотношение продолжительности инспираторной и экспираторной фаз при ИВЛ должно быть равно 1:3. Величина инспираторного давления обычно определяется податливостью легких и у некоторых больных достигает 25— 30 см вод. ст. Снижение артериального давления в инспираторной фазе обычно свидетельствует о дефиците ОЦК, требующем восполнения. Таким больным показано дальнейшее возмещение объемов крови и жидкости или лечение кардиотоническими средствами. Поскольку уменьшение сердечного выброса пропорционально внутригрудному положительному давлению, последнее целесообразно поддерживать на более низком уровне. Этого можно достигнуть укорочением инспираторной фазы, которая, как уже указывалось, должна занимать не более 1/3 дыхательного цикла. У больных с тяжелым обструктивным процессом в верхних и нижних дыхательных путях высокое инспираторное давление может быть совершенно безвредным в отношении кровообращения. Иногда в таких случаях высокий пик инспираторного давления просто необходим, чтобы обеспечить достаточную альвеолярную вентиляцию. В таких ситуациях разность между давлением в альвеолах и дыхательных путях может достигать 25—30 см вод. ст. В связи с этим внутригрудное давление у подобных больных бывает невысоким. Концентрация О2 во вдыхаемой смеси должна быть такой, чтобы обеспечить адекватное Ра02. Исследования содержания О2 во вдыхаемой смеси и РаO2 должны быть проделаны одновременно. Приемлемый уровень РаO2 80—90 мм рт. ст. При хронических легочных заболеваниях Рао2 около 60 мм рт. ст. может быть достаточным, если системное кровообращение и гематокрит близки к норме. Как правило, чрезвычайно трудно достигнуть удовлетворительных величин РаО2. У больных в критическом состоянии с присоединившейся дыхательной недостаточностью. Характерной особенностью больных с ОДН является необходимость повышать FiO2, чтобы поддержать удовлетворительный уровень оксигенации крови. Иногда дело кончается ингаляцией 100% О2. Это ведет к кислородной интоксикации. В эксперименте легочная токсичность 100%; О2 при 1 атм начинает развиваться через 36—48 ч. У здоровых людей ингаляция 100% О2

в течение 12 ч представляется безопасной [Van de Water G. et al., 1970]. Однако результаты бывают разными [Singer M., Wright F., 1974; Barber R. et al., 1970]. Все же имеется больше данных о том, что после 36 ч действия 100% О2 в легких появляются опасные гистологические изменения. Поврежденные, тем более септические легкие могут быть более чувствительны к токсическому воздействию кислорода. Установлено, например, что у мышей уничтожающий бактерии эффект макрофагов ингибируется 100% О2 [Huber H. et al., 1970]. К сожалению, более или менее определенный диагноз последствий кислородной токсичности не может быть поставлен морфологически даже после смерти [Hedley-Whyte J., 1970]. Гипербарическая оксигенация бывает почти неэффективной, если дыхательная недостаточность обусловлена веноартериальным шунтом. Кроме того; при дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ, гипербарическая оксигенация неосуществима по техническим обстоятельствам (необходима барокамера, вмещающая, кроме больного, еще и респиратор). Важнейшим показанием к гипербарической оксигенации у находящихся в критическом состоянии больных является наличие анаэробной инфекции, отравление окисью углерода и врожденные пороки сердца синего типа. Поскольку степень оксигенации тканей зависит от Рао2 последнее является главным показателем общей оксигенации. Уровень лактата, насыщение гемоглобина смешанной венозной крови О2 (SvO2) и артериовенозная разность по кислороду являются вспомогательными показателями степени оксигенации тканей. Лактат крови должен поддерживаться на уровне 2 ммоль/л или ниже, а насыщение SVO2 —около 60% или выше лри условии насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (Sa02) на уровне около 90%. Наиболее убедительными клиническими показателями тканевой оксигенации являются состояние сознания, цвет кожных покровов, слизистых оболочек и ногтевых лож, ЭКГ. Необходимо избегать избыточного FiO2. He следует подвергать больного опасному воздействию высоких концентраций кислорода ради незначительного повышения содержания Оз в артериальной крови. Исключительным показанием к повышению FIO2O выше 0,7 является РаО2 ниже 60 мм рт. ст., однако по существу это уже акт отчаяния. Чрезвычайно полезным в подобных ситуациях бывает использование пробы с дыханием 100% О2 перед повышением его концентрации во вдыхаемом газе. При 30-минутной ингаляции 100% О2 могут быть оценены альвеолярно-артериальная разность, Ро2 и, следовательно (приблизительно по таблице), фракция сердечного выброса, подвергающаяся шунтированию. Отсутствие повышения РаO2 в ходе пробы подтверждает наличие венозноартериального шунта, т.е. свидетельствует об относительной нечувствительности к повышению Ро2 во вдыхаемой смеси. Для больных, находящихся на ИВЛ, оптимальной FIO2 является 0,3— 0,5. Умеренное повышение концентрации О2 выше содержания его в атмосферном воздухе не сопряжено с повреждением легких при проведении

ИВЛ в течение нескольких дней. С другой стороны, это уменьшает вероятность гипоксемии в том случае, если даже произойдет случайное нарушение режима ИВЛ. При выборе методов лечения дыхательной недостаточности у больных в критическом состоянии важным и даже принципиальным является вопрос о выборе оптимального пути доступа дыхательной смеси в легкие больного. Наш многолетний опыт показывает, что эндотрахеальная инкубация должна быть проведена как можно раньше. Большой вред приносят попытки обеспечить ИВЛ через маску, даже если при этом удается обеспечить нужную герметизацию. Опасность поступления воздуха в желудок, а содержимого желудка в глотку и затем в легкие с последующим уменьшением дыхательного объема и развитием синдрома Мендельсона — главные аргументы нашей позиции в этом вопросе. Если эндотрахеальная трубка обеспечивает полный дренаж и возможность туалета трахеобронхиального дерева, то она может находиться в трахее до 48—72 ч. Обычно через 2—3 сут развивается трахеобронхит, который очень скоро становится гнойным и требует не только местного лечения, но и применения антибиотиков. Мы считаем, что при достаточном дренаже трахеобронхиального дерева спешить с трахеостомой не следует. Не показано наложение трахеостомы также при абсолютно неблагоприятном прогнозе. Следует подчеркнуть, что в критическом состоянии переход на новый режим кислородного обеспечения через трахеостому сам по себе является отягощающим обстоятельством. Однако если состояние больного улучшилось после начала ИВЛ и стабилизации оптимальных его режимов, но по состоянию легких предполагается длительная ИВЛ (8—10 дней и более), то трахеостомия должна быть произведена через 1—2 сут. В подобных случаях деканюляция после прекращения ИВЛ особой проблемы не представляет. Существует проблема синхронизации больного с аппаратом. Спонтанное дыхание больного в периоде ИВЛ абсолютно недопустимо. У больных рассматриваемой категории на первоначальных этапах заболевания не нарушаются пороги чувствительности центральных регулирующих механизмов (ствола мозга, ретикулярной формации, каротидного синуса и аортальных сплетений) к Ро2, Рсо2 и рН крови и, следовательно, имеются предпосылки к спонтанному дыханию. Поскольку пораженные легкие не обеспечивают необходимый уровень РаO2, Расо2, pH, развивающаяся гипоксия приводит к форсированному дыханию, трудно подавляемому режимом искусственной вентиляции. Необходимое в подобных ситуациях подавление спонтанного ритма дыхания, называемое синхронизацией дыхания больного с аппаратом, можно осуществить при соблюдении определенной последовательности и этапности. Целесообразна такая последовательность: 1. Добиваются гипервентиляции, для чего MOB увеличивают до 15—20 л/мин. Подбирают такую частоту ИВЛ, при которой максимальное давление

на вдохе не превышает 30 см вод. ст. 2. В отсутствие эффекта гипервентиляции внутривенно вводят 10—20 мг диазепама. 3. В отсутствие нужного эффекта внутривенно вводят 10—20 мг морфина. 4. Если синхронизации не удается достигнуть описанными способами, то необходимо ввести внутривенно оксибутират натрия (70—100 мг/кг). 5. В последнюю очередь вводят антидеполяризующие мышечные релаксанты (1.5—30 мг тубарина или 3—6 мг павулона). После введения тубарина может возникнуть гипотензия, которая продолжается 10—15 мин. При достижении синхронизации дыхательной активности больного с ритмом аппарата врач должен с самого начала избрать правильную тактику. Иногда разумнее сразу же ввести релаксанты, вместо того чтобы последовательно и безуспешно «начинять» больного различными препаратами. В настоящее время общепризнано, что ИВЛ не является адекватной заменой самостоятельного дыхания. Метод не лишен многих побочных эффектов и недостатков, которые порой не позволяют добиться удовлетворительной оксигенации крови в легких и обеспечить организм достаточным количеством кислорода. Это происходит по следующим причинам: 1) не всегда удается удовлетворительно вентилировать альвеолы у больных с большим объемом мертвого пространства и значительными воздушными «утечками» (бронхоплевральные фистулы); 2) объем газа, введенный в легкие с помощью положительного давления, распределяется не всегда эффективно, т. е. наблюдается гипервентиляция хорошо вентилируемых альвеол, что приводит к выраженным нарушениям вентиляционно-перфузионных отношений, особенно у больных с исходными их нарушениями; 3) при ИВЛ с положительным давлением всегда повышается внутригрудное давление, что может вызвать как чисто легочные повреждения (эмфизема, пневмоторакс, баротравма), так и нарушения функций сердечно-сосудистой системы, ЦНС, почек, гепатобилиарной системы; 4) принцип «все или ничего» (выключение спонтанного дыхания) приводит к тому, что при ИВЛ возникает слабость дыхательной мускулатуры; 5) как правило, во время ИВЛ существует проблема десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ, которую зачастую трудно разрешить. Не случайно активно ведутся разработки новых методов ИВЛ, призванных ликвидировать перечисленные недостатки обычной вентиляции и обеспечить адекватный газообмен в легких. К одному из таких методов относят высокочастотную вентиляцию легких (ВЧ ИВЛ), которую можно определить как вентиляцию легких с большей, чем нормальная, частотой ды.хания [Froese А. В., Bryan А. С., 1987]. Существуют два вида ВЧ ИВЛ в зависимости от типа легочного газообмена [Mclntyre W. L, 1988]: 1) ВЧ ИВЛ| (с дыхательным объемом больше объема мертвого пространства), где газообмен осуществляется по конвекционному механизму, а частота дыхания

не превышает 300 мин—1; 2) ВЧ ИВЛ2 (с дыхательным объемом меньше объема мертвого пространства), при которой газообмен осуществляется по неконвекционному механизму, частота дыхания может достигать 500 мин—1. Первый вид ВЧ ИВЛ неплохо изучен. В литературе имеются сообщения об успешном использовании этого метода в некоторых клинических ситуациях. Установлено, что за счет снижения пика давления на вдохе ВЧ ИВЛ] существенно улучшает легочный газообмен у больных с воздушными «утечками», возникающими из-за перераспределения отношений вентиляции и перфузии [Carlon G. С. et al., 1981]. Однако пока не опубликовано данных о повышении выживаемости больных с бронхоплевральными фистулами при использовании ВЧ ИВЛ1. Более того, D. I. Pierson и соавт. (1986)v ретроспективно оценивая результаты лечения больных с бронхоплевральными фистулами, обнаружили, что в 37 из 39 случаев с помощью обычной ИВЛ удавалось адекватно вентилировать больных. При ВЧ ИВЛ] частота баротравм по сравнению с обычной ИВЛ не снижалась, хотя эта частота достаточно мала [Carlon G. С. et al., 1983]. Второе важное обстоятельство состоит в том, что снижение давления в легочных сосудах при ВЧ ИВЛ1 способствует и снижению внутричерепного давления у больных с травмой головы. Синхронизация волн ВЧ ИВЛ с частотой сердечных сокращений может значительно увеличивать ударный объем сердца, особенно при сердечной недостаточности [Pinsky M. R. et al., 1987]. Наконец, снижение выраженности движений в торакоабдоминальной области во время ВЧ ИВЛ делает этот вид вентиляции методом выбора во время проведения общей анестезии при литотрипсии. ВЧ ИВЛ] весьма эффективна при проведении бронхоскопии и ларингоскопии. Транстрахеальная инжекционная ИВЛ может использоваться и в экстренных ситуациях, когда обычные методы ИВЛ по каким-либо причинам не могут быть использованы. К сожалению, при многих формах острой дыхательной недостаточности ВЧ ИВЛ: не имеет преимуществ перед обычной ИВЛ. Более того, при СДРВ с помощью ВЧ ИВЛ, не удается добиться адекватной оксигенации крови в легких, а гемодинамические влияния метода не отличаются от таковых обычной ИВЛ. Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время ВЧ ИВЛ1 применяют в основном у больных с бронхоплевральными фистулами, при обеспечении ларинго- и бронхоскопии, а также при анестезии во время процедуры литотрипсии. ВЧ ИВЛ второго вида обеспечивается как инжекционным методом (частота движений до 150 мин—1), так и осцилляционным. Механизмы газообмена при этом виде ИВЛ до конца не ясны. Высказываются предположения об осевой и пристеночной диффузии, но какая-то часть газа обменивается и по конвекционному механизму. При этом виде ИВЛ снижается среднее давление в дыхательных путях, однако существует опасность совпадения частоты осцилляции с резонансной частотой легких н развития в связи с этим баротравмы. Сообщения об улучшении газообмена в легких при ВЧ ИВЛ2 немногочисленны [Chang Н. К., 1984; Drazen J. M. et al.,

1984]. В основном этот метод ИВЛ применяют в качестве «внутреннего перкуссора» для улучшения мукоцилиарного транспорта [Mclntyre N. R., 1988]. В последние годы появились сообщения о сочетанием применении традиционной и высокочастотной ИВЛ [Атаханов Ш. Э., 1985; Mogensen Т. et al.,, 1987]. Подобное сочетание методов ИВЛ позволяет снизить MOB на 1 /3, а также уменьшить среднее давление в дыхательных путях, что способствует стабилизации показателей системной и легочной гемодинамики при адекватной оксигенации крови и легких. Инверсионную ИВЛ можно определить как вентиляцию с соотношением продолжительности вдоха и выдоха более чем 1:1. В течение многих лет этот метод с успехом используют у новорожденных при респираторном дистресс-синдроме. Положительным моментом метода считают более длительную фазу вдоха, позволяющую расправить коллабированные альвеолы. При инверсионной ИВЛ повышение давления в дыхательных путях происходит без существенного увеличения пика давления на вдохе, т. е. более плавно. Существенный недостаток метода— дискомфорт больного, требующий частого введения седативных препаратов. Улучшение оксигенации крови в легких при инверсионной ИВЛ связано с повышением среднего давления в дыхательных путях, но в связи с тем, что это повышение происходит более плавно, отрицательные гемодинамические влияния инверсионной ИВЛ менее выражены. Сообщения об успешном использовании указанного метода вентиляции при СДРВ практически отсутствуют. Можно отметить лишь сообщения M. J. Gurevitch и соавт. (1986) об успешном лечении СДРВ инверсионной ИВЛ с соотношением продолжительности вдоха и выдоха 4:1. Для лечения СДРВ применяют также вспомогательную ИВЛ с положительным давлением на вдохе. Метод основан на создании положительного давления в дыхательных путях во время самостоятельного вдоха больного. От вспомогательной вентиляции с постоянным положительным давлением метод отличается тем, что положительное давление создается только во время вдоха, а от довольно распространенной перемежающейся принудительной вентиляции легких — тем, что вдох осуществляется только при самостоятельной попытке больного вдохнуть. Вспомогательная ИВЛ с положительным давлением на вдохе позволяет восстановить функцию дыхательных мышц, снизить депрессивное влияние на сердечно-сосудистую систему и обеспечить адекватную оксигенацию крови в легких. Метод обеспечивает легкое отлучение больного от аппарата ИВЛ. В начальных фазах СДРВ применение вспомогательной ИВЛ вряд ли оправдано из-за высокой энергетической цены работы дыхательной мускулатуры, требующей дополнительных затрат О2 (иногда до 50% потребления О2), что недопустимо в условиях гипоксии. В 1988 г. J. Sato и соавт. опубликовали результаты экспериментальных работ по применению разработанного ими нового метода ИВЛ, названного колеблющимся ПДКВ (fluctuating PEEP). Суть метода заключается в

изменении уровня ПДКВ (3,75—11,25 мм рт. ст.) с помощью специального электронного клапана каждые 10 мин ИВЛ. Эксперименты проведены на собаках с асимметричным поражением легких. По сравнению с обычным ПДКВ увеличивались РаО2 и растяжимость легких, снижался легочный шунт. Отрицательные влияния на гемодинамику были не столь выражены, как при ПДКВ. Авторы делают вывод о целесообразности применения разработанного ими метода. ИВЛ у больных с асимметричным поражением легких. В заключение краткого обзора новых, нетрадиционных методов ИВЛ отметим, что практически все исследователи, занимающиеся разработкой этих методов, справедливо указывают на возможность их использования только в случае неэффективности обычных режимов ИВЛ. На наш взгляд, у больных с СДРВ необходимо начинать ИВЛ в режиме перемежающегося положительного давления на вдохе и пассивном выдохе с большим дыхательным объемом (12—15 мл/кг) и малой частотой дыхания (14—16 в мин-1). При стойкой гипоксемии, в отсутствие явлений гиповолемии и левожелудочковой недостаточности показано использование ПДКВ с начальным уровнем 5 см вод. ст. Необходимо помнить о возможном отрицательном влиянии ПДКВ не только на гемодинамику, но и на легочный газообмен, особенно у больных с асимметричным поражением легких. В связи с этим через 30 мин вентиляции легких с ПДКВ необходимо тщательно исследовать параметры центральной, периферической и легочной гемодинамики, а также газообмена,, желательно с использованием катетера Свена—Ганса. На основании анализа полученных данных можно обоснованно судить о целесообразности дальнейшего проведения ПДКВ. Только в случае безуспешности попыток стабилизации легочного газообмена и гемодинамики обычными методами можно прибегнуть к одному из видов нетрадиционной ИВЛ в зависимости от конкретной клинической ситуации. Безусловно, необходимо продолжать исследования для уточнения показаний и противопоказаний к применению различных методов ИВЛ у больных в критическом состоянии. 4.2. Синдром астматического состояния (астматический статус) В связи с урбанизацией жизни и загрязнением окружающей среды резко увеличивается число лиц, страдающих бронхиальной астмой. Смертность от нее также неуклонно растет, и сейчас в состоянии астматического статуса в США умирает ежегодно 5000—10000, в Англии около 2000 больных. В нашей стране около 2% населения (в отдельных регионах до 5%,) страдает бронхиальной астмой. Многие болеют в тяжелой форме, которая нередко осложняется астматическим статусом. Этому тяжелому страданию чаще подвержены женщины. Заметно увеличивается смертность от астматического состояния в детском и юношеском возрасте. В большинстве случаев нужды в помощи реаниматолога при лечении подобных больных не возникает. Однако у некоторых из них развивается состояние, ха-

рактеризующееся острой гипоксией и гиперкапнией в различных сочетаниях, и тогда лечение больного должен проводить реаниматолог. Определение и классификация. Астматический статус может быть определен как острое нарушение механики дыхания, оксигенации крови в легких и элиминации СО2, вызванное химическими, биохимическими и фармакологическими причинами, или физической нагрузкой (астма физического усилия) и проявляющееся клинически обратимой бронхиальной обструкцией,, тотальной или частичной. Развивающееся при этом повышение резистентности дыхательных путей может быть обусловлено как иммунными, так и неиммунными реакциями организма. Термин «status asthmaticus» был введен Американской торакальной ассоциацией [Hugh-Jones P., 1978]. Состояние была охарактеризовано как астматический приступ, при котором степень бронхиальной обструкции с самого начала чрезвычайновыражена или неуклонно усиливается и не поддается лечению адреналином или эуфиллином [Busey J. F. et al., 1968]. Использовались и другие термины, например «астматический приступ», «больной, не способный говорить из-за одышки», «больной, нуждающийся в кресле или кровати из-за одышки» и др. Признано, что выраженность одышки в связи с трудностями ее оценки не является удовлетворительным оценочным критерием тяжести состояния больного и выраженности самого приступа. В литературе приводятся различные цифры летальности при: тяжелой бронхиальной астме, осложнившейся астматическим статусом —от 3,3 [Wood D. N. et al., 1968] до 38% [Scoggins С. Н. et al., 1977]. Из наблюдавшихся нами за период с 1970 по 1985 г. больных, находившихся в астматическом статусе, умерло 8. Однако складывается впечатление, что в последние годы астматический статус стал наблюдаться реже. Возможно, это связано с улучшением общих результатов лечения больных бронхиальной астмой (которых, кстати, не стало меньше) в терапевтических стационарах. С практических позиций больных, находящихся в астматическом статусе, можно сгруппировать следующим образом: 1. Больные, находящиеся в сознании, но крайне истощенные в результате приступа, не прекращающегося и не поддающегося лечению уже несколько дней. 2. Больные в сознании, но потерявшие ориентацию в обстановке и сонливые из-за гипоксии (в некоторых случаях в связи с развивающейся гиперкапнией). 3. Больные, находящиеся в гипоксической и гиперкапнической коме. Патогенез. Астматический статус является состоянием, отличающимся от бронхиальной астмы, хотя и возникает на ее фоне. Основные отличия (помимо выраженности гипоксического и гиперкапнического компонента) заключаются в высокой резистентности к стимуляторам адренергических рецепторов, а также в извращенной реакции на них, в высокой предрасположенности к развитию «легочного сердца» и острой эмфиземы легких, а также в длительности приступа. Качественно новыми признаками, которые характеризуют

трансформацию бронхиальной астмы в астматический статус, являются снижение бронходилатирующего эффекта симпатомиметиков и производных ксантинового ряда (эуфиллин, диафиллин и др.) и появление непродуктивного кашля. Возникают также побочные реакции, вызванные бронходилататорами: тахикардия, аритмии, артериальная гипертензия, тремор, потливость, психоэмоциональная лабильность. Развивается синдром «немого легкого», обусловленный блокадой воздухоносных путей слизистыми пробками и расстройством диффузии газов в легких. Нарастающая гипоксия приводит в конце концов к гипоксической коме. Выделяют две качественно различные формы астматического состояния [Чучалин А. Г., 1985]. Одна из них развивается внезапно (обычно в связи с приемом каких-либо провоцит рующих лекарственных препаратов) и протекает по типу анафилактического шока. В этих случаях патогенетической основой остро возникающего удушья является медиаторный механизм, т. е. высвобождение из клетки ряда биологически активных веществ без участия реакции антиген — антитело. Провоцирующими агентами могут быть сыворотки, антибиотики и другие субстанции, способные вызвать истинный анафилактический шок. Другой вариант астматического состояния развивается постепенно в форме приступов удушья, каждый из которых протекает тяжелее предыдущего (так называемые синдром рикошета, синдром отмены глюкокортикоидов, синдром адреналин-обусловленной бронхиальной астмы). Патогенетической основой этого варианта астматического статуса является внезапно развивающаяся и прогрессирующая блокада бетаадренергических рецепторов бронхов, невосприимчивость их к действию как эндогенных, так и экзогенных симпатомиметических медиаторов (адреналин, норадреналин), в результате чего возникает спазм бронхиального дерева, прекращается дренажная функция бронхов и развивается приступ резкого удушья. Следует указать, что блокада бета-адренергических рецепторов бронхов, полная или частичная, существует в течение всего периода заболевания бронхиальной астмой. Периодически она углубляется с обострением болезни, поддерживается воспалительно-аллергическим процессом в бронхолегочном аппарате, но в периоде астматического статуса принимает тотальный характер, и это придает заболеванию качественно новую окраску. Наиболее частой причиной полной блокады бета-рецепторной системы бронхов и, следовательно, развития астматического статуса может быть бессистемное и, главное, чрезмерное использование симпатомиметиков. Известно, что накапливающиеся продукты метаболизма симпатомиметических медиаторов обладают в отношении бронхиального дерева (в отличие от их предшественников) противоположным действием, т. е. блокируют бета-рецепторы и тем самым способствуют сужению бронхов. На этой основе возникает невосприимчивость и даже извращенная реакция как на эндо-, так и на экзогенные симпатомиметические амины, являющиеся в обычных условиях стимуляторами бета-адренергической системы

бронхиального дерева. Специальными исследованиями показано также, что в отличие от обычного приступа бронхиальной астмы астматический статус характеризуется снижением уровня биологически активных веществ в крови (гистамин, серотонин, «медленно реагирующая субстанция анафилаксии» и брадикинин), а также увеличением содержания в крови иммуноглобулинов всех классов. Непременно возникающие во время удушья гипоксия, гиперкапния и ацидоз (сначала респираторный, а затем и метаболический) сами по себе усиливают бета-адренергическую блокаду и таким образом поддерживают астматический статус. С клинических позиций среди факторов, предрасполагающих к возникновению астматического статуса, наиболее важные следующие: 1) отмена кортикостероидов после их длительного применения, а также бессимптомное использование их; 2) гипосенсибилизирующая терапия при аллергии; 3) использование седативных препаратов и особенно препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, дипразин); 4) длительное и необоснованное использование и злоупотребление симпатомиметическими аминами; 5) обострение хронических или присоединение острых воспалительных заболеваний, главным образом легочных. Клиническая картина и диагностика. Обычно легко оценить степень и выраженность гипоксии и гиперкапнии, хотя в ряде случаев необходимо исследовать газовый состав крови. Для этого предпочтительнее брать пробы артериальной крови. Важно также оценить аллергологический анамнез: выяснить, имеется ли указание на конкретные аллергены, каковы результаты исследований с использованием RAST (радиоаллерготесты) или результаты ранее проведенных кожных проб. Следует попытаться установить участие возможного возбудителя или вируса, если приступ развивается при инфекционном заболевании. Наконец, необходимо узнать, имеет ли наблюдающийся приступ связь с предшествовавшим лечением симпатомиметическими препаратами. При клиническом обследовании можно выявить признаки гиперкапнии: профузный пот, периферическую вазодилатацию, артериальную гипертензию и тахикардию, а иногда и гипотензию. В ряде случаев тахикардия бывает исключительно выраженной — до 130—160 мин—1. Из-за мучительной одышки больной не может говорить, спать, есть и даже пить. Вскоре комбинация профузного пота с ограничением питья приводит к гиповолемии. В легких с обеих сторон прослушиваются свистящие хрипы. В акт дыхания включается большое количество добавочных дыхательных мышц. Рентгенологически при остром астматическом приступе можно определить признаки острого вздутия легких (повышение прозрачности легочной ткани, горизонтальное расположение ребер и уплощение куполов диафрагмы). Иногда трудно дифференцировать наблюдающуюся рентгенологическую картину от двустороннего пневмоторакса без смещения средостения. При переходе острого приступа бронхиальной астмы в астматический статус острое вздутие легких сменяется распространенным

ателектазированием легких. При развившейся гиповолемии повышаются гематокрит и концентрация белков плазмы. У больных, которым перед приступом проводилась стероидная терапия, можно обнаружить гипокалиемию. Наиболее важным лабораторным признаком является низкое Ра0,- По данным A. De Coster и соавт. (1983), РаО2 может колебаться в пределах 32— 75 мм рт. ст. Длительное снижение Рао2 ниже уровня 45 мм рт. ст. больные обычно не переживают. Чрезвычайно плохой прогноз в тех случаях, когда выраженная гипоксия сочетается с нарастающей гиперкапнией [Восles J. S., 1970; Parry С. W. H. et al., 1976]. В клинической практике почти всегда трудно установить границу между тяжелым приступом бронхиальной астмы и астматическим статусом. В связи с этим принят ряд критериев определения астматического статуса: 1) наличие полной клинической картины удушья вследствие бронхиальной обструкции (с возможным переходом в тотальную легочную обструкцию), иногда осложненного развитием «легочного сердца» и гипоксемической комы; 2) отсутствие эффекта от пробного введения симпатомиметиков и бронхолитиков; 3) выраженная гипоксия с респираторным и метаболическим ацидозом; 4) гиперкапния; 5) отсутствие дренажной функции бронхов (задержка мокроты). При постановке диагноза астматического статуса целесообразно передать больного реаниматологу, так как подобные больные нуждаются в применении комплекса специальных мер, направленных на устранение гипоксии и ацидоза, разрешение бронхиального спазма и освобождение дыхательных путей от слизи и слизистых пробок. Часто в подобных случаях возникает вопрос о применении длительной ИВЛ, которая может быть осуществлена только реаниматологом в специальных условиях. Можно наблюдать три стадии развития астматического статуса. I стадия (относительная компенсация) представляет собой затянувшийся выраженный приступ бронхиальной астмы и характеризуется уже сформировавшейся резистентностью к симпатомиметикам и дериватам пурина. Обращает на себя внимание несоответствие между интенсивностью дыхательных шумов, слышимых дистанционно и при непосредственной аускультации легких: на расстоянии слышны многочисленные свистящие сухие хрипы, тогда как аускультативно картина более скромная. Выявляется дыхательная недостаточность с умеренной гипоксемией, наблюдается бледный цианоз. Над легкими обычно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, местами жесткое со значительным количеством сухих свистящих хрипов. С появлением удушья нарастает эмфизема легких, в связи с чем относительная сердечная тупость не определяется и тоны сердца становятся глухими или не выслушиваются. Иногда возникает акцент и расщепление II тона над легочной артерией. При исследовании функции дыхания выявляется альвеолярная гиповентиляция, возникающая в связи с нарушением бронхиальной проходимости. В этой стадии MOB может быть увеличен, хотя из-за тахипноэ дыхательный объем всегда уменьшен. На-

рушения транспорта О2 в гиповентилированных участках легких не компенсируются гипервентиляцией других, в связи с чем гипоксемия уже на этой стадии выражена существенно. Элиминация СО2 не страдает, что выражается в респираторном алкалозе. II стадия (нарастающая дыхательная недостаточность) характеризуется ухудшением состояния больного в связи с углубляющейся гипоксией. Клинически наблюдаются тахипноэ, цианоз и выраженное несоответствие между дыхательными усилиями и скудностью аускультативной картины. Сухие хрипы выслушиваются местами. Вскоре появляется «синдром молчания» отдельных участков легких или целых долей, а затем и всего легкого. Формируется синдром тотальной легочной обетрукции в результате закупорки просвета бронхов густой слизью. Нарушение относительного баланса между гипо- и гипервентилируемыми участками легких приводит к углублению гипоксемии. В этой стадии развивается альвеолярная гиповентиляция и респираторный алкалоз переходит в респираторный ацидоз, к которому присоединяется метаболический ацидоз, возникающий в связи с гипоксией. III стадия (гипоксемическая кома) характеризуется клинической картиной глубокой дыхательной недостаточности с развитием коматозного состояния. Можно наблюдать два вида гипоксической комы — быстро и медленно протекающей. Для быстро протекающей гипоксемической комы характерна ранняя потеря сознания в связи с дыхательной недостаточностью преимущественно бронхоспастического типа. Непосредственной причиной такого состояния могут быть ингаляция антибиотиков гормонов, ферментов или наркозный бронхоспазм. В течение нескольких минут развивается острый приступ удушья с картиной «молчания легких» и последующей потерей сознания, приводящий вскоре к смерти. Медленно протекающая кома является результатом и в большинстве случаев завершением тяжелого астматического статуса. Она развивается вследствие тотальной легочной обструкции и гипоксии и наступает постепенно. Адренорецепция при бронхиальной астме. Адреналин и норадреналин являются медиаторами симпатической нервной системы и действуют на ее рецепторы непосредственно. Известны также симпатомиметические вещества опосредованного действия, например эфедрин, который путем блокады катехоламиназы способствует стабилизации эндогенного медиатора (адреналин, норадреналин) в нервных окончаниях. Известны два типа рецепторов, реагирующих на катехоламины,— а- и бета-рецепторы. Альфа-рецепторы заложены в бронхиальных, а также в других периферических кровеносных сосудах. При их стимуляции, происходит сужение сосудов. Бета-адренорецепторы делятся на две группы: 1) бета1-рецепторы заложены в миокарде и осуществляют активацию функций сердца при их стимуляции. Они усиливают сократимость миокарда, его проводимость,

увеличивают частоту сердечных сокращений и ударный объем сердца; 2) бета2-рецепторы находятся непосредственно в самих бронхах и бронхиальных артериях. При их стимуляции происходит расслабление гладкой мускулатуры бронхов и бронхиальных артерий. Адреналин прямо воздействует как на а-, так и на бета-рецепторы и в связи с этим вызывает: 1) сужение бронхиальных (а также периферических) артерий, снимая таким образом отек слизистой оболочки бронха; 2) расслабление бронхиальной мускулатуры и в связи с этим расширение бронхов; 3) усиление всех функций сердца, а следовательно, увеличение сердечного выброса сердца и активацию его метаболизма. При бронхиальной астме адреналин наиболее эффективен при ингаляции его в виде аэрозоля. Целесообразно также подкожное введение 0,3—0,5 мл 0,1% раствора. В организме адреналин быстро инактивируется при участии фермента катехолор-тометилтрансферазы с образованием промежуточных продуктов, способных блокировать р2-адренергические рецепторы; поэтому частое использование адреналина (по крайней мере ранее 2 ч после инъекции) следует считать ошибочным. Иногда применяют медленное капельное введение адреналина (1 мл 0,1% раствора в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 10—20 капель в минуту). При лечении адреналином обязательны; мероприятия по устранению гипоксии, ацидоза и гиперкапнии, а также возможное подавление аллергического фона. Использование адреналина может быть опасным у больных атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и с атеросклеротическим поражением сосудов мозга. При выраженном инфекционно-аллергическом профиле бронхиальной астмы (в связи с воспалительным отеком слизистой оболочки бронхов и наличием густого секрета) эффективность адреналина, как правило, невелика. Эфедрин дает эффект при бронхиальной астме благодаря тому, что способствует накоплению в организме естественных медиаторов — адреналина и норадреналина. Бронхоспазмолитическое действие эфедрина менее выражено, но более длительно, чем адреналина. Для купирования приступа бронхиальной астмы вводят 12,5—50 мг эфедрина. Норадреналин и мезатон малоэффективны при бронхиальной астме, поскольку влияют главным образом на а-адренорецепторы. Изадрин обладает комплексом положительных воздействий при бронхиальной астме, так как является выраженным бетаадреностимулятором. Помимо оказания бронхоспазмолитического действия, изадрин увеличивает секрецию железистых клеток в эпителии мелких бронхов и бронхиол, расширяет легочные сосуды и снижает давление в легочной артерии. В отличие от адреналина изадрин восстанавливает сократительную функцию миокарда без сопутствующего повышения метаболизма, а также без повышения периферического сопротивления и, следовательно, без дополнительной нагрузки на миокард. Кроме выраженного инотропного действия, отмечается положительный хронотропный эффект изадрина. Препарат выпускается в таблетках по 5 мг, а также в виде

0,5% раствора для ингаляций. Однако следует помнить, что использование изадрина может быть неэффективным или даже усиливать приступ бронхиальной астмы, так как в организме появляется продукт его распада 3метилоксиизопреналин, блокирующий бета2-адренорецепторы. Могут возникнуть также опасные побочные эффекты: тахикардия, экстрасистолия, повышение артериального давления и даже очаговые изменения в миокарде. Алупент, как и изадрин, дает выраженный бета1 и бета2-миметический эффект и по своему бронхоспазмолитическому действию не уступает изадрину, но его действие на сердце и сосуды менее выражено. Бронхолитический эффект алупента более стоек и продолжителен, чем всех остальных бронхолитиков, возможно, потому, что он не подвержен действию катехолортометилтрансферазы. Побочный эффект алупента проявляется иногда сердцебиением и дрожью. Выпускается препарат в виде таблеток по 20 мг, 2% раствора во флаконах, 0,05% раствора в ампулах по 1 мл, а также порошка для ингаляций. Возможен любой путь введения в организм, но наиболее эффективна ингаляция порошка из капсулы через специальный ингалятор многократного пользования. При приступе бронхиальной астмы, особенно в период астматического статуса, иногда наблюдается явление, описанное под названием «феномен рикошета». Оно заключается в том,, что после начального улучшения бронхиальной проходимости, вызванного ингаляцией или инъекцией р2адренергических стимуляторов, ухудшается состояние, усиливается удушье и увеличивается бронхиальное сопротивление. Феномен связан с тем, что в результате частого и нерационального применения (бета2-адренергических стимуляторов в организме накапливаются продукты их метаболизма, которые вызывают блокаду р2-адренер-гических рецепторов и делают их невосприимчивыми к стимуляторам, даже если содержание последних в крови повышено. «Феномен рикошета» — одна из причин тяжелого астматического состояния, с которым больной поступает к реаниматологу. Другим отрицательным эффектом бета2-стимуляторов является, набухание слизистой бронхов и накопление вязкой слизистой мокроты, обусловливающее так называемое «замыкание легких». Это явление может быть предотвращено одновременным использованием а- и бетаадреномиметиков или веществ, стимулирующих оба вида рецепторов. Наиболее эффективным в этом смысле является эфедрин. В системе лечения приступа бронхиальной астмы важное место отводится эуфиллину (сочетание 80% теофиллина и 20% этилендиамида) как эффективному бронхоспазмолитическому средству. Расслабляя мускулатуру бронхов, он одновременно снижает давление в системе легочной артерии, повышает сократимость миокарда и вызывает мочегонный эффект. Эуфиллин применяют главным образом внутривенно по 10— 20 мл 2,4% раствора. Препарат действует длительно (8—10 ч). Используют также атропин, особенно в тех случаях, когда очевидно участие блуждающего нерва в генезе бронхоспазма. Нейролептики и ганглиоблокаторы применяют с целью воздействия на рефлекторную дугу.

Наиболее эффективным считается аминазин, особенно если приступ бронхиальной астмы сопровождается гипертоническим кризом. Однако эти вещества не влияют непосредственно на причину приступа. Лечение астматического статуса. Поскольку не существует точных представлений о путях воздействия на этиологические моменты астматического статуса, его лечение носит прежде всего противогипоксический характер и направлено на улучшение бронхиальной проходимости, повышение оксигенации больного и улучшение кровообращения [Lahdensuo A., Ojanen M., Ahonen A., 1980]. В отделения реанимации больные часто поступают после более или менее длительного, чаще всего безуспешного лечения дома или в терапевтическом .отделении, в состоянии, требующем немедленных интенсивных мероприятий. В большинстве случаев больной поступает в реанимационное отделение для спасения жизни. К сожалению, не всегда это удается. Целесообразна следующая очередность мероприятий: 1. Больному немедленно дают чистый кислород через маску наркозного аппарата. Если возможно, в дыхательную смесь добавляют 20— 30% гелия. 2. Налаживают внутривенную капельную систему, через ко-которую вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и в качестве антигистаминного вещества 2 мл 2,5% раствора дипразина. 3. Одновременно внутривенно капельно вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора адреналина в 100 мл 20% раствора глюкозы. Отсутствие эффекта адреналина означает, что в основе статуса лежит извращенная реакция flадренергических рецепторов на симпатомиметики, при которой дальнейшее лечение этими препаратами бессмысленно. 4. Внутривенно вводят 300—400 мг гидрокортизона (или 100—150 мг преднизолона). Иногда астматический статус возникает в связи с отменой глюкокортикоидов. Возобновление гормонотерапии большими дозами нередко бывает эффективным. Глюкокортикоиды тормозят образование гистамина из аминокислоты гистидина путем блокады активности фермента гистидиндекарбоксилазы. Кроме того, они действуют как антагонисты гистамина и способствуют снятию спазма бронхов и улучшению микроциркуляции. Глюкокортикоиды дают также антипротеолитический эффект: они ингибируют активность протеаз, что уменьшает образование в организме кининов, в том числе и брадикинина. 5. Для уменьшения отека слизистой оболочки бронхов вводят фуросемид (20—40 мг) внутривенно. Однако следует опасаться развития гиповолемии. 6. Разжижения мокроты достигают введением 7—10 мл 10% раствора йодида натрия в 5% растворе глюкозы. 7. По мнению A. De Coster и соавт. (1983), необходимость в интубации трахеи и ИВЛ при тяжелом приступе бронхиальной астмы возникает редко. Однако при астматическом статусе и выраженной гипоксемии ИВЛ становится наиважнейшим лечебным мероприятием, единственно способным

спасти больного [Westerman R. H. et al., 1979]. Показания к ИВЛ следующие: 1) тахикардия (пульс свыше 140 мин—1); 2) Расо2 более 60 мм рт. ст.; 3) РаО2 ниже 40 мм рт. ст. или гипоксическая кома; 4) рН менее 7,3; 5) выраженное истощение сил больного. Некоторые авторы считают показанной ИВЛ, если лечение обычными методами в течение 10—12 ч остается неэффективным. ИВЛ при астматическом статусе всегда требует интубации трахеи и, следовательно, того или иного вида наркоза. Обычно достаточным бывает введение 2—4 г оксибутирата натрия и деполяризующих релаксантов. Рекомендуется использовать объемно-циклические вентиляторы. Трахеостомия при астматическом статусе нецелесообразна, поскольку теряется драгоценное время и главное затрудняется герметизация дыхательной системы, которая в подобных случаях абсолютно необходима, так как нередко во время ИВЛ давление в трахеобронхиальном дереве может достигать 60— 80 мм вод. ст. Рекомендовать выбор режима ИВЛ при астматическом статусе не представляется возможным. Подходит любой режим, который в наибольшей степени обеспечивает поступление О2 в альвеолы и снятие гипоксии. Интубация трахеи и ИВЛ ценны также тем, что дают возможность осуществить интенсивное промывание (так называемый лаваж) легких и аспирацию, а также обеспечивают условия для эффективного использования муколитических ферментов (трипсин или химотрипсин) или гидрокарбоната натрия для разжижения мокроты. «Молчание» доли легкого, целого легкого или участка обоих легких является абсолютным показанием для интубации трахеи, ИВЛ, лаважа легких и интенсивной аспирации. Лаваж легких проводят многократным попеременным заливанием в каждый из бронхов раствора гидрокарбоната натрия, изотонического раствора хлорида натрия с муколитическими ферментами или дистиллированной воды с последующим отсасыванием. Обычно на процедуру лаважа расходуют 1—2 л раствора или воды. Примерно треть израсходованного количества всасывается в легких, остальное аспирируют отсосом. При выраженном астматическом состоянии емкость бронхиального дерева значительно уменьшена. Некоторым больным удается ввести лишь 15—20 мл раствора или воды. 8. Эффективной и необходимой процедурой при астматическом статусе является бронхоскопия жестким бронхоскопом или фибробронхоскопом. Предпочтительнее, конечно, последний метод. Эффект этой процедуры тем значительнее, чем больше слизи удается аспирировать. Иногда извлекают плотные куски слизи в виде слепков с бронхов. Отрицательным моментом жесткой бронхоскопии при астматическом статусе является трудность обеспечения ИВЛ из-за отсутствия должной герметизации дыхательной системы. В связи с этим даже очень опытные реаниматологи, не раз наблюдавшие астматический статус, с большой неохотой решаются прибегнуть к данной процедуре. Во всяком случае широкий тубус бронхоскопа обеспечивает наилучшие условия герметизации. В период выполнения фиб-робронхоскопии проблемы обеспечения ИВЛ не возникает.

9. При реанимации больного с астматическим статусом часто проводят фторотановый наркоз, под влиянием которого спазм бронхов снимается или уменьшается. Важным лечебным фактором является также устранение эмоционального фона путем выключения сознания больного фторотаном. Однако следует опасаться аритмии, которая на фоне гипоксии и лечения адреномиметиками может быть спровоцирована фторотаном. 10. У больных в астматическом статусе в связи с тяжелой длительной гипоксией развивается ацидоз, борьба с которым должна обязательно входить в комплекс лечения этого состояния. Иногда лечение статуса начинают с введения гидрокарбоната натрия. 11. В связи с повышенной склонностью к тромбообразованию целесообразно вводить гепарин (по 5000 ЕД через 6 ч внутримышечно) с первых же часов заболевания. Гепарин, помимо того, что дает антикоагулирующий эффект, стимулирует функцию надпочечников, способствует экскреции катехолами-нов и обладает противовоспалительным действием. 12. Во всех случаях астматического статуса целесообразно провести рентгенологическое исследование легких для исключения пневмоторакса. 13. Медикаментозное лечение астматического статуса необходимо сочетать с инфузионной терапией. Как правило, требуется вводить большое количество жидкости ввиду выраженных потерь воды в результате длительной одышки при явном ограничении способности больного пить и есть. Устранение дегидратации важно также для откашливания мокроты и улучшения общей метаболической ситуации и самочувствия больного. При инфузионной терапии применяют 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, сбалансированные растворы электролитов. Из других препаратов предпочтение отдают реополиглюкину как реологически активному раствору. Коллоиды должны составлять около 30% объема вводимых жидкостей. В процессе инфузионной терапии желательно достичь умеренной гемодилюции (гематокрит 0,30— 0,35 л/л). 4.3. Аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона) Острую дыхательную недостаточность, возникающую вследствие аспирации желудочного содержимого, впервые описал С.С. Mendelson (1946) как явление, встречающееся в практике акушерской анестезиологии. Однако в дальнейшем многократно подчеркивалось, что аспирация желудочного содержимого не является «привилегией» акушерства и может наблюдаться у различных категорий больных как в условиях наркоза, так и без него [Ozmezzano X., Francois Т. P., Viand J. Y., 1990]. Вместе с тем само по себе выявление этого симптомокомплекса в эпоху развития анестезиологии оказалось настолько актуальным, что через 20 лет статья Мендельсона была полностью перепечатана («Survey of Anesthesiology», 1966, vol. 10, p. 599). Помимо условий анестезии, при которой желудочное содержимое может проникать в дыхательные пути, реальная опасность этого явления

имеется при алкогольном опьянении, тяжелой травме у больных с полным желудком, различных вариантах критических состояний, характеризующихся внезапным нарушением кровообращения, когда на фоне комы возникает рвота, и в других ситуациях. Помимо обычных случаев аспирационного пневмонита, мы наблюдали больных, у которых аспирация рвотных масс происходила в момент развития мозгового инсульта. Аспирация желудочного содержимого представляет собой чрезвычайно опасное осложнение наркоза. Достаточно сказать, что в 5—50% случаев смерть при наркозе обусловлена этим осложнением [Giesecke A. H., 1981]. Аспирируемым материалом может быть желудочный сок, пища, кровь, желчь, химические вещества, пресная или соленая вода (утопление) и другие субстанции или их комбинации. Патогенез. Аспирационный пневмонит принципиально может протекать в двух вариантах. При первом из них аспирируемым материалом является твердый субстрат с нейтральной или слабокислой реакцией, чаще всего съеденная пища. При втором варианте аспирируется кислое или очень кислое желудочное содержимое, вызывающее ожог слизистой оболочки трахеи и бронхов. От качества аспирируемого материала зависит не только течение заболевания, но и прогноз. Различия состоят в том, что аспирация пищевых масс приводит большей частью к закупорке преимущественно средних бронхиол и возникновению острой гипоксии, тогда как аспирация желудочного сока (нередко возникающая у больных и натощак) означает распространенный химический ожог слизистой оболочки трахеи, бронхов и бронхиол и, как правило, обусловливает крайне тяжелое течение возникающей ОДН. Установлено, что истинный химический ожог бронхов происходит тогда, когда рН аспирируемой жидкости менее 2,5 [Fun-Sun F. Yao, 1983]. По мнению J. Hedley-Whyte и соавт. (1976), наиболее выраженное повреждение легких возникает при рН желудочного сока около 1,5. В ближайшие минуты после попадания кислого содержимого в трахею и бронхи развивается отек слизистой оболочки, который формирует синдром бронхиальной обструкции и вызывает гипоксию различной выраженности вплоть до глубокой. Клиническая картина. Независимо от характера аспирированного субстрата синдром .протекает обычно в три фазы. 1. Немедленно вслед за аспирацией возникает ОДН, обусловленная бронхоспазмом. У больных наблюдается цианоз, тахикардия, затрудненное дыхание вплоть до полной блокады дыхания. 2. Через несколько минут в связи с разрешением острого бронхоспазма наступает частичное облегчение состояния. 3. В дальнейшем нарастающий отек бронхов и воспалительный процесс вновь приводят к прогрессирующему ухудшению состояния, основной характеристикой которого является неуклонно углубляющаяся дыхательная недостаточность. Обычно не бывает признаков смещения средостения в какую-либо сторону, однако на рентгенограммах можно обнаружить очаговые различия

плотности легочного рисунка, которые связаны с развитием перибронхиальной экссудации. Иногда рентгенологическая картина напоминает таковую шокового легкого, но без расширения корней легких. Лечение. В число мероприятий при аспирационном синдроме входят экстренное удаление из легких аспирированного субстрата, предупреждение острой гипоксии, возникающей в связи с рефлекторным бронхоспазмом, и лечение последствий поражения легочной паренхимы. 1. Если аспирация происходит в операционной, то быстро опускают головной конец стола для получения наклона тела на 30° и, пользуясь ларингоскопом, отсасывают содержимое из глотки и трахеи. Немедленно интубируют трахею эндотрахеальной трубкой с манжетой, которую раздувают. Отсосом через трубку производят аспирацию содержимого из трахеи. Через наркозный аппарат или какой-либо респиратор начинают ингаляцию 100% О2 в режиме ПДК.В. Периоды отсасывания катетером содержимого из трахеи должны быть короткими, исключающими развитие глубокой гипоксии и остановки сердца. После интубации трахеи и аспирации операционный стол возвращают в горизонтальное положение. С помощью назогастраль-ного зонда опорожняют желудок, зонд закрепляют на лице. Определяют рН желудочного содержимого. При аускультации легких, помимо оценки характера дыхательных шумов, определяют возможные «зоны молчания», чтобы установить направления предстоящей фибробронхоскопии. С целью разрешения бронхоспазма внутривенно вводят эуфиллин. Вопрос о начале (или продолжении) операции решают в зависимости от состояния больного, а также с учетом характера самой операции (плановая или экстренная). 2. Срочное удаление содержимого из дыхательных путей осуществляют отсасыванием. Промывание бронхов вслепую (без бронхоскопа) нецелесообразно, во-первых, из-за чрезвычайно быстрой всасываемости желудочного содержимого с поверхности бронхов, во-вторых, в связи с возможностью проталкивания аспирированных масс в дистальные бронхи и альвеолы. Экспериментальные исследования, проведенные W. К. Bannister и соавт. (1961), показали, что любые варианты ирригации усиливают ожоговые повреждения легких. Это объясняется тем, что вода, введенная в большом количестве в бронхи, проталкивает аспирированный агрессивный субстрат в мелкие бронхи и бронхиолы и площадь поврежденной слизистой оболочки бронхов увеличивается. Кроме того, не достигается нейтрализация или хотя бы разведение кислоты, потому что агрессивная и промывающая среды в капиллярах (каковыми являются в данном случае мелкие бронхи и бронхиолы) смешаться не могут. Наконец, для повреждающего воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку требуется очень мало времени, и к моменту промывания бронхов это воздействие, как правило, уже осуществляется. Подобное промывание нецелесообразно даже с химической точки

зрения, так как при смешивании равных объемов изотонического раствора хлорида натрия и кислоты с рН 1,6 последний увеличивается лишь до 1,8. Сама по себе реакция взаимодействия кислоты и гидрокарбоната натрия является экзотермической, и образующееся при этом избыточное тепло является дополнительным повреждающим фактором. Ирригация бронхов показана только при обструктивном типе аспирационного пневмонита. Для этого в трахеобронхиальное дерево вводят 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия и немедленно отсасывают его. До и после этой процедуры осуществляют оксигенацию 100% О2. Процедуру повторяют до полного очищения промывной жидкости. 3. Результативность стероидной терапии при аспирационном пневмоните сомнительна. При ожоге слизистой оболочки бронхов кислым содержимым некроз клеток максимален и, следовательно, стероиды неэффективны. При аспирации нейтрального содержимого отсутствует цель стероидной терапии и их применение не является необходимым. Таким образом, терапия стероидными гормонами целесообразна лишь при пневмоните, вызванном аспирацией содержимого с рН 2,5—1,5. В подобных немногочисленных ситуациях целесообразно давать больному внутрь дексаметазон по 0,08—0,1 мг/кг каждые 6 ч. При этом можно добиться существенного уменьшения содержания воды в интерстициальном пространстве легких [Hedley-Whyte J. et al., 1976]. 4. Профилактическое применение антибиотиков не показано. Однако при возникновении лихорадки, лейкоцитозе и росте флоры в посевах антибиотикотерапия становится неизбежной. Обычно аспирированный субстрат (если не произошла аспирация кишечного содержимого при кишечной непроходимости) стерилен и остается таковым в легких не менее 24 ч. Но позже, как правило, развивается местное бактериальное заражение. Обычно выявляются Klebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas, E. coli или анаэробная флора. Антибиотики назначают в зависимости от результатов посевов и определения чувствительности флоры. Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра может вызвать развитие бактериальной рези-стентности и грибковой суперинфекции. Однако если аспирация произошла на фоне кишечной обструкции, то оправдано немедленное назначение больших доз пенициллинов в сочетании с аминогликозидами до того, как развивается полная картина легочной инфекции. Антибиотикотерапию продолжают по показаниям. 5. Респираторное лечение показано при гипоксии и гиперкапнии. Физиологические критерии для проведения ПВЛ следующие: частота дыхания больше 35 мин—1, ЖЕЛ (если ее удается определить) меньше 15 мл/кг, давление окклюзированного вдоха больше 25 мм вод. ст., Ра02 ниже 70 мм рт. ст. при оксигенации через маску, Р(А-а)о2 меньше 350 мм рт. ст. при Fi02 1,0, РаСO2 больше 55 мм рт. ст. (за исключением случаев хронической гиперкарбии), отношение объема мертвого пространства к дыхательному объему больше 0,6. При определении показаний к ИВЛ важно учитывать тенденцию

развития процесса: в ряде случаев целесообразно перевести больного на ИВЛ даже при нормальных показателях функции дыхания, если при динамическом наблюдении установлено, что они имеют тенденцию к неуклонному ухудшению. Однако клинические свидетельства гипоксии и гиперкапнии иногда имеют большую ориентировочную ценность при определении тактики ведения больного. Для ИВЛ следует выбирать только объемно-циклический вариант респиратора, например РО-5, РО-6, «Энгстрем». MOB должен составлять не менее 7 мл/(кг-мин), а для больных с явными признаками дыхательной недостаточности — 10—12 мл/(кг-мин). Устанавливают частоту дыхания 10— 15 мин—1 при Fi02 0,5—0,6. В ряде случаев, главным образом при признаках глубокого поражения паренхимы легких и нарушениях диффузии О2, показана ИВЛ в режиме ПДКВ не выше 5 см вод. ст. Противопоказанием к использованию ПДКВ служит снижение венозного возврата, в частности при сопутствующей гиповолемии. 4.4. Послеоперационная пневмония Наиболее частой причиной послеоперационной лихорадки, возникающей в первые 24—48 ч после операции, является ателектаз, происхождение которого обычно связано с неадекватной вентиляцией альвеол и бронхиальной обструкцией. Неразрешившийся ателектаз, особенно при наличии легочной инфекции, как правило, приводит к пневмонии. По данным Американского национального комитета по изучению госпитальной инфекции [Martin L. F. et al., 1984], инфекция в нижних дыхательных путях встречается у 0,75% больных, перенесших операцию. Это официальные данные. Согласно исследованиям F. M. La Force (1981), инфицированность нижних дыхательных путей у больных после операции значительно выше и достигает 25—33%. Наряду с ателектазированием наличие инфекции в нижних дыхательных путях рассматривается как один из важнейших факторов риска возникновения послеоперационной пневмонии. При ретроспективных исследованиях R. A. Garibaldi и соавт. (1981) установили, что по крайней мере у 17% больных после крупных плановых операций имеется реальный риск присоединения послеоперационной пневмонии. Среди факторов риска, предрасполагающих к возникновению пневмонии после операции, важнейшим является возраст: чем старше пациент, тем выше эта опасность. Это объясняется двумя обстоятельствами: во-первых, у больных пожилого и старческого возраста дыхательные пути значительно чаще, чем у молодых, заселены патогенной флорой, обычно грамотрицательной [Valenti W. M. et al., 1978]; во-вторых, в пожилом возрасте обычно значительно снижен иммунный статус. На обширном материале, превышающем 10000 различных операций, L. F. Martin и соавт. (1984) наблюдали послеоперационную пневмонию у 1,3%

больных. Следует отметить, что при возникновении пневмонии в послеоперационном периоде летальность довольно высока и в ряде случаев достигает 46% [Martin L. F. et al., 1984]. Анализировать причинные связи, обусловливающие летальность при послеоперационной пневмонии, чрезвычайно трудно, так как от факторов, определяющих послеоперационную летальность (состояние больного, обширность вмешательства, возраст его, хирургические осложнения и др.), зависит и риск развития самой пневмонии. Если из содержимого бронхов и трахеи высевается монокультура, то существенно преобладает (до 70%) грамотрицательная флора (Pseudomonas, KJebsiella, Е. соН, Proteus, Entero-bacter и др.). Из грамположительной флоры наиболее часто высеваются Staphylococcus и Pneumococcus. Однако в половине случаев инфекция бывает полимикробной. Нередко пневмония вызывается грибами (Aspergillus, Candida), простейшими (Pneumocistis) или вирусами (Cytomegalovirus, Herpes). Важнейшим этиологическим фактором в развитии послеоперационной пневмонии является аспирация желудочного содержимого, в большинстве случаев, несмотря на, казалось бы, надежные меры ее предупреждения (интубация трахеи с обтурацией ее, назогастральный дренаж и отсасывание желудочного содержимого и др.). По мнению F. J. Huxley и соавт. (1978), микроаспирация может возникать во время сна даже у здоровых лиц. Тем более она вероятна при различных нарушениях сознания и в коматозном состоянии. При этом развиваются поражение слизистой оболочки бронхов, их отек и обтурация просвета с последующим присоединением инфекции и развитием полной картины пневмонии. Различают три группы факторов, способствующих аспирации (микроаспирации), являющейся в дальнейшем причиной пневмонии. 1. Расстройства сознания (травма головы, алкогольная интоксикация, передозировка лекарственных средств, главным образом седативных и снотворных, общая анестезия, остановка сердца и другие механизмы комы). 2. Расстройства механизма глотания и функции пищевода (псевдобульбарный паралич, повреждения гортани, трахеосто-ма, обструкция пищевода, недостаточность пищеводного сфинктера, ахалазия, трахеопищеводная фистула, назогастральный дренаж). 3. Расстройства кашлевого рефлекса (местная анестезия гортани и трахеи, myastenia gravis, передозировка наркотических средств, постнаркозная депрессия). Учитывая многообразие форм легочной патологии, возможных в послеоперационном периоде, но не являющихся собственно пневмонией, целесообразно определить точные критерии для постановки диагноза послеоперационной пневмонии. Такими критериями являются: 1) рентгенологически определяемые с одной или с обеих сторон более или менее обширные ограниченные инфильтраты; 2) температура тела выше 38°С в течение 24-—36 ч; 3) существенное ухудшение общего состояния, сопровождающееся тахикардией; 4) появление гнойной мокроты через 48 ч

после начала пневмонии; 5) физикальные симптомы в форме ослабления дыхания в зоне воспаления и в ряде случаев множество влажных разнокалиберных хрипов и (или) плевральных шумов; 6) у части больных кашель, боли в грудной клетке при глубоком вдохе и одышка; 7) лейкоцитоз со сдвигом влево. Иногда диагноз послеоперационной пневмонии трудно поставить из-за отсутствия и стертости классических признаков, а также из-за вмешательства других факторов, характерных для послеоперационного периода, например жидкостной перегрузки легких, симптомов изолированного интерстициального отека легких, застойных легких в связи с сердечной недостаточностью у больных пожилого возраста и др. Основой лечения послеоперационной пневмонии является наиболее раннее назначение адекватно подобранных (по чувствительности флоры) антибиотиков. В значительной степени лечение может зависеть от характера этиологических факторов, упомянутых выше. При очевидной аспирации показана срочная бронхоскопия (см. также раздел 4.3). Так же как при синдроме Мендельсона, назначение стероидных гормонов при послеоперационной пневмонии нецелесообразно [Richardson J. D., 1988]. По нашим наблюдениям, важным элементом лечения является назначение малых доз гепарина (2500 ЕД 4 раза в сутки под кожу живота). У ряда больных целесообразно дополнять лечение назначением 0,3—0,5 г ацетилсалициловой кислоты 1 раз в 2 сут в качестве тромбоцитарного антиагреганта. Лечение антибиотиками продолжают в течение 3—4 дней после нормализации температуры тела, чтобы общий курс лечения составил 7—10 дней. Показаны также физические методы лечения: дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж, постуральный дренаж бронхов, ингаляции и назначение муколитических препаратов.

Глава 5 СИНДРОМЫ ШОКА И ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ «Шок» является собирательным понятием, которым пользуются клиницисты, когда хотят охарактеризовать экстремальное состояние, возникающее в результате чрезвычайного по силе или продолжительности воздействия и выражающееся комплексом патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем и нарушением жизненно важных функций организма, главным образом системного кровообращения, микроциркуляции, метаболизма, ЦНС, дыхания, эндокринной системы и гемокоагуляции. 5.1. Общие механизмы основных вариантов шоковых состояний С позиций патофизиологии шок может быть определен как состояние глубокого угнетения кровообращения. В результате кровоток становится недостаточным для нормальной оксигенации, питания тканей и очищения их от продуктов метаболизма. Если развитие шока не прекращается спонтанно (что практически маловероятно) или не прерывается адекватными лечебными мероприятиями, то наступает смерть. Поскольку шок представляет собой результат циркуляторной недостаточности, понимание и оценка его клинических проявлений и последующий выбор адекватных лечебных мероприятий должны иметь целью прежде всего восстановление адекватного кровообращения. Однако в поздних стадиях развития шока этого недостаточно [Shoemaker W., Kram H. В., 1990]. В настоящее время в соответствии с этиологическим принципом принято различать пять категорий шока: гиповолемический, кардиогенный, септический, нейрогенный и травматический (табл. 5.1). Принятая в нашей стране категория «травматический шок» рассматривается за рубежом как травма, осложненная кровопотерей, болевым синдромом и охлаждением. Этим подчеркивается, что развитие шока при травме зависит от, выраженности сопутствующих явлений и осложнений. Таблица 5.1. Этиологическая классификация шоковых состояний Тип шока Этиология Гиповолемический Кровопотеря, диарея, длительная рвота, внутрибрюшинная секвестрация жидкости (в частности, при панкреатите), внутрикишечная секвестрация жидкости (например, в случаях обструктивной кишечной непроходимости), секвестрация жидкости в интерстициальное пространство (например, при ожогах, обморожениях, травме тканей, острой потере плазменных белков). Кардиогенный Причины, связанные непосредственно с состоянием

Септический Нейрогенный Травматический

сердца: инфаркт миокарда, аневризма сердца, острый миокардит, пролапс клапанов, разрыв межжелудочковой перегородки, аритмии. Экстракардиальные причины: перикардит, тампонада перикарда, эмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс. Бактериальный, вирусный или грибковый сепсис, эндотоксемия в связи с массивным разрушением бактерий. Травма спинного мозга, спинномозговая анестезия, острое расширение желудка. Травма, синдром сдавления, ожоги, обморожения.

Гиповолемический шок возникает при снижении ОЦК в результате кровотечения, потери плазмы (в частности, при ожогах), потерях электролитов, различных формах дегидратации и др. У здоровых людей снижение ОЦК. на 25% достаточно эффективно компенсируется организмом путем региональной вазоконстрикции и перераспределением кровотока. Адекватное и раннее замещение потерянного объема крови или плазмы надежно предупреждает развитие шока. На ранних стадиях гиповолемического шока происходит компенсация кровопотери путем мобилизации значительного объема крови из кожных, мышечных сосудов и подкожной жировой клетчатки в пользу сердечного, мозгового, почечного и печеночного кровотока. Кожа становится бледной и холодной, кровенаполнение шейных сосудов уменьшается. Если кровопотеря продолжается, то начинает ухудшаться также кровообращение почек, сердца, мозга и печени. На этой стадии шока наблюдаются жажда, снижение диуреза, повышение плотности мочи. Может наблюдаться тахикардия, неустойчивость артериального давления. Клиническая картина дополняется слабостью, возбуждением, спутанностью сознания, иногда даже потерей его. Постепенно снижается артериальное давление. Пульс учащается, становится слабым, иногда аритмичным. Изменяется также характер дыхания, которое становится глубоким, учащенным. Если кровотечение не прекращается и гиповолемия не устраняется срочными мерами, то может наступить остановка сердца и смерть. Общая характеристика гиповолемического шока, возникающего в результате кровопотери, может быть суммирована следующим образом (табл. 5.2). Таблица 5.2. Соответствие между объемом кровопотери и клиническими признаками при гиповолемическом шоке Объем Приблизител Клинические признаки кровопотер ьное и, мл снижение ОЦК,%

0—500 501—1200

0—10 10—20

1201—1800

20—30

1801—3000

40 и более

Отсутствуют, иногда умеренная тахикардия Умеренная тахикардия, снижение артериального давления, признаки периферической вазоконстрикции Тахикардия (пульс свыше 120 мин—1), нарастающая гипотензия, вазоконстрикция, беспокойство, постуральная гипотензия, потливость, бледность кожных покровов, беспокойство, слабость, олигурия Выраженная гипотензия (артериальное давление ниже 70 мм рт. ст.), тахикардия (пульс более 150 мин—1), бледность кожных покровов, холодный пот, потеря сознания, анурия

Кардиогенный шок возникает в результате снижения сердечного выброса и развития так называемого синдрома малого выброса. Патогенетической основой кардиогенного шока является снижение перфузии тканей и органов в связи с острой сердечной недостаточностью. Состояния, ведущие к развитию кардиогенного шока, включают вторичное ухудшение функции желудочков в связи с атеросклеротической окклюзией коронарных сосудов, инфарктом миокарда, механической обструкцией венозного возврата, например в результате тампонады перикарда или напряженного пневмоторакса, а также в связи с неэффективностью сократительной функции миокарда в результате аритмии и, наконец, вследствие обструкции на путях оттока крови из правых отделов сердца (эмболия легочной артерии). Клиническая картина кардиогенного шока весьма напоминает таковую гиповолемического шока. Пульс обычно ускоренный и слабый, артериальное давление снижено, кожа влажная и холодная, дыхание учащено, диурез снижен. В большинстве случаев кардиогенный шок развивается как осложнение острого инфаркта миокарда и дает высокую смертность, достигающую, по наблюдениям некоторых авторов, 90%. Септический шок возникает на основе острого инфекционного процесса, чаще всего септического, и обусловлен проникновением в кровь большого количества чужеродных (бактериальных) полисахаридов и белков. Первоначальные факторы острого септического состояния поражают прежде всего систему микроциркуляции, где происходит нарушение нутритив-ного капиллярного кровотока в сочетании с блокадой микрокапиллярного русла из-за развития I стадии ДВС-синдрома. Развивается тканевая гипоксия, характеризующаяся несоответствием доставки О2 уровню тканевого его потребления. Первоначальная активация системного кровообращения при септическом шоке, характеризующаяся прежде всего увеличением сердечного выброса и способностью реагировать на инфузионную терапию и получившая название типердинамического шока, приобрела в представлении

некоторых исследователей прогностическое значение. Смертность, составляющая при гипердинамическом септическом шоке 25%, увеличивается до 60%, среди тех больных, у которых сердечный выброс (СВ) снижается. Септический шок в хирургических стационарах встречается у 1— 2% больных. Из числа грамположительных бактерий наиболее часто причиной септического шока являются Staphylococcus aureas, Streptococcus и Pneumococcus. Более разнообразна как причина септического шока грамотрицательная флора. Как правило, это Е. coli, Klebsiella pneumoniae, Aerobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, у некоторых больных — Proteus или какая-либо специфическая бактериальная флора. Причиной септического дпока в ряде случаев может быть также грибковая флора, в частности Candida albicans [Rapin M., George С., 1983]. Помимо непосредственного воздействия бактериальной флоры на сердечно-сосудистую систему и клеточный метаболизм, патогенез септического шока определяется также действием эндотоксина и липополисахаридных компонентов оболочек трамотрицательных бактерий. Последние активируют систему комплемента и освобождают биологически активные амины. Подобная сверхпродукция вазоактивных и метаболически активных факторов ведет, как уже указывалось, к гипердинамическому состоянию, выражающемуся увеличением сердечного выброса и периферической вазодилатацией. Одновременно разбивается блокада утилизации О2 на субклеточном уровне с накоплением лактата, хотя общее снабжение тканей и клеток организма О2 в этот период остается вполне адекватным. Умеренно повышается температура тела. Пульс частый напряженный при нормальном артериальном давлении и удовлетворительном наполнении шейных вен. Нередко наблюдается некоторое учащение дыхания. Поскольку периферический кро-.воток в гипердинамической фазе шока повышен, кожа остается теплой, иногда розовой, диурез адекватен. В ряде случаев у неискушенного врача создается впечатление полного благополучия и состояние больного не вызывает особых опасений. Од нако септический процесс продолжается, что приводит к постепенному перемещению внутрисосудистой жидкости в интерстициальное и внутриклеточное пространства. Уменьшается объем внутрисосудистой жидкости и как неизбежное следствие развивается гиподинамическая фаза шока. С этого момента септический шок более сходен с гиповолемическим. В результате снижения системного и периферического тканевого кровотока кожные покровы у больных становятся холодными и влажными, шейные вены спадаются, пулвс учащенный, но слабый, артериальное давление снижается, диурез падает. При неадекватной терапии септического шока развивается кома и вскоре наступает смерть [Савчук Б. Д., 1979]. Успешное лечение описываемой формы шока бывает возможно, когда точно установлена причина его возникновения, определен и дренирован воспалительный фокус и идентифицирован возбудитель. Совершенно

очевидно, что до устранения причины септического шока (дренирование абсцессов, операции по поводу перитонита различного происхождения, панкреонекроза и др.) лечение может быть только поддерживающим и симптоматическим. Но такое лечение, как правило, малоэффективно. Нейрогенный шок обычно является следствием снижения вазомоторного тонуса, которое в свою очередь развивается в результате потери симпатической иннервации. Этот вариант шока возникает в результате различных повреждений-структур ЦНС, наиболее часто — как результат спинальной травмы [George R. J. D., Tinker J., 1983]. Спинальный шок может возникнуть также у больных, подвергнутых высокой спинномозговой анестезии. В ряде случаев он возникает вторично вследствие острого расширения желудка. Хотя патогенетически спинальный шок, как и все другие формы шоковых состояний, развивается в результате неадекватного сердечного выброса и, следовательно, характеризуется снижением перфузии периферических тканей, его клиническая картина существенно отличается от клинических проявлений других шоковых состояний. В ряде случаев могут иметь место тахикардия и гипотензия, однако наиболее часто отмечаются достаточно редкий пульс и весьма умеренная гипотензия. Кожа, как правило, сухая и теплая, сознание сохранено, дыхательная функция не нарушена, шейные вены спавшиеся. В ряде случаев бывает вполне достаточно поднять обе нижние конечности выше оси тела больного, находящегося в горизонтальном положении, чтобы все симптомы нейрогенного шока были купированы. Наиболее эффективен этот прием при гипотонии, вызванной высокой спинномозговой анестезией. При нейрогенном шоке, вызванном травмой спинного мозга, как правило, возникает необходимость увеличить ОЦК инфузией какого-либо солевого плазмозаменителя и ввести внутривенно вазоконстрикторный препарат для поддержания сосудистого тонуса. Травматический шок. Основными патогенетическими факторами при этом типе шока являются боль, токсемия, кровопотеря, последующее охлаждение. Влияние токсемии начинает сказываться уже через 15—20 мин после травмы или ранения. При синдроме раздавливания и обширных повреждениях мягких тканей ранний токсикоз является одной из основных причин шока. Для синдрома раздавливания характерно ухудшение состояния после освобождения от сдавливания. Чем больше повреждены ткани, тем быстрее наступает и тяжелее протекает недостаточность функции почек, возникающая в результате гиповолемии и токсического поражения почечного эпителия, а также закупорки извитых канальцев гиалиновыми и пигментными цилиндрами, состоящими из миоглобина. Около 50% таких больных гибнет от прогрессирующей почечной недостаточности. Нарушения кровообращения при типичном травматическом шоке (за исключением ожогового, химического, электрического и холодового) связаны с перераспределением крови в организме: увеличивается наполнение внутренних органов, иногда переполняются кровью сосуды мышц с

образованием участков стазов и скоплением эритроцитов. Центральное кровообращение (мозговое и коронарное), так же как периферическое, в этих условиях значительно страдает. В связи с кровопотерей и перемещением больших объемов крови на периферию уменьшается венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс. При ожоговом шоке, помимо болевого фактора и токсемии, важным патогенетическим моментом является плазмопотеря с ожоговой поверхности, от которой впоследствии в значительной степени зависит белковый и калиевый дефицит. Наблюдаются также выраженная гемоконцентрация и нарушение функции почек. Травматический шок имеет фазовое течение. Впервые Н. И. Пирогов дал классическое описание эректильной и торпидной фазы травматического шока. Эта классификация и в настоящее время не потеряла значения. В эректильной фазе наблюдается превалирование процессов возбуждения и активации эндокринных и метаболических функций. Клинически это проявляется нормо- или даже гипертензией, тахикардией, усилением дыхания, активацией метаболизма. Больной обычно в сознании (реже без сознания), возбужден, беспокоен, реагирует на всякое прикосновение (повышение рефлекторной возбудимости), кожные покровы бледны, зрачки расширены. Показатели гемодинамики (если не было кровопотери) могут длительно не нарушаться. Торпидная фаза характеризуется безразличием и прострацией, отсутствием или слабой реакцией на внешние раздражения. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, конечности холодные, часто кожа покрыта холодным, липким потом, температура тела снижена. Пульс частый, нитевидный, иногда не прощупывается на конечностях и определяется только на крупных сосудах. Артериальное давление, особенно систолическое, значительно •снижено (60—40 мм рт. ст.). Сердечный выброс уменьшен. Определяется метаболический ацидоз. Диурез снижен или отсутствует. 5.2. Элементы патофизиологии шока Поскольку главным патогенетическим механизмом шокового состояния является снижение перфузии органов и тканей, можно ожидать примерно одинаковое развитие патофизиологических реакций при различных вариантах шока. Частные компоненты этой реакции в отдельных случаях могут несущественно различаться, однако общая направленность их бывает обычно примерно одинаковой. Нейроэндокринные реакции. Комплекс нейроэндокринных изменений при шоке может рассматриваться двояко: с одной стороны, это механизм запуска всех последующих ответов организма на патологический инцидент, вызывающий снижение минутного объема кровообращения, с другой — это приспособление организма к новым условиям существования, вызванным снижением тканевой перфузии [Trache G. I., 1983; Gann D. S.,

Amaral J. F., 1985]. Феномен снижения объема перфузии в организме улавливается рецепторами низкого давления, локализующимися в правом предсердии, и барорецепторами высокого давления в аорте и в зоне каротидного синуса. Это является пусковым механизмом увеличения секреции АКТГ, АДГ и гормона роста, продуцируемых гипофизом. Одновременно происходит активация надпочечникового секреторного аппарата через периферические симпатические пути, в результате которой в кровь выделяется большое количество адреналина и норадреналина. Увеличение продукции АКТГ и ишемическая активация ренин-ангиотензиновой системы стимулирует освобождение надпочечниками кортизола и альдостерона. Центральным «пультом», воспринимающим патологическую периферическую шоковуюафферентацию, является, по-видимому, гипоталамус, откуда эфферентная компенсирующая импульсация распространяется через ретикулярную формацию ствола мозга, вентролатеральные и вентромедиальные ядра и гипофиз. В целом нейроэндокринные ответы на остро возникшее шоковое состояние можно разделить на немедленные и отсроченные. Высвобождение катехоламинов из адреналовой системы и симпатических нервных ганглиев, которое обеспечивает оптимизацию гемодинамики, а также последующее освобождение АДГ, альдостерона и кортизола, приводящие к задержке Na+ и воды и обеспечивающие поддержание волемии, являются выражением такой немедленной компенсации. Происходит также активация гликогенового пула в связи с дефицитом О2 и усилением анаэробного метаболизма. Гипергликемия, частично обусловленная катехоламинемией, высвобождением глюкагона, кортизола и гормона роста, связана главным образом с угнетением секреции инсулина. Хотя катаболический характер метаболизма не выгоден для организма, он позволяет кратковременно улучшить условия гемодинамики и оптимизировать метаболизм углеводов в миокарде. Отсроченный ответ на шоковое состояние реализуется увеличением секреции тироксина, а также усилением антагонизма между андрогенами и катехоламинами, что позволяет сберечь быстро истощающиеся источники глюкозы. Нейроэндокринная стимуляция лимбической системы вызывает беспокойство и возбуждение больного. Иногда возникает страх смерти. Особенно выражен он при развитии острого инфаркта миокарда, сопровождающегося болевым синдромом и гипотензией, а также при острой кровопотере. Проявлению нейроэндокринных реакций при шоке способствуют также снижение температуры тела и общее охлаждение. Дополнительным фактором в развитии нейроэндокринной реакции на шок является активация хеморецепторных механизмов аорты и каротидного синуса, которые реагируют на снижение концентрации Рао2 изменения РаСО2 и рН. Таким образом, конечным эффектом гормональных пертурбаций является повышение тонуса периферических сосудов, т. е. повышение

периферического сосудистого сопротивления, перераспределение общего кровотока, увеличение работы миокарда, задержка воды и солей почками и повышение уровня глюкозы в крови. Системное кровообращение. На первоначальных этапах развития каждый из вариантов шока имеет собственную гемодинамическую характеристику. Так, гиповолемический шок характеризуется низкой преднагрузкой, которая и обусловливает синдром малого выброса. При кардиогенном шоке синдром малого выброса возникает вследствие миокардиальной несостоятельности при достаточной преднагрузке. При септическом шоке даже на ранних стадиях его развития могут иметь место снижение преднагрузки, постнагрузки и угнетение сократительной функции миокарда. В поздних стадиях развития практически всех вариантов шоковых состояний наблюдаются многообразные сочетающиеся формы поражения кровообращения, обусловленные периферическим сосудистым параличом, потерей жидкости в интерстициальное пространство, наконец, токсической депрессией миокарда. Рассмотрим эти факторы более подробно. Гиповолемия. При потере объема крови из замкнутого сосудистого пространства компенсация возможна двумя путями: укорочением времени кругооборота крови благодаря тахикардии с сохранением сердечного выброса, близкого к норме, и мобилизацией всей депонированной крови. Острая гиповолемия, возникшая в результате кровопотери, ведет к снижению венозного возврата. Поскольку снижение ударного объема, сердечного выброса и артериальная гипотензия уменьшают ба-рорецепторную стимуляцию, вазомоторный центр отвечает на это мобилизацией адренергического компонента. В результате частота сердечных сокращений и сократимость миокарда увеличиваются, более экономно (в пользу жизненно важных органов) начинает распределяться ОЦК. Одним из важнейших элементов компенсации потерянного ОЦК является перемещение жидкости из интерстициального пространства в капиллярное. Этому способствует снижение капиллярного гидростатического давления. В острой фазе, т. е. немедленно после кровопотери, прирост ОЦК за счет интерстициальной жидкости может составить 1 л/ч. В результате гемодилюции снижается также концентрация белка в плазме. Сердечный выброс, который является принципиальной детерминантой адекватного периферического кровообращения, зависит от венозного возврата [Gump F.Е., 1983; Green-berg А.G., 1988]. Компенсаторный механизм, который приводит к увеличению венозного возврата при шоке и обеспечивает необходимое увеличение преднагрузки, может быть реализован при шоке снижением емкости венозного русла. На первых порах этот механизм способен поддерживать адекватное кровообращение. Периферическая вазоконстрикция, венозная и артериальная, обеспечивается комплексом возникающих при шоке реакций. Главными из них являются симпатическая активация, циркуляция в крови катехоламинов, ангиотензинаII, появляющегося в результате активации ренин-ангиотензиновой системы и секреции вазопрессина (АДГ).

В описываемых условиях всеобщей периферической вазоконстрикции, включая и венозные емкостные сосуды, как правило, наблюдается дилатация сосудов сердца, мозга, надпочечников и гипофиза. Кровообращение в коже, скелетных мышцах, сосудах органов брюшной полости резко снижается. Этот феномен перераспределения кровотока, получивший название «централизация кровообращения», в меньшей степени выражен в сосудах печени и почек. В этих органах он зависит от абсолютного объема кровопотери: при массивном кровотечении вместе с уменьшением общего спланхнического кровообращения и, следовательно, с уменьшением портального кровообращения общий кровоток в печени также уменьшается. Однако при большой кровопотере механизмы поддержания адекватного кровообращения в сердце и мозге постепенно истощаются и наступает также обеднение кровотока в этих органах. Артериальный тонус. Повышение системного артериального сопротивления является следствием артериолярной констрикции и реализуется также путем симпатической активации, через повышение циркулирующих катехоламинов, ангиотензина-II и вазопрессина. Возникающее вследствие этого повышение постнагрузки приводит к снижению сердечного выброса. Однако кровообращение в сердце и легких в силу механизмов централизации кровообращения, описанных выше, длительно остается достаточно высоким. Компенсаторная вазоконстрикция наиболее характерна для острой массивной кровопотери. Но она может наблюдаться также при кардиогенном шоке и в гиподинамической фазе септического шока. В ранних фазах развития септического шока, характеризующихся циркуляторной гипердинамией, как правило, имеет место снижение периферического сосудистого сопротивления. Возможно, это связано с прямым влиянием быстро накапливающейся бактериальной флоры и эндотоксинов на сердечно-сосудистую систему и клеточный метаболизм [Shoemaker W. С., 1971; Weil M. H., Nishijama H., 1978]. Клинические различия во влиянии грамположительной и грамотрицательной флоры на периферический сосудистый тонус установить невозможно [Wardle N., 1979]. Непосредственной причиной снижения периферической сосудистой резистентности являются открытие низкорезистентных артериовенозных шунтов и непосредственный сброс крови через них. Неизбежным следствием этого является развивающаяся тканевая гипоксия. У больных в связи со сниженной экстракцией О2 тканями артериовенозная разность по О2 уменьшается. В ряде случаев коэффициент экстракции О2 [ДЭО2 = = (Сао — Cvo )/Са0 ] составляет 0,1—0,15, что в 1,5—2 раза ниже нормы [Wilson R. F., 1980]. Для поддержания достаточного уровня тканевой оксигенации в подобных условиях необходимо увеличение объемного кровотока в 2—3 раза. В поздних фазах развития шока, несмотря на продолжительную вазоконстрикцию и перераспределение крови на периферии, наблюдается снижение преднагрузки, объясняемое опустошением капиллярного функционирующего русла и, главное, жидкостной экстравазацией. Этим и

определяется вторичный гиповолемический синдром при септическом шоке. Вместе с миокардиодепрессией гиповолемия формирует синдром малого выброса [Wilson R. F. et al., 1971]. Сердечный выброс. Важнейшими составляющими элементами СВ являются сократимость миокарда и частота сердечных сокращений. Усиление этих функций как вместе, так и раздельно приводит к увеличению СВ. Однако усиливающие резервы этих механизмов ограничены. При тахикардии, близкой к 170—180 мин—1, наступает обратный эффект — снижение СВ, поскольку уменьшается время диастолического наполнения сердца. Оба эффекта могут быть обусловлены симпатической стимуляцией и циркуляцией катехоламинов. В качестве активаторов кровообращения при шоке могут рассматриваться также кинины, серотонин, гистамин, энкефалины, эндорфины и метаболиты арахидоновой кислоты. Однако физиологическое значение всех этих субстанций, их роль в генезе компенсаторных и патологических реакций при шоковых состояниях окончательно не ясны. Снижение постнагрузки, различные компенсирующие изменения преднагрузки довольно долго компенсируют нарастающую депрессию миокарда, и СВ длительно остается удовлетворительным для обеспечения жизненно важных органов. Относительно значения изменений СВ у больных в шоковых состояниях имеются различные точки зрения. Однако преобладает мнение, что высокий СВ является достаточно благоприятным прогностическим признаком [Weil M. H., Nishihama H., 1978]. По общим оценкам, сердечный индекс более 3,1 л/(мин-м2) при шоке коррелирует с выживанием больных (r=0,86). L. D. McLean и соавт. (1967) при наблюдении за 28 больными в состоянии септического шока установили, что способность организма повышать сердечный индекс на 1 л/(мин-м2) при соответствующей инфузионной терапии свидетельствует о высокой вероятности выживания. В отсутствие каких-либо причин, например действия миокардиальных депрессантов, снижение сократительной функции миокарда (его инотропизма) зависит от снабжения сердца кислородом. Следует отметить, что в норме экстракция О2 сердцем из крови весьма высока в отличие от остальных тканей и составляет около 0,65. Повышение экстракции до 0,75— 0,8 свидетельствует о гипоксии миокарда [Mueller H. S., 1977]. Таким образом, снабжение сердца кислородом зависит от степени кровоснабжения миокарда. Снижение коронарного кровообращения, развивающееся при любом варианте шока, существенно ухудшает сократительную функцию миокарда. Гипоксическое поражение метаболизма миокарда у больных в состоянии шока является одним из важнейших факторов формирования необратимого шока. Вторичное повышение постнагрузки в ответ на снижение сердечного выброса при септическом шоке в настоящее время не доказано. Первичные изменения периферических сосудистых реакций и, следовательно, изменения преднагрузки и постнагрузки происходят при септическом шоке обычно в связи с интоксикацией. Депрессия миокарда, возникающая, как правило, в

ранних стадиях септического шока, но мало заметная, связана со снижением чувствительности адренергических рецепторов к катехоламинам (норадреналину и адреналину). Физиологическая компенсация дефицита внутрисосудистого объема. Физиологическая компенсация может быть удовлетворительной даже при 50% снижении сердечного выброса и потере 35% ОЦК. С клинических позиций важно отметить, что уменьшение ОЦК на 25% может протекать без гипотензии [Hardaway R. M., 1979]. Тем не менее поддержание адекватного объема плазмы является одним из важнейших условий обеспечения удовлетворительного кровообращения и предупреждения циркуляторной гипоксии. Длительная физиологическая ишемия всегда опасна развитием необратимости микроциркуляторных расстройств и необратимости критического состояния в целом. Компенсаторные реакции в условиях массивной кровопотери могут быть эффективными лишь в случае достаточно скорого восстановления ОЦК. Компенсаторное восстановление потерянного объема крови имеет две фазы: сначала восстанавливается водная часть плазмы, позже происходит восстановление протеинов [Gann D. S., Amaral J. F., 1985]. В первой фазе снижение гидростатического давления в капиллярах, возникающее в результате прекапиллярного спазма, способствует быстрому перемещению жидкости из интерстициального пространства в капиллярное русло. Подобные внеклеточные перемещения жидкостей способствуют восстановлению до 50% объема потерянной крови. При этом развивается компенсаторная гемодилюция со снижением гематокрита. Вторая фаза восстановления объема потерянной плазмы начинается с повышения ее осмоляльности, преимущественно за счет глюкозы. Повышение осмоляльности плазмы происходит пропорционально степени кровопотери и вскоре ведет к гипертоничности интерстициального пространства. В результате образуются осмотические градиенты между клеточным и внеклеточным пространством, которые приводят к перемещению жидкости из клеток в интерстициальное пространство. В свою очередь повышение водного объема интерстициального пространства вызывает транскапиллярное перемещение альбумина из внеклеточного в сосудистое пространство. Полное восстановление потерянного объема крови зависит не только от описанного процесса возмещения объема плазмы, но и от скорости репарации эритроцитов и других клеточных компонентов крови. Расстройства микроциркуляции. Как ни странно, расстройства микроциркуляции оказались наиболее трудно изучаемой частью проблемы шока. Это связано с тем, что при шоке изменения микроциркуляции в различных частях организма, его тканях и органах неодинаковы и неоднозначны. Поскольку все нейрогуморальные реакции при шоке вызывают изменения различных гемодинамических параметров (тахикардия, изменения периферического сосудистого сопротивления и др.), которые потенциально опасны для одних органов (например, для почек и кишечника) и играют

охранительную роль для других (сердце и мозг), соответствующие расстройства микроциркуляции тоже могут быть протективными для одних органов и разрушающими для других. Катехоламины, например, суживают сосуды почек и кишечника и, следовательно,, ухудшают кровообращение в них, но расширяют сосуды сердца и мозга, увеличивая тем самым объемное кровообращение в этих органах. Состояние микроциркуляции зависит от характера работы и чувствительности гладкой мускулатуры сосудов, контролирующей их способность к дилатации и констрикции. В ранних фазах кардиогенного и гиповолемического шока имеет место высокий симпатический тонус. Развитие в этом периоде ишемии, приводящей к образованию большого количества побочных продуктов метаболизма, приводит к преобладанию артериального тонуса, его доминированию и компенсаторному открытию капиллярной сосудистой сети [Bond R. F. et al., 1967]. Кровоток становится пассивным, зависящим от абсолютного системного давления. Однако сосудистая ауторегуляция сохраняется лишь в ранних стадиях шока, а с наступлением характерной для любого шока фазы токсичности артериолярный тонус исчезает и тканевой кровоток становится практически неуправляемым. Весьма уязвимым оказывается мозговое кровообращение, особенно у людей пожилого возраста [Wollner L. et al., 1979]. В ранних и обратимых стадиях шока, когда работают компенсаторные механизмы и поддержание волемии обеспечивается инфузионной терапией, кровоснабжение тканей и органов остается удовлетворительным. Необратимость начинается с того момента, когда кровеносные сосуды, включая капиллярную сеть, прекращают реагировать на к.онстрикторные факторы и постоянно остаются открытыми. Переполнение капиллярного сосудистого русла приводит к уменьшению венозного возврата, что впоследствии способствует формированию малого выброса. Возникновение гиперкоагуляции и присоединение ДВС-синдрома содействуют аккумуляции значительных количеств крови и плазмы в периферических сосудах. В результате симпатической вазоконстрикции, проявляющейся первоначально как ответ на гипотензию, нарушаются функции прекапиллярных артериол. В меньшей степени подобные функциональные расстройства касаются посткапиллярных венул. В результате гидростатическое давление в капилляре повышается. В условиях повышенной капиллярной проницаемости это способствует переходу значительной части плазмы в периваскулярное пространство; так развивается интерстициальный отек. Сосудистые медиаторы, освобождающиеся при шоке, такие как ангиотензин-II, метаболиты арахидоновой кислоты и кинины, оказывают селективное воздействие на систему афферентных артериол и систему эфферентных венул. В частности, эти вещества могут вызывать образование артериовенозных шунтов при сопутствующей окклюзии капиллярного русла и тем самым менять взаимоотношения между давлением и потоком в капиллярной системе. Это в конечном счете извращает периферическую микроциркуляцию, снижает эффективную, доставку О2 тканям и

отрицательно влияет на потребление тканями кислорода. Одновременно описанные микрососудистые аберрации способствуют агрегации тромбоцитов и микрососудистому тромбированию. Образовавшиеся внутрикапиллярные сгустки высвобождают в последующем вазоактивные субстанции (простаноиды и серотонин), которые в комплексе с непосредственным гипоксическим фактором оказывают повреждающее влияние на сосудистый эндотелий, вызывая повышение капиллярной проницаемости. Конечным физиологическим результатом расстройств микроциркуляции являются образование интерстициального отека, дальнейшее перераспределение кровотока и дополнительная потеря ОЦК. Хотя окончательно не ясно, какие из описанных элементов сосудистых расстройств наиболее важны в патогенезе шокового состояния, известно, что гипоксия играет главную роль в генезе расстройств капиллярной проницаемости [Shires G. Т. et al., 1961]. Подобно другим клеткам, капиллярный эндотелий и его функция в значительной степени зависят от кислородного снабжения, и его проницаемость резко увеличивается в условиях гипоксии. При накоплении жидкости в интерстициальном пространстве увеличиваются межклеточные расстояния, что отрицательно сказывается на ходе клеточных метаболических процессов. Описанные изменения микроциркуляции характерны практически для всех органов, но особенно отчетливо выражены в капиллярах легких при септическом шоке. Именно вследствие подобного процесса формируется так называемый синдром капиллярного просачивания, в значительной степени зависящий от этиологии шока [Tranbaugh R. F. et al., 1980]. Однако окончательно вопрос о генезе синдрома капиллярного просачивания пока не решен. Имеются сведения о том, что сама по себе гипоксия не усиливает капиллярное просачивание. Этот процесс скорее может быть связан с высвобождением кислородобусловленных свободных радикалов, возникающим в результате быстрого возмещения объема потерянной плазмы, а также использования высоких концентраций О2 во вдыхаемой смеси во время первичных восстановительных мероприятий в ходе лечения шока. Известно, например, что перекисный анион, являющийся главным компонентом системы кислородного радикала, оказывает непосредственное повреждающее влияние на клетки и клеточные мембраны [Del Maestro R. F. et al., 1982; Halliwell В., 1984]. Пока неясно, как можно избежать влияния этих токсических анионов на микроциркуляцию в организме, при шоке и, в частности, на микроциркуляцию в легких. Расстройства метаболизма. Развивающаяся в результате гипоперфузии тканевая гипоксия приводит к усилению анаэробного гликолиза в ходе метаболических процессов. Вместо включения в цикл лимонной кислоты через СоА пируват превращается в лактат (L—). Повышение концентрации Lв крови представляет собой явление, наиболее характерное для шоковых состояний. Каждый миллимоль L— высвобождает 1 ммоль Н+, что снижает буферную емкость и приводит к системному ацидозу. Если ацидоз глубокий, то он существенно изменяет все сосудистые реакции организма, ухудшает

кровообращение и может вести к необратимости шока и смерти. Нормальной реакцией на развитие шокового состояния является также гипергликемия. При шоке, как уже указывалось, имеет место также повышение продукции инсулина [Гельфанд Б. Р. и др., 1988]. Однако эта нормальная реакция, направленная на поддержание анаболического компонента метаболизма, не в состоянии противостоять катаболической направленности, вызванной гиперпродукцией катехоламинов, кортизола и глюкагона [Gump F. E., 1983], и у больного развивается гипергликемия. Бесспорно, что биологическое значение гипергликемии при шоке сугубо положительно, так как она поддерживает возможность покрытия высокого метаболизма миокарда и мозга. Основными источниками глюкозы в этих ситуациях являются мобилизация гликогена преимущественно из печени, а также из мышц и стимуляция глюконеогенеза с образованием значительного количества глюкозы при распаде мышечных белков с последующим их метаболизмом в печени до образования свободной глюкозы. Высокий уровень катехоламинов способен селективно ингибировать секрецию инсулина, что также приводит к гипергликемии. Описанный метаболический ответ способствует поддержанию метаболизма мозга, поскольку утилизация глюкозы в нем осуществляется с минимальным участием инсулина. Таким образом, перестройка метаболизма углеводов при шоке осуществляется в ущерб периферическим тканям, но в пользу церебрального и частичного миокардиального метаболизма. Снижение интенсивности использования глюкозы в периферических тканях также способствует поддержанию высокого уровня гликемии. При шоке повышается концентрация триглицеридов и жирных кислот в крови [Гельфанд Б.Р. и др., 1988], образование которых стимулируется катаболическими гормонами [Gump F. E., 1983]. Этот липолитический эффект, антагонистичный действию инсулина, также направлен на поддержание достаточного энергетического пула организма для покрытия резко возросших, но не обеспеченных метаболических потребностей. Высвобождается также большое количество других метаболически и гемодинамически активных факторов. В крови можно обнаружить повышенный уровень эндорфинов и других опиатоподобных факторов, которые могут способствовать гипотензии и депрессии миокарда, особенно при тех формах шока, когда гиповолемия не является основным этиологическим фактором [Bone R. С., 1981]. В последние годы обращают особое внимание на повышение уровня метаболитов арахидоновой кислоты при шоке, главным образом на, тромбоксан А2 и простациклин, которые способствуют усилению сердечнолегочной недостаточности [Hechtman H.В., 1983]. Эти субстанции, являющиеся антагонистами по физиологическому эффекту (тромбоксан А2 вызывает агрегацию тромбоцитов и является вазоконстриктором, а простациклин ингибирует агрегацию тромбоцитов и приводит к вазодилатации), в значительной степени определяют «качество» шока в зависимости

от того, какой из них преобладает по концентрации. В метаболических пертурбациях при шоке существенную роль играют также гормоны щитовидной и паращитовидной желез. Поскольку тироксин участвует в регуляции потребления кислорода, его дефицит, развивающийся при снижении базального кровоснабжения щитовидной железы, сам по себе ухудшает тканевый метаболизм при шоке. Нарушения кальциевого метаболизма, развивающиеся вследствие изменений синтеза или высвобождения паратгормона или тирокальцитонина, играют важную роль в изменениях клеточных функций. Суммируя метаболические расстройства, развивающиеся при шоке, следует выделить важнейшие из них: 1) гипергликемию; 2) мобилизацию жиров, выражающуюся в повышении в крови уровня свободных жирных кислот; 3) катаболизм белков с повышением синтеза мочевины и ароматических аминокислот, являющихся «сырьем» для нейромедиаторов (в том числе ложных), в частности адреналина, норадреналина, серотонина, дофамина и др.; 4) повышение внеклеточной осмоляльности. Гипоксия клеток. Важнейшим для функционирования клеток является полноценное снабжение их кислородом. Аэробный метаболизм наиболее эффективно восстанавливает высокоэнергетические фосфаты, необходимые для нормального хода метаболических процессов. В условиях дефицита кислородного снабжения клеточный метаболизм частично или полностью переходит на анаэробный путь. Большая часть высокоэнергетических связей нарушается, эффективность клеточной деятельности снижается. Нарастающий внутриклеточный ацидоз отрицательно влияет на кинетику ферментов [Rhodes R. S., De Palma R G. 1980]. Преходящая гипоксия клеток — нормальное явление в организме. Примером является гипоксия мышц в процессе работы или после нее. Сама по себе гипоксия побуждает организм к усилению кровоснабженя зоны напряженной работы. Однако если такого усиления кровоснабжения не происходит, в частности при шоке, то гипоксия приобретает патологический, повреждающий характер. Чувствительность различных органов и тканей к повреждающему воздействию гипоксии неодинакова. Астроциты, например, переносят гипоксию без серьезных последствий не более 15 с, но печень может нормально функционировать в условиях гипоксии (практически в анаэробных условиях) более 1 ч [Woods H. F., Kjebs H. А., 1971]. Лишь скелетные мышцы имеют некоторый запас О2 (в виде соединения с миогемоглобином) для «экстренных нужд» и могут переносить гипоксию около 30 мин [Albert К. G. M., 1977]. В целом резистентность к гипоксии зависит от снабжения органа О2 и содержания гликогена в клетке. В условиях гипоксии повышается проницаемость клеточной мембраны для глюкозы и начинаются катехоламинобусловленные процессы анаэробного гликолиза, обеспечивающие минимум энергетических субстратов для продолжения жизни клетки и поддержания ее специфической функции. В нормальных условиях анаэробный гликолиз способствует усилению кровоснабжения и кислородного обеспечения заинтересованной

зоны (или организма в целом). При гиповолемии или ухудшении насосной функции сердца, т. е. в условиях шока, этот механизм компенсации гипоксии становится невозможным. Сущность гипоксического повреждения клетки заключается в прекращении высокоэнергетических реакций в связи со снижением содержания АТФ. На экспериментальных моделях шоковых состояний показано, что перфузия организма растворама дтф—MgCl2 снижала смертность животных со 100 до 27% [Chaudry I. H. et al., 1974; Horpacsy G., Schnells G., 1980]. Основную протективную роль в клетке играет ее билипидная мембрана [Chaudry I. H. et al., 1981], которая хорошо проницаема для К+ и плохо проницаема для Na+. Недостаточная про-тективная функция мембраны в конце концов приводит к гибели клетки. В результате гипоксии нарушается деятельность внутриклеточного натриевого насоса, возникает внутриклеточный отек, который поражает внутриклеточные органеллы, главным образом митохондрии и лизосомы. Изза ускоренной диссоциации АТФ на АДФ и фосфат кальций покидает органеллы. Внутриклеточное дыхание определяет запасы кальция в клетке. Перемещению кальция из органелл во внутриклеточное пространствоспособствует снижение проницаемости мембран. Таким образом, кальций накапливается в клетке. Это имеет некоторое положительное значение, так как внутриклеточный кальций (Cai)-тормозит действие АТФ-транслоказы. Центральная роль, которую играет кальций в обмене миокарда, в настоящее время достаточно точно документирована. Кальций принимает участие как в процессах возбуждения сердечной мышцы, так и в процессах сокращения. Оно заключается в постоянном медленном движении Са2+ через каналы а сарколемме, обеспечивающем сердечный потенциал действия. стоянно высокая концентрация Са2+ в клетке приводит к укорочению периода мышечной релаксации; при этом возможна остановка сердца в систоле. Циклические АМФ и АТФ принимают участие в осуществлении медленных передвижений Са2+ по каналам путем фосфорилирования связанных с мембранам» белков, которые облегчают продвижение кальция в обоих направлениях [Sperelakis N., Schneider J. A., 1976]. Циклический АМФ (цАМФ), возможно, играет особую роль в общих путях регуляции кальция. Высказано предположение, что контроль за энергетическими функциями клетки (возбуждение, сократимость) может осуществляться с помощью АТФ, концентрация которого всегда определяет число открытых кальциевых каналов, а следовательно, сократимость клетки и расходование энергии [Sperelakis N., Schneider J. A., 1976]. В условиях гипоксии наряду со снижением концентрации внутриклеточного цАМФ происходит снижение чувствительности клеток бета-адренергической стимуляции. Как известно, региональная ишемия может снизить рН до 6,8; полная блокада (инактивация) медленных кальциевых каналов наступает при рН 6,4 [Sperelakis N., Schneider J. A., 1976]. Установлено, что отрицательный инотропизм и периферическая вазодилатация, развивающаяся под влиянием некоторых эндотоксинов,

возникают в результате значительного и непосредственного повреждения АТФазы, зависящей от потребления Са2+ саркопластическим ретикулумом. Положительный инотропизм, возникающий при инфузии Са2+ (а также дексаметазона), обусловлен повышением скорости перемещения Са2+ и АТФ в митохондрии [Kimura S., Rasmusen H., 1977]. При сепсисе, кроме непосредственного влияния гипоксии, имеет значение первичное нарушение клеточного метаболического процесса, например изменений метаболизма аминокислот, жиров и углеводов. Окончательно механизмы этих нарушений метаболизма не ясны, хотя известно, что основное проявление этих сдвигов заключается в повышении концентрации пирувата [Siegel J. H. et al., 1979]. Помимо гипоксии, целость и функция клеточной мембраны могут нарушаться под влиянием эндотоксинов и других, возможно, неидентифицированных факторов, которые могут накапливаться в организме при шоке. Нарушения водно-электролитных взаимоотношений, влияющие на интегрированную деятельность самой клетки и ее мембраны, изменяют также характер ответа клетки на воздействие дополнительных субстанций, появляющихся в ходе шока, таких как катехоламины, кортизол, глюкагон и инсулин. Реакция клетки на эти субстанции может стать ослабленной или усиленной в зависимости от состояния внутриклеточной энзимной активности и выраженности шока. Следует подчеркнуть, что все расстройства клеточного метаболизма, нарушения функции клеточной мембраны и расстройства ответа клетки на нормальные медиаторные факторы при шоке являются вторичными по отношению к расстройствам микроциркуляции и находятся в пропорциональной зависимости от них. Эндотоксемия. В условиях тканевой ишемии (гипоксии) образуется значительное количество различных вазоактивных веществ. Наиболее известные из них — лизосомные ферменты — в избытке образуются в печени, почках, селезенке, других органах. Стимулом к их высвобождению являются ишемия, гипоксия, ацидоз и сепсис [Slater Т. F., 1969]. Их концентрация в крови повышается с увеличением длительности шока, а действие может быть несколько уменьшено применением ингибиторов лротеаз— трасилола или контрикала. Лизосомные ферменты, помимо того, что дают прямой цитотоксический эффект, неблагоприятно влияют на сократимость миокарда и вызывают коронарную вазоконстрикцию. Лизосомные ферменты разрушают эндогенные протеины, главным образом а2-глобулины, и способствуют превращению кининогена в кинин. Известно множество различных кининов, сходных по эффекту с брадикинином. Их объединяют главным образом четыре общих эффекта: способность вызывать глубокую вазодилатацию, повышать капиллярную проницаемость, угнетать сократимость миокарда, тесно взаимодействовать с фактором XII (Хагемана) и таким образом активировать процесс превращения протромбина в тромбин, т. е. активировать систему свертывания крови

[Stormorken H., 1977]. Особенно велика роль кининов в механизмах развития эндотоксинового шока в тех случаях, когда преимущественный путь возникновения его связан с кишечником [Kobald Е. Е., et al., 1964]. Легкие во время шока также могут быть вовлечены в кининовую активность организма. Известно, что они могут быть как местом образования кининов, так и местом их инактивации [Erdos Е. G., 1971; Gillis С. N.. 1973]. Роль кининов в генезе эндотоксинового шока до конца не ясна. Возможно, существуют еще не изученные кинины и кининоподобные факторы, принимающие участие в формировании шока [Nagler A.L., McCan-non R., 1976]. Роль гистамина как «соучастника» инициации гемодинамических расстройств, особенно в ранних (гипотензивных) стадиях шока, известна довольно давно [Schayer R. W., 1962] и подтверждена в более позднее время [Wilson R. F., 1980]. Важное значение в качестве вазоактивных субстанций, определяющих характер и направленность микро- и макрососудистых сдвигов при шоке, имеет разнородная группа карбоксиловых кислот под общим названием «простагландины». Среди них наиболее изучены простациклин (PGI2) и тромбоксан А2 (PGAs). Спектр действия простагландинов выражен вазоконстрикторным (PGA2 и PGF2a), вазодилатирующим (PGE2 и PGI2) эффектом, усилением мембранной проницаемости (PGD2 и PGE2), усилением агрегационных свойств тромбоцитов (PGA2 и PGE2) и торможением их агрегации (PGD2, PGE, и PGI2). Группы простагландинов Е и F дают противоположно направленные вазомоторные эффекты. При общей оценке вазомоторных реакций организма в условиях септического шока имеют значения количественные взаимоотношения этих субстратов. Простагландины могут быть обнаружены в очень малых количествах в артериальной крови, так как метаболизируются преимущественно в легких (хотя возможен и обычный — печеночный — путь их метаболизма) [Firreira S. П., Vane J. R., 1967]. При экспериментальном эндотоксиновом шоке отмечен высокий уровень простагландинов в крови. Простагландин PGF2cc в значительной степени обусловливает раннюю легочную гипертен-зию при эндотоксиновом шоке [Fletcher J. R., Ramwell P. W., 1979]. Важнейшим фактором, от которого зависит течение эндотоксинового шока, является непосредственное влияние токсинов. Главным объектом их воздействия является также микроциркуляция. Различия в эффектах между грамположительной и грамотрицательной флорой в настоящее время во внимание не принимаются, и рассматриваются как архаизм [Wiles J. В., 1980; Wilson R. F., 1980]. Обе группы микроорганизмов продуцируют токсины. Стафилококки, например, в дополнение к локальной коагулазе выделяют альфа-токсин, который является вазоконстриктором. Однако он же вызывает повреждение эндотелия, усиливает агрегацию тромбоцитов, повышает мембранную проницаемость, ведет к разобщению окислительного фосфорилиро-вания [Wardle N., 1979]. Классическим эндотоксином, высвобождающимся при распаде грамотрицательных бактерий, является липид А. Эндотоксины дают множество различных эффектов, главными из которых

являются их влияние на сосудистый тонус и непосредственное повреждение клеток. При септическом шоке под влиянием эндотоксинов (при участии катехоламинов) снижается периферическая сосудистая резистентность и уменьшается среднее время циркуляции: в кровообращение включаются артериовенозные шунты, через которые идет сброс оксигенированной крови непосредственно в венозную систему. Как уже указывалось, эндотоксин обладает выраженными цитотоксическими свойствами. Главными мишенями являются митохондриальные и клеточные мембраны, в которые оказывается «встроенным» липид А. Возможно, в этом заключается суть механизма разобщения окислительного фосфорилирования [Wardle N.. 1979]. Эндотоксины оказывают также непосредственное влияние на сосудистый эндотелий и ретикулоэндотелиальную систему, разрушая ее и высвобождая при этом нейтрофильные прокоагулянты и тромбогенные фибриногеновые комплексы. Существенно снижается под влиянием эндотоксинов функция фагоцитоза. 5.3. Полиорганная недостаточность при шоке При всех вариантах шоковых состояний, за исключением нейрогенного шока, нарушается нормальная деятельность практически всех органов. В современной литературе это явление принято именовать полиорганной недостаточностью. Возможно, более правильно и точно говорить о тотальной дисфункции органов при шоке, поскольку в ряде случаев на определенных, этапах развития шока приходится наблюдать не только недостаточность, но и гиперфункцию органов (например, при гипердинамической фазе септического шока). Непосредственными обстоятельствами (и условиями), определяющими выраженность наблюдаемой полиорганной дисфункции, являются различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер шокового фактора (гиповолемический, кардиогенный или септический) и исходное функциональное состояние самого органа. Таким образом, дисфункция органа при шоке определяется его физиологическим резервом и исходной способностью противостоять метаболическим расстройствам [Гологорский В. А. и др., 1988]. Если больной страдал каким-либо заболеванием в исходном (дошоковом) периоде жизни, то способность его противостоять разрушающим эффектам низкого кровотока и развивающейся в связи с этим гипоксии чрезвычайно мала. Почки являются органами, весьма чувствительными к снижению объемного кровотока. Вместе с тем они обеспечивают один из основных компенсаторных резервов при шоке, поскольку могут задерживать воду и Na+. Основной механизм, реализующий этот компенсаторный эффект, связан с деятельностью ренин-ангиотензиновой системы и освобождением АДГ из гипофиза. При выраженном шоке кровоток в организме перераспределяется

таким образом, что основная его масса минует почки и попадает главным образом в такие органы, как сердце и мозг. Почки переживают при этом ишемический инсульт. Сепсис или другие нефротоксические факторы могут усиливать влияние подобного инсульта. Клинически почечная недостаточность может быть олигурической или неолигурической. Точные механизмы подобных различий в проявлениях шоковой почечной недостаточности пока неизвестны. Однако есть основания считать, что при варианте олигурической почечной недостаточности сниженная перфузия почек и гипоксия повреждают гломерулярную функцию. Замедление гломерулярной фильтрации приводит к снижению продукции мочи. При неолигурической почечной недостаточности первичного поражения гломерулярного аппарата не происходит. В связи с меньшей выраженностью ишемического инсульта почек остается также мало поврежденным канальцевый аппарат. Общий прогноз в подобных случаях, разумеется, более благоприятный. Печень имеет высокий уровень метаболической активности и играет важную роль в синтезе белков, различных биологически активных соединений и в процессах очищения организма. В нормальных условиях печеночный кровоток составляет 25—30% сердечного выброса. Следовательно, печень находится в большой зависимости от объемного кровотока в организме. Кровь попадает в печень по системе печеночной артерии (системное кровообращение) и по системе воротной вены (спланхническое кровообращение). При гиповолемии начинает действовать механизм аутоперфузии печени, который проявляется открытием прямых внутрипеченочных шунтов через печеночные синусоиды. При выраженном шоке кровоток по воротной системе может существенно снижаться (до 40— 50% должного). В результате уменьшается кровоток в ретикулоэндотелиальной системе печени — снижается перфузия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток) [Дадкевич М.М. и др., 1988]. Фильтрация печенью естественного плазменного детрита и бактерий в связи с этим нарушается и часть токсического материала попадает непосредственно в легкие, где и задерживается, вызывая повреждение самих легких. Хотя морфологические последствия шока достаточно отчетливы, никаких клинических проявлений непосредственного повреждения функции печени при шоке (особенно геморрагическом) выявить не удается. Иногда отмечается умеренное повышение уровня билирубина в плазме крови. Изменений ферментной активности, как правило, не бывает. Иногда наблюдается снижение синтетической функции, которое выражается преимущественно в снижении уровня протромбина в крови. У больных, находящихся в септическом шоке, особенно если шок продолжителен, изменения печеночной функции более значительны. Они могут выражаться прежде всего существенным повышением уровня билирубина в крови, который может достигать 250—350 мкмоль/л. Гистологически у больных, погибших от септического шока, выявляется

выраженная жировая инфильтрация печени. Легкие, по-видимому, являются наиболее уязвимым органом при шоке. С другой стороны, они определяют состояние оксигенации и, следовательно, возможность выживания больного при шоке, поскольку с клинических позиций основным выражением шока является как раз гипоксия. Во многих случаях именно от состояния легочной функции в периоде шока зависят судьба больного и исход болезни [Багдатьев В. Е., 1988]. Легкие являются естественным фильтром для находящихся в плазме при шоке различного происхождения токсического детрита, клеточных агрегатов, липидов, жировых нерастворимых субстанций, микроскопических осколков костей, взвешенной целлюлозы и синтетических субстанций, попадающих в кровяное русло при инфузионной терапии, а также для агрегатов эритроцитов при гемотрансфузии. Все эти субстанции, осаждаясь в легочных капиллярах, частично или полностью закупоривают их и вызывают в окружающей легочной ткани воспалительную инфильтрацию, которая сопровождается повышением капиллярной проницаемости. Развивающийся на этой основе интерстициальный легочный отек ухудшает проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны для О2 и СО2. Эти процессы дополняются активацией комплемента и других вазоактивных субстанций, источником которых являются преимущественно полиморфноядерные лейкоциты. Наиболее отчетливо указанные процессы проявляются при септическом шоке. У больных, находящихся в состоянии гиповолемического шока, относительно редко приходится наблюдать классическую картину увеличения содержания воды в легких, приводящую к существенному ухудшению оксигенации. Однако при затянувшейся гиповолемии и интенсивной инфузионной и гемотрансфузионной терапии выраженный интерстициальный отек легких — явление весьма обычное. Развившееся в ходе шокового состояния внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), как правило, проявляется существенным ухудшением легочной функции. Возникающее при этом внутрилегочное шунтирование, обусловливающее тяжелую гипоксию, у отдельных больных составляет 50—60% СВ. Подобные изменения наиболее характерны для септического шока. В подобных случаях показания к ИВЛ определяются следующим комплексом патологических сдвигов: 1) частотой дыхания 30 мин—1 и больше; 2) Рась ниже 60 мм рт. ст. при дыхании 40% О2; 3) Рсо2 выше 45 мм рт. ст. при наличии метаболического ацидоза или выше 50 мм рт. ст. при нормальном BE; 4) дыхательным объемом легких меньше 5 мл/кг; 5) жизненной емкостью легких меньше 10 мл/кг; 6) MOB меньше 8 л/мин; 7) затрудненным дыханием. Точные механизмы повреждения легочного аппарата при шоке остается еще не до конца ясными и напряженно изучаются. Есть основания подозревать, что, помимо упомянутых факторов, в развитии шокового легкого принимают участие лизосомные ферменты, освобождающиеся из лейкоцитов, образование перекисных анионов в ишемизированных тканях,

освобождение кальцийзависимых циклических нуклеотидов и простаноидов. Поджелудочная железа и желудочно-кишечный тракт также являются органами, испытывающими существенные повреждения при шоке, поскольку имеют высокую метаболическую активность. В условиях сепсиса и при гиповолемическом состоянии увеличивается продукция инсулина и глюкагона поджелудочной железой. По своей сути эти гормональные ответы являются протективными, поскольку готовят организм к повышенным метаболическим требованиям. В настоящее время имеются сведения о том, что при шоке поджелудочная железа выделяет ряд факторов, дающих миокардиодепрессивный эффект. При шоке, проявляющемся снижением объемного кровотока, обычно развивается эрозивный гастрит, который сам по себе может усилить кровопотерю. Риск желудочного кровотечения существенно снижается при использовании местных антацидных веществ и антисекреторных препаратов, например циметидина. Слизистая оболочка кишечника обычно меньше подвержена повреждающему воздействию низкого кровотока при шоке и достаточно противостоит инвазии кишечной бактериальной флоры в кровяное русло и переносу ее в другие органы. Однако известно, что в условиях выраженного шока (геморрагического или септического) возможны внезапный прорыв кишечного барьера и инвазия бактериальной флоры и токсинов. Это достаточно убедительно доказано экспериментально [Carrico С. J. et al., 1986], особенно при геморрагическом шоке. Следствием такого нарушения целости слизистой оболочки кишечника и прорыва бактериальной флоры является внезапное развитие гематогенного сепсиса. В нормальных условиях так называемая система защиты хозяина является хорошим фильтром для попадающих в организм антигенов и потенциально токсических агентов. Имеется много различных компонентов этой системы. Основными из них являются фиксированные и циркулирующие макрофаги, лейкоциты и опсонические белки. При сепсисе и гиповолемическом шоке развивается депрессия продукции опсонических белков и фибронектина, в результате которой повреждается нормальный механизм очищения. Из-за повреждения очищающей функции печени и селезенки, защищающей в норме организм от инвазии бактерий и частиц с антигенными свойствами, легкие становятся мишенью для этих агентов. Развивающийся воспалительный процесс и отек легочной ткани формируют их функциональную недостаточность [Christon N. V. et al., 1984]. 5.4. Современная концепция необратимого шока В отдельных, к сожалению, не столь редких случаях общепринятые интенсивные лечебные мероприятия при шоке со временем или с самого начала лечения становятся неэффективными [Lillechei R. С. et al., 1964]. С учетом результатов ведения такого рода больных и исходов их заболевания в современной медицине сформировалось понятие необратимости шока, которое не только подразумевает исчерпание защитных и главным образом

резервных механизмов противостояния разрушающим влияниям общего ишемического, гипоксического и токсического поражения, но и отражает отсутствие возможности обратного развития патологических его последствий для органов и тканей и восстановления их функциональной активности. Клинически необратимость шока, как уже указывалось, проявляется полным отсутствием эффекта ключевых терапевтических мероприятий. Обычно у подобных больных проводимая в оптимальном режиме ИВЛ не способствует повышению Рас,-Возмещение объема потерянной крови или дефицита ОЦК, использование обычно эффективных кардиотонических средств и приемов поддержания сердечно-сосудистой деятельности не улучшают у них кровообращение и не увеличивает сердечный выброс. Не меняется выраженность коматозного состояния, и кома остается ареактивной или запредельной. Применение методов очищения организма и лечение с использованием сбалансированных солевых и белковых растворов не снижают выраженность гиперосмоляльного синдрома. Поскольку понятие необратимости практически всегда означает фатальный исход заболевания, важно подчеркнуть, что врач, прежде чем оценить состояние больного как необратимое, обязан использовать для лечения все необходимые и показанные в этом случае мероприятия в полном объеме. Современная международная медицинская концепция не позволяет прекратить лечебные мероприятия, даже если необратимость шокового состояния больного достаточно очевидна; для этого необходимо поставить диагноз смерти мозга. В клинической практике наряду с истинной необратимостью шока могут встречаться состояния, в которых скрытые (неочевидные) причины могут симулировать необратимость. Устранение их может позволить перевести больных в категорию «с обратимым шоком». Важнейшие из этих причин следующие: 1. Неверная оценка реакции кровообращения на инфузионную терапию. 2. Неадекватная инфузионная терапия вследствие: а) ошибочной оценки необходимого объема жидкости; б) опасения перегрузки жидкостью при наличии сердечного заболевания. 3. Гипоксия в связи с неадекватной ИВЛ, а также гипоксия как следствие баротравмы легких, недиагностированного пневмоторакса или тампонады сердца. 4. Недостаточное лечение септического состояния. 5. Токсичность лекарственных препаратов, например антибиотиков, усугубляющая органную недостаточность, или усиленный токсический эффект при отрицательном взаимодействии лекарственных веществ. 6. Неадекватная коррекция сдвигов КОС. 7. Недиагностированный ДВС-синдром. 8. Упорное стремление восполнить дефицит объема циркулирующих эритроцитов, несмотря на неизбежную внутрилегочную агрегацию их и увеличение внутрилегочного шунтирования и гипоксии.

9. Необоснованное лечение белковыми препаратами, в частности альбумином, в условиях поражения капиллярных мембран легких и усиление в этих ситуациях интерстициального отека легких и гипоксии. 10. Недиагностированная эндокринная недостаточность, в частности адреналовая недостаточность и гипотиреоидизм. 5.5. Клиническая диагностика шока В диагностике шокового состояния важнейшимявляется установление самого факта критического состояния больного и определение причины шока. Клиническая оценка обычно направлена на то, чтобы определить патофизиологическую сущность состояния, и сводится к тому, чтобы ответить на вопрос, преобладаетли синдром малого выброса или имеет место патологическое перераспределение кровотока при достаточно высоком выбросе, а также оценить степень поражения органов. В большинстве случаев ответить на эти вопросы можно только клинически, оценивая общий вид больного, состояние кожных покровов, их влажность, характер пульса и величину артериального давления, объем диуреза, иногда — ЦВД. Широко распространено мнение о том, что клиническая диагностика шока чрезвычайно проста и доступна практически всем категориям врачей. Это действительно так, если проблема ограничивается рамками диагностической ориентации, т. е. необходимостью ответить на вопрос, есть шок или его нет. Если же речь идет о лечебных мероприятиях и о выборе лечебных альтернатив, то для этого диагностики шока и даже возможности установления этиологических факторов его оказывается недостаточно. Возникает необходимость оценки каждого из выражающих шок синдромов. С нашей точки зрения, это может сделать только подготовленный специалист — реаниматолог и не столько на основе собственного клинического опыта, рождающего так называемую врачебную интуицию, сколько при рассмотрении и сопоставлении результатов объективного обследования больного. Вот почему в диагностике шока так важна полноценная всесторонняя объективная информация, полученная в результате использования многочисленных современных методов исследования и мониторного наблюдения. Оценка сердечного выброса. Возвращаясь к конкретным проблемам диагностики шока, следует подчеркнуть, что оценка адекватности СВ является, по-видимому, наиболее важной и вместе с тем наиболее сложной проблемой диагностики шокового состояния. Реальная возможность получения этой информации возникает лишь при использовании инвазивных (иногда неинвазивных) методов определения СВ [Sladen A., 1990]. В современной медицине для этого используют термодилюционный метод с применением плавающего катетера Свена —Ганса. Помимо информации об СВ, метод позволяет получить информацию о давлении в легочных капиллярах (условно называемое давлением заклинивания легочной артерии) и, следовательно, представление о давлении в левом предсердии. Последнее

может характеризовать преднагрузку, отражающую соответствие (или несоответствие) между объемом возврата крови к левому серДДУ и пропульсивной способностью левого желудочка. Прямое определение СВ с использованием термодилюцион-ного метода дает возможность немедленно установить, к какой клинической группе можно отнести больного — с гипер- или гиподинамией кровообращения. Метод позволяет также объяснить причину низкого СВ, которая может быть обусловлена гиповолемией или левожелудочковой недостаточностью. Исследование транспорта кислорода. Следующей важнейшей проблемой диагностики шока являются оценка транспорта О2 (так называемого кислородного потока — КП) и оценка гипоксии. Определить КП можно, располагая информацией о СВ (применительно к конкретному больному — сердечного индекса —СИ) и СаО2. Последнюю величину можно получить с учетом концентрации гемоглобина и его насыщения О2 в артериальной крови (SaО2), имея в виду, что 1 г гемоглобина может связать максимально 1,37 мл О2 (так называемая константа Хюфнера). Тогда: C.02 = /Hb x l,37.Sa02. КП можно рассчитать по формуле: КП = Сао x СВ. Соответственно индекс кислородного потока можно определить по той же формуле, взяв СИ вместо СВ. Оценка потребления кислорода тканями — третий ключевой момент диагностики шокового состояния. Она слагается из оценки артериовенозной разности по содержанию О2, отнесения этой величины к СаO2 и именуется коэффициентом экстракции кислорода. В норме артериальная кровь, превращаясь в венозную при прохождении через капилляры, оставляет в тканях 23—27% содержащегося в ней О2. Увеличение экстракции кислорода в тканях может свидетельствовать как о повышении потребления ими О2, так и об уменьшении его доставки, т. е. ее интерпретация зависит от дополнительных сведений. Высокое потребление О2 тканями в сочетании с низким КП свидетельствует о возможности неблагоприятного исхода, тогда как повышенное потребление О2 в сочетании с повышением КП является признаком, благоприятным практически для всех вариантов шока. Принято считать, что снабжение организма О2 бывает достаточно адекватным при концентрации гемоглобина 100 г/л, Sa0)>90% и СИЗг2,2 л/(мин-м2) [Bihari D., Tinker J., 1983]. Тем не менее у больных с выраженным перераспределением периферического кровотока и периферическим шунтированием кислородное снабжение даже при этих показателях может быть неадекватным и может возникнуть гипоксия с высоким кислородным долгом. Исследование гемодинамических показателей. Особую клиническую роль играет интерпретация ряда гемодинамических показателей. Вопрос о ценности величины давления заклинивания легочной артерии при шоке еще дискутируется, поскольку, по данным радионуклидной ангиографии, корреляция между ним и левожелудочковым

конечным диастолическим давлением оказалась неудовлетворительной [Calvin J. Е. et al., 1981]. Однако есть основания признать этот показатель достаточно информативным для оценки шокового состояния, так как он остается единственным клиническим отражением степени наполнения левого желудочка при шоке и является важнейшим фактором в генезе интерстициального отека легких и повышения проницаемости капилляров [Bihari D. J., Tinker J., 1983]. ЦВД — важнейший показатель волемии больного; он особенно информативен у больных в геморрагическом и гиповолемическом шоке. Однако ЦВД плохо коррелирует с показателем наполнения левого желудочка и в связи с этим не должен использоваться для оценки насосной функции левого желудочка. Следует указать, что в условиях симпатико-адреналовой гиперактивности, столь характерной для шока, повышенный в результате общей вазоконстрикции тонус венозной системы может поддерживать нормальный или даже повышенный уровень ЦВД при сниженном ОЦК. Оценка гипоксии. Гипоксия при шоке может быть вызвана четырьмя принципиальными причинами: 1) гипоксемией в результате поражения легких — синдромом дыхательных расстройств взрослых (СДРВ). Как правило, определяются существенное снижение Рао.,> Sao, и> следовательно, снижение Са0а. Хотя гипоксемию принято считать при Рао ниже 65—60 мм рт. ст., важен не столько этот показатель, сколько зависимость оксигенации больного от содержания О2 во вдыхаемом газе. Неявная гипоксемия может иметь место даже при Ра02 выше 100 мм рт. ст. (что при дыхании атмосферным воздухом является нормой), если вдыхаемая смесь содержит больше 40—50% О2. В подобных случаях есть основание говорить о высоком легочном шунтировании как причине гипоксемии. При Рао. ниже 60 мм рт. ст. и Sao, ниже 90% показана ИВЛ; 2) циркуляторной гипоксией, когда КП существенно снижен вследствие малого СВ и индекс КП составляет менее 2,2 л/(мин-м2). Клиническая интерпретация этого показателя должна быть увязана с величиной потребления О2, поскольку в практических условиях даже достаточный КП может быть признан неудовлетворительным, если потребление О2 высокое; 3) анемией, когда вследствие малого содержания носителя кислорода гемоглобина снижен кислородный поток; 4) высоким потреблением О2 организмом, которое по тем или иным причинам не покрывается с избытком доставкой О2, даже если она близка к нормальным значениям (в частности, в гипердинамической фазе септического шока). Финальная форма гипоксии при шоке, выражающаяся высоким, не соответствующим доставке, потреблением кислорода, или, наоборот, низким его потреблением в результате неспособности тканей утилизировать доставляемый кислород, может быть определена как тканевая гипоксия. В формировании синдрома низкого потребления О2 тканями могут принимать

участие два компонента — непосредственное токсическое поражение метаболически активных клеток и образование периферического артериовенозного шунтирования, возникающего в результате гипоксического или токсического поражения капилляров. В клинической практике различить эти два конечных варианта клеточной гипоксии невозможно и нет необходимости, так как в настоящее время не существует каких-либо различий в лечебной тактике. Оба эти феномена наблюдаются в поздних стадиях шока и сочетаются с плохим прогнозом. При истинной клинической оценке сниженного периферического потребления О2 тканями следует учитывать не только величину PVO2, которая в подобных случаях может быт*ь нормальной или даже повышенной, но и весь ход развития шокового состояния, его длительность, показатели легочной оксигенации, СВ и др. Об этом приходится специально говорить потому, что при недостаточном понимании этой проблемы внезапное снижение бывшего до того опасно высоким потребления О2 тканями иногда считается благоприятным переломом в ходе болезни и вызывает необоснованное ликование лечащих врачей, тогда как на самом деле это свидетельство продолжающегося ухудшения, сулящее скорый неблагоприятный исход. Проблема вязкости крови при шоке стоит достаточно остро, поскольку усиливаются агрегационные свойства форменных элементов крови (преимущественно тромбоцитов и в меньшей степени эритроцитов); при этом может повышаться коагуляционный потенциал крови. С другой стороны, при уменьшении гематокрита кислородтранспортные свойства крови снижаются. С учетом всех обстоятельств принято расценивать как наиболее благоприятный уровень гематокрита около 0,33—0,35 л/л (с возможными колебаниями от 0,30 до 0,40 л/л) [Bihari D., Tinker J., 1983]. Оценка осмоляльности и коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы. В ходе шока исключительно важное значение имеет динамика КОД плазмы и ее общей осмоляльности. Первый показатель в значительной степени определяет состояние водного баланса в легких и распределение воды по средам легких. Снижение КОД плазмы ниже 12,5 мм рт. ст. несовместимо с жизнью [Rozkovec A. et al., 1978], поскольку довольно скоро приводит к отеку легких и гипоксии [Rackow F. С. et al., 1977]. Информация о КОД плазмы в сочетании с учетом данных о давлении заклинивания легочной артерии может быть хорошей основой для выбора инфузионной терапии. Подобная информация облегчает также диагностику некардиогенного отека легких. Разность КОД и гидростатического давления в легких/ У больных в кардиогенном или некардиогенном шоке может быть более информативным показателем, чем само по себе легочное давление заклинивания [Vij D. et al., 1981]. При нормальном КОД, равном 21 мм рт. ст., и легочном заклинивающем давлении, близком к 13 мм рт. ст. (разность давлений 8 мм рт. ст.), отек легких практически исключен, если нет какихлибо других патогенных воздействий, например эндотоксикоза. При снижении этой разности и тем более ее отрицательном значении, т. е. когда гидростатическое капиллярно1. давление превышает КОД плазмы, отек

легких практически неизбежен. КОД может быть измерено непосредственно или вычислено с использованием данных о концентрации альбумина в плазме крови. Однако приведенная здесь информация основывается на результатах обследования больных с заболеваниями сердца, у которых капиллярная мембрана не была повреждена и основной гемодинамический феномен заключался в повышении гидростатического легочного капиллярного давления [Bihari D., Tinker J., 1983]. Переносить эти заключения на больных в шоке, у которых, помимо повышения гидростатического легочного капиллярного давления, имеют место изменения КОД и нарушения функционального состояния самой капиллярной мембраны, следует с большой осторожностью. Другим важнейшим показателем, влияющим на возможность и интенсивность возникновения отека легких, является разность КОД между плазмой и интерстициальной жидкостью. В норме интерстициальная жидкость содержит около 15 г/л белка и ее КОД составляет около 4 мм рт. ст. При нарушении функционального состояния легочно-капиллярной мембраны она становится частично проницаемой для белков, преимущественно альбумина. В опытах на овцах [Demling R. H. et al., 1980], у которых в условиях хронической легочно-лимфатической фистулы вызывали отек легких, установлено, что снижение КОД плазмы обычно компенсировалось снижением КОД интерстициальной жидкости. Скорость фильтрации через капиллярную мембрану в этих опытах плохо коррелировала с разностью (КОД плазмы— КОД .интерстициальной жидкости) из-за существенного изменения самого КОД интерстиция легких. Если же у животных с помощью токсина, полученного из кишечной палочки, нарушали проницаемость капиллярной мембраны, то скорость фильтрации через легочно-капиллярную мембрану значительно увеличивалась. В сущности, эти данные ограничивают возможность использовать величины КОД плазмы для выбора инфузионной терапии. С другой стороны, становятся понятными нередко наблюдаемые, но трудно объяснимые факты усиления интерстициального отека легких у больных с СДРВ при лечении их с использованием значительного количества концентрированных растворов альбумина. Получает объяснение также отсутствие ожидаемого повышения концентрации белка в плазме у этих больных после такой терапии. Нельзя исключить, что капиллярная мембрана в условиях шока начинает пропускать значительные количества белка в интерстициальное пространство. Исследование объема плазмы. Точное определение объема плазмы у больного, находящегося в критическом состоянии, обычно затруднено. Однако у больного с дефицитом ОЦК могут быть нормальными не только величины давления, например ЦВД и легочного давления заклинивания, но и СВ, а также другие показатели [Lazrone S. et al., 1980]. Это свидетельствует о том, что видимая безопасность больного может оказаться весьма обманчивой и границы компенсации могут оказаться весьма узкими.

Для исследования объема плазмы используют растворы 131I-альбумина. По данным W. С. Shoemaker и соавт. (1973), у большого числа больных в послеоперационном периоде имел место дефицит ОЦК, хотя на операции осуществлялась инфузия плазмы в соответствии с клиническими критериями и считалось, что потерянный объем плазмы полностью возмещен. В связи с этим многие клиницисты отказываются от учета объема циркулирующей плазмы в организме, так как, по клиническим оценкам, объем необходимой трансфузии коллоидных растворов нередко должен существенно превышать тот, который был определен как дефицит [Berk J. L., 1975]. По-видимому, наиболее целесообразно основываться на показателях пред-нагрузки левого желудочка, в частности на давлении заклинивания легочной артерии, имея, однако, в виду все перечисленные выше ограничения для этого показателя. Диагностика и оценка метаболически расстройств. Наиболее распространена диагностика метаболических расстройств на основании контроля сдвигов КОС и оценки обмена глюкозы. Как правило, характер и форма расстройств КОС зависят от тяжести и стадии развития шока. По данным G. S. Moss и J. D. Saletta (1974), лишь у трети раненных во Вьетнаме американских солдат при шоке наблюдался метаболический ацидоз. У двух третей показатели КОС были нормальными либо имел место метаболический алкалоз. В ранней стадии септицемии наиболее характерен временный респираторный алкалоз [Duff P., 1980]. Обычно респираторный алкалоз при шоке довольно быстро сменяется метаболическим ацидозом, преимущественно лактат-ацидозом, поскольку с развитием шока начинает преобладать анаэробный гликолиз. Следует подчеркнуть, что выраженность ацидоза в значительной степени коррелирует с прогнозом. Достаточно выражены корреляция между концентрациями лактата и эндотоксина в крови при септическом шоке и обратная корреляция между уровнем глюкозы и эндотоксином. В определенной степени отношение глюкоза/лактат может быть использовано как прогностический критерий и служить терапевтическим ориентиром [Schumer W., 1979]. Высокая эндотоксемия обычно связана с продукцией глюкозы при дезаминировании аланина, а также при неоглюкогенезе из глицерола и молочной кислоты. Возможно, это объясняется развивающимся при шоке дефицитом фосфоэнолпируваткиназы и фруктозодифосфатазы. При этом расходуется большое количество энергии, так как для превращения названных предшественников в глюкозу необходимо значительное количество АТФ. Сниженный глюконеогенез может сочетаться также с повышением уровня L—1, поскольку печень перестает перерабатывать его в глюкозу. Содержание глюкозы в крови может быть высоким (из-за катехоламинемии), нормальным или даже сниженным. Гипогликемия, возникающая у отдельных наиболее тяжело больных вторично, вследствие угнетения глюконеогенеза, обычно требует введения значительных количеств глюкозы внутривенно. Абсолютно необходимым условием при

этом является введение расчетных доз инсулина (1 БД на каждые 4 г глюкозы) и К+ (по показателям калиемии). Необходимость коррекции ацидоза должна быть определена в зависимости от оценки тканевой перфузии. Однако уровень рН ниже 7,25 опасен, так как вызывает депрессию миокарда и, что самое главное, снижает сократительный ответ миокарда на эндогенные и экзогенные катехоламины. При шоке коррекцию ацидоза гидрокарбонатом натрия следует проводить осторожно и по строгим показаниям, так как перевод ацидоза в алкалоз ухудшает кислородтранспортные свойства крови из-за смещения кривой диссоциации оксигемоглобина влево и способствует накоплению Na+ в организме, особенно при сниженной перфузии почек. Возникает опасность развития истинного гипер-осмоляльного синдрома. Оценка коагуляционного статуса. У больных в состоянии шока, как правило, развиваются расстройства коагуляционного потенциала. В настоящее время речь может идти не столько о развитии коагулопатий, которые при шоке практически неизбежны, сколько о возможности их диагностики. Как правило, коагулопатий проявляются ДВС-синдромом (подробно см. главу 6). Оценка функции легких. У большинства больных, находящихся в шоке, осуществляют ИВЛ. Главной задачей ее является поддержание адекватной оксигенации крови в легких. В связи с этим мониторирование дыхательной функции должно включать прежде всего оценку РаО2, РаСО2, а также других показателей (дыхательный объем, жизненная емкость легких, MOB, частота дыхания, легочная податливость и др.), которые в подобных ситуациях являются по существу вспомогательными (подробно о синдроме дыхательной недостаточности см. главу 4). Оценка водно-электролитного баланса и функции почек. Расстройства водно-электролитного баланса наблюдаются у большинства больных в состоянии шока. Их выраженность, как правило, коррелирует с тяжестью состояния больного. 2—3 раза в день определяют концентрации К+ и Na+ в крови и моче, почасовой и суточный диурез, суточную экскрецию электролитов. Определяют также осмоляльность плазмы и мочи, концентрации креатинина и мочевины, а также их клиренс (подробно см. главы 1 и 8). Таким образом, мы изложили основные подходы к диагностике критических состояний, объединенных общим понятием «шок». Читатель заметил, конечно, что в настоящем разделе основное внимание уделено оценке общих синдромов шоковых состояний. Подчеркивались главным образом патофизиологические основы диагностики. Между тем, с клинической точки зрения, могут поражать глубокие различия типов шока. Так, сердечный индекс может быть сниженным при гиповолемии и кардиогенном шоке и повышенным в гипердинамической фазе септического шока. Уже одно это показывает, что опорных критериев шока не существует. Именно поэтому мы считаем правильным представить диагностические различия шоковых состояний (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Дифференциально-диагностические признаки шока Показатель Типы шовых состояний Гиповоле- КардиогенСептический мический ный Гипердина- Гиподинамический мический Пульс ++ + +++ + Артериальное давление — —N+ —— Центральное венозное N+ — —— N+ давление Сердечный индекс — —— ++ — Давление заклинивания —N —N —— ++ легочной артерии Общее периферическое ——— —— +++ + сопротивление Частота дыхания + ++ ++++ ++ Диурез + — +— — PaO2 — — — — Рсо2 — +— —+ ++ Ca02-Cv02 ++ + —— — рН (артериальной крови) — — —N — Лактат (артериальной —N +— ++ + крови) Реакция на нагрузку + ++ жидкостью (250—500 мл +++ — солевого раствора) Кожа: Состояние Холодная Холодная Теплая Холодная Влажность Влажная Влажная Сухая Влажная Примечание. «+» и «—» означают увеличение (усиление) или снижение (ослабление) функций. Число знаков отражает выраженность этих реакций. N — норма. 5.6. Принципы лечения шока С патофизиологических позиций, как мы уже подчеркивали, шоковые состояния независимо от этиологического фактора целесообразно разделить на две категории: 1) со сниженным сердечным выбросом и нарушенной общей периферической тканевой перфузией; 2) с нормальным или повышенным сердечным выбросом и нарушенным распределением периферического кровотока. Различить эти группы можно лишь в том случае, когда устранена гиповолемия и достигнута адекватная преднагрузка. Задачами внутривенной терапии являются возмещение дефицита ОЦК, увеличение преднагрузки и СВ. Необходимость в инфузионной терапии

возникает обычно при явном геморрагическом шоке и шоке, связанном с уменьшением объема внесо-судистой жидкости и солей. Обычно быстро проведенное инфузионное лечение устраняет явления геморрагического шока и улучшает общий прогноз заболевания. В ряде случаев своевременно начатая инфузионная терапия облегчает возможность контроля коагулопатических осложнений и даже позволяет избежать гемотрансфузии. Гемодинамические проявления снижения эффективного сосудистого объема включают тахикардию, гипотензию, снижение системного венозного давления, периферическую вазоконстрикцию, снижение давления наполнения левого желудочка и связанное с этим снижение СВ. Своевременная инфузионная терапия быстро нивелирует эти проявления, однако при задержке лечения может осложниться развитием необратимости шока, которая в подобных случаях проявляется упорной гипотензией, не корригируемой даже с помощью гемотрансфузии. В конце концов, развивается настоящий шок, который проявляется не только снижением сердечного выброса, но и выраженным перераспределением кровотока. Выбор инфузионной среды. Чрезвычайно важно при лечении шока выбрать соответствующую инфузионную среду. Принципиально это может быть кровь (хотя и не в первую очередь), коллоидные или кристаллоидные растворы. Известно, что выбор инфузионной среды зависит от многих факторов. Главными из них являются патофизиологические обстоятельства шока и фаза его развития. При потере воды, сопровождающейся гемоконцентрацией, показаны инфузии гипотонических солевых растворов. При сопутствующей потере Na+ коррекцию гиповолемии осуществляют с использованием изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера и других распространенных солевых растворов. При шоке лактатный раствор Рингера предпочтительнее, поскольку входящий в его состав лактат, метаболизируясь с образованием НСО3— и воды, способен действовать как буфер,. Однако у больных в септическом шоке из-за поражения функции печени метаболизм лактата существенно замедлен [Greenburg A. G., Peskin G. W., 1984]. Больным с гиповолемией необходимо ввести первоначально до 2—3 л кристаллоидных растворов, прежде чем удается добиться улучшения показателей артериального давления, пульса и диуреза. Если такая инфузионная терапия не дает эффекта и корригировать гемодинамическую несостоятельность не удается, особенно если продолжается кровопотеря, обязательно переливание крови с последующим дополнительным переливанием кристаллоидных растворов. Однако следует помнить, что массивная инфузия кристаллоидных растворов может привести к существенному снижению кислородтранспортных свойств крови. В современной реаниматологии остро стоит вопрос о выборе между коллоидными и кристаллоидными растворами для замещения объемного дефицита жидкости в организме. Некоторые авторы [Carrico О. J. et al., 1976] при шоке и травме предпочитают возмещать гиповолемию с помощью растворов, обогащенных Na+, рассчитывая на удержание его в интерстици-

альном пространстве. Другие [Tinker J., 1979] предпочитают коллоидные, преимущественно белковые растворы для возмещения дефицитов объема крови, предполагая, что основной проблемой при шоке является дефицит объема внутрисосудистой, а не интерстициальной жидкости. Экспериментально установлено, что большие объемы инфузируемых кристаллоидных жидкостей, количественно эквивалентных трехкратному объему кровопотери, не могут полностью устранить гиповолемию. Избыточное переливание кристаллоидных растворов существенно снижает КОД плазмы и, следовательно, снижает разность КОД и гидростатического давления — основной фактор удержания воды в сосудистом секторе. В опытах, проведенных I. Davidson и соавт. (1981) на крысах, находящихся в шоке (гипотензия), вызванном экстериори-зацией тонкого кишечника, показано, что для поддержания у животных уровня гематокрита, близкого к дошоковому, требовался пятикратный объем кристаллоидных растворов. Прибавка массы тела животных составляла 50%, хотя выживаемость их в ходе эксперимента не увеличивалась. При переливании с той же целью коллоидных растворов масса тела увеличивалась только на 10% и выживаемость была выше. В опытах на овцах [Demling R. H. et al., 1980] с хронической легочной лимфатической фистулой установлено, что использование кристаллоидных растворов для выведения из геморрагического шока ведет к повышению легочного сосудистого давления и усиливает отделение лимфы из фистулы. С другой стороны, использование альбумина для лечения гиповолемии было сопряжено с ухудшением легочной функции. Это выражалось прежде всего в увеличении альвеолярноартериальной разности Ро2 и увеличении легочного шунта [Lucas С. Е. et al., 1980]. Одновременно возникала задержка Na+ и воды в организме. Группа исследователей) под руководством W. С. Shoemaker изучила влияние различных способов возмещения гиповолемии на транспорт О2 в организме [Hauser С. J. et al., 1980]. У больных, которым для коррекции гиповолемии переливали коллоидные растворы, имело место более выраженное и устойчивое повышение объема плазмы, сердечного выброса, кислородного обеспечения и потребления О2. При переливании лактатного раствора Рингера обычно наблюдались кратковременное увеличение объема плазмы и снижение потребления О2. Одновременно выявлялось ухудшение оксигенации крови в легких. При переливании в качестве плазмозамещающего раствора альбумина усиления синдрома капиллярного просачивания в легких не -отмечено. Таким образом, имеются, казалось бы, достаточно веские аргументы в пользу коллоидных растворов. Тем не ме--нее вряд ли есть сейчас основания принимать какую-либо точку зрения по вопросу о выборе средства для замещения дефицита объема плазмы как единственную, которой можно руководствоваться в клинической практике. Опасность инфузии коллоидных растворов при выраженном синдроме капиллярного просачивания слишком реальна и очевидна. Отек легких, формирующийся в подобных ситуациях, обычно представляет собой главный и наиболее трудно поддающийся коррекции компонент синдрома

дыхательных расстройств. По кислородтранспортным свойствам коллоидные растворы не имеют преимуществ перед кристаллоидами. Это дополнительный аргумент для того, чтобы воздержаться от излишней инфузии коллоидных растворов при шоке. Учитывая современную информацию относительно опасности коллоидных растворов при лечении шока [Poole G. U. et al., 1982], следует все же подчеркнуть, что с клинических позиций можно определить ряд шоковых состояний, когда без использования коллоидных растворов обойтись невозможно. При этом надо помнить, что у больных с полиорганной недостаточностью, особенно при СДРВ, когда выражен синдром капиллярного просачивания, практически все виды инфузионных сред становятся опасными, а патофизиологические последствия их — непредсказуемыми. Другое дело, что обойтись без инфузионной терапии в подобных случаях принципиально не представляется возможным, поскольку нет других средств, которые могли бы обеспечить удовлетворительное кровообращение и поддержание адекватного кислородного баланса в организме. Задачей врача в подобных ситуациях является поиск такого жидкостного баланса, при котором удалось бы устранить гиповолемию с наименьшей опасностью для юксигенирующей функции легких. Если не возникает необходимость коррекции дефицита ОЦК или дополнительного введения плазменных коагуляционных факторов, то средством выбора для лечения гиповолемии является все же концентрированный раствор альбумина. Он особенно полезен при лечении больных с хронической гипопротеинемией — больных с заболеваниями печени и почек. Однако высокая стоимость препарата существенно ограничивает его применение. Очищенный препарат альбумина достаточно безопасен в отношении возможности заражения вирусом гепатита, по крайней мере всегда свободен от австралийского антигена (HBSAg). Требования к идеальному плазмозамещающему раствору должны определяться следующими условиями: 1) возможностью поддержания онкотического давления плазмы близким к нормальному; 2) длительным его присутствием в плазме, во всяком случае до момента ликвидации симптомов шока и гиповолемии; 3) своевременной метаболической деградацией препарата или безвредной его экскрецией; 4) низкой анафилактогенностью; 5) низкой стоимостью. С этих позиций растворы желатины, декстранов и гидроксиэтилкрахмала вполне удовлетворяют существующим требованиям и могут быть рекомендованы (с известными ограничениями) для восстановления дефицита объема плазмы. К сожалению, эти препараты, так же как препараты альбумина или плазмы, переносят только физически растворенный О2 и могут улучшать или поддерживать адекватный кислородный баланс лишь косвенно, через улучшение общего кровообращения. Несмотря на существенные клинические ограничения при использовании солевых растворов, появились данные о возможности применения гиперосмотических растворов (7,5%) хлорида натрия у больных,

находящихся в тяжелом рефрактерном шоке [De Felippe et al., 1980]. Судя по экспериментальным данным [Velasco I. Т. et al., 1980], существенного прироста объема плазмы при этом не бывает, т. е. не происходит ожидаемого перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое- . пространство. Это понятно с точки зрения физических законов, управляющих процессами перемещения жидкости между средами, ибо при этом не изменяется скольконибудь длительно, КОД, являющийся главным оппозитом гидростатических сил. Однако гиперосмотические растворы могут быть полезны, поскольку способствуют снижению выраженности интерстициального отека миокарда, уменьшают субэндокардиальную ишемию и, следовательно, могут улучшать насосную функцию сердца. Наконец, гиперосмотические гликозилированные растворы способствуют поддержанию метаболизма миокарда. Несмотря на перечисленные положительные стороны, гипертонические растворы (в том числе глюкозо-калиево-инсулиновый раствор — так называемый поляризующий) не являются альтернативой классическим методам возмещения дефицита объема плазмы. Гемотрансфузионная терапия. Показания к переливанию крови у больных в состоянии шока возникают прежде всего при развившемся остром дефиците концентрации кислородтранспортной субстанции — гемоглобина и эритроцитов. Из-за многочисленных физиологических функций, которые несет кровь, переоценить значение переливания ее для больного в состоянии шока просто невозможно. Помимо улучшения процессов переноса О2', донорская кровь обеспечивает организм (хотя и частично) недостающими при шоке факторами коагуляции. Если концентрировать внимание на кислородтранспортной проблеме, то необходимо подчеркнуть важность своевременной, иногда ранней гемотрансфузии при шоке, предупреждающей развитие сложных патофизиологических явлений, связанных с возникающей в результате кровопотери гипоксией. В ряде случаев эти изменения со временем становятся необратимыми. Таким образом, поддержание уровня гемоглобина, близкого к норме, становится одной из важнейших проблем выведения больного из шока. Еще несколько лет назад в трансфузиологии господствовала точка зрения, согласно которой у больных в состоянии геморрагического шока имеет преимущество переливание цельной крови. Каких-либо значительных научных обоснований подобной точки зрения не было: она сложилась по сути стихийно и, возможно, потому, что на первых этапах развития трансфузиологии медицина не располагала адекватными и массовыми методами сепарации крови. Следует подчеркнуть, что видимых отрицательных свойств метод переливания цельной крови не имеет. Однако, если судить с позиций патофизиологии, в подавляющем большинстве случаев не имеется также основания для непременного переливания цельной крови. У больного с массивной кровопотерей дефицит эритроцитов может быть успешно возмещен отмытыми донорскими эритроцитами, а поддержание ОЦК достигнуто инфузией кристаллоидных растворов. При

полном учете всех компонентов транспорта О2, соответствующей квалифицированной оценке адекватности кровообращения и гемического компонента терапия кровопотери и шока с использованием компонентов крови имеет явные преимущества, поскольку предусматривает управляемость этого процесса. При современной технике, позволяющей получать из крови множество различных полезных компонентов, к применению которых имеются строго определенные показания, использование цельной крови стало нецелесообразным. Плазменные компоненты крови, а также глобулярные компоненты, отделенные от эритроцитов, могут быть использованы, например, для лечения расстройств коагуляции или при дефиците тромбоцитов. Целесообразно рассмотреть ряд специфических проблем, связанных с качеством крови как среды для транспорта О2. В ряде случаев, когда кровопотеря массивная, длительная и достигает величин, угрожающих жизни больного, и когда увеличение ОЦК инфузией солевых или коллоидных растворов становится недостаточным, возникает острая необходимость дополнить лечение переливанием эритроцитов. В повседневной клинической практике нередко приходится использовать для этого донорскую кровь длительных сроков хранения. Это кровь, заготовленная 5—10 дней назад и хранившаяся в холодильнике по существующим правилам. В силу продолжающихся, хотя и замедленных холодом, метаболических процессов эритроциты подобной крови имеют в значительной степени обедненный углеводный пул. Содержание 2,3-ДФГ и АТФ снижается в несколько раз. В результате кислородсвязывающая функция таких эритроцитов меняется: они становятся способными активно связывать О2, но процесс отщепления О2 в тканях при этом нарушен. Таким образом, сродство (аффинитет) гемоглобина к О2 в таких эритроцитах значительно увеличивается. Описанное явление определяется в научной литературе как смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево. В клинической практике это явление обычно не учитывается; между тем его значение для организма чрезвычайно велико. Поскольку «старая» кровь обычно хорошо насыщается О2, создается иллюзия полного кислородтранспортного благополучия. Ошибочному представлению о благополучии способствует также то, что в подобных ситуациях смешанная венозная кровь имеет высокое насыщение, что по всем физиологическим канонам свидетельствует об удовлетворительном балансе О2 на уровне тканей. Однако это не так, поскольку высокое сродство гемоглобина к О2 в таких случаях задерживает естественный процесс десатурации и возникает тканевая гипоксия. Иными словами, потребление О2 тканями перестает соответствовать их потребностям в кислороде. Метаболическим проявлением подобной ситуации служит нарастающий лактат-ацидоз, который по сути является результатом гипоксии. Однако диагностические трудности связаны с необходимостью дифференцировать гемический лактат-ацидоз от описанного выше гипоциркуляторного, столь характерного для шоковых

состояний. Естественный процесс «омоложения» перелитой крови происходит обычно не ранее чем через 24 ч [Greenburg G., 1988]. Все это время организм продолжает жить в условиях гипоксии, которая может не иметь прямого выражения в показателях КОС и газов крови. Процессы компенсации подобного состояния включают непременное усиление циркуляторной активности. Физиологическое значение описанного явления остается не до конца ясным. По-видимому, есть основания считать, что физиологические факторы (минутный объем кровообращения, метаболизм, КОС, оксигенация крови в легких и др.), поскольку они способны компенсировать нарушение жизнедеятельности организма, могут смягчать неблагоприятные последствия описанного явления. В настоящее время все больше применяют новейшие способы консервации крови и ее «омоложения» в процессе хранения, позволяющие в значительной степени сохранить энергетический ресурс эритроцита и тем самым обеспечить неизменность его физиологических функций [Collins J. А., 1983], главной из которых является перенос О2. С учетом описанных явлений можно считать, что использование для гемотрансфузии при шоке свежей крови или крови коротких сроков хранения всегда предпочтительнее. Идеальной трансфузионной средой является свежезамороженная кровь. Однако имеется ряд ограничений при ее использовании. Это прежде всего трудности технического характера при заготовке такой крови, время для ее размораживания и подготовки к трансфузии, необходимость использовать в течение ближайших суток и невозможность повторного замораживания неиспользованной крови. В некоторых травматологических центрах используют трансфузию аутокрови, полученной при аспирации ее из полостей; организма. Обычно такая кровь не свободна от посторонних включений, может содержать жировую взвесь и в связи с этим требует тщательной фильтрации перед инфузией. Кроме того, подобная кровь дефибринирована и поэтому лишена значительного количества коагуляционных факторов. Не исключено, что применение аутологичной крови может вызвать гипокоагуляционный синдром. При использовании ее необходимо тщательно оценивать все преимущества и недостатки такого метода замещения дефицита крови. Преимущества метода состоят в том, что переливается теплая кровь, не возникает проблем с совместимостью, легко может быть получен субстрат для переливания и, наконец, в том, что собственная кровь имеет удовлетворительные кислородтранспортные свойства. Однако значительные недостатки метода, которые, помимо упомянутой возможности изменения коагуляционных свойств крови, заключаются еще в опасности гемолиза, возможности бактериального заражения и повышения в такой крови уровня прокоагулянтов, нередко серьезно препятствуют его использованию. По мнению М. А. МсMillen (1987), трансфузия аутологичной крови наиболее показана при травмах, сопровождающихся массивной кровопотерей, и в сосудистой хирургии.

Осложнения гемотрансфузии. В настоящем разделе мы считаем важным подробно остановиться на осложнениях гемотрансфузии, поскольку ошибки и неучтенные обстоятельства могут привести к драматичным, а иногда и смертельным последствиям. В широкой клинической практике следует помнить о том, что гемотрансфузионная терапия всегда сопряжена с определенным риском [Franz H. Е., 1990]. В общем осложнения такого лечения вплоть до летальных исходов находятся в прямой зависимости от объема возмещаемой кровопотери. Иными словами, чем больше количество переливаемой крови, тем выше вероятность осложнений. Посттрансфузионные осложнения, как правило, связаны с невнимательностью и в большинстве случаев обусловлены ошибками определения группы крови и групповой совместимости. Нередко это случается при переливании единственной дозы крови (250 мл). Попутно следует отметить, что если врач переливал больному единственную дозу крови (или даже 2 дозы) и счел это вполне достаточным, то больной скорее всего не нуждался в гемотрансфузии и в связи с ней подвергался неоправданному риску. Справедливости ради следует сказать, что гемотрансфузионные реакции, не связанные с врачебными ошибками, случаются весьма редко. По данным G. Greenburg (1988), это бывает менее чем в 0,05% случаев гемотрансфузии. Более часто происходит заражение реципиента от донора. В различных популяциях (например, африканских) частота таких осложнений еоставляет 10—20%. Трансфузионные реакции могут иметь широкий спектр проявлений от почти бессимптомной картины и легких температурных реакций до тяжелого гемолитического криза и сосудистого коллапса со смертельным исходом. Среди отсроченных проявлений можно указать на последствия бактериального и вирусного заражения, из которых наиболее трагичной представляется опасность заражения СПИДом. Температурные реакции средней выраженности (температура тела до 38°С), являющиеся реаультатом только гистонесовместимости, наиболее часто возникают при переливании пакетированных препаратов лейкоцитов или тромбоцитов. Помимо повышения температуры, появляются озноб, уртикарная сыпь; возможны также расстройства дыхания. Если клиническая ситуация напряженная и не позволяет прекратить гемотрансфузию, то после проведения соответствующих проб и реакций на совместимость необходимо заменить дозу крови (препарата). Для снижения температуры тела вводят внутривенно анальгин (1—2 мл 50% раствора) или ацетилсалициловую кислоту (0,5—1 г) внутрь. Аллергические реакции. У больных с атонической настроенностью аллергические реакции могут иметь различную гамму выражений — от легкой сыпи, кожного зуда и крапивницы до тяжелых шоковых состояний с гипотензией. Продолжение гемотрансфузии в подобных случаях недопустимо, так как сопряжено с чрезвычайным риском. После прекращения гемотрансфузии должна быть заново типирована доза крови и проведены пробы на совместимость, а внутривенно должны быть введены

антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). Больным с указанием в анамнезе на атоническую астму перед гемотрансфузией вводят один из антигистаминных препаратов. Если в ходе гемотрансфузии развивается бронхо-спазм, то вслед за немедленным прекращением ее вводят внутривенно 0,3 мг адреналина и 60—90 мг преднизолона. В подобных случаях эуфиллин обычно не дает эффекта. Анафилактические реакции проявляются обычно ларингоспазмом, бронхоспазмом и гипотензией. Кроме традиционного лечения адреналином, антигистаминными средствами, стероидными гормонами и инфузионной терапии, в ряде случаев может потребоваться интубация трахеи. Гемолитические реакции. У больных, у которых в ходе гемотрансфузии (или после нее) развились гемолитические реакции, как правило, в анамнезе выявляются данные, свидетельствующие об иммунологической несостоятельности. Нередко гемолитические реакции наблюдаются у беременных. Помимо характерной окраски мочи, появляются озноб, повышение температуры тела до 39—40 °С, головная боль, а также боли в пояснице или в боку, олигурия и артериальная гипотензия. У трети больных развивается ДВС-синдром [McMillen M. А., 1987]. Возникновение во время интраоперационной гемотрансфузии симптомов гипокоагуляции, проявляющейся увлажнением поверхности операционной раны, бывшей до того сухой, всегда должно наводить на мысль о возможности скрытой гемолитической реакции. Лечебные мероприятия состоят в немедленном прекращении гемотрансфузии, налаживании с помощью лазикса (а в некоторых случаях и маннитола) форсированного диуреза до 100— 120 мл/ч и введении стероидных гормонов (преднизолон в дозе 3—4 мг/кг). Повторно проводят идентификацию переливавшейся дозы крови. Ант и-IgA реакции у больных с дефицитом IgA. Примерно у 0,1—0,2% больных в крови нет IgA. Даже незначительное количество IgA, попадающего в организм при гемотрансфузии, вызывает у подобных больных реакцию по типу анафилаксии с возникновением озноба, рвоты, судорог, диспноэ, диареи и сосудистого коллапса. Лечение такого рода реакций, как и при анафилаксии, помимо прекращения гемотрансфузии, заключается во введении адреналина, стероидных гормонов и инфузионной терапии. Поскольку IgA содержится в донорской плазме, переливание отмытых или замороженных эритроцитов вместо цельной донорской крови предупреждает развитие подобных реакций. Реакции в связи с бактериальным заражением. Культура Pseudomonas aeruginosa (и некоторые кожные бактерии) может расти в цитратной крови при 4°С. При этом бактерии потребляют цитрат. Первым признаком бактериального заражения донорской крови является образование свободных сгустков вследствие уменьшения количества цитрата в ней. Переливание подобной крови больным (после фильтрации) недопустимо. Главным клиническим признаком после переливания зараженной крови является коллапс. Лечение состоит в осуществлении комплекса мероприятий,

включающих инфузионную терапию, назначение стероидных гормонов и антибиотикотерапию, направленную против грамотрицательной флоры. Отсроченный гемолиз может возникать через 1—2 нед после гемотрансфузии. Чаще наблюдается у больных с указанием в анамнезе на имевший место ранее гемолиз после гемотрансфузии, а также у рожавших, подвергавшихся ранее воздействию того же антигена. Обычно сопровождается умеренной желтухой и анемией, которая носит характер аутоиммунной гемолитической. Гематотрансфузионные инфекции. Наиболее часто — это гепатит В (сывороточный гепатит или тип с длительной инкубацией). Возможно также заражение гепатитом А, гепатитом ни А ни В, цитомегаловирусом, вирусом Эпстайна — Барр, Ку-лихорадкой, энтеровирусом Коксаки А и В, наконец, аденовирусом и вирусом простого герпеса. Платное донорство определенно увеличивает опасность заражения реципиентов вирусами, так как у огромного числа возможных доноров, являющихся вирусоносителями (гомосексуалисты, заключенные и другие асоциальные элементы), болезнь протекает бессимптомно. По данным Американской медицинской ассоциации, на 30000 выявленных носителей вирусов гепатита приходится примерно 150000 «бессимптомных», у которых болезнь остается невыявленной. Частота субклинических и клинических форм посттрансфузионного гепатита составляет около 5% [McMillen M. А., 1987]. В целом посттрансфузионный гепатит может иметь различные степени выраженности — от бессимптомного до крайне тяжелого («фульминантного») с развитием острой желтой атрофии печени. Лечение осуществляют по общим правилам. У больных, зараженных цитомегаловирусом, клиническая картина проявляется высокой лихорадкой, лейкопенией с атипичным лимфоцитозом, гепато- и спленомегалией. Диагноз можно поставить уверенно лишь при четырехкратном увеличении количества антител к цитомегаловирусу. Заражение вирусом Эпстайна—Барр после гемотрансфузии обычно проявляется довольно умеренной клинической картиной, характеризующейся незначительным повышением температуры тела, желтухой и лимфоцитозом. У большинства взрослых людей, даже не перенесших инфекционный мононуклеоз, в крови имеются антитела к вирусу Эпстайна — Барр. В настоящее время утвердилась точка зрения, согласно которой в большинстве случаев посттрансфузионные гепатиты вызываются неизвестными агентами. Если при исследовании плазмы крови определяется небольшое количество рибонуклеиновой кислоты вирусного происхождения, то есть основание говорить Q гепатите ни А ни В. Точная диагностика в подобных случаях исключительно трудна. Сифилис в трансфузиологии. Более 99% больных вторичным и третичным сифилисом серопозитивны. Казалось бы, реакция Вассермана является надежным инструментом защиты от сифилиса в трансфузиологии. Однако почти треть больных первичным сифилисом, являющихся

носителями спирохеты, серонегативны. Это обстоятельство вносит определенные сложности в проблему трансфузиологии. Наибольшая, безопасность в отношении заражения реципиента Treponema может быть обеспечена при переливании крови, хранившейся при 4—6°С не менее 5 дней. Возможно также заражение реципиента другими бактериальными агентами с развитием клинической картины таких заболеваний, как бруцеллез, малярия, токсоплазмоз и др. В настоящее время и, по-видимому, в ближайшем будущем наибольшую опасность представляет заражение вирусом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Осложнения массивных гемотрансфузий. Массивной гемотрансфузией следует считать переливание объема крови, превышающего 1 л, и не менее чем от двух доноров. Именно-такой объем (и больше) может вызывать нежелательные последствия, обусловленные расстройством гомеостаза. В настоящем разделе мы не ставим целью обсуждение проблемы обоснованности массивных гемотрансфузий, так как последние осуществляются, как правило, по жизненным показаниям. В зарубежной практике общим правилом при массивных гемотрансфузиях являются: 1) согревание каждой дозы крови; 2) применение специальных фильтров для крови; 3) специфическое типирование каждой дозы, занимающее не более 15 мин; 4) использование крови срока хранения не более 7 дней; 5) переливание одной дозы свежезамороженной плазмы на каждые 3 дозц переливаемой крови. Тем не менее возможен ряд специфических осложнений. Цитратная интоксикация. У здорового человека печень способна метаболизировать цитрат из 2 доз крови (по 250 мл) в течение 5 мин. Однако у крайне тяжело больных метаболизм цитрата резко замедлен и может развиться интоксикация, основными проявлениями которой служат гипотензия вплоть до шока, правожелудочковая недостаточность, метаболический ацидоз и гипокальциемия. В связи с этим при массивных гемотрансфузиях обязательным является введение 10 мл 10% раствора глюконата (хлорида) кальция на каждую дозу крови. Изменения КОС. В 1 л крови 2—3-недельного срока хранения содержится 30—40 ммоль различных кислот. Однако в условиях быстрого метаболизма ацидоз обычно не развивается. Более того, достаточно быстрый метаболизм цитрата вскоре приводит к компенсированному метаболическому алкалозу. Если функция печени нарушена, то после массивных гемотрансфузий метаболический алкалоз становится одной из центральных проблем. Изменения кислородтранспортной функции крови. В длительно хранившейся крови снижение уровня 2,3-ДФГ приводит к усилению кислородсвязывающей функции гемоглобина, т. е. к смещению кривой диссоциации НЬО2 влево [Macdonald R., 1990]. Однако накопление кислых продуктов в такой крови и снижение ее рН способствуют смещению КДО

вправо. В связи с этим определить в каждом отдельном случае кислородсвязывающую функцию, которая, несомненно, изменяется, можно лишь с помощью специальных методов [Рябов Г. А., 1988]. Расстройства гемокоагуляционного потенциала. Функциональная активность тромбоцитов в крови при хранении резко снижается [James D. С. О., 1990]. Уменьшается и содержание плазменных факторов свертывания, преимущественно V, VIII и IX. Эти изменения, мало проявляющиеся при переливании ограниченных объемов крови, могут стать важной проблемой при массивной гемотрансфузий, поэтому переливание свежезамороженной плазмы при массивных гемотрансфузиях (особенно при компонентной кровезамещающей терапии) является обязательным. Гипотермия. Для повышения температуры 1 л крови (растворов) с 4 до 37 °С требуется около 30 ккал. У бодрствующего больного температура тела при переливании охлажденных растворов (в том числе и крови) не меняется. Если больной находится под наркозом, то температура тела может снизиться, так как подавлены гипоталамические механизмы регуляции температуры. Главной опасностью охлаждения является возникновение мерцания предсердий с последующим возможным развитием идиовентрикулярного ритма или фибрилляции желудочков. При развитии подобного осложнения внешнее согревание с помощью одеял или теплого воздуха не только бесполезно, :но и вредно, так как увеличивает периферическую вазодилатацию и, следовательно, снижает эффективный внутрисосудистый объем. Помимо опасности ожогов кожи, следует указать также на отсутствие быстрого искомого эффекта общего согревания тела, поэтому целесообразно укрывать больных для предупреждения излишних потерь тепла. Для согревания крови необходимо использовать специальные согревающие устройства. Микроэмболия. Длительно хранимая кровь содержит юбычно микроагрегаты фибрина, тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов. Последствия переливания больших количеств подобной крови в настоящее время хорошо известны (см. главу 4) и проявляются главным образом в отношении легких, так как способствуют формированию СДРВ [James D. С. О., 1990]. Токсичность пластиковых мешков. При изготовлении мешков для хранения крови используют ди-2-этил-гексилфталат, который представляет собой жирорастворимый пластик. Его влияние на организм остается неизвестным, хотя есть немногочисленные данные о том, что он медленно метаболизируется. Токсичность денатурированных белков. Наиболее отчетливое влияние естественно денатурированных в плазме крови белков при длительном ее хранении проявляется у больных со сниженным СВ и гипотензией, т. е. у тех, у кого массивные гемотрансфузий неизбежны. В первую очередь это влияние сказывается на функциях почек, которые начинают задерживать электролиты и воду, несмотря на удовлетворительный почечный плазмоток. Кроме того, появление в плазме крови продуктов

естественного распада белков способствует повреждению альвеолярнокапиллярной мембраны и увеличивает наклонность к развитию СДРВ. Влияние вазоактивных аминов. Вследствие разрушения тромбоцитов в длительно хранимой крови в ней образуется большое количество серотонина. Вместе с активацией фактора XII это приводит к активации кининогеновых систем. Усиленный метаболизм продуктов распада кининов вызывает первичное поражение легких. Нарушение системы защиты хозяина. Переливание отмытых эритроцитов меньше повреждает систему защиты хозяина и фагоцитирующую способность лейкоцитов, чем переливание цельной консервированной крови. Г и п е р к а л и е м и я. Через 3 нед хранения в крови содержится 12 ммоль К+. Как известно, хранение в условиях холода нарушает функцию натрий-калиевого насоса (т. е. функцию АТФазы) и это приводит к появлению в плазме свободного К+, который замещается в эритроците Na+. Однако при переливании «старой» крови ее эритроциты в организме больного быстро восстанавливают способность поглощать К+, поэтому при массивной гемотрансфузии опасность гиперкалиемии невелика. На практике у больных в критических состояниях гипокалиеми-ческий алкалоз развивается чаще, чем гиперкалиемический ацидоз. Имеется и второй аспект холодового нарушения метаболизма эритроцитов — нарушение деформируемости их из-за потери АТФ. Накопление фосфатных и азотистых ионов. Хотя в плазме длительно хранимой крови концентрация фосфатов повышается в 3—4 раза к 8-му дню хранения [Рябов Г. А., 1988], это не приводит к существенным проблемам. Однако накопление NH4+ делает такую кровь, особенно переливаемую в значительных количествах, весьма токсичной. При сохраненной функции печени накопление фосфатных и азотистых ионов может клинически и не проявляться. Но у больных с печеночной недостаточностью, особенно в состоянии печеночной комы, переливание значительных количеств крови длительных сроков хранения может быть опасным. В этих случаях предпочтительнее использовать отмытые эритроциты. Междонорская несовместимость. Возможность подобного осложнения при увеличении числа доноров, от которых использовалась кровь, существенно повышается. При этом реакции обычно не имеют выраженной клинической характеристики и мало похожи на обычные гемотрансфузионные реакции. Они маскируются также тяжелой и многообразной клинической картиной у больных в критических состояниях, когда требуются массивные гемотрансфузии. Обеспечение оптимальной преднагрузки и постнагрузки. Важнейшей лечебной проблемой при шоке является поддержание нормальной преднагрузки сердца. Оптимальное давление наполнения сердца является непременным условием максимального СВ при данном состоянии миокарда. В условиях шока, особенно кардиогенного и септического, податливость миокарда левого и правого желудочков, т. е. условия

наполнения желудочков, существенно меняются. При нормальном КОД и в условиях неповрежденных капилляров легких давление наполнения левого желудочка должно поддерживаться на верхней границе нормы. Во всяком случае оно должно превышать нормальные уровни ЦВД, равного 10—15 мм рт. ст., и легочного капиллярного давления, равного 8—10 мм рт. ст. Только при этих условиях есть гарантия, что преднагрузка вполне адекватна и гиповолемия не является причиной циркуляторной недостаточности. Если при достаточно высоком давлении наполнения левого желудочка КОД плазмы снижается, то имеется опасность жидкостной перегрузки легочной сосудистой системы и, следовательно, появления отека легких. Поражение капиллярных мембран способствует возникновению этой опасности. Снижение преднагрузки (по сравнению с нормой) практически всегда ведет к уменьшению сердечного выброса и возникновению признаков циркуляторной недостаточности. Снижение преднагрузки левого желудочка с помощью диуретиков или. вазодилататоров, а тем более путем кровопускания при шоке недопустимо. Как правило, такая ошибка возникает при лечении больных с отеком легких, который трактуют как проявление левожелудочковой недостаточности. Таким образом, гиповолемию как причину шока при сопутствующем отеке легких нельзя лечить с использованием диуретиков и сосудорасширяющих средств. Существует точка зрения, согласно которой зона распространения инфаркта миокарда при увеличении преднагрузки увеличивается [Bihari D.. Tinker J., 1983]. По-видимому, это действительно так, поскольку при увеличении преднагрузки возрастает потребление О2 миокардом. Однако это не является основанием для снижения преднагрузки при явлениях шока, ибо„ как мы видели, основным условием ликвидации шока является: увеличение СВ, которое без соответствующего адекватного увеличения преднагрузки невозможно. Таким образом, оптимизация преднагрузки и приведение ее в соответствие с сократительными возможностями миокардах шляется основным принципом ведения больного в состоянии шока. Вместе с тем не следует переоценивать значение восполнения дефицита ОЦК. Поддержание сократительной функции миокарда — одна из важнейших проблем лечения шокового состояния. В настоящее время с этой целью широко используют различные средства, оказывающие влияние на инотропизм сердца. Возможно, наиболее рациональным из этих соединений является дофамин. Дозу препарата рассчитывают по эффекту. Препарат вводят внутривенно капельно в изотонических растворах хлорида натриа (0,9%) или глюкозы (5%) в дозе 200—250 мкг/мин. В отсутствие эффекта дозу увеличивают до 1500—2000 мкг/мин. Малые дозы воздействуют на дофаминергические рецепторы и вызывают повышение почечного и спланхнического кровотока. Этот эффект в основном сходен с эффектом снижения постнагрузки и соответственно сопровождается снижением среднего артериального давления. При использовании больших доз

дофамина его действие в значительной мере обусловливается непосредственным инотропным влиянием на миокард, а также опосредованно путем освобождения норадреналина. Дофамин в определенной степени повышает потребность миокарда в О2. В зарубежной практике широко применяют добутамин, молекулы которого представляют собой модифищфбванную химическую структуру изопреналина. Препарат действует непосредственно на Ргрецептсуэы и, следовательно, дает непосредственный инотропный эффект, усиливая сократительную способность миокарда. Повышая СВ, добутамин снижает среднее артериальное и среднее капиллярное легочное давление [Loeb H. S. et al., 1976]. Дофамин, наоборот, повышает показатели давления в легочной системе кровообращения. Изопреналин редко применяют для поддержания кровообращения при шоке из-за его жесткого эффекта, аритмогенности и значительного повышения потребления О2 миокардом. Норад-Ареналин также увеличивает потребность миокарда в О2, однако этот эффект в значительной степени вторичен и обусловлен главным образом усилением сократительной способности миокарда. Кроме того, неблагоприятное повышение потребления О2 миокардом под влиянием норадреналина уравновешивается улучшением снабжения миокарда кислородом в связи с повы шением среднего аортального давления, главным образом диастолического. Устойчивое повышение систолического артериального давления под влиянием норадреналина делает этот препарат, хотя и не всегда обоснованно, одним из наиболее ценных при плохо купируемой гипотензии. Дигоксин способен улучшать показатели кровообращения при шоке благодаря его положительному влиянию на СВ и хронотропному эффекту. Однако этот препарат также повышает потребность миокарда в О2. Инотропные препараты, как правило, не улучшают баланса между потреблением О2 миокардом и его потребностью. Это указывает на необходимость большой осторожности при их применении у больных в состоянии шока. В ряде случаев меры по оптимизации преднагрузки и улучшению сократимости миокарда не дают результата. Чаще это бывает при рефрактерных формах шока, граничащих с состоянием необратимости. Обычно выявляется наклонность к отеку легких и возникают расстройства периферического кровообращения в виде повышения периферической вазоконстрикции. Это типично главным образом для больных в состоянии кардиогенного шока. В подобных случаях необходимо воздействовать медикаментозными средствами на периферическое сосудистое сопротивление, т. е. на постнагрузку [Braunwald E., 1977]. Снижение периферического сопротивления позволяет увеличить степень укорочения мышечных волокон левого желудочка и, следовательно, увеличить фракцию выброса левого желудочка. Установлены три главных показания к снижению постнагрузки: 1) выраженная вазоконстрикция и олигурия при систолическом артериальном

давлении около 90 мм рт. ст.; 2) острый отек легких с низким сердечным выбросом; 3) острый отек легких при декомпенсации кровообращения в результате митральной недостаточности [Tinker J., 1979]. При артериальном давлении ниже 90 мм рт. ст. снижение периферического сопротивления медикаментозными средствами становится опасным,, так как приводит к значительному снижению перфузионного-давления и, следовательно, существенно ухудшает кровоток в сосудах сердца, мозга и почек. Мы уже указывали, что дофамин в малых дозах способен снизить почечное сосудистое сопротивление и улучшить почечный кровоток. В определенной степени подобный эффект способствует снижению общего сосудистого сопротивления и таким образом уменьшает постнагрузку. Влияние вазодилататоров на гемодинамику зависит от места их максимального воздействия в сосудистом русле — в артериолах или венулах. В этом отношении в определенном смысле конкурирующими препаратами являются нитропруссид и нитроглицерин. Нитропруссид более подходит для снижения постнагрузки, поскольку минимально действует на венозное колено сосудист&й системы. Нитроглицерин наиболее эффективен у больных с отеком легких, у которых высокая постнагрузка сочетается с увеличением преднагрузки. Таким образом, нитроглицерин показан при кардиогенном шоке, развившемся как, следствие инфаркта миокарда. Для снижения постнагрузки, особенно в сочетании ее с гипертоническим синдромом, пользуются истинными ганглиоблокаторами — арфонадом и пентамином. Стероидные гормоны в лечении шока. На протяжении многих лет терапию стероидными препаратами широко применяла в системе лечения больных в состоянии шока. Это касалось прежде всего септического шока, хотя в ряде случаев стероидные гормоны применяли и при выраженном кардиогенном шоке. Теоретической основой стероидной терапии являлось многообразие эффектов этих лекарственных средств, включавших их свойство повышать СВ, вызывать периферическую вазодилата-цию, их положительное влияние на фагоцитоз, ретикулоэндоте-лиальную систему, их стабилизирующее влияние на активность лизосомных ферментов, антиагрегационное влияние на тромбоциты, положительное воздействие на процессы оксигенации № деоксигенации гемоглобина и в конечном счете на транспорт О2. Такое многообразие эффектов породило и множество разноречивых сведений о роли стероидных гормонов в лечении шоковых состояний. В отношении септического шока особенно подчеркивалась, роль стероидных гормонов в усилении клиренса эндотоксинов, а также их некоторый протективный эффект при необратимости шокового состояния. Однако отношение к гормональной терапии шоковых состояний было неоднозначным. Достаточно сказать, что Администрация по пищевым продуктам и лекарственным средствам США исключила септический шок из списка заболеваний, при которых показано лечение большими дозами метилпреднизолона (солю-медрон). В 1976 г. W. Schumer опубликовал результаты ретроспективных и

проспективных исследований эффективности лечения 500 больных септическим шоком с использованием стероидных гормонов. Цель исследования состояла в определении влияния гормональной терапии на летальность при септическом шоке и оценке осложнений от самой стероидной терапии. Использован двойной слепой метод в рандомизированных группах обследуемых и контрольных больных. Смертность в группе больных, подвергавшихся гормональной терапии, составила 17,4% против 38,4% в группе не леченных гормонами при проспективном изучении и 14% в группе леченных гормонами против 42,5% в группе не получавших гормональных препаратов при ретроспективных исследованиях. Осложнения в ходе заболевания, которые связывали с применением самих гормональных препаратов, составляли 6%. В обширной обзорной статье, оценивая эффект гормональной терапии и его роль в лечении септического шока, J. N. Sheagreen (1981) подчеркивает ряд тактических моментов, влиявших на результаты лечения. В частности, в большинстве случаев гормональная терапия была неэффективной из-за того, что лечение гормонами начинали лишь при развернутой картине септического шока, т. е. слишком поздно. Механизм влияния стероидных гормонов на развитие септического шока связан, по-видимому, со способностью гормонов ингибировать комплементобусловленную активацию полиморфных нуклеоцитов. Если учесть, что активация полиморфно-ядерных клеток является одним из центральных феноменов септического шока, определяющим возникновение и развитие синдрома капиллярного просачивания в легких и, следовательно, в значительной степени обусловливающим патогенез острой дыхательной недостаточности, то становится очевидным большое значение стероидной терапии в лечении шоковых состояний. Массивные дозы стероидных гормонов значительно снижают выраженность ОДН [Sibbald W. J. et al., 1981]. Стала очевидной зависимость успеха стероидной терапии от времени ее начала: чем раньше начато применение стероидных гормонов, тем менее выражены симптомы ОДН. Однако наряду с положительными эффектами стероидной терапии при септическом шоке в настоящее время отмечают также отрицательные стороны их действия. Считается, что массивная стероидная терапия способствует развитию внесосудистого инфекционного фактора, поскольку ингибиция активности полиморфноядерных клеток замедляет их миграцию во внеклеточное пространство [Bichari D., Tinker J., 1983]. Хорошо известно также, что стероидная терапия способствует возникновению желудочнокишечных кровотечений и снижает толерантность организма больного в критическом состоянии к глюкозной нагрузке. Таким образом, имеется целый ряд весомых объективных обстоятельств, ограничивающих широкое использование стероидных гормонов при лечении крайне тяжелых больных. Синдром капиллярного просачивания в легких и его лечение. Если больной переживает первичное нарушение гемодинамики, которое привело к

шоку, то самой серьезной и наиболее труднопреодолимой проблемой его лечения становится ОДН. Это сложное патофизиологическое явление возникает вследствие легочно-сосудистой патологии, именуемой синдромом капиллярного просачивания, и развивающегося интерстициального отека легких. В наибольшей степени ОДН выражена при септическом шоке. Причины развития СДРВ в подобных случаях весьма разнообразны и многочисленны. Важнейшие из них следующие: 1) нарушения КОД плазмы; 2) дилатация афферентных легочных артериол при констрикции эфферентных легочных венул; 3) увеличение капиллярной проницаемости в легких; 4) перегрузка легочных сосудов жидкостными средами; 5) нарушения дренажной функции лимфатической системы. ОДН, возникшая в результате синдрома капиллярного просачивания, может развиться в двух основных вариантах. Первый вариант — так называемое влажное легкое, хотя и является крайне тяжелым состоянием, все же имеет более благоприятный прогноз. На фоне интерстициального отека легких определяется нормальное легочное капиллярное давление (отражаемое давлением заклинивания легочной артерии) и отсутствует легочная гипертензия. Достаточно эффективны при этом диуретическая терапия с использованием фуросемида, ультрагемофильтрация или простое ограничение жидкостной нагрузки. Второй вариант ОДН, представляющий собой СДРВ, более тяжелый и имеет крайне неблагоприятный прогноз. Главным патологическим симптомом является легочная гипертензия на фоне обычного интерстициального отека легких. Легочная ангиография не выявляет легочных капилляров, которые при этом варианте бывают заполнены фибриновыми (иногда эритроцитарными) микроэмболами. В большинстве случаев подобное состояние сочетается с выраженным ДВС-синдромом, преимущественно с его I стадией (гиперкоагуляции). Наблюдается стремительное развитие ОДН с тяжелой гипоксемией, определяющей необратимость шокового состояния. При втором варианте, помимо мероприятий по поддержанию адекватной оксигенации крови (ИВЛ, возможно, экстракорпоральная мембранная оксигенация), показано лечение с использованием стрептокиназы и гепарина. После осуществления первичных противошоковых восстановительных мероприятий и стабилизации гемодинамики инфузионную терапию следует существенно ограничить, чтобы предупредить развитие отека легких и легочной гипертензии. В условиях высокой капиллярной проницаемости, вызванной шоком,, капиллярное русло покидают не только солевые растворы, но даже высокомолекулярные соединения. Последние можно определить в альвеолярной жидкости [Robin E. D. et al., 1972] Лечение подобных больных с использованием значительных количеств коллоидных растворов является ошибкой, поскольку надолго задерживает разрешение интерстициального отека легких. Нецелесообразно использовать растворы альбумина, даже если выявляется выраженная гипоальбуминемия. Повышенная задержка воды в легких отмечена также при

осуществлении ИВЛ, особенно в режиме ПДКВ [Permutt S., 1979]. Хотя профилактика интерстициального отека складывается из множества элементов, основой такой профилактики является все же точно выверенный жидкостный баланс организма, не допускающий перегрузки легочного сосудистого русла. Важно, поддерживать минимально допустимый уровень легочного капиллярного давления, однако он должен обеспечить удовлетворительный СВ при адекватной преднагрузке. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии важно ориентироваться не только на легочное капиллярное давление, но и на разность между КОД и этим давлением, причем нельзя допускать снижение коллоидно-гидростатического градиента ниже 8—10 мм рт. ст. Критическая величина последнего — 5— 6 мм рт. ст. В ряде случаев превентивное использование диуретиков способствует поддержанию оптимальной ситуации в легочном кровообращении. В качестве простого контрольного показателя адекватности преднагрузки у подобных больных можно рекомендовать систолическое артериальное давление, снижение которого может указывать на нежелательное уменьшение преднагрузки. К сожалению, в условиях повышенной капиллярной проницаемости, столь характерной для тяжелого шока, все виды растворов — коллоиды и кристаллоиды — одинаково быстро покидают легочное сосудистое русло и формируют отек интерстициального пространства.

Глава 6 СИНДРОМЫ РАССТРОЙСТВ ГЕМОСТАЗА [КОАГУЛОПАТИИ, ДВС-СИНДРОМ] Хотя интерес к процессам свертывания крови и гемостазу проявляется в медицинском мире издавна, учение о закономерностях коагуляции крови и ее патологии было разработано лишь в последние два-три десятилетия, когда были открыты факторы коагуляции и функции участников этого процесса — тромбоцитов, белков и др. 6.1. Физиология гемостаза Гемостаз обеспечивает прекращение кровотечения из поврежденных сосудов. Процесс гемостаза сложен и состоит из нескольких последовательных стадий. Это прежде всего локальная вазоконстрикция в месте повреждения сосуда, развивающиеся затем специфические изменения функционального состояния тромбоцитов близ места повреждения, их агрегации, а также адгезии к эндотелиальной стенке сосуда в месте повреждения, к коллагеновым структурам и нитям в этой зоне и образование тромбоцитарного конгломерата (первичный гемостаз). На последующих этапах гемостаза (вторичный гемостаз) активируется каскадный процесс образования фибринового сгустка, укрепляющего и пропитывающего тромбоцитарный конгломерат, и фибринолитический процесс, направленный, с одной стороны, на ограничение самоподдерживающегося, цепного процесса гемокоагуляции, с другой — на лизис (растворение) гемостатической пробки, сыгравшей свою гемостатическую роль. После образования фибринового сгустка начинается активация фибробластических процессов. Вазоконстрикция, развивающаяся немедленно после повреждения сосудистой стенки или циркулярного повреждения сосуда, является непродолжительным (обычно не более 1 мин) процессом и оказывает незначительное влияние на интенсивность кровоизлияния из сосуда. Под влиянием вазоконстрикции просвет сосуда уменьшается, но не более чем на 1 /4—1/4 исходного диаметра. Механизмы вазоконстрикции окончательно не выяснены. Вместе с тем известно, что главную роль в этом играет нейрогенное сокращение мышечных и клеточных элементов сосудистой стенки с участием гуморальных субстанций, выделяющихся из активированных тромбоцитов, таких как серотонин и тромбоксан A2. Тромбоциты. В неповрежденном сосуде, т. е. в отсутствие структурных нарушений эндотелиальной поверхности сосудистой стенки, активации кровяных компонентов коагуляции крови не происходит. После повреждения сосуда тромбоциты приклеиваются к обнаженным субэндотелиальным структурам [Добровольский В. И., и др., 1984]. Адгезия

тромбоцитов усиливается также фактором Вилленбранда, представляющим собой высокомолекулярный плазменный белковый компонент молекулы фактора VIII. Точный механизм влияния фактора Виллебранда на адгезию тромбоцитов пока не ясен, однако известно, что при болезни Виллебранда (дефицит этого фактора) адгезия тромбоцитов замедляется или даже отсутствует, а время кровотечения увеличивается. В зоне повреждения сосуда эритроциты высвобождают аденозин-5'дифосфат (АДФ), который дополнительно активируег тромбоциты и ускоряет процесс адгезии и агрегации. Этот процесс носит название «реакция освобождения» [Born G. V. et al., 1976]. АДФ — главный стимулятор адгезии и агрегации. С увеличением числа эритроцитов и с повышением вязкости, крови способность тромбоцитов к адгезии существенно усиливается. Это обстоятельство лежит в основе возросшей тромбо-тической наклонности у больных с истинной красной полиците-мией [Bougthon В, J. et al., 1977]. После адгезии к субэндотелиальным структурам тромбоциты теряют дискоидную форму и выпускают длинные псевдоподии, которые прикасаются к поврежденной поверхности сосудов. Есть основание считать псевдоподии специфическими рецепторами тромбоцитарной мембраны к физиологическим, активаторам агрегации (АДФ, тромбин и коллаген). Названные субстанции начинают контрактильный процесс высвобождением Са2+ из мест его хранения и активацией тромбоцитарного актомиозина и тромбастенина. Изменения конфигурации и формы поверхности мембраны тромбоцитов является основным моментом активации ими коагуляционных процессов в крови; [Schick P. К. et al., 1976]. В зависимости от обстоятельств судьба агрегированных тромбоцитов может быть двоякой: они могут потерять способность поддерживать агрегированное состояние и распасться, но могут также превратиться в необратимые большие сгустки. Повышенный уровень цитоплазматического Са2+ активирует фосфолипазу АЗ, которая способствует освобождению жирных, кислот из клеточных фосфолипидов. Из них наиболее важной в процессах гемокоагуляции является арахидоновая, так как она служит основным компонентом при формировании тромбоксана А2 — одного из мощнейших стимуляторов тромбоцитарной агрегации и вазоконстрикции [Machin S. J., 1983]. Затем, тромбоцитарные лакуны и альфа-гранулы секретируют эти субстанции в зону повреждения сосуда и образования будущего сгустка вместе с АДФ. Последний проявляет себя как химический медиатор, способствующий агрегации. Тромбоциты выделяют также локальный вазоконстриктор, серотонин, катехол-амины и митогенный фактор, стимулирующий экстренную пролиферацию гладкой мускулатуры в зоне повреждения сосуда. При этом продуцируется ряд лизосомных ферментов [Ross R. et al., 1974]. В процессах агрегации тромбоцитов участвуют также другие субстанции белковой природы, например бетатромбоглобулин, биологическая активность которого мало изучена, и фактор 4 тромбоцитов. Обе эти субстанции могут быть определены радиоиммунным методом [Ludlam С. А., 1975; Moore S. et al., 1975].

Другой адтиватор агрегации, способствующий усилению «реакции освобождения» АДФ и тромбоцитарных факторов,— это тромбин [Кузник Б. И. и др., 1971; Баркаган 3. С., 1980, и др.]. Более подробно о нем говорится дальше. Плазменные факторы коагуляции. Изучение поражающего воображение процесса образования сгустка крови длится уже более 100 лет. Первоначально исследование этого вопроса было связано с именами русского ученого профессора Юрьевского университета А. А. Шмидта (1895), указавшего, что суть процесса образования сгустка состоит в превращении под влиянием фермента растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин, и чешского ученого П. Моравитца (1905), который расшифровал и обобщил ход процесса образования фибрина и указал на роль в этом процессе образующегося в крови фермента тромбина. Была создана общая схема превращения фибриногена в фибрин под влиянием тромбина, образующегося в свою очередь в результате действия фермента тромбокиназы (известной теперь как фактор Ха) на протромбин. В общих чертах она справедлива и в настоящее время. В дальнейшем, главным образом в 50-х годах XX столетия, было открыто множество других участников процесса гемокоагуляции. В результате в 60—70-х годах удалось построить схему коагуляционного процесса, в которой нашли место все известные к этому времени факторы [McFarlan R., 1956]. Прежде чем рассмотреть современные схемы осуществления коагуляции крови, остановимся на номенклатуре участников этого процесса. Номенклатура. Для обозначения плазменных факторов коагуляции в Международной номенклатуре (согласно решению Международной комиссии по тромбозу и гемостазу) используют римские цифры, которыми обозначают неактивированное состояние фактора, т. е. профермент (табл. 6.) Активированное состояние фактора (фермент) обозначают добавлением к римской цифре буквы «а», например: фактор II — протромбин, фактор Па— тромбин. Для обозначения тромбоцитарных факторов используют арабскую нумерацию, например: «фактор 4 тромбоцитов». Иногда факторы обозначают словесно, в основном по месту, где они образуются, или по их основной функции, например тканевый тромбопластин (фактор Ш),аксе-лерирующий фактор (V), фибринстабилизирующий фактор (XIII) и т. д. Встречаются также собственные имена (фамилии) в обозначении факторов, например: фактор Стюарта — Прауэра (X), фактор Хагемана (XII), фактор Кристмаса (IX). При этом используют фамилии больных, у которых впервые был обнаружен генетический дефицит обозначаемого фактора. Могут встретиться также упоминания о факторах Фитцжеральда (высокомолекулярный кининоген) и Флетчера (прекалликреин), которые не получили цифрового обозначения. Они являются компонентами общих ферментных систем, например калликреин-кининовой, но как аутосомные компоненты входят в антигемофильный глобулин (фактор VIII). Основой коагуляционного механизма, состоящего из много-

компонентных ферментных и проферментных систем, кофакторов и ингибиторов, является последовательная ступенчатая активация процесса двумя основными путями: так называемым внутренним путем (механизмом), который начинается контактом факторов свертывания крови с поврежденной отрицательно заряженной поверхностью сосудистого эндотелия, и внешним путем (механизмом), начинающимся с освобождения тканевого тромбопластина из поврежденных клеток. Этот сложный ферментативный процесс ведет к образованию фибрина, оседающего затем на тромбоцитарной пробке и образующего тромб. Весь процесс образования фибринового сгустка отражен на схеме 6.1. Таблица 6.1. Номенклатура плазменных факторов гемокоагуляции Фактор Название фактора, синонимы I Фибриноген II Протромбин III Тканевый тромбопластин, тканевый фактор IV Кальций V Акселерирующий фактор, проакцелерин, Ас-глобулин, лабильный фактор VI Присвоенный номер и употребляется редко, фактор обладает акселерирующим эффектом, активатор V VII Проконвертин, стабильный фактор VIII Антигемофильный глобулин А IX Плазменный компонент тромбопластина (РТС-фактор), антигемофильный фактор В, фактор Кристмаса X ' Протромбиназа, фактор Стюарта — Прауэра XI Плазменный предшественник тромбопластина (РТА-фактор) XII Фактор Хагемана, контактный фактор XIII Фибриназа, фибринстабилизирующий фактор, плазменная трансглутаминаза Схема 6.1. Механизмы свертывания крови1

Сплошными стрелками обозначено превращение, пунктирными — активация Внутренний путь процесса активации образования сгустка начинается с того, что комплекс, состоящий из фактора XII и высокомолекулярного кининогена, связанных с помощью прекалликреина [Веремеенко К. Н., 1977], адсорбируется на поверхности отрицательно заряженной поврежденной поверхности эндотелия, активирует фактор XI [Thompson R. Е., 1977]., превращая его из профермента в фермент (Х1а). Затем следует серия превращений инертных предшественников (фактор IX + фактор VIII, активированные фосфолипидом и Са2+) в активные сериновые протеазы, ведущие к формированию в конечном счете фибрина. Появление в результате повреждения сосудистой стенки ряда тканевых субстратов (клеточные соки) активирует внешний путь коагуляции крови. Процесс начинается с конверсии фактора VII под влиянием тканевого тромбопластина в фактор Vila, т. е. в фермент, который в комплексе с Са2+ и фосфолипидами активирует затем фактор X. Участие фосфолипидов в процессах активации фактора X происходит с обеих сторон — как по внешнему, так и по внутреннему пути (см. схему 6.1). Происхождение фосфолипидов преимущественно тромбоцитарное: на поверхности тромбоцитов в зоне повреждения образуются мицеллы, содержащие фосфолипиды. Фосфолипиды ускоряют процесс активации фактора IX и

превращения его из профермента в фермент (1Ха). Последний в комплексе с анти-гемофильным глобулином (VIII), Са2+ и фосфолипидами активирует фактор X. Как внешний, так и внутренний механизмы и пути каскаднокомплексных превращений направлены на активацию одного из центральных компонентов коагуляционного процесса — фактора X, который затем в комплексе с акселелирующим фактором V, Са2+ и тромбоцитарными фосфолипидами превращает протромбин в тромбин (см. схему 6.1). В норме в плазме крови тромбина нет. Он появляется лишь тогда, когда в результате повреждения сосудистой стенки запущен механизм образования сгустка крови. Наблюдения за больными, страдающими наследственным дефицитом или недостаточностью фактора X (болезнь Стюарта—Прауэра), показали, что отсутствие в крови этой сериновой протеазы блокирует оба (внешний и внутренний) пути активации механизма свертывания крови, в результате чего становится невозможным образование протромбиназной активности. Однако в норме активированный фактор X, сам по себе обладает довольно слабой протромбиназной активностью. Его эффект повышается буквально в тысячи раз акселелирующим фактором V (возможно, при содействии акселерирующего фактора VI). Аналогично этому активирующее влияние фактора IX на фактор X на 3—4 порядка усиливается действием антигемофильного глобулина (фактор VIII). На этом основании в последнее время факторы свертывания крови принято делить на две большие группы — ферментную, к которой относятся факторы XII, XI, IX, VII, X и II, и неферментную — факторы I, V и VIII [Баркаган 3. С., 1980]. Схема 6.2. Процесс фибринолиза

Под влиянием протромбиназы (тромбокиназы, фактора Ха) циркулирующий в крови протромбин превращается в тромбин, который в свою очередь является фактором превращения фибриногена в фибрин. Процесс осуществляется путем последовательного расщепления циркулирующего или местного фибриногена на отдельные фрагменты — пептиды. От каждой а- и бета-цепи фибриногена отщепляются по два фибринопептида (пептиды А и пептиды В). Оставшиеся фибрин-мономеры с

четырьмя свободными связями соединяются между собой в полимер, из которого формируются нити — волокна фибрина. Однако фибрин-полимер — неустойчивое соединение и под влиянием различных факторов может быть вновь расщеплено на мономерные фрагменты. Укрепление полимеризованного фибрина происходит под влиянием фибринстабилизирующего фермента трансглутаминазы (фактор XIII), которая «прошивает» фибрин-полимер дополнительно по гамма-цепям и делает его стабильным, устойчивым к действию белковых растворителей, мочевины и других сред [Балуда В. И., 1977]. Фибринолитическая система. Растворение фибрина зависит от активации фибринолитической ферментной системы [.Davidson J. F., 1977]. Плазминоген циркулирует в крови как неактивный профермент (в норме концентрация 110—240 мг/л) и под действием активирующих факторов превращается в активную сериновую протеазу плазмин. По характеру протеолитического действия плазмин близок к трипсину. Процесс активации фибринолитической системы представлен на схеме 6.2, из которой следует, что возможно несколько неодинаковых по значению путей активации плазминогена и перевода его в плазмин. Главным физиологическим активатором плазминогена, освобождающимся из клеток сосудистого эндотелия и действующим постоянно, является сам сосудистый эндотелий. Стимулами к высвобождению сосудистого активатора плазминогена являются вазоактивные соединения, окклюзия венозных сосудов, повышение температуры тела, физические упражнения и др. Тканевый активатор плазминогена в больших количествах содержится в матке, предстательной железе, легких и в нормальных условиях в кровь не попадает. Но в условиях травмы и при образовании фибрина его локальная концентрация может резко возрастать. Клетки почечной паренхимы образуют и высвобождают в кровоток специфический активатор урокиназу, которая в нормальных условиях экскретируется в мочу. Наконец, мощнейшим активатором плазминогена является фактор XII, а точнее, весь комплекс инициации внутреннего механизма коагуляции крови, включая фактор XII, кининкалликреиновую систему и систему комплемента [Stormorken H., 1977]. На примере роли фактора XII в инициации фибринолиза можно показать, что запуск основных механизмов коагуляции крови сам по себе предполагает и запуск фибринолитйческого механизма, т. е. можно установить единство коагуляционной и фибринолитической систем. В норме физиологическая концентрация плазменных активаторов довольно быстро снижается при помощи естественных антиактиваторов, а также путем метаболизма (деградации) в печени. Только в месте образования тромба плазминоген превращается в плазмин в необходимых количествах. Часть плазмина, поступившего в общую циркуляцию, быстро инактивируется с помощью антиплазминов [Collen D., Wiman В., 1978]. Плазмин превращает фибрин в продукты его расщепления и таким образом растворяет сгусток; в этом его единственное назначение.

Ингибиция тромботической активности. Для предупреждения неконтролируемой активности большого числа взаимодействующих реакций, ведущих к образованию фибринового сгустка, в организме существует мощная система естественных ингибиторов коагуляции. Главный из них антитромбин-III, основное назначение которого — тормозить образование и активность тромбина. Он ингибирует также эффект активированных факторов IХа, Ха, ХIа, калликреина и плазмина, [Seegers W. Н., 1978]. В нормальных условиях гепарин связывается с антитромбином-III, изменяет его молекулярную конфигурацию и таким образом усиливает и ускоряет ингибирующую активность антитромбина-III в отношении тромбина и фактора Ха [Rosenberg R. D., 1978]. Важными ингибиторами тромбина являются О2-макроглобулин и а2-антитрипсин. Оба эти ингибитора способны воздействовать как на внешнем, так и на внутреннем пути коагуляционного процесса. Схема 6.3. Метаболизм тромбоцитарной арахидоноеой кислоты

В 1976 г. J. Stenflo обнаружил в плазме крови крупного рогатого скота новый витамин-К-зависимый белок, который был назван протеином С. Механизм его действия достаточно изучен в последние годы. Хотя по структуре и функциям он признан аналогичным аутопротромбину АИ, его выраженный антитромботический эффект позволяет поставить его в ряд таких мощных антикоагулирующих факторов, как антитромбины. Специфический антикоагулянтный эффект протеина С проявляется удлинением протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени и обусловлен в основном инактивацией факторов V и VIII, главным образом их активированных форм. У больных в критических состояниях, а также у оперированных больных концентрация протеина С в плазме крови снижается обычно на 20% [Рябов Г. А. и др., 1989]. Врожденный дефицит протеина С сопряжен обычно с развитием тромботических осложнений.

Длительное присутствие тромбина в кровотоке ведет к потреблению протеина С и снижению его содержания в плазме. При развернутой картине ДВС-синдрома содержание протеина С снижается до 20—70% нормы. Следует сказать несколько слов об ингибиции тромбоцитарной активности. Нормальные эндотелиальные клетки способны синтезировать из арахидоновой кислоты и высвобождать в кровоток простациклин (схема 6.3; страница 224), который является мощным вазодилататором и наиболее мощным естественным тромбоцитарным антиагрегантом [Varie J. R., Bergstrom S., 1979], Простациклин, который также продуцируется в легких, связан со специфическими рецепторами мембраны тромбоцитов и активирует связанную с мембраной аденилатциклазу, которая в экстремальных состояниях продуцирует повышенное количество цАМФ. Последний тормозит агрегацию тромбоцитов, замедляет реакцию освобождения и синтез тромбоксана Аг. Таким образом, сама сосудистая стенка контролирует избыточную активность тромбоцитов путем регуляции продукции простациклина, а также локально активирует фибринолитическую систему путем высвобождения активаторов плазминогена из эндотелиальных клеток. Эта реакция выражена преимущественно в тех случаях, когда образуется избыточное количество фибрина. Следует особо подчеркнуть взаимодействие сосудистого и плазменного механизмов в интеграции всего коагуляционного процесса. Клинические и лабораторные проявления гемостатических расстройств. Взаимоотношения между образованием сгустка и лизисом в системе гемокоагуляции строго сбалансированы. В нормальном здоровом организме практически невозможен процесс бесконечного образования свертка, так же как невозможен непрерывный его лизис. Однако при заболеваниях, в частности при критических состояниях, наблюдается множество отклонений от нормального баланса в ходе гемостаза, которые могут проявляться либо кровотечением, либо, наоборот, повышенным тромбообразованием. Следовательно, необходима точная диагностика этих отклонений. Первой проблемой при лечении больного с кровотечением является необходимость определить, является ли оно локальным, например при язве желудка, или представляет собой результат общих расстройств гемокоагуляции. Мы рассмотрим только нарушения гемокоагуляции и не будем касаться проблем диагностики хирургических, гинекологических или акушерских кровотечений. Принципиально патогенез гемостатической недостаточности и кровотечение могут быть обусловлены следующими основными причинами: тромбоцитопенией, функциональной патологией тромбоцитов, патологическим состоянием сосудистой стенки, дефицитом или дефектом факторов коагуляции, повышенным фибринолизом и сочетанием нескольких или всех указанных причин. При оценке характера кровотечения следует учитывать не только данные лабораторных исследований; но также анамнез и клиническую картину.

Длительное кровотечение после экстракции зубов или операций может указывать на дефекты гемостаза, но не является специфичным для какоголибо типа его расстройств: оно может быть связано как с дефицитом и расстройством функциональной активности тромбоцитов, так и с дефицитом факторов свертывания крови или повышением фибринолитической активности. Экхимозы и петехии могут свидетельствовать о нарушении функции тромбоцитов или о наличии острого сосудистого стаза. Носовые кровотечения чаще бывают при нарушении функции капилляров (в: частности, при авитаминозах), но могут встречаться и при острых тромбоцитарных расстройствах. Пурпура и меноррагия наиболее часто возникают при болезни Вилле-бранда, тромбоцитопении и дисфункциях тромбоцитов, а также при повышенной чувствительности к производным ацетилсалициловой кислоты. Спонтанные гемартрозы и глубокие мышечные гематомы практически всегда указывают на возможность гемофилии. Развитие у боль-ного множественных кровотечений из мест уколов, операционных разрезов, трахеостомы, при сопутствующем кровотечении из поврежденных слизистых оболочек свидетельствует о развитии ДВСсиндрома. Однако этот синдром — состояние практически всегда ситуационное, т. е. обусловленное каким-либо предшествующим патологическим явлением, например кровотечением, сепсисом, распространенным опухолевым процессом и др. Для установления точной причины клинически определяемых расстройств гемостаза необходима постановка специальных лабораторных тестов. Вначале целесообразно использовать простейшие скрининговые тесты, с помощью которых можно облегчить диагностику. Наиболее важные из них могут быть сгруппированы следующим образом: 1) для оценки тромбоцитарных расстройств: число тромбоцитов, время кровотечения, исследование мазка; 2) для оценки капиллярных расстройств: турникетная проба, время кровотечения; 3) для выявления расстройств гемокоагуляции: протромби-новое время; активированное частичное тромбопластиновое время; тромбиновое время, концентрация фибриногена. Каждая лаборатория имеет собственные нормы по каждому из названных тестов. Если скрининговые тесты указывают на отклонения от нормы, то необходимо провести более подробное исследование показателей тестов, факторов коагуляции крови, качества тромбоцитов, состояния фибринолитической и антитромбиновой систем. Рассмотрим их подробнее. 6.2. Общие тесты свертывания крови Наиболее распространенные тесты (время свертывания цельной крови, время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину) позволяют судить лишь об общем состоянии гемостаза. Длительность

времени свертывания крови (ВС) по Ли—Уайту находится в пределах 5—10 мин, нормальное физиологическое значение толерантности плазмы к гепарину (ТП) по Сиггу — 9—13 мин, времени рекальцификации плазмы (ВР) по Бергерхофу — Рокку 90—120 с. Укорочение времени каждого из этих тестов свидетельствует о гиперкоагуляции, удлинение— о гипокоагуляции. Тестами тромбоцитарной функции являются: 1. Время кровотечения (ВК). Нормальное время кровотечения по Дькжу составляет 1—3 мин. Увеличение ВК наблюдается при болезни Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатиях, после приема ацетилсалициловой кислоты. ВК в определенной степени отражает также функцию и контрактильную способность сосудистой стенки. 2. Число тромбоцитов. Нормальное содержание тромбоцитов 150— 400-109/л. Тромбоцитопения может считаться непосредственной причиной кровотечения при снижении числа тромбоцитов до 50-109/л и ниже. 3. Агрегация тромбоцитов. Если к плазме, обогащенной тромбоцитами и хорошо перемешанной, добавить АДФ, то тромбоциты начинают образовывать агрегаты и конгломераты. При постоянной концентрации АДФ выраженность агрегаций зависит от числа тромбоцитов, способности их к агрегации, наличия плазменных факторов коагуляции, в частности фибриногена. Таким образом, при перечисленных условиях тест позволяет получить представление об агрегационных способностях тромбоцитов и, следовательно, оценить степень возможного участия качества тромбоцитов в процессе гемостаза и при гиперкоагуляционном состоянии. 4. Фактор 3 тромбоцитов. Тест потребления протромбина (см. ниже) наиболее прост для оценки активности фактора 3. Нормальные тромбоциты вызывают постепенное укорочение времени свертывания, которое колеблется между 20 и 40 мин. Тесты на активность факторов коагуляции: 1. Протромбиновое время (тест Квика) (ПВ). В норме составляет 12— 14 с. Продолжительность теста 15 с принимается за 100% (протромбиновый индекс). Тест позволяет оценить активность факторов внешнего механизма свертывания крови. Укорочение ПВ (увеличение протромбинового индекса) свидетельствует об усилении тромбообразования в крови и увеличении тромбогенной опасности. Гепарин, поскольку он дает главным образом антитромбиновый эффект, обесценивает протромбиновый тест. Показатель теста можно считать условно достоверным только через 5 ч после последнего введения гепарина. Использование тканевых прокоагулянтов при выполнении протромбинового теста нивелирует роль факторов VIII, IX, XI и тромбоцитов в ходе коагуляционного процесса. В связи с этим протромбиновый тест в таких условиях дает возможность оценить дефицит факторов II, V, VII, X и фибриногена. Заболевания печени, дефицит витамина К проявляются удлинением ПВ. Наблюдается также увеличение ПВ в поздних стадиях ДВС-синдрома. ПВ является наиболее точным методом

контроля эффективности терапии антикоагулянтами непрямого действия. 2. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Представляет собой тест, отражающий совокупность активности всех факторов внутреннего механизма свертывания крови. Определяемое по Раппопорту АЧТВ в норме составляет 22—40 с. Укорочение АЧТВ является признаком усиления тромбопластической активности крови и повышенного темпа образования тромбина в крови. Удлинение АЧТВ наблюдается при гемофилии, циррозе печени, применении антикоагулянтов прямого действия, а также ДВС-синдроме, сопровождаемом «потреблением» факторов коагуляции крови. Хотя тест АЧТВ чувствителен к дефицитам всех факторов коагуляции, за исключением фактора VII, обычно он используется для того, чтобы определить степень участия в процессах коагуляции первых стадий механизма коагуляции, т. е. тех, которые контролируются факторами XII, XI, IX и VII. Как видно из изложенного, протромбиновое время по Квику не отражает дефектов коагуляции в I стадии (период генерации тромбопластина), определяемых дефицитом факторов внутреннего механизма. Тест АЧТВ, выполненный в сочетании с ПВ, позволяет отличить дефекты коагуляции в I стадии от дефектов коагуляции во II стадии (образование тромбина), когда проявляют активность факторы II, X, V и когда проявляется уже развившаяся активность фактора VII, или в III стадии, когда из фибриногена образуется фибрин. Удлинение АЧТВ при нормальном ПВ неоспоримо указывает на дефицит одного из факторов в I стадии. 3. Тест потребления протромбина. Превращение протромбина в тромбин (потребление протромбина) является функцией скорости появления в крови протромбинпревращающих факторов во время активного процесса образования сгустка. Основой теста является сравнение содержания протромбина в сыворотке крови через 1 ч после образования сгустка с содержанием протромбина в исходной плазме, из которой получен сгусток. Отклонения от нормы могут отмечаться при состояниях, которые характеризуются дефицитом факторов, ответственных за развитие комплексов, превращающих протромбин в тромбин. Это факторы VIII, IX, X, XI, XII, а также тромбоциты и фактор V. Тест позволяет отличить дефицит всех предшественников в генерации активного фактора X (Ха) и, следовательно, самого фактора X от дефицита фактора VII, поскольку для пробы, осуществляемой in vitro, фактор VII не требуется. Таким образом, у больного с дефицитом фактора VII тест потребления протромбина будет нормальным при удлиненном ПВ. Наоборот, у больного с дефицитом фактора X будет наблюдаться удлиненное ПВ при сниженном тесте потребления протромбина. Тесты, характеризующие фибриноген, фибринолиз и действие гепарина: 1. Тромбиновое время (ТВ) по Сирмаи (норма 25—30 с) может отражать изменения концентрации и структуры фибриногена. Оно может быть увеличено введением гепарина и повышением уровня в крови продуктов

деградации фибриногена или фибрина (ПДФ). При потреблении фибриногена в условиях ДВС-синдрома ТВ удлиняется. Протамин не удлиняет ТВ. У больных с острым первичным фибринолизом наблюдается ускоренный лизис сгустка, полученного при постановке теста ТВ. При этом фибриновый сгусток не должен начать растворяться раньше чем через 5 мин. 2. Рептилазное время (РВ). Удлинение РВ (норма 20—22 с) наблюдается при гипофибриногенемии или при увеличении содержания ПДФ, в частности при ДВС-синдроме или вторичном фибринолизе. Поскольку гепарин не влияет на РВ, сравнение последнего с ТВ или ПВ может быть показателем участия гепарина в сдвигах гемокоагуляции. Оценка фибринолиза. 1. Время лизиса эуглобулино-вого сгустка по Ковальскому должно составлять в норме 4—5 ч. Укорочение его до 1—2 ч (вместе с появлением ПДФ) указывает на повышение активности фибринолитической системы. 2. Продукты деградации фибрина (фибриногена) (ПДФ). В норме содержание ПДФ не должно превышать 10 мкг/мл. Повышение концентрации ПДФ всегда указывает на процесс фибринолиза, который может быть первичным, обусловленным повышением уровня плазмина (фибринолизина), или вторичным как результат непрерывного избыточного образования фибрина или его аномальных форм, в частности при ДВСсиндроме. Поздние стадии ДВС-синдрома характеризуются высокой концентрацией ПДФ (свыше 80—100 мкг/мл). 3. Количественное определение плазминогена и плазмина основано на использовании теста на фибриновой пленке и считается чувствительным и точным показателем фибринолиза. Патологический фибринолиз может быть точно диагностирован только в течение 24 ч. В связи с этим в клинической практике метод не имеет практической ценности. Вместе с тем он может быть полезен при оценке эффективности антифибринолитиче-ской терапии с помощью е-аминокапроновой кислоты.

Рис. 6.1. Основные тесты, характеризующие состояние гемостаза. Сплошные стрелки — АЧТВ, пунктирные — протромбиновое время, штрихпунктир-ная — тромбиновое и рептилазное время, светлая — время

лизиса эуглобулинового сгустка. Оценка антитромботической активности. Уровень антитромбина-III ниже 80% свидетельствует о потреблении этого фактора, которое может быть связано с развитием ДВС-синдрома. Это один из самых чувствительных показателей развития внутрисосудистого свертывания крови. К сожалению,, проба на антитромбин-Ш в присутствии гепарина и ПДФ в крови становится невозможной. Концентрация антитромбина-III иногда зависит от гемодилюции, поэтому необходимо трактовать его осторожно и всегда учитывать уровень гематокрита, при котором оценивается этот фактор. Таким образом, описанные тесты (рис. 6.1) могут дифференцированно отражать дефекты гемокоагуляционного процесса и фибринолиза на различных уровнях. Ход процесса свертывания крови и последующего лизиса образующегося сгустка может быть оценен также методом тромбоэластограммы (ТЭГ), получаемой с помощью специального прибора — тромбоэластографа. ТЭГ дает довольно широкое представление о ходе коагуляционного процесса и коагуля-ционном потенциале. Следует помнить, что антикоагулянтная терапия существенно меняет ТЭГ и в ряде наблюдений делает ее результаты недостоверными. 6.3. Варианты расстройств системы гемостаза Клиническая ориентировка в диагностике. У большинства больных с врожденными расстройствами гемостаза болезнь проявляется еще в детском возрасте. Обычно после незначительных травм, экстракции зубов, при малых оперативных вмешательствах возникают неостанавливаемые или с трудом останавливаемые кровотечения. При подозрении на врожденные аномалии гемокоагуляции больного необходимо тщательно обследовать, а также провести гематологическое обследование членов семьи. Кровотечение, возникшее вследствие патологического состояния тромбоцитов или их дефицита в крови, может быть остановлено продолжительным давлением в месте повреждения и обычно после этого не возобновляется. В противоположность этому при кровотечениях, обусловленных дефектами коагуляционного процесса, т. е. когда невозможно образование сгустка или замедление его образования и повышен фибринолиз, давление в месте повреждения сосуда эффекта не дает. Прекратившись, такое кровотечение, как правило, вскоре возобновляется (обычно из-за лизиса сгустка). Подобные кровотечения нередко возникают через несколько часов после операции и бывают не слишком интенсивными. Это классический вариант кровотечения, обусловленного расстройствами коагуляции крови. Если не проводится лечение, то такое кровотечение может продолжаться буквально сутками. Другой характерной чертой подобных кровотечений является отсутствие образования сгустка излившейся крови. Хирургические кровотечения (если у больного коагуляционная система

в норме) развиваются весьма драматично, с высокой начальной интенсивностью и никогда не бывают генерализованными, т. е. не сопровождаются кровотечением из мест уколов при инъекциях в других областях тела (если не осложняются ДВС-синдромом). Патология тромбоцитов. Основными лабораторными тестами для оценки роли тромбоцитов в процессе гемокоагуляции являются подсчет тромбоцитов в камерах и определение времени кровотечения. При нормальных показателях этих тестов можно быть уверенным, что кровотечение не связано с расстройством функции тромбоцитов или их дефицитом. Нормальное содержание тромбоцитов в крови 150—400-109/л. Спонтанные кровотечения, обусловленные дефицитом тромбоцитов, возникают тогда, когда количество тромбоцитов существенно снижается и достигает 50—20-109/л. Обычно наблюдаются кровоточивость слизистых оболочек, например рта, десен, петехиаль-ные высыпания в местах давления на кожу, например после наложения жгутов на конечности или измерения артериального давления с помощью манжетки сфигмоманометра. Время кровотечения обычно удлиняется при снижении числа тромбоцитов до уровня ниже 100-109/л. Тромбоцитопения может быть результатом снижения продукции костного мозга, избыточной периферической утилизации, или деструкции клеток, или их активного поглощения увеличенной селезенкой. Продукцию тромбоцитов можно оценить путем подсчета числа мегакариоцитов в пунктате костного мозга. Снижение числа тромбоцитов в сочетании с уменьшением числа мегакариоцитов может свидетельствовать об апластической анемии или злокачественной инфильтрации костного мозга при лейкемическом или вторичном раковом процессе. Утилизация (потребление) тромбоцитов может иметь; место также при ДВС-синдроме, когда в формирующиеся внутри сосудов тромбы включается большое число тромбоцитов, а костный мозг не успевает их продуцировать. Существуют и другие зоны потребления тромбоцитов, например образование внутрисосудистых гиалиновых тромбов при тромботической тромбоцитопенической пурпуре или гемолитическом уремическом синдроме. Тромбоцитопения может быть также обусловлена активацией тромбоцитов и их последующей утилизацией в результате дефицита простациклина. Трансфузия плазмы или ее замена может прервать процесс избыточной тромбоцитарной активности, поскольку при этом в кровь поступает достаточное количество плазменных факторов, способствующих высвобождению простациклина из сосудистой стенки {Byrnes J. S., Liam E., 1979]. Иммунные механизмы также играют роль в процессах изменения физиологической активности тромбоцитов и в процессах их потребления. На оболочке тромбоцитов находятся аутоантитела иммуноглобулинов класса G [Идельсон Л. И., 1980]. Это обусловливает их преждевременную деструкцию и фагоцитов преимущественно макрофагами в селезенке и печени. Такие антитела могут быть определены радиоиммунными методами. В

большинстве случаев острая иммунная Тромбоцитопения вызывается какимлибо острым заболеванием, например острой бактериальной или вирусной инфекцией, однако может существовать и в хроническом варианте (как идиопатическое заболевание) или сопровождать системную красную волчанку и хроническую лимфоидную лейкемию. Тромбоцитопения может быть обусловлена и лекарственными веществами. В плазме крови лекарства или их метаболиты могут образовывать комплексы с белками, которые способны проявлять себя как антигены. На поверхности тромбоцитов образуются антитела к иммуноактивным комплексам антигенов. Происходит вторичная адсорбция комплексов на поверхности тромбоцитов, преждевременно разрушающая их. Как известно, нормальная продолжительность жизни тромбоцитов около 10 дней. В случаях иммунных конфликтов продолжительность жизни тромбоцитов укорачивается до нескольких дней, а в большинстве случаев — до нескольких часов. Нормальная селезенка взрослого человека (масса 150— 200 г) способна аккумулировать одновременно около 30%, тромбоцитной массы. В норме эта аккумулированная часть находится в постоянном обмене с массой циркулирующих в крови тромбоцитов. При патологическом увеличении селезенка способна потреблять значительно большее число тромбоцитов, особенно если продукция их в костном мозге повреждена каким-либо патологическим процессом. Возникает Тромбоцитопения. Во всех случаях патологической и необъяснимой кровоточивости кожи или слизистых оболочек следует исключить патологию тромбоцитов, даже если общее число их в периферической крови не изменено. Расстройства функционального состояния тромбоцитов могут быть первичными, связанными с каким-либо изменением качества самих тромбоцитов, например с изменением их метаболизма, или вторичными, возникающими в результате основного заболевания, например сепсиса. Основными функциональными качествами тромбоцитов, как известно, являются их способность прилипания к поврежденной, поверхности, т. е. адгезия, склеивание между собой, т. е. агрегация, выделение образовавшейся массой факторов, которые инициируют процесс коагуляции фибриногена, и веществ, способствующих последующей ретракции образовавшегося сгустка. Следовательно, функции тромбоцитов чрезвычайно многообразны. Расстройства этих функций врожденного или приобретенного характера могут существенно расстроить весь процесс коагуляции крови и гемостаза. Такие расстройства хорошо описаны R. M. Hardisty (1977). Тромбоциты могут приклеиваться к коллагеновой и неколлагеновой поверхности эндотелия. Для адгезии к коллагену кофактор не требуется. При врожденном синдроме Элерса—Данлоса наклонность к кровотечениям связана с тем, что нормальные тромбоциты не могут достаточно прочно соединиться с патологически измененной структурой коллагена [Karaca M. et al.. 1972]. Адгезия тромбоцитов к неколлагеновым структурам зависит от их взаимодействия с двухвалентными катионами (прежде всего Са2+),

фибриногеном и фактором Виллебранда. Таким образом, дефекты процесса адгезии тромбоцитов к поврежденной поверхности могут быть связаны с патологией фибриногена, болезнью Виллебранда, гипокальциемией, дефектами самой мембраны тромбоцитов. Описана также группа патологических синдромов, обусловленных дефицитом сиаловой кислоты и гликопротеина I в оболочке тромбоцитов. Эта группа патологических состояний, объединенных общим названием «синдром Бернара — Сулье», характеризуется тромбоцитопенией и потерей адгезивной способности тромбоцитов из-за отсутствия на их оболочке рецепторов фактора Виллебранда. В лабораторных условиях заболевание может быть установлено при выявлении потери тромбоцитами способности адгезироваться на стандартизированной стеклянной поверхности или поврежденной интиме аорты крысы в перфузионной камере. После адгезии коллаген, тромбин и АДФ связываются со специфическими рецепторами на оболочке тромбоцита и таким образом активируют ферментную систему, которая высвобождает свободную арахидоновую кислоту из связанных с мембраной фосфолипидов. Арахидоновая кислота под влиянием цикло-оксигеназы превращается в эндопероксид, который является предшественником тромбоксана А2 и других простагланДинов. Эндопероксид, инициирующий реакцию высвобождения из плотных гранул и тромбоксана А2,— наиболее мощный активатор агрегации тромбоцитов. Эти реакции показаны на схеме 6.3. Возможно, существуют другие механизмы агрегации, которые не зависят от метаболизма арахидоновой кислоты. Это активация коллагеном и большими количествами тромбина, Са2+ и, наконец, тромбоцитоактивирующим фактором [Demopoulos С. А., 1979]. Тромбастения (или болезнь Гланцманна—Негели) представляет собой врожденный дефицит гликопротеина II на мембране тромбоцита, в результате которого нарушается агрегация тромбоцитов при сохраненной способности к адгезии и ристо-цетинобусловленной способности их к агрегации [Баркаган 3. С., 1980]. Врожденный дефицит ферментов циклооксигеназы или тромбоксансинтетазы встречается очень редко, но приобретенный дефицит циклооксигеназы наблюдается чаще. Действие ацетилсалициловой кислоты — его классический пример. Эта кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу путем ее ацетилирова-ния [Roth G. J., 1975]. Поскольку циркулирующие тромбоциты не способны самостоятельно синтезировать этот белок, действие разовой дозы ацетилсалициловой кислоты продолжается до полного исчезновения старых тромбоцитов и замены их новыми, т. е. практически до 10 дней. В клинической практике после приема 300 мг ацетилсалициловой кислоты нарушение агрегационной и адгезивной функций тромбоцитов и возможная наклонность к кровотечениям могут поддерживаться 4—7 дней, т. е. в течение периода, необходимого для наработки костным мозгом достаточного количества мегакариоцитов и появления достаточного количества тромбоцитов новой генерации.

Некоторые лекарственные вещества, например индометацин и другие нестероидные противовоспалительные средства, ингибируют циклооксигеназу, но кратковременно, и геморрагическая тенденция после их приема может продолжаться не более 24 ч. Агрегационная способность может быть оценена на агрегометре по результатам воздействия индуцирующих агрегацию веществ на плазму, обогащенную тромбоцитами. Известны две группы врожденных дефектов освобождения. Одна из них связана с полным отсутствием плотных гранул и содержащейся в них АДФ, другая — с недостаточностью механизмов освобождения плотных гранул тромбоцитов, несмотря на достаточное количество самих гранул. В клинических условиях кровотечения могут быть связаны с рядом различных отклонений в функциональной активности тромбоцитов. При уремии, например, это чаще всего нарушения адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов [Evans E. et al., 1972]. Возможно, что такие расстройства связаны с множеством факторов. Нельзя исключить также влияние различных диализируемых субстанций на функциональную активность поверхности тромбоцитов. В настоящее время известен ряд плазменных факторов, которые стимулируют освобождение простациклина из эндотелия сосудистой стенки и, следовательно, способны ингибировать адгезивную и агрегационную активность тромбоцитов [Remuz-zi G. et al., 1978]. Простациклин ингибирует агрегацию тромбоцитов путем связывания со специфическим мембранным рецептором, который повышает внутриклеточное содержание цАМФ. Последний тормозит синтез тромбоксана А2. В расстройствах тромбоцитарных функций могут играть роль и нарушения миелопролиферативных процессов. Появление тромбоцитов из злокачественно измененного клона мегакариоцитов предполагает возможность нарушений ферментативных функций таких тромбоцитов [Weinfeld A. et al., 1975]. Полицитемия и увеличение эритроцитной массы или тромбоцитоз могут быть причиной парадоксального сочетания тромбозов и кровотечений. При этом повышение вязкости крови ухудшает кровоток и предрасполагает к тромбозам, а дефекты тромбоцитарной мембраны обусловливают геморрагическую тенденцию. У больных с гипергаммаглобулинемией происходит адсорбция гаммаглобулина на поверхности тромбоцитов. Возникает повышенная наклонность тромбоцитов к агрегации и адгезии и следовательно, к тромбозам. Это наблюдается при макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломе, системной красной волчанке. Известны также нарушения функции тромбоцитов при цинге, пернициозной анемии, болезнях печени (особенно при печеночной недостаточности), клапанных пороках сердца. Описаны расстройства тромбоцитарной функции после переливания низкомолекулярных декстранов и гидроксиэтилкрахмала. Тромбоцитемия начинает клинически проявляться тогда, когда число тромбоцитов превышает 900—700-109/л. Резко возрастает риск тромбозов и тромбоэмболии, особенно артериальных сосудов. Тромбоцитемия может

быть первичной, вследствие злокачественной гиперпродукции костным мозгом мегакариоци-тов, или вторичной, как реакция на какие-либо патологические состояния, например обширную травму, оперативное вмешательство, инфаркт миокарда, коллагенозы, лимфоматозы. У ряда больных выраженная тромбоцитемия возникает после спленэктомии. В связи с этим очевидно, что нормализация числа тромбоцитов должна быть достигнута как можно быстрее, желательно путем устранения индуцирующего фактора. Возможны также другие лечебные мероприятия. Производят контролируемую сепарацию тромбоцитов, применяют методы подавления функции костного мозга бисульфаном или подавление функциональной активности тромбоцитов ацетилсалициловой кислотой. Все это существенно снижает риск тромбозов. Тромбоцитопения имеет множество причин. При необходимости лечения тромбоцитопенических кровотечений иногда используют трансфузию цельной свежей крови, однако предпочтительнее трансфузия тромбоцитной массы. Необходимость лечения тромбоцитопении в клинических условиях возникает в тех случаях, когда число тромбоцитов становится меньше 50-109/л. Однако следует помнить о технических трудностях. Это прежде всего быстрая потеря функциональной активности тромбоцитов при их хранении после забора и сепарации. Обычно функциональная активность их остается удовлетворительной не более 48—72 ч. Тромбоциты, хранимые при температуре 4 С, имеют короткие сроки жизни после переливания и эффективны не более 24 ч [Slichter S. J., Marker L. A., 1976]. Их предпочтительнее использовать для лечения острых кровотечений или их последствий. Если тромбоциты хранятся при температуре 22 °С, то продолжительность их жизни после переливания (и эффект) увеличивается примерно до 48—72 ч. Более целесообразно производить их переливание некровоточащим больным с тромбоцитопенией [Valeri С. R., 1976] Нарушения коагуляционной функции. Как уже указывалось, ориентировочную информацию о первичном звене расстройства коагуляции как причины геморрагического синдрома можно получить, применяя скрининговые тесты. Каждый из трех приведенных тестов способен в наибольшей степени отражать узкий диапазон дефекта, поскольку характеризует один из трех механизмов образования сгустка: внутренний, внешний и непосредственный механизм превращения фибриногена в фибрин. Следовательно, специфичность каждого из тестов для отдельных факторов коагуляции можно представить следующим образом (табл. 6.2). Таблица 6.2. Информативность коагуляционных тестов для отдельных факторов свертывания * Тест Фактор, дефект которого отражает тест Протромбиновое время VII, X, V, II, I АЧТВ XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I Тромбиновое время I, повышение фибринолитичёской активности крови, наличие циркулирующего гепарина

* См. также рис. 6.1. АЧТВ максимально отражает более ранние стадии образования сгустка, т. е. те, на которых начинается действие факторов внутреннего механизма — XII, XI, IX, наконец, VIII. Наоборот, сдвиги ПВ в большей степени отражают более поздние этапы коагуляции крови — образование фактора Ха, дефицит фактора V (акселератор), недостаток протромбина или дефицит (избыток) фибриногена. Если обнаружено удлинение АЧТВ, подтверждающееся при повторных постановках теста с использованием 50% смеси плазмы больного и нормальной плазмы, то это может свидетельствовать о дефиците какого-либо из названных факторов или их ингибиции, например иммуноглобулином G, который инактивирует один из коагуляционных белков. Дефицит плазменных факторов можно корригировать инфузией нормальной плазмы, тогда как ингибирующее влияние иммуноглобулина корригировать трансфузией плазмы нельзя и удлинение АЧТВ останется прежним. Причины дефицита коагуляционных факторов различны. Он может быть связан с нарушением или полным прекращением синтеза коагуляционных протеинов в печени, качественными нарушениями молекул белков, из которых образуется коагуляционный протеин, или, наконец, с дефицитом ферментов, необходимых для синтеза. Дефицит коагулирующих факторов нередко связан с повышенным потреблением фактора в коагуляционном процессе, в частности при ДВС-синдроме, наконец, при инактивации факторов циркулирующими в крови патогенными антителами или ингибиторами [,Machin S. J., 1983]. Все факторы коагуляции крови, кроме VIII (антигемофильный глобулин), синтезируются в печени. Фактор VIII образуется в эндотелиальных клетках как антиген и приобретает коа-гуляционную активность уже в кровотоке. Точная последовательность этого процесса неизвестна, однако предполагается, что происходит образование комплекса с какими-то низкомолекулярными субстанциями [Machin S. J., 1983]. Врожденные расстройства коагуляции. Описаны различные состояния, связанные с дефицитами коагуляци-онных факторов, но все они весьма редки, за исключением гемофилии, болезни Кристмаса (гемофилия В) и болезни Вил-лебранда. Гемофилия и болезнь Кристмаса передаются как сцепленный с полом рецессивный признак. Болезнь Виллебранда обычно обусловлена передачей аутосомного доминантного признака. Все остальные врожденные болезни коагуляции крови являются, как считают, аутосомными рецессивными. Классическая гемофилия является результатом синтеза патологической молекулы фактора VIII, не проявляющей специфической биологической активности, но повышающей уровень иммунологически активных веществ (антиген). Содержание тромбоцитов в крови обычно нормальное, так же как их функция [Bloom A. L., 1977]. Клинически тяжесть заболевания обычно тесно коррелирует с дефицитом нормального фактора VIII. При дефиците его

менее 50% признаки болезни, как правило, отсутствуют. При наличии его менее 5% нормы развиваются продолжительные эпизоды кровотечения, которые трудно контролируются. Характерны гемартрозы. При полном отсутствии фактора VIII, если не проводится специальная терапия, очень часты тяжелые спонтанные кровотечения после незначительных повреждений. Иногда возможен смертельный исход. Основой терапии гемофилии (гемофилических кровотечений) является возмещение дефицита фактора VIII донорским препаратом. Благодаря такой профилактической терапии стала возможной нормальная жизнь тяжелобольных. Поскольку продолжительность жизни донорского фактора VIII в крови больного невелика и через 10—14 ч остается половина перелитой дозы, для уверенного контроля в случаях острого кровотечения необходимо двукратное в течение суток введение донорского препарата. Криопреципитат готовят из свежей крови, лиофилизируют и многократно фракционируют для получения концентрата. Приготовленные концентраты чисты, имеют дозированную активность фактора VIII в малом объеме и могут быть легко введены самостоятельно в домашних условиях. Однако при введении антигемофильных препаратов высок риск заболевания вирусным гепатитом, хроническим заболеванием печени, приобретения аллоантител к эритроцитам, тромбоцитам, HLA и плазменным белковым антигенам [McVerry В. A., Machin S. J., 1979]. В последние годы лечение и поддержание больных с гемофилией осложняет проблема СПИДа. Приблизительно у 5—10% больных гемофилией постепенно увеличивается количество ингибиторов фактора VIII, развивается резистентность к лечению криопреципитатами и лиофилизированными концентратами. Эпизоды кровотечений становятся чаще и в конце концов возникает необходимость применения стероидных препаратов, иммуносупрессоров, интенсивного плазмообмена, применения бычьего или свиного фактора VIII или очень высоких доз человеческого фактора VIII [Penner J. A., Kelly P. E., 1975]. Весьма сходна с истинной гемофилией ситуация при болезни Кристмаса (дефицит фактора IX — антигемофильного фактора В), при которой также наблюдается тенденция к спонтанным кровотечениям. Период полураспада фактора IX в циркулирующей крови довольно короткий (до 24 ч), поэтому лечение болезни Кристмаса предпочтительнее проводить с использованием свежезамороженной плазмы и концентратов фактора IX. Болезнь Виллебранда характеризуется продолжительным временем кровотечения, снижением адгезивной способности тромбоцитов, уменьшением содержания коагулоактивного фактора VIII и его иммунной антигенной активности [Meyer D., 1977]. При классической болезни Виллебранда одновременно снижаются все три показателя активности фактора VIII, хотя описано, например, состояние, при котором нормальное содержание антигена сочеталось со снижением адгезивной активности тромбоцитов и изменением их электрофоретической активности. У некоторых больных с синдромом Виллебранда в молекуле фактора VIII

уменьшается содержание одного из углеводов, в результате чего тормозятся процессы адгезии и ристоцетиновой агрегации. Некоторые приобретенные формы болезни Виллебранда могут возникать у больных с аутоиммунными заболеваниями [Ingram G. I. et al., 1971]. У них накапливаются антитела, которые преципитируют часть молекулы фактора VIII и нарушают нормальный процесс адгезии тромбоцитов. Обычно наблюдаются лимфоматозы и коллагенозы. Наиболее эффективны при лечении подобных больных криопреципитаты и менее эффективны концентраты фактора VIII. Как уже указывалось, другие врожденные расстройства функции плазменных факторов свертывания крови встречаются реже. Они могут быть достаточно просто выявлены скрининговыми тестами. Обычно их лечение связано с необходимостью возмещения недостающего фактора, и это, как правило, может быть достигнуто инфузией свежезамороженной плазмы. Скри-нинговым методом не удается выявить дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующий фермент), поскольку дефицит обнаруживается не ранее 2—3 сут после образования фибринового сгустка. Дефицит фактора XIII диагностируют обычно по ускоренному лизису образовавшегося сгустка в моче. Дефицит витамина К. Жирорастворимый витамин К необходим для синтеза печенью факторов II (Протромбина), VII, IX и X. В связи с этим названные факторы принято именовать витамин-К-зависимыми. Витамин К синтезируется в кишечнике при участии кишечных бактерий. Его абсорбция в кишечнике происходит с участием желчи. Витамин К действует путем карбоксилирования глутаминовых остатков молекул аминокислот [Brozovic M., 1976]. Механизм действия его заключается в связывании одного из названных факторов с поверхностью фосфолипида в присутствии Са2+. Благодаря этому фактор становится функционально активным и участвует в процессах дальнейшего каскада, т. е. превращается из профермента в фермент. При дефиците и в отсутствие витамина К печень синтезирует неполноценные белки, которые не способны связываться с поверхностью фосфолипида. В печени образуется некоторое количество иммуноактивных аминокислотных соединений, которые сходны с нормальными белками и могут быть выявлены иммунологическими методами. В иностранной литературе эти соединения названы PIVKA (протеины, вызванные отсутствием витамина К или антагонизмом к нему). Сами по себе они также могут несколько ингибировать коагуляционный процесс. Их появление в крови неопровержимо свидетельствует об отсутствии витамина К. Однако при заболеваниях печени, приводящих к нарушению синтеза белков, продукция PIVKA прекращается. Если уровень витамина К в организме снижается, то активность витамин-К-зависимых факторов снижается со скоростью, соответствующей периоду их полураспада в крови (фактора VII— 2—4 ч, IX —25 ч, фактора X —40 ч, фактора II —60 ч). У новорожденных в течение первых 3—5 дней имеется дефицит витамин-К-зависимых факторов из-за функциональной незрелости печени и сниженных запасов витамина К (стерильность кишечника и отсутствие

витамина К в материнском молоке). Введение ребенку 1 мг витамина K1 полностью подавляет геморрагический синдром. Большие дозы витамина К нежелательны, так как могут вызвать гемолитическую желтуху из-за дефицита гликолитических ферментов. Дефицит витамина К наблюдается у больных с механической желтухой, поскольку желчь у них не попадает в область образования витамина — в кишечник. Среди других причин дефицита витамина К могут быть названы язвенный стоматит, длительная диарея, фиброзный цистит, длительное лечение минеральными маслами (вазелин). Стерилизация кишечника, например длительное применение антибиотиков, также снижает синтез витамина К. Для коррекции этих состояний необходимо внутривенное введение 10 мг витамина K1 ежедневно в течение недели. Длительный прием производных кумарина (пелентан, фенилин) внутрь также ингибирует активирующее действие витамина К на факторы II, VII, IX, X. Поскольку существует множество лекарственных веществ, которые при комбинации с кумариновыми препаратами могут либо усиливать, либо ослаблять их действие, необходим контроль за эффективностью лечения кумаринами с применением ПВ-теста. Если передозировка кумариновых препаратов приводит к ятрогенному кровотечению, то больному необходимо ввести свежезамороженную плазму или концентрат протромбинового комплекса. Болезни печени. Кровотечения часто осложняют заболевания печени. Время жизни гемокоагулирующих факторов значительно короче, чем других белков, поэтому острые нарушения синтетической функции печени прежде всего сказываются на уровне в крови витамин-К-зависимых факторов. Наблюдается также снижение активности фактора V, хотя общее содержание его в крови может оставаться достаточно высоким. Поскольку фактор V не является витамин-К-зависимым, ослабление его активности расценивается как более ранний и точный критерий развившейся печеночной недостаточности, чем дефицит витамина К. При более глубоких расстройствах функции печени может отмечаться снижение уровня фибриногена в крови или появление патологических молекул фибриногена с последующим нарушением процесса полимеризации образующегося фибрина. В печени происходит также деградация (инактивация) активированных коагуляционных факторов и фибринолитических ферментов. Недостаточность деградационной функции печени может быть причиной возникновения ДВС-синдрома. Аналогично этому нарушение естественной деградации фибринолитических ферментов может привести к повышению фибринолитической активности и острому фибринолизу. Острый фибринолиз особенно опасен у больных со скрытой печеночной недостаточностью, оперируемых по поводу заболеваний легких, матки, предстательной железы, т. е. в тех случаях, когда высвобождается большое количество активаторов плазминогена, запускающих и усиливающих процесс фибринолиза. При заболеваниях печени нередко можно определить

повышенный уровень фактора VIII в крови, так как синтез его осуществляется вне печени, печеночный клиренс активированных молекул фактора VIII, происходящий в печени, замедлен. При циррозе печени и портальной гипертензии возможна тромбоцитопения из-за вторичного гиперспленизма и потребления тромбоцитов. У больных алкоголизмом возможно угнетение функции костного мозга и продукции мегакариоцитов. В результате нередко развивается первичная тромбоцитопения. У больных портальным циррозом печени обильные желудочнопищеводные кровотечения могут поддерживаться также нарушением коагуляционного потенциала, вызванным заболеванием печени. Такие больные, помимо общих мероприятий, направленных на остановку кровотечения, нуждаются в специальном лечении (инфузия препаратов плазмы, свежезамороженной плазмы, тромбоцитной массы и др.) Однако следует помнить, что использование в подобных случаях препаратов протромбинового комплекса взамен свежезамороженной плазмы может осложнить ситуацию развитием тромбоэмболических осложнений из-за высокого содержания в нем активированных факторов коагуляции [Kasper С. К-, 1973]. 6.4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДВС-синдром, известный также как тромбогеморрагический, или коагулопатия потребления, осложняет патологические процессы и состояния, например массивную кровопотерю, травматические повреждения, различные виды шоковых состояний, злокачественные новообразования, тяжелые деструктивные процессы в органах, массивные гемотрансфузии, гипоксические состояния, отравления ядами и др. [Балуда В. П., 1977]. В основе синдрома лежит рассеянное свертывание крови в мелких сосудах, блокирующее их и вызывающее глубокие нарушения функции органов. Развиваются тяжелая гипоксия и ацидоз, которые нередко приводят к гибели больного [Raby С., 1974]. В результате массивного коагуляционного процесса, истощающего коагуляционный потенциал организма, возникает дефицит ряда факторов свертывания, ведущий затем к неконтролируемым профузным кровотечениям (схема 6.4). Схема 6.4. Развитие ДВС-синдрома

В основе многообразных и многочисленных пусковых механизмов ДВС-синдрома лежат три главных момента [Cash J. D., 1977]: 1) стимуляция коагуляционного процесса путем высвобождения тканевых факторов в кровоток. Это может иметь место, в частности, при обширных хирургических операциях, эпизодах внутрисосудистого гемолиза, диссеминации злокачественно перерожденной ткани; 2) активация тромбоцитарной агрегации, которая может возникнуть при септицемии, вирусной инвазии, болезни иммунных комплексов, появлении в циркуляции тромбина, образующегося в результате активации коагуляционных факторов; 3) тяжелые поражения эндотелия сосудистых стенок, возникающие в результате распространенного васкулита, при ожогах, ацидозе, инфекционном процессе, продолжительной гипотензии или гипоксии и активации как внешнего, так и внутреннего механизма коагуляции крови. Следует подчеркнуть, что более чем в 60% случаев ДВС-синдром связан с сепсисом, вызываемым главным образом грам-отрицательной флорой. Нередко ДВС-синдром бывает обусловлен вирусной инфекцией, патогенной грибковой флорой, туберкулезными микобактериями. В циркулирующей крови в результате ДВС-синдрома снижается содержание тромбоцитов, накапливаются продукты про-теолиза, которые оказывают антикоагулирующее и токсическое действие, усиливается процесс фибринолиза. Развивающийся тяжелый геморрагический синдром в ряде случаев может быть единственным клиническим проявлением этого сложного патологического процесса. Разнообразны провоцирующие ДВСсиндром патологические факторы. Это прежде всего образующиеся тканевые тромбопластины, коллаген, бактериальные коагулазы, воздействие ядов змей,

образование иммунных комплексов. Различия названных факторов определяют клинико-патогенетическое разнообразие проявлений ДВСсиндрома. Однако конечный механизм развития синдрома всегда связан с образованием в системе микроциркуляции рыхлых масс фибрина и агрегатов клеток крови [Баркаган 3. С. и др., 1979; Балу-Да В. П., 1979; Баркаган 3. С., 1980, и др.]. С точки зрения патофизиологии образование сгустков на уровне капилляров обусловлено прежде всего избытком тромбина, под влиянием которого происходит активная трансформация фибриногена в фибрин. В развитии ДВС-синдрома различают несколько клинических стадий. Каждая из них имеет специфическую клинико-лабораторную характеристику [Мачабели М. С., 1970; Баркаган 3. С., 1980],. I стадия — гиперкоагуляция крови и образование внутрисо-судистых агрегаций клеток, формирование блокады микроциркуляции в органах (легкие, почки, печень и др.), комбинация, гиперкоагуляции с началом истощения свертывающих и противосвертывающих механизмов. Как правило, I стадия синдрома совпадает с острой фазой критического состояния. II стадия — глубокое истощение факторов свертывания крови, развивающееся в результате потребления тромбоцитов, фибриногена, факторов V, VIII, XIII. В крови накапливаются ингибиторы свертывания крови и агрегации, а также продукты деградации фибриногена и фибрина, которые сами по себе обладают антикоагулянтной активностью. Возникают профузные кровотечения. Эта стадия характеризуется также максимальным истощением противосвертывающих механизмов, в частности антитромбинаШ, который расходуется на инактивацию тромбина и ряда активированных протеолитических факторов свертывания. Снижается также концентрация плазминогена, который под влиянием активаторов трансформируется в плазмин. III стадия — исходы и остаточные явления ДВС-синдрома (тромбозы и дистрофии органов). Этиологическое множество форм ДВС-синдрома в значительной степени усложняет его диагностику. Однако преодоление трудностей облегчается тем, что при многих формах патологии ДВС-синдром является, как считает 3. С. Баркаган (1980), либо единственно возможным нарушением гемостаза, либо обязательным компонентом заболевания. В связи с этим клиническая диагностика ДВС-синдрома в значительной степени становится ситуационной, т. е. диагностика конкретного патологического состояния (сепсиса, кровопотери, распространенного ракового поражения, ожога) уже предполагает наличие ДВС-синдрома. Важным, хотя и не обязательным компонентом может быть наличие у больного клинически диагностируемых тромбогеморрагических явлений. В хирургической практике связь тромбогеморрагических явлений с возникающим или развившимся ДВС-синдромом обусловлена значительной кровопотерей, массивной гемотрансфузией, тяжелой травмой, сепсисом,

трансплантацией органов, искусственным кровообращением, ожогами, гипоксией и постгипоксическим синдромом, другими критическими состояниями. ДВС-синдром часто встречается в акушерской практике [Herbert W., Cefalo R. С., 1984; Sher G., Satland В. Е., 1985]. Хотя основы изучения расстройств микроциркуляции у больных в критических состояниях заложены в конце 40-х — начале 50-х годов [Knisely Н., 1947; Bloch A. S., Elliott S. Н., 1962, и ДР-], разработка учения о ДВСсиндроме является достижением последних лет. Вместе с тем опыт лечения ДВС-синдрома пока невелик во всем мире. Вполне возможно, что потребуется частично или полностью пересмотреть, а может быть, дополнить ряд положений. С нашей точки зрения, одно из таких положений относится к гипердиагностике ДВС-синдрома. В последние годы достаточно типичную картину ДВС-синдрома, подтвержденного лабораторными данными и динамикой их в процессе лечения, мы наблюдали лишь у 20 из 1000 больных, леченных по поводу различных критических Состояний. Другой важный момент связан с определением роли, которую в происхождении ДВС-синдрома играют ятрогенные факторы, такие как массивная гемотрансфузия, гиперосмоляльный синдром, инфузия кровезаменителей и плазмоэкспандеров. Этот вопрос требует дополнительных исследований. В настоящее время в литературе отсутствуют четкая информация и данные о связи ДВС-синдрома с гипоксией или постгипоксическим (с возможным участием гиперкапнии) состоянием. В нашей клинической практике получены доказательства подобной связи, которые обсуждены ниже. С клинической точки зрения при диагностике ДВС-синдрома важно обнаружить следующие типичные симптомы: тромбоцитопению, снижение содержания фибриногена в плазме, повышение содержания ПДФ в плазме, наличие в мазке крови обломков эритроцитов (феномен фрагментации), положительные этаноловый и протаминсульфатный тесты (у некоторых больных), снижение концентрации факторов V, VII, VIII, IX, X и антитромбина-III, иногда снижение активности фактора XIII. Геморрагический компонент синдрома формируется главным образом в стадии гипокоагуляции (см. схему 6.4) и представляет собой опасную, хотя и не обязательную фазу ДВС-синдрома. Он проявляется кровотечением из всех мест повреждения тканей и особенно опасен при хирургических и акушерских ситуациях прежде; всего в силу обширности области геморрагии [McKay D. G., 1983]. Возникшее вначале в определенной области кровотечение становится генерализованным и дополняется неспровоцированными носовыми геморрагиями, кровотечениями в желудочно-кишечный тракт, забрюшинными гематомами, кровоизлияниями в различные органы и кровотечениями в плевральную и брюшную полости. Характерны неостанавливаемые кровотечения из всех мест проколов кожи. Вытекающая из ран или из матки кровь не образует полноценных свертков либо часами не свертывается. Эти нарушения, обусловленные

частично дефицитом фибриногена, возникают главным образом в результате активации фибринолиза и протеолиза, а также связаны с накоплением в плазме ПДФ, накоплением несвертывающихся или плохо свертывающихся фибри-ногеновых или фибрин-мономерных комплексов. Однако практически никогда не наблюдается полного исчезновения фибриногена из крови. По современным представлениям о патогенезе ДВС-синдрома, его развитие не связано исключительно с дефицитом фибриногена или с его патологией. Более того, известны случаи, когда этот синдром возникал при нормальном или даже повышенном уровне фибриногена. В настоящее время убедительно доказано, что ДВС-синдром — комплексное заболевание, в основе которого лежит не только блокада микроциркуляторного сосудистого русла осаждающимся фибрином, агрегатами клеток и продуктами фибринолиза и протеолиза, но и повреждение стенок сосудов указанными элементами. Развивающийся сладж-синдром и ацидоз также вызывают дистрофию стенок сосудов. Важнейшим компонентом этого процесса является также патология тромбоцитов, которая служит одной из главных причин неостанавливаемых кровотечений при ДВС-синдроме [Kowalski D. S., SolumM., 1973]. Нарушения микроциркуляции в наибольшей степени выражены в легких и почках. В легких развивается картина, характерная для СДРВ с интерстициальным отеком легких, синдромом внутрилегочного шунтирования и нарушением диффузии газов через альвеолярнокапиллярную мембрану. Появляется и прогрессирует гипоксия, которая клинически проявляется одышкой, цианозом, снижением PaО2. Нарастает острая почечная недостаточность, которая выражается в олигурии, иногда анурии, низкой плотности мочи, появлении в моче белка и свободного гемоглобина, цилиндров, эритроцитов. Повышается содержание мочевины и креатинина крови. При геморрагических проявлениях диагноз ДВС-синдрома можно ставить с уверенностью, если концентрация фибриногена в крови 1 г/л или менее, протромбиновый индекс менее 45%, а число тромбоцитов снижается до 90-109/л [Kunz F. et al., 1974]. Вследствие активации коагуляционной системы и нарастающего внутрисосудистого тромбоза развивается также вторичное усиление фибринолитической активности, которая ведет к образованию плазмина, растворяющего свертки фибрина и разрушающего циркулирующий фибриноген. В плазме появляется большое количество ПДФ [Серов В.Н., Макацария А.Д., 1987], уровень которых при острых вариантах ДВС-синдрома превышает 80—100 мкг/мл. ПДФ можно определить экспресс-методом, используя специальные коммерческие наборы. У некоторых больных уровень ПДФ иногда не соответствует выраженности синдрома и остается невысоким. Это связано с угнетением фибринолитической системы и прогностически оценивается как неблагоприятный симптом, поскольку свидетельствует о необратимости блокады микрососудистого русла. Удлинение тромбинового времени обычно связано с истощением

коагулируемого фибриногена, увеличением концентрации ПДФ, которые в подобных случаях действуют как патологические антикоагулянты, а также с повышением уровня циркулирующего гепарина. Все это значительно увеличивает антикоагулянтный потенциал крови и обусловливает массивные кровотечения при низком уровне фибриногена. При увеличении тромбинового времени вдвое по сравнению с нормой кровотечение становится угрожающим. Важное значение в диагностике ДВС-синдрома имеет выявление дефицита в плазме антитромбина-III, на долю которого приходится до 80% антикоагулянтного потенциала плазмы. Установлено, что дефицит антитромбина-III ниже 30% не совместим с жизнью, поскольку приводит к множественным тромбозам [Баркаган 3. С. и др., 1980] и не корригируется гепари-нотерапией. Развивающаяся в критических состояниях активация всех ферментных систем организма, включая фибринолити-ческую, комплементарную, калликреиновую, резко уменьшает в плазме содержание антитромбина-III, являющегося основным ингибитором активированных факторов и других протеаз. Происходит интенсивное потребление антитромбина-III на инактивацию всех протеаз, участвующих в процессе гемокоагуляции,— активированных факторов XII, XI, IX, X, II и др. Истощение содержания антитромбина-III существенно снижает антикоагулянтный и антитромботический эффект эндогенного и экзогенного гепарина. Как мы уже указывали, ДВС-синдром имеет многофакторный патогенез, который еще не изучен до конца. В табл. 6.2 представлен ряд состояний, которые могут быть непосредственной причиной различных коагулопатий, в том числе ДВС-синдрома. Среди них есть указание на гипоксию и постгипоксический синдром. На возможную связь коагулопатий с хроническим гипоксическим состоянием, обусловленным врожденным пороком сердца, указывали Е.П. Степанян, А.И. Лагутина (1959) и Л.М. Терентьева (1964). Однако вероятность развития ДВС-синдрома при острой гипоксии в литературе практически не обсуждается. Между тем возможность и даже обязательность освобождения значительного количества тромбопластина и других тканевых коагулаз при гипоксическом повреждении клетки неоспорима. Это предполагает активацию коагуляционного потенциала, которую при гипоксии нередко можно подтвердить документально. В этой связи считаем важным сослаться на собственное наблюдение, подтверждающее связь ДВС-синдрома с гипоксией и гиперкапнией. Больной X., 61 года, долгие годы страдавший бронхиальной астмой, поступил в отделение реанимации в связи с развитием астматического статуса. Опуская обстоятельства, предшествовавшие возникновению статуса, его причины, динамику развития и ряд обстоятельств лечения, укажем лишь, что прогрессирование статуса привело в конце концов к необходимости перевода больного на ИВЛ. Несмотря на многократную фибробронхоскопию, лаваж, массивную бронхолитическую терапию постепенно развились гиперкапния (РаСО2 65 мм Рт. Ст.) и гипоксия (Рао2 52 мм рт. ст.). Максимально допустимый в создавшихся условиях режим вентиляции не улучшил состояние больного, и через 1 сут после начала ИВЛ стала нарастать гиперкапническая и

гипоксическая кома. Бронхиальная блокада в этом периоде достигала высоких степеней (Рсо2 превышало 100 мм рт. ст.),. хотя выраженность гипоксии несколько снизилась: при FIO2 0,5 удавалось удерживать Рао2 на уровне 82 мм рт. ст. ИВЛ продолжалась 2 сут, после чего стал определяться гипокоагуляционный синдром: появились неостанавливаемые кровотечения из мест уколов на коже, постинъекционные гематомы под кожей. В отсутствие признаков внутреннего кровотечения стала нарастать анемия, которая не могла быть объяснена внешней кровопотерей: концентрация гемоглобина снизилась с 157 до 110 г/л. Исследование коагулологических показателей свидетельствовало о развитии ДВС-синдрома: количество тромбоцитов 70-109/л, АЧТВ 60с, содержание фибриногена 0,9 г/л, ПДФ 80 мкг/мл. Развитие ДВС-синдрома можно было связать лишь с крайне тяжелым общим состоянием, обусловленным гипоксией, гиперкапнией и комой. Назначено лечение свежезамороженной плазмой (600 мл/сут) в сочетании с ин-фузией гепарина (500 ЕД/ч) через инфузомат. Явления ДВС-синдрома купированы через 1 сут. Улучшились также показатели газообмена. Однако нарастала тяжесть клинической симптоматики постгипоксического и постгиперкапнического поражения мозга, прогрессировала кома. Больной умер на 21-е сутки после начала астматического статуса при явлениях апаллического синдрома.

Лечение. Лечение острого ДВС-синдрома представляет собой весьма трудную задачу прежде всего из-за обилия одномоментно действующих факторов. Прежде всего, если возможно, необходимо ликвидировать пусковой механизм синдрома. Для этого, например, устраняют гиповолемию, антибиотики вводят в соответственно повышенных дозах и только внутривенно,, пытаются при шоке устранить факторы, способствующие сосудистому стазу и высокой внутрисосудистой агрегации, корригируют ацидоз и добиваются адекватной оксигенации крови. Главной задачей лечения ДВС-синдрома является прекращение процесса спонтанного внутрисосудистого свертывания крови. Наиболее быстро и эффективно это может быть достигнуто сочетанным введением главных ингибиторов тромбина — гепарина и антитромбина-III [Баркаган 3. С., 1976; Matsuda Tamotsu, 1988]. Гепарин вводят внутривенно капельно в дозе 2500—5000 ЕД в изотоническом растворе хлорида натрия, в растворе сухой плазмы, в нативной или свежезамороженной плазме в течение 3—4 ч, повторяя введение в течение суток с таким расчетом, чтобы суточная доза не превысила 10000—12000 ЕД. N. Cosson и соавт. (1976) рекомендуют вводить гепарин медленно капельным способом, чтобы суточная доза составляла 30—50 ЕД/кг. Именно в малых дозах гепарин дает наиболее выраженный эффект, направленный на ингибицию фактора Ха и тромбина. Введение гепарина сочетают с капельной инфузией свежезамороженной плазмы. Она является донатором антитромбина-Ш, которого в ней содержится 200—250% средней нормы, а также донатором плазминогена. Если имеет место геморрагический диатез, необходимо осуществить адекватную заместительную терапию тромбоцитной массой, свежезамороженной плазмой или криопреципитатом, который также содержит достаточный запас фибриногена. Целесообразно вводить белковые препараты, например раствор протеина, 10 или 5% раствор альбумина. Плазмоэкспандеры при лечении ДВС-синдрома не показаны, так как

способствуют поддержанию кровотечения. Не показаны также концентраты, содержащие фактор IX и фибриноген, или чистый препарат фибриногена, так как их переливание увеличивает массу внутрисосудистого фибрина и, следовательно, усиливает внутрисосудистый тромбоз. Для оценки эффективности лечения, а также для определения направления дальнейшего лечения необходимы повторные многократные исследования коагуляционного потенциала. Наиболее информативными показателями остаются тромбиновое время, число тромбоцитов в крови, содержание фибриногена в плазме, наличие ПДФ, протромбиновое время (индекс) и показатели фибринолитической активности. Отношение к гепарину как одному из средств сочетанного лечения ДВС-синдрома, по литературным данным, неоднозначно. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие как о его пользе, так и о его опасности при выраженном кровотечении, обусловленном ДВС-синдромом. Мы являемся сторонниками применения гепарина, однако при абсолютном условии остановки хирургического (акушерского) кровотечения. Как уже указывалось, предпочтительны малые дозы (не более 500 ЕД/ч) при одновременном введении свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин-Ш в высоких концентрациях. S. J. Ma-chin (1983) считает возможным увеличить дозу, если клиническое улучшение не наступило, но лабораторные показатели остаются стабильными. Относительная неэффективность гепаринотерапии в ряде случаев может быть связана с дефицитом антитромбина-III, что свидетельствует о необходимости комбинированного применения этих препаратов. 6.5. Антитромботическая активность, ингибиторы коагуляции Антитромботические факторы играют важнейшую роль в контроле гемостатического баланса. Однажды запущенное свертывание крови представляет собой самоподдерживающийся, непрерывный процесс, приводящий в отсутствие каких-либо сдерживающих (ингибирующих) обстоятельств к превращению крови в сплошной сверток или прекращающийся на каком-либо этапе, поскольку факторы и материалы коагуляции исчерпаны. В связи с этим становится понятной огромная роль механизмов контроля данного процесса, которые обеспечивают прекращение процесса коагуляции крови в нужное время и в нужном месте. Важнейшим фактором в ингибиторной антикоагулянтной активности является антитромбин-III [Odegard О. R., Abildgaard U., 1978]. В настоящее время концентрацию его в плазме крови достаточно просто определяют с использованием специальных реактивов. Снижение уровня антитромбина-Ш описано-при гиперкоагуляционных состояниях, болезнях печени, нефротическом синдроме, ДВС-синдроме, после обширных оперативных вмешательств, у некоторых женщин, пользующихся пероральными контрацептивами, содержащими эстрогены. Снижение уровня антитромбинаIII до 80% нормальной концентрации опасно возникновением состояния

гиперкоагуляции и развитием тромбоэмболических осложнений. Описано несколько семей с врожденным дефицитом антитромбина-Ш, достигавшим 40—60% нормы. У всех этих лиц наблюдалась так называемая злокачественная тромбофилия, характеризовавшаяся периодическим развитием спонтанных тромботических процессов, иногда смертельных. У больных развиваются преимущественно венозные тромбозы [Egeberg О., 1965]. Описаны также случаи приобретенного избытка специфических антикоагулянтных факторов. В основном они ингибируют активность фактора VIII и таким образом вызывают наклонность к кровотечениям. Это наблюдается у 5—10% больных с истинной гемофилией и, как правило, не встречается при других врожденных поражениях гемостаза. Повышенное содержание антикоагулянтов в крови может иметь место у больных ревматоидным артритом; системной красной волчанкой, при множественной миеломе, у беременных и больных старческого возраста. Однако при этом редко возникают спонтанные кровотечения и возможный риск их уменьшается при успешной терапии основного заболевания. 6.6. Проблемы гемокоагуляции в связи с гемотрансфузией Геморрагический синдром нередко возникает после массивных переливаний донорской крови [Collins J. А., 1976]. В крови,, хранившейся более 24 ч, как правило, отсутствуют функционально активные тромбоциты, концентрация факторов VIII и V снижена почти до 10% нормы, а фактора XI —до 20%. При переливании значительных количеств такой крови образуется дилюционный дефицит тромбоцитов в крови больного, а также существенный дефицит основных факторов коагуляции крови. Если своевременно не проводится коррекция дефицитов инфузией тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы и препаратов коагуляционных концентратов, то может развиться неконтролируемое кровотечение. Длительно хранимая донорская кровь может вызвать тяжелый ДВСсиндром. Это объясняется наличием в длительно хранимой крови комбинации частично активированных факторов коагуляции с дефектными, иногда морфологически измененными, изуродованными тромбоцитами, эритроцитами, лейкоцитами, которые выделяют в кровь тромбопластические субстанции, способные инициировать процесс коагуляции. Установлено также, что функциональная активность тромбоцитов в длительно хранимой крови чрезвычайно низкая или отсутствует, что приводит к существенному снижению функциональной активности тромбоцитов больного, получившего массивную дозу донорской крови [Lim R. С., 1973]. Иногда тромбоцитопения развивается в течение недели после переливания донорской крови. Это обусловлено наработкой в крови больного антител против перелитых, практически чужеродных донорских тромбоцитов с последующим деструктивным влиянием образовавшихся комплексов антиген—антитело на собственные тромбоциты больного [,Cimo P. L., Aster R. H., 1972]. Расстройства гемостаза могут также возникать после возмещения

утерянной массы крови полиглюкинами или другими плазмоэкспандерами. Как известно, гемодилюция возникает после применения любых плазмоэкспандеров, но только переливание низкомолекулярных декстранов ингибирует тромбоцитар-ную активность. Это происходит не ранее чем через 4 ч после инфузии. С этих позиций вряд ли целесообразно использовать низкомолекулярные декстраны в качестве плазмозамещающих субстанций после массивных геморрагии. Особенно опасны большие дозы низкомолекулярных декстранов, так как они не только инактивируют фактор VIII, но и останавливают естественный процесс фибринолиза в организме [Raasch R. H., 1979; Carlin G., Saldeen Т., 1978]. Менее опасны в качестве кровезаменителей высокомолекулярные декстраны, хотя после их применения может удлиняться время коагуляции. Принято считать, что с клинических позиций наиболее выгодно и безопасно замещать массивные крово-потери с использованием растворов желатина, так как даже в высоких дозах он практически не взаимодействует с факторами коагуляции крови. 6.7. Патологический фибринолиз При определенных обстоятельствах в организме может выделяться большое количество активаторов плазминогена (тканевые, сосудистые, фактор XII, урокиназа), которые, попадая в кровоток, способствуют превращению неактивного плазминогена в плазмин. Последний разрушает факторы свертывания крови и таким образом участвует в возникновении кровотечения [Андреенко Г.В., 1979]. Обычно оно проявляется как прогрессирующее кровотечение из всех мест травмы тканей — операционного разреза, поврежденных мышц, мест венепункции и т. д. Избыточное количество плазмина не успевает инактивироваться антиплазмином, как в норме. Большое количество тканевых и сосудистых активаторов плазминогена находится в ткани предстательной железы, легком, ткани матки, в опухолевых массах. Активаторы плазминогена в норме достаточно быстро метаболизируются в печени, однако при заболеваниях печени этот процесс существенно замедляется. Тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы (стрептазы) и урокиназы рассчитана на активацию естественного плазмина организма и растворение образовавшегося сгустка. Поскольку количество появившегося плазмина после введения активатора плазминогена, например стрептазы, в известной степени не зависит от изначального содержания плазминогена, ибо образовавшийся плазмин подвергается также действию антиплазминов, никогда нельзя сказать, какова будет эффективность фибринолитической терапии, т. е. нельзя уверенно прогнозировать безопасность терапии. Кровотечения после фибринолитической терапии наблюдаются примерно в 25% случаев. Обычно это кровотечения из мест проколов и разрезов, например трахеостомы. Остановить их трудно; иногда они бывают опасны. Повышенный фибринолиз проявляется существенным удлинением

тромбинового времени, поскольку при этом всегда снижается содержание фибриногена и повышается содержание ПДФ. Кстати, в подобных ситуациях последние сами по себе начинают действовать как антикоагулянты. Время лизиса эу-глобулинового свертка, которое отражает фибринолитический потенциал плазмы больного, значительно укорачивается. Больной О., 71 года, оперирован по поводу аденомы предстательной железы в условиях нейролептаналгезии. Произведена одномоментная аденомэктомия, после чего отмечены адекватный выход из состояния наркоза и восстановление спонтанного дыхания. Однако обращало на себя внимание повышенное отделение кровянистого содержимого из мочевого пузыря через трансуретральный катетер Фоллея. В моче содержание гемоглобина 120 г/л, т. е. по катетеру отделяется практически чистая кровь. Перед решением вопроса о повторном вскрытии мочевого пузыря для повторного хирургического гемостаза взятая из вены кровь исследована с применением коагулологических тестов. При нормальных числе тромбоцитов и ПВ, удлинении тромбинового времени, нормальном времени свертывания крови обнаружены снижение содержания фибриногена до 2 г/л, появление в крови ПДФ (55 мкг/мл) и резкое укорочение лизиса эуглобулинового свертка (его распад наступил через 40 мин после образования). Решено повторную операцию не предпринимать. Внутривенно введено 1000 мг трансамчи (препарат транексамовой кислоты) в 100 мл 10% раствора глюкозы. Через 5 мин после начала введения препарата кровотечение прекратилось. Повторное изучение коагулограммы показало ее нормализацию. Таким образом, причиной послеоперационного кровотечения у больного явился острый фибринолиз.

Для борьбы с острым фибринолизом, спонтанным или ятрогенным, применяют антифибринолитические препараты, такие как еаминокапроновая и транексамовая кислоты, которые ингибируют активацию плазминогена и прекращают фибринолиз. Кровотечения, связанные с фибринолизом, наиболее часто наблюдаются у больных с заболеваниями мочевыводящего тракта, аденомой предстательной железы, доброкачественными опухолями матки, поскольку именно в этих органах содержится большое количество активаторов плазминогена. Таким образом, в клинической практике основными вариантами коагулопатий являются нарушения функций и числа тромбоцитов, дефицит и патология (врожденные и приобретенные) факторов коагуляции, ДВСсиндром и первичный фибринолиз. Все эти расстройства коагуляционного потенциала не являются частыми самостоятельными патологическими состояниями, однако их возникновение и развитие нередко наблюдаются у больных, находящихся в критическом состоянии. При этом проявление конкретных коагулопатий неспецифично по отношению к причине, их вызвавшей: одинаковой выраженности и качества ДВС-синдром может наблюдаться как при тяжелом сепсисе, так и после массивной кровбпотери или в результате гемотрансфузионного конфликта. Тем не менее можно различать группы состояния, для которых более характерен тот или другой вид коагулопатий. В табл. 6.3 представлены наиболее частые варианты таких сочетаний. Очевидно, что для хронических состояний, характеризующихся поражением функции костного мозга (сопутствующей или ведущей), более специфична патология или дефициты тромбоцитов, тогда как острые критические состояния чаще сопровождаются ДВС-синдромом.

Таблица 6.3. Клинические причины развития коагулопатий Коагулопатии Клинические причины тромбоц Дефицит ДВСПервичн итопатии факторов синдром ый плазмы фибрино лиз Острые состояния: шок — — + — остановка сердца — — + — гипоксия, постгипоксический — — + — синдром множественная травма — — + — многократные трансфузии + + + — гемотрансфузионная — — + — несовместимость Хронические заболевания: метастазирующии рак + + + + заболевания печени + + + + Коллагенозы + — + — заболевания почек + + — — полицитемия + — — — лейкемия + — + + идиопатическая + — — — тромбоцитопеническая пурпура Хирургические причины: простатэктомия — — + + операции в условиях — — + + искусственного кровообращения сосудистые операции — — — — Медикаментозные причины: ацетилсалициловая кислота + — — — производные кумарина — + — — антибиотики (длительно) — + — — Примечание. «+» и «—» означают развитие или отсутствие коагулопатий. В табл. 6.4 показаны возможность дифференциально-диагностического подхода к оценке коагулопатий.

Таблица 6.4. Дифференциально-диагностические признаки острых коагулопатий Лабораторные показатели Патологическое число состояние тромбоцитов Патология тромбоцитов: Тромбоцитопен ия Тромбоцитопат ия Тромбоцитемия ДВС-синдром Первичный фибринолиз

Время кровотечения протромби новое

конценТромбиновое трация фактора V

АЧТВ

концентрация фибриногена

концентрация ПДФ

лизис эуглобулин о-вого сгустка

Снижено

Удлинено

В норме

—

—

В норме

—

—

В норме

В норме

»»

—

—

»»

—

—

Повышено Снижено

Укорочено Удлинено

»» Удлинено

— Удлинено

— Снижена

— Удлинено

Снижена

Повышена

В норме

—

В норме или удлинено

Нормально «» или удлинено

—

«»

То же

В норме или укорочен Укорочен

— —

То же Удлинено

Удлинено

Удлинено Нормаль

— »

— —

— —

— —

Удлинено

»

—

—

Удлинено

—

—

—

—

«»

—

—

—

—

—

—

Лечение антикоагулянтами: гепарином — фенилином — Лечение: Ацетилсалици- — ловой кислотой антибиотиками —

6.8. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия Тромбозы развиваются в тех случаях, когда возникают расстройства протективных механизмов гемостатического процесса, ведущие к образованию сгустка с участием кровяных клеточных элементов. Тромбы, формирующиеся в системе высокого давления (артериальные), как правило, образованы скоплением агрегированных тромбоцитов и отложениями фибрина, тогда как основу венозных тромбов (появившихся в системе низкого давления) составляют эритроциты, стазированные с фибрином и тромбоцитами. Антитромботические превентивные и лечебные мероприятия следует проводить с учетом всех компонентов процесса свертывания крови и образования сгустка, т. е. предусматривать применение антикоагулянтов для ингибиции процесса формирования фибрина, препаратов, ингибирующих и подавляющих функцию тромбоцитов, и препаратов, обладающих фибринолитической активностью [Малиновский Н Н., Козлов В. А., 1976]. Терапия гепарином. В качестве антикоагулянта гепарин находит широкое применение в клинических условиях. Он представляет собой отрицательно заряженный гликозаминогликан с молекулярной массой 600— 30000. Для профилактики тромбозов гепарин достаточно эффективен при введении в ограниченных дозах (5000 ЕД через 8—12 ч) под кожу живота. С целью терапии развившегося тромбоза при помощи приборов типа инфузомата внутривенно вводят 30000—60000 ЕД гепарина в сутки. Необходим лабораторный контроль эффективности терапии 2—3 раза в сутки. Наиболее простыми контрольными тестами являются тромбиновое время, которое должно быть в 2—3 раза длиннее контрольного, а также контроль АЧТВ. Возможны эпизодические кровотечения.

Лечение пероральными антикоагулянтами. Антагонисты витамина К не очень эффективны в лечении тромботических острых осложнений, поскольку максимум их действия отмечается не ранее 24—48 ч после начала лечения. Однако они рекомендуются для профилактики тромбозов, поскольку ингибируют факторы II, VII, IX и X. Их эффект нельзя считать полным, пока в крови присутствуют коагулирующие факторы. Наименее короткоживущий из названных — это фактор VII, период полураспада которого 2—4 ч. Неоспоримым началом действия антикоагулянтов кумаринового ряда можно признавать тот момент, когда начинается снижение уровня протромбина, который наиболее длительно сохраняется в крови из всех витамин-К-зависимых факторов коагуляции. Клиническим контролем эффективности терапии препаратами кумаринового ряда считается определение удлинения протромбинового времени, которое целесообразно поддерживать вдвое-втрое удлиненным по сравнению с контрольным. Развития полного лекарственного эффекта антикоагулянтов в связи с изложенными обстоятельствами следует ожидать не ранее 3-х суток после начала лечения. В первые 4 сут лечения необходим ежедневный двукратный, а затем один раз в 2 сут лабораторный контроль протромбинового времени (протромбинового индекса). Тромболитическая терапия. Лечение тромболитическими препаратами показано при острых тромбозах периферических венозных сосудов, тромбоэмболии легочной артерии, а также при острых тромбозах артериальных стволов. Обычно применяют стрептазу или урокиназу и продолжают лечение 48—72 ч. Контролем эффективности лечения служит время лизиса эуглобулинового сгустка, укорочение которого в 3-—4 раза по сравнению с контрольным свидетельствует об эффективности лечения. Появление в крови ПДФ также отражает литическое влияние появившегося плазмина. Эффект тромболитической терапии закрепляют назначением антикоагулянтов прямого действия (гепарин). В это же время назначают инфузии свежезамороженной плазмы для восстановления нормального гемостаза. Коррекция тромбоцитарной функции. Гиперактивность тромбоцитарной функции является важным элементом общего повышения коагуляционного статуса организма. Это особенно нежелательно у больных с атеросклерозом, коронарной недостаточностью, приобретенными пороками сердца, эндартериитами, рецидивирующими венозными тромбозами и др. Гиперактивность тромбоцитов проявляется тромбоцитозом, спонтанной агрегацией тромбоцитов, укорочением времени их жизни, повышением уровня бета-тромбоглобина в плазме, увеличением содержания фактора 4 тромбоцитов в плазме и, наконец, появлением в циркулирующей плазме свободных агрегатов тромбоцитов. Наиболее эффективно при подобных состояниях лечение ацетилсалициловой кислотой (лучше растворимой), проявляющей себя как ингибитор циклооксигеназы, в комбинации с дипиридамолом, который

оказывает ингибирующее влияние на фосфодиэстеразу и таким образом повышает уровень цАМФ. С этой целью достаточно принимать ацетилсалициловую кислоту по 300 мг 2 раза в неделю. Более высокие дозы нежелательны, так как они блокируют циклооксигеназу сосудистой стенки и снижают освобождение простациклина. Это может предопределить также и тромботическую тенденцию.

Глава 7 КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ЭНЦЕФАЛОПАТИИ. СМЕРТЬ МОЗГА Кому наиболее часто определяют как «ареактивное состояние, при котором пробуждение субъекта невозможно» [Plum L., Posner L. В., 1966]. Н. К. Боголепов (1962) называет комой состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания, нарушением функций всех анализаторов — двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного — и внутренних органов. Кому определяют также как «недостаточность мозга», которая выражается в расстройстве саморегулирующихся механизмов деятельности мозга и ведет к потере гомеостаза [Kugelmass I. N., 1962]. В настоящее время наука не располагает какой-либо информацией, характеризующей субъективное восприятие комы [Schafer H., 1966], поскольку кома — это отсутствие сознания. Кому следует отличать от других вариантов нарушений деятельности ЦНС — сопора, когда при общем торможении психической активности сохраняются отдельные элементы сознания и реакция на сильные звуковые, световые и болевые раздражения, и ступора, для которого типично состояние глубокого оцепенения иногда с явлениями кататонии. В современной практической медицине понятиями сопора и ступора нередко пренебрегают и включают их в коматозные состояния. Это делают для удобства классификации коматозных состояний [Bozza-Marrubini M., 1983], а также с учетом того, что сопор (иногда ступор) может быть этапом в развитии комы. В состоянии комы становится невозможным формирование мысленных образов, подавляется готовность к реакциям на афферентную импульсацию, а также угнетается способность к выявлению связи между прошлым и настоящим. Однако изолированное подавление готовности к реакциям еще не означает комы, так как может наблюдаться при некоторых психотических состояниях, в частности при кататонии, или при так называемых психогенных комах, в большинстве случаев достаточно быстро-обратимых. Хотя ограниченное поражение коры мозга способно существенно нарушить рефлекторный ответ и образование ассоциативных связей, подлинная кома возникает лишь при диффузном поражении по крайней мере гемисферы, ствола или ретикулярной формации мозга. Как известно, энергия, получаемая мозгом, почти целиком (95—96%) обеспечивается окислением глюкозы в циклах Эмбдена—Мейергофа и Кребса. Следовательно, мозг находится в большой зависимости от кислородного обеспечения. Хотя масса мозга невелика по сравнению с общей массой тела (всего 2%), мозговой кровоток составляет 20% СВ, что обусловливает высокий уровень обменных процессов. Вместе с тем мозг не имеет сколько-нибудь значительного энергетического пула, обеспечивающего хотя бы временное автономное функционирование его при прекращении кровотока. С этих позиций мозг можно уподобить

высокоорганизованному промышленному предприятию, которое в отсутствие нормативных запасов может эффективно функционировать лишь при регулярном и бесперебойном поступлении сырьевых ресурсов. Все это создает условия исключительной гипоксической уязвимости головного мозга по сравнению с другими органами и тканями. Концепция недостаточности мозга при коме [Kugelmass I. N., 1962] предполагает, что мозг является центральной регуляторной системой для всех витальных функций. Имеется в виду, что при нарушениях сознания деятельность всех систем организма также, как правило, нарушается. Недостаточность мозга может быть как начальным, так и финальным моментом в замкнутом цикле, в котором повреждение сознания независимо от его причины — травмы, болезни или отравления — ведет к недостаточности витальных функций, что в свою очередь может усиливать недостаточность мозга и даже быть непосредственной причиной его повреждения. 7.1. Этиологические и патогенетические основы комы С реанимационных позиций важно подчеркнуть, что всякая депрессия ЦНС и тем более кома должны иметь биохимическую или анатомическую основу либо обе одновременно. При этом функциональные или анатомические разобщения физиологических взаимодействий между системами бодрствования, локализованными в стволе мозга и гемисферах, ведут к изменениям сознания от его минимального угнетения до полной потери и комы. В соответствии с концепцией, разработанной F. Plum и L. В. Posner (1966), основными патофизиологическими механизмами, возникающими на уровне самого мозга и нарушающими сознание, являются: 1) распространенные анатомические или биохимические повреждения коры мозга, ведущие к диффузному угнетению межнейронных и синаптических связей между полушариями; 2) угнетение или расстройство деятельности ретикулярной восходящей активирующей системы, диэнцефальных отделов среднего мозга и верхней части моста. К коме и глубоким расстройствам сознания может привести множество различных специфических и неспецифических причин. В палатах интенсивной терапии и отделениях реанимации наиболее часто встречаются больные в состоянии комы, обусловленной: 1) крупноочаговыми повреждениями (разрушением) ткани мозга (гематома, абсцесс мозга, опухоль мозга, эпилепсия); 2) диффузными деструктивными повреждениями ткани мозга (контузия, энцефалит, менингит, субарахноидальные кровоизлияния); 3) токсическими поражениями мозга (отравление алкоголем, его суррогатами, этиленгликолем, углеводородами и другими ядами, грибами, наркотиками, седативными препаратами, барбитуратами и др.); 4) несостоятельностью мозгового кровообращения (синдром малого

выброса, приступы Морганьи—Адамса—Стокса, последствия асистолии, энцефалопатия гипертензии, ишемический инсульт и др.); 5) метаболическими причинами (расстройства водного и электролитного баланса, гиперосмоляльный синдром, гипер- или гипонатриемия, расстройства КОС, баланса Са2+, гипоксия, гиперкапния, гипокапния, печеночная недостаточность, уремия); 6) эндокринными причинами (гипергликемия, гипогликемия, гиперили гипотиреоидизм); 7) расстройствами температурного гомеостаза (тепловой удар, гипотермия). Большинство механизмов комы связано с ишемической или травматической деструкцией клеток мозга, недостаточным снабжением мозга O2 и расстройством углеводного обмена в мозге. Гипоксия нейронов может быть обусловлена как обычными типами гипоксемии, наблюдающейся в клинической практике, так и недостаточным кровоснабжением мозга [Боголепов Н.Н., 1979], различными вариантами внутричерепной гипертензии, отеком мозга, временным затруднением оттока крови из мозга, изменением содержания СО2 в крови и др. Гипоксия ведет соответственно к преобладанию анаэробного гликолиза, блокированию энергопродуцирующих процессов, ослаблению биосинтеза и нарушению осмотической регуляции с последующим развитием клеточного ацидоза и гиперосмоляльности. 7.2. Классификация комы Предложенные за последние 20 лет классификации коматозных состояний весьма многочисленны. Они могут быть разделены на две группы: шкалы стадий развития комы и скоринговые (балльные) системы. В соответствии со шкальной системой (включая и случаи незначительного нарушения сознания) в классификациях используются термины «уровень», «степень», «стадия». Каждый уровень характеризуется набором более или менее определенных неврологических признаков, отражающих степени прогрессирования дисфункции мозга [Шахнович А. Р. и др., 1981]. Таблица 7.1. Шкала комы Глазго [Teasdale G., Lennett В., 1974] Функциональное исследование Открывание глаз: спонтанное на речевую команду на боль ответ отсутствует Двигательный ответ: на речевую команду

Оценка, баллы 4 3 2 1 6

на болевое раздражение с локализацией боли отдергивание конечности со сгибанием патологическое сгибание конечностей разгибание (по типу децеребрационной ригидности) отсутствие ответа Речевые реакции: ориентированность и разговор дезориентированность и разговор бессвязные слова непонятные звуки отсутствие ответа Примечание. Пределы колебаний 3—15 баллов.

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Скоринговые системы основаны на балльной (очковой) оценке 3—4 поведенческих признаков, например общей ориентировки больного в обстановке, реакции на речевое обращение, двигательной активности, реакции на болевые раздражения. В каждой категории признаков различают по 4—5 стадий. Наибольшее признание и широкое распространение получила так называемая шкала комы Глазго (табл. 7.1), основанная на учете и оценке (в баллах) трех поведенческих ответов: открывания глаз, двигательной и речевой реакций. М. Bozza-Marubini (1983) предложила шкалу стадийности недостаточности мозга, основанную на оценке реакции больного на голосовые и болевые раздражения и стволовые рефлексы по реакции зрачков (схема 7.1). Шкала удобна практической направленностью и достаточной простотой, не требующей оценки результатов специального неврологического исследования. С нашей точки зрения, эта шкала имеет также определенную прогностическую ценность, поскольку позволяет четко разграничить моменты обратимости и необратимости состояния (по исчезновению зрачковых рефлексов). Схема 7.1 Шкала оценки коматозных состояний [Bozza-Marubihi M., 1983]

7.3. Общая оценка состояния коматозного больного и элементы клинического обследования Сейчас стало очевидно, что правильная диагностика и адекватная терапия коматозных состояний возможны лишь при наличии глубоких специальных знаний. Установление этиологии комы и соответствующего лечения возможно лишь при внимательной клинической оценке в сочетании с инструментальным исследованием. В прошлые годы возникновение ступора и комы связывали преимущественно с ограниченным числом причин, прежде всего с инсультом, кетоацидозом при инсулинзависимом диабете, эпилептическим состоянием, алкогольным опьянением, травмой черепа, менингоэнцефалитом и некоторыми другими. В самом деле, алкогольное опьянение с глубокой интоксикацией определяло до 60% всех случаев комы. Сейчас положение с алкогольной комой несколько изменилось. В последние годы с увеличением транспортного травматизма возросла (почти до 25%) частота коматозных состояний, обусловленных этой причиной. Среди других причин комы следует назвать отравления барбитуратами, наркотическими анальгетиками и другими средствами, включая седативные и снотворные, число которых также существенно возросло. В клинических условиях все чаще наблюдается кома постгипоксического происхождения после реанимации: например, при шоке и острой дыхательной недостаточности, вызванной СДРВ или другими причинами, после асистолии, массивной кровопотери и др. Определенные успехи реаниматологии обусловливают также увеличение числа коматозных состояний в связи с метаболическими расстройствами, уремией,

гиперосмоляльным состоянием и др. Кома нередко возникает при эпилепсии и инфекционных заболеваниях. Психотропные средства, а также марихуана и диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) могут вызвать сопор или нарушение ориентировки и даже сознания с делирием, но редко приводят к коме. Обследование больного в коматозном состоянии должно включать: 1) оценку функционального состояния дыхательной и сердечнососудистой систем как важнейших в обеспечении нормального кислородного баланса мозга и организма в целом. При этом следует помнить, что опасный уровень гипоксии и гипотензии лежит очень близко к нижней границе нормы; 2) общее клиническое обследование с учетом специфических лабораторных данных, позволяющих оценить экстракраниальную патологию; 3) простейшее неврологическое обследование с целью оценки функционального состояния ЦНС и глубины комы, а также получения элементарной информации о состоянии больного при поступлении. Неврологическое обследование наиболее информативно тогда, когда повреждающие воздействия на ЦНС, вызывавшие изменения витальных функций, уже устранены (т. е. закончилось, например, действие алкоголя и каких-либо лекарственных веществ, устранена гипоксия, корригированы гипотония и циркуляторная недостаточность, устранены нарушения психического статуса и психотические реакции), и в этих случаях позволяет оценить последствия имевшей место агрессии. Элементарное неврологическое обследование больного, находящегося в коме, должно быть осуществлено каждым реаниматологом; оно является более простым, чем стандартное неврологическое обследование, прежде всего потому, что при коме становится невозможным необходимое для ряда проб взаимодействие больного с врачом, а также потому, что отмечается выпадение ряда рудиментарных двигательных ответов. Тем не менее можно получить ориентировочные неврологические сведения. Большинство из них основано на оценке вербально-акустических, болевых и некоторых других специфических ответов, в том числе глазных и зрачковых рефлексов. Поскольку в клинической практике первичная диагностика комы осуществляется, как правило, врачом, не имеющим специальной неврологической подготовки, в комплекс необходимых ориентировочных сведений должны быть включены признаки, оценка которых не вызывает затруднений у клинициста любого профиля. Дополнительно могут быть проведены более тонкие пробы, например вестибулярные. Поведенческие реакции в норме и в коматозном состоянии представлены в табл. 7.2. Они могут быть оценены при элементарном неврологическом обследовании, на основании которого с учетом других проявлений можно классифицировать выраженность комы. Реакции (ответы) в табл. 7.2 и 7.3 ранжированы в соответствии с нарастанием выраженности комы. Таблица 7.2. Поведенческие реакции в норме и при коме

Спонтанная двигательная активность Нормальная

Патологическая

Поведенческие реакции Поиск наиболее удобного положения тела с участием всех групп мышц. Открывание глаз, ориентированный взгляд, моргание Тремор, миоклонус. Хореоатетозные движения. Локальные и генерализованные судороги. Эпилептический статус. Экстензорные спазмы. Опистотонус

Если спонтанная двигательная активность отсутствует, то возникает необходимость изучения вызванных реакций: (табл. 7.3). Таблица 7.3. Характер вызванных реакций Стимуляция Вербальная (обращенная речь) Болевая

Реакции Правильные ответы и нормальная речь. Беспорядочный разговор. Бессвязная, невнятная речь. Невнятные звуки. Отсутствие речи Четкая локализация болевых ощущений. Отдергивание конечностей. Гормеотонические судороги. Сгибание и разгибание неадекватно силе болевых раздражений. Полное отсутствие ответов Рефлексы живые, сниженные или сомнительные

Световая (фотомоторный рефлекс) Холодовая проба Нормальная (быстрый нистагм в сторону, проти(окуловестибулярн воположную раздражению). Тонический поворот глаз в ый рефлекс) сторону раздражения. Несогласованный, поворот глаз или минимальное их движение. Отсутствие реакции Как мы уже указывали, кома должна иметь в своей основе либо анатомическую, либо биохимическую причину. В связи с этим возникает необходимость установления дифференциального диагноза. Две наиболее важные особенности отличают ступор или кому (по крайней мере первые стадии комы) травматического происхождения от токсико-метаболической: различия в зрачковых реакциях и наличие или отсутствие латерализации неврологических симптомов. Иногда возможны исключения, но в общем, если одинаковой ширины зрачки нормально реагируют на свет и отсутствует латерализация неврологических симптомов, то вряд ли имеет место травма мозга. Наоборот, при латерализации неврологических симптомов в сочетании с различиями в состоянии зрачков и

их реакции на свет должны возникнуть подозрения относительно травматического повреждения ткани мозга. При обследовании больного в состоянии комы, как уже указывалось, прежде всего необходимо оценить две жизненно важные функции — дыхание и кровообращение. Угнетение дыхания, сопровождающееся цианозом (а в ряде случаев и без цианоза), требует немедленной вспомогательной или искусственной вентиляции легких через маску (кратковременно) или эндотрахеальную трубку. Циркуляторная гиподинамия, определяемая в клинических условиях, как правило, на основании развития артериальной гипотензии, требует соответствующей срочной коррекции. Только после принятия срочных мер по поддержанию жизни начинают общее ориентировочное обследование для выяснения причины комы. Повышение температуры тела может указывать на вероятность инфекционного процесса (менингит, пневмония, септицемия и др.). Гипертермия указывает на возможность теплового удара или глубоких расстройств в гипоталамических структурах. Гипотермия может возникать при периферическом коллапсе, вызванном алкогольной интоксикацией, при отравлении барбитуратами и передозировке фенотиазиновых препаратов, а также при общем охлаждении. Самостоятельными причинами комы могут быть как брадикардия (в частности, при синдроме Морганьи—Адамса—Стокса), так и тахикардия (свыше 150—160 мин—1). Тахипноэ и гиперпноэ на фоне комы более характерны для дыхательной недостаточности и гипоксии. Нередко одышкой и выраженным цианозом проявляется тромбоэмболия легочной артерии. Глубокое редкое дыхание (типа Куссмауля) возникает при диабетической коме, ацидозе и уремическом состоянии, а также при отравлении метиловым спиртом или этиленгликолем. При кровоизлияниях в мозг, опухолях его, а также при дегенеративных заболеваниях ЦНС чаще можно видеть нерегулярное дыхание типа Чейна — Стокса. Повышение артериального давления наблюдается при объемных процессах в мозге и внутричерепной гипертензии другого происхождения. Очень важную ориентировочную информацию для оценки состояния больного и уточнения причин комы дает внешний осмотр больного. Цианоз может свидетельствовать о гипоксии. Розовые кожные покровы и кровь яркоалого цвета характерны для отравления окисью углерода. Отеки, выраженный венозный рисунок на животе и грудной стенке могут наблюдаться при циррозе печени и печеночной коме. Горячая сухая кожа может быть не только при расстройствах теплового баланса, но также при сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой. Для исключения травмы черепа обязательны тщательный осмотр головы и рентгенография черепа. Судороги и ригидность затылочных мышц могут указывать на вероятность эпилептической, геморрагической или токсико-инфекционной природы комы. При отравлении опиатами или барбитуратами зрачки обычно узкие, с

достаточной реакцией на свет. При отравлении ноксироном они имеют нормальный диаметр, а в случае алкогольной интоксикации могут быть расширены. При установлении конкретной причины комы важна оценка запаха при дыхании. Диабетический ацидоз как причина комы обычно характеризуется запахом ацетона изо рта. При печеночной коме можно уловить запах плесени. Уремическая кома характеризуется запахом мочи, исходящим от больного. Алкогольный запах хорошо известен. При малейших подозрениях на отравление, а также в сомнительных случаях обязательно введение зонда в желудок с целью анализа содержимого, а затем тщательное промывание желудка через зонд. Катетеризуют мочевой пузырь и определяют почасовой диурез для оценки функции почек. Это важный момент, так как при коме может возникнуть необходимость в диуретической терапии. Нормальный диурез составляет 50—60 мл/ч. В полученных порциях мочи необходимо определить содержание сахара, ацетона и плотность. 7.4. Оценка данных дифференцированного обследования Если дыхание в норме и нет существенных отклонений от нормы пульса и артериального давления, после того как получены достаточно исчерпывающие данные анамнестического, характера и в основном решены проблемы элементарной терапии, необходимо провести быстрое, но осторожное дифференцированное обследование больного. Целью обследования должно быть получение данных, не только объясняющих происхождение комы, но и обусловливающих дальнейший ход лечения и, поддержания витальных функций организма. Выяснению природы комы, возможной локализации поражения мозга может способствовать оценка уровня сознания, характера дыхания, данных исследования состояния глазных яблок и зрачков, характера мышечного ответа на неприятные (болевые) раздражения. Рассмотрим более подробно каждый из этих признаков. Уровень сознания. У больных, не находящихся в глубоком коматозном состоянии, уровень сознания является наиболее чувствительным показателем тенденций в развитии комы, т. е. показателем предстоящего улучшения или ухудшения. Для оценки сознания удобнее всего пользоваться шкалой комы Глазго. Больного необходимо обследовать с использованием этой шкалы каждые 2 ч. Уменьшение числа баллов, получаемых при оценке сознания по этой шкале, свидетельствует об ухудшении тенденций в развитии комы. Наш опыт показывает, что изменения уровня сознания и их направленность являются более тонким и достоверным показателем комы, чем, например, характер дыхательной функции и даже ЭЭГ. Расстройства дыхания. Нарушения деятельности мозга, в частности ствола мозга, вызывают расстройства дыхания, которые могут быть как самостоятельной причиной, так и вспомогательным фактором в развитии

сопора или комы. Классическим примером подобных расстройств является дыхание Чейна—Стокса. В некоторых случаях это первое дыхательное нарушение, свидетельствующее о депрессии мозга. Существует много причин возникновения дыхания типа Чейна—Стокса: атеросклероз мозговых сосудов, нарушение кровообращения мозга при застойной недостаточности и др. Центральная нейрогенная гипервентиляция, свидетельствующая, как правило, о поражении среднего мозга, обычно характеризуется устойчивым, быстрым, глубоким и регулярным дыханием. Иногда такое дыхание называют машинным. В чистой форме, т. е. без гипоксии или гиперкапнии, нарушения дыхания наблюдаются редко. Наш многолетний опыт лечения коматозных состояний и консультаций больных, находящихся в коме в связи с каким-либо критическим состоянием, показывает, что лечащие врачи часто не распознают элементарных расстройств механики дыхания у больного, принимая патологически экспрессивный характер дыхательных движений за норму. Чаще всего «просматривают» так называемое парадоксальное дыхание, когда у больного нарушается синхронность реберного и диафрагмального компонентов дыхания или полностью выпадает диафрагмальный компонент. Именно в подобных ситуациях у больного возникает форсированное реберное дыхание, создающее для малоосведомленного наблюдателя иллюзию высокой дыхательной активности и, следовательно, адекватности дыхательной функции в целом. Тонкие неврологические механизмы возникновения описанного варианта дыхательных расстройств, характеризующихся торможением диафрагмального звена, изучены недостаточно. Ясно, однако, что они являются следствием биохимического или анатомического поражения структур среднего мозга. Развитие при этом форсированной реберной дыхательной активности следует рассматривать как выражение компенсации функции. Подобный вариант нарушения дыхания не всегда является показанием к ИВЛ. Такая необходимость возникает лишь при сочетании его с выраженной комой. Наиболее часто торможение диафрагмальной активности наблюдается как рефлекторное явление при перитоните у больного в ясном сознании и в этих случаях не требует ИВЛ. Опытный врач обязан различать эти варианты дыхательных расстройств. Апнеистический вариант дыхания характеризуется паузами в конце инспираторной фазы. Такое дыхание нетипично для комы, но если наблюдается, то свидетельствует о возможном поражении в зоне моста мозга. Атаксический вариант дыхания характеризуется нерегулярными альтернациями по частоте и по глубине. Обычно он указывает на депрессию ствола мозга и, как правило, требует искусственного поддержания дыхательной функции, т. е. ИВЛ. Подобные нарушения дыхательной функции, являющиеся следствием первичного поражения зон мозга, редко возникают в описанной классической форме. Однако они, как правило, развиваются у больных с

поражением мозга при выраженном набухании его или при глубоких метаболических энцефалопатиях и предшествуют полному прекращению дыхания. Несколько другая картина нарушения дыхательной активно сти наблюдается при передозировке седативных веществ. Диффузная депрессия ствола проявляется постепенным снижением частоты дыхания и его глубины без каких-либо других отклонений. Глубокое медикаментозное угнетение дыхания, как правило, ведет к развитию гипоксии мозга. Справедливость требует подчеркнуть, что описанные варианты расстройств дыхательной функции в клинической практике наблюдаются не столь часто. Это связано с тем, что показания к ИВЛ, требующей, как правило, выключения спонтанного дыхания, определяются прежде всего наличием гипоксии (гипоксемии), а не расстройствами механики дыхания. Чаще всего к моменту возникновения дыхательных расстройств гипоксия достаточно выражена и ИВЛ уже начата. Исследование глаз — очень важный элемент в оценке комы. Как уже отмечалось, одинаковые по величине, нормально реагирующие зрачки свидетельствуют о том, что кома не имеет связи с деструкцией мозга и обусловлена скорее всего метаболическими или токсическими причинами. Если зрачки одинаковых размеров, но не реагируют на свет, то больше оснований предполагать структурные или глубокие токсико-метаболические причины комы. Выраженная неравномерность зрачков, особенно если она сочетается с различной реакцией на свет, является прямым указанием на одностороннее поражение мозга. Расширение и фиксация зрачка на одном глазу могут указывать на вероятность ущемления мозга в тенториальном отверстии на стороне большего зрачка. Такое ущемление приводит к сдавлению III черепного нерва. Для представления о функциональной интегрированности ствола мозга важно оценить рефлекторные сопряженные движения глазных яблок. Полное их отсутствие указывает на глубокую кому и реальную возможность прекращения дыхания или по крайней мере на его возможную депрессию. В случае глубокого отравления барбитуратами (или другими седативными, препаратами) глазные рефлексы при калорической пробе могут отсутствовать. Однако это не исключает возможности пробуждения больного через сутки или позже. Отсутствие глазодвигательных рефлексов при немедикаментозной коме — очень неблагоприятный прогностический признак. Реакции скелетных мышц можно оценивать по характеру мышечных ответов на болевое раздражение, например на давление в области надбровных дуг, угла нижней челюсти, на грудину или постукивание молоточком между пальцами. Ответы могут быть различными — от адекватной двигательной или речевой реакции на раздражение до полного отсутствия реакций. Промежуточными вариантами могут быть гримасы и

попытки движений (сгибание рук, разгибание ног), признаки: децеребрации в виде ротационных движений конечностей и др. В части случаев при коме не возникает необходимости в поясничной пункции. Однако она должна быть выполнена при; тяжелой черепномозговой травме, геморрагическом инсульте, у инфекционных больных, а также в случае комы, развивающейся на фоне солитарных или распространенных нагноительных процессов (абсцесс, эмпиема плевры и т. д.). Иногда бывает целесообразно пунктировать субдуральное пространство, чтобы определить степень развития отека мозга. Диагностика отека мозга. У больных, находящихся в крайне тяжелых (критических) состояниях, кома, как правило, развивается постепенно и определение ее конкретной причины редко вызывает затруднения. Наиболее часто коматозные состояния в подобных случаях обусловлены ишемией и гипоксическим поражением мозга, интоксикацией, расстройством водноэлектролитного баланса организма, нарушением осмоляльности и КОД в сосудистом, интерстициальном пространствах, внутри клеток. Нередко эти причины сочетаются и четко разграничить их невозможно. Различные варианты поражения мозга — травматического, метаболического, инфекционного, опухолевого, постишемического, непосредственно гипоксического характера часто сопровождаются развитием отека мозга. В связи с этим основной терапевтической проблемой становится ликвидация самого отека. Различают два варианта отека мозга при коме — цитотоксический и вазогенный. Иногда эти варианты сочетаются или переходят один в другой [Thurel С. et al., 1983]. При цитотоксическом отеке мозга основной механизм связан с расстройством клеточного метаболизма и нарушением транспорта ионов через клеточные мембраны. Первоначально процесс выражается в потере клеткой электролитов, главным образом К+, и замене его Na+ из внеклеточного пространства. При гипоксических состояниях пировиноградная кислота восстанавливается до молочной [Laborit H., 1970] и нарушается деятельность редокс-системы, ответственной за выведение Na+ из клетки,— возникает блокада так называемого натриевого насоса. Мозговая клетка, содержащая повышенное количество Na+, начинает усиленно накапливать воду — появляется отек мозга. Содержание лактата свыше 6—8 ммоль/л в оттекающей от мозга крови всегда свидетельствует об его отеке. Цитотоксическая форма отека мозга всегда генерализована. Она распространяется практически на все отделы, включая стволовые, поэтому довольно быстро начинает проявляться нарушением витальных функций. Основой вазогенного отека мозга являются, как правило, поражение сосудистой стенки и нарушение гематоэнцефалического барьера. Имеется множество факторов, приводящих к повреждению сосудистой стенки,— прежде всего инсульт, а также травма мозга, опухоль его и др. В результате поражения стенки сосудов плазма крови вместе с содержащимися в ней электролитами и белками покидает сосудистое пространство и пропитывает

периваскулярные зоны мозга. Таким образом, цитотоксический отек — это преимущественно набухание клеточных структур мозга, а вазогенный — мозаичное, неравномерно выраженное накопление плазмоподобной жидкости в интерстициальном пространстве мозга. Однако различия вариантов отека мозга имеют лишь теоретический интерес, так как в большинстве случаев трудно отличить один вариант от другого [Арутюнов А.И., 1960]. При гипоксии мозга любого происхождения, а также при элементарной ишемии его преобладает, естественно, цитотоксический вариант отека мозга. Процесс характеризуется набуханием клеток мозга с последующим повреждением их внутренних структур, в том числе митохондрий [Fujimoto Т. et al., 1976; Hossmann K., 1976]. В первой фазе развития процесс происходит при неповрежденном гематоэнцефалическом барьере и связан прежде всего с расстройством деятельности клеточной натриевой помпы: накопление в клетке L— и аминокислот и повышение осмоляльности способствуют задержке воды в ней — возникает набухание клетки. Во второй фазе постгипоксического, а также ишемического повреждения развивается сосудистый компонент, нарушается гематоэнцефалический барьер. В результате часть плазменных белков покидает сосудистое русло и перемещается в интерстициальное пространство, увлекая за собой воду. Концентрация лактата в оттекающей от мозга крови может в определенной степени быть дифференциально-диагностическим показателем при цитотоксическом и вазогенном вариантах отека мозга. При метаболическом повреждении мозга и, следовательно, истинном набухании клеток содержание лактата в крови всегда высокое. В диагностике отека мозга как причины комы большую роль играет исследование давления цереброспинальной жидкости (при спинальной пункции), которое отражает величину внутричерепного давления [Салалыкин В.И., Арутюнов А.И.,. 1978]. В норме давление цереброспинальной жидкости не должно превышать 120—180 мм вод. ст. Повышение его до 400— 500 мм вод. ст. свидетельствует об увеличении внутричерепного давления, которое может быть обусловлено отеком мозга (или каким-либо объемным образованием, например опухолью). В ряде случаев давление цереброспинальной жидкости достигает 800—1000 мм вод. ст. С клинической точки зрения понятия «отек мозга» и его «набухание» почти равнозначны. Во всяком случае различия между ними определить всегда очень трудно [Двитницкий-Рыжов Ю.Н., 1964; Смирнов А.В., 1969], поэтому клиницисты часто пользуются термином «отек—набухание головного мозга» [Арутюнов А. И., 1960]. Электроэнцефалография. Для оценки функции мозга при коматозных состояниях часто используют электроэнцефалографию (рис. 7.1, 7.2). Поскольку этот метод отражает электрическую активность мозга (и в лучшем случае можно получить представление об ее изменениях в различных зонах мозга), изменения характера ЭЭГ нельзя считать специфичными для комы.

Электрокардиографическая картина часто не совпадает с состоянием функциональной активности отдельных структур головного мозга, поэтому нередко можно получить, например, сходные характеристики кривых ЭЭГ при коме наркотического происхождения и при глубокой гипоксической коме. Тем не менее электрокардиография как метод диагностики имеет большое значение в оценке комы, так как облегчает диагностику и способствует оценке динамики комы (см. рис. 7.2). Однако наша практика показывает, что прогностическое значение ЭЭГ при коме невелико. Это положение может быть иллюстрировано следующим наблюдением. Больной С., 62 лет, поступил в клинику в связи с желудочным кровотечением. Проведен комплекс мероприятий, направленных на восстановление ОЦК и поддержание кровообращения. После стабилизации состояния выполнена гастроскопия. Установлено наличие на задней стенке желудка гемангиомы, являющейся источником кровотечения. Два года назад больной подвергся оперативному вмешательству в связи с желудочным кровотечением. Операция закончилась гастротомией и прошиванием кровоточащих сосудов. Радикальная операция оказалась невозможной из-за анатомических особенностей и сосудистых аномалий. При гастроскопии признаков продолжающегося кровотечения не обнаружено. Через 2 сут началось повторное массивное желудочное кровотечение, по поводу которого больной немедленно взят в операционную. В момент транспортировки возникла асистолия и развилась клиническая смерть. Немедленно применен комплекс реанимационных мероприятий, включавший наружный массаж сердца, ИВЛ и последующую массивную гемотрансфузию; кровообращение удалось восстановить. Произведены гастротомия и прошивание конгломерата кровоточащих сосудов на задней стенке желудка. После операции больной оставлен на продленной ИВЛ, но добиться пробуждения его не удалось. Состояние оценено как коматозное в связи с перенесенной клинической смертью, геморрагическим шоком, гиповолемией, постгеморрагическим ДВС-синдромом. Кома выражалась в полном отсутствии сознания, арефлексии, сопровождалась мышечной гипотонией. Однако наблюдалась нерегулярная спонтанная дыхательная активность, требовавшая медикаментозной синхронизации с использованием мышечных релаксантов. Через 4 сут спонтанное дыхание прекратилось полностью и отпала необходимость в медикаментозной синхронизации. Кома в этот момент оценена как ареактивная (coma cams no Bozza Marrubini). Медленноволновая дельта-активность на ЭЭГ с редкими всплесками ее в виде разрядов, наблюдавшаяся в первые 4 сут, постепенно сменилась полным отсутствием колебаний практически во всех зонах мозга. В течение 2 нед состояние было крайне тяжелым. На фоне продолжавшейся ИВЛ, интенсивной инфузионной и гемотрансфузионной терапии, противоотечной терапии, а также медикаментозного лечения (применение дофамина, нитролингвала, стероидных гормонов, массивная

антибиотикотерапия, иммунокоррекция и др.), СДРВ и тяжелого ДВСсиндрома, почечной недостаточности, метаболического постгипоксического алкалоза многократно возникали эпизоды желудочного кровотечения, всякий раз ухудшавшие общее состояние и усиливавшие проявления полиорганной недостаточности. В результате нескольких попыток удалось эмболизировать чрезаортальным способом конгломерат аномальных артериальных стволов в зоне селезеночной и левой желудочной артерий. Кровотечение прекратилось, общее состояние стабилизировалось, гемодинамика улучшилась. Хотя наркотических анальгетиков и релаксантов в этом периоде больной не получал, он продолжал оставаться в состоянии сверхглубокой комы. Спонтанная дыхательная активность полностью отсутствовала. Зрачковые рефлексы не отмечались, но зрачки были расширены лишь незначительно. При неврологическом исследовании сухожильные и мышечные рефлексы не вызывались. Ежедневно на ЗЭГ фиксировалось практически полное отсутствие электрической активности мозга. Это давало основание, учитывая другие проявления комы, оценивать прогноз как крайне неблагоприятный. Через несколько дней после полного прекращения кровопотери состояние удалось стабилизировать путем применения сложного комплекса мероприятий, направленных на нормализацию внутренней среды организма, волемии, осмоляльности плазмы, КОС, гемодинамики, выделительных и других функций. Проводилась также борьба с постгипоксическим отеком мозга (диуретические средства, многократные сеансы гемофильтрации). Продолжалась ИВЛ через трахеостому. Через 1 нед после эмболизации сосудов и полного прекращения кровопотери появились низкие сухожильные рефлексы и слабая двигательная реакция на болевые раздражения. Еще через 2 дня стало проявляться спонтанное дыхание, которое оставалось неадекватным. Этому сопутствовало улучшение электроэнцефалографической картины: появившаяся вначале медленноволновая дельта-активность сменилась аподобной и вскоре ЭЭГ нормализовалась. Больной начал проявлять элементарные признаки пробуждения — открывать глаза и по инструкции двигать конечностями. Через 42 дня от начала ИВЛ, после недельного периода тренировок спонтанного дыхания удалось полностью отключить респиратор и восстановить адекватную дыхательную функцию. К этому моменту полностью восстановились сознание и «ориентировка в окружающем, но отмечалась выраженная психическая астения. Через 68 дней больной в удовлетворительном состоянии переведен в санаторное учреждение для окончательной реабилитации.

Рис. 7.1. Динамика ЭЭГ (8 отведений) при прогрессирующей коме. а —исходная ЭЭГ, больной в сознании; б— сознание утрачено, дыхание не нарушено, рефлекторная активность сохранена; в — ареактивная кома, ИВЛ.

Рис. 7.2. Варианты нарушений ЭЭГ у больных в состоянии прекомы и комы. I — лобно-затылочное; II — теменно-затылочное отведение; а— преобладает бета-активность. Начальные стадии острой печеночной недостаточности.

Больной в сознании. беспокоен; б — преобладает а-активность, редкие 8волны. Острая почечная недостаточность. Больной в сознании заторможен: в — переход бета-активности в преобладающую 6-активность. Развитие токсико-инфекционного шока, кома; г — преобладающая делта-активность с примесью других видов активности; д — непрерывная спайковая активность на фоне 6-активности. Эпизодически появляются зоны сниженной почти до изоэлектрической линии активности длительностью около 1 с и более. Кома, сохранена болевая реакция в виде экстензорных судорог; е — изоэлектрическая линия биоэлектрическая активность практически отсутствует. Ареактивная кома. Компьютерная томография. С внедрением в клиническую практику аксиальной компьютерной томографии появилась возможность прямой неинвазивной диагностики отека — набухания головного мозга, а также возможность наблюдать его динамику и результаты лечения. Для зон отека мозга характерно снижение плотности мозгового вещества из-за повышения содержания воды в сочетании с расширением желудочков мозга. 7.5. Клинические варианты комы Постишемическая (постгипоксическая) кома. В настоящее время в зарубежной литературе варианты повреждения мозга и комы, возникающей после прекращения кровообращения (например, в результате остановки сердца), принято называть глобальной церебральной ишемией — аноксией [Safar P. el al., 1978]. Социально-экономическое и клиническое значение этого явления вытекает из того факта, что большая часть больных, реанимированных после остановки сердца, умирают в результате вторично развившейся смерти мозга, а более чем у 20% выживших наблюдаются тяжелые перманентные нарушения мозговой функции [Bell J. A., Hodgson L. Н., 1974]. Пессимистическая концепция относительно возможности восстановления функции мозга и выживания организма после остановки сердца более 4—6 мин в настоящее время считается не оправдавшейся [Гурвич А.М., 1985; Safar P. et al., 1978]. В литературе приводятся свидетельства возможности полного восстановления и выживания даже после более длительной остановки сердца, хотя подобные случаи не часты. По-видимому, это в значительной степени связано с усовершенствованием методов сердечно-легочно-мозговой резусцитации [Safar P. et al., 1978J, применением специальных методов лечения гипоксии мозга, мониторирования функций и адекватного общего интенсивного лечения. В результате в клиники и больницы стали периодически поступать больные, которым требуется длительное и сложное лечение в связи с постгипоксической комой и отеком мозга, сопровождающимися недостаточностью других функций. Изменения в мозге после остановки кровообращения, прекращения дыхания и применения методов реанимации всегда многообразны и

комплексны. Они являются результатом сложения последствий первичного «глобального инсульта» и вторичных постишемических изменений, которые включают в себя динамическую многофокусную гипоперфузионную или гипоксическую гипоксию и гиперметаболизм мозга [Fischer E., 1973; Lind В. et al., 1975]. При внезапном тотальном прекращении мозгового кровообращения уже через 10 с истощаются запасы О2 в мозге и наступает потеря сознания. Снижение уровня глюкозы, а также прекращение низкоэнергетического анаэробного метаболизма происходит в течение последующих 4—6 мин. Затем окончательно исчерпываются запасы высокоэнергетических фосфатов (АТФ). В результате в течение 5 мин прекращаются все процессы, требующие энергии, что приводит к прекращению специфической деятельности нейронов. Дефицит внутриклеточной энергии обусловливает прекращение деятельности натриевого насоса, задержку Na+ в клетке и возникновение вследствие этого внутриклеточной гиперосмоляльности и отека (набухания) клетки. Несколько позднее нарушается также функция гематоэнцефалического барьера, что приводит к интерстициальному отеку мозга и множественным микрогеморрагиям [Hossmann К.A., Kleihenes P., 1973]. Важно подчеркнуть, что общего гиперосмоляльного синдрома (по осмоляльности плазмы крови) на первых этапах развития постишемической комы, как правило, не бывает. Он может развиться на более поздних этапах заболевания, когда присоединяется полиорганная недостаточность (например, почечная недостаточность и задержка натрийуреза или азотемия) или возникают ятрогенные изменения содержания Na+ в плазме. Все описанные нарушения водного баланса в мозге, обусловливающие его отек, связаны с клеточной гиперосмоляльностью, которая обычно не отражается на содержании Na+ в плазме. Полная остановка кровообращения в течение 5—7 мин приводит к многочисленным гистологическим изменениям, включающим рассеянный некроз большого числа нейронов. Возобновление кровообращения через 5—10 мин после его прекращения приводит к гиперемии мозга и последующему повышению внутричерепного давления. Однако вследствие ДВО синдрома, сладжирования клеток крови и увеличения размеров, нейронов и эндотелиальных клеток общий объем мозгового кровотока бывает низким. Регуляция мозгового кровотока через изменения Рсо2 прекращается. Таким образом, повышение внутричерепного давления, как правило, развивающееся через 30—60 мин после возобновления кровообращения, является: следствием увеличения критической массы мозга и снижения мозгового перфузионного давления. При недостаточности мозгового кровообращения (среднее артериальное давление около 50 мм рт. ст.), т. е. при неполной временной ишемии мозга, сохраняется ауторегуляция мозгового кровотока, временно поддерживающая мозговое кровообращение на удовлетворительном уровне

при сохраненном сознании. Если среднее артериальное давление продолжительное время: остается на уровне ниже 50 мм рт. ст., то может возникнуть делирий или кома [Safar P., 1983]. При среднем артериальном давлении ниже 30 мм рт. ст. мозговой кровоток составляет не более 20% нормального и выживание нейронов становится сомнительным. Однако депрессия ЦНС (по неврологическим признакам) не коррелирует с ОЦК и СВ. Достаточно хорошая: корреляция прослеживается между депрессией ЦНС и уровнем мозгового перфузионного давления крови, т. е. по разности среднего артериального и внутричерепного давлений. В случае сопутствующей гипоксемии снижение транспорта О2 может оказаться критическим, даже если гипотония умеренная. Таким образом, вторичная гипоксемия (или травма) может сделать продолжительный гиповолемический шок необратимым. В то же время поддержание адекватного мозгового кровообращения существенно увеличивает вероятность выживания при шоке [Kovach A., Sandor P., 1976]. Нормальный мозг более устойчив к гипоксемии, чем к ишемии. Если РаО2 снижается до 30 мм рт. ст. или даже ниже в условиях нормального перфузионного давления, то в мозге развивается лактат-ацидоз. Некроза нейронов в этих условиях не происходит, если не развивается дальнейшее снижение РаО2 или если не присоединяется гипотензия [Safar P., 1983]. Гипоксемия практически всегда имеет место у больного в коматозном состоянии. Она может возникать вследствие аспирации (или какой-либо другой причины перенесенной больным асфиксии), шокового легкого или подавления центральной регуляции дыхания из-за отека мозга. У ряда больных возникает нейрогенный отек легких, природа которого мало изучена. Предположительно нейрогенный отек легких может развиться вследствие массивного выброса катехоламинов, приводящего к переполнению легочного сосудистого русла. Этому способствуют внутричерепная гипертензия, гипоксия мозга и нарушение функции гипоталамуса [Thedore J., Robin E., 1975]. Лечение. Этиологическая неспецифичность коматозного состояния, возникающего в большинстве случаев как результат анатомического нарушения клеточных структур мозга или как следствие глубоких расстройств метаболизма клеток, например гипоксии, обусловливает необходимость синдромного принципа ведения коматозного больного. Предусматривается одновременная или поэтапная коррекция основных соматических расстройств. Бесполезно, например, пытаться медикаментозными средствами бороться с комой, если не устранен СДРВ, определяющий гипоксемию, или гипергликемия при диабетической коме. В связи с этим целесообразно привести примерный перечень лечебных мероприятий общего характера. По-видимому, они должны проводиться в следующей последовательности. 1. Предупреждение обструкции дыхательных путей и обеспечение эффективности дыхания (использование различных положений тела или

применение воздуховодов, туалет глотки и трахеи, увлажнение дыхательной смеси и т. д.). 2. Точное определение степени оксигенации крови и оценка эффективности оксигенирующей функции легких. При оценке степени кислородной недостаточности важно установить не столько абсолютный уровень оксигенации артериальной крови, сколько зависимость оксигенации от кислородного режима: если при спонтанном дыхании 100% кислородом Ра02 не превышает 100 мм рт. ст., то больной нуждается в ИВЛ в связи с СДРВ. Для ИВЛ используют смеси О2 (50—60%) с воздухом. Если ИВЛ предполагается как кратковременная мера поддержания оксигенации организма, то можно ограничиться назо- или оротрахеальной интубацией, но при длительной ИВЛ целесообразна трахеостомия. Установление точной причины комы (обследование больного) и последующие лечебные мероприятия, в том числе оперативное вмешательство, целесообразны лишь после того, как обеспечена эффективность дыхания и кровообращения. 3. Мониторирование и поддержание оптимального уровня системного кровообращения как единственная возможность обеспечить адекватный мозговой кровоток. Возможны различные методы мониторирования и ориентировочного обследования: от контроля артериального давления (оптимальное среднее 90— 110 мм рт. ст.) и ЦВД до определения СВ, внутрисердечного давления и ОЦК. Дефицит ОЦК корригируют путем инфузии плазмоэкспандеров, плазмы и гемотрансфузии. Нормоволемические варианты гипотензии требуют лечения дофамином. При гипертоническом кризе показано применение 150—300 мкг клонидина (гемитона). 4. Поддержание нормального водно-электролитного и белкового баланса организма. Важно подчеркнуть, что нарушение содержания электролитов и концентрации протеинов в плазме крови, определяющих осмоляльность внеклеточной среды и КОД плазмы, является предпосылкой отека интерстициального пространства, а затем и набухания клеток мозга. Необходим также контроль уровня шлаков в крови. Накопление мочевины способствует увеличению осмоляльности (но не тоничности) плазмы и интерстициального пространства и усиливает отек мозга. Борьба с расстройствами водно-электролитного баланса может осуществляться с помощью диуретических средств, путем оптимизации водной нагрузки и выбора инфузионных сред, а также применением ультрафильтрации плазмы и гемофильтрации. В ряде случаев расстройства электролитного баланса у больных в коматозном состоянии развиваются стремительно. Иногда это выражается в существенном повышении уровня Na+ в плазме. Мы наблюдали больных, у которых концентрация Na+ плазмы достигала 180—186 ммоль/л при осмоляльности плазмы выше 400 мосмоль/кг. Прирост осмоляльности внеклеточной среды выше двойной концентрации Na+ был обусловлен, как

правило, высоким уровнем мочевины и сахара крови, суммарная концентрация которых в ряде случаев составляла 40— 60 ммоль/л. Основные патогенетические механизмы повышения концентрации Na+ в плазме связаны, с одной стороны, с задержкой, Na+ на уровне почек у больных в критическом состоянии, с другой — с перегрузкой организма Na+. При условии ограничения или полного исключения введения натриевых растворов (изотонический раствор хлорида натрия, декстраны в сочетании с Na+, растворы аминокислот, содержащие Na+, раствор Рингера—Локка и др.), введение которых в условиях задержки натрия совершенно обоснованно представляется нецелесообразным, главными источниками поступления Na+ в организм (помимо других, менее значительных) являются растворы оксибутирата натрия и натриевых солей антибиотиков. Как правило, эти источники ускользают от внимания врача и повышение концентрации Na+ в крови нередко вызывает у него недоумение. Между тем больной в состоянии комы, находящийся на ИВЛ, может получить в сутки до 20—40 г оксибутирата натрия и несколько граммов антибиотиков. При нормальной функции почек и нормальном натрийурезе этот избыток Na+ быстро элиминируется. При скрытой почечной недостаточности, вторичном постстрессовом альдостеронизме избыток Na+ в организме задерживается. В последние годы пересматриваются позиции относительна целесообразности традиционного и принятого во всем мире внутривенного введения гидрокарбоната натрия в схеме классической сердечно-легочной реанимации. Н. P. Muster (1987) рекомендует воздерживаться от применения этого препарата, даже если ацидоз документирован. Автор установил, что в тех случаях, когда осмоляльность плазмы выше 350 мосмоль/кг, из числа больных, получивших гидрокарбонат натрия, после пережитой сердечнолегочной реанимации погибает 90%. Вот почему мы настаиваем на применении различных по временным интервалам вариантов мониторирования уровня электролитов плазмы у больных в критическом состоянии, поскольку борьба с отеком мозга и комой невозможна, если развился гиперосмоляльный синдром. У некоторых больных целесообразно контролировать электролиты плазмы крови дважды в сутки и определять экскрецию их в суточной моче. Мы надеемся, что после знакомства с элементами этой проблемы читатель понимает также вредоносный эффект внутривенного введения гипертонических растворов для так называемой борьбы с отеком мозга, столь широко применявшийся в недавние годы. Больной в состоянии комы нуждается прежде всего в нормализации водно-электролитного баланса методами, упомянутыми выше. Лишь в отдельных случаях следует вводить белковые препараты (альбумин, плазма) для повышения КОД. Однако если при этом уровень альбумина и белков крови в целом не повышается (по крайней мере на половину введенной дозы белков), то это значит, что поражение сосудистой стенки в ходе развития критического состояния и полиорганной недостаточности уже привело к нарушению функции удержания белка, в результате чего сосуды стали патологически проницаемы

для белков. Это соответственно ведет к усилению интерстициального отека мозга, легких и других органов. В подобных случаях лечение с использованием белковых препаратов целесообразно прекратить. 5. Поддержание нормальной температуры тела. Применяют антипиретики (например, ацетилсалициловую кислоту в дозе 10—20 мг/кг), вазодилататоры (аминазин по 0,2—0,5 мг/кг), поверхностное охлаждение. 6. Седативная терапия. При двигательном возбуждении целесообразно вводить внутривенно бензодиазепины (диазепам, седуксен, валиум) в дозе 0,1—1,0 мг/кг. При судорожном припадке вводят барбитураты (5—10 мг/кг), при экстензорных спазмах — бензодиазепины. Если после введения барбитуратов и бензодиазепинов судороги и спазмы не прекращаются, то применяют миорелаксанты. 7. Синхронизации дыхательной активности больного с аппаратом достигают по обычной методике, предусматривающей гипервентиляцию, последовательное применение бензодиазепинов, оксибутирата натрия, морфина, фентанила, барбитуратов и кураризации. 8. Около 10 лет назад школой P. Safar в Питтсбурге [В1еyaert A., et al., 1978] экспериментально и клинически изучен эффект внутривенного введения барбитуратов при постишемической (постгипоксической) коме. Установлено, что при этих состояниях барбитураты снижают уровень метаболических процессов в мозге и уменьшают выраженность отека мозга, подавляют судорожную активность и тем самым повышают шансы на выживание. Кроме того, благодаря анестезирующему эффекту барбитураты снижают разрушающее влияние ноцицептивной стимуляции. Наблюдаются и другие эффекты, которые, однако, недостаточно документированы [Safar P., 1983]. Среди них называют способность барбитуратов связывать и элиминировать свободные радикалы, образовавшиеся во время ишемии Demopoulos Н. В. et al., 1977], изменять метаболические пути, подавлять катехоламинобусловленный гиперметаболизм [Nemoto E., 1987] и др. Целесообразно вводить барбитураты (тиопентал-натрий) по 10—15 мг/кг через 10—50 мин по восстановлении кровообращения после асистолии. Затем в течение 1 сут тиопентал-натрий вводят капельно в дозе 20 мг/кг. Однако имеется определенный риск влияния барбитуратов на сердечную деятельность вплоть до повторной асистолии [Breivik H. et al., 1978]. 9. Борьба с отеком мозга. Одним из элементов борьбы с отеком и оптимизации метаболизма мозга принято считать стероидную терапию. В настоящее время практически во всех случаях коматозного состояния применяют дексаметазон [Cooper P. et al., 1979] по 0,4 мг/кг в 1-е сутки и 0,2 мг/кг в сутки в последующие 6 дней. Иногда используют дексаметазон в так называемых мегадозах (2,5 мг/кг в сутки первоначально и по 1,5 мг/кг в сутки в последующие 6 дней) [Gudeman S. et al., 1979] или гидрокортизон в больших дозах (до 1 г/сут). Хотя кортикостероиды почти всегда применяют при травме мозга, инсультах, постгипоксической и других вариантах энцефалопатии, некоторые авторы подвергают сомнению протективный и лечебный эффект

этих препаратов при коме [Shapiro H., 1975]. Обзор литературы [Cooper P. et al., 1979] и анализ статистических данных позволили сделать вывод, что применение кортикостероидов не меняет существенно течения ишемического, цитотоксического или вазогенного отека мозга. Однако остается неясным вопрос об эффективности больших доз глюкокортикоидов. Весьма заманчивой представлялась попытка лечить кому так называемыми пробуждающими средствами — стимуляторами ЦНС, аналептиками и другими активаторами метаболизма мозга, такими как кордиамин, налорфин, меклофеноксат или цитидин дифосфохолин. Однако заметных результатов в этом направлении не получено [Bozza-Marrubini M., 1983]. В клинической практике не оправдало надежду также использование предшественника дофамина L-ДОФА при длительной коме или апаллическом синдроме. Физостигмин как ингибитор холинэстеразы, проникающий через гематоэнцефалический барьер, оказался достаточно эффективным при лечении комы, галюцинаторных состояний и патологической двигательной активности,, вызванных передозировкой атропина (или других препаратов белладонны), фенотиазиновых препаратов, трициклических антидепрессантов, антигистаминных препаратов. При коме и отеке мозга ИВЛ является одним из главных принципов лечения. По мнению G. Marrubini (1966), применение ИВЛ существенно снизило смертность больных в коматозном состоянии. Считается целесообразным поддерживать РаO2 на уровне выше 100—120 мм рт. ст. с умеренной гипокапнией. (Рaсо2 — 25—30 мм рт. ст.), т. е. целесообразна умеренная гипервентиляция. Одним из важных элементов борьбы с отеком мозга и, следовательно, с комой является диуретическая терапия фуросемидом, который дозируют в зависимости от эффекта, обычно по 40—60 мг, а при поражении почек и задержке мочи до 400—800 мг в сутки. При вторичном гиперальдостеронизме применение салуретиков целесообразно дополнять альдактоном в дозе 400—600 мг в сутки внутривенно или верошпироном внутрь, В отдельных случаях в отсутствие гиперосмоляльного синдрома используют осмодиуретики: маннитол по 1—2 г/кг (20—25% раствор), сорбитол по 2—3 г/кг (20—30% раствор) и глицерин, по 1—2 г/кг. Маннитол — препарат шестиатомного спирта маннита. Он практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и другие клеточные мембраны и в связи с этим повышает осмоляльность крови. Маннит хорошо фильтруется в почках в неизмененном виде и почти не реабсорбируется в канальцах. Именно на этом основан его осмодиуретический эффект. В отличие от мочевины (которая также является мощным осмодиуретиком, но не может быть рекомендована для лечения коматозных состояний и отека мозга) маннитолу почти не свойственны феномен отдачи и вторая волна отека и набухания мозга после окончания диуретической фазы его действия. Сорбитол — препарат сорбита, применяемый в виде гипертонических растворов (10—30%), вызывает усиление диуреза, хотя и менее выраженное,

чем маннитол. В отличие от маннитола сорбитол метаболизируется в организме как сахар с продукцией энергии эквивалентно глюкозе. Глицерин — трехатомный спирт — повышает осмоляльность плазмы и благодаря этому обеспечивает дегидратирующий эффект. Глицерин нетоксичен, не проникает через ГЭБ и в связи с этим не вызывает феномена отдачи. Фуросемид (лазикс) и этакриновая кислота являются достаточно мощными салуретическими препаратами, оказывают диуретическое и, следовательно, дегидратирующее действие путем торможения реабсорбции Na+ и Cl— в канальцах почек. Важным качеством салуретиков является их способность снижать продукцию цереброспинальной жидкости [BozzaMarrubini M., 1983]. Следует подчеркнуть, что эффективное лечение комы, связанной с отеком мозга, достигается скорее путем устранения метаболических расстройств, вызвавших отек мозга, чем медикаментозной ликвидацией самого отека мозга. Эта задача не может быть успешно решена, если не нормализованы кровообращение, окислительные процессы, водноэлектролитное и кислотно-основное состояние, а также выделительная и другие функции организма. Кома при черепно-мозговой травме. Повреждения черепа и мозга являются одной из основных причин коматозных состояний. В 1975 г. в США зарегистрировано 633000 случаев тяжелых травм черепа, в результате которых 60% пациентов умерли или остались живыми с серьезными необратимыми неврологическими функциональными расстройствами. Подавляющее большинство из них пережили кому различной выраженности. Основными видами повреждений явились частичное или распространенное разрушение вещества мозга, ушиб его, субдуральные и эпидуральные гематомы [Bruce D. et al., 1978]. Клиническая картина коматозного повреждения при травме мозга весьма многообразна и характеризуется сочетанием локальных и общих неврологических симптомов. Анамнез, не только объясняющий механизм травмы и ее обстоятельства, но и позволяющий оценить развитие постравматического состояния, имеет большое значение. Если, например, больной к моменту прибытия бригады скорой помощи на место происшествия был в сознании, а во время транспортировки в клинику впал в коматозное состояние с потерей сознания, то есть основания подозревать внутричерепное кровоизлияние или прогрессирующий отек мозга. Провести дифференциальную диагностику помогает неврологическое обследование. При выявлении неврологической асимметрии следует предполагать гематому. В клинических условиях прежде всего целесообразно оценить состояние больного с использованием шкалы комы Глазго. Оценка меньше 8—7 баллов свидетельствует о тяжелом повреждении мозга. Неврологическое обследование должно быть обстоятельным, точным, быстрым и не должно мешать проведению интенсивной терапии. Нельзя,

например, задерживать введение мышечных релаксантов для последующего подключения ИВЛ у больного с расстройствами дыхания только потому, что предстоит исследование сухожильных и мышечных рефлексов. Если больной в коме не открывает глаз по команде и не проявляет реакций на речевое обращение, то целью обследования должно быть выяснение степени дисфункции коры мозга, диэнцефальных и мезэнцефальных отделов мозга, моста мозга и, определение односторонних неврологических дефицитов, указывающих на наличие гематомы. В рамках первого клинического-обследования обязательна поясничная пункция. Кровь в цереброспинальной жидкости указывает на внутричерепное кровоизлияние, высокое давление, отсутствие крови — на уже развившийся отек мозга. При установлении диагноза внутричерепной гематомы вопрос о показаниях к оперативному ее удалению-решается в зависимости от степени нарушения функций мозга и угрозы ущемления мозга в тенториальном отверстии. Повторное неврологическое обследование осуществляют через 2 ч. Иногда оно имеет большее значение, чем первоначальное обследование, так как позволяет выявить динамику состояния и окончательно определить дальнейшую тактику ведения — консервативную или оперативную. Важной частью обследования является оценка уровня сознания, определяемая по двигательным реакциям, диаметру зрачков, реакции их на свет, корнеальным рефлексам, глазодвигательным функциям. Функциональное состояние ствола мозга и нижних отделов; моста мозга можно оценить по состоянию спонтанного дыхания (см. выше) и наличию или отсутствию «рефлекса кляпа». Наличие мышечного гипертонуса по типу декортикационной или децеребрационной ригидности или, наоборот, мышечной атонии в сочетании с равномерным максимальным расширением зрачков — неблагоприятные прогностические признаки. Как и при постишемической коме, на первых этапах развития посттравматической комы общего гиперосмоляльного синдрома не бывает. Элементы лечения. В дополнение к общей программе лечения больного в коматозном состоянии, изложенной в разделе «Постишемическая кома», необходимо подчеркнуть следующее. 1. Всем больным, которые не реагируют на обращение и болевые раздражения, должна быть проведена интубация трахеи. Рекомендации ранней интубации основаны на высокой смертности больных с повреждением мозга и в состоянии комы, которая бывает обусловлена главным образом гипоксемией [Becker D., Gudeman S., 1980]. Недостаточность дыхания при коме может развиться внезапно, чаще всего в связи с обструкцией дыхательных путей или с ущемлением мозга. Если необходима компьютерная томография мозга, то обязательна иммобилизация тела, которой можно достичь лишь с помощью миорелаксантов и, конечно, интубации трахеи. С этой целью предпочтительно применять панкурониум бромид (павулон). 2. Необходима по возможности ранняя коррекция артериального

давления. В отдельных случаях при коме может восстановиться сознание, если артериальная гипотензия корригирована. Результаты неврологического обследования могут быть ошибочными, если артериальное давление на уровне 40—50 мм рт. ст. Однако надо помнить; что коррекция гипотензии в подобных случаях — процедура чрезвычайно тонкая и нередко опасная, ибо у ряда больных поспешная и неосторожная нормализация артериального давления, особенно если неправильно выбран метод (например, с использованием катехоламинов), может привести к катастрофическому повышению внутричерепного давления с последующим резким ухудшением состояния. Коррекцию гипотензии нельзя осуществлять до интубации трахеи и перевода больного в коме на ИВЛ. Вместе с тем продолжительная гипотензия сама по себе опасна, так как ухудшает кровообращение в мозге и снижает шансы на выживание. Методы коррекции гипотензии зависят от ее этиологии. При гиповолемическом (постгеморрагическом) ее варианте применяют гемотрансфузию, переливание плазмы, белковых растворов, плазмоэкспандеров. При сосудистом и кардиальном варианте вводят дофамин. 3. Если отмечается ацидоз, то чаще всего он лактатный и, следовательно, требует коррекции гидрокарбонатом натрия. Однако доза этого препарата должна быть ограничена (см. выше) 1 ммоль/кг (из-за опасности перехода в алкалоз и развития гиперосмоляльного синдрома) и может вводиться лишь при удовлетворительной функции почек. Предварительно следует убедиться в том, что ацидоз не связан с гипоксией и гиперкапнией. 4. Все больные в коме, обусловленной травмой черепа и повреждением мозга, должны быть консультированы нейрохирургом, который прежде всего должен определить показания к оперативному вмешательству (например, в связи с внутричерепной гематомой) или подтвердить отсутствие таковых. 5. Лечение отека мозга можно проводить только после установления факта отсутствия внутричерепной гематомы, ибо при наличии ее подобное лечение будет безрезультатным и даже вредным. В остальном лечение осуществляют по принципам, описанным в разделе «Постишемическая кома». Кетоацидотическая (диабетическая) кома. Представляет собой классический вариант комы при сахарном диабете и проявляется потерей сознания в результате полного исчерпания запасов эндогенного или экзогенного инсулина и перехода метаболизма на липидный путь с образованием большого количества бета-гидроксибутирата, ацетоацетата и ацетона (так называемых кетоновых тел), уровень которых повышается (до 3— 5 ммоль/л) в крови, а затем и в моче. Плазменная гипергликемия, обусловливающая гиперосмоляльный синдром, вызывает осмодиурез, дегидратацию, вторичную гипонатриемию и гипокалиемию. У больных развиваются типичная одышка (дыхание Куссмауля), гипотензия и ацидоз. В моче определяются кетоновые тела, от больного пахнет ацетоном. Потери воды организмом иногда составляют 5—8

л, Na+ и К+ — по 300—500 ммоль. При кетоацидотической коме водные и электролитные потери почти всегда выше, чем при некетотических формах. Гиперосмоляльный синдром способствует возникновению отека мозга. Концентрация сахара в крови повышается до 22—55 ммоль/л (4—10 г/л), в моче — до 220— 250 ммоль/л. Довольно быстро развивается депрессия ЦНС, переходящая в коматозное состояние с многообразной неврологической картиной. Возникают делирий, общее возбуждение, судорожный синдром, повышается рефлекторная активность. Выраженная одышка иногда сопровождается расстройствами ритмики дыхания. Лечение гипергликемической диабетической комы представляет собой весьма сложную задачу прежде всего из-за неблагоприятной комбинации гипергликемии с дегидратацией. Больному немедленно вводят внутривенно 50 ЕД и подкожно 100 ЕД кристаллического инсулина, а затем в течение 1-х суток каждые 2 ч по 25—40 ЕД. В отсутствие быстрого эффекта инсулин должен быть введен внутривенно повторно. Каждые 3 ч контролируют содержание сахара в крови и моче. Каждые 4 ч определяют кетоновые тела в моче. При резком снижении глюкозурии и ацетонурии дозу инсулина снижают до поддерживающей (10—12 ЕД). Одновременно с лечением инсулином начинают внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия вместе с 5% раствором глюкозы и раствором хлорида калия. Общая доза жидкостей должна составлять 3,5—6 л/сут. При развитии сопутствующего лактат-ацидоза [Toker P., 1974] целесообразно ввести внутривенно 250—300 мл 4,5% раствора гидрокарбоната натрия. Гиперосмоляльная кома может развиться при осмоляльности плазмы выше 325—350 мосмоль/кг [Jimmis H., 1983] и наиболее часто бывает обусловлена гипернатриемией или сочетанием гипернатриемии с гипергликемией. Происхождение гипернатриемии обусловлено в этих случаях неравномерной потерей Na+ и воды, возникающей в результате глюкозурии при гипергликемическом синдроме. Сверхпотери воды при этом частично возмещаются перемещением воды интерстициального пространства в плазму. Поскольку гиперосмоляльный синдром часто является результатом сочетания высокой концентрации Na+ и глюкозы, в случае отсутствия осмометра целесообразно оценивать этот суммарный эффект по относительному показателю — фактору осмоляльности (F). Последний может быть вычислен по формуле: Р = Истинный Na+- [140- (Истинная глюкоза-5)/2 ] ммоль/л Нормальная величина фактора осмоляльности близка к 5, однако в крайне тяжелых ситуациях она может достигать 40—50 ммоль/л. Еще проще гиперосмоляльность может быть выявлена с учетом удвоенной концентрации Na+ в плазме [Hockaday Т., 1983]. В норме она не должна превышать 270— 280 ммоль/л. При повышении этого показателя до 310— 320 ммоль/л прогноз

комы, как правило, плохой. Если имеются данные о концентрации в крови глюкозы, мочевины и белков плазмы, то можно рассчитать осмоляльность плазмы по формуле, приведенной в главе 1. Гиперосмоляльная кома проявляется беспокойством больного, делирием, мышечной гипертонией, активацией рефлексов, миоклонией, судорогами и нарушением или потерей сознания. Гипергликемическая некетотическая кома (и связанная с нею депрессия ЦНС) возникает наиболее часто у больных сахарным диабетом и имеет множество причин, в основе которых лежит недостаточная коррекция диабета. Гипергликемическая некетотическая кома в целом выражается клинически как гиперосмоляльный синдром и характеризуется смертностью более 40% [Timmis H., 1983]. При этом наблюдаются выраженный осмодиурез и глюкозурия, резко повышается концентрация сахара в крови (до 30—100 ммоль/л). Гиперосмоляльная кома не сопровождается кетоацидозом, поскольку развивается лишь у больных диабетом с частично сохранившимся островковым аппаратом. При этом сохранившееся небольшое число бета-клеток обеспечивает выделение некоторого количества инсулина, достаточного для торможения липолиза и предупреждения кетоза, но недостаточного для устранения высокой гипергликемии. Одной из частых причин гиперосмоляльного состояния (в том числе некетотической гиперосмоляльной комы) может быть нарушение секреции альдостерона, приводящее к задержке Na+. Это нередко наблюдается у больных бронхогенным раком. В послеоперационном периоде гиперосмоляльность возникает в результате неправильно сбалансированного зондового питания при недостатке свободной воды в питательной смеси или при гипералиментационном варианте парентерального питания. Лечение гиперосмоляльной комы заключается в устранении дегидратации и гиповолемии и восстановлении нормальной осмоляльности плазмы. Для этого внутривенно вводят главным образом гипотонические растворы, например 0,45% раствор хлорида натрия, а также 2,5% раствор фруктозы или (в крайнем случае) глюкозы. Иногда для этого необходимо вводить внутривенно гипотонические растворы в дозе до 10—15 л/сут. Важно контролировать уровень К+ в плазме и своевременно корригировать его. Дозу инсулина подбирают индивидуально; в общем она должна быть меньше, чем при лечении диабетической комы. Гипогликемическое состояние как причина тяжелых функциональных расстройств ЦНС и, следовательно, комы встречается нечасто. Обычно в результате гипогликемии возникает легкое нарушение сознания, которое быстро купируется с началом терапии. Наиболее частая причина гипогликемии (как в клинических, так и в домашних условиях) — передозировка инсулина. Однако гипогликемия может развиваться как вторичное состояние при печеночной недостаточности, когда в крови циркулирует повышенное количество эндогенного инсулина или инсулиноподобного фактора. Уровень сахара при гипогликемии может

снижаться до 2,2—1 ммоль/л. Глюкозурии и ацетонурии при этом состоянии не наблюдается. Отсутствуют также признаки дегидратации. Лечение гипогликемического состояния заключается в немедленном внутривенном введении 50—70 мл 40% раствора глюкозы. В отсутствии быстрого эффекта такую же дозу вводят повторно. Через 20—30 мин после введения концентрированного раствора глюкозы начинают капельное внутривенное введение 5% раствора глюкозы (до 1 л). Печеночная кома. Может возникнуть в терминальной фазе острой или хронической печеночной недостаточности любого происхождения (токсического, инфекционного, алкогольного, лекарственного, вследствие механической желтухи, трансфузионного гепатита, цирроза печени и др.). Печеночная кома нередко сочетается с полифункциональной недостаточностью, обусловливающей критическое состояние. Точно причины печеночной комы обычно трудно выяснить, однако известно, что в критических состояниях ее возникновение может быть активировано высоким содержанием аммиака в желудочно-кишечном тракте, обусловленным либо алиментарной нагрузкой, либо кишечным (или желудочным) кровотечением. Однако этот механизм реализуется лишь в условиях предшествующего поражения печени или портокавального анастомоза [McDermot W., 1968]. В настоящее время имеется множество экспериментальных и клинических доказательств того, что аэробный гликолиз повреждается при высоком содержании в крови аммиака и других азотистых субстанций, которые легко проникают через мембраны нейронов. Прямой связи между выраженностью неврологических симптомов и уровнем аммония в крови нет, однако известно, что развитие комы может быть ускорено лекарственными препаратами, высвобождающими аммоний, такими как дериваты тиазидов, а также экспериментальным введением глицина, который распадается на аммиак и мочевину. Седативные препараты, анальгетики и некоторые другие препараты, которые расщепляются в печени, могут провоцировать печеночную кому, если имеется исходное нарушение функции и структуры печени. Важную роль в происхождении печеночной комы играет нарушение метаболизма нейромедиаторов в связи с расстройством метаболизма их предшественников — аминокислот. Печеночная энцефалопатия характеризуется спектром неврологических симптомов — от легких проявлений до выраженного делирия и комы. Печеночный флап (медленный тремор) характерен для прекоматозного периода. Эти симптомы можно наблюдать также при энцефалопатии у больных с легочным сердцем, застойными пороками сердца, полицитемией, уремией и др. При более глубоких степенях энцефалопатии могут отмечаться мышечные спазмы, экстензорные рефлексы и децеребрационная ригидность. Иногда наблюдаются локальные симптомы нарушения мозговой функции, преимущественно в виде парезов. У большинства больных с печеночной комой развивается гипервентиляция и дыхательный алкалоз. Таким образом, основной механизм формирования печеночной комы

связан с повышением уровня аммиака в крови и расстройством нейромедиаторной функции, которые, помимо алиментарных и геморрагических причин, могут быть вызваны извращенным метаболизмом таких аминокислот, как триптофан, тирозин, фенилаланин. В значительной степени этот механизм связан с деградацией бактериальных белков в кишечнике. Признаки энцефалопатии появляются тогда, когда содержание аммиака крови повышается до 4 мкг/мл (нормальный уровень 1 мкг/мл). Лечение печеночной комы должно предусматривать уменьшение поступления белков и аминокислот в организм, механическое очищение кишечника и снижение активности кишечной флоры путем применения бактерицидных антибиотиков, например неомицина. Применяют большие дозы стероидных гормонов. В ряде случаев такое лечение способствует восстановлению сознания. Важным терапевтическим элементом является использование различных методов детоксикации, направленных на удаление токсических метаболитов, — гемосорбции, плазмафереза, в ряде случаев обменной гемотрансфузии, гемодиализа [Merino G. et al., 1977; Denis L. et al., 1978]. Однако применять эти методы целесообразно лишь тогда, когда имеется обоснованная надежда на восстановление печеночной функции и регенерации печени при обязательном условии ликвидации первоначальной причины ее поражения. Уремическая кома. Представляет собой одну из последних фаз развития или исход нелеченой или неадекватно леченной острой или хронической почечной недостаточности. В большинстве случаев уремическая кома развивается как результат накопления в организме токсических метаболитов, в частности мочевины, креатинина и других азотистых шлаков, задержки в организме Na+, K+, воды и развития гиперосмоляльного синдрома. Это происходит, если не принимают никаких радикальных мер по выведению шлаков, электролитов и воды, т. е. не проводят гемодиализ. На фоне нарушения жидкостного и электролитного гомеостаза, метаболического ацидоза и артериальной гипертензии развиваются нарушение сознания и неврологические дисфункции, переходящие позже в коматозное состояние. Однако, так же как при печеночной коме, нет четких корреляций между выраженностью коматозного состояния и уровнем азотистых шлаков в крови. Клиническая картина характеризу ется делирием, неадекватным поведением, переходящим затем в ступор и кому, развивающиеся на фоне судорог и локальных неврологических симптомов, таких как асимметрия сухожильных и мышечных рефлексов, иногда гемипареза. У больных в критических состояниях острая почечная недостаточность, приводящая к уремической коме, в ряде случаев может иметь ятрогенную основу. «Виновниками» ее возникновения в отдельных случаях могут быть гентамицин и другие ами-ногликозиды, колимицин, полимиксин В. Единственным эффективным методом лечения уремической комы является гемодиализ. Перитонеальный диализ, как правило, малоэффективен. Абсолютным показанием к гемодиализу является уровень азота мочевины

выше 30—43 ммоль/л. При возникновении тетанических судорог вводят 5— 15 мг диазепама внутривенно. Остальное лечение симптоматическое и должно быть направлено на коррекцию системных дисфункций. Таким образом, основные варианты коматозных состояний, наиболее часто встречающиеся в клинической практике, имеют существенные патогенетические и клинические различия и в связи с этим требуют различных терапевтических подходов. В табл. 7.4 отражены эти различия по минимальному числу основных патогенетических и диагностических признаков. Мы рассчитываем, что таблица облегчит дифференциальную диагностику основных вариантов коматозных состояний. Таблица 7.4. Дифференциально-диагностические признаки некоторых коматозных состояний Вариант комы Постишемическая с лактат ацидозом Посттравматичеокая Кетоацидотическая (диабетическая) Некетотическая обычная Гиперосмоляльная Уремическая Печеночная Поражение ствола мозга Гипогликемическая

Гиперосмол Гипервеняль-ный тиляция синдром — +++

Дегидратация

Кетоз

+

+

Концентрация Na+ плазмы N

рН ↓

— ++++

++ +++

+ ++++

— ++++

N ↓

↓ ↓

++++ ++++ +++ — — —

— — ++ — +++ —

++++ ++++ — — + —

— — — — — —

↓ ↑ N или ↑ К N N

N↓ N ↓ ↓ ↑ N

Примечание. Знак «+> — степень выраженности признака, «—« — отсутствие признака, N — норма. 7.6. Смерть мозга (запредельная кома) Диагноз «смерть мозга» по существу означает смерть организма, т. е. полную необратимость состояния. Необходимость введения в медицинскую практику этого понятия связана с выявлением двух альтернатив: констатации смерти как таковой в связи с необратимым поражением мозга при продолжающихся удовлетворительных функциях ряда других органов (и, следовательно, возможности прекращения интенсивного лечения и прежде всего ИВЛ) и определения биологических условий изъятия органов для их трансплантации. Таким образом, диагностика смерти мозга приобрела особую актуальность с развитием реаниматологии, а затем и трансплантологии. В 1959 г. на, XXIII Международном неврологическом конгрессе P. Mollaret и М. Goulon впервые описали 23 больных, находящихся в крайне тяжелом патологическом состоянии в связи с различными вариантами поражения мозга. Авторы назвали такое состояние «coma depasse» (запредельная кома) и подчеркнули, что этот новый термин отражает понятие необратимости. Выявление такого состояния организма, при котором

необратимое поражение мозга сочетается с удовлетворительной функцией других органов, стало возможным лишь благодаря достигнутым к этому времени успехам реаниматологии, в частности введению ИВЛ в широкую практику. Это в значительной степени помогло определить «окончательную границу жизни» [Goulon M. et al., 1983], а в дальнейшем обеспечило возможность выработки законодательного установления границы между жизнью и смертью. В дальнейшем применялись и другие термины для обозначения этого состояния: «смерть ствола мозга», «вегетативное состояние», «деанимированное состояние», «острая некротическая анэнцефалия», «необратимая кома» и др. Однако окончательно утвердились терминысинонимы «смерть мозга» и «запредельная кома». С 1959 г. проведено множество исследований для выявления диагностических элементов смерти мозга [Black P., 1978; Grenvik A. et al., 1978] и определения тех состояний, которые могли бы симулировать смерть мозга. Было установлено, что для подтверждения диагноза смерти мозга надо исключить такие потенциально обратимые состояния, как передозировка лекарственных средств (наркотические, седативные и др.) и глубокая гипотермия, которые могут симулировать смерть мозга. Диагноз смерти мозга может быть поставлен с учетом анамнеза и очевидной этиологии на основании четырех фундаментальных клинических признаков, описываемых ниже. Эти признаки должны наблюдаться в течение достаточного времени. Определять их следует как минимум двукратно с 2часовым интервалом, чтобы исключить состояния, симулирующие смерть мозга, и избежать ошибок. Фундаментальные клинические признаки, смерти мозга: 1. Полное отсутствие сознания и спонтанных движений. 2. Отсутствие каких-либо рефлексов, осуществляемых через черепные нервы. Отсутствие мигательных реакций на угрозу, шумовых реакций или реакций на болевые раздражения (щипки, булавочные уколы) в зоне иннервации тройничным нервом, отсутствие корнеальных рефлексов. Отсутствие движений глазных яблок, а также окуломоторных и окуловестибулярных рефлексов. Отсутствие цилиоспинальных рефлексов. Зрачки с обеих сторон расширены, находятся в срединной позиции и не реагируют на свет. Глотательный рефлекс и рефлекс кляпа утрачены. Необходимо подчеркнуть, что только поражение стволовой деятельности, а не состояние рефлекторной активности спинного мозга принимается во внимание при постановке диагноза «смерть мозга». У 9— 10,8% больных, после того как смерть мозга уже произошла, определяются спинальные рефлексы [Jorgensen E., 1973; Grenvik A. et al., 1978]. 3. Отсутствие спонтанного дыхания. Для того чтобы установить факт отсутствия спонтанного дыхания, надо, чтобы больной был перед этим вентилирован комнатным воздухом в течение 3 мин при Расо2 40 мм рт. ст.; при этом не должно появляться никаких дыхательных движений. Возможны и другие тесты на отсутствиe спонтанного дыхания: легкие больного

вентилируют 100% О2 в течение 1 ч, затем прерывают ИВЛ на 3 мин при продолжающейся инсуффляции О2, этот маневр создает гиперкапнию без сопутствующей гипоксии [Milhaud A., 1974] и несет минимум опасности. Отсутствие дыхательных движений в условиях гиперкапнии является свидетельством поражения корковых, подкорковых и стволовых компонентов дыхательного центра. Если выявляется гипоксия, связанная с сопутствующим поражением дыхательного аппарата, требующего длительной ИИВЛ, то предпочтительнее второй вариант теста [Grenvic A. Het al., 1978]. Важно также быть уверенным в том, что отсутствие дыхательных движений не связано с возможным в подобных случаях введением мышечных релаксантов. 4. Отсутствие биоэлектрической активности на ЭЭГ. Выполнение записи ЭЭГ должно быть технически безупречным. Предпочтительнее осуществлять электроэнцефалографию между двумя общими неврологическими обследованиями. Каждая запись ЭЭГ должна длиться по меньшей мере 10 мин при нормальном (усилении и затем повторяться при максимальном усилении. Электроды должны располагаться на голове таким образом, чтобы расстояние между ними было не менее 10 см, а межэлектродное сопротивление составляло от 10 до 10000 Ом. Одну пару электродов следует прикрепить к тыльной поверхности вруки на расстоянии 6—7 см, чтобы определить электрические артефакты, симулирующие биоэлектрическую активность мозга. Необходимо также одновременно записать ЭКГ [Hoffman W. E., 1990]. В случаях смерти мозга при всех соблюденных условиях записи биоэлектрическая активность отсутствует и сама запись ввыглядит как прямая линия во всех отведениях; вербальные и болевые раздражения ее не меняют. Однако в ряде случаев у взрослых [Levy-Alcover M. A., Babinet P., 1970] и у детей [Ashwal S., Schneider S., 1979], при наличии всех других признаков смерти мозга возможны минимальные проявления низковольтажной активности, которые в конце концов угасают. Наличие минимальной электрической активности в отсутствие каких-либо клинических; свидетельств продолжающейся жизни мозга отражает лишь прогрессирующее поражение мозговых нейронов. В случаях, когда имеются сомнения в смерти мозга, оправданы и другие исследования. Если такие дополнительные исследования не могут быть выполнены или их результаты также не совсем ясны и сомнительны, диагноз смерти мозга ставиться не должен. Большинство авторов считают наличие четырех фундаментальных признаков абсолютно необходимым для диагностики смерти мозга. Однако, по заключению конференции Королевских медицинских колледжей и факультетов Великобритании, запись ЭЭГ не является необходимой для постановки диагноза смерти мозга. Вместе с тем признана ее высокая диагностичеcкая ценность на ранних стадиях лечения больных с тяжелым: поражением мозга [Scott D., Prior P., 1979]. Исследователи Гарвардской школы (США) придерживаются мнения,

что в тех случаях, когда нет условий для записи ЭЭГ, диагноз отсутствия мозговой деятельности можно поставить на основании клинических данных [Beecher H., 1969; Powner D., Fromm G., 1979]. Однако большинство исследователей считают, что для диагностики смерти мозга исследование биоэлектрической активности обязательно. Более того, необходимо не менее двух записей, свидетельствующих о полном отсутствии электрической активности мозга, полученных с 6-часовым интервалом в присутствии минимум 2 дипломированных врачей [Sweet W., 1978]. Другие клинические признаки. Обычно у описываемой категории больных наблюдается резко сниженный мышечный тонус, глубокие сухожильные и кожные рефлексы отсутствуют. Не вызываются также реакции на ноцицептивные раздражения в любой части тела. Тонус сфинктеров отсутствует. Кровообращение обычно удовлетворительное, хотя требуется поддерживающая терапия. Частота сердечных сокращений между 40 и 60 в 1 мин. Отсутствуют реакции сердечного ритма на компрессию глазных яблок или внутривенное введение атропина. Могут иметь место гиповолемия, низкий СВ, низкое периферическое сосудистое сопротивление. Терморегуляция нарушена, и температура тела прогрессивно снижается (обычно до температуры окружающей среды), но при согревании тела быстро восстанавливается. В результате деструкции гипоталамогипофизарной системы может повышаться содержание сахара в крови. В некоторых случаях определяются отдельные сухожильные рефлексы, одно- или двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы. У отдельных больных можно наблюдать различные сгибательные ответы. Перкуссия в области пяток или колен у них может провоцировать медленные сокращения и расслабления мышц агонистов и антагонистов. В некоторых публикациях [Goulon M. et al., 1971] отмечено, что болевые раздражения или даже легкое прикосновение к коже может вызывать у больных рефлекторные реакции — сокращение мышц брюшной стенки, отведение или приведение рук и поворот головы в сторону раздражения. Эти ответы свидетельствуют о сохранности или восстановлении активности спинного мозга. Их распространение и распределение может указывать лишь на степень вовлечения спинного мозга в процесс. Однако наличие спинальных рефлексов не противоречит диагнозу смерти мозга, если имеются перечисленные четыре фундаментальных признака ее [,Safar P., 1983]. В нашей стране к разработке положений и инструкций по констатации смерти организма и смерти мозга приступили несколько позже, чем в других странах. Использовав опыт зарубежных ученых, инструкцию разработали в НИИ общей реаниматологии АМН СССР В. А. Неговский, А. М. Гурвич. Она была утверждена приказом министра здравоохранения СССР № 191 от 15.02.85 г. в качестве «Временной инструкции по констатации смерти», которая затем в неизмененном виде была утверждена как постоянная (приказ министра здравоохранения СССР № 236 от 17.02.87 г.).

7.7. Дифференциальная диагностика смерти мозга Состояние глубокой гипотермии или отравление при передозировке депрессантами ЦНС, наблюдающиеся в течение нескольких часов, могут быть ошибочно приняты за смерть мозга. Goulon и соавт. (1967) описали 7 случаев комы, вызванной передозировкой седативных препаратов. У больных наблюдались глубокая депрессия дыхания, требовавшая ИВЛ, и гипотензия. Температура тела была снижена до 30 °С, на ЭЭГ регистрировались периоды биоэлектрического молчания длительностью от 2 до 25 с. Все больные выздоровели через несколько дней. О подобных наблюдениях сообщают и другие исследователи. Авторы подчеркивают в связи с этим необходимость определять наличие депрессантов ЦНС и их метаболитов в крови и моче у больных с клиническими проявлениями запредельной комы или смерти мозга, особенно в случаях неясной этиологии. Состояние глубокой гипотермии нередко симулирует запредельную кому и смерть мозга. Описано несколько случаев, когда у больных в состоянии глубокого охлаждения (до 25—20 °С), проявлявшегося депрессией всех функций и периодами длительного электрокардиографического молчания, после согревания происходило полное восстановление с последующим выздоровлением. Глубокая гипотермия, возникшая в неклинических условиях, нередко протекает на фоне отравления (передозировки) барбитуратами или другими депрессантами ЦНС. Дополнительные исследования при смерти мозга не обязательны, так как они носят скорее патофизиологический, чем диагностический характер. При каротидной и вертебральной артериографии, как правило, регистрируются отсутствие движения контрастного вещества по сосудам мозга и отсутствие их заполнения. В подобных случаях нарушение мозгового кровообращения обусловлено внутричерепной гипертензией и в связи с этим может рассматриваться как адекватный и точный диагностический критерий. Для оценки состояния мозгового кровообращения могут быть использованы и другие методы: изотопная ангиография мозга, определение времени циркуляции между подключичной веной и сетчаткой глаза с применением флюороскопии (в норме это время составляет 30 с), эхоэнцефалография, допплер-соногра-фия, компьютерная томография и другие. Прекращение интенсивной терапии. Для принятия решения о прекращении лечения надо абсолютно точно установить диагноз смерти мозга. Главные критерии определения смерти мозга, изложенные выше, одинаковы в законодательствах большинства развитых стран, хотя имеются различия во второстепенных пунктах соответствующих инструкций [Grenvik A., Safar P., 1981]. У больных в длительном вегетативном состоянии, например при апаллическом синдроме и так называемой социальной смерти, когда на ЭЭГ

еще регистрируется биоэлектрическая активность мозга и вызываются некоторые рефлексы, необходимо ясно и точно определить отличия от состояния смерти мозга. Решение о прекращении экстраординарных мер по поддержанию жизни в подобных состояниях является только медицинской прерогативой. Оно должно основываться на опыте лечащих врачей при консультативном участии наблюдающих специалистов (невропатолог, нейрохирург, хирург, рентгенолог и др.). Следует учитывать, если возможно, предварительное желание самого больного и мнение членов семьи, а также качество жизни в том случае, если больной выживает [,Safar P., 1983]. Родственники больного не должны принимать участие в обсуждении вопроса о продолжении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии или их прекращении. Во всяком случае принимая решение, врачи должны руководствоваться прежде всего медицинскими соображениями, а не желаниями родственников больного. Как уже указывалось, критерии установления диагноза смерти мозга достаточно объективны и надежны. Однако при лечении больных в глубокой коме нет абсолютной уверенности в том, что состояние каждого из них необратимо. В подобных случаях часто приходится констатировать безнадежность ситуации (и тем самым окончательно определять исход) на основании прогностических критериев, клинического опыта и здравого смысла. Тем не менее в подобных случаях высший приоритет всегда должен быть отдан обоснованным научным критериям. Различия заключаются еще и в том, что при констатации смерти мозга следует отказаться от всех поддерживающих жизнь мер (например, ИВЛ и др.), тогда как для того, чтобы «позволить умереть» больному в вегетативном состоянии (апаллический синдром), надо прекратить мероприятия, экстраординарного порядка, например лекарственное лечение, борьбу с инфекцией, аритмией и др. [Safar P., 1984]. В большинстве развитых стран в качестве экстраординарных мер лечения рассматриваются ИВЛ, лечение аритмии, гемотрансфузия и все типы лекарственного лечения, но в их число не включают инфузионную терапию, искусственную алиментацию и некоторые другие меры.

Глава 8 ОСТРЫЙ НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) Синдром острой почечной недостаточности (ОПН) может быть определен как прекращение или резкое ухудшение очищающей функции почек, приводящее к накоплению в крови азотистых шлаков, задержке в организме жидкости и электролитов, нарушению КОС организма. С клинических позиций ОПН представляет собой чрезвычайно опасное для жизни больного состояние, требующее немедленных и радикальных лечебных мероприятий [Cousins M., Skowronski G. А., 1990]. Анализ 2400 наблюдений ОПН в различных лечебных учреждениях мира [Mazze R., 1977], показал, что у 43% больных она развивается как осложнение различных хирургических вмешательств, у 26% — терапевтических заболеваний, у 9% является следствием травматических состояний, у 14% возникает при беременности и после септических абортов, у 8% — развивается при отравлении нефротическими ядами. Различают три клинические формы ОПН: 1) функциональную (так называемую преренальную) почечную недостаточность; 2) острую нефропатию (острый некроз канальцев и органическое поражение почек); 3) постренальную почечную недостаточность (блокаду экскреторных путей). Классификация эта достаточно условна, ибо при остром тубулярном некрозе, например, возможно полное восстановление функциональной активности почек, тогда как ОПН на основе гломерулонефрита, васкулита, злокачественного нефросклероза и других нефропатий может оказаться необратимой. С другой стороны, хотя острый канальцевый некроз и считается обратимым состоянием,— это один из самых тяжелых вариантов поражения почек, при котором летальность составляет 30—40%. Мы рассматриваем здесь ОПН, являющуюся прерогативой реаниматолога и возникающую как последствие острого поражения канальцевого аппарата или острого органического поражения гломерулярного аппарата. Преренальная почечная недостаточность не является в строгом смысле поражением почек. Лечение заключается в устранении функциональной или органической причины, ее вызвавшей. Постренальная почечная недостаточность (блокада экскреторных путей) представляет собой предмет внимания урологов, так как единственным эффективным методом лечения этого вида патологии является восстановление проходимости мочевыводящих путей. В настоящее время в англо-американской литературе для обозначения синдрома недостаточности почек пользуются двумя понятиями: «почечная недостаточность» (renal insufficiency), которую понимают как поддающееся измерению и оценке снижение функциональной активности почек при нормальном биохимическом составе крови, т. е. при еще удовлетворительной очищающей способности почек, и «поражение почек» (renal failure), которым обозначают различно выраженные степени недостаточности почек, когда

нарушение их функции приводит к изменениям биохимического состава крови и последующему изменению гомеостаза организма. В русской литературе пользуются лишь понятием «острая почечная недостаточность»; при этом учитывают возможность различной выраженности синдрома. Одним из основных симптомов ОПН является изменение суточного диуреза как в сторону уменьшения, так и в сторону его увеличения. Об олигоанурии говорят при диурезе меньше 50 мл/сут, об олигурии — при диурезе от 50 до 300—400 мл/сут. При полиурии, возникающей вследствие поражения почек или как фаза ОПН, больной выделяет за сутки более 2,5 л мочи. Мы наблюдали больных, у которых после перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний (коревой менингоэнцефалит, пневмококковый или анаэробный сепсис) в течение 1—2 нед диурез составлял 7—12 л/сут. Коррекция подобных потерь электролитов и воды была весьма сложным делом. Полиурию как завершающую фазу ОПН следует четко отличать от физиологической полиурии в результате водной нагрузки. Впервые связь ОПН с травматическим и ожоговым шоком была обнаружена у жертв бомбардировок британских городов во время второй мировой войны [Bywaters E.G.L., Beall D., 1941]. Авторы отметили несоответствие между выраженностью наблюдавшейся у раненых ОПН и отсутствием анатомических повреждений почек. Однако толкование этого феномена стало возможным лишь после проведенных J. Oliver и соавт. (1951) фундаментальных исследований патогенеза ОПН у больных в связи с травматическим и токсическим повреждением, а также на экспериментальных моделях ишемии и токсических повреждений почек. Описаны два основных явления. Во-первых, обнаружено так называемое нефротоксическое повреждение, характеризовавшееся генерализованным некрозом клеток почечных канальцев. Это явление развивалось после воздействия специфических нефротоксических веществ, например хлорида ртути. Во-вторых, были обнаружены ишемические повреждения канальцев, которые авторы назвали «тубулорексис». Эти повреждения характеризовались локальной деструкцией внутренней выстилки стенок канальцев, которые могли распространяться также на часть нефронов, восходящий отдел петли Генле и дистальные отделы канальцев. Авторы подчеркивали, что оба варианта повреждений могли встречаться у одного и того же больного. При гистологическом исследовании в почках можно было видеть внутриканальцевые слепки и перитубулярную воспалительную реакцию. По мнению J. Oliver и соавт., наблюдавшаяся картина была весьма разнообразной и комплексной и не могла быть охарактеризована каким-либо одним термином. Сейчас для обозначения этого явления пользуются выражением «острый канальцевый некроз», имея в виду, как мы указывали, его условность. Острый некроз канальцев является одним из главных вариантов реанимационной почечной патологии. Этиологически можно различать два

типа острого канальцевого некроза: ишемический (основой некроза является шок или длительная гипотензия) и нефротоксический (повреждающим началом являются нефротоксические химические и биологические яды). Почечная недостаточность, возникающая на основе поражения гломерул, чаще всего представляет собой финальную фазу развития хронической почечной недостаточности. В ряде случаев пережитое больным острое поражение гломерулярного аппарата, например гломерулярная ишемия, гломерулонефрит, пиелонефрит, аутоиммунные состояния, вскоре переходит в хроническую фазу с вялым течением и, кроме поддерживающей терапии, не требует интенсивных лечебных мероприятий (если, конечно, речь не идет о хроническом гемодиализе в поздних стадиях болезни). Острый некроз канальцев, как правило, сопровождается олигурической почечной недостаточностью (диурез 50—300 мл/сут) и накоплением в крови азотистых шлаков, главным образом мочевины и креатинина. Такое состояние называют уремией. В ряде случаев канальцевый некроз сопровождается снижением концентрационной способности почек в сочетании с высоким уровнем азотистых шлаков в крови. При этом диурез может колебаться от 400 до 2500 мл/сут. Это так называемая неолигурическая почечная недостаточность. Точная оценка происхождения ОПН и ее этиологических факторов позволяет разработать принципиальные подходы к терапии этого состояния. В табл. 8.1 приведены главные причины ОПН, объединенные по патогенетическим механизмам. Таблица 8.1. Причины почечной недостаточности Вид почечной Этиологические факторы недостаточности (патогенетические механизмы) Функциональная (преренальная) олигурия: гиповолемическая Кровопотеря, дегидратация (осмотический диурез, рвота, длительное применение салуретиков, потери с потом, несахарный диабет, ожоги, диарея) нарушения Инфаркт миокарда, тампонада сердца центральной гемодинамики нарушения Сепсис, септический аборт, анафилаксия, периферического выраженный ацидоз кровообращения окклюзия сосудов: артериальных Тромбоз, эмболия, аневризмы венозных Тромбоз, обструкция нижней полой вены, тромбоз при амилоидозе

Постренальная олигурия: обструкционная Конкременты почек, лоханок и мочеточников, опухоли мочевого пузыря, органов малого таза, простатит, травма мочеточников экстравазационная Разрыв мочевого пузыря Ренальная недостаточность (острая нефропатия): острый канальцевый Все состояния, вызывающие преренальную некроз почечную недостаточность постишемический То же канальцевый некроз; Обструкция канальцев гемопигментами: внутрисосудистый Трансфузионные реакции, искусственное гемолиз кровообращение, токсические и иммунологические реакции, малярия рабдомиолиз и Травма, болезни мышц, длительная кома, миоглобинурия эпилептический припадок, тепловой удар, мышечные перегрузки химические СС14, метоксифлуран, рентгеноконтрастные нефроинтоксикации препараты, фосфорорганические соединения, тяжелые металлы интоксикации, Эклампсия, септический аборт, маточные связанные с кровотечения, послеродовая почечная беременностью недостаточность лекарственная Антибиотики аминогликозидного ценефропатия фалоспоринового, полимиксинового, тетрациклинового рядов, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин и его аналоги) гломерулит Стрептококковая инфекция, системная красная волчанка васкулит Узелковый периартериит, ангиит злокачественный нефросклероз острый диффузный пиелонефрит, папиллярный некроз тяжелая гиперкальциемия внутриканальцевая Миелома, ураты после применения преципитация цитотоксических лекарств, сульфаниламидных препаратов Гепаторенальный Острая печеночная недостаточность, желтуха синдром

8.1. Общие вопросы Признаками, общими для всех форм ОПН безотносительно к этиологии, являются: 1. Внезапное неуклонное снижение степени гломерулярной фильтрации при увеличении размеров почек, определяемом при рентгенографии или томографии. 2. Олигурия (в 20% случаев диурез нормальный или повышенный). 3. Метаболический синдром с задержкой азотистых шлаков. 4. Гиперкалиемия и метаболический ацидоз. 5. Солевая и водная перегрузка организма. 6. Другие неспецифические клинические проявления: нормохромная, нормоцитемическая анемия, анорексия, тошнота, рвота, нервно-психические расстройства, которые частично могут возникать в связи с задержкой выведения и накоплением лекарственных веществ и их метаболитов. Хотя сами по себе азотсодержащие субстанции, такие как креатинин и мочевина, не относятся к высокотоксичным продуктам (если не учитывать возможность гиперосмоляльного синдрома, обусловленного мочевиной), их повышение в плазме крови предвещает гипергликемию и метаболический ацидоз. Нормальный уровень креатинина составляет 60—75 мкмоль/л и имеет допустимый предел повышения 200 мкмоль/л, мочевины— 4,6 ммоль/л (максимально 8—10 ммоль/л). .Нельзя допускать повышения уровня креатинина выше 600—700 мкмоль/л, а мочевины — выше 30 ммоль/л. Особую опасность представляет гиперкалиемия. Концентрация К+ выше 6—6,5 ммоль/л токсична для миокарда, так как при этом нарушаются процессы поляризации и деполяризации мышечного волокна и, следовательно, снижается сократимость миокарда. Степень повышения уровня К+ в крови значительно возрастает при белковом катаболизме. Это происходит при раб-домиолизе, краш-синдроме, деструкции мышечной ткани любого другого происхождения. В подобных случаях опасность гиперкалиемии увеличивается также потому, что сопровождается гипокальциемией и ацидозом [Grossman R. et al., 1974]. Оба эти фактора усиливают отрицательное влияние гиперкалиемии на миокард. Метаболический ацидоз при ОПН даже в условиях многодневной анурии бывает не слишком выраженным. Величина рН длительно остается близкой к 7,34—7,32 при нормальной или несколько сниженной концентрации бикарбоната (18— 20 ммоль/л) из-за компенсаторной гипокапнии вследствие одышки. Однако если дыхательная компенсация нарушается, то происходит быстрое снижение рН до 7,20—7,10 или более низкого уровня. В подобных случаях возможна внезапная смерть. Ацидоз обычно обусловлен высокой продукцией эндогенных кислот из-за высокого катаболизма клеточных белков. Определенную опасность представляет солевая и водная перегрузка. Избыток Na+ обычно связан с повышенным введением его в организм. В подобных случаях применение манни-У^ола для усиления диуреза опасно,

так как его диффузионное пространство ограничено внеклеточным сектором, т. е. физиологически совпадает с натриевым пространством. Введение маннитола в организм в указанных случаях, как правило, вызывает увеличение интерстициального отека. Гипергидратация при ОПН обычно является результатом некорректной и неадекватной инфузионной терапии. При этом к излишку экзогенной воды добавляется метаболическая эндогенная вода, продуцируемая организмом в повышенном темпе из-за катаболизма, обусловливающего окисление липидов, углеводов и белков. Задержка свободной воды в организме при ОПН не оказывает существенного влияния на гемодинамику, так как эта вода распределяется в основном в интерстициальном пространстве. Но если накопление воды сочетается с накоплением Na+ (или маннитола), то возникает гипертензия и повышается вероятность развития отека легких. Подобная опасность при ОПН связана с рядом факторов, но главным образом с мобилизацией воды из так называемого третьего пространства, природой самой почечной недостаточности, состоянием сердечно-сосудистой системы и возрастом больного. ОПН и даже один из важнейших ее симптомов — олигурию — невозможно оценить и диагностировать, если не налажено постоянное наблюдение за мочеотделением. Катетеризация мочевого пузыря — непременное условие ведения крайне тяжело больного. Хотя катетеризация мочевого пузыря опасна инфицированием мочевых путей и даже развитием восходящей инфекции, при ОПН она обязательна, так как недостаточный естественный пассаж мочи по мочевым путям при олигурии сам по себе способствует развитию инфекции. Поэтому необходимо регламентировать эту процедуру и определить состояния и заболевания, при которых вероятность возникновения почечной недостаточности весьма высока и риск ее перевешивает гипотетический риск инфицирования мочевых путей. К таким состояниям относятся обширная травма, шок и гиповолемическая гипотензия, сепсис, интенсивная терапия с применением ИВЛ, коматозные состояния, ДВС-синдром, акушерские осложнения, в том числе септический аборт, массивные гемотрансфузии, операции у больных, предрасположенных к почечным заболеваниям, обширные хирургические вмешательства на желчных путях при наличии желтухи, операции с искусственным кровообращением и операции на аорте. В данной главе мы рассмотрим главным образом те виды ОПН, которые наиболее часто встречаются в практике реаниматолога,— преренальную олигурию и острый некроз канальцев. Постренальная олигурия является в сущности самостоятельным заболеванием и больше относится к компетенции урологов. Органические поражения почек (гломерулит, злокачественный нефросклероз и васкулит) развиваются как хронические заболевания и являются предметом внимания терапевтов.

8.2. Преренальная олигурия Патогенез и клиника. Одна из наиболее частых причин почечной недостаточности — более или менее длительное снижение почечного кровотока. Предсказать развитие преренальной олигурии не всегда легко. Однако во время или после гипотензии вероятность ее всегда высока. Основные причины функциональной (преренальной) олигурии могут быть объединены в две группы — шок и гиповолемия: I. Шок с гипотензией: а) геморрагический; б) кардиогенный (инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии, аритмии, тампонада сердца); в) токсико-инфекционный (сепсис, перитонит, панкреонекроз и др.). II. Гиповолемия вследствие внеклеточной дегидратации (с гипотензией или без нее): а) внепочечные потери Na+ (рвота, диарея, кишечная непроходимость, назогастральный зонд, кишечный свищ, обширные ожоги, острая экзема и влажный дерматит); б) почечные потери Na+ (диуретики, осмотический диурез при острой гипергликемии или терапии маннитолом, ад-реналовая недостаточность в сочетании с гипергликемией и низким уровнем альдостерона и др.). Поскольку клубочковая фильтрация при почечной гипоперфузии резко снижается, развивается компенсаторное усиление прябгппбпии вплы и Na+ в канальцах и диурез снижается до 300—600 мл/сут. Из-за олигурии почечный клиренс мочевины снижается и ее уровень в крови постепенно повышается. Снижается также, хотя и в меньшей степени,1 клиренс креатинина. Моча при этом, как правило, концентрированная. Отношение моча/плазма по осмоляльности, креатинину и мочевине становится выше 2, 30 и 15 соответственно. Содержание Na+ в моче резко падает, иногда до 20—10 ммоль/л. Концентрация К+ в моче может быть высокой в связи с развитием вторичного альдостеоонизма, вызванного уменьшением почечного кровотока. Однако показатели экскреции Nа+ у подобных больных нельзя трактовать однозначно. При сопровождающем преренальную олигурию метаболическом алкалозе, возникшем, например, в результате длительной рвоты или диуретической терапии, концентрация Na+ в моче (из-за экскреции бикарбоната) может быть высокой даже при гиповолемии и низком СВ. При этом наблюдается низкое содержание Cl— в моче в сочетании со щелочной ее реакцией. Олигурия на почве циркуляторной недостаточности или гиповолемии при устранении причин, вызвавших ее, на первых этапах вполне обратима. В строгом смысле слова в этом периоде почечной недостаточности еще нет. С этих позиций термин «преренальная олигурия» весьма целесообразен.

Однако слишком затянувшаяся функциональная олигурия рано или поздно заканчивается присоединением органического компонента, олигурия становится необратимой. Попытки прогнозировать течение почечной недостаточности и предугадать момент перехода функциональной олигурии в ОПН в зависимости от уровня артериального давления, с нашей точки зрения, не оправданы. Чаще всего длительная системная гипотензия не сопровождается олигурией, но иногда почечная недостаточность возникает и в случае полного, даже кратковременного, отсутствия гипотензии. Уровень артериального давления обычно не коррелирует с почечным кровотоком; в критических состояниях последний является функцией так называемой централизации кровообращения. Иными словами, достаточный почечный кровоток, обеспечивающий удовлетворительную фильтрацию (при достаточном фильтрационном давлении), может быть и при умеренной гипотензии. Прогнозируя клиническое течение почечной недостаточности, врач должен располагать каким-либо критерием, облегчающим этот процесс. Таким ключевым критерием является только уровень системного артериального давления, в лучшем случае системный кровоток (СВ) и ничто другое. Это обусловливает необходимость во всех случаях стремиться к немедленной коррекции всякой гипотензии и всякого нарушения объемного кровотока. Диагноз преренальной олигурии ставят на основании оценки диуреза, волемии, общего и почечного кровотока, артериального и центрального венозного давления с учетом вспомогательных симптомов, свидетельствующих о нарушении почечного кровообращения. Диурез ниже 50 мл/ч всегда подозрителен на развитие олигурии, поэтому требуются его оценка и интерпретация. За больным устанавливают тщательное наблюдение. При уменьшении почасового диуреза для решения вопроса о происхождении олигурии быстро вводят внутривенно 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или какого-либо сбалансированного солевого раствора и наблюдают еще 1 ч. Увеличение диуреза свидетельствует о том, что развивающаяся олигурия связана с почечной гипоперфузией. Однако этот тест не выявляет преренальную олигурию на почве окклюзии аорты или почечных сосудов. Единственным способом диагностики в подобных случаях являются аортография. Лечение. Если нарушение почечного кровотока связано с первичной потерей жидкости (кровотечение, потери воды через желудочно-кишечный тракт, в третье пространство, с поверхности кожи при обильном потении или ожогах), то первыми лечебными мерами являются возмещение кровопотери и устранение дефицита жидкостей. Никогда не следует до установления причины олигурии проводить форсированный диурез с помощью салуретиков. Такое лечение способствует дополнительной потере воды и углубляет гипоперфузию почек, являющуюся основой олигурии. Установление причины почечной недостаточности до начала лечения тем более важно, что

в ряде случаев ее причиной может быть сердечная недостаточность на почве порока сердца с задержкой жидкости в тканях. Поскольку преренальная олигурия может сочетаться с нарушениями гемодинамики, лечение ее должно строиться с учетом этих обстоятельств. 1. При сочетании олигурии с низким ЦВД и гипотензией необходимо адекватное восстановление волемии путем гемотрансфузии (трансфузия эритроцитов), переливанием плазмы или плазмозаменителей, плазмоэкспандеров или солевых растворов. Улучшение гломерулярной фильтрации приводит к восстановлению диуреза. В течение 1—2 дней содержание в крови креатинина и мочевины снижается до нормы. Риск водной перегрузки кровообращения при этом минимален, поскольку избыток Na+ быстро экскретируется почками [Kanfer A. et al., 1983J. Улучшение почечной функции иногда становится очевидным . лишь через 24—36 ч после коррекции гемодинамики. Определять дальнейшую инфузионную терапию после первичной коррекции следует с учетом клинической картины, состояния гемодинамики, особенно ЦВД, а также результатов исследования электролитов плазмы и мочи и КОС. 2. При олигурии, сочетающейся с повышением ЦВД и артериальной гипотензией, лечение должно быть ориентировано с учетом предшествующей сердечной недостаточности или изменений сердечной деятельности под влиянием шока. Показано лечение инотропными и вазоактивными средствами. Вводят раствор дофамина внутривенно в дозе 3—15 мк/(кг-мин). Такое лечение увеличивает СВ, повышает артериальное давление, уменьшает почечное сосудистое сопротивление и тем самым улучшает почечный кровоток, гломерулярную фильтрацию и экскрецию солей и воды [Tarazi R., 1974; Herbert P., Tinker J., 1980]. Норадреналин и другие мощные стимуляторы а-адрено-рецепторов применять не следует, так как они вызывают существенное снижение почечного кровотока. 3. Олигурия с упорной гипотензией, не поддающаяся коррекции с применением возмещающего инфузионного и симптоматического лечения инотропными средствами, почти определенно свидетельствует о внепочечной причине ее. Упорная симптоматическая терапия в подобных случаях бесполезна, и ожидание ее эффекта может вести к необратимой ситуации вплоть до летального исхода. 4. Если у больного отсутствует диурез и не увеличивается гломерулярная фильтрация через 1 —1,5 сут после коррекции гиповолемии или начала инотропной терапии по поводу сердечной недостаточности (например, дофамином), то есть основание подозревать развитие органической ОПН и прежде всего острого канальцевого некроза. 8.3. Острый некроз почечных канальцев Острый некроз почечных канальцев — вариант синдрома ОПН, наиболее часто встречающийся в практике интенсивной терапии больных в критических состояниях. Этим термином обозначают варианты поражения

паренхимы почек и почечной функции, имеющие несколько общих характеристик, из которых главными являются: 1) внезапное развитие почечной недостаточности на фоне острого тяжелого заболевания, нередко с шоком или в результате токсического поражения почек; 2) возникновение тяжелой олигурии (диурез менее 20 мл/ч), иногда анурии или неолигурической уремии, которая может прогрессировать, несмотря на купирование шока и полное восстановление адекватного кровообращения. При этом соотношение концентраций мочевины и креатинина в моче в плазме меньше 3:6, концентрация Na+ в моче высокая (выше 25—30 ммоль/л), концентрация К+ низкая (меньше 10 ммоль/л); 3) возможное спонтанное восстановление почечной функции, сначала диуреза, затем гломерулярной фильтрации и других почечных функций (канальцевой реабсорбции Na+, экскреции К+ и Н+). Улучшение обычно начинается на 6—18-й день от начала олигурии (анурии), и почечная недостаточность заканчивается без каких-либо остаточных явлений. Возможна лишь умеренная протеинурия в течение 30—60 дней без особых изменений осадка мочи. Восстановление анатомической структуры почек происходит почти полностью [Kanfer A., 1983]. В хирургической практике острый некроз канальцев возникает наиболее часто вследствие шока, нарушений системного кровообращения, кровопотери, интоксикации, а также гемолиза и рабдомиолиза. На схеме 8.1 представлена последовательность развития канальцевой дисфункции и формирования олигурии и азотемии. Схема 8.1. Формирование почечной недостаточности при шоке

Поскольку уменьшение почечного кровотока служит ведущей причиной развития ОПН, предупреждение почечной гипоперфузии является главной мерой профилактики нефротического синдрома. Диагностика. В большинстве случаев установление причин острого некроза канальцев не представляет затруднений. Сложнее дифференцировать

острый некроз канальцев от преренальной олигурии или определить ту грань, когда затянувшаяся преренальная олигурия переходит в некроз канальцев. В связи с этим больные с ОПН любого вида нуждаются в тщательном наблюдении. Клиническое наблюдение как единственная мера диагностики в большинстве случаев не дает возможности установить характер олигурии. Однако ключом к этому является прежде всего определение диуреза. Анурия возможна, но редко наблюдается при некрозе канальцев. Чаще она свидетельствует о корковом некрозе, остром тотальном гломерулите или васкулите, двусторонней артериальной почечной окклюзии (тромбозе или эмболии) и обструкции устьев обоих мочеточников. В большинстве случаев анамнез, физикальное обследование больного и некоторые относительно простые параклинические тесты дают возможность установить причину ОПН. Исследование мочевого осадка необходимо, хотя приносит ограниченную пользу в постановке диагноза. Например, наличие эритроцитов свидетельствует о внутрипочечном микрокровотечении (т. е. гломерулонефрите), конгломератов лейкоцитов — об интерстициальном инфекционном (или неинфекционном) процессе, эозинофиллурии — об аллергическом интерстициальном нефрите. Все эти процессы могут существовать сами по себе, но могут также быть потенциальной причиной ОПН. В клинической практике преренальная олигурия и острый канальцевый некроз — наиболее частые причины ОПН. Продолжительная преренальная олигурия непеременно предшествует острому некрозу канальцев, потому важно дифференцировать эти состояния. Суточный диурез бывает информативным при постановке диагноза ОПН лишь тогда, когда становится меньше 400— 300 мл. С другой стороны, известно, что наблюдаются и неолигурические формы ОПН. Нормально функционирующая здоровая почка отвечает на снижение перфузии максимальным увеличением канальцевой: реабсорбции и максимальной задержкой Na+. Таким образом, возникает олигурия и снижается концентрация Na+ в моче. С учетом этого основного положения были предложены так называемые мочевые индексы, облегчающие дифференциальную диагностику преренальной олигурии и ОПН [Espinel С. Н., Gregory A. W., 1980]: 1) концентрация Na+ в моче (UNa) как индекс реабсорбции; 2) осмоляльность мочи (Uosm) как индекс реабсорбции; воды. 3) отношение концентраций креатинина в моче и плазме (Ucr/Pcr) как индекс гломерулярной фильтрации и реабсорбции креатинина. 4) фракционная экскреция Na+ (FENa=UNa/PNa x Pcr/Ucr x100%, ак показатель соотношения между гломерулярной фильтрацией и его реабсорбцией в канальцах. FЕNа дает возможность оценить фракцию общего фильтруемого Na+, экскретируемого с мочой. Например, у здорового человека с гломерулярной фильтрацией 180 л/сут при Na 140 ммоль/л суточная экскреция Na+ равна

140 ммоль. При этом FЕNа составляет 0,55%. При остром канальцевом некрозе FЕNа повышается, поскольку снижена гломерулярная фильтрация и нарушена реабсорбция Na+, С. Н. Espinel и A. W. Gregory (1980) приняли за норму РЕыа<С1%. Это означает, что в нормальных условиях больше 99% фильтруемого Na+ должно реабсорбироваться и только 1 % его экскретируется. Авторы поставили точный диагноз ОПН, применяя этот индекс, у 86 из 87 больных. У всех больных с ОПН FENa был выше 1%, у больных с олигурической формой канальцевого некроза он составлял 3,48%, с неолигурической — 2,28%. При обструктивной почечной недостаточности FENа также был выше 1%. У больных с преренальной олигурией и острым гломерулонефритом индекс FЕNа всегда был ниже 1 % [De Torrente A., 1984]. Отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы является одним из наиболее важных показателей почечной недостаточности. При олигурии это отношение, составляющее 1,l или меньше, почти всегда указывает на острый некроз канальцев [Danielson R. А., 1975]. Исследование состава мочи должно быть произведено как можно раньше, во всяком случае до начала диуретической терапии, так как лечение может повлиять на процесс канальцевой реабсорбции натрия и, следовательно, затруднить диагностику. В табл. 8.2 приведены основные критерии дифференциальной диагностики по результатам исследования мочи. При олигурии преренального происхождения в осадке мочи обычно не обнаруживают гиалиновых цилиндров и клеточных скоплений. Таблица 8.2. Состав мочи и соотношение компонентов мочи и плазмы при различных типах олигурии Олигурия Острый некроз Показатель физиологическая преренальная канальцев Содержание Na+ в моче, >25 <10 <25 ммоль/л Плотность мочи, г/л > 1,024 >1,015 1,010—1,015 Моча/плазма осмоляльность >2.5 >1,8 < 1.1 Мочевин >100 >20 <3, реже >10 Креатинин >60 >30, реже<10 <10 Фракционная Na+, %

экскреция

<1

>1

<1

При остром канальцевом некрозе в моче можно найти большое количество гранулярных, пигментных и клеточных элементов, а также эпителиальных клеток в свободном состоянии и в виде конгломератов. Наличие объемных образований в моче указывает на высокую вероятность обструкции канальцев. После переливания несовместимой крови в моче

обнаруживают большое количество эритроцитов, а при гемолизе — свободные конгломераты гемоглобина. Хотя протеинурия может наблюдаться и в отсутствие почечной недостаточности (например, после стрессовых состояний, интенсивной мышечной работы, при декомпенсированных пороках сердца, высокой температуре тела) и обычно не возникает в случаях преренальной или постренальной олигурии, обнаружение высокой концентрации белка в моче в отсутствие гноя, как правило, свидетельствует о паренхиматозной природе почечной недостаточности. При рентгенологическом и томографическом исследовании почек можно определить их размер и наличие кальцинированных конкрементов. Нормальные размеры почек при клинической картине почечной недостаточности свидетельствуют об ее остром развитии. Для хронической почечной недостаточности, исключая гидронефроз, более характерны малые размеры почек. Урография при ОПН не противопоказана. Хорошее контурирование лоханок и мочеточников при внутривенной урографии говорит о преренальной олигурии. При остром некрозе канальцев пиелограммы, как правило, нечеткие, тогда как нефрограммы достаточно отчетливы. В ряде случаев, особенно при подозрении на острую окклюзию почечных артерий, показана аортография. ОПН может развиться в результате применения нефротоксических лекарственных средств, например метоксифлурана (пентрана). Метаболизм пентрана освобождает значительное количество неорганических галогенов, покидающих организм главным образом почечным путем. Пентрановая нефроинтоксикация сопровождается полиурией, и в связи с этим ее не всегда легко обнаружить по клиническим признакам. Примерно у 10% больных наблюдается олигурия. Некоторые из широко применяемых антибиотиков оказывают выраженное нефротоксическое действие. В наибольшей степени это действие выражено у антибиотиков аминогликозидной группы (неомицин, канамицин, гентамицин), а также у тетрациклина, цефалоридина и метициллина. В отдельных случаях для уточнения морфологического диагноза целесообразна пункционная биопсия почек. Канальцевый некроз гистологически имеет различные степени выраженности. При этом совершенно не обязательно наличие анатомического некроза как такового. Более того, некроз встречается очень редко. Обычно можно видеть клеточные конгломераты и клеточные фрагменты в дистальных и собирательных канальцах, а также выраженный отек эпителия канальцев и инфильтрацию клеток, иногда вызывающие обтурацию просвета канальцев и блокирующие их проходимость. Стенки кровеносных сосудов и клубочковые капилляры при этом анатомически интактны, однако на ранних стадиях можно видеть тромбы в клубочковых сосудах.

8.4. Гепаторенальный синдром Впервые этот термин был введен в 1932 г. для обозначения малопонятных в то время случаев сочетанной недостаточности печени и почек, нередко развивающейся у тяжелобольных. В то время сущность заболевания и его патогенез долго оставались неясными. В настоящее время известно, что гепаторенальная недостаточность может развиться в связи с тремя этиологическими моментами. Она может быть генетически обусловленной, в частности при врожденном фиброзе печени, при котором нередко наблюдаются кистозное перерождение почек и их функциональная недостаточность, проявляющаяся прежде всего в критических ситуациях. Одновременное поражение печени и почек может развиться также при отравлении экзогенными ядами, например ССЦ, или при сепсисе и лептоспирозе. Наконец, гепаторенальный синдром возникает иногда как осложнение в послеоперационном периоде у больных с выраженной желтухой. Возникновению сочетанной недостаточности функции печени и почек способствует предшествующее заболевание печени, например цирроз на почве инфекционных заболеваний или алкогольной интоксикации. Нередко почечная недостаточность присоединяется к остро развивающейся печеночной недостаточности. При гепаторенальном синдроме различают функциональную недостаточность почек и острый некроз канальцев. Главной характеристикой этого вида почечной недостаточности является низкая концентрация Na+ в моче при достаточно ее высокой осмоляльности. Патогенетической основой гепаторенального синдрома служит накопление в крови значительного количества различных метаболитов, которые появляются при заболеваниях печени и должны быть выведены почками. Известно, например, что билирубин является потенциально токсичным веществом для клеточного обмена, тем более это касается почек. Желчные кислоты сульфатируются в почках и выводятся с мочой, что также является фактором, способствующим повреждению канальцевого аппарата. Развивающаяся в период гипоперфузии олигурия способствует задержке токсических метаболитов в кровотоке и таким образом удлиняет период их вредного воздействия на почки. В целом клиническая картина заболевания не отличается от почечной недостаточности при других тяжелых состояниях. Однако в начальных стадиях недостаточности почек следует обратить внимание на низкую концентрацию Na+ в моче (меньше 5 ммоль/л), которая может быть свидетельством того, что канальцевый аппарат почек довольно долго может реабсорбировать натрий. При лечении следует руководствоваться общими принципами терапии ОПН. Важным является также, раннее проведение гемодиализа. 8.5. Клиническое течение ОПН и принципы терапии

Фаза олигурии. Обычно олигурия продолжается от нескольких дней до нескольких недель. В большинстве случаев острое ишемическое и нефротоксическое повреждение почек (в отсутствие других осложнений) является обратимым состоянием, поэтому, если олигурия продолжается больше 3—4 нед, следует подозревать более тяжелое поражение почек (кортикальный некроз или обструкцию мочевых путей). Средняя продолжительность фазы олигурии 8—10 дней. Диурез при этом составляет 150— 200 мл/сут. Нарастание азотемии зависит прежде всего от степени белкового катаболизма, а также от уровня клубочковой фильтрации. У лихорадящего больного с умеренным катаболизмом содержание мочевины крови в первые 2 сут повышается на 0,1—0,2 г/(л-сут), т. е. на 3,6—7,2 ммоль/(л-сут), а креатини-на плазмы — на 10 мг/(л-сут), или на 44—88 ммоль/(л-сут). После тяжелых травм, особенно если в посттравматическом периоде присоединяется инфекционный процесс, нарастание уровня азота мочевины крови происходит более интенсивно и составляет около 1 г/(л-сут), а креатинина — до 20 мг/(л-сут), т. е. до 177 мкмоль/(л-сут). Такие больные нуждаются не только в достаточном обеспечении аминокислотами, но и в гипералиментационном режиме парентерального питания. Необходимо вводить не менее 2200—2600 небелковых килокалорий (9200—10900 кДж) в виде глюкозы и, если позволяет состояние печени, в виде эмульгированных жиров. Инфузионная терапия зависит от способности почек к выделению воды. Назначают не более 500 мл воды в день плюс дополнительное количество воды, соответствующее перспирационным и дренажным потерям. Необходимо учитывать также количество выведенной мочи. Обычно оно составляет не более 1,2—1,5 л/сут. При этом следует учитывать, что организм больного, находящегося в катаболической фазе обмена, продуцирует 400—500 мл эндогенной воды. Такой режим водного обеспечения при неосложненном течении процесса обусловливает некоторый дефицит воды, который может выражаться в снижении массы тела (0,2—0,5 кг/сут). При высоком катаболизме потери массы тела могут быть и большими. Часть больных с острым некрозом канальцев и олигурией допустимо вести консервативно в течение нескольких дней. Считается наиболее целесообразным начинать лечение с введения маннитола [Johnston P. A. et al., 1979]. Первая доза маннитола должна составлять 25 г в 25% или 30% растворе (перед началом лечения катетеризуют мочевой пузырь с соблюдением правил асептики). Через 1—1,5 ч после введения первой дозы маннитола диурез должен составлять около 50 мл/ч. Такой ответ на лечение считается положительным. В отсутствие эффекта маннитол вводят повторно в указанной дозе и выжидают еще 2 ч. Если после этого диурез не увеличивается, то решают вопрос о подготовке больного к гемодиализу (в зависимости от показателей очищения организма от шлаков и калиемии). Максимальная доза маннитола не должна превышать

50—60 г, так как в организме он не метаболизируется и, 1 аккумулируясь во внеклеточном пространстве, приводит к внеклеточной гипертоничности. При положительной диуретической реакции на маннитол допустимо многократное его введение под контролем диуреза. В ряде случаев можно начать лечение фуросемидом или этакриновой кислотой. Результат такого лечения в большой степени зависит от этиологии острого некроза канальцев. При токсической форме лечение фуросемидом нередко бывает эффективным, при нарушении кровообращения — в большинстве случаев безуспешным. Фуросемид вводят в дозе 250—600 мг в 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 15—20 мин (этакриновую кислоту тем же методом вводят в дозе 50 мг). Хотя диуретическая терапия ОПН еще продолжает обсуждаться с точки зрения ее безвредности, она является наиболее действенным методом лечения олигурии и предупреждения морфологических повреждений почек. Действительно, диуретические препараты не могут быть названы полностью безопасными по двум соображениям: во-первых, точкой их приложения является поврежденная почка; во-вторых, все диуретические средства способны как уменьшать (салуретики), так и увеличивать (осмодиуретики) волемию, что само по себе чревато опасностью нарушения кровообращения. В связи с этим, прежде чем, применять диуретические препараты, необходимо хорошо представлять себе механизм их действия и возможные последствия. Осмотические диуретики — маннитол и мочевина — хорошо фильтруются на уровне клубочков, но плохо реабсорбируются на уровне канальцев и таким образом обеспечивают экскрецию воды. Однако перед выведением почками осмодиуретики, введенные в кровь, увеличивают объем циркулирующей плазмы, поскольку повышают ее осмоляльность. Этот механизм действия категорически исключает возможность применения осмодиуретиков при вторичной олигурии, вызванной сердечной недостаточностью и сопровождающейся задержкой воды. При любом варианте почечной недостаточности мочевина абсолютно противопоказана. Салуретики — фуросемид и этакриновая кислота — вызывают диурез благодаря блокаде реабсорбции Na+ на уровне петли нефрона и дистальных извитых канальцев [De Torrente A. et al., 1978]. Они уменьшают объем циркулирующей плазмы и в связи с этим исключительно полезны при застойной сердечной недостаточности. Салуретики противопоказаны при ОПН, обусловленной гиповолемией, так как они способствуют натрийурезу (даже при исходной гипонатриемии) и усиливают ишемию почек. Средняя разовая доза фуросемида составляет 40—60 мг, суточная — 200—300 мг. При устойчивых формах олигурии некоторые клиницисты рекомендуют применять салуретики в массивных дозах — до 600—1000 мг однократно и до 3200 мг в сутки [Cantarovich F. et al., 1973; Brown С. В. et al., 1981]. К сожалению, как показали дальнейшие исследования, использование массивных доз салуретиков не является радикальным способом решения проблемы ОПН и не приводит, к снижению летальности. Возможно, это связано с тем, что салуретики применяют в больших дозах тогда, когда

обычные дозы оказываются неэффективными, т. е. когда имеет место глубокая деструкция паренхимы почек и никакое лечение уже не в состоянии помочь. Мы не можем припомнить случая из своей практики, когда сверхвысокие дозы фуросемида давали бы искомый эффект и решали проблему ОПН, если предварительное лечение ими в обычных дозах было безрезультатным. При использовании салуретиков в высоких дозах необходимо помнить о связанных с этим реальных опасностях: расстройстве водного и электролитного баланса, сердечных аритмиях, ототоксичности, нейтропении, тромбоцитопении, нарушении деятельности желудочнокишечного тракта, появлении кожной сыпи [Kleink-necht D. et al., 1976]. Таким образом, до того как выбрать диуретик для лечения преренальной олигурии, необходимо точно установить ее причину. Ошибка в выборе диуретического средства может оказаться непоправимой. Дискуссия относительно целесообразного лечения ОПН далеко не закончена. Существует мнение, согласно которому разумное и уравновешенное использование диуретических средста (осмодиуретиков и салуретиков) предупреждает переход функциональной почечной недостаточности в органическое поражение с последующей необратимостью процесса [Seitzman D. М, et al., 1963; Kjellstrand С. М., 1972J. Даже тогда, когда применение диуретиков клинически почти неэффективно, их введение оправданно, поскольку это иногда способствует переходу олигурической почечной недостаточности в полиуретическую, которая легче поддается коррекции и всегда сулит лучшие результаты [Gallagher К. L., Jones J. К., 1979; Minuth A. N. et al., 1976]. Противоположная точка зрения состоит в том, что диуретики не должны применяться при лечении олигурии, за исключением тех случаев, когда олигурия возникает вторично в результате декомпенсированного порока сердца. Подобное мнение обосновывается главным образом опасностью, возникающей при использовании диуретиков, особенно в больших дозах. Истина, по-видимому, лежит посредине и заключается в том, что применение диуретиков при лечении ОПН необходимо и не несет серьезной опасности, если проводится в соответствии с физиологическими принципами и в соответствующих дозах. I. S. Henderson и соавт. (1980) сообщили о благоприятных результатах лечения олигурии у больных с ОПН внутривенной длительной инфузией малых доз дофамина — по 1 мкг/(кг-мин) в течение 12 ч — в тех случаях, когда предварительное лечение введением 250—500 мг фуросемида оказывалось безрезультатным. У большинства больных увеличился диурез, и у некоторых из них отпала необходимость гемодиализа. Авторы подчеркивают отсутствие каких-либо побочных эффектов (например, рвоты, тахикардии или аритмии), так как дозы дофамина были минимальными. При лечении ОПН, не поддающейся консервативной терапии, показано раннее применение диализа. В настоящее время применяют перитонеальный диализ и гемодиализ. Предпочтение отдают последнему как более результативному и управляемому методу. Если невозможно применить

гемодиализ, то может быть использован перитонеальный диализ. Существенным недостатком перитонеального диализа являются опасность развития перитонита, боли в животе во время процедуры и после нее, а также значительно меньшая эффективность его по сравнению с гемодиализом. Рано начатый и часто повторяемый гемодиализ. в большинстве случаев позволяет получить удовлетворительные результаты при лечении ОПН. Значительно уменьшается число осложнений. Отсутствие эффекта консервативной терапии ОПН — прямое свидетельство необходимости гемодиализа. В подобных случаях не следует упорствовать в проведении терапии салуретиками и маннитолом. Фаза диуреза. Если диурез увеличивается и в течение 3—4 дней достигает 1 л/сут, то это указывает на начало нормализации клубочковой фильтрации, но еще не является свидетельством выздоровления, так как, несмотря на высокие темпы прироста объема мочи, остается повышенным уровень мочевины и креатинина в крови. В течение нескольких дней диурез достигает нормальных величин, а чаще значительно превосходит норму (иногда более 3—4 л/сут). Длительное время моча остается гипотоничной, имеет низкие плотность и осмоляльность. В этом периоде особенно важны тщательное наблюдение за больным и скрупулезная оценка водноэлектролитного баланса. Мы наблюдали больного, перенесшего коревой менингоэнцефалит, СДРВ с длительной ИВЛ, ДВС-синдром и ОПН, консервативная терапия которой оказалась успешной. В диуретической фазе диурез достиг 6 л/сут и удерживался на этом уровне в течение 1 нед, после чего начал снижаться. Плотность мочи составляла 1,003—1,007 г/л. Главная трудность в этом периоде заключалась в оценке водного баланса. Задача была решена на основе комплексного учета ряда показателей, включая оценку электролитного состава плазмы и мочи, КОС, сердечной деятельности, ОЦК, ЦВД и др., которые определяли по нескольку раз в день. Функция почек восстановилась полностью, и больной выздоровел. Мы считаем важным еще раз подчеркнуть, что восстановление диуреза и переход в полиурическую фазу почечной недостаточности еще не означает выздоровления и в большом числе случаев даже не улучшает прогноз заболевания. По этой причине большой ошибкой является прекращение систематического гемодиализа после восстановления нормального диуреза. Основанием для прекращения гемодиализа должно быть только восстановление нормального (или приближение к нормальному) состава мочи и плазмы по содержанию в них электролитов, мочевины и креатинина, нормализации плотности и осмоляльности мочи. Фаза восстановления. Точно границу между фазой диуреза и фазой восстановления установить невозможно. Это связано с тем, что уменьшение суточного диуреза до нормы еще не означает полного восстановления почечной функции. Данная фаза обычно продолжается от 3 мес до 1 года. В течение этого периода медленно восстанавливаются все показатели функции почек. Длительно может наблюдаться снижение клубочковой фильтрации и

концентрационной способности почек. Во всяком случае эти показатели долго могут оставаться на субнормальном уровне. Однако такая степень функциональной активности вполне совместима с жизненными требованиями и достаточно легко переносится больным. Чем продолжительней фаза олигурии, тем дольше восстанавливается нормальная функция почек. У больных пожилого возраста восстановление происходит значительно медленнее, чем у молодых, и нередко сочетается с признаками сердечной недостаточности. Прогноз при ОПН всегда зависит от различных факторов, среди которых общее состояние больного перед заболеванием стоит не на последнем месте. После травм и обширных оперативных вмешательств наблюдается наиболее высокая летальность от ОПН. К сожалению, несмотря на высокие достижения в технике гемодиализа и комбинированных методов, предусматривающих совместное применение гемодиализа и гемофильтрации (гемодиафильтрация), летальность больных этой категории в последние годы изменилась мало. Возможно, это связано с тем, что в настоящее время показания значительно расширены и операции выполняются у больных, которые несколько лет назад признавались неоперабельными по соматическому статусу. Улучшилось также ведение травматологических больных, и они доживают до того периода, когда становится вероятным развитие ОПН.

Глава 9 ИММУНОЛОГИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Несмотря на то что в практической медицине многие быстро развивающиеся тяжелые состояния, связанные с нарушением функции системы иммунитета, известны относительно давно, только в последние годы появилась возможность правильно их оценивать и классифицировать. Состояния резистентности и устойчивости, которые мы расцениваем как норму, во многом определяются иммунным реагированием. Не будет преувеличением сказать, что система иммунитета является одной из основных систем, обеспечивающих постоянство (главным образом генетическое) внутренней среды организма. Нарушения деятельности этой системы могут быть фатальными. Сепсис и анафилактический шок, некротический иммунокомплексный васкулит и ангиальный отек, криз отторжения и сывороточная болезнь — вот далеко не полный перечень быстро нарастающих по, тяжести иммунопатологических состояний, представляющих угрозу для жизни. Важность затронутой темы объясняется еще и тем обстоятельством, что в последние годы расширился допустимый уровень манипулирования в организме человека. При этом сняты многие возрастные ограничения. Все больше чужеродного материала попадает в организм парентерально, энтерально и через дыхательные пути. Естественно, в этих условиях система иммунитета, главными функциями которой являются распознавание и элиминация генетически чужеродного, испытывает в определенной степени давление и может давать сбой в своей работе. В абсолютном большинстве случаев последствия такого сбоя приносят массу неприятностей. Понимание этих процессов, правильная и своевременная их диагностика, профилактика и коррекция являются важными задачами современной медицины. 9.1. Иммунная недостаточность и сепсис Согласно современным концепциям этиологии инфекционного процесса, при нарушении специфического защитного механизма возникает инфекция, тип которой зависит от природы иммунного дефекта. Если ранее иммунная недостаточность рассматривалась как редкое событие, то сейчас считается, что она встречается довольно часто: в неонатальном периоде, при недостатке белка или витаминов в пище при различного рода интоксикациях, злокачественных опухолях и в процессе их лечения, при различного рода стрессах, нарушениях обмена и др. Существуют и генетические поздно проявляющиеся дефекты. Реализм сменил эйфорию, продолжавшуюся несколько десятилетий и связанную с успешным применением антибиотиков. Возникли проблемы, связанные с инфекциями микроорганизмами, являющимися частью нормальной микрофлоры, с которыми больной еще несколько дней назад поддерживал мирное сосуществование. При нарушении иммунной защиты

происходят быстрый рост и распространение безвредной в норме микрофлоры дыхательных путей, кожи, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей. Сепсис представляет собой тяжелейшую форму генерализованной инфекции, являющуюся следствием несостоятельности защитных реакций. В механизмах его возникновения и патогенезе в определенные периоды на первый план могут выступать различные факторы: снижение фагоцитоза, обусловленное недостаточностью или потреблением антител, появление в крови блокирующих субстанций и вторичный иммунный дефицит, смена или присоединение другого возбудителя, интоксикация и поражение внутренних органов, нарушение в свертывающей системе крови и др. Нарушение иммунной защиты при сепсисе. В системе противоинфекционной защиты организма существуют три функциональных уровня. Первый — это барьеры на пути инвазии. Они включают кожу, слизистые оболочки, секрет, который нередко оказывает бактерицидное или бактериостатическое действие, механически выводит микроорганизмы или стимулирует рост одних микробов, препятствующих размножению других. В большинстве случаев клиническим проявлениям сепсиса предшествуют механические, физические или трофические нарушения целости кожных покровов или слизистых оболочек. Входными воротами инфекции могут быть локальные очаги воспаления, места инъекций, введения катетера и др. Тщательно собранный анамнез и клиническое обследование в большинстве случаев позволяют выявить места повреждения. Второй уровень — фагоцитоз. Микробы, проникшие через барьеры, обнаруживаются, поглощаются и перевариваются в результате процесса, известного как фагоцитоз. Фагоцитарная система организма представлена циркулирующими в крови и содержащимися в рыхлой соединительной ткани нейтрофильными гранулоцитами и моноцитами, а также клетками ретикулоэндотелиальной системы. Фагоцитарная система — мощная, хорошо развитая и организованная, эффективная система защиты. Однако для ее нормального функционирования объект фагоцитоза должен быть обязательно «промаркирован» антителами (иммуноглобулины). Это необходимо для распознавания микроорганизмов в качестве чужеродного материала. Если нет антител, то фагоцитоз отсутствует или крайне мало выражен. Большинство пиогенных и кишечных бактерий патогенны только в отсутствие фагоцитов. Попадая внутрь фагоцита, они быстро погибают. В большинстве случаев патогенность этих бактерий проистекает от неспособности иммунной системы достаточно эффективно опсонизировать их антителами (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Аллергическая атоническая реакция с участием клеток иммунной системы, гуморальных факторов и клеток-мишеней (схема). 1 — Ig Е — образующая клетка; 2 — лаброцит; 3 — клетки-мишени; 4 — lg Е-антитела; 5 — аллергены; 6 — медиаторы. Кроме антител, главным опсонином является комплемент, особенно его третий компонент — С3b. Например, антитела к пневмококку типа 7 не инициируют фагоцитоз нейтрофильными гранулоцитами, выделенными из крови человека. Только после того, как С3b фиксируется на стенке бактерий, происходит иммунное прилипание и фагоцитоз становится эффективным. Инкапсулированные стафилококки могут быть опсонизированы как антителами, так и С3b-компонентом комплемента. В ряде случаев опсонизация может быть нарушена и ничто не сдерживает лавинообразного нарастания концентрации патогенного фактора и продуктов его метаболизма. Сказанное можно проиллюстрировать следующими примерами. 1. При изучении плевральной жидкости у больных тяжелым гнойным плевритом определялись продукты расщепления IgG. Протеазы Streptococcus pneumoniae разрушают иммуноглобулины (антитела) у человека. Аналогичным образом могут действовать и протеазы Pseudomonas aeruginosa [Doring G. et al, 1984]. 2. Свободно циркулирующие бактериальные поверхностные антигены, такие как полирибозилфосфат, при инфекции Hemophilus influenzae могут адсорбировать антитела, перед тем как последние примут участие в фагоцитозе. Это состояние получило название «синдром селективной недостаточности потребления» [Barandum S. et al., 1983]. 3. Процесс фагоцитоза может быть нарушен в самом начале и привести к непредсказуемым осложнениям. Так, циркулирующие антитела класса IgA, не активирующие систему комплемента и не инициирующие фагоцитоз, могут своим присутствием на бактериальной стенке блокировать начальный период иммунного эффекторного механизма фагоцитоза, что может привести к генерализации инфекции. Такой опосредованный IgA-ингибирующий эффект может представлять большую опасность при менингите. Этим феноменом объясняются слабая опсонизация менингококка и нередкий летальный исход при менингите. В то же время свободно циркулирующие в крови иммунные комплексы независимо от их природы могут блокировать рецепторы к Fc IgG на поверхности фагоцитов и снижать их бактерицидную активность. Эта

ситуация нередко встречается при уже развившейся инфекции. При уточнении анамнеза в таких случаях выясняется, что сепсису предшествовало заболевание, протекавшее с повышением температуры и клиническими проявлениями нарушения функций легких, кишечника или мочеполовых органов. Снижение фагоцитоза в условиях инфекции, не контролируемой антибиотиками, быстро приводит к генерализации процесса и присоединению вторичной инфекции — грибковой, бактериальной, вирусной. Блокирование рецепторов на поверхности фагоцитов и их «ослепление» встречаются довольно часто при аутоиммунных процессах, протекающих с высоким уровнем иммунных комплексов в сыворотке крови: системной красной волчанке, синдроме Фелти, ревматоидном артрите. Третий уровень защиты организма от патогенных факторов бактериальной природы представлен антителами, образующимися в плазматических клетках и циркулирующими в сыворотке, а также большим количеством лимфокинов — трансмиттеров иммунной системы, образуемых сенсибилизированными лимфоцитами. Идентифицировано 5 классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG, IgE, IgD), или антител, каждый из которых выполняет специфическую гуморальную иммунную функцию. После контакта с инородным материалом (антиген) или после «сигнала» от Т-лимфоцитов или макрофагов В-лимфоциты быстро делятся и дифференцируются в плазматические клетки, активно продуцирующие антитела. Последние в количествах, превышающих необходимые, начинают появляться в кровотоке спустя 48—72 ч после первичного контакта Влимфоцитов с антигеном [Петров Р. В., 1983]. Диагностика иммунной недостаточности. Современная лаборатория клинической иммунологии имеет довольно широкий набор диагностических тестов. Существуют тесты общего порядка: Т- и В-лимфоциты, бласттрансформация, уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови. При необходимости выполняются дополнительные исследования [Зимин Ю. И. и др., 1982]. Неспособность человека образовывать антитела в нужных количествах или задерживать их в циркуляции способствует развитию характерных клинических проявлений, известных как «синдром недостаточности антител». Больные в таких случаях аномально подвержены инфекциям, особенно рецидивирующим-бактериальным. Инфекции с трудом поддаются терапии антибиотиками. При иммунологическом обследовании обращает на себя внимание уменьшение в сыворотке крови концентрации всех классов иммуноглобулинов или отсутствие повышения их уровня, характерного для инфекционного процесса. Однако при селективных формах недостаточности антител генерализованные инфекции могут протекать при нормальном или даже повышенном уровне иммуноглобулинов. У детей, родившихся преждевременно (срок беременности: 30—37 нед), обнаруживается выраженная гипогаммаглобулинемия. Она является следствием незрелости плаценты и ее неспособности транспортировать IgG, а

также отсутствия синтеза антител у плода. У детей, рожденных в срок, сохраняется довольно высокий уровень IgG в сыворотке. Однако данный белок имеет материнское происхождение и концентрация его понижается в течение первых недель жизни. Частота тяжелых генерализованных инфекций у новорожденных составляет от 0,2 до 1,5%. Следует помнить, что в 35% случаев смерть в течение первого года жизни является следствием сепсиса или септической пневмонии. Иммунологическая незрелость плода является важнейшим фактором возникновения перинатальных инфекций. Даже в настоящее время, несмотря на антибиотики, летальность новорожденных при сепсисе очень высока. По мере инволюции органов иммунной системы у лиц пожилого или старческого возраста первичный иммунный ответ может существенно не изменяться. Однако снижение разнообразия иммуноглобулинов (антитела) прогрессирует. Их концентрация в сыворотке может оставаться нормальной, а за счет избыточной моноклональной пролиферации даже увеличиваться. Врожденная недостаточность антител проявляется как аномальная подверженность инфекциям, особенно рецидивирующим инфекциям респираторного или желудочно-кишечного тракта. Нередко начало септицемии связано с локальным воспалительным процессом. Врожденные нарушения проявляются клинически в раннем детском возрасте или позже, особенно в 20—30 лет. Диагностика этой формы недостаточности антител основывается обычно на определении иммуноглобулинов сыворотки крови. Происходит снижение уровня всех иммуноглобулинов или отдельных классов, или субклассов. Селективный врожденный дефект, проявляющийся отсутствием или снижением синтеза одного из субклассов IgG или отсутствием антител определенной специфичности, возможен и при нормальном уровне иммуноглобулинов.

Рис. 9.2. Клеточный и гуморальный иммунные ответы (схема). 1 — В-лимфоцит; 2 — плазматическая клетка: 3 — нейтрофильный гранулодит; 4 — бактерия; 5 — звездчатый ретику-лоэндотелиоцит; 6 — иммуноглобулины (антитела); 7 — С3b-компонент комплемента; 8 — рецептор к С3b; 9 —рецептор к Fc иммуноглобулина. Приобретенный (симптоматический) синдром недостаточности антител встречается довольно часто при многих заболеваниях. Не всегда можно установить, является недостаточность антител вторичной для данного

заболевания или она была причиной и вызвала его. Нарушения этого типа наиболее характерны при опухолях лимфоретикулярных тканей, особенно имеющих В-клеточную природу: хроническом лимфолейкозе, лимфомах, доброкачественной и злокачественной парапротеинемии и др. Происходит уменьшение числа или полное исчезновение нормальных поликлональных, секретирующих иммуноглобулины плазматических клеток в костном мозге и лимфоидной ткани. Нормальные клетки замещаются злокачественными, внешне имеющими интактную структуру. В некоторых случаях ткани, участвующие в формировании иммуноглобулинов, могут быть разрушены лимфотропным вирусом (в частности, при инфекционном мононуклеозе). В отсутствие иммунологических нарушений недостаточность специфических антител может развиться в процессе инфекционного заболевания, если продукция специфических антител отстает от их потребления, иначе говоря, связывания антигена. Этот синдром получил название «селективная недостаточность потребления». Возникает временная селективная недостаточность антител, которая часто ассоциируется с нормои даже гипериммуноглобулинемией. Такое маскированное иммунодефицитное состояние постоянно прогрессирует, если синтез нормальных антител ограничен (например, у недоношенных детей, при старении и фармакологической или лучевой иммунодепрессии) [Barandum S. et al., 1983]. В большинстве случаев при сепсисе изменяются многие иммунологические показатели. Характеризуя состояние иммунной системы при сепсисе в целом, можно говорить о глубоком иммунном дефиците, который, несомненно, является причинным и осложняющим фактором в течении заболевания. Сепсис, начавшись на фоне иммунной недостаточности, усугубляет ее, нередко до фатального состояния. Этим можно объяснить присоединение другой инфекции, смену возбудителя, появление аллергических процессов, нарушение регенерации. На рис. 9.3 в виде радиусов в системе полярных координат отложены иммунологические показатели, конкретных людей в процентах к норме (группа из 25 здоровых людей), представленной в виде окружности. Результаты отдельных тестов, характеризующих функционирование иммунной системы, представлены в виде векторов: лимфоциты в 1 мм3 крови (Лф), Т-лимфоциты в абсолютных значениях на 1 мм3 крови и в процентах (Т, Т%), вспомогательные клетки (Т4 и Т4%), супрессорные Т-клетки (Т8 и Т8%), реакция бласттрансформации in vitro под влиянием КонА (Is), IgM, IgA, IgG, IgE —иммуноглобулины в сыворотке крови, В-лимфоциты (В), фагоцитоз (Фг), соотношение к- и А,-цепей иммуноглобулинов в сыворотке. Иммунологические показатели интактного донора (см. рис. 9.3) отличаются не более чем на 10% от средних значений нормы. Площадь многоугольника, в определенной степени характеризующая иммунный статус человека, приближается к площади круга (норма).

Рис. 9.3. Иммунный статус интактного донора (а), больного в предсептическом состоянии (б) и при сепсисе (в). Объяснение в тексте. Результаты обследования больного представлены на рис. 9.3, б, в (предсептическое состояние и сепсис). При сепсисе быстро уменьшается площадь многоугольника. Происходит как бы «коллапс» в иммунной системе, причем это касается как реакций клеточного иммунитета (левая сторона многоугольника), так и гуморального (правая сторона). Следствием дисбаланса в иммунной системе может быть повышение уровня IgE, имеющего прямое отношение к аллергическим реакциям (см. выше). Принципы профилактики и терапии септических состояний. Адекватная терапия заболеваний, вызывающих недостаточность иммунитета, компенсация сопутствующих нарушений микроциркуляции, водно-солевого баланса, потери белка, а также хирургическая санация абсцесса, флегмоны или эмпиемы, детоксицирующая терапия и др. являются важными моментами эффективной профилактики и терапии сепсиса. К основным принципам терапии и профилактики сепсиса необходимо отнести: уход, применение антибиотиков, выведение ингибирующих

факторов (плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ, селективная плазмафильтрация), заместительную терапию (препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения, тимопептиды, свежезамороженная плазма, гипериммунная сыворотка, лейкоцитная масса), стимуляцию эффекторного звена клеточного иммунитета. Независимо от природы иммунной недостаточности (гипопротеинемия, облучение, интоксикация, кровопотеря и др.) у больных выявляется повышенная чувствительность к инфекции. В соответствии с этим и строится режим. В особо тяжелых случаях (агаммаглобулинемия, агранулоцитоз) больного помещают в палату, где обеспечивается стерильное содержание. Антибиотики были и остаются эффективным средством лечения инфекционных осложнений при иммунной недостаточности. Следует указать на два важных аспекта. Во-первых, антибиотики эффективны только при сохранившихся иммунных реакциях. Многолетний опыт лечения больных с врожденным иммунодефицитом свидетельствует, что без иммунного ответа не удается достигнуть положительных результатов. Во-вторых, при нарушении фагоцитоза рекомендуется использовать антибиотики, избирательно накапливающиеся в макрофагах (например, рифампицин). Некоторые микроорганизмы способны выживать в фагоцитах и даже размножаться в них, следствием чего нередко бывает хроническая инфекция. Антибиотики, накапливающиеся в фагоцитах, усиливают функцию инактивирования бактерий. Успех лечения антибиотиками зависит от ряда факторов: 1) идентификации возбудителя, что является крайне сложной задачей, если лечение сепсиса уже начато; 2) чувствительности микроорганизма к антибиотику; 3) транспорта антибиотика к месту инфекции в достаточной терапевтической концентрации. Опыт показывает, что необходимы дополнительные знания, касающиеся взаимоотношений между организмом, антибиотиком и микробом. Антибиотики сами по себе недостаточно эффективны при лечении септических состояний. В лучшем случае они помогают выиграть время для проявления защитных реакций и для иммунологической ликвидации инфекции. В тех нередких случаях, когда защитные системы организма не работают, ан-тибиотикотерапия безуспешна. При многих септических состояниях в сыворотке крови появляются блокирующие факторы макромолекулярной природы, препятствующие нормальному течению иммунных реакций. Это могут быть иммунные комплексы, продукты жизнедеятельности микроорганизмов, эндо- и экзотоксины, разного рода протеазы, продукты распада тканей. Применение плазмафереза, гемосорбции или гемодиализа может способствовать восстановлению иммунного реагирования (рис. 9.3). На фоне детоксикационной терапии, достигаемой экстракорпоральными методами, повышается эффективность всех последующих вмешательств. Классическим показанием к заместительной терапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения является гуморальная

иммунная недостаточность. Этот вид лечения рекомендуется при тяжелых бактериальных или вирусных инфекциях у больных со сниженным или нормальным уровнем иммуноглобулинов в сыворотке. При назначении препаратов этой группы исходят из того, что в основе тяжелых инфекций лежит либо первичная, либо вторичная недостаточность (потребление) антител. Поливалентные препараты иммуноглобулинов (иммуноглобулин внутривенный, гипериммунная сыворотка) содержат по крайней мере 10 млн различных типов антител. Стимуляция эффекторного механизма клеточного иммунитета позволяет усилить, иммунный ответ при профилактике бактериальных и вирусных инфекций. Результат зависит от дозы и времени применения, а также от возраста больного и генетических факторов. Препараты иммуноглобулинов эффективны при хронических рецидивирующих инфекциях и при вспомогательной терапии у больных различными видами опухолей. Их используют с целью компенсации иммунодепрессии, вызванной облучением, химио- или стероидной терапией, а также при различного рода стрессах. К стимуляторам эффекторного механизма иммунных реакций относят левамизол, диуцифон, цимети-дин, интерферон и его индукторы. Таким образом, достижения клинической иммунологии и иммунофармакологии и накопленный в последние годы опыт коррекции иммунодефицитных состояний позволяют сделать вывод, что современная клиническая медицина располагает средствами диагностики, профилактики и лечения иммунной недостаточности, предшествующей сепсису или усугубляющейся на фоне era течения. 9.2. Иммунологические нарушения при экстремальных состояниях Под влиянием экстремальных факторов (чрезмерные физические нагрузки, обширные хирургические вмешательства, гипоксия, ожоги и интоксикации) развивается комплекс реакций, имеющих неспецифический (стрессовый) и специфический, зависящий от природы действующего фактора характер. Разработаны определенные принципы лечения и компенсации последствий воздействия таких факторов с целью поддержания постоянства внутренней среды организма и сохранения жизнеспособности. Эти достижения заслуженно разделяет реаниматология. Однако развитие познания открыло целую область, практически неизвестную клинической медицине. Это касается закономерностей функционирования иммунной системы и иммунитета как проявления данной функции. Современная реаниматология заслуженно гордится успехами в выведении из состояния клинической смерти, поддержании гемодинамики, функции внешнего дыхания, контролировании состояния ЦНС. Приходится с сожалением признать, что часто после реанимационных мероприятий, когда кажется, что все опасности позади, с угрожающей быстротой нарастают инфекционносептические осложнения, являющиеся следствием непоправимых нарушений

в системе иммунитета. Принято считать, что чувствительность к гипоксии в наибольшей степени выражена в клетках головного мозга. Однако лимфоцит — основной участник иммунных реакций — в силу своей структуры (2—3 митохондрии, слабо развитый эндоплазматический ретикулум, крайне малое количество цитоплазмы) также сильно страдает при гипоксии и других воздействиях антиметаболического характера. В патологии хорошо известен факт, что инволюция лимфоидной ткани является постоянным спутником многих критических состояний. С. С. Baker и соавт. (1985), изучившие в 437 случаях причины смерти в результате множественных травм после автомобильной катастрофы, установили, что у 78% погибших спустя 7 сут после травмы причиной смерти был сепсис. Понимание смысла происходящих событий выходит за рамки теоретического вывода о снижении иммунного ответа и увеличении степени иммунологического риска. С практической точки зрения важно разграничивать такие события, как иммунная недостаточность и иммунодепрессия, — два разных состояния, требующих специальной диагностики и лечения. Разрабатывая тактику терапии, следует учитывать этот динамический процесс в иммунной системе. Иммунитет и стресс. Вилочковая железа, костный мозг, селезенка и лимфатические узлы одними из первых реагируют на возникновение состояния стресса у человека и экспериментальных животных. Уменьшается масса органов, резко снижается количество клеток. При гистологическом исследовании можно видеть гибель отдельных клеток. В связи с этим возникает вопрос о физиологической сущности и адаптационной значимости данной системной реакции, так как лимфоидным клеткам принадлежит исключительная роль в процессах иммунитета и поддержания клеточного гомеостаза — двух важнейших звеньев многообразия процессов, необходимых для активного сохранения нормальной и притом специфической структуры организма. Изменения иммунологической реактивности, возникающие при стрессе, привлекают внимание исследователей относительно давно. Исследования проводились как при различного рода стрессовых воздействиях, так и при моделировании стресса введением кортикостероидов или AKTF. [Зимин Ю. И., 1979; Rogers М. F. et al., 1979; Schindier В. А., 1975]. Основным выводом данных работ является то, что стресс угнетает иммунный ответ и увеличивает подверженность организма определенным заболеваниям, особенно тем из них, возникновение которых тесно связано с нарушением иммунологических механизмов защиты, — инфекциям, злокачественным опухолям, аутоиммунным заболеваниям. Различные по своей природе стрессовые факторы (травма, кровопотеря, ожоги, инфекции, яды), одинаковым образом действуют через нервные и гуморальные пути на гипоталамус, стимулируя высвобождение химического медиатора — АКТГ-рилизинг-фактора. В результате концентрация АКТГ в крови увеличивается. Возрастание секреции АКТГ вызывает повышение гормональной активности коры надпочечников и

уровня кортикостероидов в сыворотке и тканевой жидкости [Selye H., 1960]. Одной из основных функций АКТГ является стимуляция коры надпочечников. На первом этапе происходит быстрый выброс стероидных гормонов, а на втором — увеличивается скорость их синтеза и секреции. Стресс — неспецифическая реакция и представляет собой генерализованную реакцию организма, мало зависящую от качественных свойств воздействия. Рассмотрим закономерности изменения иммунной системы при стрессе на примере операционной травмы. К настоящему времени накопилось определенное число работ, отмечающих связь между операционным воздействием и последующим снижением резистентности к инфекции, потенциацией роста опухолей и выраженностью метастазирования. Одним из ведущих факторов снижения противоопухолевой и инфекционной резистентности является послеоперационная супрессия системы иммунитета. Исходя из того, что главное место в эффекторной функции иммунитета принадлежит системе клеточных механизмов иммунного надзора, мы изучали количественные изменения Т- и В-лимфоцитов, их функциональных свойств. Особое внимание уделено системе естественной противоопухолевой устойчивости организма — нормальным киллерам (НК) и антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКД), осуществляемой К-клетками [Зимин Ю. И. и др., 1985]. В группу клинического обследования вошли соматически здоровые пациенты хирургического отделения 18—42 лет, оперированные в плановом порядке. В качестве контроля изучены показатели иммунитета у здоровых доноров соответствующего возраста. В течение 1 сут после операции в циркулирующей крови отмечены уменьшение общего количества лимфоцитов и увеличение содержания нейтрофильных гранулоцитов. Снижение числа лимфоцитов происходило главным образом за счет Т-клеток. Пропорция (но не абсолютное их количество) В-клеток при этом возрастала. Показатели крови нормализовались, как правило, в течение 3—6 сут после операции, если, естественно, послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 9.4).

Рис. 9.4. Влияние плазмафереза в объеме 2100 мл на митогенную реактивность лимфоцитов у больного сепсисом. I _ до плазмафереза, II — после него. По оси абсцисс — доза конканавалина-

А (КонА) при культивировании лимфоцитов (мкг/мл), по оси ординат — включение 3Н-тимидина, имп/мин <Х106).

Рис. 9.5. Изменение содержания лимфоцитов в крови при хирургическом вмешательстве. I — Т-лимфоциты; II — В-лимфоциты. По оси ординат — концентрация клеток (в процентах к исходной), по оси абсцисс — время после операции (сутки). Результаты исследования влияния хирургической травмы на способность лимфоцитов периферической крови претерпевать морфологическую трансформацию и пролиферацию в ответ на митогенный стимул представлены на рис. 9.5. Почти во всех случаях операция сопровождалась значительным и продолжительным снижением синтеза ДНК при культивировании лимфоцитов с фитогемагглютинином (ФГА). На 7—8-е сутки после оперативного вмешательства способность лимфоцитов трансформироваться в бласты восстанавливалась. Интенсивность синтеза ДНК оценивалась по включению в клетки 3Н-тимидина. Динамика активности К- и НК-клеток довольно близко совпадала. Сразу после окончания операции отмечено снижение цитолитической активности киллеров против клеток-мишеней, каковыми были эритроциты барана или клетки линии К-562. Через 72 ч депрессия активности системы естественной цитотоксичности достигала 50% по отношению к контролю. Как правило, у обследуемых на 6—8-е сутки послеоперационного периода наблюдалось восстанбвление показателей активности К- и НК-клеток. Лишь у 2 пациентов 40 и 42 лет период восстановления не закончился на 14-е сутки (рис. 9.6, 9.7). Для оценки функции К-клеток в реакции АЗКЦ в качестве эффекторов применяли мононуклеарные клетки периферической крови в виде взвеси. В качестве клеток-мишеней использовали эритроциты барана, обработанные гипериммунной антисывороткой кролика. Клетки-эффекторы смешивали с клетками-мишенями в соотношении 5:1. При исследовании НК были использованы также мононуклеарные клетки, выделенные из крови. Мишенями для НК служили клетки лейкоза человека К562, поддерживаемые in vitro и меченные радиоактивным хромом (51Cr). Интенсивность гибели клеток-мишеней оценивали по выходу 51Cr в инкубационную среду.

Рис. 9.6. Митогеннйй ответ культуры лимфоцитов на ФГА при хирургическом вмешательстве. По оси ординат — включение 3Н-тимидина, индивидуальные показатели (нмп/мин); по ос» абсцисс — время после операции (сутки).

Рис. 9.7. Цитотоксическая активность К-клеток при хирургическом вмешательстве (М±20). По оси ординат—активность. К-клеток (в процентах к исходному уровню), по оси абсцисс — время после операции (сутки).

Рис. 9.8. Цитотоксическая активность НК-клеток при хирургическом вмешательстве (М+2о). По оси ординат — цитолитическая активность (в процентах к исходному уровню); по оси абсцисс — время после операции (сутки). Механизм депрессии активности системы иммунитета при операционном стрессе может быть связан с рядом моментов: иммуносупрессией за счет гиперсекреции глюкокортикоидных гормонов,

активацией Т-клеток супрессоров, появлением в сыворотке крови оперированных больных иммуносупрессирующих факторов (рис. 9.8). Стрессовая депрессия активности НК-клеток и эффекторов АЗКЦ (если принять во внимание общность происхождения и механизмы действия клеточных популяций) может быть связана с дефицитом эндогенного интерферона или нарушением продукции интерлейкина-2. Таким образом, при стрессе, вызванном хирургическим вмешательством, происходит существенное угнетение реакций клеточного иммунитета. Данные выводы распространяются не только на больных хирургического профиля. Круг заболеваний человека, при которых снижается функциональная активность лимфоцитов, постоянно расширяется. Многократно повторяющиеся, длительно действующие формы стресса могут воздействовать на имммунную систему, приводить к нарушению ее основной функции — функции иммунологического надзора. С практической точки зрения, лабораторный контроль и иммунокоррекция оправданы при очень многих формах патологии, прямо не затрагивающих органы иммунной системы: различного рода травмах, ожогах, воздействиях токсических агентов, эндокринных нарушениях, голодании, терапии глюкокортикоидными гормонами и др. [Зимин Ю. И., 1983]. Нарушение иммунитета при ожогах. Иммунная защита при ожоговой травме значительно угнетена. При ожоге более 20% поверхности тела с фатальной скоростью нарастает частота септических осложнений. Клинически у больных увеличивается подверженность грибковым, вирусным или грамотрицательным бактериальным инфекциям. Заболевания протекают тяжело и агрессивно. Сепсис является причиной 80—85% летальных исходов. Нарушения иммунного статуса при термальных ожогах тесно связаны с изменениями в структуре лимфоидных тканей и расстройствами функции клеточного иммунитета, связанными с Т-лимфоцитами и нарушениями продукции иммуноглобулинов В-лимфоцитами. В большинстве случаев клеточные иммунные реакции нарушаются в большей степени, чем гуморальные. Эти изменения пропорциональны тяжести поражения и носят обратимый характер [Antonacci А. С., 1987]. При исследовании лимфоидной ткани обращает на себя внимание клеточное опустошение тимусзависимых зон и пролиферация В-лимфоцитов. Абсолютное количество Т-клеток снижено главным образом за счет вспомогательных клеток фенотипа CD4. Относительное количество супрессорных клеток (CD8) возрастает. Многие авторы отмечают корреляцию между снижением соотношения CD4/CD8 и вероятностью возникновения сепсиса. Уменьшение числа вспомогательных клеток, повидимому, приводит к более тяжелым последствиям, чем увеличение относительного количества супрессорных элементов. Нарушение клеточных иммунных функций выявляется рано по лимфопении, снижению кожных реакций гиперчувствительности замедленного типа, снижению реактивности на ФГА и конканавалина-А

(Кон-А). Нарушение специфических иммунных функций касается как первичного, так и вторичного анем-нестического иммунного ответа. Все эти данные свидетельствуют о наличии дефекта на уровне Т-клеток. Что касается природы дефекта, то, по мнению большинства исследователей, скорее происходит снижение числа Т-клеток, их перераспределение, а не нарушение функции на уровне отдельных клеточных элементов. Огромное значение имеет и увеличение специфической активности супрессорных клеток. Содержание сывороточных иммуноглобулинов после термической травмы уменьшается, как правило, параллельно снижению концентрации белков в сыворотке. В большинстве случаев выработка антител и синтез иммуноглобулинов существенно не изменяются. Те отклонения от нормы первичного и вторичного иммунного ответа, которые часто выявляются экспериментально, скорее связаны с нарушениями на уровне иммунорегуляторных клеток [Ninnemann J. L., 1987]. Таким образом, при ожогах достаточно большой (более 20%) площади развивается глубокая, многофакторная иммуно-депрессия, которая является предрасполагающим фактором для возникновения сепсиса. В детском и старческом возрасте изменения иммунного статуса могут проявиться и при поражении: меньшей поверхности тела. Динамическое состояние иммунной системы, поочередное или одновременное существование иммунной недостаточности и иммуносупрессии может проявляться в: 1) полном исчезновении кожной чувствительности к Т-клеточным антигенам (туберкулин, кандидин); 2) появлении в крови эндотоксинов, продуктов деградации тканей, избытка гормонов, цитокинов и лимфокинов с иммуносупрессивными свойствами; 3) активации системы комплемента, как классического, так и альтернативного пути с образованием продуктов расщепления,, обладающих анафилактоидной активностью; 4) угнетении функции моноцитов/макрофагов, усилении их иммуносупрессивной функции, связанной с простагландином Е; 5) транзиторном снижении числа В-клеток и продукции иммуноглобулинов (антитела); 6) угнетении функции нейтрофильных гранулоцитов, включая хемотаксис, фагоцитоз, хемилюминесценцию и внутриклеточный киллинг; 7) уменьшении количества (НК-клеток) и функции лимфокинактивированных киллеров; 8) длительной и глубокой депрессии реактивности Т-клеток на поликлональные митогены и усилении их супрессорной функции; 9) реверсии соотношения вспомогательных и супрессорных клеток (CD4/CD8). Два клинических состояния являются критическими для восстановления нарушенных иммунных функций: отторжение погибших и поврежденных тканей и восстановление кожного барьера путем эпителизации и закрытия ран. Иммунологические коллизии персистируют у

обожженных до тех пор, пока эти состояния не разрешатся. По мере восстановления раневой поверхности восстанавливается иммунологическая компетентность. Чем раньше начинается клиническая регенерация, тем раньше достигается иммунологическое восстановление и увеличивается вероятность выживания. Попытки стимулирующей терапии в этот период малоэффективны. Любые способы коррекции иммунных изменений и приведения их к норме должны быть экспериментально проверены. Возможно, непосредственной причиной сепсиса является нарушение целости кишечной стенки (язвенного характера) вследствие сильнейшей интоксикации, отрицательного азотистого баланса и гиперсекреции гормонов коры надпочечников. Влияние лекарственной терапии. Различные лекарственные соединения в большей или меньшей степени могут быть иммуносупрессорами сами по себе либо действовать аддитивно или потенциирующе. В небольшом обзоре трудно представить все возможные комбинации медикаментов. Наиболее часто в медицинских учреждениях приходится оказывать помощь в связи с последствиями применения цитостатиков и глюкокортикоидных гормонов. Те и другие являются мощными иммуносупрессорами и часто вызывают быстро, нередко лавинообразно нарастающие инфекционные осложнения, справиться с которыми чрезвычайно трудно. Кортикостероиды могут в значительной степени влиять на функцию Тклеток, нарушая как их иммунорегуляторные свойства, так и эффекторные функции. Цитостатические соединения, помимо того, что обладают перечисленными свойствами гормонов, могут приводить к значительному снижению количества циркулирующих нейтрофильных гранулоцитов, к уменьшению числа В-клеток, гипоиммуноглобулинемии и снижению разнообразия антител. Цитостатические соединения и глюкокортикоидные гормоны в больших дозах могут вызывать язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте и способствовать проникновению микрофлоры через слизистую оболочку. Это касается верхних отделов желудочно-кишечного тракта и особенно нижних. Среди условно-патогенной флоры наиболее часто попадают в кровоток и вызывают септические процессы Е. coli, К. pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus. Если пациент уже получал антибиотики, то могут преобладать и пенетрировать более резистентные к ним микроорганизмы, такие как различных видов Enterobacter и Candida. Пожалуй, найдется немного областей биологии и медицины, в которых научный прогресс, достигнутый в последние годы, был бы столь стремителен, как в иммунологии. Это обусловлено получением ряда принципиально новых данных, раскрывающих механизмы иммунитета: определением функции вилочковой железы и кооперативного взаимодействия Т-, В-клеток и макрофагов, исследованием структуры и функции иммуноглобулинов, генетическим контролем иммунного ответа, выявлением К-клеток и клеток, относящихся к нормальным киллерам,

определением функции клеток, регулирующих иммунные процессы, формированием понятий о первичных и вторичных дефектах иммунной системы и др. Иммунитет играет исключительно важную роль в процессе жизнедеятельности организма при, постоянном воздействии антигенов внешней или внутренней среды. Даже небольшие колебания функционирования иммунной системы могут иметь прямое отношение к развитию патологического процесса и болезни. В последние годы проблема иммунологии критических состояний приобрела выраженный прагматический характер. Стало очевидным, что определение значения иммунологических сдвигов, правильная и своевременная их диагностика и направленная коррекция являются неотъемлемой частью ведения больных в отделениях интенсивной терапии.

Глава 10 ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ Важнейшим элементом лечения и ведения больных, находящихся в критических состояниях, является их питание. В зависимости от обстоятельств болезни и усвоения организмом больного питательных субстратов оно может быть осуществлено энтеральным или парентеральным путем. Энтеральное питание. Основным условием успеха энтерального питания является хотя бы частично сохранившаяся функция желудочнокишечного тракта, обеспечивающая возможность следующих кишечных функций: пассажа пищевых масс; достаточной экскреции кишечных ферментов для расщепления и обработки питательных ингредиентов; всасывания питательных ингредиентов. Достаточная длина тонкой кишки также является одним из условий успеха энтерального питания. Используют специальные трубки из полиуретана № 8 по шкале Шарьера (Entriflex) длиной 36 дюймов (назогастраль-ные) и 43 дюйма (назодуоденальные), снабженные гибким металлическим стилетом для облегчения введения и покрытые специальным составом (гидромером), который при увлажнении становится очень гладким. Это облегчает прохождение пищевых масс по трубке. На конце трубки имеется камера с ртутным болюсом для рентгенологического контроля его положения и облегчения проникновения трубки в двенадцатиперстную кишку. Трубку вводят в желудок через один из носовых ходов после предварительной анестезии его слабым раствором дикаина или ксилокаина (ксилэстезина). У больных без сознания назогастральный зонд вводят под контролем ларингоскопа. Необходимо путем отсасывания убедиться в отсутствии остаточного содержимого в желудке. При длительном кормлении каждые 6 ч трубку промывают изотоническим раствором хлорида натрия. В систему мониторирования энтерального питания входят следующие мероприятия: 1. Ежедневное взвешивание. 2. Точный ежедневный (в ряде случаев 8-часовой) учет (с регистрацией в специальной карте) количества введенной питательной смеси. 3. Учет количества полученных больным энергетических (небелковых) и белковых калорий. 4. Точный ежедневный (в ряде случаев 8-часовой) учет и регистрация диуреза. 5. Ежедневный контроль положения конца зонда. 6. Ежедневный клинический контроль стула. 7. Ежедневный контроль гликемии, концентрации электролитов в плазме, оценка функции почек и печени. Смеси для кормления вводят с помощью устройства типа «Инфузомат»

или капельным путем через одноразовую систему без фильтра. Темп введения питательной смеси рассчитывают в зависимости от калоража и общего объема ее. Энтеральное питание при необходимости можно осуществлять в течение суток, хотя более целесообразно ограничивать его периодом в 8—12 ч. В начале процедуры энтерального питания у больного (из-за эффекта высокой тоничности питательной смеси) могут возникнуть тошнота, дискомфорт в области желудка, усиление перистальтики, иногда диарея. Поэтому целесообразно стремиться к снижению осмоляльности смеси, употребляемой на начальных стадиях кормления. Для этого стандартную смесь, содержащую 1 ккал в 1 мл, разводят вдвое. Концентрированные смеси разводят вчетверо. Разведенную смесь вводят в течение 1-х суток по 50 мл/ч. В 1-е сутки кормления больной должен получить 600 ккал. Через каждые 6 ч кормления, т. е. после введения 300 мл смеси при назогастральном варианте, проверяют эвакуацию питательной смеси из желудка и остаточное ее количество путем отсасывания. При задержке смеси в желудке темп инфузии снижают. Таким образом, при потребности в 2400 ккал/сут общая схема энтерального питания может выглядеть следующим образом (табл. 10.1). Таблица 10.1. Схема энтерального питания на 5 дней День Количество Разведение Суточное кормления] смеси, мл/ч смеси количество калорий, ккал 1 50 1/2 600 2 75 1/2 900 3 100 1/2 1200 4 100 3/4 1800 5 100 1 2400

Общее количество смеси, мл 1200 1800 2400 2400 2400

Если по каким-либо причинам темп кормления временно замедляется, то никогда не следует «догонять» ускорением введения смеси. При возникновении диареи или желудочного дискомфорта всегда необходимо снизить темп кормления, а также уменьшить концентрацию раствора. Общие требования к питательным смесям следующие. 1. Количество белковых калорий — 10—15%. 2. Количество жировых калорий — 30%. 3. Количество углеводных, калорий —50—60%. 4. Количество витаминов и минералов должно соответствовать требованиям ФАО/ВОЗ. Питательные смеси, изготовленные на основе цельного молока, плохо переносятся и хуже усваиваются некоторыми пациентами из-за наличия лактозы. Применяют также диеты с определенной формулой, так называемые элементные диеты, которые могут содержать различные аминокислоты,

трипептиды, а также триглицериды со средней и длинной цепью, жиры, (до 3—5% по калоражу) и другие компоненты, нетипичные для обычных питательных смесей. Эти продукты имеют низкую вязкость и лишены лактозы. В нашей стране применяют белковый и низколактозный энпиты и сбалансированную по основным нутриентам смесь инпитан, разработанные Институтом питания РАМН, с содержанием 440 ккал на 100 г сухого вещества. Показания к зондовому энтеральному питанию следующие. 1. Невозможность приема пищи через рот в связи с нарушением акта глотания и опасностью аспирации пищи, т. е. при различных формах бульварных расстройств, например при боковом амиотрофическом склерозе. 2. Невозможность питания в связи с различными поражениями челюстно-орального аппарата, например в практике че-люстно-лицевой хирургии [Грицук С. Ф. и др., 1988]. 3. Продолжительные коматозные состояния без существенных нарушений функций тонкой кишки. 4. Крайне тяжелые состояния, например септические или вызванные другими инфекционными заболеваниями [Жуков А. О. и др., 1988], когда функция кишечника остается полностью или частично сохраненной. 5. Синдром короткой кишки. 6. Невротическая анорексия. 7. Распространенные раковые процессы с сохранением функции ТОНКОЙ; И ТОЛСТОЙ КИШКИ. 8. Распространенная скелетная и мышечная травма, сопровождающаяся выраженным катаболизмом. 9. Состояния, сопровождающиеся снижением функции поджелудочной железы. Парентеральное питание. Главными препаратами для парентерального питания являются гидролизаты белка, растворы аминокислот, углеводов, жировые эмульсии, растворы электролитов, витамины и анаболические гормоны. Аминокислотные растворы образуют две большие группы. 1. Гидролизаты белка получают путем кислотного или ферментативного гидролиза гетерогенных белков животного или растительного происхождения (казеин, белки крови, фибрин крови крупного рогатого скота, плаценты и др.). Содержание азота в них составляет 7—9 г/л, при этом около 50% в виде азота аминокислот; рН растворов колеблется от 5,7 до 6 7 Наличие в гидролизатах белка гумусовых веществ, свободных пептидов, а также аммиака снижает их качество и питательную ценность и существенно ограничивает применение. В нашей стране применяли гидролизат казеина под названием «гидролизин Л-103» и «аминопептид-2». Широко применялся также выпускаемый в Швеции аминозол — хорошо очищенный 10% раствор гидролизата казеина с добавлением триптофана, фруктозы, электролитов и спирта.

2. Растворы кристаллических чистых аминокислот. Различаются они в основном общей концентрацией аминокислот, их комбинацией, отношением эссенциальных к неэссенциальным, а также электролитным составом и набором витаминов. Обильная информация о различных аминокислотных смесях носит порой откровенно рекламный характер, что не дает возможности выявить действительно оптимальное сочетание аминокислот в смеси. С другой стороны, различные состояния организма требуют, по-видимому, применения различных, а не одинаковых сочетаний. Большинство применяемых официнальных аминокислотных растворов в сочетании с энергетическими субстратами обеспечивает положительный азотистый баланс. В растворах синтетических аминокислот мориамине С-2 (Япония), альвезине (Германия), вамине и фреамине (Швеция), имеющих в своем составе, помимо аминокислот, электролиты, микроэлементы и витамины, содержание общего (аминного) азота составляет 8—12 г/л. Количество азота, необходимого для среднего взрослого человека в сутки, по данным ФАО/ВОЗ [Суджян А. В., 1973; Ко-шелев Н. Ф., 1975], составляет от 0,45 до 1 г на 1 кг массы тела. Эта норма может быть обеспечена введением 2—2,5 л гид-ролизатов белка или 1—1,5 л аминокислотных смесей в сутки. При проведении парентерального питания совершенно обязательно такое сочетание легкоусвояемого энергетического компонента (углеводов и источника азота — аминокислот), которое давало бы не менее 180—200 ккал на 1 г азота. Противопоказаниями к введению гидролизатов белков и аминокислотных смесей являются: 1) почечная и печеночная недостаточность; 2) дегидратация (любые формы); 3) гипоксемия; 4) шоковые состояния. Жировые эмульсии готовят из различных растительных жиров, например из соевого масла (интралипид — Витрум, Швеция, липофундин — Браун, Германия) или из хлопкового масла (липофундин — Браун, липифизан — Эгик, Франция) с добавлением субстратов — фосфолипидов яичного желтка, соевого лецитина, соевого фосфолипида, глицерина, сорбитола, кси-литола и др. Калорийность жира составляет 9,3 ккал/г (39 кДж/г). Выпускают жировые эмульсии в виде 10 и 20% составов во флаконах, обеспечивающих соответственно 1000 и 2000 ккал/л. Оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1—2 г/кг в сутки [Wrezlind A., 1972]. Наибольшее распространение получила жировая эмульсия интралипид (Швеция) с размерами жировых частиц не более 0,1—0,5 мкм. Противопоказания к парентеральному введению жировых эмульсий: 1) гиперлипемия; 2) печеночная недостаточность; 3) отек головного мозга; 4) почечная недостаточность; 5) инфаркт миокарда; 6) шоковые состояния; 7) диабет. Углеводы являются наиболее доступным источником энергии. Энергетическая ценность всех углеводов одинакова и составляет 4 ккал/г (16,75 кДж/г). Здоровый человеческий организм может легко ассимилировать до

600—800 г глюкозы без экзогенного инсулина. По данным S. G. Schults (1975), максимальная скорость утилизации глюкозы в норме составляет 0,9 г(кг-ч) при введении инсулина. Таким образом, коэффициент утилизации глюкозы высок. Глюкоза является основным источником энергии. Вместе с тем алиментация глюкозой имеет не только метаболическое, но и азотсберегающее значение [Allison R., 1977, 1978]. В этом отношении глюкоза — значительно более ценный субстрат, чем жиры, которые включаются в метаболизм медленно и не только неспособны тормозить глюконеогенез, но сами участвуют в нем. р Это обстоятельство дает основание использовать глюкозу с инсулином в качестве основного компонента парентерального питания и ни в коем случае не заменять ее жиром, несмотря , на высокий калорический выход последнего. Рекомендуется применять несколько повышенные дозы инсулина. Обычно бывает достаточным введение 1 ЕД на 3 г сухой массы вводимой глюкозы. Оптимальный уровень в крови сахара при 4-кратном определении его в течение суток должен колебаться от 5 до 10 ммоль/л (0,9—1,8 г/л). Наиболее целесообразно для углеводной алиментации использование 10% и 20% растворов глюкозы. При этом организм получает от 400 до 800 ккал при введении каждого литра раствора. Раньше использовали также более концентрированные — 40% и 50%—растворы. Однако контроль эффектов и нежелательных сторон такого лечения затруднителен, в связи с чем широких рекомендаций подобный метод не имеет. Фруктоза по своим энергетическим свойствам равноценна глюкозе; ее концентрированные растворы почти не раздражают внутреннюю оболочку вен. Является инсулиннезависимым углеводом. Фруктоза особенно показана при нарушении функции поджелудочной железы. Она обладает гепатопротекторным действием и при нарушении усвояемости глюкозы продолжает расщепляться. В этих условиях фруктоза метаболизируется и утилизируется быстрее, чем глюкоза. Скорость введения не должна превышать 2 г/(кг-ч) [Froesch E. R., 1976]. Сорбит — шестиатомный спирт из группы сахарных алкоголей. Так же как и фруктоза, является инсулиннезависимым углеводом. Энергетически равен глюкозе. Алкоголь имеет выраженный азотсохраняющий эффект. Это было установлено в эксперименте еще в прошлом веке. Во избежание интоксикации рекомендуется вводить 5—8% растворы алкоголя со скоростью не более 17—20 мл/ч. Общая доза введенного за сутки спирта не должна превышать 1 г/кг. Его энергетический выход достаточно высок и составляет 7 ккал/г (29,3 кДж/г). Целесообразно вводить до 70 г абсолютного спирта в сутки, предварительно разведенного глюкозой до 5—6% концентрации. Обеспечение организма водой и электролитами при парентеральном питании осуществляется различно, начиная с вливания 0,9% раствора хлорида натрия и кончая эквилибрированными растворами электролитов. Минеральные дещества принимают активное участие в осуществлении

большинства реакций, протекающих в организме. Потребность минеральных веществах и электролитах представлена в табл. 10.2.

в

Таблица 10.2. Суточная потребность в минеральных веществах и электролитах [Покровский А. А., 1966] Элемент Суточная потребность Калий 2,5—5 г 0,7—0,9 ммоль/(кг-сут) Натрий 4—6 г 1,0—1,4 ммоль/(кг-сут) Кальций 0,8—1 г 0,11 ммоль/(кг-сут) Магний 0,3—0,5 г 0,04 ммоль/(кг-сут) Фосфор 1,0—1,5 г 0,15 ммоль/(кг-сут) Хлор 5—7 г 1,3—1,9 ммоль/(кг-сут) Марганец 0,005—0,01 г 0,6 мкмоль/(кг-сут) Цинк 0,01—0,015 г 0,3 мкмоль/(кг-сут) Медь 0,002 г 0,07 мкмоль/(кг-сут) Иод 0,0001—0,0002 г 0,015 мкмоль/(кг-сут) Фтор 0,0005—0,0009 г 0,7 мкмоль/(кг-сут) Официнальные растворы препаратов для парентерального питания (например, аминозол), а также жировые эмульсии имеют в своем составе достаточное количество фосфатов (15—18 ммоль/л). При длительном парентеральном питании необходимо вводить дегидрированные соли фосфора в виде фосфата натрия или фосфата калия. Возмещение возникающих в ходе болезни потерь магния осуществляют введением в состав смесей хлорида или сульфата магния (до 12 ммоль/сут). Витамины. Используют наборы водорастворимых и жирорастворимых витаминов (солювит и липовит). Введение витаминов целесообразно лишь при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они выводятся с мочой как инородные вещества. Рекомендуются следующие дозы витаминов (табл. 10.3). Таблица 10.3. Суточные нормы, витаминов [Dudrick S. J., 1970] Витамин Витамин А (жирорастворимый) Витамин D (жирорастворимый) Витамин Е (жирорастворимый) Витамин С Тиамин-гидрохлорид Рибофлавин Пиридоксин-гидрохлорид (витамин В6) Ниацин (никотиновая кислота) Пантотеновая кислота Цианкобаламин (витамин B12)

Средняя суточная потребность 5000—10000 ME 500—1000 ME 2,5—5,0 ME 250—500 мг 25—50 мг 5—10 мг 7,5—15 мг 50—100 мг 12,5—25 мг 10—30 мг

Фолиевая кислота

0,5—1,5 мг

Рекомендуется также вводить витамин К, участвующий главным образом в синтезе протромбина и коагуляционных факторов VII, IX, X и V. Точная суточная доза препарата неизвестна. По оценкам, она должна быть не менее 2 мг/сут. Применение анаболических гормонов (ретаболил, неробол и др.) значительно усиливает анаболические эффекты парентерального питания. Однако они эффективны лишь при полном энергетическом покрытии. Показания к парентеральному питанию следующие. 1. Необходимость предоперационной или послеоперационной коррекции сниженного статуса питания больного, когда потеря массы тела составляет более 10% от исходной. 2. Синдром короткой кишечной петли. 3. Состояния, требующие полного функционального покоя кишечника на длительный период (острый панкреатит, кишечный свищ, диарея). 4. Состояния, вызванные полной обструкцией желудочно-кишечного тракта. 5. Состояния, вызванные обширной травмой и ожогом, когда энтеральное питание невозможно (или возможность его резко ограничена). 6. При наличии злокачественных опухолей, когда больной не может получать полноценное питание или лечится курсами рентгенотерапии или химиотерапии. 7. Хронические воспалительные заболевания кишечника у, отдельных больных: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. 8. Коматозные состояния, а также состояния, при которых больные не могут питаться самостоятельно по неврологическим обстоятельствам, например при псевдобульбарном параличе, боковом амиотрофическом склерозе. 9. Состояния, при которых больные отказываются от еды, например невротическая анорексия. 10. Сердечная, почечная или печеночная недостаточность у отдельных больных, когда возникают специальные (особые) обстоятельства, обусловливающие необходимость парентерального питания. Принципиальные положения методических рекомендаций следующие. 1. Средняя калорическая потребность взрослого человека в норме составляет 24 ккал/(кг-сут) — 100 кДж/(кг-сут). 2. Объем парентерального питания увеличивают при перитоните на 20—40% по сравнению с должным; при септических состояниях — на 5—8% на каждый градус температуры тела сверх 37 °С; при обширных ожогах II— III степени — на 50— 100%; при сложных переломах крупных трубчатых костей — на 10—30%. 3. Минимальная суточная потребность организма в азоте составляет 0,25 г/кг. Отношение небелковых калорий к азоту (ккал/г) должно составлять

200:1. 4. Минимальная суточная потребность в электролитах: натрий 2,4 ммоль и калий 2,0—2,2 ммоль на 100 вводимых кал/сут. Остальные электролиты вводят согласно нормам, приведенным в табл. 10.2. Минимальная потребность кальция составляет 400—600 мг и фосфора — 500—1000 мг на 2500 ккал/сут. 5. Умеренная передозировка водорастворимых витаминов не имеет существенного значения — интоксикация не возникает даже при выраженной почечной недостаточности; передозировка жирорастворимых витаминов A, D и Е может вызвать интоксикацию. 6. Парентеральное питание не должно использоваться как метод повышения ЦВД и поддержания объема циркулирующей крови. 7. Все питательные ингредиенты вводят только через катетер, расположенный в одной из центральных вен (кава-катетер). 8. Все растворы, вводимые через катетер, должны быть подогреты до температуры человеческого тела, и вливание должно осуществляться через системы одноразового пользования. 9. Каждый флакон с раствором аминокислот и взвесью жиров должен быть внимательно обследован визуально. Недопустимо наличие взвесей и хлопьев в растворах, а также выпадение жировых скоплений на стекле флаконов. 10. 10% и 20% жировые эмульсии имеют одинаковую (нормальную) тоничность и могут в связи с этим иногда переливаться в периферическую вену. 11. Азотсодержащие препараты вводят медленно (не чаще 60 капель/мин) и обязательно совместно с источником энергии (глюкозой, жировой эмульсией, спиртом). 12. Жировые эмульсии переливают со скоростью 10 капель/мин в течение первых 10 мин, 30 капель/мин в течение последующих 10 мин, далее — не быстрее 100 капель/мин при условии хорошей переносимости жира. За 2 ч может быть перелито не более 50 г чистого жира. Более 100 г жира в сутки (500 мл 20% жировой эмульсии интралипид) вливать не следует. 13. При вливании жировых эмульсий обязательно добавляют в каждый флакон 2500 ЕД гепарина и 15 ЕД инсулина. 14. Скорость введения глюкозы не должна превышать 0,5 г/(кг-ч). Инсулин целесообразно вводить подкожно из расчета 1 ЕД на 3—4—5 г сухой глюкозы. 15. В растворы в официнальной расфасовке можно добавлять путем прокола пробки: в жировые эмульсии — гепарин, в растворы аминокислот — препараты витаминов, в глюкозу —все остальные ингредиенты инфузионной терапии. 16. Парентеральное питание осуществляют только в дневное время. Целесообразно начинать в 9 ч утра и заканчивать в 16 ч.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Андреенко Г.В. Фибринолиз (биохимия, физиология, патология).— М.: Изд-во МГУ, 1979. Атаханов Ш.Э. Способ сочетанной традиционной и высокочастотной инжекционной искусственной вентиляции легких//Анест. и реаниматол.— 1985.—№ 4.—С. 27—29. Арутюнов А. И. Дискуссионные вопросы учения об отеке — набухании мозга // Объединенная нейрохирургическая конференция, 3-я.— Киев, 1960.— С. 3—6. Багдатьев В.Е. Респираторный дистресс-синдром взрослых у больных перитонитом // Хирургия.—1988.—№ 2.—С. 77—84. Балуда В.П. Внутрисосудистое свертывание крови — компонент патогенеза различных заболеваний // Пат. физиол.— 1977.— № 2.—С. 3—13. Баркаган 3.С. Геморрагические заболевания и синдромы.— М.: Медицина, 1980. Баркаган 3.С., Еремин Г.Ф., Тарасова Н.Н. и др. Критические факторы тромбогенности, их значение для прогнозирования, диагностики и патогенетически обоснованной терапии тромбоэмболии // Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии.— М., 1980.— С. 17—20. Белоусов Ю.Б. Применение нормазы у больных с гепатоцеребральной недостаточностью // Применение нормазы в клинической практике.— М., 1990. Блюгер А.Ф., Лишневский М.С. Современные взгляды на патогенез печеночной комы // Успехи гепатологии.— Рига, 1973.— Вып. 4. С. 374— 399. Блюгер А.Ф., Майоре А.Я. Биохимия печени в норме и патологии // Основы гепатологии.— Рига, 1975.— С. 44—84. Боголепов Н. К. Коматозные состояния.— М.: Медгиз, 1962. Боголепов Н. Н. Ультраструктура мозга при гипоксии.— М.: Медицина, 1979. Бышевский А.Ш., Галян С. Л., Левен П. И. и др. Регуляция коагуляционных превращений фибриногена.— Свердловск — Средне-Урал. кн. изд-во, 1987. Веремеенко К.Н. Кининовая система.— Киев: Здоров'я, 1977. Гаврилов О.К., Файнштейн Ф.Э., Лагутина Н.Я. и др. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание при острых лейкозах // Сов. мед.— 1977,—№ 8,—С. 103—107. Гаврилов О.К. Физиологические системы регуляции агрегатного состояния крови // Актуальные вопросы исследования системы гемостаза в клинической практике.— М.— Вена, 1985.— С. 3—10. Гальперин Э.И. Лечение гепатоцеребральной недостаточности // Хирургия.- 1975.—№ 1.—С. 62—70. Гальперин Э.И., Семендяева М. И., Неклюдова Е. А. Недостаточность печени.— М.: Медицина, 1978.

Гельфанд Б.Р., Сергеева Я.А., Макарова Л. Д. и др. Метаболические нарушения при инфекционно-токсическом шоке у больных перитонитом // Хирургия,—1988.—№ 2. С. 84—88. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е., Топазова Е. Н. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом // Хирургия.— 1988.—№ 2.—С. 73—76. Грицук С.Ф., Смирнова А.В., Ерофеева А.В. и др. Современные аспекты зондового питания у больных в послеоперационном периоде в клинике челюстно-лицевой хирургяи // Анест. и реаниматол.—1988.—№ 4. С. 49—50. Гурвич А.М. Методологические вопросы нозологии послеоперационной болезни // Пат. физиол.—1985. № 2.—С. 3—8. Гурвич А.М. Морально-этические и правовые проблемы реаниматологии / Вести. АМН СССР.—1989.—№ 4.—С. 60—67. Гущин И.С., Покровская С. В., Зебрев А. И. Действие спленина на клетки-мишени аллергической реакции // Иммунология.—1983.— № 1.— С. 73—76. Дегтярева И.И., Коломеец М.Ю., Червак И.Н., Огиря Л.В. Применение нормазе при циррозах печени и кишечном дисбактериозе у больных пожилого возраста // Применение нормазе в гериатрической практике. М., 1981. Дедерер Ю. М., Шихман С. М., Зарудий Е. Ш. и др. Гепатоцеребральная недостаточность при механической желтухе // Клин. мед.— 1979.— №9.— С. 80-83. Добровольский В.И., Макацария А.Д., Мищенко А.Я. Состояние тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных сепсисом и септическим щоком // Сов. мед.—1984.—№ 4,—С. 34—39. Жадкевич М. М., Караякин А. В., Баширов А. Д., Сулейманова Д. С. Фагоцитарная система печени у больных перитонитом//Хирургия.— 1988 — № 2.— С. 88—93. Жиронкин А. Г. Кислород. Физиологическое и токсическое действие.— Л.; Наука, 1972. Жуков А.О., Звягин А.А., Заец Т.Л. Зондовое питание как компонент интенсивной терапии больных тяжелой гнойной инфекцией и сепсисом // Анест. и реаниматол.— 1988.— №4.— С. 46—48. Зимин Ю.И. Иммунитет и стресс // Итоги науки и техники. Сер. Иммунология.—М.: ВИНИТИ, 1979.—Т. 8.—С. 173—198. Зимин Ю.И. Стресс: иммунологические аспекты // Итоги науки и техники. Сер. Иммунология.—М.: ВИНИТИ, 1983.—Т. 12.—С. 41—62. Зимин Ю.И., Сухих Г.Т., Наливайко Е.С. и др. Воздействие операционного стресса на состояние клеточного иммунитета // Вестн. АМН СССР.— 1985.—№ 8.—С. 30—34. Зимин Ю.И. Диагностика и лечение иммунной недостаточности у больных сепсисом // Клин. мед.—1988.—№ 7,—С. 129—135. Идельсон Л.И. Тромбоцитопении // 3.С. Баркаган. Геморрагические заболевания и синдромы.—М., 1980.—С. 113—133.

Коркушко О.В., Дзизинская Е. А., Козлов С. В., Коваленко Н. К. Применение нормазе при хронических запорах у лиц пожилого и старческого возраста // Применение нормазе в гериатрической практике. Материалы симпозиума.— М., 1991. Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н. Гемосорбция.—М.: Медицина, 1978. Лужников Е.А., Дагаев В. Н., Фирсов Н. Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях.— М.: Медицина, 1977. Лукомский Г.И., Алексеева М.Е. Волемические нарушения при хирургической патологии.— М.: Медицина, 1988. Лыткин М.И., Костин Э.Д., Костюченко А.Л., Терешин И.М. Септический шок.—Л., Медицина, 1980. Малиновский Н.Н., Козлов В.А. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии. — М.: Медицина, 1976. Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность.— М.: Медицина, 1989. Мансурова И.Д., Антонович В.И., Калеткина Л.Г. Особенности восстановления клеточной функции и структуры печени после обструкции желчного протока у собак // Бюл. экспер. биол.—1971.—№ 5.—С. 43—47. Маргулис М.С., Ерухимова Е.А., Андрейман Л.А. Лечение печеночной недостаточности с помощью гемоперфузии через взвесь живых изолированных гепатоцитов//Анест. и реаниматол.— 1986.— № 3.— С. 29—31. Маргулис М.С., Ерухимова Е.А., Андрейман Л.А. и др. Гемоперфузия через взвесь донорских гепатоцитов при лечении тяжелой печеночной недостаточности // Хирургия.— 1987.— № 2.— С. 107—110. Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы.— М.: Медицина, 1970. Муджелли А. Клиническая фармакология лактулозы // Применение нормазе в гериатрической практике.— М., 1991. Пенязева Г.А. Фармакология лактулозы // Применение нормазе в гериатрической практике.— М., 1991. Петров Р. В. Иммунология. — М .: Медицина, 1983. Петровский Б.В., Ефуни С.Н. Основы гипербарической оксигенации.— М.: Медицина, 1976. Покровский А. А. К вопросу о потребностях различных групп населения в энергии и основных пищевых веществах//Вестн. АМН СССР.— 1966.— № 10.—С. 3—21. Лрайор П. Ф. Электроэнцефалограмма при острой аноксии мозга.— М.: Медицина, 1979. Радзивил Г.Г., Белобородое В.Б., Бронякин Ю.В. Метод проведения гемосорбции при инфекционных болезнях, протекающих с явлениями гипокоагуляции, внутричерепной гипертензии и отека мозга // Анест. и реаниматол.— 1987.—№ 6.— С. 44—48. Рябов Г. А. Критические состояния в хирургии.— М.: Медицина, 1979. Рябов Г. А., Семенов В. Н., Косырев А. Б. и др. Влияние гемосорбции на реологические свойства крови//Анест. и реаниматол.—1983.— № 3.— С. 17—20.

Рябов Г.А., Семенов В.Н., Бунин. В.М. и др. Гемодинамика и транспорт кислорода при гемосорбции у больных деструктивным панкреатитом и разлитым перитонитом//Анест. и реаниматол.— 1984.— №6.— С. 3—7. Рябов Г. А. Гипоксия критических состояний.— М.: Медицина, 1988. Савчук Б. Д. Гнойный перитонит.— М.: Медицина, 1979. Салалыкин В.И., Арутюнов А.И. Гипоксия головного мозга.— М.: Медицина, 1978. Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация.— М.: Медицина, 1984. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве.—-М.: Медицина, 1987. Суджян А.В. Парентеральное питание в онкохирургии.— М.: Медицина, 1973. Терентьева Л.М. Гемокоагуляционные синдромы // Критические состояния в хирургии.—М., 1979.—С. 272—300. Травматическая болезнь / Под ред. И. И. Дерябина.— Л.: Медицина, 1987. Уолкер А. Э. Смерть мозга: пер. с англ.— М.: Медицина, 1988. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма.—М.: Медицина, 1985. Шахнович А.Р., Томас Д. Г., Дубова С. Б. и др. К изучению механизмов коматозных состояний // Анест. и реаниматол.—1981.— № 1.— С. 41—53. Шахнович А.Р., Мамадалиев А.М., Абакумова Л.Я. Фазы нарушения сознания и их прогностическое значение в остром периоде черепно-мозговой травмы // Анест. и реаниматол.—1988.— № 1.— С. 35—39. Adams R. D., Foley J. М. The neurological changes in the moore common types of severe liver disease//Trans. Amer. Neurol. Ass.—1949.— Vol. 74 —P. 217. Albert M. D., Dell R. В., Winters R. W. Quantitative displasment of acid base equilibrium in metabolic acidosis//Ann. Intern. Med.— 1967.— Vol. 66.— P. 312. Alberti K. G. M. M. Biochemical consequenses of hypoxia//J. Clin. Path.— 1977.—Vol. 3 —Suppl. 11.—P. 14. Antonacci A. C. Immune dysfunction folloing burn injuri // The hoture, cellular and biochemical basis and management of immunodeficiencies/Ed. R. A. Good, E. Lindenlaub.—Berlin, 1987.—S. 341. Ashbaugh D. G., Bigelow D. В., Petty R. T. L. Acute respiratory distress in adults//Lancet.—1967.—Bd. 2 —P. 319. Atkinson D. E. The energy of the adenylate pool as a regulation parameter interation with feedback modifiers//Biochemistry.— 1966.— Vol. 7.—P. 4030. Awaral ]. P., Caldwell M. D. Meiabolic response to starvation, stress and: sepsis//Physiogic basis of modern surgical care/Ed. T. A. Miller.— SL Louis, 1988. Babb A. A., Farell P. C., Uvelli D. A., Seribner В. Н. Hemodialyzer evaluation by examination of solute molecular spectra//Trans. Amer. Soc. Artif. Intern. Organs.—1972.—Vol. 18.—P. 98. Baden J. Metabolism and Toxiciti of Inhaled anesthetics//Scientific

foundation of anaesthesia/Eds. C. Scurr. Oxford, 1990. Baker C. C., Oppenheimer L., Stephens B. et al. Epidemiology of trauma deaths // Amer. J. Surg.—1980 —Vol. 140.—P. 144. Bannister W, K., Sattilaro A. J., Otis R. D. Therapeutic aspects of aspiration pneumonitis inexperimental animals//Anesthesiology.— 1961.— Vol. 22.—P. 440. Barandum S., Imbach P., Kindt H. Clinical application of immunoglobulin.— Basel, 1983. Bastron D. Hepatic and renal physiology//Anesthesia/Ed. R. D. Miller.— New York, 1981.—Vol. 2,—P. 763. Baumann W. R., Lung R. C., Koss M. et al. Shartna O. P. Incidence and mortality of adult respiratory distress syndrome. A prospective analysis from a large metropolitan hospital//Crit. Care Med.— 1986.— Vol. 14.—P. 1. Becker D., Gudeman S. Acute head ingury: assesment, management and prognosis//Critical surgical ilness/Ed. J. Hardy.— Philadelphia, 1980. Benhamon J. P., Rueff В., Sicot C. Severe hepatic failure//Liver and drugs/ Eds. E. Orlandi, A. Jezequel.—London — New York, 1972. Bergstrotn J. Ultrafiltration without dialisis for removal of fluid and solutes in uremia//Clin. Nephrol—1978,—Vol. 9.—P. 159. 1 Berk J. L. Monitoring the patient in shock//Surg. Clin. N. Amer.— 1975.— Vol. 55.—P. 713. Bihari D. J., Tinker J. The management of shock//Care of the critically ill patient./Eds. J. Tinker, M. Rapin,—Berlin; Heidelberg; Hew York, 1983. Bleyaerf A. L, Nemobo E, M., Safar P. et al. Thiopental amelioration of brain damage after global ischemia in monkeys//Anesthesiology.— 1978.— Vol. 49 — P. 390. Block P., Delorme M. C., Rapin J. Reversible modification of neutronsmitters. i of te brain in experimental acute hepatic coma//Surg. Gynec.— 1978.—Vol. 148 —P. 551. Bloom A. L. Physiology of factor VIII//Recent advances in blood coagulation.—Edinburg, 1977.—Vol. 2 —P. 141. Bodes J. S. Status asthmaticus//Med. Clin. N. Amer.—1970 —Vol. 54.— P. 493. Bonau R. A., Daly J. M. Surgical nutrition//Physiologic basis of modern surgical care/Ed. T. A. Miller.—St. Louis; Washington, 1988. Bone R. C. Endorphins in endotoxine shock//Microcirculation.—1981.— Vol. 1—P. 265. Born G. V., Bergquist D., Arfors К. Е. Evidence for inhibition of platelet activation in blood by a drug effect on erythrocytes//Nature.—1976.— Vol. 259.— P. 233. Boughton B. L, Corbelt W., Ginsburg A. D. Myeloproliferative disorders: A paradox of in vivo and in vitro platelet function//.J. Clin. Path.—1977 —Vol. 30.—P. 228. Bozza-Marrubini M. Coma//Care of critical ill patients / Ed. J. Tinker, M. Rapin.—Berlin, 1983. Bradbury N. W. B. Physiology of body fluids and electro!ytes//Brit. J.

Anaesth.—1973.—Vol. 9.—P. 937. Brown С. В., Ogg C. S., Cameron J. S. High dose frusemide in acute renal failure; a controlled trial//Clin. Nephrol.—1981.—Vol. 15.—P. 90. Brozovic M. Oral anticoagulants, vit. K. and protrombin complex factors// Brit. J. Haemat.—1976.—Vol. 32.—P. 9. Bruce D. A., Genarelli T. A., Langfitt T. W. Resuscitation from coma due to head injury//Circulat. Care Med.—1978,—Vol. 6.—P. 254. Bunker J. P Forrest W. H., Mosteller F. National Institute of General Medical Science, 1969. Buscy I. P., Fenger E., Hepper N. G. et al. Management of status asthmaticus: a statement by the committee on therapy//Amer. Rev. Resp. Dis.— 1968.— Vol. 97.— P. 735. Byrness J. I., Liam E. C. Y. Recent edvances in trombotic thrombocytopenic purpura//Semin. Thromb. Hemostas.—1979.—Vol. 5.—P. 199. Buwaters E G. L., Beall D. Crush inguries with impairment of renal function// Brit. Med. J.—1941,—Vol. 2.—P. 427. Calvin J. E., Driedger A. A., Sibbald W. I. Does the capillary wedge pressure predict left ventricular preload in critically ill patients?//Critical Care Med— 1981.— Vol. 9.—P. 437. Cantazovich F-, Galli C., Benedetti L. High dose furosemide in established acute renal failure//Brit. Med. J.—1973.—Vol. 24.—P. 449. Carlin G Saldeen T. Influence of dextran 70 on the action of the primary fibrinolisis inhibitor//Thromb. Res.—1978.—Vol. 12.—P. 681. Carton G. C., Kahn R. C., Howland W. S. et al. Clinical experience with high frequency jet ventilation//Critical Care Med.— 1981.— Vol. 9.—P. 1. Carlon G. C., Howland W. S., Ray S. et al. High frequency jet ventilation. A prospective randomized evaluation//Chest.— 1983.— Vol. 84.— P. 551. Caroli J., Opolon P., Scotto J. et al. Elements du pronostic an cours des comas par atrophic hepatique aigua//Presse Med.— 1971.— Vol. 79.— P. 463. Carrico C. J., Canizarro P. C., Shires G. T. Fluid resuscitation folloing ingury rationale for the use of balanced salt solutions//Critical Care Med.— 1976.— Vol. 4 — P. 46. Cascino A Cangiano C., Calcaterra V. Plasma aminocid imbalance in patient with liver disease/'/Dig. Dis.—1978.—Vol. 23.—P. 591. Cash J D Disseminated intravascular coagulation//Recent advances in blood coagulation,—Edinburg, 1977.—Vol. 2.—P. 293. Chang H К Mechanisms of gas transport during ventilation by high frequency oscillations// J. Appl. Physiol.—1984.—Vol. 56.—P. 553. Chang Т. М. S. Experience with the treatment of acute liver failure patients by haemoperfusion over biocompatible microencapsulated (coated) charcoal//Artificial liver support/Ed. W. B. Murray.— Lyon — London, 1975. Chase R. A., Dailies M., Trewby P. N. et al. Plasma amino acid profieles in patients with fulminent hepatic failure treated with polyacrylonitile membrane//Gastroenterology.— 1978.— Vol. 75.—P. 1033. Christon N. V., Meakins J. L., Superina R. Host defenses, sepsis and the

criticalli ill patient//Life support systems in intensive care/Ed. R. H. Bartlett et al.—Chicago, 1984. Christon N. V. The delayed hypersensitivity skin test response granulocyte function and sepsis in surgical patients//.!. Burn. Care Rehabit.— 1985.—Vol. 6.— P. 157. Cimo P L Aster R. H. Post transfusion purpura successful treatment by exchange transfusion//New Engl. J. Med.—1972 —Vol. 287.—P. 290. Cohen R A Kopin I. J., Creveling C. R. et al. Fapse neurochemical transmitters// Intern. Med.—1966.—Vol. 65.—P. 347. Cohen R. В., Wood H. F. The clinical, chemical and biochemical basis of lactat acidosis.—Oxford: Blackwell sci. publ., 1976. Collen D Wiman B. The fast acting plasmin inhibitor in human plasma (edit.'review)//Blood.—1978.—Vol. 51.—P. 563. Collins J. A. Massive transfusion//Clin. Haemot—1976.— Vol. 5.—P. 201. Condon R. E. Fluid and electrolyte therapy//Manual of surgical therapeutics/ Ed. R. E. Condon, L. M. Nyhus.— Boston, 1975. Cooper P. R., Moody S., Clark K,., Kirkpatrick J. Dexamethasone and severe head ingury. A prospective double blind study//J. Neurosurg.—1979.— Vol. 51.-P. 307. Counos R B. Hemostasis in massively transfuses trauma patients//Ann. Surg.— 1979.— Vol. 190.—P. 91. Cousins M., Skowronski G. A. Anaesthesia and the kidney//Scintific foundation of anaesthesia/Ed. C. Scurr et al —Oxford, 1990.—P. 409. Cuthberston D. P. The disturbance of metabolism produced by bony and noubony ingury, with notes certain abnormal conditions of bone//Biochem. J.— 1930.—Vol. 24.—P. 1244. Danielson R. A. Differential diagnosis and treatment of oliguria in posttraumatic and postoperative patients//Surg. Clin. N. Amer—1975 — Vol. 55.—P. 697. Davidsion J. F. Recent advances in fibrinolisis//Recent advances in blood coagulation.—Edinburgh, 1977.—Vol. 2.—P. 9. Dawidson I., Gelin L., Hedman L., Soderburg R. Hemodilution and recovery from experimental intestinal shock in rats//Critical Care Med.— 1981 — Vol. 9.— P. 42. De Coster A., Naeije R., Cornie A. Severe astma//Care of the critically ill patient/Eds. J. Tinker, M. Rapin.—Berlin, 1989. De Felippe J., Timouer L, Velasco T. et al. Treatment of refractery hypovolemic shock by 7,5 sodium chloride ingection//Lancet.— 1980.— Vol. 2.— P. 1002. De Groote J. Acute liver failure and encefalopathy//Care of critically ill patients/Eds. J. Tinker, M. Rapin.—Berlin, 1983. Del Maestro R. P., Bjork J., Arfars K. E. Free radicals and microvascular permeability//Pathology of oxygen/Ed. A. P. Autar.— New York, 1982. Demling R. H., Day N., Monohar M., Proctar R. Comparison between lung, fluid filtration rate and measured Starling forses after haemorragic and endotoxic

shock//.J. Trauma.—1980.—Vol. 22.—P. 851. Demling R. H., Niehaus G., Will J. A. Pulmonary microvascular response to hemorrhagic shock, resuscitation and recovery//J. Appl. Physiol — 1979 —Vol. 46.—P. 489. Demopoulos H. В., Flamm E. S., Seligman M. L. et al. Antioxidant effect of barbiturates in model membranes undergoing free radical damage// Acta neurol. scand.—1977.—Vol. 56.—Suppl. 64.—P. 152. Demopoulos C. A., Piuckard R. M., Hanahan D. J. Platelet-activating factors//J. Biol. Chem.—1979.—Vol. 254.—P. 8355. Denis J., Opolon P., Nusinovici V. et al. Treatment of encephalopathy during fulminant hepatic failure with high permeability membrane//Gut.— 1978.— Vol. 19.—P. 787. De Torrente A., Miller P. D., Cronin R. E. et al. Effects of furosemide and acetylocholine in norepinephrine-induced acute renal fai!ure//Amer J. Phys.— 1978.—Vol. 235—P.P. 131 De Torrente A. Acute renal failure//Int. Anesth. Clin.—1984.—Vol. 22.— P.1. Diagnosis of brain death//Lancet.—1976 —Vol. 2.—P. 1069. Donaldson V. H., Evans R. R. A biochemical abnormality in hereditary angioneurotic edema//Amer. J. Med.—1963.—Vol. 35.—P. 37. Dougan L. R., Finlay W. E. Fluid and electrolyte balance: assessment of the patient//Brit. J. Anaesth.—1973.—Vol. 45.—P. 945. Drazen L M., Kamm R. D., Slutsky A. S. High frequency ventilation//Physiol. Rev,—1984.—Vol. 64,—P. 505. Ducci H., Katz R. Cortisone ACTH and antibiotics in fulminant hepatitis// Gastroenterology.—1952.—Vol. 21.—P. 357. Dudrick S. J., Steiger E., Long J. M. Renal failure in surgical patients: a treatment with intravenous essential amino acids and hypertonic glucose//Surgery—1970.—Vol. 68.—P. 180. Dudrick S.J. The genesis of intravenous hyperalimentation//JPEN.— 1977.— Vol. 1.—P. 23. Dudrick S. J. Update on ambulatory home hyperalimentation//Nutr. Sup. Ser.—1981.—Vol. 1—P. 18. Duff P. Pathophysiology and management of septic shock//J. Reprod. Med.— 1980.—Vol. 24.—P. 109. Elwyn D. The role of the liver in regulation of amino acid and protein metabolism // Mammalian protein metabolism/Ed. H. N. Munro — New York, 1970.—Vol. 4.—P. 523. Emmett M., Narius R. G. Clinical use of the anion gap//Medicine.— 1977.— Vol. 56.—P. 36. Espinel C. H., Gregory A. W. Differential diagnosis of acute renal failure// Clin. Nephrol.—1980.—Vol. 13.—P. 73. Favri P. J. Fluid and electrolytephysiology and pathophysiology//Physiology-basis of modern surgical care/Ed. T. A. Miller.— St. Louis; Washington, 1988. Fairley H. B. Physiology of mechanical

ventilation//Scintific foundation of anesthesia/Ed. C. Scurr et al.—Oxford. 1990.— P. 297. Feig P. U., McCurdy D. K. The hypertonic state//New Engl. J. Med.— 1977.—Vol. 297.—P. 1444. Feig P. U. Hypernatriemia and hypertonic syndromes/Med. Clin. N. Amer.—1981.—Vol. 65.—P. 271. Fischer J. E., Baldessarini R. J. Fulse neurotransmitters and hepatic failure// Lancet.—1971.—Vol. 2.—P. 75. Fischer J. E. Hyperalimentation//Adv. Surg.—1977.—Vol. 11.—P. 1. Flear C. T. G., Gill G. V. Hyponatriemia: mechanisms and management // Lancet.—1981.—Vol. 2.—P. 26. Fletcher J. R., Ramwell P. W. Modulation of prostaglandins E and F by thelungs in baboon haemorrhagic shock//J. Surg. Res.— 1979.— Vol. 26.— P. 465. Francis M. W., Marder V. J. Physiologic regulation and pathologic disorders of fibrinolysis//Hum. Path.—1987.—Vol. 18.—P. 263. Franz H. E. Blutreinings verfahren. Technick und KHnik.— 4 Aufl.— Stuttgart: Thime, 1990. Froese A. B., Bryan A. C. High frequency ventilation//Amer. Rec. Resp.Dis.—1987.—Vol. 135.—P. 1363. Fujimito T., Walker J. J., Spatz M., Klatzo 1. Pathophysiologic aspects of ishemia edema//Dynamics of braon edema/Eds. H. M. Pappius, W. Fein-del.— Berlin; New York, 1976. Fun-Sun F. Yao. Aspiration pneumonitis and acute respiratory failure//Anesthesiology. Problem-priented patient management/Eds. F., Yao FunSun, J. F. Artusio.—Philadelphia, 1988. Gabow P. A., Kaehny W. D., Fennessey P. V. Diagnostic significance of anincreased serum ion gap//New Engl. J. Med.—1980.—Vol. 303.—P. 854. Gallagher K. L., Jones J. K.. Furosemid-induced ototoxicity//Ann. Int. Med.—1979.—Vol. 91.—P. 744. Gann D, S., Amaral J. F. Pathophysiology of trauma and shock//The management of trauma/Ed. G. D. Zuidema.— Philadelphia, 1985. Gann D. S., Amaral /. T., Caldwell M. D. Metabolic response to injury,, stress and starvation//Clinical surgery/Ed. J. H. Davis.— St. Louis, 1987. Garibaldi R. A., Britt M., Coleman M. L. Risk factor for postoperativepneumonia//Amer. J. Med.—1981.—Vol. 70.—P. 677. Gazzard B. G., Portman B., Murray-Lyon L M., Williams R. Cause of death in fulminant hepatic failure and relationship to quantitative histological assessment of parenchumal dainage//Quart. J. Med.— 1975.— Vol. 44.—P. 615. George R. G. D., Tinker J. The pathophysiology of shock//Care of critically ill patient/Eds. J. Tinker, M. Rapin.—Berlin, 1983. Gerhard R. E., Abdulla A. M., Much S. /., Hudson J. B. Isolated ultrafiltration in the therapy of volume overload accompanying oliguric vascular shock state//Amer. Heart J.—1979.—Vol. 98.—P. 567. Giesecke A. H. Anesthesia for trauma surgery//Anesthesia/Ed. R. D. Miller.—New York, 1987 —Vol 2 — P. 1247.

Glllis C. N. Metabolism of vasoactive hormones by the lung//Anaesthesiology—1973 —Vol. 39.—P. 626. Goldberg M. Hyponatriemia//Med. Clin. N. Amer.—1981.—Vol. 65.—P. 251. Coulon M., Nonailhat F., Levy Alcover M. A., Dordain G. Coma toxiqes avec sideration vegetative devolution favorable//Rev. Neurol. (Paris).— 1967.— Vol. 116 —P. 297. Coulon M., Babinet P., Simon N. Brain death or coma depase//Care of critically ill patients/Eds. J. Tinker, M. Rapin.—Berlin, 1983. Greenburg A. G., Peskin G. W. Blood, salt and woter: recent advances// Life support systems in intensive care/Ed. R. H. Bartlett.— Chicago, 1984. Creenburg A. G. Pathophysiology of shock//Physiologic basis of modern surgical care / Ed. T. A. Miller.—St. Louis, 1988. Gregory I. Anaesthesia and the gastro-intestinal tract//A practice of anaesthesia/Ed. H. C. Churchill-Davidson.— Philadelphia, 1978. Grenvik A., Powner D. J., Snyder J. V. Cessation of therapy of terminal illness and brain death//Critical Care Med.—1978.—Vol. 6.—P. 284. Grenvik A., Safar P. Brain failure and resuscitation.— New York: Chirchill Levingstone, 1981. Crossman R. A., Hamilton R. W., Morse B. W. et al. Non-traumatic rhabdomyolidis and acute renal failure//New Engl. J. Med.— 1974.— Vol. 291.— P. 807. Cudeman S. K., Miller J. D., Becker D. P. Failure of high-dose steroid therapy to influence intracranial pressure in patients with severe head in-gury//J. Neurosurg,—1979,—Vol. 51.—P. 301. Cump F. E. Whole body metabolism//Handbook of shock and trauma/Eds. A. M. Lefer., W. I. Schumen.—New York, 1983. Gurevitch M. J., Van Dyke L, Young E. S. et al. Improved oxygenation and lower airway pressure in severe adult respiratory distress syndrome: treatment with inverse ratio ventilation//Chest.—1986.—Vol. 89.—P. 211. Curoff G., Udenfriend S. Studies on aromatic amino acid uptake by rat brain in vivo//J. Biol. Chem.—1962.—Vol. 237.—P. 803. Cuyton A. C., Taylor A. E., Granger H. I. Interstitial fluid pressure//Physiol. Rev.—1971.—Vol. 51.— P. 527. Halliwell B. Oxygen is poisonous: the nature and medical importance of oxygen radiculs//Med. Lab. Sci.—1984,—Vol. 4.—P. 157. Hardaway R,- M. Dissiminated intravascular coagulation//Surgery.— 1974.— Vol. 76,—P. 682. Hardaway R. M. Monitoring of patient in a state of shock//Surg. Gynaec. Obstet— 1979.— Vol. 148.—P. 339. Hardisty R. M. Disorders of platelet function//Brit. Med. Bull.—1977,— Vol. 33,—P. 207 Hauser C. J., Shoemaker W. C., Turpin I., Goldberg S. J. Oxygen transport responses to colloid and cristalloids in critically ill surgical patients// Surg. Gynaec. Obstet.—1980.—Vol. 150.—P. 811.

Hedley-Whyie J., Burgess G. E., Feeley T. W. Applied physiology of respiratory care.— Boston: Little Brown, 1976. Henderson I. S., Beattic T. J., Kennedy A. C. Dopamine hydrochloride in oligure states//Lancet.—1980.—Vol. 2.—P. 827. Herbert W. N P., Cefalo R. C. Management of postpartum hemorrhage//Clin. Obstet. Gi'nec.—1984.—Vol 27.—P. 139. Hillman K. Fluids and electrolites//Scientific foundation of anaesthesia/Eds. C. Scurr et al.—Oxford, 1990. Hockaday T. D. R. Diabetic coma//Care of the criticali ill patient/Eds. J. Tinker, M. Rapin.—Berlin, 1983. Hoffman W. E., Grundy B. L. Physiology of the electroencephalogram// Scintific foundation of anaesthesia/Eds. C. Scurr et al.— Oxford, 1990.— P. 325. Hood I. M. The hepatic system//Handbook of intensive care/Eds. W. H. Bain, К. М. Taylor.—London: Boston, 1983. Horpacsy G., Schnells G. Energy metabolism and lysozomal events in haemorrhagic shock after aprotinin//Circ. Shock,—1980.—Vol. 7.—Vol. 49. Hovig Т., Blornhofy J. P., Holme R. Plasma lipoprotein alternation and hepatorenal syndrome//Lab. Invest.—1978.—Vol. 38.—P. 540. Hugh-Jones P. Status asthmaticus//Bu11. Europ. Phys. Resp.—1978.— Vol. 14 —P. 233. Hunefeld G. Klinische Studies zur selektiven Darmdekolonisation bei 204 langzeitbeatmeten abdominal- und unfallchizurgischen Intensivenpaticuten // Anaesthes. Reanimat.—1989.—Bd. 4, N 3.—S. 131. Inmen W., Mushin W. Faundice after repeated exposure to halothane: an analysis of reports to the committee on saleti of medicines//Brit. Med. J.—1974 — Vol. 1.—P. 5. International Forum. To wich extent it the clinical use dextran, gelatin and hydroxyethyl starh influenced by the incidence and severely of anaphylactoid reactions // Vox. Scand.—1979.—Vol. 36.—P. 39. Ireland J. Т., Thomson W. S., Williamson J. Diabetes today.— LondonPubL LTD, 1980. James D. C.O. Blood transfusion and botes on related aspects of blood clotting // Scintific foundation of anaesthesia/Eds. C. Scurr et al.— Oxford,.1990.—P. 463. Jeejeebhoy K. N., Anderson G. H., Nakhooda A. F. Metabolic studies in total parenteral nutrition with lipid in man//J. clin. Invest.— 1976.— Vol 57.— P. 125. Johnston I. D. A. The endocrine response to trauma // Parenteral nutrition ins acute metabolic illness/Ed. H. A. Lee.— London, 1974. Johnston P. A., Bernard D. В., Donohoe J. E. et al. Effect of volume expansion on hemodynamics of the hypoperfused rat kidney//J. clin. Invest.—1979.— Vol. 64.—P. 550. Jorgensen E. O. Spinal man after brain death//Acta neurochir.— 1973.— Vol. 28.—P. 259. Journal of American Medical Association. An appraisal of the cerebrals death criteria: a summary statement, a collaborative study//J. A. M. A.— 1977.— Vol. 237.—P. 982.

Journal of the American Medical Association. A definition of irreversible coma//J. A. M. A.— 1968,— Vol. 205,—P. 337. Kanjer A., Kourilsky O., Szaer J. D., Rlcht G. Acute renal failure // Care of the critically ill patient/Eds. J. Tinker, M. Rapin.— Berlin, 1983. Kappagoda С. Т. The effect of stretching in superior vena cava right atriat junction on right receptors in the dog//J Physiol. (Lond.).— 1972.— Vol. 227.—P. 875. Kennedy C. Factors, affecting the prognosis in acute renal failure//Quart. J. Med.—1973.—Vol. 42.—P. 73. Kilye J. E., Pender J. C., Welch H. F., Welch C. S. Ammonia intoxication treated by hemodialysis//New Engl. Med.—1958.—Vol. 259.—P. 1156. Kinney J. M., Duke J. H., Long C. L. Carbohydrate and nitrogen metabolism after ingury//J. clin. Path —1970.—Vol. 23.—Suppl. 4 —P. 65. Kjellstrand C. M. Ethacrinic acid in acute tubular necrosis//Nephron.— 1972.—Vol. 9—P. 337. Klebanoff G., Hollander D., Cosimi A. B. et al. Asanguinous hypothermia total body perfusion (TBW) in the treatment of stage IV hepatic coma // J. Surg. Res—1972.—Vol. 12.—P. 1. Kleiknecht D., Ganeval D., Gonsales-Deque L. A., Fermanian J. Furosemidi in acute oliguric renal failure. A controlled trial//Nephron.—1976.— Vol. 17.—P. 51. Kuckelt W. Effect of PEEP on gas exchange, pulmonary mechanics, and hemodynamics in adult respiratory distress syndrome (ARDS)//Intensive Care Med.—1981.—Vol. 7.—P. 177. Kugelmass I.N. Foreword//Coma, biochemistry, physiology and therapeutic princuples/Eds. J.. F. Fazekas, R. W. Alman.— Springfield, Thomas, 1962. La Force F. M. Hospital-acquird gram-negative rod pneumonias: An Overview // Amer. J. Med.—1981.—Vol. 70.—P. 664. Lahdensuo A., Ojanen M., Ahonen A. et al. Psychosocial effects of continuous oxygen therapy in hypoxaemic chronic obstructive pulmonary disease patients//Europ. Resp. J.—1989.—Vol. 2.—P. 977. Lazzone S., Waxman K., Shippy C., Shoemakher W. C. Haemodynamic, blood volume and oxygen transport responses to albuminum and hydroxyethyl starch infusion in critically ill patients//Critical Care Med.—1980.— Vol. 8 —P. 302. Lee H. A. Parenteral nutrition//Scienlific foundation of anaesthesia/Eds. C. Scurr. et al.—Oxford, 1990.—P. 370. Lehnunger A. L. Biochemistry: the molekular basis of cell structure and function.—Ed. 2nd.—New York: Worth Publ. Inc., 1975. Lewis J. D., Hessey C. V., Yarma R. R., Darin C. Exchange transfusion in hepatic coma. Factors affecting results with longterm follow-up data// Amer. J. Surg.—1977.—Vol. 129.—P. 125. Lillehei R. C., Longerbeam J. K-, Block J. A., Manax W. G. The nature of irreversible, shock: experimental and clinical observation//Ann. Surg.— 1964.— Vol. 160.—P. 682.

Litn R. C., Olcott C., Robinson A. I., Blaisdell F. W. Platelet responses and coagulation changes folloving massive blood replasement//J Trauma.— 1973.— Vol. 13.—P. 577. Livingstone A. S., Potvin M., Goresty C. A. et al. Changes in the blood brain barrier in hepatic coma after hepatectomy in the rat//Gastroenterology, 1977.— Vol. 73.—P. 697. Loeb J. N. The hyperosmolar state//New Engl. J. Med.—1974.—Vol. 290,— P. 1184. Loeb H. S., Bredakis J., Gunnat R. M. Superiority of dobutamin over dopamin for augmentation of cardiac output in patients with chronic low output cardiac failure//Cric. Shock.—1976.—Vol. 3.—P. 55. Long J. M., Wilmorw D. W., Mason A. D. Fat carbohydrate interaction Effects on nitrogen sparing in total intravenous feeding//Surg. Forum.— 1974.— Vol. 25,—P. 61. Lordon R. E., Burton J. R. Post-traumatic renal failure in military personnel in southeast Asia/'/Amer. J. Med.—1974.—Vol. 53.—P. 137. Lucas C. E., Ledgerwood A. M., Higgins R. F. Impaired salt and water excretion after albumin resuscitation from hypovolemic shock//Surgery.— 1979.— Vol. 86 —P. 544. Lucas C. E., Ledferwood A. M., Higgins R. F., Weaver D. W. Impaired pulmonary function after albumin resuscitation from shock//J. Trauma,— 1980.—Vol. 20.—P. 446. Ludlam C. A., Moore S., Bolton A. E. et al. The release of human specific protein measured by a ratio immunoassay // Thromb. Res.— 1975.— Vol. 6.— P. 453. Macdonald R. Oxygen delivery by hemoglobin//Scientific foundation of anaesthesia/Eds. C. Scurr et al.—Oxford, 1990.—P. 491. Mclntyre N. R. New forms of mechanical ventilation in the adu!t//Clin. Chest.Med —1988.—Vol. 9.—P. 47. McKay D. G. Clinical significance of intravascular coagulation/Ed. M. Abe, I. Yamanaka.—Basel, 1983. McLean L. D., Mulligan G. N., McLean A. P. H., Duff J. A. Patterns of septic shock in man//Ann. Surg.—1967.—Vol. 166.—P. 453. McVerry B. A., Machin S. J. Incidence of alloimmunisation and allergic reactions to cryoprecipitate in haemophilia//Vox Sang.— 1979.—Vol. 36.— P. 77. . Manghani K. K., Lunzer M. R., Billing B. H. Urinary and serum octopamin in patients with portal systemic encephalopathy//Lancet.— 1975.— Vol. 2.— P. 943. Marks V., Williams C. M. Nutrition and metabolism//Scientific foundation of anaesthesia/Eds. C. Scurr et al.—Oxford, 1990.—P. 360. Martin L. F., Asher E. F., Casey J. M., Fry D. E. Postoperative pneumonia// Arch. Surg.-1984.—Vol. 119.—P. 379. Mashin S. J. Disorders of haemostasis//Care of critically ill patients/Ed. J. Tinker, M. Rapin.—Berlin, 1983. Matsuda Tamotsu. Applications of blood preparation for reatment of DIG//

Asian Med. J.—1988.—Vol. 31.—P. 142. Mazze R. I. Critical care of the patient with acute renal failure//Anesthesiology—1977.—Vol. 47.—P. 138. Meyer D. Von Willebrand's disease//Recent advances in blood coagulation.— Edingurg, 1977,—P. 2. Mendelson С. С. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia//Amer. J. Obstet. Gynec.—1946.—Vol. 52.—P. 191. Merino G. E., Jetzer Т., Buselmeier T. J., Najarian J. S. Hemodialises. against activated charcoal suspension as a treatment of hepatic encephalopathy//Trans. Amer. Soc. Artif. Intern. Organs.—1977.—Vol. 23.— P. 591. Michel H., Canvet G., Granier P. M., Cuilleret G. et al. Treatment of cirrhotic hepatic encephalopathy by L-dopa. A double blind study of 58 patients// Degestion.—1977.—Vol. 15.—P. 232. Minuth A. N.. Terrell J. В., Suki W. N. Aeute renal failure: a study of thecours and prognosis of 104 patients and of the role of furosemide//Amer. J. Med. Sci,—1976.—Vol. 271—P. 317. Mogensen Т., Eliasen K... Neilsen L. et al. Hemodynamic effects of high frequency ventilation superimposed on intermittent positive pressure ventilation in dogs//Acta anaesth. scand.—1987.—Vol. 31,—P. 620. Mollaret P., Gouton M. Le coma depasse//Rev. Neurol. (Paris).—1959.— Vol. 101.—P. 3. Montgomeric I. Z., Kalmanson G. M., Guze L. B. Renal failure and infection//Medicine (Baltimore).—1968.—Vol. 47.—P. 132. Moore F. D. Metabolic care of the surgical patient.— Philadelphia: Saunders,. 1959. Moore F. D., Lyons J. H., Piece E. C. et al. Posttraumatic pulmonary insuffincy.— Philadelphia: Saunders, 1969. Moss G. S., Saletta J. D. Traumatic shock in man//New Engl. J. Med.— 1974 —Vol. 290.—P. 724. Mueller H. S. The heart and oxygen transport//The organ in shock/Ed.. W. L. Thompson.— Kalamazoo, 1977. Munro H. N. Amino acid requrements and metabolism and their total parenteral nutrition//Paraenteral nutrition/Ed. A. W. Wilkinson.— London, 1972. Nagler A. L., McConn R. The role of humoral factors in shock//Shock: Clinical and experimental aspects/Ed. I. Mca. Ledingham.— Amsterdam, 1976. Narins R. G., Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: a practical approach//Medicine.—1980.—Vol. 59.—P. 161. Narins R. G., Gardner L. B. Simple acid base disturbances//Med. Clin. N. Amer.—1981.—Vol. 65—P. 321. Nemoto E. M. Pathogenesis of cerebral ischemia-anoxia//Crit. Care Med.— 1978 —Vol. 6.—P. 203. Neuberger K.., Kenna J. G. Halothane hepatitis: a model of immune mediated drug hepatotoxicity//Clin. Sci.—1987.—Vol. 72.—P. 263. Ninnemann J. L. Trauma and surgery as immunosuppressive experiences// The nature, cellular and biochemical basis and management of immunode-

ficiencies/Ed. R. A. Good, E. Lindenlaub,—Berlin, 1987. Norman J. Acid-base balance//Scientific foundation of anaesthesia/Eds. C. Scurr et al.—Oxford, 1990. Nusinovici V., Crubille C., Opolon P. et al. Hepatites fulminantes avec coma. Revue de 137 cas complications I.//Gastroent. Clin. Biol — 1977.— Vol. 1.— P. 861. Nusinou S. R., Zuraw B. L., Curd J. G. The herediatary and oequired deficiencies of complement//Med. Clin. N. Amer.—1985.—Vol. 69.—P. 487. O'Connor N. E., Moore F. D. Post-traumatic pulmonary insufficiency: acute respiratory failure in adult surgical patients//Critical surgical illness/Ed. J. Hardy.—Philadelphia, 1980. Odegard O. R., Abilgaard U. Antitrombin III: critiacal review of assay methods: significances in health and disease//Haemostasis.— 1978. Vol 7.— P. 127. Oh M. S., Carroll H. J. The anion gap//New Engl. J. Med.— 1977.—Vol. 297.— P. 814. Oliver J., McDowell M., Tracy A. The pathogenesis of acute renal failure associated with traumatic or toxic injury. Renal ischemia, nephrotoxic damage and the ischemia episode//J. cli-n. Invest.— 1951.— Vol. 30.—P. 1307. Ormezzano X., Francois T. P., Viaud I. Y. et al. Aspiration pneumonitis prophylaxis in obstetric anaesthesia: comparison of effervescent cimetidine-sodium citrate mixture and sodium citrate//Brit. J. Anaesth.—1990.— Vol. 64.—P. 503. Parenteral and enteral nutrition manual/Ed. J. R. Wesley.— The University of Michigan Hospitals, 1981. Parry C. W. H., Martorano F., Cotton E. R. Management of life threatening asthma with intravenous isqproterenol influsion//Amer. J. Dis. Child.— 1976.— Vol. 130.—P. 39. Penner J.A., Kelley P. E. Management of patients with factor VIII or Ix inhibutors//Semin. Thromb. Hemostas.—1975.—Vol. 1.—P. 386. Pepe P. E., Hudson L. D., Carrico I. C. Early application of positive endexpiratory pressure in patients at risk for adult respiratory distress syndrome//New Engl. J. Med.—1984.—Vol. 311.—P. 281. Pierson D. L, Hartan C. H., Bates P. W. Persistent bronchopleural air leak during mechanical ventilation: A review of 39 cases//Chest.—1986.— Vol. 90.— P. 321. Pinsky M. R., Marques L, Martin D. et al. Ventricular assist by cardiac cycle specific increases in intrathoracic pressure//Chest.— 1987.— Vol. 91.— P. 709. Plum F., Posner J. B. The diagnosis of stupor and coma.— Oxford: Blackwell Sci. Publ., 1966. Poole G. U. Comparison of colloids and cristalloids in resuscitation from hemorrhagic shock//Surg. Gynec. Obstet.—1982.—Vol. 154.—P. 577. Posner J. В., Plum F. Spinal fluid and neurologic symptoms in systemic acidosis//New Engl. J. Med —1967.—Vol. 277.—P. 605.. Powner D.J., Fromm G. H. The electroencephalogram in the determination of brain death//New Engl. J. Med.—1979.—Vol. 300.—P. 502. Raby C. Coagulations intravasculares disseminees et locallisees.— Paris:

Masson, 1974,—247 p. I Rakela J. Acute hepatic failure study group A double blind, randomized trial of hydrocortisone in acute hepatic failure//Gastroenterology.—1979.—Vol. 76.— Abst. 1297. Rapin M., George C. Management of sepsis//Care of the critically ill patient/ Ed. J. Tinker, M. Rapin,—Berlin, 1983. Rawer P., Wizemann V., Schutterle G. Elimination of middle molecular compounds with hemodialysis, hemofiltration and hemodiafiltration//Hemodiafiltration/Ed. G. Schiitlerte et al.—Oberusel, 1982. Remuzzi G., Livio M., Cavenaghi A. E. et al. Unbalanced prostaglandin synthesis and plasma factors in uraemic bleeding//Thromb. Res.—1978.— Vol. 13.— P. 531. Richmond J., Girdwood R. H. Observation on amino acid absorption//Clin. Sci.—1962.—Vol. 22.—P. 301. Rogers M. P., Dubey D., Reich P. The influence of the psyche and brain on immunity and disease susceptibility: a critical review//Psychosom. Med.— 1979.—Vol. 41.—P. 147. Rosenberg R. D. Heparin, antithrombin and abnormal clotting//Ann. Rev. Med.—1978.—Vol. 29.—P. 367. Ross R., Glomset I. A., Kariya В., Marker L. A. A platelet dependent serum factor that stimulates the proliferation of arterial smooth muscle cells in vitro//Proc. nat. Acad. Sci—1974.—Vol. 71.—P. 1207. Roth G. J., Majerus P. W. The mechanism of the effect of aspirin on human platelets //J. Clin. Invest—1975.—Vol. 56.—P. 624. Rouby J. I., Rottembourg J., Duranne J. A. et al. Hemodynamic changes induced by regular hemodialysis and seqental ultrafiltration hemodialysis: ~ a comparative study//Kidney Int.—1980.—Vol. 17.—P. 801. Rozkovec A., De Leon S., Tinker J. Pulmonary oedema and capillary permeability//Intensive Care Med.—1978.—Vol. 4.—P. 115. Rueff В., Benhamon J. P. Acute hepatic necrosis and fulminant hepatic failure//Gut—1973.—Vol. 14.—P. 805. Safar P., Bleyaert A., Nemoto E. et al. Resuscitation after global brain ischemia-anoxia // Critical Care Med.—1978,—Vol. 6 —P. 228. Safar P. Brain resuscitation//Care of critically ill patients/Ed. J. Tinker,.M. Rapin.—Berlin, 1983. Sato J., Inaba H., Uchida H. et al. Comparison between fluctuating PEEP and conventional PEEP in dogs with lung injury induced by blood aspiration//Acta anaesth. scand.—1988.—Vol. 32.—P. 369. Schaefer H. Psychomatic problems,in vegetative regulatory function//Brain and comscious experience.— New York, 1966. Schindler B. A. Stress, affective disorders and immune function//Med. Clin. N. Amer—1985.—Vol. 69.—P. 585. Schnider A. J., Stocman, Oski F. A. Transfusion nomogram: an application of physiology to clinical decisions regarding the use of bloody/Critical Care Med,—1981.—Vol. 9.—P. 469. Schumer W. Steroid in the treatment of clinical septic shock//Ann. Surg.—

1976 —Vol. 184.—P. 339. Schumer W. Septic shock//J. A. M. A.—1979.—Vol. 242.—P. 1906. Scoggins C. H., Sahn S. A., Petty T. L. Status asthmaticus: nine year experience//J. A. M. A.— 1977.— Vol. 238.— P. 1158. Scott D. F., Prior P. F. Prediction of brain damage by electroencephalography//New Engl. J. Med.—1979.—Vol. 300.—P. 1219. Sebastian A., Hulter H. N., Rector F. C. Metabolic alkalosis//Acid-base and potassium homeostasis/Ed. B. M. Brenner, J. M. Stein.— New York, 1978. Seegers W. H. Antitrombiri 111: theory and clinical implications//Amer. J. clin. Path.—1978.—Vol. 69.—P. 299. Seitzman D. M., Mazze R. I., Schwarter F. D. Mannitol diuresis: a method of renal protection during surgery//J. Urol.— 1963.— Vol. 90.—P. 139. Shapiro B. A., Cane R. D., Harrison R. A., Steiner M. C. Changes in intrapulmonary shunt with administration of 100 percent oxigen//Chest.— 1980.— Vol. 77.—P. 138. Shegreen J N. Septic shock and steroids//New Engl. J. Med.—1981.— Vol. 305 —P. 456. Shenkin A. Nutritional supports/Handbook of intensive care/Ed. W. H. Bain, K. M. Taylor.—Bristol, 1983. Sher G., Satland В. Е. Abruptio placentar with coagulopathy. A rational basis for management//Clin. Obstet. Qinec.—1985.—Vol 28, N 1—P. 15. Shick P. K.., Kurica К. В., Chacko G. K. Location of phosphatidylethanolamine and phosphatidylserine in the human platelet plasma membrane//J, clin. Invest.—1976.—Vol. 57.—P. 1221. Shizgal H. M The effect of malnutrition on body composition//Surg. Gynec. Obstet.—1981—Vol. 152.—P. 22. Shizgal H. M. Nutritional failure//Care of the critical ill patient/Ed. J. Tinker, M. Rapin.—Berlin, 1983. Shoemaker W. C. Cardirespiratory patterns in complicated and incomplicated septic shock//Ann. Surg.—1971.—Vol. 174,—P. 119. Shoemaker W. C., Bryon-Brown C. W., Quigley L. Body fluids shifts in depletion and poststress states and their correction and adequate nutrition// Surg. Gynec. Obstet.—1973.—Vol. 136.—P. 371. Shoemaker W., Kram H. B. Pathophysiology, monitoring, outcome prediction and therapy of shock states//Scorentific foundation of anaesthesia/Ed. C. Scurr et al.—Oxford, 1990.—P. 216. Sibbald W. J., Anderson R. R., Reid B. et al. Alveolo-capillary permeability in human septic adult respiratory distress syndrome//Chest.— 1981.— Vol. 79,— P. 133. Siegel J. H., Cerra F. В., Coleman B. et al. Physiological and metabolic correlations in human septic//Surgery.—1979.—Vol. 86.—P. 163. Silk D. B. A., Hanid M. A., Trewby P. N. et al. Treatment of fulminant hepatic failure by polyacrylonitrile membrane haemodialysis // Lancet.— 1977.— Vol. 2,—P. 1. Simpson В., Strunin L., Walton B. Halothane and iaundice//Brit J. Hosp. –

1975.—Vol. 13.—P. 433. Sitting D. F., Gardner R. M., Morris A. H., Wallace C. J. Clinical evaluation of computer-based respiratory care algorithms//!. J. Clin. Mon. Comp. – 1990.-Vol. 7.-P. 177. Sladen A. Invasive monitoring and its complications in the intensive care units.— St. Louis: Mosby Сотр., 1990. Slichter S. J., Barker L. A. Preparation and storage of platelet concentrates // Brit. J. Haemat.—1976.—Vol. 34.—P. 403. Smith A. R., Rossi-Fanelli F., Ziparo V. et al. Alternations in plasma and CSF amino acids amine and metabolites in hepatic coma//Ann. Surg.— 1978.— Vol. 187.— P. 343. Sone J., Saibara Т., Hitneno H. et al. Assessment of bilirubin clearance capacity of a newly developed ion-exchange adsorption column and its possible use as a supportive therapy in hepatorenal syndrome//J. Clin. Apher.— 1990 — Vol. 5.—P. 123. Soni N. Cellular metabolism//Scientific foundation of anaesthesia//Eds. C. Scurr et al.—Oxford, 1990.—P. 380. Sperelakis N., Schneider J. A. A metabolic control mechanism for calcium ion influt that may protect the ventricular miocardial cell//Amer. J Cardiol — 1976.—Vol. 37.—P. 1079. Springer R. R., Srevens P. M. The influence of PEEP on survival of patients in respiratory failure: retrospective analysis//Amer. J Med.— 1979.— Vol. 66,—P. 196. Staub N. C. Pulmonary edema//PhysioI. Rev.— 1974.— Vol. 54.— P. 678. Stromorken H. Activation and interaction of some defence systems//Recent advances in blood coagulation.— Edinburgh, 1977. Strunin L. The Liver and anaesthesia//Scientific foundation of anaesthesia/Eds. C. Scurr.—Oxford, 1990. Teasdale G., Jennet B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale//Lancet.—1974.—Vol. 2.—P. 81. Thompson R. E., Mandle R. Т., Kaplan A. P. Association of factor XI and high molecular weight kininogen in human plasma // J., clin. Invest.—1977 —Vol. 60,—P. 1376. Thomson W. S. T. Disorders of acid-base regulation // Handbook of intensive care/Ed. W. H. Bain, K. M. Taylor.—London, 1983. Thurel C., Ragguenea J. L., Habib A. A., Levante A. Cerebral oedema//Care of the critical ill patient/Ed. J. Tinker, M. Rapin.—Berlin, 1983. Timmis H. H. Postoperative disorders of conscionsness//Critical surgical illness/Ed. J. Hardy.—New York, 1980. Taker P. Hyperosmolar, hyperglycemic noncetocic coma, a couse of delayed recovery from anesthesia//Anesthesiology.— 1974.— Vol. 41.— P. 284. Trache G. J. Endocrinology of shock/'/Handbook of shock and trauma 1. Basic science/Ed. В. М. Altura.—New York, 1983. Tranbaugh R. F. Lung water changes after terminal injury: the effects of cristalloid resuscitation and sepsis//Ann. Surg.—1980.— Vol 192 —P. 479.

Trey C., Burns D. G., Sounders S. I. Treatment of hepatic coma by exchange blood transfusion//New Engl. J. Med.—1966.—Vol. 274.—P. 473. Trey C. The fulminant hepatic failure surveillance study; brief review of the effects of presumed aetiology and age on survival//Canad. Med. Ass. J.— 1972.— Vol. 106,—P. 525. Trippodo N. Atrial natriuretik peptide and volume regulatory mechanisms// 31 Int. Congr. Physiol. Sci (Helsinki 9—14 July, 1989).—Oulu, 1989. Valenti W. M., Trudell R. В., Bentley D. W. Factors predisposing to oropharingeal colonisation with gram-negative bacilli in the aged//New. Engirt J. Med.— 1978.—Vol. 298.—P. 1108. Valeri C. R. Circulation and haemostasis effectiveness of platelets stored at 4°C or 22 °C // Transfusion — 1976.— Vol. 75.—P. 195. Vij D., Babcock R., Magilligan D. A simplified concept of complete physiological monitoring of the critically ill patient // Heart Lung.— 1981.— Vol.10.— P. 75. Von dem Born A. E. K., Verheught F. W. A., Oosterhof F. et al. A simple immunoflorescent test for the detection of platelet antibodies // Brit. J. Haemat.— 1978.—Vol. 39.—P. 195. Wambach G., Sttmpel M., Banner G. Das atriale natriuretiche Peptid seine Bedentung fur die atrielle Hypertonie//KHn. Wschr.—1989.—Bd 67, N 2 —S. 1069. Ward M. E., Trewly P. N., Williams R., Strumin L. Acute liver failure. Experience in a special unit//Anaesthesia.—1977.—Vol. 32.—P. 228. Weil M. H., Nishijima H. Cardiac output in bacteraemic shock//Amer. J. Med.—1978.—Vol. 64.—P. 920. Weisman I. M., Rinaldo J. E., Rogers R. M. Positive end-expiratory pressure in adult respiratory failure // New Engl. J. Med.—1982.—Vol. 307.— P. 1381. West J. B. Respiratory physiology: the essential.— Baltimore: Williams and Wilkins Co, 1974. West J. B. Ventilation-perfusion relationships // Scientific foundation of anaesthesia/Eds. C. Scurr et al.—Oxford, 1990.—P. 273. Westerman D.E., Benater S.R., Potgeiter P.D., Ferguson A. D. Identification of high-risk asthmatic patient. Experience with 39 patients undergoing ventilation for status asthmaticus//Amer. J. Med.—1979.— Vol. 66.—P. 565. Whitman R., Wheeler K.P. Transport across cell membrans//Ann. Rev. Physiol.— 1970 — Vol. 1038.—P. 21. Wiles J.B. The systemic septic response. Does the organism matter?//Crit. Care Med.— 1980,— Vol. 8.— P. 55. Wilson R. F. The pathophysiology of shock//Int. Care Med.—1980.—Vol. 6.— P. 89. Wite A., Handler P., Smith E. L. Principles of biochemistry.— New York: McGraw-Hill Book Co, 1973. Wizemann V., Rawer P., Schmidt H. et al. Effeciency of hemodialysis, hemo-filtration, hemodiafiltration//Hemodiafiltration/Eds. G. Schuttlerte et al.— Berlin, 1982.

Wollner L., McCarthy S. Т., Soper N. D. W., Mac у D. J. Failure of cerebral autoregulation as a cause of brain disfunction in the eldery//Brit. Med. J.—1979 — Vol. 1.—P. 1117. Wood D. N., Downess J. J., Leeks H. I. The management of respiratory failure in childhood status asthmaticus//Allergy.— 1968.— Vol. 42.—P. 261. Woolfson A. M. J. Metabolic consideration in nutritional support//Res. Clin. Forums.—1979.—Vol. 1.—P. 35. Wretlind К A. J Complete intravenouse nutrition. Teoretical and experimental background//Nutr. Metab.—1972.—Vol. 14 —Sippl. 1. Wright R., Chislom M., Lloyd B. Controlled perspective study of the effect on liver function of multiple exposures to halothane//Lancet.—1975.— Vol. 1.—P. 817. Zilllg G Neurologische und psychische storungen bei Leber-Erkrankungen// Nervenarzt—1974.—Bd 18.—S. 297.

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие. . . . 3 Введение .... .......... . . . 5 Глава 1. Синдромы расстройств водно-электролитного баланса . . 10 1.1. Общая вода организма и водные среды......10 1.2. Электролитный состав организма........14 1.3. Осмотическое состояние биологических жидкостей . . .14 1.4. Механизмы поддержания внутриклеточного объема жидкости и внутриклеточного ионного состава ....... 18 1.5. Механизмы поддержания внеклеточного объема жидкости и внеклеточного ионного состава.........19 1.6. Контроль водно-электролитного баланса......21 1.7. Центральное венозное давление....... . .32 1.8. Клинические варианты водно-электролитного дисбаланса .33 1.9. Обмен электролитов и его патология.......41 1.10. Клинические аспекты терапии расстройств водно-электролитного баланса..............54 Глава 2. Синдромы расстройств кислотно-основного состояния . . 60 2.1. Физико-химические факторы кислотно-основного состояния организма...............60 2.2. Механизмы поддержания кислотно-основного состояния организма................61 2.3. Показатели кислотно-основного состояния крови и методы их определения..............65 2.4. Варианты расстройств кислотно-основного состояния организма................67 Глава 3. Нарушение метаболизма в критических состояниях . . .84 3.1. Изменения обмена в критических состояниях.....84 3.2. Эндокринная регуляция метаболизма.......86 3.3. Энергетический метаболизм..........89 3.4. Клинические аспекты патологии метаболизма .... 100 3.5. Метаболизм в условиях голодания.......103 Глава 4. Синдромы острой дыхательной недостаточности .... 105 4.1. Синдром дыхательных расстройств взрослых.....107 4.2. Синдром астматического состояния (астматический статус) . 157 4.3. Аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона) . . .167 4.4. Послеоперационная пневмония.........171 Глава 5. Синдромы шока и полиорганная недостаточность . . .175 5.1. Общие механизмы основных вариантов шоковых состояний 175 5.2. Элементы патофизиологии шока.......,181 5.3. Полиорганная недостаточность при шоке......194 5.4. Современная концепция необратимого шока.....193 5.5. Клиническая диагностика шока 5.6. Принципы лечения шока . 199 Глава 6. Синдромы расстройств гемостаза (коагулопатии, ДВС-

синдром)..227 6.1. Физиология гемостаза...........227 6.2. Общие тесты свертывания крови........237 6.3. Варианты расстройств системы гемостаза......241 6.4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания 252 6.5. Антитромботнческая активность, ингибиторы коагуляции . 259 6.6. Проблемы гемокоагуляции в связи с гемотрансфузией . . 260 6.7. Патологический фибринолиз.........2616.8. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия .... 265 Глава 7. Коматозные состояния и энцефалопатии. Смерть мозга . 267 7.1. Этиологические и патогенетические основы комы . . . 268 7.2. Классификация комы...........269 7.3. Общая оценка состояния коматозного больного и элементы клинического обследования .......... 270 7.4. Оценка данных дифференцированного обследования . . . 275 7.5. Клинические варианты комы.........283 7.6. Смерть мозга (запредельная кома)........299 7.7. Дифференциальная диагностика смерти мозга .... 303 Глава 8. Острый нефротический синдром (острая почечная недостаточность) ................305 8.1. Общие вопросы.............309 8.2. Преренальная олигурия...........311 8.3. Острый некроз почечных канальцев . . . . . . .314 8.4. Гепаторенальный синдром..........318 8.5. Клиническое течение ОПН и принципы терапии . . . .319 Глава 9. Иммунология критических состояний. Ю. И. Зимин . . 325 9.1. Иммунная недостаточность и сепсис ....... 325 9.2. Иммунологические нарушения при экстремальных состояниях 334 Глава 10. Питание больных в критических состояниях.....343 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . 352