Виферон - рекомбинантный A2В-ИФН: применение в педиатрии: Руководство для врачей и фармацевтов

ВИФЕРОН® РЕКОМБИНАНТНЫЙ α2В-ИФН: ПРИМЕНЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ

Москва 1997

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ИМ. Н.Ф. ГАМАЛЕИ

ЗАО “Business consulting Investment -BCI”

®

ВИФЕРОН РЕКОМБИНАНТНЫЙ α2В-ИФН: ПРИМЕНЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ

Под редакцией В. В. Малиновской и М. Г. Романцова

Москва 1997

УДК 616-018.1-092: 578.245-078 ВИФЕРОН® - рекомбинантный α2В-ИФН: применение в педиатрии: Руководство для врачей и фармацевтов / Т.Г. Тареева, Г.С. Брагина, В.В. Малиновская, М.Г. Романцов; Под ред. В.В. Малиновской, М.Г. Романцова. - М., 1997. - 78 с. ISBN 5-88874-036-5 Руководство содержит основные сведения о физиологических особенностях системы интерферона в организме; о составе, свойствах, действии, клинической эффективности, фармакокинетике, особенностях применения нового отечественного препарата виферон®. В руководство вошли работы ведущих клиницистов, посвященные весьма актуальной проблеме поиска новых эффективных методов терапии инфекционновоспалительных, аутоиммунных и других заболеваний. Знакомство с материалами руководства может оказать помощь в работе врачам-клиницистам, студентам медицинских вузов, аспирантам, клиническим ординаторам, фармацевтам и биологам, интересующимся проблемами клинической вирусологии. Руководство иллюстрировано 18 таблицами и 2 рисунками. Авторский коллектив: Н.С. Афанасьева, Р.Ю. Ариенко, А.Г. Антонов, А.А. Асратян, А.С. Буркова, В.Ю. Босин, А.В. Брыдун, Н.Д. Будко, В.В. Ботвиньева, М.Г. Геворкян, Г.С. Брагина, Н.В. Деленян, Г.М. Дементьева, В.В. Длин, В.А. Конев, О.Б. Ковалев, М.М. Кузьмина, О.В. Катышева, А.И. Клембовский, Т.Б. Касохов, Е.С. Кешишян, Л.Э. Кузьменко, Л.С. Лозовская, В.В. Малиновская, Н.А. Морозова, Е.Н. Мешкова, М.В. Мезенцева, А.С. Маркарян, А.Б. Малашкин, В.П. Нагленко, В.В. Парфенов, О.В. Паршина, А.В. Пронин, М.Г. Романцов, М.В. Саляева, А.А. Соколенко, Т.Н. Сырьева, Т.Г. Тареева, Т.Б. Семенова, В.Ф. Учайкин, Ф.С. Харламова, В.В. Цибезов, Т.В. Чаплыгина, В.Е. Шевченко, М.Ю. Щербакова, Е.А. Шумская, М.В. Федорова. Рецензенты: А.Н. Наровленский, доктор биологических наук; О.К. Ботвиньев, доктор медицинских наук, профессор.

ISBN 5-88874-036-5

© Кол. авторов, 1997

ВИФЕРОН® - рекомбинантный α2В-ИФН: применение в педиатрии Руководство для врачей и фармацевтов Под редакцией Валентины Васильевны Малиновской и Михаила Григорьевича Романцова Лицензия № 020345 от 14.01.1997 г. Редактор Н.Н. Мартынюк. Подписано в печать 10.06.19976 г. Формат 60×90 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 4,9. Уч.-изд. л. 5,0. Тираж 180 экз. Заказ . Калининградский государственный университет, 236041, г. Калининград, ул. А. Невского, 14.

ВВЕДЕНИЕ Роль системы иммунитета в борьбе организма со многими заболеваниями очевидна. Появляется множество данных о связи иммунной системы с факторами неспецифической резистентности, нервной и эндокринной системами, причем активность иммунного ответа во многом определяет характер, течение и исход заболевания. В терапии инфекционно-воспалительных заболеваний традиционно применяют антибактериальные и различные химиотерапевтические средства, тем не менее часто такая терапия не оправдывает возлагаемых на нее надежд, что объясняется прежде всего резистентностью многих микроорганизмов к лекарственным средствам, имеющимся в арсенале врача-практика. Например устойчивость стафилококка к эритромицину достигает 90%, а ведь именно стафилококк является одним из многих возбудителей внутрибольничных инфекций, таких как пневмония, сепсис, послеоперационные осложнения. С внедрением в здравоохранение новых антибиотиков появляются и устойчивые к ним штаммы; так комбинирование пенициллинов и цефалоспоринов с ингибиторами β-лактазы привело к возникновению резистентных возбудителей. То же самое можно сказать и об антивирусных препаратах: не секрет, что в настоящее время выделены вирусы, устойчивые к ацикловиру и его аналогам, появляются вирусы, резистентные к классическим ингибиторам репродукции (производные адамантана, виразола). Не следует забывать и о многочисленных побочных эффектах антибактериальных и химиотерапевтических средств: аллергические реакции, дисбактериоз, гепатотоксичность, иммуносупрессивное воздействие и др. Особенно это касается применения антибиотиков при лечении таких инфекционных заболеваний, при которых возбудитель локализуется внутриклеточно (хламидии, микоплазма и другие) и использует биохимический аппарат носителя инфекции для своего воспроизводства, в этих случаях обычно применяют неспецифические антибиотики широкого спектра действия, подавляющие метаболические процессы в организме. Побочные эффекты такой терапии имеют более выраженный характер: развивается синдром иммунной недостаточности, что приводит к персистенции возбудителя, рецидивам заболевания и возможности последующих инфицирований, так как восстановление функциональной активности системы иммунитета происходит недостаточно быстро. Применение противовирусных средств также имеет свои минусы - это и резистентность некоторых возбудителей к антивирусным препаратам и зачастую невысокая эффективность самих препаратов. Особенно много сложностей связано с применением антибиотиков в педиатрии, в частности в неонатологии при лечении внутриутробных инфекций. В последние годы эта проблема становится все более актуальной, поскольку инфекционно-воспалительные заболевания часто приводят к развитию аутоиммунной патологии, при лечении которой не обойтись без применения иммунотропных препаратов. Следует помнить и о таком понятии, как “хронические медленные 3

инфекции”, когда методы этиотропного лечения выбрать практически невозможно. Таким образом, возникают вопросы: как можно повысить эффективность этиотропной терапии и одновременно добиться снижения побочных эффектов, появляющихся в ходе ее применения? Как повысить активность системы иммунитета и ускорить восстановление ее функций? Как обойти возможность аллергизации организма и развития иммунодефицитного состояния? Можно ли в некоторых случаях отказаться от применения противовоспалительных средств антибиотиков и химиотерапевтических препаратов? В последние годы в арсенале практического здравоохранения достойное место занимают препараты экзогенного интерферона, и это не удивительно, ведь интерфероны как естественные факторы неспецифической резистентности и медиаторы иммунного ответа обладают широким спектром биологического действия. Об одном из таких препаратов и пойдет речь в предлагаемому читателю руководстве - это рекомбинантный альфа-2В-интерферон, отечественный препарат, выпускается в двух лекарственных формах: ампульный (коммерческое название - реаферон; реальдирон) и в виде суппозиториев (коммерческое название - виферон®).

Доклинические и клинические исследования рекомбинантного α2В-интерферона В.В. Парфенов Открытие в 1957 году Айзаксом и Линденманом при исследовании феномена “вирусной интерференции” растворимого фактора, обладающего антивирусным действием, послужило толчком к развитию самостоятельного направления на стыке вирусологии и иммунологии - интерферонологии. Об интенсивности исследований в этой области свидетельствует, в частности, такой факт: ежедневно выходят в свет около 1200 научных и медицинских публикаций, связанных с проблемой интерферона. В конце 70-х годов начался новый этап в этих исследованиях: с помощью методов генной инженерии были получены рекомбинантные интерфероны α (лейкоцитарный), γ (иммунный) и β (фибробластный). α-2-интерферон - один из 15 известных в настоящее время субтипов лейкоцитарного интерферона. В нашей стране рекомбинантный α-2-интерферон, лекарственная форма которого получила название “реаферон”, был получен в начале 80-х годов благодаря объединенным усилиям ученых нескольких институтов (институт биоорганической химии РАН, Институт генетики Минмедпрома, НПО “Вектор” и др.). Доклинические испытания препарата проводились в Институте иммунологии госконцерна “Биопрепарат” при участии НИИ ЭМ им. Н. Ф. Гамалеи, НИИ лекарств (г. Купавна), НИИ экспериментальной медицины (г. 4

Сухуми). На протяжении нескольких лет велись тщательные, углубленные исследования безвредности и переносимости препарата, включающие, во-первых, изучение специфической активности (противовирусного и антипролиферативного действия, влияния на иммунную систему, физико-химических свойств, чистоты и гомогенности препарата, идентичности его природному интерферону); вовторых, определение примесей чужеродных белков и нуклеиновых кислот с помощью высокочувствительных биохимических методов, в том числе изучение общей фармакологической активности, включающей фармакокинетику и стабильность препарата, и, в-третьих, экспериментальное испытание токсичности полуфабриката и лекформы препарата. Эти испытания включали: изучение острой токсичности полуфабриката и лекформы реаферона на мышах и крысах, определение токсичности при длительном введении животным (мышам, крысам, кроликам) с изучением биохимических показателей крови и патоморфологическим исследованием внутренних органов, изучение местно-раздражающего действия, аллергизирующих и мутагенных свойств препарата. Кроме того, с реафероном, одним из немногих отечественных имммунобиологических препаратов, были проведены испытания, продемонстрировавшие полную безопасность препарата в дозах, в 10 и 100 раз превышающих терапевтическую. Полуфабрикат, лекарственная форма, НТД на препарат прошли соответствующую экспертизу в ГИСК им. Л. А. Тарасевича, а Фармкомитет МЗ РФ после рассмотрения всех результатов испытаний рекомендовал проведение первой фазы клинических испытаний на добровольцах. Эти испытания проводились в клинических учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга и продемонстрировали безвредность и достаточно хорошую переносимость реаферона, позволили выявить и ряд побочных действий, впрочем, свойственных всем, в том числе и природным, препаратам интерферона. Это гриппоподобные симптомы - повышенная температура, насморк, головная боль (около 20%), миалгия (около 10%), легкая лейкопения (около 10%), чувство заложенности в носовых ходах при аэрозольном введении (около 2 %). Следует отметить, что все эти побочные явления были проходящими, отмечались лишь в первые 2-3 дня после начала применения препарата. По данным клинических испытаний, проведенных в США с использованием “роферона А” (аналог нашего реаферона) в дозах, в 10 раз превышающих терапевтическую (10 млн. МЕ), отмеченные побочные явления были более выражены. Так, гриппоподобный синдром отмечен у 90% испытуемых, миалгия у 50%, лейкопения у 100%. Кроме того, у 70% наблюдали анорексию и снижение веса, в 30% случаев отмечалась диарея и рвота. Эти явления, в частности гриппоподобные симптомы, снимались применением парацетамола и индометауина, для ликвидации других требовалось снизить дозу интерферона, и лишь в единичных случаях, при ярко выраженной симптоматике, возникала необходимость в отмене препарата. После завершения первой фазы испытаний реаферона и подготовки инструкции по клиническому применению и программы испытаний министром здравоохранения было принято решение о проведении второй фазы клинических испытаний препарата при остром и хроническом гепатите, при вирусных конъюнк5

тивитах и кератитах, при раке почек IV стадии, волосато-клеточном лейкозе, при рассеяном склерозе. Эти исследования проводились на базах ведущих клинических учреждений Москвы и Киева: НИИ эпидемиологии РАМН, 1-й инфекционной больницы, Онкологического центра, ЦОЛИУ врачей (кафедра инфекционных болезней, кафедра неврологии), НИИ глазных болезней, Киевский НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней и др. Реаферон в зависимости от показаний применялся внутримышечно, в очаг или под очаг поражения, субъконъюнктивально или местно. Основываясь на данных, полученных зарубежными исследователями при клинических испытаниях рекомбинантных интерферонов, с учетом положительных результатов клинических испытаний реаферона у нас в стране, Президиум Фармкомитета МЗ рекомендовал расширить спектр показаний для применения препарата. В связи с этим на базах Онкоцентра, Центра гематологии и кровезаменителей, МОНИКИ, Института педиатрии и детской хирургии, больницы им. Русакова и др. были проведены клинические испытания реаферона при хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе, гистиоцитозе, эссенциальной тробоцитемии, при злокачественных лимфомах и саркоме Капоши, при остром лимфобластном лейкозе у детей, ювенильном папилломатозе гортани. Эти испытания завершились успешно. После детального анализа результатов испытаний Министерством здравоохранения было принято решение о внедрении препарата в практику здравоохранения и о постановке препарата реаферон на производство. Впервые крупномасштабное производство препарата рекомбинантного αинтерферона было освоено в Вильнюсе (НПО “Фермент”), то есть теперь уже за рубежом. НПО “Фермент” выпускает, кроме того, аналог с коммерческим названием реальдирон, в котором в качестве стабилизатора при лиофилизации вместо альбумина используется полиглюкин. Благодаря усилиям руководства и сотрудников НПО “Вектор” удалось создать современное, отвечающее международным требованиям производство этого нужного препарата в России. В настоящее время продолжаются или находятся на разных стадиях завершения клинические исследования по применению новых лекарственных форм реаферона (в частности, мази и свечи) при тяжелых заболеваниях вирусного и бактериального происхождения у детей: менингитах и менингоэнцефалитах, гломерулонефритах, ассоциированных с персистирующей вирусной инфекцией, деструктивных пневмониях, гепатитах, инфекционно-воспалительных заболеваниях новорожденных. Заслуживают внимания данные об эффективности аналога реаферона роферона А, полученные зарубежными исследователями при некоторых заболеваниях: при хронической миелогенной лейкомии, когда используют только базисную химиотерапию (бисульфан, гидроксимочевина, преднизолон); 42% больных живут в среднем 36 месяцев и более, при применении только роферона А такой срок наблюдается у 76% больных, при комбинированном применении роферона А и цитостатиков - у 82%. 6

Эссенциальная тромбоцитемия: частичная плюс полная гематологическая и клиническая ремиссия у более 90% больных в течение 1-3 месяцев применения монотерапии. Множественная миелома: при использовании базисной химиотерапии средние сроки продолжительности жизни - 14 месяцев, при монотерапии рофероном А - 52 месяца. Неходжкинская лимфома: общий процент частной и полной ремиссии при применении базисной химиотерапии достигает 46%, а при комбинированном применении роферона А и хлорамбуцила или циклофосфамида - 80-84%. Саркома Капоши, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией: из 50% больных, чувствительных к интерферонотерапии, у 30-50% отмечена ремиссия при монотерапии рофероном А. Метастатический рак почки: по данным, полученным при лечении более чем 900 больных, средняя продолжительность жизни при монотерапии рофероном А - 18 месяцев, при комбинированном лечении рофероном А и винбластином - 38 месяцев. Хронический гепатит В: основной вывод исследователей - роферон А является первым надежным и эффективным средством терапии этого заболевания, приводящим к нормализации уровня печеночных трансаминаз, элиминации НВе-антигена и ДНК вируса гепатита у 30-40% больных. Более выраженное влияние на клиническое течение заболевания оказывает комбинированное применение роферона А и праймирующих доз кортикостероидов. Таким образом, результаты клинических испытаний рекомбинантного α-2Винтерферона свидетельствуют о высокой клинической эффективности этого иммунобиологического препарата при ряде вирусных и онкологических заболеваний, причем при некоторых патологиях α-2-интерферон эффективен в качестве средства монотерапии (эссенциальная тромбоцитемия, саркома Капоши), однако при большинстве заболеваний (вирусного, вирусно-бактериального происхождения и онкопатологиях) интерферон целесообразно применять как компонент комплексной терапии, в одних случаях в качестве ведущего начала, в других - как вспомогательное средство. Таблица 1 Сравнительные характеристики α-2-интерферонов Характеристики интерферонов Штамм-продуцент Плазмида Полуфабрикат

Человеческий α-2-интерферон (реаферон) Pseudomonas putida VG-84 PVG-3 Очищенный бактериальный экстракт в фосфатном буфере, в жидком виде

Человеческий α-2-интерферон (интрон А), США E. coli KMAG-43 KMAG-43 Очищенный бактериальный экстракт в кристаллическом виде

Человеческий α-2-интерферон (роферон), Швейцария E. coli Очищенный бактериальный экстракт в фосфатном буфере, в жидком виде

7

Окончание табл. 1 Характеристики интерферонов Чистота препарата, % Молекулярная масса Удельная активность, МЕ/мг белка Состав лекарственной формы

Человеческий α-2-интерферон (реаферон) 99 18,4±0,6

Человеческий α-2-интерферон (интрон А), США 98 18,3±0,6

Человеческий α-2-интерферон (роферон), Швейцария 98 19,0

1,7·108 0,05 М натрийфосфатный буфер, человеческий донорский альбумин (0,5%), натрий хлористый

1,7·108 Аминоуксусная кислота, натрийфосфатный буфер, человеческий альбумин 0,5%

2·108 9 мг/мл, 5 мг/мл человеческого сывороточного альбумина, 3 мг/мл фенола

1,0·106

3·106

Не специфичен

Не специфичен

Противовирусная активность лекарственной формы 1,0·106 Видоспецифичность в отношении различных вирусов Не специфичен Токсичность в культуре ткани и на животных Не токсичен Антипроферативное Обладает антидействие лекарствен- пролиферативной ной формы активностью в культурах злокачественных клеток Безвредность (на животных) Безвреден Мутагенный эффект Не мутагенен Стабильность лекарственной формы: в высушенном виде (в кристаллической форме)

8

В течение 2 лет

Не токсичен Обладает пролиферативной активность в культурах злокачественных клеток

Не токсичен Обладает пролиферативной активностью в культурах злокачественных клеток

Безвреден Данные отсутствуют

Безвреден Не мутагенен

В течение 1 года

Данные отсутствуют

Таблица 2 Спектр заболеваний, при которых получен терапевтический эффект от применения α-2-интерферонов Группы заболеваний Злокачественные гематологические заболевания

Солидные опухоли

Не получено эффекта: рак легких, поджелудочной железы, желудка, печени, предстательной железы, прямой кишки Вирусные заболевания

Заболевания неустановленной этиологии

Нозологические формы Острая лимфобластоидная лейкемия Острая нелимфобластоидная лейкемия Волосато-клеточная лейкемия Т-клеточная лейкемия Т-клеточные лимфомы Неходжкинская лимфома Множественная миелома Хроническая В-клеточная лимфоцитарная лейкемия Хроническая миелоидная лейкемия Полицитемия Первичный миелофиброз Тромбоцитемия Криоглобулинемия Гистоцитоз Х Рак кожи, мозга, носоглоточной, грудной железы, почки, яичников, шейки матки Злокачественная меланома Саркома Капоши

Острые респираторные вирусные инфекции (ринои коронавирусные, вирусы гриппа и парагриппа) Грипп, осложненный пневмонией Гепатит В острый, хронический, Дельта хронический, ни А ни В Герпес глазной Генитальный зостер Острые вирусные конъюнктивиты Менингоэнцефалиты Корь Ветрянка Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом СПИД Папилломавирусные инфекции - острые кандиломы и папилломатоз гортани Рассеяный склероз Амиотрофический боковой склероз Болезнь Крейтцфельд - Якоби Болезнь Крона Диабет 9

Во всех случаях применения α-2-интерферона, впрочем, как и других видов интерферона, важно придерживаться двух основных правил: 1) предварительная оценка состояния иммунного и интерферонового статуса пациента, изменения его в процессе лечения; 2) индивидуализация интерферонотерапии при длительном лечении, а именно коррекции дозировки, кратности применения при побочных явлениях, возможного изменения курсов лечения в зависимости от индивидуального течения заболевания. Широкое клиническое применение реаферона при вирусных и онкологических заболеваниях у нас в стране поможет более объективно оценить его эффективность и определить место среди других средств неспецифической профилактики и терапии. Таблица 3 Сравнительный терапевтический эффект от применения различных α-интерферонов при онкологических и вирусных заболеваниях (процент положительных результатов) Заболевания

Реаферон

Роферон, Интрон А

Хроническая миелоидная лейкемия Волосато-клеточная лейкемия Множественная меланома Кожная Т-клеточная лимфома (грибовидный микоз) Саркома Капоши Рак кожи: базально-клеточный и чешуйчатоклеточный, кератоакантома Рак почки Хроническая лимфоцитарная лейкемия Неходжкинская лимфома Злокачественная меланома Рак яичников Риновирусная ОРЗ (профилактика) Гепатит В (острый и хронический) Гепатит Дельта (хронический) Герпес (глазной, генитальный, зостер) СПИД Папилломатоз гортани Рассеяный склероз

50 100 20

78-91 79-100 14-30

Лейкоцитарный и лимфобластоидный интерфероны 81 75 16-36

85 80

45-100 32-46

66

90 33

100 7-31

24-26

56-75 65

16-50 50-66 20 45 70-100 70-88 58-83

70 25-30 12-25 4-17 90-100 55-59 60

52-83 46-66 10-46

79-92 38-66 80 ±

70-80 80 70 ±

10

Следует обратить внимание на отсутствие существенной разницы в характеристиках между отечественным реафероном и аналогичными препаратами рекомбинантного α-2-интерферона (рофероном, интроном А). Нет существенной разницы и в результатах клинических испытаний. В таблице 3 приведены сравнительные данные по частоте положительного терапевтического эффекта (сумма частичного и полного) после применения различных α-интерферонов при различных заболеваниях. При всей условности сравнения, учитывая различия в схемах и дозах применения препаратов, нельзя не отметить, что отечественный препарат не уступает по эффективности своим иностранным аналогам (роферон, интрон А), так же как рекомбинантные препараты не уступают по клинической эффективности лейкоцитарному и лимфобластоидному интерферонам. Одна из причин сравнительно меньше, чем теоретически ожидавшийся, эффект применения α-интерферонов, вероятно, заключается в отсутствии разработанных схем применения этих препаратов для конкретных заболеваний.

Предпосылки разработки ВИФЕРОНА® - препарата нового поколения и механизм действия Р.Ю. Ариненко, В.В. Малиновская В соответствии с особенностями применения препаратов интерферона, актуальной проблемой стала разработка нового поколения лекарственных средств, содержащих в качестве действующего начала рекомбинантный интерферон. В результате фундаментальных исследований, проведенных в отделе интерферонов НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН (профессор В.В.Малиновская), была найдена возможность обойти сложности, возникающие при применении препаратов интерферона. В процессе исследований по изучению функционирования и онтогенеза системы интерферона был выявлен ряд закономерностей, позволяющий решить стоявшие перед разработчиками задачи: значительное повышение эффективности интерферонотерапии; пролонгирование действия интерферона; устранение побочных эффектов, характерных для традиционных препаратов интерферона; снижение дозы интерферона на однократное введение; обеспечение возможности применения препаратов интерферона в педиатрической практике. В качестве действующего начала был выбран рекомбинантный ИФ-α2В один из наиболее распространенных в клинической практике ИФ. Существенной модификации подверглась как лекарственная форма, так и состав препарата и способ введения. Выработанная лекарственная форма - суппозитории - обеспечивает простой, безопасный и безболезненный способ введения, что особенно актуально для пе11

диатрии, а также при амбулаторном лечении и самостоятельном приеме препарата больными. Такой способ введения обеспечивает сразу несколько эффектов: 1. Системный эффект. После введения ВИФЕРОНА® в сыворотке периферической крови регистрируется значительное повышение содержания ИФ. Таким образом, ИФ достигает органа-мишени. Это доказывает системное действие ВИФЕРОНА®. 2. Локальный эффект. В месте введения ВИФЕРОНА® образуется локальное повышение концентрации ИФ в физиологических жидкостях; т.е. ВИФЕРОН® проявляет четко выраженный местный эффект, что особенно важно при назначении ВИФЕРОНА® вагинально гинекологическим больным. В состав ВИФЕРОНА® кроме собственно ИФ входят мембраностабилизирующие препараты - антиоксиданты. В терапевтически эффективных дозах включены α-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С). Антиоксидантные добавки к ИФ позволили значительно повысить эффективность препарата и элиминировать возможные побочные проявления. Действие ВИФЕРОНА® обеспечивается всем комплексом компонентов препарата, активно дополняющих функции друг друга, взаимное усиление индивидуальных эффектов (синергизм) приводят к реализации сразу многих биологических процессов. Известно, что в ходе развития вирусных инфекций значительно снижается антиокислительная активность плазмы крови, что приводит к усилению перекисного окисления липидов и повреждению клеточных мембран. Это обеспечивает снижение противовирусной активности интерферона, что связано с нарушением мембранных взаимодействий, процессов рецепции молекул интерферона и передачи сигнала внутрь клетки. Кроме того, следствием инфицирования и нарушения липидного обмена является повышение проницаемости мембран лизосом, что обусловливает усиленный выход из клеток лизосомальных ферментов. Повышение протеолитической активности плазмы крови вызывает высокую скорость инактивации и катаболизма циркулирующих молекул интерферона. Из вышеизложенного следует, что полноценное проявление активности вводимого (экзогенного) интерферона существенно ограничивается снижением антиокислительного статуса организма. Для преодоления этого препятствия традиционно увеличивают дозу препаратов интерферона (до 1-9 млн. МЕ), что приводит к появлению многочисленных побочных эффектов. Но найден способ избежать побочные эффекты и одновременно усилить действие интерферона и снизить дозу вводимого препарата. Введение в виферон мембраностабилизирующих компонентов позволило решить проблемы, связанные с применением препаратов интерферона. Нормализация антиоксидантного статуса организма и протеазной активности плазмы крови, снижения активности перекисного окисления липидов позволили не только снять ограничения функциональной активности интерферона, но значительно повысить ее и существенно оптимизировать фармакокинетику интерферона. 12

Таким образом, виферон проявляет все биологические эффекты, характерные для интерферонов на фоне отсутсвия побочных проявлений: в 10-14 раз усилена противовирусная и антипролиферативная активность. Мягкое пролонгированное действие препарата позволяет с гораздо большим эффектом реализовать иммунокорригирующее действие виферона, обеспечивая четкий выраженный антиаллергический эффект. Не следует забывать и о непосредственном действии антиоксидантных компонентов виферона: регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, регенерации тканей, участия в биосинтезе белков и тканевом дыхании. Хорошо известно и иммуномодулирующее действие α-токоферола (витамин А) и его протективный эффект при сочетании с химиопрепаратами. По сравнению с прочими препаратами ИФ, ВИФЕРОН® характеризуется весьма примечательным качеством: он сочетает в себе и ИФ и индуктора ИФ. Входящие в состав ВИФЕРОНА® рекомбинантный ИФ и антиоксиданты проникают через слизистые оболочки и через кровоток попадают в ткани-мишени. С другой стороны, ИФ и продукты его ограниченного протеолиза являются инициаторами синтеза ИФ в органах и тканях, располагающихся близ места введения ВИФЕРОНА®. Таким образом, повышение уровня ИФ в организме, отмечаемое после введения ВИФЕРОНА®, обусловлено не только поступлением экзогенного ИФ в организм, но и стимуляцией продукции собственного эндогенного ИФ. Наличие такой индукционной активности ВИФЕРОНА® в отношении синтеза ИФ в организме и объясняет отсутствие выработки антител к молекулам ИФ. Можно заключить, что эффективность ВИФЕРОНА® связана не только с непосредственным действием комплекса компонентов на организм, но и со стабилизацией и нормализацией собственных систем иммунитета и неспецифической резистентности. Описанные эффекты ВИФЕРОНА® приобретают особое значение в случаях применения препарата в педиатрии. Доле в том, что в раннем периоде развития организма особую опасность при развитии инфекционно-воспалительного или аутоиммунного заболевания представляет несовершенство антиокислителной и иммунной систем, системы ИФ. Активация естественных реакций, компенсация природной возвратной недостаточности большинства систем защиты организма, отсутствие побочных явлений - все это делает ВИФЕРОН® препаратом, уникальным по своей эффективности. Подводя итог, можно заключить, что ВИФЕРОН® обладает комплексным и разносторонним действием, обеспечиваемым синергидным взаимодействием компонентов ВИФЕРОНА®. Действие ВИФЕРОНА® направлено не только непосредственно на полноценную реализацию биологических эффектов ИФ, но и на активацию и нормализацию естественных механизмов защиты и поддержания гомеостаза организма.

13

Церебральные поражения новорожденных детей: роль внутриутробной вирусной инфекции, эффективность применения рекомбинантного α2В-интерферона Е.А. Шумская, Е.Н. Мешкова, А.Г. Антонов, Л.С. Лозовская, Н.А. Морозова, А.С. Буркова В возникновении и формировании патологии ЦНС плода и новорожденного большое значение имеют внутриутробные вирусные инфекции. На протяжении последних 50 лет многочисленными исследованиями установлено, что перинатальную патологию ЦНС у человека способны вызывать не только нейротропные вирусы, но и вирусы-возбудители острых инфекционных, в том числе респираторных, заболеваний. Клинически выраженное заболевание плода и новорожденного разные авторы связывают, как правило, с острой или первичной формой вирусной инфекции у матери во время беременности. В этих условиях возможно развитие острых вирусных менингитов, энцефалитов, менингоэнцефалитов (Arvin A. et al., 1982; Лещинская Е.В. и соавт., 1990; Corey, 1988). С перенесенными во время беременности острыми вирусными инфекциями могут быть связаны и врожденные пороки и аномалия развития ЦНС (Gauntt et al., 1984; Hutto et al., 1987; Parish, 1989). Заражение плода может произойти и в условиях относительной адаптации организма матери к вирусу при персистентной или хронической форме вирусной инфекции. Спектр клинических проявлений врожденных вирусных инфекций варьирует в широких пределах: от выявляемой лишь спустя 6-12 месяцев после рождения отсроченной патологии ЦНС (задержка психомоторного развития, нарушения зрения и слуха) до тяжелой врожденной и перинатальной патологии (врожденные пороки развития, гидроцефалия, продуктивный перивентрикулярный субэпендимарный энцефалит). Учитывая широкую распространенность не только острых, но и хронических или персистентных вирусных инфекций, можно предположить одновременное или последовательное заражение на протяжении 9 месяцев геостации матери и плода вирусами, принадлежащими к разным тексономическим группам. Обследование больных новорожденных на представительную группу широко распространенных вирусов позволяет диагностировать у большинства из них смешанные вирусно-вирусные инфекции. Целью работы явилось обоснование применения противовирусной терапии в комплексном лечении новорожденных с врожденной вирусной инфекцией и поражением ЦНС. Обследовано 133 новорожденных ребенка. Из них 101 поступил и получал лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Контрольную группу составили 32 практически здоровых новорожденных. Дети основной группы в раннем неонатальном периоде имели различные варианты неврологических нарушений: у 41 из иних обнаружены различные 14

структурные изменения мозга: врожденные пороки развития (5), патология перивентрикулярных и субэпендимальных структур, желудочковой системы (20), внутричерепные кровоизлияния (18), перивентрикулярная лейкомаляция (12). Острые вопалительные заболевания ЦНС были выявлены у 10 новорожденных. Кроме того, у 50 детей была диагностирована гипоксически-ишемическая энцефалопатия I и II степеней по классификации H. Sarnat и M. Sarnat (1976). Следует отметить, что у 14 новорожденных обнаружено поражение ЦНС. С целью выявления показателей риска внутриутробных вирусных инфекций проведено клинико-эпидемиологическое исследование. При этом учитывалось наличие в анамнезе матерей обследованных новорожденных самопроизводных выкидышей, их обострения во время беременности, а также таких осложнений течения настоящей беременности, как угроза прерывания, геостоз, острые инфекции мочевых путей, острые респираторные заболевания, обострение герпетической инфекции. У 34 детей обеих групп было проведено анкетирование и катамнестическое обследование в возрасте 3-14 мес. Результаты исследования. При вирусологическом обследовании новорожденных показано, что врожденная инфекция выявляется у новорожденных с патологией ЦНС с высокой достоверностью чаще (94,1%), чем у новорожденных контрольной группы (25,0%). При этом у подавляющего большинства больных новорожденных (80,2%) одновременно обнаруживалось от 2 до 6 вирусных антигенов (табл. 4). Наиболее часто у детей основной группы выявлялись энтеровирусы (69,3%), преимущественно Коксаки А, и вирусы гриппа (63,4%), в основном за счет вирусов гриппа С и А. Антигены вирусов герпеса простого были обнаружены у 39,6% детей основной группы и 3,1% новорожденных группы сравнения. Чаще, по сравнению с контрольной группой, у детей с поражением ЦНС обнаруживались также РС-вирус и вирус краснухи. При выборочном обследовании на цитомегалию 58 детей основной группы и 21 ребенка контрольной группы данная инфекция диагностирована у 48,3% детей первой группы и у 19% новорожденных второй. Следует отметить, что в контрольной группе преимущественно выявлялись антигены респираторных вирусов, что, по-видимому, связано с субклинической острой вирусной инфекцией матери, перенесшей незадолго до родов. Только у 4 детей этой группы инфекция была смешанной: у них было обнаружено по 2 вирусных антигена. Таблица 4 Частота выявления различных вирусных инфекций у новорожденных с патологией ЦНС Вирусные инфекции

Энтеровирусы В том числе: Коксаки А

Сравниваемые группы детей С поражением ЦНС Практически здоровые число % число % 70 69,3 3 9,4 59

58,4

3

9,4 15

Окончание табл. 4 Вирусные инфекции

Коксаки В Энтеро 68-71

Сравниваемые группы детей С поражением ЦНС Практически здоровые число % число % 20 19,8 0 0,0 11 10,9 0 0,0

Грипп В том числе: Грипп А Грипп В Грипп С

64

63,4

5

15,6

22 15 34

21,8 14,8 33,7

3 1 2

9,4 3,1 6,3

Цитомегалия* Герпес простой В том числе: типа I типа II

28 40

48,3 39,6

4 1

19,0 3,1

20 21

19,8 20,8

0 1

0,0 3,1

РС-вирусная Краснуха

21 13

20,8 12,9

2 0

6,3 0,0

ВСЕГО детей с подтвержденной вирусной инфекцией: В том числе со смешанной

95 81

94,1 80,2

8 4

25,0 12,5

* На цитомегалию в 1-й группе обследовано 58 детей, во 2-й - 21 ребенок.

Герпетическую инфекцию у новорожденных мы выявляли несколько чаще при наличии в анамнезе матери рецидивов герпеса во время беременности (77,8%), чем у не имевших этих рецидивов (27,4%; p<0,001). Однако только у 17,1% новорожденных с подтвержденной внутриутробной герпетической инфекцией матери имели в анамнезе рецидивы герпеса во время беременности. Анализ результатов вирусологического обследования новорожденных с различными поражениями ЦНС (таблица 5) позволили выявить некоторые особенности этиологической структуры врожденных вирусных инфекций у больных определенных нозологических групп. Так, энтеровирусная, преимущественно Коксаки-вирусная, инфекция в ассоциации с различными другими вирусными инфекциями была выявлена у всех 5 новорожденных с врожденными пороками развития ЦНС и у всех 10 больных с воспалительными заболеваниями головного мозга. Клинико-эпидемиологический анализ показал, что у 90% новорожденных с воспалительными заболеваниями ЦНС и 5 детей с врожденными пороками в антенатальном анамнезе выявлены показатели риска вертикальной передачи энтеровирусов, т.е. заражения от матери с персистентной формой инфекции. Тем не менее у 2 детей с воспалительными заболеваниями ЦНС мы обнаружили эпидемически актуальные энтеровирусы типов 68-71. 16

Таблица 5 Этиологическая структура вирусных инфекций у новорожденных с различными поражениями ЦНС Вирусные инфекции

Врожденные пороки развития ЦНС

Воспалительные заболевания

Внутричерепные кровоизлияния

Перивентрикулярная лейкомаляция

Минимальные структурные изменения

Гипоксическиишемическая энцефалопатия 1 и 2 ст. число % 31 62,0

число 5

% 100

число 10

% 100

число 12

% 66,7

число 7

% 58,3

число 15

% 75,0

Гриппозная

4

80,0

8

80,0

13

72,2

10

83,3

13

65,0

30

60,0

Герпеса простого

2

40,0

8

80,0

5

27,8

5

41,7

7

30,0

20

22,0

РС-вирусная

0

0,0

1

10,0

4

22,2

5

41,7

6

30,0

11

22,0

Краснуха

2

40,0

1

10,0

2

11,1

1

8,3

4

20,0

3

6,0

1/1

-

2/4

-

3/9

33,3

2/7

28,6

6/12

50,0

12/27

44,4

5

100

10

100

17

94,4

12

100

19

95,0

46

92,2

5

100

10

100

13

72,2

11

91,7

17

72,2

38

76,0

Энтеровирусная

Цитомегалия Всего: В том числе смешанная

17

Было показано, что в материнском анамнезе детей с врожденными пороками развития и воспалительными заболеваниями ЦНС чаще (80,0 - 50,0% соответственно), чем у новорожденных других нозологических групп, выявлялись ОРЗ во время беременности. При этом у новорожденных с врожденными пороками развития ОРЗ у матерей наблюдалось в 1-й половине беременности, а в группе детей с воспалительными заболеваниями - во 2-й половине беременности. Однако, по суммарным данным, острые респираторные заболевания, перенесенные матерью во время беременности, не влияли на частоту выявления у новорожденных врожденной гриппозной или РС-вирусной инфекций. У новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями мы в 94,4% случаев в исследуемых материалах идентифицировали антигены различных вирусов (таблица 5). Первое место по частоте обнаружения при этом принадлежало вирусам гриппа, второе - энтеровирусам. Вирусы группы герпеса и краснухи у этих больных мы выявляли лишь в ассоциации с указанными выше вирусами. Материнский анамнез у всех детей группы был отягощен показателями высокого риска хронической антенатальной гипоксии плода. В то же время клинически выраженное ОРЗ в период беременности у матерей детей с внутричерепными кровоизлияниями отмечено лишь в 11,1% случаев. У новорожденных с перивентрикулярной лейкомаляцией врожденная вирусная инфекция диагностирована в 100% случаев. У подавляющего большинства она была смешанной. При этом первое место по частоте выявления у детей этой группы также принадлежало гриппозной инфекции (83,3%). Энтеровирусы были идентифицированы у 58,3% новорожденных; РС-вирус обнаруживался у детей этой группе несколько чаще, чем в группах детей с другими вариантами церебральных поражений. В анамнезе матерей описываемой группы в 91,7% случаев выявлялись показатели высокого риска вертикальной передачи энтеровирусов и только в 25% наблюдений матери переносили ОРЗ во время беременности. У 95% детей с минимальным структурными изменениями мозга в нашей работе была подтверждена внутриутробная вирусная инфекция. При этом наиболее часто мы выявляли энтеровирусную (75%) и гриппозную (65%) инфекции. Вирусы цитомегалии, герпеса простого и краснухи, как правило, обнаруживались в ассоциации с вышеуказанными вирусами; вероятно, активация цитомегаловирусной, герпетической и краснушной инфекций происходила у матери во время беременности на фоне хронической энтеровирусной или острой гриппозной инфекции. В 85% случаев выявляемая у больных инфекция была смешанной, у большинства детей этой группы одновременно обнаруживались антигены 3 вирусов и более. В материнском анамнезе детей данной группы мы в 85% наблюдений выявляли высокий риск вертикальной передачи энтеровирусов и в 40% отмечены клинически выраженные ОРЗ во время беременности, преимущественно в первой половине. У новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией 1 и 2 степени достаточно часто (92,2%) выявляли антигены различных вирусов. В 76% случаев диагностирована смешанная инфекция. 18

С целью подтверждения участия вирусной инфекции в этипатогенезе поражений ЦНС у новорожденных мы исследовали на наличие различных вирусов и/или их антигенов ликвор, и в случаях летального исхода ткань головного мозга. При заражении тканевых культур ликвором от 11 больных и суспензией ткани головного мозга от 2 новорожденных, в 9 случаях отмечена репликация вируса в культуре ткани. при этом в 6 случаях была диагностирована Коксакивирусная инфекция, вирус герпеса простого был идентифицирован в 3 случаях и в 2 - вирусы гриппа. При иммунофлюоресцентном исследовании мазков-отпечатков тканей головного мозга мы наиболее часто выявляли антигены вирусов гриппа (94,7%) и энтеровирусов (78,9%). При сопоставлении результатов посмертного и прижизненного обследования одних и тех же детей было показано, что в материалах аутопсии на 1-18 сутки жизни вирусы гриппа обнаруживались чаще (94,7%), чем в клетках осадка мочи и в ликворе в первые 3 дня жизни (66,7%). Из этого следует, что у части больных заражение могло происходить в первые часы или дни жизни. С наслоением гриппозной инфекции у них могло быть связано усугубление тяжести течения основного заболевания и летальный исход. Антигены остальных вирусов (энтеро-, краснухи, цитомегалии и РС-вирус) обнаруживались практически с одинаковой частотой у больных в моче при рождении и при посмертном исследовании тканей головного мозга. У новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями посмертно в 100% случаев идентифицирована гриппозная инфекция, второе место по частоте выявления заняла энтеровирусная (66,7%). Цитомегаловирусная инфекция была подтверждена нами в половине случаев. Вирусы герпеса простого, краснухи и респираторно-синцитиальный выявлялись с одинаковой частотой (16,7%) и всегда в ассоциации с вирусами гриппа и энтеровирусами. В группе детей с перивентрикулярной лейкомаляцией также во всех случаях была диагностирована вирусная инфекция, при этом в 100% случаев в тканях головного мозга обнаруживались вирусы гриппа и в 62,5% энтеровирусы. Цитомегаловирус выявлен в 3 случаях из 8, а вирус герпеса простого типа 2 и РСвирус выявлялись с одинаковой частотой (12,5%). Во всех случаях в группе детей с воспалительными заболеваниями ЦНС летальный исход наступал в течение первых 5 дней жизни , что позволяет нам расценивать диагностированную у них вирусную инфекцию как врожденную. У всех 6 детей данной группы выявлялись антигены энтеровирусов, вирусы гриппа - в 83,3% наблюдений, а герпес простой идентифицирован в половине случаев. При этом вирусы герпеса простого у новорожденных с воспалительными заболеваниями обнаруживались несколько чаще (50%) по сранению с новорожденными с внутричерепными кровоизлияниями и перивентрикулярной лейкомаляцией (16,7 и 12,5% соответственно). Исходя из этого, что одним из ведущих звеньев неспецифического противовирусного иммунитета является интерферон, дефицит которого выявлен у ново19

рожденных, в том числе у недоношенных и новорожденных с внутриутробной инфекцией, мы использовали рекомбинантный α2-интерферон при лечении детей с врожденной вирусной инфекцией. При этом α2-интерферон в комплексе с антиоксидантами на фоне базисной терапии получали 15 детей и только базисную терапию - 20 новорожденных. При вирусологическом обследовании в динамике заболевания показана противовирусная эффективность препарата (табл. 6). Так, у детей, получавших этот препарат, к 16-20 дню от начала лечения активность энтеровирусной инфекции снизилась в 66,7% случаев, в том числе в 33,3% наблюдений вирус в моче не обнаруживался. В то же время в контрольной группе у всех новорожденных с мочой продолжали выделять энтеровирусы, а активность вирусурии снизилась только у 1 больного (7,1%). У подавляющего большинства новорожденных с герпетической инфекцией вирусы герпеса простого продолжали выделять с мочой, однако выявлено снижение активности вирусурии у 62,5% детей, получавших в терапии α2-интерферона, что свидетельствует о снижении активности вирусной инфекции. В контрольной группе снижение активности герпетической инфекции наблюдалось в 14,3% наблюдений. Назначение α2-интерферона позволило предупредить развитие у новорожденных с подтвержденной врожденной вирусной инфекцией таких осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, как миокардит и постгипоксическая кардиопатия, которые были диагностированы только у больных группы сравнения в 25% наблюдений. Кроме того, клиническое обследование в катамнезе позволило у детей, получавших α2-интерферон, диагностировать остаточные проявления поражений ЦНС несколько реже (44,4%), чем у больных, находившихся на базисной терапии (71,4%). Таблица 6 Снижение активности вирусной инфекции у новорожденных на фоне терапии α2- ИФН Группы вирусов

Характер вирусурии в динамике лечения

Энтеровирусы Вирус исчез Снизилась активность Всего с положительным эффектом Грипп и РС-вирус Вирус исчез Снизилась активность Всего с положительным эффектом 20

Группы детей 1 число 12 4 4

2 % 33,3 33,3

8 14 7 5

66,7

12

число 14 0 1

% 0,0 7,1

50,0 35,7

1 13 6 6

7,1 46,2 46,2

85,7

12

92,3

Окончание табл. 6 Группы вирусов

Характер вирусурии в динамике лечения

Герпес простой Вирус исчез Снизилась активность Всего с положительным эффектом Смешанная вирусная инфекция

Группы детей 1 число 8 2 3 5

2 % 25,0 37,5

число 7 1 0

14,3 0,0

62,5

1

14,3

16 Всего с положительным эффектом

13

%

19 81,3

6

31,6

Таким образом, вирусологическое обследование новорожденных на представительную группу вирусов позволяет диагностировать врожденную вирусную инфекцию у подавляющего большинства детей с патологией ЦНС (94,1%), в том числе смешанную - у 80,2%. При этом первое место по частоте выявления у больных принадлежит энтеровирусам (69,3%) и вирусам гриппа (63,4%). Несколько реже и только в ассоциации с вирусами первых двух групп у больных выявляются вирусы цитомегалии (48,3%), герпеса простого (39,6%), РС-вируса (20,8%) и краснухи (12,9%). Смешанные вирусные инфекции, представленные не меее чем тремя вирусами, характерны для новорожденных с наиболее тяжелыми поражениями мозга: воспалительными заболеваниями, врожденными пороками развития, перивентрикулярной лейкомаляцией. Врожденная энтеровирусная инфекция в ассоциации с гриппозной и/или герпетической выявляется у всех детей с воспалительными заболеваниями ЦНС (менингит, менингоэнцефалит, перивентрикулярный продуктивный энцефалит); у детей с рожденными пороками развития головного мозга энтеровирусная инфекция выявляется преимущественно в ассоциации с краснухой. У детей с перивентрикулярной лейкомаляцией и внутричерепными кровоизлияниями первое место по частоте обнаружения занимает гриппозная инфекция (83,3 и 72,2% соответственно). У новорожденных с перивентрикулярной лейкомаляцией, кроме того, чаще, чем при других поражениях мозга, диагностируется РС-вирусная инфекция (41,7%). Ведущая роль в этиологии поражений ЦНС энтеровирусов группы Коксаки и вирусов гриппа, в том числе гриппа С, подтверждается обнаружением этих вирусов в ликворе и в пораженных тканях головного мозга в случаях летального исхода. Высокий риск транспланцентарной передачи практически всех перечисленных выше вирусов связан преимущественно с наличием в материнском анамнезе угрозы развития антенатальной хронической гипоксии. 21

Включение α2-ИФН в сочетании с антиоксидантами в комплексную терапию снижает активность врожденной вирусной активности у новорожденных с поражением ЦНС.

Применение виферона при вирусно-бактериальных инфекциях плода и новорожденного Т.Г. Тареева, М.В. Федорова, Н.В. Деленян, Л.Э. Кузьменко Частота внутриутробной инфекции (ВУИ) варьирует от 10 до 30%. Существенной тенденцией к снижению данной патологии не наблюдается. Это связано с распространением хронических инфекционно-воспалительных заболеваний с естественной иммуносупрессией во время беременности, применением глюкокортикоидных гормонов и неблагоприятной экологической обстановкой. Смешанная бактериальная и вирусная инфекция, доминирующая в антибактериальной терапии. Несмотря на значительное снижение иммунологической реактивности организма беременных, иммунокоррекция в период гестации является неуправляемой и поэтому - опасной, а внутриклеточная локализация инфекционных агентов оправдывает использование в акушерской клинике препаратов интерферонового ряда. Основой для применения генно-инженерного препарата виферон послужили убедительные данные о его высокой эффективности при лечении инфекционновоспалительных заболеваний у детей раннего возраста. Цель исследования - определение эффективности виферона для лечения, профилактики и внутриутробной инфекции плода и новорожденного и отработка алгоритма его применения. Преимущества виферона перед другими препаратами интерферонового ряда неоспоримы. Его производство не связано с донорской кровью и осуществляется при технологически чистом производстве. При его использовании отсутствует угроза заражения ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом. Препарат не оказывает побочных эффектов, не образуются антитела к рекомбинантному α2-ИФН. Виферон обладает противовирусным, антибактериальным и противопаразитарным эффектом, в процессе лечения препарат оказывает четкое клиническое воздействие, интерферонокорригиющий, иммуномодулирующий (особенно на Т- и В-лимфоциты), антиоксидантный эффекты. Работа проводилась по двум направлениям: с одной стороны, лечили внутриутробную инфекцию плода и тем самым проводили профилактику заболеваний новорожденных; с другой - лечили внутриутробную инфекцию новорожденных и предупреждали возникновение инфекционных заболеваний, не связанных с внутриутробным инфицированием. Виферон применяли у 191 беременной, 176 из которых уже родоразрешены. Препарат назначали беременным с острыми инфекционными заболеваниями ви22

русными и бактериальными, с хроническими заболеваниями (неспецифические заболевания легких, заболевания мочевыводящих путей), в период обострения ремиссии. У подавляющего большинства женщин определялась урогенитальная инфекция, или же она являлась самостоятельным осложнением беременности (латентная и острая формы). Так, хламидиоз выявлен у 62% пациенток, генитальный герпес - у 61%, цитомегаловирус - у 24%, уреоплазмоз - у 16%, трихомоноз у - 10%, гарденеллез и папилломавирусная инфекция - у 9%. В 79% наблюдений из влагалищного и цервикального секрета выделена анаэробная условнопатогенная микрофлора. Нормальные кислотообразующие лактобактерии отсутствовали в родовых путях у 94% беременных, что свидетельствует о существенном нарушении микробиоценоза планценты, неспецифические признаки ВУИ при беременности отмечались у 27% беременных в виде нарушения развития и роста плода, планцентарной недостаточности, хронической гипоксии. Специфические признаки ВУИ выявлены у 30,5% беременных (планцентит, многоводие, нарушение созревания плода, пиелоэктазии, стойкая тахикардия). При исследовании исходного интерферонового статуса пациенток при доношенной беременности выявлено выраженное снижение уровня α2- и γинтерферонов и менее достоверное уменьшение уровня сывороточного интерферона. Это свидетельствовало об обоснованном включении в комплекс терапии препарата виферон. При изучении элементов фармакокинетики виферона обнаружен достоверный рост уровня сывороточного интерферона в течение суток с тенденцией к снижению его концентрации в крови через 24 часа. При индивидуальном анализе выявлено снижение показателей сывороточного интерферона к 4-му часу от момента введения первой дозы с последующим подъемом, что свидетельствовало об активизации системы эндогенного интерферона. Виферон в дозе 150 и 500 тысяч МЕ назначался соответственно 75 и 50 беременным. В процессе лечения проводилось динамическое изучение интерферонового статуса, мониторинг микробиоценоза родовых путей, гормонов ФПК, данных УЗИ. Отрицательного влияния препарата на организм матери и плода выявлено не было. На фоне лечения вифероном отмечено существенное увеличение уровня иммуноглобулина G и двукратное увеличение индекса завершенности фагоцитоза. Уровень α2-ИФН повысился в два и более раз у 80% пациенток. Однако этот показатель не нормализовался после курса виферонотерапии у 41-53% леченых больных. В отличие от α2-ИФН показатели γ-интерферона и сывороточного интерферона полностью нормализовались. Несмотря на это, не было различий в показателях интерферонового ответа в пуповинной крови у беременных при лечении вифероном до родов и в группе беременных, не получавших препарат. Это подтверждает существующую концепцию об автономности интерфероновой системы матери и плода и указывает на целесообразность продолжения виферонотерапии в раннем неонатальном периоде. 23

При микробиологическом контроле отмечено уменьшение колонизации родовых путей анаэробными микроорганизмами, элиминация хламидий, уреоплазм и вируса герпеса у каждой 2-3 беременной при терапии вифероном - 500 и 150 тысяч МЕ соответственно. Нормализация микробиоценоза влагалища отмечена в 10-18% наблюдений. При монотерапии вифероном указанный эффект был нестойким и сохранялся в течение 5-7 дней после окончания лечения, поэтому мы считаем целесообразным курс лечения вифероном повторить. Анализ частоты инфекционно-воспалительнх заболеваний в раннем неонатальном периоде показал, что внутриутробная инфекция составила в группе высокого риска 13,6%, в том числе ее тяжелые формы наблюдались лишь в 5,1% случаев (9 детей - сепсис, пневмония, воспаление пупочной вены). В группе женщин, не получавших виферон (51), частота внутриутробной инфекции составила 20,6% (11 новорожденных). При назначении виферонотерапии за 5-7 дней до родов ВУИ зарегестрирована в 10,4% наблюдений, т.е. в два раза реже (13 детей из 125), в шесть раз реже возникали инфекционно-воспалительные заболевания, несвязанные с внутриутробным инфицированием. Следовательно, использование виферона до родов снизило частоту ВУИ новорожденных, особенно тяжелые ее формы. Полученные данные об автономности системы интерферона у плода послужили основанием для изучения микробиоценоза, иммунитета и факторов неспецифической защиты у новорожденных из групп высокого риска развития ВУИ. При этом под наблюдением находилось три группы новорожденных: первая - с клиническими проявлениями ВУИ, вторая - без клинических признаков ВУИ. Контрольную группу составили здоровые новорожденные, матери которых не имели инфекционных заболеваний в гестационном периоде. Результаты исследований показали, что у здоровых новорожденных (3-я группа) лишь в единичных наблюдениях было обсеменение зева и носовой полости, а пробы из слухового прохода мекония и из пуповинной крови были стерильными; у новорожденных, родившихся у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями, микробная обсемененность всех локусов достигала 22-50% и находилась в прямой зависимости от микробиоценоза родовых путей. Наибольшая колонизация выявлена в пуповинной крови, что свидетельствует о гематогенном (трансплацентарном) пути инфицирования. Видовой состав микроорганизмов, выделенных в момент рождения новорожденных, различался от вида и тяжести ВУИ; так у здоровых новорожденных высеян только эпидермальный стафилококк, у новорожденных группы риска ВУИ превалировали эпидермальный стафилококк и энтерококки, грамоотрицательные энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиеллы), грибы рода кандида; причем у новорожденных с малыми формами ВУИ преобладала грамположительная микрофлора (93,6%), при тяжелых формах - грамотрицательная (83,3%). Особенностью иммунитета новорожденных групп риска ВУИ явилось снижение концентрации иммуноглобулина G, обнаружение в пуповинной крови иммуноглобулина М, а у новорожденных с тяжелыми формами ВУИ и иммуноглобулина А. Показатели фагоцитарной активности были достоверно низкими лишь у новорожденных с ВУИ. 24

Четкую корреляцию с показателями иммунитета имеет состояние системы интерферона. Выявлена достоверно более низкая способность лейкоцитов пуповинной крови к продукции α2-ИФН у детей групп риска ВУИ (1-я и 2-я группы) в сравнении с контролем, причем обнаружен большой разброс концентраций α2ИФН у больных детей в зависимости от проявлений ВУИ: у большинства новорожденных уровень его составил 16-32 МЕ, у ряда детей - 128-256 МЕ, а у одного ребенка с внутриутробным сепсисом - 4 МЕ. В контрольной группе здоровых новорожденных такой диссоциации по α2-ИФН не наблюдалось. Более информированным оказался показатель уровня γ-интерферона. Его уровень в пуповинной крови был в два раза ниже у новорожденных с ВУИ. При этом имелась четкая корреляция с тяжестью проявления ВУИ (при пневмонии и сепсисе уровень γ-интерферона составил 2-4 МЕ). При индивидуальном анализе выявлено сочетание низких показателей α-, γ- и сывороточного интерферона. Поскольку одним из важных факторов неспецифической резистентности является состояние метаболизма и, в частности, состояние антиокислительной системы и перекисного окисления липидов (ПОЛ), нами рассмотрены и эти показатели. Как при рождении, так и в динамике раннего неонатального периода у новорожденных групп риска ВУИ, и особенно у больных детей, выявлены низкие показатели АОА, которые сочетались с накоплением малонового диальдегида (МДА) в плазме пуповинной крови и в крови новорожденных. МДА и общая АОА плазмы крови являются объективным критерием инфекционного процесса, что служит патогенетическим обоснованием к применению антиоксидантов при лечении ВУИ. Нами установлена прямая корреляционная зависимость между системой АОА, показателями интерферонового ответа и степенью завершенности фагоцитоза у новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями. Выявленные нами нарушения становления факторов неспецифичекой защиты у плода и новорожденного при ИВЗ матери в виде угнетения интерфероногенеза (способности лейкоцитов к продукции α-, γ- и сывороточного интерферона), иммунного статуса в виде гиппоиммуноглобулинемии G, диссоциации процессов поглощения и переваривания фагоцитами инфекционных агентов, а также несостоятельностью антиокислительной защиты при увеличении активности ПОЛ, позволило применить α2-интерферон с лечебной целью. Свечи вводили интраректально на глубину не более 4 см (капиллярная сеть этого участка кишки не входит в систему воротной вены и предохраняет препарат от быстрой инактивации) в дозе 150 тысяч МЕ 2 раза в день в течение 5 дней. Виферон использовали в сочетании с антибактериальной терапией, включающей антибиотик широкого спектра действия. Для определения эффективности лечебных мероприятий провели сравнительную оценку в двух группах новорожденных, сопоставимых по нозологическим формам, тяжести течения заболевания, гестационному возрасту, данным физического развития и идентичности терапии. Помимо клинической оценки 25

эффекта исследовали факторы специфической и неспецифической защиты, исход заболевания и катамнез периода новорожденности. У новорожденных, получавших виферон, более чем в два раза сократилась длительность заболевания (в среднем с 6,1 до 3 дней), длительность инфекционного токсикоза (с 5,4 до 2,3 дней), продолжительность курса антибактериальной терапии (с 6,2 до 3 дней). Снизилась частота инфекционно-воспалительных заболеваний у детей первого месяца жизни: у детей, получавших в комплексе терапии виферон, она составила 6,6% у детей, не получавших препарат - 64%. У новорожденных под влиянием виферона повысился уровень иммуноглобулина G, степень завершенности фагоцитоза, в два раза вырос уровень продукции γ-интерферона и АОА, нормализовались параметры ПОЛ. Таким образом, виферон является эффективным средством профилактики и лечения перинатальной инфекции, позволяющим снизить частоту ВУИ по крайней мере в два раза. Оптимальным вариантом лечения является сочетанное применение виферона несколькими курсами во время беременности и сразу после рождения.

Применение α2-интерферона при инфекционно-воспалительных заболеваниях хламидийной этиологии у недоношенных новорожденных Е.С. Кешишян, Г.М. Дементьева, Е.Н. Мешкова, Г.С. Брагина Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) новорожденных, и особенно недоношенных детей, является актуальной, так как удельный вес их в структуре заболеваемости и смертности остается достаточно высоким. Важное значение в реализации постнатальной инфекционной заболеваемости имеет внутриутробное инфицирование, причем не только в плане прямой передачи инфекционного агента, но и в его влиянии на становление иммунной системы в виде снижения реактивности организма, что предрасполагает к наслоению другой бактериальной флоры. В настоящее время отмечается изменение этиологической структуры заболеваний как среди матерей, так и у новорожденных, в частности, наблюдается увеличение удельного веса таких ранее мало известных микроорганизмов, как хламидии. При хламидиозе в период беременности возможно обострение воспалительного процесса с развитием хориоамнионита и эндотита. Хламидийная инфекция также может провоцировать невынашивание беременности (Alger L.S., Lovchik J., Hebel J.K.; Ismail M.A., Moawad A.H., 1988). В то же время сведения о частоте инфицирования хламидиями недоношенных детей, роль этой флоры в нарушении периода адаптации и в развитии ИВЗ у 26

этих детей в литературе отсутствует. Вместе с тем имеются данные о том, что среди инфицированных хламидиями недоношенных детей отмечается высокая инфекционная заболеваемость и смертность в неонатальном периоде (Alexander E.R., Harrison H.R., 1983; Atenburrow A.A., Barker C.M., 1985, Mardoh P-A, Johonsson P.J.H., 1984). Цель исследования - определить роль внутриутробного инфицирования хламидиями в формировании инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей и разработать методы направленной иммунокоррекции с учетом выявленных нарушений при хламидийной инфекции. Исследования проведены у 207 новорожденных (2 двойни) и у 205 матерей. Все дети родились преждевременно. Критерием для включения детей в исследование являлся отягощенный по инфекции акушерско-гинекологический анамнез матери. Деление на группы как матерей, так и детей проводилось по принципу наличия (основная группа) и степени обнаружения хламидийного антигена (подгруппа 1-а - массивное определение хламидийного антигена; подгруппа 1-б слабое определение антигена). Группой сравнения служили матери и их дети обследованной группы риска, у которых хламидийных антиген не определялся. Специальные исследования проводились с рождением ребенка и в течение неонатального периода. При развитии у ребенка заболевания при анализе учитывалась фаза болезни. Обследовано 12 детей с хламидийной пневмонией. Результаты исследования. В результате проведенных исследований нами выявлено, что из 205 родильниц с отягощенным по инфекции акушерско-гинекологическим анамнезом и преждевременными родами хламидийный антиген в мазках клеток родовых путей и в крови был обнаружен у 62, что составляет 30,2%. Причем в значительном количестве он был выявлен только у 28, т.е. у 45,2% от всех инфицированных хламидиями женщин или у 13,7% среди всех обследованных женщин группы риска, а элементарные тельца в соскобах из родовых путей, указывающие на острую фазу инфекции, отмечены лишь у 13 (20,9 и 6% соответственно). Вместе с тем, среди женщин с массивным инфицированием отмечалось достоверное увеличение частоты кольпитов (46 против 14%, p<0,05). В течение данной беременности достоверные отличия отмечались только по частоте развития хориоамнионита (25,8% у инфицированных женщин с массивными обнаружением антигена (у 13 из 16). Развитие хориоамнионита у женщин, у которых определялся антиген на 3-4 “+” с элементарными тельцами может указывать на этиологическую роль хламидий в реализации инфекции. Наши исследования показали четкий параллелизм между нарушением хламидийного антигена у матери и у ребенка. Так, из 64 детей (2 двойни), рожденных у этих женщин, у всех определялся хламидийный антиген в различных локусах - в крови и/или мазках соскобов из верхних дыхательных путей, легочных аспиратах, соскобах из конъюнктивального мешка, кожи. Таким образом, из 207 обследованных детей хламидийный антиген был выявлен у 64, что составило 30,9% по отношению ко всей группе риска. При этом 27

массивное инфицирование отмечалось у 24 или 37,5% от инфицированных детей и 11,7% среди всех обследованных детей. Степень инфицирования хламидиями в большой мере зависела от таковой у матери. По мере увеличения степени определения хламидийного антигена у женщин и появления у них элементарных телец в мазках клеток из родовых путей, частота и массивность инфицирования детей возрастала с 9 до 78%. Общая инфекционная заболеваемость была выше среди инфицированных хламидиями детей (81 и 66 %, р<0,05). Обращает на себя внимание высокая частота развития пневмонии у этих детей, особенно среди пациентов с массивным инфицированием (15 из 24 против 13 из 40 при слабом инфицировании). У всех новорожденных отмечается снижение способности к продукции альфа и гамма-ИФ по сравнению с взрослыми донорами. При этом степень выраженности угнетения этих функций находится в прямой зависимости от гестационного возраста (ГВ). Большие изменения отмечаются в способности к продукции гамма-ИФ, которая возрастает от 6,8±1,2 МЕ/мл у детей с ГВ менее 34 нед. до 37,0±7,7 МЕ/мл у доношенных новорожденных. Различия в способности к продукции альфа-ИФ выражены меньше в зависимости от срока гестации и не имеют достоверных отличий от таковых у доношенных детей. Выявленная нами низкая способность к продукции гамма-ИФ до 32 недели, по-видимому, является онтогонитической особенностью, связанной с высокой антипролиферативной активностью гамма-ИФ, и возможным участием в иммунологической реакции отторжения плода и начале родовой деятельности (Mortines-Moza O., Anderson U., Anderson G., 1984; Miller B.A., Perrine S.P., Antognetti J.J., 1987). Наши исследования показали, что в течение 1-го месяца жизни показатели гамма и альфа-ИФ у доношенных и у детей старше 34 нед. гестации практически не изменяются. У недоношенных детей с ГВ менее 34 нед. отмечается быстрое увеличение продукции гамма-ИФ, и более резкое падение сывороточного ИФ к 3 неделе жизни. Все показатели ИФ статуса у маловесных детей к 1-1,5 мес. жизни сравниваются с таковыми у более зрелых детей. При изучении иммунной системы у детей со слабым инфицированием не отмечено существенных отличий показателей от таковых у неинфицированных детей. Однако наблюдалось отчетливое снижение функциональной активности Т-клеточного иммунного ответа. При изучении интерферонового ответа у детей со слабой степенью инфицирования отмечалась тенденция к повышенной продукции гамма-интерферона (48,6 МЕ против 38,8 у неинфицированных) и альфа интерферона (40,4 против 32,0 МЕ). Среди детей с массивным инфицированием хламидиями отмечалась высокая частота развития инфекционно-воспалительных заболеваний (у 21 из 24), в том числе пневмонии - у 15, сепсис - у 3, у троих - бактериальные инфекции (отит, омфалит). У 12 детей по совокупности клинико-лабораторных данных выявлена хламидийная пневмония. У всех детей пневмонии предшествовала СДР разной степени тяжести. На 57 день жизни развивался инфекционный токсикоз в виде бледно-серого колорита 28

кожных покровов, симптомов угнетения ЦНС, обусловленного развитием острого отека мозга, стойкой гепатоспленомегалией. Респираторный синдром у детей с хламидийной пневмонией проявляется в виде вздутия грудной клетки, учащения дыхания и цианоза, который имел разлитой характер. При этом отмечалось увеличение напряжения углекислого газа в крови и умеренная гипоксемия, которые держались в среднем 25,1±1,69 дней, что и определяло длительный характерный цианотичный колорит кожных покровов у этих детей. Сравнительный анализ показал, что наиболее характерной для хламидийной пневмонии у недоношенных новорожденных является диссоциация между выраженным и длительным респираторным синдромом при скудных физикальных и рентгенологических изменениях. Аускультативно дыхание сохранялось пуэрильным или слегка ослабленным на протяжении всего периода заболевания. Хрипы в легких носили преимущественно крепитирующий характер и были рассеянными, лишь у 3 прослушивались также мелко и средне пузырчатые хрипы. У всех детей на 2-й неделе заболевания присоединялся кашель, с отхождением тягучей светлой мокроты. Рентгенологическая картина при хламидийной пневмонии определялась в виде усиления сосудистого рисунка и длительного снижения пневматизации, особенно прикорневых зон, что указывает на интерстициальный характер процесса, обусловленный, по-видимому, близостью свойств хламидий к вирусам. В остром периоде у большинства детей состояние было тяжелым, но после купирования токсикоза течение заболевания приобретало торпидный характер. Длительность пневмонии в наших наблюдениях составила 18-36 дней. Иммунологическими особенностями детей с массивным инфицированием хламидиями являлось стойкое и длительное снижение фонового уровня Т-клеток, их функционального резерва и повышение уровня В-клеток. Эти изменения особенно выражены у детей, впоследствии заболевших хламидийной пневмонией. Грубый дисбаланс в иммунной системе у детей с массивным инфицированием хламидиями, определяющийся уже в раннем неонатальном периоде, являлся , по-видимому, отражением антигенного внутриутробного воздействия. Наиболее выраженные изменения происходили в системе интерферона, особенно при этом нарушалась способность к продукции гамма-ИФ (3,1±0,4 МЕ при норме 31,4±5,9 МЕ, p<0,02) наряду с активацией ИРЛ (82,2±17,2 МЕ при норме 41,8±5,9 МЕ, р<0,05). Эти данные подтверждают экспериментально полученные результаты опытов, показывающие непосредственную заинтересованность системы интерферона при хламидийной инфекции. Сопоставление изменений показателей Т- и В-клеток и компонентов ИФНстатуса выявило тесные связи при хламидийной пневмонии, чем при пневмониях другой этиологии. Коэффициент корреляции между уровнем гамма-ИФН и Т-лимфоцитами составил +0,76 у детей с хламидийной пневмонией и +0,38 в группе сравнения; а между ИРЛ и В-лимфоцитами соответственно +0,54 и +0,32. 29

Следовательно, особая функциональная взаимосвязь отмечается между гаммаИФН и уровнем Т-лимфоцитов при хламидийной инфекции. Учитывая, что целью применения α2-ИФН у недоношенных детей является иммуномодулирующий эффект, первоначально мы исследовали влияние препарата и его сочетания с антиоксидантами на показатели Т и В клеток ин витро. Нами выявлено, что препарат значительно активирует Т клеточное звено иммунитета и грубо подавляет В клетки. Сочетание его с антиоксидантами уменьшает угнетение гуморального звена. При воздействии реафероном отмечалась тенденция к усилению фагоцитарной активности и его завершенности. Нами установлено, что наибольший клинический эффект и отсутствие побочных явлений отмечено при введении дозы -150 тыс. МЕ на прием. При этом в крови выявлена следующая динамика содержания сывороточного интерферона: максимальное содержание сыв. ИФ в крови отмечалось через 1 час после введения. В дальнейшем, уровень сыв. ИФ несколько снижаясь, держится на постоянном уровне в течение 4 часов, после соответствует исходным показателям. Это диктует необходимость повторного введения препарата через 12 часов. Анализ динамики содержания эндогенного интерферона под влиянием подобранной оптимальной дозы у детей, с гестационным возрастом менее 34 недель и массой тела менее 1800 г, показал, что через 1 час максимальная концентрация ИФ в крови была ниже, чем у более зрелых детей, также отмечалось более быстрое снижение уровня ниже исходного уже к 8 часам после введения. Это требовало увеличения кратности введения препарата у этих детей до трех раз в сутки через 8 часов. Таким образом, нами определена схема введения α2-ИФН недоношенных новорожденных детей, включающая двукратное, через 12 часов у детей с ГВ более 34 нед. и трехкратное, через 8 часов у менее зрелых детей, введение α2-ИФН per rectum в дозе 100-150 тысяч МЕ на прием в сочетании с витамином С и витамином Е. Включение рекомбинантного α2-ИФН в комплекс терапии хламидийной инфекции у детей привело к достоверному уменьшению длительности токсикоза (6,0 ±2,5, против 16,0±3,6 дней у нелеченных детей интерфероном), ускорению разрешения патологического очага. Это выражалось в сокращении длительности кашля (с 22 ±2,18 до 12 ±2,12 дней), одышки (24 ±4,1 до 10 ±2,2 дней) более быстрой нормализации показателей КОС (14 ±3,8 дней по сравнению с 25 ±2.2 днями в группе сравнения). Элиминация хламидийного антигена также происходила быстрее: к 21 ±3,6 дн. по сравнению с 32±3,2. Включение реаферона в комплекс терапии способствовало уменьшению длительности антибактериальной терапии с 25±2,9 до 17±2,6 дней и общей продолжительности заболевания в среднем весемь дней. После курса реаферона отмечалась достоверно более быстрая нормализация показателей иммунного и интерферонового статуса, что и определяло клиническую эффективность препарата.

30

На основании требований Фармкомитета к генно-инженерным препаратам нами определялись противоинтерфероновые антитела у детей, получавших этот препарат. Определение проводилось в конце курса терапии, через 3 недели, через 3-6 месяцев и в 1 год. Всего проведено 51 исследование у 16 детей. Ни в одном случае уровень антител не превышал допустимые значения (1:10 или 1:20) с полным их исчезновением к 3-6 месяцам. Таблица 7 Лечение новорожденных недоношенных детей с пневмониями хламидийной этиологии рекомбинантным α2В-ИНФ (виферон) Критерии Количество больных Способ лечения Суточная доза виферона Длительность курса виферонотерапии (дни) Массивность антибактериальной терапии Длительность антибактериальной терапии Длительность течения пневмонии Осложнения в виде хронизации, %

Группы Основная 230 Общепринятая терапия + виферон до 2500 г веса - виферон-150, после 2500 г веса виферон-500

Контрольная 73 Общепринятая терапия

5 1 курс по 2 или 2 курса по 1 антибиотику

3 курса: 2 по 2 + 1 по 1 антибиотику

13±4

25±5

20±3

25

нет

12

-

Примечание. В 2,5 раза уменьшилась необходимость переливания плазмы и иммуноглобулинов крови.

На рисунке 1 представлена динамика хламидийного антигена у детей, получавших препарат α2В-интерферон на фоне базовой терапии. Эффективность и преимущество применения α2В-интерферона у детей с хламидийной инфекцией представлено в таблице 7. Таким образом, наши исследования показали, что применение α2В-интерферона в комплексе терапии хламидийной пневмонии является обоснованным. При тяжелых формах хламидийной пневмонии патогенитически обоснованным является включение в комплекс терапии препарата реаферона в качестве иммуномодулятора, который способствует сокращению длительности заболевания и более полному уничтожению возбудителя. α2В-интерферон вводится в остром периоде заболевания в дозе 100-150 тыс. МЕ. Обязательным является сочетание препарата с внутривенным введением 31

витамина С 5% 25-50 мг/кг однократно и витамина Е 30% 50 мг/кг в сутки перорально в 2-3 приема с молоком.

32

Рис. 1. Динамика определения хламидийного АГ в крови и верхних дыхательных путях (ВДП)

Детям с ГВ более 34 недель показано введение реаферона 2 раза в сутки через 12 часов, детям с ГВ менее 34 недели - 3 раза в сутки через 8 часов. Ориентировочным критерием клинико-иммунологической целесообразности назначения препарата у недоношенных новорожденных детей может служить тест определения изменения уровня общих Т-клеток до и после инкубации клеток крови с ин витро. При этом возрастание уровня Т-клеток по отношению к первоначальному на 20% и более соответствует высокой клинической эффективности и является показанием к включению препарата в комплекс терапии. Изменение уровня Т-клеток менее чем на 10% соответствует низкой клинической эффективности, что определяет нецелесообразность назначения препарата.

Система интерферона у недоношенных новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями и коррекция ИФН-дефицитных состояний альфа-2В-интерфероном Т.Б. Касохов, Г.М. Дементьева, В.В. Малиновская Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний остается одной из наиболее актуальных в современной неонатологии, что обусловлено высокой частотой этих заболеваний у новорожденных, нередко эпидемическим характером течения, склонностью к генерализации процесса и высокой летальностью. Известно, что эти заболевания в неонатальном периоде формируются в условиях изменений иммунологической реактивности ребенка под влиянием неблагоприятных условий внутриутробного развития и патологии у матери. Совершенствование профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных требует прежде всего углубленного изучения у них механизмов противоинфекционной защиты. Известно, что в силу незрелости специфического иммунитета у новорожденных возрастает роль фило- и онтогенетически более ранних неспецифических факторов. Среди факторов неспецифической защиты в настоящее время большое внимание исследователей привлекает система интерферона, которая играет важную роль как в осуществлении противовирусного иммунитета, так и в регуляции иммунного ответа при микробных заболеваниях (Wilson C., Lewis D., 1990; Chonmaitree T., Baron S., 1991; Raymond Y. et al, 1992). Под наблюдением находилось 145 новорожденных детей и 34 матери; условно здоровых доношенных было 35, недоношенных -110, из них 48 - условно здоровых и 62 - с инфекционно-воспалительными заболеваниями в неонатальном периоде (конъюнктивит, омфалит, пневмония, сепсис и др), 28 получали иммунокорригирующую терапию вифероном. 33

Исследования проводили у здоровых новорожденных при рождении (пуповинная кровь), а у недоношенных кроме того до 15 дн. жизни; у больных: в остром периоде и периоде восстановления: у детей получивших виферон - до и после лечения. Среди доношенных детей на основе анализа анамнеза и течения раннего неонатального периода были выделены 2 группы: 1-я группа - здоровые новорожденные, родившиеся у здоровых женщин, с неотягощенным течением беременности и родов (21 ребенок) и 2-я группа - новорожденные, родившиеся у женщин с умеренно отягощенным анамнезом, и не имевших в неонатальном периоде инфекционно-воспалительных заболеваний, поражений ЦНС и других органов (14 детей). Анамнез матерей в этой группе был отягощен наличием хронических гинекологических заболеваний кратковременной угрозой прерывания беременности, умеренным токсикозом 1-2 половины оперативных родов, многоводием, т.е. факторов, способствующих развитию внутриутробной гипоксии, что не могло не сказаться на адаптации ребенка в раннем неонатальном периоде и обусловливало более позднюю выписку ребенка из родильного дома. По показателям физического развития и гестационному возрасту эти две группы существенно не отличались. Среди здоровых недоношенных детей (48), т.е. не имевших инфекционновоспалительных заболеваний в неонатальном периоде и патологии со стороны ЦНС и других органов, также были выделены 2 группы: 1-я группа - недоношенные дети, у которых анамнез был относительно благоприятным (1 и 2 неблагоприятных фактора). Дети родились с массой тела 2321±110,2 г, при среднем гестационном возрасте 34,7±0,3 недель. Состояние при рождении и течении неонатального периода было относительно удовлетворительным, и дети находились в отделении для недоношенных детей на физиологическом выхаживании. Средняя продолжительность пребывания их в отделении была 12,3±1,7 дня. 2-я группа - недоношенные дети, родившиеся у женщин с отягощенным анамнезом, осложненным течением беременности и родов, в том числе перенесших ОРВИ и обострения хронических воспалительных заболеваний в период беременности. Масса тела детей при рождении и гестационный возраст достоверно не отличались от детей 1-й группы и составили 2422±83,2 г и 35,6±0,3 недель (p>0,05). Состояние большинства детей 2-й группы расценивались как средне-тяжелое и у них отмечались умеренные проявления перенесенной гипоксии. Большинство этих детей из родильного стационара были переведены в отделение для недоношенных детей, где находились на физиологическом выхаживаниии и получали симптоматическую терапию. Среди недоношенных детей, заболевших инфекционно-воспалительными заболеваниями в неонатальном периоде, на основании характера и тяжести заболевания были выделены следующие группы: 1-я - дети с легкой формой локализованных инфекционно-воспалительных заболеваний (10), 2-я - дети с тяжелой формой локализованных инфекционно-воспалительных заболеваний (37), 3-я дети с тяжелой пневмонией, менингитом и сепсисом (15). 34

Анамнез матерей обследованных детей был более отягощен по сравнению с группой здоровых недоношенных детей; чаще наблюдалось наличие предшествующих преждевременных родов, мертворождения, бесплодия, хронических заболеваний, обострения острых и хронических инфекций в период беременности, длительного безводного промежутка в родах. По показателям физического развития и гестационному возрасту эти три группы существенно не различались. Начало инфекционно-воспалительных заболеваний у большинства детей приходилось на 7-10 дни жизни. Умерло 4 детей в возрасте до 1 месяца 23 дней; среди них 3 детей с сепсисом и 1 с пневмонией. Результаты исследований. В результате проведенных исследований выявлено, что способность лейкоцитов крови здоровых недоношенных новорожденных при рождении и в первые семь дней жизни по сравнению с доношенными характеризуется более низкими показателями к продукции альфа- и большей степени гамма-ИФН. Уровень сывороточного ИФН не имеет существенных различий. Так, у недоношенных детей способность лейкоцитов пуповинной крови к продукции гамма-ИФН составила 10,6±1,7 МЕ по сравнению с 32,0±11,5 МЕ в группе здоровых доношенных детей, альфа-ИФН - 32,0 ±7,2 МЕ и 48,7±3,6 МЕ, сыв. ИФН - 20,0±10,0 и 17,9±2,9 МЕ соответственно. В течение последующих дней наблюдается постепенное повышение продукции гамма-ИФН и альфа-ИФН, и возрасте 8-15 дней эти показатели не отличаются от доношенных новорожденных. Нами установлена зависимость от гестационного возраста только покзателей гамма-ИФН в первые семь дней жизни; коэффициент корреляции равен 0,63 (p<0,05). Одновременно выявлена прямая корреляция гамма-ИФН с массой тела при рождении (r=0,77). По остальным показателям достоверной корреляции не выявлено: “r” для альфа-ИФН и гестационного возраста был равен 0, 55, а сывороточного ИФН - 0,33 (p>0,05). У матерей недоношенных детей способность лейкоцитов периферической крови, взятой в период родов, к продукции альфа- и гамма-интерферонов и содержание сыв. ИФН также были снижены по сравнению с матерями доношенных детей. В группе недоношенных детей отсутствовала выявленная нами у здоровых доношенных корреляция между показателями альфа-ИФН матери и новорожденного. Выявленные изменения в состоянии интерферонового статуса недоношенных новорожденных и их матерей объясняются особенностями регуляции ИФНпродуцирующей функции лейкоцитов в условиях реждевременных родов и предшествующих им осложнений беременности. В литературе имеются указания на тесную связь продукции ИФН с гормональным статусрм в период беременности и родов, влиянием таких активных метаболитов, как простагландины, оказывающих супрессивный эффект на продукцию интерферонов у новорожденных, а также с уровнем образования медиаторов, способных увеличивать продукцию гамма-ИФН, таких как интерлейкин-2, лейкотриенты (Levis D. et al, 1991; Woyta Y. et al, 1992).

35

Проведенные нами исследования выявили, что изучаемые показатели ИФНстатуса недоношенных новорожденных особенно, гамма-ИФН, находятся в тесной зависимости от состояния здоровья матерей, течения беременности и родов. Так, наличие у матерей здоровых недоношенных детей значительно отягощенного акушерского и соматического анамнеза, острых респираторных инфекций и обострения хронических воспалительных заболеваний в период беременности сопровождалось достоверным увеличением способности лимфоцитов пуповинной крови к продукции гамма-ИФН, которая составила 152,2±40,0 МЕ против 29,3±3,6 МЕ у детей с относительно благоприятным материнским анамнезом. Подобная реакция со стороны лимфоцитов пуповинной крови выявлена нами и в группе здоровых доношенных новорожденных, у матерей которых наблюдался отягощенный анамнез. Продукция гамма-ИФН лимфоцитами пуповинной крови у них была также значительно увеличена (140±25,4 МЕ) по сравнению с таковой в группе здоровых женщин с неотягощенным течением беременности и родов (p<0,001). Можно полагать, что подобные изменения в продукции интерферона являются отражением хорошей и достаточно эффективной защитной реакции организма, так как новорожденные были практически здоровыми. В то же время у новорожденных детей, которые заболели инфекционновоспалительными заболеваниями в неонатальном периоде, как в пуповинной крови, так и в крови матерей способность лейкоцитов к продукции гамма- и альфа-ИФН-ов была значительно сниженной по сравнению с незаболевшими (альфа-ИФН - 19,5±11,5 МЕ против 32,0±7,2 МЕ у незаболевших; гамма-ИФН2,7±0,3 МЕ против 10,6±1,7 МЕ соответственно). В крови матерей новорожденных, которые заболели в неонатальном периоде альфа-ИФН составил 27,2±16,3 МЕ против 64,6±23,4 МЕ у матерей незаболевших новорожденных и гамма-ИФН - 27,7±16,2 МЕ против 45,6±18,8 МЕ. Взаимосвязь этих изменений с высоким риском развития инфекционновоспалительного заболевания у новорожденных позволила нам рассматривать их как прогностически неблагоприятные факторы по заболеваемости недоношенных детей в неонатальном периоде. Наши исследования показали, что в условиях острых инфекционно-воспалительных заболеваний (сепсис, пневмония, менингит, омфалит, конъюнктивит, инфекция мочевых путей) изменения интерферонового статуса у недоношенных новорожденных детей зависят от тяжести инфекционного процесса. Так, у детей, больных легкими формами локализованных инфекционно-воспалительных заболеваний с благоприятным течением, наблюдалась повышенная способность к продукции гамма-ИФН (165±43,5 МЕ против 25,3±6,0 МЕ по сравнению с здоровыми) при отсутствии изменений со стороны альфа-ИФН (40,6 ±9,6 МЕ и 40,0±5,8 МЕ соответственно) и сывороточного интерферона. В то же время по мере нарастания тяжести заболевания изменения интерферонового статуса характеризовались снижением способности лейкоцитов к про36

дукции гамма-ИФН и в меньшей степени альфа-ИФН по сравнению как с больными легкими формами заболеваний, так и здоровыми детьми. Показатели гамма-ИФН у детей с тяжелыми формами локализованных инфекционно-воспалительных заболеваний составили 8,7±2,6 МЕ, а при сепсисе, тяжелой пневмонии и гнойном менингите - 5,6±0,5 МЕ. Разница статистически достоверна по сравнению с больными легкими формами инфекций и здоровыми недоношенными детьми. Было выявлено, что сочетание низких показателей гамма- и альфаинтерферонов наблюдалось только у детей с тяжелыми формами болезни, у 16 из 42 (40%), и особенно у новорожденных с проявлением перинатальной энцефалопатии, хотя среди обследованных детей были новорожденные только с легкими формами этой патологии (внутрижелудочковыми кровоизлияниями 1-й степени и субэпендимальными кровоизлияниями). При неблагоприятных исходах заболевания, которые наблюдались нами у 3 больных с сепсисом и 1 с тяжелой гнойно-некротической пневмонией, развившейся на фоне внутрижелудочкового кровоизлияния, показатели гамма-ИФН у всех детей были очень низкими и составили в среднем: 3,0±0,5 МЕ. В то время у половины показатели альфа-ИФН также не превышали 4-8 МЕ. Можно полагать, что сниженные показатели альфа-, и особенно гамма-ИФН, наблюдавшиеся преимущественно при тяжелых формах заболеваний у новорожденных, при неблагоприятном их течении являются отражением интерферонодефицитного состояния у данной категории недоношенных новорожденных. Известно, что гамма-интерферон независимо от его антивирусных эффектов обладает интенсивными иммунорегуляторными свойствами и выступает как макрофагально-активирующий фактор. Наши исследования подтвердили изменения фагоцитарной функции клеток крови у недоношенных детей с тяжелыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний в остром периоде. Так, фагоцитарное число моноцитов в остром периоде у этих детей в среднем составило 46,7 ±7,4%, причем у половины было очень низким (16-35%). Была выявлена обратная корреляционная зависимость между процентным содержанием Т-супрессоров и гамма-ИФН (r=0,65) и Т-супрессорами и фагоцитарным числом (r=0,67). Вероятно, преобладание супрессорной активности обусловлено необходимостью длительной ингибиции отторжения плода, связанное с гаммафункцией интерфероновой системы. Это подтверждается исследованиями показывающими сочетание высокой супрессорной активности с низкой спонтанной продукцией гамма-интерферона во внутриутробном периоде (Martiner-Mara O., Anderssen U. et al, 1984). Индекс фагоцитоза также был значительно снижен (1,4±0,1). Наличие достоверно значимого коэффициента корреляции между индексом фагоцитоза и показателями альфа-ИФН (r=0,94) указывает на их тесную взаимосвязь и возможность коррекции фагоцитарной функции путем использования препарата альфа2-интерферона (Edvard S., Say I., 1988). 37

Выявленные нами значительные и стойкие изменения в состоянии ИФНстатуса у новорожденных недоношенных детей в остром периоде тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний и имеющиеся данные литературы об иммуномодулирующих свойствах препаратов интерферона (Ершов Ф.И., Новохатский А.С., 1980; Малиновская В.В., 1981, 1992; Наровлянский А.Н. и соавт., 1990, 1992; Кешишян Е.С., 1990 и др.) послужили основанием для использования в комплексной терапии тяжелых форм заболеваний у недоношенных детей препарата генно-инженерного интерферона-виферона. Препарат разрешен для клинического испытания у новорожденных детей с тяжелыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний (пневмония, сепсис, внутриутробные инфекции - герпес, цитомегалия, листериоз, хламидиоз) решением фармакологического Комитета ССР от 24.05.89г. протокол №5. Нами был использован разработанный в лаборатории онтогенеза и коррекции интерферона НИИ эпидемиологиии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи (рук. - д.м.н., проф. В.В.Малиновская) ректальный путь введения виферона в сочетании с компонентами. Одним из критериев показаний к применению препарата виферона были результаты предварительного исследования крови ребенка ин витро по изменению общих Т-клеток в реакции розеткообразования с эритроцитами барана под воздействием реаферона в дозе 50-100 МЕ/мл (Кешишян Е.С., 1990). Повышение количества Т-клеток после инкубации на 16-20%, указывало на целесообразность назначения выбранного нами иммуномодулятора. Детям, у которых изменения уровня общих Т-клеток ин витро было достоверным (менее 16%), виферон не назначался. Для определения эффективности комплексной терапии тяжелых форм инфекционно-воспалителных заболеваний у недоношенных детей с применением виферона по предложенной схеме нами была проведена сравнительная оценка изменения клинического состояния, показателей интерферонового и иммунного статуса у недоношенных детей, леченных этим препаратом (28 детей), и у больных, не получавших специфической иммунокоррекции (10 детей). Дети были сравнимы по гестационному возрасту, параметрам физического развития и комплексу проводимого лечения. Включение виферона в комплекс терапии инфекционно-воспалительных заболеваний оказывало положительный клинический эффект: происходило достоверное уменьшение длительности токсикоза (7,8 ±0,3 дн. по сравнению с 15,5±2,7 дн. у нелеченных вифероном детей, p<0,05), ускорение разрешения патологического очага, более быстрая нормализация показателей КОС (13±1,5 и 23,2±0,5 дн. Соответственно, p<0,05). Это позволило сократить длительность антибактериальной терапии с 21,5±1,1 до 12±1,4 дн., т.е. в среднем на 9 дней. Изучение динамики способности лейкоцитов к продукции альфа- и гаммаИФН у детей, получивших виферон, показало отчетливое повышение ее у большинства детей (у 16 из 21). Так, показатель гамма-ИФН возрастал 6,5 ±1,1 МЕ 38

до 18,3±3,6 МЕ, (p<0,05), также отмечалась тенденция к повышению и альфаИФН с 30,6±7,2 до 37,4±7,2 МЕ. Одновременно наблюдалось достоверное увеличение фагоцитарного числа моноцитов с 46,7±7,4 до 80,5±3,8%, p<0,05 и увеличение фагацитарного индекса с 1,4 ±0,1 до 3,3 ±0,1, p<0,05, уровня общих Т-клеток с 41,0±1,1 до 50,3±2,2% и нормализация содержания количества В-клеток (20,5±2,6% и 16,1±1,5 соответственно). В то же время у 2 детей не отмечались изменения в способности к продукции гамма-ИФН при повышении ее по отношению к альфа-ИФН, а у 5 детей отсутствовала положительная динамика, т.е. у 1/3 детей при наличии клинической эффективности не наблюдалось интерферонкорригирующего эффекта. Таким образом, наши исследования показали, что применение виферона в комплексе терапии инфекционно-воспалительных заболеваний является иммунологически и клинически обоснованным. Прогностически неблагоприятным по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных является снижение показателей альфа и гамма-интеррферонов в крови у роженец (ниже 32 МЕ/мл) и в пуповиной крови новорожденного (4-16 МЕ/мл). У новорожденных недоношенных детей в неонатальном периоде наблюдается сниженная способность к продукции лейкоцитами пуповинной и периферической крови гамма-интерферона и тенденция к снижению альфа-ИФН при одинаковом уровне сывороточного интерферона по сравнению с доношенными новорожденными. Способность лимфоцитов к продукции гамма-ИФН в первые семь дней жизни находится в прямой корреляционной зависимости от гестационного возраста. Интерфероновый статус здоровых недоношенных новорожденных характеризуется более низкими показателями альфа- и гамма-ИФН и высоким циркулирующим ИФН (по сравнению с их матерями) и зависит от степени отягощенности анамнеза, течения беременности и родов у матери. Наличие у матерей в период беременности острых, или обострения хронических воспалительных заболеваний сопровождается у здоровых недоношенных новорожденных диссоциацией показателей интерферонового статуса в виде увеличения более чем в 6 раз способности к продукции лимфоцитами гамма-интерферона и снижения продукции альфа-интерферона при неизменяющемся уровне сывороточного интерферона. Сочетание сниженной способности лейкоцитов к продукции альфа- и гаммаинтерферона (ниже 8 МЕ/мл) указывает на наличие интерферонодефицитного состояния у новорожденного недоношенного ребенка и является фактором риска развития инфекционно-воспалительного заболевания, а также определяет тяжелое течение его и неблагоприятный исход. Наличие повышенной способности лимфоцитов к продукции гамма-ИФН (более 64 МЕ/мл) указывает на благоприятное течение заболевания. 39

С целью коррекции нарушений интерферонового статуса рекомендуется использование генно-инженерного интерферона-виферона в дозе 150 тыс. МЕ два раза в сутки в течение 5 дней.

Эффективность α2В интерферона у детей, родившихся у матерей с хронической бронхолегочной патологией Л.Э. Кузьменко, М.В. Саляева, Н.В. Деленян Нет единой точки зрения о назначении различных экстрагенитальных заболеваний и осложнений течения беременности и родов для возникновения бактериальной инфекции у новорожденных. В связи с этим некоторые исследователи предлагают выделять группу беременных высокого риска развития внутриутробного инфицирования. Так, до сих пор не уточнена степень риска ВУИ плода и новорожденного при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ) беременных. Авторы отмечают неблагоприятное влияние хронической бронхолегочной патологии на состояние плода и новорожденного, высокую заболеваемость последних, в том числе внутриутробными инфекциями (Cherry H., 1990, Пальчик Е.А., 1990). Ряд исследователей указывает на резкое подавление функции клеточного и гуморального иммунитета у беременных с ХНЗЛ (Довнар, 1984). Вместе с тем отсутствуют публикации о состоянии факторов специфической и неспецифической защиты у новорожденных, родившихся у данного контингента матерей. Таким образом, углубленное изучение этиологии, клиники, патогенеза, разработка надежных методов диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных, родившихся у матерей с хронической бронхолегочной патологией, являются актуальными, что и определило цель настоящего исследования. Для решения поставленных задач нами обследованы 135 беременных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, поступивших на роды во 2-ю акушерскую клинику Московского областного НИИ акушерства и гинекологии и 135 их новорожденных. Для контроля клинических и лабораторных показателей обследовано 22 здоровые матери с физиологическим течением беременности и родов и 22 их новорожденных. Матерей в возрасте до 20 лет было 26, от 20 до 30 лет - 66, 30-40 лет - 42, старше 40 - 1. Хроническим обструктивным бронхитом страдали 48,8% матерей, бронхиальной астмой инфекционно-аллергического генеза (31,2%), хронической пневмонией (3,7%). У 16,3% женщин отмечалось сочетание хронического бронхита с бронхиальной астмой. Сочетание хронической бронхолегочной патологии с другими экстрагенитальными заболеваниями (хронический пиелонефрит, цистит, 40

ОРЗ, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, ревматический порок сердца, ожирение, поливалентная аллергия) наблюдалось у 11,1% матерей. Обострение бронхолегочной патологии во время настоящей беременности отмечали 77% матерей, в том числе в 1 триместре - 24, во 2-3 триместрах - 74,6 - на протяжение всей беременности. Тяжелое течение основного заболевания, сопровождающееся дыхательной недостаточностью, структурными изменениями в легких (эмфизема, пневмония, склероз, бронхоэктазы), частыми обострениями отмечалось у 20,71% беременных. Результаты исследований. Проведенные исследования показали, что внутриутробная инфекция была выявлена у 37 (27,4%) из 135 новорожденных. Из них врожденный везукулез диагностировали у 13, конъюнктивит - у 10, пневмонию - у 4, ринит - у 2, кандидоз кожи - у 1, сепсис - у 1 ребенка, умершего на 3-и сутки жизни. У 6 новорожденных, хотя и не было локальных проявлений инфекции, отмечался так называемый “синдром внутриутробного инфицирования”. Сравнительный анализ анамнестических данных показал, что внутриутробная инфекция чаще реализовывалась у новорожденных, чьи матери страдали хронической пневмонией и хроническим обструктивным бронхитом (40 и 30,43% соответственно). При бронхиальной астме инфекционно-аллергического генеза частота ВУИ новорожденных была ниже и составляла 25%, однако при сочетании последней с хронически обструктивным бронхитом возрастала до 40%. Риск манифестации внутриутробной инфекции достоверно повышался при присоединении таких акушерских осложнений, как угроза прерывания беременности и поздние гестозы, дородовое излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток более 12 часов. Проведенный нами сравнительный анализ течения раннего неонатального периода у новорожденных с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции и у новорожденных без ее проявлений показал, что асфиксия при рождении, внутриутробная гипотрофия и синдром задержки развития плода (СЭРП) достоверно чаще наблюдались у новорожденных с клиническими проявлениями ВУИ, чем у детей без ее проявлений (43,24 и 17,3%, 54 и 18,36% соответственно, p<0,05). Бактериологическое обследование показало, что обсемененность аэробными микроорганизмами родовых путей была выше у матерей с ХНЭЛ, чем у здоровых женщин. Наиболее высокой она была у матерей, дети которых родились с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции (p<0,05). Обсемененность обследуемых локусов (вагинальных секретов, околоплодных вод, материнской поверхности плаценты) составляла от 38 до 86% (p<0,05). При посеве с этих локусов у матерей преобладающей была грамположительная кокковая флора, представленная преимущественно эпидермальным стафилококком.

41

Грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, среди которых преобладали E. coli, Kiebsiella, Enterobacter, высевались только у рожениц, страдающих хронической бронхолегочной патологией. Обращало внимание, что у 77% матерей с ХНЗЛ высевалась флора не характерная для родовых путей, среди которой преобладали грибы рода Candida, представители семейства Enterobacteriaceae. Нами были выявлены достоверные (p<0,05) отличия частоты и характера внутриутробного бактериального обсеменения новорожденных, родившихся у здоровых матерей и у матери с ХНЗЛ. Так, у новорожденных здоровых матерей микробная обсемененность зева и носа наблюдалась в единичных случаях, а пробы из наружного слухового прохода, мекония и пуповинной крови были стерильными. У новорожденных, родившихся у матерей с ХНЗЛ, обсеменненость этих локусов аэробными микроорганизмами составила от 22 до 50%. При этом у новорожденных с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции она была в 2-3 раза выше. Сопоставление видовой принадлежности флоры, выделенной у детей клиническими формами ВУИ, показало, что 83% грамотрицательных энтеробактерий изолировано у новорожденных с тяжелыми формами ВУИ (пневмония и сепсис), в то время как 93% грамположительных микроорганизмов, среди которых преобладал эпидермальный стафилококк, выделено у детей с легкими локальными формами ВУИ (конъюнктивит, везикулез, ОРЗ) и синдромом инфицирования, и только 6% - у новорожденных с пневмонией и сепсисом (p<0,02). Это свидетельствует о роли грамотрицательных энтеробактерий в развитии тяжелых форм внутриутробных инфекций. Установлено, что реализация внутриутробной инфекции зависела не только от тяжести течения бронхолегочного заболевания матери, массивности обсеменения бактериальной флорой ее родовых путей, но и от состояния факторов специфической и неспецифической защиты организма новорожденных. Полученные данные о состоянии показателей трех классов иммуноглобулинов у новорожденных, родившихся у матерей с ХНЗЛ указывали на наличие дисиммуноглобулинемии G и М (повышение уровней IgM и снижение IgG в крови у данной группы детей по сравнению с контрольной группой) в пуповинной крови и в динамике раннего неонатального периода. Особенностью новорожденных, родившихся у матерей с ХНЗЛ, явилось обнаружение у них иммуноглобулинов класса М в пуповинной крови и в динамике раннего неонатального периода от следовых количеств до 0,5 г/л, в то время как в контрольной группе детей иммуноглобулины этого класса не выявлялись. Появление иммуноглобулинов класса А в пуповинной крови в количествах от следовых до 0,3 г/л было зарегистрировано только у новорожденных, родившихся у матерей с ХНЗЛ. Особенностью фагоцитоза новорожденных, родившихся у указанного контингента матерей, явилось его незавершенность, как следствие диссоциации процессов поглащения и переваривания, когда наряду с нормальным или повышенным числом поглащаемых фагоцитами бактерий (фагоцитарный индекс) вы42

являлось сниженное их переваривание. При этом достоверно самые низкие показатели фагоцитарного числа (4 ед.) и коэффициента фагоцитарного числа (0,62) как при рождении, так и на 6-е сутки жизни были выявлены у новорожденных с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции. Проведенные исследования интерфероновой системы у основного контингента новорожденных показали достоверное снижение у них показателей альфа(32 МЕ/мл) и гамма - (8 МЕ/мл) интерферонов в пуповинной крови и в динамике раннего неонатального периода. Более выраженное угнетение интерфероногенеза в виде снижения всех трех показателей интерфероновой системы наблюдали в крови у новорожденных с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции. При этом достоверно самым низким, по сравнению с новорожденными без проявлений ВУИ и контрольной группой детей, был показатель гаммаинтерферона пуповинной крови, который коррелировал с тяжестью инфекционно-воспалительного процесса: более тяжелые формы внутриутробной инфекции (пневмония, сепсис) сопровождались наиболее низкими его уровнями (2-4 МЕ/мл). Это позволяет рассматривать показатель гамма-интерфероногенеза как прогностически неблагоприятный критерий тяжести внутриутробного инфекционного процесса. Исследование показателей активности процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной активности у новорожденных, родившихся у матерей с ХНЗЛ, выявило дисбаланс между активностью свободорадикального окисления и функциональным состоянием антиоксидантной защиты. Исследование титров катаболитного расщепления клеточных рецепторов показало, что высокие их уровни (1:25000 - 1:50000) как в пуповинной крови, так и на 6-е сутки жизни выявлялись у новорожденных с клиническими проявлениями ВУИ и превышали таковые у новорожденных без ее проявлений и контрольной группы детей 4 и 8 раз соответственно, что явилось дополнительным объективным критерием внутриутробной инфекционной патологии. Выделяя и комбинируя признаки количественных показателей факторов специфической и неспецифической защиты, которые наилучшим образом характеризовали группу новорожденных, родившихся у матерей с ХНЗЛ и имевших клинические проявления внутриутробной инфекции, мы получили логическое правило прогноза и ранней диагностики последней у данного контингента детей: внутриутробной инфекции у новорожденных, родившихся у Реализация матерей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, в 75% случаев происходит при выявлении в пуповинной крови следующих признаков и (или) их сочетаний: - низкие показатели гамма-ИФН (<8 МЕ/мл); - гипоиммуноглобулинемии класса G (<9,8 г/л); - низкого индекса завершенности фагоцитоза (<0,6 ед); - дисбаланса активности процессов ПОЛ-АОЗ (МДА>6 кг/мл и АОА <32%); - высоких титров катаболитного расщепления клеточных рецепторов (Р-белок >1:50000). 43

Диагностическая эффективность данного правила прогнозирования характеризовалась чувствительностью 90%, специфичностью - 81%, положительной диагностической значимостью - 75%, достоверностью по критерию “хиквадрат”- p<0,02. Включение виферона в комплекс терапии оказывало положительный клинический эффект: происходило достоверное уменьшение длительности инфекционного токсикоза (с 5 до 2 дней, p<0,05), длительность течения внутриутробного инфекционного заболевания (с 6 до 3 дней, p<0,05). Проведенный нами катамнез в течение первого месяца жизни показал, что частота инфекционновоспалительных заболеваний у новорожденных, получавших в комплексе терапии виферон, была в шесть раз ниже, чем у детей, не получавших специфической иммунокоррекции. Изучение динамики изменения показателей факторов специфической и неспецифической защиты у новорожденных, получавших виферон, показало достоверное повышение уровней иммуноглобулинов класса G, фагоцитарного индекса, индекса завершенности фагоцитоза - в 1,5 раза, фагоцитарного числа - в 2 раза, а также гамма-интерферона интерфероновой системы - в 2 раза, общей антиокислительной активности плазмы крови - в 1,3 раза и нормализацию процессов ПОЛ (снижение МДА плазмы крови в 1,8 раза). В то же время в группе новорожденных, получавших обычное лечение, мы не выявляли достоверного клинико-иммунологического эффекта. Наши исследования показали, что использование в комплексе лечения у доношенных новорожденных виферона с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции, рожденных у матерей с ХНЗЛ, позволяет получить тройной эффект: наряду с клиническим действием, происходит нормализация показателей специфической (иммуноглобулина класса G) и неспецифической (фагоцитарного числа, индекса завершенности фагоцитоза, интерфероногенеза, антиоксидантной системы) резистентности организма ребенка. Таким образом, полученные результаты исследований по использованию новой лекарственной формы - виферона у новорожденных, родившихся у матерей с ХНЗЛ, позволяют рекомендовать его к применению в комплексе терапии внутриутробных инфекционно-воспалительных заболеваний.

Обоснование иммунокорригирующей терапии при гломерулонефрите с персистирующей вирусной инфекцией у детей В.В. Длин, А.С. Маркарян, В.Ю. Босин, А.И. Клембовский, А.В. Брыдун, В.Е. Швеченко, А.В. Пронин, А.А. Асратян, В.В. Цибезов, Т.Б. Семенова, О.В. Катышева, А.А. Соколенко 44

Основным иммунопатологическим механизмом патогенеза гломерулонефрита является иммунокомплексный. Большое значение в развитии и прогрессировании гломерулонефрита играют различные вирусные инфекции, но большинство исследований было посвящено изучению роли вируса гепатита В. В то же время у больных гломерулонефритом в клубочках кроме антигенов вируса гепатита В обнаруживались и антигены вируса простого герпеса, вируса ЭпштейнБарр, цитомегаловируса и некоторых других. Однако роль вирусной инфекции как этиологического фактора гломерулонефрита не ясна. Кроме того, мало изучен вопрос о том, какие основные патогенетические механизмы определяют прогрессирование гломерулонефрита при персистирующей и латентной вирусной инфекции. Недостаточно изучен вопрос взаимосвязи вирусной персистенции с функционированием различных иммунных механизмов у больных гломерулонефритом, не ясны причины нарушений со стороны системы интерферона, которая играет важную роль в противовирусной защите организма. Взаимосвязь системы интерферона и, в частности, гамма-интерферона с системой цитокинов, включающей и интерлейкины, а также их активное участие в кооперации иммунокомпетентных клеток указывает на необходимость изучения влияния вирусной инфекции на функционирование этих систем. До настоящего времени не разработаны вопросы терапии гломерулонефрита, ассоциированного с персистирующей вирусной инфекцией, а также лечения и профилактики рецидивов вирусной инфекции у больных гломерулонефритом. Отмечена реактивация вирусной инфекции у многих больных гломерулонефритом, получавших гормональные и/или цитостатические препараты, что является существенным препятствием для проведения дальнейшего иммуносупрессивной терапии. Цель исследования. Научно обосновать новые принципы лечения гломерулонефрита у детей с применением иммуномодулирующих и противовирусных препаратов на основании клинико-иммунологической характеристики гломерулонефрита и выявления патогенетического значения вирусных инфекций (вируса гепатита В, герпес-вирусных инфекций 1, 2,4 и 5 типов). В зависимости от варианта терапии больные гломерулонефритом были распределены на 4 группы: 2 основные подгруппы и 2 подгруппы сравнения. В основные подгруппы вошли дети, получавшие α2 ИНФ с антиоксидантами и с антиоксидантами в сочетании с иммуносупрессивными препаратами. В полгруппы сравнения вошли дети, получавшие только антиоксиданты и иммуносупрессивную терапию. В качестве антиоксидантов использовались альфа-токоферол ацетат в дозе 1,5 мг на год жизни в сутки и аскорбиновая кислота в дозе 100 мг в сутки. Всего лечение α2-ИНФ получило 33 ребенка, препарат применялся в дозе 50000 Ед/кг в сутки в 2 приема ректально 10 дней ежедневно, затем через день 13 месяца в сочетании с антиоксидантами. Дети получили от 1 до 4 курсов с перерывом 1-3 месяца. 45

Кроме того, 6 детей с гломерулонефритом, ассоциированным с рецидивирующей герпесной инфекцией, получили лечение виролексом в дозе 20 мг/кг в сутки на фоне иммуносупрессивной терапии в течение 5 дней. Лабораторное обследование проводилось в динамике: до начала лечения на 3-4 день, 10-12 день и через 3-4 недели от первого исследования. Результаты исследования. В результате проведенного комплексного вирусологического обследования установлена высокая частота латентной и хронической рецидивирующей инфекции у больных гломерулонефритом, в том числе вируса гепатита В - 24,8%, вируса простого герпеса 1 типа - 37%, цитомегаловируса - у 33%. Однако реальная частота персистенции вирусов у больных гломерулонефритом еще выше. Так, более чем у половины детей, у которых не было выявлено персистенции вирусов в биожидкостях, обнаружены вирусные антигены в почечной ткани. Кроме того, почти у половины детей, у которых маркеры вируса гепатита В не были обнаружены или определялись только антитела к антигенам вируса гепатита В был выявлен HBsAg в составе циркулирующих иммунных комплексов (HBsAg /анти-HBs IgG, HBsAg /антиHBs IgМ). Вероятно, это обусловлено адекватным или избыточным синтезом специфических антител (анти-HBs). Несмотря на то, что антитела к вирусу Эпштейн-Барр класса IgG у больных гломерулонефритом выявлялись редко, почти у половины детей с биоптатах почечной ткани были обнаружены вирусные антигены, причем преимущественно локализовались в мезангиуме. В отличие от этого в группе сравнения частота латентной и хронической рецидивирующей вирусной инфекции была втрое ниже (34,4%) и составила 9,4% для вируса гепатита В, 17% для вируса простого герпеса 1 типа и 8% для цитомегаловируса. Еще реже выявлялась латентная и хроническая рецидивирующая вирусная инфекция у детей контрольной группы (18%), достоверно не отличаясь от основной группы и группы сравнения (46,5 и 43,8% соответственно). Следовательно, практически у всех больных (97%) с торпидным или волнообразным течением гломерулонефрита выявлена ассоциация с изучаемыми вирусами, причем чаще определялась сочетанная вирусная инфекция. Выявлены клинические особенности гломерулонефрита в зависимости от типа персистирующего вируса. Так, оказалось, что персистенция вируса простого герпеса 1 типа в биожидкостях и персистенция его антигенов в биоптатах почечной ткани была обнаружена у 3/4 детей со смешанной формой гломерулонефрита и у 2/3 больных с гормонорезистентным нефротическим синдромом. Клинически для гломерулонефрита, ассоциированного с вирусом простого герпеса 1 типа, был более характерен нефритический синдром, при этом редко обнаруживались полостные отеки и часто определялась артериальная гипертония, выраженная гематурия и лейкоцитурия. В отличие от этого маркеры вируса гепатита В в сыворотке крови HBsAg в биоптатах почечной ткани выявлялись у 86% детей с нефротической формой гломерулонефрита и у всех детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом. Персистенция цитомегаловируса в биологических жидкостях и в биоптатах почечной ткани выявлялась у 3/4 больных нефротической формой и значительно реже при других клинических 46

формах гломерулонефрита. Клинически для гломерулонефрита, ассоциированного с НВ-вирусной инфекцией и/или цитомегаловирусом, более типичным было наличие нефротического синдрома с полосными отеками и минимальной гематурией. Персистенция НВ-вирусной инфекции чаще обнаруживалась у мальчиков и у детей дошкольного возраста, что может быть связано с половыми и возрастными особенностями иммунного ответа на антигены вируса гепатита В. Полученные данные о развитии гломерулонефрита на фоне вирусного гепатита В, отсутствие значимого увеличения частоты НВ-вирусной инфекции от длительности гломерулонефрита, выявление HBsAg в первые недели и месяцы от манифестации гломерулонефрита у 19% детей позволяет высказать гипотезу о возможной этиологической и/или патогенетической роли НВ-вируса с некоторыми клинико-морфологическими вариантами заболевания. Одним из ведущих факторов, способствующих персистенции вирусов в организме, является нарушение функционирования системы интерферона, моноцитарно-макрофагальной системы и снижение цитотоксической активности естественных киллеров. У 2/3 больных вирусассоциированным гломерулонефритом обнаружено значительное снижение продукции альфа- и гамма-интерферонов лейкоцитами и повышение уровня сывороточного интерферона. Вероятно, что нарушение интерферонообразования, с одной стороны, может способствовать персистенции вирусов в организме, а с другой - может быть обусловлено ингибирующим влиянием вируса на ферментные системы лейкоцитов или продукцией интерферонингибирующих факторов. Нарушения со стороны функционирования системы интерферона, очевидно, имеют вторичный характер, о чем свидетельствует стойкое повышение, а у части больных и нормализация интерферонообразования после окончания терапии. Следовательно, нарушение функционирования системы интерферона у больных гломерулонефритом не является генетически детерминированным дефектом, а индуцировано различными экзогенными и эндогенными факторами и отражает функциональное состояние лейкоцитов. Для больных гломерулонефритом, ассоциированным с неактивной HBsAg позитивной НВ-вирусной инфекцией, характерно резкое снижение продукции интерлейкинов 1 и 2, что, вероятно, является одной из причин нарушенного антителогенеза и недостаточного образования цитотоксических Т-лимфоцитов. Наиболее выраженные нарушения моноцитарно-макрофагальной системы установлены при ассоциации гломерулонефрита с вирусом простого герпеса 1 типа и характеризуются значительным снижением фагоцитарной функции нейтрофилов, понижением уровня продукции интерлейкинов 1 и 2 клетками крови. Выявлена также взаимосвязь между морфологическим вариантом гломерулонефрита и продукцией интерлейкинов 1 и 2 клетками крови: более чем у 3/4 детей с мембранопролиферативным гломерулонефритом определялась повышенная продукция интерлейкинов 1 и 2 клетками крови. Установлена взаимосвязь между способностью нейтрофилов к высвобождению активных липоксигеназных метаболитов арахидоновой кислоты и активностью нефрита. Эти данные позволяют высказать предположение о возможном 47

непосредственном участии нейтрофилов и активных метаболитов арахидоновой кислоты в формировании и прогрессировании гломерулонефрита независимо от вирусной персистенции. Антигены вируса гепатита В, цитомегаловируса, вируса простого герпеса 1 типа, вируса Эпштейн-Барр обнаружены в биоптатах почечной ткани у 97% больных гломерулонефритом, имеющим торпедное или волнообразное течение, причем у 4/5 из них одновременно определялись антигены 2 и более вирусов. Взаимосвязи морфологического варианта гломерулонефрита с персистенцией определенных вирусных антигенов в почечной ткани не установлено. HBsAg и антигены вируса Эпштейн-Барр преимущественно выявлялись в клубочках, а антигены вируса простого герпеса 1 типа и цитомегаловируса чаще других обнаруживались в эпителии проксимальных канальцев. Антигены вируса простого герпеса 1 типа в биоптатах почечной ткани определялись занчительно чаще и более диффузно как в гломерулах, так и в нефротелии по сравнению с другими вирусными антигенами. Установлено, что наиболее неблагоприятные клинико-морфологические варианты гломерулонефрита (смешанная форма гломерулонефрита, мембранопролиферативный гломерулонефрит, гормонорезистентный нефротический синдром) наблюдались в случае обнаружения антигенов вируса простого герпеса 1 типа и цитомегаловируса или их сочетаний с HBsAg в почечной ткани. В отличие от этого при выявлении этих вирусов только в биологических жидкостях обнаруживались более благоприятные клинико-морфологические варианты гломерулонефрита, значительно реже определялась резистентность к иммуносупрессивной терапии. Проведенные комплексные иммунологические и вирусологические исследования и сопоставления их с клинико-морфологическими вариантами гломерулонефрита позволили выделить три основных типа дисфункции иммунной системы у больных с торпидно и волнообразно текущим ГН, ассоциированным с НВвирусной инфекцией в зависимости от нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа и силы специфического иммунного ответа на вирусные антигены (табл.8). Наиболее частым типом иммунной реакции при вирусассоциированном гломерулонефрите является 2-й тип (44%), несколько реже 3-й (31%), а 1-й тип определяется лишь в 1/4 случаев. Установлены корреляционные связи изучаемых вирусов с функциональным состоянием и относительным уровнем отдельных иммунокомпетентных клеток вируса гепатита В с уровнем продукции интерлейкина 2 вируса простого герпеса 1 типа с относительным уровнем Тс субпопуляции лимфоцитов и уровнем продукции интерлейкина 1 цитомегаловируса - с относительным уровнем Тх субпопуляций лимфоцитов. Это позволяет высказать гипотезу об участии вирусов в патогенезе гломерулонефрита за счет непосредственного поражения ими и/или изменения функционального состояния иммунокомпетентных клеток. Можно 48

полагать, что выделенные три типа иммунных реакций у больных гломерулонефритом в большой мере генетически детерминированы, а роль вирусов касается, в первую очередь, нарушения функционального состояния отдельных субпопуляций иммунокомпетентных клеток, то есть вирусы модулируют генетически детерминированный тип иммунного ответа. При этом, в первую очередь, наблюдается парциальные нарушения со стороны функционального состояния звена иммунитета, в частности естественных киллеров и моноцитарномакрофагальной системы.

49

Таблица 8 Основные типы иммунопатологических реакций у больных с торпидным или волнообразным течением вирусассоциированного гломерулонефрита Тип дифункции иммунной системы 1. Гипериммунный с парциальным нарушением клеточного звена иммунитета 2. Гипоиммунный с парциальным нарушением клеточного звена иммунитета 3. Гипоиммунный с партиальными нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета

Тх/Тс

Характеристика основных иммунных препаратов В Акт. ЕК Фагоцитоз Продукция ИЛ1 ИЛ2 αИФН

Иммунный ответ на антигены вируса гепатита В γИФН Антительный или репликативный Антительный С избытком антигена или репликативный

Примечание. ↑ - повышение показателя у большинства больных; ↓ - снижение показателя у большинства больных; ние у части больных; - снижение у части больных; - различные варианты сдвигов.

50

- повыше-

Следовательно, можно выделить следующие основные механизмы участия вирусов в патогенезе гломерулонефрита: 1) образование вирусспецифических циркулирующих иммунных комплексов и отложение их в мезангиуме и/или гломерулярных базальных мембранах; 2) поражение почечных клеток (мезангиальных клеток, эндотелия, эпителия проксимальных канальцев и клеток интеротиция) с развитием воспалительной реакции; 3) поражение отдельных групп иммунокомпетентных клеток. Таким образом, учитывая высокую частоту вирусной персистенции у больных с торпидным и волнообразным течением гломерулонефрита, парциальные нарушения клеточного звена иммунитета, и прежде всего моноцитарномакрофагальной системы, естественных киллеров и системы интерферона, для лечения гломерулонефрита целесообразно использовать противовирусные и иммуномоделирующие препараты. Учитывая, что экзогенные интерфероны обладают противовирусной активностью, повышают функциональную активность макрофагов, естественных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов, в комплекс лечения больных с вирусассоциированным гломерулонефритом был включен α2-интерферон. У больных гломерулонефритом, ассоциированным с НВ-вирусной инфекцией, чаще наблюдалось развитие ремиссии гломерулонефрита (частичной, неполной, полной) в случае использования α2-интерферона с антиоксидантами в сочетании с иммуносупрессивными, достигающей 75% по сравнению с другими вариантами терапии: реаферон с антиоксидантами (58,3%), изолированно иммуносупрессивными препаратами (58,3%) или антиоксидантами (25%). При использовании α2-интерферона с антиоксидантами в сочетании с иммуносупрессивными препаратами наблюдалось сероконверсия HBsAg в анти-HBs в 42% случаев, исчезновение маркеров активной репликации вируса гепатита В-в - 50%. В отличие от этого у детей, получавших только иммуносупрессивные препараты, сероконверсия HBsAg в анти-HBs выявлена лишь в 15% случаев, а у 46% детей появились маркеры активной репликации вируса герпеса В и одновременно у 38% - HBsAg. Параллельно отмечались признаки активации гепатита: увеличение размеров печени, повышение активности трансаминаз в 2-6 раз. Вероятно, что большая эффективность α2-интерферона с антиоксидантами в сочетании с иммуносупрессивными препаратами по сравнению с изолированной терапией связана с тем, что только уменьшение образования вирусспецифических иммунных комплексов за счет снижения или прекращения репликации вируса недостаточно, так как в патогенезе гломерулонефрита важную роль начинают играть иные иммунные механизмы, в частности неспецифические факторы иммунитета, медиаторы воспаления, свободные кислородные радикалы, другие источники антигенов и образования циркулирующих иммунных комплексов, в том числе и за счет изменения эндогенных белков. Поэтому использование преднизолона и/или цитостатических препаратов в комплексе лечения, которые, вмешиваясь в различные виды обмена и воздействуя на функциональное состояние клеток, в первую очередь иммунокомпетентных, способствуют снижению воспалительного процесса в почках. В отличие от этого в случае использования 51

преднизолона и/или цитостатических препаратов у больных гломерулонефритом, ассоциированным с вирусом гепатита В, эффективность лечения ниже, и значительно чаще наблюдается обострение хронического вирусного гепатита В и реактивация вируса. Если для лечения гормоночувствительного нефротического синдрома преимуществ терапии α2-интерферона по сравнению с лечением преднизолоном не отмечено, то при лечении детей с гормонорезистентным нефротическим синдромом существенно выше эффективность лечения при использовании α2-интерферона с антиоксидантами или в комплексе с антиоксидантами и в комплексе с иммуносупрессивными препаратами. Вероятно, что это в большей мере обусловлено частотой ассоциацией гормонорезистентности нефротического синдрома с персистенцией сочетанной вирусной инфекции. Можно предположить, что реактивация вирусной инфекции у больных гломерулонефритом, получавших преднизолон и цитостатические препараты, обусловлена как и иммуносупрессивным действием, так и нарушениями в системе интерферона. Оказалось, что у детей, получавших только иммуносупрессивные препараты, наблюдалось снижение продукции альфа-интерферона в динамике терапии. В то же время при включении в комплекс терапии с антиоксидантами отмечено достоверное повышение продукции альфа- и гамма-интерферонов. Можно думать, что иммуномодулирующее действие α2-интерферона является одним из механизмов его эффективного использования у больных вирусассоциированным гломерулонефритом. Учитывая высокую частоту рецидивирующей герпетической инфекции у детей, получавших иммуносупрессивную терапию, достигавшую 26%, были апробированы два метода профилактики: α2-интерферон (1 группа) и виролекс до начала иммуносупрессивной терапии (2 группа). В группы сравнения вошли: 7 больных, которые получали только иммуносупрессивные препараты (3 группа) и 6, которые получали антиоксидантные препараты на фоне иммуносупрессивной терапии (4 группа). У всех детей была выявлена ассоциация гломерулонефрита с вирусом простого герпеса 1 типа. Частота рецидивов герпетической инфекции оказалась наибольшей у детей, получавших иммуносупрессивную терапию (3 группа), и значительно реже у больных, получавших виролекс (2 группа), и особенно α2-интерферон с антиоксидантами (1 группа) (табл. 9). Таблица 9 Эффективность профилактики рецидивов герпес-вирусной инфекции у детей с гломерулонефритом, получавших иммуносупрессивную терапию (q) Группа 1. α2-интерферон+иммуносупрессивные препараты+антиоксиданты 2. Виролекс+иммуносупрессивные препараты 3. Иммуносупрессивные препараты 4. Антиоксиданты+иммуносупрессивные препараты 52

Рецидивы герпес-вирусной инфекции Отмечались Отсутствовали 0,14 0,33 0,86

0,86 0,67 0,14

0,66

0,34

Таким образом, полученные результаты указывают на участие персистирующей вирусной инфекции в формировании и прогрессировании торпидно и волнообразно протекающих форм гломерулонефрита. Показана взаимосвязь типа персистирующего вируса с клинико-морфологическими вариантами участия некоторых вирусов в патогенезе гломерулонефрита. С другой стороны, представлены результаты, указывающие на не менее важную роль генетически детерминированного характера иммунного ответа, что во многом определяет клинико-морфологические варианты гломерулонефрита, чувствительность к преднизолону, а в конечном итоге - прогноз заболевания. Эти данные позволили выделить три типа иммунологических реакций у детей с вирусассоциированными гломерулонефритом. На основе комплексного вирусологического и иммунологического обследования обосновано включение в комплекс лечения гломерулонефрита иммуномодулирующих и противовирусных препаратов. Показана целесообразность включения α2-интерферона в комплекс лечения больных гломерулонефритом, ассоциированным с вирусом гепатита В и вирусом простого герпеса 1 типа.

Система интерферона и эффективность применения рекомбинантного α2Β-интерферона у детей с респираторными заболеваниями А.Б. Малашкин, Г.С. Брагина, М.Г. Романцов, Н. Д. Будко, В.П. Нагленко Острые респираторные заболевания, являясь самыми распространенными, составляют, по данным различных авторов, от 60 до 90% всех инфекционных заболеваний у детей. Лечение респираторных заболеваний сохраняет свою актуальность ввиду отсутствия надежных ориентиров в лечебной практике. Проведена оценка эффективности рекомбинантного α2Β- интерферона у детей с повторными респираторными заболеваниями. Под наблюдением находилось 115 детей дошкольного возраста, получавших препарат рекомбинантного α2Β- интерферона в сочетании с витамином Е. В качестве сравнения проанализирована группа детей, получавших в комплексной терапии лейкоцитарный интерферон. Изучена динамика способности лейкоцитов периферической крови продуцировать альфа- и гамма-интерферон у 39 детей, получавших реальдирон, и у 29 человек, получавших лейкоцитарный интерферон. В качестве контрольной группы (47 человек) проанализирована динамика продукции альфа- и гамма-интерферона у детей, получавших симптоматическую с плацебо терапию. 53

Клиническая эффективность изучаемых препаратов представлена в таблице 10. Таблица 10 Показатели клинико-лабораторной эффективности препаратов интерферона у детей с заболеваниями респираторного тракта Препарат Реальдирон-рекомбинантный α2Β- интерферон Лейкоцитарный интерферон Симптоматическая с плацебо терапия

Эффективность лечения, % 92,3 72,4 63,9

Под влиянием реальдирона у детей с четким клиническим эффектом (1-я группа) по окончании терапии документировано сохранение титров α-ИФН (до 16 МЕ/мл) у 28,0 % пролеченных детей, против 8,4% детей 2-й группы (без четкого клинического эффекта). Под влиянием лейкоцитарного интерферона продукция альфа-типа ИФН с титрами до 16,МЕ/мл регистрировалась у 87,5% детей, против 33,3 % больных 3-й группы (получавших курс симптоматической терапии). Реальдирон сохранял продукцию гамма-ИФН у 29,4% детей 1-й группы на титрах 16-64 МЕ/мл, в то время как среди детей 2-й группы продукции гамма-типа ИФН не выявлено. Среди детей, получавших лейкоцитарный интерферон, в 45% случаев сохранялась продукция гамма-интерферона на низких титрах (0-4 МЕ/мл), а среди детей 2-й группы низкие титры гамма-интерферона выявлены у 14,3% обследованных. Таким образом, при использовании рекомбинантного α2Β-интерферона (реальдирона) эффективность терапии обеспечивается за счет нарастания продукции альфа-ИФН в динамике наблюдения со средними титрами 16-64 МЕ/мл и составляет 54,5 и 71,4%. Защита от повторной респираторной заболеваемости по результатам продукции гамма-интерферона, индуцированного введением реальдирона, обеспечивается средними титрами интерферона (16-64 МЕ/мл) у 45,5%, в то время как у детей без четкого клинического эффекта продукция гамма-ИФН полностью отсутствовала. Наиболее убедительным свидетельством эффективности терапии может служить продолжительность достигнутого периода клинического благополучия. В соответствии с клиническим эффектом было проведено сопоставление показателей лабораторного обследования детей в зависимости от длительности сохранения периода стойкого клинического благополучия. В 1-ю группу включено 59 человек, у которых период клинического благополучия сохранялся более шести месяцев; 2-я группа (36 человек) с коротким периодом клинического благополучия (менее шести месяцев). В таблице 11 представлены показатели иммунологической реактивности детей с заболеваниями респираторного тракта с четким клиническим эффектом, 54

получавших реальдирон и лейкоцитарный интерферон с длительным периодом стойкого клинического благополучия. Таблица 11 Показатели иммунологической реактивности детей с повторными респиратоными заболеваниями, получавших препараты интерферона в зависимости от длительности сохранения периода стойкого клинического благополучия Показатели Секреторный ИГА1 АПФА моноцитов: спонтанный стимулированный АПЗФ моноцитов: спонтанный стимулированный Продукция α-ИФН Продукция γ-ИФН

Группа пролеченных больных* 1-я 2-я +286,0 +53,8 +0,21 +0,19

+0,04 +0,01

+0,03 +0,08 +7,1 -3,0

+0,02 -4,9 -0,6

* 1-я группа, с четким стойким клиническим эффектом; 2-я группа - с коротким клиническим эффектом периода благополучия; представлен прирост/снижение (+;-) показателя в динамике обследования.

Таким образом, сохранение длительного клинического благополучия достигается за счет нарастания и увеличения изначально сниженных показателей иммунологической реактивности: альфа-типа ИФН; секреторного иммуноглобулина А1, а также за счет потенциального высокого функционального резерва моноцитов в тесте фагоцитарной активности. Эти данные позволили нам обосновать критерии эффективности иммунокорригирующей терапии: - нарастание изначально низкой продукции в 1,2-2,5 раза секреторного ИГА1; - увеличение показателей фагоцитарной активности в тесте завершенного фагоцитоза как в спонтанном (в 1,2-2,6 раза), так и в индуцированном (в 1,3-2,0 раз); - увеличение в 1,5-2,5 раза изначально низкой продукции лейкоцитами αтипа ИФН. Следовательно, преимущество препаратов рекомбинантного α2Β-ИФН заключается в нормализации и/или тенденции к ней показателей иммунологической резистентности, что обеспечивает сохранение стойкого периода клинического благополучия у 62,1% пролеченных детей, против 34,6% больных, получавших курс симптоматической терапии.

55

Применение α2В-интерферона в комплексном лечении детей с респираторным аллергозом М.Г. Романцов, В.В. Ботвиньева Важным звеном профилактики и лечения респираторных аллергозов является проведение комплекса оздоровительных (реабилитационных) мер, направленных на повышение толерантности организма ребенка к воздействию чуждых в антигенном отношении соединений. Термин “респираторный аллергоз” - понятие собирательное, включает поражение респираторного тракта и кожи аллергическим процессом. Объединение заболеваний в группу респираторного аллергоза, характеризующегося часто возникающими и длительно текущими респираторными заболеваниями с проявлениями аллергии, основано на единстве иммунологических механизмов. Развитие атопической реакции нельзя представить как сумму отдельных эффектов. В ИГ-Е-опосредованной реакции (рис. 2) выделяют несколько фаз: - гуморальную, обусловленную медиаторами, которые оказывают либо прямое (гистамин, МРС-А), либо опосредованное (ФАТ, ФХЭ, ФХН) воздействие; - фазу иммунной реакции клеточного типа, в которой участвуют такие клетки-мишени, как эозинофилы, нейтрофилы, тромбоциты, выделяющие вторичные медиаторы (простагландины, МРС-А, лизосомные ферменты); - конечную, в которой гуморальные и клеточные механизмы провоцируют реакцию, оказывая основное действие на сосуды и гладкую мускулатуру; при дальнейшем развитии реакции наступает лизис клеток и поражение тканей; - восстановительную фазу. Выраженные нарушения наступают в случае, когда генерализованные реакции (повышенное содержание специфических ИГЕ-антиген на мембране базофилов) позволяют защитные механизмы. В комплекс взаимодействия эозинофилов и базофилов входят: вещество, подавляющее высвобождение гистамина или оказывающее антигистаминное действие (ИПЭ-ингибитор, производный эозинофилов); арлилсульфатаза, расщепляющая МРС-А; фосфолипаза, инактивирующая фактор активации тромбоцитов; гистаминаза. Функциональная активность базофилов и тучных клеток в значительной мере определяется через Т-клетки, через фактор хемотаксиса базофилов. На эозинофилы они действуют через активатор стимуляции, при этом гистамин действует через Н-2 рецепторы, ингибируя эффекторные механизмы. Респираторные (60-70% всей инфекционной заболеваемости у детей) и аллергические заболевания (распространенность которых, по данным ряда исследователей, составляет от 30 до 196 на тысячу), сопровождающиеся снижением иммунологической реактивности, заставляют искать пути их лечения и профилактики, основанные на повышение неспецифической резистентности. 56

В последние годы появляется интерес к препаратам интерферона, которые наиболее универсальны и перспективны как средства терапии и профилактики, поскольку семейство интерферонов демонстрирует возможность широкой модуляции противовирусного и иммунотропного эффектов. Последний проявляется увеличением резистентности клеток к инфекциям, стимуляцией фагоцитоза, повышением активности естественных Т-киллеров, увеличением продукции эндогенного интерферона, поддержанием равновесия между иммуностимуляцией и иммуносупрессией. Экзогенное введение препаратов интерферона, незначительно снижая перекисное окисление липидов (ПОЛ), усиливает падение антиокислительной активности (АОА), приводя к сдвигу равновесия в системе АОА/ПОЛ. Восстановление этого равновесия достигается введением антиоксидантов (токоферола ацетата), обладающих мембраностабилизирующим и противовоспалительным действием. Добавление же витамина Е в комплексе интерферонотерапии приводит к значительному усилению антивирусного действия α-2в-интерферона. Эти данные позволили предложить комбинацию α-2в-интерферона (реальдирона) и токоферола ацетата (витамин Е) для лечения детей с аллергическими проявлениями на фоне поражения респираторного тракта. Разовая доза реальдирона составила 25 тыс. МЕ на ингаляцию, токоферол ацетат вводился в возрастной дозе. Курс лечения составил пять дней. Под наблюдением находились дети дошкольного возраста от 3 до 7 лет в течение 45-50 дней, наблюдение в катамнезе проводилось в течение 12 месяцев после реабилитационного лечения. Среди наблюдаемых детей, страдающих респираторным аллергозом, 67-72% постоянно находились в районе с повышенным загрязнением атмосферы. Загрязнение окружающей среды приобретает катастрофический характер, только в Петербурге выбросы автомобильного транспорта составляют 371,9 тыс. т/год. Более чем 90% опрошенных родителей наблюдаемых детей работают в условиях профвредности. Отягощенный аллергический анамнез, частые ОРВИ, наличие осложнений в период беременности выявлен у 55,0-62,2% матерей. Персистенция респираторных вирусов (РС, ПГ-3 типа, вирусов гриппа А и В, аденовирус) в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа показана в 6075% случаев методом ИФА. Показатели клинико-иммунологических сдвигов у детей с респираторным аллергозом в динамике представлены в таблице 12. Оценку клинической эффективности реабилитационного лечения проводили согласно методическим рекомендациям Министерства здравоохранения (1989) по общепринятым критериям. В качестве чувствительных тестов использовали: уровень клеточных рецепторов (Р-белков) сыворотки крови; показатели протеазно-ингибиторной системы; уровень интерферона сыворотки крови и показатели функциональной активности фагоцитирующих клеток (нейтрофилов).

57

Таблица 12 Динамика клинико-иммунологических изменений у наблюдаемых детей, страдающих респираторными аллергозами (частота проявления в %) Признаки, симптомы Исходный фон Субфебрильная температура 50,2 Назофарингит 45,8 Ринит 48,9 Изменение в зеве 48,2 Навязчивый кашель 35,2 Обструктивный синдром 2,7 Изменения в легких 12,3 Проявления аллергодерматоза 34,1 Полилифоаденопатия 17,6 Иммунологические критерии 9 0,46 Моноцитопения (×10 ) л Лимфоцитопения 2,38 Эозинофилия 0,43 СППК (гранулоциты, мононуклеары) 1,64 Сывороточный иммуноглобулин Е (И/мл) 232,0 А (г/л) 0,90 Продукция: альфа-интерферона (ед/мл) 14,0 гамма-интерферона (ед/мл) 11,2 ПРА (протаминрасщепляющая активность) 14,1 Коэффициент дисбаланса (ПРА/АТА) 1,74 Функциональная активность нейтрофилов: по индексу стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов 1,2 по суммарному эффекту поглощения (СЭП) 1,3

Выписка 9,5 4,8 19,4 18,4 0,5 1,7 9,5 9,2 0,51 2,51 0,16 1,37 182,0 1,6 28,8 11,8 10,8 1,27 1,4 1,7

При этом частота измененных показателей клеточных рецепторов (В-белков) снизилась до 2,8% против 31,0%, т.е. в 11,2 раза. Нормализация показателей протеазно-ингибиторной системы отмечена более чем у 70,0% наблюдаемых. Также регистрировалось увеличение функциональной активности нейтрофилов, тенденция к нормализации уровня эндогенного интерферона. Таким образом, в результате проведенного комплекса оздоровительных и медикаментозных мероприятий выявлена нормализация и/или тенденция к ней обнаруженных нарушений иммунного гомеостаза, что свидетельствует о восстановлении функциональной активности иммунной системы, при этом клинические проявления респираторного аллергоза, отмеченные при поступлении в отделение, уменьшились и составили от 0,5 до 19,4 % (табл. 12). Эффективность реабилитационных мероприятий составила 95,8% против 72,0% получавших комплекс традиционной терапии с плацебо. Убедительным свидетельством эффективности проводимых мероприятий может служить продолжительность достигнутого периода клинического благо58

получия, последний сохранялся в течение 6 месяцев у 75,0% детей, а у 69,3% более 12 месяцев.

Эффективность α2В интерферона в терапии ревматоидного артрита у детей М.Ю. Щербакова, М.М. Кузьмина, Г.С. Брагина, М.Г. Геворкян Одной из актуальных проблем современной детской ревматологии является ювенильный ревматоидный артрит-хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата. Интерес к данной патологии обусловлен увеличением распространенности заболевания (Cassidy J., 1990), прогрессирующим характером его течения, нередко приводящим к инвалидизации больного уже в раннем возрасте (Ansell B. M., 1983; Долгополова А.В. с соавт., 19809; Шахбазян И.Е., 1983; Яковлева А.А., 1987; Brewer E. G., 1987). Одним из центральных вопросов в проблеме ЮРА остается лечение этого заболевания, применяемые методы терапии, включающие широкий спектр нестероидных противовоспалительных препаратов, гормональных и базисных средств, направлены на снижение общей активности патологического процесса, уменьшение воспалительных изменений в суставах. Согласно сообщениям ряда авторов (Hooks J., 1980; Seits M., 1987), при ревматических заболеваниях происходит нарушение функционирования системы интерферона, которое проявляется повышением содержания сывороточного интерферона и снижением продукции α- и γ-интерферонов ин витро в ответ на специфическую индукцию. Все это служит обоснованием для разработки новых подходов к лечению ревматических заболеваний. Есть данные о применении интерферона в терапии ревматоидного артрита у взрослых, свидетельствующие о его терапевтической эффективности (Cannon G., 1990; Сейланов Л.С. С соавт., 1990 и др.). Диагноз ЮРА ставился на основе Восточно-Европейских диагностических критериев (1979) с использованием классификационных критериев АСR(1983, 1990). Основными критериями для включения больных в исследование были: достоверный диагноз системной или олиго-полиартикулярной формы ЮРА; возраст пациентов от 1,5 до 15 лет; обязательное наличие 2 и более активных суставов; отмена используемых ранее базисных препаратов за три месяца до начала исследования; постоянная доза нестероидных противовоспалительных препаратов за 1 месяц до начала исследования и в течение периода наблюдения; применение оральных стериодов в дозе не больше 0,5 мг/кг/сут.

59

Возраст наблюдаемых детей колебался от 2 до 15 лет, равномерно распределяясь в различных возрастных группах. Средняя длительность заболевания составила 2,45 ±0,4 года. 33 ребенка (55%) имели суставную форму заболевания, 27 (45%) - системную. У больных отмечалась преимущественно II (48,3%) и III (50%) степени активности патологического процесса. У большинства пациентов рентгенологические изменения расценены как I (36,7%) и II (55%) стадии, функциональная недостаточность соответствовала в основном 2А (76,7%) и 2Б (16,6%) степени. Подавляющее большинство пациентов имели полиартикулярное поражение (81,7%) с экссудативно-пролиферативными изменениями в различных группах суставов и лишь у 11 (18,3%) была олигоартикулярная форма заболевания. У 24 человек (40%) отмечалась лихорадка, причем у 11 из них до фебрильных цифр. Системное увеличение лимфатических узлов наблюдалось у 45 детей (75%), печени - у 28 (46,7%), селезенки - у 15 (28%). Поражение глаз выявлено у 2 пациентов (3,9%), серопозитивность по ревматоидному фактору - у 6 (10%). Больные имели высокую лабораторную активность. Средние показатели СОЭ составили 41,1±1,3 мм/ч, С-реактивного белка -5,9±0,5 мг%, ЦИК 252,4±26,9 ед. опт. пл. Все пациенты получали нестероидные противоваспалительные препараты в терапевтических дозах. Гормональная терапия проводилась 27 детям, при этом средняя доза не превышала 0,5 мг/кг в сутки. В настоящем исследовании использовался генно-инженерный α2Винтерферон - реаферон. Для определения его терапевтичекой эффективности нами были сформированы три группы: 1-я - 20 человек - получали реаферон, 2-я - 20 детей - получали реаферон в сочетании с метотрексатом и 3-я - 20 пациентов - принимали метотрексат. Все группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания и клиническим проявлениям ЮРА. Реаферон назначался ректально из расчета 70-100 тыс. ЕД/кг в сутки, но не более 2 млн. ЕД/сут. в сочетании с антиоксидантами витаминами Е и С в возрастных дозах первые 10 дней каждые 12 часов, далее 3 раза в неделю однократно в течение 6 месяцев. Установлено, что внутриректальное введение реаферона в сочетании с антиоксидантами способствует более длительной циркуляции в токе крови, усиливает его терапевтическую эффективность, исключает возможность заражения вирусными инфекциями, передаваемыми через иглу при парантеральном введении и позволяет избежать цитотоксического эффекта интерферона. Метотрексат использовался в качестве контрольного средства для сравнения эффективности реаферона и назначался из расчета 10 мг/м2/нед. в течение 6 месяцев. Терапевтическая эффективность интерферонотерапии оценивалась по общепринятым в детской ревматологии стандартным критериям: 1) общее состояние; 2) клинические проявления заболевания (общее состояние, лихорадка; наличие лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, поражения внутренних органов); 60

3) характеристика суставного синдрома: - длительность утренней скованности (в мин.); - интенсивность боли в суставе при движении (0-3 балла); - интенсивность припухлости в суставе (0-3 балла); - ограничение движений в суставах (0-4 балла); 4) динамика лабораторных исследований данных; 5) переносимость препарата. Оценку указанных параметров проводили до лечения, через 1,3 и 6 месяцев терапии. За динамику суставного синдрома принимали изменение его показателей на 1 балл, длительности утренней скованности на 30 минут. Обобщающий результат терапевтической эффективности реаферона оценивали как улучшение, ухудшение и отсутствие эффекта. Как показали наши исследования, в группах детей, получавших реаферон как изолированно, так и в сочетании с метотрексатом в течение первой недели терапии отмечалось улучшение общего состояния и нормализация температуры. Уменьшение размеров лимфатических узлов начинается с 7-10 дня, печени и селезенки - после месячного курса терапии. В группе детей, принимавших метотрексат, положительная динамика была медленнее. Так, улучшение общего состояния начиналось в более поздние сроки (через 16-20 дней от начала лечения), снижение температуры - спустя 14 дней, уменьшение степени лимфоаденопатии - через 20-25 дней, гепатоспленоменалии - через 30-35 дней терапии. При анализе 6-месячного курса лечения на динамику суставного синдрома можно говорить об однотипной направленности патологического процесса, выражавшейся в уменьшении утренней скованности, индексов припухлости, болезненности и ограничения. Уменьшение длительности скованности отмечено уже после первого месяца лечения различными схемами, но более выраженное - во 2-й группе. В 1-й и 2-й группах больных в ходе наблюдения отмечалось дальнейшее постепенное уменьшение длительности утренней скованности. В 3-й же группе пациентов, получавших метотрексат, к третьему месяцу лечения выявлялась тенденция к увеличению утренней скованности, которая, однако, к концу курса терапии снизилась до уровня достоверно ниже исходного. Анализируя динамику индексов припухлости и болезненности, можно сказать, что хотя в процессе лечения отмечалось достоверное их снижение во всех группах, влияние сочетанной терапии было более выраженным. В 3-й группе после 3-месячного лечения метотрексатом зарегистрировано возрастание индексов припухлости и болезненности, что, видимо, связано с обострением ЮРА у 3 больных. Динамика индекса ограничения под влиянием терапии реафероном, метотрексатом и их сочетания в трех сравниваемых группах существенно не отмечалось. Оценивая динамику лабораторных параметров, мы выявили снижение их исходных уровней в процессе лечения. Достоверное уменьшение СОЭ отмечалось 61

во всех трех группах, но более значительное и стойкое оно было в группе детей, принимавших реаферон в сочетании с метотрексатом. Во 2-й группе пациентов выявлялось повышение уровня гемоглобина, в то время как у больных 1-й и 3-й групп изменение этого параметра было незначительным. Под влиянием терапии метотрексатом отмечалась нормализация количества лейкоцитов и уменьшение процентного содержания γ-глобулинов. Влияние сочетанной терапии реафероном и метотрексатом на динамику иммунологических показателей - С-реактивный белок, ЦИК было более выраженным, чем изолированный прием этих препаратов. Таким образом, улучшение общего состояния, снижение местного воспаления коррелировало с уменьшением лабораторной активности. Изолированный прием как реаферона, так и метотрексата в комплексной терапии ЮРА способствовал снижению признаков общей и гуморальной активности, однако использование сочетания этих двух препаратов в комплексной терапии позволяло получить более выраженный терапевтический эффект. При анализе эффективности реаферона, метотрексата и их комбинаций в комплексной терапии ЮРА в зависимости от клинических проявлений заболевания, а именно формы и длительности течения болезни, нами было обнаружено, что применение реаферона как изолированно, так и в сочетаниии с метотрексатом оказало более отчетливый положительный эффект у больных с системной формой ЮРА. Монотерапия реафероном имела более выраженное влияние у пациентов с меньшей длительностью заболевания. Сопоставляя частоту встречаемости побочных реакций (таблица 13), следует отметить хорошую переносимость реаферона и полное отсутствие побочных эффектов в 1-й группе больных. В группе детей, принимавших метотрексат, у 40% встречались такие реакции, как диспепсия, повышение уровня аминотрансфераз, присоединение интеркуррентных заболеваний, увеличение частоты респираторных инфекций. В то же время сочетанный прием реаферона и метотрексата показал значительно меньшее число побочных реакций (повышение уровня аминотрансфераз произошло у 1 ребенка, диспептические явления - у 3, а присоединения интеркуррентных заболеваний не наблюдалось ни у одного пациента). Следовательно, можно констатировать, что при сочетанной терапии применение реаферона способствует нивелированию нежелательных реакций, свойственных метотрексату. Таблица 13 Частота встречаемости побочных реакций при различных схемах лечения ЮРА Побочные реакции Диспептические явления Повышение уровня аминотрансфераз Интеркуррентные заболевания Увеличение частоты респираторно62

Количество человек 1 группа 2 группа 3 группа 0 3 5 0 1 6 0 0 4

вирусных инфекций

0

0

7

Следует подчеркнуть, что уменьшение заболеваемости респираторновирусными инфекциями, наблюдаемое у больных, получавших лечение реафероном как изолированно, так и в сочетании с метотрексатом, является благополучным, поскольку у половины пациентов различные респираторные инфекции были провоцирующим фактором основного заболевания и его последующих обострений. При сравнении эффективности различных схем лечения ЮРА выявлена большая терапевтическая эффективность сочетанной терапии. Так, улучшение отмечено у 75% больных, в то время как в 1-й группе улучшение наблюдалось у 65% пациентов, а в 3 - у 50%. Ухудшение отмечено в 1-й и 3-й группах (10 и 15% детей соответственно). Отсутствие эффекта констатировано во всех трех группах (соответственно у 20, 25 и 35% больных), причем по отдельным параметрам у этих пациентов отмечалось улучшение, но суммарная оценка эффективности не позволила расценить результат лечения как улучшение.

Исследование системы интерферона Нами было изучено функционирование системы интерферона у 90 человек, страдающих ЮРА, 60 из которых были включены в настоящее исследование, а также у 30 практически здоровых детей, которые составили контрольную группу. Определение интерферонового статуса в 30 пробах цельной крови практически здоровых детей 7-13 лет позволило вычислить средние количественные значения тестов интерферонового статуса: - сывороточный интерферон - 8,3±1,9 МЕ/мл; - α-интерферон - 309,7±14,1 МЕ/мл; - γ-интерферон - 107,7±3,8 МЕ/мл. Исследование интерферонового статуса при ЮРА выявило его нарушения в виде повышения уровня сывороточного интерферона у 61 человека (67,8%) до 33,7±2,9 МЕ/мл, угнетения продукции лейкоцитами α-интерферона in vitro у 64 детей (71,1%) до уровня 57,8±2,1 МЕ/мл и лимфоцитами γ-интерферона in vitro у 69 человек (76,6%) до уровня 10,7±0,8 МЕ/мл. Для изучения качественного состава интерферона проводили обработку сыворотки кислотой при рН=2,0. Активность кислотостабильной фракции не превышала 4-8 МЕ (у 11 человек - 16-32 МЕ/мл). Кислотолабильный интерферон определялся у 67 человек (74,7%), уровень которого достигал 16,3 ±1,1 МЕ/мл, т.е. его биологическая активность составила примерно половину суммарной биологической активности сывороточного интерферона. Таким образом, нами были выявлены нарушения функционирования системы интерферона при ЮРА, которые заключались в повышении уровня сывороточного интерферона, представленного у большинства больных кислотолабиль-

63

ной фракцией, снижение продукции лейкоцитами α- и γ- интерферонов in vitro в ответ на специфическую индукцию. Сопоставление показателей интерферонового статуса у больных разных возрастных групп показало более выраженное их нарушение у детей в возрасте до пяти лет, в то время как у более старших больных изменения интерферонового статуса были аналогичными. При анализе показателей интерферонового статуса в зависимости от длительности течения ЮРА нами было определено, что более выраженные нарушения функционирования системы интерферона отмечались у больных с небольшой давностью болезни, что отличается от данных, полученных у взрослых при ревматоидном артрите. Оценивая изменения интерферонововго статуса при различных формах и степенях активности ЮРА, мы получили четкую корреляцию тяжести состояния с нарушением функционирования системы интерферона. Так, выраженный дефицит продукции как α-, так и γ-интерферонов in vitro, а также увеличение уровня сывороточного интерферона наблюдались при системной форме ЮРА 2 и 3 степени активности. Таким образом, на основе проведенного анализа можно говорить не только о нарушениях системы интерферона при ЮРА, но и констатировать, что наибольшие отклонения наблюдались у пациентов до пяти лет с системной формой ЮРА 2 и 3 степенью активности и длительностью заболевания до трех лет. Таким образом, генно-инженерный препарат α2В-интерферон-реаферон, используемый ректально в сочетании с антиоксидантами (вит. Е и С), показал терапевтическую эффективность в комплексном применении у 65% больных и в сочетании с метотрексатом - у 75%. Лечебный эффект реаферона проявился в уменьшении выраженности системных проявлений, положительной динамике суставного статуса и лабораторных показателях. Терапия реафероном оказывала наиболее выраженное положительное влияние на патологический процесс при системной форме ЮРА и небольшой давности заболевания (менее трех лет). Реаферон характеризовался хорошей переносимостью, отсутствием побочных реакций и способствовал снижению заболеваемости респираторно-вирусными инфекциями. У больных ювенильным ревматоидным артритом нарушено функционирование системы интерферона: повышено содержание сывороточного интерферона за счет кислотолабильной фракции, снижена способность лейкоцитов к продукции α- и γ-интерферонов in vitro. Выраженность этих изменений нарастала по мере прогрессирования заболевания. Сочетанное применение реаферона и метотрексата оказывало достоверное влияние на усиление способности лейкоцитов к продукции α- и γ-интерферонов и снижение уровня сывороточного интерферона за счет уменьшения кислотолабильной фракции в сравнении с монотерапией этими препаратами.

64

Клиническое улучшение под влиянием терапии реафероном как изолированно, так и в сочетании с метотрексатом наблюдалось у детей, имеющих глубокие нарушения системы интерферона.

Эффективность виферона у детей, страдающих хроническим активным гепатитом В.Ф. Учайкин, Т.В. Чередниченко, Ф.С. Харламова, О.Б. Ковалев, Т.Н. Сырьева, Т.В. Чаплыгина, В.А. Конев, Н.С. Афанасьева Под наблюдением находилось 69 детей в возрасте от 3 до 14 лет, больных хроническим активным гепатитом, подтвержденным данными пункционной биопсии печени. Этиологическая верификация гепатита осуществлялась по результатам серологических исследований с помощью тест-систем на вирусы гепатита В и гепатита Δ на основе иммуноферментного анализа (ИФА). У 50 больных был установлен ХАГВ и у 19 - ХАГВ +Δ. Для суждения о репликативной активности вируса гепатита В определяли в сыворотке крови наличие HBsAg, HBeAg, анти-НВе анти-НВс, IgM методом ИФА и концентрацию HBsAg методом РПГА. У больных с ХАГВ+Δ наряду с выявлением анти-Δ (методом ИФА) оценки иммунного статуса определяли содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций: Т-хелперов и Т-супрессоров теофиллиновым методом; исследовали уровень интерферона в сыворотке крови микрометодом и интерфероновую реакцию лейкоцитов (ИРЛ). Состояние мононуклеарных фагоцитов оценивали по уровню их миграционной активности в тесте “кожное окно”, а также по выявлению в макрофагах фермента 5-нуклеотидазы (5-Н). Определение антител к рекомбинантному интерферону α2 в сыворотке крови больных проводили методом иммуноферментного анализа. В качестве лечебного препарата использовали виферон. Из наблюдавшихся 69 больных 35 (24 - с ХАГВ и 11 - с ХАГВ+Δ) получали виферон; 34 ребенка составили группу сравнения (26 - с ХАГВ и 8 - с ХАГВ+Δ) и находились на базисной терапии, в которую включали витамины, желчегонные средства, гепатопротекторы типа корсила, силибора. Никаких противовирусных и иммуномодулирующих препаратов больные в течение всего периода наблюдения (до 9 месяцев) не получали. Как указывалось выше, у всех больных был документирован ХАГВ в стадии обострения. У них отмечались симптомы интоксикации в виде повышенной утомляемости, слабости, болей в животе при ходьбе, физической нагрузке, выявлялся гепатолиенальный синдром, регистрировалась гиперферментемия (активность АлТ и АсТ повышена в 3-10 раз). В иммунном статусе изменения характеризовались дефицитом и дисбалансом Т-лимфоцитов, депрессией мононуклеарных фагоцитов, снижением уровня интерфероногенеза. Лечение вифероном проводилось в течение трех месяцев. Детям до 7 лет назначался виферон-1, дети старше 7 лет получали виферон-2. 65

Препарат назначался внутриректально по 2 свечи в день с 12-часовым интервалом в течение 10 дней ежедневно, затем через день в течение 3-х месяцев. В процессе лечения контролировался интерфероногенез. У 15 больных (11 с ХАГВ и 4 - с ХАГВ+Δ) была прослежена фармакодинамика α-интерферона в первые сутки интерферонотерапии: через 2-6 часов после введения виферона в крови происходило увеличение концентрации α-интерферона, более выраженное у больных с ХАГВ+Δ; через сутки происходило снижение его уровня. Интерфероновый статус больных, находившихся на виферонотерапии, характеризовался стабильностью, и его основные показатели - α-интерферон (по ИРЛ) и γинтерферон были снижены в динамике наблюдения, по сравнению с показателями здоровых детей (таблица 14). В процессе виферонотерапии и по окончании таковой каких-либо сдвигов в содержании Т-лимфоцитов и их популяций не происходило. В то же время под влиянием виферона отмечалось значительное улучшение функционального состояния макрофагов у больных с ХАГВ. При этом достоверно усиливалась миграционная активность мононуклеарных фагоцитов и в этих же клетках возрастало содержание 5-Н. У больных с ХАГВ+Δ имелась тенденция к усилению хемотаксиса и достоверно возрастал уровень 5-Н в макрофагальных клетках. По окончании лечения вифероном в сроки от 3 до 6 месяцев отмечались положительные сдвиги в серологическом статусе (репликативной активности) вируса гепатита В. Так, из 19 больных ХАГВ с наличием НВеАg на анти-НВе составил 46,9. В группе больных ХАГВ+Δ преобладающее большинство детей уже имели анти-НВе (8 из 11) до лечения. Из 3 больных с наличием НВеАg по завершении курса виферона один больной утратил НВеАg и приобрел анти-НВе (таблица 15). В то же время у больных ХАГВ группы сравнения за тот же период наблюдения происходила сероконверсия НВеАg на анти-НВе, однако с меньшей частотой. Так, из 26 больных с таковой и стали выявляться анти-НВе, что составило 20% сероконверсий. Среди больных ХАГВ +Δ у 5 больных из 9 НВеАg выявлялся в начале и по окончании наблюдения. Титры НВеАg колебались в одних и тех же пределах у больных, леченных вифероном, и у больных группы сравнения. У больных с ХАГВ и ХАГВ+Δ, леченных вифероном, отмечалось снижение уровня гиперферментемии через три месяца по окончании терапии. У больных групп сравнения в течение всего периода наблюдения активность ферментов оставалась на одном и том же высоком уровне. По завершении виферонотерапии состояние и самочувствие больных значительно улучшилось. У них исчезла интоксикация, уменьшались размеры печени и селезенки, консистенция этих органов становилась менее плотной. Стадия ремиссии через три месяца после лечения вифероном наступила у 8 из 18 (44,4%) обследованных больных с ХАВГ и у 2 из 7 (28%) больных с ХАГВ+Δ. Среди больных групп сравнения ремиссия была констатирована в те же сроки у 5 из 25 (20%) с ХАГВ и у 1 из 8 (12%) с ХАГВ+Δ.

66

Побочных эффектов и аллергических реакций при применении виферона не выявлено. Особо необходимо подчеркнуть отсутствие образования антиинтерфероновых антител при использовании виферона. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном эффекте виферона при ХАГВ и ХАГВ+Δ, в большей степени это относится к ХАГВ. Таким образом, у больных с ХАГВ после трехмесячного курса виферонотерапии ремиссия наступала в 44,4 % случаев. Процент сероконверсии НВеАg составлял 46,9%. В группе сравнения, не получавшей виферона, ремиссия наступала в 20% случаев, процент сероконверсии НВеАg составил 20%. В группе детей, получавших виферон, отмечалось усиление функционального состояния макрофагов: в сравнении с периодом до лечения в два раза усиливался их хемотаксис. У больных с ХАГВ+Δ после трехмесячного курса виферонотерапии ремиссия наступала в 28% случаев. В группе сравнения ремиссия наступала в 12% случаев. Препарат не имеет побочных эффектов, хорошо переносится больными, аллергических реакций не выявлено. Антиинтерфероновых антител в процессе лечения препаратом виферон не выявлено. С целью оценки эффективности виферона пролонгированным курсом (6 месяцев) проведена терапия у 26 детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. Из них у 8 был ХАВГ и у 18 - ХАГС. Все больные находились в стадии обострения болезни. Лечение вифероном в свечах проводилось в течение шести месяцев. Детям до 7 лет назначался виферон-1, дети старше 7 лет получали виферон-2. Препарат назначался внутриректально по 2 свечи в день с 12 часовым интервалом в течение 10 дней ежедневно, затем через день в течение 6 месяцев. Группу сравнения составляли 26 детей (у 20 был ХАГВ и у 6 - ХАГС), находившихся на базисной терапии, включающей только желчегонные, витамины и гепатопротекторы (карсил, легалон или силибор). В процессе клинико-лабораторного обследования у всех больных отмечались симптомы интоксикации различной степени выраженности и астеновегетативные проявления; у некоторых детей были боли в животе; у большинства больных был гепатолиенальный синдром; цитолитический синдром оценивался в виде повышения активности аминотрансфераз (АлТ и АсТ) в 3-10 раз относительно нормальных показателей. Интерфероновый статус больных, находившихся на виферонотерапии, характеризовался стабильностью, и основные его показатели - α-интерферон (по ИРЛ) и γ-интерферон были снижены в динамике наблюдения, по сравнению с показателями у здоровых детей (таблица 16).

67

По окончании терапии вифероном состояние больных значительно улучшилось: исчезли симптомы интоксикации, сокращались размеры печени и селезенки с улучшением характеристик их консистенции. У всех больных с ХАГВ в течение шести месяцев после отмены терапии отмечалось наступление ремиссии с сероконверсией HBeAg на анти-НВе - у 6 из 8 больных (75%).

68

Таблица 14 Интерфероногенез у больных с ХАГВ и ХАГВ+Δ, получавших виферон в течение трех месяцев Этиология хронического гепатита ХАГВ ХАГВ+Δ

До лечения α-ИФН 5,5±0,35 4,67±0,41

γ-ИФН 4,1±0,25 3,67±0,41

Показатели интерфероногенеза На фоне интерферонотерапии Через 3 недели Через 1-2 месяца После окончания лечения α-ИФН γ-ИФН α-ИФН γ-ИФН α-ИФН γ-ИФН 5,17±0,52 4,17±0,95 5,6±0,27 4,0±0,35 5,4±0,76 4,6±0,44 6,0±0,20 4,1±0,10 4,75±0,87 4,75±0,99 5,5±0,58 4,1±0,02 Таблица 15

Динамика серологических маркеров у больных с ХАГВ и ХАГВ+Δ, леченных вифероном в течение трех месяцев Этиология хронического гепатита

Группа больных

ХАГВ

Основная Сравнения Основная Сравнения

ХАВГ+Δ

Серологические маркеры HBeAg, частота выявления 19 26 3 4

До лечения анти-НВе, частота выявления 2 0 8 8

HBsAg титры в -log2 12,5±0,57 13,6±41,2 12,1±0,44 11,2±1,1

После лечения HBeAg, частота анти-НВе, часвыявления тота выявления 10 11 20 6 2 9 4 4

HBsAg титры в -log2 12,3±0,80 12,8±61,5 13,2±2,0 14,3±1,6 Таблица 16

Интерфероногенез у больных с ХАГВ и ХАГС, получавших виферон в течение шести месяцев Этиология хронического гепатита ХАГВ ХАГС

До лечения α-ИФН 5,7±0,32 5,17±0,41

γ-ИФН 3,1±0,22 3,52±0,41

Показатели интерфероногенеза Через 1-2 месяца α-ИФН γ-ИФН 5,8±0,25 4,7±0,35 5,15±0,82 4,78±0,95

После окончания α-ИФН γ-ИФН 5,4±0,78 5,3±0,44 7,5±0,51 6,1±0,12 69

Помимо этого, обследован 101 больной: из них 58 детей с ХАГВ (32 - основная группа, 26 - группа сравнения), 24 с ХАГС (18 - основная группа, 6 - группа сравнения), 19 с ХАГВ+Δ (11 - основная группа, 8 - группа сравнения). Всего группу сравнения составили 40 детей. Установлено, что у больных с ХАГВ после 3-месячного курса виферонотерапии ремиссия наступала в 44,4% случаев. Процент сероконверсии HBeAg на анти-НВе составлял 46,9%. В то же время при применении пролонгированного курса виферонотерапии в течение шести месяцев ремиссия наступала в 100% случаев с сероконверсией HBeAg на анти-НВе в 75%. В группе сравнения, получавшей традиционную терапию без виферона, факсировалось стойкое обострение болезни, сероконверсия HBeAg на анти-НВе отмечалось в 20% случаев. Эффективность терапии у больных с ХАГВ+Δ, получавших виферон, ниже, чем у больных с ХАГВ. Однако уже через три месяца после виферонотерапии ремиссия наступала в 28% случаев. В группе сравнения ремиссия отмечалась только в 12% случаев. Выявлено, что у больных с ХАГС, получавших виферон в течение шести месяцев, в 83% случаев отмечено наступление ремиссии сразу же после отмены препарата. Регистрировалось прекращение репликативной активности Нс-вируса. У всех больных обнаруживались анти-НСV. В эти же сроки в группе сравнения ремиссия отсутствовала, изменений в репликативной активности вируса не наблюдалось. Полученные в результате проведенных испытаний данные позволяют рекомендовать виферон для лечения больных детей с ХАГВ, ХАГС и ХАГВ+Δ. Сравнительный анализ данных, полученных в процессе лечения больных ХАГ вифероном в течение трех и шести месяцев, позволяет заключить, что более эффективным является длительный курс лечения вифероном в течение шести месяцев. Препарат хорошо переносится больными детьми, не имеет побочных эффектов и аллергических реакций. Виферон удобен для применения и позволяет проводить длительное лечение в детских лечебных учреждениях как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Особо необходимо подчеркнуть отсутствие образования антиинтерфероновых антител на фоне лечения препаратом виферон. Таблица 17 Показатели функционального состояния макрофагов у больных с ХАГВ и ХАГВ+Δ, леченых вифероном в течение трех месяцев Этиология хронического гепатита ХАГВ ХАГВ+Δ 70

Показатели функции макрофагов До лечения После виферонотерапии Хемотаксис, % 5-Н Хемотаксис, % 5-Н 17,4±4,2 1,8±1,2 30,9±3,2 6,8±0,8 17,3±6,2 1,8±1,0 25,9±9,1 6,7±0,8

Таблица 18 Динамика показателей функционального состояния макрофагов у больных с ХАГВ и ХАГС, леченых вифероном в течение шести месяцев Этиология хронического гепатита ХАГВ ХАГС

Группа Основная Сравнения Основная Сравнения

Показатели функции макрофагов До лечения После лечения Хемотаксис, % 5-Н Хемотаксис, % 5-Н 23,2±2,3 4,3±2,3 47,7±10,7* 8,8±1,2* 19,6±2,8 2,4±0,6 26,5±3,1 4,1±0,8 16,5±3,4 4,0±0,74 41,2±13,8* 7,0±1,2* 16,4±1,6 1,3±0,6 17,8±1,9 1,6±0,6

Примечания. У здоровых детей хемотаксис - 75,0±1,0; 5-Н - 20,0±5,4 выражена числом клеток, позитивных на данный момент. * - р<0,05 в сравнении с исходными величинами.

В течение виферонотерапии и дальнейшего катамнестического наблюдения и обследования независимо от этиологии гепатита изменений в показателях Т-клеточного звена иммунитета и системы комплемента не отмечено. В то же время достоверно улучшалось функциональное состояние макрофагов, независимо от этиологии хронического гепатита и от сроков наблюдения после отмены терапии (табл. 17, 18). Побочных эффектов и аллергических реакций при применении виферона не отмечено. Антиинтерфероновых антител в процессе лечения вифероном не выявлено. В эти же сроки среди детей группы контроля независимо от этиологии гепатита фиксировалось стойкое обострение и депрессия функционального состояния макрофагов и системы комплемента до и после курса симптоматической базисной терапии. Серологические исследования маркерного спектра демонстрировали сероконверсию HBeAg на анти-НВе лишь у 4 из 20 наблюдавшихся больных, что составило 20% сероконверсий, и отсутствие изменений репликативной активности НС-вируса у детей с ХАГС. Таким образом, анализ данных терапии вифероном в стадии обострения хронических вирусных гепатитов В и С у детей свидетельствует о значительной эффективности препарата в условиях применения пролонгированной схемы лечения вифероном, особенно у детей с ХАГС. Таким образом, у больных с ХАГВ в течение шести месяцев после отмены терапии вифероном в 100% случаев отмечалось наступление ремиссии с сероконверсией HBeAg на анти-НВе в 75% случаев. В эти же сроки среди детей группы контроля фиксировалось стойкое обострение болезни, сероконверсия HBeAg на анти-НВе отмечалась в 20% случаев. В группе больных с ХАГС в 83% случаев отмечено наступление ремиссии сразу же после отмены терапии вифероном. Регистрировалось прекращение репликативной активности НС-вируса. У всех больных обнаруживались анти-HCV. 71

В эти же сроки в группе сравнения ремиссия отсутствовала без изменений в репликативной активности НС-вируса. У больных с ХАГВ и ХАГС под влиянием длительного курса виферонотерапии улучшалось функциональное состояние макрофагов: происходило усиление хемотаксиса в 2 и 3 раза соответственно. В то же время среди детей группы контроля, независимо от этиологии гепатита, фиксировалось стойкое обострение, депрессия функционального состояния макрофагов и системы комплемента до и после курса симптоматической базисной терапии. При применении виферона у больных ХАГВ и ХАГС в течение шести месяцев не выявлено побочных эффектов и аллергических реакций. Антиинтерфероновые антитела у детей с ХАГВ и ХАГС в процессе лечения препаратом не выявлены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническая эффективность и сферы применения виферона® Широта и неспецифичность воздействия, уникальная эффективность, удобная лекарственная форма (суппозитории), прекрасная переносимость и отсутствие побочных реакций позволяют успешно применять виферон® в лечении самых различных заболеваний. В ведущих медицинских учреждениях Россиии были проведены полномасштабные клинические исследования возможности использования виферона® в терапии различных заболеваний у детей. Сферы применения виферона® постоянно пополняются. Представление о возможности применения виферона® может дать следующий список показаний к назначению терапии вифероном®: 1. Инфекционно-воспалительные заболевания у детей: ОРВИ, пневмонии, менингиты, сепсис, внутриутробные инфекции-хламидиоз, герпес, цитомегалия, микоплазмоз, энтеровирусные инфекции; 2. Инфекционно-воспалительные заболевания у беременных женщин (вирусного и бактериального генеза); 3. Острые вирусные и хронические гепатиты В, С, Д; 4. Хронические медленные вирусные инфекции: герпес, хламидиоз, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция; 5. Вирусассоциированные гломерулонефриты; 6. Ревматоидный артрит; 7. Респираторный аллергоз; 8. Профилактика гнойно-септических осложнений. Противопоказания: повышенная чувствительность к маслу какао. Побочных эффектов не выявлено. На рисунке 2 приведена клиническая эффективность препарата при некоторых заболеваниях.

72

ГЕПАТИТЫ В, С, Д

46

ХЛАМИДИОЗ

85

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

88

ПНЕВМОНИЯ

86

СЕПСИС

42

МЕНИНГИТ

50

МИКОПЛАЗМОЗ

81

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

82

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

86

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

72

ВИРУСАССОЦИИРОВАННЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

10

20

30

40

87

50

60

70

80

90 (%)

Рис. 4 Клиническая эффективность виферона®

73

ВИФЕРОН® РЕКТАЛЬНЫЕ СУППОЗИТОРИИ ВИФЕРОН - комбинированный препарат, выпускаемый в свечах. В состав препарата входят человеческий рекомбинантный интерферон-α2В и мембраностабилизирующие препараты (токоферола, ацетат, аскорбиновая кислота) в терапевтически эффективных дозах. Основа препарата - масло какао. Входящий в состав ВИФЕРОНА рекомбинантный интерферон-α2В обладает как прямым антивирусным и антипролиферативным эффектом, так и иммуномодулирующей активностью. При воздействии интерферона в организме усиливается активность естественных киллеров, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарная активность, интенсивность дифференцировки В-лимфоцитов, экспрессия антигенов МНС 1-го и 2-го типов. Перечисленные свойства интерферона позволяют ему эффективно участвовать в процессах элиминации возбудителя, предупреждения инфицирования и возможных осложнений. Это достигается путем непосредственного ингибирования интерфероном процессов репликации и транскрипции (антивирусный, антихламидийный и антипроферативный эффекты), а также активации иммунной системы. Посредством иммуномодулирующей активности интерферона осуществляется нормализация иммунного статуса при аллергических и аутоиммунных состояниях. Комплексный состав ВИФЕРОНА обусловливает ряд новых эффектов: противовирусная активность рекомбинантного интерферона возрастает в 10-14 раз, усиливает его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е. Отсутствуют побочные эффекты (гриппоподобные явления), характерные для парентерального введения препаратов интерферона. Не образуются антитела к интерферону даже при применении ВИФЕРОНА в течение двух лет. Взаимодействие компонентов ВИФЕРОНА позволяет значительно снизить курсовые дозы и продолжительность курсов антибиотико-, гормоно-, и цитостатикотерапии, а в некоторых случаях даже вообще отказаться от базовой терапии.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Исследования фармакокинетики интерферона в сыворотке крови показали, что ректальное применение ВИФЕРОНА способствует более длительной циркуляции интерферона в крови, чем при внутривенном или внутримышечном введение препаратов рекомбинантного интерферона α2В. Снижение уровня сывороточного интерферона через 12 часов после введения ВИФЕРОНА обусловливает необходимость его повторного введения. Анализ динамики содержания эндогенного интерферона у недоношенных новорожденных детей с гестационным возрастом менее 34 недель свидетельствует о необходимости введения ВИФЕРОНА 3 раза в сутки через 8 часов. 74

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ВИФЕРОН совместим с антибактериальными препаратами, глюкокортикостероидами, иммуносупрессивными препаратами, индукторами интерферона. Это позволяет использовать его как в монотерапии, так и в комплексном лечении широкого спектра заболеваний. Препарат ВИФЕРОН разработан в отделе интерферонов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, запатентован (патент №2024253), зарегистрирован в фармакологическом Комитете МЗ РФ (регистрационный № 96/432/5). Товарный знак ВИФЕРОН (VIFERON) зарегистрирован (свидетельство №120337). ВИФЕРОН выпускается ЗАО “БКИ”, Москва, Россия. Тел. в г. Калининграде -8-(0112)-324512. ПРЕИМУЩЕСТВА ВИФЕРОНА Единственный, зарегистрированный в России препарат из класса рекомбинантных интерферонов-α2В, разрешенный Государственным Фармакологическим комитетом для лечения различных инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и новорожденных. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ - в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных детей, в том числе недоношенных: ОРВИ, пневмония различной этиологии, менингит, сепсис, специфическая внутриутробная инфекция (хламидиоз, герпес, цитомегалия, микоплазмоз, энтеровирусные инфекции, висцеральный кандидоз); - в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных женщин: ОРВИ, пиелонефрит, бронхопневмония, хронические неспецифические заболевания легких, урогенитальная инфекция (хламидиоз, герпес, уреаплазмоз, цитомегалия, микоплазмоз и др.); - в лечении острых и хронических вирусных гепатитов и цирроз печени; Кроме того, показана высокая клиническая эффективность при профилактике и лечении: - герпеса, хламидиоза, уреаплазмоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции у взрослых и детей старше одного года; - гломерулонефритов, ассоциированных с вирусным гепатитом В, герпесвирусными инфекциями и цитомегаловирусными инфекциями у детей; - ювенильного ревматоидного артрита; - менингиальных форм клещевого энцефалита; - простатитов различной этиологии; - гнойно-септетических послеоперационных осложнений. 75

ФОРМА ВЫПУСКА Свечи Виферон-1 (150000 МЕ)- детям до 7 лет. Свечи Виферон-2 (500000 МЕ) - детям старше 7 лет и взрослым. ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ не выявлено. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к маслу какао.

Телефоны для информации: (095)-190-76-56 (095)-193-55-58 (812)-234-61-98 (0112)-32-45-12 (0112)-21-54-33

76

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. - М., 1996. 2. Малиновская В.В. Онтогенез системы интерферона и принципы применения интерферонов в педиатрической практике // Совр. аспекты применения интерферонов. - М., 1990. 3. Кешишян Е.С. Значение внутриутробного инфицирования хламидиями в формировании инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 1990. 4. Кузьменко Л.Э. Хронические неспецифические заболевания легких матери как фактор риска развития внутриутробной инфекции у новорожденных: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 1994. 5. Касохов Т.Б. Интерфероновый статус у здоровых и больных инфекционно-воспалительными заболеваниями недоношенных и новорожденных детей: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 1993. 6. Щербакова М.Ю. Реаферон в комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 1992. 7. Длин В.В. Патогенетическое значение персистирующей вирусной инфекции при гломерулонефрите у детей: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 1993. 8. Малашкин А.Б. Восстановительное лечение детей с повторными респираторными инфекциями: Дис. ... к.м.н. - М., 1993.

77

СОДЕРЖАНИЕ Введение ................................................................................................................... 3 Доклинические и клинические исследования рекомбинантного α2В-интерферона ....................................................................................................... 4 Предпосылки разработки ВИФЕРОНА® - препарата нового поколения и механизм действия .............................................................................................. 11 Церебральные поражения новорожденных детей: роль внутриутробной вирусной инфекции, эффективность применения рекомбинантного α2В-интерферона ..................................................................................................... 14 Применение виферона при вирусно-бактериальных инфекциях плода и новорожденного .................................................................................................. 22 Применение α2-интерферона при инфекционно-воспалительных заболеваниях хламидийной этиологии у недоношенных новорожденных ......... 26 Система интерферона у недоношенных новорожденных с инфекционновоспалительными заболеваниями и коррекция ИФН-дефицитных состояний альфа-2В-интерфероном ........................................................................................ 33 Эффективность α2В интерферона у детей, родившихся у матерей с хронической бронхолегочной патологией ......................................................... 40 Обоснование иммунокорригирующей терапии при гломерулонефрите с персистирующей вирусной инфекцией у детей ................................................. 44 Система интерферона и эффективность применения рекомбинантного α2Β-интерферона у детей с респираторными заболеваниями .............................. 52 Применение α2В-интерферона в комплексном лечении детей с респираторным аллергозом ................................................................................. 55 Эффективность α2В интерферона в терапии ревматоидного артрита у детей .... 58 Эффективность виферона у детей, страдающих хроническим активным гепатитом ................................................................................................................ 64 Заключение ............................................................................................................. 70

78

ВИФЕРОН® Р. 96/432/5 Лицензия ФКРФ 64/349/96 Приказ МЗ РФ № 432/31.12.96

Патент ФКРФ № 2024253 Свидетельство товарного знака Виферон® 120337

Препарат разработан НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (профессор В.В. Малиновская) Выпускается ЗАО “БКИ”, Москва. ВИФЕРОН® как иммуномодулятор обладает самым широким спектром действия, лишен побочных эффектов, что позволяет применять его не только в лечении взрослых, но и новорожденных детей и беременных женщин. ВИФЕРОН® - комплексный препарат, имеющий в своем составе рекомбинантный интерферон-α2В и мембраностабилизирующие компоненты. По сравнению с традиционно применяемыми препаратами интерферона, эффективность ВИФЕРОНА® повышена в десятки раз, полностью исключены побочные эффекты, характерные для парентеральных препаратов интерферона, достигнуто пролонгированное мягкое действие, выработана удобная и безболезненная для введения лекарственная форма. Препарат успешно прошел клинические исследования при очень широком спектре заболеваний в ведущих клиниках России.

Мы будем рады сотрудничать с Вами. Телефоны для справок: (812)-234-61-98 (0112)- 32-45-12 (0112)-21-54-33

(095)-193-55-58 (095)-190-76-56

79