Пластическая и реконструктивная хирургия лица

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Л И Ц А

FACIAL PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY second edition

Edited by

Ira D. Papel, M.D. Associate

Professor

Division of Facial Plastic Surgery Department of O t o l a r y n g o l o g y - H e a d and Neck Surgery The Johns Hopkins Hospital Facial Plastic SurgiCenter O w i n g s Mills, Maryland

Associate Editors John Frodel, M.D.

Stephen S. Park, M.D.

Associate Professor

Director, Division of Facial Plastic Surgery

Division of Otolaryngology-Plastic

Department of Otolaryngology-Head and

and Reconstructive surgery

Neck Surgery

University of Mexico Health Sciences Center

University of Virginia

Albuquerque, New Mexico

Charlottesville, Virginia

G. Richard Holt, M.D., M.S.E., M.P.H.

Jonathan M. Sykes, M.D., F.A.C.S.

Lecturer in Facial Plastic and Reconstructive Surgery

Professor of Otolaryngology

Department of O t o l a r y n g o l o g y - H e a d and Neck Surgery

Director, Facial Plastic and Reconstructive Surgery

Johns Hopkins School of Medicine

University of California at Davis Medical Center

Baltimore, Maryland

Sacramento, California

Wayne F. Larrabee, M.D., M. P. H. Clinical Professor

Dean Toriumi, M.D.

Department of O t o l a r y n g o l g y - H e a d and Neck Surgery

Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery

University of Washington

Department of Otolaryngology-Head and

Seattle, Washington

Neck Surgery

Nathan Nachlas, M.D.

Eye and Ear Infirmary

Boca Raton Center for Facial Plastic Surgery

University of Illinois at C h i c a g o

Boca Raton, Florida

C h i c a g o , Illinois

Thieme New York • Stuttgart

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Л И Ц А Под редакцией А. Д. Пейпла Перевод со 2-го английского издания Н. Л. Матвеева, С. А. Панфилова, С. В. Фомичевой

Москва БИНОМ. Лаборатория знаний 2007

УДК 617.51-089.844 ББК 54.54 П37

Переводчики: Н. Л. Матвеев, С. А. Панфилов (разделы I-V), С. В. Фомичева (раздел VI) Пластическая и реконструктивная хирургия лица / Под ред. П37 А. Д. Пейпла; Пер. с англ.—М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007.-951 е.: 2 с. ил.: ил. ISBN 978-5-94774-289-3 (русск.) ISBN 0-86577-918-Х (англ.) В справочном руководстве, написанном группой известных специалистов, рассмотрены теоретические и практические аспекты пластической и рекон­ структивной хирургии лица. Текст книги снабжен большим количеством (более 2000) высококачественных иллюстраций, что существенно облегчает восприятие излагаемого материала. Для пластических хирургов, специалистов реконструктивно-восстановитсльной хирургии и травматологов. УДК

617.51-089.844 ББК 54.54

По вопросам приобретения обращаться: БИНОМ. Лаборатория знаний Телефон: (495) 157-5272, e-mail: [email protected], http://www.Lbz.ru

ISBN 978-5-94774-289-3 (русск.) ISBN 0-86577-918-Х (англ.)

© 2002 by Thieme Medical Publishers, Inc. © Перевод, оформление, «БИНОМ. Лаборатория знаний». 2007

Краткое оглавление

Часть I. Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

15

Глава 1. Анатомия и физиология к о ж и

16

Глава 2. Заживление раны

28

Глава 3. Техника работы с м я г к и м и т к а н я м и

40

Глава 4. Кожные трансплантаты и местные лоскуты

52

Глава 5. Ревизия рубцов

70

Глава 6. Синтетические имплантаты

76

Глава 7. Биологические тканевые имплантаты

89

Глава 8. Лазеры в пластической хирургии лица

96

Глава 9. Эстетические пропорции лица

115

Глава 10. Компьютерное создание изображений для пластической хирургии лица . . . .

129

Глава 1 1 . Фотография в пластической хирургии лица

136

Глава 12. Этика и пластический хирург

146

Часть II. Эстетическая хирургия лица

155

Глава 13. Эстетический анализ лица

156

Глава 14. Анестезия в пластической хирургии лица

167

Глава 15. Ритидэктомия

176

Глава 16. Омоложение бровей и средней части лица

195

Глава 17. Пластика верхних век

209

Глава 18. Пластика н и ж н и х век

221

Глава 19. Липосакция на лице и шее

234

Глава 20. Дермабразия и химический пилинг

250

Глава 2 1 . Лазерная шлифовка лица

269

Глава 22. Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице

276

Глава 23. Использование ботулотоксина типа А (ботокс) при морщинах лица

292

Глава 24. Эстетические имплантаты для нижней челюсти

299

Глава 25. Эстетические имплантаты для лица

306

Глава 26. Методики замещения волос

329

Глава 27. Отопластика

340

Глава 28. Косметическая хирургия лица азиатского типа

353

Глава 29. Эстетическая хирургия губ

376

Глава 30. Достижения в эстетической стоматологии

385

Часть III. Функциональная и эстетическая хирургия носа

391

Глава 3 1 . Анализ лица перед ринопластикой

392

Глава 32. Философия и принципы ринопластики

400

Глава 33. Открытая ринопластика

421

Глава 34. Коррекция костного свода носа

434

Краткое оглавление

6

Глава 35. Коррекция среднего свода

439

Глава 36. Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ

446

Глава 37. Хирургия кончика носа: вертикальное разделение свода

460

Глава 38. Вторичная ринопластика

470

Глава 39. Осложнения ринопластики

484

Глава 40. Реконструктивная хирургия носовой перегородки

494

Глава 4 1 . Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление

507

Часть IV. Реконструктивная хирургия лица и шеи

517

Глава 42. Злокачественные новообразования к о ж и : диагностика и лечение Глава 43. Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции к о ж н ы х покровов

518

Глава 44. Местные и региональные кожные лоскуты

565

Глава 45. Растягивание тканей при реконструкции головы и шеи

586

Глава 46. Кожно-мышечные лоскуты

597

Глава 47. Микрососудистые лоскуты

605

Глава 48. Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты Глава 49. Большие реконструкции носа

548

. . . .

630 641

Глава 50. Реконструкция уха

655

Глава 5 1 . Реконструкция губ

673

Глава 52. Реконструкция окологлазничных областей

685

Глава 53. Лечение и реанимация парализованного лица

699

Часть V. Травма

727

Глава 54. Острые повреждения м я г к и х тканей лица

728

Глава 55. Остеосинтез и остеогенез мозгового и лицевого черепа

737

Глава 56. Системы для остеосинтеза пластинами на лице

747

Глава 57. Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета

762

Глава 58. Лечение глазнично-скуловых переломов

781

Глава 59. Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса

791

Глава 60. Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти)

804

Глава 6 1 . Переломы нижней челюсти

815

Часть VI. Пластическая хирургия при врожденных дефектах

829

Глава 62. Эмбриональное развитие лица, головы и шеи

830

Глава 63. Черепно-челюстно-лицевые деформации

840

Глава 64. Врожденные пороки развития уха

849

Глава 65. Диагностика и лечение незаращений губы и неба

860

Глава 66. Ринопластика при расщелине губы

877

Глава 67. Ортогнатическая хирургия

892

Глава 68. Гемифациальная микросомия: классификация и методы лечения

914

Глава 69. Небно-глоточная недостаточность

922

Авторы

P e t e r A. A d a m s o n , M.D., F.R.C.S.C., F.A.CS.

Professor of Otolaryngology Department of Otolaryngology Toronto General Hospital University of Toronto Toronto, Ontario Canada Min Ahn, M.D.

Oakland, California D o n a l d J. A n n i n o , M.D., D.M.D.

Assistant Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery New England Medical Center Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts R i c h a r d Arden, M.D.

Farmington Hills, Michigan S h a n R. Baker, M.D.

Professor and Chief Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery and Director Center for Facial Cosmetic Surgery University of Michigan Livonia, Michigan

A n d r e w B l i t z e r , M.D., D . D . S .

Professor of Clinical Otolaryngology Columbia University New York, New York M i t c h e l l F. Brin, M.D.

Bachman-Strauss Associate Professor Department of Neurology Mount Sinai Medical Center New York, New York D a n i e l Buchbinder, D.M.D.

Professor Oral and Maxillofacial Surgery and Otolaryngology Mount Sinai School of Medicine New York, New York A l a n J.C. B u r k e , M D

Fellow, Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Oregon Health Sciences Center Portland, Oregon B r i a n B. B u r k e y , M.D.

Associate Professor Department of Otolaryngology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee P a u l J . Carniol, M.D.

Daniel G. Becker, M.D., F . A . C S .

Associate Professor and Director Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania Richard G. B e n n e t t , M.D.

Clinical Professor of Medicine (Dermatology) Department of Medicine, Dermatology Division University of California at Los Angeles Santa Monica, California

Clinical Associate Professor Department of Surgery University of Medicine and Dentistry Summit, New Jersey B e n j a m i n S. Carson, Sr., M.D.

Director Division of Pediatric Neurosurgery and Professor Neurosurgery, Plastic Surgery, Oncology, and Pediatrics The Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland

W i l l i a m J. Binder, M.D.

Assistant Clinical Professor Department of Head and Neck Surgery University of California at Los Angeles Medical Center Los Angeles, California

M a r i a S. Chand, M.D., F . A . C S .

Assistant Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Indiana University Indianapolis, Indiana

8

Авторы

D o n n R. C h a t h a m , M.D.

Clinical Instructor Department of Otolaryngology University of Louisville Louisville, Kentucky T e d A. Cook, M.D., F . A . C S .

Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon P e t e r D. C o s t a n t i n o , M.D.

Associate Professor of Clinical Otolaryngology-Head and Neck Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery St. Luke's Roosevelt Medical Center New York, New York J. M a d i s o n Clark, M.D.

Assistant Professor, Director Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina J o h n R. C o l e m a n , Jr., M.D.

Atlanta Center for Ear, Nose, and Throat and Facial Plastic Surgery Atlanta, Georgia R o g e r L. Crumley, M.D.

Professor and Chair Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of California, Irvine Orange, California S t e v e n H. D a y a n , M.D.

Clincial Assistant Professor Department of Otolaryngology University of Illinois Chicago, Illinois T i m o t h y D. Doerr, M.D.

Assistant Professor of Surgery Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, New York D a v i d W. Eisele, M.D.

Professor and Chairman Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of California at San Francisco San Francisco, California

M o s h e Ephrat, M.D., F . A . C S .

Assistant Clinical Instructor Department of Otolaryngology Mount Sinai Medical School New York, New York George W. Facer, M.D.

Professor Department of Otorhinolaryngology Mayo Clinic Scottsdale, Arizona E d m u n d F i s h e r , M.D.

Attending Physician Department of Head and Neck Surgery Kaiser Foundation Hospital Woodland Hills, California H o s s a m M.T. Foda, M.D.

Instructor Division of Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Alexandria Medical School El-Mesallah, Alexandria Egypt Craig D. F r i e d m a n , M.D., F . A . C S .

Visiting Surgeon Section of Otolaryngology Yale New Haven Hospital New Haven, Connecticutt and Director Craniofacial Tissue Engineering Face-md.com Westport, Connecticutt J a i m e R. Garza, M.D., D . D . S .

Associate Professor of Plastic Surgery Department of Surgery and Associate Vice President The President's Office University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas Eric M. Genden, M.D.

Assistant Professor Department of Otolaryngology Mount Sinai School of Medicine New York, New York G e o r g e S. Goding, Jr., M.D.

Associate Professor Division of Otolaryngology Hennepin County Medical Center University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

Авторы

9

Н. D e v o n G r a h a m , HI, M.D.

G. R i c h a r d H o l t , M.D., M.S.E., M.P.H.

Private Practice Ochsner Clinic Foundation Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Department of Plastic and Reconstructive Surgery and Clinical Assistant Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Tulane University Medical School New Orleans, Louisiana

Lecturer in Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland

S t e v e n D. Gray, M.D.

Professor Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Utah School of Medicne Salt Lake City, Utah M i c h a e l Guarnieri, Ph.D., M.P.H.

Senior Staff Department of Neurological Surgery Johns Hopkins University Baltimore, Maryland R o b e r t A. Guida, M.D., F . A . C S .

Clinical Professor of Otolaryngology and Plastic Surgery New York Presbyterian Hospital and Cornell Weill School of Medicine New York, New York M a t t h e w M. H a n a s o n o , M.D.

Resident Department of Otolaryngology Stanford University Medical Center Stanford, California Christopher B. H a r m o n , M.D. D a v i d A. H e c h t , M.D.

Phoenix, Arizona J o h n D . H e n d r i x , M.D.

Dermatologic Surgery of Central Virginia, PLC Martha Jefferson Hospital Charlottesville, Virginia P e t e r A. Hilger, M.D., M . S .

Associate Professor Division of Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology University of Minnesota Edina, Minnesota

D a v i d B. Horn, M.D., F . A . C S .

Associate Professor Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology University of Minnesota Minneapolis, Minnesota H e n r y H u a n g , M.D.

Fellow Department of Facial Plastic Surgery University of Toronto Toronto, Ontario Canada H e n r y H u a n k , M.D.

Rouge Valley Health System Ajax, Ontario Canada S a r a A. K a l t r e i d e r , M.D.

Associate Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology University of Virginia Charlottesville, Virginia J a n L. K a s p e r b a u e r , M.D.

Consultant Department of Otorhinolaryngology Mayo Medical Center Rochester, Minnesota R o b e r t M. K e l l m a n , M.D.

Professor and Chairman Department of Otolaryngology Upstate Medical University State University of New York Syracuse, New York P a u l E. K e l l y , M.D.

ENT and Facial Plastic Surgery Dover, Deleware E u g e n e B. Kern, M.D., M . S .

Professor of Otorhinolaryngology, Retired Mayo Clinic Rochester, Minnesota

J o h n F. H o f f m a n , M.D.

R. J a m e s K o c h , M.D.

Associate Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Utah Salt Lake City, Utah

Assistant Professor of Surgery Department of Otolaryngology Stanford University Medical Center Stanford, California

10

Авторы

Mimi S. K o k o s k a , M.D.

Assistant Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

J o h n A. McCurdy, Jr. M.D.

Assistant Clinical Professor Department of Surgery John A. Burns School of Medicine University of Hawaii Honolulu, Hawaii

T h e d a C. K o n t i s , M.D., F . A . C S .

Assistant Professor Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery Johns Hopkins Medical Institutions Owings Mills, Maryland R u s s e l l W . H . Kridel, M.D.

Associate Clinical Professor Division of Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Texas Health Science Center Houston, Texas R o g e r P. Levin, D.D.S., M.B.A.

President The Levin Group Owings Mills, Maryland T i m o t h y S. Lian, M.D.

H a r r y M i t t e l m a n , M.D.

Clinical Professor Division of Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology Stanford University Stanford, California B r e n t M o e l l e k e n , M.D., F . A . C S .

Attending Physician Department of Plastic Surgery University of California at Los Angeles Medical Center Los Angeles, California N a t h a n M o n h a i m , M.D.

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of California at San Francisco San Francisco, California

Assistant Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Louisiana State University Health Sciences Center-Shreveport Shreveport, Louisiana

Associate Professor Department of Dermatology University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama

Garrett B. Lyons, Jr., D . D . S .

Craig S. M u r a k a m i , M.D., F . A . C S .

Corey S. M a a s , M.D.

Virginia Mason Medical Center Seattle, Washington

Associate Professor Division of Facial Plastic Surgery University of California at San Francisco San Francisco, California Brian P. Maloney, M.D.

President The Maloney Center Atlanta, Georgia S t e p h e n H. Mandy, M.D.

Clinical Professor of Dermatology Department of Dermatology University of Miami Miami, Florida Robert H. M a t h o g , M.D.

Professor and Chair Department of Otolaryngology Wayne State University School of Medicine Detroit, Michigan

Gary D. M o n h e i t , M.D.

J a m e s N e w m a n , M.D.

Clinical Instructor Department of Surgery Stanford University San Mateo, California Gilbert J . N o l s t T r e n i t e , M.D., P h . D .

Professor of Otorhinolaryngology Department of Otorhinolaryngology Acadamie Medical Center of the University of Amsterdam Amsterdam, The Netherlands S t e v e n S. Orten, M.D.

Tulsa, Oklahoma N o r m a n J . P a s t o r e k , M.D., F . A . C S .

Clinical Professor and Director of facial Plastic Surgery Department of Otorhinolarynogology New York Presbyterian Hospital—Cornell Campus New York, New York

Авторы

11

S t e p h e n P e r k i n s , M.D.

W i l l i a m W . S h o c k l e y , M.D.

Clinical Associate Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Professor of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina R u s s e l l S . S h u , M.D.

Judith

Pinborough-Zimmerman,

Ph.D.,

S.L.P.

Program Manager Utah Department of Health Salt Lake City, Utah Eric S. P o w i t z k y , M.D.

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Vanderbilt University Nashville, Tennessee

Assistant Clinical Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery New England Medical Center Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Craig L. S l i n g l u f f , M.D.

Professor of Surgery Chief, Division of Surgical Oncology Department of Surgery University of Virginia Charlottesville, Virginia

Vito C. Q u a t e l a , M.D.

Clinical Associate Professor of Otolaryngology Department of Surgery Rochester, New York Brett S. R a n k i n , M.D.

M a r s h a l l E. S m i t h , M.D.

Associate Professor Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah

York, Maine R o b e r t B. S t a n l e y , Jr., M.D., D . D . S . Marion B. Ridley, M.D., F . A . C S .

Associate Professor of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of South Florida College of Medicine Tampa, Florida Robert O. Ruder, M.D.

Assistant Clinical Professor University of California at Los Angeles Medical Center and Instructor University of Southern California School of Medicine Department of Head and Neck Surgery Cedars Sinai Medical Center Los Angeles, California William R u s s e l l Ries, M.D.

Associate Professor Department of Otolaryngology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Paul Sabini, M.D.

Rochester, New York Gary S h a w , M.D., F . A . C S .

Kansas City, Missouri

Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Washington Seattle, Washington D o w S t o u g h , M.D.

Clinical Professor Department of Dermatology Medical Science Campus University of Arkansas Little Rock, Arkansas F r e d J. S t u c k e r , M.D.

Chairman and Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Louisiana State University Health Sciences Center-Shreveport Shreveport, Louisiana M. E u g e n e Tardy, Jr., M.D., F . A . C S .

Professor of Clinical Otolaryngology University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois J . R e g a n T h o m a s , M.D.

Professor and Department Head Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois

12

Авторы

Geoffrey W. Tobias, M.D.

Karin Vargervik,

Assistant Clinical Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Mount Sinai Hospital New York, New York

Professor Department of Growth and Development University of San Francisco San Francisco, California

D.D.S.

W h i t n e y D. Tope, M. Phil., M.D.

T o m D . W a n g , M.D.

Associate Professor Department of Dermatology University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

Associate Professor of Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon

R u d y J. Triana, M.D.

Assistant Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of North Carolina School of Medicine Chapel Hill, North Carolina Mark U r k e n , MD

Professor and Chairman Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Mount Sinai Medical Center New York, New York Craig A. V a n d e r Kolk, M.D., F . A . C S .

Associate Professor of Plastic Surgery and Assistant Professor of Pediatrics The Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland

D e b o r a h W a t s o n , M.D.

Assistant Professor Division of Head and Neck Surgery San Diego School of Medicine University of California San Diego, California J e f f r e y M. W h i t w o r t h , M.D.

Assistant Clinical Professor Department of Dermatology The New Jersy Medical School Newark, New Jersey E d w i n F. W i l l i a m s , III, M.D.

Clinical Associate Professor of Surgery Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Albany Medical Center Albany, New York

S t e v e n M. V a n H o o k , M.D.

Resident Internal Medicine Vanderbilt University Nashville, Tennessee

M a t t h e w W o l p o e , M.D.

Resident Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Johns Hopkins University School of Medicine

Предисловие к 1-му изданию Мне, как президенту Американской академии пластической и реконструктивной хирургии лица, посчастливилось стать соавтором этой замечательной книги. Проф. А. Пэйпла и проф. Н. Нахласа надо поздравить с выходом всеобъемлю­ щего труда по нашей специальности. Цель книги — предоставить необходимую информацию не только опытным специалистам, но и начинающим врачам. Достижению этой цели способствуют более 1600 высококачественных иллюстраций и материалы глав, авторами кото­ рых являются наиболее уважаемые пластические хирурги Европы и США. Мне очень приятно поблагодарить проф. А. Пэйпла и проф. Н. Нахласа за их усилия, которые сделали приятной работу над книгой для всех соавторов. Все доходы и гонорары за работу над этим изданием переданы Образователь­ ному фонду Американской академии пластической и реконструктивной хирур­ гии лица. Norman J. Pastorek, M.D., F.A.CS. New York, New York

Предисловие ко 2-му изданию Проблема отсутствия всеобъемлющего, но в то же время компактного руководст­ ва по пластической и реконструктивной хирургии лица давно не давала покоя проф. А. Пэйплу и проф. Н. Нахласу. Первое издание книги «Пластическая и ре­ конструктивная хирургия лица» помогло решить данную проблему. Она быстро нашла признание, как среди практикующих пластических и реконструктивных хирургов, так и среди врачей, которые только начинают специализироваться в этой области медицины. Выходящее второе издание книги переработано и дополнено новыми раздела­ ми, посвященными основным принципам, эстетической хирургии лица, хирур­ гии носа, восстановительной хирургии, повреждениям и врожденным дефектам лица. Я хочу поблагодарить проф. А. Пэйпла, редакторов соответствующих разде­ лов руководства и всех соавторов, принявших участие в работе над ней. Как редактор журнала «Archives of Facial Plastic Surgery» я хорошо понимаю какие усилия потребовались для того, чтобы материал книги был представлен по­ следовательно и четко. Проф. А. Пэйпл пожертвовал все доходы и гонорар, полученные за работу над этим изданием Образовательному фонду Американской академии пластической и реконструктивной хирургии лица, продолжив тем самым лучшие традиции педа­ гогов нашей специальности. Думаю, что книга «Пластическая и реконструктивная хирургия лица» под редакцией проф. А. Пэйпла должна занять достойное место в библиотеках всех лицевых пластических хирургов и специалистов, проявляющих интерес к этому разделу медицины. Wayne F. Larrabee, Jr., M.D. President, American Board of Facial Plastic and Reconstructive Surgery

Предисловие редакторов к 1-му изданию В процессе обучения и клинической практики для нас стала очевидной необходи­ мость создания справочного руководства по пластической хирургии лица. Не­ смотря на то, что имелось большое количество высококлассных книг по таким проблемам, как травмы лица, ринопластика, врожденные деформации, восстано­ вительная и эстетическая пластическая хирургия лица, отсутствовала книга, ко­ торая могла бы дать самую полную информацию по всей специальности. Издание, предлагаемое вниманию читателя даст всеобъемлющую справочную информацию как опытному практикующему специалисту так и начинающему врачу. Книга содержит следующие разделы — общие принципы, реконструктив­ ные методики, эстетическая хирургия и врожденные деформации лица. В каж­ дом из них хирург найдет главы, посвященные рассмотрению отдельных проблем пластической и реконструктивной хирургии лица, а также методик лечения. На­ шей целью было не создание хирургического атласа, а предоставление необходи­ мой справочной информации исследователям и практикующим специалистам. Мы попытались сбалансированно рассмотреть все вопросы как с теоретической, так и с практической сторон. Авторы, приглашенные для написания отдельных глав, имеют за плечами многолетний клинический и исследовательский опыт в пластической и реконст­ руктивной хирургии лица. Многие из них являются разработчиками методик и операций, рассматриваемых в соответствующих главах книги. Также хотелось бы выразить благодарность Anne Patterson, Maura Leib и Diana Laulainen из Mosby-Year Book. С большим профессионализмом они провели нас че­ рез утомительные этапы подготовки книги к печати и помогли добиться такого ка­ чества к которому стремятся в своей работе все лицевые пластические хирурги. Ira D. Papel, Nathan Е. Nachlas

Предисловие редактора ко 2-му изданию Когда 10 лет назад вышло первое издание «Пластической и реконструктивной хирургии лица» мы знали, что многие главы уже требуют обновления. Быстрое развитие технологий и техники сделало это неотложной необходимостью. В новое издание добавлены данные по эндоскопическим, лазерным и микросо­ судистым операциям. С теоретической и практической точек зрения рассматри­ ваются новые биоматериалы. В силу возрастающей значимости медико-юридических вопросов была добав­ лена глава, посвященная этике в пластической хирургии лица. Разделы по эсте­ тической хирургии лица, ринопластике, врожденным деформациям лица были расширены из-за быстрого развития в этих областях хирургии. Как и в 1-м издании основная задача 2-го издания — предоставить ключевую информацию по всем теоретическим и практическим вопросам пластической хи­ рургии лица. В каждой главе дается общий обзор, теоретические основы, клини­ ческое применение методики и библиография по рассматриваемой проблеме. Книга не претендует на то, чтобы быть хирургическим атласом или самым пол­ ным справочником по рассматриваемым проблемам. Мы старались дать только самую необходимую информацию без которой не может обойтись ни опытный хи­ рург, ни начинающий специалист. Хотелось бы поблагодарить всех соредакторов — J. Frodel, G. R. Holt, W. F. Larrabee, N. Nachlas, S. S. Park, J. M. Sykes, D. Toriumi — которые внесли неоценимый вклад в подготовку данного издания книги. Благодаря их усилиям она стала по настоящему масштабной и совершенной. Коллектив издательства Thieme Medical Publishers (Нью-Йорк) оказывал нам всемерную поддержку при работе над книгой, за что мы им также очень благо­ дарны. Как и прежде все гонорары за работу над очередным изданием «Пластической и реконструктивной хирургии лица» передаются Образовательному и исследова­ тельском фонду Американской академии пластической хирургии лица. Это отве­ чает нашей основной цели — дать будущим хирургам возможность добиться большего прогресса в пластической и реконструктивной хирургии лица. Ira D. Papel, M.D., F.A.CS. Owings Mills, Maryland

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Анатомия и физиология кожи Заживление раны Техника работы с мягкими тканями Кожные трансплантаты и местные лоскуты Ревизия рубцов Синтетические имплантаты Биологические тканевые имплантаты Лазеры в пластической хирургии лица Эстетические пропорции лица Компьютерное создание изображений для пластической хирургии лица Фотография в пластической хирургии лица Этика и пластический хирург

I

Глава 1

Анатомия и физиология кожи Richard G. Bennett

К

ожа — это сложная ткань, рассекаемая, перемеща­ емая и подвергаемая различным манипуляциям при проведении косметических и реконструктив­ ных хирургических операций. Многие хирурги до сих пор рассматривают ее просто как барьер, рассекаемый с целью получения доступа, а не как сложную органную структу­ ру. Такая точка зрения привела к недостаточности иссле­ дований кожи в рамках хирургических программ и общему недопониманию основ анатомии и физиологии кожи. Эта глава посвящена значимым с хирургической точки зрения особенностям анатомии и физиологии кожи. Более детальное описание анатомии и физиологии кожи дано в книгах, приведенных в библиографии [1-3].

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОВЕРХНОСТИ КОЖИ Если рассматривать кожу как орган, то она является са­ мым тяжелым органом в организме, так же как легкое является органом, имеющим наибольшую площадь по­ верхности. Однако если кожу рассматривать как ткань, то она не является самой тяжелой тканью. Отмечено [4], что вес кожи составляет примерно 3,79 кг (четвертое мес­ то после жировой, костной и мышечной тканей). Кожа покрывает тело и закрывает костные выступы. Она является важным компонентом внешней привлека­ тельности. Так как кожа — это первое, что видят окру­ жающие, она приобретает особое эстетическое значение. У естественных отверстий структура кожи изменяется, и она становится влажной. У детей кожа гладкая, без вы­ ростов и неровностей. С возрастом она претерпевает ряд изменений: в детстве появляются невусы, в среднем возра­ сте кожа начинает провисать, а в пожилом возрасте образу­ ются морщины. При старении на коже могут появляться области гиперпигментации, рубцы, участки атрофии и разнообразные кожные образования. Это является резуль­ татом физиологических возрастных изменений. Но многие пациенты вместо элегантного старения хотят избавиться от этих изменений. Кожа является неоднородным органом в макроскопи­ ческом, микроскопическом и физиологическом аспек­ тах, а также при рассмотрении ее во времени. Имеются региональные и временные вариации толщины эпидер­ миса, дермы, содержания эластических волокон, нали­ чия и количества волосяных фолликулов, сальных же­ лез, апокринных желез и потовых желез. Одни участки

кожи имеют волосяной покров, другие — нет. Кожа может быть сухой (туловище, руки), влажной (паховая область, подмышечные впадины) или жирной (лицо). Кроме того, имеются индивидуальные различия кожи. Например, у некоторых людей на щеках маленькие поры и гладкая кожа (рис. 1.1 А), тогда как у других — жирная кожа с глубокими порами, склонная к образованию угрей (рис. 1.1Б). У лиц с необычно сухой кожей бывает склонность к развитию ксероза и возникновению атрофического дер­ матита. Перед выполнением хирургического вмешательства на коже необходимо оценить факторы, способные повли­ ять на его исход (табл. 1.1). Внимания требуют гипертро­ фические рубцы, келоиды и участки гиперпигментации. Важным моментом, который необходимо принимать в рас­ чет, является феномен Кебнера (Н. Kobner). Он проявляет­ ся предрасположенностью к возникновению некоторых кожных заболеваний в местах рубцов независимо от того, насколько тщательно было выполнено хирургическое вме­ шательство. Наиболее часто встречаются псориаз, плос­ кий красный лишай и дискоидная красная волчанка (рис. 1.2). Понимание процессов старения кожи очень важно для косметических хирургов. Изменения в состарившей­ ся коже являются либо эндогенными, либо экзогенными по своей природе. Эндогенные преобразования проявля­ ются тонкой морщинистостью, атрофией кожи и умень­ шением выраженности подкожной жировой ткани. Эта

Таблица

1.1.

Кожная патология, прямо или косвенно

влияющая на вид будущих кожных рубцов

Патология

Влияние

Гипертрофические рубцы

Гипертрофические рубцы

Келоиды Контрактура Дюпюитрена (Dupuytren) Гиперпигментация Плоский лишай Псориаз Дискоидная красная волчанка

Келоиды

Гиперпигментация Феномен Кебнера, приводящий к возникновению очагов плоского лишая, псориаза или дискоидной красной волчанки в рубцах

Растянутые рубцы

Растянутые рубцы

Румяный цвет лица

Телеангиэктазии вокруг рубцов

Анатомия и физиология кожи

Рис. 1.1. (А) Гладкая кожа щеки и маленькими, незаметными порами. (Б) Кожа щеки с большими, глубокими, заметными порами.

Рис. 1.2. Псориаз в области биопсии кожи. (А) Поверхностная меланома до биопсии. (Б) После биопсии; обратите внимание на чешуйчатую зону вокруг места биопсии. Паци­ ент болен распространенным псориазом.

17

18

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

атрофия особенно заметна на лице и тыле кистей рук. Вместе с этим отмечаются утрата эластических волокон и растяжение кожи. Экзогенные изменения в основном связаны с хроническим воздействием солнца и характе­ ризуются грубыми складками и шагреневым видом кожи. Для описания таких изменений введен термин «световое старение» [5, 6 ] . Шагреневый вид кожи связан с разрастанием эластических волокон в сосочковом слое дермы. Также происходит гомогенизация коллагеновых волокон, которые становятся базофильными, накопле­ ние гликозаминогликановых и протеогликановых комп­ лексов в дерме [7]. Недавно возник интерес к местным кремам, таким как третиноин (Retin-A), которые помога­ ют обратить некоторые изменения, связанные с возрас­ том [8].

са. Их подразделяют на типы в зависимости от локализа­ ции в эпидермисе и степени ороговения. В эпидермисе

выделяют пять слоев. Базальный слой (stratum germina-

tivum) является нижним слоем эпидермиса. Он состоит из одного ряда кубических клеток, так называемых базальных клеток, которые имеют слегка базофильную цито­ плазму. В результате их деления происходит прирост более поверхностного шиповатого слоя. Базальные клет­ ки располагаются на базальной мембране и связаны друг с другом через десмосомы и с базальной мембраной через гемидесмосомы. Между некоторыми базальными клетка­ ми обнаруживаются меланоциты клетки, вырабатываю­ щие пигмент меланин. На каждые 10 базальных клеток приходится один-два меланоцита. Однако это соотноше­ ние изменяется в разных областях тела. Следующим слоем, располагающимся над базальным,

является шиповатый слой (stratum spinosum). Он обыч­

АНАТОМИЯ КОЖИ Кожа состоит из трех слоев — эпидермиса, дермы и по­ верхностной фасции (рис. 1.3). Как и поверхность эпи­ дермиса, которая по-разному выглядит на различных участках тела, каждый из этих трех слоев кожи разли­ чен в отдельных областях тела.

Эпидермис Эпидермис является верхним слоем кожи. Он содержит четыре типа клеток — кератиноциты, меланоциты, клет­ ки Лангерганса (Langerhans) и клетки Меркеля (Merkel). Кератиноциты составляют около 8 0 % клеток эпидерми-

но состоит из трех-четырех рядов полигональных клеток, содержащих прекератин, который придает их цитоплазме выраженную эозинофилию. Десмосомальные контакты между шиповатыми клетками видны даже при световой микроскопии. Они выглядят как маленькие шипы, вы­ ходящие из клеток, что и дало им название. Следующий слой, располагающийся выше шипова­

того, называется зернистым слоем (stratum granulo-

sum). Он представляет собой от одного до четырех рядов клеток, содержащих крупные сильно базофильные цитоплазматические гранулы, представленные гранулами прекератина и кератогиалина, которые, сливаясь, уча­

ствуют в формировании рогового слоя (stratum corneum). Роговой слой является поверхностной частью эпидерми-

Рис. 1.3. Три слоя кожи: эпидермис, дерма и поверхностная фасция (из Bennett R.G. Fundamentals of cutaneous surgery. St Louis: CV Mosby Co., 1988, с разрешения).

Анатомия и физиология кожи са и формируется из очень уплощенных, безъядерных кератиноцитов и плотных гранул кератина [9]. Клеточ­ ные стенки и ядра утрачиваются по мере слияния кератиновых гранул, и этот слой часто описывают как имеющий узор «корзинного плетения». Роговой слой обычно со­ стоит из множества рядов клеток, достигая наибольшей толщины на ладонях и подошвах. В эпидермисе ладоней и подошв часто выделяют блес­

тящий слой (stratum lucidum). Он выглядит как бесцвет­ ная полоска, расположенная между роговым и зернистым слоями.

Типы клеток Кератиноциты Важнейшим компонентом эпидермальных клеток явля­ ется кератин. В роговом слое до 60% массы клеток и до 85% их белков составляют нити кератина. Они являются сложными тубулярными структурами, первично образо­ ванными тремя кератиновыми полипептидными цепоч­ ками, образующими витую вторичную структуру. Девять таких витых цепочек объединяются и формируют тубулярную структуру [10]. Кератиновые нити скапливаются между зернистым и роговым слоями эпидермиса. Это обусловлено действием белкового компонента кератогиалиновых гранул, извест­ ного как профилагрин. Профилагрин подвергается дефосфорилированию и протеолизу, в результате чего обра­ зуется филагрин, который катализирует группировку нитей кератина. Комплекс нитей кератина внутри филагринового матрикса известен как макрофибрил. Часть клеточной оболочки ороговевших клеток рого­ вого слоя проникает глубже плазматической мембраны. Клеточная оболочка имеет толщину примерно 12 мкм и действует как непроницаемый барьер. Основные бел­ ки-предшественники, обнаруживаемые в клеточной мемб­ ране, это кератолинин и инволюкрин. Когда ороговевшие клетки достигают внешней половины рогового слоя, их плазматическая мембрана становится прерывистой и клеточная оболочка оказывается внешним барьером са­ мых поверхностных роговых клеток. Некоторые кератиновые нити также известны как тонофиламенты и соединяют десмосомы на поверхности клеток с мембраной ядра. Таким образом, кератиновые нити создают цитоскелет и могут служить системой свя­ зи между поверхностью клетки и ее ядром. Нити кератина являются промежуточными филаментами диаметром 10 мкм; они используются как маркеры эпителиальных клеток. Известно 19 антигенно различаю­ щихся кератинов. Ко всем кератинам получены моноклональные антитела, которые используются для идентификации происхождения новообразований или отдельных дерматологических нарушений.

Клетки Лангерганса В эпидермисе есть некоторое количество важных допол­ нительных клеток. Клетки Лангерганса представляют со­ бой светлые клетки, обнаруживаемые преимущественно в шиповатом слое. При световой микроскопии они похожи на меланоциты. Их трудно увидеть без специальной золото-хлоридной окраски или без электронной микроскопии. При золото-хлоридной окраске клетки Лангерганса вы­ глядят древовидными. Они содержат цитоплазматиче-

19

ские органеллы, гранулы Бирбека (Birbeck), которые видны в электронный микроскоп. Клетки Лангерганса обладают многими свойствами моноцитов и макрофагов; считается, что они мигрируют в кожу из костного мозга. Эти клетки, вероятно, являются медиаторами иммуноло­ гического ответа в коже [11, 12]. Древовидные отростки клеток Лангерганса эффективно осуществляют захват и процессинг антигена в коже. Затем происходит его пре­ зентация специфическим кожным лимфоцитам. Количе­ ство клеток Лангерганса значительно возрастает при аллергических реакциях, таких как контактный дерма­ тит. При старении или ультрафиолетовом облучении их количество уменьшается. Было обнаружено [13] умень­ шение количества клеток Лангерганса на 15% в коже ягодиц у лиц старше 65 лет по сравнению с лицами моло­ же 24 лет.

Клетки Меркеля Клетки Меркеля обнаруживаются в базальном слое и, как клетки Лангерганса, их трудно увидеть в световой микроскоп. При электронной микроскопии видно, что клетки Меркеля имеют прикрепленные к мембране гра­ нулы, сходные с гранулами, обнаруживаемыми в нейроэндокринных клетках. Следовательно, эти клетки, вероятно, являются частью APUD-системы организма [14] и могут быть связаны с нервными окончаниями в коже. Функ­ ция клеток Меркеля в настоящее время неизвестна. Од­ нако из клеток Меркеля иногда образуются опухоли.

Меланоциты Меланоциты находятся в слое базальных клеток и выра­ батывают пигмент меланин. Они могут выглядеть по-раз­ ному, но обычно при окраске гематоксилин-эозином выглядят как кубические клетки со светлой цитоплаз­ мой и эксцентрично расположенными серповидными яд­ рами. При специальном окрашивании, например Dopa, меланоциты выглядят как звездообразные клетки. Гра­ нулы меланина, вырабатываемые этими клетками, рас­ пределяются между прилегающими кератиноцитами через звездчатые отростки. У чернокожих эти меланоциты осо­ бенно активны. В местах витилиго меланоциты отсутст­ вуют вовсе. У альбиносов меланоциты имеются, но в них отсутствует фермент тирозиназа, так что тирозин не мо­ жет преобразовываться в меланин. Соотношение меланоцитов и базальных клеток колеблется от 1:4 до 1:10 в зависимости от анатомической области, а не от расы. По мере старения плотность меланоцитов уменьшается на 6-8% за каждые десять лет [15]. Помимо этого, с возрас­ том уменьшается активность меланоцитарного фермента тирозиназы [16]. Поэтому пожилые люди загорают не так легко, как в молодости. Меланоциты в старческой коже также до некоторой степени полиморфны, как и ке­ ратиноциты [1]. Меланоциты в старости могут проявлять определенную ядерную атипию и вариации по размеру, форме и окрашиваемости.

Дермалъно-эпидермалъное соединение Базалъная мембрана Зона между эпидермисом и дермой хорошо изучена и из­ вестна как базальная мембрана. На срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, эта зона выглядит как тонкая (1-2 мм), нечеткая эозинофильная полоска. Базальная

20

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица Клетка Тонофиламенты

Пузырьки плазмолеммы

Прикрепляющая пластина

Плазматическая мембрана Суббазальная плотная пластина Lamina lucida Фиксирующие филаменты

Lamina densa

Пучки микрофибрилл дермы Фиксирующие фибриллы Рис. 1.4. Анатомия базальной мембраны.

мембрана осуществляет три функции: она прикрепляет эпидермис к дерме, обеспечивает механическую поддер­ ж к у эпидермиса и обеспечивает барьер к химическим ве­ ществам и клеткам. Она является сложной структурой, состоящей из нескольких слоев, которые видны при электронной микроскопии [17] (рис. 1.4). В плазматиче­ ской мембране базальной клетки имеется гемидесмосома, состоящая из тонофиламент базальной клетки, уплотняю­ щихся и прикрепляющихся к электроноплотному утол­ щению, определяемому как прикрепляющая пластина. Пузырьки, находящиеся у плазмолеммы, являются ча­ стью внутриклеточной структуры базальных клеток; они участвуют в эндоцитозе и экзоцитозе низкомолекулярных растворов, растворимых макромолекул и маленьких кол­ лоидных частиц. Lamina lucida находится поверх lamina densa. В lamina lucida включены суббазальная плотная пластина и фиксирующие филаменты. К нижней поверх­ ности lamina densa прикрепляются фиксирующие пучки Дермальных микрофибрилл и фиксирующие фибриллы. Пучки дермальных микрофибрилл представляют собой окончания эластической системы дермы; они частично участвуют в фиксации базальной мембраны. Фиксирую­ щие фибриллы представлены коллагеновыми волокна­ ми, состоящими из коллагена VII типа, которые описы­ ваются как структуры, похожие на снопы пшеницы [18]. Их функция заключается в фиксации эпидермиса и дермально-эпидермального соединения к дерме. Фиксирую­ щие фибриллы отсутствуют в молодых рубцах, а также их меньше в областях, подвергаемых инсоляции, чем в защищенных от солнца [19]. Зона базальной мембраны продолжается вокруг волосяных фолликулов и протоков потовых желез.

Фиксирующие нити Фиксирующие нити в коже, как и другие типы коллаге­ на, подвержены деградации под действием коллагеназы. Коллагеназа может стимулироваться цитокинином интерлейкин-1. Он, в свою очередь, может вырабатываться кератиноцитами, стимулированными ультрафиолетовыми лучами [20, 21]. Коллагеназа ингибируется аппликацией третиноина, что может объяснять улучшение состояния кожи, обработанной третиноином. Было показано [22], что нанесенный местно на предплечье третиноин повы­

шает плотность фиксирующих нитей. Авторы предполо­ жили, что это вызвано способностью препарата ингибировать коллагеназу. При электронной микроскопии обнаруживается, что число фиксирующих нитей увеличи­ вается при нанесении третиноина [23].

Складчатая сеть Контур нижней поверхности эпидермиса неравномерен и имеет множество выступов. Эти выступы помогают фиксировать эпидермис к дерме. При трехмерном изоб­ ражении это переплетение выступов выглядит как сет­ чатая структура, которую более правильно называть складчатой сетью (рис. 1.5А). Соответствующие возвы­ шения дермы, которые входят между складками эпи­ дермиса, являются кожными сосочками. В рубцах пере­ плетение выступов утрачивается (рис. 1.5В) и эпидермис имеет ровную нижнюю поверхность. Утрата выступов в рубцовой ткани является одной из причин того, почему эпидермис рубца может легче сходить, чем обычный эпидермис. С возрастом отмечается уменьшение длины кожных сосочков и выступов, а также дермально-эпидермального уплощение соединения [24, 25] (рис. 1.5Б). Относительное уменьшение контакта допускает более легкое разделение дермы и эпидермиса у пожилых лю­ дей и, вероятно, снижает устойчивость к о ж и к разрыву после небольшой травмы. Уменьшение протяженности дермально-эпидермального соединения ведет также к снижению количества ороговевших клеток, связанному с уменьшением количества базальных клеток в едини­ це объема ткани. Это способствует сухости к о ж и [25]. Сокращение поверхности дермально-эпидермального контакта также ослабляет коммуникацию и ухудшает перенос питательных веществ между дермой и эпидер­ мисом.

Стержни волос Стержни волос пронизывают эпидермис с определенны­ ми интервалами. Стержни волос — сложные структуры, образующиеся в волосяных фолликулах. Волосяные фол­ ликулы состоят из нескольких слоев клеток. Важно по­ нимать, что внешний клеточный слой, наружная оболочка корня, является продолжением поверхностного эпидермиса. Поэтому некоторые заболевания эпидермиса

Анатомия и физиология кожи

21

Рис. 1.5. Временные и рубцовые изменения в коже. (А) Молодая кожа. (Б) Возрастная кожа. (В) Рубцово-измененная кожа.

имеют тенденцию к вовлечению внешней оболочки воло­ сяного фолликула. Например, карцинома при болезни Боуена (Bowen) и злокачественное лентиго могут опреде­ ляться не только в межфолликулярном эпидермисе, но и во внешней корневой оболочке волосяного фолликула. Тот факт, что рак кожи распространяется вниз, на воло­ сяные фолликулы, влияет на положительные результаты различных методов лечения. Другие элементы анатомии волоса обсуждаются ниже в этой главе.

Эффекты старения С возрастом обычная четкая архитектура эпидермиса утрачивается. Эпидермальные клетки различаются по размерам, форме и способности к окрашиванию [26]. На­ блюдается потеря полярности, а упорядоченное продви­ жение от слоя базальных до слоя зернистых клеток не так выражено. Заметна гетерогенность клеток. При старении эпидермис под микроскопом выглядит более тонким. Представление об истончении эпидермиса с возрастом считается неправильным; у молодых эпидермис выглядит толще из-за большей сократимости дермы [27]. Срок продвижения клеток от базального до зернисто­ го слоя составляет примерно 2 недели; от нижнего края рогового слоя до поверхности кожи — еще около 2 не­ дель. У пожилых людей обновление эпидермиса снижа­ ется на 30-50%, и это может быть одной из причин замедленного заживления ран [28]. Размножение клеток в эпидермисе может управляться различными стимули­ рующими веществами, к которым относятся фактор рос­ та нервной ткани и эпидермальный фактор роста (EGF). Последний находится преимущественно в базальном кле­ точном слое и в меньших количествах — в более диффе­ ренцированных слоях клеток [29]. С повышением степени дифференцировки рецепция к EGF снижается [30]. Обна­ ружено, что его уровень повышается в карциноме пере­ ходных клеток мочевого пузыря, где это связано со слабой дифференцировкой и инвазией [31].

Дерма Дерма делится на два слоя — сосочковый и сетчатый (рис. 1.3). Сосочковый слой относительно тонок, распола­ гается непосредственно под дермально-эпидермальным со­

единением и состоит из рыхлого коллагена, кровеносных сосудов и фиброцитов. Сетчатый слой дермы располага­ ется под сосочковым; он относительно толще и создает основу дермы. Сетчатый слой состоит из компактного коллагена с небольшим количеством фиброцитов. Через дерму проходят периферические ветви сосудистой и нервной систем, а также придатки кожи (волосяные лу­ ковицы, апокринные и потовые железы). Сосочковый слой окружает придаточные структуры и называется адвентициальной дермой.

Структурные компоненты Основные структурные компоненты дермы — коллаген, ретикулин и эластические волокна, уложенные в гликопротеиновый матрикс. Матрикс является основным веществом. Коллаген состоит из коллагеновых волокон, которые вырабатываются фиброцитами. Коллагеновые пучки легко различимы на окрашенных гематоксилинэозином срезах как связанные вместе эозинофильные волокна. Так как коллагеновые пучки ориентированы в разных направлениях, нормальный кожный коллаген в поляризованном свете выглядит двоякопреломляющим. В рубцах коллаген расположен более упорядоченно — он лежит в направлении, противоположном растяже­ нию раны. Когда рубцовый коллаген поляризуется, он не перестает быть двоякопреломляющим.

Коллаген Коллаген в коже постоянно обновляется. Частота обнов­ ления зависит от скорости синтеза и деградации. Послед­ няя управляется коллагеназой, которая находится, в основном, в сосочковом слое и синтезируется фибробластами [32-34]. При старении кожи синтез коллагена и его содержа­ ние в коже уменьшаются [35]. Содержание коллагена в коже на протяжении жизни взрослого человека снижает­ ся на 1% в год [36]. Помимо этого, коллагеновые волокна изменяют свой вид. В младенчестве пучки коллагена маленькие и ориентированы параллельно поверхности к о ж и . В юности коллагеновые пучки в сосочковом слое ориентируются случайно, а в сетчатом слое коллагено­ вые пучки большие, свободно свиты и плотно упакованы. В старости коллаген более компактен, вероятно, из-за

22

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

утраты основного вещества, которое обычно находится между отдельными пучками коллагена. Он приобретает вид толстых, грубых пучков или рыхло свитых, прямых волокон [37]. По мере старения некоторые ферменты (на­ пример, галактозилтрансфераза и глюкозилтрансфераза), модифицирующие клеточный коллаген, снижают свою активность [38].

Ретикулин и эластические волокна В дерме также обнаруживаются ретикулиновые волок­ на. Это тонкие, маленькие волокна, которые, возможно, представляют собой молодые коллагеновые волокна, не­ давно вышедшие из фиброцитов. Эластические волокна являются волнистыми эозинофильными волокнами, раз­ нообразными по длине и ширине. Эластин служит функци­ ональным белковым компонентом эластических волокон [39]. Он окружен микрофибриллярной составляющей, которую можно увидеть при электронной микроскопии. Эластические волокна идут от дермально-эпидермальной базальной мембраны в сетчатый слой дермы, но только в самой глубокой части дермы они насыщены эластином и поэтому при микроскопии идентифицируются как эласти­ ческие волокна [40]. В коже, поврежденной солнцем, элас­ тических волокон в сосочковом слое обычно много и они толстые. Эти утолщенные эластические волокна обознача­ ются как эластозные. Их происхождение из эластических волокон подтверждается тем фактом, что они удержива­ ют окраску антиэластиновыми антителами (НВ8) и разру­ шаются эластазой [41]. С возрастом число эластических волокон в сетчатом слое увеличивается, они становятся толще, разветвленнее и ориентированы более случайно. Определяются зоны утраты или усиленной пролиферации эластических волокон [42]. Однако с возрастом в сосочко­ вом слое они исчезают. Заметно уменьшение диаметра и числа эластических волокон; они часто фрагментированы [43]. То есть по мере старения происходит утрата функцио­ нальных эластических волокон, кожа становится дряблой, провисает и лишается способности возвращаться в прежнее состояние после растяжения. Кожные полосы растяжения (striae cutis distensae) представляют собой линейные плос­ кие или атрофичные области кожи, которая была подверг­ нута растяжению. Они, вероятно, являются результатом ослабления или разрыва эластических волокон [44]. В дерме также находятся микрофибриллы, которые видны при электронной микроскопии. Они выглядят как линейные пучки, содержащие много отдельных микро­ фибрилл. Последние очень малы и имеют средний диа­ метр 10-12 мкм. Недавно описан один из компонентов микрофибрилл — фибриллин, являющийся гликопротеином [45]. Эти волокна служат строительными лесами, накапливающими эластин в ходе эластогенеза. Недавно была обнаружена [46] недостаточность микрофибрилляр­ но-волокнистой системы в коже и культуре фибробластов пациентов с синдромом Марфана (Marfan).

Фиброциты Основными клетками дермы являются фиброциты. Этих клеток много в сосочковом, но мало в сетчатом слое. Фиб­ роциты могут модулироваться в процессе заживления раны, становясь активными коллаген-продуцирующими клетками с развитым эндоплазматическим ретикулумом. При заживлении раны фиброциты могут также становить­ ся сократительными клетками. Такие фиброциты имеют

внутрицитоплазматические нити, в которых при специаль­ ном окрашивании выявляется актин. Таким образом, фиброциты — поливалентные клетки, реагирующие на ранения и неблагоприятные воздействия. С возрастом происходит уменьшение количества фиб­ роцитов в коже, и, возможно, этим объясняется замед­ ленное заживление ран у пожилых людей. При подсчете числа дермальных ядер обнаружено [47], что в коже жи­ вота к 80-летнему возрасту сохраняется менее половины ядер, существовавших в возрасте 1 года. В дерме можно обнаружить мастоциты (тучные клет­ ки), в основном, вокруг кровеносных сосудов сосочкового слоя. Количество мастоцитов в рубцах может быть зна­ чительным. Основное вещество также вырабатывается фиброцита­ ми и состоит из гликопротеинов и гликозаминогликанов. Основное вещество является коллоидом и смещается при давлении. Например, если во сне рука оказывается на ка­ ком-нибудь жестком предмете, то это может привести к появлению вдавления на коже, связанного с перемеще­ нием основного вещества. Однако в течение нескольких часов, в процессе работы рукой, эта жидкость возвраща­ ется в свое обычное положение. Гипертрофические руб­ цы и келоиды также содержат значительное количество основного вещества. Поэтому массаж гипертрофических рубцов уменьшает их отек, снижая количество основного вещества.

Поверхностная фасция Под дермой, но над подлежащей мышцей находится по­ верхностная фасция. Хотя этот слой называется «под­ кожной жировой клетчаткой», panniculus adiposis, или просто слоем подкожного жира, все эти термины либо неподходящи, либо обманчивы. Предпочтителен термин

поверхностная фасция. Эта структура состоит как из

жирового (жировых клеток), так и из фиброзного ком­ понента (соединительнотканных перегородок — септ) (рис. 1.6). В некоторых областях тела (скальп) фиброз­ ный компонент преобладает, поэтому невозможно при­ поднять кожу. На туловище и конечностях преобладает жировой компонент, что делает приподнимание и пере­ мещение кожи относительно легким. На лице имеется смесь фиброзных септ и жира. Здесь септы исходят из подлежащей глубокой (мышечной) фасции, способствуя внедрению мышц в покрывающую их дерму. На боко­ вых поверхностях лица фиброзные септы поверхностной фасции могут организоваться, давая начало структуре, известной как поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS). Толщина поверхностной фасции различна в разных областях тела, у разных полов и у отдельных личностей. Так как она содержит значительное количество жира, этот слой, очевидно, отражает качество индивидуального состояния питания.

Сосудистая сеть Кровеносные сосуды кожи представлены поверхностной и глубокой сетью (рис. 1.7). Глубокая сеть, глубокое сплетение, лежит в поверхностной части поверхностной фасции. Из этой глубокой сети небольшие артерии идут вертикально вверх к сосочковому слою дермы, где их

23

Анатомия и физиология кожи ветви, переплетаясь, дают начало поверхностной артериолярной сети, поверхностному сплетению. От поверхно­ стного сплетения отходят капиллярные петли, которые поднимаются в дермальные сосочки и, опускаясь, соединя­ ются с венулами, образующими поверхностную венулярную сеть, поверхностное венулярное сплетение. Последнее соединяется с венами поверхностной фасции. На лице артериолярная часть капиллярных петель может расширяться, тогда как на конечностях может увеличиваться протяженность венулярной части капил­ лярных петель. Из-за различия реакции частей капилляр­ ных петель в этих двух областях ответ на воздействие склерозирующих веществ или лазера не одинаков. Телеангиоэктазированные сосуды лица — артериолярные, красные и хорошо реагируют на лазеры, излучающие свет желтой части электромагнитного спектра, но плохо реагируют на склерозирующие вещества. Напротив, телеангиоэктазии на ногах — венулярные, синие и хорошо поддаются воздействию склерозантов, но плохо реагиру­ ют на воздействие лазеров. На нижних конечностях есть шунты между артериолами и венулами поверхностного сплетения. Шунты управ­ ляются гломусными клетками, иннервируемыми адренергическими волокнами. Эти клетки имеют полигональ­ ную форму и группируются вокруг сосудов. Микроскопически кожные сосуды сходны с сосудами в любой части тела. Просвет сосуда окружен эндотелиальными клетками, расположенными на базальной мембра­ не, которая, в свою очередь, окружена гладкомышечными клетками, перицитами и соединительной тканью. С воз­ растом число перицитов, окружающих сосуды, уменьша­ ется, а их синтетическая активность снижается [48]. Эти изменения происходят параллельно возрастному истон­ чению сосудистых стенок и, вместе со снижением стромальной поддержки, объясняют подверженность к воз­ никновению ссадин в пожилом возрасте. Вокруг кожных кровеносных сосудов обычно не обра­ зуются периваскулярные инфильтраты. Однако при по­ вреждении ультрафиолетовыми лучами развивается лимфогистиоцитарный перивенулярный инфильтрат с множеством мастоцитов. Инфильтрированная таким об­ разом кожа обозначается как хронический гелиодерматит [49]. По мере старения кровеносные сосуды кожи могут спадаться, дезорганизовываться и запустевать [25]. Имеющаяся в коже лимфатическая система начина­ ется в поверхностной части сосочкового слоя слепо окан-

чивающимися сосудами, которые выстланы эндотелиальными клетками без базальной пластинки. Сосуды про­ ксимальной части лимфатической системы в пределах по­ верхностной фасции имеют более толстые стенки и клапаны.

Нервы Нервы в коже распределены в виде сети, сходной с опи­ санной выше сосудистой сетью. Они представлены чувст­ вительными или автономными (вегетативными) нервными волокнами. Нервы в коже выглядят, как любые другие нервы периферической нервной системы. При обычной окраске гематоксилин-эозином чувствительные нервы нельзя отличить от вегетативных нервов. Чувствительные нервы являются афферентными, передающими чувство боли, зуда, температуры, давления и проприоцепцию. Чувствительные импульсы начинаются в неинкапсулированных или инкапсулированных рецепторах. Неинкапсулированные рецепторы включают окончания, находящиеся в сосочках дермы, окружающие волосяные фолликулы и нервные меркелевы (Merkel) клеточные ком­ плексы. Инкапсулированные рецепторы включают тельца

Мейсснера (Meissner) и Фатера-Пачини (Vater-Pacini).

Тельца Мейсснера, опосредующие тактильную чувстви­ тельность, расположены в сосочках дермы и выглядят как нить, накрученная на веретено. Тельца Фатера-Па­ чини, передающие чувство давления, находятся в повер­ хностной фасции, в наибольшем количестве — в ладонях и стопах. Они имеют вид овальных телец с внутренними концентрическими пластинками. Эфферентные кожные нервы являются, в основном, вегетативными и принадлежат симпатической системе. Эти нервы иннервируют гломусные тельца, гладкие мыш­ цы кровеносных сосудов, гладкие мышцы arrector pili (гладкие мышцы, прикрепляющиеся к волосяным фол­ ликулам), апокринные и эккринные железы. Импульсация от этих нервов вызывает сокращение кровеносных сосудов, поднятие волос, возникновение гусиной кожи и потение.

Сально-волосяной комплекс Сально-волосяной комплекс состоит из волоса, волосяно­ го фолликула, сальной железы, чувствительного концево­ го органа и мышцы, поднимающей волос. Этот комплекс

Рис. 1.6. Поверхностная фасция в отдельных анатомических областях. (А) Волосистая часть кожи головы. (Б) Лицо. (В) Туловище и конечности.

24

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 1.7. Сосудистая сеть кожи.

создает волос и масляную жировую смазку; он также осу­ ществляет чувствительную и двигательную функцию. Во многих областях к о ж и , таких как скальп, волосы гус­ тые и толстые. Эти волосы относятся к терминальным (постоянным) волосам. В других областях тела, таких как виски, волосы тонки и почти незаметны. Тонкие во­ лосы — это пушковые волосы. В одних местах, например на носу, сальная составляющая сально-волосяного комп­ лекса расширена и является преобладающей частью; в других — преобладает волосяная составляющая, а часть, продуцирующая кожное сало, минимальна. Сально-воло­ сяные комплексы отсутствуют только на ладонях, ступ­ нях и слизистых оболочках.

Волос и волосяной фолликул Волосяной фолликул — это структура, состоящая из трех частей, создающих волос (рис. 1.8). Самой верхней частью является воронка, распространяющаяся от повер­ хности кожи до уровня устья протока сальной железы. Когда имеется и апокринная железа, она может опорож­ няться в воронку. Перешеек соединяет воронку с обла­ стью, где в фолликул внедряется мышца, поднимающая волос. Нижняя часть — это часть фолликула ниже места внедрения мышцы. Волос происходит из волосяной луковицы, нижней части волосяного фолликула. Волосяная луковица яв­ ляется округлой структурой, включающей волосяную матрицу. Волосяная матрица состоит из клеток с вези­ кулярным ядром и базофильной цитоплазмой, за счет которых происходит рост волоса. В волосяной лукови­ це также обнаруживаются меланоциты, включаемые в растущий волос. Волосяная луковица, как колпачок, окружает сосочек, содержащий специализированные мезенхимальные клетки и являющийся производным дермы. Волосяной сосочек влияет на активность матри­ цы волоса, из которой образуется его стержень, а также внутреннее и внешнее корневые влагалища. Стержень волоса образуется путем кератинизации клеток мат­ рицы. Зрелый стержень волоса имеет сложную структуру с несколькими отчетливыми слоями. Самой внутрен­ ней частью является мозговое вещество, отсутствующее

в пушковых волосах и присутствующее в непушковых. Следующие слои — это корковое вещество и кутикула, которая состоит из частично перекрывающихся напо­ добие черепицы клеток. Большее число слоев волос имеет выше матрицы. Внутреннее и наружное корне­ вые влагалища являются кератинизированными слоями, формирующими каркас растущего волоса. Наружное корневое влагалище окружает гиалиновая эозинофильная лента, являющаяся продолжением базальной зоны эпидермиса, но толще ее. Последние два слоя называ­ ются фиброзной оболочкой корня и periadventitia der­ mis. Рост волоса происходит циклически, через анагенную, катагенную и телогенную стадии. Анагенная ста­ дия это собственно стадия роста. В ее ходе нижний сегмент волоса удлиняется и образует луковицу, содер­ жащую матрицу, внутри которой находится кожный сосочек. Катагенная стадия инволюционная: нижняя часть волоса поднимается до уровня прикрепления мышцы, поднимающей волос. На этом пути можно раз­ личить коллагеновую ленту. Телогенная фаза — это фаза отдыха. В это время нижняя часть фолликула от­ сутствует. По мере старения число, скорость роста и диаметр стержней волос уменьшаются. В пожилом возрасте мож­ но также видеть седые волосы, что связано с уменьшением количества пигмента в стержнях волос. При электронной микроскопии видно, что седые волосы содержат мелано­ циты, но с большими вакуолями в цитоплазме. Меланосомы не полностью меланизированы [15].

Мышцы, поднимающие волосы Мышцы, поднимающие волосы, связаны с волосяными фолликулами. Эти маленькие мышцы прикрепляются к волосяным фолликулам ниже устьев протоков сальных желез, идут косо вверх и слепо заканчиваются в сосочко­ вом слое дермы. Сокращение мышцы, поднимающей во­ лос, вызывается симпатическими нервами и приводит к перемещению волоса в более вертикальное положение. Клинически это сокращение выражается в легком возвы­ шении участков к о ж и , известном как cutis anserina или «гусиная кожа».

Анатомия и физиология кожи

25

Рис. 1.8. Стержень волоса и волосяной фолликул.

Чувствительные нервы С фолликулами также связаны чувствительные нервы (концевые органы), которые разветвляются, образуя сеть вокруг перешейка и нижних отделов фолликулов. Чувст­ вительные нервы активируются при расчесывании волос.

Сальная железа Сальная железа связана с волосяным фолликулом и ее проток опорожняется в волосяной фолликул. В некото­ рых областях тела волосяные фолликулы настолько малы, что сальные железы опорожняются практически на кожу. Сальные железы вырабатывают жирный секрет, (кожное сало), который обеспечивает смазку волос и кожи. Продукция кожного сала максимальна в юности и связана с появлением угрей. Затем выработка кожного сала уменьшается примерно на 23% за каждые десять лет жизни мужчины и на 32% за десять лет жизни женщины [50]. Это уменьшение связано со снижением синтеза андрогенов. Однако сниженная железистая функция у пожи­ лых людей не связана напрямую с размером сальных желез, который с возрастом увеличивается [51]. Частым феноменом в среднем и пожилом возрасте является гипер­ плазия сальных желез. Эти железы имеются в большинст­ ве областей тела, кроме ладоней и подошв. Плотность

сальных желез велика в коже лица, груди и спины. В некоторых анатомических зонах сальные железы носят особые названия (пятна Фордайса (Fordyce) на губах, же­ лезы Тайсона (Tyson) на крайней плоти и малых половых губах, бугорки Монтгомери (Montgomery) на ареолах со­ сков и мейбомиевы железы на веках). Сальные железы могут быть однодольковыми или многодольковыми и опорожняются в волосяной фолликул че­ рез короткий проток. Этот проток состоит из чешуйчатого эпителия и оканчивается в воронке волосяного фоллику­ ла. Клетки на периферии сальной железы кубовидные, с базофильной цитоплазмой. Эти клетки дифференцируют­ ся в заполненные липидами клетки большего размера, чьи клеточные стенки разрушаются при подходе к вывод­ ному протоку. Сальная железа имеет голокриновый тип секреции, который находится под влиянием мужских и женских половых гормонов.

Эккринные железы Эккринные железы вырабатывают пот. Они обнаружива­ ются везде на поверхности кожи, кроме мест слизисто-кожных соединений и ногтевых лож. Особенно много эккринных желез на лбу, ладонях и подошвах. С возрас­ том количество и функциональная активность этих же­ лез уменьшаются.

26

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Эккринная единица состоит из трех компонентов: сек­ реторной железы, внутридермального протока и внутриэпидермального протока. Секреторная железа извита и находится глубоко в дерме или подкожном жире. Ее про­ свет окружен секреторными клетками двух типов — свет­ лыми, содержащими гликоген, и темными, содержащими мукополисахариды. Эти секреторные клетки лежат на ба­ зальной пластинке, которая окружена миоэпителиальными клетками и околопридатковой дермой. Железа, сама по себе, иннервируется немиелинизированными холинэргическими и адренергическими волокнами. Внутридермальный проток проходит вверх по дерме отно­ сительно прямо. Он выстлан эозинофильной кутикулой, образуемой базофильными протоковыми клетками. Как и железистая часть эккринной единицы, внутридермаль­ ный проток окружен миоэпителиальными клетками и околопридатковой дермой. Внутриэпидермальный проток спирально идет через эпидермис к поверхности. Его про­ свет выстлан кератинизированными клетками.

лочные железы в груди, серные железы в наружном слу­ ховом проходе. Апокринная единица состоит из следующих компо­ нентов: секреторного клубочка, внутридермального и внутриэпидермального протоков. Секреторные клубоч­ ки расположены в подкожном жире и имеют широкий просвет. Секреторные клетки вокруг просвета имеют кубо­ видную форму, их цитоплазма эозинофильная. Эти клетки имеют апикальные «глазки». Секреторные клетки распо­ ложены на базальной пластинке и окружены удлиненными миоэпителиальными клетками и околопридатковой дермой. Эти железы отвечают и на холинергическую, и на адренергическую стимуляцию. Интрадермальная часть протока поднимается относительно прямо и обычно опорожняется в волосяной фолликул над устьем сальной железы. Проток может также открываться непосредственно на поверхность кожи. Внутриэпидермальная часть протока имеет двойной слой базофильных клеток, лежащих на базальной пластин­ ке. Базальная пластинка далее окружена миоэпителиаль­ ными клетками и околопридатковой дермой.

Апокринные железы Апокринные железы вырабатывают секрет, не имеющий запаха, но который под действием бактерий приобретает сильный специфический запах. Апокринные железы, в отличие от эккринных потовых желез, обнаруживаются только в определенных областях тела. Больше всего их содержится в подмышечных впадинах и в паховой облас­ ти. Некоторые апокринные железы имеют специальные названия, например железы Молля (Moll) на веках, мо­

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Кожа является сложной, как в анатомическом, так и в физиологическом отношении, структурой. Понимание ее особенностей позволит хирургу предугадывать ответ кожи на повреждение и добиваться оптимальных для па­ циента косметических и функциональных результатов.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Hood AF, Kwan ТН, Burnes DC, et al. Primer of der­ matology. Boston: Little, Brown & Co, 1984. 2. Murphy GF. Histology of the skin. In: Elder D et al

(eds.): Lever's histopathology of the skin, 8th ed. Phila­ delphia: JB Lippincott, 1997.

3. Montagna W, Parakkal PF. The structure and functi­

13. Thiers BH, Maize JC, Spicer SS, et al. The effect of aging and chronic sun exposure on human Langerhans cell populations. J Invest Dermatol 1984;82:223. 14. Winkelman RK. The Merkel cell system and a compari­ son between it and the neurosecretory or APUD cell

system. J Invest Dermatol 1977;69:41.

on of the skin, 3rd ed. New York: Academic Press, 1974. 4. Goldsmith LA. My organ is bigger than your organ.

15. Gilchrest BA, Blog FB, Szabo G. Effects of aging and chronic sun exposure on melanocytes in human skin. J

5. Gilchrest BA. Physiologic and pathologic alterations in old skin. In: Piatt D: Geriatrics, 3rd ed. Berlin: Sprin­ ger-Verlag, 1984. 6. Gilchrest BA. Skin and photoaging: an overview. J Am

73:70. 17. Briggaman RA, Wheeler CE. The epidermal-dermal

Arch Dermatol 1990;126:30.

Acad Dermatol 1989;21:610.

7. Uitto J, Fazio M J , Olsen DR. Molecular mechanisms of cutaneous aging. J Am Acad Dermatol 1989;21:615. 8. Weiss JS, Ellis CN, Headington JT, et al. Topical treti­ noin improves photo-aged skin: a double-blind vehiclecontrolled trial. JAMA 1988;254:569. 9. Fukugama K, Inone W, Suzuki H, et al. Keratinizati-

on. Int J Dermatol 1976;15:274.

10. Muramatsu MS. Epidermal structural proteins. J As­

soc Mil Dermatol 1990; 16:28.

11. Stingl G, Katz SI, Clement L, et al. Immunologic functions of la-bearing epidermal Langerhans cells. J

Immunol 1978;121:2005.

12. Streuen JW, Toews GB, Bergstresser PR. Langerhans cells: functional aspects revealed by in vivo grafting

studies. J Invest Dermatol 1980;75:17.

Invest Dermatol 1979;73:141. 16. Hu F. Aging of melanocytes. J Invest Dermatol 1979; junction. J Invest Dermatol 1975;66:71.

18. Sakai LY, Keene DR, Morris NP, et al. Type VII colla­ gen is a major structural component of anchoring fib­

rils. J Cell Biol 1986;103:1577.

19. Tidman M J , Eady RAJ. Ultrastructure morphometry of normal human dermal-epidermal junction: the inf­ luence of age, sex, and body region on lamina and nonlaminar components. J Invest Dermatol 1984;83:448. 20. Hauser C, Saurat JH, Schmitt A, et al. Interleukin-I is present in normal human epidermis. J Invest Dermatol 1986;136:3317. 21. Postlethwaite AE, Lachman LB, Mainardi CL, et al. Interleukin-I stimulation of collagenase production by cultured fibroblasts. J Exp Med 1983;157:801. 22. Woodley DT, Zelickson AS, Briggaman RA, et al. Treat­ ment of photoaged skin with topical tretinoin increase epidermal-dermal anchoring fibrils. JAMA 1990;263: 3057.

Анатомия и физиология кожи 23. Zelickson AS, Mottaz JH, Weiss JS, et al. Topical tre­ tinoin in photoaging: an ultrastructural study. J Cu-

tan Aging Cos Dermatol 1988;! :41.

24. Grove GL, Duncan S, Kligman A M . Effect of aging on the blistering of human skin with ammonium hydroxi­

de. Br J Dermatol 1982;107:393.

25. Montagna W, Carlisle K. Structural changes in aging human skin. J Invest Dermatol 1979; 73:47. 26. Bhawan R. Histology of epidermal dysplasia. J Cutan

Aging Cos Dermatol 1988;1:95.

27. Evans R, Cowdry EV, Nielson PE. Aging of human skin. Anal Rec 1943;86:545. 28. Grove GL. Age-related differences in healing of super­ ficial skin wounds in humans. Arch Dermatol 1982; 272:381. 29. Nanney LB, McKanna JA, Stoscheck CM, et al. Visua­ lization of epidermal growth factor receptors in human

epidermis. J Invest Dermatol 1984;82:165.

30. O'Keefe EJ, Payne RE Jr. Modulation of the epidermal growth factor receptors of human keratinocytes by cal­

cium ion. J Invest Dermatol 1983;81:231.

31. Neal DE, Bennett MK, Hall RR, et al. Epidermalgrowth-factor receptors in human bladder cancer: com­ parison of invasive and superficial tumors. Lancet 1985;1:366. 32. Eisen AZ. Human skin collagenase: relationship to pat­ hogenesis of epidermolysis bullosa dytrophica. J In­

vest Dermatol 1969;52:449.

33. Seltzer JL, Eisen AZ, Bauer EA, et al. Cleavage of type VII collagen by interstitial collagenase and type IV col­ lagenase (gelatinase) derived from human skin. J Biol

Chem 1989;264:3822.

27

38. Anttmen H, Oikarmen A, Kivirikko K J . Age-related change in human skin collagen galactosyltransferase and collagen glucosyltransferase activities. Clin Chint

Acta 1977;76:95.

39. Sandberg LV, Si>chel NT, Leslie JG. Elastin structure, biosynthesis, and relation to disease states. N Engl J Med 1981;304:566. 40. Cotta-Pereira G, Guetta RF, Bittencourt-Sampaio S. Oxytalan, elaunin, and elastic fibers in the human

skin. J Invest Dermatol 1976;66:143.

4 1 . Bouisson H, Piecaggi MT, Julian M, et al. The elastic tissue of the skin: a comparison of spontaneous and ac­ tinic (solar) aging. Int J Dermatol 1988;27:327. 42. Braverman I M , Fonferko E. Studies in cutaneous aging. I. The elastic fiber network. J Invest Dermatol 1982;28:434. 43. Frances C, Robert L. Elastin and elastic fibers in nor­ mal and pathogenic skin. Int J Dermatol 1984;23:166. 44. Pinkus H, Keech MK, Mehregan A H . Histopathology of striae distensae with special reference to striae and wound healing in the Marfan syndrome. J Invest Der­

matol 1966;46:238.

45. Sakai LY, Keene DR, Enguall E. Fibrillin, a new 350-kD glycoprotein, is a component of exeracellular

microfibrils. J Cell Biol 1986;103:2499.

46. Hollister DW, Godfrey M, Sakai LY, et al. Immunohistologic abnormalities of the microfibrillar-fiber system in the Marfan syndrome. iV Engl J Med 1990;323:152. 47. Andrew W, Behnke RH, Sato T. Changes with advan­ cing age in the cell population of human dermis. Geron-

tologna 1965;10:1.

34. Stricklin GP, Bauer EA, Jeffrey J J , et al. Human skin collagenase: isolation of precursor and active forms from both fibroblast and organ cultures. Biochemistry 1978; 17:2331. 35. Uitto J. Collagen biosynthesis in human skin: a review with emphasis on scleroderma. Ann Clin Res 1971; 3:250. 36. Shuster S, Black MM, McVitie E. The influence of age and sex on skin thickness, skin collagen and density.

48. Braverman I M , Fonferko E. Studies in cutaneous

37. Lavker RM, Zheng P, Dong G. Aged skin: a study by light, transmission electron, and scanning electron

51. Plewig G, Kligman AM. Proliferative activity of the sebaceous glands of the aged. J Invest Dermatol 1978; 70:314.

Br J Dermatol 1975;93:639.

microscopy. J Invest Dermatol 1987;88:445s.

aging. I I . The microvasculature. J Invest Dermatol

1982;28:444. 49. Lavker RM, Kligman AM. Chronic heliodermatitis: a morphologic evaluation of chronic actinic dermal da­ mage with emphasis on the role of mast cells. J Invest

Dermatol 1988;90:325.

50. Jacobsen E, Billings J, Frantz R, et al. Age-related changes in sebaceous wax ester secretion rates in men

and women. J Invest Dermatol 1985;85:483.

Глава 2

Заживление раны Edmund Fisher и J o h n L. Frodel J r .

З

аживление кожной раны включает комплекс коор­ динированных последовательностей биологических реакций. Хотя в полном понимании всех биохими­ ческих шагов, вероятно, нет необходимости, для плас­ тического хирурга необходимо знать основные стадии заживления ран, чтобы добиваться наилучших результа­ тов. Практически все раны оставляют видимые рубцы; даже когда процесс заживления протекает нормально, могут появляться функционально ограничивающие рубцы. Ненормальное заживление может включать ги­ пертрофическое рубцевание и формирование келоида, что, в дальнейшем, ухудшает косметический и функцио­ нальный результат. Поэтому хирург должен подходить к приобретенной или ятрогенной ране внимательно, учи­ тывая факторы, участвующие в заживлении. В этой гла­ ве дается обзор основ анатомии кожи и фаз раневого процесса в соответствии с факторами, влияющими на за­ живление ран и формирование рубцов.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР Заживление ран было предметом внимания на протяже­ нии истории человечества. Папирус Эдвина Смита (Ed­ win Smith) (1600 лет до н. э.) представляет собой первый документ о лечении ран и заживлении [1]. Война и лече­ ние ее последствий составляли наибольшую часть инфор­ мации, записанной в другой античной литературе. Около 150 описаний ран приводится в произведении Гомера об осаде Трои греками («Илиада», 1000 лет до н. э.). В лече­ нии этих ран использовались так называемые царские средства, дававшие высокую летальность. Принятое во времена Гиппократа (460-370 гг. до н. э.) лечение ран включало удаление инородных тел, очищение и осуше­ ние ран, наложение швов (с использованием плохо разра­ ботанных методик) и наложение чистых, сухих повязок. Цельсий (20 г. до н. э. — 50 г. н. э.), вероятно, был пер­ вым, кто обсуждал воспаление, а Гален (130-200 г. н. э.), занимаясь лечением римских гладиаторов и солдат, раз­ работал учение о доброкачественном гное (нагноении) как важном аспекте заживления ран. К сожалению, это мнение было принято повсеместно до четырнадцатого века, когда Анри де Мондевиль (Henry de Mondeville) (1260-1320) рекомендовал очищать раны и избегать на­ гноения. Его доктрины многими не были приняты, но, в конечном счете, возобладали. С открытием пороха в че­ тырнадцатом веке появился новый тип ран. При неболь­ шом внимании к чистоте лечением выбора таких

повреждений являлось прижигание кипящим маслом. Только когда французский хирург Паре (Pare) (1520-1590) обнаружил, что его запасы масла исчерпаны, и был вы­ нужден применить более мягкие средства (например, яичный желток, розовое масло и скипидар), был поло­ жен конец этому негуманному, неэффективному методу лечения [1]. Лечение ран продолжало развиваться и после XVI века, хотя дальнейшие достижения в этой области были свя­ заны преимущественно с созданием оптимальных условий для заживления. К ним относятся удаление некротиче­ ских тканей и инородных тел, сопоставление краев раны и использование асептической техники — принцип Лис­ тера (Lister). Сравнимую с этими достижениями цен­ ность имеют принципы Холстеда (Halsted), которые следует знать и уважать: аккуратное обращение с тканя­ ми, асептическая техника, анатомически точное рассече­ ние тканей, тщательный гемостаз, закрытие карманов, отсутствие натяжения и обеспечение покоя [2]. Хотя био­ логические процессы заживления ран были более деталь­ но описаны в XX веке, основной задачей остался контроль над процессом заживления и, таким образом, окончатель­ ный исход.

АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Знание основных анатомических составляющих кожи необходимо для понимания процесса заживления ран [3]. В коже имеются два слоя, участвующих в заживле­ нии, — эпидермис и дерма (рис. 2.1). Эпидермис является защитным, водонепроницаемым слоем, характеризующимся цветом, фактурой и, к сожа­ лению, возможностью рубцевания. Базальный, или рост­ ковый, слой клеток постоянно делится, продвигая отмирающий кератин к поверхности. Разрушение поверх­ ностного слоя (ссадина или ожог) приводит к пропотеванию тканевой жидкости и обнажению раны для внешних воздействий, таких как бактерии или лекарственные средства. Так как при таких повреждениях целостность базального слоя не нарушается, заживление обычно проис­ ходит без рубцевания. Но из-за того, что в эпидермисе на­ ходятся меланоциты, может происходить обесцвечивание. Эпидермис не содержит коллагеновых волокон, поэтому прочность раны минимальна. Однако он обладает весьма существенным потенциалом роста, дающим возможность быстрой миграции эпителиальных клеток, закрываю­ щих свежие раны за несколько часов.

29

Заживление раны

Толщина рогового слоя Граница между сосочковым и сетчатым слоями дермы Сетчатый слой дермы Потовая железа

Подкожный жир

Волосяной фолликул

Сальная железа

Рис. 2.1. Схема строения нормальной кожи с придатками (с изменениями из Koranda FC. Dermabrasion. In: Thomas JR, Holt GR (eds.) Facial scars: incision, revision, and camoufla­ ge. St. Louis: CV Mosby, 1989. С разрешения).

Рис. 2.2. Фазы раневого процесса.

30

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Эпидермис располагается на дерме, на ее неравномер­ ной сосочковой поверхности (папиллярная сеть), что дела­ ет сложным разделение этих двух структур. Коллаген — наиболее важный компонент дермы, синтезируемый как волокнистый белок и, путем множественного перекрещи­ вания волокон, обеспечивающий внутреннюю прочность этого слоя. Процесс укладки коллагена занимает гораздо больше времени, чем быстрый процесс эпителизации. Также в дерме расположены кровеносные сосуды кожи и различные придатки кожи эпителиального происхожде­ ния, такие как потовые и сальные железы. Сальные желе­ зы — это структуры, имеющие эпителиальную выстилку и являющиеся основными источниками регенерации эпи­ телия при повреждениях дермы.

ФАЗЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Заживление раны проходит в несколько фаз (рис. 2.2). Независимо от того, является ли повреждение следстви­ ем ссадины, ожога, ушиба или разрыва, возникает не­ медленный сосудистый и воспалительный ответ. Местная вазоконстрикция является первичной реакцией и про­ должается 5-10 мин. При повреждении эндотелиальных клеток активируется каскад гемокоагуляции, что приво­ дит к адгезии тромбоцитов и их агрегации в сгустки и тромбы. Активированные тромбоциты выделяют мно­ жество биологически активных веществ, включая простагландины и вазоактивные субстанции (серотонин, гистамин, протеазы, тромбоксан), которые дополнитель­ но влияют на сосудистый тонус. Выделяются различные хемотаксические и пролиферативные факторы, включая тромбоцитарный фактор роста (PDGF), эпидермальный фактор роста (EGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF-1), преобразующий фактор роста-(3 (TGF-P) и фибробластный фактор роста (FGF), которые активируют свои эпителиальные, эндотелиальные и фибробластные клетки-мишени [3-5]. В табл. 2.1 приведен список цитокинов, участвующих в заживлении ран. После первичной вазоконстрикции происходит актив­ ная вазодилятация, возможно, опосредованная выбросом гистамина из мастоцитов и циркулирующим серотонином. Эти факторы, вместе с ферментами, которые влияют на норадреналин и протеолитические ферменты, активи­ рующие калликреин, в свою очередь, активирующий кинины, значительно повышают сосудистую проницаемость, способствуя разобщению эндотелиальных клеток. Изме­ нения микрососудистой проницаемости нарастают в пер­ вые 48-72 ч, способствуя поддержанию воспалительной фазы [3]. Клеточный ответ в воспалительной фазе слегка отста­ ет от сосудистых изменений. Фибронектин считается наиболее важным компонентом гранулирующей ткани, так как он способствует миграции нейтрофилов, моноци­ тов, фибробластов и эндотелиальных клеток в область воспаления. Перекрестные связи между сгустком и фибронектином обеспечивают временную основу, с помощью которой в ране могут пролиферировать эпителиальные клетки и фибробласты [5, 6]. Полиморфноядерные лейкоциты (гранулоциты) и мо­ ноциты появляются вскоре после повреждения. Грануло­ циты стимулируются хемотаксическими факторами, и их действие направлено в первую очередь на устранение

бактерий и продуктов разрушения тканей из раны. Эти короткоживущие клетки быстро исчезают из неконтаминированной раны. Однако в контаминированной ране гранулоциты продолжают существовать, затягивая про­ должительность воспалительной фазы. Это длительное воспаление может явиться причиной образования более грубого окончательного рубца. Важно уйти от этой ста­ дии как можно быстрее, чтобы рана могла закрыться и началось последующее отложение коллагена [3]. Напро­ тив, заживление в чистой ране происходит без присутст­ вия гранулоцитов, если нормально функционируют макрофаги, фибробласты и эндотелиальные клетки [7]. Пожалуй, самым важным компонентом клеточного ответа в воспалительной фазе является макрофаг [8]. Он становится преобладающим типом клеток на 3-4-й день процесса заживления [3]. Хотя фагоцитоз и очистка тка­ ней являются важными функциями макрофагов, выделе­ ние факторов хемотаксиса и роста, включая PDGF, EGF, TGF-cx, TGF-P и FGF, для пролиферации эндотелиальных клеток и фибробластов может быть наиболее важной функцией [9-11]. При плохом функционировании мак­ рофагов нарушается формирование грануляционной тка­ ни, фиброплазия и синтез коллагена, что сказывается на общем процессе заживления раны [12]. Лимфоциты вы­ рабатывают TGF-P, интерфероны, интерлейкины и фак­ тор некроза опухолей, которые также взаимодействуют с макрофагами в ходе воспалительного процесса, связывая иммунный ответ с заживлением раны [13]. Переход от воспаления к последующим состояниям иллюстрирует сложность концепции нелинейности по­ следовательности стадий заживления раны. Взаимодей­ ствие клеточной и сосудистой реакций подготавливает рану к образованию грануляционной ткани, эпителиза­ ции и отложению коллагена. В течение первых несколь­ ких дней после повреждения прочность раны на разрыв минимальна и преимущественно связана с фибриновым сгустком и ранней эпителизацией [2, 3]. Только когда воспаление стихает, начинается отложение коллагена с последующим увеличением прочности раны на разрыв. Следующий важный аспект заживления раны — это пролиферативная фаза, которая включает регенерацию эпителия, фиброплазию и образование коллагена, сокра­ щение раны и восстановление сосудистой сети. Регенерация эпителия играет ключевую роль в про­ цессе заживления раны. По завершении этого процесса восстанавливается барьер, защищающий подлежащие тка­ ни от бактерий и инородных материалов. Процесс реэпителизации начинается в первые 24 ч после повреждения как миграция эпителиальных клеток из краев раны или из глубжележащих придатков кожи, таких как волося­ ные фолликулы и сальные железы. Точный первоначаль­ ный стимул этого процесса неизвестен, но он начинается с дифференцировки базальных эпителиальных клеток и отделения их от подлежащей базальной мембраны и дер­ мы [3, 9, 14-15]. Клеточная дифференцировка запускает сложный процесс, посредством которого активное деле­ ние базальных клеток приводит к их миграции сквозь рану (рис. 2.3). Продвижение массы эпителиальных кле­ ток продолжается до тех пор, пока они не вступят в кон­ такт с такими же эпителиальными клетками. Происходит контактное ингибирование миграции, сопровождаемое дальнейшей митотической дифференцировкой, приводя­ щей к стратификации эпителия. Одновременно базаль-

31

Заживление раны Таблица 2.1. Цитокины, участвующие в заживлении раны Цитокин

Аббревиатура

Источник

Функция

Человеческий гормон роста

GH

Гипофиз

Пролиферация фибробластов; повышение содержания коллагена и прочности на разрыв; анаболизм; стимулирует IGF-1

Эпидермальный фактор роста

EGF

Тромбоциты, жидкости тела (включая слюну, мочу, молоко и плазму)

Пролиферация и миграция эпителиальных клеток и фибробластов; активация фибробластов; ангиогенез

Тромбоцитарный фактор роста

PDGF

Тромбоциты, макрофаги, фибробласты, эндотелиоциты, гладкомышечные клетки

Митоген для фибробластов и гладкомышечных клеток; хемоаттрактант для нейтрофилов и макрофагов; ангиогенез

Фибробластный фактор роста

FGF

Макрофаги, мозг, гипофиз

Пролиферация и миграция сосудистых эндотелиальных клеток; митоген и хемотаксический фактор кератиноцитов и фибробластов

Преобразующий фактор роста

TGF

Тромбоциты, фибробласты, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты

Пролиферация эпителиальных клеток и фибробластов

Фактор роста нервной ткани

NGF

Шванновские клетки, мышечные клетки

Мотонейроны, швановские клетки, мышечные клетки

Мозговой нейротрофический фактор

BDNF

Центральная нервная система, скелетные мышцы, сердце, легкие

Поддерживает черепные и спинальные мотонейроны после аксотомии

Цилиарный нейротрофический фактор

CNTF

Шванновские клетки

Стимулируют выживание и дифференцировку нервных и глиальных клеток нервной системы

Инсулиноподобный фактор роста-1

IGF-1

Фибробласты, печень, плазма

Пролиферация фибробластов, синтез протеогликанов и коллагена

Фактор некроза опухолей

TNF

Макрофаги, мастоциты, лимфоциты, другие ткани и клетки

Пролиферация фибробластов

Интерлейкины

IL

Макрофаги, лимфоциты, другие ткани и клетки

Пролиферация фибробластов, хемотаксис нейтрофилов

Интерфероны

IFN

Фибробласты, лимфоциты

Ингибирование пролиферации фибробластов и синтеза коллагена

Фактор роста кератиноцитов

KGF

Фибробласты

Пролиферация эпителиальных клеток

ные клетки в краях раны и в придатках поврежденной кожи приобретают митотическую активность, помогая утолщению вновь образованного эпителиального слоя [14]. Такой активный рост эпителия достигает максимума че­ рез 48-72 ч. Стимул для пролиферации эпителия неизве­ стен, но, возможно, в это вовлечены EGF и родственный ему TGF-a [13]. Было показано, что эти полипептиды служат митогенами для эпителия и стимуляторами фиб-

роплазии и грануляционной ткани [9, 16, 17]. В одном из исследований также показано, что EGF способствует ран­ нему заживлению ран, особенно неглубоких [18]. Кейлоны, которые являются гликопротеидами, ингибирующими раз­ множение клеток в эпидермисе, также могут быть вовлече­ ны в усиление пролиферации эпителиальных клеток в открытой ране, где они временно отсутствуют до тех пор, пока не восстановится эпителиальный покров [19].

32

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 2.4. Влияние герметизации влажной раны на ускорение эпителизации по сравнению с таковой под высохшим сгустком. (С изменениями из Winter GD. Epidermal regeneration studied in the domestic pig. In: Maibach HI, Rovee DT (eds.) Epidermal wound hea­ ling. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1972. С разрешения).

Рис. 2.3. (А) Дифференцированные и делящиеся базальные эпителиальные клетки мигрируют под засохший сгусток. (Б) Контактное ингибирование, дальнейшая дифференцировка и стратификация эпителиальных клеток.

В первично закрытых ранах эпителизация может за­ вершиться через 24-28 ч, но во вторично заживающих ранах требуется значительно больше времени, особенно если рана захватывает все слои кожи. В таких случаях минимальная эпителиальная миграция продолжается 3-5 сут, пока не образуется грануляционное ложе [3]. Давно стало понятно, что влажная поверхность раны улучшает ее нормальное заживление. Наоборот, высуши­ вание раны существенно нарушает процесс заживления (рис. 2.4) [20]. Когда формируется корка, или струп, под­ лежащая дерма высыхает и частично некротизируется. Соответственно, эпидермальные клетки мигрируют мед­ леннее и менее эффективно, что задерживает эпителизацию. В закрытых влажных ранах миграция направленная и беспрепятственная, что обеспечивает более быстрое за­ живление [5, 21]. При продолжении реэпителизации, через 3-4 дня по­ сле повреждения начинается формирование грануляци­ онной ткани. Она состоит из воспалительных клеток, новых кровеносных сосудов и фибробластов на ложе, со­ держащем фибрин, гликопротеины, свежеобразованный коллаген и гликозаминогликаны [5]. Грануляционная ткань сохраняется до завершения реэпителизации. Фибробласты появляются в ране на 2-3-й день и игра­ ют важную роль в заживлении. Они мигрируют и делят­ ся в ответ на действие медиаторов (С5а, фибронектин, PDGF, FGF и TGF-P) [22]. Кроме выработки коллагена

фибробласты синтезируют эластин, фибронектин, глико­ заминогликаны и коллагеназу, которая важна в поздних фазах созревания и перестройки [23]. Фибробласты, вме­ сте с периваскулярными мезенхимальными клетками, дифференцируются в миофибробласты, которые важны для сокращения раны [5, 24]. Гликозаминогликаны пред­ ставляют собой сложные полисахариды, необходимые для раннего образования грануляций. Сначала преобла­ дает гиалуроновая кислота, которая затем замещается хондроитин-4-сульфатом, дерматан сульфатом и другими протеогликанами [5]. Вместе они создают основное веще­ ство, которое играет важную роль в последующем образо­ вании коллагена [14]. Хотя коллаген присутствует в ране уже на 3-й день, скорость его синтеза существенно нарастает к 4-му дню. Общепризнано, что фибробластный аспект пролиферативной фазы начинается именно в это время [25]. Моле­ кулы коллагена, или тропоколлаген, объединяются в филаменты, которые затем свиваются в фибриллы комп­ лексом межмолекулярных мостиков. Наконец, фибриллы объединяются по типу веревки, образуя коллагеновые во­ локна [14] (рис. 2.5). В раннем периоде фиброплазии преобладает коллаген I I I типа. Однако при созревании рубца основным компо­ нентом его ткани становится коллаген I типа [9]. Хотя прочность раны на разрыв минимальна в первые не­ сколько дней, далее происходит постепенное повыше­ ние прочности, соответствующее количеству коллагена в ране. В конце воспалительной фазы, примерно на 5-7-й сутки, рана имеет только около 10% своей окончатель­ ной прочности на разрыв. Синтез и деградация коллаге­ на достигает своего максимума примерно через 3 недели после повреждения [3]. Далее следует период созревания, в ходе которого формирование коллагена уменьшается и количество фибробластов в рубце снижается. Обсуждение пролиферативной фазы было бы непол­ ным без упоминания о сокращении раны и восстановле­ нии ее кровоснабжения. Так как рана должна быть, в основном, закрыта до развития других, длительных фаз заживления, попытки ее сокращения начинаются при полнослойных повреждениях. Это сокращение центро­ стремительно, опосредуется миофибробластами и дости­ гает максимума на 10-15-е сутки. Если рана оставляется открытой на длительное время, сокращение может стать

Заживление раны

33

Рис. 2.5. Схема образования коллагена.

выраженным, особенно при выраженном воспалении. В присутствии кожных лоскутов сокращение раны менее значительно, но все же является важным фактором. Даже при полнослойных кожных лоскутах сокращение обычно составляет 20% [26]. Очевидно, что развитие новой сосудистой сети важно для заживающей раны. За ранней миграцией эндотелиаль­ ных клеток через базальную мембрану следует ангиогенез, стимулируемый макрофагами, тромбоцитами, лимфоци­ тами и мастоцитами. Эти клетки выделяют ряд факторов роста, включающих PDGF, TGF-a, TGF-P, FGF и сосуди­ стый эндотелиальный фактор роста. Низкое напряжение кислорода в ране может стимулировать фактор ангиогенеза макрофагов, что приводит к формированию новых сосудистых каналов [27]. Когда кровь, насыщенная кис­ лородом, достигает раны, происходит уменьшение сти­ муляции образования сосудов, что ведет к последующему снижению васкуляризации рубца [9]. Завершающая стадия заживления раны называется фазой созревания или перестройки. Рубец приобретает прочность, уменьшается в размерах и его окраска стано­ вится менее эритематозной. Он бледнеет, становится бо­ лее мягким и менее выпуклым. Все эти изменения вторичны по отношению к происходящей перестройке и реорганизации. Как отмечалось, коллаген I I I типа посте­ пенно замещается коллагеном I типа. Резорбция воды вокруг рубца способствует дальнейшей организации коллагеновых волокон [5]. Хотя эти волокна сначала ори­

ентированы произвольно, они постепенно выстраиваются в одном направлении, повышая прочность на разрыв и улуч­ шая внешний вид. Так же постепенно тормозится образо­ вание новых сосудов, поэтому окончательный рубец относительно аваскулярен. Полная перестройка может занять 12-18 месяцев. К этому сроку рубец приобретает примерно 70-80% проч­ ности на разрыв по отношению к нормальной, неповреж­ денной коже (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Повышение прочности раны на разрыв после повреж­ дения в зависимости от времени. (С изменениями из Goslin JB. Wound healing for the dermatologic surgeon. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14(a): 965. С разрешения).

34

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН Хотя процесс заживления раны является системным, местные и общие факторы могут влиять на него. На про­ тяжении сотен лет предпринимались попытки ускорить процесс заживления, но не было найдено ни одного сред­ ства или условия, дающего несомненную возможность достичь этой цели. Более важно отметить определенные местные состояния раны или системные процессы, нару­ шающие оптимальное заживление ран (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Факторы, препятствующие заживлению раны

Болезненные состояния

Местные факторы

Наследственные

Ишемия

Нарушения коагуляции

Инфекция

Синдромы Элерса-Данлоса (Ehlers-Danlos) и Марфана (Marfan)

Травма тканей

Дефицит пролидазы Синдром Вернера (Werner) Сосудистые нарушения Застойная сердечная

МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН Абсолютной важностью для нормального заживления раны обладает окружающая ее среда. Факторы этой сре­ ды, на которые может повлиять клиницист, рассматри­ ваются в следующем разделе.

МЕТОДИКИ ЗАКРЫТИЯ РАН Для нормального заживления раны необходима хорошая хирургическая техника. Раздавливание кожных краев несоразмерно большими зажимами и пинцетами, слиш­ ком тугое завязывание узлов и избыточная электрокоагу­ ляция могут привести к местному воспалению, некрозу и, потенциально, инфицированию тканей. Сходные явле­ ния могут наблюдаться при использовании неподходящего шовного материала. Хирург должен всегда принимать во внимание основные хирургические принципы как важ­ ный фактор, влияющий на процесс заживления раны.

Высушивание раны Адекватная влажность раны необходима для правильно­ го заживления. Исследования показывают, что миграция эпителиальных клеток происходит только при соответст­ вующей влажности поверхности [20, 28]. Высушенные, покрытые коркой (струпом) раны заживают гораздо мед­ леннее, чем те, которые поддерживаются во влажном со­ стоянии. Как показано на рис. 2.4, в высушенной ране эпителиальные клетки будут выбирать путь миграции в необходимом уровне влажности, глубже зоны струпа. Этот путь — часто не только более долгий для эпителизации, но и более энергоемкий для клеток. Если рана сохра­ няется влажной, особенно под непроницаемой повязкой, миграция происходит более направленно и эффективно [5, 28]. Поэтому разработано большое число ограниченно проницаемых и непроницаемых повязок. Исследования утверждают, что атмосферный кислород непосредствен­ но через открытую рану поглощается минимально, т. е. даже полностью непроницаемая повязка не препятствует нормальному заживлению раны [ 2 1 , 29]. При использо­ вании повязки любого типа эпителизация улучшается — сокращение времени эпителиального закрытия доходит до 50% [ 2 1 , 28, 30, 31]. Непроницаемые повязки допол­ нительно стимулируют пролиферацию фибробластов, ке-

недостаточность Атеросклероз Гипертензия Васкулит Венозный стаз Лимфедема Метаболические Хроническая почечная недостаточность

Оставшиеся инородные тела Высушивание Лекарственные средства Глюкокортикоиды Антикоагулянты Химиотерапевтические препараты Колхицин Пеницилламин Витамин Е Салицилаты (высокие дозы) Нестероидные противовоспалительные средства (высокие дозы)

Сахарный диабет

Сульфат цинка (высокие дозы)

Недостаточное питание

Витамин А (высокие дозы)

Синдром Кушинга (Cushing) Гипертиреоз Иммунодефициты Другие Хронические легочные заболевания Печеночная недостаточность Злокачественные опухоли Источник: Terris DJ. Dynamics of wound healing. In: Bailey BJ nd (ed.) Head and neck surgery-otolaryngology. 2 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. 1998. С разрешения.

ратиноцитов и эндотелиальных клеток, что связано со скоплением жидкости, содержащей PDGF, под этими герметичными мембранами [32-34]. Однако под такими повязками могут размножаться и бактерии. В табл. 2.3 представлены некоторые из часто применяемых непро­ ницаемых и частично проницаемых биосинтетических повязок [9, 21, 35]. Клиническая практика подтверждает необходимость применения таких повязок после шлифов­ ки кожи С0 2 лазером [36, 37]. Местные препараты широ­ ко использовались для обработки ран после абразии и после ушивания. Были описаны [38] эффекты различных препаратов на относительный темп заживления. Напри­ мер, триамцинолоновая мазь замедляет относительную скорость заживления на 34%, а нафталановое желе — на 8% . С другой стороны, полимиксин В сульфат (мазь Неоспорин) и сульфадиазин серебра (крем Сильваден) повы­ шают скорость заживления на 28% .

Таблица 2.3. Типы новейших хирургических повязок Название

Состав

Прозрачность

Клейкость

Абсорбция

Проницаемость для газа

Проницаемость для жидкости

Клиническое применение

Opsite

Полиуретан

Да

Да

Нет

Да

Нет

Зашитые раны, кожные язвы, кожные донорские места, раны от лазера

Tegaderm

Полиуретан

Да

Да

Нет

Да

Нет

То же, что и Opsite

Bioclusive

Полиуретан

Да

Да

Нет

Да

Нет

То же, что и Opsite

Ensure

Полиуретан

Да

Да

Нет

Да

Нет

То же, что и Opsite

Flexan

Двухслойный полиуретан

Нет

Да

Да

Да

Нет

Раны от лазера

RevitaDerm

Трехслойный полиуретан

Нет

Да

Да

Да

Нет

Раны от лазера

Vigilon

Полиуретана оксид/вода

Частичная

Нет

Да

Да

Да

Дермабразия, раны от лазера

Second Skin

Полиуретана оксид/вода

Частичная

Нет

Да

Да

Да

Дермабразия, раны от лазера, мозольные пузыри

Duoderm

Гидроколлоид

Нет

Да

Да

Нет

Нет

Кожные язвы, зашитые раны, дермабразия, мозольные пузыри

Comfeel Ulcus

Гидроколлоид

Нет

Да

Да

Нет

Нет

То же, что и Duoderm

Biobrane

Силикон/нейлон с коллагеновыми пептидами

Нет

Нет

Нет

Да

Да

Термические ожоги, дермабразия

Silon-TSR

Полимеры силикона

Да

Нет

Нет

Да

Да

Раны от лазера, дермабразия

N-terfac

Монофильный пластик

Нет

Нет

Нет

Да

Да

Кожные лоскуты, дермабразия, раны от лазера

Источник: Expanded and modified from Wheeland RG. The Miller surgical dressings and wound healing. Dermatol Clin North Am 1987; 5 (2): 400.

36

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Ишемия тканей раны Местная тканевая ишемия, вызываемая инфекцией, ге­ матомой, инородными телами или плохой хирургиче­ ской техникой, может замедлить заживление раны. Заживающая рана потребляет большие количества кис­ лорода [39]. Однако даже при оптимальных для заживле­ ния условиях повреждение тканей уменьшает доступ кислорода, когда он особенно нужен. Следует отметить, что не все фазы заживления ран чувствительны к низко­ му напряжению кислорода; хемотаксические и ростовые факторы, ангиогенез и миграция эпителиальных клеток активируются гипоксией [9]. Но для того чтобы фиб­ робласты делились и происходил синтез коллагена, пар­ циальное давление кислорода в крови (Р0 2 ) должно составлять 30-40 мм рт. ст. [40]. Кислородная подпитка, путем назначения гипербари­ ческой оксигенации, может увеличить темп эпителизации, но, судя по всему, не влияет на отдаленные результаты за­ живления ран [41].

Инфекция Состояния ишемии и контаминации могут приводить к местной бактериальной раневой инфекции. Если это про­ исходит, заживление раны затягивается [9]. Бактерии замедляют нормальные фазы заживления путем прямого повреждения клеток, участвующих в заживлении раны, продления воспалительной фазы и конкуренции за кис­ лород и питательные вещества в ране [9, 42].

СИСТЕМНЫЕ ФАКТОРЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН Врожденные нарушения Генетические изменения, влияющие на заживление ран, редко встречаются в клинике; к ним относятся синдром Элерса-Данлоса, эластическая псевдоксантома, синдром вялой кожи (cutis laxa), незавершенный остеогенез, прогерия и многие другие. Врожденные нарушения метаболизма являются причинами патологических репаративных ране­ вых процессов или дефектов синтеза коллагена [42]. Хотя приобретенный сахарный диабет может быть со­ стоянием, замедляющим заживление ран, наиболее час­ то и разнообразно нарушает этот процесс врожденный сахарный диабет. Микроангиопатия ухудшает оксигенацию, тогда как дефицит инсулина особенно существенно сказывается на ранних фазах заживления ран, являясь причиной нарушения функции лейкоцитов. Это сочета­ ние факторов создает потенциал для учащения ране­ вых инфекций [38, 42, 43]. Низкий уровень инсулина также приводит к нарушению синтеза коллагена [43]. Раннее начало инсулинотерапии и введение витамина А (25000 ЕД/сут) улучшают заживление ран у пациен­ тов с диабетом [42, 44]. Гипертрофические рубцы и келоиды представляют со­ бой генетически обусловленное состояние «избыточного заживления». Они образуются в результате избыточного образования и отложения коллагена и гликопротеина без их эквивалентной деградации. Хотя подробное обсужде­

ние гипертрофических рубцов и келоидов выходит за рамки этой главы, различия между ними важны для клиницистов. Гипертрофические рубцы (рис. 2.7) выпук­ лы и остаются в пределах зоны первичного повреждения тканей; они имеют тенденцию регрессировать со време­ нем. Напротив, келоиды (рис. 2.8) вырастают за пределы зоны первичного повреждения и внедряются в окружа­ ющие здоровые ткани [42, 45]. Лечение и келоидов, и гипертрофических рубцов направлено на подавление из­ быточной выработки коллагена путем комбинации обка­ лывания кортикостероидами и, иногда, хирургического иссечения с последующим применением компрессии, по­ крытием силиконовым гелем, введением интерферона-гх2Ь или облучением [46]. Рецидивирование обычно происхо­ дит часто, хотя в одной из работ сообщалось о всего лишь 8% -ной частоте рецидивов при сочетании хирургическо­ го иссечения келоидов с облучением, обкалыванием стероидами и интерфероном-сх2Ь [47]. Наконец, было показано, что TGF-рЧ вызывает рост келоидного коллаге­ на. Дальнейший терапевтический подход может основы­ ваться на блокировании действия этого фактора роста в ранах у предрасположенных к формированию келоидов пациентов [22].

Приобретенные заболевания Несмотря на то, что не было найдено какого-либо вещест­ ва или процесса, определенно улучшающего заживление ран, установлен ряд болезненных и дефицитных состоя­ ний, несомненно нарушающих репарацию. Нарушения питания редко приводят к плохому за­ живлению ран, если только они не чрезвычайно выраже­ ны, что может иметь место у пациентов с онкологическими заболеваниями или алкоголизмом. Тяжелый белковый дефицит нарушает заживление и в таких ситуациях для обеспечения нормальной репарации необходимо предпри­ нять попытку исправления состояния питания путем на­ значения незаменимых аминокислот [9, 25].

Рис. 2.7. Гипертрофический рубец.

37

Заживление раны

Рис. 2.8. Келоид.

Некоторые витамины играют поддерживающую суб­ стратную роль, и их недостаток может нарушать процесс заживления. Гиповитаминоз А подавляет эпителизацию и закрытие раны, уменьшает скорость синтеза коллагена и замедляет перекрестное связывание молекул коллагена [3, 5]. Являясь кофактором гидроксилирования лизина и пролина при синтезе коллагена, витамин С давно известен как важный участник репаративных раневых процессов. Так как человеческий организм не может синтезировать витамин С, его запасов хватает только на 4-5 месяцев, после этого развивается цинга с нарушением заживления ран. Витамин С важен и для работы нейтрофилов — он подавляет процесс образования супероксидных радикалов. Таким образом, гиповитаминоз может сопровождаться рис­ ком раневой инфекции и ухудшением заживления [3, 21]. Так как синтез I I , VII, IX и X факторов свертывания крови зависит от кофактора, витамина К, при гипови­ таминозе может наблюдаться длительное кровотечение с образованием гематомы; более того, образовавшийся сгусток также содержит недостаточно факторов сверты­ вания и не может создать нормальный коллагеновый матрикс [9, 21, 25]. Витамин Е подавляет репаративные процессы в ране путем уменьшения выработки коллагена и снижения прочности на разрыв, но, вероятно, оказыва­ ет небольшое влияние на заживление. Цинк и железо являются наиболее важными микро­ элементами, участвующими в заживлении ран. Цинк также играет важную роль, как компонент ферментов, участвующих в синтезе РНК и ДНК, а также коллагеназы [5, 21]. Многие заболевания, оставшиеся вне этого обсужде­ ния, могут влиять на заживление ран. К этой группе отно­ сят наследственные заболевания, сосудистые заболевания (например, застойную сердечную недостаточность, атеро­

склероз, венозный застой, лимфедему), метаболические нарушения (например, хроническую почечную недоста­ точность, диабет, синдром Кушинга, гипертиреоз), иммунодефициты, хронические заболевания печени, злокачественные новообразования и тромбоцитопении [5]. Нарушенное заживление ран часто является резуль­ татом плохого питания или иммунологических рас­ стройств при перечисленных состояниях. Другие аспекты заживления ран находятся под воз­ действием процессов старения. С возрастом заживление замедляется и, в силу этого, прочность образовавшихся рубцов снижается [21, 48, 49]. Известно, что пациенты, получавшие лучевую тера­ пию, имеют высокий риск плохого заживления ран. 06литерирующий эндартериит приводит к уменьшению содержания коллагена и низкой прочности рубцов на разрыв. Помимо этого, определенную роль могут играть и другие биохимические нарушения на молекулярном уровне [25, 50, 51]. Многие лекарственные средства системного действия влияют на раневые процессы, хотя только некоторые из них имеют клиническое значение. Наиболее важны кортикостероиды, которые ингибируют воспалительную фазу и, в итоге, нарушают синтез коллагена и сокращение раны [52, 53]. Также нарушается механизм клеточной защиты, что увеличивает частоту инфекционных процессов. Пероральный прием витамина А позволяет обратить многие из этих побочных действий [54], хотя обычно назначение ви­ таминов (например, витаминов С, А, Е) или минералов (на­ пример, цинка) не стимулирует заживление ран [9]. Многие химиотерапевтические средства влияют на репарацию ран через воздействие на воспалительную фазу или через запуск синтеза коллагена и сокращение раны. Хотя ранние фазы заживления ран могут тормозить­ ся этими веществами, в общем, результаты раневого про­ цесса бывают нормальными [55].

РАЗМЫШЛЕНИЯ О БУДУЩЕМ Несмотря на то, что общее представление о заживлении ран описано в литературе, очевидно, требуются дальней­ шие исследования во многих направлениях, включая применение кожных факторов роста и биологических по­ вязок. Было показано, что EGF, вместе с полипептидами, стимулирующими синтез РНК, ДНК и белков, увеличи­ вают скорость заживления неглубоких ран [18]. Без сомне­ ния, необходимо исследовать новые подходы к ускорению раневого процесса. В будущем ожидается успех от применения биологи­ ческих повязок и культурированных из кератиноцитов тканевых лоскутов [56]. Можно выращивать большие аутолоскуты, которые будут весьма полезны для лечения поверхностных ран и как биологические повязки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Задачей лечения кожных ран является своевременное заживление с приемлемым рубцеванием. Знание биоло­ гии тканевого повреждения и заживления необходимо для создания оптимальных условий для репарации.

38

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Howes РМ. The latest wrinkles in wound healing. Am J

Cosmet Surg 1985;2(2):42.

2. Howes EL, Sooy JW, Harvey SC. The healing of wo­ unds as determined by their tensile strength. JAMA 1929;92:42. 3. Saski GH, Krizek TJ. Biology of tissue injury and re­ pair. In: Giorgiade NG, et al (eds). Essentials of plastic

maxillofacial and reconstructive surgery. Baltimore:

Williams & Wilkins, 1967. 4. Diegelmann RR Cellular and biochemical aspects of normal and abnormal wound healing: an overview. J

Urol 1997:157:298.

5. Goslen JB. Wound healing for the dermatologie surge­

on. J Dermatol Surg Oncol 1988;14(a):959.

6. Grinnell F, Billingham RE, Burgess L. Distribution of fibronectin during wound healing in vivo. J Invest

Dermatol 1981;76:181.

7. Simpson DM, Ross R. The neutrophilic leukocyte in wound repair: a study with antneutrophil serum. J

Clin Invest 1972;51:2009.

8. Diegelmann RF, Cohen IK, Kaplan AM. The role of macrophages in wound repair: a review. Plast Reconstr

Surg 1981;68:107.

9. Goslen JB. Physiology of wound healing and scar for­ mation. In: Thomas JR, Holt GR (eds). Facial scars: in­

cision, revision, and camouflage. St Louis: CV Mosby,

1989. 10. Kanzler MH, Gosulowsky DC, Swanson NA. Basic mec­ hanisms in the healing cutaneous wound. J Dermatol

Surg Oncol 1986:12:1156.

11. Pierce G. Macrophages: important physiologic and pat­ hologic sources of polypeptide growth factors. Am J

Respir Cell Mol Biol 1990;2:233.

12. Leibovich SI, Ross R. The role of the macrophage in wound repair: a study with hydrocortisone and antimacrophage serum. Am J Pathol 1976;84:501. 13. Herndon DN, Nguyen TT, Gilpin DA. Growth factors: local and systemic. Arch Surg 1993;128:1227. 14. Bryant WM. Wound healing. Clin Symp 1977;29(3):2. 15. Peacock EE, Cohen IK. Wound healing. In: McCarthy

JG (eds). Plastic surgery, vol 1. Philadelphia: WB Sa­

unders, 1990. 16. Burgess A. Epidermal growth factor and transforming growth factor alpha. Br Med Bull 1989;45:401. 17. King LE. What does epidermal growth factor do and

how does it do it? J Invest Dermatol 1985;84:165.

18. Brown GL, Curtsinger L, Brightwell JR. Enhancement of epidermal regeneration by biosynthetic epidermal growth factor. J Exp Med 1986; 163:1319. 19. Bullough W, Lawrence E. Mitotic control by internal secretion: the role of the chalone-adrenaline complex.

Exp Cell Res 1964;33:176.

24. Stewart R, Duley JA, Dewdney J, et al. The wound fib­ roblast and macrophage. I I . Their origin studied in a human after bone marrow transplantation. Br J Surg 1981;68:129. 25. Rohrich RJ, Spicer ТЕ. Wound healing/hypertrophic

scars and keloids. Select Read Plast Surg 1986;4(1):1.

26. Stegman SJ, Tromovich ТА, Glogau RG. Grafts. In:

Basics of dermatologie surgery. Chicago: Year Book

Medical Publishers, 1982. 27. Knighton DR, Hunt TK, Scheuenstuhl H, et al. Oxy­ gen tension regulates the expression of angiogenesis factor by macrophages. Science 1983;221:1283. 28. Hinman CD, Maibach H. Effect of air exposure and oc­ clusion on experimental human skin wounds. Nature 1963;200:377. 29. Varghese MC, Baiin AK, Carter DM, et al. Local envi­ ronment of chronic wounds under synthetic dressings.

Arch Dermatol 1986;122:52.

30. Goodson WH, Hunt TK. Wound healing in experimen­ tal diabetes mellitus: importance of early insulin the­

rapy. Surg Forum 1978;29:95.

31. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962;193:293. 32. Alper JC, Tubbetts LL, Sarazen AA. The in vitro res­ ponse to the fluid that accumulates under a vapor-per­ meable membrane. J Invest Dermatol 1985;84:513. 33. Alvarez OM, Mertz PM, Eaglestein W. The effect of occlusive dressings on collagen synthesis and re-epithelialization in superficial wounds. J Surg Res 1983; 35:142. 34. Katz M, Alvarez A, Kirsner R, et al. Human wound fluid from acute wounds stimulates fibroblast and en­ dothelial cell growth. J Am Acad Dermatol 1991; 25:104. 35. Eaglestein WH. Effect of occlusive dressings on wound

healing. Clin Dermatol 1984;2:107.

36. Weinstein C, Ramnxez OM, Pozner JN. Postoperative care following C0 2 laser resurfacing: avoiding pitfalls.

Plast Reconstr Surg 1998; 100(7): 1855.

37. Newman JP, Koch RJ, Goode RL. Closed dressings af­

ter laser skin resurfacing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:751.

38. Eaglestein WH, Mertz PM. «Inert» vehicles do affect wound healing. J Invest Dermatol 1980;74:90. 39. Hunt TK. The physiology of wound healing. Ann

Emerg Med 1988;17:23.

40. Pai MP, Hunt TK. Effect of varying oxygen tensions

on healing of open wounds. Surg Gynecol Obstet 1972;

135:756. 41. Bierens de Haan B, Ellis H, Wilks M. The role of infec­

tion on wound healing. Surg Gynecol Obstet 1974;

20. Winter GD. Effect of air drying and dressings on the surface of a wound. Nature 1963;197:91. 21. Wheeland RG. The newer surgical dressings and wo­

138:693. 42. Carrico TJ, Mehrhof A l , Cohen IK. Normal and patho­ logical wound healing. In: Giorgiade NG, et al (eds).

22. Horn DB. Wound healing in relation to scarring. Fac

surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987. 43. Goodson WH, Hunt TK. Studies of wound healing in experimental diabetes mellitus. J Surg Res 1977;22: 221.

und healing. Dermatol Clin 1987;5(2):393.

Plast Surg Clin North Am 1998;6(2):111.

23. Van Winkle W. The fibroblast in wound healing. Surg

Gynecol Obstet 1967;124:369.

Essentials of plastic, maxillofacial and reconstructive

Заживление раны 44. Seifter Е, Rettura G, Padawer J, et al. Impaired wound healing in streptozotocin diabetes: prevention by sup­ plemental Vitamin A. Ann Surg 1981;194:42. 45. Farrior RT, Stambaugh K I . Keloids and hyperplastic scars. In: Thomas JR, Holt GR (eds). Facial scars: inci­

sions, revision, and camouflage. St Louis: CV Mosby,

1989. 46. Terris DJ. Dynamics of wound healing. In: Bailey BJ

(ed). Head and neck surgery: otolaryngology. Philadel­

39

51. Rudolf R, Arganese T, Woodward M. The ultrastructure and etiology of chronic radiotherapy damage in human skin. Ann Plast Surg 1982;9:282. 52. Pollack SV. Wound healing: a review. I I I . Nutritional factors affecting wound healing. J Dermatol Surg On col 1979; 5:615. 53. Reed BR, Clark RAF. Cutaneous tissue repair: practi­ cal implication of current knowledge. J Am Acad Der

matol 1985;13:919.

phia: Lip-pincott-Raven Publishers, 1998. 47. Berman B, Bieley HC. Adjunct therapies to surgical management of keloids. Dermatol Surg 1996;22:126. 48. Chvapil M, Koopman CF. Age and other factors regula­

54. Ehrlich P, Tarver H, Hunt TK. The effects of vitamin A and glucocorticoids upon repair and collagen synthe­

15:259. 49. Goodson WH, Hunt TK. Wound healing and aging. J

56. Phillips TJ, Gilchrest BA. Cultured alogenic keratinocyte grafts in management of wound healing: prognos­

ting wound healing. Otolaryngol Clin North Am 1982; Invest Dermatol 1979;73:88.

50. Reinisch JF, Puckett CL. Management of radiation wo­

unds. Surg Clin North Am 1984;64:795.

sis. Ann Surg 1973;177:22.

55. Falcone RE, Nappi JF. Chemotherapy and wound hea­

ling. Surg Clin North Am 1984;64:779.

tic factors. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:1169.

Глава 3

Техника работы с мягкими тканями Ted A. Cook, Robert A. Guida и Alan J. С. Burke

Х

ирург, специализирующийся в пластической и реконструктивной хирургии лица, должен иметь знания и навыки в хирургии мягких тканей. Прекрасное кровоснабжение, разнообразие линий релак­ сации натяжения кожи (ЛРНК) и наличие множества анатомических ориентиров на лице дает великолепную возможность для маневра и выбора успешных космети­ ческих и реконструктивных процедур в этой области. Превосходные результаты при этом могут быть достигну­ ты только при использовании определенных элементарных принципов. В этой главе будут обсуждаться оборудование, техники и хирургические принципы, которые мы счита­ ем необходимыми для достижения таких результатов. Оптимальная техника работы с мягкими тканями требует их детального понимания. Кожа лица и шеи очень неоднородна по толщине (например, волосистая часть кожи головы и веки), содержанию кожного сала (крылья носа и шея), кровоснабжению и другим свойствам, та­ ким, например, как наличие придатков кожи (волосы). Ткани из различных областей требуют различного обра­ щения. Следует действовать осторожно, чтобы не переме­ стить ткань из одной анатомической области в другую, так как изменение качества кожи может привести к об­ разованию деформирующего рубца. Для формирования больших по площади лоскутов или лоскутов на питающей ножке и при необходимости натя­ жения при ушивании ран требуются детальные знания кровоснабжения лица. С целью предохранения кожных со­ судистых сплетений в областях, имеющих неопределенное кровоснабжение или кровоснабжение которых осуществ­ ляется на разделе сосудистых бассейнов, препарирование и отсепаровку необходимо выполнять непосредственно в подкожном слое. Под неопределенным кровоснабжением понимают кровоснабжение от мышечно-кожных перфора­ торов, оканчивающихся в подкожной клетчатке. Аксиаль­ ные лоскуты создаются по ходу артериальных сосудов; поэтому они более сильны, и их проще перемещать на пи­ тающей ножке в зоны с пограничным кровоснабжением. К счастью, прекрасное кровоснабжение лица обеспечивает высокую резистентность к инфекции и более быстрое за­ живление ран по сравнению с другими тканями. В этой связи важно отметить, что у курильщиков табака кожный кровоток ухудшен за счет длительных спазмов подкожных сосудистых сплетений. Поэтому курением табака может серьезно истощаться жизнеспособность мягких тканей по­ сле хирургических вмешательств, что будет влиять на процессы заживления и рубцевания, а также на жизне­ способность отдельных лоскутов.

ОБОРУДОВАНИЕ Набор инструментов для работы с мягкими тканями Для того чтобы иметь возможность качественно рабо­ тать с мягкими тканями, требуется соответствующий инструментарий. Базовый набор инструментов состоит из 10 предметов, показанных на рис. 3.1. Зажим Брауна-Эдсона (Brown-Adson) имеет зубцы для обеспечения надежного захвата глубоких мягких тканей. Для более тонких, менее травматичных манипуляций, таких как сведение кожных краев раны, используется деликат­ ный, однозубый зажим Бишопа-Хармана (Bishop-Harman). Кожные крючки меньше раздавливают ткани, чем зажимы, и необходимы для выворачивания и ретракции кожных краев при подсечении кожи или наложении подкожных швов. Для эффективной работы с небольши­ ми иглами, используемыми в хирургии лица, применя­ ется два вида иглодержателей. Иглодержатель Вебстера (Webster) легко захватывает небольшие иглы и исполь­ зуется для наложения подкожных и глубоких швов на голове и шее. Деликатный иглодержатель Кастровьеджо (Castroviejo) позволяет аккуратно накладывать тон­ кие швы при закрытии к о ж и , заборе нервов и другой тонкой работе. Разнообразные тенотомические ножни­ цы Стивенса (Stevens) используются для рассечения мягких тканей и к о ж и . Концы ножниц изогнуты и за­ круглены, их следует направлять вверх при выделении лоскутов и в направлении разреза при рассечении кожи. Для более аккуратного пересечения тонких нитей, ис­ пользуемых в лицевой хирургии, необходимы малые лигатурные ножницы. Тонкая работа и формирование лоскутов нередко требуют выполнения измерений с ис­ пользованием кронциркуля Кастровьеджо. Им легко манипулировать, он имеет шкалу от 0 до 20 мм и острые концы, которые можно фиксировать в кожных краях. Рукоятки скальпелей в наборе представлены рукоятка­ ми № 3, № 9 и рукояткой Бивера (Beaver). В пластиче­ ской хирургии наиболее часто пользуются лезвиями для скальпелей № 15 и № 11. Более крупное лезвие № 10 в хирургии лица требуется редко. Наконец, при работе с мягкими тканями лица всегда используются влажные салфетки. Они меньше, чем сухие салфетки, натягивают и травмируют мягкие ткани и кровеносные сосуды.

Техника работы с мягкими тканями

41

Базовый набор инструментов для мягких тканей 1. Тканевой зажим Брауна-Эдсона. 2. Тканевой зажим Бишопа-Хармана. 3. Одиночный и двойной кожные крючки. 4. Иглодержатель Вебстера. 5. Иглодержатель Кастровьеджо. 6. Тенотомические ножницы Стивенса. 7. Кронциркуль Кастровьеджо. 8. Малые лигатурные ножницы. 9. Лезвия для скальпеля № 15. 10. Влажные салфетки

Рис. 3.1. Набор инструментов для работы с мягкими тканями.

Таблица 3.1. Сравнение лидокаина с бупивакаином: начало действия, д о з а и продолжительность действия

Анестетик

Начало действия

Доза (мг/кг)

Продолжительность действия (ч)

Лидокаин

Быстрое

3-5 (с адреналином)

1-2

5-7 Бупивакаин

Отсроченное

3

2-4

Набор для местной анестезии

Оборудование для фотосъемки

Большинство вмешательств на лице может быть выпол­ нено исключительно под местной анестезией (рис. 3.2). В набор для ее выполнения входит шприц объемом 10 мл с тремя кольцами (два на корпусе шприца, одно на поршне). Удерживание шприца за кольца позволяет точно вводить небольшие количества анестетика. Исполь­ зование иглы калибра 30 G длиной 3,5 см позволяет свес­ ти к минимуму боль от инъекции. Анестетик, герметично упакованный флакон (обычно 1% раствор лидокаина с адреналином в разведении 1:100000), применяется с би­ карбонатом натрия в разведении 9:1. Консерванты во флаконе с анестетиком понижают рН, вызывая увеличе­ ние боли при инъекции. Этот эффект можно уменьшить путем буферизации бикарбонатом натрия. Наиболее ча­ сто для увеличения продолжительности действия анес­ тезии мы используем комбинацию 50:50 1% лидокаина (амидного анестетика короткого действия) и 0,5% бупивакаина (амида длительного действия). Добавление адреналина способствует уменьшению операционной кровопотери за счет вазоконстрикции, а также продле­ вает действие анестетика, предотвращая его вымывание из мягких тканей.

В практике лицевой хирургии абсолютно необходимо ис­ пользование фотоаппарата. Он нужен не только для доку­ ментирования страховых случаев, но также, что наиболее

Рис. 3.2. Набор для местной анестезии.

42

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

важно, для поддержания взаимопонимания с пациентом. Необходимое оборудование для фотосъемки состоит из камеры с шириной пленки 35 мм; объектива с фокус­ ным расстоянием 105 мм, позволяющего выполнять портретные снимки; эксцентричной экспонометрической вспышки и прочной сумки для переноски дополнитель­ ного оборудования. Современные цифровые технологии дают четкость изображения, полностью соответствующую фотопленке шириной 35 мм. Последняя все еще считается «золотым стандартом» для документации, хотя простота использования, обработки и архивирования изображений делает использование цифрового фотопроцесса более по­ пулярным.

мышц. Единственное исключение — кожа вокруг глаз, где ЛРНК параллельны волокнам т. orbicularis oculi, — из-за жесткого каркаса, обеспечиваемого тарзальной пла­ стинкой. Все разрезы, особенно на лице, необходимо про­ водить так, чтобы длинная ось разреза приходилась на одну из ЛРНК, даже если она изогнута или, в некоторых случаях, дважды изогнута. Разрезы, сделанные по этим линиям, заживут с минимальным натяжением и без рас­ ширения рубца; напротив, разрезы, проведенные попе­ рек ЛРНК, заживут при значительном натяжении и, по мере заживления, рубец будет расширяться. Анатомические структуры зрительно отвлекают от восприятия рубцов, расположенных вдоль их границ, из-за геометрии, искривления и затенения лица. Многие разрезы можно скрыть в естественных отверстиях. Это,

РАЗРЕЗЫ Планирование иссечений и разрезов Для получения хороших результатов при выполнении иссечений патологических образований на голове и шее необходимо соответствующее планирование [1]. Лицо об­ ладает уникальными особенностями, которые следует понять до планирования каких-либо хирургических дей­ ствий. На лице имеется множество ориентиров анатомиче­ ских границ между эстетическими единицами (например, складки под губами, носогубные складки и околоушные складки), которые идеальны для выполнения разрезов (рис. с 3.3 по 3.5). Относительно небольшое напряжение кожи и отсутствие натяжения при движениях тканей лица требует скрытия и минимизации большинства раз­ резов на лице (рис. 3.6 и 3.7). Линии релаксации натяже­ ния кожи на лице соответствуют линиям, первоначально описанным Лангером (Langer), который выполнял на трупах циркулярные иссечения кожи и наблюдал в ходе этого изменение их конфигурации. Направление этих линий можно предугадать — они всегда будут перпенди­ кулярны ориентации мышечных волокон подлежащих

Рис. 3.4. Элементы носа.

Рис. 3.3. Анатомические области лица.

Рис. 3.5. Элементы носогубного треугольника.

Техника работы с мягкими тканями

43

Рис. 3.6. Морщины лица и их соотношение с подлежащей лице­ вой мускулатурой. (Из Larrabee WF, Makielski КН. Surgical anato­ my of the face. New York: Raven Press; 1993, с разрешения).

Рис. 3.7. Веретенообразные иссечения вдоль ЛРНК.

например, относится к эндоназальным и трансконъюнктивальным разрезам. Использование анатомических струк­ тур в качестве маскирующих барьеров может применять­ ся в определенных ситуациях, таких как размещение двухдолевых лоскутов вокруг уха и в крыловидной складке. Линия роста волос и сами волосы являются ве­ ликолепным камуфляжем. Рубцы после эндоскопических методик легко скрыть туннелированием от разрезов пер­ вичного доступа до интересующей области. В некоторых областях необходима особая точность в манипулировании и восстановлении тканей. Это, напри­ мер, относится к слизисто-кожным границам красной каймы губ и серой линии век. Здесь необходимо не толь­ ко восстанавливать точную глубину и контур слизисто-кожного соединения, но и тщательно реконструиро­ вать структурную целостность подлежащих поддержива­ ющих структур — т. orbicularis oris в области губ и тарзальной пластинки в области век. Нередко требуется использование структурных эле­ ментов или элементов, выдерживающих напряжение. В подкожном слое лица роль внутренней поддержки, при­ нимающей на себя напряжение, обеспечивает SMAS, что можно использовать для перераспределения нагрузки и выполнения соединения эпидермиса без натяжения. При­ мерами являются глубокая височная фасция или сухо­ жилия углов глазной щели, которые могут переносить большие нагрузки на растяжение. Наиболее простой тип иссечения имеет веретенообраз­ ную конфигурацию, часто называемую эллиптической. Веретенообразный разрез предусматривает широкое подсечение краев раны и двустороннее сближение тканей при ушивании. Как говорилось выше, такой разрез обя­ зательно должен располагаться вдоль ЛНРК и иметь соот-

ношение длина/ширина от 2,5:1 до 3:1, что предотвра­ щает после ушивания образование по концам раны де­ формаций по типу выступающих конусов или «собачьих ушей» (рис. 3.7). Возникновение таких деформаций обу­ словлено закручиванием кожи вокруг поворотной точки. Избыток кожи при этом собирается в форме конуса. Обра­ зование таких «собачьих ушей» можно предвидеть и предотвратить путем иссечения избытка ткани, тем са­ мым позволив конусу уплощиться. Простым примером этой процедуры является треугольник Бурова, линии ко­ торого, в идеале, должны быть спланированы параллель­ но линиям иссечения, по ходу ЛРНК. Для уплощения выступающего конуса иссекается расположенный снизу треугольник. После веретенообразных иссечений могут пригодить­ ся методики уменьшения размеров раны (рис. 3.8). М-пластикой на концах веретенообразной раны достига­ ется сокращение окончательной длины раны и уменьше­ ние количества иссекаемой здоровой кожи [2]. Однако платой за уменьшение общей длины разреза является выполнение дополнительных небольших разрезов с каж­ дой стороны, что ведет к образованию раны, которую не­ сколько сложнее закрывать. Для того чтобы избежать образования выступающих конусов, ответвления при М-пластике должны располагаться под углом менее 30°. Закрытие раны осуществляется по принципу «V в Y», что уменьшает размер рубца по длинной оси. Эта методи­ ка используется, когда большой дефект может быть за­ крыт, как эллипс, и для предотвращения распространения эллипса за пределы нормальной анатомической грани­ цы, такой как красная кайма губ. Последовательные ис­ сечения с временным интервалом 2-3 месяца позволят иссечь большие дефекты с формированием окончатель-

Техника работы с мягкими тканями

44

Рис. 3.9. Скашивание кожного разреза кнаружи от патологиче­ ского образования. Рис. 3.8. Сверху: планирование и создание веретенообразного разреза. Снизу: М-пластика для укорочения рубца.

ной прямой линии шва. Выполняются путем удаления рубцовой ткани до точки, в которой уменьшенный рубец может быть отделен от границы здоровой ткани. Эта мето­ дика имеет основу, сходную с действием тканевых экспан­ деров, которые растяжением стимулируют гипертрофию дермы, увеличивая ее поверхность и, тем самым, позво­ ляя получать лоскут больших размеров и иссекать пато­ логическое образование за один или несколько этапов. Применение тканевых экспандеров приобрело популяр­ ность при закрытии больших ран и иссечений кожи во­ лосистой части головы. Наполненные физиологическим раствором экспандеры подбирают по размеру и помеща­ ют для фиксации под апоневротический шлем. Растяже­ ние выполняется на протяжении 3-6 нед., в течение которых используются различные режимы накачива­ ния экспандера физиологическим раствором. Приме­ няя тканевые экспандеры по сторонам дефекта перед окончательным закрытием раны в некоторых анатоми­ ческих областях, таких как волосистая часть кожи голо­ вы и лоб, повторных иссечений можно избежать.

для профилактики втянутых рубцов, помогает создать плоскость для подсечения и гарантирует полное иссече­ ние патологического образования в пределах здоровых тканей. Затем в ткань у начала первого окаймляющего разреза вводится кожный крючок, которым создается на­ тяжение и стабилизируется ткань для выполнения разре­ за с другой стороны. Без такой стабилизации угла раны точно выполнить второй разрез трудно. Последним перед ушиванием раны этапом иссечения является отсепаровка ее краев. Ее выполняют пропорци­ онально степени натяжения кожи для оптимизирования техники ушивания. Отсепаровка должна выполняться непосредственно в подкожной плоскости (рис. 3.10). В центральных отделах лица этим исключается повреж­ дение двигательных нервов. Ветви лицевого нерва прохо­ дят глубже всех мимических мышц, кроме тех ветвей, которые распространяются поверхностно, иннервируя ла­ теральные волокна круговой мышцы рта, примерно на 1-2 см от боковой комиссуры. Отсепаровку необходимо выполнять практически при всех хирургических вмеша­ тельствах на коже головы и шеи. Ее нужно делать по всей длине разреза, у концов и в стороны, примерно на 2 см от кожных краев раны. Исследования показали, что

Выполнение разрезов Большинство разрезов в области лица можно выполнять лезвиями № 15 или № 11 в рукоятке скальпеля № 9. Лез­ вие № 11 наиболее удобно для прямых разрезов, выполня­ емых перпендикулярно коже движениями, похожими на таковые при бритье (например, проведение небольших участков непрерывного разреза при W-образной пласти­ ке). Начальное положение скальпеля перпендикулярно краю кожи, разрез начинается концом лезвия. Затем ру­ коятка скальпеля опускается по дуге вниз, так чтобы средняя часть разреза была выполнена брюшком скаль­ пеля. В конце разреза рукоятка поднимается снова по дуге вверх, и конец разреза делается концом лезвия. Лез­ вие должно быть всегда перпендикулярно поверхности кожи, и рассечение должно выполняться на всю толщи­ ну кожи и подкожной клетчатки по всей длине разреза. Если разрез выполняется для иссечения патологического образования, вместо рассечения под прямым углом, раз­ рез скашивается кнаружи (рис. 3.9). Это позволяет об­ легчить выворачивание кожных краев раны, что полезно

Рис. 3.10. Отсепаровка кожи с помощью кожного крючка и лезвия № 1 5 (А) в сравнении с использованием пинцета и ножниц (Б).

Техника работы с мягкими тканями более широкая отсепаровка, вероятно, не ведет к устра­ нению натяжения краев раны [4]. Однако для смещения или поворота лоскутов адекватная отсепаровка должна составлять 3-4 длины дуги поворота или размера закры­ ваемого дефекта. В волосистой части кожи головы требу­ ется особый подход. При широкой отсепаровке кожи в этой области большого смещения ткани добиться не уда­ ется из-за сопротивления растяжению со стороны апоневротического шлема. Эту трудность можно преодолеть нанесением множественных галеотомических разрезов перпендикулярно линии смещения волосистой части кожи головы (ВЧКГ), облегчая, тем самым, ее мобилизацию. Хотя отсепаровка традиционно выполнялась изогну­ тыми ножницами и тканевым зажимом, использование кожного крючка и лезвия скальпеля № 15 более удобно. Край кожного разреза должен выворачиваться наружу с помощью кожного крючка и среднего пальца, а брюшко лезвия направляться косо вверх, как бы «отскабливая» нижнюю поверхность отделяемой к о ж и . Такая техника обеспечивает более эффективное выворачивание к о ж и , меньшее раздавливание кожных краев разреза, а также более аккуратную и менее травматичную отсепаровку кожи. Эта манипуляция позволяет смещать края раны к центру дефекта и уменьшает их натяжение. К тому же избирательная отсепаровка может позволить сместить центр разреза в нужное место. Этот принцип особенно ва­ жен при закрытии дефектов щеки, образующихся при формировании мейлолабиальных лоскутов. Кожа и под­ лежащие мягкие ткани верхней губы не отсепаровываются для предотвращения перекашивания кверху этого эстетически важного анатомического образования. Отсе­ паровка переносится на ткань верхней части скуловой области, позволяя сместить ее на губу.

Закрытие ран после иссечения Под закрытием раны мы обычно подразумеваем актив­ ный процесс первичного заживления раны под швами. Характерной чертой вторичного заживления является отсутствие искусственного сближения краев раны, а за­ живление путем нарастания от дна раны до ее поверхно­ стных слоев грануляционной ткани, поверх которой затем мигрирует эпителий. Вторичное заживление это всегда

Рис. 3.11. Принцип «деления пополам». Burow К. A. (1809-1874) — немецкий хирург.

45

процесс выбора, но редко это выбор с косметической точ­ ки зрения. Вторичное заживление с хорошим косметиче­ ским результатом особенно характерно для углов глаз. Здесь кожа тонкая, имеет трехмерный рельеф и находит­ ся в постоянном движении из-за смыкания век — все это предрасполагает к вторичному заживлению раны. В зависимости от размеров и расположения дефекта его закрытие может быть осуществлено первично (напри­ мер, при веретенообразном дефекте), путем перемещения или пересадки лоскута. Независимо от выбранной техни­ ки необходимо помнить три принципа достижения лучше­ го заживления раны: минимальное травмирование краев раны, минимальное натяжение краев раны и выворачи­ вание линии шва. При закрытии дефекта, особенно после веретенооб­ разного иссечения, важно уравнять стороны разреза для предотвращения образования сборок в концах раны. На­ илучшим способом предупреждения этой проблемы яв­ ляется применение принципа «деления пополам» (рис. 3.11). Этот принцип состоит в следующем — пер­ вый шов накладывается на центр дефекта, а следующие швы должны делить пополам оставшиеся половины де­ фекта и, по мере продолжения этого процесса, рана будет закрыта с равномерным натяжением и сопоставлением краев по всей длине, даже если одна сторона разреза сна­ чала была длиннее, чем другая. Еще одна техника урав­ нивания длины обеих сторон дефекта состоит в иссечении треугольника кожи (треугольник Burow") из длинной ча­ сти раны (рис. 3.12). Нередко, если была выполнена адекватная предварительная отсепаровка, этого шага уда­ ется избежать. Существует несколько методов закрытия раны (рис. 3.13). Стандартный простой шов должен накла­ дываться при наклоне иглы немного кнаружи, чтобы добиться небольшого выворачивания краев раны при затягивании узла по возможности дальше от края раны (рис. 3.13 А). Простой шов, давая незначительное выво­ рачивание краев раны, мало снижает натяжение краев раны; поэтому такой подход не является лучшим при ушивании ран на коже лица. Вертикальный матрацный шов предусматривает сначала проведение небольшой внутрикожной части нити, удерживание краев раны за эту нить с выворачиванием раны для наложения широкой

Рис. 3.12. Уравнивание длины краев раны с помощью треуголь­ ника Бурова.

46

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

А

Б

В

Г

Д

Е Рис. 3.13. Техники закрытия ран после иссечения. (А) Стандартный простой шов. (Б) Подкожный погружной выворачивающий шов. (В) Вертикальный матрацный шов. (Г) Непрерывный внутрикожный шов. ( Д ) Скобка из нержавеющей стали. (Е) Угловой шов.

части шва (рис. 3.13 В). Этот шов обеспечивает как выво­ рачивание, так и разгрузку и поэтому может применять­ ся для сведения кожных краев раны, которые находятся под натяжением, несмотря на сшивание подкожного слоя. Подшивание углов раны можно выполнить либо пу­ тем наложения простых узловых угловых швов, либо с помощью полупогружного углового шва Жиля (Gillies). При этом угловая ткань подтягивается на место швом, который проводится через кожу, затем горизонтально внутрикожно через угол подтянутой ткани и заканчива­ ется также чрескожно. Он имеет теоретическое преиму­ щество обеспечения удержания ткани без повреждения кожи угла раны. Этот шов работает лучше всего в тонких краях ткани, когда проведение иглы сквозь кожу верши­ ны угла технически затруднено и приводит к ненужной травме ткани.

Наиболее полезной техникой шва, сочетающей как выворачивание краев раны, так и их разгрузку, являет­ ся подкожная погружная выворачивающая методика (рис. 3.13 Б). Для наложения швов в области головы и шеи наиболее удобна маленькая, с кривизной 1/2, обрат­ ная режущая игла (например, игла Ethicon Р-2). Под­ кожный шов накладывается при выворачивании краев раны между кожным крючком и средним пальцем. Хи­ рург должен ввести иглу изнутри, делая вкол отступя 2-3 мм от края раны по направлению к ее периферии, формируя и завязывая погружной шов. Для погружного подкожного шва предпочтителен монофиламентный син­ тетический рассасывающийся материал полидиоксанон (PDS), поскольку он способствует меньшему прорезыва­ нию ткани. Затем кожа ушивается тонким монофиламентным или быстро рассасывающимся кетгутом, для

Техника работы с мягкими тканями уравнивания высоты обоих краев раны. Скобки из не­ ржавеющей стали, находясь над поверхностью к о ж и , слегка выворачивают края раны (рис. 3.13 Д). Благодаря этому и наличию незначительной тканевой реакции на нержавеющую сталь скобки очень редко оставляют сле­ ды на коже. Они применимы для закрытия дефектов на шее и ВЧКГ, обеспечивая их полнослойное закрытие. Простые узловые швы наиболее часто используются для сопоставления кожных краев раны над подкожными швами. Так как их наложение может занимать много времени, некоторые клиницисты предпочитают исполь­ зовать с этой целью простой непрерывный шов или непре­ рывный шов с нахлестом. Преимуществом непрерывного шва является быстрота наложения и равномерное рас­ пределение напряжения по всей длине раны. Однако при большом натяжении непрерывный шов может затруд­ нять кровообращение в краях раны. Непрерывный внутрикожный шов (рис. 3.13 Г) обеспечивает хорошее закрытие прямых ран, особенно у детей, но он не ослабляет напря­ жение на краях раны. Хотя этот шов более сложный и дольше накладывается, при освоении техники он дает ве­ ликолепные результаты. Когда подкожное закрытие фасциальной раны выпол­ нено правильно, ее кожные края должны вывернуться и их сопоставление возможно при минимальном натяже­ нии. Кожная рана может быть адекватно закрыта быстро рассасывающейся кетгутовой нитью 6/0, которая вызы­ вает минимальную тканевую реакцию и рассасывается спонтанно через 3-5 сут. Затем шов усиливается поло­ сками стерильного пластыря для дополнительной раз­ грузки краев раны. Для минимизации рубца заклеивание раны рекомендуется выполнять на протяжении 4-6 нед. и более (даже тогда это может произойти в течение 6 ме­ сяцев), чего обычно бывает достаточно для косметически чувствительных областей или областей, где динамиче­ ское сокращение подлежащей мускулатуры может при­ вести к растяжению раны, например раны губ. Быстро растет интерес к использованию цианоакрилатных тканевых адгезивов для закрытия ран, как трав­ матических, так и хирургических [5]. Многие авторы полагают, что они приобретут важную роль в лечении ран в силу легкости нанесения, упрощения ухода за ра­ ной и возможности получения лучших результатов по сравнению с традиционными швами. Применение этих материалов ограничивается цитотоксичностью продук­ тов их деградации — цианоацетата и формальдегида, хотя сейчас внедрены изделия со сниженной цитотоксич­ ностью. Использование цианоакрилатов наиболее благо­ приятно в экстренных условиях, из-за простоты, и у детей из-за исключения эмоциональной реакции и боли, связанной с иглами. Некоторые авторы считают, что между стандартным ушиванием раны и цианоакрилатной повязкой нет косметических различий. Мы полага­ ем, что цианоакрилатные тканевые адгезивы являются перспективными для ряда ран, но ключевым моментом в выборе являются характеристики раны; наиболее подхо­ дящими для этого типа адгезивов можно считать поверх­ ностные раны без глубоких повреждений. Заключительный аспект закрытия раны после иссече­ ния состоит в наложении адекватной повязки для обеспе­ чения защиты и оказания давления на область операции. Это предотвращает скапливание жидкости или крови под ушитыми тканями. Повязка обычно состоит из антибак­

47

териальной мази, неприсыхающей марлевой основы и ватной или марлевой прокладки, над которой находится наклейка. Биосовместимый клей используется для со­ хранения плотной фиксации повязки к окружающим тканям. Если есть риск образования гематомы, можно использовать дренажи, которые удаляются при суточном объеме отделяемого менее 10 мл на лице и менее 30 мл на шее.

МЕСТНЫЕ ЛОСКУТЫ Самая простая техника местного лоскута используется при закрытии дефектов после веретенообразных иссече­ ний (см. выше). Как правило, предпочтение следует отда­ вать самой простой технике. Так как кожа лица и шеи имеет превосходное кровоснабжение, почти все местные лоскуты в этих областях могут планироваться как произ­ вольно расположенные, а не как аксиальные лоскуты по ходу какой-либо определенной артерии (рис. 3.14) [6]. Лоскуты почти всегда отделяются непосредственно в под­ кожной плоскости; и со всех сторон лоскута и принимаю­ щего ложа требуется острое подсечение в одной и той же плоскости. Вышеупомянутые принципы хирургии мяг­ ких тканей должны строго соблюдаться в отношении ра­ боты с этими лоскутами.

Односторонний сдвижной лоскут Классический лоскут на одной ножке перемещается толь­ ко в одном направлении — на дефект (рис. 3.15). Он име­ ет ограниченное применение на лице и шее из-за своей несколько ограниченной гибкости. Областями, где этот лоскут может иногда использоваться, являются лоб и губа, особенно верхняя. Такие лоскуты на лице редко планируются по прямой линии, чаще — по естественным

Рис. 3.14. Сверху: произвольно расположенный лоскут. Внизу: аксиально расположенный лоскут.

48

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

линиям кожи. Соотношение длины и ширины может быть до 4:1 и, если выполнена адекватная отсепаровка, для закрытия редко требуется иссечение треугольника Бурова. При небольших дефектах вариантом односторон­ него сдвижного лоскута является V-Y пластика. Этот способ отводит лоскут с дефекта и может использоваться для увеличения объема области, слегка расширяя и уд­ линяя ее ось (рис. 3.16).

Двусторонний сдвижной лоскут Двусторонний сдвижной лоскут более гибок в смысле планирования, хотя применяются те же принципы, что и для планирования одностороннего перемещаемого лоску­ та. Лоскут перемещается с двух сторон дефекта, который слишком велик, чтобы быть закрытым односторонним лоскутом (рис. 3.17). Не требуется одинаковой длины ло­ скутов с обеих сторон. Планирование должно проводить­ ся так, чтобы линия соприкосновения обоих сдвижных лоскутов находилась в оптимальном месте, таком, на­ пример, как дуга верхней губы. Применение двусторон­ него сдвижного лоскута требует значительной отсепаровки и длинных линий разрезов. При адекватной отсепаровке закрытие дефекта можно произвести без треугольников Бурова. Хотя этот вид пластики также имеет ограничен­ ное применение на лице и шее, его можно весьма успеш­ но использовать при закрытии некоторых дефектов на лбу и, реже, на спинке носа.

Поворотный лоскут Классическим поворотным лоскутом, путем поворота во­ круг точки вращения, выполняется закрытие дефекта треугольной формы (рис. 3.18). Он представляет собой подвижный лоскут на широком основании, способный закрывать большие дефекты на голове и шее. Для свобод­ ного закрытия без дефекта донорского места длина пери­ метра лоскута должна быть, по крайней мере, в четыре раза больше ширины самого дефекта. Послабляющий бо­ ковой разрез должен проводиться вдоль естественных ЛРНК или в анатомических складках (например, носогубной или околоушной). Если окружающие ткани подсечены соответствующим образом, то иссечение уравнивающего треугольника Бурова на дистальном конце лоскута тре­ буется редко.

Вставочные лоскуты Вставочные лоскуты, иногда называемые перестановоч­ ными, поднимаются со своего донорского места и повора­ чиваются через прилежащие ткани, укрывая область дефекта [7]. Обычно это требует сочетания ротации и продвижения ткани. Такое размещение лоскутов в про-

Рис. 3.17. Двусторонний сдвижной лоскут.

Рис. 3.15. Односторонний сдвижной лоскут.

Рис. 3.16. Пластика V-Y.

Рис. 3.18. Классический поворотный лоскут.

Техника работы, с мягкими тканями межуточном положении обеспечивает большую гибкость при закрытии разнообразных больших и малых дефектов на голове и шее. Двудольный лоскут в сущности представ­ ляет собой два перемещаемых лоскута. Когда дефект слиш­ ком велик для закрытия первичным швом, он укрывается меньшим, чем дефект, лоскутом, а донорское место укры­ вается еще меньшим, вторичным лоскутом (рис. 3.19). Как правило, первый лоскут (А) должен быть немного мень­ ше первичного дефекта, а диаметр второго лоскута (Б) должен быть вполовину меньше первого. Однако общая длина обоих лоскутов должна соответствовать длине пер­ воначального дефекта. Лоскуты должны иметь полуэл­ липтическую форму и направление окончательного шва должно соответствовать ходу ЛРНК. Лоскут А должен располагаться под прямым углом к длинной оси первич­ ного дефекта, а лоскут В — под углом 180° к ней. Следует соблюдать осторожность, чтобы, проводя вторую сторону лоскута В слишком близко к дефекту, не сделать основа­ ние лоскута А, которое становится общим основанием обоих лоскутов, слишком узким. Ромбовидный вставоч­ ный лоскут Лимберга [2] является достойной альтерна­ тивой при закрытии небольших дефектов на голове и шее (рис. 3.20) [8]. Такой лоскут использует эластические

49

свойства к о ж и , прилежащей к дефекту, путем ее поворо­ та и растягивания поверх реципиентного участка. Натя­ жение кожи вдоль вторичного дефекта перпендикулярно таковому вдоль первоначального дефекта. После переме­ щения лоскута в первичный дефект, вторичный легко за­ крывается первичным швом. Лоскут можно выкроить практически под любым углом вокруг данного дефекта, таким образом, что окончательный шов можно почти всегда расположить вдоль ЛРНК. Все четыре стороны основного дефекта и оба плеча лоскута должны иметь одинаковую длину. Наружный край лоскута должен быть параллелен сторонам ромбовидного дефекта. Другими часто используемыми разновидностями оригинального лоскута Лимберга являются лоскут Вебстера с углом 30° и лоскут Дюформенталя (Duformental).

Z-пластика (пластика встречными лоскутами) Z-пластика является техникой вставочных лоскутов, при которой два равных и противоположных друг другу лос­ кута поднимаются и взаимно перемещаются относительно разделительной оси. Лучший способ отобразить основной принцип конструкции такого «двойного треугольного ло­ скута» — изображение параллелограмма с короткой и длинной осями. Результатом перемещения лоскутов яв­ ляется перемена местами длинной и короткой осей, при за­ имствовании материала из одного тканевого пласта и перемещении его в другой под прямыми углами. Таким об­ разом, хирург может растянуть сокращающийся рубец (рис. 3.21) [9]. Z-пластика имеет три основных назначения: 1) поворот длинной оси рубца из неблагоприятного по­ ложения в благоприятное; 2) удлинение сокращенного рубца; 3) выравнивание смещенных анатомических линий.

Рис. 3.19. Двудолевой промежуточный лоскут.

Достигая желаемого результата при выполнении Z-пластики, мы получаем новый рубец, который в три раза длиннее первоначального. Количественный показа­ тель удлинения при Z-пластике связан с длиной централь­ ной и боковой сторон разреза, а также величиной угла треугольных лоскутов. В общем, Z-пластика лоскутами с углом 30° дает увеличение длины оси центральной сторо­ ны на 25%, с углом 45° — на 50%, а с углом 60° — на 75% (рис. 3.22 и 3.23) [10]. Наше общее правило — не ис­ пользовать Z-пластику со сторонами более 1 см на лице и более 1,5 см на шее. Когда требуется большее увеличение

Рис. 3.20. Ромбовидный вставочный лоскут.

Рис. 3.21. Одиночная Z-пластика.

50

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 3.24. Множественная Z-пластика.

Рис. 3.22. Величина углов при Z-пластике.

кутами с углами 45-70°, в зависимости от ситуации. Для длинных рубцов можно использовать множественную Z-пластику (рис. 3.24). Все Z-пластики планируются, размечаются с помо­ щью кронциркуля Кастровьеджо, наносятся на кожу в виде царапин острием инъекционной иглы калибра 18 G и выполняются скальпелем № 11. Для обеспечения без­ натяжного поворота вставочных лоскутов требуется их широкая отсепаровка со всех сторон. Закрытие зависит от тщательного наложения узловых подкожных швов син­ тетической рассасывающейся монофиламентной нитью. Уравнивание краев раны со всех сторон производится тон­ кими монофиламентными или быстро рассасывающимися кетгутовыми кожными швами. Затем ушитая рана укрепляется стерильными самоклеящимися полосками.

W-пластика и закрытие раны с созданием геометрически неправильной линии Последовательная W-пластика и закрытие раны с созда­ нием геометрически неправильной линии (ГНЛ) по Веб­ стеру представляют собой техники, которые: 1) маскируют на лице рубцы, располагающиеся не па­ раллельно ЛРНК; 2) не приводят к сокращению; 3) не пересекают анатомические границы; 4) имеют длину более 2 см [11].

Рис. 3.23. Создание Z-пластики.

длины, разрез пересекается двумя и более не соединяю­ щимися Z-лоскутами. Наиболее часто мы используем Z-пластику лоскутами с углом 60°, хотя работаем и лос-

Цель такой пластики — иссечение рубца и закрытие дефекта с маскировкой прямой линии, которую легко проследить глазом. Закрытие раны с созданием ГНЛ бо­ лее эффективно, потому что оно создает произвольно на­ правленный шов; однако его сложнее спланировать и труднее правильно выполнить. Операция ревизии рубца с W-пластикой была впервые описана Боржесом (Borges) в 1959 г. (рис. 3.25). Важно понимать, что последователь­ ная W-пластика не является множественной Z-пластикой и не приводит к удлинению рубца. Такой тип ревизии рубца должен быть максимально отсрочен у лиц моложе 21 года, так как отсроченное созревание рубца увеличит результирующий дефект. Есть несколько общих правил, помогающих спланировать ревизию и W-пластику руб­ ца. Первоначальный рубец должен иссекаться на всю ширину. Ни одна часть пластики не должна уходить в рубец. Ни одна из сторон нового рубца не должна быть

Техника работы с мягкими тканями

51

Рис. 3.25. Ревизия рубца с W-пластикой.

Рис. 3.26. Ревизия рубца с созданием геометрически непра­ вильной линии.

длиннее 6 мм, а углы W-образной линии должны состав­ лять примерно 60°, при направлении одной из сторон угла вдоль ЛРНК. Следует избегать создания лоскутов с углом более 90° и проведения шва, разрушающего нормальную линию анатомической границы, такой как бровь или граница каймы губ. Для оптимального эсте­ тичного вида, в конфигурации закрытия раны с созда­ нием ГНЛ должны преобладать квадраты и прямоуголь­ ники. Установлено, что криволинейный лоскут выкроить труднее, и он, в конечном счете, более заметен для глаза. После того как одна сторона рубца размечена, на дру­ гую сторону наносится ее зеркальное изображение. Размет­ ку следует наносить острием иглы калибра 18 G. Каждый разрез должен производиться в направлении первоначаль­ ного рубца лезвием № 11. При W-пластике рубец должен иссекаться единым блоком. Необходимо четко и последо­ вательно применять техники стабилизации кожным крючком, удерживания краев раны и широкой острой отсепаровки всех сторон. Затем стороны разреза сводятся вместе прерывистыми подкожными монофиламентными или рассасывающимися швами, накладывающимися на вершины кожных углов только с одной стороны раны. Закрытие кожи выполняется мягким хромированным кетгутом 6-0, сегментарными непрерывными швами, за­ хватывающими каждую сторону кожного угла, начиная с его вершины. Затем рана подкрепляется стерильными са­ моклеящимися полосками. Хотя конструкция закрытия с созданием ГНЛ немного сложнее, при ее создании и закры­ тии применяются те же принципы (рис. 3.26).

Пациентов, которым выполняется такой тип маски­ ровки рубца, нужно предупреждать, что новый рубец, прежде чем станет бледным, в течение нескольких меся­ цев после вмешательства будет сохранять некоторое по­ краснение. Также им нужно рекомендовать выполнение процедуры дермабразии рубца. Оптимальный срок ее вы­ полнения — 8-10 недель после операции, приблизитель­ но в конце пролиферативной фазы заживления раны и до полного сокращения и обесцвечивания рубца. Уравнивая приподнятые и утопленные края рубца с окружающей здоровой кожей, дермабразия помогает сопряжению не­ равномерных рубцов с окружающей кожей. Нужно отме­ тить, что дермабразия не подходит для приподнятых, гипертрофических рубцов; но ее лучше использовать для устранения возвышений нормальной кожи над уровнем рубца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные принципы хирургии мягких тканей не сложно понять, но для их соблюдения в ежедневной практике требуются терпение и организованность. Придерживаясь в работе этих основных принципов, проявляя творческий подход к хирургии мягких тканей лица и поддерживая хорошие взаимоотношения с пациентами, хирург может надеяться на улучшение результатов своей практической деятельности.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Borges AF. Elective incisions and scar revision. Bos­ ton: Little, Brown and Co., 1973.

2. Limberg AA. The planning of local plastic operations on the body surface: theory and practice. Lexington: Collamore Press, 1984.

3. Larrabee WF, Makielski K H . Surgical anatomy of the

face. New York: Raven Press, 1993. 4. Cox KW, Larabee WF. A study of skin flap advance­ ment as a function of undermining. Arch Otolaryngol 1982;108:151. 5. Trott AT. Cyanoacrylate tissue adhesives: an advance in wound care. JAMA 1997;277(19):1559-1560.

6. Tardy ME. Regional flaps: principles and applications. Otolaryngol Clin North Am 1972;5:551. 7. Bernstein L. Transposed and interposed flaps in head and

neck surgery. Otolaryngol Clin North Am 1972; 5(3):531.

8. Gunter JP. Rhombic flaps. Fac Plast Surg 1983;1:69. 9. Borges AF. Historical review of Z-plastic techniques.

Clin Plast Surg 1977;4:207.

10. Gustafson J, Larabee WF, Borges AF. Experimental analysis of the adjunctive Z-plasty in the closure of fu­ siform defects. Arch Otolaryngol 1984;110:41. 11. Webster RD, Davidson TM, Smith RC. Broken line

scar revision. Clin Plast Surg 1977;4:263.

Глава 4

Кожные трансплантаты и местные лоскуты Rudy J. Triana J r . , Craig S. Murakami и Wayne F. Larrabee J r .

Ч

тобы гарантировать успех реконструктивных ме­ роприятий при устранении дефектов кожи и мяг­ ких тканей, хирург должен иметь глубокие знания по анатомии и физиологии кожных трансплантатов и местных лоскутов. Они обеспечивают необходимое пони­ мание не только того, какой заместительный материал следует выбрать (кожа; кожа с подкожной клетчаткой или их комплекс, включающий также подлежащий хрящ или кость), но и то, какими свойствами планируемый трансплантат или лоскут должны обладать (контур, цвет, характер кровоснабжения, наличие сально-волосяных еди­ ниц). Точный учет этой информации позволяет разработать обоснованный хирургический план. Во многих случаях предоперационное планирование гораздо сложнее, чем опе­ рация. В этой главе дается обзор анатомии и физиологии кожных трансплантатов и местных лоскутов, с акцентом на процессы оценки и эстетического закрытия дефектов кожи и мягких тканей лица.

КОЖНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ Кожный трансплантат — это островок эпидермиса и дер­ мы, хирургически отделенный от донорского места; его кровоснабжение переносится и далее зависит от реципиентной области. Различают расщепленные и полнослойные кожные трансплантаты.

Расщепленные кожные трансплантаты Расщепленные кожные трансплантаты (РКТ), также из­ вестные как трансплантаты Тирша (Thiersh), обычно за­ бираются дерматомом или лезвием бритвы. Они состоят из эпидермиса и поверхностного (сосочкового) слоя дер­ мы. Тонкие РКТ могут иметь толщину 0,02-0,025 см, тогда как толстые (стандартные) РКТ имеют толщину 0,04-0,045 см. Толщина эпидермиса и дермы зависит от локализации на теле, цвета кожи, возраста, также она обычно больше у лиц мужского пола. Кожа взрослого че­ ловека в 3,5 раза толще, чем кожа новорожденного. Тол­ щина кожи у ребенка в возрасте 5 лет приближается к таковой у взрослого человека [1]. Измерения толщины эпидермиса и дермы показали, что она колеблется от 0,04 см до 0,36 см в разных возрастных, половых груп­ пах, а также зависит от локализации [2]. Кожа век самая тонкая, а кожа подошв стоп — самая толстая. Хотя РКТ используются широко, при реконструкци­ ях на лице они имеют ограниченное применение из-за

своей тенденции к сокращению. Чем тоньше трансплан­ тат, тем больше степень его сокращения, но также тем выше и вероятность его приживления. Расщепленные кожные трансплантаты обычно более светлые, имеют дру­ гую структуру и меньшую толщину, чем соседняя кожа [3]. Для увеличения площади поверхности на РКТ могут наноситься мелкие насечки, однако это в дальнейшем ис­ тончает трансплантат и может ухудшить эстетический ре­ зультат. В реконструкциях на лице РКТ используются для закрытия больших дефектов ВЧКГ, а также дефектов, связанных с иссечением опухолей, имеющих высокую степень инвазии или неопределенные границы, когда особенно важно постоянное послеоперационное наблюде­ ние за зоной иссечения (рис. 4.1) [4].

Полнослойные кожные трансплантаты При формировании полнослойного кожного трансплан­ тата (ПКТ) эпидермис и дерма от донорского места отде­ ляются на всю толщину и затем пересаживаются на область дефекта. Для получения трансплантата нужной толщины подкожный слой с него может срезаться. Воло­ сяные фолликулы сохраняются, так что рост волос мо­ жет возобновиться. Полнослойные кожные трансплантаты не сокращаются, не меняют цвет и структуру. Эти транс­ плантаты толще РКТ, они медленнее реваскуляризируются и частота их отторжения выше. Для обеспечения приживления трансплантата требуется полноценное кро­ воснабжение реципиентного ложа. Полнослойные кож­ ные трансплантаты более устойчивы к вертикальным нагрузкам, чем РКТ. Донорскими местами для ПКТ яв­ ляются кожа околоушной области, надключичной облас­ ти и, иногда, — щечно-губной складки. Донорское место ПКТ не имеет эпидермальных элементов, которые могут стать источником эпителизации, поэтому его необходимо ушивать первично или закрывать РКТ. Полнослойные кожные трансплантаты особенно хороши для закрытия дефектов лица, захватывающих кончик носа, боковую поверхность ушной раковины и веки (рис. 4.2).

Дермальные трансплантаты Дермальные трансплантаты формируются из дермы по­ сле отделения покрывающего ее эпидермиса. Эти транс­ плантаты очень надежны, устойчивы к инфекции и могут погружаться под поверхность кожи. При таком утапливании эпидермальные элементы атрофируются и стано­ вятся неактивными; однако обнажившийся трансплантат

Кожные трансплантаты и местные лоскуты

53

Рис. 4.1. Расщепленный кожный трансплантат. А — дефект левой височной области размером 6 х 8 см после иссечения глубоко инфильтри­ рующего плоскоклеточного рака кожи. Б — ре­ зультат через 4 мес. после операции закрытия дефекта РКТ.

или трансплантат, используемый поверхностно, может реэпителизироваться [ 5 ] . Дермальные лоскуты использу­ ются для закрытия дефектов в полости рта или для под­ кожной имплантации с целью приращения объема или изменения контура. В настоящее время многие пластиче­ ские хирурги заменяют дермальные лоскуты официнальным безжировым дермальным трансплантатом (Alloderm, фирмы «LifeCell Согр», США), используя его для прира­ щения объема или изменения контура при различных де­ фектах на лице [ 6 - 8 ] .

Васкуляризация кожных трансплантатов Как РКТ, так и ПКТ являются разновидностями свободной пересадки ткани с донорского на реципиентный участок, где требуется образование новой структуры кровоснабже­ ния. Реваскуляризация кожных трансплантатов проходит несколько фаз: имбибиция (пропитывание), реваскуляри­ зация и организация.

Фаза серозного пропитывания Начальная фаза серозного пропитывания или плазмати­ ческой циркуляции продолжается около 48 ч. Питание трансплантата зависит от пропотевания плазмы из рас­ ширенных капилляров в принимающее ложе. Свободная от фибриногена сыворотка, а не плазма, пропитывает трансплантат, питая его [ 9 ] . Эритроциты проникают че­ рез фибриновый сгусток и пассивно скапливаются в сы­ воротке под трансплантатом, являясь источником его отека. По мере реваскуляризации новый кровоток заме­ щает плазмоподобную жидкость в трансплантате [ 1 0 ] .

Фаза реваскуляризации Зачатки сосудов начинают врастать в поддерживающую фибриновую сеть в первые 48 ч. Реваскуляризация осу­ ществляется за счет как прямого врастания в трансплантат

кровеносных сосудов материнского ложа (неоваскуляризация), так и образования анастомозов между сосудами трансплантата и ложа (срастание) [ 1 1 - 1 3 ] . Хотя сраста­ ние сосудов ложа и трансплантата имеет место, первичный способ реваскуляризации зависит от врастания сосудов ложа в дерму трансплантата [ 1 4 ] . Лимфообращение меж­ ду трансплантатом и материнским ложем начинается между четвертым и пятым днями после операции.

Фаза организации Фаза организации начинается через 5 ч после трансплан­ тации. На границе между трансплантатом и ложем обра­ зуется фибриновый сгусток, который также способствует приклеиванию трансплантата к материнской поверхно­ сти [ 9 ] . Лейкоциты начинают инфильтрировать глубокие слои трансплантата; по мере реваскуляризации они заме­ няются фибробластами [ 1 5 ] . К седьмому или восьмому послеоперационному дню фибробластная инфильтрация фибринового сгустка продолжается по мере создания коллагенового матрикса. К девятому дню трансплантат плотно фиксируется благодаря новой кровеносной систе­ ме и работе фибробластов. В пределах 2 месяцев начинает­ ся регенерация нервных структур, которые внедряются в трансплантат из основания и по сторонам, следуя за расса­ сывающейся неврилеммоцитарной оболочкой [ 1 6 ] . Кож­ ные трансплантаты редко приобретают нормальную чув­ ствительную иннервацию после приживления [ 4 ] .

Донорские участки При выборе донорского участка для РКТ хирург должен учитывать ряд факторов. К ним относятся: характеристи­ ки донорской кожи (цвет, структура, толщина и крово­ снабжение), требуемое количество кожи, необходимость наличия волос на трансплантате, удобство и возможность деформации. Большинство донорских участков на голове и шее имеет великолепное кровоснабжение; однако для обес­ печения разнообразия цвета, структуры и толщины кожи используются и другие различные донорские участки.

54

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 4.2. Полнослойный кожный транс­ плантат. А — дефект Моха (Moh), правое крыло носа. Б — поверхностная мышечно-апоневротическая система носа поднята в рану. В — ПКТ вшит на место. Г, Д — резу­ льтат через 4 мес. после операции (из Con­ ner CD, Fosko SW. Anatomy and physiology of local skin flaps. Fac Plast Clin North Am 1996; 4(4):447-454. С разрешения).

Хорошими местами для забора кожных трансплан­ татов являются околоушная область, верхнее веко, щечно-губная складка, а также надключичная область и живот. Кожа околоушной области тонкая, лишена волос и имеет подходящую для лица структуру и цвет. Здесь можно осуществить забор ПКТ и использовать его для замещения дефектов носа и щеки. Этот донор­ ский участок обычно позволяет закрывать дефект пер­ вично. Полнослойный кожный трансплантат из к о ж и верхнего века можно забирать у пациентов с избытком кожи в этой области. Такой лоскут может быть полезен для закрытия дефектов противоположного века, ушной раковины, преддверия носа и наружного слухового прохода. Для обеспечения симметричности следует ис­

секать к о ж у обоих верхних век. Этот донорский учас­ ток дает ограниченное количество к о ж и и требует пер­ вичного закрытия образующегося дефекта. Большие по площади ПКТ можно получить из надключичной обла­ сти или с живота. Полнослойный кожный трансплан­ тат из щечно-губной складки удобно использовать для реконструкции кожных дефектов носа. Цвет, структу­ ра и толщина этой к о ж и делают ее подходящей для вос­ становления дефектов кончика носа. Щечно-губное донорское место можно закрыть первично, оставив не­ заметный рубец. Комбинированные (кожные и хряще­ вые) лоскуты можно забирать из наружного уха для реконструкции дефектов края носа или противополож­ ного уха [4].

Кожные трансплантаты и местные лоскуты Переднебоковая поверхность бедра и живот представ­ ляют собой большие области для забора РКТ и дермальных трансплантатов. Полнослойные кожные трансплантаты из этих областей плохо подходят к лицу по цвету и структуре.

Хирургическая техника Обычно для забора кожных трансплантатов используют­ ся скальпель, электрический или пневматический дерматом. Пневматические дерматомы Брауна (Brown) и Циммера (Zimmer), а также электрический дерматом Педжета (Padget) являются идеальными инструментами для получения непрерывных однородных кожных транс­ плантатов. Донорский участок обрабатывается бактерицидным раствором и высушивается. На кожу донорского участка и лезвие дерматома наносится тонкий слой минерального масла. С помощью дерматомов Брауна или Педжета мож­ но получать лоскуты толщиной 0,025-0,045 см. Дерматом располагается под углом примерно 45° к коже до­ норского участка и включается до контакта с ней. Кожа донорского участка по мере продвижения дерматома ак­ куратно натягивается с равномерным усилием. Такая техника гарантирует забор хорошего трансплантата. При этом будет отмечаться кровотечение из дермальных ка­ пилляров кожи донорского участка. До фиксации оконча­ тельной повязки, для обеспечения временного гемостаза на донорский участок накладывается фторопластовая ткань, пропитанная раствором адреналина в концентра­ ции 1:50000. На донорский участок необходимо нало­ жить какое-либо полупроницаемое покрытие типа Opsite или куска Xeroform, а затем давящую повязку типа Kerlix или Асе. Реэпителизация донорского участка происходит в течение 2-3 нед. При заборе кожного трансплантата полоска расщеп­ ленной кожи (0,03-0,04 см) поднимается, как было опи­ сано, но оставляется прикрепленной с одного конца. Полоса дерматомного рассечения должна суживаться, так чтобы можно было иссечь полоску дермы (0,03-0,035 см). Расщепленный кожный трансплантат укладывается по­ верх дефекта и фиксируется к ложу швами или скобками. Подготовка принимающего ложа важна для обеспече­ ния приживления трансплантата. Она должна включать достижение адекватного гемостаза, удаление некротиче­ ских и инфицированных тканей. Фиксации транспланта­ та на кость или хрящ, не закрытые надкостницей или надхрящницей, следует избегать, так как они не создают хорошо кровоснабжаемого ложа. Расщепленный кожный трансплантат можно сделать сетчатым в специальном устройстве, что увеличит пло­ щадь его поверхности и даст возможность для оттока серо­ зной жидкости из области реконструкции. К сожалению, сетчатые трансплантаты становятся более тонкими, чаще сокращаются и приживляются в виде гладкой, тонкой, атрофичной кожи. Если сформирован лоскут соответст­ вующего размера, в нем можно сделать скальпелем множе­ ственные маленькие насечки (5-6 мм), которые позволят серозной жидкости дренироваться из-под трансплантата. Трансплантат может фиксироваться к ложу швами или скобками. Наиболее важным фактором успеха пересадки РКТ является его иммобилизация и давление сверху. Это предотвращает миграцию трансплантата и, таким обра­ зом, ограничивает силы, растягивающие лоскут, кото­

55

рые направлены на разрыв любых вновь образующихся сосудистых связей. Для дополнительного гемостаза и фик­ сации трансплантата к принимающему ложу может при­ меняться фибриновый клей [4]. Давящая ватно-марлевая повязка удерживается на месте путем связывания над ней концов кожных швов. Иногда для создания давления на трансплантат в ухе или твердом небе можно использо­ вать стент. Повязки обычно снимаются через 7-10 сут. Кожные трансплантаты можно хранить при низких температурах. Трансплантаты заворачиваются в марлю, пропитанную раствором Рингер-лактат или физиологи­ ческим раствором, и хранятся в стерильном контейнере, при температуре +4 °С. Трансплантат не должен ни при каких обстоятельствах полностью погружаться в изото­ нический раствор во избежание его мацерации [4]. Через 14 сут хранения при температуре +4 °С дыхательная ак­ тивность кожного трансплантата сокращается на 50% [17].

КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ Кожный лоскут состоит из кожи и подкожной ткани, ко­ торая перемещается из одной части тела в другую, буду­ чи соединенной с ней сосудистой ножкой, специально сохраненной для кровоснабжения лоскута. Взаимоотно­ шения сосудистой ножки и лоскута могут быть разнооб­ разными в зависимости от ориентации дефекта и лоскута [18]. В некоторых случаях она может пересекаться и пе­ ремещаться в отдаленную область путем микрососуди­ стого анастомозирования с реципиентными питающими сосудами (микрососудистый свободный лоскут). Свобод­ ное микрососудистое перемещение тканей может приме­ няться для фасции, кожи, или сочетания кожи, мышцы и кости. Раны и дефекты могут закрываться кожным транс­ плантатом или кожным лоскутом. Хотя возможность применения кожного трансплантата рассматривается в первую очередь, есть множество обстоятельств, при кото­ рых требуются кровоснабжаемые лоскуты. Например, когда принимающее ложе плохо кровоснабжается и неспо­ собно питать свободный кожный трансплантат или когда лоскут лучше подходит по цвету и структуре. При плани­ ровании реконструкции дефекта лица хирург должен учитывать его локализацию, заметность этой области и мнение пациента относительно окончательного эстети­ ческого результата. Некоторые особые ситуации касают­ ся резекции опухолей с высоким риском рецидива или когда границы требуемого иссечения не ясны. В таких случаях рекомендуется использовать временные РКТ, чтобы иметь возможность постоянно наблюдать за возмож­ ным рецидивированием. Если после достаточного периода наблюдения рецидива не происходит, можно выполнить реконструкцию дефекта подходящим лоскутом [4].

Сосудистая анатомия кожи Перед тем как начать применять местные лоскуты для реконструкции, нужно понять анатомические варианты кровоснабжения кожи. Кожа кровоснабжается из двух основных сосудистых источников: мышечно-кожных сосу­ дов и непосредственно кожных сосудов. Мышечно-кожные сосуды берут начало от сегментарных сосудов; они анастомозируют с осевыми сосудами, располагающимися

56

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 4.3. Анатомия сосудистой системы кожи с анастомозами между подкожным и подсосочковым сплетениями (Из Conner CD, Fosko SW. Anatomy and physiology of local skin flaps. Fac Plast Clin North Am 1996;4(4):447-454. С разрешения).

под мышцами. От сосудов мышц берут начало перфори­ рующие мышечно-кожные ветви, которые проникают в подкожную ткань [19]. Они обеспечивают основное кро­ вообращение в коже, особенно на туловище и конечно­ стях. После проникновения в глубокие слои сетчатого слоя дермы эти сосуды дают ветви к двум горизонтально расположенным микрососудистым сплетениям дермы. Более глубокое сплетение, которое располагается между дермой и подкожной фасцией, кровоснабжает придатки кожи, волосяные фолликулы и потовые железы. Отрост­ ки этого глубокого сплетения анастомозируют с сосудами поверхностного сплетения, расположенного в сосочковом слое дермы (рис. 4.3) [20]. Сегментарные сосуды, анастомозы и осевые сосуды также дают начало определенному числу непосредствен­ но кожных сосудов, лежащих над мышечной фасцией параллельно коже. Эти артерии обеспечивают дополни­ тельный кровоток в коже [18]. Кровь из кожных артерий оттекает в подкожные вены, соединенные между собой

коммуникантным сосудом. Непосредственно кожные артерии дают ветви к двум микроциркуляторным спле­ тениям дермы и обеспечивают основное кровообращение в ВЧКГ и коже лица.

Планирование лоскутов Произвольные

лоскуты

Произвольные лоскуты или лоскуты произвольной фор­ мы (местные кожные лоскуты) являются наиболее час­ тым типом лоскутов, используемых для реконструкции кожных дефектов головы и шеи. Они создаются путем препаровки на уровне подкожного жира. Их артериаль­ ное кровоснабжение осуществляется перфорирующими мышечно-кожными сосудами основания лоскута, исхо­ дящими из сегментарных сосудов, лежащих под мышцей и подкожным слоем (рис. 4.4). Кровоток в свободной час­ ти лоскута обеспечивается анастомозами между глубоким

Рис. 4.4. Поперечный срез кожного лоскута про­ извольной формы. Плоскость диссекции проходит в подкожном жире. Мышечно-кожные перфо­ рирующие артерии отходят из подлежащих мы­ шечных артерий, обеспечивая кровоснабжение таких лоскутов.

Кожные трансплантаты и местные лоскуты дермально-субдермальным сплетением и более поверхност­ ным сплетением сосочкового слоя дермы [21]. Лоскуты произвольной формы можно подразделить на два основ­ ных типа: перемещаемые лоскуты и поворотные лоскуты (которые могут включать транспозиционные лоскуты). Приживаемость лоскутов произвольной формы не­ предсказуема [18]. В работе [22] опровергнута ранняя доктрина, согласно которой для гарантии жизнеспособ­ ности лоскута соотношение длины к ширине должно быть равно 1:1. Большинство лоскутов могут создаваться с соотношением длина/ширина 3:1 и более, если на лице лоскут имеет кровоснабжение осевого типа непосредст­ венно через кожные сосуды (например, парамедиальный лоскут на лбу) [18, 23].

Аксиальные

лоскуты

Аксиальные лоскуты или лоскуты осевой конфигурации (артериальные лоскуты) получают кровоснабжение непо­ средственно от кожных артерий, исходящих из сегмен­ тарных, осевых артерий или артериальных анастомозов [24]. Аксиальные лоскуты могут иметь большее соотно­ шение длина/ширина, чем лоскуты произвольной фор­ мы. Дистальная, свободная часть лоскута по характеру кровоснабжения является произвольным лоскутом. Ис­ ходя из этого, динамическая сосудистая область больше анатомической области. Это подтверждает концепцию ангиосомы, которая представляет собой область к о ж и , включающую лоскут, питаемый аксиальным сосудом, способным расширяться по ходу сообщения последнего с ветвями прилежащих сосудов [25]. Артериальные лоскуты питаются конкретным сосудом: дельтопекторальный — внутренней артерией молочной железы, лобный — надблоковой артерией, лоскут ВЧКГ — поверхностной ви­ сочной артерией. Преимуществом такого лоскута является то, что закрытие кожей большой области может обеспе­ чиваться одномоментно без включения в лоскут объем­ ной подлежащей мышцы. Основание лоскута должно быть, всего лишь, достаточно широким для того, чтобы сопровождать сосуд, питающий лоскут.

Свободные лоскуты В прошедшее десятилетие благодаря развитию микрохи­ рургических технологий стала возможной свободная пере­ садка ткани на микрососудистом анастомозе. Эти методики позволяют пластическому хирургу одномоментно пере­ мещать свободные лоскуты осевой конфигурации, со­ держащие кожу (фасциально-кожные), кожу и мышцу (мышечно-кожные) или кожу, мышцу и кость (костно-мышечно-кожные или костно-кожные), с донорского участка в отдаленное принимающее ложе. Под микроско­ пом видно, что осевая артерия и вена, питающие лоскут, анастомозируют с реципиентными сосудами, расположен­ ными по соседству с дефектом на голове и шее. Донорски­ ми участками для кожи (фасциально-кожные лоскуты) являются предплечье (свободный лучевой лоскут пред­ плечья), свободный лоскут с боковой поверхности руки и свободный лоскут с боковой поверхности бедра [26-28]. Ткани окололопаточной, лопаточной, малоберцовой облас­ тей и зоны крыла подвздошной кости являются великолеп­ ными донорскими объектами, когда дефект захватывает кость и окружающие мягкие ткани [29-31]. Если для ре­

57

конструкции дефекта требуется большой объем ткани, хорошими донорскими местами могут служить прямая мышца живота и широчайшая мышца спины [32-34]. Эти лоскуты обычно забираются как мышца с покрываю­ щей ее кожей. Хотя свободное перемещение тканей требует отработанной хирургической техники, специального обо­ рудования и увеличивает время операции, оно дает хирур­ гу прекрасную альтернативу для реконструкции сложных дефектов головы и шеи. В оставшейся части главы внимание сосредоточено на использовании различных лоскутов произвольной кон­ фигурации для реконструкции дефектов лица.

Хирургическое планирование и закрытие раны Большинство дефектов лица, встречающихся пластиче­ ским хирургам, может быть устранено путем первичного закрытия или с помощью местных кожных лоскутов. Выбор соответствующего метода закрытия дефектов лица требует понимания биомеханики закрытия раны.

Биомеханика закрытия раны Оптимальное закрытие раны требует понимания механи­ ки мягких тканей и принципов заживления ран. Меха­ нические свойства кожи первично связаны с ее коллагеновым и эластиновым составом [35-37]. Коллаген I и I I I ти­ пов обеспечивает основной поддерживающий каркас для внеклеточного вещества дермы. Эластические волокна в сочетании с коллагеном дают эластичность или относитель­ ную легкость деформации кожи [18]. При растяжении кожи на кривой «напряжение-натяжение» выявляется период небольшой деформации (отрезок I), который пер­ вично зависит от тонкой эластиновой сети (рис. 4.5). На отрезке II этой кривой случайно расположенные коллаге­ новые волокна начинают удлиняться в направлении дей­ ствия силы, и деформация становится более трудной. Позднее, на отрезке I I I , все коллагеновые волокна ориен­ тируются в соответствии с направлением действия силы и возможна лишь незначительная деформация. Клинически,

Рис. 4.5. Кривая «напряжение-натяжение» для кожи в зависи­ мости от возраста (из Toriumi D, Larrabee WF. Skin grafts and flaps. In: Papel ID, Nachlas (eds). Facial Plastic and Reconstructive Surgery. St. Louis: CV Mosby, 1992. С разрешения).

58

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

когда попытка закрытия раны приводит к избыточному натяжению (отрезок I I I кривой «напряжение-натяже­ ние»), дополнительное усилие не приводит к смещению ткани что свидетельствует о том, что нужно прибегнуть к другим методам закрытия (трансплантатам или лоску­ там) [4]. Избыточное натяжение кожных лоскутов может при­ вести к их некрозу из-за уменьшения кровотока, особен­ но в лоскутах с пограничной жизнеспособностью [38]. В исследованиях на животных с использованием кожных лоскутов произвольной формы шириной 2 см было уста­ новлено [38], что любой лоскут, имеющий длину более 6 см (соотношение длина/ширина более 3:1), подвергает­ ся некрозу независимо от натяжения (рис. 4.6). Любой лоскут менее 2 см длиной (соотношение длина/ширина ме­ нее 1:1) оставался жизнеспособным независимо от натя­ жения. Лоскуты промежуточной длины были наиболее подвержены влиянию натяжения. Лоскуты, пришитые под натяжением 250 г или менее, имели тенденцию к прижив­ лению, тогда как пришитые с более высоким натяжением подвергались некрозу. Это исследование усиливает кли­ ническое впечатление, что натяжение лоскутов погранич­ ной жизнеспособности повышает частоту некрозов [4]. В другом исследовании увеличивающееся натяжение сообщалось кожным лоскутам произвольной конфигура­ ции у поросят, и в четырех участках лоскутов допплеровским лазером измерялся кровоток. Как показано на рис. 4.7, при увеличении натяжения кровоток умень­ шался и полностью прекращался при усилии около 250 г. В качестве обобщения: натяжение обязательно уменьша­ ет кровоток в кожных лоскутах; в лоскутах с отличным кровотоком натяжение может не быть критическим фак­ тором, но при пограничной жизнеспособности оно увели­ чивает частоту некротизации [4].

Рис. 4.6. Влияние натяжения на жизнеспособность кожных лос­ кутов. (Из Larrabee WF, Holloway GA, Sutton D. Wound tension and blood flow in skin flaps. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:112. С разрешения).

Внутреннее напряжение в коже с течением времени изменяется [37]. Ползучесть — это увеличение растяже­ ния (изменение длины по сравнению с первоначальной), отмечаемое при помещении кожи под постоянную на­ грузку. Релаксацией напряжения называется уменьше­ ние напряжения в лоскуте, когда кожа испытывает по­ стоянное растяжение. Хирурги, которые применяют тканевые экспандеры или технику последовательных ис­ сечений ткани, используют эти динамические свойства кожи в своей практике. Прикрепления кожи к подкожной ткани критичны с точки зрения ее механических свойств, так как умерен­ ная отсепаровка кожи снижает напряжения при закры­ тии раны и распределяет кожные деформации. Были изучены [38] результаты измерений механических свойств отсепарованной кожи на животной модели. Создавалась се­ рия дефектов веретенообразной формы размерами 2 x 6 см, и производилась отсепаровка края с отступом 2, 4 и 6 см (рис. 4.8). Отсепарованный кожный край подтягивался к противоположному, и строился ряд кривых, показываю­ щих усилие, требующееся для смещения края на данное расстояние (рис. 4.9). В каждом случае отсепаровка на 2 и 4 см вызывала смещение кривой вправо, таким обра­ зом, указывая на снижение напряжения в лоскуте при данном смещении. Более широкая отсепаровка, до 6 см, не приводила к каким-либо существенным изменениям сил и, в некоторых случаях, вызывала повышение на­ пряжения лоскута. В этой модели умеренная отсепаров-

Рис. 4.7. Результаты допплерографии кровотока в кожных лос­ кутах размером 3 x 6 с м при увеличивающемся натяжении. Зона 1 была на конце лоскута, а зона 3 — у основания. Зона 4 была в области ножки. (Из Larrabee WF, Holloway GA, Sutton D. Wound tension and blood flow in skin flaps. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:112. С разрешения).

Кожные трансплантаты и местные лоскуты ка не помогала снижать напряжение лоскута, но могла положительно влиять на восстановление непрерывности покрова [4]. Перераспределением ткани до некоторой степени можно управлять путем изменения протяженно­ сти отсепаровки. Иногда необходимо отсепаровывать края избирательно, имея в виду ограничение отсепаровки во­ круг особых анатомических структур так, чтобы не пере­ кашивать и не деформировать их (например, комиссура рта, веки, брови и кончик носа).

59

Закрытие веретенообразных дефектов Большинство небольших патологических образований на лице может быть иссечено с созданием веретенообразного дефекта, который, в свою очередь, может быть закрыт первично с хорошим косметическим результатом. Клю­ чом к оптимизации этой техники является выполнение разрезов, по возможности, параллельно ЛРНК (рис. 4.10) [39]. В результате максимальное натяжение раны оказы­ вается параллельным линиям максимальной растяжи­ мости. Эти линии обычно перпендикулярны линиям релаксации натяжения и представляют собой направле­ ния, в которых ушивание может выполняться с минималь­ ным натяжением [39]. Если хирург хочет сократить общую длину веретенообразного дефекта, можно использовать М-пластику (рис. 4.11). М-пластика особенно удобна,

Рис. 4.8. Кожные лоскуты, мобилизованные на 2, 4 и 6 см. (Из Toriumi D, Larrabee WF. Skin grafts and flaps. In: Papel ID, Nachlas (eds). Facial Plastic and Reconstructive Surgery. St. Louis: CV Mosby, 1992:36. С разрешения).

Рис. 4.10. Примерное расположение ЛРНК на лице. При иссече­ нии образования на лице линии разрезов должны быть паралле­ льны линиям напряжения и линиям максимальной растяжимости.

Рис. 4.9. Диаграммы напряжений-деформаций при мобилиза­ ции (U) на 2, 4 и 6 см. (Из Toriumi D, Larrabee WF. Skin grafts and flaps. In: Papel ID, Nachlas (eds). Facial Plastic and Reconstructive Surgery. St. Louis: CV Mosby, 1992:36. С разрешения).

Рис. 4.11. М-пластика. Веретенообразное иссечение путем ин­ версии концов разреза так, чтобы это создавало маленькие «М» с каждой стороны. Когда такая М-пластика закрывается, полез­ но использовать угловой шов для натягивания концов М-пластики по направлению к середине разреза.

60

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

когда стандартный веретенообразный дефект перехо­ дит из одной области лица в другую или пересекает ес­ тественную борозду лица (например, щечно-губную складку). Для закрытия угла М-пластики следует исполь­ зовать угловой шов Жиля. Он смещает концы М-пласти­ ки к середине разреза и предотвращает деформацию кожи по концам разреза (то есть деформацию по типу со­ бачьего уха). Закрытие кожи должно выполняться послойно. Для выворачивания и сближения кожных краев на подкожную ткань накладывается рассасывающийся шов (Vicryl, PDS, Monocryl или Махоп). В одной из работ [40] описывается наложение подкожных швов дальше от кожных краев раз­ реза, чтобы создать значительное выворачивание краев раны и сократить натяжение в заживающем разрезе.

МЕСТНЫЕ КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ Большинство дефектов на лице, которые не могут быть ушиты первично, обычно поддаются закрытию местны­ ми кожными лоскутами. Кровоснабжение таких кожных лоскутов случайной конфигурации основывается на под­ кожном сосудистом сплетении. Лоскуты обычно имеют соотношение длина/ширина от 1:1 до 2:1. Некоторые ло­ скуты на лице имеют осевой тип кровоснабжения от пря­ мых кожных сосудов (например, лобные). Эти лоскуты могут выживать при более высоком соотношении дли­ на/ширина из-за прекрасного кровоснабжения [23]. Все местные лоскуты на лице для перемещения из до­ норской зоны на дефект имеют поворотный, растягивае­ мый отдел или их сочетание. В большинство лоскутов, включая перемещаемые, закладывается функция рота­ ции и растяжения, соотношение между которыми зада­ ется при выкраивании лоскутов [23]. При планировании местных кожных лоскутов должны определяться и ана­ лизироваться многие потребности дефекта. Глубина и конфигурация дефекта должны анализироваться так, чтобы реконструкция восстановила все его слои. При вы­ боре типа лоскута должны приниматься во внимание ре­ гионарные различия в толщине подкожного слоя лица. Например, дефект кожи века гораздо тоньше, чем дефект кожи кончика носа [41].

нии ротации имеют тенденцию следовать естественным контурам лица, что справедливо, например, для лоскута при круговой пластике лица и при нижней блефаропластике. Поворотно-растягиваемый лоскут обычно создает­ ся для перемещения по дуге менее 30°. Эти лоскуты легко планируются и обычно дают минимальный изли­ шек ткани и малое натяжение при ушивании. Хотя за­ крытие дефекта ткани может улучшаться при повороте лоскута более чем на 30°, его натяжение усилится, при­ чем это произойдет у основания, а не по длине лоскута [38]. Степень растяжения поворотно-растягиваемого лос­ кута может увеличиваться или уменьшаться путем его видоизменений. Классический поворотный лоскут вы­ краивается по радиусу, примерно в два или три раза пре­ восходящему диаметр дефекта, и с длиной примерно в четыре-пять раз больше ширины дефекта, что создает приблизительно 90-градусную арку. Лоскут в виде 90-градусной арки поворачивается на 30° для закрытия дефекта (рис. 4.15А). Арка лоскута может увеличиваться максимально до 180°, хотя этого обычно не требуется. Различные варианты классического поворотного лос­ кута можно создавать, увеличивая радиус поворота (рис. 4.15Б). Это изменяет соотношение при растяжении и увеличивает ширину основания и дистального конца лоскута. Основание лоскута не фиксировано, а растяги­ вается при перемещении лоскута в дефект. Степень рас­ тяжения можно увеличить путем разреза назад. Нужно помнить, что это даст возможность продвинуть лоскут дальше и уменьшит натяжение его дистальной части, но сузит основание лоскута и потенциально, при чрезмер­ ном увлечении, может привести к нарушению его пита­ ния [23]. Поворотно-растягиваемые лоскуты применяются при больших дефектах щек (рис. 4.16). Такой лоскут должен выбираться всегда, когда имеется треугольный дефект. Для закрытия больших циркулярных дефектов могут использоваться два или три поворотно-растягиваемых лоскута. Это особенно удобно для закрытия дефек­ тов скальпа [43, 44].

Растягиваемые лоскуты Классически спланированный растягиваемый лоскут имеет соотношение длина/ширина от 1:1 до 2:1 и пред­ назначается для растяжения по всей ширине (рис. 4.12). Эти лоскуты особенно удобны для закрытия дефектов лба. На лбу билатеральные растягиваемые лоскуты со­ здаются с горизонтальными компонентами, идущими па­ раллельно ЛРНК и прилегающими к обычным лобным складкам (рис. 4.13 и 4.14). Иногда требуется иссечение треугольников Burrow, но только после растяжения лос­ кута.

Поворотные лоскуты Все поворотные лоскуты также имеют растягиваемый компонент; поэтому многие хирурги предпочитают назы­

вать их поворотно-растягиваемыми лоскутами [42]. Ли­

Рис. 4.12. План растягиваемого лоскута. Классически, эти ло­ скуты имеют соотношение длина/ширина, равное 2:1. Измене­ ния могут быть сделаны для соответствия основным эстетическим единицам лица или ЛРНК. Увеличение ширины лоскута не обязательно увеличивает дистальный кровоток. (Из Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the design of lo­ cal skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(4):455-468. С разрешения).

Кожные трансплантаты и местные лоскуты

61

Рис. 4.13. Билатеральные растягиваемые лоскуты. (А) Предполагаемый 2-сантиметровый дефект после иссечения базально-кпеточной карциномы брови/лба. (Б) Закрытие с помощью билатерального растягиваемого лоскута. (В) По­ слеоперационный результат через 4 месяца.

Перемещаемые лоскуты Перемещаемые лоскуты могут выкраиваться и переме­ щаться в дефект с первичным закрытием донорского мес­ та. Эти лоскуты могут планироваться с разнообразной формой и размерами, что делает выбор необходимого для данного дефекта лоскута несколько беспорядочным [23]. Существуют три основных перемещаемых лоскута: ром­ бовидный, билобарный и Z-пластика.

Ромбовидный лоскут 60-градусный ромбовидный лоскут — это описанный Лимбергом (Limberg) [45] классический ромбовидный лоскут, который представляет собой ромб с двумя угла­ ми по 60° и с двумя углами по 120° (рис. 4.17). Главным преимуществом ромбовидного лоскута является просто-

та выкраивания, что дает возможность легко распола­ гать его так, чтобы максимальное натяжение шло вдоль линий максимального растяжения к о ж и , а края лоску­ та лежали в линиях релаксации натяжения кожи [46]. Применяемой разновидностью ромбовидной конфигура­ ции является 30-градусный лоскут, который перемеща­ ется в ромбовидный дефект, сокращенный с помощью М-пластики (рис. 4.18) [47]. Хотя его несколько слож­ нее спланировать, 30-градусный перемещаемый лоскут помогает уменьшить угол поворота, тем самым, распре­ деляя натяжение вдоль поверхности более равномерно и минимизируя деформации типа собачьих ушей. Лоскут Дюформенталя является другой модификацией ромбо­ видного лоскута, которая может применяться при лю­ бых ромбовидных дефектах, а не только 60- или 120-градусных (рис. 4.18) [48]. Он пригоден для ромбо­ видных дефектов с углом 60-90°, когда хирург решает

62

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 4.14. Билатеральные растягиваемые лоскуты. (А) Большой дефект Моха (Моп) по­ сле иссечения базально-клеточной карциномы. (Б) Частичное закрытие с помощью би­ латерального растягиваемого лоскута. Центральный дефект оставлен открытым для заживления вторичным натяжением. (В) Послеоперационный результат с хорошим за­ живлением через 1 месяц. (Г) Результат через 3 месяца — полное заживление лба.

Рис. 4.15. Поворотно-растягиваемые лоскуты и их модификации. (А) основной пово­ ротный лоскут выкраивается по радиусу (R), который в 2,5-3 раза больше диаметра (D) дефекта. Ось поворота (А^-АА) может перемещаться по дуге для увеличения поворотно­ го компонента, при уменьшении растяжения. Основание и конец модифицированных ло­ скутов становятся шире. (Б) Если ось поворота (А.|-А3) перемещается по перпендикулярной линии, будет увеличиваться растяжение лоскута, а поворотный ком­ понент уменьшится. (Из Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the design of local skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(4):455-468. С разрешения).

Кожные трансплантаты и местные лоскуты

63

Рис. 4.16. Поворотно-растягиваемый лоскут. (А) Большой дефект Моха, за­ хватывающий правую щеку, верхнюю губу и правую сторону носа. (Б) Разме­ ченный поворотно-растягиваемый лос­ кут. Обратите внимание, что сохранение кожи нижнего века предотвращает его послеоперационную деформацию. (В) Рана закрыта с переходом на шею. (Г) Послеоперационный результат через 5 месяцев. (Д) Послеоперационный ре­ зультат через 5 месяцев, вид сбоку.

не иссекать дополнительно кожу, чтобы создать более острый угол. Большая часть натяжения при ромбовидной пластике приходится на закрываемое донорское место [46, 49]. На­ сколько возможно, эта линия натяжения при закрытии донорского места должна быть параллельна линиям мак­ симального натяжения кожи. Двойные или тройные ром­ бы очень удобны для закрытия больших прямоугольных и круговых дефектов. Стандартизированный подход к выкраиванию ромбовидных лоскутов позволяет выбрать оптимальный для данного дефекта лоскут [39]. Сначала

хирург рисует две линии, параллельные линиям максима­ льного натяжения кожи и создает два ромба (рис. 4.17). Затем для каждой фигуры рисуются четыре возможных ромбовидных лоскута. Среди этих четырех лоскутов сле­ дует выбрать один из каждой пары, короткая диагональ которого параллельна линиям максимального натяже­ ния кожи [49]. Ромбовидный лоскут особенно удобен для дефектов щеки и височной области (рис. 4.19). Хотя этот лоскут испытан, универсален и прост в планировании, он требу­ ет перевода дефекта лица в произвольную форму. Это мо-

64

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 4.17. Ромбовидный лоскут. Основной 60-градусный ром­ бовидный лоскут, или лоскут Лимберга, планируется с исполь­ зованием в качестве ориентиров линий релаксации натяжения кожи и линий максимального растяжения кожи. После ромбо­ видного иссечения дефекта могут быть созданы четыре лоскута. Только лоскуты 2 и 3 закроют рану вдоль линий максимального растяжения кожи. Эта схема не берет в расчет, что дефекты обычно бывают циркулярными (не ромбовидными), а линии релаксации натяжения и максимального растяжения кожи обычно криволинейны. (Из Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the design of local skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(4):455-468. С разрешения).

Рис. 4.18. Лоскуты Вебстера и Дюформенталя. (А) 30-градус­ ный лоскут Вебстера. (Б) Лоскут Дюформенталя. Эти модифика­ ции основного 60-градусного ромбовидного лоскута позволяют частично закрывать дефект с помощью вторичного перемеще­ ния окружающей ткани. Лоскуты также имеют меньшие углы по­ ворота, что проводит к уменьшению вертикальных конусов и излишков. (Из Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the design of local skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996; 4(4):455-468. С разрешения).

Z-пластика жет приводить к удалению нормальных тканей и делает окончательный рубец более видимым из-за точной гео­ метрии.

Билобарные лоскуты Билобарный (двудольный) лоскут представляет собой дру­ гой часто используемый перемещаемый лоскут, который образуется путем мобилизации для закрытия дефекта двух лоскутов с общим основанием. Первичный лоскут того же размера, или немного меньше, чем дефект, а вторичный лоскут немного меньше первичного лоскута (рис. 4.20) [50]. Ранние описания билобарного лоскута указывают, что каждый лоскут поворачивается под уг­ лом 90°, что часто приводит к образованию больших из­ лишков ткани и избыточному натяжению по краям лоскута [51]. Зителли (Zitelli) [52] видоизменил билобар­ ный лоскут так, чтобы каждый лоскут поворачивался примерно на 45°. Такой прием уменьшает количество из­ быточной ткани и натяжение по краям лоскута. Иногда углы для этих лоскутов трудно наметить и просчитать, когда лоскуты располагаются поверх такой выпуклой или вогнутой поверхности, как спинка носа [23]. Техни­ ка круглого шаблона облегчает создание билобарных ло­ скутов с первичными и вторичными компонентами соответствующего размера и с соответствующими углами поворота [53]. Билобарный лоскут часто используется для закрытия небольших дефектов (1-2 см) спинки и бо­ ковых поверхностей носа или щеки (рис. 4.21). Недостат­ ками билобарного лоскута являются длина разрезов, упругая фиксация и деформация кожи [4].

Z-пластика — это двойное перемещение двух лоскутов одинакового размера. Z-пластики часто используются для исправления рубцов путем удлинения сокративше­ гося рубца или изменения направления рубца, так что­ бы он соответствовал линиям релаксации натяжения к о ж и или основным эстетическим единицам. Техника Z-пластики может использоваться для закрытия де­ фектов, расположенных на одной из трех ее границ (рис. 4.22). Обычно в ходе закрытия дефекта перемеща­ ются два лоскута неравного размера и с неравными уг­ лами. Концепция, в основном, та же, что при удлинении в одном направлении и сокращении в дру­ гом, с изменением ориентации разрезов. Наконец, Z-пластика может помочь при закрытии ран, которые пересекают соединения между основными эстетически­ ми единицами или для снятия ненужного напряжения в важных анатомических структурах, таких как веко, нос и рот (рис. 4.23).

Подкожные лоскуты на ножке Подкожные лоскуты на ножке используются для пере­ мещения небольших количеств ткани на короткое рас­ стояние. Треугольный или змеевидный участок кожи вырезается так, чтобы кровоснабжение шло из его под­ кожной ножки [54, 55]. Затем он мобилизуется и растя­ гивается для закрытия дефекта. Донорское место закрывается по типу V-Y пластики (рис. 4.24). Такой ло­ скут может также предназначаться для поворота или пе­ ремещения на не прилежащий дефект [4].

Кожные трансплантаты и местные лоскуты

65

Рис. 4.19. Ромбовидный лоскут. (А) Дефект Моха в левой части верхней губы. Рана видоизменяется для облегчения ромбовидной пластики. (Б) Рана закрыта. (В) Результат че­ рез 1 месяц после операции.

Рис. 4.20. Билобарный лоскут. (А) Шаблон В помещается вокруг дефекта А. (Б) По шаблону С рисуются окружности, примыкающие к окружности В. Положение С может изменять­ ся (С1-3) для управления компонентами поворота и растя­ жения. Лоскут СЗ находится под углом 45 градусов к оси А-В. (В) Если выбрана окружность СЗ и билобарный лоскут выкраивается вокруг линий В-СЗ, то лоскут соответствует описанному Зителли. (Из Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the design of local skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(4):455-468. С разрешения).

66

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 4.21. Билобарный лоскут. (А) Дефект Моха на кончике носа. Контуры билобарного лоскута. (Б, В) Результат через 3 месяца после операции.

Рис. 4.22. Лоскут при Z-пластике. (А) Стандартная Z-плас­ тика перемещает ткань с латеральных краев и растягивает ткань по 2-3 осям. Дефект может располагаться в любом из трех краев Z-пластики. Лоскуты А и В должны перемещаться крест-накрест. Перемещение лоскутов А и В происходит, как и в других случаях использования методики перемещаемых лоскутов, хотя это может быть и не так очевидно, как при Z-пластике. (Б) Схема Z-пластики используется для закры­ тия дефекта, расположенного вдоль одного из трех краев. (Из Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the design of local skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(4):455-468. С разрешения).

Кожные трансплантаты и местные лоскуты

67

Рис. 4.23. Сопряженная Z- пластика. (А) Сопряженная Z- пластика используется для ве­ ретенообразного закрытия большого дефекта подбородка путем привлечения тканей из подбородочной области. (Б) Закрытие обоих дефектов; Z-пластика скрыта в подборо­ дочной области. (В, Г) Результат через 4 месяца после операции. (Из Toriumi D, Larrabee WF. Skin grafts and flaps. In: Papel ID, Nachlas (eds). Facial Plastic and Reconstructive Surge­ ry. St. Louis: CV Mosby, 1992:36. С разрешения).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Всестороннее знание анатомии, физиологии, биомеха­ ники и принципов планирования кожных лоскутов дол­ жно предшествовать началу практических действий в реконструктивной хирургии мягких тканей лица. Каж­ дый дефект уникален, и хирург часто должен прибегать к вариантам поворота, растяжения и перемещения лос­

кутов для закрытия дефектов, основываясь на их особом расположении, размере и качествах донорской ткани [23]. Чем лучше хирург понимает эти концепции, тем лучше он сможет подобрать лоскут, соответствующий специфическим потребностям дефекта, избежать ослож­ нений, вызываемых неправильными расчетами, и до­ биться эстетически благоприятного закрытия дефекта кожи и мягких тканей с минимальными потерями для пациента.

68

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 4.24. Подкожный лоскут на ножке. (А) Дефект Моха в области борозды крыла носа. Сформирован подкожный ло­ скут на ножке. (Б) Растягивание ножки до нужного размера. (В) Донорское место закрыто по типу V-Y пластики. (Из To­ riumi D, Larrabee WF. Skin grafts and flaps. In: Papel ID, Na­ chlas (eds). Facial Plastic and Reconstructive Surgery. St. Louis: CV Mosby, 1992:36. С разрешения).

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Kazanceva ND. Growth characteristics of skin thick­ ness in children and its significance in free skin grafts. 2. Southwood WFW. The thickness of the skin. Plast Re­

10. Singer A J , Clark RAF. Mechanisms of disease: cutaneo­ us wound healing. NEnglJMed 1999;341(10):738-746. 11. Converse JM, Smahel J, Ballantyne DL. Inosculation of vessels of skin graft and host bed: a fortuitous enco­

3. elevens RA, Baker SR. Defect analysis and options for

12. Edgerton MT, Edgerton PJ. Vascularization of ho­

495-517. Toriumi DM, Larrabee WF. Skin grafts and flaps. In: Papel ID, Nachlas NE, eds. Facial Plastic and Reconst­ ructive Surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992. Reed GF, Zafra E, Ghyselen AL. Self-epithelialization of dermal grafts. Arch Otolaryngol 1968;518-525. Sclafani AP, Romo T. Alloplasts for nasal augmentati­ on: clinical experience and scientific rationale. Fac Plast Surg Clin North Am 1999;7(l):43-54. Cox A J , Wang TD. Skeletal implants in aesthetic facial

13. Mir Y, Mir L. Biology of the skin graft. New aspects to

Acta Chir Plast (Praha) 1969;11:71-78. constr Surg 1955;15:423-428.

reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 1997;30(4):

4. 5. 6. 7.

surgery. Fac Plast Surg 1999;15(1):3-12.

8. Jones F, Schhwartz B, Silverstein P. Use of a nonimmunogenic acellular dermal allograft for soft tis­

sue augmentation. Aesthetic Surg Q 1996;16:196-201.

9. Hynes W. The early circulation in skin grafts with a consideration of methods to encourage their survival.

Br J Plast Surg 1954;6:257-262.

unter. Br J Plast Surg 1975;28:274-280.

mo-grafts. Transplant Bull 1955;2:98-102.

consider in its revascularization. Plast Reconstr Surg

1951; 8:378-384. 14. Zitelli JA. Wound healing by secondary intention. J

Am Acad Dermatol 1983;9:407-412.

15. Kamrin BB. Analysis of the union between host and

graft in the albino rat. Plast Reconstr Surg 1961;28:

221-229. 16. Fitzgerald MJT, Martin F, Paletta F. Innervation of

skin grafts. Surg Gynecol Obstet 1967;124:808-814.

17. Lawrence JC. Storage and skin metabolism. Br J Plast

Surg 1972;25:440-447.

18. Connor DC, Fosko SW. Anatomy and physiology of lo­

cal skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;

4(4):447-454. 19. Murujo AA. Terminal arteries of the skin. Acta Anat 1961;58:289-295.

Кожные трансплантаты и местные лоскуты 20. Cormack GC, Lamberty BGH. The arterial anatomy of

skin flaps. New York: Churchill Livingstone, 1986. 21. Taylor GI, Minabe T. The angiosomes of mammals and

other vertebrates. Plast Reconstr Surg 1992;89:

181-215. 22. Milton SH. Pedicle skin flap: the fallacy of the lengthwidth ratio. Br J Surg 1970;57:502-508. 23. Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the

design of local skin flaps. Fac Plast Surg Clin North

Am 1996;4(4):455-468. 24. McGregor IA, Morgan G. Axial and random pattern

flaps. Br J Plast Surg 1973;26:202-213.

25. Smith PJ. The vascular basis of axial pattern flaps. Br

J Plast Surg 1973;26:150-157.

26. Calhoun KH. Radial forearm free flap for head and neck reconstruction. Fac Plast Surg 1996;12(l):29-33. 27. Clymer MA, Burkey BB. Other flaps for head and neck use: temporoparietal fascia free flap, lateral arm free flap, omental free flap. Fac Plast Surg 1996;12(1): 81-89. 28. Deschler DG, Hayden RE. Lateral thigh free flap. Fac

Plast Surg 1996;12(l):75-79.

29. Funk GF. Scapular and parascapular free flaps. Fac

Plast Surg 1996;12(l):57-63.

30. Chen ZW, Yan W. The study and clinical applications of the osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery 1983; 31. Urken M, Vickery C, Weinberg H. The internal obli­ que-iliac crest osteomyocutaneous free flap in oromandibular reconstruction. Arch Otolaryngol 1989;115: 339-349. 32. Taylor GI, Corlett RJ, Boyd JB. The versatile deep in­ ferior epigastric (inferior rectus abdominus) flap. Br J

Plast Surg 1984;37:330-350.

33. Meland NB, Fisher J, Irons GB. Experience with 80 rectus abdominus free-tissue transfers. Plast Reconstr

Surg 1989; 83:481-487.

34. Civantos FJ. Latissimus dorsi microvascular flap. Fac

Plast Surg 1996;12(l):65-68.

35. Daley CH, Odland GF. Age-related changes in the mec­ hanical properties of human skin. J Invest Dermatol 1979;73:84-89. 36. Gibson T, Stark H, Evans JH. Directional variations in the extensibility of human skin in vivo. J Biomech 1969;2:201-206. 37. Larrabee WF. A finite element model of skin deforma­ tion. Laryngoscope 1986;96(4):399-405.

69

38. Larrabee WF, Holloway GA, Sutton D. Wound tension and blood flow in skin flaps. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:112-115.

39. Borges AF. Elective incisions and scar revision. Bos­

ton: Little, Brown & Company, 1973. 40. Davidson TM. Subcutaneous suture placement. Laryn­

goscope 1985;97:501-505.

41. Sykes JM, Murakami CS. Principles of local flaps in

head and neck reconstruction. Oper Tech Otolarygol Head Neck Surg 1993;4(1):2-10.

42. Wexler DB, Gilbertson LG, Goel VK. Biomechanics of the rotation-advancement skin flap: experimental and theoretical studies. In: Barduch J , ed. Local flaps and

free skin grafts in head and neck reconstruction. St.

Louis: Mosby-Year Book, 1992. 43. Vecchione TR. Multiple pinwheel scalp flaps. In: Strauch B, Vasconez LO, Hall-Findlay EJ (eds). Grabb's en­

cyclopedia of flaps-head and neck. Philadelphia:

Lippincott-Raven Publishers, 1998. 44. Orticochea M. New three-flap scalp reconstruction tec­

hnique. Br J Plast Surg 1971;124:184-185. 45. Limberg AA. The planning of local plastic operations on the body surface: theory and practice. Toronto: Cullamore Press, 1964. 46. Larrabee WF, Tracy R, Sutton D. Rhomboid flap dyna­

mics. Arch Otolaryngol 1981;107:755-757.

47. Webster RC, Davidson TM, Smith RC. The thirty-de­ gree transposition flap. Laryngoscope 1978;88:85-88. 48. Lister GD, Gibson T. Closure of rhomboid skin defects: the flaps of Limberg and Dufourmental. Br J Plast

Surg 1972;25:440-445.

49. Becker FF. Rhomboid flap in facial reconstruction: new concept of tension lines. Arch Otolaryngol 1979; 105:569-572. 50. Zimany A. A bilobed flap. Plast Reconstr Surg 1953;11: 424-426. 51. McGregor JC, Soutar DS. A critical assessment of the bilobed flap. Br J Plast Surg 1981;34(2):726-734. 52. Zitelli JA. The bilobed flap for nasal reconstruction.

Arch Dermatol 1989;125:957-959.

53. Murakami CS, Odland PB. Bilobed flap variations.

Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1993;4:

76-79. 54. Esser JF. Island flaps. NY State J Med 1917; 106: 264-266. 55. Baker SR. Regional flaps in facial reconstruction. Fac

Plast Surg 1990;5:925-928.

Глава 5

Ревизия рубцов Mimi S. Kokoska и J. Regan Thomas

Ц

елью ревизии рубца является достижение его оп­ тимальной маскировки. Хотя внешний вид рубца во многих случаях можно улучшить, сам рубец полностью удалить невозможно. Пациенты должны быть информированы об этом. Окончательный вид рубца зависит от многих обстоятельств. Ориентация рубца, объем утрачен­ ной при повреждении ткани, его локализация на лице, воз­ раст пациента, общее состояние его здоровья, генетическая предрасположенность к образованию патологических руб­ цов, техника закрытия раны и наличие осложнений ранево­ го процесса — все это влияет на окончательный вид рубца. Хирург не может воздействовать на такие факторы, как положение рубца, объем утраченной ткани, возраст паци­ ента, генетическая предрасположенность и преморбидный фон. Однако он может использовать специфические особен­ ности процессов заживления раны и рубцевания при пла­ нировании вмешательства таким образом, чтобы добиться оптимального для пациента результата. Понимание механизма образования рубца может по­ мочь при выборе метода его коррекции. Рубцы, возника­ ющие в результате тупой травмы, огнестрельных ран и ожогов, имеют тенденцию к вовлечению в процесс боль­ шего объема окружающих тканей, чем рубцы, возникаю­ щие после хирургических разрезов. Первоначально бывает трудно определить объем нежизнеспособных прилежа­ щих мягких тканей, особенно в ранах, связанных с тер­ мическим повреждением. Для сохранения максимально возможного объема жизнеспособных тканей подход к первичной хирургической обработке должен быть щадя­ щим. Рубцы, образующиеся в результате таких повреж­ дений, нечасто можно считать удовлетворительным результатом, и они могут потребовать этапной коррекции. Следование рекомендациям по оптимизации форми­ рования первоначального рубца поможет облегчить по­ следующую коррекцию или даже избежать повторной операции. Любая рана должна быть максимально очище­ на, инородные тела — удалены. Доказано, что промыва­ ние стерильным физиологическим раствором уменьшает микробную загрязненность раны. Очевидно, что мертвая ткань должна быть удалена, а жизнеспособная — сохра­ нена. Не обязательно изменять направление шва при первичной обработке раны, потому что неправильная ли­ ния рубца поможет в его маскировке, а окружающие тка­ ни будет легче наблюдать на предмет жизнеспособности и сохранности для последующих вмешательств. Если по­ вреждение затрагивает подкожные слои, то при первич­ ном закрытии травматической раны мягкие ткани следует сшивать послойно. Для сближения краев раны без натяжения может потребоваться их щадящая отпре-

паровка. Натяжение повышает риск образования растя­ нутых и гипертрофических рубцов. Поверхность раны должна оставаться влажной под антибактериальной ма­ зью или давящей повязкой.

АНАЛИЗ РУБЦА Идеальный рубец должен быть узким, плоским и находить­ ся на уровне окружающей кожи. Его цвет должен совпа­ дать с цветом окружающей кожи. Рубец должен быть параллелен или находиться в линиях натяжения кожи (рис. 5.1), а также, по возможности, на границе между эсте­ тическими областями. Он не должен стягивать или растяги­ вать окружающую кожу. Ревизия показана для следующих разновидностей рубцов: гипертрофированных, широких, втянутых, расположенных перпендикулярно линиям натя­ жения кожи, имеющих перепончатую структуру или вид «прикрытой двери», вызывающих деформацию заметных элементов лица (бровей, губ) или нарушающих его функ­ цию. Узкие рубцы, расположенные вдоль линий натяже­ ния кожи, но имеющие гипертрофический характер, могут отвечать на лечение инъекциями триамцинолона (рис. 5.2).

ПЛАНИРОВАНИЕ РЕВИЗИИ РУБЦА Все рубцы имеют тенденцию самостоятельно улучшаться после годового периода созревания. Однако пациенты не­ редко хотят раннего вмешательства, если имеют такую возможность. Характеристики рубца могут помочь при планировании его ревизии. Если свежий рубец тонкий, плоский, расположен в пределах линий натяжения кожи, но имеет красный цвет, то лучше провести его оценку по­ сле созревания, так как по мере созревания эритема обычно исчезает. Однако если рубец имеет весьма небла­ гоприятные характеристики, такие как неправильная ориентировка, которая обычно не улучшается со време­ нем, ранняя ревизия может быть оправданной. Малые вмешательства, такие как дермабразия, мож­ но смело выполнять примерно через 8 недель после пер­ вичного закрытия раны. Дермабразия на раннем этапе заживления раны теоретически может быть успешной из-за высокой активности фибробластов. В это время руб­ цы обычно еще эритематозны. Дермабразия, сама по себе, вызывает значительную временную эритему. Поэто­ му ранняя дермабразия может сократить общую продол­ жительность фазы эритематозного рубца за счет перекрытия эритематозных периодов, связанных с ран­ ним заживлением рубца и дермабразией.

Ревизия рубцов

Рис. 5.1. Линии натяжения кожи, которые помогают ориентировать рубцы. Примерами являются горизонтальные лобные складки (В), вертикальные борозды переносицы (Б), вертикальные носогубные складки (А) и вороньи лапки. Для маскировки рубцов можно также использовать места соединения эстетических областей. Например, рубцы от ран можно скрыть в близко расположенной щечно-губной складке.

Рис. 5.2. Алгоритм ревизии рубца. Эта диаграмма показывает последовательность дооперационного анализа и лечебной тактики для оптимальной ревизии рубца. (С измене­ ниями из Thomas JR. Facial scars. In: Thomas JR, Holt GR (eds). Facial scars: incision, revisi­ on and camouflage. St. Louis: CV Mosby, 1989. С разрешения).

71

72

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 5.3. (А) Пациентка с широким и неправиль­ но расположенным рубцом. (Б) Она же неделю спустя после перемещения рубца.

МЕТОДИКИ ИССЕЧЕНИЯ Перемещение рубца Нередко рубцы можно переместить для того, чтобы они легли в пределы линий натяжения кожи, границ между эс­ тетическими областями или волосистую часть кожи голо­ вы. Перемещение рубца требует того, чтобы он находился вблизи более скрытого места. Эту концепцию можно при­ менить к пациентам после подтяжки кожи лица или удале­ ния околоушной слюнной железы, у которых в результате вмешательства остались заметные рубцы около ушей. Эти рубцы можно переместить ближе к козелку, где их лучше скрыть (рис. 5.3). Рубцы, обусловливающие нарушение контуров эстетических ориентиров, могут быть иссечены • или перемещены.

одномоментного закрытия окружающей к о ж и . Есть некоторые типы рубцов, которые могут быть улучшены последовательными частичными иссечениями. К ним отно­ сятся: 1) большие рубцы при первичных закрытиях с помо­ щью кожных трансплантатов; 2) послеожоговые рубцы. Начальный разрез располагается в пределах рубца у одного из краев. Края раны отпрепаровываются, часть рубца иссе­ кается после натягивания, и рана закрывается. Через 8-12 недель, в течение которых кожа растягивается, процедура повторяется с иссечением в пределах границ рубца. При последнем иссечении оставшийся рубец удаляет­ ся и нормальные кожные края раны сшиваются с обеих сторон. При этом окончательном закрытии кожные края

Простое иссечение Нередко рубцы, нарушающие контуры или расположен­ ные неправильно, можно улучшить путем простого вере­ тенообразного иссечения и коррекции направления раны. В результате простого иссечения может получиться более тонкий рубец, расположенный вдоль линий натяжения кожи или на границе между эстетическими областями (для рубцов, заживших в неблагоприятных условиях) (рис. 5.4). Веретенообразные иссечения идеальны для ко­ ротких или нешироких рубцов. Если концы планируемого веретенообразного иссечения подходят к другой эстети­ ческой области или ориентиру на лице, для укорачива­ ния концов эллипса можно выполнить М-пластику. В идеале углы веретенообразных иссечений должны составлять 30-60°. Углы, превышающие 60°, приводят к развитию деформации по типу выступающего конуса и требуют либо М-пластики, либо дальнейшего расшире­ ния раны для устранения избытка ткани.

Последовательные иссечения Последовательные частичные иссечения используются тог­ да, когда рубец или кожный дефект слишком велики для

Рис. 5.4. Веретенообразные иссечения, идеально расположен­ ные в пределах линий релаксации кожи или в границах эстети­ ческих областей.

73

Ревизия рубцов

Рис. 5.5. Одиночная Z-пластика. Перемещаются два одинако­ вых треугольных лоскута. Обратите внимание, что первоначаль­ ный рубец иссекается и длина рубца увеличивается.

могут сопоставляться прямолинейно, W-пластикой или ломаной линией. Кожа имеет способность прекрасно рас­ тягиваться и приспосабливаться к закрытию раны. По­ следовательные разрезы используют исключительную способность кожи постепенно растягиваться и приспо­ сабливаться. Даже большие рубцы, захватывающие до 50% поверхности лба, можно убрать последовательными иссечениями. Кроме этого, они могут использоваться для перемещения рубца в менее заметное место, такое как граница между эстетическими областями, линии волос и линии натяжения кожи.

Z-пластика Z-пластика — это техника, позволяющая придать рубцу неправильную форму и изменить его направление; она удлиняет рубец и обеспечивает его иссечение. Принци­ пом этой пластики является перемещение треугольных лоскутов вокруг рубца, который находится в центре. Но­ вая ориентация центральной части пластики является перпендикулярной первоначальному рубцу. Классическая Z-пластика имеет центральную состав­ ляющую и две равные по длине периферические составля­ ющие, а также два одинаковых треугольника (рис. 5.5). Иссекаемый рубец совмещается с центральной составля­ ющей или несколькими центральными составляющими, как при множественной Z-пластике. После выполнения составляющих разрезов треугольные лоскуты отсепаровываются. Затем их перемещают и фиксируют на месте послойными швами. Теоретически, использование лос­ кутов с углами в 30° обеспечивает удлинение рубца на 25%, с углами в 45° — на 50%, а с углами в 60° — на 75%. Поэтому следует учитывать удлинение рубца, осо­ бенно когда оно затронет другую эстетическую область или анатомическую структуру. Например, Z-пластика вертикального рубца на лбу рядом с бровью после удли­ нения может вызвать изменение положения брови. Для улучшения маскировки рубца составляющие Z-пластики должны быть менее 1 см в длину. Z-пластику с неравными углами можно использовать для перемещения ткани в область с дефицитом ткани. Это удобно в областях, где рубцовая контрактура вызывает стя­ гивание прилежащей ткани. Лоскут с меньшим углом име­ ет больше возможностей для поворота, чем лоскут с большим углом. Лоскут с меньшим углом используется для обеспечения дополнительного объема ткани в области ее дефицита. Хотя он не обеспечивает удлинение ткани в направлении первоначального рубца, он дает дополнитель­ ное удлинение ткани перпендикулярно исходному рубцу.

Рис. 5.6. Множественная Z-пластика. Выполнение нескольких маленьких Z-образных рубцов вдоль раны позволяет переме­ щать несколько маленьких треугольных лоскутов. Достоинства­ ми множественной Z-пластики являются создание ломаного рубца и распределение натяжения в ране по нескольким векто­ рам. Удлинение раны неизбежно, и это необходимо оговорить с пациентом заранее.

Множественная Z-пластика Множественная Z-пластика используется для уменьше­ ния рубцовой контрактуры, связанной с раной, путем пе­ ренаправления натяжения вдоль всего рубца (рис. 5.6). Это выполняется без чрезмерного увеличения длины но­ вых разрезов, которые оставили бы заметные рубцы и увеличили бы протяженность рубца. Деформации типа подушки или люка связаны с круглыми и полукруглыми рубцами. Они выглядят как отечная ткань, «заключен­ ная» в зону раневой контрактуры. Методы лечения вклю­ чают инъекции стероидов в рубцы, сдавливание и ревизию рубца. Утолщенный рубец можно подсечь и уплощить; затем для перенаправления и удлинения сокращенного рубца можно использовать множественную Z-пластику. Перепончатый рубец, который часто образуется в облас­ ти медиального угла глаза, можно также эффективно ле­ чить с помощью такой техники.

W-пластика W-пластика используется для придания несимметрично­ сти и изменения направления линии рубца или раны, ко­ торые могут лежать перпендикулярно линиям натяжения кожи. Это достигается путем иссечения небольших по­ следовательных треугольных сегментов кожи по перимет­ ру рубца или раны. Треугольные лоскуты продвигаются в противостоящие треугольные дефекты, и рана закрыва­ ется (рис. 5.7). В отличие от Z-пластики, не происходит

Рис. 5.7. W-пластика. Вставляются переменные треугольные лоскуты, что приводит к созданию ломаной линии рубца. Длин­ ный одиночный рубец может быть переориентирован в малень­ кие рубцы, располагающиеся в пределах линий натяжения кожи.

74

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 5.8. (А) Гипертрофический и широкий рубец на щеке до операции. (Б) Этап опера­ ции закрытия раны с созданием геометрически неправильной линии. (В) Год спустя по­ сле операции и вторичной дермабразии.

существенного удлинения раны. Стороны лоскутов W-пластики обычно не только короче, чем при Z-пласти­ ке, но при W-пластике не происходит их перестановки. Для длинных рубцов W-пластика менее хороша, чем за­ крытие раны с созданием геометрически неправильной линии. Монотонно повторяющиеся в ране элементы W-пластики более заметны глазом, чем асимметричные неравномерные элементы ломаной линии.

Закрытие раны с созданием геометрически неправильной линии Эта техника является более сложной, чем Z-пластика или W-пластика. Она обеспечивает нелинейность рубца, которая менее заметна глазом. Это идеально подходит для длинных рубцов, пересекающих эстетические облас­ ти, такие как щека (рис. 5.8). Последовательность случайно образованных треуголь­ ников, прямоугольников, трапеций, полуокружностей и квадратов выкраивается с одной стороны раны, и ее зер­ кальное отображение выкраивается с другой стороны

Рис. 5.9. Закрытие раны с созданием геометрически неправиль­ ной линии. Произвольно образованные фигуры приводят к со­ зданию нелинейного рубца, элементы которого ориентированы вдоль линий натяжения кожи.

раны (рис. 5.9). Противостоящие стороны закрываются после удаления контуров и промежуточных сегментов рубца. Стороны лоскутов должны быть менее 6 мм для облегчения маскировки, так как длинные линии более заметны для глаза.

ДЕРМАБРАЗИЯ И ЛАЗЕРНАЯ ШЛИФОВКА КОЖИ Дермабразия или лазерная шлифовка кожи могут при­ меняться для удаления поверхностных слоев кожи (эпидермиса и части сосочкового слоя дермы). Рана реэпителизируется за счет окружающего эпителия и под­ лежащих придаточных структур. Эти техники можно использовать для уравнивания рубца, изменения его струк­ туры и дальнейшего сопряжения рубца с окружающей ко­ жей, тем самым улучшая его маскировку (рис. 5.10). Дермабразию можно выполнять с помощью алмазной фрезы или проволочной щетки, прикрепленной к мото­ ризованной рукоятке. Перед этим кожа отмывается и на нее наносится местный анестетик. Кожа натягивается, и фреза обрабатывает рубец и окружающую кожу. Фреза должна вращаться по часовой стрелке и приставляться перпендикулярно и косонаправленно по отношению к оси рубца. Для предотвращения случайного затягивания салфеток в устройство для дермабразии их не следует подносить близко к вращающейся фрезе. Рубец и окру­ жающие ткани туго натягиваются для создания ровной и гладкой поверхности для дермабразии. Охладители кожи в большинстве клиник более не используются, так как фреон запрещен к применению. Для предотвращения даль­ нейшего рубцевания следует избегать глубокой дермабра­ зии до сетчатого слоя. Дермабразия также полезна как

Ревизия рубцов

75

Рис. 5.10. (А) Рубцы на лбу до лечения. (Б) Через две недели после дермабразии. (В) Результат через год после лечения толь­ ко дермабразией.

второй этап ревизии рубца после Z-пластики, W-пласти­ ки или закрытия раны с созданием геометрически непра­ вильной линии. Ее можно выполнять через 8 недель после ревизии рубца для дальнейшего улучшения его ма­ скировки. Лазерная шлифовка кожи обычно выполняется с помо­ щью углекислотного или эрбиевого лазера. Теоретически лазерная шлифовка при сокрытии рубца имеет преи­ мущества перед дермабразией. Считается, что лазер обес­ печивает повышенную реорганизацию коллагена и поэто­ му улучшает маскировку рубца. Однако термическое повреждение, связанное с лазерной шлифовкой, может сделать глубину проникновения менее предсказуемой. Последние достижения в технологии сканирующих лазе­ ров обеспечили более стабильные результаты лазерной шлифовки. Кроме того, некоторые модели сканеров мо­ гут избирательно воздействовать на ткань вокруг вдав­ ленных участков, улучшая выравнивание плоскости кожи. И для дермабразии, и для лазерной шлифовки кожи важен подбор пациентов. Белокожие пациенты менее склонны к образованию заметных пигментации и гипер­ трофических или келоидных рубцов. Пациентам, которым

выполнялась шлифовка вокруг рта, следует профилакти­ чески назначать противогерпетические препараты. Всех кандидатов следует консультировать на предмет риска пигментных изменений, инфекции, рубцевания и воз­ можности повторных сеансов лечения.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД После иссечения рубца или дермабразии на линию шва или рану примерно на неделю накладывается антибакте­ риальная мазь. Может накладываться повязка, или в ка­ честве полупроницаемой повязки может служить мазь. Швы обычно снимаются через 1 неделю, кроме случаев, когда у пациента нарушен процесс заживления раны. Если в последующие недели разовьются какие-либо при­ знаки гипертрофического или келоидного рубцевания, в рубец интрадермально вводится триамцинолона ацетонид (кеналог) 10 мг/мл. В дополнение к кеналогу, для тормо­ жения дальнейшего роста рубца может использоваться ме­ ханическое давление (пальцевое, ушные клипсы) или покрытие из геля силастика.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Borges AF. Improvement of anti-tension lines scar by

the «W-plastic» operation. Br J Plast Surg 1959; 12:29.

2. Thomas JR, Holt GR (eds). Facial Scars: Incision, Re­ vision, and Camouflage. St. Louis: CV Mosby, 1989.

3. Webster RC, Smith RC. Scar revision and camouflage,

Otolaryngol Clin North Am 1982;15(1):55.

Глава 6

Синтетические имплантаты Vito С. Quatela и Paul Sabini

С

интетические имплантаты являются важным инструментом лицевого пластического хирурга. Для фиксации переломов, реконструкции мяг­ ких тканей и костей, а также для косметического уве­ личения может использоваться широкий спектр разнообразных синтетических имплантатов. Однако поиск идеального синтетического имплантата для пла­ стической хирургии лица — вопрос научной эволюции. Процесс поиска поддерживается постоянной потребно­ стью в адекватных заменителях тканей при реконст­ руктивных и увеличивающих операциях на голове и шее. Бесспорно, большинство хирургов отдает предпоч­ тение аутотрансплантации в силу легкой доступности материала [1]. Сдерживающими факторами для приме­ нения этой методики являются осложнения от забора материала, его ограниченный объем, резорбция и дефор­ мация трансплантатов. Альтернативой аутотранспланта­ ции служат синтетические материалы и аллогенные ткани. Трупные ткани, являющиеся аллогенными, до­ ступны в виде лиофилизированных или облученных препаратов с ограниченным сроком годности [2]. Отда­ ленные результаты применения аллогенных тканей также связаны с деформацией, рассасыванием и ответ­ ными реакциями. Действительно, в определенных кли­ нических ситуациях исходы при использовании имплантатов более предсказуемы, чем при использова­ нии аутогенных или аллогенных тканей. Соблазн не иметь вторичной зоны хирургического вмешательства и неограниченный объем синтетических имплантатов исторически вызывал двойственное отношение к раз­ личным имплантатам. Технологические успехи в обла­ сти биоматериалов сдерживаются необходимостью долгосрочных клинических испытаний — многие имп­ лантаты не получили одобрения из-за того, что они не выдержали 15-летнего клинического испытания. Золото и серебро применяются с целью увеличения объема мягких тканей с XVI века. Парафин и слоновая кость приобрели популярность в начале XX века; одна­ ко тканевые реакции, гранулемы, отсутствие естест­ венной фиксации и технические трудности в итоге привели к прекращению их использования [3]. Синте­ тические имплантаты используются с начала XX века, но определенное понимание и высокий технологиче­ ский уровень в этой области были достигнуты только в последние 20 лет. Вторая мировая война предопредели­ ла использование пластических полимеров в операци­ ях для увеличения объема. Сначала широко применялись

метилметакрилат, полипропилен и полиэтилен, но низкая деформируемость и необходимость заводской подготовки привели к разработке более мягких аллопластических материалов. В 50-х годах популяр­ ность приобрели силикон, дакрон и нейлон, в силу их биосовместимости, легкости подготовки и свойств, по­ зволявших подгонять имплантат под требования конк­ ретного пациента. Силикон, хотя и легко поддавался формовке в своей вулканизированной форме (Silastic), не мог надежно фик­ сироваться в тканях и подвергался смещению [4-6]. Это возбудило большой интерес к пористым имплантатам, таким как полиамидная сетка (Supramid), политетрафтороэтилен карбон (Proplast) и полиэтилен высокой плот­ ности (Plasti-Pore, Medpor). Полиамидная сетка имеет склонность к рассасыва­ нию со временем, поэтому она была заменена волокни­ стыми полиэфирными тканями (Mersilene) [5, 7, 8]. Силикон выдержал испытание временем и сейчас явля­ ется наиболее часто используемым синтетическим мате­ риалом для имплантации [9]. В отличие от силикона, растянутый политетрафтороэтилен (Gore-Tex), Medpor и Mersilene прекрасно врастают в ткани и фиксируются, но это делает их удаление, по какой-либо причине, более трудным. Большой интерес у косметических хирургов вызывают инъецируемые синтетические имплантаты, применяемые для изменения контура мягких тканей. Аутожир и бычий коллаген наиболее часто используют­ ся для увеличения объема мягких тканей, однако эти материалы до некоторой степени подвержены рассасы­ ванию. Жидкий силикон, метилметилполисилоксан (Bioplastique) и полиметилметакрилат (ПММА) не обладают таким свойством. Жидкий силикон и Bioplastique пока еще не получили одобрения Управлением по контролю над продуктами и лекарствами (США) как инъецируе­ мые наполнители, а ПММА не подвергался клиниче­ ским испытаниям [6]. Некоторые керамические материалы (гидроксиапатит) и металлы (титан) стали привлекательными в последнее десятилетие из-за их способности к остеоинтеграции. Предпринимаются попытки по улучшению включения синтетических материалов в организм хозяина (реципи­ ента) с помощью факторов роста [10-12]. Безусловно, технологии тканевой инженерии могут предоставить клиницистам возможность побуждать организм к регене­ рации утраченных тканей по рассасывающимся синтети­ ческим направляющим.

Синтетические имплантаты

ИДЕАЛЬНЫЙ ИМПЛАНТАТ При разработке нового материала для имплантации про­ изводитель более всего озабочен физическими свойства­ ми имплантата. Способность противостоять различным механическим силам определяется прочностью и твердо­ стью. Эластичность имплантата обусловливает его спо­ собность выдерживать долговременную нагрузку с сохра­ нением формы. Поверхностные характеристики имплан­ тата определяют его устойчивость к разрушению [13]. Чем меньше поверхностных дефектов, тем больше устой­ чивость к механическому разрушению. Имплантат дол­ жен быть химически инертным. Его долговечность также связана со способностью противостоять биохимическим взаимодействиям и коррозии под воздействием тканевых жидкостей. Таким образом, по своим физическим свойст­ вам, имплантат не должен разрушаться и требовать ка­ кого-либо внимания на протяжении жизни пациента. Соответствие имплантата этим критериям не может быть установлено in vitro. Клиническая эффективность может быть определена только путем обширных исследо­ ваний на животных и долговременных клинических ис­ пытаний. Сначала устанавливается, что имплантат не токсичен. Все имплантаты вызывают неспецифическую воспалительную реакцию, характеризующуюся острой и хронической фазами [14]. Чем больше выраженность и продолжительность этих фаз, тем выше токсичность. Чем более токсичен имплантат по отношению к тканям, тем больше вероятность развития реакции на инородное тело. Имплантат не должен взаимодействовать с иммунной системой пациента; поэтому он должен быть как неаллер­ генным, так и неканцерогенным. Большинство полимер­ ных имплантатов является макромолекулами, состав­ ленными из повторяющихся мономерных единиц, и, в силу своего молекулярного веса, они могут быть иммуногенными [8]. Иммуногенность имплантата может привес­ ти к его отторжению или может вызвать системный ответ реципиента. Если используется рассасывающийся имплантат, или если какой-либо компонент имплантата деградирует, в организм не должны выделяться выщелачивающие хи­ микаты или частицы, способные навредить реципиенту. Было показано, что частицы размерами меньше 60 мкм участвуют в хроническом воспалительном ответе незави­ симо от того, является имплантат инертным, или нет. Частицы больше 60 мкм не захватываются макрофагами и не вызывают ничего, кроме низкоуровневой воспали­ тельной реакции с участием гигантских клеток и образо­ вания фиброзной капсулы [15]. Канцерогенез изучается при имплантации материа­ лов животным. Теория образования солидных опухолей является феноменом, зависящим от объемных и времен­ ных показателей, и меньше связана собственно с имп­ лантируемым материалом. Однако экстраполяция на имплантацию у человека не продемонстрировала ника­ кой статистически достоверной причинной зависимости между синтетическими имплантатами и развитием опу­ холей [16, 17]. Устойчивость имплантата к инфекции не имеет пря­ мой связи с поверхностными характеристиками и гео­ метрией. Было показано [18], что различные шовные материалы имеют различные способности вызывать ин­

77

фекцию. Взаимодействия, происходящие на поверхности имплантата и вызывающие привлечение клеток, слож­ ны. Было продемонстрировано [19], что силиконовые им­ плантаты в большей степени, чем стеклобиологические имплантаты, стимулируют инфекцию, даже когда их по­ верхностная структура сходна, что иллюстрирует важ­ ность некоторых других характеристик. Структура поверхности важна с точки зрения фик­ сации имплантата. Пористые имплантаты, такие как Gore-Tex и Medpor, дают возможность ткани врастать и хорошо фиксируются. Изучение способности более пори­ стых имплантатов потенцировать инфекцию в большей степени, чем непористые, привело к противоречивым ре­ зультатам [20, 21]. Было показано [20], что при ранней инокуляции имплантатов уровень инфицирования выше при применении пористых, нежели монолитных, мате­ риалов. Сравнение пористых имплантатов выявило [22] различие частоты их инфицирования в зависимости от размеров пор. Большие размеры пор допускают враста­ ние соединительнотканных и сосудистых элементов, что повышает устойчивость к инфекции вслед за поздней инокуляцией. Многие изменяющиеся факторы вносят свой вклад в способность имплантата потенцировать инфекцию. При­ чем более значительную роль в этом играет хирургиче­ ская техника, чем выбор имплантата. Роль антибиотиков в предотвращении инфицирования имплантатов недоста­ точно ясна. Соображения хирурга при выборе имплантата обычно более важны, чем иммуногенность, канцерогенность и физические свойства имплантата. Подбор размеров и консистенции требует тщательного подхода. В идеале, имплантат должен подбираться индивидуально. Поэтому важна простота подгонки имплантата под конкретного пациента. Если имплантат не легко резать, он должен быть изготовлен промышленным образом. Промышлен­ ная подготовка желательна для многих хирургов, потому что это уменьшает время операции и контакт с имплантатом. Имплантат должен выдерживать стерилизацию простым способом без последующего нарушения структу­ ры. Цвет имплантата не должен определяться через кожу и не должен изменять ее цвета. Имплантат должен быть легко доступен и экономически эффективен. Хирург должен думать о том, чтобы имплантат не сместился со временем. Хорошая иммобилизация имп­ лантата, с травмой или без нее, предотвращает мигра­ цию. Пористые имплантаты, такие как Medpor, сетка Mersilen и Gore-Tex, допускают хорошее врастание ткани и, в силу этого, фиксацию. Однако значительное врастание ткани нежелательно с учетом возможной необходимости удаления имплантата. Supramid практически невозможно полностью удалить, так как врастание ткани делает имп­ лантат практически неразличимым в окружающих тка­ нях [23]. Привлекательность Gore-Tex состоит в том, что он допускает как максимальное врастание ткани для фиксации, так и легкое удаление [24, 25]. Идеальный имплантат должен сочетать в себе свойст­ ва и качества этих синтетических имплантатов. Он дол­ жен быть легко доступен, стерилен, той же формы и консистенции, что и замещаемая утраченная ткань. Иде­ альный имплантат должен быть нетоксичным, неаллер­ генным, неканцерогенным и устойчивым к инфекции. Он не должен повреждаться организмом-реципиентом

78

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

или процессом заживления. Он может со временем резорбироваться без продуктов деградации, идеально заме­ стившись полностью аутогенной структурой.

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ В настоящее время идеального имплантата не существу­ ет; на выбор хирурга влияют различные клинические си­ туации. В расчет берутся также возраст и состояние здоровья пациента. Аллопластические имплантаты не растут вместе с детьми, кроме этого на рост донорского места могут влиять осложнения в этой области. Основны­ ми кандидатами на вживление имплантата являются здоровые, неинфицированные реципиенты без иммуно­ дефицита [26]. Способность противостоять функциональным нагруз­ кам или травме связана с количеством покрывающих имплантат мягких тканей и их натяжением. Было пока­ зано, что имплантаты из сходных материалов в различ­ ных анатомических областях имеют разную частоту отторжения [27]. При пластике подбородка импланта­ ты из Silastic практически так же хороши, как сетки из Gore-Tex и Mersilene, но при использовании на спинке носа частота отторжения Silastic гораздо выше из-за не­ адекватного мягкотканого покрытия [4, 7, 28]. Плохо кровоснабжаемая, тонкая, облученная кожа и рубцы являются плохим покрытием для имплантатов. Увели­ ченная частота неудач аллопластики, наблюдаемая при ревизионной ринопластике, связана с рубцеванием и ухудшенным кровоснабжением покрывающей ткани. Подбородок, из-за адекватного количества мягких тка­ ней, является хорошим реципиентным местом для боль­ шинства имплантатов [29,30]; более того, наиболее часто используемым здесь имплантатом является Silas­ tic [4, 7]. Нос, из-за его строения и кожного покрова, остается исключением для адекватной имплантации, и, вероятно, в этой области лучше использовать аутотрансплантацию. Разрез лучше выполнить в стороне от того места, где планируется разместить имплантат. Разделе­ ние тканей должно быть осторожным, а размер карма­ на — точным. Слишком маленький карман вызывает не­ желательное натяжение тканей; слишком большой кар­ ман приводит к смещению. Очень важен гемостаз, потому что гематома увеличивает вероятность инфекции имплан­ тата. Имплантат может устанавливаться через интраназальный или интраоральный разрез без какого-либо по­ вышения частоты инфицирования, однако нарушение слизистого барьера и постоянное воздействие на эти обла­ сти может привести к неудаче имплантации. Фиксация имплантата может происходить в результате врастания ткани в его пористую поверхность. Непористые имплантаты могут подшиваться на место или удерживать­ ся металлическими фиксаторами или фибриновым клеем [31]. Поднадкостничное расположение дает лучшую фик­ сацию. Однако поднадкостничное введение плотных им­ плантатов в подбородочной области может приводить к эрозии кости [32-34]. Johnson и Toriumi [29] сочетали преимущества пористости и доступа для достижения успешной стабильной имплантации. Сетка Mersilene, вы­ бранная из-за ее пористости, укладывалась в боковые поднадкостничные карманы для улучшения стабильности. По средней линии, где нагрузка на кость максимальна,

Рис. 6.1. Ментопластика с помощью сетки Mersilene. Боковые стороны имплантата располагаются под надкостницей, а его средняя часть — супрапериостально. (из Johnson CM, Toriumi DM. Open structure rhinoplasty. Philadelphia: Saunders, 1990. С разре­ шения).

имплантат располагался супрапериостально (рис. 6.1). В работе [35] сообщалось о сходной технике с использо­ ванием Proplast. Бактериальное обсеменение во время операции счи­ тается наиболее важной причиной ранней неудачи имп­ лантации, поэтому многие производители рекомендуют импрегнацию имплантатов антибиотиками [36]. С таки­ ми имплантатами, как Mersilene это легко достигается путем замачивания; другие, такие как Proplast, импрегнируются в вакууме для обеспечения пропитывания ан­ тибиотиками. Для воздействия на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, преобладающие при таких инфекциях, используются аминогликозиды, гентамицин и тобрамицин [37]. Коммерчески доступные имплантаты соответствуют всем критериям удовлетворительной имплантации. Наи­ более часто неудачи операции можно отнести на счет ошибочного выбора материала для конкретного места, выбора пациента или хирургической техники.

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ МАТЕРИАЛЫ Металлы В настоящее время металлы используются в реконструк­ ции лица, в хирургии среднего уха и при операциях на лицевом скелете. Вытягивающие грузы, протезы стре­ мечка, пластины для фиксации переломов, винты, про­ волока, зубные имплантаты и нижнечелюстные шины являются примерами применения металлов. Коррозион­ ные характеристики металлов не допускали их широкого распространения до 30-х годов прошлого века, когда ста­ ли популярными в качестве зубных и ортопедических

Синтетические имплантаты имплантатов устойчивые к коррозии кобальтохромовые сплавы, такие как виталлиум. Сегодня используются та­ кие металлы и сплавы металлов как золото, кобальт-хром, нержавеющая сталь и титан [38].

Золото Золото химически инертно, и реакция тканей на него минимальная. Механические свойства чистого золота неудовлетворительные, и, когда требуется структурная целостность, обычно лучше работать со сплавами, как при зубной имплантации. Однако при использовании в качестве груза для восстановления верхнего века хоро­ шо отполированный груз весом 24 карата обеспечивает низкую реактивность, лучшую пластичность и больший успех, чем просто тарзорафия [36, 39-40].

Кобальтохромовые сплавы Кобальтохромовый сплав был одним из первых успеш­ ных металлических имплантатов, использованных в реконструктивной хирургии. Благодаря прекрасной устойчивости к коррозии и механическим свойствам в 30-х годах XX века, для ортопедических операций был успешно использован виталлиум. Сплав состоит из 60% кобальта, 30% хрома и 10% никеля. Теперь его использу­ ют для изготовления ортопедических имплантатов (при переломах костей лица) и пластин в губчатую кость (при реконструкциях подбородка).

Нержавеющая сталь Нержавеющая сталь была запатентована в 1913 г. как сталь, 11-30% содержание хрома в которой создавало антикоррозионные свойства. Для упрочнения сплава был добавлен никель. Сплав 316L используется в медицине и имеет самое низкое содержание углерода (для предотвра­ щения образования карбида), самое высокое содержание никеля (для прочности и твердости) и требуемое для ан­ тикоррозийное™ содержание хрома [38]. Он нашел ши­ рокое применение в последнее десятилетие для фиксации переломов костей лица. Однако недавно в хирургии лица произошел обратный переход, от нержавеющей стали к виталлиуму и титану, потому что простота их формовки и определенные остеоинтегративные свойства перевеши­ вают потребность в структурной прочности нержавею­ щей стали.

Титан Титановый сплав является продуктом аэрокосмических технологий времен Второй мировой войны. Как и нержа­ веющая сталь, он был выбран благодаря своей антикоррозийности и прочности при меньшей массе; имеет способность к остеоинтеграции и более устойчив к холоду. Титан, используемый для имплантации, практически чист (99,75%). Остеоинтеграция, происходящая на фланцах винтов, и последующее обездвиживание дали этому имплантату преимущество перед нержавеющей сталью. Он используется для зубных имплантатов, имплантируемых протезов, а также нижнечелюстных и лицевых скелетных пластинчатых систем [41-43]. Эти имплантаты допускают чрескожную установку из-за их жесткой иммобилизации и

79

биосовместимости, почти не дающей воспалительных из­ менений в окружающих мягких тканях, что делает их идеальными для фиксации протезов и эпистезов, даже у облученных пациентов. Титан не обладает магнитными свойствами. Пациентам с этими имплантатами можно выполнять магнитно-резонансную томографию без опасе­ ния смещения трансплантата или побочных реакций на исследование.

Пластиковые полимеры Пластиковые полимеры являются основными материала­ ми, имплантируемыми в ткани лица. Эти инженерные материалы эмпирически использовались в хирургиче­ ских операциях и клинических испытаниях на живот­ ных, после чего либо категорически отвергались, либо продолжали применяться. Даже на сегодняшний день имеется всего несколько полимеров, специально разрабо­ танных для хирургического применения. По структуре полимеры являются макромолекулами, составленными из длинных цепей повторяющихся моно­ мерных единиц (табл. 6.1). Эти цепи могут различаться по длине и характеристикам ветвления. Окончательные физические характеристики полимера зависят не только от особенностей повторяющихся единиц, но и разнообра­ зия конфигурации цепи, размера каждой цепи и распо­ ложения цепей в макромолекуле полимера. Чем длиннее цепь, образующаяся при полимеризации, тем больше мо­ лекулярный вес полимера. Вообще, полимеры, имеющие небольшой молекулярный вес или более короткую цепь, существуют в жидком состоянии: по мере увеличения длины цепи увеличивается вязкость, так что длинноцепочечные полимеры существуют в виде пластиков. Вза­ имные связи между цепями полимера могут повысить прочность пластика на разрыв [44].

Полиметилметакрилат Полиметилметакрилат — акриловый полимер с большим молекулярным весом, был одним из первых полимеров, использованных в качестве биоматериала. Полимеризация метилметакрилатных мономеров дает полимер с высокой прочностью и жесткостью. Он нашел широкое примене­ ние в качестве имплантата при реконструкциях глазни­ цы, неба и свода черепа [45-49]. Хотя этот имплантат можно отлить заранее, одним из важных преимуществ является возможность формовать его in situ. Cranioplast поставляется в виде порошкообразной смеси полимера и катализатора, а также жидкого мономера. Смешивание этих компонентов запускает экзотермическую реакцию быстрой полимеризации, занимающую 10-15 мин. Неко­ торые осложнения его применения в ортопедической хирургии связаны с выделением тепла и контактом не­ связанного мономера с костью и мягкими тканями [50]. Об этих нежелательных последствиях не сообщалось при костных реконструкциях лица и черепа. Возможность формовать имплантат в тканях и извлекать его на время экзотермической фазы полимеризации позволяет добивать­ ся точных размеров и формы имплантата без термического повреждения. Перфорация имплантата способствует врастанию ткани, хотя часто требуется его дополнитель­ ная механическая фиксация. Некоторые хирурги справ­ ляются с этой проблемой, комбинируя ПММА с титановой

80

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Таблица 6.1. Полимерный состав аллоимплантатов

сеткой для краниопластики. Сетка, удерживаемая на ме­ сте титановыми шурупами, дает более жесткую поддержку и укладывается первой. Затем поверх сетки помещается ПММА, который формуется интраоперационно для до­ стижения лучшего косметического результата. Разраба­ тываемая технология предусматривает изготовление имплантата под контролем компьютера на основе дооперационных трехмерных компьютерных томограмм. Это дает хирургу индивидуализированный имплантат и эко­ номит время в операционной. Эта технология применима к разнообразным материалам, используемым для рекон­ струкции скелетных дефектов лицевого и мозгового чере­ па [27]. Полиметилметакрилат выдержал проверку временем и является для многих хирургов имплантатом выбора при краниопластике и реконструкции дна глаз­ ницы.

Конгресса США, был создан комитет по изучению науч­ ных требований относительно безопасности силиконовых имплантатов для женских молочных желез. В результате он дал заключение о том, что «нет очевидных доказа­ тельств связи (силиконовых) протезов молочных желез с возникновением рака, иммунологических заболеваний, неврологических проблем и других системных заболева­ ний» [51]. Силиконовые полимеры представляют собой исклю­ чительно неуглеродные полимерные цепи, используемые для имплантации. Повторяющаяся единица называется диметилсилоксаном:

Кремнийорганические полимеры Термин «силикон» описывает большое семейство родст­ венных материалов. Его использовали в качестве хирур­ гического имплантата более 40 лет, и он показал свою безопасность. Тем не менее недавние негативные публи­ кации относительно силиконовых имплантатов молоч­ ных желез вызвали у некоторых пациентов недоверие и страх по отношению ко всем имплантатам, содержащим силикон. Есть надежда, что недавно вышедшее сообще­ ние Института медицины (Institute of Medicine, ГИТА) про­ льет свет на этот вопрос. В 1977 г., следуя директиве

Значение X, или длина цепи, определяет вязкость си­ ликона. При X — 130 вязкость составляет 350 сСт. Такова вязкость инъекционных медицинских форм силикона. Когда она очень высока (10000 сСт) и вещество вулкани­ зировано, образуются перекрестно связанные цепи полиметилсиликона, известные под названием Silastic. В гистологических исследованиях, выполненных рядом авторов, показано, что на фоне небольшой хронической

Синтетические имплантаты

81

пиентную область. Как и в случае применения медицин­ ского силикона, успешность использования «Bioplastique» зависит от техники инъекций. Для получения долговре­ менного результата необходимо его введение под дерму. Более поверхностное введение может привести к оттор­ жению. Первые сообщения благоприятны, серьезных ал­ лергических реакций и неблагоприятных эффектов не отмечено. Тем не менее преждевременно предлагать ши­ рокое использование Bioplastique без дальнейших клини­ ческих испытаний [6].

Полиамидная сетка

Рис. 6.2. Фиброзная капсула (С) со скудным количеством мононуклеаров, клеток хронического воспаления. Промежуток об­ разовался за счет Silactic, который был разрушен в ходе обработки препарата (с разрешения Jeanne S. Adams, MD).

воспалительной реакции без появления гистиоцитов и гигантских клеток вокруг имплантата из Silastic форми­ руется тонкая организованная капсула (рис. 6.2). Так как между ней и имплантатом не возникает связи, по­ следний более склонен к смещению. Имплантат из Silastic в большей степени подвержен отторжению при помеще­ нии в карман с тонким покровом, и он дает наиболее упорные серомы. Это объясняет высокую частоту оттор­ жения таких имплантатов в области носа и ушей [28]. Полидиметилсилоксан, в своей медицинской форме, инер­ тен, биосовместим, мягок и легко вырезается в требуемую форму; он имеет широчайшее применение при любых под­ бородочных имплантациях, пластике скул и черепа. Жидкий медицинский силикон в клинике часто приме­ няется неправильно. Большинство таких злоупотреблений связано с избыточным числом инъекций и использованием неочищенного силикона. Такие осложнения, как смеще­ ние имплантата, образование силиконом и внутрисосудистое введение, приводят к различным последствиям, от деформаций до смерти [52-56]. В небольших количест­ вах жидкий силикон стабилен в тканях. Когда его объем ограничен 0,1 мл на область и используется техника вве­ дения микрокапель через иглу калибра 30 G, силикон не мигрирует и стабилизируется фиброзной капсулой. Про­ межуток между инъекциями должен быть не менее 4 недель Используя правильную технику, можно полу­ чить превосходные результаты при рубцах от угрей, со­ здании контура спинки носа и устранении возрастных морщин [8, 30, 40, 57-59]. В настоящее время проходят испытания инъекци­ онного силикона (Bioplastique), обладающего опреде­ ленными преимуществами. Материал состоит из плотных текстурированных частиц силикона размером 100-400 м к м , окруженных рассасывающимся гелевым матриксом. Исследования на животных и людях подтвер­ дили отсутствие существенного воспалительного ответа. Гель, окружающий силикон, рассасывается в течение не­ дели и замещается коллагеном в течение шести недель. Частицы силикона вызывают слабую гигантоклеточную реакцию, которая не повреждает ни имплантат, ни реци-

Supramid представляет собой органический полимер, про­ изводное нейлона. Нейлон не может использоваться как постоянный имплантат из-за ранней гидролитической деградации. Первоначально считалось, что Supramid ста­ билен и вызывает незначительные неблагоприятные ре­ акции [23, 60-65]. Гистологически Supramid вызывает в тканях реакцию на инородное тело. У животных [5, 66-67] экспериментальная имплантация приводила к появлению умеренного количества гистиоцитов и ги­ гантских клеток, которых через 1 год становилось мень­ ше, чем через 6 нед (рис. 6.3). Происходило врастание фиброзной ткани, но через 1 год фиброз вокруг имплан­ тата был более выражен, чем врастание ткани. После ста­ билизации имплантат был устойчив к инфекции и имел мягкую консистенцию. Микроскопически экспериментальный Supramid под­ вергался деградации и рассасыванию у животных. Это было позднее подтверждено клиническими наблюдения­ ми его рассасывания при ментопластике и создании кон­ тура носа. Сетка Supramid сейчас имеет историческое значение, большинство сторонников ее применения пере­ ключилось на сетку из Mersilene, полиэфирного волокна.

Полиэтилентерефталат Полиэтилентерефталат (Dacron) нашел широкое приме­ нение в текстильной промышленности. Затем, из-за своей гибкости и низкой реактивности, он стал применяться в

Рис. 6.3. Supramid ( S ) , окруженный гранулемами (д) и гигант­ скими клетками инородных тел (стрелка). На границе видна рыхлая грануляционная ткань (I) (с разрешения Jeanne S. Adams, MD).

82

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 6.4. Вид пористого полиэтилена высокой плотности дока­ зывает возможность врастания волокнисто-сосудистой ткани (электронная микроскопия).

Рис. 6.5. Пористый полиэтилен высокой плотности и врастание волокнисто-сосудистой ткани (N&E).

сосудистой хирургии в качестве имплантируемых за­ плат. Сейчас он является имплантируемым полимером выбора для ряда артериальных протезов. Его использова­ ние на лице ограничивается прокладками для силиконо­ вых протезов при ментопластике и вулканизированными имплантатами из Dacron для хирургии глазниц.

макромолекулы. В результате ветвления эти молекулы свободно ориентированы и имеют низкую плотность. В 40-х годах прошлого века Rubin с успехом использовал полиэтилены низкой плотности (молекулярная масса 20000) в операциях увеличения элементов лица [69], об­ наружив их переносимость на подбородке и скуловых об­ ластях, при 20% частоте отторжения на носу. Он привел результаты 32-летнего наблюдения за 281 имплантатом с минимальной тканевой реакцией, хорошей стабильно­ стью и отсутствием канцерогенеза. Основным недостатком полиэтилена было то, что он как твердый, не пористый им­ плантат может легко выталкиваться при травме или от­ сутствии адекватного покрытия тканями. Необходимость в лучшей фиксации и более высокой прочности на разрыв привела к созданию полимеризиро­ ванных полиэтиленов высокой плотности (ПВП). Порис­ тые ПВП (Medpor [70], Porecon [71]) с размером поры 100-150 мкм допускают врастание костной ткани в по­ верхностные поры с ее созреванием через 1 год (рис. 6.4 и 6.5) [6, 58-59, 72-73а]. Bikhazi и Antwerp с успехом ис­ пользовали ПВП поднадкостнично при увеличении носа и подбородка у небольшого числа пациентов без отторже­ ния и резорбции кости, со 100% фиксацией. Гистологи­ ческий анализ образцов ПВП выявил врастание зрелой соединительной ткани в поры с минимальной реакцией на инородное тело [72]. Имеется сообщение о примене­ нии ПВП у 187 пациентов, подвергшихся реконструкции носа. У всех пациентов имплантаты укладывались на спинку носа и колумеллу. Помимо этого, у большинства пациентов воссоздавался каркас крыльев носа. Осложне­ ния развились только у 5 из 187 пациентов. В этих случа­ ях требовалось удаление имплантатов, хотя ни в одном случае не требовалось удалять все имплантаты. Более того, ни одного осложнения не случилось, когда имплан­ таты укладывались в колумеллу, где мягкотканое по­ крытие было наибольшим [73]. Было также продемонстри­ ровано [24], что в пористые полиэтилены, с размером поры более 175 мкм, происходило проникновение соеди­ нительной ткани и капилляров с минимальной клеточ­ ной инфильтрацией. Пористые полиэтилены с размером поры 30 мкм не допускают врастания ткани. Неодобре-

Полиэфирное волокно Существует несколько экспериментальных исследований биологических свойств полиэфирных волокон (сетки Mersilene). Этот полиэфир, похожий на Dacron, широко исследуется. В отличие от нейлона и его производных, полиэтиленовые шовные нити и производные полиэтиле­ на не деградируют in vivo на протяжении лет. Можно предположить, что Mersilene обладает биосовместимостью, устойчивостью к инфекции и гибкостью. Удовлетворитель­ ное клиническое использование Mersilene продемонстриро­ вано несколькими авторами. Например, сообщалось [68] о его успешном применении в увеличении подбородка и скул с частотой инфицирования 8%, которая снижалась при импрегнации антибиотиком. С помощью техники аутоаллопластической имплантации также продемон­ стрировано прекрасное врастание тканей и биосовме­ стимость. Некоторые авторы успешно использовали Mersilene на спинке носа с частотой инфицирования ме­ нее 2%. Опубликован обзор опыта имплантации сетки Mersilene в подбородок (300 случаев), и указано, что все­ го три имплантата потребовали удаления по причине инфицирования (личное сообщение, Quatela VC, Da­ vis К, 1999). Johnson и Toriumi [29] предпочитают сетку Mersilene для увеличения подбородка из-за ее конси­ стенции, простоты контурирования и низкой частоты инфицирования. Через 5 лет авторы не отметили расса­ сывания.

Полиэтилены Полиэтилены являются полимерами, состоящими из боль­ шого числа повторяющихся мономерных единиц этиленов, связанных вместе и образующих сильно разветвленные

Синтетические имплантаты

83

ние авторов вызвало то, что, когда происходит отторже­ ние, оно приводит к некрозу обширного кожного лоскута, преимущественно связанного с ригидностью имплантата, требующей адекватного мягкотканого покрытия. Сетчатая форма ПВП (Marlex) позволяет закрывать полостные дефекты, так как врастание соединительной ткани распространяется через сетку. Полипропиленовая сетка (Prolene) стала популярной, потому что она имеет сходную биосовместимость и механические свойства, к тому же может подвергаться автоклавированию.

Политетрафторэтилены Из-за своих углеродной, фтористой и кислородной со­ ставляющих политетрафторэтиленовые полимеры демон­ стрируют характерную химическую и температурную стабильность. Они обычно нерастворимы и имеют уникаль­ ные антифрикционные свойства. В линейном полимере перекрестные связи не образуются, в результате они име­ ют низкую прочность на разрыв [11]. Стабильность и чрезвычайная инертность этих материалов связана с прочностью ковалентных мостиков между углеродом и фтором в полимерных цепях. Как линейный полимер с низкой молекулярной массой политетрафторэтилен мо­ жет существовать в твердой форме (листовой) и в форме пасты (Teflon). Клинически, об успехе его использования в качестве глазничного имплантанта при отрывных пере­ ломах сообщали многие авторы [74-75]. Паста Polytef представляет собой суспензию порошка Teflon в глицери­ не. Он нашел некоторое клиническое применение в лече­ нии паралича голосовых связок. Его использование для увеличения объема тканей уменьшилось из-за реакции на инородное тело и технических трудностей, связанных с инъекциями густой пасты. Создание пористых фторокарбонов и добавление ко­ ротких углеродных волокон сделало их более гидрофиль­ ными и допускающими врастание тканей. Пористый политетрафлуороэтилен — карбоновый имплантируемый материал Proplast (компания «Рогех Surgical», США) был одним из первых полимеров, разработанных для хи­ рургической имплантации, который был подвергнут тщательному исследованию на предмет эмпирических клинических особенностей. Proplast является биосовме­ стимым имплантатом с микропорами 100-300 мкм и сла­ быми механическими свойствами. Он имеет неэластичную губкообразную консистенцию, позволяющую изменять его форму у операционного стола. Несмотря на первоначаль­ ный энтузиазм, имплантаты из Proplast (особенно Pro­ plast II) впали в немилость. История этого материала служит напоминанием об ошибках, связанных с исполь­ зованием аллопластов. В 1981 г. было получено разрешение FDA на введе­ ние в углеродные волокна Proplast I оксида алюминия, изменяющего цвет имплантата на белый (Proplast II). Это позволило шире использовать его в мягких тканях. Гистологически Proplast сначала вызывает выражен­ ную гигантоклеточную макрофагальную реакцию со стабилизацией по мере врастания соединительной тка­ ни, но по границе образуется характерная фиброзная ткань (рис. 6.6) [5, 11, 24, 76]. Клиническое использование Proplast подтвердило минимальную реактивность, термостабильность и адекватную фиксацию тканями. Несмотря на отсутст-

Рис. 6.6. Proplast сначала вызывает интенсивную гигантокле­ точную макрофагальную реакцию с дальнейшей стабилизацией по мере врастания соединительной ткани. Однако по границе формируется слой фиброзной ткани.

вие пенетрирующего врастания ткани, общая частота ин­ фицирования была мала. Клиническое применение имп­ лантата включало область нижней челюсти, носа, верхней челюсти, скулы и глазницы, а также протезиро­ вание слуховых косточек среднего уха и коррекцию стенки глотки при глоточно-связочной недостаточно­ сти. К 1985 г. Proplast II заменил силикон как имплан­ тат выбора для челюстно-лицевых хирургов, которые выполняли дискэктомию височно-нижнечелюстного сус­ тава с протезированием диска [77]. К 1987 г. начали по­ являться сообщения о частоте неудач при дискэктомиях до 50%. Механические нагрузки в височно-нижнечелюстном суставе приводили к фрагментации имплантата и нарастанию реакции на инородное тело. Частота неудач в других анатомических зонах не была так велика; однако материал был устранен с рынка США [78].

Пористый политетрафтороэтилен На протяжении последних десяти лет пористый или фибриллированный политетрафтороэтилен (Gore-Tex) вызвал большой интерес. Он составлен из участков плотного политетрафтороэтилена, соединенных между собой тонки­ ми, гибкими политетрафтороэтиленовыми фибриллами. Длина фибрилл определяет промежуток между молеку­ лами, а отсюда — реальный размер пор и доступность врастания тканей. Gore-Tex имеет широкое применение в сосудистой хирургии, где было применено более 2 млн протезов с великолепной биосовместимостью. В исследо­ ваниях на животных было продемонстрировано [25, 79а], что Gore-Tex со средним расстоянием между узелками 30 мкм, фиксировался биологической тканью по поверх­ ности и его пустоты заполнялись с минимальной ткане­ вой реакцией (рис. 6.7). Было установлено, что Gore-Tex с номинальным размером пор 30 мкм имеет лучшую био­ совместимость, консистенцию, структуру, целостность, баланс пористости, простоту формовки и удаления, чем любой другой протестированный имплантат (Silastic, Proplast, Plasti-Pore) [45].

84

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Керамика Стоматология популяризировала керамику (соединения кремния) в первой половине прошлого века. В последние 20 лет была оценена возможность ее применения в хи­ рургической имплантации. Керамика характеризуется ионной связью ее электронов с другими атомами. Тот факт, что обычно существует более одного типа атомов, де­ лает эту группу ионной по природе, в отличие от металлов, которые однополярны и неионны. Доступно множество ке­ рамик, включая алюминиевые, трикальцийфосфатные, углеродно-волокнистые (как это имеет место в Proplast) и гидроксиапатит. Для челюстно-лицевых хирургов осо­ бенно интересен гидроксиапатит из-за его способности фиксироваться к кости. Рис. 6.7. Врастание ткани реципиента в пористый политетраф­ тороэтилен с минимальной воспалительной реакцией (N&E).

Gore-Tex сейчас выпускается как лоскут для мягких тканей. Он также поставляется заранее сформованным для увеличения скул и подбородка. Schoenrock и Chernoff подшили на лицо более 800 лоскутов Gore-Tex и сообщи­ ли о частоте осложнений менее 1 % , при необходимости удаления всего 2 имплантатов из-за их инфицирования [78]. Некоторые авторы с благоприятными результатами использовали лоскуты Gore-Tex для мягких тканей в хи­ рургии спинки носа [79а]. Он является разумной альтер­ нативой реберному хрящу или расщепленной кости свода черепа. Более того, в отличие от этих аутотрансплантатов, а также некоторых аллотрансплантатов, Gore-Tex не создает неправдоподобно жесткого носа.

Рассасывающиеся полимеры Металлические пластины и шурупы, хотя они обычно и не относятся к имплантатам, находятся среди наиболее часто используемых в хирургии лицевого скелета синте­ тических материалов. В большинстве случаев они хоро­ шо переносятся реципиентом. Тем не менее теоретические соображения относительно канцерогенеза и отсутствия сопротивления смещению, а также такие практические моменты, как неудовлетворенность пациента пальпируе­ мым образованием или помехи для магнитно-резонансного (стальные пластины) и компьютерно-томографического ис­ следования, побудили клиницистов исследовать рассасы­ вающиеся пластины. При использовании имплантируемых материалов по­ стоянство обычно является желаемым качеством. Однако когда переломы костей лица фиксируются металличе­ скими шурупами и пластинами, имплантат остается на месте после заживления перелома. Здесь предпочтитель­ нее постепенное рассасывание материала. Два полимера, поли-Ь-лактид (PLA) (также известный как Dexon) и полигликолид (PGA), используются сейчас в хирургии ли­ цевого скелета. Ранние сообщения были обещающими, однако наличие длительных перемежающихся отеков побудило к дополнительным работам с новейшими поли­ мерами. Полиортоэфиры и аминокислотные полимеры, такие как гексиловый эфир полидезаминотирозилтирозина (DTH), являются одними из наиболее перспектив­ ных среди исследуемых материалов [6].

Гидроксиапатит Гидроксиапатит кальция вызывает возрастающий интерес имплантологов, потому что он как синтетический неорга­ нический компонент костной ткани может индуцировать врастание кости и фиксацию. Он используется в качестве блоков, замещающих кость при пластике подбородка, наращивании альвеолярного отростка и операциях LeFort, с хорошей стабильностью фиксации и минимальными неблагоприятными результатами [79-81]. Хотя он перво­ начально использовался в керамической форме, гидро­ ксиапатит теперь доступен и в некерамическом варианте. В отличие от керамического гидроксиапатита, который устойчив к рассасыванию, некерамическая форма может подвергаться абсорбции с замещением костью. Некото­ рые авторы обнаружили, что постепенное замещение не приводит к изменению объема или формы. К тому же смешивание цемента не вызывает экзотермической реак­ ции, как это происходит в случае использования метилметакрилата [6].

Тканевые адгезивы Первым цианоакрилатом, внедренным в практику в США, был метил-а-цианоакрилат (Eastman 910) [82], завезен­ ный из Германии в 1949 г. Продукты его деградации — формальдегид и альфа-цианоацетат, были чрезвычайно токсичны [83]. Производные с более длинными цепями, такие как этилцианоакрилат (Crazy Glue) и изобутилцианоакрилат (Bucrylate), были немного менее токсичны [84, 85], чем Eastman 910. Histoacryl (2-цианобутилакрилат) исследовался на животных и был признан наименее токсичным и создающим наиболее прочную связь. При использовании авторадиографии с использованием изо­ 35 топа S показано, что его захват (мера образования и жизнеспособности хондроитин сульфата) в случаях ис­ пользования Histoacryl не отличался от контроля, что го­ ворило о его минимальной токсичности по отношению к тканям (рис. 6.8). Eastman 910, Crazy Glue и Bucrylate вызывали заметное уменьшение жизнеспособности хря­ ща. В то же время Histoacryl является лучшей альтерна­ тивой шовной фиксации. Он безопасно используется для реконструкции среднего уха, фиксации хряща и закры­ тия ран [86-87]. Фибриновые клеи менее токсичны и мо­ гут составляться на основе крови самого пациента, но их неспособность создавать связь, столь же прочную, что и Histoacryl, исключает их применение для фиксации хря-

Синтетические имплантаты

85

Рис. 6.8. (А) Контрольный хрящ без клея, меченный изотопом 3 5 S. (Б) Фрагменты пере­ городочного хряща (темные области), демонстрирующие 100% поглощение изотопа, сходное с контролем. Светящаяся область обозначает скрепление Histoacryl. (В) Фраг­ менты перегородочного хряща, соединенные букрилатом. Поглощение изотопа значи­ тельно меньше, что означает большую токсичность. (Г) Фрагменты перегородочного хряща, соединенные Eastman 910. Поглощение изотопа заметно снижено, что соответст­ вует наиболее токсичному цианоакрилату.

ща. В настоящее время фибриновые клеи используются для фиксации трансплантатов и лоскутов. Для улучшения их клеящих свойств требуется дальнейшая разработка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Нельзя предугадать эффективность имплантата, зная толь­ ко его физические свойства. Должны приниматься во внимание общее состояние, место имплантации, резуль­ таты долговременных клинических испытаний, хирур­ гическая техника и общая биосовместимость имплантата. Выбор места имплантации в значительной степени определяет ее успех. Многие имплантаты, которые хо­ рошо работают в области подбородка, такие как Silastic и пористый полиэтилен, имеют высокую частоту оттор­ жения на носу. Крайне необходимы долгосрочные кли­ нические испытания. Как следует из исторического обзора, многие имплантаты в настоящее время не при­ меняются, так как они не выдержали испытание време­

нем (например, Supramid). Обязательна тщательная хи­ рургическая техника — даже при правильном выборе имплантата может случиться неудача, если тщательно не соблюдать правила асептики. На биосовместимость в большей степени, чем тканевая реакция, влияет общее действие. Proplast гистологически вызывает заметную воспалительную реакцию, но в клинических исследова­ ниях он хорошо переносится и, в силу этого, считается биосовместимым. В этой главе обсуждались качества идеального имп­ лантата: он должен быть доступным, стерильным, иден­ тичным отсутствующей ткани по контуру и консистенции, нетоксичным, неаллергенным, неканцерогенным и устойчивым к инфекции. Он не должен повреждаться ор­ ганизмом хозяина или механизмами заживления. Он должен, в конечном счете, рассасываться без продуктов деградации, замещаясь аутологичными тканями. Однако пока идеального имплантата не существует. Скорее все­ го, хирурги столкнулись с необходимостью участия в его разработке.

86

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Brent В. The versatile cartilage autograft: current

trends in clinical transplantation. Clin Plast Surg

1979:6:163. 2. Clarke JL, Neel HB I I I , Kern EB. Preparation of allo­ geneic cartilage and bone grafting. Surg Forum 1978; 29:580. 3. Carlin GA. Personally fabricated chin implants. Plast

Reconstr Surg 1973;51(2):121.

4. Binder WJ, Kramer FM, Parkes ML. Mentoplasty—a clinical analysis of alloplastic implants. Laryngoscope 1981;91:383. 5. Brown BL, Neel HB I I I , Kern EB. Implants of Supra­ mid, Proplast, Plasti-pore, and Silastic. Arch Otola­

ryngol Head Neck Surg 1979;105:605.

6. Costantino PD. Synthetic biomaterials for soft-tissue augmentation and replacement in the head and neck.

Otolaryngol Clin North Am 1994;27:223-261.

7. Colton JJ, Beekhuis GJ. Mersilene mesh in nasal and facial augmentation. In: Stucker FJ, ed. Plastic and

Reconstructive Surgery of the Head and Neck. Phila­

delphia: ВС Decker, 1991. 8. Merritt K, Shafer JW, Brown SA. Implant site infec­ tion rates with porous and dense materials. J Biomed

Mater Res 1979;13:101.

9. Hinderer UT. Malar implants for improvement of the

facial appearance. Plast Reconstr Surg 1975;56(2):

157. 10. Hinds EC, Kawamoto HK Jr, Lash HL, et al. What are your considerations in the selection of implant in maxillofacial surgery? Ann Plast Surg 1981;7(6): 501. 11. Homsey CA. Proplast: chemical and biological consi­

20. Keichel SF, Klawitter J J , Edich RF. The role of imp­ lant porosity on the development of infection. Surg

Gynecol Obstet 1977;144:58.

21. Merritt K. Role of medical materials, both in implant and surface applications in immune response and in resistance to infection. Biomaterials 1984;5:47. 22. Sclafani AP, Thomas JR, Artemus JC, Margaret HC. Clinical and histological response of subcutaneous ex­ panded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) and poro­ us high-density polyethylene (Medpor) implants to

acute and early infection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123.

23. Stucker FJ Jr, Hirokawa RH, Bruet CW. The autoalloplast: an alternative in facial implantation. Otola­

ryngol Clin North Am 1982;15(1):161.

24. Kasperbauer IL, Kern EB, Neel HB. Grafts and imp­ lants in rhinologic surgery: laboratory findings and clinical considerations. Fac Plast Surg 1986;3(2): 125. 25. Neel HB I I I . Implants of Gore-Tex: comparisons with Teflon-coated polytetrafluoroethylene carbon and po­

rous polyethylene implants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1983;109:427.

26. Dickenson JT, Jaquiss GW. Alloplastic implants 1972.

Otolaryngol Clin North Am 1972;5(3):481.

27. Farrior RT. Implant materials in restoration of facial contour. Laryngoscope 1966;76(5):934. 28. Davis PKB, Jones SM. The complications of Silastic implants: experience with 137 consecutive cases. Br J

Plast Surg 1971;24:405. 29. Johnson CM, Toriumi DM. Chin augmentation. In: Johnson CM, Toriumi DM (eds). Open Structure Rhi­

derations. In: Rubin LR, ed. Biomaterials in reconst­ ructive surgery. St Louis: CV Mosby, 1983.

noplasty. Philadelphia: WB Saunders, 1989. 30. Silver WE. The use of alloplast material in contouring

12. Sabini P, Sclafani AP, Romo T I I I , et al. Modulation of tissue ingrowth into porous high density polyethy­ lene (PHDPE) with basic fibroblast growth factor (bFGF) and autologous blood clot (ABC). Arch Fac

31. Feldman MD, Sataloff RT, Choi HY, et al. Compatibi­ lity of autologous fibrin adhesive with implants mate­

Plast Surg 2000;2:27-33.

13. Bapna MS, Lautenschlager EP, Moser JB. The influ­ ences of electrical potential and surface finish on the fatigue life of surgical implant materials. J Biomed

the face. Fac Plast Surg 1986;3(2):81.

rials. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:

182. 32. Jobe RP, Iverson R, Vistnes L. Bone deformation be­

neath alloplastic implants. Plast Reconstr Surg 1973;

Mater Res 1975; 9:611. 14. Hurley JV. Acute inflammation, 2nd ed. Edinburgh:

51:169. 33. Lilla JA, Vistnes L, Jobe RP. The long-term effects of hard alloplastic implants when put on bone. Plast Re­

Churchill Livingstone, 1983. 15. Coleman DL, King RN, Andrate JD. The foreign body reaction: a chronic inflammatory response. J Biomed

34. Peled I J , Menachem RW, Ticher S, et al. Mandibular resorption from silicone chin implants in children. J

Mater Res 1974;8:199-211.

16. Brand KG, Brand I. Risk assessment of carcinogenesis

at implantation sites. Plast Reconstr Surg 1980;56:

591. 17. Brand KG, Johnson K H , Buoen LC. Foreign body tu-

mori-genesis. CRC Crit Rev Toxicol 1976;4:353.

18. Elek SD, Conen PE. The virulence of Staphylococcus pyogenes for man. A study of the problems of wound infection. Br J Exp Pathol 1957;38:573. 19. Karlan MS, Mufson RA, Grizzard MB, et al. Potentia­ tion of infections by biomaterials: a comparison of

three materials. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89:528.

constr Surg 1976;59:14.

Oral Maxillofac Surg 1986;44:346.

35. Wang TO, Cook ТА. Ten year review of Proplast aug­ mentation mentoplasty. Presented at the spring mee­

ting of the American Academy of Facial Plastic Reconstructive Surgery, Denver, CO, May 1987 (in

press). 36. May M. Gold weight and wire spring implants as alter­

natives to tarsorrhaphy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:656.

37. Habal MB, Chalian VA. Prefabricated silicone subdermal mandibular implants: observations and problems

related to their applications. Biomed Mater Res Symp 1976;7:529.

Синтетические имплантаты

87

38. Cohen J. Metal implants: historical background and biological response to implantation. In: Rubin LR

58. Spector M, Flemming WR, Kreutner A. Bone growth into porous high density polyethylene. J Biomed Ma­

CV Mosby, 1983. 39. Sela M, Taicher S. Restoration of movement to the upper eyelid in facial palsy by an individual gold imp­ lant prosthesis. J Prosthet Dent 1984;52(1):88. 40. Sobol SM, Alward PD. Early gold weight lid implant for rehabilitation of faulty eyelid closure with facial paralysis: an alternative to tarsorraphy. Head Neck

59. Spector M, Flemming WR, Sauer BW. Early tissue in­ filtrate in porous polyethylene implants into bone: a scanning electron microscope study. J Biomed Mater

(ed). Biomaterials in reconstructive surgery. St. Louis:

Surg 1990; 3/4:149.

41. Albrektsson T, Branemark PI, Jacobsson M, et al. Pre­ sent clinical applications of osseointegrated percuta­

neous implants. Plast Reconstr Surg 1987;79(5):721.

42. Branemark PI, Albrektsson T. Titanium implants per­ manently penetrating human skin. Scan J Plast Re­

constr Surg 1982;16:17.

43. Horn DB, Maisei RH. Angiogenic growth factors: the­ ir effects and potential in soft tissue wound healing.

Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101,349-354.

44. Biais P. Industrial polymers as implants: their value and their limitations. In: Rubin LR (ed). Biomaterials

in reconstructive surgery. Philadelphia: CV Mosby,

1983. 45. Abrahams W. Repair of orbital floor defects with pre-molded plastic implant. Arch Ophthalmol 1966; 75:510. 46. Alexander VG. Preformed polymethylmethacrylate cranioplasties: report of 45 cases. J Maxillofacial

Surg 1985;13:2.

47. Gladstone HB, McDermott MW, Cooke DD. Implants

for carnioplasty. Otolaryngol Clinics North Am 1995;

28:2. 48. Schwartz AB, Kaufman P, Gluck M. Intraoral implan­ tation of methyl methacrylate for the restoration of facial contour in old fractures of the malar complex. J

ter Res Symp 1976;7:595.

Res Symp 1975;9:537.

60. Beekhuis GJ. Augmentation mentoplasty with polyamide mesh. Laryngoscope 1976;86:1602. 61. Beekhuis GJ. Augmentation mentoplasty with polya-

mide mesh: update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

1984; 110:364. 62. Beekhuis GJ. Polyamide mesh implants in revision rhinoplasty and severely traumatized nose. Laryngos­

cope 1980;90:339.

63. Beekhuis GJ. Saddle nose deformity: etiology, preven­ tion, and treatment: augmentation rhinoplasty with polyamide. Laryngoscope 1974;84:2. 64. Stucker FJ. Auto-alloplast: an experimental and clini­

cal study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1982;

108:130. 65. Stucker FJ. The auto-alloplast: a contemporary concept in facial implantation. Fac Plast Surg 1986;3(2):137. 66. Adams JS. Grafts and implants in nasal and chin aug­ mentation: a rational approach to material selection.

Otolaryngol Clin North Am 1987;20(4):913.

67. Watanabe K, Miyagi H, Kazumi T. Augmentation of temporal area by insertion of silicone plate under the temporal fascia. Am Plast Surg 1984;13(4):309. 68. McCullough EG, Weil C. Augmentation of facial de­ fects using Mersilene mesh implants. Otolaryngol

Head Neck Surg 1979;87:515.

69. Orenteich N. Soft-tissue augmentation with medicalgraft fluid silicone. In: Rubin LR, ed. Biomaterials

in reconstructive surgery. St Louis: CV Mosby, 1983.

49. Spence WT. Ten years experience using form f i t t i n g

70. Bikhazi HB, Antwerp RV. The use of Medpor in cos­ metic and reconstructive surgery: experimental and clinical evidence. In: Stucker FJ (ed). Plastic and re­

50. Schultz RC. Reconstruction of facial deformities using silicones and acrylics. In: Rubin LR, ed. Bioma­

hia: ВС Decker, 1991. 71. Berghaus A, Mulch G, Handrock M. Porous polyethy­ lene and Proplast: their behavior in a bony implant

Oral Surg 1973;31:763.

plastic for cranioplasty. Bull Georgetown Univ Med Cent 1967; 10:154.

terials in reconstructive surgery. St Louis: CV Mosby,

1983. 51. Mitchell P. No syndrome linked to breast implants, says IoM. Lancet 1999;353:2215. 52. Ellenbogen R, Rubin LR. Toxicity associated with in­ jectable silicone. In: Rubin LR (ed). Biomaterials in

Reconstructive Surgery. St Louis: CV Mosby, 1983.

53. Frisch EE. Technology of silicones in biomedical appli­

cations. In: Rubin LR, ed. Biomaterials in reconstruc­ tive surgery. St. Louis: CV Mosby, 1983.

54. Pearl RM, Laub DR, Kaplan EN. Complications follo­ wing silicone injections for augmentation of the con­

tours of the face. Plast Reconstr Surg 1978;61:888.

55. Pierchotta FU. Silicone fluid, attractive and dangero­ us: collective review and summary of experience.

Aesth Plast Surg 1979;3:347.

56. Wilkie TF. Late development of granuloma after liquid

silicone injection. Plast Reconstr Surg 1977;60:179.

57. Sherris DA, Larrabee WF. Expanded polytetrasfluoroethylene augmentation of the lower face. Laryngos­

cope 1996;106:658-663.

construction surgery of the head and neck. Philadelp­

bed. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1984;240:115.

72. Romo T, Foster CA, Korovin GS. Aesthetic reconst­ ruction of the platyrrhine nose. In: Stucker FJ, ed.

Plastic and reconstructive surgery of the head and

neck. Philadelphia: ВС Decker, 1991. 73. Romo T III, Sclafani AP, Sabini P. Use of porous high-density polyethylene in revision rhinoplasty and in

the platyrrhine nose. Aesth Plast Surg 1998;22:211-221.

73a. Spector M, Hannon SL, Kreutner A. Characteristics of tissue growth into Proplast and porous polyethylene

implants in bone. J Biomed Mater Res Symp 1979;

12:677. 74. Freeman BS, Wiemer D. Clinical uses of Proplast: ex­ pectations and results. In: Rubin LR ed. Biomaterials

in Reconstructive Surgery. St. Louis: CV Mosby, 1983.

75. Hardin JC. Blow-out fracture of the orbit. Schumpert Med 0 1984;3:125. 76. Adams BJS, Feuerstein SS. Looking under the epider­ mis: a histologic study of implants. In: Ward P, Ber-

man WE, eds. Plastic and reconstructive surgery of the head and neck. St. Louis: CV Mosby, 1984.

88

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

77. Parkes ML, Kramer FM, Menin ML. Proplast chin augmentation. Laryngoscope 1976;86:1829. 78. Schoenrock LD, Chernoff WG. Subcutaneous implantaton of Gore-Tex for facial reconstruction. Otolaryn­

gol Clin North Am 1995;28:2.

79. Cranin AN, Sher J, Shpuntoff R. Reconstruction of the edentulous mandible with a lower border graft and

subperiosteal implant. J Oral Maxillofacial Surg

1988;46:264. 79a. Neel HB. Implants of Gore-Tex. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg 1983;109:427.

80. Kent J N , et al. Correction of alveolar ridge deficienci­ es with nonresorbable hydroxylapatite. J Am Dent As­ soc 1982;5(6):993. 81. Zeller SD, Hiatt WR, Moore DL, et al. Use of prefor­ med hydroxyapatite blocks for grafting in genioplas-

ty procedures. Int J Oral Maxillofac Surg 1986;15: 665.

82. Ronis ML, et al. Review of cyanoacrylate tissue glues with emphasis on their otorhinolaryngological appli­ cations. Laryngoscope 1984;94:210. 83. McKelvie P. A trial of adhesives in reconstructive middle ear surgery. Arch Surg 1968;96:226. 84. Kaufman RS. The use of tissue adhesive (isobutyl cya­ noacrylate) and topical steroid (0.1 percent dexamethasone) in experimental tympanoplasty. Laryngoscope 1974;84:793. 85. Kerr AG, Smyth GDL. Bucrylate (isobutyl cyanoacry­

late) as an ossicular adhesive. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1971;94:129.

86. Schneider EA. Experiences with tissue adhesives in

middle ear operations. J Otorhinolaryngol Relat Spec

1972;34:227. 87. Seidentop KH. Tissue adhesive histoacryl (2-cyanobutyl-acrylate) in experimental middle ear surgery.

Am J Otolaryngol 1980;2:77.

Глава 7

Биологические тканевые имплантаты Fred J. Stucker, Gary Shaw и Moshe E p h r a t

И

зречение «новое — это хорошо забытое старое» особенно верно для использования биологиче­ ских имплантатов в реконструктивной и пласти­ ческой хирургии лица. Уже в 1670 г. Van Meekren использовал в качестве трансплантатов для реконструк­ ции дефектов черепа у солдат кости свода черепа собак [1]. С тех пор в реконструктивной хирургии использова­ лось множество биологических материалов. С различны­ ми пластическими целями использовались хрящ, дерма, жир, мышцы, сухожилия, фасции и даже склера. Эти трансплантаты были получены от самих пациентов (аутологичные) трупов или других живых людей (гомо­ логичные), а также животных (аллотрансплантаты или ксенотрансплантаты). Хирурги часто ищут синтетиче­ ские материалы, которые воспринимаются реципиентом вместо биологических материалов. Хотя определенный успех в этой области был достигнут, во многих случаях происходило отторжение трансплантата и другие небла­ гоприятные реакции. Этот опыт подтолкнул хирургов к использованию аутотканей и, в меньшей степени, гомоло­ гичных материалов. Эта глава посвящена преимуществам и недостаткам разнообразных биологических материалов, широко используемых как имплантаты (не биологиче­ ские) и как трансплантаты (живые). Такие материалы включают хрящ, кость, дерму, кожный жир и свободный жир.

ХРЯЩ Хрящ имеет ряд характеристик, удовлетворяющих кри­ териям идеального трансплантата. Он легко забирается у пациента или доставляется из донорских банков, а также легко консервируется. Удивительно, что, хотя транс­ плантаты из аутохряща были впервые применены в экспе­ рименте Bert в 60-х годах XIX века, они не использовались у людей до 1896 г., когда Koenig употребил фрагмент ребра для увеличения объема мягких тканей [2, 3].

Классификация и противоречия прошлого Традиционно хрящ характеризуется в соответствии со своим расположением, функцией и типом волокон. Та­ ким образом, в классификации используются такие тер­ мины, как волокнистый, эластический и гиалиновый, в частности суставной хрящ [4]. Однако Gibson отметил, что для практических целей эти категории имеют небольшое

значение, так как любой хрящ содержит предшественники всех других типов и при пересадке метаплазия не наблю­ дается [5]. Поэтому пересаженный хрящ из ребра, носовой перегородки, гортани и любого другого места сохраняет со­ ответствующую структуру, и каждый тип должен рас­ сматриваться отдельно. В любом хряще присутствуют три следующих компо­ нента: хондроциты, матрикс и вода. Матрикс вырабаты­ вается хондроцитами; он состоит из специфического коллагена хряща и протеогликановой основы, молеку­ лярная структура которой позволяет ковалентно связы­ вать большие количества воды. Это тот слой воды, который позволяет питательным веществам путем диф­ фузии проникать в метаболически активные хондроциты. Что крайне необходимо, так как хрящ аваскулярен. Мат­ рикс также служит иммунологической защитой хондроцитам, которые являются самым антигенным компонентом хряща. Elves убедительно показал основную гистосовместимую группу антигенов в этой клетке [6]. Это объясняет различные находки исследователей. Те, кто используют разрезанные имплантаты из хряща, обнажа­ ют хондроциты, тем самым запуская реакцию иммунно­ го ответа. Клинически это могло бы Т Э К ЛС6 объяснить, почему многие хирурги отмечают различную степень аб­ сорбции трансплантатов из гомологичного хряща. Используется множество методов предохранения свободных хрящевых имплантатов, включая хранение в тимерозале, кипячение, замораживание, фиксацию в формалине и мегавольтную радиацию. Хрящ для имп­ лантации может забираться у людей, крупного рогатого скота, свиней и других животных. Основными преиму­ ществами неаутологичного хряща являются его неограни­ ченное количество и тот факт, что свободные фрагменты такого хряща не деформируются и их, по общему мне­ нию, легче резать, чем живой хрящ. Большинство авторов, при долговременном наблюдении, сообщает о значитель­ ном рассасывании консервированного хряща [7]. Заслужи­ вает внимания, что советский хирург Михельсон отметил только три случая рассасывания на более чем 1800 слу­ чаев использования консервированного хряща [8]. Его метод консервации состоял в хранении забранного чело­ веческого хряща при температуре ниже +6 °С и имплан­ тировании его в течение 3 месяцев. Дальнейшие исследования показали, что такие охлажденные транс­ плантаты наиболее часто остаются жизнеспособными к моменту трансплантации [9]. В другом сообщении гово­ рится о частоте рассасывания облученного хряща, рав­ ной всего 1,4% [10].

90

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

В 1993 г. сообщалось о низкой частоте деформации при облучении гомотрансплантатов из реберного хряща, что согласуется с другими данными [11]. В 1998 г. было выполнено контролируемое исследование, сравнившее in vitro характеристики деформации облученного и необлученного гомотрансплантата, полученного из реберного хряща [12]. Результаты не показали достоверных разли­ чий. Авторы также обнаружили, что деформация проис­ ходит постепенно, по крайней мере, на протяжении 4 недель. Опрос пластических хирургов в 1981 г. показал, что большинство предпочитает использовать аутологичный хрящ в силу значительно меньшей долговременной аб­ сорбции по сравнению со всеми типами консервирован­ ных трансплантатов хряща (за исключением облученного) [13]. Последующее исследование на животных поколебало уверенность в долговременной жизнеспособности облучен­ ного хряща [14]. Наблюдение, проводившееся на протя­ жении 3 лет, показало, что ни один из имплантированных облученных хрящей не выжил. Помимо подозрительной абсорбции гомологичного хряща, многих врачей и паци­ ентов беспокоит возможность переноса патогенных виру­ сов. Хотя не сообщалось о случаях вирусных заболеваний, связанных с пересаженным консервированным хрящом, и весьма маловероятно, что эти вирусы могут пережить различные методы консервации, это беспокойство трудно перебороть. Поэтому большинством хирургов при различ­ ных операциях широко используется свежий аутологич­ ный хрящ, забранный из носовой перегородки, ушной раковины или ребра.

Обычное применение хрящевых трансплантатов Самое широкое применение трансплантаты из хряща на­ шли в косметической и реконструктивной хирургии носа и реконструкции ушей. Так как ринопластика является наиболее часто выполняемой эстетической операцией, неудивительно, что это наиболее частая область примене­ ния хрящевых трансплантатов. Ortiz-Monasterio и соав­ торы обобщили характерные проблемы, являющиеся поводом для использования хрящевых трансплантатов: 1) втянутый край носовой перегородки и спинки носа; 2) острый носогубный угол; 3) длинная вертикальная верхняя губа; 4) недостаточное выступание носа; 5) оливообразный кончик носа с избытком клетчатки; 6) занижа­ ющий дефект спинки носа и 7) заниженная грушевидная область [15]. Другими поводами для применения в хи­ рургии носа являются изменение носолобного угла, за­ крытие перфораций перегородки и коррекция носового клапана. Есть также много вариантов у афроамериканцев и азиатов, а также у пациентов с врожденной дефор­ мацией носа, особенно при расщеплении губы и неба. Большинство трансплантатов, используемых при ринопла­ стике, устанавливаются для поддержки края носовой пере­ городки или увеличения кончика носа. Трансплантация также широко используется для подъема спинки носа, но мы предпочитаем ограничивать область ее примене­ ния замещением поддерживающей структуры или уве­ личением не более чем на 3-4 мм. Существует множество техник забора и установки таких трансплантатов. Для ринопластики хирург обычно забирает аутохрящевые

трансплантаты из перегородки. Реже они забираются из ушных раковин, и совсем редко — из ребер. Принципы обращения с этими трансплантатами подразумевают ак­ куратность при их удерживании и выкраивании, а также помещение в адекватный и достаточный карман. Необхо­ дим абсолютный гемостаз. Фиксация обычно не требует­ ся, кроме случаев, если имеется подвижность и возможна миграция. Последняя происходит, когда размер кармана превышает размер трансплантата. В этих случаях реко­ мендуется фиксация швами. Хрящ из ушной раковины с успехом используется в области носового клапана для обеспечения структурной поддержки при коллапсе хря­ щевого свода (рис. 7.1). Реберный хрящ используется при реконструкциях ушей при микротии и анотии. При­ менение седьмого и восьмого ребер, популяризированное Tanzer и модифицированное Brent, в настоящее время считается золотым стандартом в реконструкции ушей [16, 17]. Хрящевые трансплантаты также используются при реконструкции глазниц и дефектов тарзальной плас­ тинки. Таким образом, пересадка аутохряща является попу­ лярным методом, используемым многими реконструктив­ ными и пластическими хирургами на лице из-за обилия донорских мест, высокой пластичности материала, длитель­ ной жизнеспособности и устойчивости к рассасыванию.

КОСТЬ Классификация, тип и структура Кость, как и хрящ, должна рассматриваться как жизне­ способная перестраивающаяся ткань. Она состоит из кле­ ток (остеоцитов), которые населяют полости (лакуны) в плотном матриксе из собранного в пучки коллагена и аморфного основного вещества (гидроксиапатит каль­ ция). Костная ткань классифицируется по своему проис­ хождению. Подхрящевая кость образуется эпифизарным хрящом, медленно трансформирующимся в кость, а мезенхимальная кость (мембранозная) образуется путем за­ мещения существующей мезенхимальной мембраны. Все кости состоят из тканей двух типов. Компактная кость является внешним слоем, который пронизывается мелкими сосудистыми каналами (каналы Фолькмана). Она покрыта двухслойной надкостницей, с наружным

Рис. 7.1. (А) Трансплантат хряща из ушной раковины подготов­ лен к установке. (Б) Чрескожное наложение матрацного шва для фиксации хрящевого трансплантата и закрытия мертвого про­ странства.

Биологические тканевые имплантаты слоем фиброцитов и внутренним слоем эндотелиоподобных клеток. Другим типом костной ткани является губчатая кость. Она образует трабекулярный каркас, окружающий костный мозг, пересекаемый гаверсовыми каналами и населенный остеобластами. Тип и структура кости важны, когда эта ткань исполь­ зуется как трансплантат. До недавнего времени с кост­ ными трансплантатами обращались бесцеремонно, как мебельщик обращался с древесиной. Исторически, Oilier, современник Claude Bernard, был первым, кто показал важную роль надкостницы в образовании новой кости [18]. В 1914 г. Phemister первым обратил внимание на бо­ лее высокие темпы приживления расщепленного лоскута по сравнению с интактной костью при аутотрансплантации [19]. Robertson и Baron подтвердили превосходный остеогенный потенциал губчатой кости и внедрили метод сверления отверстий в трансплантате для обнажения губ­ чатой кости, а также обкладывание пересаженных транс­ плантатов стружкой губчатой кости [20]. Этапы ассимиляции костного трансплантата были опи­ саны в 1960 г. Первым этапом является васкуляризация трансплантата по его гаверсовым каналам сосудами при­ нимающего ложа. Деминерализация трансплантата зани­ мает примерно 6 месяцев, за которыми следует примерно шестнадцатимесячный период приживления. В процессе приживления костный трансплантат медленно рекальцифицируется и принимает первоначальную донорскую структуру остеонов. Помимо этого, было отмечено, что мембранная кость (например, свода черепа) реваскуляризируется в два раза быстрее, чем хрящевая кость. Экс­ периментальные исследования подтвердили 90%-ное сохранение мембранной кости по сравнению с 50% хря­ щевой кости [21]. Как и хрящ, кость считалась иммунологически защищенной. На самом деле это не так, но большинство антигенных участков находится в костном мозге и связано с растворимыми белками. Их содержание можно уменьшить, используя различные техники консер­ вации, таким образом, позволяя использовать ксенотрансплантаты и гомотрансплантаты. Эти консервированные трансплантаты можно, в действительности, назвать имплантатами, так как они нежизнеспособны и служат кар­ касом. Даже при хорошем аутолизе остеогенез не будет происходить в губчатой кости до тех пор, пока принимаю­ щее ложе не будет хорошо кровоснабжаться, а трансплан­ тат — адекватно иммобилизоваться и контактировать с живой костью реципиента.

Основные применения костных трансплантатов В реконструктивной и пластической хирургии лица ко­ стные трансплантаты используются в основном для ре­ конструкции нижней челюсти, закрытия травматических дефектов средней части лица, а также в хирургии ортогнатии и лицевого скелета. Позднее, особенно в связи с трансплантатами из свода черепа, участилось применение кости в косметических операциях и при ринопластике. Общепринятыми донорскими местами являются гребень подвздошной кости, болыпеберцовая кость и ребра. Позд­ нее начали применяться трансплантаты из свода черепа, так как их легко забирать и наблюдается меньше ослож­ нений со стороны донорских мест, по сравнению с тради­ ционными источниками.

91

Трансплантаты могут быть как свободными, так и васкуляризированными. Последние могут быть на ножке (например, часть большой грудной мышцы с ребром, ви­ сочная мышца с костью свода черепа, или трапециевид­ ная мышца с остью лопатки) или с зоной для сосудистого микроанастомозирования (например, подвздошный костно-мышечно-кожный лоскут). Кроме реконструкции нижней челюсти мы регулярно используем костные трансплантаты в областях посттрав­ матических дефектов, где мягкотканые трансплантаты неприемлемы. Это глазница, лоб, скула, а также полные или частичные реконструкции носа, где имеется полная или частичная утрата костной опоры (рис. 7.2). Челюстно-лицевые хирурги часто используют костные транс­ плантаты для коррекции черепных и глазничных синостозов, как при синдроме Treacher-Collins. Мы часто фиксируем трансплантаты к соседним плотным костям с помощью небольших компрессирующих пластин или шу­ рупов (рис. 7.3). Когда используются пластины, обычно не требуются внешние приспособления или межверхнече­ люстная фиксация. При полной реконструкции носа кост­ ный трансплантат можно использовать как шпильку в лобной кости и пазухе, прикрывая вновь образованную костную структуру надкостничным лоскутом (рис. 7.4).

Дерма и дермальный жир Пластические хирурги часто сталкиваются с такими тре­ бующими реконструкции деформациями, как дефекты мягких тканей и асимметрия. Когда эти дефекты по про­ исхождению являются подкожными, для их восполнения желательно использовать подходящую аутологичную мяг­ кую ткань. До 1914 г. хирурги применяли для увеличе­ ния внутренние кожные трансплантаты. Это приводило к осложнениям в виде образования эпителиальных кист, хронического воспаления и инфекции. В 1914 г. Lexer стал первым, кто использовал дерму для восполнения контуров лица [22]. Кроме этого, в разнообразных опе­ рациях, включая восстановление сухожилий, пластику грыж, нижнечелюстной анкилоз, закрытие дефектов твердой мозговой оболочки, защиту крупных сосудов, внутриротовую и ротовую пластику полости глотки, ис­ пользовался дермальный жир. Его трансплантаты изна­ чально использовались для реконструкции молочной железы, а затем были применены при восстановлении разнообразных дефектов мягких тканей, в том числе гемифациальной атрофии, огнестрельной травме и радикаль­ ной паротидэктомии. В 1950 г. Peer показал, что трансплантаты из жира с дермой значительно меньше рассасываются, чем транс­ плантаты из свободного жира [23]. Несмотря на это, до 80% их рассасывалось. Longacre использовал местные лоскуты из жира с дермой на питающей ножке для ре­ конструкции молочной железы, a Neumann использовал их для реконструкции при гемифациальной атрофии [24, 25]. Они утверждали, что кровоснабжение через нож­ ку позволяет уменьшить рассасывание. Позднее было внедрено перемещение жира с дермой с микрососуди­ стым анастомозированием [26]. Мы также описали при­ менение островковых лоскутов на ножке, особенно при относительно небольших дефектах, таких как нижняя глазничная борозда [27]. Ранней проблемой многих хи­ рургов стало образование эпидермоидных кист.

92

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 7.2. (А) Придание формы трансплантату из подвздошной кости с помощью дрели. (Б) Трансплантат из подвздошной кости для пластики подглазничного дефекта. (В) Пе­ риферия губчатого костного трансплантата перфорируется. (Г) Внутренняя и наружная пластинки разобщаются. (Д) Губчатый костный трансплантат используется для пластики верхней челюсти. (Е) Губчатое вещество замещает и стабилизирует утрату всех средин­ ных костных структур.

Рис. 7.3. (А) Рентгенограмма через год после операции показывает фиксацию ниж­ неглазничного костного трансплантата шурупами. (Б) Послеоперационный вид нижнего края глазницы, восстановленного костным трансплантатом и закрытого перихондриальным кожным трансплантатом. (В) Шесть месяцев после установки трансплантата.

Классическая техника получения свободных лоскутов дермы и жира с дермой хорошо описана. Расщепленный кожный лоскут (0,35-0,4 см) поднимается дерматомом. Трансплантат должен забираться из зоны относительно толстой кожи, не содержащей волос (например, ягодица или бедро). Если желательно также получить лоскут дер­ мы, делается второй проход дерматомом, настроенным примерно на ту же толщину. Лоскут жира с дермой заби­ рается скальпелем с сохранением прикрепления жира к дерме. Важно не травмировать эту ткань. Деэпителизация кожи может также выполняться с помощью СО,-ла-

зера. Эта техника особенно удобна, когда используются островковые лоскуты или лоскуты на ножке. Ручной С02-лазер устанавливается на мощность 10 Вт и размер пятна 1 мм. Требующая деэпителизации зона последова­ тельно обрабатывается наконечником лазера, удержи­ ваемым на некотором отдалении для небольшой расфокусировки луча. Когда завершается лазерная обра­ ботка отмеченной области, она очищается от остатков выпаренных слоев эпидермальных клеток с помощью влажной салфетки. Часто для адекватной деэпителиза­ ции ткани требуется два или три этапа лазерной обработ-

Биологические тканевые имплантаты

93

на ножке, и считаем эту технику быстрой и надежной, сопровождающейся ограниченной долгосрочной резорб­ цией.

СВОБОДНЫЙ АУТОЛОГИЧНЫЙ ЖИР

Рис. 7.4. (А) Отверстие, просверленное в лобной пазухе для введения костного трансплантата в виде штифта. (Б) Закрытый надкостницей трансплантат из подвздошной кости, вставлен­ ный как штифт в отверстие. (В) Пять дней после операции. (Г) Два года после операции.

ки. Это определяется по заметному белому цвету и сокращению ткани (рис. 7.5). Следует соблюдать осторож­ ность, чтобы не углубить проникновение лазера, так как это может привести к образованию постоянного рубца. Мы провели лазерную деэпителизацию множества транс­ плантатов и лоскутов, включая лоскуты жира с дермой

Пересадка аутологичного жира для коррекции дефектов лица выполняется более столетия. Она была внедрена в Европе Czerny и Lexer в 90-х годах XIX века [28, 29]. Ме­ тод получил быстрое и широкое признание в начале XX века. Однако многие хирурги были разочарованы чрез­ мерной и стабильной частотой резорбции, которая дости­ гала 30-100% [30]. Из-за роста применения дермального жира, коллагена и синтетического силикона операции пластики свободным жиром до недавнего времени счита­ лись нежелательными. И это несмотря на элегантное ис­ следование Peer в 30-х годах, который показал, что пересаженный жир непременно приживается с форми­ рованием собственного кровоснабжения. Популярность свободных жировых трансплантатов и интерес к ним возоб­ новились недавно. В 1984 г. Illouz описал использование жира, полученного при липосакции и пересаживаемого путем инъекции, для коррекции кожных дефектов [31]. Это обеспечило хирургов достаточным количеством жиз­ неспособной жировой ткани, которая могла использовать­ ся для исправления мягкотканных деформаций. С тех пор многие хирурги успешно применяли эту технику с некоторыми усовершенствованиями. Одним из них явля­ ется центрифугирование для отделения жира от сыворот­ ки и крови, что уменьшает воспаление и, возможно, снижает степень рассасывания [32]. Выдерживание жи­ ровых клеток в растворе, насыщенном инсулином, также уменьшает резорбцию, так как инсулин является антилиполитическим веществом [33, 34]. Это работает in vit­ ro, но не доказано клинически. Другой подход состоит в использовании только клеток I типа (например, генети­ ческого жира). Эти клетки имеют высокую концентрацию антилиполитических рецепторов (al) и поэтому меньше подвержены рассасыванию. Они находятся в области жи­ вота и больших вертелов бедер. Напротив, жировая ткань лица, рук и торса имеет высокое содержание липолитических (РП) рецепторов и поэтому является плохим ис­ точником для забора жира [35].

Рис. 7.5. (А) Деэпителизированный лазером расщеп­ ленный кожный трансплантат, допускающий подклады­ вание под ротационный лоскут. (Б) Фотография до операции. (В) После оперативного перемещения лоску­ та дермы со спины в скуловую область.

94

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

БЕСКЛЕТОЧНЫЕ ДЕРМАЛЬНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ Alloderm (компания "Lifecell Corporation", США) был разработан для замены дермы. Процесс, заключающийся в удалении всех слоев эпидермиса и всех клеток дермы, используется при работе с трупной человеческой кожей. Бесклеточная дерма затем лиофилизируется без повреж­ дения белков внеклеточного матрикса. Иммуногистохимическое окрашивание подтверждает отсутствие антигенов, провоцирующих отторжение. Было показано, что такой трансплантат интегрируется с окружающей тканью, как гистологически, так и иммунологически [36]. Преимуществом этого материала является то, что ор­ ганизм распознает его как «аутотрансплантат» и перестра­ ивается, что позволяет избегать осложнений со стороны донорского места, как это может быть при заборе аутоткани. Так как использование таких типов трансплан­ татов становится более популярным, встает вопрос о воз­ можности переноса с ними вирусных инфекций. Трупная кожа, являющаяся основой этих трансплантатов, иссле­ дуется в соответствии с протоколом Управления по контро­ лю качества продуктов и лекарств США для человеческих тканей. Банки тканей следуют соответствующему протоко­ лу тестирования донорской крови и социального отбора. К тому же процесс обработки удаляет все клеточные ком­ поненты, и трансплантаты обрабатываются противовирус­ ными средствами, которые гарантированно дезактивируют концентрированный вирус иммунодефицита человека. До настоящего времени не было ни одного сообщения о переносе вируса какому-либо пациенту [37]. Этот материал используется для лечения ожогов кожи. Косметические и реконструктивные показания включа­ ют восстановление спинки носа, увеличение губ, воспол­ нение мягких тканей лица, ревизию рубцов и закрытие перфораций носовой перегородки [37, 38].

ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ Новые технологии культивирования клеток сделали воз­ можным создание хряща в лабораторных условиях. Ме­

тодология включает использование для трансплантации одиночных клеток, а не целой ткани. Так, для поддерж­ ки функции печени применяются гепатоциты. Возмож­ ность пересадки хряща подобным образом может стать реальностью при накоплении знаний о дифференцировке хондроцитов. Хондроциты изолировались из человеческой ткани (например, из перегородки носа) и переносились in vitro на биодеградируемую среду (например, полигликолевую кислоту). Через неделю они перемещались в подкожную ткань безволосых мышей. Гистологический анализ в сро­ ки до 24 недель выявил рост коллагена I и II типов, а так­ же врастание сосудов. Этот метод может стать идеальным для замещения больших дефектов хряща [39]. Аутологичные имплантаты из дермы и коллагена могут также использоваться в инъекционной форме. Пациенты, которым выполняются косметические вмешательства, те­ перь могут отправлять свою иссеченную в процессе опе­ рации кожу в банк тканей для использования в будущем. При необходимости эта ткань может быть применена в форме инъекционного имплантируемого аутоколлагенового материала (Dermalogen компании «Collagenesis Inc.», США). Он может использоваться для восполнения мяг­ ких тканей в носогубной складке, для коррекции около­ ротовых морщин и для увеличения красной каймы губ. Дальнейшие клинические испытания определят, приводят ли инъекции человеческого аутоколлагена к устойчивому клиническому улучшению, связанному с уменьшением де­ градации аутоткани по сравнению с бычьим коллагеном.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Восстановление дефектов лица в течение долгого вре­ мени является целью пластических хирургов. Для этого использовалось множество биологических и синтетиче­ ских материалов. Но совершенного материала для всех типов дефектов найдено не было, что заставляло хирур­ гов использовать большое количество реконструктивных методик и техник. Мы регулярно с успехом применяем разнообразные биологические и синтетические материа­ лы. Тем не менее поиск более подходящих материалов продолжается.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Van Meekren J . Observation Medicochisurgicae. Ams­ terdam, Henrici and T. Bloom; 1670. 2 . Bert P. Sur la greffe animale. CRAcad Sei 1865;51:587. 3. Koenig F. Zur Deckung von Defecten in der Vorderen

Tracehal Wand. Berl Klin Wehnschr 1896;51:1129.

9. Curran RC, Gibson T. Absorption of autologous carti­ lage grafts in man. Br J Plast Surg 1956;9:177. 10. Schuller DC, Bardach J, Krause C. Irradiated homolo­ gous costal cartilage for facial contour restoration.

Arch Otolaryngol 1977;103:12.

4. Caplan AL Cartilage. Sei Am 1984;251:84. 5. Gibson T. Transplantation of cartilage. In: Converse

11. Kridel RWH, Konior RJ. Irradiated cartilage grafts in

delphia: WB Saunders; 1977. 6. Elves MW. A study of transplant antigen chondrocytes from articular cartilage. J Bone Joint Surg 1974;56B:178. 7. Welling DB, Maves MD, Schuller DE, et al. Irradiated

12. Adams WP, Rohrich RJ, Gunter JP, et al. The rate of warping in irradiated and nonirradiated homograft rib cartilage: a controlled comparison and clini­

JM ed. Plastic and reconstructive surgery, vol 1. Phila­

homologous cartilage grafts. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:291.

8. Mikhelson NM. Homogenous cartilage in maxillofacial

surgery. Acta Chir Pnas (PRAHA) 1962;4:3.

the nose: a preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:24.

cal implications. Plast Reconstr Surg 1999;103:1:

265. 13. Donald PJ, Col A. Cartilage implantation in head and neck surgery: report of a national survey. Otolaryngol

Head Neck Surg 1982;90:85.

Биологические тканевые имплантаты 14. Donald PJ. Cartilage grafting in facial reconstruction with special consideration of irradiated grafts. Laryn­

goscope 1986;96:786.

15. Ortiz-Monasterio F, Olmedo AB, Oscoy LO. The use of cartilage grafts in primary aesthetic rhinoplasty. Plast

Reconstr Surg 1981;67:597-605.

16. Brent B. Ear reconstruction with an expansive frame­

work of autologous rib cartilage. Plast Reconstr Surg

1974;53:619. 17. Tanzer RC. Total reconstruction of the auricle: the so­

lution of a planned treatment. Plast Reconstr Surg

1971;47:5. 18. Oilier L. Traite experimentale et clinique de la regene­ ration des os et de la prediction artificelle du tissu osseux. Paris: P Masson et Fils; 1867. 19. Phemister DB. The fate of transplanted bone and rege­ neration of its various constituents. Surg Gynecol Ob­

stet 1914;19:303.

20. Robertson IM, Baron J N . A method of treatment of chronic infective osteitis. J Bone Joint Surg 1946;28: 19. 21. Craft PD, Sargent LA. Membranous bone bleeding and techniques in cellular bone grafting. Clin Plast Surg 1989;16:11. 22. Lexer E. Free transplantation of dermis. Ann Surg 1914Ц66.

23. Peer LA. Transplantation of tissues, vol 2. Baltimore:

Williams & Wilkins; 1959. 24. Longacre JJ. Use of local pedicle flaps for reconstruc­ tion of breast after subtotal or total mastectomy. Plast

Reconstr Surg 1953;11:380.

25. Neumann CG. The use of large buried pedicled flaps of dermis and fat, clinical and pathological evaluation in

progressive hemiatrophy. Plast Reconstr Surg 1953;

11:315. 26. Balcor D, et al. Microvascular free dermis fat flaps for reconstruction after ablative head and neck surgery.

Arch Otolaryngol 1980; 106:449.

95

27. Shockley WW, Stucker FJ. Dermal grafts and flaps in facial augmentation. Fac Plast Surg 1986;3:77. 28. Czerny M. Reconstruction of the breast with a lipoma.

Chir Kongr Besh 1895;2:216.

29. Lexer E. Free fat grafting, IV congress de societe internationale chirurgie, New York, 1914. 30. Peer LA. Loss of weight and volume in human fat

grafts. Plast Reconstr Surg 1980;5:217.

31. Illouz YG. L'aucnir de la neutralisation de la graisse

apres liposuccion. Rev Chir Esthet Lang Franc 1984;9:

36. 32. Asken S. Autologous fat transplantation micro and macro techniques. Am J Cosmet Surg 1987;4:111. 33. Olafsky JM, Chang H. Insulin binding to adipocytes: evidence for functionally distinct receptors. Diabetes 1978;27:940. 34. Pederson O, et al. Insulin receptor binding and recep­ tor mediated insulin degradation in human adipocytes.

Diabetologia 1981;20:936.

35. Johnson GW. Body contouring by macro injection of autogenous fat. Presented at the First World Congress of the American Academy of Cosmetic Surgery, New Orleans, October 1986. 36. Achauer BM, VanderKam VM, Celikoz B, Jacobson DG. Augmentation of facial soft tissue defects with alloderm dermal graft. Ann Plast Surg 1998;41:5: 503-507. 37. Tobin HA, Karas ND. Lip augmentation using an allo-

derm graft. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:

722-727. 38. Kridel RWH, Foda H, Lunde КС. Septal perforation repair with acellular human dermal allograft. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:73-78.

39. Rotter N, Aigner J, Naumann A, et al. Cartilage re­ construction in head and neck surgery: comparison of resorbable polymer scaffolds for tissue enginee­ ring of human septal cartilage. J Biomed Mater Res 1998;42:347.

Глава 8

Лазеры в пластической хирургии лица William Russel Ries и Eric S. Powitzky

В

начале прошлого века в публикации, озаглав­ ленной «Квантовая теория излучения», Эйнштейн теоретически обосновал процессы, которые должны иметь место при излучении энергии лазером [1]. Maiman в 1960 г. построил первый лазер [2]. С тех пор началось бур­ ное развитие лазерных технологий, приведшее к созданию разнообразных лазеров, охватывающих весь электромаг­ нитный спектр. Далее произошло их объединение с дру­ гими технологиями, включая системы визуализации, ро­ бототехнику и компьютеры, для улучшения точности передачи лазерного излучения. В результате сотрудниче­ ства в области физики и биоинженерии медицинские лазе­ ры как лечебные средства стали важной частью арсенала хирургов. Поначалу они были громоздки и применялись только хирургами, которые специально обучались физи­ ке лазеров. За последние 15 лет конструкция медицин­ ских лазеров продвинулась в направлении простоты их использования, и многие хирурги изучили основы лазер­ ной физики в процессе последипломного образования. В этой главе обсуждаются: биофизика лазеров; взаи­ модействие тканей с лазерным излучением; устройства, используемые в настоящее время в пластической и рекон­ структивной хирургии; общие требования безопасности при работе с лазерами; вопросы дальнейшего применения лазеров при вмешательствах на коже.

БИОФИЗИКА ЛАЗЕРОВ Лазеры излучают световую энергию, которая перемеща­ ется в форме волн, аналогичных обычному свету (рис. 8.1). Длина волны — это расстояние между двумя соседними максимумами волны. Амплитуда — величина максимума, определяет интенсивность светового излуче­ ния. Частотой, или периодом световой волны, называет­ ся время, требуемое для одного полного цикла волны. Для понимания действия лазера важно рассмотреть квантовую механику. Термин «лазер» (LASER) является аббревиа­ турой, образованной из фразы «усиление света путем стимулированной эмиссии излучения» (Light Amplifica­ tion by Stimulated Emission of Radiation). Если фотон, единица световой энергии, сталкивается с атомом, он пе­ реводит один из электронов атома на более высокий энергетический уровень. Атом в таком возбужденном состоянии становится нестабильным и снова выделяет фотон, когда электрон переходит на первоначальный, бо­ лее низкий энергетический уровень. Этот процесс известен как спонтанная эмиссия (рис. 8.2А). Если атом находится

в высокоэнергетическом состоянии и сталкивается с еще одним фотоном, то, при переходе на низкоэнергетиче­ ский уровень, он выделит два фотона, которые имеют идентичные длину волны, направление и фазу. Этот процесс, называемый стимулированной эмиссией излу­ чения, лежит в основе понимания лазерной физики (рис. 8.2Б). Независимо от типа все лазеры имеют четыре основ­ ных компонента: возбуждающий механизм или источ­ ник энергии, лазерную среду, оптическую полость или резонатор, и систему выброса (рис. 8.3). Большинство ме­ дицинских лазеров, используемых в пластической хирур­ гии лица, имеют электрический механизм возбуждения. Некоторые лазеры (например, лазер на красителе, воз­ буждаемый импульсной лампой) используют в качестве механизма возбуждения свет. Другие могут использовать высокоэнергетические радиочастотные волны или хими­ ческие реакции для обеспечения энергии возбуждения. Возбуждающий механизм накачивает энергию в резонанс­ ную камеру, содержащую лазерную среду, которая может представлять собой твердый, жидкий, газообразный или полупроводящий материал. Энергия, сброшенная в по­ лость резонатора, поднимает электроны атомов лазерной среды на более высокий энергетический уровень. Когда половина атомов в резонаторе достигнет высокого воз­ буждения, происходит инверсия заселенности. Начина­ ется спонтанная эмиссия, когда фотоны испускаются во всех направлениях и некоторые из них сталкиваются с уже возбужденными атомами, что приводит к стимули­ рованной эмиссии парных фотонов. Усиление стимули­ рованной эмиссии происходит по мере того, как фотоны, перемещающиеся по оси между зеркалами, отражаются

Рис. 8.1. Волновые свойства света.

Лазеры в пластической хирургии лица

97

Рис. 8.2. (А) Спонтанная эмиссия. (Б) Стимулированная эмиссия.

преимущественно назад и вперед. Это приводит к после­ довательной стимуляции, так как эти фотоны сталкива­ ются с другими возбужденными атомами. Одно зеркало обладает 100% -ным отражением, а другое — частично пропускает излучаемую энергию из камеры резонатора. Эта энергия передается биологическим тканям системой выброса. У большинства лазеров она волоконно-оптиче­ ская. Заметным исключением является С02-лазер, имеющий систему зеркал на шарнирной штанге. Для С02-лазера имеются световоды, но они ограничивают размер пятна и выходную энергию. Свет лазера по сравнению с обычным светом более ор­ ганизован и качественно интенсивен. Так как лазерная среда является однородной, фотоны, выделяемые при стимулированной эмиссии, имеют одну длину волны, что создает монохроматичность. Обычно свет сильно рассеи­ вается по мере отдаления от источника. Лазерный свет коллимированный: он мало рассеивается, обеспечивая постоянную интенсивность энергии на большом расстоя­ нии. Фотоны лазерного света не только двигаются в од­ ном направлении, они имеют одну и ту же временную и пространственную фазу. Это называется когеренцией. Свойства монохроматичности, коллимации и когерент­ ности отличают лазерный свет от неупорядоченной энер­ гии обычного света (рис. 8.4).

Рис. 8.3. Компоненты лазера.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛАЗЕРА С ТКАНЯМИ Спектр воздействий лазера на биологические ткани распространяется от модуляции биологических функций до выпаривания (рис. 8.5). Большинство клинически ис­ пользуемых взаимодействий лазера с тканями касается термических возможностей коагулировать или выпари-

Рис. 8.4. (А) Обычный свет. (Б) Характеристики света лазера: коллимированный, монохроматический, когерентный.

98

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 8.5. Спектр биологических действий лазера.

вать. В будущем лазеры могут быть использованы не как источники тепла, а как зонды для управления клеточны­ ми функциями без побочных цитотоксических эффектов. Воздействие обычного лазера на ткань зависит от трех факторов: тканевого поглощения, длины волны ла­ зера и плотности энергии лазера. Когда лазерный луч сталкивается с тканью, его энергия может быть погло­ щена, отражена, передана или рассеяна (рис. 8.6). При любом взаимодействии ткани и лазера в различной сте­ пени происходят все четыре процесса, из которых погло­ щение является наиболее важным. Степень поглощения зависит от содержания в ткани хромофора. Хромофоры это вещества, которые эффективно поглощают волны определенной длины. Например, энергия С02-лазера по­ глощается мягкими тканями тела. Это происходит из-за того, что длина волны, соответствующая С0 2 , хорошо абсорбируется молекулами воды, которые составляют до 80% мягких тканей. Напротив С02-лазер минималь­ но поглощается костью, что обусловлено низким содер­ жанием воды в костной ткани. Изначально, когда ткань поглощает лазерную энергию, ее молекулы начинают вибрировать. Поглощение дополнительной энергии вы­ зывает денатурацию, коагуляцию и, наконец, испаре­ ние белка (вапоризацию). Когда лазерная энергия отражается тканью, послед­ няя не повреждается, так как направление излучения на поверхности изменяется. Также, если лазерная энергия проходит сквозь поверхностные ткани в глубокий слой, промежуточная ткань не затрагивается. Если лазерный луч рассеивается в ткани, энергия не поглощается на по­ верхности, а случайным образом распределяется в глубо­ ких слоях. Третий фактор, касающийся взаимодействия тканей с лазером, это плотность энергии. Плотность энергии рав-

на плотности мощности луча, умноженной на время, в те­ чение которого происходит воздействие на ткань. Плотность = плотность рассеиваемой мощности х время энергии Плотность рассеиваемой мощности — это мощность, выраженная в ваттах, деленная на площадь поперечного сечения лазерного луча (площадь пятна).

При взаимодействии лазера и ткани, когда все осталь­ ные факторы постоянны, изменение размера пятна или времени экспозиции может влиять на состояние ткани. Если размер пятна лазерного луча уменьшается, мощ­ ность, действующая на определенный объем ткани, уве­ личивается. Наоборот, если размер пятна увеличивается, плотность энергии лазерного луча уменьшается. Для из­ менения размера пятна можно фокусировать, префокусировать или расфокусировать систему выброса на ткани. При префокусировании и расфокусировании лучей раз­ мер пятна больше, чем фокусированного луча, что приво­ дит к меньшей плотности мощности. Другим способом изменения тканевых эффектов яв­ ляется пульсация лазерной энергии. Все импульсные ре­ жимы излучения перемежают периоды включения и выключения энергии (рис. 8.7). Так как энергия не до­ стигает ткани во время периодов отключения, имеется возможность рассеивания тепла. Если периоды отключе­ ния длительнее времени тепловой релаксации ткани-ми­ шени, вероятность повреждения окружающей ткани путем теплопроведения уменьшается. Время тепловой релаксации — это количество времени, требующееся для рассеивания половины тепла объекта. Отношение продолжительности активного промежутка к сумме ак­ тивного и пассивного промежутков пульсации называет­ ся рабочим циклом. Рабочий цикл = вкл/вкл + выкл

Рис. 8.6. Возможные взаимодействия лазера с поверхностью ткани.

Существуют разнообразные импульсные режимы. Энер­ гия может выдаваться порциями путем установки перио­ да, когда лазер излучает (например, ОД с). Энергия может перекрываться, когда постоянная волна блокируется че­ рез определенные интервалы механической заслонкой [3]. В суперимпульсном режиме энергия не просто блокирует-

Лазеры в пластической хирургии лица

99

Рис. 8.7. Сравнение постоянного и им­ пульсного режимов.

ся, а сохраняется в источнике энергии лазера на протя­ жении периода выключения, а затем выбрасывается во время периода включения. То есть пиковая энергия в су­ перимпульсном режиме значительно превышает таковую в постоянном режиме или режиме перекрытия. В лазере, генерирующем в режиме гигантских импуль­ сов, энергия также сохраняется во время периода выклю­ чения, но в лазерной среде. Это достигается с помощью механизма заслонки в камере резонатора между двумя зеркалами. Закрытая заслонка предотвращает генера­ цию в лазере, но позволяет энергии сохраняться с каж­ дой стороны заслонки. Когда заслонка открыта, зеркала взаимодействуют, вызывая образование высокоэнергети­ ческого лазерного луча. Пиковая энергия лазера, генери­ рующего в режиме гигантских импульсов, очень высока при коротком рабочем цикле. Лазер с синхронизованны­ ми модами сходен с лазером, генерирующим в режиме гигантских импульсов, в том, что между двумя зеркала­ ми в камере резонатора имеется заслонка. Лазер с син­ хронизованными модами открывает и закрывает свою заслонку синхронизированно со временем, требуемым для отражения света между двумя зеркалами.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛАЗЕРОВ Углекислотный лазер Углекислотный лазер наиболее часто используется в ото­ риноларингологии/хирургии головы и шеи. Длина его волны составляет 10,6 нм — невидимая волна дальней ин­

Рис. 8.8. Электромагнитный спектр.

фракрасной области спектра электромагнитного излуче­ ния (рис. 8.8). Наведение по лучу гелий-неонового лазера необходимо для того, чтобы хирург видел область воздей­ ствия. Лазерной средой является С0 2 . Его длина волны хорошо поглощается молекулами воды в ткани. Эффекты поверхностны из-за высокого поглощения и минимального рассеивания. Излучение может передаваться только че­ рез зеркала и специальные линзы, размещенные на шарнирной штанге. Коленчатая штанга может прикреп­ ляться к микроскопу для прецизионной работы под уве­ личением. Энергия может также выбрасываться через фокусирующую рукоятку, прикрепленную к шарнир­ ной штанге.

Nd:YAG лазер Длина волны Nd:YAG (иттрий-алюминиевый гранат с не­ одимом) лазера равна 1064 нм, то есть находится в около­ инфракрасной области. Она невидима человеческим глазом и требует наводящего гелий-неонового лазерного луча. Лазерной средой является иттрий-алюминиевый гранат с неодимом. Большинство тканей организма пло­ хо поглощает эту длину волны. Однако пигментированная ткань абсорбирует ее лучше, чем непигментированная. Энергия передается через поверхностные слои большин­ ства тканей и рассеивается в глубоких слоях. По сравнению с углекислотный лазером, рассеивание Nd:YAG значительно больше. Поэтому глубина проникно­ вения больше и Nd:YAG хорошо подходит для коагуляции глубоко лежащих сосудов. В эксперименте максимальная глубина коагуляции составляет около 3 мм (температура

100

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

коагуляции +60 °С) [4, 5]. Сообщалось [6] о хороших ре­ зультатах лечения глубоких околоротовых капиллярных и кавернозных образований с помощью Nd:YAG лазера. Также имеется сообщение об успешной лазерной фотоко­ агуляции гемангиом, лимфангиом и артериовенозных врожденных образований [ 7 - 9 ] . Однако большая глубина проникновения и неизбирательное разрушение предрас­ полагают к увеличению послеоперационного рубцева­ ния. Клинически это минимизируется путем безопасных установок мощности, точечного подхода к очагу и избега­ ния обработки областей кожи. На практике использова­ ние темно-красного Nd:YAG лазера было практически заменено лазерами с длиной волны, лежащей в желтой части спектра. Однако он применяется как вспомогатель­ ный лазер при узловых образованиях темно-красного цвета (цвета портвейна) [10]. Было показано, что Nd:YAG лазер подавляет выра­ ботку коллагена, как в культуре фибробластов, так и в нормальной коже in vivo [4]. Это предполагает успех при­ менения этого лазера в лечении гипертрофических руб­ цов и келоидов [4]. Но клинически частота рецидивов после иссечения келоидов высока, несмотря на мощное дополнительное местное лечение стероидами [5].

Контактный Nd:YAG лазер Применение Nd:YAG лазера в контактном режиме зна­ чительно изменяет физические свойства и поглотитель­ ную способность излучения. Контактный наконечник состоит из кристалла сапфира или кварца, непосредст­ венно прикрепленного к концу лазерного волокна. Кон­ тактный наконечник взаимодействует непосредственно с кожей и работает как термический скальпель, режущий и коагулирующий одновременно. Существуют сообще­ ния о применении контактного наконечника при широком спектре вмешательств на мягких тканях. Эти применения ближе к таковым электрокоагуляции, чем бесконтактно­ го режима Nd:YAG. В основном, хирурги сейчас использу­ ют присущие лазеру длины волн не для резания тканей, а для нагревания наконечника. Поэтому принципы взаимо­ действия лазера с тканями здесь не применимы. Время от­ вета на контактный лазер находится не в такой прямой зависимости, как при использовании свободного волок­ на, и поэтому существует период запаздывания для нагре­ вания и остывания. Однако с опытом этот лазер становится удобным для выделения кожных и мышечных лоскутов.

Аргоновый лазер Аргоновый лазер испускает видимые волны с длиной 488-514 нм. Из-за конструкции камеры резонатора и мо­ лекулярной структуры лазерной среды этот тип лазера выдает длинноволновой диапазон. Отдельные модели мо­ гут иметь фильтр, ограничивающий излучение какой-либо одной длиной волны. Энергия аргонового лазера хорошо поглощается гемоглобином, а его рассеивание промежу­ точно между углекислотный и Nd:YAG лазером. Системой излучения для аргонового лазера является волоконнооптический носитель. Из-за большого поглощения гемоглоби­ ном сосудистые новообразования кожи также поглощают энергию лазера.

КТФ лазер К Т Ф (калий титанил фосфатный) лазер представляет со­ бой Nd:YAG лазер, чья частота удвоена (длина волны уменьшена в два раза) за счет прохождения лазерной энергии через КТФ кристалл. Это дает зеленый свет (длина волны 532 нм), который соответствует пику абсорбции гемо­ глобином. Его проникновение в ткани и рассеивание сходно с таковым аргонового лазера. Лазерная энергия передается волокном. В бесконтактном режиме лазер испаряет и коа­ гулирует. В полуконтактном режиме кончик волокна едва касается ткани и становится режущим инструментом. Чем больше используемая энергия, тем в большей степени лазер действует как термический нож, аналогично углекислотному лазеру. Установки с более низкой энергией используются преимущественно для коагуляции.

Лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой Лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой, был первым медицинским лазером, специально разрабо­ танным для лечения доброкачественных сосудистых но­ вообразований кожи. Это лазер видимого света с длиной волны 585 нм. Эта длина волны совпадает с третьим пи­ ком абсорбции оксигемоглобином, и поэтому энергия это­ го лазера преимущественно поглощается гемоглобином. В интервале 577-585 нм также меньше поглощение конку­ рирующими хромофорами, такими как меланин, и мень­ ше рассеивание лазерной энергии в дерме и эпидермисе. Лазерной средой служит краситель родамин, который оптически возбуждается импульсной лампой, а системой излучения является волоконнооптический носитель. На­ конечник лазера на красителе имеет сменную систему линз, которая позволяет создавать размер пятна 3, 5, 7 или 10 мм. Лазер пульсирует с периодом 450 мс. Этот по­ казатель пульсации был выбран на основании времени тепловой релаксации эктазированных сосудов, обнару­ живаемых в доброкачественных сосудистых новообразо­ ваниях кожи.

Лазер на парах меди Лазер на парах меди дает видимое излучение, имеющее две отдельные длины волны: импульсную зеленую волну дли­ ной 512 нм и импульсную желтую волну длиной 578 нм. Лазерная среда — медь, которая возбуждается (испаряет­ ся) электрически. Фиброволоконная система передает энергию в наконечник, который имеет изменяемый размер пятна 150-1000 мкм. Время экспозиции колеблется от 0,075 с до постоянного. Время между импульсами также варьирует от 0,1 с до 0,8 с. Желтый свет лазера на парах меди используется для лечения доброкачественных сосуди­ стых образований на лице. Зеленая волна может приме­ няться для лечения таких пигментных образований, как веснушки, лентиго, невусы и кератоз.

Незатухающий желтый лазер на красителе Желтый лазер на красителе с незатухающей волной яв­ ляется лазером видимого света, вырабатывающим желтый

Лазеры в пластической хирургии лица свет с длиной волны 577 нм. Как и лазер на красителе, воз­ буждаемый импульсной лампой, он настраивается путем изменения красителя в камере активации лазера. Краси­ тель возбуждается аргоновым лазером. Системой выброса для этого лазера является также волоконнооптический ка­ бель, который можно фокусировать на разные размеры пятна. Свет лазера может пульсировать при использовании механической заслонки или наконечника Hexascanner, присоединяемого к концу волоконнооптический системы. Hexascanner бессистемно направляет импульсы лазерной энергии внутри шестиугольного контура. Как лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой, и лазер на парах меди, желтый лазер на красителе с незатухаю­ щей волной идеально подходит для лечения доброкачест­ венных сосудистых образований на лице.

Эрбиевый лазер Эрбий:УАС лазер использует полосу спектра поглощения водой 3000 нм. Его длина волны 2940 нм соответствует этому пику и сильно поглощается тканевой водой (при­ мерно в 12 раз больше, чем углекислотный лазер). Этот ла­ зер, излучающий в околоинфракрасном спектре, невидим глазом и должен использоваться с видимым наводящим лучом. Лазер накачивается импульсной лампой и испуска­ ет макроимпульсы продолжительностью 200-300 мкс, ко­ торые состоят из серий микроимпульсов. Эти лазеры используются с наконечником, прикрепленным к шар­ нирной штанге. В систему может также быть встроено сканирующее устройство для более быстрого и равномер­ ного удаления ткани.

Рубиновый лазер Рубиновый лазер — накачиваемый импульсной лампой лазер, испускающий свет с длиной волны 694 нм. Этот лазер, находящийся в красной области спектра, видим глазом. Он может иметь лазерный затвор для получения коротких импульсов и достижения более глубокого про­ никновения в ткани (глубже 1 мм). Длинноимпульсный рубиновый лазер используется для преимущественного нагревания волосяных фолликулов при лазерной эпиля­ ции. Это лазерное излучение передается с помощью зер­ кал и системы шарнирной штанги. Он плохо поглощается водой, но сильно поглощается меланином. Различные пигменты, используемые для татуировок, также погло­ щают лучи с длиной волны 694 нм.

Александритовый лазер Александритовый лазер, твердотельный лазер, который может накачиваться импульсной лампой, имеет длину волны 755 нм. Эта длина волны, находящаяся в красной части спектра, не видна глазом и поэтому требует наво­ дящего луча. Он поглощается синими и черными пиг­ ментами для татуировки, а также меланином, но не гемоглобином. Это относительно компактный лазер, ко­ торый может передавать излучение по гибкому светово­ ду. Лазер проникает относительно глубоко, что делает его удобным для удаления волос и татуировок. Размер пятна составляет 7 и 12 мм.

101

Диодный лазер Недавно диоды на сверхпроводящих материалах были непосредственно сопряжены с волоконнооптическими устройствами, что привело к эмиссии лазерного излуче­ ния с различными длинами волн (зависящими от харак­ теристик используемых материалов). Диодные лазеры отличаются их производительностью. Они могут пере­ водить входящую электрическую энергию в свет с эффек­ тивностью 50% . Эта эффективность, связанная с меньшим выделением тепла и входной мощностью, позволяет ком­ пактным диодным лазерам иметь конструкцию, лишенную больших систем охлаждения. Свет передается волоконнооптически.

Фильтруемая импульсная лампа Фильтруемая импульсная лампа, используемая для уда­ ления волос, не является лазером. Напротив, это интенсив­ ный, некогерентный, импульсный спектр. Для излучения света с длиной волны 590-1200 нм система использует кристаллические фильтры. Ширина и интегральная плот­ ность импульса, также изменяемые, удовлетворяют кри­ териям для избирательного фототермолиза, что ставит это устройство в один ряд с лазерами для удаления волос.

ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОВ Сосудистые образования Сосудистые образования лица и шеи различны по приро­ де и происхождению. Однако они имеют важные сходные характеристики, позволяющие избирательное лечение их лазерами. Лазеры, применяемые для этой цели, могут повреждать измененные сосуды, сохраняя окружающие ткани. Отдельные образования, обсуждаемые здесь, вклю­ чают образования, называемые «винно-красные пятна», телеангиэктазии и гемангиомы.

Капиллярные гемангиомы (винно-красные пятна) Капиллярные гемангиомы (винно-красные пятна), кото­ рые правильнее называть врожденными капиллярными сосудистыми пороками развития, являются часто встре­ чающимися доброкачественными сосудистыми образова­ ниями лица и шеи. Приблизительно 5% капиллярных гемангиом связано с синдромами Sturge-Weber и Klippel-Trenaunay [11]. В отличие от других типов гемангиом, винно-красные пятна обычно видны с рождения и выгля­ дят как плоские, розово-красные образования. С возрастом они часто становятся более темными, утолщаются и при­ обретают бугристую поверхность. С другой стороны, ге­ мангиомы часто подвергаются спонтанной инволюции. Гистологически капиллярные гемангиомы состоят из боль­ ших расширенных сосудов, располагающихся в сетчатом слое дермы. В эктазированных сосудах гемангиомы опре­ деляется гиперплазия эндотелия. Это гистологически от­ личает их от винно-красных пятен [12].

102

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Выбор лазера Некоторые хирурги использовали для лечения капил­ лярных гемангиом С02-лазер [13-15]. Однако для полно­ го удаления сосудов дермы необходимо лазером испарить покрывающие их эпидермис и часть дермы, что может привести к образованию рубцов и гипопигментации [16]. Для лечения капиллярных гемангиом широко использо­ вался аргоновый лазер, так как его сине-зеленый свет с длиной волны 488-514 нм поглощается оксигемоглобином [17, 18]. Описаны разнообразные техники лечения аргоновым лазером, но, независимо от техники, осложне­ нием становилось гипертрофическое рубцевание [19-21]. Сообщалось об успешном в различной степени лечении ка­ пиллярных гемангиом КТФ [22] и Nd:YAG [8] лазерами. Лазеры желтой части спектра (лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой; лазер на парах меди; незатухающий лазер на красителе) обеспечили прорыв в лечении капиллярных гемангиом. Функционирование этих лазеров основано на принципе избирательного фо­ тотермолиза, который был описан Anderson и Parrish [23, 24]. Этот процесс представляет собой избирательное нагревание расширенных сосудов в образовании кожи путем предпочтительного поглощения света и выработ­ ки тепла. Для достижения абляции капиллярной геман­ гиомы эктазированный сосуд должен быть нагрет до температуры, достаточно высокой, чтобы повредить эндотелиальную выстилку. Лазеры желтого спектра дела­ ют это путем нагревания крови внутри сосуда, затем тепло передается его стенке. Коагуляция только крови внутри сосуда без повреждения стенки сосуда создает условия для реканализации. Целенаправленное подведе­ ние тепла к сосуду-мишени и предохранение окружающих тканей достигаются путем использования соответствую­ щей длины волны с учетом времени тепловой релаксации обрабатываемых тканей. Длина волны желтых лазеров находится в диапазоне 577-585 нм. Длина волны 577 нм точно соответствует третьему пику поглощения оксигемоглобином. По сравнению с длинами волн других лазеров, таких как КТФ или аргоновый, здесь имеется конкурент­ ное снижение поглощения хромофором меланином и мень-

Рис. 8.9. Кривая абсорбции гемоглобином.

шее рассеивание в эпидермисе и дерме [25] (рис. 8.9). Было показано [26], что лазер на красителе, возбуждае­ мый импульсной лампой, при длине волны 585 нм дает большую пенетрацию лазерной энергии без утраты изби­ рательности по отношению к сосудам. Глубокое проник­ новение позволяет быстрее устранить образование. Лазеры с длиной волны в желтом спектре используют различные механизмы получения адекватного периода тепловой релаксации для расширенных сосудов в капил­ лярных гемангиомах. Лазер на красителе, возбуждае­ мый импульсной лампой, имеет установку импульса в пределах 450 мс; это было рассчитано на средний диа­ метр сосудов в капиллярных гемангиомах. Лазер на парах меди допускает изменение установок продолжительности импульса и времени между импульсами. Незатухающий лазер на желтом красителе может использоваться с He­ xascanner, устройством, которое механически изменяет положение лазерных импульсов внутри шестиугольной площадки. Путем наведения импульсов на не соприкаса­ ющиеся зоны ранее обработанной ткани дается время остыть [27] (рис. 8.10).

Лечение Когда для лечения капиллярных гемангиом использует­ ся лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лам­ пой, первым шагом является правильное определение количества лазерной энергии, требующейся для данного пациента. Это делается путем определения эритемного порога чувствительности на нормальной коже ладонной поверхности предплечья. Начиная с 2,0 Дж/см 2 и увели­ чивая энергию по 0,5 Дж/см 2 , на кожу воздействуют по­ следовательными импульсами лазерной энергии, пока вся зона пятна не станет эритематозной. Уровень энер­ гии, при котором возникает эритема, является пороговым уровнем для данного пациента. Полученное значение ум­ ножается на 1,5 или 2 для получения плотности энергии, требуемой в тестовой области. Затем производится тест путем нанесения 10-20 слегка перекрывающихся пятен на соответствующую область патологического образова­ ния. Тестовая область оценивается через 6 недель после воздействия и производится корректировка установок плотности энергии в зависимости от местной реакции. Любые корки или пузыри показывают, что плотность энергии должна быть уменьшена. Неоднородный характер исчезновения сосудистого пятна показывает, что плотность энергии должна быть увеличена. После определения пра­ вильной плотности энергии патологическое образование можно лечить в эстетически значимых областях. У паци­ ентов с более темной кожей может потребоваться увели­ чение плотности энергии. Образования, захватывающие веки, верхнюю губу, слизистую оболочку и шею, обычно требуют меньше энергии. Область может повторно обра­ батываться каждые 6 недель. Количество воздействий, требуемое для устранения капиллярных гемангиом на лице, варьирует в зависимости от размера, цвета и распо­ ложения образований (рис. 8.11). Сообщалось [28], что при лечении 35 детей с капиллярными гемангиомами в среднем требовалось 6,5 сеансов лазерного облучения. При использовании для лечения капиллярных геман­ гиом лазера на парах меди также выполняется тест. Ис­ пользуется размер пятна 100 мкм, а мощность излучаемой энергии зависит от возраста пациентов и типа обрабаты­ ваемой гемангиомы. Лазерная энергия применяется хи-

Лазеры в пластической хирургии лица

103

Рис. 8.10. (А) Облучение лазером на желтом красителе с помощью Hexascanner. (В) Шестиугольная зона воздействия после использования Hexascanner.

рургом, проходя через лупу с шестикратным увеличением. Для образований, где под увеличением виден питающий сосуд, клиническим признаком завершения процедуры является его исчезновение. Наконечник должен переме­ щаться с правильной скоростью, которая зависит от мощности энергии. Для образований, в которых питаю­ щий сосуд не определяется, вся область «закрашивает­ ся» быстрым перемещением лазера из одной части в другую. Мощность энергии определяет необходимую ско­ рость перемещения лазера. Тестовое пятно оценивается через 6 недель и, в зави­ симости от его состояния, корректируется мощность. Лечение начинается с точной установки мощности. Обо­ значаются области площадью 2 см 2 , и производится об­ работка образования в пределах определенной области. Техника применения незатухающего лазера на краси­ теле похожа на технику использования лазера на парах меди. Если используется Hexascanner, не соприкасающи­ еся зоны образования обрабатываются шестиугольными аппликациями, а промежуточные зоны обрабатываются при последующих визитах. Если Hexascanner недосту­ пен, образования могут лечиться техникой «закатки», завариванием сосуда под увеличением или «закрашива­ нием» лазером. Техника «закатки» применяется путем нанесения последовательных импульсов лазерной энер­ гии в форме неперекрывающихся окружностей для по­ крытия области воздействия [12, 15].

Техника заваривания сосуда часто называется австра­ лийским методом [29] и сходна с таковой, описанной для лазера на парах меди. Отдельные сосуды обрабатываются под шестикратным увеличением. Техника «закрашивания» предусматривает воздейст­ вие лазерной энергии на образование до достижения его отбеливания. Эта техника часто удобна при толстых уз­ ловых капиллярных гемангиомах или для обработки промежуточных областей, где не видно отдельных сосу­ дов. Лазер должен перемещаться по образованию быстро для предотвращения повреждения дермы и эпидермиса, которое может привести к рубцеванию или нарушениям пигментации.

Телеангиэктазии Телеангиэктазии на лице — это маленькие расширенные сосуды в дерме. Они представлены различными типами, включая линейные, абортивные, сетчатые, пятнистые и звездчатые. Звездчатые телеангиэктазии часто называ­ ются звездчатыми невусами или звездчатыми ангиома­ ми. Это приобретенные сосудистые метки, которые часто появляются на лице у маленьких детей. Звездчатые теле­ ангиэктазии были обнаружены у 47,5% из 1380 здоровых школьников [30]. Сходные образования были отмечены при беременности. Они обычно появляются во втором триместре и увеличиваются до момента родов. Звездчатые

Рис. 8.11. (А) Вид капиллярной гемангиомы лица до лечения. (Б) Вид после лечения ла­ зером на красителе, возбуждаемым импульсной лампой (восемь сеансов).

104

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

телеангиэктазии беременных сходны с образованиями, об­ наруживаемыми у пациентов с заболеваниями печени. Считается, что в их формировании играют роль эстроге­ ны [31]. Телеангиэктатические очаги также отмечены после операций на носу (по поводу ринофимы или после ринопла­ стики). Некоторые пациенты имеют наследственную пред­ расположенность к развитию телеангиэктазии на лице, и эти образования определяются как идиопатические на­ следственные телеангиэктазии лица.

Выбор лазера и лечение Для лечения телеангиэктазии на лице может использо­ ваться лазер на парах меди и незатухающий лазер на желтом красителе; методики лечения сходны. Сосуд об­ рабатывается вдоль видимого хода лазером с размером пятна, достаточным для облитерации расширенного со­ суда (0,1-0,2 мм), до тех пор, пока сосуд не исчезнет. Для минимизации повреждения окружающих нормаль­ ных тканей и уменьшения вероятности рубцевания после лечения следует использовать наименьший размер пятна и наименьшую энергию (рис. 8.12). Звездчатые телеанги­ эктазии требуют несколько иной техники: сначала облитерируются радиальные сосуды, от периферии к центру, а затем производится воздействие на больший централь­ ный сосуд. Если для лечения телеангиэктазии на лице использу­ ется лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лам­ пой, для лечения отдельных сосудов используется размер пятна 3 мм, а для обработки сосудов с периферической эритемой — размер пятна 5 мм. Области лазерного воз­ действия размещаются поверх сосуда последовательно или с небольшим перекрытием. Как и в случае других желтых лазеров, при лечении звездчатых телеангиэкта­ зии сначала обрабатываются радиальные сосуды, от пери­ ферии к центру, а затем — центральный сосуд. Плотности энергии, используемые для лечения телеангиэктазии, обычно ниже таковых для лечения капиллярных геман­ гиом и часто находятся в диапазоне 5,5-6,0 Дж/см 2 . По­ вторная обработка лазером на желтом красителе обычно может быть выполнена безопасно через 6-8 недель после первого сеанса.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ), или синдром Osier-Weber, представляет собой наследст­ венное аутосомно-доминантное заболевание, проявляю­ щееся множественными телеангиэктатическими очагами на коже и слизистых оболочках [32]. Наиболее частым симптомом НГТ является носовое кровотечение (эпистаксис) из телеангиэктазии в носу. Может развиваться крово­ течение из очагов на губах, деснах, языке, слизистой оболочке щек или твердого неба. Гистологически выяв­ ляются расширенные сосуды с неполноценным мышеч­ ным слоем [33]. Пациентов с тяжелыми носовыми кровотечениями можно успешно лечить путем дерматопластики носовой перегородки [34]. Однако могут развиться рецидивные телеангиэктазии по краям лоскута или, в некоторых случаях, в самом лоскуте. Для лечения НГТ предложена эстрогенная терапия. Считается, что она эффективно уменьшает сквамозную метаплазию слизистой оболочки носа и в силу этого сокращает частоту кровотечений [35].

Выбор лазера Для фотокоагуляции обнаруживаемых при НГТ очагов в полостях рта и носа применялись С02-лазер [36], аргоно­ вый лазер [37], Nd:YAG лазер [38] и КТФ лазер [39]. Угле­ кислотный лазер не идеален для лечения телеангиэктазии, потому что его воздействие поверхностно и испарение слизистой оболочки, покрывающей образование, может привести к возникновению кровотечения. Помимо этого, преимущество направляемых световодами лазеров (аргоно­ вый, Nd:YAG и КТФ) состоит в возможности обрабатывать задние и боковые поверхности полости носа. Аргоновый и КТФ лазеры с преимущественной абсорбцией оксигемоглобином имеют теоретическое преимущество избирательного воздействия на сосуды. Кроме этого, для использования с КТФ лазером предусмотрены специальные инструменты, облегчающие его применение в узких носовых ходах. Хотя Nd:YAG лазер и не поглощается преимущественно оксигемоглобином, его более глубокое проникновение де­ лает этот лазер чрезвычайно эффективным при коагуля­ ции таких образований (рис. 8.13 А, Б).

Рис. 8.12. (А) Телеангиэктазии на лице до лечения. (Б) Вид после однократного воздей­ ствия КТФ лазером.

Лазеры в пластической хирургии лица

105

Рис. 8.13. (А) Телеангиэктазии на языке до лечения. (Б) Вид через 2 недели после лече­ ния Nd:YAG лазером.

Лечение Независимо от выбора лазера со световодом, свободный конец фиброволоконного пучка удерживается над по­ верхностью слизистой оболочки, и отдельные сосуды об­ рабатываются методом розетки, то есть сначала вокруг центральной части телеангиэктазии в импульсном режиме, а затем — в центральной части, коагулируя ее (рис. 8.14). При использовании Nd:YAG лазера мощность энергии обычно составляет 10-25 Вт, время экспозиции — 0,5 с. Д л я КТФ лазера мощность устанавливается на 6 Вт, время экспозиции — 0,5 с, а луч слегка дефокусируется. Направ­ ление лазерного излучения должно быть перпендикулярно поверхности слизистой оболочки. Это, очевидно, стано­ вится труднее сделать, когда образование находится глу­ боко в полости носа.

Гемангиомы Лечение гемангиом проводилось углекислотным, Nd:YAG, аргоновым и КТФ лазерами [6, 9, 22, 40]. Сосудистая из­ бирательность КТФ и аргонового лазеров улучшает резуль­ тат фотокоагуляции [13]. Тем не менее, при лечении узловых образований или очагов в слизистой оболочке, когда требуется большая глубина коагуляции, можно ис­ пользовать Nd:YAG лазер (рис. 8.14) [9]. Максимальное проникновение в ткань составляет 1 см, и это является

пределом внешнего воздействия при больших образова­ ниях. В таких случаях даже большие гемангиомы можно лечить путем подведения излучения Nd:YAG лазера внутрь, через световод, введенный пункционно (рис. 8.15) [68]. Сообщалось [8] о лечении 37 капиллярных и кавер­ нозных гемангиом Nd:YAG лазером с улучшением в 29 случаях. Отмечено только 2 случая рубцевания. О сход­ ной частоте успеха сообщили и другие авторы [6]. Аргоновый и К Т Ф лазеры имеют преимущество изби­ рательного воздействия, но меньшую глубину проникно­ вения по сравнению с Nd:YAG лазером. Возможность минимизации риска рубцевания дает каждый из лазе­ ров. Иссечение больших гемангиом полости носа и око­ лоносовых пазух облегчается путем использования КТФ или Nd:YAG лазера с контактным наконечником, кото­ рые дополняют традиционный хирургический подход.

Пигментные образования Кожные пигментные образования включают доброкачест­ венные пигментные новообразования и экзогенные пиг­ менты (татуировки). В свою очередь, доброкачественные пигментные новообразования включают лентиго, веснуш­ к и , пятна «cafe au lait» («кофе с молоком»), врожденные невусы и меланодермию. Татуировки могут быть резуль­ татом работы профессионала или несчастного случая, как при взрыве или колотой ране. Для удаления пигмен-

Рис. 8.14. (А) Вид гемангиомы правой щеки до лечения. (Б) Вид после лечения бескон­ тактным Nd:YAG лазером.

106

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 8.15. (А) Окологлазничная гемангиома справа у двухмесячного ребенка. (Б) Кли­ нический результат пункционного применения Nd:YAG лазера. Это образование также подвергалось лечению локальными инъекциями кортикостероидов и воздействием ла­ зера на красителе, возбуждаемого импульсной лампой (три сеанса) (С разрешения Arc­ hives of Otolaryngology, Head and Neck Surgery).

тных образований используются избирательные и неизби­ рательные лазеры. Например, неизбирательное испарение лентиго и веснушек производится углекислотным и эрбиевым лазерами. Принцип избирательного фототермоли­ за диктует разработку ряда лазеров, которые эффективно удаляют пигмент без повреждения окружающих тканей. Механизм разрушения пигмента еще не до конца поня­ тен, но он, вероятно, является сочетанием фотоакустиче­ ского повреждения клеток путем быстрого нагревания и расширения меланосом, разрушения пигмента, систем­ ного фагоцитоза и очищения.

Выбор лазера Лазеры, воздействующие на пигмент, включают импуль­ сный лазер на красителе (510 нм), лазер на парах меди (511 нм), Nd:YAG модулируемый лазер удвоенной часто­ ты (532 нм), КТФ (532 нм), длинноимпульсный рубино­ вый модулируемый лазер (694 нм), длинноимпульсный александритовый модулируемый лазер (755 нм) и Nd:YAG модулируемый лазер (1064 нм). Импульсный лазер на красителе с присущей ему ма­ лой длиной волны и неглубоким проникновением в тка­ ни великолепно воздействует на пигментные очаги в эпидермисе, такие как лентиго, веснушки и пятна «cafe au lait», но меньше подходит для удаления пигмента из дермы, как при татуировках. Однако он может эффек­ тивно устранять светлые пигменты, красный, пурпур­ ный и оранжевый [41]. Неглубокое проникновение также

способствует воздействию на меланосомы, но не на меланоциты, что может частично объяснить частоту рецидивов пятен «cafe au lait», невусов Becker и меланодермии [42]. Рубиновый лазер (694 нм) минимально поглощается гемоглобином, но преимущественно — меланином, и глубже проникает в ткани, что делает его более эффек­ тивным в дерме, чем импульсный лазер на красителе. Рубиновый модулируемый лазер высокоэффективен для удаления непрофессиональных татуировок, умеренно эф­ фективен для удаления черных профессиональных татуи­ ровок и малоэффективен для удаления ярко окрашенных профессиональных татуировок. Любительские татуиров­ ки лучше реагируют на воздействие, чем профессиональ­ ные татуировки, — для их устранения требуется меньшее количество сеансов [43]. Зеленые татуировки реагируют по-разному [44], тогда как красные татуировки являются наиболее проблемными [45]. В одном исследовании, срав­ нившем три лазера, было показано, что рубиновый моду­ лируемый лазер наиболее эффективно устраняет черные и синие татуировки, александритовый модулируемый лазер — синие и зеленые, a Nd:YAG модулируемый лазер удвоенной частоты — красные [46]. Александритовый модулируемый лазер также приме­ ним для лечения пигментированных образований. Как и в случае рубинового лазера, большая длина волны (755 нм) позволяет излучению проникать глубже. Лентиго, веснушки и пятна «cafe au lait» могут быть устранены александритовый лазером. Он лучше всего проявляет себя при удалении зеленых татуировок, но менее эффек-

107

Лазеры в пластической хирургии лица тивен при удалении синих, голубых и ярких татуировок. Было показано, что длинноимпульсные рубиновые и александритовые лазеры также эффективны при лечении врожденных невусов, устойчивых к лазерному воздейст­ вию [47]. Область применения Nd:YAG модулируемого лазера может быть расширена путем установки на пути ла­ зерного луча удваивающего кристалла, что приводит к воз­ можности работать с длиной волны 532 нм или 1064 нм, давая клиницисту большую гибкость. Волна с длиной 532 нм хорошо поглощается меланином и гемоглобином, давая возможность лечить как сосудистые, так и пигмен­ тные образования. Эпидермальные образования могут осветляться существенно. Пигмент в глубоких слоях дер­ мы может быть удален с помощью Nd:YAG модулируемого лазера при длине волны 1064 нм. Nd:YAG модулируемый лазер устраняет большинство любительских черно-синих татуировок [48].

Лечение В общем, поверхностные лентиго и веснушки часто мож­ но устранить за один сеанс. Врожденные невусы; татуи­ ровки, проникающие в дерму; меланодермия и пятна «cafc au lait» обычно требуют многих сеансов воздействия и, все-таки, в некоторых случаях могут рецидивировать. Модулируемые лазеры часто применяются без местной анестезии или после аппликации крема (например, EMLA). При многоцветных татуировках может потребо­ ваться более одного сеанса лечения. Для разрушения неко­ торых врожденных невусов и татуировочных пигментов могут потребоваться большие интегральные плотности потока. Лечение импульсным лазером на красителе на­ чинается при 2-3 Дж/см 2 с размером пятна 5 мм. Воз­ действие Nd:YAG модулируемого лазера удвоенной частоты следует начинать с 2-2,5 Д ж / с м 2 при размере пятна 2 мм с частотой 5-10 Гц. Большая плотность по­ тока требуется для красных лазеров — рубиновых и александритовых. Рубиновый лазер использует плот­ ность потока 5-6 Д ж / с м 2 , через шарнирную штангу с пятном 6,5 мм. Для татуировок можно использовать 5-10 Дж/см 2 . Работу александритовым лазером следует начинать с 6-8 Дж/см 2 . Наконец, Nd:YAG модулируе­ мый лазер работает при плотности потока 3-12 Дж/см 2 .

Удаление волос На покупку продукции для удаления с тела нежелатель­ ных волос потребителями ежегодно затрачивают более 500 млн долларов США. Их удаление с помощью лазера является новым и эффективным способом. Хотя ни один из апробированных сейчас лазеров не может удалить во­ лосы навсегда, эта процедура в лазерном варианте менее болезненна, чем электроэпиляция, и дает более длитель­ ный результат, чем традиционные подходы, включая бритье, применение воска, выщипывание, электролиз и использование депиляторов. Удаление волос с любой об­ ласти тела, включая лицо, пах, конечности и подмышки, теперь надежно выполняется с помощью соответствую­ щих лазерных систем и установок. В основе такого удале­ ния волос лежит принцип селективного фототермолиза. Как отмечалось ранее, он подразумевает избирательное по­ глощение световой энергии волосяными фолликулами при соответствующей энергии и продолжительности импульса,

которые равны или меньше времени тепловой релакса­ ции обрабатываемых фолликулов в коже. При лазерном удалении волос целевым хромофором является пигмент меланин. Лазеры с длиной волны от 690 до 1100 нм нахо­ дятся в этих пределах. Это красные лазеры (694 нм руби­ новый), инфракрасные лазеры (755 нм александритовый, 800 нм диодный, 1064 нм Nd:YAG), и фильтруемая им­ пульсная лампа, дающая спектр интенсивного света с длиной волны 590-1200 нм. Продолжительность им­ пульса также является важным параметром при лазерном удалении волос, то есть для обеспечения существенного нагрева волосяных фолликулов продолжительность им­ пульса должна приближаться к времени тепловой релак­ сации. В идеале, это происходит без ожога окружающего эпидермиса (который также содержит меланин). В сис­ темах лазерной эпиляции используются охлаждающие устройства, уменьшающие сопутствующее тепловое по­ вреждение.

Выбор лазера Длинноимпульсный рубиновый и александритовый, ди­ одный и Nd:YAG (используемый вместе с углеродной сус­ пензией) являются основными лазерами, применяемыми в настоящее время для удаления волос. Длинноимпуль­ сный рубиновый лазер испускает свет с длиной волны 694 нм, который сильно поглощается меланином и до­ статочно глубоко проникает в ткани, чтобы достигать основания волосяных фолликулов. Рядом исследований подтверждены эффективность и безопасность использо­ вания систем на основе длинноимпульсных рубиновых лазеров для временного удаления волос и долгосрочного подавления их роста [49, 50]. Свет длинноимпульсных александритовых лазеров (755 нм) также сильно поглоща­ ется меланином. Кроме того, он вызывает избирательный нагрев волосяных фолликулов и адекватное проникнове­ ние в ткани, что приводит к эффективному удалению во­ лос [51]. Доступны диодные лазеры, испускающие свет с длиной волны 800 нм. Помимо этого, для эпиляции удобна фильтруемая импульсная лампа, использующая некоге­ рентный спектр света, которая имеет некоторые изменяе­ мые параметры для воздействия на кожу различных типов и цветовых тонов. Система мягкого света, исполь­ зующая экзогенный хромофор (углеродную суспензию) и Nd:YAG лазер, также эффективно устраняет волосы.

Лечение В общем, все вышеупомянутые лазеры испускают свет в видимой или околоинфракрасной частях спектра, исполь­ зуя для разрушения волосяных фолликулов его избира­ тельное поглощение меланином. Как было отмечено, продолжительность импульса должна быть меньше или равна времени тепловой релаксации, которое, по подсче­ там, составляет примерно 10-100 мс. При удалении во­ лос обработка максимальными переносимыми дозами излучения приводит к лучшим долгосрочным результа­ там. Однако, как и при любом лечебном использовании лазера, начальные параметры должны быть умеренными и их увеличение допустимо, если доказана хорошая пере­ носимость пациентом. Наилучшие результаты лазерная эпиляция дает у темноволосых, светлокожих людей. На коже темных тонов при мощности излучения, требуемой

108

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 8.16. (А) Фазы роста волоса: ростовая, или анафаза, (Б) промежуточная, или катафаза, и (В) фаза отдыха, или телофаза.

для удаления волос, повышается риск возникновения гипопигментации. Однако наибольшим препятствием для хороших дол­ говременных результатов является сама биология роста волос. Волосы в анафазе чувствительны к лазерному из­ лучению, так как в этой активной фазе они связаны с меланоцитами (рис. 8.16). В катафазе и телофазе они повреждаются гораздо меньше. В поздних фазах роста волос происходит потеря большей части меланина, на ко­ торый воздействуют современные лазерные системы. К тому же только часть волосяных фолликулов рассасыва­ ются полностью [52]. Количество волос, находящихся в любой данной фазе, отличается у разных пациентов и в разных анатомических областях. Поэтому для воздейст­ вия на все волосы в данной области требуется несколько сеансов. Обработка длинноимпульсными рубиновыми лазера­ ми обычно начинается при излучении 10-20 Дж/см 2 или ниже, если лазерная система не имеет охлаждающего ме­ ханизма в головке, или не используется охлаждающий гель. Установки для александритового лазера сходные. Фильтруемая импульсная лампа использует программную систему для подбора установок на основании типа кожи пациента и дает излучение 30-65 Дж/см 2 . Системы мяг­ кого света используют Nd:YAG лазер при низком уровне энергии для проталкивания в волосяные фолликулы уго­ льного порошка, а затем тот же лазер при более высоком уровне излучения (2-3 Дж/см 2 ) для удаления волос. Диодный лазер дает излучение 5-40 Д ж / с м 2 на область размером 9 x 9 мм. Охлаждаемая сапфировая линза встроена в наконечник для дополнительной защиты эпи­ дермиса. Для длительного удаления волос у большинства пациентов требуется более одного сеанса обработки, хотя временного удаления можно легко добиться за один се­ анс. Обычно для достижения долговременного результа­ та требуется от двух до пяти сеансов, в зависимости от выбранного лазера.

Ринофима Ринофима — это заболевание носа и кожи средней части лица, которое развивается почти исключительно у муж­ чин [53]. Оно обычно начинается в среднем возрасте или позднее и характеризуется гиперплазией сальных желез и соединительной ткани [54]. Сообщалось [55] об использовании для лечения ринофимы аргонового лазера; однако большинство лазерных хирургов используют углекислотный лазер [56, 57], так как он дает явные преимущества. Возможность точно иссечь и произвести абляцию ринофиматозной ткани позволяет хирургу формировать нос. Интраоперацион-

ное кровотечение минимально из-за гемостатических свойств углекислотного лазера. Послеоперационная боль также минимальна, а уход за раной обычно требует толь­ ко применение антибактериальной мази. Большинство лазерных хирургов использует углекислотный лазер при мощности 5-10 Вт в постоянном режиме. Большие узел­ ки ринофиматозной ткани иссекаются; затем лазер расфо­ кусируется для абляции оставшейся части образования «закрашивающими» движениями. Достижение нужной глубины тканевой абляции может потребовать несколь­ ких энергетических воздействий. Обугленные фрагмен­ ты удаляются между каждым воздействием лазерной энергией (рис. 8.17).

Восстановление поверхности кожи Восстановление поверхности кожи с помощью лазера дает потенциальные преимущества в виде улучшения управляемости и воспроизводимости по сравнению с тра­ диционными методами химического пилинга и дермабразии. Здесь принцип избирательного фототермолиза использует в качестве хромофора воду как субстрат испа­ рения тонких слоев ткани с минимальной диффузией тепла. Как было описано ранее, цель должна подвергать­ ся воздействию лазерного света в течение времени, мень­ шего или равного времени тепловой релаксации. То есть лазеры, используемые для обработки поверхности, дол­ жны быть способны выделять достаточное количество энергии в течение короткого времени для достижения испарения за один импульс. Для кожи это примерно 2 5 Д ж / с м на протяжении менее 1 мс. Пользу от лазерного восстановления поверхности кожи могут получить пациенты с морщинами (рис. 8.18), ста­ рением кожи от светового воздействия (включая актини­ ческий кератоз, актинический хейлит и дисхромию) и рубцами после травм, ятрогенных воздействий или уг­ рей. Небольшие области лица можно обрабатывать, не меняя параметров излучения. Лазер также применяется при процедурах, которые требуют деэпителизации лос­ кута или части лоскута. Некоторые особые клинические применения упомянуты в следующих разделах.

Выбор лазера Для ремоделирования поверхности кожи предпочтитель­ но использовать углекислотный и эрбиевый лазеры. Оба лазера используют тканевую воду как цель при абляции и конструктивно выдают поток энергии, достаточный для испарения ткани. Хотя взаимодействие лазера с тка­ нью сходно, для восстановления поверхности кожи были разработаны два типа технологий. Первая представляет

Лазеры в пластической хирургии лица

109

Рис. 8.17. (А) Ринофима до лечения. (Б) Интраоперационный вид после обработки углекислотным лазером (левая сторона кончика носа еще не обработана). (В) Вид через 6 месяцев после операции.

собой использование высокоэнергетических короткоимпульсных систем, способных генерировать одиночные импульсы продолжительностью 600 мс с излучением 5-7 Дж/см 2 , для углекислотного лазера. Термическое повреждение, которое происходит при проведении тепла в окружающие ткани, прямо пропорционально продол­ жительности времени, в течение которого энергия сообща­ ется ткани. Высокоэнергетические короткоимпульсные системы позволяют проводить абляцию тонких слоев, минимизируя термическое повреждение. Компьютерный

генератор рисунка, используемый в системах, создает графические поля диаметром до 19 мм. Отдельные поля суммируют серии коллимированных пучков, которые со­ вмещаются в различной степени для максимизации од­ нородности. Технология второго типа, обеспечивающая восстановление поверхности кожи, это сканирование. Технология сканирования использует непрерывный ла­ зерный луч с управляемым микропроцессором скане­ ром, который быстро перемещает сфокусированный луч по ткани. Последовательность перемещения спланиро-

Рис. 8.18. (А) Окологлазничные морщины до лечения. (Б) Вид после обработки углекислотным лазером.

110

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

вана таким образом, чтобы время пребывания в каждой точке было меньше времени тепловой релаксации (симу­ ляция импульса). Такими системами выдается энергети­ 2 ческий поток 5-15 Дж/см для углекислотного лазера. Диаметр области сканирования может варьировать от 3 до 16 мм. Для ремоделирования кожной поверхности мо­ жет использоваться как углекислотный, так и эрбиевый лазер. Различие между ними лежит в биофизике каждого лазера. В отличие от эрбиевого лазера, углекислотный ла­ зер имеет дополнительный термический эффект в основа­ нии обрабатываемой раны. Этот термический эффект дает углекислотному лазеру его характерную способность коа­ гулировать и вызывать перестройку коллагена в дерме [58]. Эрбиевый лазер, который имеет гораздо больший коэффициент поглощения, быстро производит абляцию ткани с очень небольшим термическим эффектом (ободок 20-50 мкм). Гистологически это приводит к меньшему сжатию ткани [59] и более быстрой реэпителизации [60]. Заживление раны после воздействия эрбиевого лазера сходно с заживлением после таких «холодных» техник, как дермабразия. Глубина повреждения ткани близко со­ ответствует глубине абляции, так как термическое повреж­ дение чрезвычайно ограничено. Это ускоряет заживление и уменьшает послеоперационную эритему.

Эта техника сочетает нагревающие свойства углекис­ лотного лазера с удаляющими свойствами эрбиевого ла­ зера [61]. Те же принципы тканевой абляции могут применяться для удаления отдельных очагов фотоповреждения, кото­ рые имеют тенденцию к злокачественной трансформации. Актинические хелиты и кератозы являются примерами предраковых дерматозов, развивающихся у пациентов с хронической инсоляцией [62, 63]. Актинический хелит выглядит как поверхностные, молочного или серебря­ но-серого цвета, часто атрофичные, очаги на нижней губе; также можно обнаружить фокусы отслоения или образования корок. Испарение этих очагов с помощью углекислотного лазера представляет собой прекрасный лечебный выбор из-за их поверхностного характера и высокого содержания воды. Лазеры постоянного света, используемые для удаления подобных образований, со­ ответствуют таковым, применяемым для иссечения красной каймы губ [64]. Более новые технологии, такие как высокоэнергетический короткоимпульсный углекис­ лотный лазер, соединенный с компьютерным генерато­ ром рисунка, и сканирующий непрерывный лазер, ведут к лучшим результатам и улучшают заживление [61]. Полная реэпителизация губ должна происходить менее чем за 4 недели.

Лечение Для правильного проведения ремоделирования кожного покрова необходимо дооперационное планирование. Здесь важно все: оттенок и структура к о ж и , толщина областей ремоделирования, подвергались ли они ранее этой про­ цедуре с помощью лазера или обработки к о ж и , анамнез инсоляции, использование изотретиноина (например, Accutane) и радиационные воздействия. Дооперационный уход, включая обработку кожи, профилактику герпе­ са и соответствующее использование местной анестезии, также важен для достижения оптимальных косметичес­ ких результатов. Местная анестезия, используемая для этой процедуры, предусматривает использование слабого раствора адреналина (1:200000), так что выраженная вазоконстрикция не скрывает цветовые ориентиры глубины. Хирург должен быть хорошо знаком с характеристиками абляции используемой лазерной системы. Розовый цвет означает удаление эпидермиса, однородный серый вид говорит о сосочковом слое дермы, а цвет желтой замши указывает на сетчатый слой дермы. Эти важные ориенти­ ры могут быть нарушены у лиц, которые ранее подверга­ лись обработке, у пациентов, получавших изотретиноин, или у тех, кто подвергался облучению. Выполняется полная поверхностная лазерная абля­ ция анатомических единиц. Обычно требуется несколько проходов, в зависимости от степени фотоповреждения и характеристик используемого лазера. В общем, эрбие­ вый лазер требует больше проходов, чем углекислотный лазер, так как его тканевое действие практически пол­ ностью зависит от глубины абляции, а не от термическо­ го эффекта. Между проходами остатки ткани полностью удаляются губкой, обильно смоченной физиологическим раствором. Излучение обычно составляет 5-10 Д ж / с м 2 . Эрбиевый и углекислотный лазеры могут использовать­ ся, дополняя друг друга. Например, эпидермис можно убирать углекислотным лазером, а эрбиевый лазер при­ меняется для тонкого детального формования рубцов.

Злокачественные новообразования кожи Базальноклеточные и плоскоклеточные карциномы мо­ гут быть иссечены углекислотным лазером, как свето­ вым скальпелем. Углекислотный лазер дает ряд четких преимуществ при выполнении иссечений кожных обра­ зований на лице [57]. Одним из них является гемостаз. Углекислотный лазер может заваривать кровеносные со­ суды до 0,5 мм в диаметре, когда используется в сфоку­ сированном режиме. В расфокусированном режиме он может закрывать даже более крупные сосуды. Другое до­ стоинство углекислотного лазера проявляется при подсечении лоскутов. Так как инструмент не касается кожи, теоретически травма и отек будут меньше. При использо­ вании углекислотного лазера для иссечения закрываются также нервные окончания; это уменьшает послеопераци­ онную боль. Оценка замороженных срезов краев резек­ ции при использовании углекислотного лазера не сложна [65] (рис. 8.19).

Фотодинамическая терапия Фотодинамическая терапия (ФДТ) в настоящее время яв­ ляется разрабатываемым лечебным подходом, сочетаю­ щим использование светочувствительных препаратов и лазеров для разрушения немеланомных злокачественных новообразований кожи. Фоточувствительные препараты вводятся внутривенно и захватываются всеми клетками тела, но преимущественно накапливаются в тканях эндотелиальной системы и тканях с быстрым метаболизмом, таких как кожа и новообразования. Примерно через 48-72 ч после введения препаратов они активируются светом лазера. Лазерная энергия вызывает окислитель­ ную фототоксическую реакцию, которая приводит к ги­ бели клеток. Несколько фоточувствительных препаратов

Лазеры в пластической хирургии лица

111

Рис. 8.19. (А) Базальноклеточная карцинома на левой поверхности носа обведена для иссечения углекислотным лазером. (Б) Законченное лазерное иссечение с обозначени­ ем областей, которые будут дополнительно иссечены лазером перед закрытием дефек­ та. (В) Вид непосредственно после хирургического закрытия дефекта.

были исследованы на способность воздействовать на кож­ ные и внекожные злокачественные новообразования го­ ловы и шеи. Большинство работ, выполненных по ФДТ, использовали производное гематопорфирина и его ком­ мерчески доступный препарат Photofrin. Более 20 соеди­ нений сейчас находятся в процессе исследования. Многие работы, опубликованные к настоящему вре­ мени, устанавливают эффективность ФДТ в лечении па­ циентов с новообразованиями кожи головы и шеи. Наиболее заметный эффект был получен при базальноклеточных и плоскоклеточных опухолях без глубокой инвазии. Множество новых моделей введения препара­ тов и комбинаций препарат-лазер являются обещающи­ ми с точки зрения лечения различных злокачественных опухолей.

СООБРАЖЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ Любая глава по лазерной хирургии была бы неполной, если бы не касалась темы безопасности. Лазеры являют­ ся потенциально опасными инструментами. Повреждение глаза, кожи, воспламенение эндотрахеальной трубки — вот некоторые проблемы, которые могут возникать во время лазерной хирургии. Понимание причин возникно­ вения этих проблем и способов их предотвращения явля­ ется необходимым. Повреждение глаз может возникать из-за ожога роговицы или сетчатки. Его может вызывать свет с длиной волны 400-1400 нм, который находится в видимой или околоинфракрасной частях электромагнит­ ного спектра. Это происходит потому, что лазерная энер­ гия фокусируется на сетчатке роговицей и хрусталиком до маленького пятна. Длины лазерных волн менее 400 нм (ультрафиолет) или более 1400 нм (инфракрасная об­ ласть) вызывают повреждение роговицы. Если поврежде­ ние имеет возвратный или хронический характер, может возникнуть катаракта [66]. Глаза пациента, хирурга и персонала операционной в ходе операции должны быть защищены. Если операция производится вблизи глаз пациента, следует использо­

вать протекторы роговицы. Если цель операции не нахо­ дится в непосредственной близости к глазам, их можно защищать накладками с отражающим материалом, таким как алюминиевая фольга. При работе с углекислотным лазером на закрытые глаза накладываются влажные на­ кладки и фиксируются пластырем. Хирург и персонал операционной должны надевать защитные очки соответ­ ствующего цвета, рекомендованные производителем ла­ зера. Когда в операционной проводится вмешательство с использованием лазера, для предотвращения посещения операционной лицами без защиты глаз на всех входах должны вывешиваться предупреждения. Случайное воздействие на непредусмотренные участ­ ки кожи прямого или отраженного лазерного луча явля­ ется проблемой, которая особенно важна для лицевого пластического хирурга. Ее можно предупредить путем переключения лазера в режим ожидания или полного его выключения в случаях, когда он не используется. Также важно максимально закрыть кожу пациента, кроме обла­ сти операции, влажным бельем. Во многих ситуациях при выполнении пластических операций на лице кожа пациента размечается ручкой. Важно понимать, что эти отметки могут изменить поглощение определенных длин волн и нарушить ожидаемый тканевой эффект. Лазерное излучение может применяться поблизости от эндотрахеальной трубки, особенно когда производится лечение околоротовых или внутриротовых образований. Если лазерный луч сталкивается с незащищенной, не устойчивой к лазеру эндотрахеальной трубкой, может произойти ее воспламенение. Хирург отвечает за то, что­ бы во время операции использовалась устойчивая к лазер­ ному воздействию трубка. Газовая смесь, используемая для вентиляции легких, должна содержать минимально возможное количество кислорода в сочетании с гелием. Гелий уменьшает воспламеняемость дыхательной смеси во время анестезии [67]. Необходимо, чтобы каждая клиника, использующая лазеры в хирургических целях, имела комиссию по ла­ зерной безопасности. Эта комиссия отвечает за выработку правил и протоколов выполнения лазерных хирургичес-

112

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

ких вмешательств и устанавливает базовые требования к хирургу для его допуска к лазерной хирургии. Комиссия также отвечает за то, чтобы хирурги, анестезиологи и персонал операционной владели свежей информацией по безопасному использованию лазеров с различной длиной волны. Практические курсы по лазерной хирургии для отоларингологов/хирургов в области головы и шеи умень­ шают частоту осложнений от применения лазеров. Такие же курсы должны проходить все хирурги, планирующие использовать лазеры в своей практике.

ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ Лазерная хирургия получила широкое распространение в пластической хирургии лица и, в отдельных случаях, стала даже методом выбора. Лазерная технология, исполь­ зующая принцип избирательного фототермолиза, позволя­ ет хирургам выбрать инструмент для специфических целей. Дальнейшие улучшения взаимодействия лазера с тканями путем оптимизации длин волн, параметров им­ пульсов и систем подведения энергии непременно приведут к появлению новых лазеров с уникальными областями применения. Улучшение этих параметров также умень­ шит побочные эффекты лазеров, включая гипопигментацию и рубцевание. Существующие лазерные системы становятся мень­ ше и дешевле, что увеличивает возможности их приме­ нения. Дальнейшее развитие материалов приведет к появлению более универсальных лазеров, которые мож­ но будет переносить из одного места в другое. Будем на­ деяться, что более широкая доступность технологии

приведет к дальнейшим новациям со стороны врачей, ранее не имевших доступа к определенным типам лазе­ ров. Соединение лазерной технологии с компьютерами, роботами и изобразительными системами, вероятно, ста­ нет областью наибольшего прогресса в ближайшем бу­ дущем. Точное и эффективное управление лазерами, использующими эти технологии, не только улучшит резу­ льтаты, но и уменьшит количество осложнений. Системы подведения лазерной энергии, увеличивающие скорость, равномерность и универсальность применения лазеров, не только поддерживают разработку новых областей приме­ нения, но и делают существующие методики более при­ емлемыми. В любом случае, многие пациенты, которые ранее имели небольшой выбор лечебных методов, смогут воспользоваться доступной лазерной терапией. Наконец, будут разработаны новые препараты, подхо­ дящие для фотодинамической терапии. Опухоли-мише­ ни с включениями, взаимодействующими с лазерным светом разрушительным для клеток образом, имеют ре­ волюционный потенциал. На молекулярные маркеры, уникальные для клеток определенной опухоли, с помощью антител могут быть наведены химические соединения со специфическими характеристиками поглощения. Под воз­ действием лазерного света с определенной длиной волны опухолевые клетки получат смертельный удар с минима­ льным повреждением окружающих здоровых тканей. При правильном подходе эти же технологии можно будет рас­ пространить и на доброкачественные образования. Ожи­ дается множество волнующих улучшений в клинической практике лицевых пластических хирургов, которые не отстают от достижений в этой области.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Einstein A. Zur Auanten Theorie der Strahlung. Phys

Zeit 1917;18:121.

2. Maiman TH. Stimulated optical radiation in ruby. Na­

ture 1960;187:493. 3. Johnson JR. Introduction to laser biophysics. Orlando,

FL: Photon Publishing Division of Photon Dynamics LTD, 1988:11. 4. Brackett KA, Sankar MY, Joffe S. Effects of Nd:YAG laser photoradiation on intra-abdominal tissues: a his­ tological study of tissue damage versus power density applied. Lasers Surg Med 1986;6:123. 5. Marchesini R, Andreola S, Emanuelli H, et al. Tempe­ rature rise in biological tissue during Nd:YAG laser ir­

radiation. Lasers Surg Med 1985;5:75.

6. Apfelberg DB, Smith T, Lash H, et al. Preliminary re­ port on use of the neodymium:YAG laser in plastic sur­

gery. Lasers Surg Med 1987;7:189.

7. Dixon JA, Davis RK, Gilbertson J. Laser photocoagu­ lation of vascular malformations of the tongue. Laryn­

goscope 1986;96:537.

8. Rosenfeld H, Sherman R. Treatment of cutaneous and deep vascular lesions with the Nd:YAG laser. Lasers

Surg Med 1986;6:20.

9. Rosenreid H, Wellisz T, Reinisch JF, et al. The treat­ ment of cutaneous vascular lesions with the Nd:YAG

laser. Ann Plast Surg 1988;3:223.

10. Dixon JA, Gilbertson J. Argon and neodymium:YAG laser therapy of dark nodular port-wine stains in older

patients. Lasers Surg Med 1986;6:5.

11. Jacobs HA, Walton RG. The incidence of birthmarks in the neonate. Pediatrics 1976;58:218. 12. Enzinger FM, Weiss SW. Soft tissue tumors. In: Be­

nign tumors and tumor-like lesions of blood vessels. St.

Louis: CV Mosby, 1983. 13. Buecker JW, Ratz JL, Richfield D. Histology of port-wi­ ne stain treated with carbon dioxide laser. J Am Acad

Dermatol 1984;10:94.

14. Patseavouras LL. Expanded applications of carbon dio­ xide laser in facial plastic surgery. Fac Plast Surg 1990;6:151. 15. Ratz J, Balin P, Levin H. C0 2 laser treatment of portwine stains: a preliminary report. J Dermatol Surg On­ col 1982;8:1039. 16. Bailin PL. Treatment of port-wine stain with the C0 2 laser: early results. In: Amdt KA, Noe J M ,

Rosen S eds. Cutaneous laser therapy: principles

and methods. New York: John Wiley and Sons; 1983. 17. Noe J M , Barsky SH, Geer DE. Port-wine stains and the response to argon laser therapy: successful tre­ atment and predictive role of color, age, and biopsy.

Plast Reconstr Surg 1980;65:130.

Лазеры в пластической хирургии лица 18. Silver L. Argon laser photocoagulation of port-wine stain hemangiomas. Lasers Surg Med 1986;6:24. 19. Apfelberg DB, Flores JT, Maser MR, et al. Analysis of complications of argon laser treatment for port-wine hemangiomas with reference to striped technique. La­

sers Surg Med 1983;2:357.

20. Cosman B. Experience in the argon laser therapy of

port-wine stain. Plast Reconstr Surg 1980;65:119.

21. Dixon J, Huether S, Rotering R. Hypertrophie scar­ ring in argon laser treatment of port-wine stains. Plast

Reconst Surg 1984;73:771.

22. Apfelberg DB, Bailin P, Rosenberg H. Preliminary in­ vestigation of KTP/532 laser light in the treatment of hemangiomas and tatoos. Lasers Surg Med 1986;6:38. 23. Anderson RR, Parrish JA. Microvasculature can be se­ lectively damaged using dye lasers: a basic theory and experimental evidence in human skin. Lasers Surg Med 1983;1:263. 24. Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983;22:524. 25. VonGemert MJC, Welch A J , Amin AP. Is there an op­ timal laser treatment for port-wine stains? Lasers

Surg Med 1986;6:76.

26. Tan ОТ, Murray S, Surban AK. Action spectrum of vascular specific injury using pulsed irradiation. J In­

vest Dermatol 1989;92:868.

27. Mordon SR, Rotteleur G, Buys B, et al. Comparative study of the «point-by-point technique» and the «scan­ ning technique* for laser treatment of port-wine stain.

Lasers Surg Med 1989;9:398.

28. Tan ОТ, Sherwood K, Gilchrest BA. Treatment of chil­ dren with port-wine stains using the flashlamp-pulsed tunable dye laser. N Engl J Med 1989;320(7):416. 29. Scheibner A, Applebaum J, Wheeland RG. Treatment of port-wine hemangiomas i n children. Lasers Surg

Med Suppl 1989;1:42.

30. Anderson MR. Spider nevi: their incidence in healthy school children. Arch Dis Child 1963;38:286. 31. Barter RH, Letterman GS, Schurter M. Hemangiomas

in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1963;87:625.

32. Ries WR. Flashlamp-excited dye laser: treatment of vascular cutaneous lesions. Fac Plast Surg 1989;6:167. 33. Osier W. On a familial form of recurring epistaxis, as­ sociates with multiple telangiectasias of the skin and

mucous membranes. Bull Johns Hopkins Hasp 1901;

12:333. 34. Janeke V. Ultrastructure of hereditary telangiectasia.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1970;91:262.

35. Saunders WH. Septal dermatoplasty for control of nose bleeds caused by hereditary hemorrhagic telangi­

ectasia or septal perforations. Trans Am Acad Ophthal mol Otolaryngol 1960;64:5.

36. Harrison DF. Use of estrogen in treatment of familial hemorrhagic telangiectasia. Laryngoscope 1982;92:314. 37. Ben-Bassat M, Kaplan I, Levy R. Treatment of heredi­ tary hemorrhagic telangiectasia of the nasal mucosa with the C0 2 laser. Br J Plast Surg 1978;31:157. 38. Parkin JL, Dixon JA. Laser photocoagulation in here­ ditary hemorrhagic telangiectasia. Otolaryngol Head

Neck Surg 1981;89:204.

39. Levine HL. Lasers and endoscopie rhinologic surgery.

Otolaryngol Clin North Am 1989;22:739.

113

40. Hobby LW. Further evaluation of the potential of the argon laser in the treatment of strawberry hemangio­

mas. Plast Reconstr Surg 1983;71:481.

41. Fitzpatrick RE, Goldman MP, Ruiz-Esparza J. Laser treatment of benign pigmented lesions using a 300 na­ nosecond pulse and 510 nm wavelength. J Dermatol

Surg Oncol 1993;19:341-346.

42. Alster TS. Complete elimination of large cafe-au-lait birthmarks by the 510 nm pulsed dye laser. Plast Re

constr Surg 1995;96:1660-1664.

43. Wheeland RG. Q-switched ruby laser treatment of tat­ toos. Lasers Surg Med 1991;ll(suppl 3):64. 44. Goyal S, Arndt KA, Stern RS, et al. Laser treatment of tattoos: a prospective, paired, comparison study of Q-switched Nd:YAG, frequency doubled Q-switched Nd:YAG, and Q-switched ruby lasers. J Am Acad Der­

matol 1997;36:122-125.

45. Levine V, Geronemus RG. Tattoo removal with the Q-switched ruby laser and the Nd:YAG laser: a compa­ rative study. Cutis 1995;55:291-296. 46. Zelickson BD, Mehregan D, Zarrin A, et al. Clinical, histological, and ultrastructural evaluation of tattoos treated with three laser systems. Lasers Surg Med 1994;15:364-372. 47. Veda S, Imayama S. Normal-mode ruby for congenital

nevi. Arch Dermatol 1992; 133:355.

48. Kilmer SL, Anderson RR. Clinical use of the Q-switc­ hed ruby and the Q-switched Nd:YAG (1064 nm and 532 nm) lasers for the treatment of tattoos. J Derma­

tol Surg Oncol 1993;19:330-338.

49. Grossman MC, Dierickx CC, Farninelli WA, et al. Long-pulsed ruby laser hair removal: comparison bet­ ween 2 pulse widths (0.3 and 2 msec). Lasers Surg Med 1997;(suppl 9):36. 50. Elman P, Noren A, Waldman M, et al. Non-invasive hair removal with the dual mode ruby laser. Austr J Dermatol 1997;38(suppl 2):52. 51. Finkel B, Eliezri YD, Waldman A, et al. Pulsed alexan­ drite laser technology for non-invasive hair removal. J

Clin Laser Med Surg 1997;15:225-229.

52. Pashayan AG, Gravenstein JS. Helium retards endot­ racheal tube fires for carbon dioxide lasers. Anesthesio­

logy 1985;62:274.

53. Ries WR, Duncavage JA, Ossoff RH. Carbon dioxide laser treatment of actinic chelitis. Mayo Clin Proc 1988;63:294. 54. Marks R, Wilkinson DS. Rosacea and perioral dermati­ tis. In: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG, eds. Text­

book of Dermatology, vol 2. 3rd ed. Oxford: Blackwell

Scientific, 1979. 55. Henning JPH, von Gemcrt MJC. Rhinophyma treated by argon lasers. Lasers Surg Med 1983;2:211. 56. Shapshay SM, Strong MS, Anastas GW, et al. Removal of rhinophyma with carbon dioxide laser: a prelimina­

ry report. Arch Otolaryngol 1980; 106:257.

57. Bohigian RK, Shapsay SM, Hybels RL. Management of rhinophyma with carbon dioxide laser: Lahey clinic ex­

perience. Lasers Surg Med 1988;8:397.

58. Ross E, Naseef G, Skrobal M, et al. In vivo dermal col­ lagen shrinkage and remodeling following C0 2 laser re­

surfacing. Lasers Surg Med 1996;18:38.

59. Jaffe BH, Walsh JT Jr. Water flux from partial-thick­ ness skin wounds: comparative study of the effects of

114

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

EnYAG and Ho:YAG lasers. Lasers Surg Med 1996; 18(l):l-9. 60. Khatri K, Ross E, Grevelink J, et al. Comparison of erbium:YAG and C0 2 lasers in skin resurfacing. Lasers Surg Med Suppl 1997;9:37. 61. Alster T, Apfelberg D, eds. Cosmetic Laser Surgery: A

Practitioner s Guide. 2nd ed. New York: Wiley-Liss, 1999. 62. Nicolau SG, Balus L. Chronic actinic chelitis and can­ cer of the lower lip. Br J Dermatol 1964;76:278. 63. Shapshay SM, Oliver P. Treatment of hereditary he­ morrhagic telangiectasia by Nd:YAG laser photocoa­ gulation. Laryngoscope 1984;94:1554. 64. Dufresne RG, Garrett AB, Bailin PL, et al. Carbon dio­ xide laser treatment of chronic actinic cheilitis. J Am Acad Dermatol 1988; 19:876.

65. Mehregan A H . Actinic keratosis and actinic squamous cell carcinoma: a comparative study of 800 cases obser­ ved in 1968 and 1988. Cutan Aging Cosmet Dermatol

1988;2:151. 66. Bmmmitte DW, Mang TS, Cooper M, et al. Use of photodynamic therapy for the treatment of extensi­ ve basal cell carcinomas. Fac Plast Surg 1989; 6:185. 67. American

national standard for the safe use of lasers

in health care facilities. The Laser Institute of Ameri­ ca, September 1988. 68. Clymer MA, Fortune DS, Reinisch L. Interstitial Nd:YAG photocoagulation for vascular malformations and hemangiomas in childhood. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:431-436.

Глава 9

Эстетические пропорции лица M a r i o n В. Ridley и Steven М. VanHook

Н

а протяжении всей истории человечества люди задумывались над тем, как определить и изме­ рить красоту, а следовательно, как сделать воз­ можным ее воссоздание. Был сформулирован постулат о том, что первостепенными требованиями цивилизации являются интеллектуальная энергия, свобода мысли и чувство прекрасного [1]. Понятие «эстетика» происходит от греческого слова aisthesis, что означает чувство любви к тому, что прекрасно. Индивидуальные взгляды на эсте­ тику уникальны и соотносятся с особенностями личности и общественными тенденциями [2]. То есть нет двух лю­ дей, которые выразили бы свою концепцию красоты оди­ наково. Хотя в силу временных, культурных, этнических и возрастных различий трудно установить универсаль­ ные каноны красоты, определены пропорции и гармо­ ничные сочетания частей лица, которые характеризуют неподвластную времени красоту. Определение идеальной красоты — иллюзорная, не­ достижимая цель любой цивилизации. У нас нет возмож­ ности интерпретировать понимание идеальной красоты, которое было у прошлых цивилизаций. Нам остается смотреть на наиболее известные произведения художни­ ков минувших дней и предполагать, что именно так в те эпохи представляли себе красоту. То же относится и к литературным источники прошлого. Древние греки пы­ тались определить красоту как совершенство тела и ума в упорядоченном мире. Эта цивилизация сосредоточи­ лась на искусстве, литературе и политике, превознося ценность красоты в обществе. Носители прекрасного воз­ награждались, и нередко люди получали имена, отра­ жавшие особенности их красоты [4]. Делались попытки определить красоту математическими уравнениями и гео­ метрическими формулами [б]. Афинский философ Платон отметил, что «качества размеров и пропорция неизменно составляют красоту и искусство». Он писал, что у каждо­ го человека есть три желания: быть здоровым, быть бога­ тым честным путем, и быть красивым. Хотя Платон начал определять красоту в терминах математики, он со­ знавал, что вне физических пропорций красота является результатом хорошего вкуса и равновесия.

ИСТОРИЯ КРАСОТЫ В ИСКУССТВЕ Древние греки сыграли важную роль в разработке опре­ деления идеальной красоты. Поликлит в V веке до н. э. сформулировал канон пропорций, которые, как он счи­ тал, давали телу безупречный вид. Он экспериментиро­

вал с пропорциями, заимствованными в природе, и на их основе создавал фигуры, выглядевшие эстетически более привлекательными для зрителей. Еще большее влияние на понимание идеальной красоты оказал греческий скуль­ птор Пракситель. Его работа в IV веке до н. э. дала опи­ сание идеальной красоты, которого придерживались следующие 100 лет [4]. Пракситель создал фигуру богини любви Афродиты, которая была первым изображением полностью обнаженной богини. Она выглядела изящнее фигур более ранних скульпторов, женщины которых были больше похожи на мужчин с женскими грудями [6]. Афро­ дита Праксителя продемонстрировала выразительность че­ ловеческого тела, и скульптура, модель для которой была широко известна в те времена, копировалась и по­ читалась на протяжении многих лет. В I веке до н. э. римский архитектор Марк Витрувий Поллио писал, что пропорции человека необходимо ис­ пользовать при строительстве храмов. Он указывал, что человеческое тело является моделью с совершенными пропорциями, и архитекторы выиграют, если здания будут проектироваться на основе природных принци­ пов. Архитектором дано описание пропорций тела чело­ век, которые, как он считал, формируют наиболее идеальную фигуру. Марк Витрувий Полно сделал по­ пытку вписать человеческую фигуру с разведенными руками и ногами в окружность и квадрат (что позднее обозначалось, как человек Витрувия). Хотя его работа в свое время не была оценена по достоинству, он оказал большое влияние на некоторых художников итальян­ ского Возрождения. Период с конца XIV века до середины XVI века в За­ падной Европе был назван эпохой Возрождения. Возрос интерес к античной Греции и к идеалам классической красоты. Женщины стали получать официальное образо­ вание и приобрели несколько большую независимость. Женский интеллект стал рассматриваться как совмести­ мый с красотой [4]. Это возросшее почтение к женщинам нашло свое отражение в изобразительных техниках. Мазаччо (1401-1428) разработал изобразительную технику перспективы, позволившую создавать более реалистич­ ные и человечные фигуры [6]. Художники того времени пришли к убеждению, что копирование красоты более не является целью искусства; они хотели совершенство­ вать красоту. Женские лица нередко создавались из комбинации черт разных моделей [4]. Леонардо да Винчи (1452-1519) придумал новый ва­ риант человека Витрувия и разработал идею безгранич­ ности геометрических трансформаций, представленных

116

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 9.1. Леонардо да Винчи. Пропорции идеального человече­ ского тела (с разрешения Historical Pictures Service, Чикаго).

в его модели квадратуры круга (рис. 9.1). Предложенное им изображение, узнаваемое большинством людей, име­ ло более эстетичный вид, чем оригинал, созданный Витрувием [7]. В этой фигуре, как и во многих других работах да Винчи, были широко использованы золотые пропорции (они рассмотрены ниже). Другим мастером, вдохновленным работами Витрувия о совершенных пропорциях, был Альбрехт Дюрер (1471-1528). Немецкий художник и график проверил рассчитанные Витрувием пропорции, которые должны были создать совершенное тело. Применив их, он нари­ совал фигуру женщины. К сожалению, она получилась с круглым животом, обвисшей грудью, большими бедра­ ми и гигантскими стопами. Не впадая в отчаяние, Дю­ рер продолжил поиски и в результате написал четыре книги о человеческих пропорциях. Итальянский монах Аньоло Фиренцуола (1493-1543) также интересовался определением идеальной красоты и создал каталог же­ лательных женских черт. Основательно анализируя осо­ бенности женского тела, Фиренцуола описал размеры, форму и пропорции идеальной женщины, как он себе ее представлял [4]. Наиболее прославившимся в поисках определения идеала красоты художником Возрождения был флорен­ тийский мастер Сандро Боттичелли (1444-1510). В сво­ их произведениях он совместил предпочтения своего времени с классическими идеями античности. Изобра­ женные им женщины имели классические тела, но при этом обладали высокими лбами и им был свойственен

колорит, характерный для эпохи Возрождения [4]. Женщины Ботичелли выглядели пышными, но не не­ уклюжими. В его наиболее известной работе «Рождение Венеры» (примерно 1480 г.) изображение богини ка­ жется парящим, несмотря на то, что ее стопы касаются расположенной ниже морской раковины [6]. Лицо Ве­ неры удлинено и, скорее, угловато, чем овально, как было привычно в те времена. Хотя взгляды на красоту меняются от поколения к поколению, это изображение женщины демонстрирует многие черты, до сих пор счи­ тающиеся идеальными. На смену идеалу красоты эпохи Возрождения при­ шли изображения изящных, с длинными пальцами и шеей, женских фигур периода маньеризма. Художни­ ки того времени старались выразить неземную красоту, сильно удлиняя и нарушая естественные пропорции [4]. Этот период, продолжавшийся 75 лет, сменился перио­ дом барокко, в котором противоречия католической церкви и протестантизма привели к рождению ряда блестящих художественных произведений. Одним из выдающихся художников того времени был Питер Па­ уль Рубенс (1577-1640). На его известных во всем мире картинах изображены крепкие, округлые, розовые, об­ наженные женщины, которые выглядят веселыми и игривыми. Некоторое время обнаженные Рубенса счи­ тались идеалом женской красоты, возможно, в силу воспринимаемой зрителями энергии, а не из-за самих фигур [6]. С середины X V I I I до начала XIX века определение красоты колебалось между классическими греческими изображениями и романтическими представлениями конкретного периода. В XIX веке символом красоты стали считать кукольных женщин. Женщины с бледны­ ми округлыми лицами не просто признавались краси­ выми — они были символом непорочности. Идеал женщины более не ассоциировался с определенными физическими чертами — на первый план в определении красоты вышла мода. В XX веке изменение концепции красоты происходило каждое десятилетие. Развитие кинематографа, а затем и телевидения способствовало повсеместному распростране­ нию образов моделей и актрис, представлявших красоту своего поколения. Идеальная красота на стыке веков была воплощена в образе «девушки Гибсона», а позднее, в два­ дцатых годах, в образе «ветреницы». На смену «красотке» сороковых пришел «новый взгляд» пятидесятых. «Ребе­ нок-цветок» шестидесятых — естественная, с длинными ниспадающими волосами, без макияжа, в простой одеж­ де, пользующаяся общей симпатией девушка. Семидеся­ тые привнесли изобилие причесок, макияжа и одежды; в конце XX века акцент сместился в сторону здорового и подтянутого вида. Несомненно, в XXI веке взгляд на кра­ соту продолжает меняться, даже еще быстрее. В восприятии красоты важен эмоциональный опыт. Чувство прекрасного, вероятно, является одним из наи­ более ценных человеческих качеств, и в своем самом об­ щем виде интуитивно или инстинктивно [8]. Восприятию и пониманию красоты в различных проявлениях, анали­ зу пропорций и гармонии можно научиться. Даже если вкусы, стили и стандарты красоты изменяются с возрас­ том, существуют определенные пропорции лица и соот­ ношения, которые составляют основу диагностики и планирования в хирургии лица.

Эстетические пропорции лица

ФАКТОРЫ АНАЛИЗА ЛИЦА При формировании основы для анализа компонентов лица следует принимать во внимание несколько общих соображений. Эти факторы помогают выразить нашу концепцию красоты и, в силу этого, должны быть отме­ чены в первую очередь. Выполнение обобщенного анали­ за целого до рассмотрения отдельных частей создаст общее впечатление, на котором можно проводить более детальный анализ.

Возраст Учет возраста пациента наиболее важен в анализе его лица. Результат процесса старения часто является основ­ ным фактором, побуждающим пациента к хирургическому вмешательству. Хотя старение структур лица представляет собой нормальный физиологический процесс, из-за уско­ рения этого процесса может наблюдаться несоответствие между хронологическим возрастом и воспринимаемым воз­ растом. Многие пациенты хотят скинуть свой воспринима­ емый возраст, чтобы лицо выглядело соответствующим их реальному физическому и умственному состоянию. Младенцы и дети имеют большое количество подкож­ ного жира на лице. В сочетании с высокоэластичной ко­ жей и не полностью развитым лицевым скелетом это придает им круглолицый, ангельский вид. Рост лицевого скелета в пубертатном периоде приводит к формирова­ нию характерных изгибов и углов взрослого лица. Динамика старения лица была описана Gonzales-Ulloa и Flores (рис. 9.2) [9]. Она начинает проявляться пример­ но в возрасте 30 лет. Вялость кожи впервые замечается, когда верхние веки начинают нависать над своими гра­

117

ницами. Становятся заметны нижние складки век и носогубные складки. В возрасте около 40 лет появляются морщины и складки на лбу. Вялость кожи век приводит к ее замет­ ным провисаниям, а у латеральных углов глаз начинают формироваться небольшие морщины («гусиные лапки»). Также становится заметным провисание нижнечелюст­ ной линии. К пятидесятилетнему возрасту становятся хорошо за­ метны морщины на лбу и переносице, которые могут со­ единяться, образовывать протяженные линии. Прови­ сание верхних век может дойти до уровня смыкания. На­ ружные углы глазных щелей начинают смещаться вниз, и начинает опускаться кончик носа. Вокруг рта и на шее появляются тонкие морщины. Провисание кожи щек яв­ ляется признаком начала утраты подкожного жира на лице. К шестидесятилетнему возрасту кожные морщины углубляются и начинают сливаться. Отмечается кажу­ щееся уменьшение размера глаз, являющееся следстви­ ем прогрессирующего нависания кожи, окружающей веки. Начинает уменьшаться толщина кожи и нарастает утра­ та подкожно-жирового слоя, что создает заметные впаде­ ния в височных, глазничных и щечных областях. В возрасте 70 лет кончик носа еще опускается, а избы­ ток кожи нижних век может образовывать мешотчатые деформации. Продолжающаяся потеря подкожного жира делает скуловые комплексы более выступающими, а глаз­ ницы — более пустыми. К восьмидесятилетнему возрасту мелкие морщины лица сливаются, создавая типичный вид старческого лица. Истончение к о ж и , отсутствие подкожного жира и уменьшение размера свода черепа вместе делают лицевой скелет более заметным, чем когда-либо ранее.

Рис. 9.2. Динамика старения лица (заимствовано из Gonzales-Ulloa М, Flores ES. Senility of the face — basic study to understand its causes and effects. Plast Reconst Surg 1965;36:240. С разрешения).

118

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Пол Половые различия во внешнем виде лица являются резуль­ татом гормональных и культурных влияний. Вообще для мужчин характерны более сильные и угловатые черты. Линии женских лиц более округлые и плавные. У муж­ чин более отчетлив и больше выступает угол нижней челю­ сти. Подбородок также выступает больше. А срезанный подбородок у мужчины создает образ слабого и недееспо­ собного человека. Лобные и скуловые кости у мужчин также более выражены, брови — толще, прямее и распо­ ложены у верхнего края глазницы. Женские брови обыч­ но тоньше, выгнутее и расположены над верхним краем глазницы. Кожа лица у мужчин обычно толще и более текстурирована. Многочисленные различия заметны в отношении опре­ деления идеального носа мужчины и женщины. Носы у мужчин обычно больше, шире, с прямой или немного вы­ гнутой спинкой. Женские носы меньше, со слегка вогну­ той спинкой, носогубный угол преимущественно тупой, тогда как у большинства мужчин величина носогубного угла не превышает 90°. Общий контур носа четко связан с половыми отличиями. Некоторые пациенты для дости­ жения внутренней гармонии могут высказывать пожела­ ния по приданию своему лицу более мужественных или более женственных черт (рис. 9.3) [10].

Тип строения тела Как части лица нельзя анализировать по отдельности, так и нельзя оценивать лицо в целом, не принимая во внимание строение всего тела. Различные типы лица со­ ответствуют различным конституциональным типам. Высокорослые, стройные люди обычно имеют длинные, вытянутые лица. Людям, имеющим низкий рост и плот­ ное телосложение, чаще свойственны лица округлой фор­

мы. Очевидно, что такой тип тела и лица лучше сочетает­ ся с более широким, коротким носом. У низкорослого, коренастого человека длинный тонкий нос будет выгля­ деть неуместным. Отдельные эстетические единицы лица должны быть пропорциональны всему лицу, а целое лицо — всему телу.

Этническая принадлежность Эстетическая ценность связана с этническим, культур­ ным и социальным фоном. Структура лица и строение тела зависят от генетического фона. Тип кожи, рубцева­ ние и естественная способность скрывать разрезы на лице могут существенно различаться в этнических груп­ пах. Четкое понимание желаний пациента абсолютно необходимо для достижения результата, который удов­ летворит пациента и хирурга. Весьма необдуманно предполагать, что все пациенты хотят получить лицо ев­ ропейского типа. Многие пациенты, желающие подвер­ гнуться омолаживающему или реконструктивному вмешательству, все же согласны сохранить определен­ ные этнические и культурные черты, которые важны для их представления о самих себе.

Личность Оценка личностных особенностей является частью обще­ го впечатления, получаемого при анализе лица. Эти ха­ рактеристики обычно нельзя определить по статическим фотографиям. При бодрствовании лицо находится в дви­ жениях и динамичных изменениях, выражающих спектр человеческих эмоций. Относительные движения разных частей лица создают бесконечное множество выражений, через которые передается богатство невербальной инфор­ мации. Определенные пропорции или гармония частей лица придают ему особенности, которые воспринимают-

Рис. 9.3. Различия идеальных носолобных и носогубных углов у мужчин и женщин. NFr - носолобный угол; NL - носогубный угол.

119

Эстетические пропорции лица ся как отражение особенностей личности. Хирургия не должна создавать ложное представление на этот счет. Экстраверт с бурлящей натурой хорошо соответствует направленным вверх чертам лица, тогда как более уг­ рюмый, серьезный человек, скорее всего, будет недово­ лен таким неподходящим видом.

Волосы Стиль волос может изменять пространство вокруг лица. Прически могут скрывать менее привлекательные части лица и подчеркивать его более привлекательные особен­ ности. Хотя лоб — наиболее трудная для хирургической коррекции часть лица, его легко камуфлировать волоса­ ми. Выступающие уши, околоушные и заушные рубцы также можно скрыть путем разумного планирования прически.

обратным себе. Если к 1,618 добавить 0,618, сумма рав­ няется 2,236, что является квадратным корнем 5 [8]. Египетский прямоугольник имел 8 частей в длину и 5 частей в ширину. Отношение 8:5 составляет 1,6. Храмы и статуи Древней Греции полны примеров золотой про­ порции. Эллинические греки обнаружили множество со­ отношений между частями человеческого тела, которые соответствуют золотой пропорции [12]. Золотая пропорция постоянно фигурирует в картинах Леонардо да Винчи и даже называется квадратом Леонардо, несмотря на свое античное происхождение. Это отношение, имеющее внут­ реннюю гармонию и красоту, можно найти во всей при­ роде, и оно особенно притягательно для человеческого глаза. Частые примеры золотой пропорции можно также увидеть в человеческом лице, включая отношение длины и ширины головы и отношение верхней (трихион к назиону) и средней (назион к кончику носа) части лица.

Симметрия ПРОПОРЦИИ ЛИЦА Для того чтобы лицо было гармоничным, его различные части должны находиться в определенной относительной пропорции, с помощью которой достигается общий ба­ ланс. Ни одна часть лица не существует и не функциони­ рует в отрыве от других. Любое изменение в одной части лица будет оказывать истинный или кажущийся эффект на другие части и в целом на лицо. Большинство основных пропорций лица — это то, что изучают начинающие студенты художественных училищ. Античные греки считали, что идеальный рост человека должен быть в восемь раз больше высоты голо­ вы [11]. Длина шеи составляет примерно половину дли­ ны головы. Это расстояние измеряется от надгрудинной вырезки до подбородка и от подбородка до макушки го­ ловы. Относительные пропорции кисти руки и лица играют для портретистов важную роль при определении пропор­ ций лица [1]. Длина кисти составляет три четверти дли­ ны головы или длину лица, измеряемую от подбородка до границы роста волос на лбу. Ширина кисти соответст­ вует половине ширины лица. Расположенная поперечно кисть руки закроет одну четвертую длины головы или одну третью длины лица. Леонардо да Винчи описал со­ отношение лба, носа и подбородка при виде сбоку как со­ отношение частей, лежащих вдоль дуги с радиусом, проведенным из наружного слухового прохода [11].

Симметрия лица оценивается путем разделения его на две части по срединно-сагиттальной плоскости и сравне­ ния половин. Хотя небольшие асимметрии отмечаются почти всегда, срединные точки лба, носа, губ и подбород­ ка должны лежать на этой оси. Затем ширина лица разде­ ляется на пять частей и оценивается на предмет баланса между этими частями (рис. 9.4). Ширина глаза должна быть равна одной пятой ширины лица или расстоянию между внутренними углами глаз. Линии, опущенные из наружных углов глаз, должны соответствовать ширине шеи [13]. Самая латеральная пятая часть лица в фас на­ ходится между наружным углом глаза и наиболее край ней точкой ушной раковины.

Золотая пропорция Математический феномен, который был установлен не позднее пятого века до новой эры греками и, вероятно, гораздо раньше египтянами, получил название золотого отношения или пропорции. Это отношение описывается линией, состоящей из двух неравных частей так, что со­ отношение более короткой к более длинной части такое же, как соотношение последней ко всей линии. Числовое значение этого соотношения равно 1,61803 и обозначает­ ся греческой буквой фи (ф). С этой пропорцией связано множество математиче­ ских феноменов. Отношение 1,0:1,618 равно отношению 0,618:1,0. Она имеет уникальное свойство быть единст­ венным числом, которое, уменьшаемое на 1, становится

Рис. 9.4. Ширина лица разделена на пять равных частей; каж­ дая часть равна ширине глаза.

120

Принципы, пластической и реконструктивной хирургии лица

Ориентиры Франкфуртская горизонталь является стандартным ори­ ентиром для позиционирования пациентов при выполне­ нии фотографий или цефалометрических рентгенограмм. Для придания стандартного положения линия, проведен­ ная от верхнего края наружного слухового прохода к нижнему краю глазницы, должна быть параллельна плос­ кости пола. Конечно, эти точки легче определить на бо­ ковых рентгенограммах черепа или фотографиях. При определении этого положения для фотографирования во­ лосы пациента должны быть максимально забраны назад для выявления козелка уха. Верхний край козелка соот­ ветствует верхнему краю наружного слухового прохода. Точка перехода кожи нижнего века в кожу щеки обычно различима и соответствует уровню нижнего края глазни­ цы (рис. 9.5). Для измерений лица с целью получения информации, значимой при общении с коллегами, а также при состав­ лении точных записей должны использоваться стандарт­ ные ориентиры. Они были определены для хирургии лица Powell и Humphreys [14].

назале, Sn). Верхняя, средняя и нижняя части лица при этом методе измерения должны быть равны (рис. 9.6). Второй метод оценки высоты лица принимает в рас­ чет только среднюю и нижнюю его части. Первое измере­ ние делается от самой глубокой точки у корня носа (назион, N) до ментона (Me). Высота средней части лица (N-Sn) должна быть 43% от общей, а высота нижней час­ ти лица (Sn-Me) должна быть 57% от общей высоты (рис. 9.7). Второй метод имеет следующие преимущества перед первым: 1) назион (N) является более воспроизво­ димым ориентиром, чем глабелла (G), и 2) дисбаланс вер­ хней трети лица (лба) трудно поддается хирургической коррекции. Затем лицо разделяется на следующие пять важней­ ших эстетических единиц для последующего анализа: лоб, глаза, нос, губы и подбородок. Кроме этого, отдель­ но должны рассматриваться уши и шея, так как они от­ носятся к лицу, как к целому.

Лоб

Начальная оценка лица производится с целью определе­ ния его длины. Она измеряется по средней линии от гра­ ницы роста волос на лбу (трихион, Тг) до нижней точки подбородка (ментон, Me). У лиц с отступающей границей роста волос трихион (Тг) может быть определен как верх­ няя точка сокращения лобной мышцы. Затем лицо мо­ жет быть разделено на трети в наиболее выступающей точке лба (надпереносье, глабелла, G) и точке, где носо­ вая перегородка соединяется с кожей верхней губы (суб-

Лоб составляет всю верхнюю треть лица. Он образует ста­ бильный объект, который не просто изменить. Эстетиче­ ски привлекательный лоб образует в профиль небольшую выпуклость, наиболее выступающая вперед точка кото­ рой находится тотчас над назионом (N) на уровне надглаз­ ничного гребня. Другие возможные формы лба включают выступающую, плоскую и покатую. Носолобный угол (NFr) образуется на переходе от носа ко лбу, где спинка носа соединяется с глабеллой (G). Угол определяется путем проведения одной касательной через глабеллу (G) и назион (N), а другой — вдоль спинки носа. В идеале, этот угол должен составлять 115-135° (рис. 9.8).

Рис. 9.5. Франкфуртская горизонталь может быть проведена на боковых снимках путем соединения верхнего края козелка и точки перехода кожи нижнего века в кожу щеки.

Рис. 9.6. Длина лица разделена на три равные части на указан­ ных уровнях.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

121

Эстетические пропорции лица

Надбровья отделяют верхнюю часть лица от средней и окаймляют глаза. Медиальный край надбровья лежит на перпендикуляре, идущем через самую латеральную часть крыла носа примерно на 1 см выше внутреннего угла гла­ за. Бровь должна начинаться медиально со слегка була­ вовидной конфигурации и постепенно изгибаться к своему латеральному краю. У женщин брови должны находиться сразу же выше уровня надглазничного края. Верхняя точка желательного у женщин изгиба находится на уров­ не латерального лимба. Бровь должна заканчиваться латерально на косой линии, которая начинается у крыла носа и идет по касательной вдоль латеральной стороны нижнего века. Медиальный и латеральный концы брови должны лежать в одной горизонтальной плоскости. У мужчин бровь может не образовывать дуги и лежать не­ много ниже, на уровне надглазничного края (рис. 9.9) [15].

Глаза

Рис. 9.7. Нижняя часть лица разделена в соотношении 43:57, как показано.

Рис. 9.8. Носолобный угол (NFr).

Глаза являются, возможно, наиболее выразительной ча­ стью лица и считаются зеркалом души. Нигде более в че­ ловеческом теле так не заметна асимметрия, как в глазах. Эффекты старения становятся заметны у глаз раньше, чем в других частях лица. По мере увеличения расслаб­ ления кожи век, глаза могут принять усталое, безрадост­ ное выражение, которое может весьма не соответствовать реальному физическому и психическому состоянию па­ циента. При правильных пропорциях ширина глаза от угла до угла равняется одной пятой ширины лица. Такое же рас­ стояние должно быть между медиальными углами обоих глаз (рис. 9.4). Расстояние между средними точками зрачков должно соответствовать расстоянию от назиона (N) до края красной каймы верхней губы (labrale superius, LS).

Рис. 9.9. Соотношение брови, век, лимба, области носа и верх­ ней губы.

122

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

При нейтральном положении головы верхний край глазницы находится несколько кпереди от ее нижнего края. Латеральный угол глаза расположен кзади от уров­ ня прикрепления переднего угла. Латеральные углы могут лежать в одной горизонтальной плоскости с медиальными углами или несколько выше. Наивысшая точка дуги, образованной свободным краем верхнего века, находится на уровне вертикального пере­ сечения медиального лимба. Боковая часть свободного края верхнего века должна быть параллельна касатель­ ной проведенной вдоль бокового края красной каймы верхней губы (рис. 9.9). Самая нижняя точка кривой края нижнего века нахо­ дится на вертикали, проведенной через латеральный лимб. Если латеральная треть нижнего века не образует ли­ нию, постепенно поднимающуюся к латеральному углу, может иметь место едва различимый дефект, называе­ мый боковым обнажением склеры (рис. 9.10). Это может быть и результатом избыточного иссечения кожи нижне­ го века при блефаропластике. Расстояние от линии роста ресниц до складки верхне­ го века на верхнем веке колеблется от 7 до 15 мм и зави­ сит от веса тела, толщины кожи и этнического типа. Верхнее веко в норме закрывает небольшую часть радуж­ к и , но не доходит до зрачка. Нижнее веко находится в 1-2 мм от радужки при нейтральном взгляде [13].

Нос Нос является центральным фокусом внешнего вида лица в силу его положения в центре средней трети лица. Чрез­ вычайная значимость его формы и функции отражена в ранних иудейских и христианских писаниях: «Бог со­ здал человека... и вдохнул в его ноздри дуновение жиз­ ни» [16]. Небольшие изменения строения носа иногда могут вызвать впечатляющие изменения в гармонии лица и восприятии окружающих эстетических областей. Иде­ альный нос должен выглядеть естественно, находиться в гармонии с окружающими чертами и не привлекать к себе внимания [17]. Нос — центральная эстетическая область лица. Он может быть подразделен на эстетические и топографиче­ ские субъединицы. Они включают спинку, стороны, кон­ чик, крылья и мягкие треугольники [18]. Края этих субъединиц позволяют скрывать рубцы, оставшиеся от реконструкции дефектов поверхности носа (рис. 9.11). Рубцы, оставшиеся после разрезов вдоль краев этих есте­ ственных анатомических субъединиц, труднее заметить. Выполненное до реконструкции иссечение избытка кожи носа для подгонки дефекта к границам эстетических субъединиц обязательно приведет к менее заметному рубцу. Процесс измерения носа весьма сложен из-за многооб­ разия описанных в литературе методов и отсутствия стандартов. Здесь обобщаются различные методы, обзор которых был дан Powell и Humphreys [14].

Угловые измерения Носолобный угол (NFr) был описан выше (рис. 9.8), но для определения пропорций эстетичного носа необходи­ мо измерение второго угла. Носолицевой угол (NFa) — это наклон спинки носа по отношению к плоскости лица (рис. 9.12). На боковом профиле линия проводится от глабеллы (G) к наиболее передней точке подбородка (погонион, Pg). Носолицевой угол (NFa) образуется, когда эта линия пересекается линией спинки носа. Дорзальная линия должна пересекать назион (N) и кончик (Т), и дол­ жна быть проведена через любую горбинку носа, какая существует. Рис. 9.10. Боковое обнажение склеры.

Рис. 9.11. Эстетические или топографические субъединицы носа. (Из Burget GC. Aesthetic res­ toration of the nose. Clin Plast Surg 1985; 12:463. С разрешения).

123

Эстетические пропорции лица

Рис. 9.12. Носолицевой угол (NFa).

Третий угол, который измеряется при оценке носа, это носогубный угол (NL) (рис. 9.3). Линии проводятся между верхним слизисто-кожным краем губы (LS) и субназале (Sn), а также между субназале (Sn) и наиболее пе­ редней частью перегородки преддверия носа, колумеллой (Cm). Этот угол определяет соотношение между носом и верхней губой. На его величину влияют отклонения в ли­ цевом скелете и прикусе. Значение угла должно состав­ лять 90-95° у мужчин и 95-105° у женщин. Лицам небольшого роста подходит более тупой угол, тогда как высоким людям требуется носогубный угол на нижнем пределе диапазона для их пола.

Рис. 9.13. Поворот кончика носа по дуге с радиусом, проведен­ ным из отверстия наружного слухового прохода.

Выступание Необходимо отличать выступание и поворот носа. Эти две величины близко связаны по восприятию. Цефалическое смещение нижних хрящей носа в сочетании с пони­ жением спинки носа может дать видимость увеличенного выступания кончика носа, даже когда истинное выступа­ ние не изменено. Поворот кончика обычно происходит по дуге с радиусом, проведенным из отверстия наружного слухового прохода (рис. 9.13). Simons [19] предпочитает измерять выступание кон­ чика носа по отношению к длине верхней губы. Верхняя губа измеряется от границы красной каймы (LS) до со­ единения с носовой перегородкой (субназале, Sn). Длина кончика носа (Т) измеряется от субназале (Sn) до самой выступающей части носа. Отношение этих значений дол­ жно быть 1:1 (рис. 9.14). Точное определение этих рас­ стояний трудно из-за сложной топографии упомянутых структур, даже на фотографиях в профиль. Метод предполагает, что длина верхней губы нормальна. При­ нимая во внимание вариабельность длины верхней губы и трудности хирургического изменения этого показате­ ля, метод не может учесть всех обстоятельств, связанных с измерением выступания кончика носа.

Р и с . 9 . 1 4 . Отношение выступания кончика носа к длине верх­ ней губы. Goode [14] проводит вертикальную линию от назиона (N) до борозды крыла носа и выстраивает перпендикуляр к кончику носа (Т) для оценки его выступания. Отноше­ ние длины перпендикуляра к длине носа, измеренной от назиона до кончика (N-T), должно быть 0,55-0,60. Это соответствует носолицевому углу (NFa) 36-40° (рис. 9.15).

Длина Длина носа уже обсуждалась в связи с пропорциями лица (то есть от глабеллы до субназале — одна треть вы­ соты, и от назиона до субназале — 43% расстояния от на­ зиона до ментона). Однако эти методы не учитывают положения кончика носа (Т). Любая субъективная оцен­ ка длины носа показывает важность расстояния между назионом (N) и кончиком носа (Т). Это измерение более точно соответствует субъективному восприятию длины носа, чем измерения, сделанные до субназале (Sn).

124

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 9.16. Кончик носа. (А) В фас. (Б) Вид в профиль показыва­ ет отношение кончик/крыло, равное 1:1.

чика должно быть небольшое понижение линии профиля носа, известное как излом над кончиком. Более выра­ женный излом над кончиком приемлем у женщин, но не у мужчин, у которых желательна более прямая спинка носа.

Рис. 9.15. Метод измерения выступания кончика носа по Goode.

Ширина Ширина носа у его основания пропорциональна ширине глаза. Расстояние между внутренними углами глаз со­ размерно (ширина одного глаза), вертикальные линии, проведенные через внутренние углы, должны идти вдоль латеральных краев крыльев носа (рис. 9.4). Другой метод определения пропорциональной шири­ ны носа состоит в измерении длины носа от назиона (N) до кончика (Т) и вычислении желаемой ширины носа как 70% от этого числа.

Базальный вид Кончик составляет примерно одну треть общей ширины основания носа при осмотре снизу. Ноздри заполняют приблизительно две трети этого расстояния. При взгляде снизу ноздри имеют овоидную форму и слепо сходятся к кончику. Передний конец ноздрей узкий, а задний ко­ нец — широкий и закругленый. В фас, при нейтральном положении головы ноздри едва видны. Близкий осмотр обнаруживает грани кончика носа, которые являются отражением подлежащих мягкотканных треугольников края носа. В профиль край носовой перегородки высту­ пает на 2-3 мм ниже уровня крыльев носа (рис. 9.16).

Вид сбоку В профиль отношение кончик/крыло должно быть почти равным. Преобладание дольки кончика носа эстетически более привлекательно, чем избыток крыла [20]. Профиль кончика носа (Т) имеет двойной излом, образованный определяющей кончик дольки точкой спереди и соедине­ нием дольки с перегородкой снизу. Сразу же выше кон-

Губы Губы являются изменчивой и выразительной эстетиче­ ской единицей лица. Полнота губ и четкая очерченность дуги характерны для молодости. Тонкая красная кайма, утрата подчеркнутости губ и их уплощение связаны со старением. Положение губ, обозначаемое как запавшее или вы­ пяченное, сильно зависит от их поддержки зубами. В фас ротовые комиссуры находятся на одной вертикальной линии с медиальным лимбом. Губы находятся в грани­ цах нижней трети длины лица. Верхняя губа измеряется от субназале (Sn) до самой нижней точки на красной кай­ ме верхней губы (stm s ). Нижняя губа измеряется от са­ мой верхней точки на красной кайме верхней губы (stm;) до ментона (Мп). Длина нижней губы при использовании для измерения этих точек должна быть примерно в два раза больше длины верхней губы. Горизонтальное положение губ можно установить пу­ тем проведения линии между субназале (Sn) и мягкотканным погонионом (Pg). Расстояние по перпендикуля­ ру от этой линии к наиболее передней точке каждой губы определяет ее горизонтальное положение (рис. 9.17). Верхняя губа должна находиться на 3,5 мм, а нижняя губа — на 2,2 мм кпереди от этой линии [21]. Второй метод оценки горизонтального положения губ — это проведение линии между кончиком носа (Т) и погонионом (Pg), называемой носоподбородочной линией (рис. 9.18). Губы должны находиться кзади от этой ли­ нии. Нижняя губа в идеале оканчивается на 2 мм, а верх­ няя — на 4 мм кзади от этой линии. Это понятие было описано Ricketts как Е-линия и включено в эстетический треугольник Powell и Humphreys [14].

Подбородок Подбородок представляет собой эстетическую единицу, которая придает лицу силу. Передний край находится на

125

Эстетические пропорции лица

должна лежать примерно на 4 мм кзади от этой линии (рис. 9.17).

Уши Дополнительной деталью лица, требующей рассмотре­ ния, является ухо. Этот похожий на клапан хрящевой придаток имеет множественные завитки и прикрепляет­ ся к скальпу в области, расположенной примерно на дли­ ну одного уха кзади от латерального края брови. Верхняя граница уха находится на уровне брови, а ее нижняя гра­ ница — на уровне крыла носа. Ширина уха составляет 55-60% его длины. Линия заднего края уха примерно параллельна линии спинки носа [22]. Длинная ось уха повернута кзади на угол около 15° от вертикальной плоскости (рис. 9.19). Ухо образует угол около 20° с сосцевидным отростком сзади. Верхняя часть завитка ушной раковины должна отстоять пример­ но на 15-20 мм от чешуи височной кости. Рис. 9.17. Горизонтальное положение губ и подбородочно-губной борозды по отношению к линии, проведенной от субназале (Sn) к погониону (Рg).

Шея

одной вертикальной линии с бровями. Для того чтобы подбородок имел привлекательную форму, он должен быть хорошо выражен как в фас, так и в профиль, без шишек [13]. Должна присутствовать четкая, но плавная подбородочно-губная борозда, отделяющая кожу нижней губы от подбородка. Подбородок включается в измерения нижней части лица (от Sn до Me), поскольку является компонентом длины нижней губы (от stmi до Me). Нижняя губа и под­ бородок составляют две трети нижней части лица. При измерении по линии, проведенной между краем красной каймы нижней губы (LI) и погонионом (Pg), са­ мая глубокая точка подбородочно-губной борозды (Si)

Хотя шея часто не считается одной из важных эстетиче­ ских единиц лица, ее форма, особенно в верхней части, может оказать большое влияние на вид подбородка и нижней части лица. Низко расположенная подъязычная кость, избыток подподбородочного жира или слабость подкожной мышцы могут сделать угол перехода подбо­ родка в шею тупым и создать впечатление о деформации подбородка. Powell и Humphreys [14] определили подбородочно-шейный угол (МС), который соотносит линию шеи с таковой всего лица. Угол образуется путем проведения линии от глабеллы (G) до погониона (Pg), и пересекающей ее линии от ментона (Me) до самой внутренней точки меж­ ду подподбородочной областью и шеей (шейная точка. С). Этот угол в идеале должен быть 80-95 с (рис. 9.20).

Рис. 9.18. Носоподбородочный угол образуется на пересече­ нии линии спинки носа и носоподбородочной линии. Верхняя губа должна заканчиваться на 4 мм, а нижняя губа — на 2 мм кзади от этой линии.

Рис. 9.19. Длинная ось уха параллельна линии спинки носа. Ширина уха должна составлять 55-60% его длины.

126

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица кость лежит под углом 85 92 к франкфуртской горизон­ тали, при проведении через назион (N). На лбу глабелла (G) лежит кпереди от этой плоскости, а затем отклоняет­ ся немного кзади. Борозда крыла носа находится кзади от плоскости. В нижней части лица наиболее выступающая точка подбородка должна лежать в плоскости. Исполь­ зуя эту идею, плоскость, выстроенная примерно перпен­ дикулярно к франкфуртской горизонтали через назион (N), будет показывать относительную степень протрузии или ретрузии верхней, средней и нижней частей лица. Этот метод не берет в расчет при анализе лица угол шеи или выступание носа. Эстетический треугольник был описан Powell и Hum­ phreys в 1984 г. [14]. Этот метод анализа лица учитывает все основные эстетические образования лица и иллюст­ рирует их взаимную зависимость. Углы, которые рассмат­ ривались независимо, теперь, для оценки гармоничности лица, можно анализировать вместе. Сначала необходимо определить один дополнительный угол, который еще не рассматривался. Носоподбородочный угол образуется при соединении линии спинки носа и носоподбородочной ли­ нии (рис. 9.18).

Рис. 9.20. Подбородочно-шейный угол (МС)

ЭСТЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛИЦА Gonzales-Ulloa [23-24] построил свой метод профилепластики лица на соотношении лицевых структур с лицевой плоскостью, которую он назвал нулевой меридиан (рис. 9.21). На идеальном профиле лица лицевая плос-

Анализ начинается у лба, который относительно не­ изменен и меньше подвергается хирургическим вмеша­ тельствам. Лицевая плоскость строится между глабеллой (G) и погонионом (Pg). Определенная таким образом плоскость лица должна пересекать франкфуртскую гори­ зонтальную плоскость иод углом 80-95 . В качестве ори­ ентира на лбу используется глабелла (G), а не назион (N) (как делал Gonzales-Ulloa), так как положение назиона (N) может быль относительно легко изменено углублени­ ем носолобного угла (NFr). Затем рисуется носолобный угол (NFr), как было описано выше. Этот угол должен быть 115-135°. Теперь по этим линиям можно также измерить носолицевой угол (NFa). Этот угол должен быть в пределах 30-40° (рис. 9.22). Идеальные диапазоны углов в эстетическом треугольнике

Рис. 9.21. Нулевой меридиан Gonzales-Ulloa.

Носолобный

115-135°

Носолицевой

30-40°

Носоподбородочный

120-132°

Подбородочно-шейный

80-95°

Носогубный

90-105°

Затем между погонионом (Pg) и кончиком носа (Т) проводится носоподбородочная линия. Она создает наибо­ лее важный угол эстетического треугольника, носоиодбо­ родочный угол. Идеальный диапазон этого угла составляет 120-132°. Верхняя линия этого угла, линия спинки носа, прежде всего, зависит от выступавши носа. Нижняя ли­ ния, носоподбородочная линия, изменяется положением подбородка. Носоподбородочная линия также позволяет оценить горизонтальное положение губ. Верхняя губа должна заканчиваться па 4 мм, а нижняя губа — на 2 мм кзади от этой линии (рис. 9.18). Наконец измеряется подбородочно-шейный угол (МС). Этот угол позволяет оценить линию шеи и ее отношение к нижней части лица, что устанавливается построением линии между шейной точкой (С) и самой нижней точкой

127

Эстетические пропорции лица

СЛОВАРЬ

Рис. 9.22. Анализ лица с использованием эстетического тре­ угольника Powell и Humphreys. Указаны следующие компоненты: 1) плоскость лица, 2) носолобный угол (NFr), 3) носоподбородочный угол, и 4) подбородочно-шейный у т л (МС).

подбородка (Me), пересекающей плоскость лица. Угол у пересечения должен быть 80 95° (рис. 9.20). Таким образом, на эстетический треугольник оказывают влияние носолобный угол (NFr) или глубина назио­ на (N), степень выступания носа и положение подбородка. Его соответственность может быть подтверждена диапа­ зоном нормальных значений первичного, или носоподбородочного угла и отношением верхней и нижней линий последнего к плоскости лица (то есть носолицевой угол [NFa]) и к горизонтальному положению губ (то есть 4 мм к верхней губе и 2 мм к нижней губе).

РЕЗЮМЕ Был представлен ряд методов оценки отдельных эстети­ ческих единиц лица и определения их относительных пропорций при получении представления о лице как це­ лом. При эстетической оценке лица следует принимать но внимание и другие факторы, такие как возраст, этни­ ческая принадлежность, конституция тела и индивидуаль­ ность. Хотя не существует точного алгоритма определения красоты лица, дооперационные измерения лица позволя­ ют установить, какие черты лица требуют изменения для создания гармонии лица в целом. Послеоперационное определение тех же показателей позволяет оценить адек­ ватность и уместность изменений.

labrale inferius (LI) — красная кайма нижней губы. labrale superius (LS) — красная кайма верхней губы. stomion inferius (stm i ) — самая верхняя точка красной каймы нижней губы. stomion superius (stm s — самая нижняя точка красной каймы верхней губы. борозда крыла носа — соединение крыла носа со ще­ кой. глабелла (G) — наиболее выступающая часть лба в про­ филь; обычно находится на уровне верхнего края глазни­ цы. гонион — самая нижняя, задняя и боковая точка на внешнем угле нижней челюсти. кончик носа (Т) — самая передняя точка профили носа. линия спинки носа — линия, проходящая через назион (N) и кончик носа (Т); должна проводиться через любую существующую горбинку носа. лицевая плоскость — венечная плоскость, проходящая через лицо в точке глабеллы (G) и погониона (Pg). ментон (Me) — самая нижняя точка контура подбородка. назион (N) — самая глубокая точка вдавления у корня носа. носогубный угол (NL) — угол между линией колумеллы носа (Sn-Cin) и линией верхней губы (Sn LS). носолицевой угол (NFa) — наклон спинки носа по отно­ шению к лицевой плоскости. носолобный угол (NFr) — угол, определяемый касатель­ ной, проведенной от назиона (N) через глабеллу (G) и ли­ нию спинки носа. носоподбородочная линия — линия, соединяющая погонион (Pg) с кончиком носа. носоподбородочный угол — на пересечении линии спинки носа и линии от погониона (Pg) к кончику носа (N). погонион (Pg) — самая передняя точка подбородка. субназале (Sn) — точка, в которой колумелла носа пере­ ходит в кожу верхней губы. точка колумеллы (края носовой перегородки) (Cm) — наиболее передняя мягкотканная точка края носовой пе­ регородки. трихион (Тr) — передняя граница роста волос по сред­ ней линии: может быть определена у лиц с завышенной линией роста волос как самая верхняя точка сокращения лобной мышцы. франкфуртская горизонталь — линия, проводимая на боковой рентгенограмме от верхнего костного края на­ ружного слухового прохода к самой нижней точке ниж­ него края глазницы: на фотографии соответствует линии от верхнего края козелка до соединения кожи нижнего века с кожей щеки. шейная точка (С) — самая внутренняя точка между подподбородочной областью и шеей. шейно-подбородочный угол (МС) — угол линии, прове­ денной от ментона (Me) к шейной точке (С), с лицевой плоскостью. Благодарность Иллюстрации для главы выполнены Steven М. VanHook. M l ) и Rence Clements. ИЛА.

128

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Patterson CN, Powell IX». Facial analysis in patient evaluation for physiologic and cosmetic surgery. La­ ryngoscope 1974;84:100. 2. Fordham SD. Art for head and neck surgeons. In: Ward PH, Berinan WE (eds). Plastic and reconstruct! ve surgery of the head and neck: proceedings of the fo urth international symposium. St. Louis: CV Mosby, 1984. 3. Gonzales-Ulloa M. A quantum method for the appreci­ ation of the morphology of the face. Plast Reconstr Surg 1964:36:241. 4. Копии S. The changing face of beauty. St. Louis: Mos­ by-Year Book, 1992. 5. Tolleth H. Concepts tor the plastic surgeon from art and sculpture. Clin Plast Surg 1987; 14:585. 6. Janson H. History of art. 4th ed. New York: Harry N. Abrams, 1991. 7. Whiting R. Leonardo: a portrait of the Renaissance man. New York: Knickerbocker Press, 1998. 8. Kicketts RM. Divine proportion in facial esthetics. Clin Plast Surg 1982:9:401. 9. Gonzales-Ulloa M, Flores ES. Senility of the face—basic study to understand its causes and effects. Plast Reconstr Surg 1965:36:239. 10. Davidson TM, Murakami WT. Rhinoplasty planning: aesthetic concepts, dynamics, and facial construction. 2nd ed. Washington, DC: American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation, 1986. 11. Beeson WH. Facial anaysis. In: Beeson WII, McCollough EG (eds). Aesthetic Surgery of the Aging Face. St. Louis: Mosby; 1986.

12. Seghers M.I, Longacre J J , deStefano GA. The golden proportion and beauty. Plast Reconstr Surg 1964:34: 382. 13, Tolleth H. Concepts for the plastic surgeon from art and sculpture. Clin Plast Surg 1987;14:585. 14. Powell N, Humphreys B. Proportions of the Aesthetic Face. New York: Thieme-Stratton, 1984. 15 Rafaty FM, Brennan G. Current concepts of browpexy. Arch Otolaryngol 1983:109:152. 16. Genesis 2:7, The Bible, King James Version. 17 Tardy ME, Becker OJ. Surgical correction of facial de­ formities. In: Ballenger J J . Diseases of the nose, throat and ear. Philadelphia: Lea & Febiger, 1977. 18. Burget GC. Aesthetic restoration of the nose. Clin Plast Surg 1985:12:163. 19. Simons RL. Nasal tip projection, ptosis and supratip thickening. Ear Note Throat J 1982;61:452. 20. Bernstein L. Aesthetics in rhinoplasty. Otolaryngol Clin North Am 1975:8:705. 21. Burstone CJ. Lip posture and its significance in treat­ ment planning. Am J Orthod 1967:53:262. 22 Krugnian MF. Photoanalysis of the rhinoplasty pati­ ent. Ear Nose Throat J 1981:60:56. 23. Gonzales-Ulloa M. Quantitative principles in cosmetic surgery of the lace (profileplasty). Plas Reconstr Surg 1962:29:186. Gonzales-Ulloa M, Stevens E. The role of chin correcti­ 24. on in profileplasty. Plast Reconstr Surg 1968;41:477.

Глава 10

Компьютерное создание изображений для пластической хирургии лица Ira D. Papel

К

омпьютерное моделирование (создание изображе­ ний) в клинической практике претерпело значи­ тельные изменения со времени внедрения этого метода в 80-х годах прошлого века. Технологические но­ вации в аппаратном В программном обеспечении компь­ ютеров в сочетании с увеличением информированности пациентов о хирургии лица повысили популярность и до­ ступность систем создания изображений в клиниках. Они используются с различными целями — для обуче­ ния ординаторов и аспирантов 11 ], для общения хирургов с пациентами |2|, для детального анализа лица [3|, для архивирования изображений пациентов и маркетинга хирургической практики (4J. С внедрением компьютер­ ных систем моделирования изображений возникло много практических, этических и юридических проблем. В этой главе мы постараемся обратиться к основным осо­ бенностям этого интересного инструмента в пластиче­ ской хирургии лица.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Ранние формы создания изображений пациента пред­ ставляли собой наброски от руки, отражающие планиру­ емые хирургом результаты операции. Фотографические техники не были практичными и доступными по средст­ вам до второй половины XIX века. Когда эмульсионная фотография стала более доступной, фотоснимки начали использовать для объяснения пациенту предстоящих из­ менений. Изображение пациента в профиль на темном фоне стали использовать для демонстрации возможных ре­ зультатов операций редукционной ринопластики или под­ тягивания кожи лица и шеи. IS XX веке, когда появилась возможность печатать фотография на бумаге, упомянутые методы стали более практичными. Для демонстрации из­ менения профиля можно было использовать рисование на обороте фотокарточки размером 20 х 25 см при под­ светке сзади снимка. Мгновенная фотография дала еще одно средство для быстрой демонстрации данных паци­ ентов и предполагаемых изменений. Другим способом демонстрации предполагаемых из­ менений было проецирование 35-мм слайдов на белую панель для рисования. Это позволяло с помощью наброс­ ка от руки изменять проецируемое изображение для воспроизведения планируемых хирургических изменений. Когда появились компьютерные системы создания изоб­ ражений, относительная простота и быстрота работы компьютера затмили все эти проверенные временем ме­

тоды. Ранние компьютерные графические программы были громоздкими и требовали значительной практики, новые же системы становились все удобнее для пользова­ телей. Общим элементом любой изобразительной систе­ мы является четкое представление хирурга о том, что ОН хотел бы показать и объяснить пациенту. Это требует от врача развитого эстетического чувства и проработанном схемы анализа лица, а также способности изобразить это с помощью компьютера.

СИСТЕМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ Современные системы получения изображений можно приобрести у различных продавцов и в различной конфи­ гурации. Основу каждой системы составляет устройство получения изображения цифровая или аналоговая видеокамера. Полученные с их помощью изображении переносятся в компьютер и архивируются для текущего или будущего использования. Каждая система создания изображений использует специальное программное обес­ печение для изменения изображений. Необходимы ви­ деокарта, цифровая панель для рисования, жесткий ДИСК большой емкости, внешняя система хранения информа­ ции, монитор и система освещения. Для работы с графи­ ческими файлами компьютер должен иметь не менее 64 Мб ОЗУ, не менее 8-10 Гб свободного места на жест­ ком диске и центральный процессор с тактовой частотой не менее 300 МГц. Оборудование должно быть располо­ жено так, чтобы пациент и хирург могли сесть у монитора и обсудить предполагаемое хирургическое вмешательство и ожидаемые изменения. Во многих учреждениях име­ ются «мультимедийные» комнаты, сочетающие освеще­ ние, используемое для обычной фотографии, и систему компьютерного получения изображений. Для получения копий компьютерных изображений может использовать­ ся принтер. Сегодня доступно множество систем с разнообразны­ ми ценами. Те системы, которые имеют наиболее совер­ шенные средства получения цифровых изображений и развитое программное обеспечение, могут стоить до 80 000 долларов США. Цена простых систем может быть на порядок ниже. Можно собрать приемлемую аппарат­ ную часть и купить программное обеспечение, воспроиз­ водящее упомянутые выше системы, но с более низкой ценой. Это требует умения объединить компьютерную программу и аппаратное оснащение в одну рабочую сис­ тему.

130

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Фон. на котором происходит получение изображений пациента, должен иметь постоянный цвет и освещен­ ность для облегчения сравнения изображений. Голубой цвет (фона представляется эстетически привлекательным и обеспечивает хороший контраст с естественными тона­ ми кожи [5]. Должно создаваться освещение, устраняю­ щее тени, но не уплощающее детали лица и кожи. Непрямой контурирующий свет не менее чем из двух ис­ точников, с зонтиками и/или диффузорами обеспечит прекрасные изображения (рис. 10.1). Захват изображения осуществляется в тех же положе­ ниях пациента, что и при обычном фотографировании. Для улучшения аналитического потенциала должны быть видны контрольные точки мягких тканей, такие как ко­ зелок, угол нижней челюсти и передняя граница роста волос. Рекомендуется сохранять все изображения на же­ стком диске до начала графических изменений. Это пред­ отвратит потерю изображений, если произойдет сбой в работе компьютера. Каждая система должна иметь воз­ можность архивирования данных на внешнем носителе для ежедневного переноса файлов. В 1998 г. 8-10% практикующих косметических хи­ рургов в некоторой степени использовали системы созда­ ния компьютерных изображений. 15 2001 г. их количество вы|юсло до 40% [6|.

АНАЛИЗ И ЕГО ПРИЛОЖЕНИЕ Компьютерное изображение позволяет оценить харак­ теристики пациента количественным образом. Для планирования предполагаемой операции на лице ана­ литические данные могут быть использованы совместно с эстетическими решениями. Изображения также дают пациенту возможность оценить успехи хирурга, тем са­ мым создавая очень важный инструмент общения, недо­ ступный до разработки сложных систем отображения. Хирург также может оценить, имеет ли пациент какие либо реальные соображения относительно того, что он хочет получить от хирургического вмешательства на лице. На основании этого взаимодействия либо пациент, либо хирург могут решить, что хирургическое вмеша­ тельство не показано из-за несовместимости их взглядов. Это полезно и пациенту, и хирургу. При планировании операции на лице может быть рассмотрено отношение к идеальным количественным пропорциям. Как определено некоторыми авторами, используя компьютерную систему, достаточно легко получить дан­ ные, основывающиеся на количественных измерениях лица, для более полноценного анализа |7 1()|. Эти методи­ ки применяются в соответствии с инструкциями по анали­ зу лица для хирургов-ординаторов и аспирантов. Наиболее общие ключевые позиции для анализа лица, определения и эстетические нормы приведены в табл. 10.1 и 10.2.

РИНОПЛАСТИКА И МЕНТОПЛАСТИКА В качестве примера количественного анализа с помощью компьютерной системы получения изображений рассмот-

Рис. 10.1. Система освещения, используемая для компьютер­ ного создания изображений.

рим случай 30-летнего мужчины, перенесшего травму, вызвавшую деформацию носа и носовой перегородки. Дооперационный компьютерный анализ показан на рис. 10.2. Измерения показывают, что выступание кон­ чика носа адекватно, а угол Legan, равный 20°, говорит о недостачном выступании подбородка. Все другие пара­ метры были в пределах нормальных значении. Создан­ ное на компьютере изменение показано в сравнении с дооперационным изображением на рис. 10.3. Пациент выбрал септоринопластику и ментонластику. Послеопера­ ционный профиль лица показан в сравнении с созданным на компьютере изображением на рис. 10.4. Послеопераци­ онный анализ показан на рис. 10.5; теперь все показате­ ли находятся в нормальных пределах. Решая, являются ли результаты привлекательными для глаза настолько же, насколько они статистически корректны, важно так­ же использовать эстетическое чувство.

ПОДТЯЖКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА (РИТИДЭКТОМИЯ) На левой части рисунка представлена фотография 50-летней женщины до операции ритидэктомии (рис. 10.6). На центральной части фотографии - со­ зданный компьютером предполагаемый результат, а на правой части — результат, полученный через год после операции. Обратите внимание, что линия челюсти, шеи и средней части лица может быть выбрана по компью­ терному изображению.

Компьютерное создание изображений для пластической хирургии лица

131

Таблица 10.1. Определение ключевых аналитических точек Трагион (козелковая точка)

Самая передняя часть надкозелковой вырезки

Трихион

Передняя граница волосистой части лба по его средней линии

Глабелла

Наиболее выступающая часть лобной кости в профиль по средней линии

Назион

Самая глубокая точка вдавления у корня носа по средней линии

Ринион (нижненосовая точка)

Соединение костной и хрящевой частей спинки носа

Навершие

Верхняя точка свода черепа

Кончик носа

Самая передняя точка профиля носа

Точка колумеллы

Наиболее передняя мягкотканная точка перегородки преддверия носа

Субназале

Точка, в которой перегородка преддверия носа переходит в кожу верхней губы

Подбородочно-губная борозда

Наиболее задняя точка между нижней губой и подбородком

Погонион

Самая передняя точка подбородочного выступа

Ментон

Самая нижняя точка контура подбородка

Шейная точка

Самая внутренняя точка между подподбородочной областью и шеей

Гнатион (подбородочная точка)

Пересечение линии от субназале к погониону и линии от шейной точки до ментона

Таблица 10.2. Определение и з м е р е н и й Франкфуртская (глазнично-ушная) и вертикальная плоскости

Пересечение линии от трагиона до нижнего края глазницы с линией от глабеллы до погониона

Носолобный угол

Пересечение линии от глабеллы к назиону с линией от назиона до кончика носа

Носолицевой угол

Пересечение линии от глабеллы к погониону с линией от назиона до кончика носа

Носоподбородочный угол

Пересечение линии от назиона до кончика носа с линией от кончика носа до погониона

Шейно-подбородочный угол

Пересечение линии от глабеллы до погониона с линией от ментона до шейной точки

Высота носа

От назиона до субназале

Высота нижней части лица

От субназале до ментона

Угол выпуклости лица (по Legan)

Пересечение линии от глабеллы до субназале с линией от субназиона до погониона

Носогубный угол

Пересечение линии от точки колумеллы до субназале с линией от субназале до labrale superius

Видимая часть колумеллы

От середины ноздри до субназиона

Пропорция выступания носа по Goode

Частное от деления длины линии от точки крыла до кончика носа на расстояние от назиона до кончика носа. Точка крыла определяется по пересечению линии от назиона до крыла с перпендикуляром к кончику носа

Пропорция крыла к дольке

Частное от деления длины расстояния от кончика до задней точки дольки на расстояние от задней точки дольки до крыла

Подбородочно-губная борозда

Расстояние от нижней губы до линии погониона до подбородочно-губной борозды

132

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 10.2. Дооперационный анализ данных пациента с деформациями носа и подбородка.

Рис. 10.3. Смоделированные компьютером измене­ ния в сравнении с дооперационным изображением.

Рис. 10.4. Компьютерное изображение, созданное до операции в сравнении с реальным послеопераци­ онным изображением.

Компьютерное создание изображении для пластической хирургии лица

133

Рис. 10.5. Послеоперационный анализ показывает лучшее соответствие эстетическим идеалам

Рис. 10.6 Слева фотсграфия 50-летней женщина до ритидэктомии. Центральное изображение — результат смоделирован­ ных компьютером изменений, а правое — реальное послеоперационное изображение.

Рис. 10.7. Эта пациентка ранее перенесла ринопластику с остаточным избыточным выступанием кончика носа и недоста­ точной спинкой носа. Изображение до операции находится сле­ ва, созданное компьютером изображение — в центре, реальный послеоперационный вид — справа.

УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ РИНОПЛАСТИКА На рис. 10.7 изображена пациентка с выполненной ра­ нее ринопластикой, в результате которой сформирова­ на укороченная спинка носа и чрезмерно выступающий кончик. Слева — дооперационный вид, в центре — со­ зданные компьютером изменения, справа — реальный профиль после операции. Ото пример неполного совпа­ дения компьютерной модели и реального послеопераци­ онного результата. Для пациента необычно предпочитать реальный хирургический результат компьютерному про­ гнозу. На рис. 10.8 изображена 16-летняя девушка, желаю­ щая подвергнуться ринопластике. При анализе уста­ новлено избыточное выступание кончика носа и мелкий носолобный угол. На центральном изображении показа­ на компьютерная модель. Изображение справа показыва­ ет реальный хирургический результат.

Рис. 10.8. 16-летняя девушка с избыточно выступающим кон­ чиком носа и мелким корнем носа. Изображение до операции слева, компьютерное изображение — в центре, послеопераци­ онный вид — справа.

134

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

ПРЕИМУЩЕСТВА КОМПЬЮТЕРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ Компьютерное моделирование имеет несколько очевид­ ных и ожидаемых преимуществ для практики пластиче­ ской хирургии. Создание изображений имеет большую привлекательность для пациентов и становится неотъ­ емлемой частью врачебных консультаций. Система компьютерной обработки изображений может также ис­ пользоваться хирургами для увеличения спроса на свою деятельность за счет «дополнительных» возможностей для потенциальных пациентов. Система получения изображений имеет огромный по­ тенциал для анализа лица и хирургического планирова­ ния. С образовательной точки зрения ординаторы и аспиранты могут использовать ее для развития понима­ ния эстетики лица. Также изобразительная техника по­ могает доносить до пациентов ожидаемые хирургические результаты. Новые системы с цифровыми камерами мо­ гут также обеспечивать создание архива фотографий о приемлемым качеством изображений. Хотя цифровые фотографии не всегда так четки, как стандартные фото­ графии, напечатанные с 35-мм пленки, техника для полу­ чения цифровых изображений быстро совершенствуется и со временем может заменить фотоэмульсионную техни­ ку. Фактор стоимости цифровых систем становится не таким значительным, когда из напряженной работы хи­ рурга устраняется необходимость покупки и обработки фотопленки.

НЕДОСТАТКИ КОМПЬЮТЕРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ Основные проблемы с компьютерным созданием изоб­ ражений возникают тогда, когда хирург слишком оп­ тимистично оценивает моделируемые компьютером послеоперационные изменения. К таким изображениям нужно подходить с честной и консервативной позиции. Нужно прямо и открыто говорить о том, что компьютерное изображение не эквивалентно хирургическому результату и никогда не должно рассматриваться как его гарантия. Относительные риски и преимущества демонстрирования пациентам предполагаемого хирургического результата вызвали дискуссию, связанную с медико-правовыми ас­ пектами [11]. Считается, что хорошо документированная и честно преподнесенная процедура создания компьютерного изображения может реально уменьшить риск недобросове­ стных действий врача путем лучшего информирования, как пациента, так и хирурга, о предполагаемых ими основных результатах [6]. Некоторые хирурги требуют, чтобы пациенты прочитали и подписали информирован­ ное согласие до компьютерного анализа их изображений. Как при любой консультации, излишне оптимистичные предположения и видоизменения, вероятно, могут при­ вести к неудовлетворенности пациента. Дополнительными недостатками ЯВЛЯЮТСЯ материаль­ ные затраты и время, необходимое для включения системы компьютерного получения изображений в консультацию. Аппаратное оснащение системы может занимать значи­ тельное пространство, но может быть установлено в фо­

тографическую комнату, используемую многими хирур­ гами. Время, требуемое для записи изображений, их ви­ доизменений и обсуждения последних с пациентом, добавляет примерно 30 мин к продолжительности косме­ тической консультации. Хирург, который выполняет все эти функции самостоятельно, ощутит значительное уве­ личение затрачиваемого времени. Некоторые хирурги нанимают специальных сотрудников для записи и видо­ изменения изображений, которые затем просматривают­ ся и, по необходимости, им корректируются [12]. Этот метод несколько экономит время при первичной консу­ льтации, но требует повторного визита и дополнитель­ ных затрат времени со стороны хирурга. Несмотря на дополнительные затраты времени и ре­ сурсов, большинство хирургов, которые используют в своей практике компьютерные системы получения изоб­ ражений, считают, что увеличение информированности пациентов, уменьшение тревоги и простота демонстра­ ции дополнительных процедур сделают их внедрение по­ всеместным.

ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Все специалисты, практикующие пластическую хирургию лица, считаются консерваторами в отношении прогнозиро­ вания результатов операций. Компьютерные изображения, особенно в практике молодых хирургов, создают искуше­ ние демонстрировать нереальные результаты. Хирурги и их персонал не должны поддаваться этому искушению и честно говорить о реальных результатах. Хотя компьютер­ ная изобразительная техника может использоваться для со­ здания спроса честно и со вкусом, нужно стараться оставаться в рамках реальных представлений об исходах хирургических операций. Выход за эти рамки вызовет недо­ вольство пациентов и возможные юридические проблемы. Еще одной проблемой, возникающей в связи с компью­ терным созданием изображений, является точное пред­ ставление на медицинских собраниях. Внедрение компьютерных презентаций для лекций с полностью циф­ ровыми визуальными эффектами создает возможность для представления преобразованных изображений в каче­ стве хирургических результатов. Эта возможность может поставить под вопрос заключения относительно хирурги­ ческой техники. Некоторые программы обработки изоб­ ражений имеют встроенные иконки, которые обозначают измененные изображения, но это не является универсаль­ ным свойством и может быть изменено опытным пользо­ вателем компьютеров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Компьютерное получение и обработка изображений явля­ ются ценным инструментом в пластической и реконструк­ тивной хирургии лица. Зная компьютерную графическую технологию, хирург может создавать реально выглядя­ щие модели послеоперационных результатов для обсуж­ дения с пациентами и коллегами. Способность измерять и оценивать особенности лица ценна для хирургического планирования и анализа результатов. Дискуссии относи­ тельно юридических и этических проблем будут продол­ жаться, что связано с растущим практическим опытом.

Компьютерное создание изображений Оля пластической хирургии лица

135

Таблица 10.3. Эстетические нормы для анализа лица Анализ в профиль Франкфортская/вертикальная плоскости

80-95°

Э с т е т и ч е с к и й треугольник Носолобный угол

115-130°

Носолицевой угол

30-40°

Н о с о п о д б о р о д о ч н ы й угол

120-132°

Ш е й н о - п о д б о р о д о ч н ы й угол

80-95°

Передняя высота лица П р о п о р ц и я в ы с о т ы носа

47%

П р о п о р ц и я высоты н и ж н е й части лица

53%

Угол выпуклости лица по Legan

8-16

Н о с о г у б н ы й угол

90-120°

В и д и м а я часть колумеллы

3-5 м м

П р о п о р ц и я выступания н о с а по G o o d e

0.55-0.60

П р о п о р ц и я крыла к д о л ь к е носа

1:1

Вертикальная п р о п о р ц и я г у б ы

1:2

Подбородочно-губная борозда

4 мм

Анализ в фас Высота лица П р о п о р ц и я высоты носа

47%

П р о п о р ц и я высоты н и ж н е й части лица

53%

Ш и р и н а носа

Равна р а с с т о я н и ю между углами глаз

Расстояние м е ж д у углами глаз

25,5-37,5 мм у ж е н щ и н 26,5-38.7 мм у м у ж ч и н

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Papal ID. Park Rl. Computer imaging for instruction in facial plastic surgery in a residency program. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:1454-60. 2. Koch RJ, Chavez A, Daguin P, Newman J P . Advanta­ ges and disadvantages of computer imaging in cosme­ tic surgery. Dermatol Surg 1998;24:195-8. 3. Panel ID. Quantitative facial aesthetic evaluation with computer imaging. Fac Plant Surg 1990:7:35-44. 4. Herman M. Marketability of computer imaging. Fac Plast Surg 1990;7:59-61. 5. Tardy ME. Brown M. Principles of Photography in Fa cial Plastic Surgery. New York: Thieme. 1992. 6. Chavez AE, Daguin P. Koch J, Newman J P . I<egal issu­ es of computer imaging in plastic surgery: a primer. Plast Reconstr Surg 1997;100(6):1601-8.

7. Gonzales-Ulloa M. Quantitative principles in cosmetic surgery of the face (profileplasty). Plast Reconstr Surg

19в1;29:18б.

8. Crumley RL, Lancer M. Quantitative analysis of nasal tip projection. Laryngoscope 1988;98(2):202. 9. Goode R. The five major aesthetic masses of the face. In: Powel N, Humphries В (eds). Proportions of the Aesthetic Face. New York: Thieme-Stratton, 1988. 10. Legan H, Burstone C. Soft tissue ccphalometric analysis for orthognathic surgery. J Oral Surg 1980;38:744. 11. Gorney M. Preoperative computerized video imaging (letter). Plast Reconstr Surg 1986;78(2):286. 12. Schoenrock LD. Five-year facial plastic experience with computer imaging. Fac Plast Surg 1990:7(1): 18-25.

Глава 11

Фотография в пластической хирургии лица Theda С. Kontis

Ф

отографическая документация является неотъ­ емлемой частью косметической и реконструктив­ ной хирургии. Стандартная фотографическая техника позволяет проводить критический анализ эс­ тетических особенностей пациента до it после опера­ ции. Иногда предоперационный просмотр фотографий позволяет обнаружить деформации и асимметрии, ко­ торые не были распознаны при первом визите. Считается, что эти нарушения, продемонстрированные пациенту до операции, считаются «планируемыми», тогда как по­ слеоперационные объяснения рассматриваются пациен­ том как «оправдание» результата, который получился хуже планируемого. .Кооперационное фотографирование является необхо­ димым для пластических и реконструктивных операций. Страховые компании часто используют фотографии пе­ ред применением санкций. Пациенты могут «забыть», как они выглядели до операции, и некоторые хотят ви­ деть свои дооперационные снимки. Фотографии являются важной частью карты пациента для медико-юридической документации. Помимо этого, хирург может оттачивать и улучшать свою технику, рассматривая фотографии успешных и неудачных случаев.

ОСНАЩЕНИЕ Золотым стандартом фотодокументации является однообъективный зеркальный 35-мм фотоаппарат (рис. 11.1 А). Стандартизация изображений достигается в таком фото­ аппарате тем, что изображение в видоискателе идентич­ но получаемому на фотографии. Вскоре цифровые фотоаппараты могут вытеснить из употребления 35-мм фотоаппараты. Многие хирурги в настоящее время решают перейти непосредственно на цифровой формат (рис. 11.1В).

35-ММ ФОТОГРАФИЯ Фотоаппарат Хотя высококачественный 35-мм фотоаппарат обеспечива­ ет великолепные снимки, для нужд пластического хирурга не требуется самая совершенная модель с экстравагант­ ными функциями. Медицинская портретная фотогра­ фия не требует выполнения спецэффектов, так что часто бывает достаточно применения простых фотоаппаратов.

Автоматическое продвижение пленки позволяет прово­ дить фотографирование быстро и гладко и позволяет ис­ пользовать устройство для автоматической экспозиции (см. ниже). Одним недостатком автоматической системы является возможность срабатывания без достижения до­ статочной степени зарядки фотовспышки. Хорошим пра­ вилом является двухсекундная пауза до выполнения следующего снимка, после того, как загорится индика­ тор готовности фотовспышки. Существует функция печати на фотографии даты и других важных данных. Эта функция является стандарт­ ной в немногих фотоаппаратах, но может быть добавлена ко многим 35-мм фотоаппаратам. Она может помочь идентифицировать пациента, а также может использовать­ ся для фиксации времени выполнения последовательных послеоперационных снимков. Фотоальбом пациента, об­ новляемый старательным фотографом, может заменить банк данных. Для получения мгновенных фотографий может ис­ пользоваться фотоаппарат Polaroid, но в свете разви­ тия цифровых технологий, этот способ получения снимков был практически полностью оставлен, и фир­ ма Polaroid Corporation к настоящему времени прекра­ тила выпуск мгновенных фотокамер и расходных материалов к ним.

Объектив Наиболее важной частью фотографического оборудова­ ния (и часто наиболее дорогостоящей) является объектив фотоаппарата. Для портретной фотографии рекоменду­ ются «макро» объективы 90 мм или 105 мм. Они сводят к минимуму нарушение пропорций лица путем перенесе­ ния изображения на пленку в соотношении 1:1. Для предохранения от пыли, следов прикосновения пальцами и царапин на объектив можно надевать раз­ личные фильтры. Можно приобрести увеличивающие фильтры, использование которых является недорогим способом получения увеличенных изображений. Однако увеличивающие фильтры не нужны, если используется макросъемочный объектив.

Установки диафрагмы Диафрагменное число объектива определяет яркость изоб­ ражения, устанавливая количество света, проходящее через объектив. Последовательность значений диафраг­ мы составляет 1,4; 2; 2,8; 4, 5,6; 8; 11; 16; 22; 32. Пере-

137

Фотография в пластической хирургии лица

Б

А

Рис. 11.1. (А) Типичный 35-мм фотоаппарат, используемый для портретной фотогра­ фии. (Б) Цифровой фотоаппарат может заменить 35-мм фотоаппарат для хирургической фотодокументации (фотографии любезно предоставлены Nikon, Inc., NY).

ход на одну позицию в сторону увеличения уменьшает яркость изображения наполовину. Уменьшение показате­ ля диафрагмы на предыдущее значение удваивает яркость фотографии. Чем больше апертура (меньшее значение диа­ фрагмы), тем больше максимальное расстояние фотографи­ рования, но меньше глубина ноля (резкость изображении). Чем больше апертура, тем короче время перезарядки вспышки. При портретной фотографии необходимо выбрать со­ ответствующую диафрагму, которая дает максимальную глубину поля изображения и расстояние съемки, сохра­ няя достаточную яркость изображения. Предложено | l | определять правильное значение диафрагмы для данного расположения аппаратуры в студии путем фотографиро­ вавши: человека, держащего ярлык на котором написано, значение установленной диафрагмы. Затем из серии фото­ графий выбирается лучший снимок. Это значение диа­ фрагмы можно будет использовать в большинстве случаев съемки в фотостудии, за исключением съемок пациентов с темной кожей. При фотографировании темнокожих паци­ ентов для увеличения апертуры объектива и увеличения яркости изображения значение диафрагмы нужно умень­ шать наполовину по отношению к базовому значению.

Рис. 11.2. Рекомендуемое размещение пациента, света и ка­ меры для студии в офисе.

Так как хирург не может сразу же увидеть результа­ ты фотосъемки, надежнее фотографировать с различными значениями диафрагмы, используя «вилку» выдержки. Фотоаппарат позволяет выбрать от трех до пяти различ­ ных значений диафрагмы одновременно, обычно вдвое меньшe и больше по отношению к рекомендуемому. Од­ ним нажатием кнопки можно получить от трех до пяти снимков в выбранном диапазоне значений апертуры. Лю­ бым фотоаппаратом «вилку» выдержки можно получить вручную.

Освещение Стандартная установил оборудования в студии является лучшим методом получения стандартных портретных снимков. Большинство студий использует фоновое освеще­ ние и мягкий свет от зонтиков (рис. 11.2). Дополнительное освещение может быть установлено на потолке позади пациента для предотвращения образования теней за па­ циентом и увеличения глубины поля (рис. 11.3). Этот свет загорается или срабатывает как вспышка, когда ак­ тивируется основная вспышка. Две импульсные лампы с зонтиками, установленные по обе стороны от пациента, создают мягкий свет для портретной фотографии. Зонтики могут быть двух типов:

Рис. 11.3. Дополнительная вспышка, установленная на потолке позади пациента. Вспышка активируется основной вспышкой камеры или вспышкой зонтика и устраняет фоновые тени.

138

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица портретной фотографии. Эти вспышки создают бестене­ вое освещение, которое оптимально для фотографирова­ ния полостей тела; однако резкость этого освещения де­ лает его неподходящим для портретной фотографии.

Фон Идеальным цветом фона для портретной фотографии яв­ ляется голубой или салатовый. Эти цвета не подавляют пациента, приятны для глаза и создают большую глуби­ ну поля. Темный фон как бы окутывает пациента и умень­ шает объемность изображения (рис. 11.5). Фон должен быть одного монотонного цвета без складок или морщин на материале. Фон должен быть плоским, не блестящим, предотвращая отражение света обратно в камеру. Мате­ риалы для фона включают фетр, портьерную ткань или оклеенную бумагой либо покрашенную стену с выведен­ ной плоской поверхностью.

Пленка

Рис. 11.4. Просвечивающийся через зонтик свет создает мяг­ кое освещение объекта.

«отражающие», с непроницаемым для света внутренним покрытием, белым, золотым или серебряным; и «просве­ чивающиеся» зонтики, сделанные из просвечивающего материала. Свет вспышки отражается от зонтика и попа­ дает на пациента. Просвечивающие зонтики (рис. 11.4) пропускают свет вспышки сквозь себя. Для маленьких студий с низкими потолками предпочтительнее исполь­ зование «просвечивающегося» типа зонтиков, так как они позволяют располагать вспышку близко к пациен­ ту. Вспышки с зонтиками должны устанавливаться на од­ ном уровне с камерой и на одинаковом от нее расстоянии. Кабель от одной из вспышек с зонтиком должен присоеди­ няться к полюсному наконечнику корпуса камеры. Электронные вспышки, фиксированные на корпусе камеры, требуются, когда фотографирование пациента производится вне студни. Учитывая разнообразие вспы­ шек, рекомендуется определять оптимальные параметры путем пробного фотографирования с разными установка­ ми диафрагмы. «Кольцевая» вспышка не используется ДЛЯ

А

Наиболее распространенным форматом для фотодоку­ ментации в косметической хирургии являются 35-мм диапозитивы. Существуют два основных типа позитив­ ной пленки Kodak: Kodachrome и Ektachrome (Eastman Kodak, Rochester, New York). Fuji (Elmsford, New York) также делает пленку, сходную с Ektachrome (Fujichrome). Ektachrome и Fujichrome являются более экономич­ ными, чем Kodachrome, потому что их можно быстро обрабатывать, используя широкодоступный процесс Е-6. Слайды Ectachrome дают резкое изображение, но их не­ обходимо хранить в прохладном, темном месте для огра­ ничения ухудшения изображения и выцветания. Пленка Kodachronie имеет более стабильную эмуль­ сию. Kodachrome 25 и 64 используются для портретной фотографии, потому что они дают прекрасное качество и разрешение изображения. Пленка Kodachrom обрабаты­ вается в меньшем количестве лабораторий, чем Ektachro­ me. Пленка обычно посылается в лабораторию по почте с возвратом через 10 дней. Число ISO обозначает чувствительность пленки к све­ ту: чем больше число, тем больше чувствительность. ISO 200 в два раза «быстрее» или «чувствительнее», чем ISO 100. Пленки с меньшим значением ISO (25 и 64) ис­ пользуются при портретной съемке для уменьшения зер-

Б

Рис. 11.5. Одна и та же женщина, сфотографи­ рованная на голубом (А) и черном (Б) фоне. Светло-голубой фон позволяет пациенту выгля­ деть более объемным и эстетически привлека­ тельным как на цветных, так и на черно-белых фотографиях.

Фотография в пластической хирургии лица нистости изображения. Оборудование студии с правильно подобранным искусственным освещением позволяет ис­ пользовать пленки с меньшей чувствительностью. Малая зернистость пленок с низкой чувствительностью позво­ ляет сохранять резкость изображения для печати увели­ ченной фотографии или проекции на экран во время презентации. Диапозитивы легко переводятся в цветные фотогра­ фии прямо в офисе с помощью Polaroid Daylab. Этот недо­ рогой прибор делает фотографии, которые имеют лучшее качество, чем стандартные фотографии Polaroid. Стои­ мость изготовления одной фотографии примерно $1,50.

ПОРТРЕТНАЯ ФОТОГРАФИЯ Согласие До начала сеанса фотографирования от пациента нужно получить согласие на фотодокументацию. Эти фотогра­ фии могут быть использованы для демонстрации резуль­ татов операции другим пациентам и врачам. Во время соглашения можно также получить разрешение на ис­ пользование фотографий в публикациях или передачу их в Интернет. Безусловно, конфиденциальность паци­ ента должна быть сохранена.

Стандартизация Стандартизация до- и послеоперационных фотографиче­ ских изображений имеет чрезвычайную важность в плас­ тической хирургии лица, так как она облегчает сравнение изображений. Для любого типа операции должны быть получены идентичные виды. Снимки могут быть стан­ дартизированы путем фотографирования пациента в той же студии, с использованием того же оборудования, с того же фокусного расстояния, и в стандартных положе­ ниях (табл. 11.1). Основными достоинствами фотографии являются их соответствие и воспроизводимость. Этого можно достичь, всегда следуя определенному простому протоколу (рис. 11.6 и 11.7). Пациент усаживается на конфигурируемый стул. Ноги пациента должны касаться пола. Желательно, чтобы стул имел короткую спинку, помогающую пациенту под­ держивать выпрямленное положение спины. Для достиже­ ния оптимального положения пациента просят изменять высоту и положение стула. Штатив уменьшает вероятность появления артефак­ тов от движения и помогает стандартизировать изобра­ жения пациента. Также может быть полезной фиксация фотоаппарата на стене в вертикальном положении, перпен­ дикулярно плоскости лица. Большинство врачей предпо­ читает держать фотоаппарат в руках, по необходимости ориентируя его вертикально и горизонтально. Вероят­ ность возникновения артефактов минимальна из-за ко­ роткой продолжительности электронной вспышки. Улучшить точность и воспроизводимость фотографи­ ческой техники можно с помощью фокусирующего экрана с направляющими линиями. Эта пластина вставляется в корпус фотоаппарата и дает линии для ориентации объекта фотографии. Фокусирующие экраны могут использоваться во многих более дорогих моделях SLR фотоаппаратов. На­ правляющие видны через видоискатель, по не отпечаты­

139

ваются на фотографии. Для улучшения ориентации при портретной фотографии разработаны сложные системы [2, 3]. Горизонтальная линия помогает установить фрон­ тальный вид и вил снизу, предотвращая наклон головы. Она также помогает при виде сбоку, совмещаясь с франкфортской плоскостью (воображаемой линией от верхнего края козелка уха до нижнего края глазницы, параллель­ но ее дну). Вертикальные линии помогают правильно вписать изображение в экран. Опытный фотограф может делать точные и симметричные фотографии без исполь­ зования направляющих. Фотограф может «вообразить» вертикальную и горизонтальную линии для правильной ориентации пациента. На виде снизу кончик носа дол­ жен быть виден между бровями (рис. 11.6 Ж, 3). Хирурги часто расходятся во мнении относительно косого поло­ жения пациента. Некоторые фотографы совмещают кон­ чик носа с краем противоположной щеки [4], тогда как другие считают, что такой поворот приводит к виду «пять шестых», а не «три четверти». Меньший поворот, уравнивающий медиальный угол глазной щели с комиссурой рта. может лучше показывать взаимоотношение носа к противоположной щеке [2] (рис. 11.8). Один из методов стандартизации фотографий заклю­ чается в использовании постоянных меток, нанесенных на стены студии. Пациента просят повернуть стул и по­ смотреть на каждую метку. Это стандартизирует поло­ жение глаз и головы для получения воспроизводимых результатов. Расположение пациента является наиболее сложным в искусстве фотографа и часто приводит к по­ лучению неудовлетворительных фотографий. Должны быть хорошо видны важные анатомические детали. Может потребоваться зачесывание волос назад и закалывание их заколками или зажимами для волос; очки следует снимать. Фотографии пациентов, готовяТаблица 11.1. Рекомендуемые стандартизированные фотографические виды для определенных операций

Операция Ринопластика

Виды В фас Снизу Правый/левый профиль Правый/левый к о с о й

Блефаропластика

В фас (все лицо) В фас ( к р у п н ы й план глаз) Открытые глаза Закрытые глаза В з г л я д вверх Правый/левый профиль

Ритидэктомия

В фас Правый/левый профиль Правый/левый к о с о й

Отопластика

В фас Задний Правый/левый профиль Правый/левый крупный план

140

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 11.6. Типичные до- и послеопе­ рационные виды пациента (ринопластика/ментопластика). Стандартизация изображений позволяет проводить точ­ ные сравнения. Показанные виды вклю­ чают: фронтальный — в фас (А, Б), левый профиль (В, Г), левый косой (Д, Е) и вид снизу (Ж, 3).

Фотографии в пластической хирургии лица

141

Рис. 11.7. Типичные крупные планы пациентки, готовящейся к блефаропластике. Вид в фас с открытыми глазами (А) демонст­ рирует опущение правой брови. Вид с закрытыми глазами (Б) Вид при взгляде вверх (В) подчеркивает выступание подглаз­ ничной клетчатки. Правый (Г) и левый (Д) виды в профиль пока­ зывают выступание подглазничной жировой подушки и нависание верхнего века.

142

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 11.8. (А) Косой вид в три четверти, ког­ да внутренний угол глазной щели находится на одной вертикальной линии с комиссурой рта. (Б) Косой вид в «пять шестых», совме­ щав! кончик носа с краем щеки.

Рис. 11.9. Для отведения волос с ушей па­ циентов при фотографировании перед отопластикой может использоваться головная повязка (лента).

щихся к отопластике, или пациентов с микротией вы­ полняются с повязкой на голове, поднимающей волосы с ушей (рис. 11.9).

ЦИФРОВАЯ ФОТОГРАФИЯ Время изменений Технологии цифровой фотографии быстро улучшается и скоро станет стандартом для фотодокументации. Одним из преимуществ цифровой фотографии является возмож­ ность просмотра фотографий в реальном времени. Изоб­ р а ж е н и я можно сохранить или стереть и выполнить снова в том же положении. Изображения хранятся на

компакт-диске или другом съемном носителе, который может быть загружен в компьютер, что дает возможность практически неограниченного сохранения информации. Более не требуется покупать пленку и обрабатывать ее, снимаются вопросы стабильности эмульсии.

Фотокамера Цифровая фотография, разработанная в 70-х годах про­ шлого века, позволяет захватить изображение на цифровое запоминающее устройство (ПЗС). Изображение переводит­ ся в цифровой формат, который можно передать компь­ ютеру. Затем данные сохраняются на запоминающем устройстве, временно внутри фотокамеры, и потом обыч­ но переносятся на компьютер.

Фотография в пластической хирургии лица Все основные производители фотокамер (Nikon, Ca­ non, Olympus, Sony) выпускают цифровые фотокамеры. Качества цифровой фотокамеры, интересующие потреби­ теля, включают разрешение, качество объектива, наличие функции изменения фокусного расстояния и цифрового увеличения объекта, а также и цену. В настоящее время большинство цифровых фотокамер, подходящих для порт­ ретной съемки, имеют цепу $1000. Хотя цифровые камеры становятся дешевлe. они устаревают из за развивающейся технологии примерно за 6 месяцев. Разрешение является одной из наиболее важных харак теристик цифровой фотокамеры. Разрешение цифровой фотографии еще не достигло размеров зерна фотоэмульсии 35-мм пленки. В 35-мм фотографии более 35 миллионов пикселей (световых точек с однородным цветом), а в циф­ ровой фотографии на сегодняшний день, — всего около 2 миллионов. В общем, для того, чтобы фотография была приемлемой, требуется 1,4 миллиона пикселей. Чем боль­ ше разрешение цифровой фотографии, тем больше размер файла, и тем больше времени требуется для em загрузки и переноса. «Стандартное» разрешение — это обычно «низ­ кое» разрешение, которое подходит для рассылки фото­ графий по электронной почте и для публикации на web-сайтах, но не для печати и увеличения фотографий. «Среднее» разрешение относится к «высокому» качеству, а наивысшее разрешение называется «самым лучшим» или «очень высоким». В общем, чем выше разрешение, тем лучше качество и пригодность фотографии. Как и при 35-мм фотографии, в цифровой также важ­ на система линз. Линзы объектива должны быть сделаны из оптического стекла и иметь возможность приближе­ ния объекта для создания крупных планов. В цифровых фотокамерах нижнего ценового ряда фокусировка обыч­ но автоматическая. Более сложные цифровые фотокаме­ ры имеют возможность ручной фокусировки, установки экспозиции и параметров вспышки. Цифровые фотокамеры потребляют значительное ко­ личество емкости батареи для захвата изображений, про смотра и работы вспышки. Для офисной фотография рекомендуется, чтобы фотокамера имела аккумулятор­ ную батарею, соответствующую новейшим технологиче­ ским разработкам.

Освещение Приемлемую цифровую фотографию можно получить при окружающем естественном освещении. Одна или две вспышки с зонтиками и дополнительный фоновый свет, вероятно, достаточны для студийной съемки. Программное обеспечение может устранить тени и изменять оттенки уже послe получения цифрового изображения.

Хранение изображений Чисто изображений, сохраняемое в самой фотокамере, колеблется от одной до нескольких сотен, в зависимости от емкости карты памяти. Чем выше качество изобра­ жения, тем меньше фотографий можно сохранить на карте. Цифровые фотокамеры сейчас могут иметь сменные карты памяти от 8 до 64 Мб. Доступные стандарты карт включают SmartMedia (Olympus), Memory Stick (Sony). CompactFlash (Kodak, Canon, Nikon) и несколько других. По мере тexнологического прогресса становится

143

доступными средства для хранения еще большего числа изображений. Жесткий диск компьютера, на котором хранятся изоб­ ражения, должен иметь достаточное количество свободно­ го места, до 50 Мб на фотографию. Изображения можно сжимать в JPEG файлы, размер которых позволяет хра­ нить до 2000 изображений на одном гигабайте простран­ ства жесткого диска. Изображения также можно хранить на записываемом компакт-диске. Па CD можно хранить около 100 изображений С высоким разрешением. В буду­ щем технология сжатия изображений позволит хранить на одном гигабайте жесткого диска или одном ком­ пакт-диске около 10000 изображении. Несмотря на то, что это станет доступно для цифровой фотографии только в будущем, диски с форматом записи DVD позволяют хранить 4,7 Гб на одном диске.

Программное обеспечение Цифровые фотокамеры обычно поставляются с кабелями и программным обеспечением, необходимым для переноса изображений на персональный компьютер. Использу­ емое программное обеспечение так же важно, как выбор цифровой фотокамеры, если не более того. Наиболее часто используемые цифровые форматы файлов изобра­ жений — это JPEG, TIFF и BMP. Важно, чтобы ис­ пользуемое программное обеспечение было совместимо с этими форматами. Существуют программные продукты, такие как Adobe Photoshop и Adobe PhotoDeluxe, которые позволяют работать с изображениями после их переноса на компьютер. Оцифровка дает множество возможностей ра­ боты о изображениями: устранение теней, поворот изоб­ ражения, добавление текста, слияние, помещение па web сайты и так далее. Фотографии можно также переводить в формат презентаций, используя пакет Microsoft PowerPoint. Оцифровка дает широкие возможности представления изображений пациентов на собраниях специалистов.

Принтеры Для трансформации цифрового изображения в фотосни­ мок требуется печатающее устройство. Струйные принте­ ры, использующие микрокапли т|>ех и более цветов, в настоящее время способны обеспечивать высокое качест­ во фотографий, стоимость которых, в среднем, составля­ ет около 67 центов за снимок, что наполовину меньше стоимости фотографий, полученных по технологии Pola­ roid. Цена этих принтеров находится в районе $300. Использование этих принтеров строго ограничено пе­ чатью фотографий. Хирургу, которому не требуется пе­ чать большого количества фотографий высокого качества, может быть не нужен такой принтер.

Перевод эмульсионных фотографий в цифровые Было проведено сравнение [6] стоимости цифровой и эмульсионной фотографии. Перевод в цифровой формат требует покупки дорогостоящего оборудования. Но оно быстро оправдывает себя, так как исключаются затраты на покупку и обработку пленки.

144

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 11.10. Сравнение 35-мм (А) и цифровой (Б) фотографий одного и того же человека в одной и той же студии. (Использованное оборудование: 35-мм фотокамера Nikon 6006 с плен­ кой Kodachrome 64; цифровая фотокамера Olympus D-620L. самое высокое разрешение. Циф­ ровая фотография любезно предоставлена Matthew Cooper).

Считается, что до внедрения прямого перевода в циф­ ровой формат нужно попробовать сканировать 35-мм слайды в компьютер, тем самым оцифровывая стандарт­ ные фотографии. Затем, при работе с изображениями, хирург сможет определить, требуется ли цифровая фото­ графия для его практики.

35-мм и цифровая фотография: достоинства и недостатки В ближайшем будущем цифровые фотографии заменят 35-мм снимки как средство выбора для медицинской доку­ ментации, а персональный компьютер заменит проектор слайдов для показа изображений во время презентаций (6). Достоинство 35-мм (фотокамеры заключается в простоте ис­ пользования. Недостатки традиционной фотографии состоят в дороговизне покупки и обработки пленки, а также во временной задержке, связанной с фотопроцессом. Изобра­ жения нельзя просмотреть сразу же, так что ошибки в расположении пациента, освещении и установке диа­ фрагмы не будут видны до тех пор, пока не будет получен диапозитив, а пациент к тому времени покинет офис. Практически все хирурги, от случая к случаю, получают фотографии одновременно с операцией или оперируют па­ циента, когда дооперационные фотографии еще не готовы. (Почти всегда послеоперационный результат прекрасен!) Для хранения слайдов 2 х 2 требуется большое про­ странство. Слайды можно хранить в шкафах, ящиках, альбомах и так далее. Слайды должны быть правильно промаркированы и каталогизированы, чтобы их было легко найти. Соответствующую информацию о субъекте изображе­ ния можно нанести на слайд 2 x 2 или впечатать ее в слайде помощью dalaback. В цифровых фотографиях вся

важная информация сохраняется вместе с изображени­ ем, а также может быть легко добавлена к изображению или удалена с него. Себестоимость цифровой фотографии поначалу доро­ же 35-мм фотографии, но она становится дешевле при постоянном использовании. Захват, сохранение и извле­ чение изображения происходит немедленно. После за­ хвата фотография сразу же доступна просмотру. При необходимости ее можно удалить и сделать повторно. Не требуется покупки и обработки пленки; нет задержки в создании изображения. Приемы использования цифро­ вой фотографии и работа с программным обеспечением доступны для изучения. Разрешение цифровых изображений пока еще мень­ ше оптимального. Хотя цифровые изображения еще не так резки и чисты, как 35-мм фотографии, изображения с высоким разрешением весьма приемлемы (рис. 11.10). Разрешение цифровых изображений продолжает улуч­ шаться. Стабильность изображения цифровой фотографии пре­ красна. Эмульсия слайдов может разрушаться, а цифро­ вая фотография, сохраненная в компьютере, теоретически останется неизменной бесконечно (цифровые данные, ве­ роятно, должны подвергаться переархивированию каж­ дые 5-10 лет). Хранение на CD, DVD или жестком диске занимает мало места, но нужно помнить, что новые ме­ тоды хранения информации могут сделать современные носители устаревшими и несовместимыми с новым обо­ рудованием. Благодарность: Автор благодарит Matthew Cooper из Cooper's Camera Mart (Baltimore, M D) за помощь при описании технических аспектов и за предоставление цифровой фотографии на рис. 11.10.

Фотография в пластической хирургии лица

145

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Tardy ME. Principles of photography in facial plasticsurgery. New York: Thieme Medical Publishers, 1992. 2. Ellenbogen R, J a n k a u s k a s S, Collini F J . Achieving standardized photographs in aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg 1990;86(5):955-961. 3. DiBernardo BE, Adams RL, Krausc J, et al. Photog­ raphic standards in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 1998;102(2)':559-568.

4. Zarem HA. Standards of photography. Plast Reconstr Surg 1984:74:137. 5. DeLange GS, Diana M. Thirty-five millimeter film vs. digital photography for patient documentation: is it time to change? Ann Plast Surg 1999;42(l):15-20. 6. DiSaia J P , P t a k J J , Achauer BM. Digital Photography for the plastic surgeon. Plast Reconstr Surg 1998; 102(2):569-573.

Глава 12

Этика и пластический хирург «Делая правильные вещи профессионально и личностно»

Dorm R . C h a t h a m

ПЕРВАЯ ЭТИЧЕСКАЯ ТРАГЕДИЯ Греческий поэт Пиндap (474 г. до н. э.) писал о боге вра­ чевания Асклепии, который, польстившись на золото, вернул жизнь уже умершему богачу, За это оба были ис­ пепелены молниями, брошенными Зевсом. Возможно, этот миф является первым примером ме­ дицинской этики. Компетентный врач, побуждаемый жадностью, оказал запрещенную медицинскую услугу. Он нарушил неписаное правило и заплатил свою цену. Медицинская этика, тогда и теперь, обозначает позицию врача относительно цены спасения жизни и восстановле­ ния здоровья 11 ).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭТИКИ (ИЛИ ЧТО ТАКОЕ ЭТИКА, ТАК ИЛИ ИНАЧЕ?) «Этика это тот предмет, которым должны быть озабочены коллеги ниже вас». Аннон

Что такое этика? Хотя слово этика мы слышим часто, нам трудно опреде­ лить его. Общепринято, что человек, который несет добро в сердце, является этичным (нравственным) членом лю­ бой общественной группы, тогда как тот, чье сердце скверно, является неэтичным (безнравственным). Этика подразумевает состояние добра на грани святости, к которому мы должны стремиться, по которою мы не можем достичь [2]. Наименование Random House определяет эти­ ку как «моральные принципы, философию ценностей, касающихся правоты или неправоты определенных действий, а также добра и зла, мотивов и результатов та­ ких действий». В публичном обещании при вступлении в ассоциацию Американской коллегии хирургов, говорит­ ся: «Я обещаю вести свою хирургическую практику честно и ставить благополучие и права моего пациента превыше всего». Вероятно, этика это личное выражение того, что человек считает верным, и его способности придавать значение этой вере. Она часто ассоциируется с честно­ стью и правдивостью. Когда мы думаем о нравственности какого либо лица, например врача, мы, в действитель­

ности, верим, что это лицо будет поступать с пациентами честно и правдиво и не будет ставить свои интересы на первый план. Проще говоря, этика — это то. что делается правильно. Исторически, этические кодексы развивались со вре­ мен Гиппократа, под влиянием римлян, к работам Тома­ са Персиваля в XVIII веке, который, в свою очередь, повлиял на Кодекс этики Американской медицинской ассоциации (АМА). (Этический кодекс АМА начинался как свод наставлений, определяющий мирные взаимоот­ ношения между врачами!) Каким образом этика затрагивает пластического хи­ рурга, выполняющего операции на лице? Почему суще­ ствование этики важно для всех врачей? Кто должен решать, что такое этичное поведение, а что нет? В конечном счете, наиболее важный, с нравственной точки зрения, образ действий включает моральные устои, на которые опирается врач, пытаясь помочь пациенту. Од­ ной из задач этой главы будет лучшее ознакомление пла­ стических хирургов с этическими концепциями и правилами.

ПРОСТЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Большое число этических вопросов приходит на ум при разговоре о пластической хирургии лица, как космети­ ческой, так и реконструктивной. Вот некоторые из них: • Является ли косметическая хирургия нравственной по сути или нет? • Является ли реконструктивная хирургия более нравст­ венной? • Кому следует выполнять косметические и реконструк­ тивные операции? • Каково различие между революционно новой опера­ цией и экспериментальной операцией? • Кто должен принимать основное; решение о здоровье другого лица? • Как информация о пластической хирургии должна пе­ редаваться общественности? •

Что такое «этичная реклама»?

Этика и пластический хирург • Что такое этичное поведение в отношении равенства личности? • Что составляет этичное поведение при ведении реаль­ ного бизнеса? Основой этики остается поведение врача при оказа­ нии помощи пациенту, так как последний приходит к врачу именно за помощью. Обращаясь за помощью, па­ циент предполагает, что этическая сторона вопроса бу­ дет соблюдена. Хирурги обычно избегают вопросов этики, полагая, что, если они много работают, постоянно учатся и делают все, что могут, технически, все будет хорошо, даже когда жизненный опыт учит нас: такой подход наивен. Но больше нельзя всего лишь «работать так хорошо, как мы умеем" и идти дальше, как мы делали ранее. То. чего мы не делали в прошлом, сегодня с плохо скрываемым удов­ летворением делают юристы, страховщики, руководя­ щие органы и целые клиники. Например, если мы знаем, что определенные операции неудачны, но все же выпол­ няем их, как мы сможем протестовать, когда вмешаются внешние силы? \3\

СОВРЕМЕННАЯ СКАЗКА Однажды Джейн договорилась о встрече с пластическим хирургом. Она никогда не была довольна своим внеш­ ним видом; теперь она желала, чтобы пластическая хи­ рургия сделала ее счастливее и улучшила ее жизнь. Она читала в газете и видела по телевидению рекламу, гово­ рившую о «чудесах косметической хирургии». Демонст­ рировались результаты настоящих, красивых людей, которые улыбались, выглядели великолепно и казались очень уверенными в себе. Джейн выбрала доктора Я. С. Лучшего, потому что у нет была очень приятная реклама, превозносившая множество его дипломов. Он заявлял об опыте и компе­ тентности во многих операциях, и ей импонировала его способность "делать операции без рубцов». К тому же она слышала, что нужно идти только к специалисту, ко­ торый «официально сертифицирован» и т. д. Доктор Лучший был таковым. В день консультации Джейн побывала в роскошном офисе доктора Лучшего. Ее попросили заполнить некото­ рые бумаги и сообщили, что оплата ожидалась за день до консультации. Один из заданных вопросов был: «Делали ли Вы когда-либо в прошлом косметические операции и были ли Вы довольны их результатами?» Несколько лет назад ей делали дермабразию, и каких-либо особых проб­ лем не было. После двух с половиной часов ожидания, Джейн провели в личный кабинет доктора Лучшего. Когда она познакомилась с ним, он представил себя «лучшим пластическим хирургом этой части страны» и спросил, что Джейн хотела бы изменить. «Ничего радикального, доктор Лучший», — сказала она, когда начала описы­ вать свои представления о собственном лице. Ей хотелось нескольких небольших улучшений. Доктор Лучший пре­ рвал Джейн через минуту разговора, сказав ей, что, если

147

она хочет быть по-настоящему привлекательной и потому счастливой, с ее лицом нужно много работать. Он пред­ ложил сделать несколько операций. Доктор Лучший спросил, была ли Джейн довольна работой предыдущего хирурга. Он посмотрел на ее рубцы, присвистнул и пока­ чал головой. Одна из предложенных доктором Лучшим операций была относительно новой, но он только на прошлой педе­ ле вернулся с семинара, где услышал об этой методике. Он считает, что обладает достаточными знаниям и навы­ ками для ее выполнения. Конечно, после того, как он сделает эту операцию несколько раз. он освоит все нюансы, однако кто-то из пациентов должен быть первым. Джейн спросила о возможных опасностях и осложнениях. Док­ тор Лучший сказал, чтобы она не беспокоилась, т. к. он «не допускает осложнений у своих пациентов». Он не счел необходимым сообщить Джейн о трех случаях нало­ жения на него штрафных санкций. Джейн рассказала ему о том, что она перенесла «что-то вроде гепатита», но теперь считает, что это уже позади. Когда пришло время обсудить оплату, Джейн поняла, что у нее не хватит денег на все операции, рекомендован­ ные доктором Лучшим. Он посоветовал ей взять кратко­ срочную ссуду и сказал, что его сотрудники могли бы помочь ей сделать это в финансовой компании, с которой он сотрудничает. Джейн получила ссуду, но позднее ска­ зала секретарю доктора Лучшего, что чтобы набрать требуемую сумму ей пришлось продать некоторые фа­ мильные драгоценности. Перед тем как Джейн покинула офис доктора Лучше­ го, его ассистент рассказал ей об «индивидуальном спе­ циальном режиме ухода за кожей», которого нужно придерживаться до операции. «Доктор Лучший требует соблюдения этого режима от всех своих пациентов, и Вы обязательно должны соблюдать его до конца своей жиз­ ни». У нас есть продукция для кожи, которая была «раз­ работана специально для наших пациентов и может быть приобретена только у нас». Через полчаса Джейн, став беднее на $245, ушла с пакетом, в котором лежали не­ сколько баночек и бутылочек с омолаживающими кожу лосьонами и кремами. Срок операции был назначен. Джейн с некоторым трудом договорилась об отсутствии на работе в течение 10) дней и подготовилась. За день до операции доктору Лучшему позвонил один из друзей и пригласил поиг­ рать в гольф. Будучи заядлым гольфистом и болельщи­ ком чемпионата, доктор Лучший хотел поехать, но это сказалось бы на сроках операции Джейн, причинив ей неудобства. «Не беда», решил он. «пациенты меняют свои планы постоянно». Так что он решил ехать, попросив секретаря позвонить Джейн и сообщить ей о «неотложной опера­ ции», которую доктор должен будет сделать завтра. Из-за загруженности на службе. Джейн смогла бы вновь запи­ саться на операцию только через 6 месяцев. Она доверяла доктору Лучшему и не хотела идти к другому хирургу, поэтому договорилась о новом сроке, потеряв часть отпу­ ска. Утром перед операцией Джейн захотела поговорить С доктором, и он обещал. Но ей дали так много успокаи­ вающих средств, что она с трудом могла удерживать гла­ за открытыми и не помнила, что хотела спросить. Доктор Лучший был в тот день немного усталым. Предыдущий день был тяжелым — он допоздна ужинал

148

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

и выпивал на дне рождения друга. На утро его головная боль улеглась только после трех капсул Тайленола. «Даже если я устал, я все же могу оперировать лучше, чем дру­ гие хирурги в их лучшие дни», — так он подбадривал себя. Операция вроде бы шла успешно, за исключением несколько большего, чем обычно, кровотечения. «Любое кровотечение, в конце концов, останавливается», — ска­ зал он ассистенту, посмеиваясь. Доктор заметил темный невус на задней поверхности плеча пациентки, и несмот­ ря на то, что Джейн никогда не упоминала о нем, иссек образование и выбросил его. Из послеоперационной палаты сестры сообщили док­ тору, что артериальное давление Джейн повысилось до 200/150. Он ответил им, чтобы пригласили анестезиоло­ га или вызвали одного из терапевтов, потому что арте­ риальная гипертензия — это не его дело. Позднее Джейн отпустили из клиники. Она позвонила в офис доктора на четвертый день по­ сле операции, немного обеспокоенная небольшим по­ краснением и отеком одной стороны лица. Она хотела поговорить с доктором Лучшим, но медицинская сестра сказала, что он весь день смотрит пациентов и его нельзя отвлекать. Она также посоветовала Джейн положить на отек тепло, а остальные проблемы отложить до планового визита через неделю после операции. На седьмой день после операции, в офисе, доктор Лучший сказал Джейн: «Дорогая, Вы выглядите пре­ красно!» Джейн же считала, что выглядит так, будто ее пе­ реехал поезд, и расстроилась. На ее щеке был безобразный темно-синий отек, и одна сторона рта двигалась не так, как ей хотелось бы. «Не беспокойтесь, милая, все зажи­ вет прекрасно», — сказал доктор Лучший с улыбкой, провожая ее до двери. Она хотела задать доктору неско­ лько вопросов, но через 40 секунд он испарился, оставив медсестру снимать Джейн швы. Джейн спросила, когда она увидит доктора Лучшего снова, и сестра ответила: «Теперь с вами общаться буду я, но Вы можете записать­ ся на прием к доктору примерно через полгода». В тот момент Джейн не чувствовала себя ни здоровой, ни пре­ красной.

КОСМЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ: В ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ ЭТИЧНА ИЛИ НЕТ? «Кредо косметического хирурга: если вы счастливы, я счастлив". J. Goin и М. К. Coin [4]

"Делать пациентов счастливыми так же важно, как и делать их здоровыми».

Сэр Wm. Osler [5]

«Единственным противопоказанием к повторной пластической операции является недостаток средств или тканей». David

Нуmаn

[6]

Пластическая хирургия вызвала большой интерес и изучалась общественностью, медицинским сообщест­

вом и плательщиками системы здравоохранения. Особен­ но важно различать реконструктивную («восстановитель­ ную») и косметическую («улучшающую») хирургию. Этика косметической хирургии создает интересные точ­ ки зрения. Этична ли косметическая хирургия в дейст­ вительности? Возможно ли, что некоторые операции сами по себе неэтичны или, может быть, иногда выпол­ няются по неэтичным причинам? Психологические исследования красоты наводят на мысль, что более привлекательные люди чувствуют себя более «чувственными, добрыми, интересными, сильны­ ми... общительными... волнующими» и способными «про­ жить более счастливую и более наполненную жизнь, чем менее привлекательные люди» [7]. Возьмем, например, старение человека. В чем мораль лечения старения? Разве" старение болезнь, и его надо лечить, как болезнь? Этично ли классифицировать старе­ ние, которое большинство людей считает нормальным процессом, как отклонение, требующее лечения? Есть ли здравый смысл в обращении косметических хирургов к обществу, когда они говорят о том, что выглядеть старше нежелательно и это следует исправлять? Или решило ли общество это за нас, и мы просто отвечаем на его требо­ вания? Если наше общество уважает старость и пожилых людей, тогда морщины должны рассматриваться как признаки, заслуживающие уважения [8]. Давайте также оценим цель косметической хирур­ гии. Традиционно целью медицины является здоровье, и это остается целью подавляющего числа ее направле­ ний, как на Востоке, так и на Западе. Но идеальным исходом многих косметических операций является не выздоровление, а удовлетворение хирургическим резуль­ татом. Этично ли подменять понятие «здоровье» поняти­ ем «удовлетворение от хирургического результата»? Может ли быть оценкой хирургической операции не то, что пациент стал здоровее, а то, что он или она удовлет­ ворены сделанным? Например, если пациент требует сделать декоративный рубец на щеке, то мы знаем, что это не прибавит ему физического здоровья. Должны ли мы сомневаться в выполнении такой операции? Тем не менее, образование рубца является побочным результа­ том косметической операции (например, подтягивания провисшего лица) и считается обычным явлением. Что если пациент попросит удалить орган, потому что считает, что это увеличит его самоуважение? Большинст­ во хирургов, вероятно, не согласится. Однако мы регу­ лярно удаляем части кожи с лица и век (части самого большого органа), просто надеясь, что новый внешний вид поможет пациенту чувствовать себя лучше [9]. Если считать, что операция, выполняемая исключи­ тельно для улучшения внешнего вида, неэтична, тогда возникают другие вопросы. Этичны ли косметические стоматологические процедуры? Нарушают ли манипу­ ляции, производимые для отбеливания зубов, или уста­ новка блестящих виниров поверх существующих зубов запрет об улучшении внешнего вида? Так можно д о й т и до того, что стрижка сама по себе неэтична. Этичен ли кожный татуаж? И что относительно воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей с целью получения зага­ ра? Кто-то может сказать, что, по сути, это неэтично, так как вызывает множество проблем со здоровьем. С другой стороны, является ли воздействие на кожу неионизирующей радиации (то есть лазерное «восстанов-

Этика и пластический хирург ленио поверхности кожи») более этичным, чем услуги солярием? Ведь при попытках получить «более желатель­ ный» цвет или фактуру кожи могут быть получены ожо­ ги второй степени. Сегодняшняя модель медицины ставит хирурга и поло­ жение официанта кафе, объясняющего различные виды лечения пациентам и позволяющего им выбирать на основании риска, цены, выгоды, или чего-либо еще, что пациент посчитает важным [О]. Отвечая на вопрос: «Является ли реконструктивная хи­ рургия более этичной, чем косметическая хирургия?», — можно сказать, что вероятно, да. является. Или можно сказать, что операция, которая завершается увечьем (не­ которые экстирпации злокачественных опухолей головы и шеи), вероятно, не настолько этична, как могла бы быть. Что можно сказать о хирургии носа? Является ли устрашите перелома носа (реконструктивное вмешатель­ ство) более этичным, чем простая ринопластика (космети­ ческое вмешательство)? Как насчет септоринопластики? Что вообще такое неэтичная хирургия, и кто ответственен за это определение?

КВАЛИФИКАЦИЯ ВРАЧА: КТО ДОЛЖЕН ВЫПОЛНЯТЬ ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ? "Еще вчера излечен от болезни Своим врачом, я умер прошлой ночью". Matthew

Prior

Многое зависит от квалификаций, которые должны по­ лучить хирурги, прежде чем они приобретут право на­ зывать себя «пластическими хирургами» и выполнять операции, определяемые как «пластические хирургиче­ ские операции». Кем должны быть эти врачи? Должны ли все они иметь определенную специальность или быть чтецами определенной коллегии или сообщества? Озна­ чает ли, что хирург обладает особыми качествами и ква­ лификацией, если он прошел обучение по определенной программе или сертифицирован специальной комис­ сией? Конечно, пациент, который ищет пластического хирурга, ожидает, что хирург будет хорошо обучен тре­ буемой операции и сможет оказать помощь при возмож­ ных осложнениях. Некоторые хирурги пренебрежительно относятся к обучению, образованию и профессиональным навыкам коллег. Нравственно ли это? С одной стороны, если хи­ рург знает, что другой врач не обучен выполнению определенных операции и он видел серьезные осложне­ ния после выполнения этим врачом таких операций, является ли его моральным долгом предупредить наци­ с т а об этом? С другой стороны, есть, такие хирурги. которые представляют себя рыцарем в доспехах на белом коне, чья миссии состоит в спасении общества от хирургов, влезающих в чужие дела. При этом некоторые из этих «рыцарей» замечены в защите своих собствен­

149

ных финансовых интересов без каких-либо альтру­ истических соображений. Сегодня за плечами пластического хирурга стоят ги­ ганты, вышедшие из общей хирургии, ортопедии, ото­ риноларингологии, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии и дерматологии — так что он должен меньше всех сетовать на территориальные споры. Другой темой является разработка и использование новых хирургических операций и устройств. Так как ни один хирург не рождается с навыками выполнения хирургических вмешательств, то всех нужно учить. Одних больше, других меньше. Например, хирург мо­ жет познакомиться с ноной операцией, участвуя в ме­ дицинской конференции или внимательно читая специализированный журнал. Этично ли внедрять но­ вую и, возможно, широко не опробованную операцию в собственную практику? И правильно ли представлять себя «лучшим хирургом» для того, чтобы попрактико­ ваться в выполнении операции, улучшение от которой не очевидно? Также, в продолжение темы обучения и профессиона­ лизма, встает вопрос, а каждый ли хирург может стать «экспертом» в любой операции, относящейся к его специ­ альности? Стандарты оказания медицинской помощи не говорят о том, что каждая операция должна быть «совер­ шенной» и что благоприятный исход гарантирован. Но общество ожидает от своих врачей, включая хирургов, определенного уровня компетентности. Здесь предмет мо­ рали — компетентность хирурга. Другой вопрос, который мы должны задать, состоит в том, а имеют ли право врачи делать операции в своем офисе или операционной комнате своего офиса, если они не в состоянии получить возможность выполнять те же операции в лицензированной хирургической клинике или госпитале, подвергаемых жесткому экспертному контролю? Нужно ли говорить потенциальным пациен­ там, что их хирург не имеет разрешения выполнять определенные вмешательства в лицензированном меди­ цинском центре? Можно также утверждать, что по при­ чине несовершенства системы разрешений, которая подвержена влиянию местной политики и, подчас, лич­ ных интересов конкурирующих хирургов, некоторые специалисты не могут получить разрешение на работу в определенных учреждениях от их руководства. Можно ли утверждать, что отсутствие равенства рекомендательности подвергает пациентов избыточному риску. Но кто будет отрицать, что главная цель нашей про­ фессии может быть предметом конкуренции. Разве не все пациенты заслуживают компетентного врача, и, в частности, компетентного пластического хирурга. Пред­ ставляется, что правила, предписания и указания об оздоровлении конкуренции могли бы принести пользу. Выло отмечено, что «многие хирурги имеют врож­ денную или приобретенную склонность преувеличивать число выполняемых ими операций и недооценивать не­ удачи. Кто-то может назвать это лживостью; более снисходительные скажут, что это проявление буйного оптимизма» [10|. Так что нашей заключительной молитвой может стать: «Господь, пожалуйста, дай мне хирурга, который знает, что делает».

150

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: КТО ДОЛЖЕН ЭТО ДЕЛАТЬ? «Из поэзии лорда Байрона они взяли систему этики, составленную на мизантропии и сластолюбия». Lord

Macaulay

зовать определенный имплантат, или нет? Способен ли пациент решать? Что если пациент имеет потенциально заразное забо­ левание? Что если пациент ранее переболел какой-либо формой вирусного гепатита? Что если он ВИЧ-позитивен? Нужно ли при этом все-таки выполнять «косметические операции? Что если пациент хочет быть оперированным, а хирург отказывается оперировать из-за присутствия ВИЧ? Должен ли хирург иметь право отказывать пациентам? Нарушает ли это конституционные права пациента? И наоборот, обязан ли ВИЧ-позитивный хирург информи­ ровать пациента об этом до операции? [10)

На первый взгляд, этот вопрос кажется простым. Но се­ годня есть много желающих интересоваться ответст­ венными лицами, когда предполагается хирургическое вмешательство. Во-первых, это. конечно, пациент. Мы предполагаем, что пациент уполномочен принимать «информированное решение". Но всегда ли нацист информирован соответствующим образом? Можем ли мы считать, что он услышал все «за» и «против» относительно планируемой операции, даже если хирург сделал все возможное, чтобы подчерк­ нуть их? Всегда ли пациенты адекватны, принимая такое решение? Кто должен решать, так это или нет? Не являет­ ся ли рекомендация врача безусловно принудительной, потому что хирург — хозяин положения, а пациент — слабый и беспомощный? Или, если система эстетических убеждений пациента отличается от таковой хирурга, как согласовать эти различия?

Очевидно, что принятие решений в медицине может быть очень сложным. И когда перспективы неясны, что должно служить «этическим компасом», возвращающим нас на правильный курс?

Во-вторых это хирург. Всегда ли решение хирурга здраво? Может ли оно, от случая к случаю, подвергаться влиянию внешних сил, иногда без осознания этого самим хирургом? Если у хирурга особенно успешный день или не слишком хороший день, будет ли его собственное на­ строение играть важную роль? Не соблазняется ли хирург перспективой заработка, рекомендуя иногда неподхо­ дящую операцию? И кто решает, имеет ли он достаточ­ ные навыки для выполнения определенной операции, особенно если она относительно новая?

Однажды врачи, не дающие рекламы, наконец, осознают потребность платить средствам массовой информации за предложение своих достоинств и умений. Считалось, что медицина является профессией вне торговых отношений и что пациенты всегда будут стучаться в дверь «способно­ го, любезного и доступного» хирурга. Но все же изучающие историю медицины могут об­ наружить ранние примеры рекламы. Распространение снадобий и эликсиров было повсеместным. Оцените сле­ дующий образец рекламы «торговца лекарствами» во­ семнадцатого века. Взятый из Saturday Evening Post от 13 сентября 1760 г.:

Есть также и другие заинтересованные л и ц а . Если присутствует т р е т ь я сторона в виде страхователя здоровья, должна ли она решать, является операция не­ обходимой с медицинской точки зрения или это дол­ жен! делать хирург? Должен ли хирург скрывать информацию или преувеличивать симптомы, если это помогает пациенту получить страховые выплаты? Или, если хирург знает, что страховая программа, в которой он участвует, с большей долей вероятности оплатит операцию, но по сниженному тарифу, должен ли он ставить страховку на первое место? Допустим, что определенные материалы или меди­ цинские устройства предназначены для хирургии. Име­ ют ли значение деловые связи хирурга с компанией, производящей эти устройства или материалы? Если хи­ рург имеет финансовую выгоду от применения какого-то материала, влияет ли это па беспристрастность принятия решения? Что если материал или лекарство разрешены, например. Управлением но контролю продуктов и ле­ карств США для использования в определенной анатоми­ ческой области, а пациент требует их применения в совершенно другой области? Что если пациент требует объемов и доз, значительно превышающих обычные пока­ затели? Должен ли пациент единолично решать, исполь-

«ПУСТЬ ПОКУПАТЕЛЬ БУДЕТ БДИТЕЛЕН»: ЭТИЧНАЯ РЕКЛАМА «Некоторые виды рекламы сочетают экономическую выгоду с правдивостью» /II/.

Эликсир плодовитости, лечение бесплодия женщин и бессилия мужчин путем оживления циркуляции крови и соков, переведения всех жидкостей из вялого состояния в бурлящее и искрящееся, возбуждения животного духа, восстановления юношеского пыла и очевидного наполнения фибр всего естества щедрым теплом и ароматной влагой... и заставляющий отступить даже саму старость. Интересно сравнить предыдущий пример с современной рекламой пластического хирурга: Морщины и складки разглаживаются естественным образом. Больше не нужно мириться с ситуацией, когда вы чувствуете себя несчастной из-за морщин и исчерченности. которые заставляют Вас выглядеть старше, чем Вы себя чувствуете. Мы также разработали эксклюзивную программу ухода за кожей, которая, вместе с длительной

Этика и пластический хирург коллагенозамещающей терапией, представляет собой наиболее важный прорыв в уходе за кожей, какого когда-либо достигали косметические хирурги [11]. В последние годы произошел быстрый рост рекламы вра­ чей. Она предварялась во многих частях Соединенных Штатов рекламой других медицинских групп, включая стационары, страховые кампании и другие организации, связанные со здоровьем, а также стоматологов, хиро­ практиков и т. и. Рекламу адвокатов можно рассматри­ вать как отдельное явление. (Можно написать отдельный трактат о «честной рекламе юристов».) Так что многие терапевты и хирурги влились в строй рекламистов и мар­ кетологов своей профессии. Напрашивается вопрос: является ли самореклама этич­ ной? Или она неэтична? Может ли реклама быть честной и полезной? Что такое этичная реклама и кто должен это решать? Например, направлена ли реклама пластической хи­ рургии на более уязвимую часть населения? Морально ли создавать желание подвергнуться операции (ненужный рынок), которая несет опасности и осложнения, особенно когда это сообщается восприимчивым людям с занижен­ ной самооценкой? Как можно, рекламируя косметиче­ ские операции, повысить самооценку потенциального пациента с помощью процедуры, подразумевающей, что он или она принципиально непривлекательны? Напри­ мер, рекламируя омоложенные лица, разве мы не рекла­ мируем «культ молодости»? Не создаем ли мы ненужный рынок для наших избыточных хирургических способно­ стей? Хотя мы знаем важность реалистичных ожиданий, не рекламируем ли мы «безупречность» в поиске безу­ пречного лица? Когда все это переходит в мир рекламы. Кто должен контролировать и разбирать пограничные споры между конкурирующими специалистами? Должна ли реклама регулироваться и попадать под определенные государственные законные меры, или определять то, что каждый говорит про себя, должен «свободный рынок»? Должны ли быть ограничения на то, о чем реклама может или не может говорить? Приемлемы ли проплаченные реко­ мендации со стороны пациентов? Должны ли быть ограничения на использование таких терминов, как «исключительный», «специально обученный». «первый, кто был сертифицирован», и других утверждений особой компетентности? Можно ли допускать использование слов •улучшенный» или «лучший» без доказательства их обо­ снованности? Выиграют ли потребители и общество в целом от уве­ личения рекламной нагрузки? Вносят ли пластические хирурги вклад в улучшение своих обществ путем печати рекламы, обещающей новое лицо, или путем распростра­ нения рекламных роликов, описывающих достоинства определенных операций? Если на то пошло, помогает ли всем нам знание о новейшей версии «Ronco Vegematic». значит ли это что-нибудь вообще? Разве общество не имеет доступа ко всем видам ин­ формации? Мы не можем запретить определенные виды услуг и разрешить продвижение других, не так ли? Но как нам узнать, когда мы на самом деле видим точную и правдивую информацию?

151

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЭТИКА: НАШЕ ПОВЕДЕНИЕ С ПАЦИЕНТАМИ, КОЛЛЕГАМИ И ОБЩЕСТВЕННОСТЬЮ Поведение с пациентами «Этика это единственная гарантия, которую мы имеем, делая то, что мы считаем лучшим, помогая пациентам - в конечном счете, это должно преобладать». «После операции каждый хирург должен спросить себя, что операция улучшила?» John Conley. MD [12] «Бог дал вам одно лицо, и вы себе делаете другое». Шекспир [18] Какова первейшая обязанность врача в отношениях док­ тор-пациент? В конце концов, то, как мы лечим наших пациентов, определяет состояние нашего этического развития. В идеале, мы воспринимаем пот|>ебности паци­ ента, стараемся взаимодействовать в выборе лечения, помогаем пациентам получить адекватную информа­ цию, используем наши умения для достижения наилуч­ ших хирургических результатов, наблюдаем пациентов в процессе выздоровления и стараемся быть С ними в даль­ нейшем, надеясь, что они будут довольны своим усовер­ шенствованным лицом и индивидуальностью. Но не всегда все так идеально. Этично ли провести 20 минут с очередным пациентом, а затем решиться на выполнение процедур, которые свя­ заны с потенциальными опасностями для здоровья и стоят тысячи долларов? При первичной консультации хирургу иногда не удается достигнуть взаимопонимания с пациентом. Лучший ли выход не пытаться добиться взаимодействия врача и пациента в это время? Не принудительны ли рекомендации врача в процессе консульта­ ции? Не продиктованы ли они соблазном увеличения дохода от предложения большего объема вмешательств? Как может доктор передать пациенту энтузиазм относи­ тельно операции без того, чтобы показаться «продающим» пациенту что-нибудь ненужное или нежелательное? Иногда ожидания пациента не оправдываются. Озна­ чает ли это неудачу лечения? Иногда хирург может не чувствовать сострадания к пациенту. Нужно ли его ими­ тировать? Или это нечестно? Если нет человеческого со­ чувствия к пациенту, как относиться к этому? Что если хирургу пациент вовсе не нравится? Означает ли это, что отношения врача и пациента должны быть прекращены? Коли да, то каков наилучший этический (не говоря о меди­ ко-юридическом) путь прекращения отношений? И что такое неэтичная хирургия? Когда хирургия «экспериментальна», а когда «революционна»? Каково различие между проведением «исследований» на своих пациентах и предложением им «последних достижений» в пластической хирургии? Этично ли пробовать на паци­ енте новую операцию, только услышав о ней на собрании специалистов? Что относительно новых приборов и мате­ риалов, которые не были исследованы на предмет их от­ даленных влияний? Этично ли для хирурга применять

152

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

препарат или материал (например, коллаген) по показа­ ниям, не одобренным соответствующей официальной ор­ ганизацией (например, KDA) или не в той анатомической области, для которой он был предназначен? Не забывайте, что хирург ведет бизнес, а пациент потребитель, который приобретает товары или услуги в ответ на оплату. Успех сделки, как и всех сделок в биз­ несе, зависит от того, доволен ли потребитель услугой. Правильно? Или это выходит за рамки простого сравне­ нии с бизнесом? Не несет ли врач большей моральной от­ ветственности, чем обычный бизнесмен? Например, если обычным бизнесом с изделием или услугой, выставляемой на продажу, интересуется потре­ битель, имеющий много денег, хозяин бизнеса заинтере­ сован в проведении сделки. Давайте предположим, что потребитель предлагает гораздо больше денег за некий продукт или услугу. Например, в конце обычной консуль­ тация пациент говорит: «Я хочу подвергнуться всем шес­ ти операциям, которые мы обсуждали, я хочу сделать это завтра, и я удвою плату в ответ за Ваши дополнительные усилия, доктор». В большинстве видов бизнеса будет счи­ таться разумным найти возможность удовлетворить по­ требителя и совершить эту сделку. Но что относительно нашей ситуации? Можно ли отделить бизнес от этики?

Поведение с коллегами «Доброе имя лучше большого богатства, а добрая слава лучше серебра и золота". Прит. 22:1

Ранние кодексы профессионального поведения касались преимущественно не правил лечения пациентов, а пра­ вил поведения с врачами. Врачи традиционно имели проблемы в общении друг с другом. Особенно если хоро­ шо образованные, амбициозные индивидуумы с большим эго сталкиваются с другими такими же, конфликтов и разногласий не избежать. Как врачи в сфере этического поведения должны по­ ступать с членами своего профессионального сообщества, которые наиболее часто нарушают установленные этиче­ ские принципы? Существуют государственные советы по лицензированию, комитеты госпиталей, этические ко­ миссии, которые могут выполнять, и иногда выполня­ ют, оценку сомнительного поведения. Но как в жизни должны общаться врачи, если один, по мнению другого перешел определенные рамки? Если хирург видит сви­ детельство плохой работы своего коллеги, этично ли от­ крыто критиковать нарушители? С другой стороны, этично ли пластическому хирургу не обсуждать с врачом общей практики общего пациен­ та? Что если врач общей практики не рекомендует па­ циенту подвергаться необязательному хирургическому вмешательству? Этично ли для пластического хирурга высказывать иное мнение или даже игнорировать совет и выполнять операцию? И что относительно новой операции, «внедренной" хирургом? Если она помогает людям, можно ли делать ее доступной для всех интересующихся хирургов? Или этично «запатентовать операцию», чтобы никто другой не мог ее украсть? Или, может быть, внедривший опера­ цию хирург должен только продавать ее другим, если они согласятся платить определенные деньги за право обучиться технике?

Наконец, этично ли для хирурга, который имеет фи­ нансовые отношения с какой-либо компанией, рекомен­ довать другим хирургам применение продукции этой компании? Если пластического хирурга спросили бы: «Как бы Вы хотели, чтобы наши коллеги-врачи запомнили Вас?», что бы он, скорее всего, ответил?

Поведение в деловом сообществе: хирург как бизнесмен Врачей великих полную палату Тотчас позвали, но. когда они пришли. Они ответили, взяв плату, Ч т о хвори сей леченья не нашли. Hillarie Belloe Успешный хирург должен стать успешным бизнесменом, иначе его хирургическая практика долго не продержится. Можно ли сделать это этично, или «успешный бизнес» не­ совместим с «правильными этическими стандартами»? Как должен балансировать хирург, между ответственным бизнесменом и сострадательным врачевателем? В совре­ менном мире бывают ситуации, когда врач, являющийся членом организация здравоохранения, должен принимать для своих пациентов медицинские решения, которые ино­ гда могут влиять на общую оплату труда врачей этой орга­ низации. Путем исключения определенных тестов и видов лечения их финансовое вознаграждение увеличивается. Вопрос очевиден: должны ли финансовые интересы орга­ низации перевешивать заботу о здоровье пациента? Дополнительные вопросы, на которые мы должны отве­ тить: является ЛИ этичной продажа в офисе врача для по­ лучения дополнительного дохода такой продукции, как средства по уходу за кожей, пищевые добавки и витами­ ны? Принуждается ли пациент в таких условиях покупать то, что рекомендует врач? Приемлемо ли для хирурга, имеющего финансовые от­ ношения с компанией, поддерживать использование про­ дукции этой компании другими хирургами? Возможно ли принимать подарки от компаний? Этично ли для пласти­ ческого хирурга сотрудничать с салонами красоты для привлечения пациентов, объявляя сниженные цены для пациентов, направляемых ими? Этично ли разыгрывать косметические операции в благотворительных акциях? Необходимость сосуществования с другими видами биз­ неса очевидна. Вопрос в том, как строить отношения с ними.

НОВЫЕ БИОТЕХНОЛОГИИ, МАТЕРИАЛЫ И ОПЕРАЦИИ: ДОСТИЖЕНИЯ ИЛИ ЭКСПЕРИМЕНТЫ? «Новые операции и устройства хороши, если от них выигрывают пациенты, а новые идеи являются важными, практичными и успешными. Но пациент страдает, если операция основывается на преждевременном предположении, неточной информации, нереальных надеждах и неподготовленности хирургов» [3]. Хотя «пластики» редко используются в пластических операциях, в других аллопластических или гомопласти-

153

Этика и пластический хирург ческих материалах для имплантации никогда не было недостатка. Мы знаем, что медицинские приспособления и заранее подготовленные имплантаты иногда отличают­ ся не только в разных странах, но и в разных обучающих учреждениях. Существует большой запас «узаконенных» косметических и восстановительных материалов, доступ­ ных для внедрения в человеческое тело в любое время. Кто должен гарантировать, что эти имплантаты и мате­ риалы безопасны для человека? Должна ли KDA нести исключительную ответственность? Или отвечать должны производители и продавцы материалов? Нужно ли возла­ гать ответственность на хирурга, рекомендовавшего опера­ цию? Или ответственность ложится на самих пациентов? Те, кто считает, что это не имеет значения, могут об­ ратиться к недавней истории и продолжающейся нераз­ берихе, связанной с силиконовыми имплантатами для молочной железы. В 1992 г. FDA и ее Совет по общей и пластической хирургии, после применения в течение не­ скольких лет, заключили, что, учреждения, использую­ щие наполненные силиконом имплантаты для молочной железы, должны соответствовать установленным требо­ ваниям к безопасности и эффективности |14|. Через годы ретроспективных клинических исследований, эмоциональной риторики и юридических баталий с участием недовольных пациентов, сопровождаемых го­ лодными шакалами-истцами, видя миллиардные расхо­ ды, мы остановились, чтобы оценить эмоциональные, юридические и финансовые затраты. Напрашивается во­ прос, было ли это связано с отменой обязательства части хирургов не настаивать на ответах компаний, разрабаты­ вающих и продающих такие приспособления? |15] Много лет назад Конгресс решил, что принцип «caveat emptor" («пусть покупатель будет бдителен») не может быть приемлемым стандартом для медицинских устройств и приспособлений, применяемых в США. Обзор литера­ туры (по истории искусственных водителей ритма сердца и устройств для позвоночника) обнаруживает, что плас­ тическая хирургия не одинока в своем замешательстве. А что относительно новых операций? Иногда грань между революционно новой операцией и эксперименталь­ ной операцией очень тонка. Как можно оценить компе­ тентность хирурга в выполнении «новейшей операции»? Мы можем оценить водителей автомобилей, пилотов са­ молетов и других профессионалов, вовлеченных в обще­ ственную сферу. Можем ли мы оценить умение хирурга вне операционной, до того, как оно будет применено на лице пациента? Могут ли пациенты иметь какие-либо ре­ альные гарантии компетентности человека, которому они доверяют свое лицо?

ВРАЧЕБНЫЕ МИССИИ: ВОЗЬМИ СКАЛЬПЕЛЬ И ИДИ "Смотрите, не творите милостыни вашей пред людьми с тем, чтобы они видели вас..." Мат. 6:1

Для хирургов не является редкостью добровольная по­ мощь вдали от места своей основной практики. Кроме места основной медицинской деятельности может быть много мест, где пластические хирурги могут работать.

нанося среднесрочные, краткосрочные, или даже «очень краткие» визиты. Большая часть добровольной работы, выполняемой в отечественных и иностранных обществах, скорее альтруистична и обеспечивает действительно хоро­ шую помощь нуждающимся. Какие же этические проб­ лемы при этом могут возникнуть? Исполненные благих намерений хирурги из развитых стран посещают менее обеспеченные страны с целью вы­ полнения операций местным пациентам, не имеющим доступа к определенным видам пластической хирургии. Мотивация может быть смешанной: улучшать качество жизни благородно, но совершенствование своих практи­ ческих навыков путем практики где-то на ком-то дру­ гом — это нечто иное, так как в переполненной врачами стране они могут не иметь возможности выполнять пласти­ ку, например, заячьей губы. Приобретение опыта за счет необеспеченного общества подразумевает то, что эти па­ циенты менее ценны, чем те, кто живет в одной с врачом стране [16]. Если приглашенный хирург не обучает местных хи­ рургов оперативным техникам, то оказываемая им по­ мощь относительно небольшая. Это также подчеркивает недостатки принимающей страны [4]. После завершения визита врач имеет возможность использовать его в своей представительской деятельности. Можно спросить, кто выигрывает от появления сведений о деятельности этого хирурга в средствах массовой информации? Является ли привлечение внимания средств массовой информации всего лишь новостями», приносящими пользу местной общине? Или оно представляет собой «находчивый мар­ кетинг», который делает хирурга современным доктором Атьбертом Швейцером? Я знаю много благородных и преданных врачей, которые без устали стремятся по­ могать в очень сложных ситуациях неимущим пациен­ там во всем мире. Я видел хирургов, которые участвовали в регулярных зарубежных "медицинских миссиях", указывая в информационных бюллетенях для своих пациентов, что они не в восторге от ежегодных поездок в их экзотические страны для предоставления своих услуг или они делают это вне чувства «призвания», как само­ унижение. Но что значат мотивации, если человеку, который иначе не получит помощи, эта помощь предлагается? Что это, колониальный патернализм или миссия мило­ сердия?

ОБУЧЕНИЕ И ТРЕНИРОВКА: «ПРАКТИКУЮЩАЯ МЕДИЦИНА» «Доктор, а действительно Вы будете меня оперировать? » Современный

пациент

Так как ни один врач не рождается обладающим меди­ цинской мудростью или врожденными хирургическими навыками, все врачи должны проходить обучение и тре­ нинги. Все врачи, включая хирургов, учатся на собствен­ ном опыте. Иногда практика медицины это именно практика. Как можно сбалансировать право молодого хи­ рурга учиться и право общества защитить права пациен­ та, который ищет помощи в «обучающем учреждении»?

154

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Каковы права пациента в обучающих и тренирующих клиниках? Например, если старший хирург «курирует» случай, означает ли это то, что он помогает, направляя руку новичка в операционной? Или что он «присутству­ ет», находясь в другой операционной, в холле или через мобильный телефон с площадки для гольфа? Если паци­ ент соглашается на выполнение операции практикантом под руководством старшего врача, то какую роль послед­ ний соглашается на себя взять? Что если пациент являет­ ся близким родственником хирурга? Должна ли помощь, оказанная одному пациенту, отличаться от таковой, ока­ занной другому? Существуют и другие вопросы. Этично ли для хирур­ га-ординатора выполнять операцию, требующую тщатель­ ной оценки и технической сноровки, будучи чрезвычайно усталым, часто вследствие тяжелого дежурства?

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ РАЗМЫШЛЕНИЯ Так как мы стараемся отличиться в пластической и ре­ конструктивной хирургии лица, мы понимаем, что обу­ читься хирургическим методикам и получить свежую информацию — это достаточно просто. Гораздо слож­ нее — научиться рассуждать, развить при принятии ре­ шений обостренное этическое чувство. Хотя многие хи­ рурги пытаются развить в себе этическое чувство, к сожалению, не всем это удается. На это необходимо обра­ тить внимание при отборе кандидатов в ординатуру и ас­ пирантуру по пластической хирургии лица, а также нужно продолжать подчеркивать важность этичного поведения в своей практике. Давайте также не будем забывать, что существует множество еще не описанных этических дилемм.

Мы задали много вопросов, но обнаружили, что дать ответы на все вопросы трудно. Тем не менее, важно эти вопросы ставить. В заключение несколько слов мудро­ сти, сказанных другими: Профессионалы без этики являются просто ремесленниками, которые знают, как делать работу, но не способны сказать, почему их работа имеет сколько-нибудь большее значение [17]. Что нам нужно — это создать и поддерживать образ жизни, которого бы мы не стыдились и о котором бы мы. по размышлению, не сожалели, который не презирали и который уважали [18]. Как река не может подняться выше своего источника, так система правил не может сделать из малообразованного человека высокообразованного врача, но они может помочь хорошему человеку стать лучшим человеком и более просвещенным доктором. Она может оживить и обострить совесть, но не создать ее [19]. В конце концов, честность, при любой точке зрения, является краеугольным камнем нашего этического свода. Мы должны следовать нашему внутреннему чувству, предлагая другим только те операции, которых мы бы желали для наших собственных жен. дочерей или матерей, советуя с правдивостью и доброжелательством, которую, мы надеемся, встретили бы наши близкие в подобной ситуации [3]. Наиболее этичной позицией является та. которая, при участии врача, наилучшим образом помогает пациенту и семье [20].

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Jonsen AR. The fall of Asklepios. Medicine, morality, and money. Plast Reconstruir Surg 1988:82:147-150. 2. Ward CM. Denning medical ethics. lir •! I'last Surg 1993;46:647-651. 3. Lister BD. Ethics in surgical practice. Plast Reconstructr Surg 1996;97:185-193. 4. Coin J, Coin MK. Changing the Body: Psychological Ef fects of Plastic Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981. 5. Tardy, Jr., ME. Ethics and integrity in facial plastic surgery. Imperatives for the 21st century. Fac Plast Surg 1995;11:111-115. 6. Hyman DA. Aesthetics and ethics. The implications of cosmetic surgery. Perspectives in Biology and Medici ne 1990;33:190-202. 7. Berscheid S. Gangestad S. The social and psychological implications of facial physical attractiveness. Clin Plast Surg 1982:9:289. 8. Ringel EW. The morality of cosmetic surgery of aging. Arch Dermatol 1998;134:427-431. 9. Hyman D. Cosmetic surgery implications. Perspectives in Biology and Medicine. 1990;33:20.

10. Goldwyn R. Reporting or hiding a complication. Plast Reconstruct/- Surg 1983;71:843. 11. Ward C. Advertising and boundary disputes. Br J Plast Surg 1994;47:381-385. 12. Conley J. The meaning of life-threating disease in the area of the head and neck. Acta Otolaryngol (Stockh) 1985;99:201-204. 13. Shakespeare W. Hamlet. Act 3, Scene 1. 14. A call for higher standards for breast implants [edito­ rial]. JAMA 1993:270:21. 15. Ward CM. Surgical research, experiments and innova­ tion. Br J Plast Surg 1994;47:90-94. 16. Ward CM. Teaching, training and traveling. Br J Plast Surg 1994;47:280-284. 17. Churchill LR. Reviving a distinctive medical ethic. Hasting Center Report May/June, 1989:28-34. 18. Hampshire S. Mortality and Conflict. Cambridge: Har­ vard University Press; 1983:168. 19. World Medical Association. Code of medical ethics. World Medical Association London, 1949. 20. Conley J. Ethics in otolaryngology. Acta Otol 1981;3: 369-374.

Эстетическая хирургия лица

Эстетический анализ лица Анестезия в пластической хирургии лица Ритидэктомия Омоложение бровей и средней части лица Пластика верхних век Пластика нижних век Липосакция на лице и шее Дермабразия и химический пилинг Лазерная шлифовка лица Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице Использование ботулотоксина типа А (ботокс) при морщинах лица Эстетические имплантаты для нижней челюсти Эстетические имплантаты для лица Методики замещения волос Отопластика Косметическая хирургия лица азиатского типа Эстетическая хирургия губ Достижения в эстетической стоматологии

II

Глава 13

Эстетический анализ лица R. J a m e s Koch и Matthew М. Hanasono

Э

стетическая хирургия лица требует от хирурга чет­ кого представления об окончательном исходе лю­ бого вмешательства до его выполнения. Поэтому дооперационный анализ лица оказывает такое же реша­ ющее влияние на исход, как тщательная хирургическая техника и обстоятельная предоперационная подготовка. Хирургия лица требует глубокого знания «нормального» лица. Всесторонняя оценка пациента, планирующего под­ вергнуться пластической операции на лице, определяется также знанием эстетического идеала и его зависимости от возраста, пола, типа телосложения, а также культурных, исторических и современных тенденций в эстетике лица. Если целью является восстановление молодого вида, от хирурга также требуется знание возрастных изменении лица.

ко начала современного анализа лица были заложены в Греции. Греческие скульпторы и философы анализирова­ ли чувство прекрасного и установили стандарты идеаль­ ных пропорции и гармонии лица (рис. 13.2). Находясь иод сильным влиянием греков, художники и анатомы эпохи Возрождения продолжили изучать эстетические пропорции (рис. 13.3). Работы Леонардо да Винчи хоро­ шо известны демонстрацией идеальных пропорций лица. Его учение об анатомии лица строилось на том, что рав­ новесие лица существует тогда, когда его можно разде­ лись на равные трети: от линии роста волос на лбу до корня носа, от корня носа до его основания и от основа­ ния носа до нижнего края подбородка.

Вооружившись пониманием того, что делает лицо привлекательным, хирург должен выявим, проблемные области и определить цели хирургического вмешательст­ ва. При дооперационном анализе лица необходимо рас­ сматривать толщину и фактуру кожи и подкожных тканей, (костные структуры, рельеф морщин, вызванный действием мимических мышц. Изменения, связанные со старением, должны не только оцениваться, но и предуга­ дываться. Дооперационный анализ индивидуален для каждого пациента, и решение проблем определяется спе­ цифическими потребностями. Ключевые концепции эстетики лица включают ба­ ланс, пропорцию, симметрию и гармонию. Это сочетание черт лица в равновесии и пропорции, а не какая-либо от­ дельная характеристика, которую мы ассоциируем с красотой лица. При оценке лица нужно помнить, что исключения из правил пропорции иногда встречаются В красивых лицах, делая их уникальными. Пациенту сле­ дует указать на асимметрии до любого вмешательства, чтобы он понимал, что они не были вызваны операцией. Пациенту нужно объяснить, что некоторые асимметрии не могут быть исправлены хирургически. Гармония достига­ ется, когда черты лица согласуются друг с другом и остальным телосложением. Задача хирурга состоит в из­ менении образа лица, иногда значительном, при эффек­ тивной маскировке разрезов, и в преобразовании черт пациента без придания лицу вида «оперированного».

ИСТОРИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ Со времен Древнего Египта, эстетические идеалы лица отражались в произведениях искусства (рис. 13.1). Одна­

Рис. 13.1. Голова царицы Нефертити, 1365 г. до н. э. (С любез­ ного разрешения Берлинского Государственного музея, Бер­ лин. Германия.)

Эстетический анализ лица

Рис. 13.2. Венера Милосская, прибп. 100 г. до н. э. (с разреше­ ния Лувра, Париж, Франция).

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ Некоторые концепции красоты лица сохраняются с тече­ нием времени и изменениями культуры, другие — изме­ няются. В современной культуре телевидение, журналы и кино оказывают мощнейшее влияние на восприятие красоты. Временные различия в эстетическом идеале можно оценить, просматривая популярные произведения прошлых десятилетий. Различные социологические исследования отметили, но крайней мере, некоторые из этих культурных отли­ чии в эстетических вкусах. Martin [1] провел одно такое исследование в 1964 г. В нем фотографии чернокожих женщин-фотомоделей распределялись но чертам лица, считавшимся наиболее характерными для лиц с черным цветом кожи и наименее характерными для лиц с белым цветом кожи, и воспринимаемыми, как наиболее евро­ пеоидные н наименее негроидные. Эти модели затем рас­ пределялись «по красоте» 50 американскими юношамиевропеоидами. 50 американскими юношами-негроидами и 50 нигерийскими юношами-негроидами. Оценка красо­ ты американцами, как европеоидами, так и негроидами, показывала положительную корреляцию с моделями, имеющими более eвропеоидные и менее негроидные чер­ ты. Оценка красоты нигерийцами была связана с более негроидными и менее европеоидными чертами лица. Исследование Martin показало, что в американском обще­ стве, несмотря на его многорасовый состав, существует.

157

Рис. 13.3. Рождение Венеры, Боттичелли, 1480 г. (с любезного разрешения Галереи Уффици, Флоренция, Италия).

или существовал в то время, единый культурный стан­ дарт красоты, отличающийся от такового в африканском обществе, преимущественно основывающемся на негро­ идной модели лица. Другие исследования продемонстри­ ровали высокую достоверность в отношении взаимного влияния культур на представления О красоте, заключив, что ряд черт считается привлекательным независимо от расового и культурного фона. Одно из недавних исследований преследовало цель определить красоту лица в более объективных понятиях. Предполагалось определить предпочтения, которые могут быть биологически детерминированными и межкультурными. Выло показано |2|, что дети, чьи предпочтении преимущественно не отражают специфические для дан­ ной культуры стандарты красоты, предпочитают смотреть на лица людей, которые воспринимаются как более при­ влекательные. В более позднем исследовании со взрос­ лыми было продемонстрировано |3|, что изображение, созданное компьютером на основе множества лиц, было предпочтительнее, чем любое отдельно взятое лицо реаль­ ного мужчины или женщины. В этом исследовании было сделано заключение, что «усредненные» черты (те, кото­ рые наименее отклоняются от нормы в отношении размера, формы, расположения и пропорций) являются образцом красоты лица. Позднее было обнаружено [4], что исследуемые пред­ почитали созданное компьютером сочетание черт при­ влекательных женских лиц сочетанию обыкновенных женских лиц. Мужчины предпочитали карикатуры, где

158

Эстетическая хирургия лица

различия между привлекательным составным изображе­ нием и обыкновенным составным изображением были увеличены на 50%. Это предпочтение наблюдалось у бри­ танцев, оценивающих британские лица, японцев, рассмат­ ривающих японские лица, и британцев, рассматривающих японские лица. Британские и японские женщины также предпочитали «привлекательные» композиции мужских лиц «обыкновенным», но не выказывали предпочтения карикатурным композициям. Качества, признанные бо­ лее привлекательными в женских лицах, включали боль­ шие глаза, высокие скулы, небольшой рот и меньшие вертикальные трети лица. Когда понятие о красоте запрограммировано или суще­ ствует только в глазах зрителя, наиболее важной задачей пластического хирурга является получение результата, ко­ торый отображает эту красоту и повышает самооценку пациента. Конечно, можно согласиться, что лицо, кра­ сивое сверх определенного уровня, скорее всего, будет воспринято всеми как прекрасное, превосходя пределы расовых, культурных и временных предпочтений. К тому же в современном мире с хорошо развитыми коммуника­ циями, частыми поездками и глобализированными сред­ ствами массовой информации красота не находится в специфическом для определенной культуры или расы ва­ кууме.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Полный и систематический сбор анамнеза и физикальное обследование так же важны в пластической хирургии лица, как и в других хирургических дисциплинах. Со­ бранный анамнез должен включать информацию о ме­ дицинских проблемах, хирургических вмешательствах, медикаментозном лечении, аллергиях, а также курении, приеме запрещенных препаратов и алкоголя. Так как ге­ матома является одним из наиболее частых осложнений в пластической хирургии лица, должны быть выяснены потенциальные факторы риска послеоперационного кро­ вотечения, такие как гипертензия и применение нестеро­ идных противовоспалительных средств. Курение может приводить к образованию струпов и некрозу лоскутов. Пациентам, подвергающимся операции в окологлазнпчной области, должны быть заданы вопросы о сухости или раздражимости глаз. Если имеются анамнестиче­ ские указания на сниженное слезотечение, оценивается зрение каждым глазом и определяется уровень секреции слезной жидкости. У пациентов с редкими заболеваниями кожи может наблюдаться преждевременное ее старение или рыхлость. Эти заболевания включают синдром Элерса-Данлоса, прогерию, синдром Вернера, cutis laxa и эластическую псевдоксантому. При определении показаний к эстетической операции должен приниматься во внимание стоящий за этим патологический процесс. Синдром Элерса-Данло­ са — это генетическое заболевание соединительной ткани, приводящее к истончению, повышенной растяжимости кожи, избыточной подвижности в суставах и подкожным кровоизлияниям. Ритидэктомия противопоказана из-за высокого риска послеоперационного кровотечения и пло­ хого заживления ран. Пластические операции противо­

показаны при прогерии, состоянии, характеризующемся задержкой роста, черепно-лицевой диспропорцией, плеши­ востью, выдающимися глазами, узким носом, микрошатией и сокращенной продолжительностью жизни. Из-за микроангиопатии косметическая хирургия также противопоказана при синдроме Вернера или прогерии взрослых состоя­ нии, также проявляющемся склеродермоподобными из­ менениями кожи, включая плешивость, состарившееся лицо, дефекты пигментации, низкий рост, мышечную атрофию, остеопороз, преждевременный атеросклероз и диабет. Cutis laxa, при котором наблюдается дегенерация эластических волокон дермы, связан с хроническими обструктнвнымн заболеваниями легких, легочным сердцем, грыжами, а также дивертикулами в мочевыводящих пу­ тях и кишечнике. У таких пациентов омолаживание лица обычно безопасно, так как их общее состояние удов­ летворительно. Наконец, эластическая псевдоксантома — это дегенеративное нарушение эластических волокон, приводящее к преждевременному провисанию кожи, ко­ торое успешно устраняется омолаживающей хирургией.

ДООПЕРАЦИОННОЕ ФОТОГРАФИРОВАНИЕ До операции хирург должен сфотографировать пациента В стандартных положениях, специфических для каждого вмешательства. Эти фотографии должны включать, как минимум, вид спереди, левый и правый профили, левую и правую косые проекции, а также прицельные снимки областей хирургического вмешательства. Фотографиро­ вать следует, когда голова находится во франкфортском горизонтальном положении. То есть верхняя точка ко­ зелка уха должна быть на одной горизонтальной линии с нижним краем глазницы. Фотографии помогают в дооперацнонном планировании, принятии решений во время операции и послеоперационной оценке результатов. Они помогают обсуждению с пациентами плана операции, а также правильной послеоперационной оценке результа­ тов пациентами, которые могут не помнить точно свой вид до операции. Фотографии необходимы для медицин­ ской документации. Читатель может обратиться к гла­ ве 11 «Фотография в пластической хирургии лица».

КОМПЬЮТЕРЫ В АНАЛИЗЕ ЛИЦА Нет сомнений, что использование дооперационного компь­ ютерного моделирования является прекрасным инструмен­ том улучшения общения с пациентами. Оно позволяет хирургу показать, что пациент хочет получить в резуль­ тате операции. Пациент может высказать любое пожела­ ние. Такие изображения позволяют хирургу и пациенту сравнить свои эстетические установки. В таких случаях, как изменение профиля в результа­ те ринопластики, компьютерное моделирование позволяет пациентам посмотреть на себя с точки, которая им обычно недоступна. Очень часто их представление не совпадает с тем, что видят другие. Компьютер также показывает, как различные манипуляции приводят к очень отличаю­ щимся результатам. Это важно при таких операциях, как ринопластика, когда небольшие или разительные пе-

Эстетический анализ лица

159

ремены могут быть достигнуты одним движением. Также можно увидеть кажущиеся, или вторичные, эффекты единичного изменения. Например, эффект поворота кон­ чика носа может быть увеличен устранением горбинки носа или увеличением премаксиллярных тканей. Такие вторичные эффекты можно смоделировать на компьюте­ ре, что ценно при планировании операции. Читатель мо­ жет обратиться к главе 10, «Компьютерное создание изображений для пластической хирургии лица».

ТИПЫ КОЖИ Так как во внешнем виде лица ключевую роль играет кожа, ее оценка заслуживает особого внимания. Струк­ тура, толщина, эластичность и степень повреждения солнцем кожи различных областей лица должны оцени­ ваться путем осмотра и пальпации. Аккуратные прикос­ новения на этом этане обследования говорят пациенту о технической утонченности хирурга. Нужно отмечать и указывать пациенту на наличие повреждений кожи, про­ висаний и пигментации. Тонкая, светлая кожа с минимумом подкожного жира может не скрывать даже минимальных мягкотканных и костных неровностей. Имплантация при такой коже мо­ жет быть проблематичной или неприемлемой. Даже не­ большие нарушения контура требуют большого внимания при операции. С другой стороны, толстая, жирная кожа имеет тенденцию к заживлению с более видимыми руб­ цами. Кроме этого, она может скрывать подлежащие структурные изменения. Где-то между двумя этими ти­ пами кожи находится кожа идеальная для пластической хирургии лица. У мужчин в области бороды кожа бывает более толстой, с усиленным кровоснабжением из-за более выраженного подкожного сплетения. Структурные нарушения, такие как глубокие угри и рубцы после ветряной оспы, могут ухудшать желаемый результат. Рубцы после криодеструкции угрей могут проникать через дерму и фиксировать подкожные ткани, «привязывая» поверхность кожи. Здесь может потребо­ ваться коррекция инъецируемыми наполнителями или прицельное иссечение втянутых рубцов с последующей лазерной шлифовкой дермабразией (рис. 13.4). Ритидэктомня освобождает подлежащие ткани от фиксации руб­ цами и позволяет поворачивать и поднимать кожу лица, улучшая ее местоположение. Старение кожи вариабельно и зависит от множества внутренних и внешних факторов. Генетика, инсоляция.

Рис. 13.4. Результаты дермабразии, выполненной по поводу рубцов после ветряной оспы (с разрешения д-ра John R Hilger)

курение, радиация и степень использования мимической мускулатуры лица могут играть важную роль в развитии провисаний кожи. Важно отличать динамические линии лица от истинных морщин. Динамические бо|юзды вызы­ ваются повторяющимися натяжениями кожи подлежащи­ ми мимическими мышцами (рис. 13.5). Они отличаются от морщин (провисшей кожи), которые вызываются возра­ стным расслаблением кожи. Старение также связано с прогрессирующим снижением эластичности и толщины кожи. С возрастом могут развиваться доброкачественные, злокачественные и пограничные образования кожи. Важ­ но выполнять биопсию всех подозрительных образова­ ний. На лице может появляться кератоз, эпителиоматоз и другие гиперпигментированные образования. Средовые факторы, как ультрафиолетовое, так и травматическое повреждение, могут вызывать негативные для кожи лица последствия. Могут иметь место актинические Поврежде­ ния и области пигментных нарушений. Нужно обращать внимание на наличие на лице гипертрофических рубцов и келоидов, так как они могут быть относительным про­ тивопоказанием к определенным тинам операций. При планировании восстановления поверхности кожи важно выяснить тип солнечной реактивности кожи па­ циента (но Fitzpatrick) (табл. 13.1). Лицам, имеющим IV или V тип кожи (азиаты или испанцы, соответственно) или склонным к гиперпигментации, должен предваритель­ но местно вводиться гидрохинон.

Таблица 13.1. Типы реактивности к о ж и (по Fitzpatrick) Тип кожи

Цвет кожи

Степень загара

I

Белый

В с е г д а с г о р а е т , н и к о ! д а н е загорает

II

Белый

Обычно с г о р а е т , загорает с т р у д о м

III

Белый

И н о г д а с л е г к а с г о р а е т , загорает с р е д н е

IV

Коричневый

Редко с г о р а е т , л е г к о загорает

V

Темно-коричневый

Очень р е д к о сгорает, очень легко загорает

160

Эстетическая хирургия лица ничную область, щеки, нос, околоротовую область и под­ бородок, а также шею. Однако следует помнить, что нуж­ но принимать во внимание, как черты различных единиц взаимодействуют между собой, создавая гармоничный или негармоничный вид.

Лоб

Рис. 13.5. Мимические движения лицевой мускулатуры (с раз­ решения Центрального госпиталя Монреаля, Канада).

ВОЛОСЫ Мужчины имеют большую, чем женщины, возрастную склонность к отступлению линии роста волос на лбу с потерей и истончением волос. При планировании хирур­ гических разрезов должно приниматься во внимание по­ ложение линии роста волос, ее отступление с возрастом и плотность расположения волосяных фолликулов. Напри­ мер, можно запланировать венечную подтяжку при низ­ ком лбе и I типе роста волос по классификации Norwood, срединную лобную подтяжку при андрогенной плешиво­ сти или тонких, светлых волосах, либо подтяжку у ли­ нии волос при высоком лбе и I или II типе роста волос по Norwood [ 5 ] . В последнем случае всегда должна исполь­ зоваться трихофитическая техника выполнения разре­ зов. При большинстве типов роста волос на лбу может быть использована эндоскопическая техника поднятия бровей, но все же может потребоваться модификация разрезов.

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ЕДИНИЦЫ ЛИЦА После учета всех общих соображений выполняется опен­ ка областей лица. Практическая методика состоит в сис­ темной оценке отдельных эстетических единиц лица. Эти единицы представляют собой лоб и брови, окологлаз­

Вероятно, ни одна другая область лица не испытывает столько хирургических вмешательств, как стареющий лоб и брови. Знание анатомии и эстетики верхней трети лица необходимо для выполнения адекватных операций по омолаживанию. Слои лобной области являются продол­ жением слоев волосистой части кожи головы (скальпа). Мнемонически слово «скальп» (SCALP) описывает пять слоев лба: S (skin) — кожа, С (subcutaneous tissue) — подкожная ткань, A (galea aponeurotica) — СУХОЖИЛЬНЫЙ шлем, L (loose areolar tissue) — рыхлая соединительная ткань, и Р (pericranium) — надкостница костей свода че­ репа. Кожа прикрепляется к подкожной ткани. Сухожиль­ ный шлем окружает весь свод черепа, спереди и сзади вплетаясь в лобные и затылочные мышцы. Ниже верх­ ней височной линии шлем становится темпоропариетальной фасцией. Рыхлая ареолярная ткань (подшлемный слой) находится между сухожильным шлемом и надкост­ ницей. Это бессосудистый слой, позволяющий шлему и более поверхностным тканям скользить по надкостнице. Последняя представляет собой толстый слой соединитель­ ной ткани, прикрепленный к наружной пластинке кос­ тей свода черепа. В месте, где встречаются верхняя и нижняя височные линии, надкостница сливается с ви­ сочной фасцией. Надкостница также переходит в периорбитальиую фасцию на уровне верхнего края глазницы. Движения лба и бровей обеспечиваются четырьмя мышцами: лобной мышцей, мышцей гордецов, мышцей, сморщивающей бровь, и глазничной частью круговой мышцы глаза. Парные лобные мышцы имеют четкое раз­ деление по средней линии. Лобная мышца отходит от су­ хожильного шлема и внизу объединяется с мышцей гордецов, мышцей, сморщивающей бровь, и круговой мышцей глаза. Лобная мышца не имеет костных при­ креплений. Она взаимодействует с затылочной мышцей через прикрепление к сухожильному шлему, смещая скальп. Лобная мышца поднимает бровь. Поперечные лобные складки вызываются хроническим сокращением лобной мышцы. Утрата иннервации лобной мышцы при­ водит к опущению бровей на поврежденной стороне. Парная мышца, сморщивающая бровь, отходит от лобной кости около верхневнутреннего края глазницы и идет через лобную и круговую мышцы глаза, внедряясь в дерму средней части брови. Она тянет бровь медиально и вниз; избыточное напряжение (сдвигание бровей) вызы­ вает образование вертикальных борозд над переносицей. Мышца гордецов имеет пирамидальную форму и исходит из поверхности верхних боковых хрящей и костей носа, внедряясь в кожу в области надпереносья (глабеллы). Со­ кращение вызывает опускание медиальных краев бровей и образование горизонтальных линий над корнем носа. Круговые мышцы окружают каждую глазницу и перехо­ дят на веки. Они исходят из надкостницы медиальных краев глазниц и внедряются в дерму бровей. Эти мышцы подразделяются на глазничную, вековую (верхнюю и нижнюю) и слезную части. Верхние медиальные волокна

Эстетический анализ лица круговой мышцы опускают медиальную же часть брови. Эти волокна называются мышцей, опускающей бровь. Мышца, сморщивающая бровь, мышца гордецов и круго­ вая мышца глаза взаимодействуют, закрывая глаз, и яв­ ляются антагонистами движений лобной мышцы; их избыточное использование вызывает горизонтальные и вертикальные линии над переносицей. Классически описанное положение брови у женщины имеет следующие критерии [6]: 1) бровь начинается ме­ диально у вертикальной линии, проведенной через осно­ вание крыла носа; 2) бровь оканчивается латерально у косой линии, проведенной через наружный угол глаза и основание крыла носа; 3) медиальный и латеральный концы брови находятся примерно на одном горизонталь­ ном уровне; 4) медиальный конец брови имеет булаво­ видную форму и постепенно истончается латерально; 5)верхняя точка брови лежит на вертикальной линии, проведенной прямо через латеральный лимб глаза. Неко­ торые считают, что вершина, или верхняя часть брови, должна, в идеале, находиться более латерально; то есть вершина располагается на вертикальной линии, прове­ денной через наружный угол глаза, который противопо­ ложен латеральному лимбу [7]. К мужчинам применимы некоторые классические кри­ терии, включая расположение вершины, хотя вся бровь имеет минимальный изгиб и расположена на верхнем крае глазницы или тотчас над ним. Чрезмерный боковой подъем брови, вызывающий изгиб брови, может феми­ низировать мужскую бровь. Избыточный медиальный подъем вызывает «изумленный» вид. По сравнению с мужским, женский лоб более гладкий и более закруглен­ ный, с менее выраженными надбровными дугами и менее острым носолобный углом. Двумя основными, связанными с возрастом, измене­ ниями верхней трети лица являются опущение бровей и линии, появление которых cвязано с избыточной по­ движностью лица. Опущение бровей преимущественно вызывается гравитацией и утратой эластического компо­ нента дермы. Это может придавать хмурый или серди­ тый вид глазам и бровям. Бровь должна осматриваться на предмет любой асимметрии, сопровождающей двух­ стороннее опущение. При одностороннем опущении нужно думать об этиологических факторах (таких, как паралич височной нервной ветви). Что сначала может показаться избытком кожи верхнего века (дерматохалазис), на са­ мом деле может являться опущением кожи лба. Клини­ чески это наиболее очевидно выглядит как «боковые мешки» над верхними веками. Они могут быть достаточ­ но велики для того, чтобы ограничивать верхнебоковые поля зрения, давая функциональные показания для хи­ рургического вмешательства. Попытки иссечь мешотчатые кожные складки исключительно путем блефаропластики только опустят латеральный край брови вниз, усугубив птоз брови. Помимо опущения бровей, стареющая верхняя треть лица характеризуется линиями повышенной подвижнос­ ти. Эти борозды вызываются повторяющимися натяжени­ ями кожи, производимыми подлежащими мимическими мышцами лица. Хроническое сокращение лобной мыш­ цы в верхнем положении приводит к образованию поперечных борозд на лбу: в общем, лобная мышца дает свой собственный, нехирургический лифтинг. Повторяющее­ ся нахмуривание избыточно использует мышцы гордецов

161

и мышцы, сморщивающие брови. Это, соответственно, приводит к образованию горизонтальных борозд у корня носа, а также вертикальных борозд между бровями. При избытке кожи верхних век необходимы такие до­ полнительные действия, как блефаропластика, посколь­ ку это позволяет маскировать разрез в области брови. Также должна оцениваться высота лба, потому что неко­ торые вмешательства не только осуществляют лифтинг, но и вторично улучшают (увеличивают или уменьшают) вертикальную высоту лба. В общем, тогда как все опера­ ции на лбу поднимают брони и лоб. лифтинг бровей ока­ зывает различное воздействие (если это имеет место) на лоб.

Окологлазничная область Окологлазничная область включает верхнее и нижнее веки, области внутреннего и наружного углов глаз и глазное яблоко. И снова нужно оценить размер, форму, расположение и симметричность отдельных компонен­ тов. При оценке необходимо принимать во внимание осо­ бенности остальных отделов лица. Расстояние между углами глаз должно примерно соответствовать ширине одного глаза. У европеоидов это расстояние должно так­ же равняться расстоянию между крыльями носа у его основания. У негроидов и монголоидов это правило не всегда справедливо из-за более широкого основания носа. Основной мышцей в этой области является круговая мышца глаза. Эта мышца иннервируется височными и скуловыми ветвями лицевого нерва. Глазничная часть этой мышцы окружает орбиту и сокращается как сфинк­ тер, вызывая моргание. Эта часть мышцы сбоку при­ крепляется к коже височной и скуловой области, что создает морщины и «гусиные лапки» по мере старения лица. Наиболее ранние признаки старения часто проявля­ ются на веках. Это, в основном, связано с провисанием кожи (дерматохалазис), образованием ложных грыже­ вых выпячиваний глазничного жира через глазничную перегородку, а также с гипертрофией круговой мышцы. Наиболее частой проблемой верхних век является дерма­ тохалазис, за которым следует образование выступающих жировых подушек. С этой проблемой хорошо справляется традиционная кожно-мышечная верхняя блефаропласти­ ка с удалением жира. На нижних веках проблемы с кожей, жиром и мыш­ цей часто наблюдаются изолированно или в комбинации. Изолированные ложные жировые грыжи часто наблюда­ ются у достаточно молодых пациентов и корригируются путем трансконъюнктивальной блефаропластики. На не­ большой дерматохалазис можно воздействовать ограни­ ченными иссечениями кожи, химическим пилингом или лазерной шлифовкой. У многих весьма молодых пациентов отмечается изолированная гипертрофия круговой мышцы глаза, обычно следующая за частыми взглядами в сторо­ ну. Это часто наблюдается у людей, которые улыбаются профессионально, таких как ведущие новостных про­ грамм или политики. Проявлением такой гипертрофии является тонкий валик но краю нижнего века, который требует иссечения мышцы или уменьшения се объема. Скуловые мешки нужно отличать от фестонов. Скуло­ вые мешки представляют собой отечные, провисшие об­ ласти, граничащие с эстетической областью щеки, с

162

Эстетическая хирургия лица

возрастом накапливающие жир или жидкость. Они ино­ гда требуют прямого иссечения. С другой стороны, фесто­ ны обычно содержат инвагинированную мышцу и кожу. Их можно скоррегировать в ходе расширенной нижней блефаропластики. Нужно оценить другие окологлазничные проблемы, та­ кие как опущение век, анофтальм, проптоз, экзофтальм, провисание или смещение нижних век и образование бо­ ковых мешков. Как отмечалось выше, боковые мешки образуются из-за опускания бровей, а также наличия из­ лишков кожи век. Для оценки провисания нижнего века обычно используется щипковый тест, когда нижнее веко захватывается между большим и указательным пальцами и оттягивается от глазного яблока. Ненормальным резуль­ татом является замедленное возвращение века к поверх­ ности глазного яблока или возвращение его только после моргания. Также отмечается обнажение склеры под ниж­ ним веком или эктропион (выворот края века). Примерно 10% нормальной популяции имеет обнажение склеры под нижним веком, не связанное с возрастом. Энофтальм может обозначать предшествующую травму глазницы и может потребовать ее реконструкции. Экзофтальм мо­ жет быть из-за орбитопатии Грейвса, что делает необходи­ мым эндокринологическое обследование. Неправильное положение глазного яблока или дисфункция экстраоку­ лярной мышцы требует консультации офтальмолога и по­ лучения снимков глазницы. Птоз, энтропион (заворот края века), эктропион и избы­ точное провисание нижнего века могут быть исправлены во время блефаропластики. Линии избыточной подвижности, такие как «гусиные лапки», не могут быть устранены без вмешательства на лицевой мускулатуре. Этого можно до­ стичь парализацией или разрушением ветвей лицевого нерва, иннервирующих мышцы. На практике использу­ ется метод химической парализации ботулиническим токсином.

Щека Щеки образуют эстетическую единицу, которая распро­ страняется до околоушной складки латерально, до носогубной складки медиально, а также до скуловой дуги и нижнего края глазницы кверху и до нижнего края ниж­ ней челюсти книзу. Наиболее заметным ориентиром на щеке является скуловое (малярное) возвышение. Скуло­ вое возвышение состоит из скуловой и верхнечелюстной костей. Выраженное скуловое возвышение служит при­ знаком молодости и красоты. Скуловое возвышение при­ дает лицу форму и силу. Недоразвитие скул может быть вызвано неразвитостью передней поверхности верхнече­ люстной кости или, латерально, неразвитостью выступа скуловой кости. Мышцы щеки можно разделить на три слоя. Самый глубокий слой состоит из щечной мышцы (мышцы тру­ бачей), которая отходит от глубокой фасции лица и пере­ плетается с круговой мышцей рта у ротовой комиссуры. Следующий слой представлен m. caninus (по Парижской номенклатуре — мышца, поднимающая угол рта), кото­ рая идет от клыковой ямки и квадратной мышцы верх­ ней губы, имеющей три отдела, отходящих от области верхней губы (по Парижской номенклатуре это малая скуловая мышца, мышца, поднимающая верхнюю губу, и мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа).

Как m. caninus, так и квадратная мышца верхней губы внедряются в круговую мышцу рта. Наконец, большая скуловая мышца и мышца смеха соединяются у боковой комиссуры. Все эти мышцы отходят от костных высту­ пов на верхней челюсти или крылонижнечелюстного шва. Заканчиваются они либо в поверхностной фасции околоротовой к о ж и , либо в глубокой мускулатуре верх­ ней губы. Они иннервируются скуловыми и щечными ветвями лицевого нерва. Эти мышцы вызывают движе­ ние средней трети лица вверх и латерально, что придает ему счастливое выражение. Жировое тело щеки является постоянной составляю­ щей жевательного пространства. Интересно, что его вы­ раженность не связана с общей степенью тучности чело­ века. Оно состоит из основной части и трех основных от­ ростков: височного, щечного и крыловидного. Значитель­ ная щекастость может быть частично связана с опущением щечного жира. Клинически опущенный щечный жир мо­ жет выглядеть как избыток объема нижней части щек или как щеки, полные в средней части тела нижней че­ люсти. Жировое тело щеки обнаруживается через интраоральный разрез над третьим верхнечелюстным моляром. Здесь важными в хирургическом отношении образованиями являются выводной проток околоушной слюнной железы и щечная ветвь лицевого нерва. Таким образом, важно не гнаться за всем щечным жиром, а удалить только тот жир, который имеет тенденцию выступать. В зависимости от носогубной границы и выраженно­ сти носогубной складки, часть щеки латеральнее и непо­ средственно у границы, состоящая из малярной жировой подушки и покрывающей ее кожи, подвергается возраст­ ным изменениям. Носогубная складка, вероятно, являет­ ся наиболее заметной складкой на лице. Она является результатом непосредственного прикрепления мимиче­ ских мышц к коже или сил движения, передаваемых по­ верхностной мышечно-апоневротической системой (SMAS) коже через вертикальные фиброзные перегородки. С воз­ растом происходит атрофия жира в верхней и средней ча­ стях лица, а также его отложение в подподбородочной области. Образование по мере старения субмалярной впа­ дины приводит к виду запавших щек. Скуловое возвышение можно увеличить имплантатами, которые можно устанавливать через интраоральный доступ. Ритидэктомия с правильным направлением натя­ жения в сочетании с увеличением скулового возвышения может помочь уменьшить выраженность носогубной склад­ ки. Носогубная граница может быть непосредственно сглажена путем имплантации или расширенной ритидэктомии. Полное устранение этой складки невозможно; да это, вероятно, и нежелательно, так как она является важным элементом лица, разделяющим щечную эстети­ ческую единицу и носогубную область. Ритидэктомия может также улучшить очерченность нижнего края ниж­ ней челюсти и переместить щечную жировую подушку.

Нос Нос является наиболее заметной из эстетических единиц лица из-за своего центрального расположения во фронталь­ ной плоскости и выступания в сагиттальной плоскости. Малейшая асимметрия и отклонения более заметны здесь, чем в других областях лица. Пропорции носа дол-

Эстетический анализ лица яшы гармонировать с остальным лицом и строением тела. Длинный, тонкой нос выглядит неуместным у низ­ корослого, коренастого человека с широким лицом, так же как и широкий, короткий нос у высокого, стройного человека с удлиненным лицом. Мышцы пирамиды носа рудиментарны по природе и оказывают маленькое влияние на статический и динами­ ческий вид носа. Исключениями являются мышцы рас­ ширяющие ноздри и опускающие носовую перегородку, которые исходят из верхней губы и идут до дна носа и но­ совой перегородки. Нос обычно описывается с указанием его длины, ши­ рины, выступания и поворота. Для описания носа и его взаимоотношений с остальным лицом применяются раз­ личные углы и измерения [8]. В общем, спинка носа до­ пускает плавный изгиб вниз, от медиальных границ бровей до области над кончиком носа. Небольшая гор­ бинка у костно-хрящевого перехода допустима у обоих полов, но, вероятно, более подходит для мужчин. Кон­ чик должен состоять из двух частей, и, в идеале, в про­ филь должны быть видны 2-4 мм основания носовой перегородки. У европеоидов основание носа приближается к равностороннему треугольнику. Более широкое расстоя­ ние между крыльями носа нормально для монголоидов и негроидов. У людей с меньшим ростом большая ротация кончика носа воспринимается лучше, чем у людей с боль­ шим ростом. Со временем хрящевой каркас кончика носа ослабева­ ет, что приводит к расширению, опусканию кончика, удлинению и, потенциально, перекрытию дыхательных путей. Ноздри могут расширяться, угол между основани­ ем носа и верхней губой может становиться более острым и опущенным. Может также происходить утолщение кожи носа, как, например, при розацее. Выступающий нос, сочетающийся с гипоплазированной нижней челюстью, является эстетически несогласуемым и обычно может быть скоррегирован при сочетании редукционной ринопластики с увеличивающей ментопластикой (рис. 13.6). Напротив, уменьшение носа должно быть сдержанным у пациентов с выступающей нижней че­ люстью и подбородком, для сохранения баланса и гармо­ ничности лица, а также для предотвращения усугубления прогнатического вида, особенно в профиль.

Рис. 13.6. Увеличивающая ментопластика с редукционной ри­ нопластикой (с разрешения д-ра John R. Hilger).

163

Околоротовая область и подбородок Околоротовая область включает часть лица от субназале и носогубных складок до ментона, нижней границы мягкотканого контура подбородка. Очертания подбородка определяются формой и положением нижнечелюстной кости, а также покрывающих ее мягких тканей, в случае опущения подбородка. Вслед за носом подбородок явля­ ется наиболее частой причиной отклонений при осмотре в профиль. Мышцы, отвечающие за мимические действия во­ круг рта, включают подбородочную мышцу, квадрат­ ную мышцу нижней губы и треугольные мышцы, которые лежат в плоскости глубже подкожной мышцы шеи (по Парижской номенклатуре последние две груп­ пы — мышца, опускающая угол рта, мышца, опускаю­ щая нижнюю губу, и поперечная мышца подбородка). Эти группы мышц вплетаются в круговую мышцу рта в области нижней губы. Иннервация этих групп мышц осуществляется из краевой ветви нижней челюсти, из си­ стемы лицевого нерва. Эти мышцы сокращают и опуска­ ют нижнюю губу. Все они внедряются в нижний край нижнечелюстной кости. Литературный аналог термина микрогения — «малень­ кий подбородок». У пациентов с нормальным прикусом (класс I по Энглу (Angle): мезиально-щечный бугор пер­ вого верхнечелюстного маляра сопоставляется с мезиально-щечной бороздой первого нижнечелюстного маляра) микрогения диагностируется путем проведения вертикаль­ ной линии от красной каймы нижней губы к подбородку. Если эта линия проходит кпереди от мягкотканного по­ гониона, констатируется микрогения. Особое внимание перед операцией должно отдаваться боковому виду, так как задачей хирурга является выдвинуть подбородок до вертикальной линии нижней губы. У мужчин допустима небольшая гиперкоррекция, а у женщин более приемле­ ма гипокоррекция. Общий баланс лица в профиль лучше всего оценивать дополнительно принимая во внимание проекцию спинки носа. Много раз компьютерная реконструкция изображе­ ний помогала проиллюстрировать возможный позитивный вклад увеличения подбородка в результаты ринопластики. Основными хирургическими подходами к коррекции мик­ рогении являются имплантация и гениопластика. Для аллопластической имплантации на нижней челюсти наи­ более часто используется силастик. Гипоплазия нижней челюсти представляет собой при­ обретенное состояние, вторичное по отношению к раз­ личной степени костной резорбции нижней челюсти. Адекватная удерживающая ортодонтическая конструк­ ция может помочь в борьбе с общим уменьшением размера нижней челюсти, особенно за счет высоты альвеолярного отростка. С возрастом также отмечается прогрессирую­ щая атрофия мягких тканей и уменьшение костной массы в области между подбородком и челюстью. Образующаяся борозда получила название предчелюстной борозды. Это важно потому, что, хотя хорошо выполненный лифтинг лица может улучшить и область нижней челюсти, эта бросающаяся в глаза борозда останется. Осмотр пациента с гипоплазией нижней челюсти схо­ ден с осмотром при микрогении, с особым вниманием к наличию нормального прикуса. Нельзя путать гипопла­ зию нижней челюсти с ретрогнатией. Последнее состоя-

164

Эстетическая хирургия лица

ние дает прикус II класса по Энглу и корригируется с помощью костной пластики, такой как сагиттально рас­ щепляющая остеотомия. Хирургический подход к гипоплазии нижней челю­ сти такой же, как описанный для микрогении. Основное отличие состоит в типе используемого силастикового имплантата. Если имеется значительная гипоплазия тела нижней челюсти, выбирается имплантат большего раз­ мера. Форма имплантата также помогает вторично ис­ правлять микрогению, если к этому есть показания. Некоторые пациенты не имеют выраженного нижне­ челюстного угла (обычно врожденно), и это может прине­ сти им пользу. Как и гипоплазия нижней челюсти, прикус играет важную роль в формировании нижней части лица. Ортодонтическая коррекция, помимо нормализации окклю­ зии, может восстановить нормальные взаимоотношения губ. Изменения прикуса, особенно связанные с рассасы­ ванием кости в беззубой нижней челюсти, могут нару­ шить пропорции средней и нижней частей лица. Могут иметь место рассасывание альвеолярной части кости, уменьшение вертикального расстояния между верхней и нижней челюстями и значительные мягкотканные нару­ шения. Такие изменения только частично можно ком­ пенсировать зубными протезами. С возрастом происходит удлинение верхней губы, утончение красной каймы губ и смещение (ретрузия) средней части лица. Также образуются околоротовые морщины, которые вертикально отходят от края красной каймы губ. Еще одним феноменом является появление и углубление линий «марионетки», которые представляют собой двухстороннее продолжение вниз носогубных скла­ док, похожих на вертикальные линии в нижней части лица куклы чревовещателя. Подбородок и скулы могут меньше выступать в результате перераспределения по­ крывающей их кожи и подкожных тканей. Отмечается уменьшение высоты скелетного компонента средней и нижней частей лица. Большинство операций на губах имеет целью их уменьшение или увеличение. В настоящее время предпо­ читаются полные губы. Верхняя губа должна быть пол­ нее и в профиль выступать немного вперед над нижней губой. Увеличение губ выполняется с помощью разнооб­ разных материалов, включая аутогенную кожу и жир, гомо- или ксеноколлаген, а также пористый политетрафлюороэтилен.

Шея Восстановление шейно-подбородочного угла является важной составляющей омолаживающей операции. Шея в юности имеет хорошо очерченную нижнечелюстную линию, которая отбрасывает подчелюстную тень. Кожа в подподбородочном треугольнике плоская и натянутая. Подкожная мышца (платизма) гладкая и обладает хоро­ шим тонусом. Кроме этого, мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости, создают шейно-подбородочный угол 90° или менее. Эти факторы придают шее юный контур и вид. Непривлекательная шея может быть результатом врожденных или приобретенных анатомических причин. Врожденные причины включают низкое расположение

подъязычно-щитовидного комплекса и скопление шей­ ного жира, как над, так и под платизмой. С возрастом в нижней части лица и шее происходят ожидаемые приоб­ ретенные изменения. Они включают пролапс подъязыч­ ной железы, исчерченность подкожной мышцы и избыток кожи. На вид шеи также сильно влияют микрогения, ги­ поплазия нижней челюсти, нарушения прикуса, опуще­ ние подбородка и предподбородочная борозда, которые обсуждались выше. Пациентов всегда нужно обследовать на предмет упо­ мянутых состояний. Стандартизация плана дооперационного обследования нижней части лица и области шеи будет гарантировать выбор правильной хирургической техники [9]. Оценка перед хирургическим омоложением шеи производится по следующему плану: 1) оценка адекватности скелетной поддержки, 2) потребность в за­ действовании мышечного комплекса SMAS — платиз­ ма, 3) потребность в контурировании жировой ткани, и 4) потребность в подтяжке кожи. Идеальным расположением подъязычной кости яв­ ляется уровень четвертого шейного позвонка. Пациен­ ты с анатомически низким положением подъязычной кости имеют тупой шейно-подбородочный угол, что ограничивает хирургические возможности. Основным хирургическим подходом к контурированию жировой ткани является липоскульптура, путем либо липосакции, либо прямой липэктомии. Хирургическая коррек­ ция исчерченности подкожной мышцы заключается в ограниченной передней горизонтальной миотомии с ис­ сечением приподнятых гипертрофированных мышечных краев. Вновь образованные передние края подкожной мышцы соединяются швами. Натяжение подкожной мышцы также поможет исправить пролапс подъязыч­ ной железы. Предпочтительным методом устранения избытка кожи шеи является перемещение верхнего бокового лоскута при лифтинге лица. Такое двухстороннее натяжение под­ тягивает кожный компонент шейно-подбородочной «под­ вески». Если на передней поверхности шеи остается избыток кожи, требуется подподбородочный разрез с ло­ кальным иссечением кожи. Чрезмерного иссечения кожи необходимо избегать, так как это приводит к образова­ нию выступающих конусов по бокам зашитого разреза. Избыточное иссечение кожи может также изменять ли­ нию шеи, что нарушает юный шейно-подбородочный контур. У ряда пациентов с отложением жира в шее и моло­ дой эластичной кожей, при ее минимальном избытке, может потребоваться только липосакция. Этот тип кожи еще не расслаблен и сохраняет память формы. Здесь не требуется локальное иссечение к о ж и , так как кожа шеи подтянется кверху и сохранит подподбородоч­ ный контур.

Уши Эстетическая хирургия может оказаться полезной для некоторых пациентов с выступающими ушами. Вершина ушной раковины должна быть на уровне наружного кон­ ца брови. Нижнее прикрепление уха должно быть на уровне соединения крыла носа с плоскостью лица. В про­ филь ухо наклонено кзади. В ходе ритидэктомии важно

Эстетический анализ лица помнить, что нельзя создавать подтянутый вперед вид ушей, который разоблачит факт хирургического вмеша­ тельства. Соотношение ширина/длина для уха составля­ ет 0,6:1. Уши должны образовывать с кожей задней части скальпа угол около 20-25°, а средняя часть уха дол­ жна находиться не более чем в 2 см от головы. С возрастом размер ушей увеличивается. Также уве­ личивается их выступание из-за возрастания конхо-скафоидного угла, а складка противозавитка может частичная утрачиваться. Изменение мочки уха может быть связано с длительным ношением серег.

АНАЛИЗ ЛИЦА У ПАЦИЕНТОВ МОНГОЛОИДНОЙ РАСЫ Эстетическая хирургия лица для монголоидных пациен­ тов обычно заключается в изменениях двух признаков азиатского лица. Хирургическое вмешательство направ­ лено на изменение верхних век для создания надхрящевой складки (так называемая операция по удваиванию века), и ринопластику с увеличением спинки носа. Типично монголоидная окологлазничная область от­ личается от таковой у европеоидов по нескольким призна­ кам. Первый — это наличие постоянной эпикантальной складки. Такая складка существует у всех нормальных плодов с третьего по шестой месяц внутриутробного раз­ вития, но обычно исчезает у европеоидов к рождению или, по крайней мере, к юности. Монголоиды обычно со­ храняют хотя бы следы эпикантуса и в зрелом возрасте. Выраженную эпикантальную складку можно исправить медиальной эпикантопексией. Другое отличие от евро­ пеоидного глаза состоит в том, что монголоидный глаз посажен неглубоко. По этому поводу хирургическое ле­ чение применяется нечасто. Третьей заметной особенностью является наличие так называемого двойного века у европеоидов, которое отсут­ ствует или менее выражено у большинства монголоидов. Двойное веко европеоидного глаза объясняется наличием складки кожи верхнего века, которая видна, когда глаз открыт, то есть надхрящевой складки, которая почти па­ раллельна краю века. Анатомически это соответствует концевым волокнам апоневроза поднимающей мышцы, которая проходит сквозь круговую мышцу глаза над хря­ щевой пластинкой века, внедряясь в дерму века, около ресничного края. В типичном монголоидном веке апонев­ роз поднимающей мышцы оканчивается на мембране глазницы и его волокна практически не пенетрируют круговую мышцу глаза и не прикрепляются к дерме века. Так как между поднимающей мышцей и дермой нет связи, жир, находящийся глубже круговой мышцы глаза, может смещаться кпереди, что может скрывать ориентиры верхнего века. К тому же хрящевая пластин­ ка века у монголоидов обычно короче (4 мм по сравнению с 10 мм в европеоидном веке). Несколько анатомических исследований документи­ ровали наличие двойного века примерно у 50% японцев, так что наличие двойных век только у европеоидов — это неправильное представление. Часто эта складка заметна только в центральной и латеральной частях века. Двой­ ное веко чаще встречается и лучше выражено у монголо­

165

идных женщин, чем у мужчин. Не является редкой асимметрия двойного века, когда в одном верхнем веке складка более выражена, чем в другом. Типичный монголоидный нос отличается от европео­ идного носа тем, что он меньше и имеет отчасти другую форму. Спинка шире и закругленнее. Европеоидное по­ нижение спинки у корня носа, ниже сменяющееся гор­ бинкой, редко встречается в монголоидных носах. По сравнению с европеоидным носом, кончик шире и на­ клоннее. В монголоидном носу крылья расширяются рас­ трубом, иногда с нависающими, более толстыми ноздрями. Также отверстие носа имеет горизонтальную овоидную, а не вертикальную эллипсоидную форму. Спинка носа является наиболее частым анатомиче­ ским местом на лице, куда устанавливаются аллопластические нмплантаты в азиатских странах. Более выраженная спинка носа считается эстетически жела­ тельной во многих азиатских обществах. Задачей опе­ рации является не обязательно создание идеального европеоидного носа, но формирование более пропорци­ онального носа, гармонизирующего с другими чертами лица пациента.

АНАЛИЗ ЛИЦА У ПАЦИЕНТОВ НЕГРОИДНОЙ РАСЫ Негроидные пациенты часто обращаются к пластическим хирургам по разнообразным, иногда весьма необычным поводам, включая ринопластику, ритидэктомию централь­ ной части лица, хейлопластику при больших губах и проблемы с рубцеванием. Анатомические особенности носа и стареющего лица у них отличаются от европеоид­ ных. Снова задачей не является обязательное создание идеальных европеоидных черт, но формирование сбалан­ сированных черт, находящихся в гармонии с остальным лицом и строением тела. Частые жалобы относительно типичного негроидного носа включают широкую спинку носа и недостаточную переднюю высоту, расширяющиеся раструбами ноздри с большим расстоянием между крыльями, и малую выра­ женность кончика носа с незначительным его выступанием. Толстая кожа, обилие подкожного жира, плоские ножки — все это приводит к малому выступанию кончика носа. Эта проблема разрешается, соответственно, увеличе­ нием спинки, резекцией оснований крыльев, уменьшением расстояния между крыльями и удалением жира из кон­ чика носа. Возрастные изменения в твердых и мягких тканях лица негроидов отличаются от таковых у европеоидов. Часто встречается плешивость у мужчин. Избыток кожи около ушей встречается нечасто, так же как и тонкие морщинки, включая окологлазничные «гусиные лапки». Провисание кожи особенно заметно в центральной части лица, в носогубном треугольнике и подподбородочной об­ ласти. Кожа и жир вдоль нижних краев глазниц с возрас­ том опускаются и усиливают выраженность носогубных складок, подчеркивая гипоплазию скуловых возвыше­ ний. Операции лифтинга лица могут помочь, но не пред­ назначены непосредственно для коррекции проблем в

166

Эстетическая хирургия лица

центральной части лица. При избытке кожи и подкож­ ной клетчатки центральной части лица и подподбородочной области может выполняться иссечение носогубных складок и подподбородочная липэктомия, обычно с хоро­ шими результатами. Размер губ волнует многих негроидных пациентов. Неприемлема высота центральной части верхней или нижней губы, превышающая 1 см. Видимая розовая граница на коричневых, в остальном, губах считается многими нежелательной. Оптимально высота центра­ льной части нижней губы должна быть на 50-75% бо­ льше, чем высота центральной части верхней губы. Перед тем как предложить хейлопластику для умень­ шения размера губ, нужно провести стоматологиче­ ский осмотр. Избыточное рубцевание, с образованием гипертро­ фических и келоидных рубцов, наблюдается у негрои­ дов с возрастающей частотой. Отклоняющееся от нормы заживление ран наиболее часто имеет место на грудной клетке, руках и ушах. Гипертрофические и келоидные рубцы редко образуются на веках, в носогубных склад­ ках, на внешней и внутренней поверхности носа, губах и в подподбородочной области. В профилактике гипер­ трофических и келоидных рубцов играют роль распо­ ложение разреза, шовный материал и хирургическая техника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ лица является важнейшим элементом успеха в пластической хирургии лица. Хирург должен иметь хо­ рошее представление о современных идеальных пропор­ циях элементов лица, которые должны оцениваться в связи с остальным лицом и строением тела. Тщательный анализ лица позволяет хирургу выбрать соответствую­ щие операции и доступы для каждого отдельного паци­ ента. Первоначальная оценка состоит из стандартного сбора анамнеза, физикального обследования, дооперационного фотографирования, оценки общей симметрии и баланса лица, а также систематического обследования эстетических единиц лица. Компьютерный анализ эф­ фективен для формирования у пациента реалистичных ожиданий в отношении результатов операций и позволяет хирургу и пациенту сравнить свои собственные эстетиче­ ские представления. Обращается внимание на качество к о ж и , подлежащие костные ориентиры и профиль сокра­ щений мускулатуры лица. Монголоидные и негроидные пациенты могут иметь особые эстетические пожелания.

Благодарность:

Авторы благодарят Steve Ronson за помощь в подготов­ ке рукописи.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Martin JG. Racial ethnocentricism and judgement of beauty. J Soc Psychol 1964;63:59-63. 2. Langlois J H , Roggman LA, Casey RJ, et al. Infant pre­ ferences for attractive faces. Dev Psychol 1987;23: 363-369. 3. Langlois J H , Roggman LA. Attractive faces are only average. Psychol Sci 1990;1:115-121. 4. Perrett DI, May KA, Yoshikawa S. Facial shapes and judgement of female attractiveness. Nature 1994;368: 239-242. 5. Koch RJ, Troell R, Goode RL. Contemporary manage­ ment of the aging brow and forehead. Laryngoscope 1997;107:710-715.

6. Ellenbogen R. Transcoronal eyebrow l i f t with concomi­

tant upper blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1983;

71:490-499. 7. Cook ТА, Brownrigg PJ, Wang TD, et al. The versatile

midforehead browlift. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:163-168. 8. Powell N, Humphries B. Proportions of the Aesthetic

Face. New York: Thieme-Stratton, 1984. 9. Brennan HG, Koch RJ. Management of the aging neck.

Fac Plast Surg 1996;12(3):241-255.

Глава 14

Анестезия в пластической хирургии лица Mark Fletcher

А

нестезия при пластической хирургии лица включает широкий диапазон техник от местной анестезии без использования седативных средств до наркоза. Первый раздел этой главы посвящен имею­ щимся в нашем распоряжении лекарственным средст­ вам, используемым для анестезии. Следующий раздел затрагивает анестезию с глубокой седацией, также изве­ стную как контролируемая анестезия, или «Big МАС» (Big Monitored Anesthesia Care — контролируемое анес­ тезиологическое пособие с глубокой седацией). В послед­ нем разделе рассказывается о том, как анестезия влияет на кровопотерю, показатели жизненных функций, а так­ же обсуждается стоимость анестетиков.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Первым местным анестетиком, полученным естествен­ ным путем, был кокаин, выделенный из листьев коки в 1860 году. Первое сообщение о выполнении хирургиче­ ской операции под местной анестезией датируется 1884 годом, когда Roller местно использовал кокаин в офталь­ мологии. Первый синтетический местный анестетик, прокаин (новокаин), был получен в 1904 году. Лидокаин, прототип амидных местных анестетиков, синтезирован в 1943 году. Все местные анестетики ингибируют ток в клетку ионов натрия, которые запускают нейронную передачу. Путем постепенного истощения этого потока анестетики ослабля­ ют, а затем полностью устраняют нервную проводимость. Существуют два класса местных анестетиков — эфиры и амиды. Такое разграничение важно по двум причи­ нам. Во-первых, аллергический ответ на амидные местные анестетики практически не встречается, тогда как он возможен на препараты эфирной группы. Во-вторых, все амидные местные анестетики метаболизируются в пече­ ни, а эфирные, кроме кокаина, разрушаются ферментом плазмы крови псевдохолинэстеразой. Кокаин уникален тем, что он единственный эфирный местный анестетик, частично метаболизируемый в пече­ ни, и единственный местный анестетик, обладающий сосудосуживающим действием. Его психотропное и со­ судосуживающее действие связано с блокадой обратного захвата норадреналина. То есть сочетанное действие эк­ зогенного адреналина и кокаина при введении в нос мо­ жет вызвать у некоторых пациентов значительную тахикардию и гипертензию. Здесь может помочь профи­ лактическое назначение бета-блокаторов.

Токсичность местных анестетиков связана с их пико­ выми концентрациями в плазме крови. Их возникнове­ ние может зависеть от следующих факторов: количества введенного препарата, места инъекции, наличия или от­ сутствия вазоконстриктора и продолжительности приме­ нения препарата. Очевидно, что чем больше введено препарата, тем выше будет его пиковая концентрация в плазме. Практи­ чески имеется линейное соотношение между введенной дозой препарата и его уровнем в плазме. Место введения оказывает огромное влияние на кон­ центрацию в плазме. Ясно, что введение препрата непо­ средственно в сосудистую систему приводит к быстрому увеличению уровня анестетика в плазме. Большинство токсических реакций на местные анестетики связано со случайным внутрисосудистым введением. Различия меж­ ду местами введения обусловливаются уровнями крово­ тока в них. Чем лучше кровоснабжение, тем быстрее достигается пик концентрации, и тем выше итоговая концентрация. Область лица имеет наиболее интенсив­ ное кровоснабжение. Особенно быстро всасывание проис­ ходит через нос и слизистую оболочку полости рта. Нередко клиницисты добавляют к местному анестети­ ку сосудосуживающее средство, такое как адреналин (эпинефрин), в попытке замедлить скорость абсорбции анестетика. Это позволяет создавать более высокую об­ щую дозу анестезирующего средства без превышения его безопасного уровня в плазме. Вторым достоинством при­ менения вазоконстриктора является уменьшение крово­ точивости в ходе операции. Доза адреналина при его использовании для вазоконстрикции в хирургии лица, не должна зависеть от того, является ли местный анесте­ тик основным средством анестезии или используется наркоз. Добавление местного анестетика с вазоконстриктором к общей анестезии упрощает мониторинг кровяно­ го давления и гарантирует равномерное и максимальное сужение сосудов. Максимальные дозы местных анестетиков выража­ ются в миллиграммах на килограмм и приводятся как с адреналином, так и без него. Клиницисты должны учитывать как место введения препарата, так и требуе­ мый временной интервал анестезии. Токсический предел для местного анестетика будет одним, если препарат вво­ дится одномоментно, и иным, если введение растягивает­ ся на несколько часов. Интервалы между повторными введениями, приведенные в табл. 14.1, демонстрируют возможную частоту повторных введений максимальной дозы.

168

Эстетическая хирургия лица

Таблица 14.1. Ограничения д о з и р о в о к для местных анестетиков (мг/кг)

Анестетик

Без адреналина

С адреналином

Интервал между дозами (мин)

Лидокаин

4,5

7

90

Бупивакаин

2,5

3,2

180

6

8

120-180

Этидокаин

Данные взяты из Physicians Desk Reference 1999.

Максимальная доза кокаина определена нечетко. Cousins и Bridenbaugh указывают на предел в 150 мг для обычного взрослого человека [1], тогда как Goodman и Gilman допускают введение 200 мг [2]. Во многих рабо­ тах предельная доза кокаина не указывается. Ропивикаин — недавно внедренный в практику дли­ тельно действующий местный анестетик, сравним с бупивакаином по продолжительности действия и имеет сходный токсический предел 3 мг/кг при введении без адреналина. Ропивикаин отличается меньшей кардиотоксичностью. Наряду с сердечно-сосудистой системой, токсическое действие местных анестетиков воспринимает централь­ ная нервная система. К счастью, у большинства пациентов нейротоксичность не сочетается с кардиотоксичностью. Самыми ранними проявлениями нейротоксичности яв­ ляются признаки легкой седации, которая может про­ грессировать до возбуждения, местных судорог и, наконец, больших эпилептиформных припадков. Пациенты часто говорят о звоне в ушах, скованности вокруг рта и метал­ лическом привкусе во рту. Лечение ранних признаков нейротоксичности вклю­ чает внутривенное введение лекарств, повышающих су­ дорожный порог. Для этого подходят бензодиазепины, такие как мидазолам и диазепам, или барбитураты, та­ кие как тиопентал и метогекситал. При этом следует ста­ раться не допустить углубления седации настолько, чтобы произошло западение языка и развились признаки ги­ поксии. Если у пациента развились судороги, основное внима­ ние следует обратить на проходимость дыхательных пу­ тей и оксигенацию для предотвращения гипоксии мозга. Прекратить судороги можно с помощью вышеупомяну­ тых препаратов. Оксигенотерапия проводится до тех пор, пока показатели парциального давления кислорода в крови пациента не достигнут нормы при дыхании ком­ натным воздухом. Местные анестетики могут воздействовать на сердеч­ но-сосудистую систему, приводя к возникновению нару­ шений ритма, блокад проводящей системы сердца и уменьшению сократимости миокарда. К счастью, боль­ шинство местных анестетиков оказывает кардиотоксическое действие при концентрации в плазме крови, вдвое превышающем таковую, приводящую к возникновению судорог. Единственным исключением является бупива­ каин, который оказывает нейротоксическое и кардиотоксическое действие при сходных концентрациях в плазме

крови. К токсичности бупивакаина нужно относиться очень серьезно, так как она приводит к летальным исхо­ дам. При лечении кардиотоксического действия бупива­ каина может потребоваться длительная реанимация, так как препарат прочно связывается с миокардом. Адреналин также может оказывать токсическое дей­ ствие, вызывая нарушения ритма, тахикардию, увеличе­ ние сократимости и повышение артериального давления. Пациенты после перехода из горизонтального положения в вертикальное нередко жалуются на учащенное и уси­ ленное сердцебиение и чувство сильной тревоги. От паци­ ентов с аллергией на адреналин или местный анестетик, перенесших это, часто приходится слышать, что они «чуть не умерли» после их введения. Чаще такие явле­ ния возникают в кресле стоматолога, при быстром всасы­ вании препарата из тканей или случайном введении его в вену. Наиболее специфической терапией токсического дей­ ствия адреналина является введение бета-блокаторов. Седативные препараты могут помочь устранить тревогу. Дозы адреналина менее 7 м к г / к г не должны вызывать нарушений ритма сердца [3, 4].

УСПОКАИВАЮЩИЕ СНОТВОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Идеальный седативный снотворный препарат для амбу­ латорных пациентов, подвергающихся косметическим операциям на лице, должен быть недорогим, лишенным побочных действий, и одинаково эффективным как при коротких, так и при продолжительных операциях. В ам­ булаторной пластической хирургии часто используются такие снотворные препараты, как пропофол, тиопентал, метогекситал и этомидат. Также используется кетамин, но гораздо реже, из-за своих уникальных особенностей. Все эти препараты способны вызывать бессознательное состояние менее чем за 1 мин. Все они применяются в общей анестезии и некоторые — для седации. Они раз­ личаются по стоимости, побочным эффектам и фармакокинетике.

Пропофол Введение в практику пропофола стало революцион­ ным шагом в достижении анестезии с глубокой седацией в амбулаторных условиях. Он очень плохо растворим в воде, но растворяется в молочно-белой суспензии из сое­ вого масла, глицерина и яичного лецитина. Ее введение, особенно в дистальные вены малого размера, может сопро­ вождаться болью. Последняя устраняется или значительно облегчается путем внутривенного введения непосредствен­ но перед пропофолом 20-30 мг лидокаина и медленной инфузии пропофола со скоростью до 10 мг/с. Риск разви­ тия тромбофлебита не превышает 1 % , несмотря на воз­ можность возникновения боли при введении. Попадание суспензии под кожу и случайное введение в артерию обычно проходят без последствий. Некоторые практические врачи опасаются применять пропофол у пациентов, имеющих аллергию на яичный белок. Она развивается на компонент яичного белка — альбумин. Яичный лецитин, используемый в жировой

Анестезия в пластической хирургии лица суспензии, является компонентом желтка. По этой при­ чине подобная аллергия не является противопоказанием к назначению пропофола. Пропофол — сильное, быстродействующее седативное снотворное средство. Важными клиническими эффекта­ ми его применения являются апноэ, перекрытие дыхатель­ ных путей, утрата рефлексов и гипотензия. При введении вместе с наркотиками и бензодиазепинами может прои­ зойти значительное уменьшение сердечного выброса. При­ меняющие этот препарат врачи должны иметь опыт его введения, а также владеть навыками искусственной вен­ тиляции легких и реанимации. Для амбулаторной пластической хирургии инфузионное введение пропофола имеет два основных преимуще­ ства. Во-первых, он позволяет быстро и просто достигать наркоза различной глубины. Во-вторых, он быстро выво­ дится из кровотока. Выведение происходит с помощью двух механизмов. Он конъюгируется в печени и выделя­ ется почками, в виде неактивных метаболитов, а также перераспределяется в области тела с меньшей перфузией. Оба этих механизма несут одинаковую нагрузку, но, по мере увеличения продолжительности инфузии, плато кон­ центрации в плазме, наблюдаемое при выходе из наркоза, повышается, так как области перераспределения напол­ няются [5] (рис. 14.1). Пропофол обладает рядом других преимуществ, так, по сравнению с тиопенталом, при его применении умень­ шается частота тошноты и рвоты. Также он обычно вы­ зывает состояние эйфории, дающее пациенту чувство благополучия и чувство взаимодействия с хирургической бригадой.

Тиопентал Тиопентал был первым седативным снотворным препара­ том ультракороткого действия, внедренным в клиниче­ скую практику. Он относится к тиобарбитуратам. Действие препарата прекращается не за счет метаболических пре­ вращений, а за счет его перераспределения в ткани, об­ ладающие меньшим кровоснабжением. Даже после

169

однократного введения дозы тиопентала его остаточный уровень в плазме крови сохраняется часами. Это делает препарат неприемлемым для продолжительной инфузии. В амбулаторной хирургии он применяется однократно на этапе вводного наркоза. Тиопентал имеет две положи­ тельные для клинической практики особенности: длитель­ ный опыт клинического применения и низкую стоимость. Когда стоимость не является ограничивающим факто­ ром, пропофол обеспечивает ряд преимуществ в амбула­ торных условиях.

Метогекситал Метогекситал представляет собой оксибарбитурат, фар­ макологический профиль которого сходен с тиопента­ лом. Его основным достоинством является более короткое время полувыведения. После введения метогекситала па­ циенты просыпаются несколько быстрее и последствия его применения через 30-60 мин менее выражены. У па­ циентов, получавших инфузии метогекситала, развива­ ется остаточная седация, вторичная по отношению к накоплению препарата в областях перераспределения, но это менее заметно, чем после тиопентала.

Этомидат Этомидат является производным имидазола и использу­ ется при вводном наркозе в качестве седативного сно­ творного средства ультракороткого действия. Он практи­ чески не вызывает угнетения сердечно-сосудистой систе­ мы пациентов и часто используется для вводного наркоза у наиболее проблемных пациентов. В идеале, практика пластической хирургии лица не должна давать повод для применения этомидата. Сначала длительные инфузии этомидата с энтузиаз­ мом использовались в отделениях неотложной терапии. Это прекратилось после того, как было обнаружено, что этомидат подавляет гипофизарно-надпочечниковую связь [6, 7]. Явное подавление отмечалось даже после одно­ кратной дозы этомидата. Как и пропофол, этомидат нерастворим в воде и по­ этому растворяется в пропиленгликоле. Болевой синдром при инъекции этомидата весьма выражен, если предва­ рительно не ввести небольшую дозу лидокаина.

Кетамин

Рис. 14.1. Предполагаемые концентрации пропофола в плазме крови и месте действия после инфузий различной продолжите­ льности (от 10 мин до 10 ч) (из Kazama Т., Ikeda К., Morita К., Sanjo Y. Awakening propofol concentration with and without blo­ od-effect site equilibrium after short-term and long-term administra­ tion of propofol and fentanyl anesthesia. Anesthesiology 1998; 88: 928-934, с разрешения).

Кетамин является уникальным анестетиком, обладающим быстрым действием, но не относящимся к седативным сно­ творным средствам. Он работает как разобщающий анесте­ тик — при его использовании пациенты не реагируют на стимуляцию ожидаемым образом. Например, болевые стимулы могут вызывать голосовой ответ, но не защит­ ный отдергивающий рефлекс. Часть действия препарата обусловлена стимуляцией наркотических рецепторов [8]. Кетамин находится в той же классификационной группе, что и фенилциклидин, больше известный, как РСР или «ангельская пыль». Кетамин уникален среди седативных средств тем, что вызывает симпатическую реакцию ЦНС, которая прояв­ ляется тахикардией и небольшим повышением артериаль­ ного давления. Этот эффект блокируется предварительным введением бензодиазепинов или барбитуратов. Нежела-

170

Эстетическая хирургия лица

тельные последствия применения кетамина у взрослых ограничивается дисфорическими реакциями. Эпизоды дисфории можно предотвратить бензодиазепином, кото­ рый действует дольше, чем кетамин. У детей явления дисфории не развиваются, что делает препарат очень удобным для достижения кратковременной седации в пе­ диатрии, особенно потому, что он очень эффективен при внутримышечном введении. При его использовании воз­ можна избыточная саливация, которую можно купировать введением небольших доз холиноблокаторов (гликопирролат или атропин). Препарат является мощным анестетиком и должен применяться только при наличии кислорода, отсоса и возможности воздействовать на дыхательные пути при их обструкции. Доза кетамина составляет 0,5-1 мг/кг внутривенно или 3-5 мг/кг внутримышечно.

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ Седативные снотворные средства хорошо работают толь­ ко при отсутствии болевой стимуляции. Пациент будет давать двигательную реакцию в ответ на боль, несмотря на глубокий медикаментозный сон. Решением этой проб­ лемы является сочетание седативного препарата и нарко­ тического анальгетика. Наркотические анальгетики, сами по себе, являются плохими снотворными. Они обладают мощным обезболи­ вающим и угнетающим дыхание действием при слабом амнестическом и снотворном. При введении комбинации седативного снотворного средства и наркотического анальгетика возникает глубокий синергизм. Пациент бу­ дет спать, находиться в амнезии, и не будет отвечать на болевые стимулы умеренной интенсивности, такие как местная инфильтрация и манипуляции с тканями. Обезбо­ ливающие свойства наркотических анальгетиков делают их необходимым компонентом успешной процедуры глу­ бокой седации. Существует большой выбор наркотических анальге­ тиков. Наиболее важными факторами в подборе препарата являются фармакокинетика и стоимость. В общем, эконо­ мически и медицински эффективно выбирать наркотиче­ ский анальгетик, продолжительность действия которого сопоставима с продолжительностью операции. Наркоти­ ческие анальгетики длительного действия, такие как гидроморфон, не рекомендуются для кратковременных, менее болезненных хирургических процедур, особенно у пожилых пациентов. С другой стороны, применение пре­ паратов короткого действия, таких как фентанил, для 4-часовой операции требует многократных повторных введений. В результате чего, во-первых, пропорциональ­ но числу инъекций возрастает стоимость, и, во-вторых, препарат накапливается в организме, заполняя области перераспределения, что превращает его из короткодейст­ вующего (зависит от перераспределения) в длительно действующий (зависит от элиминации в печени). Наркотики более длительного действия включают морфин, меперидин и гидроморфон. Они незначительно отличаются друг от друга по эффективности и побочным действиям, когда вводятся сопоставимые дозы. Недавно было обращено внимание на нормеперидин, метаболит меперидина, который имеет тенденцию к накапливанию

и может предрасполагать к возникновению судорог [9]. Это не касается ограниченных доз, которые получают пациен­ ты, подвергающиеся пластическим операциям на лице.

ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА Послеоперационные тошнота и рвота являются одними из основных жалоб пациентов, связанных со всеми анес­ тетиками. Нередко они возникают вечером после опера­ ции, беспокоя и больного, и дежурного хирурга. Если это происходит в раннем послеоперационном периоде, паци­ ента можно задержать в послеоперационной палате. Это, как минимум, может увеличить затраты, связанные с пребыванием в данном медицинском подразделении, а в худшем случае — может потребовать перевода пациента из амбулатории в стационар. В этой ситуации, руководствуясь принципом «лучшее враг хорошего», хорошим можно считать то, что делает­ ся для уменьшения вероятности развития у пациентов послеоперационной тошноты и рвоты. У пациента, ко­ торому операция выполнена под местной анестезией (с минимальной седацией или без нее), возможность возникновения каких-либо неблагоприятных последст­ вий гораздо меньше. Современные седативные средства, такие как пропо­ фол, и ингаляционные анестетики, такие как десфлуран и севофлуран, реже вызывают послеоперационную тошно­ ту и рвоту, чем более старые препараты с большим време­ нем элиминации. Появились также новые противорвотные средства — ондансетрон и доласетрон, подавляющие тош­ ноту без седации и экстрапирамидных побочных эффек­ тов. Их основным недостатком является высокая цена. Традиционные противорвотные препараты, такие как хлорпромазин, прометазин и дроперидол, недорогие и эффективные, но обладают седативным действием и мо­ гут вызвать развитие наиболее частых экстрапирамид­ ных расстройств — мышечной ригидности, акатизии и кривошеи. Обычно мы назначаем перорально 50 мг прометазина и 10 мг метоклопрамида всем взрослым пациентам до на­ чала общего обезболивания или введения седативных препаратов и анестетиков. Ондансетрон, из-за своей вы­ сокой стоимости, применяется только у пациентов, имею­ щих в анамнезе выраженную послеоперационную тошноту и рвоту.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Ингаляционные анестетики со времен диэтилового эфи­ ра, метоксифлурана и даже галотана прошли долгий путь. По мере разработки новых веществ предпринима­ лись постоянные попытки уменьшить побочные эффекты и токсичность. Идеальный летучий анестетик должен обязательно обладать одним свойством — быстротой дей­ ствия. Он должен обеспечивать не только быстрый ввод­ ный наркоз, но и быстрое пробуждение после наркоза. Скорость летучих анестетиков количественно оценивает­ ся путем измерения коэффициента растворимости газов в крови. Чем он меньше, тем быстрее начинается и прекра­ щается действие анестетика.

Анестезия в пластической хирургии лица

171

Рис. 14.2. Фармакокинетика севофлурана и изофлурана при их введении определена как отношение концентрации анестетика в конце вдоха (FJ к концентрации вдыхаемого анестетика (F,) (то есть FA/F) (из Yasuda N., Lockhart S., Eger E.I. II et al. Comparison of kinetics of sevoflurane and isoflurane in humans. Anesthesia Analg 1991; 72(3): 316-324, с разрешения).

Рис. 14.3. Выведение каждого анестетика определено как от­ ношение концентрации анестетика в конце вдоха (FJ к Fa непо­ средственно до начала выведения (FA0) (то есть FA/FA0) (из Yasuda N., Lockhart S., Eger E.I. Iletal. Comparison of kinetics of sevoflura­ ne and isoflurane in humans. Anesthesia Analg 1991; 72(3): 316-324, с разрешения).

Галотан, с коэффициентом растворимости в крови 2,54, явился большим шагом вперед по сравнению с метоксифлураном и диэтиловым эфиром, у которых этот коэффициент составлял 13 и 11, соответственно. Изофлуран (коэффициент = 1,46) был еще лучше, а севофлуран (коэффициент = 0,69) и десфлуран (коэффициент = 0,42) уже конкурировали с закисью азота (коэффици­ ент = 0,46). Эти свойства хорошо показаны на рис. 14.2 и 14.3 [10]. Первый график демонстрирует влияние растворимо­ сти газа в крови на время начала анестезии. Чем быстрее повышается альвеолярная концентрация, тем быстрее наступает анестезия. Эта информация необходима для анестезиолога, но не столь важна для хирурга. График, иллюстрирующий время пробуждения от нар­ коза, очень важен для амбулаторной хирургии. По лога­ рифмической шкале, десфлуран и севофлуран позволяют выйти из наркоза в 1,6 раза быстрее, чем изофлуран. В этом исследовании продолжительность анестезии была 30 мин. При большей продолжительности анестезии разли­ чие становится еще более явным. Через 1 ч поле операции уровень как десфлурана, так и севофлурана составляет примерно 2% от уровня достижения анестезии. Через 2 ч уровень падает до 1% . По сравнению с инфузией пропофо­ ла, только введение в течение 1 ч или менее может дать сходный профиль выхода. Чем продолжительнее инфузия пропофола, тем дольше выход из анестезии. Скорость вы­ хода из десфлуранового или севофлуранового наркоза практически не зависит от его продолжительности. Быст­ рое восстановление снизит расход времени персонала, уменьшая сверхурочную нагрузку, и, возможно, позво­

лит уменьшить количество сотрудников, необходимых в послеоперационной палате. Также снижается вероятность возникновения послеоперационной тошноты и рвоты.

МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ До успешной публичной демонстрации эфирного наркоза 16 октября 1846 года хирурги могли предложить своим пациентам только успокаивающие медикаментозные средства и быстрое выполнение операции. Глубокая седация достигалась одним из двух способов: приемом близ­ кой к токсической дозы алкоголя либо опия. Исходы такого обезболивания были непредсказуемы и нередко неблагоприятными как для хирурга, так и для пациента. Сегодня мы, к счастью, имеем выбор методов обезболива­ ния. В этой главе они разделены на четыре категории: 1. Минимальная седация. 2. Умеренная седация/аналгезия (так называемая се­ дация в сознании). 3. Глубокая седация/аналгезия. 4. Общая анестезия. Любой обученный и имеющий соответствующие воз­ можности врач может выполнить первые два вида анесте­ зии. Два последних требуют специальных практических навыков. Все эти методы могут дополняться введением местных анестетиков. Граница между седацией с аналгезией и глубокой седацией очень важна. В публикациях

172

Эстетическая хирургия лица

Американского общества анестезиологов (ASA) умерен­ ная седация/аналгезия определяется как «вызываемое лекарственными средствами угнетение сознания, при ко­ тором пациенты целенаправленно отвечают на вербаль­ ные команды, изолированные или в сочетании с легкой тактильной стимуляцией. Для поддержания проходимо­ сти дыхательных путей не требуется каких-либо вмеша­ тельств и спонтанная вентиляция адекватна». Напротив, глубокая седация/аналгезия определяется как «вызыва­ емое лекарственными средствами угнетение сознания, при котором пациентов не удается легко разбудить, но они целенаправленно отвечают на повторную или боле­ вую стимуляцию. Самостоятельная проходимость дыха­ тельных путей может быть нарушена. Для поддержания проходимости дыхательных путей может требоваться по­ мощь, и спонтанная вентиляция может быть неадекват­ на» [11]. Ключевым отличием является ответ пациентов на вербальные команды и их способность к самостоятель­ ному дыханию. Практические руководства по седации и аналгезии для врачей, не являющихся специалистами в анестезио­ логии, опубликованы ASA [12]. Они включают стандар­ ты дооперационного обследования, интраоперационного ведения и послеоперационной коррекции. Обсуждение этих стандартов включено в раздел о мониторинге.

BIG MAC Контролируемое анестезиологическое пособие (Monito­ red Anesthesia Care, MAC) осуществляется в различных формах. Говоря проще, это проведение седации от мини­ мального уровня до уровня, обеспечиваемого легкими об­ щими анестетиками. Минимальную седацию используют у пациентов, имеющих тяжелое заболевание, и основная роль анестезиолога в таких случаях заключается в посто­ янном отслеживании жизненных функций и проведении реанимационных мероприятий. На другой стороне спектра находится контролируемое анестезиологическое пособие с глубокой седацией (Big MAC). Пациент находится в состоянии глубокой седа­ ции, до достижения бессознательного уровня, и не от­ вечает на умеренные болевые стимулы. Для многих пластических хирургов, оперирующих на лице, это Свя­ той Грааль седативного обезболивания. Использование глубокой седации, по многим причинам, труднее и нер­ вознее, чем использование большого разнообразия общих анестетиков. Не каждый анестезиолог хорошо владеет этой методикой. При этом необходима хорошая коорди­ нация действий пластического хирурга и анестезиолога. Глубокая седативная анестезия многими учебными про­ граммами оценивается скептически, в них строго указы­ вается на необходимость при ее выполнении управляемой вентиляции через эндотрахеальную трубку или гортан­ ную маску. Они относят этот вид анестезии к неуправля­ емой общей анестезии или «бессознательной седации». Использование глубокой седации без управляемого дыха­ ния заставляет нервничать большинство анестезиологов. С приобретением опыта они овладевают этими методиками и чувствуют себя комфортнее. Составляющими успеха проведения Big MAC являют­ ся: использование наркотических анальгетиков, поддержа­

ние проходимости дыхательных путей и дополнительная подача кислорода. Всякая глубокая седативная анестезия включает ис­ пользование седативных средств, часто бензодиазепинов (диазепам или мидазолам). Анестезиологи добавляют та­ кие препараты, как пропофол или тиопентал. Седативное воздействие на пациента без добавления наркотических анальгетиков при болевых воздействиях будет неудов­ летворительным. При сохранении амнезии у пациента будут возникать целенаправленные защитные двигатель­ ные реакции в ответ на болевые стимулы (например, при инъекции местного анестетика, при выполнении остеото­ мии носа и т. п.). Если ввести дозу седативного препара­ та, достаточную для подавления двигательных реакций пациента, почти наверняка произойдет остановка дыха­ ния, нарушится проходимость дыхательных путей и ра­ зовьется гипоксия, несмотря на дополнительную подачу кислорода. При использовании адекватных доз наркотических анальгетиков дозу седативного препарата можно сущест­ венно снизить, при этом уменьшится риск возникнове­ ния апноэ и двигательной активности пациента в ответ на стимуляцию. Поддержание проходимости дыхатель­ ных путей и оксигенотерапия все же остаются одними из основных компонентов успешной глубокой седативной анестезии. Изредка встречаются пациенты, которых воз­ действие седативного препарата может довести до уровня невосприимчивости и при этом не потребуется проведе­ ния дополнительных мероприятий по обеспечению под­ держки дыхания. При применении анестетиков короткого действия бывает достаточно лишь разгибания шеи и вы­ ведения нижней челюсти вперед. Для более длительной анестезии, а также когда голова и шея являются частью операционного поля, может использоваться носовой, ро­ товой воздуховод или гортанная маска. Подача кислоро­ да через нос часто оказывается весьма успешной; для сохранения оксигенации кислород можно подавать в ды­ хательные пути струей. В центре пластической хирургии, где практикует ав­ тор, анестезиологи успешно используют в качестве рото­ вого короткий носоглоточный воздуховод. Если длина трубки достаточна для того, чтобы завести ее за язык, в область надгортанника, без стимуляции последнего, это идеально. Использование мягкого носового воздухо­ вода переносится пациентами лучше, чем использование более жесткого пластикового ротового воздуховода. Ниже приводятся типичные дозировки препаратов, используемых для проведения контролируемого анесте­ зиологического пособия при выполнении операций лифтинга лица или ринопластики у типичного взрослого пациента: Перед операцией: • Прометазин 50 мг перорально. • Метаклопрамид 10 мг перорально. • Мидазолам 1-2 мг внутривенно, как седативное сред­ ство. Перед началом анестезии: • Кислород через носовую канюлю. Вводная анестезия: • Гидроморфон 1 мг внутривенно. • Пропофол 60-150 мг внутривенно.

Анестезия в пластической хирургии лица Поддерживающая анестезия: • Инфузия пропофола 50-150 мкг/кг/мин. • Могут потребоваться одна-две дополнительные дозы гидроморфона 0,25-0,5 мг.

АНЕСТЕЗИЯ И КРОВОПОТЕРЯ Некоторые хирурги отдают предпочтение использованию седативных средств, а не наркозу, считая, что общие анестетики, являясь вазодилятаторами, увеличивают кровопотерю. Многими исследованиями подтверждено, что летучие анестетики, безусловно, расширяют сосуды, особенно скелетных мышц [13]. Но в литературе нет до­ казательств того, что они противодействуют сосудосужи­ вающему эффекту адреналина введенного подкожно. Хотя разные пациенты реагируют на введение адреналина вазоконстрикцией различной степени, это не влияет на вы­ бор в пользу применения седативного препарата или наркоза. Кровопотеря в значительной степени зависит от уров­ ня артериального давления. Его внезапное повышение четко отражается на повышении кровоточивости в облас­ ти операции. Это особенно заметно, когда производится выделение больших кожных лоскутов или в хирургии носа. Лучшим способом уменьшения кровопотери явля­ ется коррекция гипертензии. Мероприятиями, снижаю­ щими артериальное давление, в зависимости от вида обезболивания, являются увеличение объема введения местного анестетика или применение вазоактивных пре­ паратов.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Применение подкожных инъекций адреналина играет решающую роль при многих пластических операциях на лице, когда невозможна или нецелесообразна механиче­ ская остановка всех источников кровотечения. Профилак­ тика гипертензии одинаково необходима для уменьшения кровопотери и предотвращения образования гематом. Гипертензия зависит как от внутренних, так и от внеш­ них факторов. Боль и хирургический стресс могут приве­ сти к повышению артериального давления у пациента с исходно нормальным давлением. Применение местных анестетиков, наркотических и седативных средств помо­ гает контролировать такой ответ. Многие пациенты пластических хирургов являются пожилыми людьми, страдающими гипертонией. Важно, чтобы на протяже­ нии операции и в послеоперационном периоде состояние пациента поддерживалось на оптимальном уровне гипо­ тензивной терапией. Для полноценного управления ар­ териальным давлением пациента может потребоваться введение дополнительных гипотензивных препаратов. Тахикардия создает очень большую нагрузку, особен­ но для пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Она повышает потребность миокарда в кислоро­ де, при этом поступление кислорода к миокарду умень­ шается [14]. Желательно избегать повышения частоты сердечных сокращений, которое может быть вызвано введением адреналина или болевой стимуляцией. Для лечения тахикардии, вызванной повышением адренерги-

173

ческой стимуляции, с успехом используются бета-блокаторы. Поэтому они являются препаратами первого ряда для лечения гипертензии, если у пациента нет брадикардии. Мы наиболее часто применяем лабеталол в дозе 5-20 мг, что для обычного взрослого человека, как пра­ вило, оказывается эффективным. У бета-блокаторов существует эффект «потолка», ког­ да дальнейшее повышение дозы не приводит к уменьше­ нию частоты сердечных сокращений или артериального давления. Это обычно происходит при дозах лабеталола, превышающих 0,5 мг/кг. В качестве препаратов второго ряда используются вазодилататоры, такие как гидралазин, или блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил или дилтиазем. Гидралазин вызывает рефлек­ торную тахикардию, когда применяется изолированно, но этот эффект уменьшается введением бета-блокатора. Обычная внутривенная доза гидралазина составляет 5-10 мг. Гидралазин имеет отсроченное действие, поэто­ му для оценки его эффекта требуется подождать 15 мин. В случаях устойчивой гипертензии, как препарат третье­ го ряда используется верапамил. Для обычного взрослого человека доза составляет 2,5-5 мг. Некоторые врачи рекомендуют применять для регу­ лирования артериального давления клонидин. Его нет в инъекционной форме, поэтому препарат вводится или перорально, или подкожно с созданием депо. Гипотен­ зивный эффект развивается медленно, и окончательный результат непредсказуем. Пациенты, обезболивание ко­ торых начинается после перорального приема клонидина, должны быть предупреждены о возможности развития у них постуральной гипотензии. В изменчи­ вых условиях операции нежелательно полагаться на препарат с отсроченным и непредсказуемым действи­ ем, когда существуют хорошо дозируемые и быстродей­ ствующие средства. Контроль гемодинамики для ограничения кровоточи­ вости важен не только во время операции, но и после нее, это позволяет предотвратить образование гематом и умень­ шить отек. Может потребоваться двухдневный курс тера­ пии бета-блокатором с вазодилятатором или без него. Автор отдает предпочтение применению 100 мг атенолола 1-2 раза в сутки, в зависимости от предшествующего ответа на внутривенное введение бета-блокатора. При ре­ зистентности к лечению может потребоваться добавление нифедипина, в дозе 30 мг 1 раз в сутки. Использование длительно действующих седативных препаратов для коррекции послеоперационной гипертен­ зии не рекомендуется. Седативные средства нормализу­ ют артериальное давление при гипертонии лишь изредка, а в ситуациях, когда есть риск кровотечения в дыхатель­ ные пути, они могут стать причиной несчастья. Применение местных анестетиков с целью купирова­ ния болевого синдрома нередко облегчает течение после­ операционного периода.

МОНИТОРИНГ Интраоперационные и послеоперационные стандарты мо­ ниторинга были опубликованы ASA в 1996-1998 гг. [15]. Ниже приводятся два стандарта интраоперационного ве­ дения пациентов.

174

Эстетическая хирургия лица

Стандарт I Во время применения любых общих и местных анесте­ тиков, а также, контролируемого анестезиологическо­ го пособия, в операционной должен присутствовать квалифицированный анестезиологический персонал. Целью первого стандарта является гарантия присут­ ствия компетентных специалистов на всех этапах приме­ нения любой глубокой седации/аналгезии или общей анестезии. Они должны проводить наблюдение за состоя­ нием пациента и выполнять анестезиологическое посо­ бие.

Стандарт II Применяя любые анестетики, необходимо постоянно оценивать насыщение крови кислородом, легочное дыха­ ние, гемодинамику и температуру пациента. Значительное различие существует между понятиями «постоянно оценивать» и «непрерывно оценивать». «По­ стоянно» определяется как «повторное регулярное и частое в равномерной последовательности», тогда как «непре­ рывно» означает «продолженное без каких-либо переры­ вов в какое-либо время». Этот стандарт касается всех анестетиков, и, в своей наиболее широкой интерпрета­ ции, может относиться даже к пациенту, получающему только местную анестезию. Для оценки оксигенации требуется использование пульсоксиметра, если этому не препятствуют хирургиче­ ские или анатомические причины. Оценка адекватности насыщения крови кислородом по цвету кожи гораздо ме­ нее надежна, так как цианоз появляется только после того, как уровень ненасыщенного гемоглобина достигнет 5 г/дл. Дыхание спящего пациента можно оценить по ощу­ щению потока выдыхаемого воздуха, наблюдая движения грудной клетки, а также отмечая признаки обструкции, такие как западение, дыхательные движения типа «ка­ чающейся лодки» и хрипящие звуки. Некоторые врачи рекомендуют использовать у пациентов, получивших се­ дативные препараты, мониторинг углекислого газа в конце вдоха, но практически невозможно получить ко­ личественный образец. Гемодинамику оценивают мониторированием ЭКГ и периодическими измерениями артериального давления. Стандарты ASA требуют его измерения не реже 1 раза в 5 мин. Мониторирование температуры должно быть обеспе­ чено во всех случаях, когда ожидаются или подозревают­ ся клинически значимые изменения температуры тела. Использование конвекционно подогреваемых покрывал является наиболее эффективным способом поддержания температуры тела в холодной операционной комнате. При использовании больших объемов внутривенной, про­ мывной или нагнетаемой с целью увеличения объема жидкости ее следует предварительно подогревать. При выполнении наркоза необходимо отслеживать дополнительные параметры [15]. Современные наркоз­ ные аппараты стандартно позволяют определять концен­ трацию вдыхаемого кислорода, объем и давление газовой смеси. Определение углекислого газа в конце вдоха так­ же теперь является стандартом, а анализ наркозного средства внедряется.

Процессорный электроэнцефалографический монитор Bispectral Index (фирмы «Aspect Medical Systems », США) определяет способность пациента к реакции на внешние события по шкале от 0 до 100. Показатель ниже 60 прак­ тически гарантирует полное отсутствие отклика, тогда как индекс более 70 говорит об увеличивающемся риске пробуждения. Монитор использует собственный элект­ род, накладываемый с одной стороны на лоб, над бровью. Это значительно ограничивает его применение в пласти­ ческой хирургии лица. Компания заявляет, что данный монитор позволяет уменьшить затраты на наркозные препараты, а также ускоряет перевод пациента из после­ операционной палаты. Точное соотношение цена/качест­ во пока не установлено. Стандарты послеоперационной помощи ASA можно суммировать следующим образом. Все пациенты, полу­ чавшие анестетик, должны подвергаться мониторингу в течение соответствующего времени в послеоперационной палате. Передача от специалиста, работавшего с пациен­ том в операционной, специалисту послеоперационной па­ латы должна осуществляться при переводе больного из одного подразделения в другое. Начальный послеопера­ ционный мониторинг должен включать все то, что дела­ лось в операционной. Мониторы могут быть сняты после полного устранения эффектов анестезии. За перевод па­ циента из послеоперационной палаты отвечает врач.

СТОИМОСТЬ АНЕСТЕТИКОВ Работа в частном хирургическом центре оказала влияние на восприятие цен автором, так как приобретение препа­ ратов и материалов для анестезии, а также уход оплачива­ ются средствами пациентов, любое уменьшение стоимости анестезиологических материалов и работы персонала бу­ дет напрямую влиять на финансовый итог. Когда стои­ мость различных лекарств и аппаратуры покрывается платежами третьих лиц либо таких организаций, как боль­ ницы, анестетиком выбора является препарат, предпочи­ таемый хирургом и анестезиологом. Когда стоимость лекарств вычитается из заработной платы персонала, уде­ шевление может играть важную роль. Затраты на анесте­ зию могут существенно влиять на прибыльность работы частной клиники в условиях жесткой конкуренции. На рис. 14.4 демонстрируется почасовая стоимость при­ менения пропофола в различных дозах. Предполагаемый вес пациента 70 кг. Данный диапазон доз включает обыч­ ные пределы, требуемые для глубокой седативной анесте­ зии (Big MAC). Цены будут колебаться в зависимости от веса пациента. Этот анализ не учитывает стоимость вспо­ могательных средств, таких как наркотические вещества и кислород, а также оснащения, то есть воздуховодов. Для сравнения, на рисунке 14.5 показано соотношение между потоком свежего газа и почасовой стоимостью ане­ стетика для десфлурана, севофлурана и изофлурана. Этот анализ также не учитывает стоимость оснащения и вспо­ могательных препаратов. Вы можете видеть, что данные по севофлурану при потоке свежего газа менее 2 л/мин от­ сутствуют. Это соответствует рекомендациям Управления по контролю пищи и лекарств (США), в которых указыва­ ется, что минимальная скорость потока должна быть не менее 2 л/мин, чтобы предотвратить контакт пациента с токсическими продуктами разрушения севофлурана.

Анестезия в пластической хирургии лица

175

Рис. 14.4. Почасовая стоимость пропофола при типичных кли­ нических скоростях инфузии. Анализ основывается на 70-килограмовом весе пациента (данные Центра пластической хирургии Meridian, Индианаполис, Индиана. С разрешения).

Рис. 14.5. Почасовая стоимость основных ингаляционных пре­ паратов при различных скоростях потока свежего газа. Стои­ мость севофлурана при скорости ниже 2 л/мин не указана (см. объяснение в тексте) (данные Центра пластической хирургии Meridian, Индианаполис, Индиана. С разрешения).

Для компенсации существенного поглощения вещест­ ва на раннем этапе при введении в наркоз используются более высокие скорости потока. Со временем скорость по­ тока можно легко уменьшить до уровня менее 2 л/мин для десфлурана, и при длительных операциях этот пока­ затель может быть уменьшен до 500 мл/мин. Значитель­ ной экономии можно добиться, используя малые потоки изофлурана, если приемлема задержка пациента в после­ операционной палате, так как этот газ имеет более высо­ кий коэффициент растворимости в крови.

Очевидное заключение таково, что значительная эко­ номия может быть достигнута при длительных хирургиче­ ских операциях, когда выбирается наркоз ингаляционным анестетиком, а не внутривенная анестезия пропофолом. Это заключение аналогично тому, к которому пришли Alhashemi и соавт. в своей статье по экономической эф­ фективности ингаляционной, комбинированной и пол­ ной внутривенной анестезии [16]. При более коротких операциях разница в стоимости не так очевидна и, в силу этого, не является фактором выбора анестетика.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Cousins MJ, Bridenbaugh РО. Neural blockade in clini­ cal anesthesia and management of pain, 2nd ed. Phila­ delphia: JB Lippincott, 1988:113.

2. Goodman LS, Gilman A. The pharmacological basis of

therapeutics, 5th ed. New York: Macmillan; 1970:393. 3. Navarro R, Weiskopf RB, Moore MA, et al. Humans anesthetized with sevoflurane or isoflurane have simi­ lar arrhythmic response to epinephrine. Anesthesiology 1994;80:545-549. 4. Moore MA, Weiskopf RB, Eger EI I I , et al. Arrhythmogenic doses of epinephrine are similar during desflurane or isoflurane anesthesia in humans. Anesthesiology 1993;79:943-947. 5. Kazama T, Ikeda K, Morita K, Sanjo Y. Awakening propofol concentration with and without blood-effect site equilibrium after short-term and long-term admi­ nistration of propofol and fentanyl anesthesia. Anest­

hesiology 1998;88:928-934.

9. Stone PA, Macintyre PE, Jarvis DA. Norpethidine to­ xicity and patient controlled analgesia. Br J Anaesth 1993;71:738-740. 10. Yasuda N, Lockhart S, Eger EI I I , et al. Comparison of kinetics of sevoflurane and isoflurane in humans.

Anesth Andg 1991;72(3):316-324.

11. Continuum of Depth of Sedation. Definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia. American

Society of Anesthesiologists Practice Guideline. Appro­

12. 13.

14.

6. Wagner RL, White PF, Kan PB, et al. Inhibition of ad­ renal steroidogenesis by the anesthetic etomidate. N

Engl J Med 1984;310:1415-1421.

7. Fragen RJ, Shanks ЗА, Molteni A, et al. Effects of eto­ midate on hormonal responses to surgical stress. Anes­

thesiology 1984;61:652-656.

8. Hurstveit O, Maurset A, Oye I. Interaction of the chiral forms of ketamine with opioid, phencyclidine, and muscarinic receptors. Pharmacol Toxicol 1995;77: 355-359.

15.

ved by the House of Delegates on October 13, 1999. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 1996;84:459-471. Stevens WC, Cromwell TH, Halsey MJ, et al. The car­ diovascular effects of a new inhalation anesthetic, Forane, in human volunteers at constant arterial carbon dioxide tension. Anesthesiology 1971;35:8-16. Loeb HS, Saudye A, Croke RP, et al. Effects of phar­ macologically-induced hypertension on myocardial isc­ hemia and coronary hemodynamics in patients with fixed coronary obstruction. Circulation 1978;57:41-46. Standards for Basic Anesthetic Monitoring. American

Society of Anesthesiologists Practice Standard. Appro­

ved by House of Delegates October 21, 1986, and last amended on October 21,1998. 16. Alhashemi JA, Miller DR, O'Brien HV, Hull KA. Cost-effectiveness of inhalational, balanced and total intravenous anaesthesia for ambulatory knee surgery.

Can J Anaesth 1997;44(2):118-125.

Глава 15

Ритидэктомия Stephen Perkins и Steven Dayan

ИСТОРИЯ Большинство косметических хирургических операций было разработано на основе операций, предназначенных для достижения функционального улучшения. Поэтому их описания, обсуждения и публикации по данной проб­ леме имеют многолетнюю историю. Напротив, хирургия стареющего лица — и ритидэктомия, в особенности, — берут начало от операций, направленных на улучшение представления пациентов о самих себе. Первоначально эстетическая хирургия была негативно воспринята меди­ цинским сообществом. Многие терапевты и хирурги не считали правильным добиваться повышения чувства соб­ ственного достоинства у пациента путем плановых косме­ тических операций и осуждали такую практику. Другие, признавая стремление к самосовершенствованию до­ стойным, считали, что плановая хирургия, с присущими ей опасностями, не является подходящим методом дости­ жения этой цели. Основоположниками лифтинговой хирургии лица яв­ ляются немецкие и французские хирурги. Считают, что в 1906 г. Lexer выполнил операцию по коррекции мор­ щин, но первым о таком клиническом случае сообщил Hollander в 1912 году [1]. Другие европейские врачи, в том числе Joseph (1921) и Passot (1919), разработали свои собственные методики коррекции изменений лица, обу­ словленных старением. Имена этих отцов-основателей до сих пор упоминаются в любом случае, когда дело дохо­ дит до апелляции к их мудрости. После Первой мировой войны произошел расцвет практики реконструктивных пластических хирургов. Вместе с бурным ростом новых идей и техник произошло неизбежное нарастание интере­ са к косметической хирургии. Несмотря на завесу секрет­ ности вокруг нее, даже наиболее видные врачи того времени признавали ее существование. Поговаривали, что многие из этих признанных лидеров выполняли космети­ ческие операции в своих собственных частных клиниках или офисах. Gilles в 1935 году отметил, что «операции по устранению морщин на веках, складок на щеках и жира на шее оправданы при честном подборе пациентов» [1]. После Второй мировой войны, с внедрением новых ле­ карственных средств и улучшением методов обезболива­ ния, плановая хирургия стала более реальной. К тому же богатая часть общества стала соотносить внешний облик с энергичным отношением к жизни. Однако таинствен­ ная косметическая хирургия, окруженная стыдливой секретностью, подозрительностью и жадностью, не учи­

тывала развитие идей и прогресс, которые приветствова­ лись в других областях хирургии в то время. Поэтому ре­ зультаты, достигнутые омолаживающей хирургией лица, были ограниченными и непродолжительными. Sam Fomon, пионер косметической хирургии лица и отец-осно­ ватель предтечи Американской академии пластической и реконструктивной хирургии лица (AAFPRS), обучал косметической хирургии всех интересующихся. Он при­ знавал ограничения подтяжки (лифтинга) кожи лица, говоря: «Средняя продолжительность благоприятного эффекта, даже при наивысшем техническом мастерстве, не может превышать трех или четырех лет» [1]. В то вре­ мя методики хирургической подтяжки лица состояли в ограниченной подкожной препаровке и элевации кожи, приводившей к натяжению в околоушных областях и, за­ частую, формированию явного «оперированного лица». К сожалению, эти методы существенно не претерпевали из­ менений до 70-х годов прошлого века. Социальный ренес­ санс 60-х и 70-х привел к невозможной ранее открытости и признанию косметической хирургии. Это стимулирова­ ло научные разработки и обмен мнениями, приведшие к улучшению хирургических методик и результатов. Первый большой вклад в первой половине прошлого века был сделан Skoog, который показал преимущество субфасциальной препаровки [2]. Это позволило достичь значительного успеха при вмешательствах в нижней тре­ ти лица. Обоснованность подобной препаровки была под­ тверждена в 1976 году знаковой статьей Mitz и Peyronnie, которые дали этой фасции название поверхностной мышечно-апоневротической системой (SMAS) [3]. С тех пор, для достижения более естественного вида, было разрабо­ тано много технических модификаций ритидэктомии под SMAS. Раньше препаровка под SMAS проводилась для улучшения линии щек. Однако современные хирур­ г и , учитывая важность гармонии лица, сосредоточили свои усилия на достижении улучшений в средней части лица и в области носогубных складок. Hamra, являю­ щийся пионером глубокой и смешанной ритидэктомии, продолжает демонстрировать хорошие результаты, кото­ рые могут быть достигнуты в средней части лица [4, 5]. Другие специалисты соглашаются с тем, что улучшение результатов возможно при ритидэктомии в глубокой плоскости [6, 7]. По-прежнему находятся хирурги, пред­ лагающие различные методы достижения гармонии лица, включая рискованные вмешательства в поднадкостничное пространство [9, 10]. И есть даже такие, кто возрождает подкожную препаровку, считая что она яв­ ляется методом выбора в отдельных ситуациях.

Ритидэктомия Разнообразие анатомически обоснованных техник ритидэктомии предоставляет хирургу возможность выбора в борьбе с последствиями старения. Однако, наряду с по­ следними достижениями в хирургической технике, все больше внимания уделяется признанию важности инди­ видуальности пациента. Каждая хирургическая техника имеет свое назначение. Главным для разумного хирурга является адекватная оценка каждого пациента, как фи­ зическая, так и эмоциональная, и применение правиль­ ного подхода для точной диагностики.

АНАЛИЗ ПРИ КОНСУЛЬТАЦИИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА ПЕРЕД РИТИДЭКТОМИЕЙ Перед первичной консультацией пациента, который пла­ нируется на ритидэктомию, необходимо позаботиться о внешнем облике вашего офиса. Первоначальный контакт с любым пациентом косметического хирурга начинается с расспроса во время телефонного звонка. В это время па­ циент может еще не иметь достоверной информации о вас как о хирурге, чтобы принять решение о консультатив­ ном визите к вам. Сотрудник, отвечающий на звонки в вашем офисе, должен обладать приветливым и прият­ ным голосом, быть очень осведомленным и стремиться дать потенциальному пациенту достоверную информа­ цию. Однако в его задачи не входит консультация по те­ лефону, так как это должен делать врач. Обязательно встанет вопрос о ценах, и этот разговор не должен стать помехой для визита пациента. Запрашиваемые цены дол­ жны быть в сравнимых конкурентных пределах для ва­ шего региона. Коротко договариваясь о консультации, пациент дол­ жен получить подборку исчерпывающей информации, касающейся последующих процедур, а также буклет или брошюру с расширенной информацией об операциях, кото­ рые представляют для него интерес. Хорошо написанным, информативным брошюрам и буклетам о консультации от­ дают предпочтение вдумчивые и разборчивые пациенты. Это могут быть академические брошюры относительно каждой операции, но в подборку также должна быть включена личная информация, которую вы хотите довес­ ти до пациента. Это реально сократит длительность кон­ сультации и улучшит процесс налаживания отношений. Хорошо информированный пациент, начинающий обще­ ние с врачом на таком уровне, скорее всего, будет удов­ летворен после операции. В день консультации может иметь место несколько встреч с вашими ведущими сотрудниками. Хотя предва­ рительная информация относительно того, что будет про­ исходить в офисе и чего ожидать от этого дня, является полезной, самым главным для пациента остается встреча с хирургом. Важно, чтобы этот неторопливый, частный и конфиденциальный разговор состоялся, по возможности, вскоре после прихода пациента, консультацию необходимо начать точно в назначенное время — это подчеркнет зна­ чимость данного пациента для вас и может стать ключе­ вым моментом во взаимоотношениях с ним. Непосредственно перед встречей с пациентом, жела­ тельно, чтобы фотограф выполнил фотосъемку пациен­

177

та. Высоким стандартом консультации в современной хирургии лица является повторное визуальное подтвер­ ждение того, что, как вы считаете, он или она могут ожи­ дать в результате операции. Разборчивый пациент в условиях рынка обычно настаивает на этом. В ходе первичной консультации один на один очень важно найти прямой контакт с пациентом. Необходимо понять мотивы, по которым пациент пришел к решению улучшить вид лица. Поддается ли основная проблема пациента коррекции с помощью стандартной ритидэктомии? Нередко основной проблемой являются истин­ ные поверхностные морщины лица, которые более правильно лечить не подтяжкой лица. Если пациента, в основном, волнуют глубокие щечно-губные борозды и меньше волнует линия нижней челюсти и опущение к о ж и и жира под подбородком, ритидэктомия (более точный термин подтяжка лица) может не быть подходя­ щей процедурой. Хирург при помощи пациента должен определить, ка­ кова его истинная мотивация в отношении к операции. Изменение жизненной ситуации, такой, например, как развод, само по себе, не является противопоказанием к пластической хирургии лица. Однако пациенты, кото­ рые надеются, что косметическая хирургическая опера­ ция решит их жизненные проблемы, могут оказаться не подходящими кандидатами для такого вмешательства. Те же, кто искренне считают, что делают это для повы­ шения чувчтва собственного достоинства, а не для ко­ го-то другого, более вероятно получат психологическое удовлетворение. Пациенты должны реально представлять себе, чего можно, а чего нельзя добиться хирургическим путем, и хирург должен предоставить эту информацию во время консультации. Чтобы выяснить предполагаемую быстроту, с которой будет происходить потеря тканями эластичности и об­ щий процесс старения, важно оценить семейный ана­ мнез. Нужно установить стиль жизни и социальные пристрастия, ускоряющие процессы старения (частота и степень инсоляции, курение и т. д.). Пациент должен заполнить подробную анамнестиче­ скую анкету. Важно установить, были ли у пациента ра­ нее косметические или какие-либо другие операции, не было ли лекарственной непереносимости или осложнений анестезии. Обычно это прочно врезается в память пациен­ та. Очень важна подготовка пациента к соответствующе­ му положительному психологическому опыту. Если пациент испуган обезболиванием или самой мыслью об операции, необходимо погасить это, сосредоточиваясь на положительных аспектах того, что может быть достигну­ то в результате хирургического вмешательства. Безусловно, важно собрать полный анамнез, опреде­ лив, существует ли какое-либо медицинское состояние, препятствующее косметической операции на лице. Сер­ дечно-сосудистое заболевание само по себе не является противопоказанием к операции, но до ее выполнения не­ обходимо проконсультироваться с кардиологом. Конечно, нестабильное сердечное заболевание является противо­ показанием к любой анестезии и хирургическому вмеша­ тельству. Для определения чувствительности пациента к анестетикам важно оценить функции печени и почек. Необходимо принимать во внимание наличие аллергиче­ ских реакций на любые медикаменты, которые планиру­ ется использовать в ходе операции и обезболивания.

178

Эстетическая хирургия лица

Заболеваний, препятствующих выполнению подтяж­ ки лица, немного. В частности, к ним относятся прогрес­ сирующие аутоиммунные заболевания, затрагивающие кожу лица. Склеродермия и системная красная волчанка не служат противопоказаниями к операции, если нет проявлений заболевания на лице. С осторожностью нужно относиться к некоторым другим аутоиммунным заболе­ ваниям, особенно обращая внимание на препараты, кото­ рые пациент принимает для подавления аутоиммунного ответа. Они могут угнетать иммунитет пациента или за­ медлять процесс заживления. Ни сахарный диабет как таковой, ни постоянный прием кортикостероидов, особен­ но в невысоких дозах, не являются противопоказаниями к операции. Относительным противопоказанием, в зависи­ мости от заинтересованности околоушных желез и застоя в слюнных железах может быть синдром Шегрена. Наи­ более важны аутоиммунные заболевания, связанные с периваскулитами. Указания в анамнезе на прохождение полного курса лучевой терапии в околоушных областях или боковых по­ верхностях шеи исключают хирургическое вмешательство. Длительное хроническое нарушение кровообращения, сказывающееся на микроциркуляции, делает выделение кожного лоскута слишком рискованным. Применение изотретиноина (Accutane), хотя и не характерно (с точки зрения возраста) для пациентов, обращающихся для под­ тяжки лица, является относительным противопоказани­ ем к хирургическому вмешательству. Практически нет данных в пользу того, что может произойти задержка за­ живления разрезов, специфически связанная с приемом изотретиноина. Лечение, способное воспрепятствовать применению хирургом смеси адреналина с местным анес­ тетиком, или доказанная аллергия к любому местному анестетику служат противопоказанием к выполнению подтяжки лица, даже при соответствующем, адекватном гемостазе. Ожирение само по себе не является противопоказани­ ем к выполнению хирургической подтяжке лица, если вы примете во внимание, что результаты операции могут быть неудовлетворительными. Пациенту, который имеет избыточный вес и собирается существенно снизить его в последующие 3-6 месяцев, несомненно, следует посове­ товать похудеть до хирургической подтяжки лица. Поте­ ря или прибавление 4-6 кг после операции, в общем, не повлияет на ее общий результат. Напротив, любому па­ циенту, находящемуся в середине курса диеты, которая может привести к дефициту витаминов и других питатель­ ных веществ, следует посоветовать не оперироваться. К моменту операции человек не только должен быть здо­ ров — правильная диета необходима для нормального те­ чения процесса заживления. Пациентов с существенным избытком веса следует отговаривать от хирургической подтяжки лица в силу присущих ей ограничений, даже при использовании обширной липосакции. Подтяжка сама по себе не является операцией по снижению веса, а истончение кожи средней части лица неуместно и чрева­ то осложнениями. Во время осмотра хирург должен суметь объяснить пациенту, какого исхода следует ожидать от ритидэкто­ мии. Врачебный осмотр абсолютно необходим перед тем, как хирург сможет показать пациенту на экране компью­ тера вероятный окончательный вид линии шеи и щек. Хорошим кандидатом на выполнение подтяжки является

пациент, имеющий немного утолщенную кожу, мини­ мально поврежденную солнцем, сохранившую эластич­ ность, соответствующую хронологическому возрасту. У пациентов, кожа которых преждевременно утратила эластичность, несмотря на ее гладкость и отсутствие фо­ топовреждений, улучшение может носить очень кратко­ временный характер. Полные пациенты, имеющие толстую кожу, не дол­ жны слишком многого ожидать от ритидэктомии. Это касается не только достижения первых результатов, но и срок, в течение которого мягкие ткани сохранят натяже­ ние и приподнятое положение, может оказаться меньше, среднего из-за увеличенной массы тканей и действия гра­ витационных сил. Очевидная утрата эластичности тканей щек, в той же мере, что и слабость к о ж и , подкожной мышцы шеи и жира в подподбородочно-поднижнечелюстной области, на первый взгляд, является причиной, позволяющей планировать подтяжку лица как подходящую для паци­ ента операцию. Конечно, планируемое улучшение должно в значительной степени служить оправданием хирургиче­ скому вмешательству, а также возможному риску. Есть пациенты с очень незначительной степенью опущения мягких тканей или наличием других признаков, коррегируемых подтяжкой, которым следует посоветовать либо другие процедуры, либо более позднее повторное обраще­ ние, когда признаки старения станут более выраженными и операция станет целесообразной. Сегодняшние пациен­ ты стали более разборчивы в вопросах, касающихся сро­ ков начала выполнения подтяжки лица. Хирург должен нести ответственность за то, чтобы не рекомендовать, а пациент — не настаивать на операции с сомнительными выгодами. Пациенты, подходящие для хирургической подтяжки лица, могут иметь выдающийся подбородок и прочные костные структуры, в частности выступающие скуловые кости. Пациенты с тяжелыми щеками и минимальными скуловыми возвышениями могут быть разочарованы ис­ ходом изолированной подтяжки мягких тканей. Улуч­ шить очертания лица лица можно за счет увеличения скуловых возвышений. Кроме этого, для достижения омолаживающего эффекта стандартной процедуры под­ тяжки лица, при гипоплазии или утрате подкожных мягких тканей в его средней части из-за врожденных причин или процесса старения, часто требуется увеличе­ ние субмалярной области. Альтернативой этим двум ме­ тодикам может быть такой подход к подтяжке лица, как подтяжка средней зоны лица или смешанная подтяжка. У пациентов с нарушением прикуса II класса, гипопла­ зией подбородка или микрогенией одинаково плохо до­ стигается хорошая линия шеи. В таких случаях, для достижения удовлетворительных эстетических результа­ тов, при подтяжке лица показана коррекция прикуса или, как минимум, аллопластическое увеличение подбо­ родка. При этом очевидно одно из достоинств дооперационной видеосъемки, благодаря которой пациент может наблюдать результаты подтяжки, получаемые при вме­ шательстве на мягких тканях или таковые после моди­ фикации костных структур. Для хирурга важно определить величину шейно-подбородочного угла, которая определяется подлежащими мышечными тканями и положением подъязычной кос­ ти. У многих пациентов трудно достичь улучшения

Ритидэктомия шейного угла из-за низкого расположения подъязычной кости, и это необходимо им аккуратно продемонстриро­ вать в зеркале и на видеозаписи. Хирург не должен мо­ делировать избыточную коррекцию шейного угла на компьютере, а обязан учитывать истинный угол распо­ ложения подлежащих тканей шеи пациента, чтобы не создавать ложное или нереалистичное впечатление о том, чего можно добиться подтяжкой лица. Этически важно продемонстрировать пациенту правильные воз­ можные результаты подтяжки. Это может повлиять на степень удовлетворенности пациента работой хирурга. Перемещение подъязычной кости или изменение формы двубрюшной мышцы было описано, но не рекомендует­ ся при выполнении шейного этапа стандартной ритидэктомии. Необходимо понимать, чего можно добиться путем формующей липэктомии и платизмапластики, которые порой дают замечательные результаты, но име­ ют присущие им ограничения. Перед окончанием консультации хирург должен от­ ветить на все вопросы пациента и обсудить операцию в целом, ее возможные альтернативы, опасности и огра­ ничения. Полностью информированный пациент пони­ мает риск и пользу хирургического вмешательства, а также альтернативные способы лечения, которые могут быть использованы в его случае. Пациент должен пони­ мать, что и как будет сделано во время операции, даже если не понимает или не хочет знать детали хирургиче­ ского вмешательства. В конце главы будут описаны осложнения ритидэктомии, или хирургической подтяжки лица. Пациент должен быть, по крайней мере, адекватно информирован о возможности и относительной частоте их развития. Опасности анестезии должны обсуждаться в общем виде, с точки зрения выбора и альтернатив. Но во­ просы, связанные с опасностью применения конкретных обезболивающих средств, могут быть прояснены приме­ няющим их врачом (анестезиологом).

ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ В ОФИСЕ ПОСЛЕ КОНСУЛЬТАЦИИ Перед окончанием первичной консультации необходимо выполнить точное медицинское фотографирование лица и шеи пациента. Дооперационное фотографирование и ана­ лиз являются стандартными документами карты пациента и имеют значение для отдаленной оценки результатов. Правильное до- и послеоперационное фотодокументиро­ вание способствует адекватной профессиональной само­ оценке и профессиональному росту. Стандартными дооперационными фотографическими проекциями перед хирургической подтяжкой лица явля­ ются изображение всего лица в фас, левая и правая косые проекции, левый и правый профили. Также можно сде­ лать увеличенные фотографии околоротовой и подподбородочной областей. Требуются прицельные фотографии каждого уха при зачесанных назад волосах и без сере­ жек. Все фотографии должны выполняться по линии франкфортской горизонтали. Хирург должен решить, показывать ли по просьбе па­ циента снимки других пациентов, которым выполнялась подтяжка лица, или ограничиться использованием компью­ терного моделирования ожидаемых результатов. Паци­

179

ент должен понять обоснованность отказа в получении гарантии относительно запланированного окончательно результата. Допустимо получение согласия, достигнуто­ го на основе видеоизображений, которое подписывается пациентом до продолжения обследования. Любой пациент, рассматривающий дооперационные и послеоперационные фотографии других пациентов, перенесших подтяжку лица, должен понимать, что конфиденциальность этих пациентов сохранена и фотографии демонстрируются с их согласия. Результаты, полученные у одного пациента могут быть несопоставимы с результатами у другого. Когда полное обследование пациента выполнено и полу­ чены адекватные фотографии, необходимо обсудить фи­ нансовые аспекты предстоящей операции. Финансовые требования должны быть аккуратно и четко преподнесе­ ны пациенту ответственной за это медицинской сестрой или секретарем. Согласие и наличие пациента возможно­ сти оплатить косметическую хирургическую операцию столь же важны, как и принятие решения об операции. Она не должна стать для пациента финансовым потрясе­ нием. В это же время его следует информировать о том, будет процедура выполнена в амбулаторных или ста­ ционарных условиях. Все операции подтяжки лица могут быть выполнены в амбулаторных условиях, при стациона­ ре или в медицинском офисе. Пациент может, для лич­ ного комфорта, выбрать пребывание в медицинском учреждении на протяжении ночи, но это не обязательно. Важно, чтобы имелась договоренность с сопровождаю­ щим пациента лицом, что он доставит его обратно домой. Седативный эффект сохраняется у большинства пациен­ тов на протяжении 12-24 ч, в это время они не должны оставаться без наблюдения. Если пациент желает выбрать дату операции, это не­ обходимо сделать, а затем дать подписать ему соответст­ вующее информированное согласие. Информированное согласие — это повторение того, о чем говорилось на кон­ сультации, с подписанным пациентом подтверждением того, что врач информировал о возможных опасностях и положительных сторонах операции, а также ее возмож­ ных альтернативах. Далее, необходимо сделать отметку о том, что получены ответы на все вопросы. Если врач предполагает использовать какие-либо фотографии па­ циента для демонстрации третьим лицам, на это обязатель­ но должно быть получено отдельное согласие. Затем паци­ енту предлагают пройти соответствующее дооперационное лабораторное и иное обследование. Оно может быть стан­ дартным или индивидуальным. Для того чтобы пациент мог получить рекомендуемое обезболивание, часто тре­ буется проведение электрокардиографического исследо­ вания, оценка функции печени, почек и определение гематологического статуса. Если есть возможность, о же­ лании пациента подвергнуться пластической операции следует сообщить его лечащему врачу. На этом этапе, если пациент не был полностью обследован могут быть выявлены противопоказания к операции. Любые заме­ чания относительно возможности получения обезболи­ вания могут стать причиной дальнейшего обследования и консультирования соответствующими медицинскими спе­ циалистами. Наконец, на всех этапах необходимо соблюдение полной конфиденциальности о консультации и планах пациента подвергнуться операции. От пациента надо получить разрешение на любые контакты с внешними

180

Эстетическая хирургия лица

лабораториями, врачами и страховыми компаниями. Любые договоренности с пациентами в части контактов по их делам должны документироваться в карте и вы­ полняться.

АНАТОМИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ И ТИП ВЫПОЛНЯЕМОЙ ПОДТЯЖКИ ЛИЦА Основополагающее решение о типе хирургической под­ тяжки лица, который будет применен у конкретного па­ циента, базируется, прежде всего, на состоянии пациента, зафиксированном на момент физикального обследования во время консультации. Не всем пациентам для достиже­ ния удовлетворительного результата требуется одинако­ вое хирургическое вмешательство. Есть три основных типа операций подтяжки лица, в основе которых лежат общие категории хирургического вмешательства, требуе­ мого для достижения удовлетворительного результата. В этой главе будет дано описание операций с минимальной отсепаровкой, с созданием складок или сшиванием внахле­ стку подлежащей SMAS, с обработкой подкожной мышцы шеи или с проникновением в более глубокие слои лица, включая поднадкостничный доступ. Большинство реше­ ний принимается на основании состояния пациента, взглядах хирурга в отношении того, что он ожидает в ка­ честве отдаленных результатов хирургического вмешате­ льства (табл. 15.1 и 15.2).

Таблица 15.1. Характеристика идеального кандидата на подтяжку лица Хороший цвет кожи с минимальным фотоповреждением и минимумом морщин Прочные костные структуры лица Твердый выступающий подбородок Выдающиеся скуловые кости Достаточное количество тканей в средней зоне лица Неглубокие щечно-губные борозды Острый шейно-подбородочный угол Не курит

Таблица 15.2. Характеристика плохого кандидата на подтяжку лица Низкое положение подъязычной кости, формирующее тупой шейно-подбородочный угол Скошенный или вялый подбородок Низкое провисание подчелюстных слюнных желез Глубокая комиссура рта — щечно-подбородочные борозды Глубокие носогубные складки и выступающие щечные бугры или складки

В основе фундаментальной идеи подтяжки лица прежде всего лежат определенные анатомические взаимоотно­ шения тканей. Здесь важна эластичность и состояние по­ крывающей кожи, включая степень повреждения сол­ нечным излучением и формирования морщин. Необходи­ мо учитывать взаимоотношение с подкожной жировой тканью, включая изменение положения под действием гравитации, истинное опущение или неправильное накоп­ ление и распределение. Фасциальная структура лица, его средней зоны и шеи такова, что лицевая мускулатура окутана непрерывной фасцией, распространяющейся до околоушной области. Эта фасция, граничащая с подкож­ ной мышцей шеи, представляет собой SMAS, впервые описанную Mitz и Peyronnie как динамическую сократи­ тельную и фибромускулярную сеть. Фасция, лежащая еще глубже, является поверхностным листком глубокой фас­ ции шеи, окутывающей и покрывающей грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а также околоушные ткани. Она находится поверх поверхностного слоя фасции височной мышцы, а также надкостницы лобной кости. SMAS гра­ ничит с сухожильным шлемом свода черепа. На шее спе­ реди подкожная мышца может быть гребенчатой, образуя соединительные петли. Часто отмечается птоз и расхож­ дение передних краев подкожной мышцы шеи, что обра­ зует полосы на шее. Это очень существенно, что имеется слой SMAS, позволяющий проводить хирургическую под­ тяжку лица в более глубокой плоскости, чем это делалось при первых ритидэктомиях. В цефалическом и заднем направлениях выделялась, отсепаровывалась, иссекалась и ушивалась только кожа, которая в силу присущего ей феномена наползания и обратного сокращения часто не удерживалась на месте продолжительное время. Поэто­ му, когда вмешательство осуществлялось только в этом слое, эффективность хирургической подтяжки была крат­ ковременной. Кожа, особенно в средней и центральной зонах лица, непосредственно связана со SMAS прочными фиброзными волокнами дермы. Нередко эти волокна со­ провождаются сосудами, пенетрирующими из глубоких сосудистых систем в поверхностное кожное сплетение. Легко продемонстрировать, что поднятие и перемещение слоя SMAS с ее неотъемлемыми связями с подкожной мышцей шеи и мышцами средней части лица поднимают и перемещают кожу таким же образом (рис. 15.1). Верх­ незадний вектор натяжения этой фасции перемещает ткани лица в положение, придающее ему более юный вид. Воздействие гравитации на эти анатомические структу­ ры непосредственно исправляется операциями хирурги­ ческой подтяжки лица. Важно также понимать анатомические соотношения чувствительных и двигательных нервных ветвей лица, обеспечивающих чувствительность кожи, а также функ­ ционирование мимических мышц. Это относится к по­ следствиям хирургической подтяжки для всех пациентов, так как потеря чувствительности и парестезии, которые обычно бывают временными, могут стать постоянными. V пара черепно-мозговых нервов обеспечивает чувствитель­ ность кожных поверхностей лица, головы и шеи. Тот факт, что выполнение любого типа хирургической под­ тяжки лица требует отсепаровки определенной части кожи в околоушной и заушной областях, делает необхо­ димым разобщение иннервации этой части лица. Обыч­ но, если основная ветвь большого ушного нерва не повреждена, кожная чувствительность востанавливается

Ритидэктомия

Рис. 15.1. Поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS), соединенная с подкожной мышцей шеи и мускулатурой лица.

в относительно короткие сроки. Пациент может заметить это в первые 6-8 недель, но иногда для полного восста­ новления требуется от 6 месяцев до года. В редких слу­ чаях пациент может жаловаться на общее снижение чувствительности кожи по сравнению с дооперационным уровнем больше года. Симпатическая и парасимпатиче­ ская реиннервация кожи происходит в послеоперацион­ ном периоде быстрее. Хотя наиболее часто повреждается при подтяжке лица большой ушной нерв в месте его пере­ сечения с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, это редко приводит к постоянной утрате чувствительности уха и околоушной кожи. Прямое повреждение этой очень большой и заметной нервной ветви может произойти в про­ цессе отделения кожи от ее прикреплений к поверхностно­ му слою фасции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, при рассечении этой фасции. Если повреждение обна­ ружено во время операции, показано сшивание нерва; восстановления его функции следует ожидать в течение 1-2 лет. Двигательные ветви к мимический мускулатуре лица находятся в потенциальной опасности при хирургиче­ ской подтяжке. После выхода за пределы околоушной жевательной фасции ветви лицевого нерва становятся очень поверхностными. Ветвь у края нижней челюсти подвергается риску, в месте пересечения костного края че­ люсти глубже подкожной мышцы и поверхностного слоя глубокой фасции шеи. Методики, требующие отсепаровки глубокого слоя, предусматривают подсечение SMAS в сред­ ней зоне лица, в связи с чем возникает опасность повреж­ дения ветвей, идущих к круговой, скуловой и щечной мышцам. Иннервация этих мышц осуществляется со сто­ роны их внутренней поверхности, и даже диссекция в глубокой плоскости будет проходить поверхностнее них. Прямая визуализация нерва является этапом операции и будет обсуждена далее в этой главе.

181

В ходе хирургической подтяжки лица, как с подтяж­ кой лба, так и без нее, наиболее часто повреждается лоб­ ная ветвь лицевого нерва. На уровне скуловой дуги она располагается очень поверхностно и идет тотчас глубже подкожных тканей, находясь под тонким слоем височной части SMAS, а затем иннервирует внутреннюю поверх­ ность лобной мышцы, наибольший риск повреждения данной ветви при пересечении этой области примерно на 1,5-2 см кпереди от уха, по середине расстояния между латеральным краем глазницы и височным пучком волос. Для предотвращения травмы нерва необходимо, чтобы хирург понимал анатомические взаимоотношения слоев лица и височной области. Можно поднять кожу на всем пространстве до латерального угла глаза, кожу околоуш­ ной области, покрывающую скуловую дугу, до круговой мышцы, а также проводить диссекцию непосредственно в подкожном слое. Помимо этого, хирург может свободно проводить диссекцию под лобной фасцией, под сухожиль­ ным шлемом, поверхностнее надкостницы и поверхност­ ной фасции височной мышцы без повреждения лобной ветви лицевого нерва, который находится поверхностнее этого бессосудистого слоя. Однако на уровне скуловой дуги нужно перейти под надкостницу, иначе произойдет повреждение лицевого нерва, который располагается в той же тканевой плоскости, покрывающей скуловую дугу. Реиннервация лобной мышцы при повреждении нерва в этой области может произойти, а может и не произойти.

ОПЕРАЦИЯ ПОДТЯЖКИ ЛИЦА Планирование и разметка подходящих мест для разре­ зов, необходимых при подтяжке лица, оказывают боль­ шое влияние на отдаленные результаты. Изменения линии роста волос или появления рубцов в видимых ме­ стах могут вызвать полное недовольство пациента, несмот­ ря на хороший результат самой подтяжки. Естественный вид линии роста волос, свобода выбора прически и не­ заметность рубцов отличают хорошего пластического хирурга от того, кого пациенты считают одним из луч­ ших. Парикмахеры и косметологи воспринимающие результаты подтяжки лица со своей специфической по­ зиции, нередко хвалят и рекомендуют своим клиентам хирургов, уделяющих внимание детальному планирова­ нию и размеру разреза. Есть три определяющих момента, которые следует при­ нимать во внимание при планировании разрезов для под­ тяжки лица: 1. Как обойтись с околоушным пучком волос, включая бачки? Каждый пациент по-своему относится к рас­ положению нижней части бачка и ширине, на кото­ рую он распространяется кпереди от ушного завитка. Если линия роста волос на виске находится на 1-2 см ниже прикрепления верхней части ушного завитка, можно спланировать разрез, который изгибается квер­ ху и назад. Для препятствования силам сокращения, создания рубца минимальной ширины и профилак­ тики алопеции в области линии роста волос необ­ ходим изогнутый, а не прямой вертикальный разрез (рис. 15.2). Так как линия роста волос не поднимает­ ся выше места прикрепления верхнего края ушного завитка, у пациента не будет косметических нару-

182

Эстетическая хирургия лица циента имеется избыток кожи, который необходимо переместить кзади, нередко, прежде чем увести раз­ рез кзади, в волосы, требуется его проведение вдоль границы роста волос позади уха. За счет этого кзади и кверху можно сдвинуть большое количество кожи, не выходя за заушную границу роста волос. Разрез никогда не должен быть виден у основания линии роста волос, направленной к передней поверхности шеи.

Рис. 15.2. Типичный разрез для подтяжки лица у пациента с низким височным пучком волос.

шений в этой области. Если линия бачка до операции находится у места прикрепления ушного завитка, требуется разрез под линией роста волос; обычно это требует дополнительного височного разреза, если в данной области нужна подтяжка. Разрез никогда нельзя выполнять спереди, вокруг височного пучка волос и вдоль передней височной линии роста волос. Все рубцы в этой области будут заметны, и их нельзя будет скрыть под тонкими, сильно наклоненными волосами, так как они выходят на кожу в направле­ нии кзади. 2. Разрез в передней ушной области должен, по край­ ней мере, следовать естественным изгибам самой ушной раковины. Пациенты, безусловно, предпочи­ тают разрез, скрытый за задним краем козелка, так, чтобы он находился «внутри уха». Околоуш­ ный разрез не будет виден, если он следует естест­ венной кривизне прикрепления ушного завитка и идет примерно на 1-2 мм за козелком, а затем вы­ ходит в месте соединения уха с лицом. Как альтерна­ тива этому, у пациентов, пользующихся слуховыми аппаратами или имеющих очень глубокое предкозелковое вдавление и высокий козелок, может быть проведен изогнутый разрез, идущий в вырезку, а затем наружу, вокруг кривизны завитка. Однако потеря пигментации в рубце, независимо от того, насколько он тонок, навсегда создает видимую ли­ нию и может в будущем потребовать изменения прически. 3. Разрез позади уха должен быть направлен вверх, на заднюю сторону уха и над бороздой, для того, чтобы, когда он заживет с некоторым сокращением рубца и ухо сдвинется немного кзади, последний пришелся на заушную борозду, а не на кожу за ухом. Разрез должен делать плавный изгиб вокруг прикрепления уха, чтобы заушный рубец не пересекал кожу в том месте, где ухо проецируется на границу роста волос. В большинстве случаев разрез должен быть аккурат­ но наклонен кзади, в волосы за ухом. При перемеще­ нии заушной кожи кзади и кверху задняя граница роста волос может быть сопоставлена без ступеньки или другой деформации. Однако когда на шее у па­

Для облегчения манипуляций на передней поверхно­ сти шеи в подподбородочной области дополнительно тре­ буется разрез длиной 1-3 см, тотчас кпереди от уже существующей подподбородочной складки. До инфиль­ трации анестетика, для обозначения области анестезии и последующей препаровки тканей, на кожу наносится пунктирная линия. Некоторые хирурги предпочитают размечать область скуловой дуги, лоскут McGregor, и угол нижней челюсти. Дополнительное рисование контура че­ люсти и выступающих краев подкожной мышцы может помочь в выделенных областей, которые требуют коррек­ ции в ходе операции. Вариантом при подтяжке лица у мужчин, а также женщин, имеющих значительное оволосение в околоуш­ ной области, является разрез, плавно изгибающийся в околоушной области, в часто присутствующую впередиушную борозду. Такой разрез не должен быть полностью прямым; предпочтительнее, чтобы он отступал от вырез­ ки и проходил спереди от козелка. Перемещая кожу, не­ сущую волосы, кзади и вверх, необходимо оставить участок кожи без волос (рис. 15.3) (очень важной частью консультации является точное определение хода разре­ зов и обозначение их в карте, в графическом и письмен­ ном виде). Обезболивание при хирургической подтяжке лица, даже в условиях адекватной седации, требует инфиль­ трации соответствующего количества местного анестети­ ка с адреналином для уменьшения кровотечения из кожи. Хотя многие хирурги для достижения полного обезболи­ вания отдают предпочтение ингаляционным анестетикам. Всегда требуется внутривенная седация при постоянном контроле артериального давления и насыщения крови

Рис. 15.3. Типичный разрез у мужчины с растительностью на лице, сохраняющий не содержащую волос кожу впереди уха.

Ритидэктомия кислородом. Для этого назначается специальный сотруд­ ник — анестезиолог, сертифицированный анестезист или медицинская сестра под руководством оперирующего хи­ рурга. Для успеха седативной анестезии необходимо пол­ ноценно обследовать пациента до операции. Если пациент будет уверен, в том что не испытает боль, дискомфорт или другие неудобства во время операции, он будет мысленно подготовлен к воздействию назначаемого се­ дативного средства. В целом, хорошей практикой явля­ ется назначение пациенту пероральной премедикации для расслабления перед внутривенным введением седа­ тивного средства. Современные лекарственные средства обеспечивают достаточный амнестический эффект, наря­ ду с полноценной седацией и аналгезией. Любой вводи­ мый анестетик должен иметь некоторое продолженное действие, так чтобы пациент чувствовал себя комфортно на протяжении нескольких часов раннего послеопераци­ онного периода. Инфильтрацию линий разрезов лучше всего проводить 1% ксилокаином с адреналином 1:50000. Это обеспечивает не только хорошую анестезию, но и максимальный гемостаз за счет вазоконстрикции. Инфиль­ трация требующих подсечения областей должна осущест­ вляться 0,5% ксилокаином с адреналином 1:100000 или 1:200000. Здесь требуется некоторый гемостаз. Общее количество ксилокаина должно тщательно подсчитываться. Никогда не должно вводиться, одновремен­ но или в течение 1-2 ч, более 500 мл ксилокаина с адреналином. Передозировка ксилокаина с последующей интоксикацией может быть результатом введения неоп­ равданно большого объема этого местного анестетика. Можно посоветовать завершить инфильтрацию с одной стороны лица, прежде чем начинать ее с другой стороны. Эта последовательная инфильтрация, так как она прово­ дится за 10-15 мин до выполнения разреза со стороны разреза, безопасна и эффективна. Затем пациента нужно подготовить к операции, пу­ тем скручивания небольших прядей волос и закрепления их в стороне от линий разрезов и операционного поля. Фиксировать волосы можно клеящими лентами. После подготовки и обкладывания операционного поля стериль­ ным бельем начинается операция. Выбривания волос не требуется. Предоперационное профилактическое введе­ ние антибиотиков проводится всем пациентам с исполь­ зованием цефалоспоринового препарата за 1 день до операции и на протяжении 4 дней после нее.

183

липосакции. Если при осмотре установлено, что нет из­ бытка подкожной мышцы и кожа сохраняет некоторую эластичность, липосакция выполняется как единствен­ ная процедура. Сначала производится диссекция на про­ тяжении 1 см сразу же под кожей, в середине подкожного жирового слоя. Формируются маленькие (1 см) туннели, в которые затем вводятся канюли диаметром 2-3 мм для липосакции. Сначала туннели, идущие от подподборо­ дочной области через края нижней челюсти в область щек, к передним краям грудино-ключично-сосцевидных мышц и вниз, через шейно-подбородочный угол к облас­ ти щитовидного хряща, создаются без применения отса­ сывания. Это делается веерообразно, от одной щеки через шею к противоположной щеке. Затем для выполнения липосакции используется канюля круглого сечения с тремя отверстиями, расположенными с одной стороны (рис. 15.4). В области щек производится очень осторож­ ная и разумная липосакция с отведением тканей от края нижнечелюстной кости, чтобы не травмировать нижнече­ люстной нерв. Для предотвращения создания каких-либо борозд, туннелей или вдавлений делается минимальная равномерная липосакция. Их образование наиболее лег­ ко может произойти в областях щек, так что здесь нужно быть особенно осторожным. В зависимости от объема ли­ посакции, требуемого в подподбородочной и подчелюстной области, может потребоваться канюля большего размера. Для достижения адекватного удаления жира и создания контура требуется 4-мм, а иногда и 6-мм плоская канюля с одним отверстием на нижней поверхности. Для провер­ ки равномерности и симметричности удаления жира тре­ буется двуручная пальпация. Для придания коже мягкого, естественного контура требуется оставлять тонкий слой подкожного жира. Нужно следить за тем, чтобы объем липосакции в области шейно-подбородочного угла не был слишком большим, так как это может вызвать поврежде­ ние кожи и подкожное рубцевание с последующим раз­ витием исчерченности. Часто это все, что требуется при II типе хирургиче­ ской подтяжки лица. Однако при расширенном, I I I типе подтяжки, выполняемом при наличии большого количе­ ства жира и некотором опущении подкожной мышцы, а также при I I I типе, со значительными скоплениями жира, провисанием кожи и подкожной мышцы, требует-

ОБРАБОТКА ПОДПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ, НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ШЕИ Первоначальная обработка шеи включает коррекцию поднижнечелюстного и подподбородочного липоптоза. Подтяжка лица I типа практически не требует како­ го-либо вмешательства на шее. Натяжение комплекса кожа-вМАв-подкожная мышца кзади — это все, что требуется для обычного пациента. Однако у большинст­ ва пациентов следует обратить внимание на липоптоз в подподбородочной, поднижнечелюстной и нижнечелюст­ ной области. Если требуется только уменьшение объема этого опус­ тившегося жира, в подподбородочной области выполня­ ется разрез длиной 1 см, пропускающий канюлю для

Рис. 15.4. 3-миллиметровая канюля для липосакции с тремя отверстиями.

184

Эстетическая хирургия лица

ся дополнительная работа. Подразумевается расширение разреза не менее чем до 2,5-3 см. Затем, после липосакции, выполняется прямое поднятие кожи над подкожной мышцей. Это делается широко, обычно до передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц и за шейно-подбородочный угол, что позволяет хирургу непосредственно увидеть оставшиеся участки липоптоза под подкожной мышцей, а также избыток и слабость передних пучков подкожной мышцы. Их расхождение видно очень хорошо. Установлены избыток и слабость этих тканей. С помо­ щью захвата и длинного изогнутого зажима Kelly ткани подтягиваются к средней линии. Их избыток иссекается с адекватным гемостазом. Затем по средней линии произ­ водится сшивание передних краев подкожной мышцы вместе. Избыток жира и мышцы удаляется на всем про­ тяжении кзади, до шейно-подбородочного угла (рис. 15.5 и 15.6). Накладывается несколько матрацных швов ни­ тью Викрил 3/0. После создания прочного мышечного корсета и более острого шейно-подбородочного угла, подсечение всего массива кожи, оставшегося для подтяжки, может быть выполнено сзади. Избыток кожи в подподбо­ родочной области будет установлен в конце операции, по­ сле двухстороннего натяжения впередиушной и заушной кожи в направлении назад и кверху.

Рис. 15.5. Использования зажима Kelly для натяжения передне­ го отдела подкожной мышцы и переднего подподбородочного жира для последующего иссечения.

ПОДСЕЧЕНИЕ И ПОДНЯТИЕ КОЖИ Протяженность подсечения зависит от величины избыт­ ка кожи на шее и, до некоторой степени, тканей на лице. При использовании подтяжки SMAS степень подсечения гораздо меньше, чем при старых, классических способах ритидэктомии. Больший объем подсечения увеличивает риск нарушения кровоснабжения, а также развития не­ больших сером, гематом и неровностей. Однако когда на шее имеется большой избыток кожи и подкожной мыш­ цы, часто приходится отделять кожу от подлежащей мышцы, чтобы затем сшить их последовательно, дости­ гая, тем самым, максимального улучшения. В общем, подтяжка SMAS и глубоких тканей лица эффективна и гораздо безопаснее, чем отделение кожи на всем протя­ жении до щечно-губной складки. Хотя некоторые хирур­ ги все еще предпочитают эту старую технику, сегодня показано, что такой большой объем отделения кожи не является более эффективным, чем техники перемещения SMAS, при исправлении щек и глубоких щечно-губных борозд. Подсечение кожи начинается в заушной области и мо­ жет выполняться с помощью специальных скошенных ножниц, путем продвижения и разведения браншей (рис. 15.7). Альтернативой является прямое рассечение скальпелем. Подсечение в этой области важно начинать глубже уровня волосяных фолликулов, чтобы не повре­ дить их и не создать постоянную алопецию. Однако когда диссекция продвигается вперед от границы роста волос за ухом, она должна быть достаточно поверхностной, не­ посредственно под кожей. Этот подкожный слой в заушной области минимален и кожа очень близко соприкасается с фасцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Здесь кожу нужно отделять осторожно до тех пор, пока дис­ секция не перейдет кпереди от этой мышцы. Как упоми­ налось выше, здесь, из-за уменьшения толщины подкожного слоя и тесного прилегания дермы к фасции,

Рис. 15.6. Удаление избытка мышцы и жира под подбородком, до шейно-подбородочного угла.

Рис. 15.7. Диссекция специальными скошенными ножницами.

Ритидэктомия

185

может происходить повреждение большого ушного нер­ ва. Затем выделение продолжается в подкожной плоско­ сти, поверхностнее подкожной мышцы и настолько кпереди, насколько это требуется для вмешательства на шее (рис. 15.8). Часто подсечение кожи является полным и сливается с полостью, которая ранее была создана в подподбородочной области. Хотя кожу можно выделять немного выше края нижней челюсти, этот процесс обыч­ но ограничивается областью шеи. После выделения на шее начинается подсечение кожи в височной области. Подтяжка в височных областях тре­ буется для создания гладкости кожи латеральной части брови и от наружного угла глаза до виска. Разрезы про­ водятся вниз, через ткани скальпа, поверхностный слой сухожильного шлема и поверхностный слой височной фасции. В этом слое диссекция может быть выполнена на всем протяжении до латерального отдела брови и верхне­ го края скуловой дуги. Поднятие височного блока не тре­ буется при всех типах подтяжки лица, в частности, оно обычно не требуется при I типе. Это обычно делается, когда присутствует слабость тканей в области латераль­ ной части глазницы и брови, которые должны быть пере­ мещены, чтобы не создавать сморщивания, когда ткани щеки будут подняты кверху. Височная подтяжка может сочетаться с другими способами подтяжки лобно-бровного комплекса, а может быть и изолированной. Затем начи­ нается отделение тканей впереди уха, на уровне височного пучка волос, непосредственно в подкожном слое. Этот слой заметно отличается от такового при диссекции в ви­ сочной области. Здесь должны быть оставлены неповреж­ денными мост SMAS и сосудисто-нервные пучки, идущие кверху, в направлении лобной мышцы. Сохраняя этот «подвесной мост» ткани, хирург не повредит лобную ветвь лицевого нерва (рис. 15.9). Подсечение может про­ должаться в скуловую область, распространяясь от уха вперед на 4-6 см, в зависимости от эластичности кожи. Этот процесс продвигается во внутрижировом слое, легко отделяя поверхностную часть подкожного жира, оставляе­ мого на кожном лоскуте, от его глубокой части, покрываю­ щей SMAS. Это впередиушное пространство соединяется с тем же уровнем диссекции на подкожной мышце шеи. Обязательно производится тщательный гемостаз.

В зависимости от типа подтяжки лица, необходимо определить степень вмешательства и манипуляций в слое SMAS. Даже подтяжка I типа может потребовать сшива­ ния внахлест или манипуляций в глубоких слоях, в зави­ симости от потребности в поднятии тканей средней части лица. Если перемещается только небольшое количество тканей из области нижней челюсти и щек и требуется смещение подкожной мышцы кзади, единственным дей­ ствием может быть формирование складки SMAS (рис. 15.10). Однако необходимо удалить жировую ткань полулунной формы, которая все еще остается сверху SMAS, впереди уха, так чтобы можно было наложить SMAS на саму себя при сшивании. Иначе не разовьются фиброзные сращения SMAS и эффект подтяжки может разрушиться после рассасывания швов. Некоторые хирур­ ги предпочитают создавать эту дупликатуру нерассасывающимися швами из-за того, что необходимо поддерживать ее в заданном положении на протяжении длительного времени. В общем, подтяжки требуют некоторого подсечения слоя SMAS и подкожной мышцы, так чтобы их можно было сдвинуть назад и вверх (рис. 15.11). Степень этого подсечения будет диктоваться потребностью в подтяжке щеки, подкожной мышцы и тканей средней части лица. Это определяется степенью нахлестывания SMAS, когда SMAS поднимается, перемещается, усекается и сшивает­ ся конец в конец. Это можно делать длительно рассасы­ вающимися, но не постоянными швами. У тех пациентов, которым требуется выполнение под­ тяжки подкожных тканей средней части лица, произво­ дится, как минимум, модификация подтяжки в глубокой плоскости. Это требует поднятия слоя SMAS на уровень скуловой дуги, над скуловым возвышением и поверхно­ стнее скуловой мышцы. Техники полной подтяжки в глубокой плоскости предусматривают подсечение слоя SMAS на всем протяжении кпереди, до переднего края жевательной мышцы, и соединение его с поднятыми тка­ нями шеи поверхностнее подкожной мышцы. Однако в средней части щеки необходимо перейти в поверхност­ ный слой, покрывающий скуловую мышцу, иначе может произойти повреждение нервной ветви, иннервирующей эту мышцу или щечной мышцы.

Рис. 15.8. Заушный и шейный лоскуты подняты; слой подкож­ ного жира покрывает грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Рис. 15.9. Сохранение неразделенного тканевого «моста» в ви­ сочной области для предотвращения повреждения лобной ветви лицевого нерва.

186

Эстетическая хирургия лица

Рис. 15.10. Формирование складки SMAS и подкожной мышцы шеи с задним фиксиро­ ванием.

После выполнения соответствующего отделения тка­ ней средней части лица с соответствующими отделами SMAS и подкожной мышцы этот слой перемещается в требуемом задне-верхнем направлении (рис. 15.12). Пря­ мой обзор позволяет видеть перемещение щечно-губных тканей, а также нижней части щеки, назад и вверх, в по­ ложение, соответствующее более юному виду. Часто поло­ са фасции SMAS фиксируется к прочным тканям впереди уха. То есть SMAS пересекается на уровне ушной ракови­ ны и нижняя полоса SMAS и подкожной мышцы приши­ вается нитью Vicril 0, как подвешивающий ремень к сосцевидной фасции и надкостнице (рис. 15.13 и 15.14). Это обеспечивает жесткое, четкое контурирование шей­ но-подбородочного угла. Избытки подкожной мышцы и SMAS обрезаются, и на задние заушные фасциальные ткани накладывается несколько швов. Кпереди SMAS пересекается, и избыток удаляется; SMAS сшивается ко­ нец в конец длительно рассасывающимися монофиламентными швами, такими как 3/0 PDS.

После завершения адекватной подтяжки глубокой фасции, которая обеспечит долговременный фундамент сделанных изменений, можно выполнить необходимое перемещение и видоизменение кожного лоскута. Можно видеть, при ми­ нимальном натяжении, избыток кожи, который покры­ вает ухо в задневерхнем направлении. Впередиушная кожа перемещается преимущественно кзади и слегка кверху, так чтобы височный пучок волос не был подтя­ нут слишком высоко. Кожа шеи поднимается позади уха кзади и, в основном, кверху, чтобы не создать большой ступенчатой деформации границы роста волос за ухом. Когда кожа фиксирована высоко позади и впереди уха, делается адаптирующий разрез и накладывается скобка (рис. 15.15). Кожа вдоль волос за ухом и на затылке после­ довательно косо рассекается; для сопоставления этих тка­ ней скальпа используются хирургические скобки. Кожа в

Рис. 15.11. Поднятие SMAS впереди уха ножницами Metzenbaum.

Рис. 15.12. Перемещение выделенной SMAS до нахлеста.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ КОЖНОГО ЛОСКУТА

Ритидэктомия

187

Рис. 15.13. Разделение лоскута SMAS-подкожная мышца у уш­ ной раковины для подвешивания полосы подкожной мышцы.

Рис. 15.14. Подвешивание задней полосы подкожной мышцы-SMAS швом Vicril 0 к надкостнице сосцевидного отростка.

заушных областях, не имеющих волос, сшивается непре­ рывным швом с нахлестом кетгутовой нитью 5/0. Так как натяжения нет, глубокие швы не накладываются. Ухо фиксируется на месте глубокими швами Vicryl 5/0 и кожа подсекается так, что ухо перемещается кверху. Ча­ сто важно значительно поднять ухо кверху, чтобы после заживления и смещения тканей вниз ухо не опустилось. Оттянутое книзу ухо выглядит, как ухо сатира, и пред­ ставляет собой очевидную послеоперационную деформа­ цию. Ткани впереди уха отсекаются в соответствии с запланированным до операции разрезом. Козелковый ло­ скут оставляется заведомо избыточным, так чтобы после его пришивания в ухе не было абсолютно никакого натя­ жения. Козелковый лоскут складывается в форме пи­ рожка, формируя новый, избыточный козелок. Когда все заживет, он сократится, будет очень похож на нормаль­ ный, и не оттянется кпереди, как это произошло бы при рубцовой контрактуре, после опрометчивого усечения лоскута. Кожа впереди уха закрывается непрерывным швом с нахлестом кетгутовой нитью 5/0. Височный раз­ рез ушивается, как затылочный скальп, с помощью хи­ рургических скобок. Перед полным ушиванием в разрез,

скрытый в волосах затылка, вставляется 4-мм дренаж для активной аспирации (рис. 15.16). Дренаж доводится до уровня переднего угла нижней челюсти. Затем избы­ ток подподбородочной к о ж и , если он есть, отсекается по­ лулунным разрезом, чтобы не создать «собачьи уши» по бокам или избыток кожи. Перед наложением повязки в операционной волосы пациента раскручиваются и отмываются от всех остатков крови. На неприсыхающую повязку, накладываемую во­ круг ушей, наносится антибактериальная мазь. На облас­ ти, где проводилось подсечение лоскутов, накладывается несколько салфеток («десяток», 10 х 10 см), затем через подбородок и теменную область свободно наматывается эластичный хлопчатобумажный бинт. Он удерживается на месте минимально сдавливающей эластичной подборо­ дочной завязкой. Делать это следует аккуратно, чтобы не сдавливать перемещенные кожные лоскуты (рис. 15.17). Пациент переводится из операционной в послеопера­ ционную палату. После нормализации самочувствия па­ циент сопровождается к машине и отвозится домой. Перед выпиской пациент должен быть способен передви­ гаться с чьей-либо помощью и должен провести ночь в

Рис. 15.15. Укладывание кожного лоскута сзади требует вырав­ нивания с затылочной линией роста волос.

Рис. 15.16. Дренаж с активной аспирацией используется для профилактики серогематом.

188

Эстетическая хирургия лица

Рис. 15.17. Умеренно давящая повязка, наложенная после под­ тяжки лица.

чьем-либо присутствии. Важно связаться с пациентом по телефону вечером после операции. Он также должен оставаться в пределах 1 5 - 2 0 минут езды на машине от операционной на случай немедленной потребности в по­ слеоперационной медицинской помощи. Пациента про­ сят вернуться на следующее утро, через 1 2 - 1 8 часов после операции. Тогда повязка снимается, обычно удаля­ ется дренаж и еще на 24 часа накладывается легкая под­ бородочная повязка. Пациенту рекомендуют один раз в день принимать душ, содержать раны в чистоте и обраба­ тывать их раствором перекиси водорода, затем нанося мазь, содержащую антибиотик. Через неделю после опе­ рации снимаются швы и скобки. Пациента просят прийти через 1 0 - 1 4 дней после опе­ рации на повторный осмотр, когда он встретится со спе­ циалистом по макияжу. При этой встрече он или она инструктируется относительно нанесения макияжа, скры­ вающего остаточные кровоподтеки, а также относительно ухода за кожей лица. Специалист по макияжу предлагает соответствующие увлажнители, косметические и солнце­ защитные средства, информируя пациента о том, как он должен дальше ухаживать за кожей, чтобы сохранить результаты подтяжки лица. Необходимо осматривать па­ циентов через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции, чтобы отслеживать результаты (рис. с 15.18 по 15.25). Со второй по четвертую неделю пациент часто требует эмоциональной поддержки, так как он или она бу­ дет приспосабливаться к своему новому внешнему виду и снова встраиваться в систему рабочих и социальных от­ ношений. Человек переживает множество послеоперацион­ ных ощущений, так как те незначительные особенности заживления, о которых ему говорилось, забываются и необходимо снова уверять его, что все идет, как предпо­ лагалось. Повторные подтверждения послеоперационных инструкций и ожиданий чрезвычайно важны для созда­ ния ощущения успеха у пациентов косметических хи­ рургов. Ваш офис должен быть тем местом, где пациенты чувствуют себя комфортно, звоня по телефону или при­ ходя в послеоперационном периоде. Они должны ощу­ щать, что Вы находитесь там для них, для ответов на вопросы и повторных осмотров. Это необходимо для того, чтобы они были удовлетворены надолго. При долговре­ менном послеоперационном наблюдении важно, чтобы Вы вмешивались, если возникает тенденция к образо-

Рис. 15.18. Вид до подтяжки лица, косая проекция.

Рис. 15.19. Вид через 6 месяцев после подтяжки лица, косая проекция.

ванию гипертрофического заживления в заушных облас­ тях. Для стабилизации слегка утолщенных заушных рубцов может потребоваться введение в них стероидов. Помимо этого, на 4 - 6 неделе послеоперационного перио­ да, если у пациентов появляется некоторая временная алопеция вследствие хирургического вмешательства, их необходимо убеждать в том, что произойдет регенерация волосяных фолликулов, и через 4 - 6 месяцев все волосы восстановятся. На протяжении первых 3 - 6 месяцев па­ циентов также следует повторно убеждать в том, что по­ вышенная чувствительность и парестезии являются обычными при нормальном заживлении.

Ритидэктомия

Рис. 15.20. Вид до подтяжки лица, косая проекция.

Рис. 15.22. Вид до подтяжки лица, боковая проекция.

189

Рис. 15.21. Вид через 2 года после подтяжки лица, косая про­ екция.

Рис. 15.23. Вид через 18 месяцев после подтяжки лица, боко­ вая проекция.

190

Эстетическая хирургия лица

Рис. 15.24. Вид до подтяжки лица у мужчины, боковая проек­ ция.

СКЛАДКИ И ВТОРИЧНАЯ РИТИДЭКТОМИЯ Как показали наблюдения за пациентами на протяжении от 6 месяцев до 1 года после операции, у них неизбежно произойдет некоторая релаксация поверхностных тканей лица и шеи. И это несмотря на замечательные усилия с Ва­ шей стороны дать им надолго подтянутые щеки, четкую линию челюсти и шеи. В большей степени это связано с наследственными особенностями эластичности тканей у отдельных пациентов, что иногда требует небольших вме­ шательств для улучшения общих результатов. Операции по коррекции маленьких остаточных неровностей в под­ подбородочной области могут потребоваться у 5-10% па­ циентов, в зависимости от их дооперационного состояния и эластичности кожи. Они должны предлагаться как часть общей коррекции лица путем подтяжки. Это не связано с качеством Вашей техники в целом. Гораздо реже щеки, из-за их полноты и дооперационного состоя­ ния, возвращаются в прежнее состояние настолько, что образуют складки, требующие коррекции. Эта область наиболее часто разочаровывает пациентов в окончатель­ ном результате. Пациенты должны быть заранее инфор­ мированы, что щечно-губные складки и борозды менее всего подвергаются коррекции с помощью стандартной подтяжки лица. Тем не менее, если щеки провисают, до некоторой степени, из-за этой возвратной релаксации, пациенты могут быть весьма расстроены. Некоторым па­ циентам в достижении тех долговременных результатов, которых они ожидали, может помочь обработка только щечной области и пликация SMAS. Однако, несмотря на все усилия в течение первого года, есть пациенты, у которых результаты подтяжки лица сохраняются не так долго, как им хотелось бы. Это часто связано с возрастом пациента, состоянием кожи лица и наследственностью. Пациенты должны понимать,

Рис. 15.25. Вид через 10 месяцев после подтяжки лица у муж­ чины, боковая проекция.

что скорая вторичная подтяжка не нужна в любом случае; что они будут продолжать стареть и выглядеть нормально, лучше чем, если бы они никогда не делали подтяжку. Они всегда будут выглядеть моложе своего хронологического возраста. Повторную подтяжку лица, безусловно, можно сделать в будущем, но она обычно не нужна на протяжении 5-8 лет после первой операции. Может потребоваться хирургическая техника, сходная с таковой при первичной подтяжке, в зависимости от прогрессирования процесса старения во всех слоях заинтере­ сованных тканей.

ОСЛОЖНЕНИЯ РИТИДЭКТОМИИ Гематома Наиболее частым осложнением ритидэктомии является образование гематомы, что происходит у 2-15% пациен­ тов [11—13]. Большая гематома, требующая повторного вмешательства, обычно развивается в течение первых 12 часов после операции (рис. 15.26 и 15.27). Образова­ ние гематомы сопровождается болью и нарастающим отеком лица. Интересно, что нет корреляции между объ­ емом интраоперационной кровопотери и развитием гема­ томы. Напротив, к этому предрасполагает гипертензия, которая увеличивает частоту возникновения гематомы в 2,6 раза [14]. Важность контроля над кровяным давлением трудно переоценить; его необходимо регулярно отслежи­ вать как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Особое внимание следует обратить на плавный выход из наркоза и предотвращение послеоперационной тошноты, рвоты и беспокойства. Другими факторами, предрасполагающими к развитию гематомы, являются прием средств, содержащих ацетилсалициловую кисло­ ту, нестероидных противовоспалительных препаратов, высоких доз витамина Е, доминантно наследуемый синд-

191

Ритидэктомия

Рис. 15.26. Острая гематома, спустя 1 час после подтяжки.

Рис. 15.27. Острая нарастающая гематома, спустя 3 часа после подтяжки.

ром Элерса-Данлоса [15]. Нужно иметь подробный список препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту. Прием всех этих средств необходимо прекратить не ме­ нее чем за 2 недели до операции и не возобновлять при­ мерно 1 неделю после нее. Безусловно, ведение пациента, принимающего антикоагулянтные препараты, должно осуществляться в со­ трудничестве с соответствующим специалистом. Мы обычно определяем у всех пациентов протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и количество тромбоцитов, подвергая их дальнейшему обследованию в случае двукратных отклонений в результатах анализа. Особые предосторожности нужно соблюдать при работе с мужчинами, так как большинство пластических хирур­ гов соглашается с тем, что мужчины более подвержены образованию гематом. Хотя это и не доказано, представ­ ляется, что больший риск у мужчин связан с усиленным кровоснабжением кожи и фолликулов волос бороды. Отсрочка в лечении может привести к некрозу кожно­ го лоскута, особенно у пациентов с чрезвычайно быстро нарастающей гематомой. Помимо этого, скопление жидко­ сти может быть идеальной средой для роста микроорганиз­ мов, повышая риск инфекции. Часто во время эвакуации гематомы трудно разглядеть одиночный сосуд, явивший­ ся причиной ее возникновения; скорее обычной является диффузная кровоточивость. Лечение должно состоять в удалении сгустков, промывании, ревизии и электрокоа­ гуляции подозрительных мест и сосудов. Необходимо по­ вторно ввести дренаж и наложить давящую повязку. Часто имеют место маленькие гематомы, которые, ве­ роятно, и повышают общую частоту выявленных гематом. Маленькие гематомы обычно определяются на первой не­ деле после операции и представляют собой небольшие скопления жидкости, обычно в заушной области. После разжижжения эти скопления жидкости можно устра­ нить путем аспирации иглой 18 G в стерильных условиях. Если имеется тенденция к организации, то для удаления гематомы может потребоваться небольшой разрез. Этим пациентам накладывается давящая повязка и прописы­ вается курс антибиотиков. Нераспознанные гематомы ведут к фиброзу, сморщиванию кожи и изменению цве­ та, что может потребовать месяцев для их разрешения

(рис. 15.28). В этих случаях может помочь курс инъек­ ций стероида (триамцинолон ацетонид — Kenalog, 10 мг/мл или 40 мг/мл).

Некроз лоскута Некроз кожного лоскута происходит из-за нарушения кровоснабжения его дистальных концов. Предрасполага­ ющими факторами служат неправильное планирование лоскута, его избыточное подкожное выделение, поврежде­ ние подкожного сплетения, избыточное натяжение при наложении швов, некоторые системные заболевания и курение. Наиболее вероятен некроз в заушной, а затем — впередиушной области. Ритидэктомия в глубокой плос­ кости, с перемещением SMAS, сопровождается меньшим риском некроза, так как позволяет создать более мощно кровоснабжаемый лоскут и уменьшить натяжение при ушивании. Токсический эффект никотина и курения уже давно считается самой предотвратимой причиной на­ рушения кровообращения в кожных лоскутах. Риск раз­ вития некроза лоскута увеличивается у курильщиков в 12,6 раз [16]. Необходимо, чтобы пациенты воздержива-

Рис. 15.28. Фиброз и неровности кожи через 2 месяца после операции, гематома и серома на шее под подбородком.

192

Эстетическая хирургия лица

Рис. 15.29. Частичный некроз лоскута после подтяжки у паци­ ентки, принимающей иммунодепрессивный препарат по поводу тяжелого артрита.

лись от курения не менее 2 недель до и после операции. Системные заболевания, такие как сахарный диабет, за­ болевания периферических сосудов и соединительной ткани, могут предрасполагать к нарушению кровообра­ щения и требуют серьезного обсуждения до операции (рис. 15.29). Некрозу лоскута предшествует венозный застой и из­ менение цвета. Предписывается частый массаж этой об­ ласти и длительный курс антибиотикотерапии. Некроз часто сопровождается образованием струпа. Зону нару­ шенного кровообращения следует вести консервативно, ежедневно обрабатывая раствором перекиси водорода, производя туалет и накладывая антибактериальную мазь. К счастью, большинство таких областей хорошо за­ живает вторичным натяжением, но требуются частые по­ слеоперационные визиты и убеждающие беседы с пациентом.

Повреждение нервов Наиболее часто при хирургической подтяжке лица по­ вреждается шейная чувствительная ветвь — большой ушной нерв — у 1-7% пациентов [13, 17]. Этот нерв можно обнаружить у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При подходе к заушной и сосце­ видной области кожный лоскут истончается. Нужно действовать осторожно, чтобы в процессе диссекции здесь не повредить мышцу и нерв. Частым признаком повреж­ дения мышцы является увеличение кровотечения. По­ вреждение большого ушного нерва часто обнаруживается интраоперационно. При этом концы нерва должны быть сшиты эпиневральным швом нейлоновой нитью 9/0. Не­

удача в восстановлении нерва приведет к местным гипостезиям и возможному образованию болезненной не­ вромы. К счастью, повреждение двигательных ветвей проис­ ходит гораздо реже, в 0,53-2,6% случаев [ 1 1 , 18]. Наибо­ лее часто повреждаются две ветви лицевого нерва — височная ветвь и краевая ветвь нижней челюсти. Более частое повреждение двух ветвей зависит от метода опера­ ции и конкретной ситуации. Однако оба этих поврежде­ ния могут привести к неудачному исходу для пациента и врача. Прекрасное знание анатомии лицевого нерва необ­ ходимо для всех, кто планирует заниматься хирургиче­ скими подтяжками лица. Височная ветвь лицевого нерва располагается поверхностно от уровня скуловой дуги. Диссекция в этой области, для профилактики поврежде­ ния, должна быть непосредственно подкожной или поднадкостничной. Височная ветвь представляет собой не одиночный нерв, как часто рисуется в руководствах, а несколько ветвей. Анатомические исследования иденти­ фицировали ветви, пересекающие среднюю часть ниж­ ней дуги. Диссекция в пределах 10 мм перед ухом по ходу дуги и в пределах дистальных 19 мм дуги безопас­ на. К сожалению, повреждение лицевого нерва обычно не распознается во время операции, но, если это происхо­ дит, нужно попытаться наложить первичный анастомоз. Может помочь использование микроскопа. Если непо­ средственно после операции развивается паралич или парез части лица, не паникуйте. Сначала подождите 4-8 ч, пока не пройдет действие местного анестетика. Если выясняется, что произошло повреждение двигатель­ ной ветви, ревизия раны с целью поиска и анастомозирования нерва не имеет смысла. Успокойтесь, клиническая практика показывает, что большинство этих поврежде­ ний (85%) со временем восстанавливается [6]. Большая частота восстановлений может быть связана с тем, что нарушение произошло не из-за пересечения, а из-за мест­ ной травмы нерва. Другие исследователи теоретизируют, что в случае повреждения височного нерва множествен­ ные ветви обеспечивают реиннервацию, даже в случае пересечения [19]. Однако если восстановления не проис­ ходит в течение 1 года, может потребоваться реконструк­ ция тканей лица, включая поднятие брови, невролиз лобной ветви с противоположной стороны и процедуры, направленные на оживление века. Диссекция под подкожной мышцей опасна с точки зрения повреждения ветви края нижней челюсти. Дис­ секция непосредственно под мышцей с помощью ножниц с закругленными концами при ограничении вертикаль­ ных движений защитит нерв от повреждения. Нерв, сна­ чала идущий кзади и ниже нижней челюсти, выходит более поверхностно, над челюстью, на 2 см латеральнее стержня улитки уха [18]. Диссекция в подкожной плос­ кости безуспешна и полна опасностей. Скуловая и щечная ветви идут по поверхности переднего края околоушной железы и редко определяются при стандартной технике подтяжки. Однако эти ветви часто затрагиваются при диссекции в глубокой плоскости. Повреждения в этой об­ ласти могут остаться незаметными из-за большого числа ветвей и анастомозов. Сообщалось о рецидиве периферического паралича лицевого нерва после подтяжки лица. Поэтому с пациента­ ми, имевшими в анамнезе такой паралич, нужно обсуж­ дать эту возможность [20]. Пациентов с полным параличом

193

Ритидэктомия лицевого нерва нужно отправлять на консультацию к со­ ответствующему специалисту. Электрическое тестирова­ ние нерва может уточнить прогноз у таких пациентов, а также у тех, у которых произошло повреждение двигатель­ ной ветви.

Гипертрофическое рубцевание Гипертрофическое рубцевание может произойти при подшивании лоскута со значительным натяжением и наиболее часто связано с недостаточным выделением подкожного лоскута (рис. 15.30). Гипертрофическое руб­ цевание может проявиться через 2 недели после опера­ ции, но обычно происходит в пределах первых 12 недель. Здесь могут помочь периодические местные инъекции стероидов. Иссечение гипертрофического рубца с первич­ ной пластикой должно быть отложено не менее чем на 6 месяцев.

Неравномерности линии разреза

Инфекция У пациентов, перенесших подтяжку лица, инфекция развивается редко. Легкие случаи целлюлита хорошо поддаются длительному курсу антибиотикотерапии, действующей на наиболее частые разновидности Stap­ hylococcus и Streptococcus. Раны у этих пациентов обычно заживают без последствий. В редких случаях абсцедирования требуется рассечение тканей, дрениро­ вание и посев раневого отделяемого (рис. 15.32). В таких случаях нужно выбрать внутривенный путь введения антибиотиков.

Деформация ушной раковины Ухо сатира (дьявольское ухо) может получиться, если ушная раковина расположена неправильно. В процессе периода заживления ухо опускается вниз (рис. 15.33). Плохое расположение ушной раковины может привести к сплетням по поводу хирургической подтяжки лица. Восстановление неестественно выглядящего уха может быть обманчиво сложным. Лучший способ создать ниж­ нюю борозду ушной раковины — это V-Y пластика; одна­ ко это можно сделать не ранее чем через 6 месяцев после первой операции.

Плохое планирование линий разрезов может привести к утрате височных пучков волос, алопеции, образованию «собачьих ушей» по краям разрезов и лестничной грани­ цы роста волос. Височный пучок волос можно восстано­ вить путем пересадки микротрансплантата или творческой работы с местными лоскутами. Потеря волос обычно вто­ рична по отношению к повреждению волосяных фолли­ кулов и обратима. Однако если волосяные фолликулы были пересечены или лоскут подшит с избыточным на­ тяжением, утрата волос может быть постоянной (рис. 15.31). Если, после 3-6 месяцев ожидания, волосы не восстанавливаются, зоны алопеции можно иссечь и закрыть первично. Помочь скрыть дефекты могут так­ же микротрансплантаты. Невозможность перемежения и ротации заушного ло­ скута может привести к образованию лестничной грани­ цы роста волос. К счастью, у большинства пациентов эта область легко скрываема. Однако если это становится проблемой, у тех, кто хочет носить волосы назад, может потребоваться ревизия лоскута.

Повреждение паренхимы околоушных желез, приводящее к сиалоцеле или образованию свища, чрезвычайно редко. Интраоперационно распознанное повреждение должно быть ушито доступной частью SMAS. Послеоперационное скопление жидкости можно лечить путем аспирации иглой и давящей повязки. Стойкое накопление жидкости может потребовать дренирования. Последствия телеангиэктазий, гипертрихоза и вре­ менных гипостезий над выделявшимся лоскутом со вре­ менем уменьшаются. Однако с упорными сосудистыми образованиями и избыточными проблемными волосами можно эффективно бороться с помощью лазера.

Рис. 15.30. Гипертрофический рубец за ухом, расширяющийся из-за избыточного натяжения при ушивании.

Рис. 15.31. Вторичная височная алопеция, развившаяся из-за избыточного натяжения и повреждения волосяных фолликулов.

Повреждение околоушных желез

194

Эстетическая хирургия лица

Рис. 15.32. Послеоперационный абсцесс через неделю после подтяжки.

Рис. 15.33. Ухо сатира (дьявольское ухо) при неправильном расположении рубца.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Fomon S. The surgery of injury and plastic repair. Bal­ timore: Williams & Wilkins, 1939:1344. 2. Skoog T. Plastic surgery: the aging face. In: Skoog,

TG. Plastic Surgery: New Methods and refinements.

Philadelphia: WB Saunders, 1974:300-330. 3. Mitz V, Peyronnie M. The superficial musculoapaneurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area.

Plast Reconstr Surg 1976;58:80.

4. Hamra ST. The deep plane rhytidectomy. Plast Re­

constr Surg 1990;86:53.

5. Hamra S. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr

Surg 1992:90:1:1-13.

6. Kamer FM. One hundred consecutive deep plane face

lifts. Arch Otol Head Neck Surg 1996;122;17-22.

7. Godin MS, Johnson CM. Deep plane/composite rhyti­

dectomy. Fac Plast Surg 1996;12:3:231 239.

8. Ramirez OM. The subperiosteal rhytidectomy: the third generation face l i f t . Ann Plast Surg 1992;28: 218-232. 9. Psillakis JF, Rumley TO, Camargos A. Subperiosteal approach as an improved concept for correction of the

aging face. Plast Reconstr Surg 1988;82:383-392.

10 Baker SR. Tri-plane rhytidectomy. Arch Otol Head

Neck Surg 1997;123:1167-1172.

11. Rees A. Complications of rhytidectomy. Clin Plast

Surg 1978;5(1):109-119.

12. Lawson N. Male face lift. Arch Otol Head Neck Surg 1993:119:539. 13. Perkins SW. Personal experience of 89 consecutive fa­ celifts, July 1998-July 1999. Unpublished. 14. Strath R, Raju D, Hipps C. The study of hematomas in

500 conservative face lifts. Plast Reconstr Surg 1983;

52:694-698. 15. Muenker R. Problems and variation in cervicofacial

rhytidectomy. Fac Plast Surg 1992;8:1:33-51.

16. Adamson P, Moran ML. Complications of cervicofacial

rhytidectomy. Fac Plast Surg Clin of North Am 1993;

112:257-270. 17. McKinney P, Katrana DJ. Prevention of injury to the great auricular nerve during rhytidectomy. Plast Re-

const Surg 1977;59:525-529.

18. Liebman E, Webster R, Gaul J, G r i f f i n T. The margi­ nal mandibular nerve in rhytidectomy and liposuction

surgery. Arch Otol Head Neck Surg 1988;114:

179-181. 19. Gosain A, Sewall S, Yousif NJ. The temporal branch of the facial nerve: how reliably can we predict its path?

Plast Reconstr Surg 1997;99(5):1224-1236.

20. Castacares S. Facial nerve paralyses coincident with or

subsequent to rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 1974; 54(6):637-643.

Глава 16

Омоложение бровей и средней части лица Vito С. Quatela, Н. Devon G r a h a m III, и P a u l Sabini

Л

ицо человека редко стареет асимметрично, хотя долгое время под хирургией стареющего лица подразумевали ритидэктомию и блефаропластику. Нередко подход к верхней и средней зонам лица был неадекватным. Со временем хирурги стали обра­ щать внимание на положение бровей и часто как часть лечения применяли подтяжку бровей. Последний фрагмент мозаики появился с внедрением в 1992 г. Core и соавт. [1], и Liang с Narayanan [2] эндоскопиче­ ской пластической хирургии лица. Эндоскоп и специальные инструменты обеспечивают нам доступ бровям, так и к средней зоне лица. Теперь можно работать со стареющим лицом, не упуская из виду ни од­ ного из его компонентов. В этой главе мы сосредоточимся на использовании эндоскопа в хирургии лба и средней зоны лица. Уточним, что термин «эндоскопическая подтяжка лба» описывает процедуру, при которой отслойка и натяжение мягких тканей не распространя­ ются ниже скулы. Когда отслойка выполняется ниже скуловой дуги к грушевидному отверстию и к верхнему альвеолярному гребню, то мы называем это «подтяж­ кой средней зоны лица». Преимуществами эндоскопической подтяжки лба яв­ ляются уменьшенные разрезы, сниженный риск разви­ тия алопеции и результаты, сравнимые с таковыми при традиционной подтяжке бровей. Подтяжка средней зоны лица представляет собой продолжение этой операции и дает нам возможность перемещать жировое тело щеки. Другим преимуществом является отсутствие иссечения кожи волосистой части головы, что позволяет сохранить существующую границу роста волос. Относительным не­ достатком является потребность в специализированном оборудовании и обучении.

АНАТОМИЯ ЛБА И СРЕДНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА Хирурги часто различают «хирургическую анатомию», которая устанавливает индивидуальные особенности опе­ рационного поля, и общую анатомию. «Эндоскопическая анатомия» — это дополнительная разновидность анато­ мии, которую должен освоить пластический хирург, опе­ рирующий на лице. Через эндоскоп знакомые структуры выглядят, как незнакомые; поэтому необходим подроб­ ный обзор анатомии и срезов лица.

Волосистая часть кожи головы и мускулатура лба ВЧКГ состоит из кожи, подкожной ткани, апоневроза, или шлема, рыхлой соединительной ткани и надкостни­ цы. Шлем представляет собой сухожильный неэластич­ ный листок, соединяющий лобную мышцу с затылочной. Латерально он соединяется с височно-теменной фасцией, которая в нижней части лица продолжается в поверхно­ стную мышечно-апоневротическую систему (SMAS). Лоб­ ная мышца отходит от шлема и вплетается в кожу лба. Основной функцией этой мышцы является поднятие бро­ вей, ее иннервация осуществляется лобной ветвью лицевого нерва. При поднадкостничной эндоскопической подтяжке лба лобная мышца не видна, если не произойдет надрыва надкостницы. За опускание бровей отвечают мышцы, сморщивающие брови, круговые мышцы глаз и мышца гордецов. Мышцы, сморщивающие брови, вызывают об­ разование вертикальных морщин в надпереносье. Мышца гордецов, отходящая от костей носа, является причиной образования поперечных морщин в надпереносье.

Фасция При эндоскопической подтяжке лба/средней зоны лица отслойка может выполняться в нескольких фасциальных плоскостях. Она может осуществляться как в супрапериостальной (сбоку, поверх височных мышц), так и в субпериостальной (на лбу) плоскости. Хотя подтяжка средней зоны лица описана для супрапериостальной плоскости [3], мы отдаем предпочтение поднадкостничной отслойке. Для того чтобы безопасно подойти к бровям и средней зоны лица, необходимо иметь четкое представление об этих фасциальных плоскостях. Фасциальные плоскости описываются в том порядке, в котором они встречаются при операции. Поверхност­ ная височная фасция, известная также как височно-теменная фасция, расположена непосредственно под кожей и подкожным жиром височной области. Височные арте­ рия и вена идут вверх в пределах этого фасциального слоя. Медиально на лбу височно-теменная фасция грани­ чит со шлемом. В нижней части лица продолжением височно-теменной фасции является SMAS. Под ви­ сочно-теменной фасцией расположена глубокая височ­ ная фасция или истинная височная фасция. Отслойка в височной области идет поверх этой фасции и поэтому глубже височно-теменной фасции. Глубокая височная фасция расщепляется на уровне верхнего края глазни-

196

Эстетическая хирургия лица

цы, становясь промежуточной височной фасцией и глу­ бокой височной фасцией, со скоплением жировой ткани между ними (рис. 16.1). Промежуточная височная фас­ ция прикрепляется к верхнему краю скуловой дуги лате­ рально, а глубокая фасция — медиально. Ниже глубокой височной фасции находится глубокое височное скопление жировой ткани. Нарушение его фасциального покрытия может привести к атрофии жира и возникновению западения в височной области.

Чувствительные и двигательные нервы лба Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы лба, в том числе мышцу сморщивающую бровь и мышцу горде­ цов. Чувствительность обеспечивается тройничным нер­ вом. Надблоковые и надглазничные ветви идут из глубины черепа к бровям. Их выделяют и предохраняют, при вы­ полнении резекции мышцы сморщивающей бровь. Эти нервы обычно выходят из надглазничной вырезки или от­ верстия; однако, в более чем в 10% случаев один или оба эти нерва могут выходить из истинного отверстия, находя­ щегося на 1-2 см выше края глазницы. В последнем случае существует риск пересечения нервов, если производится слепая, а не эндоскопически ассистированная диссекция [3]. Височная ветвь лицевого нерва пересекает скуловую дугу на середине расстояния между боковым углом глаза и корнем ушного завитка, в пределах височно-теменной фасции. Sabini и соавт. открыли более верный способ определения точного расположения этой ветви во время выполнения эндоскопической операции в области лба. Ряд соединительных сосудов, включая одну сторожевую вену большего размера, встречается во время диссекции в ви­ сочной области между глубокой височной и височно-те­ менной фасцией. Показано, что эти соединительные сосуды указывают местоположение лобной ветви лицево­ го нерва там, где он проходит сквозь височно-теменную фасцию [4] (рис. 16.2).

Рис. 16.1. Венечный срез на уровне средней части скуловой дуги показывает взаимоотношение фасциальных плоскостей, нервов лица, промежуточного и глубокого скопления жировой ткани.

Анатомия средней зоны лица Скуловое возвышение с возрастом смещается вниз и ме­ диально, углубляя носогубную складку и делая более заметным нижний край глазницы. Оно состоит из зна­ чительной скуловой жировой подушки и покрывающей ее круговой мышцы глаза. Глубже этого находится жир под круговой мышцей глаза (SOOF), интимно связанный с надкостницей нижнего края глазницы и верхней челю­ стью, а также места прикрепления большой и малой ску­ ловых мышц. Двигательная иннервация мышц средней зоны лица осуществляется скуловой и щечной ветвями лицевого нерва, идущими вдоль глубокой поверхности мышц. Чувствительная иннервация средней зоны лица обеспечивается вторым отделом тройничного нерва, под­ глазничным нервом, выходящим через подглазничное отверстие, а также височно-скуловой ветви тройничного нерва, проходящей через тело скуловой кости [б]. Скуловисочный нерв иннервирует боковую, височную часть кожи ВЧГ и может встречаться при выполнении расслое­ ния зоны лица, хотя его редко видно. Пересечение этой ветви, хотя и нежелательно, вряд ли неблагоприятно по­ влияет на восстановление чувствительности в латераль­ ной части брови.

Рис. 16.2. При расслоении в височной области встречается множество сосудов «перекидывающихся» через пространство между височно-теменной фасцией сверху и глубокой височной фасцией снизу. В латеральной части верхнего края глазницы ча­ сто обнаруживается существенно больший сосуд (сторожевой, вена справа). Эта вена указывает на точное расположение лоб­ ной ветви лицевого нерва в височно-теменной фасции сверху.

Омоложение бровей и средней части лица

Рис. 16.3. Идеальное положение брови с вершиной выше лате­ рального края роговицы.

ЭСТЕТИКА ГЛАЗНИЧНОГО КОМПЛЕКСА Хирург должен оценивать глазничный комплекс во взаи­ мосвязи со всеми структурами верхней зоны лица. Нужно обратить внимание на положение бровей, сморщивание надпереносья, на степень смещения окологлазничного жира и окологлазничных структур, таких как брови, жир, боковые углы глаз, жир под круговой мышцей гла­ за и скуловое возвышение. «Классическая» бровь медиально берет начало от вер­ тикальной линии, проведенной через место перехода крыла носа в ткани лица. В латеральном направлении

197

она тянется вдоль линии, проведенной от упомянутой выше точки через латеральный угол глазной щели. Лате­ рально и медиально бровь должна быть на одном гори­ зонтальном уровне. Обычно, у женщин бровь слегка выгибается над краем глазницы, тогда как у мужчин она более горизонтальна. Мужская бровь должна располагать­ ся на верхнем крае глазницы, а женская бровь — сущест­ венно выше, и ее наивысшая точка должна находится не у латерального края роговицы, как часто описывают, а на уровне латерального угла глазной щели (рис. 16.3) [6]. Более медиальный подъем формирует неестественный, удивленный вид. В надпереносье в покое складок быть не должно. Подглазничный жир должен быть расположен слегка кнаружи от плоскости, касательной к краю глаз­ ницы. Нижний и боковой края глазницы должны быть подкреплены скуловым жиром и жиром под круговой мышцей глаза. Когда структуры средней зоны лица птозированы и заметен край глазницы, выступающий над ним глазничный жир и выступающий жир под круговой мыш­ цей глаза, формируют двойной контур (рис. 16.4А). По­ пытки исправить это с помощью нижней блефаропластики и удаления избыточного жира приводят к тому, что эта область приобретает запавший, ввалившийся вид. Другие лечебные мероприятия, включая подглазничную имплан­ тацию и перераспределение глазничного жира, маскируют двойной контур; однако, в отличие от подтяжки средней зоны лица, они не могут вернуть опустившийся жир под круговой мышцей глаза в его раннее, положение, прида­ вавшее лицу более молодой облик (рис. 16.4Б).

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПОДТЯЖКА БРОВЕЙ И СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА Предоперационная оценка Отбор пациентов так же важен, как и для других пласти­ ческих операций на лице. Обследование пациента необ­ ходимо начинать с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра. Анамнестически, мы обычно вы-

Рис. 16.4. (А) Выступание опустившегося глазничного жира над краем глазницы формирует двойной контур. Его нижняя половина создается выступанием жира под кру­ говой мышцей глаза, что обнажает край глазницы. (Б) Вид после подтяжки средней час­ ти лица — двойной контур устранен.

198

Эстетическая хирургия лица

являем жалобы на опущение век и усталый вид. «Серди­ тые» складки в надпереносье также часто беспокоят пациента. При этом очень эффективны инъекции ботулинического токсина; однако эндоскопический подход с частичной резекцией мышц, наморщивающих брови, и мышцы гордецов дает более длительный результат. При осмотре окологлазничной области можно выявить птоз бровей, SOOF и жирового тела щеки, а также полоску склеры между зрачком и ресничным краем нижнего века. Последнее часто наблюдается у пациентов, пере­ несших сверхагрессивную нижнюю блефаропластику. Подвешивание средней зоны лица уменьшает оттягива­ ние нижних век книзу и эффективно их поднимает, со­ кращая полоску склеры между их ресничным краем и зрачком (рис. 16.5). Эта манипуляция также приводит к улучшению очертаний щечно-нижнечелюстной области. Если это было единственной жалобой пациента, мы не предлагаем выполнять подтяжку средней зоны лица вместо ритидэктомии; тем не менее, мы наблюдали су­ щественное улучшение очертаний щечно-нижнечелюст­ ной области после такой операции (рис. 16.6).

Идеальный кандидат на такую операцию должен на­ ходиться в хорошем физическом и психическом состоянии и не иметь неконтролируемых системных заболеваний. Дооперационный отбор всегда проводится на предмет вы­ явления заболеваний и состояний, которые могут не­ благоприятно повлиять на исход хирургического лечения. Просвещение пациентов, являющееся мощным и эффек­ тивным средством уменьшения тревоги и формирования реальных целей операции, должно начинаться уже в ходе первичной консультации. Кандидаты на подтяжку средней зоны лица заслуживают особого внимания. Эта операция сопряжена с более длительным периодом послеоперацион­ ного отека (4-6 нед), сопряженным с поднадкостничной диссекцией. Для обеспечения нормального заживления об­ ластей глубокой диссекции эти пациенты требуют больше­ го внимания до и после операции.

Оценка бровей При обследовании пациента на предмет возрастных из­ менений верхней трети лица, он должен находиться пе-

Рис. 16.5. Уменьшение полоски склеры между ресничным краем нижнего века и зрачком после выполнения подтяжки средней зоны лица. (А) До операции. (Б) После операции.

Рис. 16.6. Некоторое улучшение щечно-нижнечелюстного контура после подтяжки средней части лица. (А) До операции. (Б) После операции.

Омоложение бровей и средней части лица ред зеркалом. Оценка лба и глаз выполняется, когда голова пациента находиться в соответствии с франкфурт­ ской горизонтальной плоскостью. Пациент закрывает глаза и расслабляет лоб на 15-20 с. Затем он открывает глаза только для того, чтобы смотреть строго вперед, не поднимая бровей. При этом может быть оценен уровень бровей в покое, без воздействия чрезмерного сокращения мышц. Затем выполняется оценка и сравнение с класси­ ческими формы и положения брови по отношению к глазнице. Обычно при старении верхней части лица жи­ ровое тело брови, которое должно служить прокладкой края глазницы, опущено и, в различной степени, смеще­ но на верхнее веко. Это заметно у большинства таких паци­ ентов даже в покое и является показателем необходимости перемещения бровей. Частая ошибка заключается в том, что положению брови не придается значения, и это про­ сто относится на счет дерматохалазиса верхнего века. При выполнении верхней блефаропластики без переме­ щения и фиксации бровей естественные пространства между латеральными углами глазных щелей и складка­ ми век, а также складками век и бровями укорачивают­ ся, иногда заметно, формируя неправильный вид. Важно диагностировать птоз бровей, если он имеет место, так как блефаропластика, выполненная без первичного пере­ мещения и стабилизации бровей, может осложнить проб­ лему и привести к дополнительному их птозу. Полезно руководствоваться тем, чтобы расстояние между бровью и кожей складки борозды верхнего века было примерно 1,5 см [7].

Оценка средней зоны лица В середине и конце четвертой декады жизни процессы старения приводят к птозу тканей лица. Скуловые воз­ вышения смещаются вниз и медиально, приводя к обнаже­ нию латеральных краев глазниц и углублению носогубных борозд и борозд крыльев носа. Жир под круговой мыш­ цей глаза также опускается, открывая нижние края глазниц и глазничный жир, что приводит к формирова­ нию двойного контура (рис. 16.4). Эндоскопическое под­ вешивание средней зоны лица эффективно перемещает эти ткани и противостоит процессам старения. Эта опера­ ция уменьшает провисание щек и частично устраняет носогубные борозды, но не изменяет контура шеи.

полезна пациентам, которым требуется коррекция смор­ щенного надбровья, а положение бровей сохраняется прежним. Для сохранения среднего дооперационного по­ ложения средних отделов бровей медиальный разрез для эндоскопической операции должен подниматься пример­ но на 8 мм. Поэтому если требуется подъем средних отде­ лов бровей на 2 или 4 мм, медиальный разрез потребует продвижения вверх примерно на 10 или 12 мм соответ­ ственно. Определяются и отмечаются на лбу и височной области пациента планируемые векторы натяжения. У женщин они обычно больше направлены вверх и латераль­ но, тогда как у мужчин акцент делается на более латера­ льном векторе, чем на направлении вверх (рис. 16.7). Метки наносятся при нахождении пациента в вертикаль­ ном положении, когда воздействии гравитации максималь­ но. Если планируется сопутствующая блефаропластика, одновременно отмечается нижняя граница разреза для блефаропластики, соответствующая существующей склад­ ке века. Дополнительная предоперационная разметка включает верхние глазничные вырезки с двух сторон, линии наморщивания надпереносья и лобные ветви ли­ цевого нерва (рис. 16.8). Затем пациент переводится в операционную, где под­ готавливается оборудование (рис. 16.9). Вводится внут­ ривенный анальгетик, затем выполняется местная инфильтрационная анестезия. Через 15-20 мин, в тече­ ние которых наступает анестезия и спазм сосудов, при­ мерно на 1,5 см кзади от передней линии роста волос, по средней линии и парамедиально, соответственно желае­ мым векторам натяжения, выполняются два или три вертикальных разреза длиной 1-1,5 см (рис. 16.10). Ко­ личество разрезов определяют векторы натяжения и по­ требность в центральной фиксации. Разрезы делаются лезвием № 15 через все слои, до черепной кости. Затем в области разреза хвостовым элеватором аккуратно, без надрывов поднимается надкостница. Важна полная не­ прерывность надкостницы вокруг разреза, так как это

Хирургическая техника (лоб и брови) После выбора подходящих кандидатов на эндоскопиче­ скую подтяжку бровей и лба полезным дополнением слу­ жит инъекция ботулинического токсина в центральные отделы бровей и надпереносье за 2 недели до операции. Это дает не только прекрасный эстетический результат, но также возвращает на место и снова фиксирует надкост­ ницу, оттянутую действием опускающей мышцы, смещаю­ щей брови вниз. Как альтернатива, во время операции может быть произведена частичная резекция мышц, смор­ щивающих брови. Операция начинается в проблемной зоне до введения анестетика. Пациента осматривают, когда он сидит, и оценивают положение его бровей. Определяется желае­ мая величина поднятия их медиальных отделов. Несмот­ ря на свое название, эндоскопическая подтяжка бровей не всегда приводит к их подъему. Процедура может быть

199

Рис. 16.7. Планируемые векторы натяжения.

200

Эстетическая хирургия лица

Рис. 16.8. Предоперационные метки обозначают топографиче­ ский ход лобной ветви лицевого нерва, разрезы, расположение надглазничной вырезки и поверхностные морщины, образуемые действием мышцы, наморщивающей бровь.

Рис. 16.9. Расположение оборудования и персонала в опера­ ционной во время эндоскопической подтяжки бровей и лица.

Рис. 16.10. Разрезы для создания центральной полости.

будет жизненно необходимо при наложении подвешива­ ющих швов. Затем отделение надкостницы производится тупо, с помощью эндоскопических диссекторов, в поднадкостничной плоскости, вниз до уровня на 1,5 см выше, латерально до височных линий и примерно до ли­ нии венечного шва черепа кзади. В это время вводится 30-градусный эндоскоп с гильзой, и диссекция продол­ жается вниз под зрительным контролем. Обозреваемая оптическая полость должна быть почти бескровна, с пре­ красным контрастом между подлежащей костью и нахо­ дящейся выше надкостницей (рис. 16.11). Внимание сосредоточивается на области надглазнич­ ных сосудисто-нервных пучков. Выделяя эти пучки, нужно быть осторожным, так как у 10% пациентов эти

Рис. 16.11. Центральная оптическая полость.

Омоложение бровей и средней части лица

201

Рис. 16.12. (А) Надглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из черепа через истин­ ное отверстие. (Б) Надглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из черепа через над­ глазничную вырезку.

пучки будут выходить через истинные отверстия, а не надглазничные вырезки (рис. 16.12). Если выполняется резекция наморщивающих мышц и мышцы гордецов, сосудисто-нервный пучок можно выделить путем тупой диссекции маленькой пикой параллельно волокнам. На медиальную часть бровей накладываются временные чрескожные швы, которые натягиваются ассистентом для облегчения диссекции в кармане. Если требуется, мышцы, наморщивающие брови, и мышцы гордецов ре­ зецируются и обрабатываются электрокоагулятором для гемостаза. Затем, путем нанесения множественных ради­ альных разрезов глубже бровей электрокоагулятором с наконечником Colorado, выполняется миотомия круго­ вых мышц глаз с предохранением лобных ветвей лицевого нерва. У пациентов с асимметричными бровями мы выпол­ няем миотомию круговой мышцы со стороны опущенной брови, чтобы увеличить ее поднятие. После локализации сосудисто-нервных пучков диссекция продолжается меди­ ально и латерально, а также вниз, через край глазницы, отделяя надкостницу у краевой дуги (рис. 16.13). Аккурат­ ные рычажные движения позволяют отделить надкостни­ цу, обнажая покрывающую надбровье жировую подушку (рис. 16.14). Необходимо отделять надкостницу у крае­ вой дуги, которая лежит ниже бровей. Надкостницу можно поднять и приложить на место в виде лоскута с двумя ножками, только после полного отделения на этом уровне (рис. 16.14Б). У пациентов с очень тяжелыми над­ бровьями и мощными наморщивающими мышцами, их можно пересечь и частично резецировать. После завер­ шения работы в центральном кармане внимание хирурга переключается на создание височных карманов с двух сто­ рон. По завершении выделения они будут соединены с центральной оптической полостью. Височный карман ле­ жит над височной мышцей и ограничивается цефалическим краем скуловой дуги снизу, краем глазницы спереди и височной линией сверху. Доступ для создания височных карманов осуществля­ ется через 1,5-2 см разрез внутри зоны роста волос на ви­ ске соответственно векторам натяжения вверх и кзади,

нужным для поднятия брови. Если дополнительно планируется подтяжка средней части лица, разрез увели­ чивается примерно до 3-4 см. Разрез проводится через кожу, подкожные ткани и височно-теменную фасцию. Для предохранения волосяных фолликулов и минимиза­ ции алопеции разрез должен направляться косо в соответ­ ствии с направлением роста волос (рис. 16.15). Диссекция производится вниз в плоскости глубже височно-теменной фасции над глубокой височной фасцией, покрывающей височную мышцу. Это делается аккуратно, с помощью тупого эндоскопического диссектора под прямым зритель­ ным контролем через эндоскоп с торцевой оптикой. При стандартной подтяжке бровей и лба диссекция вниз заканчивается на уровне тотчас выше скуловой ко­ сти, примерно на горизонтальной линии, проведенной из наружного угла глазной щели. Затем, под прямым зрительным контролем, височный карман соединяется с центральным карманом путем острой и тупой диссек­ ции прикреплений к височной линии, состоящих из

Рис. 16.13. Надкостница поднята до краевой дуги.

202

Эстетическая хирургия лица

Рис. 16.14. (А) Отделение у краевой дуги обнажает жир за круговой мышцей глаза. (Б) Необ­ ходимо полное отделение надкостницы у краевой дуги с двух сторон.

надкостницы, сухожильного шлема и височных фасций (рис. 16.16). Для сохранения правильной плоскости ра­ боты диссекция при соединении центрального и височ­ ных карманов должна производиться снаружи кнутри. После соединения карманов сверху диссекция продолжа­ ется вниз с отделением височных прикреплений скошен­ ным краем эндоскопического элеватора. Это делается книзу до области латеральной части верхнего края глаз­ ницы, где встречаются плотные соединительнотканные сращения с костью. Это соединительное сухожильное растяжение поднадкостнично отделяется острым путем с помощью диссектора, ножниц или эндоскопического

Рис. 16.15. Косой разрез в направлении роста волос сохраняет максимальное число волосяных фолликулов и предотвращает травматическую алопецию.

скальпеля (рис. 16.17). После завершения этой диссекции производится то же самое с другой стороны. Наконец, весь лобно-бровный комплекс становится достаточно мо­ бильным и может сдвигаться вверх и вниз над костью. После полного завершения поднятия тканевого комп­ лекса височно-теменная фасция подвешивается через ви­ сочный разрез к глубокой височной фасции прочными рассасывающимися швами. В этой области должна быть достигнута максимальная фиксация, так как она не мо­ жет быть подвергнута избыточной коррекции. Когда за­ вершается подвешивание с двух сторон, эта процедура продолжается в центре. К фиксации лба существует мно­ жество подходов, включая микрошурупы, навсегда остав­ ляемые под скальпом, корковые туннели для подшивания сухожильного шлема проленовым швом, и внешние завяз­ ки через пенопластовые прокладки [5]. Метод фиксации отражает предпочтения хирурга и должен основываться на комфортабельности для пациента, хирургической простоте и стоимости. Полное освобождение всего лобно-бровного комплекса более значительно, чем метод подвешивания. Однако недавние лабораторные исследования, показыва­ ющие, что отделенная надкостница полностью прирас­ тает обратно в течение недели, ставят под сомнение необходимость длительного подвешивания [8]. В любом случае, окончательная установка высоты бровей и затя­ гивание швов производится после переведения пациента в вертикальное положение, чтобы создать гравитацион­ ное усилие. Разрезы закрываются кожными скобками. Компьютерный анализ долговременных результатов ока­ зался благоприятным и показал, что эта техника прошла проверку временем.

Омоложение бровей и средней части лица

203

Рис. 16.16. Соединение височного кармана со срединным в направлении сбоку к середине при прямой визуализации.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОДТЯЖКИ СРЕДНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА Эндоскопический лобный доступ для подвешивания сред­ ней части лица может выполняться как с поднятием бро­ вей, так и без него. У большинства пациентов, в ходе выполнения эндоскопической подтяжки лба и средней части лица, необходимо заняться и нижними веками, либо путем иссечения к о ж и , либо путем лазерной шли­ фовки. Это делается потому, что подвешивание средней части лица поднимает щеки, часто приводя к складчато­ сти кожи под глазами. Если требуется удаление жира под нижним веком, это делается через конъюнктиву до наложения швов, подвешивающих среднюю часть лица; иначе нижнее веко будет слишком приближено к глазно­ му яблоку, чтобы осуществить доступ. Сначала выполняется боковой разрез. Разрез делается с учетом направления волосяных фолликулов. Он прово­ дится вниз до уровня поверхности собственной височной фасции. Для этой диссекции требуется набор эндоскопи­ ческих инструментов. Для поднятия кожи используется двойной крючок, а для создания плоскости диссекции над собственной височной фасцией используется диссек­ тор Ramirez № 4 или плоский диссектор. Ткани в этой плоскости могут быть тупо отделены до верхней стороны уха, а назад — до того места, где заканчивается височная мышца и диссекция становится поднадкостничной. Луч­ шую визуализацию обеспечивает ретрактор Aufricht с подсветкой. Затем диссекция продолжается вниз, вдоль височной линии до верхнего края глазницы, так как ра­ бота в этой, поднадкостничной плоскости предохраняет лобную ветвь лицевого нерва. Для продолжения плоско-

сти диссекции поверх находящейся спереди собственной височной фасции используются аккуратные качательные движения того же диссектора, с применением в качестве ориентира височной линии. Нужно быть осторожным, чтобы не углубиться в подвисочный жир, что может при­ вести к травме и западению височной области. Слишком поверхностная диссекция может вызвать травму лобного нерва.

Рис. 16.17. Соединительное сухожилие часто приходится рас­ секать острым путем.

204

Эстетическая хирургия лица

В ходе диссекции встречается множество прободаю­ щих сосудов (рис. 16.2). Они обозначают расположение лобной ветви лицевого нерва. Полностью выделите сосу­ ды, а затем, при натяжении, обработайте биполярным коагулятором глубокую часть сосуда так, чтобы не вы­ звать кондуктивное термическое повреждение нерва, который находится поверхностнее. Диссекция продол­ жается вниз до верхнего края глазницы с поднятием надкостницы в ее латеральной части. Для освобождения краевой дуги применяется бимануальное поднятие с по­ ложением одной руки поверх верхнего века. Затем про­ изводится выделение скуловой дуги. Собственная височная фасция расщепляется примерно на уровне надглазничного гребня на промежуточную фасцию и глубокую височную фасцию с промежуточным височ­ ным жиром между ними. Некоторые хирурги предпо­ читают продолжать диссекцию в середине жировой подушки, но мы остаемся поверхностнее глубокой ви­ сочной фасции и поднимаем промежуточную жировую подушку (рис. 16.18). Эту плоскость диссекции легче поддерживать, двигаясь по направлению к задней трети скуловой дуги при умеренном надавливании вниз плос­ ким диссектором, так как височная фасция толще и прочнее кзади. Эта плоскость диссекции продолжается вниз до верхнего края скуловой дуги и вдоль него на всем протяжении. В зависимости от требуемой в этой обла­ сти степени подвижности сохраняется боковая, примерно сантиметровой ширины, прослойка ткани у латерального угла глазной щели. Диссектором или скальпелем рассека­ ется надкостница у верхнего края скуловой дуги. Для поднятия надкостницы над дугой и освобождения не­ которой части прикреплений апоневроза жевательной мышцы к нижним отделам скуловой дуги используется диссектор, искривленный вниз. Потом выделение про­ должается тупо поднадкостнично над верхнечелюстной костью. На подглазничное отверстие ставится палец для защиты нерва во время отделения надкостницы

ниже места его выхода. Палец также ставится на нижнюю часть глазного яблока при диссекции вдоль нижнего края глазницы, тотчас выше подглазничного нерва (рис. 16.19). Диссекция идет на всем протяже­ нии до носовых костей и грушевидного отверстия. Би­ мануальное поднятие щеки ретрактором дополнительно помогает освобождать надкостницу, которая затем огра­ ничивает подглазничный нерв. В эту полость для гемо­ стаза помещается салфетка, и то же самое делается с другой стороны. Средняя часть лица/жир за круговой мышцей глаза подвешивается толстыми рассасывающимися швами, проведенными через надкостницу тотчас латеральнее височно-скулового отверстия и назад, к собственной височной фасции. Нужно постараться не слишком за­ тянуть этот шов. Второй шов накладывается проксимальнее лобного нерва и назад, к глубокой височной фасции. Избыток кожи в височной области разглаживается пу­ тем наложения трех швов на поверхностную височную фасцию у переднего края к о ж и и прикрепления ее к собственной височной фасции кзади и кверху. Затем кожа ушивается вертикальными матрацными швами для предотвращения лестничной деформации. Сначала кожа у этого разреза будет сморщенной, но она разгла­ дится относительно быстро и никакого иссечения кожи не потребуется. На уровне бровей устанавливается один маленький ак­ тивный дренаж, который выводится сбоку через скальп. Он удаляется через 1 сут. после операции. Для уменьше­ ния отека на лоб накладывается бумажный пластырь, поверх которого фиксируется стандартная для подтяжки лица давящая повязка, которая снимается через день по­ сле операции. Поднадкостничная диссекция в средней части лица вызывает больший отек лица, и пациентов нужно подготавливать к этому, так же как и к умеренно­ му временному перекосу в области латеральных углов глазных щелей. Пациенткам говорится, что они будут

Рис. 16.18. Доступ к средней части лица рядом с глу­ бокой височной фасцией и поднятие промежуточного височного жира. Это обеспечивает максимальную за­ щиту лобной ветви лицевого нерва. Нарушение проме­ жуточной жировой подушки затрудняет обзор; однако, вероятно, это не способствует западению виска.

Омоложение бровей и средней части лица

205

Рис. 16.19. Направление диссекции в средней трети лица вблизи нижнего гребня глаз­ ницы. Установка пальца на верхний край гребня предохраняет глазное яблоко.

достойно выглядеть в макияже уже через 2-3 нед, но что отек и перекос не пройдут через 6 недель.

ОСЛОЖНЕНИЯ После подтяжки лба неизменно возникают некоторые осложнения, которые обычно разрешаются в течение 2-6 мес на лбу и 9-12 мес на темени. В процессе восста­ новления чувствительности очень часты парестезии и зуд. Если при подвешивании тканей применяется избы­ точное натяжение, вдоль разрезов может развиваться алопеция, но рост волос обычно восстанавливается в те­ чение примерно 3 мес (рис. 16.20). Возникает временный парез нервов, который может быть связан либо с термиче­ ской травмой вследствие электрокоагуляции, либо с чрез-

мерной диссекцией височных карманов. Может отмеча­ ться неправильное положение бровей, которое сначала лечится массажем. Если это не дает желаемого результа­ та, может потребоваться распускание швов. Образуются гематомы на лбу или скальпе; однако их развитие мини­ мизируется вакуумным дренированием и/или давящей повязкой. Восстановление после подтяжки средней части лица происходит дольше и содержит больше подводных кам­ ней, чем подтяжка лба. Ожидается (но не является осложнением) болезненность при жевании. Освобожде­ ние прикреплений жевательных мышц в сочетании с нало­ жением швов на височные мышцы может провоцировать мышечный спазм и симулировать синдром височно-нижнечелюстного сустава. Это обычно разрешается в течение первой недели. Пациенты выглядят презентабельно че­ рез 3 нед, но для полного разрешения отека требуется около 6-8 нед. Окологлазничный отек и хемоз может длиться больше 6 недель после операции. В этой связи может развиться фоточувствительность и синдром сухих глаз. После разрешения отека функция круговых мышц глаз возвращается к норме, и нижнее веко прилегает к глазному яблоку. Асимметрия формы глазных щелей всегда присутствует вначале, но обычно проходит, когда массаж, в сочетании с сильными циркулярными сокра­ щениями круговых мышц глаз, возвращает веки к пер­ воначальному положению. Ревизия не рекомендуется раньше чем через 6 мес.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рис. 16.20. Алопеция в области разреза может привести к обще­ му разрежению волос. Обычно это проходит через 3-6 мес.

Эндоскоп и соответствующее оборудование дали пласти­ ческим хирургам возможность исправлять стареющие брови и среднюю часть лица через разрезы меньшего раз­ мера, при уменьшении опасности алопеции. Результаты заслуживают доверия и впечатляют не менее, чем при традиционных техниках (рис. 16.21 и 16.22). Более про­ должительный отек после диссекции в средней части лица удлиняет период восстановления, однако коррек­ ция подглазничного комплекса в настоящее время пред­ ставляется уравновешивающей вмешательство.

206

Эстетическая хирургия лица

Рис. 16.21. (А, Б) До- и послеоперационный вид пациентки, подвергшейся эндоскопи­ ческой подтяжке лба и средней части лица. (В, Г) Вид пациентки до и через 1 год после эндоскопической подтяжки лба и традиционной подтяжки лица.

Омоложение бровей и средней части лица

Рис. 16.22. Вид пациентки до и через 1 год после подтяжки лба и средней части лица. Увеличенный боковой снимок (Г) показывает двойной контур и его коррекцию. Пациент­ ка также перенесла ритидэктомию и ринопластику. Ритидэктомия и подтяжка средней части лица дополняют друг друга в стремлении исправить носогубные и щечно-губные складки (А-В) (продолжение ниже).

207

208

Эстетическая хирургия лица

Рис. 16.22. {продолжение).

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Core GB, Vasconez LO, Askren С, et al. Coronal face­ l i f t with endoscopic techniques. Plast Surg For 1992; 15:227. 2. Liang M, Narayanan K. Endoscopic ablation of the frontalis and corrugator muscles: a clinical study.

5. RaniHrez OM. Endoface-lift: subperiosteal approach. In Ramirez OM, Daniel RK (eds). Endoscopic plastic surgery. New York: Springer-Verlag, 1996:109-126. 6. Cook ТА, Brownrigg PJ, Wang TD, Quatela VC. The

3. Isse NG. Endoscopic facial rejuvenation. Clin Plast

7. Connell BF, Lambros VS, Neurohr GH. The forehead l i f t : techniques to avoid complications and produce op­

Plast Surg For 1992;15:58. Surg 1997;24(2)213-231.

4. Sabini P, Wayne I, Quatela VC. Anatomic guides to precisely localize the frontal branch of the facial ner­ ve. Presented at the Spring Meeting of the American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surge­ ry, Orlando, FL, May 2000.

versatile midforehead browlift. Arch Otolaryngol Hedd Neck Surg 1989;115:163-168. timal results. Aesth Plast Surg 1989;13:217-237.

8. Graham D, Brodner D. Periosteal re-adherence after browlift in the New Zealand white rabbit. Presented at the Spring Meeting of the American Academy of Facial Plas­ tic and Reconstructive Surgery, Orlando, FL, May 2000.

Глава 17

Пластика верхних век Norman J . Pastorek

У

спех пластики верхних век начинается с художе­ ственного понимания хирургом соотношений верхних век, бровей, лба, костных границ глаз­ ницы, а также с общего представления о концепции красивого американского лица. Последнее можно уви­ деть на обложках многих журналов. Сегодняшние пре­ красные лица определяются модельными агентствами, выбирающими их, фотографами, снимающими их, рек­ ламными агентами, нанимающими их, и заказчиками продукции, рекомендующими их. Красивые веки — весь­ ма статическая концепция. Хотя они и подвергаются влиянию модных тенденций, это не быстро изменяюща­ яся мода. Сегодняшний взгляд является результатом процесса, который медленно развивается в последние 30 лет. Сегодняшний взгляд на женскую бровь и веки включает относительно полную бровь, расположенную на краю глазницы, по центру или немного выше края глазницы, латерально смещающуюся выше края глаз­ ницы. Складка верхнего века обычно менее чем на 10 мм выше края века. Борозда под краем глазницы не соответствует костному краю. Латеральная часть века не имеет капюшона или наползания кожи со стороны латерального края глазницы. Общий вид век является одним из признаков здоровой, позитивной молодости. Нет высоких, тонких, дугообразных бровей, располо­ женных целиком над костным краем глазницы; высо­ ких, выраженных складок век; и глубоко рельефных борозд век. Удлиненный, утонченный, надменный вид стал обязательным в конце 80-х годов прошлого века и остается таковым и в начале нынешнего столетия. Нью-йоркские производители манекенов переделали стандартное изображение красивой американской жен­ щины с целью придать ей более плотный, здоровый и напористый вид. Индивидуальные лица и индивидуаль­ ный вкус допускают некоторую свободу. Например, мо­ лодое лицо с особенно толстой, румяной кожей, относительно низкими бровями и слабым шейно-подбородочным комплексом часто выглядит гораздо лучше после поднятия лобно-бровного комплекса на относитель­ но высокий уровень. Оценка потенциальных пациентов на предмет выполнения блефаропластики включает оценку мотиваций, сбор анамнеза, осмотр комплекса бровей и век, обсуждение предполагаемой операции, до­ операционного и послеоперационного периода, возмож­ ных осложнений, а также фотодокументацию.

МОТИВАЦИИ Идеальный кандидат на пластику верхних век имеет от­ носительно давнее желание обратить прогрессирующее ухудшение вида век. Пациент находится в той рабочей или социальной ситуации, которая требует привлекатель­ ного лица и реально относится к возможному исходу. Не должно быть ожидания изменения окружающего мира в результате операции (например, возобновления прекра­ тившегося романа или получения труднодостижимой рабо­ ты). Вопросы, ответы, намерения, одежда и манеры пациентов должны выглядеть корректными и «правиль­ ными» с точки зрения беседующего с ними пластического хирурга. Интересно, что почти все пациенты, приходящие на блефаропластику, обычно являются хорошими канди­ датами. Психологические и мотивационные проблемы, возникающие у пациентов, стремящихся к ринопластике и подтяжке лица, гораздо реже встречаются у кандида­ тов на блефаропластику.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Обычно общие медицинские проблемы, являющиеся про­ тивопоказаниями к плановой операции, служат также противопоказаниями к блефаропластике. Особое внима­ ние нужно обратить на любое состояние, которое может усугубиться применением местного анестетика с адрена­ лином. Многие из новых психотропных препаратов взаи­ модействуют с симпатомиметическими аминами, и их прием нужно прервать до операции. Гомеопатические средства стали обычной составляющей многих американ­ ских ежедневных пищевых добавок. Зверобой, йохимбе и лакричный корень могут ингибировать моноаминоксидазу. Гингко, используемый при кратковременной поте­ ре памяти, является сильным антикоагулянтом. Лучше, чтобы пациенты сообщали обо всех препаратах, включая препараты, применяемые в альтернативной медицине. Любое состояние, вызывающее задержку жидкости, включая микседему при гипотиреозе, должно вниматель­ но рассматриваться до операции. Аллергические дерма­ титы, особенно на коже лица и век, нужно вылечить до блефаропластики, чтобы предотвратить плохое рубцева­ ние и замедленное заживление ран.

210

Эстетическая хирургия лица

Очень важен офтальмологический анамнез. Необхо­ димо зафиксировать использование очков, контактных линз или глазных препаратов. Любой признак синдрома сухого глаза (например, жжение, резь, использование искусственных слез, пробуждение ночью из-за жгучей боли в глазу или чувствительность к ветреной погоде) требует полноценного обследования. Лично я не делаю пластику верхнего века пациентам с любой выраженно­ стью синдрома сухого глаза. Даже минимальная пласти­ ка верхнего века может привести к нарушению закрытия верхнего века, обнажающему ткани роговицы и усугуб­ ляющему синдром сухого глаза потенциально тяжелыми осложнениями. При наличии синдрома сухого глаза мож­ но сделать разумную пластику нижнего века и гораздо меньше заботиться о серьезных последствиях. Развитие или усугубление синдрома сухого глаза у пациента после пластики верхнего века создает одну из постоянных проблем в пластической хирургии лица. Она полностью перевешивает даже великолепный, с эстетической точки зрения, хирургический результат. Следует всегда спрашивать об остроте зрения. Иссле­ дование остроты ближнего зрения (чтение) можно легко включить в вопросник, который предлагается заполнить всем пациентам до консультации. Важно анамнестическое указание на проведенную ра­ нее, даже много лет назад, пластику верхних век. У этих пациентов всегда возможен лагофтальм, и настоятельно рекомендуется экономное повторное хирургическое вме­ шательство. В таких случаях может отмечаться значитель­ ный кажущийся избыток кожи верхних век. Однако когда глаза закрыты, объем избыточной кожи верхних век, который может быть удален без появления лагофтальма, обычно минимален.

ОЦЕНКА КОМПЛЕКСА БРОВЬ-ВЕКО Оценка брови Оценка начинается с простого наблюдения при разговоре с пациентом. Отмечается положение бровей на подвиж­ ном лице и в покое. Пациент с низко расположенными бровями часто поднимает их при разговоре, создавая глу­ бокие горизонтальные складки на лбу. У женщин медиаль­ ные и латеральные концы бровей должны, в идеале, быть выше верхнего края глазницы. Если концы бровей нахо­ дятся на краю глазницы или ниже него, следует предло­ жить операцию подтяжки бровей. Пластика верхних век, выполняемая у пациентов, брови которых располо­ жены ниже края глазницы, несомненно, сместит брови еще ниже. Особенно интересны пациенты с опущением одной брови. Эти пациенты воспринимают проблему как односторонний избыток кожи верхнего века и считают, что нужно хирургически удалить больше кожи из одного века, чем из другого. Это можно понять, потому что па­ циенты с односторонним опущением бровей в обычных условиях воспринимают это как их естественный вид в зеркале и на фотографиях. Этим пациентам нужно объяс­ нить, что проблема заключается не в веке, а в опущенной брови, что поддается коррекции с помощью односторонней подтяжки брови. Также часто встречаются пациенты с односторонне поднятой бровью, проявляющейся только на подвижном лице. У таких пациентов не следует

предпринимать попыток поднять ниже расположенную бровь, так как это приведет только к асимметрии лица в покое. После наблюдения положение бровей по отноше­ нию к краю глазницы определяется путем пальпации.

Оценка века Осматривается верхнее веко. Нужно помнить, что эсте­ тические задачи пластики верхнего века можно решить путем иссечения избытка к о ж и , удаления, по необхо­ димости, некоторой части круговой мышцы глаза и ре­ зекции ложной жировой грыжи. Отмечается индивидуаль­ ное развитие срединного и центрального жира. Нужно также отметить наличие пальпируемой слезной железы и боковой железы верхнего века. Определяется положе­ ние складки верхнего века у верхнего края хряща века. Для пластики верхнего века особенно важен тип кожи. Пациенты с тонкой кожей — это обычно пожилые лица, требующие экономной резекции жира в центральной зоне для предотвращения запавшего вида после опера­ ции. Потребуется также экономная резекция мышцы. У этих пациентов внешний вид век должен быть приведен к тому, который существовал не менее десяти лет назад. Это можно продемонстрировать пациенту в зеркале, под­ нимая шпателем избыток кожи к краю глазницы. Паци­ ентам с очень тяжелыми боковыми надбровьями может потребоваться удаление жира из-под круговой мышцы глаза в латеральной части надбровья. Эту операцию мож­ но сделать вместе с пластикой верхнего века.

Особые соображения У пациентов с плотной кожей и особенно у более молодых пациентов с толстой кожей никогда не бывает заметной складки верхнего века. Хирургическое создание изме­ ненного века требует иссечения значительного количест­ ва жира, круговой мышцы глаза и, возможно, продления иссечения кожи века в латеральном направлении. Очень важно показать этим пациентам, как они будут выгля­ деть после операции, так как они никогда не видели себя со складками век. Они часто скажут: «У меня никогда не было век, даже в молодости». У пациентов с толстой, плотной кожей, особенно в наружной трети век, может иметь место образование рубцов на протяжении несколь­ ких недель после операции. Это также нужно обсуждать. Также когда разрез для пластики верхнего века должен пересечь латеральный край глазницы и выйти на кожу лица (то есть при наличии значительных боковых меш­ ков), лицевая часть кожного рубца будет созревать дольше. Отмечается симметричность глазных щелей. Верхнее веко должно пересекать лимб тотчас выше зрачка, сим­ метрично с двух сторон. 2-3-миллиметровое некорригируемое одностороннее опущение верхнего века часто не замечается пациентом до операции. Понятно, что это можно просмотреть среди избытка кожи и выпячивания жира. Когда блефаропластика устранит все проблемы век, станет заметна асимметрия глазных щелей. Если хирург не сможет определить это состояние и четко пока­ зать его пациенту до операции, оно явится причиной раз­ ногласия между врачом и пациентом после операции. Это будет первым, что заметят друзья. Любое послеопе­ рационное объяснение, даже с демонстрацией фотографий, будет выглядеть как оправдание. Если на асимметрию

Пластика верхних век глазной щели указано до операции, пациент будет ду­ мать о хирурге как об аккуратном и проницательном на­ блюдателе. Фиксируются все сопутствующие поражения к о ж и (например, ксантома, сирингома, трихоэпителиома, гипертрофия сальных желез, пигментации к о ж и , рас­ ширенные вены и телеангиэктазии). Должен быть об­ сужден вопрос о том, что делать с этими поражениями: удалить их во время операции, позднее, или вообще не удалять.

Подготовка к операции Решение выполнить пластику верхних век основывает­ ся на положительных результатах психологического, общемедицинского и офтальмологического исследова­ ний. Необходимо, чтобы ожидания пациента находились в равновесии с возможностями хирургии. Пациент должен быть подготовлен к операции подробным обсуждением дооперационных рекомендаций, самого хирургического вмешательства, обычного течения послеоперационного периода и возможных осложнений. Дооперационные рекомендации содержат исключе­ ние аспирина, витамина Е, ибупрофена и других нестеро­ идных противовоспалительных препаратов на протяжении 2 недель. Все эти средства известны как антикоагулян­ ты. Применение любого из них перед операцией повыша­ ет опасность интраоперационного кровотечения и, почти обязательно, приводит к умеренным или выраженным послеоперационным кровоизлияниям. Прием алкоголя незадолго до операции может привести к отеку; антикоагулянтное воздействие ежедневного употребления вина вредно перед операцией. Пациента необходимо предостерегать от любой физи­ ческой активности, тренировочных программ и путеше­ ствий, которые могут неблагоприятно повлиять на непосредственный послеоперационный результат. Луч­ ше всего при первичной консультации предположить, что пациент полностью несведущ в этих вопросах. Пациент должен полностью понять финансовые дого­ воренности, так чтобы это не вызвало замешательства пе­ ред операцией. Пациент фотографируется либо в офисе, либо фотогра­ фом. Стандартные виды включают анфас, приближенный лобный (глаза открыты, глаза вверх и глаза закрыты), приближенный косой и приближенный боковой.

211

Сначала отмечается естественная борозда века, кото­ рая почти всегда видна при ярком освещении и достаточ­ ном увеличении. Складка века находится у верхнего края подлежащей верхней тарзальной пластинки. Если естественная борозда века находится выше края века на 8 мм или более, всегда лучше всего использовать этот ес­ тественный ориентир. Складки век с обеих сторон обычно находятся на одном уровне. Если имеется 1-мм несоответ­ ствие между веками, маркировка складок век уравнива­ ется таким образом, чтобы быть на 8-10 мм выше края век. Медиальный конец разреза размещается достаточно близко к носу, чтобы захватить всю тонкую сморщенную кожу, но никогда не заводится за глазничное вдавление носа. Заведение разреза слишком далеко на нос вызывает почти необратимое сращение. Латерально линия складки века идет в естественной складке борозды между краем глазницы и веком. В этой точке линия уводится латераль­ но или немного вверх (рис. 17.1). В положении пациента на спине, реальный количе­ ственный избыток кожи верхнего века можно опреде­ лить только после физического смещения брови вниз. В положении на спине, подвижность и вес скальпа и лба от­ тягивает бровь выше края глазницы. Это не является правильным, естественным положением брови. Избы­ ток кожи верхнего века временно уменьшается. Для пра­ вильного планирования пластики верхнего века бровь должна быть аккуратно смещена вниз, к краю глазницы, в положение, отмеченное, когда пациент сидел или стоял (рис. 17.2А, Б). Затем кожа верхнего века аккуратно за­ хватывается зажимом. Одна из браншей зажима находит­ ся на предварительно помеченной складке века. Другая бранша удерживает столько кожи, чтобы сгладить повер­ хность века, но не сдвинуть его край вверх. Другими сло­ вами, если будет удалена кожа между браншами зажима, не произойдет подтягивание века и лагофтальм (рис. 17.3). Такая техника маркировки применяется в нескольких

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ Чаще всего пластика верхних век может выполняться амбулаторно, под местным обезболиванием с минималь­ ной дооперационной и интраоперационной медикамен­ тозной поддержкой.

Планирование разрезов Операция начинается с разметки век. Для уменьшения смываемости маркировки и сохранения нанесенных ли­ ний тонкими веки должны быть полностью очищены от естественного кожного сала. Весь макияж снимается вечером перед операцией. Перед маркировкой веки обезжириваются спиртом или ацетоном.

Рис. 17.1. В качестве ориентира для маркировки верхнего века используется естественная складка века. Она отмечается с обе­ их сторон, так чтобы достигалась симметрия. Метка должна на­ ходиться на 8-10 мм выше края века. Если метка выше или ниже этих пределов, рубец может стать заметным. У этой пациентки линия продлевается латерально для захвата бокового капюшо­ на. Пунктирная линия показывает край глазницы.

212

Эстетическая хирургия лица

Рис. 17.2. (А) В положении пациентки на спине, бровь поднимается весом скальпа. Это поднимает кожу века и уменьшает количество избыточной кожи на верхнем веке. Для маркировки века бровь необходимо поставить на место. (Б) Небольшим усилием бровь низводится вниз. Это положение брови соответствует естественному в вертикальном положении.

местах вдоль века. Когда эти точки соединяются, образу­ ется линия, параллельная линии складки века. Медиально и латерально линии соединяются под углом 30 градусов. Медиальный избыток кожи должен быть всегда слегка преуменьшен у пациентов с большим количеством сре­ динного жира. Дефект, создаваемый путем иссечения боль­ шого количества этого жира, может вызвать образование подкожного мертвого пространства. Если с медиальной стороны иссекается немного меньше кожи, ушитый ме­ диальный конец века вворачивается внутрь, а не нависает над областью, где удален жир. Если происходит нависание кожи века с медиальной стороны, почти обязательно об­ разуется плотный рубец.

Распространение планируемого иссечения кожи вбок определяется по размеру бокового капюшона. Если, у более молодых пациентов, капюшон отсутствует, то ла­ теральный край иссечения располагается тотчас за лате­ ральным краем глазной щели. Если боковой капюшон избыточен, разрез может продолжаться на 1 см или бо­ лее за пределы латерального края глазницы. Направле­ ние результирующего рубца должно быть всегда между латеральными краями глазной щели и брови (рис. 17.4). Разрез такого направления может быть скрыт у женщин тенями для глаз (рис. 17.5). Область, обведенная хирур­ гическим маркером, должна быть слегка волнообразной (рис. 17.6).

Рис. 17.3. Кожа захвачена зажимом так, что между браншами находится весь ее избыток. Нижняя бранша зажима находится на метке, обозначающей естественную складку века. При этом глаз должен быть закрыт. Удаление такого количества кожи, при котором глаз откроется, может привести к лагофтальму.

Рис. 17.4. Когда глаза пациентки закрыты, участок удаляемой кожи должен иметь слегка волнообразную форму, распростра­ няясь за латеральный край глазницы.

Пластика верхних век

213

Рис. 17.5. Когда глаза пациентки открыты, значительную часть планируемой для иссечения кожи можно видеть латеральнее глазной щели. Боковое иссе­ чение устранит капюшон. Рис. 17.6. (А) Классическое иссе­ чение кожи следует общей линии естественной складки века. Лате­ ральная часть разреза проводится под капюшоном и заканчивается тотчас за пределами края глазни­ цы. Гладкость кожи верхнего века после иссечения ее избытка может преувеличивать боковой капюшон. (Б) Смещение латеральной части разреза вверх у латерального края глазницы имеет ряд преимуществ. Образующийся рубец лежит меж­ ду латеральными краями глазной щели и брови. В этом положении заживающая рана может быть спрятана тенями для глаз уже через несколько дней после блефаропла­ стики. Смещение латеральной час­ ти разреза вверх также позволяет избежать расположения перманен­ тного рубца непосредственно в ла­ теральной гусиной лапке. Однако наиболее существенным преиму­ ществом является то, что верхний край разреза стабилизируется плотной подкожной фиксацией в этой области. Идея такой модифи­ кации возникла примерно тогда, когда было отмечено, что для за­ крытия дефекта в этой зоне не уда­ ется смещать вниз кожу височной области. (В) Маркировка у этой па­ циентки показывает различные варианты иссечения кожи в лате­ ральной части верхнего века. Наиболее нижняя линия — клас­ сическая, предполагающая разрез в боковых морщинах. Средняя линия может быть использована у паци­ ентов с минимальным капюшоном. Верхняя метка (которая будет ис­ пользована в данном случае) пока­ зывает наилучшее положение для удаления бокового капюшона.

214

Эстетическая хирургия лица

Анестезия После завершения маркировки может быть проведена инфильтрационная анестезия. Рекомендуется 2% ксилокаин с адреналином 1:100000, забуференный 8,4% раство­ ром бикарбоната натрия. Соотношение составляет 10 мл ксилокаина на 1 мл бикарбоната. Примерно 1 мл под­ кожно инфильтрируется в верхнее веко иглой 25-27 G. Для получения от адреналина максимального эффекта до выполнения разреза должно пройти не менее 10 минут.

Начальный разрез и иссечение мышцы Начальный разрез делается при натягивании кожи века таким образом, чтобы нанесенная маркером линия вы­ прямилась. Кожа века иссекается в пределах маркировки лезвием скальпеля (рис. 17.7). Предпочтительно приме­ нять лезвие Beaver № 67, так как оно острое и малень­ кое. Выполняется верхний разрез, кожа удаляется зажи­ мом и искривленными ножницами Stevens. На этом этапе производится диссекция подлежащей круговой мышцы глаза. Некоторая часть мышцы удаляется почти во всех случаях. Обычно у пожилых пациентов с тонкой кожей требуется удалять меньше мышцы, тогда как у более мо­ лодых и толстокожих пациентов, для достижения хоро-

Рис. 17.7. Перед рассечением кожи она туго натягивается. Хи­ рургическая маркировка должна производиться максимально тонкой линией. Маркировочные линии могут расплываться под воздействием естественного кожного сала на поверхности век. Толстые линии могут быть причиной избыточного иссечения кожи. До нанесения маркировки всегда лучше удалить кожное сало.

Рис. 17.8. (А) У этой пациентки с тонкой кожей не было избыт­ ка круговой мышцы. После удаления кожи обнажается подле­ жащая перегородка глазницы. (Б) У этой пациентки с кожей умеренной толщины имеется соответствующее умеренное уве­ личение толщины подлежащей круговой мышцы. В этом случае важно удалить центральную выемку мышцы для создания пра­ вильной толщины века. (В) Этой пациентке с выраженной гипер­ трофией круговой мышцы требуется значительное иссечение мышцы для контурирования складки верхнего века. Если мышцу не удалить, веко будет продолжать выглядеть толстым.

Пластика верхних век шего эстетического результата, нужно удалять больше мышцы. Иссечение мышцы производится вдоль направления иссечения кожи. Ширина иссекаемой полоски кожи опре­ деляется индивидуально. Вглубь иссечение производится до перегородки глазницы (рис. 17.8).

Удаление жира Если имеется избыток жира, вероятно, следует до удале­ ния медиальной его части убрать центральную часть. Центральное пространство можно открыть путем рассе­ чения перегородки глазницы в одном месте или на всем протяжении. Небольшое ложное выпячивание жира мож­ но удалить одним наложением зажима. Большее выпя­ чивание может потребовать разделения центрального пространства на две или более секции. Медиальный жир выводится в рану и иссекается. Хотя обычно в верхнем веке нет бокового клетчаточного пространства, жир мо­ жет присутствовать латеральнее слезной железы, создавая латеральное пространство (рис. 17.9). Перед захватывани­ ем зажимом в жир вводится небольшое количество местно­ го анестетика. Введенный подкожно местный анестетик обычно не проникает за перегородку глазницы. Если не сделать дополнительного обезболивания, пациент будет чувствовать боль при захватывании жира. Порция клет­

215

чатки захватывается маленьким тонким гемостатическим зажимом. Затем она иссекается с электрокоагуляцией основания. Важно не слишком активно вытягивать уда­ ляемый жир из глазницы в рану. Нужно иссечь только тот жир, который легко выходит в рану. Это особенно важно в области медиального края центрального про­ странства. Если удалить здесь слишком много жира, это может привести к втягиванию века и нависанию края глазницы. Результатом будет старческий вид, чего следу­ ет избегать. Медиальная порция жировой клетчатки может быть трудно определяемой. Важно оценить ее выраженность в дооперационном периоде, с тем чтобы удалить ее во время хирургического вмешательства. Временами, в за­ висимости от положения пациента, медиальный жир за­ падает, не принимая участие в формировании внешнего вида. Если до операции было выяснено, что эта ткань со­ здает проблемы, ее необходимо выделить и удалить. Не­ дооценка избытка медиального жира представляет собой наиболее частую эстетическую ошибку при пластике вер­ хних век. Медиальный жир имеет бледно-желтый цвет и плотнее, чем жир центрального пространства. Располо­ жение медиального жира подвержено большим измене­ ниям, чем жира в пространствах верхнего и нижнего век. Центральное и медиальное пространства разделены верх­ ней косой мышцей глаза. В отличие от нижней косой

Рис. 17.9. (А) Иссечение жира у молодой женщины с тонкой кожей ограничивается медиальным жировым пространством. Удаление только центрального жира приведет к втягиванию центральной части века в послеоперационном периоде. Должен быть удален только тот жир, который выталкивается в рану пе­ регородкой глазницы. Жир нельзя вытягивать из глазницы. (Б) У этой пациентки с более плотной кожей и полными веками можно ожидать избытка жира в центральном пространстве. От­ крывается центральное пространство, и жир, покрывающий апоневроз поднимающей мышцы, выводится в рану и иссекает­ ся. (В) У этой пациентки кожа век чрезвычайно толста и имеется большой избыток круговой мышцы. Тем не менее, наличия жира в латеральном пространстве обычно не ожидается (латераль­ ное пространство занято слезной железой) — значительное ко­ личество жира имеется над слезной железой.

216

Эстетическая хирургия лица

мышцы глаза, эта мышца редко наблюдается в верхнем веке. Тем не менее, ее наличие следует всегда учитывать перед наложением гемостатического зажима на жировую клетчатку. Если в ходе дооперационного осмотра было установле­ но, что латеральная жировая подушка века представляет собой эстетическую проблему, ее также можно удалить. Для этого оттягивается верхний наружный край разреза. Латеральная глазничная жировая подушка выделяется путем тупой диссекции под круговой мышцей. Жир удаля­ ется ножницами. В нем есть несколько небольших сосудов, кровотечение из которых нужно тщательно остановить. Удалить жир из медиального пространства можно и че­ рез трансконъюнктивальный доступ. Верхнее веко под­ нимается специальным ретрактором. Медиальный жир придавливается пальцами и становится виден под конъ­ юнктивой, как выпуклость. Здесь апоневроз поднимающей мышцы не лежит между конъюнктивой и под перегородо­ чным жиром, как это происходит в центральном про­ странстве. Производится инъекция в конъюнктиву, как при трансконъюнктивальном доступе на нижнем веке. Конъюнктива рассекается; жир выводится в рану, захва­ тывается зажимом и удаляется. Наложение швов не требу­ ется. Этот подход может быть хорош, когда единственной проблемой является выпячивание медиального жира. Его также можно применить, когда медиальный жир со­ храняется после пластики верхнего века. Необходимо из­ бегать верхней косой мышцы.

Прижигание Предпочтительнее контактное термическое прижигание; однако также может использоваться биполярная элект­ рокоагуляция. Монополярная коагуляция, приложенная непосредственно к зажиму, может вызвать боль, особен­ но при местном обезболивании с легкой премедикацией. Это является очевидным следствием передачи электриче­

ских импульсов глубоко в глазницу. Пациент будет сооб­ щать о «боли позади глаза». Исследования на животных, проведенные в Университете Орегона, продемонстриро­ вали передачу тепла на расстояние до 1 см глубже места приложения монополярной электрокоагуляции к удер­ живающему жир зажиму. Передача тепла сводится к ми­ нимуму при использовании контактного термического прижигания и биполярной электрокоагуляции. Перед закрытием раны должен быть проведен тщатель­ ный гемостаз. Важно не слишком агрессивно использо­ вать электрокоагуляцию в подкожных тканях у краев разреза, так как температурное повреждение может пре­ пятствовать образованию тонкого рубца.

Закрытие раны Для ушивания раны век лучше использовать Prolene 6/0. Целостность такого шва практически никогда не нару­ шается, даже в некоторых непредсказуемых случаях шов обычно остается на месте дольше требуемых в идеа­ ле 3-4 дней. Также редко образуются шовные туннели или милиум. Латеральная часть раны, где натяжение максимально, ушивается первой (рис. 17.10А). Эта зона закрывается несколькими простыми узловыми швами. После ушивания латеральной четверти раны на остав­ шуюся ее часть нитью Prolene 6/0 накладывается непре­ рывный подкожный шов, который начинается медиально. Prolene обычно завязывается при входе под кожу и при выходе из-под нее (рис. 17.10Б). Концы подкожного шва приклеиваются пластырем ко лбу. Если возникает ка­ кое-либо сомнение относительно натяжения в ране, ее всю можно заклеить 3-миллиметровыми хирургически­ ми полосками. В конце операции обращается внимание на медиаль­ ную часть века. Любое сморщивание кожи должно быть устранено путем иссечения маленьких треугольников выше и ниже медиальной части разреза. Треугольные

Рис. 17.10. (А) Сначала отдельными швами ушивается латеральный угол раны. В этой области перехода кожи века в кожу лица имеется наибольшее натяжение. Очень важно, чтобы угол был закрыт без какой-либо неравномерности..(Б) После ушивания латераль­ ной области раны остальная ее часть закрывается непрерывным подкожным швом, на­ чинающимся от медиального угла раны. Ушивание должно подкрепляться 3-миллиметровыми клеящими хирургическими полосками, накладываемыми поперек, или хирургическим клеем.

217

Пластика верхних век участки должны располагаться напротив друг друга или ступенчато. Основание треугольника находится на разре­ зе. Иссекать кожу нужно осторожно, чтобы не задеть на­ ложенный подкожный шов. Эти треугольные дефекты можно заклеить 3-миллиметровыми хирургическими квадратами. Иногда для этих целей используется один шов Prolene 6/0. В большинстве случаев кожные края со­ поставляются правильно, и нет необходимости дополни­ тельно обрабатывать их. Описанный завершающий маневр уплощает медиальную часть века. Если по окончании операции отмечается какое-либо расхождение кожных краев раны, в этой области повышенного натяжения мо­ жет накладываться дополнительный простой узловой шов.

ПЛАСТИКА ВЕРХНИХ ВЕК У МУЖЧИН Пластика верхних век у женщин существенно отличает­ ся от таковой у мужчин. У мужчин хирург должен быть чрезвычайно консервативен. Обычно у них латеральный край разреза не должен выходить за прикрепление лате­ рального угла глазной щели. Если разрез проведен за ла­ теральный край глазницы, образующийся рубец нельзя будет закрыть макияжем. Хирург должен всегда по­ мнить, что мужчины не пользуются никакой космети­ кой. В отдаленном периоде рубец, даже очень легкий, может оставаться заметным годами. Задачи хирурга в отношении складки века значитель­ но отличаются у мужчин и женщин. Глубокая складка верхнего века противопоказана у мужчин. Это не только феминизирует, но и радикально меняет вид мужского лица. Мужчины так не выглядят. Мужчина в современ­ ном обществе обычно выглядит лучше всего с некоторым избытком кожи верхнего века, несколько гофрированной кожей и складкой века, расположенной всего на несколь­ ко миллиметров выше края века.

циенты должны также избегать физической нагрузки. Относительно особенностей послеоперационного поведе­ ния следует особенно предупреждать мужчин. Хирург и его персонал должны быть доступны для любых вопросов со стороны пациента, членов его семьи и лиц, осуществ­ ляющих уход. Когда для закрытия ран используется Prolene, швы удаляются на четвертый день после операции. Другие шовные материалы удаляются в зависимости от их ин­ дивидуальных особенностей. Шелковые швы должны сниматься с век через 24 часа для предотвращения образо­ вания шовных туннелей и меток. Нейлон также может оставлять метки, если находится в ткани более 3 дней. Реакция на Prolene развивается редко. Во время удале­ ния швов нужно тщательно осмотреть рану на предмет малейшего несовпадения или расхождения ее краев. Лю­ бое из этих состояний требует «взлохмачивания» краев раны и замены швов еще на 24-48 часов. Латеральный край раны, так как он во многих случаях продолжается на кожу лица, за пределы глазницы, может становиться заметным. Это происходит из-за разницы в толщине кожи века и кожи лица вне края глазницы. Латеральная часть разреза не будет заметна, если на это не обращать большого внимания после операции. В любом случае, если даже рана выглядит прекрасно при удалении швов на 4-й день, требуется дополнительно укреплять ее 3-мил­ лиметровыми клеящими хирургическими полосками или хирургическим клеем на протяжении еще 24-48 часов. Пациентки могут накладывать косметику на верхние веки через шесть дней после операции. Легкая физиче­ ская активность может начинаться через 10 дней и посте­ пенно доходить до полной нагрузки через 4 недели. Пациенты должны избегать прямого воздействия солнеч­ ных лучей на протяжении 6 недель (рис. с 17.11 до 17.14).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Пациентам предписывается покой до конца дня, желатель­ но в положении на спине с двумя подушками. В дневное время непрерывно используются ледяные компрессы; на разрезы несколько раз в день накладывается глазная мазь. Боль минимальна и облегчается ацетаминофеном или ацетаминофеном с кодеином. Пациенты не должны смотреть телевизор или читать в течение первых 24 ча­ сов. Привычные к регулярному физическому труду па­

Естественными преходящими последствиями пластики верхних век являются эритема вдоль разреза, чувство на­ тяжения или минимальное ощущение трения, онемение и отек век, более заметный в латеральной половине хи­ рургической раны.

Гематома Гематома редко развивается после пластики верхних век. Подозрение на гематому может возникнуть при раз-

Рис. 17.11. (А) Фронтальный вид до операции 38-летней женщины с умеренным блефарохалазисом. (Б) Вид через 6 месяцев после операции.

218

Эстетическая хирургия лица

Рис. 17.12. (А) Фронтальный вид до операции 32-летней женщины с долговременным блефарохалазисом. Мясистый вид век присутствовал с детства. У таких пациентов нередко бывает и мясистый нос. Блефаропластика часто выполняется в сочетании с ринопласти­ кой. (Б) Вид через 6 месяцев после пластики верхних век и ринопластики.

Рис. 17.13. (А) Фронтальный вид до операции 32-летней женщины с верхним блефароха­ лазисом. Видна небольшая асимметрия бровей, что встречается часто. Такая степень асим­ метрии обычно не требует специального внимания. Большинство пациентов это не беспокоит. (Б) Вид через 6 месяцев после пластики верхних век.

витии одностороннего отека и изменения цвета покровов сразу же после операции. В таких случаях рану нужно открыть. Кровоточащий сосуд прижигается, и рана уши­ вается повторно.

Кровоизлияния под конъюнктиву Кровоизлияния под конъюнктиву являются нечастой си­ туацией. Хотя это обычно и беспокоит пациентов, про­ блема представляется исключительно косметической. Па­ циента нужно успокоить, что со временем белизна глаза восстановится. Краснота сохраняется 3 недели или бо­ лее.

Хемоз Хемоз (отек конъюнктивы) редко встречается на верхнем веке. Он может присутствовать на протяжении 6 недель после операции. В большинстве случаев его проявления быстрее купируются использованием глазных капель Blephamide.

Лагофтальм Лагофтальм кратковременно присутствует после опера­ ции во многих случаях. Он является наиболее возмож­ ной причиной преходящего жжения и чувства трения, о которых сообщают некоторые пациенты. Применение глазной мази, а затем ежедневное использование капель искусственных слез и мази подавляет симптомы в пери­ од заживления. Постоянный лагофтальм может привес­ ти к развитию симптома сухого глаза. Хирургическое вмешательство в механизм защитной, по отношению к роговице, функции верхнего века представляет собой се­ рьезную проблему, которая наиболее часто встает, когда пластика верхнего века выполняется одновременно с подтяжкой лба, или при вторичной пластике верхнего века. Во время подтяжки лба трудно установить степень избыточности тканей верхних век. Никогда не может считаться ошибкой проведение пластики верхних век через несколько месяцев после подтяжки лба. Большин­ ство острых проблем разрешается со временем, но часто сохраняется необходимость в использовании искусст-

219

Пластика верхних век

Рис. 17.14. (А) Фронтальный вид до операции 33-летней женщины с умеренным верх­ ним и нижним блефарохалазисом. У нее присутствуют четкие медиальные жировые про­ странства. (Б) Вид через 1 год после пластики четырех век. (В) Дооперационный вид в косой проекции. (Г) Послеоперационный вид в косой проекции через 1 год.

венных слез, ночного заклеивания век и в наблюдении офтальмолога.

ством. Такие рубцы лучше всего лечить инъекциями триамцинолона (Kenalog 10мг/мл).

Плохие рубцы

Утрата зрения

Видимые рубцы в латеральной части верхних век могут появляться, если не распознается расхождение краев раны после снятия швов или если имеет место вызы­ вающая пигментацию раны инсоляция. В любом случае, может потребоваться отсроченное иссечение и сшивание. Плохие медиальные рубцы всегда вызываются избыточ­ ным иссечением кожи или непредвиденным удалением большого количества жира, что, при ушивании раны, приводит к натягиванию к о ж и над мертвым простран­

Большинство известных случаев утраты зрения явля­ ется следствием образования гематомы после пластики верхнего или нижнего века. Это обычно происходит у больных пожилого возраста, при гипертензии, антикоагулянтной терапии и обменных заболеваниях. Утрата зрения после кровотечения при пластике верхнего века чрезвычайно редка. Во всех случаях необходима быст­ рая декомпрессия нарастающей ретробульбарной гема­ томы.

220

Эстетическая хирургия лица

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Burke A J , Wang Т. Should formal ophthalmologic eva­ luation be a preoperative requirement prior to blepha-

5. McKinney P, Byun M. The value of tear film breakup and Schirmer's test in preoperative blepharoplasty

127:719-722. 2. Campbell JP, Lisman. Complications of blepharoplas-

6. Millay DJ. Upper lid blepharoplasty. Fac Plast Surg 1994;10:18-26. 7. Siegel RJ. Essential anatomy of contemporary upper

roplasty? Arch Otolaringol Head Neck Surg 2001; ty. Fac Plast Surg 2000;8:303.

evaluation. Plast Reconstr Surg 1999;104:566.

3. Kamer FM, Mingrone MD. Experiences with transcon­

lid blepharoplasty. Clin Plast Surg 1993;20:

2000;2:213-216. 4. Mahe E. Harfaoui-Chanaaoui T, Banal A, Chappay C, Tran quoc chi. Different technical approaches for bleharoplasty in eyelid rejuvenation surgery. Arch Otorhi-

209-212. 8. Stambaugh K I . Upper lid blepharoplasty. Skin vs. pinch. Laryngoscope 1991;101:1233-1237. 9. Wolfort EG, Vaughan ТЕ, Wolfort SE, Nevaree DR. Retrobulbar hematoma and blepharoplasty. Plast Re­

junctival upper blepharoplasty. Arch Fac Plast Surg

nolaryngol 1989;246:353-356.

constr Surg 1999;104:2154-2162.

Глава 18

Пластика нижних век Brett S. Rankin, Richard L. Arden и Roger L. Crumley

АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Ни в одной другой области пластической хирургии лица нет такого хрупкого баланса между формой и функцией, как в пластике век. Учитывая тонкую природу структур­ ной композиции век и их жизненно важную роль в защи­ те зрительного анализатора, ятрогенные вмешательства в анатомию век должны делаться осторожно, точно и с вдумчивым учетом существующих мягкотканных струк­ тур. Для прояснения некоторых скрытых моментов тре­ буется краткий анатомический обзор. Когда глаз находится в положении покоя, нижнее веко должно хорошо прилегать к глазному яблоку, край века должен идти примерно по касательной к нижнему лимбу, а глазная щель должна слегка уклоняться вверх по направлению от медиального к латеральному углу глазной щели (западная форма). Нижняя пальпебральная борозда (складка нижнего века) обычно определяется примерно на 5-6 мм от ресничного края и приблизитель­ но соответствует нижнему краю хрящевой пластинки века и зоне перехода претарзальной части круговой мыш­ цы глаза в пресептальную (рис. 18.1) [1].

Рис. 18.1. Топографическая анатомия век с изображением ес­ тественных складок (из Kohn R. Textbook of ophthalmic plastic and reconstructive surgery. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988).

Пластинки Считается, что веки состоят из двух пластинок: 1) на­ ружной пластинки, состоящей из кожи и круговой мыш­ цы глаза, и 2) внутренней пластинки, которая включает хрящ и конъюнктиву. Кожа нижнего века, имеющая толщину менее 1 мм [2], сохраняет свою гладкую, неж­ ную структуру до тех пор, пока не распространится за ла­ теральный край глазницы, где она постепенно становится толще и грубее. Кожа века, которая обычно не имеет под­ кожного слоя, соединяется с подлежащей круговой мыш­ цей глаза тонкими соединительнотканными тяжами в претарзальной и пресептальной зонах.

Мускулатура Круговую мышцу глаза можно подразделить на более темную и более толстую глазничную часть (произволь­ ную) и более светлую и тонкую пальпебральную часть (произвольную и непроизвольную). Пальпебральная часть может быть далее подразделена на пресептальный и претарзальный компоненты (рис. 18.2). Поверхност­ ные, большего размера головки претарзальной части мышцы объединяются, образуя сухожилие медиального угла глазной щели, которое внедряется в передний слез­ ный гребень, тогда как глубокие головки объединяются, внедряясь в задний слезный гребень. Латерально волок­ на уплотняются и плотно фиксируются к глазничному бугорку Whitnall, становясь сухожилием латерального угла глазной щели [3]. Хотя пресептальная часть мышцы имеет прикрепления к сухожилиям латерального и ме­ диального углов глазной щели, у глазничной части их нет, — она внедряется подкожно в боковой части глазни­ цы (принимая участие в формировании гусиной лапки), покрывает некоторые мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло носа, и прикрепляется к кости нижнего края глазницы. Непосредственно ниже мышечной фасции, идущей вдоль задней поверхности пресептальной части круговой мышцы, лежит перегородка глазницы. Обозначая грани­ цу между передней частью века (наружной пластинкой) и внутренним содержимым глазницы, она начинается от краевой дуги, идя вдоль края глазницы (продолжение надкостницы глазницы) и сливаясь с капсулопальпебральной фасцией кзади, примерно на 5 мм под нижним краем века, она образует одиночный фасциальный слой, кото­ рый фиксируется у основания века.

222

Эстетическая хирургия лица

Рис. 18.2. Основные отделы круговой мышцы глаза: претарзальный, пресептальный и глазничный.

Капсулопальпебральная головка нижней прямой мышцы представляет собой плотное фиброзное расшире­ ние, которое, в силу его исключительного прикрепле­ ния к хрящевой пластинке века, производит втягивание нижнего века при пристальном взгляде вниз. Впереди она окружает нижнюю косую мышцу и, после воссоеди­ нения, далее кпереди участвует в образовании поддержи­ вающей связки Lockwood (нижней поперечной связки, которая здесь именуется капсулопальпебральной фас­ цией) [4]. Хотя большинство ее волокон заканчивается у нижнего края глазницы, некоторые проходят через клет­ чатку глазницы, участвуя в ее подразделении на про­ странства, некоторые проникают через пресептальную часть круговой мышцы, внедряясь подкожно у складки нижнего века, а остальные идут от нижнего свода квер­ ху, к капсуле Tenon (рис. 18.3).

Клетчатка глазницы Расположенная за перегородкой глазницы, внутри поло­ сти глазницы, клетчатка глазницы классически сегмен­ тирована на отдельные зоны (латеральную, центральную и медиальную), хотя, на самом деле, между ними суще­ ствует связь [б]. Латеральная жировая подушка являет­ ся меньшей и более поверхностной, а большая носовая подушка разделяется нижней косой мышцей на более массивное центральное пространство и промежуточное медиальное пространство. (Во время операции важно не

Рис. 18.3. Схема поперечного среза нижнего века, показываю­ щая ход нижней прямой мышцы к своим концевым прикрепле­ ниям.

повредить нижнюю косую мышцу.) Медиальная подушка имеет характерные отличия от остальных составляющих клетчатки глазницы, заключающиеся в более светлой окраске, более волокнистой и плотной структуре, а так­ же в частом наличии большого кровеносного сосуда в сере­ дине. Клетчатка глазницы может рассматриваться как неподвижная структура, так как ее объем не соотносится с общим телосложением и после удаления не восстанав­ ливается.

Иннервация Чувствительная иннервация нижнего века в основном осуществляется подглазничным нервом (V2) и, в меньшей степени, подблоковой (VI) и скулолицевой (V2) ветвями. Кровоснабжение происходит из угловой, подглазничной и поперечной лицевой артерии. На 2 мм ниже ресничного края, между круговой мышцей и хрящом века, располо­ жена краевая аркада, которой следует избегать при вы­ полнении разреза под ресницами.

ТЕРМИНОЛОГИЯ Специалисты, занимающиеся хирургией в этой области, должны понимать ряд описательных терминов, широко используемых в литературе по анализу век. Блефарохалазис — часто неправильно используемый термин. Это редкое заболевание верхних век неизвестно­ го происхождения, которое наблюдается у женщин моло­ дого и среднего возраста. Блефарохалазис характеризуется повторными приступами безболезненного односторонне­ го или двухстороннего отека век, приводящими к утрате эластичности кожи и атрофическим изменениям. Дерматохалазис представляет собой приобретенное состояние повышенной патологической слабости кожи век, связанной с генетической предрасположенностью, феноменом естественного старения и влияниями окружа­ ющей среды. Он часто сочетается с выпадением глазнич­ ной клетчатки. Стеатоблефарон характеризуется образованием ис­ тинной или ложной грыжи глазничной клетчатки вслед­ ствие ослабления перегородки глазницы, что приводит к появлению областей очаговой или диффузной полноты век. Это состояние и дерматохалазис являются двумя наиболее частыми причинами обращения пациентов за помощью хирургов.

223

Пластика нижних век Фестон — это одиночные или множественные склад­ ки круговой мышцы в нижнем веке, нависающие друг на друга, создавая наружный мешок, похожий на гамак. В зависимости от расположения этот мешок может быть пресептальным, глазничным или скуловым (щечным). Он может содержать жир. Скуловыми мешками называются области отвисаю­ щей мягкой ткани на латеральном крае подглазничного гребня и скулового возвышения, непосредственно выше борозды между веком и скулой. Считается, что они явля­ ются результатом симптоматического повторяющегося отека тканей с вторичным фиброзом.

ДООПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА Для сведения к минимуму послеоперационных осложне­ ний необходима тщательная и системная дооперационная оценка кандидатов на блефаропластику. Таким образом, анализ пациентов направлен на определение того, какое количество кожи век, круговой мышцы и глазничной клетчатки необходимо резецировать для оптимизации эстетических и функциональных результатов, а также оценки того, перенесут ли зрительные и придаточные структуры такое хирургическое вмешательство без неже­ лательных последствий.

Факторы риска развития послеоперационного симптома сухого глаза С учетом того что после блефаропластики временно на­ рушаются защитные физиологические функции моргания и закрытия век, дооперационное обследование должно выявить информацию о факторах, которые могут обу­ словливать больший риск развития в послеоперационном периоде синдрома сухого глаза. Избыточная ние или ощущение песка, глазной дискомфорт, инород­ ные тела, выработка слизи, образование корок и частое моргание являются симптомами, говорящими о погра­ ничном или недостаточном образовании слезной жидко­ сти. Нужно исключить возможность атопической причины этого. Некоторые системные заболевания, особенно коллагенозы (то есть системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит), синдром Sjogren, гранулематоз Wegener, пемфигоид глаза и синдром Stevens-Johnson, могут влиять на смазывающую функцию слезных желез и должны быть выявлены [6, 7]. Инфильтративная офтальмопатия при болезни Graves может привести к вертикаль­ ному втягиванию век и неполноценной защите роговицы после операции. Это состояние требует медикаментозно­ го лечения до операции и консервативного хирургического подхода. Такнсе должна быть исключена гипофункция щитовидной железы, микседема, которая может симу­ лировать мешки век или дерматохалазис. Неполное вос­ становление после пареза лицевого нерва может препятствовать закрытию век и предрасполагать к синд­ рому сухого глаза.

Факторы риска развития послеоперационной слепоты Послеоперационная слепота, наиболее катастрофическое осложнение блефаропластики, связана с ретробульбарным кровотечением [8, 9]. Поэтому до операции должны быть выявлены и скоррегированы факторы, влияющие на предрасположенность к кровотечению [10]. Прием ас­ пирина, нестероидных противовоспалительных средств, антиартритических препаратов, кортикоидов и витамина Е должен быть прекращен не менее чем за 14 дней до опе­ рации, из-за их воздействия на количество тромбоцитов. Нужно также прервать прием продаваемых без рецепта лекарств, так как, например, гингко двудольный прово­ цирует повышенную кровоточивость. То же касается и зверобоя, который имеет гипертензивное действие через механизм ингибирования моноаминоксидазы. Для нор­ мализации уровня протромбинового времени, на 48-72 часа нужно прекратить прием производных варфарина, если это возможно с медицинской точки зрения. Любое анамнестическое указание на легкое появление синяков после ушибов, удлиненное время тромбообразования или на семейную предрасположенность к кровоточиво­ сти требует изучения профиля системы гемостаза. У пациентов, страдающих гипертензией, артериальное дав­ ление должно быть медикаментозно стабилизировано за 2 недели до операции. У женщин риск кровотечения зна­ чительно возрастает во время менструации, и это нужно учитывать при планировании операции. Другие важные факторы включают прием алкоголя и курение, так как первое (в больших количествах) может влиять на функ­ цию тромбоцитов, а второе связано с замедлением зажив­ ления ран и ухудшением жизнеспособности лоскутов. Наконец, все пациенты с документально подтвержден­ ной или подозреваемой глаукомой должны быть до опе­ рации осмотрены офтальмологом с целью нормализации внутриглазного давления и предохранения от острого приступа закрытоугольной глаукомы. Некоторые плас­ тические хирурги, оперирующие на лице, рекомендуют всем своим пациентам перед операцией пройти офталь­ мологический осмотр.

Оценка глаз Обследование глаз должно начинаться с общего осмотра. Веки следует оценить на предмет симметрии (отмечая ширину и высоту глазных щелей), положения краев нижних век по отношению к нижнему лимбу, обнажения склеры и наличия эктропиона/энтропиона или экзофтальма/энофтальма. Нужно также отмечать кожные рубцы и патологические образования, так как их, возможно, по­ требуется включить в резецируемый фрагмент ткани. Необходимо обратить внимание и на области изменения цвета кожи или неестественную пигментацию. Основные особенности окологлазничных областей должны быть подчеркнуты в разговоре с пациентами, особенно в связи с невозможностью исправить их при блефаропластике [11]. Тонкие морщины и кожа век в виде «гофрированной бумаги» не поддаются коррекции путем только блефаропластики. Области неестественной пигментации или изменения цвета (например, из-за ве­ нозного застоя) не изменятся, если находятся вне зоны

224

Эстетическая хирургия лица

хирургического вмешательства, и даже могут стать после операции более заметными (из-за изменений светоотражения, связанных с преобразованием выпуклой поверх­ ности в вогнутую или с ее уплощением). Одним из основных источников неудовлетворенности после плас­ тики нижних век является наличие скуловых мешков. Пациент должен понимать, что поддерживающие струк­ туры нижнего века не справятся с натяжением вверх, необходимым для уменьшения таких мягкотканных вы­ пячиваний, и может развиться эктропион. Наконец, коррекции путем стандартной блефаропластики не под­ даются боковые линии улыбки (гусиные лапки), несмот­ ря на латеральное распространение диссекции. Все эти моменты нужно обсуждать с пациентами. Как минимум, основная оценка зрительной функции должна документировать остроту зрения (то есть, наи­ лучшую коррекцию зрения, если пациенты носят очки или контактные линзы), объем движений глазных яб­ лок, сравнительный анализ полей зрения, роговичные рефлексы, наличие феномена Bell и лагофтальма. Если возникают какие-либо вопросы относительно синдрома сухого глаза, пациента нужно тестировать по Schirmer (количественное определение выработки слезной жидко­ сти) и определить интервалы разрушения слезной плен­ ки (для оценки стабильности прекорнеальной слезной пленки) [12]. Пациенты, у которых отмечается отклоне­ ние в результатах одного или обоих тестов, или те, у кого есть анамнестические или анатомические факторы, пред­ располагающие их к осложнениям, связанным с сухостью глаза, должны быть тщательно обследованы офтальмоло­ гом до операции. Такясе следует признать целесообразным экономное иссечение кожи и мышцы (если не поэтапную резекцию верхнего и нижнего век).

ного захвата средней части нижнего века между боль­ шим и указательным пальцами и оттягивания века от глазного яблока наружу (рис. 18.4). Перемещение века более чем на 10 мм говорит о ненормально слабых под­ держивающих структурах, что требует хирургического укорочения века. Тест отведения века [11] используется для оценки тонуса века, а также стабильности сухожи­ лий медиального и латерального углов глаза (рис. 18.5).

Рис. 18.4. Тест оттягивания века используется для оценки сла­ бости подвешивающего связочного аппарата века (из Tenzel RR. Complications of blepharoplasty: orbital hematoma, ectropion, and scleral show. Clin Plast Surg 1981;8:799).

Оценка клетчаточных карманов Оценка придаточных структур должна включать описа­ ние состояния клетчаточных карманов. Необходимым компонентом этой оценки является пальпация нижнего края глазницы. Хирург должен понимать, что выступаю­ щий край ограничивает количество глазничной клетчатки, которое может быть удалено без создания несоответствия на стыке нижнего века и передней поверхности щеки. То, что представляется подходящим для резекции жира, при наличии очень выступающего края может придать глазам запавший вид. Оценку клетчаточных карманов проще проводить, направляя взгляд пациента в опреде­ ленные стороны; взгляд вверх выделяет медиальный и центральный карманы, тогда как взгляд вверх и в проти­ воположную сторону выделяет латеральный карман. Даль­ нейшее подтверждение выступания жировой ткани можно получить путем осторожной ретропульсии глазно­ го яблока при сомкнутых веках; при этом соответствую­ щие жировые подушки сместятся вперед.

Оценка поддерживающих структур века Так как наиболее частой причиной эктропиона нижнего века после блефаропластики является недооценка слабо­ сти нижнего века до операции, необходимо правильно оценить поддерживающие структуры века. В этом помо­ гают два простых клинических теста. Тест оттягивания века (щелчковый тест) [13] выполняется путем аккурат­

Рис. 18.5. Тест отведения века используется для оценки тонуса нижнего века и стабильности прикреплений связок медиального и латерального углов глазной щели (из Tenzel RR. Complications of blepharoplasty: orbital hematoma, ectropion, and scleral show. Clin Plast Surg 1981;8:800).

225

Пластика нижних век При отведении нижнего века указательным пальцем вниз, к краю глазницы, оценивается смещение латерального угла глазной щели и слезной точки (смещение слезной точки более чем на 3 мм от медиального угла глаза обо­ значает ненормальную слабость сухожилия угла глазной щели и требует тендопликации). После отпускания века отмечается характер и скорость его возвращения в поло­ жение покоя. Медленное возвращение или возвращение после многократных мигательных движений говорит о плохом тонусе века и плохой поддержке века. В таких ситуациях оправдана экономная резекция кожи и мыш­ цы с укорочением нижнего века.

ХОД ОПЕРАЦИИ Для пластики нижнего века применяются следующие основные хирургические подходы: 1) трансконъюнктивальный, 2) через кожно-мышечный лоскут и 3) через кожный лоскут.

Трансконъюнктивальный доступ Трансконъюнктивальный доступ при пластике нижнего века был впервые описан в 1924 году Bourquet [14]. Хотя это не новая операция, в последние 10 лет отмечается всплеск интереса и рост числа сторонников этого доступа. Трансконъюнктивальная пластика нижнего века сохраняет целостность круговой мышцы, активной поддерживающей структуры нижнего века. Это минимизирует риск развития эктропиона. Также, не образуется наружный рубец. Для трансконъюнктивальной операции требуется пра­ вильный подбор пациентов. Идеальными кандидатами являются пожилые пациенты с ложными грыжевыми выпячиваниями глазничного жира и небольшим избыт­ ком кожи, молодые пациенты с семейными наследствен­ ными ложными грыжевыми выпячиваниями глазничного жира при отсутствии избытка к о ж и , все пациенты, тре­ бующие исправления предыдущей блефаропластики, па­ циенты, не желающие иметь наружный рубец, пациенты с предрасположенностью к келоидозу, а также смуглые пациенты, у которых имеется некоторый риск гипопигментации наружного рубца [15, 16]. Так как некоторые авторы сообщили о значительном уменьшении числа ранних и поздних осложнений после трансконъюнктиваль­ ной пластики нижних век по сравнению с кожно-мышечным методом, показания к этой операции постепенно расширяются [15, 17]. Наличие избытка кожи на ниж­ нем веке не препятствует применению трансконъюнктивального доступа. В практике первого автора этой главы наиболее часто выполняемая операция на нижних веках состоит в трансконъюнктивальном иссечении жира, щип­ ковом иссечении кожи и пилинге 35% трихлоруксусной кислотой (описан ниже) [15, 18-20]. После удаления жира для коррекции контура нижнего века требуется ис­ сечение кожи. Часто после удаления жира избыток кожи оказывается меньше, чем считалось ранее [17, 21].

Подготовка Пациента, в положении сидя, просят смотреть вверх. Это помогает освежить память хирурга относительно наибо­ лее выступающих жировых подушек, последние марки­

руются. Затем пациент укладывается на спину. В каж­ дый нижний свод вносится по две капли глазного 0,5% гидрохлорида тетракаина. Перед выполнением инъек­ ций местного анестетика, наши пациенты обычно полу­ чают некоторую седацию, путем внутривенного введения мидазолама (Versed) и гидрохлорида меперидина (Deme­ rol). Для уменьшения послеоперационного отека внут­ ривенно вводится 10 миллиграммов дексаметазона (Decadron). Затем в конъюнктиву нижнего века через иглу 30 G вводится местно анестезирующая смесь, состоящая из равных частей 0,25% бупивакаина (Marcaine) и 1% лидо­ каина (Xylocaine) с адреналином 1:100000, к которой до­ бавляется разведенный в десять раз бикарбонат натрия. Опыт показал, что эта смесь обеспечивает длительное обез­ боливающее действие, минимизируя острую боль от пер­ вичной инфильтрации за счет ощелачивания. Игла продвигается сквозь конъюнктиву до соприкосновения с костным краем глазницы. Анестетик медленно вводится в медиальном, латеральном и центральном направлени­ ях, по мере продвижения иглы. Некоторые хирурги пред­ почитают делать инъекцию в область V2 через кожу, хотя мы считаем, что это обычно не требуется и может привес­ ти к ненужной травме.

Разрез После 10-минутной паузы, нужной для наступления вазоконстрикции, ассистент аккуратно оттягивает ниж­ нее веко с помощью двух маленьких двузубых крючков (рис. 18.6 и 18.7). Под верхнее веко подкладывается ша­ рик, защищающий его. Для проведения трансконъюнктивального разреза на 2 мм под нижним краем пластинки нижнего века используется либо изолирован­ ный игольчатый электрод, при низких установках тока, либо скальпель № 15. Нижний край пластинки века че­ рез конъюнктиву выглядит серым. Медиальная часть разреза находится на одном уровне с нижней слезной точкой. Разрез не доводится до латерального угла глаз­ ной щели всего на 4-5 мм.

Рис. 18.6. Трансконъюнктивальный доступ к жировым карма­ нам нижнего века. Одновременное выворачивание нижнего века и отведение глазного яблока создает выпячивание глазничной клетчатки, которое помогает ориентироваться при диссекции (из Baylis HI, Long JA, Groth MJ. Transconjunctival lower eyelid blepharoplasty: technique and complications. Ophthalmology 1989; 96:1027).

226

Эстетическая хирургия лица

Рис. 18.7. Начало разреза игольчатым электродом (для защиты при выполнении разреза используется предохранитель рогови­ цы или кожа верхнего века).

Непосредственно после проведения трансконъюнктивального разреза на конъюнктиву, максимально близко к своду, нейлоном 5/0 накладывается одиночный шов-дер­ жалка, который используется для отведения задней пла­ стинки века от роговицы (рис. 18.8). Шов удерживается в натяжении зажимом «москит», пристегнутым к опера­ ционному белью, закрывающему голову пациента. Конъ­ юнктива выполняет роль предохранителя роговицы, а отведение кверху позволяет проще определить плоскость диссекции. Осторожно извлекаются оба кожных крючка, после чего для выворачивания свободного края нижнего века используется ретрактор Desmarres (рис. 18.9).

Рис. 1 8 . 8 . Наложен шов-держалка; разрез раздвигается ватной палочкой.

Рис. 18.9. Перегородка глазницы обнажена ретрактором Des­ marres.

Рис. 18.10. Жир, видимый через перегородку глазницы.

Отстояние трансконъюнктивального разреза от ниж­ него края пластинки нижнего века определяет выбор предперегородочного или заперегородочного доступа к глазничной клетчатке [16]. Мы обычно используем пер­ вый доступ; поэтому наши разрезы всегда примерно на 2 мм ниже пластинки века. Предперегородочная плос­ кость представляет собой бессосудистую зону между кру­ говой мышцей глаза и перегородкой глазницы [22]. Так как перегородка глазницы при диссекции в предперегородочной плоскости не нарушается, клетчатка глазницы не выбухает в поле зрения. Полученный вид очень напо­ минает таковой при кожно-мышечной блефаропластике. Для того чтобы получить доступ к находящейся ниже глазничной клетчатке, нужно будет все же открыть пере­ городку глазницы (рис 18.10).

Пластика нижних век Другие хирурги предпочитают заперегородочный до­ ступ к глазничной клетчатке [19]. Для прямого доступа к жировым подушкам конъюнктива рассекается примерно на 4 мм книзу от нижнего края пластинки нижнего века и непосредственно по направлению к переднему подглаз­ ничному краю. Большое достоинство этого метода заклю­ чается в том, что перегородка глазницы сохраняется полностью неповрежденной. Сторонники этой техники отмечают, что неповрежденная перегородка глазницы обеспечивает лучшую поддержку нижнего века. Недоста­ ток доступа в том, что глазничный жир немедленно вы­ ступает в рану. Чтобы избежать образования синехий, нельзя проводить разрез близко к слепому мешку конъ­ юнктивы [16]. Также, вид из прямого доступа является таким, к какому большинство оперирующих на лице пластических хирургов менее привычно. После наложения шва-держалки и установки ретрактора Desmarres предперегородочное пространство отраба­ тывается путем сочетания тупой диссекции ватным тампоном и острой диссекции ножницами. Необходимо сохранять операционное поле сухим. Поэтому для оста­ новки малейших источников кровотечения используется биполярная коагуляция, «горячая петля» или монопо­ лярная коагуляция. Медиальная, латеральная и центральная жировые по­ душки отдельно идентифицируются через перегородку при помощи небольшого надавливания на конъюнктиву, покрывающую глазное яблоко. Затем перегородка глаз­ ницы вскрывается ножницами. Избыток жира осторож­ но выводится над краем глазницы и перегородкой с помощью зажима или ватной палочки. Нужно удалить только избыточный и образующий грыжу жир, так как после удаления чрезмерного количества жира глаза мо­ гут приобрести запавший вид. Основной целью является получение такого контура нижнего века, который обра­ зует плавный, постепенный вогнутый переход к коже щеки. Затем в выделенный избыточный жир иглой 30 G вводится небольшое количество местного анестетика (рис. 18.11). Ножка жирового выпячивания обрабатыва­ ется биполярным коагулятором. После коагуляции всей ножки она отрезается ножницами. Другие, особенно Cook, уменьшают объем жира, прижигая его электрокоа­ гулятором, тем самым минимизируя хирургическое ис­ сечение. Многие хирурги считают, что сначала нужно обрабатывать латеральный жировой карман, так как его участие в общем выбухании жира становится гораздо труднее оценить после удаления прилегающего к нему и связанного с ним центрального жира [ 1 1 , 23]. После уда­ ления избытка жира из каждого пространства операци­ онное поле осматривается для выявления кровотечения. Хотя иссечение жира с помощью углекислотного лазера пропагандировалось из-за гемостатической эффективно­ сти, точности и меньшей травмы тканей, повышенная стоимость, необходимость в хорошо обученном персонале и связанные с лазером дополнительные меры предосто­ рожности привели нас и многих других к отказу от исполь­ зования лазера в хирургии нижних век [24, 25]. Чтобы облегчить оценку контура века, нужно перио­ дически вынимать и перемещать ретрактор Desmarres, устанавливая его поверх остающегося жира. Удаленный жир выкладывается на салфетке в операционном поле последовательно, от латерального к медиальному краю,

227

Рис. 18.11. Частично иссеченный жир в медиальном простран­ стве.

что позволяет сравнить его с таковым, удаленным с другой стороны. Например, если до операции хирург считал, что правый латеральный жировой карман го­ раздо больше, чем другие, во время вмешательства из этого пространства можно удалить наибольшее количе­ ство жира. Медиальное и латеральное пространства разделены нижней косой мышцей. Для предотвращения поврежде­ ния мышцы она должна быть четко локализована до нача­ ла иссечения избытка жира из упомянутых пространств. Жир в медиальном пространстве светлее, чем в централь­ ном и латеральном. Это помогает распознать его. Латераль­ ное пространство обычно изолировано от центрального фасциальной лентой от нижней косой мышцы. Эту фасциальную ленту можно безопасно пересечь. После успешной обработки каждого пространства все операционное пространство нужно снова осмотреть на предмет кровотечения. Все источники кровотечения коа­ гулируются биполяром, ретрактор Desmarres и шов-дер­ жалка удаляются. Нижнее веко осторожно перемещают вверх, вниз, а затем дают ему возможность встать на мес­ то, в его естественное положение. Это уравнивает края трансконъюнктивального разреза. Наложения швов не требуется, хотя некоторые хирурги чувствуют себя более уверенно, закрыв разрез одним погружным швом из бы­ стро рассасывающегося кетгута 6/0. Оба глаза нужно промыть хлоридом натрия (Ophthalmic Balanced Salt So­ lution, Офтальмологический сбалансированный солевой раствор). У пациентов более старшего возраста при избытке кожи теперь может выполняться химический пилинг или щипковое иссечение к о ж и . С помощью кровеостанавливающего зажима или зажима Brown-Adson, тот­ час под ресничным краем, захватывается и поднимается 2-3-миллиметровая складка избыточной кожи (рис. 18.12). Эта складка иссекается острыми ножницами, не обрезая нижних ресниц (рис. 18.13). Образовавшиеся после иссе­ чения края сшиваются непрерывным швом из быстро рассасывающегося кетгута 6/0. Некоторые авторы закры­ вают такие разрезы цианоакриловым (Histoacryl) или фибриновым клеем [15, 26].

228

Эстетическая хирургия лица

Рис. 18.12. Создание зажимом гребня или валика для щипко­ вого иссечения.

Рис. 18.13. Выполнение иссечения.

У пациентов с тонкими морщинами на нижних веках коррекция может проводиться путем пилинга 25-35% трихлоруксусной кислотой. Трихлоруксусная кислота на­ кладывается непосредственно под зоной щипкового иссе­ чения. Образуется типичный «иней» (рис. 18.14). Мы не используем фенол на нижних веках, так как он дает го­ раздо более длительную эритему и воспалительную фазу, чем пилинг трихлоруксусной кислотой.

ных компрессов и поднятия головы, отек бывает гораздо меньше. Некоторые врачи на протяжении первых 5 дней после операции, для профилактики инфекции при за­ живлении трансконъюнктивального разреза назначают своим пациентам сульфацетамидные глазные капли.

Послеоперационный уход Непосредственно после операции пациент находится в покое с приподнятой на 45° головой. На оба глаза накла­ дываются холодные компрессы, которые меняются каж­ дые 20 минут. Пациент внимательно наблюдается не менее часа на предмет каких-либо признаков послеопера­ ционного кровотечения. Пациенту даются конкретные инструкции ограничивать физическую активность на протяжении недели. У пациентов, на протяжении пер­ вых 48 часов, старательно соблюдающих режим холод-

Кожно-мышечный лоскут Доступ через кожно-мышечный лоскут был, вероятно, наиболее широко распространенным методом в 70-х-начале 80-х годов прошлого века. Эта операция великолеп­ на для пациентов с большим избытком кожи и круговой мышцы глаза, а также с жировыми псевдогрыжами. Преимущества такого подхода состоят в безопасности и легкости диссекции в относительно бессосудистой плос­ кости под мышцей и в возможности удалять избыток кожи нижних век. Нужно понимать, что даже при таком доступе возможность удаления кожи ограничивается тем ее количеством, которое может быть иссечено без риска об­ нажения склеры и эктропиона. Стойкие морщины обычно сохраняются, несмотря на попытки резецировать избы­ ток кожи век.

Подготовка

Рис. 18.14. «Иней» при пилинге нижних век 30% трихлоруксус­ ной кислотой (пациентка, которой не делалось щипковое иссе­ чение). Когда используется щипковая техника, трихлоруксусная кислота не должна накладываться ближе 1 мм к линии шва.

Подготовка к выполнению этой операции не отличается от таковой для трансконъюнктивального доступа, за иск­ лючением того, что тетракаиновые капли не требуются. Разрез размечается маркером или метиленовым синим на 2-3 мм ниже края нижнего века в положении пациен­ та сидя. Так же маркируются все выступающие жировые подушки. Важность разметки в сидячем положении свя­ зана с изменениями во взаимоотношениях мягких тканей, происходящими в результате инфильтрации и гравитации. Медиальный конец разреза отмечается на 1 мм латеральнее нижней слезной точки, чтобы не затронуть слезные канальцы, а латеральный его конец заводится на 8-10 мм вбок от латерального угла глазной щели (для уменьше­ ния возможности скругления угла глазной щели и боко­ вого обнажения склеры). В этом месте самой латеральной части разреза придается более горизонтальное направле­ ние, чтобы она лежала внутри складок гусиной лапки. При планировании латеральной части разреза нужно

229

Пластика нижних век учитывать, что расстояние между ним и разрезом для пластики верхнего века здесь должно быть не менее 5 мм, предпочтительнее 10 мм, для предотвращения дли­ тельной лимфедемы. После завершения маркировки и внутривенного вве­ дения дексаметазона, нашим пациентам обычно прово­ дится внутривенная седация, состоящая из мидазолама и меперидина гидрохлорида. Перед ограничением опера­ ционного поля бельем, линия разреза (с латерального конца) и все нижнее веко, до нижнего края глазницы ин­ фильтрируется (поверхностнее перегородки глазницы) описанной выше обезболивающей смесью.

Разрез Лезвием скальпеля № 15 проводится начинающийся ме­ диально разрез, до уровня латерального угла глазной щели разделяющий только кожу, а далее вбок от этой точки — кожу и круговую мышцу глаза. С помощью пря­ мых тупоконечных ножниц производится диссекция под мышцей, от латерального угла глаза к медиальному, а затем мышца пересекается при каудальном направлении лезвий (оптимизируя целостность претарзального мы­ шечного пучка). Затем через край ткани, над разрезом, нейлоном 5/0 накладывается шов-держалка по Frost, об­ легчающая противотягу. Тупым путем (ножницами и ватными палочками) кожно-мышечный лоскут отраба­ тывается вниз, до нижнего края глазницы, но не ниже него, чтобы не повредить важные лимфатические каналы [27]. Любые источники кровотечения здесь должны тща­ тельно останавливаться биполярной коагуляцией [28], при этом не повреждая волосяные фолликулы ресниц у верхнего края разреза.

Удаление жира Если дооперационное обследование выявило необходи­ мость обработки жировых подушек, над псевдогрыжами делаются прицельные разрезы перегородки глазницы, расположение которых определяется путем аккуратного пальцевого прижатия закрытого века к глазному яблоку. Хотя существует альтернатива в виде электрокоагуля­ ции ослабленной перегородки глазницы [29], что может предохранить этот важный барьер, нас устраивают отда­ ленные результаты и предсказуемость нашей техники прямого доступа к жировым карманам. После открытия перегородки (обычно на 5-6 мм выше края глазницы) жировые дольки аккуратно выво­ дятся над краем глазницы и перегородкой при помощи зажима и ватной палочки. Техника резекции жира по­ дробно описана в разделе, посвященном трансконъюнктивальному доступу, и здесь не повторяется. Доступ в медиальное пространство может быть отчас­ ти ограничен медиальной частью подресничного разреза. Разрез нельзя расширять; вместо этого жир нужно акку­ ратно вывести в разрез, избегая нижней косой мышцы. Медиальная жировая подушка отличается от централь­ ной более светлым цветом.

Закрытие Перед иссечением кожи и закрытием раны пациента про­ сят широко открыть рот и смотреть вверх. Этот маневр

вызывает максимальное произвольное расхождение краев раны и помогает хирургу выполнить точную резекцию кожно-мышечного слоя. В таком положении пациента нижний лоскут накладывается поверх разреза в направ­ лении вверх и к виску. На уровне латерального угла глазной щели перекрывающий избыток мышцы отмеча­ ется и рассекается вертикально. Для удерживания лоску­ та на месте накладывается шов быстро рассасывающимся кетгутом 5/0. Области перекрытия экономно резециру­ ются (медиально и латерально от удерживающего шва) прямыми ножницами, так что сопоставление краев раны происходит без их насильственного сведения. Важно на­ правлять лезвия ножниц каудально, чтобы сохранить 1-2-миллиметровую полоску круговой мышцы глаза на нижнем лоскуте для предотвращения образования вы­ ступающего валика при ушивании. Некоторые хирурги замораживают резецированную кожу (сохраняя жизнеспо­ собность на протяжении не менее 48 часов) в стерильном физиологическом растворе, на случай, если потребуется заместительная трансплантация после чрезмерной резек­ ции, приведшей к эктропиону. Гораздо лучше предотвра­ тить это осложнение, выполнив экономную резекцию. После удаления жира из второго века разрез на пер­ вом веке ушивается простыми узловыми быстро рассасы­ вающимися кетгутовыми швами 6/0. Затем производится наложение, отсечение и ушивание на втором веке. На­ конец, поверх швов приклеиваются четвертьдюймовые (0,625 см) стерильные полоски, и на разрез, после про­ мывания глаза изотоническим раствором хлорида натрия, наносится небольшое количество антибактериальной мази.

Послеоперационный уход Уход после кожно-мышечной операции, в основном, со­ ответствует таковому после применения трансконъюнктивальной техники. На подресничный разрез накладывается глазная мазь Bacitracin. Всем пациентам предписывают­ ся холодные компрессы, поднятие головы и ограничение физической активности.

Кожный лоскут Работа с кожным лоскутом, возможно, является наибо­ лее старым и редко используемым подходом. Этот метод позволяет независимо резецировать и сопоставлять кожу нижнего века и подлежащую круговую мышцу глаза. Он эффективен в перемещении и удалении выраженно смор­ щенной, избыточной и глубоко складчатой кожи [30]. В случаях когда имеется гипертрофия или фестончатость круговой мышцы глаза, для коррекции применяется прямой доступ, который позволяет безопасно выполнять более обширные резекции, чем это было бы возможно при выделении объединенного мышечно-кожного блока. Недостатки этого подхода состоят в более утомительной диссекции, сопровождающейся большей травмой кожи (проявляющейся повышенной кровоточивостью и инфиль­ трацией века), в увеличении опасности вертикального втягивания века и в большей нагрузке на дооперационную оценку жировых карманов, так как перегородка глазницы во время операции закрыта круговой мышцей глаза [31, 32]. Сначала кожный разрез делается для облегчения под­ сечения только в латеральной части, проведенной под

230

Эстетическая хирургия лица

ресницами метки. Ассистент оттягивает кожу нижнего века вниз (ставя кисть руки у края глазницы), латераль­ ный конец разреза захватывается и оттягивается вверх; при этом острым путем, ножницами, кожный лоскут ак­ куратно подсекается до уровня тотчас ниже края глазни­ цы. После завершения подсечения подресничный разрез продлевается ножницами. Прицельно коагулируются все источники кровотечения. Если единственной проблемой является избыток кожи или избыточное сморщивание, кожный лоскут просто на­ кладывается поверх разреза и отсекается, как это было описано для кожно-мышечного лоскута. Если требуется доступ к жировым пространствам глазницы, он осущест­ вляется путем рассечения круговой мышцы глаза при­ мерно на 3-4 мм ниже первоначального кожного разреза или из трансконъюнктивального доступа. Однако когда имеется гипертрофия или фестончатость круговой мыш­ цы глаза, оптимальная коррекция достигается путем со­ здания независимых кожных и мышечных лоскутов. В этом случае мышца рассекается (со скосом в каудальном направлении) вдоль и примерно на 2 мм ниже кожного раз­ реза, для предохранения претарзальной полоски мышцы. Диссекция мышечного лоскута проводится до уровня тот­ час ниже наиболее свисающего мышечного валика (с фес­ тонами) или до точки, которая позволит, после резекции, сгладить выступающий (гипертрофированный) мышечный мешок. После обработки жировых подушек мышечный ло­ скут усиливается путем подшивания его латерального конца к надкостнице глазницы нитью Vicril 5/0 и сопо­ ставления претарзальных мышечных краев нескольки­ ми узловыми швами из хромированного кетгута 5/0. Кожа закрывается описанным выше образом.

ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения блефаропластики обычно являются результа­ том избыточной резекции кожи или жира, недостаточного гемостаза или неадекватной дооперационной оценки [33, 34]. Реже к нежелательным последствиям может привести индивидуальный физиологический ответ на заживление раны, несмотря на технически правильное исполнение опе­ рации. Поэтому задача сокращения количества послеопе­ рационных осложнений блефаропластики должна состоять в их профилактике путем выделения и коррекции изве­ стных факторов риска.

Эктропион Одним из основных осложнений после пластики нижних век является их неправильное расположение, которое может иметь вид от небольшого обнажения склеры или скругления латерального угла глазной щели до явного эктропиона и выворота нижнего века. В большинстве случаев, приведших к постоянному эктропиону, основ­ ным этиологическим фактором являются неправильные действия при избыточной слабости тканей нижнего века. Другие причины включают избыточное иссечение кож­ ного или кожно-мышечного лоскута; нижнюю контракту­ ру вдоль плоскости ретракции нижнего века и перегородки глазницы (больше при технике кожного лоскута); воспа­ ление жировых карманов; и, редко, дестабилизацию ретракторов нижнего века (потенциальное, хотя нечастое,

осложнение трансконъюнктивального подхода). Временный эктропион связан с нагрузкой на веко за счет реактивно­ го отека, гематомы или мышечной гипотонии. Консервативные действия могут включать в себя: 1) короткий послеоперационный курс стероидов, а также холодные компрессы и поднятие головы для лечения оте­ ка; 2) чередование холодных и теплых компрессов для ускорения разрешения гематом и улучшения циркуля­ ции; 3) повторные упражнения в виде сведения глаз для улучшения мышечного тонуса; 4) осторожный массаж в направлении вверх и 5) поддержка нижнего века пласты­ рем (кверху и наружу) для улучшения защиты роговицы и сбора слезы. Когда в течение первых 48 ч выясняется, что иссече­ ние кожи было избыточным, применяется пластика консервированным аутолоскутом к о ж и . Если ситуация проясняется позднее, до созревания рубца применяются защищающие глаз консервативные меры, а затем для замещения дефекта используется полнослойный лоскут (предпочтительно, кожа верхнего века или заушная кожа, либо крайняя плоть у мужчин). Операция по уко­ рочению век во многих случаях сочетается с пересадкой к о ж и , что является основным направлением лечения атонии век. Лечение постоянных уплотнений, являю­ щихся следствием образования гематомы или воспали­ тельного ответа со стороны жировых карманов, обычно состоит в местных инъекциях кортикостероидов про­ лонгированного действия.

Гематомы Скопление крови под поверхностью кожи обычно может быть минимизировано еще до операции, путем оптимиза­ ции гемостаза и нормализации артериального давления; во время операции, путем осторожного обращения с тка­ нями и тщательного гемостаза; после операции, путем поднятия головы, холодных компрессов и ограничения физической активности; а также путем адекватного обез­ боливания. Если развивается гематома, метод ее лечения должен диктоваться распространенностью и временем проявления. Маленькие, поверхностные гематомы довольно часты и обычно купируются самостоятельно. Если происходит организация с образованием уплотненной массы и ее раз­ решение происходит медленно и непоследовательно, для ускорения процесса заживления могут использоваться инъекции стероидов. Умеренные и большие гематомы, распознанные через несколько дней, лучше лечить, дав им возможность разжижиться (7-10 дней), а затем эва­ куировав, путем аспирации через иглу большого диамет­ ра или небольшой прокол лезвием № 11. Большие, рано проявившиеся гематомы, которые нарастают или сопро­ вождаются ретробульбарными симптомами (снижение ост­ роты зрения, птоз, боль в глазнице, офтальмоплегия, прогрессирующий отек конъюнктивы), требуют немед­ ленной ревизии раны и гемостаза. При ретробульбарных симптомах требуется срочная консультация офтальмоло­ га и декомпрессия глазницы.

Слепота Слепота, хотя и развивается редко, является наиболее страшным потенциальным осложнением блефаропласти-

Пластика нижних век ки. Она происходит с частотой примерно 0,04% [35], обычно в пределах первых 24 часов после операции, и бывает связана с удалением глазничной клетчатки и раз­ витием ретробульбарной гематомы (наиболее часто это происходит в медиальном жировом кармане). Наиболее вероятными причинами ретробульбарного кровотечения являются следующие: 1) избыточное натяжение глазнич­ ного жира, приводящее к разрыву маленьких артериол или венул в задней части глазницы; 2) втяжением пере­ сеченного сосуда за перегородку глаза после отделения жира; 3) невозможность распознать пересеченный сосуд из-за его спазма или действия адреналина; 4) прямая травма сосуда в результате слепой инъекции за перего­ родку глаза; и 5) вторичное кровотечение после закрытия раны, связанное с любым воздействием или явлением, приведшим к повышению артерио-венозного давления в этой области. Раннее распознавание прогрессирующей гематомы глазницы можно облегчить, отсрочив ушивание раны, отказавшись от закрывающей и давящей глазной повяз­ ки и увеличив период послеоперационного наблюдения. Хотя описано много методов лечения ухудшения зрения, связанного с повышением внутриглазничного давления (ревизия раны, рассечение латерального угла глазной щели, введение стероидов, диуретиков, парацентез пе­ редней камеры), наиболее эффективным решительным методом лечения является немедленная декомпрессия глазницы, которая обычно производится через резекцию медиальной стенки или дна глазницы [8, 36]. Безуслов­ но, желательна консультация офтальмолога.

Ретенционное слезотечение (эпифора) Предполагая, что вопросы, связанные с синдромом сухого глаза, урегулируются до операции или во время операции (экономная и поэтапная резекция), причиной послеопера­ ционной эпифоры скорее является дисфункция собира­ тельной системы, а не высокая секреция слезной жидкости (хотя рефлекторная гиперсекреция может иметь место из-за сопутствующего лагофтальма или вертикального втяжения нижнего века). Такая реакция часто встреча­ ется в раннем послеоперационном периоде и обычно прохо­ дит самостоятельно. Ее причины могут быть следующими: 1) выворачивание слезной точки и блокировка слезных канальцев из-за отека и растяжения раны; 2) нарушение слезной помпы из-за атонии, отека, гематомы или частич­ ной резекции поддерживающей полосы круговой мышцы глаза; 3) временный эктропион из-за нагрузки на нижнее веко. Обструкцию оттока, вызванную повреждением ниж­ них канальцев, можно предотвратить, проводя разрез латеральнее слезной точки. Если повреждение канальцев все же случилось, рекомендуется первичное восстановле­ ние на силастиковом стенте (трубке Crawford). Постоян­ ный выворот слезной точки можно исправить путем коагуляции или иссечения поверхности конъюнктивы ниже канальцев.

Осложнения в области линии швов Милиа, или инцизионные кисты, являются частыми образованиями, наблюдаемыми вдоль линии разреза. Они происходят из эпителиальных фрагментов, попав­ ших под поверхность зажившей к о ж и , или, возможно,

231

из окклюзированных выводных протоков желез. Они обычно связаны с простыми или непрерывными кож­ ными швами. Образование этих кист минимизируется закрытием раны на уровне подкожного слоя. Если это происходит, лечение состоит во вскрытии кисты (лез­ вием № 11 или эпиляционной иглой) и выщипывании мешка. В линии шва или под ней могут образовываться гранулемы в виде узелковых утолщений, меньшие из которых лечатся инъекциями стероидов, а большие — прямым иссечением. Шовные туннели являются резуль­ татом длительного нахождения шовных нитей в тка­ нях, что сопровождается миграцией поверхностного эпителия вдоль нитей вглубь. Профилактика заключа­ ется в раннем снятии швов (на 3-5 день), а радикаль­ ное лечение — в рассечении туннеля. Шовные метки также относятся к длительному присутствию швов, и их образования обычно можно избежать, используя бы­ стро рассасывающийся шовный материал (кетгут), рано удаляя монофиламентные швы или ушивая рану подкожно.

Осложнения при заживлении раны Гипертрофические или выступающие рубцы на веках могут развиваться, хотя и редко, из-за неправильного размещения разреза. Если разрез в эпикантальной об­ ласти заводится слишком медиально, может образовы­ ваться тетива лука или паутина (состояние, обычно доступное коррекции путем Z-пластики). Часть разреза за латеральным углом глазной щели (которая обычно лежит поверх костного выступа), проведенная слиш­ ком косо вниз или ушитая с избыточным натяжением, может быть подвержена гипертрофическому рубцева­ нию, и при заживлении на веко действует вертикаль­ ный вектор сокращения, способствующий обнажению склеры или выворачиванию века. Если разрез нижнего века проведен слишком далеко кверху или слишком близко к латеральной части разреза верхнего века, силы сокращения (в этом случае способствующие оття­ гиванию вниз) создают состояние, предрасполагающее к нависанию латерального угла глазной щели. Правиль­ ное лечение должно быть направлено на переориента­ цию вектора сокращения. В результате ушивания под избыточным натяжени­ ем, раннего удаления швов, развития инфекционного процесса (редко) или образования гематомы (чаще) мо­ жет произойти расхождение раны. Расхождение кожи наиболее часто наблюдается в латеральной части разре­ за, при использовании кожно-мышечной или кожной техники, и лечение состоит в поддержке клеящимися полосками или повторном наложении швов. Если натя­ жение слишком велико для консервативного лечения, может быть применена техника подвешивания века или пересадка кожи в латеральную часть века. В результате деваскуляризации участка кожи может образоваться струп. Это наблюдается почти исключительно при кож­ ной технике и обычно происходит в латеральной части нижнего века после обширного подсечения и последую­ щего образования гематомы. Лечение состоит в местном уходе за раной, эвакуации любой гематомы, в способст­ вовании образованию демаркационной линии и ранней пересадке кожи для предотвращения рубцовой контрак­ туры нижнего века.

232

Эстетическая хирургия лица

Изменение цвета кожи Области подсеченной кожи часто становятся гиперпигментированными в раннем послеоперационном периоде, что связано с кровотечением под поверхность кожи с последующим отложением гемосидерина. Этот процесс обычно подвергается самостоятельному обратному разви­ тию и часто занимает больше времени у лиц с более пиг­ ментированной кожей. В послеоперационном периоде необходимо, особенно для этих пациентов, избегать пря­ мого солнечного цвета, так как это может привести к не­ обратимым изменениям пигментации. Упорные случаи (через 6-8 недель) могут подвергаться камуфлированию, пилингу или депигментирующей терапии (например, гидроксихиноном, койевой кислотой). После подсечения кожи могут развиться телеангиэктазии, особенно в областях под разрезом или около него. Они наиболее часто возни­ кают у пациентов с ранее существовавшими телеангиэктазиями. Лечение может состоять в химическом пилинге или удалении лазером на красителе.

Повреждение глаза Ссадины или изъязвления роговицы могут быть следст­ вием случайного натирания поверхности роговицы сал­ феткой или ватной палочкой, неправильного обращения с инструментом или шовным материалом, а также вы­ сыхания, развившегося в результате лагофтальма, эктропиона или уже существовавшего синдрома сухого глаза. Симптомы, говорящие о повреждении роговицы, такие как боль, раздражение глаза и затуманивание зре­ ния, должны быть подтверждены окраской флюоресцеином и офтальмологическим осмотром под щелевой лампой. Лечение механического повреждения обычно включает использование антибактериальных глазных капель с закрытием века до завершения эпителизации (обычно 24-48 ч). Лечение синдрома сухого глаза состо­ ит в добавлении глазной смазки, такой как Liquitears и Lacri-lube. Может отмечаться проявляющееся в двоении изобра­ жения расстройство экстраокулярной мускулатуры, ко­

торое часто проходит после разрешения отека. Однако из-за наложения зажима вслепую, глубокого внедрения в клетчаточные карманы при выделении ножки, термиче­ ского повреждения при электрокоагуляции, неправиль­ ного наложения швов, ишемической контрактуры типа Volkman может развиваться постоянное повреждение мышцы. Пациенты с признаками устойчивого наруше­ ния или неполного восстановления функции мышцы должны направляться к офтальмологу для осмотра и спе­ циального лечения.

Неравномерности контура Неравномерности контура обычно происходят из-за тех­ нических ошибок. Избыточная резекция жира, особенно у пациентов с выступающим нижним краем глазницы, приводит к вогнутости нижнего века и запавшему виду глаза. Невозможность удалить достаточное количество жира (часто бывает в латеральном кармане) приводит к неравномерности поверхности и образованию постоян­ ных выпуклостей. Гребень, образующийся ниже линии разреза, обычно является следствием неадекватной ре­ зекции полоски круговой мышцы глаза перед зашивани­ ем. Области уплотнения или комковатость ниже линии шва обычно можно отнести за счет неразрешившейся или организовавшейся гематомы, тканевой реакции или фиброза после электрокоагуляции или термического по­ вреждения либо за счет ответа мягких тканей на некроз жира. Лечение в каждом случае направлено на конкрет­ ную причину. Постоянные жировые выпуклости резеци­ руются, а области вдавления на веке можно исправить скользящими или свободными жировыми или кожно-жировыми трансплантатами [37], а также перемещением лоскута круговой мышцы глаза. Некоторые из пациен­ тов с такими выпуклостями или выступами хорошо реа­ гируют на местное введение триамцинолона (40 мг/см 3 ). В отдельных случаях для уменьшения выраженности западения глаза можно дополнительно редуцировать нижний край глазницы. Неразрешившиеся гематомы и области утолщения, связанные с воспалительным отве­ том, можно лечить введением стероидов.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Zide ВМ. Anatomy of the eyelids. Clin Plast Surg 1981;8:623. 2. Aguilar GL, Nelson C. Eyelid and anterior orbital anato­

my. In: Hornblass A, ed. Oculoplastic, orbital and recons­

tructive surgery. Vol. 1: Eyelids. Baltimore. Williams & Wilkins, 1988. 3. Jones LT. New concepts of orbital anatomy. In: Tessier P, Callahan A, Mustarde JC, et al, eds. Symposium on

plastic surgery in the orbital region. St Louis; CV Mos­

by, 1976. 4. Doxanas MT. Blepharoplasty: key anatomical concepts.

Fac Plast Surg 1984;1:259. 5. Nesi F, Lisman R, Levine M. Smith's ophthalmic plas­ tic and reconstructive surgeny. 2nd ed. St. Louis: CV Mosby, 1998:1-78. 6. Rees TD, Jelks GW. Blepharoplasty and the dry eye

syndrome: guidelines for surgery? Plast Reconstr Surg 1981;68:249.

7. Jelks GW, McCord CD. Dry eye syndrome and other tear film abnormalities. Clin Plast Surg 1981;8:803. 8. Sacks SH, Lawson W, Edelstein D, et al. Surgical tre­ atment of blindness secondary to intraorbital hemor­

rhage. Arch Otolanjngol Head Neck Surg 1988;114:

801. 9. Mahaffey PJ, Wallace AF. Blindness following cosme­ tic blepharoplasty: a review. Br J Plast Surg 1986;39: 213. 10. Callahan MA. Prevention of blindness after blepharop­ lasty. Ophthalmology 1983;90:1047-1051.

11. Beekhuis GJ. Blepharoplasty. Otolaryngol Clin North

Am 1982;15:179. 12. McKinney P, Zukowski ML. The value of tear film bre­ akup and schirmer's tests in preoperative blepharop­

lasty evaluation. Plast Reconstr Surg 1989;84:572.

13. Holt JE, Holt GR. Blepharoplasty: indications and pre­ operative assessment. Arch Otolaryngol 1985;111:394.

Пластика нижних век

233

14. Bourquet J. Les hernies graisseuses de l'orbite: notre

25. Mele JA I I I , Kulick M I , Lee D. Laser blepharoplasty: is

1270-1272. 15. Perkins SW, Dyer WD I I , Simo F. Transconjunctival approach to lower eyelid blepharoplasty. Arch Otola­

26. Mommaerts MY, Beirne JC, Jacobs W I , Abeloos JSV. Use of fibrin glue in lower blepharoplasties. J Cranio-

traitment chirurgical. Bull Acad Natl Med 1924;92:

ryngol Head Neck Surg 1994;120:172-177.

16. Mahe E. Lower lid blepharoplasty: the transconjuncti­

val approach: extended indications. Aesth Plast Surg

1998;22:1-8. 17. Zarem HA, Resnick J I . Minimizing deformity in lower blepharopasty: the transconjuctival approach. Plast

Reconstr Surg 1991;88:215.

18. McKinney P, Zukowski ML, Mossie R. The 4th option: a novel approach to lower lid blepharoplasty. Aesth

Plast Surg 1991;15:293-296.

19. Baylis H I , Long JA, Groth MJ. Transconjunctival lo­ wer eyelid blepharoplasty. Ophthalmology 1989;96: 1027.

i t safe? Aesth Plast Surg 1998;22:9-11. maxillofac Surg 1996;24:78-82.

27. Holt JE, Holt GR, Cortez EA. Blepharoplasty. Ear

Nose Throat J 1981;60:42.

28. Robinson L, Crumley RL. Electrocoagulation in blep­ haroplasty: experimental data in the rabbit, 1990; un­ published. 29. Cook ТА, Dereberry J, Harrah ER. Reconsideration of fat pad management in lower lid blepharoplasty surge­

ry. Arch Otolaryngol 1984;110:521.

30. Klatsky SA, Manson PN. Separate skin and muscle

flaps in lower lid blepharoplasty. Plast Reconstr Surg

1981;67:151. 3 1 . Wolfey DE. Blepharoplasty: the ophthalmologist's view,

Otolaryngol Clin North A 1980;13:237.

20. Cheney ML. Facial surgery: plastic and reconstructive.

32. McCollough EG, English JL. Blepharoplasty: avoiding

Baltimore: Williams & Wilkins, 1987:895-904. 21. Netscher DT, Patrinely JR, Peltier M, et al. Transcon­ junctival versus transcutaneous lower eyelid blepha­

1988;114:645. 33. Adams BJS, Feurstein SS. Complications of blepharop­

roplasty: a prospective study. Plast Reconstr Surg

plastic eyelids. Arch Otolaryngol Head Neck Surg lasty. Ear Nose Throat J 1986;65(l):ll-28.

1995;96:1053-1059. 22. Tessier P. The conjunctival approach to the orbital flo­ or and maxilla in congenital malformation and trauma.

34. Castacares S. Complications in blepharoplasty. Clin

121. 24. David LM. The laser approach to blepharoplasty. J

36. Anderson RL, Edwards J J. Bilateral visual loss after

J Maxillofac Surg 1973;1:3-8. 23. Spira M. Blepharoplasty. Clin Plast Surg 1978;5: Dermatol Surg Oncol 1988;14:741.

Plast Surg 1978;5:149.

35. Moser M H , DiPirro E, MaCoy FJ. Sudden blindness following blepharoplasty: report of seven cases. Plast

Reconstr Surg 1973;51:363.

blepharoplasty. Ann Plast Surg 1980;5:288.

37. Loeb R. Fat pad sliding and fat grafting for leveling

lid depressions. Clin Plast Surg 1981 ;8:757.

Глава 19

Липосакция на лице и шее Искусство скульптуры лица Russell W . H . Kridel и Paul Е. Kelly

Ц

ель всех разновидностей омолаживающей хи­ рургии лица, от подтяжки бровей до простой ли­ посакции, состоит в стремлении освежить внеш­ ний вид пациента. Желание выглядеть моложе берет начало в юных чертах лиц, увековеченных древнегрече­ скими и древнеримскими скульпторами. Например, при анализе идеализированных изваяний Венеры и Давида обращает внимание острота углов и четкая структура лиц. Хирурги на протяжении многих лет работают с птозированными круговыми мышцами глаз, удерживают опускающиеся жировые подушки щек и натягивают ги­ пертрофированные и провисающие тяжи подкожной мышцы шеи. Все эти мероприятия являются попыткой придать естественную остроту углам лица путем переме­ щения на место, дополнительной фиксации или удаления опущенных либо избыточных мягких тканей. Ожирение лица является существенной проблемой, которая на про­ тяжении многих лет препятствует достижению идеаль­ ных хирургических результатов. В начале 70-х годов прошлого века в работе Schrudde [1] обсуждались общие положения «липоэксерезиса». Воздействия на жировые отложения впервые стали выполняться как дополнение к подтяжке лица и были предназначены для улучшения эстетических результатов омолаживающих операций. Общие положения об удалении жира получили свое развитие в работах Fischer и Fischer [2], Kesselring [3], предложивших для доступа к жировым отложе­ ниям на большой площади вводить через маленькие разрезы трубку, соединенную с отсасывающим устройст­ вом. В работе Illouz описана техника липолиза, при кото­ рой он вводил в область хирургического вмешательства гипотонический раствор хлорида натрия, а затем для ас­ пирации жира использовал тупоконечную канюлю [4]. Сегодня липосакция применяется на лице как первичная процедура для воссоздания формы и омоложения, а также в сочетании с другими местными эстетическими процедурами. В отличие от более ранних методов, ваку­ умная липэктомия обладает такими важными преимуще­ ствами, как минимизация и скрытие послеоперационных рубцов, снижение травматизации тканей и сокращение продолжительности восстановительного периода. Неко­ торые авторы считают, что липосакция явилась револю­ цией в эстетической хирургии [5-9]. Последними успехами в этой области являются внедрение канюль меньшего размера, использование гипотонической инфильтрации жировой ткани, применение ультразвуковых методик и липошейвера.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ Местное ожирение можно отнести на счет наследствен­ ных факторов, гормонального дисбаланса, неправильной диеты и недостаточной физической нагрузки. Равномер­ но распределенные отложения жира на теле, в отличие от изолированных жировых отложений на лице [8, 10], поддаются коррекции диетой и физической нагрузкой. К сожалению, зачастую локальные отложения жира явля­ ются первыми признаками, требующими обратить повы­ шенное внимание на прибавку веса. Обширные исследовании физиологии адипоцита про­ ведены Illouz, который является одним из пионеров ли­ посакции. Им установлено, что количество адипоцитов человека увеличивается с момента рождения до пубер­ татного периода, в дальнейшем оно стабилизируется. На основании гистологических исследований он установил, что для детей с ожирением характерно наличие большого количества адипоцитов (гиперпластическое ожирение), а для тучных взрослых — «крупных» адипоцитов (гиперт­ рофическое состояние) [4]. Их объем увеличивается за счет накопления триглицеридов и жирных кислот. По­ этому снижение веса — это уменьшение не количества жировых клеток, а их объема [4, 11]. В идеале хирур­ гическое вмешательство должно быть направлено на необратимое удаление жировых клеток из мест их на­ копления. Основной задачей и предназначением ваку­ умной липэктомии является воссоздание эстетичных очертаний путем удаления непривлекательных жировых отложений. Большинство новых технологических внедрений, за одним исключением, берут начало от исследований по изменению очертаний тела, которые зачастую находят применения и в хирургии лица. Использование жестких, тупоконечных аспирационных канюль, присоединенных к отсасывающему устройству, продолжает оставаться основ­ ным направлением вакуумной липэктомии. Незаметные разрезы для липосакции на лице и шее могут располагаться в подподбородочной области, зауш­ ной складке, преддверии носа и в области роста волос на виске. Восстановление очертаний кожного покрова до­ стигается удалением оторванных жировых клеток, с по­ следующим уменьшением толщины подкожных тканей в процессе заживления. Жировые клетки мобилизуются с помощью методики гипотонической инфильтрации, под воздействием ультразвука или путем простого механиче­ ского отрывания.

Липосакция на лице и шее По сравнению с прямой липэктомией традиционная липосакция позволяет осуществить относительно точ­ ное уменьшение массы жировых клеток при относитель­ но меньшем числе осложнений [2, 7, 18]. Так как при липосакции сосудисто-нервные пучки в коже сохраня­ ются, отмечается меньшая кровоточивость и снижение количества гематом. Недостатком липосакции являет­ ся неполное удалении глубокого жира в средней части подподбородочной области, что зачастую требует пря­ мого срединного разреза. Восстановление очертаний происходит по мере заживления и сокращения сети подкожных туннелей, созданных при использовании туннельной техники липосакции. Тщательно проду­ манная и равномерно распределенная система тунне­ лей редко приводит к рецидивированию выпуклостей и неровностей, обусловленных местными отложениями жира. В раннем периоде заживления можно наблюдать неровности, которые обычно носят временный харак­ тер [5, 8, 12-14]. Аспирационная липэктомия обладает рядом преиму­ ществ в сравнении с техниками, предназначенными для прямого иссечения жира. При такой липэктомии отсутст­ вует необходимость в больших разрезах, сокращается продолжительность операции и восстановительного перио­ да, а также необратимые повреждения нервов [5, 8]. Ас­ пирационная липэктомия за счет тунелирования ткани позволяет сохранять сосудисто-нервные пучки к коже. Сохранение иннервации означает меньшую степень оне­ мения кожи. Достичь совершенных эстетических резуль­ татов, доставляющих радость пациенту, позволит отбор для выполнения процедуры пациентов с эластичной ко­ жей и локальными отложениями жира, а также использо­ вание подходящих операционных и послеоперационных методик. Эта глава является руководством по отбору подходя­ щих кандидатов для липосакции. В ней дан обзор фи­ зиологических основ и техники липосакции, описано необходимое оборудование и предложены пути предот­ вращения осложнений. Наконец, обсуждаются наиболее современные достижения в этой области.

235

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ Шейно-лицевая липосакция как основная методика по­ казана не всем пациентам. Ее успешное применение за­ висит от способности хирурга отбирать кандидатов для липосакции из пациентов с подходящими анатомически­ ми и физиологическими данными. Липосакция неприме­ нима у пациентов с нереалистичными ожиданиями или у пациентов с избытком кожи и небольшим количеством жира. Намереваясь выполнить шейно-лицевую липосакцию, хирург должен учесть тонус кожи, а также мышеч­ ную поддержку шеи, конфигурацию скелета и общее телосложение пациента. В работе Kamer и Lefkoff [13] представлен алгоритм оценки подподбородочной области для выбора индивидуального хирургического подхода с учетом анатомических особенностей. В другой работе Conley [15] показал, что положение подъязычной кости по отношению к подбородку является наиболее важ­ ным фактором, определяющим величину желаемого шейно-подбородочного угла. Низкое, переднее располо­ жение подъязычной кости создает при липосакции пред­ посылки для менее благоприятного результата, чем ее высокое, заднее расположение (рис. 19.1). Такой подход к подподбородочной области служит хорошим началом, но ключевыми факторами являются результаты пальпации и чутье хирурга. Идеальными кандидатами для липо­ сакции как основной методики являются лица, обла­ дающие хорошими эластичностью к о ж и и общим мы­ шечным тонусом, а также средним, для своего роста, ве­ сом. Наибольшую пользу от операции по удалению ло­ кальных жировых отложений получают пациенты, у которых эти отложения диспропорциональны по отно­ шению к остальному телу. Степени эластичности кожи и мышечного тонуса обычно являются хорошими инди­ каторами послеоперационного сокращения к о ж и и на­ тяжения соединительнотканной оболочки; поэтому молодые пациенты больше подходят для липосакции. Пациенты с выраженным ожирением должны снизить

Рис. 19.1. Липосакция на шее и в подподборо­ дочной области создает более выраженный шей­ но-подбородочный угол, когда подъязычная кость расположена высоко и кзади (А). Однако низкая и расположенная кпереди подъязычная кость огра­ ничивает получение желаемого вида шеи после липосакции. Это ограничение должно отмечаться до операции и обсуждаться с пациентами (Б) (из Conley J. Facelift operation. Springfield, IL: Charles С Tomas, 1968:40-41. С разрешения).

236

Эстетическая хирургия лица

массу тела до своего минимального предела; причем это должно произойти не позднее 6 месяцев до операции. Во­ обще, кожа у женщин более эластичная, поэтому они лучшие кандидаты на закрытую липосакцию лица и шеи в качестве основной процедуры (рис. 19.2). Кожа у жен­ щин более тонкая, менее сальная и лучше сокращается над уменьшенным подкожным ложем. Это не значит, что мужчины не подходят для этой процедуры, но их ожи­ дания не должны быть чрезмерными. Возрастные изме­ нения к о ж и у женщин также более выражены, и развиваются они раньше, чем у мужчин [10, 16]. Отбор пациентов можно вести менее придирчиво, когда липо­ сакция применяется как вспомогательное вмешательст­ во; в этих случаях ее использование улучшает результат другой операции, особенно имплантации на подбородке или подтяжки лица. Для липосакции не подходят пациенты, имеющие глубокие кожные морщины, значительное опущение мы­ шечного слоя и выступающие ленты подкожной мышцы шеи. Избыточная и неэластичная кожа зачастую после удаления умеренного и большого объема подкожных жи­ ровых отложений плохо сокращается [5, 16-20]. Конеч­ но, бывают исключения, и у таких пациентов тоже может быть достигнут заметный результат (рис. 19.3). Хотя значительный избыток кожи может затруднять ее правильное прилегание, небольшой ее избыток необхо­ дим для воссоздания контура вновь образованного шей­ но-подбородочного угла. Проблема тяжей подкожной мышцы шеи не устраняется липосакцией на шее и даже может усугубиться после резекции жира. У пациентов со значительным количеством жира в подподбородочной об­ ласти ранее скрытые тяжи подкожной мышцы после ли­ посакции могут обнажиться. Их нужно предварительно

информировать о том, что для достижения оптимального результата требуется выполнить пликацию подкожной мышцы шеи или полную ритидэктомию. Наконец, при обследовании нужно отмечать и об­ суждать с пациентами нарушения рельефа поверхно­ сти к о ж и , положение подъязычной кости, выступание подбородка. Необходимо четко обозначить, что такие изменения, как ямки, оспины, вдавления, рубцы, не подлежат коррекции путем липосакции. Положение подъязычной кости и выступание подбородка опреде­ ляют остроту шейно-подбородочного угла, поэтому паци­ ента надо предупредить об ограничениях, обусловленных анатомическими особенностями. В идеале, высоко рас­ положенная подъязычная кость и сильный подбородок допускают создание эстетически выгодного подподбородочного угла.

ПОКАЗАНИЯ Хотя глава посвящена эстетическому использованию липосакции на голове и шее, это вмешательство также может применяться для разрешения многих других хи­ рургических проблем. Она может пригодиться для атравматичной диссекции мягкотканных лоскутов при подтяжке лица [9], для снятия жира с лоскутов на нож­ ке или свободных лоскутов [21], а также позволяет эффек­ тивно удалять доброкачественные опухоли из жировой ткани [22, 23]. При использовании закрытой техники липосакции, без манипуляций с поверхностной мышечно-апоневротической системой, наибольшая эффективность отмечается в области нижней челюсти, при создании изменений контура

Рис. 19.2. (А) До операции. Идеальный кандидат с высоко и кзади расположенной подъязычной костью, подподбородочным липоматозом, эластичной и здоровой кожей. (Б) Спустя 6 месяцев после операции подподбородочной липосакции и ринопластики (Copyright © R. Kridel, MD. С разрешения).

Липосакция на лице и шее

237

Рис. 19.3. (А) До операции. Пожилой пациент с отложением жира в подподбородочной области и избытком кожи, отказавшийся от ритидэктомии. (Б) Два месяца после опера­ ции липосакции и коррекции носа. Избыточная кожная складка сохраняется, но космети­ ческий результат очевиден (из Kridel R, Konior R, Buchwach К. Suction lipectomy. In: Krause CJ, Mangat DS, Pastorek N (eds). Aesthetic facial surgery. Philadelphia: JB Lippincott, 1991).

шейно-подбородочного угла. Открытая техника подразу­ мевает удаление жира при помощи отсоса под прямым наблюдением, обычно в сочетании с ритидэктомией. Ре­ зультаты воздействия закрытой липосакции на носогубные складки и челюстные жировые подушки менее предсказуе­ мы и в отдаленном периоде не изучались. Нависание носо­ губных складок обычно обусловлено гравитацией, но, несмотря на разнообразие результатов липосакции, ее ра­ зумное выполнение может привести к успеху. Естествен­ ная тенденция к прогрессирующей атрофии жира на лице [5, 8, 17] делает липосакцию в средней части лица риско­ ванной. Концепция совершенствования контура лица мо­ жет даже потребовать увеличения его размеров; у худых пациентов или пожилых пациентов со значительной жиро­ вой атрофией действия по омоложению могут состоять в инъекциях жира или его подскуловой имплантации. Идеальные кандидаты на первичную липосакцию в об­ ласти лица и шеи должны иметь достаточно эластичную кожу для того, чтобы она хорошо сократилась после про­ цедуры. У пациентов со сниженной или плохой эластич­ ностью кожи удаление местных скоплений жира может предрасполагать к усилению ее провисания. Липосакция порой ошибочно предлагается как процедура, уменьшаю­ щая провисание кожи [24], хотя ее выполнение может осложнить проблему. Dedo считает, что у лиц старше 40 лет сократительная способность кожи может стать не­ удовлетворительной [5]. Другие авторы полагают, что воз­ раст следует принимать во внимание, но основываться нужно на индивидуальной оценке состояния тканей [10, 25]. Иногда у молодых пациентов с предположительно хо­

рошей эластичностью кожи могут получаться не слишком хорошие результаты. Пациенты должны знать, что хоро­ шие результаты не всегда могут быть предсказаны. В качестве дополнительной процедуры при хирурги­ ческой подтяжке лица или в сочетании с увеличением подбородка липосакция улучшает косметический резуль­ тат. Как первичная операция липосакция на лице и шее также приводит к заметному омолаживанию лица, ак­ центируя углы и контуры с минимальным временем восстановления и минимальным числом осложнений. Исследовательская работа в области липосакции сущест­ венно уменьшила количество осложнений и продолжает улучшать хирургические результаты.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Есть много различных методик достижения основной цели липосакции. Методики, применяемые на лице и шее, хотя и очень сходны по технике с используемыми на теле, должны отличаться из-за особенностей анатомии и фи­ зиологии этих областей. Предпринимая липосакцию на лице и шее, хирург должен помнить о меньшей толщине кожи лица, близости двигательных и чувствительных нервов (особенно ветви края нижней челюсти из системы лицевого нерва), глубине залегания жира, требующего аспирации, и естественном воздействии старения на от­ ложения жира в области лица.

238

Эстетическая хирургия лица

Техника липосакции, внедренная в 70-х годах про­ шлого века, предусматривает использование жесткой ка­ нюли и отсасывающего устройства [ 1 , 2]. Канюля быстро продвигается вперед и назад сквозь жировые отложения по подкожным туннелям. Жировые клетки разрывают­ ся, затягиваясь в перфорированную канюлю отрицатель­ ным давлением, создаваемым отсосом. Если давление отсасывания достаточно высоко, жировые клетки лизируются и разрушаются. Применение такой техники обес­ печивает стабильно хорошие результаты. Присоединение гипотонической инфильтрации (вве­ дения гипотонического солевого раствора с местным анестетиком) в технику липосакции нашло широкое применение при воссоздании контуров тела. Это позволя­ ет выполнять липосакцию на большом протяжении под внутривенной седацией, а инфильтрация физиологиче­ ского солевого раствора способствует разрыву клеточных мембран и облегчает аспирацию большого объема жира [26-28]. Гипотоническая инфильтрация предусматрива­ ет введение сосудосуживающего раствора во все предна­ значенное для липосакции ложе. Ожидание в течение 15 минут перед началом процедуры позволяет адреналину подействовать и заметно уменьшает кровоточивость. Не­ которые хирурги используют гипотоническую инфиль­ трацию в пластике лица не только для аспирации, но, в меньших объемах, и для диссекции тканей. Гипотониче­ ская инфильтрация может быть вредна в маленьких об­ ластях, таких как лицо и шея, из-за вызываемого ею искажения [5, 29]. Это может затруднять симметрич­ ное удаление жира. Для тела, предполагающего опера­ ции большого объема, преимущества гипотонической инфильтрации состоят в облегчении удаления жира и рассеивании выделившегося тепла, особенно при исполь­ зовании ультразвуковой энергии [29]. Основным недо­ статком использования гипотонического раствора является проблема перемещения жидкости в третье пространство. Потребность в липосакции на теле и продолжающийся поиск способов улучшения результатов при минимуме осложнений привели к разработке другой, относительно новой методики. Она предусматривает обработку жиро­ вой ткани ультразвуком изнутри или снаружи, что приво­ дит к разрыву жировых клеток и облегчению аспирации. Хотя ультразвук для аспирации тканей применяется с конца 60-х годов прошлого века, только недавно он был приспособлен для целей липосакции. Многие из наибо­ лее частых зон отложения жира на теле имеют высо­ кую волокнистость [26], и продвижение канюли для липосакции с внутренним или наружным ультразвуко­ вым устройством не только требует меньших усилий, но заметно более эффективно при аспирации жира [27, 28, 30]. Некоторые исследования липосакции с помощью ультразвука на теле говорят также о меньшем отеке и признаках ушиба тканей после операции [31]. Физиологически, энергия ультразвука преобразуется в механические вибрации, которые создают «микроме­ ханический эффект — эффект кавитации (циклы расширения и сжатия элементов жировой ткани), кото­ рый приводит к взрыву, разрушению клеток, то есть, разжижению жира и температурному воздействию на жировые клетки» [28]. Многочисленные исследования выявили такие проблемы, связанные с подкожным исполь­ зованием ультразвуковой энергии, как образование из­

бытка тепла в месте кожного разреза [8, 28, 32], а также вызванные этим возможные осложнения в отдаленных участках подкожного пространства [20, 33]. В современ­ ной литературе реже обсуждается применение наружных ультразвуковых устройств для липосакции. При этом от­ мечается, что такие устройства обладают сходными пре­ имуществами, упрощая хирургическое вмешательство и укорачивая послеоперационный период, но все еще тре­ буют серьезных исследований [26, 27, 34]. Последние публикации, посвященные этой методике, не содержат сведений о способах применения внешних устройств, а обсуждают вопросы безопасности их использования [34]. Пластические хирурги должны быть осторожны при рассмотрении возможности использования внутренней липосакции, усиленной ультразвуком, на лице и шее из-за близости нервных структур — как чувствительных, так и двигательных, — а также меньшей толщины дер­ мы и эпидермиса. В исследованиях на животных произ­ водилась оценка воздействия ультразвуковой энергии на нервную ткань. Их результаты показали, что низкоамп­ литудная ультразвуковая энергия, приложенная непо­ средственно к нерву, вызывает его видимое повреждение [29]. Однако никакого функционального нарушения нерв­ ной проводимости не происходит, пока амплитуда ульт­ развука не увеличивается. Большинство источников, посвященных липосакции, усиленной ультразвуком, со­ ветует придерживаться рекомендаций производителей в отношении установок мощности и считает эти установки достаточно безопасными. При поиске в системе Medline мы не выявили контролируемых исследований, доказыва­ ющих безопасность или демонстрирующих дополнитель­ ные преимущества липосакции на лице и шее, усиленной ультразвуком, по сравнению со стандартной процедурой механической липосакции микроканюлей. Последним достижением липосакции является липошейвер, рекомендуемый Gross и Becker [35, 36] для прямой липэктомии или для закрытой липэктомии в области лица и шеи. Похожее устройство позволило сде­ лать значительный шаг в эндоскопической хирургии па­ зух [37]; некоторые специалисты также рекомендуют его для использования при пластике спинки носа [38]. Липошейвер — это защищенное, механизированное лезвие, срезающее жир либо под непосредственным наблюдени­ ем, либо в подкожном пространстве. Сообщается, что травматичность такой процедуры ниже, чем при стан­ дартной технике, так как жир не отрывается, а отсека­ ется. Вместе с тем, интересно, что при липосакции, в оригинальном варианте Schudde [1], использовался острый инструмент типа кюретки, который отсекал, а не отрывал жир. Эта техника впала в немилость после сооб­ щений о гибели тканей и даже утрате конечности вслед­ ствие повреждения сосудов. Срезание жира отличается от традиционной техники, техники гипотонической инфильтрации и ультразвуко­ вой липосакции тем, что она не требует высокого разре­ жения при отсасывании, активно иссекая, а не отрывая жировые отложения [35, 36]. Этот метод, хотя и имеет в основе принцип, сходный с острым кюретажем, отличается от него тем, что сеть туннелей, создаваемая канюлей липошейвера, очень похожа на таковую при традиционных методах. Ее создание сохраняет сосудисто-нервные обра­ зования. Сравнительные мультицентровые исследования [36] продемонстрировали успешное применение этого

Липосакция на лице и шее устройства и предложили его просто в качестве альтерна­ тивы традиционной липосакции, возможно, с, меньшей травмой и более полноценным липолизом, в опытных ру­ ках. При использовании этого устройства нужно быть уверенным, что происходит иссечение и отсасывание только подкожного жира, без контакта с дермой. При за­ крытой процедуре равномерное удаление жира и сохра­ нение сосудов и нервов обеспечивается контурированием канюли и тем, что хирург оттягивает кожу вверх недоми­ нантной рукой. По сравнению с традиционным методом липосакции применение липошейвера может сопровож­ даться некоторым увеличением частоты развития сером и гематом.

ОСНАЩЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАМИ Успешное выполнение любой операции требует не только умения, но и наличия соответствующего оснащения. Основных инструментов для липосакции немного, но они продолжают совершенствоваться со времени их внедре­ ния в начале 70-х годов XX века [2, 3]. Физиологическая основа липосакции, за исключением липошейвера, оста­ ется прежней: подкожный жир засасывается отрицатель­ ным давлением и отрывается возвратно-поступательными движениями канюли [35, 36]. В настоящее время появле­ ние тупоконечных канюль для липосакции диаметром 1 мм, 2 мм и 3 мм, а также липошейвера, позволяет про­ изводить более управляемую и точную работу, формируя искусство «липоскульптуры». Усовершенствования в конструкции канюли включа­ ют использование легких металлов и разнообразие раз­ меров рукояток. Канюли имеют различное количество отверстий для отсасывания. Наконечники по конфигура­ ции бывают острые, тупые и шпателевидные. Как будет показано в разделе, посвященном технике выполнения, на различных этапах липосакции должны применяться различные канюли. К этим этапам относятся активное удаление жира, создание формы и разглаживание. Неко­ торые канюли имеют более одного отверстия с различной формой. Чем больше отверстие, тем выше отсасывающее усилие. Помимо этого, конец канюли должен быть ту­ пым, чтобы не повредить кожу. Врачи, являющиеся сторонниками введения жира для наполнения мягких тканей, часто для удаления не­ больших скоплений жира используют аспирационную канюлю с разъемом Люэра. Затем он отмывается и вво­ дится в другое место. Этот метод может применяться при первичной липосакции на лице и шее с минимальными затратами на оборудование [39, 40]. Методика сходна со стандартной липосакцией, за исключением того, что от­ сасывающее усилие создается ручным способом, с помо­ щью шприца объемом 10-20 мл, собирающего небольшое количество жира [39, 40]. Аспирация жира при более низком отсасывающем усилии применяется в том слу­ чае, когда жир будет использоваться для введения в мес­ та увеличения объема тканей. Такое усилие сохраняет структуру адипоцитов и увеличивает вероятность при­ живления трансплантата. Канюля для шприцевой липо­ сакции конструктивно меньше — 14-17 G. Техника гипотонической инфильтрации, ультразвуковая энергия применяются в области лица и шеи реже, но они определенно имеют сторонников [20,

239

33, 34]. Канюли, применяемые с этой целью, тонкие и тупоконечные; они служат для быстрого нагнетания ги­ потонического/обезболивающего раствора. Ультразвуковое оборудование состоит либо из ручно­ го накожного излучателя ультразвука, либо из канюли (полой или сплошной) с встроенной ультразвуковой сис­ темой. Полой канюлей можно выполнять липоэкстракцию, а применение сплошной канюли (предпочитаемой большинством) требует стандартной липоэкстракции по­ сле ультразвукового воздействия. Такие канюли произво­ дятся промышленным способом и похожи на стандартные канюли для липосакции. Они несколько больше и немно­ го тяжелее. Когда для восстановления контуров применяются ультразвуковые процедуры, количество используемого оборудования и его стоимость существенно возрастают. Отдаленные результаты внутренней ультразвуковой ли­ посакции еще не определены, и врач должен взвесить со­ отношение цена/качество, а также риск возникновения потенциальных осложнений, связанных с внутренним и внешним ультразвуковым воздействием на ткани лица и шеи. Применение ультразвуковых канюль в сочетании с встроенной охлаждающей промывной системой снижает вероятность ожогов в области разреза и других местах [30, 33]. Производятся недорогие полиэтиленовые рука­ ва, которые уменьшают риск ожогов в местах разрезов, но никак не способствуют дистальной защите. Одним из последних достижений в липосакции яв­ ляется внедрение липошейвера. Он (рис. 19.4) похож на шейвер, используемый для эндоскопического удале­ ния носовых полипов, а также на артроскопический шейвер, предназначенный для работы на мягких тка­ нях сустава [37, 38]. Липошейвер работает подобно упо­ мянутым устройствам. Его функционирование основано на быстром иссечении жировой ткани безопасным осциллирующим лезвием [35, 36]. Обычные приспособ­ ления для липосакции отрывают жир, а этот инструмент остро иссекает его и требует минимального давления для аспирации. Липошейвер также создает сеть подкож­ ных туннелей для предохранения сосудистой системы. Считается, что его применение с большим набором сменных и одноразовых лезвий позволяет создавать бо­ лее точный контур подкожно-жирового слоя. Липо­ шейвер может использоваться закрытым и открытым способом с риском свойственных ему осложнений, что будет кратко обсуждено ниже. Основным оборудованием для липосакции является отсасывающее устройство, способное создавать отрицатель­ ное давление, достаточное для отрывания и аспирации жира. При использовании липошейвера, в соответствии с мнением Gross и Becker [36], отсасывание не так важно, с точки зрения извлечения жира, но все же необходимо для его удаления из операционного поля. Отрицательное давление при липосакции может со­ здаваться либо хирургическим отсосом, либо с помощью специального шприца. Электрические отсосы могут обеспечивать отрицательное давление величиной около 1 атм. (960 мм рт. ст.), а шприц — в начале около 700 мм рт. ст., с последующим снижением до стабильной вели­ чины около 600 мм рт. ст. [39, 40]. Области больших разме­ ров легче обрабатывать с помощью электрического отсоса, хотя ту же задачу можно выполнять и шприцем. До на­ чала процедуры нужно обязательно проверить степень

240

Эстетическая хирургия лица

Рис. 19.4. Липошейвер с безопасным осциллирующим внутренним лезвием и тупоконеч­ ной канюлей для прямой липэктомии (из Becker DG, Weinberger MS, Miller PJ et al. The liposhaver in facial plastic surgery. A multi-institutional experience. Arch Otolaryngol head Neck Surg 1996;122(11 ):1161-1167).

разрежения, создаваемого отсосом, чтобы не допустить его превышения над требуемыми значениями. Теорети­ чески, это увеличивает риск повреждения сосудистонервных структур.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ МАРКИРОВКА Перед операцией изменения контура подподбородочной области в предоперационной комнате производится маркировка зон разрастания жировой ткани и важных анатомических ориентиров на лице, таких как грудино-ключично-сосцевидная мышца, подъязычная кость и угол нижней челюсти. Это делается в положении пациен­ та сидя (рис. 19.5). Необходимость предоперационной маркировки обусловлена тем, что, когда пациент ложит­ ся на спину на операционный стол, скопления жира сме­

Рис. 19.5. (А) До операции. Пациентка в проекции с поворотом лица в три четверти, имеющая избыток мягких тканей под подбородком и ран­ нее нарушение контура нижней челюсти, у которой намечены разрезы позади мочки уха и в подподбородочной области. (Б) Дооперационная маркировка при виде снизу нижнечелюстного угла, краев нижней челю­ сти, подъязычной кости, щитовидной вырезки, области наибольшего скопления жира под подбородком и зоны планируемого сглаживания.

щаются и могут стать незаметными. Перед выполнением местной анестезии также отмечаются места разрезов в подподбородочной области и под ухом. Пациентов с вы­ ступающими подчелюстными слюнными железами нуж­ но предупреждать, что они не уменьшатся в размерах и могут еще более проявиться после липосакции в подче­ люстной и подподбородочной области. В большинстве случаев липосакции подкожные тун­ нели распространяются латерально до грудино-ключич­ но-сосцевидной мышцы и книзу, по крайней мере до подъязычной кости. Подподбородочный жир обычно рас­ полагается центрально, так что препаровка и отсасыва­ ние, в пределах этих границ, выполняют функцию сглаживания, а большая часть жировых отложений отса­ сывается из проблемной зоны. Разметка должна обозна­ чать область, в которой липосакция нужна для создания плавного перехода контура. Когда требуется восстановле­ ние контура челюсти, доступ может осуществляться через разрез под ухом или в преддверии носа с помощью очень

241

Липосакция на лице и шее тонких канюль и под низким давлением, для предотвраще­ ния избыточного отсасывания или повреждения нервов. Важность дооперационной маркировки нельзя переоце­ нить. Небрежная маркировка может привести к возникно­ вению асимметрии и нежелательной деформации контура. Выступающие тяжи подкожной мышцы шеи и свисаю­ щие кожные складки должны быть также помечены до операции для лучшей ориентировке при их исправлении.

шательства на лице. Планирование операции должно включать детальный список препаратов с максимальной дозой анестетика для данного пациента; при этом под ру­ кой должны быть основные средства для реанимации. Если обезболивающие растворы готовит ассистент, каж­ дый шприц должен иметь соответствующую маркировку.

ТЕХНИКА АНЕСТЕЗИЯ Липосакция на шее и лице обычно выполняется под местной инфильтрационной анестезией и дополнительно может потребовать внутривенного введения седативных препаратов. Однако пациенты имеют право на выбор, и некоторые склоняются даже к общему обезболиванию. Когда липосакция сочетается с выполнением других омо­ лаживающих операций, таких как ринопластика или ри­ тидэктомия, пациенты обычно отдают предпочтение общему обезболиванию. Тьюмесцентная техника на лице и шее, которая не ча­ сто используется в нашей практике, состоит в использо­ вании смесей растворов 0,5% лидокаина с адреналином 1:200000 и гипотоническим солевым раствором. Если па­ циент находится под наркозом, разведенный раствор ад­ реналина применяется инфузионно. Дополнительно к местной инфильтрации применяется блокада 0,25% рас­ твора бупивакаина гидрохлорида (маркаин) с адренали­ ном в точке Эрба, в области подподбородочного нерва и вокруг зоны, планируемой для обработки, что обеспечива­ ет более длительную анестезию. После введения растворов важно подождать 15 мин, чтобы развилось сосудосуживаю­ щее и анестезирующее действие гипотонического раствора. Если гипотонический раствор не используется, анестезия и вазоконстрикция обеспечиваются инфильтрацией 1% рас­ твора лидокаина с адреналином 1:100000. При этой мето­ дике также используются регионарные блокады. Обычно на шее вводится 15-20 мл анестетика, дополняемые вве­ дением еще 10 мл в каждую область оперативного вме­

Рис. 19.6. Обнажение лент подкожной мышцы шеи (А) и маскулини­ зация (Б) щитовидной вырезки после излишне агрессивной липосак­ ции под подбородком (из Kirdel RWH, Pacella BL. Complications of liposuction. In Eisele D (ed). Complications of head and neck surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992:791-803. С разрешения).

Задачей липосакции, независимо от методики, является восстановление контура в областях жировых отложений путем прицельного уменьшения ограниченных скоплений жира, при сведении к минимуму внешних неровностей и рубцевания. Техника липосакции выглядит относительно простой и несложной в использовании. Однако для дости­ жения оптимальных результатов, создания ровных конту­ ров и уменьшения вероятности возникновения каких-либо послеоперационных проблем необходимо принимать во внимание некоторые детали. Определяющим является аккуратное равномерное уменьшение количества жира на шее и лице. Эти области нелегко скрыть, поэтому важно создать максимально возможную симметрию контуров. Недооценка объема жира, который необходимо удалить для достижения эс­ тетических результатов, может быть меньшим злом, чем излишне агрессивное удаление жира с образованием не­ естественных западений или пустот. При удаление слиш­ ком большого объема жира может произойти обнажение тяжей подкожной мышцы шеи, что, в свою очередь, по­ требует для коррекции этого состояния открытой платизмопластики, изолированно или с подтяжкой лица (рис. 19.6). Например, излишне агрессивная липосакция в шейно-подбородочной области у женщины, подверг­ шейся ритидэктомии, может создать мужеподобный вид, связанный со скелетизацией щитовидной вырезки. Контурирование вырезки создает «псевдогортанный вы­ ступ», характерный для мужской шеи. Липосакция на лице и шее может выполняться откры­ тым и закрытым способом. Если оптимальный для пациента

242

Эстетическая хирургия лица

эстетический результат может быть достигнут сочетанием липосакции с подтяжкой лица, правильным выбором мо­ жет быть сочетание открытой и закрытой техники.

Липосакция как первичная операция Разрезы в подподбородочной складке, в складке позади мочки уха или в преддверии носа хорошо маскируются и открывают прекрасный доступ ко всем областям лица и шеи. Если будет применяться система для ультразвуко­ вой липосакции, потребуются более длинные разрезы для введения канюль большего диаметра и приспособле­ ния для защиты кожи. Слишком маленький разрез неза­ висимо от техники может предрасполагать к ожогам из-за трения или к повреждению кожи в результате воз­ вратно-поступательных движений отсасывающей канюли. Обычно разрезы имеют длину от 4 до 8 мм. Разрез дол­ жен пропускать канюлю диаметром 4-6 мл (то есть наи­ большие диаметры, подходящие для липосакции на лице и шее) [5, 8, 41]. После выполнения разреза кожа, непосредственно окружающая его, подсекается маленькими тенотомическими ножницами для установки канюли в правильной плоскости и предотвращения послеоперационных неравномерностей в области разреза. Правильная плоскость операционного действия располагается тотчас под дермально-субдермальной границей. Зачастую до начала активной аспирации выполняется предварительное туннелирование (проведение канюли сквозь область интереса без включения отсоса). В условиях выраженного фиброза тканей шеи или после предшествующих операций правиль­ ную плоскость определить трудно, а туннелирование по­ зволяет определить правильную глубину препаровки. После начала ее выполнения канюля вводится через раз­ рез. Для уменьшения травмы тканей вокруг разреза отсос должен временно выключаться каждый раз, когда каню­ ля извлекается или вводится в разрез. За этим должен следить ассистент или операционная сестра, позволяя хи­ рургу сосредоточиться на выполнении своей задачи. Пред­ отвратить повреждение в месте доступа можно просто путем пережатия и освобождения трубки отсоса. Введение канюли через разрез осуществляется в на­ правлении самого раневого канала, то есть в направле­ нии подкожных тканей и в сторону от дермы. При выполнении липосакции в области лица и шеи практи­ чески нет показаний к направлению отверстий просвета канюли к поверхности дермы [18]. Интенсивное отсасы­ вание у внутренней поверхности дермы может вызвать повреждение подкожного сплетения с образованием в по­ слеоперационном периоде рубца и значительных неров­ ностей. Липоэкстракция начинается путем предварительного туннелирования области липодистрофии однопросветной канюлей диаметром 2, 3 или 4 мм с концом в виде шпате­ ля. Эти канюли являются «рабочими лошадками» липо­ сакции на шее. При воздействии на подподбородочный липоматоз препаровка производится веерообразно поперек шеи, от одного угла нижней челюсти к другому. Туннели описывают арку, которая распространяется до грудино-ключично-сосцевидных мышц латерально и до щито­ видного хряща вниз. Начальной точкой расходящихся туннелей является место разреза в подподбородочной складке (рис. 19.7). Наиболее интенсивное отсасывание

должно производиться в области наибольшего отложения жира, которая отмечена предоперационной маркировкой. Затем для уменьшения объема жира используются канюли большего размера (диаметром 3, 4 или, реже, 6 мм), но они могут оказаться слишком большими и неприемлемыми для всех пациентов, особенно для людей с минимальными или умеренными отложениями жира. Выполнение проце­ дуры тупоконечными канюлями с маленьким просветом может помочь подчеркнуть границу нижней челюсти или выполнить диссекцию на всей шее у пациентов с мини­ мальными деформациями подкожного слоя. Липосакция дистальнее области первичного интереса должна быть на­ правлена на сглаживание вновь созданных контуров. Его лучше всего выполнять канюлями меньшего диаметра, имеющими одно или два отверстия. После завершения предварительного туннелирования канюля присоединяется к отсосу. Жир удаляется путем направления канюли сквозь туннелированную область по тем же радиально расходящимся направлениям. От­ носительно атравматичная система туннелей сохраняет не­ прерывность сосудистой, нервной и лимфатической систем в коже и более глубоких подкожных тканях. Поверхност­ ное направление туннелей сохраняется путем оттягивания кожи от подкожных тканей концом канюли. Это делает­ ся левой рукой (хирурга-правши). Она используется для направления канюли, аспирации жира в ее просвет и поддержания правильной плоскости работы. Правая рука — это двигатель, продвигающий канюлю сквозь ткань. Правильный уровень расслоения и равномерное удаление жира обеспечиваются равномерными веерообраз­ ными движениями канюли. Экстракция жира в плоскости над подкожной мышцей шеи продолжается до достижения желаемого результата. После удаления основного скопле­ ния жира меньшими и менее агрессивными канюлями выполняется разглаживание контуров. Для этих целей существует множество различных канюль; авторы предпо­ читают канюлю диаметром 2 мм с концом в форме шпателя и одним или двумя отверстиями. Контурирование границы нижней челюсти может по­ требовать двух дополнительных разрезов, за каждой моч­ кой уха, скрытых в заушных складках. Эти разрезы дол­ жны быть вертикальными и такой длины, чтобы пропус­ кать канюлю диаметром 2 или 3 мм. Создание плоскости подкожной диссекции также начинается с помощью ма­ леньких ножниц, приподнимая кожу. Канюля диаметром 2 и 3 мм может иметь одно, два или три отверстия для отсасывания. Несколько отвер­ стий делают липосакцию более агрессивной и могут ис­ пользоваться на начальной стадии, для удаления большего количества жира. Сглаживание канюлей с одним или двумя отверстиями создаст лучший послеоперационный контур. Боковой заушный доступ, дополнительно к подподбородочному, позволяет лучше подойти к области за углом нижней челюсти. Доступ через несколько разрезов созда­ ет большую перекрывающуюся сеть подкожных тунне­ лей, которая способствует максимальному улучшению контура. При продвижении канюли в подкожной плоско­ сти используется техника «дуга и веер». Отверстие каню­ ли не должно направляться кверху, отсасывание при этой закрытой технике в большинстве случаев выполня­ ется только ниже угла нижней челюсти, а действие отсо­ са необходимо прекращать всякий раз, когда отверстие

Липосакция на лице и шее

243

Рис. 19.7. (А, Б) Канюля для липосакции введена в центре подподбородочной области и продвигается ве­ ерообразно от одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы к другой. Кожа оттягивается канюлей вверх, та­ ким образом, чтобы плоскость разделения была более поверхностной, избегая повреждения глубже располо­ женных структур. (В) Для перекрестной диссекции ка­ нюля вводится через разрез тотчас кзади от мочки уха. Следует соблюдать осторожность при заведении каню­ ли через угол нижней челюсти на щеку. (Г) Если плани­ руется подтяжка лица, канюли для липосакции могут помочь выделить лоскуты. Поднятие кожных лоскутов после диссекции с помощью липосакции открывает со­ зданную сеть подкожных туннелей. (Д) Туннели, обра­ зующиеся при возвратно-поступательных движениях канюли в подподбородочной области, позволяют со­ хранять сосудисто-нервную сеть (из Kirdel R, Konior R. Suction lipectomy. In: Krause CJ (eds). Aesthetic facial sur­ gery. Philadelphia: JB Lippincott, 1991).

244

Эстетическая хирургия лица

канюли вводится или выводится из разреза. Кое-кто считает, что при больших отложениях жира на лице хирург может обоснованно расширять область липосак­ ции над нижней челюстью, используя очень маленькие канюли. Частый осмотр области отсасывания и использование техники щипка и прокатывания помогают хирургу избе­ гать удаления избыточного количества жира. При этом кожа осторожно захватывается между большим и указа­ тельным пальцами и прокатывается между ними. Когда хирург ощущает между пальцами тонкий остаточный слой жировой ткани, это указывает, что удалено доста­ точное количество жира. Объем экстракции варьирует у разных пациентов, но в большинстве случаев составляет 3 от 10 до 100 см . Иногда жир под подкожной мышцей шеи способст­ вует утрате юного контура шейно-подбородочного угла. В таких случаях канюлю можно направить более глу­ боко через подподбородочный разрез. При удалении жира в этой зоне есть небольшой риск повреждения нервных структур, таких как краевая ветвь нижнече­ люстного нерва, однако возможно повреждение мелких сосудов. Для предотвращения повреждения располо­ женных латерально нервных структур диссекция ка­ нюлей должна производиться в пределах срединной линии. Часто после выполнения энергичной липосак­ ции на шее у пациентов, которым в дальнейшем произ­ водится подтяжка к о ж и лица при открытом осмотре по средней линии шеи обнаруживается значительное ко­ личество жира, требующего иссечения. Выходом из этой ситуации может быть применение липошейвера, но в силу хорошего кровоснабжения работа здесь мо­ жет требовать осторожности. Если в области средней линии требуется прямая ли­ пэктомия, дополнительное количество жира может быть иссечено под контролем глаза. Иссечение можно произ­ водить ножницами или липошейвером. Для острой ли­ пэктомии требуется более точная отсепаровка и несколько больший разрез, что приводит к повреждению сосудисто-нервных пучков. Отсепаровку можно сделать ножницами для подтяжки лица или коагуляционным отсосом Bovie при низких установках мощности. При использовании с этой целью электрокоагуляции кожа оттягивается кверху и защищается ретрактором Conver­ se. Затем под прямым контролем глаза создается плос­ кость препаровки. Липосакция при полноте в нижней части щечной об­ ласти как первичная операция, должна осуществляться с особой осторожностью. Доступ к этой области осуществля­ ется через разрезы в заушных складках. Если не требуется обрабатывать всю область между разрезом и скоплением жира, отсасывающее усилие нельзя прикладывать до тех пор, пока канюля не будет введена в требуемое скопление жира. Невыполнение этого требования может привести к значительному провалу между разрезом и созданным карманом в жировой ткани. При решении вопросов, связанных с экстракцией жира в челюстной области, чрезвычайно важен отбор пациентов. У пациентов с избытком и плохой эластич­ ностью кожи после операции, где раньше был жир, останутся непривлекательные кожные мешки. Даже у правильно отобранных лиц достаточно молодого возрас­ та избыточное удаление жира может привести к западе-

ниям, которые только состарят лицо, создавая видимость возрастной атрофии жира. Изолированная липосакция в средней части лица мо­ жет иметь катастрофичные последствия, если выполнено избыточное удаление жира, создающее заметное западение и неравномерности, которые трудно исправить (рис. 19.8). Может быть успешным экономное отсасывание полных носогубных возвышений маленькими канюлями через внутриносовой доступ. Перед завершением процедуры необходимо оценить контур поверхности шеи. Наличие ямок обычно означает сохранение остаточных связей между подкожным жиром и кожей. Их разделение обычно решает данную проблему. Даже небольшие тяжи подкожной мышцы шеи могут стать более заметными после липосакции. Для предот­ вращения этого в послеоперационном периоде тяжи мо­ гут быть сшиты через подподбородочный разрез, с прямым иссечением или без него. Если их проявление прогнозируемо, для предотвращения еще более явного контурирования, липосакция должна быть умеренной. Для ушивания разошедшихся подкожных мышц может потребоваться продление подподбородочного разреза. Его необходимо выполнять с плавным изгибом вбок, таким образом, чтобы разрез при заживлении не сместился кверху, на нижнюю челюсть. После того как липосакция завершена и окончатель­ ная оценка (путем захватывания кожных складок и про­ катывания их между пальцами) подтвердила хорошую симметрию, разрезы послойно ушиваются нитями 6-0, а затем укрепляются пластырем. Чтобы не оставить скоп­ лений крови и свободных шариков жира, содержимое карманов, оставшихся после диссекции, сцеживается. Для предотвращения послеоперационного раздражения у пациентов, которым было удалено большое количество жира, до ушивания кожи производится промывание по­ лости, удаляющее большую часть свободного или разжи­ женного жира. Закрытая липосакция, выполняемая как основная процедура, не требует активного дренирования, но, для уменьшения отека тканей и для фиксации кожи к воссозданной поверхности, необходимо наложение легкой давящей повязки. Если производилась и открытая ли­ пэктомия, необходимо приложение большего давления. Кожа над областью препаровки сначала покрывается

Рис. 19.8. Избыточная локальная липосакция в челюстной об­ ласти привела к заметным западениям, которые требуют под­ тяжки лица с имплантацией бесклеточных лоскутов дермы и инъекциями для коррекции (см. также рис. 19.12).

245

Липосакция на лице и шее мягкой ватой или Tefla (Kendall Company, США), а за­ тем — сеткой типа Kerlix (Johnson and Johnson, США). Область окончательно закрывается либо эластичной по­ вязкой Coban (ЗМ Healthcare, США), либо пращевидной повязкой. Эластичную повязку можно перемещать, она удобна и позволяет легко получить доступ к зоне опера­ ции. Пациенту предписывается ограничивать движения головой и шеей на протяжении 36-48 ч для того, чтобы кожа плотно прилегла к подлежащему мягкотканному ложу.

Липосакция как дополнительная процедура Отбор подходящих кандидатов на липосакцию может также подразумевать ее использование в качестве допол­ нительной или улучшающей процедуры на фоне другой первичной операции. Хотя целью визита пациента к вра­ чу может быть обсуждение липосакции, от хирурга мо­ жет потребоваться объяснение, почему лучшим путем к омоложению лица является, например, увеличение подбо­ родка, ритидэктомия или пластика подкожной мышцы шеи. Соответствующее обследование пациента чрезвычай­ но важно для достижения оптимального хирургического результата, и навыки его выполнения должны совер­ шенствоваться при каждом визите.

Липосакция в сочетании с увеличением подбородка Когда подподбородочному липоматозу сопутствует микро­ гения или ретрогнатия, результаты только увеличения подбородка, только коррекции ортогнатии, или только липосакции под подбородком менее чем удовлетворитель­ ны. При сочетании этих подходов результат может быть разительным (рис. 19.9). Дополнительной задачей может быть восстановление острого шейно-подбородочного угла. Пациенты со скошенным подбородком или низким перед­ ним расположением подъязычной кости выиграют от

удаления подподбородочного жира и увеличения высту­ пания подбородка. Размещение разрезов для сочетанной липосакции под подбородком и увеличения подбородка сходно с таковым для изолированной липосакции, с одним отличием. Если подбородок увеличивается из наружного доступа, под­ подбородочный разрез немного продлевается для того, чтобы соответствовать размерам имплантата. По пред­ почтению хирурга, введение имплантата может выпол­ няться через оральный доступ, для этого производится отдельный разрез через десну и губу. В таком случае подбородочное и подподбородочное операционные про­ странства не должны контактировать. Проникновение слюны в область шеи нежелательно. Подбородочные имплантаты, установленные интраорально имеют тен­ денцию смещаться вверх, тогда как установленные снаружи подвержены смещению вниз, что создает де­ формацию, называемую подбородком ведьмы. Удержа­ нию имплантата на месте способствует фиксация швами и создание кармана соответствующего размера.

Липосакция как дополнение ритидэктомии Липосакция путем устранения нежелательного жира не только в подподбородочной области, но также у козелка и на щеке, может существенно улучшить результаты ритидэктомии. Преимущество сочетания этих техник заключается в возможности воссоздания контура при невысоком риске повреждения подлежащих сосуди­ сто-нервных структур. До внедрения липосакции в прак­ тику удаление жира из области щеки либо вовсе не производилось, либо считалось неблагоприятным из-за опасности повреждения нервов или неравномерности кон­ тура, вследствие слишком агрессивного отсасывания или тракции. Доступ к области щек из стандартного разреза для подтяжки лица затруднен, а мысль о дополнительных разрезах противоречила бы технике хорошо скрытых раз­ резов, отработанной для подтяжки.

Рис. 19.9. (А) До операции. Пациентка с пол­ ной подподбородочной областью, микрогенией и молодой эластичной кожей. (Б) Благоприятный послеоперационный резуль­ тат липосакции под подбородком, операции на носу и увеличения подбородка.

246

Эстетическая хирургия лица

Для того чтобы полностью оценить достоинства ли­ посакции при подтяжке лица, следует учитывать три ключевых момента. Во-первых, закрытая липосакция применяется для уменьшения заметных отложений жира на лице при минимальном кровотечении. Во-вторых, ка­ нюля, с использованием отсасывания или без него, об­ легчает выделение лоскута при подтяжке. Наконец, открытая липосакция полностью восстанавливает кон­ тур под прямым визуальным контролем. Для удаления заметных скоплений жира в подподбо­ родочной, подчелюстной и нижней щечной областях в первую очередь используется стандартная техника закры­ той липосакции. Длина разреза под подбородком 5-8 мм; начальная препаровка производится маленькими ножни­ цами. Сначала может использоваться канюля диаметром 3 или 4 мм; предварительное туннелирование полезно, но не обязательно. Дальнейший доступ к отложениям жира на лице возможен через разрезы за ушами и под мочками ушей, а избыток кожи будет устранен в ходе выполнения последующей ритидэктомии. Несмотря на это, все же ре­ комендуется экономный подход к удалению жира в сред­ ней части лица и области щек. Излишняя агрессивность при липосакции в этой области может привести к нежела­ тельной неравномерности контура (рис. 19.10). После устранения с помощью липосакции избытка жира на шее и в нижней части лица выделение лице­ вых лоскутов завершается стандартным путем — нож­ ницами. Отсепаровка лоскутов после использования тупоконечной канюли происходит обычно быстро и легко. Подкожные перемычки, образующиеся при туннелировании, легко идентифицируются, пересекаются, и выделение

лоскута завершается. Относительная атравматичность процесса тупой препаровки позволяет выделить лоскут до носогубной складки без повреждения сосудисто-нер­ вных образований. После завершения выделения лоскута выполняется пликация, сшивание SMAS внахлест или подтяжка в глубокой плоскости (в зависимости от выбора хирурга). Для окончательной доводки может быть снова примене­ на липосакция. Обычно выбирается тупоконечная каню­ ля диаметром 4 или 6 мм, и обрабатываются все области, где отмечаются полнота или неравномерности рельефа. Наконечник в форме шпателя обеспечивает максималь­ ный контакт канюли и мягкотканного ложа, требуемый для герметичности при отсасывании в открытом про­ странстве. Нежелательные скопления жира удаляются путем прикладывания отверстия канюли непосредст­ венно к подкожному ложу и быстрого возвратно-посту­ пательного перемещения его по открытой поверхности созданного кармана. Для гарантированного уменьшения полноты в области, где в раннем послеоперационном периоде большая часть SMAS удерживается швами, до пликации или нахлеста перед козелком и ухом можно использовать липосакцию. После окончательной оценки для выявления необходимости дополнительной липосак­ ции обычным образом выполняется завершающий этап ритидэктомии, включая иссечение кожи (рис. 19.11). После выделения обычных для подтяжки лица кожных лоскутов доступ к жировому телу щеки также облегчает­ ся; под них, непосредственно в щечный жир, под визуаль­ ным контролем может вводиться очень маленькая (1 или 2 мм в диаметре) канюля.

Рис. 19.10. (А) Результат операции, выполненной в другом лечебном учреждении (вид спереди). Пациентка с западением под скуловым возвышением из-за излишне агрессивной липосакции при подтяжке лица. (Б) Результат операции, выполненной в другом лечебном уч­ реждении (вид в профиль). Плохой результат после двухсторонней липосакции в нижней час­ ти щек с западениями и растяжением кожи.

247

Липосакция на лице и шее

Рис. 19.11. Пациентке выполнена липосакция в сочетании с подтяжкой лица: (А) до и (Б) через полгода после операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Пациентов нужно предупреждать о естественных послео­ перационных изменениях, связанных с липосакцией. Синяки и ушибы после закрытой липосакции многооб­ разны и проходят через 7-21 день. Могут, хотя и редко, наблюдаться длительные пигментные изменения в виде отложений гемосидерина. Послеоперационный отек и инфильтрация могут сохраняться неделями и месяцами, и порой этот отек может имитировать первоначальную форму лица и шеи. В течение недели круглосуточно ис­ пользуется широкая эластичная повязка (с прокладка­ ми, для предотвращения травмирования ушей), затем, на протяжении еще 4 недель, она используется в ночное время. Эта повязка, по-видимому, действительно ограни­ чивает припухлость. После разрешения отека нередко отмечаются небольшие неровности. Бросающиеся в глаза неровности почти всегда временные и поддаются коррек­ ции с помощью осторожного массажа, успокаивающих бесед и, иногда, инъекций глюкокортикостероидов. Па­ циенты часто жалуются на кратковременное онемение и покалывание, но об этом их всегда предупреждают перед операцией. Это особенно важно для мужчин — они дол­ жны соблюдать чрезвычайную осторожность при бритье в раннем послеоперационном периоде.

Выраженность дискомфорта после первичной липо­ сакции разнообразна. Большинство пациентов возвраща­ ется к прежней активности через 2-3 дня после операции и им напоминают, что необходимо избегать активных движений головой и шеей на протяжении 2 недель для гарантирования правильной фиксации отделенной кожи к подкожному ложу. Окончательный результат липосак­ ции становится очевиден позднее. Иногда для сокраще­ ния и усадки кожи может потребоваться до 6 месяцев.

ОСЛОЖНЕНИЯ Как правило, в отличие от потенциально опасных ослож­ нений липосакции на всем теле, основными осложнения­ ми липосакции на лице и шее являются небольшие и временные нарушения. В отличие от операций на теле, где большие объемы удаления жира могут привести к волемическим нарушениям и кровопотере, липосакция на лице и шее редко влияет на гемодинамику. Как отмеча­ лось ранее, обычно объем удаляемого жира колеблется от 3 10 до 100 см . Инфекционные осложненения развиваются редко и наблюдаются менее чем у 1% пациентов [8]. Послеопера­ ционная антибиотикотерапия не требуется, но болыпинст-

248

Эстетическая хирургия лица

во частнопрактикующих хирургов вводят антибиотик, по крайней мере, однократно внутривенно во время опера­ ции. Когда липосакция является первичной операцией, гематомы, серомы или сиалоцеле наблюдаются также ме­ нее чем у 1% пациентов. Сиалоцеле чаще возникает после липосакции над ложем околоушной железы; лечение мо­ жет потребовать применения давящей повязки, введения холинолитиков или дренирования. Когда липосакция ис­ пользуется в качестве дополнительного метода, скопление жидкости может быть обусловлено более агрессивным вмешательством, например ритидэктомией. Скопления жидкости обычно эффективно устраняется пункционной биопсией или выдавливанием через линию разреза. Долговременные нарушения могут проявляться в виде отвисшей кожи или рубцевания. Избыточное отвисание кожи может быть следствием неправильного отбора паци­ ентов либо непрогнозируемых старческих или предстарческих изменений, и потребовать ритидэктомии. Рубцевание может быть обусловлено плохим заживлением, плохой хи­ рургической техникой или инфицированием. Причиной нарушений могут быть чрезмерное истончение подкожного слоя или неправильная ориентация просвета канюли. Воз­ можности коррекции рубцевания кожи ограничены. Неравномерная аспирация может привести к асим­ метрии, но, по мере накопления хирургического опыта, это происходит все реже. Небольшая корригирующая ли­ посакция может быть выполнена в офисе под местной анестезией, маленькой канюлей со шприцем. В пробле­ мные места, слишком маленькие для проведения липо­ сакции, можно осторожно вводить 0,1-0,2 см 3 раствора триамцинолона ацетата (10 мг/мл) с интервалом в 4-6 недель. Введение более высокой дозы или слишком час­ тые инъекции могут привести к истончению, втяжению кожи и образованию пауковидных телеангиэктазии. Небольшие локальные послеоперационные тканевые депрессии обычно требуют применения филлеров. Для этих целей может быть эффективен коллаген или аутожир, что обычно является только временным решением проблемы. Больший дефицит ткани может потребовать применения синтетических материалов, таких как щеч-

Рис. 19.12. Оперативное вмешательство в виде подтяжки лица и установки бесклеточного дермального трансплантата для кор­ рекции щечно-челюстных дефектов после липосакции.

ные подскуловые имплантаты, или дермальных транс­ плантатов, таких как бесклеточный дермальный лоскут (AlloDerm) (рис. 19.12). Конечно, лучшим лечением явля­ ется профилактика, и это нелишне подчеркнуть еще раз. Повреждение краевой нижнечелюстной ветви лицево­ го нерва происходит редко, так же как и возникновение вторичной гиперестезии, связанной с травмой большого ушного нерва. Если парез, парестезия или паралич, все же развивается, он практически всегда кратковремен­ ный и разрешается с течением времени.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Schrudde J. Lipexeresis as a means of eliminating local

8. Kridel RWH, Pacella BL. Complications of liposucti­

Surgery. Vol 4. Amsterdam: Springer-Verlag, 1980. 2. Fischer A, Fischer GM. Revised technique for cellulitis fat reduction in riding breeches deformity. Bull Int

surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992:791-803. 9. Teimourian B. Suction lipectomy of the face and neck.

adiposity. In: International Society of Aesthetic Plastic

Acad Cosniet Surg 1977;2-40.

on. In Eisele D (ed). Complications of head and neck

Fac Plast Surg 1986;4(l):35-39.

10. Courtiss EH. Suction lipectomy: a retrospective analy­

3. Kesselring UK. Regional fat aspiration for body conto­

sis of 100 patients. Plast Reconstr Surg 1984;73(5):

4. Illouz YG. Body contouring by lipolysis: a 5-year expe­ rience with over 3000 cases. Plast Reconstr Surg 1983;72(5):591-597. 5. Dedo DD. Management of the platysma muscle after open and closed liposuction of the neck in facelift sur­

11. Bloom W, Fawcett D. Histophysiology of adipose tissue in a textbook of histology. 6th ed. Philadelphia: WB Sa­

6. Chrisman BB. Liposuction with facelift surgery. Der­

13. Kamer FM, Lefkoff LA. Submental surgery: a gradua­

7. Daher JC, Cosac OM, Domingues S. Face-lift: the im­ portance of redefining facial contours through facial

14. Tapia A, Ferreira B, Eng R. Liposuction in cervical re­

uring. Plast Reconstr Surg 1983;72:610-619.

gery. Fac Plast Surg 1986;4:45-56. matol Clin 1990;8(3):501-522.

liposuction. Ann Plast Surg 1988;21(1):1-10.

780-793.

unders, 1968:171-172. 12. Flageul G, Illouz YG. Isolated cervico-facial liposucti­ on applied to the treatment of aging. Ann Chir Plast

Esthet 1996;41(6):620-630.

ted approach to the aging neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:40-46.

juvenation. Aesth Plast Surg 1987;11(2):95-100.

Липосакция на лице и шее 15. Conley, J . Facelift operation. Springfield, IL: Charles С Thomas, 1968:40-41. 16. Goddio AS. Cutaneous retraction: data from liposucti­

on and other clinical procedures. Ann Chir Plast Esthet

1992;37(2):194-201. 17. Goodstein WA. In Letter to the Editor. Liposhaver in

facial plastic surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1271-1272.

18. Guerrerosantos J. Liposuction in the cheek, chin, and neck: a clinical study. Fac Plast Surg 1986;4(l):25-34. 19. Hetter GP. Improved results with closed facial suction.

Clin Plast Surg 1989;16(2):319-332.

20. Hudson P. Recent advances in liposuction. Plast Surg Prod March/April 1998:20-22. 21. Hailock GG. Liposuction for debulking free flaps. / Re­ constr Microsurg 1986;2:235-237. 22. Coleman WP III. Noncosmetic applications of liposucti­

on. J Dermatol Surg Oncol 1988;14(10):1085-1090.

249

for ultrasound-assisted liposuction. Plast Reconstr Surg 1999;103(3):984-989. 30. Lawrence N, Coleman WP. The biologic basis of ultra­ sonic liposuction. Dermatol Surg 1997;23(12): 1197-1200.

31. Zocchi M. Ultrasonic liposculpturing. Aesth Plast Surg

1992;16:287-298. 32. Kridel RWH, Konior RJ, Buchwach KA. Suction li-

pec-tomy. In Krause CJ (ed). Aesthetic facial surgery.

Philadelphia: JB Lippincott, 1991:689-705. 33. Kloehn RA. Commentary on ultrasound-assisted lipoplasty: task force July 1996 report to the membership

[letter]. Plast Reconstr Surg 1997;99(4):1198-1199.

34. Wilkinson TS. External ultrasound-assisted lipoplas-

ty. Aesth Surg J 1999;19(2):124-129.

35. Becker DG, Weinberger MS, Miller PJ, et al. The lipos­ haver in facial plastic surgery: a multi-institutional

experience. Arch Otolanjngol Head Neck Surg 1996;

23. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Mancoll JS, Phillips LG. Another indication for liposuction: small facial lipo­ mas. Plast Reconstr Surg 1999; 103(7): 1864-1870. 24. Williams EF. Liposuction of the face and neck. Plast

122:1161-1167. 36. Gross CW, Becker DG, Lindsey WH, et al. The softtissue shaving procedure for removal of adipose tis­ sue: a new, less traumatic approach than liposuction.

25. Dedo DD. Liposuction of the head and neck. Otolaryn­

1117-1120. 37. Gross WE. Soft-tissue shavers in functional endosco­ pic sinus surgery (standard technique). Otolaryngol

Surg Prod March 1999:66 67.

gol Head Neck Surg 1987;97(6):591-592.

26. Cook WR. Utilizing external ultrasonic energy to imp­ rove the results of tumescent liposculpture. Dermatol

Surg 1997;23:1207-1211.

27. Havoonjian HH, Luftman DB, Manaker GM, Moy RL. External ultrasonic tumescent liposuction: a prelimi­ nary study. Dermatol Surg 1997;23:1201-1206. 28. Igra H, Satur N M. Tumescent liposuction versus in­ ternal ultrasonic-assisted tumescent liposuction: a si­ de-to-side comparison. Dermatol Surg 1997;23: 1213-1218. 29. Howard BK, Beran SJ, Kenkel JM, et al. The effects of ultrasonic energy on peripheral nerves: implications

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:

Clin North Am 1997;30(3):435-441.

38. Becker DG, Toriumi DM, Gross CW, Tardy ME Jr. Pow-ered instrumentation for dorsal reduction. Fac

Plast Surg 1997;13:291-297.

39. Fournier PF. Who should do syringe liposculpturing?

[editorial] J Dermatol Surg Oncol 1988; 14(10):

1055-1056. 40. Fournier PF. Why the syringe and not the suction mac­

hine? J Dermatol Surg Oncol 1988; 14(10): 1062-1069.

4 1 . Kesselring UK. Facial liposuction. Fac Plast Surg 1986;4(l):l-4.

Глава 20

Дермабразия и химический пилинг Stephen Н. Mandy и Gary D. Monheit

ДЕРМАБРАЗИЯ Дермабразия, или шлифовка кожи, — это механический метод «холодной стали», состоящий в удалении эпидер­ миса до сосочкового слоя дермы. Последующая выработка нового коллагена и реэпителизация за счет глубже распо­ ложенных, менее подвергшихся солнечному повреждению клеток оказывает отличное косметическое воздействие на актинически поврежденную, состарившуюся или рубцово-измененную кожу. До- и послеоперационная тактика, оптимизирующая заживление раны, хорошо отработана и предсказуема, а осложнения случаются редко. Современная дермабразия зародилась в конце 40-х го­ дов прошлого века с Kurtin [1], модифицировавшего тех­ нику, впервые описанную на рубеже столетий Kronmayer [2]. Разработанная Kurtin техника проволочной щетки, которая была изменена Bruke [3] в середине 50-х годов, положила начало методикам, использующимся в настоя­ щее время. Воздействие быстро вращающейся проволоч­ ной щетки или алмазного диска, умело приложенное к охлажденной коже, считается эффективным в лечении многих состояний [4-5].

Анатомические и репаративные основы дермабразии Для достижения благоприятных результатов при исполь­ зовании техники дермабразии необходимо понимать основы микроскопической анатомии к о ж и . Для всех практических целей в коже выделяют три слоя: 1) эпи­ дермис, 2) дерма, и 3) подкожная ткань. Наиболее важна для дермабразии дерма, которая состоит из двух слоев: поверхностного сосочкового слоя и глубокого сетчатого слоя. Повреждения эпидермиса и сосочкового слоя дер­ мы заживают без рубцевания, тогда как повреждения, распространяющиеся на сетчатый слой, всегда приводят к образованию рубцовой ткани. Целью дермабразии яв­ ляется реорганизация или реструктурирование коллаге­ на сосочкового слоя без повреждения сетчатого слоя дермы. Толщина этих слоев дермы колеблется в различ­ ных областях тела и, хотя дермабразию можно приме­ нять без образования рубцов везде, идеально для нее подходит именно лицо. Это частично связано с особенно­ стями заживления раны после дермабразии. Реэпители­ зация начинается из краев раны и из эпидермальных придатков, сохраняющихся после шлифовки. Изначаль­ ным зачатком этой реэпителизации служит сально-воло­

сяной фолликул, а лицо щедро наделено сальными желе­ зами. Было показано [4, 5], что такое повреждение при­ водит к значительному увеличению проколлагена I и III типа, а также к трансформации фактора роста р^ в сосоч­ ковом слое. Результаты исследований говорят о том, что повышенная активность фибробластов, приводящая к синтезу коллагена I и I I I типа, обусловливает клиниче­ ские проявления улучшения образования коллагена, от­ мечаемые после дермабразии. Клинически и лабораторно было показано, что аппли­ кация 0,5% третиноина на протяжении нескольких не­ дель перед частичной дермабразией ускоряет заживление [21-22]. Раны у пациентов, получавших третиноин в те­ чение нескольких недель перед процедурой, заживают за 5-7 дней. Тот же процесс без третиноина занимает 7-10 дней (рис. 20.1). Другим важным фактором ускорения заживления ран после шлифовки кожи является исполь­ зование закрытых повязок. После работы Maibach и Rovee [23] было понято, что раны заживают под окклюзионными повязками на 40% быстрее, чем раны, находящиеся в соприкосновении с открытым воздухом. Это особенно справедливо для закрытых соответствующими биосинте­ тическими повязками ран, которые заживают гораздо быстрее, чем те, где допускается образование струпа [24]. Более того, биосинтетические повязки уменьшают после­ операционную болевую реакцию практически сразу же после наложения на свежие раны. Биосинтетические по­ вязки сохраняют раны влажными, тем самым допуская миграцию эпителиальных клеток вдоль поверхности. Они также позволяют раневой жидкости, содержащей факторы роста, стимулирующие заживление, находиться в непо­ средственном контакте с поверхностью раны. Увеличивает-

Рис. 20.1. Предоперационное применение третиноина на пра­ вой половине лица привело к стимуляции заживления через 5 дней.

Дермабразия и химический пилинг ся число лабораторных доказательств того, что наличие окклюзивной повязки регулирует синтез коллагена и приводит к образованию косметически более удовлетво­ рительной поверхности [10].

Отбор пациентов и показания Среди многих показаний к дермабразии наиболее частым в настоящее время является лечение послеугревых рубцов, морщин, предзлокачественных солнечных кератозов, ринофимы, травматических и хирургических рубцов и та­ туировок. Послеугревые рубцы составляют основное, наиболее частое показание к дермабразии. При рубцах, образовавшихся после угрей, может быть достигнуто зна­ чительное улучшение, но идеальный результат недости­ жим. Пациенты должны иметь реалистичные ожидания в отношении хирургических результатов. Наиболее часто хорошие результаты достигаются у тех пациентов, у ко­ торых за 4-6 недель до дермабразии производилось глу­ бокое криовоздействие на эти рубцы или их прицельное иссечение с ушиванием. Пациентов со значительным послеугревым рубцеванием нужно предупреждать о возмож­ ном прогрессировании рубцов в результате дермабразии. У пациентов с темной кожей после операции может быть гипопигментация или гиперпигментация. Это часто бы­ вает временным явлением, и пигментация возвращается к норме в течение нескольких месяцев. Изредка, когда рубцевание и дермабразия затрагивают глубокие слои кожи, пигментация может быть нарушена навсегда. Это особенно характерно для лиц азиатского происхожде­ ния. Пациенты, планирующиеся на дермабразию, часто получали системное лечение 13-цис-ретиноевой кисло­ той по поводу угревой сыпи. Этот мощный противоугревой агент вызывает атрофию сальных желез, и с начала его использования высказывалось мнение, что он должен замедлять заживление ран после дермабразии. Первые ли­ тературные сообщения показывали, что предыдущее лече­ ние изотретиноином (Accutane) не влияет на заживление ран после дермабразии [6]. Однако в более поздних рабо­ тах указывается, что у пациентов, подвергшихся шлифов­ ке кожи после лечения Accutane, происходит атипичное рубцевание [7, 25]. После этих сообщений другие авторы приводили множество случаев, когда пациенты лечились Accutane и затем подвергались дермабразии без послед­ ствий [14]. Это тревожное противоречие имеет четкие медицинские и юридические последствия. Четкие при­ чинно-следственные связи между применением Accutane и атипичным рубцеванием не установлены. На деле лабо­ раторные исследования не смогли установить каких-либо отклонений активности фибробластов в обработанной Ac­ cutane коже [8-9]. До тех пор пока ответ на этот вопрос не будет найден, вероятно, разумно для врача будет воз­ держиваться от проведения дермабразии у пациентов, ко­ торые закончили прием Accutane менее 6 месяцев назад. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является по­ следним фактором, который следует учитывать при отборе пациентов для дермабразии. Из всех существующих хи­ рургических вмешательств дермабразия наиболее опре­ деленно сопровождается распылением частиц крови и тканей, а следовательно, живых вирусных частиц. Не­ давнее исследование показало [11], что аэрозольные час­ тицы, образующиеся при дермабразии, имеют размеры,

251

способствующие их удерживанию поверхностью слизистой оболочки дыхательных путей. Более того, было проде­ монстрировано, что обычно используемые персоналом за­ щитные средства, такие как маски, очки и щитки, не предохраняют от вдыхания этих частиц. К тому же ско­ рость осаждения таких маленьких частиц может поддер­ живать заражение на протяжении многих часов после выполнения процедуры, тем самым подвергая риску пер­ сонал, не участвующий в ней непосредственно. Другой проблемой, связанной с ВИЧ, является невозможность его обнаружения, если пациент находится в латентном пе­ риоде между инфицированием и серопозитивностью. Отказ пациенту с позитивным лабораторным анализом влечет за собой юридические последствия. Несомнено, что риск для врача, ассистентов и другого персонала существует. Дермабразию не следует выполнять без тщательного сбо­ ра сведений, указывающих на высокий риск этой проце­ дуры, без наличия соответствующих защитных средств и понимания того, что даже с этими средствами определен­ ный риск сохраняется. Такие же предосторожности необ­ ходимо соблюдать и в отношении гепатита. Все более частым поводом к дермабразии становится стареющая кожа, особенно с актиническим повреждени­ ем и такой патологией, как предзлокачественные солнеч­ ные кератозы. Было показано, что дермабразия так же эффективна, если не более, чем местное применение 5-фторурацила в лечении предраковых поражений кожи [12]. При изучении шлифовки половины лица с актинически поврежденной кожей было показано, что площадь пора­ жения кожи предраковыми изменениями существенно уменьшалась, и их дальнейшее развитие замедлялось бо­ лее чем на 5 лет [13]. Эти факты, в сочетании со значитель­ ной регрессией трещин, делают дермабразию реальным средством в лечении стареющей кожи (рис. 20.2 и 20.3). Результаты были недавно подтверждены [21]. Было продемонстрировано, что дермабразия, прове­ денная по поводу травматических или хирургических рубцов примерно через 6 недель после повреждения, часто приводит к полному исчезновению этих рубцов (рис. 20.4) [15]. На самом деле, хирургические рубцы так хорошо ре­ агируют на дермабразию, что большинству пациентов дермабразия может быть выполнена уже через 6 недель после операции. Хотя в этом обычно нет необходимости,

Рис. 20.2. Актинический кератоз (А) до дермабразии. (Б) После дермабразии.

252

Эстетическая хирургия лица

Рис. 20.3. Морщины (А) до дермабразии. (Б) После дермабра­ зии.

Рис. 20.4. 6-недельный рубец (А) до дермабразии, (Б) после дермабразии.

всестороннее информирование пациента облегчает даль­ нейшее общение с ним. Дермабразия особенно успешна у пациентов с сальной кожей или в таких областях лица, как нос, где улучшение после этой процедуры наиболее существенно. Редукция рубцов после дермабразии еще более усиливается путем использования в послеопераци­ онном периоде биосинтетических повязок, которые су­ щественно влияют на синтез коллагена [10] (рис. 20.5). Татуировки можно удалять с помощью поверхност­ ной дермабразии, с последующим местным применением в течение 10 дней марлевых повязок, пропитанных 1% генцианвиолетом и вазелином. Генцианвиолет задержи­ вает заживление, способствуя вымыванию пигмента в повязку, и поддерживает воспаление, создавая условия для фагоцитоза оставшегося пигмента. Стирание только до верхушек сосочков дермы предотвращает рубцевание. Не пытайтесь удалять пигмент только путем абразии. Профессиональные татуировки лучше поддаются удале­ нию, чем любительские или травматические, но улучше­ ние может быть достигнуто при любом типе татуировок. Обычно около 50% пигмента уходит после первой проце­ дуры, которую можно повторять каждые 2-3 месяца,

пока желаемый результат не будет достигнут. Работа с татуировками является хорошей практикой при освое­ нии дермабразии. Успешно и с хорошим косметическим эффектом под­ даются дермабразии доброкачественные опухоли, такие как аденомы из сальных желез и сирингомы, но они, как правило, постепенно рецидивируют. Прекрасных резуль­ татов можно также добиться при ринофиме, когда дер­ мабразия сочетается с электрокоагуляцией (рис. 20.6).

Рис. 20.5. Рубец (А) до дермабразии, (Б) после дермабразии и ведения под биосинтетическими повязками.

Рис. 20.6. Ринофима (А) до дермабразии, (Б) после дермабра­ зии.

Оснащение В продаже имеется большое разнообразие инструментов для абразии, от ручных до электрических, с питанием от сети или батарей. Наиболее новыми являются пневмати­ ческие устройства для «микродермабразии», подающие на кожу струю воздуха с мелкими частицами алюминия или стекла. Важным для источников питания является то, что они должны обеспечивать вращающий момент, необходимый для постоянного, монотонного и равномер­ ного движения шлифующей поверхности, проволочной щетки или алмазного диска. Прекрасные описания мето­ дики дермабразии с помощью проволочной щетки и ал­ мазного диска, сделанные Yarborough [15-16] и Alt [17], требуют всего лишь небольших уточнений. Однако нель­ зя не подчеркнуть, что ни одна публикация не может за-

Дермабразия и химический пилинг менить всестороннего практического опыта, получаемого при обучении, когда учащиеся имеют возможность на­ блюдать и ассистировать опытному в дермабразии специ­ алисту. Большинство авторов соглашается с тем, что техника проволочной щетки требует большего умения и несет в себе больший риск потенциальных повреждений, так как при этом эпидермис срезается глубже и быстрее, чем при использовании алмазного диска. Но, если не рас­ сматривать алмазных дисков с достаточно грубой поверх­ ностью, лучшие результаты дает проволочная щетка. Одним из постоянных противоречий, связанных с техникой дермабразии, является использование предва­ рительного охлаждения к о ж и . Экспериментальные и клинические исследования с разнообразными криоанестезирующими материалами, применяющимися для охлаждения кожи перед шлифовкой, показали, что мате­ риалы, охлаждающие кожу ниже -30 °С и, особенно, ниже -60 °С могут вызывать некроз кожи и последую­ щее рубцевание [18-20]. Замораживать кожу перед дер­ мабразией необходимо для того, чтобы иметь жесткую поверхность, которая будет стираться равномерно, и со­ хранить анатомические ориентиры, которые нарушаются при оттаивании тканей. Так как холодовое повреждение может приводить к избыточному рубцеванию, нужно по­ мнить, что использование криоанестетика, который за­ мораживает кожу не ниже -30 °С, благоразумно и так же эффективно, как и применение более глубокой замороз­ ки. В связи с тем, что правила обращения с фторуглеродами затрудняют их поставку в медицинские учреждения, многие хирурги для воздействия на тургор тканей вместо охлаждения используют инфильтрационную анестезию.

Методика Обезболивание Поэтапное предоперационное обезболивание позволяет выполнить дермабразию в амбулаторных условиях. Диазепам, назначаемый приблизительно за 45-60 мин до операции, в сочетании с внутримышечным введением 0,4 мг атропина, своим амнестическим и холинолитическим действием дают пациенту возможность чувствовать себя спокойнее и увереннее. Для уменьшения диском­ форта, связанного с выполнением регионарного обезбо­ ливания смесью ксилокаина и бупивакаина, до этого вводится либо 1 мл фентанила внутривенно, либо меперидин внутримышечно с мидазоламом. После достижения аналгетического эффекта выполняется местная анестезия у надглазничного, подглазничного и подбородочного от­ верстий, которая охватывает 60-70% тканей лица. При сочетании регионального обезболивания с распылением охлаждающего вещества дермабразия не вызывает боли у большинства пациентов. Если пациент начинает ощу­ щать дискомфорт в ходе процедуры, для поддержания анестезии используется закись азота, которая позволяет продолжить процедуру без перерыва.

Процедура шлифовки После отверждения кожи охлаждающим спреем проце­ дура шлифовки начинается в областях, которые можно обработать примерно за 10 с, или на площадях около 6 см2. На инструмент для дермабразии, прочно удержи­

253

ваемый в руке, следует оказывать давление только по ходу ручки и перпендикулярно плоскости вращения. Возвратно-поступательные или циркулярные движения могут сделать в коже выемку. Проволочная щетка почти не требует надавливания и создает микроразрывы, кото­ рые являются признаком адекватности глубины обработ­ к и . Достаточная глубина определяется по нескольким ориентирам, по мере прохождения через слои кожи. Уда­ ление кожного пигмента означает продвижение через базальный слой эпидермиса. При продвижении в сосоч­ ковый слой дермы, по мере истончения ткани, просвечи­ ваются и разрываются маленькие капиллярные петли, с точечным кровотечением. Глубже становятся едва замет­ ны маленькие параллельные пучки коллагена. Стирание этих параллельных пучков обозначает, что дермабразия произведена до нужного уровня. Продвижение глубже может привести к рубцеванию. Многие авторы предлагают для впитывания крови и образующегося тканевого детрита использовать хлопча­ тобумажные полотенца и перчатки, а не марлю, которая может заматываться в инструменты для дермабразии. Запутывание марли в инструменте приводит к громкому биению, которое пугает пациента и может нарушить ра­ боту инструмента. Легче всего начать дермабразию в центре, у носа и да­ лее продвигаться кнаружи. Так как это обычно области с наибольшими дефектами и наименьшей чувствитель­ ностью, процедура дермабразии вызывает здесь минималь­ ный дискомфорт для пациента, хирург располагает наибольшим временем. При дермабразии в области губы особое внимание следует обратить на ее фиксацию путем натягивания, иначе губа может быть затянута в инстру­ мент и значительно травмирована. Необходимо постоян­ но держать плоскость насадки инструмента параллельно поверхности к о ж и , особенно в областях со сложной кри­ визной, таких как подбородок и скуловые возвышения. Дермабразия должна всегда проводиться в пределах эсте­ тических единиц лица, для предотвращения демаркации вследствие пигментации. Дермабразия вниз немного ниже линии нижней челюсти, кнаружи до впередиушной обла­ сти и вверх до подглазничной области, гарантирует одно­ родный вид поверхности. Затем, для улучшения перехода цветового тона, на не подвергавшуюся абразии кожу, на­ пример на область бровей и нескольких первых санти­ метров от линии роста волос, можно наложить 35% трихлоруксусную кислоту (ТХК).

Послеоперационный период Облегчению болезненных ощущений способствует био­ синтетическая повязка, накладываемая в конце процеду­ ры. После операции пациентам на 4 дня назначается преднизолон по 40 мг/сут, который значительно умень­ шает послеоперационный отек и дискомфорт. Одним из наиболее важных недавних достижений является успеш­ ное применение ацикловира у пациентов, имеющих в анамнезе инфицирование вирусом простого герпеса. При назначении через 24 ч после операции 400 мг препарата 3 раза в день на протяжении 5 дней, послеоперационная вирусная инфекция не развивается. В настоящее время многие авторы рекомендуют профилактику ацикловиром или сходными препаратами всем пациентам, независимо от анамнеза.

254

Эстетическая хирургия лица

У большинства пациентов при применения биосин­ тетической повязки полная реэпителизация наступает между 5-м и 7-м днями после операции. Некоторые по­ вязки, такие как Vigilon, необходимо менять каждый день. Другие можно наложить непосредственно после дермабразии и оставить на месте до самостоятельного отхождения. Биосинтетические повязки необходимо сначала покрывать марлей, удерживаемой на месте гиб­ кой хирургической сеткой. После реэпителизации к о ж и ежедневно наносится солнцезащитный крем; пациенты обычно возобновляют прием третиноина на 7-10-й день после операции [26]. Если у пациента в анамнезе были пигментные нарушения, такие как мелазма, одновре­ менно с третиноином назначается гидрохинон. Если с десятого по четырнадцатый день у пациента появляют­ ся признаки распространенной эритемы, начинают местное применение 1% гидрокортизона. После опера­ ции пациентов предупреждают, что их кожа возвратится к нормальному внешнему виду не ранее чем через ме­ сяц. Однако, при наложении легкого макияжа, боль­ шинство пациентов могут вернуться к работе через 7-10 дней после операции.

Осложнения Просовидные высыпания (милиа) являются наиболее частым осложнением дермабразии, обычно проявляю­ щимся на 3-4-й неделе после операции. Если после операции применяется третиноин, эти высыпания на­ блюдаются редко. Другим частым осложнением у паци­ ентов, предрасположенных к угрям, является угревая сыпь. Если у пациента незадолго до дермабразии было обострение угревой сыпи, появление высыпаний часто можно предотвратить приемом тетрациклина в раннем послеоперационном периоде. Когда сыпь возникла, тет­ рациклин обычно быстро купирует ее. Хотя после дер­ мабразии эритема ожидаема, длительную или необычно выраженную эритему по прошествии 2-4 недель, для профилактики гиперпигментации и рубцевания, следу­ ет лечить местным применением стероидов. Ежедневное использование солнцезащитного крема нужно начинать после заживления и продолжать в течение несколько месяцев после операции. Если через несколько недель после дермабразии появляется гиперпигментация, она может быть разрешена местным применением гидрохи­ нона и третиноина. В результате дермабразии, хотя и нечасто, может про­ изойти инфицирование. Наиболее часто возбудителями являются Staphylococcus aureus, вирус простого герпе­ са и грибы рода Candida. Стафилококковая инфекция обычно проявляется через 48-72 ч после дермабразии не­ обычным отеком лица и появлением медовых корочек, а также таких системных симптомов, как лихорадка. Ви­ русная инфекция часто развивается у пациентов, кото­ рым не проводилась профилактика ацикловиром, и распознается по выраженной асимметричной боли, обычно через 48-72 ч после операции. Кандидоз обыч­ но проявляется замедленным заживлением и клиниче­ ски диагностируется несколько позже, на 5-7-й день, по экссудации и отеку лица. Лечение соответствующим антибиотиком, либо ацикловиром, либо кетоконазолом, приводит к купированию инфекции без последст­ вий.

Сравнение с другими методиками Все методики шлифовки кожи приводят к образованию раны до поверхностных или средних слоев кожи. Дермаб­ разия основывается на механическом стирании кожи, кислотный пилинг дает «разъедающее» повреждение, а лазеры — термическое повреждение. Недавние исследо­ вания на свиньях, сравнившие обработку кожи углекис­ лотным лазером, ТХК и дермабразию по Fitzpatrick [27], а также по Campell [28], показали, что гистологические и ультраструктурные изменения после этих процедур срав­ нимы. При сравнении дермабразии с химическим пилингом [29] были обнаружены значительные различия в нарушении гистологических и механических свойств эластических волокон. Через 6 месяцев после обработки фенолом кожа была ригиднее и слабее, чем кожа после дермабразии. Также сообщалось [30] о том, что сравне­ ние дермабразии половины лица в околоротовой области с шлифовкой другой половины лица углекислотным ла­ зером дало клинически идентичные результаты, но за­ живление после дермабразии произошло почти в два раза быстрее, при значительно меньшей послеоперационной эритеме и меньшем числе осложнений. Сходные резуль­ таты были получены Gin и соавт. [31]. Большинство хи­ рургов, практикующих шлифовку кожи, соглашается с тем, что эритема и гипопигментация после лазерной шлифовки и фенолового пилинга продолжаются дольше и выражены больше, чем после дермабразии. В своем об­ зоре Baker [32] отметил, что оборудование для дермабра­ зии недорого, портативно, широкодоступно, не требует дополнительного оснащения и не несет в себе опасности возгорания в операционной.

Заключение В нашу эру управляемых компьютерами импульсных ла­ зеров и многообразия кислотных пилингов находятся те, кто считает дермабразию археологическим курьезом. Од­ нако дермабразия — это понятная процедура с отрабо­ танными пред- и послеоперационными подходами и хорошо прогнозируемыми и воспроизводимыми резуль­ татами. Заживление происходит быстро и с минималь­ ным числом осложнений. Оборудование просто, а его стои­ мость приемлема. Дермабразия предлагает практический способ воздействия при широком круге показаний с ожи­ даемыми положительными результатами.

ХИМИЧЕСКИЕ ПИЛИНГИ Вспышка интереса некоторых косметических хирургов к химическим пилингам и лазерной шлифовке совпала со стремлением людей к более молодому внешнему виду путем восстановления поврежденной солнечным светом к о ж и . Интерес общественности стимулировался рекла­ мой косметических средств, безрецептурных химикатов и лечебных программ, которые вошли на рынок товаров, предназначенных для омоложения кожи и устранения результатов воздействия солнца и возраста. До консуль­ тации с дерматологом большинство этих безрецептурных программ «сделай сам» были уже апробированы пациен­ тами, и поэтому они готовы к более интенсивному воз­ действию путем химического пилинга или лазерной

255

Дермабразия и химический пилинг шлифовки. Задача врача состоит в том, чтобы проанализи­ ровать тип кожи пациента, степень ее светового поврежде­ ния и порекомендовать правильный метод омолаживания, который даст наилучший результат при наименьшем ри­ ске и числе осложнений. Дерматологи должны раскрывать перед пациентами весь спектр возможностей медикамен­ тозной терапии, косметических средств, дермабразии, химического пилинга и лазерного воздействия для выбо­ рочного разрушения кожи и восстановления ее поверхно­ сти. Каждый из этих методов должен найти свое место в арсенале косметических хирургов. Химический пилинг подразумевает нанесение хи­ мического средства, которое устраняет поверхностные повреждения и улучшает текстуру к о ж и путем разру­ шения эпидермиса и дермы. Для достижения поверхно­ стного, среднего или глубокого химического слущивания кожи применяются различные кислоты и щелочи, раз­ личающиеся по степени разрушающего воздействия на кожу. Степень проникновения, разрушения и воспале­ ния определяет уровень пилинга. Легкий поверхностный пилинг заключается в стимуляции роста эпидермиса пу­ тем удаления рогового слоя без некротизации. Путем слущивания пилинг стимулирует эпидермис к качест­ венным регенеративным изменениям. Разрушение эпи­ дермиса является полным поверхностным химическим пилингом, за которым следует регенерация эпидерми­ са. Дальнейшее разрушение эпидермиса и провокация воспаления в сосочковом слое дермы обозначают пилинг средней глубины. При этом дальнейший воспалительный ответ в сетчатом слое дермы вызывает образование ново­ го коллагена и межуточного вещества, что характерно для глубокого пилинга. В настоящее время все эти воз­ действия на основе уровня проникновения распределены для различных состояний, связанных с инсоляционными и возрастными изменениями [33]. Таким образом, врачи имеют средство устранения изменений к о ж и , которые могут быть очень поверхностными, умеренными или тя­ желыми, путем применения веществ, оказывающих воз­ действие на разной глубине. Для каждого пациента и состояния кожи врач должен правильно выбрать действу­ ющее вещество.

Показания и отбор пациентов При анализе пациентов с инсоляционными и возрастны­ ми изменениями кожи следует принимать во внимание ее цвет и тип, а также выраженность изменений. Сущест­ вуют разные классификации, но я представлю сочетание трех систем, помогающее врачу проще определить пра­ вильную индивидуальную программу лечебния. Система классификации кожи по Fitzpatrick описывает степень пигментации и способность загорать. Разделенная на сте­ пени с I по VI, она предсказывает фоточувствительность кожи, ее подверженность фототравме и способность к до­ полнительному меланогенезу (врожденная способность к загару). Эта система также подразделяет кожу по факто­ рам риска осложнений химического пилинга. Fitzpatrick выделяет шесть типов кожи, принимая во внимание как ее цвет, так и реакцию на солнце [34]. Первый и второй типы — это бледная и веснушчатая кожа, с высоким рис­ ком солнечных ожогов. Кожа третьего и четвертого ти­ пов может сгореть на солнце, но обычно загорает от оливкового до коричневого цвета. Пятый и шестой

типы — темно-коричневая или черная кожа, которая редко сгорает и обычно не требует защиты от солнца (табл. 20.1). Пациенты с кожей I и II типа и значитель­ ной степенью фотоповреждения нуждаются в постоянной защите от солнца до и после процедуры. Однако риск раз­ вития гипопигментации или реактивной гиперпигмента­ ции после химического пилинга у этих лиц достаточно низок. Пациенты с кожей I I I и IV типов после химиче­ ского пилинга подвергаются большей опасности пигмен­ тной дисхромии — гипер- или гипопигментации и могут нуждаться в предварительном и последующем примене­ нии не только солнцезащитного, но и отбеливающего средства для предотвращения этих осложнений [35]. Риск нарушения пигментации не слишком велик после очень поверхностного или поверхностного пилинга, однако это может стать значительной проблемой после среднего или глубокого химического пилинга. В некоторых областях, таких как губы и веки, пигментные нарушения могут воз­ никать значительно чаще после воздействия импульсного лазера, существенно изменяющего цвет в этих косметиче­ ских единицах. В отдельных областях после глубокого хи­ мического пилинга могут возникать изменения, имеющие «алебастровый вид». Врач должен информировать паци­ ента об этих возможных проблемах (особенно если имеется III или IV тип кожи), объяснить достоинства и опасности процедуры и предложить соответствующий метод профи­ лактики нежелательных изменений цвета кожи. Вещество для пилинга представляет собой едкое хими­ ческое соединение, оказывающее на кожу повреждающее лечебное действие. Важно, чтобы врач понимал состояние кожи пациента и ее способность противостоять такому повреждению. Определенные типы кожи противостоят химическому повреждению лучше, чем другие, и некото­ рые изменения кожи склонны потенцировать побочные эффекты и осложнения химического пилинга. У пациен­ тов со значительным фотоповреждением для получения лечебного результата может потребоваться более глубокий пилинг и повторные применения растворов для пилинга средней глубины. У пациентов с такими состояниями к о ж и , как атопический дерматит, себорейный дерматит, псориаз и контактный дерматит, после пилинга может на­ блюдаться обострение или даже замедленное заживление, а также постэритематозный синдром или контактная чувствительность. Розацеа представляет собой сосудодвигательную нестабильность кожи, которая может со­ провождаться избыточным воспалительным ответом на вещества для пилинга. Другие важные анамнестические факторы включают в себя курсы лучевой терапии, так Таблица 20.1. Классификация типов кожи по Fitzpatrick

Тип кожи

Цвет кожи

Степень загара

I

Самый белый или веснушчатый

Всегда сгорает

II

Белый

Обычно сгорает

III

Белый или оливковый

Иногда сгорает

IV

Коричневый

Редко сгорает

V

Темно-коричневый

Очень редко сгорает

VI

Черный

Не сгорает

256

Эстетическая хирургия лица

Таблица 20.2. Индекс старения кожи от воздействия света

Изменения текстуры

Пункты

Всего

Морщины

1

2

3

4

(% возможных линий)

<25%

<50%

<75%

<100%

Сетка

1

2

3

4

(% возможных линий)

<10%

<20%

<40%

<60%

Поверхностный цвет

1

2

3

4

Матовый

Желтый

Коричневый

Черный

Кожистый вид

1

2

3

4

Гофрированность (тонкая и пергаментная)

1

2

3

4

Шероховатость (глубокие белесые узелки)

2

4

6

8

(% лица)

<25%

<50%

<75%

<100%

Образования

Пункты

Веснушчатая кожа

1

(# наличие)

<10

<25

<50

>100

Пигментные пятна (темные и неравномерные) и СК

2

4

6

8

Всего 2

3

4

(размер)

<5 мм

<10 мм

<15 мм

>20 мм

Свежие телеангиэктазии и эритема

1

2

3

4

(# наличие)

<5

<10

<15

<15

АК и СК

2

4

6

8

(# наличие)

<5

<10

<15

<15

Раки кожи

2

4

6

8

(# наличие, сейчас или в анамнезе)

1 рак

2 рака

3 рака

>4 раков

Старческие комедоны

1

2

3

4

(в скуловой области)

<5

<10

<20

>20 Общее количество

Подбор программы омоложения Количество баллов

Необходимо

1-4

Программа ухода за кожей с использованием третиноина, пилинг гликолевой кислотой

5-9

То же, плюс пилинг по Jessner; лазерное воздействие на пигментные и/или сосудистые образования

10-14

То же, плюс средний пилинг — Jessner/ ТХК; наполнители кожи и/или Botox

15 или более

Все вышеупомянутое, плюс лазерная шлифовка

Подпись сотрудника

Дата

Подпись пациента

Дата

АК — актинический кератит; СК — себорейный кератит; ТХК — трихлоруксусная кислота.

как хронический лучевой дерматит сопровождается сни­ жением способности к правильному заживлению [36]. Во всех случаях следует осмотреть волосы в области облуче­ ния; их интактность говорит о наличии достаточного для полноценного заживления кожи количества сально-воло­ сяных единиц после среднего и даже глубокого химиче­ ского пилинга. Однако здесь нет прямой зависимости, поэтому необходимо также выяснить время лучевой те­ рапии и дозы, использовавшиеся для каждого сеанса. Некоторые из наших пациентов с выраженным лучевым

дерматитом получали лечение по поводу угревого дерматита в середине 50-х годов прошлого века, и, со временем, в коже развились значительные дегенератив­ ные изменения. Проблемы в послеоперационном периоде может вы­

звать вирус простого герпеса. Подозрительным в отно­ шении этой инфекции пациентам, для предотвращения активации герпеса, нужно назначить профилактический курс антивирусного препарата, например ацикловира или вальцикловира. Этих пациентов нужно выявлять при пер-

257

Дермабразия и химический пилинг Таблица 20.3. Вещества, используемые для поверхностного х и м и ч е с к о г о пилинга

Концентрация

Механизм действия

Трихлоруксусная кислота

10-25%

Осаждение белка

Раствор Jessner

Официнальная

Кератолиз

Гликолевая кислота

Для кератиноцитов

Осаждение белка

Раствор Jessner

Официнальная

Кератолиз

Гликолевая кислота

40-70%

Разъединение кератиноцитов, эпидермолиз

Салициловая кислота

5-15%

Кератолиз

Вещество

вичной консультации и прописывать им соответствую­ щую терапию. Все противовирусные препараты подавляют репликацию вирусов в интактных клетках эпидермиса. Важно, чтобы после пилинга реэпителизация закончи­ лась до полного проявления действия препарата. Поэтому антивирусная терапия должна продолжаться при глубоком химическом пилинге 2 полные недели, а при пилинге средней глубины — не менее 10 дней [37]. Авторы редко применяют противовирусные препараты при поверхност­ ном химическом пилинге, так как степень повреждения при нем обычно недостаточна для активации вируса. Основные показания к химическому пилингу связаны с коррекцией актинических изменений, таких как фото­ повреждение, морщины, актинические разрастания, пиг­ ментные дисхромии и послеугревые рубцы [38]. Врач может использовать классификационные системы для количественной и качественной оценки уровня фотопо­ вреждения, а также для обоснования применения под­ ходящего сочетания препаратов химического пилинга (табл. 20.2).

Поверхностный химический пилинг Поверхностный химический пилинг представляет собой слущивание рогового слоя или всего эпидермиса для стимулирования регенерации менее поврежденной кожи и достижения более молодого вида. Для достиже­ ния максимальных результатов обычно требуется не­ сколько сеансов пилинга. Препараты подразделяются на те, которые производят очень поверхностный хими­ ческий пилинг, удаляя только роговой слой, и те, кото­ рые производят поверхностный пилинг, удаляющий роговой слой и поврежденный эпидермис. Нужно заме­ тить, что воздействие поверхностного пилинга на изме­ ненную возрастом и инсоляцией кожу незначительно, и процедура не оказывает длительного или очень заметно­ го воздействия на морщины и складки. Для поверхност­ ного пилинга используются трихлоруксусная кислота (ТХК) в 10-20% растворе Jessner, 40-70% гликолевая кислота, салициловая кислота и третиноин [39] (табл. 20.3). Каждое из этих соединений имеет особые характе­ ристики и методологические требования, поэтому врач должен быть подробно осведомлен об этих веществах, методах их применения и характере заживления. Обыч­ но время заживления составляет 1-4 дня, в зависимости от вещества и его концентрации. Очень легкие вещества для пилинга включают гликолевую кислоту в низких концентрациях и салициловую кислоту.

10-20% ТХК дает легкий отбеливающий или замора­ живающий эффект, снимая верхнюю половину или треть эпидермиса. Подготовка кожи лица к пилингу состоит в тщательном мытье, удалении поверхностного сала и из­ быточных роговых чешуек ацетоном. ТХК равномерно накладывается марлевой салфеткой или соболиной кис­ точкой; для образования инея обычно бывает достаточно от 15 до 45 с. Возникновение эритемы и поверхностных полос инея можно расценить как замораживание I уров­ ня. Замораживание II и III уровней отмечается при пи­ линге средней глубины и глубоком пилинге (рис. 20.7). Во время процедуры пациенты испытывают пощипыва­ ние и некоторое жжение, но эти ощущения очень быстро стихают и пациенты могут возвращаться к своей обыч­ ной деятельности. Эритема и следующее за ней слущива­ ние продолжается 1-3 дня. При таком поверхностном пилинге допустимы солнцезащитные и легкие увлажня­ ющие средства, при минимальном уходе. Раствор Jessner представляет собой комбинацию ед­ ких кислот, которая более 100 лет используется для ле­ чения гиперкератозных заболеваний кожи (табл. 20.4). Этот раствор применялся для лечения угревой сыпи для удаления комедонов и признаков воспаления. При поверх­ ностном пилинге он выступает в качестве интенсивного кератолитического средства. Он наносится таким же об­ разом, как и ТХК, влажной марлей, губкой или соболи­ ной кисточкой, вызывая эритему и пятнистые отложения инея. Пробные аппликации производятся через каждую неделю, при этом уровени покрытия раствором Jessner могут увеличиваться при повторных нанесениях. Визу­ альный конечный результат предсказуем: происходит слущивание эпидермиса и его нарастание. Это обычно происходит в течение 2-4 дней, а затем применяются мягкие очистители, увлажняющие лосьоны и солнцеза­ щитные кремы.

Альфа-гидроксилъные кислоты Альфа-гидроксильные кислоты, особенно гликолевая кис­ лота, в начале 90-х годов прошлого века стали чудесныТаблица 20.4. Состав раствора Jessner Резорциновый спирт

14 г

Салициловая кислота

14 г

Молочная кислота

14 мл

Этиловый спирт (qs)

100 мл

258

Эстетическая хирургия лица

Рис. 20.7. Уровни замораживания. (А) I уровень — эритема с полоса­ ми инея. (Б) II уровень — равномерный белый иней с просвечивающей через него эритемой. (В) III уровень — плотный белый эмалевый иней.

ми лекарствами, обещавшими омоложение кожи при местном применении в домашних условиях. Гидроксикислоты были найдены в пищевых продуктах (например, гликолевая кислота естественно присутствует в сахарном тростнике, молочная кислота в простокваше, яблочная кислота в яблоках, лимонная кислота в цитрусовых, а винная кислота — в винограде). Молочная и гликолевая кислоты широкодоступны и могут быть приобретены для медицинского применения. Для химического пилинга гли­ колевая кислота производится в небуферизованном виде при 50-70% концентрации. При морщинах 40-70% рас­ твор гликолевой кислоты наносится на кожу лица ватным тампоном, соболиной кисточкой или влажной салфеткой еженедельно или через неделю. Для гликолевой кислоты важно время воздействия — она должна смываться водой или нейтрализоваться 5% раствором соды через 2-4 мин. В течение часа может присутствовать легкая эритема с пощипыванием и минимальным шелушением. Сообщает­ ся, что повторные применения этого раствора убирают доброкачественный кератоз и уменьшают количество мор­ щин [40]. Поверхностный химический пилинг может применять­ ся при комедонах, послевоспалительной эритеме и для коррекции нарушений пигментации после угрей, для ле­ чения старения кожи, связанного с инсоляцией, а также при избытке черного пигмента в коже (мелазмы). Для эффективного лечения мелазмы кожа должна обрабатываться до и после процедуры солнцезащитным составом, 4—8% гидрохиноном и ретиноевой кислотой. Гидрохинон представляет собой фармакологический пре­ парат, который блокирует воздействие тирозиназы на

предшественников меланина и таким образом препятст­ вует образованию нового пигмента. Его применение пред­ отвращает образование нового меланина при восстанов­ лении эпидермиса после химического пилинга. Поэтому он нужен при пилинге по поводу пигментных дисхромий, а также при проведении химического пилинга кожи III VI типа по Fitzpatrick (кожи, наиболее склонной к нарушениям пигментации) [41]. При проведении поверхностного химического пилин­ га врач должен понимать, что повторные воздействия не суммируются в средний или глубокий пилинг. Пилинг, не затрагивающий дерму, будет оказывать очень незна­ чительное воздействие на изменения текстуры, связан­ ные с повреждениями дермы. Чтобы не разочароваться в результатах, пациент должен понять это до операции. С другой стороны, для достижения максимального эффек­ та от поверхностного пилинга необходимы повторные процедуры. Процедуры повторяются каждую неделю, в общем количестве от шести до восьми, и подкрепляются соответствующими лечебными косметическими средст­ вами.

Химический пилинг средней глубины Химический пилинг средней глубины является одноэтапным управляемым повреждением сосочкового слоя дермы химическим веществом, приводящим к специфи­ ческим изменениям. Используемые в настоящее время препараты представляют собой сложные соединения — раствора Jessner, 70% гликолевой кислоты и твердой уг­ лекислоты с 35% ТХК (табл. 20.5). Определяющим ком-

Дермабразия и химический пилинг

259

Таблица 20.5. Вещества, используемые для х и м и ч е с к о г о пилинга средней глубины

Вещество

Комментарий

1. 50% ТХК

Не рекомендуется из-за риска рубцевания

2. Комбинация - 35% ТХК -У твердая углекислота (Brody)

Наиболее сильная комбинация

3. Комбинация - 35% ТХК -У Jessner (Monheit)

Наиболее популярная комбинация

4. Комбинация - 35% ТХК -У 70% гликолевая кислота (Coleman)

Эффективная комбинация

5. 89% фенол

Применяется редко

понентом пилинга этого уровня является 50% ТХК. Она традиционно позволяла добиваться приемлемых резуль­ татов при сглаживании тонких морщин, актинических изменений и предопухолевых состояний. Однако так как ТХК, в концентрациях 50% и выше, вызывает много осложнений, особенно часто рубцевание, ее перестали ис­ пользовать как монопрепарат для химического пилинга [42]. Поэтому для пилинга стали применяться комбина­ ции нескольких веществ с 35% ТХК, которые так же эф­ фективно вызывают управляемое повреждение, но не дают побочных эффектов. Brody предложил обрабатывать кожу ацетоном и су­ хим льдом для замораживания перед наложением 35% ТХК. Это позволяет 35% раствору ТХК преодолевать эпидермальный барьер более эффектно и полностью че­ рез него [43]. Monheit использовал раствор Jessner до нанесения 35% раствора ТХК. Раствор Jessner разрушает эпидер­ мальный барьер путем повреждения отдельных эпите­ лиальных клеток. Это делает возможным более равномерное воздействие раствора для пилинга и более глубокое проникновение 35% ТХК [44]. Тот эффект Cole­ man продемонстрировал в отношении 70% гликолевой кислоты перед применением 35% ТХК. Ее воздействие очень сходно с действием раствора Jessner [45]. Было доказано, что все три эти комбинации эффек­ тивнее и безопаснее, чем 50% ТХК. При использовании этих комбинаций равномерность наложения и образова­ ния инея более предсказуема, так что характерные для высоких концентраций ТХК «пятна перегрева», которые могут вызывать дисхромии и рубцевание, не вызывают серьезных проблем, когда в комбинированный раствор включается ТХК более низкой концентрации. Модифи­ цированный Monheit раствор Jessner-35% ТХК является относительно простой и надежной комбинацией. Эта мето­ дика применяется при небольшом или умеренном фотопо­ вреждении кожи, включающем пигментные изменения, веснушчатость, разрастания эпидермиса, дисхромии и морщины. Она применяется однократно, с 7-10-дневным периодом заживления и полезна для удаления проявле­ ний диффузного актинического кератоза как альтернати­ ва химическому слущиванию с помощью химиотерапии 5-фторурацилом. Этот пилинг существенно уменьшает число осложнений и косметически улучшает состарив­ шуюся кожу [46]. Процедура обычно выполняется под предварительно созданной легкой седацией на фоне приема нестероид­ ных противовоспалительных средств. Пациент пред­ упреждается, что препарат для пилинга будет некоторое время щипать и жечь; для уменьшения этих симптомов перед пилингом и в течение 24 ч после него назначается

аспирин, если пациент его переносит. Противовоспали­ тельный эффект аспирина особенно хорошо помогает уменьшить отек и облегчить боль. Если аспирин при­ нять до процедуры, то это может быть все, что нужно в послеоперационном периоде. Однако перед пилингом всего лица желательна седация (диазепам 5-10 мг перо­ рально) и легкая анальгезия [меперидин 25 мг (димед­ рол) и гидроксизин гидрохлорид 25 мг внутримышечно (вистарил)]. Дискомфорт от такого пилинга непродол­ жителен, так что требуются седативные и анальгезирующие препараты короткого действия [46]. Для достижения равномерного проникновения рас­ твора нужна сильная очистка и обезжиривание. Лицо ак­ куратно обрабатывается ингазамом (Septisol) (салфетками 10 х 10 см), промывается водой и высушивается. Для удаления остаточного сала и загрязнений используется препарат мазетола. Для успеха пилинга необходимо глу­ бокое обезжиривание кожи. Результатом неравномерно­ го проникновения раствора для пилинга, из-за наличия остаточного сала или роговых отложений после неполно­ ценного обезжиривания, является пятнистый пилинг. После обезжиривания и очистки на кожу ватными па­ лочками или салфетками 5 х 5 см наносится раствор Jes­ sner. Количество инея, образующееся под воздействием раствора Jessner, гораздо меньше, чем от ТХК, а пациен­ ты обычно не чувствуют дискомфорта. Под инеем появ­ ляется слабый равномерный оттенок умеренной эритемы (рис. 20.8). Затем 1-4 ватными палочками равномерно наносится ТХК, дозы которой в различных областях могут варьиро­ вать от низких до высоких. Широкими мазками четырех ватных палочек кислота наносится на лоб и медиальную

Рис. 20.8. Раствор Jessner. Появление пятен инея и эритемы.

260

Эстетическая хирургия лица

часть щек. По одной слегка смоченной ватной палочке уходит на обработку губ, подбородка и век. Таким обра­ зом, доза ТХК пропорциональна используемому ее коли­ честву, числу использованных ватных палочек и технике врача. Ватные палочки при пилинге удобны для дозиро­ вания количества наносимого раствора (рис. 20.9). Белый иней от ТХК появляется на обработанной по­ верхности через несколько минут. Равномерное нанесение устраняет необходимость обработки отдельных областей второй или третий раз, но, если замораживание неполное или неравномерное, раствор следует нанести еще раз. Иней от ТХК образуется дольше, чем от состава Baker или чистого фенола, но быстрее, чем от веществ для по­ верхностного пилинга. Чтобы убедиться, что заморажи­ вание дошло до максимума, хирургу следует подождать не менее 3-4 мин после нанесения ТХК. Затем он может оценить полноту воздействия на ту или иную косметиче­ скую область и, по необходимости, что-то подправить. Области с неполным замораживанием нужно снова акку­ ратно обработать тонким слоем ТХК. Врач должен добить­ ся воздействия П - Ш уровня. II уровень определяется как слой белого инея с просвечивающей сквозь него эрите­ мой. III уровень, означающий проникновение в дерму, представляет собой плотный белый эмалевый слой без эритематозного фона [47]. При большинстве химических пилингов средней глубины достигается II уровень замо­ раживания, особенно при воздействии на веки и участки чувствительной кожи. В областях с большей тенденцией к рубцеванию, таких как скуловые дуги, костные высту­ пы нижней челюсти и подбородок, пилинг не должен превышать II уровня. Нанесение дополнительного слоя ТХК увеличивает ее проникновение, так что второе или третье нанесение еще более высушат кислоту, вызывая большее повреждение. Поэтому дополнительный слой кислоты может наноситься только на те области, где воз­ действие не было достаточным или кожа намного толще.

Пилинг анатомических областей лица проводится по­ следовательно, ото лба к вискам, щекам и, наконец, к гу­ бам и векам. Белый иней означает коагуляцию кератина и говорит о том, что реакция полноценна. Осторожное об­ рамление раствором границ роста волос, края нижней че­ люсти и бровей скрывает демаркационную линию между областями, подвергшимися и не подвергшимися пилин­ гу. В околоротовой области бывают морщины, которые требуют полного и равномерного закрытия раствором кожи губ до красной каймы. Это лучше всего делать с по­ мощью ассистента, который растягивает и фиксирует верхнюю и нижнюю губы во время нанесения раствора для пилинга. Некоторые области и патологические образования требуют особого внимания. Толстые кератозы не пропиты­ ваются раствором для пилинга равномерно. Для проникно­ вения раствора может потребоваться его дополнительное нанесение, даже интенсивное втирание. Морщинистую кожу следует растягивать для достижения равномерного покрытия раствором складок. В околоротовые складки, до красной каймы губ, раствор для пилинга следует вно­ сить деревянной частью ватного аппликатора. Более глу­ бокие складки, такие как мимические линии, нельзя исправить с помощью пилинга, поэтому их нужно обра­ батывать, как всю кожу. К коже век необходимо относиться осторожно и акку­ ратно. Для нанесения раствора отступя 2-3 мм от краев век нужно использовать полусухой аппликатор. Пациент должен располагаться с приподнятой на 30° головой с за­ крытыми глазами. Перед нанесением избыток раствора для пилинга на ватной палочке должен быть отжат о стенку емкости. Затем аппликатор аккуратно прокаты­ вается по векам и окологлазничной коже. Никогда не оставляйте избыток раствора на веках, так как он может попасть в глаза. Во время пилинга слезы нужно высуши­ вать ватной палочкой, так как они могут провести рас-

Рис. 20.9. Химический пилинг по поводу старящего фотоповреждения кожи. (А) Вид кожи лица со II степенью фотоповреждения по Glogau до пилинга. (Б) Раствор для пи­ линга, ватные палочки, салфетки 5 х 5 см и физиологический раствор. (В) Раствор Jes­ sner нанесен марлевыми салфетками 5 x 5 см.

Дермабразия и химический пилинг

261

Рис. 20.9 (продолжение). (Г) Нанесение ТХК до замораживания 11-111 уровня. (Д) Иней на всем лице. (Е) Вид через 4 дня после опера­ ции. (Ж) Вид через 6 месяцев после опера­ ции.

твор для пилинга в окологлазные ткани и глаза путем капиллярного притяжения (рис. 20.10). Процедура пилинга раствором Jessner-TXK проводит­ ся следующим образом: 1. Кожа тщательно очищается Septisol. 2. Для удаления кожного сала, загрязнений и слущенного рогового эпидермиса используется ацетон или ацетоновый спирт. 3. Наносится раствор Jessner. 4. Тридцатипятипроцентная ТХК наносится до появле­ ния легкого инея. 5. Для нейтрализации раствора накладываются комп­ рессы с холодным солевым раствором. 6. Заживление облегчается смачиванием 0,25% уксус­ ной кислотой и нанесением смягчающего крема. При нанесении раствора для пилинга немедленно воз­ никает ощущение жжения, но оно проходит после завер­ шения замораживания. Симптоматическое облегчение в области пилинга достигается наложением холодных ком­ прессов с физиологическим раствором на другие области. После завершения пилинга на несколько минут накла­

дываются компрессы на все лицо, до тех пор пока паци­ ент не почувствует себя комфортно. Жжение полностью проходит к моменту ухода пациента из клиники. К этому времени иней постепенно исчезает, уступая место выра­ женному шелушению. После процедуры возникнут отек, краснота и шелу­ шение. При периорбитальном пилинге и даже пилинге лба отек век может быть настолько выраженным, что глаза окажутся закрытыми. В первые 24 ч пациентам ре­ комендуется прикладывать примочки с 0,25% уксусной кислотой (4 раза в день), сделанные из 1 столовой ложки белого столового уксуса и 0,5 л теплой воды. Вслед за примочками на области шелушения накладывается смяг­ чающее средство. Через 24 ч пациенты могут принимать душ и осторожно очистить кожу лица мягким средством без детергента. После завершения слущивания (через 4-5 дней) эритема становится более заметной. Заживле­ ние завершается через 7-10 дней. К концу первой недели яркий красный цвет кожи сменяется на розовый, как при солнечном ожоге. Это может быть скрыто косметиче­ скими средствами через 2-3 недели. Лечебное воздействие пилинга средней глубины осно­ вывается на трех факторах: (1) обезжиривание, (2) раство­ ра Jessner и (3) 35% ТХК. Эффективность и интенсивность

262

Эстетическая хирургия лица

Рис. 20.10. (А) Обработка околоротовых складок деревянным стержнем аппликатора для обеспечения глубокого проникновения раствора. (Б) Веки осторожно обрабатыва­ ются с помощью влажной ватной палочки; сухая палочка используется для впитывания слезы.

пилинга определяются количеством нанесенного препа­ рата. Различия в результатах могут быть связаны с типом кожи пациентов и особенностью областей, подвергнутых обработке. В моей практике пилинг средней глубины ис­ пользуется наиболее часто и планируется индивидуально практически для каждого пациента. Пилинг средней глубины имеет пять основных показа­ ний: (1) разрушение эпидермальных образований кожи — актинический кератоз (рис. 20.11); (2) обработка и вос­ становление поверхности умеренно поврежденной сол­ нечным воздействием кожи до II уровня (рис. 20.12), (3) коррекция пигментной дисхромии (рис. 20.13), (4) удаление небольших поверхностных рубцов после уг­ рей; и (5) сочетанное с лазерной шлифовкой и глубоким химическим пилингом лечение состаренной солнечным воздействием кожи [48] (рис. 20.14).

Глубокий химический пилинг Фотоповреждение I I I уровня требует глубокого химиче­ ского пилинга. Это подразумевает применение ТХК в концентрации более 50% или феноловый пилинг по Gor­ don-Baker. Для коррекции повреждения такого уровня может также использоваться лазерная шлифовка. ТХК концентрированнее 45% считается ненадежным средст­ вом, так как часто вызывает рубцевание и осложнения. По этой причине концентрированная ТХК не включена в список стандартных средств для глубокого химического пилинга. Для глубокого химического пилинга на протя­ жении более 40 лет успешно используется феноловый со­ став Baker-Gordon (табл. 20.6). Глубокий химический пилинг — это трудоемкая про­ цедура, к которой следует относиться так же серьезно, как к любой большой хирургической операции. Пациен­ ты требуют предоперационной внутривенной седации и

гидратации. Обычно литр жидкости вводится капельно до операции и еще литр — во время операции. Фенол кардиотоксичен, гепатотоксичен и нефротоксичен. По­ этому нужно уделять внимание сывороточной концент­ рации фенола в период его всасывания через кожу. Мето­ ды ограничения этого следующие: 1. Внутривенная гидратация до и во время процедуры для вымывания феноловых соединений из сыворот­ ки крови. 2. Растягивание времени нанесения для пилинга всего лица более чем на 1 ч. Перед нанесением раствора на кожу каждой следующей косметической единицы соблюдается интервал 15 мин. Таким образом обра­ ботка лба, щек, подбородка, губ и век дает в сумме 60-90 мин. 3. Наблюдение за пациентом. Если появляются ка­ кие-либо электрокардиографические изменения (на­ пример, преждевременное сокращение желудочков или предсердий), процедура прекращается, за паци­ ентом внимательно наблюдают для выявления дру­ гих признаков интоксикации. 4. Кислородотерапия. Многие врачи считают, что кислородотерапия во время процедуры может помочь предотвратить нарушения ритма. Таблица 20.6. Состав раствора для фенолового пилинга по Gordon-Baker

3 мл фармакопейный 88% раствор фенола 2 мл воды 8 капель жидкого мыла (Septisol) 3 капли кротонового масла

Дермабразия и химический пилинг

263

Рис. 20.11. Лечение актинического кератоза пилингом раствором Jessner-35% ТХК. (А) Вид до операции — актинический кератоз на лбу и висках. (Б) Нанесен раствор Jessner и 35% ТХК — замораживание II уровня. (В) 3 дня после пилинга раствором Jessner-35% ТХК. (Г) Шесть недель спустя после пилинга.

5. Правильный отбор пациентов. Всем пациентам с анамнезом кардиоаритмии, недостаточности функ­ ции почек или печени или принимающим препараты, предрасполагающие к аритмии, следует отказывать в проведении фенолового пилинга по Baker-Gordon [49]. Пациенты, идущие на глубокий химический пилинг, должны знать о значительном риске, большом числе воз­ можных осложнений этой процедуры, так что возмож­ ная польза должна взвешиваться против конкретных факторов риска. В руках тех, кто выполняет эту операцию регулярно, она представляет собой надежный и безопасный способ омоложения кожи с тяжелыми фотоповреждени­ ями, глубокими околоротовыми морщинами, около­ глазными морщинами и гусиными лапками, линиями и складками на лбу, а также другими текстурными и мор­ фологическими изменениями, связанными с тяжелым процессом старения кожи под действием инсоляции.

Существуют два метода глубокого химического пи­ линга: окклюзионный и неокклюзионный пилинг фено­ ловым составом Baker. Окклюзия производится путем наложения водонепроницаемой ленты с оксидом цинка, такой как 1,25-сантиметровая лента Curity. Лента на­ кладывается непосредственно после обработки фенолом каждой косметической единицы. Окклюзия лентой уве­ личивает проникновение фенолового раствора Baker и особенно хороша для глубоко исчерченной «обветрен­ ной» кожи. Окклюзионный феноловый пилинг создает самое глубокое повреждение в средней части сетчатого слоя дермы, и эта форма химического пилинга должна выполняться только наиболее знающими и опытными косметическими хирургами, которые понимают опасно­ сти излишне глубокого проникновения и повреждения сетчатого слоя дермы [50]. Его осложнениями являются себя в гипер- и гипопигментации, текстурные измене­ ния, такие как «алебастровая кожа», и рубцевание.

264

Эстетическая хирургия лица

Рис. 20.12. Пилинг раствором Jessner-35% ТХК по поводу умеренного фотоповрежде­ ния кожи и послеугревых рубцов. (А) Вид до процедуры. (Б) Вид через 6 месяцев после пилинга.

Рис. 20.13. Пилинг средней глубины раствором Jessner-35% ТХК, а также косметологическое лечение третиноином и 4% гидрохиноном по поводу пигментной дисхромии. (А) Вид до процедуры. (Б) Вид через 6 месяцев после пилинга.

Неокклюзионная техника, в модификации McCollough, подразумевает большее очищение кожи и нанесение боль­ шего количества раствора для пилинга. В целом, эта техника не дает такого глубокого слущивания, как ок­ клюзионный метод [51]. Состав Baker-Gordon для этого пилинга был впервые описан в 1961 году и с успехом применяется уже более сорока лет. Этот состав (табл. 20.6) проникает в дерму глубже, чем неразбавленный фенол, так как последний, как считают, вызывает немедленную коагуляцию кератиновых белков эпидермиса, тем самым блокируя собст­

венное проникновение. Разведение примерно до 50-55% в растворе Baker-Gordon вызывает кератолиз и кератокоагуляцию, способствующие более глубокому проникновению раствора. Жидкое мыло Hibiclens является поверхностно активным веществом, снижающим поверхностное натя­ жение кожи и обеспечивающим более равномерное про­ никновение препарата для пилинга. Кротоновое масло — эпидермолитик нарывного действия, который улучшает всасывание фенола. Свежеприготовленный состав не явля­ ется смешиваемым, поэтому его необходимо взбалтывать в медицинской посуде из прозрачного стекла непосредствен-

Дермабразия и химический пилинг

265

Рис. 20.14. Сочетание глубокого химического пилинга в околоротовой области с пилин­ гом средней глубины на всей остальной части лица. (А) До операции. (Б) Нанесен рас­ твор для пилинга. (В) 4 дня после операции. (Г) 6 недель после операции.

но перед нанесением на кожу пациента. Хотя состав можно кратковременно хранить в бутыли из затемненно­ го стекла, это обычно не требуется. Предпочтительно каждый раз приготавливать свежий состав.

Методики Перед выполнением обезболивания пациент усаживает­ ся и производится маркировка лица, с обозначением та­ ких ориентиров, как угол нижней челюсти, подбородок, впередиушная борозда, край глазницы и лоб. Это дела­ ется для того, чтобы выполнить пилинг строго до границ лица и немного за пределы края нижней челюсти, созда­ вая незаметный переход цвета кожи. Этот пилинг обяза­ тельно требует седации. Для этого анестезист вводит внутривенно, например, комбинацию фентанила цитрата (Sublimaze) и мидазолама (Versed) и наблюдает за пациен­ том. Полезно сделать проводниковую анестезию надглаз­ ничного нерва, подглазничного нерва и подбородочного

нерва бупивакаином гидрохлоридом (Магсапе), кото­ рый должен обеспечить местное обезболивание пример­ но на 4 ч. Затем все лицо очищается и обезжиривается кератолитическим веществом, таким как гексохлорофен со спиртом (Septisol), с особой тщательностью в та­ ких сальных областях, как нос, граница роста волос и средняя часть щек. Затем химическое соединение последовательно нано­ сится на кожу шести эстетических единиц: лобной, око­ лоротовой, правой и левой щечной, носовой и окологлазничных областей. Обработка каждой космети­ ческой области занимает 15 мин, что в сумме составляет 60-90 мин на всю процедуру. Для нанесения использу­ ются ватные палочки, таким же образом, как было опи­ сано в разделе о пилинге средней глубины раствором Jessner-35% ТХК. Однако препарат наносится в мень­ шем количестве, так как замораживание наступает гораздо быстрее. Непосредственное чувство жжения присутствует 15-20 с, а затем проходит; однако боль возвращается че-

266

Эстетическая хирургия лица

рез 20 мин и беспокоит от 6 до 8 ч. Последней областью пилинга является окологлазничная кожа, на которую раствор наносится только увлажненными ватными па­ лочками. Ни в коем случае нельзя допускать контакта капель раствора для пилинга с глазами и слезной жид­ костью, так как смешавшийся со слезой раствор может проникнуть в глаз путем капиллярного притяжения. Важно помнить, что разведение состава для пилинга в воде может усилить его всасывание; поэтому, если хими­ кат попал в глаз, промывать его следует минеральным маслом, а не водой. После нанесения раствора на все области появляется иней и может быть наложена лента для окклюзионного пилинга. По завершении пилинга для увеличения ком­ фортности могут применяться пузыри со льдом; и, если пилинг неокклюзионный, используется вазелин. На первые 24 ч накладывается биосинтетическая повязка, например Vigilon или Flexzan [52]. Первый послеопера­ ционный визит пациентов назначается через 24 ч для снятия ленты или биосинтетической повязки, а также для контроля за ходом заживления. В это время паци­ ентам объясняют, как применять компрессы и окклюзионные повязоки или мази. Важно не допускать образования на коже струпа. После глубокого химического пилинга определяются четыре стадии заживления раны. Это (1) воспаление, (2) коагуляция, (3) реэпителизация и (4) фиброплазия [53]. Сразу же после завершения химического пилинга разви­ вается воспалительная фаза, начинающаяся с выражен­ ной темной эритемы, прогрессирующей в течение первых 12 часов. Пигментные очаги на коже становятся более подчеркнутыми по мере того, как в фазу коагуляции от­ деляется эпидермис, происходит экссудация сыворотки и развивается пиодермия. В ходе этой фазы важно применять очищающие примочки и компрессы, а так­ же окклюзирующие успокаивающие мази. Это удалит слущивающийся некротизированный эпидермис и пред­ отвратит высыхание сывороточного экссудата с образова­ нием корок и струпа. Авторы предпочитают использовать примочки с 0,25% уксусной кислотой (1 чайная ложка белого столового уксуса, 500 мл теплой воды), так как они обладают антибактериальным действием, особенно в отношении синегнойной палочки и других грамотрицательных микроорганизмов. Помимо этого, слабокислая реакция раствора является физиологической средой для заживающей грануляционной ткани и мягко отмывает рану, растворяя и вымывая некротический материал и сыворотку. При ежедневном осмотре кожи для выявле­ ния осложнений мы предпочитаем использовать смягча­ ющие и успокаивающие средства, такие как вазелин, Eucerin или Aquaphor. Реэпителизация начинается на 3-й день и продолжает­ ся до 10-14-го дня. Окклюзионные повязки способствуют быстрейшему заживлению. Последняя стадия фиброплазии продолжается достаточно долго после первичного закрытия раны и состоит в неоангиогенезе и образовании нового коллагена еще на протяжении 3-4 мес. Эритема может сохраняться от 2 до 4 мес. Длительное сохране­ ние эритемы обычно не наблюдается и связано с индиви­ дуальной чувствительностью кожи или с контактным дерматитом. Образование нового коллагена в ходе фазы фиброплазии может продолжать улучшать текстуру кожи до 4 мес.

Осложнения Многие из осложнений пилинга можно распознать на ранних этапах заживления. Косметический хирург дол­ жен быть хорошо знаком с нормальным видом заживаю­ щей раны на разных сроках после пилинга различной глубины. Продление стадии грануляции более 7-10 дней может говорить о замедленном заживлении раны. Это может быть результатом вирусной, бактериальной или грибковой инфекции; контактного дерматита, мешающе­ го заживлению; или других системных факторов. «Крас­ ный флаг» (грануляции) должен побуждать хирурга к тщательному обследованию и назначению соответствую­ щего лечения для предупреждения невосстановимых по­ вреждений, которые могут вызвать рубцевание. Причины осложнений могут быть как интраоперационными, так и послеоперационными. Двумя характер­ ными ошибками, приводящими к интраоперационным осложнениям, являются (1) неправильный выбор или применение препарата и (2) случайное попадание препа­ рата в нежелательные места. Врач отвечает за правильное применение раствора в нужной концентрация. Должна быть определена объемно-весовая концентрация ТХК, так как это является мерой измерения глубины пилинга. Должен быть проверен срок годности гликолевой и мо­ лочной кислоты, а также раствора Jessner, так как их действие ослабевает по мере хранения. Спирт или вода могут нежелательно увеличить воздействие, так что необ­ ходимо уточнить время приготовления раствора. Раствор для пилинга должен наноситься аппликаторами с ватны­ ми наконечниками. При среднем и глубоком пилинге луч­ ше всего наливать раствор в свободную емкость, а не брать его из бутыли, в которой он хранился, отжимая ватные палочки о стенки ее горлышка, так как кристаллы, вы­ павшие на стенках, могут повысить концентрацию рас­ твора. Нужно наносить раствор в соответствующие места и не проносить влажный аппликатор над центральными отделами лица, где капли могут случайно упасть на чувст­ вительные области, например глаза. Для разведения ТХК или нейтрализации гликолевой кислоты, в случаях их неправильного нанесения, в операционной должны быть под рукой физиологический раствор и раствор би­ карбоната натрия. Так же, при феноловом пилинге по Baker нужно иметь минеральное масло. Послеоперацион­ ные осложнения наиболее часто связаны с местной ин­ фекцией и контактным дерматитом. Лучшим средством, сдерживающим местную инфекцию, является использова­ ние примочек для удаления корок и некротического мате­ риала. Под толстыми окклюзионными повязками может развиться стрептококковая или стафилококковая инфек­ ция. Использование примочек с 0,25% уксусной кислотой и разумное удаление мази при их наложении тормозят раз­ витие инфекции. Инфекции, вызываемые Staphylococcus, Escherichia coli и даже Pseudomonas, могут быть результа­ том неправильного ухода за заживающей раной и должны лечиться соответственным пероральным антибиотиком. Для раннего распознавания бактериальной инфекции необходимы частые визиты пациента к врачу. Она может проявлять себя замедленным заживлением, изъязвления­ ми, образованием некротического материала в виде из­ бытка пленок и корок, гнойным отделяемым и запахом. Ранее распознавание дает возможность обработать кожу и предотвратить распространение инфекции и рубцевание.

Дермабразия и химический пилинг Вирусная инфекция является результатом реактива­ ции вируса простого герпеса в коже лица и особенно часто в околоротовой области. Анамнез герпетической инфек­ ции требует профилактического перорального приема противовирусного препарата. Таких пациентов можно ле­ чить назначением 400 мг ацикловира три раза в день на протяжении 7-14 дней, в зависимости от глубины про­ цедуры, начиная со дня пилинга. Механизм действия ацикловира состоит в подавлении репликации вирусов в неизмененных эпителиальных клетках. Это означает, что препарат не будет оказывать ингибирующего действия до тех пор, пока не произойдет реэпителизация кожи, то есть до 7-10-го дня после среднего или глубокого пилинга. Ра­ нее противовирусное средство отменялось через 5 дней, а клиническая инфекция проявлялась к 7-10-му дню [54]. Активная герпетическая инфекция легко лечится ан­ тивирусными препаратами. При раннем начале лечения рубцов обычно не бывает. Медленное заживление раны и продолжительная эри­ тема являются признаками того, что нормального восста­ новления тканей после пилинга не происходит. Чтобы распознать неадекватное заживление, косметический хи­ рург должен знать нормальную продолжительность каж­ дого этапа этого процесса. Замедленное заживление раны можно ускорить обработкой раны, при наличии инфек­ ции, кортикостероидами и устранением вызывающего дерматит вещества, поддерживающего аллергические реакции и раздражение, а также защитой биосинтетиче­ ской мембраной типа Flexzan или Vigilon. Когда диагноз поставлен, пациента следует наблюдать ежедневно, меняя повязку и наблюдая за изменениями в заживающей коже. Стойкая эритема — это синдром, при котором кожа остается эритематозной дольше, чем это считается нор­ мальным для определенного вида пилинга. После повер­

267

хностного пилинга эритема проходит через 15-30 дней, после пилинга средней глубины — в течение 60 дней, а при глубоком химическом пилинге — в течение 90 дней. Эритема и/или зуд, продолжающиеся дольше этого вре­ мени, рассматриваются как отклонение и указывают на этот синдром. Это может быть контактный дерматит, контактная сенсибилизация, обострение ранее существо­ вавшего заболевания кожи или генетическая склонность к эритеме, но такая ситуация может также означать воз­ можное рубцевание. Эритема является результатом дейст­ вия ангиогенных факторов, стимулирующих расширение сосудов, которое также происходит в фазу фиброплазии, стимулируемую на протяжении длительного времени. Поэтому она может завершиться утолщением кожи и рубцеванием. Такое состояние нужно сразу же начинать лечить адекватными дозами стероидов, как местно, так и системно, а также средствами защиты кожи от раздра­ жающих и аллергенных факторов. Если утолщение и рубцевание становятся очевидными, полезно применить ежедневное силиконовое защитное покрытие и пульсиру­ ющий лазер на красителе воздействия на сосудистые факторы. При правильном вмешательстве рубцевание часто обратимо.

Заключение За подбор правильного способа лечения таких изменений кожи, как старение от светоповреждения, рубцевание, нарушения пигментации и новообразования отвечает врач. Существует много способов воздействия, включая три рассматривавшихся уровня химического пилинга. Врач должен обладать детальными знаниями этих способов, так чтобы предлагать каждому пациенту оптимальное лечение.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Kurtin A. Corrective surgical planing of skin. Arch

Dermatol Syphilol 1953;68-389.

2. Kronmayer E. Die Heilung der Akne durch ein Neves Narben Lases Operations ver Paren: das Stranzen.

Ilustr Monatssehr. Aerztl Poly Tech 1905;27:101. 3. Burke J. Wire brush surgery. Springfield, I I : Charles С

Thomas, 1956. 4. Nelson BR, et al. Clinical improvement following der­ mabrasion of photoaged skin correlates with synthesis

of collagen I. Arch Dermatol 1994;130:1136-1142.

5. Nelson BR, et al. A comparison of wire brush and dia­ mond fraise superficial dermabrasion for photoaged skin: a clinical inmunohistologic and biochemical stu­

dy. J Am Acad Dermatol 1996;34:235-243.

6. Roenigk HH Jr, et al. Acne, retinoids, and dermabrasi­

on. J Dermatol Surg Oncol 1985;11:396-398.

7. Rubenstein R, Roenigk HH Jr. Atypical keloids after dermabrasion of patients taking isotretinoin. J Am

Acad Dermatol 1986;15(LpLl):280-285.

8. Moy R, Moy L, Zitelli J, Mandy S. Effects of systemic 13 cis-retinoic acid on wound healing in vivo-exhibit American Academy of Dermatology, 1987. 9. Moy R, Zitelli J, Uitto J. Effect of 13 cis-retinoic on dermal wound healing, [abstract]. J1D 1987;88:508.

10. Alvarez OM, Mertz PM, Eaglestein WH. The effect of occlusive dressings on collagen synthesis in the super­ ficial wounds. J Surg Res 1983;35:142. 11. Wentzell MJ, et al. Physical properties of aerosols pro­ duced by dermabrasion. Arch Dermatol 1989;125: 1637-1643. 12. Field L. Dermabrasion versus 5-fluorouracil in the management of actinic keratoses. In: Epstein К (ed).

Controversies in dermatology. Philadelphia: WB Saun­

ders, 1984:62-102. 13. Burke J, Marascalco J, Clark W. Half-face planing of precancerous skin after five years. Arch Dermatol 1963:88:140. 14. Coleman WP, Yarborough JM, Mandy SH. Dermabra­ sion for prophylaxis and treatment of actinic kerato­

ses. J Dermatol Surg Oncol 1996;22:17-21.

15. Yarborough JM. Dermabrasive surgery state of the

art. In: Millikan (ed). Clinics in dermatology, advances

in surgery. Philadelphia: JB Lippincott, 1987;5:75. 16. Yarborough JM. Dermabrasion by wire brush. J Der­

matol Surg Oncol 1987;13:610.

17. A l t T. Facial dermabrasion: advantages of the dia­

mond fraise technique. J Dermatol Surg Oncol 1987; 13:618.

268

Эстетическая хирургия лица

18. Hanke CW, O'Brien J J , Solow ЕВ. Laboratory evalua­ tion of skin refrigerants used in dermabrasion. J Der­

matol Surg Oncol 1985;11:45-49.

19. Dzubow LM. Survey of refrigerant and surgical tech­ niques used for facial dermabrasion. J Am Acad Der­

matol 1985;13:287-292.

20. Hanke CW, Roenigk HH, Pinske, JB. Complications of dermabrasion resulting from excessively cold skin ref­

34. Fitzpatrick ТВ. The validity and practicality of sunreactive skin types I through VI. Archiv Dermatol 1988; 124:869-871. 35. Monheit GD. Chemical peeling for pigmentary dysch­

romias. Cosmet Dermatol 1995;8(5):10-15.

36. Wolfe SA. Chemical face peeling following therapeutic

irradiation. Plastic Reconstr Surg 1982;69:859.

21. Mandy SH. Tretinoin in the pre- and postoperative ma­

37. Monheit GD. Facial resurfacing may trigger the herpes simplex virus. Cosmet Dermatol 1995;8(7):9-16. 38. Glogau RG. Chemical peeling and aging skin. J Geriatr

1986;115:878. 22. Hang VC, Lee JV, Zitelli JA, Hebda PA. Topical treti­ noin and epithelial wound healing. Arch Dermatol 1989;125:65-69.

Lippincott, 1995:50-67. 40. Moy LS, Murad H, Moy RL. Glycolic acid peels for the treatment of wrinkles and photoaging. J Dermatol

rigeration. J Dermatol Surg Oncol 1985;11:896.

nagement of dermabrasion. J Am Acad Dermatol

23. Maibach H, Rovee D. Epidermal wound healing. Chica­ go: Year Book Medical Publishers, 1972. 24. Mandy SH. A new primary wound dressing made of po­

lyethylene oxide gel. J Dermatol Surg Oncol 1983;9:

153. 25. Dzubow CM, Miller WH Jr. The effect of 13-ds-retinoic acid on wound healing in dogs. J Dermatol Surg On­ col 1987;13:265. 26. Griffiths CE, et al. Restoration of collagen formation in photodamaged human skin by tretinoin. N Engl J Med 1993;329(8):530-535. 27. Fitzpatrick RE, et al. Pulsed carbon dioxide laser tric­ hloracetic acid, Baker-Gordon phenol, and dermabrasi­ on: a comparative clinical and histologic study of cutaneous resurfacing in a porcine model. Arch Derma­ tol 1996;132:469-471. 28. Campbell JP, et al. The ultrastructural comparison of mechanical dermabrasion and carbon dioxide laser re­ surfacing in the Minipig model. Arch Otolaryngeal

Head Neck Surg 1998;124:758-760.

29. Giese SY, McKinney P, Roth SY, Zukowski M. The ef­ fect of chemosurgical peels and dermabrasion on der­

mal elastic tissue. Plast Reconstr Surg 1997;100:

489-498. 30. Holmkvist KA. Treatment of perioral rhytides: a comparison of dermabrasion and superpulsed carbon dioxide laser treatment. Delivered to the American So­ ciety for Dermatologie Surgery, May 1998. 31. Gin I, Chew J, Rau K, Amos D, Bridenstein J. Treat­ ment of upper lip wrinkles: a comparison of the 950usec dwell time C0 2 laser to manual tumescent der­

mabrasion. Dermatol Surg 1999;25:468-474.

32. Baker TM. Dermabrasion as a complement to aesthetic

surgery. Clin Plast Surg 1998;25:81-88.

33. Stegman SJ. A comparative histologie study of effects of three peeling agents and dermabrasion on normal

and sundamaged skin. Aesthetic Plast Surg 1982;6: 123-125.

Dermatol 1994;2(l):30-35. 39. Rubin M. Manual of chemical peels. Philadelphia: JB

Surg Oncol 1993;19:243-246.

4 1 . Monheit GD. Chemical peeling for pigmentary dysch­

romias. Cosmet Dermatol 1995;8(5):10-15.

42. Brody HJ. Trichloracetic acid application in chemical

peeling, operative techniques. Plast Reconstr Surg

1995;2(2):127-128. 43. Brody HJ. Variations and comparisons in medium

depth chemical peeling. J Dermatol Surg Oncol 1989;

15:953-963. 44. Monheit GD. The Jessner's + TCA peel: a medium

depth chemical peel. J Dermatol Surg Oncol 1989;

15:945-950. 45. Lawrence N, Brody H, Alt T. Chemical peeling. Re­ surfacing Techniques. In: Coleman I I I WP, Lawrence N (eds). Skin Resurfacing, 1st ed. Philadelphia: Willi­ ams & Wilkins, 1998:95. 46. Monheit GD. The Jessner's-trichloracetic acid peel.

Dermatol Clin N Am 1995;13(2):277-283. 47. Rubin M. Manual of chemical peels. Philadelphia: JB Lippincott, 1995:120-121. 48. Monheit GD, Zeitouni NC. Skin resurfacing for photoaging: laser resurfacing versus chemical peeling. Cos-

met Dermatol 1997;10(4):ll-22.

49. Baker TJ, Gordon HL. Chemical face peeling. In: Surgical

rejuvenation of the face. 1986, St. Louis: Mosby, 1986.

50. Alt T. Occluded Baker-Gordon chemical peel. Review

and update. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:998.

51. McCollough EG, Langsdon PR. Chemical peeling with phenol. In: Roenigk H, Roenigk R (eds). Dermatologie

surgery: principles and practice. New York: Marcel

Dekker, 1989. 52. Falanga V. Occlusive wound dressings. Arch Dermatol 1988;124:877. 53. Goslen JB. Wound healing after cosmetic surgery. In: Co­ leman WP, Hanke CW, Alt TH, et al (eds). Cosmetic sur­ gery of the skin. Philadelphia: ВС Decker, 1991:47-63. 54. Monheit GD. Facial resurfacing may trigger the herpes simplex virus. Cosmet Dermatol 1995:8(7):9-16.

Глава 21

Лазерная шлифовка лица Paul J. Carniol и Christopher В. Harmon

У

глекислотный (С02) лазер был внедрен в 1964 году Patel [1]. В середине 80-х годов прошлого века эти лазеры использовались некоторыми врачами для удаления экзофитных образований кожи и ограниченной шлифовки кожи. Применение углекислотного лазера с постоянной волной (10600 нм) ограничено большой про­ должительностью импульса, что может вызывать неже­ лательное термическое повреждение и последующее рубцевание [2-5]. По мере развития лазерной техноло­ гии были разработаны высокоэнергетические лазерные системы с более короткими импульсами, лучше подходя­ щими для воздействия на поверхность к о ж и . Одна из первых опубликованных работ по шлифовке импульсным углекислотным лазером была выполнена Larry David [6]. В 1993 году Fitzpatrick сообщил об использовании С02-лазера Ultrapulse (Coherent Medical Products), кото­ рый отличался более короткими импульсами (1000 мкс), чем ранние модели импульсных и суперимпульсных углекислотных лазеров. Ультракороткие импульсы оказа­ лись идеальными для удаления поверхностных опухолей кожи и ее шлифовки [7]. Первоначально, при описании процедуры шлифовки С02-лазером рекомендовалось, чтобы обработка продол­ жалась до тех пор, пока обрабатываемые ткани не приоб­ ретут «замшевый» вид. В 1995 году Carniol с целью уменьшения числа осложнений и улучшения заживле­ ния предложил первую модификацию этой методики [8]. Для шлифовки лица были разработаны и другие лазеры: Silktouch и Feathertouch (Sharplan Lasers), а также Para­ gon (Lasersonics). Большинство из этих лазеров могут ге­ нерировать импульс продолжительностью от 900 до 1000 мкс. Некоторые системы, такие как Tru-Pulse (Tis­ sue Technology), генерируют более короткие импульсы. Многие лазерные системы используют компьютери­ зированный направляющий генератор, который позволя­ ет очень равномерно обрабатывать большие поверхности [9]. Недавно для шлифовки к о ж и стали использовать эрбий:УАС лазеры с длиной волны 2940 нм. Обычно при использовании эрбиевых лазеров за один проход по­ лучают более поверхностную абляцию с меньшей после­ операционной эритемой и более быстрым периодом восстановления, чем при использовании других лазе­ ров. Технология систем для шлифовки продолжает раз­ виваться, предлагаются системы, сочетающие эрбиевые и углекислотные лазеры для одновременной абляции и коагуляции [10, 11]. Другие лазеры, такие как импульсный лазер на кра­ сителе и Nd:YAG лазер, также используются для шли­

фовки, вызывая уменьшение морщин и стимуляцию рос­ та коллагена [12]. Несмотря на то, что дермабразия и хи­ мический пилинг являются стандартными процедурами для обновления поверхности кожи лица, для шлифовки используются и нелазерные аппараты, использующие биполярные радиочастоты. Эти устройства создают плаз­ му из физиологического раствора; они воздействуют на поверхность, разрушая межклеточные связи, а не выпа­ ривая теплом [13].

БИОФИЗИКА ЛАЗЕРОВ Концепция избирательного фототермолиза позволяет хирургу выбирать длину лазерной волны, максимально поглощаемую целевым компонентом ткани — тканевым хромофором. Основным хромофором для углекислотных и эрбий:YAG лазеров является вода. Можно постро­ ить кривую, отражающую поглощение водой или другими хромофорами лазерной энергии при разных длинах волн. Нужно помнить о других хромофорах, которые могут поглотить волну этой длины. Например, при дли­ не волны 532 нм лазерная энергия поглощается оксигемоглобином и меланином. При выборе лазера необходимо учитывать возможность конкурентного поглощения. До­ полнительный эффект конкурентного хромофора может быть желательным и нежелательным. В современных лазерах, используемых для эпиляции целевым хромофором, является меланин. Эти волны мо­ гут также поглощаться гемоглобином, который является конкурентным хромофором. Поглощение гемоглобином может также привести к повреждению кровеносных со­ судов, снабжающих волосяные фолликулы, что является нежелательным. Эпидермис на 90% состоит из воды. Поэтому вода служит основным хромофором для современных шлифу­ ющих кожу лазеров. В процессе лазерной шлифовки внутриклеточная вода поглощает лазерную энергию, не­ медленно закипает и испаряется. Количество энергии, которое лазер передает ткани, и продолжительность этой передачи определяют объем испаренной ткани. При шли­ фовке кожи необходимо испарить основной хромофор (воду), перенося при этом на окружающий коллаген и другие структуры минимальное количество энергии. Кол­ лаген I типа чрезвычайно чувствителен к температуре, денатурируясь при температуре +60...+70 °С. Избыточ­ ное термическое повреждение коллагена может привести к нежелательному рубцеванию.

270

Эстетическая хирургия лица

Рис. 21.1. Непосредственно после одного прохода когерент­ ным лазером Ultrapulse эпидермис разрушен в правой половине препарата. Под разрушенным эпидермисом виден тонкий слой базофильного термического некроза.

Рис. 21.2. После пяти проходов углекислотным лазером TruPulse под разрушенным эпидермисом можно видеть широкую зону термического некроза.

Плотность энергии лазерного излучения представля­ ет собой количество энергии (в джоулях), прилагаемое к поверхности ткани (в см 2 ). Поэтому плотность излуче­ ния выражается в Д ж / с м 2 . Для углекислотных лазеров критическая энергия преодоления барьера тканевой аб­ ляции составляет 0,04 Д ж / с м 2 . Для восстановления по­ верхности кожи обычно пользуются лазерами с энергией 250 мДж на импульс и размером пятна 3 мм. В промежутках между импульсами ткани остывают. Вре­ мя тепловой релаксации — это время, необходимое для полного остывания ткани между импульсами. При ла­ зерной шлифовке используются очень высокая энергия, чтобы испарить целевую ткань почти немедленно. Это позволяет сделать импульс очень коротким (1000 мкс). Следовательно, нежелательное теплопроведение в сосед­ ние ткани минимизируется. Удельная мощность, обыч­ но измеряемая в ваттах (Вт), учитывает интегральную плотность энергии, продолжительность импульса и пло­ щадь обрабатываемой области. Частым заблуждением является мнение о том, что более низкие плотность энер-

гии и удельная мощность уменьшают риск рубцевания, тогда как, на самом деле, более низкая энергия кипятит воду медленнее, вызывая более выраженное темпера­ турное повреждение. При гистологическом исследовании биоптатов, взятых непосредственно после лазерной шлифовки, обнаружи­ вается зона выпаривания и абляции ткани, под которой ле­ жит базофильная зона термического некроза (рис. 21.1) [14]. Энергия первого прохода поглощается водой эпи­ дермиса. После проникновения в дерму, где меньше воды, способной поглотить лазерную энергию, перенос тепла вызывает большее термическое повреждение за каж­ дый последующий проход (рис. 21.2). В идеале, большая глубина абляции при меньшем числе проходов и меньшем кондуктивном термическом повреждении сопровождается меньшей опасностью рубцевания. Прир исследовании ультраструктуры в сосочковом слое кожи обнаруживают коллагеновые волокна меньшего размера, объединенные в большие коллагеновые пучки (рис. 21.3 А, В). После лазерной шлифовки по мере выработки коллагена в со-

Рис. 21.3. (А) На сканирующей электронной микрофотографии видна частично разру­ шенная зона базальной мембраны, покрывающая термически поврежденные коллагено­ вые волокна. (Б) На электронной микрофотографии более высокого разрешения видны денатурированные коллагеновые волокна меньшего размера в пучках.

271

Лазерная шлифовка лица

ствовать длине волны конкретного лазера. Показатели оптической плотности и длины волны, от которой защи­ щают очки, должны быть нанесены на их оправу. Защит­ ные очки должны иметь оптическую плотность не менее 5. Шкала оптической плотности экспоненциаль­ на. Так, оптическая плотность 5 означает, что при дли­ не волны, обозначенной на оправе очков, через линзы пройдет только одна десятитысячная лазерной энергии. При работе с эрбиевым или углекислотным лазером па­ циенты должны либо пользоваться защитными очками, либо держать глаза закрытыми, с наложенными на веки влажными салфетками. При обработке более тон­ кой к о ж и век в пределах костных краев глазницы глаза должны быть защищены неотражающими металличе­ скими экранами. Рис. 21.4. При окраске иммунопероксидазой выявляется тенасцин и гликопротеин, появляющиеся в регенерирующем со­ сочковом слое дермы во время заживления раны.

сочковом слое дермы накапливаются молекулы, свя­ занные с заживлением раны, такие как гликопротеин тенасцин (рис. 21.4). Современные эрбиевые лазеры могут испускать два пучка одновременно. При этом один пучок в режиме коа­ гуляции может увеличивать повреждение окружающих тканей. Такой лазер приводит к большему термическому повреждению из-за увеличения продолжительности им­ пульса и поэтому более медленного нагревания тканей. Наоборот, слишком большое количество энергии способ­ но вызвать более глубокое испарение, чем требуется. Современные лазеры повреждают коллаген теплом, вы­ рабатываемым при шлифовке. Чем больше термическое повреждение, тем больше синтез нового коллагена. В будущем лазеры для шлифовки, хорошо поглощаемые водой и коллагеном, могут получить клиническое при­ менение [15].

МЕРЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ РАБОТЕ С ЛАЗЕРАМИ Важность мер безопасности при работе с лазерами нельзя переоценить. Безопасность определяется действующими в настоящее время стандартами [16], однако не ограни­ чивается ими.

Защитные очки Первым элементом безопасности при использовании лю­ бого лазера является предотвращение повреждения глаз. Повреждение может происходить и при видимых, и при невидимых длинах волн. Большинство используемых для шлифовки современных лазеров с невидимыми дли­ нами волн имеет отдельный синхронный низкоэнергети­ ческий лазер, обычно гелий-неоновый, который служит «направляющим лучом». Этот луч виден, когда лазер функционирует. Глаза пациента, персонала операционной и хирурга должны быть защищены от случайного повреждения ла­ зером. Каждый находящийся в операционной должен иметь защиту для глаз. Защитные очки должны соответ­

Негорючее покрытие Влажное покрытие или отражающая фольга уменьшат риск ожогов от искр.

Обработка кожи Нельзя применять для обработки кожи препараты на основе спирта. Безопаснее пользоваться безалкогольны­ ми растворами, такими как Phisohex. Все средства для очищения кожи должны использоваться с соответствую­ щими предосторожностями.

Эвакуатор дыма Для улавливания содержимого дымового шлейфа, обра­ зующегося при работе лазера, нужно использовать эваку­ аторы дыма специальной конструкции с фильтрами .

Защитные маски Каждый находящийся в операционной должен носить специальную защитную маску, которая эффективно филь­ трует инфекционные частицы в дымовом шлейфе. Эти маски имеют размер поры 0,1 мкм.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ШЛИФОВКЕ Шлифовку можно проводить под аппликационной, инфильтрационной, регионарной, внутривенной или общей анес­ тезией. Иногда для однократного поверхностного прохода эрбиевого лазера можно использовать аппликационный анестетик, такой как крем EMLA. Каждый дополнитель­ ный проход требует дополнительного обезболивания. Одна­ ко крем EMLA не обеспечивает адекватного обезболивания при шлифовке углекислотным лазером. Для оптимизации возможности хирурга видеть глубину обработки под мест­ ной инфильтрационной анестезией важно, чтобы анестетик либо не содержал адреналина, либо его концентрация была бы не выше 1:400000. Для получения хорошего обезболивания достаточно применить разбавленный рас­ твор лидокаина (0,05%), такой же, как при липосакции с гипотонической инфильтрацией, в сочетании с блока­ дой центральных нервов лица. Необходимо правильно оценивать глубину шлифовки. Если анестетик содержит слишком много адреналина, то розовый цвет, свиде-

272

Эстетическая хирургия лица

тельствующий о проникновении в сосочковый слой дер­ мы, может быть не виден. Таким же образом высокая концентрация адреналина может скрыть точечное крово­ течение при проникновении эрбиевого лазера в сосочко­ вый слой. Местное обезболивание при необходимости может быть дополнено внутривенным. Общее обезболи­ вание с интубацией трахеи сопровождается большей опасностью воспламенения, связанного с применением кислорода и использованием интубационной трубки. В настоящее время существуют металлические эндотрахеальные трубки и покрытие для пластиковых трубок из фольги, предназначенное специально для работы с лазера­ ми и предотвращающее возгорание пластика.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ Пациенты, подвергающиеся лазерной шлифовке к о ж и , нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке и послеоперационном уходе. О необходимости подготов­ ки кожи до сих пор сохраняются противоречивые мне­ ния. Одни хирурги рекомендуют предварительную обработку гидрохиноном, изотретиноином или гликоле­ вой кислотой [17-19]. Другие не применяют никакой формальной подготовки к процедуре. Большинство со­ глашается с тем, что перед шлифовкой важна защита от солнца. Инсоляция может привести к активированию меланоцитов и обусловить развитие гиперпигментации. Из-за риска активации после шлифовки персистирую-

щей или первичной герпетической инфекции почти все хирурги начинают антивирусную терапию за 24-48 ч до процедуры. Она должна продолжаться 10-14 дней, пока не завершится реэпителизация. Профилактическая антибиотикотерапия вызывает еще больше противоречий. Многие хирурги назначают анти­ биотики до и после шлифовки для уменьшения риска развития бактериальной инфекции под долговременной или закрытой маскообразной повязкой. Другие считают, что антибиотикопрофилактика не уменьшает шансов по­ слеоперационной инфекции [20]. Врачи, применяющие антибиотикопрофилактику, часто назначают своим паци­ ентам и антимикотические средства для предотвращения грибковой инфекции под повязками.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Перед началом обработки должны быть промаркированы косметические единицы лица. Маркировку важно прово­ дить в положении пациентов сидя, так как в положении лежа на спине кожа смещается. Маркировка в таком по­ ложении может привести к неправильному обозначению края нижней челюсти. Для предотвращения появления перманентных татуировок нельзя проводить маркиро­ вочные линии по денудированной коже. Вдоль границ косметических единиц (то есть краев глазниц, носогуб­ ной складки) шлифовка должна быть сглаживающей. При обработке всего лица края должны сглаживаться вдоль нижней челюсти для создания естественного пере­ хода к необработанной коже шеи (рис. 21.5 А, Б).

Рис. 21.5. (А) Выраженное старение кожи от фотоповреждения до шлифовки всего лица углекислотным лазером. (Б) Спустя месяц после шлифовки кожи всего лица; есте­ ственный переход от обработанной кожи щек к необработанной коже шеи создается сглаживанием вдоль нижней челюсти.

273

Лазерная шлифовка лица Установки лазерной энергии и мощности гораздо ме­ нее важны для отслеживания глубины обработки при каждом проходе, чем клинические задачи. При шлифов­ ке углекислотным лазером после проникновения в сосоч­ ковый слой дермы кожи приобретает розовый цвет. Большинство хирургов между проходами лазера удаляет остатки испаренной ткани влажными салфетками. При использовании эрбиевого лазера маркером проникновения в сосочковый слой является появление точечного крово­ течения. При более глубоком проникновении в дерму кровоточащие точки увеличиваются. Так как сально-волосяная единица имеет форму пе­ сочных часов, увеличение диаметра пор происходит по мере углубления абляции. Более того, различная тол­ щина кожи в косметических единицах требует заданно­ го числа проходов и заданных установок. Очевидно, что для тонкой к о ж и век допускается меньшая глубина про­ никновения, чем для более толстой, изобилующей при­ даточными элементами кожи щек (рис. 21.6 А, Б). Так же, индивидуальные особенности пациентов требуют менее агрессивного подхода на тонкой, сухой коже, по сравнению с глубокой абляцией толстой, жирной к о ж и . Например, поврежденная кожа 65-летней женщины (рис. 21.7 А, Б) перенесет меньшее количество лазерной энергии, чем кожа 25-летнего мужчины с угревыми руб­ цами. Очень часто патологические изменения (морщи­ ны или рубцы) распространяются глубже зоны безопасной обработки. Другой важной целью лазерной шлифовки, обычно определяющей проникновение в сет­ чатый слой дермы, является уничтожение фотоповреж­ дений, морщин или большее подтягивание к о ж и .

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Как было признано специалистами, выполняющими дер­ мабразию, полугерметичные повязки, такие как Vigilon или Flexan, значительно сократили время реэпителизации до 5-7 дней за счет поддержания влажности, необходимой для миграции эпителиальных клеток [21]. При использо­ вании этих повязок отмечается более быстрое заживление, меньшая боль, меньшее рубцевание и уменьшение эрите­ мы, чем на открытых или высушиваемых ранах. Боль­ шинство хирургов меняет такие повязки ежедневно на протяжении 3-5 дней. Также можно вести раны открытым способом, используя жирорастворимые мази. После завершения реэпителизации необходимо избе­ гать инсоляции, пока полностью не пройдет послеопераци­ онная эритема (обычно 2-3 мес). Неароматизированные увлажняющие средства увеличивают влажность кожи, не допуская контактной сенсибилизации. Для уменьше­ ния послеоперационной эритемы также могут быть применены местные стероиды I и II класса. Их нужно применять кратковременно. Для скрытия нежелатель­ ной красноты после завершения реэпителизации можно использовать гипоаллергенный, не дающий угрей маки­ яж. Обычно яркий красный цвет послеоперационной эритемы нейтрализуется зеленой или желтой основой.

ОСЛОЖНЕНИЯ Временная послеоперационная гиперпигментация час­ то наблюдается в течение 2-6 нед после операции. Это

Рис. 21.6. (А) Фотоповреждение и морщины, распространяющиеся латеральнее и ниже век, до операции. Кожа век будет обработана одним или двумя проходами меньше, чем кожа нижней части лица. (Б) После лазерной шлифовки всего лица; меньшее количество проходов по векам предотвращает рубцевание или эктропион.

274

Эстетическая хирургия лица

Рис. 21.7. (А) Морщины и фотоповреждение на коже 65-летней женщины. (Б) Шесть месяцев после шлифовки всего лица; выраженность морщин и участков фотоповрежде­ ния уменьшились, однако эритема на скуловых возвышениях сохраняется.

потемнение вызывается солнцем и обычно хорошо очи­ щается при отсутствии инсоляции гидрохиноном, ретиноевой кислотой и местным применением мягких стероидов. С другой стороны, гипопигментация может быть дли­ тельной и непредсказуемой. Это осложнение обычно раз­ вивается отсроченно, через несколько месяцев. К счастью, оно бывает только у 10-30% пациентов. Рубцевание, являющееся наиболее пугающей проб­ лемой, начинается с постоянной гиперемии, которая постепенно становится уплотненной и узелковой. Мест­ ное лечение введением инъекционных стероидов, нало­ жением пропитанной стероидом повязкой или нанесение мазевых стероидов является высокоэффективным. Опре­ деленные области лица, такие как скуловое возвышение, верхняя губа и нижняя челюсть, склонны к гипертрофи­ ческому рубцеванию. Возникновение вирусной инфекции проявляется ин­ тенсивной болью. Она может развиться, несмотря на про­ филактику низкими дозами противовирусных препаратов. Инфекция обычно наблюдается через 7-10 дней после процедуры, во время завершения реэпителизации. Обо­

стрение герпеса требует интенсивного лечения дозами, применяющимися при опоясывающем лишае. Бактериальная инфекция также может вызвать боль и значительно увеличить риск рубцевания. Более того, если повязку не менять больше 24 ч или если при смене повязки провести недостаточный туалет раны, может развиться вторичная грибковая инфекция. После лазерной шлифовки гораздо чаще развивается контактный дерматит на такие мази, как Neosporin, Роlysporin и даже вазелин. Контактный дерматит требует прекращения применения вызывающего его препарата и местного применения стероидов средней силы, а также системного введения стероидов. Пристальное внимание к типу кожи пациента, областям обработки и параметрам лазерного воздействия может зна­ чительно улучшить хирургический результат при миними­ зации потенциальных побочных эффектов. Более того, при тщательном и внимательном наблюдении в послеоперацион­ ном периоде можно предвосхитить и обратить почти все не­ желательные исходы и осложнения. Наиболее важным действием в послеоперационном периоде является постоян­ ное подбадривание и обнадеживание пациентов.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Stellar S, Polanyi TG. Lasers in neurosurgery: a histo­

rical overview. J Clin Laser Med Surg 1997;399.

2. Welch A J . The thermal response of laser irradiated tis­

sue. IEEEJ Quantum Electron 1984;20:1471.

3. Walsh JT Jr, Flotte TH, Andersen RR, et al. Pulsed C0 2 laser tissue ablation: effect of tissue type and pul­ se duration on thermal damage. Lasers Surg Med 1988;8:108.

4. Lanzafame RJ, Nairn JO, Rogers DW, et al. Compari­ son of continuous wave, chop-wave and superpulse la­

ser wounds. Lasers Surg Med 1988;8:119-124

5. Kuo T, Speyer MT, Ries WR, Reinisch L. Collagen ther­ mal damage and collagen synthesis after cutaneous la­

ser resurfacing. Lasers Surg Med 1998;23:2:66-71.

6. David LM. Laser vermilion ablation for actinic cheili­

tis. J Dermatol Surg Oncol 1985;11:605-608.

Лазерная шлифовка лица 7. Fitzpatrick RE. The ultrapulse C0 2 laser: selective photothermolysis of epidermal tumors. Lasers Surg

Med Suppl 1993;5:56.

8. Carniol PJ. Masters' seminar: Laser resurfacing. An­ nual Meeting of the American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Sept. 1995, New Orleans. 9. Weinstein C. C0 2 laser resurfacing. In: Coleman WP,

et al. (eds). Cosmetic surgery of the skin. St. Louis,

1997:112-177. 10. Tiekemeier G, Goldberg DJ. Skin resurfacing with the erbium:YAG laser. Dermatol Surg 1997:23: 685-687. 11. Kye YC. Resurfacing of pitted facial scars with a pul­ sed EnYAG laser. Dermatol Surg 1997;23:880-883. 12. Zelickson BD, Kilmer SL, Bernstein E, et al. Pulsed dye laser therapy for sun damaged skin. Lasers Surg Med 1999;25:229-236. 13. Burns RL, Carruthers A, Langsten JA, Trotter MJ. Electrosurgical skin resurfacing: a new bipolar instru­

ment. Dermatol Surg 1999;25:582-586.

14. Cotton J, Hood AF, Gonin R, et al. Histologic evaluati­ on of preauricular and postauricular human skin after

275

highenergy, short-pulse carbon dioxide laser. Arch

Dermatol 1996;132:425-428.

15. Payne BP, Nishioka NS, Mikic BB, Venugopalam V. Comparison of pulsed C0 2 laser ablation 10.6 microns

and 9.5 microns. Lasers Surg Med 1998;23:l:l-6.

16. American National Standards Institute. American Na­ tional Standard for safe use of lasers in heath care fa­ cilities. New York: American National Standards Institute, 1996;AH512136.3-1996. 17. Kligman A M , Grove GL, Hirose R, et al. Topical treti­ noin for photoaged skin. J Am Acad Dermatol 1986; 15:836-839. 18. Hung VC, Lee JY, Zitelli JA, et al. Topical tretinoin and epithelial wound healing. Arch Dermatol 1989; 125:65-69. 19. Mandy SLH. Tretinoin in the preoperative and po­ stoperative management of dermabrasion. J Am Acad

Dermatol 1986;15:878-879.

20. Walia S, Alster TS. Cutaneous C0 2 laser resurfacing infection rate with and without prophylactic antibio­

tics. Dermatol Surg 1999;25:851-861.

21. Pinski JB. Dressings for dermabrasion: new aspects. J

Dermatol Surg Oncol 1987;13:673.

Глава 22

Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице N a t h a n Monhian, Min S. Ahn и Corey S. Maas

П

оиск способов достижения гармонии и омоложе­ ния лица послужил причиной всесторонних иссле­ дований, разработки разнообразных материалов и новых методов их применения. Диапазон средств прости­ рается от расширенных хирургических операций до ми­ нимально инвазивных методов, использующих для поддержки и увеличения объема мягких тканей инъеци­ руемые и имплантируемые материалы. Более того, типы доступных материалов охватывают широкий спектр, от биологических до синтетических производных. Хотя имеется множество прекрасных средств увели­ чения мягких тканей и лечения лицевых складок, ни один отдельно взятый материал не удовлетворяет всем критериям «идеального» имплантата [1—3]. Такой ма­ териал должен быть биосовместимым и неиммуногенным, а также вызывать минимальный воспалительный ответ. Он должен быть биодеградируемым или легко извлекаемым. Еще одним требованием к такому мате­ риалу является стабильное и прогнозируемое поведе­ ние с минимальным смещением после имплантации. Очевидно, что материал для имплантации должен быть лишен канцерогенных, тератогенных и вызывающих ин­ фекцию свойств. Выбор материала зависит от его досто­ инств и ограничений, конкретных клинических показаний и опыта медицинского персонала.

ПАТОГЕНЕЗ СКЛАДОК НА ЛИЦЕ Складки на лице являются результатом повторных и при­ вычных сокращений подлежащих мимических мышц. Сокращение мышц лица не сопровождается укорочением кожи и приводит к формированию складок. Другие факто­ ры, такие как количество подкожного жира, содержание воды в коже, распределение и соотношение коллагеновых и эластических волокон, а также биохимические измене­ ния в соединительной ткани и межуточных пространст­ вах, могут влиять на текстуру кожи и, следовательно, на лицевые складки [4, 5]. Основные механизмы, воздейст­ вующие на один или несколько из вышеперечисленных факторов, — это старение, актиническое повреждение и кожные заболевания. При постепенном расслаблении к о ж и , со временем воздействие гравитации на ткани лица может привести к углублению складок, особенно носогубных и щечно-губных. Процессам старения человеческой кожи посвящено множество публикаций [4-7]. Старение к о ж и , в общем, представляет собой процесс атрофии. Отмечается неболь­

шое изменение толщины рогового слоя, но сосочки дер­ мы утрачиваются. Уменьшается количество клеток Лан­ герганса и меланоцитов. С возрастом сокращается общий объем соединительной ткани дермы, состоящей из гликозаминогликанов и протеогликанов [4]. В стареющей коже происходит значительная утрата коллагеновых волокон, так что соотношение эластина и коллагена изменяется в пользу первого [6]. Придатки кожи также подвергаются старению. Сальные железы увеличиваются в размере, хотя их число остается относительно постоянным. Умень­ шается количество телец Пачини и Мейснера. В отличие от нормальной кожи, актинически повреж­ денная кожа с возрастом утолщается. Основной характери­ стикой таких изменений является наличие утолщенных, деградированных эластиновых волокон [8]. Это состоя­ ние описывается, как «базофильная дегенерация» или «эластоз». Количество зрелого коллагена уменьшается, при этом вместо обычно изобилующего коллагена I типа начинает преобладать незрелый III тип коллагена. Сей­ час известно, что актиническое повреждение кожи вызы­ вает как ультрафиолет A (UVA), так и ультрафиолет В (UVB). Приносящие вред дозы UVA были зарегистриро­ ваны в обычном солнечном свете, большинстве видов лю­ минесцентного излучения и в излучении, используемом в соляриях [9]. Даже воздействие только UVA может вы­ зывать старение к о ж и , но при сочетании с UVB обычного солнечного света эластоз развивается гораздо быстрее [10]. В ультраструктурных изменениях, вызываемых ультра­ фиолетовым излучением, участвуют супероксидные ра­ дикалы [11, 12]. К сожалению, многие коммерческие солнцезащитные средства, эффективно блокирующие UVB, не задерживают UVA. К тому же тепло увеличива­ ет повреждение, вызываемое ультрафиолетовым излуче­ нием. Определенные дерматологические состояния прояв­ ляются избыточным растяжением кожи или преждевре­ менным старением. Среди этих состояний — синдром Элерса-Данлоса, прогерия, эластическая псевдоксантома и cutis laxa [13].

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Современная история попыток увеличения объема мяг­ ких тканей начинается с конца XIX века, когда Neuber сообщил об использовании небольших фрагментов жира, забранных из верхних отделов руки, для реконструкции вдавленных дефектов лица после туберкулезного остеита

Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице [14]. Gersuny был первым, кто применил легкоплавкий парафин как инъекционный материал для коррекции косметических деформаций [15]. В последующие годы было испробовано большое количество инъекционных материалов, включая овощные масла, минеральное мас­ ло, ланолин и пчелиный воск. Скоро стало очевидно, что инъекции парафина и других масел очень часто сопровож­ даются воспалительной реакцией, образованием гранулем инородных тел и поэтому небезопасны [16]. Применение парафина прекратилось в Европе с началом Первой миро­ вой войны. Тяжелые тканевые реакции и непредсказуемость отда­ ленных результатов применения ранних материалов привели исследователей в начале 60-х годов XX века к клинической апробации новых высокоочищенных полимеров. Чистый жидкий инъекционный силикон, распространявшийся в 1962 году компанией Dow Corning как «силикон медицин­ ского качества», был принят как идеальный среди синте­ тических полимеров. Несмотря на предостережения, звучавшие в значительном количестве сообщений, силикон вскоре стал широко применяться для коррекции многих мягкотканных дефектов путем прямых инъекций в неко­ торых случаях большого количества материала [17, 18]. Тяжелые осложнения, сопровождавшие имплантацию больших объемов жидкого силикона, в конечном счете, за­ ставили Управление по контролю и качеству пищи и ле­ карств признать его неприемлемым для прямого введения. Однако остались некоторые противоречия в отношении эффективности и безопасности так называемой техники инъекции микрокапель, популяризированной Orentreich, Webster и соавт. [19-21]. Orentreich и Orentreich [19] сооб­ щили, что введение чистого жидкого силикона «было дей­ ствительно безопасно и лишено серьезных недостатков примерно у 1400 пациентов». Многие из нежелательных эффектов инъекций силикона были результатом приме­ нения неизвестных, иногда фальсифицированных препа­ ратов силикона, а не изделия компании Dow Corning. Однако этот продукт не получил разрешения Управления по контролю и качеству пищи и лекарств. Это отражает осознанную опасность имплантации в ткани миллионов микрочастиц при отсутствии эффективного способа их уда­ ления в случае развития осложнений. Исследования на протяжении следующих десятилетий дали много альтернативных материалов, полученных как из биологических, так и синтетических материалов. Среди них — инъекционный коллаген, желатин и жир. Политетрафторэтиленовая (Teflon) паста, используемая также для

277

восстановления голосовых связок, была применена с целью увеличения объема тканей на лице, но сложность введения густой пасты и избыточная воспалительная реакция яви­ лись препятствием для ее широкого распространения. В настоящее время спектр применяемых аллопластических материалов представлен такими синтетическими вещества­ ми, как силикон, полиамидные сетки, пористый политет­ рафторэтилен и полиэфир [3, 22] (рис. 22.1).

СОВРЕМЕННЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАПОЛНИТЕЛИ В настоящее время в США биологические материалы, по­ лученные из человеческих или животных тканей, приме­ няются чаще, чем синтетические биоматериалы. Наиболее популярными материалами для увеличения мягких тка­ ней являются аутожир и бычий коллаген. С развитием лабораторных методик культивирования выбор попол­ нился возможностью инъекций смеси человеческого кол­ лагена и культурированных фибробластов.

Материалы, полученные из человеческой аутоткани Инъекция аутожира Непредсказуемость результатов применения жировых аутотрансплантатов была осознана достаточно быстро, она связывались, в основном, с местным рассасыванием пересаженного жира. Через два десятилетия после сооб­ щения Neuber об успешной пересадке свободных жировых трансплантатов [14] Bruning впервые описал технику инъ­ екции жира [23]. Он помещал небольшие кусочки жира в шприц и использовал его для исправления деформаций после ринопластики. В 1950 году Peer указывал, что масса свободно пересаженного жира уменьшается в сред­ нем на 45% через 1 год [24]. Он предложил теорию выжи­ вания клеток, постулировав, что живой жир после забора ишемизируется, некоторые жировые клетки умирают, а ткань рассасывается и замещается кистозными структу­ рами и фиброзной тканью. Другие авторы показали, что жировые трансплантаты, забранные хирургически, со­ храняют объем лучше, чем полученные отсасыванием [25-26]. С внедрением липосакции, описанной Illouz в

Рис. 22.1. Методы коррекции складок могут быть раз­ делены на две основные категории: (1) наполнители — внутрикожные (например, коллаген) и подкожные (на­ пример, SoftForm); (2) препараты, воздействующие на нервно-мышечный аппарат (например, Ботокс).

278

Эстетическая хирургия лица

Рис. 22.2. Забор и подготовка аутожира для инъекции.

конце 70-х годов прошлого века, для имплантации стали доступны большие объемы жировой ткани [27]. Метод микролипоинъекции состоит из забора, хране­ ния и реимплантации жира. Жир забирается в асептиче­ ских условиях, под местной анестезией, с использованием техники гипотонической инфильтрации, тупоконечной микроканюлей или шприцом в стерильный контейнер. Забранный жир можно также заморозить в жидком азоте для будущего использования. Потенциальными донорски­ ми местами могут служить латеральные поверхности бе­ дер, ягодиц и живота. От жира отделяется сыворотка и кровь, затем он промывается стерильным физиологиче­ ским раствором. Трансплантируемый жир инъецирует­ ся в подкожную ткань широкой перфорирующей иглой (рис. 22.2). После инъекции ткани массируются для рав­ номерного распределения введенного жира. Показаниями к микролипоинъекции являются коррекция носогубных и щечно-губных складок, борозд на переносице, губ, а также гемифациальной атрофии. Так как ожидается рас­ сасывание введенного жира, рекомендуется гиперкоррек­ ция на 30-50%. В более подвижных зонах рассасывание

ускоряется, поэтому для достижения долговременного результата могут потребоваться повторные инъекции [28, 29]. Помимо осложнений в донорском месте, потенциаль­ ными осложнениями микролипоинъекции являются лег­ кий отек и экхимоз в области введения, которые обычно разрешаются в течение 72 ч. Есть одно сообщение о раз­ витии односторонней слепоты после инъекции аутожира в надпереносье [30]. Рассасывание жировых трансплан­ татов требует повторных инъекций, а замещение транс­ плантата фиброзной тканью является основной проблемой этой методики.

Липоцитарная коррекция дермы В 1989 году Fournier разработал модификацию инъек­ ции аутожира [31]. Он предположил, что, если адипоциты разрываются и триглицеридное содержимое удаляется, оставшиеся клеточные стенки и межклеточные фиброзные перегородки могут быть использованы в качестве соедини­ тельнотканного наполнителя для коррекции изменений

Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице дермы. Он назвал эту ткань аутологичным коллагеном, считая, что она богата этими волокнами. Coleman и его коллеги сообщили о прекрасных кли­ нических результатах с хорошей переносимостью [32]. Долговечность этого материала, по их данным, сравни­ ма с таковой для Zyplast (полученного из бычьего колла­ гена) или Fibrel (свиного коллагена), особенно если процедуру наполнения повторить через 2-4 нед. Ран­ ние биопсии выявили не интактные адипоциты, а значи­ тельную воспалительную инфильтрацию. Последующие биопсии показали расширение дермы и замещение вос­ палительных клеток клеточным фиброзом. Интересно, что биопсии показали очень низкое содержание колла­ гена в самом пересаживаемом материале. Вместо этого инъекция вызывает отложение коллагена организмом хозяина. Хотя этот метод технически более трудный и требует больше времени, чем использование Zyplast или Fibrel, он представляется безопасным и дает приемлемые кли­ нические результаты. Он может быть полезен для кор­ рекции околоротовой атрофии и кожных рубцов. Его также можно комбинировать с другими техниками, таки­ ми как микролипоинъекция, лазерное воздействие или введение ботулинического экзотоксина А (ботокс). Про­ цедура часто требует повторения. Однако в силу избыт­ ка донорского материала она может быть экономически эффективной, особенно при больших дефектах. Жир забирается так же, как и для микролипоинъек­ ции. Ему дают несколько минут отстояться в шприце, чтобы можно было отделить жир от жидкой части аспи­ рата. Затем полученный жир набирается в маленькие шприцы, с добавлением 1 см 3 стерильной дистиллиро­ ванной воды к каждым 2 см 3 жира, и последующим за­ мораживанием в жидком азоте. После этого шприцы быстро размораживаются в теплой воде. В результате про­ исходит отделение супернатанта от жировых остатков, ко­ торые удаляются. Оставшиеся триглицериды отделяются от инъекционного материала путем центрифугирования шприцов в течение 1 мин при 1000 об./мин. Обработан­ ную ткань можно инъецировать интрадермально через иглу калибра 23 G или 25 G. Долговечность материала для липоцитарной коррек­ ции сходна с таковой для коллагена Zyplast [33]. Из-за ожидаемого рассасывания, нужно прибегать к некоторой гиперкоррекции или к повторным введениям. Побочные эффекты и осложнения этой процедуры такие же, как при микролипоинъекции.

Трансплантация аутодермы Забор дермальных трансплантатов подразумевает дис­ секцию, иссечение и реимплантацию маленьких, моно­ литных кусочков аутодермы как средства увеличения объема мягких тканей. Первоначально использовавшие­ ся в офтальмологии и для восстановления голоса, дермаль­ ные трансплантаты применяются для лечения втянутых рубцов, кожных складок и морщин, а также глубоких, широких дефектов мягких тканей [34-36]. В лечении тонких морщинок или маленьких послеугревых рубцов они не так эффективны. Большие послеугревые рубцы, не менее 4-5 см в диаметре, таким воздействием лечатся лучше.

279

Было показано, что подсечение рубцов как единствен­ ное воздействие улучшает внешний вид этих дефектов, отделяя фиксирующие фиброзные тяжи от кожи, обра­ зуя новый коллаген и фиброзную ткань и тем самым, поднимая область дефекта [37]. Однако после такого воз­ действия подсеченные рубцы, в большом количестве слу­ чаев, со временем вновь прикрепляются к подлежащей фиброзной ткани. Введение дермальных трансплантатов после подсечения теоретически может предотвращать по­ вторное прикрепление к фиброзной ткани и давать более продолжительные результаты. Сначала выполняется подсечение иглой NoKor калибра 18 G (производитель Beckton-Dickinson, США) в серединной плоскости дермы. При рассечении фиброзных тяжей отмечается вязкое сопротивление. Внедрение дермальных трансплантатов производится через 2-6 недель после первоначального подсечения [38]. Хорошим донорским местом может служить заушная область. Преимущества этой области заключаются в том, что она относительно мало кровоснабжается, содержит мало волосяных фолликулов и других придатков кожи, а также в том, что рубец после забора ткани будет скрыт. Под местным обезболиванием производится дермабразия кожи грубым алмазным диском до уровня глубокого слоя дермы. Техника дермабразии обеспечивает быстро­ ту и точность по глубине; однако эпидермис можно так­ же удалить скальпелем или лазером. Затем дерму можно забрать скальпелем до уровня заушной фасции и немед­ ленно положить в холодный стерильный физиологический раствор. Донорское место закрывается рассасывающимся шовным материалом. Дермальный трансплантат с жиро­ вой тканью разделяется на подходящие фрагменты. Мень­ шие трансплантаты, 4-6 мм, можно использовать для меньших послеугревых рубцов, тогда как большие поло­ ски дермы можно применить для подъема больших де­ фектов, а также для коррекции сладок над переносицей и носогубных складок. Реципиентные зоны подсекаются иглой NoKor калибра 18 G на уровне средней части дермы, а затем через отверстие иглы вводится и устанавливается в нужное положение трансплантат. В реципиентные места большего размера, такие как носогубные складки или губы, трансплантат может быть протянут под областью подсечения за привязанную к одному из его концов нить. Оба конца подкожного туннеля затем закрываются тон­ кими рассасывающимися швами, включая в стежки трансплантат. Побочными эффектами и осложнениями этой проце­ дуры являются местный ушиб, гематома, изменение цве­ та, отек, образование корок и боль. Раневая инфекция нечаста, но возможна. Образование включений в виде эпидермальных кист происходит, если с трансплантата не полностью удален эпидермис. Кисты, образовавшиеся недавно, могут быть болезненными, но поддаются лече­ нию путем рассечения и дренирования. Смещение транс­ плантата происходит редко; оно может потребовать введения дополнительного трансплантата. Может прои­ зойти рубцевание в области разреза, но рубцы поддаются коррекции путем шлифовки. Есть сообщения об успешной коррекции в 40-70% слу­ чаев после одной процедуры и в 50-100% случаев после двух процедур. В течение 1-6 мес после лечения отмечает­ ся некоторая усадка; поэтому при пересадке трансплантата рекомендуется некоторая гиперкоррекция [39, 40].

280

Эстетическая хирургия лица Культивированные человеческие фибробласты (Isolagen)

gen еще изучается для одобрения Управлением по конт­ ролю и качеству пищи и лекарств (США).

С внедрением новых методик культивирования тканей стало возможным легко выращивать большие количест­ ва фибробластов [41]. Фибробласты из тканевых культур могут служить потенциальным динамическим, живым наполнителем для коррекции рубцов. Isolagen (произво­ дитель Isolagen Technologies, США) является продуктом такого процесса [42]. Компания путем обработки биоптаты аутологичной заушной кожи и в течение 4-6 нед приготав­ 3 ливает шприцы, содержащие 1-1,5 см инъекционных аутологичных фибробластов в биосовместимой среде. Iso­ lagen вводится в поверхностный, средний и глубокий слои дермы туберкулиновым шприцом с иглой калибра 30 G (рис. 22.3). Для получения 95% жизнеспособности фибробластов материал необходимо инъецировать в тече­ ние 24 ч с момента доставки. Жизнеспособность снижа­ ется до 85% и 65% через 48 ч и 72 ч соответственно [43]. Эта методика предлагается для коррекции морщин, носо­ губных складок, борозд над переносицей, рубцов и гипоплазированных губ. Рекомендуемое лечение состоит из трех-четырех сеансов инъекций на протяжении 3-6 мес. При обследовании более 100 пациентов в 18-30-месячном наблюдении, число хороших и приемлемых результатов составило примерно 80% при отсутствии существенных осложнений и реакций гиперчувствительности. Для улуч­ шения эффекта Isolagen можно сочетать с другими про­ цедурами восстановления поверхности кожи или с инъекциями бычьего коллагена. Хотя сам продукт и концепция его применения являются многообещающи­ ми, отдаленные результаты пока не изучены [43]. Isola­

Инъекционный аутоколлаген (Autologen) Autologen (производитель Collagenesis Inc, США) состоит из диспергированных в инъекционную форму интактных волокон аутоколлагена, полученного из аутодермы. Кол­ лагеновые волокна имеют вид суспензии в стерильном фосфатном буфере с нейтральным рН. Этот продукт обычно предлагается в стандартном 4% растворе (Autolo­ gen) или 6% препарате со сшитыми друг с другом волокна­ ми (Autologen XL), но может также иметь концентрацию, заказанную для конкретного пациента. Так как материал изготовлен из собственной кожи пациента, теоретически на него не должны развиваться аллергические и имму­ нологические реакции и он не может быть переносчиком заболеваний [44, 45]. Autologen предлагается для лечения складок на лице, контурных дефектов дермы и рубцов [46]. Он инъ­ ецируется в средний слой дермы иглой калибра 27-30 G (рис. 22.4). Инъекция на нужную глубину вызывает умеренное побеление покрывающей к о ж и . Суспензия не содержит местного анестетика, поэтому инъекция мо­ жет быть болезненной [47]. Ретроспективный анализ процедуры у 25 пациентов продемонстрировал коррек­ цию складок на лице на срок до 3 мес после однократной инъекции в 50-75% случаев и на срок до 6 мес в 50% [44]. Эти результаты не были повторены другими поль­ зователями. Основным недостатком Autologen является то, что кожу необходимо брать у самого реципиента. Прежде

Рис. 22.3. Производство Isolagen из заушной аутокожи.

Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице

281

Рис. 22.5. После регидратации из AlloDerm формируют подходя­ щие для имплантации рулоны или полоски. Обычно их устанавли­ вают путем ретроградного туннелирования. Рис. 22.4. Изготовление Autologen из аутокожи.

использовалась кожа остающаяся после блефаропластики, подтяжки лица, бровей, абдоминопластики, ревизии руб­ цов и других косметических операций. После получения ткани ее можно заморозить на срок до 2 нед или немед­ ленно отправить в лабораторию компании. Выход состав­ ляет примерно 1 мл на 5 см 2 . Ограниченные гистопатологические исследования не выявили существенной воспалительной реакции на введение Autologen [47]. Для оценки отдаленных результатов требуются его дополни­ тельные клинические испытания.

Материалы, полученные из гомологичной человеческой ткани Бесклеточный матрикс человеческой кожи (AlloDerm) Увеличение объема мягких тканей с помощью гомотканей давало разнообразные результаты. Хотя, в общем, аутотрансплантаты предпочтительнее, их использование огра­ ничивается осложнениями со стороны донорского ложа. AlloDerm (производитель LifeCell Corp, США) представля­ ет собой бесклеточный дермальный матрикс, выработан­ ный из человеческой аллокожи, полученной в тканевых банках США. Трансплантат замораживается-высушива­ ется без повреждения межклеточного матрикса, и в нем сохраняется структурная и биохимическая целостность дермы и базальной мембраны [48]. Клетки удаляются пу­ тем расцепления их связей с матриксом и изменений концентраций кальция, ионной силы и кислотности, в сочетании с использованием низкомолекулярных забуференных детергентов. В результате этого процесса получают неиммуногенный трансплантат. Он остается стабильным в замороженном состоянии в течение 2 лет, и восстанавли-

вает содержание воды в течение 10-20 мин нахождения в физиологическом растворе или растворе Рингер-лактат непосредственно перед применением (рис. 22.5). В клинических условиях AlloDerm был впервые при­ менен при лечении глубоких ожогов [49]. С тех пор он использовался при разнообразных косметических и ре­ конструктивных операциях как материал для увеличе­ ния объема мягких тканей. Опыт применения AlloDerm для увеличения губ [50, 51], коррекции носогубных и щечно-губных складок [52, 53], а также складок над пе­ реносицей оказался удовлетворительным. Измельчен­ ный препарат также использовался как имплантат для выравнивания втянутых рубцов. Для коррекции носогубных складок кусочек Allo­ Derm 3 х 7 см диагонально рассекается на два треуголь­ ника [52, 53]. Каждый сегмент, после регидратации, скручивается вдоль длинной оси. Некоторые хирурги фиксируют свободные края трансплантата рассасываю­ щимися нитями. Однако в таких ситуациях для предот­ вращения воспаления нужно использовать минимальное количество шовного материала. Разрезы делаются в уг­ лах губы в борозде у основания ноздрей; элеватором созда­ ется подкожный туннель. Затем через него протаскивается трансплантат и производится осторожный массаж для правильного размещения трансплантата вдоль туннеля. Разрезы зашиваются. На несколько дней местно и перо­ рально назначаются антибиотики. Атрофические околоротовые складки можно корриги­ ровать путем увеличения губ с использованием AlloDerm [50, 51]. Обычно используется кусочек трансплантата 3 x 7 см, который после регидратации сворачивается, как было описано выше. Избыток трансплантата можно срезать для получения требуемой формы и толщины. Ис­ пользование швов для удержания формы трансплантата нужно максимально ограничить. Некоторые хирурги уста­ навливают трансплантат без всяких швов, позволяя ему

282

Эстетическая хирургия лица

принимать форму туннеля. Выполняются небольшие раз­ резы слизистой оболочки полости рта, немного латеральнее ротовых комиссур, и тупым путем создается подслизистый туннель тотчас ниже границы красной каймы губы. Дей­ ствовать нужно осторожно, чтобы не повредить круговую мышцу рта. Затем трансплантат проводится в туннель и размещается равномерно с помощью массирования губы. Избыток материала срезается, и разрезы зашиваются. Максимальный отек в области трансплантата развивает­ ся через 3 дня после операции. На протяжении не­ скольких дней проводится местная и системная антибиотикотерапия. Пациентам с вирусной инфекцией в анамнезе рекомендуется профилактический прием ацикловира. Гиперчувствительность и инфекции, требующие уда­ ления трансплантата, встречаются редко. Есть сообще­ ние об уменьшении объема в области операции на 30-50% через 1 год [54]. Есть также два сообщения о со­ хранении трансплантатами своего положения в 65-70% случаев через 18 мес в подвижных областях и о 100% со­ хранении объема в фиксированных областях через 2 года [54]. Эти ранние сообщения о долговечности были, в це­ лом, опровергнуты клинической практикой. Большинст­ во хирургов, пользующихся этим материалом, сообщает о его сохранении на протяжении 6-18 мес.

Гомологичный инъекционный коллаген ( Dermalogen ) Dermalogen (производитель Collagenesis Inc, США) пред­ ставляет собой пригодные для инъекционного введения волокна человеческого коллагена в суспензии; его гото­ вят в асептических условиях из человеческой донорской ткани, получаемой в тканевых банках США. Применение препарата регулируется Управлением по контролю и ка­ честву пищи и лекарств, как трансплантат человеческой ткани. Как и Autologen, суспензия Dermalogen является бесклеточной с сохранением интактных коллагеновых во­ локон. Донорский материал отбирается и интенсивно об­ рабатывается для предотвращения возможности переноса возбудителей инфекций. Показания и методики примене­ ния Dermalogen идентичны таковым для Autologen, но без необходимости забора аутокожи. Он выпускается в концентрации 3%, 4% и 5% и вводится иглой калибра 30 G. Продукт поставляется с порцией для кожного тес­ та, который должен быть сделан за 72 ч до операции. Предварительные данные говорят о сохранении формы области коррекции в течение 6-12 нед [47]. Однако дан­ ные об отдаленных результатах использования Dermalo­ gen пока еще не получены.

Материалы, полученные не от человека Инъекционный бычий коллаген В 1977 году Кпарр и соавт. первыми сообщили о разра­ ботке высокоочищенного препарата коллагена из бычьей дермы [55, 56]. Они вводили очищенный человеческий и бычий коллаген 42 пациентам в течение 20 мес. Препа­ рат был очищен, профильтрован и диализирован в физио­ логическом растворе, забуференном фосфатным буфером с 0,5% лидокаином. Во всех случаях проводилось предва­

рительное тестирование путем введения 0,1 мл материа­ ла. Осложнениями были флегмона, пузырчатка и гипер­ пигментация кожи. Различий между человеческим и бычьим коллагенами выявлено не было. В результате совместных усилий в 1981 году инъек­ ционный коллаген Zyderm I Collagen Implant (произво­ дитель Collagen Corp, США) получил разрешение Управления по контролю и качеству пищи и лекарств на рыночное распространение [57, 58]. Он стал первым неаутологичным продуктом для увеличения объема мяг­ ких тканей, легально разрешенным в Соединенных Шта­ тах. Коллаген Zyderm изготавливается из бычьей кожи и представляет собой очищенную суспензию коллагена, полученного из бычьей дермы. Его изготовление вклю­ чает очистку, ферментативное расщепление и стерили­ зацию. После очистки бычий коллаген расщепляется пепсином и восстанавливается в физиологическом рас­ творе, содержащем 0,3% лидокаин, до окончательной концентрации 35 мг/мл [57]. В ходе этого процесса из телопептидных областей молекулы удаляется большинство антигенных детерминант без нарушения естественной спиральной структуры, что делает бычий коллаген бо­ лее совместимым с человеческими тканями. Неповреж­ денная и почти неспецифичная спиральная часть продукта на 95-98% состоит из коллагена I типа и на 2-5% — из коллагена I I I типа. Основным ограничением применения Zyderm является кратковременность корригирующего эффекта в результате быстрого рассасывания имплантата [57-60]. Для преодоле­ ния этой проблемы были внедрены более концентрирован­ ные препараты, Zyderm II и Zyplast [61]. Zyplast — это коллаген, сшитый с глютаральдегидом, что увеличивает продолжительность его жизни и снижает антигенность. В отличие от Zyderm I и Zyderm I I , Zyplast разработан преи­ мущественно для инъекций глубоко в дерму. В сравнитель­ ном исследовании Zyplast и Zyderm Kligman и Armstrong сочли Zyplast более стабильным [58]. Однако он вызывает больший воспалительный ответ с фибробластной инфиль­ трацией и отложением коллагена, тогда как основная часть Zyderm рассасывается через 3 мес без фибробластной реакции. Даже Zyplast, несмотря на его относительно боль­ шую долговечность, требует повторных введений. Пациенты тестируются подкожным введением 0,1 мл материала в ладонную часть предплечья. Место введения осматривается через 48-72 ч и через 1 мес. Развитие по­ краснения, уплотнения или обоих этих признаков через 6 ч является позитивным результатом теста и противопо­ казанием к использованию имплантата. Сообщается о 3-3,5% частоте позитивных кожных тестов и 1,3-6,2% ложноотрицательных результатах [62]. Поэтому реко­ мендуется проведение повторного теста через 2-4 нед. Лечебные инъекции можно начинать через 2-4 нед после отрицательного результата повторного кожного теста. С введением коллагена связаны такие неблагоприят­ ные реакции, как временная эритема, отек, экхимоз, местный кожный некроз, местная гранулематозная реак­ ция и образование абсцесса. Легкую преходящую эрите­ му можно ожидать вскоре после введения препарата. Было показано, что частота развития некрозов кожных лоскутов, вторичных по отношению к нарушению арте­ риального кровоснабжения после инъекций Zyplast глубо­ ко в дерму, составляет 0,09% [55, 57, 61, 63]. Образование абсцессов связано с гиперчувствительностью. Лечение бо-

Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице лезненных, напряженных кист состоит в их рассечении и дренировании. Это осложнение встречается редко (4:10000) и может продолжаться более 2 лет. В несколь­ ких исследованиях у ряда пациентов после однократных или многократных инъекций были выявлены циркули­ рующие антитела к Zyderm [64]. Было обнаружено, что эти циркулирующие антитела к бычьему коллагену пере­ крестно реагируют с человеческим коллагеном [65, 66]. Сенсибилизация может быть связана либо с предыдущи­ ми инъекциями, либо с употребляемой в пищу говяди­ ной. Люди с HLA антигеном DR4 могут быть генетически более предрасположенными к гиперчувствительности.

Имплантат с желатиновой основой Spangler в 50-х годах прошлого века сообщил о первом применении фибриновой пены, в качестве инъекционно­ го наполнителя для рубцов и складок на лице, [67, 68]. Фибриновая пена была продуктом фракционирования плазмы, содержащим фибриноген и протромбин. После введения под втянутые рубцы, происходило отложение фибрина, фибробластная инфильтрация и образование нового коллагена. Взяв за основу эту концепцию, Gottli­ eb внес усовершенствование, разработав технику, исполь­ зующую желатин, аминокапроновую кислоту и плазму [69, 70]. Желатин служил для поднятия втянутого рубца и способствовал образованию сгустка; аминокапроновая кислота стабилизировала фибрин, подавляя фибринолиз, а плазма пациента поставляла факторы свертывания. Имплантат с желатиновой основой Fibrel (производитель Mentor Corp, США), являющийся развитием этой мето­ дики, был разрешен к продаже Управлением по контролю и качеству пищи и лекарств в 1987 году. Он продается как набор, состоящий из лиофилизированной смеси 100 мг рассасывающегося порошка желатина и 125 мг е-аминокапроновой кислоты. Используется свиной желатин, по­ этому необходимо выполнить кожный тест, который оценивается через месяц. У некоторых пациентов с ал­ лергическими реакциями на Zyderm применение Fibrel не вызывает развития гиперчувствительности. Fibrel получил признание, в основном, для внутрикожного введения с це­ лью коррекции втянутых рубцов. Значительно фиброзированные рубцы не удается хорошо поднять с помощью Fibrel. Тонкие складки на веках, губах и морщины от фо­ топовреждения также плохо отвечают на инъекции Fibrel из-за вязкости имплантата и воспалительного ответа. Исследование коррекции рубцов и складок у 321 па­ циента на протяжении 5 лет показало сохранение резуль­ тата через 2 года в 80% случаев и в 50% — через 5 лет [71]. Обнаружены такие неблагоприятные реакции как местная эритема, отек, зуд, ушиб и боль. При введении Fibrel 288 пациентов никаких серьезных системных по­ бочных реакций выявлено не было [72]. Хотя есть сооб­ щение о том, что Fibrel менее аллергенен и иммуногенен, чем бычий коллаген, его использование требует больше времени для подготовки и получения плазмы. В сочета­ нии с большим, чем при инъекциях коллагена, диском­ фортом эти факторы ограничили применение Fibrel.

Гель Hylan В (Hylaform) Биосовместимость молекулы гиалуроновой кислоты, в сочетании с ее нерастворимостью в воде и устойчивостью

283

к распаду и миграции, сделала это вещество привлека­ тельным средством для увеличения объема дермы [73, 74]. Молекула не имеет какой-либо видовой или ткане­ вой специфичности, так как химическая структура это­ го полисахарида одна и та же у всех видов животных. Hylaform (производитель Biomatrix Inc., США) представ­ ляет собой очищенный препарат гиалуроновой кислоты животного происхождения, полученный из петушиного гребня. Этот препарат применяется для лечения втяну­ тых кожных рубцов, складок и морщин. Гель Hylaform производится в концентрации 5,5%. Для максимальной коррекции обычно требуется серия инъекций. Осложне­ ниями являются временная местная эритема, гематома и образование узелка. Hylaform доступен в Европе, Канаде и в других странах, но еще не разрешен Управлением по контролю и качеству пищи и лекарств [75].

Restylane Restylane (производитель Q-Med, Швеция) — сшитый, стабилизированный, неживотный гель гиалуроновой кислоты третьего поколения с большим молекулярным весом (20 мг/мл), получаемый из бактерий путем ферментирования. Он продается в стерильных шприцах, со­ держащих 0,7 мл материала. Препарат вводится в дерму на среднюю глубину иглами калибра 27 G или 30 G. В Ев­ ропе его используют для коррекции складок над перено­ сицей, носогубных складок, ротовых спаек, втянутых послеугревых рубцов, а также для увеличения губ. До 50-80% объема коррекции сохраняется через 6 мес [76]. Основными осложнениями являются эритема и отек в месте введения. Как и Hylaform, этот препарат со време­ нем рассасывается. В Соединенных Штатах Restylane не продается.

Resoplast Resoplast (производитель «Rofil Medical International BV», Нидерланды) является первым изготовленным в Европе инъекционным коллагеновым имплантатом. Состоящий из мономолекулярного бычьего коллагена, Resoplast вы­ пускается в 3,5% и 6,5% растворе и требует кожного тес­ тирования. Показания, техника введения и результаты схожи с таковыми для Zyderm или Zyplast. Этот препа­ рат в настоящее время в США недоступен.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ НАПОЛНИТЕЛИ Хотя большинство инъецируемых и имплантируемых материалов, используемых для увеличения объема мяг­ ких тканей, имеет биологическое происхождение, для этих целей также применяется, с различным успехом, ряд синтетических материалов. Некоторые из недавно разра­ ботанных материалов являются многообещающими в от­ ношении их постоянства и стабильности.

Жидкий силикон Силикон представляет собой полимер диметилсилоксанов. Жидкий силикон — это прозрачная, бесцветная и относи­ тельно инертная жидкость. В качестве инъекционного ма­ териала, до того, как попасть в Соединенные Штаты, он

284

Эстетическая хирургия лица

сначала использовался в Азии, Европе и Латинской Аме­ рике. В 1963 году компания Dow Corning (США) создала жидкий медицинский силикон 360, а позднее — более чис­ тую форму силикона, MDX 4-4011 [19-21]. Техника введения силикона является, вероятно, наи­ более критическим моментом успешного лечения. Его нужно вводить в дерму и жир в мельчайших количест­ вах. Каждая частица замыкается в фиброзную капсулу в течение последующих недель. Увеличение и наполнение ткани являются результатом фибробластной реакции, а не наличия только силикона. Фиброзирующая реакция и образование капсулы происходят в течение несколько не­ дель. Так как имплантация силикона приводит к по­ стоянному результату, необходимо соблюдать чрезвычай­ ную осторожность, и здесь настоятельно рекомендуется заведомо недостаточная коррекция [77, 78]. Имплантация силикона сопровождается уже описан­ ными серьезными осложнениями, включая воспаление, уплотнение, изменение цвета, изъязвление, смещение и образование силиконовых гранулем [16, 18, 19, 77, 78]. Нужно отметить, что многие из описанных осложнений являются результатами применения силиконовых имп­ лантатов неизвестной чистоты или даже фальсифициро­ ванного силикона, содержащего оливковое масло или другие компоненты, а не очищенного силикона Dow Cor­ ning (MDX 4-4011). Жидкий силикон получил разрешение Управления по контролю и качеству пищи и лекарств для офтальмологического и ортопедического применения в 1994 году [79]. Однако инъекционный силикон еще не получил одобрения для использования с целью увеличе­ ния тканей и остается опасным из-за необратимости про­ цедуры.

Полиметилметакрилат

(Artecoll)

Микросферы полиметилметакрилата (ПММА) (Artecoll, производитель Rofil Medical International, Нидерланды) используются в Европе в качестве инъекционного на­ полнителя. Микросферы имеют размер 20-40 мкм — до­ статочно большой для того, чтобы не подвергнуться фаго­ цитозу, но достаточно маленький, чтобы использовать их внутрикожно [80, 81]. ПММА поставляется в 3,5% коллагеновом растворе, содержащем 0,3% лидокаина. Мик­ росферы имеют гладкую поверхность и в первые 2 дня покрываются слоем моноцитов, через 2 мес — слоем фиб­ робластов и через 7 мес — фиброзной капсулой. Основным показанием к применению Artecoll яв­ ляются естественно возникшие складки и морщины на лице. Обычно для коррекции складок в области надпере­ носья, носогубных складок, провисания углов рта и для увеличения губ достаточно 1 мл препарата. Artecoll не подходит для коррекции «гусиных лапок», потому что они слишком поверхностны [82]. Частыми реакциями на инъекции Artecoll являются отек, эритема, умеренная боль и зуд, которые продолжа­ ются несколько дней. Другие, серьезные осложнения встречаются нечасто [16]. Однако, из-за необратимости эффекта, пациентам, у которых происходит смещение, воспалительная реакция или инфекция, не удается пред­ ложить какого-либо альтернативного лечения, кроме ши­ рокого иссечения тканей. В косметическом отношении это делает материал менее привлекательным и даже опасным. Опыт его применения ограничен и отдаленные результаты

неизвестны. Artecoll не разрешен к применению Управ­ лением по контролю и качеству пищи и лекарств.

Bioplastique Bioplastique (производитель Uroplasty, Нидерланды) — это белый, сильно текстурированный двухфазный поли­ мер с твердой фазой, содержащей микрочастицы текстурированной вулканизированной силиконовой резины, и жидкой фазой, содержащей биосовместимый пласдоновый гидрогель. Он является инертным инъекционным материалом с ограничениями, присущими инъекционно­ му силикону. Так как микрочастицы имеют диаметр 100-400 мкм, они не захватываются макрофагами, так как фагоцитоз ограничен частицами, имеющими размер менее 60 мкм [83-85]. Из-за большого размера частиц Bi­ oplastique нельзя вводить в поверхностные ткани, но он идеально подходит для подкожного размещения. Препа­ рат можно использовать для коррекции втянутых руб­ цов, впалых щек, деформаций спинки носа, подкожных контурных дефектов и для увеличения губ. Bioplastique слишком объемен для коррекции складок, морщин и поверхностных сеток. Так как фибробластная реакция и отложение коллагена продолжаются несколько недель, дают дополнительное увеличение объема и пожизненный результат, рекомендуется заведомо недостаточная коррек­ ция рубцовых дефектов. Гиперкоррекция может привести к нарушениям контура [85, 86]. В нескольких исследованиях была выявлена гигантоклеточная реакция на Bioplastique как на инородное тело. Гистологический анализ показал острую умеренно выраженную воспалительную реакцию, переходящую в хроническое воспаление по мере рассасывания гелевого носителя. Гидрогель замещается фибрином, а затем — фибробластами. Через 7 дней макрофаги сливаются в ги­ гантские клетки, так как они не могут фагоцитировать эти частицы. Гигантские клетки остаются в стабильной форме на поверхности частиц [87, 88]. Осложнения возникают, если материал вводится по­ верхностно, в кожу, или вводится слишком много мате­ риала с образованием плотной пальпируемой массы. В таких случаях имплантат и окружающую ткань можно удалить с помощью микролипосакции или хирургиче­ ского иссечения [85, 86]. Соображения о необратимости изменений и возможности развития хронической воспа­ лительной реакции ограничивают распространение этого препарата. Он недоступен в Соединенных Штатах, и его применение не разрешено Управлением по контролю и качеству пищи и лекарств.

пПТФЭ Пористый политетрафторэтилен (Ultrasoft, производитель Tissue Technologies Inc., США; Gore-Tex, производитель WL Gore, США) представляет собой чрезвычайно биосо­ вместимый, инертный аллопласт на углеродной основе, который более 20 лет используется для изготовления на­ дежных и эффективных сосудистых протезов. После нача­ ла использования в качестве сосудистого материала в 70-е годы прошлого века, область применения пПТФЭ расши­ рилась до пластики грыж и реконструктивно-косметических операций [89, 90]. Достоинства этого протезного материала хорошо установлены и документированы.

Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице

285

Рис. 22.6. Устройство для имплантации Ultrasoft. (А) По­ сле тунелирования под областью коррекции канюля вы­ водится, троакар с имплантатом остаются на месте. (Б) Поверхность кожи над имплантатом аккуратно захваты­ вается, а троакар выводится вперед.

пПТФЭ имеет многоосную микроструктуру, состоящую из узелков, соединенных между собой тонкими фибриллами, и производится с различным «размером пор». С ним легко работать, он вызывает минимальную тканевую реакцию и нетромбогенен. После имплантации материал сохраняет прочность, толщину, размер и гибкость. Его микрофиб­ риллярная структура допускает незначительное проник­ новение клеток и врастание соединительной ткани [91-93]. Сравнительные исследования различных форм пПТФЕ показали превосходство трубчатой формы (SoftForm) в отношении стабильности и врастания ткани [92]. Продольное врастание ткани и просвет имплантата лучше фиксируют его и минимизируют риск миграции. Между тем относительно небольшая миграция фибробластов в стенки имплантата делает его легко удалимым.

Рис. 22.7. Места, подходящие для коррекции Ultrasoft. Отмече­ ны разрезы для введения и выведения при имплантации.

SoftForm выпускается в наборе, включающем матери­ ал для имплантации и режущий троакар, помещенный во внешнюю канюлю (рис. 22.6). Имплантаты бывают 5, 7 и 9 см в длину и 2,4, 3,2 и 4 мм в диаметре. Они применяют­ ся для коррекции носогубных складок и околоротовой об­ ласти, рубцов на лице, мягкотканных дефектов и для увеличения губ (рис. 22.7). Процедура проводится во врачебном офисе под местным обезболиванием, после тщательной маркировки мягкотканого дефекта, складки или морщины в вертикальном положении пациента. Для достижения нужной коррекции необходимо точное туннелирование троакар-катетером подкожной ткани под де­ фектом. [94]. При использовании Softform встречаются два непри­ емлемых отдаленных осложнения. Замечено, что через несколько недель после имплантации материал становит­ ся плотнее (более пальпируемым). Предполагается, что это связано с врастанием в стенки материала — например, в стенки трубки. Помимо этого, у многих пациентов отме-

Рис. 22.8. Ustrasoft имплантируется в носогубные складки с от­ крытыми концами трубок, для врастания ткани. Обратите внима­ ние на S-образный избыток, созданный путем обрезания имплантатов на 4-5 мм длиннее, для увеличения верхних отде­ лов носогубного треугольника.

286

Эстетическая хирургия лица

чается его укорочение в продольном направлении, особен­ но в губах. Это является следствием эффекта «аккордеона» в толстых стенках трубок. Ultrasoft для имплантации в губы сделан с более тонкими стенками (мягче до и после имплантации) и длиннее. Ранние результаты показыва­

ют, что характеристики этого имплантата значительно улучшены по сравнению с Softform. Для коррекции носогубной складки выполняются ма­ ленькие проколы в складке, примерно на уровне ротовой спайки, и в борозде у крыла носа. Туннелирование под-

Рис. 22.9. Иллюстрация техники имплантации Ultrasoft.

Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице кожной ткани производится концом троакара. Избыточное сопротивления его продвижения обозначает неправильную глубину, при этом троакар нужно извлечь и перемес­ тить, как правило, немного глубже. Когда имплантат становится виден как во входном, так и в выходном про­ коле, канюля и троакар извлекаются. Кожа над им­ плантатом массируется для равномерного расположе­ ния материала, и его избыток отрезается. Оба просвета имплантата оставляются открытыми (для врастания со­ единительной ткани), погружаются в рану, и разрезы ушиваются нерассасывающимися монофиламентными нитями (рис. 22.8). На несколько дней местно и перораль­ но назначаются антибиотики. В большинстве случаев входной и выходной проколы становятся незаметными после непродолжительного периода заживления, но, если проколы ушиты не очень точно, может потребоваться легкая шлифовка. При увеличении губ используются те же принципы, что и при коррекции носогубных складок. Для верхней губы более хорошие результаты дает увеличение красной каймы двумя сегментами имплантата, с сохранением купидонова лука (рис. 22.9). Имплантат располагается тот­ час под краем красной каймы верхней губы. Установка третьего имплантата через 3 мес после первоначальной коррекции красной каймы может дать «эффект выво­ рачивания», усиливая увеличение (рис. 22.10).Такая «тре­ угольная» техника увеличивает вертикальную высоту губы. Нижняя губа обычно увеличивается одним длин­ ным (9 см) имплантатом на всю губу, расположенным под краем красной каймы (рис. 22.11). Осложнения, включающие вытеснение, редки и, в боль­ шинстве случаев, связаны с дефектами техники. Кратко­ временный отек и покраснение над местом имплантации ожидаемы. Ultrasoft разрешен к применению Управле­ нием по контролю и качеству пищи и лекарств и досту­ пен в Соединенных Штатах.

Физиологически активные вещества Ботулинический экзотоксин Применение ботулинического экзотоксина в косметиче­ ской хирургии получило распространение недавно. Его внедрение в косметологию основано на том, что складки

287

Рис. 2 2 . 1 0 . Дополнительно к увеличению губы у края красной каймы, третий имплантат, захватывающий всю верхнюю губу, увеличивает ее вертикальную высоту.

на лице значительно уменьшаются у пациентов, лечивших­ ся ботулиническим экзотоксином А (ВТХ-А) по поводу идиопатического блефароспазма [95]. Воздействие ВТХ-А на складки и линии обусловлено тем, что многие из них образуются в результате сокращения подлежащих мышц. Ослабляя или парализуя соответствующую мышцу, ВТХ-А может привести к сглаживанию лица. Некоторые свойства ВТХ-А делают его привлекатель­ ным для коррекции складок кожи лица, в качестве аль­ тернативы хирургии и техникам наполнения. ВТХ-А безопаснее, местно эффективнее, и его легче применять. К тому же токсин действует избирательно и обратимо; поэтому он дает относительно мало побочных реакций. Ботулинический нейротоксин (ВТХ) вырабатывается анаэробной бактерией Clostridium botulinum. Он сущест­ вует в семи серотипах, от А до G, из которых наиболее сильным в отношении парализации мышц человека яв­ ляется ВТХ-А [96]. Хотя в настоящее время исследуются другие серотипы (например, ВТХ-В и BTX-F), коммерче­ ски доступен только ВТХ-А. ВТХ-А вызывает паралич мышц за счет пресинаптической фиксации на холинергических нервных окончаниях и блокады выброса ацетилхолина в нервно-мышечную синаптическую щель [97]. Уникальный механизм действия ВТХ-А делает его очень специфичным, позволяя неболь­ шому количеству токсина оказывать выраженное дейст­ вие. Это дает возможность получать лечебный эффект от маленьких доз, делая системные эффекты маловероят­ ными.

Рис. 22.11. Вид до (А) и через 3 месяца после (Б) увеличения верхней и нижней губ Ultrasoft, и лазерной шлифовки кожи лица.

288

Эстетическая хирургия лица

В терапевтических дозах, ВТХ-А начинает действо­ вать через 2 3 дня после введения. Максимальное ослаб­ ление мышц происходит примерно через 1-2 нед после введения, когда мышечные волокна начинают атрофиро­ ваться. Этот процесс продолжается до 4 нед. Хотя ВТХ-А приводит к необратимой блокаде холинергических нер­ вных окончаний, восстановление нормальной активности мышц происходит в результате обновления и заживления, рассасывания неактивных окончаний, роста аксонов и образования новых нервно-мышечных синапсов. Эффект ВТХ-А длится 3-6 мес, после этого к нервно-мышечным синапсам возвращается ферментная активность. То есть действие препарата продолжительное. Однако гисто­ логические изменения после введения ВТХ-А могут сохра­ няться до 3 лет. Несмотря на это, мышечные волокна нор­ мальны по активности и силе [98]. Сейчас доступны три препарата ВТХ: Botox (произво­ дитель Allergan, США), Dysport (производитель Ipsen, Ве­ ликобритания) и Mysbloc ВТХ-В (производитель Elan Pharmaceutical, США). Клинически Botox в три-четыре раза превышает Dysport по силе (в мышиных единицах), и его дозу необходимо подбирать в соответствии с этим. Botox выпускается во флаконах и перед внутримышеч­ ным введением должен разводиться стерильным физио­ логическим раствором. Каждый флакон содержит 100 единиц токсина типа А С. botulinum, 0,5 мг человеческо­ го альбумина и 0,9 мг хлорида натрия в стерильной, лиофилизированной форме, без консерванта. 100 единиц Botox значительно меньше рассчитанной средней леталь­ ной дозы — (LD 5 0 ) для среднего человека весом 70 кг (2500-3000 единиц). ВТХ-А успешно используется для лечения складок над переносицей, «гусиных лапок», горизонтальных линий на лбу, на шее, подбородочных складок и тонких линий [98] (рис. 22.12). Он также применяется при асимметрии или параличе лица для уменьшения выразительности здоровой стороны. ВТХ-А вводится внутримышечно вдоль складок. Воздействие токсина может варьировать от легкого ослаб­ ления до полного паралича мышцы, что, в основном, зави­ сит от введенной дозы. Клиницист должен определить количество мест введения и выраженность эффекта после выполнения парализации. Очевидно, что необходимо вни-

Рис. 22.12. Места введения для лечения складок на лбу с помо­ щью Botox.

мательно подходить к индивидуальным различиям в ана­ томии и функции мышц. Инъекции ВТХ-А начали недавно успешно использо­ вать как минимально инвазивное мероприятие для вре­ менного поднятия бровей [99]. При этом в боковые и верхнебоковые волокна круговой мышцы глаза, под ла­ теральной третью или половиной брови, вводится 8-10 единиц Botox (рис. 22.13). Эта инъекция ослабляет верх­ небоковую часть круговой мышцы, оставляя поднимаю­ щее действие на бровь лобной мышцы незатронутым, что приводит к некоторому поднятию латеральной час­ ти брови. В это же время обычно проводится коррекция «гусиной лапки» у латерального угла глаза. Введение ВТХ-А дает очень немного осложнений, при­ чем его эффекты обратимы. Известные осложнения вклю­ чают птоз после введения в область надпереносья, в результате миграции токсина через перегородку глазни­ цы к поднимающей мышце, и временное отвисание ниж­ него века после коррекции «гусиной лапки». Также сообщается об опущении бровей после коррекции лобных складок [98, 100, 101]. Более того, ВТХ-А имеет иммуногенные свойства, хотя случаев выработки антител в резуль­ тате применения ВТХ-А, в терапевтических дозах для кос­ метических целей, не отмечено [98]. Более новая форма ВТХ, ботулинический токсин типа В, в клинических испытаниях показал многообещающие результаты. Он действует гораздо быстрее, неопределенно долго стабилен в растворе (может храниться) и одобрен Управлением по контролю и качеству пищи и лекарств для неврологического применения. Продолжительность действия этого препарата еще не ясна.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В минимально инвазивной коррекции складок кожи лица и увеличении мягких тканей достигнуты значитель­ ные успехи. Хотя не существует одного материала или метода на все клинические случаи, врачам предостав-

Рис. 22.13. Области введения Botox для временного поднятия брови и коррекции «гусиной лапки». Обратите внимание, что места введения находятся латеральнее или выше края глазни­ цы, для предотвращения ослабления коллатеральной мышцы (птоз или косоглазие).

Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице ляется широкий выбор средств. Между тем, по мере со­ вершенствования современных методов, продолжаются исследования по разработке новых материалов. Методы инъекции и имплантации, как часть клинического ар­ сенала для омоложения лица, приветствуются как ме­ дицинским сообществом, так и населением вообще. Так как многие из методов разработаны недавно, для того, чтобы гарантировать ожидаемые результаты, требуется

289

дальнейшее накопление опыта и анализ отдаленных ре­ зультатов.

БЛАГОДАРНОСТЬ Рисунки 1-8, 10 и 12-13 этой главы выполнены Chris Cralapp.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Elson ML. Soft tissue augmentation: a review. Derma­

tol Surg 1995;21:491-500.

2. Klein AW, Wexler P, Carruthers A, et al. Treatment of facial furrows and rhytides. Dermatol Clin 1997;15: 595-607. 3. Monhian N, Greene D, Maas CS. The role of soft tissue

augmentation in scar revision. Fac Plast Surg Clin North Am 1998;6:183-190.

4. Fenske NA, Lober CW. Structural and functional changes of normal aging skin. J Am Acad Dermatol 1986;15:571-585. 5. Uitto J. Connective tissue biochemistry of the aging dermis. Age-related alterations in collagen and elastin. Dermatol Clin 1986;4:433-446. 6. Smith L. Histopathologic characteristics and ultrastructure of aging skin. Cutis 1989;43:414-424. 7. Baiin AK, Pratt LA. Physiologic consequences of hu­ man skin aging. Cutis 1989;43:431-436. 8. Braverman I M , Fonferko E. Studies in cutaneous aging. I: The elastic fiber network. J Invest Dermatol 1982;78:434-443. 9. Sams WM Jr. Sun-induced aging. Clinical and labora­ tory observations in humans. Clin Genatr Mea 1989;5: 223-233. 10. Kligman LH. Photoaging. Manifestations, prevention,

and treatment. Clin Geriatr Med 1989;5:235-251.

11. Black HS. Potential involvement of free radical reacti­ ons in ultraviolet light-mediated cutaneous damage.

Photochem Photobiol 1987;46:213-221.

12. Bissett DL, Chatterjee R, Hannon DP. Photoprotective effect of superoxide-scavenging antioxidants against ultraviolet radiation-induced chronic skin damage in

the hairless mouse. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1990;7:56-62.

13. Thomas WO, Moses M H , Graver RD, Galen WK. Con­ genital cutis laxa: a case report and review of loose skin syndromes. Ann Plast Surg 1993;30:252-256.

14. Neuber F. Fat grafting. Cuir Kongr Verh Otsum Ges Chir 1893;20:66.

15. Gersuny JS. Hard-paraffin prosthesis. Zentralbl Chir 1903;1:86-88. 16. Maas CS, Papel ID, Greene D, et al. Complications of injectable synthetic polymers in facial augmentation.

Dermatol Surg 1997;23:1-7.

17. Ben-Hur N, Neuman Z. Siliconoma: another cutaneous response to dimethylpolysiloxane: experimental study

in mice. Plast Reconstr Surg 1965;36:629-631.

18. Achauer BM. A serious complication following medicalgrade silicone injection of the face. Plast Reconstr

Surg 1983;71:251-253.

19. Orentreich DS, Orentreich N. Injectable fluid silicone. In: Roenigk RK, Roenigk HH Jr (eds). Dermatologie

surgery: principles and practice. New York: Marcel

Dekker, 1989:1349-1395. 20. Webster RC, Fuleihan NS, Gaunt JM, et al. Injectable silicone for small augmentations: twenty-year experi­ ence in humans. Am J Cosm Surg 1984;1:1-7. 21. Webster RC, Gaunt JM, Hamdan US, et al. Injectable silicone for facial soft-tissue augmentation. Arch Oto­

laryngol Head Neck Surg 1986;112:290-296.

22. Ahn MS, Monhian N, Maas CS. Soft tissue augmentati­

on. Fac Plast Surg Clin North Am 1999;7:35-41.

23. Bruning P [cited by Brockaert TJ]. Contribution a l'etude des greffes adipeueses. Bulletin de LAcademie

Royale de Medecine de Belgique 1919;28:440.

24. Peer LA. Loss of weight and volume in human fat

grafts. Plast Reconstr Surg 1950;5:217.

25. Kononas TC, Bucky LP, Hurley C, et al. The fate of suc-tioned and surgically removed fat after reimplan­ tation for soft tissue augmentation: a volumetric and

histologic study in the rabbit. Plast Reconstr Surg

1993;91:763-768. 26. McFarland JE. The free autogenous fat graft. Ophthal

Plast Reconstr Surg 1988;4:41-47.

27. Illouz YG. The fat cell «graft»: a new technique to f i l l

depressions. Plast Reconstr Surg 1986;78:122-123.

28. Chajchir A, Benzaquen I. Liposuction fat grafts in face

wrinkles and hemifacial atrophy. Aesthetic Plast Surg

1986;10:115-117. 29. Pinski KS, Coleman WP. Microlipoinjection and auto­ logous collagen. Dermatol Clin 1995;13:339-351. 30. Temourian B. Blindness following fat injections. Cor­ respondence and brief communications. Plast Reconstr

Surg 1988;80:361. 31. Fournier PF. Collagen antologue: liposculpture matechnique. Paris: Arnette, 1989:277-279. 32. Coleman WP I I I . Lipocytic dermal augmentation. In:

Klein AW (ed). Tissue augmentation in clinical practi

ce: procedures and techniques. New York: Marcel Dek­ ker, 1998:49-62. 33. Henke CW, Coleman WP I I I . Collagen filler substan­ ces. In: Coleman WP, Hanke CW, Alt TH, Asken S

(eds). Cosmetic surgery of the skin. Philadelphia: B.C.

Dekker, 1991:89-102. 34. Peer LA, Paddock R. Histologic studies on the fate of deeply implanted dermal grafts: observation on secti­ ons of implants buried from one week to one year. Arch

Surg 1937;34:268.

35. Migliori ME, Putterman AM. The domed dermis-fat graft

orbital implant. Ophthal Reconstr Surg 1991;7:23-30.

290

Эстетическая хирургия лица

36. Mikaelian DO, Lowry LD, Sataloff RT. Lipoinjection for unilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope 1991; 101:465-468. 37. Orentreich DS, Orentreich N. Subcutaneous incisionless (subcision) surgery for the correction of depressed scars and wrinkles. Dermatol Surg 1995;21:543-549. 38. Swinehart JM. Pocket grafting with dermal grafts: autologous collagen implants for permanent correction

of cutaneous depressions. Am J Cosmet Surg 1995;

12:321-331. 39. Swinehart JM. Dermal pocket grafting: implants of dermis, fat, and «autologous collagen» for permanent correction of cutaneous depressions. Int J Aesth Restor

Surg 1994;2:43-52.

54. Terino EO. AlloDerm acellular dermal graft: applicati­ ons in esthetic and reconstructive soft tissue augmen­

tation. In: Klein AW (ed). Tissue augmentation in clinical practice: procedures and techniques. New York:

Marcel Dekker, 1998:349-377. 55. Knapp TR, Kaplan EN, Daniels JR. Injectable collagen

for soft tissue augmentation. Plast Reconstr Surg

1977;60:398-405. 56. Knapp TR, Luck E, Daniels JR. Behavior of solubilized collagen as a bioimplant. J Surg Res 1977;23:96-105. 57. Cooperman LS, Mackinnon V, Bechler G, et al. Injec­ table collagen: a six-year clinical investigation. Aesth

Plast Surg 1985;9:145-151.

40. Swinehart J M . Dermal grafting. In: Klein AW ed. Tis­

58. Kligman A M , Armstrong RC. Histologie response to intradermal Zyderm and Zyplast (glutaraldehyde cros-

techniques. New York: Marcel Dekker, 1998:63-95. 41. West T, Alster T. Autologous human collagen and der­ mal fibroblasts for soft tissue augmentation. Dermatol

1986;12:351-357. 59. Robinson JK, Hanke CW. Injectable collagen implant: histopathologic identification and longevity of cor­

42. Alkeke DS. Isolagen, a new autologous collagen. Cosm

60. Stegman SJ, Tromovitch ТА. Implantation of collagen

43. Boss WK Jr, Marko O. Isolagen. In: Klein AW (ed).

450-451. 61. Matti BA, Nicole FV. Clinical use of Zyplast in correc­ tion of age- and disease-related contour deficiencies of

sue augmentation in clinical practice: procedures and

Surg 1998;24:510-512.

Dermatol 1998;Oct:30 32.

Tissue augmentation in clinical practice: procedures

and techniques. New York: Marcel Dekker, 1998: 335-347. 44. De Vore DP, Kelman CD, Fagien S, Casson P. Autolo­ gen: autologous, injectable dermal collagen. In: Bosni-

ak S (ed). Principles and Practice of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Philadelphia: WB

Saunders, 1995:650-675. 45. Fagien S. Autologen: autologous injectable collagen for facial soft tissue augmentation. Presented at annu­ al meeting of the American Academy of Dermatology Symposium on Soft Tissue Augmentation, New Orle­ ans, LA, February 1995. 46. Fagien S. Autologous collagen injections to treat deep glabellar furrows. Letter to the editor. Plast Reconstr

Surg 1994;93:462.

47. Fagien S. Facial soft tissue augmentation with auto­ logous and homologous injectable collagen (Autologen

and Dermalogen). In: Klein AW (ed). Tissue augmenta­ tion in clinical practice: procedures and techniques.

New York: Marcel Dekker, 1998:97-124. 48. Livesey S, Atkinson Y, Call T, et al. An acellular der­ mal transplant processed from human allograft skin retains normal extracellular matrix components and ultrastructural characteristics. Presented at the 19th Annual Meeting of the American Association of Tissue Banks, San Francisco, CA, August 20-22,1994. 49. Wainwright D. Use of an acellular allograft dermal matrix (AlloDerm) in the management of full-thick­ ness burns. Burns 1995;21:243-248. 50. Maloney BP. Cosmetic surgery of the lips. Fac Plast

Surg 1996;12:265-278.

51. Sykes JM, Emery BE. Upper and lower lip augmentati­

on with dermal autografts. Oper Tech Otolaryngol

1995;5:307-310. 52. Guyuron B. The armamentarium to battle the recalcit­ rant nasolabial fold. Clin Plast Surg 1995;22:253-264. 53. Lassus C. A surgical solution to the deep nasolabial

fold. Plast Reconstr Surg 1996;97:1473-1478.

slinked) collagen in humans. J Dermatol Surg Oncol

rection. J Dermatol Surg Oncol 1985;11:124-130.

for depressed scars. J Dermatol Surg Oncol 1980;6:

the face. Aesth Plast Surg 1990;14:227-234.

62. Kamer FM, Churukian MM. The clinical use of injec­ table collagen: a three-year retrospective study. Arch

Otolaryngol 1984;110:93-98.

63. Hanke CW, Higley HR, Jolivette DM, et al. Abscess formation and local necrosis after treatment with Zy­ derm or Zyplast collagen implant. J Am Acad Dermatol 1991;25:319-326. 64. Frank DH, Vakassian L, Fisher JC, et al. Human anti­ body response following multiple injections of bovine

collagen. Plast Reconstr Surg 1991;87:1080-1088.

65. DeLustro F, Smith ST, Sundsmo J, et al. Reaction to injectable collagen: results in animal models and clini­

cal use. Plast Reconstr Surg 1992;79:581-592.

66. Trautinger F, Kokoschka EM, Menzel EJ. Antibody formation against human collagen and Clq in response to a bovine collagen implant. Arch Dermatol Res 1991; 283:395-399. 67. Spangler AS. New treatment of pitted scars: prelimi­ nary report. Arch Dermatol 1957;76:708-711. 68. Spangler AS. Treatment of depressed scars with fibrin foam-seventeen years of experience. J Dermatol Surg 1975;1:65-69. 69. Gottlieb SK. Soft tissue augmentation. Clin Dermatol 1987;5:128-134. 70. Milliken L; Fibrel and wound healing. Clin Dermatol 1991;15:837-842. 71. Milliken L, Rosen T, Monheit G. Treatment of depres­ sed cutaneous scars with gelatin matrix implant: a

multicenter study. J Am Acad Dermatol 1987; 16:

1155-1162. 72. Milliken L, Banks K, Purkait B, et al. A 5-year safety and efficiency evaluation with Fibrel in the correction of cutaneous scars following one or two treatments. J

Dermatol Surg 1991;17:223-229.

73. Balazs EA, Delinger JL, Leschiner E, et al. Hylan: hyaluronan derivatives for soft tissue repair and augmen­ tation. Biotech USA 1998;Nov 14-16:442-445.

Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице 74. Balazs EA, Leshchiner EA. Hyaluronan, its crosslinked derivative-hylan- and their medical applications. In: Inagaki H and Phillips GO (eds). Cellulosics Utiliza­

tion. Research and Rewards in Cellulosics. New York:

Elsevier, 1989:233-241. 75. Piacquadio DJ, Larsen NE, Denlinger JL, Balazs EA. Hylan В gel (Hylaform) as a soft tissue augmentation

material. In: Klein AW ed. Tissue augmentation in cli­ nical practice: procedures and techniques. New York:

Marcel Dekker, 1998:269-291. 76. Duranti F, Salti G, Bovani B, et al. Injectable hyaluro­ nic acid gel for soft tissue augmentation. A clinical and histological study. Dermatol Surg 1998;24: 1317-1325. 77. Nosanchuk JS. Injected dimethylpolysiloxane fluid: a study of antibody and histologie response. Plast Re

constr Surg 1968;42:562-566.

78. Piechotta FU. Silicone fluid: attractive and dangerous.

Aesth Plast Surg 1979;3:347-355.

79. Duffy DM. Injectable liquid silicone: new perspectives.

In: Klein AW ed. Tissue Augmentation in Clinical Practice: Procedures and Techniques. New York: Mar­

cel Dekker, 1998:237-267. 80. Lemperle G, Ott H, Charrier U, et al. PMMA microsp­ heres for intradermal implantation. 1. Animal rese­

arch. Ann Plast Surg 1991;26:57-63.

81. Lemperle G. PMMA microspheres (Artecoll) for skin and soft tissue augmentation. 2. Clinical investigati­

ons. Plast Reconstr Surg 1995;96:627-634.

82. Wiest L. Soft tissue augmentation. Budapest ISPRS Congress, Oct 1995. 83. Ersek RA, Beisang AA HI. Bioplastique: a new textu­ red copolymer microparticle promises permanence in

soft tissue augmentation. Plast Reconstr Surg 1991;

87:693-702. 84. Ersek RA, Beisang AA I I I . Bioplastique: a new biphasic polymer for minimally invasive injection implanta­

tion. Aesth Plast Surg 1992;16:59-65.

85. Ersek RA. Bioplastique: specific technical advice on its

use and possible complications. Aesth Plast Surg 1992;

16:67-68. 86. Simons G, Mazaleyrat P, Masurel T. Utilization of in­ jectable microimplants in aesthetic facial surgery.

Aesth Plast Surg 1992;16:77-82.

87. Allen O. Response to subdermal implantation of textu­

red microimplants in humans. Aesth Plast Surg 1992;

16:227-230. 88. Beisang AA I I I , Ersek RA. Mammalian response to subdermal implantation of textured microimplants.

Aesth Plast Surg 1992;16:83-90.

291

8 9 . Florian A, Cohn LH, Dammin GJ, et al. Small vessel replacement with Gore-Tex (expanded polytetrafluoro­

ethylene). Arch Surg 1976;111:267-270.

9 0 . Soyer T, Lempinen M, Cooper P, et al. A new venous prosthesis. Surgery 1972;72:864. 9 1 . Cisneros JL, Singla R. Intradermal augmentation with expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) for facial

lines and wrinkles. J Dermatol Surg Oncol 1993;19:

539-542. 9 2 . Maas CS, Eriksson T, McCalmont T, et al. Evaluation of expanded polytetrafluoroethylene as a soft tissue filling substance: an analysis of design-related implant behavior using the porcine skin model. Plast Reconstr

Surg 1998;101:1307-1314.

9 3 . Maas CS, Gnepp DR, Bumpous J. Expanded polytetraf­ luoroethylene (Gore-Tex soft tissue patch) in facial

augmentation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

1993;119:1008-1014. 9 4 . Maas CS, Spiegel JH, Greene D. ePTFE (SoftForm) augmentation of folds and wrinkles. In: Klein AW

(ed). Tissue augmentation in clinical practice: procedu­

res and techniques. New York: Marcel Dekker, 1998: 191-205. 9 5 . Carruthers A, Carruthers J. Botulinum toxin use for glabellar wrinkles. Presented at annual meeting of the American Society for Dermatologie Surgery, Orlando, FL, March 13-17,1991. 9 6 . Scott AB, Rosenbaum A, Collins CO Pharmacologic weakening of extraocular muscles. Invest Ophthalmol 1973;12:924-927. 9 7 . Simpson LL. Peripheral actions of the botulinum to­

xins. In: Simpson LL ed. Botulinum Neurotoxin and

Tetanus Toxin. San Diego, CA: Academic Press, 1989: 153-178. 9 8 . Carruthers A, Carruthers J. Cosmetic uses of botuli­

num A exotoxin. In: Klein AW (ed). Tissue Augmentaion in Clinical Practice. Procedures and Techniques.

New York: Marcel Dekker, 1998:207-237. 9 9 . Ahn MS, Gatten MD, Maas CS. Temporal brow l i f t

using botulinum A exotoxin. Plast Reconstr Surg 1999 (in press).

1 0 0 . Blitzer A, Binder WJ, Aviv JE. The management of hyperfunctional facial lines with botulinum toxin; a collaborative study of 210 injection sites in 162 pati­

ents. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123:

389-392. 1 0 1 . Binder WJ, Blitzer A, Brin MF. Treatment of hy­ perfunctional lines of the face with botulinum toxin A.

Dermatol Surg 1998;24:1198-1205.

Глава 23

Использование ботулотоксина типа А (ботокс) при морщинах лица Andrew Blitzer, William J. Binder и Mitchell F. Birn

Б

отулинический токсин типа А, вырабатываемый

бактерией Clostridium botulinum, — сильный ней-

ротоксин, блокирующий выброс ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Он ослабляет тонус мышцы вплоть до вялого паралича [1]. Ботокс безопасно и эффек­ тивно использовался для лечения пациентов с дистонией лица, гемифациальными спазмами (лицевыми гемиспазмами) и тиками лица. Результат такой терапии — косметическое улучшение. Часто пациенты, которым производились односторонние инъекции ботокса по по­ воду указанных нарушений, возвращались, прося сделать инъекции и на другой стороне лица, чтобы выглядеть мо­ ложе [2]. Инъекции ботокса улучшают внешний вид, уменьшая или устраняя гиперфункциональные лицевые складки, образование которых обусловлено сморщиванием кожи из-за сокращения подлежащих мышц [3]. Исчезновение этих складок с разглаживанием поверхности кожи на­ блюдается при состояниях, приводящих к ослаблению лицевых мышц: повреждении двигательных нервов лица, периферическом параличе лицевого нерва или инсульте. Ботулотоксин не влияет на лицевые складки, не обуслов­ ленные гиперфункцией мышц: на лучевое повреждение, потерю эластических волокон или атрофию к о ж и . Эти состояния лучше исправляются химическим пилингом, лазерной шлифовкой или введением инъекционных на­ полнителей. В 1989 году ботокс получил одобрение Управления по контролю и качеству продуктов и лекарств (США) как эффективное и безопасное средство лечения блефароспазма, косоглазия и гемифациального спазма. Спастические явления были включены в показания для применения ботокса в 1998 году. Согласительная конференция Наци­ ональных организаций здравоохранения (1990) ввела ряд «неписаных» показаний, например спастическую дисфонию, оромандибулярную дистонию и кривошею. Многие из этих показаний теперь стали стандартами лечения. Мы применяем ботокс более 12 лет и рекомендуем его для устранения гиперфункциональных лицевых складок, в том числе складок над переносицей, горизонтальных складок на лбу, боковых косых линий («гусиные лап­ ки»), тяжей подкожной мышцы шеи и морщин на под­ бородке [4]. Carruthers и Carruthers [5] одновременно сообщили о сходных результатах инъекций ботокса для коррекции гиперфункциональных лицевых складок. Для лечения с применением ботокса требуется стериль­ ный физиологический раствор, шприцы и монополярные электромиографические (ЭМГ) иглы малого размера.

Препарат хранится в стандартной морозильной камере при температуре -15...-20 °С. Каждый флакон ботокса (фирма Allergan, США) содержит 100 ЕД лиофилизированного ботулинического токсина типа А и поставляется на сухом льду. Перед выполнением инъекции его необхо­ димо развести физиологическим раствором. Мы обычно до­ бавляем 4 мл физиологического раствора, чтобы получить концентрацию 25 ЕД/мл (2,5 ЕД в 0,1 мл); 2,5 мл для полу­ чения концентрации 40 ЕД/мл (4 ЕД в 0,1 мл) или 2 мл для получения концентрации 50 ЕД/мл (5 ЕД в 0,1 мл). Линии на лице пациента фотографируются для доку­ ментального сравнения до и после коррекции (рис. 23.1, 23.2 и 23.3). Делаются снимки лица пациента в покое и при напряжении, демонстрирующем эти линии. Их де­ тальный анализ позволяет различить, какие линии функ­ циональные, какие возникли вследствие изменений свойств кожи (например, актинических или возрастных изменений), какие являются результатом структурных деформаций подлежащих тканей, а какие связаны с про­ цессами рубцевания. При сборе анамнеза особое внима­ ние обращают на наличие предыдущих косметических

Рис. 23.1. Пациентка с выраженными косыми линиями («гуси­ ные лапки») в латеральной и нижней части глазничной области до инъекции.

Использование ботулотоксина типа А (ботокс) при морщинах лица

293

Рис. 23.3. Пациентка, демонстрирующая гиперфункциональ­ ные складки на лбу до инъекции.

Рис. 23.2. Выраженные косые линии до инъекции, вид сбоку.

вмешательств и обработок лица, травм, наклонности к кровоточивости, на то, какие лекарственные препараты принимает пациент, наличие гиперчувствительности к лекарственным средствам, склонности к образованию рубцов или к гипо/гиперпигментации. До и после лече­ ния мы применяем шкалу оценки функциональных ли­ ний в покое и при активности. Оценка производится врачом и пациентом при каждом визите совместно. Шка­ ла оценки имеет четыре градации (0 — линии отсутству­ ют; 1 — легкие линии; 2 — умеренные линии; 3 — выраженные линии) [3, 6]. Несмотря на малое количество данных по примене­ нию ботокса у беременных и кормящих женщин, инъек­ ции этого препарата им делать не следует, так как его влияние на плод пока не изучено. Мы рекомендуем с осторожностью применять ботокс пациент с нервно-мы­ шечными заболеваниями (например, при синдроме Ито­ на-Ламберта, злокачественной миастении), а также при поражении двигательных нейронов. Мы не рекомендуем его применение пациентам, получающим лечение анти­ биотиками аминогликозидового ряда, т. к. амино- гликозиды могут влиять на нервно-мышечную передачу и потенцировать действие применяемой дозы ботокса [6].

ТЕХНИКА После ознакомления с процедурой введения ботокса, по­ казаниями к его применению и возможными осложнени-

ями от пациента необходимо получить информированное согласие. Ему нужно сообщить, что инъекции ботокса разрешены Управлением по контролю и качеству про­ дуктов и лекарств (США) в 1989 году, как эффективный метод коррекции блефароспазма, косоглазия и гемифациального спазма. В 1990 году Согласительная конфе­ ренция Национальных организаций здравоохранения добавила к ним такие показания, как спастическая дисфония, оромандибулярная дистония, дистония лица, писчий спазм и кривошея. В 1998 году в инструкцию были внесены спастические изменения. Показаниями, не указанными в инструкции, являются тремор, детский церебральный паралич, повышенная потливость, нару­ шение функции сфинктеров и наличие гиперфункциона­ льных лицевых складок [7]. После получения согласия пациента, оценки функци­ ональных линий по шкале и фотографирования на лице пациента маркером отмечают области, где максималь­ ное напряжение мышц вызывает образование гиперфунк­ циональных складок. Наносятся метки на место каждой инъекции для воздействия на эти мышцы. Вокруг меток рисуют к р у ж к и , диаметром 1-1,5 см — зону диффузии токсина. Их совокупность должна полностью покрывать область избыточно функционирующей мышцы, но не затрагивать соседние, прилегающие мышцы (рис. 23.423.6). Фотография или схема точек инъекции и доза для каждой точки должны составлять часть амбулаторной карты пациента, чтобы можно было оценить эффектив­ ность проведенной коррекции и создать своеобразную «географическую карту» для будущих инъекций. Распо­ ложение точек введения препарата, где был достигнут желаемый результат, заносят в амбулаторную карту с указанием дозы. По завершении нанесения меток для уменьшения ди­ скомфорта, связанного с проколом кожи иглой, области инъекций можно обработать льдом или кремом EMLA. Токсин набирают в туберкулиновый шприц с монополяр­ ной покрытой тефлоном ЭМГ-иглой калибра 27 G. Ее подключают к аппарату ЭМГ, заземляют, и накладывают на лицо пациента электроды. Иглу проводят через кожу

294

Эстетическая хирургия лица

Рис. 23.4. Всех пациентов мы размечаем для определения мест инъекций. Для достижения максимального эффекта при минимизации областей нежелательного расслабления при инъ­ екциях в лобную мышцу мы ставим одну метку между централь­ ными точками бровей. Затем ставим метки на 1 см выше бровей и на линии середины зрачка. Линии, соединяющие эти метки, образуют треугольник. Ботокс вводится выше них, что допускает поднятие латеральных отделов бровей при сохранении их мими­ ческих функций и без миграции токсина в поднимающую мыш­ цу. Затем метки наносят по лобным складкам, примерно на расстоянии 1,5 см друг от друга, чтобы охватить всю область внутри треугольника. Рис. 23.6. Разметка «гусиной лапки» для инъекций ботокса, вид сбоку.

Рис. 23.5. Линии «гусиных лапок» маркируются, когда пациенты улыбаются. Первая метка ставится на 1 см латеральнее боковой связки угла глаза и в плоскости латерального угла глазной щели. Если есть морщины выше этой области, вторая метка ставится выше. Третья или четвертая метка наносятся над нижними морщи­ нами, по краю глазницы. Аналогичные метки наносятся на проти­ воположной стороне, после чего выполняются инъекции ботокса.

в мышцу, намеченную для инъекции. Пациента просят создать особое выражение лица, например нахмуриться, скосить глаза или поднять бровь. Если игла находится в активной части мышцы, в динамике электромиографа раздастся громкий сигнал. Если сигнал слабый, то иглу следует перемещать, пока он не станет наиболее гром­ ким, и только после этого вводят токсин. Эту процедуру повторяют в каждом месте, намеченном для инъекции. Использование техники ЭМГ увеличивает точность вве­ дения и за счет этого уменьшает дозу, необходимую для достижения желаемого эффекта. Если для какой-то обла­ сти требуется увеличенная доза, можно ввести больший объем раствора или тот же объем с большей концентра­ цией. Увеличение объема может привести к диффузии токсина в прилегающие мышцы, с развитием нежелатель­ ной гипотонии. Для предотвращения этого повышают концентрацию токсина в том же объеме раствора, что приводит к большему расслаблению нужной мышцы без увеличения области диффузии токсина. Инъекции во­ круг глаза для ослабления круговой мышцы можно про­ водить туберкулиновым шприцем с иглой размера 30 G, имеющей длину 1,25 см. Пациентам с выраженными мышцами или тем, кому инъекции уже проводились и мышцы у них хорошо выявляются, введение препарата можно проводить без применения ЭМГ. Сейчас мы вне­ дряем иглу с покрытием размера 30 G длиной 2,5 см, ко-

Использование ботулотоксина типа А (ботокс) при морщинах лица

295

торую можно использовать с портативным ЭМГ, что позволяет вводить токсин точно и без дискомфорта, кото­ рый бывает при использовании иглы с размером больше 27 G. После завершения инъекции ее место можно слегка прижать для предотвращения возникновения экхимоза. Carruthers внедрил технику осторожного отдавливания введенного токсина от глаза или от важной прилегающей мышцы для того, чтобы способствовать его проникнове­ нию именно в те области, где желательно расслабление. Пациента просят не трогать место инъекции в течение 6 ч, чтобы не допустить избыточного проникновения токсина в прилегающие мышцы и, тем самым, умень­ шить возможность их избыточного расслабления.

Инъекции в области надпереносья Инъекции в области надпереносья регулируют избыточ­ ную активность мышцы гордецов и мышцы, сморщиваю­ щей переносье, формирующих «сердитые» линии на лбу. Для их устранения мы вводим в эту область 7,5-25 ЕД ботокса. Начинаем обычно с введения 2,5-5 ЕД в 0,1 мл раствора в каждую сморщивающую переносье мышцу, и 2,5 ЕД в 0,1 мл раствора в мышцу гордецов. Доза ботокса зависит от размера мышцы, который оценивается перед процедурой. У мужчин мышцы обыкновенно больше, по­ этому им требуется большая доза. Инъекции в мышцу, сморщивающую бровь, можно делать несколькими отдель­ ными иглами либо мышца может быть «насажена» на иглу ЭМГ и обработана токсином по мере ее выведения. Токсин в результате этого должен распространяться до­ статочно далеко в стороны, чтобы охватить всю мышцу в пределах вертикальных линий, проведенных через сере­ дины зрачков. Значительно более латеральное либо более близкое к брови введение препарата может привести к расслаблению мышц, поднимающих верхние веки, и вы­ звать птоз. При возникновении птоза применяют апраклонидин в виде 0,5% глазных капель (Iopidine). Они стимулируют мышцу Мюллера (адренергическую мышцу), находящу­ юся под мышцей, поднимающей верхнее веко. Обычно в результате лечения удается достичь подъема края века на 1-2 мм.

Инъекции в лобную мышцу Лобная мышца сокращается в вертикальном направле­ нии, создавая горизонтальные складки на коже лба. Бо­ токс не следует вводить близко к бровям, так как это может вызвать опущение бровей и даже поднимающих мышц. Мы предпочитаем постепенно поднимать места инъекций над бровью, по мере продвижения от центра, чтобы оставить латеральную часть лобной мышцы функ­ ционирующей, сохраняя ей функцию эмоциональной вы­ разительности и убирая при этом большинство лобных складок. Обычно наши пациенты предпочитают сохра­ нить подвижность бровей. Если на лбу есть несколько ря­ дов горизонтальных линий, то для воздействия на них может понадобиться несколько рядов инъекций. Для этого снова рисуются метки диаметром 1-1,5 см. После этого лоб обрабатывается льдом или кремом EMLA. Для того чтобы удостовериться, что игла находится в избы­ точно функционирующей части лобной мышцы, токсин вводится под контролем ЭМГ (рис. 23.7). Мы обычно вво-

Рис. 23.7. Пациентка через 2 недели после введения ботокса в гиперфункциональные лицевые складки. Обратите внимание на исчезновение складок на лбу и уменьшение выраженности «гу­ синых лапок».

дим 2,5 ЕД на 0,1 мл раствора в каждую метку на лбу. Общая доза ботокса составляет 10-30 ЕД. Если есть осо­ бенно гиперактивные области над бровями, чтобы избе­ жать избыточной диффузии в прилегающие мышцы, мы используем более концентрированный раствор (5 ЕД ток­ сина на 0,1 мл раствора).

Корректировка бровей Зачастую, если латеральная часть лобной мышцы не об­ рабатывалась, раслабление лобных мышц и мышц надпе­ реносья вызывает дугообразный изгиб латеральных частей бровей вверх. Расслабление латеральной части лобной мышцы нередко приводит к опущению брови. Если дуго­ образный изгиб велик, в латеральную часть лобной мыш­ цы вводится небольшое количество токсина (1 ЕД токсина в 0,1 мл раствора), чтобы несколько опустить бровь. На­ против, если достаточное поднятие брови не получено, введение ботокса в той же дозе у латерального края глаз­ ниц ослабит круговую мышцу глаза в месте ее прикреп­ ления и позволит лобной мышце больше приподнять бровь.

Инъекции с целью устранения «гусиных лапок» Боковые глазничные линии, или «гусиные лапки», явля­ ются результатом гиперактивности латеральной части круговой мышцы глаза. Эта мышца осуществляет закры­ тие глаза, мигание и зажмуривание, но избыточная ак­ тивность ее боковой части слишком сморщивает кожу лица у латерального края глазницы, формируя «гусиную лапку». Небольшое количество ботокса может ослабить латеральную часть этой мышцы и, тем самым, умень-

296

Эстетическая хирургия лица

шить сморщивание кожи без нарушения мигания и закры­ тия глаза. Для создания желаемого ослабления наносится метка, отступя 1 см от латерального угла глазной щели. Пациента просят зажмуриться, и если гиперфункциональ­ ные складки образуются выше первой метки, то в этой, верхней части ставится вторая метка. Складки, появляю­ щиеся ниже первой метки, помечаются третьей меткой (рис. 23.1, 23.2, 23.5, 23.6, 23.9, 23.10). Метки наносят­ ся с двух сторон. Не следует делать инъекции слишком близко к векам или глазнице, так как это может вызвать замедление закрытия век, эпифору, легкий эктропион, диплопию или ухудшить моргание. Кожа обрабатывается льдом или кремом EMLA. Инъ­ екции вокруг глаз выполняются обычно 1,25-сантимет­ ровой иглой размера 30 G. Если желаемого результата достичь трудно, для увеличения точности введения иглы используется электромиограф. Обычно первоначальная доза составляет 2,5 ЕД токсина на 0,1 мл раствора в каж­ дую из предварительно нарисованных меток. Обычная доза — 7,5-15 ЕД с каждой стороны.

Носогубные складки С помощью инъекций можно разгладить линии гиперак­ тивности на границе между круговой мышцей рта и под­ нимающими мышцами (большой и малой скуловыми и мышцей, поднимающей угол рта). Однако ослабление этих мышц меняет вид улыбки и неприемлемо для боль­ шинства людей. Использование наполнителей и другие подходы зачастую дают лучший результат.

Раструб носа Некоторые пациенты выражают обеспокоенность избыточ­ ным разворотом крыльев носа. Он является результатом чрезмерного сокращения носовых мышц. Мы используем технику, описанную Carruthers, при которой в носовые мышцы с двух сторон вводится ботокс в дозе 5 ЕД в 0,1 мл раствора. Это дает прекрасные результаты, если вводится небольшой объем раствора, исключающий диф­ фузию в мышцы, поднимающие губу.

Инъекции в область подбородка Пациентам с чрезмерно поджатыми губами свойственна избыточная активность подбородочной мышцы и круго­ вой мышцы рта. Особенно этот эффект проявляется после установки подбородочных имплантатов или хирургиче­ ской коррекции прикуса. Мышечная активность может обуславливать ненормальное положение губ и приводить к тому, что кожа в этой области будет иметь вид «апель­ синовой корки». Мы выявили, что введение небольших количеств ботокса (2,5-5 ЕД) с каждой стороны может предотвратить избыточную активность в этой области и улучшить вид кожи. Инъекция производится в точке, находящейся на середине расстояния между краем крас­ ной каймы нижней губы и краем подбородка, на 0,5-1 см медиальнее ротовой спайки. Пациента просят сморщить губы и вводят препарат с использованием ЭМГ. Ботулотоксин не следует вводить слишком близко к губе, чтобы избежать излишнего ослабления круговой мышцы рта с последующим изменением улыбки и слюнотечением.

Инъекции в тяжи подкожной мышцы шеи Инъекции ботокса пациентам у которых подкожная мышца шеи формирует своеобразные выступающие тяжи, как до, так и после подтяжки лица, могут дать положи­ тельный эффект без выполнения подподбородочного разре­ за и сшивания мышцы. При осуществлении этих инъекций, мы сначала маркируем передний и задний края мышцы с двух сторон. Отмечаем область выраженных тяжей под­ кожной мышцы шеи, на которой с интервалом 2 см рису­ ются горизонтальные линии. Обычно их получается три. В мышцу по направлению к медиальному краю тяжа вво­ дится монополярная ЭМГ игла. Ее продвигают перпенди­ кулярно мышечным волокнам. Пациента просят напрячь подкожную мышцу, опуская нижнюю губу. Препарат вводится по мере обратного движения иглы по мышце. В мышцу обычно вводится 2,5-5 ЕД токсина в 0,1 мл раствора на одну инъекцию, по 2-3 инъекции с каждой стороны. Доза ботокса с одной стороны составляет 7,5-20 ЕД. Для предотвращения диффузии токсина на переднюю поверхность шеи, в подподъязычную мышцу, расслабление которой может вызвать дисфонию или дисфагию, необходимо вводить препарат в небольшом объе­ ме и с минимальной дозой.

Вспомогательные инъекции ботокса Было обнаружено, что расслабление подлежащей муску­ латуры лица существенно улучшает результаты лазерной шлифовки или применения инъекционных наполнителей, таких как коллаген. Наилучшие результаты достигают­ ся поэтапно — первоначально выполняются инъекции ботокса, а через неделю пациент приходит для выполне­ ния следующей процедуры. Если ему производится ла­ зерная шлифовка, то расслабление кожных складок во­ круг морщин помогает правильному ориентированию кол­ лагеновых волокон, что обуславливает лучшие и более продолжительные результаты. В условиях длительного ослабления подлежащих мышц кожа заживает без обра­ зования складок. Сила мышц восстанавливается через 4-5 недель, и инъекции ботокса можно повторить. Ботокс может расслабить кожные линии и, тем са­ мым, минимизировать количество коллагена или другого инъекционного наполнителя, необходимого для улуч­ шения косметического результата. Если при заполнении глубоких морщин отсутствует постоянное сжимающее действие мышц, инъекционный материал удерживается в ткани гораздо дольше. Поэтому, если коррекция вы­ полняется в сочетании с дополнительным введением бо­ токса, материала требуется меньше, и он дольше сохраняет свое начальное местоположение.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИНЪЕКЦИЙ После завершения курса инъекций мы приглашаем па­ циента на повторное посещение через 2 недели для оцен­ ки состояния лицевых линий и результатов действия токсина. Выполняются новые фотоснимки, и пациент с

Использование ботулотоксина типа А (ботокс) при морщинах лица

297

Рис. 23.8. Пациентка через 2 недели после введения ботокса. Обратите внимание, что складок на лбу нет, но при попытке под­ нять брови это движение удается только в латеральных отделах.

врачом снова оценивают их по шкале. Если пациент все еще беспокоится по поводу гиперфункциональных скла­ док, можно ввести токсин повторно. Доза и местополо­ жение дополнительных инъекций токсина должны определяться на основании выраженности и локализа­ ции гиперфункции. Дозы и места инъекций отмечаются в амбулаторной карте. Если мышцы расслаблены адек­ ватно и достигнут привлекательный контур лица, паци­ ента просят вновь прийти, когда складки на лице снова станут заметными и неприемлемыми. Обычно это проис­ ходит через 4-6 месяцев. У пациентов, которым лечение проводилось несколько раз, действие ботокса кажется бо­ лее длительным, возможно, из-за изменения их отноше­ ния к своему внешнему виду (рис. с 23.7 по 23.10).

Рис. 23.9. Пациентка через 2 недели после введения ботокса. Обратите внимание на отсутствие «гусиной лапки» и на привле­ кательный контур окологлазничной кожи.

ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнениями инъекций ботокса являются образова­ ние микрогематом, локальная болезненность в месте введения. Может также отмечаться временное расслаб­ ление прилегающих мышц, обусловленное диффузией токсина. Действие на эти мышцы зависит от техники введения и дозы ботокса. Для минимизации этого по­ бочного действия нужно применять необходимую наи­ меньшую дозу и объем препарата. Для точного размещения иглы в наиболее активной части мышцы мы применяем введение под контролем ЭМГ. Это позво­ ляет достичь максимального эффекта при минималь­ ной дозе. Аккуратное введение малых количеств токсина устраняет или сводит к минимуму нежелатель­ ное ослабление прилегающих мышц. Если прилегаю-

Рис. 23.10. Пациентка через 2 недели после введения ботокса. Обратите внимание на минимальное количество линий в лате­ ральных отделах глазниц во время прищуривания.

298

Эстетическая хирургия лица

щая мышца ослабевает, что приводит, например, к птозу, этот эффект будет временным. Применение бо­ токса не сопровождается отдаленными осложнениями. Биопсии мышц, произведенные пациентам после по­ вторных инъекций, не выявили признаков какой-либо постоянной атрофии или дегенерации. У некоторых па­ циентов, получавших большие дозы ботокса (300 ЕД или более, например, по поводу кривошеи) могут выра­ батываться антитела к ботулотоксину. Они не вызыва­ ют развитие реакции гиперчувствительности или

анафилаксии. Однако антитела блокируют действие токсина, делая пациента резистентным к дальнейшему лечению ботоксом. Применяя ботулинический токсин более 15 лет, мы считаем его инъекции для коррекции гиперфункциональ­ ных лицевых складок чрезвычайно безопасными и эф­ фективными. Их можно использовать изолированно или в сочетании с пилингом, лазерной шлифовкой или введе­ нием инъекционных наполнителей. Пациенты бывают очень довольны.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Hambleton Р, Moore АР. Botulinum neurotoxins: ori­ gin, structure, molecular actions, and antibody. In:

Moore, AP (ed). Handbook of Botulinum Toxin Treat­

ment. Oxford: Blackwell Scientific, 1995;l-27. 2. Blitzer A, Brin ME, Keen MS, Aviv JE. Botulinum to­ xin for the treatment of hyperfunctional lines of the

face. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119:

1018-1023. 3. Keen MS, Blitzer A, Aviv JE, et al. Botulinum toxin A for hyperkinetic facial lines: results of a double-blind placebo controlled study. Plast Reconstr Surg 1994;94: 94-99. 4. Blitzer A, Binder WE, Aviv JE, et al. The management of hyperfunctional facial lines with botulinum toxin: a collaborative study of 210 injection sites in 162 pati­

ents. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123:

389-392. 5. Carruthers A, Carruthers J. Aesthetic indications for

botulinum toxin injections. Plast Reconstr Surg 1995;

95:427-428. 6. Blitzer A, Binder WF, Brin MF. The use of botulinum toxin for the management of hyperfunctional lines and wrinkles. In: Blitzer A, et al (eds). Office-Based surge­ ry in otolaryngology. New York: Thieme Medical Pub­ lishers, 1998. 7. Brin MF. Botulinum toxin therapy: basic science and therapeutic overview of other applications. In: Blitzer

A, et al (eds). Management of facial lines and wrinkles. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

8. Carruthers A, personal communication. 9. Carruthers A, Carruthers J. Clinical indications and injection technique for the cosmetic use of botulinum

A exotoxin. Dermatol Surg 1998;24:1189-1194.

10. Binder WJ, Blitzer A, Brin MF. Treatment of hyper­ functional lines of the face with botulinum toxin A.

Dermatol Surg 1998;24:1198-1205.

11. Lowe NJ. Botulinum toxin type A for facial rejuvena­

tion. Dermatol Surg 1998;24:1216-1218.

12. Carruthers A, Carruthers J. Treatment of glabellar frown lines with C. botulinum-A exotoxin. J Dermatol

Surg Oncol 1992;18:17-21.

13. Fagien S. Botox for the treatment of dynamic and hy­ perkinetic facial lines and furrows: adjunctive use in

facial aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg 1999;

103:701-713. 14. Matarasso A, Matarasso SL, Brandt FS, Bellman B. Bo­ tulinum A exotoxin for the management of platysma

bands. Plast Reconstr Surg 1999;103:645-652.

15. Kane MA. Nonsurgical treatment of platysmal bands with injection of botulinum toxin A. Plast Reconstr

Surg 1999; 103:656-659.

16. Carruthers J, Carruthers A. The adjunctive usage of botulinum toxin. Dermatol Surg 1998;1244-1247. 17. Song K H . Botulinum toxin type A for the treatment of frown lines. Ann Pharmacother 1998;32:1365-1367. 18. Matarasso SL. Complications of botulinum A exotoxin for hyperfunctional lines. Dermatol Surg 1998;24: 1249-1254.

Глава 24

Эстетические имплантаты для нижней челюсти H a r r y Mittelman и J a m e s Newman

У

величение центральной части подбородка аллопластическими имплантатами применяется уже более 40 лет. Популярность этой процедуры зна­ чительно возросла за последние 10 лет, так как наше по­ нимание анатомического строения и процесса старения этой области улучшилось, а аллоимплантаты стали более совершенными с точки зрения размеров, формы и функ­ ции. Оценка показаний к увеличению центральной части подбородка и среднебоковых отделов нижней челюсти основывается на понимании эстетических пропорций лица и анатомического строения молодой и стареющей нижнечелюстной области. Стоит только посмотреть на фотомоделей в модных журналах для того, чтобы понять, что одним из необхо­ димых условий красоты является гармоничная пропор­ ция центральной части подбородка и прямая, юношеская, завершенная линия нижней челюсти, где центральная часть подбородка переходит в среднебоковые отделы ниж­ ней челюсти. Красота сильной нижней челюсти также изображалась некоторыми из великих художников про­ шлого. Хотя имеется различие между «сильным» подбо­ родком мужчины и женщины, они оба дают ощущение энергии, силы, доверия, уверенности в себе, эстетического баланса и красоты. Скошенный подбородок часто ассоци­ ируется с отрицательными качествами, такими как сла­ бый характер, и в сочетании с отсутствием правильных пропорций лица это лишает человека привлекательности. На первый взгляд, увеличение подбородка можно считать небольшой операцией. При понимании анатомии оптимально сбалансированной нижней челюсти, а также генетических особенностей челюстей и процесса старе­ ния, план хирургической коррекции этой области, как правило, достаточно ясен. Однако качественная сторона результата основывается на правильном подборе имплан­ тата. Выбор сложен, если хирург не осведомлен о вариан­ тах и условиях выбора. Большое число аллопластических, силастиковых (Dow Corning, США) и эластомерных имп­ лантатов, а также имплантатов для нижней челюсти из других материалов может иногда сбивать с толку. Однако удовлетворить 98% потребностей эстетического хирурга, оперирующего на лице, можно относительно небольшим арсеналом аллопластических имплантатов для нижней че­ люсти. Когда хирург понимает анатомию и процесс ста­ рения нижней челюсти, которую он увеличивает, операция может быть выполнена так, чтобы хирургиче­ ские результаты были оптимальными в зависимости от степени сложности этой операции. При использовании раз­ личных аллопластических материалов важно понимать,

что практически такую же операцию можно выполнить при лечении генетического недоразвития нижней челю­ сти, травм нижней челюсти и для коррекции процесса старения области нижней челюсти, представляющего со­ бой один из классических признаков старения. Ни одна эстетическая хирургическая операция в арсенале авторов не приносит такого явного эстетического успеха при не­ больших затратах времени и усилий, как увеличение нижней челюсти правильно подобранным имплантатом из аллогенного материала, Silastic или эластомерной резины.

АНАЛИЗ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Наличие недоразвитого подбородка является наиболее частым показанием к его увеличению. Основные принци­ пы эстетических пропорций лица были обобщены в рабо­ те Powell и Humphreys; они включают фронтальную и латеральную оценку [1]. Лицо в прямой проекции можно разделить на трети, нижняя из которых ограничена суб­ назале и ментоном. Ее, в свою очередь, тоже можно раз­ делить на трети так, что верхняя треть будет находиться между субназале и верхним стомионом, а нижние две трети — между нижним стомионом и ментоном. С возра­ стом наблюдается уменьшение вертикальной высоты и переднего выступания нижней челюсти, что приводит к утрате идеальной пропорции. Для определения недораз­ витого подбородка на виде сбоку можно применить метод Gonzales-Ulloa [2]. Эта методика определяет выступание подбородка, как эстетичное, когда передняя мягкотканная точка подбородка, погонион, прикасается к вертикаль­ ной линии, опущенной от назиона, перпендикулярно франкфуртской плоскости. Если подбородок расположен кзади от этой линии и имеет место окклюзия I класса, констатируется недоразвитие подбородка. Недоразвитый подбородок может быть результатом микрогении, малого подбородка образующегося из-за недоразвития нижнече­ люстного симфиза, или микрогнатии вследствие гипоп­ лазии различных отделов нижней челюсти. Увеличение нижней челюсти обычно проводится по поводу микроге­ нии и случаев небольшой микрогнатии. Наиболее оценка прикуса пациента. Увеличение более всего подхо­ дит для пациентов с микрогенией и нормальным или почти нормальным прикусом. Хотя врожденные факторы вносят свой вклад в нали­ чие гипоплазии подбородка, развитие передней борозды нижней челюсти является, в основном, следствием возра­ стных изменений. Утрата эластичности кожи век, лица,

300

Эстетическая хирургия лица

шеи и подподбородочной области представляет собой наиболее очевидные и часто наблюдаемые признаки ста­ рения. Происходят также небольшие изменения в конфи­ гурации впередичелюстной области, что может оказывать существенное влияние на вид лица. В результате прогрес­ сирующей атрофии мягких тканей и постепенной утраты костной ткани в области между подбородком и боковыми отделами нижней челюсти, у пациентов между подбород­ ком и остальной частью нижней челюсти может образовы­ ваться борозда, известная как впередичелюстная борозда (рис. 24.1). В формировании с возрастом впередичелюстной бо­ розды участвуют два основных фактора. Первый — это резорбция костной ткани нижней челюсти в месте смы­ кания ее центрального (подбородок) и переднебоковых отделов. В руководствах по анатомии показано, что об­ ласть ниже подбородочного отверстия подвергается ре­ зорбции и становится вогнутой [4]. Ее называют передней нижнечелюстной бороздой. Эта борозда, располагающая­ ся на поверхности кости, находит свое отражение на на­ ружной поверхности мягких тканей как выемка между щечной частью нижней челюсти и подбородком и назы­ вается впередичелюстной бороздой. Другой важнейший фактор образования впередичелюстной борозды — атро­ фия мягких тканей этой области в процессе старения. Со временем эта линия становится частью овала, очерчива­ ющего рот и называемого «линией марионетки» или «ли­ нией слюнявчика». У большинства людей, у которых с возрастом формируется впередичелюстная борозда, она часто является результатом сочетания атрофии мягких

тканей и резорбции кости в области между подбородком и щечными отделами нижней челюсти.

ВАЖНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ АНАТОМИИ ПОДБОРОДКА Хотя основы анатомии нижней челюсти харошо знакомы эстетическим хирургам, некоторые моменты нужно под­ черкнуть особо. Положение подбородочных отверстий до­ статочно вариабельно, но обычно они располагаются ниже второго премоляра. Анатомические исследования демон­ стрируют, что в 50% случаев подбородочные отверстия находится на уровне второго премоляра, в 25% случа­ ев — между первым и вторым премолярами, а в остав­ шихся 25% случаев — кзади от второго премоляра [б]. В нижней челюсти молодого человека подбородочные от­ верстия обычно расположены по середине между альвео­ лярным гребнем и нижним краем челюсти, примерно на 25 мм латеральнее средней линии, хотя это расстояние может составлять от 20 до 30 мм. У детей они находятся ниже и кпереди, а по мере старения, из-за атрофии аль­ веолярного отростка, подбородочные отверстия оказыва­ ются ближе к альвеолярному краю, сохраняя достаточно постоянное отдаление от нижнего края челюсти. То есть их относительное положение становится выше. Даже в старческой челюсти между подбородочными отверстия­ ми и краем нижней челюсти, в месте прикрепления мышц, сохраняется расстояние более 8 мм. Сосудистонервный пучок выходит из подбородочного отверстия вверх и окружен плотной оболочкой. Важность анатомии подбородочных отверстий в ста­ реющей нижней челюсти прямо соотносится с уровнем безопасности при хирургической установке увеличиваю­ щих имплантатов нижней челюсти. Анатомические осо­ бенности этой области четко указывают на то, чтобы хирург производить осторожную диссекцию, создавая кар­ ман для имплантата ниже подбородочных отверстий, но выше уровня прикрепления мышц по нижнему краю че­ люсти. Обычно здесь доступно 10 мм пространства. Пра­ вильно сделанные имплантаты должны иметь в этой зоне высоту 6-8 мм. Так как нервно-мышечный пучок окружен плотной оболочкой и идет от подбородочного отверстия вверх, использование элеватора в 8-10-милли­ метровом пространстве может затронуть пучок и даже несколько растянуть его, но разорвать пучок очень трудно. Хотя эта анатомическая особенность создает условия для безопасной работы, при отведении стенки кармана нужно соблюдать осторожность.

ВЫБОР ИМПЛАНТАТА

Рис. 24.1. Пример впередичелюстной борозды (стрелки), об­ разовавшейся в результате старения подлежащей нижнечелю­ стной кости и мягких тканей у взрослой женщины.

Выбор имплантата подразумевает выбор материала, из которого он сделан, а также выбор формы, необходимой для улучшения внешности пациента. Идеальный матери­ ал для имплантации в области нижней челюсти и скулы должен иметь необходимую консистенцию, гибкость и плотность; он должен быть ареактивен, устойчив к ин­ фекции, стабилен, доступен для удаления и замены, прост в производстве и безопасен для окружающих тка­ ней [6]. Единственный аллопластический материал, от-

Эстетические имплантаты для нижней челюсти вечающий практически всем этим требованиям, — это монолитная силиконовая эластомерная резина (Silastic). Silastic изготовлен из полимера, консистенцию кото­ рого можно изменять для выбора мягкости и гибкости. Организм воспринимает этот материал, образуя вокруг него фиброзную капсулу, не деформируя сам имплантат. Имплантаты с отверстиями дополнительно стабилизиру­ ются путем врастания соединительной ткани. Из матери­ ала можно промышленно, с помощью компьютерного моделирования, изготовлять имплантаты различного раз­ мера и формы. Их можно подгонять, изменяя форму в операционной, обрезая обычными инструментами и лез­ виями. Выбор одного из многих доступных имплантатов для нижней челюсти из Silastic может быть непростым. Пер­ вым решением, которое нужно принять, является пред­ почтение удлиненного нижнечелюстного имплантата цен­ тральному подбородочному имплантату. Три наиболее изученных и часто применяемых удлиненных имплантата для нижней челюсти — это удлиненный анатомический нижнечелюстной имплантат (четыре размера), разнообраз­ ные подбородочные имплантаты Flowers (стандартный, вертикальный, скошенный кпереди или кзади) и впередичелюстные имплантаты Mittelman (четыре размера) (рис. 24.2). Все три типа имплантатов имеют различную конфигурацию и подходы к применению, но дают очень хорошие результаты. Удлиненный анатомический ниж­ нечелюстной имплантат дает различное увеличение подбо­ родка, в зависимости от потребности пациента, но размер части имплантата, приходящейся под подбородочное от­ верстие, примерно одинаков, независимо от того, каков объем увеличения в области самого подбородка. Другими словами, увеличение в области впередичелюстной бороз­ ды остается одним и тем же, независимо от размера увели­ чения подбородка. Нижнечелюстной имплантат Flowers характеризуется различным наклоном в центральной, подбородочной части и коническим продолжением вдоль нижней челюсти под подбородочным отверстием.

301

адекватный подбородок, который так часто сочетается с наличием впередичелюстной борозды. Есть модифика­ ция удлиненного подбородочного имплантата, предпо­ ложенная Terino [7]. Она имеет более квадратный подбородочный выступ, посредством чего можно создать более выступающий вперед подбородок. Описываемые здесь имплантаты из Silastic могут иметь различную плотность. Более мягкие монолитные им­ плантаты гибче, и их легче устанавливать через меньшие разрезы. Они больше согласуются с нижней челюстью и меньше способствуют рассасыванию кости. Для увели­ чения нижней челюсти мы применяем имплантаты из Silastic с показателем 10 по дюрометру. Большинство удлиненных нижнечелюстных имплантатов и все впере­ дичелюстные имплантаты имеют множественные отвер­ стия, которые способствуют фиксации имплантатов к надкостнице или мягким тканям подбородка. Хирург может также сделать отверстия биопсионным инстру­ ментом. Для размеров имплантатов не существует стан­ дарта (например, средние размеры у различных произ­ водителей не одинаковы). Однако есть некая последова­ тельность среди имплантатов различной конфигурации, изготавливаемых одним производителем. Выбор врача об­ легчается наличием «калибраторов» поставляемых про­ изводителями имплантатов. Калибраторы можно вводить в созданный карман, пока хирург не будет удовлетворен результатом. Затем калибратор извлекается и вводится имплантат того же размера.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Впередичелюстные имплантаты Mittelman дают че­ тыре варианта увеличения подбородка, в сочетании с четырьмя сравнимыми вариантами подведения этих имплантатов к области впередичелюстной борозды. Они предназначены для различной степени коррекции впе­ редичелюстной борозды одновременно с увеличением подбородка. Кроме того, имеется удлиненный нижнече­ люстной имплантат, не дающий увеличения собственно подбородка, но исправляющий впередичелюстную бо­ розду (рис. 24.3). Он становится чрезвычайно важным дополнением к подтяжке лица у пациентов, имеющих

Описываемые здесь подбородочные имплантаты можно устанавливать либо через полость рта, либо через подпод­ бородочный разрез. Основное оснащение состоит из носо­ вого ретрактора Bernstein, тонких тупых диссекторов, прямых зажимов и изотонического солевого раствора гентамицина для замачивания имплантата перед введе­ нием (рис. 24.4). Подподбородочный разрез проводится кпереди от подподбородочного изгиба; поверхностные ткани, мышца и надкостница разделяются, обнажая цен­ тральную часть подбородка (рис. 24.5). Затем произво­ дится диссекция в поднадкостничной плоскости. При этом одна рука лежит на диссекторе, а другая направля­ ет инструмент снаружи, таким образом, предохраняя от любых движений выше границы предполагаемого карма­ на (рис. 24.6). Диссекция кармана в латеральном направ­ лении должна осуществляться примерно на 6 см от средней линии и проводиться ниже уровня подбородоч-

Рис. 24.2. Полный набор подбородочно-нижнечелюстных им­ плантатов (XL, L, М, S).

Рис. 24.3. Полный набор впередичелюстных имплантатов (S, М, L, XL).

302

Эстетическая хирургия лица

Рис. 24.4. Инструменты, используемые при эстетическом уве­ личении подбородка. Обратите внимание на ванночку с изото­ ническим солевым раствором гентамицина.

Рис. 24.7. Установка имплантата в одну половину образованно­ го кармана с помощью прямого зажима.

Рис. 24.5. Обнажение центральной части подбородка после разделения кожи, подкожной клетчатки, мышцы и надкостницы.

Рис. 24.6. Диссекция боковой части кармана для введения им­ плантата из Silastic. Обратите внимание, что свободная рука на­ правляет диссекцию вдоль нижнего края нижней челюсти.

Рис. 24.8. Складывание имплантата под острым углом для об­ легчения его проведения в противоположную часть кармана.

ного отверстия. После того как карман трансформирован, имплантат извлекается из раствора гентамицина и вво­ дится в карман зажимом. После введения половины имплантата он складывается под острым углом и на­ правляется зажимами и ретрактором в противоположную сторону кармана (рис. с 24.7 по 24.9). Затем проверяется равномерность расположения имплантата на челюсти и отсутствие искривлений на концах (рис. 24.10). На имплантате имеются множественные отверстия и синяя метка, обозначающая середину имплантата. Отверстия позволяют врастание соединительной ткани, что стаби­ лизирует имплантат. Синяя метка помогает хирургу установить имплантат симметрично. Фиксация имплан­ тата к надкостнице производится проленовыми швами; мышца и поверхностные ткани сшиваются поверх него (рис. 24.11 и 24.12). Причем мышца и подкожная клет­ чатка тщательно ушиваются отдельно. Результаты уве­ личения подбородка оценивают в боковой (рис. 24.13) и косой (рис. 24.14) проекциях.

Эстетические имплантаты для нижней челюсти

Рис. 24.9. Введение сложенного имплантата в противополож­ ную часть кармана.

303

Рис. 24.10. Имплантат установлен, его положение проверяется на соответствие ходу челюстной кости и равномерность. Обра­ тите внимание на синюю метку на имплантате.

Хотя любая операция имеет длинный список осложнений, частота развития проблем после увеличения подбородка обычно низка, и они практически всегда носят временный характер. Когда осложнения возникают, они обычно лег­ ко поддаются лечению и, для более правильного подбора имплантата или по желанию пациента, операцию можно всегда повторить и имплантат заменить, чтобы он больше соответствовал ожиданиям пациента и хирурга. Данные литературы показывают, что инфекция после аллоимплантации развивается в 4 - 5 % случаев. Однако

частота инфекционных осложнений уменьшается интраоперационным использованием раствора гентамицина для замачивания имплантата и промывания созданного кар­ мана. Гематомы очень редки. Удлиненные нижнечелюст­ ные имплантаты не вызывают асимметрии, если только карман не сделан над подбородочными отверстиями. Нарушения чувствительности, обычно временные, наблюдаются у 20-30% пациентов с имплантатами в подбородке. Гипестезия ожидаема, и надо предупреж­ дать о ней пациентов до операции. Удлиненные имплан­ таты гораздо чаще дают нарушение чувствительности, чем центральные подбородочные имплантаты, но это не должно быть причиной отказа от использования удли­ ненных имплантатов. Они не мигрируют и не выталкива­ ются. Некрозы кожи при наружном доступе происходят редко.

Рис. 24.11. Фиксация имплантата через надкостницу, мягкие ткани и отверстия в имплантате.

Рис. 24.12. Ушивание надкостницы и мягких тканей над им­ плантатом проленовыми швами.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

304

Эстетическая хирургия лица

Рис. 24.13. (А) Вид девушки с недоразвитым подбородком до операции. (Б) Послеопе­ рационный вид сбоку той же пациентки, после эстетического увеличения подбородка.

Рис. 24.14. (А) Вид мужчины с недоразвитым подбородком до операции (косая проек­ ция). (Б) Послеоперационный вид того же пациента, после эстетического увеличения подбородка.

Эстетические имплантаты для нижней челюсти О резорбции кости под подбородочными имплантатами сообщается с 60-х годов прошлого века, но значи­ мых клинических последствий этого процесса не выяв­ лено [8]. Имплантаты, установленные слишком высоко над погонионом, способствуют эрозии более тонкого в этой области коркового слоя кости. Рассасывание более толстой компактной кости подбородочного выступа и по­ гониона менее важно, в том числе и клинически. Про­ тяженные нижнечелюстные имплантаты, в силу их раз­ мещения под подбородочными отверстиями, не смеща­ ются кверху, а мышечные прикрепления не дают им смещаться вниз, обеспечивая идеальную стабильность на нужном уровне. Более мягкие литые имплантаты из Silactic меньше способствуют резорбции кости, чем плотные имплантаты. Имплантаты большего размера могут вы­ звать большее рассасывание в силу большего натяжения между надкостницей, мышцей и корковым слоем кости. Абсорбция происходит в течение первых 6-12 мес и оста­ навливается самостоятельно, если имплантат установлен правильно. Возможно, что некоторая резорбция даже стабилизирует имплантат на протяжении последующих лет. Мягкотканный профиль подбородка остается стабиль­ ным, несмотря на этот процесс. Он не сопровождается бо­ лями или разрушением зубов. Если имплантат удаляется, область резорбции кости может регенерировать. Иногда имеет место видимое на глаз или пальпируе­ мое выступание самой латеральной части удлиненных имплантатов, вероятно, в результате увеличения объема из-за образования капсулы, стягивающей свободные кон­ цы имплантата. Это относится прежде всего к наиболее тонким, очень гибким краям удлиненных анатомиче­ ских имплантатов для подбородка. Нередко массаж этих краев способствует растягиванию капсулы и устраняет пальпируемое выступание, делая его клинически несу­

305

щественным. Редко требуется удаление имплантата, рас­ ширение кармана и перемещение имплантата. Выступа­ ние из-за сокращения капсулы часто происходит через 6 недель. В результате повреждения мышцы или отека нижней губы могут происходить изменения, заметные при улыб­ ке, но не заметные в покое. Часть нижней губы может выглядеть слабее, так как она не отводится вниз так же далеко, как латеральные отделы, из-за временного по­ вреждения опускающих мышц. Чаще это происходит по­ сле внутриротового доступа. Хотя после правильной установки имплантата асиммет­ рия не развивается, она может проявиться в послеопераци­ онном периоде из-за неправильного предоперационного планирования при наличии изначально асимметричной нижней челюсти. Любую асимметрию необходимо обсу­ дить с пациентами до операции, чтобы они понимали, что асимметрия после операции является результатом доопе­ рационного состояния, а не вызвана имплантатом или техникой его установки. У очень небольшого числа па­ циентов возникают временные нарушения речи, обычно в виде шепелявости, связанные с отеком или диссекцией мышц, опускающих губу. Такое воздействие на опускающие мышцы и подбородочную мышцу, в сочета­ нии с гипестезией, может иногда приводить к временному слюнотечению и легкой нечеткости речи. Повреждение ветвей двигательного нерва края нижней челюсти бывает редко, и его последствия временны. Естественные после­ операционные расщелины или ямки на подбородке могут несколько измениться после операции. Хотя приведен­ ный выше список потенциальных проблем длинен, реаль­ ный опыт ограничивается гипестезиями и резорбцией кости, другие же осложнения встречаются редко и носят временный характер.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Powell N, Humphreys В. Proportions of the Aesthetic

Face. New York: Thieme-Stratton, 1984. 2. Gonzalez-Ulloa M. A quantum method for the appreci­ ation of the morphology of the face. Plast Reconstr

Surg 1964;34:241-246.

3. Mittelman H. The anatomy of the aging mandible and

its importance to facelift surgery. Fac Plast Surg Clin North Am 1994;2:301-311. 4. Anderson, JE. Grant's Atlas of Anatomy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1983.

5. Hollinshead WH. Anatomy for Surgeons: The Head

and Neck. Philadelphia: Harper & Row, 1982. 6. Binder W, Kamer F, Parkes M. Mentoplasty — a clini­ cal analysis of alloplastic implants. Laryngoscope 1981;91:381-391. 7. Terino EO. Alloplastic facial contouring by zonal prin­

ciples of skeletal anatomy. Clin Plast Surg 1992;

19:487-493. 8. Lilla JA, Vistnes LM, Jobe RP. The long term effects of hard alloplastic implants when put on bone. Plast

Reconstr Surg 1976;58:14-18.

Глава 25

Эстетические имплантаты для лица William J. Binder, Brent Moelleken и Geoffrey W. Tobias

Н

а протяжении последнего десятилетия заметный прогресс в области биоматериалов и разработки имплантатов для лица расширил сферу их примене­ ния в эстетической хирургии и предложил готовые решения для замещения тканей, предотвращения осложнений в до­ норском ложе и уменьшения сложности самой операции. Имплантаты в хирургии лица сейчас используются для увеличения скелетных структур, для восстановления кон­ туров лица путем увеличения областей с утратой объема, а также в комбинации с ритидэктомией или другими опе­ рациями, как часть комплексного подхода к омоложению лица. Сфера применения имплантатов включает увеличе­ ние щек для скрадывания эффекта гипоплазии скуловых возвышений; увеличение нижней челюсти для создания более сильного контура и лучшего соотношения нос-подбо­ родок; коррекцию тела и угла нижней челюсти для увели­ чения выразительности за счет расширения фронтального размера; имплантацию под скуловое возвышение и в сред­ нюю зону лица для заполнения впалостей и выделения уплощений, образующихся на лице в ходе процесса есте­ ственного старения; введение имплантатов только в спин­ ку носа или в спинку носа и колумеллу; имплантацию на переднюю поверхность верхней челюсти, под грушевид­ ные отверстия, для коррекции смещения средней трети лица кзади. Компьютерное моделирование позволило со­ здавать индивидуальные имплантаты для коррекции более сложных дефектов лица, обусловленных травмами, врож­ денной патологией или приобретенными иммунодефицитными состояниями. Больные, длительно инфицированные ВИЧ, становятся жертвами ускоренной липодистрофии с полной утратой жира на лице из-за антивирусной тера­ пии, а также других, не вполне понятных факторов, свя­ занных с самим ВИЧ [ 1 , 2]. Важнейшим моментом успешного применения им­ плантации на лице является точная оценка анатомии лица. Характеристика взаимоотношений между различ­ ными костными выступами, определение объема и толщи­ ны окружающих мягких тканей и кожи будут определять тонкости выбора формы имплантата, типа материала и наилучшего способа установки, соответствующего взгля­ дам хирурга и пациента на окончательный результат.

КОНЦЕПЦИЯ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ ЛИЦА Индивидуальная конфигурация носа, скуловой области и средней трети лица, а также нижней части щек и ниж­

ней челюсти определяет фундаментальные архитектур­ ные пропорции и контур лица. Баланс между этими структурами и равномерное распределение покрывающих мягкотканных структур определяют красоту и гармонию лица. Современные критерии красоты характеризуются энергичными контурами лица, которые подчеркиваются юношеской щечно-скуловой конфигурацией и четким контуром линии нижней челюсти. Слишком маленькие или слишком большие размеры каждого из этих высту­ пов влияют на эстетическую важность других. Напри­ мер, уменьшение выступания носа вызывает большее акцентирование объема и выступания скул и нижней че­ люсти, а выделение скул или увеличение нижней челю­ сти и подбородка приводит к тому, что нос выглядит меньше и не столь внушительно. Концепция контурной пластики лица предполагает изменение его формы. Хирург может получить сущест­ венные изменения контура только путем разумного из­ менения массы и объема различных анатомических областей и перераспределения мягких тканей. Обычно, когда задачей является увеличение, оно выполняется пу­ тем подбора имплантатов нужной формы и размера, и ре­ гулирования их положения над костной основой лица.

ИМПЛАНТАТЫ И БИОМАТЕРИАЛЫ Решение о выборе биоматериала для имплантации требу­ ет понимания гистопатологии взаимодействия материала с тканями, а также ответа организма реципиента. Все ма­ териалы для имплантации вызывают образование соеди­ нительнотканной капсулы, которая создает барьер между имплантатом и организмом хозяина [3, 4]. Неблагопри­ ятные реакции являются следствием неразрешившегося воспалительного ответа на имплантированный материал. Поведение имплантата также зависит от конфигураци­ онных характеристик места имплантации, таких как толщина покрывающей к о ж и , рубцевание тканевого ложа и архитектуры подлежащих костей, которые мо­ гут создать условия для нестабильности имплантата. Например, имплантаты, расположеные более глубоко и покрытые толстым слоем мягких тканей, реже обнажа­ ются или вытесняются. Другие важные факторы, такие как предотвращение формирования гематом, сером и присоединения инфекции, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, вносят вклад в предотвра­ щение взаимодействий имплантата с организмом хозяи­ на и в увеличение стабильности имплантата.

Эстетические имплантаты для лица Идеальный имплантат Идеальный материал для имплантации должен быть экономически эффективен, нетоксичен, неантигенен, неканцерогенен, воспринимаем организмом-реципиен­ том и устойчив к инфекции. Он также должен быть инертным, легко формуемым, податливым, легко им­ плантируемым и способным постоянно поддерживать ис­ ходную форму. Он должен легко изменяться и подгоняться к потребностям реципиентной зоны во время операции, без нарушения целостности имплантата, и быть устойчи­ вым при термической стерилизации. Для установки и стабилизации имплантата важно наличие благоприятных поверхностных характеристик; парадоксально, но это также существенно облегчает удаление и заменяемость без повреждения окружающих тканей. Иммобилизация имплантата подразумевает, что он будет фиксирован на месте установки в течение всей жизни пациента. Материалы для имплантации, та­ кие как силиконовый эластомер, вызывают образование окружающей капсулы, которая удерживает имплантат на месте, тогда как пористый политетрафторэтилен (пПТФЭ), который инкапсулируется в меньшей степе­ ни, фиксируется при минимальном врастании тканей. Каждый тип взаимодействия материала с организмом реципиента дает определенные преимущества в различ­ ных клинических ситуациях. Материалы, вызывающие значительное врастание тканей и постоянную фикса­ цию, часто нежелательны, особенно если пациент хочет менять коррекцию в последующие годы. Процесс естест­ венной инкапсуляции силикона и минимальное поверх­ ностное врастание в имплантаты из пПТФЭ обеспечивают неподвижность, в то же время позволяя заменять имплан­ таты без повреждения окружающих мягких тканей. Идеальный по форме имплантат должен иметь клино­ видные края, которые сливаются с прилегающей поверх­ ности кости, создавая непальпируемый, неощутимый переход к окружающей реципиентной зоне. Пластичный имплантат, хорошо адаптируемый к подлежащим струк­ турам, становится еще менее подвижным. Форма его на­ ружной поверхности должна имитировать естественную анатомическую конфигурацию данной области. Новый силиконовый имплантат Conform (Implantech Associates, США) сконструирован для улучшения совместимости с подлежащей костной поверхностью. Например, имплан-

307

таты, отлитые с новым типом сетчатой поверхности, умень­ шают память формы силиконового эластомера и улучшают его гибкость. Лучшая адаптируемость к неравномерным костным поверхностям уменьшает вероятность смеще­ ния и предотвращает образование мертвого пространства между имплантатом и подлежащей костью (рис. 25.1). Возродившийся интерес к исследованиям и разработкам в области биоматериалов привел к появлению композит­ ных имплантатов (состоящих из силикона и пПТФЭ), кото­ рые обещают сочетание преимуществ обоих биоматериалов при использовании в области хирургии лица (личное со­ общение. Implantech Associates и Gore, 1999).

Биоматериалы для имплантатов Полимерные материалы/ монолитные полимеры Силиконовые полимеры Начиная с 50-х годов прошлого века, силикон имеет длинную историю широкого клинического применения с постоянным, отличным соотношением безопасности и эффективности. Химическое название силикона — полисилоксан. В настоящее время только силиконовый элас­ томер может обрабатываться индивидуально с помощью трехмерного компьютерного моделирования и техноло­ гии CAD/САМ (автоматизированное проектирование/авто­ матизированное производство). Особенности производства имеют значение для стабильности и чистоты изделия. Например, чем тверже имплантат, тем он стабильнее. Имплантат, который имеет твердость (по дюрометру) ме­ нее 10, приближается по характеристикам к гелю и, со временем, «вытравливается» или утрачивает часть свое­ го внутреннего молекулярного содержания. Однако боль­ шинство недавних исследований имплантатов для молочной железы с силиконовым гелем не показало никаких объек­ тивных связей силикона с развитием склеродермии, сис­ темной красной волчанки, системных васкулитов, коллагенозов или других аутоиммунных заболеваний [5, 6]. Плотный силиконовый эластомер имеет большую степень химической инертности, гидрофобен, чрезвычайно стабилен и не вызывает токсических или аллергических реакций [7]. Тканевая реакция на плотный силиконовый имплантат характеризуется образованием фиброзной кап­ сулы без врастания ткани. В случае нестабильности или установки без адекватного мягкотканного покрытия, имплантат может вызывать умеренное вялотекущее вос­ паление и, возможно, образование серомы. Контрактура капсулы и деформация имплантата происходит редко, если он не размещен слишком поверхностно или не миг­ рировал к покрывающей его коже.

Полиметилметакрилатный (акриловый) полимер Рис. 25.1. Имплантат Conform сделан из мягкого силиконового материала и имеет рифленую заднюю поверхность, что умень­ шает эффект памяти формы силикона и позволяет имплантату лучше адаптироваться к подлежащей костной поверхности. Та­ кая конфигурация поверхности имплантата также уменьшает риск его смещения.

Полиметилметакрилатный полимер поставляется в виде порошковой смеси и, катализируясь, превращается в очень твердый материал. Жесткость и твердость акрило­ вых имплантатов являются проблемой во многих ситуа­ циях, при необходимости вводить большие имплантаты через маленькие отверстия. Готовый имплантат трудно подогнать к контуру подлежащей кости.

308

Эстетическая хирургия лица

Полиэтилен Полиэтилен может производиться в разнообразных кон­ систенциях; в настоящее время наиболее популярная фор­ ма — пористая. Пористый полиэтилен, также известный как Medpore (W. L. Gore, США), стабилен при минималь­ ной воспалительной реакции. Однако он плотный и плохо поддается формованию. Пористость полиэтилена допус­ кает значительное врастание фиброзной ткани, что обес­ печивает хорошую стабильность имплантата. Однако его чрезвычайно трудно удалить без повреждения окружаю­ щих мягких тканей, особенно если имплантат находится в зонах с тонким мягкотканным покрытием.

Политетрафторэтилен Политетрафторэтилен охватывает группу материалов, ко­ торые имеют собственную историю клинического примене­ ния. Известной торговой маркой был Poroplast, который более не производится в Соединенных Штатах из-за ослож­ нений, обусловленных его применением в височно-нижнечелюстных суставах. При значительной механической нагрузке материал подвергался распаду с последующим интенсивным воспалением, инфицированию с образова­ нием толстой капсулы и, в конечном счете, выталкива­ нием или эксплантацией.

Пористый политетрафторэтилен Этот материал сначала производился для применения в сердечно-сосудистой хирургии [8, 9]. Исследования на животных показали, что он допускает ограниченное вра­ стание соединительной ткани, без образования капсулы и с минимальной воспалительной реакцией. Прослежи­ ваемая во времени воспалительная реакция выгодно от­ личается от таковой на многие материалы, применяемые для коррекции лица. Материал был признан приемле­ мым для увеличения объема подкожных тканей и для изготовления имплантатов с заданной формой. Из-за от­ сутствия значительного врастания ткани, пПТФЭ имеет преимущества при увеличении подкожных тканей, так как его можно вторично модифицировать и удалять в случае инфекции.

Сетчатые полимеры Сетчатые полимеры, такие как Marlex (Davol, США), Dacron — и Mersilene (Dow Corning, США), имеют сход­ ные достоинства — легко складываются, пришиваются и формуются; однако они допускают врастание соедините­ льной ткани, что затрудняет удаление сеток. Полиамид­ ная сетка (Supramid) является производным нейлона, который гигроскопичен и нестабилен in vivo. Он вызыва­ ет слабую реакцию на инородное тело с участием много­ ядерных гигантских клеток, что со временем приводит к деградации и рассасыванию имплантата [10].

зии, прочностью и минимальным затуханием рентгенов­ ского излучения при компьютерной томографии.

Фосфат кальция Материалы на основе фосфата кальция, или гидроксиапатиты, не стимулируют выработку костного вещества, но они являются субстратом, на который может нарас­ тать кость из прилегающих областей [11]. Зернистая форма кристаллов гидроксиапатита используется в челюстно-лицевой хирургии для увеличения альвеолярно­ го отростка. Материал в форме блоков применяется в качестве интерпозиционного имплантата при остеотомиях [12]. Однако было доказано, что гидроксиапатит ме­ нее пригоден для увеличения или создания накладок из-за ломкости, трудности формования и контурирования, а также из-за неспособности адаптироваться к неравномерностям костной поверхности.

Аутотрансплантаты, гомотрансплантаты и ксенотрансплантаты Применение аутотрансплантатов, таких как аутологичные кость, хрящ и жир, затрудняется осложнениями со стороны донорского ложа и ограниченной доступностью донорского материала. Обработанный хрящевой гомотрансплантат используется для реконструкции носа, но со временем подвергается рассасыванию и фиброзу. Ком­ мерчески доступны и другие материалы и инъекционные формы (табл. 25.1).

Тканевая инженерия и создание биосовместимых имплантатов В течение последних лет тканевая инженерия стала меж­ дисциплинарной областью. Свойства синтетических со­ единений изменяются так, чтобы можно было доставить в организм реципиента агрегаты разделенных клеток, спо­ собные создать новую функциональную ткань. Тканевая инженерия базируется на научных достижениях многих областей, включая естественные науки, культивирование

Таблица 25.1. Субдермальные и подкожные инъекционные наполнители Zyderm и Zyplast Dermalogen Autologen Isolagen AlloDerm

Металлы Металлы, в основном, представлены нержавеющей ста­ лью, виталлием, золотом и титаном. Кроме отдельных случаев, например при изготовлении пружинок для вер­ хних век или при стоматологических реставрациях, где используется золото, металлом выбора для долговремен­ ной имплантации является титан. Это обусловлено его высокой биосовместимостью и устойчивостью к корро­

Трансплантаты из аутодермы Аутожир Человеческий плацентарный коллаген Гель Hylaform Restylane Artecol Жидкий силикон

Эстетические имплантаты для лица

309

тканей и трансплантацию. Эти методики позволяют пере­ водить клетки в суспензию, обеспечивающую трехмерную среду для формирования тканевого матрикса. Матрикс за­ хватывает клетки, развивая обмен питательными веще­ ствами и газами, с последующим образованием новой ткани в форме студенистого материала [13]. На основа­ нии этих новых принципов тканевой инженерии был со­ здан ряд хрящевых имплантатов. Это были суставные хрящи, хрящи колец трахеи и ушные хрящи. Для обра­ зования хряща in vivo с успехом использовались инъек­ ции альгината, который вводился шприцем для лечения везикоуретерального рефлюкса. Это приводило к образо­ ванию гнезд хрящевых клеток неправильной формы, ко­ торые препятствовали обратному току мочи. Тканевая инженерия может обеспечить выращивание хряща точно заданной формы, сейчас разрабатываются различные типы контурных имплантатов для лица, состоящие из иммуносовместимых клеток и межуточного вещества [14]. Внедрение таких технологий позволит уменьшить число осложнений в донорских зонах и, так же как при исполь­ зовании аллопластических имплантатов, сократить про­ должительность операций.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ СТАРЕНИИ Общепризнано, что пациенты, наделенные сильными, хорошо сбалансированными скелетными характеристи­ ками, лучше переносят разрушительное действие возра­ ста [15]. Анализ лиц молодых людей выявляет обилие мягких тканей, которые являются основной гармонич­ ной структуры молодого лица. Его основными характе­ ристиками являются полные щеки и мягкие, сим­ метричные контуры без острых, неравномерных высту­ пов, выемок или морщин, и без нарушений цвета к о ж и [16]. Структуры лица, как и все остальное тело, посто­ янно меняются и подвержены влиянию многих факто­ ров (инсоляция, изменение веса, травма или заболевание). Даже физические упражнения участвуют в формировании определенных стойких и опознаваемых дефектов контура лица. Развитие линий и морщин яв­ ляется результатом наследственных факторов, инсоля­ ции и других воздействий окружающей среды, курения, сопутствующих заболеваний, гравитации и мышечных сокращений [17]. В зависимости от подлежащих скелетных образова­ ний инволюционные изменения мягких тканей, связан­ ные с процессом старения, вызывают различные, но характерные очертания лица, которые становятся все бо­ лее очевидными и выраженными со временем. Выявление этих разнообразных дефектов и конфигураций, вызывае­ мых старением, является составной частью успешных корригирующих вмешательств. Такими изменениями являются развитие общего уплощения средней зоны лица, утончение красной каймы губ, отвисание щек, об­ разование областей глубоких западений на щеках, глубо­ ких складок кожи и морщин [18]. Другие, специфические изменения мягких тканей состоят в увеличении выра­ женности носогубных складок, уплощении мягкотканного компонента подбородка и образовании впередищечной борозды [19, 20] (рис. 25.2).

Рис. 25.2. Рассасывание кости в передней нижнечелюстной борозде, в сочетании с расслаблением мягких тканей, вызывает прогрессирующее нависание нижней части щек, создает впередищечные борозды и участвует в образовании «линий марио­ нетки» (стрелка). В таких ситуациях, для восполнения объема и коррекции, а также для создания прямой линии нижней челюсти и предотвращения рецидива отвисания щек в качестве дополне­ ния к ритидэктомии применяются впередичелюстные импланта­ ты (из Binder WJ. A comprehensive approach for aesthetic contouring of the midface in rhytidectomy. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1:231-255. С разрешения).

Среди многих методик, применяемых в омолаживаю­ щей хирургии лица, все еще недостает возможности посто­ янного возмещения объема мягких тканей, в достаточном количестве и с длительным эффектом. Новая популяр­ ность трансплантации жира привела к переоценке замеще­ ния тканей как ключевого момента процесса омоложения. Однако если аутожира нет, при наличии атрофии мягких тканей лица, которую нельзя скорректировать перемеще­ нием, выбор ограничивается замещением аллоимплантатами. Методики аллопластического возмещения объема могут решить эти проблемы путем сглаживания острых углов или вдавлений, поднятия подлежащих поверхностей для расправления морщин, а также коррекции неадек­ ватных скелетных образований [21-23].

Хирургические подходы к увеличению носа Относительно тонкая кожа на спинке носа часто не может обеспечить достаточного сокрытия плохо оконтуренных за­ местительных тканей. Увеличение носа выполняется с помощью различных материалов. В настоящее время наиболее часто используются имплантаты из силикона, пПТФЭ и полиэтилена. Силикон со временем вызывает незначительную атрофию покрывающей его кожи и дол­ жен фиксироваться для предотвращения смещения. Как пПТФЭ, так и силикон могут вызывать развитие инфек-

310

Эстетическая хирургия лица

ционных процессов, однако имплантанты из этих матери­ алов легко извлекаются и заменяются. Полиэтиленовые (Medpore) имплантаты, как и любые другие, допус­ кающие значительное врастание ткани, можно удалить, только при значительном повреждении окружающих тка­ ней. Гомохрящ имеет высокий процент рассасывания, а аутокость может деформироваться. Так как человеческий гиалиновый хрящ имеет огра­ ниченную способность к регенерации, эффективная долго­ временная реконструкция носа остается проблематичной, несмотря на постоянные попытки использования различ­ ных аутотрансплантатов, аллотрансплантатов и алло­ пластических материалов. Подходящий заместительный имплантат, предназначенный для реконструкции исход­ ного профиля носа, должен иметь ряд уникальных ха­ рактеристик. Он должен быть адекватной длины и иметь постоянную кривизну, толщину и клиновидные края, так чтобы хорошо устанавливаться поверх переносицы и иметь плавный переход в окружающие мягкие ткани и кость. Помимо этого, он должен быть податливым и гиб­ ким, чтобы долгое время выдерживать нагрузки и травмы. Применение аутоткани исключает проблему биосовме­ стимости, но иногда неспособно обеспечить объем, доста­ точный для восстановления формы и размеров. Более подходящим заменителем недостающей скелетной струк­ туры, особенно в области спинки носа, может быть транс­ плантат из нового хряща, полученного из аутоклеток, который близко имитирует первоначальный скелетный контур. Такие хрящевые имплантаты синтезируются с по­ мощью тканевой инженерии [24]. Концепция состоит в ис­ пользовании ткани донорского перегородочного хряща, которая забирается и разделяется на клеточные составляю­ щие. Клетки культурируются in vitro. Путем прессования создается синтетический альгинатный каркас в форме им­ плантата для спинки носа. Клетки вносятся в желатино­ вый каркас, который имплантируется под кожу мыши, где им дается возможность развиваться, in vivo, до окон­ чательной формы. В течение этого периода альгинатный каркас постепенно рассасывается и замещается жизнеспо­ собным гиалиновым хрящом. Затем хрящ забирается как аутотрансплантат. Эта технология в ближайшем будущем обещает стать хорошим дополнением к современным воз­ можностям по восстановлению объемов на носу и лице (личное сообщение, G. Tobias, 1999).

опустившиеся мягкие ткани или возместить потерю объема, то для обеспечения максимально комплексного подхода к решению проблемы альтернативный подход должен индивидуально сочетаться с другими методами. Для определения областей эстетического дефицита и их коррекции с помощью аллоимплантации существуют специальные критерии [25, 26]. Помимо этого, необходи­ мо выявить другие характерные черты старения и дисба­ ланса средней части лица. Это признаки старения около глазниц, опущение и утрата объема средней части лица, а также недостатки развития костной структуры лица, сопровождающиеся дисбалансом мягких тканей, птозом и асимметрией. Старение около глазниц. С возрастом происходит ослаб­ ление перегородки глазницы и выпячивание глаз­ ничного жира, приводящее к появлению мешков под глазами. Круговая мышца глаза опускается, особенно в ее самой нижней части. Применение обычной бле­ фаропластики может усугублять растяжение нижней связки угла глазной щели, что способствует образова­ нию корытообразной деформации или, в тяжелых случаях, вызывать сенильный эктропион [27, 28]. Старению сопутствует атрофия подкожной клетчат­ к и , которая наиболее сильно проявляется в области очень тонкой подглазничной кожи, придавая глазам запавший вид. Скелетная недостаточность и дисбаланс обычно име­ ют в своей основе гипоплазию и ожидаемый дисбаланс лицевого скелета, который усугубляется процессом старения. Опущение и утрата объема средней части лица. Опу­ щение средней части лица включает птоз подкожных тканей ниже глазницы, скуловой жировой подушки, жира под круговой мышцей глаза 1 , а также самой круговой мышцы глаза. Когда щека опускается и на­ ползает на верхнюю часть носогубной складки, более толстые ткани скуловой подушки также смещаются вниз и оставляют подглазничную область с тонким мягкотканным покрытием. Таким образом, нососкуловая область начинает выступать, нижняя часть глаз­ ницы выглядит пустой и контурируется ее нижний край. Утрата подкожных тканей происходит во всем теле, но затрагивает среднюю часть лица, включая жировую подушку щеки, скуловую жировую подуш­ ку и жир под круговой мышцей глаза, в наибольшей степени. По мере утраты объема и опущения, в под­ глазничной области и на щеке проявляются признаки старения.

Хирургические подходы к коррекции средней трети лица Достижения в эстетической коррекции и подтяжке сред­ ней части лица повысили ожидания пациентов. Наша способность омолодить среднюю часть лица и решить проблемы недостатка объема тканей в этой области зна­ чительно увеличилась. Ритидэктомия стала всего лишь одним из компонентов омолаживающего воздействия на лицо. Теперь при разработке хирургического плана нуж­ но рассматривать подтяжку бровей, процедуры по вос­ полнению объемов, подтяжку щек, подтяжку средней трети лица и техники шлифовки и пилинга. По возмож­ ности, основной задачей улучшения средней части лица является сочетание двух ключевых компонентов, омоло­ жения и увеличения. Если любая из этих хирургических возможностей в отдельности не способна переместить

В средней части лица наибольший дефицит тканей об­ наруживается в промежутке, описываемом как «подскуловой треугольник» [29]. Эта область, имеющая вид перевернутого треугольника, ограничивается сверху ску­ ловым возвышением, медиально — носогубной складкой 1

Ж и р под круговой мышцей глаза — это промежуточная ткань между жиром за перегородкой глазницы и скуловой жировой подушкой. Это тонкий слой зернистого жира, нахо­ д я щ и й с я под нижними волокнами круговой м ы ш ц ы . Он не соединен с окологлазничным жиром, который остается отде­ ленным от жира под круговой мышцей перегородкой глаз­ ницы и ее прикреплением к нижнему краю глазницы у краевой дуги.

Эстетические имплантаты для лица и латерально — телом жевательной мышцы (рис. 25.3). У пациентов с тяжелыми дегенеративными изменениями кожи, утратой подлежащей клетчатки и дефицитом под­ лежащих костных структур гравитационные эффекты старения усиливаются и вызывают дальнейшее углубле­ ние или впадение, складки и морщины. У пациентов с особенно выступающими скулами и недостатком под­ кожного или глубокого жира западения на лице будут подчеркиваться еще больше. Эти изменения придают здоровым лицам мрачный или изможденный вид. Тяже­ лую форму такой дегенерации можно видеть при нервной анорексии, голодании или в недавно выявленной группе ВИЧ-позитивных пациентов, получающих ингибиторы протеолитических ферментов на протяжении длительно­ го времени. В сочетании с первичным заболеванием, при­ ем ингибиторов протеаз и других препаратов нового поколения для лечения СПИД приводит к разрушению жира средней части лица и щечной подушки [ 1 , 2] (рис. 25.4). Это состояние потери объема мягких тканей, так­ же связанное с процессом старения, часто препятствует проведению в качестве омолаживающей процедуры только одной ритидэктомии и в настоящее время успешно лечится с помощью смоделированных на компьютере индивидуаль­ ных имплантатов [30].

Операции в средней трети лица: мультимодальный, «многоуровневый» подход Для успешного омоложения лица опущения тканей, а также утрата ими объема должны быть скрыты, исправ­ лены или замещены. В современных условиях это требует многоуровневого и мультимодального подхода к пато-

311

физиологическим механизмам старения. Скрывающие методики, такие как блефаропластика краевой дуги, вызывают притупление нососкуловой борозды путем фиксации подглазничного жира за краевой дугой [31].

Методики среднеуровневой подтяжки щек корригируют опущение средней части лица путем поднятия тканей этой области и их фиксации в более верхнебоковом на­ правлении [32]. Методики аллопластического или ауто­ генного увеличения корригируют эффекты опущения средней части лица путем замещения объема тканей и обеспечения поддержки мягких тканей из глубины. Так как существует много элементов структурного дефицита и старения, вместе с ритидэктомией применяются лазер­ ная шлифовка и многие другие дополнительные методи­ к и , а также лицевые имплантаты как необходимая часть восстановления и достижения эстетических качеств мо­ лодого лица. Недостатки, связанные с поверхностным, мягкотканным компонентом лица, будь то эпидермис, дер­ ма, подкожный жир или, в некоторых случаях, мышца, исправляются с помощью аутотканей и синтетических имплантатов. Аутожир, гомотрансплантаты и ксенотрансплантаты, такие как AlloDerm (Life Cell, США) и коллаген, а также аллопластические материалы, такие как пПТФЭ — это только небольшая часть используемых материалов. Значительное количество наполнителей для мягких тканей, имеющееся на современном мировом рынке, свидетельствует в пользу того, что идеальной за­ менитель компонентов мягких тканей лица еще не най­ ден (табл. 25.1).

ДООПЕРАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ КОНТУРОВ ЛИЦА Из-за бесчисленных вариантов формы лица большинство аналитических измерений, используемых для определения эстетических норм, ненадежно. Современный анализ и определение углов являются первым шагом при опреде­ лении контура. Однако коррекция лица — это трехмер­ ная процедура, которая экспоненциально увеличивает изменчивость структуры и окончательные результаты лечения. Хорошее понимание скелетной анатомии и спо­ собность определять индивидуальные топографические особенности помогают хирургу выбрать оптимальный имплантат и метод его установки. Увеличение скелетных компонентов лица аллоимплантатами изменяет самый глубокий, скелетный уро­ вень лица в трех измерениях. Оценка лица перед опера­ циями по изменению контура начинается с формирования представления об индивидуальных особенностях скелет­ ной анатомии и определения признаков эстетических не­ достатков. Определение взаимоотношения структурных и топографических особенностей важно для достижения наилучших результатов путем выбора оптимальной фор­ мы, размера и положения имплантата.

Рис. 25.3. Перевернутый подскуловой треугольник представля­ ет собой область западения в средней трети лица, ограничен­ ную сверху скуловым возвышением, медиально — носогубной складкой и латерально — телом жевательной мышцы.

Оценка дефектов контура нижней челюсти Определение зональных принципов анатомии в премадибулярном пространстве позволяет хирургу создать инди­ видуальный контур подбородка и нижней части щек [25]

312

Эстетическая хирургия лица

Рис. 25.4. (А, Б) Эта дооперационная фотография демонстрирует пациента, на протя­ жении длительного времени получавшего лечение ингибиторами протеолитических ферментов. У многих пациентов со временем происходит полное разрушение жира в средней части лица и жира щечной подушки, после чего остаются глубокие западения в средней части лица. (В, Г) Через 1 год после операции это состояние было успешно исп­ равлено с помощью смоделированных на компьютере индивидуальных имплантатов.

(рис. 25.5). Подбородочные имплантаты традиционно уста­ навливались на область между подбородочными от­ верстиями. Это хорошо известное место составляет только один сегмент или зону нижней челюсти, которую можно успешно изменять. Имплантаты, устанавливаемые толь­ ко в центральный сегмент, без распространения в стороны,

часто создают неестественный выступ, который выглядит непривлекательно. Среднебоковая зона премандибулярного пространства может быть определена как область, распространяющаяся от подбородочных отверстий до ко­ сой линии горизонтальной части тела нижнечелюстной кости. Когда эта зона увеличивается, в дополнение к цен-

Эстетические имплантаты для лица

Рис. 25.5. Создание контуров лица имплантатами в соответст­ вии с зональным принципом скелетной анатомии. Зоны увели­ чения нижней челюсти: центральная подбородочная (СМ), среднебоковая (ML) и заднебоковая (PL); зоны скуловой анато­ мии: подскуловая (SM), 5-я зона средней трети лица [SM(5)] (из Binder WJ, et al. Augmentation of malar-submalar/midface. Fac Plast Surg Clin North Am 1994;2:265-283. С разрешения).

313

тральной части подбородка, происходит расширение кон­ тура передней линии нижней челюсти. Это является основой для разработки протяженных анатомических и впередищечных подбородочных имплантатов (рис. 25.6). Заднебоковая зона, третья зона премандибулярного про­ странства, которая включает заднюю половину горизон­ тальной части тела челюсти, угол челюсти и первые 2-4 см восходящей ветви. Эту зону можно видоизменить имплантатом для угла нижней челюсти, который расши­ рит или удлинит заднюю часть угла нижней челюсти, со­ здавая более сильную линию задней части челюсти. Зональный принцип скелетной анатомии удобен для разделения области средней части лица на определенные анатомические зоны (рис. 25.5). Зона 1, наибольшая об­ ласть, включает большую часть скуловой кости и первую треть скуловой дуги. Увеличение этой зоны выдвигает скуловое возвышение. Это создает заостренный, углова­ тый вид. Зона 2 покрывает среднюю треть скуловой дуги. Коррекция этой зоны, вместе с зоной 1, акцентирует ску­ ловую кость сбоку, расширяя верхнюю треть лица. Зона 3, околоносовая область, лежит между подглазничным от­ верстием и носовой костью. Вертикальная линия, опущен­ ная от подглазничного отверстия, обозначает латеральный край зоны 3, ограничивающий область медиальной дис­ секции при увеличении скулы. Приращение объема зоны 3 прибавляет полноты под глазницей. Зона 4 захватыва­ ет заднюю треть скуловой дуги. Увеличение в этой облас­ ти дает неестественный вид и, в большинстве случаев, не показано. Ткани, покрывающие эту зону, прикреплены к кости, и отсепаровку здесь нужно проводить осторожно, так как височно-скуловая ветви лицевого нерва проходит здесь поверхностно, за височно-теменной фасцией, по­ верх скуловой дуги, и может быть повреждена. Зона 5 — это подскуловой треугольник.

Рис. 25.6. (А) Дооперационный и (Б) послеоперационный примеры использования про­ тяженного нижнечелюстного имплантата, дополнительно к подподбородочной липосак­ ции, для создания значительно улучшенной линии нижней челюсти и шеи.

314

Эстетическая хирургия лица

Таблица 25.2. Соответствие типов д е ф о р м а ц и и средней части лица типам имплантатов

Тип деформации

Описание

Требуемый тип коррекции

Предпочтительный тип имплантата

1

Первичная гипоплазия скуловой области; адекватное развитие тканей подскуловой области

Требует увеличения выступания скулового возвышения

Скуловой имплантат: тип «раковина», распространяется вниз, в подскуловую область, для получения более естественного результата

II

Подскуловой дефицит; адекватное развитие скулы

Требует увеличения вперед. Имплантат устанавливается поверх верхнечелюстной кости и/или сухожилия жевательной мышцы в подскуловом пространстве. Также предусматривает наполнение средней части лица

Подскуловой имплантат (типа New Conform или Generation 1)

III

Очень выступающее скуловое возвышение и скуловая дуга; тонкая кожа; резкий переход к выраженному подскуловому западению

Требует нормального анатомического перехода между скуловой и подскуловой областью; а также умеренного увеличения вокруг нижнего края скулы

Подскуловой имплантат (Generation II): «и»-образный, чтобы охватывать выступающую скулу вдоль нижнего края

IV

Скуловая гипоплазия и подскуловой дефицит

Требует увеличения переднего и бокового выступания; «замещающий объем имплантат» для перестройки всей средней части лица

«Комбинированный» имплантат: подскуловой и раковина; латеральное (скуловое) и переднее (подскуловое) выступание. Заполняет большие пустоты в средней части лица

V

Желобоватая деформация (вдавление или выемка нижнего края глазницы)

Требует локального увеличения вдоль нижнего края глазницы

«Желобоватый имплантат»; для заполнения подглазничной борозды

Дефекты контура средней части лица Топографическая классификация дефектов контура сред­ ней части лица очень удобна как справочное руководство по соотнесению анатомических характеристик деформа­ ции с определенными имплантатами [26] (табл. 25.2, рис. 27.7). Деформация I типа происходит у пациентов, которые имеют хорошую полноту средней части лица, но недостаточное развитие скелетного компонента скуловой области. В таком случае предпочтителен был бы имплан­ тат в виде оболочки на скуловую кость, увеличивающий ее и создающий более высокую скуловую дугу. Большая площадь поверхности имплантата дает лучшую стабиль­ ность и помогает уменьшить ротацию и смещение. Распро­ странение имплантата вниз, в подскуловое пространство, создает более естественный переход от области максималь­ ного увеличения к смежным областям относительного по­ нижения (рис. 25.8). Деформация II типа наблюдается у пациентов с атрофией и опущением мягких тканей сред­ ней трети лица в подскуловой области, при адекватном развитии скулы. В этом случае для увеличения или запол­ нения этих дефектов или для создания выступания вперед используются подскуловые имплантаты (рис. 25.9). Дефор­ мация II типа наиболее распространена, обнаруживается у большинства стареющих людей, у которых подскуловой имплантат эффективно используется в сочетании с хирур­ гической подтяжкой лица (рис. 25.10). Деформация III типа имеет место у пациентов с тонкой кожей и высту­ пающими скуловыми возвышениями. Это сочетание вызы­ вает резкий переход от скуловой кости наверху к области

выраженного западения, расположенной под скулой, что производит впечатление крайне истощенного, превра­ тившегося в скелет лица. Деформация IV типа, которая описывается как лицо «с дефицитом объема», является результатом недоразвития скулы и дефицита мягких тка­ ней в подскуловой области. В такой ситуации комбиниро­ ванный скуловой/подскуловой имплантат должен служить двум целям: он должен пропорционально увеличить недо­ статочную скелетную структуру в скуловой области и за­ полнить пустоту, создаваемую отсутствием мягких тканей в подскуловой области. Так как это состояние также свя­ зано с преждевременным старением кожи в виде избыточ­ ных морщин и глубоких складок в средней трети лица, пациенты часто считаются оптимальными кандидатами на ритидэктомию. Как видно на рис. 25.11, полное восста­ новление средней трети лица и увеличение боковых отде­ лов нижней челюсти с помощью комбинированного скулового/под скулового имплантата, а также впередищечного имплантата создало структурную основу для до­ стижения положительного результата проведенной затем ритидэктомии и успешно устранило глубокие складки, которые имелись медиально в средней части лица. Дефор­ мация типа желоба (тип V) ограничена глубокой бороз­ дой, часто возникающей на соединении тонкой кожи века и более толстой кожи щеки. При этой деформации выра­ женная складка распространяется вниз и латерально от внутреннего угла глазной щели через нижний край глаз­ ницы и подглазничную часть скуловой кости. Для кор­ рекции этой деформации используются имплантаты из силиконового эластомера, пПТФЭ, а также жир [28, 33].

Эстетические имплантаты для лица

315

Рис. 25.7. Передний и боковой виды анатомических областей средней части лица и пяти топографических типов деформаций. Подобраны специальные имплантаты, которые соответствуют деформациям и применяются для их коррекции (см. табл. 25.2).

316

Эстетическая хирургия лица

Рис. 25.8. (слева) Пример гипоплазии скулового возвышения (дефицит I типа), (справа) Восемь месяцев после пластики с помощью имплантата Malar-Shell. Увеличение боль­ шей поверхности и распространение в подскуловое пространство дают эффект более натуральной, высокой скуловой кости.

Рис. 25.9. (А) До операции у этой пациентки было относительно хорошее строение ску­ ловой кости, но ее беспокоило раннее уплощение средней части лица (деформация II типа), а также вдавление около симфиза нижней челюсти, вызванное ранее выполнен­ ной пластикой подбородка. (Б) Увеличение подскуловой области восстановило перед­ нее выступание средней трети лица, придавая ему более молодой вид, а также уменьшило глубину носогубных складок. Для заполнения вдавления около симфиза ниж­ ней челюсти был использован индивидуально подобранный имплантат.

Эстетические имплантаты для лица

317

Рис. 25.10. (А, В) До операции. (Б, Г) Спустя шесть месяцев после операции. Одновре­ менно с ритидэктомией, пластикой нижних век, подтяжкой бровей, для дополнительного восстановления объема и структуры, а также для поддержания длительного результата подтяжки лица был использован подскуловой имплантат.

Единственным подходом для коррекции подчелюстных и нососкуловых западений является подъем мягких тка­ ней подглазничной области и средней трети лица, в сочета­ нии с поверхностной подтяжкой щек [32]. Это воздействует на вектор смещения тканей в процессе старения. Поверх­ ностная подтяжка включает поднятие более толстой кожи щек и подкожных тканей для закрытия нижнего края глазницы. Это также уменьшает тяжеловесность верхней части носогубной сладки (рис. 25.12). Наиболее эффективно это воздействие в боковых отделах, до уровня средней линии зрачка. При более тяжелой желобоватой ме­ диальной деформации, если требуется дополнительное увеличение, одновременно может использоваться под­ глазничный жир, расположенный в области краевой дуги, или специальный имплантат. Отсепаровка в поверхност­ ной плоскости лучше глубокой периостальной отсепаров­ ки из-за легкости выполнения, прямого доступа к эластичной скуловой подушке и небольшого числа ослож­ нений. Для выполнения подтяжки средней части лица, безусловно, требуются осторожность и знание анато­

мии этой области. Если происходит избыточное поднятие средней трети лица (или гиперкоррекция слабой на вид подглазничной кожи), натяжение вниз, создаваемое мышцами рта, может привести к смещению нижнего века. Методики подтяжки щек еще новы и подвергаются видоизменениям по мере все более частого применения при омоложении средней части лица.

ХОД ОПЕРАЦИИ Нужно понимать, что для адаптации к узкому лицу или тонкой коже придется уменьшать размеры и толщину имплантатов стандартной формы и размеров. Так как все лица различны, нужно взять за правило, что импланта­ ты требуют видоизменения. Поэтому хирург должен подго­ товить все ожидаемые конструкции, формы и материалы и быть готовым к импровизационному изменению имплан­ тата. Отсутствие правильного имплантата для конкретного пациента может привести к неполноценному результату.

318

Эстетическая хирургия лица

Рис. 25.11. (А) Вид спереди; (Б) сбоку. Дооперационный анализ конфигурации лица у этого 40-летнего пациента выявил наличие выраженного дефицита как скелетной струк­ туры, так и объема мягких тканей, приведшего к образованию избыточных кожных мор­ щин в средней трети лица (продолжение на следующей странице).

Эстетические имплантаты для лица

Рис. 25.11 (продолжение). (В) с наклоном головы; (Г) сбоку. Спустя семь месяцев по­ сле операции, выполненной одновременно с ритидэктомией; комбинированные имплан­ таты Submalar-Shell использовались для реконструкции всей средней части лица, а для увеличения ширины нижней челюсти применен впередищечный имплантат. У этого па­ циента такие вмешательства были необходимы, чтобы произвести структурную и объем­ ную коррекцию, требуемую для достижения заметного и долговременного результата подтяжки лица (из Binder WJ, et al. A comprehensive approach for aesthetic contouring of the midface in rhytidectomy. Fac Plast Surg Clin North Am 1993; 1:231-255. С разрешения).

319

320

Эстетическая хирургия лица

Рис. 25.12. (А) Предоперационная схема показывает подглазничный комок жира, нососкуловое и подглазничное западение, а также опущенную скуловую жировую подуш­ ку. (Б) Интраоперационная отсепаровка под круговой мышцей глаза при поверхностной подтяжке щек (продолжение на следующей странице).

За день до операции пациент начинает принимать ан­ тибиотик широкого спектра действия, курс которого бу­ дет продлен до 5 дней после операции. Непосредственно перед вмешательством внутривенно вводятся антибиотик и дексаметазон. Маркировка областей предполагаемого увеличения производится в вертикальном положении па­ циента. Это первичный контур, который рисуется на коже, а затем пациенту объясняется, что окончательное определение имплантата будет производиться так, чтобы соответствовать представлениям хирурга и пациента о его форме, размере и положении (рис. 25.13).

Общая хирургическая техника имплантации на лице Основные принципы увеличения в средней части лица, в области скулового возвышения, пространства перед ниж­

ней челюстью или носа идентичны. Окончательный об­ щий контур лица будет определяться формой, размером и расположением имплантата.

Хирургическая техника увеличения в области нижней челюсти Передние нижнечелюстные имплантаты Доступ в пространство перед нижней челюстью выполня­ ется либо через ротовую полость, либо снаружи. В послед­ нем случае производится 1-1,5-сантиметровый разрез в подподбородочной складке. Достоинства наружного до­ ступа заключаются в том, что при нем не происходит контаминации бактериями полости рта; он позволяет прямо выходить на нижний край нижнечелюстной кос­ ти, где имеется мощный кортикальный слой; он не тре-

Эстетические имплантаты для лица

321

Рис. 25.12 (продолжение). (В) Подшивание выде­ ленного лоскута круговой мышцы глаза к промежу­ точной височной фасции. (Г) Закрытие разреза под ресницами (продолжение на следующей странице).

бует сильного растягивания подбородочных нервов; и он позволяет фиксировать имплантат к надкостнице вдоль нижнего края кости простыми швами. Это помогает предотвратить боковое или вертикальное смещение. Отно­ сительное преимущество интраорального доступа в том, что он не оставляет рубца. Доступ осуществляется через поперечный разрез слизистой оболочки. Подбородочная мышца разделяется вертикально по срединному шву без пересечения ее брюшка и прикреплений к кости. Такой срединный разрез обеспечивает адекватный доступ вниз, к кости центральной части подбородка, и не сопровожда­ ется ослаблением мышцы, которое может произойти в случае пересечения. Отсепаровка в стороны требует вы­ деления и отведения подбородочных нервов. Основные правила безопасной и точной корригиру­ ющей процедуры на нижней челюсти должны быть сле­

дующими. (1) Отсепаровка должна идти по кости. Субпериостальная установка имплантатов создает их плотную фиксацию к кости. Плотное приращение надкостницы вдоль передненижнего края челюсти имеется в области отхождения передней подбородочной связки, которая определяет впередищечную борозду в нижней части складки марионетки, возникающей с возрастом. Часто приходится рассекать это связочное прикрепление для того, чтобы продолжить отсепаровку вдоль нижнего от­ дела нижнечелюстной кости. (2) Отсепаровка этого про­ странства должна распространяться достаточно для того, чтобы комфортно поместить протез. В центре можно ис­ пользовать острую отсепаровку, но вокруг нервов и при­ легающих к ним мягких тканей должна выполняться только тупая препаровка. (3) Подбородочный нерв необ­ ходимо сохранять. Для подстраховки ткани вокруг под-

322

Эстетическая хирургия лица

Рис. 25.12 (продолжение). ( Д ) 52-летняя женщина с западением в подглазничной и нососкуловой области до операции. (Е) Спустя шесть месяцев после поверхностной под­ тяжки щек (из Moelleken BRW. The superficial subciliary cheeklift: a technique for rejuvenating the infraorbital region and nasojugal groove — clinical series of 71 patients. Plast Reconstr Surg 1999;104(6). С разрешения).

Рис. 25.13. Перед введением местного анестетика области, требующие увеличения, специально обводятся в положении пациента сидя. В большинстве случаев медиальный край скулового или подскулового имплантата находится латеральнее подглазничного от­ верстия и приблизительно соответствуя средней линии зрачка (из Binder WJ, et al. A comprehensive approach for aesthetic contouring of the midface in rhytidectomy. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1:231-255. С разрешения).

Эстетические имплантаты для лица бородочного отверстия прижимаются нерабочей рукой, что помогает направлять элеватор от нерва и вдоль ниж­ него края челюсти. Для точной визуализации, диссекции и правильной установки имплантата, а также для профи­ лактики послеоперационной гематомы или серомы необ­ ходимо осуществлять тщательный гемостаз. Для диссекции вдоль нижнего края челюсти применя­ ется 4-миллиметровый надкостничный элеватор Joseph. Когда карман становится достаточно большим, одно плечо имплантата вводится в соответствующую латеральную часть кармана и затем сгибается для проведения другого плеча в противоположную сторону кармана. Имплантат устанавливается на месте. Если материал имплантата не гибок, требуется либо больший разрез, либо операция выполняется через внутриротовой разрез. Имплантаты, достигающие среднебоковой, или околосимфизной зоны, дают переднее расширение нижней трети лица. Необхо­ димое среднее выступание в центре составляет для муж­ чин 6-9 мм и для женщин 4-7 мм. Иногда у пациентов с тяжелой микрогенией для создания нормального профи­ ля и более широкой линии челюсти могут потребоваться имплантаты, дающие выступание 10-12 мм или более.

Имплантаты для угла нижней челюсти Доступ к углу нижней челюсти производится через 2-3-сантиметровый разрез слизистой в ретромолярном треугольнике. Это дает прямой подход к углу нижней че­ люсти. Диссекция производится по кости и под жеватель­ ной мышцей, с отделением надкостницы вверх, вдоль ветви, а затем кпереди, вдоль тела кости. Для отделения надкостницы вдоль задней части угла и ветви нижней че­ люсти используется изогнутый (90°) диссектор. Это по­ зволяет точно устанавливать имплантаты, которые специально сделаны так, чтобы соответствовать заднему костному краю восходящей ветви и лучше контурировать угол нижней челюсти. Имплантаты фиксируются титановыми шурупами.

Хирургическая техника коррекции контура скул и средней части лица Основным способом доступа к тканям скуловой области и средней части лица является интраоральный. Другие до­ ступы включают подресничный (в сочетании с пластикой нижних век), трансконъюнктивальный, ритидэктомический, височно-скуловой и венечный.

Внутриротовой доступ Внутриротовой доступ является наиболее частым и пред­ почтительным доступом для введения большинства им­ плантатов в среднюю часть лица, за исключением имплантатов для коррекции желобоватой деформации (V тип). После инфильтрации анестезирующего раство­ ра, через слизистую оболочку делается 1-сантиметровый разрез, который направляется к кости в косовертикальном направлении над щечно-десневой линией и поверх латеральной опоры (рис. 25.14). Так как слизистая рас­ тягивается и позволяет полностью осмотреть структуры средней части лица, длинный разрез через слизистый и подслизистый слои не требуется и даже мешает. Разрез

323

должен быть сделан достаточно высоко, чтобы оставить минимум 1 см слизистой десневой манжеты. Если паци­ ент носит зубные протезы, разрез должен размещаться выше верхнего края протеза. После операции протезы можно оставить на месте, что, по нашему опыту, не при­ водит к вывихиванию имплантата и не увеличивает часто­ ту осложнений. Широкий элеватор типа Tessier (примерно 10 мм шириной) направляется через разрез на кость в том же направлении, что и разрез. Широкий элеватор увеличивает безопасность диссекции, и им относительно легко работать под надкостницей (рис. 25.14Б). Работая элеватором, непосредственно вдоль кости, мягкие ткани отделяют косо вверх от скулового отростка верхней че­ люсти и скулового возвышения. Элеватор продвигается по нижнему краю скулового возвышения и скуловой дуги. Свободная рука снаружи помогает направлять эле­ ватор в нужном направлении. При обычной коррекции скуловой и подскуловой областей не делаются попытки увидеть или выделить подглазничный нерв, если только имплантат не требуется установить в эту область. При не­ обходимости подглазничный нерв можно легко увидеть более медиально. Подскуловая полость создается путем отделения мягких тканей книзу, ниже скуловой кости и над жевательной мышцей (рис. 25.14В). Правильность плоскости диссекции можно распознать путем визуали­ зации белых блестящих волокон сухожилия жеватель­ ной мышцы. Важно отметить, что эти прикрепления жевательной мышцы не пересекаются и оставляются полностью нетронутыми для обеспечения поддерживаю­ щего каркаса, на котором может лежать имплантат. По мере продвижения по скуловой дуге кзади, пространство становится теснее, и его не так просто расширить, как в медиальной части. Однако частично это пространство можно открыть, осторожно отделяя и поднимая ткани мощным тупым надкостничным элеватором. Для пассив­ ного расположения имплантата в кармане чрезвычайно важно, чтобы диссекция была достаточно широкой. Слиш­ ком маленький карман будет выталкивать имплантат в противоположную сторону, приводя к его смещению или вывихиванию. Установлено, что, в нормальной ситуа­ ции, карман спадается, и большая часть пространства во­ круг имплантата закрывается в течение 24-48 ч после операции. Точный подбор имплантата облегчается на­ блюдением за изменениями, вызываемыми установкой в карман различных «калибраторов» (рис. 25.14Г). Окончательное размещение имплантата должно соот­ ветствовать внешним контурам области дефекта, обведен­ ной на лице до операции (рис. 25.14Д). При подскуловом увеличении имплантат может располагаться под скуло­ вой костью и скуловой дугой, поверх сухожилия жеватель­ ной мышцы; он может закрывать и кость, и сухожилие. Скуловые имплантаты типа раковины большего размера располагаются, в основном, на кости с большим верхне­ боковым смещением и могут частично заходить на подску­ ловое пространство. Комбинированный имплантат будет занимать обе области. Любой имплантат, устанавливае­ мый пациентам с заметной асимметрией лица, тонкой кожей или очень заметными костными выступами, мо­ жет потребовать видоизменения с уменьшением толщи­ ны или длины для предотвращения контурирования. Одним из достоинств имплантатов из силиконового элас­ томера является их гибкость, позволяющая проталкивать имплантаты через маленькие отверстия с последующим

324

Эстетическая хирургия лица

Рис. 25.14. (А) После введения местного анестетика слизистая оболочка прижимается, и делается одиночный разрез через надкостницу непосредственно к кости. Разрез небольшого раз­ мера (1-1,5 см) размещается над латеральной частью резцовой ямки и над основанием скулового отростка верхней челюсти, не менее чем на 1 см выше щечно-десневой линии. (Б) Для диссекции используется прямой и изогнутый 9- и 10-миллиметровый надкостничный элеватор. (В) Показан общий объем диссекции, необходимый для установки большинства имплантатов. Разрез должен быть проведен достаточно кзади, поверх скуловой дуги, и/или уходить вниз, в подскуловое пространство, поверх сухо­ жильных прикреплений жевательной мышцы, так чтобы имплан­ тат располагался в кармане без напряжения. (Г) Прямой осмотр структур средней части лица можно осуществить через внутриротовой доступ, оттягивая мягкие ткани. С помощью калибрато­ ров определяется размер, форма и положение окончательного имплантата. (Рифленая область представляет собой калибра­ тор, введенный в карман.) (Д) Слева: Линии на коже очерчива­ ют скуловую кость и подскуловое пространство. Справа: Форма и размеры имплантата приблизительно соответствуют внешним топографическим дефектам, отмеченным до операции. В этом случае нижняя часть имплантата распространяется вниз, занимая под­ скуловое пространство (из Binder WJ, et al. A comprehensive approach for aesthetic contouring of the midface in rhytidectomy. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1:231-255. С разрешения).

Эстетические имплантаты. для лица восстановлением объема и формы в соответствии с создан­ ными карманами [34]. Это делает ненужным выполнение больших разрезов, необходимых для введения более жест­ ких имплантатов, и позволяет многократно заменять им­ плантаты в ходе подбора размеров и конфигурации.

Асимметрия лица Наиболее трудной задачей при улучшении контуров лица является исправление асимметрии лица. В ходе дооперационной консультации требуется подробное обсуждение этой проблемы, так как большинство пациентов обычно не подозревает о качественной и количественной выра­ женности у них асимметрии лица [35]. Для выявления, общего понимания и выбора типа коррекции пространст­ венных нарушений требуется пристальное внимание к деталям. Нередко можно обнаружить адекватное разви­ тие скул и хорошо поддерживаемые мягкотканные по­ душки с удовлетворительным внешним контуром с одной стороны лица и недоразвитое скуловое возвышение с от­ носительной атрофией мягких тканей и значительными кожными морщинами с другой стороны. В таких случа­ ях необходимо адекватно выбрать доступные стандарт­ ные имплантаты и подготовиться к их индивидуальной подгонке для устранения различий контуров с двух сто­ рон. Необычная асимметрия может также потребовать использования различных имплантатов с каждой стороны или индивидуальных прокладок, вырезаемых из силико­ нового блока и подшиваемых к задней поверхности им­ плантата для увеличения выступания одного из сегментов.

Фиксация имплантата После установки имплантата обычно требуется фиксиро­ вать его. Это можно сделать различными способами. Фиксация внутренними швами предполагает наличие прилегающего стабильного сегмента надкостницы или сухожильной структуры, к которой будет подшит им­ плантат. Можно также использовать проволоку из не­ ржавеющей стали или титановые шурупы. Для фиксации имплантатов снаружи существуют два способа. Техника непрямой боковой фиксации предполагает использова­ ние нитей Ethilon 2-0 на больших иглах Keith, которыми имплантат прошивается через конец. Затем иглы вкалы­ ваются изнутри через карман, в задневерхнем направле­ нии, и выкалываются через кожу кзади от границы роста волос на виске. Швы затягиваются на валике, создавая натяжение в конце имплантата. Эта техника больше под­ ходит для скуловых имплантатов. Прямой метод внешней фиксации часто применяется у пациентов с выраженной асимметрией или при использовании подскуловых или комбинированных имплантатов. В таких ситуациях пря­ мой метод наружной фиксации предотвращает соскаль­ зывание в раннем послеоперационном периоде. При использовании этой техники имплантаты располагают­ ся в прямом соответствии с отметками на коже, которые совпадают с двумя наиболее медиальными фенестрациями в имплантате. Симметричность расположения обоих имплантатов контролируется путем измерения расстоя­ ния от средней линии до правой и левой медиальной метки (рис. 25.15А). Затем имплантаты извлекаются и кладутся на кожу так, чтобы медиальные фенестрации совпадали с соответствующими метками. Положение ла­ теральной части имплантата определяется второй мет­ кой, наносимой в соответствии с соседней фенестрацией в

325

имплантате. Затем через две медиальные фенестрации имплантата в направлении сзади кпереди проводится нить с прямыми 2,5-сантиметровыми иглами на каж­ дом конце. Иглы вкалываются изнутри в переднюю стенку кармана, проводятся перпендикулярно через кожу и выкалываются через соответствующие метки (рис. 25.15Б). На этой нити в карман вводится имплан­ тат, который фиксируется на месте путем завязывания нитей на валиках, состоящих из двух марлевых ша­ риков (рис. 25.15В).

Доступ под ресницами (для пластики нижнего века) Ввести большой имплантат через подресничный доступ гораздо сложнее. Однако этот доступ является предпоч­ тительным для введения «желобоватого имплантата». Доступ, как при блефаропластике, может быть приемлем при изолированном увеличении скул, когда требуется введение меньшего скулового имплантата в 1 или 2 зону для получения высоких скул. Достоинствами подресничного доступа является отсутствие контаминации флорой полости рта и мягкотканная поддержка снизу, что уме­ ньшает вероятность опущения имплантата. Однако, при наличии слабой хрящевой основы век, эта техника мо­ жет форсировать образование эктропиона.

Чресконъюнктивалъный доступ Чресконъюнктивальный доступ используется для введе­ ния имплантатов в среднюю часть лица, но он также тре­ бует отделения сухожилия латерального угла глазной щели. Это делает необходимой последующую кантопластику, сопровождающуюся риском асимметрии нижнего века.

Ритидэктомический доступ В скуловое пространство можно безопасно войти через зону I. Пенетрация подкожной мышечно-апоневротической системы (SMAS) производится медиальнее скулово­ го возвышения, а затем тупо достигается кость. В этой области нет важных нервных ветвей. Скуловой карман создается, в основном, путем ретроградной диссекции. Однако введение имплантата через этот доступ может столкнуться с техническими трудностями при диссекции и отделении SMAS, что ограничивает возможности исполь­ зования протяженных имплантатов.

Скуловой/височный и венечный доступы Методики поднадкостничной подтяжки лица дают быст­ рый доступ к скуловой области. Однако эндоскопические доступы, по большей части, ограничивают экспозицию и визуализацию, необходимую для работы с имплантатами большего размера.

ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения имплантации с целью коррекции контуров лица включают кровотечение, образование гематомы,

326

Эстетическая хирургия лица

Рис. 25.15. (А) После проверки симметричности установки трансплан­ татов путем измерения расстояния от средней линии до правой и левой меток на кожу наносятся вторые, соответствующие соседним фенестрациям метки, которые определяют верхне-нижнюю ориентацию боковых частей имплантатов. (Б) С задней поверхности имплантата на переднюю, через фенестрации, проводится нить с двумя иглами. Иглами изнутри перпендикулярно прокалывается передняя стенка кармана, и нить выво­ дится через метки на коже, обеспечивая фиксацию в двух точках. [Рису­ нок иллюстрирует два компонента (скуловой и подскуловой), которые образуют комбинированный имплантат.] (В) Имплантат стабилизируется путем завязывания швов снаружи на валиках (сделанных из двух марле­ вых шариков). Швы и валики удаляются на третий день после операции (из Binder WJ, et al. A comprehensive approach for aesthetic contouring of the midface in rhytidectomy. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1:231-255. С разрешения).

инфицирование, обнажение, вывихивание, неправиль­ ное положение, смещение, образование свища, серомы, постоянный отек, неадекватное выступание, постоянное поддерживание воспалительного процесса, боль и повреж­ дение нервов [36]. Однако большинство из перечисленных осложнений редко связано исключительно с материалом, из которого изготовлен имплантат. Очень трудно отде­ лить общую хирургическую технику от обстоятельств конкретной операции, а также от индивидуальных фак­ торов риска, не связанных с имплантатом. Если соблюдены технические правила, вывихивания быть не должно. Большая площадь поверхности увели­ ченных или протяженных имплантатов, подогнанных к контурам средней части лица и нижней челюсти, мини­ мизирует риск неправильного положения. Диссекция поднадкостничного пространства, достаточная для того, чтобы создать адекватные заднебоковые и среднебоковые туннели на нижней челюсти или карманы в области средней трети лица, будет удерживать имплантат в правильном положе­ нии. При увеличении в области нижней челюсти нижнече­ люстная ветвь лицевого нерва проходит тотчас кпереди от середины челюсти в среднебоковой зоне. Важно не травми­ ровать ткани, которые покрывают эту область. Подборо­ дочный нерв анатомически направлен вверх, в нижнюю губу, что также помогает предохранить его от травмы при диссекции. Временная гиперстезия из-за контакта с подбо­ родочным нервом может наблюдаться от нескольких дней

до нескольких недель после операции. Стойкое повреж­ дение нерва случается крайне редко — в одном исследова­ нии оно составило менее 0,5% от статистически достовер­ ного числа случаев [37]. Если, в результате смещения или неправильной установки, отмечен контакт нерва с им­ плантатом, перемещение имплантата вниз должно быть произведено как можно быстрее. Височная ветвь лицевого нерва проходит кзади от сред­ него отдела скуловой дуги, и при работе в этой области нужно также соблюдать осторожность. Риск инфицирова­ ния можно минимизировать промыванием кармана в конце операции либо физиологическим раствором, либо бактрацином (50000 ед/л стерильного физраствора). Так­ же рекомендуется замачивание имплантатов в растворе антибиотика. После увеличения нижней челюсти в дре­ нировании обычно необходимости нет, но оно может по­ требоваться после увеличения в средней части лица, при повышенной кровоточивости. Мы обнаружили, что немед­ ленное придавливание всей поверхности средней части лица с помощью компрессионного текстиля существенно уменьшает риск образования гематом, сером, отека и, сле­ довательно, послеоперационных осложнений, связанных со скоплением жидкости в кармане (рис. 25.16). Резорбция кости наиболее часто происходит после увеличения в области нижней челюсти, чем после других аллопластических операций. Об образовании эрозий по­ сле имплантации в подбородок сообщалось в 1960 году.

Эстетические имплантаты для лица

327

ОБСУЖДЕНИЕ Понимание принципов зональной анатомии, определе­ ние типов формы лица и внимание к основным техниче­ ским моментам приводят к предсказуемым изменениям контуров лица. Придирчивый анализ лица пациента и точное взаимодействие хирурга и пациента дают оптималь­ ные результаты. Существует множество различных типов имплантатов для лица, с помощью которых хирург может создать разнообразие контуров, отвечающее большинству запросов. Реконструкцию более сложных дефектов конту­ ра можно выполнить, используя индивидуальные, смоде­ лированные на основании трехмерных компьютерных реконструкций и изготовленные по технологии CAD/ САМ (автоматизированное проектирование/автомати­ зированное производство) имплантаты [25]. Недавнее увеличение количества ВИЧ-позитивных пациентов, принимающих ингибиторы протеолитических фермен­ тов, сделало необходимым применение этой методики для эффективного лечения таких косметически беспо­ коящих состояний. Рис. 25.16. Немедленное давление на всю поверхность сред­ ней части лица посредством компрессионного текстиля сущест­ венно уменьшает риск образования гематом, сером и отека.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Если имплантат расположен правильно поверх компакт­ ной кости, состояние обычно стабилизируется без ка­ кой-либо заметной утраты выступания или достигнутых косметических улучшений.

Использование имплантатов в пластической хирургии лица позволяет добиваться существенных изменений внешности пациентов в плане достижения большей гар­ моничности и пропорциональности контуров лица. Не­ многие другие методики могут конкурировать в этом с контурной пластикой лица.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Carr A, Samaras К, Burton S, et al. A syndrome of pe­ ripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibi­ tors. AIDS 1998;12(7):F51. 2. Kotler DP, Rosenbaum K, Wang J, Pierson RN. Studi­ es of body composition and fat distribution in HIV-in­ fected and control subjects. J Acq Immune Defic Hum

Retroviral 1999;20(3):229.

3. Anderson J M , Miller K M . Biomaterial biocompatibility and the macrophage. Biomaterials 1984;5:5. 4. Ziats NP, Miller K M , Anderson J M . In vitro and in vivo interactions of cells with biomaterials. Biomateri­ als 1988;9:5. 5. Gabriel SE, O'Fallon W M , Kurland LT, et al. Risk of connective-tissue diseases and other disorders af­ ter breast implantation. N Engl J Med 1994;330: 1697. 6. Park A J , Black RJ, Sarhadi NS, et al. Silicone gel-fil­ led breast implants and connective tissue diseases.

Plast Reconst Surg 1998;101:261.

7. Park JB, Lakes RS (eds). Polymeric materials. In: Bio­ materials: an introduction. New York: Plenum Press, 1994:164. 8. Soyer T, Lempier M, Cooper P, et al. A new venous pro­ sthesis. Surgery 1972;72:864.

9. McCauley CE. A seven-year follow-up of expanded polytetraflouroethylene in femoropopliteal by-pass grafts.

Ann Plast Surg 1984;199:37.

10. Brown BI, Neel HB I I I , Kern EB. Implants of Supra­ mid, Proplast, Plasti-pore, and Silastic. Arch Otolaryn­

gol Head Neck Surg 1979;105:605.

11. Alexander H. Calcium-based ceramics and composites in bone reconstruction. CRC Crit Rev Biocompat 1987;4:43. 12. Salyer KE, Hall CD. Porous hydroxyapatite as an onlay bone graft substitute in maxillofacial surgery. Plast

Reconstr Surg 1989;84:236.

13. Rodriquez A, Vacanti CA. Characteristics of cartilage engineered from human pediatric auricular cartilage.

Plast Reconstr Surg 1999;103:1111.

14. Langer R, Vacanti J. Tissue engineering: biomedical applications. Tissue Eng 1996;1:151. 15. Romm S. A r t , love and facial beauty. Clin Plast Surg 1987;14:579. 16. Broadbent TR, Mathews VI. Artistic relationships in surface anatomy of the face. Application to reconst­

ructive surgery. Plast Reconstr Surg 1957;20:1.

17. Blitzer A, Binder WJ, Aviv JE, et al. The management of hyperfunctional facial lines with botulinum toxin: a colla­ borative study of 210 injection sites in 162 patients. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:389-392.

328

Эстетическая хирургия лица

18. Gonzalez-Ulloa М, Stevens EF. Senility of the face. Ba­ sic study to understand its causes and effects. Plast

Reconstr Surg 1965;36:239.

19. Mittelman H. The anatomy of the aging mandible and

its importance to facelift surgery. Fac Plast Surg Clin North Am 1994;2:301.

20. Binder W. Submalar augmentation: an alternative to face l i f t surgery. Arch Otolaryngol 1989;115:797. 21. Belinfante LS, Mitchell DL. Use of alloplastic material in the canine fossa-zygomatic area to improve facial es­

thetics. J Oral Surg 1977;35:121.

22. Binder W. Submalar augmentation: a procedure to en­ hance rhytidectomy. Ann Plast Surg 1990;24:200. 23. Binder W, Schoenrock L (eds). Facial contouring and

alloplastic implants. Fac Plast Surg Clin North Am

28. Flowers RS. Tear trough implants for correction of tear trough deformity. Clin Plast Surg 1993;20:403. 29. Tobias GW, Binder WJ. The submalar triangle: its

anatomy and clinical significance. Fac Plast Surg Clin North Am 1994;2:255.

30. Binder WJ, Kaye A. Reconstruction of posttraumatic and congenital facial deformities with 3-D computer assisted custom-designed implants. Plast Reconstr

Surg 1994;94:775.

31. Hoenig JA, Shorr N, Shorr J. The suborbicularis oculi fat in aesthetic and reconstructive surgery. Int Opht­

halmol Clin 1997;37(3):179.

32. Moelleken B. The superficial subciliary cheek l i f t : a technique for rejuvenating the infraorbital region and nasojugal groovea clinical series of 71 patients. Plast

Reconstr Surg 1999; 104:1863.

1994;2. 24. Cao Y, Vacanti JP, Paige KT, et al. Transplantation of chondrocytes utilizing a polymer-cell construct to produce tissue engineered cartilage in the shape

33. Schoenrock LD, Chernoff WG. Subcutaneous implan­ tation of GoreTex for facial reconstruction. Otolaryn­

297-304. 25. Terino EO. Alloplastic facial contouring by zonal prin­

34. Schultz RC. Reconstruction of facial deformities with alloplastic material. Ann Plast Surg 1981;7:434. 35. Gorney M, Harries T. The preoperative and postopera­ tive consideration of natural facial asymmetry. Plast

of a human ear. Plast Reconstr Surg 1997;100:

ciples of skeletal anatomy. Clin Plast Surg 1992;

19:487. 26. Binder WJ. A comprehensive approach for aesthetic contouring of the midface in rhytidectomy. Fac Plast

Surg Clin North Am 1993;1:231-255.

27. Flowers RS. Cosmetic blepharoplasty, state of the art.

In: Advances in Plastic and Reconstructive Surgery. Vol. 8. Chicago: Mosby-Year Book, 1992:31.

gol Clin North Am 1995;28(2):325.

Reconstr Surg 1974;54:187.

36. Courtiss E. Complications in aesthetic malar augmen­

tation-discussion. Plast Reconstr Surg 1983;71:648.

37. Terino EO. Complications of chin and malar augmenta­

tion. In: Peck G (ed). Complications and Problems in Aesthetic Plastic Surgery. New York: Gower Medical Publishers, 1991.

Глава 26

Методики замещения волос Dow Stough и Jeffrey М. W h i t w o r t h

О

блысение преследует людей столь долго, что его истоки теряются в тумане веков. Интересно отме­ тить, что некоторые приматы, такие как шимпанзе и отдельные обезьяны, также страдают возрастным об­ лысением [1]. С ходом времени накопилось великое множество мни­ мых лекарств от облысения: от верблюжьих экскремен­ тов до воды из пня и даже еще менее привлекательные вещества. Записи о таких «лекарствах» были впервые об­ наружены в античных папирусах, составленных 5000 лет назад [2]. Библия сочувствовала тем, кто имел лысую го­ лову, но не мог найти исцеления. В наше время существуют изящные и эффективные хирургические методы трансплантации волос, и они, на самом деле исцеляют. Эти новые методики основываются на сочетании небольших трансплантатов различных раз­ меров, внимании к малейшим деталям подготовки и вживлении трансплантатов, определении ветвлений, дик­ туемых качеством волос, и адаптации процедуры к каж­ дому отдельному пациенту. Новые методики поистине революционизировали хирургию замещения волос. Вследствие достижений, результаты у мужчин с очаговой алопецией достигли поразительного уровня мастерства, эффективности и при­ знания пациентами. Сегодняшняя методология требует высокого уровня планирования и исполнения. Другие формы постоянной алопеции — очаговая ало­ пеция у женщин, рубцевание вследствие травмы или хи­ рургической операции, утрата волос вследствие облучения, локализованная склеродермия и облысение, связанное с отдельными заболеваниями кожи волосистой части го­ ловы, — также хорошо поддаются коррекции расширив­ шимся арсеналом средств, доступных сегодня хирургам, занимающимся замещением волос. До недавнего времени микротрансплантаты исполь­ зовались только в лобной области. Однако распростране­ ние применения маленьких трансплантатов на области вне границы роста волос на лбу значительно повысило качество результатов. Сейчас существует тенденция пе­ ресаживать волосы в «фолликулярных единицах», — термин, определяющий волосы в их естественных груп­ пах, состоящих из одной-четырех прядей. При пере­ садке фолликулярные единицы выглядят достаточно естественно. Определения пересадки фолликулярных единиц раз­ личными хирургами различаются. Limmer (личное со­ общение) определял пересадку фолликулярных единиц следующим образом:

Пересадка фолликулярных единиц является, по опре­ делению, перераспределением естественно существу ющих групп фолликулов (фолликулярных единиц) из 1-4 волос, редко больше, забранных в донорской облас ти путем эллиптического иссечения и тщательной микроскопической препаровки под бинокулярной лу­ пой, и пересаженных в игольчатые туннели или очень маленькие разрезы в облысевшей реципиент ной зоне. Донорская ткань тщательно нарезается на такие фолликулярные единицы с удалением «про­ плешин». Из реципиентной зоны не удаляется облы­ севшая ткань, чтобы минимизировать нарушение кровоснабжения, которое необходимо для приживле­ ния трансплантатов. Насыщенное скопление (20-40 2 трансплантатов на см ) во время первого сеанса обычно делается для получения косметического ре­ зультата, достаточного, если других сеансов пере­ садки не будет. После забора донорских полосок врачами применяют­ ся различные методы их разделения. С одной стороны, это использование микроскопа для создания трансплан­ татов фолликулярных единиц, состоящих из 1-4 волос, с другой — автоматическая нарезка донорской ткани с по­ мощью специальных устройств [3]. В этой главе мы детально опишем нашу методику восстановления волосяного покрова с помощью имп­ лантации фолликулярных единиц. Мы называем наш подход методом раздельной трансплантации с помощью игольных проколов. Такое широкое использование мел­ ких трансплантатов является большим, возможно, са­ мым важным за последние два десятилетия шагом вперед для достижения после трансплантации естест­ венного вида. Другим важным достижением можно признать под­ садку маленьких трансплантатов без первоначального удаления ткни из реципиентной зоны. Эта техника, на­ зываемая пересадкой в прорези [4], делает максималь­ ным количество волос в трансплантате и покрытие, достигаемое любым количеством донорских волос. Процедура пересадки в прорези, хотя и способна обеспечить полное восстановление, но на самом деле она достигает своего наибольшего потенциала при использо­ вании с целью создания естественного вида при минималь­ ной доступности донорских волос [5]. Она также позволяет эффективно пересаживать волосы у пациентов с донорски­ ми волосами плохого качества. Пересадка трансплантатов в прорези успешна потому, что она не разрушает сосуди-

330

Эстетическая хирургия лица

Рис. 26.1. Сочетание круглых трансплантатов и пересадки в прорези может быть эффективным. Показан промежуточный этап этого процесса после подсадки круглых трансплантатов, но до пересадки в прорези.

Рис. 26.2. Тот же пациент, что и на рис. 26.1, после пересадки в прорези и формирования зоны линии роста волос.

стую сеть, как при пересадке трансплантатов в круглые каналы, она чрезвычайно эффективна и рациональна в использовании донорских волос. Некоторые врачи со­ четают пересадку в прорези и в круглые каналы: это со­ четание дает великолепные результаты (рис. 26.1 и 26.2). Хотя это трудно оценить количественно, неоднократ­ ные наблюдения показывают, что общее количество при­ жившихся и растущих волос после пересадки в прорези больше, чем после традиционной пересадки в круглые каналы, возможно, в 2 раза. Даже без количественной оценки представляется очевидным, что это различие в приживлении должно быть отнесено на счет различия в степени повреждения подкожной сосудистой сети. Любое обнаруженное здесь повреждение взаимосвязанной сети артерий, вен, лим­ фатических сосудов и нервов представляет собой физиоло­ гическую проблему, которую ткани должны преодолеть, прежде чем трансплантат начнет питаться. Нарушение, связанное с удалением цилиндрических фрагментов тка­ ни, увеличивает эту проблему. С другой стороны, аккуратное введение трансплан­ тата в прорезь минимизирует травму тканей и позволя­ ет почти немедленно начать питание пересаженного материала. Пересадка в прорези также минимизирует рубцевание и образование «пончиков». Пересадка транс­ плантатов в прорези оставляет существующие естест­ венные волосы жизнеспособными, так как она не требует удаления ткани. Можно привести довод, что проблемой такой трансплантации является компрессия окружающими тканями. Однако более естественный вид, достигаемый при использовании этой техники, переве­ шивает любое соображение, которое могло бы привести к применению стандартной пересадки цилиндрических трансплантатов для создания линии роста волос на лбу. Применение цилиндрических трансплантатов нужно ограничить задними областями (то есть теми, которые находятся дальше сантиметра от границы роста волос). В таких местах, особенно при тотальной алопеции, мо­ жет быть весьма эффективной подсадка небольших, на­ пример четвертных, трансплантатов в небольшие, от

1,5 до 1,75 мм, проделанные в коже отверстия. Про­ филь размещения трансплантатов одинаков при обеих методиках. Количество и размер трансплантатов также одинаковы.

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ Существует много факторов и показателей, которые нуж­ но принимать во внимание при планировании восстанов­ ления линии роста волос и реконструкции волос на коже волосистой части головы. Следующий список содержит некоторые из наиболее важных соображений: 1. Классификация облысения. 2. Классификация качества волос. 3. Сходство цвета волос и кожи. 4. Прогноз дальнейшей утраты волос. 5. Возраст пациента. 6. Мотивации, ожидания и желания пациента.

КОНСУЛЬТАЦИЯ При первичной консультации мы решаем, кто будет хо­ рошим кандидатом на хирургическое восстановление во­ лос, а кто нет. При этом мы оцениваем пять качеств: возраст пациента, область облысения, совпадение цвета волос и кожи, извитость волос и плотность донорской зоны [6]. Если пациент является приемлемым кандида­ том, далее с ним обсуждаются вероятные осложнения и достоинства, а также планируются предоперационные лабораторные исследования и медикаментозная подго­ товка. Обычно мы проводим тестирование на гепатит В, С и ВИЧ. Собирается общий медицинский анамнез, вклю­ чая информацию о принимаемых в настоящее время ле­ карствах и об аллергии к лекарствам.

Методики замещения волос

331

Рис. 26.3. Пациент до трансплантации. Можно ожидать хоро­ ших результатов от трансплантации, как в прорези, так и в круг­ лые каналы, так как имеется прекрасное сочетание цвета волос и кожи.

Рис. 26.4. Тот же пациент, что и на рис. 26.3, после пересадки волос. Сначала была использована пересадка в прорези. Неко­ торое количество цилиндрических трансплантатов было вжив­ лено кзади от границы роста волос.

Классификация облысения

прямыми черными волосами и светлой кожей меньше всего подходят для трансплантации. Окончательный вид после трансплантации в значительной степени зависит от степени сходства цвета волос и кожи. Совпадение мини­ мизирует зрительный контраст. Наиболее благоприятным сочетанием является тем­ ная кожа в сочетании с черными, волнистыми волосами (рис. 26.3 и 26.4). Наиболее неблагоприятно сочетание светлой, бледной кожи и темных, прямых волос. В по­ следнем случае степень зрительного контраста усили­ вается видимостью любой предпринятой трансплантации. Между двумя крайними проявлениями имеется мно­ жество комбинаций, даже у одного человека цвет волос в области макушки и затылка может иногда разниться (рис. 26.5 и 26.6).

Сейчас наиболее признана классификация облысения по системе Norwood [7]. Она описывает структуру мужского облысения семью стадиями и их типовыми вариациями. Стадия I наименее тяжелая, с минимальным отступлени­ ем границы роста волос на висках и без теменного облы­ сения. Стадия VII наиболее тяжелая, с классическим подковообразным венчиком сохранившихся волос. Сис­ тема сходна с таковой, разработанной Hamilton [8], и дает похожие результаты. Новый взгляд на алопецию предполагает, что эти классификации могут исполь­ зоваться, в основном, как средства определения популяционных групп для клинических испытаний, а не для определения лечебного подхода.

Классификация качества волос

Прогноз дальнейшей утраты волос

Термин качество волос включает показатели плотности, текстуры, извитости и цвета. Для подразделения качества волос были определены широкие критерии [9]. Различные степени выраженности качеств волос могут перекрывать­ ся, и каждое из качеств может быть разделено на еще бо­ лее мелкие. Волосы грубой структуры и плотности выше средней обозначаются «А» и являются наиболее качественными с точки зрения пересадки, тогда как тонкие и редкие во­ лосы обозначаются «D» и имеют наихудшие донорские качества. Две группы, «В» и «С», покрывают промежу­ точные характеристики. В общем, у людей с цветом во­ лос, который подходит к цвету к о ж и , можно ожидать лучших результатов, чем у тех, чей цвет волос контра­ стирует с кожей. Извитость волос также является преи­ муществом.

Так как андрогенная алопеция контролируется генетиче­ ски и, в силу этого, носит наследственный характер, про­ гноз дальнейшей утраты волос можно грубо установить, обратившись к тщательно собранному семейному ана­ мнезу. Информацию о близких родственниках следует собирать при первичном опросе и использовать, для со­ ставления прогноза, в сочетании с другими факторами, такими как возраст, настоящее состояние и профиль об­ лысения. Невозможно предугадать будущую потерю во­ лос с абсолютной точностью, и пациентов нужно об этом предупреждать.

Сходство цвета волос и кожи Наиболее подходят для трансплантации волосы блонди­ нов, рыжие, седые волосы, а также сочетание «соль и пе­ рец». Брюнеты и шатены представляют определенную проблему, особенно лица с прямыми волосами. Лица с

Возраст пациента Андрогенная алопеция — постоянный процесс (то есть он обычно идет значительную часть жизни человека). Возраст пациента показывает его место в континууме алопеции. Знание о том, находится пациент в начале процесса или в его конце, позволяет планировать более точно. Правда то, что с помощью сегодняшних методик практически у любо­ го пациента можно получить удовлетворительное улучше­ ние внешнего вида, но правда также и то, что те, кто желает невозможного, будут разочарованы.

332

Эстетическая хирургия лица

Рис. 26.5. Вид мужчины до трансплантации. Волосы, имеющие­ ся над лбом, редкие и светлые.

Рис. 26.6. Тот же пациент, что и на рис. 26.5, после пересадки волос. Затылочные (донорские) волосы были темнее, чем пер­ вично существующие в центральной части лба. Использовалась пересадка в прорези и круглые каналы.

Принятие во внимание возраста пациента позволяет также оценить соответствующее положение и контур ли­ нии волос. Пациенты в возрасте 20 лет и младше обычно не удовлетворены трансплантацией, так как очень трудно предугадать, какой вид и ход примет будущая алопеция. Исключения происходят тогда, когда пациент понимает, что распространенность будущей утраты волос неизвест­ на и поэтому точное прогнозирование ее хода невозмож­ но и еще оставляет желать лучшего.

щей или предполагаемой границы роста волос на лбу. Положение, в котором должна находиться верхняя гра­ ница верхнего сегмента, служит общим ориентиром для определения подходящей высоты размещения линии во­ лос. Однако это измерение нужно использовать с осторож­ ностью, так как это часто приводит к слишком низкому размещению линии волос. Практически, линия роста во­ лос обычно размещается на 7,5-9,5 см выше середины надпереносья. Это общий ориентир, и его не следует брать за абсолютно жесткий параметр. Линия волос должны размещаться и конструировать­ ся так, чтобы она соответстветствовала возрасту, а не увековечивала молодой, безвозрастный вид который, во многих случаях становится неестественным и даже не­ привлекательным. Часто необходимо размещать край будущей линии волос немного кзади от оставшейся, пер­ воначальной линии волос. Этот консервативный подход позволит оптимально использовать донорские волосы и даст более адекватное покрытие. Низкая, широкая ли­ ния волос часто приводит к неадекватности донорских волос, давая неравномерное покрытие донорскими воло­ сами и плохой косметический эффект. Вся пересаженная, воссозданная линия волос должна выглядеть естественно, но не всякая линия волос эсте­ тично исправляет и улучшает внешний вид. Так как кон­ туры линии будут более или менее постоянными, их общий вид должен быть приемлем для пациента на про­ тяжении всей жизни. Лучше всего установить естествен­ ную, но соответствующую возрасту линию. Низкая линия волос, характерная для молодости, может выглядеть до­ статочно естественной в определенном возрасте, но со временем станет неприемлемой. Лобно-височный угол, являющийся областью, с которой начинается облысение по мужскому типу, наиболее важен при создании оконча­ тельного вида. На протяжении последних 30 лет большинство транс­ плантологов создавало строго симметричную линию волос.

Мотивация При обсуждении ожиданий пациента хирург должен вы­ яснить степень мотивации пациента и представление об ожидаемом улучшении. Пациент должен быть хорошо информирован, иметь высокую мотивацию и получить правдивые сведения об ожидаемых результатах предпо­ лагаемой процедуры. Нужно нарисовать и обсудить с пациентом линию роста волос, дополняющую структу­ ры лица и отражающую избранный хирургом подход. Важно, чтобы каждый пациент имел полное понимание предполагаемого косметического эффекта до начала операции. Некоторые считают, что желательно не до конца представить потенциальные достоинства транс­ плантации.

РАЗМЕЩЕНИЕ ЛИНИИ ВОЛОС Определяя размещение линии волос, так чтобы она со­ здавала баланс и компенсировала неравномерности лица, хирург должен рассматривать лицо разделенным воображаемыми горизонтальными плоскостями на три сегмента примерно одинаковой вертикальной длины. Антропометрические границы этих сегментов выглядят так: (1) от подбородка до колумеллы; (2) от колумеллы до надпереносья; и (3) от надпереносья до существую­

Методики замещения волос Общей тенденцией среди хирургов было единообразно вы­ страивать трансплантаты вдоль наиболее передней части линии волос. Результат такого симметричного подхода может выглядеть искусственным. Линии волос, в их ес­ тественном состоянии, не являются симметричными, имеющими четкие края, как хорошо подстриженный га­ зон. Они имеют неравномерный вид, с волосами, разбро­ санными до 1 см кпереди от воспринимаемой границы роста волос. Парикмахерские предпочтения, характерные состоя­ ния моды в данный конкретный момент, не должны диктовать форму создаваемой линии волос, так как они преходящи и обязательно изменятся. Иногда можно определить год проведения предыдущих транспланта­ ций по конфигурации линии волос. Вдовий мыс теперь делается редко, и его наличие, вероятно, обозначает, что трансплантация была сделана в 60-е годы прошлого века.

ПЕРЕСАДКА В ПРОРЕЗИ Между 1989 и 1998 гг. мы делали переходную зону из одиночных трансплантатов, которые размещались умыш­ ленно не слишком неравномерным образом. Эти одиноч­ ные волосы использовались для создания переходной зоны к трансплантатам, более плотно расположенным в коже волосистой части головы. Результаты были космети­ чески привлекательными, но все же не соответствовали степени неравномерности естественной линии волос. На­ блюдение за нашими пациентами привело нас к заключе­ нию, что линия волос должна быть более неравномерной, чтобы ее искусственность была наименее заметна. Теперь мы называем это зигзагообразным рисунком [10]. Форма линии волос маркируется на пациенте до раз­ метки реципиентных зон. После создания общего конту­ ра мы используем маркеры для нанесения волнистой или зигзагообразной линии. При этом первоначально наме­ ченная линия волос используется для общего позицио-

Рис. 26.7. Донорская область подготовлена для забора транс­ плантатов. Область размечена, выбрита и инфильтрирована анестетиком. Перед взятием полоски трансплантата поле огра­ ничено марлевой подушкой и головной лентой. После взятия они будут натянуты поверх места разреза.

333

нирования, а затем преобразуется в волнообразную, не­ равномерную форму. Реципиентные зоны размещаются по этой волнообразной линии как по истинному краю. Плотность пересадки в этой зоне может варьировать. Этот неравномерный шаблон называется «пилообраз­ ным», «следом улитки» или «зигзагообразным». Кзади от него, для создания большей плотности, пересажива­ ются фолликулярные единицы большего размера, до че­ тырех волос [10].

РАЗДЕЛЬНАЯ ТЕХНИКА ИГОЛЬНЫХ ПРОКОЛОВ И РАЗМЕЩЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТОВ Забор донорской полоски В день операции пациент доставляется в операционную, где делается серия дооперационных фотографий, разме­ чается, бреется и инфильтрируется местным анестети­ ком донорская область (рис. 26.7). Скальпелем с двумя лезвиями выполняется забор участка донорской ткани эллиптической формы. Затем донорское место закрыва­ ется скобками (рис. 26.8). Сразу же после получения до­ норской полоски, она передается группе из трех или четырех техников, которые разделяют ее под стереомикроскопом с подсветкой (рис. 26.9). Разделение осуществ­ ляется путем нарезания донорской ткани на тонкие полоски, в одну фолликулярную единицу толщиной, с последующим выделением фолликулярной единицы из каждой полоски [6] (рис. 26.10 и 26.11).

Создание реципиентной зоны После забора донорской полоски пациент перемещается из горизонтального положения в положение сидя. Анес­ тезия реципиентной зоны производится путем блокады надглазничного и надблокового нервов [11]. Затем, непо­ средственно кпереди от реципиентной зоны, мы вводим лидокаин с адреналином, а после этого — бупивакаин с

Рис. 26.8. Забор участка донорской ткани эллиптической фор­ мы произведен скальпелем с двумя лезвиями. Донорский де­ фект закрыт скобками.

334

Эстетическая хирургия лица

Рис. 26.9. Техник разделяет донорскую ткань под стереомикроскопом с подсветкой.

адреналином. Адреналин в концентрации 1:100000 ин­ фильтрируется интрадермально во всю реципиентную зону. После этого иглой калибра 18 G делаются воспри­ нимающие просечки для фолликулярных единиц мень­ шего размера и иглой калибра 19 G для трансплантатов с одним волосом, создающих лобную границу волос. Иглы вводятся под углом 30-40° к поверхности к о ж и , так что­ бы пересаженные трансплантаты были немного наклоне­ ны вперед, к носу пациента. Это дает пациенту больше возможностей для укладки волос. После создания всех реципиентных зон наш техник вводит трансплантаты фолликулярных единиц. Эта техника называется раз­ дельной техникой игольных проколов и размещения трансплантатов потому, что создание реципиентных зон с помощью игл отделено во времени от введения трансплантатов. Это важное отличие от одновременно­ го создания иглами реципиентных мест и пересадки трансплантатов. Оба метода имеют своих сторонников и противников [6].

Рис. 26.11. Показанная на микрофотографии анатомия фолли­ кулярной единицы демонстрирует одиночный блок, окруженный фиброзной стромой, включающий стержни волос, сальные же­ лезы и мышцы, поднимающие волосы.

Рис. 26.10. Путем аккуратной стереомикроскопической препа­ ровки получены отдельные фолликулярные единицы.

Введение трансплантатов После создания реципиентных зон техник ювелирным пинцетом вводит одновременно один трансплантат. Обыч­ но, для ускорения процесса, с одним пациентом одно­ временно работают два техника. Непосредственно после операции донорские и реципиентные зоны закрываются Polysporin, Tefla и акриловой марлей. Сильно сдавлива­ ющая повязка держится до 24 ч. На первый день после операции разрешается осторожно помыть голову с шам­ пунем, с предупреждением не снимать никаких чешуек и пленок, которые образовались в реципиентной зоне (рис. 26.12). В течение 5 дней пациенты принимают преднизолон. Вернуться к работе можно через день после снятия повязки (на 2-й день после операции).

Рис. 26.12. Один день после хирургической подсадки 650 трансплантатов фолликулярных единиц.

Методики замещения волос

335

Рис. 26.13. (А) 55-летний мужчина до трансплантации. Этот пациент классифициро­ ван как имеющий облысение Norwood VI по мужскому типу. (Б) Тот же пациент после пяти сеансов трансплантации. За каждый сеанс пересаживалось примерно 600 транс­ плантатов.

Обсуждение Раздельная техника игольных проколов и размещения трансплантатов позволяет менее чем за 5 ч пересадить в среднем 1000 трансплантатов. При минимальном крово­ течении и хорошем качестве донорской ткани операция может занять значительно меньше времени. Преимуще­ ством этой техники является полный контроль со сторо­ ны врача за формированием линии волос, а также за положением и направлением каждого трансплантата. Использование стереомикроскопической препаровки огра­ ничивает пересечение фолликулов, которое может ухуд­ шить качество пересаживаемых волос. Помимо этого, после завершения маркировки реципиентных зон врач освобождается для выполнения другой работы. Недостат­ ком этой методики является необходимость обучения ра­ боте со стереомикроскопом для разделения донорской ткани и создания трансплантатов.

Хотя есть сторонники методики стандартных, больших цилиндрических трансплантатов, мы используем ее, так как считаем косметический эффект завершенной процеду­ ры не соответствующим естественному. Пересадка фолли­ кулярных единиц создает результат, который наиболее близок к естественному состоянию (рис. 26.13 и 26.14).

ИССЕЧЕНИЕ КОЖИ ГОЛОВЫ Задачей этой главы не является детальное описание тех­ ники операций по иссечению кожи головы. Однако про­ стое описание наиболее важных особенностей процедуры может обрисовать перспективу. Редукция к о ж и волосистой части головы обычно планируется индивидуально, чтобы соответствовать определенной области облысения. Используются раз­ личные формы (например, прямая, парамедиальная, в

Рис. 26.14. (А) 50-летний мужчина с облысением Norwood V по мужскому типу до трансплантации. (Б) Тот же пациент после трансплантации фолликулярных единиц, в среднем 500 за сеанс. Обратите внимание, что плотность волос ограничена их тонкими стержнями. Окончательная плотность трансплантации зависит от изначального диамет­ ра донорских волос.

336

Эстетическая хирургия лица

Рис. 26.15. Кровотечение при редукции кожи волосистой части головы уменьшается при использовании горячего лезвия Shaw.

Рис. 26.16. Интраоперационное использование тканевых экс­ пандеров позволяет удалять максимальный объем ткани. Они наиболее удобны при работе с тугими скальпами.

виде трехлучевой звезды, а также двух- или трехромбовая). В практическом применении преобладают эллипсо­ видная, Y-, Т- и S-образная формы и форма полумесяца. Также применяются видоизменения и перестановки перечисленных форм. Прямой эллипс является самым простым типом ре­ дукции. Хотя технически это наиболее простая конфигура­ ция, по возможности, ее лучше заменять парамедиальной. Последняя косметически менее заметна и имеет другие достоинства при создании прически. Операция иссечения кожи головы выполняется под местной анестезией (кольцевая блокада). Маркируются средняя линия и предполагаемые внешние границы об­ ласти, планируемой для иссечения. Первые разрезы про­ водятся по внешним границам обозначенной области. Скальпель Shaw (горячее лезвие) помогает сохранить операционное поле сухим и сокращает время операции, так как этот инструмент обладает двойным действием — иссекает и коагулирует (рис. 26.15). Подсечение делается примерно на 7-10 см с каждой стороны разреза. После его завершения нужно опреде­ лить размер иссекаемой ткани. В общем, это можно сде­ лать, сдвигая руками края разреза друг на друга и отсекая избыточную или накладывающуюся ткань. Нужно также учесть степень натяжения, возникаю­ щую в шве апоневротического шлема. Агрессивный под­ ход к редукции подразумевает иссечение относительно большого объема кожи головы, что повысит натяжение в шве. Консервативный подход диктует меньший объем иссечения ткани, минимизируя напряжение в шве. Оба подхода имеют достоинства и недостатки. Для растягивания плотных волосистых областей, во время операции могут применяться тканевые экспан­ деры (рис. 26.16). При попытке редукции у пациентов с тонкой, тугой кожей на голове рекомендуется соблю­ дать осторожность, так как они подходят для этого ме­ ньше, чем люди, имеющие толстую, эластичную кожу. После завершения иссечения ткани головы первым ушивается апоневротический шлем, обычно нитями PDS 2/0. По завершении ушивания апоневроза кожа сво­ дится скобками.

Конфигурация областей, удаляемых при иссечении к о ж и головы, часто модифицируется для того, чтобы не оставлять косметически очевидного рубца. Можно изогнуть или адаптировать различные сегменты редуци­ руемого образца так, чтобы легче скрыть рубец. В задней части сокращаемой поверхности следует применять Z-пластику, чтобы еще больше скрыть эту чувствитель­ ную область. После иссечения, для полноценного восстановления и закрытия рубца, почти всегда производится трансплан­ тация волос.

Теменное облысение Для коррекции теменного облысения иссечение кожи предпочтительнее трансплантации. И в этом случае для операции лучше подходят пациенты с толстым, эластич­ ным скальпом, чем пациенты с тонким, тугим скальпом. Позднее в область рубца, для маскировки, пересажива­ ются небольшие трансплантаты. Использование транс­ плантатов больше 2 мм в области темени может привести к образованию пучков. В эту область можно подсаживать только четвертные трансплантаты. Также не нужно ста­ раться размещать трансплантаты слишком близко друг к другу вдоль края рубца, так как это может привести к эффекту застежки-молнии и в результате нарушить есте­ ственный вид. Исключение из правила предпочтительного лечения теменного облысения путем иссечения кожи делается для пациентов с чрезвычайно тонким или чрезвычайно тугим скальпом, а также для тех, кто боится редукци­ онной операции, считая, что она будет слишком болез­ ненной. Однако большинство пациентов с удивлением отмечает, что эта операция сравнима с сеансом транс­ плантации, и значительный процент пациентов пред­ почитает операцию иссечения к о ж и головы сеансу трансплантации. В большинстве случаев требуется более одной про­ цедуры иссечения. Ограничивающими факторами яв­ ляются толщина и эластичность к о ж и головы. Всем

Методики замещения волос

337

Рис. 26.17. Типичное облысение по женскому типу.

Рис. 26.18. Та же пациентка, что и на рис. 26.17, после шести сеансов пересадки в прорези.

пациентам нужно указывать, что образующийся рубец должен быть закрыт путем последующей пересадки во­ лос.

врача может потребоваться рекомендация или даже настояние на завивке волос, особенно у пациентов с клас­ сами качества С или D. Некоторые пациенты могут дополнительно выиг­ рать от вуалирования скальпа покрытием Couvre или от применения камуфлирующего крема для скальпа. Эти изделия преломляют свет в областях с редкими во­ лосами и делают их менее заметными. Для каждого че­ ловека следует установить соответствующую длину волос. Для этого желательно воспользоваться помощью эксперта-стилиста. Советы и направление пациента к специалистам в этой области являются обязанностью хирурга, занимаю­ щегося реконструкцией волос, так как окончательный вид пациента является критическим фактором в общем успехе лечения.

Медикаментозное обеспечение операций по иссечению кожи головы Перед операцией: 1. Валиум, перорально, 20 мг за 1 ч до операции. 2. Закись азота во время введения местного анестетика. 3. Лидокаин 0,5% (всего 20 мл) для кольцевой блока­ ды, затем — бупивакаин (Маркаин) 0,25% (всего 20 мл) для кольцевой блокады. После операции: 1. Повторная кольцевая блокада бупивакаином через 4 ч после операции. 2. Перкокет 1 г 4-6 ч как болеутоляющее. 3. Преднизон 40 мг в день на протяжении 5 дней.

УХОД Удовлетворение потребности в эстетичности трансплан­ тации волос не ограничивается конструированием лобной границы волос и других областей, но распространяется и на предоставление пациенту должных советов по уходу. Коль скоро пациенты вверяют себя специалисту по транс­ плантации волос, необходимо обратить внимание на теку­ щие потребности в укладке и уходе. Правильные советы и рекомендации относительно ухода необходимы для дости­ жения максимальной эффективности трансплантации и удовлетворения пациента. На рынке существует множество надежных средств для ухода, обогащающих структуру и дающих видимое утолщение волос. Для достижения полного эффекта не­ обходим парикмахерский фен. Пациентам с тонкими прямыми волосами желательно перманентное лечение. Хотя многие мужчины неохотно посещают стилиста, это нежелание неуместно и его необходимо преодолеть. От

ЖЕНСКАЯ АЛОПЕЦИЯ Хотя внимание к облысению по мужскому типу продол­ жает преобладать в непрофессиональной прессе и меди­ цинской литературе, дерматологам часто встречается женская алопеция [12]. Наиболее часто она проявляется в форме диффузного вертикального лобного разрежения волос. У женщин с семейным анамнезом облысения мо­ жет развиваться либо диффузное разрежение, либо утрата волос по мужскому типу. В этой генетически предрасположенной группе различные степени облысе­ ния могут наблюдаться, даже когда уровень андрогенов нормален. Недавно стало возможно лечить женщин с диффузной алопецией, если у них имеется достаточная плотность во­ лосяного покрова в затылочной области. Использование небольших трансплантатов при облысении по женскому типу стало удобным и эффективным методом увеличения плотности волосяного покрова у женщин, особенно в те­ менной и лобно-теменной областях (рис. 26.17 и 26.18). Между существующими волосами вводится некоторое количество четвертных трансплантатов, и окончатель­ ный результат выглядит, как увеличение плотности по­ крова. Техника пересадки в прорези, не травмирующая

338

Эстетическая хирургия лица

ткань принимающего ложа, максимально предохраняет существующие волосы. У женщин с облысением по мужскому типу задачи и подходы к лечению и трансплантации такие же или сходные с таковыми при облысении у мужчин.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОЦЕДУР ТРАНСПЛАНТАЦИИ Обморок Обморок может произойти после введения нескольких миллилитров анестетика. Он также может случаться на более поздних стадиях процедуры. Проведение анестезии в горизонтальном положении обычно предотвращает на­ ступление этого состояния.

Кровотечение Затылочная область является наиболее частой зоной ар­ териального кровотечения. Это кровотечение лучше всего останавливать прошиванием. Для адекватного гемостаза часто требуется придавливание. Для этого применяются эластичные бандажи, которые накладываются на донор­ скую зону и создают постоянное умеренное давление в течение 15-20 мин после забора трансплантатов и за­ крытия раны. После завершения сеанса, сдавливающий бандаж устанавливается на место и держится в течение следующих 8-12 ч. Если кровотечение развивается по­ сле ухода пациента из офиса врача, пациенту рекомен­ дуется применить постоянное придавливание сначала рукой, а затем чистым бандажом или шейной косын­ кой. Если кровотечение не останавливается, показано лигирование. Если кровотечение происходит в реципи­ ентных зонах, куда введены имплантаты, может потре­ боваться удаление пересаженной ткани и ушивание источника кровотечения. После заживления обычно остается маленький рубец, который позднее можно ис­ сечь и, по необходимости, заместить маленьким транс­ плантатом.

Отек Послеоперационный отек кожи волосистой части головы и лба бывает нередко, особенно если трансплантация была обширной. Отек можно уменьшить пероральным приемом преднизолона. Отек обычно проходит по мере заживления.

Инфекция Инфекция развивается менее чем в 1% случаев, но, тем не менее, ее следует остерегаться и проводить лечение.

Рубцевание Рубцевание после пересадки небольших трансплантатов с волосами редко достигает таких размеров, чтобы слу­

жить причиной для серьезного рассмотрения. У лиц не­ гроидной расы иногда могут образовываться келоиды. Если анамнез пациента указывает на возможность разви­ тия келоида, после первого сеанса нужно делать перерыв на 3 мес. Это даст достаточно времени для образования келоида, и можно будет принять решение о возможности продолжения лечения.

Плохой рост волос Ишемия, плохое выживание волос или даже выпадение трансплантатов могут быть результатом слишком плот­ ной их установки. У некоторых пациентов с тонкими во­ лосами рост пересаженных трансплантатов может быть минимальным, независимо от использованного метода трансплантации.

Разные У пациентов с ограниченным количеством транспланта­ тов и разреженными обычными волосами может, к их огорчению, происходить временная утрата волос, но та­ ким пациентам следует сообщить о том, что волосы обя­ зательно вырастут. В затылочной области иногда могут образовываться артериовенозные свищи, которые легко выделяются и лигируются.

ПЛОХИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ То, что многие некомпетентные люди считают плохим результатом, часто является незавершенной трансплан­ тацией или вызвано неправильным уходом. Статистика, основанная на 25 годах опыта, показывает, что 85% па­ циентов после пересадки волос были довольны и хотели бы повторить процедуру. Из 15% тех, которые не хоте­ ли бы продолжать лечение и были полностью недоволь­ ны, примерно 90% не завершили лечение, как было предписано. Таким образом, подавляющее большинст­ во недовольных пациентов — это те, кто не захотел со­ вершить необходимых усилий. С внедрением новых методик увеличивается количество удовлетворенных пациентов и расширяется сфера корригируемых нару­ шений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В области трансплантации волос произошла револю­ ция. Более старые подходы, которые использовали боль­ шие округлые трансплантаты без внимания к качеству волос, сейчас являются архаичными. В результате тех­ нологических достижений теперь можно проводить лече­ ние более широкого спектра форм облысения различной этиологии. Применение сегодняшних методик и вни­ мание к деталям дают возможность приблизить восста­ новление волос к цели безупречной трансплантации: естественной линии волос и общему виду, который имеет едва заметные признаки хирургического вмеша­ тельства.

Методики замещения волос

339

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Uno Н, Cappas A, Schlagel С. Cyclic dynamics of hair fol­ licles and the effect of minoxidil on the bald scalps of stump-tailed macaques. Am J Dermatopathol 1985;7:283. 2. Micheli-Pelligrini V. The history of hair. Fac Plast

Surg 1985;2:167.

3. The donor site. In: Stough DB, Haber RS (eds). Hair

replacement: Surgical and Medical. St. Louis: Mosby;

1995:134. 4. Stough DB, Nelson BR, Stough DB. Incisional slit

grafting. J Dermatol Surg 1991;17:53.

5. Nelson BR, Stough DB, Stough DB. Hair transplanta­ tion in advanced male-pattern alopecia: the role of in­

cisional slit grafting. J Dermatol Surg Oncol 1991;

17:567-573. 6. Stough DB, Fitzpatrick RE, guest eds. Methodology of follicular unit hair transplantation. Dermatol Clin

North Am 1999;17(2):297-306.

7. Norwood ОТ, Shiell RC. Hair transplant surgery. 2nd ed. Springfield, I I : Charles С Thomas, 1984. 8. Hamilton JB. Patterned loss of hair in man: types and incidence. Ann NY Acad Sci 1951;53:708. 9. Stough DB, Abramson LJ, et al. A contemporary ap­ proach to male pattern alopecia. J Dermatol Surg On­ col 1987;13:756. 10. Stough DB, Whitworth JM. Poster: Constructing the zig-zag hairline: architectural considerations. Interna­ tional Society of Hair Restoration Surgery, October 1999. 11. Anesthesia: nerve block anesthesia of the scalp. In:

Stough DB, Haber RS (eds). Hair replacement: Medi­

cal and Surgical. St. Louis: Mosby; 1995:89-93. 12. Yenning VA, Dawber RPR. Patterned androgenic

alopecia in women. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 1073.

Глава 27

Отопластика N a t h a n Е. Nachlas

И

зобилие методик отопластики, описанных в лите­ ратуре, делает ее уникальным явлением в своей об­ ласти. С тех пор, как в 1881 г. Ely описал технику коррекции лопоухости, появилось более 200 операций это­ го рода [1]. Как и при всех пластических хирургических операциях, в последних исследованиях доминируют совре­ менные консервативные и минималистические подходы. Отопластика — это хирургическая коррекция лопо­ ухости. По аналогии с ринопластикой, и в этом случае путь к оптимальному результату начинается с трехмер­ ного анализа деформации. Хирургическая коррекция требует определения соотношения компонентов ушной раковины с подлежащим костным скелетом. Более того, чтобы сохранить естественный вид уха, эти компоненты — завиток-противозавиток, ушная раковина, козелок-противокозелок и мочка — должны оцениваться до операции, а при ее выполнении — устанавливаться в естественные для уха положения.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Деформации ушной раковины на протяжении многих лет служили предметом творческого анализа. Определен­ ные признаки (например, дарвиновские бугорки и упло­ щенные края ушной раковины) рассматривались как предрасполагающие к криминальному поведению [2]. Деформация, которой посвящена эта глава, в действитель­ ности, представляет собой целую группу деформаций, ко­ торые имеют такое общее внешнее проявление, как оттопыренное ухо. Это может быть следствием классиче­ ского отсутствия противозавитка, избыточного выступа­ ния ушной раковины или сочетания этих деформаций. Реже деформация усугубляется наличием закрученной или оттопыренной мочки уха. Методики восстановления нормального соотношения ушной раковины с кожей волосистой части головы и под­ лежащим сосцевидным отростком описывались с XIX века. Первое описание отопластики было дано Ely, кото­ рый уменьшал выступающее ухо, выполняя сквозное ис­ сечение участка уха, состоящего из кожи передней поверхности, хряща и кожи задней поверхности [1]. Позднее были предложены сходные методики (Haug, Monks, Joseph, Ballenger и Ballenger), в которых исполь­ зовался редукционный подход к отопластике, то есть удаление кожи и хряща. В 1910 году Luckett справедливо считал причиной классической лопоухости отсутствие противозавитковой складки. Это открытие, в свете анатомического подхода

к коррекции дефекта, позволило ему и последующим авторам разработать правильные подходы. Ранние мето­ дики включали рассечение ушного хряща спереди и сзади от предполагаемого места расположения противозавитка. Luckett предложил полулунное иссечение кожи и хряща в месте намеченного противозавитка. Остававшиеся края хряща затем сшивались. Техника Becker также включала передний и задний разрезы вокруг намеченного противоза­ витка. Затем он формировал новый противозавиток с по­ мощью фиксирующих швов [4]. Дальнейшее изменение прослеживается в технике Converse, где за передним и зад­ ним разрезами следовало сшивание противозавиткового сегмента в форме туннеля [5]. Акцент в современных методиках делается на том, что­ бы не было заметно следов выполненной операции. Надо стремиться к тому, чтобы не были видны края хряща, а ухо было гладким, привлекательным, и пропорциональ­ ным черепу. После обсуждения прикладной анатомии и эмбриологии мы выделим два основных подхода к ото­ пластике — сшивание хряща и формование хряща — и множество разработанных вариаций обеих техник.

АНАТОМИЯ И ЭМБРИОЛОГИЯ Наружное ухо является хрящевой структурой, за исклю­ чением мочки, которая не содержит хряща (рис. 27.1). Этот гибкий эластический хрящ покрыт кожей, плотно прикрепленной спереди и более рыхло — сзади. Хряще­ вая пластинка имеет определенную форму и может быть описана как сочетание гребней и пустот, не полностью окружающее костный наружный слуховой проход. Нормальное ухо располагается под углом 20-30° к че­ репу (рис. 27.2). Расстояние от латерального края завит­ ка до кожи сосцевидного отростка составляет обычно 2-2,5 см. При рассмотрении с верхней точки, заметно, что наклон является результатом сочетания конхососцевидного угла в 90° и конхоладьевого угла в 90°. Средняя длина и ширина мужского уха составляет 63,5 и 35,5 мм соответственно. Соответствующие размеры у женщин — 59,0 и 32,5 мм [6, 7]. Анализ изгибов нормального уха начинается с завит­ ка и противозавитка. Они начинаются снизу, на уровне козелка, и расходятся кверху, где разделяются ладьевид­ ной ямкой. Кверху противозавиток разделяется на более гладкую, широкую верхнюю ножку и нижнюю ножку. Если смотреть спереди, завиток образует наиболее лате-

Отопластика

341

Рис. 27.1. (А) Ориентиры нормального уха. (Б) Четыре компонента уха.

А

Б

Рис. 27.2. Соотношение уха и кожи волосистой части головы. (А) Аксиальный вид нормального уха показывает его соотноше­ ние с КВЧГ. Конхососцевидный угол в 90° сочетается с конхоладьевым углом 90°. Это формирует 30° угол между ухом и сосцевидным отростком. (Б) Аналогичные углы в оттопыренном ухе, тупой конхоладьевой угол в 140-150°.

ральное отклонение уха сверху и должен быть лишь не­ много виден за противозавитком и верхней ножкой. Хрящ прикрепляется к черепу тремя связками. Пе­ редняя связка прикрепляет завиток и козелок к скулово­ му отростку височной кости. Передняя часть хрящевого наружного слухового прохода лишена хряща и отграни­ чена связкой, идущей от козелка к завитку. Ухо имеет наружные и внутренние мышцы, иннервируемые седьмой парой черепно-мозговых нервов. Эти неболь­ шие мышцы сосредоточены в определенных областях, создавая мягкотканные утолщения с увеличенным крово­ снабжением. Эти мышцы практически не функционируют, хотя некоторые люди могут шевелить ушами. На рис. 27.3 показано артериальное кровоснабжение уха. Оно осуществляется, в основном, из поверхностной височной артерии и задней ушной артерии, хотя имеется несколько веточек от глубокой ушной артерии. Венозный отток происходит в поверхностную височную и заднюю ушную вены. Лимфоотток осуществляется в околоушные и поверхностные шейные лимфоузлы. Чувствительная иннервация наружного уха обеспечи­ вается несколькими источниками (рис. 27.4). Височноушная ветвь нижнечелюстного отдела пятой пары черепно-

Рис. 27.3. Артериальное кровоснабжение наружного уха.

342

Эстетическая хирургия лица

Рис. 27.4. Нервы к наружному уху.

мозговых нервов иннервирует передний край завитка и часть козелка. Остальная часть переднего уха иннервируется, главным образом, большим ушным нервом, тогда как задняя поверхность уха получает иннервацию от малого за­ тылочного нерва. Небольшой вклад вносится седьмой, де­ вятой и десятой парами черепно-мозговых нервов. «Бугорками Гиса» называются описанные этим авто­ ром шесть видимых выступов, развивающихся в ухе 39-дневного эмбриона. Хотя Гис отнес происхождение первых трех бугорков к первой жаберной дуге, а трех других — ко второй жаберной дуге, последующие иссле­ дования оспорили эту теорию. Сейчас считается, что толь­ ко козелок можно отнести к первой жаберной дуге, а остальная часть уха развивается из второй жаберной дуги (рис. 27.5). Это мнение поддерживается тем, что врожденные околоушные ямки и фистулы расположены вдоль передней и межкозелковой вырезок. Так как эти области анатомически представляют разделяющую линию между первой и второй жаберными дугами, упомянутые аномалии могут происходить из первого глоточного вдавления [2, 8, 9]. Большинство деформаций уха наследует­ ся по аутосомно-доминантному типу [10]. Сходный тип наследования также наблюдается при околоушных ям­ ках и придатках.

ФУНКЦИЯ Функция уха у низших животных хорошо изучена [4]. Двумя установленными функциями считаются локализа­ ция звука и защита от проникновения воды. Защита от воды обеспечивается противопоставлением козелка и противокозелка. У человека эти физиологические функ­ ции не подтверждены.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА Как и все другие пластические операции на лице, отопла­ стика требует точной предоперационной оценки и анализа. Каждое ухо нужно оценивать отдельно, так как имеющая­ ся деформация или деформации могут очень отличаться с разных сторон. Ухо нужно оценить по размеру, соотно­ шению с кожей волосистой части головы и взаимоотно­ шениям между четырьмя его компонентами (завитком, противозавитком, раковиной и мочкой). Типичными из­ мерениями, записываемыми во время предоперационно­ го обследования, являются: 1. Расстояние между сосцевидным отростком и завит­ ком на уровне его верхней точки. 2. Расстояние между сосцевидным отростком и завит­ ком на уровне наружного слухового прохода. 3. Расстояние между сосцевидным отростком и завит­ ком на уровне мочки. К дополнительным измерениям, производимым неко­ торыми авторами, относятся измерение расстояний от верхушки края завитка до соединения верхней и нижней ножек, а также расстояние от края завитка до противоза­ витка (рис. 27.6). Выполняются дооперационные фотографии — вид все­ го лица спереди, вид всей головы сзади и прицельные снимки уха (ушей) в таком положении головы, в котором франкфуртская горизонталь расположена параллельна полу. Аномалией, наиболее часто наблюдаемой в оттопырен­ ном ухе, является разрастание или выпячивание хряща ушной раковины. Такие деформации не исправляются

343

Отопластика

Рис. 27.5. Эмбриология уха. (А) В оригинальном описании Гиса в образовании уха в равной степени участвуют первая и вторая жаберные дуги. По его теории, первые три бугорка образуются из первой жаберной дуги, а бугорки с четвертого по шестой — из второй жаберной дуги. Это разместило бы раздел между первой и второй жаберными дугами по ушному бугорку. (Б) Современная эмбриологическая теория, предложена Wood-Jones и l-Chuan [9]. Согласно этой теории, вклад первой жаберной дуги ограничен козелком, а граница между производными первой и второй жаберных дуг проходит вдоль передней и межкозелковой вырезок.

операциями, восстанавливающими противозавиток. Здесь требуются вмешательства во взаимоотношения между уш­ ной раковиной и компактным слоем сосцевидного отро­ стка. Выпячивание мочки может быть единственной деформацией в целом нормального уха. Это может быть следствием необычной формы хвоста завитка (рис. 27.7).

ТЕХНИКИ ОТОПЛАСТИКИ

Рис. 27.6. Нормальные правое и левое уши. Отмечены расстоя­ ния в миллиметрах от кожи сосцевидного отростка до передней поверхности уха на уровне верхушки, средней части и мочки.

Типичным пациентом для отопластики является ребенок в возрасте 4-5 лет, который направляется педиатром или родителями в связи с оттопыренностью ушей. Это идеаль­ ный возраст для коррекции, так как ухо уже полностью сформировано, а ребенок еще не пошел в школу, где он может стать предметом насмешек. У детей младшего возраста наиболее часто использу­ ется наркоз. У детей старшего возраста и взрослых пред­ почтительнее внутривенная седация. Голова пациента

344

Эстетическая хирургия лица

Рис. 27.7. Примеры оттопыренных ушей. (А) Классическая лопоухость. Ушная раковина и мочка уха имеют нормальный вид. (Б) Комбинированная деформация ушной раковины и противозавитка. Коррекция требует сдвигания ушной раковины кзади с дальнейшим исправлением противозавитка. (В) Пример врожденной деформации мочки уха, которая требует для коррекции вмешательства на мягких тканях.

помещается на подголовник, уши остаются открытыми на протяжении всей операции. Хирургические методики, используемые для коррек­ ции лопоухости, зависят от предоперационного анализа. Часто определяется выступание раковины в виде изоли­ рованной деформации или в сочетании с деформацией противозавитка.

Сдвигание ушной раковины назад Возвращение ушной раковины в правильное анатомиче­ ское положение по отношению к сосцевидному отростку производится с помощью швов, с подрезанием латераль­ ного края ее полости или без него. Традиционная техни­ ка сдвигания ушной раковины назад, как она была описана Furnas [11], остается операцией выбора при от­ топыренных ушных раковинах. Для этой техники харак­ терно широкое обнажение задней поверхности уха и надкостницы сосцевидного отростка. Через хрящ ушной раковины, а затем через надкостницу сосцеридного отро­ стка проводятся постоянные швы из нерассасывающегося материала (автор предпочитает Mersilene 4-0) таким образом, чтобы фиксировать ушную раковину в заднем и медиальном направлении. Не следует накладывать швы на надкостницу слишком далеко кпереди, иначе может быть затронут наружный слуховой проход (рис. 27.8). Дополнительная коррекция оттопыренной ушной рако­ вины может быть достигнута иссечением латеральной полоски хряща раковины. Разрез может быть сделан в латеральной части ушной раковины, по ориентирам, на­ несенным иглами калибра 25 G, смоченными метиленовым синим. Этот разрез позволяет удалить эллиптический уча­ сток хряща ушной раковины для дополнительного меди­ ального смещения уха.

Альтернативная операция на ушной раковине описа­ на Spira и Stal [12]. Это техника латерального лоскута, когда из хряща ушной раковины создается лоскут с лате­ ральным основанием, который подшивается сзади к надко­ стнице сосцевидного отростка (рис. 27.9). Сторонники этого метода считают, что он уменьшает вероятность де­ формации наружного слухового прохода.

Деформации противозавитка Множество описанных операций по воссозданию отсутст­ вующего противозавитка свидетельствует об отсутствии полного удовлетворения любой из них. По мере развития техник отопластики, выделились две школы. Первая, следующая учению Mustarde [13], использовала для вос­ создания противозавитка швы. Вторая группа операций включала хирургические вмешательства на хряще, пу­ тем разрезов, дермабразии или рифления. Большинство современных методик представляет собой сочетание этих двух подходов, используя швы для фиксации окончатель­ ного положения противозавитка, но добавляя методы ви­ доизменения хряща для снижения риска повторного выпячивания.

Шовные техники Для большинства методик отопластики доступ и ориен­ тиры сходны. Делается заушный разрез и производится широкое подсечение над перихондрием. Область предпо­ лагаемого противокозелка можно пометить, проводя инъекционные иглы калибра 25 G спереди назад, через кожу и хрящ, который при этом маркируется метиленовой синью.

Отопластика

345

Рис. 27.8. Методики сдвигания ушной раковины назад. (А) Техника подшивания ушной раковины по Furnas [11]. Показано неправильное подшивание, когда швы на надкостницу сосцевидного отростка наложены слишком далеко кпереди и наружный слуховой проход пережат. (Б) Правильное наложение швов по методу Furnas. Швы на надкостницу сосце­ видного отростка наложены достаточно кзади, чтобы обеспечить адекватную коррекцию без деформации наружного слухового прохода. (В) Методика латерального лоскута, опи­ санная Spira и Stal [12]. При этом создается хрящевой лоскут с боковым основанием, ко­ торый подшивается к заднему отделу надкостницы сосцевидного отростка.

Операция Mustarde состоит в наложении трех или че­ тырех горизонтальных швов для создания постоянного противозавитка. Мы считаем наиболее подходящим для этой цели Mersilene 4-0, но сообщается и о применении многих других шовных материалов. Методика наложения швов имеет решающее значение для получения плавной коррекции и предотвращения деформации верхней части уха [14]. Шов проводится через хрящ и передний пери-

Рис. 27.9. Техника отопластики швами Mustarde. Вид уха сзади показывает структуру наложения матрасных швов по Mustarde. Швы следует накладывать через хрящ и передний перихондрий, но не через кожу передней поверхности уха. Они должны рас­ полагаться достаточно близко друг к другу, чтобы ухо не сгиба­ лось при затягивании швов. Размеры приведены по Bull и Mustarde [14].

хондрий, но не через кожу передней поверхности уха. Если шов не захватывает передний перихондрий, су­ ществует опасность выворачивания хряща. Если он на­ ложен слишком далеко кпереди, то может захватить внутреннюю поверхность передней ушной дермы и вы­ звать втяжение в месте прошивания. По мнению Bull и Mustarde, швы должны накладывать­ ся максимально близко друг к другу, чтобы избежать гофрирования [14]. Однако при слишком близком распо­ ложении хрящ между швами может ослабнуть. Кроме того, если наружная порция шва находится слишком близко к верхушке уха, может возникнуть деформация по типу почтового конверта. Измерения на рис. 27.9 взя­ ты из работы Bull и Mustarde [14]. Авторы предлагают на­ кладывать на дистальный хрящ сантиметровые стежки с интервалами 2 мм. Расстояние между дистальным и про­ ксимальным вколами составляет 16 мм. Самый нижний шов накладывается для смещения хвоста завитка кзади. В некоторых случаях производится подрезание. Технические сложности стандартной отопластики по Mustarde связаны с точностью наложения швов. Нередко затягивание швов производится вслепую, когда хирург устанавливает степень натяжения, наблюдая за склады­ ванием тканей в противозавиток с наружной стороны уха. Все швы должны быть наложены до окончательного их затягивания. Некоторые авторы описывают методику с использованием временных швов, которые накладыва­ ются спереди для закрепления формы предполагаемого противозавитка, пока затягиваются задние швы [15-17]. Burres описал «переднезаднюю» технику, согласно кото­ рой отведение ушной раковины назад осуществляется че­ рез задний разрез, но швы на завиток накладываются спереди, через ряд передних просечек [15]. По другой ме­ тодике, эти швы можно накладывать снаружи, но утап-

346

Эстетическая хирургия лица

ливать в маленькие просечки [18]. С тех пор, как Mustarde опубликовал свою первую работу [13], появились описания множества дополнительных процедур, направ­ ленных на коррекцию тенденции уха со временем снова выдвигаться вперед. Это обусловлено несколькими факто­ рами. Во-первых, неправильное наложение швов без захва­ та достаточной порции хряща приводит к прорезыванию нитей и возвращению уха в первоначальное положение. Во-вторых, когда шов не захватывает, это перихондрий способствует прорезыванию хряща. Поэтому нужно быть особенно внимательным, обеспечивая их правильное нало­ жение — наиболее частым фактором повторного смещения уха является пружинящая ригидность хряща. Поэтому для уменьшения памяти формы хряща были предложены различные приемы. Согласно физиологическим принци­ пам, нахождению хряща в желаемом положении должно способствовать рифление передней поверхности уха. Такие исследования были проведены Gibson и Davis [19], кото­ рые показали, что рифленый реберный хрящ изгибается в противоположную сторону. Используя реберный хрящ, они продемонстрировали, что если одну сторону ребра лишить перихондрия, хрящ изогнется в ту сторону, где перихондрий сохранен. При попытке создания нового противозавитка из плоского участка ушного хряща ослабление передней поверхности хряща вызовет изги­ бание с образованием выпуклой передней поверхности. Рифление передней поверхности ушного хряща в месте нового противозавитка можно сделать иглой, абрадером или фрезой. Не следует быть слишком агрессивным при выполнении этой процедуры, так как могут сформиро­ ваться острые края. Доступ к передней поверхности хряща можно осуществить из переднего разреза, подсе­ кая ткань вокруг края завитка из заушного разреза или с помощью методики, описанной Spira, делая на хряще задиры иглой, введенной через просечку спереди. Spira описывает свою модификацию методики на более чем 200 случаях отопластики с минимальными осложнения­ ми [20]. Обдирание задней поверхности уха технически про­ ще, чем передней, если доступ уже осуществлен. Фи­ зиологически, хрящ будет иметь тенденцию сгибаться в направлении, противоположном тому, которое требу­ ется для создания противозавитка, но наложение швов легко предотвращает это. Pilz и соавт. выполнили бо­ лее 300 таких отопластик с превосходными результата­ ми [21].

Методики формования хряща Методики формования хряща относятся к самым пер­ вым операциям по отопластике [1]. Для изменения фор­ мы ушного хряща они применяются наиболее часто. В случае успеха, эти операции не требуют наложения по­ стоянных швов. Это уменьшает опасности, связанные с реакцией на инородное тело, существующие при опера­ циях Mustarde. Техника отопластики с расщеплением хряща была впервые описана Nachlas и соавт. в 1970 г. [22]. Основы­ ваясь на более ранней работе Cloutier [23], при этой опе­ рации используют принцип Gibson и Davis для создания нового противозавитка. Выполняется стандартный за­ ушный разрез, размещение которого определяется после разметки области предполагаемого противозавитка иг­

лой 25 G, смоченной в метиленовой сини (рис. 27.10). Обычно иссекается эллиптический участок кожи. Ино­ гда, если мочка уха выступает, делается разрез в форме песочных часов. Затем иглы извлекаются. Выполняется стандартная широкая препаровка за ухом, обнажающая хвост завитка, ладьевидную ямку противозавитка и хрящ ушной раковины. Лезвием Cottle производится разрез через ушной хрящ. Его следует делать примерно на 5 мм кпереди от меток, обозначающих вершину ново­ го противозавитка. Разрез будет криволинейным, па­ раллельным краю завитка, и начинаться от точки, расположенной примерно на 5 мм ниже верхней части края завитка до его хвоста. Резекция последнего помо­ гает устранить послеоперационное изгибание мочки. Перпендикулярно верхнему и нижнему краю разреза удаляются треугольные клинья. На этом этапе латера­ льная часть хряща прикрепляется к его медиальной части только по верхнему краю. Перихондрий отделя­ ется от передней поверхности хряща на расстояние примерно 1 см. Передняя поверхность медиального от­ дела хряща обрабатывается алмазной фрезой, до фор­ мирования округлого плавного нового противозавитка и верхней н о ж к и . Так же обрабатывается передняя по­ верхность латерального отдела хряща. Обработанный медиальный хрящ помещается впереди латерального, восстанавливая нормальный контур уха. Швы на хрящ не накладываются. Кожа сшивается непрерывным под­ кожным швом. При отопластике с расщеплением хряща края разреза повернуты назад; в передней части уха видна только одна хрящевая поверхность — это плавная выпуклость нового противозавитка. Модификация этой методики, описанная Schuffencker и Reichert, требует образования большого V-образного хрящевого лоскута со стороны предполагае­ мого противозавитка [24]. Вместо единственного изогну­ того разреза хряща в месте нового противозавитка авторы выделяют лоскут хряща, подворачиваемый кверху. Тре­ буемая выпуклость затем создается путем рифления пе­ редней поверхности лезвием. При любой операции выбор правильной методики отопластики зависит от опыта и навыка хирурга. Для начинающих хирургов наиболее простой является ме­ тодика Mustarde. Уменьшение задней поверхности хряща алмазной фрезой немного усложняет процедуру, но значительно снижает вероятность рецидива. В сложных случаях более предсказуемые результаты, в руках автора, при отсутствии осложнений связанных со швами по Mustarde, дает отопластика с расщеплени­ ем хряща. Независимо от применяемой методики отопластики, для сохранения положения уха без нежелательной нагруз­ ки требуется соответствующая повязка. Для предотвра­ щения отека в борозды уха закладывается пропитанная минеральным маслом вата. Обычно повязка состоит из присыпки и покрытия Kerlex, а сверху заклеивается плас­ тырем Coban. Рекомендуется применять дренажи. Уши осматриваются в первый день после операции. Пациента просят принести на первую перевязку теннисную ленту для волос. Она накладывается хирургом после снятия по­ вязок и оставляется на месте до снятия швов, на 1 неделю. Для предотвращения случайной травмы ушей в течение 2 месяцев после операции, пациенту рекомендуется на ночь надевать эластичную ленту для волос.

Отопластика

347

Рис. 27.10. Отопластика с расщеплением хряща. (А) Ухо устанавливается в нормальное положение и прокалывается иглами калибра 25 G спереди назад, по линии предполагаемого нового противозавитка. Затем через иглы вводится метиленовый синий. Это позволяет прокрасить кожу задней поверхности и хрящ уха. (Б) На эллиптический участок кожи наносится метка шириной примерно 1 см. Если моч­ ка выступает, разрез может иметь форму песочных часов. (В) Вид сзади показывает рассечение хряща после широкого отделения кожи. Разрез должен проводиться примерно на 4 мм латеральнее прокрашенной линии на хряще. (Г) Соотношение разреза с ориентирами на хряще уха. Обратите внимание на резекцию хвостовой части завитка. Также обратите внимание на перевернутый треугольник в верхней части разреза хряща. Это позволяет позднее наложить сегменты друг на друга без выгибания. (Д) Обработка передней поверхности ла­ терального и медиального хрящевого лоскутов. Обработка проводится с помощью алмазной фрезы до тех пор, пока хрящ не приобретет плавную выпуклость, похожую по виду на естественный противозавиток. (Е) Наложение латерального лоскута поверх медиального с вос­ становлением нормального контура уха. Швы на хрящ не накладываются. Кожа сшивается непрерывным подкожным швом.

348

Эстетическая хирургия лица

Рис. 27.11. 10-летний мальчик с двухсторонней деформацией ушей. (А) До операции и (Б) после отопластики с расщеплением хряща.

Результаты Отопластика, в общем, является операцией, приносящей удовлетворение и хирургу, и пациенту. Достижение сим­ метрии и создание ушей с плавными завитками и борозда­ ми являются несомненными достоинствами отопластики (рис. с 27.11 по 27.15). Так как сходных результатов мож­

но достичь с помощью целого ряда операций, все большую важность приобретает выбор методики, которая дает мень­ ше осложнений и лучшие отдаленные результаты. Многие авторы получают удовлетворительные результаты, исполь­ зуя щирокий спектр методик, так что выбор конкретной методики не имеет такого решающего значения, как вла­ дение ее техникой.

Рис. 27.12. 5-летний мальчик с двухсторонней деформацией ушей. (А) До операции; (Б) через 18 лет наблюдения после отопластики с расщеплением хряща коррекция со­ храняется.

Отопластика

Рис. 27.13. 10-летний мальчик с асимметричной деформацией ушей. Левое ухо имеет деформацию как пластины, так и раковины. Правое ухо избыточно выступает из-за де­ формации ушной раковины. Была выполнена пластика с двух сторон. На левом ухе была также сделана модифицированная операция Mustarde с абразией задней поверхности хряща. ( А ) - ( В ) Фронтальный вид правого и левого ушей до операции (слева) и после операции (справа).

349

350

Эстетическая хирургия лица

Рис. 27.14. Вид 9-летнего мальчика с преимущественной деформацией противозавитка до операции и через 2 года после операции. Коррекция была достигнута путем отоплас­ тики с расщеплением хряща.

Рис. 27.15. Вид подростка с деформацией противозавитка, исправленной отопластикой с расщеплением хряща до операции и через 2 года после нее.

ОСЛОЖНЕНИЯ Ранние осложнения Наиболее тревожными осложнениями отопластики явля­ ются гематома и инфекция. Избыточное давление, ока­ зываемое на ушной хрящ гематомой, может привести к некрозу хряща. Инфекция может вызвать перихондрит и гнойный хондрит с исходом в некроз и деформацию уш­ ного хряща. Частота возникновения гематом составляет примерно 1%. Schuffenecker и Reichert после выполне­ ния 3200 операций формования хряща сообщили о двух случаях гематомы [24]. Профилактика образования гематомы начинается с тщательной дооперационной оценки склонности к крово­ точивости и травматизации. При отсутствии в семейном анамнезе нарушений гемостаза, лабораторное исследова­

ние гемостатического профиля обычно не производится. При операции для предотвращения некроза хряща исполь­ зуется биполярная коагуляция. В случаях двухсторонней отопластики на ухо, которое было оперировано в первую очередь, накладывается пропитанная ватная повязка. После завершения отопластики на противоположной сто­ роне следует осмотреть первое ухо на предмет гемостаза и отсутствия гематомы. В заушной борозде оставляется маленькая дренажная резиновая полоска, которая дол­ жна находиться в разрезе до первой перевязки. Односторонняя боль служит самым ранним призна­ ком развития гематомы. Вообще, пациенты после ото­ пластики на протяжении первых 48 часов ощущают минимальный дискомфорт. Любой дискомфорт должен быть поводом для снятия повязки и осмотра раны. Нали­ чие гематомы требует открытия раны, остановки кровоте­ чения, промывания раствором антибиотика и повторного наложения повязки.

Отопластика

351

Раневая инфекция обычно проявляется на 3-4-й день после операции. Покраснение краев раны и гноевидное от­ деляемое могут наблюдаться при отсутствии значительной боли. Раневую инфекцию необходимо лечить интенсивно, не дожидаясь развития перихондрита или хондрита. В этих случаях требуется системная антибиотикотерапия, эффективная в том числе и против Pseudomonas aerugino­ sa. Гнойный хондрит наблюдается редко, но является серь­ езным осложнением, когда инфекция проникает в хрящ, вызывая некроз и рассасывание. Предвестником его разви­ тия является глубокая грызущая боль. Результаты осмотра часто невыразительны по сравнению с симптоматикой. Диагноз устанавливается после неудачи консервативного лечения инфекции. Принципы лечения состоят в системной антибиотикотерапии, хирургической обработке и дрениро­ вании. Обычно требуются повторные экономные хирурги­ ческие обработки. Разрешение инфекции характеризуется уменьшением болей и улучшением вида раны. Отдаленные последствия хондрита могут быть разрушительными. Не­ кроз хряща приводит к постоянной деформации уха. Рис. 27.16. Келоидный рубец после отопластики.

Поздние осложнения К поздним осложнениям отопластики относятся проре­ зывание швов и эстетические проблемы. Прорезывание швов после операций Mustarde происходит не так редко и может произойти на любом этапе послеоперационного периода. Оно может быть следствием неправильного нало­ жения швов, избыточного натяжения ушного хряща или инфекции. Лечение состоит в удалении неудачных швов. Раннее прорезывание швов требует хирургической реви­ зии для восстановления коррекции. При позднем прорезы­ вании ревизия может не потребоваться, если ухо сохраняет правильную форму. К эстетическим осложнениям относят неправильное взаимоотношение уха и волосистой части головы, а также перекос самого уха. Последнее осложнение включает не­ адекватную коррекцию лопоухости, ее рецидив и избы­ точную коррекцию. Перекос уха может проявиться в виде телефонной деформации, обратной телефонной де­ формации, коробления уха, перетягивания уха, а также подчеркивания краев хряща. Неадекватная коррекция может явиться следствием не­ правильной диагностики. Уши, основная деформация кото­ рых состоит в протрузии раковины, не подлежат коррекции способами, разработанными для воссоздания противоза­ витка. Точность дооперационных и интраоперационных измерений является определяющим фактором достижения желаемой степени коррекции. Другие возможные факторы включают прорезывание и ослабление швов. Некоторая репротрузия, связанная с памятью формы хряща, отмечается в большинстве случаев пластики, осуществляемой исклю­ чительно с помощью швов. Есть сообщение о наличии не­ которой степени репротрузии во всех случаях, особенно заметной в верхнем полюсе [25]. Избыточная коррекция оттопыренного уха может привести к прижатию уха к во­ лосистой части головы. Зачастую это более неприятно хи­ рургу, чем пациенту, но, тем не менее, предотвратить это можно тщательными дооперационными измерениями. Телефонная деформация уха заключается в неестест­ венном результате, когда в средней трети уха создается гиперкоррекция по сравнению с верхним и нижним по­ люсами. Это часто наблюдается после агрессивного сме-

щения ушной раковины назад при недостаточной кор­ рекции верхнего полюса. Телефонная деформация также может быть связана с неисправленным, выступающим хвостом завитка. Обратная телефонная деформация по­ является тогда, когда выступает средняя часть уха при адекватной или избыточной коррекции верхнего полюса и мочки. Это может являться следствием недостаточного исправления выступающей раковины. Вторичная кор­ рекция любой из этих деформаций может привести к чрезмерному прилеганию уха. Коробление ушного хряща наблюдается при использо­ вании шовных методик, когда швы накладываются слиш­ ком далеко друг от друга. Этого можно избежать, применяя рекомендованные для этих методик интервалы [14]. Уродующие заушные рубцы могут иметь различную выраженность, от шнуровидных, по ходу швов, до кело­ идных (рис. 27.16). Шнуровидные рубцы наблюдаются только после шовных отопластик, когда в результате из­ быточного натяжения нитей происходит окутывание их кожей. Это приводит к образованию неприглядных за­ ушных рубцов. При любой методике отопластики, когда заушный разрез ушивается с избыточным натяжением, может наблюдаться гипертрофия рубца. Формирование келоида происходит редко (чаще у чернокожих пациен­ тов). В большой серии исследований частота образова­ ния послеоперационных келоидов составила 2,3% [26]. Сначала производится их консервативное лечение инъек­ циями триамцинолона ацетонида (10, 20 или 40 мг/мл) каждые 2-3 недели. Механизм действия стероидов со­ стоит в уменьшении синтеза коллагена и увеличении его распада [27]. Если требуется хирургическое иссече­ ние, оно выполняется экономно, с помощью углекислот­ ного лазера. Некоторые авторы рекомендуют оставлять полоску келоида для предотвращения дальнейшей сти­ муляции выработки келоидной ткани [28]. В послеопе­ рационном периоде применяются инъекции стероидов, которые у женщин могут сочетаться с наложением ле­ чебных клипс. Сообщается также об успешном лечении рецидивирующих келоидов малыми дозами радиоак­ тивного облучения.

352

Эстетическая хирургия лица

РЕЗЮМЕ Отопластика является одной из наиболее многообещаю­ щих и полезных операций в пластической хирургии лица. Основной упор делается на точном дооперацион-

ном анализе и измерениях, использовании предсказуе­ мых хирургических методов и предупреждении возник­ новения вида оперированного уха. Хотя ни один хирург не владеет всеми методами отопластики, фундаменталь­ ные знания ее принципов позволят производить коррек­ цию широкого спектра деформаций любым из способов.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Ely Е. An operation for prominence of the auricles.

Arch Otolaryngol 1981; 10:97.

2. Rogers B. Microtic, lop, cup, and protruding ears.

Plast Reconstr Surg 1968;41:208.

3. Luckett W. A new operation for prominent ears based

on the anatomy of the deformity. Surg Gynecol Obstet

1910:10:635. 4. Becker O. Surgical correction of the abnormally pro­ truding ear. Arc Otolaryngol 1949;50:541. 5. Converse JM, Wood-Smith D. Technical details in the surgical correction of the lop ear deformity. Plast Re­

constr Surg 1963;31:118.

6. Farkas LG. Anthropometry of normal and anomalous

ears. Clin Plast Surg 1978;5:401.

7. Weerda H. Embryology and structural anatomy of the

external ear. Fac Plast Surg 1985;2:85.

8. Streeter GL. Development of the auricle in the human

embryo. Contrib Embryol 1922;69:111.

9. Wood-Jones F, I-Chuan W. Development of the exter­

nal ear. J Anal 1934;68:525.

10. Potter E. A Hereditary Ear Malformation. J Hered 1937;25. 11. Furnas D. Correction of prominent ears by concha-

16. De la Torre J, Tenenhaus M, Douglas BK, Swinburne JK. A simplified technique of otoplasty: the temporary Kaye suture. Ann Plast Surg 1998;41:94. 17. Hilger P, Khosh MM, Nishioka G, Larrabee WF. Modi­ fication of the Mustarde otoplasty technique using

temporary contouring sutures. Plast Reconstr Surg

1997:100:1585. 18. Connolly A, Bartley J. «External» Mustarde suture technique in otoplasty. Clin Otolaryngol 1998;23:97. 19. Gibson T, Davis WB. The distortion of autogenous car­ tilage grafts: its cause and prevention. Br J Plast Surg 1958;10:257. 20. Spira M. Otoplasty: What I do now — a 30-year pers­

pective. Plast Reconstr Surg 1999; 104:834.

21. Pilz S, Hintringer T, Bauer M. Otoplasty using a spherical metal head dermabrador to form a retroauricular furrow:

five-year results. Aesth Plast Surg 1995;19:83-91.

22. Nachlas NE, Duncan D, Trail M. Otoplasty. Arch Otola­

ryngol 1970:91:44.

23. Cloutier A M . Correction of outstanding ears. Plast Re­

constr Surg 1961;28:412.

24. Schuffenecker J, Reichert H. A scoring and V-Y plasty

technique. Fac Plast Surg 1958;2:119.

mastoid sutures. Plast Reconstr Surg 1968;42:

25. Stal S, Spira M. Long-term results in otoplasty. Fac

189. 12. Spira M, Stal S. The conchal flap: an adjunct in oto­

26. Baker DC, Converse JM. Otoplasty: a twenty year ret­

plasty. Ann Plast Surg 1983;11:291.

13. Mustarde JC. Correction of prominent ears using sim­ ple mattress sutures. Br J Plast Surg 1963;16:170. 14. Bull TR, Mustarde JC. Mustarde technique in otoplas­

ty. Fac Plast Surg 1985;2(2):101.

15. Burres S. The anterior-posterior otoplasty. Arch Otola­

ryngol Head Neck Surg 1998;124:181.

Plast Surg 1985;2:153.

rospective. Abest Okast 1979;2:36.

27. Cohen IK, McCoy BJ. Keloids and hypertrophic scars.

In: Rudolph R (ed). Problems in aesthetic surgery. St.

Louis: CV Mosby, 1986. 28. Peacock EE, Madden JW, Trier WE. Biologic basis for the treatment of keloids and hypertrophic scars. South Med J 1970;63:755.

Глава 28

Косметическая хирургия лица азиатского типа J o h n A. McCurdy, J r .

В

настоящее время в хирургическом жаргоне тер­ мин «азиатский» применяется для описания лю­ дей монголоидной расы. Однако следует заметить, что, в соответствии с географической обширностью ази­ атского континента, его население обладает большими, чем в Европе, Африке и Америке, расовыми различиями. Местное население Западной Азии по существу пред­ ставлено европеоидами, тогда как в южноазиатских ре­ гионах преобладают индо-пакистанцы и малайцы. Хирургический термин «азиатский» относится к насе­ лению Восточной Азии — региона, исторически имену­ емого Востоком. Поэтому, несмотря на то, что термин «азиатский» формально неточен, в этой главе, в инте­ ресах соответствия современным хирургическим поня­ тиям, мы будем использовать его для обозначения выходцев из Восточной Азии. Хотя характеристики азиатского лица значительно отличаются от европеоидного, что дает повод обсуждать особые хирургические подходы, разработанные для эстети­ ческих изменений, необходимо заметить, что в монголоид­ ной расе имеются значительные индивидуальные отличия, обусловленные вмешательством в генофонд столетий миг­ рации и перекрестных браков. Наиболее распространен­ ными анатомическими чертами, требующими особого подхода, являются веки, нос и область верхней челюсти (средней трети лица), которым и будет посвящена боль­ шая часть этой главы. Хирургические операции, разра­ ботанные для изменения других отделов лица, в основном, сравнимы с аналогичными, применяющими­ ся у европеоидов, и обсуждение этих операций будет ограничено особыми наблюдениями и техническими мо­ ментами, которые могут облегчить выполнение таких вмешательств. Прошедшие три десятилетия свидетельствовали о неуклонном росте числа косметических ойераций, вы­ полняемых на лицах азиатского типа, — ситуации, кото­ рую можно объяснить влиянием иммиграции на Запад, а также общим повышением достатка развивающихся ази­ атских народов. Однако необходимо понять, что харак­ тер потребностей в косметической хирургии лица с 60- и 70-х годов прошлого века, когда основным желанием была «европеизация», значительно изменился. В наше время азиатские пациенты редко хотят достичь европе­ изации, напротив, желая относительно консервативной модификации, улучшающей баланс и гармоничность лица, с сохранением этнических особенностей. Я заме­ тил, что неудовлетворенность пациентов после операций, выполненных западными хирургами, часто связана со

слишком агрессивным подходом, тогда как неудовлет­ воренность после операций, выполненных восточными хирургами, более часто связана со слишком консерва­ тивным подходом.

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ Так же как и у европейцев, структура и пигментация кожи у азиатов имеет значительные индивидуальные различия. В целом, выходцам из южных широт свойст­ венна более темная пигментация, тогда как значительный процент выходцев из Центральной и Северо-Восточной Азии (то есть из северного Китая, Кореи, Японии) имеет более светлую (даже молочно-белую кожу), часто описы­ ваемую как имеющую желтоватый оттенок. Этот желтова­ тый тон азиатской кожи, в основном, является следствием количества и распределения гранул меланина, а не отли­ чий структурных липопротеинов. Независимо от выраженности пигментации кожи, дерма у азиатов обычно толще, чем у людей белой расы с аналогично пигментированной кожей. Это является следствием большей плотности коллагена и обуславли­ вает тенденцию к более выраженному фибропластическому ответу в процессе заживления раны, что может привести к гипертрофическому рубцеванию и продолжи­ тельной красноте при созревании рубца в степени, заслу­ живающей внимания даже у светлопигментированных азиатов. Клинические признаки гипертрофического руб­ цевания наиболее часто наблюдаются в эпикантальной и заушной (иногда и височной) областях после ритидэк­ томии. По неизвестной причине гипертрофическое руб­ цевание редко или никогда не происходит на нижних веках или после иссечения основания крыльев носа. Не­ смотря на тот факт, что этот процесс часто развивается в указанных областях, образование явных келоидов на­ блюдается редко и отмечается, в основном, в мочках ушей после их прокалывания. Большая толщина дермы может быть причиной более редкого развития тонких морщин на лице у темнокожих и светлокожих азиатов по сравнению с европеоидами того же возраста. С другой стороны, азиатская кожа при инсоляции и старении отвечает ускоренным по сравне­ нию с европеоидной кожей развитием пигментного дерма­ тоза (веснушчатый актинический кератоз, себоррейный кератоз и т. д.). Тем не менее любые злокачественные об­ разования кожи у азиатов встречаются гораздо реже, чем у европеоидов.

354

Эстетическая хирургия лица

КУЛЬТУРНЫЕ ТРАДИЦИИ Понимание культурных особенностей выходцев из Азии, возможно, является столь же важным в достижении оп­ тимальных хирургических результатов, как и полное по­ нимание анатомических факторов. Для дооперационного планирования, а также для определения тактики лече­ ния в послеоперационном периоде очень важно эффектив­ ное общение пациента и хирурга. Понимание культурных и личностных особенностей способствует более тесному контакту. Отсутствие полного взаимопонимания слиш­ ком часто лежит в основе неправильных хирургических решений и действий (при первичных или повторных опе­ рациях). Несмотря на значительное влияние Запада на Восток, большие различия между этими культурами очевидны. Они могут оказывать существеннное воздействие на то, как пациенты воспринимают хирургическое вмешатель­ ство (и самого хирурга), а также на ожидания и поведение в послеоперационном периоде. Хотя культурные раз­ личия в поколениях, выросших из среды иммигрантов, не столь выражены, определенное культурное влияние все же сохраняется, и это может оказывать существенное воз­ действие на отношение к косметическому вмешательству (или на поведенческие реакции после него). Как отмеча­ лось выше, основы понимания этих культурных факто­ ров помогают проникать в психологию многочисленных азиатских национальностей, давая хирургу возможность более плодотворно общаться и более адекватно отвечать на пожелания пациентов с азиатским типом лица. Одним из основных принципов восточной философии является устойчивая вера в судьбу, предназначение и удачу, как в хорошем, так и в плохом смысле. Многие выходцы из Азии по-настоящему верят в определенные изречения, пословицы и суеверия, применяя эти верова­ ния и суеверия к важным ситуациям, происходящим в их повседневной жизни. Азиатские народности огромное значение придают физиогномике — взаимоотношению физических черт и характеристик с поведением и личностью, а также с пер­ спективами успеха в бизнесе, дружбе, женитьбе и других человеческих отношениях. Большинство выходцев из Азии испытывает большое уважение к высшему образованию и к руководящим персонам. Такое уважение может вылиться в почтение к хирургу, которое может нарушить эффективность взаи­ моотношений. Задавание вопросов хирургу может воспри­ ниматься пациентом как признак неуважения; таким образом, он не сможет прояснить для себя не вполне по­ нятные моменты. Азиатские пациенты часто считают, что их хирург сам знает, что лучше всего. Однако неудовлетворительный результат часто разрушает эти узы врача с пациентом, вы­ свобождая эмоциональные и поведенческие реакции, которые могли бы быть ослаблены эффективным дооперационным контактом.

ВАЖНОСТЬ КРАСОТЫ Физическая красота особенно важна для азиатских жен­ щин, так как на Востоке считается, что основная забота

женщины состоит в поддержании собственной привле­ кательности, чтобы являться источником гордости для мужа и семьи. Бытует такое убеждение, что если женщи­ на перестает быть привлекательной для своего мужа, то он имеет полное право искать других источников любви. До внедрения косметической хирургии преобладало фа­ талистическое отношение к внешности, установка, кото­ рая, по крайней мере, в более урбанизированных районах, в значительной степени была вытеснена сильным жела­ нием подвергнуться хирургическому вмешательству с целью улучшения внешности. Однако у пациентов, при­ бегающих к услугам косметических хирургов, часто возни­ кает подсознательное чувство вины, которое в некоторых случаях может осложнять процесс заживления. Основной причиной такого чувства является большая привязан­ ность к семье и вера в то, что нарушение физических ха­ рактеристик, унаследованных от родителей, является проявлением неуважения к ним. Вера в важность красо­ ты и ее связь с личным успехом в значительной степени перевешивают эту культурную традицию. Напротив, чувство вины за согласие на косметиче­ скую операцию может вылиться в желание избегать се­ мью и друзей. Такая самоизоляция может лишить пациента необходимой эмоциональной поддержки в кри­ тические моменты послеоперационного периода и приве­ сти к навязчивым или бредовым идеям. Хирург должен быть осведомлен о таких потенциально разрушительных влияниях в течение раннего послеоперационного перио­ да и стойко противостоять требованиям преждевремен­ ных или неуместных ревизий. Один видный вьетнамский хирург предостерегал своих пациентов в печатном ин­ формационном листке: «Пожалуйста, не смотрите в зер­ кало, потому что вы непременно разочаруетесь»! Восточное представление о гармонии и симметрии, основных элементах красоты, а также внимание к дета­ лям проявляются в точности восточных искусств. Одна­ ко такое представление о прекрасном может вести к необъективной боязни послеоперационной асимметрии и других незначительных недостатков в процессе заживле­ ния, что требует от хирурга значительного терпения и понимания. Азиатские пациенты, в противоположность европейцам западным, открыто обсуждают косметиче­ скую хирургию со своими знакомыми и часто выспра­ шивают мнение своей семьи и друзей относительно их внешнего вида в раннем послеоперационном периоде, бу­ дучи в это время очень чувствительными к нелестным комментариям. Такое поведение является частой причи­ ной ранних послеоперационных недовольств, и хирург в этом периоде должен стойко противиться требованиям ненужных ревизий.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ Хотя многие из ранее отмеченных основных культурных особенностей свойственны всем восточным народам, каждая этническая группа сочетает в себе общие и лич­ ностные поведенческие черты и позиции, которые, хотя, и не универсальны, но характеризуют и отличают их пред­ ставителей. Концепция «национальной идентичности», безусловно, известна в западном мире. Британцы, например, часто ха­ рактеризуются как любезные, но официальные, имеющие

Косметическая хирургия лица азиатского типа «надутую верхнюю губу», а стереотип для немцев — стро­ гость, старательность и взыскательность. В Соединенных Штатах основой подобных стереотипов являются особенно­ сти жителей различных регионов. Например, техасцы считаются дружелюбными и мягкими, склонными к пре­ увеличениям, тогда как ньюйоркцев часто характеризуют как раздражительных, резких и саркастичных. Таким же образом и азиатским народам свойственны своеобразные типичные черты и в отношении которых формируются стереотипные представления. Сколько бы я ни читал лекции по косметической хирургии азиат­ ского лица, всегда, без исключения, самым часто зада­ ваемым вопросом является такой: «Я не представляю, как найти общий язык с моими азиатскими пациента­ ми. Как вы можете эффективно общаться с ними?» В этом помогает понимание этнических различий и ти­ пичных черт, свойственных многим азиатским нацио­ нальностям.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С АЗИАТСКИМИ ПАЦИЕНТАМИ В общем, азиатские пациенты скромны и замкнуты, они склонны требовать бесконечного, иногда глубокого об­ суждения, тем самым содействуя созданию реалистич­ ных ожиданий, как до, так и после операции. Хирург должен (1) побуждать пациента честно сообщать о любых страхах, тревогах или недовольствах, а также (2) быть откровенным и честным при обсуждении ожиданий, ре­ зультатов и возможных осложнений.

355

намской, южнокорейской и филиппинской). Однако у большинства азиатов, имеющих естественные двойные складки, они отличаются небольшим размером и соче­ таются с избытком окологлазничного жира и жира под мышцей, а также с избытком кожи верхнего века, име­ ющей значительную претарзальную растяжимость. Было бы ошибкой считать, что популярность опера­ ций по созданию двойных век связана исключительно с западным влиянием. У восточных народов уже давно двойные веки считаются эстетически желательной чер­ той. Многие восточные женщины добиваются двойных век с помощью различных липких лент и клеев, времен­ но фиксирующих претарзальную кожу верхнего века к пресептальной коже и создающих, таким образом, склад­ к и . Так как этот ритуал отнимает много времени, при непродолжительном результате, по достижении 15-16-летнего возраста девушки часто прибегают к хи­ рургической коррекции. Учитывая тот факт, что многие азиатские народы считают двойные веки эстетически желаемой чертой лица, важно, чтобы хирург понимал, что просьба о хирур­ гическом изменении верхних век — это вовсе не просьба о создании век европейского типа. Многие пациенты, осо­ бенно родившиеся в Северной Америке, просто хотят иметь маленькие двойные веки, при этом сохраняющие этнический вид. С другой стороны, европеизация век требует умень­ шения характерной пухлости азиатских век путем удале­ ния избытка кожи и жира, а также, во многих случаях, изменения эпикантуса. Сделать им большие веки (то есть высокие складки век) просят, в основном, недавние им­ мигранты, а люди, родившиеся или выросшие на Западе, обычно хотят более «естественных» век с сохранением их этнических черт.

Анатомические рассуждения БЛЕФАРОПЛАСТИКА У АЗИАТСКИХ ПАЦИЕНТОВ Общие соображения Хирургическое изменение верхних век со времен Второй мировой войны приобретает все большую популярность в Азии и в настоящее время является наиболее часто вы­ полняемой эстетической операцией в странах Юго-Вос­ точной Азии. Хотя операция на азиатских веках сходна с таковой в других этнических группах, существуют важ­ ные анатомические и технические отличия» которые для достижения наилучших эстетических результатов дол­ жен знать хирург. Примерно 50% азиатской популяции имеют одиноч­ ную складку верхнего века, называемую так из-за отсут­ ствия верхней складки века, за счет чего веко свисает, как занавес, с верхнего края глазницы. Создание бороз­ ды верхнего века разделяет веко на четкие сегменты — претарзальный и пальпебральный, — образуя двойную складку века, которой хотят обладать многие азиатские женщины, а также возрастающее число мужчин. Одиночная складка века чаще встречается в гомоген­ ных азиатских популяциях (например, в японской, се­ верокорейской), тогда как двойная складка чаще встречается в гетерогенных популяциях (например, вьет­

Несмотря на популярность операций удвоения век, среди хирургов существуют противоречия относительно тон­ кой анатомической основы супратарзальной складки и, следовательно, относительно наиболее эффективного ме­ тода создания естественной и долговечной складки. Наиболее часто выдвигаемое анатомическое объясне­ ние различий между одиночным и двойным веками звучит так: в европеоидном глазу волокна растяжения подни­ мающей мышцы пенетрируют перегородку глазницы и круговую мышцу, прикрепляясь к покрывающей их дер­ ме и образуя верхнюю складку века при открытом глазе. В азиатском веке апоневроз поднимающей мышцы не проникает через перегородку глазницы и круговую мыш­ цу, а оканчивается на верхнем крае хрящевой пластинки века. Однако необходимо отметить, что волокна подни­ мающей мышцы, которые считаются безусловным основ­ ным фактором формирования двойного века, никогда не были обнаружены в макро- или микроскопических ис­ следованиях. Более того, недавние исследования показали, что ана­ томическая основа образования верхней складки несколь­ ко более сложна. Волокна апоневроза поднимающей мышцы не прикрепляются прямо к дерме, а идут вниз, в претарзальную часть века, переплетаясь с фиброзной пере­ городкой, проходящей от пластинки века (пенетрирующей претарзальную часть круговой мышцы) к претарзальной

356

Эстетическая хирургия лица

коже, создавая, таким образом, сцепление между претар­ зальной кожей, круговой мышцей и пластинкой века. Представляется, что фактический механизм создания складки века связан с этим сцеплением претарзальной кожи, круговой мышцы и пластинки века. Напротив, пресептальная кожа не связана с пресептальной мышцей и поэтому относительно подвижна. Когда поднимающая мышца сокращается, подвижная пресептальная кожа складывается над относительно ригидной претарзальной частью века (кожей, круговой мышцей и пластинкой), которая поднимается, как одно целое, образуя складку; с другого конца, при сокращении поднимающей мышцы компоненты претарзальной части века отводятся вмес­ те, как единая пластина, кзади от подвижной пресепталь­ ной к о ж и . Эта концепция согласуется с тем, что в веках без хорошо выраженной складки присутствует избыток претарзальной к о ж и , так как она не имеет прикрепле­ ния к претарзальной части мышцы и пластинке века. Хирургические операции, формирующие верхнюю склад­ ку века, можно использовать потому, что процесс супратарзальной фиксации создает эффективное сцепление между претарзальной кожей и структурами механизма, открывающего веко, позволяя им подниматься и втяги­ ваться кзади от пресептальной кожи в едином блоке при сокращении поднимающей мышцы. Это изменившееся понимание анатомической основы складки верхнего века имеет клинические последствия в косметической хи­ рургии, поскольку более стабильного сцепления в претар­ зальной части века и натяжения претарзальной кожи можно достичь путем подсечения претарзальной кожи на несколько миллиметров до наложения фиксирующих швов. Далее, отсутствие сцепления между претарзальной кожей, круговой мышцей и пластинкой века позволяет клину окологлазничного жира (фиксированного спереди апоневрозом поднимающей мышцы и сзади — перегород­ кой глазницы) опуститься вниз, кпереди от пластинки века, создавая характерную полноту претарзальной час­ ти века. В азиатском веке, под круговой мышцей глаза, часто присутствует большой слой жира, способствующий полноте претарзальной области. Интересно, что располо­ жение складки века во всех национальностях, похоже, соответствует точке слияния между апоневрозом подни­ мающей мышцы и перегородкой глазницы, а нисходя­ щий клин жира, фиксированный этими структурами, служит барьером, препятствующим прикреплению пре­ тарзальной кожи, круговой мышцы и пластинки века. Для создания постоянного сращения претарзальных тка­ невых слоев этот жировой барьер должен иссекаться ниже границы образования складки века. Невозмож­ ность адекватно удалить эту ткань часто является причи­ ной «выпадения» хирургически созданной складки (то есть неудачи операции по созданию складки), что наибо­ лее часто происходит в латеральной части века.

Дооперационный анализ Основной целью пластики верхнего века у азиатов явля­ ется создание или улучшение живой, четкой и естествен­ ной складки века. При достижении этой цели приходится сталкиваться со множеством возможных вариантов (от­ носительно уровня складки века, глубины этой борозды, а также вида эпикантальной области), которые можно

исправлять, модифицируя хирургическую технику. При планировании операции необходима тщательная оценка и обсуждение каждого пациента. Многие пациенты хотят только создания складки век при сохранении других осо­ бенностей восточных глаз. Другие предпочитают менее консервативную трансформацию вплоть до придания ве­ кам европейского вида, что требует изменения эпиканталь­ ной складки, а также уменьшения полноты век путем удаления больших объемов избыточной кожи и жира. Выбрать тип желаемой трансформации век хирургу и пациенту помогают несколько методов. Я предлагаю па­ циентам принять три основных решения: (1) размер «но­ вого» века, (2) форма нового века и (3) расположение эпикантальной складки. Из тактических соображений двойные веки делятся на маленькие, средние и большие, в зависимости от количества видимой претарзальной к о ж и и глубины складки века. Также веки классифи­ цируются как имеющие одну из двух конфигураций: круглую или овальную. Затем пациентам показываются до- и послеоперационные фотографии, иллюстрирующие различные размеры и формы век (рис. 28.1). Многим па­ циентам можно продемонстрировать приблизительный размер и форму века (перед зеркалом), манипулируя ко­ жей века с помощью изогнутой скрепки для бумаг или зажима. Обсуждая эпикантальную область, на до- и по­ слеоперационных фотографиях демонстрируются так на­ зываемые «внутренние» и «наружные» складки, что облегчает принятие наиболее рационального решения (рис. 28.2). Некоторые пациенты приносят на консультации изоб­ ражения фотомоделей, и, хотя нужно подчеркивать, что хирург не может создать веко точно по описанию пациен­ та, просмотр этих изображений вместе с до- и послеопе­ рационными фотографиями часто помогает хирургу определить общий размер и форму век, которые желает пациент.

Обезболивание Операция проводится под местным обезболиванием рас­ твором анестетика со свежим небуферизованным адре­ налином (0,5% бупивакаин или 1% лидокаин с адреналином 1:50000), в сочетании с внутривенной се­ дацией. Для минимизации интраоперационного крово­ течения (которое замедляет операцию, мешает оценить симметричность, увеличивает отек и экхимозы, затяги­ вая период заживления) раствор анестетика со свежим небуферизованным адреналином (0,2 см 3 адреналина 1:1000 на 10 см 3 чистого 1% лидокаина) готовится непо­ средственно перед каждой операцией. В подавляющем большинстве случаев операция выполняеся амбулаторно. Так как частое открывание и закрывание век в ходе операции помогают оценить симметрию, общее обезбо­ ливание не рекомендуется. По той же причине уровень седации при операции должен быть легким. Лучше из­ бегать использования диазепама и мидазолама, так как эти препараты часто нарушают открывание век. Пре­ красными средствами при блефаропластике являются метогекситал или пропофол, потому что быстрое наступ­ ление седативного действия и его короткая продолжи­ тельность позволяют безболезненно инфильтрировать анестетик и без помех общаться с пациентом в ходе опе­ рации.

Косметическая хирургия лица азиатского типа

357

Рис. 28.1. (А, Б) До- и послеоперационные фотографии, показывающие хирургическое создание маленьких двойных век, которые имеют округлую конфигурацию и внутреннюю складку. (В, Г) Хирургическое создание овального двойного века с внутренней складкой (продолжение на следующей странице).

Ход операции Ключ к успеху пластики верхних век у азиатских паци­ ентов состоит в выполнении каждого этапа (от предопера­ ционной разметки до ушивания кожи) с учетом симметрии век. Последовательность подготовки и хирургического вмешательства такова: I. Крайнюю важность имеет правильная предопераци­ онная разметка (рис. 28.3), которая определяется размером (маленький, средний, большой) и формой (округлая, овальная) предполагаемой трансформации века. Наиболее существенным фактором в планиро­ вании верхней складки века является расстояние от ресничного края, на котором проводится нижний разрез века. Оно составляет от 6 до 10 мм. А. Для создания маленького двойного века разрез вы­ полняется на 6-7 мм выше ресничного края, тогда как у пациентов, желающих создания века среднего размера, разрез проводится на 8 мм выше реснично­ го края. Для получения большого века разрез наме­ чается на 9-10 мм выше ресничного края. Б. Перед разметкой важно натянуть претарзальную кожу до выворачивания ресниц. Первая метка на­ носится на нужной высоте на уровне латерального угла глазной щели, после чего рисуется весь нижний разрез.

1. Для создания века овальной формы разрез планируется так, чтобы он проходил на 1-2 мм ниже медиального угла глазной щели, при этом оставаясь примерно на одном уровне над латеральным углом и в средней части века. Затем разрез продлевается немно­ го вверх и латерально, так чтобы он закон­ чился на линии границы глазницы. 2. Если желательно круглое веко, латеральная часть разреза проводится так, чтобы она была примерно на 2 мм ниже уровня латерального угла глазной щели, а не на уровне латераль­ ного лимба (в медиальной части разрез также на 2 мм ниже). В. Расположение разреза века в эпикантальной зоне определяется индивидуальным желанием. 1. Если предполагается внутренняя складка (то есть без модификации эпикантуса), разрез намечается латеральнее имеющегося эпикан­ туса (рис. 28.ЗА). 2. Если желательна наружная складка (сгла­ живание эпикантуса), разрез оканчивается медиальнее эпикантального растяжения (рис. 28.3 Б, В).

358

Эстетическая хирургия лица

Рис. 28.1. (продолжение) ( Д , Е) До- и послеоперационные фотографии, показывающие хирургическое создание больших двойных век с наружными складками. ( Ж , 3) До- и по­ слеоперационные фотографии, показывающие хирургическое создание двойных век среднего размера с наружной складкой.

I I . Уровень верхнего разреза, который определяет коли­ чество иссекаемой кожи, устанавливается путем за­ хватывания кожи зажимом и просьбы открыть и закрыть глаза, как при стандартной блефаропластике. В среднем, иссекается от 3 до 10 мм кожи, в зави­ симости от возраста пациента и желаемого типа века.

Рис. 28.2. Левый глаз с наружной складкой века, а правый — с внутренней складкой, достигающей эпикантуса.

Важно подходить к процессу определения количест­ ва удаляемой кожи индивидуально, в соответствии с предполагаемым размером века, так как этот фактор существенен при установлении степени претарзаль­ ной «демонстрации». A. У пациентов, желающих иметь маленькие двой­ ные веки, иссекается всего 2-3 мм кожи. Б. Для создания века среднего размера можно уда­ лять до половины максимально возможного коли­ чества кожи (что определяется с помощью захвата щипцами); то есть если максимально может быть иссечено 12 мм кожи, разрез размещается на 6 мм выше уровня нижнего кожного разреза. B. Если предпочтительно большое веко европеоид­ ного типа, можно иссекать участок кожи на 2-3 мм меньше максимального, определенного по захвату зажимом. I I I . Верхний разрез намечается таким образом, чтобы он проходил параллельно ранее проведенной линии ниж­ него разреза и соединялся с ним в области медиального и латерального углов глазной щели. IV. После инфильтрации местного анестетика, иссекают­ ся кожа и подкожные ткани, обнажая круговую мышцу глаза.

Косметическая хирургия лица азиатского типа

359

Рис. 28.3. Разрезы, используемые для создания внутренней складки (А), наружной складки (Б) и складки, заканчивающейся у начала маленького эпикантуса (В).

А. Выше пластинки века иссекается полоска круго­ вой мышцы шириной 3-5 мм. Б. Рассекается перегородка глазницы, обнажая периорбитальный жир. 1. Если создается глубокая «европеизированная» борозда века, производится удаление всего видимого жира из центрального и латерально­ го отделений, так чтобы была полностью обобласть, соответствующая мышце под­ нимающей веко. 2. Удаление медиального жира производится бо­ лее щадяще, так как образование глубокого за­ падения в медиальной части века не выглядит эстетически привлекательным, как это часто бывает в глазу «европейского» типа. Избыточ­ ное удаление медиального жира также предрас­ полагает к гипертрофическому рубцеванию, так как кожа ушивается с большим натяжением. 3. Если конструируется маленькое двойное веко, жир удаляется незначительно, или вовсе не удаляется; в таких случаях жир аккуратно отделяется, чтобы обнажить расширение мыш­ цы поднимающей веко. V. Перед наложением фиксирующих швов из-под кожи на уровне нижнего разреза удаляется полоска мыш­ цы шириной 2-3 мм (рис. 28.4). Этот маневр эффек­ тивно освобождает 2-3 мм кожи, обеспечивая более широкое основание для сращения с целью образова­ ния складки века, а также позволяет натягивать пре­ тарзальную кожу при фиксации.

Рис. 28.4. Иссечение полоски мышцы 2-3 мм под кожей на уровне нижнего разреза.

VI. Затем накладываются фиксирующие швы нейлоно­ вой нитью 5-0, с захватом кожного края нижнего разреза, апоневроза мышцы, поднимающей веко и кожного края верхнего разреза (рис. 28.5). А. Утопленные «внутренние» фиксирующие швы из нерассасывающегося или рассасывающегося ма­ териала, захватывающие только нижний кожный край и поднимающую мышцу, можно заменить «наружными» фиксирующими швами, включе­ ние верхнего кожного края в фиксацию улучшает интраоперационное определение симметричности, так как лучше видна распространенность «капю­ шона», создаваемого тканями над складкой. Б. Накладываются три фиксирующих шва: лате­ ральный (в точке примерно на середине расстоя­ ния между латеральным углом глазной щели и латеральным лимбом), центральный (на уровне се­ редины зрачка) и медиальный (на уровне медиаль­ ного лимба).

Рис. 28.5. Наложение внешнего фиксирующего шва (нейлон 5-0).

360

Эстетическая хирургия лица

1. Сначала накладывается латеральный фикси­ рующий шов, а затем — срединный и меди­ альный. 2. Оценка симметричности улучшается, если швы накладываются последовательно на пра­ вое и левое веко (то есть, латеральный шов на правое веко, затем латеральный шов на левое веко). Симметричность оценивается при от­ крытых глазах, путем осмотра и измерений, после чего накладываются срединные фикси­ рующие швы и т. д. 3. Часто в медиальном крае века накладывают­ ся один-два дополнительных шва, для сглажи­ вания эпикантальной складки, по желанию. Иногда требуются более сложные техники эпикантопластики. VII. Затем весь разрез сводится непрерывным швом из нейлоновой нити 6-0. Фиксирующие швы и непре­ рывный кожный шов удаляются через 7 дней. VIII. Чтобы свести к минимуму случаи образования ги­ пертрофических рубцов в области медиального угла глазной щели, в эту область подкожно вводится 0,2 см 3 триамцинолона (10 мг/см 3 ). Помимо замет­ ного уменьшения гипертрофического рубцевания, эта процедура приводит к заживлению со значи­ тельно меньшим уплотнением, способным вызвать локальное искривление складки века.

Послеоперационный период Ранний послеоперационный период характеризуется за­ метным отеком претарзальной части век, а также блефароптозом различной выраженности. Его степень и продолжительность прямо связаны с уровнем фиксации и количеством иссеченной кожи и жира; он более выра­ жен после создания век больших размеров. Блефароптоз обычно не столь неприятен после удаления фиксирую­ щих швов на седьмой день после операции, но может иногда вызывать долговременное беспокойство из-за асимметрии, если она более выражена с одной стороны. Медленное разрешение асимметричного птоза часто свя­ зано с гематомой или отеком мышцы Muller. Иногда остаточный претарзальный отек можно наблюдать до 6 месяцев, но обычно он удовлетворительно скрывается косметикой после снятия швов.

Осложнения пластики верхнего века Наиболее частой причиной неудовлетворенности у пациен­ тов, которым выполнялась пластика восточных глаз, явля­ ется асимметричность складок век. Эта проблема иногда возникает даже у очень опытных хирургов. Вероятнее всего, она возникает тогда, когда асиммет­ рия век или бровей имеет место до операции; на этот счет каждого кандидата на пластику верхнего века нуж­ но осматривать очень внимательно. Минимальный птоз, часто не замеченный до операции, также предраспола­ гает к послеоперационной асимметрии. Если асимметрия существует, об этом нужно корректно сказать пациенту, объяснив, что это сделает достижение точной послеопе­

рационной симметрии более трудным. Дооперационную асимметрию, безусловно, нужно точно документировать в медицинской карте, а также путем дооперационного фотографирования. Точное следование определенным техническим уста­ новкам сводит к минимуму частоту возникновения по­ слеоперационной асимметрии: 1. Предоперационная разметка верхнего века должна выполняться при натяжении кожи в цефалическом направлении. Кожа натягивается до тех пор, пока ресницы не начнут выворачиваться — контрольный уровень, который облегчит симметричную разметку с обеих сторон. 2. После завершения нанесения меток они снова про­ веряются на симметричность с помощью линейки до инфильтрации анестетика. Проверяя разметку разрезов, можно удивиться тому, насколько часто обнаруживается миллиметр разницы, и сделать со­ ответствующую поправку до начала операции. 3. Вслед за наложением начального фиксирующего шва (обычно латерального), соответствующий фик­ сирующий шов накладывается на веко с другой сто­ роны, после чего пациента просят открыть глаза, чтобы проверить симметричность. Тщательно изме­ ряется высота обоих швов над ресничным краем. При наложении этого шва, так же как и всех осталь­ ных, претарзальная кожа натягивается до такой степени, чтобы ресницы начинали выворачивать­ ся — такая же визуальная проверка используется при предоперационной разметке. Если при измере­ нии высоты первых швов обнаруживается разница даже в 1 мм или отмечается асимметрия при визуа­ льной проверке, это нужно немедленно исправить. После наложения последующих фиксирующих швов выполняются такие же измерения и визуальные проверки, что позволяет, при необходимости, вы­ полнить коррекцию. 4. Следует избегать чрезмерной седации в ходе опера­ ции, так как это может нарушать произвольное от­ крывание век, затрудняя оценку симметричности после наложения фиксирующих швов. Применение наружного фиксирующего шва, за­ хватывающего оба края кожного разреза, упрощает интраоперационную оценку складки века, так как вклад верхнего кожного сегмента в окончательный размер и форму века можно оценить визуально во время создания складки, как описано выше. Легкая асимметрия в раннем послеоперацион­ ном периоде часто бывает результатом неравномер­ ного отека век, а также преходящего птоза, имеющего место после хирургической фиксации. Хотя многие пациенты обращают внимание на эту асимметрию, хирург должен подробно объяснить причину ее возникновения и твердо отказаться рас­ сматривать вопрос о ревизии до исчезновения оте­ ка. Более заметная асимметрия век бывает связана с неправильным наложением одного или более фик­ сирующих швов, что требует ранней коррекции пу­ тем замены неудачных швов через маленький прицельный разрез. 5. Измеряйте, перемеряйте, а затем измеряйте снова!

Косметическая хирургия лица азиатского типа Другие возможные осложнения операции по созда­ нию двойного века такие же, как при стандартной плас­ тике верхнего века. Так как кожа азиатского века толще, чем европейского, длительное уплотнение и эритема на­ блюдаются несколько выше. Однако выраженная гиперт­ рофия рубца встречается нечасто, за исключением случаев возникновения в биологически предрасположенной обла­ сти медиального угла глазной щели. Как отмечалось выше, неосложненное заживление в этой области значи­ тельно лучше происходит при интраоперационном при­ менении триамцинолона.

КОРРЕКЦИЯ ЭПИКАНТУСА Хотя примерно 90% азиатов имеют эпикантус, размер складки, хотя и имеет широкую индивидуальную вариа­ бельность, обычно относительно мал; поэтому эстетически успешное сглаживание только изредка требует сложных операций, которые применяются для коррекции этого со­ стояния у европейцев. Основной причиной относитель­ ной простоты ее исправления у азиатов является то, что, в противоположность эпикантусу у европейцев, когда вер­ тикальное укорачивание кожи проблематично, эпикантальная складка в азиатском веке обычно связана с избытком кожи всего верхнего века. Это можно заметить, смещая кожу в медиальном направлении ватной палоч­ кой. Таким образом успешное сглаживание этой складки можно концептуально представить как медальное смеще­ ние эпикантального растяжения. Целью этого смещения, помимо устранения самой складки, является удлинение всей складки верхнего века в медиальном направлении. Следующим достоинством этого маневра следует признать кажущееся увеличение глаза и века, а также утончение переносицы — широкая переносица и маленькие, широко расставленные глаза являются проблемой для многих па­ циентов, имеющих заметные эпикантальные складки.

Определение доступа к эпикантальной складке У многих пациентов не требуется никакого особого вме­ шательства в эпикантальной области. Эту группу состав­ ляют те, кто хочет иметь внутреннюю складку, а также пациенты с маленьким, почти рудиментарным эпикантусом, у которых хирургический подход, примененный для создания складки верхнего века, приводит к значитель­ ному медиальному продвижению эпикантуса для дости­ жения удовлетворительного сглаживания. Конечно, основным достоинством минимизации хирур­ гического вмешательства в области медиального угла глаз­ ной щели является снижение риска гипертрофического рубцевания. Для этой области характерна биологическая предрасположенность к образованию гипертрофических рубцов, и поэтому даже наиболее тщательно выполнен­ ные операции могут осложняться формированием эсте­ тически непривлекательного рубца. Зная известную склонность к образованию рубцов в области медиального угла глазной щели, лучше всего иметь дело с пациентами, которые либо не подозревают о своих эпикантальных складках, либо сомневаются, хо­ тят ли они как-либо изменить эту область, чтобы отло­ жить эпикантопластику при первичном вмешательстве.

361

Таким пациентам следует сообщить, что изменение эпикантуса возможно будет выполнит, как вторичную операцию, если они решатся на нее. Если эпикантопластика выполняется по показаниям или желанию пациента, ее обычно сочетают с пластикой верхних век. Для сглаживания эпикантуса применяется один из трех доступов, в зависимости от размера склад­ к и , требующей изменения. В основе каждой операции лежит общий принцип — сглаживания можно достичь, смещая существующую складку медиально. 1. Продвижение маленькой складки выполняется че­ рез те же разрезы, которые используются для созда­ ния складки века. Они проводятся медиально и вниз, до уровня слезного мясца. Претарзальная кожа в обла­ сти эпикантуса отпрепаровывается, не доходя 1-2 мм до ресничного края. Подлежащие мягкие ткани, включая круговую мышцу глаза, иссекаются. Затем кожа смещается медиально и фиксируется одним или двумя наружными швами (рис. 28.6). Если фор­ мируется деформация по типу «собачьих ушей», они иссекаются в направлении кожной складки, иногда с переходом на медиальную часть нижнего века. Ре­ зультат, полученный с помощью этой методики, по­ казан на рис. 28.7. 2. Если требуется дополнительное смещение, использу­ ется половинная Z-пластика (рис. 28.8). Эпикантальная складка рассекается у медиального края раны века с созданием треугольного лоскута, который по­ сле препаровки смещается по направлению к носу в ранее созданный треугольный дефект. Образующее­ ся «собачье ухо» обрезается в направлении кожных линий, как описано выше. На рис. 28.9 показаны послеоперационные результаты. 3. Сглаживание эпикантуса большего размера может потребовать большего медиального смещения, чем это возможно при Z-пластике. Такая складка часто заканчивается в медиальной части нижнего века, что требует также изменения этой области. Прекрас­ ные эстетические результаты обычно достигаются при W-пластике. Отмечается желаемое положение внутреннего угла глазной щели (это точка примерно на 2 мм медиальнее естественного положения внутреннего угла), после чего очерчиваются два V-образных лоскута, образующих фи­ гуру в виде буквы W. Основание треугольных лоскутов находится на сегментах эпикантуса, расположенных на верхнем и нижнем веках (рис. 28.10). По W-образной линии проводится разрез, и треуголь­ ные лоскуты препарируются по направлению к внутрен­ нему углу глазной щели, а затем лоскуты смещаются и пришиваются нейлоном 6-0. На рис. 28.10 показаны дои послеоперационные результаты. Всегда сообщайте пациентам об имеющейся до опера­ ции асимметрии в области век, эпикантальной зоне и в складках век, потому что после операции она сохранится или станет более заметной. Пациенты должны понимать, что различная выраженность послеоперационного отека век часто переходит в послеоперационную асимметрию, и что суждение относительно окончательной симметрии может быть недостоверным на протяжении 6 месяцев или более после операции. Дооперационное обсуждение дол-

362

Эстетическая хирургия лица

Рис. 28.6. Сглаживание маленького эпикантуса путем медиальных фиксирующих швов в сочетании с иссечением маленького «собачьего уха» (Г-Е из McCurdy JA. Cosmetic surge­ ry of the Asian face. New York: Thieme Medical Publishers, 1990. С разрешения).

жно подчеркивать предполагаемую тактику в отношении эпикантальной складки, и если пациент не уверен, нуж­ но ли ее изменять, эпикантопластику лучше выполнить во вторую очередь. Пациенты должны сознавать, что если эпикантальную складку удалить, восстановить ее впоследствии будет невозможно. Пациент должени быть информирован о том, что, в общем, сглаживание эпикан­ туса придаст глазам европеоидный вид, тогда как сохра­

нение или незначительное изменение этой складки со­ храняет азиатские характеристики глаза. Помимо улучшения баланса лица за счет удлинения «маленьких глаз», эпикантопластика улучшает вид носа, так как его спинка может выглядеть шире, если ширина глаз скрадывается большой эпикантальной складкой (рис. 28.11).

ПЛАСТИКА НИЖНИХ ВЕК

Рис. 28.7. Сглаживание эпикантальной складки путем смеще­ ния в сочетании с созданием «наружной складки».

Как и верхнее веко, нижнее веко у азиатов характеризует­ ся большим объемом окологлазничной клетчатки, кото­ рая часто придает ему отечный вид, даже у молодых пациентов. У многих пациентов значительное количество жира имеется также в претарзальной плоскости (поверхно­ стнее перегородки глазницы), подчеркивая полноту век. Хотя имеются значительные индивидуальные колеба­ ния, кожа у азиатов обычно толще, чем у европейцев, и распространяющиеся в латеральном направлении глубокие морщины (линии смеха или гусиные лапки) возникают реже. У некоторых людей на коже нижних век образуются сирингомы потовых желез. Такие пациенты должны по­ нимать, что эти дефекты не будут устранены блефаропластикой. На нижних веках также часты пигментные очаги (себоррейный кератоз, веснушки). Гипертрофия круговой мышцы глаза особенно часто на­ блюдается в нижних веках азиатов, что нередко приводит к образованию неэстетичных мешков под ресницами в мо­ лодом возрасте. Такие ситуации следует обсуждать, говоря о различии между полнотой, вызываемой выпячиванием жира, и гипертрофией круговой мышцы, а также эстетиче­ ских и технических ограничениях при резекции мышцы. Полнота азиатского нижнего века может склонить хирурга отдать предпочтение трансконъюнктивальному доступу. Однако многие пациенты твердо убеждены, что причиной их проблемы является избыток кожи, и, в

Косметическая хирургия лица азиатского типа

363

Рис. 28.8. Сглаживание эпикантальной складки путем половинной Z-пластики. Рисунок по­ казывает перемещение треугольного лоскута и последующее отсечение «собачьего уха». (Е-Ж из McCurdy JA. Cosmetic surgery of the Asian face. New York: Thieme Medical Publishers, 1990. С разрешения).

силу этого, часто недовольны операциями, при которых не иссекается кожа. Это наблюдение, вместе с осознани­ ем того, что трансконъюнктивальная блефаропластика не позволяет корригировать гипертрофию круговой мышцы глаза, делает кожно-мышечную пластику методом выбора у большинства пациентов, кроме очень молодых людей, не озабоченных избытком кожи, или мужчин, требова­ нием которых является только удаление «мешков», вы­ зываемых выпячиванием окологлазничного жира. Для достижения максимальных эстетических резуль­ татов блефаропластики кожно-мышечным лоскутом, план операции должен включать в себя коррекцию всех ком­ понентов «деформации» нижнего века, то есть избытка и провисания к о ж и , гипертрофии круговой мышцы, вы­ пячивания окологлазничного жира и, иногда, кости (выступание нижнего края глазницы), установленных при дооперационном осмотре. Пластика кожно-мышеч­ ным лоскутом дает прекрасный доступ ко всем компонен­ там века, вносящим различный вклад в формирование

«деформации» у разных пациентов, что обуславливает не­ обходимость индивидуального подхода. Вероятно, наиболее важным соображением в пласти­ ке нижнего века является сохранение (или усиление) структур, обеспечивающих основную поддержку века. Даже наиболее опытный и компетентный хирург может столкнуться с ситуацией, когда веко, положение которого было нормальным в раннем послеоперационном периоде, по мере заживления начинает неуклонно опускаться, формируя эстетически непривлекательный вид. Такое сме­ щение нижнего века часто называется эктропионом, ко­ торый образуется из-за избыточного иссечения кожи. Однако большинство подобных ситуаций является след­ ствием процесса ретракции (или вертикального укоро­ чения) нижнего века. Истинной патологической основой ретракции служит фиброз в плоскости пластинки (перего­ родки глазницы и капсулопальпебральной фасции, неред­ ко с вовлечением задней части круговой мышцы глаза). Это приводит к рубцовой контрактуре и вертикальному

364

Эстетическая хирургия лица

Рис. 28.9. Эпикантопластика с половин­ ной Z-пластикой.

Рис. 28.10. Эпикантопластика с W-пластикой (см. в тексте) (Д-Ж из McCurdy JA. Cosme­ tic surgery of the Asian face. New York: Thieme Medical Publishers, 1990. С разрешения).

Косметическая хирургия лица азиатского типа

365

глаза, которая прочно фиксирована к веку. Положение нижнего века определяется балансом (рис. 28.12) между поддерживающими структурами и силами, стремящи­ мися сместить веко вниз (то есть гравитационными и Рубцовыми усилиями вследствие операции или травмы). Хирург должен знать о том, что статический поддержи­ вающий механизм постепенно истощается процессом старения, тогда как динамическая поддержка века лег­ ко нарушается при операции. Поэтому ключом к успеш­ ной пластике нижнего века является включение в каждую операцию мер по защите и усилению или рекон­ струкции поддержки нижнего века. В этой связи важ­ ной является программа из пяти пунктов, которая надежно уменьшает частоту ретракции нижнего века.

Оперативная техника При пластике нижнего века кожно-мышечным лоскутом необходимо следовать следующим положениям:

Рис. 28.11. Сглаживание эпикантальной складки с помощью W-пластики.

укорочению этой плоскости, пересиливающим слабые поддерживающие структуры нижнего века, в свою оче­ редь, еще более нарушаемые хирургической операцией. Напротив, явный эктропион связан с укорочением (либо в результате рубцовой контрактуры, либо чаще из-за избы­ точной резекции тканей) передней пластинки (кожи и круговой мышцы). Ретракция и эктропион могут встре­ чаться сочетанно. Нижнее веко поддерживается статическими и дина­ мическими механизмами. Статическая поддержка обес­ печивается хрящевой пластинкой века и связанными с ней сухожилиями медиального и латерального углов глазной щели, тогда как динамический компонент со­ стоит в действии претарзальной части круговой мышцы

1. Для минимизации тенденции к округлению латераль­ ного угла глазной щели и смещения вниз, связанного с возможной послеоперационной рубцовой контрак­ турой в этой области, боковые отделы кожных разре­ зов должны располагаться настолько горизонтально, насколько это возможно (на горизонтальной около­ глазничной линии, не отклоняясь вниз). 2. Так как претарзальная часть круговой мышцы гла­ за, фиксированная к пластинке века, обеспечивает часть динамический поддержки нижнего века, хи­ рург должен обязательно оставлять значительную часть прикрепления мышцы к пластинке. Этого мож­ но добиться, полностью отделяя кожно-мышечный лоскут через латеральный отдел разреза нижнего века. Затем завершается подресничная часть разреза и образуется 3-4-миллиметровый кожный лоскут. После этого укороченная кожа соединяется с кож­ но-мышечным лоскутом путем рассечения круговой мышцы косо ориентированными ножницами, таким образом, оставляя прикрепленную к пластинке по­ лоску мышцы.

Рис. 28.12. Противодействующие силы, определяющие положение нижнего века (из McCurdy JA. Cosmetic surgery of the Asian face. New York: Thieme Medical Publishers, 1990. С разрешения).

366

Эстетическая хирургия лица

3. Для определения количества ткани, которое нужно отсечь от кожно-мышечного лоскута, он накладыва­ ется поверх ресничного края в направлении вверх и медиально, в противоположность обычно рекомен­ дуемому верхнелатеральному направлению. Это дает несколько преимуществ, наиболее важным из кото­ рых, возможно, является отсутствие концентрации натяжения в латеральном отделе раны. Натяжение создает векторы силы, которая предрасполагает к послеоперационному смещению вниз и медиально, приводя к сокращению расстояния между углами глазной щели и придавая глазам специфическое «печальное» выражение или вид. Это особенно важ­ но у пациентов, у которых сухожилие латеральных углов глаз и пластинки век подверглись воздейст­ вию процесса старения. Латерально направленное натяжение лоскута может также участвовать в под­ черкивании латеральных окологлазничных линий, часто выявляемом после пластики нижних век. До­ полнительным достоинством медиального наложения лоскута является укорочение длины латеральной ча­ сти разреза, так как нет необходимости «гнаться за собачьим ухом» в латеральном направлении. 4. Перед ушиванием кожи между глубокой поверхно­ стью круговой мышцы и надкостницей латеральной части глазницы накладываются несъемные поддер­ живающие швы из нейлона 5-0. Важно поддержать мышцу на уровне латерального угла глазной щели и избежать избыточного натяжения лоскута, которое может привести к изгибанию пластинки века при прорезывании шва через круговую мышцу глаза. 5. Перед закрытием кожи в область перегородки глаз­ ницы (средняя часть ламеллы) инфильтрируется 0,2 см 3 триамцинолона (10 мг/см 3 ). Доказано, что это весьма эффективно помогает бороться с силами контрактуры и значительно уменьшает частоту по­ слеоперационного уплотнения, обычно предшествую­ щего клиническому проявлению ретракции нижнего века. Возможно, наиболее убедительный аргумент непременного использования стероидов при пласти­ ке нижнего века связан с наблюдением, что скопле­ ние небольшого количества крови в средней части плоскости ламеллы является частым этиологиче­ ским фактором в патогенезе ретракции нижнего века, так как кровь служит сильным стимулятором

фиброза. Такое скопление крови может развиться даже после тщательного гемостаза; поэтому разви­ тие этой ситуации полностью непредсказуемо. Приведенный оперативный план рекомендуется для всех пациентов, которым выполняется пластика нижне­ го века, у которых нет дооперационных факторов риска, предрасполагающих к послеоперационному смешению века. Те, у кого отмечается слабость века (состояние, го­ раздо реже наблюдаемое у азиатов, чем у европейцев), являются кандидатами на применение вместе с блефаропластикой других, дополнительных методик (подве­ шивание пластинки века и др.). Хотя полное понимание структурной и функциональ­ ной анатомии, в сочетании с тщательным вниманием к деталям операции, являются ключами к успеху любого пластического хирургического вмешательства на лице, они особенно важны в операциях на веках, так как в этой маленькой области плотно упаковано множество струк­ тур, имеющих как функциональное, так и эстетическое значение. Хирургическое вмешательство на веках дол­ жно быть точным и хорошо обдуманным, улучшая, со­ храняя или возрождая красоту и выразительность глаз (рис. 28.13).

УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ РИНОПЛАСТИКА Задача эстетической ринопластики азиатского носа сход­ на с таковой европейского: создание твердой, гладкой, естественной спинки, имеющей четкое начало у назиона, но не конкурирующей с кончиком, являющимся основ­ ной точкой профиля носа. Тонкая, хорошо очерченная долька носа с четкой видимой частью колумеллы и косой переднезадней ориентацией ноздрей является не менее важной, но реже подчеркиваемой задачей пластики. Характерная анатомия азиатского носа требует от хи­ рурга планирования не уменьшающей, а увеличивающей ринопластики, которая становится все более востребо­ ванной среди выходцев из Азии. Хотя следует признать, что популярность этой операции отражает желание иметь европейскую внешность, нужно отметить, что во многих азиатских культурах высокая, тонкая спинка носа явля­ ется эстетически желательной чертой. Этот факт должен учитывать хирург при дооперационной консультации и планировании.

Рис. 28.13. Пластика нижних век. (А) До операции и (Б) после операции.

Косметическая хирургия лица азиатского типа Исторически, для увеличения азиатского носа приме­ нялось много различных материалов. В настоящее время западные хирурги отдают предпочтение аутологичному материалу, тогда как восточные специалисты использу­ ют преимущественно силиконовые имплантаты. Многие западные хирурги с евангелическим красноречием про­ поведуют против использования аллопластических имплантатов для носа, несомненно, игнорируя тот факт, что отдаленные результаты применения этих имплантатов у азиатов прекрасны. Частота инфицирования, смеще­ ния или выталкивания гораздо ниже, чем этого можно было бы ожидать на основании опыта увеличения неази­ атских носов монолитными имплантатами. Причины этой устойчивости неизвестны, но могут быть отнесены за счет большей толщины кожи и подкожного слоя, обычной для азиатского носа. Как и при других косметических опера­ циях, осложнения обычно можно связать скорее с техниче­ скими ошибками, чем с проблемами, присущими операции и составу самого имплантата. Хотя правомерен основной принцип, что аутологичный материал, если он доступен, предпочтительнее аллогенного, многие азиатские паци­ енты недовольны результатами увеличения носа аутохрящом и аутокостью, так как при этом часто не достигается удовлетворительная форма дольки. Технологии пласти­ ки кончика носа, которые очень успешны у европейцев, часто неудовлетворительны у выходцев из Азии, потому что истонченные нижние боковые хрящи сами по себе не­ достаточно сильны, чтобы обеспечивать выступание и поддержку кончика носа, а кожа и подкожный слой доль­ ки слишком толсты, чтобы передавать форму тонкого хряща. Поэтому, если нужно улучшить выступание кон­ чика носа, хирург должен усилить или подпереть хрящ дольки хрящевым трансплантатом. Мастерство восточных специалистов известное во всем мире характеризуется прагматическим отношением к функции, сочетающимся с острым взглядом на красоту и симметрию при тщательном внимании к деталям. Увели­ чивающая ринопластика силиконовыми имплантатами доведена до совершенства добросовестными, опытными и хорошо обученными азиатскими хирургами, и следует избегать соблазна заклеймить эти операции как опасные и ненадежные, уважая опыт и успехи наших восточных коллег. Эволюция технологии силиконовых имплантатов продолжилась с появлением более мягкого силиконового эластомера для производства имплантатов. Они обладают большей гибкостью, что уменьшает натяжение на грани­ це имплантата и ткани, что ведет к значительному сокра­ щению количества проблем, которые могут возникнуть вследствие давления на кожу носа. Хотя разочарование от неудовлетворенности азиат­ ских пациентов результатами пластики кончика носа с помощью методов, которые дают прекрасные результаты у европейцев, привело меня к изучению возможностей ал­ лопластических материалов в реконструкции всего носа, а не только спинки, без сомнения, в ряде случаев требует­ ся только небольшое увеличение спинки. В таких случаях аутохрящ или аллопластические материалы, например мерсалиновая сетка или Gore-Tex, являются достойными альтернативами силиконовым имплантатам. Решение при­ менить ауто- или аллопластический материал принимает­ ся индивидуально, в соответствии с желаниями каждого пациента относительно объема формирования дольки и увеличения спинки носа. Такие анатомические факторы,

367

как толщина кожи и конфигурация нижних боковых хрящей, помогают определить тип предполагаемой опе­ рации. Тонкая кожа дольки носа является относитель­ ным противопоказанием к использованию силиконовых имплантатов. Всегда нужно соблюдать баланс между те­ кущими социальными и медико-юридическими фактора­ ми, а также мнением пациентов относительно наличия инородных тел в организме. При окончательном анализе хирург, имеющий опыт в увеличении азиатского носа, обычно делает заключение, что современные силиконовые имплантаты обеспечива­ ют наилучшее эстетическое решение для большинства пациентов, которые хотят усилить четкость дольки или выступание кончика носа в сочетании с увеличением спинки.

Дооперационный анализ Чрезвычайно важно, чтобы кандидаты на увеличиваю­ щую ринопластику полностью и подробно сообщали о желаемых изменениях носа. Многие азиатские пациенты считают, что хирург знает лучше, что нужно делать, и автоматически следуют его рекомендациям. Если обще­ ние хирурга и пациента носит неясный или неточный ха­ рактер, может возникнуть недопонимание относительно таких моментов, как высота спинки носа, конфигурация дольки и выступание кончика. Хирург должен устано­ вить, хочет ли пациент, чтобы кончик носа был узким или относительно широким. Желателен широкий или уз­ кий назион? Хочет пациент, чтобы профиль спинки носа был прямым или слегка выпуклым? В этом отношении часто помогают до- и послеоперационные фотографии различных процедур увеличивающей ринопластики. Од­ нако пациенту необходимо сказать, что хирург не может обещать сделать нос точно таким, как хочется пациенту, или гарантировать, что нос будет абсолютно соответство­ вать конфигурации, представленной на фотографии. Подробно обсуждаются задачи, ограничения и воз­ можные осложнения операции. В ходе предоперацион­ ной консультации необходимо устранить все проблемы, связанные с языковым барьером, а также с субъектив­ ным мнением пациента о цели и ограничениях вмеша­ тельства.

Хирургическая техника аллопластической имплантации Увеличивающая ринопластика обычно выполняется амбулаторно, под местным обезболиванием. Антибиотикопрофилактика пероральным приемом цефалоспорина или эквивалентного препарата начинается вечером накануне операции и продолжается в течение 3 суток после нее. 1. Доступ к спинке и дольке осуществляется через краевой разрез, который распространяется на колумеллу (рис. 28.14). Диссекция точного срединного кармана облегчается, если начальное выделение де­ лается через часть разреза, приходящуюся на колумеллу. Нижние боковые хрящи освобождаются от кожи дольки, но не изменяются другим способом, кроме помещения имплантата на их передние по­ верхности.

368

Эстетическая хирургия лица 7. Некоторыем пациентам может оказаться полезным сужение пирамиды носа путем боковой остеотомии. 8. Иногда может потребоваться уменьшение массивной дольки посредством иссечения нижнего бокового хря­ ща и подкожной ткани дольки. Если есть показания, это лучше сделать через отдельный, расслаивающий хрящ разрез, который выполняется после установки имплантата и ушивания краевого разреза.

Конфигурация имплантата

Рис. 28.14. Краевой разрез для увеличивающей ринопластики.

2. Силиконовый имплантат не измеряется заранее, а индивидуально подгоняется во время операции. Под­ гонка осуществляется путем помещения имплантата на спинку носа, определения изменений, которые он вызывает, а затем извлечения его для видоизменения в соответствии с желаниями пациента и эстетиче­ ским чувством хирурга. 3. Подпорка для колумеллы используется всегда, так как она стабилизирует проксимальный отдел им­ плантата на средней линии, уменьшая тем самым ве­ роятность послеоперационной нестабильности или «качания» с исходом в асимметрию. Важно пони­ мать, что функция подпорки для колумеллы состоит не в выдвижении кончика носа вперед; поэтому под­ порка не распространяется на спинку носа. Чрезмер­ ные попытки улучшить поддержку кончика носа с помощью подпорки являются порочными и заметно увеличивают частоту выталкивания имплантата. 4. Дистальный конец носового имплантата оканчива­ ется в точке, располагающейся на середине между горизонтальными линиями, соединяющими меди­ альные концы бровей и медиальные углы глазных щелей, и должен незаметно сливаться с надперенось­ ем, так чтобы его нельзя было пропальпировать. Лобно-носовой угол должен быть сохранен.

Носовой имплантат, рекомендуемый мной для повсе­ дневного применения, отличается от других коммерче­ ски доступных имплантатов, в основном в части, соответст­ вующей колумелле (рис. 28.15). Подпорка для колумеллы имеет две основные функции: (1) стабилизация прокси­ мального сегмента имплантата на средней линии, делаю­ щая его устойчивым к смещению; (2) поддержание формы колумеллы, то есть смещение обычно втянутой колумел­ лы вниз с увеличением выступа ее основания. Если для подпорки используется твердый эластомер, она может быть относительно короткой и тонкой, так как плотный материал устойчив к деформации со стороны натянутой колумеллы. Фиброзная капсула, которая естественно фор­ мируется вокруг имплантата, часто оказывает на имплан­ тат скручивающее воздействие, что приводит к боковому смещению подпорки с перфорацией в вестибулярной ча­ сти колумеллы, то есть в области разреза (наиболее час­ тое место выдавливания имплантата). Эти ротационные усилия на подпорку для колумеллы, сделанную из мяг­ кого эластомера, из-за гибкости долько-колумеллярного узла имплантата передаются реже. Однако эта гибкость приводит к деформации верхней части подпорки (в ре­ зультате натяжения колумеллы), если последняя не имеет достаточной толщины, позволяющей ей вклини­ ваться между хвостовым хрящом перегородки и кожей колумеллы. В ходе операции расширяющаяся подпор­ ка для колумеллы аккуратно обрезается так, чтобы она вклинилась между перегородкой и кожей в наиболее передней части, что допускает эстетически значимое смещение колумеллы вниз (дающее выступание ее основания). Наклон (осевое отклонение) подпорки для колумеллы вниз по отношению к дорзальному компоненту помогает достичь этой цели. (Другие коммерчески доступные носо­ вые имплантаты сконструированы так, что подпорка для

5. Если хирург испытывает затруднение, освобождая оба нижних боковых хряща через одиночный крае­ вой разрез, аналогичный разрез следует сделать с противоположной стороны, чтобы гарантировать симметричную установку имплантата в области доль­ к и . Подкожный карман должен быть нетесным для имплантата. Если при установке имплантата ощу­ щается сопротивление, значит, карман слишком мал, и его нужно расширить для предотвращения избыточного натяжения к о ж и носа. Если на спинке носа имеется небольшая горбинка, обычно проще спрямить спинку, чем подгонять имплантат под эту горбинку. 6. После удовлетворительной установки имплантата оцениваются крылья носа и, при необходимости, производится их хирургическая редукция.

Рис. 28.15. Конструкция силиконового имплантата для носа (см. текст).

Косметическая хирургия лица азиатского типа колумеллы отходит от дорзального компонента под уг­ лом 90°.) После окончательного обрезания подпорка для колу­ меллы никогда не должна идти назад на расстояние боль­ ше 75% длины колумеллы. Если позволить подпорке контактировать со спинкой носа, то это приведет к эф­ фекту «опорного шеста для палатки» и выталкиванию имплантата после некроза кожи из-за давления. Всегда по­ мните, что функция подпорки для колумеллы состоит не в выдвижении дольки, подобно подпорке для тента. Высту­ пание дольки достигается исключительно за счет объема округлого, слегка приподнятого долькового компонента, подобно консольному эффекту костных трансплантатов, используемых для полной реконструкции носа. Из-за того что прозрачные силиконовые имплантаты могут быть видны через кожу носа при ярком искусст­ венном освещении, имплантат должен быть нейтрально­ го цвета (то есть бежевый). Как и другие коммерчески доступные имплантаты, мягкий эластомер используется для изготовления описанного выше имплантата.

Осложнения Наиболее частым осложнением увеличивающей пластики азиатского носа является асимметрия вследствие непра­ вильной установки имплантата или последующего смеще­ ния его дистальной части. В раннем послеоперационном периоде видимая асимметрия может явиться результатом отека. Легкая асимметрия часто поддается коррекции после обучения пациента обращению с дистальным кон­ цом имплантата. Однако если сохраняется значительная асимметрия, исправить ее можно только путем удаления и замены имплантата. Присоединение инфекции требует немедленного уда­ ления протеза. Антибиотикотерапия проводится с учетом результатов микробиологических посевов и определения чувствительности. Инфекция быстро разрешается, после чего снова делается увеличение тем же имплантатом. Тем не менее многие хирурги рекомендуют откладывать повторную операцию на 6-12 недель, но если истончен­ ная, растянутая кожа в области дольки не имеет поддерж­ ки в течение 2 недель после удаления имплантата, начнется сокращение, которое приведет к образованию трудно расправляемой кожной ямки. Поддержку утон­ ченной кожи можно обеспечить введением между дермой и протезом маленьких кусочков аутохряща. Отсроченное выталкивание является наиболее непри­ ятным осложнением увеличивающей пластики азиатско­ го носа. Частота этого осложнения чрезвычайно низка, и его причиной обычно является нарушение хирургиче­ ской техники. Возможно, наиболее частой причиной от­ сроченного выталкивания служит избыточное натяжение в области дольки, вызываемое порочными попытками улучшить выступание кончика носа подпоркой для колу­ меллы. Хирург должен быть сдержанным в попытках увеличить выступание кончика носа и объяснять причи­ ны этого консерватизма пациенту. Частота отсроченного выталкивания также снижается, если имплантат не под­ гонять к спинке слишком туго, то есть уменьшать натяже­ ние на границе донорского ложа и протеза. Вероятность выталкивания снижается при наличии подпорки для ко­ лумеллы, так как она уменьшает нестабильность или по­

369

слеоперационное раскачивание проксимальной части им­ плантата. Неизбежность выталкивания имплантата определяет­ ся по прогрессирующему истончению кожи дольки. При распознавании этого осложнения на ранней стадии, им­ плантат немедленно удаляется, уменьшается по размеру; поверх дольковой части устанавливается трансплантат из дермы, височной фасции или фрагментированного хряща, а затем имплантат снова вводится в существующий носо­ вой карман. Следует помнить, что главными целями пластики азиатского носа являются увеличение спинки носа вмес­ те с усовершенствованием дольки. Хотя для их достиже­ ния, как уже отмечалось, могут использоваться различные материалы, индивидуально подогнанные имплантаты из монолитного силикона являются в настоящее время наибо­ лее широко применяемыми протезами. Некоторые хирурги рекомендуют пользоваться хрящевыми трансплантатами для улучшения выступания кончика носа, продолжая увеличивать спинку силиконовыми имплантатами. Оста­ ваясь уверенным в достоинствах силиконовых импланта­ тов, учитывая их доказанную эффективность и надежность (а также соотношение цена/качество), я приветствую по­ пытки хирургов, изучающих возможности более успеш­ ного применения для азиатского носа аутологичных материалов. Хотя недавние сообщения говорят о прекрас­ ной долговременной выживаемости в носу хрящевых трансплантатов, устанавливаемых в качестве накладок, считаю, что судьба подпорок для колумеллы, которые подвергаются различным нагрузкам, может быть иной. Не связано ли это с тем, что пропагандисты таких транс­ плантатов рекомендуют «избыточную коррекцию»? Хирург должен подходить к выбору размера имплан­ тата консервативно, помня, что тонкие изменения часто дают существенное улучшение. Консерватизм чрезвы­ чайно важен в попытках улучшить выступание носа, так как чрезмерное натяжение кожи дольки является основ­ ным фактором в отсроченном выталкивании аллоимплантатов. Вторая причина состоит в инфицировании; абсцессы наиболее часто развиваются в области колумел­ лы (рис. 28.16), но могут возникать в любой части им­ плантата.

Рис. 28.16. Приближающееся выталкивание подпорки для ко­ лумеллы.

370

Эстетическая хирургия лица

Успешная эстетическая пластика азиатского носа требует знания анатомических вариаций, понимания эстетики носа, социальных и культурных аспектов, тщательного дооперационного обследования и консуль­ таций с пациентом, а также внимания к деталям. Осторожное и продуманное использование силико­ новых имплантатов при увеличивающей ринопластике дает пластическим хирургам возможность полностью раскрыть свои эстетические чувства, используя их для создания разительных изменений внешнего вида носа (рис. 28.17). Если такое вмешательство правильно спланировано и выполнено, частота осложнений низ­ ка. Необходимо еще раз подчеркнуть, что осложнения после увеличивающей ринопластики аллоимплантатами обычно являются результатом технических ошибок, а не следствием присущих этой операции недостатков или состава самого имплантата. Для успешной опера­ ции необходимо полное понимание базовых принципов и важных предосторожностей, связанных с применени­ ем таких материалов.

ИМПЛАНТАТЫ ДЛЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Выступания верхнечелюстных областей, дающие относи­ тельное западение в средней части лица, являются относи­ тельно распространенными характеристиками азиатского лица, часто подчеркиваемыми передним наклоном рез­ цов верхней челюсти. Усугубляясь с возрастом, такая конфигурация средней части лица склонна сочетаться с углублением носогубных складок. Хотя коррекция этой диспропорции лица полезна с эстетической точки зрения, число пациентов, желающих подвергнуться относительно простой корригирующей опе­ рации, крайне мало. Исправление западения средней части лица можно осуществить имплантатами либо из силикона, либо из мерсалиновой сетки. Для коррекции ретрузии неболь­ шой степени сетку можно вводить интраназально, но интраоральный доступ дает лучшую визуализацию при «деформациях» большего объема.

Рис. 28.17. До- и послеоперационные фо­ тографии демонстрируют результаты уве­ личивающей ринопластики силиконовым имплантатом.

Косметическая хирургия лица азиатского типа

371

стуре кожи, типе распределения жира, и, что, возможно, важнее всего, в структуре скелета. Рассматривая анатоми­ ческие различия, важно отметить, что, как и у европейцев, внутри азиатских популяций существуют значительные индивидуальные различия.

Кожа

Рис. 28.18. Заранее подготовленный впередичелюстной сили­ коновый имплантат (конструкции Guinta), устанавливаемый че­ рез доступ под губой.

Имплантат размещается на надкостнице из вертикаль­ ного разреза, проводимого через уздечку верхней губы. Когда имплантируется сетка, зона увеличения распро­ страняется латерально ниже начала носогубной складки. Заранее подготовленные силиконовые впередичелюстные имплантаты (конструкции Guinta) бывают двух размеров. Независимо от выбранного размера, эти им­ плантаты обычно требуют дальнейшей подгонки под ин­ дивидуальную анатомию лица (рис. 28.18 и 28.19).

РИТИДЭКТОМИЯ НА ШЕЕ И ЛИЦЕ Анатомические аспекты Хотя цели омоложения лица у азиатов и европейцев оди­ наковы, анатомические различия, а также особенности процесса старения требуют изменений в планировании и выполнении хирургических вмешательств, используемых для достижения этих целей. Различия между европей­ ским и азиатским лицами проявляются в толщине и тек­

Среди азиатов существуют значительные различия в тол­ щине и текстуре к о ж и , причем дерма толще и более фиброзна у лиц с темной пигментацией кожи. Эта большая плотность коллагена проявляется в тенденции к более выраженной фиброплазии при заживлении ран, что мо­ жет привести к гипертрофическому рубцеванию или про­ должительной эритеме в период созревания рубца. Это наблюдение также применимо и к более светло пигмен­ тированным людям. При омолаживающих операциях ги­ пертрофическое рубцевание наиболее часто бывает в заушных областях и иногда развивается в нижних отде­ лах височных разрезов. Образование четких келоидов происходит редко.

Жир При старении азиатское лицо обычно накапливает боль­ ший объем жира, чем европейское. Такое скопление жира чаще происходит в области боковых поверхностей нижней челюсти, в медиальных (носогубные возвышения) и лате­ ральных отделах щек. Клиническая значимость скопления жира часто усугубляется скелетным дефицитом в средней части лица, подчеркивающим «щекастый» вид. Впрочем, скопление жира на шее, образующее так называемый двойной подбородок, у молодых азиатов встречается реже, чем у их сверстников-европейцев, но у пожилых стано­ вится более частым.

Подкожная мышца шеи Хотя подкожная мышца шеи у азиатов обычно толще, чем у европейцев, частота ее расхождения значительно ниже, составляя примерно 30% у пациентов, подвергаю­ щихся ритидэктомии на лице и шее, против 60% у евро­ пейцев в аналогичной ситуации.

Рис. 28.19. До- и послеоперационные фотографии, иллюстрирующие результаты уве­ личения верхней челюсти силиконовым имплантатом.

372

Эстетическая хирургия лица

Структура скелета Возможно, наиболее значительным различием между евро­ пейским и азиатским лицами является структура скелета. Азиатское лицо характеризуется подчеркнутыми скуло­ выми возвышениями, сочетающимися с относительным дефицитом в верхнечелюстной области, что дает относи­ тельное западение в средней части лица. Часто отмечаются широкие, выдающиеся углы нижней челюсти, придающие лицу квадратный вид. Микрогения встречается реже, чем у европейцев, а деформация шеи относится за счет низкого расположения подъязычной кости.

Ритидэктомия на лице и шее Основа операция ритидэктомии практически одинакова у азиатов и европейцев. Однако часто особого внимания требует средняя треть лица. Вследствие скопления жира и скелетного дефицита, опущение скуловой жировой по­ душки формирует особенно выступающие носогубные возвышения и глубокие носогубные складки. Хотя воз­ можно применение любых передовых хирургических операций, предназначенных для коррекции опущения средней части лица, я считаю, что прямой подход к поднадкостничной диссекции в средней части лица, который можно выполнить через обнажение стандартного щечного лоскута (то есть избегая необходимости начинать поднадкостничную диссекцию через венечный доступ), позволяет достигать прекрасного, часто разительного, омолажива­ ющего эффекта (рис. 28.20).

Хирургическая техника прямой поднадкостничной диссекции в средней части лица Если выполняется поднадкостничная диссекция в сред­ ней части лица, височная часть разреза проводится квер­ ху выше уровня латерального отдела брови. Подсечение кожи начинается на виске, достаточно глубоко под дер­

мой, чтобы избежать повреждения волосяных фоллику­ лов. Диссекция на этом уровне (то есть над поверхностным слоем височной фасции, а не глубже него слоя) обеспечи­ вает дополнительную защиту височной ветви лицевого нерва. Подсечение распространяется латерально до лате­ ральной части брови, боковой височной области и на 1 см кпереди от переднего края жевательной мышцы. Затем диссекция идет поверх края нижней челюсти, соединяя лицевой лоскут с шейным. Затем внимание сосредоточивается на средней части лица. Анатомическая основа этого упрощенного подхода к поднадкостничной диссекции скуловой жировой по­ душки/комплекса скуловых мышц связана с постоян­ ным соотношением между височной и скуловой ветвями лицевого нерва в этой области (рис. 28.21). Начало под­ надкостничной диссекции тотчас кзади от перехода лоб­ ного отростка скуловой кости в ее тело гарантирует, сохранность обеих ветвей. Поднадкостничная диссекция идет вниз и медиально, в клыковую ямку, по направле­ нию к грушевидному отверстию, под носогубной склад­ кой. Ключом к успешной мобилизации и поднятию этих тканей является освобождение составного лоскута (рис. 28.22) от его прикреплений к плотной передней части жевательной мышцы, что легко и безопасно выполняется тупым путем. Если мобилизация кажется трудной, неко­ торые неопытные хирурги выполняют избыточную меди­ альную диссекцию лоскута. Однако такая диссекция бесполезна. Дополнительная мобилизация лоскута до­ стигается диссекцией кзади, вдоль скуловой кости, и вниз, вдоль сухожильной части жевательной мышцы. Дополнительное рассечение надкостницы вдоль тела ску­ ловой кости гарантирует, что будут отделены все волокна скуловой связки. После этого становится возможным смещение составного лоскута на 1-1,5 см кзади и вверх, что приводит к сглаживанию носогубных складок и пе­ ремещению скуловых жировых подушек в положение, характерное для более молодого возраста (рис. 28.23). Лоскут укладывается внахлест, с фиксацией к верхнему краю первоначального разреза (для предотвращения пе-

Рис. 28.20. Ритидэктомия ни лице и шее. (А) До операции. (Б) После операции.

Косметическая хирургия лица азиатского типа

373

Рис. 28.22. Диссекция поднадкостничного скулового лоскута.

Рис. 28.21. Постоянное анатомическое соотношение височной и скуловой ветвей лицевого нерва.

режатия ветвей лицевого нерва, расположенных более поверхностно) двумя или тремя швами из нейлона 3-0 (для обеспечения «постоянной» фиксации), подкрепляе­ мыми полидиоксаноном 4-0. Из-за значительной мобилизации и поднятия средней части лица, для предотвращения деформации кожный лоскут необходимо выделять до уровня края глазницы. Такая диссекция позволяет, при наличии показаний, об-

нажить и изменить круговую мышцу глаза. У некоторых пациентов кожа средней части лица выделяется за преде­ лами скуловой области и носогубной складки, чтобы улучшить равномерность прилегания лоскута. Хотя та­ кое увеличенное подсечение кожи может облегчать поднадкостничную диссекцию средней части лица, натяжение кожного лоскута уменьшается только предшествующим перемещением или фиксацией составного лоскута. Эта техника существенно отличается от очень большого на­ тяжения, прикладываемого к кожному лоскуту сторон­ никами операций подтяжки лица в глубокой плоскости, которые используют кожу как средство перемещения скуловой жировой подушки. Так как носогубная складка сглаживается перемеще­ нием составного скулового лоскута, широкая диссекция поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) по направлению к центру лица не обязательна. Значительное улучшение нижней щечной области ча­ сто достигается путем прицельной липосакции через про-

Рис. 28.23. Интраоперационное натяжение поднадкостничного скулового лоскута де­ монстрирует предел возможной подвижности щеки.

374

Эстетическая хирургия лица

Рис. 28.24. Прицельная липосакция в нижней части щеки и у подбородочного возвышения.

Рис. 28.25. Разрез для подтяжки щеки.

Рис. 28.26. Подтяжка щек. (А) До операции. (Б) После операции.

кол в подбородочно-губной складке, выполняемый иглой калибра 14 G (рис. 28.24). Максимальное сглаживание отвислых щек может потребовать выделения кожного лоскута до спайки рта, для уменьшения фиксирующего действия нижнечелюстных связок.

Операции для частичной коррекции опущения щечно-височной области У многих азиатов проявления старения на лице не сопро­ вождаются изменениями в шейной области. Коррекция опущения щек и скопления жира без избыточной полно­ ты может успешно осуществляться путем подтяжки щек, разрезы для которой показаны на рис. 28.25. Эта опера­ ция не является «миниподтяжкой», так как она подразу­ мевает значительное подсечение кожи и чаще всего сопровождается описанной выше поднадкостничной диссекцией в средней части лица. Результаты таких операций

(рис. 28.26) часто улучшаются прицельной липосакцией шприцом в нижней части щеки и у подбородочного воз­ вышения (рис. 28.24). По показаниям, височную часть разреза для подтяж­ ки щеки можно продлить вверх, что даст возможность выполнить еще одну операцию, называемую частичной щечно-височной подтяжкой.

Осложнения после операций по омоложению лица Осложнения этих операций идентичны таковым, случаю­ щимся после операций у европейцев (то есть кровотечение, гематома, инфекция, образование рубцов, некроз лоскута, потеря волос, повреждение нервов и асимметрия). У пожилых азиатов чаще наблюдается артериальная гипертензия; поэтому хирург должен убедиться перед операцией, что гипертензия компенсирована. Как и у ев-

Косметическая хирургия лица азиатского типа ропейцев, гематомы после подтяжки лица чаще возника­ ют у мужчин. У азиатов несколько реже бывает некроз лоскута, что обусловлено с большей толщиной кожи. Однако частота гипертрофического рубцевания в этой группе выше. Та­

375

кие рубцы наиболее часто возникают в заушной области, но иногда развиваются и впереди ушей, и в височных об­ ластях. В большинстве случаев удовлетворительное лече­ ние гипертрофических рубцов дают местные инъекции стероидов.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Boo-chai К. Plastic construction of the superior pal­

8. Hin LC. Unfavorable results in Oriental blepharoplas­

2. Boo-chai K. Sculpturing the nasal tip and lobule regi­

9. Hiraga Y. Complications of augmentation rhinoplasty

pebral fold. Plast Reconstr Surg 1963;31:74-78. on. Clin Fac Plast Surg 1996;4:103-116.

ty. Ann Plast Surg 1985;14:523-534.

3. Cheu MT, Lu SY. Secondary blepharoplasty for Orien­

in the Japanese. Ann Plast Surg 1980;4:495-499. 10. McCurdy JA Jr. Cosmetic surgery of the Asian face.

4. Fernandez LR. Double eyelid operation in the Oriental

New York: Thieme Medical Publishers, 1990. 11. McCurdy JA Jr. Management of the epicanthal fold.

5. Flowers RS. The art of eyelid and orbital aesthetics: multi­

12. McCurdy JA Jr. Lower lid blepharoplasty. Clin Fac

6. Giunta SX. Premaxillary augmentation in Asian rhi­

13. McCurdy JA Jr. Augmentation rhinoplasty: implant

7. Hin LC. Oriental blepharoplasty-a critical review of technique and potential hazards. Ann Plast Surg 1981; 7:362-374.

87-92. 14. Yang HH, Peterson RL. Asian blepharoplasty: suture

tal eyelid. Clin Fac Plast Surg 1996;4:49-54.

in Hawaii. Plast Reconstr Surg 1960;25:257-264.

racial considerations. Clin Plast Surg 1987;14:703-721. noplasty. Fac Plast Surg Clin 1996;4:93-102.

Clin Fac Plast Surg 1996;4:25-33. Plast Surg 1996;4:41-47.

selection and design. Fac Plast Surg Clin 1996;4: technique. Fac Plast Surg Clin 1996;4:35-40.

Глава 29

Эстетическая хирургия губ Brian P. Maloney

Г

убы не только играют важную функциональную роль, например при разговоре или еде, но они еще являются важным эстетическим элементом лица. Полные губы ассоциируются с юностью, здоровьем и си­ лой. Так как обществом востребованы эти свойства, ко­ личество операций на губах значительно возрастает. Косметические хирурги сейчас могут увеличить, умень­ шить, обновить, укоротить и удлинить губы в соответст­ вии с запросами пациента. В этой главе дан обзор эмбриологии, анатомии, эстетики и целей хирургии губ. В завершение описано множество современных операций на губах.

Знание эмбриологии губ служит фундаментом понима­ ния основ множества современных хирургических вме­ шательств на губах. В ходе развития плода верхняя губа формируется из двух отдельных пар структур — боко­ вых верхнечелюстных отростков и срединных носовых отростков. Они срастаются друг с другом и образуют верхнюю губу. Таким образом, ее характерные очерта­ ния являются результатом объединения этих структур (рис. 29.1). Нижняя губа формируется срастанием слия­ ния парных нижнечелюстных отростков, что приводит к образованию более простой и менее определенной струк­ туры. Из-за эмбриологических различий, функции верх-

ней и нижней губ значительно различаются. Верхняя губа обладает большей подвижностью, чем нижняя. Определяющие точки верхней губы находятся в цент­ ральном комплексе дуги Купидона — линии, определя­ ющей границу кожи и красной каймы верхней губы. Этот комплекс сформирован двумя высшими точками красной каймы, лежащими на краях подносового же­ лобка с каждой стороны, и V-образной выемкой между ними (рис. 29.2). Наиболее выдающиеся точки красной каймы нижней губы расположены параллельно точкам верхней губы, но на ней нет центральной выемки. Дру­ гой характерной особенностью губ является наличие бе­ лой линии или валика. Эта структура представляет собой поднятую линию кожи, которая отделяет красную кайму губ от кожной части верхней и нижней губы. Функция белого валика неизвестна; однако Giles выдвинул гипоте­ зу, что он служит резервуаром кожи, позволяющим губе выполнять такие сложные движения, как при наморщивании, улыбке, разговоре и еде. В коже губ имеются волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Цвет красной каймы губ обусловлен отсутствием слоя ороговевших клеток и развитым ка­ пиллярным сплетением. Красная кайма губ состоит из сухой и влажной частей. Сухая часть контактирует с воздухом и, в общем, представляет собой видимую часть красной каймы губ. Спереди она граничит с кожной ча­ стью губы, а сзади отделена от влажной части влажной линией.

Рис. 29.1. На лице 6-месячного ребенка хорошо видны эмбри­ ологические различия между верхней и нижней губой.

Рис. 29.2. Вид губ в косой проекции. Виден четкий белый ва­ лик, центральные бугорки и область дуги Купидона.

ЭМБРИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ ГУБ

Эстетическая хирургия губ

377

Рис. 29.3. (А) 3-летняя девочка с четко очерченными губами. (Б) Гипертрофия тканей губ, приведшая к эстетически полным губам у той же девочки 6 лет спустя.

Объем губы формируется из круговых мышц рта. Красная кайма губ и прилежащая кожа отграничены от подлежащей мышцы тонким фасциальным слоем. В цент­ ре верхней губы волокна круговой мышцы крестообразно пересекаются и внедряются в край подносового желобка с противоположной стороны. Спайки губ представляют со­ бой сложные области, где перекрещиваются волокна кру­ говой мышцы и объединяются мышцы, поднимающие губу, опускающие губу и щечная мышца.

ЭСТЕТИКА ГУБ Идеального стандарта совершенных губ не существует. Каждый имеет свое мнение относительно того, что пред­ ставляют собой прекрасные губы. Одним нравится более полная нижняя губа, тогда как другие отдают предпо­ чтение более выступающей верхней губе. Но несмотря на индивидуальные предпочтения, существуют основопола­ гающие пропорции и анатомические характеристики, определяющие внешнюю привлекательность. Расстояние от ментона (самой нижней антропометри­ ческой точки подбородка) до субназале (точки, где колумелла соприкасается с верхней губой) должно составлять треть расстояния от ментона до линии роста волос на лбу. Если у пациента высокий лоб, первое измерение должно равняться расстоянию от субназале до глабеллы (наибо­ лее выступающей точки лба). Верхняя губа должна зани­ мать одну треть, а нижняя — две трети длины нижней трети лица. В профиль, для оценки выступания губ можно исполь­ зовать линию, проведенную от субназале до мягкотканного погониона (наиболее выступающей точки подбородка). Ранее некоторые авторы, Burstone, ссылались на эти правила (то есть «верхняя губа должна лежать на 3,5 мм кпереди от этой линии, а нижняя губа — на 2,2 мм»). Однако из-за различия индивидуальных эстетических идеалов трудно установить конкретные размеры высту­ пания губ. Определяющим моментом в оценке выступа­ ния губ является учет положения зубов. Губы закрывают зубы, и поэтому недостаточное и избыточное выступа­ ние губ может отражать неправильное положение под­ лежащих зубов.

ПРОЦЕСС СТАРЕНИЯ Тонкие, плохо очерченные губы могут быть как врож­ денными, так и результатом травмы или процесса старе­ ния. Этот процесс является отражением двух отдельных факторов. Первый фактор, определяющий старение, в значительной степени относится к наследственно за­ программированному старению. Размер губ увеличива­ ется до полового созревания вследствие гипертрофии мышечного и железистого компонента (рис. 29.3), а за­ тем начинает постепенно убывать. Второй фактор обуслов­ лен внешними воздействиями, такими как инсоляция и курение, которые могут усилить процесс старения. Стар­ ческая эволюция губ отражает изменения не только в коже, но и в окружающих тканях (мышцах, жире, зу­ бах, кости). Со временем хорошо заметный, приподня­ тый белый валик, окружающий верхнюю и нижнюю губы, начинает уплощаться (рис. 29.4). Это, в свою оче-

Рис. 29.4. Возрастные изменения губ: удлинение верхней губы, уплощение центральных ориентиров, подносового желобка, бе­ лых валиков, уменьшение видимой части красной каймы губ, морщины, опущение спаек рта и уменьшение выступания губ.

378

Эстетическая хирургия лица

редь, приводит к сглаживанию дуги Купидона и умень­ шению видимой части красной каймы губ. Истончение подкожного слоя и снижение тонуса мышц обуславлива­ ют уменьшение выступания губ. Эти процессы приводят также к опусканию углов рта. Из-за сочетания уменьше­ ния объема поддерживающих элементов и утраты кож­ ного тонуса на красной кайме и кожной части губ появляются морщины. Таким образом, формируются длинные, плохо очерченные губы с маленькой красной каймой и минимальным выступанием.

ЦЕЛИ ХИРУРГИИ ГУБ Многие пациенты обращаются к пластическому хирургу с очень конкретными идеями о выполнении операции. Другие не так точно определились с целями и имеют толь­ ко общее представление. Во время консультации очень важно определить, что пациенты ожидают от хирургиче­ ского вмешательства на губах. То есть волнует ли их дли­ на губ, очерченность области дуги Купидона, размер видимой красной каймы губ, степень выступания, нали­ чие морщин на красной кайме и коже губ, опущение уг­ лов рта или возможная утрата очерченности вдоль белых валиков и краев подносового желобка? Полезно посадить пациента перед зеркалом и отметить области интереса, до­ стигая таким образом взаимопонимания с пациентом. Сбор анамнеза должен включать всю информацию о предыдущих вмешательствах на губах, заболеваниях и травмах. Это касается ранее выполненных инъекций коллагена, которые могут обусловить явления фиброза в области губ, а также перенесенной герпетической инфек­ ции, аллергических и других важных медицинских со­ стояний. Процедура осмотра губ проводится при расслаблен­ ном лице пациента по следующей схеме. 1. Оценка прикуса. 2. Анализ пропорций лица: проверка вертикальных третей и измерение длины верхней и нижней губы. 3. Степень выраженности дуги Купидона. 4. Выраженность краев подносового желобка. 5. Выраженность белых валиков вдоль верхней и ниж­ ней губы. 6. Размер видимой красной каймы верхней и нижней губы. 7. Видимость зубов (у молодых пациентов видны не­ сколько миллиметров центральных зубов, но, по мере удлинения губ с возрастом, зубы становятся видны все меньше). 8. Положение углов рта. 9. Состояние эпителия красной каймы губ. 10. Состояние эпителия кожной части губ. 11. Оценка выступания губ. 12. Положение подбородка (микрогения может делать полные губы еще больше). Следуя этой схеме, хирург должен определить состоя­ ния, лежащие в основе запросов пациента. Их правиль­ ная диагностика будет являться краеугольным камнем успешного результата лечения.

ФОТОГРАФИРОВАНИЕ Фотография играет очень важную роль в косметической хирургии. В отношении губ она позволяет хирургу выя­ вить и подтвердить асимметрию до операции, для ее правильного планирования. Она также дает возмож­ ность пациентам сравнить свое дооперационное состоя­ ние с полученным после ее проведения, чтобы пред­ ставить себе произошедшие изменения. Перед фотогра­ фированием необходимо удалить любой макияж. Грани­ цами прицельных снимков должны быть: сверху — нижний край глазницы, снизу — подъязычная кость. Обычно снимки выполняются во фронтальной, правой и левой косых, правой и левой боковых проекциях в по­ кое, а также во фронтальной проекции улыбающихся и наморщенных губ.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Область верхней и нижней губы очень легко обезболи­ вать путем местной блокады. На слизистую оболочку верхней и нижней губы наносится 4% лидокаиновое желе (Xylocaine) (рис. 29.5). Региональная блокада под­ бородочных нервов, подглазничных нервов и большой небной ветви делается через слизистую оболочку рта сме­ сью равных объемов 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200000 в смеси с равным объемом 1% лидокаина с ад­ реналином 1:100000. После ее выполнения в губы можно местно ввести 1% лидокаин с адреналином 1:100000 и гиалуронидазу, смешанные в соотношении 10 мл к 1 мл соответственно. Эта смесь вводится вдоль губ в плоскости диссекции. Объем анестетика должен быть ограничен, чтобы не вызвать искажения формы губ. При использова­ нии трансплантатов дермального матрикса, для уменьше­ ния вероятности его разрушения фермент не применяется. В зависимости от чувствительности пациента и плана вы­ полнения других операций может применяться допол­ нительная анестезия, от перорального приема 20 мг диазепама или гидрокодона битартрата (Lortab) до общего наркоза.

Рис. 29.5. Ватные палочки с местным анестетиком, введенные в соответствующие места верхней и нижней губы до выполне­ ния региональной блокады лидокаином.

Эстетическая хирургия губ

379

Р и с . 29.6. (А) Классические признаки старения. (Б) После обработки всего лица С02-лазером. Перед этим самые глубокие линии были обработаны раствором Baker.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОЖЕ КУБ И КРАСНОЙ КАЙМЕ Морщины появляются в околоротовой области в резуль­ тате старения. Этот процесс ускоряется инсоляцией и ку­ рением. Нередко такие изменения отражают повреждение как дермы, так и подкожного слоя, с утратой объема красной каймы губ. Кратковременная коррекция кожных морщин осуществляется введением коллагена в околорото­ вые линии. Однако из-за подвижности этой области колла­ ген может продержаться до 2 недель. Более длительную коррекцию дает шлифовка кожи вокруг рта. Изначально дермабразию выполняли именно по поводу околоротовых морщин. Современные способы шлифовки представлены широким спектром методов — от аппаратного пилинга по поводу очень поверхностных морщин до химического пилинга и шлифовки С02-лазером глубоких морщин. На самые глубокие морщины часто можно воздействовать ацетоном с последующим нанесением раствора Baker для химического пилинга на феноловой основе деревянным концом ватного аппликатора. Этот раствор для пилинга можно также наносить на сухую часть красной каймы губ. Затем выполняется лазерная шлифовка до красной каймы, включая зоны предшествующего точечного пи­ линга. Это приводит к размягчению морщин губ и увели­ чению видимой части красной каймы (рис. 29.6). Глубокие линии на красной кайме нередко являются следствием утраты тканей губы, что очень сходно с уменьшением ко­ личества воздуха в воздушном шаре. Сгладить морщины на красной кайме можно путем восстановления объема губы современными материалами.

плантаты бесклеточной основы дермы человека), GoreТех, коллаген, силикон, Dermologin и многие другие. Основные принципы увеличения состоят либо в повы­ шении вертикальной длины губы, либо в увеличении выступания губ. Первой цели стараются достичь уста­ новлением имплантатов (рис. 29.7). Когда целью являет­ ся удлинение губы, имплантируемый материал обычно устанавливается в подслизистой плоскости или в туннель вдоль нижней части верхней губы и верхней части ниж­ ней губы. Если производится попытка увеличения вы­ ступания, имплантат размещается либо в подслизистом слое вдоль передней поверхности губы, либо в туннеле

ОПЕРАЦИИ, УДЛИНЯЮЩИЕ ГУБЫ Увеличение Увеличение верхней и нижней губы может включать ис­ пользование аутологичных материалов, таких как дерма, жир, фасция, поверхностная мышечно-апоневротическая система, или таких материалов, как AlloDerm (транс­

Рис. 29.7. Поперечный срез губы. Маленькая стрелка показы­ вает туннель для удлинения губы, а большая стрелка показывает уровень для увеличения выступания губы. Сплошная линия очерчивает плоскость диссекции для выдвижения губы, которое может производиться отдельно или совместно.

380

Эстетическая хирургия лица

вдоль передней поверхности. Так как губы очень по­ движны, длительное удержание имплантированного ма­ териала в губе является сложной задачей. Аутологичные материалы обычно легкодоступны; однако и применение предполагает наличие донорского места и связанных с ним проблем. Установлено, что жир сохраняется непред­ сказуемо, что часто приводит к неровности поверхности губ. Вероятность успеха увеличивается при промывании жира раствором Рингер-лактат для удаления поврежден­ ных и разрушенных жировых клеток, а также крови и сыворотки. Дермальные трансплантаты и SMAS вследст­ вие плотной клеточной природы этих материалов обычно в губах очень долго не выживают. Височная фасция обычно очень тонкая и у большинства пациентов не дает существенного увеличения объема. Бычий коллаген пластичен, что позволяет вводить его в белые валики, вдоль подносового желобка и красной каймы губ. Для выявления возможных аллергических реакций примерно за 4 недели до его применения необхо­ димо проводить кожное тестирование пациентов. Не­ смотря на отрицательный результат единичного кожного теста, у некоторых пациентов могут возникать аллерги­ ческие реакции на материал. В области губ коллаген мо­ жет удерживаться от 2 недель до нескольких месяцев. Он также помогает разгладить некоторые из тонких морщин вокруг рта. Для уменьшения вероятности образования уплотнений пациенты должны массировать области инъ­ екций.

AlloDerm Трансплантаты бесклеточной основы дермы человека пер­ воначально были разработаны для закрытия больших площадей ожогов. Однако они также успешно использо­ вались и как имплантаты для губ. Материал для транс­ плантата получают из сертифицированного тканевого банка. После удаления клеток из дермы, материал высу­ шивается сублимацией. В результате получают бесклеточ­ ную основу, которая обеспечивает возможность врастания ткани и клеточного заселения основы (AlloDerm). В резу­ льтате постоянной перестройки трансплантата, к концу года AlloDerm уже не присутствует в организме реципи­ ента, а полностью замещается его тканью. Это представ­ ляет собой прекрасную последовательность установки временного каркаса, стимулирующего рост новой ткани. AlloDerm вводится в губы после регионального обезболи­ вания через разрезы в спайке угла рта. Вдоль переднего или нижнего края губы, в зависимости от цели опера­ ции, инструментом для проведения сухожилия делается подслизистый туннель (рис. 29.8). После выхода инстру­ мента с противоположной стороны в карман вводится фрагмент AlloDerm соответствующего размера. Приме­ няя этот материал, хирург должен помнить, что после расправления его регидратированная форма сожмется в организме реципиента до размера, близкого к первоначаль­ ному размеру сухого материала. Поэтому хирург должен определить объем желаемого увеличения по сухому фрагменту AlloDerm, а не по его регидратированной фор­ ме. Обычно в верхнюю губу можно установить две трети, а в нижнюю — одну треть пластины размером 3 х 7 см (рис. 29.9). Однако нередко возможно ввести целую плас­ тину в каждую губу. Туннель в подслизистом слое дол­ жен быть создан достаточно глубоко, чтобы материал

имплантата не просвечивал через губу. Если после опера­ ции в углу рта или на краю красной каймы обнажается небольшой участок материала, его можно без последст­ вий обрезать. Сейчас проходит испытание инъекционная форма AlloDerm. Предварительные результаты выглядят многообещающими. Можно достичь той же степени уве­ личения губ, как и при помощи пластины, но отек будет держаться всего 2-3 дня. В отличие от бычьего коллагена, который является кожным имплантатом, размер частиц инъекционной формы AlloDerm позволяет использовать его как подкожный имплантат. По средней линии вво­ дится 5-сантиметровая игла 25 G, с проколом губы в нужной плоскости (в той же плоскости, что и при введе­ нии пластин AlloDerm). Тонко измельченный AlloDerm равномерно вводится в ткань по мере извлечения иглы (рис. 29.10). Dermologin представляет собой химически растворенную бесклеточную основу дермы. Считается, что в результате химического растворения удаляются различные протеогликаны, которые способствовали бы врастанию ткани. Результаты первых наблюдений за ис­ пользованием этого материала весьма неутешительны, так как он не удерживается дольше, чем бычий колла­ ген.

Пористый политетрафторэтилен Пористый политетрафторэтилен (пПТФЭ, Gore-Tex) ши­ роко используется для увеличения объема губ уже мно­ го лет. Он не подвергается рассасыванию. Однако при установке в губу вокруг него образуется капсула, кото­ рая может стягивать и уплотнять губу. Другой недоста­ ток этого материала состоит в том, что пациенты могут ощущать пПТФЭ в губе. Сложные движения верхней губы делают очень трудным удержание имплантата внутри нее, и нередко происходит его выдавливание. Производители пытаются увеличить гибкость больших фрагментов пПТФЭ путем создания многониточной структуры имплантата (рис. 29.11). Это хорошо работа­ ет на нижней губе, однако, по опыту автора, на верхней губе недопустимо.

Рис. 29.8. Для создания туннеля вдоль верхнего края губы при­ менен прямой проводник сухожилия. Разрезы сделаны в спайке, так что их можно использовать для увеличения как верхней, так и нижней губы.

Эстетическая хирургия губ

381

Рис. 29.9. Верхняя и нижняя губы. До (А, Б) и после (В, Г) увеличения AlloDerm.

Мелкокапельный силикон является возможным матери­ алом для увеличения губ, который широко использовал­ ся в прошлом. Однако, вследствие позиции Управления

по контролю качества пищи и лекарств США, в настоя­ щее время он не используется многими врачами. Иногда можно наблюдать реакции на введение микрокапель, что, вероятно, связано с недостаточной чистотой самого силикона.

Рис. 29.10. Инъекционный AlloDerm можно вводить в губы че­ рез центральный разрез в желаемой плоскости от спайки до средней линии, а затем и с противоположной стороны.

Рис. 29.11. Многониточный имплантат Gore-Tex для губы про­ питывается антибактериальным раствором путем вакуумирования в шприце.

Силикон

382

Эстетическая хирургия лица

Рис. 29.12. Пациентка, подвергшаяся выдвижению верхней и нижней губ по типу V-Y. Целью выдвижения было увеличения выступания и полноты центральных отделов губ. Если желатель­ на полнота в боковых отделах, V-Y пластику можно выполнить и в области спаек.

V-Y пластика Перемещение V-Y, или увеличивающая хейлопластика, техника, которая известна много лет и первоначально ис­ пользовалась для коррекции свистковой деформации губ, подразумевает ушивание слизистой оболочки по принци­ пу перевода V в Y (рис. 29.12). Всю слизистую оболочку можно сдвинуть вперед путем выполнения двух рядом расположенных V-образных разрезов (как «W») и преобра­ зования их в Y-образную фигуру. Точный объем уве­ личения может не быть достаточно предсказуемым. Для продвижения латерального отдела красной каймы необ­ ходимо распространить W-пластику на спайки. Выделя­ ются лоскуты, и разрезы закрываются по принципу V-Y. Рубцы не бывают значительными и не создают уплотне­ ний, ощущаемых пациентом.

Рис. 29.13. Пациенты рисуют желаемые губы перед зеркалом, что облегчает взаимопонимание с хирургом при определении целей операции.

зеркалом, что позволит достигнуть лучшего понимания хирургом и пациентом целей операции (рис. 29.13). Не­ обходимо отметить и обсудить до операции все имеющие­ ся диспропорции тканей губ. После разметки областей нужно иссечь дополнительно 1 мм тканей, чтобы ком­ пенсировать «эффект отдачи» губы. Эллипс иссекается в плоскости лица, непосредственно под кожей, над мыш­ цей (рис. 29.14). Это поможет воссоздать полноту белого валика, прилегающего к красной кайме.

ОПЕРАЦИИ, УКОРАЧИВАЮЩИЕ ГУБЫ Перемещение губ или перемещение красной каймы Перемещение губ или красной каймы было впервые описа­ но Gilles, а затем усовершенствовано другими хирургами. Оно выполняется удалением эллиптического фрагмента кожи, прилегающего к красной кайме либо верхней, либо нижней губы. В случае длинной верхней губы с не­ четкой дугой Купидона, эта методика может использова­ ться для восстановления центральных опорных точек. Часто удобно попросить пациента обозначить маркером на верхней и нижней губах форму и размер, который они хотели бы получить. Это можно выполнить, сидя перед

Рис. 29.14. Границы планируемых для иссечения областей сна­ чала обводятся скальпелем с лезвием № 15. Иссечение ткани в поверхностной плоскости можно выполнить острыми ножница­ ми, как показано. Обратите внимание, что плоскость диссекции расположена поверхностнее мышцы.

Эстетическая хирургия губ

383

Рис. 29.15. (А) Вид пациентки со значительной вертикальной асимметрией губ до опе­ рации. (Б) После перемещения верхней и нижней губ.

Нельзя заходить ниже поверхностной плоскости дис­ секции, иначе может произойти стягивание и рубцева­ ние. Опорные точки верхней губы собираются вместе вертикальными матрацными швами без подсечения при­ легающих краев. Окончательное закрытие раны выпол­ няется непрерывным подкожным швом Prolene 5-0 с дополнительным усилением рассасывающимися швами, по необходимости (рис. 29.15).

Резекция основания носа Резекция основания носа является прекрасной опера­ цией для пациентов с длинной верхней губой, хорошо выраженными областями дуги Купидона и основания носа. Эллипс кожи у основания носа должен иметь фор­ му чайки и соответствовать контурам основания носа. В зависимости от анатомического строения опорного вы­ ступа основания носа, разрез может распространяться на эту область. Рисуется линия, параллельная этому высту­ пу, создавая иссекаемый эллипс к о ж и . Кожа иссекается в подкожной плоскости; рана ушивается в два слоя (рис. 29.16). Millard сообщил, что расстояние от начала подно­ сового желобка на опорном выступе основания носа до красной каймы губ составляет до 18 до 22 мм. Если губа превышает этот размер или оказывается длиннее, чем от­ носительные пропорции лица, пациенту может быть по­ казана резекция основания носа.

одну сторону эллипса, затем подсечь слизистую оболочку и гипертрофированную железистую ткань, и, отводя их кзади, иссечь избыток. Нужно сохранить высоту нижней губы на уровне нижних резцов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Практически после любых операций на губах пациенты говорят, что они ощущают свои губы «стянутыми» и неес­ тественными при улыбке примерно в течение 6-8 недель. Хотя внешне их губы могут выглядеть нормальными, в этот период пациенты чувствуют дискомфорт. После опе­ рации пациентам дается рекомендация не напрягать губы на протяжении 2 недель. Им также рекомендуется избегать курения. Если в анамнезе были указания на герпетическую инфекцию, пациентам обычно назначается противовирусная терапия. Если у пациентов, подвергших­ ся увеличивающей операции, произошло прорезывание, они должны соблюдать осторожность. Воспаленные ткани более рыхлые и поэтому больше чувствительны к проре­ зыванию имплантата. Пациентам, перенесшим опера­ ции, более сложные, чем инъекции коллагена, обычно назначают антибиотики широкого спектра действия.

Хейлопластика Хейлопластику, или сокращение красной каймы, можно выполнить путем иссечения ее равных количеств с каж­ дой стороны влажной линии губы. Целью является вы­ полнение разреза по влажной линии или немного кзади от нее. В зависимости от объема уменьшаемой губы, раз­ рез может захватывать не только слизистую оболочку. За­ тем разрезы закрываются рассасывающимися швами. Обычно для компенсации эффекта послеоперационного возврата губы требуется избыточная коррекция. Редук­ ционная хейлопластика должна затрагивать каждую со­ ставляющую увеличенной губы, включая выступание вперед, вертикальную высоту губы и видимую часть влажной части красной каймы. Для уменьшения гипер­ коррекции слизистой оболочки можно сначала рассечь

Рис. 29.16. На фотографии показаны резекция основания носа, удаление кожи из верхней губы и закрытие подкожных тканей.

384

Эстетическая хирургия лица

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ Использование перманентного косметического татуажа может помочь подчеркнуть форму губ или, возможно, выровнять послеоперационную асимметрию. Эта проце­ дура может быть выполнена в амбулаторных условиях под местным обезболиванием.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Возможными осложнениями любой хирургической опе­ рации являются инфекция и кровотечение. Учитывая сложное анатомическое строение околоротовой области, очень важно до операции выявлять асимметрии, так как некоторые из них могут сохраняться и после операции. В то время как одни процедуры применимы для коррекции минимальных асимметрий, другие вмешательства на гу­ бах не исправят эти асимметрии и порой даже могут их подчеркнуть. Значительные послеоперационные асиммет­

рии могут быть связаны с местным отеком, их следует лечить инъекциями разведенных стероидов. Парестезия губы может сохраняться до 6 месяцев. Незначительное выталкивание имплантированного материала можно корригировать удалением его обна­ женной части и местной обработкой раны. Прорезывание значительной части или инфицирование имплантата обыч­ но требует его удаления. После этого, его ложе может заполниться рубцовой тканью, что приведет к нарушению эластичности губы. Для минимизации стягивания губы, раз в одну или две недели производится инъекция раз­ веденного триамцинолона. Пациентам предписывается массировать и растягивать губы 6-10 раз в день. Это де­ лается 10-12 недель, пока губы не расслабятся.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Операции на губах приобретают все возрастающую попу­ лярность. Краеугольным камнем успешного результата, как для пациента, так и для хирурга, является четкое понимание целей и изначальной ситуации. Так только хирург поставил правильный диагноз, ему остается толь­ ко обратиться к множеству средств достижения желаемо­ го результата.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Aiache АЕ. Augment Cheiloplasty. Plast Reconstr

Surg 1991;88(2):223-226. 2. Austin HW. The Lip Lift. Plast Reconstr Surg 1986; 77:990-994. 3. Bennie WH, Lehner T. Histology of the muco-cutaneous junction at the corner of the human mouth. Arch

Oral Biol 1970;15:777-786

4. Lassus C. Thickening the thin lips. Plast Reconstr

Surg 1981;68:950-952.

5. Latham RA, Deaton TG. The structural basis of the philtrum and the contour of the vermilion border. A study of the musculature of the upper lip. J Anat 1976;121:151 160. 6. Leaf N, Zarem HA. Correction of contour defects of the face with dermal and dermal fat grafts. Arch Surg 1972;105(Nov):715-719. 7. Maloney BP. Cosmetic surgery of the lips. Fac Plast

Surg 1996;12(3):265-278.

8. Maloney BP. Soft tissue contouring using acellular dermal grafts. Am J Cosmet Surg 1998; 15(4). 9. Millard DR Jr. Cleft craft. In: The evolution of lip sur­

gery. Vol 1. The unilateral deformity. Boston: Little,

Brown and Company, 1976. 10. Mortegi K, Yamazato S. The relationship between clea­ vage lines and post operative scars after repair of cleft

lip. J Fac Surg 1985;13:183-184.

11. Robinson DW, Ketchum LD, Masters FW. Double V-Y procedure for whistling deformity and repair of cleft

lips. Plast Reconstr Surg 1970;Sept:241-244.

12. Rozner L, Isaacs GW. Lip lifting. Br J Plast Surg 1981; 34:481-484. 13. Shoenrock LD, Reppucci AD. Gore-Tex in facial plas­

tic surgery. Int J Aesth Restor Surg 1993; 1(1):

63-68. 14. Vig RG, Brundo C. The kinetics of anterior tooth disp­

lay. J Prosth Dent 1978;39(5):502-504.

Глава 30

Достижения в эстетической стоматологии Garret В. Lyons, J r . и Roger P. Levin

В

результате развития концепции эстетической сто­ матологии, она стала основополагающим прин­ ципом всех стоматологических дисциплин. Про­ шедшее десятилетие ознаменовалось потрясающими тех­ нологическими достижениями, позволяющими пациентам ожидать получения оптимальной с эстетической точки зрения стоматологической помощи. Мы живем в обществе, воспринимающем красоту. Аме­ риканская реклама пронизана идей — «красивое — значит лучшее». Самосовершенствование теперь не является ни исключительной сферой интересов богатых и знаменитых, ни признаком потакания слабостям. Сегодня стремление человека к улучшению своей внешности рассматривается как вклад в здоровье и благополучие, а общество допус­ кает, что это положительно характеризует личность. Все начинается с улыбки. Помимо ожидания технической компетентности, по­ требители медицинских услуг хотят, чтобы их стомато­ логи и медицинский персонал были внимательными и увлеченными. Стоматологи получают удовлетворение, про­ водя функциональное лечение, результаты которого явля­ ются эстетически привлекательными и дают пациентам ощущение благополучия и удовлетворения. Последние новшества в эстетической стоматологии кардинально из­ менили современную стоматологическую практику. Эс­ тетические достижения, признававшиеся невозможными ранее, теперь считаются рутинными. Прежде всего, стома­ тологи должны содействовать выбору пациентом наиболее приемлемого лечения. Эстетическое улучшение должно включать здоровое состояние периодонта, окклюзии и правильное положение зубов, а не только вид улыбки в зеркале после лечения. Стоматолог должен точно инфор­ мировать пациентов о достоинствах, недостатках и необ­ ходимых предосторожностях, связанных с эстетическим лечением. Он также должен поддерживать высокий тех­ нический уровень, так как альтернативы мастерству нет. Косметическая стоматология требует такого подхо­ да к проблеме, когда практикующий специалист ставит диагноз, формулирует план лечения, выбирает соответ­ ствующие инструменты и материалы. Лечение должно проводиться с системным подходом, при правильной технике и специальной работе с материалами.

АНАЛИЗ ЦВЕТА Появление новых методик улучшения внешнего вида па­ циента и эстетического восстановления задних зубов по­

высило сложность выбора цвета. Некоторые композитные полимерные материалы, предназначенные для эстетиче­ ского пломбирования, имеют более 15 оттенков. Эстети­ чески ориентированный стоматолог должен уметь: 1. Определить цвет и оттенки естественных зубов. 2. Понять цветовые соотношения эмали, дентина и це­ мента. 3. Понимать идеальный, естественный цвет зубов, вклю­ чая полупрозрачность у режущего края передних зу­ бов. 4. Соотнести естественный цвет зубов со шкалой оттен­ ков материалов, доступных для эстетического улуч­ шения. 5. При необходимости определить и согласовать с зуб­ ным техником эстетические запросы пациента отно­ сительно цвета. 6. Оценить результаты лечения и выявить проблемы. 7. Произвести индивидуальную окраску в ситуациях, требующих эстетической коррекции. 8. Удовлетворить ожидания пациента, выраженные во время консультации и планирования лечения.

ПОНИМАНИЕ ЦВЕТА Существуют три основных параметра цвета, которые полезны для эстетически ориентированного стоматолога: 1.

Тон цвета (hue) — это качество цвета, по которому один цвет отличается от другого. Пример: синий, желтый и зеленый цвета.

2. Интенсивность цвета (chroma) — это параметр, отражающий интенсивность тона. Пример: голубой по отношению к темно-синему.

3. Светлота цвета (value) — это параметр, отража­ ющий соотношение темного и светлого в тоне. Пример: белый цвет имеет наибольшую светлоту, черный — наименьшую. Эти параметры можно использовать для анализа и выбора цвета в эстетической стоматологии. В хорошей шкале оттенков находят отражение все три перечислен­ ных фактора [1]. Отбеливание живых зубов становится ценным мето­ дом коррекции зубов с измененным цветом. Оно само по себе может существенно изменить вид зубов, иногда по-

386

Эстетическая хирургия лица

Рис. 30.1. Фотография окрашенных тетрацик­ лином зубов до обработки.

еле однократного визита к стоматологу, и почти всегда является менее инвазивным и дорогим, чем такие проце­ дуры, как установка коронок и мостов, фиксация и нало­ жение виниров. Отбеливание может использоваться и как дополнительное лечение. Например, для улучшения эффекта другой реставрационной процедуры или измене­ ния цвета и уменьшения количества зубов, требующих этой процедуры. Также отбеливание может позволить восстановить поврежденный зуб более светлым тоном, чем предполагалось ранее. Самые первые попытки отбе­ ливания зубов, изменивших цвет, предпринимались более ста лет назад, но оно не стало неотъемлемым компонентом эстетической стоматологии до последних десятилетий, когда эти методики получили широкое распространение при восстановлении цвета окрашенных тетрациклином живых зубов (рис. 30.1, 30.2). Хотя механизм, посредст­ вом которого отбеливание устраняет изменение цвета, понят не полностью и может быть различным, основной принцип удаления окрашивания почти всегда включает окисление, когда выделяются молекулы, вызывающие

обесцвечивание [2]. Следовательно, успех процедуры за­ висит от способности отбеливателя проникать в источник измененного цвета и оставаться там достаточно долго, чтобы ликвидировать окрашивание (рис. 30.3-30.6). Остановимся на разнообразных реставрационных по­ лимерах и примерах их клинического применения. Гиб­ ридные полимеры изготавливаются из стекла и диоксида кремния. Они обладают высокой прочностью, небольшой степенью расширения и малой сократимостью, что обу­ славливает незначительную усадку полимера. Их проч­ ность сочетается с легкостью обработки и, к сожалению, с малой износостойкостью. Полимеры с микронаполни­ телем также содержат примерно 50% диоксида кремния. Их используют, в основном, на передних зубах. Они ха­ рактеризуются гладкостью, полупрозрачностью, высокой износостойкостью, хотя и не так прочны, как гибридные полимеры. Часто их используют как облицовку гибрид­ ных полимеров при реставрациях I I I и IV класса. Гиб­ ридные полимеры, используемые для реставраций сзади, представляют собой материалы, характеризующиеся вы-

Рис. 30.2. Фотография отбеленных зубов че­ рез 8 мес. после процедуры.

Достижения в эстетической стоматологии

387

Рис. 30.3. Фотография до отбеливания.

Рис. 30.4. Фотография после отбеливания зубов.

Рис. 30.5. Фотография до отбеливания.

Рис. 30.6. Фотография после отбеливания зубов.

сокой износостойкостью, но недостаточными эстетиче­ скими качествами. Они не столь прочны, как другие гибридные полимеры, и их лучше использовать в качест­ ве основы для других полимеров. Герметики продвигаются на рынок в качестве полимеров без наполнителя. Они использовались с увеличивающимися количествами наполнителей, однако им на смену пришли текучие композиты. По свойствам они не очень отличаются от герметиков. Это сложные полимеры с низкой вязкостью и более низким содержанием наполнителя, чем обычные реставрационные композиты на полимерной основе. Их ис­ пользуют при реставрациях ямок и фиссур (по I классу), но иногда они являются исходным материалом для реставра­ ций II класса. Они имеют самую низкую прочность и изно­ состойкость среди всех композитных полимеров. Уплотняемые композиты на полимерной основе сегодня способны сгущаться, так как они поставляются уплотнен­ ными, но не сгущенными. Эти материалы используются при неадекватном создании контактных пунктов при рес­ таврациях II класса. Они аналогичны сферическим амаль­ гамам и содержат большие частицы наполнителя. Последней категорией являются поверхностные гер­ метизирующие полимеры с микронаполнителем. Они со-

держат 50% диоксида кремния и наполнены прозрачны­ ми композитами на полимерной основе. Они похожи на поверхностный слой, наносимый поверх реставрации из композитного полимера. Способ их применения состоит в протравливании кислотой поверхности композитного ма­ териала и заполнении пустот и краев; однако их долго­ временная польза вызывает сомнения. Непрямые полимеры, такие как полимерное стекло или полимерная керамика, находит все большее приме­ нение. Эти материалы родственны прямым композитам, применяемым во врачебном офисе. Все эти системы рес­ таврации на основе непрямых композитов на самом деле являются модификациями существующих полимерных композитов. Их химический состав сходен, хотя проч­ ность, стойкость, содержание наполнителя и метод отвер­ ждения могут быть различаться. Непрямые композиты стали очень популярны из-за того, что пациенты отдают предпочтение неметаллическим пломбам и протезам. Не­ прямые композитные полимеры имеют более натураль­ ный вид. Композит может отражать свет почти так же, как это делают естественные структуры зуба. К тому же композиты позволяют подобрать оттенок лучше, чем при использовании фарфора. Существуют две основные при-

388

Эстетическая хирургия лица

Рис. 30.7. Фотография амальгамы, требующей замены путем реставрации.

Рис. 30.8. Фотография выполненной непрямой косметической реставрации.

чины для применения непрямых композитных полиме­ ров: (1) размер полости и (2) действие силы, которой подвержена пломба. Непрямые композитные полимеры можно очень хорошо подогнать, они обладают отличными эстетическими качествами, дают малый износ противосто­ ящего естественного зуба и высокую износоустойчивость. Эти материалы также поддаются починке прямо в поло­ сти рта (рис. 30.7 и 30.8). В 1993 году были внедрены слоистые фарфоровые виниры (облицовка). Они сочетали эстетичность и позитив­ ную тканевую реакцию на фарфор с прочностью фиксации протравленных кислотой реставраций и удобством конст­ рукций, приготовленных в лаборатории. Весьма желатель­ но получить эстетический выигрыш от зубов правильной формы, обесцвеченных химическим способом, так как этот способ не требует ортопедических манипуляций. Ис­ пользование химических веществ и специальных процедур зависит от многих факторов, включая тип, интенсивность и локализацию участков измененного цвета. Фарфоро­ вые виниры были предложены доктором Charles Pincus в Голливуде в 30-е годы прошлого века для улучшения внешнего вида актеров на крупных планах. Др. Pincus временно прикреплял эти виниры адгезивным порош­ ком. Техника непрямых виниров не развивалась до 70-х годов XX века, когда доктор Franck Faunce описал изго­ товленный заранее винир из акрилового полимера, кото­ рый сочетал принципы адгезии Buonocore и Bowen и был альтернативен фарфору. Эти виниры протравливались жидким этилацетатом или метиленхлоридом и фиксиро­ вались к протравленному зубу композитными полимера­ ми [3]. Появление протравленной части слоистого винира является результатом нескольких десятилетий исследо­ ваний, увенчавшихся соединением техники кислотного протравливания и наиболее проверенного временем эсте­ тического стоматологического материала, фарфора (рис. 30.9 и 30.10).

Он состоит из кварца, кремнезема и стекла, делая рестав­ рационный материал прочным и сходным в отношении светопроницаемости и светопреломления со структурой зуба. После повышения доли наполнителя в композитных материалах улучшились многие их физические свойства, особенно устойчивость к разрушению и износу, а также усадка при полимеризации. В 1983 году доктор Horn внедрил метод обжигания ке­ рамического слоистого винира на платиновой основе и по­ следующего протравливания внутренней поверхности винира соляной кислотой. Связующее вещество наноси­ лось на винир, который фиксировался к зубу с помощью светоотверждаемого композитного полимера. Сила фикса­ ции композитного полимера к непротравленной керамике была всего 230 фунтов на квадратный дюйм и повысилась до 670 после внедрения протравливания керамики. Было обнаружено, что применение силанового связующего веще­ ства для повышения силы связи между керамикой и ком­ позитным полимером увеличивает ее до 2080 фунтов на квадратный дюйм. Техника протравливания поверхности керамических виниров соляной кислотой низкой концент­ рации сделала возможной разработку слоистых керамиче­ ских виниров (рис. 30.11 и 30.12).

Глазурованный фарфор или керамика обладают устой­ чивостью к стиранию, биосовместимостью с тканями десны и долговременной цветовой стабильностью. Неорганичес­ кий наполнитель композитных полимеров обуславливает их улучшенные физические качества, по сравнению с бо­ лее старыми, ненаполненными силикатами и акрилами.

Рис. 30.9. Фотография зубов перед установкой виниров.

Достижения в эстетической стоматологии

389

Рис. 30.10. (А) Довольная пациентка. (В) Фотография установленных виниров.

Рис. 30.11. Фотография зубов перед установ­ кой виниров.

Рис. 30.12. Фарфоровые ламинаты.

390

Эстетическая хирургия лица

Минимально инвазивная стоматология выдвинула но­ вую концепцию. Чем раньше стоматолог может вмешать­ ся в процесс, и чем здоровее структура зуба, тем ближе мы подходим к утверждению: «Прежде всего, не навре­ ди». Несмотря на роль фторидов в уменьшении заболевае­ мости кариесом, они имеют один непредвиденный эффект. Усиленная фторидом, эмаль, подрытая кариесом, просе­ дает меньше. В результате кариес в ямках, фиссурах и бороздах нельзя достоверно диагностировать с помощью зонда. Преобладает очевидное понятие, что диагноз кариеса только рентгенологическим путем будет продолжать при­ водить к недиагностированному разрушению зубов. Но­ вым стандартом лечения в стоматологии сейчас является пескоструйная обработка. При такой обработке обычно используются два порошка: с размером частицы 27 мкм для обработки любых полостей и с размером частицы 50 мкм — для улучшения фиксации [4]. В отношении травмы структур зуба при воздушной абразии проводи­ лись исследования под сканирующим микроскопом, по­ казавшие, что, когда зуб обрабатывается пескоструйным наконечником, микротрещины и стружки не образуют­ ся. Это слишком травматично: разрушать почти треть по­ верхности зуба бором, проникая в дентин и вызывая гистологические изменения в пульпе, создавая микро­ трещины, и затем ставить уродливую амальгаму, которая может провоцировать рецидив кариеса и утрату структур зуба. Напротив, пескоструйная обработка и реставрация композитом не вызывает гистологических изменений, микротрещин и избыточной утраты структур зуба, с ко­ торой мы сталкиваемся в результате нашего предшеству­ ющего решения отложить или воздержаться от лечения. По мере движения вперед, минимально инвазивная сто­ матология будет все более ассоциироваться с желатель­ ным восстановительным результатом. Минимально инвазивная препаровка зубов не имеет той архитектур­

ной красоты линий, углов и скосов, которой мы чрезмер­ но гордились; ее красота состоит в том, что она не затра­ гивает здоровые структуры зубов. Хотя участвующие в прикусе поверхности составляют всего 12% от всей пло­ щади поверхности зубов, они являются местом развития более чем 50% кариозных полостей, обнаруживаемых у детей школьного возраста. Большинство кариозных оча­ гов в постоянных и молочных зубах находится в ямках и фиссурах моляров. Это составляет более 90% кариеса, диагностируемого в районах, в которых питьевая вода фторируется [5]. Когда установлено наличие кариеса в ямках или фиссурах, его удаление производится путем воздушной абразии. Для доступа к кариесу и его удале­ ния из борозд применяются короткие выбросы частиц диаметром 27 мкм под давлением 140-160 фунтов на квадратный дюйм. После получения доступа к очагу дав­ ление можно снизить до 80-100 фунтов. Это делает уда­ ление кариеса более комфортным. Было обнаружено, что кариес идет необычными путями, иногда в латеральном направлении и обратно, не затрагивая структуры по на­ правлению к нерву. При работе пескоструйным аппара­ том не обязательно применять обезболивание. Пациенты либо не чувствуют ничего, либо отмечают легкое покалы­ вание. Большинство пломбировочных материалов дают частоту неудачи до 10% в год [6]. Основными патогене­ тическими микроорганизмами в полости рта являются грам-отрицательные анаэробы. Большинство бактерий, живущих в трещинах фиссур зубов, представляет собой Streptococcus mutans. При восстановлении таких зубов путем воздушной абразии наиболее часто используется термин «запечатка фиссур». Стоматология взяла лидерство в профилактическом подходе к заболеваниям. Неинвазивное, не уродующее сохранение зубов дало стоматологам возможность на­ слаждаться тем, что многие называют возрождением «зо­ лотых дней стоматологии».

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Levin RP. Advances in aesthetic dentistry. In Papel ID,

Nachlas NE (eds). Facial Plastic and Reconstructive Sur­

gery. St. Louis: Mosby Year Book, 1992:248-254. 2. Goldstein RE. Bleaching teeth: new materials — new

role. J Am Dent Assoc 1987;44E-52E.

3. Calamia JR. Clinical evaluation of etched porcelain ve­ neers. Am J Dent 1989;2:9.

4. Christiansen G, Christiansen R. CRA status report: air abrasion for caries removal. CRA News 1996;20(7): 3-4.

5. Maged KS, Minimally invasive dentistry. Vol 1. Jamesburg, j NJ: 1998. 6. Rosenberg S. Air abrasion: the new standard of care.

Dent Today 1996;15(7):78,80-83.

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Анализ лица перед ринопластикой Философия и принципы ринопластики Открытая ринопластика Коррекция костного свода носа Коррекция среднего свода Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ Хирургия кончика носа: вертикальное разделение свода Вторичная ринопластика Осложнения ринопластики Реконструктивная хирургия носовой перегородки Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление

Ill

Глава 31

Анализ лица перед ринопластикой Steven S. Orten и P e t e r A. Hilger

Х

отя красота легко узнаваема — ей, зачастую, трудно дать объективное определение. Она может быть охарактеризована сочетанием таких факто­ ров, как симметрия, эстетически привлекательные про­ порции и соотношения. В попытках стандартизировать и определить облик классической красоты они являлись предметом изучения на протяжении веков. Понимание пропорций, углов, измерений и их взаимосвязей, считаю­ щихся стандартными для привлекательного лица, помога­ ет пластическому хирургу осознать причины, по которым черты лица данного пациента выходят за пределы при­ знанной нормы и почему он недоволен своим внешним видом. При наличии асимметрии, диспропорции и не­ правильных соотношений план хирургического вмеша­ тельства определяется необходимостью их коррекции. Успех ринопластики зависит от тщательного анализа носа и окружающих его структур лица. Цель этой главы представить клинически приемлемые эстетические про­ порции носа и лица, которые полезно оценить перед вы­ полнением ринопластики.

АНАЛИЗ НОСА И ЛИЦА Обследование пациента перед ринопластикой начина­ ется с оценки пропорций носа и лица. Хотя существует огромное разнообразие видов носов и лиц, разработаны общие правила, определяющие их привлекательные пропорции [1]. Есть множество различных методов оценки пропорциональности лица, некоторые из кото­ рых основаны на сложных и трудно применимых изме­ рениях. В приведенных ниже схемах даны общие установки, которые легко применять для обследования пациента как перед ринопластикой, так и во время ее проведения. Лицо можно условно разделить горизонтальными ли­ ниями на три равные части (рис. 31.1): 1) от границы ро­ ста волос на лбу (трихиона) до надпереносья (глабеллы); 2) от глабеллы до основания носа (субназале); 3) от осно­ вания носа до подбородка (ментона). В свою очередь ниж­ нюю треть лица также можно условно разделить на три части — одну треть составляет верхняя губа, а две тре­ ти — нижняя губа и подбородок. Вертикальными линия­ ми нос и лицо также можно разделить на пять частей — ширина основания носа при этом равна расстоянию меж­ ду внутренними углами глазных щелей и ширине каж­ дой из них (рис. 31.2).

Рис. 31.1. Лицо условно разделено горизонтальными линиями на три равные части. Верхняя треть идет от границы роста волос до глабеллы, средняя треть — от глабеллы до субназале, а ниж­ няя треть — от субназале до ментона.

Нос в профиль должен выстоять, как прямоугольный треугольник с пропорциями сторон 3:4:5, таким образом, что его выстояние составит 60% его длины (рис. 31.3) [2]. Носолобный угол начинается приблизительно на уровне борозды верхнего века, а подбородок по выступанию впе­ ред должен соответствовать нижней губе. Среди этих общих эстетических правил существуют вариации, связанные с индивидуальными или этниче­ скими различиями; однако значительные отклонения могут объяснить, почему пациент недоволен своим внеш­ ним видом. У большинства пациентов есть асимметрии лица и носа, которые необходимо обсудить до операции. Эти асимметрии могут быть незаметны для пациентов до операции, но есть большая вероятность, что они станут относиться к ним чрезвычайно придирчиво после вмеша­ тельства.

Анализ лица перед ринопластикой

393

Р и с . 3 1 . 3 . Выстояние носа и его длина в виде треугольника, со­ отношение сторон которого равно 3:4:5. Соотношение выстояния к длине равно 3:5, что делает выступание носа равным 60% его длины.

Рис. 31.2. Лицо условно разделено вертикальными линиями на пять частей, так что ширина основания носа равна расстоянию между внутренними углами глаз и ширине глазной щели.

КОЖА НОСА Перед ринопластикой необходимо оценить состояние кожи и мягких тканей, покрывающих нос. Под толстой и жир­ ной кожей носа плохо заметны изменения, сделанные в его костно-хрящевой структуре. Многие хирурги счита­ ют, что, при наличии толстой сальной кожи отек держится дольше, скрывая окончательный результат операции. Од­ нако кожа может прилегать плотно, демонстрируя ма­ лейшие деформации и неравномерности под ней. Кожа в области носолобного угла обычно толще, а над горбинкой (ринионом) тоньше (рис. 31.4). От риниона к кончику носа кожа снова становится толще, и количество сальных желез в ней увеличивается. Кожа, покрывающая кончик носа, может быть разной: от тонкой, подчерки­ вающей подлежащие хрящи, до более толстой, обуслав­ ливающей расширение и выпуклость кончика. Кожа крыльев носа также толстая, с большой плотностью саль­ ных желез, а кожа в области колумеллы обычно тоньше, чем в любой другой части носа.

ции хорошо видно любое отклонение или поворот наружной части носа. В этой проекции также лучше всего оценивать ширину спинки носа и основания крыльев носа. Ширина основания крыльев должна примерно соответствовать расстоянию между внутренними углами глазных щелей (рис. 31.7). Если основание носа значительно шире, можно предло­ жить коррекцию этого сегмента. Ширина боковых кост­ ных стенок носа должна составлять 75-80% ширины нормального основания носа (рис. 31.8). Если костная основа шире, то ее можно сузить путем боковой остеото-

ВИД В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ В прямой проекции можно оценить симметрию носа. От медиального конца брови до наиболее выступающей точ­ ки кончика носа на той же стороне можно провести плав­ ную кривую линию (рис. 31.5) [3]. Линия, проведенная от надпереносья до ментона, должна делить спинку и кончик носа на равные части (рис. 31.6). В этой проек-

Рис. 31.4. Толщина кожи на спинке носа изменяется. Наиболее толстая кожа обычно на кончике носа, тогда как ринион покрыт наиболее тонкой кожей.

394

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 31.5. Спинка носа должна следовать немного изогнутой линии от медиального конца брови до кончика носа.

Рис. 31.6. Искривление носа можно выявить, проведя верти­ кальную линию от середины глабеллы до ментона.

мии. Если ширина нормальная, а спинка носа слишком широкая, потребуется мобилизация костей носа без вме­ шательства на его основании. В прямой проекции кончик носа имеет две определяю­ щие точки, которые соответствуют сводам нижних боковых хрящей (рис. 31.9). Асимметрия сводов нижних боковых хрящей будет проявляться асимметрией в этой проекции, которая может потребовать хирургической коррекции кон­ чика носа. Также следует отметить степень утолщения

кончика носа, которая может потребовать утончения ниж­ них боковых хрящей. Если расстояние между определяю­ щими точками кончика носа слишком велико, своды нижних боковых хрящей во время операции можно свести вместе различными способами, включая их сшивание. Колумелла в прямой проекции выступает ниже краев крыльев носа, формируя вместе с очертаниями нижних поверхностей крыльев вид «летящей чайки» (рис. 31.10) [4]. Слишком большое выступание колумеллы во фрон-

Рис. 31.7. Ширина основания крыльев носа равна расстоянию между внутренними углами глазных щелей.

Рис. 31.8. Ширина костного основания боковых стенок носа со­ ставляет примерно 75% ширины основания крыльев носа.

Анализ лица перед ринопластикой

395

Рис. 31.9. Определяющие точки кончика носа видны как два от­ ражающих свет участка на кончике носа.

Рис. 31.10. Во фронтальной проекции колумелла и края крыль­ ев носа должны иметь вид «летящей чайки».

тальной проекции служит признаком выдающейся или висящей колумеллы, которая может требовать редук­ ции. Отсутствие колумеллы анфас служит признаком втянутой колумеллы, которая потребует увеличения. Ви­ димость ноздрей не должна быть чрезмерной, обозначаю­ щей вздернутость кончика носа. Во время осмотра нужно отмечать любые асимметрии краев крыльев носа и их прикрепления к основанию. Оценка правильности измерений носа во фронтальной проекции должна учитывать данные, полученные при осмотре в других плоскостях, а также гармонию с други­ ми пропорциями лица. Например, если средняя треть лица длинная и расстояние между внутренними углами глазных щелей небольшое, сужение основания крыльев носа для достижения соответствия с упомянутым показа­ телем может привести к тому, что нос будет выглядеть слишком длинным и привлечет дополнительное внима­ ние к удлиненной средней части лица. Знание этих нюан­ сов и способность изменить хирургическую технику, чтобы адаптировать ее к индивидуальным особенностям, отли­ чает прекрасного специалиста в области ринопластики от среднего хирурга.

тупым или острым у данного пациента, необходимо исполь­ зовать собственные эстетические установки. Выступание кончика носа определяется в боковой проекции и наиболее просто измеряется путем построе­ ния прямоугольного треугольника с соотношением сто­ рон 3:4:5, как было описано в работах Crumley и Lancer (рис. 31.3) [2]. Линия, проведенная от назиона к кончику носа, является гипотенузой этого треугольника. Высту­ пание носа, измеренное от линии, проходящей через складку позади крыла носа и перпендикулярной франк­ фуртской горизонтали, до кончика носа, должно состав­ лять 60% от длины носа. Выступание носа можно также оценить по его соотношению с верхней губой. Адекват­ ным считается 50-60% выступание носа от верхней губы

ВИД В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ В боковой проекции носолобный угол соединяет бровь со спинкой носа. Самой глубокой точкой носолобного угла является назион, который лежит на уровне складки верх­ него века. Носолобный угол образуется линией, прове­ денной от назиона по касательной к глабелле, и линией, касающейся кончика носа (рис. 31.11). Этот угол обычно составляет 115-130°. Не существует четко установлен­ ных критериев, определяющих его правильную глуби­ ну; поэтому, чтобы определить, является ли он слишком

Рис. 31.11. Носолобный угол обычно составляет 115-130°.

396

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 31.13. Спинка носа должна лежать на линии, проведенной от назиона до кончика носа, или немного кзади (на 1-2 мм) от нее.

Рис. 31.12. Спереди от верхней губы должно быть 50-60% вы­ ступания носа.

(рис. 31.12). Если кпереди от губы находится более 60% носа, он считается избыточно выступающим. Если кпереди от вертикальной линии губы находится менее 50% носа — он выступает недостаточно. Simons оцени­ вал соотношение выступания носа с длиной верхней губы [5]. Согласно его методу, проекция признается пропорциональной, если расстояние от основания ко­ лумеллы (субназале) до кончика носа соотносится с вы­ сотой верхней губы от субназале до верхнего края красной каймы, как 1:1. После того как согласована желаемая степень высту­ пания носа, производится оценка его спинки. Если про­ вести условную линию от назиона до кончика носа, то при желаемом его выступании спинка носа должна ле­ жать на этой линии или немного (на 1-2 мм) ниже и па­ раллельно ей (рис. 31.13). Если же спинка носа лежит существенно ниже этой линии, то потребуется увеличе­ ние. Если она находится выше, то показано уменьшение. Небольшое понижение спинки по отношению к кончику носа придаст носу большую четкость и поможет визуаль­ но отделить их друг от друга. Для определения носогубного угла в боковой проек­ ции проводится линия через наиболее переднюю и наибо­ лее заднюю точки ноздри (рис. 31.14). Угол, который она образует при пересечении с вертикальной линией, опу­ щенной вдоль верхней губы, и является носогубным уг­ лом. Величина идеального носогубного угла различна у мужчин и женщин. Для мужчин он составляет 90-95°, а для женщин — 95-115°. Потребность в ротации кончика носа кверху или книзу должна определяться носогубным углом пациента. Для людей более низкого роста прием­ лема большая степень ротации кверху, чем для более вы­ соких. В боковой проекции необходимо оценить соотношение крыльев носа и колумеллы. Ниже края крыла носа в про­ филь должно быть видно 2-4 мм колумеллы (рис. 31.15). Если она видна более чем на 4 мм, то это является избы-

точным и может быть результатом оттянутого вверх крыла носа или опущенной каудальной части носовой перегород­ к и . В боковой проекции колумелла меняет направление в двух точках (рис. 31.16). Первая находится там, где кон­ чик носа переходит в задненижнем направлении в доль­ ку, вторая — в середине колумеллы, где последняя приобретает более горизонтальное направление и перехо­ дит кзади в субназале.

ВИД СО СТОРОНЫ ОСНОВАНИЯ НОСА Основание носа перед операцией оценивают по размеру, форме, направлению и симметричности ноздрей, по ши­ рине и длине колумеллы, а также по высоте дольки.

Рис. 31.14. Идеальный носогубный угол должен составлять 90-95° у мужчин и 95-115° у женщин.

Анализ лица перед ринопластикой

Рис. 31.15. В боковой проекции должно быть видно 2-4 мм ко­ лумеллы.

Если смотреть на основание носа снизу, то он представля­ ет собой равнобедренный треугольник [6]. Долька, в иде­ але, составляет одну треть высоты этого треугольника, а колумелла образует оставшиеся две трети (рис. 31.17). Ноздри должны быть симметричны и иметь грушевидную или каплевидную форму, с наиболее широкой частью у основания носа. Их ширина должна быть примерно такой же, как ширина колумеллы, а длинная ось — находиться под углом 45° к колумелле. Колумелла постепенно рас­ ширяется у основания ноздрей, соответствуя постепенно­ му расширению медиальной ножки нижнего бокового хряща. Колумелла наиболее узкая в средней части и рас­ ширяется кпереди, при соприкосновении с долькой.

ВНУТРИНОСОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Обследование нельзя считать полным без осмотра носа изнутри для оценки состояния дыхательного тракта, рас­ положения носовой перегородки, состоятельности носо­ вого клапана, состояния слизистой оболочки и нижних носовых раковин. Перед ревизионной ринопластикой, для выявления перегородочного хряща при потребности в хрящевом трансплантате, может быть выполнена паль­ пация носовой перегородки ватной палочкой.

Долька 1/3

Колумелла. 2/3

Рис. 31.17. Вид носа снизу. Представляет собой равнобедрен­ ный треугольник, в котором долька составляет одну треть, а ко­ лумелла и ноздри — две трети.

397

Рис. 31.16. Вид носа сбоку. Обратите внимание на двойной из­ лом между кончиком носа и колумеллой.

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ НОСА И ПОДБОРОДКА Нередко внимание пациента и хирурга приковывается только к носу, а его взаимоотношения с остальным ли­ цом игнорируются. Отсутствие оценки направления носа по отношению к подбородку является частой ошиб­ кой дооперационного обследования перед ринопласти­ кой. У пациентов с недостаточным выступанием ментона, нос кажется непропорционально большим, даже при приемлемой степени его выступания. Gonza­ les-Ulloa предложил определять наиболее подходящее положение подбородка путем проведения через назион линии, перпендикулярной к франкфуртской горизон­ тальной плоскости (рис. 31.18) [7]. Достаточно выступа­ ющий подбородок должен приближаться к этой линии. Более простой метод оценки состоит в опускании услов­ ного перпендикуляра от границы красной каймы ниж­ ней губы и оценке выступания подбородка относительно этой линии (рис. 31.19) [8]. У мужчин подбородок дол­ жен соприкасаться с этой линией или приближаться к ней. Еще один способ оценки выступания использует линию, которая касается наиболее выступающих час­ тей губ и подбородка (рис. 31.20). Подбородок женщи­ ны должен располагаться в 2-3 мм от этой линии. Компьютерное моделирование изображений значитель­ но облегчает доведение этой важной информации до па­ циентов. Если выступание подбородка неадекватно, важно определить, имеет ли место микрогения (недоразвитие подбородочной части нижнечелюстной кости), микрогна­ тии (недоразвитие нижнечелюстной кости с прикусом II класса) или ретрогнатия (нижнечелюстная кость име­ ет нормальный размер, но ретрузирована до прикуса II класса). При микрогнатии или ретрогнатии важно об­ судить с пациентом состояние прикуса и выяснить нали­ чие желания корректировать прикус. Если присутствует микрогения или коррекция прикуса нежелательна, мож­ но обсудить увеличивающую ментопластику.

398

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 31.18. Gonzales-Ulloa описывает положение подбородка по отношению к вертикальной линии, опущенной перпендику­ лярно от назиона к франкфуртской горизонтальной плоскости.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ НОСА С БРОВЯМИ И ЛБОМ Форма лба влияет на восприятие внешнего вида носа. Различают три основных контура лба: выпуклый, плос­ кий и покатый [1]. Лоб, который скашивается кзади от бровей к линии роста волос, подчеркивает длину и вы-

Рис. 31.19. Подбородок должен приближаться к вертикальной линии, проведенной от края красной каймы нижней губы.

ступание носа, тогда как плоский, вертикально ориенти­ рованный или выпуклый лоб скрадывает длину носа. Также на восприятие носа влияют брови или надбровные дуги (рис. 31.21). Чтобы сохранить гармонию верхней и средней третей лица, у пациентов с выпуклым лбом сле­ дует с осторожностью выполнять процедуру понижения спинки носа и обратное преобразование носа. Кроме того, выступающие надбровья нарушают наше восприятие носолобного угла, делая его более глубоким и острым, а нос в целом — более выступающим.

ФОТОГРАФИЯ

Рис. 31.20. Некоторые авторы рекомендуют определять адек­ ватность выступания путем проведения косой линии через наи­ более выступающие части губ. Внизу эта линия должна касаться ментона.

Последовательное выполнение высококачественных фо­ тоснимков в стандартных проекциях необходимо для сравнения состояния до и после операции, а также для разъяснения и облегчения взаимопонимания с пациен­ том. Последовательность является ключевым моментом в фотографировании носа. Larrabee определил стандар­ ты фотографического оборудования, фона, увеличения, освещения и проекций, так чтобы до- и послеоперацион­ ные фотографии можно было сравнивать [9]. Для паци­ ентов, которым планируется проведение ринопластики, снимки делают в следующих стандартных проекциях — фронтальной, двух латеральных, обеих косых, а также вид со стороны основания носа. В некоторых случаях, например при выявлении отклонения носа от средней линии, может быть полезен вид сверху. Кроме того, вы­ явить эстетические проблемы, связанные с нижней тре­ тью носа, которые не были очевидны в покое, могут фотографии улыбающихся пациентов в боковой проек­ ции. До операции хирург и пациент должны просмотреть фотоснимки и обсудить пожелания и цели предстоящего вмешательства.

Анализ лица перед ринопластикой

399

Рис. 31.21. Контур лба влияет на восприятие носа. Скошенный лоб подчеркивает нос, тогда как выпук­ лый лоб скрадывает его выступание, как видно на представленных изображениях, отличающихся друг от друга только контуром лба.

КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Системы компьютерной обработки изображений позво­ ляют хирургу получать и изменять на экране цифровые фотографии пациента, что облегчает их взаимодействие друг с другом. Во время консультации эстетические по­ нятия, которые трудно выразить словами, можно легко смоделировать на компьютере. Изображение на монитор компьютера передается аналоговой или цифровой видеоили фотокамерой. После этого пациент и хирург могут обсудить полученное изображение объективно. Для до­ стижения желаемого результата изображение можно из­ менить различными компьютерными программами. Чтобы напомнить хирургу или пациенту о задачах опера­ ции, изображение можно распечатать или сохранить в виде файла для дальнейшего просмотра.

Ринопластика более чем какая-либо другая операция в лицевой пластической хирургии требует глубокого зна­ ния анатомии лица и художественного эстетического чувства. Понимание пропорций лица, измерений и взаи­ моотношений, а также остро развитое эстетическое чутье помогут хирургу в предоперационном планировании и определении задач операции. Правильное применение фотографии и компьютерного анализа изображений мо­ жет существенно помочь в до- и послеоперационном ана­ лизе, формулировании целей хирургической коррекции и облегчить согласование эстетических взглядов пациен­ та и хирурга.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Powell N, Humphreys В. Proportions of the Aesthetic

Face. New York: Thieme-Stratton, 1984. 2. Crumley RL, Lancer R. Quantitative analysis of nasal tip projection. Laryngoscope 1988;98:202-208.

3. Sheen JH. Aesthetic Rhinoplasty. St. Louis, MO: CV Mosby, 1978.

4. Rees TD. Aesthetic Plastic Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1980. 5. Simons RL. Nasal tip projection, ptosis, and supratip thickening. ENT J 1982;61(8):452-455.

6 . Bernstein L. Aesthetics in Rhinoplasty. St. Louis, MO: CV Mosby, 1978. 7. Gonzales-Ulloa M, Stevens E. The role of chin correcti­

on in profile plasty. Plast Reconstr Surg 1966;41:

477-486. 8. Simons RL. Adjunctive measures in rhinoplasty. Oto­

laryngol Clin North Am 1975;8:717-742.

9. Larrabee WF. Facial analysis for rhinoplasty. Otola­

ryngol Clin North Am 1987;20:658-674.

Глава 32

Философия и принципы ринопластики М. Eugene Tardy, J r . , Dean M. Toriumi и David A. Hecht

Р

инопластика — это операция, которая находится в постоянном развитии, но ее основные принципы не претерпевают существенных изменений на про­ тяжении последних лет. Совершенствование ринопластики было достигнуто благодаря лучшему пониманию анато­ мии, физиологии и процессов послеоперационного за­ живления носа, а также улучшению предоперационного анализа. Были разработаны новые хирургические методи­ ки и подходы, которые улучшили отдаленные результаты ринопластики, как с эстетической, так и с функциональ­ ной точек зрения. Технологические достижения в области компьютерного анализа изображений и более совершенные хирургические инструменты расширили арсенал средств, доступных хирургу, выполняющему ринопластику, так же, как и другие пластические операции на лице. Из всех пластических процедур, выполняемых на лице, эстетическая хирургия носа считается наиболее сложной, благодарной и умеренной. При выполнении ринопластики хирург сталкивается с разнообразием анатомии, контуров и пропорций, требующим последовательных и взаимосвя­ занных хирургических действий, учитывающих анато­ мические и функциональные потребности конкретного пациента. Чтобы отдаленные результаты операции были оптимальными, хирург должен не только управлять хо­ дом операции, он также должен уметь управлять про­ цессом послеоперационного заживления. Необходимой предпосылкой видоизменения структур носа является умение четко представлять себе результат окончательно­ го заживления. Такие навыки приобретаются хирургом в ходе много­ летнего обучения и накопления опыта при наблюдении, анализе и коррекции результатов лечения. С улучшением методов анализа и возрастанием популярности открытой (наружной) ринопластики молодые хирурги могут обу­ читься выполнению тонких манипуляций под прямым визуальным контролем. Ключом к самообразованию че­ рез практику является сбор точных схематических описа­ ний в сочетании с наблюдением пациентов в отдаленные сроки после операций (рис. 32.1) [ 1 , 2]. Определяющим фактором окончательного результата любой ринопластики служит уникальная анатомия носа. Разнообразие анатомического строения требует хорошего диагностического навыка для выявления сущности разно­ образных проблем. Эстетическое решение хирурга, направ­ ляемое ожиданием пациента, определяет планируемые хирургические изменения. Никакая отдельно взятая операция не позволит выполнить реконструкцию носа эс­ тетически привлекательным образом. Поэтому хирург

должен уметь применять различные подходы и манипу­ ляции, обусловленные работой в условиях значительного разнообразия анатомических комбинаций. Способность специалиста выявлять у пациента доступные для коррек­ ции деформации и ограничения является единственной наиболее важной предпосылкой к достижению отличных отдаленных результатов. Попытки добиться изменений больших, чем позволяют ткани (чрезмерные операции), часто приводят к эстетическим и функциональным ослож­ нениям, обусловленным избыточно агрессивной резек­ цией опорных структур (рис. 32.2).

АНАТОМИЯ НОСА Нос условно можно разделить на несколько анатомиче­ ских составляющих, а именно кожу, покрывающую его, костную пирамиду (носовые кости, костная перегородка и восходящий отросток верхней челюсти), хрящевую пирамиду (верхние латеральные хрящи и хрящевая пе­ регородка) и кончик носа (нижние латеральные хрящи) (рис. 32.ЗА) [3]. Кончик носа можно подразделить на об­ ласть основания, дольку под кончиком, стенки крыльев и колумеллу (рис. 32.ЗБ). Нос имеет богатое артериальное кровоснабжение, осу­ ществляемое преимущественно от ветвей лицевых арте­ рий и артерий верхней губы [4]. Эти артериальные ветви сопровождаются сопутствующими венами и лимфатиче­ скими сосудами, идущими совместно в плоскости, соот­ ветствующей поверхностной мышечно-апоневротической системе носа. Такие взаимоотношения имеют клиническое значение [б]. Кожно-мягкотканный карман, отделенный от структур носового скелета ниже слоя мышечно-апоневро­ тической системы носа, сохранит при ринопластике мак­ симальное кровоснабжение и амортизирующие свойства.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА В процессе обследования пациента необходимы постоян­ ный анализ его мотиваций и ожиданий, а также дости­ жение взаимопонимания с хирургом. Это позволяет выявить проблемных пациентов с нереальными ожида­ ниями [6]. Если анатомическое строение носа пациента предполагает существенные хирургические ограниче­ ния, план операции нужно составлять только в том слу­ чае когда пациент и хирург четко понимают и принимают эти ограничения.

Философия и принципы ринопластики

401

Рис. 32.1. (А, В) Графические карты, используемые для хранения визуальной информа­ ции о техниках и манипуляциях, применявшихся при ринопластике. Сравнение этих изображений с отдаленными результатами дает возможность для поучительного самоана­ лиза в отношении практической ценности отдельных хирургических методик. Длительное наблюдение молодой девушки, которой была выполнена эстетическая септоринопластика (5 лет). Колонка 1 иллюстрирует дооперационное состояние, колонка 2 показывает результат через 1 год, а колонка 3 — окончательный результат через 5 лет. Обратите вни­ мание на постепенное прогрессирование улучшений по мере заживления (продолжение на следующей странице).

До принятия любых вариантов хирургического плана требуется тщательное обследование носа и окружающих его структур лица. Для каждого пациента есть свой иде­ ал носа, и он определяется особенностями лица, эстети­ ческим чутьем хирурга и его способностью придать носу пациента желаемую форму. Идеал носа для каждого пациента определяется ба­ лансом и гармонией пропорциональных черт лица. На­ пример, степень выступания носа, приемлемая для конк­ ретного пациента, может быть обусловлена выступанием и формой подбородка и нижней челюсти. У пациента с выраженными подбородком и нижней челюстью избы­

точно выступающий нос может не выглядеть уродливо. Однако у пациента с недостаточно выступающим под­ бородком или ретрогнатией адекватно выступающий нос может выглядеть слишком большим. Это можно ис­ пользовать в случае со слишком выступающим носом и недоразвитым подбородком — для восстановления про­ порциональности формы можно выполнить небольшую редукцию носа и дополнительное увеличение подбород­ ка. Выступание носа не уменьшится до такой степени, чтобы произошло нарушение его структуры и баланса, а увеличенное выступание подбородка будет сочетаться с носом, немного выступающим вперед.

Рис.

32.1.

(продолжение)

Философия и принципы ринопластики

Рис. 32.2. Пациентка с ятрогенным избыточным выступанием кончика носа через не­ сколько лет после ринопластики. (А) Была выбрана неподходящая техника коррекции кончика носа, что привело к формированию диспропорции. Исходный протокол опера­ ции недоступен. (Б) Повторная операция, состоявшая в ревизии кончика носа с устране­ нием его избыточного выступания, привела к лучшему результату.

Рис. 32.3. (А) Воспроизведение анатомии носа художником. (Б) Анатомия и топографи­ ческие обозначения основания носа.

403

404

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 32.4. (А) Пациентка, которой требуется выполнение ринопластики после избыточ­ ной операции, выполненной в другом учреждении. (Б) Повторная коррекция с увеличе­ нием опущенной костной спинки носа и носолобного угла трансплантатом из аутохряща, с уменьшением мягкотканной и хрящевой клювовидной деформации.

Толщина кожи носа является, возможно, решающим фактором для достижения желаемых результатов ри­ нопластики. Кожа средней толщины идеальна, так как хорошо согласуется с подлежащим костно-хрящевым скелетом; поэтому его хирургические изменения приве­ дут к соответствующим изменениям мягких тканей. К тому же фиброзно-жировая ткань такой кожи носа обес­ печивает удовлетворительную подушку, скрывающую небольшую скелетную неравномерность спинки носа или асимметрию нижних латеральных хрящей. Толстая жирная кожа неэластичная и обладает памя­ тью формы. Нос с такой кожей может побудить хирурга к агрессивным изменениям формы подлежащих хрящей для воздействия на мягкотканный контур носа. Это мо­ жет привести к ослаблению опорной функции носового скелета, который под действием сил рубцовой контрак­ туры может изогнуться и просесть. В некоторых случаях память формы у кожи бывает столь велика, что, незави­ симо от выполненного вмешательства на носовом скеле­ те, кожа не облегает его, оставляя мертвое пространство. Этот зазор может заполниться рубцовой тканью, обра­ зуя бесформенный кончик носа и мягкотканный клюв (рис. 32.4) [7]. Очень тонкая кожа нередко бывает бледной и веснуш­ чатой; к ней следует относиться со вниманием, учитывая присущие ограничения. Будучи идеальной для достиже­ ния необходимой четкости, тонкая кожа с ограниченным подкожным слоем практически не дает прослойки, мас­ кирующей даже самые небольшие скелетные неравномер­ ности или дефекты контура. Для достижения желаемого результата работа с такой кожей требует высокого хирур­ гического профессионализма. У этих пациентов на протя­

жении нескольких лет наблюдаются нежелательные про­ грессирующие сокращение и усадка кожи, делающие нос неестественным и угловатым. Оценка кожи производится путем ее тщательного осмотра, пальпации и сжатия между пальцами для того, чтобы оценить степень ее подвижности по отношению к скелету носа. У неевропейцев кожа носа обычно толстая, а хрящи слабые — иногда их бывает даже трудно ощу­ тить. В случаях повторных операций толщина кожи мо­ жет быть обманчивой из-за плотной рубцовой ткани, сглаживающей то, что ранее являлось четким подкож­ ным фиброзно-жировым слоем [8]. При обследовании пациента необходимо оценить проч­ ность и опорность нижней трети носа, надавливая на нее пальцем и следя за возвращением кончика носа в преж­ нее положение [9]. На кончик носа надавливают по на­ правлению к верхней губе, затем давление прекращают, давая ему возможность расправиться (рис. 32.5). Это до­ стоверный тест опорности нижней трети носа. Нос с недо­ статочной поддержкой кончика, вероятно, имеет слабые нижние латеральные хрящи, которые не выдержат еще большую утрату поддержки в результате агрессивного иссечения тканей. Это предполагает применение до­ полнительных подпорок для предотвращения послео­ перационного уменьшения выступания кончика носа. Если кончик носа расправляется сильно и его хрящи выдерживают нагрузку от надавливания пальцем, тре­ буемое хирургическое вмешательство на нижних лате­ ральных хрящах обычно может быть выполнено без существенной утраты опорности кончика носа. Пальпа­ ция или баллотирование в стороны латеральных ножек, зажатых между двумя пальцами, может дать важную

Философия и принципы ринопластики

Рис. 32.5. Феномен расправления кончика носа. Степень со­ противления опорных структур кончика носа дает достоверное представление о его способности сохранить удовлетворитель­ ную поддержку и выступание после корригирующих операций.

405

информацию о размере, форме и прочности хрящей кры­ льев носа. Деформация или асимметрия нижних латера­ льных хрящей должны быть выявлены до операции, так как эти данные могут повлиять на выбор метода работы с ними. Область сводов обследуется для определения рас­ стояния между ними. Значительное расщепление кончи­ ка носа для коррекции требует уменьшения расстояния между сводами (рис. 32.6). Также нужно оценить соотно­ шение между передним перегородочным углом и сводами. Длину и прочность верхних латеральных хрящей нуж­ но сравнивать с длиной костей носа. Короткие носовые кости обычно сочетаются с более длинными верхними ла­ теральными хрящами. У пациентов с короткими носовы­ ми костями имеется тенденция к ослаблению опоры в области внутреннего носового клапана, так как длинные верхние латеральные хрящи могут спадаться при вдохе (отрицательное давление) [10, 11]. Особенно это проявля­ ется при удалении значительной горбины, что оставляет каудальный край верхних латеральных хрящей с еще меньшей поддержкой. Внутренний носовой клапан — это треугольное щелевидное пространство между каудальными краями верхних латеральных хрящей, носовой пере­ городки и дном носа. Если каудальные края верхних латеральных хрящей ослабевают, позволяя им спадать­ ся, проходимость внутреннего носового клапана может существенно уменьшиться. Для предотвращения этого, при удалении большой горбины спинки носа, когда остав-

А

Рис. 32.6. (А) Коррекция трапециевидного кончика носа сшиванием сводов создает сужение и форму, более близкую к треугольной, без нарушения цело­ стности нижних латеральных хрящей. (Б) Пациентка с широким, бесформенным кончиком носа до опе­ рации. (В) Через 2 года после коррекции сшивани­ ем сводов.

406

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 32.7. (А) Пациентка с большим носом, у которой имеет место избыточное разви­ тие и диспропорция крыльев носа и колумеллы, а также удлинение каудальной части но­ совой перегородки, создающее вид «висячей» дольки. (Б) Коррекция состояла в уменьшении длины четырехугольного хряща, иссечении избытка кожи преддверия и в усечении каудального края медиальных и промежуточных ножек.

ляются длинные, флотирующие верхние латеральные хрящи, между дорзальным краем носовой перегородки и верхними латеральными хрящами можно установить трансплантаты-распорки, предотвращающие спадение хрящей и излишнее сужение средней трети носа, харак­ теризующееся деформацией в виде перевернутой буквы V-[ll]. Для получения информации о взаимоотношениях ко­ лумеллы и каудальных краев носовой перегородки эти структуры можно пропальпировать между большим и указательным пальцами. Иногда может иметь место ис­ кривление каудальной части перегородки или чрезмер­ ное развитие четырехугольного хряща, что отодвигает вниз медиальные ножки и колумеллу и формирует выпук­ лую, сильно выступающую по отношению к краям крыль­ ев носа колумеллу (рис. 32.7). Пальпация этой области может также дать информацию о передней носовой ости и ее взаимоотношении с задним перегородочным углом. Необходимость определения ширины и длины колу­ меллы и медиальных ножек диктуется опорной функ­ цией этого анатомического комплекса. Для обеспечения поддержки и предотвращения уменьшения выступания кончика носа после операции короткие медиальные нож­ ки обычно требуют хрящевой подпорки [11]. В слишком выступающем носу избыточно длинные и флотирующие медиальные ножки можно уменьшить по длине и шири­ не для уменьшения выступания. Необходимо также выяс­ нить, связан ли комплекс кончик носа-губа с движением мышцы, опускающей перегородку носа. Неотъемлемой частью первичного обследования явля­ ется тщательный осмотр носа до и после сжатия слизи­

стой оболочки перегородки и носовых раковин. Сжатие слизистой оболочки позволяет прекрасно осмотреть ис­ кривления носовой перегородки и выступы на дне носа. Очень важно выявить искривление решетчатой пласти­ ны, так как это может стать причиной обструкции носа после выполнения остеотомии и надлома костных боко­ вых стенок. Тщательное обследование области носового клапана и раковин выполняется с целью выяснения того, требуется ли резекция носовых раковин для улучшения функции носа. Наконец, хирург должен удостовериться, что отсутствуют перфорации носовой перегородки и синехии. Нужно тщательно определить положение и наклон носолобного и носогубного углов (рис. 32.8). Носолобный угол может иметь значительные индивидуальные коле­ бания. Самая глубокая точка носолобного угла называется селлион и соответствует точке начала носа [3]. У женщин она в идеале должна находиться тотчас ниже складки верхнего века, у мужчин — на уровне складки верхнего века или немного выше нее. У некоторых пациентов но­ солобный угол притуплён, и точка начала носа выражена плохо. Это может быть связано с костным выступом в этой области или с толстой мышцей гордецов, покрываю­ щей эту область и притупляющей носолобный угол. Для исправления такой деформации может потребоваться ис­ сечение кости или мышцы, что сделает точку начала носа более явной. Слишком острый или втянутый носогубной угол мож­ но сгладить путем установки утолщающих хрящевых трансплантатов в область соединения с колумеллой. В бо­ лее сложных случаях, например в неевропейских носах, в премаксиллярную область через разрез под губой мож-

Философия и принципы ринопластики

407

Рис. 32.8. (А) Пациентка, перед выполнением ринопластики. (Б) Вид через 5 лет после операции, демонстрирующий почти идеальную конфигурацию носа, носолобного угла и носогубного угла.

Рис. 32.9. Идеальная пропорциональная конфигурация основа­ ния носа.

но установить трансплантаты большего размера, чтобы уменьшить остроту носогубного угла [12]. Также нужно осмотреть размер и форму крыльев и основания крыльев носа, оценивая, как эта форма может измениться при увеличении или уменьшении выступа­ ния кончика носа (рис. 32.9). В некоторых случаях, для обеспечения гармонии с размером и формой остальной части носа, может потребоваться иссечение в области основания крыльев. Наконец, нужно произвести функциональную оценку носа с акцентом на динамических формах обструкции дыхательного тракта носа, особенно в области наружного и внутреннего клапана носа. Внутренний носовой кла­ пан, как было описано выше, можно оценивать двумя различными способами. Прием Cottle выполняется пу­ тем оттягивания мягких тканей щеки и прилежащей стенки носа вбок при вдохе через нос. В качестве альтер­ нативы в нос можно ввести тупой инструмент (такой как

носовой расширитель или кюретка для удаления ушной серы) и сместить боковую стенку носа наружу [10]. Оба этих приема приводят к уменьшению сопротивления по­ току воздуха в области расширенного внутреннего носо­ вого клапана, что отмечается пациентом по улучшению носового дыхания. Спадение наружного носового клапа­ на лучше всего оценивать, смотря со стороны основания носа и отмечая спадение краев ноздрей (спадение крыль­ ев) на вдохе. Важно распознать и оценить спадение носо­ вого клапана, так как оно поддается хирургической коррекции путем установки различных трансплантатов [Ю, 11].

ФОТОГРАФИЧЕСКИЕ И КОМПЬЮТЕРНЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ Стандартные и единообразные цветные фотографии па­ циентов до и после ринопластики важны потому, что они дают возможность длительно сохранять данные о нару­ шениях формы носа у данного пациента и о том, как они были исправлены. Дооперационные фотографии оказы­ вают помощь при планировании и выполнении опера­ ций. Полный набор дооперационных и послеоперацион­ ных фотоснимков дает возможность оценивать изменения внешнего вида пациента со временем, является ценным средством обучения, а также необходимым судебно-меди­ цинским документом. Предпочтительно изготавливать цветные слайды ши­ риной 35 мм (Kodachronie или Ektachrome) в шести стан­ дартных положениях головы. Стандартными проекциями для ринопластики являются фронтальная, правая и левая

408

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 32.10. Типичные пооперационные фотографические проекции, выполненные для планирования и документирования ринопластики. При необходимости делаются допол­ нительные прицельные снимки.

боковые, правая и левая косые и базальная (рис. 32.10). Высококачественное бестеневое отображение носа и окру­ жающих отделов лица обеспечивает использование стан­ дартного 105-мм портретного объектива с двойными стробирующими фотовспышками и дополнительной вспышкой над головой [13]. Лучше использовать голубой фон, так как он дополняет тона кожи. Для получения стандартного и единообразного фотографического прото­ кола техника фотографирования должна оставаться по­ стоянной во всех проекциях. Моделирование компьютерных изображений помога­ ет хирургу и пациенту общаться более продуктивно [14]. Нередко пациент испытывает трудности, при описании деформации своего носа и объясняя изменения, которых он желал бы достичь. Эти изображения дают хирургу возможность показать пациенту, какие изменения реаль­ ны и хирургически достижимы. Профильные изображе­ ния носа хорошо поддаются видоизменениям с помощью компьютера, потому что контур телесного цвета четко контрастирует с фоном выбранного цвета. Более того, можно также изменить профиль подбородочной облас­

ти, чтобы показать пациенту важность баланса между выступанием носа и подбородка. Фронтальными изобра­ жениями манипулировать с помощью компьютера труд­ нее, чем профильными, так как нос находится на фоне телесного цвета лица. Однако произвести изменения вида носа на фронтальном изображении можно, сдвигая тени. Наконец, необходимо обратить внимание пациен­ та, на то, что изображения, полученные на компьютере, являются всего лишь руководствами к действию и не га­ рантируют окончательный результат.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Ринопластику можно выполнять под наркозом или под местной анестезией с внутривенной седацией [15]. Неза­ висимо от используемого метода, основным требованием к обезболиванию является комфорт, безопасность и хоро­ шее взаимодействие хирурга и анестезиолога. Пациент должен находиться в состоянии максимального комфор­ та, насколько это возможно без нарушения оксигенации.

Философия и принципы ринопластики Правильное использование местных анестетиков (свежей смеси 1% лидокаина с адреналином 1:100000) обеспечива­ ет хорошее обезболивание при ограниченной кровоточиво­ сти. Для предотвращения нежелательного кровотечения, повреждения мышц или истончения кожных лоскутов хирург должен производить препаровку в правильных тканевых плоскостях. Это предотвращает возникновение кровотечения, уменьшает послеоперационный отек и огра­ ничивает объем образующейся рубцовой ткани. Выбор мест введения анестетика зависит от используе­ мого доступа. Для предотвращения деформации тканей ане­ стетик нужно вводить в минимально возможном объеме.

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ КОНЧИКА НОСА Создание формы кончика носа представляет собой наибо­ лее трудный аспект пластической хирургии носа. Хирург должен изменить нижние латеральные хрящи, используя симметричную хирургическую технику, учитывающую динамику заживления. Более того, так как существует бес­ конечное множество индивидуальных анатомических ва­ риантов кончика носа, то нет единой хирургической методики. Хирург должен разрабатывать план операции, основываясь на таких факторах, как толщина к о ж и , прочность и форма хрящей крыльев носа, анатомия уг­ лов сводов, контур спинки, длина и ширина носа, угол между губой и кончиком носа, потребность в его выступании и повороте, а также, что наиболее важно, на ожи­ даниях пациента. Основной принцип хирургии кончика носа заключа­ ется в том, что нормальные или идеальные анатомиче­ ские свойства носа нужно сохранить, а неестественные

409

черты, проанализировав и выявив, — видоизменить. Опытный хирург понимает, что радикальное иссечение хрящей крыльев и других структур, поддерживающих кончик носа, нередко приводит к утрате его опоры, пере­ косу и неестественному виду. То, что может выглядеть удовлетворительно непосредственно после операции, мо­ жет плохо заживать из-за избыточно агрессивного иссе­ чения тканей. Целью ринопластики является достижение благоприятного внешнего вида без нарушения опорных структур. Для достижения последовательных долговре­ менных естественных результатов весьма полезно при­ держиваться концепции дифференцированного система­ тического подхода к хирургии кончика носа [13]. Пред­ почтительно умеренное уменьшение цефалического края боковой ножки с сохранением не менее 5-7 мм полоски остаточного хряща крыла. Если степень деформации кончика носа становится более выраженной, могут потре­ боваться более агрессивные методики (рис. 32.11). К ним относятся прерывание латеральной полоски ножки, ре­ зекция избытка хряща с последующей реконструкцией разобщенных краев с помощью швов. В случаях, когда для коррекции требуются такие подходы, разумно резе­ цировать меньше хряща и восстанавливать все флотиру­ ющие сегменты для улучшения заживления, а также применять подшитые подпорки для колумеллы и подши­ тые трансплантаты для кончика носа, для обеспечения желаемой формы [16]. Методы изменения формы кончика носа невозможно применять с успехом, пока не будут определены, учтены и сохранены основные и дополнительные механизмы его опоры [17]. Утрата поддержки и выступания кончика носа после операции является наиболее частым ятрогенным последствием ринопластики. Утрата поддержки обыч­ но вторична по отношению к повреждению одного или более поддерживающих механизмов.

Рис. 32.11. Хирургический алгоритм, полезный в выборе разрезов, доступов и техник при операциях на кончике носа. В каждом случае выбор диктуется анатомией пациента.

410

Функциональная и эстетическая хирургия носа

У большинства пациентов основными поддерживаю­ щими механизмами являются (1) размер, форма и упру­ гость медиальных и латеральных ножек, (2) круговое прикрепление основания медиальных ножек к каудальному краю четырехугольного хряща и (3) соединительнот­ канное прикрепление цефалического края хряща крыла к каудальному краю верхнего латерального хряща (загиб или завиток). Насколько возможно после их разделе­ ния, нужно предпринимать попытку восстановления этих основных поддерживающих механизмов. Дополнительными механизмами поддержки кончика носа, которые при определенных анатомических ситуа­ циях могут приобретать большую важность для поддерж­ к и , являются (1) связка между сводами, (2) дорзальная хрящевая перегородка, (3) мембранозная перегородка, (4) сесамовидный комплекс, (5) кожа и подкожная фиброзно-жировая ткань и (6) носовая ость. Иногда, из-за чрезвычайной анатомической изменчивости, в дополни­ тельной поддержке кончика носа наибольшую важность приобретают один или несколько основных механизмов. Поэтому разрезы, доступы и методики, используемые в этой области, должны планироваться таким образом, что­ бы сохранить максимально возможное количество под­ держек кончика носа. У европейцев выступание кончика носа обычно соот­ ветствует требованиям — именно эту степень выступа­ ния и следует сохранять. К сожалению, многие приемы, используемые для коррекции глубоких аномалий в этой области, на самом деле ослабляют опору и приводят к по­ слеоперационной утрате выступания. Поэтому у некото­ рых пациентов рекомендуется применять подпорки для колумеллы, чтобы восстановить дооперационный уровень выступания кончика носа. Для освещения технических вопросов ринопластики очень важно правильное использование терминологии. Нужно различать часто неправильно используемые тер­

мины разрез, доступ и техника. Разрез — это рассече­

ние или процесс рассечения для получения доступа к подлежащим опорным структурам (в нашем случае к ко­ сти и хрящу) носа. Доступ — это специфическая анато­ мическая препаровка, обеспечиваюшая хирургическую экспозицию опорных структур, в нашем случае состоя­ щая из манипуляций по обнажению хрящей кончика носа или из работы с хрящами крыльев без их извлече­ ния из анатомического ложа и без полного обнажения хрящей кончика носа. Техника — это особый метод и де­ тали операции (иссечение, переориентация или реконст­ рукция хрящей крыльев носа для получения расчетных изменений выступания, размера, формы и четкости кон­ чика носа). До внесения каких-либо изменений в кончик носа хи­ рург должен определить, нуждается ли он (1) в измене­ нии выступания, (2) в уменьшении объема хрящей крыльев, (3) в цефалической ротации с увеличением на­ клона колумеллы или (4) в изменении формы или ори­ ентации хрящей крыльев носа. У пациентов, которым необходима ограниченная коррекция кончика носа, можно выполнить экономное уменьшение объема цефалическо­ го края латеральной ножки с сохранением большей час­ ти латеральной ножки и полной (неразобщенной) полоски хряща крыла носа. При правильном использовании эта техника обеспечивает тонкую коррекцию кончика и ми­ нимальную ротацию, неся в себе при этом небольшой

риск послеоперационной деформации вследствие утраты его опоры. При более существенных по размеру и сложности де­ формациях носа следует применять более агрессивные методики. Концепция дифференцированного системати­ ческого подхода к хирургии кончика носа весьма полез­ на. Такой подход предполагает, что не используется какое-либо стандартное вмешательство; наоборот, соот­ ветствующие разрезы, подходы и методики формирова­ ния кончика носа подбираются исключительно на основе анализа существующих анатомических вариаций.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К КОНЧИКУ НОСА Доступы без обнажения У большинства пациентов анатомическое строение кон­ чика носа представлено его минимальным утолщением, средней толщиной кожи и симметричностью хрящей кончика, что благоприятно для хирургического вмеша­ тельства. У таких пациентов может быть выполнена эко­ номная коррекция кончика через доступы без обнажения. Требуется щадящая препаровка и манипуляция тканя­ ми, что снижает возможность возникновения хирургиче­ ской ошибки, потери опоры кончика носа, развития асимметрии и неблагоприятного заживления. При пра­ вильном выполнении доступы без обнажения позволяют хирургу больше влиять на заживление, чем более ради­ кальные доступы (обнажение) и техники (разделение свода). Чресхрящевой доступ (рис. 32.12) является предпоч­ тительным доступом без обнажения из-за своей просто­ ты; сходную коррекцию кончика носа можно провести и через ретроградный доступ (рис. 32.13). Такие доступы более всего эффективны у пациентов с незначительным утолщением кончика носа, требующим только умеренного уменьшения объема цефалического края хрящей крыльев носа. Кончик такого носа имеет благоприятную треуголь­ ную форму и снизу выглядит, как равносторонний треу­ гольник (рис. 32.14). В случаях с широко изогнутыми, раздвоенными или утолщенными нижними латеральными хрящами, в области сводов требуется агрессивное вмеша­ тельство, которое нельзя выполнить через доступ без об­ нажения.

Рис. 32.12. Доступ к хрящам кончика носа без обнажения, пу­ тем расщепления хряща (чресхрящевой доступ).

Философия и принципы ринопластики

411

Доступы с обнажением

Рис. 32.13. Альтернативный, ретроградный доступ к хрящам кончика носа без обнажения.

В случаях с более тяжелыми деформациями кончика носа, требующими вмешательства в форму или положение хрящей крыльев, их можно эффективно обнажить через межхрящевой и краевой разрезы с образованием кожно-хрящевого лоскута (рис. 32.15). Вид снизу может дать важную информацию по определению треугольности кон­ чика носа. Если хрящи крыльев носа широко изогнуты или образуют расширяющие ноздри, треугольная форма кончика неудовлетворительна, то для коррекции таких деформаций может потребоваться доступ с обнажением. Очень удобная и эффективная техника состоит в сужении расширенных, широко изогнутых сводов наложением чрезхрящевых швов через доступ с обнажением (рис. 32.16) [18]. Для более радикального сужения и цефалической ротации кончика носа можно применить методики прерванной полоски, почти всегда восстанавливая поло­ ску тонкими швами. Хирургическая экспозиция, обеспе­ чиваемая доступом с обнажением, превосходит таковую

Рис. 32.14. Двухгодичное наблюдение пациентки, перенесшей пластику носа через до­ ступ с расщеплением хряща без его обнажения. Состояние до пластики (снимки слева) и после (снимки справа).

412

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 32.15. Обнажение хрящей кончика носа через межхряще­ вой разрез, сочетающийся с краевым разрезом, используемым для обнажения хрящей как кожно-хрящевого лоскута, так для оценки и коррекции кончика носа.

при доступе без обнажения, но приводит к большему на­ рушению нормальных тканей. Максимальную экспози­ цию дает открытый (наружный) доступ.

Наружный доступ для ринопластики Открытый (наружный) доступ для ринопластики требует двухстороннего краевого разреза, соединяемого разрезом через колумеллу на уровне ее средней части (рис. 32.17). Обзор, предоставляемый открытым доступом, не имеет равных; он дает хирургу диагностические и технические возможности, недоступные при традиционных внутриносовых доступах (рис. 32.18). Этот доступ выглядит агрессив­ ным; однако средства обнажения носового скелета, сами по

себе, не разобщают каких-либо опорных механизмов. Трансколумеллярный рубец не имеет большого значения, если разрез закрывается правильным методом выворачи­ вания к о ж и , и швы рано удаляются [19]. Недостатками открытого доступа являются более широкая область препа­ ровки с возможным образованием рубца, длительный отек кончика носа и большая продолжительность операции. Ни один из этих недостатков не является большой проблемой для опытных хирургов; однако к сравнению достоинств (диагностических и технических) и потенциальных недо­ статков следует подходить взвешенно. Показаниями к от­ крытому доступу являются асимметрия кончика носа, его значительное утолщение, сильное или недостаточное вы­ ступание, или анатомически сложная форма (опериро­ ванный или расщепленный нос, инфантильные ноздри) [19, 20]. Относительными показаниями являются носы с толстой кожей, плохой поддержкой кончика или боль­ шими перфорациями. Одно из наиболее ценных примене­ ний открытого доступа состоит в возможности обучения. Если контур носа пациента диктует применение эконом­ ных и консервативных хирургических методов, откры­ тый доступ не показан. С ростом популярности открытого доступа было вновь обращено внимание на методики, затрагивающие струк­ турно важные элементы анатомии носа. Они могут вклю­ чать пришивание подпорки для колумеллы, фиксацию сводов швами и подшивание в кончик носа трансплантата. Основные манипуляции проще производить через откры­ тый доступ, позволяющий точно устанавливать подпорки и трансплантаты, хотя в опытных руках предпочтитель­ ным может оказаться и закрытый подход. Ключевым мо­ ментом в этой технике является точная установка формы, выступания и ротации кончика носа, при сохранении опорных структур, что придает длительную стабильность конструкции и регулирует процесс заживления.

Рис. 32.16. Девятилетнее наблюдение пациентки с расщепленным, трапециевидным, искривленным и избыточно выступающим кончиком носа, оперированным через доступ с обнажением. (А) Вид до операции. (Б) Уменьшение объема и коррекция сшиванием сводов привели к формированию треугольной конфигурации кончика носа. Для устране­ ния расширения крыльев носа, возникшего после коррекции избыточного выступания кончика, потребовалась их двусторонняя редукция.

Философия и принципы ринопластики

Рис. 32.17. Открытый доступ к хрящам кончика носа.

ТЕХНИКИ ФОРМИРОВАНИЯ ХРЯЩЕЙ КРЫЛЬЕВ НОСА Выбор методик, используемых для изменения формы и положения хрящей крыльев носа, должен основываться на анализе анатомической ситуации, желаниях пациента и предсказуемости результата, определяемого динами­ кой процесса заживления в отдаленном периоде. Воздействие на хрящи крыльев носа, по существу, можно подразделить на четыре большие категории. Хотя такие технические нюансы, как количество резецируе­ мого хряща, могут варьироваться, можно выделить че­ тыре основных вида воздействий: (1) уменьшение объема с полной остаточной полоской, (2) уменьшение объема со сшиванием сводов, (3) уменьшение объема с разобщен­

413

ной и вновь сшитой полоской, и (4) коррекция кончика носа без уменьшения объема. Если позволяет конкретная анатомическая ситуация, предпочтительно сохранять полную полоску для предот­ вращения потери поддержки и выступания. Когда сво­ ды разделены, сшивание краев разреза хряща крыла носа обеспечивает сохранение формы и поддержки. В некоторых случаях полная остаточная полоска за­ хватывается в шов, сшивающий своды, для того, чтобы повлиять на их переориентацию, вызвать сужение или повлиять на изменение выступания кончика носа. В ред­ ких случаях требуется ослабление плотных хрящей пу­ тем осторожного нанесения насечек в виде сетки. При более тяжелых деформациях для коррекции асимметрии или изменения выступания носа может по­ требоваться разделение хрящей крыльев носа. Эти приемы могут сделать процесс заживления менее предсказуемым, с более высокой тенденцией к асимметрии и деформа­ ции. В некоторых случаях сшивание сводов сочетается с их разделением в попытке стабилизировать флотирую­ щие сегменты. Несмотря на такое сшивание, риск асим­ метричного заживления и утраты опоры более высокий, чем при разделении и не тщательном восстановлении сводов.

Выступание кончика носа Модификация хрящей крыльев носа может потребовать разделения одного или более основных поддерживающих механизмов, что создает условия для нарушения высту­ пания кончика носа. Одним из условий успешной рино­ пластики является сохранение существующего выступа­ ния кончика носа путем максимально возможного сохране­ ния его опорных механизмов [21]. Многие манипуляции, выполняемые с целью достижения эстетических измене-

Рис. 32.18. Через открытый доступ достигается достаточная экспозиция и обзор тонких элементов анатомии хрящей кончика носа. (А) Вид спереди. (Б) Вид со стороны основа­ ния носа.

414

Функциональная и эстетическая хирургия носа

ний, приводят к утрате выступания кончика носа. При избыточном выступании эти изменения ожидаемы и же­ лательны. В других случаях, когда выступание носа нор­ мальное или недостаточное, для его увеличения требуются специальные хирургические методы. Эти методы подра­ зумевают переориентацию хрящей крыльев, добавление хрящевых подпорок или трансплантатов для сохранения или увеличения выступания кончика и дольки носа. Что­ бы компенсировать неадекватно выступающий кончик носа, хирург должен избегать уменьшения высоты спин­ к и . Примерами методик, используемых для улучшения выступания кончика носа, являются сшивание через сво­ ды, скрадывание боковых ножек, трансплантация в кон­ чик носа и использование подпорки для колумеллы. Большинство этих методик детально описано в других разделах книги.

Ротация кончика носа У некоторых пациентов требуется ротация комплекса кончика носа (хрящей крыльев, колумеллы и основания крыльев носа), тогда как у других этого следует избегать. Динамика заживления и рубцовые контрактуры играют значительную роль в ротации кончика носа. Вздернуто­ му, короткому, избыточно ротированному в прошлом носу дают возможность выглядеть более естественно, со­ храняя сильную спинку достаточной длины, чтобы при­ дать остальному лицу соответствующий образ и пропорции (рис. 32.19). Степень ротации кончика носа зависит от нескольких факторов, наиболее важным из которых яв­ ляется длина носа. Для понимания ротации кончика его следует отличать от выступания. Определенные методи­ ки ротации кончика носа могут привести к увеличению выступания, потому что они взаимно дополняют друг

друга, и воздействие на один признак сказывается на другом. Хирург может представить хрящи крыльев как треногу, в которой объединенные медиальные ножки со­ ставляют одну ногу, а латеральные ножки — две другие. Используя такую упрощенную концепцию, можно осмыс­ лить тесную взаимосвязь ротации и выступания кончика носа [13]. Хирург имеет возможность создать иллюзию ро­ тации кончика, изгибая дольку под ним или притупляя носогубный угол. Установка трансплантатов вдоль кау­ дальной поверхности медиальной и промежуточной но­ жек может увеличить ротацию кончика. Использование двухслойных трансплантатов может дать иллюзию уве­ личения длины носа, так как они удлиняют линию спин­ ки носа (рис. 32.20). Изменение профиля комплекса кончик носа-губа хрящевыми аутотрансплантатами мо­ жет дать иллюзию ротации кончика и сохранить длину носа. По существу, ротация кончика носа происходит после запланированного хирургического изменения хрящей крыльев носа, каковым является экономное иссечение цефалического края латеральной ножки. Ротации кончи­ ка также можно достичь путем укорочения каудальной части перегородки, укорочения перегородки с высоким трансфикционным разрезом, смещения назад медиаль­ ных ножек на каудальной перегородке и пересечения полной остаточной полоски с перекрытием (рис. 32.21 и 32.22). Так как ротация кончика является всего лишь одной из целей ринопластики, выбранная техника не должна вмешиваться в другие аспекты операции. Уменьшение объема хряща крыла носа создает про­ вал ткани вдоль цефалического края латеральной ножки и приводит к ограниченной ротации кончика с возмож­ ностью спадения носового клапана и сжатием надкрыльной области в отдаленном периоде. Прерывая нижние

Рис. 32.19. Пациентка (А) до и (Б) после ринопластики, в результате которой была со­ хранена сильная, высокая спинка.

Философия и принципы ринопластики

Рис. 32.20. (А, Б) Пациентка, оперированная в другом учреждении, у которой сформи­ ровалась седловидная деформация носа, сочетающаяся с заметной избыточной рота­ цией носа. (В, Г) Аутохрящ из наружного уха, имплантированный в область над кончиком и в дольку под кончиком, смог эффективно удлинить нос, уменьшив видимость ротации, и привел к формированию более ровного профиля.

Рис. 32.21. Пациент с удлиненным, свисающим носом, которому требуется выравнива­ ние профиля и цефалическая ротация кончика носа. Последняя была достигнута путем укорочения каудальной части перегородки, иссечения избытка кожи преддверия и лате­ рального прерывания полной остаточной полоски с восстановлением швами, как показа­ но на рис. 32.22.

415

416

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 32.22. (А) Представление на обучающей модели степени выполненного цефалического иссечения латеральной ножки с отображением прерывания полной остаточной по­ лоски, демонстрирующим иссечение треугольного клина до цефалической ротации. (Б) Цефалическая ротация хряща крыла носа (и, в силу этого, кончика носа) вследствие ре­ конструкции прерванной полоски швами.

латеральные хрящи в области сводов, восходящая рубцовая контрактура увеличивает ротацию кончика с воз­ можным асимметричным заживлением, утратой опоры и еще большей ротацией. Испытанной альтернативой яв­ ляется резекция участка хряща тотчас латеральнее сводов с последующим сшиванием краев разреза для воссоздания целости полоски (рис. 32.22-Б). Техника латерального прерывания нижних латеральных хрящей и последую­ щего восстановления боковых ножек с перекрытием так­ же дает ротацию кончика, при менее высокой опасности деформации области сводов; однако возможность асим­ метрии и избыточной ротации сохраняется, если опера­ ция выполнена недостаточно точно. Для стабилизации и поддержки между медиальными ножками можно при­ шить подпорку для колумеллы. По-другому медиальные ножки можно стабилизировать «сдвигающей назад» фик­ сацией к каудальной части носовой перегородки. При не­ обходимости к каудальному краю медиальных ножек можно подшить под нужным углом трансплантат в фор­ ме щита, чтобы создать выступание кончика и требуе­ мую ротацию (рис. 32.23).

тимо несколько более высокое расположение). Точка начала носа определяется как самая глубокая точка носолобного угла. Линия спинки носа идет от нее к точкам, определяющим кончик носа. У женщин эти линия дол­ жна быть прямой или иметь легкую выпуклость.

Выравнивание профиля Структурами, определяющими профиль носа, являются носовые кости, хрящевая перегородка и хрящи крыльев. Для создания хорошо сбалансированного, естественного профиля необходимо тщательно перестроить эти три струк­ туры. Спинка носа остается сильной, с хорошо подчерк­ нутой начальной точкой носа, расположенной на уровне складки верхнего века или чуть ниже (у мужчин допус­

Рис. 32.23. Трансплантаты для кончика носа, либо пришивае­ мые на место, либо размещаемые в точно подогнанных карма­ нах в дольке под кончиком, эффективно создают контур и выступание кончика носа.

Философия и принципы ринопластики

417

Рис. 32.24. Пошаговое уменьшение хрящевой спинки скальпе­ лем.

Рис. 32.25. Иссечение костного контура с помощью острого тонкого остеотома Rubin.

Степень уменьшения или увеличения профиля зави­ сит от окончательного положения кончика носа; поэтому его выступание рекомендуется устанавливать в начале операции. Следует избегать чрезмерного укорочения спинки, так как это формирует усталый, инфантильный вид анфас, неадекватно разделяющий глаза и плохо рас­ пределяющий светотени. Сильная спинка хорошо отте­ няет стенки носа, давая представление о своей высоте. В месте соединения кончика и спинки носа необходимо легкое понижение профиля. Его сохранение зависит от силы поддержки нижней трети носа. Хирургический доступ к спинке достигается либо межхрящевым/трансхрящевым разрезами, либо откры­ тым способом. Плоскость препаровки должна проходить непосредственно у перихондрия хрящевого свода и тот­ час ниже надкостницы костного свода. Горбину носа можно удалить единым блоком или пошагово, в зависи­ мости от предпочтения хирурга (рис. 32.24) [12, 23]. Для удаления костной части спинки можно применить острый остеотом Rubin, продвигая его до носолобного угла (рис. 32.25). Частой ошибкой является избыточная резекция более тонкой кости около риниона и недоста­ точная резекция более толстой кости у носолобного угла. У пациентов с плохо выраженным, из-за избытка кос­ ти, носолобным углом может потребоваться отдельное иссечение толстой лобной кости для его углубления. Для точного определения верхнего края резекции можно вве­ сти через кожу прямой 2-мм остеотом (рис. 32.26) [17]. Затем можно направить вверх остеотом Rubin, завершая удаление горбины в точке, где находится зарубка на кос­ ти, сделанная 2-мм остеотомом. Любые небольшие неравномерности можно испра­ вить с помощью традиционных рашпилей из карбида вольфрама или нового силового инструмента Rhinobur, (Xomed, США) [24]. Он представляет собой бор частично закрытый кожухом, обеспечивающим защиту и отсасы­ вание. Этот бор позволяет точно видоизменять ограни­ ченные области спинки носа, не причиняя ненужной травмы окружающим тканям. Тонкую подстройку про­ филя можно осуществить маленькими трансплантатами для спинки, корня носа, округляющими трансплантата­ ми для носогубного угла, а также путем резекции мяг­ ких тканей над кончиком носа. Новый метод скрытия

неравномерностей контура спинки или увеличения вы­ соты спинки носа подразумевает использование тонкого листка бесклеточного аллодермального трансплантата, такого как AlloDerm (LifeCell Corp., США). После за­ живления эти аллотрансплантаты замещаются слоем рубцовой ткани, которая поддерживает нужное измене­ ние контура.

Рис. 32.26. Когда есть показания к углублению носолобного угла, точное место вершины угла создается путем продвижения остеотома шириной 2 мм через кожу в кость корня носа, с нане­ сением зарубок, чтобы гарантировать удаление кости в цефалическом направлении до нужного уровня.

418

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 32.27. У большинства пациентов для выбора точного по­ ложения места перелома, создаваемого низкой, криволинейной латеральной остеотомией, используются медиальные косые ос­ теотомии, направленные под углом 15-20° к средней линии.

Рис. 32.28. Низкая, криволинейная, латеральная остеотомия вы­ полняется микроостеотомом шириной 2-3 мм. Он направляется цефалически в криволинейном направлении для соприкосновения с точным местом заднего перелома, образующегося, когда латераль­ ная остеотомия встречается с медиальной косой остеотомией.

Рис. 32.29. Пациентка с сильно искривленным носом и блоком верхних дыхательных путей (фото слева). Демонстрация послеопера­ ционного результата через 1 год (фото в чентре) и 7 лет после операции (фото справа). Обратите внимание на эволюционные репаративные изменения, произошедшие со временем, (продолжение на следующей странице).

Философия и принципы ринопластики

419

Рис. 32.29. Продолжение.

Сужение костной пирамиды После удаления горбины для восстановления нормально­ го фронтального вида оперированного носа необходимо сузить костную и хрящевую пирамиды. Латеральные ко­ стные стенки должны быть полностью мобилизованы и смещены медиально, без образования поднадкостничных переломов (по типу «зеленой веточки»). Для облегчения разноуровневых латеральных остеотомии и обеспечения точного места перелома медиальные косые остеотомии направляются латерально под углом 15-20° от вертикаль­ ной средней линии (рис. 32.27). Этот медиальный перелом дает возможность контролировать точное место заднего пе­ релома латеральной костной стенки. Для выполнения

медиальных косых остеотомии идеально использовать острый микроостеотом шириной 2-3 мм [17]. Нижняя латеральная криволинейная остеотомия на­ чинается от грушевидного отверстия, тотчас над нижней носовой раковиной. Рекомендуется использовать микро­ остеотом шириной 2-3 мм. Его необходимо направлять к основанию верхней челюсти, по дуге вдоль сращения по­ следней с костями носа, для соединения с ранее созданной небольшой медиальной косой остеотомией через дозиро­ ванную заднюю остеотомию (рис. 32.28). Для предот­ вращения кровотечения и экхимозов производится немедленное прижатие. Если показано уменьшение основания крыльев носа как завершающий маневр, выполняется разрез соответ-

420

Функциональная и эстетическая хирургия носа

ствующего вида. Все разрезы ушиваются, нос заклеива­ ется пластырем и шинируется, операция завершается.

Пациентам даются письменные послеоперационные ин­ струкции, определяющие их послеоперационную актив­ ность и режим. Любые носовые тампоны необходимо удалять как можно быстрее. Если для ринопластики

применялся открытый доступ, швы с колумеллярного раз­ реза снимаются через 5-7 дней. При удалении жесткого внешнего фиксатора на 5-7-й день необходимо соблюдать осторожность, избегая поднятия кожи от подлежащих структур, чтобы не спровоцировать образование гемато­ мы. Пациенты и их близкие должны четко понимать, что прежде, чем можно будет увидеть близкий к окончатель­ ному результат операции, должно пройти не менее года (рис. 32.29). У многих пациентов изменения происходят на протяжении всей жизни.

1. Gunter JP. Anatomical observations of the lower late­

13. Tardy ME. Rhinoplasty: The Art and the Science. Phi­

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ral cartilages. Arch Otolaryngol 1969;89:61.

2. Tardy ME, Broadway D. Graphic record-keeping in rhi­ noplasty: a valuable self-learning device. Fac Plast

Surg 1989;6:2.

3. Natvig P, et al. Anatomical details of the osseous-car­

tilaginous framework of the nose. Plast Reconstr Surg

1971;48:528. 4. Toriumi DM, Meuller RA, Grosch T, et al. Vascular ana­ tomy of the nose and the external rhinoplasty approach.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:24-34

5. Gilbert JG, Felt LJ. The nasal aponeurosis and its role

in rhinoplasty. Arch Otolaryngol 1955;61:433.

6. Wright MR, Wright WK. A psychological study of pa­ tients undergoing cosmetic surgery. Arch Otolaryngol 1975;101:145. 7. Tardy ME, Kron TK, Younger R, et al. The cartilagi­ nous pollybeak: etiology, prevention and treatment.

Fac Plast Surg 1989;6:2. 8. Sheen JH. Secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg

1975;56:137. 9. Tardy ME. Rhinoplasty tip ptosis: etiology and preven­ tion. Laryngoscope 1973;83:923. 10. Toriumi DM, Josen J, Weinberger M, Tardy ME. Use of alar batten grafts for correction of nasal valve collapse.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:802-808.

ladelphia: WB Saunders, 1997. 14. Schoenrock LD. Five-year facial plastic experience with computer imaging. Fac Plast Surg 1990;7: 18-25. 15. Tardy ME, Tom L. Anesthesia in rhinoplasty. Fac

Plast Surg 1984;1(2):146.

16. Ortiz-Monasterio F, Olmedo A, Oscoy LO. The use of cartilage grafts in primary aesthetic rhinoplasty. Plast

Reconstr Surg 1981;67:597.

17. Tardy ME, Denneny JC. Micro-osteotomies in rhinoplasty-a technical refinement. Fac Plast Surg 1984; 1(2):137. 18. Tardy ME. Transdomal suture refinement of the nasal

tip. Fac Plast Surg 1987;4:4.

19. Toriumi DM. External rhinoplasty approach. In: Bai­

ley BJ (ed). Head and neck surgery-otolaryngology.

2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:2599-2608. 20. Patiovan IF. External approach in rhinoplasty. Surg ORL Lug 1966;3:354. 21. Janeke JB, Wright WK. Studies on the support of the

nasal tip. Arch Otolaryngol 1971;93:458.

22. Parkes ML, Brennan HG. High septal transfixion

to shorten the nose. Plast Reconstr Surg 1970;45:

11. Toriumi DM. Management of the middle nasal vault in

487. 23. Webster RC, Smith RC. Rhinoplasty. In Goldwyn

2:16-30. 12. Webster RC. Advances in surgery of the tip: intact rim cartilage techniques and the tip-columella-lip esthetic

tive surgery. Boston: Little, Brown and Company, 1980. 24. Becker DG, Toriumi DM, Gross CW, Tardy ME. Powe­ red instrumentation for dorsal reduction. Fac Plast

rhinoplasty. In: Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery. Vol 2. St. Louis: Mosby. 1995;

complex. Otolaryngol Clin North Am 1975;8:615.

RM (ed). Long-term results in plastic and reconstruc­

Surg 1997;13:291-297.

Глава 33

Открытая ринопластика P e t e r A. Adamson и Henry H u a n g

ИСТОРИЯ ОТКРЫТОЙ РИНОПЛАСТИКИ Открытая, или наружная, ринопластика — операция не новая. Приблизительно в 600 г. до н. э. в Сушрута Аюрведа описана наружная операция на носу, выполненная в Ин­ дии [1]. Одним из наиболее интересных случаев откры­ той ринопластики была первая редукционная операция, выполненная Jacques Joseph. На фотографиях, получив­ ших широкое распространение, обычно виден профиль пациента — фактически ему пришлось сделать средин­ ный разрез на всю длину носа, чтобы удалить кожу и подлежащие ткани [1]. В 1920 г. Gilles обнажил кончик носа, применив «разрез туловища слона», который рас­ полагался в нижней части колумеллы. Современная эра открытой ринопластики началась в 1934 году, когда Rethi описал высокий разрез через колумеллу для изо­ лированного обнажения кончика [2]. Sercer в Загребе (Югославия) в 1956 г. выполнил декортикацию носа, рас­ пространив экспозицию на всю пирамиду носа [3]. Его уче­ ник Padovan применил наружное обнажение для доступа при септопластике [4]. Он представил свою методику в Нью-Йорке, на Первом международном симпозиуме Аме­ риканской академии пластической и реконструктивной хирургии лица в 1970 году, после чего в Северной Амери­ ке наступило время открытой ринопластики. Методика вызывала противоречивые мнения и до последнего деся­ тилетия в основном продвигалась лишь несколькими сторонниками. Считается, что первым североамерикан­ цем, воспользовавшимся этой техникой, был Goodman [5-11], за которым последовали Anderson [12], Wright [13] и другие. Сегодня открытая ринопластика — это хоро­ шо отработанный и общепринятый подход к ринопластике в Северной Америке. Он широко изучается в резидентуре и в составе программ последипломного образования, при­ обретя почетное место уникального подхода. Сейчас, бо­ лее чем через 60 лет после возрождения этой методики в Европе, свежий интерес к ней виден и там.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ При первичной консультации собирается полный ана­ мнез и производится обследование головы и шеи с осо­ бенным вниманием к функциональной и эстетической

диагностике носа. Выясняются желания пациента; при­ близительные хирургические задачи демонстрируются пациенту с помощью моментальных фотографий или компьютерного моделирования. Путем просмотра раз­ личных дооперационных и послеоперационных изобра­ жений пациент информируется о реалистичности своих ожиданий. Подчеркивается возможность небольших по­ слеоперационных асимметрий. Объясняется последова­ тельность хирургических действий и возможный риск. Пациенту дается литература, которую он должен прочи­ тать до второй консультации. Планируется компьютерная диагностика функции верхних дыхательных путей и фо­ тосессия для медицинской документации. Для того чтобы коррекция функции носа была комплексной — медика­ ментозной и хирургической, по показаниям рекоменду­ ются проведение аллергопроб. При второй консультации даются ответы на все возникшие вопросы и определяют­ ся конкретные задачи хирургического вмешательства. Точное выполнение эстетических задач обозначается на черно-белых фотографиях или компьютерных моделях, которые просматриваются вместе с пациентом. Обсужда­ ется результаты компьютерной диагностики функции верхних дыхательных путей и других назначенных тес­ тов. В письменном согласии на операцию рисуется поло­ жение наружного рубца, которое заверяется пациентом письменно. Заполняется лист обследования перед рино­ пластикой, в котором письменно формулируется план операции.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Большинство ринопластик выполняется амбулаторно, под общим обезболиванием или под нейролептаналгезией в присутствии анестезиолога. Для уменьшения послеопе­ рационного отека используется метилпреднизолон (Solu-Medrol) 125 мг. Из литературных данных создается впечатление, что применение кортикостероидов не все­ гда обоснованно. Мы прекратили их применение уже бо­ лее 2 лет назад без какого-либо качественного увеличения послеоперационного отека. Для профилактики бактериа­ льной инфекции внутривенно вводится 1 г цефазолина (Ancef). Пациентам с аллергией к последнему назначается клиндамицин, 300 мг внутривенно. При местном обезбо­ ливании, перед инъекциями в слизистую оболочку носа в носовые ходы на несколько минут вводятся турунды с 5% кокаином. При общем обезболивании этого обычно не делают. Местное инфильтрационное обезболивание

422

Функциональная и эстетическая хирургия носа

всего наружного и внутреннего носа выполняется 1% лидокаином (Xylocaine) с адреналином 1:100000, сме­ шанным в равной пропорции с 0,5% бупивакаином (Marcaine) с адреналином 1:200000. Это дает длительное обезболивание с удовлетворительным сосудосуживаю­ щим действием. Требуется около 15 мл раствора.

АНАЛИЗ РУБЦА Некоторые хирурги, в основном, те, кто не применяет от­ крытую технику, считают рубец на колумелле основным недостатком операции. Те, кто часто использует эту тех­ нику, единодушны в том, что результирующий рубец почти незаметен и при выборе хирургического доступа ему нужно придавать небольшое значение [14]. Недавнее исследование пациентов, подвергшихся открытой косме­ тической ринопластике, выявили частоту субъективного неудовлетворения, равную 1% , и частоту объективно не­ удовлетворительного рубца, равную 25% [14]. Эти по­ казатели могут быть выше у неопытных или менее скрупулезных хирургов. Первым шагом к получению идеального рубца является планирование разреза. Пред­ почтительным для открытой ринопластики является по­ перечный разрез в средней части колумеллы, имеющий форму крыльев чайки (рис. 33.1). Он должен загибаться вокруг каудального края медиальной ножки, чтобы встре­ титься с краевым разрезом под прямым углом. Краевой разрез часто размещается немного ниже истинного каудаль­ ного края медиальной ножки, так как это позволяет колумеллярному лоскуту быть немного шире и более изящно изгибаться вокруг каудальной вогнутости медиальной ножки. Поэтому становится проще равномерно зашивать и скрывать краевой разрез. Нужно быть внимательным, что­ бы помещать разрез выше медиальных ножек, особенно у пациентов, принадлежащих к негроидной и монголоид­ ной расам, у которых эти ножки могут быть короткими. Это предотвращает образование на колумелле поперечной выемки, которая может возникнуть вследствие сокраще­ ния послеоперационной раны. Колумеллярный лоскут нужно делать как можно более толстым, не травмируя при его выделении хрящей медиальных ножек. Лоскут нужно перемещать осторожно, с помощью кожных крюч­ ков, электрокоагуляции следует избегать. Областью, наи­ более склонной к образованию неблагоприятного рубца, является соединение поперечного разреза колумеллы и вертикального краевого разреза. Естественные силы со­ кращения, связанные с заживлением раны, вызывают в колумеллярном лоскуте вид вдавленного люка. Его мож­ но минимизировать, подсекая кожу в нижней части ко­ лумеллы перед ушиванием и накладывая угловой шов че­ рез всю толщину кожи в нижней части колумеллы, с час­ тичным захватом кожи в области угла колумеллярного лоскута, так как она станет толще в результате отека. Для уменьшения натяжения в центре колумеллы можно наложить одиночный простой вворачивающий шов полигликолидной нитью 6-0. Кожа ушивается простыми выворачивающими швами из нейлона или быстро расса­ сывающегося кетгута 5-0. В случаях когда производится значительное уменьшение выступания кончика носа, колу­ меллярный лоскут может быть несколько длиннее. Если его не уменьшить на 1-2 мм, может развиться эффект не­ которого провисания колумеллы. Наоборот, при недоста-

Рис. 33.1. Разрез для открытой ринопластики. Поперечный разрез средней части колумеллы нужно помещать выше медиаль­ ных ножек и продвигать по дуге, чтобы совместить его с верти­ кальным краевым разрезом под прямым углом.

точном выступании кончика носа, когда для его коррекции сделана медиализация медиальных ножек или установле­ ны трансплантаты, колумеллярный лоскут может оказать­ ся относительно коротким при ушивании. Натяжение при ушивании можно уменьшить, продлив с двух сторон вниз вертикальный краевой разрез. Это позволяет продвинуть лоскут книзу. Если эта возможная проблема распознана до операции, можно сделать V-образный разрез, а затем ушить его способом V-Y, увеличив длину колумеллы. Раз­ рез в форме крыльев чайки заживает лучше, чем V-образ­ ный, лестничный или прямой поперечный разрез.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА Разрез и экспозиция Поперечный разрез колумеллы сначала выполняется лез­ вием № 11. Он соединяется с вертикальным краевым раз­ резом, сделанным поверхностно, так, чтобы не рассечь подлежащую ножку, от мягкотканного треугольника до объединения двух разрезов. Лоскут колумеллы освобож­ дается путем диссекции ножницами до угла. Тупая и острая диссекция ножницами производится в верхнебо­ ковом направлении, над сводами и вниз, вдоль нижних боковых ножек, продолжая краевой разрез латерально по мере экспозиции спинки. Эта методика обычно оказы­ вается более быстрой, чем создание краевого разреза с последующим отделением кожи спинки перед соедине­ нием латеральных и медиальных краевых разрезов. Одна­ ко использование последней методики иногда требуется в случаях тяжелого рубцевания или необычной конфигу­ рации дольки, которые делают трудной диссекцию нож­ ницами над сводами. Отделение кожи спинки носа можно выполнять, как при закрытой технике в случае первич­ ной ринопластики. При тяжелом рубцевании, неопреде­ ленных деформациях или тонкой коже, это можно сделать под прямым обзором, путем диссекции ножницами и скальпелем. Иногда возникает заметное кровотечение из нижней колумеллярной артерии или ветвей лицевой ар­ терии в области грушевидного отверстия. Оно обычно прекращается самостоятельно, но, при необходимости, может потребовать биполярной коагуляции под визуаль­ ным контролем. Для уменьшения кровотечения и травмы тканей кожа спинки отделяется в подслизисто-перихондриальной и подслизисто-надкостничной плоскости. Про­ тяженность отделения мала настолько, насколько это возможно, но она должна допускать необходимые хирур-

Открытая ринопластика

423

гические манипуляции и хорошее прилегание кожи в по­ слеоперационном периоде.

Септопластика Септопластика обычно выполняется первым этапом, что­ бы скорригировать функциональные нарушения и полу­ чить некоторое количество хряща, который может понадобиться для пересадки. Передний перегородочный угол, как правило, обнаруживается легко, и из простран­ ства от медиальных ножек вниз, до премаксиллярной об­ ласти, удаляются мягкие ткани. Это дает прекрасную экспозицию каудальной части перегородки и позволяет сузить колумеллу. Такой путь особенно полезен, если предполагается поставить подпорку для колумеллы, по­ тому что подпорки расширяют колумеллу внизу. Если требуется увеличение носогубного угла, эти мягкие тка­ ни можно сохранить в виде лоскута с основанием внизу и повернуть на себя, обеспечивая дополнительное увеличе­ ние этого угла [15]. Лоскут фиксируется сквозными про­ шивными швами в премаксиллярной области. С двух сторон, начиная от переднего перегородочного угла, вы­ деляются полные подслизисто-перихондриальные и подслизисто-надкостничные лоскуты перегородки. Верхние латеральные хрящи отделяются от перегородки так, что спинка и перегородка носа оказываются «ouvert au ciel» (открыты к небу). Это дает превосходную неискаженную экспозицию, которая невозможна при использовании лю­ бой закрытой методики (рис. 33.2). Через такой большой доступ можно выполнить как стандартную, так и более агрессивную септопластику. Однако этот вид является более передневерхним, чем тот, который бывает при за­ крытых методиках, что может потребовать некоторой пе­ реориентации пространственного мышления. Открытый подход позволяет гораздо проще исправлять определен­ ные деформации и с большей уверенностью.

Задние выступы и отклонения Задние выступы и отклонения можно оценить и хирурги­ чески исправить из более близкого ракурса. Это особенно справедливо для высоких подкорневых отклонений, кото­ рые, если их не изменить, могут быть причиной остаточно­ го искривления спинки. Их исправляют преимущественно путем вертикального шевингования дорзальной части пе­ регородочного хряща, с последующей осторожной моби­ лизацией решетчатой пластинки к средней линии, чтобы не сломать пластинку сверху. Выраженные изменения могут потребовать дезартикуляции костной и хрящевой стойки спинки носа, мобилизации к средней линии и фиксации сквозными верхними боковыми швами.

Дорзальные искривления перегородки Дорзальные искривления перегородки часто являются причиной деформаций средней трети спинки. При за­ крытом подходе их легче просмотреть и труднее оценить, чем при открытом. В последнем случае возможен прямой осмотр дорзальной части перегородки без искажения ин­ струментами. По необходимости, могут быть предприняты следующие шаги: 1. Создание зубчатости путем верти­ кального рассечения дорзальной опоры вверх-вниз. Это сохраняет целостность хряща, но уменьшает его пружи-

Рис. 33.2. Экспозиция при открытой ринопластике. При подня­ тии кончика и кожи спинки носа достигается превосходная экс­ позиция всей структуры носа. Отделение верхних латеральных хрящей от перегородки обеспечивает прямой и неискаженный вид всей перегородки.

нистость. 2. Для коррекции небольших искривлений и фиксации средней трети носа, стратегически, можно на­ ложить сквозные верхнебоковые швы через хрящевую перегородку. 3. На вогнутую сторону перегородки, медиальнее верхнего бокового хряща можно наложить вы­ равнивающие хрящевые трансплантаты, чтобы скрыть вогнутость, увеличить поддержку верхнего бокового хря­ ща или расширить спинку носа. Во многих случаях для надежной реконструкции требуется установка выравни­ вающих трансплантатов с обеих сторон.

Отклонение каудальной опоры Открытый доступ обеспечивает дополнительную, по срав­ нению с закрытым доступом, экспозицию каудальной опоры перегородки, но основным достоинством открытого доступа является неискаженный вид этого анатомическо­ го отдела. Это дает возможность лучше диагностировать любую остаточную деформацию. При стандартной септопластике, иссечение хряща изменяет напряжение в четы­ рехугольном хряще. Это может привести к искривлениям и отклонениям каудальной опоры перегородки, которые не были предвидены до операции. Иссечение задней час­ ти каудальной опоры позволяет ей сместиться к средней линии и войти в борозду на верхнечелюстной кости. Раз­ резы для уменьшения пружинистости и рифление для воздействия на кривизну выполняются без труда. Эффек­ тивность этих приемов может быть оценена сразу же, без какого-либо искажения инструментами.

Выраженные деформации перегородки Если каудальная перегородка так сильно искривлена, что ее невозможно выпрямить с помощью упомянутых техник, перегородку можно извлечь целиком, иссечь силь­ ную деформацию и вставить перегородку на место, вновь фиксировав ее к верхним латеральным хрящам [16]. Та­ ким же образом можно исправлять ятрогенные или трав­ матические костно-хрящевые дезартикуляции.

424

Функциональная и эстетическая хирургия носа Перфорация перегородки

Открытый подход дает гораздо лучший доступ для хи­ рургической коррекции перфораций перегородки. Пер­ форации, которые не вызывают кровотечения, закупорки носа корками или свиста, можно не закрывать. Симпто­ матические перфорации до 3 см можно закрыть, переме­ щая верхний и нижний лоскуты слизистой оболочки носовой перегородки. Перфорации большего размера мо­ гут потребовать применения других методик, что связано с большим риском неудачи, особенно в неопытных руках.

Сопутствующие состояния перегородки Другие изменения, связанные с носовой перегородкой, также могут потребовать лечения. Следующие состояния лечатся одинаково, независимо от применения открыто­ го или закрытого доступа.

Синехии Синехии рассекаются, а затем вводится и фиксируется прокладка из аллогенного материала, такая как сетка Surgcel или эндопротез из Silastic.

Стеноз преддверия Стеноз преддверия более часто возникает после закрытых доступов; риск увеличивается с числом выполненных раз­ резов преддверия и с числом проведенных вмешательств. Заслуживает внимания то, что при открытом доступе единственным внутренним разрезом является краевой разрез, так что после открытой ринопластики стеноз бы­ вает редко. Методикой, дающей наиболее стабильный эффект, является иссечение стенозирующего рубца и скусывание передненижнего края грушевидного отвер­ стия. Также иссекается 1 см передней части нижней носо­ вой раковины. На дно и латеральную стенку преддверия, в его дефект, вшивается полнослойный трансплантат из заушной кожи, размером обычно около 15 х 10 см. По необходимости, для улучшения экспозиции делается ринотомия в крылолицевой борозде. Для поддержки транс­ плантата на 5 дней вводится сетка Surgicel. Иногда пока­ зано дальнейшее создание каркасности формованным Silastic или марлевым тампоном на срок до 3 месяцев.

Проблемы со слизистой оболочкой У пациентов с аллергией выполняется подслизистая элек­ трокоагуляция нижних раковин с аккуратным растяже­ нием. Если до операции имелась обструкция носового дыхания, подтвержденная его исследованиями и сопро­ вождающаяся гипертрофией нижних носовых раковин, производится резекция 1 см передней части раковин. Было показано, что это объективно улучшает носовое ды­ хание [17].

Завершение септопластики Септопластика завершается прошиванием простым кет­ гутом с целью сопоставления лоскутов слизистой оболоч­

ки перегородки и выполнением дренажного разреза в нижнем горизонтальном лоскуте для предотвращения образования гематомы. Если каудальная опора перего­ родки была кзади отделена от верхнечелюстного гребня, она вновь фиксируется путем прошивания нитями из полигликолевой кислоты (Vicryl или Dexon) 4-0. В случаях когда открытая ринопластика показана преимущественно из-за деформации кончика, а спинка и перегородка носа относительно правильны, некоторые [18] предпочитают только открытую ринопластику или сочетают ее с закры­ той септопластикой. В таком случае отделяется колумел­ лярный лоскут и кожа спинки, а манипуляции на кончике носа проводятся выше уровня носовой перегородки и каудальнее мембранозной перегородки, без разделения тканей между медиальными ножками или создания перегородочно-колумеллярных лоскутов слизистой выше. При этом дооперационная структурная целостность колумеллы со­ храняется интактной. Это устраняет необходимость ис­ пользования подпорки для колумеллы, но не позволяет удовлетворительно исправлять многие деформации колу­ меллы или премаксиллярной области.

Основание носа Основание носа обычно исправляется до вмешательства на спинке носа. Таким образом, может быть создано же­ лаемое выступание и ротация, после чего увеличение или уменьшение спинки носа создаст привлекательный про­ филь. Иногда высокая спинка создает деформацию кон­ чика носа от натяжения путем подтягивания кончика вверх и увеличения носогубного угла. Это требует умень­ шения до вмешательства на кончике носа, чтобы снизить деформирующее воздействие на перемещения кончика. Для получения желаемых изменений длины, выступа­ ния и ротации носа применяется описывающая переме­ щения кончика носа концепция треноги. Эта концепция одинаково хорошо применима при открытом и закрытом доступе, но превосходная экспозиция при открытом досту­ пе делает возможной более точную диагностику и точную, неискаженную, бимануальную коррекцию деформаций основания носа. Сначала выполняются стандартные для ринопластики манипуляции на медиальных и латераль­ ных ножках, дольке носа и колумелле.

Медиальные ножки Иссечение мягких тканей между медиальными ножками дает некоторое сужение колумеллы и позволяет осущест­ вить широкий и прямой доступ к премаксиллярной обла­ сти. Подошвы медиальных ножек можно укоротить для уменьшения выступания или рассечь и связать для умень­ шения их нижнего расширения. Избыточную изогну­ тость ножек можно улучшить путем рассечения или рифления; затем ножки могут быть фиксированы друг к другу погружными швами из нейлона 6-0.

Нижние боковые ножки При большинстве редукционных ринопластик для улуч­ шения или сужения дольки носа иссекается цефалический край верхней части нижнего бокового хряща. Преимущество открытого доступа состоит в достаточной точности, с которой выявляется деформация и иссекает-

Открытая ринопластика ся нужное количество хряща. Часто, осматривая нижние боковые хрящи в ране, можно найти их весьма заметную асимметрию, несмотря на внешне относительно симмет­ ричный кончик. Более важно, что открытый доступ позво­ ляет сохранить симметричный объем хрящей. Иссечение цефалического края нижней части нижнего бокового хряща дает некоторую ротацию и, при выпуклом носе, — коррекцию латеральных областей над кончиком. Можно сохранить тонкий завиток и избежать разрезов в пред­ дверии. Необходимо подчеркнуть, что чрезмерное иссе­ чение хряща не дает дальнейшего улучшения дольки, но ослабляет боковые ножки до такой степени, что могут развиться такие деформации как сжатие наружного но­ сового клапана или образование выпуклости и шарнира. Обычно сохраняется не менее 6-8 мм нижних боковых ножек, но нередко и больше. Это особенно уместно для па­ циентов с толстой кожей, у которых для предотвращения опущения кончика требуется сильная хрящевая опора, и для пациентов с тонкой кожей, у которых деформации хряща легко заметны. Поворотная область, или соедине­ ние нижней боковой ножки с сесамовидным хрящом, особенно хорошо видна сверху при открытом доступе. Для создания ротации и уменьшения проекции кончика (или смещения назад) можно выполнить аккуратную диссекцию и резекцию шарнира. Минимизировать риск деформаций преддверия и клапана можно, выполняя эти разрезы достаточно латерально, в более прочных тканях крыльев носа.

Улучшение дольки При большинстве ринопластик коррекция обычно на­ правлена на сужение дольки. Простые манипуляции для достижения этого заключаются в иссечении хряща, риф­ лении, морцелляции и сшивании, их можно достаточно хорошо выполнить через закрытый доступ. Однако и от­ крытый доступ во всех случаях дает неискаженный вид хрящей кончика носа. По мере усложнения реконструк­ ций дольки ценность открытого доступа возрастает. Это особенно справедливо, если требуется вертикальное раз­ деление ножек или накладка трансплантатов.

Вертикальное разделение ножек Вертикальное разделение медиальных или нижних бо­ ковых ножек может быть наиболее удобно для измене­ ния выступания и ротации, сужения широких сводов и коррекции асимметрии дольки. Сторона с большей де­ формацией затрагивается первой. Кожа преддверия от­ деляется от ножек и выбирается наиболее подходящее место для разделения. Если хрящ сильно деформиро­ ван — может потребоваться иссечение; в противном случае хрящ рассекается, сопоставляется внахлестку и фиксируется сквозными швами из нейлона 6-0. Для по­ лучения максимальной симметричности, как правило, используется дальнейшее рифление и сшивание нейло­ новыми швами. Это может иметь вид швов одного свода, которые создают более острый угол между медиальны­ ми и боковыми ножками. Также могут применяться швы двух сводов, чтобы сместить своды медиально с каждой стороны, тем самым сужая дольку. Точность диагностики, манипуляции с хрящами и окончательная оценка этих действий — все это улучшается при откры­ том доступе [19, 20].

425

Накладные трансплантаты Открытый доступ идеально подходит для транспланта­ ции в дольку и крылья. Предпочтителен аутохрящ из носовой перегородки или раковины. В некоторых слу­ чаях успешно используются небольшие количества хи­ рургической полимерной сетки Mersilene или пористого политетрафторэтилена (пПТФЭ или Gore-Tex). Накла­ дываемые под кончик трансплантаты можно использо­ вать для увеличения выступания кончика, улучшения четкости, скрытия асимметрии, удлинения носа и со­ здания соответствующей степени встречной ротации. Они обычно фиксируются нейлоновыми нитями 6-0, хотя альтернативой может быть тканевой клей. Чтобы достичь идеальных пропорций, окончательное формо­ вание трансплантата откладывается до тех пор, пока он не зафиксируется. Накладные хрящевые транспланта­ ты могут быть также фиксированы швами из простого кетгута 4-0, проводимыми через нижний боковой хрящ. Они применяются для увеличения структурной поддержки в случаях предыдущей избыточной коррек­ ции или для исправления вогнутости крыльев и втяжения края [21]. Выбор форм, размеров и методик обширен [22].

Коррекция колумеллы Здесь рассматриваются следующие аспекты.

Увеличение или уменьшение премаксиллярной области Увеличение носогубной области наиболее часто требу­ ется после ятрогенного укорочения задней части каудаль­ ной перегородки или иссечения премаксиллярной ости. Премаксиллярный карман легко создать сверху и под прямым обзором ввести в него имплантат. Нужно со­ блюдать осторожность, чтобы не внедриться в губную бо­ розду, и выполнять диссекцию только в пределах костномягкотканной границы, сохраняя достаточную толщину стенки кармана. В прошлом с относительным успехом использовался пирамидальный формованный блок из Silastic размерами 1 0 x 8 x 6 мм, со срезанными остры­ ми краями, или свернутая хирургическая полимерная сетка (Mersilene). Аутохрящ удовлетворителен, хотя для получения каких-либо существенных изменений его доступного объема обычно недостаточно. Уже опи­ санный мягкотканный колумеллярный лоскут может обеспечить небольшую дополнительную коррекцию. Если требуется больший объем наполнителя, нашим се­ годняшним предпочтением является материал пПТФЭ (Gore-Tex), для улучшения врастания ткани и стабили­ зации многократно проткнутый иглой. Относительные противопоказания возникают у пациентов с короткой верхней губой или у людей с зубными протезами на верхней челюсти — чтобы предотвратить изъязвление и выпадение вследствие контакта, перед установкой имплантата верхнюю часть протеза по средней линии приходится срезать. Углубление премаксиллярной об­ ласти легко производится путем иссечения мягких тканей и кости, чтобы сузить или углубить премаксиллярную ость. Достигаемая широкая экспозиция го­ раздо лучше, чем экспозиция при использовании за­ крытой техники.

426

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Планки и подпорки для колумеллы Аутохрящевую подпорку для колумеллы можно устано­ вить между медиальными ножками, чтобы удлинить или усилить их и, тем самым, улучшить поддержку кончика носа. Изменяя угол ее установки в нижней части колумел­ лы, можно также увеличить носогубный угол или выступа­ ние колумеллы снизу. Такие подпорки устанавливаются под прямым обзором тотчас над премаксиллярной остью и фиксируются прошивными нитями 4-0 из полигликолевой кислоты, проводимыми сквозь обе медиальные ножки, подпорку и мембранозную часть перегородки. Подпорка оставляется достаточно длинной, чтобы ею было легко манипулировать, а затем укорачивается ниже уров­ ня ноздрей, чтобы не допустить какой-либо асимметрии дольки под кончиком носа. Перед установкой подпорки для колумеллы важно знать длину каудальной перего­ родки. Часто требуется укорочение каудальной перегород­ к и , чтобы подпорка не слишком удлиняла перегородку и не вызывала эффект провисания колумеллы. В носах с длинными перегородками иссеченная часть каудальной перегородки может идеально подходить в качестве самой подпорки для колумеллы. Также необходимо убедиться, что подпорка доходит до носовой ости, но не ниже нее. Если подпорка уходит ниже ости, она может флотиро­ вать в стороны или просто остаться с одной стороны ости. Недостатком открытого доступа является утрата поддер­ ж к и кончика носа, создаваемой медиальными ножками, если эти ножки полностью разделяются. В большинстве таких случаев подпорка нужна для сохранения поддерж­ ки кончика носа. Планка для колумеллы представляет собой не имеющий опорной функции накладной транс­ плантат, используемый для увеличения выступания колу­ меллы из-под среза ноздрей или для скрытия асимметрии колумеллы. Здесь предпочтителен аутохрящ, фиксируе­ мый скрытыми сквозными швами к медиальным ножкам. Если для кончика носа требуется накладной трансплантат, он формуется так, чтобы закрывать колумеллу на всю длину; это делает ненужной установку отдельной план­ к и . Открытый доступ дает значительное преимущество при фиксации точно формованных трансплантатов.

Провисающая колумелла Провисание колумеллы может вызываться некоторыми анатомическими деформациями, отдельными или соче­ тающимися. Иссечение выступающего каудального края медиальной ножки или вертикальное разделение хряща с целью уменьшения сводов облегчается открытым до­ ступом. Иссечение избытка мембранозной перегородки или укорочение каудальной перегородки так же легко выполняется и закрытым способом. Интересно, что вере­ тенообразное иссечение выступающей мембранозной пе­ регородки можно сделать одновременно с открытой ринопластикой. Однако необходимо понимать, что это уг­ нетает кровоток в медиальных ножках и колумелле, как сверху, так и снизу. Здесь нужна осторожность.

Спинка Вследствие улучшенной экспозиции почти каждую опе­ рацию на спинке легче сделать из открытого доступа. Единственной трудностью, особенно для новичков в от­ крытой ринопластике, является оценка спинки носа.

При закрытой методике хирург развивает в себе определен­ ное ощущение профиля спинки. При открытом доступе это ощущение также присутствует, но имеет другую при­ роду, так как для оценки спинки носа ее кожу нужно сместить и удерживать на месте зажимом. Однако с опы­ том улучшенная визуализация и развитие нового ощуще­ ния позволяют достигать превосходных результатов в хирургии спинки. Носолобный угол можно углубить носолобным остеотомом, почти как при закрытом доступе. Когда требуется большее углубление, можно применить отологическую фрезу или шейвер для хряща. Для пониже­ ния спинки используется алмазный рашпиль, потому что он дает более надежный и хороший результат, чем остеотомы. Хрящ перегородки понижается угловыми ножницами. Ограниченные выступания спинки легко оцениваются под прямым обзором, выясняется, костные они или хряще­ вые, и выбирается подходящий способ их устранения. Также под прямым обзором выполняются постепенные, укороченные остеотомии. Это уменьшает вероятность об­ разования костной стружки и коромыслообразной дефор­ мации. Нижние боковые остеотомии выполняются через отдельные разрезы в крае грушевидного отверстия после отделения надкостницы изнутри и снаружи. Это делает­ ся так же, как при закрытой ринопластике. Если костная пирамида распространяется латеральнее линии, опущен­ ной вертикально из медиального угла глазной щели, мо­ гут быть показаны двойные остеотомии, состоящие из нижней и промежуточной боковой остеотомии. Они так­ же могут уменьшить широкие своды костной пирамиды или исправить выраженную выпуклость с одной стороны костной пирамиды. Самая высокая (промежуточная) боко­ вая остеотомия должна размещаться на 3-5 мм выше нижней боковой остеотомии и проводиться достаточно низко, чтобы сохранить значительную пластинку носо­ вой кости. Надкостницу можно отделить минимально, оставив возможно больший ее объем интактным для под­ держки носовых костей. Затем завершается нижняя боко­ вая остеотомия и осторожно делается поднадкостничный перелом. Выхода отломков через надкостницу обычно не допускают. У пациентов с короткими или хрупкими кос­ тями носа, а также при низкой переносице рекомендует­ ся соблюдать осторожность, так как в этих случаях существует риск провала или растрескивания костей. Если это все же произошло, подкрепите кости тампони­ рованием Sugricel. Остеотомия может нарушить взаимо­ расположение носовых костей и верхних боковых хрящей по отношению к перегородке. Поэтому окончательная коррекция спинки откладывается до завершения остео­ томии. Открытая ринопластика хорошо приспособлена для проведения последовательных вмешательств, применяе­ мых с целью создания идеальной конфигурации спинки.

Неравномерности спинки Небольшие неравномерности перегородочного и верх­ них боковых хрящей можно подрезать под прямым об­ зором. Легкие искривления верхних боковых хрящей или проседание верхних боковых хрящей можно фик­ сировать по средней линии сквозными швами из полигиликолата 4-0. Такое сшивание может также закрывать деформации при открытой крыше полости носа и обес­ печивать дополнительную стабилизацию средней трети носа. Неравномерности хряща или кости у костно-хря-

Открытая ринопластика

427

щевого перехода можно аккуратно иссечь или установить небольшие хрящевые трансплантаты для заполнения зон деформации.

как это позволяет закрытый доступ при локальной де­ формации. Все это не является существенными недостаткоми.

Трансплантаты-распорки

Клювовидная деформация

Между дорзальной частью носовой перегородки и верх­ ними боковыми хрящами, или даже до носовых костей, если это необходимо, могут устанавливаться аутологичные хрящевые трансплантаты-распорки длиной 10-15 мм, 2 мм высотой и 1-2 мм шириной. Они функ­ ционально удобны для открытия носового клапана, особенно в случаях, когда ранее была произведена из­ быточная коррекция вертикальной высоты верхних бо­ ковых хрящей, вызвавшая коллапс носового клапана [23]. Средняя треть и, в меньшей степени, верхняя треть спинки носа могут быть расширены в случаях предшествующей избыточной коррекции. Односторон­ няя вогнутость средней трети спинки, вызываемая ис­ кривлением перегородки или деформацией верхних бо­ ковых хрящей, может быть исправлена путем установ­ ки трансплантата-распорки со стороны вогнутости. Трансплантат фиксируется двумя сквозными швами 4-0 из полигликолевой кислоты, проводимыми сквозь верхние боковые хрящи и перегородку. Дальнейшую коррекцию спинки можно провести, если швы прово­ дятся не через спинку, а только через перегородочный хрящ.

Клювовидная деформация является относительно частым послеоперационным явлением, преследующим опытных и неопытных хирургов, занимающихся ринопластикой. Ва­ риабельность послеоперационного отхождения кончика носа назад и сокращения кожи над спинкой обуславлива­ ет обязательное интраоперационное определение степени опускания или увеличения спинки носа. Тенденция фор­ мирования клювовидной деформации описывается сле­ дующим уравнением:

Увеличение спинки Если требуется только минимальное увеличение спинки, может оказаться достаточным только отведение назад кончика носа или поднятие спинки носа путем наложе­ ния сквозных швов через верхние боковые хрящи. При увеличении спинки предпочтение всегда должно отда­ ваться аутологичным материалам. Однако могут иметься определенные ограничения, такие как проблемы со сто­ роны донорской зоны, доступность материала, частичное рассасывание, искривление, беспокоящая неравномер­ ность и неестественное ощущение. Первый автор этого раздела с приемлемым успехом, но не без некоторого рас­ сасывания, применяет полиамидную сетку (Mersilene). В настоящее время мы получаем лучшие результаты от двустворчатого слоеного пПТФЭ (сосудистый Gore-Tex). Имплантат подготавливается путем складывания необхо­ димого числа слоев и фиксируется сквозным прошиванием нитями 4-0 из полигликолевой кислоты. Для улучшения врастания ткани и стабильности через материал делают­ ся игольные проколы. Хрящевые трансплантаты мень­ шего размера точно устанавливаются в места локальных деформаций и фиксируются сквозными чрескожными швами. Швы снимаются через четыре дня. Проводится интраоперационная внутривенная антибиотикопрофилактика и промывание антибиотиком. Открытый доступ дает преимущество точного размещения и фиксации имплантата. Открытый доступ минимизирует контакт имплантата с разрезами слизистой оболочки носа, а также инфекцион­ ные последствия. Такие имплантаты можно использовать для увеличения вогнутостей в области верхних боковых хрящей и коррекции углублений спинки носа. Однако при открытом доступе сложнее оценить профиль спинки и невозможно сделать столь же точный карман в спинке,

КД = УКГ/УХГ+ОНБХ/ДПМН+МПК+ТК, где КД — тенденция к клювовидной деформации, УКГ — удаление костной горбинки, УХГ — удаление хрящевой горбинки, ОНБХ — опорность нижнего боко­ вого хряща, ДПМН — длина и прочность медиальной ножки, МПК — мертвое пространство под кончиком и TK — толщина кожи [24]. Около 70% пациентов с клю­ вовидной деформацией для коррекции требуют иссече­ ния только мягких тканей или хряща, тогда как у 30% необходима трансплантация [25]. Опущение кончика обычно вызывается сочетанием ослабленной поддержки со стороны хрящей медиальных ножек и надвигающей силы нижних боковых хрящей, которые были оставле­ ны слишком длинными. Кожа спинки носа тонка в средней трети и толще в носолобной области и над кон­ чиком. Более медленное сокращение кожи выше кончи­ ка носа позволяет образовываться рубцовой ткани в потенциальном мертвом пространстве над кончиком, что приводит к смещению мягких тканей. Это особенно справедливо для пациентов с тонкой кожей. Если про­ изводится избыточная резекция костной горбинки, а хрящевая горбинка оставляется высокой, может обра­ зоваться выраженная клювовидная деформация. Кор­ рекция зависит от диагностики причины деформации — хрящевой, мягкотканной или обоюдной. Если причина в хряще — производятся понижение хряща выше кон­ чика носа и установка подпорки колумеллы в области медиальных ножек для сохранения выступания кончи­ ка. Иногда требуется трансплантация в верхнюю, кост­ ную часть спинки. Деформация мягких тканей лечится путем иссечения избытка рубца и подкожной ткани выше кончика, а также, для лучшего прилегания, путем рифления внутренней поверхности кожи над кончиком. Мертвое пространство выше кончика облитерируется с помощью перемещения лоскутов слизистой оболочки со сквозным швом. Если требуется поддержка, устанавли­ вается колумеллярная подпорка. Если подозревается формирование мягкотканной клювовидной деформа­ ции, через 3 недели после операции выше кончика носа под кожу вводится триамцинолон ацетонид (Kenalog) в дозе от 10 до 40 мг/см 3 . Если требуется, это можно по­ вторять через 3-недельные интервалы до нескольких инъекций. Для обеспечения лучшего прилегания кожи спинки носа она выше кончика заклеивается пласты­ рем на ночь на протяжении первых 6 недель после опе­ рации.

428

Функциональная и эстетическая хирургия носа Обработка мягких тканей Уход за кожей

Для опытного хирурга-ринопластика кожа является наи­ более важным фактором, влияющим на окончательный эстетический результат. У пациентов с толстой кожей для сокращения к о ж и , особенно в области выше кончика носа, необходимо большее время. В таких случаях для предотвращения мягкотканной клювовидной деформации может потребоваться дополнительное понижение хряща спинки выше кончика носа. Сальная кожа и стареющая кожа со сниженной эластичностью могут фиксироваться к подлежащим тканям дольше и с более разнообразными результатами. Может быть полезным иссечение подкож­ ной ткани из области над кончиком и нанесение легких перекрестных насечек на внутреннюю поверхность кожи спинки носа с помощью лезвия № 15. Это утончает кожу и делает ее более пластичной, что улучшает прилегание. Нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить кожно-подкожное сосудистое сплетение. У таких пациентов более часто требуются послеоперационные инъекции триамцинолона ацетонида. Эти инъекции не применяются, если проводилась аутотрансплантация или импланта­ ция. Таких пациентов нужно предупреждать до опера­ ции, что добиться более четкого структурирования и коррекции носа у них будет трудно, если не невозможно. Напротив, у тонкокожих пациентов прилегание покрова происходит быстрее и полноценнее — так тесно, что мо­ гут стать видимыми даже маленькие неравномерности. Здесь следует обращать особенное внимание на тщательное формование костного и хрящевого профилей. Аутохрящ или хирургическая полимерная сеть из полигликолевой кислоты может помочь скрыть более значительные не­ равномерности, так же как трансплантация аутохряща в кончик может улучшить вид дольки. Маленькие нерав­ номерности можно скрыть тонким слоем Gelfoam, Allo­ Derm или сеткой, сплетенной из полигликолевых нитей 4-0, уложенной вдоль спинки; это, возможно, облегчает формирование тонкого слоя фиброзной ткани, сглажива­ ющего неравномерности.

Рубец на колумелле Коррекция рубца на колумелле после предыдущей от­ крытой ринопластики требуется редко [14]. Наиболее частой деформацией является небольшая неравномер­ ность на соединении вертикального и горизонтального компонентов разреза колумеллы. Ее лучше всего выпра­ вить с помощью легкой дермабразии или лазерной шлифовки. При повторных открытых ринопластиках первичный разрез можно производить без иссечения старого рубца.

Перемещение крыльев носа Сужение крыльев носа показано, если они распростра­ няются латеральнее перпендикулярной линии, опущен­ ной из медиального угла глазной щели, а также если треугольные пропорции основания носа утрачены из-за увеличенной ширины крыльев, или если соотношения основания носа не пропорциональны. Коррекция крыльев особенно уместна, когда производится уменьшение боль­

шого носа и смещение кончика носа назад приводит к расширению крыльев. Применяются различные иссече­ ния порога носа и крыльев [26]. Оцениваются наружная и внутренняя окружности крыльев и выбирается подхо­ дящее место и объем резекции из окружности ноздри и по длине крыла. Это иссечение обычно лучше всего де­ лать в области порога носа, так как это сохраняет непре­ рывность анатомической криволинейности ноздрей и крыльев, а также предотвращает образование выемок в пороге. Большой разрез кзади, выполняемый тотчас выше крылолицевой борозды, позволяет перемещать и ротировать крыло, как лоскут. Если боковая стенка крыла так длинна, что округляет крыло, для ее укоро­ чения делается клиновидное иссечение выше крылоли­ цевой борозды. Разрез тщательно закрывается нейлоном 5-0 или быстро рассасывающимся кетгутом с выворачи­ ванием части разреза, приходящейся на порог. Эта техни­ ка суживает основание носа, уменьшает размер ноздрей и изменяет их ось.

Нависание крыльев Коррекция нависания крыльев производится после опти­ мизации ротации кончика и положения колумеллы. В боковой проекции нависание выглядит, как криволиней­ ный птоз среднего и заднего края крыла. Исправить эту деформацию можно путем выполнения веретенообразно­ го клиновидного иссечения в каудальной части края крыла. Затем производится ушивание непрерывным ней­ лоновым швом 5-0.

Смещенные хрящи крыльев носа Нижние боковые хрящи могут смещаться в преддверие носа, если рассечен шарнир нижнего бокового хряща или плохо наложены швы на краевой разрез. Это может вы­ зывать нарушение носового дыхания или эстетические жалобы. Нужно вновь раскрыть краевой разрез, сделать карман для каудального края нижнего бокового хряща и, если требуется, минимально обрезать хрящ. Выполня­ емое затем тщательное ушивание обычно подправляет хрящевой раструб. Одиночная Z-пластика эффективно перемещает кожу щеки непосредственно сбоку от стенки носа в порог носа, если ранее он был излишне иссечен. К счастью, это требуется редко.

Закрытие Краевые разрезы закрываются по окружности до угла хромированным кетгутом 4-0. При ушивании кожи в об­ ласти центрального колумеллярного лоскута можно ис­ пользовать нити 6-0 из полигликолевой кислоты. Как ранее описывалось, для закрытия горизонтального и вер­ тикального компонентов разреза колумеллы применяет­ ся простой нейлон 5-0 или быстро рассасывающийся кетгут. Перегородочные стенты из использованной рент­ геновской пленки или листов Silastic фиксируются сквоз­ ными швами из полигликолевых нитей 4-0 (Vicryl). По показаниям выполняется вмешательство на носовых рако­ винах. В преддверие носа, к местам остеотомии, подводят­ ся тампоны Surgicel. На нос накладывается металлическая или термопластичная шина.

429

Открытая ринопластика

Рис. 33.3. Косметическая открытая ринопластика. (А, В, Д) 16-летняя девушка с широ­ ким кончиком носа. (Б, Г, Е) Результат через 2 года после экономного рассечения цефа­ лического края нижних латеральных хрящей, отделения кожи преддверия и коррекции кончика сквозными нейлоновыми швами 6-0. Была выполнена также консервативная септопластика и коррекция спинки носа.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Тампоны Surgicel удаляются на следующий день, и нос очищается. Швы с колумеллы и крыльев снимаются на 4-й день, за исключением анкерных швов на соединении поперечного разреза колумеллы и вертикального краевого разреза. Они удаляются на 7-й день вместе с перегородоч­ ным стентом и носовой шиной. Пациенту рекомендуется выполнять упражнения для носа в течение еще 5 недель. Они состоят в регулярном легком равномерном сдавлива­ нии носовых костей указательными пальцами для сохране­ ния суженной и выпрямленной спинки носа. Пациентам

советуют избегать интенсивных физических нагрузок на протяжении 3 недель и контактных видов спорта на про­ тяжении 6 недель.

РЕЗУЛЬТАТЫ Приблизительно 7 1 % наших случаев открытой ринопла­ стики были первичными, 23% составляли ревизии опе­ раций, выполненных другими врачами, и 6% — ревизии собственных операций (рис. 33.3-33.6). Осложнения со­ стояли в небольшом инфицировании, прорезывании швов, заживших самостоятельно небольших перфораци-

430

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 33.4. (А-В) 21-летний мужчина с обструкцией носовых ходов, широким кончиком носа, немного провисающей колумеллой и горбинкой на спинке носа. (Г-Е) Результат спустя 3 года после консервативной септопластики с укорочением каудальной перего­ родки и созданием каудальной подпорки. Было рассечено основание медиальных ножек, чтобы они сложились; для ротации и смещения назад была иссечена шарнирная часть нижних латеральных хрящей. Для сужения и ротации кончика носа был подрезан цефалический нижний латеральный хрящ. С помощью сквозных нейлоновых швов было вы­ полнено рифление их сводов и медиальное смещение. Была установлена подпорка колумеллы, понижены костный и хрящевой компоненты спинки, а также для сужения вы­ полнена остеотомия. Для сужения основания и уменьшения ширины крыльев было со­ кращено основание крыльев и сделано иссечение в области крыло-лицевых борозд.

ях перегородки, послеоперационной обструкции носовых дыхательных путей и миграции имплантата (Silactic) из премаксиллярного пространства. Осложнения возникли в 6,3% случаев [27]. Пациенты были неудовлетворены результатами, то есть желаемых эстетических целей до­ стичь не удалось в 5,7% случаев. Эти недовольства были связаны с хрящевой и мягкотканной клювовидной де­ формацией, полнотой кончика, вогнутостью и кривизной спинки, шириной спинки и расширением основания крыльев. Следует отметить, что смещения или выталки­ вания трансплантатов практически не было. Сильное кровотечение также не создавало проблем; средняя кровопотеря составила от 50 до 100 мл, и часто была меньше, если использовалась местная анестезия. Если обращается достаточно внимания на планирование, выполнение и за­ крытие разреза, риск образования неудовлетворительно­ го рубца равен 1%).

РЕЗЮМЕ Открытая ринопластика, в общем, хорошо воспринята в Северной Америке. Многие хирурги говорят о ее преи­ муществах в сложных случаях. Если операция имеет определенные преимущества при «трудном» носе, хирурги-ринопластики должны также спросить себя, поче­ му она не может быть успешной при «среднем» или даже «хорошем» носе. Многими авторами, включая нас, было показано, что рубец в большинстве случаев не имеет значения. Возможно, пришло время отставить в сторону многие из очевидных аргументов о негативных аспектах рубца от открытой ринопластики и обсудить достоинства и недостатки методик исключительно на основе дости­ жимых хирургических результатов. Знающий хирург быстро сделает вывод, что открытый подход к ринопла-

Открытая ринопластика

431

Рис. 33.5. Восстановительная открытая ринопластика. У 16-летней девушки в возрасте 6 лет была травма с последующей гематомой и некрозом перегородки. В 14 лет по пово­ ду провала носа был установлен L-образный имплантат из Silactic. Пациентка хотела су­ зить нос и исправить избыточную ротацию. Первая ревизионная операция привела к инфицированию имплантата и его последующему удалению. (А-В) Внешний вид до опе­ рации при наличии имплантата из Silastic. ( Г - Е ) Результат через 3 года после второй ре­ визионной операции, выполненной для коррекции выраженной вогнутости спинки носа и избыточной ротации, развившейся после удаления имплантата. Реконструкция кончика носа состояла в установке участка хряща носовой раковины и колумеллярной планки с аутоаллотрансплантатом хирургической полимерной сетки Mersilene из правого заушно­ го кармана, сложенной для формирования двойного кончика, а также трансплантации накладки на колумеллу. Колумеллярная подпорка поддержала медиальные ножки. Вто­ рой хирургический полимерный аутоаллотрансплантат был установлен вдоль спинки. Краевые разрезы были расширены вниз, в колумеллу, для создания перемещаемых ниж­ них колумеллярных лоскутов, позволяющих сделать ушивание без натяжения. Также были сделаны медиальные и латеральные остеотомии. Основание крыльев сузили двух­ сторонние перемещаемые ротирующие лоскуты крыльев.

стике часто является предпочтительным подходом для достижения стабильно хороших и воспроизводимых ре­ зультатов. Более того, это, по сути, обучающий подход, как для новичков, так и для опытных хирургов, улучша­ ющий их диагностические и лечебные навыки в ринопла­ стике.

Достоинства Действительным достоинством открытой ринопластики, из которого происходят все остальные известные ее досто­ инства, является улучшенная хирургическая экспозиция. Это особенно справедливо в отношении премаксиллярной

ости, каудальной перегородки, дорзальной и передней перегородки, дольки и верхней части спинки. Через от­ крытый доступ можно провести великолепную диагнос­ тику анатомических изменений, приведших к внешней деформации. Можно накладывать швы, точно подрезать трансплантаты и исправлять асимметрии без искажения окружающих тканей. При этом гораздо легче иссекать рубцовую ткань и избыток подкожной ткани. Можно хо­ рошо защищать область клапана, а отсутствие разрезов в межхрящевой области помогает предотвратить поздние обструктивные осложнения путем сохранения одного из механизмов поддерживающих кончик носа и отсутствия рубцевания [28].

432

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 33.6. Увеличивающая ревизионная открытая ринопластика. (А-В) 23-летний муж­ чина, ранее перенесший две септоринопластики и имевший обструкцию носовых ходов, недостаточное выступание кончика носа, втяжение колумеллы из-за укорочения перего­ родки, проседание средней трети носа и заниженный профиль спинки. (Г-Е) Результат через 2 года после экономного иссечения цефалического нижнего бокового хряща и рассечения у шарнира для небольшой ротации. Для поддержки была установлена под­ порка в колумеллу, а для увеличения — блок из Silactic в премаксиллярную область. Для увеличения выступания и коррекции кончика носа были введены участок хряща носовой раковины и колумеллярная планка. Полимерная хирургическая сетка из Mersilene увели­ чила спинку, а билатеральные перемещаемые ротирующие лоскуты и клиновидное иссе­ чение крылолицевой борозды обеспечили сужение основания и уменьшение ширины крыльев носа.

Недостатки Недостатком открытой ринопластики является увеличе­ ние времени операции; это связано с необходимостью бо­ лее тщательного ушивания и вероятностью того, что хирург проведет больше времени, исправляя другие де­ формации, которые гораздо проще выявить. Волнения относительно жизнеспособности колумеллярного лоску­ та должны быть минимальными, если применяется ра­ зумная хирургическая техника. Оценка профиля спинки отличается и сначала может быть более трудной, но с на­ коплением опыта оценка профиля становится столь же точной, что и при закрытой методике. Выравнивание об­ ласти над кончиком также может отличаться от закры­ тых методик, но со временем оно приближается к ним. Важное предупреждение для тех, кто начинает выпол­ нять открытый доступ, состоит в том, чтобы не создавать

недостижимых и нереалистичных ожиданий. Доступ обеспечивает хорошую экспозицию для коррекции де­ формаций носа, улучшение же результатов происходит, только если используется правильная техника ринопла­ стики и накапливается хирургический опыт. Это спра­ ведливо для любой хирургической операции.

Показания Очевидно, что каждый хирург-ринопластик имеет раз­ личный хирургический опыт и поэтому будет формули­ ровать свои собственные показания к использованию открытой техники. Открытая техника рекомендуется для выполнения всех ринопластик, кроме тех случаев, когда: 1) точный диагноз может быть поставлен до операции, и 2) хирург, имеющий личный опыт, считает, что желае­ мый результат может быть достигнут путем закрытого

Открытая ринопластика доступа. Он может применяться при косметических и реконструктивных ринопластиках, как при «хорошем», так и при «плохом» носе. Открытая ринопластика рас­

433

крыла новые перспективы для хирургов и предложила решения для многих сложных функциональных и косме­ тических деформаций носа.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Snell GED. History of external rhinoplasty. J Otola­

ryngol 1978;7(1):6.

2. Rethi A. Operation to shorten an excessively long nose,

Rev Chir Plast 1934;2:85.

3. Sercer A. Dekortication der Nose. Chirurgie Maxillo-

fac Plast (Zagreb) 1958;1:49.

4. Padovan T. External approach in rhinoplasty (decorti­ cation). Symp ORL 1966;4:354. 5. Goodman WS. Recent advances in external rhinoplas­

ty. J Otolaryngol 1981;10:433.

6. Goodman WS. Septorhinoplasty: surgery of the nasal tip by external rhinoplasty. J Laryngol Otol 1980;94:485. 7. Goodman WS. External approach to rhinoplasty. J

Otolaryngol 1973;2(3):207.

8. Goodman WS, Charbonneau PA. External approach to rhinoplasty. Laryngoscope 1974;84:2195. 9. Goodman WS, Charles DA. Technique of external rhi­ noplasty. J Otolaryngol 1978;(1):13. 10. Goodman WS, Gilbert RW. Augmentation in rhino­ plasty: a personal view. J Otolaryngol 1985;14:107. 11. Goodman WS, Strelzow VV. The surgical closure of nasoseptal perforations. Laryngoscope 1982;92:121. 12. Anderson JR, Johnson CM Jr, Adamson PA. Open rhi­

16. Briant TDR, Middleton WG. The management of severe nasalseptal deformities. J Otolaryngol 1978;7(1):18. 17. Smith O, Adamson P, Tropper G, et al. The role of partial turbinectomy in aesthetic septorhinoplastv. In: Plastic and reconstructive surgery of the head and neck: proceedings of the fifth international symposium. Philadelphia: B.C. Decker, 1991.

18. Johnson CM, Toriumi D. Open structure rhinoplasty.

Philadelphia: WB Saunders, 1990. 19. Constantinides MS, Adamson PA. Vertical lobule di­ vision in open septorhinoplasty. Face 1997;5(2): 63-72. 20. Adamson PA, McGraw BL, Morrow ТА. Vertical dome division in open rhinoplasty: review of 116 cases. Arch

Otolaryngol 1994;120.

21. Adamson Peter A. Nasal tip surgery in open rhinoplas­

ty. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;l(l):39-52.

22. Toriumi DM, et al. Use of alar batten grafts for correc­ tion of nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head

Neck Surg 1997;123(8):802-808.

23. Constantinides MS, Adamson PA. The long term ef­ fects of open rhinoplasty on nasal airflow. Arch Otola­

ryngol Head Neck Surg 1996; 122.

noplasty: an assessment. Otolaryngol Head Neck Surg

24. Simons RL. Nasal tip projection, ptosis and supratip thickening. ENT J 1982;61:452. 25. Kamer FN, McQuown SA. Revision rhinoplasty. Arch

cope 1981;91:945.

26. Adamson PA, Smith O, Tropper GJ, et al. Analysis of alar base narrowing. Am J Cosmet Surg 1990;7(4):239. 27. Adamson PA. Open rhinoplasty. Otolaryngol Clin

1982:90:272. 13. Wright WK, Kridel RWH. External septorhinoplasty: a tool for teaching and for improved results. Laryngos­ 14. Adamson PA, Smith O, Tropper GJ. Incision and scar analysis in open (external) rhinoplasty. Arch Otolaryn

gol Head Neck Surg 1990;116(6):671.

15. Adamson PA, McGraw B. Soft tissue premaxillary aug­ mentation flap: how I do it. Laryngoscope 1991;101(1).

Otolaryngol Head Neck Surg 1988;14:257.

North Am 1987;20(4):837.

28. Gunter JP. The merits of the open approach in rhino­

plasty. Plast Reconstr Surg 1997;99(3):863-867.

Глава 34

Коррекция костного свода носа Sam P. Mostafapour, Crag S. Murakami и Wayne F. Larrabee J r .

К

оррекция деформаций костного свода носа представляет собой сложную задачу пластиче­ ской хирургии. Зачастую неудачные клиниче­ ские результаты могут быть связаны с неадекватной и неправильной мобилизацией костно-хрящевого каркаса носа. Кроме того, может развиться такое послеопераци­ онное осложнение, как значительное сужение носовых ходов. Существует множество методик правильной мо­ билизации и перемещения костного свода носа. В этой главе дается обзор нашего опыта применения различ­ ных методик и рассматриваются некоторые особые си­ туации.

АНАТОМИЯ Требованием к применению описываемых ниже мето­ дик является понимание костной анатомии носа и ее связи с внешним контуром носа. Внешний контур верх­ ней трети носа определяется двумя боковыми стенками, спинкой и носолобным углом. Ряд терминов, используе­ мых для описания анатомии костного свода носа, требу­ ет разъяснения [1]. Точка соединения лобной и носовых костей называется назион. Внешним ориентиром, опре­ деляющим самую глубокую или наиболее заднюю часть спинки носа, служит носолобный угол, который распо­ лагается на несколько миллиметров ниже назиона. Костно-хрящевое соединение носовых костей ниже верхнего края верхних боковых хрящей называется ринионом. Боковые стенки образуются собственно носо­ выми костями и лобным отростком верхней челюсти. В нижней части носа носовые кости тонкие, а кверху они утолщаются [ 1 , 2]. Это заметно при трансиллюминации черепа (рис. 34.1). Различная толщина костных струк­ тур носа влияет на выбор места остеотомии, что обсуж­ дается ниже в этой главе. Нельзя недооценивать взаимоотношение мягких тканей и костного свода носа. Толщина мягких тканей в разных участках поверх носовых костей отличается. Как показано на рис. 34.2, кожа носа толще в верхней и нижней частях носа, и достаточно тонкая в центре носа над ринионом [1]. Поэтому хирургия профиля носа должна компенсировать это, чтобы избежать фор­ мирования «седловидного носа». Например, если жела­ тельно создание прямого мягкотканного профиля, на костном ринионе необходимо сохранить легкую гор­ бинку.

Рис. 34.1. При помощи трансиллюминации черепа выявляется более тонкая часть костей носа, которая мобилизуется путем остеотомии при ринопластике (указано стрелками). Остеото­ мии, выполняемые в верхней челюсти, имеющей большую тощину, или в лобной кости, неэффективны или приводят к образованию переломов в неправильных местах (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):24).

Рис. 34.2. Толщина кожи спинки носа. У разных пациентов тол­ щина кожи на носу значительно различается, но, в общем, она больше в области кончика и назиона (размерные стрелки). При уменьшении костно-хрящевого каркаса носа при ринопластике это необходимо предусматривать. Для поддержания прямого профиля мягких тканей в каркасе необходимо сохранить неболь­ шую горбинку на ринионе (указано стрелкой) (адаптировано из Larrabee WF Jr., Makielski КН. Surgical Anatomy of the Face. New York: Raven Press; 1993:164).

Коррекция костного свода носа

Рис. 34.3. Отделение надкостничного лоскута начинается с (1) острой отслойки нескольких миллиметров выше каудального края носовых костей, с последующим созданием карманов с двух сторон (2) и их объединением по средней линии в ходе препаровки (3) (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplas­ ty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):26).

ОСНОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ Уменьшение горбинки Мягкие ткани носа через разрезы, описанные в других разделах этой книги, отделяются от костно-хрящевого каркаса вверх до уровня носолобного угла (рис. 34.3). Подсечение должно быть экономным, но достаточным для обеспечения адекватного уменьшения горбинки с по­ следующим покрытием кожей. Хотя для достижения же­ лаемого уменьшения или улучшения профиля требуется ее достаточное обнажение, сохраняют максимально воз­ можную мягкотканную поддержку носа. Чтобы пони­ зить спинку носа, можно использовать остеотом или рашпиль, в зависимости от опыта и предпочтения хирур­ га. В принципе, для уменьшения и коррекции больших горбинок может использоваться остеотом, а для неболь­ ших — рашпиль. Для удаления самых больших выступов производится умеренная коррекция остеотомом, имею­ щим защиту с обеих сторон (рис. 34.4). Доводка осуществ­ ляется рашпилем из карбида вольфрама. Чтобы избежать отрыва верхних латеральных хрящей от крепления под поверхностью носовых костей, рашпиль направляют не­ много косо от средней линии.

Остеотомии Одним из первых хирургов, пропагандировавших остео­ томию, был Jacques Joseph [3]. Он выполнял ее снизу вверх от грушевидного отверстия до носового отростка

435

Рис. 34.4. Хрящевая часть спинки носа, которая будет удалена, рассекается и остается прикрепленной к носовым костям. По­ сле отделения надкостницы для завершения удаления горбинки используется защищенный с двух сторон остеотом. Чтобы сле­ довать запланированному профилю выше назиона и избегать смещения остеотома вправо или влево, нужна аккуратность. Удаление горбинки производится экономно, с окончательной доводкой рашпилем (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhi­ noplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):268).

лобной кости. Использование методики Joseph и других ранних хирургов-ринопластиков приводит к высокой ча­ стоте послеоперационных нарушений носового дыхания. К важным положительным техническим изменениям при­ вело понимание того, что сохранение надкостницы и бо­ ковых поддерживающих связок нижних латеральных хрящей помогает уменьшить частоту нарушений прохо­ димости верхних дыхательных путей [4-6]. Поэтому были разработаны современные методики остеотомии, прини­ мающие во внимание влияние перемещения костей на функциональный и эстетический исход. При выполнении остеотомии носа эстетическими за­ дачами хирурга является (1) закрытие открытого свода носа; (2) выпрямление искривленной спинки носа; или (3) сужение боковых стенок носа. С функциональной точ­ ки зрения, хирург должен учитывать возможное влия­ ние остеотомии на носовые дыхательные пути пациента. Строение носа каждого пациента уникально. В общем, остеотомия должна ограничиваться возможно более тон­ кой частью стенки носа. Средняя толщина стенки носа по ходу остеотомии должна быть 2,5 мм [7]. Обычно исполь­ зуются следующие методики: латеральная остеотомия, выполняемая либо перфорационным, либо линейным ме­ тодом; медиальная остеотомия; верхняя остеотомия и промежуточная остеотомия.

Латеральная остеотомия Латеральные остеотомии выполняются для закрытия от­ крытой спинки (открытой крыши) и сужения или выпрям­ ления костной пирамиды носа. Существуют два основных метода ее выполнения: линейный (одним разрезом) и перфорационный. При линейном методе для создания

436

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 34.5. Латеральная остеотомия начинается у переднего конца нижней носовой раковины и сначала ведется перпендику­ лярно к торцу грушевидного отверстия (положение 1). После этого разреза линия остеотомии изгибается по направлению к области медиального угла глазной щели (положение 2) (адапти­ ровано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):30).

разреза кости вдоль крылолицевой борозды используется остеотом (рис. 34.5). Наиболее часто остеотомия прово­ дится высоким (передним), нижним (задним), высоким (передним) путем. Выполнение латеральной остеотомии начинается на уровне прикрепления нижней носовой ра­ ковины. Для сохранения бокового прикрепления поддер­ живающих связок оставляется интактным маленький треугольник кости у грушевидного отверстия. Это помо­ гает сохранить проходимость дыхательных путей. Далее, линия остеотомии продолжается вдоль крылолицевой бо­ розды, пока она не изогнется вверх и кпереди, к самой тонкой части носовой кости на уровне нижнего края глазницы. Рассечение заканчивается на уровне меди­ ального угла глазной щели. Если разрез провести выше — в более толстую кость носолобного шва, может развиться коромыслообразная деформация, при которой перелом носовой кости приводит к протрузии верхнего края пере­ лома [8]. Верхний обратный перелом можно сделать, повернув остеотом, надавив пальцем или использовав чрескожную верхнюю поперечную остеотомию. В последнем случае 2-мм остеотомом делается маленькая просечка кожи на середине расстояния между спинкой носа и зоной медиаль­ ного угла глазной щели. Через эту точку тем же остеото­ мом выполняются три или четыре маленькие перфорации, позволяющие мобилизовать носовую кость без наруше­ ния поддержки со стороны надкостницы. Для выполнения латеральной остеотомии может так­ же применяться перфорационный метод. Вдоль желае­ мой линии перелома, чрескожно или из полости носа, делается ряд перфораций. Перфорационная остеотомия

Рис. 34.6. Медиальные остеотомии выполняются не всегда, а по необходимости, например, при очень широком или очень искривленном носе. Прямая или криволинейная остеотомия со­ здает управляемый разрез на переходе к более толстой лобной кости (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993; 1 (1 ):29).

через нос может также быть использована для «выталкива­ ния» носовых костей, смещенных медиально в результате ранее перенесенной травмы или операции. Задача состо­ ит в смещении стенок носа вбок. Перфорационная остео­ томия предпочтительнее в сложных случаях, таких как ревизионная ринопластика или операция после травмы, когда сохранение поддерживающих структур имеет кри­ тическое значение. В исследованиях на трупах показано, что при использовании перфорационной техники сохра­ няется более значительная периостальная поддержка, чем при использовании линейной [9, 10]. Применяя ли­ нейную остеотомию, лучше исправлять очень искривлен­ ные носы или носы с толстыми боковыми стенками [11].

Медиальная остеотомия Медиальные остеотомии выполняются, когда требуется мобилизовать боковые стенки носа. Они часто применя­ ются для коррекции искривленного носа или для суже­ ния широкого носа без горбинки. Медиальные остеотомии образуют угол между носовой костью и перегородкой и ведутся вверх, до контакта с линией верхней остеотомии или местом обратного перелома (рис. 34.6). При коррек­ ции сильно искривленного или широкого носа медиальные остеотомии могут быть необходимы. Однако в случаях, когда требуется меньший объем коррекции, они могут вызвать неравномерность кости, и к ним следует подхо­ дить разумно.

437

Коррекция костного свода носа

Рис. 34.7. Для коррекции искривленного вбок носа выполняется серия остеотомии в последовательности, сходной с открыванием книги (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993; 1 (1 ):33).

Промежуточная остеотомия Основными показаниями к промежуточной остеотомии являются: 1) сужение очень широкого носа, имеющего достаточную высоту (билатеральная остеотомия); 2) кор­ рекция искривленного носа, когда одна боковая стенка гораздо длиннее, чем другая; 3) выпрямление заметно выгнутой носовой кости [ 1 1 , 12]. Промежуточная остео­ томия выполняется параллельно латеральной остеото­ мии, приблизительно вдоль средней части боковой стенки носа. Точное медиальное/латеральное расположение ли­ нии остеотомии вдоль боковой стенки носа может быть изменено в зависимости от задач операции. Закрытая ри­ нопластика обычно выполняется маленьким остеотомом (например, 3 мм) через межхрящевой разрез и ведется в цефалическом направлении к месту верхнего перелома. При открытой ринопластике промежуточная остеотомия выполняется раньше латеральной остеотомии, так как промежуточный разрез трудно сделать после латераль­ ной мобилизации кости. Мягкие ткани следует оставить прикрепленными к носовой кости для дополнительной поддержки.

ние кнутри для предотвращения смещения недавно медиализированной путем остеотомии костной пирамиды.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ Чрезвычайно искривленный нос Описанные выше методики остеотомии можно исполь­ зовать сочетанно для коррекции любой анатомической деформации костной пирамиды носа. Например, при посттравматическом или длительно и сильно искривлен­ ном носе для предотвращения стойкого послеоперацион­ ного искривления важно полностью мобилизовать ее сегменты. В этой ситуации остеотомии выполняются по­ следовательно, начиная со стороны, противоположной искривлению (например, при смещении пирамиды вле­ во начинать следует с правой латеральной остеотомии). Обратите внимание, что это напоминает перелистыва­ ние страниц открытой книги, когда стенки носа и пере­ городку можно представить ее страницами (рис. 34.7). Это позволяет создать пространство, внутри которого можно выровнять искривление.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Широкий нос

После выполнения остеотомии возникает легкий или умеренный отек мягких тканей и, кроме этого, могут развиться экхимозы и периорбитальный отек. Послеопе­ рационный отек можно значительно уменьшить наложе­ нием холодного компресса и поднятием головы на 30° в первые 24 ч после операции. Можно провести антибиотикопрофилактику. Носовые тампоны, если они исполь­ зовались, извлекаются через 24 ч, а носовые шины сни­ маются через 1 нед. Некоторые хирурги рекомендуют выполнение манипуляций, при которых пациент пальца­ ми с обеих сторон носа производит умеренное надавлива-

Удаление большой горбинки с широкого носа может при­ вести к широкому открытию спинки. Выполнение стан­ дартной остеотомии может позволить сместить носовые кости для закрытия крыши. В месте соединения носовой кости и перегородки могут оставаться осколки или оста­ точные клинья кости или хряща. Их необходимо уда­ лить до закрытия крыши. В некоторых случаях, когда высота носа достаточна и носовые кости имеют значи­ тельную толщину или выпуклость, для достижения адекватного сужения может потребоваться выполнение двусторонней промежуточной остеотомии [ 1 1 ] .

438

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Короткие носовые кости В ходе предоперационного осмотра пациента необходимо оценить длину костей носа и состав горбинки (костная или хрящевая). Пациенты с короткими костями носа, по данным пальпации, обычно имеют первично хрящевую горбинку. В этом случае хирургу следует избегать как из­ быточной мобилизации носовых костей посредством ос­ теотомии, так и избыточного удаления костей спинки носа рашпилем или остеотомом. Горбинку спинки носа иногда можно понизить без выполнения остеотомии. Для сохранения максимальной мягкотканной поддержки мо­ жет быть применена перфорационная остеотомия. При этом желателен верхний перелом по типу зеленой ветки,

так как он также позволяет избежать избыточной моби­ лизации тонких, коротких костей носа.

РЕЗЮМЕ При вмешательствах на деформированной пирамиде носа требуется системный подход. Его составной частью явля­ ется точный дооперационный и интраоперационный анатомический анализ костной деформации. Глубокое понимание различных техник коррекции этих деформа­ ций позволяет хирургу наиболее адекватно воздейство­ вать на измененную форму пирамиды с достижением оптимального послеоперационного результата.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Larrabee WF Jr, and Cupp CC. Advanced nasal anato­

my. Fac Plast Surg Clin North Am 1994;2:393-416.

2. Harshbarger RJ, Sullivan PK. Lateral nasal osteotomi­ es: implications of bony thickness on fracture patterns. Ann Plast Surg 1999;42:365-370; discussion 370-371. 3. Aufricht G. Joseph's rhinoplasty with some modifica­

tions. Surg Clin North Am 1971;51:299-316.

4. Farrior RT. The osteotomy in rhinoplasty. Laryngosco­ pe 1978;88:1449-1459. 5. Thomas JR, Griner NR, Remmler DJ. Steps for a safer method of osteotomies in rhinoplasty. Laryngoscope 1987;97:746-747. 6. Webster RC, Davidson RC, Smith RC. Curved lateral osteotomy for airway protection in rhinoplasty. Arch

Otolaryngol 1977;103:454-458.

7. Larrabee WF Jr, Murakami CS. Osteotomy techniques to correct posttraumatic deviation of the nasal pyra­

mid: a technical note. J Craniomaxillofac Trauma 2000;6:A-E. 8. Anderson JR. A new approach to rhinoplasty. Trans

Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1966;70:183-192.

9. Murakami CS, Larrabee WF. Comparison of osteotomy techniques in the treatment of nasal fractures. Fac

Plast Surg 1992;8:209-219.

10. Rohrich RJ, Minoli JJ, Adams WP, Hollier LH. The lateral nasal osteotomy in rhinoplasty: an anatomic en­ doscopic comparison of the external versus the inter­

nal approach. Plast Reconstr Surg 1997;99:1309-1312;

discussion 1313. 11. Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third

of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1:

23-38. 12. Parkes ML, Kamer F, Morgan WR. Double lateral osteo­

tomy in rhinoplasty. Arch Otolaryngol 1977; 103: 344-348.

Глава 35

Коррекция среднего свода Ira D. Papel

К

оррекция среднего свода при ринопластике мно­ гие годы считалась почти тем же, что и устране­ ние деформации в виде горбинки. Традиционная редукционная ринопластика зачастую состояла в острой резекции вершины среднего свода (хряща и слизистой) без большой заботы о функции носа и отдаленных последстви­ ях. В 80-х годах прошлого века хирурги стали описывать отдаленные осложнения этого подхода [1] и модификации техники ринопластики, позволяющие избегать этих проб­ лем. Для восстановления поврежденных средних сводов были также разработаны методики реконструктивной ринопластики. Патологические изменения носового кла­ пана обычно не рассматриваются в качестве причины об­ струкции носовых ходов. Многие хирурги, прежде чем обратить внимание на боковые стенки носа как источник проблемы, сосредоточиваются на перегородке, ракови­ нах носа и наличии изменений слизистой оболочки. Хотя важно исключить воспалительные, иммунологические, перегородочные и другие патологические состояния носа, так же важно включить в дифференциальную диагностику анализ состояния внутреннего и наружного клапанов носа. В данной главе мы опишем эти методики и определим па­ циентов, которые имеют риск развития патологии сред­ него свода при ринопластике.

АНАТОМИЯ СРЕДНЕГО СВОДА Под кожей носа и мягкими тканями средний свод состо­ ит из парных верхних латеральных хрящей и прилегаю­ щей слизистой оболочки. На цефалическом конце верхние боковые хрящи соединяются с костями носа, внедряясь тотчас под каудальным концом костей. Медиально хря­ щи сливаются с хрящевой перегородкой, каудальный ко­ нец отделен от перегородки и лежит довольно подвижно. Каудальный конец верхних латеральных хрящей может иметь изгиб назад или завиток, прикрепленный к ниж­ ним латеральным хрящам. Латерально верхние латераль­ ные хрящи приближаются к грушевидному отверстию, сливаясь с плотной фиброзной тканью. Слизистая обо­ лочка плотно прикреплена к внутренней поверхности хрящей и является продолжением выстилки перегород­ ки и боковых стенок носа (рис. 35.1). В формировании внутреннего клапана носа участвуют каудальный край верхнего латерального хряща, перего­ родка, дно носа и, возможно, передняя головка нижней носовой раковины. Этот клапан считается самым узким местом дыхательных путей носа. Угол между перегород­

кой и верхним боковым хрящом в норме составляет 10-20°, и его сужение в результате травмы, операции или заболевания может вызвать явные симптомы обструк­ ции носа. Клапан носа имеет площадь поперечного сечения от 55 до 83 мм 2 и является местом наибольшего сопротив­ ления току воздуха в носовых ходах [2] (рис. 35.2).

ВАЖНОСТЬ АНАТОМИИ СРЕДНЕГО СВОДА ПРИ РИНОПЛАСТИКЕ Для получения приемлемых функциональных и косме­ тических результатов хирург должен уметь оценивать и вмешиваться в область среднего свода. У многих пациен­ тов средний свод и внутренний носовой клапан широкие, в этих случаях уменьшение горбинки и сужение внутрен­ него клапана не приводят к отдаленным последствиям. Это особенно характерно для лиц негроидной расы. Одна­ ко хирург должен уметь выявлять пациентов, у которых дополнительно сужение не рекомендуется. К тому же хи­ рург, выполняющий ринопластику, должен уметь вос­ становить состоятельность внутреннего клапана носа при достаточной ширине носа. Уменьшение горбинки является, вероятно, наибо­ лее частым вмешательством в ринопластике. При тра­ диционной операции хрящевое возвышение иссекается в едином блоке с подлежащей слизистой оболочкой. Это отделяет верхние латеральные хрящи от места их ес­ тественного прикрепления к перегородке и обычно на­ рушает непрерывность мукоперихондрия. Что, в свою очередь, приводит к спадению верхних латеральных хря­ щей вниз и медиально, более выраженному при разделе­ нии слизистой оболочки [3]. Спадение может не быть очевидным непосредственно после операции, но может постепенно проявиться на протяжении ряда лет, с раз­ витием деформаций. Может уменьшиться способность среднего свода противостоять втягивающему давлению вдоха. При этом, вследствие сужения клапана, может постепенно или немедленно развиться хроническая об­ струкция носа. К обструкции внутреннего носового клапана могути привести и другие состояния. Паралич лицевого нерва может обусловить опущение латераль­ ных мягких тканей носа и способствовать сужению клапана, что приведет к симптоматической обструк­ ции. Резекция нижних двух третей носа по поводу рака может привести к рубцовой контрактуре и деформации клапана. Старческий птоз может также вызвать значи­ тельное сужение и закупорку (рис. 35.3).

440

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 35.1. Анатомия хрящей носа с взаимоотношением верхних латеральных хрящей и остальных структур.

Рис. 35.2. Вид внутреннего носового клапана, который является самым узким местом носовых дыхательных путей.

Рис. 35.3. Вид пациентки после ринопластики с сужением среднего свода, вызывающим обструкцию носа.

Коррекция среднего свода

ФАКТОРЫ РИСКА В РИНОПЛАСТИКЕ Было выявлено, что к осложнениям, связанным со сред­ ним сводом при ринопластике, предрасполагают несколько факторов [4]. Следствием их нераспознания могут явиться деформация в виде перевернутой буквы V, коллапс средне­ го свода на вдохе, слишком узкая линия корня, асиммет­ рия спинки и возможная обструкция носа. Деформация в виде перевернутой буквы V — класси­ ческий признак патологических изменений среднего свода после ринопластики. Причина этого — смещение костей носа и верхних латеральных хрящей кзади после остеотомии, в сочетании с избыточной резекцией или смещением кзади верхних латеральных хрящей. Если при восстановлении нормального положения спинки носа происходит нарушение целостности слизистой обо­ лочки или отслойка мягких тканей над носовыми костя­ ми и верхними латеральными хрящами, эти структуры будет практически нечем поддерживать после остеото­ мии [5]. Особыми факторами риска развития послеопераци­ онных осложнений в области среднего свода являются ко­ роткие кости носа, длинные и слабые верхние латеральные хрящи, тонкая кожа, высокий и тонкий нос, наличие в анамнезе травм или операций [6].

ПРОФИЛАКТИКА ПРОБЛЕМ СО СРЕДНИМ КЛАПАНОМ Правильные дооперационные анализ и планирование мо­ гут предотвратить возникновение большинства осложне­ ний со стороны среднего свода. Это позволяет применить превентивные методы ринопластики и улучшает функци­ ональные и эстетические результаты. Эти методы состоят в сохранении поддерживающих структур среднего свода, разумном использовании трансплантатов-распорок, при­ менении щадящих остеотомии и восстановлении поддер­ жки хрящей при ревизионной ринопластике. Каждому кандидату на ринопластику требуется индивидуальный анализ и планирование операции. При первичном физикальном обследовании многие характеристики среднего свода могут быть не приняты во внимание. Высокока­ чественные фотографии играют важную роль при пред­ операционном анализе и должны внимательно изучаться перед операцией. В работе Toriumi и Johnson [4] показано, что сохране­ ние слизистой оболочки среднего свода помогает миними­ зировать смещение верхних латеральных хрящей кзади во время удаления горбинки. Эту перемычку из слизистой оболочки между носовой перегородкой и верхними лате­ ральными хрящами можно сохранить путем создания со­ единительных тоннелей над зоной их прикрепления. Это, в свою очередь, помогает сохранять операционное поле сухим. При восстановлении нормального положения спинки носа должна выполняться экономная резекция. Сохра­ нение сильной линии спинки носа обычно желательно, как по эстетическим, так и по функциональным причи­ нам. У пациентов с выпуклой спинкой носа и узким сводом для достижения гармонии носа может потребоваться ми­

441

нимальное сокращение спинки, расширение среднего свода трансплантатами-распорками и увеличение вы­ ступания кончика. Частым послеоперационным осложнением является излишнее сужение носа из-за медиального смещения но­ совых костей после агрессивных тотальных остеотомии. Хотя многие пациенты, готовящиеся к ринопластике, хо­ тят иметь более узкий нос, это сужение может оказаться избыточным и пагубным с эстетической и функциональ­ ной точек зрения. Сохраняя прикрепление мягких тканей к костям носа и верхним боковым хрящам, можно предот­ вратить их избыточное смещение к середине и назад. Из­ быточному сужению в раннем послеоперационном периоде может также помешать внутреннее шинирование.

КОРРЕКЦИЯ ПАТОЛОГИИ СРЕДНЕГО СВОДА Хирургическая коррекция нарушений среднего свода мо­ жет быть профилактической или лечебной. При наличии факторов риска могут потребоваться профилактические действия. При ревизионной ринопластике допускается ис­ пользовать различные методики. К ним относятся: исполь­ зование хрящевых трансплантатов, точное структурное выравнивание и фиксация элементов носового клапана. Трансплантаты-распорки, вероятно, являются наибо­ лее часто используемым методом коррекции среднего свода. Впервые описанные Sheen и Sheen [7], они пред­ ставляют собой прямоугольные хрящевые трансплантаты, устанавливаемые между соединением верхних латераль­ ных хрящей с перегородкой для расширения носового клапана. Эти трансплантаты не только смещают верхние латеральные хрящи в стороны, но и добавляют среднему своду жесткости, чтобы противостоять втягивающим си­ лам, возникающим при вдохе. Их можно установить из открытого или из закрытого доступа для ринопластики, но легче стабилизировать швами, накладываемыми под прямым визуальным контролем через открытый доступ. Чаще в качестве пластического материала используется хрящ носовой перегородки, но, если его недостаточно, можно применить ушной хрящ. Трансплантаты-распо­ рки можно также применять с эстетическими целями. У пациентов с односторонним вдавлением среднего свода вследствие врожденных травматических или ятрогенных причин одиночная распорка может поднять и сместить в сторону верхний латеральный хрящ и восстановить сим­ метрию. Хирургическая техника установки трансплантатовраспорок изменяется в зависимости от доступа. Sheen и Sheen [7], Constantian и Clardy [8] описывают установку в подслизисто-перихондриальные тоннели точ­ ного размера вдоль дорзального края перегородки без от­ деления верхних боковых хрящей от перегородки. Это выполняется через закрытый ринопластический доступ. Во многих случаях ревизионной ринопластики при патологии среднего свода отделение перегородки и верх­ них латеральных хрящей производится из-за удаления горбинки. Во внутреннем носовом клапане вместо сра­ щения хрящей обычно присутствует фиброзная ткань. По­ этому обычно предпочтительно сохранение слизистой обо­ лочки и перихондрия с созданием кармана для установки

442

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 35.4. Идеальное расположение трансплантатов-распорок между перегородкой и верхними латеральными хрящами.

Рис. 35.5. Установка трансплантатов-распорок смещает верхние лате­ ральные хрящи в стороны и поднимает их, расширяя средний свод.

Рис. 35.6. Трансплантаты-распорки установлены и фиксированы матрацными швами. Восстановлена изначальная высота спинки.

Рис. 35.7. Схема использования техники мат­ рацных швов для фиксации трансплантатовраспорок.

Коррекция среднего свода

Рис. 35.8. Временно введенная игла 30-го размера фиксирует трансплантаты и облегчает наложение матрацных швов.

трансплантата через открытый доступ. Если верхние ла­ теральные хрящи сращены с перегородкой, острая дис­ секция элеватором с внутренней стороны сохранит прикрепления слизисто-перихондриального лоскута и, следовательно, стабильность. Иногда может потребовать­ ся почти полная резекция верхних латеральных хрящей. В этой ситуации, для обеспечения боковой поддержки дополнительно к трансплантатам-распоркам могут по­ требоваться трансплантаты из хряща раковины. Транс­ плантаты вырезаются, выравниваются и фиксируются на месте матрацными швами из PDS 5-0. Большинство транс­ плантатов-распорок имеет длину 1,5-2,5 см и ширину 1-3 см. В общем, трансплантаты должны идти вдоль дорзальной перегородки из-под костно-хрящевого соедине­ ния до переднего перегородочного угла. В тяжелых случаях, чтобы обеспечить дополнительный объем, трансплантаты можно складывать. Для согласованной симметричности среднего свода можно использовать трансплантаты одинаковой ширины. Транспланта­ ты-распорки также применяются как внутренние стенты, помогающие выпрямить каудальное отклонение перегородки. Техника установки и фиксации трансплан­ татов-распорок показана на рис. 35.4-35.7. Проведение через хрящевой комплекс иглы 30 G оказывает сущест­ венную помощь при наложении швов (рис. 35.8). Трансплантаты, расширяющиеся на конце, могут да­ вать смещение в стороны каудальной части верхних ла­ теральных хрящей, создавая полноту боковой области над кончиком носа. Отделение боковых ножек от области завитка дает возможность свободных движений, некоторое перекрытие и предотвращает искривление. В отдельных случаях рекомендуется вводить трансплантат из измель­ ченного хряща поверх спинки и трансплантаты-распо-

443

Рис. 35.9. Расширяющие книзу швы можно накладывать в соче­ тании с трансплантатами-распорками для дальнейшего расши­ рения среднего свода (из Park SS. Treatment of the internal nasal valve. Fac Plast Clin North Am 1977;7:333-345. С разрешения).

Рис. 35.10. Для реконструкции спинки и обеспечения поддерж­ ки среднего свода могут применяться трансплантаты из костей черепа.

рки — для сглаживания профиля. Для этой цели можно использовать AlloDerm. В попытке улучшить поддержку носового клапана, Schlosser и Park [9] описали расширяющие книзу швы, увеличивающие площадь поперечного сечения внутрен­ него носового клапана. Дополнением здесь является мат­ рацный шов из прозрачного нейлона 5-0, оттягивающий верхние латеральные хрящи и спинку носа горизонталь­ но. Затягивание шва увеличивает угол носового клапана, теоретически улучшая функцию носа. Исследование Park показало, что расширяющиеся книзу швы, применяемые

444

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 35.11. (А-Г) Пациентка со значи­ тельными патологическими изменения­ ми среднего свода после предыдущей ринопластики, вызывающей обструк­ цию внутреннего носового клапана. ( Д - 3 ) Хирургическая коррекция после ревизионной ринопластики с установ­ кой трансплантатов-распорок и коррек­ цией кончика носа.

совместно с трансплантатами-распорками, увеличивают ток воздуха больше, чем только трансплантаты-распорки [10] (рис. 35.9). У пациентов с седловидной деформацией носа может наблюдаться коллапс среднего свода без поддержки для мягких тканей. Фиксированный дорзальный трансплан­ тат может улучшить поддержку нижних мягких тканей и стабилизировать носовой клапан. У этих пациентов мо­ жет быть очень выгодно применение трансплантатов из кости черепа с фиксацией шурупом [11]. Черепная кость может служить креплением для реконструктивных транс­

плантатов и обеспечить вертикальную высоту среднего свода [12] (рис. 35.10). Обструкция носовых ходов при ринопластике может иметь множественные причины. В среднем своде могут иметься врожденные, травматические или ятрогенные па­ тологические изменения, которые необходимо исправить в ходе ринопластики. Специфические физикальные призна­ ки и симптомы должны убеждать хирурга в необходимости вмешательства на среднем своде для предотвращения не­ желательных последствий. Это приведет к лучшим функ­ циональным и эстетическим результатам ринопластики.

Коррекция среднего свода

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Пациентка (рис. 35.11) после предшествующей ринопла­ стики в течение 10 лет страдала от нарастающей обструк­ ции носовых дыхательных путей. Симптомы становились все тяжелее и не купировались медикаментами. Осмотр выявил двухсторонний коллапс внутреннего клапана. Была произведена обширная резекция верхних латераль­ ных хрящей. Остаточные хрящи среднего свода были смещены вниз и медиально, что вызывало сужение сред­

445

него свода. Концы хрящей и кость были неравномерны и асимметричны. Нижние латеральные хрящи были также асимметричны с выпуклостью справа. Состояние до опе­ рации демонстрируют рис. 35.11, А-Г. У этой пациентки была выполнена открытая ринопла­ стика с применением трансплантатов-распорок, уменьшени­ ем выступания кончика, сшиванием сводов, колумеллярной подпоркой и сглаживанием кости спинки носа. На рис. 35.11, Д-3 показан результат через 2 года. Средний свод более симметричен и имеет ширину, удовлетворитель­ ную с косметической и функциональной точек зрения.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Sheen JH. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplas­

ty. Plast Reconstr Surg 1984;73:230-237.

2. Kasperbauer JL, Kern EB. Nasal valve physiology: im­

8. Constantian MB, Clardy RB. The relative importance of septal and nasal valvular surgery in correcting air­ way obstruction in primary and secondary rhinoplasty.

Plast Reconstr Surg 1996;98:38-58.

plications in nasal surgery. Otolaryngol Clin North Am

9. Schlosser RJ, Park SS. Surgery for the dysfunctional

1987;20:669-719. 3. Toriumi DM. Management of the middle nasal vault in

10. Park SS. The flaring suture to augment the repair of

rhinoplasty. Fac Plast Clin North Am 1995;3:77-91.

4. Toriumi DM, Johnson CM. Open structure rhinoplasty: featured technical points and long-term follow-up. Fac

Plast Clin North Am 1993;1:1-22. 5. Tebbetts JB. Primary rhinoplasty: a new approach to the logic and technique. St. Louis: CV Mosby, 1998.

6. Robin JL. Extramucosal method in rhinoplasty. Aesth

Plast Surg 1979;3:179-200.

7. Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic rhinoplasty. St. Louis: CV Mosby, 1987.

nasal valve. Arch Fac Plast Surg 1999;1:105-110.

the dysfunctional nasal valve. Plast Reconstr Surg

1998;101:1120-1122. 11. Frodel JL, Marentette LJ, Quotela VC, Weinstein GS. Calvarial bone graft harvest: techniques, considerati­

ons, and morbidity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

1993;119:17-23. 12. Papel ID. Augmentation rhinoplasty utilizing cranial bone grafts. Md Med J 1991;40:479-483.

Г лава 36

Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ Gilbert J. Nolst Trenite

Х

ирургия кончика носа является наиболее труд­ ным разделом ринопластики. При огромном раз­ нообразии операций и индивидуальных различий анатомии кончика носа, необходимо обязателено придер­ живаться пропагандируемого Tardy систематического подхода (рис. 36.1). Из трех основных доступов — без освобождения, с освобождением и открытого — послед­ ний наиболее травматичен. Тем не менее в последнее деся­ тилетие он получил огромную популярность. Возможность оценки анатомических деформаций путем прямого об­ следования костной хрящевой основы носа и ее более

простое бимануальное моделирование под прямым визуальным контролем побудили хирургов, особенно имеющих небольшой опыт, выбрать этот доступ. Нужно помнить, что чем меньше объем хирургической травмы, тем более предсказуем отдаленный результат. Основной концепцией в современной ринопластике является применение наименее травматичного доступа, который даст возможность использовать соответствую­ щую технику для коррекции определенных деформаций. В этой главе будут определены наименее травматичные доступы (без освобождения и с освобождением).

Рис. 36.1. Фронтальная проек­ ция лица, разделенного в эстети­ ческой пропорции (равные трети) с плавно изгибающейся непре­ рывной линией от верхнего края глазницы, вдоль латерального края спинки носа до точки опре­ деляющей кончик носа с той же стороны.

Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ

447

Рис. 36.2. (А) Соотношение TA/TN является мерой выступания кончика. (Б) Носогубный угол (CM-SN-UL), соотношение между крылом и долькой и выступание колумеллы из-под ноздрей (3-5 мм).

АНАЛИЗ Перед анализом типичных деформаций носа хирург дол­ жен рассмотреть другие важные компоненты комплекса лица: лоб, глаза, губы и подбородок — так, чтобы создать гармоничное сочетание этих компонентов. Эстетические параметры кончика носа таковы: а) во фронтальной проекции (рис. 36.1): • точки, определяющие кончик; • ширина кончика; б) в боковой проекции (рис. 36.2): • выступание кончика; • носогубный угол; • соотношение крыльеы носа и дольки; • распространение колумеллы за пределы ноздрей; • раздвоение колумеллы;

Рис. 36.3. Базальная проекция носа, которая должна приблизи­ тельно иметь форму равностороннего треугольника с тремя равными сегментами колумеллы: дольковым, промежуточным и базальным.

в) в базальной проекции (рис. 36.3): • равносторонний треугольник кончика; • дольковая, промежуточная и базальная части колу­ меллы; • форма ноздрей и боковые стенки крыльев; • основание колумеллы. Держа в уме эти эстетические руководства, хирург должен оценить и описать деформации кончика (форму, выступание и ротацию) (рис. 36.5А). Далее необходимо фотографирование в стандартных проекциях (не менее шести проекций). Важную роль в оценке хирургических возможностей играют качество кожи (толщина, эластич­ ность и патологические состояния), оценка поддержива­ ющих механизмов кончика (откат кончика; рис. 36.4), форма, размер и толщина хрящей крыльев носа. Прини-

Рис. 36.4. Откат кончика носа.

448

Функциональная и эстетическая хирургия носа ФОРМА ДЛЯ ОЦЕНКИ СЕПТОРИНОПЛАСТИКИ

Рис. 36.5. (А) Форма для оценки септоринопластики.

Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ ОПЕРАЦИОННАЯ ФОРМА ДЛЯ СЕПТОРИНОПЛАСТИКИ

Рис. 36.5. (Б) Операционная форма для септоринопластики.

449

450

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Таблица 36.1. Доступы в хирургии кончика носа

Доступы

Разрезы

Показания

Техники

Без освобождения

Между хрящами или через хрящи

Незначительно увеличенный объем Минимальная ротация кончика

Цефалическая резекция боковой ножки (полная полоска)

С освобождением

Между хрящами и краевой

Умеренно увеличенный объем Особенно ротированный кончик Раздвоенность Асимметрия

Резекция хряща Насечки и морцелляция Сшивание крыльев (сводов) (полная и неполная полоска)

Наружный

Ломаный колумеллярный и краевой

Врожденные деформации Расширенные ревизии Тяжелая травма носа Уменьшение и увеличение Щитковый трансплантат Подпорка для колумеллы

Резекции хрящей боковых/медиальных ножек Видоизменения и переориентация хрящей крыльев (полная полоска/прерванная полоска)

мая во внимание желания пациента и информацию, по­ лученную при обследовании (осмотр и пальпация), врач должен составить хорошо документированный оператив­ ный план (рис. 36.5Б) и обсудить его с пациентом во время второй консультации.

ДОСТУПЫ И РАЗРЕЗЫ ВО ВНУТРИНОСОВОЙ ХИРУРГИИ КОНЧИКА НОСА Во внутриносовой хирургии кончика носа существуют два основных доступа: Показания к каждому из этих доступов зависят от особенностей анатомии носа и предполагаемых измене­ ний (табл. 36.1): • уменьшение объема; • реконструкция; • ротация; • изменение выступания.

преддверия. Нужно сохранить не менее 5 мм целого хряща (в вертикальном размере) боковой ножки. Хотя некоторые хирурги делают разрезы сквозь кожу преддве­ рия и хрящ одновременно, двухэтапное выполнение этих разрезов облегчает диссекцию кожи преддверия. Гидравлическая диссекция путем депонирования не­ больших порций местного анестетика в коже преддверия облегчает диссекцию в субперихондриальной плоскости. После рассечения кожи преддверия лезвием № 15, чтобы гарантировать неосложненный процесс заживления, ост­ роконечными изогнутыми ножницами в сторону от пла­ нируемой для резекции цефалической части нижнего бокового хряща, с сохранением его целостности, выпол­ няется диссекция кожи (рис. 36.8). В настоящее время ретроградно-инверсионный доступ используется реже. Вместо разреза через хрящ делается разрез между хря­ щами, за которым следует ретроградная диссекция над боковой ножкой с противоположной преддверию сторо­ ны, выворачивание боковой ножки и запланированная резекция цефалической части хряща.

Доступ без освобождения Доступ без освобождения очень подходит для: • небольшого уменьшения боковых ножек; • легкой цефалической ротации кончика. Уменьшение объема легко произвести из разреза че­ рез хрящ, который причиняет очень небольшую хирурги­ ческую травму. Ход операции при расщепляющем хрящ доступе без освобождения следующий: после нанесения скелетных ориентиров и границ на кожу носа наиболее цефалическая часть боковой ножки, которая будет резе­ цирована, обводится маркером по коже (рис. 36.6). По­ лезно обозначить на коже преддверия, где будет сделан разрез через хрящ. Это можно сделать либо путем проты­ кания иглой снаружи насквозь, либо, более элегантно, используя отпечаток хирургического инструмента на коже

Рис. 36.6. Обозначение скелетных границ и резецируемых цефалических частей боковых ножек.

Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ

Рис. 36.7. Разрез кожи преддверия.

Доступ с освобождением кончика носа (двухножечный кожно-хрящевой лоскут) Доступ с освобождением, хотя и более травматичен, по­ казан, когда планируемые изменения кончика носа тре­ буют большего, чем некоторое уменьшение объема. Показания к этому доступу следующие: • • • •

асимметрия; раздвоенность; значительная цефалическая ротация кончика; нарушение выступания кончика.

При этом доступе можно под прямым наблюдением из­ менять хрящи крыльев до свода и зоны между сводами. Можно применять различные хирургические методики: • точное иссечение хряща для получения хорошей сим­ метричности; • видоизменение хряща крыла путем насечек и морцелляции;

451

Рис. 36.8. Диссекция кожи преддверия и надхрящницы (под ней).

• нарушение непрерывности хряща крыла для умень­ шения чрезмерно выступающего кончика («нос Пи­ ноккио») или для коррекции цефалической ротации кончика; • продвижение боковых ножек для улучшения выступа­ ния кончика. Чтобы операционное поле было сухим, вдоль каудальных краев хрящей крыльев создаются депо местного анестетика, распространяющиеся по противоположной преддверию стороне. Инфильтрацию нужно делать при­ близительно за 15-20 минут до начала диссекции. Хирургическая процедура освобождения хрящей крыльев носа начинается с разреза между хрящами, вы­ полняемого лезвием № 15. Важно сделать этот разрез каудальнее области клапана, чтобы предотвратить здесь ненужное рубцевание. Разрез между хрящами должен проводиться вокруг переднего угла перегородки (рис. 36.9). Если этого не сделать, освобождение может затормозиться. Следующий этап — проведение краевого разреза (лезвие № 15), огибающего каудальный конец

Рис. 36.9. Разрез между хрящами начинается (А) на 1-2 мм латеральнее внутреннего клапана, затем (Б) медиально и (В) каудально вокруг переднего перегородочного угла.

452

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 36.10. Краевой разрез в латерально-медиальном направлении вдоль каудального края нижней боковой ножки.

нижнего латерального хряща для предотвращения хи­ рургического повреждения «мягкого треугольника». Для определения каудального края нижнего бокового хряща, полезно знать, что кожа, покрывающая хрящ, не имеет волосяных фолликулов. Пальпация лезвием № 15 помогает определить каудальный край боковой ножки. Разрез начинается в верхней части каудального края медиальной ножки, идет вокруг свода и следует каудально­ му краю боковой ножки до требуемого уровня (рис. 36.10). После выполнения этих двух разрезов невестибулярная сторона боковой ножки отделяется от мягких тканей пу­ тем диссекции остроконечными изогнутыми ножница­ ми. Для освобождения двухножечных кожно-хрящевых лоскутов очень удобен маленький кровоостанавливающий зажим или надкостничный элеватор Joseph (рис. 36.11).

Доступ с освобождением (освобождение боковой ножки) Для поддержания сухого операционного поля и особенно для облегчения субперихондриальной диссекции с вести­ булярной стороны боковой ножки, применяются депо

Рис. 36.11. Выделен двухножечный кожно-хрящевой лоскут.

местного анестетика, распространяющиеся на обе стороны боковой ножки. Вдоль каудального края нижней боковой ножки, включая область сводов, делается стандартный краевой разрез (лезвием № 15) (рис. 36.12). Кожа пред­ дверия, включая подлежащую надхрящницу, отделяется от боковой ножки остроконечными изогнутыми ножни­ цами (рис. 36.13). Диссекцию легче начинать тотчас ла­ теральнее свода, а не более латерально, где труднее найти правильную плоскость диссекции. После отделения вес­ тибулярной стороны боковой ножки вокруг свода до ме­ диальной ножки противоположная преддверию сторона отделяется от покрывающих ее мягких тканей в субперихондриальной плоскости (рис. 36.14). После этого можно легко освободить боковую ножку (рис. 36.15). Наружный подход, оставшийся за рамками этой гла­ вы, хотя и является более травматичным и длительным, дает лучшую экспозицию при трех доступах. Этот подход позволяет хирургу выполнять бимануальные действия и делает диагностику отдельных деформаций гораздо более легкой. Поэтому он особенно показан в случаях: • врожденной деформации, такой как нос при заячьей губе;

Рис. 36.12. Краевой разрез вдоль каудального края нижней бо­ ковой ножки.

Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ

453

Рис. 36.13. Субперихондриальная диссекция со стороны пред­ дверия боковой ножки остроконечными изогнутыми ножницами.

Рис. 36.14. Субперихондриальная диссекция боковой ножки со стороны, противоположной преддверию.

• • • •

даст прекрасную экспозицию и управляемость во время операции. После достаточного и симметричного умень­ шения объема кожу преддверия следует тщательно при­ шить атравматичным рассасывающимся материалом 5-0. Эта простая операция коррекции кончика дает минималь­ ную хирургическую травму, оставляя нижнюю боковую ножку целой и давая лучшие возможности для неосложненного заживления. Чем больше порция резецируемого хряща цефаличе­ ской части боковой ножки, тем больше ротация кверху. Дополнительная процедура коррекции ротации кончика состоит в резекции каудальной полоски перегородочного хряща. При доступе с освобождением хрящи крыльев выде­ ляются как двухножечные кожно-хрящевые лоскуты. Точное иссечение хряща здесь возможно под прямым об­ зором (рис. 36.17). В случае выгнутости боковой ножки, по показаниям, выполняется процедура ослабления (на­ сечки или морцелляция) в сочетании с резекцией цефа­ лической части боковой ножки (рис. 36.18). Доступ с освобождением также подходит в случае раздвоенности кончика носа, при котором для сближения сводов можно применять технику горизонтальных матрац­ ных швов нерассасывающимися (Gore-Tex) или медленно рассасывающимися (PDS) нитями 5-0 (рис. 36.19). Другой техникой прошивания кончика является продвижение боковых ножек, когда боковые ножки отделяются от кожи преддверия, после чего область диссекции расши­ ряется медиально, и ножки сшиваются в новом положе­ нии матрацными швами (рис. 36.20). Нарушение непрерывности хрящей крыльев (техника неполной полоски) может дать непредсказуемое рубцева­ ние, особенно заметное в носах с тонкой кожей. В случае ампутации сводов для уменьшения «носа Пиноккио», накладной трансплантат скроет возможные неравномер­ ности в процессе заживления (рис. 36.21). Для уменьшения выступания кончика и для получе­ ния достаточной цефалической ротации кончика, что по­ казано при коррекции стянутого носа, непрерывность хрящей крыльев нарушается путем пересечения боковой ножки на соединении ее средней и латеральной трети, с последующей резекцией сегмента хряща латеральной трети и цефалической части (рис. 36.22).

обширной повторной операции; тяжелой травмы носа; выполнения процедур уменьшения или увеличения; больших перфораций перегородки.

Тем не менее существует тенденция к регулярному использованию наружного доступа, особенно менее опыт­ ными хирургами. Выбор оправдывается, когда хирург взвешивает хирургическую травму при этом доступе и возможность удовлетворительного послеоперационного результата в каждом конкретном случае.

МЕТОДИКИ ВНУТРИНОСОВОЙ ХИРУРГИИ КОНЧИКА НОСА (ТАБЛ. 36.1) При доступе без освобождения кожа преддверия отделя­ ется от предполагаемой области резекции в цефалической части боковой ножки. После расщепления хряща (лезвием № 15) противоположная преддверию сторона резецируемой цефалической части отделяется от покры­ вающих ее мягких тканей и удаляется (рис. 36.16). На­ давливание средним пальцем руки хирурга (держащей двузубый крючок — ретрактор крыла) на боковую ножку

Рис. 36.15. Освобождение боковой ножки.

454

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 36.16. Резекция выбранной цефалической части боковой ножки.

Рис. 36.17. Точная диссекция и иссечение цефалической части боковой ножки.

Рис. 36.18. Процедура ослабления боковой ножки: (А) насечки, (Б) морцелляция.

Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ

455

Рис. 36.19. (А, Г, Д) Техника горизонтальных матрацных швов для коррекции раздвоен­ ности кончика. (Б) Матрацный шов левой боковой ножки Gore-Tex 6-0 с последующим перемещением иглы на правую сторону зажимом москит для выполнения той же проце­ дуры. (В) Непосредственный послеоперационный результат после сближения сводов го­ ризонтальными матрацными швами.

При использовании модифицированного доступа с освобождением, когда боковая ножка отделяется от мяг­ ких тканей с обеих сторон, можно уменьшить выступание кончика, как было описано Peck, или скорригировать не­ достаточность крыльев путем ротации боковой ножки в цефалическое положение (рис. 36.23), как описано Rettinger и Masing. Ротация кверху приводит к небольшому увеличению объема кончика из-за нового положения бо­ ковой ножки, что можно исправить резекцией цефаличе­ ской части боковой ножки (рис. 36.24). Хирург должен осознавать, что при доступе с осво­ бождением процесс заживления менее предсказуем, чем при доступе без освобождения, с большей вероятностью послеоперационной асимметрии.

на эмоциональную и социальную жизнь пациента на­ кладывает на хирурга очень большую ответственность. Перед началом выполнения хирургических вмешательств необходим интенсивный учебный процесс, как теорети-

ОШИБКИ Необходимым предварительным условием предотвраще­ ния серьезных последствий ринопластики является знание основ хирургической анатомии, механизмов поддержки кончика носа, его изменений со временем, теории трено­ ги, а также основных доступов и методик в ринопластике. Влияние катастрофического хирургического результата

Рис. 36.20. Прошивание сводов с продвижением боковых но­ жек для улучшения выступания кончика.

456

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 36.21. (А) Ампутация сводов. (Б) Сшивание нижних боковых хрящей с накладным трансплантатом для скрытия возможных послеоперационных неравномерностей.

Рис. 36.22. Техника прерванной полоски для получения адекватной цефалической рота­ ции кончика в случаях стянутого носа. ческий, так и практический (на трупах), включая наблю­ дение и ассистирование на хирургических операциях. Общие ошибки доступа без освобождения и советы по их предотвращению:

• Асимметричная резекция, приводящая к асиммет­ рии кончика. (Для предотвращения асимметрии нужно сравнивать резецированные цефалические части.)

Рис. 36.23. На кожу носа нанесены ориентиры, обозначающие но­ вое положение боковой ножки (стрелка) и границы частичной резек­ ции цефалической части боковой ножки (заштрихованная область).

Рис. 36.24. Резекция обозначенной цефалической части боко­ вой ножки.

Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ

457

Рис. 36.25. До- и послеоперационный вид пациентки, которой выполнена ринопласти­ ка: вначале септопластика, а затем цефалическая резекция нижних боковых хрящей из доступа без освобождения и удаление костно-хрящевой горбинки, микроостеотомии и надлом носовых костей внутрь.

• Избыточная резекция, приводящая к недостаточности крыльев (коллапс наружного клапана). (Нужно сохра­ нять каудальную полоску шириной 4-8 мм, в зависи­ мости от прочности хрящей крыльев.)

• Неправильная линия рассечения хряща, приводящая к неполной полоске, может привести к ослаблению, асимметричной форме, излишней ротации вверх и об­ разованию бугров. (Это последствие может быть пред­ отвращено при знании хода каудального края хряща крыла.)

Общие ошибки доступа с освобождением (двухножечный кожно-хрящевой лоскут) и советы по их предотвра­ щению: • Неполное освобождение из-за недостаточного продви­ жения, медиального и латерального, между хрящами и краями разрезов. Это может сделать планируемые манипуляции трудными или даже невыполнимыми. • Асимметричное освобождение из-за различного про­ движения линий разрезов с одной стороны. (Предот­ вратить это помогает выявление точек, определяющих кончик носа и соответствующих областям сводов, пу­ тем установки однозубых крючков с каждой стороны, после чего следует выделить лоскут и отметить точные места точек определяющих кончик.)

• Асимметричная резекция, приводящая к асимметрии кончика носа. (Предотвратить это поможет маркиров­ ка цефалических частей синью Воппеу или ручкой.)

• Асимметричное сшивание сводов и между сводами. (Этого можно избежать, определяя ровный уровень

сводов в горизонтальной плоскости и медиальных но­ жек в вертикальной плоскости.)

• Избыточные насечки или избыточная морцелляция, что может привести к асимметрии кончика с образова­ нием бугров.

• Нарушение поддержки кончика носа путем выполне­ ния полного протыкания (нарушающего основной ме­ ханизм поддержки кончика, то есть прикрепление подошвы медиальной ножки к перегородке) без наме­ рения уменьшить выступание кончика.

Общие ошибки доступа с освобождением (освобожде­ ние боковой ножки) и советы по их предотвращению: • Неаккуратное препарирование, приводящее к разрыву боковой ножки в области свода. (Восстановить непре­ рывность может сшивание и установка маленькой планки из хряща.)

• Неправильное определение показаний к применению

техники ротации для коррекции недостаточности крыльев, в случаях неправильного положения боко­ вой ножки и выпячивания преддверия. • Чрезмерная ротация, приводящая к ослаблению под­ держки крыльев или к полноте над кончиком. Помните, что целью современной ринопластики явля­ ется минимизация хирургической травмы при достиже­ нии более долговременного предсказуемого результата. Малотравматичные доступы, описанные в этой главе, должны быть частью арсенала всех хирургов-ринопластиков (рис. с 36.25 по 36.27).

458

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 36.26. До- и послеоперационный вид при ринопластике через доступ с освобождением для сужения широкого трапециевидного кончика путем сшивания сводов с последующей двухсторонней цефалической резекцией нижних боковых хрящей и небольшой резек­ цией хрящевой спинки. Асимметрия ноздрей из-за искривления каудальной перегородки влево была исправлена септопластикой че­ рез полупроникающий разрез.

Рис. 36.27. До- и послеоперационный вид пациентки с коллапсом крыльев из-за неправильного положения латеральных ножек. Кро­ ме этого, имелась костно-хрящевая горбинка с легким искривлением спинки влево и легкой асимметрией кончика носа. Боковые нож­ ки были освобождены через краевые разрезы (до сводов), а для коррекции асимметрии кончика была выполнена двухсторонняя цефалическая резекция и нанесение насечек слева в области свода. Через краевой разрез была сделана диссекция покрывающих мягких тканей от костно-хрящевого свода с последующей резекцией горбинки, медиальными косыми остеотомиями и перемещением боковой ножки направляющей нитью в подготовленный карман расположенный более цефалически. Наконец, были сделаны боковые остеотомии с последующим уравниванием надломов спинки внутрь.

Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ

459

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Adamson PA. Refinement of the nasal tip. Fac Plast

Surg 1988;5:115.

2. Berman WE: Surgery of the nasal tip. Otolaryngol Clin

North Am 1975;10:563. 3. Bull TR. The tip. In: Rees Th D (ed). Rhinoplasty: prob­ lems and controversies-a discussion with the experts. St. Louis: CV Mosby, 1988;5:35.

4. Denecke HG, Meyer R. Plastische Operationen an Kopf

12. Nolst Trenite GJ. Guidelines to cadaver dissection.

In: Nolst Trenite GJ (ed). Rhinoplasty: a practical gui­ de to functional and aesthetic surgery of the nose.

New York: Kugler Publications The Hague, 1998: 23:237. 13. Parell GJ, Becker GD. The «tension nose.» Fac Plast Surg 1984;1(2):81.

14. Peck GC. Techniques in aesthetic rhinoplasty. New

und Hals, Vol 1. Nasenplastik Berlin: Springer-Verlag, 1964:82. 5. Goodman WS. External approach to rhinoplasty. Can J

York: Gower Medical, 1990. 15. Ponti L. Aesthetic problems in surgical technique of the nasal tip. In: Plastic and reconstructive surgery of

6. Kridel RWH, Konior RJ. The under projected tip. In:

1982;27:147. 8. Nolst Trenite GJ. The surgical approach to the nasal

nal Symposium. Vol 1. New York: Grune & Stratton, 1977. 16. Tardy ME, Hewell TS. Nasal tip refinement: reliable approaches and sculpture techniques. Fac Plast Surg 1984;1:(2):87. 17. Tardy ME, Younger R, Key M, et al. The overprojecting tip: anatomic variation and targeted solutions.

9. Nolst Trenite GJ. Surgical correction of nasal tip de­

18. Tardy ME. Transdomal suture refinement of the nasal

Otolaryngol 1973;2:207.

Krause CHK (ed): Aesthetic facial surgery. Philadelp­

hia: JB Lippincott Co, 1991:191. 7. Mahe E, Gambling J. La voie transcartilagineuse dans

la chirurgie de la pointe du nez. Ann Chir Plast tip. Clin Otolaryngol 1991;16:(1):109.

formities. In: Proceedings of the XVI World Congress of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Syd­ ney. Bologna: Monduzzi Editore SpA, 1997:138-144.

10. Nolst Trenite GJ. Rhinoplasty: a practical guide to fun­ ctional and aesthetic surgery of the nose. 2nd ed. (with

the face and neck. Proceedings of the 2nd Internatio­

Fac Plast Surg 1987;4:4.

tip. Fac Plast Surg 1987;4:4.

19. Tardy ME, Toriumi DM. Philosophy and principles of rhinoplasty. In: Papel ID, Nachlas NE (eds). Fac

plast reconstr surg. Vol 31. St. Louis: CV Mosby, 1991:278.

interactive CD-ROM). New York: Kugler Publications The Hague, 1998. 11. Nolst Trenite GJ. Alar insufficiency surgery. In: Nolst

20. Tardy ME. Rhinoplasty. The art and science. Vol 2.

tional and aesthetic surgery of the nose. New York:

hetic complex. Otolaryngol Clin North Am 1975;8:

Kugler Publications The Hague, 1998:8:67.

615.

Philadelphia: WB Saunders, 1997. 21. Webster RC. Advances in surgery of the tip: intact Trenite GJ (ed). Rhinoplasty: a practical guide to func­ rim cartilage techniques and the tip-columella-lip est­

Глава 37

Хирургия кончика носа: вертикальное разделение свода Robert L. Simons и J o h n S. Rhee

В

последние годы изменения в хирургии кончика носа происходили под влиянием трех основных тенденций. Первое, техника включила в себя ме­ тоды большей медиальной стабилизации и поддержки костей носа. Второе, большее число хирургов для дости­ жения желаемых изменений полагалось на методики рассечения и сшивания хрящей крыльев, а не на иссече­ ние. Наконец, применение открытого доступа для осмот­ ра хрящей крыльев стало обычным делом, тогда как внутриносовой доступ становился все менее востребован­ ным.

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ВЕРТИКАЛЬНОГО РАЗДЕЛЕНИЯ СВОДА НОСА По иронии судьбы, две первые тенденции были выдвину­ ты Irving Goldman еще в далеком 1957 году [1]. С его первой публикации о важности медиальных ножек до последующих работ о вертикальном разделении свода (ВРС) [2-5], мысль была одной: сохранять и беречь, а не иссекать и сожалеть. Тогда концепция рассечения хряща крыла носа в области свода считалась многими опасной, разрушительной и радикальной, а не умеренной и рацио­ нальной. Жизненно важно не сочетать методики иссече­ ний и концепции рассечения, такие как при ВРС. Осложнения в виде послеоперационной ступенчатости, спадения, неестественного натянутого вида, сжатия кры­ льев и формирования бугристости более часто вызывают­ ся слишком большим иссечением боковых ножек, чем разделением свода [6,7]. Почти во всех первичных случаях и в большинстве ревизий мы применяем внутриносовой доступ к кончи­ ку через краевой разрез с освобождением. Значительное выделение этого двуногого лоскута требует разрезов в преддверии у каудального края хрящей крыльев и ме­ диального распространения разрезов вдоль 50% передне­ го края колумеллы. Внимание к этим деталям позволяет создавать широкую и адекватную экспозицию неравномерностей и асимметрий тканей дольки. Еще более важ­ но, что это позволяет симметрично рассечь и сшить ткань без необходимости выполнения разреза через ко­ лумеллу. Через краевые разрезы можно легко ввести в область дольки или колумеллы добавочный наполни­ тель или накладку из хряща.

Рис. 37.1. Желательное соотношение 1:1 между длиной осно­ вания носа и верхней губой. Обратите внимание, что изменение длины дольки непосредственно влияет на выступание носа.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ Как и при ринопластике, предоперационный анализ кон­ чика носа необходим для выбора правильной операции. Решения о месте и последовательности рассечения хря­ ща, а также объеме удаляемой части делаются в ходе предоперационного обследования. При адекватном выступании кончика носа обычно обнаруживаются два фак­ тора. Первый, в боковой проекции длина основания носа и длина верхней губ имеют соотношение 1:1 (рис. 37.1). Второй, основание снизу имеет форму равнобедренного треугольника, что говорит о достаточном боковом разле­ те хрящей и прочной медиальной поддержке. Длина и прочность медиальных ножек проявляются в идеальном, соотношении колумеллы к дольке, равном 2:1 (рис. 37.2). Желательный двойной излом естественно создается вздернутостью медиальной ножки у соединения колумеллы и дольки (рис. 37.3). Ротацию кончика носа определяет его цефалическое смещение по радиальной дуге от плоскости лица (рис. 37.4). Ротация при ринопластике производится че­ рез последовательность взаимосвязанных этапов, включа-

Хирургия кончика носа: вертикальное разделение свода

461

Рис. 37.2. Сильный базальный виде желательным соотношени­ ем 2:1 между длиной колумеллы и дольки.

ющих понижение спинки носа, укорочение каудальной перегородки, наполнение острого носогубного угла и ре­ зекцию цефалической части нижнего бокового хряща. Экономная цефалическая резекция только хрящей крыль­ ев оказывает лишь небольшое воздействие на ротацию кончика. Также излишняя резекция приводит к после­ операционным последствиям в виде спадения крыльев и бугристости.

ВЕРТИКАЛЬНОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ СВОДА На протяжении прошедших 30 лет мы применили раз­ личные формы ВРС более чем у 1000 пациентов. Обосно­ ванием ВРС является возможность изменять выступание непосредственно, а также сужать и ротировать дольку при минимальном иссечении хряща. Этих желательных эф­ фектов можно добиться без применения дополнительных подпорок или трансплантации в кончик носа, так как техника ВРС обеспечивает медиальную устойчивость и прочность. Характерным для этого подхода является предохранение окружающих тканей, таких как угол пе­ регородки и каудальная перегородка, что еще больше

Рис. 37.4. Ротация кончика сохраняет радиальное расстояние от плоскости лица.

Рис. 37.3. Анатомическая очевидность двойного излома, со­ здаваемого кривизной сильных медиальных ножек.

снижает риск избыточной послеоперационной ротации или образования вида «избыточно оперированного» носа. Существуют три самостоятельные методики ВРС, ко­ торые эффективны для коррекции кончика носа: клас­ сический прототип Goldman, модификация Simons и модификация «хоккейная клюшка». Ниже обсуждаются показания к каждой операции.

Техника Goldman Прототипом операций ВРС является классическая тех­ ника Goldman, которая призвана создать кожно-хрящевую стойку путем разделения хряща крыла с подлежащей кожей преддверия. При операции по Goldman вмешатель­ ству на кончике носа обычно предшествует выравнивание спинки и перегородки. Желательно и даже необходимо, чтобы до изменения выступания кончика первичное по­ нижение спинки было минимальным и чтобы прочность спинки сохранилась. Хрящи крыльев освобождаются через краевые разрезы. Высшая точка вершины дольки при освобождении отмеча­ ется прямоугольным крючком. Важно не забирать из боко­ вой ножки более чем 2-3 мм (рис. 37.5). Вдоль каудального края ножки крыла отмеривается 3-миллиметровая грани­ ца. Косое направление вертикального разреза в своде по­ зволяет мобилизовать более 3 мм кверху, таким образом, требуя отсечения заднего избытка при сведении медиаль­ ных ножек. Кожно-хрящевая стойка сшивается передни­ ми, задними и верхними горизонтальными матрацными швами из хромированного кетгута 4-0 (рис. 37.6).

Рис. 37.5. Отношение расстояния от вершины дольки (обозна­ ченной прямоугольным крючком) к границе забора у каудально­ го края.

462

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 37.7. Неестественный вид натянутой палатки, созданный сочетанием большого иссечения боковых ножек и вертикально­ го рассечения сводов.

Рис. 37.6. Схема операции Goldman.

При отсечении цефалического края необходимо со­ хранить не менее 8-10 мм ширины боковой ножки. Стоит еще раз подчеркнуть, что при вертикальном разделении свода не следует забирать более 2-3 мм боковой ножки. Следование этому совету поможет избежать исхода в виде неестественного вида натянутой палатки (рис. 37.7). Отсекаются острые края хряща, и сшитые ножки пе­ ремещаются в дольке. Заключительный соединяющий шов закрывает пространство между каудальной перего­ родкой и мембранозной перегородкой. Медиальные ножки непосредственно к перегородке не подшиваются. Краевые разрезы ушиваются; медиальные и боковые ножки не сшиваются (рис. 37.8).

Операция Goldman предпочтительна при птозе или старении, когда вертикально смещенный комплекс кры­ льев требует прямого перемещения (рис. 37.9 и 37.10). Если носогубный угол чрезмерно острый и прочность хряща, для поддержки толстой покрывающей его кожи, сомнительна, мы часто применяем хрящевую подпорку между медиальными ножками. Для подпорки обычно ис­ пользуется перегородочный хрящ; подпорка идет от по­ дошвы медиальных ножек до краев разреза сверху. Этот «сэндвич» из кожно-хрящевых листков и хряща сшива­ ется таким же образом, что и при классической операции Goldman. Путем совместной ротации медиальных ножек иногда создается или подчеркивается выпуклый угол между колумеллой и долькой или так называемый двойной излом. При ослабленной, прямой или втянутой колумелле до­ полнительно увеличить кончик могут утолщающие или округляющие хрящевые трансплантаты. Округляющие трансплантаты — это маленькие кусочки хряща, устанав­ ливаемые под подошвы медиальных ножек через дополни­ тельные просечки у основания колумеллы. Утолщающий хрящ устанавливается кпереди от медиальной ножки че­ рез медиальную часть краевого разреза (см. раздел «До­ полнительные техники»).

Модификация Simons

Рис. 37.8. При классической операции Goldman необходимо ограниченное расстояние между отрезанной медиальной стой­ кой и перегородочным углом.

Более часто, чем недостаточно выступающий или опущен­ ный кончик носа, встречается долька, требующая мень­ ших изменений в виде увеличения медиальной прочности и медиального смещения сводов. Расширенной или раз­ двоенной долька считается тогда, когда наивысшие точ­ ки сводов находятся друг от друга на расстоянии более 4 мм. В этих более частых ситуациях мы применяем нашу собственную модификацию операции ВРС (рис. 37.11). Как подчеркивалось выше, анатомическая вершина свода дольки при выделении двуногого лоскута через крае­ вой разрез отмечается прямоугольным крючком. Высшая точка анатомической вершины свода не является местом соединения медиальных и боковых ножек или хряще­ вым перешейком между верхним и нижним коленами. Напротив, она представляет наиболее переднюю хряще­ вую точку основания носа, легче всего прокалываемую и определяемую прямоугольным крючком. После освобождения обоих сводов удаляются покры­ вающие хрящи крыльев мягкие ткани. Важно убрать фиброзно-жировую ткань между двумя сводами, особенно при податливости дольки или выраженной раздвоенности.

Хирургия кончика носа: вертикальное разделение свода

Рис. 37.9. ( А - В ) Предоперационные виды пациента с сильно опущенным кончиком носа. ( Г - Е ) Через шесть лет после операции Goldman.

Рис. 37.10. ( А - Г ) Этапы операции Goldman {продолжение на следующей странице).

463

464

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 37.10. Продолжение.

Рис. 37.11. ( А - Г ) Предоперационный вид пациентки с отклоненной и свисающей до­ лькой. ( Д - 3 ) Через два года после вертикального разделения свода в модификации Simons.

Даже если не используется сшивание сводов, послеопера­ ционное рубцевание поможет стабилизировать своды. Хрящи крыльев рассекаются вертикально, но, в от­ личие от операции Goldman, подлежащая кожа преддве­ рья не затрагивается. Вертикальное рассечение сводов позволяет непосредственно перемещать медиальную часть дольки вверх и внутрь. Как при классическом ме­

тоде Goldman, ограничение боковой протяженности разреза до 3 мм от вершины дольки у каудального края предотвращает образование западений. Сохранение не менее 6-8 мм боковой ножки после горизонтального цефалического иссечения предотвращает спадение крыльев носа и помогает стабилизировать основание пирамиды.

Хирургия кончика носа: вертикальное разделение свода Поддержание симметрии и дополнительная медиаль­ ная стабилизация зависят от правильности сшивания сводов. По выведении обоих сводов в правую ноздрю, медиальные края вертикально разделенных хрящей крыльев фиксируются горизонтальными матрацными швами из нейлона 5-0. Первый вкол иглы делается бли­

465

же к левому верхнему краю, чем более медиальный нижний выкол, без захвата нижней надхрящницы. Ход иглы с правой стороны является зеркальным отображе­ нием траектории, описанной выше, а узел скрывается между медиальными ножками сверху (рис. 37.12 и 37.13).

Рис. 37.12. Схема вертикального разделения сво­ да в модификации Simons. Обратите внимание на косое направление горизонтального матрацного шва сводов. Завязывание соединяющего своды шва сверху помогает создавать желаемое сужение и симметричность нового контура кончика носа.

Рис. 37.13. ( А - Г ) Этапы вертикального разделения свода в модификации Simons.

466

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 37.14. ( А - Г ) Дооперационные фотографии пациентки с квадратным кончиком носа. ( Д - 3 ) Через два года после модификации вертикального разделения сводов в виде хоккейной клюшки.

Когда срезанный медиальный край уходит слегка ла­ терально, природа делает прекрасную работу, воссозда­ вая свод. Мы ограничиваем применение швов в кончике носа стабилизацией медиальных компонентов. Попытка реконструировать свод путем сшивания медиальной и бо­ ковой ножки не нужна и может привести к асимметрии. Более того, сшивание медиального компонента ножки с латеральным или латерального с латеральным противо­ речит цели ВРС и может снова вызвать неестественное сужение вершин дольки. Концептуальным принципом техники ВРС является «разрыв пружины» или «разгрузка разреза». По нашему опыту, зависимость только от швов в создании медиаль­ ной устойчивости конструкции менее эффективна, чем сочетание вертикального рассечения сводов и медиаль­ ной стабилизации швами.

теральнее него, в этом случае начальный разрез произво­ дится медиальнее вершины свода. Удаляются сегменты сводов (не более чем 2 мм с каждой стороны вершины) и цефалические части нижних боковых хрящей (рис. 37.15).

Модификация «хоккейная клюшка» Квадратный и излишне выступающий кончик носа неред­ ко имеет избыточный хрящ, как латерально, так и антеромедиально (рис. 37.14). Слишком большое выступание и избыточная ширина представляют собой часто встреча­ ющееся нежелательное сочетание. Это ситуация, когда требуется сочетание методик с иссечением и рассечением. Уменьшение объема производится путем иссечения хряща в форме хоккейной клюшки [3-5]. В противополож­ ность описанным выше модификациям Goldman и Simons, когда разрез свода делается у вершины дольки или ла-

Рис. 37.15. Схема модификации «хоккейная клюшка», сочетаю­ щей техники с иссечением и без иссечения.

Хирургия кончика носа: вертикальное разделение свода Интактная подлежащая кожа преддверия играет роль каркаса для восстановления менее защищенного свода. Чтобы сузить и закрыть промежуток внутри дольки или раздвоенность, здесь также рекомендуется единственный шов между медиальными ножками. Накладывается го­ ризонтальный матрацный шов из прозрачного нейлона 5-0, таким же образом, как и при операции Simons. Пла­ стинка боковой ножки, если она не слишком резецирова­ на или отсепарована от окружающих тканей, прирастет медиально, давая более пирамидальный вид. Как и при любом вмешательстве на кончике носа, мо­ дификация «хоккейная клюшка» не является единствен­ ной техникой, рассматриваемой при уменьшении излишне выступающего кончика. Из-за укорочения латерального и медиального компонентов основания треноги у пациен­ тов с тонкой кожей и длинной угловатой долькой, резек­ ция хряща латеральнее и ниже области сводов сместит кончик назад. Если имеется избыток четырехугольного хряща, со­ здающий избыточное выступание и натягивание кончи­ ка, по порядку выполняется резекция дорзального и каудального элементов перегородки. В нашей практике только полный сквозной разрез редко позволял смещать назад избыточно выступающий кончик. Иногда иссече­ ние основ удлиненных медиальных ножек или умень­ шение выступающей передней носовой ости помогает удерживать и уменьшать выступание кончика.

467

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ Мы все чаще применяем в дольке мягкую накладку из расплющенного перегородочного хряща. С помощью плющилки Cottle перегородочный хрящ можно превра­ тить в тонкий, кружевной, мягкий трансплантат или слегка сдавить, получив более толстый, плотный и мо­ нолитный трансплантат. Этот хрящ устанавливается в область под кончиком через медальную часть правого краевого разреза (рис. 37.16). В зависимости от потреб­ ностей, эта накладка из расплющенного хряща может служить тонкой крышкой, скрывающей остро срезан­ ные хрящи крыльев, или, если в нее ввести большое количество размятого хряща, трансплантатом, увели­ чивающим дольку. Когда колумелла несколько втянута или неадекватна, спереди от медиальных ножек через краевой разрез мож­ но поместить планку, сделанную из перегородочного хря­ ща (рис. 37.17). Планка отличается от подпорки, которая идет из-под подошв медиальных ножек к пространству между сводами и устанавливается между медиальными ножками, до их сшивания вместе. В определенных ситу­ ациях использование планки может создать или подчер­ кнуть желаемый двойной излом дольки (рис. 37.18). К тому же планку можно применять вместе с раздавлен­ ным хрящом для удлинения короткого носа.

Рис. 37.16. (А) Расплющенный хрящ в плющилке Cottle. ( Б , В) Демонстрация установки расплющенного хряща под дольку че­ рез правый краевой разрез.

468

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 37.17. (А, Б) Планка, вырезанная из перегородочного хряща, устанавливается спе­ реди от медиальных ножек через правый краевой разрез.

Краевые разрезы следует закрыть двумя или тремя косыми узловыми швами из хромированного кетгута 4-0. Этот маневр содействует медиальному движению двуно­ гого кожно-хрящевого лоскута в процессе заживления. Важно не создать втяжение, размещая более медиальный

выкол слишком близко к краю крыла. «Повязка в виде подпруги» из прозрачного лейкопластыря держится на дольке в течение 3-4 дней, а прокладки Tefla использу­ ются как внутренние шины. Пластырь и наружная шина удаляются с носа примерно на 5-6 день после операции.

Рис. 37.18. (А-В) Дооперационный вид пациентка со свисающим кончиком и плохо вы­ раженной долькой. (Г-Е) Два года после вертикального разделения свода в модифика­ ции Simons, установки колумеллярной планки и раздавленного под дольку хряща.

Хирургия кончика носа: вертикальное разделение свода

РЕЗЮМЕ Итак, ВРС представляет собой прекрасный метод для достижения долговременного подчеркивания сводов, сужения и создания нужного выступания кончика носа. Оно смещает медиально и стабилизирует хрящи крыльев носа, являясь альтернативой транспланта­ ции в кончик в первичных и некоторых повторных случаях. Применение расширенных краевых разрезов для осво­ бождения медиальных и боковых ножек позволяет точно производить разрезы и иссечения хряща, а также и сим­ метрично сшивать медиальные элементы. При выделении хрящей кончика в первичных случаях нет необходимости в наружном доступе. Классическая техника Goldman применяется у паци­ ентов, требующих значительного увеличения выступа­

469

ния, поддержки кончика или изменения направления дольки. Когда только цефалическая резекция боковых ножек неадекватна или когда расхождение медиальных ножек требует лучшей медиальной стабилизации, моди­ фикация Simons позволяет производить нужную более часто корректировку положения кончика и сужение. Операция «хоккейная клюшка» использует сочетание методик с иссечением и рассечением, и является хоро­ шим средством исправления избыточно выступающего или квадратного кончика носа. При выборе операций на кончике носа совет сохра­ нять и беречь, а не иссекать и сожалеть, звучит искренне. Методики с рассечением дают стабильные, естественно выглядящие и долговременные результаты, часто без не­ обходимости применения дополнительных подпорок или трансплантатов. Лучшее понимание нюансов ВРС только усилит арсенал, который хирург может использовать в ответ на запросы пациентов.

БИБЛИОГРАФИЯ Goldman IB. The importance of the medial crura in nasal

4. Simons RL. Vertical dome division in rhinoplasty. Oto­

Simons RL, Fine IB. Evaluation of the Goldman tip in

5. Simons RL. Vertical dome division techniques. Fac

tip reconstruction. Arch Otolaryngol 1957;65:143-147.

laryngol Clin North Am 1987;20:785-796.

rhinoplasty. In: Plastic and reconstructive surgery of the face and neck: proceedings of the Second Internati­

6. Gillman GS, Simons RL, Lee DJ. Nasal tip bossae in

in otolaryngology/head and neck surgery: 1982-83.

7. Simons RL, Gillman GS, Peters B, Rhee JS. Long term evaluation of vertical dome division in rhinoplasty (submitted).

onal Symposium. Vol 1. New York: Grune & Stratton, 1977:38-46. Simons RL. The difficult nasal tip. In: Current therapy Philadelphia: ВС Decker, 1983:122-125.

Plast Surg Clin North Am 1994;2:435-458.

rhinoplasty. Arch Fac Plast Surg 1999;1:83-89.

Глава 38

Вторичная ринопластика М. Eugene Tardy, J r . , Deborah Watson и Maria Chand

Р

евизионная ринопластика создает хирургам ре­ конструктивные проблемы, которые отличаются от проблем, присущих первичным операциям. Па­ циент, требующий повторной ринопластики, несет в себе комплекс психологических и анатомических проблем. Перенеся одну неудачную операцию или более, пациент разочаровывается в хирургическом лечении (и даже в первом хирурге), что является обычным предоперацион­ ным фоном. Часто во время предоперационной консульта­ ции приходится сталкиваться с чувствами гнева, страха и вины. Стойкое нарушение тканей носа (образование руб­ ца, заращение тканевых плоскостей диссекции, изменение толщины и эластичности кожи) определяет значительные реконструктивные ограничения. Прежде чем решиться на еще одну операцию, необходимо, чтобы пациенты по­ нимали и принимали ограниченные возможности реви­ зионной операции. Вторичная ринопластика может быть очень простой, минимальной ревизией (резекция небольших бугорков или стирание мелких костных неравномерностей спинки), и глубокой максимальной коррекцией (трансплантация в кончик, распределительные трансплантаты, транспланта­ ты в виде накладок и так далее) (табл. 38.1). Выбранный вид коррекции, может быть, лучше всего выполнить че­ рез небольшие разрезы, которые ограничивают диссек­ цию тканей и дают меньше новых рубцов. Более глубокие ревизии требуют большей экспозиции, обеспечиваемой от­ крытым доступом или доступом с освобождением, которые обычно побуждают хирурга к полной реконструкции, со­ здавая опасность дополнительного рубцевания и непред­ сказуемого исхода. Если ревизионное вмешательство затрагивает и функ­ цию, и внешний вид носа, всегда должно предшествовать функциональное улучшение. К счастью, за исключением редких случаев, обычно может быть улучшена как функ­ ция, так и форма.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ Вторичная ринопластика включает в себя определенные хирургические принципы, отличающиеся от тех, на ко­ торые опирается первичная ринопластика. Так как мягкие ткани носа и основы скелетной опоры были нарушены, удалены или ориентированы по-другому, после тщатель­ ной пальпации и обследования должны использоваться новые доступы и операции. Неизбежное присутствие и

выраженность рубцовой ткани влияют на определение вида и объема хирургического вмешательства, а также мо­ гут ограничивать возможности улучшения. Часто имеют место внутренние рубцовые контрактуры, утрата вы­ стилки и синехии. Любое повреждение или истончение покрывающего кожно-подкожного тканевого комплекса играет особенно важную роль в ограничении возможно­ стей оперативного лечения. Нужно принять решение о том, является ли оправданным и безопасным выполнение обширной диссекции и обнажение структур носа через на­ ружный доступ или же более целесообразны ограниченные разрезы и диссекция через внутриносовой доступ, кото­ рые будут сопровождаться для поврежденных тканей (и, следовательно, для пациента) меньшим риском вследствие лучшей предсказуемости заживления. Каждая успешная ревизионная ринопластика может иметь менее предска­ зуемый исход из-за превратностей заживления рубцовой ткани и ухудшенного кровоснабжения. Поэтому для ре­ шения проблемы во время окончательной восстановитель­

ной процедуры необходим точный дооперационный диагноз.

Подавляющее большинство операций, предшествую­ щих ревизионным ринопластикам, может быть разделено на те, при которых было сделано меньше, чем требуется (недостаточная операция), те, когда было сделано боль­ ше, чем требуется (избыточная операция), и их сочета­ ние. Среди повторных случаев часто встречаются такие носы, на которых выполнена неполноценная первичная операция (рис. 38.1). Чтобы придать результату закон­ ченный вид, хирург должен точно диагностировать от­ личия и создать последовательный план дополнения операции. Также часты случаи, когда избыточная опера­ ция создала деформации, требующие для восстановления баланса, функции и гармонии очень тонкого восстановле­ ния поддерживающих структур путем трансплантации и увеличения соответствующими материалами (рис. 38.2). К тому же асимметричные носы часто раздражают паци­ ентов и требуют повторной операции. Последствия риноп­ ластики это результаты двух операций, выполненных на противоположных сторонах носа в попытке создать еди­ ный, симметричный по средней линии совершенный и изящный орган. Маскирующие трансплантаты могут со­ здать асимметрию, не существовавшую до операции. Нако­ нец, имеются многообразные сочетания вышеупомянутых хирургических дефектов, при которых для достижения приемлемого результата нужно уделить внимание допол­ нению, вычитанию, переориентировке и гармонизации ранее оперированного носа.

471

Вторичная ринопластика Таблица 38.1. Предпосылки к р е в и з и о н н о й ринопластике

Кончик Бугорки Объемность Асимметрия Избыточное выступание Малое выступание Прищемленный Широкий (квадратный), раздвоенный Отклоненный Опущенный Свисающий Вздернутый Искривленный Крестообразный «Упакованный»

Недостаточное сокращение (клюв) Неравномерности Выступающий передний перегородочный угол Отклоненная Искривленная Деформация в виде перевернутой «V» Спадение среднего клапана (одностороннее, двухстороннее) Асимметрии Утонченная Расширенная «Упакованная» Инородные тела Избыток мягких тканей

Колумелла Костная пирамида

Неравномерность Избыточное сокращение Недостаточное сокращение Асимметрия Расширенная Суженная Отклоненная Открытая крыша Мелкий носолобный угол Глубокий носолобный угол Седловидная

Хрящевая пирамида

Избыточное сокращение (различные формы седловидности)

Расширенная Суженная Искривленная Отклоненная Опущенная Короткая Удлиненная Запавшая Видимая подпорка Слишком длинная подпорка Инородное тело Расширенное основание Асимметричная Рубцующаяся Свисающая Втянутая (скрытая)

Перепончатая Слишком выпуклая Плохой контур (угловатая) Тупой носогубный угол Острый носогубный угол

Долька у крыла

Втянутый край крыла Свисающий противоположный край (капюшон) Асимметричные дольки Нарушение пропорции между крылом и колумеллой

Основание крыла

Расширенное основание крыла Суженное основание крыла Асимметричное основание крыльев (ноздрей) Плохие рубцы у основания крыльев

Эпителиальное покрытие Неравномерности Рубцевание Утолщение Истончение Пигментные изменения Телангиоэктазии

Рис. 38.1. (А) Классический пример ослож­ нения неполной и незавершенной ринопла­ стики, требующей для своего завершения дальнейшей редуцирующей ринопластики. (Б) После коррекции повторной операцией.

472

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 38.2. (А) У этой пациентки избыточное уменьшение спинки привело к серьезному за­ метному нарушению пропорции. (Б) Исправ­ ление излишне сокращенного профиля с помощью хрящевого трансплантата-накладки.

ИНСТРУКЦИИ ПО ВТОРИЧНОЙ РИНОПЛАСТИКЕ Три десятилетия опыта ринопластики помогли определить важные принципы и правила, которые являются полезны­ ми при вторичной ринопластике. Мы можем значительно сократить этот трудный путь обучения скрупулезным изу­ чением процесса заживления носа по хирургической доку­ ментации и последовательным стандартным фотографиям (рис. 38.3). «Десять заповедей вторичной ринопластики» дают полезное руководство хирургам, интересующимся нюансами ревизионной ринопластики (табл. 38.2). В отдель­ ных случаях используются дополнительные правила.

1. Убедитесь, что улучшение возможно. Соблазнитель­ но попытаться исправить любую деформацию носа, независимо от того, насколько она сложна и пробле­ матична. Не все деформации, вызванные ринопла-

Таблица 38.2. Десять заповедей вторичной ринопластики 1

Убедитесь, что улучшение возможно

2 3

Создайте у пациента реалистичные ожидания

4

Тщательно обдумайте время операции

5

Диагностируйте и исправьте функциональные нарушения

6

Спланируйте варианты и альтернативной реконструкции

7 8 9

Ограничьте хирургическую диссекцию

10

Поставьте точный диагноз

Имплантируйте только аутоткань При ревизии придавайте наибольшее значение концепциям «иллюзии» Избегайте неисправимых деформаций

стикой, можно удовлетворительно исправить, они могут даже стать хуже после хирургического вмеша­ тельства. Мудрый хирург различает, после психоло­ гической оценки и старательной точной диагностики, те проблемы, которые можно рационально решить, и те, которые не поддаются решению («прежде все­ го, не навреди»). Выпрямление носов, остающихся искривленными после нескольких операций, пред­ ставляет собой очень трудную задачу, которая мо­ жет быть решена только с помощью маскирующих хрящевых трансплантатов, создающих иллюзию вы­ прямления.

2. Поставьте точный диагноз. Этот принцип необходим

для обеспечения принципа 1. Пальпаторное опреде­ ление гибкости, подвижности, толщины и Рубцо­ вых изменений кожно-подкожного тканевого комп­ лекса так же важно, как и визуальный контроль топографии, скелетной поддержки и внутренних дыхательных путей носа. Необходимо выявить, ка­ кие анатомические компоненты требуют восстановле­ ния (уменьшения, увеличения или переориентации), а какие нет. Такэке нужно установить, какие облас­ ти носа требуют дополнительного уменьшения, а ка­ кие — дополнительного увеличения. В искривленном носу нужно до операции четко определить, какие ана­ томические компоненты создают это искривление. Наличие или отсутствие остаточного перегородочного хряща, подтвержденное пальпацией или трансил­ люминацией, дает информацию о необходимости в хрящевых трансплантатах из уха или ребра, если перегородочный хрящ отсутствует. К счастью, поч­ ти все пациенты, желающие повторной операции, имеют некоторое количество остаточного перегоро­ дочного хряща для трансплантации. Еще большую важность в диагностическом про­ цессе имеет оценка психологической установки па­ циента на реализацию его ожиданий — задача, часто более трудная, чем физикальная диагностика. Мы обычно спрашиваем пациентов об их наиболее важ-

Вторичная ринопластика

473

Рис. 38.3. Графическая форма записи (по Gunter) ринопластики, заполняемая сразу же после операции и служащая важным дополне­ нием к стандартным фотографиям при анализе отдаленных результатов.

474

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 38.4. Коррекция расширенной вследствие непол­ ной остеотомии костной пирамиды путем односторонней остеотомии.

ных беспокойствах; в случаях, когда невозможно ис­ править все отклонения, проблемы упорядочиваются по предпочтению.

3. Создайте у пациента реалистичные ожидания.

Сверхзадача каждой ринопластики, первичной или вторичной, состоит в том, чтобы сделать пациента довольным. Пока не создастся четкое понимание ин­ тересов и ожиданий пациента, маловероятно, что будет успешен любой исход, независимо от того, на­ сколько хорошо он реализован в мыслях хирурга. Из-за различий в опыте и эстетических предпочтени­ ях хирург и пациент могут иметь совершенно различ­ ные ожидания от повторной операции. Необходимо поставить пациента перед трехсторонним зеркалом и потребовать детального описания того, что желатель­ но, а что нет. Так как не всегда возможно исправить любое осложнение ринопластики, полезно попро­ сить пациента расположить проблемы в соответствии с их важностью и выделить наиболее беспокоящие. Нигде в эстетической хирургии информированное согласие не бывает более важным. Нужно подчерк­ нуть ограничения восстановительной хирургии, чтобы реальные ожидания пациента позволили выполнить хирургическую ревизию.

Небольшая, но важная часть пациентов, ищущих ревизионной операции, никогда не будет удовлетво­ рена любым исходом, независимо от того, каким бу­ дет улучшение. Если существует неопределенность в психологической подготовленности пациента к воз­ можным хирургическим неудачам, то повторную операцию лучше не выполнять.

4. Тщательно обдумайте время операции. Хирургиче­ ские руководства часто рекомендуют, чтобы пациент ждал не менее одного года перед выполнением ревизи­ онной ринопластики. Действительно, должно пройти не менее этого срока, прежде чем рубцовая ткань со­ зреет достаточно, чтобы выдержать дополнительную реконструкцию без усугубления осложнений. В зави­ симости от объема и степени травмы, нанесенной пер­ вой операцией, для гарантированной безопасности и предсказуемого заживления может потребоваться бо­ льше года. Существуют исключения из этого времен­ ного правила, которые, будучи правильно выявлены и поняты, позволяют проводить ревизию гораздо рань­ ше, чем через год, и способствуют более раннему ус­ покоению пациента без неоправданного риска. Например, неполная, неадекватная или слишком латеральная поднадкостничная остеотомия может

Рис. 38.5. Исправление тяжелого втяжения крыльев составным трансплантатом из уха. (А) До операции. (Б) После операции.

Вторичная ринопластика

475

Рис. 38.6. (А) Коллапс крыльев на вдохе после избыточного сокращения поддержи­ вающих нижних боковых хрящей, — часто встречающееся послеоперационное ослож­ нение. (Б) После введения выпуклой планки из ушного хряща.

быть безопасно и эффективно переломлена раньше (че­ рез несколько недель) после обнаружения (рис. 38.4). Необоснованное откладывание корригирующих ос­ теотомии на год бесцельно и только добавляет паци­ енту беспокойства и недовольства. Отложенное при первичной операции уменьшение основания крыль­ ев не требует месяцев заживления, чтобы сделать завершающее улучшение пропорций носа. Втягива­ ние крыльев в раннем послеоперационном периоде также можно безопасно исправить внутренними со­ ставными трансплантатами из ушного хряща (рис. 38.5). Устранение рашпилем асимметрии или небольшого завышения костного профиля носа обыч­ но безопасно и эффективно уже через несколько меся­ цев после первичной ринопластики. Можно безопасно выполнять и другие ограниченные корригирующие процедуры, если они включают минимальную и огра­ ниченную диссекцию тканей. Все большие хирургические ревизии, особенно те, которые требуют структурной трансплантации, всегда нужно откладывать до тех пор, пока ткани не станут мягкими, рубцовая ткань не будет податли­ вой и зрелой, и связанные с заживлением ожидае­ мые изменения не сведутся к минимуму. В общем, пациентов с тонкой кожей можно безопасно повтор­ но оперировать раньше, чем пациентов с толстой и сальной кожей, так как раннее «прилегание с натя­ жением» кожно-подкожного комплекса делает ми­ нимальные деформации более заметными.

5. Диагностируйте и исправьте функциональные на­ рушения. Частым показанием к повторной операции является неудача в исправлении обструкции носо­ вых ходов, которая является следствием отклонения или деформации перегородки. Внимательная рино­ скопия после сокращения слизистой оболочки носа должна выявить большую часть обструктивных проб­ лем. Также может потребоваться коррекция коллап­ са носового клапана, гипертрофии раковин, коллапса

крыльев после излишнего уменьшения хрящей крыльев (рис. 38.6) и избыточного сужения костной пирамиды носа.

6. Планируйте варианты и альтернативы реконст­ рукции. В отличие от первичной ринопластики, где продуманный осмотр и пальпация дают опытному хирургу четкое представление о предстоящих хи­ рургических действиях, ревизионная ринопластика нередко ведет к сюрпризам в начале вмешательства. Подкожная рубцовая ткань часто придает кожной топографии непредсказуемые контуры, которые мо­ гут существенно меняться при подсечении мягкотканного футляра. Плотный рубец также затрудняет точную пальпацию поддерживающих скелетных структур кончика носа. Искривленные и избыточно уменьшенные остатки хрящей крыльев носа часто требуют выпрямления с помощью швов, поддержи­ вающей трансплантации и формования. При реви­ зионной ринопластике хирург должен применять гибкий подход, так как в ходе операции обнаружи­ ваются отличия от ожидаемой ситуации. Для боль­ шинства повторных операций чрезвычайно важны планируемая подсадка хрящевых или мягкотканных трансплантатов. Хирургическая импровизация, осно­ вывающаяся на опыте и здравом смысле, требует, чтобы успешный хирург-ринопластик, выполняющий ревизии, в совершенстве владел широким спектром реконструктивных методик для коррекции множества возможных после ринопластики осложнений.

7. Ограничьте хирургическую диссекцию. Кровоснаб­ жение рубцово измененных тканей носа скудно и непредсказуемо; обширная диссекция и подсече­ ние несут в себе повышенную опасность плохого заживления. При большинстве реконструктивных ревизионных ринопластик разумно ограничить дис­ секцию тканей носа до минимально возможной для получения экспозиции. Меньшее стимулируется рубцевание, минимизируется непредсказуемость за-

476

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 38.7. Успешное удлинение носа хря­ щевыми трансплантатами, установленными в дольку ниже кончика. (А) До операции. (Б) После операции.

живления, и результаты трансплантации тканей становятся заметны быстрее. Если требуется дис­ секция в нескольких отделах носа, чтобы получить доступ к носу для его уменьшения или увеличения, мы предпочитаем, по возможности, создавать через ограниченные разрезы несколько карманов правиль­ ной формы. Экспозиция, создаваемая наружным ринопластическим доступом, не имеет равных и дает хирургу двойное преимущество бинокулярного обзора и би­ мануальных манипуляций. Мы оставляем этот до­ ступ, требующий значительной диссекции тканей, для тех ревизий, когда требуется изучение необъяс­ нимых деформаций, тяжелых искривлений кончика носа и нужно вводить большие трансплантаты, фик­ сируемые швами для длительной стабилизации.

8. Имплантируйте, только аутоткань. Ранее опери­

рованный нос, особенно если в нем нарушено крово­ снабжение, а также если поврежден, рубцово изменен или ослаблен кожно-подкожный комплекс, плохо переносит любые виды аллопластических материа­ лов. Авторитетные хирурги во всем мире почти еди­ нодушны в своем предпочтении реконструкции аутологичными имплантатами при вторичной ри­ нопластике. Для реконструкции носа мы предпочи­ таем аутологичный хрящ (перегородочный, ушной, реберный), кость, фасцию (височную или поверхно­ стную мышечно-апоневротическую систему лица), дерму и иногда созревший рубец (если он доступен). Молодые пациенты, с предполагаемой продолжитель­ ностью жизни 60-70 лет, особенно заслуживают дол­ госрочной безопасности аутологичных материалов. В недалеком будущем биогенная инженерия несо­ мненно даст нам неограниченное количество клониро­ ванного неиммуногенного хряща для эффективной и безопасной реконструкции поврежденного носа. Обе­ щающими для создания дополнительного мягкотканого покрытия носового скелета представляются трансплантаты из промышленной бесклеточной

дермы (AlloDerm, LifeCell Corporation); однако отда­ ленных результатов еще нет.

9. При ревизии придавайте наибольшее значение кон­ цепциям «иллюзии». При многих вторичных ринопластиках можно добиться тщательно подобранной, элегантной коррекции, создавая зрительные иллю­ зии путем изменения пропорций носа или путем трансплантации. Искривленный нос можно «выпря­ мить» тщательно подогнанными хрящевыми транс­ плантатами, накладываемыми на спинку носа или вдоль нее. Слишком вздернутый нос можно зритель­ но «удлинить» накладками на спинку носа в сочета­ нии с трансплантацией хряща в дольку под кончиком (рис. 38.7). Сокращение опущенной «провисающей» колумеллы может компенсировать пропорции оче­ видно длинного носа. Мудрый хирург понимает, что не каждый повторный пациент требует «полной» вторичной ринопластики; улучшение часто лучше достигается более щадящими, но такими же эффек­ тивными операциями.

10. Избегайте неисправимых деформаций. Каждый хирург-ринопластик встречает пациентов с дефор­ мациями такой тяжелой природы, что никакое хи­ рургическое мастерство и изобретательность не могут обеспечить удовлетворительную коррекцию. Хотя это и трудно, таким пациентам всегда разумнее так­ тично отказать в операции, так как ее исход будет несомненно неблагоприятным как для пациента, так и для хирурга.

ДООПЕРАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ И ПЛАНИРОВАНИЕ Пациенты, стремящиеся к ревизионной ринопластике, всегда требуют большего времени для обследования, чем те, кто подвергается первичной ринопластике. После од-

Вторичная ринопластика ной или более неудовлетворительной операции консуль­ тации часто начинаются с того, что пациент выражает гнев, чувство вины и разочарования в отношении хирур­ гии носа вообще и, в то же время, он будет искать завере­ ний, что улучшение возможно. Обследование разумно начать с тщательной докумен­ тации предыдущих вмешательств на носу, как больших, так и малых. Если было выполнено более одной опера­ ции, необходимо знать о датах этих операций и интерва­ лах между ними. Личность хирурга (хирургов), участвовавших в пре­ дыдущих операциях, в некоторых ситуациях важна, а в других — нет. Если хирург известен нам — и считается высоким профессионалом, — нашей первой рекоменда­ цией пациенту будет вернуться к первому хирургу для дальнейшего лечения. Если пациент находит этот подход неприемлемым, то мы начинаем обследование для того, чтобы определить, какие функциональные и внешние проблемы беспокоят пациента. Наиболее часто проблемы возникают, когда разгне­ ванные и разочарованные пациенты требуют мнения вто­ рого хирурга об исходе, достигнутом первым хирургом, и о доверии к нему. Мы придерживаемся непреложного правила никогда не комментировать хирургические ре­ зультаты или действия первого хирурга (особенно, когда результат явно превосходен, а соображения пациента не­ реалистичны). Нет никакого повода критиковать работу других хирургов, это может даже спровоцировать ложное, неоправданное юридическое действие. Этим пациентам мы осторожно, но настойчиво внушаем, что дальнейшее обсле­ дование и возможное хирургическое улучшение должно предопределяться существующим состоянием (хирурги­ чески измененным носом), а не анатомией и внешним ви­ дом, существовавшим до первой операции. Фотографии, полученные от пациента, могут быть очень полезны для того, чтобы (1) проникнуть в эстетиче­ ское чувство и представление каждого пациента о самом себе, (2) выявить серьезные и даже неисправимые дефор­ мации, и (3) показать, что реально может быть изменено, а что — нет. Сравнивая и противопоставляя их тем стан­ дартным и единообразным фотографиям, которые мы де­ лаем, можно выявить нераспознанные пациентом дефекты и эстетические недостатки и провести полезное обучение. Имеющиеся у пациента данные о предшествующих операциях дают информацию различной достоверности. Определенная информация относительно техники, нахо­ док и имплантации важна, но обычно записи о предыду­ щих операциях слишком ненадежны. С другой стороны, заполненные графические формы хирургических опера­ ций, как правило, содержат ценную информацию. Пациенты опрашиваются в порядке увеличения слож­ ности вопросов о том, какие симптомы или проблемы беспокоят их наиболее сильно. В начале обсуждения вы­ ясняется — и документируется — что (1) удовлетворитель­ ная коррекция каждой и всех проблем может быть невозможной; (2) в отдельных трудных случаях для до­ стижения взаимно удовлетворяющего исхода может по­ требоваться более одной операции; и (3) будут сделаны все хирургические попытки для решения существующих проблем, но исходы повторных операций менее предска­

зуемы и нельзя дать никакой гарантии.

В любой ринопластической практике будут встречать­ ся пациенты, которые имеют воображаемые дефекты и

477

нереальные ожидания результатов операции. Лучше всего мило распрощаться с этими лицами; мы обычно де­ лаем это, говоря просто, что мы не обладаем достаточным умением, необходимым для удовлетворения их потребно­ стей, и не можем выполнить хирургическое лечение. По их просьбе мы предоставляем имена знающих и квали­ фицированных хирургов (хотя это может не дать про­ фессионального удовлетворения другому хирургу!). В ревизионной хирургии разумно оперировать только тог­ да, когда достаточно обеспечены возможности сущест­ венного улучшения. Возможно, самое трудное решение в ревизионной хи­ рургии связано с назначением времени операции. Тради­ ционно рекомендуется отсрочка в течение 1 года, но эта правило слишком упрощено и не принимает во внимание индивидуальные деформации и анатомические особенно­ сти носа. Например, неравные или несимметричные остеото­ мии, оставляющие костную пирамиду искривленной, расширенной или неправильно расположенной, можно достаточно точно и безопасно исправить правильными остеотомиями уже через несколько недель после рино­ пластики. Тот же принцип существует и для коррекции сужения основания крыльев, просмотренной или отло­ женной при предыдущей операции. Не существует ника­ ких разумных оправданий для отсрочки этой коррекции на год или более. Напротив, исправление рубцов, неравномерностей и утолщение анатомической участка кожно-подкожного тка­ невого комплекса должно откладываться до полного раз­ мягчения и созревания, которое может потребовать до 18 месяцев или более. Преждевременные попытки могут увеличить проблему, создав дополнительные рубцы и не­ равномерности. Большинство ревизий кончика носа тре­ буют 12-18 месяцев для заживления и сокращения, прежде чем можно будет безопасно выполнить коррек­ цию; исключение можно сделать для отдельных случаев, когда после первой операции сохраняется избыточное или недостаточное выступание кончика. Пациентов и хирургов, которые ищут немедленного вознаграждения, игнорируя хирургические каноны в от­ ношении планирования времени операции, ожидает ра­ зочарование.

ПОЯСНЯЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Для демонстрации полезности многих из указанных выше принципов и руководств, будут рассмотрены три клини­ ческих примера, которые включают размышления об ис­ пользованных подходах и методиках.

Клинический пример 1 (рис. 38.8) Эта 25-летняя школьная учительница подверглась пер­ вичной ринопластике 11 лет назад. Непосредственный и долгосрочный исход привел к увеличивающемуся недо­ вольству и негативным комментариям со стороны друзей и коллег. Непосредственно после первой операции она высказала свои соображения относительно излишнего уменьшения спинки носа и занижения переносицы. По

478

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 38.8. Результат через два года после повторной ринопластики с применением тех­ ники, описанной в тексте.

мере заживления на протяжении лет, асимметрия и буг­ ристость кончика стали более очевидными. Носовое ды­ хание было затруднено из-за значительного искривления перегородки вправо.

Анализ Сразу же бросается в глаза заметная диспропорция меж­ ду верхней частью носа и кончиком. Спинка выглядит широкой и «размытой». Имеется выраженная асиммет­ ричная выпуклость и раздвоенность кончика вследствие расхождения промежуточных ножек. Исключительно тонкая кожа подчеркивает неестественность кончика. Существует расщелина между ножками. Значительная диспропорция крыльев и колумеллы обнажает избыток кожи преддверия и перепончатой части колумеллы, что создает вид провисающей колумеллы. В целом, нос очень несбалансирован и имеет класси­ ческие признаки оперированного носа. Риноскопия выявила интактную искривленную впра­ во перегородку, закрывающую 80% дыхательных путей. Слизистая оболочка носа и раковины нормальна. Исключительно тонкая кожа с невыраженными подле­ жащими подкожными тканями затрудняет необходимое для реконструкции покрытие хрящевых трансплантатов.

Прямая проекция • • • • • •

Тонкий кожно-подкожный тканевой комплекс Широкая, плоская спинка Провисающая долька под кончиком Асимметричный кончик Значительная выпуклость кончика Раздвоенность кончика

Вид со стороны основания • • • • • •

Значительная выпуклость кончика Широкий, раздвоенный кончик Расщелина между ножками Выступающая подошва медиальных ножек Удлиненные медиальные ножки Асимметричные точки, определяющие кончик

Боковая проекция • Плоская, слишком короткая спинка и корень • Нечеткий профиль «начальной точки» • Немного излишне выступающий кончик

Вторичная ринопластика • Слишком выпуклая колумелла • Диспропорция крыльев и колумеллы • Избыточное обнажение перепончатой части колу­ меллы

Косая проекция • Подтверждает данные, полученные в других проек­ циях

Психологическое обследование Симпатичная молодая школьная учительница объектив­ но оценивает внешний вид своего носа, который ненор­ мален и вызывает негативные комментарии со стороны учеников и коллег. Доверие к первому хирургу почти утрачено; она захотела повторить ринопластику вскоре после того, как поняла недостатки первой операции. Фи­ нансовые затруднения не позволяли ей обратиться к хи­ рургу раньше. Психологическое обследование обнаружило милую, реалистичную молодую, с устойчивой психикой женщи­ ну, которая очень хотела лучше дышать и улучшить свой внешний вид, но быстро поняла риск, сопряженный со второй операцией.

Хирургическая техника и стратегия (рис. 38.9) Принципы, лежащие в основе этой реконструкции, пер­ воначально включали в себя увеличение плоской спинки носа, уменьшение-коррекцию выпуклости кончика носа и исправление искривленной перегородки. Увеличение спинки поможет восстановить пропорции между верхними и нижними структурами носа, а также создаст иллюзию сужения. Рубцово измененную выпуклость необходимо уменьшить иссечением и восстановлением, создав необ­ ходимое смещение кончика назад. Необходимо утончение кончика путем сшивания сводов. Наконец, необходимо привести в нужное состояние диспропорцию крыльев и колумеллы. Аутотрансплантаты из раздавленного перего­ родочного хряща создают смягчающую прокладку между рубцово измененными жесткими хрящами крыльев и тонкой кожей кончика.

479

Оперативная техника и последовательность 1. Забор трансплантатов из хряща правого уха. 2. Разрез перегородки по Killian слева. 3. Отделение тонких слизисто-перихондриально-периостальных лоскутов. Реконструкция перегородки пу­ тем: а) вывихивания четырехугольного хряща из решет­ чатой кости (с последующим транссептальным пристегиванием перегородочных лоскутов мат­ рацными швами); б) иссечения закрывающей решетчатой пластинки и хвоста перегородочного хряща; в) иссечения 3-мм полоски хряща вдоль дна носа; г) забора трансплантатов из перегородочного хряща; д) пришивания каудальной перегородки к надкост­ нице ости. 4. Освобождение хряща крыла через краевой разрез и разрез между хрящами; полный сквозной разрез для смещения кончика назад. 5. Ампутация рубцово измененных сводов (выпукло­ стей) и сшивание срезанных краев хряща для вос­ создания полной полоски. 6. Сужение раздвоенного кончика путем сшивания сво­ дов. 7. Резекция части расширенных подошв медиальных ножек. 8. Резекция серповидного избытка перепончатой части колумеллы и каудальной перегородки. 9. Создание тонкого кармана над спинкой для введе­ ния трансплантата. 10. Трансплантация на плоскую спинку двухслойной хрящевой накладки. 11. Введение нескольких раздавленных хрящей и транс­ плантатов из перегородочного хряща в кончик и до­ льку под кончиком. 12. Низкие билатеральные криволинейные латеральные остеотомии 3-мм остеотомом для сужения костной пирамиды. 13. Ушивание всех разрезов хромированным кетгутом 5-0.

14. Наложение шины Denver.

Рис. 38.9. Графическое представление хирургических методик, примененных в случае 1

480

Функциональная и эстетическая хирургия носа Ретроспективный анализ и разбор

По истечении одного года баланс и пропорции носа и лица восстановились, обеспечивая улучшение соотноше­ ния между спинкой и кончиком носа за счет увеличения профиля и смещения кончика кзади. Раздвоенность, явно недооцененная при первой операции, теперь ис­ правлена, что улучшило вид треугольника и симметрич­ ность при осмотре снизу (диагностическую триаду в виде тонкой к о ж и , ригидных хрящей и раздвоенности кончи­ ка или расхождения сводов, необходимо всегда распозна­ вать при первичной ринопластике и сближать своды). Выпуклость была иссечена и непрерывность хрящевых сводов крыльев была восстановлена тонкими швами. Нос, который выглядел слишком коротким и вздерну­ тым, теперь имеет нужную длину. Исправлена бросающаяся в глаза диспропорция крыль­ ев и колумеллы. Наиболее важным моментом в отношении отдаленного результата является способность тонкого кожно-подкожного слоя скрыть накладные трансплантаты при продолжающемся истончении эпителия. Скашива­ ние кромок трансплантатов и обстругивание помогают предотвратить заметность краев трансплантатов.

няя обструкция дыхательных путей. Она хотела ис­ править внешние деформации (особенно профиль и недо­ статки кончика) и более свободно дышать.

Анализ Результаты двух операций создавали множество проб­ лем, связанных с излишним уменьшением костной спин­ к и , недостаточной коррекцией хрящевой спинки, утратой поддержки кончика с двухсторонним спадением крыль­ ев, образованием двухсторонней выпуклости с заметной раздвоенностью кончика. Костная спинка занижена и отделена от хрящевой спинки, которая, в свою очередь, имеет хрящевой и мягкотканный клюв. Изнутри и сна­ ружи боковые стенки крыльев флотируют и западают, создавая обструкцию носовых ходов. Асимметричные выпуклости на кончике образовались из-за того, что не была распознана и, следовательно, осталась без правиль­ ного воздействия триада из тонкой к о ж и , ригидных хрящей и раздвоенности ножек. В целом, нос не сбалан­ сирован по пропорциям и, несомненно, выглядит опери­ рованным.

Клинический пример 2 (рис. 38.10)

Прямая проекция

У 37-летняя домохозяйка ринопластика была выполнена дважды (двумя разными хирургами). С годами ее внеш­ ний вид прогрессивно ухудшался, нарастала двухсторон­

• Неопределенная, смазанная костная спинка • Деформация в виде перевернутой «V»; коллапс верх­ него бокового хряща

Рис. 38.10. Результат через два года после вторичной ринопластики, описанной в тексте.

Вторичная ринопластика • Эстетически прерывистая линия от надбровья до кон­ чика носа • Двухстороннее спадение областей над кончиком • Выраженная выпуклость кончика • Раздвоенность и расхождение ножек • Тонкая кожа

Вид со стороны основания • • • • • •

Тонкая кожа не скрывает ригидные хрящи Значительная раздвоенность и расхождение ножек Двухсторонняя выпуклость кончика Заметен загиб книзу над кончиком по средней линии Спадение наружных боковых стенок крыльев Спадение внутренних стенок крыльев, подчеркивае­ мое вдохом

Боковая проекция • Излишне уменьшенная костная спинка — нос выгля­ дит коротким • Недостаточно уменьшенная хрящевая спинка с нару­ шением пропорции кончик-над кончиком • Опущение кончика с утратой поддержки • Вдавление выше крыльев • Очевидные выпуклости • Несбалансированный, непропорциональный нос

Косая проекция

481

жек и сводов. Для восстановления поддержки боковых стеной крыльев и предотвращения спадения на вдохе с улучшением носового дыхания необходимо использова­ ние изогнутых с двух сторон хрящевых планок из уха.

Оперативная техника и последовательность 1. Забор ушного хряща из полости и раковины. 2. Освобождение остатков хрящей крыльев через раз­ рез между хрящами и краевой разрез. 3. Удаление мягких тканей между сводами. 4. Удаление острых краев выпуклости. 5. Сужение раздвоенных сводов путем сквозного сши­ вания нитями PDS 4-0. 6. Отделение (широкое) кожно-подкожного тканевого комплекса от хрящевой спинки. 7. Иссечение скальпелем мягкотканно-хрящевого клю­ ва с иссечением избытка рубца над кончиком. 8. Создание ограниченного (узкого) кармана по сред­ ней линии над костной спинкой. 9. Трансплантация на костную спинку двухслойной накладки из ушного хряща. 10. Создание точных подкожных карманов с двух сто­ рон в областях спадения крыльев. 11. Введение выпуклых планок из ушного хряща в кар­ маны над крыльями с двух сторон. 12. Ушивание всех разрезов хромированным кетгутом 5-0. 13. Введение слоя раздавленного хряща подкожно в доль­ ку кончика носа. 14. Двухсторонние низкие криволинейные боковые ос­ теотомии 3-мм микроостеотомом.

• Подтверждает данные, полученные в других проек­ циях

Психологическое обследование Эта привлекательная женщина, мать двоих детей, стра­ дает заниженной самооценкой из-за выглядящего опери­ рованным носа, создающего сразу несколько проблем. Она чувствует, что ее «разглядывают» на людях, дети не­ гативно отзываются о ее носе. По мере прогрессирования коллапса крыльев, ухудшается дыхание через нос, что вынуждает пациента постоянно дышать ртом. Она объективно оценила ограниченными возможно­ сти и риск дополнительной операции и очень хотела улучшения дыхания и внешнего вида.

Хирургическая техника и стратегия (рис. 38.11) Нос пациентки имел избыточное хирургическое умень­ шение в одних отделах и недостаточную коррекцию — в других. Баланс нижней и верхней частей носа необходи­ мо восстановить подсадкой накладки в верхнюю часть носа, в сочетании с уменьшением мягкотканно-хрящевой клювовидной деформации. Раздвоенный кончик носа требует коррекции и сужения путем удаления выпукло­ стей, содержащих рубцы, и сшивания расходящихся но­

Рис. 38.11. Графическое изображение хирургических методик, примененных в случае 2.

482

Функциональная и эстетическая хирургия носа Ретроспективный анализ и разбор

Эту операцию характеризует сочетание увеличивающего и сокращающего воздействия, которые создали более сбалансированный, пропорциональный и естественный нос. Таким образом, внимание переключается с носа на привлекательные глаза. Эстетические контуры улучши­ лись во всех проекциях, был также исправлен коллапс крыльев с улучшением дыхания через нос. Переориента­ ция и трансплантация в рубцово измененные структуры кончика восстановило правильный треугольный вид кон­ чика. Теперь нос выглядит длиннее и придает лицу сба­ лансированный вид.

Клинический пример 3 (рис. 38.12) Женщина среднего возраста много лет назад подверглась первичной ринопластике. Она сразу же отметила излиш­ нюю вздернутость носа с медленным, но постоянно увели­ чивающимся коллапсом в зоне над кончиком, приведшим к формированию седловидного носа. Недавние замеча­ ния знакомых о том, что нос стал слишком коротким со слишком заметными ноздрями, побудили ее обратиться за повторной операцией.

Анализ Занижение спинки с асимметрией противоположных бо­ ковых стенок очевидно анфас. Заметно, что нос вздернут, что позволяет смотреть прямо в развернутые ноздри. Основание носа расширено, что делает нос «тяжелым сни­ зу». В профиль видно четкое седловидное вдавление. В со­ четании с вздернутостью кончика с очень выраженным «двойным изломом» колумеллы, нос выглядит курносым и слишком коротким. Кожа толстая, с высокой активно­ стью сальных желез и морщинами около корня носа. Пальпация и трансиллюминация носовой перегород­ ки выявила почти полное отсутствие хряща.

Прямая проекция • Толстая, сальная кожа с морщинами • Асимметричные линии боковых стенок • Вдавление над кончиком

• Укороченный нос • Развернутые видимые ноздри • Широкое основание крыльев

Вид со стороны основания • Широкое основание крыльев • Выемки боковых стенок крыльев

Боковая проекция • • • • •

Значительная седловидная выемка выше кончика Неравномерность профиля костной пирамиды Выраженная вздернутость носа Неестественный «двойной излом» колумеллы Тупой угол между колумеллой и верхней губой

Косая проекция • Подтверждает данные, полученные в других проекциях

Психологическое обследование Пациентка прекрасно мотивирована для вторичной ри­ нопластики. Ее жизнь стабильна, наполнена и счастлива, за исключением нарастающего беспокойства по поводу «курносого» вида носа, ухудшающегося прогрессивным нарастанием седловидной деформации. Высказывания друзей и членов семьи побудили ее обратиться к хирургу. Ей особенно не нравится степень видимости ноздрей во фронтальной и косой проекциях. Ее понимание ограни­ чений и риска, связанного с увеличением и удлинением носа, реалистично и адекватно.

Хирургическая техника и стратегия (рис. 38.13) Целью операции у этой привлекательной женщины сред­ них лет является увеличение носа для восстановления сильной, элегантной спинки с коррекцией укорочения. Если хряща перегородки будет недостаточно для забора трансплантата, потребуется ушной хрящ. Длина средне­ го сегмента носа требует истинного удлинения путем вве-

Рис. 38.12. Результат через три года после вторичной увеличивающей ринопластики, выполненной с помощью методик, описанных в тексте.

Вторичная ринопластика

483

Рис. 38.13. Графическое представление техник, примененных в случае 3. Транспланта­ ция в кончик использована для удлинения носа, а не для увеличения выступания кончика.

дения в дольку под кончиком хрящевых трансплантатов, которые дополнительно восстановят естественный на­ клон колумеллы. Боковые стенки имеют адекватную длину из-за выраженных крыльев. Наконец, тяжелое снизу основание крыльев можно исправить путем умень­ шения основания крыльев и уменьшения избыточной го­ ризонтальной ширины основания носа.

Оперативная техника и последовательность

7. Введение двухслойных треугольных трансплантатов из ушного хряща для удлинения центрального сег­ мента носа. 8. Уменьшение крыльев с двух сторон путем клиновид­ ного иссечения. 9. Ушивание всех разрезов хромированным кетгутом 5-0. 10. Наложение шины Denver на 5 дней.

1. Забор ушного хряща из полости и раковины. 2. Доступ к носовой перегородке через разрез Killian слева — забор толстого хряща из соединения перего­ родки с гребнем верхнечелюстной кости (большая часть перегородочного хряща отсутствует). 3. Создание ограниченного кожно-подкожного карма­ на по средней линии вдоль всей спинки носа. 4. Удаление выступа костной спинки. 5. Введение двухслойного трансплантата из ушного хря­ ща, фиксируемого на месте цефалическим и каудальным сквозными чрескожными швами из мягкого хромированного кетгута 5-0. 6. Создание кармана точно под долькой ниже кончика носа из маленьких краевых разрезов под сводами с обеих сторон.

Ретроспективный анализ и разбор Баланс и пропорция носа этой пациентки были восста­ новлены путем увеличения и удлинения (большие носы с правильными пропорциями гораздо более привлекатель­ ны, чем неправильно расположенные маленькие носы). Было достигнуто как истинное, так и кажущееся удлине­ ние. Стоящий напротив человек больше не сможет смот­ реть прямо в ноздри. Сокращение основания крыльев помогло сбалансировать две верхние и нижнюю треть носа. Эстетические обводы анфас улучшились, стали бо­ лее симметричными, хотя и не идеальными. Ретроспек­ тивно, более длинный дорзальный трансплантат мог бы еще улучшить вид анфас. Дополнительно, умеренное увеличение подбородка могло бы дать лучший баланс лица, но это не было одобрено пациенткой.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Tardy ME. Rhinoplasty: the art and the science. Vols 1 and 2. Philadelphia: WB Saunders, 1996.

2. Tardy ME. Surgical anatomy of the nose. New York: Raven Press, 1992. 3. Tardy ME, Thomas JR, Brown RJ. Facial aesthetic surgery. St. Louis: CV Mosby, 1994.

4. Meyer R. Secondary and functional rhinoplasty. New York: Grune & Stratton, 1988. 5. Tardy ME, Cheng EY, Jernstrom V. Misadventures in

nasal tip surgery. Otol Clin North Am 1987;20:4.

6. Thomas JR, Tardy ME. Complications of rhinoplasty. In:

Complications in otolaryngology: head and neck surgery. Vol 2 (Head and Neck). New York: B.C. Decker, 1986.

7. Coin JM, Coin MK. Changing the body: psychological effects

of plastic surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981. 8 . McKinney P, Cunningham BL. Rhinoplasty. New York: Churchill Livingstone, 1989.

9. Tardy ME, Toriumi D. Alar retraction: composite graft

correction. New York: Thieme Stratton, 1989. Facial Plastic Surgery Monographs; vol 6, no 25.

Глава 39

Осложнения ринопластики Daniel G . Becker

Н

ос играет функциональную роль в дыхании, а также эстетическую роль, как наиболее выступа­ ющий и центральный элемент лица. То, что он имеет чрезвычайную психологическую, эмоциональную, социальную и символическую важность, не нуждается в обсуждении [1]. Большинство исследований указывает на то, что у подавляющей части пациентов, перенесших ринопластику, улучшается психологическое состояние [1]. Хотя ринопластика может быть операцией, удовлет­ воряющей и врача, и пациента, в литературе сообщается о частоте послеоперационных осложнений, составляющей 8%-15% [2-4]. Хирург-ринопластик должен стараться свести к минимуму частоту функциональных и космети­ ческих осложнений. Как определить «осложнение»? В большинстве случаев, по неприемлемому результату; пациент и хирург признают неудовлетворительность результата и обусловленный этим план коррекции. Иногда хирург может заметить сравни­ тельно небольшое, поддающееся коррекции отклонение, которому пациент может не придавать значения. Редко встречаются ситуации, когда хирург гордится результатом выполненной операции, а пациент испытывает досаду [5]. Необходимым аспектом предоперационного планиро­ вания является откровенное обсуждение с пациентом це­ лей и ожиданий операции. Также чрезвычайно важно поднять вопрос о потенциальных осложнениях, чтобы пациент понял риск их развития. Хотя большинство

осложнений не являются значительными и поддаются коррекции, иногда бывают тяжелые и разрушительные осложнения. Ко всем осложнениям нужно подходить с откровенным признанием, пристальным вниманием к пациенту и правильно спланированными корригирующи­ ми мероприятиями. Для снижения риска осложнений важны тщательный дооперационный анатомический диагноз и экономный доступ, обусловленный пониманием послеоперационных изменений, происходящих при заживлении. Одной из причин, которые могут привести к невозможности добить­ ся желаемых изменений, является неспособность точно распознать анатомические особенности носа. Другой при­ чиной могут быть технические проблемы выполненной операции. Несмотря на тщательный дооперационный анализ и пристальное внимание к хирургическим дета­ лям, эстетические результаты могут быть далеки от со­ вершенства. Осложнения ринопластики подразделяются на функ­ циональные и эстетические; часто встречается их сочета­ ние. При рассмотрении этого вопроса полезно разделить

эстетические осложнения в зависимости от вовлечения элементов носа. Проблемы после ринопластики часто связаны с не­ достаточной резекцией, избыточной резекцией и/или асимметрией. В общем, легче исправить ситуацию с не­ достаточной резекцией, так как хирургу нужно только «взять немного больше». Проблемы, связанные с избы­ точной резекцией, могут быть трудными и часто ослож­ няются рубцеванием, требуют трансплантации и др. [2]. Анатомический диагноз полезен для профилактики осложнений, а также необходим для правильной оценки и лечения осложнений. В этой главе мы рассмотрим мно­ гие наиболее часто описываемые хирургические ослож­ нения и обратим особое внимание на их причины и лечение. Акцент делается на анатомическую основу каж­ дого осложнения, этот подход определяет стратегию кор­ рекции. Хотя осложнения обычно распределяются по анатомическому принципу, есть проблемы, выходящие за рамки этих категорий.

КОНЧИК НОСА Общие соображения Излишнее уменьшение кончика носа может нарушить его важнейшие опорные механизмы (табл. 39.1) [5, 6], что приводит к таким осложнениям, как опущение кон­

чика носа и неадекватное выступание кончика (см.

ниже). Напротив, избыточная резекция каудальной час­ ти носовой перегородки может привести к излишней вздернутости кончика носа со значительным укороче­ нием носа в целом. Излишняя резекция может также при­ водить к другим осложнениям, таким как выпуклости, от­ тягивание крыльев и спадение крыльев [2, 7-9] (см. ниже). Недостаточное уменьшение просто может быть след­ ствием излишней осторожности, но также может быть связано с неправильной дооперационной оценкой анато­ мической ситуации. Например, неспособность распознать излишне выступающий нос или определить необходимые корригирующие действия в зависимости от анатомиче­ ских особенностей пациента, может привести к постоян­ ному избыточному выступанию [7, 10]. Неадекватная резекция хрящевой спинки может привести к клювовид­

ной деформации [2, 7-9, 11].

Асимметрия кончика носа может быть следствием не­ одинакового уменьшения нижних латеральных хрящей или асимметричного наложения швов, фиксирующих

Осложнения ринопластики Таблица 39.1. Поддерживающие механизмы кончика носа Основные поддерживающие механизмы: 1.

Размер, форма и прочность нижних латеральных хрящей.

2.

Прикрепление подошв медиальных ножек к каудальной части носовой перегородки.

3.

Прикрепление каудальной границы верхних латеральных хрящей к цефалической границе нижних латеральных хрящей. [Носовая перегородка также считается основным поддерживающим механизмом носа] Дополнительные поддерживающие механизмы: 1.

Полосовидная связка, скрепляющая своды нижних латеральных хрящей.

2.

Хрящевая дорзальная перегородка.

3.

Сесамовидный комплекс нижних латеральных хрящей.

4.

Прикрепление нижних латеральных хрящей к покрывающему кожно-мягкотканному комплексу.

Таблица 3 9 . 2 . Оперативные д е й с т в и я Увеличение ротации Усечение боковых ножек Сшивание сводов сквозными швами, смещающими латеральные ножки к центру Резекция каудальной перегородки от основания вверх (непостоянный эффект) Цефалическая резекция (непостоянный эффект) Пликация боковых ножек Подпорка для колумеллы (непостоянный эффект) Округляющие трансплантаты (непостоянный эффект) Кажущаяся ротация — увеличение двойного излома, округляющие трансплантаты (делают носогубный угол более тупым) Уменьшение ротации (обратный поворот) Полный сквозной (трансфиксационный) разрез Подсадка двухслойного трансплантата в кончик

5.

Ость носа.

Укорочение медиальных ножек

6.

Перепончатая перегородка.

Каудальный растягивающий трансплантат

своды [7]. Она также может быть вызвана неравномер­ ным рубцеванием в процессе естественного заживления и быть незаметной на протяжении месяцев или даже лет после операции. Часто асимметрия имеется до опера­ ции — ее необходимо распознать и продемонстрировать пациенту до хирургического вмешательства.

Специфические осложнения в области кончика носа Опущенный кончик Важнейшим принципом предотвращения нежелательных изменений носогубного угла является оценка анатомии и поддерживающих механизмов кончика носа с последую­ щим сохранением или усилением поддержки кончика, что восстановит более естественный вид носа. Как отме­ чалось выше, действия, приводящие к утрате поддержки кончика носа, могут создать вид упавшего кончика (птоз кончика и слишком острый носогубный угол). Нормаль­ ный носогубный угол (угол, определяемый пересечением линий, проведенных от верхней точки колумеллы до суб­ назале и от субназале до границы красной каймы верх­ ней губы) равен 90-120° [12]. В этих пределах более тупой угол желателен для женщин, а более острый — для мужчин. Утрата поддержки кончика носа может привести к его птозу и уменьшению выступания. Лечение осложнений, связанных с опущенным носом, основано на восстановлении поддержки и выступания носа. При возникновении такого осложнения как опуще­ ние кончика носа будущая коррекция зависит от правиль­ ной диагностики [7]. Существует множество способов увеличения опоры кончика носа, восстановления его вы­ ступания и ротации (табл. 39.2) [6].

Излишне вздернутый (ротированный) нос Напротив, можно столкнуться с излишне ротированным носом, со слишком тупым углом. Избыточная резекция каудальной перегородки является частой причиной из-

485

Восстановленная L-образная распорка, как при реконструкции седловидного носа реберным хрящом (единый трансплантат для спинки/подпорка для колумеллы) Увеличение выступания Усечение боковых ножек (увеличение выступания и ротации) Трансплантация в кончик Округляющие трансплантаты Впередичелюстные трансплантаты Швы перегородки и колумеллы (скрытые) Подпорка для колумеллы (непостоянный эффект) Каудальный растягивающий трансплантат Уменьшение выступания Высокий частичный или полный сквозной разрез Пликация боковых ножек (уменьшение выступания, увеличение ротации) Уменьшение спинки носа Вертикальное разделение сводов с иссечением избытка медиальных ножек с последующим пришиванием Увеличение длины Каудальный растягивающий трансплантат Трансплантат для корня Двухслойный трансплантат для кончика Восстановленная L-образная распорка Уменьшение длины См. увеличение ротации Также углубление носолобного угла

лишней ротации кончика носа. Такая ротация создает неприглядный вид. Тщательная предоперационная оценка может выявить тех пациентов, у которых следует избегать хирургической ротации. Лечение осложнений, связанных с коротким, вздернутым носом, основано на удлинении носа и его ро­ тации в обратном направлении [7]. Существуют специаль­ ные ринопластические манипуляции, удлиняющие и ротирующие нос (табл. 39.2) [6].

486

Функциональная и эстетическая хирургия носа Выпуклости

Выпуклость [2, 7, 9] — это излом нижнего бокового хряща у кончика носа из-за воздействия силы рубцовой контрактуры на ослабленные хрящи. У пациентов с тон­ кой кожей, прочными хрящами и раздвоенностью кончи­ ка носа риск особенно высок. В образовании выпуклости некоторую роль может играть избыточная резекция бо­ ковых ножек и неспособность устранить расхождение сводов. Считается, что выпуклости являются следствием рубцовой контрактуры слишком суженной краевой поло­ ски, приводящей при послеоперационном заживлении к формированию округлого выступа. Некоторые исследова­ тели описали связь между методами расщепления хряща и образованием выпуклостей [2]. Однако другие уверены, что методы вертикального разделения сводов надежны при правильном выполнении и не создают таких проблем [9, 13]. Как изолированная деформация, выпуклости обычно исправляются через маленький краевой разрез с минималь­ ным подсечением над измененной стороной, за которым следует отсечение или иссечение части хряща, являю­ щейся причиной деформации. В некоторых случаях для сглаживания и скрытия область покрывается тонкой подложкой из хряща, фасции или другого материала.

Оттягивание крыльев кзади Для улучшения вида кончика носа часто предпринимает­ ся цефалическая резекция боковых ножек нижних боко­ вых хрящей. Если оставляется излишнее количество хряща, сокращающие силы заживления со временем приведут к оттягиванию крыльев кзади (рис. 39.1) [2, 7-9, 14]. Это часто видимое последствие чрезмерной резекции боковых ножек. Эвристическое правило хирурга состоит в защите целой полоски шириной не менее 6-9 мм. Тем

не менее анатомическое изучение основания крыльев по­ казывает, что в нормальной популяции тонкий край крыла носа имеется у 20% пациентов. Этот анатомиче­ ский вариант необходимо распознать для предотвращения опасности оттягивания крыльев назад и/или спадения на­ ружного носового клапана. Такие пациенты могут потребо­ вать даже более консервативного подхода [15]. Необходимо сохранять слизистую оболочку преддверия, так как ее иссечение способствует рубцовой контрактуре с оттяги­ ванием крыльев. Оттягивание крыльев носа в несложных случаях (1-2 мм) можно исправить хрящевыми трансплантата­ ми [2]. Область ретракции размечается до введения анес­ тетика, а небольшой краевой разрез позволяет создать точный карман. В этот точный карман можно ввести вы­ резанный хрящевой трансплантат (обычно из ушного или перегородочного хряща); он должен распространять­ ся вниз до сесамовидных хрящей и быть достаточно ши­ роким, чтобы имитировать нормальную форму боковой ножки и свода. В более тяжелых случаях часто применяются состав­ ные ушные трансплантаты. Наилучший контур обеспечи­ вает чаша раковины противоположного уха (например, левое крыло — правое ухо). После разреза в нескольких миллиметрах от края ноздри делается осторожная дис­ секция с разделением сращений, созданием кармана и смещением обода крыла книзу. Соответствующим обра­ зом вырезанный составной трансплантат тщательно под­ шивается на место [2, 16].

Диспропорции крыльев и колумеллы Диспропорции крыльев и колумеллы могут быть причи­ ной значительного беспокойства пациента [17, 18]. Сте­ пень нормального выступания колумеллы вниз из-под крыльев обычно составляет 2-4 мм. Сложность взаимо­ отношений крыльев и колумеллы была сгруппирована

Рис. 39.1. Пациентка через много лет после ринопластики с диспропорцией меду крыль­ ями и колумеллой из-за оттягивания крыльев носа кзади.

487

Осложнения ринопластики Gunter и соавт. [18], которые описали положение крыль­ ев и колумеллы по отношению к линии, проведенной че­ рез длинную ось ноздри [18]. Все пациенты разделяются на имеющих опущенные, нормальные или оттянутые на­ зад крылья, а также провисающую, нормальную или втянутую колумеллу. То есть существует девять воз­ можных анатомических сочетаний, взаимоотношений крыльев и колумеллы (рис. 39.2). Диспропорция крыльев и колумеллы может наблюдать­ ся и в неоперированном носе; она также может быть вы­ звана хирургической неудачей (рис. 39.1). Выступающая или провисающая колумелла может быть следствием оставшейся неисправленной деформации, такой как слишком широкие медиальные ножки или слишком длинная каудальная перегородка [7]. Деформация может представлять собой избыточное выступание колумеллы вниз из-под крыльев, вторичное по отношению к оттяги­ ванию краев крыльев, а не к истинной протрузии колу­ меллы. Недостаточная или втянутая колумелла может быть проявлением существовавшей ранее неисправленной деформации, она может быть также вызвана чрезмерной резекцией мягких тканей, хряща или носовой ости. Хи­ рург должен избегать избыточной резекции каудальной перегородки, а также резекции носовой ости [2, 7. 17]. нормальная колумелла

втянутая колумелла

Коррекция выступающей или провисающей колумел­ лы может состоять в полнослойной резекции ткани пере­ пончатой части колумеллы, включая кожу, подкожную ткань и, возможно, часть каудального конца самой пере­ городки. Если медиальная ножка слишком широка, кор­ рекция может включать экономное иссечение каудального края медиальных ножек [7, 17]. Втянутость колумеллы можно исправить округляю­ щими трансплантатами, вводимыми у основания колу­ меллы для изменения острого носогубного угла; при малых деформациях могут также помочь подпорки для колумеллы. Для удлинения короткого носа можно при­ менить хрящевой трансплантат. Было описано использо­ вание составных трансплантатов [2, 7].

Клювовидная

деформация

Клювовидная деформация определяется как выражен­ ная в различной степени полнота выше кончика носа в сочетании с неестественным соотношением кончика и об­ ласти выше кончика (рис. 39.3). Причин этого может быть несколько, включая неспособность сохранить адек­ ватную поддержку кончика (послеоперационное умень­ шение выступания), неадекватное удаление хрящевой провисающая колумелла

опущенное крыло

нормальное крыло

оттянутое назад крыло

Рис. 39.2. Взаимоотношения крыльев и колумеллы могут быть описаны девятью возможными анатоми­ ческими сочетаниями (из Toriumi DM, Becker DG. Rhinoplasty Dissection Manual. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. С разрешения).

488

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 39.3. Пациентка с излишне резецированной костной спинкой и недостаточно резе­ цированной хрящевой спинкой. Ее клювовидная деформация была связана с длинной хрящевой спинкой и поэтому была исправлена дополнительным иссечением хрящевой спинки. Для создания более сбалансированного профиля излишне уменьшенная верхняя треть носа была увеличена. (А) Вид сбоку до операции. (Б) Вид сбоку после операции.

горбинки (переднего перегородочного угла), и/или образо­ вание мертвого пространства/рубцевание в области выше кончика носа. Коррекция клювовидной деформации зависит от ана­ томической причины. Если была недостаточно резециро­ вана хрящевая горбинка, хирург должен дополнительно убрать часть носовой перегородки. Необходимо сохра­ нить адекватную поддержку кончика; поэтому полезными могут быть такие манипуляции, как установка подпорки для колумеллы. Если излишне резецирована костная горбинка, для увеличения костной спинки может потре­ боваться трансплантат. Если образование клювовидной деформации связано с выраженным рубцеванием, то до рассмотрения вопроса о проведении хирургической реви­ зии должны использоваться инъекции кеналога или ши­ нирование носа пластырем в раннем послеоперационном периоде.

Разрез

колумеллы

Наружный доступ для ринопластики включает разрез колумеллы [19]. Нужно соблюдать большую осторож­ ность при выполнении разреза, чтобы сделать его не ко­ сым, а перпендикулярным к коже, тем самым избегая осложнения в виде образования деформации по типу крышки люка. Также большое внимание следует уделять процессу ушивания разреза, чтобы предотвратить подво­ рачивание краев или другие деформации (рис. 39.4). Для улучшения выворачивания краев кожи и снятия натяжения с линии шва может быть наложен одиночный подкожный шов из полидиоксанона (PDS). Этот шов дол­ жен обеспечить уравнивание краев кожи и легкое вывора­ чивание. Излишнее выворачивание создаст деформацию,

которая для разрешения может потребовать многих ме­ сяцев. Этим швом должны быть точно уравнены срезы кожи; иначе может образоваться непривлекательный ру­ бец. Если натяжения на коже не возникает, подкожный шов может не потребоваться. Для закрытия кожи используется пять вертикальных матрацных швов из нейлона 7-0. Первый шов уравнивает вершину перевернутой «V». Для правильного выравни­ вания разреза следующие два шва изгибаются углом от медальной части нижнего лоскута до латеральной части верхнего лоскута. Для уравнивания кожи преддверия в углу колумеллярного лоскута используется шов из хро­ мированного кетгута 6-0. Этот угловой шов важен, так как неправильное заживление в этом углу может привес­ ти к видимому втяжению.

СВОД НОСА (СРЕДНЯЯ И ВЕРХНЯЯ ТРЕТИ НОСА) Общие соображения Эстетическая важность профиля носа и соотношения зон кончика и выше кончика делают сокращение профиля важнейшим этапом ринопластики. Излишнее уменьше­ ние костного компонента может привести к уплощению профиля, симулирующему псевдогипертелоризм. Излиш­ нее уменьшение костного и хрящевого свода носа дает во­ гнутый, оперированный вид носа. Такое уменьшение

может вести к ятрогенной седловидной деформации носа.

При уменьшении профиля необходимо сохранять под­ держку средней части носового свода, в отсутствие кото-

489

Осложнения ринопластики

Рис. 39.4. При выполнении наружной ринопластики особое внимание нужно уделять разрезу колумеллы и его ушиванию. Для предотвращения видимой деформации, необходимо со­ блюдать большую осторожность и выполнять эти манипуля­ ции правильно (см. текст) (из Toriumi DM, Becker DG. Rhinoplasty Dissection Manual. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. С разрешения).

рой может развиться такие осложнение, как спадение

носового клапана и деформация в виде перевернутой бук­ вы «V» [2, 7, 9 ] . Профилактика излишней или недостаточной редук­ ции требует определения толщины кожи и соотношения костного и хрящевого компонентов в спинке носа. Кост­ ная составляющая спинки носа меньше, чем у хрящевых структур; при резекции каждой из них нужно соблюдать большую осторожность. Кожный/мягкотканный покров толще над носолобным углом, выше в области кончика носа, и наиболее тонок над ринионом. Для компенсации этого у риниона снимается меньше горбинки. Недостаточное уменьшение ведет к сохранению де­ формации. Оно может не только оставить горбинку носа, но и создать выпуклость выше кончика носа, клювовид­ ную деформацию, или, наоборот, непривлекательный выступ в верхней трети носа. Тем не менее эта деформа­ ция предпочтительнее излишнего уменьшения, так как ее легче вторично исправить, если к этому есть показа­ ния. Асимметричная резекция может давать уродливый вид. Исправление этой деформации трудно. Это можно сделать с помощью накладных трансплантатов, либо вво­ дя их в плотно облегающие карманы, либо через наруж­ ный ринопластический доступ.

Отдельные осложнения со стороны свода носа Седловидный нос Седловидный нос это вид, который приобретает нос по­ сле утраты поддержки свода с последующим спадением (рис. 39.5). Эта деформация была описана после из­ лишней резекции перегородки, которая привела к неспо­ собностью сохранить адекватную L-образную подпорку. Как эмпирическое правило, если планируется резек­ ция горбинки спинки, рекомендуется оставлять не ме­ нее 15 мм хряща; должна быть также запланирована установка адекватной L-образной подпорки для под­ держки структур носа. Другие причины седловидной деформации носа включают гематому перегородки, аб­ сцесс перегородки и тяжелую травму носа. Избыточная резекция горбинки носа также приводит к седловидной деформации. Накладные трансплантаты могут эффективно скрыть и исправить небольшие и умеренные седловидные де­ формации. Часто эффективно применение однослойно­ го или многослойного перегородочного или ушного хряща [20, 21].

490

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 39.5. Пациентка с обширной перфорацией перегородки, утратой хрящевой под­ держки носа и последующей тяжелой седловидной деформацией. Во фронтальной про­ екции каудальная часть костей носа деформирована в виде перевернутой буквы «V» и широко видна.

Тяжелая седловидная деформация может потребовать большой реконструкции с консольными костными или хрящевыми трансплантатами [22-24].

Деформация в виде перевернутой буквы «V» При деформации в виде перевернутой буквы «V» каудальные края костей носа широко видны (рис. 39.5). Неадекват­ ная поддержка верхних боковых хрящей после удаления горбинки спинки носа может привести к спадению верх­ них боковых хрящей в нижнемедиальном направлении и к деформации в виде перевернутой «V» [25]. Неправильный перелом костей носа внутрь является другой важной при­ чиной деформации в виде перевернутой буквы «V». При иссечении горбинки полезно сохранить подлежа­ щий мукоперихондрий носа (диссекция вне слизистой), который дает поддержку верхних боковых хрящей и по­ могает уменьшить опасность спадения верхних боковых хрящей в нижнемедиальном направлении после иссечения горбинки. Если после резекции горбинки предпринимают­ ся остеотомии, необходимо добиться соответствующего поднадкостничного перелома и сужения костного свода.

Спадение носового клапана Внутренний носовой клапан удерживается каудальным краем верхнего бокового хряща и перегородкой. Наруж­ ным носовым клапаном называется область, ограничен­ ная кожной и скелетной поддержкой подвижной стенки крыла кпереди от внутреннего носового клапана [30]. Из­ лишнее сужение или прогиб любого из этих элементов может вызвать перекрытие носа. Ослабление может при­ вести к спадению под действием отрицательного давле­ ния вдоха и перекрытию дыхательных ходов. Наиболее

часто коллапс носового клапана наблюдается вследствие избыточной коррекции боковых ножек или спадения среднего свода. Слишком агрессивная резекция боковых ножек и последующее послеоперационное сокращение мягких тканей часто приводит к нарушению носового клапана. Неспособность сохранить соответствующую под­ держку среднего свода может вызвать спадение верхних боковых хрящей в нижнемедиальном направлении с во­ влечением внутреннего носового клапана. Лечение коллапса внутреннего носового клапана может включать применение трансплантатов-распорок. Транс­ плантаты-распорки действуют, как прокладки между верхним боковым хрящом и перегородкой, исправляя слишком узкий средний свод или предотвращая излиш­ нее сужение при проведении ринопластики пациентам с высоким риском [25-30]. Тщательный дооперационный анализ должен опре­ делить потребность в других поддерживающих и ре­ конструктивных манипуляциях, таких как введение трансплантатов из ушной раковины для восстановления поддержки спавшихся боковых стенок носа. Трансплан­ таты-планки для крыльев, обычно из изогнутого перего­ родочного или ушного хряща, устанавливаемые для поддержки краев крыльев, могут исправлять коллапс внутреннего или наружного носового клапана (рис. 39.6) [25-30].

Искривленный нос Сохраняющееся после ринопластики искривление может иметь место в верхней, средней трети или кончике носа или может развиваться после операции при ранее пря­ мом носе. Определяющим компонентом успешного лече­ ния является дооперационный анатомический диагноз.

Осложнения ринопластики

491

Неравномерности спинки После получения «открытой крыши» вследствие уда­ ления горбинки костные края должны быть сглажены рашпилем. Все костные фрагменты нужно удалить, обра­ щая особое внимание на отдельные частицы под кожным/мягкотканным покровом спинки. Неспособность удалить все фрагменты может привести к видимой и/или пальпируемой неровности спинки. Костные неровности спинки являются признанным осложнением ринопластики. В поиске подхода, который мог бы надежно гарантировать плавный контур без острых краев, неравномерностей или асимметрий, хирурги сооб­ щали о применении различных накладных транспланта­ тов, включая гомологичную склеру [34], желатиновую пленку [35], височно-теменную фасцию [36] и поверхно­ стную мышечно-апоневротическую систему (SMAS) [37]. Becker и соавт. [38] описали применение дрели или рашпиля с двигателем, которые, как они считали, мо­ гут уменьшить частоту неравномерностей спинки. Мно­ жество опубликованных предположений по этому поводу может говорить об отсутствии полностью удовлетворяю­ щего решения.

Деформация в виде «открытой крыши» Рис. 39.6. Трансплантаты-планки для крыльев можно использо­ вать для коррекции коллапса носового клапана (из Toriumi DM, Becker DG. Rhinoplasty Dissection Manual. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. С разрешения).

После удаления горбинки свободные края носовых кос­ тей пальпируются под кожей. Отсутствие или неполно­ ценность латеральной остеотомии приводят к деформации в виде открытой крыши. Для «закрытия» открытой кры­ ши обычно делаются латеральные остеотомии.

Поднадкостничный перелом Сохраняющееся искривление костей носа может быть вызвано поднадкостничными переломами или другими последствиями остеотомии [31, 32]. Искривление хря­ щей среднего свода носа может быть особенно проблема­ тичным [33]. Помимо этого, удаление горбинки может обнаружить асимметрии, приводящие к послеоперацион­ ному искривлению, не существовавшему ранее. Асим­ метрию кончика можно просмотреть на дооперационном этапе, или она может быть следствием асимметричного иссечения боковых ножек, асимметричной установки подпорки для колумеллы или введения слишком длин­ ной подпорки. Для коррекции искривленного носа суще­ ствует несколько хирургических методов [25, 31-33].

ВЕРХНЯЯ ТРЕТЬ НОСА Отдельные осложнения Коромыслообразная деформация Если остеотомии сделаны слишком высоко (в толстой лобной кости), верхний край разделенной носовой кости может выступать или «скатываться» вбок после перело­ ма. Это «коромыслообразная» деформация. Для коррек­ ции такой деформации может использоваться чрескожная остеотомия 2-мм остеотомом, создающая более подходя­ щую верхнюю линию перелома [31].

Неполный перелом носовых костей после остеотомии, также известный как поднадкостничный перелом или перелом по типу зеленой ветки, может привести к реци­ диву деформации (такой как искривление носа) из-за «памяти» и «пружинистости» носовой кости. Хотя это может быть приемлемо у отдельных пациентов, напри­ мер в пожилом возрасте при тонких, хрупких костях, поднадкостничные переломы часто приводят к рецидиву дооперационной деформации костей носа.

КОЖНЫЙ/МЯГКОТКАННЫЙ ПОКРОВ Кожный/мягкотканный покров имеет постоянные бессо­ судистые тканевые плоскости, в которых может быть выполнена диссекция. Оперирование в более высоких плоскостях приводит не только к кровоточащему опера­ ционному полю, но и к опасности нарушения кровоснаб­ жения с потенциальным повреждением кожи. Если кожный/мягкотканный покров поврежден, его невоз­ можно полностью восстановить. Поврежденная кожа со­ здает эстетически непривлекательный вид [39]. Кровоснабжение и лимфоотток обнаруживаются по­ верхностнее мускулатуры носа [40]. Мягкотканные слои носа — это эпидермис, дерма, подкожная ткань [эта плоскость содержит кровеносные и лимфатические сосу­ ды, а также (обычно) тонкий слой жира], мышца и фас­ ция (мышечно-апоневротическая), плоскость ареолярной ткани и надхрящница/надкостница. Диссекция при ри-

492

Функциональная и эстетическая хирургия носа

нопластике в правильных тканевых плоскостях (ареолярной тканевой плоскости, то есть под мышцей и апонев­ розом) предохраняет кровоснабжение носа и минимизи­ рует послеоперационную травму. Применение аллопластических имплантатов сопря­ жено с опасностью для кожи. Нос мало выигрывает от применения аллопластических материалов. Если аллопласт выходит через кожу, кожный/мягкотканный по­ кров повреждается постоянно и необратимо. Инфицирование кожного/мягкотканного покрова яв­ ляется редким осложнением ринопластики. Тем не менее целлюлит, характеризующийся покраснением, отеком и болью, несет в себе потенциальную опасность, которая должна быть выявлена и правильно вылечена. Если пероральное применение антибиотиков не дает быстрого эффекта, нужно перейти на внутривенное введение, что­ бы быстро подавить это редкое, но потенциально опасное осложнение. В трудных случаях антибиотикотерапия мо­ жет проводиться на основании результатов культурирования флоры носа [39].

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ

жилых людей. Другие функциональные осложнения септопластики и септоринопластики включают перфорацию перегородки, токсический шок, гематому и абсцесс пере­ городки. Осложнения со стороны дыхательных путей носа тре­ буют отдельной главы. Если коротко, то, чтобы распо­ знать медицинские причины обструкции, хирург должен тщательно собрать анамнез в отношении аллергии, сину­ сита или неправильного применения медикаментов (ме­ дикаментозный ринит). Необходимо, чтобы ринопластика сохранила или улучшила проходимость дыхательных путей. Неспособ­ ность сохранить функцию дыхания через нос может быть критической. Причины перекрытия дыхательных путей нужно выяснить и исправить. Нужно подчеркнуть необ­ ходимость консервативного подхода; например, избы­ точная коррекция раковин может привести к выражен­ ному атрофическому риниту. Излишнее сужение кост­ ной пирамиды с неспособностью сохранить проходимость дыхательных путей в области носового клапана может также привести к обструкции носа [43]. Чрезмерная ре­ зекция боковых ножек может вызывать эстетические осложнения, которые часто сопровождаются спадением носового клапана и проблемами с дыханием.

Список возможных функциональных осложнений может быть четко определен. Следует обратить внимание на наиболее серьезные из них [41, 42]. Так как перпендику­ лярная пластинка решетчатой кости сверху прикрепля­ ется к дну полости черепа, при вмешательстве на носовой перегородке могут возникнуть внутричерепные осложне­ ния. Чтобы не допустить отрыва решетчатой кости и со­ здания перелома с утечкой спинномозговой жидкости, нужно соблюдать большую осторожность, особенно у по­

Обзор осложнений ринопластики касается профилактики, диагностики и лечения основных из них. Для минимиза­ ции осложнений необходим тщательный дооперационный диагноз и щадящий подход, направляемый пониманием послеоперационных изменений, происходящих в процес­ се заживления. Эти принципы также необходимы и при лечении возникших осложнений.

1. Coin JM, Coin MK. Changing the body: psychological effects of plastic surgery. Baltimore: Williams & Wil­

10. Tardy ME, Walter MA, Patt BS. The overprojecting nose: anatomic component analysis and repair. Fac

kins; 1981. 2. Kamer FM, Pieper PG. Revision rhinoplasty. In: Bai­

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Plast Surg 1993;9(4):306-316.

ley В (ed). Head and neck surgery: otolaryngology. Phi­

11. Tardy ME, Kron TK, Younger RY, Key M. The Cartila­ ginous pollybeak: etiology, prevention, and treatment.

ladelphia: Lippincott, 1998. 3. Rees TD. Postoperative considerations and complicati­

12. Ridley MB. Aesthetic facial proportions. In: Papel

ons. In: Rees TD (ed). Aesthetic plastic surgery. Phila­

Fac Plast Surg 1989;6(2):113-120.

ID, Nachlas NE (eds). Facial plastic and reconstructi­

delphia: WB Saunders, 1980. 4. McKinney P, Cook JQ. A critical evaluation of 200 rhi­

ve surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992: 99-109. 13. Simons RL. Vertical dome division techniques. Fac

delphia: WB Saunders, 1997. 6. Tardy ME, Toriumi DM. Philosophy and principles of rhinoplasty. In: Cummings CW (ed). Otolaryngology:

14. Tardy ME, Patt BS, Walter MA. Alar reduction and sculpture: anatomic concepts. Fac Plast Surg 1993; 9(4):295-305. 15. Becker DG, Weinberger MS, Greene BA, Tardy ME. Clinical study of alar anatomy and surgery of the alar

noplasties. Ann Plast Surg 1981;7:357. 5. Tardy ME. Rhinoplasty: the art and the science. Phila­

head and neck surgery. 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year

Book, 1993:278-294. 7. Thomas JR, Tardy ME. Complications of rhinoplasty.

Ear Nose and Throat J 1986;65:19-34.

8. Tardy ME, Cheng EY, Jemstrom V. Misadventures in nasal tip surgery. Otolaryngol Clin N Am 1987;20(4): 797-823. 9. Simons RL, Gallo JF. Rhinoplasty complications. Fac

Plast Surg clin N Am 1994;2(4):521-529.

Plast Surg Clin N Am 2(4):435-458.

base. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 123(8):

789-795. 16. Tardy ME, Toriumi DM. Alar retraction: composite graft correction. Fac Plast Surg 1989;6(2):101-107. 17. Tardy ME, Genack SH, Murrell GL. Aesthetic correcti­

on of alar-columellar disproportion. Fac Plast Surg Clin N Am 1995;3(4):395-406.

Осложнения ринопластики

493

18. Gunter JP, Rohrich RJ, Friedman RM. Classification and correction of alar-columellar discrepancies in rhi­

30. Constantian MB. The incompetent external nasal val­ ve: pathophysiology and treatment in primary and

19. Johnson CM, Toriumi DM. Considerations in open rhi­

93(5):919-933. 31. Larrabee WE Jr. Open rhinoplasty and the upper third

noplasty. Plast Reconstr Surg 1996;97(3):643-648. noplasty. Fac Plast Surg Clin.

secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1994; of the nose. Fac Plast Clin N Am 1993;l(l):23-38.

20. Tardy ME, Schwartz M, Parras G. Saddle nose de­ formity: autogenous graft repair. Fac Plast Surg 1989;6(2):121-134. 21. Gunter JP, Rohrich RJ. Augmentation rhinoplasty: dorsal onlay grafting using shaped autogenous septal

32. Thomas JR. Steps for a safer method of osteotomies in rhinoplasty. Laryngoscope 1987;97(6):746-747. 33. Toriumi DM, Ries WR. Innovative surgical manage­

22. Wang TD. Aesthetic structural nasal augmentation.

Am 1993;l(l):63-78. 34. Michel RG, Patterson CN. Evaluation of sclera as a homograft in facial plastic and reconstructive surgery.

cartilage. Plast Reconstr Surg 1990;86(l):39-45.

Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg. 1990.

23. Daniel RK. Rhinoplasty and rib grafts: evolving a fle­

xible operative technique. Plast Reconstr Surg 1992;

94(5):597-6ll. 24. Murakami CS, Cook ТА, Guida RA. Nasal reconstruc­ tion with articulated irradiated rib cartilage. Arch Oto­

laryngol Head Neck Surg 1991;117:327-330.

25. Toriumi DM. Management of the middle nasal vault:

operative techniques. Plast Reconstr Surg 1995;2(1):

16-30. 26. Toriumi DM, Josen J, Weinberger MS, Tardy ME. Use of alar batten grafts for correction of nasal valve col­

lapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:

802-808. 27. Constantian MB, Clardy RB. The relative importance of septal and nasal valvular surgery in correcting air­ way obstruction in primary and secondary rhinoplasty.

Plast Reconstr Surg 1996;98(l):38-54.

28. Goode RL. Surgery of the incompetent nasal valve. La­

ryngoscope 1985;95:546-555.

29. Sheen JH. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplas­

ty. Plast Reconstr Surg 1984;73(2):230-237.

ment of the crooked nose. Fac Plast Surg Clin North

Otolaryngology 1978;86:206.

35. Kamer EM, Parkes ML. Gelatin film: a useful adjunct in rhinoplastic surgery. Arch Otolaryngol 1977; 103:667. 36. Guerrerosantos J. Temporoparietal free fascia grafts

in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1984;74(4):465.

37. Leaf N. SMAS autografts for the nasal dorsum. Plast

Reconstr Surg 1996;97(6):1249.

38. Becker DG, Toriumi DM, Gross CW, Tardy ME. Powe­ red instrumentation for dorsal nasal reduction. Fac

Plast Surg 1997;13(4):291-297.

39. Rettinger G, Zenkel M. Skin and soft tissue complicati­

ons. Fac Plast Surg 1997;13(l):51-59.

40. Toriumi DM, Mueller RA, Grosch T, Bhattacharyya TK, Larrabee WE. Vascular anatomy of the nose and

the external rhinoplasty approach. Arch Otol Head Neck Surg 1996;122:24-34.

41. Schwab JA, Pirsig W. Complications of septal surgery.

Fac Plast Surg 1997;13(1):3-14.

42. Thumfurt WE, Volklein C. Systemic and other compli­

cations. Fac Plast Surg 1997; 13(1).

43. Olphen A. Complications of pyramidal surgery. Fac

Plast Surg 1997;13(l):279-297.

Глава 40

Реконструктивная хирургия носовой перегородки J a n L. Kasperbauer, George W. Facer и Eugene В. Kern

В

прошлом и настоящем к искривлению носовой перегородки использовалось и используется мно­ жество подходов. Известные ринологи XIX века, такие как Bosworth, Roe, Watson, Gleason, Asch и Doug­ las, применяли разнообразные методы исправления ее деформаций [1]. Наиболее часто использовался подход Bosworth [2], который для устранения деформации применял пилу и сохранял слизистую оболочку перего­ родки с одной стороны. При этом частым осложнением была перфорация перегородки. Watson [3] первым опи­ сал методику септопластики с сохранением слизистой оболочки, a Asch [4] предложил методы модификации хряща. XX век в ринологии открылся с разработки тех­ ники подслизистой резекции. Freer [5] и Killan [6] пред­ ложили принципы методики, позволившей уменьшать обструкцию, обусловленную перегородкой, не жертвуя слизистой оболочкой. Разрез при этом выполняется в сли­ зистой оболочке носового хода в 1,5-2 см за колумеллой и проводится сквозь хрящ, с последующей отслойкой слизисто-перихондриального слоя кзади с каждой стороны пере­ городки, что позволяет удалить ее части, вызывающие обструкцию (рис. 40.1). Ушивание производится матрац­ ными швами, сопоставляющими слизисто-перихондриальный покров. Инструкции по выполнению подслизистой резекции предписывают сохранять каудальную подпорку спинки носа приблизительно в виде 1-см хрящевой перего­ родки. Хотя подслизистая резекция была существенным

Рис. 40.1. Заштрихованная область показывает часть носовой перегородки, к которой можно получить доступ при подслизи­ стой резекции.

достижением при значительных затруднениях или не­ возможности исправлять деформации каудального конца перегородки, было выявлено несколько недостатков (табл. 40.1). Metzenbaum [7] и другие авторы [8-12] пред­ ложили альтернативные методы коррекции деформаций этого отдела носовой перегородки. Современная реконструктивная хирургия носовой пе­ регородки основана на принципах, сформулированных Maurice Cottle [13]. Они позволяют выполнять всеобъ­ емлющие вмешательства на носовой перегородке. В этом случае, по сравнению с подслизистой резекцией, разрез производится через кожу (то есть через многослойный плоский эпителий, а не через слизистую оболочку дыха­ тельных путей) у дистального конца четырехугольного хряща. Что позволяет получить доступ ко всем границам костной и хрящевой перегородки (рис. 40.2). Cottle на­

звал это максиллярно-премаксиллярным доступом [14].

Его основные принципы основаны на сохранении слизи­ стой оболочки, закрытии ее надрывов, произошедших во время отслойки, недопустимости круговых разрезов и за­ мене костных и хрящевых фрагментов для реконструкции перегородки. Этот подход одобряется авторами и более детально описывается ниже. Его основными достоинства-

Рис. 40.2. Структуры носовой перегородки и верхние латераль­ ные хрящи, на которых можно выполнять вмешательства, при­ меняя концепцию реконструкции носовой перегородки с использованием максиллярно-премаксиллярного доступа. За­ штрихованная область показывает отделы перегородки, кото­ рые могут быть обнажены таким способом.

Реконструктивная хирургия носовой перегородки Таблица 40.1. Ограничения п о д с л и з и с т о й р е з е к ц и и

• Нельзя выполнить коррекцию деформаций каудального

495

Наименее часто максиллярно-премаксиллярный доступ применяется для уменьшения деформаций перегородки, обуславливающих возникновение лицевой боли.

конца.

• Ограничен доступ к премаксиллярной области и носовой ости.

• Недоступна область западения носового клапана. • Подслизистая резекция неприменима у детей. • Повторные операции становятся гораздо труднее из-за утраты хряща или кости.

ми являются значительная и полноценная мобилизация, по необходимости, всей носовой перегородки и сохранение или замена ее каудальной части. На самом деле, практи­ кующие ринологи при операциях по поводу деформаций носовой перегородки используют элементы обеих опера­ ций. Ринологическими новинками конца XX века стали эндоскопические доступы к придаточным пазухам и эн­ доскопическая септопластика [15]. При этом для вы­ полнения подслизистых резекций ограниченных дефор­ маций перегородки используется эндоскопическое обо­ рудование, применяемое в хирургии придаточных пазух. Эта методика позволяет проводить обучение с использова­ нием видеомониторов, не требует применения лобного рефлектора или лампы и минимизирует отслойку слизисто-перихондриального лоскута. Очевидно, что хирургия носовой перегородки разви­ валась по мере совершенствования знаний по анатомии, физиологии и патофизиологии носа. Риноманометрия, предоставляющая объективные данные до и после лече­ ния, значительно улучшила понимание физиологии и патофизиологии носа [16]. Это подтвердило большое значение для носового дыхания передней части перего­ родки, области носового клапана и слизистой оболочки (носовых раковин) [17, 18], регулирующих поток воздуха и массообмен [19]. Структуры зоны носового клапана (угол клапана, перегородка, передние нижние раковины и пе­ редняя часть дна носа) требуют тщательного обследова­ ния. Эта динамичная область нуждается в прямой, стабильной перегородке и достаточно гибком верхнем ла­ теральном хряще, который создает переменное сопротив­ ление, как резистор Стерлинга [20]. Таким образом, в сочетании с максиллярно-премаксиллярным доступом, ри­ номанометрия и понимание физиологии носа позволяет хирургу-ринопластику избирательно подходить к пато­ логическим изменениям перегородки, слизистой оболоч­ ки (раковины) и носового клапана, улучшая тем самым результаты. Наиболее часто максиллярно-премаксиллярный до­ ступ применяется при деформациях перегородки, приво­ дящих к обструкции дыхательных путей. Гибкость и потенциально широкая экспозиция при этом доступе по­ зволяет объединять методики открытой и закрытой ри­ нопластики, а также обнажать клиновидный синус по средней линии (например, при чресперегородочных чресклиновидных операциях на гипофизе). К тому же этот доступ позволяет мобилизовать перегородку для адекват­ ной экспозиции боковых стенок носа, когда искривление перегородки ограничивает доступ к решетчатой кости.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Ведение пациентов с нарушенной физиологией носа тре­ бует сбора полноценного анамнеза, тщательного клини­ ческого обследования, проведения лабораторных тестов и откровенного обсуждения перед хирургическим вме­ шательством. Нос играет ключевую роль в активном ды­ хании и, особенно, в обмене кислорода и углекислого газа в альвеолах. Нарушение газообмена может иметь да­ леко идущие соматические и психологические последст­ вия. Основная диагностическая задача состоит в том, чтобы определить, являются ли физиологические наруше­ ния следствием заболевания слизистой оболочки, струк­ турного нарушения или обоих этих состояний. Если дан­ ные анамнеза указывают на заинтересованность в процессе слизистой оболочки, то прежде чем начинать воздейство­ вать на структурные нарушения, нужно провести соот­ ветствующую медикаментозную терапию и оценить ее результаты. К ключевым элементам анамнеза следует отне­ сти наличие симптомов аллергического и неаллергического ринита, хронического и острого синусита, злоупотребление местным применением сосудосуживающих средств, ис­ пользование гипертензивных препаратов, а также наличие гипотиреоидизма и беременности. Это лишь некоторые из причин развития заболеваний слизистой оболочки, кото­ рые могут привести к нарушению физиологии носа и по­ явлению соответствующих симптомов. При подходе к структурным нарушениям, которые могут быть связаны с затруднением тока воздуха или па­ тологическим массопереносом, важно оценить располо­ жение перегородки и верхнебоковой протяженности ее хрящевой части, а также структуры и положения ниж­ них латеральных хрящей, области носового клапана и боковых стенок носа (особенно головки нижней ракови­ ны) (рис. 40.3). В истории заболевания могут быть важны сведения о врожденных аномалиях, предрасполагающих к структурным дефектам, таких как расщелина верхней губы и расщелина неба, синдром Биндера или травма пе­ регородки со смещением. К воспалительным заболевани­ ям, которые могут вызывать структурные нарушения, относятся гранулематоз Вегенера, саркоидоз и сифилис. Часто встречаются последствия травм, и на них важно обращать внимание, как и на выполненные ранее опера­ ции на носу. Безусловно, до операции необходимо выяс­ нить онкологический анамнез, а также наличие апноэ во сне. Следует помнить, что пациенты с атрофическим ри­ нитом могут предъявлять жалобы на нарушение носового дыхания, а после избыточного вмешательства на рако­ винах к ним могут присоединиться жалобы, связанные с нарушением массопереноса (сухой нос, корки, выделе­ ния из носа; частью клинической картины могут быть боль и кровотечения). Данные ринологического обследования нужно соотно­ сить с данными анамнеза. При его выполнении обращают внимание на любую наружную деформацию. Необходимо тщательно обследовать каудальный конец носовой перего-

496

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 40.3. Область носового клапана ограничена носовой пере­ городкой, каудальным краем верхнего латерального хряща, фиброзно-жировой тканью, выстилающей грушевидное отвер­ стие и дно носа, а сзади — передним концом нижней раковины. Эта область имеет форму перевернутого конуса или капли, щелевидная вершина которой называется углом носового клапана и в норме составляет 10-15°.

родки, включая область клапана, так как в этом месте наиболее часто бывают деформации. Для этого может по­ требоваться выстригание волос в носу и использование либо педиатрического расширителя, либо четырехрожкового ретрактора для осмотра преддверия и области носо­ вого клапана с минимальной деформацией. Положение перегородки нужно оценивать по отношению к нижним латеральными хрящам, ости носа, премаксиллярной об­ ласти и оставшейся части зоны носового клапана. Как показано на рис. 40.3, нормальный угол носового клапа­ на составляет 10-15°. Осмотр следует проводить как до, так и после снятия отека. После тщательного осмотра по­ лости носа бывает полезно использовать жесткий или гибкий эндоскоп для осмотра средней и задней части по­ лости носа. Это легко выполняется после местного нане­ сения 1% фенилефрина гидрохлорида (Neo-Synephrine). При этом часто обнаруживаются деформации средней ча­ сти перегородки, которые не проявляют себя с точки зре­ ния обструкции, но нередко сопровождаются лицевой болью или предрасположенностью к рецидивирующим синуситам. Чувствительные, специфичные, рентабельные и на­ дежные тесты, оценивающие функциональное состояние носа, в идеале, должны количественно определять нару­ шение физиологии носа и подтверждать результаты ле­ чения. На сегодняшний день документирование многих функций носа для большинства ринологов и хирургов, занимающихся пластической хирургией лица, остается труднодостижимой или невыполнимой задачей. Измери­ тели дыхательной и обонятельной функции, используемые перед вмешательством на носовой перегородке, доступны, но с ними связан ряд проблем. Легкодоступными средст­ вами для оценки обоняния являются Пенсильванский обонятельный тест (UPSIT), а также тесты с использова­ нием различных коммерческих одорантов. Тест определе­ ния обонятельного порога сложен, требует много времени, не очень доступен и далее в этом обзоре не рассматрива­

ется. Пенсильванский обонятельный тест основан на лег­ коприменимом методе выбора образцов с тонкими запа­ хами, производимых компанией ЗМ (США). Он состоит в оценке одорантов методом «поскоблить и понюхать» и интерпретации на основании данных, полученных от большого числа людей с «нормальным» обонянием. Ре­ зультаты Пенсильванского обонятельного теста оценива­ ются в баллах от 0 до 40, где большее число баллов соответствует более высокой степени обоняния. С помощью специальных таблиц можно сравнить индивидуальные ре­ зультаты теста со средними в популяции. По данным ко­ личественной оценки обонятельной функции пациентов можно отнести к следующим группам: нормосмия, микросмия (сниженное обоняние, но не аносмия), полная аносмия и возможная симуляция. Трудно интерпретиро­ вать результаты теста в крайних возрастных группах, что отчасти связано с небольшим объемом выборки нормаль­ ной популяции. Сейчас этот набор продается компанией Sensonics (США). Польза оценки обоняния становиться очевидной, ког­ да пациент, перенесший операцию на носу, начинает предъявлять жалобы на сниженное обоняние. Механиз­ мы нарушения обоняния после операции на носу связаны с прямой травмой обонятельного эпителия, натяжением обонятельного нерва вследствие перемещения решетча­ той пластинки, нарушением кровоснабжения обонятель­ ного нейроэпителия во время операции, воздействием лекарственных препаратов, развитием атрофического ринита из-за избыточного удаления внутренних тканей носа, развитием или усилением отека слизистой оболоч­ ки вследствие хирургической травмы, который прекра­ щает доступ одорантов к нейроэпителию, а также с развитием идиопатической аносмии в послеоперацион­ ном периоде. Для определения риска нарушения обоняния до и после операции на носу Kimmelman [21] использовал Пенсильванский обонятельный тест у 93 пациентов. У 34% пациентов после операции результаты теста были более низкими, что при среднем уменьшении правиль­ ных ответов на 2,25 привело к снижению относительно показателя на 25 пунктов. У 1,1% пациентов после опе­ рации развилась полная аносмия, а у 66% произошло улучшение или показатели не изменились. Оценка обонятельной функции не является стандарт­ ной процедурой перед операциями на носу и придаточ­ ных пазухах, так как ее выполнение ведет к увеличению затрат времени и росту стоимости лечения. Однако польза стандартного обонятельного теста становится очевидной, когда хирург сталкивается с обеспокоенным пациентом, жалующимся на нарушение обоняния после операции на носу. Объективную информацию о дыхательной функции носовых ходов дает риноманометрия. С ее помощью ко­ личественно оценивается поток и давление воздуха при носовом дыхании, что позволяет высчитать сопротивле­ ние дыхательных путей. Существуют три метода измере­ ния потока воздуха, зависящих от расположения катетера, измеряющего давление. При передней риноманометрии, чтобы измерить изменения давления в противоположной стороне носа, катетер находится в закрытом преддверии носа. Задняя риноманометрия предусматривает предротовую установку катетера в ротоглотку, что позволяет одновременно измерять обе стороны носа. Полная носо­ вая риноманометрия требует проведения катетера через

Реконструктивная хирургия носовой перегородки нос до носоглотки. Это похоже на заднюю риноманометрию, которая обеспечивает одновременное измерение по­ тока и давления в обеих сторонах носа. В каждом случае пациент либо надевает маску, либо находится в камере, которая позволяет определять изменения давления и по­ тока воздуха, связанные с дыханием. Задняя риноманометрия требует подробного инструктирования пациента и связана с наибольшим риском получения неправильно­ го результата. Полная носовая риноманометрия вызыва­ ет некоторое раздражение от установки катетера, но дает наиболее последовательные результаты [23]. Передняя масочная риноманометрия является наиболее часто ис­ пользуемым методом, так как она требует наименьшего участия пациента и наименее сложного оборудования. Данные, полученные при риноманометрии, включают синхронное давление и поток носового дыхания, которые в ходе дыхательного цикла меняются нелинейно. Хотя, используя их, можно рассчитать различные показатели, наиболее часто сообщается о носовом сопротивлении (давление/поток). Однако из-за нелинейности их соотно­ шения в разных точках кривой «давление-поток» сопро­ тивление меняется. Для сравнения тестов одного пациента или нескольких пациентов необходимо выбрать постоян­ ную точку на кривой «давление-поток». Важно указать носовое сопротивление при данном давлении (150 кПа) [23] и при данном радиусе [24]. К дополнительным пара­ метрам, которые можно рассчитать, относятся максималь­ ное носовое сопротивление [25] и среднее сопротивление [26]. Как максимальное, так и среднее сопротивление можно высчитать для всех пациентов, у которых сопро­ тивление было успешно измерено в установленных точках кривой «давление-поток», так как у некоторых пациен­ тов требуется намеренное повышение вентиляции для достижения этих точек. Любые данные, полученные при риноманометрии, изменчивы и коррелируют с клини­ ческими симптомами. Некоторая изменчивость обусловле­ на различной степенью застоя в носу при физической нагрузке, изменениями положения тела, воздействием дав­ ления на определенные области тела, секрецией сли­ зистой оболочки и носовым циклом. Влияние могут оказы­ вать медикаментозные средства, рост, антропологический тип и возраст. Методологическими причинами изменчиво­ сти являются утечка воздуха из-под маски, смещение оборудования и его недостаточный прогрев. Минимизиро­ вать их влияния могут такие факторы, как ровное сидячее положение обследуемого, отсутствие физических нагрузок в течение 30 минут до тестирования, постоянная темпе­ ратура и влажность, недопущение приема лекарств перед тестированием и устранение тревоги пациента разъясне­ нием процедуры тестирования [27]. Акустическая риноманометрия представляет собой из­ мерения зависимости площади поперечного сечения поло­ сти носа от расстояния до ноздрей. Эта методика требует звукового генератора, волновой трубы, микрофона, нако­ нечника и компьютера. Звуковой генератор вырабатыва­ ет акустический сигнал (импульсный или постоянный), который идет по волновой трубе к измеряемому объекту. Звуковые волны частично отражаются от сужений изме­ ряемого объекта, благодаря чему измеряется площадь поперечного сечения. Передаваемый и отраженный звук оцифровывается с воспроизведением профилей полного сопротивления (импеданса) и площади, отображаемой в зависимости от расстояния. Эти вычисления основыва­

497

ются на нескольких допущениях. Первое — измеряемый объект представляется как последовательность цилинд­ ров одинаковой длины. Второе — имеется неограниченное соотношение сигнал/шум. Третье — существует значи­ тельная инертность стенки. Все вышеперечисленные до­ пущения могут вносить свой вклад в неточность измере­ ния площадей поперечного сечения. Несмотря на эти ограничения, можно получить точные измерения, что подтверждено на различных моделях [28]. Критической частью аппарата для акустической манометрии является наконечник. Наконечник должен создавать акустиче­ ский герметизм между волновой трубой и носом, не дефор­ мируя область кончика и носового клапана. Наконечники имеют различную форму и сделаны из различных мате­ риалов, что приводит к получению различных данных при измерении одного и того же объекта. Лучше исполь­ зовать наконечники из одного материала, имеющие анатомичную форму, позволяющую осуществлять точные измерения. Результат акустической риноманометрии отобража­ ется как область поперечного сечения (см2) полости носа в зависимости от расстояния (см) до конца наконечника. Данные акустической риноманометрии нормальных лю­ дей зависят от расы, развития лицевого скелета, особен­ ностей слизистой оболочки и состояния окружающей среды. Данные акустической манометрии выявляют уменьшение площади поперечного сечения, связанное с сужением, в области носового клапана, за которым сле­ дует сужение обусловленное передней головкой нижней раковины. Эти сужения обычно отмечаются на расстоя­ нии примерно 1,3 и 3,6 см от наконечника. Площадь по­ перечного сечения дистальнее головки нижней раковины постепенно увеличивается до области носоглотки. Акус­ тическую риноманометрию следует выполнять, когда па­ циент находится в комфортном положении сидя, как до, так и после снятия отека слизистой оболочки. В несколь­ ких исследованиях сообщалось о результатах измерений, выполненных у здоровых людей, пациентов с аллергиче­ скими и вазомоторными ринитами, а также результатах измерений до и после операций на носовой перегородке [29-31]. Хотя при акустической риноманометрии получают данные о площади поперечного сечения полости носа, она не уточняет конфигурацию дыхательных путей. По­ этому акустическая риноманометрия не может дать ин­ формацию о сопротивлении дыхательных путей носа. Риноманометрия определяет общую проходимость носа, но не может дать информацию о геометрии дыхательных путей. Из этого можно заключить, что это дополнитель­ ный метод исследования основных элементов носовых дыхательных путей. Польза риноманометрии и акусти­ ческой риноманометрии ограничена необходимостью в проведении обоих исследований, затратами на оборудо­ вание, отсутствием компенсации и разбросом результа­ тов. Повседневное использование этих методов не рекомендуется, но их достоинства могут быть востребо­ ваны при сложных операциях или при общении с конф­ ликтным пациентом. Последний аспект дооперационного обследования со­ стоит в обсуждении данных анамнеза, физикального об­ следования и лабораторных исследований, включая этиологию беспокоящего патологического состояния носа и планируемые лечебные подходы. Обсуждение должно

498

Функциональная и эстетическая хирургия носа

быть откровенным и касаться выбора методов лечения, возникновения возможных осложнений, вероятности успе­ ха и, если требуется хирургическое вмешательство, пе­ риода послеоперационного восстановления, а также возможности повторных операций.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА Установившийся подход к реконструктивной хирургии носовой перегородки основывается на ряде принципов и концепций. Первое, задачей хирургии является устране­ ние патологических изменений и приведение отклонен­ ных частей перегородки в их естественное положение, с восстановлением нормальной функции дыхательных пу­ тей. Второе, целью разрезов и последующей отсепаров­ ки тканей является полная экспозиция патологических структур перегородки. Третье, выстилка из слизистой оболочки представляет собой ценный орган носа, где про­ исходят защитные и биохимические реакции, поэтому разрезы должны проходить по коже, сохраняя целост­ ность слизистой оболочки. Четвертое, целью хирургии является облегчение проявлений заболевания, которые нарушают благополучие пациентов. Положение на операционном столе для операции на носу должно обеспечивать комфорт для пациента и хирур­ га. Пациент должен размещаться на достаточно мягком, хорошо амортизирующем столе или кресле (функцио­ нальное стоматологическое кресло) максимально близко к его правой стороне, чтобы уменьшить расстояние между хирургом и областью хирургического вмешательства. Для дополнительного комфорта часто используется положе­ ние полу-Fowler. При выполнении этих тонких операций очень удобно использовать две сильные хирургические лупы. Операцию на носовой перегородке можно производить под общим или местным обезболиванием с внутривенной седацией. Премедикация должна включать анальгетики и седативные средства. В любом случае нос инфильтриру­ ется раствором, содержащим адреналин. Концентрация адреналина может быть различной; в общем, надежной является концентрация 1:100000. Раствор нужно вво­ дить в области хирургических манипуляций, разреза, а также в сосудистые зоны. Поэтому области, которые обычно инфильтрируются, включают половинный трансфиксирующий разрез между медиальными ножками, об­ ласть резцового отверстия, головки нижних и средних раковин (для уменьшения отечности и улучшения визуа­ лизации полости носа), область между верхним и латераль­ ным хрящом и нижнего латерального хряща около разреза между хрящами. Одновременно обезболивается наружная хрящевая и костная пирамида носа. Нередко для этого достаточно 5 см 3 раствора анестетика. Часто рекомендуется, особенно при местном обезболивании с внутривенной седацией, сначала распылить в нос сосудо­ суживающее средство ( 1 % фенилэфрин гидрохлорид), а затем местно анестезировать нос тремя распылениями аэрозоля 4% лидокаина. Последующее нанесение при­ мерно 100-150 мг хлопьев кокаина на ватном тампоне в область передних решетчатых нервов и крылонебного ганглия дает прекрасное обезболивание. Обычно использу­ емыми ингаляционными анестетиками являются гало­

тан, энфлуран и изофлуран. Эти вещества и кокаин уве­ личивают чувствительность миокарда к действию симпатомиметиков [27]. Поэтому их сочетание с инфильтрацией содержащего адреналин раствора требует внимательного наблюдения за работой сердца и минимальных дозиро­ вок кокаина и адреналина [32]. Первым разрезом в хирургии перегородки является пра­ вый полупроникающий разрез (рис. 40.4). Этот разрез идет от передней части каудального конца перегородки к области тотчас спереди от ости носа. Он параллелен каудальному концу перегородки в коже. Для обнажения каудальной перегородки и определения ее каудального конца используются зажим Cottle и предохранитель крыльев. Более опытному хирургу может потребоваться только расширитель носа. После выделения каудального конца перегородки начинается отделение слизистой обо­ лочки и надкостницы с левой стороны перегородки или создание левого переднего туннеля (рис. 40.5). Важно придерживаться плоскости отслойки между хрящом и перихондрием, чтобы сохранить кровоснабжение послед­ него. При этом может быть использовано несколько ин­ струментов. Выбор зависит от предыдущих операций и конкретной деформации. Когда плоскость определяет­ ся точно, отделение слизисто-перихондриального слоя происходит быстро, с помощью носового расширителя соответствующей длины, обеспечивающего отведение слизистой оболочки с перихондрием, а также осмотр той зоны, где этот слой еще прикреплен к перегородке (рис. 40.6). При адекватном сокращении сосудов, обезбо­ ливании, гипотензии и отслойке в правильной плоскости под перихондрием кровотечение обычно несущественно и кровопотеря минимальна. Диссектор Cottle является пре­ восходным инструментом для осуществления отделения перихондриального лоскута от каркаса перегородки. После прохождения костно-хрящевого соединения эта методика работает для большей части передней перегородки, а также для задней перегородки. Связочные прикрепления ниж­ ней перегородки к ости и премаксиллярной области не так толсты, а при наличии здесь искривления слизистая оболочка тонкая, это требует аккуратной отслойки для сохранения непрерывности слизисто-перихондриального лоскута.

Рис. 40.4. Хирург-правша держит колумеллярный зажим Cottle в левой руке, а ассистент держит предохранитель крыла. После наложения колумеллярного зажима для определения каудально­ го конца перегородки лезвием № 15 позади каудального конца носовой перегородки делается правый полупроникающий раз­ рез на 1-2 см.

Реконструктивная хирургия носовой перегородки

499

перегородки и последующая реконструкция аутоматериалом (хрящом или костью). Хорошо если в этой ситуации задняя костная перегородка интактна и позволяет за­ брать большой фрагмент перегородочного скелета, ко­ торый затем можно подогнать для замены передней хрящевой перегородки. При этом часто удобно использо­ вать каудальный конец как шаблон для определения высо­ ты трансплантата, который будет установлен в каудальный конец. Затем кости придается форма, соответствующая хрящевому каудальному концу, и кпереди от половинного трансфиксирующего разреза, между медиальными нож­ ками создается небольшой карман, куда с помощью швов из хромированного кетгута 4-0 на игле Keith устанавли­ вается имплантат (рис. 40.7).

Рис. 40.5. Через правый полупроникающий разрез четырех­ угольный перегородочный хрящ оттягивается вправо крючком и ножом Cottle начинается диссекции под слизисто-перихондриальным слоем перегородки.

Широкий искривленный премаксиллярный гребень

Нос после значительной травмы может иметь деформа­ цию передней перегородки, делающую ее почти попереч­ ной, с линией перелома хряща, идущей от ости сверху до К-образной области, образованной соединением верхнего латерального хряща с костями носа. Когда результирую­ щие искривления устраняются или уменьшаются, это со­ здает особенную нестабильность каудального конца перегородки. В случаях когда это приводит к утрате адекватной поддержки кончика или сомнению в поддер­ жании правильного положения для проходимости дыха­ тельных путей, может потребоваться удаление передней

Нередко при деформациях перегородки обнаруживается, что деформации включают в себя широкое и часто асим­ метричное премаксиллярное крыло или гребень. Как и при других вмешательствах на перегородке, полезно со­ хранять целостность слизисто-перихондриального слоя, обнажая подлежащие структуры. Используется два под­ хода. Если деформация расположена спереди, в приле­ жащую к кости плоскость отслойки часто можно выйти сзади; затем аккуратная отслойка кпереди с сопутствую­ щим смещением хрящевой перегородки в противополож­ ную сторону позволяет обнажить нужную область. Это дает возможность удалить искривленный премаксиллярный гребень долотом, мощными ножницами или костными ку­ сачками. Второй подход состоит в выявлении носовой ости и грушевидного отверстия с последующим отделением слизисто-надкостничного слоя от дна носа на премаксил­ лярный гребень. Этот нижний туннель соединяется перед­ ним туннелем, прилегающим к перегородке, что позволяет непосредственно увидеть и устранить костную деформа­ цию (рис. 40.8).

Рис. 40.6. По мере отслойки левый передний туннель стано­ вится левым передним/задним туннелем, с отделением слизисто-надкостничного слоя перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника в задней части носа. После вве­ дения носового расширителя через полупроникающий разрез в левый передний туннель, с помощью элеватора Cottle отде­ ление слизисто-перихондриального и слизисто-надкостничного слоя продолжается назад, к передней поверхности клиновидной кости.

Рис. 40.7. Для удаления и замещения деформированного кау­ дального конца перегородки аутотрансплантатом из перпенди­ кулярной пластинки решетчатой кости с двух сторон создаются передний и задний туннели.

ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ Поперечная передняя перегородка

500

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 40.8. Создание левого нижнего туннеля. Обнаруживается гребень грушевидного отверстия и слизистая оболочка поднимается изогнутым элеватором Cottle вдоль дна носа влево. Делаются три туннеля: левый передний/задний, правый нижний и левый нижний. Левый передний и левый нижний туннели соединяются путем острой отслойки фиброзной ткани, фиксирующей в этой области слизистую оболочку к премаксиллярному гребню. Нужно соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать слизистую оболочку.

Большая задняя перегородочная шпора Часто у пациентов с деформацией перегородки выявля­ ется большая остроугольная деформация перегородки в средней или задней части. Это может сопровождаться периодической лицевой болью или вероятным рецидивиру­ ющим синуситом. Предпочитаемый авторами подход со­ стоит в расширении отслойки под слизистой оболочкой и перихондрием с каждой стороны перегородки к передне­ му краю шпоры и за нее со стороны, противоположной шпоре. Такая же отслойка, по возможности, выполняет­ ся ниже шпоры. Костные края выше и ниже шпоры осво­ бождаются костными ножницами или остеотомом и шпора отделяется от слизистой оболочки. В необычной ситуации, когда остроугольная задняя перегородочная шпора является единственной деформацией, по поводу которой выполняется вмешательство на перегородке, как это бывает в случаях односторонней лицевой боли или синусита, разрез тотчас спереди от шпоры с последую­ щим отделением слизистой оболочки в области шпоры позволит удалить ее остеотомом.

Хирургия верхнего латерального хряща Вмешательство на верхнем латеральном хряще лучше всего выполнять на раннем этапе операции, когда опе­ рационное поле сухое. Гемостаз и тщательная препаров­ ка являются ключевыми моментами работы с верхним латеральным хрящом. Это вмешательство лучше всего делать после септопластики, но перед манипуляциями на кончике носа и пирамиде. Для доступа к спинке носа чаще всего используется межхрящевой разрез; хотя, как отмечалось Anderson [33], для изменения как спин­ ки носа, так и нижних латеральных хрящей без повреж­ дения слизистой оболочки и кожи носового клапана

может применяться сквозной разрез (рассечение сквозь нижний латеральной, то есть крыльный или дольковый хрящ). Так как в этой области необходима точная хирургиче­ ская техника, она будет описана детально. Gray [34] заслу­ жил признание как разработчик этой трудной техники. Авторы этой главы в большинстве случаев предпочитают межхрящевой разрез, потому что он дает наиболее пря­ мой доступ к верхнему латеральному хрящу. Разрез де­ лается вдоль каудального края верхнего латерального хряща от латеральной к медиальной части, желательно лезвием № 15 с помощью четырехзубого крючка и средне­ го пальца левой руки (если хирург правша) (рис. 40.9А). Сначала рассекается кожа. Затем разрез ведется на глу­ бину нескольких миллиметров до апоневроза между верх­ ним и нижним (крыльным или дольковым) латеральными хрящами. Если для вмешательства на перегородке был сделан полупроникающий или проникающий разрез, не следует соединять межхрящевой разрез с этими разреза­ ми; однако если это непреднамеренно или сознательно произошло (для поднятия кончика), то для предотвраще­ ния грубого рубцевания в области угла носового клапана требуется точное сопоставление швами. Ассистент однозубым 16-см кожным крючком Joseph оттягивает верх­ ний латеральной хрящ вниз, тогда как хирург держит либо четырехзубый крючок, либо другой ретрактор, об­ нажающий верхний латеральной хрящ, в левой руке и тупфер или наконечник отсоса — в правой, — чтобы уда­ лять кровь из операционного поля. Для доступа к над­ хрящнице верхнего латерального хряща используется лезвие Beaver №66. Эта техника не только создает экспо­ зицию верхнего латерального хряща, но и предотвращает повреждение нервно-мышечного и сосудистого покрытия (рис. 40.9Б). Используя этот метод, можно широко отде­ лить верхний латеральной хрящ до носовых костей и над ними в относительно бессосудистой плоскости. Верхний латеральной хрящ можно обнажить с двух сторон при минимальном повреждении этих покрывающих струк-

Реконструктивная хирургия носовой перегородки тур. Внутреннюю поверхность верхнего латерального хря­ ща можно обнажить с сохранением кожи и слизистой оболочки путем осторожной диссекции лезвием Beaver № 66 или острыми ножницами (рис. 40.9В). Каудальную границу верхнего латерального хряща или саму слизи­ стую оболочку можно захватить 17-см изогнутым пере­ вязочным пинцетом Gerald. Захват кожи или хряща облегчает диссекцию. Таким образом, верхний латераль­ ной хрящ отделяется от слизисто-кожного покрытия. После точной экспозиции и коррекции деформации верх­ ний можно оценить возможность использования латераль­

501

ного хряща для восстановления «нормального» носового клапана с нормальным углом (рис. 40.9Г-Е). Утолщение или искривление в этой области можно адекватно исправить резекцией. Gray [34] считает, что некоторые изменения верхнего латерального хряща (на­ зываемые также скручиванием или завитком) можно считать нормальным явлением. Однако другие специали­ сты, включая Cottle (цитата по Hinderer [35]), полагают, что аномалия почти всегда представляет собой патологи­ ческую находку. «Физиологический» изгиб верхнего латерального хряща дает некоторую жесткость, препятст-

Рис. 40.9. (А) Межхрящевой разрез делается лезвием № 15 тотчас под кожей. (Б) Для противотяги на верхний латеральной хрящ накладывается утяжеленный крючок и произ­ водится разделение тканей лезвием Beaver №66 до надхрящницы. (В) Внутреннюю по­ верхность верхнего латерального хряща можно обнажить, не повреждая кожу. (Г) Резекцию каудального края верхнего латерального хряща можно сделать, сохраняя при этом кожу и слизистую оболочку. (Д) Верхний латеральной хрящ можно полностью отде­ лить от носовой перегородки медиально с сохранением подслизистого слоя, если это нужно. (Е) Медиальный треугольник верхнего латерального хряща можно подслизисто отделить от его прикреплений к перегородке. (Ж) После удаления каудального края и медиального треугольника верхнего латерального хряща, слизисто-кожный слой отделя­ ется от перегородки. ( 3 ) Избыток ткани отсекается, и межхрящевой разрез закрывается (И), тем самым, открывая и расширяя вершину угла клапана (с любезного разрешения Фонда Мауо).

502

Функциональная и эстетическая хирургия носа

вующую спадению, тогда как «патологический» или «из­ быточный» изгиб может мешать упругой клапанной работе верхнего латерального хряща. В попытке добиться нор­ мального угла носового клапана и избежать либо увели­ чения жесткости, либо увеличенной деформируемости, хирург может применить свою изобретательность для реконструирования нормального носового клапана. Ре­ зекция верхнего латерального хряща (и нижнего латераль­ ного хряща в ходе операции коррекции кончика носа) должна быть щадящей, чтобы не допустить спадения но­ сового клапана на вдохе. Объем удаления каудального отдела верхнего латерального хряща определяется, как отмечал Hinderer [35], с таким расчетом, чтобы сохра­ нить взаимоотношения верхнего латерального хряща и каудального отдела перегородки. Таким образом, если перегородка укорачивается на 2-4 мм, то резекция кау­ дального отдела верхнего латерального хряща должна составлять те же 2-4 мм. Объем резекции медиальной части верхнего латерального хряща определяется таким образом, чтобы после резекции угол носового клапана укладывался в нормальные пределы, т. е. в 10-15°. Обычно удаление треугольного сектора верхнего латераль­ ного хряща (основание треугольника располагается каудально, а вершина — краниально) может открыть угол носового клапана, если верхний латеральной хрящ утол­ щен, искривлен или изогнут. Помимо этого, когда угол клапана сужен, может быть эффективна резекция каудаль­ ного края верхнего латерального хряща, а затем удале­ ние его медиального треугольника. После удаления прилегающего к перегородке медиаль­ ного треугольника верхнего латерального хряща и от­ крытия угла клапана от перегородки отсепаровывается несколько миллиметров слизисто-кожного лоскута (рис. 40.9Ж) и делается послабляющий разрез слизистой оболочки, идущий краниально от межхрящевого разреза до вершины клапана. Ткань с краниального края межхря­ щевого разреза можно отогнуть назад и резецировать (рис. 40.93), а разрез ушить хромированным кетгутом 4-0 на изогнутой режущей игле (Ethicon 744) (рис. 40.9И), тем самым открыв и расширив угол клапана. Верхний латеральной хрящ фиксируется в более дорзальном по­ ложении. Последующее образование рубца помогает поддерживать больший угол клапана. Мы называем эту

методику «лоскутом Lopez-Infante», так как узнали о ней от доктора Fausto Lopez-Infante из Мехико. В хирургии верхнего латерального хряща бывают ситуации, когда расширение угла носового клапана уже невозможно путем резеции треугольной части верхнего латерального хряща или создания лоскута Lopez-Infante, из-за врожденно суженного носа или ранее проведенной ринопластики, при которой верхний латеральной хрящ зарубцевался близко к перегородке после удаления гор­ бины и смещения носовых костей кнутри. Если верхний латеральной хрящ смещен по отноше­ нию к перегородке, для открытия угла носового клапана можно применить два приема. Когда требуется значи­ тельная мобилизация верхнего латерального хряща, могут потребоваться медиальные, литеральные и поперечные ос­ теотомии со смещением костей носа наружу, отводящим верхний латеральной хрящ от перегородки (рис. 40.10). Если ранее удалена горбина спинки носа, то требуется за­ крытие крыши, при котором используются трансплантаты из доступных тканей.

Рис. 40.10. Верхний латеральной хрящ можно полностью отде­ лить от носовой перегородки, работая в подслизистой плоскости (интерсептальная сепаровка). Медиальная, латеральная, попе­ речная остеотомии с одной или с двух сторон, по показаниям, отодвигают верхний латеральный хрящ от перегородки и от­ крывают угол носового клапана (с любезного разрешения Фонда Мауо).

Могут возникнуть особые ситуации и проблемы, предъ­ являющие требования к изобретательности хирурга. На­ пример, в ходе реконструкции носовой перегородки с изменением наружного носа или при ринопластике, до или после остеотомии и медиального смещения костей носа, чтобы предотвратить постоянное сужение области носового клапана и закрытие угла носового клапана, мо­ жет потребоваться изменение верхнего латерального хря­ ща. Тогда, с профилактической целью, то есть сохранения нормального угла носового клапана и предотвращения по­ стоянного коллапса угла носового клапана, может быть ре­ зецирован медиальный треугольник верхнего латерального хряща. В случае мобильного коллапса носового клапана, вызываемого либо неэластичностью верхнего латераль­ ного хряща, либо предшествующей травмой (хирургиче­ ской или нехирургической) с частичным или полным отсутствием верхнего латерального хряща, для предот­ вращения или уменьшения повышенной склонности но­ сового клапана к спадению можно использовать либо аутотрансплантат из раковины (уха) или носовой перего­ родки, либо даже поворот нижнего латерального (крыльного) хряща поверх остатков верхнего латерального хряща. Эта тема не так давно была обсуждена в статье Goode [36]. Он считает, что утрата хряща, вызывающая коллапс кла­ пана, лучше всего замещается хрящевым трансплантатом. Рубцовая контрактура исправляется кожным транспланта­ том, а сложный дефект (кожный и хрящевой), возможно, лучше всего исправлять сложным трансплантатом. При лечении сильно искривленного или разрушенно­ го носа, когда присутствует «раздувание» или расшире­ ние верхнего латерального хряща с расширением угла клапана, верхний латеральной хрящ можно отсепаровать от перегородки подслизистым путем и рассечь для рекон­ струкции и, в этом случае, для сужения угла носового клапана до нормальной величины.

Реконструктивная хирургия носовой перегородки

Предыдущая операция Пациенты с обструкцией носовых дыхательных путей и оперированным носом являются проблемными по несколь­ ким причинам. Во-первых, предыдущая операция создает рубцовую ткань, затрудняющую хирургическую отслойку. Во-вторых, существует большая вероятность, что значи­ тельная часть хрящевого и костного скелета отсутствует, что увеличивает сложность отсепаровки и возможность осложнений, которые для реконструкции перегородки мо­ гут потребовать аутотрансплантата из другого места или аллотрансплантата. Эти факторы не только приводят к более трудной отслойке слизистой оболочки и надкостни­ цы, но также увеличивают риск разрывов слизистого ло­ скута. Поэтому оперировать приходится в технически более сложных условиях с меньшим количеством воз­ можностей для реконструкции. К тому же в этих случаях физиологические и психологические проблемы еще более усложняются, что требует вдумчивого и подробного об­ суждения.

503

либо аутогенной перегородочной структурой, либо аутотрансплантатом из ребра. При косметических дефектах можно применить хрящевую накладку на спинку носа, вводимую либо через полупроникающий, либо через межхрящевой разрез.

ЗАШИВАНИЕ И ЗАКРЫТИЕ

Реконструктивная хирургия носовой перегородки являет­ ся истинной реконструкцией, с заключительными шагами, включающими замещение и фиксацию соответствующим образом резецированного хряща и кости в слизистом пе­ регородочном кармане. Кость замещается там, где она была, и хрящ замещается там, где он был (рис. 40.11). Отсутствие адекватного количества перегородочного хря­ ща (дорзальной или каудальной поддержки) приведет к седловидной деформации различной степени с втягивани­ ем колумеллы и даже к неадекватной поддержке кончика носа. Неадекватную поддержку кончика можно преодо­ леть хрящевой каудальной подпоркой, устанавливаемой и подшиваемой между медиальными ножками. Эта под­ порка перекрывает промежуток от ости до кончика меж­ ду сводами. Если имеется седловидная деформация, то может потребоваться замещение хрящевой перегородки,

Завершение реконструктивной операции на перегородке включает закрытие полупроникающего разреза и зашива­ ние всех существенных (более 1 см) разрывов слизистой оболочки. Рассасывающиеся нити удовлетворительны как для закрытия, таки для восстановления перегоро­ дочного кармана. Края разрывов слизистой оболочки сближаются хромированным кетгутом 4-0 на игле G-2 (Ethicon по. 798) с помощью иглодержателя Castroviejo. Если разрывы слизистой оболочки имеются на про­ тивостоящих местах, в перегородочное пространство укладываются хрящ и гелевая пленка в надежде, что они обеспечат поверхность для заживления слизистой обо­ лочки. Закрытие также включает механизм удержания вос­ становленной перегородки на средней линии и предот­ вращения образования гематомы. Это можно сделать двумя способами. Наиболее часто авторы используют пластиковые носовые стенты, подшиваемые к перего­ родке с последующим введением марлевых тампонов, пропитанных нафталановым желе с добавлением анти­ биотика (рис. 40.12). Альтернативный метод состоит в прошивании слизисто-перихондриальных лоскутов мат­ рацными швами из рассасывающегося материала, кото­ рые устраняют необходимость в тампонировании носа. Однако если были предприняты значительные попытки реконструкции или если, из-за деформации хряща, была произведена трансплантация кости спереди в перегоро­ дочное пространство, матрацные швы не рекомендуют­ ся. В заключение накладывается наружная пластырная повязка. Для поддержки и предохранения области от­ слойки носовой перегородки накладывается прочная на­ ружная носовая шина.

Рис. 40.11. Замещение разрушенного хряща и кости в перего­ родочном пространстве.

Рис. 40.12. Носовые стенты фиксируются с каждой стороны пе­ регородки и, в завершение операции, вводятся носовые тампоны.

РЕКОНСТРУКЦИЯ

504

Функциональная и эстетическая хирургия носа

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Реконструктивные операции на перегородке часто вы­ полняются в условиях однодневного стационара. Пациент выписывается из стационара с небольшим количеством обезболивающих средств, антибиотиков и успокаиваю­ щих препаратов. Ему рекомендуют не поднимать ничего тяжелее 9 кг на протяжении 10 дней. Полезны соса­ тельные таблетки и дополнительное увлажнение для про­ филактики симптоматического высыхания верхних дыхательных путей. Если нос тампонирован для допол­ нительной фиксации перегородки в реконструированном положении, то время удаления тампонов может быть различным. Безусловно, если есть анамнестические ука­ зания на заболевание сердца, значительную легочную дисфункцию или апноэ во сне, может потребоваться на­ значение кислорода и мониторинг напряжения кислоро­ да в артериальной крови на весь срок тампонады. Время извлечения тампонов индивидуально; некоторые хирур­ ги предпочитают делать это на следующий день или че­ рез 4-7 дней после операции. Пластиковые стенты обычно удаляются через 7-10 дней после операции, в за­ висимости от потребности в защите слизистой оболочки и профилактике сращений.

ОСЛОЖНЕНИЯ Интраоперационные осложнения Применение местных анестетиков либо отдельно, либо в сочетании с общим обезболиванием несет риск токсично­ го действия препаратов и добавок, а также риск взаимо­ действия этих веществ с общими анестетиками. Нельзя превышать установленные безопасные дозы, во время операции необходимо следить за напряжением кислоро­ да в артериальной крови, а также за психическим состоя­ нием пациента. Наблюдение за психическим состоянием позволяет выявить ранние признаки интоксикации цент­ ральной нервной системы, тогда как мониторинг напря­ жения кислорода в артериальной крови позволяет поддерживать должный уровень Р А о 2 , что является клю­ чевым моментом в предотвращении вызываемых анесте­ тиком судорог. Выраженное интраоперационное кровотечение быва­ ет нечасто. Однако при отделении слизисто-перихондриальных и слизисто-периостальных лоскутов может быть повреждена резцовая артерия. С этим можно легко спра­ виться с помощью диатермокоагуляции, применяя меры к сохранению целостности слизисто-перихондриальных лоскутов. Кроме этого, очень слабую точечную диатермокоагуляцию можно применить в местах кровотечения, которые особенно беспокоят. Могут также помочь вре­ менные тампоны, пропитанные раствором адреналина 1:100000. После полупроникающего разреза и отслойки мяг­ ких тканей вблизи области носовой ости может отмечать­ ся расширение основания крыльев. Дооперационные взаимоотношения мягких тканей можно восстановить наложением основного шва из хромированного кетгута на игле Keith среднего размера до закрытия полупрони­

кающего разреза. Игла Keith проводится через нижний край разреза сквозь подкожные ткани и выкалывается сквозь левую крылолицевую борозду; затем она вновь вводится у места выкола и проводится в подкожных тканях тотчас ниже носовой ости и снова выкалывается в крылолицевой борозде, но справа. Наконец, игла Ke­ ith снова вкалывается у места выкола в правой крылолицевой борозде, проводится сквозь подкожные ткани и выкалывается через разрез. Носовой расширитель, вве­ денный в полупроникающий разрез, образует твердый обратный упор, который атравматично направляет иглу Keith из разреза. Свободные концы нити связываются с таким натяжением, которое восстанавливает доопера­ ционный вид. При неосторожном выполнении полупроникающего разреза возможен разрыв внешнего края крыла. Его нужно тщательно сопоставить Prolene 6-0, чтобы предот­ вратить всякое втяжение или остаточное рубцевание.

Ранние послеоперационные осложнения Кровотечение после реконструктивной операции на носо­ вой перегородке бывает редко, но требует правильного лечения. Если кровотечение минимально, могут помочь местные мероприятия, такие как легкое придавливание. Если кровотечение развилось после удаления тампонов, можно применить местно сосудосуживающее средство. Если другие меры не приводят к остановке кровотече­ ния, может потребоваться повторное тампонирование. Обычно восстановительная операция на носовой пере­ городке причиняет минимальный дискомфорт. Боль в носу требует немедленного осмотра из-за возможности гематомы или абсцесса перегородки. Наличие лихорадки или симптомов интоксикации требует удаления тампона и дренирования с внутривенной антибиотикотерапией,

воздействующей на Staphylococcus aureus, так как сооб­

щалось о случаях токсического шока [36-38]. Пациентам обычно назначается пероральный антистафилококковый антибиотик, а для предотвращения размножения бакте­ рий носовые тампоны пропитываются антибактериальной мазью, хотя не доказано, что это может предотвратить токсический шок.

Поздние послеоперационные осложнения Наиболее разочаровывающим поздним послеоперацион­ ным осложнением является возврат деформации перего­ родки, хотя это бывает нечасто. Это может произойти вследствие послеоперационной рубцовой контрактуры или травмы носа. Если носовое дыхание пациента нарушает­ ся из-за рецидива деформации, предлагается еще одна операция. Желательно, чтобы интервал между операци­ ями составлял 12 месяцев. Это позволит рубцовой ткани сократиться и созреть. Перфорации перегородки являются редким следстви­ ем операций, хотя наиболее частой причиной перфорации следует признать хирургическую травму [39]. Факторы, предрасполагающие к перфорации перегородки, включают нарушенное кровоснабжение лоскутов слизистой оболочки (отслойка выполнена в неверной плоскости), двухсто-

Реконструктивная хирургия носовой перегородки ронние противостоящие разрывы слизисто-перихондриальных лоскутов, гематомы и инфекции. Для минимизации вероятности развития перфораций нужно придерживать­ ся правильной плоскости отслойки и зашивать разрывы рассасывающимися нитями. Тщательность при ушива­ нии и тампонировании должна минимизировать возмож­ ность образования гематомы. Иногда пациенты могут отмечать преходящую анесте­ зию неба и зубов. Это, вероятнее всего, связано с повреж­ дением ветвей носонебного нерва, который идет через резцовое отверстие. Аносмия — нечастое осложнение операции на перегородке; оно может произойти, если отслойка была выполнена слишком высоко, в области перпендикулярной пластинки решетчатой кости [40].

505

Более тяжелое повреждение структур в этой области может привести к подтеканию спинномозговой жидкости [35].

РЕЗЮМЕ Хирургия носовой перегородки трудна, но вознаграждает в случае успеха. Для того чтобы эффективно планировать лечение, способное облегчить разнообразные симптомы пациента, хирург-ринолог должен обладать исчерпываю­ щими знаниями анатомии, физиологии и патофизиологии носа. Если придерживаться основных методов и принци­ пов реконструкции носовой перегородки, успех будет ста­ бильным.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Bailey BJ. Nasal septal surgery 1896-1899: transition and controversy. Laryngoscope 1997;107:10-16. 2. Bosworth FH. Treatment of nasal stenosis due to def­ lective septa, with or without thickening of convex side. Laryngoscope 1899;7:337-339. 3. Watson AW. Treatment of nasal stenosis due to the deflective septa, with or without thickening of convex side. Laryngoscope 1899;7:348-351. 4. Asch MJ. Treatment of nasal stenosis due to the def­ lective septa, with or without thickening of convex side. Laryngoscope 1899;7:340-343. 5. Freer ОТ. The correction of deflections of the nasal septum with a minimum of traumatism. JAMA 1902; 38:636-642. 6. Killian G. The submucous window resection of the nasal

septum. Ann Otol Rhinol Laryngol 1905;14:363-393.

7. Mezenbaum M. Replacement of the lower end of the dislocated septal cartilage versus submucous resection of the dislocated end of the septal cartilage. Arch Oto­

laryngol 1929;9:282-296.

8. Peer LA. An operation to repair lateral displacement of the lower border of the septal cartilage. Arch Otola­

ryngol 1937;25:475-477.

9. Salinger S. Deviation of the septum in relation to the twisted nose. Arch Otolaryngol 1939;29:520-532. 10. Seltzer AP. The nasal septum: plastic repair of the de­ viated septum associated with a deflected tip. Arch

Otolaryngol 1944;40:433-444.

11. Fomon S, Gilbert JC, Silver AG, et al. Plastic repair of the obstructing nasal septum. Arch Otolaryngol 1948; 47:7-20. 12. Fomon S, Bell JW, Berger EL, et al. New approach to ventral deflections of the nasal septum. Arch Otolaryn­ gol 1951;54:356-366. 13. Cottle MH, Loring RM. Surgery of the nasal septum: new operative procedures and indications. Ann Otol

Rhinol Laryngol 1948;57:705-713.

14. Cottle MH, Loring RM, Fischer GG, et al. The «maxillapremaxilla» approach to extensive septum surgery.

Arch Otolaryngol 1958;68:301-313.

15. Hwang PH, McLaughlin RB, Lanza DC, Kennedy DW. Endoscopic septoplasty: indications, technique and re­

sults. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:678-682.

16. Gordon ASD, McCaffrey TV, Kern EB, et al. Rhinomanometry for preoperative and postoperative asses­

sment of nasal obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;101:20-26. 17. Mertz JS, McCaffrey TV, Kern EB. Objective evaluati­ on of anterior septal surgical reconstruction. Otolaryn­

gol Head Neck Surg 1984;92:308-311.

18. Pallanch JF, McCaffrey TV, Kern EB. Normal nasal re­

sistance. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93:778-785.

19. Scherer PW, Hahn I I , Mozell MM. The biophysics of

nasal airflow. Otolaryngol Clin North America 1989;

22:265-278. 20. Kasperbauer JL, Kern EB. Nasal valve physiology.

Otolaryngol Clin North Am 1987;20:669-719.

21. Kimmelman CP. The risk to olfaction from nasal sur­ gery. Laryngoscope 1994;104:981-988. 22. Cole P, Ayiomanimitis A, Ohki M. Anterior and poste­ rior rhinomanometry. Rhinology 1989;27:257-262. 23. Clement PA. Committee report on standardization of rhinomanometry. Rhinology 1989;27:257-262. 24. Broms P, Jonson B, Lamm CJ. Rhinomanometry. Rhi­

nology 1984;22:151-155.

25. McCaffrey TV, Kern EB. Clinical evaluation of nasal

obstruction. Arch Otolaryngol 1979;105:542-545.

26. Cole P, Fastag O, Niinimaa V. Computer aided rhinometry: a research rhinometer for clinical trial. Acta

Otolaryngol 1980;90:139-142.

27. Pallanch JF. Rhinometry: the application of objective airway testing in the clinical evaluation of nasal ob­

struction. In: McCaffrey TV (ed). Rhinology and sinu-

sology. New York: Thieme Medical Publishers, 1997; 125-154. 28. Lenders HG. Acoustic rhinometry. In: McCaffrey TV

(ed). Rhinology and sinusology. New York: Thieme Me­

dical Publishers, 1997;125-154. 29. Grymer LF, Hilberg O, Pedersen OF, Rasmussen TR. Acoustic rhinometry: values from adults with subjecti­ ve normal controls. Rhinology 1991;29:35-47. 30. Lenders H, Pirsig W. Diagnostic value of acoustic rhino­ metry: patients with allergic and vasomotor rhinitis com­ pared with normal controls. Rhinology 1990;28:5-16. 31. Grymer LF, Hilberh O, Elbrond O, Pederson OF. Aco­ ustic rhinometry: evaluation of the nasal cavity with septal deviations, before and after septoplasty. Laryn­

goscope. 1989;99:1180-1187.

32. Verlander JM, Johns ME. The clinical use of cocaine.

Otolaryngol Clin North Am 1981;14:521-531.

506

Функциональная и эстетическая хирургия носа

33. Anderson JR. A new approach to rhinoplasty. Trans

Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1966;70:183-192.

34. Gray VD. Physiologic returning of the upper lateral cartilage. Int Rhinol 1970;8:56-59.

35. Hinderer K H . Fundamentals of anatomy and surgery

of the nose. Birmingham, AL: Aesculapius Publishing Co., 1971. 36. Goode R. Surgery of the incompetent nasal valve. La­

ryngoscope 1985;95:546-555.

37. Hull HF, Mann JM, Sands CJ, et al. Toxic shock synd­ rome related to nasal packing. Arch Otolaryngol 1983; 109:624-626.

38. Barbour SD, Shalaes DM, Guertin SR. Toxic-shock syndrome associated with nasal packing: analogy to tampon-associated illness. Pediatrics 1984;73: 163-165. 39. Jacobsen JA, Kasworm EM, Crass BA, et al. Nasal car­ riage to toxigenic Staphylococcus aureus and prevalen­ ce of serum antibody to toxic-shock syndrome toxin 1 in Utah. J Infect Dis 1986;153:356-359. 40. Fairbanks DNF, Fairbanks GR. Nasal septal perforati­

on: prevention and management. Ann Plast Surg 1980; 5:542-459.

Глава 41

Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление Russel W . H . Kridel и Hossam М.Т. Foda

П

ерфорация носовой перегородки представляет со­ бой сложную хирургическую проблему для отоларинголога/челюстно-лицевого хирурга. Хотя наиболее частыми причинами являются повреждения, либо нанесенные пациентом самому себе, либо ятрогенные, в длинном списке потенциальных причин, некото­ рые из которых опасны для жизни, должен быть определен конкретный этиологический фактор. Восста­ новление перфорации перегородки технически трудно, так как повреждение представляет собой отверстие в трех раз­ личных слоях, которые должны быть выделены и восста­ новлены отдельно, а именно, в правом и левом слизистоперихондриальных лоскутах и в лежащем между ними хряще. Для устранения перфораций носовой перегородки было предложено много операций. Методики, в основе ко­ торых лежат попытки растянуть слизистую оболочку носовой перегородки путем выделения и перемещения лоскутов без адекватной мобилизации, обычно заканчива­ ются неудачей из-за того, что перегородочная мембрана относительно неэластична. Операции, сопровождающие­ ся лучшими физиологическими результатами, наивыс­ шей частотой успеха и лучшим признанием со стороны пациентов, обычно требуют использования широко моби­ лизованных билатеральных перемещаемых лоскутов из слизистой оболочки носа, вставки и фиксации соедини­ тельнотканного трансплантата.

поток воздуха может изменить нормальный дыхательный эпителий в сухую слизистую, которая у пациентов с дли­ тельно существующей патологией часто определяется по отложению корочек вне места перфорации. Образование корок и кровотечение обычно происхо­ дит при перфорациях по их краям, потому что слизистой оболочке трудно регенерировать поверх любого обнаже­ ния хряща. Может развиться значительное кровотечение, которое требует соответствующего лечения. У пациентов с выраженным образованием корок и воспалением нужно принимать во внимание хронический воспалительный процесс и исключить кокаиновую наркоманию или гранулематозный процесс. При обследовании перегородку нужно пропальпировать, чтобы определить, есть ли между лоскутами слизистой оболочки вокруг места перфорации какой-либо остаточный хрящ. При перфорациях после септопластики вокруг пер­ форации обычно остается очень мало хряща, что делает диссекцию припаянных лоскутов гораздо более трудной (рис. 41.1). Травма, причиненная пациентом самому себе, и употребление кокаина часто оставляют большое коли­ чество промежуточного перегородочного хряща и кости, делая восстановление более простым. У пациентов с гранулематозным процессом или васкулитом промежуточ­ ный хрящ обычно имеет плохое качество. Пациенты часто не понимают сложности перфорации перегородки и трудности ее восстановления. Приходится

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пациенты, имеющие признаки перфорации носовой пе­ регородки, обычно предъявляют жалобы на образование корочек, кровотечение, посвистывание при дыхании, если перфорация мала, и на нарушение проходимости носо­ вых ходов, если перфорация велика, а также на боль и/или жидкие выделения из носа. Чем более кпереди на перегородке расположена перфорация, тем чаще ее про­ явления, так как эта область носа суше, чем задние отде­ лы. Иногда, если перфорация небольшая и особенно если она находится сзади, симптомы отсутствуют и перфорация обнаруживается при врачебном осмотре. Большие перфо­ рации обычно вызывают больше симптомов нарушения проходимости носа, потому что они нарушают обычный раздельный ламинарный поток [ 1 , 2]. Боль часто указыва­ ет на возможность хондрита, который может развиться в краях обнаженного хряща по окружности перфорации. Если нормальный ток воздуха не восстанавливается хирур­ гическим путем или введением заглушки, турбулентный

Рис. 41.1. Эндоскопический вид перфорации носовой перего­ родки у пациента, который ранее перенес септопластику с уда­ лением почти всего перегородочного хряща и кости. Обратите внимание на тонкие, как бумага, прилегающие лоскуты слизи­ стой с маленьким мостиком ткани в пределах перфорации.

508

Функциональная и эстетическая хирургия носа

много объяснять, для того чтобы помочь пациентам по­ нять, что хирургическое восстановление не всегда бывает успешным, но часто необходимо для восстановления нор­ мальной физиологии. Демонстрация пациентам на мони­ торе эндоскопического вида перфорации нередко помогает при объяснении (рис. 41.2) [3].

АНАМНЕЗ И ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Если ятрогенное или травматическое происхождение пер­ форации исключено, во всех случаях тщательно собира­ ется анамнез и проводится внимательное обследование.

Перфорация перегородки может быть первым признаком потенциально опасного для жизни генерализованного си­ стемного процесса. Табл. 41.1 четко показывает множе­ ство причин перфорации перегородки, а читателям этой главы рекомендуем изучить предыдущую работу Russel W.H. Kridel, которая детально рассматривает эти этиоло­ гические факторы [4].

Ятрогенные причины К сожалению, наиболее частой причиной перфорации но­ совой перегородки является ранее проведенная операция на носу, особенно септопластика, и лечение носового кро­ вотечения. При септопластике может произойти разрыв обоих слизистых лоскутов в смежной области, где был

Таблица 41.1. Причины перфорации п е р е г о р о д к и

Травма

Рисовая и зерновая элеваторная пыль Химическая и промышленная пыль Известь

Внешние

Перелом

Цемент

Гематома перегородки

Стекло

Повреждение при пирсинге

Соль Пыль Тяжелые металлы

Самостоятельные

Цианиды, соединения мышьяка

Ковыряние в носу Инородные тела

Опухолевые причины Ятрогенные

Аденокарцинома

Операция на носу

Плоскоклеточная карцинома

Септопластика

Метастазы карциномы

Операция на придаточной пазухе

Срединная деструктивная гранулема

Операция на раковинах

Воспалительные причины

Ринопластика Прижигание перегородки

Васкулиты

Шинирование перегородки

Коллагенозы

Криохирургия

Саркоидоз

Транссфеноидальная

гипофизэктомия

Послеоперационное отсасывание Назотрахеальная

Гранулематоз Wegener Почечная недостаточность/заболевание почек

интубация

Инфекции Лекарственные средства — легальные и другие

Туберкулез

Сосудосуживающие аэрозоли для носа

Сифилис

Стероидные аэрозоли для носа

Риносклерома

Кокаин

Лепроматозная лепра

Курение

Риноспоридиоз Грибковая инфекция с множественными штаммами

Химические раздражители

Инфекция

Mucor

Хромовая, серная и соляная кислоты

Брюшной тиф

Хлор и бром

Дифтерия

Распыляемые сельскохозяйственные химикаты

Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление

509

Рис. 41.2. В нос помещена бумажная линейка, и эндоскопиче­ ская картинка показывает пациенту размер и форму перфора­ ции.

Рис. 41.3. Кусочек перегородочного хряща раздавливается в плющилке, а затем устанавливается между слизисто-перихондриальными лоскутами для увеличения опорности перегородки и предотвращения ее перфорации.

удален находившийся между ними хрящ или кость. Если этот разрыв сразу же не ушить, само сокращение при за­ живлении увеличит перфорацию. Неразумно считать, что перфорация заживет сама; на самом деле, вероятнее, что она увеличится после операции, по мере сокращения тканей. Предусмотрительно будет не только ушить раз­ рывы слизистой оболочки, но и в качестве барьера ввести между ними хрящевой или соединительнотканный транс­ плантат [5]. Russel W.H. Kridel при выполнении септопластики всегда устанавливает раздавленный хрящ меж­ ду перегородочными лоскутами и зоной, откуда был уда­ лен хрящ, независимо от того, было ли повреждение перегородочных мембран. Часто нарушающий проходи­ мость носовых ходов хрящ, который удаляется при септопластике, выбрасывается или посылается на патологоанатомическое исследование. Помещение же его между лос­ кутами, после выпрямления или раздавливания, делает этот хрящ барьером против перфорации, а также, даже если он не выживает, против фиброза между перегоро­ дочными лоскутами, который может стянуть области, ослабленные после удаления хряща (рис. 41.3). Секрет предупреждения симметричных разрывов обоих слизисто-перихондриальных лоскутов во время септопластики состоит в том, чтобы широко подсекать и отделять слизисто-перихондриальный слой от искривленного хряща или перегородочной шпоры до удаления шпоры или ис­ кривления. Даже когда имеется большая шпора, при кото­ рой нарушение покрывающей мембраны бывает часто, слизисто-перихондриальную мембрану с другой стороны обычно бывает легко отделить и сохранить неповрежден­ ной. Если щелочность мембран нарушена только с одной стороны, вероятность сквозной перфорации значительно уменьшается. Когда имеется большая задняя шпора, хрящ отделяется от костной перегородки, а затем слизисто-пери­ хондриальный слой отсепаровывается от костной части шпоры, с ее противоположной стороны, до удаления шпо­ ры. Для отсечения выше и ниже костной шпоры использу­ ются ножницы Becker, затем сегмент со шпорой сдвигается к центру кончиком носового расширителя, в то время как слизисто-перихондриальный слой перед удалением шпоры оттягивается от ее выступающей части.

Двухсторонние совпадающие разрывы перегородоч­ ных мембран могут все же привести к перфорации но­ совой перегородки, даже если между ними сохранен хрящ; поэтому эти разрывы необходимо зашить. Кро­ воснабжение хряща идет от покрывающего его слизи­ сто-перихондриального слоя, и если он нарушен с двух сторон, хрящ может некротизироваться и неизбежно перфорируется.

Аэрозоли для носа и применение кокаина Некоторые стероидные аэрозоли для носа очень раздра­ жают слизистую оболочку носовой перегородки и, при длительно использовании, могут вызывать перфорацию [6]. Обязанностью врача, назначившего пациенту такие аэрозоли, является периодическое обследование слизи­ стой оболочки полости носа на предмет какого-либо не­ благоприятного воздействия лекарств. Применение кокаина как важная причина перфора­ ции перегородки значительно увеличилось. Это вещество само по себе вызывает выраженную вазоконстрикцию, на­ рушающую кровоснабжение лоскутов. Так как уличный кокаин очень часто фальсифицирован добавками, на­ пример бурой или тальком, которые обладают сильным раздражающим действием, поражение перегородочной мембраны может быть более значительным, и известны случаи, когда даже однократное вдыхание носом улично­ го кокаина приводило к перфорации перегородки [7]. Хроническое применение кокаина может полностью раз­ рушить внутренность носа, так как воспаление, раздра­ жение и ухудшение кровоснабжения часто осложняются инфекцией. Некроз может вызвать не только перфора­ цию, но и полный коллапс носа, внутриносовой стеноз и рубцевание, а также седловидную деформацию. Так как кокаин вызывает выраженное привыкание, пациентов ча­ сто приходится охранять от продолжения приема, несмот­ ря на их отказ употреблять кокаин. Попытки устранения перфорации носовой перегородки у лиц, продолжающих принимать кокаин, будут бесполезными.

510

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Заболевания Перфорации перегородки могут быть следствием тяжелых системных процессов, а также возникать при неопластиче­ ских, воспалительных или инфекционных заболеваниях. Если точная причина не установлена, врач должен ис­ ключить наличие тяжелых заболеваний. Предраспола­ гать к перфорации носовой перегородки могут почечная недостаточность и заболевания почек, васкулиты, коллагенозы, такие как системная красная волчанка, ревма­ тоидный артрит и полихондрия. К сожалению, некоторые из этих состояний могут рецидивировать после ремис­ сии. Поэтому перед тем как пытаться устранить такие перфорации, важно связаться с лечащим врачом. Паци­ енту необходимо сообщить, что, даже если восстановле­ ние перегородки будет успешным, возможен рецидив при обострении основного заболевания. Russel W. H. Kridel наблюдал это у нескольких пациентов с заболеваниями почек и мелких сосудов [8]. Менее частыми причинами перфораций являются гранулематоз Вегенера, саркоидоз и другие гранулематозные заболевания, исключить которые помогает компьютерная томография (КТ) носа и придаточных пазух. Обследование пациентов с перфо­ рацией неизвестной этиологии при негативных результа­ тах обследования головы, шеи и негативных данных КТ должно включать лабораторную диагностику коллагенозов, васкулитов и заболеваний почек. Оно должно также включать флуоресцентный тест на антитела к трепонеме, FTA-ABS, лабораторные тесты на венерические заболевания, тест на антитела к цитоплазме нейтрофи­ лов (C-ANCA) и на вирус Эпштейна-Барр. При нали­ чии воспалительного процесса диагностическую информацию может дать посев на грибы и бактерии. Также полезны кожные тесты на аллергию, туберкулез и грибковые инфекции. Если все эти тесты отрицатель­ ные и четкая причина перфорации не установлена, то до любого вмешательства показана биопсия из края пер­ форации. При биопсии берется материал из заднего края перфорации, и в достаточно большом объеме, что­ бы захватить ткань в стороне от нее, давая лаборатории возможность поставить определенный диагноз, а не дать заключение о наличии хронического воспаления. Важно не брать биопсию из верхнего и нижнего краев перфорации, так как это увеличит ее вертикальный раз­ мер — тот, который наиболее важен при попытках вос­ становления. Также нужно избегать биопсии из передней части перфорации, потому что для уменьшения прояв­ лений перфорации эту область нужно закрывать в пер­ вую очередь.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Пациенты с бессимптомными перфорациями редко тре­ буют лечения. Им нужно рекомендовать держать нос увлажненным, а в сухом климате пользоваться мазью на основе вазелина. Пациентам, обеспокоенным образова­ нием корок, рекомендуется частое использование соста­ вов для промывания носа, а также мазей и смягчающих средств. David Fairbanks рекомендует антисептическое промывание раствором поваренной соли (1 чайн. л. на 1 л теплой воды) через устройство типа Water Pik с переход­

ником для носа. К такому раствору может быть добавлен кукурузный сироп или глицерин в качестве увлажня­ ющего и обволакивающего средства, которое в дальней­ шем уменьшит образование корок. Чайная ложка уксуса или 1-3 чайн. л. порошка борной кислоты помогут умень­

шить рост Staphylococcus aureus и Pseudomonas aerugino­

sa. Если присутствует хроническая инфекция, можно применить антибактериальные мази, такие как Bactracin или Bactroban. Пациентам часто надоедает такое утомительное лече­ ние, и они нередко ищут других решений. Силиконовый уплотняющий протез не излечивает перфорацию, но по­ могает улучшить ток воздуха в носу и поддерживает края перфорации в более влажном состоянии. Заглушки, доступные в продаже, не всегда имеют нужный размер, чтобы закрывать большие перфорации; в таких случаях местный протезист, если дать ему правильные размеры, может изготовить индивидуальную силиконовую заглуш­ ку. Стандартные или индивидуальные заглушки для пе­ регородки обычно можно установить амбулаторно под местной и/или аппликационной анестезией. После уста­ новки заглушки все же требуется периодически промы­ вать нос, чтобы поддерживать обтуратор в чистоте. Раз в год или чаще может возникать потребность в извлечении заглушки для более тщательного промывания и провер­ ки целостности. Такие заглушки идеальны для пациен­ тов, которым операция не показана по медицинским соображениям, они также должны рассматриваться при лечении пациентов с хроническими или рецидивирую­ щими заболеваниями и пациентов, продолжающих при­ нимать кокаин.

ЗАДАЧИ ХИРУРГИЧЕСКОГО И АЛЬТЕРНАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Операция должна не только восстановить перегородку, но и возвратить носу нормальное физиологическое состо­ яние и функцию. В литературе множество описаний раз­ личных методов закрытия, но только те из них, которые используют перемещаемые внутриносовые лоскуты, по­ зволяют успешно достигать нормализации физиологии носа, так как для закрытия используется эпителиальная выстилка носа. Методы, использующие для закрытия де­ фекта кожные трансплантаты или слизистую оболочку щеки, могут помочь закрыть перфорацию, но они остав­ ляют пациента с сухим носом, в котором продолжают обра­ зовываться корки, так как эти трансплантаты высыхают из-за отсутствия нормального дыхательного эпителия. Восстановление нормального тока воздуха через нос только обостряет проблему, так как ведет к высушиванию этих трансплантатов. Выбранный хирургический метод должен также обеспечивать сшивание без натяжения, так чтобы место ушивания не разорвалось после операции, поскольку за­ живление приводит к сокращению. Так как в слизистой оболочке носовой перегородки нет эластичной ткани, ме­ тоды, использующие перемещение без должной мобили­ зации, обычно оказываются несостоятельными, потому что лоскут не растягивается. Открытый ринопластический доступ дает необходимую экспозицию для адекват­ ной мобилизации и формирования лоскутов слизистой

Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление оболочки, которые перемещаются на место без растяже­ ния. Используя скользящие лоскуты с одной или двумя ножками, обычно из тканей дна полости носа и под ниж­ ними раковинами, хирург может закрыть слизистую часть перфорации нормальной дыхательной слизистой оболочкой носа. Учитывая, что эти лоскуты имеют кро­ воснабжение, частота успеха при их использовании го­ раздо выше, чем в случаях применения любых сложных трансплантатов, которые могут не иметь кровоснабже­ ния. В дополнение к закрытию перфорации с обеих сто­ рон слизисто-перихондриальными лоскутами, абсолютно необходимо, чтобы между лоскутами, в место закрытия перфорации, был установлен промежуточный трансплан­ тат, предотвращающий соприкосновение слизистых лос­ кутов и рецидив перфорации, а также служащий непрерывной поверхностью, по которой могут мигриро­ вать края сшитой перфорации с образованием полноцен­ ной слизистой оболочки. Этот метод слизистых лоскутов с промежуточным трансплантатом был описан нескольки­ ми авторами, включая Fairbanks [9], Gollom [10], Wright и Kridel [11], Goodman и Strelzow [12], как имеющий более 90% успеха при закрытии перфораций размером 2-3 см. При больших размерах перфораций возможность их успешного закрытия уменьшается про­ порционально, о чем следует информировать пациентов. Romo и соавт. [13] описали методы растяжения ткани, позволяющие получать перемещаемые лоскуты больше­ го размера для закрытия таких обширных перфораций. Murrell даже описал восстановление с помощью свобод­ ного лоскута из предплечья, анастомозируемого с лице­ вой артерией. Переднезадний размер перфорации не очень важен при закрытии, так как натяжение идет от дна к спинке носа, т. е. перпендикулярно переднезаднему направле­ нию. Поэтому высота перфорации представляет собой наиболее точный определяющий фактор возможности и успеха восстановления. Более того, не так важен абсо­ лютный размер перфорации, как пропорции оставшейся перегородочной мембраны. Перфорации, которые рас­ пространяются на все протяжение до спинки носа или на все протяжение назад до клиновидной кости, почти не­ возможно закрыть, за исключением случаев, когда при­

511

сутствует небольшая манжетка мембраны, к которой мо­ жет быть подшит нижний перемещаемый лоскут. Если было удалено большое количество перегородочного хря­ ща, предыдущая септопластика может сделать диссек­ цию прилегающих лоскутов слизистой оболочки более трудной, и это приведет к дальнейшему усугублению перфорации при создании кармана. Сращения между оставшимися перегородочными мембранами и боковы­ ми стенками носа или раковинами могут потребовать, в качестве процедуры, предваряющей восстановление пере­ городки, разделения, с оставлением на несколько недель на перегородке листа Silastic, для предотвращения по­ вторного сращения.

ВЫБОР ТРАНСПЛАНТАТА В качестве вставки между восстановленными мягкотканными лоскутами перегородки использовалось много типов соединительнотканных трансплантатов — надкостница сосцевидного отростка, височная фасция, надкостница че­ репа, перегородочные хрящ или кость, широкая фасция бедра, и, совсем недавно, бесклеточные аллотрансплантаты дермы [14]. Помещение таких соединительноткан­ ных трансплантатов между сшитыми перегородочными лоскутами помогает выпрямить место ушивания и слу­ жит каркасом для наползания слизистой оболочки в фазу заживления; это особенно важно в случаях, когда полное закрытие дефекта невозможно. В настоящее время наибо­ лее часто применяются височная фасция и аллотрансплантат дермы (рис. 41.4 и 41.5). Височная фасция забирается через горизонтальный височный разрез, который прово­ дится параллельно стержням волос, чтобы не повредить волосяные фолликулы. Диссекция идет вниз, к глубокой височной фасции. Введение физиологического раствора под глубокую височную фасцию помогает поднять ее над височной мышцей. Изогнутыми ножницами забирается трансплантат, который должен быть значительно боль­ ше, чем перфорация перегородки, так как сама перфора­ ция может увеличиться в процессе диссекции лоскутов. После гемостаза височный разрез закрывается в два слоя и накладывается давящая повязка.

Рис. 41.4. (А) Взятие височной фасции. (Б) Участок височной фасции 4 х 4 см расправ­ лен для высушивания перед введением между слизисто-перихондриальными лоскутами.

512

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 41.5. Между слизисто-перихондриальными лоскутами вводится AlloDerm как вставочный бесклеточный трансплантат из дермы.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ Внутриносовой доступ для закрытия перфорации был по­ пуляризирован David Fairbanks [7]. Этот метод имеет вы­ сокую частоту успеха, но чрезвычайно труден, особенно при больших перфорациях или у пациентов с маленьки­ ми отверстиями ноздрей. Когда требуется большая экспо­ зиция, Fairbanks рассекает крыло носа сбоку, что может дать видимый рубец. Наружный ринопластический до­ ступ весьма полезен тем, что он дает возможность подой­ ти не только к передней, но и к верхней, и задней частям перфорации. Этим достигается лучшая хирургическая экспозиция и визуализация, а также избегается дефор­ мация вследствие растягивания носа изнутри. Более того, так как не делается проникающих разрезов, сохраняется кровоснабжение и лимфоотток спереди, что может улуч­ шить жизнеспособность перемещаемых лоскутов. При наружной технике доступ к каудальному концу перего­ родки можно получить, полностью разделяя медиаль­ ные ножки и отделяя их от перегородки. Это разрушает естественные фиброзные сращения между медиальными ножками, перегородкой и покрывающей кожей, которые обычно помогают сохранять выступание кончика носа. Внимательный хирург должен восстановить механизмы поддержки кончика носа после закрытия перфорации, не только сшивая медиальные ножки вместе узловыми шва­ ми, но также иногда устанавливая колумеллярную под­ порку.

го поля стерильным бельем, достаточно для начала обез­ боливающего и сосудосуживающего действия введенного раствора. Нос тщательно осматривается, после чего кор­ ригируются все внутриносовые сращения и гипертрофи­ рованные носовые раковины. Выполняется классический наружный ринопластиче­ ский доступ, в соответствии с которым билатеральные краевые разрезы крыльев носа начинаются латерально, вдоль каудального края боковых ножек, и диссекция продолжается медиально вниз, на длину колумеллы, где разрезы соединяются поперечным разрезом колумеллы в виде перевернутой буквы «V». Кожа колумеллы отделяет­ ся от медиальных ножек, и диссекция кожи продолжается вверх, в супраперихондриальной бессосудистой плоскости, до носовых костей, надкостница которых отделяется над­ костничным элеватором типа Joseph. Чтобы получить до­ ступ к каудальному перегородочному хрящу, выполняется диссекция между медиальными ножками, после чего с двух сторон строго в подслизисто-перихондриальной плос­ кости отделяется каудальная перегородочная мембрана (рис. 41.6). Отделение перегородочного лоскута продол­ жается вверх до достижения хрящевого края перфорации, где диссекция встречает возрастающее сопротивление из-за сращения перегородочных лоскутов друг с другом при отсутствии промежуточного хряща. На этом этапе дис­ секция идет вниз, для отделения слизистой оболочки от гребня верхней челюсти и дна полости носа, а также ла­ терально, до тех пор, пока не будет достигнут корень нижней раковины. Кровотечение из пенетрирующих со­ судов у гребня верхней челюсти следует каутеризировать отсосом-коагулятором с изолированным концом. После завершения отделения лоскута дна полости носа лезвием №15 делается обратный разрез сзади кпереди у корня нижней раковины, таким образом, создавая лоскут сли­ зистой оболочки с двумя ножками, прикрепляющийся и спереди, и сзади, для сохранения его кровоснабжения (рис. 41.7). Этот лоскут может быть мобилизован медиаль­ но и вверх с обеих сторон носовой перегородки, что облег­ чит проверку избытка слизистой оболочки, создаваемого образованными лоскутами. При значительных перфора­ циях только нижние перемещаемые лоскуты не могут дать достаточно слизистой оболочки для закрытия, и мо­ гут потребоваться лоскуты с основанием сверху. В таких

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА Пациент укладывается горизонтально на спину. После достижения адекватного уровня общего обезболивания при оротрахеальной интубации производится тампонада глотки, для предотвращения попадание крови в пищевод и желудок, уменьшая тем самым вероятность послеопе­ рационной тошноты. Нос и носовая перегородка инфиль­ трируются 1% ксилокаином с адреналином 1:100000. Времени, затрачиваемого на обкладывание операционно­

Рис. 41.6. Интраоперационная фотография, показывающая диссекцию и разделение медиальных ножек с целью получения доступа к каудальной части перегородочного хряща.

Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление

513

Рис. 41.7. Эффект от создания лоскута из слизистой оболочки дна полости носа/раковины с его продвижением к перегородке для закрытия перфорации (с разрешения Kridel R. The open ap­ proach for repair of septal perforations. Aesth Plast Surg: Rhinoplas­ ty, 1993).

Рис. 41.8. Верхние боковые хрящи отрезаны от перегородки для обеспечения лучшего доступа к перфорации. Слизисто-пе­ рихондриальный слой остается нетронутым и прикрепленным к внутренней поверхности верхнего бокового хряща.

случаях отделение перегородочных лоскутов продолжается дорзально, между верхним краем перфорации и верхними боковыми хрящами. Затем верхние боковые хрящи внеслизисто острым путем отделяются от перегородки (рис. 41.8). Теперь, чтобы помочь закрыть перфорацию с каждой стороны, лоскут с крыши, перекидывающийся между вер­ хним краем перфорации и внутренней поверхностью верх­ него бокового хряща, можно опустить вниз. В случаях больших перфораций, лоскуты с крыши носа нужно делать более длинными путем продолжения диссекции на слизи­ сто-перихондриальный слой внутренней поверхности верх­ него бокового хряща. При особенно больших перфорациях в слизистой оболочке под верхним боковым хрящом можно сделать обратный разрез, что переводит лоскут с крыши носа в лоскут с двумя ножками, способный перемещаться дальше вниз. Это можно сделать только с одной стороны из-за опасности двухстороннего обнажения дорзальной ча­ сти хрящевой перегородки. Потеря жизнеспособности хря­ ща перегородки в области спинки носа может привести к проседанию спинки или к увеличению перфорации. Только после завершения формирования лоскутов из крыши и дна полости носа можно широко открыть сли­ зистую часть перфорации спереди, избегая увеличения существующей перфорации. Диссекция должна идти на­ зад не менее чем на 1 см за перфорацию. При этом можно исправить любое остаточное искривление костной или хрящевой перегородки. После того как перемещаемые лоскуты обеспечат до­ статочную пластичность слизистой оболочки, производит­ ся послойное закрытие перфорации без натяжения с помощью одиночных швов из хромированного или про­ стого кетгута 4-0 или 5-0 (рис. 41.9). Перед зашиванием нужно удалить всю грануляционную или рубцовую ткань, которая имеется на периферии перфорации, освежая сшиваемые края для улучшения заживления. В этот мо­ мент используется трансплантат из височной фасции, надкостницы черепа или аллотрансплантат из бесклеточ­ ной человеческой дермы. Вставочный трансплантат вво­ дится между слизисто-перихондриальными лоскутами и заводится назад не менее чем на 1 см за ушитую перфора­

цию. Затем, для предотвращения смещения в послеопе­ рационном периоде, трансплантат должен фиксироваться отдельными швами непосредственно к остаткам хряще­ вой перегородки. После фиксации необходимо осмот­ реть область трансплантации, чтобы удостовериться в том, что центр закрытой перфорации хорошо покрыт трансплантатом.

Рис. 41.9. (А) Хорошо видны слизисто-перихондриальные лос­ куты, отделенные от перфорации с каждой стороны. (Б) Перфо­ рация ушита с одной стороны; темные метки обозначают отдельные швы.

514

Функциональная и эстетическая хирургия носа

Рис. 41.10. (А) В этом случае для закрытия хрящевой перфорации использован транс­ плантат из височной фасции, который подшит к окружающему перегородочному хрящу для предотвращения смещения. (Б) Вставочный трансплантат центруется над закрытой перфорацией. Матрацные швы проводятся сквозь оба слизистых лоскута и трансплантат для профилактики смещения последнего, а также для его удержания между лоскутами с целью улучшения заживления и предотвращения послеоперационного кровотечения или образования гематомы.

Затем необходимо пришить на место верхние боковые хрящи. Если перфорация была большой и требовала со­ здания верхних перемещаемых лоскутов, может быть трудно вновь прикрепить верхние боковые хрящи к пере­ городке на их первоначальной высоте и в то же время из­ бежать натяжения в только что закрытой перфорации. Хирург может быть вынужден пришить верхние боковые хрящи к перегородке на более низком уровне, что создаст ущемленный вид спинки носа. Такой вид возникает по­ тому, что верхние боковые хрящи располагаются ниже центральной части спинки, создаваемой носовой перего­ родкой. Возникновение этой проблемы может потребо­ вать установки накладных хрящевых трансплантатов поверх перемещенных верхних боковых хрящей, чтобы сделать спинку носа более симметричной. Если одновре­ менно была сделана редукционная ринопластика, эта проблема будет менее значима. После этого перегородочные лоскуты нужно сшить вместе матрацными швами, сопоставляющими оба лоскута и прослаивающими вставочный трансплантат. Прошива­ ние перегородки матрацными швами помогает перфорации зажить и ускоряет реваскуляризацию трансплантата. Оно также помогает предотвратить развитие послеопера­ ционной гематомы. Матрацные швы обычно накладывают­ ся непрерывно, хромированным кетгутом 4-0 (рис. 41.10). Игла должна быть чрезвычайно острой, чтобы свободно проходить не только сквозь лоскуты, но также через транс­ плантат, при этом вызывая минимальное смещение вста­ вочного трансплантата. Швы нужно накладывать выше и ниже закрытой перфорации, так чтобы они находились в плоскости, перпендикулярной восстановленному дефек­ ту. Прошивание усиливает созданную при закрытии пер­ форации конструкцию.

Как отмечалось выше, необходимо восстановить ме­ ханизмы поддержки кончика носа [4]. Медиальные нож­ ки нужно сшить вместе с использованием подпорки для колумеллы или без нее. При этом нос нужно осмотреть на предмет нежелательной ротации кончика из-за натя­ жения в ушитой реконструкции или соединения перего­ родочных лоскутов со слизистой оболочкой медиальных ножек. Если произошла ненужная ротация или укороче­ ние носа, хирург может использовать для удлинения кау­ дальный перегородочный трансплантат или установить перед медиальными ножками большую хрящевую план­ ку, чтобы скрыть эту ротацию. Можно также добавить в кончик трансплантат, который не должен выступать за пределы спинки, обеспечивая его удлинение без увеличе­ ния ротации или выступания. Хрящи сводов нужно сшить вместе нерассасывающимися швами, восстанавливающи­ ми комплекс сводов и предотвращающими образование впадины в послеоперационном периоде. В завершение процедуры ринопластики, кожа носа укладывается в свое нормальное анатомическое положение, разрезы для наружной ринопластики ушиваются. Поперечный разрез колумеллы ушивается глубоким швом из полидиоксанона 6-0, чтобы снять натяжение с кожных краев, которые затем сближаются сочетанием одиночных швов из поли­ пропилена 6-0 и непрерывного шва из быстро рассасываю­ щегося кетгута 6-0. Краевой разрез закрывается с каждой стороны простым кетгутом 5-0. Для защиты восстановленных перегородочных лоску­ тов в процессе их заживления с обеих сторон перегородки накладываются и фиксируются тремя швами из нерассасывающегося материала 5-0 листки полимерного сили­ кона (Silastic) толщиной 0,05 см, покрывающие почти всю перегородку (рис. 41.11). Эти швы не должны быть

Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление

515

Рис. 41.11. (А) Прозрачный листок из силикона толщиной 0,05 см, вырезанный для за­ крытия места ушивания перфорации с каждой стороны перегородки. (Б) Силиконовый листок пришит тремя сквозными матрацными швами из Prolene 5-0. Нельзя перетяги­ вать лоскуты и нарушать их кровоснабжение. Заживление в области бывшей перфора­ ции можно легко наблюдать через прозрачные листки.

тугими, чтобы не нарушать кровообращение в перегород­ ке. Так как листки из полимерного силикона прозрачны, место закрытия перфорации можно осматривать в про­ цессе послеоперационного заживления. Осмотр защи­ щенного места закрытой перфорации особенно полезен, если хирург не смог закрыть перфорацию полностью. Листки защищают трансплантат от высушивания потоком воздуха и сохраняют область реконструкции влажной, что ускоряет процесс заживления. Затем нос осторожно тампо­ нируется полосками Gelfoam под нижними раковинами, после чего вводятся небольшие тампоны Telf а, пропитан­ ные антибактериальным кремом. Если ввести слишком много тампонов, может произойти нарушение кровоснаб­ жения в области реконструкции и разовьется отек носа. Gelfoam после формирования лоскутов с двумя ножками дополнительно устраняет остаточную кровь. Снаружи накладывается пластырная повязка и шина, независимо от того, проводились ли изменения спинки, остеотомии или трансплантации. Формирование лоскутов при от­ крытой ринопластике создает дополнительное пространст­ во для скопления крови и послеоперационного фиброза, для предотвращения которых устанавливается стандарт­ ная наружная шина. Затем выполняются манипуляции по выводу из наркоза и экстубация.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Все пациенты предупреждаются, что после операции не­ которое время будут кровянистые выделения из носа из-за необработанных областей под нижними раковина­ ми. Эти выделения обычно проходят в течение первых 24 ч. Через день после операции удаляются тампоны Telf а, a Gelfoam обычно оставляется на месте. Не следует уда­ лять весь Gelfoam во время первой перевязки. Пациенту предписывается применение изотонических солевых ка­ пель три-четыре раза в день. Это помогает поддерживать Gelfoam влажным и облегчает отсасывание на протяже­ нии последующих 7-10 дней. Пациенту рекомендуется

ватной палочкой вводить в нос антибактериальную мазь для профилактики образования корок. Наружная носо­ вая шина обычно удаляется еще через 5-7 дней, а затем на нос еще на 5 дней накладывается пластырная повяз­ ка. Нерассасывающиеся швы снимаются с колумеллы примерно на пятый день. При каждом посещении проводится внимательный осмотр места бывшей перфорации через прозрачные ли­ стки из Silastic. В большинстве случаев мы оставляем ли­ стки на месте в течение 3 недель, но продлеваем этот период, если перфорация не выглядит полностью зажив­ шей. Если после удаления листков Silastic мы обнаружива­ ем маленькую незажившую область, то советуем пациенту поддерживать эту область влажной, применяя антибак­ териальную мазь три-четыре раза в день дополнительно к изотоническому солевому раствору. Пациентов также просят в послеоперационном перио­ де не применять сосудосуживающие аэрозоли, воздержи­ ваться от курения и избегать вредных испарений. Следует также избегать сморкания в течение первого месяца по­ сле операции. Если у пациента забиралась височная фасция, то дре­ наж из донорской области удаляется через сутки, а давя­ щая повязка оставляется еще на 2-3 дня. Швы снимаются через 7-10 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ Успешный результат операции зависит от многих факто­ ров, включая причину перфорации, ее размер и располо­ жение, хирургические навыки оперирующего врача и сотрудничество с пациентом в послеоперационном перио­ де. Если перфорация не была закрыта полностью, она в результате операции обычно становится меньше. Если полное закрытие маловероятно, то все перфорации следу­ ет закрывать в переднезаднем направлении, смещая их кзади, уменьшая тем самым проявления перфорации. По­ вторные операции можно, если это необходимо, предпри­ нимать приблизительно через 6 месяцев.

516

Функциональная и эстетическая хирургия носа

После полного заживления перфорации пациент может испытать такое же удовлетворение, как и врач, сделавший успешную операцию. Фотодокументирова­ ние может помочь пациенту понять трудности и слож­

ности лечения, а также увидеть благоприятный исход. Поразительно наблюдать, как хорошо перегородка за­ живает, подчас не оставляя следа прежней перфора­ ции.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Belmont JR. An Approach to large nasoseptal perfora­

tions and attendant deformity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1985;3:450-455.

2. Kuriloff DB. Nasal septal perforations and nasal ob­

structions. Otolaryngol Clin N Am 1989;22:333-350.

3. Kridel RWH. Combined septal perforation repair with

revision rhinoplasty. Fac Plast Surg Clin N Am 1995;

3:459-472. 4. Kridel RWH. Septal perforation repair. Otolaryngol

Clin N Am 1999;32:(4):695-724.

5. Trenite GJN, Verwoerd CDA, Verhoef V. Reimplanta­ tion of autologous septal cartilage in the growing nasal septum. Rhinology 1987;25:225-236. 6. Schoelzel EP, Menzel ML. Nasal sprays and perforati­ on of the nasal septum. JAMA 1985;253:2046. 7. Fairbanks DN. Nasal septal perforation repair: 25-year experience with the flap and graft technique. Am J

Cosmet Surg 1994;11:189-194.

8. Adler D, Ritz E. Perforation of the nasal septum in pa­ tients with renal failure. Laryngoscope 1980;90: 317-321.

9. Fairbanks DN. Closure of nasal septal perforations.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1980;106:509-513.

10. Gollom J. Perforation of the nasal septum, the reverse

flap technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

1968;888:518-522. 11. Kridel RWH, Appling D, Wright W. Closure of septal perforations: a simplified method via the external sep­ torhinoplasty approach. In: Ward P, Berman W (eds).

Plastic and Reconstructive Surgery of the Head and Neck: Proceedings of the Fourth International Sympo­ sium, Los Angeles, 1983. Vol 1. St. Louis: CV Mosby,

1984:183-188. 12. Goodman WS, Strelzow VV. The surgical closure of na­ soseptal perforations. Laryngoscope 1982;92:121-124. 13. Romo T I I I , Jablonski RD, Shapiro A J , McCormick SA. Long term nasal mucosal tissue expansion using repair of large nasoseptal perforations. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg 1995;121:327.

14. Kridel RWH, Foda H, Lunde K. Septal perforation re­ pair with acellular human dermal allograft. Arch Oto­

laryngol Head Neck Surg 1998;124:73-78.

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов Местные и региональные кожные лоскуты Растягивание тканей при реконструкции головы и шеи Кожно-мышечные лоскуты Микрососудистые лоскуты Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты Большие реконструкции носа Реконструкция уха Реконструкция губ Реконструкция окологлазничных областей Лечение и реанимация парализованного лица

IV

Глава 42

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение J o h n D. Hendrix, J r . и Craig L. Slingluff

З

локачественные новообразования кожи, которые яв­ ляются наиболее распространенными злокачествен­ ными опухолями в мире, включают в себя меланому и немеланомные раки кожи, в основном плоскоклеточный рак и базалиому (базально-клеточный рак). Эти опухоли возникают из верхнего слоя кожи — эпидермиса. На раз­ витие рака кожи влияют многие факторы, но воздейст­ вие на эпидермис ультрафиолетового (УФ) излучения, в основном солнечного света, является наиболее важным из них. Реже злокачественные новообразования кожи ис­ ходят из более глубоких ее слоев — дермы и подкожной жировой клетчатки или других структур, таких как во­ лосяные фолликулы, сальные железы, экзокринные же­ лезы, кровеносные сосуды и нервы. Иногда рак кожи не распознается, т. к. его проявления могут иметь сходство с доброкачественными разрастаниями, возникающими из структур кожи. Заболеваемость раком кожи в США приближается к размерам эпидемии. В настоящее время у каждого пятого американца в течение жизни следует ожидать развитие рака кожи [1]. В Соединенных Штатах ежегодно отмеча­ ется около миллиона случаев заболевания немеланомным раком кожи [2]. Предполагалось, что к 2000 году у 1 из 75 человек в Соединенных Штатах разовьется меланома к о ж и . Установлено, что повышение частоты возник­ новения рака кожи может объясняться переменами в образе жизни или истончением озонового слоя, являю­ щегося фильтром для канцерогенного УФ излучения, входящего в состав солнечного света [3]. Эпидемиологи­ ческие исследования подтвердили, что у людей с развив­ шимся раком кожи более вероятно развитие не только других раков кожи, но и злокачественных новообразова­ ний внутренних органов, таких, как рак легкого [4-6]. Установлено, что при развитии одного немеланомного рака кожи риск развития других раковых новообразова­ ний повышается на 35% в течение 3 лет и на 50% в тече­ ние 5 лет [7]. В этой главе мы остановимся на диагностике и лече­ нии рака к о ж и , особенно плоскоклеточного и базально-клеточного (базалиомы). По ходу изложения будет освещаться биологические и гистологические вопросы, касающиеся этих новообразований. Будут рассмотрены и другие редко встречающиеся злокачественные новооб­ разования к о ж и .

ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК Эпидемиологические и этиологические факторы Плоскоклеточный рак к о ж и , злокачественная опухоль из ороговевающих эпидермальных клеток, является вто­ рой после меланомы причиной смерти от рака кожи и вторым наиболее часто встречающимся типом рака кожи после базально-клеточного. Частота заболеваемости как плоскоклеточным раком, так и раком кожи в целом рас­ тет. Плоскоклеточный рак возникает на любой кожной поверхности, но чаще встречается на областях головы и шеи, подверженных прямому воздействию солнечных лу­ чей. Исследование, проведенное в Соединенных Шта­ тах, установило 4-кратное увеличение заболеваемости плоскоклеточным раком у мужчин и 15-кратное — у женщин в период с 1977 по 1994 год [9]. Причины возникновения плоскоклеточного рака мно­ гообразны. Воздействие солнечного света, светлая кожа и снижение иммунитета являются основными фактора­ ми риска. Повышенный риск возникновения плоскокле­ точного рака связан как с воздействием окружающей среды, так и с некоторыми заболеваниями. При наличии у пациента многих предрасполагающих факторов, та­ ких, как высокая чувствительность к солнечному свету, светлая кожа и иммуносупрессия (имеющая место у па­ циентов с трансплантированными органами), риск раз­ вития плоскоклеточного рака крайне высок. Основной причиной плоскоклеточного рака является воздействие УФ излучения солнечного света. В большин­ стве случаев плоскоклеточный рак кожи возникает у по­ жилых, белокожих людей, которые в течение нескольких лет подвергались воздействию солнечного излучения [10]. Пигментация играет важную роль в защите кожи от УФ излучения, поэтому рак кожи нехарактерен для людей с темной кожей. К клиническим проявлениям хроническо­ го воздействия солнца, указывающим на риск развития плоскоклеточного рака и рака кожи в целом, относятся веснушки, телеангиэктазии, атрофия, морщинистость и предраковые образования [11, 12]. Люди, предпочитаю­ щие работу или отдых на открытом воздухе, живущие близко к экватору (где солнце наиболее интенсивно), по-

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение жилые (кумулятивное воздействие УФ излучения) име­ ют большой риск развития плоскоклеточного рака [13]. Как эпидемиологические, так и экспериментальные данные указывают на УФ-В как на основной компонент солнечного спектра, ответственный за возникновение плоскоклеточного рака кожи [14-16]. УФ-А также может играть роль в развитии плоскоклеточного рака, особенно при фотосенсибилизации. Химическое воздействие органических углеводородов, пестицидов и мышьяка (чаще всего при загрязнении ко­ лодезной воды) может приводить к развитию плоско­ клеточного рака [17-19]. Он может развиваться также при воздействии ионизирующей радиации [20]. Было по­ казано, что курение также является фактором риска в его развитии [21]. Некоторые генетические нарушения и мутации (такие, как пигментная ксеродерма или альби­ низм) также способствуют развитию плоскоклеточного рака [22-24]. Кроме того, хроническая травматизация кожи, имеющая место при наличии дренажных отвер­ стий, ожоговых рубцов [25], изъязвлениях и инфекциях также, может способствовать развитию плоскоклеточно­ го рака [18]. Ослабление клеточно-медиаторного иммунитета (обу­ словленное действием лекарств или заболевания) повыша­ ет риск развития плоскоклеточного рака кожи. Пациенты с трансплантированными органами, нуждающиеся в по­ стоянном приеме иммуносупрессирующих медикамен­ тов, таких как циклоспорин, азатиоприн и преднизолон, имеют повышенный риск возникновения плоскоклеточ­ ного рака. Истощение Т-клеток (особенно CD4+ Т-клеток) повышает риск развития рака кожи у реципиентов, длительно живущих с трансплантированной почкой [26]. С течением времени после трансплантации вероятность малигнизации возрастает. В одном из исследований было показано, что общий риск развития первого рака кожи повышается с 10% после 10 лет до 40% после 20 лет по­ сле трансплантации пересаженного органа [27]. При ис­ следовании пациентов с трансплантированным сердцем плоскоклеточный рак был основным злокачественным образованием кожи, составляющим до 90% от всех ново­ образований. Другое исследование показало, что число злокачественных новообразований кожи у пациента по­ сле трансплантации может быть более четырех, у некото­ рых пациентов было выявлено более 100 раков кожи [28, 29]. Плоскоклеточный рак более часто развивается при за­ болеваниях с ослаблением клеточного иммунитета, к та­ ким заболеваниям относят лимфому или лейкемию [30, 31], аутоиммунные заболевания [32] и бородавчатую эпидермодисплазию (редкое наследственное иммунодефицитное состояние, при котором папилломавирус чело­ века ассоциирован с плоскоклеточным раком кожи) [33].

Клиническая характеристика и предвестники Наиболее частым предвестником плоскоклеточного рака кожи является актинический кератоз. Актинические ке­ ратозы, также называемые солнечными кератозами, пред­ ставляют собой предраковые поражения кожи, вызванные солнечной радиацией. Эти чешуйчатые, отграниченные, неровные, эритематозные поражения лучше определяются

519

Рис. 42.1. Кожа, значительно поврежденная солнцем, с множе­ ственными актиническими кератозами на левой стороне лица [см. цв. вклейку].

пальпаторно, чем визуально. Обычно они располагаются на коже головы и шеи у многих людей среднего и пожило­ го возраста (рис. 42.1). Чаще всего заболевание протекает бессимптомно, тем не менее, пациенты могут предъявлять жалобы на зуд и болезненность. Размеры варьируют от бу­ лавочной головки до больших бляшек, но обычно они со­ ставляют от 3 до 6 мм в диаметре. Актинический кератоз является клиническим признаком долговременного сол­ нечного воздействия, основным фактором риска возник­ новения немеланомной злокачественной опухоли кожи, и может оказаться наиболее существенным предрасполага­ ющим фактором развития плоскоклеточного рака кожи у человека [34]. Хотя актинический кератоз биологически считается предраком, гистологически он может пред­ ставлять собой ранний плоскоклеточный рак in situ [35]. Около 20% очагов актинического кератоза подвергаются спонтанной регрессии [36]. При активном росте с инва­ зией в дерму актинический кератоз может перерождаться в плоскоклеточный рак кожи с тенденцией к метастазированию. Было установлено, что злокачественное перерож­ дение происходит, как правило, в 1 из 1000 случаев ежегодно и может включать р53-мутации [37, 38]. Акти­ нический кератоз с гиперкератозом может иметь более высокую степень злокачественной трансформации [39]. Другим, более редким предвестником инвазивного плоскоклеточного рака кожи, часто связанным с актини­ ческим кератозом, является болезнь Боуэна (плоскокле­ точный рак кожи in situ). Гистологически выявляют злокачественные клетки в эпидермисе, но без инвазии дермы. Клинически болезнь Боуэна чаще всего проявля­ ется как единичная эритематозная, покрытая незначитель­ ным количеством чешуек, плотноватая бляшка, которая

520

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 42.2. Болезнь Боуэна (плоскоклеточная карцинома in situ) на туловище. Это поражение может быть ошибочно принято за псориаз, экзему или грибковую гранулему.

может быть ошибочно принята за экзему, грибковую гра­ нулему или псориаз (рис. 42.2). Иногда это могут быть множественные образования на фоне солнечного ожога или актинического кератоза. Размеры поражения — от миллиметров до сантиметров. Наиболее часто болезнь Боуэна локализуется на шее. Любое уплотнение или гиперкератозное утолщение должно настораживать клинициста в отношении возникновения инвазивного плоскоклеточно­ го рака кожи в этой области; при этом необходимо вы­ полнять биопсию. Инвазивный плоскоклеточный рак кожи обычно при­ сутствует на участках головы, шеи и рук, подвергаю­ щихся солнечному воздействию. Он может возникать de novo или из участков актинического кератоза. Клиниче­ ски плоскоклеточный рак кожи наиболее часто представ­ ляет собой гиперкератозное разрастание или плотную папулу, покрытую чешуйками, при удалении которых обнаруживается рыхлое, красное гранулирующее осно­ вание. Плоскоклеточные раки часто имеют приподня­ тые или валикообразные края с изъязвлением в центре. «Жемчужные» линии и телеангиэктазии (характерные для базально-клеточного рака) часто отсутствуют. Опу­ холь плотная, хотя на более поздних стадиях может быть мягкой и рыхлой. Эрозии и изъязвления более характер­ ны для плоскоклеточного рака кожи, чем для базаль­ но-клеточного рака. Гистологически плоскоклеточный рак кожи имеет широкий спектр дифференцировки, от клеток с полной кератинизацией (высокодифференцированных) до веретенообразных клеток, которые можно отличить от клеток других опухолей только специальными гистологи­ ческими методами (низкодифференцированных). Высокодифференцированный плоскоклеточный рак кожи чаще всего представлен плотным эритематозным узелком раз­ личных размеров, иногда с зоной гиперкератоза в центре (рис. 42.3). Низкодифференцированный плоскоклеточ­ ный рак кожи чаще выглядит, как плохо выявляемый бледный эритематозный узелок или бляшка, как прави­ ло, с эрозией или изъязвлением (рис. 42.4).

Рис. 42.3. Кератоакантома тыльной поверхности левого плеча.

Кератоакантома традиционно считалась доброкачест­ венным новообразованием, сходным с плоскоклеточным раком кожи клинически и гистологически. Ее наиболее характерным клиническим признаком является быст­ рый рост. В течение несколько недель новообразование может вырасти на несколько сантиметров, а затем внезап­ но подвергается инволюции еще через несколько недель. В классическом варианте кератоакантома проявляется как гладкая блестящая папула или узелок с телеангиэктазией и центрально расположенной роговой пробкой, иногда с изъязвлением (внешний вид сходен с высокодифференцированным плоскоклеточным раком кожи, представленным

Рис. 42.4. Большая изъязвленная плоскоклеточная карцинома в левой щечно-височной области [см. рис. 42.4 (цв. вклейку)].

521

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение на рис. 42.3). В период фазы активного роста кератоакантома может с виду походить на миниатюрный вулкан. К сожалению, дифференцировка между плоскоклеточным раком кожи и солитарной кератоакантомой часто за­ труднена. Существует мнение дерматопатологов и кли­ ницистов, что лечение солитарной кератоакантомы и высокодифференцированного варианта плоскоклеточного рака кожи должно быть одинаковым [40-42]. Считается правильным лечить любую кератоакантому так же, как и плоскоклеточный рак к о ж и , так как неточная диагнос­ тика может привести к неадекватному лечению.

Биологическое поведение и факторы риска В большинстве случаев плоскоклеточный рак кожи пред­ ставляет собой растущую на облученной коже опухоль, которая легко диагностируется и лечится. Иногда плос­ коклеточный рак кожи может инфильтрировать окружа­ ющую кожу и подлежащие структуры, что делает лечение более сложным, а рецидив более вероятным. При продол­ жающемся росте могут возникнуть метастазы. Гистоло­ гические данные (дифференциация, толщина, глубина инвазии, вовлеченность периневрия), клинический размер (диаметр), этиология, иммунный статус пациента и анато­ мическое расположение опухоли — все это играет роль в определении риска рецидива и метастазов (табл. 42.1). Местно рецидивирующие плоскоклеточные раки кожи метастазируют чаще [43]. Наиболее вероятный путь рас­ пространения метастазов при плоскоклеточном раке кожи — лимфогенный. При исследовании смертности от рака кожи в Род-Айленде за период с 1979 по 1987 г., была выявлена 51 смерть от немеланомной злокачествен­ ной опухоли кожи. В 9% случаев причиной смерти явил­ ся плоскоклеточный рак к о ж и , в большинстве случаев метастазирующий. Основной возраст был 73 года, 47% плоскоклеточных раков кожи локализовалось на ухе. Смертей из-за отказа больных от лечения не было [44]. Увеличения толщины опухоли и глубины инвазии яв­ ляются наиболее постоянными гистопатологическими признаками плоскоклеточного рака кожи, склонного к рецидивам и метастазам. Инвазия в глубокий (сетчатый) слой дермы, подкожную клетчатку или глубжележащие слои (VI и V уровни по Clark) четко связана с развитием рецидивов и метастазов [45-48]. В основном, чем ниже дифференцирована опухоль, тем выше риск рецидива и метастазов, хотя метастазировать способны плоскоклеточ­ ные раки любой стадии. Особенно угрожающим признаком при плоскоклеточном раке кожи является периневральная инвазия; это означает высокий риск рецидива и метаста­ зов, а также возможность прямого проникновения в по­ лость черепа по нервным волокнам (рис. 42.5) [43, 49-51]. Поражения большего диаметра также обладают повышен­ ной вероятностью рецидивов и метастазов. Анатомическая локализация играет важную роль в течении плоскоклеточного рака кожи. Постоянно сооб­ щается о повышенном риске рецидивов и метастазов при локализации на ухе и губе. Другими локализациями с повышенным риском рецидивов и метастазов являются носогубные складки, окологлазничные и околоушные зоны [43]. Показано, что при прямом поражении около­ ушной железы плоскоклеточным раком кожи уровень метастазирования составляет 50% [52].

Таблица 42.1. Прогностические факторы развития местного рецидива и метастазов при плоскоклеточном раке (%)

Местный рецидив

Метастазы

<2 см

7,4

9,1

>2 см

15,2

30,3

7,9

5,2

Ухо

18,7

11,0

Губа

10,5

13,7

23,3

30,3

Фактор Клинические проявления Диаметр

Локализация Кожа, подвергшаяся воздействию солнца

Предварительно леченный Иммуносупрессия

нет данных

12,9

нет данных

37,9

<4мм /I-III уровни по Clark

5,3

6,7

уровни по Clark

17,2

45,7

13,6

9,2

Карцинома в рубце (без солнечного воздействия)

Гистологические данные Толщина

>4MM/IV,V

Дифференцировка Высокодифференцированный Низкодифференцированный Периневральная инвазия

28,6

32,8

47,2

47,3

Rowe DE, Carroll R J , Day CL. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. J Am Acad Dermatol 1992;26:976-990. С разрешения.

Рис. 42.5. Изъязвленный рецидивный плоскоклеточный рак кожи правой половины лба с периневральной инвазией в надблоковый нерв, распространяющейся через соответствующее отверстие, приводя к вовлечению ЦНС. Поражена также височная ветвь лице­ вого нерва, что привело к параличу правой половины лба.

522

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Условия, при которых развивается плоскоклеточный рак кожи, также могут влиять на риск рецидивирования и метастазирования. Если он развивается в рубцах, кра­ ях язв и на коже, поврежденной ионизирующим излуче­ нием, вероятность метастазирования значительная [43]. Плоскоклеточный рак кожи у пациентов с транспланти­ рованными органами может быть более агрессивным, так как иммуносупрессия организма-хозяина может также повышать риск метастазирования [29, 53].

БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК Эпидемиологические и этиологические факторы Базально-клеточный рак (базалиома) является наиболее частым злокачественным новообразованием у человека. Из предполагаемой частоты возникновения немеланомных злокачественных опухолей к о ж и , равной одному миллиону, по меньшей мере, три четверти будет состав­ лять базально-клеточный рак [2]. Риск его развития кожи в течение жизни у европеоидов составляет от 28 до 33%. Базально-клеточный рак кожи может приводить к значительной деструкции тканей, но почти всегда харак­ теризуется медленным ростом и редким метастазированием (менее 1%) [9]. Базально-клеточный рак кожи возникает из базальных кератиноцитов эпидермиса и связанных с ним кон­ цевых структур, таких, как придатки к о ж и [54]. Как и при плоскоклеточном раке, наиболее частым фактором патогенеза является УФ излучение. У нормального че­ ловека типичен длительный латентный период от 20 до 50 лет между временем УФ-повреждения и клинически­ ми проявлениями базально-клеточного рака к о ж и . К развитию заболевания приводит интенсивное кратко­ временное воздействие солнца (в противоположность хроническому постоянному воздействию при плоско­ клеточном раке) [55]. Другие факторы, связанные с развитием базальноклеточного рака к о ж и , те же, что и при плоскоклеточ­ ном раке. Это такие факторы окружающей среды, как ионизирующее излучение и воздействие мышьяка. Ме­ дицинские причины, связанные с развитием базаль­ но-клеточного рака, включают в себя иммуносупрессию (у пациентов с пересаженными органами) и генетиче­ ские нарушения (такие, как синдром невусоподобной базально-клеточной карциномы) [18]. Синдром невусо­ подобной базально-клеточной карциномы (также назы­ ваемый синдромом невусоподобной базально-клеточной карциномы или синдромом Gorlin) является аутосомно-доминантным состоянием, характеризующимся посто­ янным появлением большого числа базально-клеточных раков кожи в раннем возрасте [56]. При синдроме невусоподобной базально-клеточной карциномы также могут отмечаться одонтогенные кератоцисты, точечные углубления в коже подошв и стоп, интракраниальная кальцификация и аномалии ребер. Мутации в генных локусах, индуцированные УФ излучением, также были включены в причины, вы­ зывающие спорадические случаи базально-клеточного

рака кожи и синдром невусоподобной базально-клеточ­ ной карциномы [57].

Клиническая характеристика и предвестники Общих факторов, предрасполагающих к возникновению базально-клеточной карциномы, как в и случае плоско­ клеточного рака, не существует. Базально-клеточный рак кожи возникает обычно на поверхностях, подвер­ женных солнечному воздействию, особенно на шее и голо­ ве, в частности, на носу. Пациенты часто демонстрируют длительно незаживающие «болячки» с различным сро­ ком существования. Наиболее характерной особенно­ стью является кровоточивость или слабое изъязвление. Некоторые базально-клеточные раки кожи излечивают­ ся спонтанно с формированием рубца на месте своего су­ ществования. В зонах поражения может отмечаться зуд, но чаще заболевание протекает бессимптомно. На­ блюдается постепенное увеличение опухоли; как правило, через 1 год — это удвоение объема, соответствующего 6 месяцам с момента возникновения, а через 2 года — че­ тырехкратное увеличение объема [58]. Базально-клеточный рак кожи может проявляться в различных формах: узелковой, пигментной, пузырчатой или поверхностной. Узелковая форма базально- клеточно­ го рака кожи является наиболее частой разновидностью и обычно состоит из одной или нескольких маленьких восковых полупрозрачных «жемчужных» папул или узелков, которые нередко локализуются вокруг цент­ рального углубления (рис. 42.6). Опухоль может быть поврежденной, изъязвленной, покрытой коркой или кровоточащей. Для возникновения изъязвления обыч­ но достаточно небольшой травмы, и пациенты часто утверждают, что поражение является результатом рас­ чеса или пореза бритвой. Края крупных дефектов имеют характерную округлую или возвышающуюся границу и четкие очертания. Через измененные ткани видны телеангиоэктазии. Базально-клеточный рак кожи может также быть пигментированным, с коричневой или чер­ ной окраской. Пигментный базально-клеточный рак наиболее часто наблюдается у темнокожих людей и мо­ жет имитировать родинку или даже меланому (рис. 42.7). Пузырчатые базалиомы (рис. 42.8) наполнены жидкостью, что делает их полупрозрачными и серо-го­ лубыми. Эти пузырчатые узелки могут имитировать доброкачественные пузырчатые образования, особенно вокруг глаза, где они могут быть приняты за гидроцистомы. Поверхностные базально-клеточные раки кожи (рис. 42.9) представляют собой чешуйчатые пятна или бляшки цветом от розового до красно-коричневого, иногда с просветлением в центре. Изъязвления в цент­ ре менее характерны, чем при узловой форме базаль­ но-клеточного рака к о ж и . Поверхностный базальноклеточный рак к о ж и наиболее часто локализуются на шее, где он может быть множественным. Способность к инвазии низкая. Поверхностный базально-клеточный рак кожи может имитировать псориаз, грибковое пора­ жение или экзему. Возникновение множественных повер­ хностных базально-клеточных раков может указывать на воздействие мышьяка.

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение

523

Рис. 42.6. Узловая форма базалиомы левой половины лба. Об­ ратите внимание на «жемчужные» линии, четко очерченную гра­ ницу и телеангиэктазии [см. рис. 42.6 (цв. вклейка)].

Рис. 42.7. Пигментная базально-клеточная карцинома тулови­ ща. При разрастании может быть ошибочно принята за мелено­ му [см. рис. 42.7 (цв. вклейка)].

Базально-клеточный рак кожи может также иметь вид бледных, плоских бляшек или пятен с гладкой по­ верхностью, которые обычно плохо заметны (рис. 42.10). Они, как правило, свидетельствуют об «агрессивном» базально-клеточном раке, потому что их границы плохо различимы, а опухоль имеет более глубокое распростра­ нение, чем это выявляется клинически. Его также называ­ ют «склерозирующим» базально-клеточным раком кожи, так как он может иметь вид рубца. Телеангиэктазии, изъязвления, эрозии, чешуйчатость и наличие корок ча­ сто отсутствуют. Клинически эта опухоль выглядит как желтовато-белая индурированная бляшка с нечеткими границами, в отличие от узловой формы базально-клеточного рака кожи, при которой границы обычно очерче­ ны четко. Часто такой более глубокий рост агрессивного

базально-клеточного рака остается невыявленным в тече­ ние долгого периода, и к моменту обнаружения отмечают­ ся множественные деструкции нормальной ткани. Этот скрытый рост расценивается как субклиническое распро­ странение. Под субклиническим распространением по­ дразумевают часть опухоли, которая была определена гистологически, но не могла быть определена клиниче­ ски. Даже когда кажется, что граница опухоли четкая, она может невидимо распространяться далеко за пределы

Рис. 42.8. Кистозная форма базалиомы левого медиального угла глазной щели/носа.

Рис. 42.9. Поверхностная базалиома на туловище, которую можно ошибочно принять за пятно или экзему, грибковую инфек­ цию или псориаз. Обратите внимание на чешуйчатую морщи­ нистую поверхность, «жемчужные» линии и четко очерченные границы [см. рис. 42.9 (цв. вклейка)].

524

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 42.10. «Агрессивная» базалиома (инфильтративная гисто­ логическая форма) завитка левой ушной раковины. Отмечается пораженный заболеванием край и белый, рубцовоподобный внешний вид [см. рис. 42.10 (цв. вклейка)].

клинически определяемых краев. Базально-клеточный рак кожи с субклиническим распространением при рас­ тягивании кожи может проявляться твердым на ощупь желтовато-белым образованием (рис. 42.11). Значительное субклиническое распространение наиболее часто встречает­ ся при склеродермоподобном, инфильтрирующем и микронодулярном гистологических подтипах, которые будут описаны в разделе «Биологическое поведение и факторы риска». Осмотр подозрительных в отношении рака кожи по­ ражений лучше проводить при хорошем освещении и с увеличением. Для лучшего определения размера и глу­ бины опухоли пораженная кожа должна быть растянута, сжата и пропальпирована (рис. 42.10 и 42.11). При не­ прямом освещении опухоли могут быть не выявлены по­ верхностные изменения, например «округлые» края. Для маркировки клинически определяемых краев опухоли используют генцианвиолетовый маркер. Из-за субклини­ ческой распространенности истинные размеры опухоли могут быть значительно недооценены (рис. 42.12 и 42.13).

Рис. 42.11. Та же базалиома, что и на рис. 42.10. Обратите внимание, что клиническая распространенность опухоли стано­ вится более заметной при растянутой коже [см. рис. 42.11 (цв. вклейка)].

ком типе базально-клеточного рака кожи вероятность неполного хирургического удаления (и последующего рецидива) выше [59]. Из-за роста внутри кожи склеродермоподобный, микронодулярный и инфильтративный гистологические подтипы базально-клеточного рака кожи, труднее клинически определить и удалить, чем узловой гистологический подтип. Склеродермоподобная, микронодулярная и инфильтративная базалиомы обладают

Биологическое поведение и факторы риска Как и плоскоклеточный, базально-клеточный рак кожи является местно растущим новообразованием, которое обычно хорошо диагностируется и лечится. В ряде случа­ ев базально-клеточный рак кожи инфильтрирует окру­ жающую кожу и подлежащие ткани. Хотя клинические проявления базально-клеточного рака кожи могут насто­ рожить врача в отношении возможного субклинического распространения, его гистологическая структура, получен­ ная при тотальной биопсии кожи (см. технику биопсий при меланоме), может более точно предсказать, при ка-

Рис. 42.12. Базалиома (узелково-инфильтративная гистологи­ ческая форма) левого крыла носа (перед операцией по Моху). Генцианвиолетовые точки очерчивают распространенность опу­ холи, которая определена клинически.

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение

525

ются крайне плохим прогнозом, по данным англоязычной литературы, средние сроки выживания пациентов с мета­ статическим базально-клеточным раком составляют 10 месяцев [68].

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОМ И БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОМ РАКЕ КОЖИ

Рис. 42.13. Та же базалиома, что и на рис. 42.12, после операции по Моху. Обратите внимание на значительный размер опухоли, который не мог быть определен клинически (субклини­ ческое распространение).

рассеянным типом роста, распространяясь под эпидерми­ сом мелкими диффузными пальцевыми разрастаниями, которые способны проникать сквозь нормальную ткань без ее значительного смещения. Распространенность по эпидермису минимальна и при выявлении опухоли во время исследования кожи представляет собой небольшое изменение на поверхности. Напротив, узловые базально-клеточные раки обладают совокупным типом роста, распространяясь экспансивным отграничивающим спо­ собом, смещая больше ткани и, со временем, все более возвышаясь над поверхностью, что делает их клинически более заметными. Базально-клеточный рак кожи любого гистологического подтипа может иметь незаметное для глаз распространение, но микронодулярный, инфильтративный и склеродермоподобный гистологические подти­ пы почти всегда внешне обманчивы и в действительности значительно больше, чем они выглядят клинически, в отличие от узловых базально-клеточных раков [60-63]. Для полного удаления при микронодулярном, инфильтративном и склеродермоподобном гистологических подтипах базально-клеточного рака часто требуется более широкое иссечение краев [64]. Невидимая часть опухоли может глубоко проникать в подкожную клетчатку, кость и хрящ, вызывая значительную местную деструкцию и по­ вреждение [65, 66]. Смерть от базально-клеточного рака кожи нетипична. Метастатический рак редок, но сообщения об этом появ­ ляются все чаще [67, 68]. При исследовании смертности от рака кожи в штате Род-Айленд, за период с 1979 по 1987 г. была выявлена 51 смерть от немеланомной опухо­ ли кожи. Среди этих смертей 20% были обусловлены базально-клеточным раком; средний возраст составлял 85 лет, отказ от хирургического лечения был зарегистриро­ ван в 40% случаев. Метастазирующие базально-клеточные раки почти всегда подвергаются повторным неполным ис­ сечениям либо представляют собой образования, которые не лечились и достигли огромных размеров [44]. Метас­ тазирующие базально-клеточные раки кожи характеризу­

Адекватное лечение актинических кератозов обеспечива­ ют поверхностно-деструктивные методы воздействия. Для разрушения актинических кератозов наиболее часто ис­ пользуются криотерапия или аппликация на кожу жид­ кого азота (с температурой ниже -195 °С). Другие виды лечения включают в себя местное применение 5-фторурацилового крема, электрическую коагуляцию и кюретаж, воздействие С02-лазером, дермабразию и химический пилинг. Если актинический кератоз характеризуется зна­ чительным гиперкератозом или возвышается над поверх­ ностью, то для выявления вероятности плоскоклеточного рака необходимо взять соскоб с поверхности опухоли или выполнить пункционную биопсию. Пациенты, у которых возникает актинический кератоз, имеют хроническое по­ вреждение кожи от солнечных лучей, достаточное, чтобы вызвать рак кожи; таким пациентам рекомендуется регу­ лярное обследование. Было показано, что использование солнцезащитных средств предотвращает развитие акти­ нических кератозов и, возможно, последующего рака кожи [69]. Интересно, что диета со сниженным количест­ вом жиров снижает частоту возникновения актиническо­ го кератоза [70]. Выбор вариантов терапии при плоскоклеточном раке к о ж и тот же, что и при базально-клеточном раке (табл. 42.2). Определение наиболее подходящей терапии зависит от многих факторов, включая размер опухоли, локализацию, наличие первичной или рецидивной опу­ холи (или продолженного роста при недостаточном лече­ нии), гистологического строения и индивидуальных дан­ ных. Необходимо провести тщательный анализ вариантов лечения — в первую очередь при плоскоклеточном раке кожи, с учетом особенностей заболеваемости и смертно­ сти. Стандартное лечение может быть разделено на иссе­

чение и воздействие полями. После иссечения опухоли,

для изучения краев резекции, исследуется нативный или замороженный препарат. Воздействие полями разрушает ткани в зоне опухоли и вокруг нее, поэтому гистологи­ ческого исследования краев не производится. Обычно используемые методы воздействия полями включают в себя лучевую терапию, криохирургию, кюретаж и элект­ рокоагуляцию. Иссечение является методом выбора для большинства плоскоклеточных и базально-клеточных раков кожи. Стан­ дартная эксцизия обычно выполняется под местным обез­ боливанием, и опухоль удаляется с оставлением края кожи нормального строения. Затем, чтобы установить, свободны ли от опухолевых клеток края разреза, микро­ скопически исследуется отобранные вертикальные срезы (замороженные или нативные). К сожалению, этот метод позволяет исследовать менее 1% истинных хирургиче­ ских краев, и исследуемые образцы при нерадикальном

526

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Таблица 42.2. Лечебная тактика при базально-клеточном и плоскоклеточном раке кожи Если присутствуют один и более из перечисленных факторов, используйте

Микрохирургическое иссечение по Моху: Рецидивная

опухоль

Размер опухоли >2 см в диаметре Гистологически агрессивные опухоли (например, микронодулярный, инфильтративных^ и склеродермоподобный гистологические подтипы базально-клеточного рака или низкодифференцированный плоскоклеточный рак) Опухоли с нечеткими краями Не полностью удаленные опухоли Опухоли

с

периневральной

инвазией

Опухоли, локализованные в областях, где требуется максимальное сохранение здоровых тканей (например, угол глаза, нос, ухо, губа, палец, гениталии) В других случаях предлагается стандартное иссечение с оставлением, по меньшей мере: 4-6 мм краев при инвазии в средние и глубжележащие зоны подкожной клетчатки при небольшом (<2 см) первичном базально-клеточном/плоскоклеточном раке с клинически хорошо различимыми краями без гистологических признаков агрессивности, ИЛИ 7-мм краев при опухоли, включающей все слои подкожной клетчатки, если имеются показания к операции по Моху, но выполнить ее невозможно или пациент от нее отказывается.

иссечении могут не содержать опухолевой ткани. Не­ смотря на этот недостаток, стандартная эксцизия при плоскоклеточном раке и базалиоме во многих случаях обеспечивает уровень излечения более чем в 90% случаев [43, 71]. Несмотря на то, что опасно устанавливать «стан­ дартные» границы иссечения, современные хирургиче­ ские рекомендации призывают отступать на 4 мм при иссечении узловой формы базально-клеточного рака и более 7 мм — при агрессивной базалиоме [60-62, 72]. При плоскоклеточном раке в одном из исследований предлагается минимальное иссечение, отступя 4-6 мм от клинически определяемых краев [73]. При микрохирургическом иссечении по Моху, для обеспечения более высокой, чем при стандартной эксцизии, вероятности излечения плоскоклеточного и базаль­ но-клеточного рака кожи, используются горизонтальные срезы замороженных образцов и интраоперационное кар­ тирование опухоли. При сравнении с другими методами, иссечение по Моху обеспечивает самый высокий уровень излечения первичного базально-клеточного или плоско­ клеточного рака, достигающий 99% , при создании мень­ шей раны [43, 74] (табл. 42.3). Причиной более частого излечения является сочетание прецизионного картирова­ ния хирургической локализации и гистологического пре­ парата со 100% микроскопическим исследованием краев разреза (в глубоких и периферических зонах). В начале эксцизии по Моху (рис. 42.14) производится анестезия к о ж и , и опухоль иссекается непосредственно за клинически определяемым краем. Ткань заморажи­ вается, и очень тонкие срезы исследуются под микроско­ пом. Ткань располагается таким образом, чтобы срезы производились горизонтально через глубокие и боковые края образца, вместо вертикальных (обычный метод).

Лучевая терапия предлагается в случае, когда хирургическое лечение не показано, либо при отказе пациента от него. Если при иссечении по Моху или при стандартном иссечении выявляется периневральная инвазия или позитивные края, то в качестве метода послеоперационного лечения должна рассматриваться лучевая терапия. Обдумайте другие, нежели лучевая терапия, виды лечения, если пациент страдает заболеванием соединительной ткани {например, волчанка/ склеродерма) или если пациент моложе 50 лет.

Не часто используемые методы предлагаются при отсутствии вышеупомянутых факторов (их используют преимущественно при поверхностном базально-клеточном раке кожи или плоскоклеточном раке на туловище и конечностях): Криохирургия Кюретаж и электрокоагуляция Лазер Фотодинамическая

терапия Рис. 42.14. Этапы микрохирургической операции по Моху.

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение

527

Таблица 42.3. Частота отдаленных (5-летних) р е ц и д и в о в при лечении п е р в и ч н о г о или рецидивного базально-клеточного рака

Частота рецидивов Первичный БКР

Рецидивный

10,1

17,4

Кюретаж и электрокоагуляция

7,7

40,0

Лучевая терапия

8,7

9,8

Криотерапия

7,5

Все методы не по Моху

8,7

19,9

Микрохирургическая операция по Моху

1,0

5,6

Метод лечения Хирургическое иссечение

Не сообщается

Rowe DE, Carroll R J , Day CL. Long-term recurrence rates in previously u n t r e a t e d (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:315-328, и Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Mohs surgery in the t r e a t m e n t of choice for r e c u r r e n t (previously treated) basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:424-431. Перепечатано с разрешения Blackwell Science, Inc.

Затем хирург просматривает эти срезы, выявляя остав­ шиеся опухолевые клетки и исследуя все перифериче­ ские зоны. Картируя локализацию опухоли, хирург может точечно определить локализацию остатков опу­ холи и удалить лишь область, содержащую малигнизированную ткань. Может потребоваться иссечение и исследование от одного до нескольких слоев, пока не бу­ дут найдены все оставшиеся раковые клетки. Более де­ тальное описание метода можно получить в других публикациях [75]. Очень серьезным показанием для операции по Моху являются рецидивные плоскоклеточные или базальноклеточные раки, большие размеры опухоли (более 1 см), нечеткие границы или «критические» локализации. По­ следние можно определить как области, где сохранение ткани имеет первостепенное значение (например, кончик носа, веко, ушная раковина), либо как те, для которых ха­ рактерны рецидивы (например, нос, ухо, зона вокруг глаз). Операция по Моху показана при таких неблагоприятных гистологических данных, как низкодифференцированный плоскоклеточный рак или базально-клеточный рак склеродермоподобного, инфильтративного, микронодулярного или смешанного морфологического подтипа, а также при выявлении периневрального распространения. Если по­ сле стандартной эксцизии выявляются позитивные края при отсутствии клинических проявлений, должна быть применена операция по Моху. Необходимость в этой мето­ дике возрастает при наличии таких факторов как рецидив, инфильтративный рост при гистологическом исследова­ нии, периневральная инвазия и т. д. Криохирургическое воздействие полями направлено на разрушение опухоли путем замораживания (обычно с помощью жидкого азота). В большинстве случаев исполь­ зование криохирургии ограничивается небольшими, по­ верхностными плоскоклеточными и базально-клеточными раками. В опытных руках, при отобранных плоскокле­ точных и базально-клеточных раках криотерапия может давать излечения более чем в 95% случаев [76]. Раны за­ живают вторичным натяжением и после них остаются

гиперпигментированные, мягкие, иногда втянутые руб­ цы. Техника замораживания при раках кожи существен­ но отличается от таковой при легком замораживании по поводу актинического кератоза [77]. Кюретаж, сопровождаемый электрохирургией, пока­ зан только при очень небольших, чаще поверхностных и хорошо отграниченных плоскоклеточных и базально-кле­ точных раках. Кюретка имеет острый край, соскабли­ вающий мягкую часть опухоли, образующуюся после электрокоагуляции ее основания. Косметический эффект обычно минимально удовлетворительный. В одном из ис­ следований при локализациях с низким уровнем воз­ можных рецидивов (шея, туловище и конечности) при базалиомах любого диаметра был получен хороший ответ на кюретаж и электрокоагуляцию с общим уровнем ре­ цидивов за 5 лет 3,3% [78]. Другой вид воздействия полями, лучевая терапия, может быть использован как первичная лечебная альтер­ натива хирургии в ряде случаев либо в дополнение к хи­ рургии. Последний вариант используется при кожных плоскоклеточных и базально-клеточных раках с высокой степенью риска (то есть при плоскоклеточном раке, кото­ рый имеет низкую дифференцировку, большой размер, при рецидивных, глубоко пенетрирующих раках или опухолях с периневральной инвазией). При плоскокле­ точном раке с высокой степенью риска лучевая терапия иногда используется для профилактического воздействия на лимфатический бассейн после иссечения первичной опухоли [80-82]. Лучевая терапия — проверенный вид лечения, позволяющий достигнуть успеха более чем в 90% случаев у тщательно отобранных пациентов с плос­ коклеточным и базально-клеточным раком. Это прекрас­ ный выбор для пациентов, которым нельзя выполнить или они не хотят хирургического лечения [83]. Таким образом, плоскоклеточный и базально-клеточ­ ный раки кожи — наиболее часто встречающиеся опухоли кожи. Клиницисты должны быть знакомы с их клини­ ческими проявлениями для ранней диагностики и лече­ ния. При позднем лечении может отмечаться повышение

Рис. 42.1. Кожа, значительно поврежденная солнцем, с множе­ ственными актиническими кератозами на левой стороне лица.

Рис. 42.4. Большая изъязвленная плоскоклеточная карцинома в левой щечно-височной области.

Рис. 42.6. Узловая форма базалиомы левой половины лба. Об­ ратите внимание на «жемчужные» линии, четко очерченную гра­ ницу и телеангиэктазии.

Рис. 42.7. Пигментная базально-клеточная карцинома тулови­ ща. При разрастании может быть ошибочно принята за меланому.

Рис. 42.9. Поверхностная базалиома на туловище, которую можно ошибочно принять за пятно или экзему, грибковую инфек­ цию или псориаз. Обратите внимание на чешуйчатую морщи­ нистую поверхность, «жемчужные» линии и четко очерченные границы.

Рис. 42.10. «Агрессивная» базалиома (инфильтративная гисто­ логическая форма) завитка левой ушной раковины. Отмечается пораженный заболеванием край и белый, рубцовоподобный внешний вид.

Рис. 42.11. Та же базалиома, что и на рис. 42.10. Обратите внимание, что клиническая распространенность опухоли стано­ вится более заметной при растянутой коже.

Рис. 42.22. Атипичная фиброксантома на макушке. Обратите внимание на типичный вид узла с разрушенной блестящей поверхностью.

528

Реконструктивная хирургия лица и шеи

заболеваемости и смертности. При многих видах терапии достигается значительный уровень излечения, но мик­ рохирургическая операция по Моху остается «золотым стандартом».

МЕЛАНОМА Эпидемиологические и этиологические факторы Меланома — новообразование, возникающее из меланоцитов, продуцирующих пигмент клеток кожи. Она со­ ставляет приблизительно 4% раков кожи с более чем 41000 новых случаев инвазивных меланом, 21000 новых случаев меланом in situ и приблизительно 7300 смертей от меланомы ежегодно в США [2]. Обычно она возникает на участках, подвергающихся воздействию солнечного света. У женщин меланомы чаще возникают на нижних конечностях. У мужчин они обычно локализуются на ту­ ловище, в области головы и шеи (рис. 42.15). Основной причиной возникновения меланомы считается воздейст­ вие УФ солнечной радиации [84]. Экспериментальные исследования на опоссумах позволили предположить, что воздействие на животных УФ лучами в начале жизни может в последующем привести к метастатической меланоме [85]. Другие исследования показали, что пересадка мышам человеческой кожи, облученной УФ-В, приводит к развитию невусов и меланом [86]. Тем не менее точная этиологическая роль УФ света не полностью понята, и существуют меланомы, возникающие на участках, не под­ верженных воздействию солнечного света. Связь между меланомой и солнечным светом основывается на много­ численных наблюдениях, включая исследования, пока­ зывающие, что люди с сильными ожогами в детстве предположительно имеют повышенный риск развития меланомы в последующей жизни [84]. Интересно, что люди, регулярно подвергающиеся воздействию солнца, не подвергаются повышенному риску развития мелано­ мы. Постоянное солнечное воздействие на хорошо заго­ рающих людей не ведет к повышенному риску и может даже быть защитным. Самый высокий риск по меланоме составляют светлокожие индивидуумы, нерегулярно под­ вергающиеся солнечному воздействию с сильными сол­ нечными ожогами. В частности, тип к о ж и , наиболее предрасположенный к меланоме, это кельтский тип с бледной кожей, веснушками, светлыми или рыжими во­ лосами, светлыми глазами. Меланома не характерна для европеоидов со смуглой кожей и еще более не характерна для азиатской и афроамериканской части населения.

Рис. 42.15. В популяционном регистре выявляется зависи­ мость между полом пациента и локализацией первичной мела­ номы. У женщин они чаще развиваются на нижних конечностях, в то время как у мужчин наиболее часто развиваются меланомы тела, головы и шеи (с изменениями из: Norris SLW. Melanoma in Virginia 1970-1996. In: Pugh AM, Slingluff CL Jr, and Woolard D (eds). Virginia Cancer Registry, Virginia Department of Health, 1999).

правило ABCD: A (asymmetry, асимметрия), В (border

irregularity, неровность края), С (color variation, вариабе­ льность цвета) D (diameter greater than 6 mm, диаметр бо­ лее 6 мм). Возвышающиеся новообразования должны оцениваться с еще большим вниманием. Все эти черты присутствуют у меланомы, представленной на рис. 42.16 и 42.17. Ввиду того что основной целью является ранняя диагностика меланомы, маленькие и плоские новообра­ зования, соответствующие критериям А-В-С или целиком черные, расценивают как подозрительные. Новообразо­ вание на рис. 42.18 протяженное, но было полностью

Клиническая характеристика Многие меланомы возникают из предсуществующих не­ вусов, хотя большинство, вероятно, возникает de novo. Обычно они имеют неправильные края и различный цвет. Часто они возвышаются над поверхностью кожи. Редко имеют черный цвет, без какой либо дополнитель­ ной окраски. Любые кожные разрастания в сочетании с этими признаками должны быть осмотрены врачом, а при наличии сомнений должна быть выполнена биопсия. Для выявления меланомы существует мнемоническое

Рис. 42.16. Меланома большой толщины в верхней части грудной стенки, характеризующаяся асимметрией, неровностью края, вариабельностью окраски, диаметром более 6 мм и заметно возвышающаяся. Черная плоская часть имеет поперечный раз­ мер 11 х 14 мм. Возвышающийся красноватый узелок имеет 1 см в поперечнике и 4 мм в высоту. Толщина по Breslow соста­ вила 4,3 мм (из Slingluff CL Jr. Pigment skin lesions. In: Schirmer B, Rattner DW (eds). Ambulatory surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1998:386-392. С разрешения).

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение

Рис. 42.17. Меланома средней толщины была диагностирована у женщины в возрасте старше 30 лет со светлой кожей и рыжи­ ми волосами. Толщина по Breslow составила 2,9 мм с возвыша­ ющимся узелком в центре.

плоским. Иссечение выявило, что новообразование пред­ ставляет собой диспластический невус, содержащий 3-мм очаг меланомы, толщиной лишь 0,8 мм. Прогноз при этом благоприятный и может быть отнесен к ранней диагностике. При диагностике и удалении меланомы ма­ лой толщины возможно излечение. При диагностировании меланомы большой толщины возможно возникновение ме­ тастазов и излечение менее вероятно. Наиболее неблаго­ приятными признаками первичного новообразования будут зуд, кровоточивость, изъязвление и присутствие сателлитных новообразований. К сожалению, некоторые меланомы не обладают ко­ ричневым или черным пигментом и выглядят очень сход­ но с нормальной кожей. Они представляют значительную сложность при диагностике даже опытным врачом. Сре­ ди этих беспигментных меланом несоразмерное число входит в необычную гистологическую группу — десмопластических меланом [ 8 8 ] . Учитывая разнообразие про­ явлений меланомы, любое изменившееся пигментное новообразование кожи должно быть удалено для био­ псии. Хотя частота возникновения меланомы на коже раз­ личных локализаций составляет приблизительно 9 0 % , она также может возникать на слизистых оболочках, в глазу, в неизвестных местах и, редко, из внутренних ор­ ганов. Эти локализации нетипичны, но хорошо описаны, и знание каждой из них важно для лечения больных с меланомой. Приблизительно от 1 до 2% меланом возникает на слизистой оболочке и распределено в равных долях меж­ ду тремя различными частями тела: слизистыми оболоч­ ками головы и шеи (ротоглотка, носоглотка и пазухи), аноректальной области и женских половых путей [ 8 9 ] . При установлении диагноза эти очаги обычно уже имеют большие размеры, так как находятся в плохо заметных пациентам и членам их семей местах. Обычно имеют очень плохой прогноз [ 9 0 ] . Хотя до 1 0 - 2 0 % пациентов мо­ гут прожить 5 лет, подавляющее большинство неизбежно

529

Рис. 42.18. Меланома, возникшая в этом большом диспластическом невусе, находилась в наиболее черной пигментирован­ ной части и составляла лишь 3 мм в поперечнике и 0,8 мм в глубину. Оставшаяся часть новообразования была доброкачест­ венной. Все новообразование было иссечено, отступя 1 см от края (из Slingluff CL Jr. Pigment skin lesions. In: Schirmer B, Rattner DW (eds). Ambulatory surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1998:386-392. С разрешения).

становится жертвой заболевания. Радикальная резекция не улучшает выживаемость пациентов, по сравнению с широким иссечением, но может уменьшить местные про­ явления заболевания [ 9 1 ] . Меланомы глаза составляют 2—5% всех меланом; они могут развиваться из сетчатки, радужки, ресничного тела или других элементов глаза. Эти меланомы часто выявляются как небольшие, видимые или нарушающие зрение очаги. Часто их можно лечить облучением, но распространенные поражения требуют энуклеации. Хотя эти опухоли имеют многие фенотипические особенности кожных меланом, ведут они себя особым образом. Мета­ стазы в лимфоузлы наблюдаются редко, преимуществен­ но вследствие отсутствия в глазу лимфатической системы [ 9 2 ] . Потому первым местом метастазирования почти всегда является печень. Во многих случаях это единст­ венное место метастазирования, и отсевы в печень явля­ ются причиной смерти. Очень редко меланомы первично возникают во внут­ ренних органах, таких как пищевод и легкое. В пище­ водах у 3% здоровых людей содержатся нормальные меланоциты, и они могут трансформироваться в меланому [ 9 3 ] . Ее, так же как меланомы слизистой оболочки, обычно диагностируют, когда она достигает большого размера. У 5 - 1 0 % пациентов с метастатической меланомой первичный очаг выявить не удается. Наиболее часто он находится в лимфатическом узле или коже [ 9 4 ] . В неко­ торых случаях имеется анамнестическое указание на са­ мопроизвольно регрессировавший пигментный очаг. В других случаях считается, что иммунная система могла разрушить первичную меланому. Согласно еще одной ги-

530

Реконструктивная хирургия лица и шеи

потезе о появлении меланомы в лимфатическом узле, ме­ ланома могла возникнуть в этом узле первично, так как в некоторых лимфатических узлах иногда обнаруживают­ ся изолированные гнезда невусных клеток. Однако боль­ шинство случаев остаются необъясненными.

Биологическое поведение Хотя широкое иссечение меланомы позволяет в некото­ рых случаях добиться излечения, все инвазивные мела­ номы несут в себе опасность метастазирования; риск имеет прямую зависимость от максимальной толщины первичной опухоли (толщина по Breslow) [95]. Мелано­ мы обычно метастазируют по лимфатическим каналам в региональные узлы. Если она возникает на коже верхней или нижней конечности, то наиболее часто метастазы об­ наруживаются в подмышечных или паховых лимфоуз­ лах соответственно. Однако когда меланома образуется на туловище, голове или шее, то направление лимфогенного метастазирования менее предсказуемо. 80-90% первых метастазов меланомы можно обнару­ жить при физикальном обследовании либо в коже, либо в лимфатических узлах. Метастазы в коже обычно выгля­ дят как узелки, которые имеют черный или темно-синий цвет, но они могут быть и любого цвета. Когда меланома метастазирует в лимфатические узлы, они обычно выгля­ дят округлыми и плотными, похожими на шарики. Обычно их наличие не вызывает дискомфорта или боли. Хирургическое вмешательство часто позволяет полностью удалить кожные метастазы и отдельные метастатические узлы, и некоторые пациенты, после хирургического лече­ ния по поводу таких метастазов, живут годами без при­ знаков отдаленного метастазирования. К сожалению, меланома также склонна к метастазированию во внутренние органы гематогенным путем. Ча­ сто в этих случаях почти ничего нельзя сделать для эффективного лечения, но некоторые виды терапии, а именно химиотерапия и лечение цитокинами, могут по­ мочь. При новейшей экспериментальной иммунотерапии меланом используются вакцины. В редких случаях после системной химиотерапии или иммунотерапии, включая введение интерлейкина-2, отмечается полная длительная ремиссия.

Техники биопсии Диагноз новообразования кожи можно легко поставить с помощью простой биопсии. Важно понимать, что удале­ ние кожного образования и его диагностика этого не одно и то же. Для легкого удаления доброкачественных кож­ ных заболеваний, таких как кератоз, часто применяется биопсия срезанием, но если биопсия производится по по­ воду образования, подозрительного на меланому, то мож­ но потерять важную диагностическую и прогностическую информацию. Неполное иссечение ткани особенно затруд­ няет патологоанатомам диагностический поиск. Одной из таких трудностей является дифференцирование мелано­ мы и невуса Spitz [96, 97]. Невусы Spitz чаще встречают­ ся у детей, но их можно обнаружить и у взрослых. Так как распознавание отчасти основывается на структуре всего образования, биопсия срезанием, не захватываю­ щая его целиком, может привести к неправильному или несвоевременному диагнозу. Наиболее частой проблемой

является то, что биопсия срезанием не захватывает основа­ ние образования, тем самым не давая возможность точно оценить толщину опухоли. Это ограничивает получение не­ обходимой прогностической информации и может повли­ ять на объем последующей операции и на показания к адъювантной терапии. При подозрении на меланому дол­ жны ставиться следующие задачи: 1) диагностика, 2) сбор максимально возможной прогностической информа­ ции и 3) содействие последующему лечению. Выполнение этих задач гарантируется соблюдением следующих принципов: 1) всегда брать полнослойные биопсии; 2) включать в биопсию край нормальной кожи; 3) на конечностях, ориентировать разрез продольно. Полнослойная биопсия по определению должна включать все слои кожи, так чтобы в процессе забора материала дости­ гался подкожный слой. При ее выполнении обычно про­ изводится эллиптическое иссечение кожи скальпелем. Не нужно включать в биопсийный материал много нормаль­ ной кожи. 1-2 мм полоска нормальной кожи позволяет па­ тологоанатому исследовать пограничные изменения, что необходимо для выявления меланомы и определения ее первичного или метастатического характера. Эти биопсии легко выполнять в амбулаторных усло­ виях. Предоперационные лабораторные исследования не нужны. Под местным обезболиванием образование иссекается при поднятии кожи зажимом Adson, вместе с 1-2 мм нормальной к о ж и по краям. Гемостаза обыч­ но можно добиться без электрокоагуляции, путем соче­ тания легкого прижатия и ушивания. Во многих случаях разрез закрывается подкожным рассасывающимся швом 4-0 и стерильными полосками. Если образуется значительное натяжение, то бывает достаточно наложе­ ния нескольких узловых швов нерассасывающейся ни­ тью 4-0. Рану можно закрыть стерильной повязкой на 2-3 дня. В отдельных случаях образование оказывается на­ столько большим, что даже простое иссечение оставит значительную, неблагоприятную с функциональной и косметической точки зрения рану. В таких случаях наи­ лучшим диагностическим действием может оказаться иссечение части образования в наиболее подозрительной зоне. В блок иссекаемых тканей нужно также включить немного нормальной кожи. Важно, чтобы при биопсии были захвачены все слои образования. Так как после нее всегда выполняется широкое повторное иссечение, час­ тичное удаление меланомы обычно не нарушает последу­ ющее лечение; однако вероятность влияния на прогноз не исключена [98]. Таким образом, при биопсии разумнее вы­ полнить полное иссечение, если это возможно. В ряде случаев, как при маленьких невусах, можно применить биопсию пробойником. Инструмент для та­ кой биопсии представляет собой одноразовый цилиндр с острым краем, которым можно иссечь небольшой кру­ жок кожи на всю глубину. Пробойники для биопсии диа­ метром 4,5 или 6 мм удобны для быстрого иссечения маленьких невусов. При использовании такой техники важно быть уверенным, что очаг можно полностью ис­ сечь с 1-2-мм краем, а также соблюдать осторожность, чтобы не раздавить образование при иссечении. После вы­ резания содержащий образование кружок кожи должен быть отсечен ножницами сразу под дермой. Для поднятия кружка кожи во время его отсечения от подлежащей тка­ ни можно использовать тонкий зажим. После иссечения

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение образование нужно положить в формалин и отправить на гистологическое исследование. Образования больше 2-4 мм не следует иссекать пробойником, потому что об­ следование перифокальной зоны очень важно для точной диагностики. Не менее важен, чем приведенные выше инструкции, выбор кожного разреза. Ориентация первичной кожной биопсии, особенно на конечностях, может определить последующее лечение. Если пигментное образование является меланомой, потребуется широкое иссечение, ориентация которого будет, в значительной степени, опре­ деляться ориентацией первоначального разреза. Первично закрыть поперечный разрез на конечности сложно; соот­ ветственно, поперечный разрез скорее потребует транс­ плантации кожи. Также, из-за продольного направления иннервации кожи, поперечно расположенный разрез бо­ льше повредит иннервацию кожи дистальнее образова­ ния. С другой стороны, разрез, пересекающий сустав, может привести к контрактуре, ограничивающей объем движений; так что может потребоваться горизонтальное расположение разрезов на конечностях рядом с сустава­ ми или закрытие разрезов Z-пластикой через сустав. На голове и шее расположение биопсийного разреза должно выбираться с учетом последующего проведения повтор­ ного разреза для радикального иссечения образования или удаления лимфатических узлов.

Прогноз и стадирование Когда первичная меланома диагностируется по биопсийному материалу, патоморфолог ищет несколько призна­ ков. Наиболее важным из них является толщина (толщина по Breslow), которая измеряется в миллиметрах. Мелано­ мы тоньше 0,76 мм всегда считались тонкими меланомами, они редко рецидивируют после удаления [99, 100]. Сейчас к тонким меланомам причисляются образования толщиной до 1 мм. Меланомы толще 4 мм рассматривают­ ся, как толстые меланомы, с вероятностью рецидивирования и метастазирования в другие органы более 50% [101]. Меланомы промежуточной толщины имеют веро­ ятность рецидивирования около 30-40%. Например, у пациентов с меланомами, изображенными на рис. 42.16 и 42.18, через три года после установки диагноза образо­ вались метастазы в подмышечные лимфоузлы и отдален­ ные метастазы соответственно. При определении общего прогноза могут оказаться важными несколько дополнительных гистологических особенностей меланом. Это относится к уровню по Clark, фазе роста, изъязвлению, митотическому индексу, лимфососудистой инвазии, сателлитным очагам и наличию или отсутствию в опухоли лимфоцитарной инфильтрирации. Уровнем по Clark обозначается глубина инвазии опухоли по отношению к анатомическим слоям кожи [102]. Опухоль I уровня по Clark — это меланома in situ, ограничивающаяся эпидермисом, без значимого метаста­ тического потенциала. Образование II уровня по Clark во­ влекает поверхностный (сосочковый) слой дермы и обычно имеет хороший прогноз. Уровень I I I по Clark захватыва­ ет весь сосочковый слой, уровень IV — внедряется в сет­ чатый слой дермы и дает плохой прогноз. Опухоль V уровня по Clark охватывает всю толщу кожи и проникает в подкожный жир, что обычно связано с очень высокой вероятностью летального исхода. Хотя ориентироваться

531

на эти уровни удобно, различия между уровнями III и IV не всегда улавливаются даже хорошими патоморфологами, поэтому толщина по Breslow является более постоянным прогностическим фактором. Также, согласно много­ мерному анализу, уровни по Clark лишь незначительно дополняют толщину по Breslow в отношении определе­ ния прогноза. Большинство меланом проходит две фазы роста, пер­ вая из которых является фазой радиального роста (ФРР), когда опухолевые клетки размножаются на границе эпи­ дермиса и дермы и опухоль распространяется по радиу­ су. Это относится к образованиям в пределах эпидермиса и к образованиям, вовлекающим поверхностный слой дермы. Затем опухоль начинает проникать глубже в дер­ му, с вертикальным распространением гнезд клеток. Это часто сопровождается формированием в опухоли пальпи­ руемого узелка и называется фазой вертикального роста (ФВР). Частым проявлением меланомы на голове и шее являются меланотические веснушки Hutchinson (lentigo maligna — злокачественные веснушки), которые пред­ ставляют собой разновидность меланомы in situ, часто возникающую на лице, особенно у женщин. От ФВР за­ висит риск метастазирования. В некоторых случаях из lentigo maligna может развиться десмопластическая ме­ ланома. Сходный тип радиального и вертикального роста также бывает у поверхностных рассеянных меланом и веснушкоподобных меланом. Исключением из этой по­ следовательности фаз роста является узловой тип мелано­ мы, который имеет только ФВР. Некоторые образования иссекаются рано, еще в ФРР, и существуют данные об от­ сутствии у этих опухолей метастатического потенциала [103-105]. Обычно при тонких меланомах очень хоро­ ший прогноз, но в небольшом числе случаев происходит метастазирование и похоже, что частичным объяснением этого может быть наличие тонких образований в ФВР, имеющих метастатический потенциал. Большинство бо­ лее толстых меланом находится в ФВР. Изъязвление является плохим прогностическим при­ знаком и чаще наблюдается в толстых образованиях [101, 106]. Высокий митотический индекс также указы­ вает на плохой прогноз, при этом образования, имеющие более 6 митозов/мм2 имеют более высокий риск, чем об­ разования с меньшей митотической активностью. Прогноз также ухудшается при образованиях с микроскопически­ ми сателлитами и лимфососудистой инвазией. Защитным признаком можно считать наличие клеточного иммун­ ного ответа на опухоль, что выражается наличием в ней лимфоцитарной инфильтрации. Когда имеется актив­ ная инфильтрация лимфоцитами, тогда прогноз сущест­ венно лучше [105, 107]. Когда пациент направляется на лечение после поста­ новки первичного диагноза, важно произвести первона­ чальную оценку стадии заболевания. Подавляющее большинство меланом клинически проявляется как ло­ кализованное заболевание, но иногда у пациентов выявля­ ются клинические признаки метастазов в лимфатические узлы или внутренние органы. Первый этап обследования включает сбор анамнеза, выявление жалоб на боли в ко­ стях, изменении умственной деятельности, кашель, го­ ловные боли, потерю веса, также других системных симптомов, указывающих на метастазы в костях, лег­ ких, печени или мозге. Тщательное физикальное обследо­ вание должно включать оценку региональных лимфатиче-

532

Реконструктивная хирургия лица и шеи

ских бассейнов, так как первым местом метастазирования обычно являются эти узлы. При обследовании должна производиться детальная оценка кожи и под­ кожной ткани между местом первичного образования и региональными лимфоузлами, так как эта локализация метастазов не является редкостью. Нужно помнить также об отдаленных кожных метастазах, которые лучше всего выявляются при физикальном обследовании. Рентгеногра­ фия грудной клетки и тест на сывороточную лактатдегидрогеназу являются скрининговыми исследованиями для выявления метастазов в легкие или печень, хотя в отсут­ ствие клинических проявлений метастазов их диагности­ ческая ценность невысока [108-110]. Если данные скрининговых тестов отрицательные, компьютерная то­ мография и сканирование костей не показаны. Однако для оценки жалоб или физикальных находок могут пона­ добиться специфические исследования. Если при обследовании пациента получены данные в пользу отдаленных метастазов, то агрессивное лечение местных и региональных проявлений заболевания не нужно. Вместо этого может быть предложена системная химиотерапия. К счастью, это бывает нечасто, и у боль­ шинства пациентов признаки системных метастазов не определяются. Американским объединенным советом по раку (AJCC) предложена классификация стадий меланомы на осно­ вании системы TNM. Стадия Т определяется по толщине опухоли (ТТ: <0,76 мм или Clark I I ; Т2: 0,76-1,5 мм или Clark I I I ; ТЗ: 1,5-4 мм или Clark IV; Т4: >4 мм или Clark V). Стадия I включает T1N0M0 и T2N0M0. Стадия II включает T3N0M0 и T4N0M0. Метастазы в лимфоузлы или метастазы по продолжению квалифицируются как состояние N 1 . Большие пакеты лимфоузлов обозначаются как N2. Стадия III включает Т л ю б о й N1М0 и Т л ю б о й N2М0, и стадия IV включает Т л ю б о й N л ю б о й М 0 . Рекомендации 1999 года по пересмотру критериев стадирования AJCC фор­ мально рассмотрены и, скорее всего, будут приняты. В этом пересмотре в стадирование первичного очага вклю­ чено изъязвление, а показатель N принимает во внимание число позитивных лимфоузлов, что, как было подтверж­ дено документально, является наиболее важным про­ гностическим фактором у пациентов с метастазами в лимфатические узлы [106].

Лечение Радикальное лечение меланомы состоит в широком иссе­ чении места первоначальной биопсии. Целью является удаление нормальной кожи вокруг первичной меланомы, чтобы устранить дермальные или подкожные микромета­ стазы, которые часто возникают в результате лимфогенного распространения. Делая это, мы уменьшаем вероятность местного рецидива меланомы. Для меланомы in situ (уро­ вень Clark, ограниченный эпидермисом и его границей с дермой) достаточен отступ 5 мм. Тонкие меланомы, тол­ щиной до 1 мм, должны иссекаться с отступом 1 см [111]. Более толстые меланомы обычно требуют отступа 2 см. Во многих областях тела это можно сделать путем эллиптического иссечения кожи и закрыть рану первич­ но. В некоторых местах может потребоваться трансплан­ тация кожи. Это особенно справедливо для лица, кистей рук и стоп, но может понадобиться и в других анатомиче­ ских областях. В ряде случаев косметические и функцио­

нальные требования могут определить уменьшение отступа для закрытия раны первичным швом. Основой для со­ временных рекомендаций по широкому иссечению являет­ ся клинический опыт, который показывает, что отступ 2 см позволяет надежно устранять толстые образования. Данные рандомизированного клинического межгруппо­ вого исследования показали, что отступ 2 см обеспечива­ ет ту же радикальность и выживаемость, что и отступ 4 см, при меланомах толщиной от 1 до 4 мм [101, 112, 113]. Более того, отступ 1 см дает ту же радикальность, что и отступ 2 см, при меланомах толщиной до 1 мм [114]. Для меланом толщиной 1-2 мм наблюдалось неко­ торое учащение местных рецидивов (менее чем у 5% па­ циентов) без влияния на выживаемость [114]. Таким образом, при некоторых образованиях толщиной до 2 мм разумно выполнять иссечение с отступом 1 см [115]. Не­ обходимость в этом по косметическим соображениям час­ то возникает при локализации опухоли на голове или шее, а также в тех случаях когда анатомические условия заставляют не делать отступ более 1 см; приведенные данные обосновывают возможность меньшего отступа. Широкое иссечение обычно можно легко выполнить в амбулаторных условиях или в однодневном стационаре, но оно требует больше времени, чем простая биопсия кожи. Задачами широкого иссечения являются (1) дости­ жение адекватного радиального отступа, (2) удаление всей кожи и подкожной ткани в области интереса и (3) минимизация осложнений. Это обычно лучше всего де­ лать в операционной под местным обезболиванием ( 1 % лидокаин с адреналином 1:100000 для замедления расса­ сывания и 0,084% бикарбонатом натрия для уменьшения дискомфорта) с внутривенной седацией. В большинстве случаев до широкого иссечения бывает сделано полное ис­ сечение; однако в случаях, когда имеется остаточная мела­ нома, разумно закрыть образования клеящейся пленкой, чтобы предотвратить возможный перенос клеток мелано­ мы к краям раны. Разрез планируется сначала путем отме­ ривания соответствующего отступа от первоначального рубца или остаточной меланомы, а затем — путем прове­ дения эллипса в том направлении, которое лучше всего позволит первично закрыть рану при минимальном натя­ жении. После разметки планируемого эллипса выполня­ ется региональная блокада лидокаином на всю глубину подкожной клетчатки. Разрез проводится скальпелем че­ рез всю кожу и подкожную ткань, до мышечной фасции, с электрокоагуляцией во всех направлениях. Прикрепления к фасции разделяются электроножом, когда препарат под­ нимается над раной. По ходу диссекции удобно захва­ тывать один конец кожи зажимом Allis. Когда глубже подкожного слоя, у поверхности фасции, встречаются большие кожные нервы, то их следует сохранять. Если они идут через поверхностный слой подкожного жира или иннервируют иссекаемую кожу, то их следует пересекать. Закрытие широкого дефекта обычно можно выпол­ нить, с некоторым натяжением, в два слоя: сближающими подкожную фасцию узловыми швами из рассасывающейся нити 3-0, а затем соединяющими кожу и усиливающими подкожные швы вертикальными матрацными швами из нерассасывающейся нити 3-0. Когда подкожная ткань не выражена, достаточно вертикальных матрацных кож­ ных швов. Рана обычно заживает хорошо, а кожный рубец со временем растягивается, почти как это происходит при использовании экспандеров; так что натяжение уходит

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение через несколько недель или месяцев. Когда имеется зна­ чительное натяжение, швы следует оставлять на месте в течение 2 недель. Когда рану после широкого иссечения не удается лег­ ко закрыть, можно выполнить ограниченное подсечение кожи. Если это не помогает или невозможно, может по­ требоваться пересадка кожи. Обычно не рекомендуется использовать большие кожно-мышечные лоскуты, так как они затрудняют выявление ранних рецидивов. Одна­ ко для закрытия дефекта можно применять расщеплен­ ные кожные трансплантаты, забранные из отдаленных или контралатеральных зон. В областях тела, где косме­ тический результат является основным фактором, таким же образом, как и расщепленные трансплантаты, могут ис­ пользоваться полнослойные трансплантаты, забранные из паховой области, шеи, живота или нижней ягодич­ ной области. Трансплантаты у суставов будут лучше приживляться, если конечность иммобилизировать ши­ ной. Повязку и шину можно снять через 5 дней и вести рану обычным образом. При отступе в 1-2 см, на спине или в проксимальных отделах конечностей кожные трансплан­ таты требуются редко. Однако широкие иссечения часто трудно закрывать в дистальных отделах конечностей, на лице и скальпе; поэтому в этих областях чаще требуются кожные трансплантаты. Меланомы могут возникать в разных областях головы и шеи, и для многих из них существуют особые сообра­ жения по широкому иссечению (рис. 42.19). Глубина ис­ сечения этих меланом часто определяется не мышцей; границы резекции должны определяться индивидуаль­ но, в зависимости от расположения и протяженности образования. Меланомы наружного уха, кроме очень поверхностных, часто требуют клиновидного иссечения хряща и первичного закрытия. У пациентов, носящих очки, сохранение верхней части уха особенно важно. Ам­ путация и реконструкция наружного уха обычно выпол­ няется у пациентов с очень распространенным местным процессом. При меланомах носа часто можно сохранить перихондрий, кроме тех случаев, когда подкожная ткань значительно захвачена опухолью. Меланомы скальпа имеют особенно плохой прогноз; их нужно иссекать с подлежащей фасцией, но не с надкостницей. Меланомы над околоушными железами нужно иссекать до около­ ушной фасции. В случаях когда ожидается, что глубокая или латеральная граница иссечения будет проходить близко к важным анатомическим структурам, разумно выполнить иссечение и оставить рану открытой до полу­ чения окончательного заключения от патоморфолога. После этого можно сделать повторное иссечение или за­ крыть рану в ходе отдельной операции. При адекватном отступе, до применения какого-либо местного лоскута или трансплантата, этот подход может позволить сохра­ нить важные структуры [116]. При меланомах скальпа правильные методы закры­ тия включают в себя местные перемещаемые лоскуты или расщепленные кожные трансплантаты. Волосы обычно хорошо закрывают места пластики. На лице и шее сооб­ ражения косметические требования более строгие. Альтер­ нативами свободным кожным трансплантатам являются простые перемещаемые лоскуты, либо поворотные, либо свободные кровоснабжаемые лоскуты. Свободные лоску­ ты или большие поворотные лоскуты обычно не подходят для закрытия ран после широкого иссечения меланом

533

Рис. 42.19. Число меланом, возникающих в каждой области го­ ловы и шеи, на основании данных из Queensland (из Harris TJ, Hinckley DM. Melanoma of the head and neck in Queensland. 1983;5:197-203. С разрешения).

из-за трудностей выявления местного рецидива и пото­ му, что у некоторых пациентов имеются невыявленные сателлитные очаги в краях иссечения или рядом с ними. Создание большой сложной раны увеличивает риск мест­ ного рецидива, который может произойти на большой пло­ щади и который может быть очень трудно лечить. Однако маленькие поворотные лоскуты и простые перемещаемые лоскуты можно применять с хорошим косметическим ре­ зультатом. Перед любой попыткой реконструкции необ­ ходимо убедиться в адекватности отступа, особенно при возможности рецидивного роста в прилегающих тканях.

Хирургическое лечение при клинически негативных региональных лимфатических бассейнах Одной из наиболее обсуждаемых тем в лечении меланомы является подход к хирургическому лечению при клиниче­ ски негативных группах лимфатических узлов. Накоп­ лены доказательства, что плановая лимфодиссекция не дает увеличения выживания по сравнению с избиратель­ ной диссекцией лимфатических бассейнов, когда нали­ чие метастазов очевидно. Хотя анализ одной из групп в недавно опубликованном межгрупповом исследовании был интерпретирован так, что в этой группе плановая лимфо­ диссекция давала преимущество в выживании, традици­ онные статистических методы показали, что отличия были статистически недостоверны [117]. Дальнейшие на­ блюдения выявили лишь небольшое улучшение выжива­ ния при меланомах толщиной 1-2 мм после плановой лимфодиссекции (Balch СМ, резюме было представлено на заседании Общества хирургической онкологии в мар­ те 1999 г.). Более раннее исследование ВОЗ и исследование Клиники Мауо не обнаружили доказательств увеличения выживаемости после плановой лимфодиссекции по срав-

534

Реконструктивная хирургия лица и шеи

нению с отсроченной избирательной лимфаденэктомией у пациентов с отдельными метастазами [118-120]. Даже межгрупповые данные, при рассмотрении всей популяции пациентов с меланомами 1-4 мм толщиной, не показали различий в выживании после плановой лимфодиссекции. Единственные исследования, показавшие значительное улучшение выживания после плановой лимфодиссекции, были ретроспективными и нерандомизированными [121, 122]. Более поздние данные из тех же учреждений, при более длительном периоде наблюдения, показали, что па­ циенты после плановой лимфодиссекции имели такую же вероятность выживания, что и пациенты, которым было выполнено только широкое иссечение первичной опухоли [123, 124]. Независимо от возможных воздействий плановой лимфодиссекции на выживание пациентов, оценка состо­ яния региональных лимфатических узлов имеет большое прогностическое значение для пациентов с меланомой и может влиять на выбор лечебной тактики. Для адъювантной терапии пациентов с толстыми меланомами или с по­ зитивными лимфоузлами FDA одобрен альфа-интерферон, существует также множество экспериментальных испы­ таний вакцин меланомы, при которых для включения в испытание требовалось знание состояния региональных лимфоузлов. Подход, позволяющий точно стадировать региональные лимфоузлы без полной лимфаденэктомии, — это биопсия сторожевого лимфоузла. Техника биопсии сторожевого лимфоузла была впервые описана доктором Donald Morton в начале 90-х годов прошлого века [125] и с тех пор широко применяется в лечении ме­ ланомы. Было показано, что узел (или узлы), в который дренируется область первичной опухоли, в подавляющем большинстве случаев может быть идентифицирован при­ жизненным лимфатическим картированием путем внутрикожного введения либо синего красителя, либо меченной технецием коллоидной серы. В настоящее вре­ мя считается, что сторожевой лимфоузел отражает состо­ яние всего лимфатического бассейна в 98-99% случаев [126]. То есть если 20% пациентов с меланомой проме­ жуточной толщины имеют метастазы в лимфатические узлы, то 1-2% этих метастазов могут не выявляться при биопсии сторожевого узла. Это составляет примерно 5-10% случаев с позитивными лимфоузлами. С другой стороны, применение к сторожевым узлам техники по­ следовательных срезов и иммунохимии может выявить метастазы, пропущенные при обычном исследовании од­ ной поверхности каждого лимфоузла с окраской гематок­ силином и эозином. В большой серии исследований 26% метастазов, обнаруженных в сторожевых узлах, были выявлены только благодаря последовательным срезам и иммунохимии [127]. То есть результирующая чувствитель­ ность биопсии сторожевого узла может превышать чувст­ вительность стандартной полной лимфодиссекции, потому что патоморфолог может исследовать сторожевые узлы более тщательно, чем это возможно при диссекции всех лимфоузлов (с помощью последовательных срезов и им­ мунохимии). После получения отрицательного результата биопсии сторожевого узла, у 4 , 1 % пациентов могут развиваться пальпируемые метастазы в лимфоузлах этого бассейна [128]. Это согласуется с четырехпроцентной частотой рецидивирования метастазов в лимфоузлы после полной плано­ вой лимфодиссекции с отрицательным результатом [123].

Привлекательность биопсий сторожевого узла в том, что достоверную информацию для стадирования можно получить при минимальном числе осложнений с помо­ щью манипуляции, которая требует всего лишь местного обезболивания и может быть выполнена одновременно с широким местным иссечением. Эту процедуру обычно можно сделать амбулаторно, и она часто требует приме­ нения только местного анестетика. Если в лимфатическом коллекторе обнаруживается метастатическая меланома, то может быть назначена плановая полная лимфодиссекция. Обнаружение позитивного сторожевого лимфоузла повышает стадию заболевания у пациента до I I I , выяв­ ляя показания к адъювантной терапии высокой дозой альфа-интерферона или к включению в эксперименталь­ ный протокол с противоопухолевой вакциной. Пациен­ там с меланомами толще 1-1,5 мм необходимо назначать биопсию сторожевого узла. Некоторым из них можно предложить биопсию сторожевого узла и при меньших размерах первичной опухоли. Можно утверждать, что риск метастазирования у пациентов с меланомами in situ или с меланомами, находящимися в фазе радиального роста, настолько низок, что в этих случаях биопсия сто­ рожевого узла не показана. Большинство хирургов использует для выявления дре­ нажного лимфатического коллектора и предоперационной локализации сторожевого узла меченную технецием-99 коллоидную серу. Для точного обнаружения сторожевого узла перед и после иссечения можно применять ручную гамма-камеру. Одновременное введение синего красителя может дать дополнительную информацию о радиоактивно меченных сторожевых лимфоузлах; некоторые хирурги применяют оба метода вместе. Было показано, что при­ менение коллоидной серы, меченной " Т с , для интраоперационного обнаружения лимфоузлов эффективно и без синего красителя [129] и может увеличить точность интраоперационного картирования в большей степени, чем только синий краситель [130]. Рутинное применение лимфосцинтиграфии помогает лучше понять индивидуальные особенности лимфооттока. У 34-84% пациентов с меланомами на голове и шее лимфоузлы, в которые дренируется опухоль, находятся в бассейне, который нельзя было определить клинически [131, 132]. Значение биопсии сторожевого узла для паци­ ентов с меланомами головы и шеи таково, что она, в боль­ шинстве случаев, позволяет точно стадировать заболевание без выполнения полной диссекции шеи и без паротидэктомии. Это может избавить многих пациентов от значительного числа осложнений, связанных с этой опе­ рацией, сохраняя возможность точного стадирования.

Хирургическое лечение при пальпируемых метастазах в лимфоузлы Когда меланома рецидивирует в регионарном лимфатиче­ ском бассейне, полное иссечение этого регионарного лим­ фатического коллектора приводит в большинстве случаев не только к подавлению местного роста, но к значительно меньшей долгосрочной выживаемости (рис. 42.20). Для пациентов с единичными метастазами в лимфоузлы, 10-летняя выживаемость после полного удаления лимфа­ тических узлов составляет приблизительно 40%, и для пациентов с большим количеством пораженных узлов

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение

535

вантной терапии меланомы у этих пациентов FDA одобрен альфа-интерферон, что основано на рандомизированном исследовании (ECOG 1684), которое показало некоторое увеличение выживаемости при лечении высокими доза­ ми интерферона [138]. Высокая токсичность этой тера­ пии ограничивает ее применение. В большом повторном исследование (ECOG 1690) разницы в выживаемости от­ мечено не было (представление на встрече ECOG в ноябре 1998). Эти противоречивые результаты еще более умень­ шили желание пациентов получать такое лечение. В этой же группе больных исследуются различные виды экспе­ риментальной адъювантной терапии, и, прежде всего, вакцины против меланомы.

Системное прогрессирование

это остается существенной возможностью долговременной выживаемости [133]. Таким образом, удаление метастати­ ческих лимфоузлов активно применяется при отсутствии системных признаков заболевания. Перед выполнением лимфодиссекции рекомендуется проведение КТ-сканирования груди, брюшной полости и таза [134]. У пациентов с метастазами в лимфатические узлы при не выявленном первичном очаге выживаемость после их хирургического удаления такая же, и даже выше, чем выживаемость в случаях с выявленным первичным очагом [133, 135]. В случае шейных метастазов, объем диссекции на шее не влияет на рецидивирование и выживаемость; в связи с чем рекомендуется модифицированная функционально щадящая лимфодиссекции [136]. Имеется опыт использо­ вания адъювантной лучевой терапии на область операции после иссечения метастазов меланомы в лимфоузлы шеи. Несмотря на регионарное воздействие, разница была несу­ щественной, и влияния на выживаемость не отмечалось [137]. В проводимых в настоящее время рандомизирован­ ных проспективных исследованиях пытаются установить, выявляются ли существенные различия в результатах лечения у пациентов, перенесших лучевую терапию по­ сле лечебной лимфаденэктомии. Пациенты с множест­ венными «положительными» лимфатическими узлами или с экстракапсулярным распространением процесса имеют больший риск регионального рецидивирования; у них лучевая терапия, при ее эффективности, могла бы оказывать наибольшее положительное воздействие.

Только около 20% пациентов, с диагностированной мела­ номой, могут умереть от этой болезни. Однако прогрессиро­ вание меланомы может быть неотвратимым и связанным с большим числом осложнений. Меланома может метастазировать в любую зону, но обычные висцеральные лока­ лизации включают легкое, печень, кости, и мозг. Может также происходить метастазирование в желудочно-ки­ шечный тракт, в надпочечники, в мягкие ткани. Цитотоксическая химиотерапия эффективна лишь от 20 до 40%, при единственном наиболее работающем препара­ те — дакарбазине (DTIC). Однако продолжительный пол­ ноценный ответ отмечается, как максимум, у 1-2% пациентов. Ответ на высокодозную терапию интерлейкином-2 наблюдается в 15-20% случаев, а длительная пол­ ноценная реакция — в 5—10% случаев [139, 140]. Комбинация цитотоксической химиотерапии и биоло­ гической терапии (интерлейкин-2 и альфа-интерферон) приводила к большему эффекту (от 60 до 70%), но, до на­ стоящего времени, не было отмечено повышения общей выживаемости по сравнению с дакарбазином в режиме монотерапии [141]. Аналогично, добавление химиотера­ пии к интерлейкину-2 и интерферону повышает уровень общего ответа, но не увеличивает длительности выжива­ ния [142, 143]. Иммунотерапия — это область активного клинического исследования. Меланома несет многочисленные антигены, распознаваемые Т-киллерами, и многочисленные антиге­ ны, распознаваемые антителами. Попытки лечения ме­ ланомы с помощью иммунотерапии не новы и ведут свое начало от работ W.B. Coley конца девятнадцатого столе­ тия, и даже ранее. Однако эти подходы обновляются зна­ ниями о молекулярной природе антигенов меланомы, о роли цитокинов в формировании иммунных реакций и о критической роли предъявляющих антигены клеток, названных дендритными [144]. Множество клинических испытаний противоопухолевых вакцин при меланоме не завершены; они включают вакцины на основании пеп­ тидов, ДНК-вакцины, вакцины на углеводной основе, адоптивную клеточную терапию, и терапию цитокинами [145, 146].

Адъювантная системная терапия меланомы

Наблюдение за пациентами после терапии

Рис. 42.20. 10-летняя выживаемость пациентов, перенесших лимфаденэктомию по поводу региональных метастазов мелано­ мы, приведена для тех, у кого был один позитивный лимфоузел, а также для тех, у кого этих узлов было больше (из Slingluff CL, Vollmer R, Seigler HF. Stage II malignant melanoma: presentation of a prognostic model and an assessment of specific active immuno­ therapy — 1273 patients. J Surg Oncol 1988;39:139-147. С разре­ шения).

У пациентов с меланомами большой толщины (Т4 N0 МО) или с метастазами в лимфоузлы ( Т д ю б о й N1 МО) риск сис­ темного рецидивирования превышает 50%. Для адъю­

Контрольное обследование пациентов с меланомой на­ правлено на выявление излечимых рецидивов. Прежде всего, речь идет о местных рецидивах, транзиторных ме-

536

Реконструктивная хирургия лица и шеи

тастазах и метастазах в лимфатические узлы. Большинст­ во из них выявляется при физикальном осмотре, поэтому в первую очередь при контрольных осмотрах должно проводиться физикальное исследование. В лечебных цент­ рах используются различные схемы контрольного обсле­ дования, определяемые индивидуальным уровнем риска. Разумный план контрольного обследования — каждые 3-4 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в те­ чение следующих 3 лет, и после 5 лет — ежегодно. Контрольное обследование должно быть основано на истории болезни, сфокусированной на выявлении любых признаков или симптомов системного прогрессирования. Любые подозрительные симптомы должны тщательно изучаться. При отсутствии клинических признаков ре­ цидива заболевания, рационально ежегодно проводить рентгенологическое исследование грудной клетки, серо­ логическое исследование лактатдегидрогеназы и развер­ нутый анализ крови. Подводя итог вышеизложенному, можно утверждать, что при хирургическом лечении ранней меланомы боль­ шинство процедур может проводиться в амбулаторных условиях, от первичной диагностики подозрительного новообразования до широкого иссечения и биопсии сторо­ жевого лимфоузла. Оптимальная лечебная тактика осно­ вывается на ранней диагностике, широком иссечении первичного очага с учетом направления разреза, и, при необходимости, окончательном стадировании опухоли средней и большой толщины путем биопсии сторожевого лимфоузла. Активная хирургическая тактика при мета­ стазах в лимфатические узлы является стандартной и может приводить к длительной выживаемости или изле­ чению многих пациентов. К сожалению, висцеральные проявления или отдаленные метастазы трудно поддаются лечению и лишь в редких случаях лечатся существующи­ ми методами. Новая надежда на успех в этом направлении включает еще не завершенные исследования принципиаль­ но новой терапии, направленной на модулирование им­ мунного ответа на меланому.

РЕДКИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ Ангиосаркома Ангиосаркома кожи — высокозлокачественная мягкотканная саркома сосудистого происхождения, составляющая менее 0 , 1 % всех злокачественных новообразований голо­ вы и шеи. Половина всех ангиосарком кожи возникает на коже головы и лица, чаще у пожилых европеоидных мужчин. Солнечное облучение не влияет на развитие ангиосаркомы кожи [147]. С ангиосаркомой кожи может сочетаться хроническая лимфедема, обычно на отечной руке у женщин после радикальной мастэктомии и аксиллярной лимфаденэктомии (синдром Stewart-Treves) [148]. Редко ангиосаркома кожи может развиваться после лу­ чевой терапии по поводу рака молочной железы или шеи [149]. Ангиосаркома кожи обычно проявляется безболез­ ненными, увеличивающимися в размерах фиолетово-си­ ними пятнами, бляшками или узелками и может быть ошибочно принята за инфекционно-воспалительный про-

Рис. 42.21. Ангиосаркома кожи передней поверхности волоси­ стой части головы в виде изъязвленного узла.

цесс или гематому (рис. 42.21). Эти пятна могут колебать­ ся в размерах от монеты в 25 центов до мячика для игры в софтбол. Новообразования часто имеют нечеткие края и могут быть солитарными или множественными. В за­ пущенных случаях могут возникать изъязвления или кровотечения. Ангиосаркома кожи часто является мультифокальным новообразованием. Имеется тенденция как к мест­ ному рецидивированию, так и к отдаленным метастазам. Частота метастазов в лимфатические узлы составляет для ангиосаркомы кожи 13%, что является самым высо­ ким показателем для мягкотканных сарком головы и шеи [150]. Плановая лимфаденэктомия обычно не произ­ водится. Отдаленные метастазы возникают у 50% паци­ ентов с ангиосаркомой к о ж и , чаще с вовлечением легких и печени [151, 152]. У пациентов с ангиосаркомой кожи прогноз неблаго­ приятен. В последнем исследовании отмечалось, что уро­ вень общей выживаемости составляет 33% [147]. При вовлечении конечности ампутация, по-видимому, увели­ чивает выживаемость [152]. Микрографическое иссече­ ние по Моху может обеспечить некоторое улучшение лечения ангиосаркомы кожи путем повышения контроля над краями резекции при лечении [153]. По литературным данным, предполагается, что активная комбинированная терапия, включающая хирургию, лучевую терапию и хи­ миотерапию, обеспечивает лучшие шансы долгосрочного лечения пациентов с ангиосаркомой кожи [151]. К сожа­ лению, редкая встречаемость этой опухоли не позволяет провести большие контрольные исследования для оцен­ ки эффективности лечения.

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение

537

Выбухающая дерматофибросаркома

Рис. 42.22. Атипичная фиброксантома на макушке. Обратите внимание на типичный вид узла с разрушенной блестящей по­ верхностью [см. рис. 42.22 (цв. вклейка)].

Выбухающая дерматофибросаркома — саркома средней степени злокачественности, предположительно возника­ ющая из фибробластов дермы [158]. Выбухающая дерма­ тофибросаркома обычно возникает в молодом или среднем возрасте. Иногда ее возникновению предшествует трав­ ма [159]. Расовых различий в частоте возникновения не отмечается, заболевание несколько чаще встречается у мужчин. В детстве выбухающая дерматофибросаркома возникает редко [160]. Выбухающая дерматофибросаркома вначале пред­ ставляет собой солитарное, бессимптомное, плотное пятно размером с полдоллара, фиолетового или красно-коричне­ вого цвета. Выбухающая дерматофибросаркома чаще всего возникает на туловище или в проксимальных отделах ко­ нечностей, иногда на голове и шее. Опухоль медленно увеличивается в течение месяцев или лет, и постепенно вне пятна образуются маленькие, возвышающиеся узел­ ки (рис. 42.23). Разрастания обычно фиксированы к по­ крывающей их коже, но не спаяны с подлежащими структурами. Первичное новообразование может быть ошибочно принято за рубец, липому, кисту или нейрофиброму. Пациент обращает внимание на новообразование при внезапном изменении его размера или при появлении болезненности.

Атипичная фиброксантома Атипичная фиброксантома — редкое новообразование веретенообразных клеток, которое обычно представляет собой бессимптомно возникающее разрастание кожи шеи или лица у пожилых мужчин (рис. 42.22). УФ облуче­ ние, вероятно, играет роль в развитии атипичной фиброксантомы, потому что она наиболее часто возникает на поврежденной лучами коже уха и носа [154]. Атипичная фиброксантома чаще всего возникает как солитарный эритематозный узел, размером с 5-центовую монету. Клинически ее часто путают с базально-клеточнын, плоскоклеточным раком кожи или беспигментной меланомой. Узел может быстро увеличиваться на протя­ жении недель. Часто новообразование рыхлое, с наличи­ ем изъязвления, кровоточащее и болезненное. Термин «атипичный» относится к причудливым, злокачествен­ ного вида гигантским клеткам, иногда выявляемым при гистологическом исследовании атипичной фиброксантомы. Атипичная фиброксантома обычно агрессивна толь­ ко локально, иногда рецидивирует после иссечения, но редко метастазирует [155, 156]. Лечебная тактика при атипичной фиброксантоме подобна таковой при плоско­ клеточном раке кожи и сводится к широкому местному иссечению. При распространенных процессах в лечении атипичной фиброксантомы возможно сочетание облуче­ ния с хирургическим вмешательством [156]. Микрографи­ ческое иссечение по Моху сопровождалось более низким уровнем рецидивов по сравнению с широким местным иссечением [157]. Из-за своего гистологического строе­ ния, атипичная фиброксантома иногда воспринимается как поверхностная форма злокачественной фиброгистиоцитомы (которая отличается плохим прогнозом).

Рис. 42.23. Выбухающая дерматофибросаркома верхней части спины справа. Приподнятые твердые папулы и узелки могут быть ошибочно приняты за кистозное акне и рубцевание.

538

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Несмотря на то, что выбухающая дерматофибросаркома известна как местно агрессивный процесс, метастазирует она крайне редко. Клинически выбухающая дерматофибросаркома может быть четко отграничена, но под кожей опухоль диффузно инфильтрирует дерму и подкожную клетчатку в виде выростов, напоминающих корни. В прошлом обширное субклиническое распро­ странение приводило к тому, что врачи недооценивали истинный размер опухоли и оставляли при удалении бо­ лее узкие края, чем требовалось. Подобная недооценка, в частности, объясняет высокий уровень рецидивов после иссечения, достигавших, по данным одного из исследова­ ний, 60% [161]. После многочисленных рецидивов воз­ никает инвазия в фасцию, мышцы, кости и даже в мозг. Метастазам обычно предшествовали два или более мест­ ных рецидивов. В одном из последних обзоров 913 случа­ ев выбухающей дерматофибросаркомы отмечалось, что лишь 1% пациентов имел регионарные метастазы в лим­ фоузлы, и приблизительно у 4% было заподозрено наличие отдаленных метастазов, в основном в легкие. Большинство пациентов с метастазами умерли в течение 2 лет [163]. Выбухающая дерматофибросаркома лучше всего ле­ чится путем широкого хирургического иссечения. Реко­ мендуется удалять минимум 3 см окружающей к о ж и от края опухоли с включением подлежащей фасции [163]. В отдельных случаях эффективна лучевая терапия [164, 165]. При лечении, как первичной, так и рецидив­ ной выбухающей дерматофибросаркомы с помощью мик­ рографической эксцизии по Моху, отмечался более низкий уровень рецидивов, чем при широком местном иссечении [166, 167].

Экстрамаммарная болезнь Педжета Болезнь Педжета — аденокарцинома, которая может развиваться не только на молочной железе, но и на других содержащих апокриновые железы экстрамаммарных час­ тях тела, таких как вульва, мошонка, перианальная об­ ласть (рис. 42.24). Экстрамаммарная болезнь Педжета возникает преимущественно у пожилых европеоидов, чаще у женщин. Она изредка сочетается с подлежащей аденокарциномой или внутренним злокачественным ново­ образованием, в отличие от болезни Педжета молочной железы, которая почти всегда связана с подлежащей внутрипротоковой карциномой молочной железы [168]. Экстрамаммарная болезнь Педжета чаще всего прояв­ ляется в виде неопределенного эритематозного пятна или бляшки в аногенитальной зоне. У женщин наиболее часто поражаемая зона — большая половая губа, у мужчин — мошонка [169]. Размер может колебаться от нескольких миллиметров до всей аногенитальной зоны. Зуд и жже­ ние являются обычными симптомами. Может возникать шелушение и образование корок, изъязвление. Экстрамаммарную болезнь Педжета можно легко принять за псориаз, экзему, себоррейный дерматит, грибковую ин­ фекцию, что задерживает диагностический поиск. Большинство случаев экстрамаммарной болезни Пед­ жета это поверхностные, ограниченные эпидермисом опу­ холи, без инвазии. Тем не менее в одном из исследований было установлено, что у 24% пациентов, страдающих этим заболеванием, имеется сочетанная аденокарцинома придатков кожи. Смертность при экстрамаммарной бо­ лезни Педжета с подлежащей аденокарциномой состав-

Рис. 42.24. Обширная экстрамаммарная болезнь Педжета ле­ вой большой половой губы и паховой складки, которая может быть ошибочно принята за дрожжевую инфекцию кожи.

ляет 46% и снижается до 18% при отсутствии подлежащей карциномы. Сопутствующие злокачественные опухоли внутренних органов, например рак мочевого пузыря или предстательной железы, выявляются у 12% пациентов с экстрамаммарной болезнью Педжета [170]. Локализация подлежащего внутреннего злокачественного новообразо­ вания бывает тесно связана с локализацией экстрамаммар­ ной болезни Педжета так, обнаружение перианальной болезни Педжета должно инициировать поиск карцино­ мы выделительной системы, а болезни Педжета генита­ лий — исследование урогенитальной системы [171, 172]. Риск подлежащей неоплазии наиболее высок при пери­ анальной болезни Педжета (особенно при раке прямой кишки), имеющей худший прогноз из всех локализаций [173, 174]. 26% пациентов с экстрамаммарной болезнью Педжета умирает от этого заболевания или от сопутствую­ щего злокачественного новообразования внутренних орга­ нов [170]. Лечение состоит в широком местном иссечении со срочным секционным контролем замороженных краев, предпочтительно с последующим плановым секционным контролем краев [175]. Иссечение может быть очень трудным или даже невозможным при большой распростра­ ненности заболевания или локализации в критических анатомических зонах. Хорошо известно, что рецидивы по­ сле иссечения часты, вероятно, потому, что опухоль поч­ ти всегда выступает за клинически видимые края и может быть мультифокальной [176, 177]. Микрографиче­ ское иссечение экстрамаммарной болезни Педжета по Моху может обеспечить сохранение ткани критических анатомических структур [178]. Воздействие полями, та-

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение кое как лучевая терапия, лазер и 5-фторурациловая мазь, в качестве адъювантной или первичной терапии ис­ пользуются с переменным успехом [179-182].

Саркома Капоши Саркома Капоши относительно неактивная сосудистая опухоль, наиболее часто наблюдаемая у больных СПИД, иногда являющаяся свидетельством наличия ВИЧ-ин­ фекции (эпидемическая саркома Капоши) [183]. Менее часто саркома Капоши наблюдается у ВИЧ-негативных индивидуумов — обычно на нижних конечностях у по­ жилых мужчин — уроженцев Восточной Европы или ре­ гиона Средиземноморья. Подобное характерно и для африканцев. Саркома Капоши также наблюдалась у па­ циентов с иммуносупрессией, например у реципиентов трансплантированных органов. Недавно было показано, что вирус герпеса человека 8 типа участвует в патогенезе саркомы Капоши при СПИД [184, 185]. Саркома Капоши чаще всего проявляется в виде двусторонне симметричных, похожих на кровоподтеки пя­ тен, бляшек и узелков от фиолетового до коричневого цвета на нижних конечностях. Могут также вовлекаться ткани ушей, губ, носа и туловища. Большинство случаев протекает бессимптомно. Образования солитарные или множественные (рис. 42.25). Множественные образования могут сливаться. Постепенно элементы саркомы Капоши темнеют и становятся тоньше и возвышеннее. Развитые об­ разования становятся болезненными, изъязвленными и отечными, особенно на конечностях. Иммуносупрессия, возникшая в результате лекарст­ венной терапии (например, циклоспорином, у пациентов с трансплантированными органами) или инфекции (на­ пример, ВИЧ), вероятно, играет роль в возникновении саркома Капоши. Прекращение иммуносупрессивной те­ рапии у пациентов с трансплантированными органами или увеличение количества клеток CD4+ при СПИДе мо­ жет привести к регрессии саркомы Капоши [186, 187]. Часто саркома Капоши находится в неактивном состоя­ нии и не наносит вреда общему самочувствию. Часто у пациентов с саркомой Капоши в патологический процесс вовлекаются внутренние органы, это происходит, как правило, без значимых последствий, за исключением

Рис. 42.25. Распространенная саркома Капоши на грудной стенке и руках у ВИЧ-инфицированного молодого человека.

539

случаев желудочно-кишечных или легочных кровотече­ ний и обструкций [188]. Бессимптомная саркома Капоши может не требовать лечения. Косметическая коррекция достигается криоте­ рапией, лучевой терапией и внутритканевым введением некоторых веществ, например винбластина сульфата [189-191]. Системная химиотерапия цитотоксическими агентами, такими как этапозид, или противовирусными агентами, такими как цидофовир, может быть рекомен­ дована, когда саркома Капоши становится опасной для жизни [192, 193].

Карцинома из клеток Меркеля Карцинома из клеток Меркеля — высокодифференцированная опухоль, происходящая из нейроэндокринных клеток, предположительно функционирующих, как так­ тильные рецепторы [194]. Большинство карцином из клеток Меркеля возникает у пожилых европеоидных мужчин и женщин на голове и шее. Карцинома из кле­ ток Меркеля часто сопровождается другими кожными опухолями, наиболее частая из которых — базально-клеточная карцинома. Это позволяет предположить, что УФ облучение может играть этиологическую роль в развитии карциномы из клеток Меркеля [195]. Карцинома из клеток Меркеля проявляется как быстрорастущий узел пурпурно-красного цвета с телеангиэктазиями. Узел обычно безболезненный, плотный, высту­ пающий, красный, розовый, иногда синий (рис. 42.26). Растущие новообразования могут изъязвляться. Размер опухоли варьирует от нескольких миллиметров до не­ скольких сантиметров, в среднем составляет 2 см. Рецидивы и метастазы при карциномах из клеток Меркеля часты. По данным обзора литературы, уровень местного рецидивирования составляет 40%, в 55% слу­ чаев просходит метастазирование в лимфоузлы, в 36% выявляются отдаленные метастазы [196]. В одном из ис­ следований указывалось, что средняя продолжительность жизни при этом заболевании составляет 24 месяца, при этом 65% пациентов погибают от метастазов [197]. Нет убедительных микроскопических данных, позволяющих

Рис. 42.26. Карцинома из клеток Меркеля на правом крыле носа.

540

Реконструктивная хирургия лица и шеи

отличить карциному из клеток Меркеля от метастазов светлоклеточного рака, поэтому всегда необходимо с по­ мощью радиологических исследований выявлять пер­ вичную светлоклеточную опухоль, метастазирующую из легкого в кожу. В настоящее время не существует стандартизирован­ ных методов лечения карциномы из клеток Меркеля из-за редкости данной неоплазии [198]. Большинство ав­ торов рекомендуют широкое локальное иссечение [199]. Необходимость профилактической лимфаденэктомии со­ мнительна [200]. Карцинома из клеток Меркеля чувстви­ тельна к химиотерапии и для паллиативного лечения применяется широкий спектр химиопрепаратов [201, 202]. Карцинома из клеток Меркеля также радиочувствитель­ на, поэтому всем пациентам рекомендуется послеопера­ ционная лучевая терапия [203, 204].

Микрокистозная карцинома из придатков кожи Микрокистозная карцинома из придатков кожи чаще всего происходит из протоков потовых желез [205]. Она обычно развивается на голове и шее европеоидных муж­ чин и женщин среднего или пожилого возраста. Иногда опухоль анамнестически связана с лучевой терапией [206]. Диагностика микрокистозной карциномы из придатков кожи часто затягивается из-за ее медленного роста, без­ обидного клинического вида и отсутствия симптомати­ к и . Жалобы пациента на изменения чувствительности, такие как боль, онемение или парестезии, должны насто­ рожить врача относительно вовлечения периневрия, ко­ торое можно видеть при микрокистозной карциноме из придатков кожи. Сообщалось, что частота инвазии в периневрий может доходить до 80% [207]. Клинически микро­ кистозная карцинома из придатков кожи представляет собой уплотненный бело-желтый налет или узелок с гладкой поверхностью, чаще всего на верхней губе, бро­ ви или, иногда, на скальпе (рис. 42.27) [208, 209]. Мик­ рокистозная карцинома из придатков кожи является местно деструктивной опухолью с высокой частотой реци­ дивов (до 47% после обычного хирургического иссечения) [205]. Часто микрокистозная карцинома из придатков кожи глубоко инфильтрирует, внедряется в мышцу и кость; опухоль часто распространяется далеко за преде­ лы клинически видимых краев [210, 211]. Микрокистоз­ ная карцинома из придатков кожи редко метастазирует [212]. Субклиническое распространение и вовлечение пе­ риневрия при этой опухоли делают микрографическое иссечение по Моху методом выбора [213]. Сообщается, что микрокистозная карцинома из придатков кожи во многих случаях устойчива к лучевой терапии [207, 208, 210].

Рис. 42.27. Микрокистозная карцинома из придатков кожи на волосистой части кожи головы. Обратите внимание на типичную нечеткую беловатую папулу с центральным вдавлением и телеангиэктазиями.

Карцинома из сальной железы наиболее часто возни­ кает у пожилых женщин как медленно растущий, уплот­ ненный, безболезненный, желто-красный узелок на конъюнктивальной поверхности верхнего века. Верхнее веко вовлекается гораздо чаще, чем нижнее (рис. 42.28) [215]. Карцинома из сальной железы часто ошибочно принимается за доброкачественное воспалительное со­ стояние века (такое, как халазион), что нередко задер­ живает диагностику [218]. Карцинома из сальной железы склонна к рецидивированию и метастазированию. Как глазные, так и внеглазные карциномы из сальной железы после лечения местно рецидивируют примерно у трети всех пациентов [219]. Метастазы развиваются в 14-25% случаев, наиболее часто в регионарных лимфатических узлах [215]. Прорастание в глазницу происходит в 6-17% случаев [220]. Задержка диагноза и увеличение размера опухоли при глазной лока­ лизации коррелирует с увеличением летальности [214]. Карцинома из сальной железы нижнего века имеет луч­ ший прогноз, однако прогноз неблагоприятен, если во­ влечены оба века — тогда летальность составляет 83%

Карцинома из сальной железы Карцинома из сальной железы может исходить из любой сальной железы тела, но чаще развивается из сальных желез века [обычно мейбомиевых желез (51% случаев) или, реже, желез Цейса (10% случаев)] [214]. Кроме глаз карцинома из сальной железы наиболее часто бывает на голове и шее [215]. Карцинома из сальной железы связа­ на с ионизирующей радиацией [216]. В развитии карци­ номы из сальной железы может участвовать мутационная активация р53 [217].

Рис. 42.28. Карцинома сальной железы. Обратите внимание на неровный край, подкожный узел и отсутствие ресниц.

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение [214, 215]. Внеглазная карцинома из сальной железы имеет лучший прогноз, чем глазная. Пациент с карцино­ мой из сальной железы, возникшей в сочетании со злока­ чественным желудочно-кишечным заболеванием, должен насторожить врача на предмет возможности синдрома Muir-Torre, аутосомно-доминантного генодерматоза [221]. Первичным лечением карциномы из сальной железы является широкое хирургическое иссечение с 6-мм краем, контролируемое замороженными или фиксирован­ ными срезами [215]. При вовлечении глазницы, обширной внутриэпителиальной опухоли, размерах новообразования больше 2 см или в случае наличия опухоли более 6 меся­ цев, рекомендуется экзентерация глазницы [220]. Мик­ рографическое иссечение по Моху дает лучший контроль краев и более бережно к ткани, но мультицентричность и педжетоидное распространение карциномы из сальной железы может препятствовать полному иссечению, умень­ шая тем самым частоту излечения [222, 223]. При педжетоидном конъюнктивальном распространении карциномы из сальной железы определенную роль в лечении и устра­ нении необходимости в экзентерации глазницы может играть криохирургия [224]. Хотя в лечении карциномы

541

из сальной железы с некоторым успехом используется лучевая терапия, она обычно резервируется для лечения пациентов, у которых не может быть выполнена опера­ ция, для паллиации, или как адъювантное послеопера­ ционное лечение [223, 225].

РЕЗЮМЕ Необычные злокачественные опухоли кожи часто имеют необычные клинические проявления. Из-за поздней диа­ гностики прогноз для многих из них обычно неблагопри­ ятен. Редкие злокачественные опухоли кожи должны всегда учитываться в дифференциальной диагностике по­ дозрительных кожных разрастаний. Если есть сомнение, нужно всегда выполнять широкую биопсию. К сожалению, лечение многих из этих необычных новообразований несо­ вершенно, не только из-за позднего диагноза, но и вслед­ ствие того, что их редкость затрудняет стандартизацию клинических исследований.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Rigel DS, Friedman RJ, Kopf AW. Lifetime risk for development of skin cancer in the U.S. population: cur­ rent estimate is now 1 in 5 [editorial]. J Am Acad Der­

matol 1996;35:1012-1013.

2. Landis SH, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statis­ tics, 1998 [published erratum appears in CA Cancer J

Clin 1998;48(3):192]. CA Cancer J Clin 1998;48(3):

6-29. 3. Urbach F. Ultraviolet radiation and skin cancer of hu­

mans. J Photochem Photobiol В 1997;40:3-7.

4. Karagas MR, Greenberg ER, Mott LA, et al. Occurren­ ce of other cancers among patients with prior basal cell and squamous cell skin cancer. Cancer Epidemiol Bio-

markers Prev 1998;7:157-161.

5. Marghoob AA, Slade J, Salopek TG, et al. Basal cell and squamous cell carcinomas are important risk fac­ tors for cutaneous malignant melanoma: screening im­ plications. Cancer 1995;75:707-714. 6. Levi F, La Vecchia С, Те VC, et al. Incidence of invasi­ ve cancers following basal cell skin cancer. Am J Epide­

miol 1998;147:722-726.

7. Karagas MR. Occurrence of cutaneous basal cell and squamous cell malignancies among those with a prior history of skin cancer. The Skin Cancer Prevention Study Group. J Invest Dermatol 1994;102:10S-13S. 8. Weinstock MA. Epidemiologic investigation of nonmelanoma skin cancer mortality: the Rhode Island Fol­ low-Back Study. J Invest Dermatol 1994;102:6S-9S. 9. Miller DL, Weinstock MA. Nonmelanoma skin cancer in the United States: incidence. J Am Acad Dermatol 1994;30:774-778. 10. Gloster HM Jr, Brodland DG. The epidemiology of skin

cancer. Dermatol Surg 1996;22:217-226.

11. English DR, Armstrong BK, Kricker A, et al. Demo­ graphic characteristics, pigmentary and cutaneous

risk factors for squamous cell carcinoma of the skin: a casecontrol study. Int J Cancer 1998;76:628-634. 12. Harvey I, Frankel S, Marks R, et al. Non-melanoma skin cancer and solar keratoses, I I : Analytical results of the South Wales Skin Cancer Study. Br J Cancer 1996;74:1308 1312. 13. Strom SS, Yamamura Y. Epidemiology of nonmelano­

ma skin cancer. Clin Plast Surg 1997;24:627-636.

14. Stern RS, Liebman EJ, Vakeva L. Oral psoralen and ultraviolet-A light (PUVA) treatment of psoriasis and persistent risk of nonmelanoma skin cancer: PUVA

follow-up study. J Natl Cancer Inst 1998;90:

1278-1284. 15. Nomura T, Nakajima H, Hongyo T, et al. Induction of cancer, actinic keratosis, and specific p53 mutations by UVB light in human skin maintained in severe combined immunodeficient mice. Cancer Res 1997;57:2081-2084. 16. English DR, Armstrong BK, Kricker A, et al. Ca­ se-control study of sun exposure and squamous cell carcinoma of the skin. Int J Cancer 1998;77:347-353. 17. Gallagher RP, Bajdik CD, Fincham S, et al. Chemical exposures, medical history, and risk of squamous and basal cell carcinoma of the skin. Cancer Epidemiol Bio-

markers Prev 1996;5:419-424.

18. Preston DS, Stern RS. Nonmelanoma cancers of the skin [see comments]. N Engl J Med 1992;327:1649-1662. 19. Markey AC. Etiology and pathogenesis of squamous cell carcinoma. Clin Dermatol 1995;13:537-543. 20. van der Laan BF, Baris G, Gregor RT, et al. Radiationinduced tumours of the head and neck. J Laryngol Otol 1995;109:346-349. 21. Grodstein F, Speizer FE, Hunter DJ. A prospective study of incident squamous cell carcinoma of the skin in the nurses' health study [see comments]. J Natl

Cancer Inst 1995;87:1061-1066.

542

Реконструктивная хирургия лица и шеи

22. Copeland NE, Hanke CW, Michalak JA. The molecular basis of xeroderma pigmentosum. Dermatol Surg 1997; 23:447-455. 23. Haider RM, Bridgeman-Shah S. Skin cancer in African Americans. Cancer 1995;75:667-673. 24. Hendrix JD Jr., Patterson JW, Greer KE. Skin cancer associated with ichthyosis: the MAUIE syndrome. J

Am Acad Dermatol 1997;37:1000-1002.

25. Phillips TJ, Salman SM, Bhawan J, et al. Burn scar carcinoma: diagnosis and management. Dermatol Surg 1998;24:561-565. 26. Ducloux D, Carron PL, Rebibou JM, et al. CD4 lymp­ hocytopenia as a risk factor for skin cancers in renal transplant recipients. Transplantation 1998;65: 1270-1272. 27. Hartevelt MM, Bavinck J N , Kootte A M , et al. Inciden­ ce of skin cancer after renal transplantation in the Ne­ therlands. Transplantation 1990;49:506-509. 28. Lampros TD, Cobanoglu A, Parker F, et al. Squamous and basal cell carcinoma in heart transplant recipients.

J Heart Lung Transplant 1998;17:586-591.

29. Christiansen TN, Freije JE, Neuburg M, et al. Cuta­ neous squamous cell carcinoma metastatic to the paro­ t i d gland in a transplant patient. Clin Transplant 1996;10:561-563. 30. Hartley BE, Searle AE, Breach NM, et al. Aggressive cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck in patients with chronic lymphocytic leukaemia.

J Laryngol Otol 1996;110:694-695.

31. Frierson HF Jr., Deutsch BD, Levine PA. Clinicopathologic features of cutaneous squamous cell carcino­ mas of the head and neck in patients with chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma.

Hum Pathol 1988;19:1397-1402.

32. Rosenthal AK, McLaughlin JK, Gridley G, et al. Inci­ dence of cancer among patients with systemic sclero­

sis. Cancer 1995;76:910-914.

33. Drolet BA, Neuburg M, Sanger J. Role of human papil­ lomavirus in cutaneous oncogenesis. Ann Plast Surg 1994;33:339-347. 34. Marks R, Rennie G, Selwood T. The relationship of ba­ sal cell carcinomas and squamous cell carcinomas to so­

lar keratoses. Arch Dermatol 1988;124:1039-1042.

35. Cohn BA. Squamous cell carcinoma: could it be the most common skin cancer? [letter]. J Am Acad Derma­ tol 1998;39:134-136. 36. Marks R, Foley P, Goodman G, et al. Spontaneous re­ mission of solar keratoses: the case for conservative management. Br J Dermatol 1986;115:649-655. 37. Sober A J , Burstein JM. Precursors to skin cancer.

Cancer 1995;75:645-650.

38. Einspahr J, Alberts DS, Aickin M, et al. Expression of p53 protein in actinic keratosis, adjacent, normal-ap­ pearing, and non-sun-exposed human skin. Cancer Epi­

demiol Biomarkers Prev 1997;6:583-587.

39. Suchniak JM, Baer S, Goldberg LH. High rate of ma­ lignant transformation in hyperkeratotic actinic kera­

toses. J Am Acad Dermatol 1997;37:392-394.

40. Hodak E, Jones RE, Ackerman AB. Solitary keratoacanthoma is a squamous-cell carcinoma: three examp­ les with metastases [see comments]. Am J Dermatopathol 1993;15:332-342; discussion 343-352.

41. Schwartz RA. Keratoacanthoma. J Am Acad Dermatol 1994;30:1-19; quiz 20-12. 42. Manstein CH, Frauenhoffer CJ, Besden JE. Keratoa­ canthoma: is i t a real entity? Ann Plast Surg 1998; 40:469-472. 43. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip: imp­ lications for treatment modality selection [see com­

ments]. J Am Acad Dermatol 1992;26:976-990.

44. Weinstock MA, Bogaars HA, Ashley M, et al. Nonmelanoma skin cancer mortality: a population-based stu­

dy. Arch Dermatol 1991;127:1194-1197.

45. Immerman SC, Scanlon EF, Christ M, et al. Recurrent squamous cell carcinoma of the skin. Cancer 1983; 51:1537-1540. 46. Friedman H I , Cooper PH, Wanebo HJ. Prognostic and therapeutic use of microstaging of cutaneous squamo­ us cell carcinoma of the trunk and extremities. Cancer 1985;56:1099-1105. 47. Breuninger H, Black B, Rassner G. Microstaging of squamous cell carcinomas. Am J Clin Pathol 1990; 94:624-627. 48. Dinehart SM, Nelson-Adesokan P, Cockerell C, et al. Metastatic cutaneous squamous cell carcinoma derived from actinic keratosis. Cancer 1997;79:920-923. 49. Frierson HF Jr, Cooper PH. Prognostic factors in squ­ amous cell carcinoma of the lower lip. Hum Pathol 1986;17:346-354. 50. Clouston PD, Sharpe DM, Corbett A J , et al. Perineural spread of cutaneous head and neck cancer: its orbital and central neurologic complications. Arch Neurol 1990; 47:73-77. 51. Hayat G, Ehsan T, Selhorst JB, et al. Magnetic reso­ nance evidence of perineural metastasis. J Neuroima-

ging 1995;5:122-125.

52. Dinehart SM, Pollack SV. Metastases from squamous cell carcinoma of the skin and lip: an analysis of twen­ ty-seven cases [see comments]. J Am Acad Dermatol 1989;21:241-248. 53. Dinehart SM, Chu DZ, Maners AW, et al. Immunosup­ pression in patients with metastatic squamous cell car­

cinoma from the skin. J Dermatol Surg Oncol 1990;

16:271-274. 54. Miller SJ. Biology of basal cell carcinoma (Part I). J

Am Acad Dermatol 1991;24:1-13.

55. Kricker A, Armstrong BK, English DR, et al. Does in­ termittent sun exposure cause basal cell carcinoma? A casecontrol study in Western Australia. Int J Cancer 1995;60:489-494. 56. Xie J, Murone M, Luoh SM, et al. Activating smoothened mutations in sporadic basal-cell carcinoma. Nature 1998;391:90-92. 57. Brash DE, Ziegler A, Jonason AS, et al. Sunlight and sunburn in human skin cancer: p53, apoptosis, and tu­

mor promotion. J Investig Dermatol Symp Proc 1996;

1:136-142. 58. Salasche SJ. Status of curettage and desiccation in the treatment of primary basal cell carcinoma [editorial]. J

Am Acad Dermatol 1984;10:285-287.

59. Rippey JJ. Why classify basal cell carcinomas? Histo-

pathology 1998;32:393-398.

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение 60. Hendrix JD Jr, Parlette HL. Micronodular basal cell carcinoma: a deceptive histologic subtype with frequ­ ent clinically undetected tumor extension. Arch Der­

matol 1996;132:295-298.

61. Hendrix JD Jr, Parlette HL. Duplicitous growth of in­ filtrative basal cell carcinoma: analysis of clinically undetected tumor extent in a paired case-control stu­

dy. Dermatol Surg 1996;22:535-539.

62. Salasche SJ, Amonette RA. Morpheaform basal-cell epitheliomas: a study of subclinical extensions in a se­

ries of 51 cases. J Dermatol Surg Oncol 1981;7:

387-394. 63. Orengo IF, Salasche SJ, Fewkes J, et al. Correlation of histologic subtypes of primary basal cell carcinoma and number of Mohs stages required to achieve a tumor-free

plane. J Am Acad Dermatol 1997;37:395-397.

64. Sexton M, Jones DB, Maloney ME. Histologic pattern analysis of basal cell carcinoma: study of a series of

1039 consecutive neoplasms. J Am Acad Dermatol

1990;23:1118 1126. 65. Mohs F, Larson P, Iriondo M. Micrographic surgery for the microscopically controlled excision of carcino­

ma of the external ear. J Am Acad Dermatol 1988; 19:

729-737. 66. Morselli P, Tosti A, Guerra L, et al. Recurrent basal cell carcinoma of the back infiltrating the spine: recur­ rent basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1993;19:917-922. 67. Tavin E, Persky MS, Jacobs J. Metastatic basal cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope 1995; 105:814-817. 68. Mall J, Ostertag H, Mall W, et al. Pulmonary metasta­ sis from a basal-cell carcinoma of the retroauricular re­

gion. Thorac Cardiovasc Surg 1997;45:258-260.

69. Thompson SC, Jolley D, Marks R. Reduction of solar keratoses by regular sunscreen use [see comments]. N

Engl J Med 1993;329:1147-1151.

70. Black HS, Herd JA, Goldberg LH, et al. Effect of a low-fat diet on the incidence of actinic keratosis. N

Engl J Med 1994;330:1272-1275.

71. Silverman MK, Kopf AW, Bart RS, et al. Recurrence rates of treated basal cell carcinomas, I I I : Surgical ex­

cision [see comments]. J Dermatol Surg Oncol 1992;

18:471-476. 72. Wolf DJ, Zitelli JA. Surgical margins for basal cell

carcinoma. Arch Dermatol 1987;123:340-344.

73. Brodland DG, Zitelli JA. Surgical margins for excision of primary cutaneous squamous cell carcinoma. J Am

Acad Dermatol 1992;27:241-248.

74. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Mohs surgery is the treatment of choice for recurrent (previously treated) basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1989;15: 424-431. 75. Swanson NA, Grekin RC, Baker SR. Mohs surgery: techniques, indications, and applications in head and

neck surgery. Head Neck Surg 1983;6:683-692.

76. Kuflik EG. Cryosurgery for cutaneous malignancy: an

update. Dermatol Surg 1997;23:1081-1087. 77. Graham GF. Cryosurgery. Clin Plast Surg 1993;20: 131-147. 78. Silverman MK, Kopf AW, Grin CM, et al. Recurrence rates of treated basal cell carcinomas, I I : Curetta-

543

ge-electrodesiccation [see comments]. J Dermatol Surg Oncol 1991;17:720-726. 79. Geohas J, Roholt NS, Robinson JK. Adjuvant radio­ therapy after excision of cutaneous squamous cell car­

cinoma. J Am Acad Dermatol 1994;30:633-636.

80. Cottel WI. Perineural invasion by squamous-cell carci­

noma. J Dermatol Surg Oncol 1982;8:589-600.

8 1 . Goepfert H, Dichtel WJ, Medina JE, et al. Perineural invasion in squamous cell skin carcinoma of the head and neck. Am J Surg 1984;148:542-547. 82. McCord MW, Mendenhall WM, Parsons JT, et al. Skin cancer of the head and neck with incidental microsco­

pic perineural invasion. Int J Radiat Oncol Biol Phys

1999;43:591-595. 83. Zablow A l , Eanelli TR, Sanfilippo LJ. Electron beam therapy for skin cancer of the head and neck. Head

Neck 1992;14:188-195.

84. Elwood JM. Melanoma and sun exposure. Semin Oncol 1996;23:650-666. 85. Robinson ES, Hubbard GB, Colon G, et al. Low-dose ul­ traviolet exposure early in development can lead to wi­ despread melanoma in the opossum model. Int J Exp

Pathol 1998;79:235-244.

86. Atillasoy ES, Seykora JT, Soballe PW, et al. UVB in­ duces atypical melanocytic lesions and melanoma in human skin. Am J Pathol 1998;152:1179-1186. 87. White E, Kirkpatrick CS, Lee JA. Case-control study of malignant melanoma in Washington State, I: Cons­ titutional factors and sun exposure. Am J Epidemiol 1994;139:857-868. 88. Quinn M J , Crotty KA, Thompson JF, et al. Desmoplastic and desmoplastic neurotropic melanoma: experien­ ce with 280 patients. Cancer 1998;83:1128-1135. 89. DeMatos P, Tyler DS, Seigler HF. Malignant melano­ ma of the mucous membranes: a review of 119 cases.

Ann Surg Oncol 1998;5:733-742.

90. Welkoborsky HJ, Sorger K, Knuth A, et al. Maligne Melanome der Schleimhaute des oberen Aerodigestivtraktes: klinische, histologische und immunhisto-chemische Charakteristika. Laryngorhinootologie 1991; 70:302-306. 91. Slingluff CL Jr, Vollmer RT, Seigler HF. Anorectal melanoma: clinical characteristics and results of surgi­ cal management in twenty-four patients. Surgery 1990; 107:1-9. 92. Tojo D, Wenig BL, Resnick K I . Incidence of cervical metastasis from uveal melanoma: implications for tre­

atment. Head Neck 1995;17:137-139.

93. Kanavaros P, Galian A, Periac P, et al. Melanome malin primitif de l'oesophage developpe sur une melanose: etude histologique, immunohistochimique et ultrastructurale d'un cas. Ann Pathol 1989;9:57-61. 94. Norman J, Cruse CW, Wells KE, et al. Metastatic me­ lanoma with an unknown primary. Ann Plast Surg 1992;28:81-84. 95. Balch CM, Murad TM, Soong SJ, et al. Tumor thick­ ness as a guide to surgical management of clinical sta­ ge I melanoma patients. Cancer 1979;43:883-888. 96. Walsh N, Crotty K, Palmer A, et al. Spitz nevus versus spitzoid malignant melanoma: an evaluation of the current distinguishing histopathologic criteria. Hum

Pathol 1998;29:1105-1112.

544

Реконструктивная хирургия лица и шеи

97. Paredes В, Hardmeier Т. Naevus Spitz und Naevus Reed: bei Erwachsenen ein Melanomsimulator. Patho-

114. Veronesi U, Cascinelli N. Narrow excision (1-cm mar­ gin): a safe procedure for thin cutaneous melanoma.

98. Austin JR, Byers RM, Brown WD, et al. Influence of biopsy on the prognosis of cutaneous melanoma of the head and neck. Head Neck 1996;18:107-117. 99. Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma.

115. Cascinelli N, Santinami M. Excision of primary mela­ noma should allow primary closure of the wound. Rec

loge 1998;19:403-111.

Ann Surg 1970;172:902-908.

100. Slingluff CL Jr, Vollmer RT, Reintgen DS, et al. Let­ hal «thin» malignant melanoma: identifying patients at risk. Ann Surg 1988;208:150-161. 101. Heaton K M , Sussman J J , Gershenwald JE, et al. Sur­ gical margins and prognostic factors in patients with thick (>4 mm) primary melanoma. Ann Surg Oncol 1998;5:322-328. 102. Clark WH Jr, From L, Bernardino E A, et al. The his­ togenesis and biologic behavior of primary human malignant melanomas of the skin. Cancer Res 1969; 29:705-727. 103. Elder DE, Van Belle P, Elenitsas R, et al. Neoplastic progression and prognosis in melanoma. Semin Cutan

Med Surg 1996;15:336-348.

104. Guerry DT, Synnestvedt M, Elder DE, et al. Lessons from tumor progression: the invasive radial growth phase of melanoma is common, incapable of metasta­

sis, and indolent. J Invest Dermatol 1993; 100:

342S-345S. 105. Clark WH Jr, Elder DE, Guerry Dt, et al. Model predicting survival in stage I melanoma based on tu­ mor progression [see comments]. J Natl Cancer Inst 1989;81: 1893-1904. 106. Buzaid AC, Ross M I , Balch CM, et al. Critical analysis of the current American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma and proposal of a new staging system [see comments]. J Clin Oncol 1997;15:1039-1051. 107. Clemente CG, Mihm MC Jr, Bufalino R, et al. Pro­ gnostic value of tumor infiltrating lymphocytes in the vertical growth phase of primary cutaneous melano­

ma. Cancer 1996;77:1303-1310.

108. Terhune MH, Swanson N, Johnson TM. Use of chest radiography in the initial evaluation of patients with localized melanoma [see comments]. Arch Dermatol 1998;134:569-572. 109. Provost N, Marghoob AA, Kopf AW, et al. Laborato­ ry tests and imaging studies in patients with cutaneo­ us malignant melanomas: a survey of experienced

physicians. J Am Acad Dermatol 1997;36:711-720.

110. Khansur T, Sanders J, Das SK. Evaluation of staging workup in malignant melanoma. Arch Surg 1989;24: 847-849. 111. Anonymous. NIH Consensus conference: diagnosis and treatment of early melanoma [see comments].

JAMA 1992;268:1314-1319.

112. Cascinelli N. Margin of resection in the management

of primary melanoma. Semin Surg Oncol 1998; 14:

272-275. 113. Balch CM, Urist MM, Karakousis CP, et al. Efficacy of 2-cm surgical margins for intermediate-thickness melanomas (1 to 4 mm): results of a multi-institutio­ nal randomized surgical trial [see comments]. Ann Surg 1993;218:262-267; discussion 267-269.

Arch Surg 1991;126:438-441.

Results Cancer Res 1995;139:317-321.

116. Harris TJ, Hinckley DM. Melanoma of the head and

neck in Queensland. Head Neck Surg 1983;5:197-203.

117. Balch CM, Soong SJ, Bartolucci AA, et al. Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years of age and younger. Ann Surg 1996;224:255-263; discussion 263-266. 118. Veronesi U, Adamus J, Bandiera DC, et al. Stage I melanoma of the limbs. Immediate versus delayed node dissection. Tumori 1980;66:373-396. 119. Veronesi U, Adamus J, Bandiera DC, et al. Delayed regional lymph node dissection in stage I melanoma of the skin of the lower extremities. Cancer 1982;49: 2420-2430. 120. Sim FH, Taylor WF, Pritchard DJ, et al. Lymphadenectomy in the management of stage I malignant me­ lanoma: a prospective randomized study. Mayo Clin

Proc 1986;61:697-705.

121. Balch CM, Soong SJ, Milton GW, et al. A comparison of prognostic factors and surgical results in 1,786 pa­ tients with localized (stage I) melanoma treated in Alabama, USA, and New South Wales, Australia. Ann

Surg 1982;196:677-684.

122. Reintgen DS, Cox EB, McCarty KS Jr, et al. Efficacy of elective lymph node dissection in patients with in­ termediate thickness primary melanoma. Ann Surg 1983;198:379-385. 123. Slingluff CL Jr, Stidham KR, Ricci WM, et al. Surgi­ cal management of regional lymph nodes in patients with melanoma: experience with 4682 patients [see comments]. Ann Surg 1994;219:120-130. 124. Coates AS, Ingvar CI, Petersen-Schaefer K, et al. Elective lymph node dissection in patients with pri­ mary melanoma of the trunk and limbs treated at the Sydney melanoma unit from 1960 to 1991 [see com­

ments]. J Am Coll Surg 1995;180:402-409.

125. Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical deta­ ils of intraoperative lymphatic mapping for early sta­

ge melanoma. Arch Surg 1992;127:392-399.

126. Kelley MC, Ollila DW, Morton DL. Lymphatic map­ ping and sentinel lymphadenectomy for melanoma.

Semin Surg Oncol 1998;14:283-290.

127. Joseph E, Messina J, Glass PL, et al. Radioguided surgery for the ultrastaging of the patient with mela­ noma [see comments]. Cancer J Sci Am 1997;3: 341-345. 128. Gershenwald JE, Colome M I , Lee JE, et al. Patterns of recurrence following a negative sentinel lymph node biopsy in 243 patients with stage I or II melano­

ma. J Clin Oncol 1998;16:2253-2260.

129. Gogel BM, Kuhn JA, Ferry K M , et al. Sentinel lymph node biopsy for melanoma. Am J Surg 1998;76: 544-547. 130. Gershenwald JE, Tseng CH, Thompson W, et al. Im­ proved sentinel lymph node localization in patients with primary melanoma with the use of radiolabeled colloid. Surgery 1998;124:203-210.

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение

545

131. Wells КЕ, Cruse CW, Daniels S, et al. The use of lym­ phoscintigraphy in melanoma of the head and neck.

binant viruses, with dendritic cell adjuvants or whole tumor cell-based vaccines: principles and future pro­

132. O'Brien CJ, Uren RF, Thompson JF, et al. Prediction of potential metastatic sites in cutaneous head and neck melanoma using lymphoscintigraphy. Am J Surg 1995;170:461-466. 133. Slingluff CL Jr, Vollmer R, Seigler HP. Stage II ma­ lignant melanoma: presentation of a prognostic model and an assessment of specific active immunotherapy

145. Maeurer MJ, Storkus WJ, Kirkwood JM, et al. New treatment options for patients with melanoma: review of melanoma-derived T-cell epitope-based peptide vac­ cines. Melanoma Res 1996;6:11-24. 146. Slingluff CL Jr. Tumor antigens and tumor vaccines:

Plast Reconstr Surg 1994;93:757-761.

in 1273 patients. J Surg Oncol 1988;39:139-147.

134. Buzaid AC, Tinoco L, Ross M I , et al. Role of compu­ ted tomography in the staging of patients with localregional metastases of melanoma. J Clin Oncol 1995; 13:2104-2108. 135. Anbari KK, Schuchter LM, Bucky LP, et al. Melano­ ma of unknown primary site: presentation, treat­ ment, and prognosis: a single institution study. University of Pennsylvania Pigmented Lesion Study Group. Cancer 1997;79:1816-1821. 136. Van de Vrie W, Eggermont A M , Van Putten WL, et al. Therapeutic lymphadenectomy in melanomas of the head and neck. Head Neck 1993;15:377-381. 137. O'Brien CJ, Petersen-Schaefer K, Ruark D, et al. Ra­ dical, modified, and selective neck dissection for cu­ taneous malignant melanoma. Head Neck 1995; 17: 232-241. 138. Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, et al. Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk re­ sected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684 [see comments]. J

Clin Oncol 1996;14:7-17.

139. Rosenberg SA, Yang JC, White DE, et al. Durability of complete responses in patients with metastatic can­ cer treated with high-dose interleukin-2: identificati­ on of the antigens mediating response. Ann Surg 1998;228:307-319. 140. Keilholz U, Conradt C, Legha SS, et al. Results of interleukin-2-based treatment in advanced melanoma: a case record-based analysis of 631 patients. J Clin On­ col 1998;16:2921-2929. 141. Falkson CI, Ibrahim J, Kirkwood JM, et al. Phase I I I trial of dacarbazine versus dacarbazine with interfe­ ron alpha-2b versus dacarbazine with tamoxifen ver­ sus dacarbazine with interferon alpha-2b and tamoxifen in patients with metastatic malignant me­ lanoma: an Eastern Cooperative Oncology Group stu­

dy. J Clin Oncol 1998;16:1743-1751.

142. Keilholz U, Goey SH, Punt CJ, et al. Interferon alfa-2a and interleukin-2 with or without cisplatin in metastatic melanoma: a randomized trial of the Euro­ pean Organization for Research and Treatment of Cancer Melanoma Cooperative Group. J Clin Oncol 1997;15:2579-2588. 143. Rosenberg SA, Yang JC, Schwartzentruber DJ, et al. Prospective randomized trial of the treatment of pati­ ents with metastatic melanoma using chemotherapy with cisplatin, dacarbazine, and tamoxifen alone or in combination with interleukin-2 and interferon al-

fa-2b. J Clin Oncol 1999;17:968-975.

144. Fernandez N, Duffour MT, Perricaudet M, et al. Acti­ ve specific T-cell-based immunotherapy for cancer: nucleic acids, peptides, whole native proteins, recom­

spects. Cytokines Cell Mol Ther 1998;4:53-65.

peptides as immunogens. Semin Surg Oncol 1996;12:

446-453. 147. Lydiatt WM, Shaha AR, Shah JP. Angiosarcoma of the head and neck. Am J Surg 1994;168:451-454. 148. Woodward A H , Ivins JC, Soule EH. Lymphangiosarcoma arising in chronic lymphedematous extremities.

Cancer 1972;30:562-572.

149. Robinson E, Neugut A l , Wylie P. Clinical aspects of

postirradiation sarcomas. J Natl Cancer Inst 1988;

80:233-240. 150. Pong Y, Coit DG, Woodruff JM, et al. Lymph node metastasis from soft tissue sarcoma in adults: analy­ sis of data from a prospective database of 1772 sarco­ ma patients. Ann Surg 1993;217:72-77. 151. Mark RJ, Tran LM, Sercarz J, et al. Angiosarcoma of the head and neck: the UCLA experience 1955 thro­

ugh 1990. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;

119:973-978. 152. Sordillo PP, Chapman R, Hajdu SI, et al. Lymphangiosarcoma. Cancer 1981;48:1674-1679. 153. Goldberg DJ, Kim YA. Angiosarcoma of the scalp tre­ ated with Mohs micrographic surgery [see comments].

J Dermatol Surg Oncol 1993;19:156-158.

154. Dei Tos AP, Maestro R, Doglioni C, et al. Ultravioletinduced p53 mutations in atypical fibroxanthoma.

Am J Pathol 1994;145:11-17.

155. Fretzin DF, Helwig EB. Atypical fibroxanthoma of the skin: a clinicopathologic study of 140 cases. Can­ cer 1973;31:1541-1552. 156. Helwig EB, May D. Atypical fibroxanthoma of the skin with metastasis. Cancer 1986;57:368-376. 157. Davis JL, Randle HW, Zalla MJ, et al. A comparison of Mohs micrographic surgery and wide excision for the treatment of atypical fibroxanthoma [see com­

ments]. Dermatol Surg 1997;23:105-110.

158. Allan AE, Tsou HC, Harrington A, et al. Clonal origin

of dermatofibrosarcoma protuberans. J Invest Der­ matol 1993;100:99-102.

159. Mbonde MP, Amir H, Kitinya JN. Dermatofibrosarco­ ma protuberans: a clinicopathological study in an Afri­ can population. East Afr Med J 1996;73:410-413. 160. Pappo AS, Rao BN, Cain A, et al. Dermatofibrosarco­ ma protuberans: the pediatric experience at St. Jude

Children's Research Hospital. Pediatr Hematol Oncol

1997;14:563-568. 161. Mark RJ, Ballet JW, Iran LM, et al. Dermatofibrosar­ coma protuberans of the head and neck: a report of 16

cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119:

891-896. 162. Rockley PF, Robinson JK, Magid M, et al. Dermato­ fibrosarcoma protuberans of the scalp: a series of ca­

ses. J Am Acad Dermatol 1989;21:278-283.

163. Rutgers EJ, Kroon BB, Albus-Lutter CE, et al. Der­ matofibrosarcoma protuberans: treatment and pro­

gnosis. Eur J Surg Oncol 1992;18:241-248.

546

Реконструктивная хирургия лица и шеи

164. Marks LB, Suit HD, Rosenberg AE, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans treated with radiation thera­

py. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:379-384.

165. Haas RL, Keus RB, Loftus BM, et al. The role of radi­ otherapy in the local management of dermatofibrosarcoma protuberans. Soft Tissue Tumours Working Group. Eur J Cancer 1997;33:1055-1060. 166. Gloster HM Jr, Harris KR, Roenigk RK. A compari­ son between Mohs micrographic surgery and wide surgical excision for the treatment of dermatofibro-

sarcoma protuberans. J Am Acad Dermatol 1996;

35:82-87. 167. Ratner D, Thomas CO, Johnson TM, et al. Mohs mic­ rographic surgery for the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans: results of a multiinstitutional series with an analysis of the extent of microscopic

spread. J Am Acad Dermatol 1997;37:600-613.

168. Heymann WR. Extramammary Paget's disease. Clin

Dermatol 1993;11:83-87.

169. Perez MA, LaRossa DD, Tomaszewski JE. Paget's di­ sease primarily involving the scrotum. Cancer 1989; 63:970-975. 170. Chanda JJ. Extramammary Paget's disease: progno­ sis and relationship to internal malignancy. J Am

Acad Dermatol 1985;13:1009-1014.

171. Feuer GA, Shevchuk M, Calanog A. Vulvar Paget's di­ sease: the need to exclude an invasive lesion. Gynecol

Oncol 1990;38:81-89.

172. Allan SJ, McLaren K, Aldridge RD. Paget's disease of the scrotum: a case exhibiting positive prostate-speci­ fic antigen staining and associated prostatic adeno­ carcinoma. Br J Dermatol 1998;138:689-691. 173. Beck DE, Fazio VW. Perianal Paget's disease. Dis Co­

lon Rectum 1987;30:263-266.

174. Merot Y, Mazoujian G, Pinkus G, et al. Extramamma­ ry Paget's disease of the perianal and perineal regi­ ons: evidence of apocrine derivation. Arch Dermatol 1985;121:750-752. 175. Barlow RJ, Ramnarain N, Smith N, et al. Excision of selected skin tumours using Mohs' micrographic sur­ gery with horizontal paraffin-embedded sections. Br

J Dermatol 1996;135:911-917.

176. Gunn RA, Gallager HS. Vulvar Paget's disease: a to­ pographic study. Cancer 1980;46:590-594. 177. Wagner RF Jr, Cottel WI. Treatment of extensive ext­ ramammary Paget disease of male genitalia with Mohs micrographic surgery. Urology 1988;31:415-418. 178. Coldiron BM, Goldsmith BA, Robinson JK. Surgical treatment of extramammary Paget's disease: a report of six cases and a reexamination of Mohs micrograp­ hic surgery compared with conventional surgical exci­ sion. Cancer 1991;67:933-938. 179. Besa P, Rich ТА, Delclos L, et al. Extramammary Pa­ get's disease of the perineal skin: role of radiothera­

py. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;24:73-78.

180. Burrows NP, Jones DH, Hudson PM, et al. Treatment of extramammary Paget's disease by radiotherapy [see comments]. Br J Dermatol 1995;132:970-972. 181. Arensmeier M, Theuring U, Franke I, et al. Topische Therapie des extramammaren Morbus Paget. Hau-

tarzt 1994;45:780-782.

182. Eliezri YD, Silvers DN, Horan DB. Role of preoperati­ ve topical 5-fluorouracil in preparation for Mohs mic­

rographic surgery of extramammary Paget's disease.

J Am Acad Dermatol 1987;17:497-505.

183. Rabkin CS. Epidemiology of AIDS-related malignan­

cies. Curr Opin Oncol 1994;6:492-496.

184. Moore PS, Chang Y. Detection of herpesvirus-like DNA sequences in Kaposi's sarcoma in patients with and without HIV infection [see comments]. N Engl J Med 1995;332:1181-1185. 185. Kennedy MM, Cooper K, Howells DD, et al. Identifi­ cation of HHV8 in early Kaposi's sarcoma: implicati­ ons for Kaposi's sarcoma pathogenesis. Mol Pathol 1998;51:14-20. 186. Montagnino G, Bencini PL, Tarantino A, et al. Clini­ cal features and course of Kaposi's sarcoma in kidney transplant patients: report of 13 cases. Am J Nephrol 1994;14:121-126. 187. Aboulafia DM. Regression of acquired immunodefici­ ency syndrome-related pulmonary Kaposi's sarcoma after highly active antiretroviral therapy. Mayo Clin

Proc 1998;73:439-443.

188. Requena L, Sangueza OP. Cutaneous vascular prolife­ rations, I I I : Malignant neoplasms, other cutaneous neoplasms with significant vascular component, and disorders erroneously considered as vascular neo­ plasms. J Am Acad Dermatol 1998;38:143-175; quiz 176-148. 189. Tappero JW, Berger TG, Kaplan LD, et al. Cryothera­ py for cutaneous Kaposi's sarcoma (KS) associated with acquired immune deficiency syndrome (AIDS): a phase II trial. J AIDS 1991;4:839-846. 190. Kirova YM, Belembaogo E, Frikha H, et al. Radiothe­ rapy in the management of epidemic Kaposi's sarco­ ma: a retrospective study of 643 cases. Radiother

Oncol 1998;46:19-22.

191. Gascon P, Schwartz RA. Treatment of Kaposi's sarco­

ma. Dermatol Clin North Am 1994;12:451-456.

192. Schwartsmann G, Sprrnz E, Kromfield M, et al. Clini­ cal and pharmacokinetic study of oral etoposide in pa­ tients with AIDS-related Kaposi's sarcoma with no prior exposure to cytotoxic therapy. J Clin Oncol 1997:15:2118-2124. 193. Hammoud Z, Parenti DM, Simon GL. Abatement of cutaneous Kaposi's sarcoma associated with cidofovir

treatment. Clin Infect Dis 1998;26:1233.

194. Ratner D, Nelson BR, Brown MD, et al. Merkel cell

carcinoma. J Am Acad Dermatol 1993;29:143-156.

195. Pitale M, Sessions RB, Husain S. An analysis of pro­ gnostic factors in cutaneous neuroendocrine carcino­

ma. Laryngoscope 1992;102:244-249.

196. Hitchcock CL, Bland K I , Laney RG, et al. Neuroen­ docrine (Merkel cell) carcinoma of the skin: its natu­ ral history, diagnosis, and treatment. Ann Surg 1988; 207:201-207. 197. Boyle F, Pendlebury S, Bell D. Further insights into the natural history and management of primary cuta­ neous neuroendocrine (Merkel cell) carcinoma. Int J

Radial Oncol Biol Phys 1995;31:315-323.

198. Queirolo P, Gipponi M, Peressini A, et al. Merkel cell carcinoma of the skin: treatment of primary, recur­ rent and metastatic disease: review of clinical cases.

Anticancer Res 1997;17:2339-2342.

199. O'Connor WJ, Roenigk RK, Brodland DG. Merkel cell carcinoma: comparison of Mohs micrographic surgery

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение and wide excision in eighty-six patients [published er­ ratum appears in Dermatol Surg 1998;24(2):299].

Dermatol Surg 1997;23:929-933.

200. Kokoska ER, Kokoska MS, Collins ВТ, et al. Early ag­ gressive treatment for Merkel cell carcinoma impro­ ves outcome. Am J Surg 1997;174:688-693. 201. Wynne CJ, Kearsley JH. Merkel cell tumor: a chemosensitive skin cancer. Cancer 1988;62:28-31. 202. Krasagakis K, Almond-Roesler B, Zouboulis CC, et al. Merkel cell carcinoma: report of ten cases with emp­ hasis on clinical course, treatment, and in vitro drug

sensitivity. J Am Acad Dermatol 1997;36:727-732.

203. Morrison WH, Peters LJ, Silva EG, et al. The essenti­ al role of radiation therapy in securing locoregional control of Merkel cell carcinoma. Int J Radial Oncol

Biol Phys 1990;19:583-591.

204. Fenig E, Brenner B, Katz A, et al. The role of radiati­ on therapy and chemotherapy in the treatment of Merkel cell carcinoma. Cancer 1997;80:881-885. 205. Cooper PH. Sclerosing carcinomas of sweat ducts (microcystic adnexal carcinoma). Arch Dermatol 1986;122:261-264. 206. Borenstein A, Seidman DS, Trau H, et al. Microcystic adnexal carcinoma following radiotherapy in childho­ od. Am J Med Sci 1991;301:259-261. 207. Cooper PH, Mills SE, Leonard DD, et al. Sclerosing sweat duct (syringomatous) carcinoma. Am J Surg

Pathol 1985;9:422-433.

208. Sebastien TS, Nelson BR, Lowe L, et al. Microcystic adnexal carcinoma. J Am Acad Dermatol 1993;29: 840-845. 209. Chow WC, Cockerell CJ, Geronemus RG. Microcystic adnexal carcinoma of the scalp. J Dermatol Surg On­ col 1989;15:768-771. 210. Billingsley EM, Fedok F, Maloney ME. Microcystic adnexal carcinoma: case report and review of the lite­

rature. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:

179-182. 211. Yuh WT, Engelken JD, Whitaker DC, et al. Bone marrow invasion of microcystic adnexal carcinoma.

Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:601-603.

212. Bier-Lansing CM, Horn DB, Gapany M, et al. Micro­ cystic adnexal carcinoma: management options based

547

on long-term follow-up. Laryngoscope 1995; 105: 1197-1201. 213. Burns MK, Chen SP, Goldberg LH. Microcystic adne­ xal carcinoma: ten cases treated by Mohs micrographic

surgery. J Dermatol Surg Oncol 1994;20:429-434.

214. Rao NA, Hidayat AA, McLean IW, et al. Sebaceous carcinomas of the ocular adnexa: a clinicopathologic study of 104 cases, with five-year follow-up data.

Hum Pathol 1982;13:113-122.

215. Nelson BR, Hamlet KR, Gillard M, et al. Sebaceous carcinoma. J Am Acad Dermatol 1995;33:1-15; quiz 16-18. 216. Lemos LB, Santa Cruz DJ, Baba N. Sebaceous carcino­ ma of the eyelid following radiation therapy. Am J

Surg Pathol 1978;2:305-311.

217. Gonzalez-Fernandez F, Kaltreider SA, Patnaik BD, et al. Sebaceous carcinoma: tumor progression through mutational inactivation of p53. Ophthalmology 1998; 105:497-506. 218. Margo CE, Lessner A, Stern GA. Intraepithelial seba­ ceous carcinoma of the conjunctiva and skin of the eyelid. Ophthalmology 1992;99:227-231. 219. Doxanas MT, Green WR. Sebaceous gland carcinoma: re­ view of 40 cases. Arch Ophthalmol 1984;102:245-249. 220. Kass LG, Hornblass A. Sebaceous carcinoma of the ocular adnexa. Surv Ophthalmol 1989;33:477-490. 221. Schwartz RA, Torre DP. The Muir-Torre syndrome: a 25-year retrospect [see comments]. J Am Acad Derma­ tol 1995;33:90-104. 222. Yount AB, Bylund D, Pratt SG, et al. Mohs micrographic excision of sebaceous carcinoma of the

eyelids. J Dermatol Surg Oncol 1994;20:523-529.

223. Folberg R, Whitaker DC, Tse DT, et al. Recurrent and residual sebaceous carcinoma after Mohs' excision of the primary lesion. Am J Ophthalmol 1987; 103: 817-823. 224. Lisman RD, Jakobiec FA, Small P. Sebaceous carcino­ ma of the eyelids: the role of adjunctive cryotherapy in the management of conjunctival pagetoid spread [see comments]. Ophthalmology 1989;96:1021-1026. 225. Nunery WR, Welsh MG, McCord CD Jr. Recurrence of sebaceous carcinoma of the eyelid after radiation therapy. Am J Ophthalmol 1983;96:10-15.

Глава 43

Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов David В. Н о ш и W h i t n e y D. Торе

К

онсервативные методы восстановления кожи включают в себя заживление вторичным натя­ жением, первичное закрытие и использование кожных трансплантатов. Часто минимально инвазивные методы реконструкции лица являются лучшим выбором при устранении лицевых дефектов. Эта глава посвящена минимально инвазивным реконструктивным методикам восстановления лица. При лечении пациентов, нуждаю­ щихся в реконструкции лица, основные задачи и время, необходимое для лечения, должны тщательно обсуждать­ ся с пациентом и его семьей, чтобы обоюдное согласие способствовало достижению целей реконструкции.

ОЦЕНКА ДЕФЕКТА ЛИЦА Для выбора оптимального метода реконструкции необхо­ димо полностью оценить имеющийся дефект. Сложность дефекта определяется утраченными слоями ткани, лока­ лизацией, площадью поверхности и взаимоотношением с эстетическими структурами. Первичная оценка состояния раны включает опреде­ ление размера, локализации и глубины лицевого дефекта, а также определение возможности утраты подлежащих нейроваскулярных или железистых структур. Оценка глубины дефекта (подкожное пространство, лицевая мус­ кулатура, хрящи и кости) является решающей при плани­ ровании подходящего способа восстановления. С помощью пальпации раны и окружающих ее тканей определяется структурная поддержка этой области. При утрате струк­ турной основы может быть полезна компьютерная томо­ графия для выявления потребности в дополнительной опоре. Такясе должны быть приняты в расчет величина утраченных тканей и расположение раны относительно окружающих подвижных лицевых структур (веки, кры­ ло носа, кончик носа, ушная раковина, красная кайма губ, носогубные складки). Основная цель реконструкции — восстановить функци­ ональную структурную основу и мягкотканный покров, обеспечив лучший эстетический эффект при минимальном вмешательстве. В идеале, отсутствующая ткань должна восстанавливаться подобной тканью, сходной по цвету, фактуре и толщине. Отсутствующие поддерживающие структуры (кости и хрящи) должны быть замещены для достижения соответствующей конфигурации и контура. Лечение ран должно быть оптимальным, чтобы избе­ жать инфекции, выраженных контрактур и рубцева­ ния.

ПЛАНИРУЕМАЯ РАЗМЕТКА И СУБЪЕДИНИЦЫ ЛИЦА Должен быть оценен объем утраченных субъединиц лица. При нормальной контрлатеральной части лица, ее можно использовать в качестве визуального образца. При плани­ ровании реконструкции удобно использовать разделение области лица на шесть основных эстетических единиц (лоб, глаза и брови, нос, губы, подбородок и щеки) (рис. 43.1). Эстетические единицы лица отражают анатомические гра­ ницы, и рубцы, проходящие по этим границам, являются менее заметными. Это связано с тем, что границы эстетиче­ ских единиц разделены световыми бликами и тенями от контуров лица. Внутри некоторых эстетических единиц до­ полнительными анатомическими границами могут быть выделены субъединицы. Такое разделение по границам применимо для носа, который может быть поделен на субъ­ единицы — спинку носа, кончик носа, колумеллу, крыло носа, мягкотканные треугольники и боковые стенки носа [1].

Рис. 43.1. Эстетические единицы лица (лоб, глаз/бровь, нос, щека, рот и подбородок) (из Horn DB, Odiand RM. Prognosis for facial scarring. In: Harahap M (ed). Surgical techniques for cutaneous scars revision. New York: Marcel Dekker, Inc.; 2000:25-37. С раз­ решения).

Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов 549

ПЕРВИЧНОЕ ЗАКРЫТИЕ

Рис. 43.2. Линии релаксации натяжения кожи. Продольная ось веретенообразных разрезов должна лежать параллельно лини­ ям напряжения кожи в покое (из Horn DB, Odiand RM. Prognosis for facial scarring. In: Harahap M (ed). Surgical techniques for cuta­ neous scars revision. New York: Marcel Dekker, Inc.; 2000:25-37. С разрешения).

Рубцы максимально скрываются путем использова­ ния техник закрытия краев раны без натяжения, переме­ щения краев раны и планирования расположения рубца по линиям релаксации натяжения кожи лица (рис. 43.2) или расположения по границам эстетических модулей (комплексов) лица. При любой ране должны быть определены близлежа­ щие к области утери тканей мобильные структуры лица (веки, крылья носа, кончик носа, ушная раковина, крас­ ная кайма губы, спайки и подносовой желобок). Это по­ может избежать смещения соседних структур во время закрытия раны, при котором рубец будет гораздо замет­ нее. Когда рана, возникшая при утере ткани, не может быть адекватно закрыта изначально без применения на­ тяжения или деформации жизненно важных структур, требуется планирование реконструкции. Методики ре­ конструкции включают в себя заживление вторичным натяжением, использование местных кожных лоскутов, кожных трансплантатов, регионарных лоскутов, свобод­ ных лоскутов. При ранах с потерей большей части эстети­ ческих единиц лица необходимо рассмотреть возможность перемещения оставшихся единиц с последующей пласти­ кой местными кожными лоскутами или кожными транс­ плантатами. С помощью этой техники можно сохранить единообразие цвета кожи и контура лицевого комплекса и сделать рубцы менее заметными, располагая их по гра­ ницам эстетических единиц лица. При дефектах, затра­ гивающих больше чем одну эстетическую единицу лица, все единицы должны быть восстановлены независимо друг друга.

Необходимо достичь закрытия каждого слоя (слизистая оболочка, мышца, подкожная клетчатка и кожа) без на­ тяжения. Чтобы избежать деформации близлежащих структур, может понадобиться дифференцированная от­ сепаровка краев раны на уровне подкожной жировой клетчатки. Под дифференцированной отсепаровкой по­ дразумевается диссекция на уровне подкожной жировой клетчатки только с одной стороны раны. Это выполняет­ ся для перемещения отсепарованного края раны, чтобы избежать деформации не отсепарованной стороны. Более глубокие слои могут быть ушиты отдельно внутренним рассасывающимся швом, чтобы избежать передачи натя­ жения на поверхность кожи. При ушивании кожи воз­ можно смещение ее краев. Для уменьшения ступенчатой деформации со скошенным краем избыточная кожа мо­ жет быть иссечена в тангенциальном направлении к по­ верхности раны с созданием вертикального края кожи. Когда дефект не может быть адекватно закрыт первично, используются другие консервативные методы, включаю­ щие заживление вторичным натяжением, местные кож­ ные лоскуты или кожные трансплантаты.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ Введение и история заживления при вторичном инфицировании Подчас тому факту, что здоровый человеческий орга­ низм способен восстанавливать поврежденные или от­ сутствующие ткани без хирургического вмешательства, не придается должного значения. Это явление полного восстановления мягкотканных дефектов [2] происходит путем возмещения утраченного объема тканей (гранули­ рования), восстановления утраченной непрерывности по­ верхности (реэпителизация) и уменьшения объема раны (сокращение раны). Однако заживление полнослойной кожной раны не ведет к образованию законченного не­ поврежденного многослойного наружного покрова с придаточными структурами. Следовательно, вторичное заживление приводит к появлению рубцовой структуры, отличающейся от прилежащей нормальной кожи. Интересно, что даже в доантисептическую, доантибактериальную и доанестетическую эру заживление ран путем хирургического восстановления признавалось основ­ ным стремлением хирурга. При заживлении первичным натяжением, хирургическое сопоставление краев раны позволяет ей заживать без участия открытой грануляци­ онной ткани. Достижения хирургической техники рас­ ширили границы первичного заживления за пределы только линейного шва, включив применение местных, региональных, свободных лоскутов и кожных транс­ плантатов. Эти улучшения привели к устойчивому мнению, что результаты заживления, полученные хирургом, превос­ ходят те, которые достигаются «естественным» образом. Поэтому заживление, происходящее путем естественного

550

Реконструктивная хирургия лица и шеи

процесса грануляции, реэпителизации и сокращения раны, было признано вторичным. К счастью, вниматель­ ные врачи, вынужденные в различных клинических ситу­ ациях прибегать к заживлению вторичным натяжением, снова нашли в этом подходе положительные стороны, сделав его наиболее щадящим из методов лечения ран. Возможно, самым выдающимся среди первых наблю­ давших за заживлением ран вторичным натяжением был доктор Frederic Е. Mohs (Ф. Мох). Будучи студентом-ме­ диком в Университете Висконсина, Мох создавал хирур­ гическую методику, сочетающую фиксацию ткани in situ и полное микрографическое изучение краев раны при ле­ чении рака кожи. Так же, как и в ранах, образовавшихся после криохирургии и электрохирургии, в послеопераци­ онном ложе, обрабатывавшемся Мохом пастой с хлоридом цинка, имелись нежизнеспособные остаточные ткани, препятствующие немедленному закрытию раны. Таким образом, большинство ран, создаваемых оригинальной микрографической техникой Моха, известной, как тех­ ника фиксированных тканей, велось на вторичное зажив­ ление. При выполнении любой реконструкции обычно требуется образование струпа из нежизнеспособных фик­ сированных тканей, что на лице происходит обычно в те­ чение недели. К 1948 г. Мох мог сообщить о 5-летнем наблюдении 577 случаев операций по поводу первичной и рецидивной базально-клеточной карциномы и плоско­ клеточной карциномы, когда заживление происходило вторичным натяжением [3]. На протяжении последую­ щих трех десятилетий несколько авторов сообщили об адекватности заживления вторичным натяжением, осо­ бенно после хирургического лечения базально-клеточно­ го рака нижнего века и медиального угла глазной щели [4], а также больших хирургических и травматических дефектов в центральной части лица [5]. В 1978 г. Мох сообщил о 30-летнем опыте лечения злокачественных опухолей кожи своим микрографиче­ ским методом [6]. На протяжении 5 лет было прослежено заживление более 10000 случаев плоскоклеточных и ба­ зально-клеточных раков кожи. Мох отметил, что «за­ живление через грануляции дает удивительно хорошие косметические и функциональные результаты... В неко­ торых областях результаты превосходят таковые, полу­ ченные при стандартном хирургическом или лучевом лечении. Основными примерами служат лоб, виски, скальп, углы глазных щелей, корень носа и крылья, уши, пальцы, кисти рук и подошвенные поверхности стоп. Хорошие результаты можно частично приписать со­ хранению максимального количества нормальных тканей вследствие микроскопического контроля, но, в большей степени, это связано с удивительно хорошим заживлением, которое происходит путем грануляции» [6]. Другие авто­ ры пропагандировали заживление вторичным натяжением также для профилактики гипертрофического рубцева­ ния [7]; для получения меньших, лучше поддающихся коррекции путем отсроченной реконструкции лоскута­ ми или трансплантатами, дефектов лица [8]; а также для лечения дефектов нижних век и медиальных углов глаз­ ных щелей [9, 10]. В 70-е годы прошлого века техника фиксированных тканей Mohs была вытеснена техникой свежих тканей. Несмотря на то, что Мох использовал при иссечении за­ мороженные ткани и не наносил хлорида цинка для фик­ сации опухолей век [6, 11], позже эта техника была

рекомендована практически для всех кожных опухолей. Сегодня широко применяемый хирургами, обученными технике Моха, метод свежих тканей позволяет избегать боли, образования струпа вследствие фиксации тканей in situ и допускает немедленную реконструкцию. Несмотря на готовность раны для реконструкции и на уверенность в отсутствии опухолевого роста в краях резекции, хирур­ ги, применяющие технику Моха, часто используют вто­ ричное заживление чистых хирургических ран. Конечно, раны с чистыми краями, оцененные методом «заморо­ женных срезов» или методом фиксированных срезов, можно также заживлять вторичным натяжением.

Факторы заживления вторичным натяжением Помимо свободных от опухоли краев раны, показанием к заживлению вторичным натяжением могут являться и другие факторы. Клинические факторы включают в себя форму и контур раны, связанные с возможностью плохо­ го приживления лоскутов и трансплантатов, высокий риск рецидива опухоли, общее состояние пациента, не позволяющее выполнить хирургическую реконструкцию, и случаи, требующие формирования грануляционного ложа для приживления трансплантата. Кроме того, же­ лание уменьшить начальный размер большой раны лица до реконструкции может с самого начала привести к выбору заживления вторичным натяжением. Наконец, ожидаемый функциональный и косметический резуль­ тат вторичного заживления может превосходить тако­ вой, ожидаемый при первичном заживлении. Операция по Моху приводит к образованию раны со скошенными краями. Микроскопическая экспертиза краев позволяет хирургу отслеживать субклиническое распро­ странение опухоли. Дефекты Моха обычно плавно за­ круглены и вогнуты. Такие криволинейные раны со скошенными краями могут заживать вторичным натя­ жением с меньшим сокращением, чем то, которое обыч­ но наблюдается в ранах с углами [12, 13]. Заживление вторичным натяжением является пре­ красным способом лечения плохо заживающих ран. На­ рушенное кровоснабжение увеличивает риск неудачи реконструкции лоскутом или трансплантатом. Непол­ ноценное дно раны возникает у пациентов с ранее облу­ ченной кожей, у диабетиков, курильщиков табака и у лиц с микробно загрязненными ранами. Геморрагиче­ ский диатез может вызывать гематому и несостоятель­ ность лоскутов или трансплантатов, но не так сильно препятствует заживлению вторичным натяжением. В частности, до операции следует избегать применения ас­ пирина, нестероидных противовоспалительных средств, тиклопидина, гепаринов, кумаринов, альфа-токоферо­ ла, чеснока и этанола. Однако многие пациенты не в со­ стоянии сделать этого, что затрудняет немедленную реконструкцию. Несмотря на тщательное выполнение микрографиче­ ской операции по Моху, у некоторых пациентов сохраня­ ется высокий риск рецидива опухоли. Такие опухоли могут проявлять периневральную, периваскулярную, мы­ шечную, хрящевую или костную инвазию либо обладать присущим агрессивным гистопатологическим типом рос­ та. Это особенно справедливо для склерозирующих, склеродермоподобных и ороговевающих (метатипических)

Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов 551 базально-клеточных карцином, низкодифференцированных плоскоклеточных карцином, микрокистозной кар­ циномы из придатков кожи, экстрамаммарной болезни Педжета и карциномы из сальных желез. Фактически, некоторые авторы выступают против немедленной рекон­ струкции при рецидивных базально-клеточных карцино­ мах [5, 14]. Реконструкции у таких пациентов могут маскировать или задерживать диагностику клинического рецидива опухоли. Такнсе поврежденная светом, близко контактировавшая с опухолью кожа, привлекаемая для реконструкции, может нести субклиническую опухоль, приводя к псевдорецидиву. Некоторые пациенты плохо подходят для хирурги­ ческой реконструкции. Они не могут взаимодейство­ вать с хирургом при проведении местной анестезии, у них может быть высок риск общего обезболивания или отсутствовать желание подвергнуться еще одной опера­ ции. Вторичное заживление может помочь эффективнее, чем навязанная реконструкция. Глубокие раны, требу­ ющие полнослойной кожной трансплантации, лучше закрывать после заполнения дефекта грануляционной тканью. Этот подход может уменьшить вдавление транс­ плантата и улучшить послеоперационный контур ткани. Большие раны лица, заживающие вторичным натяжени­ ем, могут существенно сократиться, делая возможной отсроченную реконструкцию [5, 8] или создавая рубцы меньшего размера, чем первоначальная рана. Наконец, заживление вторичным натяжением может использо­ ваться одновременно с реконструкцией транспланта­ том или лоскутом. Особенно в случаях сложных ран лица, захватывающих две или более косметические субъединицы, можно выбрать вторичное заживление для одной, подходящей субъединицы, и реконструкцию — для соседней (рис. 43.3). Использование некоторых лоскутов может позволить сместить дефект в область, лучше подхо­ дящую для заживления вторичным натяжением. Раны верхней части лба, образующиеся после забора парамедиальных лобных лоскутов, используемых для восстанов­ ления носа, часто заживают вторичным натяжением с очень удовлетворительным косметическим результа­ том. Полнослойные дефекты к о ж и в заушной складке и в средней части края завитка обычно заживают вторич­ ным натяжением с минимальным рубцеванием (рис. 43.4 и 43.5) [15]. Линейные швы с расхождением краев или некротизацией части лоскута или трансплантата нуж­ но заживлять вторичным натяжением до выбора техни­ ки коррекции [б]. Вторичное заживление нужно серьезно рассматри­ вать с точки зрения анатомического расположения, при котором ожидается превосходный косметический и функциональный результат. Заживление вторичным натяжением наиболее часто приводит к недостаточности функции тогда, когда раны велики, глубоки и включа­ ют в себя или лежат в непосредственной близости к ана­ томическим свободным краям, губе, крылу носа, веку и, иногда, наружному слуховому проходу. Процесс латераль­ ного сокращения раны тянет сводные края, деформируя их и приводя к дисфункции. Натяжение губы, века и крыла носа приводит к их перекашиванию. Дефекты, включающие в себя значительную часть окружности на­ ружного слухового прохода, могут вызвать его стеноз. Кроме этих ситуаций, которые предотвращаются соот­

ветствующей реконструкцией, заживление вторичным натяжением обычно не приводит к анатомической дис­ функции. Доктор John Zitelli впервые классифицировал ожидаемый косметический эффект вторичного зажив­ ления по областям лица [16, 17] на основании обследо­ вания нескольких тысяч пациентов. Он наблюдал, что заживление в анатомических областях, характеризую­ щихся вогнутыми поверхностями (на носу (N), глазу (Е), ухе (Е) и виске (Т) — или в областях NEET), дает превосходный косметический результат. Дефекты вы­ пуклых поверхностей (на носу (N), ротовой части губы (О), щеках, подбородке (С) и завитке уха (Н) — в облас­ тях NOCH) заживают с очевидным рубцом. А дефекты плоских поверхностей (на лбу (F), противозавитке уха (А), веках (I) и оставшихся (R) частях носа, губ и щек — в областях FAIR) заживают с удовлетворительным кос­ метическим результатом (рис. 43.6). На ожидаемый косметический результат вторичного заживления влия­ ет также несколько других факторов. Бледность созрев­ ших рубцов сильнее выделяется у пациентов с более темной пигментацией к о ж и (типы с I I I по VI по Fitzpat­ rick). В данной анатомической субъединице, меньшие и более поверхностные раны оставляют менее заметные рубцы, особенно когда дефект сохраняет придатки кожи, воссоздающие пористую поверхность нормальной кожи. Кожа с большими и множественными сальными железа­ ми (дистальная часть носа, медиальная часть щек или при ранней ринофиме) более склонна к образованию ви­ димых рубцов (рис. 43.7) [16, 17].

Сравнение заживления первичным и вторичным натяжением Заживление вторичным натяжением имеет определенные преимущества по сравнению с первичным заживлением после реконструкции. Дефекты тканей, восстановленные лоскутами, имеют большее натяжение к о ж и , которое обусловливает послеоперационную боль. Заживление вторичным натяжением также устраняет вероятность повреждения нервов во время реконструкции и созда­ ния вторичной раны в донорском месте. Вопреки рас­ пространенному и «информированному» мнению, заживающие открыто раны обычно не болят. Хотя под­ сохшие раны могут вызывать дискомфорт, вторичное заживление во влажной среде, как правило, безболез­ ненно [18] и редко требует более сильного обезболива­ ния, чем ацетаминофен. Значительная боль может указывать на наличие инфекции. Даже облученные раны заживают хорошо, хотя и медленно. Скопившая­ ся после операции кровь легко отводится от раны, не вызывая образования гематомы и серомы. На раны у пациентов с повышенным риском кровоточивости лег­ ко воздействовать местными гемостатическими сред­ ствами, такими как окисленная целлюлоза (OxyCel, Becton Dickinson, США). Погибшая при электрокоагу­ ляции ткань легко слущивается с раны, а отсутствие в ране шовного материала исключает развитие реакции на инородное тело. В ранах, заживающих вторичным натяжением, развитие инфекции не более вероятно, чем в ранах после первичной реконструкции, если со­ блюдать чистоту.

552

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 43.3. (А) Комбинированный дефект медиальной части щеки и крыла носа у 50-летнего мужчины после микрографического хирургического иссечения по Mohs первичной базально-клеточ­ ной карциномы. (Б) Вид непосредственно после оперативной ре­ конструкции щечной части дефекта продвигаемым щечным лоскутом. Учитывая поверхностный характер дефекта крыла, было решено заживить его вторично. (В) Послеоперационный вид с полным заживлением 5 недель спустя. Вторичное зажив­ ление не вызвало втягивания или поднятия крыла.

Отбор ран, оставляемых для заживления вторичным натяжением Когда хирург выбирает заживление вторичным натяже­ нием? Во-первых, окончательное решение о виде восста­ новления должно основываться на соглашении хирурга и пациента. Пациент должен видеть рану, чтобы знать, ка­

кое количество ткани нужно удалить для уничтожения опухоли. Обсуждается ожидаемый вид рубца, продолжи­ тельность заживления раны, а также роль пациента (его семьи, медицинского персонала) в уходе за раной. Если пациент хочет выбрать вторичное заживление, хирург должен оценить особенности как организма пациента, так и характеристики раны. В процессе заживления вто-

Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов 553

Рис. 43.4. (А) Вид дефекта края завитка сзади у 87-летней женщины после микрогра­ фического хирургического иссечения по Mohs рецидивной плоскоклеточной карциномы. Вторичное заживление было выбрано на основании размера, расположения дефекта и рецидивирующего характера опухоли. (Б) Заживление дефекта завитка вторичным натя­ жением 2 месяца спустя.

Рис. 43.5. (А) Дефект заушной борозды у 82-летней женщины после микрографическо­ го хирургического иссечения по Mohs плоскоклеточной карциномы in situ. (Б) Заживле­ ние вторичным натяжением 8 недель спустя.

554

Реконструктивная хирургия лица и шеи ричным натяжением для правильного ведения раны нуж­ но опираться на уже опубликованные данные, например на руководство Zitelli [16, 17].

Подготовка раны и уход за ней при заживлении вторичным натяжением

Рис. 43.6. Эстетический результат заживления вторичным на­ тяжением в разных областях лица. Темно-серое (NEET об­ ласть — вогнутые поверхности носа, уха, глаза и виска) — превосходные результаты. Белое (FAIR область — лоб, противозавиток, веки и оставшаяся часть носа, губ и щек) — удовлетво­ рительные результаты, могут быть гипопигментированные рубцы. Светло-серое (NOCH область — выпуклые поверхности носа, ротовой части губ, щеки и завиток) — различные результа­ ты, поверхностные раны приемлемы для некоторых пациентов, но более глубокие раны заживают с вдавлением или склонно­ стью к образованию гипертрофического рубца (из Zitelli JA. Wo­ und healing by secondary intention: a cosmetic appraisal. J Am Acad Dermatol 1983;9:407-415. С разрешения).

Мы практикуем следующий метод обработки ран, отобран­ ных для заживления вторичным натяжением. Принципы оптимизации заживления раны перечислены в табл. 43.1. В первоначальном закрытии раны участвует пациент или ухаживающие за ним лица, если таковые существуют. Если удалено значительное количество надкостницы (>1 см), требуется декортикация кости с обнажением диплоидного слоя для адекватного формирования грану­ ляционной ткани [19]. Это можно сделать с помощью ротационной костной фрезы, кусачек, углекислотного [20] или эрбиевого: YAG (алюмоиттриевый гранат) лазе­ ра [21]. Декортикация кости должна создать обнаженные костные сегменты размерами меньше 1 см или смещен­ ные к периферии мягких тканей. Обнаженная таким об­ разом кость, если ее не содержать влажной, может погибнуть и затруднить заживление раны. На обнажен­ ный хрящ или кость нельзя последовательно накладывать перекись водорода, так как она обладает высушивающим действием [19]. Раны с обнаженной костью должны регу­ лярно ревизоваться с удалением нежизнеспособных тка­ ней до тех пор, пока не сформируется полноценное ложе из грануляционной ткани [19]. Наличие значительной инфекции (хондрита или остеомиелита) в этих ситуаци­ ях встречается редко [19].

Рис. 43.7. (А) Полнослойный дефект спинки носа у 38-летней женщины после микро­ графического хирургического иссечения по Mohs первичной узловой базально-клеточ­ ной карциномы. Было выбрано вторичное заживление. (Б) Рана реэпителизировалась через 6 недель, через 3 месяца отмечается некоторая остаточная рубцовая телеангиэктазия.

Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов 555 Таблица 43.1. Основные принципы оптимального лечения ран Некрэктомия — удаление некротических тканей минимизирует бактериальный рост. Диагностика и лечение инфекции — инфекция тормозит все стадии заживления раны. Рыхлое тампонирование мертвых пространств — туго тампонированные пространства мешают сокращению раневой полости. Отведение от раны слюны — попадание слюны увеличивает бактериальную контаминацию раны. Отведение любого избыточного скопления жидкости — скопление жидкости становится источником инфекции. Впитывание избытка экссудата — избыток раневого отделяемого мацерирует окружающую кожу. Поддержание влажной поверхности раны — влажные поверхности улучшают образование грануляционной ткани и миграцию эпителиальных клеток. Поддержание краев раны свежими и открытыми — закрытые, эпителизировавшиеся края раны препятствуют миграции эпителиальных клеток по поверхности раны. Защита раны от травмы и инфекции — травма и инфекция повреждают вновь образовавшуюся ткань. Изолирование раны — теплота увеличивает кровоток и улучшает функционирование клеток, тем самым оптимизируя заживление раны. Перепечатано с разрешения из Bryant R. Science and reality of wound healing. In: Wound healing: of the science. 1997 Program of the Wound Healing Society and the Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society, Nashville, TN, J u n e 12, 1997.

Удаляются остаточные сгустки, скоагулированные фрагменты ткани и проводится тщательный гемостаз ра­ невого ложа. Для предотвращения высыхания раны на­ кладывается достаточное количество антибактериальной мази (бацитрацин цинк). Если у пациента есть контакт­ ная аллергия на бацитрацин, то можно использовать дру­ гой антибактериальный препарат или белый вазелин. Затем накладывается давящая повязка (состоящая из слоя неприсыхающей ткани; марлевых тампонов, стома­ тологических валиков или ватных шариков для перепол­ нения раны; и бумажного пластыря). По необходимости, для создания дополнительного давления можно исполь­ зовать прилипающие (Medipore, ЗМ Health Care) или не прилипающие эластические материалы (Coban, ЗМ He­ alth Care). Пространственно сложные области, такие как наружное ухо, для достижения плотного, комфортабель­ ного покрытия могут потребовать наложения термочув­ ствительного пластика (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) и швов. Если у пациента имеется контактная ал­ лергия на компоненты пластыря, то применение Aquap­ last или Coban помогает избежать раздражения и аллергии. Пациент отправляется домой, снабженный

контактными телефонами и письменными инструкция­ ми по уходу за раной. Пациентов инструктируют снять давящую повязку через 24 или 48 ч. Производится промывание водопро­ водной водой, физиологическим раствором или переки­ сью водорода для удаления корок и загрязнений с самой раны и окружающей к о ж и . Мы поощряем пациентов к удалению с раневого ложа мягкого фибринозного нале­ та, но не до такой степени, чтобы вызвать более чем то­ чечное капиллярное кровотечение. Рана высушивается. Накладывается антибактериальная мазь, рыхлая повяз­ ка из неприсыхающей ткани (Tefla, Kendall Healthcare Products) и бумажный пластырь (Micropore, ЗМ Health Care). Пациентов специально инструктируют поддержи­ вать влажную среду и не допускать образования сухих корок, так как сухой струп значительно замедляет за­ живление раны [22] и увеличивает послеоперационную боль. Очищение раны и смена повязки выполняется два раза в день на протяжении первой недели, а затем один раз в день до полного заживления. Чтобы помочь опре­ делить требуемый вид повязки, в табл. 43.2 и 43.3 опи­ сываются доступные типы повязок и показания к их применению. Раны осматриваются через неделю для определения адекватности ухода, проведения тренировки и обнару­ жения неблагоприятных явлений. Затем осмотры раны проводятся ежемесячно, пока не произойдет полное за­ живление. После заживления пациенты осматриваются ежегодно или в зависимости от изменений состояния, для контроля рецидива или выявления новых подозри­ тельных образований. Раны, которые ведутся на вторич­ ное заживление, сначала часто заживают с образованием плотных, красных или фиолетовых папул или возвыша­ ющегося рубца. Эти явления разрешаются со временем, их разрешение можно ускорить пальцевым массажем с лосьоном или мазью, проводимым два раза в день. Мас­ саж улучшает кровообращение и ускоряет перестройку рубцовой ткани. Пероральная антибиотикотерапия приме­ няется только у пациентов, имеющих клинически значи­ мую предрасположенность к инфекции, анамнестические сведения о раневых инфекциях или нуждающихся в антибиотикопрофилактике для защиты искусственных кла­ панов сердца, искусственных суставов и т. д. По нашему опыту, раневая инфекция при заживлении вторичным натяжением развивается редко, даже у пациентов с иммунодепрессией. Мы находим, что окклюзионная гидро­ коллоидная повязка (DuoDerm, ConvaTec) может хорошо прилегать, поддерживать дренаж, требует менее частой смены и обеспечивает прекрасную среду для заживления раны вторичным натяжением. Применение гидроколло­ идных повязок позволяет сывороточным ферментам осуществлять безболезненное аутолитическое удаление фибринозного налета. Некоторые пациенты предпочитают эту повязку описанным выше, особенно в случаях ран на облысевшем скальпе или в труднодоступных областях туловища.

Заживление раны вторичным натяжением Заживление раны определяется следующими физиологи­ ческими процессами: гемостаз (происходит в течение ми-

556

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Таблица 43.2. Цели повязки и классификация изделий

Цель изделия

Классификация изделий для ухода за ранами

Местное очищение

Физиологический раствор Коммерческие очистители ран

Впитывание экссудата

Впитывающие бусы, пасты и порошки Альгинаты Сложные повязки Пены Марли Гидроколлоиды Гидрогели

Покрытие раны, позволяющее аутолитическим ферментам раневой жидкости самопереваривать корки и фибринозный налет

Впитывающие бусы, пасты и порошки Альгинаты Сложные повязки Пены Увлажненные марли Гидроколлоиды Гидрогели Прозрачные пленки

Местное химическое очищение от мертвых тканей

Ферментные очищающие средства

Механическое удаление мертвых тканей

Очистители ран Марля (влажно-высыхающая)

Увлажнение раны

Марля (пропитанная или с физиологическим раствором) Гидрогели Двухкомпонентные системы ухода за ранами

Поддержание влажной среды в ране

Мази Пены Марля (пропитанная или с физиологическим раствором) Гидроколлоиды Гидрогели Прозрачные пленки Двухкомпонентные системы ухода за ранами

Заполнение мертвого пространства

Впитывающие бусы, пасты и порошки Альгинаты Гидроколлоидные пасты, порошки Пены Марли

Закрытие и защита раны

Композиты Компрессионные повязки/покрытия Пены Тканевые повязки (покрытия/повязки) Гидроколлоиды Гидрогели (с покрытием/ограничением) Повязки с прозрачными пленками

Защита окружающей кожи от влаги и травмы

Изолирующие от влаги мази Пены Гидроколлоиды Герметики для кожи Повязки с прозрачными пленками Защитные устройства

Перепечатано с разрешения из Krasner D. Dressing decisions for twenty-first century. In:Krasner D, Kane D (eds). Chronic wound nd care. 2 ed. Wayne, PA: Health management Publications, 1977:139-151.

Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов 557 Таблица 43.3. Адаптация повязок к о с о б ы м характеристикам раны

Тип раны

Описание раны

Выбор повязок

Цель

Некротическая

Раневая полость с обильным желтым экссудатом, налетом, темным струпом (от желто-коричневого до черного)

Жгут из альгината кальция, марля с гипертоническим солевым раствором, гипертонический гель, ферментная очищающая мазь

Впитывание экссудата и потенцирование очищения

Гранулирующая

Гранулирующая рана с минимальной или умеренной экссудацией

Ткань с гидрогелем, альгинат кальция

Создание влажной среды

Требующая реэпителизации

Розовая, плоская

Лист гидрогеля, гидроколлоид, пена, когда рана влажная

Поддержание влажности, активация восстановления покрова, защита нового эпителия

Адаптировано и перепечатано с разрешения из Krasner D. Dressing decisions for twenty-first century. InrKrasner D, Kane D (eds). nd Chronic wound care. 2 ed. Wayne, PA: Health management Publications, 1977:139-151.

нут), воспаление (происходит на протяжении 3 дней после повреждения), пролиферация (имеет место с третье­ го по двенадцатый день после повреждения) и перестройка (происходит на протяжении месяцев после повреждения). При заживлении ран вторичным натяжением крити­ ческую роль играет сокращение. Чтобы произошло опти­ мальное заживление, все эти компоненты должны при­ сутствовать в согласованной последовательности. Когда один из этапов заживления затягивается, это отражается на всех последующих этапах. Если один или более этапов нарушается, то возникает задержка зажив­ ления, приводящая к более выраженному рубцеванию. Перестройка раны — последняя и самая длительная фаза заживления мягкотканной раны. В эту фазу уплощается грануляционная ткань, перестраивается коллаген и фор­ мируется зрелый рубец. Созревание рубца идет годами с постепенным повышением прочности на разрыв. Однако прочность зажившей ткани никогда не достигает уровня неповрежденной кожи. Так как рана остается открытой, воспаление продол­ жается. Это происходит потому, что в обнаженной ране постоянный контакт с микроорганизмами и инородными материалами служит воспалительным стимулом. Чтобы воспаление разрешилось, этот стимул должен быть устра­ нен. Эпителий является ключевым барьером, защищаю­ щим рану от окружающей среды. После реэпителизации раны защищенность подлежащих тканей увеличивается и воспаление прекращается. Считается, что какие-то факторы в эпителии подавля­ ют воспаление. Клинически это подтверждается наблю­ дением, что первичное ушивание раны или закрытие ее трансплантатом уменьшает воспаление. Если открытая рана не реэпителизируется в течение 2-3 недель, увели­ чивается вероятность формирования гипертрофического рубца [23].

Осложнения заживления вторичным натяжением Значительное кровотечение после операций по Mohs происходит редко, обычно в течение первых 24 часов. У пациентов с органическими или ятрогенными гемор­ рагическими диатезами чаще происходит диффузное просачивание. Этого может быть достаточно для того, чтобы промочить первоначальную давящую повязку, но это состояние можно купировать прямым придавливанием, наложением новой сухой повязки, покоем и возвы­ шенным положением раны. Иногда через несколько часов после операции, когда заканчивается действие ад­ реналина, развивается артериолярное кровотечение. На­ личие в ране обнаженных больших сосудов требует их закрытия тканями. Медленного заживления раны мож­ но ожидать после облучения кожи (рис. 43.8) или вслед­ ствие бактериальной колонизации и инфекции. Из ран с предполагаемой микробной колонизацией или инфек­ цией нужно взять посев, удалить сухие корки (обычно скрывающие гнойные очаги), настойчиво рекомендовать достаточно агрессивный уход и назначить грам-позитивную антибиотикотерапию. По необходимости, антибак­ териальную терапию можно позднее скоррегировать по результатам посева. Изредка отсутствие заживления мож­ но отметить даже в выглядящих здоровыми ранах. В таких случаях можно наблюдать образование грануляционной ткани с последующей лишь частичной эпителизацией. Из этих ран нужно взять посев, чтобы исключить коло­ низацию дрожжевыми грибками или бактериями, и, по необходимости, назначить антибиотики. В недавнем кли­ ническом сообщении [24] указывается, что нарушение за­ живления раны можно обратить местным или оральным применением кортикостероидов либо их сочетанием с

558

Реконструктивная хирургия лица и шеи

ибупрофеном. Подготовленную достаточным развитием грануляционной ткани рану можно закрыть транспланта­ тами или перемещенными лоскутами. Заживлению может мешать разрастание «дикого мяса», избыточно развитой грануляционной ткани, переполняющей раневое ложе. «Дикое мясо» связывают с наличием в ране инородных тел, таких как стержни волос в содержащей волосы коже, которые следует удалить, чтобы дать возможность обратного развития избыточной грануляционной ткани. Обратное развитие можно вызвать применением химиче­ ской коагуляции (палочки нитрата серебра), электрокоагу­ ляции, местных стероидных препаратов [25], облучением пульсирующим лазером, настроенным на оксигемоглобин (532 нм, 577-600 нм), или углекислотным лазером, воздействующим на тканевую воду. В качестве альтерна­ тивы «дикое мясо» можно иссечь, особенно из краев раны [16, 17]. По иронии, влажная среда раны, которая в ряде случаев стимулирует заживление раны, может уча­ ствовать в формировании «дикого мяса». Если другие ле­ чебные подходы не приводят к успеху, к обратному развитию «дикого мяса» может привести уменьшение окклюзии (меньшее количество мази, более проницае­ мые для воздуха повязки) или применение вяжущих средств (влажно-высыхающих повязок с уксусной кисло­ той). В ране, образовавшейся после удаления злокачест­ венной опухоли кожи, отсутствие реакции «дикого мяса» на стандартные мероприятия должно побудить к био­ псии для исключения рецидива. После реэпителизации вторично заживающие раны могут не достигнуть полного заживления. Неполноцен­

ное заполнение раны до уровня, восстанавливающего нормальный контур, часто имеет место на выпуклых по­ верхностях, что делает рубец более заметным и менее косметически приемлемым. К тому же некоторые рубцы могут заживать с уступообразным понижением к перифе­ рии. Эта ненормальность контура создает тень и привле­ кает внимание к рубцу. Гипертрофическое рубцевание редко, но может следовать за вторичным заживлением. Ткань гипертрофического рубца распознается по яркой красной или фиолетовой окраске, уплотнению, зуду или боли и прогрессирующему росту. На лице это чаще быва­ ет на коже и красной кайме губ, под медиальными углами глазных щелей и в центре щек. Рано диагностированное гипертрофическое рубцевание можно лечить местными инъекциями кортикостероидов, 5-фторурацила, альфа-ин­ терферона, покрытием силиконовым гелем или облуче­ нием импульсным лазером на красителе (585 нм). Сокращение тканей при вторичном заживлении может деформировать окружающие нормальные анатомиче­ ские структуры. Правильно наложенные направляющие швы могут изменить векторы сокращающих усилий, ми­ нимизируя или устраняя деформацию прилежащих тка­ ней [26]. Наконец, вторичное заживление ран глубже сально-волосяных единиц может оставить участок рубцо­ вой алопеции на содержащей волосы коже. Это может де­ лать заживление вторичным натяжением относительно плохим выбором в области растительности на лице у мужчин и на скальпе. Успешный подход к лечению ран основывается на по­ нимании ожидаемого исхода при вторичном и первичном

Рис. 43.8. 82-летний мужчина с существующей 2 года после иссечения плоскоклеточно­ го рака хронической незаживающей раной на всю глубину скальпа. За десять лет до того он получал облучение скальпа. Множественные биопсии не выявили рецидива опухоли. (А) Обнажены неадекватные грануляции и неприкрытая кость свода черепа. (Б) После высверливания наружной пластинки кости свода черепа и увлажнения скальпа антибак­ териальной мазью сформировалась новая грануляционная ткань, позволившая позднее закрыть дефект расщепленным кожным трансплантатом.

Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов 559 ным многослойным плоским эпителием. Помимо этого, ранее облученная реципиентная область имеет худшее кровоснабжение и дает меньшую частоту приживления, чем необлученные ткани.

Заживление ран с кожными трансплантатами

Рис. 43.9. Различная толщина трансплантатов, полученных из кожи.

заживлении. Можно считать, что выбор заживления вто­ ричным натяжением не обязательно дает худший резуль­ тат и, в силу этого, не должен быть вынужденной мерой.

КОЖНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ Кожный трансплантат состоит из участка эпидермиса и дермы, который полностью отделен от донорского ложа и источников кровоснабжения и пересажен в реципиентную область. Кожные трансплантаты подразделяются на расщепленные кожные трансплантаты (РКТ) и полнослойные кожные трансплантаты (ПКТ) (рис. 43.9). Кожные трансплантаты часто применяются тогда, когда местные кожные лоскуты непригодны. По сравне­ нию с кожными лоскутами, кожные трансплантаты ме­ нее соответствуют цвету и текстуре кожи лица. РКТ (0,03-0,05 см) могут обеспечить временное закрытие мягкотканных дефектов, если жизнеспособность приле­ гающих мягких тканей сомнительна или если требуется закрыть дефект большой площади. Однако они дают худ­ ший результат с точки зрения цвета и текстуры к о ж и , чем ПКТ, оставляя более светлые, более атрофичные и блестящие участки. В областях пересадки РКТ восста­ новленная кожа менее устойчива к инфекции и травме по мере нарастающей раневой контрактуры. ПКТ дают более приемлемое, по сравнению с РКТ, соответствие цвету и текстуре лица, если их забирать из околоушной области, из верхних век, носогубной или надключичной областей. При заборе кожных трансплантатов нужно помнить, что толщина кожи колеблется в зависимости от возраста, пола и области тела. Кожа новорожденных в 3,5 раза то­ ньше, чем кожа взрослых. К 5-летнему возрасту, толщи­ на кожи детей приближается к таковой у взрослых. У женщин кожа тоньше, чем у мужчин. Из областей тела, кожа наиболее тонка на веках (0,04 см), а наиболее тол­ ста — на подошвах стоп и ладонях (0,38 см) [27]. РКТ можно использовать для закрытия любой раны, имеющей достаточное кровоснабжение для обеспечения выживания трансплантата. К областям, не способным обеспечить достаточное питание трансплантата, относятся кортикальная кость без надкостницы, хрящ без надхрящ­ ницы, сухожилие без сухожильного влагалища, нерв без периневрия, а также любая поверхность с ненарушен­

Непосредственно после вступления кожного трансплан­ тата в контакт с воспринимающим ложем, в первые 48 часов он начинает впитывать плазматическую раневую жидкость, как губка, с помощью капиллярного эффекта (плазматическая имбибиция). Помимо этого, в течение первых 24 ч под трансплантатом образуется слой фибри­ на, удерживающий трансплантат в ложе и дающий воз­ можность образовываться сосудистым зачаткам. Через 4-7 дней после пересадки кожа реваскуляризируется тремя основными механизмами. Один механизм включа­ ет прямое соединение сосудистых отростков ложа с суще­ ствующими сосудами трансплантата (срастание). Второй механизм — это врастание сосудов ложа через предсуществующие эндотелиальные каналы трансплантата. Тре­ тий механизм — это случайное врастание сосудистых отростков в трансплантат с формированием новой сосу­ дистой сети [28]. Считается, что тонкие РКТ (менее 0,04 см) реваскуляризируются быстрее, чем более тол­ стые кожные трансплантаты. Это происходит потому, что в более тонких кожных трансплантатах пенетрирующим кровеносным сосудам нужно пройти меньшее рас­ стояние через дерму. Помимо этого, тонкие РКТ имеют более низкий уровень метаболизма; поэтому плазмати­ ческая имбибиция позволяет поддерживать жизнеспо­ собность трансплантата дольше, пока не произойдет реваскуляризация [28].

Расщепленные кожные трансплантаты РКТ содержат эпидермис и часть дермы. Их можно далее подразделить по толщине на тонкие (0,02-0,03 см), сред­ ние (0,03-0,04 см) и толстые (0,04-0,05 см). Тонкие РКТ сокращаются больше, чем толстые РКТ. Тонкие РКТ не дают роста волос в реципиентной зоне. Преимущества ис­ пользования РКТ при реконструкции дефектов лица сле­ дующие: (1) они могут быть целесообразны при закрытии мягкотканных дефектов, если жизнеспособность приле­ жащих тканей сомнительна, и (2) они могут закрывать большие дефекты, если требуется пристальное наблюде­ ние за последними на предмет рецидива опухоли. Недо­ статки расщепленных кожных трансплантатов таковы: (1) они плохо подходят по цвету и текстуре к окружаю­ щей коже, давая более светлый, более атрофичный и блес­ тящий покров; (2) они образуют кожу, менее устойчивую к будущей травматизации; (3) возрастает степень ране­ вой контрактуры; и (4) присутствует рубец в донорском месте.

Донорские места Наиболее часто трансплантаты забираются из бедра, брюш­ ной стенки и ягодицы. Если требуется большое количество РКТ, можно проводить заборы со скальпа через 7-дневные интервалы, так как его дерма толста, имеет плотно рас-

560

Реконструктивная хирургия лица и шеи

положенные волосяные фолликулы и мощное кровоснаб­ жение. С одного и того же места можно выполнить до пяти-шести заборов [ 2 9 ] .

Техника Для забора РКТ обычно используются такие инструмен­ ты, как электрический или пневматический дерматом Brown, дерматом Padgett-Hood или нож Humby. Выбор инструмента зависит от предпочтения хирурга. Для по­ лучения нужной толщины РКТ с помощью электрическо­ го дерматома установите высоту лезвия в инструменте, полностью закрыв ручки и приняв этот показатель за ну­ левую точку с каждой стороны. После установки желаемой толщины и ширины рекомендуется дважды проверить промежуток между лезвием и инструментом, чтобы убе­ диться в достижении нужной толщины. Кожа очищается бактерицидным раствором, высушивается и обрабатыва­

ется минеральным маслом. Дерматом устанавливается между 0 , 0 2 и 0 , 0 5 см с желаемой толщиной РКТ. Дерма­ томом работают с равномерным давлением так, чтобы его плоская поверхность лежала против кожи. После помещения трансплантата в воспринимающее ложе оно иммобилизируется на 5 - 7 дней, чтобы предот­ вратить образование гематомы и смещение. Помогает да­ вящая повязка со связыванием свободных концов швов над валиком. Для поддержания равномерного давления на область трансплантата эффективны ватные шарики, стоматологические валики, волокнистая марля или губ­ к и . Давящий материал удерживается и согласуется на протяжении 5 - 7 дней термочувствительной шиной (Aqu­ aplast). Донорское место можно закрыть герметичной по­ вязкой (такой как Opsite) на несколько дней и менять повязку по необходимости до тех пор, пока не произой­ дет адекватная реэпителизация. Влажное донорское мес­ то заживает быстрее, чем сухое (рис. 4 3 . 1 0 ) .

Рис. 43.10. (А) 27-летний мужчина, у которого потребовалось полнослойное иссечение скальпа и высверливание кости свода черепа для удаления экзофитной дерматофибросаркомы. (Б) Скальпу дали возможность гранулировать. (В) На хорошо развитые грану­ ляции уложен расщепленный кожный трансплантат. (Г) После заживления пациент носит парик для закрытия места операции.

Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов 561

Рис. 43.11. (А) Полнослойный дефект кожи кончика носа у 70-летней женщины после микрографического иссечения базалиомы по Mohs. Для закрытия дефекта был исполь­ зован заушный полнослойный кожный трансплантат. (Б) Вид 1 год спустя.

Полнослойные кожные трансплантаты ПКТ состоят из эпидермального и дермального слоев кожи. После пересадки они не изменяют цвет и тексту­ ру. Так как с этими трансплантатами пересаживаются волосяные фолликулы, рост волос сохраняется. Учиты­ вая большую, чем у РКТ, толщину, эти трансплантаты реваскуляризируются медленнее. По сути, они не сокра­ щаются; однако их воспринимающее ложе сокращается по мере заживления. ПКТ очень подходят для пересадки на кончик носа, веки и уши (рис. 43.11 и 43.12). Преимущества применения ПКТ следующие: (1) они дают более приемлемое для лица, чем РКТ, сочетание цвета и текстуры, если их забирать из околоушной облас­ ти, верхних век или надключичной области, и (2) их при­ менение одноэтапно. Недостатки ПКТ следующие: (1) они имеют меньшую частоту приживления, чем РКТ; (2)

до пересадки в глубокие дефекты может потребоваться адекватное гранулирование ложа; (3) имеет место сни­ женная устойчивость к травме по сравнению с кожными лоскутами; и (4) затрудняется заживление донорского места. Недавно появился и получил одобрение Управлением по контролю над продуктами и лекарствами США заме­ нитель ПКТ. Он состоит из живого эпидермиса и дермы (Apila graft, Organogenesis), полученных путем культурирования крайней плоти новорожденных. Так же, как и ПКТ, этот двухслойный трансплантат имеет живые кле­ точные составляющие и фактор роста. Его иммунные свойства устранены, так как из дермы экстрагированы клетки Лангерганса. Сейчас он разрешен к применению при венозных язвах и диабетических язвах на стопе, но вскоре их можно будет использовать и при дефектах го­ ловы и шеи.

Рис. 43.12. (А) Полнослойный дефект кожи лба у 65-летней женщины после микрогра­ фического иссечение базалиомы по Mohs. Для закрытия дефекта был использован впередиушной полнослойный кожный трансплантат. (Б) Вид 1 год спустя.

562

Реконструктивная хирургия лица и шеи Донорские места

Кожа в разных областях тела отличается по цвету, тек­ стуре, толщине, развитию сосудов и степени роста волос. Чем ближе находится донорское место к реципиентному, тем больше соответствует кожа. То есть кожные транс­ плантаты из мест, расположенных выше ключиц, склон­ ны сохранять свой естественный розоватый оттенок, в противоположность коже из мест, расположенных ниже ключиц, которые имеют желтоватый или коричневатый оттенок [30]. Наиболее часто используются следующие донорские места: околоушные, надключичные области и кожа верхних век. Заушные кожные трансплантаты раз­ мерами 3 х 5 см можно получить из заушной борозды, включая поверхность от края завитка до границы роста волос в сосцевидной области. При необходимости, это до­ норское место можно закрыть первично или с помощью РКТ. В надключичной и впередиушной областях цвет и текстура кожи также хороши, но толщина больше. Кожу верхнего века можно использовать как донорское место, когда требуется маленький, тонкий ПКТ для другого века. В качестве донорских мест могут также выступать сгибательная борозда в локтевой или паховой области. При заборе ПКТ нужно удалять подкожный жир, так как адипозный слой будет служить барьером, затрудняю­ щим реваскуляризацию дермы.

ХРАНЕНИЕ КОЖНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ Когда предполагается, что кожный трансплантат может потребоваться в будущем, его можно сохранить двумя методами. РКТ можно снова поместить в донорское ложе и удалить в течение 14 дней. Другой метод — завернуть кожный трансплантат в смоченную физиологическим раствором или Рингер-лактатным раствором марлю и по­ местить в стерильном сосуде в холодильник при темпера­ туре 4 °С. Таким образом РКТ может храниться до 21 дня и затем использоваться для пересадки. Представляется, что применение РКТ, повторно взятых из донорского ме­ ста, дает более высокую частоту приживления, чем трансплантатов, хранившихся в солевом растворе в холо­ дильнике.

ТРАНСПЛАНТАТЫ ИЗ ДЕРМЫ Дермальный трансплантат представляет собой ПКТ без эпидермиса. После удаления эпидермиса сосуды могут проникать в трансплантат с обеих сторон. После пересад­ ки дермального трансплантата происходит интенсивная реакция грануляции в его мезодерме, приводящая к фиб­ розу и сокращению в течение нескольких месяцев. Трансплантаты из дермы следует помещать в те обла­ сти, где сокращение мягких тканей не деформирует сосед­ ние структуры. Для создания дополнительного объема перед трансплантацией их можно сложить в несколько слоев. Дермальные трансплантаты удобны для увеличе­ ния областей лица, где требуется объем, но не для созда­ ния опорности.

СЛОЖНЫЕ КОЖНО-ХРЯЩЕВЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ Сложные кожно-хрящевые трансплантаты могут создать для дефекта лица как покрытие, так и контур. Для опти­ мизации кровоснабжения сложного кожно-хрящевого трансплантата все его точки должны находиться в преде­ лах 5 мм от края [32]. Были описаны сложные транс­ плантаты до 3 см; однако предсказуемость выживания сложного трансплантата снижается при его диаметре бо­ лее 1 см [33]. Пересадка кожного компонента большего размера, чем хрящевого, может улучшить реваскуляри­ зацию сложного трансплантата, делая его более похожим на полнослойный. Кожно-хрящевые трансплантаты при­ меняются для закрытия дефектов края крыла носа, ко­ лумеллы и века, если кровоснабжение окружающего тканевого ложа адекватно. Преимущества сложных кожно-хрящевых трансплантатов состоят в (1) одноэтапности процедуры, и (2) в пересадке структурного и покровного компонентов. Недостатки сложных трансплантатов заключаются в том, что, (1) если их диаметр превышает 1,0 см, предсказу­ емость выживания трансплантатов снижается, и (2) сокра­ щение сложных трансплантатов происходит постепенно, что может ухудшить окончательный косметический ре­ зультат. В некоторых случаях реваскуляризацию сложных трансплантатов можно улучшить, увеличив площадь по­ верхности воспринимающего ложа. Это можно сделать путем ротации смежного поворотного лоскута для увели­ чения контакта трансплантата с реципиентным ложем, вместо того, чтобы задействовать только краевой контакт (рис. 43.13).

Заживление раны со сложным кожно-хрящевым трансплантатом Приживление сложных кожно-хрящевых транспланта­ тов сходно с таковым кожных трансплантатов в том, что реваскуляризация пересаженной кожи необходима для их длительного сохранения. В процессе реваскуляриза­ ции сложных кожно-хрящевых трансплантатов сосуды воспринимающего ложа не могут проникнуть через хрящ. Поэтому сосуды распространяются вдоль внутренней поверхности хряща, пока не достигнут дермы транс­ плантата. Васкуляризация на границе между ложем и дермой сложного трансплантата начинается через 48 ча­ сов, продвигаясь к центру кожного компонента транс­ плантата [33].

УХОД ЗА РАНОЙ Для предотвращения повреждения клеток нельзя по­ вторно применять очистители кожи (Betadine и Hibiclens). Очищение раны можно выполнять физиологическим рас­ твором или коммерческими очистителями. Удерживаю­ щие влагу повязки или мази нужно применять до тех пор, пока не завершится реэпителизация раны.

Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов 563

Рис. 43.13. (А) Сложный кожно-хрящевой трансплантат при де­ фекте носа. Для увеличения поверхностного контакта сложного трансплантата с реципиентным ложем с целью ускорения реваскуляризации, вместо того, чтобы полагаться только на краевой контакт, используется соседствующий поворотный лоскут. (Б) Донорское место сложного кожно-хрящевого трансплантата. (В) Размещение сложного кожно-хрящевого трансплантата у края крыла носа, а полнослойного кожного трансплантата — поверх донорского места.

Местные факторы, затрудняющие заживление раны, такие как инфекция, гематома и серома, увеличивают вероятность рубцевания. Другие факторы, которые увели­ чивают потенциал рубцевания, — это избыточное натяже-

ние в области разрезов. Эти риски можно минимизиро­ вать тщательным предоперационным планированием и методичной хирургической техникой.

564

Реконструктивная хирургия лица и шеи

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Burget G, Merrick F. The subunit principle in nasal re­

construction. Plast Reconstr Surg 1985;76:239.

2. Carrel A. The treatment of wounds. JAMA 1919; 2148-2150. 3. Mohs FE. Chemosurgical treatment of cancer of the skin. JAMA 1948;138:564-569. 4. Brown JB, Fryer MP. Carcinoma of the eyelids and canthal region. Geriatrics 1957:181-184. 5. Goldwyn RM, Rueckert F. The value of healing by se­ condary intention for sizeable defects of the face. Arch

Surg 1977-122:285-292. 6. Mohs FE. Chemosurgery, microscopically controlled surgery for skin cancer. Springfield, IL: Charles С Tho­

mas, 1978: 3-337. 7. Goldwyn RM. Value of healing by secondary intention

seconded. Ann Plast Surg 1980;4:435.

8. Panje WR, Bumsted RM, Ceilley RI. Secondary in­ tention healing as an adjunct to the reconstruction of mid-facial defects. Laryngoscope 1980;90: 1148-1153. 9. Mehta HK. Spontaneous reformation of lower eyelid.

Br J Ophthalmol 1981;65:202-208.

10. Moscona R, Pnini A, Hirshowitz B. In favor of healing by secondary intention after excision of medial canthal basal cell carcinoma. Plast Reconstr Surg 1983;71: 189-195. 11. Tromovitch ТА, Stegman SJ. Microscopically controlled excision of skin tumors-chemosurgery (Mohs): fresh tis­

sue technique. Arch Dermatol 1974;110:231-232.

12. Billingham RE, Russell PS. Studies on wound healing with special reference to the phenomenon of contractu­ re in experimental wounds in rabbits' skin. Ann Surg 1956;144:961-981. 13. Корке LFF, Konz B. Mikrographische chirurgie: eine methodische bestandsaufnahme. Hautarzt 1995;46: 607-614. 14. Albom MJ. The management of recurrent basal cell carcinomas: please no grafts or flaps at once. J Derma­

tol Surg Oncol 1977;3:382-384.

15. Clark DP, Hanke CW. Neoplasms of the conchal bowl: treatment with Mohs micrographic surgery. J Derma­

tol Surg Oncol 1988;14:1223-1228.

16. Zitelli JA. Wound healing by secondary intention. J

Am Acad Dermatol 1983;9:407-415.

17. Zitelli JA. Secondary intention healing: an alternative to surgical repair. Clin Dermatol 1984;2:92-106.

18. James JH, Watson ACH. The use of Opsite, a vapor permeable dressing, on skin graft donor sites. Br J

Plast Surg 1975;28:107-110.

19. Baillin PL, Wheeland RG. Carbon dioxide (C02) laser perforation of exposed cranial bone to stimulate granu­

lation tissue. Plast Reconstr Surg 1985;75:898-902.

20. Walsh JT, Flotte TJ, Deutsche TF. EnYAG laser ablati­ on of tissue: effect of pulse duration and tissue type on thermal damage. Lasers Surg Med 1989;9:314-326. 21. Snow SN, Staff MA, Bullen R, et al. Second intention healing of exposed facial scalp bone after Mohs surge­ ry for skin cancer: review of ninety-one cases. Am

Acad Dermatol 1994;31:450-454.

22. Hinman CD, Maibach H. Effect of air exposure and oc­ clusion on experimental human skin wounds. Nature 1963;200:377-378. 23. Deitch E, et al. Hypertrophic scars: analysis of variab­

les. J Trauma 1983;83:895-898.

24. Jaffe AT. Second intention healing arrest: four case reports [abstract]. Presented at American College of Mohs Micrographic Surgery and Cutaneous Oncology, 31st Annual Meeting, Miami, May 17,1999. 25. Mandrea E. Topical diflorasone ointment for treat­ ment of recalcitrant, excessive granulation tissue. Der­

matol Surg 1998;24:1409-1410.

26. Albright SD. Placement of «guiding sutures» to coun­ teract undesirable retraction of tissues in and around functionally and cosmetically important structures. J

Dermatol Surg Oncol 1981;7:446-449.

27. Southwood W. The thickness of skin. Plast Reconstr

Surg 1955:15:423.

28. Gibson T. Physical properties of skin. In: McCarthy J (ed). Plastic surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1990:249. 29. Crawford B. An unusual skin donor site. Br J Plast

Surg 1964;17:311.

30. Edgerton M, Hansen F. Matching facial color with split thickness skin grafts from adjacent areas. Plast

Reconstr Surg 1960;25:455.

31. Shepard G. The storage of split-skin grafts and their

donor sites. Plast Reconstr Surg 1972;49:115.

32. Barton F, Byrd H. Acquired deformities of the nose.

In: McCarthy J (ed). Plastic surgery. Philadelphia: WB

Saunders, 1990:1932. 33. Rees T, Composite grafts. In: Transactions of the Third

International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery. Washington, DC: Excerpta Medica, 1963.

Глава 44

Местные и региональные кожные лоскуты S t e p h e n S. Park

Р

еконструкция дефектов лица с использованием местных или региональных кожных лоскутов представляет собой многообещающий и благодар­ ный раздел пластической хирургии лица. С течением времени стандарт оказания медицинской помощи суще­ ственно возрос, и сегодняшние ожидания предполагают эстетически незаметный результат при сохранении нор­ мальной функции. У большого числа пациентов эта цель была достигнута нами благодаря современным принци­ пам лечения. Кожные дефекты можно лечить различными метода­ ми, но микрографическая хирургия Моха является «золо­ тым стандартом» подхода к сложным злокачественным новообразованиям лица и шеи. Ф. Мох впервые описал свою технику в 1940 г., будучи студентом медицинского факультета Университета Висконсина [1]. Оригинальная методика выполнялась in situ и сопровождалась образова­ нием тканевого струпа, что приводило к заживлению вторичным натяжением. Разработка непосредственного закрытия свежей тканью позволила гораздо быстрее вы­ полнять радикальное иссечение и дала возможность про­ изводить первичную реконструкцию, стимулировав тем самым интерес к восстановлению поверхности с помо­ щью местных и региональных лоскутов. Признано, что основной риск развития злокачествен­ ных новообразований кожи связан с серией высокоинтен­ сивных, кратковременных инсоляции в раннем возрасте, как это происходит у детей с солнечными ожогами. Одна­ ко множество теперешних взрослых выросло в условиях, когда важность защиты от солнца мало принималась во внимание; поэтому частота злокачественных новообразо­ ваний кожи продолжает расти. Волны ультрафиолета-В (УФ-В) поглощаются на границе эпидермиса и дермы, и бо­ лее всего способствуют злокачественной дегенерации эпи­ телиальных клеток. Волны УФ-С имеют наименьшую длину волны и почти полностью поглощаются озоновым слоем атмосферы. Волны УФ-А проникают в более глубо­ кие слои дермы и больше способствуют загару и старе­ нию кожи.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ Кровоснабжение Сосудистая сеть кожи — это уникальная система с выра­ женными кожными и подкожными сплетениями, кото­ рые позволяют формировать надежные и разнообразные

донорские лоскуты. Эти кожные сплетения регулируются артериовенозными шунтами, находящимися под воздей­ ствием адренергической нервной системы, и являются одними из основных температурных регуляторов нашего тела. Кожа может также получать артериальное крово­ снабжение по осевому принципу, от основной артерии в подкожном слое. Прободающие мышечные артерии слу­ жат важными составляющими сосудистого ложа кожи. Жизнеспособность случайно выкроенных кожных лоску­ тов зависит от местного перфузионного давления. Крити­ ческим давлением закрытия оказывается такое, которое приводит к спадению капиллярных сосудов и прекраще­ нию кровотока. Считается, что это происходит между 5 и 10 мм рт. ст. [2]. Концепции перфузионного давления и давления закрытия оспаривают старую догму, что случай­ но выкроенные донорские лоскуты требуют соотношения длины к ширине, равного 3:1. Исследования показали, что это заблуждение и что основным показателем для жизнеспособности лоскута является перфузионное дав­ ление и васкуляризация основания ножки [3]. Это пони­ мание существенно способствовало появлению лоскутов на ножке и свободных микрососудистых лоскутов.

Кожные линии Линии Langer были определены как направление, в кото­ ром, при развитии трупного окоченения, циркулярная рана принимает эллиптическую форму [4]. Предположе­ ние Langer состояло в том, что разрезы кожи, направлен­ ные вдоль длинной оси таких эллиптических ран, должны заживать более благоприятно. Клинический опыт показал, что это не всегда точно, и линии Langer могут не совпа­ дать с другими описанными кожными линиями. Сегодня эти линии представляют только исторический интерес. Линии релаксации натяжения кожи определяются по направлению складок кожи лица, отражающих тонус кожи в состоянии покоя [5]. Эти свойства кожи опреде­ ляются ее микроархитектурой, то есть направлением эластических и коллагеновых волокон и, в меньшей сте­ пени, влиянием подлежащих объемов костной и мягкой ткани. Линии релаксации натяжения кожи являются линиями внутреннего тонуса кожи, который оказывает прямое растягивающее действие на рану, оказывает наи­ большее суммарное воздействие на натяжение раны и окончательное заживление. Линии релаксации натяже­ ния кожи обычно параллельны внешним кожным мор­ щинам, но представляют совершенно отдельную от них сущность и иногда противоречат им (рис. 44.1).

566

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 44.1. Линии релаксации натяже­ ния кожи и естественные кожные склад­ ки лица. Обычно они совпадают, но существуют три противоречивые облас­ ти: глабелла, область носа над кончиком и латеральные углы глазных щелей.

Линии минимального натяжения, которые также из­ вестны как естественные складки кожи или морщи­ ны, — это линии, которые видны внешне и являются результатом повторных сгибаний кожи при мышечных сокращениях, пока не сформируются постоянные кож­ ные складки со сращениями между дермой и глубжележащими тканями. Эти естественные кожные складки идут перпендикулярно мышечным волокнам и могут по­ могать ориентировать рану для благоприятного заживле­ ния. В области глабеллы, носа и латеральных углов глазных щелей линии релаксации натяжения кожи про­ тиворечат линиям минимального натяжения, то есть по­ вторные напряжения мышц создают постоянные кожные складки, которые доминируют над внутренними линями напряжения кожи. В этих областях для большей косметичности лучше всего ориентировать раны и рубцы в кожных складках, а не в линиях релаксации натяжения кожи. Линии сна представляют собой кожные складки, об­ разующиеся от привычного положения человека во сне, когда кожа имеет неестественную складчатость и незави­ сима от внутренних напряжений и мышечных сокраще­ ний. Линии максимальной растяжимости важны, когда за­ бирается ткань из прилегающих областей. Натяжение лоскута является основной проблемой, и его можно ми­ нимизировать, изучив линии максимальной растяжимо­ сти. Эти линии обычно идут перпендикулярно линиям релаксации натяжения кожи и параллельно мышечным волокнам. Растяжимость необходимо отличать от элас­ тичности, последняя — это способность возвращения к исходной форме.

РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ Существует общее хирургическое правило, что рана мяг­ ких тканей, которая не была закрыта в течение 6 часов, должна оставляться открытой для заживления вторич­

ным натяжением. Объяснением этому является опас­ ность контаминации и последующей инфекции мягких тканей. Однако это важное соображение для ран нижних конечностей, оно не полностью применимо к мягким тка­ ням лица и шеи. Прекрасное кровоснабжение лица зна­ чительно снижает частоту инфекций мягких тканей, практически не накладывая ограничений на сроки за­ крытия ран. Встречаются случаи, когда закрытие ран мягких тканей лучше отложить на несколько недель, и нарастание грануляционной ткани улучшит контур ра­ невого ложа. Перед закрытием такой отсроченной раны ее необходимо энергично обработать с удалением тонкого фибринозного слоя, выполняющего ложе. Края раны «освежаются», так как произошла периферическая эпителизация. Важным моментом в отношении отсроченно­ го закрытия ран является контрактура мягких тканей, которая может быть благоприятной, так как уменьшает общие размеры мягкотканного дефекта. Однако так как эта контрактура деформирует окружающие ткани, на­ пример, век, губ или краев крыльев носа, и хирургиче­ ская коррекция в этих случаях может стать гораздо более сложной, чем при первоначальном дефекте.

УХОД ЗА РАНОЙ Закрытые разрезы очищаются разведенной перекисью водорода, после чего обильно накладывается увлажняю­ щая мазь. Задачей перекиси является удаление всех ма­ леньких сгустков крови и корок в самом кожном разрезе. Оставленные там, эти маленькие частицы могут привести к некоторому расширению рубца, когда под ними произой­ дет эпителизация. Достаточный гемостаз обычно достига­ ется через несколько дней, и перекись становится не нужна. Продолжение наложения влажных повязок необ­ ходимо, для чего достаточно применять простой вазелино­ вый гель. Все открытые раны и кожные трансплантаты обрабатываются мягким мылом и водой, после чего на­ кладывается мазь. Применение перекиси водорода здесь

Местные и региональные кожные лоскуты прямо противопоказано из-за ее цитотоксичности и по­ тенциального замедления заживления раны. Тщатель­ ная защита от солнца необходима на протяжении не менее 6 месяцев после восстановительной операции, о чем неоднократно напоминают пациентам. Отделенная кожа и разрезы более чувствительны к актиническому повреждению и склонны к быстрому загару и ожогу. Преждевременная инсоляция может привести к постоян­ ному изменению цвета или эффекту «татуировки» кож­ ных рубцов.

ТЕРМИНОЛОГИЯ ЛОСКУТА В хирургии кожных лоскутов используются различные медицинские дисциплины, поэтому представляется важ­ ным применение общей номенклатуры. Участвуют четы­ ре следующие системы: 1. Кровоснабжение. Кожные лоскуты можно охаракте­ ризовать по их артериальному кровоснабжению как

случайно выкроенные донорские, осевые и л и на нож­ ке. Случайные лоскуты питаются только дермальными и субдермальными сплетениями. Осевые лоскуты имеют более преобладающие поверхностные сосуды, которые ориентированы продольно по оси лоскута.

567

Лоскуты на ножке имеют большие, именованные со­ суды, которые непосредственно снабжают кожную лопасть, часто через мышечные или фасциальные прободающие сосуды (рис. 44.2). 2. Расположение. Область, из которой мобилизуется ткань, является еще одним предметом классифика­ ции. Местные лоскуты обычно включают в себя прилегающую ткань. Региональные лоскуты вы­ краиваются из других областей той же части тела (например, лобные лоскуты для реконструкции носа). Отдаленные лоскуты берутся в других частях тела, как грудной кожно-мышечный лоскут для го­ ловы и шеи. 3. Тканевой состав. Эмбриологические тканевые слои, содержащиеся в лоскуте, также классифицируются. Кожные лоскуты ограничены кожей. Если в лоскут включаются более глубокие слои, они классифициру­ ются соответственно (например, кожно-мышечные, кожно-фасциальные и составные). 4. Метод перемещения. Метод перемещения является, возможно, наиболее часто применяемой, но часто не­ правильно определяемой терминологической систе­ мой. Перемещаемые лоскуты мобилизуются в одну сторону, по направлению к дефекту. Поворотные ло­ скуты перемещаются вокруг определенной точки и сохраняют заданный радиус. Поэтому только пово-

Рис. 44.2. Сосудистая анатомия кожных лоскутов: (А) Произвольно выкроенный лоскут, основывающийся на подкожном сплетении, (Б) Осевой лоскут. (В) Кожно-фасциальный лоскут с определенным сосудом. (Г) Кожно-мышечный лоскут с определенным сосудом.

568

Реконструктивная хирургия лица и шеи ротные лоскуты применяются редко. Большинство местных лоскутов сочетает элементы перемещения и поворота. Перестановка (транспозиция) относится к лоскуту, который отделяется и мобилизуется по на­ правлению к прилегающему дефекту и переносится через неполный кожный мостик. Ромбовидный лос­ кут представляет собой пример перестановочного ло­ скута, когда лоскут выделяется и переносится над маленьким треугольником нетронутой прилежащей кожи. Вставочные лоскуты сходны с перестановоч­ ными; однако неполный мостик прилежащей кожи также отделяется и мобилизуется, обычно в проти­ воположном направлении, чтобы закрыть вторичный дефект. Z-пластика — пример вставочного лоскута. Вставочные лоскуты отличаются от перестановоч­ ных лоскутов тем, что кожный лоскут отделяется и переносится над полным мостиком неизмененной кожи. По определению, это создает кожную ножку и требует второго этапа разобщения ножки. Лобный лоскут является видоизмененным вставочным лос­ кутом, когда глабелла представляет собой ненару­ шенный мостик кожи. Островковый лоскут — это вариация вставочного лоскута, где ножка деэпителизируется и состоит только из подкожной ткани. Эту ножку затем можно погрузить под интактный кож­ ный мостик, избегая второго этапа. Свободные микро­ сосудистые лоскуты имеют отделенную сосудистую ножку и переносятся в другую область для анастомозирования с сосудами донорского ложа.

АНАЛИЗ ДЕФЕКТА При начальной оценке кожного дефекта оптимальный метод реконструкции не всегда очевиден. Алгоритмиче­

ский метод анализа может помочь в выборе типа и конст­ рукции лоскута. Рассмотрев четыре отдельные позиции, можно выбрать наиболее эстетичный кожный лоскут, из­ бегая при этом выраженной асимметрии и искажения лица.

1. Неподвижные структуры. Каковы конкретные структуры, важные для данного дефекта лица, кото­ рые нельзя искажать или подвергать натяжению? Сюда включаются такие ориентиры, как граница ро­ ста волос, носогубные складки и т. д. 2. Область вовлечения. Какие области вокруг дефекта легче доступны и имеют достаточную растяжимость, позволяющую мобилизовать их по направлению к дефекту?

3. Линии релаксации натяжения кожи и эстетиче­ ские единицы. Как в данной области ориентированы линии релаксации натяжения кожи, кожные склад­ ки и линии максимальной растяжимости, чтобы лучше согласовать дополнительные кожные разрезы при минимальном натяжении раны? Кроме того, границы эстетических единиц представляют собой воображаемые линии, которые могут незаметно при­ нять кожные разрезы и следующие за ними рубцы. Принцип эстетических единиц основывается на том факте, что наши глаза склонны видеть объекты и лица как последовательность пространственно ор­ ганизованных групповых изображений. Например, лицо характеризуется несколькими отдельными эс­ тетическими единицами, каждая из которых видит­ ся случайному наблюдателю как одно групповое изображение. Нос можно дальше подразделить на эстетические подъединицы, что является одним из основных достижений современной реконструктив­ ной хирургии носа [6] (рис. 44.3). Эти эстетические

Рис. 44.3. Эстетические единицы лица. (А) Лицо воспринимается, как последователь­ ность групповых изображений, и разрезы/рубцы вдоль границ единиц менее заметны. (Б) Нос также подразделяется на эстетические подъединицы.

Местные и региональные кожные лоскуты единицы лица и носа определяются небольшими из­ менениями топографии, светоотражения, существу­ ющих складок и зон перехода кожной текстуры. Они не всегда соответствуют подлежащему костному и хрящевому каркасу. Рубцы, лежащие на соедине­ нии двух прилегающих эстетических единиц, обраща­ ют на себя меньше внимания, так как наблюдатель ожидает увидеть границы между этими областями лица. 4. Результирующий рубец. После работы с местным или региональным лоскутом необходимо всегда предугадывать окончательный результирующий рубец. Часто эти лоскуты можно ориентировать та­ ким образом, чтобы учитывались предсуществующие переменные, обсужденные выше, например линии релаксации натяжения кожи и границы эс­ тетических единиц. Этот алгоритм анализа дефекта часто приводит к созда­ нию оптимального для реконструкции лоскута с наимень­ шими функциональными проблемами и нежелательными деформациями. Показательный случай 1. (А) 82-летняя женщина обра­ тилась для закрытия дефекта Mohs на носу (Б—Г). Были очерчены подъединицы носа, что показало необходи­ мость замещения большей части кончика, 40% спинки и 20% левой боковой стенки. Маленький поверхностный дефект правого крыла закрыт независимо полнослойный кожным трансплантатом. (Д) Эстетические единицы ис­ сечены и восстановлены одним лоскутом. (Е—И) Вид через 18 месяцев после операции показывает косметический ре­ зультат, которого можно достичь планированием краев раны, границ лоскута и последующих рубцов в соответст­ вии с принципами эстетических подъединиц.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ Заживление вторичным натяжением часто упускается пла­ стическими хирургами, работающими на лице, но часто используется хирургами-дерматологами как имеющее ряд достоинств. Иногда заживление вторичным натяжением может быть методом выбора для получения лучшего эсте­ тического и функционального результата. Раны, которым позволяется заживать вторичным натяжением, поверхно­ стны, вогнуты и не находятся в непосредственной близо­ сти от подвижных структур, подверженных деформации при естественном сокращении раны. Хорошими кандида­ тами на использование такого метода заживления явля­ ются пациенты с крайне высоким хирургическим риском. Недостатком вторичного заживления можно признать про­ должительность времени, требующегося для полного за­ живления; дефект, имеющий размер около 1 см, требует для полной реэпителизации приблизительно 4 недели. Неудобство от длительного ухода за раной часто превыша­ ет таковое от хирургического восстановления. Если разви­ вается раневая контрактура, приводящая к значительной деформации, вторичная реконструкция может представ­ лять большую проблему. Мягкотканная контрактура обыч­ но вовлекает более глубокие ткани, и для коррекции может потребоваться реконструкция нескольких слоев.

569

ПЕРЕМЕЩАЕМЫЙ ЛОСКУТ Перед закрытием края раны дефекта Mohs должны быть «освежены». Техника Mohs оставляет края раны скошен­ ными по направлению к центру раны, чтобы была воз­ можность проанализировать весь край препарата. При закрытии кожных ран предпочтительно скашивать края от центра, чтобы можно было максимально вывернуть кожу при наложении подкожных швов. Первичное закрытие является самым простым видом перемещаемого лоскута. Перемещаемым лоскутом назы­ вается мобилизация ткани в одном направлении без по­ воротного элемента. Первично закрываемые круговые дефекты должны быть переведены в эллиптические, что­ бы предотвратить стоячую деформацию к о ж и . Чтобы избежать этой деформации в виде «собачьих ушей», концевые углы дефекта должны иметь приблизительно 30° или менее. Эти углы служат ориентиром, диктую­ щим предел распространения эллипса и объем иссекае­ мой здоровой ткани. Если тканью нельзя легко пожертвовать, эллипс можно перевести в W-пластику с вершинами «W», имеющими углы 30° или менее (рис. 44.4). Это предохраняет некоторое количество окружаю­ щей ткани, а также не дает растянуться образующемуся рубцу. W-пластика может быть очень удобна для кожных дефектов в непосредственной близости от ориентиров лица, таких как губы, восстанавливаемые, в основном, с помощью нижней W-пластики, чтобы избежать рубца, пересекающего подбородочную складку.

ДЕФЕКТ Простые перемещаемые лоскуты имеют свойство ограни­ чивать натяжение раны одним вектором с минимальным перпендикулярным натяжением (рис. 44.5А). Перемеща­ емые лоскуты часто применяются в области лба и бровей, используя естественные лобные складки и не вызывая вертикальной деформации линии роста волос сверху или края бровей снизу. Кожные края ложа и лоскута имеют разную длину, и их сшивание может дать одну или не­ сколько стоячих деформаций кожи, которые могут потре­ бовать прямого иссечения (треугольники Burow). Эти иссечения создают рубцы, перпендикулярные краю ло­ скута, которые нежелательны, и их следует делать на­ столько незаметными, насколько это возможно. Если имеется небольшая разница в длине, края лоскута мож­ но сшить непосредственно, с помощью нескольких деля­ щих пополам швов; то есть каждый последующий шов накладывается по середине разреза, так чтобы несоответ­ ствие длины равномерно распределилось вдоль всей дли­ ны раны. Лоскуты V-Y — это также варианты перемещаемых лоскутов в том, что они мобилизуются в линейном на­ правлении. Они основываются на подкожной ножке, ко­ торая может ограничивать предел перемещения лоскута. Вторичный дефект закрывается сразу же, а результирую­ щий рубец имеет форму буквы «Y». Дефекты щеки вдоль крылолицевой борозды подвергаются восстановлению V-Y лоскутом, забираемым из носогубной борозды. Это мини­ мизирует искривление носа и верхней губы, сохраняя об­ щую ориентацию носогубной складки.

570

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Показательный случай 1. (А-И) Эстетические решения в области носа.

Местные и региональные кожные лоскуты

571

Рис. 44.4. Первичное закрытие W-пластикой. Конце­ вые углы любого дефекта, первично закрываемого пе­ ремещаемым лоскутом, должны быть 30° или менее, чтобы избежать стоячей деформации.

Рис. 44.5. Односторонний и двухсторонний переме­ щаемые лоскуты. (А) Основной вектор натяжения идет вдоль одной оси с очень небольшой боковой деформа­ цией. (Б) Поворот лоскута вокруг данной опорной точки по дуге, которая примерно в четыре раза длиннее диа­ метра дефекта.

Показательный случай 2. (А) 74-летняя женщина с де­ фектом Mohs левой щеки и губы, который пересекает носогубною складку и поднимается к крылолицевой борозде. На левой щеке отмечен старый рубец. (Б) Этот дефект закрыт перемещаемым V-Y лоскутом с одновре­ менным закрытием донорского места, оставляющим ру­ бец в носогубной складке. (В) перемещаемый лоскут основывается на подкожной ножке и мобилизуется вверх до крылолицевой борозды. (Г) Результирующий рубец имеет форму буквы «Y». (Д) Вид через 6 месяцев после операции.

ЛОСКУТ ИЗ СКАЛЬПА Лоскут из скальпа представляет собой уникальный пример чистого поворотного лоскута из-за чрезвычайной ригидно­ сти апоневротического шлема внутри и вокруг лоскута.

Многие дефекты лица можно закрыть поворотным лос­ кутом с дугой в четыре раза длиннее диаметра дефекта (рис. 44.5Б). Однако на скальпе, чтобы одномоментно за­ крыть дефект, дуга должна быть примерно в шесть раз длиннее диаметра раны. Растяжимость тканей сухожиль­ ного шлема могут улучшить его насечки, галеотомии; их лучше всего делать параллельно направлению артериаль­ ного кровотока и перпендикулярно к линиям натяжения. Вокруг первичного дефекта можно выкраивать множество поворотных лоскутов спиральным способом [7]. Иногда дефекты скальпа требуют дооперационного растяжения тканей с целью создания адекватного покрытия [8]. Пре­ имуществом применения лоскута из скальпа для закры­ тия дефектов головы является сходство ткани (то есть прилегающей несущей волосы ткани). Приемлемой аль­ тернативой служит вторичное заживление или закрытие кожным трансплантатом с последующими поэтапными иссечениями каждые 2 месяца.

572

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Показательный случай 2. (А-Д) Перемещаемый V-Y лоскут.

ЛОСКУТ ИЗ ЩЕКИ (ШЕЙНО-ЛИЦЕВОЙ ЛОСКУТ) Лоскут из щеки является распространенным примером сочетания поворотного и перемещаемого лоскута, который идеально подходит для закрытия умеренных и больших кожных дефектов в средней части щеки. Он использует обычно избыточную растяжимость тканей в области щеки и угла нижней челюсти. Хотя этот лоскут требует значи­ тельного подсечения и отделения кожи, стратегия разме­ щения разрезов делает остающийся рубец относительно незаметным, а весь лоскут — надежным и эстетичным в

отношении многих дефектов щеки. Недостаток щечного лоскута связан с объемом мобилизации кожи, необходи­ мым для адекватного закрытия дефекта. К тому же у не­ которых пациентов остается асимметрия щек, когда одна сторона имеет заметно меньше морщин и меньшее прови­ сание. При неправильном выполнении щечный лоскут может вызвать искажение важных ориентиров, таких как нижнее веко и крыло носа. Верхний разрез для щечного лоскута обычно идет вдоль подресничной складки, за латеральный угол глаз­ ной щели и височную область. Имеется тенденция к сме­ щению разреза книзу за пределами латерального угла глазной щели, и этого нужно осознанно избегать. Более

Местные и региональные кожные лоскуты удобно вести латеральную часть разреза вверх, прежде чем повернуть ее вниз, как стандартный разрез для хи­ рургической подтяжки лица или паротидэктомии. Это смещение вверх позволяет придать щечному лоскуту боль­ ший элемент поворота и меньший элемент перемещения. Нижняя часть разреза может быть сходной с паротидэктомическим разрезом, с горизонтальным плечом в верх­ ней части шеи. По необходимости этот лоскут можно увеличить вниз для включения дельтовидно-грудного ло­ скута. Большего вовлечения кожи можно достигнуть, распространяя разрез в заушную область, где нет волос, и перемещая эту кожу над ухом, как лоскут на двух нож­ ках. Медиальный разрез должен идти вдоль носолицевой борозды и продолжаться в носогубную складку; он не должен заходить на верхнюю губу. Обычно в области носогубной складки образуется некоторый избыток лоскута и стоячая кожная деформация, которая требует непосред­ ственного иссечения с латеральной стороны. Плоскость от­ деления находится в подкожном слое, поверхностнее лицевого нерва. Необходимо, чтобы лоскут поддержи­ вался в верхнемедиальном направлении за счет прямой связи с надкостницей скуловой кости, нижнего края

573

глазницы или носолицевой борозды. При закрытии не должно возникать натяжения в нижнем веке, крыле носа и верхней губе. Поддерживающие швы можно наклады­ вать длительно рассасывающимся материалом, таким как полидиоксанон 4-0 (PDS, Ethicon). Поддерживающие швы могут давать небольшие «ямки», но они временны и постепенно убираются массажем. Верхнемедиальный ко­ нец лоскута должен сохранить острый угол, чтобы точно подходить к краям эстетических единиц щеки, глаза и носа. Существует тенденция скруглять этот угол лоску­ та, что оставляет более заметный рубец, склонный оттяги­ вать нижнее веко в процессе сокращения. Часть лоскута, перемещаемая над нижним веком, должна быть активно истончена, чтобы скрыть присущую этой области толщи­ ну кожи. Показательный случай 3. (А) У 77-летней женщины имеется дефект Mohs в медиальной части левой щеки, доходящий до подкожной клетчатки. Она проявляет обоснованное беспокойство относительно левого нижнего века. (Б) Границы отделов лица идут вдоль подресничной складки, вертикально вдоль носолицевой борозды и в

Показательный случай 3. (А-Д) Перемещаемый/поворотный лоскут из щеки.

574

Реконструктивная хирургия лица и шеи

носогубную складку. Хотя закрытие дефекта вдоль его длинной оси потребовало бы меньшей мобилизации кожи, результирующий рубец был бы менее благоприят­ ным из-за того, что он находился бы внутри щеки. (В) Щечный лоскут перемещен медиально, чтобы результи­ рующий рубец располагался вдоль границ эстетических единиц лица. В медиальной части щеки заметна неболь­ шая ямка от поддерживающего шва, наложенного между дермой и надкостницей у грушевидного отверстия. Ниж­ нее веко не укорачивалось, хотя это можно сделать при наличии значительного провисания. Край века не оття­ гивается вниз. (Г, Д) Вид через девять месяцев после опе­ рации показывает, что рубцы менее заметны из-за их правильного расположения. Край нижнего века сохра­ нен, хотя имеется некоторая асимметрия полноты ниж­ них век и щеки.

ЛОСКУТ «О-Т» Этот лоскут переводит круговой дефект в Т-образный ру­ бец. Он сочетает векторы перемещения и ротации с чет­ кой особенностью привлечения прилегающей ткани из определенной зоны, прилегающей к дефекту, при оставле-

нии одного его края нетронутым. Эта конструкция хоро­ шо подходит для дефектов, смежных с важными эсте­ тическими ориентирами, где закрытие не должно вызы­ вать натяжения или деформации. Например, кожный де­ фект вдоль границы роста волос легко восстанавливается лоскутом О-Т, так как он позволяет избегать мобилиза­ ции, содержащей волосы кожи по направлению к лицу. Другие области, где часто используются лоскуты 0-Т, включают лоб, висок и губы. Эти лоскуты имеют тот недо­ статок, что оставляют нежелательный рубец, состоящий из двух перпендикулярных сегментов, один из которых обыч­ но противоположен естественным складкам кожи. К тому же центральная линия рубца, оставшаяся от кругового дефекта, должна быть расширена для того, чтобы избе­ жать вертикальной кожной деформации, требующей ис­ сечения некоторого количества нормальной ткани. Показательный случай 4. (А) 62-летняя женщина с де­ фектом в левой височной области. В этой области дол­ жны остаться неподвижными граница роста волос, бровь и латеральный угол глазной щели. Наибольший объем ткани можно забрать с левой щеки и, в меньшей степени, со лба. (Б) Размечен перемещаемый/поворотный лоскут О-Т, оставляющий неизмененными границу роста волос

Показательный случай 4. (А-Г) Перемещаемый/поворотный лос­ кут О-Т на виске.

Местные и региональные кожные лоскуты и бровь. Оба лоскута мобилизованы в подкожной плоско­ сти, поверхностнее лицевого нерва. (В) Подшивание лос­ кута завершено, при этом один горизонтальный сегмент располагается перпендикулярно височным линиям на­ пряжения кожи в покое. Это принимается как компро­ мисс для сохранения положения брови и границы роста волос. Рубец имеет вид буквы «Т». (Г) Вид через один год после операции показывает косой сегмент закрытия де­ фекта. Регионарные ориентиры лица не нарушены.

ЛОСКУТ «O-Z» Лоскут 0-Z представляет собой перемещаемый/поворот­ ный лоскут, сходный с лоскутом О-Т, за исключением того, что прилегающие лоскуты находятся на противопо­ ложных сторонах дефекта и окончательный разрез имеет вид буквы «Z». Уникальной характеристикой этого шаб­ лона является образующийся рубец; вместо двух перпен­ дикулярных сегментов лоскут О-Z создает рубцы, которые идут косо друг к другу, больше соответствуя кожным складкам. Этот лоскут может быть удобен на виске и щеке, где расположение рубца сильно влияет на космети­ ческий результат.

ЛОСКУТ В ВИДЕ НОТЫ Лоскут в виде ноты — это простой перемещаемый лос­ кут, когда круговой дефект закрывается прилегающим треугольным лоскутом с одномоментным закрытием до­ норского места [9]. Конструкция лоскута ставляет собой восьмую музыкальную ноту; лоскут перемещается над маленьким неполным мостиком прилегающей к о ж и . Треугольник Burow иссекается из края дефекта вдоль основания лоскута. Образующийся рубец имеет круговой и прямой компоненты. Неполный мостик прилегающей кожи можно также мобилизовать в качестве вставочного лоскута для заполнения донорского места (рис. 44.6).

РОМБОВИДНЫЙ ЛОСКУТ Ромбовидный лоскут является точной, геометрической модификацией лоскута в виде ноты и представляет собой классический лоскут, остающийся рабочей лошадкой при многих маленьких кожных дефектах лица. Это переста­ новочный лоскут, при создании которого мобилизован-

Рис. 44.6. Лоскут в виде ноты. Треугольный лоскут может вы­ полнить круговой дефект либо как перестановочный, либо как вставочный лоскут. Круговой дефект может быть переведен в треугольный для сохранения острых углов.

575

ная ткань поднимается над неполным и ненарушенным мостиком кожи. Ромбовидный лоскут использует ткань из определенной области и дает предсказуемый рубец с четко определенными векторами натяжения. Ромбовидный лоскут Лимберга имеет традиционную конструкцию, в соответствии с которой дефект имеет равные стороны и углы 60 и 120° [10]. Лоскут начинает­ ся с проведения вдоль короткой оси дефекта разреза, имеющего длину, равную стороне дефекта. Второй раз­ рез проводится под углом 60° к первому и имеет ту же длину. Непропорциональное натяжение (58%) можно обнаружить в одной точке лоскута, соответствующей за­ крытию вторичного дефекта. Более важно, что вектор этого натяжения предсказуем и идет приблизительно параллельно прилегающей стороне первоначального де­ фекта [11] (рис. 44.7 и 44.8 А, Б). Образующийся рубец идет в нескольких направлениях, и сделать их все па­ раллельными линиям напряжения кожи в покое не пред­ ставляется возможным. Поэтому вектор максимального натяжения определяет ориентацию лоскута так, чтобы он был параллелен существующим линиям максимальной растяжимости. Одним из недостатков классического лос­ кута Лимберга является значительное натяжение в точке закрытия, а также количество ткани, которую нужно удалить для закрытия круговых дефектов геометриче­ ским ромбом. Dufourmentel модифицировал лоскут Лимберга, приспособив его к более квадратным дефек­ там и минимизировав удаление нормальной ткани [12] (рис. 44.8 В, Г). Перемещаемый лоскут пропорциональ­ но шире, чем таковой у Лимберга, и также создает вектор натяжения, определяющий ориентацию предполагаемого лоскута. 30-градусная ромбовидная модификация Webster пе­ ремещает более узкий лоскут с более острыми углами, об­ легчая закрытие донорского места без «собачьих ушей» и создавая более равномерное распределение натяжения по дефекту [13]. Это распределение натяжения может пере­ давать некоторое искажение соседним структурам, что нужно предвидеть. Закрытие дефекта часто включает W-пластику, чтобы сохранить больше ткани, но за счет дополнительного сегмента рубца (рис. 44.8 Д, Е). При большинстве восстановлений дефектов ромбовид­ ными перестановочными лоскутами используется соче­ тание этих модификаций. Очень редко кожный дефект переводится в точный ромб; более часто перемещаемый лоскут немного уже и ориентирован больше вдоль длин­ ной оси дефекта, что облегчает закрытие донорского мес­ та и создает равномерное распределение натяжения по дефекту. Вокруг больших прямоугольных или округлых кожных дефектов можно создать несколько ромбовид­ ных лоскутов. Показательный случай 5. (А) Округлый дефект в области левой щеки имеет 23 мм в диаметре и распространяется в подкожные ткани. (Б) Размечен модифицированный ром­ бовидный лоскут с компонентами конструкций Dufour­ mentel и Webster. Из вершин дефекта иссекается меньше здоровой ткани. Лоскут создается из нижней части щеки и ориентируется таким образом, чтобы вектор максималь­ ного натяжения при мобилизации лоскута шел параллель­ но линиям максимальной растяжимости. (В) Лоскут подшивается с предсказуемым результирующим рубцом, который пересекает многие естественные складки и ли-

576

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 44.7. Ромбовидный лоскут. Конструкция и перемещение лоскута по Лимбергу . Об­ ратите внимание, что основной вектор натяжения параллелен прилегающей стороне первичного кожного дефекта.

Рис. 44.8 (А, Б) Классический лоскут Лимберга. (В, Г) Модификация Dufourmentel для закрытия квадратных дефектов. (Д, Е) Модификация Webster с нижней W-пластикой.

нии напряжения кожи в покое; однако лоскут находится под наименее возможным натяжением и не вызывает де­ формации нижнего века. (Г) Вид через 12 месяцев после операции показывает приемлемое заживление вследст­ вие закрытия с минимальным натяжением.

ДВУДОЛЬНЫЙ ЛОСКУТ Двудольный лоскут является перестановочным лоскутом с двумя находящимися на общем основании круговыми кожными лопастями, переносимым над неполным кож­ ным мостиком. Это, в основном, лоскут, поворачиваемый вокруг опорной точки, но он имеет некоторое перемеще­ ние. Эти двудольные лоскуты имеют особое преимущест­ во перемещения областей забора, поэтому натяжение отодвинуто от первичного дефекта. Вторая доля позволя­

ет переносить натяжение с области закрытия донорского места еще дальше от первичного дефекта, что особенно удобно при маленьких дефектах нижней части носа и ви­ сочной области. Ранние конструкции предусматривали ориентацию кожных лопастей под углом 90° друг к дру­ гу. В силу этого, вторичный лоскут имел ось, находящу­ юся под углом 180° к оригинальному дефекту, и создавал большую дугу ротации с более выраженной стоячей кож­ ной деформацией. Двудольный лоскут был видоизменен, чтобы его можно было поворачивать по меньшей дуге, обычно 90-100°, тем самым уменьшая объем «собачьих ушей» [14] (рис. 44.9). Недостатками двудольных лоскутов можно признать то, что они оставляют циркулярные рубцы, которые трудно скрыть в существующих складках и линиях на­ пряжения кожи в покое. Более того, двудольные лоскуты часто образуют некоторую «лимонную корку» кожной по-

Местные и региональные кожные лоскуты

577

Показательный случай 5. (А-Г) Ромбовидный лоскут при дефекте щеки.

душки по нескольким причинам: (1) Лоскуты обычно имеют узкую ножку и подвержены венозному застою, особенно если основание находится сверху. (2) Под лос­ кутом образуется широкое рубцовое ложе, которое пре­ пятствует лимфатическому дренажу. (3) Более важно, что кожные рубцы криволинейны; они сокращаются и выпячивают лоскут вверх по мере сокращения. Эта ли­ монная корка обычно уходит примерно через год и умень­ шается от инъекций стероидов.

Создание двудольного лоскута начинается с определе­ ния области забора и поворотной точки. Эта поворотная точка должна отстоять от края раны примерно на радиус дефекта. Первая лопасть лоскута может точно соответст­ вовать по размеру первичному дефекту, а вторая лопасть должна быть несколько меньше, с треугольной верхуш­ кой, чтобы позволить первичное закрытие. Ось второй лопасти отклонена от оси первичного дефекта примерно на 100° и отделяется, для носа, непосредственно над над-

Точка поворота Рис. 44.9. Двудольный лоскут. Ось вторичного лоскута образует с осью первичного де­ фекта угол около 100°, тем самым уменьшая дугу поворота и стоячую кожную деформа­ цию.

578

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 44.10. Двухлопастной лоскут. Закрытие дефекта кончика носа двухлопастным лоску­ том, ориентированным таким образом, чтобы результирующий рубец от второй лопасти шел вдоль края эстетической субъединицы. Треугольник Burow первичного дефекта на­ правлен вдоль верхней границы крыла носа. Этот лоскут получает свое кровоснабжение случайного типа из угловой артерии.

хрящницей/надкостницей. В других местах лоскут отде­ ляется на уровне подкожного слоя. Широкое подсечение лучше распределяет натяжение. Закрытие первичного и вторичного дефектов дает криволинейные рубцы, а тре­ тичный рубец линеен. Можно воспользоваться этим как преимуществом и ориентировать лоскут таким образом, что этот линейный рубец впишется в границу эстетиче­ ской субъединицы или, по крайней мере, будет параллелен кожным складкам (рис. 44.10 А, Б). Этот преимущественно поворотный лоскут склонен давать некоторое натяжение вдоль края первичного дефекта, и это следует держать в уме для дефектов, располагающихся в кончике или кры­ ле носа. Парадоксально, но натяжение в крае дефекта час­ то направлено вниз из-за ротации лоскута.

ЛОБНЫЙ ЛОСКУТ Лобный лоскут — рабочая лошадка для больших дефек­ тов носа, и его применение можно проследить до далеких античных времен [15]. Исторически было описано много лобных лоскутов, основывающихся на разных сосудах, включая переднюю ветвь поверхностной височной арте­ рии, надглазничную артерию и другие, а также на обоих надблоковых сосудах [16-18]. Современные лобные лос­ куты питаются, в основном, одним надблоковым сосудом с относительно узкой ножкой (1,0-1,5 см) и включают кожную поверхность средней части лба [19]. Лоскут пе­ ремещается, как вставочный лоскут, поверх нетронутой кожи надпереносья, и требует второй операции для раз­ деления ножки. Лобный лоскут является лоскутом выбора для боль­ ших кожных дефектов носа, так как он характеризуется многими достоинствами регионального кожного лоскута. (1) Он содержит большое количество ткани, позволяю­ щее восстановить поверхность всего носа одним лоску­ том. (2) Он следует принципу замещения ткани сходной тканью в том, что прекрасно совпадает с естественным цветом и текстурой носа. (3) Количество осложнений со стороны донорского места приемлемо. (4) Доказано, что он чрезвычайно силен и надежен, даже у пациентов с за­

болеванием мелких сосудов. Основным недостатком мож­ но считать необходимость в дополнительных этапах и тот факт, что ножка объемна и требует более длительного по­ слеоперационного ухода. Техника отделения и перемещения лобного лоскута была описана в ряде работ [20, 21]. Для разметки кожной лопасти на лбу удобен шаблон дефекта носа. Это учиты­ вает трехмерный контур носа, который может быть утрачен, если для измерения размеров дефекта просто использовать линейку. Лобные лоскуты можно планиро­ вать как парамедиальные или срединные. Эти лоскуты различаются не основанием ножки, а точным расположе­ нием кожной лопасти. Парамедиальный лоскут имеет по центру надблоковую артерию, тогда как срединный лос­ кут находится точно в анатомическом центре лба. Однако оба лоскута имеют тонкую ножку (<1,5 см), включающую надблоковую артерию с одной стороны, и могут быть лег­ ко распространены ниже уровня бровей. В этой области есть развитый анастомоз между надблоковой и угловой артериями, создающий большое перфузионное давление в основании ножки [22]. Преимуществом парамедиального лоскута является то, что он имеет надблоковую ар­ терию по центру, включая в ножку и кожную лопасть большую часть основного ствола и его кожных ветвей. Но в клинической практике не было показано улучше­ ния жизнеспособности этого вида лоскута по сравнению со срединным. Достоинством срединного лоскута можно признать то, что результирующий рубец расположен точ­ но в центре лба и менее заметен, чем парамедиальный. Несмотря на тот факт, что оба лоскута оставляют на лбу вертикальный рубец, идущий перпендикулярно линиям напряжения кожи в покое, они склонны заживать доста­ точно хорошо. Однако срединный рубец соответствует эс­ тетическим единицам в том, что случайный наблюдатель склонен видеть лицо состоящим из двух половин. Сре­ динная модель также дает большую длину лоскута, чем парамедиальная, что является важной деталью для па­ циентов с низкой передней границей роста волос. Кожная лопасть отделяется либо в подапоневротической, либо в подкожной плоскости, но, в каждом случае, до вставления требуется дополнительное уменьшение объ-

Местные и региональные кожные лоскуты ема отдельных областей. Это необходимо для сохранения четких углов на краю лоскута, точно соответствующих границам эстетических субъединиц носа. Ножка лоскута всегда формируется в подапоневротической плоскости, с включением лобной мышцы. Иногда отделение тканей вокруг основания ножки можно провести в поднадкост­ ничной плоскости, чтобы добиться большей длины и же­ сткости вокруг надблокового сосуда. Ширина ножки не должна быть больше 1,5 см и чаще составляет около 1,0 см, что дает возможность легче ротировать и меньше перегибать ее. В ходе диссекции основания ножки необ­ ходимо разделить наморщивающую мышцу; это делается осторожно, под прямым наблюдением, чтобы сохранить все основные питающие сосуды. Ножку легко распро­ странить ниже уровня бровей, обеспечивая, при необхо­ димости, дополнительную длину. Непосредственно перед вставлением лоскута кожную лопасть можно снова изби­ рательно утончить, чтобы она лучше соответствовала ес­ тественной толщине к о ж и , которая различна в разных отделах носа. Ножка обычно разделяется через 3 недели и интенсивно утончается в направлении от цефалическо­ го к каудальному концу, особенно потому, что натураль­ ная кожа в этом месте тонка. Основание ножки обычно ампутируется с небольшой вставкой в области надпере­ носья, чтобы восстановить симметричность бровей. Показательный случай 6. (А—Б) 73-летний мужчина имел дефект кожи носа после иссечения по Mohs рецидивной базально-клеточной карциномы. (В) Определены и не­ сколько изменены эстетические единицы носа. (Г) Сделан шаблон измененного дефекта носа. (Д) Шаблон перенесен в среднюю часть лба. (Е) Создан срединный лобный лос­ кут на односторонней надблоковой ножке. Ножка не шире 1,5 см, чтобы облегчить ротацию. Артериальное кровоснабжение в этой области идет через развитые коллатерали между надблоковой и угловой артериями. (Ж) Кожная лопасть лобного лоскута активно утончается, чтобы соответствовать естественной коже носа. Внутрен­ няя поверхность лоскута имеет характерный булыжный вид. Лобная мышца и сухожильный шлем в лоскут не включались. (3) В основание ножки может быть включе­ на надкостница, чтобы облегчить ротацию и улучшить стабильность ножки. (И) Лобный лоскут перемещен; в левой надкрыльной складке оставлен маленький поддер­ живающий шов, чтобы подчеркнуть эту область. ( К ) Через три недели после операции пациент готов к разделению ножки. (Л, М) Вид через двенадцать месяцев после опера­ ции показывает приемлемый рубец на донорском месте и полную жизнеспособность всех углов срединного лобного лоскута. У лиц с высоким риском, например, у тех, кто страдает заболеванием мелких сосудов, весь лоскут должен отде­ ляться и переставляться в подапоневротической плос­ кости. Это требует промежуточного этапа через три неде­ ли, когда лоскут отделяется и утончается сбоку, оставаясь кровоснабжаемым из двух источников, через ножку и ко­ лумеллу [21]. Через три недели после этого промежуточ­ ного этапа ножка разделяется обычным образом. Преимуществом этого метода является то, что он допол­ нительно улучшает жизнеспособность лоскута при раз­ витии новой сосудистой сети. Это происходит за счет дополнительного этапа и требует от пациента переносить ножку на протяжении 6, а не 3 недель.

579

Другой способ, позволяющий перемещать лобный ло­ скут за один этап, оставляется для пациентов без заболева­ ний мелких сосудов. Ножка лоскута лишается эпителия и переносится под нетронутой кожей надпереносья; тем са­ мым вставочный лобный лоскут переводится в островковый лоскут, что устраняет необходимость разделения ножки вторым этапом. Мышца гордецов обычно резеци­ руется, чтобы уменьшить объем этой области. Эта проце­ дура противопоказана для пожилых людей с любым системным сосудистым заболеванием, а также для куриль­ щиков. Достоинством этого «одноэтапного лобного лоску­ та» является завершенность реконструкции при одной операции, хотя она оставляет некоторую полноту в обла­ сти надпереносья, уменьшающуюся со временем. Иногда пациенты хотят подвергнуться уменьшению объема этой области, что можно сделать в любое время. Показательный случай 7. (А) 52-летняя женщина имела дефект носа и щеки после операции по Mohs. (Б) Щечная часть восстановлена щечным перемещаемым/поворотным лоскутом, до носолицевой борозды. Обозначены эстетиче­ ские единицы носа. (В) Дефект видоизменен, чтобы соот­ ветствовать границам эстетических подъединиц лица. (Г) Шаблон измененного дефекта носа перенесен точно на среднюю линию. (Д) Лобный лоскут на подкожной нож­ ке. (Е) Лобный лоскут перенесен под нетронутой кожей надпереносья за один этап. Мышца гордецов резецирова­ на, чтобы лучше пропустить подкожную ножку. (Ж) Лобный лоскут сближен с местным щечным лоскутом. (3) Двенадцать месяцев после операции; лобный лоскут жизнеспособен, но имеется некоторое изменение цвета, характерное для кожи лба пациентки.

НОСОГУБНЫЙ ЛОСКУТ Носогубный лоскут удобен для реконструкции дефектов нижней трети носа, особенно дольки крыла или колумел­ лы [23]. Его можно переместить либо как вставочный лос­ кут, требующий последующего разделения ножки, либо как одноэтапный лоскут. Лоскут, в большей степени, основывается на угловой артерии в стороне от лицевой ар­ терии. При основании снизу ножка может захватить саму артерию, но при основании сверху, что делается гораздо чаще, ножка содержит только прободающие сосуды от этой основной артерии и переводится в лоскут с осевым артериальным кровоснабжением. Кожная лопасть интен­ сивно утончается, чтобы минимизировать объем носа. При реконструкции носа носогубный лоскут имеет преимущество перед лобным лоскутом, состоящее в том, что область забора находится в непосредственной близо­ сти от первичного дефекта. Это дает меньший перенос ткани и более короткую ножку, которая не идет между глаз, что часто является важной жалобой. Недостатком носогубного лоскута служит ограниченная доступность донорской ткани. К тому же может быть больше проб­ лем с донорским местом, чем при лобном лоскуте; может возникнуть заметная асимметрия лица у носогубных складок. При разметке носогубного лоскута полезно использо­ вать точный шаблон первичного дефекта, чтобы обеспечить достаточную ширину лоскута. Определяется «поворотная точка», гарантирующая достаточную длину лоскута; час-

580

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Показательный случай 6. (А-Е) Срединный лобный лоскут при дефекте носа (продол­ жение на следующей странице).

то кожная лопасть забирается больше книзу, чем это каза­ лось сначала. Основание ножки можно сделать с широкой кожной частью, чтобы захватить подкожные сосуды, хотя это не только создает проблемы с рубцом на донор­ ском месте, но также препятствует мобилизации лоскута. Носогубный лоскут лучше делать с широкой подкожной ножкой на угловой артерии, при неглубоком эллиптиче­ ском рассечении к о ж и . Это помогает улучшить ротаци­ онное движение лоскута и увеличивает предел его досягаемости. Более того, это дает возможность сразу же закрыть вторичный донорский дефект во время разделе­ ния ножки. При разделении ножки дефект можно закрыть пер­ вично, причем образующийся рубец будет идти вдоль но­ солицевой границы и носогубной складки. Это требует подсечения и перемещения щеки, что может дать некото­ рую асимметрию лица. Альтернативно, всю кожную нож­ ку можно вернуть на щеку. Последний метод сохранит симметрию носогубных складок, но даст два вертикаль­ ных рубца, латеральный из которых будет находиться

внутри эстетической единицы щеки и будет идти косо че­ рез естественные линии напряжения кожи в покое. Показательный случай 8. (А) 68-летний мужчина с де­ фектом левой части носа, который включал небольшую часть левого нижнего бокового хряща, но не захватывал слизистую полости носа. (Б) Форма дефекта изменена, что­ бы закрыть естественную эстетическую единицу крыла. Хотя это выше складки над противоположным крылом, та­ кое изменение будет более приемлемо для случайного на­ блюдателя. Вдоль каудального края левого крыла уложен хрящ раковины, как реечный трансплантат. Обратите внимание на неанатомичное положение этого поддержи­ вающего трансплантата, который усиливает дольку и предотвращает спадение. (В) Размечен левый носогуб­ ный лоскут на прободающих артериях от угловой арте­ рии. Кожная часть ножки сводится на конус, чтобы ее было легче повернуть и вставить. Подкожная ножка, од­ нако, остается не менее 1,5 см шириной. (Г) Через 3 неде­ ли ножка готова для разделения и закрытия. (Д, Е) Вид

Местные и региональные кожные лоскуты

581

Показательный случай 6. (Ж-М) (продолжение)

через 6 месяцев после операции показывает восстанов­ ленную дольку крыла и рубец донорского места внутри носогубной складки. Одноэтапные носогубные лоскуты представляют со­ бой перестановочные лоскуты с первичным закрытием донорского места. Эти лоскуты удобны при маленьких боковых дефектах носа, но плохи тем, что создают асим­ метрию носа. При мобилизации кожи щеки вдоль эстети­ ческого края на нос граница между носом и остальной частью лица часто закругляется и оставляет полноту со стороны носа.

ОСЛОЖНЕНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Подробный сбор анамнеза позволяет выявить пациентов с различными факторами риска, влияющими на состоя­ ние мелких сосудов. Они включают любые системные

коллагенозы, гипертензию, диабеты, ранее перенесен­ ное облучение, существующие рубцы и курение табака. Важно помнить, что замещение курения содержащими никотин наклейками не является достойной альтерна­ тивой. Минимизировать послеоперационные осложне­ ния можно их ранней диагностикой, тщательным планированием лоскута и увеличением жизнеспособно­ сти мягких тканей.

Отсроченный лоскут Было четко показано, что методика отсроченного лоску­ та увеличивает его протяженность и жизнеспособность на 100% [24]. Методика отсроченного лоскута подразу­ мевает рассечение ткани с формированием краев лоску­ та, с частичным отделением подкожной клетчатки или без него, но оставление лоскута на месте в течение 2 не­ дель. После этого лоскут полностью отделяется и пере­ мещается. Механизм действия этого процесса остается неясным, но есть несколько гипотез:

582

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Показательный случай 7. (А-3) Одноэтапный лобный лоскут.

Местные и региональные кожные лоскуты

583

Показательный случай 8. (А-Е) Носогубный лоскут для реконструкции крыла носа.

1. Метаболическая адаптация. Одно из ранних предпо­ ложений состояло в том, что происходящая на кле­ точном уровне биохимическая адаптация позволяет ткани лучше переносить относительную ишемию [25]. Это было опровергнуто, так как сейчас извест­ но, что отсрочка перемещения основания лоскута или ножки более важна, чем задержка конца или кожной лопасти. На самом деле, отсроченный пере­ нос ткани сопровождается уменьшением толерант­ ности к ишемии [26]. 2. Адренергический спазм. При пересечении нервных окончаний происходит неконтролируемый выброс норадреналина с последующим спазмом сосудов, усу­ губляющим ишемию лоскута и ухудшающим его жизнеспособность. Методика отсроченного лоскута может лишать лоскут симпатической иннервации, истощая запас норадреналина в окружающих нервных окончаниях и предотвращая адренергический спазм при выделении и перемещении лоскута [27]. Однако если бы это было единственным механизмом дейст­

вия, требовался бы только один день задержки, по­ тому что норадреналин быстро уходит из нервных окончаний и местных тканей после пересечения. Было показано, что однодневная задержка неэффек­ тивна для улучшения лоскута [28]. 3. Артериовенозный шунт. Симпатэктомия должна за­ крывать артериовенозные шунты вдоль краев лоску­ та, увеличивая перфузионное давление и доставку питательных веществ на капиллярном уровне. Одна­ ко тесты с радиоактивно меченными микросферами показали, что артериовенозные шунты не закрыва­ ются при методике отсроченного лоскута [29]. 4. Сосудистые коллатерали. Плотность капиллярного кровотока в лоскуте улучшается во время периода задержки и граница капиллярной перфузии также расширяется [30]. Несколько ангиографических ис­ следований, однако, не подтвердили эту концеп­ цию, но чувствительность этих тестов может быть недостаточной [31]. Хотя исследования на живот­ ных воспроизвели благоприятные эффекты отсроч-

584

Реконструктивная хирургия лица и шеи к и , их механизм, возможно, многофакторный, и его понимание ограничивается доступными в наше время биотехническими исследованиями.

Гипербарическая оксигенация Было доказано, что гипербарическая оксигенация оказы­ вает благоприятное воздействие на сосудистую систему краевых тканей [32]. Хотя существенного воздействия на нормальные ткани не происходит, относительно ишемизированные ткани получают значительное увеличение градиента ишемии, что служит ангиогенным стимулом для врастания новых сосудов. Это происходит во всех об­ ластях, где имеется пограничная оксигенация, таких как рана диабетической стопы, облученная нижняя че­ люсть перед удалением зубов и кожный лоскут. Основную роль профилактическая гипербарическая оксигенация иг­ рает в хирургии кожных лоскутов при облученном тка­ невом ложе, которое характеризуется склерозом сосудов, гипоксией и уменьшенным количеством клеток. Курс дои послеоперационной гипербарической оксигенации мо­ жет улучшить надежность лоскута. Эта терапия подразу­ мевает существенные обязательства пациента и должна применяться только избирательно у лиц с доказанной предсуществующей гипоксией тканей (например, ранее перенесенное облучение головы и шеи).

Застой Раннее распознавание нарушения кровообращения в лос­ куте необходимо для его максимального спасения. Боль­ шинство сосудистых проблем с лоскутами на лице состоит в венозном застое и, реже, в артериальной ишемии. Раз­ личные области одного лоскута могут страдать от венозно­ го застоя и артериальной ишемии. Типичные признаки застойного лоскута это теплота, отек и багрово-синий цвет, который бледнеет при надавливании, но тут же во­ зобновляется (рис. 44.11). Прокалывание дает темную венозную кровь. С другой стороны, артериальная ишемия характеризуется прохладной, бледной и плоской кожей, не бледнеющей при небольшом надавливании. Прокол ча­ сто не кровоточит. Когда венозный застой значителен, он может привес­ ти к нарушению артериального притока и некрозу лоску­ та. Это состояние можно лечить несколькими способами. Можно временно распустить швы, чтобы уменьшить дав­ ление на края лоскута. Можно также ослабить тугие по­ вязки вокруг ножки лоскута. Медицинские пиявки (Hirudo medicinalis) эффективно отводят венозную кровь из застойного лоскута через кожу. Пиявки можно приме­ нять только в лоскутах с венозным застоем, но они неэф­ фективны при наличии артериальной ишемии. К счастью, они обычно не пристают к лоскутам, которые не на­ полнены кровью. Слюна пиявок содержит антикоагу­ лянт и сосудорасширяющее вещество, которые облегчают продолжение кровотечения из места укуса на протяжении 6 ч после их отделения, отводя из лоскута примерно 50 мл крови. Обычно одновременно применяется несколько пиявок, и лечение продолжается несколько дней, пока идет реваскуляризация. Большинство медицинских цен­ тров поддерживает запас пиявок, но их можно также круглосуточно купить у частных компаний.

Гипербарическая оксигенация полезна для застойно­ го лоскута, так как она создает местный спазм сосудов вследствие значительного повышения содержания в тка­ нях кислорода, что уменьшает объем притока. Несмотря на этот спазм и уменьшение сосудистой перфузии, уро­ вень оксигенации тканей лоскута продолжает расти из-за улучшенной диффузии и поступления чистого кислорода.

Ишемия Артериальная ишемия кожного лоскута бывает реже, чем застой, и ее труднее устранить. Наиболее важным и прямым способом улучшения жизнеспособности являет­ ся постоянное применение гипербарической оксигенации. Это может поддерживать жизнеспособность лоскута, пока не произойдет реваскуляризация и не установится луч­ ший артериальный приток. Было показано, что гепарин и дипиридамол улучшают выживаемость ишемизированного лоскута, преимущественно за счет предотвращения образования сгустков в мелких сосудах, поврежденных в процессе ишемии [33, 34]. После развития некроза ткани лучше всего удалить сухой струп и поддерживать дно раны чистым и влажным, что даст возможность ране бы­ стрее зажить и эпителизироваться.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Местные и региональные кожные лоскуты продолжают оставаться важным инструментом пластического хирур­ га. Несмотря на то, что такие методики применяются много лет, искусство и наука местных лоскутов продол­ жают развиваться и совершенствоваться. Наше понима­ ние заживления раны, местных векторов натяжения, эстетических единиц и техники улучшения лоскута по­ зволяет нам закрывать большинство кожных дефектов лица с надежным и благоприятным функциональным и эстетическим исходом.

Рис. 44.11. Застойный лоскут. Реимплантация ампутированно­ го носа привела к появлению признаков застоя. Этот лоскут не выжил, и для пластики потребовался срединный лобный лоскут.

Местные и региональные кожные лоскуты

585

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Mohs FE. Chemosurgery, a microscopically controlled method of cancer excision. Arch Surg 1941;42:279. 2. Cutting CA. Critical closing and perfusion pressure in flap survival. Ann Plast Surg 1982;9:524. 3. Milton S. Fallacy of the length-width ratio. Br J Plast

Surg 1970;57:502.

4. Langer C. Zur Anatomie und Physiologic der Haut. Sit-

zungsb Acad Wissensch 1961;45:223-229.

20. Quatela VC, Sherris DA, Rounds MF. Esthetic refi­ nements in forehead flap nasal reconstruction. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121(10):1106-1113.

21. Burget GC, Menick FJ. The paramedian forehead flap.

In: Aesthetic reconstruction of the nose. St. Louis: Mos­

by; 1994:57-92. 22. McCarthy JG, Lorene ZD, et al. The median forehead flap revisited: the blood supply. Plast Reconstr Surg 1985;76:866. 23. Younger RA. The versatile melolabial flap. Otolaryn­

5. Borges AF. Relaxed skin tension lines (RSTL) versus other skin lines. Plast Reconstr Surg 1984;73: 144-149. 6. Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in na­

24. Myers M, Cherry G. Differences in the delay pheno­

239-247. 7. Orticochea M. Four flap scalp reconstruction techni­

1971;47:73. 25. McFarlane R, et al. A study of the delay phenomenon

8. Wang TD, Park SS. Tissue expansion in head and neck

1965;35:245. 26. Cutting C, Bardach J, Rosewall D. Skin flap delay pro­ cedures: proximal delay versus distal delay. Ann Plast

sal reconstruction. Plast Reconstr Surg 1985;76: que. Br J Plast Surg 1967;20(2):159-171.

reconstruction. In: Reonigk dermatologic Surgery. 2nd

ed. 1996: 897-909. 9. Walike JW, Larrabee WF. The note flap. Arch Otola­

gol Head Neck Surg 1992;107:721-726.

menon in the rabbit, rat and pig. Plast Reconstr Surg

in experimental pedicle flaps. Plast Reconstr Surg

Surg 1980;14:293.

ryngol 1985; 111:430. 10. Limberg AA. The planning of local plastic operations on the body surface: theory and practice. Toronto: Cul-

27. Norberg K, Palmer B. Improvement of blood circulati­ on in experimental skin flaps by phentolamine. Eur J

lamore Press, 1984. 11. Larrabee WF Jr, Trachy R, Sutton D. Rhomboid flap

28. Cutting C, Robson M, Koss N. Denervation supersensi­

dynamics. Arch Otolaryngol 1981;107:755-757.

12. Lister GD, Gibson T. Closure of the rhomboid skin de­ fects: the flaps of Limberg and Dufourmentel. Br J

Plast Surg 1972;25:300.

13. Webster RF, Davidson TM, Smith RC. The thirty-de­ gree transposition flap. Laryngoscope 1978;88:85. 14. Zitelli JA. The bilobed flap for nasal reconstruction.

Arch Dermatol 1989;145:957.

15. «BL,» Letter to the Editor. Gentleman's Magazine, London, October 1794, p. 891; reprinted in Plast Re­

constr Surg 1969;44:67-69.

16. New GB. Sickle flaps for nasal reconstruction. Surg

Gynecol Obstet 1945;80:497.

17. Kazanjian VH. The repair of nasal defects with the me­ dian forehead flap: primary closure of the forehead

wound. Surg Gynecol Obstet 1946;83-87.

18. Converse JM. New forehead flap for nasal reconstruc­ tion. Proc R Soc Med 1942;35:811. 19. Shumrick KA, Smith TL. The anatomic basis for the design of forehead flaps in nasal reconstruction. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:373-379.

Pharmacol 1969;8:36.

tivity and the delay phenomenon. Plast Reconstr Surg

1978;61:881. 29. Cuba A. Arteriovenous shunting in the pig. Plast Re­

constr Surg 1980;65:323.

30. Cutting C, Bardach J, Tinseth F. Haemodynamics of the delayed skin flap: a total blood flow study. Br J

Plast Surg 1981;34:133.

31. Myers M. Attempts to augment survival in skin flaps: mechanism of the delay phenomenon. In: Graff W, My­ ers MB (eds). Skin flaps. Boston: Little, Brown and Company, 1975. 32. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, Smoot EC. The ef­ fect of hyperbaric oxygen on reperfusion of ischemic axial skin flaps: a laser Doppler analysis. Ann Plast

Surg 1992;28:339-341.

33. Myers M, Cherry G. Enhancement of survival in devascularized pedicles by the use of phenoxybenasmine.

Plast Reconstr Surg 1968;42:254.

34. Kinkead L, Zook E, Card E. Vasoactive drugs and skin

flap survival in the pig. In: Abstracts of Plastic Surge­ ry Research Council meeting, Springfield, IL, May 22,1981.

Глава 45

Растягивание тканей при реконструкции головы и шеи John F. Hoffmann

О

бширные дефекты лица после травм, резекций опухолей или врожденных заболеваний трудны для работы реконструктивного хирурга. Сначала всегда должна рассматриваться возможность применения традиционных местных и региональных кожных лоскутов, так как они обеспечивают оптимальный эстетический ре­ зультат, когда это возможно. В отдельных ситуациях приемлемым решением могут быть кожные транспланта­ ты, но, в общем, они хуже с косметической точки зре­ ния. В последние годы методики переноса свободных тканей с микрососудистым анастомозированием позво­ лили закрывать большие дефекты головы и шеи объем­ ными кровоснабжаемыми трансплантатами. Однако эта ткань из отдаленных мест редко дает косметически же­ лаемое совпадение с кожей лица. Если вблизи больших кожных дефектов лица и шеи нет адекватной ткани, мо­ жет потребоваться применение дополнительных техник, таких как растягивание тканей. Растягивание тканей может позволить хирургу создать местный или региональ­ ный чувствительный лоскут ткани, который прекрасно подойдет к дефекту. Однако к растягиванию тканей нуж­ но подходить осторожно, так как осложнения не являют­ ся чем-то необычным, и пациент может быть вынужден переносить определенные трудности во время процесса растягивания. Эта глава даст обзор физиологии, мето­ дик, показаний и осложнений растягивания тканей в приложении к реконструктивной хирургии лица.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР Растягивание тканей является естественным физиологи­ ческим процессом, которому подвергаются ткани живота при беременности и ожирении. Люди веками используют разновидности растягивания тканей для украшения, ис­ кажения и усовершенствования лица. В двадцатом веке растягивание тканей вошло в сферу реконструктивной хирургии. Это произошло не ранее 70-х годов, когда на­ копился достаточный экспериментальный и клинический опыт растягивания тканей. Хотя Neumann [1] сообщил о применении растягивания подкожным баллоном в 1957 г., этот метод не получил широкого признания до тех пор, пока Austed [2] и Radovan [3] независимо не опубликовали свои работы в конце 70-х и начале 80-х годов. Эти авторы заложили фундамент научного понимания и клинического применения современного растягивания тканей. С тех пор множество сообщений о клиническом [4-6] и экспе­ риментальном [7-11] опыте растягивания тканей показа­

ло надежность и эффективность этой техники. Растяги­ вание тканей может быть показано в ситуациях, когда хирург не может закрыть рану первично, и эстетические потребности раны требуют большого объема тканей, име­ ющих нужный цвет, толщину и текстуру.

ОТВЕТ ТКАНИ НА РАСТЯГИВАНИЕ Человеческие ткани динамично отвечают на воздейст­ вие длительного давления и растягивания. Происходя­ щие при растягивании гистологические и биохимические изменения были изучены как на животных, так и на людях. Различные ткани по-разному реагируют на рас­ тягивающие силы, а режим и продолжительность растяги­ вания сильно влияют на тканевой ответ. Как и ожидалось, ткани не переносят быстрого или крайнего растягива­ ния так же хорошо, как управляемого, постепенного растягивания. Необходимо различать сходно называемые, — но фи­ зиологически отличающиеся — техники традиционного, постепенного растягивания и быстрого интраоперационного растягивания. Длительное постепенное растягивание приводит к существенным гистологическим и физиологи­ ческим изменениям в коже и подкожных тканях. Напро­ тив, быстрое интраоперационное растягивание скорее создает механические изменения в коже, как при про­ стом расширенном подсечении и заборе окружающих тканей [12-14]. Эти различия будут обсуждаться в дан­ ной главе.

ДЛИТЕЛЬНОЕ РАСТЯГИВАНИЕ ТКАНЕЙ В тканях, подвергающихся длительному растягиванию, происходят значительные биологические и морфологиче­ ские изменения. Несмотря на то, что площадь поверхности во время растягивания всегда увеличивается, покрыва­ ющий эпидермис не утончается, а, как было обнаружено, немного утолщается [7, 8, 15]. Исследования показали, что митотическая активность растягиваемой кожи уве­ личивается [16], и увеличенный темп митозов при этом способствует сохранению и даже увеличению высоты эпидермиса при сохранении нормальной многослойной структуры. Изменения в эпидермисе представляются временными, и микроскопически кожа возвращается к

Растягивание тканей при реконструкции головы и шеи

587

норме в течение года или двух лет после растягивания. Клинически наиболее частыми видимыми изменениями кожи являются высыхание и гиперпигментация. Однако дерма не отвечает на хроническое растягива­ ние так же благоприятно, как эпидермис. Наблюдается значительное истончение дермы (на 30-50%), особенно при ускоренном растягивании [8, 17]. Во многих клеточ­ ных популяциях дермы отмечается увеличение метабо­ лической активности. Активность фибробластов обычно увеличивается, и нарастает синтез коллагена. Более того, изменяется физическое расположение коллагеновых во­ локон, а эластические волокна фрагментируются. При растягивании может произойти увеличение пигмента­ ции, связанное с временным стимулированием выработ­ ки меланина. Волосяные луковицы становятся менее частыми из-за увеличения площади поверхности, но ис­ тинное число фолликулов остается прежним. К тому же увеличивается толщина базального слоя и обнаружива­ ется большее число миофибробластов, чем в нерастяну­ той коже. Эти изменения в дерме и придатках кожи могут вызывать клинические изменения, выражающие­ ся в жесткости, образовании полос (стрий), эритродермии, облысении, уменьшении чувствительности [18]. Процесс растягивания также затрагивает связанные структуры подкожных тканей. Жировая ткань очень плохо переносит растягивание и значительно истончает­ ся, теряя до 50% первоначальной толщины. Жировые клетки уплощаются, теряют жировые включения и мо­ гут заместиться фиброзной тканью. Однако эта утрата жира может быть до некоторой степени восполнена после растягивания. Сосудистые изменения при этом могут быть разительными. Хроническое растягивание ткани является сильным стимулом пролиферации сосудов [19]. Это одно из больших достоинств растягивания, так как этот процесс обычно приводит к улучшению кровоснаб­ жения растягиваемого лоскута, что может быть особенно полезно в случаях, когда сосудистая сеть нарушена. Тог­ да растягивание может дать не только увеличение пло­ щади поверхности, но также улучшение кровоснабжения

и большую устойчивость растянутой ткани к инфекции [20]. При растягивании имеет место пролиферация ка­ пилляров и, разумеется, венул и артериол, а также удли­ нение сосудистых структур [21]. Клиническая практика показала, что растянутые лоскуты имеют, несомненно, более высокую частоту выживания, подобно отсрочен­ ным лоскутам [22]. Вокруг баллона-расширителя (экспан­ дера) неизменно образуется плотная фиброзная капсула, которая не только содержит много фибробластов, но и хорошо кровоснабжается (рис. 45.1). Капсула выстлана макрофагами, окруженными фибробластами, которые активно вырабатывают коллаген. Капсула может час­ тично способствовать улучшению кровоснабжения растя­ нутых лоскутов, но она также участвует в контрактуре и сжатии лоскута после удаления расширителя и исполь­ зования лоскута по назначению. Эта последующая конт­ рактура может вызвать утолщение лоскута и сделать его неподходящим для определенных реконструкций, требую­ щих тонких, пластичных лоскутов (например, лобные лоскуты для реконструкции носа) [23] (рис. 45.2). По не­ обходимости капсулу можно иссечь предположительно без нарушения кровоснабжения лоскута в целом [24], хотя такое иссечение нужно выполнять осторожно. Мышечная ткань не переносит растягивания так же хорошо, как сосудистая ткань. Наблюдается истонче­ ние, некроз, атрофия и клинически значимое ослабле­ ние мышцы [25]. На голове и шее это может стать наибольшей проблемой для лобной мышцы и других ми­ мических мышц. Нервная ткань лучше воспринимает растягивание, так что постепенное удлинение нервов мо­ жет происходить без их некроза. Экспериментальные ис­ следования показали, что периферические нервы можно удлинять при длительном растягивании на 32%, но с не­ которым ослаблением функции [26]. Лицевой нерв в условиях быстрого растягивания изучался Martini и соавт. [27], которые обнаружили, что лицевой нерв кота можно значительно удлинить путем интраоперационного растягивания. Однако 40% растянутых нервов не смогли регенерировать, вероятно, из-за механического разрыва

Рис. 45.1. Лоскуты, сформированные после длительного рас­ тягивания тканей лба. Обратите внимание на толщину лоскутов и капсулу на их внутренней поверхности.

Рис. 45.2. Утолщившийся и сокращенный парамедиальный лобный лоскут, который растягивался перед формированием и перемеще­ нием на нос. Иссечение капсулы может помочь избежать этого.

588

Реконструктивная хирургия лица и шеи

аксонов или нарушения кровоснабжения при быстром интраоперационном растягивании. Большой проблемой растягивания тканей головы и шеи является то, что экс­ пандер может ослабить мышцы лица и ветви лицевого нерва. Поэтому, возможно, для уменьшения риска ра­ зумно помещать растягивающие устройства на лице и шее поверхностнее SMAS и подкожной мышцы.

БЫСТРОЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ РАСТЯГИВАНИЕ Быстрое интраоперационное растягивание — это техника, отстаиваемая Sasaki, которая сформировалась на основе его опыта обычного растягивания тканей [28]. В основ­ ном, эта техника состоит в быстром, циклическом растя­ гивании кожи, выполняемом во время операции, когда производится мобилизация тканевых лоскутов. Сначала было обнаружено, что можно перераздуть баллон, исполь­ зовавшийся для хронического растягивания, непосредст­ венно перед его извлечением, чтобы получить некоторое дополнительное увеличение длины лоскута. Эта концеп­ ция затем была применена сама по себе, без хроническо­ го растягивания. Sasaki сообщил о своем опыте почти в 300 случаев, когда оказалось, что эта методика смогла дать дополнительно 1-3 см длины лоскута. Быстрота этой техники, очевидно, не дает возможности развиться физиологическим и метаболическим изменениям, види­ мым при длительном растягивании. Напротив, считает­ ся, что увеличение длины кожи происходит за счет механической «ползучести» и максимизации естественной растяжимости кожи. Механическая ползучесть вовлекает перемещение интерстициальной жидкости и основного ве­ щества, фрагментацию эластина, перегруппировку кол­ лагеновых волокон и смещение прилегающей ткани в область расширения [17]. Быстрое интраоперационное растягивание — противоречивая техника, — и дискуссия фокусируется на том, имеют место истинные эффекты растягивания либо просто усовершенствованное подсече­ ние, забор ткани и укрытие дефекта [12, 29-32]. Надеюсь, что дополнительный клинический и экспериментальный опыт поможет нам лучше понять процесс и очертить при­ менения быстрого интраоперационного растягивания. Кро­ ме того, недавно на животных были получены обещающие результаты постоянного растягивания на протяжении нескольких дней [14]. Эта концепция особенно привлека­ тельна для случаев, когда имеются кожные дефекты и требуется быстрая реконструкция. Однако клинический опыт применения этой техники еще недостаточен.

ПОКАЗАНИЯ К РАСТЯГИВАНИЮ ТКАНЕЙ Растягивание тканей на голове и шее теоретически воз­ можно во всех отделах. Однако клиническая практика показала, что некоторые области лучше подходят для этой техники. Растягивание тканей лучше работает, ког­ да под баллоном-расширителем находится твердая костная основа. А коли так, идеальными местами для растяги­ вания являются скальп [33] и лоб [34] (рис. 45.3). По­

этапное восстановление дефектов скальпа (рис. 45.4) с за­ мещением волос [35] представляют собой прекрасное применение для техники растягивания. Многие хирурги также используют растягивание для реконструкции ушей [36, 37]. Однако, как отмечалось выше, возможность по­ следующей контрактуры лоскута и утолщающего рубце­ вания может ограничивать применение растягивания лоскутов, используемых для реконструкции носа и ушей. Растягивание на щеке применяется при закрытии дефек­ тов, оставшихся после удаления рака кожи (рис. 45.5) и врожденных патологических образований, таких как во­ лосатые невусы [38, 39]. Растягивание кожи щек может плохо переноситься из-за изначально малой толщины кожи и возможности повреждения лицевого нерва и мышц. При этих локализациях растягивание должно про­ водиться медленно и осторожно. Также растягивание тканей на шее может быть трудным вследствие малой толщины кожи и наличия подлежащих сосудисто-нер­ вных структур. Растягивание тканей может быть особенно удобно в ранее облученных или оперированных областях из-за происходящего улучшения кровоснабжения. Рабо­ тая с этими пациентами, тоже нужно соблюдать осторож­ ность, так как их ткани более хрупки и потенциально больше склонны к разрывам. Некоторые авторы сообща­ ли о своем опыте растягивания кожно-мышечных или свободных лоскутов до их выделения и переноса на голо­ ву и шею [40-42]. Такое растягивание может не только уменьшить число проблем со стороны донорского места, но и дать больше ткани для перемещения. По возможно­ сти, реконструктивный хирург должен стараться предви­ деть размер дефекта, который может образоваться после экстирпации опухоли кожи, до выполнения резекции или операции по Mohs. Таким образом, нужно выпол­ нить необходимое растягивание до создания кожного де­ фекта. При этом для немедленной реконструкции дефекта после иссечения опухоли будет доступно большее коли­ чество прилегающей растянутой ткани.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА Обычное растягивание тканей Для клинического применения доступно большое разно­ образие тканевых расширителей (рис. 45.6). Эти расши­ рители (эспандеры) могут иметь различную форму и размеры. Некоторые снабжены встроенным портом для раздувания, но для головы и шеи гораздо чаще желателен дистанционный порт для раздувания/вливания. Дистанци­ онный порт позволяет хирургу производить раздувание в стороне от важных структур или в областях, которые ме­ нее чувствительны и болезненны. Это может быть особен­ но важно у детей, которые не переносят инъекций в области лица. Часто порт для вливаний устанавливается в скальпе или в шее вне поля зрения пациента. Произво­ дители предоставляют шаблоны различных экспандеров (рис. 45.7). Они могут быть очень удобны при выборе со­ ответствующего эспандера и помогают при предоперацион­ ных консультациях с пациентом. Необходимо отметить, что растягивание тканей может быть особенно тяжким для пациентов и их родственников. Для установки эс­ пандера, последующего выделения и перемещения лоскута нужно много операций. Для накачивания эспандера и от-

Растягивание тканей при реконструкции головы и шеи

589

Рис. 45.3. (А) Травматический дефект на лбу с ранними грану­ ляциями. (Б) Два тканевых эспандера на месте. Этот пример подчеркивает важность обсуждения с пациентами до операции процедуры растягивания, особенно ее последней стадии. (В) Вид после операции, когда эспандер удален и выполнена рекон­ струкция двумя перемещаемыми лоскутами.

слеживания процесса растягивания требуются неоднократ­ ные посещения хирурга. В некоторых обстоятельствах пациент или его родственники должны будут сами прово­ дить болезненный процесс накачивания эспандера. К тому же последние фазы растягивания характеризуются очень сильно деформирующими выпуклостями над эс­ пандерами, которые могут затруднить работу и общение с друзьями и семьей (рис. 45.3). Пациентов необходимо подробно информировать о процессе, ограничениях, пре­ имуществах и потенциальных осложнениях растягива­ ния. В выборе правильного размера и формы расширителя есть что-то от искусства, но существуют и формальные требования. На голове и шее чаще всего используются эс­ пандеры прямоугольной, серповидной и овальной формы. Часто форма эспандера определяется типом и конфи­ гурацией планируемого лоскута. Например, перемещае­ мый лоскут, планируемый для лба, лучше всего может быть растянут прямоугольным эспандером, тогда как по-

воротный лоскут из скальпа лучше всего растягивать баллоном полулунной формы. Также эспандер нужно вы­ бирать таким образом, чтобы во время растягивания не оказывалось неблагоприятного воздействия на критиче­ ские прилежащие структуры (например, веко, ухо). Выбор правильного эспандера учитывает размер де­ фекта, доступность и расположение кожи донорского лос­ кута. Выбор соответствующего размера эспандера может быть труден, но нужно помнить, что после растягивания обычно бывает доступно меньше кожи для реконструк­ ции, чем это рассчитывалось или ожидалось до опера­ ции. Для подсчета размера эспандера, требуемого при данном дефекте, было предложено много громоздких и обычно непригодных формул. Общим принципом выбора является то, что размер основания эспандера должен быть в 2,5-3 раза больше площади реконструируемой об­ ласти [43]. Sasaki [44] в своей прекрасной работе по рас­ тягиванию тканей предложил следующие общие правила выбора и наполнения экспандера: наполнять эспандер до

590

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 45.4. (А) Травматический отрыв мягких тканей лба и скаль­ па. (Б) Вид пациентки в конце растягивания скальпа. Два эспан­ дера большого объема находятся выше и кзади от рубца на скальпе. Лоб был закрыт свободным лучевым лоскутом из пред­ плечья. (В) Вид после реконструкции растянутыми лоскутами из скальпа.

ширины в 2,0-2,5 раза больше ширины дефекта в плос­ ких областях и в 2,5-3,0 раза больше ширины дефекта в изогнутых областях (табл. 45.1). Для некоторых дефек­ тов это означало бы, что требуемый эспандер должен

быть больше, чем доступные окружающие ткани. В этом случае может потребоваться установка двух или более эс­ пандеров вокруг дефекта и растягивание нескольких лос­ кутов, перемещаемых на дефект (рис. 45.3 и 45.4).

Растягивание тканей при реконструкции головы и шеи

591

Рис. 45.5. (А) Тканевой расширитель в правой щеке. (Б) Де­ фект верхней губы и щеки после удаления опухоли. (В) Переса­ жен растянутый лоскут.

Рис. 45.6. Примеры доступных силастиковых эспандеров с дис­ танционными инъекционными портами (из Swenson RW. Tissue ex­ pansion. В кн.: Papel ID, Nacklas NE (eds). Facial plastic and reconstructive surgery. St.Louis: Mosby, 1992:60. С разрешения.)

592

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 4 5 . 7 . Примеры шаблонов различных тканевых эспандеров для предоперационного планирования.

Таблица 45.1. Руководства для выбора и наполнения эспандера

Место

Ширина растянутого лоскута (см)

Ожидаемое перемещение лоскута (см)

Скальп

12-16

До 8

Лоб

8-14

До 7

Средняя часть лица

10-14

До 7

Ухо

4-8

До 4

Шея

12-16

До 8

С изменениями из Sasaki GH. Tissue expanders and general guidelines for tissue expansion technique. In: Tissue expansion in reconstructive and aesthetic surgery. St.Louis: CV Mosby, 1998. С разрешения.

Когда выбран эспандер соответствующей формы и размера, производится первый этап его имплантации. Хирург должен тщательно разметить требуемые лоску­ ты, а также места расположения баллона-расширителя и порта для инъекций. Выбранный разрез должен отра­ жать места расположения разрезов для формирования окончательного лоскута. Необходимо также тщательно определить важные нервные и сосудистые структуры, которые могут потребоваться для лоскута, так чтобы они не были повреждены при установке эспандера или в ко­ нечном лоскуте. Разрезы должны быть настолько скром­ ными, насколько это возможно, и находиться настолько далеко от эспандера, насколько это доступно, чтобы ми­ нимизировать риск расхождения раны и обнажения эс­ пандера. Глубина установки баллонов колеблется в зависимости от растягиваемой области. В скальпе они наиболее часто размещаются между сухожильным шле­ мом и надкостницей свода черепа. В области лба эспан­ дер также устанавливается глубже лобной мышцы и над периостом. На щеке и шее эспандер обычно устанавлива­ ется в подкожной плоскости, чтобы избежать поврежде­

ния лицевого нерва, хотя возможна и установка под SMAS (под подкожную мышцу). По показаниям для до­ ступа могут использоваться разрезы, как для подтяжки лица, или разрезы в складках кожи. Требуется широкое подсечение кармана, в который устанавливается эспандер. Карман для баллона должен быть достаточно велик для того, чтобы он разместился плоско, без склйдок и выпуклостей. Тэкзкб должно быть выбрано подходящее место для расположения инъекци­ онного порта и сделан карман для него. Большинство коммерчески доступных тканевых эспандеров поставля­ ется с заранее прикрепленным на заданном расстоянии от баллона портом. Однако они могут быть, при необхо­ димости, адаптированы хирургом путем удлинения или укорочения трубки, прикрепляющейся к баллону и пор­ ту. Многие хирурги накладывают нерассасывающиеся швы даже в глубоких слоях тканей, чтобы минимизиро­ вать риск раннего расхождения раны на ранних этапах наполнения эспандера. Небольшая подкачка баллона обычно делается непосредственно во время его введения, чтобы закрыть всякое мертвое пространство и обеспечить дополнительный гемостаз стенок кармана. Однако не должно быть никакого натяжения в ушитой ране. Обыч­ но до начала последовательного наполнения эспандера проходит 2 недели. Наполнение баллона через инъекционный порт дела­ ется в стерильных условиях. Обычно вводится стериль­ ный физиологический раствор один-два раза в неделю. Вводимый объем варьирует в зависимости от размера эс­ пандера и от этапа процесса. Некоторые области лица бо­ лее болезненно реагируют на расширение, чем другие, и, коли так, расширение должно происходить более мед­ ленно. Помимо этого, те области, где кожа тонка (напри­ мер, щека, шея), должны также растягиваться медленнее, чтобы минимизировать риск разрыва эпителия и обнаже­ ния эспандера. Для инъекций удобна маленькая крыльчатая игла (23 G). Большинство инъекционных портов имеет сверху приподнятое, пальпируемое кольцо и усиленную внутреннюю поверхность, которая устойчива к проколам и минимизирует вероятность введения физиологического раствора в окружающие ткани. Если такое нежелатель­ ное введение произошло, следует просто дать раствору рассосаться, а затем продолжить обычный инъекцион­ ный процесс. В общем, нагнетание жидкости продолжа­ ется до тех пор, пока покрывающая кожа не натянется или пока пациент не почувствует дискомфорт. Если про­ исходит побледнение покрывающей кожи, необходимо извлечь некоторое количество жидкости. В большинстве случаев для достижения наполнения требуется от 4 до 8 недель. Однако необходимо внимательно наблюдать этих пациентов и планировать расписание наполнения в соот­ ветствии со способностью растягиваемой ткани поддер­ живать процесс. Хирург должен также помочь пациенту перенести этот нередко болезненный и эмоциональный процесс. Часто облегчение пациентам приносит назначе­ ние мягких обезболивающих средств незадолго до заплани­ рованного этапа растягивания. Если получен адекватный объем ткани, можно начать окончательное выделение ло­ скута. При отделении лоскута могут быть важны некоторые технические моменты. Непосредственно перед удалени­ ем эспандера может быть полезно кратковременно пере­ раздуть баллон. Это может дать некоторое быстрое

Растягивание тканей при реконструкции головы и шеи

593

Рис. 45.8. Быстрое интраоперационное растягивание. (А) Для растягивания двудольных щечных лоскутов, предназна­ ченных для закрытия дефекта после иссечения большого во­ лосатого невуса, использован катетер Foley. (Б) Под каждой долей лоскута находится по катетеру. (В) Лоскуты уложены после иссечения лоскута.

растягивание лоскута, помочь отделить лоскут и разо­ рвать часть капсулы вокруг эспандера. Некоторые авторы также рекомендуют частично или полностью иссекать капсулу во время формирования лоскута. Преимущество удаления капсулы заключается в том, что будет уменьшен объем лоскута и степень его последующей контрактуры. Это может быть особенно важно при реконструкции носа или уха, когда любая контрактура серьезно влияет на окончательный результат. По этим соображениям Burget и Menick [45] никогда не применяют растягива­ ние парамедиальных лобных лоскутов, используемых для реконструкции носа. Напротив, они пропагандиру­ ют формирование тонкого нерастянутого лоскута даже для тотальных реконструкций носа и ведут дефект лба к заживлению вторичным натяжением.

Быстрое интраоперационное растягивание Быстрое интраоперационное растягивание выполняется одновременно с планированием, формированием и переме­ щением лоскута. Можно применить либо большой катетер Foley, либо коммерчески доступные интраоперационные расширители. Sasaki [46] сформулировал указания отно­ сительно того, какого удлинения можно ожидать при интраоперационном растягивании (рис. 45.2). После планирования лоскута производится его циклическое растягивание (рис. 45.8). Баллон наполняется до тех пор, пока ткань не побледнеет и не станет напряженной. Раз­ дутое состояние баллона сохраняется на протяжении 3 минут; затем физиологический раствор выводят, и ткани

594

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 45.9. (А) Интраоперационное растягивание, способствующее закрытию дефекта лба после выделения большого парамедиального лобного лоскута для полной реконст­ рукции носа. (Б) Лоб первично закрыт растянутыми тканями.

дают отдохнуть несколько минут. Цикл повторяется еще дважды, после чего лоскут переносится и закрывается донорское место. Хирурги, желающие выполнить интра­ операционное растягивание, должны иметь реалистич­ ные ожидания относительно того, какое дополнительное количество ткани можно получить с помощью этой тех­ ники. Некоторые авторы считают, что имеется большое немедленное обратное сокращение растянутой ткани, ко­ торое может ограничить применение техники [12]. Иногда эта техника может быть полезна для закрытия донорского места, а не для создания самого лоскута (рис. 45.9).

Таблица 45.2. Удлинение, создаваемое путем интраоперационного растягивания Локализация

Средний прирост ткани на э с п а н д е р (см)

Скальп

1,0-1,5

Лоб

1,0-1,25

Верхняя половина носа

1,0-1,5

Кончик носа

0,5-0,75

Средняя часть лица

1,0-2,5

Шея

1,0-2,5

С изменениями из Sasaki GH. Intraoperative tissue expansion as immediate reconstructive technique. В к н . : Tissue expansion in reconstructive and aesthetic surgery. St.Louis: CV Mosby, 1998. С разрешения.

ОСЛОЖНЕНИЯ Хроническое растягивание тканей может подвергнуть ткани лица значительной механической и биологической перегрузке. А если так, эти технологии нужно приме­ нять с осторожностью и при постоянном наблюдении. Можно ожидать осложнений примерно у 10% пациентов; однако в большинстве случаев растягивание и реконст­ рукция могут продолжаться даже несмотря на пробле­ мы. Наиболее частым осложнением является обнажение или вывихивание (рис. 45.10). Обычно это происходит через линию разреза. Если это происходит в начале перио­ да растягивания, может потребоваться прекращение про­ цедуры. Если это осложнение развивается позднее или ближе к концу растягивания (что наиболее часто), разду­ вание можно завершить или сократить. Обнажение наи­ более распространено в областях с тонкой кожей, таких как над сосцевидным отростком, в средней части лица или на шее. Медленное, осторожное наполнение может уменьшить этот риск. Предшествующее облучение или рубцевание могут также увеличить риск обнажения. Инфекция вокруг эспандеров на голове и шее бывает редко. Инфекция более часта вокруг ушей и на скальпе. И снова, если инфекция развивается рано, может быть по­ казано удаление эспандера. Если это происходит позднее, растягивание может продолжиться под прикрытием со­ ответствующей антибиотикотерапии. Строгая стериль­ ность при сеансах раздувания может помочь уменьшить вероятность инфекции вокруг эспандера. Ишемия и не­ кроз лоскутов при растягивании на голове и шее редки. В большинстве случаев наиболее вероятной причиной

Растягивание тканей при реконструкции головы и шеи

595

инъекционного порта во время каждой инъекции. Иначе может быть пунктирован или надорван основной баллон или трубка с истечением жидкости. Если это произошло, эспандер приходится заменять. Парез нерва во время растягивания — необычное явление, наибольшему риску в этом отношении подвергается нижнечелюстная ветвь лицевого нерва. Лучше всего ставить эспандеры на шее поверхностнее подкожной мышцы, чтобы минимизиро­ вать эту проблему. Как и при хирургической подтяжке лица, необходимо тщательно избегать повреждения боль­ шого ушного нерва при установке эспандера и последую­ щем выделении лоскута.

РЕЗЮМЕ Рис. 45.10. Обнажившийся эспандер в ранее облученном и оперированном скальпе.

служит слишком быстрое или слишком усердное напол­ нение баллона. Факторы риска этого опасного осложне­ ния включают курение, диабет и облучение в анамнезе. Однако при разумной технике растягивание должно реаль­ но улучшить жизнеспособность и васкуляризацию лоску­ та. Несостоятельность или опорожнение эспандера бывает очень редко и обычно происходит из-за неправильного на­ гнетания жидкости или неправильной хирургической тех­ ники. Необходимо четко пальпаторно определить центр

Растягивание тканей стало широко распространенной до­ полнительной методикой при реконструкциях на голове и шее. Растягивание должно обсуждаться каждый раз, когда нет возможности закрыть дефект первично, и тре­ буется больше тканей, чем доступно посредством обыч­ ных лоскутов. При тщательном планировании, четкой хирургической технике и правильном наполнении, хро­ ническое растягивание тканей представляет собой надеж­ ную и заслуживающую доверия методику. Растягивание тканей может позволить увеличивать обычные местные, региональные или свободные лоскуты, которые могут обеспечить идеальное замещение утраченных или изме­ ненных тканей лица.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Neumann CG. The expansion of an area of skin by pro­ gressive distention of a subcutaneous balloon. Plast

Reconstr Surg 1957;19:124.

2. Austed ED, Rose GL. A self-inflating tissue expander.

Plast Reconstr Surg 1982;70:588.

3. Radovan C. Adjacent flap development using expan­ dable silastic implants. Presented at the annual mee­ ting of the American Society of Plastic and Reconst­ ructive Surgery, Boston, September 1976. 4. Radovan C. Tissue expansion in soft tissue reconstruc­

tion. Plast Reconstr Surg 1984;74:482.

5. Austed ED. Evolution of the concept of tissue expansi­

on. Fac Plast Surg 1988;5:277.

6. Malata CM, Williams NW, Sharpe DJ. Tissue expansi­ on: clinical applications. J Wound Care 1995;4:37. 7. Austed ED, Pasyk KA, McClatchey KD et al. Histomorphologic evaluation of guinea pig skin and soft tis­

sue after controlled expansion. Plast Reconstr Surg

1982:70:704. 8. Pasyk KA, Argenta LC, Hassett C. Quantitative analy­ sis of the thickness of human skin and subcutaneous tissue following controlled expansion with a silicone

implant. Plast Reconstr Surg 1988;81:516.

9. Belkoff SM, Naylor EC, Walshau R, et al. Effects of subcutaneous expansion on the mechanical properties of porcine skin. J Surg Res 1995;58:117.

10. Guida RA, Cohen J I , Cook ТА, et al. Assessment of survival and microscopic changes in porcine skin flaps undergoing immediate intraoperative tissue

expansion. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:

926. 11. Preyer S. Skin expansion and skin growth: molecular proof of collagen synthesis in long term expansion. HNO 1996:44:117. 12. Machida BK, Liu-Shindo M, Saski GH, et al. Immedia­ te versus chronic tissue expansion. Ann Plast Surg 1991;26:227. 13. Suegert R, Weerda H, Hoffman S, Mohadjer C. Clini­ cal and experimental evaluation of intermittent intrao­

perative short-term expansion. Plast Reconstr Surg

1993;92:248. 14. Wee SS, Logan SE, Mustoe ТА. Continuous versus int­ raoperative expansion in a pig model. Plast Reconstr

Surg 1992;90:808.

15. Johnson TM, Lowe L, Brown MD, et al. Histology and

physiology of tissue expansion. J Dermatol Surg Oncol

1993:19:1074. 16. Austed ED, Thomas SB, Pasyk K. Tissue expansion: di­

vidend or loan? Plast Reconstr Surg 1986;78:63.

17. Pasyk KA, Argenta LC, Austed ED. Histopathology

of human expanded tissue. Clin Plast Surg 1987; 14: 435.

596

Реконструктивная хирургия лица и шеи

18. Sasaki GH. Reactive patterns and dysfunctional changes

in expanded tissue. In: Tissue expansion in reconstructi­

ve and aesthetic surgery. St. Louis: Mosby, 1998:40. 19. Cherry GW, Austed ED, Pasyk KA. Increased survival and vascularity of random pattern skin flaps elevated

in controlled, expanded skin. Plast Reconstr Surg

1983;72:68. 20. Baker DE, Dedrick DK, Burney RE et al. Resistance of rapidly expanded random skin flaps to bacterial infec­ tion. J Trauma 1987;27:1061-1065. 21. Hong C, Stark GB, Futrell W. Elongation of axial blo­ od vessels with a tissue expander. Clin Plast Surg 1987;14:465. 22. Saxby PJ. Survival of island flaps after tissue expansi­

on in a pig model. Plast Reconstr Surg 1988;81:30.

23. Burget GC, Menick FJ. Subtotal and total nasal recons­

truction. In: Aesthetic reconstruction of the nose. St.

Louis: Mosby, 1994. 24. Morris SF, Pang CY, Mahoney J, et al. Effect of capsulectomy on the hemodynamics and viability of random pattern skin flaps raised on expanded skin in the pig.

Plast Reconstr Surg 1989;84:323.

25. Sasaki GH. Reaction patterns and dysfunctional changes

in expanded tissue. In: Tissue expansion in reconstructi­

ve and aesthetic surgery. St. Louis: Mosby, 1998:35-37. 26. Milner RH, Wilkins PR. The recovery of peripheral nerves following tissue expansion. J Hand Surg В 1992;17:78. 27. Martini DV, Har-EL G, McKee J, et al. Rapid intraope­ rative facial nerve expansion. Otolaryngol Head Neck

Surg 1996;114:605.

28. Sasaki GH. Intraoperative sustained limited expansion as an immediate reconstructive technique. Clin Plast

Surg 1987;14:563.

29. Shapiro AL, Hochman M, Thomas JR, Branham G. Ef­ fects of intraoperative tissue expansion and skin flaps

on wound closing tension. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:1107.

30. Mackay DR, Saggers GC, Kotval W, et al. Stretching skin: undermining is more important than intraopera­

tive expansion. Plast Reconstr Surg 1990;86:722.

31. Siegert R, Weerda H, Hoffman S, et al. Clinical and ex­ perimental evaluation of intermittent intraoperative

short-term expansion. Plast Reconstr Surg 1993;92:248.

32. Wee SS, Logan SE, Mustoe ТА. Continuous versus int­ raoperative tissue expansion in the pig model. Plast

Reconstr Surg 1992;90:808.

33. Manders EK, Graham WP, Scheiden MJ, et al. Skin ex­ pansion to eliminate large scalp defects. Ann Plast

Surg 1984;12:305.

34. Azzolini A, Riberti C, Cavalca D. Skin expansion in

head and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg

1992;90:799. 35. Konior RJ, Kridel RWH. Tissue expansion in scalp

surgery. Fac Plast Surg Clin North Am 1994;2:203.

36. Bauer BS. The role of tissue expansion in reconstructi­

on of the ear. Clin Plast Surg 1990;17:3129.

37. Brent B. Auricular repair with autogenous rib cartila­ ge grafts: two decades of experience with 600 cases.

Plast Reconstr Surg 1992;90:355.

38. Baker SR, Swanson NA. Reconstruction of midfacial defects following surgical management of skin cancer:

the role of tissue expansion. J Dermatol Surg Oncol

1994;20:133. 39. Bauer BS, Vicari F. Approach to excisions of congeni­ tal giant pigmented nevi in infancy and early childho­

od. Plast Reconstr Surg 1988;82:1012.

40. Forte V, Middleton WG, Briant TD. Expansion of myo-

cutaneous flaps. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

1985;111:371. 4 1 . Masser WR. Pre-expanded radial free flap. Plast Re­

constr Surg 1990;86:295.

42. Russell RC, Khouri RK, Upton J, et al. The expanded

scapular flap. Plast Reconstr Surg 1996;96:884.

43. Swenson RW. Tissue expansion. In: Papel ID, Nacklas

ND (eds). Facial plastic and reconstructive surgery. St.

Louis: Mosby-Year Book, 1991:61. 44. Sasaki GH. Tissue expanders and general guidelines for tissue expansion technique. In: Tissue expansion in

reconstructive and aesthetic surgery. St. Louis: Mosby,

1998:11-14. 45. Burget GC, Menick FJ. The paramedian forehead flap.

In: Aesthetic reconstruction of the nose. St. Louis: Mos­

by, 1994:65. 46. Sasaki GH. Intraoperative expansion as immediate re­

constructive technique. In: Tissue expansion in re­ constructive and aesthetic surgery. St. Louis: Mosby, 1998:248

Глава 46

Кожно-мышечные лоскуты Donald J. Annino, J r . и Russell S. Shu

C

70-x годов прошлого века кожно-мышечные лоску­ ты на ножке успешно применяются как источники хорошо кровоснабжаемой ткани для реконструкции больших мягкотканных дефектов головы и шеи. Они прошли испытание временем и остались заслуживаю­ щей доверия частью арсенала реконструктивных хирур­ гов, работающих в области головы и шеи. Использование этих лоскутов не новинка. На самом деле, первое сообщение появилось в 1896 г. и касалось применения лоскута из широчайшей мышцы спины на ножке для реконструкции молочной железы [1]. Первое применение кожно-мышечных лоскутов на ножке в обла­ сти головы и шеи было описано не ранее 1955 г. [2]. При­ чиной задержки в использовании лоскутов на ножке было доминирование хирургического принципа никогда не применять лоскут, когда возможна трансплантация кожи. Эта концепция изменялась медленно, несмотря на множество сообщений о различных кожно-мышечных лоскутах в последующие два десятилетия. Напротив, прежде чем кожно-мышечные лоскуты получили широ­ кое распространение, реконструкция развивалась в сто­ рону применения кожно-фасциальных лоскутов, таких как дельтовидно-грудные, затылочно-шейные и лобные. Поворотной точкой стал 1979 год, когда Ayrian опубли­ ковал сообщение о применении грудных кожно-мышеч­ ных лоскутов для реконструкции на голове и шее [3]. С более широким применением и описанием кожно-мы­ шечных лоскутов на ножке пришло понимание того, что они более надежны, позволяют выполнять одноэтапную реконструкцию и дают больший объем, чем кожно-фасциальные лоскуты. Кожно-мышечные лоскуты быстро ста­ ли основными для реконструкций на голове и шее и остаются важным и неотъемлемым средством в этой об­ ласти.

Кожно-мышечный лоскут с большой грудной мыш­ цей хорош тем, что его легко формировать, он надежен и требует только одной операции. Дополнительным досто­ инством является обеспечение покрытия и защиты сонной артерии у пациентов, которые одновременно подвергались диссекции на шее с той же стороны. Основным ограниче­ нием является избыточный объем. Это следствие нали­ чия жировой ткани между кожей и мышцей. Проблему можно преодолеть, используя для восстановления покро­ ва мышцы кожный трансплантат. Большая грудная мышца имеет форму веера. Она пло­ ская и исходит из медиальной половины передней поверх­ ности ключицы, грудины, реберных хрящей первых шести ребер и апоневроза наружной косой мышцы живо­ та. Мышца внедряется в борозду двуглавой мышцы на плечевой кости. Важно, что фасция, окружающая мыш­ цу, отделяет ее от малой грудной мышцы. Кровоснабжение осуществляется из грудоакромиальной артерии и достигает мышцы, пенетрируя ключично-грудную фасцию. Лоскут также кровоснабжает боковая артерия грудной стенки, но ее приходится пересекать для увеличения дуги ротации. Грудоакромиальная арте­ рия отходит от подмышечной артерии. Грудная ветвь яв­ ляется самой большой из ее ветвей и основным источником кровоснабжения большой грудной мышцы (рис. 46.1).

КОЖНО-МЫШЕЧНЫЙ ЛОСКУТ С БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЕЙ Кожно-мышечный лоскут с большой грудной мышцей был впервые описан в 1968 г. при восстановления дефек­ та передней грудной стенки [4]. С 40-х годов двадцатого века он применялся только как мышечный лоскут [5], а на голове и шее впервые был использован в 1979 г. [3]. С тех пор этот лоскут стал одним из рабочих лоскутов для реконструкций на голове и шее. Он использовался для восстановления дефектов полости рта, ротоглотки, лица и шеи.

Рис. 46.1. Сосудистая анатомия кожно-мышечного лоскута с большой грудной мышцей.

598

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Хирургическая техника На коже пациента, путем нанесения линии от акромиона до мечевидного отростка грудины, отмечается положе­ ние грудной ветви грудоакромиальной артерии. Грудная артерия идет вдоль этой линии после отхождения от гру­ доакромиальной артерии. Последняя отходит от подмы­ шечной артерии под прямым углом снизу медиальной трети ключицы. Кожная лопасть выкраивается так, что­ бы располагаться между соском и грудиной. Размер определяется по дефекту. В идеале, кожная лопасть не должна заходить на территорию дельтовидно-грудного лоскута. Поэтому окологрудинные перфораторы второго и третьего межреберных промежутков оставляются интактными. Разрез делается от верхнего бокового края ло­ пасти к подмышечной впадине. У женщин конструкция лоскута другая — кожная лопасть размещается так, что­ бы минимально деформировать молочную железу, а раз­ рез к подмышечной впадине проводится в складке под железой [6]. И у женщин, и у мужчин всегда предпочти­ тельно не включать в кожную часть лоскута сосок, если это возможно. После доведения разреза до подмышечной впадины, путем широкого подсечения медиального и латерального краев кожного лоскута определяется боковой край боль­ шой грудной мышцы. Разрез вокруг кожной лопасти за­ вершается тогда, когда будет установлено, что последняя располагается в основном над мышцей, с минимальным возможным случайным компонентом. При проведении разреза вокруг кожной лопасти и отделении лоскута необ­ ходимо ограничить любые сдвигающие усилия на кожную лопасть. Некоторые рекомендуют использовать удержи­ вающие швы, чтобы кожный фрагмент был надежно прикреплен к мышце; однако этого не требуется, если от­ делять лоскут осторожно. Когда кожная лопасть отсечена, большая грудная мышца освобождается от грудной стенки в направлении вверх. По мере продвижения диссекции, медиальную часть мышцы необходимо отделить от грудины и лигировать окологрудинные прободающие сосуды. Когда диссек­ ция доходит до верхнего отдела лоскута, то на внутренней поверхности мышцы определяется сосудистая ножка. Ножка располагается в медиальной части мышцы. Дис­ секция между большой и малой грудными мышцами производится тупо. Для полной мобилизации и оптималь­ ной ротации лоскута обычно приходится пересекать лате­ ральные грудные сосуды. Дуга ротации также улучшается путем утончения сегмента мышцы, покрывающего сосуди­ стую ножку. Это всегда делается при непосредственном об­ зоре ножки. Создается подкожный туннель, соединяющий область диссекции на шее и на груди. Лоскут проводится поверх ключицы и поворачивается на 180°. Для того чтобы лос­ кут проходил через туннель свободно, без перекручива­ ния или перегиба ножки, туннель должен пропускать не менее трех пальцев. Важно убедиться, что ножка в туннеле не перекручена и не перегнута. Донорское место закрывается первично, с широким подсечением кожи. Для снятия натяжения с разреза, при его ушивании удобно использовать бельевую цапку, ко­ торая снимается, когда будет наложено достаточное ко­ личество глубоких швов. Донорское место дренируется активным дренажом.

КОЖНО-МЫШЕЧНЫЙ ЛОСКУТ С ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЕЙ Трапециевидная кожно-мышечная единица может дать три лоскута. Это боковой островковый, а также лоскуты с основанием сверху и спереди. Первое сообщение о тра­ пециевидном лоскуте датируется 1842 годом, когда Mut­ ter описал использование плечевого кожного лоскута с сосцевидно-затылочным основанием для заполнения де­ фекта передней поверхности шеи, образовавшегося после освобождения рубцовой контрактуры [7]. Zovickian в 1957 году применил отсроченную процедуру для увели­ чения длины лоскута дальше на плечо, чтобы закрыть глоточно-кожные свищи [8]. В 1979 году McGraw и соавт. описали формирование лоскута Mutter-Zovickian без от­ срочки путем включения в него подлежащей трапециевид­ ной мышцы для улучшения кровообращения [9]. Нижний островковый кожно-мышечный лоскут был описан в 1980 г. Ваек и соавт. [11]. Идеальными областями для реконструкции этими ло­ скутами являются нижние две трети лица, шея и височная ямка. Достоинствами трапециевидной мышцы являются небольшая толщина, расположение вне обычных полей облучения головы и шеи, а также наличие длинной дуги ротации и длинной ножки, позволяющей достигать боль­ шинства областей на голове и шее. Недостатки заключаются в том, что лоскуты нужно забирать в положении пациента лежа на боку, что часто требуется трансплантация кожи для закрытия донорско­ го места, и что может быть поврежден добавочный нерв. Забором этого лоскута усугубляется ограничение по­ движности плеча после диссекции на шее. Трапециевидная мышца — это плоская треугольная мышца, начинающаяся от затылка, верхней выйной ли­ нии, выйной связки и остистых отростков с С7 по ТЫ2. Мышца прикрепляется к латеральной трети ключицы, ости лопатки и акромиону. Она помогает поднимать и ро­ тировать плечо. Кровоснабжение трапециевидной мышцы идет из че­ тырех источников. Околопозвоночные прободающие со­ суды снабжают мышцу на всем протяжении. Верхняя часть мышцы получает кровоснабжение от затылочной артерии. Поперечная артерия шеи и дорзальная лопаточ­ ная артерия питают нижнюю часть мышцы. Urken и соавт. описали трапециевидную мышцу как имеющую одну основную ножку (поперечную артерию и вену шеи) и две дополнительные сосудистые ножки (за­ тылочные и задние межреберные сосуды) [12]. Поперечная артерия шеи исходит из щитошейного ствола, но может также происходить непосредственно из подключичной артерии [13]. Эта вариация не имеет зна­ чения при формировании нижнего трапециевидного островкового лоскута, так как ножка не мобилизуется до места ее происхождения. Однако когда поперечная арте­ рия шеи отходит от подключичной артерии, она может идти глубже или сквозь плечевое сплетение, тем самым ограничивая применение бокового островкового лоскута. Поперечная артерия шеи идет в верхнебоковом направ­ лении поверхностнее передней лестничной мышцы, диафрагмального нерва и плечевого сплетения, но глубже лопаточно-подъязычной мышцы. Она вступает в сред­ нюю часть трапециевидной мышцы вблизи вхождения

Кожно-мышечные лоскуты добавочного нерва. В этой точке поперечная артерия шеи разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Глубокая ветвь идет вдоль нижней поверхности малой ромбовидной мышцы, выходя между малой и большой ромбовидными мышцами и внедряясь затем в нижнюю часть трапецие­ видной мышцы. Эта глубокая ветвь также известна как дорзальная лопаточная артерия и может иногда происхо­ дить непосредственно из подключичной артерии. Идя вдоль нижней поверхности трапециевидной мышцы, по­ верхностная ветвь поперечной артерии шеи разделяется на восходящую и нисходящую ветви [14]. Восходящая ветвь питает верхнюю часть мышцы, а нисходящая ветвь кровоснабжает нижнюю часть мышцы. Она далее разде­ ляется на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност­ ная ветвь идет над мышцей, поднимающей лопатку, и, в свою очередь, делится на восходящую и нисходящую вет­ ви. Нисходящая ветвь продолжается на нижнюю поверх­ ность мышцы. Восходящая ветвь снабжает верхнюю часть трапециевидной мышцы. Глубокая ветвь поперечной ар­ терии шеи идет глубже мышцы, поднимающей лопатку, и обозначается как дорзальная лопаточная артерия. Она продолжается вдоль медиального края лопатки и внедря­ ется в трапециевидную мышцу, выходя между малой и большой ромбовидными мышцами. Эта артерия крово­ снабжает нижнюю часть трапециевидной мышцы. Для планирования нижнего островкового лоскута не­ обходимо понимать концепцию кожной ангиосомы [12]. Трапециевидную мышцу можно вертикально подразде­ лить на три ангиосомы. Верхняя ангиосома кровоснабжа­ ется поперечной артерией шеи, а средняя ангиосома — дорзальной лопаточной артерией. Наконец, нижняя ан­ гиосома (покрывающая широчайшую мышцу спины) пи­ тается межреберными артериями. Согласно концепции ангиосом, ткань смежной ангиосомы можно забрать и пе­ реместить. То есть можно воспользоваться нижней тра­ пециевидной ангиосомой, если дорзальная лопаточная артерия (средняя ангиосома) сохранена. Она наиболее ча­ сто происходит из щитошейного ствола. Однако в 20% случаев эта артерия отходит от подключичной артерии. Иннервация трапециевидной мышцы осуществляется добавочным нервом.

НИЖНИЙ ОСТРОВКОВЫЙ КОЖНО-МЫШЕЧНЫЙ ЛОСКУТ С ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЕЙ Нижний островковый кожно-мышечный лоскут с трапе­ циевидной мышцей является наиболее универсальным лоскутом из трапециевидной системы. Он имеет наиболь­ шую дугу ротации. Он может достигать средней линии шеи, бокового основания черепа и щеки. Минимизиро­ вать количество осложнений, связанных с этим лоскутом, можно путем сохранения верхней части трапециевидной мышцы и использования только части мышцы ниже кож­ ной лопасти. Кровообращение в этом лоскуте обеспечива­ ют поперечная артерия шеи и дорзальная лопаточная артерия с одноименными венами. Однако лоскут можно сформировать только на поперечной артерии и вене шеи, если нижний конец лоскута не распространяется за преде­ лы ромбовидных мышц. Выделение лоскута с пересечени-

599

Рис. 46.2. Сосудистая анатомия нижнего островкового кож­ но-мышечного лоскута с трапециевидной мышцей.

ем дорзальной лопаточной ножки увеличивает дугу рота­ ции. Включение поперечных сосудов шеи и дорзальных лопаточных сосудов позволяет увеличить нижнюю протя­ женность лоскута на 10-15 см за нижний конец лопатки. Поэтому в ходе диссекции этого лоскута на шее необходи­ мо сохранение поперечных сосудов шеи (рис. 46.2).

Хирургическая техника Лоскут выделяется в положении пациента лежа на боку. Приведение и внутренняя ротация руки помогают увели­ чить рабочую область между медиальной поверхностью лопатки и позвоночником. Кожная лопасть маркируется между медиальным краем лопатки и средней линией спины. Чтобы кожный лоскут на поперечных сосудах шеи был надежным, он не должен распространяться бо­ лее чем на 5 см за нижний край лопатки. Выше кожной лопасти линия разреза идет к заднему треугольнику шеи. После выполнения кожных разрезов по всей их длине обнажается трапециевидная мышца, с сохранени­ ем прикрепления к ней кожного островка. Начинаясь латерально, диссекция идет между трапециевидной и ромбовидными мышцами. Медиально трапециевидная мышца отделяется от позвонков с пересечением около­ позвоночных прободающих сосудов. Дорзальная лопа­ точная артерия и вена выделяются в месте вхождения в трапециевидную мышцу из промежутка между ромбо­ видными мышцами. Если дорзальные лопаточные сосуды нужно сохранить, диссекция должна включать малую ромбовидную мышцу. Нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить обе ромбовидные мышцы, так как это приведет к подвижности лопатки. Дорзальные лопа­ точные сосуды необходимо сохранять, если кожная ло­ пасть будет распространена за пределы конца лопатки. Иначе дорзальные сосуды лопатки лигируются, а нетро­ нутая ромбовидная мышца оставляется снизу. Затем дис­ секция продолжается кверху с сохранением переднего сегмента трапециевидной мышцы, если одиннадцатый нерв интактен, путем проведения лоскута под ним. Донорское место закрывается первично, после широ­ кого подсечения краев. Для уменьшения вероятности развития серомы, что бывает нередко при работе с этим лоскутом, применяется активное дренирование.

600

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Поперечная артерия шеи

Щитошейный ствол

Рис. 46.4. Сосудистая анатомия бокового островкового кож­ но-мышечного лоскута с трапециевидной мышцей. Рис. 46.3. Сосудистая анатомия кожно-мышечного лоскута с трапециевидной мышцей на верхнем основании.

ВЕРХНИЙ ЛОСКУТ С ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЕЙ Лоскут с трапециевидной мышцей на верхнем основании забирается в положении лежа на боку. Лоскут питается околопозвоночными перфорирующими сосудами и заты­ лочной артерией (рис. 46.3). Поэтому кровоснабжение не угнетается предшествующей диссекцией шеи. Лоскут дает прекрасную возможность закрывать дефекты шеи, которые не распространяются за пределы средней линии. Его ориентация на верхнем основании помогает предот­ вратить отделение лоскута от реципиентного ложа под действием силы гравитации. Это наиболее испытанный из всех лоскутов с трапециевидной мышцей [13, 14].

Хирургическая техника Лоскут размечается над верхней частью трапециевидной мышцы. Важно, чтобы верхний разрез шел вдоль передне­ го края мышцы. Нижний разрез планируется в зависимо­ сти от требуемой ширины ткани и необходимости включения не менее двух околопозвоночных перфорирую­ щих сосудов. Нижний разрез должен быть параллелен вер­ хнему. Латеральная протяженность разреза может быть до 10 см над дельтовидной мышцей, если дельтовидная фас­ ция включается в лоскут. Ограничением дуги лоскута все­ гда служит нижний разрез у средней линии. Panje внедрил модификацию, при которой разрез распространяется за среднюю линию и поворачивается вверх [14]. Это улучшает дугу и размах лоскута. Плоскость диссекции находится глубже трапециевидной мышцы, над надостной мышцей, мышцей, поднимающей лопатку, большой ромбовидной и дельтовидной мышцами. Обычно происходит контакт с по­ перечными сосудами шеи, которые часто требуется перевя­ зывать, чтобы иметь возможность адекватно мобилизовать лоскут. В идеале, если это возможно, поперечные сосуды шеи лучше сохранить, но это чаще всего не делается. Лос­ кут обычно включает кожную лопасть вдоль всей длины мышцы, но его можно сконструировать, как островковый кожно-мышечный лоскут.

БОКОВОЙ ОСТРОВКОВЫЙ КОЖНО-МЫШЕЧНЫЙ ЛОСКУТ С ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЕЙ Считается, что боковой островковый кожно-мышечный лоскут с трапециевидной мышцей наименее надежен из всех лоскутов с трапециевидной мышцей [13, 15]. Он основывается на поперечной артерии и вене шеи (рис. 46.4). Поэтому выбор этого лоскута после диссек­ ции на шее должен делаться с осторожностью. Нужно либо иметь уверенность, что сосуды не затронуты, либо выполнить ревизию шеи перед выделением лоскута. Ло­ скут применяется для реконструкции внешних дефек­ тов шеи или дефектов слизистой оболочки полости рта и глотки.

Хирургическая техника Лоскут планируется как кожный лоскут над верхнебо­ ковой частью трапециевидной мышцы. Как отмечалось ранее, первый этап — это поиск поперечной артерии и вены шеи на задней поверхности шеи с целью определе­ ния их состояния и возможности использования лоску­ та. Кожная лопасть, по возможности, располагается так, чтобы поперечные сосуды шеи находились в ее центре. Определяется передний край трапециевидной мышцы и выполняется кожный разрез. Затем разрезы продолжаются сквозь подкожную ткань и мышцу. Час­ то, чтобы полностью мобилизовать лоскут, приходится перевязывать дорзальную лопаточную артерию в дистальной части поперечной артерии шеи. При отделе­ нии лоскута можно расширить кожную лопасть дистально, включая в нее случайный кожный фраг­ мент. Отделяя, нужно помнить, что поперечная арте­ рия шеи может переплетаться с корешками плечевого сплетения. Это бывает особенно часто, когда попереч­ ная артерия шеи отходит непосредственно от подклю­ чичной артерии.

Кожно-мышечные лоскуты

КОЖНО-МЫШЕЧНЫЙ ЛОСКУТ С ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНОСОСЦЕВИДНОЙ МЫШЦЕЙ Кожно-мышечный лоскут с грудино-ключично-сосцевидной мышцей был впервые описан в 1955 году [2]. В то время считалось, что кровоснабжение этой мышцы идет из задней ушной артерии. Для улучшения кровоснабже­ ния кожи в лоскут также включалась подкожная мышца. Артериальное кровоснабжение было правильно понято только в 1980 г. [16]. Верхний отдел мышцы питается ветвью затылочной артерии. Средняя треть мышцы кровоснабжается ветвью верхней щитовидной артерии. А нижняя треть мышцы получает кровь от ветви щитошейного ствола. Это прояснение кровоснабжения позволило разработать лоскуты с верхним или нижним основанием, в зависимости от области реконструкции. В идеале оба лоскута должны включать два сосуда (то есть всегда включается бассейн верхней щитовидной артерии). Од­ нако, в силу этого, кровоснабжение имеет случайный ха­ рактер и не так надежно, как у лоскутов, имеющих осевое кровоснабжение. Лоскут подходит для восстанов­ ления поверхности полости рта или для реконструкций глотки [17-19]. Используя этот лоскут, важно не забыть онкологические принципы. Неразумно применять этот лоскут, если заболевание шеи, само по себе, требует ре­ зекции части мышцы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца имеет два ниж­ них прикрепления: на грудине и медиальной головке ключицы. Две головки сливаются и прикрепляются к со­ сцевидному отростку. Мышца иннервируется добавоч­ ным нервом.

Хирургическая техника При заборе этого лоскута кожная лопасть размечается по­ верх грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вниз кож­ ная часть лоскута может идти над ключицей. Разрез проводится вниз через кожу, подкожную ткань и под­ кожную мышцу. Вертикальный разрез делается до сосце­ видного отростка. При отделении лоскута на верхнем основании пересекается ветвь щитошейного ствола. В идеале, сохраняется кровоснабжение от верхней щито­ видной артерии. Однако это может ограничить дугу лос­ кута с основанием сверху. Забор лоскута с нижним основанием сходен, за исклю­ чением того, что кожная лопасть располагается над вер­ хушкой сосцевидного отростка. В этом случае прерывается кровоснабжение от затылочной артерии. Как при верхнем, так и при нижнем лоскуте донор­ ский дефект обычно может быть закрыт после локально­ го подсечения и перемещения кожи. Рана дренируется активно.

КОЖНО-МЫШЕЧНЫЙ ЛОСКУТ С ПОДКОЖНОЙ МЫШЦЕЙ В 1887 г. австралийский хирург Robert Gersuny описал реконструкцию дефекта всех слоев щеки шейным кож-

601

но-мышечным лоскутом с включением подкожной мыш­ цы [20]. Лоскут был вывернут, чтобы создать новую подкладку для слизистой оболочки щеки. Это было, ве­ роятно, первое описание кожно-мышечного лоскута с подкожной мышцей. В 1978 г. Futrell и соавт. сообщили о первой большой серии, включавшей применение лоску­ та подкожной мышцы для реконструкций на голове и шее [21]. Наиболее частыми были сообщения о применении этого лоскута для реконструкции внутриротовых дефек­ тов, таких как дефекты слизистой оболочки щек и дна полости рта [21-26]. Кроме того, этим лоскутом восста­ навливались орофарингеальные и гипофарингеальные дефекты [23]. Также сообщалось о реконструкции на­ ружного покрова средней части лица и области губ [25]. Доступность этого лоскута, отсутствие излишнего объема, эластичность, возможность одноэтапной рекон­ струкции и первичного закрытия с минимальной дефор­ мацией донорского места сделали этот лоскут очень привлекательным выбором для реконструкций на голове и шее [26]. Подкожная мышца лежит в поверхностной фасции шеи. Мышца идет от верхней части грудной клетки. Она перекидывается через ключицу, через край нижней че­ люсти поверхностнее лицевых сосудов и внедряется в кожу у латерального угла рта. Ее иннервирует шейная ветвь лицевого нерва. Основной сосудистой ножкой под­ кожной мышцы является подподбородочная ветвь лицевой артерии [22]. Внизу она также питается поверхностной ветвью поперечной артерии шеи, медиально — щитовид­ ными сосудами, а латерально — затылочными и задними ушными сосудами. В ранних сообщениях проявлялись сомнения относи­ тельно жизнеспособности лоскута в условиях, когда ли­ цевая артерия была ранее лигирована при диссекции на шее. Однако McGuirt и соавт. оспорили это серией в 20 пациентов, у 19 из которых лицевая артерия была лиги­ рована и пересечена (у двоих билатерально) с потерей толь­ ко одного лоскута после билатерального лигирования лицевой артерии [23]. В исследованиях на трупах они об­ наружили, что между системой передней лицевой арте­ рии и системами внутренней и наружной сонной артерии с той же стороны существует большое количество анасто­ мозов. К тому же в кровоснабжении, через артериальную дугу губы, участвует наружная сонная артерия с другой стороны. Эти ипсилатеральные и контралатеральные свя­ зи позволяют ретроградно наполнять лигированную про­ ксимально лицевую артерию. Таким образом, необходимо сохранять подподбородочную артерию дистальнее подъя­ зычной железы. Венозный отток из лоскута ориентирован вертикально. Чтобы создать хороший венозный отток из лоскута, его натяжение и перекручивание нужно ограни­ чивать адекватной длиной лоскута и послабляющими разрезами. Было сомнение, связанное с предоперационной луче­ вой терапией, приводящей к изменениям сосудов, способ­ ным ухудшить жизнеспособность лоскута [27]. Однако этот лоскут успешно применялся у ранее облученных па­ циентов [28]. Возможность использования лоскута у па­ циентов с ранее проведенной радикальной диссекцией на шее должна рассматриваться в зависимости от располо­ жения предыдущих разрезов. Поперечный разрез шеи мог разделить ножку и нарушить жизнеспособность пред-

602

Реконструктивная хирургия лица и шеи

полагаемого лоскута. Если происходит утрата лоскута, существуют сообщения об успешном применении нежиз­ неспособного лоскута как биологической повязки, с по­ вторными хирургическими обработками, но без вторичной реконструкции [24].

Хирургическая техника Сначала подлежащий реконструкции дефект измеряет­ ся. Границы лоскута с подкожной мышцей сначала де­ лаются эллиптическими, с нижним краем далеко на шее. Обычно размеры кожного эллипса составляют от 5 х 10 см до 7 х 14 см [21]. Если выделяется стандарт­ ный лоскут в виде фартука, нижний край лоскута будет являться и нижним краем лоскута подкожной мышцы. Нижний разрез пройдет через кожу и подкожную мыш­ цу, тогда как верхний разрез пройдет только через кожу. Затем вверх до нижней челюсти выделяется толь­ ко кожный лоскут, оставляя подкожную мышцу внизу. В этом месте дистальный островок кожи с поддержива­ ющей его подкожной мышцей отделяются кверху в плоскости под мышцей таким образом, как это делается при стандартной диссекции шеи. После удаления опухо­ ли и диссекции на шее кожно-мышечный лоскут с под­ кожной мышцей поворачивается вверх и на 180° в дефект и подшивается там. Донорское место закрывает­ ся первично после некоторого подсечения к о ж и верхне­ го отдела грудной стенки.

КОЖНО-МЫШЕЧНЫЙ ЛОСКУТ С ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЕЙ СПИНЫ Этот лоскут был первым из описанных кожно-мышеч­ ных лоскутов [1]. Однако он не применялся на голове и Шее до 1978 г. [29]. Его достоинства заключаются в зна­ чительном объеме, расположении вдали от обычных по­ лей облучения на голове и шее, а также в обеспечении защиты сонной артерии после диссекции на шее. На са­ мом деле, он предоставляет наибольший объем региональ­ ных мягких тканей для реконструкций на голове и шее. Он также почти лишен волос, а расположение донорско­ го места эстетически более приемлемо для некоторых па­ циентов, чем таковое в области большой грудной мышцы. Это особенно справедливо для женщин. Но он имеет также ряд недостатков: объем лоскута, необходимость положения пациента лежа на боку, ослаб­ ление плеча и ограничение объема движений, особенно в сочетании с повреждением добавочного нерва. Особое внимание нужно обратить на положение ипсилатеральной руки, чтобы диссекция лоскута не сопровождалась травмой плечевого сплетения [30]. Широчайшая мышца спины — плоская мышца, иду­ щая от грудных, поясничных и крестцовых позвонков, грудопоясничной фасции, фасции наружной косой мыш­ цы и гребня подвздошной кости. Она прикрепляется к межбугорковой борозде плечевой кости. Мышца имеет осевое кровоснабжение от грудоспинной артерии. Это концевая ветвь подлопаточной артерии, которая отходит от подмышечной артерии (рис. 46.5).

Рис. 46.5. Сосудистая анатомия кожно-мышечного лоскута с широчайшей мышцей спины.

Хирургическая техника Пациент укладывается в положении лежа на боку. На кожу над мышцей наносится контур кожной лопасти, в зависимости от размеров дефекта. Разрез проводится от верхнего края кожной лопасти до подмышечной впади­ ны и вокруг. После выполнения разреза кожные лоскуты поднимаются для обнажения мышцы. Сначала мышца отделяется снизу и спереди. Сосудистая ножка выделяет­ ся непосредственно у переднего края мышцы, по мере продвижения диссекции вверх. При этом широчайшая мышца отделяется от передней зубчатой мышцы, а ветвь грудоспинной артерии к передней зубчатой мышце выде­ ляется и лигируется. Когда диссекция достигает сосудов, огибающих лопатку, это означает, что лоскут достанет до большинства отделов головы и шеи. Если требуется до­ полнительная длина лоскута, можно также пересечь оги­ бающие сосуды. Мышца отделяется от плечевой кости; при этом особое внимание уделяется предохранению со­ судистой ножки. Затем задний край широчайшей мыш­ цы отделяется от позвонков. Лоскут проводится на шею через подкожный туннель, идущий от подмышечной впа­ дины. Для предотвращения сдавления ножки на несколь­ ко первых послеоперационных дней можно поднять руку. Обычно рану можно закрыть первично, если ширина кожной части лоскута составляет 10 см или меньше. Де­ фекты большего размера требуют для закрытия транс­ плантации кожи. В донорскую рану обычно вводится активный дренаж.

ЛОСКУТ ИЗ ВИСОЧНОЙ МЫШЦЫ Первое описание применения лоскута из височной мыш­ цы датируется 1898 г., в связи с реконструкцией глазни­ цы [31]. Височная мышца широкая и тонкая. Она идет от надкостницы черепа косо вперед и вниз к венечному от­ ростку нижней челюсти. Мышца получает кровоснабже­ ние от передней и глубокой височных артерий — ветвей внутренней верхнечелюстной артерии.

603

Кожно-мышечные лоскуты Лоскут из височной мышцы используется для дина­ мического восстановления и увеличения объема отделов лица. Он особенно удобен для реконструкции глазницы и щеки. Однако короткая дуга ротации и невозможность включить в мышечный лоскут покрывающую его кожу ограничивают применение этого лоскута. К счастью, он легко закрывается кожным трансплантатом. Дополнитель­ ным недостатком является образующееся после поворота лоскута западение в височной области. Его можно испра­ вить путем увеличения объема этой области различными аллопластическими материалами, а также сложенной височно-теменной фасцией.

Хирургическая техника Разрез Y-образной формы идет вниз от верхней височной линии к завитку ипсилатерального уха. Лучше не делать разрез прямым, а придать ему синусоидальную форму, чтобы послеоперационный рубец был менее заметен. Раз­ рез может продолжаться вниз перед ухом, обычно не ниже уровня козелка. В глубину разрез должен прохо­ дить сквозь височно-теменную фасцию, до уровня глубо­ кой височной фасции. Разведение лоскутов скальпа обнажает глубокую мышечную фасцию. Нужно соблю­ дать осторожность спереди, так как там расположена лобная ветвь лицевого нерва. Подсечение за пределами границы роста волос наиболее рискованно для нерва. Он идет в поверхностной височной фасции, также извест­ ной, как височно-теменная фасция. Мышца отделяется, начиная от верхней височной ли­ нии. После разделения сращения между глубокой фас­ цией и надкостницей мышца тупым путем, с помощью надкостничного элеватора отделяется от черепа. Диссек­ ция продолжается вниз, по направлению к скуловой дуге и месту внедрения мышцы в венечный отросток. При под­ ходе к скуловой дуге нужно соблюдать осторожность, так как в этом месте, на медиальной поверхности мышцы, в нее входят сосуды. Часто удобно либо рассечь скуловую дугу, либо, если лоскут предназначен для сглаживания глазницы, сделать боковую орбитотомию, чтобы улучшить дугу ротации и амплитуду лоскута. При отделении этого лоскута можно, по необходимости, перекроить его размер; использоваться может как вся мышца, так и ее полоска.

Необходимо предостеречь от использования этого лос­ кута в сочетании с лоскутом височно-теменной фасции у пациентов, получавших лучевую терапию на эту область. У таких пациентов кожные лоскуты не выживают после мобилизации височно-теменной фасции с поверхностной височной артерией и веной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Задачами хирургического лечения рака, а также рекон­ струкций в области головы и шеи являются выживание, сохранение и восстановление функции в сочетании с нор­ мализацией внешнего вида. Идеалом можно признать одноэтапную резекцию и реконструкцию. Кожно-мышечные лоскуты надежны, объемны и дают возможность одноэтапной реконструкции. Каждый региональный кожно-мы­ шечный лоскут имеет свои собственные характеристики, которые делают лоскуты пригодными для реконструкции определенных дефектов. Необходимо учитывать общую площадь дефекта, толщину лоскута, его пластичность, длину сосудистой ножки, простоту забора и особенности донорского ложа. Кожно-мышечные лоскуты имеют не только достоин­ ства, но и ограничения. Наиболее частой причиной неуда­ чи является техническая ошибка при подготовке и вставке лоскута. Осложнения могут варьировать от полной или частичной утраты до расхождения швов, образования свищей, раневой инфекции и образования гематом или сером. Эти осложнения могут развиваться в донорском, реципиентном ложе или в обоих местах. Лучше всего предотвращать осложнения помогает ограничение хи­ рургической травмы при выделении, перемещении и вставке лоскута. К тому же нужно особо следить за тем, чтобы не сдавить и не перегнуть сосудистую ножку. Лос­ кут нужно создавать так, чтобы, по возможности, избе­ гать излишнего натяжения и излишнего объема. Свободные микрососудистые лоскуты помогли расши­ рить спектр реконструктивных подходов, но не сделали кожно-мышечные лоскуты ненужными. Лоскуты на нож­ ке остаются надежными и технически более простыми, чем свободные микрососудистые лоскуты.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Tansini I. Nouvo processo per l'amputazione della mammella per cancro. Riforma Medica 1896;12:3. 2. Owens N. Compound neck pedicle designed for repair

of massive facial defects. Plast Reconstr Surg 1955;

15:369. 3. Ayrian S. The pectoralis major myocutaneous flap: a versatile flap for reconstruction in the head and neck.

Plast Reconstr Surg 1979;63:73.

4. Hueston JT, McConchie I H . A compound pectoral flap.

Aust NZ J Surg 1968;38:61.

5. Pickerel KL, Baker HM, Collins JP. Reconstructive

surgery of the chest wall. Surg Gynecol Obstet 1947; 84:465.

6. Colman MF, Zemplenyi J. Design of incisions for pec­ toralis myocutaneous flaps in women. Laryngoscope 1986;96:695. 7. Mutter TD. Cases of deformity relieved by operation. Am J Med Sci 1842;4:66. 8. Zovickian A. Pharyngeal fistulas: repair and preventi­ on using mastoid-occiput based shoulder flaps. Plast

Reconstr Surg 1957;19:355.

9. McGraw JB, Magee WP, Kalwaic H. Uses of the trape­ zius and sternomastoid myocutaneous flaps in head

and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg 1979; 63:49.

604

Реконструктивная хирургия лица и шеи

10. Demergasso F, Piazza MV. Trapezius myocutaneous flap in reconstructive surgery for head and neck can­ cer: an original technique. Am J Surg 1977;138:533. 11. Back SM, Biller HF, Krespi YP, et al. The lower trape­ zius myocutaneous flap. Ann Plast Surg 1980;5:108. 12. Urken ML, Naidu RK, Lawson W, et al. The lower tra­ pezius island musculocutaneous flap revisited. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117:502.

13. Netterville JL, Panje WR, Maves MD. The trapezius

myocutaneous flap. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

1987:113:271. 14. Panje WR. Myocutaneous trapezius flap. Head Neck

Surg 1980;2:206.

15. Netterville JL, Wood DE. The lower trapezius flap.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:73.

16. Ayrian S. The strenocleidomastoid myocutaneous flap.

Laryngoscope 1980;90:676.

17. Conley J, Gullane PJ. The sternocleidomastoid muscle

flap. Head Neck Surg 1990;2:308.

18. Littlewood M. Compound skin and sternocleidomastoid flap for repair in extensive carcinoma of the head and

neck. Br J Plast Surg 1967;20:403.

19. Bakamajian VY. A technique for primary reconstructi­ on of the palate after radical maxillectomy for cancer.

Plast Reconstr Surg 1963;31:103.

20. Gersuny R. Plastischer Ersatz der Wangenscheimha-

ut. Zentralbl Hir 1887;14:706.

21. Futrell JW, Johns ME, Edgerton MT, et al. Platysma myocutaneous flap for intraoral reconstruction. Am J

Surg 1978;136:504.

22. Coleman JJ, Nahai F, Mathes SJ. The platysma muscu­ locutaneous flap: clinical and anatomic considerations

i n head and neck reconstruction. Am J Surg 1982; 144:477. 23. McGuirt WF, Matthews BL, Brody JA, et al. Platysma myocutaneous flap: caveats reexamined. Laryngoscope 1991:101:1238. 24. Conley Д, Larder DM, Tinsley P. Platysma myocuta­

neous flap revisited. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

1986:112:711. 25. Coleman JJ, Jurkiewicz MJ, Nahai F, et al. The platys­ ma musculocutaneous flap: experience with 24 cases.

Plast Reconstr Surg 1983;72:315.

26. Ozcelik T, Aksoy S, Gokler A. Platysma myocutaneous flap: use for intraoral reconstruction. Otolaryngol

Head Neck Surg 1997:116:493.

27. Persky MS, Kaufman D, Cohen NL. Platysma myocu­ taneous flap for intraoral defects. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg 1983; 109:463.

28. Cannon CR, Johns ME, Atkins JP, et al. Reconstructi­ on of the oral cavity using the platysma myocutaneous

flap. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1982; 108:491.

29. Quillen CG, Shearin JC Jr, Georgiade NG. Use of the latissimus dorsi myocutaneous island flap for reconst­ ruction of the head and neck area. Plast Reconstr Surg 1978;62:113. 30. Quillen CG. Latissimus dorsi myocutaneous flaps in

head and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg

1979;63:664. 31. Golovine SS. Precede de cloture plastique de l'orbite apres l'exenteration. J Fr Ophthalmol 1898; 18:679. 32. Gillies HD. Experience with fascia lata grafts in the operative treatment of facial paralysis. Proc R Soc Med 1934:27:1372.

Глава 47

Микрососудистые лоскуты Brian В. Burkey и J o h n R. Coleman, J r .

В

о второй половине XX века хирурги, работающие в области головы и шеи, стали свидетелями огромного прогресса в реконструкции послеопе­ рационных, травматических и врожденных дефектов. Эра микрососудистой реконструкции была открыта в на­ чале 70-х годов. Усовершенствования методик, принци­ пов выбора донорских мест и хирургического мастерства привели к широкому распространению свободной пере­ садки тканей. В большинстве описанных за последние 3 года серий пациентов частота успеха была 95% или выше, и большинство крупных хирургических центров обзавелось пластическими хирургами, челюстно-лицевыми хирургами или теми и другими, хорошо владеющими разнообразными лоскутными техниками, чтобы реконст­ руировать дефекты головы и шеи. Цель этой главы — дать читателю обзор свободной микрососудистой пересадки тканей. Мы обсудим хирур­ гическую технику, наблюдение за лоскутами и лечение при неудачных трансплантациях. Затем мы рассмотрим 10 наиболее часто используемых донорских мест с обсуж­ дением анатомии, хирургической техники, достоинств и недостатков каждого лоскута. Глава завершится обзором функциональных мест на голове и шее, а также различ­ ных лоскутов, которые можно использовать в каждом случае.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ Хирургическая техника Для успешной пересадки свободной ткани микрохирург должен точно соблюдать технику забора лоскута, обра­ ботки сосудов, анастомозирования сосудов и вставки лос­ кута с учетом его геометрии и расположения сосудов.

Забор лоскута Успешная свободная пересадка ткани начинается с забо­ ра лоскута. Эффективный и надежный забор обуславли­ вается детальным знанием анатомии и плоскостей выделения лоскута. Хирург должен учитывать располо­ жение сосудистой ножки и защищать ее в ходе забора. Необходимо избегать отрыва ножки от пересаживаемой ткани. Все сосудистые ветви и прободающие сосуды, не включаемые в лоскут, должны отделяться от ножки на максимально возможном расстоянии. Для этого, в зави­ симости от диаметра сосуда, подходят хирургические

клипсы, лигатуры и биполярная электрокоагуляция. Нужно избегать применения монополярного электриче­ ского тока в непосредственной близости от ножки. После диссекции ножки на достаточном протяжении можно разделить сосуды лоскута и забрать его на препаровоч­ ный столик для подготовки сосудов.

Подготовка сосудов Препаровочный столик позволяет микрохирургу подго­ товить лоскут и его сосуды к пересадке. Здесь лоскут промывается гепаринизированным изотоническим соле­ вым раствором, чтобы удалить кровь и тромбогенных предшественников. Для точного и аккуратного обраще­ ния с лоскутом необходимо применять соответствующие микрохирургические инструменты. Обычно для освеще­ ния и увеличения (от 4 до 16 раз) используется операцион­ ный микроскоп. Некоторые хирурги с таким же успехом применяют сильно увеличивающую хирургическую лупу [1]. Для следующих этапов пересадки необходим ювелир­ ный пинцет, прямые и искривленные микроножницы, расширитель сосудов и искривленный иглодержатель (рис. 47.1). Внутреннюю поверхность сосудов нельзя за­ хватывать непосредственно [2]. При подготовке сосудов к анастомозированию с концов сосудов на достаточном протяжении удаляются рыхлые слои адвентиции. Дис­ секцию легче всего проводить, когда хирург и ассистент держат сосуд в точках, расположенных на 180 градусов напротив друг друга, чтобы создать натяжение и свобод­ ное пространство для диссекции. Артерию и вену (вены) нужно также отделить друг от друга, так чтобы во время анастомозирования соблюдалась правильная геометрия сосудов и сохранялся промежуток между ними.

Анастомозирование После аналогичного удаления адвентиции с реципиент­ ных сосудов на шее можно наложить сосудистый анасто­ моз. Обычно артериальный анастомоз делается конец в конец, а венозный анастомоз — «конец в конец» или «ко­ нец в бок». Когда в ложе имеется много сосудов, важно выбрать из них подходящие реципиентные сосуды. При­ водящие и отводящие сосуды для анастомозирования должны быть сходного калибра и должны активно кро­ воточить. К сожалению, это роскошь, которую микро­ хирург имеет не всегда. Если имеется несоответствие просветов сосудов, превышающее соотношение 2:1, хирург может раскроить меньший сосуд в виде вилки и наложить

606

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 47.1. Базовый набор микрохирургических инструментов для операций на сосудах, вклю­ чающий прямые и искривленные ножницы, ювелирный пинцет, расширитель сосудов, со­ судистые зажимы и инструменты для сопостав­ ления сосудов.

Рис. 47.2. Анастомозы латерального лоскута руки: артериаль­ ный анастомоз конец в конец и венозный анастомоз «конец в бок» (с внутренней яремной веной).

неравномерные стежки, чтобы добиться адекватного со­ поставления [3]. При значительном несоответствии сосу­ дов можно также наложить анастомоз «конец в бок» (рис. 47.2). Большинство микрохирургов предпочитает накладывать анастомозы «конец в бок» между донорской веной (венами) и внутренней яремной веной; Ueda и соавт. показали, что нет статистически достоверного отличия в частоте тромбирования сосудов при сопоставлении анасто­ мозов с яремной веной «конец в конец» и «конец в бок» [4].

Традиционная техника анастомозирования включает применение отдельных швов нейлоном 9-0 или меньше; однако применение непрерывного шва дает сходную час­ тоту проходимости сосудов [5]. Техника непрерывного шва позволяет накладывать анастомоз быстрее и особен­ но удобна при несоответствии размера сосудов. Недо­ статком непрерывной техники является потенциальное сужение просвета сосуда в области анастомоза. Для ана­ стомозирования «конец в конец» часто применяются ра­ мочные зажимы, тогда как анастомозы «конец в бок» обычно накладываются от руки. Разные авторы испыты­ вали устройства для анастомозирования при свободной пересадке тканей на голову и шею [6, 7]. Они обнаружи­ ли, что эти устройства надежны и эффективны при сходной частоте тромбирования. Shindo отметила, что единственные неудачи, произошедшие в ее серии, каса­ лись артериальных анастомозов; поэтому ее группа ре­ комендовала применять кольцевые устройства для анастомозирования только для венозных анастомозов. Преимущества устройств — сокращение операционного времени и возможность наложить анастомоз, даже когда экспозиция не идеальна [6]. Независимо от выбранной техники анастомозирова­ ния, микрохирург должен удостовериться, что интима сосудов хорошо сопоставлена и что швы наложены без повреждения эндотелия и не провоцируют тромбоз. Дру­ гой частой ошибкой является «закладывание» сосуда. Это происходит, когда задняя стенка сосуда захватывает­ ся в шов, сопоставляющий переднюю стенку. Предотвра­ тить эту ошибку помогает постоянное отслеживание иглы при проведении ее через ткань и тщательная проверка анастомоза после завершения первой половины его окружности.

Геометрия сосуда Сосудистой геометрией называется ориентация анастомозируемого сосуда. Хотя это кажется простой концеп­ цией, успех или неудача пересадки лоскута часто зависит от ориентации ножки [8]. Необходимо, чтобы ножка ана-

Микрососудистые лоскуты стомозировалась без натяжения, имела достаточную дли­ ну, чтобы образовывать плавные изгибы, а не тугие повороты, которые могут привести к перегибу. Пред­ почтительно, чтобы анастомоз находился в шейке, а не съезжал непосредственно под кожу. В случаях костных лоскутов, хирург должен решить, будет ножка находить­ ся поверх или под костным сегментом, так как тесный туннель под костью или внешнее придавливание к кости могут вызвать ненужное с давление ножки. На каждом этапе реконструкции хирург должен проверять ориента­ цию сосудов и учитывать внешние силы, которые могут воздействовать на них; часто это внимание к деталям и простой удерживающий шов, по необходимости, могут обеспечить успешную пересадку.

Наблюдение за лоскутом После анастомозирования сосудов начинается наблюде­ ние за лоскутом на предмет перфузии. Непосредственно в операционной большинство хирургов полагается на непо­ средственный осмотр лоскута. Кровотечение из концевых срезов лоскута, заполнение капилляров кожной лопасти, если она имеется, потепление лоскута и ультразвуковые доплеровские сигналы непосредственно над сосудами ука­ зывают на успешное анастомозирование и хорошую пер­ фузию лоскута. Когда лоскут фиксирован на месте и операция закончена, выбор метода наблюдения за лоску­ том зависит от хирурга и часто изменяется в соответствии с расположением лоскута. Идеальная техника послеопера­ ционного наблюдения за каждым лоскутом еще не описана [9]. Идеальная техника должна быть надежной, недорогой, эффективной, с 100% чувствительностью и специфично­ стью, воспроизводимой, неинвазивной, легко интерпре­ тируемой как врачами, так и средним медицинским персоналом, и обеспечивать постоянный контроль с не­ медленным предупреждением об изменениях в кровооб­ ращении [10]. Число обсуждаемых в литературе техник значительно и продолжает увеличиваться по мере создания новых устройств и возникновения новых идей. Техники обычно основываются на оценке контрольного сегмента [11], со­ судистой перфузии (например, доплеровская ультрасонография, лазерная доплеровская флоуметрия) [12], тканевой перфузии (например, напряжение кислорода [13, 14], фотоплетизмография) [15] или тканевого мета­ болизма (например, клиренс водорода) [16]. Каждая тех­ ника имеет положительные и отрицательные стороны. Несмотря на все доступные технологии, подавляющее большинство занимающихся реконструкциями микро­ хирургов применяют клинические осмотры как метод выбора при наблюдении за лоскутом. В нашем учреждении мы полагаемся на клиническую оценку (заполнение капилляров, кровоточивость, темпе­ ратура) всех лоскутов с кожными компонентами или на контрольном сегменте и доплеровских ультрасонографических сигналах. На протяжении первых 72 ч лоскут проверяется средним медицинским персоналом каждый час. Оценивается цвет, теплота, заполнение капилляров и доплеровский сигнал, если позволяет локализация. Если возникают изменения, хирург повторяет предыду­ щую проверку, а также покалывает лоскут иглой. Если изменения признаются неудовлетворительными, произво­ дится срочная ревизия. Если в качестве причины осложне­

607

ния предполагается гематома, рана раскрывается прямо на койке, и максимально быстро пациент доставляется в операционную. По истечении 72 ч осмотры проводятся каждые 4 ч на протяжении 2 сут, а затем — каждые 8 ч до выписки из стационара. При упомянутом выше обследовании в норме лоскут должен быть розового цвета, должен быть теплым на ощупь, капиллярное русло должно заполняться через 3 секунды после нажатия, а также давать отчетливые арте­ риальные и венозные доплеровские сигналы. Прокол иг­ лой должен давать ярко-красную кровь через несколько секунд после извлечения иглы калибра 20 G. Артериаль­ ная недостаточность характеризуется бледным или голу­ боватым оттенком кожной составляющей, прохладностью лоскута при пальпации, капиллярным заполнением по­ сле 5 с, если его вообще можно определить, медленным появлением темной крови при прокалывании, если она вообще выделяется. Признаками венозной недостаточно­ сти являются застойный синий лоскут, быстрое капил­ лярное заполнение, которое происходит почти сразу же после отнятия пальца или инструмента, и немедленным появлением темной крови после извлечения пункционной иглы. В обоих случаях требуется немедленное хирур­ гическое вмешательство.

Несостоятельность лоскута Успешность свободной пересадки достигла такого уровня, что в наибольших сериях составляет 95-98% . Несостоя­ тельность вследствие тромбоза питающего сосуда проис­ ходит в раннем послеоперационном периоде. По данным М. D. Anderson, венозный тромбоз (54%), в общем, встречается более часто, чем тромбоз артерии (20%) [17]. Подавляющее большинство (90%) несостоятельностей ар­ териальных анастомозов происходит в течение первых 24 ч, тогда как большинство венозных проблем развива­ ется позднее. Все обратимые тромбозы случаются в тече­ ние первых 3 дней после операции. На предмет влияния на выживание лоскута исследовалось много факторов [18-20]. Хотя мнения относительно наиболее важного фактора расходятся, можно сказать, что к высокой час­ тоте успеха приводят пристальное внимание к выбору ло­ скута (старание избегать венозных трансплантатов), его забору, геометрии сосудов, их анастомозированию и по­ слеоперационному наблюдению за лоскутом. Выявление проблемы и ее быстрая, эффективная кор­ рекция могут привести к спасению лоскута при угрозе его несостоятельности. Задачей микрохирурга является ограничение продолжительности испытываемой тканью ишемии. Через некоторое время лоскут становится без­ надежным из-за «феномена невозврата» [21]. Этот фено­ мен указывает на точку, в которой микрососудистое русло лоскута достигает такой степени ишемического по­ вреждения, когда сосуды могут существовать только в тромбированном состоянии. Эндотелий микроцирку ляторного русла повреждается с истощением энергетиче­ ских запасов, и, несмотря на реперфузию более крупных сосудов, повреждение невозможно преодолеть и тромбоз становится необратимым. Точное время наступления фе­ номена невозврата неизвестно. Поэтому микрохирург для предотвращения несостоятельности лоскута должен по­ лагаться на раннее выявление проблемы и ее быструю коррекцию. Частота выживания лоскутов после ранней

608

Реконструктивная хирургия лица и шеи

диагностики колеблется, по литературным данным, от 69 до 100% [18, 21]. Чтобы уменьшить вероятность сосудистых тромбозов, многие хирурги интраоперационно применяют антикоа­ гулянты. Хотя полезность этого при микрососудистых реконструкциях никогда не была доказана, показано, что антикоагулянты ценны при реимплантациях и трав­ матических ампутациях [22, 23]. Широко используется аспирин, декстран, гепарин и преднизон. Эти препараты преимущественно уменьшают агрегацию тромбоцитов и образование сгустков. В настоящее время мы применяем у пациентов после свободной пересадки аспирин, начи­ ная с первого послеоперационного дня и на протяжении 3 недель. Мы также часто пользуемся декстраном-40 на притяжении 48 ч. Решение о подключении декстрана основывается на характеристиках лоскута и пациента. Мы применяем декстран, когда лоскут имеет мелкие со­ суды, анастомозирование сложно или кровоток через до­ норские сосуды не так хорош, как хотелось бы. Мы избегаем применения декстрана или ограничиваем его у пациентов с нарушением функции сердца и функциональ­ ной анемией. Создаваемый декстраном эффект возраста­ ния объема может привести к отеку легких и падению гематокрита.

МИКРОСОСУДИСТЫЕ ЛОСКУТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИЯХ НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ Фасциальные и кожно-фасциальные лоскуты Свободный лучевой лоскут из предплечья Свободный лучевой лоскут из предплечья был впервые описан в 1978 г. Goufan, Baoqui и Yuzhi [24]. Со времени внедрения его популярность возросла, и сейчас он считает­ ся рабочим лоскутом при реконструкциях на голове и шее. Применения свободного лучевого лоскута из предплечья многообразны и обычно включают реконструкции кожи и скальпа, основания черепа, полости рта/ротоглотки, гипофарингеальные, тотальные глоточно-пищеводные реконст­ рукции [25].

Анатомия Свободный лучевой лоскут из предплечья можно заби­ рать, как фасциальный лоскут или как кожно-фасциальный лоскут, с костью и чувствительной иннервацией или без них. Обычная конструкция включает кожную ло­ пасть различного размера, центрированную над ножкой; сообщения показали, что, при необходимости, для пере­ садки можно использовать почти всю кожу предплечья [26]. Ножка состоит из лучевой артерии и двух сопутст­ вующих вен. Ножка идет в межмышечной фасциальной перегородке, разделяющей лучевой сгибатель запястья и плечелучевые мышцы. От ножки к коже, мышцам и ла­ теральному компактному слою дистальной части луче­ вой кости идет множество прободающих сосудов. Хотя компактный слой дистальной части луча редко забирает­ ся из-за необходимости длительной иммобилизации и

риска патологического перелома, с его помощью можно создать сложный лоскут для пересадки [27, 28]. В лоскут может быть включен, и обычно включается поверхност­ ный венозный дренаж в виде ветвей головной вены. Ис­ следования показали, что две сопутствующие вены часто соединяются, формируя одну глубокую систему прокси­ мальной части предплечья, глубокая и поверхностная ве­ нозные системы объединяются с формированием общей вены менее чем в 50% случаев [29]. Однако клиническая практика демонстрирует, что выживаемость лоскута не зависит от обеих систем и может эффективно поддержи­ ваться либо глубокой, либо поверхностной системой [30]. При выделении лучевого лоскута из предплечья встре­ чаются три нерва. Медиальный и латеральный нервы предплечья можно включить в лоскут и анастомозировать с местными чувствительными нервами для получения чувствительности в реципиентной зоне. Поверхностные ветви лучевого нерва встречаются при дистальном выде­ лении лоскута с лучевой стороны. По возможности, эти ветви нужно сохранить, так как их разделение приводит к анестезии кожи большого пальца и дорзальных поверх­ ностей указательного и среднего пальцев. Последний требующий упоминания анатомический нюанс касается длинной мышцы ладони. Когда были разработаны новые сложные реконструкции (например, полная реконструкция губ [31] и половины гортани [32]), длинная мышца ладони использовалась для поддержки этих реконструкций. Мышца идет от глубокой фасции у медиального надмыщелка, а ее сухожилие внедряется в ладонный апоневроз. Удаление этого мышечно-сухожильного комплекса для реконструкции сопровождается не­ значительными нарушениями.

Хирургическая техника Предоперационная оценка свободного лучевого лоскута из предплечья зависит от адекватности кровотока в кис­ ти после перевязки лучевой артерии. Большинство хи­ рургов делают это с помощью теста Allen. Он становится все более популярным в нашем учреждении с добавлени­ ем доплеровского исследования, чтобы лучше оценить кровоток. Пациент находится в положении лежа на спине с рука­ ми на подставках. Свободный лучевой лоскут из предпле­ чья можно забирать под турникетом. Это дает возможность проводить диссекцию бескровно. Перед раздуванием тур­ никета необходимо обескровить предплечье бинтом Эсмарха (Esmarch). По мере диссекции все же нужно проводить тщательный гемостаз. Диссекция начинается либо с локтевой, либо с луче­ вой стороны лоскута; отделение фасциального или кожно-фасциального лоскута производится глубже фасции, но поверхностнее влагалища сухожилий мышц (рис. 47.3). Влагалище будет участвовать в кровоснабжении кожного трансплантата, применяемого при закрытии донорского места. Отделение продолжается с каждой стороны до тех пор, пока в промежутке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья не будет достигнута сосу­ дистая ножка. При диссекции с лучевой стороны нужно обращать внимание на поверхностную венозную дренаж­ ную систему и поверхностные ветви лучевого нерва, а при диссекции с лучевой стороны — на сохранение сухо­ жильного влагалища и срединного нерва (рис. 47.4). Ког­ да ножка достигнута с обеих сторон, ее можно отделить

Микрососудистые лоскуты

609

Рис. 47.3. Предполагаемые разрезы для свободного лучевого лоскута из предплечья; точки обозначают ход лучевой артерии и криволинейный разрез от лоскута к локтевой ямке.

от глубоких прикреплений к кости и мышцам и выде­ лить проксимально по направлению к локтевой ямке до получения ножки нужной длины. Обычно ножка дово­ дится вверх до соединения лучевой, локтевой и плечевой артерий. Перед лигированием дистальной ножки мы предпочитаем выполнять интраоперационный тест Allen путем наложения микрососудистого зажима на дисталь­ ную ножку и проверки перфузии кисти. Закрытие до­ норского места производится расщепленным кожным трансплантатом и передней поверхности бедра; на 6 дней для иммобилизации предплечья и улучшения прижив­ ления трансплантата накладывается задняя лонгета (рис. 47.5).

Достоинства и недостатки Свободный лучевой лоскут из предплечья используется широко, потому что он предоставляет тонкую, пластич­ ную ткань, которую можно адаптировать к потребностям многих реконструкций (рис. 47.6). На коже мало волос; ножка имеет адекватный размер сосудов и отличную длину; ее можно точно найти в межмышечной перегород­ ке. Для улучшения реконструкции лоскут можно сделать с чувствительной иннервацией, костью и сухожилием. Недостатки лоскута связаны с осложнениями со сто­ роны донорского места. Основным осложнением этого ло­ скута является ишемия кисти. К счастью, тест Allen исключительно редко не выявляет эту проблему [33].

Рис. 47.5. Донорское место закрыто кожным трансплантатом. Обратите внимание на активный дренаж. Затем может быть на­ ложена давящая повязка и задняя лонгета.

Рис. 47.4. Свободный лучевой лоскут из предплечья отделен с обнажением сухожильного влагалища. Стрелки показывают нож­ ку (верхняя) и латеральный кожный нерв предплечья (нижняя).

Вид области забора после ее закрытия кожным транс­ плантатом представляет собой значительный недостаток этого лоскута. Применяются местные лоскуты и расши­ рители тканей, но общий успех невелик [34, 35]. Сообща­ лось об обнажении сухожилий предплечья и ухудшений функции кисти [36]. Хотя, в общем, было показано, что объем движений, сила захвата и чувствительность в зо­ нах иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов у пациентов, подвергшихся забору лучевого лоскута пред­ плечья, сходны с таковыми у тех, кому это не делалось. Наконец, как отмечалось выше, после забора лучевой ко­ сти существенно увеличивается риск патологического перелома, который составляет до 43% [37].

Свободный латеральный лоскут из плеча Свободный латеральный лоскут из плеча был предло­ жен Song и соавт. в 1982 г. [38]. Его можно забрать, как фасциальный или кожно-фасциальный лоскут. Для улучшения реконструкции в лоскут могут быть включе­ ны часть плечевой кости, два кожных нерва и часть трехглавой мышцы. Это многоцелевой лоскут, который

Рис. 47.6. Лучевой лоскут из предплечья поднят на ножке после распускания турникета. Обратите внимание на тонкость и сосу­ дистую систему лоскута, а также на длинную сосудистую ножку.

610

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 47.7. Предполагаемые разрезы для выделения свободно­ го латерального лоскута из плеча. Разрез идет от кожной лопа­ сти вверх до места прикрепления дельтовидной мышцы с небольшим разрезом вбок, облегчающим обнажение ножки.

Рис. 47.8. Диссекция нервов при выделении латерального лоску­ та из плеча. Лучевой нерв обнаруживается легко. Зажим находит­ ся под задним кожным нервом плеча, который отходит от лучевого нерва и обеспечивает чувствительную иннервацию лоскута.

можно использовать для реконструкции различных де­ фектов. Его уникальным свойством является вариабель­ ность толщины включаемой в лоскут кожи, что позволяет использовать более толстую кожу для реконструкции основания языка, а более тонкую кожу — для реконст­ рукций боковых стенок глотки [39].

При заборе латерального лоскута из плеча должны выделяться три нерва. Наибольший из встречающихся нервов — это лучевой нерв. Он идет с глубокой артерией плеча в спиральной борозде плечевой кости, а затем про­ бодает латеральную межмышечную перегородку, идя про­ дольно по плечу. Он обычно имеет две ветви, которые можно выделить и использовать при реконструкции. Задний кожный нерв плеча обеспечивает кожную чувст­ вительность области над кожной лопастью, а задний кожный нерв предплечья сопровождает ножку, давая чув­ ствительную иннервацию предплечью (рис. 47.8). Близ­ кое соседство заднего кожного нерва предплечья с сосудистой ножкой позволяет забирать его, создавая кровоснабжаемый и иннервируемый трансплантат.

Анатомия Латеральный лоскут из плеча питается идущей сзади лу­ чевой коллатеральной артерией, являющейся концевой ветвью глубокой артерии плеча. Лучевая коллатеральная артерия лежит в латеральной межмышечной перегородке между плечелучевой и трехглавой мышцами. Направление латеральной межмышечной перегородки можно предста­ вить по линии, проведенной от места прикрепления дель­ товидной мышцы к латеральному надмыщелку плечевой кости. Кожная лопасть лоскута располагается над лате­ ральной межмышечной перегородкой в дистальной трети плеча; хотя большинство авторов рекомендует ограничи­ вать размер кожной составляющей до одной трети длины окружности плеча (приблизительно 6 см), можно без­ опасно забирать гораздо большие кожные фрагменты [40] (рис. 47.7). На самом деле, было показано, что терри­ тория кровоснабжения распространяется на верхние от­ делы плеча, позволяя забирать ранее описанные лоскуты двойной толщины [41]. Ограничение ширины лоскута шестью сантиметрами или менее обычно позволяет за­ крывать дефект первично. Перфораторы от артерии дают хорошее кровоснабжение трехглавой мышце и надкост­ нице плечевой кости. Это позволяет осуществлять слож­ ную пересадку, включая трехглавую мышцу, дающую дополнительный объем, и плечевую кость, создающую кар­ кас (фрагмент кости приблизительно 1 х 10 см) [42, 43]. Как и лучевой лоскут из предплечья, латеральный ло­ скут из плеча имеет двойной венозный дренаж. Глубокая отводящая система состоит из парных вен, которые обыч­ но соединяются в проксимальной части плеча, образуя одну глубокую систему. Поверхностная система состоит из ветвей головной вены. Хотя при свободной пересадке может использоваться каждая из венозных систем, наи­ более часто используется только глубокая система [44].

Хирургическая техника Латеральный лоскут из плеча можно забирать одновре­ менно с иссечением на шее и голове. Хотя при заборе лос­ кута можно использовать турникет, это требуется редко. Выделение можно начать либо с переднего, либо с заднего разреза. Ниже надмыщелка плоскость диссекции распола­ гается поверхностнее фасции предплечья. Выше надмы­ щелка диссекция от переднего разреза идет под фасцией над плечелучевой и плечевой мышцами до обнаружения межмышечной перегородки. Волокна плечелучевой мыш­ цы идут от перегородки, и их нужно отделить от нее, чтобы облегчить обнаружение лучевого нерва, задних кожных нервов и сосудистой ножки. Доступ из заднего разреза идет под фасцией поверх трехглавой мышцы к межмы­ шечной перегородке. Сосудистая ножка обнаруживается у плечевой кости и прослеживается вместе с лучевым нервом в спиральную борозду. Для создания ножки мак­ симального размера и ширины, сосуды выделяются в спиральной борозде до их соединения с плечевой арте­ рией и веной (рис. 47.9). Нередко две сопровождающие вены объединяются и образуют одну венозную систему до слияния с плечевой веной. Чтобы сделать возможной визуализацию этой части ножки, латеральная головка трехглавой мышцы отделяется от ее прикрепления к плечевой кости. Лучевой нерв мобилизуется от ножки. Задние нервы пересекаются, и забор лоскута завершается.

Микрососудистые лоскуты

611

Анатомия

Рис. 47.9. Латеральный лоскут из плеча поднят; демонстрирует­ ся его тонкость. Сосудистая ножка лежит в спиральной борозде.

Донорское место обычно закрывается первично, пу­ тем мобилизации кожи. Если первичное закрытие невоз­ можно, можно выполнить трансплантацию к о ж и . При трансплантации кожи рекомендуется подшивать плечелучевую мышцу к трехглавой мышце для закрытия лу­ чевого нерва.

Достоинства и недостатки Свободный латеральный лоскут из плеча представляет собой тонкий, эластичный кожно-фасциальный листок, который может быть иннервируемым. Два принципиаль­ ных преимущества этого лоскута — доступность кожи различной толщины и сосудистая ножка из несуществен­ ной, терминальной ветви плечевой артерии, не играющая роли в жизнеспособности верхней конечности. Толщина кожи плеча обычно находится посередине между тако­ вой лучевого лоскута предплечья (тоньше) и лопаточного или окололопаточного кожного лоскута (толще). Недостатки этого лоскута описаны Graham и соавт. [45] в большой серии (123 лоскута). Принципиальные не­ достатки включают вид донорского места (27%), онеме­ ние латеральной поверхности плеча (59%), рост волос в реципиентной зоне (78%) и боли в локте (19%).

Свободный латеральный лоскут из бедра Свободный латеральный лоскут из бедра представляет собой кожно-фасциальный лоскут, который был впервые описан Ваек в 1983 г. [46]. Применение лоскута при ре­ конструкциях на голове и шее было популяризировано Hayden. Так же как лучевой лоскут из предплечья и ла­ теральный лоскут из плеча, свободный латеральный лос­ кут из бедра имеет много применений. Толщина лоскута, которая соответствует конституции тела пациента, игра­ ет основную роль в использовании этого лоскута. Тонкие лоскуты применяются в ситуациях, аналогичных тем, в которых применяются лучевые лоскуты из предплечья, а также могут быть свернуты в трубку для реконструкции длинных глоточно-пищеводных дефектов; более толстые лоскуты можно применять для реконструкций после то­ тальной глоссэктомии.

Латеральный лоскут из бедра — это кожно-фасциальный лоскут, забираемый из латерального отдела бедра. Он пи­ тается прободающим кожным сосудом (перфоратором) от глубокой артерии бедра. Глубокая артерия бедра отходит от бедренной артерии ниже паховой связки. Обычно ког­ да артерия идет через заднее пространство, она отдает от двух до шести прободающих артерий. Наиболее часто бы­ вает четыре перфоратора, и третий перфоратор обеспечива­ ет основное кровоснабжение этого лоскута. Почти всегда имеются сосудистые связи между этими прободающими сосудами. Значительный вклад в кровоснабжение кожи может вносить второй или четвертый перфоратор. В слу­ чаях, когда доминантное кровоснабжение лоскута дает второй перфоратор, необходимо сохранить питающую ар­ терию бедренной кости, которая является ветвью второго перфоратора. Кожные ветви прободающих артерий, что­ бы достичь кожи, идут через промежуток между латераль­ ной широкой мышцей бедра и двуглавой мышцей бедра. Ход межмышечного промежутка можно представить, на­ рисовав линию от большого вертела к латеральному надмыщелку. У худых пациентов этот промежуток можно пропальпировать. Miller показал, что третий перфоратор отходит на 14,5 ± 3,5 см выше латерального надмыщелка, что обычно соответствует половине расстояния между вертелом и латеральным надмыщелком [47]. Венозный отток от лоскута идет через парные вены, сопутствующие артерии. До соединения с глубокой веной бедра они обра­ зуют общую систему. Кожная лопасть располагается примерно по середине межмышечного промежутка, а ее длинная ось должна быть параллельна этому промежутку. Были описаны кожные компоненты лоскута размерами до 27 х 14 см [48]. Толщина лоскута будет различной в зависимости от конституции тела пациента. Этот лоскут можно сделать иннервируемым, включив в него латеральный кожный нерв бедра. При заборе тако­ го лоскута разрез на противоположной стороне, над порт­ няжной мышцей, позволит выделить основной ствол нерва до его разветвления в латеральной части бедра.

Хирургическая техника Лоскут можно забирать одновременно с выполнением ре­ зекции на голове и шее. Чтобы создать экспозицию лате­ рального отдела бедра для диссекции, колено сгибается и ротируется кнутри. Делается передний разрез и выпол­ няется диссекция по направлению к межмышечному промежутку поверхностнее фасции латеральной широ­ кой мышцы бедра. Когда обнаруживается прободающий сосуд, он прослеживается над, под и сквозь короткую го­ ловку двуглавой мышцы бедра. Если нужен сложный ло­ скут, выделяются существенные ветви к мышце и ее часть включается в лоскут. При ретракции сосудистую ножку можно проследить до фасции приводящей мыш­ цы. Прослеживание ножки через малую, полулунную ла­ куну и отделение прикреплений приводящей мышцы к шероховатой линии позволяет получить доступ в заднее пространство и к глубоким сосудам бедра. Затем глубо­ кую артерию бедра можно выделить проксимально до ме­ ста отхождения второго перфоратора и пересечь тотчас ниже этого перфоратора. Этот маневр сделает длину нож­ ки и диаметр сосуда максимальными. Отделение лоскута

612

Реконструктивная хирургия лица и шеи

сзади можно завершить после изолирования сосудов. Диссекция проводится поверхностнее фасции двуглавой мышцы бедра. Заднее прикрепление кожи предотвраща­ ет воздействие на сосуды перпендикулярных сил при диссекции и обеспечивает питание кожной лопасти в процессе забора [49]. Первичное закрытие латерального дефекта бедра про­ изводится над активными дренажами. Если первичное закрытие невозможно, можно применить расщепленный кожный трансплантат. Deschler рекомендует, при необ­ ходимости трансплантации кожи, выполнять в передней части бедра послабляющий разрез, так как процент при­ живления кожного трансплантата над передней частью бедра выше, чем таковой над межмышечным промежут­ ком [48].

Достоинства и недостатки Основным достоинством латерального лоскута из бедра является количество ткани, которое можно получить из одного донорского места. В зависимости от толщины лос­ кут, в силу площади его поверхности, объема и эластич­ ности, можно использовать для закрытия различных дефектов. Если возможно первичное закрытие дефекта, осложнений со стороны донорского места бывает доста­ точно мало и в латеральной части бедра образуется ли­ нейный рубец. Недостатки лоскута связаны, в основном, с забором. Существует анатомическая вариабельность, и диссекция может быть весьма трудной. Если преобладающим сосу­ дом к лоскуту является второй перфоратор, есть опас­ ность для кровоснабжения бедра.

Лоскут из поверхностной височно-теменной фасции Лоскут из поверхностной височно-теменной фасции (ЛПВТФ) представляет собой еще один тонкий и плас­ тичный лоскут, применяемый при реконструкциях на голове и шее. Хотя фасциальный лоскут обычно переме­ щается, как лоскут на ножке, его можно пересадить, как свободную ткань с сосудами достаточного для выполне­

ния анастомоза размера. Этот лоскут исключительно универсален; его можно пересаживать с кожей волоси­ стой части головы, расщепленными трансплантатами из кости свода черепа или с хрящом корня ушного завитка [50]. Он также обеспечивает кровоснабжаемое ложе для улучшения приживления расщепленных кожных транс­ плантатов. Типичные применения ЛПВТФ при реконст­ рукциях на голове и шее включают реконструкции полости рта, основания черепа и ушной раковины.

Анатомия Для понимания этого лоскута нужно представлять себе слои скальпа. Поверхностная височно-теменная фасция (ПВТФ) расположена непосредственно под кожей и под­ кожной тканью. Она является продолжением вверх по­ верхностной мышечно-апоневротической системы лица. Она идет вверх, как апоневротический шлем, а спереди и сзади переходит в надчерепную мускулатуру. Под ПВТФ расположен рыхлый слой ареолярной ткани, а затем — глубокая височная фасция (ГВФ). ГВФ расщепляется на глубокий и поверхностный слои, по отношению к скуло­ вой дуге. Кровоснабжение ПВТФ осуществляет поверх­ ностная височная артерия и вена (рис. 47.10). Артерия представляет собой концевую ветвь наружной сонной ар­ терии и до окончания на боковой поверхности черепа имеет извитой ход сквозь околоушную железу. Артерия имеет три основные ветви. Первая ветвь — это средняя височная артерия, обнаруживаемая примерно на уровне скуловой дуги. Эта ветвь кровоснабжает ГВФ. Выделение ножки проксимальнее средней височной артерии может дать лоскут с двумя фасциальными листками. Две дру­ гие ветви называются лобная и теменная. Безопасная диссекция может продолжаться на 3-4 см вдоль лобной ветви артерии, прежде чем возникнет существенная опас­ ность повреждения височной ветви лицевого нерва, кото­ рый идет отступя примерно на 1-1,5 см от края глазницы. Теменная ветвь обеспечивает основное кровоснабжение этого лоскута. Артерия идет внутри фасции, а вена лежит поверхностнее фасции. При успешной диссекции можно получить лоскут, имеющий поверхность 14 х 17 см и тол­ щину 2-4 см [43].

Рис. 47.10. Слои скальпа и подвисочной ямки. Понимание этих взаимоотношений необходимо для успешного получения лоскута из поверхно­ стной височно-теменной фасции.

Микрососудистые лоскуты

613

сосудах, был впервые описан Pennington и Pelly в 1980 г. [52]. Свободный лоскут с прямой мышцей можно приме­ нять, в сочетании с фасциальным, кожным или подкож­ ным компонентом, для реконструкции на голове и шее [53]. Этот лоскут приобрел популярность благодаря своей универсальности и простоте забора двумя бригадами. Ло­ скут с прямой мышцей применялся для реконструкций основания черепа, реконструкций полости рта и реконст­ рукций кожи/мягких тканей.

Анатомия

Рис. 47.11. Образован лоскут из поверхностной височно-те­ менной фасции. Обратите внимание на тонкость лоскута и дли­ ну от корня завитка уха почти до макушки.

Хирургическая техника Забор ЛПВТФ проводится в положении пациента лежа на спине. В случае фасциального лоскута, разрез идет от верхнего аспекта околоушного разреза в скальп. Кожа отделяется в плоскости тотчас ниже волосяных фоллику­ лов и подкожной ткани. Отказ от применения электрокоа­ гуляции поможет предотвратить повреждение волосяных фолликулов. После отделения кожи проксимально выде­ ляется и сохраняется ножка. Теперь вырезается и отде­ ляется от глубокой височной фасции лоскут нужного размера. Ножка скелетируется от окружающих тканей и мобилизуется для использования в виде свободного лос­ кута или лоскута на ножке (рис. 47.11). Почти всегда возможно первичное закрытие дефекта. Предотвратить образование серомы помогает активное дренирование и давящая повязка.

Достоинства и недостатки ЛПВТФ — это тонкий, пластичный, а также протяжен­ ный лоскут, который можно забрать с дополнительными тканями и применять для разрешения разнообразных ре­ конструктивных дилемм. Основным недостатком этого лоскута является риск гнездной или постоянной алопе­ ции над областью забора [51]. Другая опасность состоит в повреждении височной ветви лицевого нерва. Наконец, поверхностный ход вены к лоскуту может привести к ее повреждению при заборе.

Кожно-мышечные и кишечные лоскуты Свободный кожно-мышечный лоскут с прямой мышцей живота Свободный кожно-мышечный лоскут с прямой мышцей живота, пересаженный на глубоких нижних надчревных

Свободный лоскут с прямой мышцей имеет две доминант­ ные сосудистые ножки, для каждой из которых была описана свободная пересадка и ротация лоскута. Верхняя и нижняя глубокие надчревные артерии анастомозируют, образуя сплетение вокруг пупка. При реконструкциях на голове и шее обычно применяются лоскуты на нижних глубоких подчревных сосудах, так как они имеют боль­ ший калибр и кровоснабжают большую площадь подкож­ ной ткани [54]. Нижняя глубокая надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии. Сосуд идет вверх, прободая фасцию прямой мышцы живота на уровне дугообразной линии. Затем сосуд движется попе­ речно через мышцу к пупку, отдавая прободающие ветви к коже и мышце. В околопупочной области нижние глу­ бокие надчревные сосуды анастомозируют с верхними глубокими надчревными, межреберными, поясничными, глубокими паховыми сосудами и надчревными сосудами с противоположной стороны. Этот богатый сосудами ре­ гион имеет также большое количество мышечно-кожных перфораторов. Венозный отток из лоскута соответствует артериальному притоку и обычно состоит из двух сопутст­ вующих вен, которые, до впадения в наружную подвздош­ ную вену, объединяются с образованием одиночной вены. Кожную лопасть можно ориентировать над прямой мышцей любым образом — ориентация, в основном, определяется конструкцией лоскута. Сосудистые иссле­ дования показали, что кожу с ипсилатеральной стороны пупка можно безопасно забирать как над мышцей, так и латеральнее полулунной линии; интересно, что из-за на­ личия в околопупочной области сосудистой сети можно использовать также кожу с контралатеральной стороны [54]. Это дает возможность реконструктивному хирургу планировать разнообразные лоскуты. Иннервация этой области осуществляется сегментарно, межреберными нервами, которые обеспечивают как двигательную, так и чувствительную функцию. К сожа­ лению, не существует техники включения нервов в этот лоскут [55].

Хирургическая техника Лоскут забирается в положении пациента лежа на спине. Так как перекладывать пациента не требуется, вполне возможна работа двумя бригадами. Забор лоскута начи­ нается с нанесения контуров кожной лопасти. Толщина лоскута очень зависит от конституции тела пациента. Чтобы получить более тонкий лоскут, его нужно ориенти­ ровать косо, с захватом более тонких латеральных тканей [56, 57]. Лоскут должен иметь основание в околопупочной области, а затем распространяться над мышцей или под углом 45° к верхушке лопатки (рис. 47.12). После раз­ метки забор можно начинать либо с латерального, либо с верхнего аспекта разреза. Отделение с латеральной сто-

614

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 47.12. Разрезы для создания лоскута с прямой мышцей. Лоскут получает питание от околопупочных прободающих сосу­ дов и идет под углом 45° по направлению к верхушке лопатки.

Рис. 47.13. Лоскут с прямой мышцей отделяется от наружной косой мышцы живота, в направлении от латерального края к ме­ диальному до достижения фасции прямой мышцы. Затем фас­ ция рассекается и мышца поднимается.

роны идет поверхностнее фасции наружной косой мышцы живота (рис. 47.13). С боковой стороны прямой мышцы нужно выделить прободающие сосуды к коже. Затем дис­ секция поворачивает к верхней части, где в лоскут вклю­ чается нужная часть прямой мышцы (рис. 47.14). При отделении мышцы от заднего листка ее влагалища, необ­ ходимо сохранить заднюю фасцию, чтобы не допустить нарушения целостности брюшной стенки и образования послеоперационной грыжи. Нижние глубокие надчрев­ ные сосуды можно выделить на уровне дугообразной ли­ нии и проследить до наружных подвздошных сосудов, чтобы получить максимально длинную ножку. Затем разделяется место прикрепления прямой мышцы к лон­ ной кости, и лоскут готов к пересадке. Закрытие донорского дефекта производится после ши­ рокой мобилизации краев. Для профилактики послеопе­ рационных грыж необходимо ушить переднюю фасцию прямой мышцы под дугообразной линией [56]. Поэтому выкраивание кожного компонента лоскута под дугооб­ разной линией нежелательно. Желательно также ушить переднюю фасцию прямой мышцы выше дугообразной линии.

нения: грыжа брюшной стенки, расхождение и инфекция раны. Эти осложнения можно минимизировать, внима­ тельно относясь к деталям при формировании лоскута и закрытии донорского места.

Достоинства и недостатки Свободный лоскут с прямой мышцей очень удобен для реконструкции многих дефектов. Достоинствами лоску­ та являются длинная сосудистая ножка, разнообразие типов тканей, которые можно пересадить, и возможность операции двумя бригадами в положении пациента лежа на спине. К сожалению, его объем ограничивает приме­ нение у большинства пациентов реконструкцией боль­ ших дефектов, когда подвижность окружающих тканей не так важна для реконструкции. Наиболее частые ослож-

Рис. 47.14. Прямая мышца пересечена сверху и отделена вниз до лона. Она разделяется у лона, и производится диссекция ножки. Обратите внимание на обширный кожный компонент.

Микрососудистые лоскуты Свободный лоскут с широчайшей мышцей спины Свободный лоскут из широчайшей мышцы спины был впервые описан Baudet в 1976 г., почти через 80 лет по­ сле первого описания лоскута из широчайшей мышцы спины на ножке [58, 59]. Лоскут является источником большого количества кожи и мягких тканей для рекон­ струкции дефектов головы и шеи. В основном, лоскут использовался для реконструкции дефектов основания черепа, но новые техники с двигательной реиннервацией сделали его пригодным для восстановления после тоталь­ ной глоссэктомии и паралича лицевого нерва. Большой кожный компонент используется для заполнения мяг­ котканных дефектов, а мышечный компонент может участвовать в образовании комбинированного с подло­ паточной системой мегалоскута (лоскут из широчайшей мышцы и лопаточный лоскут).

Анатомия Широчайшая мышца — большая, веерообразная мышца, занимающая большую часть спины. Она заканчивается на плечевой кости, широко начинаясь от нижней части спины, включая наружную косую, зубчатую и большую круглую мышцы, шесть нижних грудных позвонков, че­ тыре нижних ребра и поясничную и крестцовую фасции, а также подвздошный гребень. Кожную лопасть можно расположить в разных местах этой большой мышцы. Размер кожной составляющей обычно ограничен воз­ можностью первичного закрытия раны. С лоскутом связаны две сосудистые ножки. Основная ножка — это грудоспинная артерия и вена; вторая нож­ ка — прободающие сосуды от межреберных пучков. Грудоспинная артерия является ветвью подлопаточной артерии, которая, в свою очередь, отходит от третьего от­ дела подмышечной артерии. Чтобы получить артерию и вену большого диаметра (соответственно 3-4 см и 3,5-4,5 см) и значительной длины, ножку для лоскута можно проследить до отхождения подлопаточной арте­ рии от подмышечной артерии. При этом маневре прихо­ дится жертвовать артерией, огибающей лопатку, или ее притоки можно включить в мегалоскут. Наконец, когда грудоспинная артерия заканчивается в мышце, она часто (85%) разделяется на две ветви (медиальную и верх­ нюю), которые позволяют использовать две отдельные кожные лопасти [60]. Двигательным нервом лоскута является грудоспинной нерв. Он представляет собой ветвь заднего ствола плечевого сплетения. Расположение нерва параллельно ходу сосуди­ стой ножки облегчает их забор. Чувствительная иннерва­ ция лоскута осуществляется через сегментарные кожные ветви межреберных нервов. Можно успешно восстановить как двигательную, так и чувствительную иннервацию сво­ бодного лоскута из широчайшей мышцы [61, 62].

615

шечной впадины. Кожная лопасть располагается в сред­ ней части мышцы (рис. 47.15). Кожные составляющие, располагаемые над дистальной частью мышцы, ненадеж­ ны [63]. Забор начинается сзади с разреза кожи до уровня мышцы. Объем забираемой мышцы зависит от реконст­ руктивных потребностей и может варьировать от всей мышцы с частью грудопоясничной фасции до только час­ ти мышцы, соответствующей кожной лопасти. Мышца тупым и острым путем отделяется от мест прикрепления на спине. Передний разрез делается аналогичным обра­ зом. По мере продвижения диссекции вверх вдоль перед­ него края мышцы, необходимо выделить ножку у входа в мышцу. Это можно сделать путем разведения жира под­ мышечной впадины вдоль края мышцы. Часто первыми встречающимися сосудами являются ветви к передней зубчатой мышце. Для обнаружения ножки, эти ветви можно проследить до места их отхождения от грудоспинных сосудов. Последним этапом забора является мобилиза­ ция ножки медиально до подлопаточной и подмышечной сосудистой системы, если это нужно.

Достоинства и недостатки Широчайшая мышца дает реконструктивному хирургу еще один большой кожно-мышечный лоскут. Его ножка длинная и имеет относительно большой диаметр сосудов. Возможность двигательной и чувствительной реиннервации делает этот лоскут уникальным. Основным недостат­ ком является расположение лоскута из широчайшей мышцы. Чтобы забрать лоскут, пациента нужно поло­ жить на бок. Это требует изменения положения и делает экстирпацию опухоли головы и шеи менее удобной. Да­ лее, его близость к голове и шее затрудняет работу двумя бригадами. Другие недостатки связаны с ухудшением функции руки после удаления мышцы, возможностью повреждения длинного грудного нерва и возможностью повреждения плечевого сплетения.

Хирургическая техника Используемые при заборе местные ориентиры включают середину линии, соединяющей переднюю подвздошную ость, середину подмышечной впадины и верхушку ло­ патки. Передний край широчайшей мышцы определяется линией, проведенной от середины подмышечной впадины к середине подвздошного гребня. Ножка обычно входит в мышцу на 8-10 см ниже уровня средней части подмы­

Рис. 47.15. Область, из которой наиболее часто забирается кожная лопасть кожно-мышечного лоскута с широчайшей мыш­ цей спины.

616

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Свободный трансплантат из тощей кишки Свободная пересадка трансплантата из тощей к и ш к и была впервые выполнена Alexis Carrel на животном в 1906 году [64]. Техника была реализована на людях в 1958 г. Seidenberg и соавт. [65]. Вскоре она стала стан­ дартной при гипофарингеальных реконструкциях. Сво­ бодный трансплантат из тощей к и ш к и применяется при циркулярных подглоточных дефектах и дефектах шей­ ного отдела пищевода, а также как заплатка при непол­ ных дефектах.

Анатомия Тощая кишка является частью тонкой к и ш к и , фиксиру­ емой двенадцатиперстной кишкой и связкой Treitz. Она кровоснабжается тощекишечными артериями, отходя­ щими от верхней брыжеечной артерии. Тощекишечные артерии образуют сосудистые аркады, питающие кишку. Обычно вторая петля тощей к и ш к и обеспечивает доста­ точный сегмент (15-25 см) на одной артерии. Диаметр артериального сосуда колеблется от 1 до 5 мм, а вены — от 2 до 4 мм. Тощая кишка имеет внутреннюю иннерва­ цию, и ее сократимость восстанавливается после реваску­ ляризации ткани.

Хирургическая техника Свободный трансплантат из тощей к и ш к и можно заби­ рать двумя бригадами. В нашем учреждении забором кишки занимается отделение общей хирургии. Транс­ плантат забирается из срединного разреза. В последнее время возник значительный интерес к лапароскопиче­ скому забору трансплантата [66]. Лапароскопический за­ бор привел к уменьшению болей в животе и количества осложнений, связанных с этим этапом. Трансиллюмина­ ция брыжейки помогает выявить сосудистые аркады. Выделенная кишка оставляется в животе с сохранением перфузии, пока не будет подготовлено реципиентное мес­ то на голове и шее. Это делается для минимизации време­ ни ишемии кошки. Для облегчения послеоперационной реабилитации обычно вводится гастростомическая или еюностомическая трубка. При пересадке к и ш к и существуют несколько ключе­ вых хирургических принципов. Если возможно, сначала выполняется венозный анастомоз [67]. При восстановле­ нии венозного кровотока возможно ретроградное поступ­ ление кислорода к кишке. Если сначала накладывается и открывается артериальный анастомоз, кишка отекает и начинается перистальтика, затрудняющая наложение венозного анастомоза. Далее, необходимо, чтобы заби­ рающий к и ш к у врач помечал проксимальный конец участка к и ш к и , чтобы гарантировать изоперистальтическую ориентацию трансплантата на голове и шее. На­ конец, хотя диаметр тощей к и ш к и хорошо подходит к таковому пищевода, к и ш к у необходимо расщепить для анастомозирования с ротоглоткой. Это лучше сделать на противобрыжеечном крае к и ш к и , чтобы сохранить сосу­ дистую систему трансплантата. После реваскуляризации трансплантат становится розовым, начинаются перистальтические сокращения и секреция слизистых желез. Следить за трансплантатом удобно, если его небольшой участок выведен снаружи шва на шее для непосредственного осмотра (рис. 47.16).

Рис. 47.16. Трансплантат из тощей кишки вшит в циркулярный дефект после удаления гортаноглотки. Обратите внимание на сегмент тощей кишки на брыжейке, выведенный слева на шею для мониторинга.

Достоинства и недостатки Преимущества свободной трансплантации участка тощей к и ш к и над более традиционными методами полной рекон­ струкции глотки включают меньшую продолжительность госпитализации, более быстрое восстановление питания через рот и более низкую частоту образования свищей [67]. Недостатки трансплантации к и ш к и состоят в необ­ ходимости лапаротомии, в послеоперационной дисфагии, вызываемой перистальтикой трансплантата и образова­ нием стриктуры, а также в плохом голосовом результате при трахеопищеводном пробое [68]. Наиболее частыми абдоминальными осложнениями являются несостоятель­ ность и кишечное кровотечение. Дисфагия уменьшается изоперистальтической ориентацией трансплантата, но все же остается вследствие отсутствия координации сокра­ щений оставшейся и пересаженной ткани. Применение замкового тощекишечно-пищеводного анастомоза умень­ шает частоту послеоперационной дисфагии, снижая риск образования стриктуры. Плохой голосовой результат не­ устраним из-за наличия на внутренней оболочке кишке складок и присущей ей выработки слизи. Эти особенно­ сти создают характерный «влажный голос».

Лоскуты

С КОСТЬЮ

Свободный кожно-костный лоскут с малоберцовой костью Свободная пересадка малоберцовой кости была впервые предложена Taylor и соавт. в 1975 г. [69]. Когда была разработана микрососудистая техника, этот лоскут стал рабочим для оромандибулярных реконструкций. Он дает длинный сегмент кости, длинную ножку и потенциаль­ ную возможность реиннервации кожного компонента. Контур кости можно легко подогнать под любую рекон­ струкцию неба и средней части лица.

Анатомия Малоберцовая кость — это меньшая кость нижней конеч­ ности, несущая относительно малую нагрузку. Доступный сегмент кости может иметь длину до 25 см. Необходимо

Микрососудистые лоскуты оставить 6-8-сантиметровые участки кости сверху и сни­ зу для сохранения целостности коленного и голеностоп­ ного суставов. Средняя площадь поперечного сечения кости составляет 90 мм 2 [70]. Хотя такой объем кости адекватен для укрепления зубных имплантатов, она не соответствует естественной нижнечелюстной кости по высоте [71]. Свободный лоскут с малоберцовой костью питается ма­ лоберцовой артерией и соответствующими венами. Мало­ берцовая артерия является ветвью задней болыпеберцовой артерии. Она отдает питающую артерию к малоберцовой кости и обеспечивает сегментарное кровоснабжение ее надкостницы. Это двойное сегментарное и центральное кровоснабжение позволяет безопасно выполнять множест­ венные остеотомии (до одной на каждые 2 см) при подгонке конфигурации трансплантата [72]. Нечасто малоберцовая артерия может играть большую роль в перфузии стопы или вовсе отсутствовать [73]. Мы делаем дооперационные рентгеновские артериограммы нижней конечности всем пациентам, у которых планируется забор свободного лос­ кута с малоберцовой костью. Недавно в качестве альтер­ нативы рентгеновской артериографии была предложена магнитно-резонансная ангиография и цветное доплеровское сканирование [74]. Кожная лопасть центрируется над латеральной меж­ мышечной перегородкой на границе нижней и средней третей длины голени. Лопасть кровоснабжается перегородочно-кожными прободающими сосудами от малоберцо­ вой артерии. В нижней части голени имеется наибольшая концентрация прободающих сосудов. Если существуют множественные перегородочно-кожные перфораторы, то кожную лопасть можно разделить для восстановления покрова в разных отделах головы и шеи. В данном случае кожная составляющая наименее надежна из всех, включа­ емых в обсуждаемые ниже лоскуты с костью, но недавние исследования обнаружили, что кожная лопасть прижи­ вается в 95% случаев [75]. Чувствительная иннервация лоскута идет через латеральный икроножный кожный нерв. Это ветвь общего малоберцового нерва. Была описа­ на успешная чувствительная иннервация кожной состав­ ляющей лоскута на основании латерального икроножного кожного нерва [76, 77]. Последним анатомическим мо­ ментом является то, что малоберцовая артерия также отда­ ет мышечные прободающие ветви, позволяющие включать в лоскут части камбаловидной мышцы и длинного сгиба­ теля большого пальца стопы, если это нужно для рекон­ струкции.

617

Рис. 47.17. Предлагаемые разрезы для выделения кожно-костного лоскута с малоберцовой мышцей. Лоскут центрирован на линии, проведенной от заднего края латеральной лодыжки до заднего края головки малоберцовой кости. Лоскут имеет оваль­ ную форму и делается большим, включающим все возможные перфораторы.

верхности с кожного разреза вниз, к длинной и корот­ кой малоберцовым мышцам. Диссекция производится в субфасциальной плоскости над этими мышцами по на­ правлению к межмышечной перегородке. Перегородоч­ но-кожные перфораторы можно выделить, когда они идут сквозь межмышечную перегородку к коже (рис. 47.18). По необходимости, после обнаружения перфораторов рас­ положение кожной лопасти можно изменить. Затем дела­ ется задний кожный разрез вниз до уровня икроножной и камбаловидной мышц; выделение снова идет в субфас­ циальной плоскости и продолжается до межмышечной перегородки. Выполняется пересечение малоберцовой кости сверху и снизу, что позволяет манипулировать ко­ стным фрагментом для облегчения диссекции. Мало­ берцовые мышцы отсекаются от малоберцовой кости, и разделяется межкостная мембрана. Выделяется, пересе-

Хирургическая техника Забор свободного лоскута с малоберцовой костью проис­ ходит в положении пациента лежа на спине с небольшим, дающим внутреннюю ротацию валиком под бедром. При данном расстоянии от головы и шеи операция легко проводится двумя бригадами. Забор можно проводить под турникетом, обеспечивающим бескровную диссек­ цию. Кожная лопасть очерчивается над латеральной межмышечной перегородкой, которая определяется ли­ нией, соединяющей латеральный надмыщелок (лодыжку) снизу с головкой малоберцовой кости сверху (рис. 47.17). Кожные сегменты большего размера требуют включения в лоскут большего числа перегородочно-кожных перфора­ торов, которые позволят успешно пересаживать кожу с этим лоскутом. Выделение начинается на передней по-

Рис. 47.18. Перегородочно-кожные и мышечно-кожные перфо­ раторы к кожной лопасти кожно-костного лоскута с малоберцо­ вой костью. Кожная лопасть поднята сзади над камбаловидной мышцей при продвижении к межмышечной перегородке. Левый перфоратор идет исключительно в перегородке, тогда как пра­ вый перфоратор проходит также через камбаловидную мышцу.

618

Реконструктивная хирургия лица и шеи

кается снизу и прослеживается вверх сосудистая нож­ ка. Затем отделяется задняя болынеберцовая мышца. При выделении длинного сгибателя большого пальца стопы и камбаловидной мышцы, часть каждой из них может быть включена в лоскут. Затем ножку можно проследить до места ее отхождения от задних большеберцовых сосудов. Закрытие разреза на ноге можно сделать первично, если не забирался большой кожный фрагмент. Если первичное закрытие невозможно, накладывается кож­ ный трансплантат. Для иммобилизации ноги в раннем послеоперационном периоде используется задняя лон­ гета.

Достоинства и недостатки Свободный лоскут с малоберцовой костью предоставляет реконструктивному хирургу достаточное количество кос­ ти, чтобы восстановить любой дефект, и объем кости доста­ точен для установки остеоинтегрированных имплантатов (рис. 47.19). Кожная лопасть надежна, ее можно снабдить чувствительной иннервацией, и, наконец, забор можно проводить двумя бригадами в условиях сухого операци­ онного поля. Недостатки свободного лоскута с малобер­ цовой костью включают послеоперационное ослабление сгибания большого пальца стопы, потенциальную нестаби­ льность латеральной лодыжки, онемение и боль в лодыж­ ке, необходимость закрытия донорского места кожным трансплантатом, риск ишемии стопы из-за повреждения малоберцовой артерии, а также ограниченную высоту малоберцовой кости.

Свободный лоскут из лопатки Свободный лоскут из лопатки был внедрен для реконст­ рукций нижней челюсти Swartz и соавт. в 1986 г. [78]. Свободный лоскут из лопатки — наиболее универсаль­ ный из всех доступных костных лоскутов. Используя одну ножку, реконструктивный хирург может переса­ дить сочетание трех различных кожных лопастей (лопа­ точную, окололопаточную и широчайшую), двух мышц (широчайшей мышцы спины и зубчатой мышцы) и двух костных сегментов (латерального края лопатки и вер­ хушки лопатки). Это большое разнообразие тканей дела­ ет составной элемент системы подлопаточного лоскута основным для многих реконструкций.

Рис. 47.19. Кожно-костный лоскут с длинным фрагментом ма­ лоберцовой кости и кожным компонентом, прикрепленным бо­ ковой межмышечной перегородкой.

Анатомия Кость добывается либо из латерального края, либо из верхушки лопатки. Вместе они могут дать до 14 см кости для реконструкции. Цефалическое распространение за­ бора кости ограничивается необходимостью сохранения плечелопаточного сочленения. Костный фрагмент тонок и имеет минимальную вертикальную высоту, но исследо­ вания на трупах показали, что до 75% таких фрагментов могут поддерживать остеоинтегрированные имплантаты [75]. Верхушка лопатки дает до 4 см кости на отдельной ножке [79]. Эта кость толще, чем основной костный сег­ мент. Сосудистой ножкой свободного лоскута из лопатки являются артерия и вена, огибающие лопатку. Артерия, огибающая лопатку, отходит от подлопаточной артерии, которая, в свою очередь, является ветвью третьего отдела подмышечной артерии. Артерия, огибающая лопатку, отдает периостальные прободающие сосуды к латераль­ ному аспекту лопаточной кости и оканчивается двумя четкими кожными ветвями. Каждую из кожных ветвей можно использовать для питания отдельной кожной ло­ пасти. Поперечная ветвь соответствует лопаточной кож­ ной лопасти, тогда как окололопаточная кожная лопасть питается нисходящей ветвью. Угловая артерия кровоснабжает надкостницу верхушки лопатки и является ветвью грудоспинной артерии. Венозный дренаж парал­ лелен артериальному притоку. Как отмечалось выше, на двух кожных ветвях арте­ рии, огибающей лопатку, можно разместить две кожные лопасти. Толщина кожного компонента больше, чем в лучевом лоскуте из предплечья, но меньше, чем в лоску­ те с прямой мышцей. Далее, можно отдельно забрать подкожный слой для использования в качестве кровоснабжаемого жирового трансплантата. Иннервация кожных лопастей идет через сегментарные межреберные кожные нервы, шейное сплетение и огибающую ветвь плечевого сплетения [80]. Здесь нет основного чувствительного нер­ ва, и о реиннервации кожных компонентов не сообща­ лось.

Хирургическая техника Как и свободный лоскут с широчайшей мышцей спины, лопаточный лоскут забирается в положении пациента лежа на боку. Рука обрабатывается полностью и обклады­ вается так, чтобы можно было свободно манипулировать ей для облегчения диссекции. Основным анатомическим ори­ ентиром является лопаточно-трехглавый треугольник. Пространство треугольника ограничено малой, большой круглыми мышцами и длинной головкой трехглавой мышцы. Ножка из сосудов, огибающих лопатку, выхо­ дит из лопаточно-трехглавого треугольника перед отхождением кожных ветвей, питающих лопаточный лоскут. Кожная лопасть (лопасти) размечается (размечаются) на спине, включая лопаточно-трехглавый треугольник и па­ раллельное включение соответствующего кожного пер­ форатора (рис. 47.20). Поперечная ветвь обычно идет параллельно и на 2 см ниже ости лопатки, тогда как ни­ сходящая ветвь идет перпендикулярно к ости лопатки на 2 см медиальнее латерального края ости [81]. Две кож­ ные лопасти можно забрать полностью раздельно или как большой двудольный лоскут.

Микрососудистые лоскуты

619

Недостатки включают положение пациента для забора лоскута, трудность оперирования двумя бригадами и ма­ лую толщину костной составляющей, особенно в ее цент­ ральном аспекте.

Кожно-мышечно-костный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей Кожно-костный лоскут с подвздошным гребнем был впер­ вые описан Taylor и соавт. в 1979 г. [84]. Лоскут был адаптирован Ramasastry и соавт. в 1984 г. для включе­ ния внутренних косых мышц с целью улучшения рекон­ структивного потенциала [85]. Urken и его коллеги в госпитале Mount Sinai распространили эту модификацию на оромандибулярные реконструкции [86]. Кожно-мы­ шечно-костный лоскут с подвздошным гребнем и внут­ ренней косой мышцей дает большой сегмент естественно изогнутой кости, длинную сосудистую ножку, мышеч­ ный компонент с хорошей подвижностью и кожную ло­ пасть с ограниченной подвижностью. Эти свойства делают лоскут многоцелевым для реконструкций головы и шеи. Рис. 47.20. Раскрой кожных лопастей для кожно-костного ло­ паточного лоскута. Отмечена лопаточная и окололопаточная лопасть, получающие питание из обведенного лопаточно-трехглавого лоскута.

Забор идет от середины вбок. Плоскость диссекции расположена поверхностнее фации подостной мускулату­ ры. Кожный лоскут отделяется с обнажением кожных ветвей огибающих лопатку сосудов у места их выхода из треугольника. Для обнажения кости, большая круглая мышца должна быть отделена от латерального края ло­ патки. Делается ограниченное обнажение надкостницы, чтобы минимально нарушить кровоснабжение кости. За­ тем ножка прослеживается в подмышечную область че­ рез треугольное пространство. После полного выделения ножки (обычно пересекаются грудоспинные сосуды) пи­ лой или сверлом вырезается часть кости, оставляя сверху достаточное ее количество для предохранения суставной впадины. Позднее делаются остеотомии для придания нужной формы фрагменту кости, при минимально воз­ можном повреждении надкостницы. Закрытие раны включает фиксацию большой круглой мышцы к латеральной части лопатки. Для этого в лопат­ ке просверливаются отверстия и используются нерассасывающиеся нити. Кожные донорские места закрываются первично с мобилизацией тканей на ширину примерно 12-14 см [82]. Для восстановления дооперационной функции верхней конечности необходима интенсивная физиотерапия, которую можно начинать через 3 дня по­ сле операции.

Достоинства и недостатки Достоинствами свободного лопаточного лоскута являют­ ся многообразие возможных применений на одной нож­ ке, большой возможный объем забора кожи и мягких тканей, а также трехмерная подвижность кожного и мы­ шечного компонентов по отношению к костному компо­ ненту. Осложнения со стороны донорского места можно минимизировать ранней активной физиотерапией [83].

Анатомия Подвздошный гребень является верхней боковой частью тазового пояса. Он служит источником губчатой кости с хорошим кровоснабжением через костный матрикс. От передней до задней ости подвздошной кости можно за­ брать до 16 см кости. Кость имеет естественную кривиз­ ну, которая позволяет восстанавливать нижнюю челюсть в объеме до гемимандибулоэктомии без остеотомии [87]. Если при реконструкции требуется переход через сред­ нюю линию, можно безопасно выполнить остеотомии. Трансплантат можно забрать в объеме, соответствующем естественной нижней челюсти, и без проблем вводить в него остеоинтегрированные имплантаты [88]. Сосудистой ножкой кожно-мышечно-костного лоску­ та с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей является глубокая артерия и вена, огибающие подвздош­ ную кость. Эти сосуды представляют собой ветви наруж­ ной подвздошной артерии и вены, объединяющиеся с ними тотчас выше паховой связки. Сосуды могут идти через фиброзный туннель, образованный перекрестом по­ перечной и подвздошной фасции. Примерно на уровне передней подвздошной ости глубокая огибающая арте­ рия отдает большую восходящую ветвь, которая обеспечи­ вает основное кровоснабжение внутренней косой мышцы. Затем артерия идет вдоль медиальной стороны подвздош­ ного гребня, давая начало нескольким мышечно-кожным прободающим сосудам. Эти перфораторы проходят через три слоя брюшной мускулатуры и питают кожу выше подвздошного гребня. Глубокая артерия, огибаю­ щая подвздошную кость, также отдает задние надкост­ ничные прободающие артерии и питающую артерию к подвздошной кости. Наконец, венозный дренаж паралле­ лен артериальному притоку в виде двойных сопутствую­ щих сосудов, образующих одну вену перед впадением в наружную подвздошную вену. Кожная лопасть располагается над подвздошным греб­ нем и может очень существенно варьировать по толщине в зависимости от телосложения пациента. Успешно пере­ саживались лоскуты размерами до 20 х 10 см [87]. Кожная

620

Реконструктивная хирургия лица и шеи

лопасть привязана к медиальной поверхности подвздош­ ной кости и имеет очень ограниченную дугу ротации по отношению к кости. Внутренняя косая мышца является широкой, плоской мышцей, образующей средний слой мускулатуры брюшной стенки. Всю внутреннюю косую мышцу можно пересадить на большой восходящей ветви, обеспечивающей мышечную составляющую размерами до 8 х 15 см [89]. В противоположность кожной лопасти, мышечная часть имеет значительную дугу ротации и даже может быть обвита вокруг забранной кости [86]. Латеральная кожная ветвь двенадцатого грудного нерва дает доминантную чувствительную иннервацию кожной лопасти. Была описана реиннервация кожной лопасти на этом нерве, но о больших сериях, поддерживающих эту информацию о реиннервации, не сообщалось [90].

Хирургическая техника Кожно-мышечно-костный лоскут с подвздошным греб­ нем и внутренней косой мышцей забирается в положе­ нии пациента лежа на спине, что позволяет оперировать двумя бригадами. Кожная лопасть размечается поверх подвздошного гребня по воображаемой линии, идущей от передней ости подвздошной кости к верхушке лопатки. Необходимо, чтобы кожная лопасть включала максималь­ но возможное число перфораторов. Они находятся при­ мерно в 8 см от передней ости подвздошной кости, вдоль воображаемой линии. Медиальный кожный разрез дела­ ется до уровня наружной косой мышцы. Затем кожа и подкожная ткань отделяются в надфасциальной плоско­ сти латерально до точки примерно в 3 см от подвздошного гребня. 3-сантиметровая прослойка мышцы гарантирует предохранение мышечно-кожных перфораторов. В этом месте мышца разделяется, и обнажаются волокна внут­ ренней косой мышцы. Внутренняя косая мышца забира­ ется путем отсечения ее латеральных, медиальных и верхних прикреплений. Затем создается пространство у верхнелатерального края мышцы, между внутренней ко­ сой и поперечной мышцами. Восходящая ветвь глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, обнаруживает­ ся на внутренней поверхности внутренней косой мышцы. Для предохранения перфораторов выделение внутренней косой мышцы производится сквозь поперечную мышцу живота в 3 см от подвздошного гребня. После прослежи­ вания ножки рассекается подвздошная мускулатура с оставлением манжетки не менее 2 см для защиты сосудов. Затем сосуды прослеживаются до контакта с наружной подвздошной системой. Делается латеральный кожный разрез и проводится выделение над фасцией до под­ вздошного гребня над мышцей, натягивающей широкую фасцию, и средней ягодичной мышцей. После этого, при отведении содержимого брюшной полости и защите сосу­ дистой ножки, рассекается кость. Обычно делается рассе­ чение одного кортикального слоя со стороны медиальной поверхности, однако, если выполнить дополнительную диссекцию с латеральной стороны гребня, можно произ­ вести и бикортикальный разрез. Закрытие раны, как и в случае забора лоскута с прямой мышцей, должно быть тщательным, с разумным использованием синтетической сетки для профилактики послеоперационной грыжи или неравномерностей контура. Поперечная мышца живота подшивается к подвздошной, наружная косая мышца подшивается к мышце, натягивающей широкую фас­ цию, и ушивается кожа.

Достоинства и недостатки Кожно-мышечно-костный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей предлагает хирургу надеж­ ный источник хорошо кровоснабжаемой кости. Основным достоинством лоскута является большой изогнутый сег­ мент кости. Объем кости может соответствовать естест­ венной нижней челюсти, а контур трансплантата может упростить подгонку контура, сделав ненужными множе­ ственные остеотомии (рис. 47.21). Лоскут включает кожу и мышцу, что позволяет выполнять восстановление раз­ личных поверхностей одним лоскутом (например, кожу можно использовать при дефекте подбородка, а мыш­ цу — при дефекте слизистой дна полости рта). Наконец, разрез можно практически полостью скрыть стандартной одеждой. Недостатки лоскута включают малую дугу ро­ тации кожного компонента, риск развития грыжи или неравномерности контура, нарушение походки и измене­ ния чувствительности. Для успешной пересадки кожи необходимо сохранить мышечную манжетку, защищаю­ щую прободающие сосуды. Это не только увеличивает толщину лоскута, но также ограничивает подвижность кожной лопасти вследствие наличия питающей брыжей­ к и . Поэтому эту кожу не удается использовать для ре­ конструкции дефектов, находящихся выше комиссуры рта. Неравномерности контура и грыжи — это сущест­ венные осложнения. В одной большой серии они разви­ вались у 20,0% и 9,7% пациентов соответственно [91]. Эти числа можно уменьшить, обращая особое внимание на ушивание дефекта. В той же большой серии нарушение походки произошло у 10,9%, а изменения чувствитель­ ности — у 27,0% пациентов.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ОБЗОР ПРИМЕНЕНИЙ ЛОСКУТОВ В этом, заключительном разделе мы рассмотрим лоскуты, обсужденные в данной главе, применительно к дефектам головы и шеи, с которыми сталкивается реконструктив­ ный хирург. Здесь мы будем часто упоминать наши

Рис. 47.21. Костный сегмент кожно-мышечно-костного лоскута с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей. Обратите внимание на форму забранной кости, которая приближается к форме и высоте нижней челюсти, а также на большой запас до­ ступной с этим лоскутом кости.

Микрососудистые лоскуты взгляды, чтобы показать, как один большой медицин­ ский центр подходит к реконструкциям на голове и шее. Мы коснемся дефектов мягких тканей и рта, подглоточных дефектов, дефектов основания черепа и дефектов нижней челюсти.

Дефекты мягких тканей и рта При дефектах мягких тканей и рта применяются сход­ ные лоскуты, хотя и по разным причинам. При реконст­ рукции мягких тканей принимаются во внимание такие факторы, как необходимый объем к о ж и , а также прису­ щий этой области в норме объем тканей и цвет кожи. Ре­ конструкции полости рта требуют пластичной, тонкой, потенциально чувствительной ткани, которую можно оконтуривать в трех плоскостях для предотвращения ограничений естественной подвижности тканей [92]. Здесь можно выбирать между свободным лоскутом из по­ верхностной височной фасции с кожным трансплантатом, свободным лучевым лоскутом из предплечья, свободным латеральным лоскутом из плеча, свободным латераль­ ным лоскутом из бедра, свободным лопаточным лоску­ том, свободным лоскутом с широчайшей мышцей или с прямой мышцей живота. Хотя характеристики лоскутов варьируют в зависимости от телосложения пациентов, предыдущий список составлен в порядке их типичной толщины, от самого тонкого к самому толстому. Ни один из лоскутов не дает хорошего совпадения по цвету с ко­ жей лица, но кожа плеча подходит лучше, чем кожа спи­ ны или ноги. Лоскут из поверхностной височной фасции редко ис­ пользуется, как первичный, но о нем нужно помнить, если основной вариант недоступен или не удался. Его применение до настоящего времени было ограничено ре­ конструкциями дна полости рта. Лучевой лоскут из пред­ плечья является основным для реконструкций полости рта и может неплохо работать при дефектах мягких тка­ ней, где не нужен большой объем. Он предоставляет со­ бой лоскут большого размера для почти всех дефектов полости рта, с длинной и надежной сосудистой ножкой, небольшой опасностью осложнений, если коллатеральный кровоток через локтевые сосуды достаточен для питания руки, а также с достаточной чувствительной иннерва­

621

цией (рис. 47.22). В сравнении, достоинства свободного латерального лоскута из плеча состоят в вариабельной толщине лоскута, и в том факте, что терминальные сосу­ ды, образующие ножку лоскута, не играют роли в жиз­ неспособности верхней конечности. Сравнительными недостатками являются меньшие размеры лоскута, ограничиваемые возможностью первичного закрытия донорского места на плече, и сложность забора лоскута. Латеральный лоскут из плеча особенно удобен для рекон­ струкции основания языка, где предпочтительны более толстые лоскуты с восстановленной чувствительностью. Он также применим для реконструкций в средней части лица из-за объема и сходного цвета кожи (рис. 47.23). Боковой лоскут из бедра технически трудно забирать, а его вариабельное кровоснабжение еще более затрудняет применение лоскута. Хотя он дает большую кожную ло­ пасть с переменным объемом ткани, его редко применя­ ют для реконструкции полости рта. Лопаточный кожный лоскут обычно слишком толст для использования при ре­ конструкции полости рта; его достоинство заключается в двух кожных лопастях, позволяющих восстанавливать сквозные дефекты кожей с каждой стороны, как это бы­ вает при больших дефектах щек. Объемность лопаточного лоскута также делает его идеальным для реконструкций дефектов после тотальной паротидэктомии; в этом случае почти весть лоскут деэпителизируется перед его разме­ щением под околоушными кожными лоскутами. Лоскут из широчайшей мышцы является краеуголь­ ным камнем для больших дефектов мягких тканей. Мож­ но забрать очень большую кожную лопасть на длинной, надежной ножке. Атрофию мышцы в отдаленном периоде можно использовать к выгоде хирурга, так как она позво­ ляет достигнуть лучшего контура. Этот лоскут особенно ценен при комбинированных дефектах основания черепа и скальпа (рис. 47.24). Относительно тонкая структура этого лоскута позволяет складывать его для реконструк­ ции дефектов после комбинированной максиллоэктомии и экзентерации орбиты. Наконец, изолированный мы­ шечный компонент с трансплантацией кожи на его по­ верхность можно применять при почти полных дефектах скальпа с приемлемым совпадением цвета и толщины (рис. 47.25). Лоскут с прямой мышцей живота дает боль­ шую лопасть, но часто бывает толстым. Кровоснабжае-

Рис. 47.22. (А) Сложный дефект дна полости рта после резекции, включавшей частич­ ную мандибулоэктомию и билатеральное удаление слизистой оболочки дна полости рта. Видна подбородочно-язычная мышца. (Б) Та же проекция после вшивания лучевого лос­ кута из предплечья.

622

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 47.23. (А) Сложный дефект лица и неба после частичной максиллоэктомии и по­ слеоперационной лучевой терапии по поводу рака. (Б) Тот же дефект после реконструк­ ции латеральным лоскутом из плеча. Часть лоскута была деэпителизирована, чтобы оба дефекта можно было закрыть одной кожной лопастью.

мый жир не атрофируется в значительной степени; поэтому этот лоскут применяется только тогда, когда до­ пустим большой объем. Он часто используется после об­ ширных резекций основания черепа, включая большие дефекты после максиллоэктомии (рис. 47.26).

Подглоточные дефекты Выбор реконструктивных подходов к подглоточным де­ фектам, в основном, зависит от их распространенности в отношении как длины, так и окружности, от доступно­ сти различных донорских мест, от характеристик паци­ ента, включая телосложение и потребность в голосовой реабилитации. Для дефектов, расположенных выше вхо­ да в грудную клетку и имеющих окружность менее 270°, мы, прежде всего, используем поворотные лоскуты на ножке (кожно-мышечные лоскуты с большой грудной мышцей или широчайшей мышцей спины). Заплатки

можно с успехом делать из кожных лоскутов (лучевого из предплечья и латерального из бедра), полностью рас­ сеченного вдоль противобрыжеечного края участка то­ щей к и ш к и или из желудочно-сальникового лоскута (не обсуждавшегося в этой главе). В этих случаях основной причиной выбора свободной пересадки является избыточ­ ный объем поворотных лоскутов на ножке. Большие, объемные кожно-мышечные лоскуты образуют плохие трубки, что приводит к послеоперационной дисфагии. При дефектах с окружностью более 270°, находящих­ ся выше входа в грудную клетку, мы применяем свобод­ ную пересадку либо кожного, либо тощекишечного лоскута. Кожные лоскуты дают мягкую, эластичную трубку с толщиной, соответствующей таковой естествен­ ной глотки и пищевода [93]. Между лучевым лоскутом из предплечья (рис. 47.27) и боковым лоскутом из бедра существует несколько отличий, которые нужно отме­ тить. Лучевой лоскут дает меньше ткани, чем бедренный.

Рис. 47.24. (А) Комбинированный дефект кожи и основания черепа после резекции инвазивного массивного рака кожи лица. Обра­ тите внимание на участок лицевого нерва в глубине раны. (Б) Та же проекция после вши­ вания кожно-мышечного лоскута с широчай­ шей мышцей.

Микрососудистые лоскуты

623

Рис. 47.25. (А) Обширная резекция скальпа по поводу ангиосаркомы. (Б) Тот же дефект после вшивания мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины. (В) Та же проекция после укрытия свободного лоскута расщепленными кожными трансплантатами.

Свернутый в трубку лоскут шириной 9 см обеспечивает новую глотку, адекватную для предотвращения дисфагии; такие размеры можно без труда получить с лучевой поверхности предплечья, но легче это сделать из области боковой поверхности бедра. Длина забранного из бедра лоскута также может быть гораздо больше, чем таковая у лучевого лоскута из предплечья. Это позволяет восста­ навливать боковым лоскутом из бедра дефекты, которые

распространяются от носоглотки до входа в грудную клетку (более 15 см). Лучевой лоскут из предплечья все­ гда тонок и нежен. Толщина бокового лоскута из бедра зависит от телосложения пациента и может быть весьма значительной. Чем толще лоскут, тем труднее свернуть его в трубку и тем больше вероятность послеоперацион­ ной дисфагии. Лучевой лоскут из предплечья легче заби­ рать, и у него длиннее ножка. Наконец, долговременными

Рис. 47.26. (А) Еще один обширный дефект скальпа и основания черепа после резек­ ции рака кожи. Обратите внимание на то, что опухоль еще остается фиксированной к твердой мозговой оболочке — снимок сделан перед резекцией последней. (Б) Тот же де­ фект с вшитым кожно-мышечным лоскутом с прямой мышцей живота. Участок мышцы на шее закрыт отдельным кожным трансплантатом, чтобы избежать ненужного натяжения в области ножки.

624

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 47.27. (А) Дефект после тотальной ларингоэктомии с видимым сверху остаточным основанием языка. (Б) Свернутый на дренаже Penrose лучевой лоскут из предплечья с еще интактной ножкой в донорском ложе. Эта техника уменьшает время операции и вы­ полняется одновременно с резекцией опухоли.

исследованиями было показано, что этот лоскут эффек­ тивен для реабилитации голоса [94]. При протяженности реконструкции более 10 см или у пациентов с толстыми кожными лоскутами мы предпочитаем свободный лоскут из тощей к и ш к и . При закрытии дефектов более 10 см су­ хая эпителиальная выстилка свернутого в трубку кожного лоскута может провоцировать стаз и дисфагию. Тощекишечный лоскут с его слизистой выстилкой хорошо под­ ходит для этих протяженных дефектов, расположенных выше входа в грудную клетку. Недостатками тощекишечного лоскута, ограничивающими его рутинное приме­ нение, являются трудности забора, дисфагия, вызываемая складками слизистой и нескоординированными мышеч­ ными сокращениями, а также «влажный» голос при трахеопищеводной речи [95]. При дефектах с окружностью более 270 градусов, рас­ пространяющихся ниже входа в грудную клетку, мы приме­ няем желудочный стебель. К сожалению, эта реконструкция дает 5% летальности и 32% осложнений [96].

Основание черепа Реконструкции дефектов основания черепа можно разде­ лить на передние и задние. К передним реконструкциям относятся операции в области средней части лица, содер­ жимое придаточных пазух и глазниц; под задними де­ фектами основания черепа подразумеваются те, которые находятся в области ушей и височных костей. Центральным принципом реконструкции основания черепа является предохранение твердой мозговой обо­ лочки и мозга от контаминации содержимым придаточ­ ных пазух, полости рта или глотки [97]. Вторичные требования включают закрытие мертвого пространства, восстановление кости и мягких тканей, а также внеш­ нюю косметику [98]. В зависимости от специфических потребностей той или иной реконструкции, в этой обла­ сти могут использоваться различные лоскуты. Для пе­

редних дефектов, вовлекающих глазницу или пазухи и требующих ограниченного объема ткани, мы считаем осо­ бенно удобными верхний височно-теменной фасциальный лоскут и лучевой фасциальный лоскут из предплечья [99]. По мере увеличения потребности в объеме, мы склоняемся к применению кожно-мышечных лоску­ тов. Для таких дефектов великолепным выбором являют­ ся лоскуты из прямой мышцы живота и из широчайшей мышцы спины. Они обеспечивают большие кожные ло­ пасти, которые можно разделять для восстановления по­ верхности разных областей, длинные сосудистые ножки, дотягивающиеся до шейных сосудов, и достаточный объем для заполнения мертвых пространств и улучше­ ния косметичности. Основными различиями между ло­ скутами из прямой и широчайшей мышцы являются положение пациента для забора и компонент лоскута, обеспечивающий объем. Прямая мышца забирается в положении лежа на спине, что позволяет работать двумя бригадами; объем лоскута достигается за счет кровоснабжаемого жира над мышцей, который не атрофируется по­ сле денервации [97]. Напротив, лоскут из широчайшей мышцы спины забирается в положении пациента лежа на боку, что делает работу двумя бригадами затрудни­ тельной; объем лоскута создается за счет мышцы, кото­ рая после денервации имеет тенденцию к атрофии со временем. Эти факторы привели к тому, что кож­ но-мышечный лоскут из прямой мышцы стал рабочим для реконструкций основания черепа [100]. Для тех реконструкций, которые требуют кости, предпочтите­ лен свободный лопаточный лоскут. Кость тонка, и на одной ножке можно пересаживать несколько костных фрагментов. К тому же для выполнения реконструк­ ции хирург имеет множество вариантов кожных и мы­ шечных лопастей. Задние дефекты основания черепа также требуют изо­ лирования твердой мозговой оболочки от полости наруж­ ного и среднего уха. Обычно универсальность лоскута из

Микрососудистые лоскуты

625

поверхностной височно-теменной фасции и из широчай­ шей мышцы спины позволяет восстанавливать боль­ шинство этих дефектов. Оба лоскута можно забирать в положении пациента лежа на боку, что удобно для резек­ ции; и оба лоскута можно применять, как свободные или на ножке. Лоскут из поверхностной височно-теменной фасции используется для закрытия полостей, а лоскут из широчайшей мышцы — для восстановления к о ж и , объе­ ма и формы. Если эти лоскуты недоступны, мы выбираем те лоскуты, которые были описаны выше для передних дефектов.

Реконструкция нижней челюсти Реконструкции нижней челюсти разительно изменились после внедрения свободной пересадки тканей. Успех ре­ конструкции (более 95%) и способность восстановления функции с помощью остеоинтегрированных зубных им­ плантатов революционизировали эту реконструктивную технику [100]. При этих реконструкциях мы выбираем между свободными лоскутами из лопатки, малоберцовой кости и подвздошного гребня. При реконструкции дефектов нижней челюсти мы применяем одинаковую технику для всех трех костных лоскутов. Пластина выбирается таким образом, чтобы перекрыть дефект, когда пациент находится в состоя­ нии окклюзии челюстей. Это можно сделать с помощью мандибулярно-максиллярной фиксации или с помо­ щью внешнего фиксатора после резекции или до нее, ис­ пользуя естественную нижнюю челюсть как шаблон. Мы применяем одиночную 2,4-мм нижнечелюстную реконст­ руктивную пластину и предпочитаем замково-винтовые системы. Затем кость контурируется по дефекту с помо­ щью остеотомии, способствующих плотному прилеганию к пластине на всем протяжении, и фиксируется к внут­ ренней поверхности пластины. Делаются сосудистые

Рис. 47.28. Остеоинтегрированные имплантаты, видимые в ло­ скуте из малоберцовой кости, использованы для реконструкции после субтотальной резекции нижней челюсти.

анастомозы, устанавливаются, по необходимости, остеоинтегрированные имплантаты и ушиваются мягкие ткани (рис. 47.28). Нашей «рабочей лошадкой» является свободный лос­ кут с малоберцовой костью. Он дает длинный, хорошо кровоснабжаемый костный сегмент и кожную лопасть с возможностью реиннервации. Кость можно легко формо­ вать при сохранении центрального и периостального кро-

Рис. 47.29. (А) Вид вшитого кожно-костного лоскута с малоберцовой костью со сторо­ ны задней поверхности шеи. Обратите внимание на кожную лопасть, которую можно ро­ тировать внутрь для реконструкции слизистой оболочки или оставить снаружи для восстановления кожи. (Б) Лоскут малоберцовой кости привинчен к нижнечелюстной ре­ конструктивной пластине.

626

Реконструктивная хирургия лица и шеи

воснабжения, а кожную лопасть можно ротировать для замещения либо внутриротовой, либо кожной поверхно­ сти (рис. 47.29). Наконец, хотя костный фрагмент может не подходить к нижней челюсти по высоте, он прекрасен с пластической точки зрения и легко воспринимает остеоинтегрированные имплантаты. Он наиболее удобен в случаях утраты нижнечелюстной кости в сочетании со значительным дефицитом кожи или слизистой оболочки. Хотя, в случаях сквозных дефектов полости рта, с лоску­ том можно забрать дополнительное количество кожи или мышцы, для нас это не является методом выбора, так как нередко происходит натяжение в ране и разрывы. Длина кости, включаемой в малоберцовый лоскут, по­ зволяет восстанавливать дефекты после субтотальной резекции нижней челюсти. В случаях предшествующей травмы, хирургического вмешательства или ишемии нижних конечностей, мы обычно используем один из других лоскутов. Лопаточный лоскут применяется при сквозных де­ фектах щеки и нижней челюсти, которые распространя­ ются над комиссурой рта и при дефектах, требующих мегалоскута [102]. Подвижность мышечного и кожного

компонентов по отношению к костному компоненту, возможность пересадки нескольких кожных, мышеч­ ных и костных фрагментов на одной ножке позволяют использовать этот лоскут при большинстве дефектов (рис. 47.30). Недостатки включают положение пациен­ та (лежа на боку) и малую толщину доступной кости. Лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей живота наиболее удобен при сквозных дефек­ тах ниже комиссуры рта и в случаях обширной утраты тканей вследствие травмы. Ограниченная подвижность кожной лопасти по отношению к кости делает лоскут идеальным для реконструкции кожной поверхности шеи, подбородка и латеральных отделов нижней челю­ сти. Внутреннюю косую мышцу можно использовать для воссоздания дна полости рта, в сочетании с кожны­ ми трансплантатами или без них. Подвздошный гребень имеет прекрасную толщину и высоту, что обеспечивает хорошую симметрию с естественной нижнечелюстной костью и облегчает установку остеоинтегрированных имплантатов (рис. 47.31). Можно относительно легко оперировать двумя командами. Недостатки включают риск послеоперационной грыжи, неравномерности кон-

Рис. 47.30. (А) Вид правой стороны шеи после сложной резекции кожи, нижнечелюст­ ной кости и слизистой оболочки по поводу оромандибулярной опухоли. Обратите внима­ ние на находящийся сверху мыщелок нижней челюсти. (Б) Тот же вид с установленной нижнечелюстной реконструктивной пластиной, перед вшиванием малоберцового кожно-костного лоскута. (В) Непосредственный послеоперационный результат. Обратите внимание на то, что кожная лопасть использована для внутриротовой реконструкции.

627

Микрососудистые лоскуты

тура, нарушения походки, а также боль в донорском ме­ сте. Наконец, объем этого лоскута может ограничивать его применение при небольших сложных дефектах по­ лости рта и нижней челюсти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рис. 47.31. Кожно-костный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей использован для реконструкции оромандибулярного дефекта от угла до угла. Кость фиксирована к нижнечелюстной реконструктивной пластине, кожная лопасть использована для закрытия подподбородочного дефекта, а мышца ротирована внутрь рта для восстановления дна полости.

В 90-е годы прошлого века, когда была доказана надеж­ ность и эффективность свободной пересадки тканей при реконструкции дефектов головы и шеи, мы стали очевид­ цами революции. Возможность восстанавливать почти все дефекты развязала руки хирургам, работающим в об­ ласти головы и шеи, для агрессивной резекции опухолей с уверенностью, что реконструктивные хирурги смогут восстановить форму и функцию. Свободная пересадка тканей также позволила хирургам пытаться восстанав­ ливать тяжелые посттравматические дефекты, даже в случаях разрушения костей и мягких тканей. Творчест­ во и умение реконструктивных хирургов продолжают расти по мере того, как в литературе появляются описа­ ния различных вариантов лоскутов и их применений. Читателю предлагается продолжать следить за поразитель­ ными изменениями, которые принесла в нашу область свободная пересадка тканей, но также анализировать каждый дефект независимо, чтобы определить, нужна ли свободная пересадка тканей и, если так, какой лоскут обеспечит наилучший эффект.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Shenaq SM, Klebuc MJA, Vargo D. Free tissue transfer with the aid of loupe magnification: experience with

251 procedures. Plast Reconstr Surg 1995;95:261-269.

2. Haller JR. Basic techniques in microvascular anasto­

mosis. Fac Plast Surg 1996;12:3-7.

3. Shindo ML, Nalbone VP. Clinical vessel anastomosis in head and neck free tissue transfer. Fac Plast Surg 1996;12:9-12. 4. Ueda K, Harii K, Nakatsuka T, et al. Comparison of end-to-end and end-to-side venous anastomosis in free-tissue transfer following resection of head and neck tumors. Microsurgery 1996;17:146-149. 5. Cordeiro PG, Santamaria E. Experience with the conti­ nuous suture microvascular anastomosis in 200 conse­ cutive free flaps. Ann Plast Surg 1998;40:1-6. 6. Shindo ML, Costantino PD, Nalbone VP, et al. Use of a mechanical microvascular anastomotic device in head and neck free tissue transfer. Arch Otolaryngol Head

Neck Surg 1996;122:529-532.

7. DeLacure MD, Wong RS, Markowitz BL, et al. Clinical experience with a microvascular anastomotic device in head and neck reconstruction. Am J Surg 1995;70: 521-523. 8. Moscoso JF, Urken ML. Why free flaps fail. Oper Techn

Otolaryngol Head Neck Surg 1993:93;169-171.

9. Bradford CR. Flap monitoring. Fac Plast Surg 1996; 12:9-12. 10. Stepnick DW, Hayden RE. Postoperative monitoring and salvage of microvascular free flaps. Otolaryngol

Clin North Am 1994;27:1201-1207.

11. Urken ML, Weinberg H, Vickery C, et al. Free flap de­ sign in head and neck reconstruction to achieve an ex­

ternal segment for monitoring. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:1447-1453.

12. Yoshino K, Nara S, Endo M, Kamata N. Intraoral free flap monitoring with a laser Doppler flowmeter. Micro-

surgery 1996;17:337-340.

13. Hirigoyen MB, Blackwell KE, Zhang WX, et al. Con­ tinuous tissue oxygen tension as a monitor of

free-flap viability. Plast Reconstr Surg 1997;99:

763-773. 14. Wechselberger G, Rumer A, Schoeller T, et al. Free-flap monitoring with tissue-oxygen measurement. J Re­

constr Microsurg 1997;13:125-130.

15. Stack ВС, Futran ND, Shohet MJ, Scharf JE. Spectral analysis of photoplethysmograms from radial forearm free flaps. Laryngoscope 1998;108:1329-1333. 16. Machens HG, Mailaender P, Reimer R, et al. Postope­ rative blood flow monitoring after free-tissue transfer by means of the hydrogen clearance technique. Plast

Reconstr Surg 1997;97:493-505.

17. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, et al. Timing of pedicle thrombosis and flap loss after free-tissue trans­

fer. Plast Reconstr Surg 1996;98:1230-1233.

18. Khouri RE, Cooley ВС, Kunselman AR, et al. A pro­ spective study of microvascular surgery and outcome.

Plast Reconstr Surg 1998:102:711-721.

19. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, et al. Choice of flap and incidence of free flap success. Plast Reconstr

Surg 1996;98:459-463.

628

Реконструктивная хирургия лица и шеи

2 0 . Hidalgo DA, Disa J J , Cordeirp PG, Hu QY. A review of 716 consecutive free flaps for oncologic surgical de­ fects: refinement on donor-site selection and techni­

que. Plast Reconstr Surg 1998;102:722-732.

2 1 . Gapany M. Failing flap. Fac Plast Surg 1996; 12: 23-27. 2 2 . Walton RL, Beahm EK, Brown RE, et al. Microvascu­ lar i replantation of the lip: a multi-institutional expe­

rience. Plast Reconstr Surg 1998;102:358-68.

2 3 . Pomerance J, Truppa K, Bilos ZJ, et al. Replantation and revascularization of the digits in a community microsur­ gical practice. J Reconstr Microsurg 1997;13:163-170. 2 4 . Soutar DS, Scheker LR, Tanner SB, McGregor IA. The radial forearm flap: a versatile method for intraoral

reconstruction. Br J Plast Surg 1993;36:1-8.

2 5 . Moscoso JF, Urken ML. Radial forearm flaps. Otola­

ryngol Clin North Am 1994;27:1119-1140.

2 6 . Evans GRD, Schusterman MA, Kroll SS, et al. The ra­ dial forearm free flap for head and neck reconstructi­ ons: a review. Am J Surg 1994;168:446-450. 2 7 . Calhoun K H . Radial forearm free flap for head and neck reconstruction. Fac Plast Surg 1996;12:29-33. 2 8 . Martin 1С, Brown AE. Free vascularized fascial flap i n oral cavity reconstruction. Head Neck 1994; 16: 45-50. 2 9 . Netsher DT, Sharma S, Alford EL, et al. Superficial versus deep: options in venous drainage of the radial forearm free flap. Ann Plast Surg 1996;36:536-541. 30. Futran ND, Stack ВС. Single versus dual venous drai­ nage of the radial forearm free flap. Am J Otolaryngol 1996:17:112-117. 3 1 . Sadove RC, Luce EA, McGrath PC. Reconstruction of the lower lip and chin with the composite radial forearmpalmaris longus free flap. Plast Reconstr Surg 1991; 88:209-214. 3 2 . Urken ML, Blackwell K, Biller HF. Reconstruction of the laryngopharynx after hemicricoid/hemithyroid

4 1 . Kuek L, Chuan T. The extended lateral arm flap: an anatomic study. J Reconstr Microsurg 1991;7:167-173. 4 2 . Gordon J, Small JO. The addition of muscle to the late­ ral arm and radial forearm flaps for wound coverage.

Plast Reconstr Surg 1992;89:563-566.

4 3 . Clymer MA, Burkey BB. Other flaps for head and neck use: temporoparietal fascial free flap, lateral arm free flap, omental free flap. Fac Plast Surg 1996;12:81-89. 4 4 . Scheker LR, Kleinert HE, Handel DP. Lateral arm composite tissue transfer to ipsilateral hand defects. J

Hand Surg 1987;12A:665-672.

4 5 . Graham B, Adkins P, Scheker LR. Complications and morbidity of the donor and recipient sites in 123 late­

ral arm flaps. J Hand Surg 1992;17B:189-192.

4 6 . Baek SM. Two new cutaneous free flaps: the medial and lateral thigh flap. Plast Reconstr Surg 1983:71:354-363. 4 7 . Miller MJ, Reece GP, Marchi M, Baldwin В J. Lateral thigh free flap i n head and neck reconstruction. Plast

Reconstr Surg 1995;96:334-340.

4 8 . Deschler DG, Hayden RE. Lateral thigh free flap. Fac

Plast Surg 1996;12:75-79.

4 9 . Truelson JM, Leach JL. Lateral thigh flap reconstruc­

tion in the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg

1998;118:203-210. 5 0 . Cheney ML. Temporoparietal fascia. In: Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF (eds). Atlas of regi­

onal and free flaps for head and neck reconstruction.

New York: Raven Press, 1995. 5 1 . Cheney ML, Varvares MA, Nadol JB Jr. The temporo­ parietal fascial flap in head and neck reconsruction.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:618-623.

5 2 . Pennington D'Lai M, Pelly A. The rectus abdominis free muscle transfer. Br J Plast Surg 1980;33:277-282. 5 3 . Taylor GI, Corlett RJ, Boyd JB. The versatile deep in­ ferior epigastric (inferior rectus abdominis) flap. Br J

Plast Surg 1984;37:330-350.

cartilage resection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

5 4 . Boyd JB, Taylor GI, Corlett R. The vascular territories of the superior epigastric and deep inferior epigastric

1997:123:1213-1222. 33. Jones B, O'Brien C. Acute ischemia of the hand resul­ ting from elevation of the radial forearm flap. Br J

5 5 . Urken ML, Turk JB, Weinberg H, et al. The rectus ab­ dominis free flap in head and neck reconstruction.

34. Elliot D, Bardsley AF, Batchelor AG, Soutar DS. Di­ rect closure of the radial forearm flap defect. Br J

5 6 . Wanamaker JR, Burkey BB. Overview of the rectus abdominis myocutaneous flap in head and neck recons­

35. Hallock GG. Refinement of the radial forearm flap do­ nor site using skin expansion. Plast Reconstr Surg 1988;81:21-25. 3 6 . Brown MT, Cheney ML, Gliklich RL, et al. Assessment of functional morbidity in the radial forearm free flap

5 7 . Kosima I, Moriguchi T, Fukuda H, Yoshikawa YS-S. Free thinned periumbilical perforator based flaps. J

122:991-994. 3 7 . Timmons MJ, Missotten FEM, Poole MD, Davies DM. Complications of radial forearm donor sites. Br J Plast

5 9 . Tansini I. Spora it mio processo di amputazione della mamella per cancre. Riforma Medica 1896;12:3-5. 6 0 . Civantos FJ. Latissimus dorsi microvascular flap. Fac

38. Song R, Song Y, Yu Y, Song Y. The upper arm free

6 1 . Haughey B. Tongue reconstruction: concepts and prac­ tice. Laryngoscope 1993;103:1132-1141. 6 2 . Schultes G, Karcher H, Gaggl A. Sensate myocutaneo­ us latissimus dorsi flap. J Reconstr Microsurg 1998; 14:541-543. 6 3 . Russell RC, Pribaz J, Zook E, et al. Functional evalua­ tion of the latissimus donor site. Plast Reconstr Surg 1978;78:336-344.

Plast Surg 1985:38:396.

Plast Surg 1988;41:358-360.

donor site. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;

Surg 1986;39:176-178.

flap. Clin Plast Surg 1982;9:27-35.

39. Civantos FJ, Burkey BB, Lu F, Armstrong W. Lateral arm microvascular flap in head and neck reconstruction.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:830-836.

40. Sullivan MJ, Carroll WR, Kuriloff DB. Lateral arm free flap in head and neck reconstruction. Arch Otola­

ryngol Head Neck Surg 1992;118:1095-1101.

systems. Plast Reconstr Surg 1984;73:1-14.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:857-866. truction. Fac Plast Surg 1996;12:45-50.

Reconstr Microsurg 1991;7:313-316.

5 8 . Baudet J, Guimberteau J, Nascimento E. Successful clinical transfer of two free thoraco dorsal axillary

flaps. Plast Reconstr Surg 1976;58:680-688.

Plast Surg 1996;12:65-68.

629

Микрососудистые лоскуты 64. Carrel A. The surgery of blood vessels. John Hopkins Hosp Bull

1907;19:18-28.

65. Seidenberg B, Rosenak S, Hurwitt ES, Som ML. Im­ mediate reconstruction of the cervical esophagus by a revascularized isolated jejunal segment. Ann Surg 1959; 142:162-171. 66. Gherardini G, Gurlek A, Staley С A, et al. Laparoscopic harvesting of jejunal free flaps for esophageal reconst­ ruction. Plast Reconstr Surg 1998;102:473-477.

67. Alford EL. Free jejunal transfer. Fac Plast Surg 1996;12:69-73. 68. Reece GP, Bengtson BP, Schusterman MA. Reconst­ ruction of the pharynx and cervical pharynx and cer­ vical esophagus using jejunal transfer. Clin Plast Surg 1994;21:125-136. 69. Taylor GI, Miller GDH, Ham FJ. The free vasculari­ zed bone graft: a clinical extension of microvascular techniques.

Plast Reconstr Surg 1975;55:533-544.

70. Moscoso JF, Keller J, Genden EM, et al. Vascularized bone flaps in oromandibular reconstruction: a compa­ rative anatomic study of bone stock from various do­ nor sites to assess suitability of enosseous dental implants. Arch

Otolaryngol

Head Neck

Surg

1994;

120:36-43. 71. Roumanas ED, Markowitz BL, Lorant JA, et al. Re­ constructed mandibular defects: fibula free flaps and osseointegrated implants. Plast Reconstr Surg 1997;

99:356-365. 72. Hidalgo DA. Fibula free flap: a new method of mandi­ bular reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989;84: 71-79. 73. Young DM, Trabulsy PP, Anthony JP. The need for preoperative arteriogram in fibula free flap. J Re­ constr Microsurg

1994;10:283-287.

74. Futran ND, Stack ВС, Payne LP. Use of color Doppler flow imaging for preoperative assessment in fibular osteoseptocutaneous free tissue transfer. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:660-663.

75. Day ТА, Resser JR. Mandibular reconstruction. Curr Opin Otolaryngol

1998;6:255-262.

76. O'Leary M J , Martin PJ, Hayden RE. The neurocuta­ neous free fibula flap in mandibular reconstruction. Otolaryngol Clin North Am

1994;27:1081-1096.

77. Wei FC, Chuang SS, Yim KK. The sensate fibula oste­ oseptocutaneous flap: a preliminary report. Br J Plast Surg 1994;47:544-547.

78. Swartz WM, Banis JC, Newton ED, et al. The cuta­ neous scapular flap for mandibular and maxillary re­ construction.

Plast Reconstr Surg 1986;77:530-545.

79. Coleman J, Sultan M. The bipedicled osteocutaneous scapula flap: a new subscapular system free flap. Plast Reconstr Surg

1991;87:682-692.

80. Funk GF. Scapular and parascapular free flaps. Fac Plast Surg 1996;12:57-63.

81. Baker SR, Sullivan MJ. Osteocutaneous free scapular flap for one-stage mandibular reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:267-277.

82. Robb GL. Free scapular flap reconstruction of the head and neck. Clin Plast Surg 1994;21:45-58. 83. Sullivan MJ, Baker SR, Smith-Wheelock M. Free scapu­ lar osteocutaneous flap for mandibular reconstruction. Arch

Otolaryngol

1334-1340.

Head

Neck

Surg

1989; 115:

84. Taylor GI, Townsend P, Corlett R. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps: experimental work. Plast Reconstr Surg 1979; 64:595-604. 85. Ramasastry SS, Tucker JB, Swartz W M , Hurwitz DJ. The internal oblique muscle flap: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1984;73: 721-730. 86. Urken ML, Vickery C, Weinberg H, et al. The internal oblique-iliac crest osseomyocutaneous microvascular free flap in head and neck reconstruction. J Reconstr Microsurg 1989;5:203-214. 87. Boyd JB. The place of iliac crest in vascularized oro­ mandibular reconstruction. Microsurgery 1994;15: 250-256. 88. Frodel JL, Funk GF, Capper DT, et al. Osseointegra­ ted implants: a comparative study of bone thickness for four vascularized bone flaps. Plast Reconstr Surg 1993;92:449-458. 89. Ramassatry SS, Granick MS, Futrell JW. Clinical anatomy of the internal oblique muscle. J Reconstr Microsurg 1986;2:117-122. 90. Blackwell KE, Urken ML. Iliac crest free flap. Fac Plast Surg

1996;12:35-43.

91. Forrest C, Boyd B, Manktelow R, et al. The free vas­ cularized iliac crest tissue transfer: donor site compli­ cations associated with eighty-two cases. Br J Plast Surg 1992;45:89-93. 92. Wax MK. Soft tissue reconstruction of the oral cavity. Curr

Opin

Otolaryngol

Head

Neck

Surg

1998;6:

251-254. 93. Burkey BB. Pharyngoesophageal reconstruction. Curr

Opin

Otolaryngol

Head

Neck

Surg

1995;3:

267-271. 94. Anthony J, Singer M, Deschler D, et al. Long term functional results after pharyngoesophageal reconst­ ruction with the radial forearm free flap. Am J Surg 1994;168:441-445. 95. Stepnick DW, Hay den RE. Options for the reconst­ ruction of the pharyngoesophageal defect. Otolaryn­ gol Clin North Am 1994;27:1151-1158.

96. Cahow C, Sasaki C. Gastric pull-up reconstruction for pharyngo-laryngo-esophogectomy.

Arch

Surg

1994;

129:425-430. 97. Burkey BB, Coleman JR, Wax M, et al. Management of massive facial skin cancers (submitted to Arch Fac Plast

Surg).

98. Neligan PC, Boyd JB. Reconstruction of the cranial base defect. Clin Plast Surg 1995;22:71-77. 99. Burkey BB, Gerek M. Repair of the persistent cereb­ rospinal fluid leak. Curr Opin Otolaryngol Head Neck

Surg 1998;6:263-267. 100. Nakatsuku T, Harii IK, Yamada A, Asotoh S. Versatil­ ity of a free inferior rectus abdominis flap for head and neck reconstruction: analysis of 200 cases. Plast Reconstr Surg

1994;93:762-769.

101. Urken ML, Buchbinder D, Costantino PD, et al. Oro­ mandibular reconstruction using microvascular com­ posite flaps. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;

124:46-55. 102. Burkey BB, Coleman JR. Current concepts in oroman­ dibular

reconstruction.

1997;30:607-628.

Otolaryngol

Clin North Am

Глава 48

Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты Eric М. Genden, Daniel Buchbinder и Mark L. Urken

С

тех пор, как почти сто лет назад Crile ввел в хи­ рургию головы и шеи концепцию резекции еди­ ным блоком [1], процент излечения рака головы и шеи значительно возрос. Однако в результате этого подхода стали нередки обширные пострезекционные де­ фекты. В начале XIX века эти дефекты либо закрывались первично, либо оставлялись для заживления вторичным натяжением, что часто приводило к калечащим наруше­ ниям функции рта. Сокращение окружающих мягких тканей после сложных резекций приводило к смеще­ нию нижней челюсти, нарушению прикуса, что часто сопровождалось нарушениями речи, жевания и глота­ ния. Постепенно стало очевидно, что выраженность не­ гативных последствий, связанных с резекцией нижней челюсти, колеблется в зависимости от локализации де­ фекта. Передние дефекты нижней челюсти сопровожда­ лись разрушением структуры, приводившим к коллапсу дыхательных путей, глубоким нарушениям функции рта и внешнего вида лица. Напротив, обширные боко­ вые дефекты приводили к смещению нижней челюсти, болевому синдрому и нарушению прикуса. Несмотря на эти последствия, четкие лечебные достоинства обшир­ ных резекций были очевидны. Глубокие косметические И функциональные нарушения, связанные с комплекс­ ным удалением тканей, побуждали к неоднократным попыткам сгладить воздействие сегментарной мандибулоэктомии с помощью различных реконструктивных методов. Основной целью реконструкции нижней челюсти является восстановление оромандибулярных функций пациента до преболезненного уровня. Помимо удержа­ ния зубов и участия в жевании, нижняя челюсть игра­ ет важнейшую роль в поддержке языка и гортани, тем самым обеспечивая проходимость дыхательных пу­ тей. В современной реконструктивной хирургии нижней челюсти применяются аллопластические имплантаты, аутогенные некровоснабжаемые костные трансплан­ таты, реконструктивные пластины и свободная пересад­ ка тканей; однако каждый случай нужно оценивать критически, принимая во внимание не только размер и расположение дефекта, но также патологию основного заболевания и сопутствующие медицинские пробле­ мы. В этой главе рассматриваются вопросы реконст­ рукции нижней челюсти, с акцентом на свободной пересадке тканей, а также обсуждаются особые ситуа­ ции в современной реконструктивной хирургии ниж­ ней челюсти.

ВАРИАНТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Аллопласты Применяемые для реконструкции дефектов после мандибулоэктомий аллопласты можно разделить на распорки, мостовидные приспособления для заполнения дефектов и реконструктивные пластины. Временные распорки, та­ кие как спицы Kirschner и штифты Steinmann, предот­ вращают спадение покровных тканей. Они вводятся в костномозговое пространство проксимального и дистального сегментов кости. Для увеличения стабильности рас­ порок применяются удерживающие шурупы и техники оконтуривания, но результаты неутешительны. Этот метод реконструкции был, в основном, оставлен из-за недостаточ­ ной стабильности, прорезывания наружу и неприемлемо высокой частоты инфицирования. В качестве альтернативы, для перекрытия дефектов непрерывности нижней челюсти можно применять мос­ товидные приспособления, такие как сетчатый фиксатор (рис. 48.1). Выкраивается металлический или полиуретановый желоб, который подгоняется на месте так, чтобы

Рис. 48.1. Сетчатый желоб для реконструкции бокового дефек­ та нижней челюсти. Съемный фиксатор из титановой сетки за­ полнен фрагментированным костным трансплантатом.

Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты Таблица 48.1.

631

Д о н о р с к и е места: аутогенная кость

Свод черепа Ребро Подвздошная кость Большеберцовая кость Малоберцовая кость Лопатка Плечевая кость Лучевая кость Плюсна

Рис. 48.2. Реконструктивная пластина и некровоснабжаемый костный трансплантат для реконструкции бокового дефекта нижней челюсти.

воспроизвести точные размеры дефекта. Желоб фикси­ руется на месте с помощью проволоки или шурупов, за­ тем в него можно поместить фрагментированный костный трансплантат и укрыть его кровоснабжаемой тканью (кожно-мышечным лоскутом на ножке). Желоба имеют отверстия, допускающие реваскуляризацию; однако за­ грязнение слюной может подавлять остеоинтеграцию и приводить к рассасыванию трансплантата. В настоящее время наиболее часто применяемым ви­ дом аллопластических материалов являются реконструк­ тивные пластины. Титановые реконструктивные пластины и шурупы, одни или с костными трансплантатами, дают надежный метод краткосрочной фиксации (рис. 48.2). Эти пластины можно приспосабливать к различным де­ фектам нижней челюсти и проводить быструю реконст­ рукцию; однако если пластины устанавливаются на облученную кость или оставляются на кости в течение длительного времени, то возникают такие проблемы, как прорезывание и перелом пластин. Это особенно возможно в функционирующей нижней челюсти, где пластина под­ вергается воздействию сил жевания. Хотя укрытие рекон­ структивной пластины кровоснабжаемой мышцей может отсрочить обнажение пластины, частота прорезывания остается на уровне 45% [2]. Наконец, при реконструкции металлической пласти­ ной невозможна установка остеоинтегрированных зуб­ ных имплантатов; поэтому этот тип реконструкции не обеспечивает стоматологическую реабилитацию, которая необходима для оптимального восстановления функции рта [3]. Как группа, аллопласты служат простым и вре­ менным средством для перекрытия небольших и средних боковых дефектов нижней челюсти. Однако большие и бо­ лее сложные дефекты передних отделов нижней челюсти требуют более решительных методов реконструкции [4].

Костные трансплантаты На протяжении всей реконструктивной эры, транспланта­ ция кости была наиболее надежным методом долгосрочной

реконструкции нижней челюсти. Кожные транспланта­ ты можно классифицировать как васкуляризированные и неваскуляризированные. Этот раздел посвящен некровоснабжаемым костным трансплантатам, которые могут быть аутогенными, гомологичными и ксеногенными. В настоящее время наиболее часто применяются аутоген­ ные костные трансплантаты. Характерный иммунологи­ ческий ответ «хозяин против трансплантата» подавляет костеобразующие свойства гомологичных и ксеногенных трансплантатов и, в результате, ограничивает их приме­ нение в современных реконструкциях нижней челюсти.

Аутогенные костные трансплантаты Аутогенная кость считается наиболее остеоиндуктивным материалом и наименее подвержена отторжению. В ре­ зультате, она признается золотым стандартом лечения ограниченных дефектов нижней челюсти. Аутотрансплантаты забираются из определенных донорских мест (табл. 48.1). Аутотрансплантат можно забирать в трех формах: губчатой, кортикальной и губчато-кортикальной. Расположение дефекта часто диктует тип транс­ плантата, требуемого для реконструкции. Трансплантаты из губчатой кости состоят из костного мозга и костномозгового матрикса. Они содержат наивыс­ шую концентрацию жизнеспособных клеток и, в результа­ те, имеют наивысший остеогенный потенциал. Большая площадь поверхности губчатого матрикса допускает бы­ струю реваскуляризацию, дающую лучшие шансы для выживания трансплантата. Однако так как эти транс­ плантаты не имеют кортикального компонента, они не обладают источником структурной жесткости и должны опираться на располагаемую рядом подпорку, например на сетчатую крепь. Напротив, кортикальные трансплантаты состоят из пластинчатой кости, которая состоит, в основном, из остеоцитов. Плотная структура этого трансплантата не спо­ собствует реваскуляризации; следовательно, остеоциты редко переносят трансплантацию. Губчато-кортикальные трансплантаты состоят из кор­ тикального и губчатого сегментов (рис. 48.3). Эти транс­ плантаты несут идеальное сочетание структурно значимой кортикальной кости и губчатой кости с жизнеспособны­ ми остеобластами. Однако кортикальный сегмент кости может тормозить быструю реваскуляризацию, необходи­ мую для интеграции трансплантата, и, в результате, может снижать частоту приживления таких трансплантатов.

632

Реконструктивная хирургия лица и шеи

ВНЕДРЕНИЕ КОСТНОГО ТРАНСПЛАНТАТА: ДВУХЭТАПНАЯ ТЕОРИЯ

Рис. 48.3. Некровоснабжаемый трансплантат из подвздошной кости. Губчато-кортикальный блок состоит из наружного корти­ кального слоя и внутреннего губчатого слоя.

Каждый из трех видов аутогенных костных транс­ плантатов имеет свои достоинства и недостатки. Корти­ кальные трансплантаты дают плотную структурную кость, необходимую для реконструкции несущих нагрузку об­ ластей; однако они не допускают реваскуляризации и поэ­ тому имеют тенденцию к резорбции. Напротив, губчатые трансплантаты дают пористую кость с большей площадью поверхности, идеальную для реваскуляризации и, следо­ вательно, для образования новой кости, но эти транс­ плантаты не несут структурного компонента. То, что кажется идеально сбалансированным, — аутогенные губчато-кортикальные трансплантаты — могут задерживать реваскуляризацию и подвергаться рассасыванию, осо­ бенно в ранее облученных или подверженных воздействию слюны областях. Хотя каждый из этих трансплантатов за­ нимает свое место в реконструкции лицевого скелета, ни один из них не является идеальным для восстановления нижней челюсти.

Гомологичные костные трансплантаты Гомологичные костные трансплантаты забираются из ор­ ганизмов того же вида. Из-за несоответствия главного комплекса гистосовместимости эти трансплантаты чуже­ родны. Для уменьшения антигенности трансплантатов применяется предварительная лиофилизация, облучение и замораживание; поэтому, в отличие от аутокости, эти трансплантаты не несут в себе жизнеспособных остеоблас­ тов. Теоретически считается, что эти трансплантаты несут остеоиндуктивные элементы; стимулирующие полипотентные клетки воспринимающего организма к дифференцировке в костеобразующие клетки. Гомологичные костные трансплантаты обычно помещаются в биодеградирующую крепь, когда нет возможности получить аутокость.

Ксеногенные костные трансплантаты Ксеногенные бычьи трансплантаты были популярны в 50-х годах прошлого века. Однако они более не применя­ ются из-за антигенных взаимоотношений с организмом хозяина.

Внедрение трансплантата в организм хозяина происхо­ дит в два этапа [5]. Этап I занимает первые 4 недели, когда в пересаженной кости остеобластными клетками форми­ руется новый остеоид. Этот этап определяет окончатель­ ный объем кости, так как на втором этапе новая кость не образуется. На втором этапе остеогенез происходит, как ре­ зультат преобразования полипотентных стволовых клеток в остеобласты и остеокласты — процесса, опосредуемого костным морфогенным белком. Этап II достигает макси­ мума через 6 недель и завершается через 6 месяцев. Невоз­ можность пересадить с трансплантатом жизнеспособные костные клетки проводит к образованию мертвого секве­ стра, который впоследствии рассасывается. Как обсужда­ лось выше, сочетание фрагментированной кортикальной кости и губчатого матрикса дает наилучшие отдаленные результаты, потому что оно несет наиболее достоверный остеогенный потенциал и сохраняет наивысшую концен­ трацию жизнеспособных эндостальных остеобластов и мезенхимальных клеток для поддержания I и II этапов остеогенеза. К сожалению, природа этого костного транс­ плантата такова, что он не имеет структурной целостности, позволяющей выдерживать нагрузки жевания, и должен укладываться в аллопластическую или аллогенную крепь. Этот метод реконструкции имеет недостатки и требует дли­ тельного периода времени, пока вновь сформированная кость не внедрится в общую структуру и не приобретет спо­ собность выдерживать жевательные нагрузки.

ВНЕДРЕНИЕ КОСТНОГО ТРАНСПЛАНТАТА: ВОСПРИНИМАЮЩЕЕ ЛОЖЕ Успех свободной пересадки кости зависит от числа жиз­ неспособных остеобластов в пересаженной кости и крово­ снабжения воспринимающего ложа. Остеобластные клетки выделяют медиаторы, необходимые для образования новой кости, а кровоснабжение реципиентного ложа предостав­ ляет питательные вещества, необходимые для выживания остеобластов. Радиотерапия оказывает негативное воз­ действие на выживание костных трансплантатов, приво­ дя к уменьшению количества клеток и сосудов в ложе [6, 7]. В этой ситуации для улучшения качества реципиент­ ного тканевого ложа может применяться гипербариче­ ская оксигенация, увеличивающая местное напряжение кислорода и стимулирующая образование новых сосудов, что помогает приживаться некровоснабжаемому костно­ му трансплантату [8, 9]. В отсутствие хорошо кровоснабжаемого тканевого ложа, некровоснабжаемая кость станет секвестром и рассосется.

КОЖНО-МЫШЕЧНО-КОСТНЫЕ ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ В начале 60-х годов XX века стало очевидно, что костные трансплантаты, подвергающиеся воздействию слюны, час-

Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты то инфицируются и, в результате, рассасываются. Поэтому пересадка некровоснабжаемых костных трансплантатов в загрязненное реципиентное ложе была ограничена. Эти недостатки в 70-е годы привели к сериям экспериментов на животных, которые доказали преимущества кровоснабжаемых костных трансплантатов [10]. Исследователи обнаружили, что ребро на сосудистой ножке сопротивляет­ ся инфекции и отторжению, поддерживая остеогенный потенциал, срастаясь с прилежащей нижнечелюстной костью. Дальнейшие исследования выявили, что кровоснабжаемая кость приживается в облученном ложе без существенной опасности инфицирования или отторже­ ния [11, 12]. Вместе эти исследования продемонстрирова­ ли уникальные преимущества кровоснабжаемой кости над некровоснабжаемой костью и привели к потоку сооб­ щений о реконструкциях нижней челюсти с помощью кровоснабжаемой кости на ножке. В попытках определить окончательный вид реконст­ рукции нижней челюсти, в начале двадцатого века было испробовано множество лоскутов на ножке, включаю­ щих сегмент кости. Rydygier в 1908 г. впервые сообщил о применении кровоснабжаемого участка ключицы на нож­ ке из грудино-ключично-сосцевидной мышцы для рекон­ струкции нижней челюсти [13]. Вскоре Blair описал использование сложных лоскутов, содержащих ключицу и ребро [14]. Однако эта концепция была повторно вне­ дрена Snyder и соавт. [15] и Siemssen и соавт. [16] лишь в 70-х годах XX века. Conley сообщил о первой большой се­ рии из 50 случаев, в которых он применил содержащие кость лоскуты на ножке для реконструкции нижней че­ люсти [17]. В этой работе он применил множество заново описанных техник, включая дельтовидно-грудной лос­ кут с акромеоном, трапециевидный лоскут с лопаткой и височный лоскут с черепной костью. Несмотря на техниче­ ские новшества, большое число проблем со стороны донор­ ских мест и малый объем кости ограничили популярность этих лоскутов. Широкое применение кожно-мышечного лоскута с большой грудной мышцей в середине 70-х годов привело Cuono и Ariyan к идее использования мышцы для питания сегмента пятого ребра. Однако сообщения Biller и соавт. [18] и Bell с Barron [19] с плохими результатами вследствие отторжения и некроза кости выявили плохое кровоснабжение этих сегментов кости, а также отсутствие подвижности питающей кость мягкой ткани. Panje и Cutting в 1980 г. сообщили о применении при реконструкциях нижней челюсти латерального трапеци­ евидного кожно-мышечно-костного лоскута [20]. Эта тех-

633

ника была первоначально описана Demergasso и Piazza [21]. Кость забирается из медиальной части ости лопат­ к и , а ножка выкраивается из трапециевидной мышцы. Этот сложный лоскут питается поперечной шейной сосу­ дистой ножкой, а также ветвями затылочной артерии и околоостистыми прободающими сосудами. Сложная со­ судистая анатомия и пересечение этой артерии при ра­ дикальных диссекциях на шее помешали рутинному применению этого лоскута при реконструкциях на голо­ ве и шее. Делая вывод, что ограничения реконструкций кожно-мышечно-костными лоскутами на ножке очевидны. Однако понимание, достигнутое в ходе этих опытов, при­ вело к лучшему пониманию важности кровоснабжаемой кости и роли надкостничного кровоснабжения. Впослед­ ствии, эти концепции дали начало развитию свободной пересадки костной ткани, сейчас представляющей собой золотой стандарт реконструкции значительных сложных дефектов челюстно-лицевого комплекса.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ В 1974 г. Ostrup и Fredrickson впервые сообщили об экс­ периментальной реконструкции нижней челюсти собаки с помощью реваскуляризированного ребра [12]. Вскоре после этого МсКее [22] и Daniel [23] применили эту тех­ нику в клинике, сообщив о первой реконструкции ниж­ ней челюсти с помощью содержащего кровоснабжаемую кость свободного лоскута. Впервые сложные дефекты нижней челюсти и прилегающих мягких тканей могли быть надежно восстановлены кровоснабжаемой костью и кожей, делая ненужным использование второго лоскута из мягких тканей. Дополнительная работа в этой области показала, что можно безопасно выполнять оконтуривающие остеотомии без нарушения кровоснабжения кости [24]. Позднее Baker и Sullivan продемонстрировали, что пересаженная кость приживается в течение 8 недель, об­ разуя прочный монолит с прилегающей естественной нижнечелюстной костью, даже у облученных пациентов [25]. Когда стали очевидны достоинства пересадки крово­ снабжаемой кости при реконструкции нижней челюсти и были улучшены техники выполнения этой операции, было описано большое число новых донорских мест (табл. 48.2). Однако в этом обзоре будут рассмотрены толь­ ко те, которые наиболее часто используются в современной реконструктивной хирургии нижней челюсти, то есть, ма­ лоберцовая кость, подвздошный гребень и лопатка.

Таблица 48.2. Д о н о р с к и е места: с о д е р ж а щ и е кровоснабжаемую кость свободные лоскуты

Ребро Лопатка Малоберцовая кость Подвздошная кость Лучевая кость Локтевая кость Плечевая кость Плюсна

Малоберцовая кость В 1975 г. Taylor и соавт. ввели применение малоберцовой кости с восстанавливаемым кровоснабжением в лечение открытых переломов нижней конечности [26]. Затем Chen и Yan [27] исследовали кровоснабжение малоберцовой кости. Как метод реконструкции нижней челюсти, при­ менение свободного малоберцового лоскута было внедре­ но Hildalgo в 1989 г. [28]. Вскоре Hayden и O'Leary распространили применение малоберцового свободного лоскута на оромандибулярные реконструкции, внедрив лоскут с восстанавливаемой чувствительностью, иннервируемый латеральным икроножным кожным нервом

634

Реконструктивная хирургия лица и шеи

[29]. Простая анатомия и доступность малоберцовой кос­ ти обусловили популярность этого лоскута при реконст­ рукциях нижней челюсти. Основное кровоснабжение кожи латеральной поверх­ ности икры и малоберцовой кости осуществляет мало­ берцовая артерия, от которой отходит питающая костномозговая артерия и ряд надкостничных сосудов. Сосудистая ножка ограничена по длине уровнем бифур­ кации задней болынеберцовой артерии. Ножку можно удлинить, забирая больше кости из дистальной части ма­ лоберцовой кости и удаляя ненужную кость из ее прокси­ мальной части. Выполняя поднадкостничную диссекцию проксимальной части кости, можно сохранить крово­ снабжение дистального лоскута, получая прирост ножки проксимально. Так как эта кость не несет нагрузки, мож­ но забрать до 25 см плотной кортикальной кости с мини­ мальными проблемами со стороны донорского места. Максимальная длина забираемой кости предопределяет­ ся необходимостью сохранять 6-7 см кости проксималь­ но и дистально для осуществления нормальной функции коленного и голеностопного суставов. Возможность забо­ ра такой большой части кости делает малоберцовую кость идеальной для реконструкции субтотальных и тоталь­ ных дефектов нижней челюсти [30]. Помимо питающей кость надкостницы, малоберцовая артерия также отдает питающие кожу фасциально-кожные перфораторы, рас­ положенные в задней икроножной борозде. Ранние сообщения о некрозе кожной лопасти были разочаровывающими [28], однако это было частично свя­ зано с плохим пониманием природы кровоснабжения кожной лопасти, стимулировавшим множество исследо­ ваний для прояснения этого вопроса. Yoshimura и соавт. [31], а также другие исследователи [32, 33] провели исчер­ пывающее изучение артериальной анатомии в отношении забора кожной лопасти. Кожа латеральной поверхности голени питается либо мышечно-кожными, либо перегородочно-кожными перфораторами, отходящими от ма­ лоберцовой артерии и вены (рис. 48.4). Большинство хирургов применяет доступ, описанный Flemming и со­ авт., которые предпочитают переднюю субфасциальную диссекцию, создающую длинный лоскут, позволяющий учитывать вариабельность расположения перегородочно-кожных перфораторов [34]. Wei и соавт. продемонстри­

ровали надежность кожной лопасти при реконструкции сложных дефектов, сообщив о 100% частоте успеха у 80 пациентов [35]. Плотная кортикальная кость идеальна для реконст­ рукций нижней челюсти, так как она эффективно про­ тивостоит силам жевания и легко удерживает остеоинтегрированные имплантаты [36]. Кривизну но­ вой нижней челюсти можно получить выполнением мно­ жественных остеотомии без нарушения кровоснабжения дистальной части кости. У детей или пациентов с не­ обычно тонкой малоберцовой костью, можно сделать ее остеотомию и сложить фрагменты, увеличив высоту пе­ ресаженной кости [37]. Мы считаем малоберцовую кость особенно удобной для реконструкции дефектов нижней челюсти, включающих мыщелок. Как обсуждалось выше, можно выполнить поднадкостничную диссекцию прокси­ мальной кости и удалить лишенный надкостницы прокси­ мальный фрагмент. Оставшаяся кость и проксимальный надкостничный футляр могутт затем использоваться для воссоздания защитного барьера над срезом кости, чтобы предотвратить риск эрозии основания черепа. Тонкую малоберцовую кость можно легко провести через узкий туннель до мыщелковой ямки и фиксировать к суставной поверхности нерассасывающимся швом. Шов наклады­ вается через надкостничную манжетку, прикрепляя ма­ лоберцовую кость, а также защищая суставную ямку и предотвращая анкилоз. Достоинства свободного малоберцового лоскута вклю­ чают его исключительно плотную кортикальную кость, которая проявляет прекрасную стабильность при уста­ новке остеоинтегрированных имплантатов. При ориента­ ции сосудистой ножки на язычной поверхности, можно безопасно выполнять множественные остеотомии для контурирования кости, а кожную лопасть можно пересажи­ вать на поверхность щеки, обеспечивая внутриротовую выстилку. Недостатки состоят в ограниченной длине ножки и малой подвижности кожной лопасти по отноше­ нию к кости, что затрудняет реконструкцию сложных со­ ставных дефектов. Наконец, из-за высокой встречаемости заболеваний периферических сосудов у пациентов с ра­ ком тканей головы и шеи, а также риска сосудистых ано­ малий мы выполняем предоперационные ангиограммы всем кандидатам на реконструкцию свободным малобер-

Рис. 48.4. Кровоснабжение малоберцовой кожной лопасти. (А) Перегородочно-кожные перфораторы. (Б) Мышечно-кожные перфораторы. Для защиты перфораторов забирается манжетка из камбаловидной мышцы или длинного сгибателя большого пальца стопы.

Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты

635

цовым лоскутом. У 10-20% пациентов передняя или зад­ няя болыпеберцовая артерия может истончаться дистально [38]. Хотя сообщающаяся ветвь малоберцовой артерии также кровоснабжает область истонченного сосуда, если эту аномалию не распознать, забор малоберцовой кости может привести к ишемии стопы. В случаях, когда сосуди­ стая недостаточность не позволяет забрать малоберцовую кость, мы учитываем характер ожидаемого пострезекцион­ ного дефекта и готовим альтернативное донорское место.

Лопатка Хотя Saijo [39] был первым, кто понял возможность сво­ бодной пересадки кожи лопаточной области, внедрил свободный составной лопаточный лоскут для реконст­ рукций головы и шеи Swartz [40]. В отличие от свободно­ го малоберцового лоскута, свободный лопаточный лоскут имеет ряд уникальных достоинств, таких как длинная ножка с сосудами большого калибра, возможность раз­ личного применения в мягких тканях, а также подвиж­ ность мягкотканного компонента относительно костного. Независимая природа кровоснабжения кости, кожной лопасти и связанных с ними мышц позволяет реконстру­ ировать сложные трехмерные дефекты и сочетать широ­ чайшую мышцу спины и/или переднюю зубчатую мышцу с покрывающей их кожей [41]. Из-за широкого спектра применений мягкой и твердой ткани это донорское место более всего относится к подлопаточной системе лоскутов. Довольно постоянная сосудистая ножка представлена подлопаточной артерией. Подлопаточные сосуды отходят от третьей части подмышечной артерии и отдают сосуды, огибающие лопатку и грудоспинные сосуды. Огибающие лопатку сосуды идут через треугольное пространство, об­ разованное большой, малой круглой мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Затем они разделя­ ются на концевые горизонтальную и вертикальную кож­ ные ветви, которые позволяют забирать лопаточную или окололопаточную кожные лопасти, соответственно [42, 43]. При включении подлопаточных сосудов длина ножки может доходить до 14 см. Когда огибающая ло­ патку артерия задирается до места отхождения от подло­ паточного сосуда, ножка имеет длину от 7 до 10 см, при диаметре 4 мм [43]. Средний диаметр подлопаточной ножки равен 6 мм, с разбросом от 4 до 8 мм [42]. Уникальная возможность манипулировать кожными ло­ пастями по отношению к костному сегменту расширяет воз­ можности восстановления сложных трехмерных дефектов, которое иначе потребовало бы двух отдельных лоскутов. Кожу можно использовать для воссоздания поверхности больших внутриротовых и наружных дефектов, или ее можно лишить эпидермиса и применить для увеличения объема мягких тканей. Далее, тот факт, что латеральный край лопатки можно забрать отдельно от ее верхушки, до­ бавляет лоскуту функциональности. Верхушка лопатки питается угловой артерией, ветвью грудоспинной артерии, или зубчатой артерией (рис. 48.5). Медиальная половина верхушки лопатки — это обычно тонкий участок кости, который идеально подходит для реконструкции неба и глазницы. Мы находим, что забор кости из верхушки ло­ патки вместе с ее латеральной частью является прекрас­ ным способом реконструкции сложных дефектов неба, ретромолярного треугольника и нижней челюсти. Верхуш­ ка лопатки отделяется и подшивается к остаткам неба или

Рис. 48.5. Подлопаточная система лоскутов.

прилежащей верхнечелюстной кости. Кость из латерально­ го края лопатки применяется для реконструкции боковых дефектов нижней челюсти. Двудольная конструкция лопаточно-окололопаточной кожной лопасти служит для вы­ стилки неба и щечно-десневой борозды. По сравнению с медиальной частью лопаточной кос­ ти, латеральный край лопатки дает более солидный сег­ мент кости, до 10-14 см, который хорошо адаптирует остеоинтегрированные имплантаты [36]. Как и в случае малоберцовой кости, надкостничное кровоснабжение ло­ паточной кости позволяет выполнять контурирующие остеотомии. При особенно больших дефектах лица и рта, в сочетании с лопаточным лоскутом можно забрать ши­ рочайшую мышцу на грудоспинной артерии и использо­ вать ее либо для создания внутриротовой выстилки, либо для защиты обнаженных шейных сосудов. Одним из основных недостатков подлопаточной систе­ мы лоскутов является положение пациента во время за­ бора. Помимо препятствия работе двумя бригадами, укладывание пациента может представлять трудности и делать расширенную операцию более утомительной. Как обсуждалось ранее, лопаточная кость вмещает остеоин­ тегрированные имплантаты; однако у детей запас кости может быть недостаточным для реконструкции нижней челюсти. Для этих пациентов рекомендуется другое до­ норское место.

Подвздошный гребень Пах и таз являются областями, представляющими боль­ шой интерес с точки зрения микрососудистой пересадки. Четыре четких источника кровоснабжения подвздошной

636

Реконструктивная хирургия лица и шеи

кости — поверхностная и глубокая артерии, огибающие подвздошную кость, верхняя глубокая ветвь ягодичной артерии и восходящая ветвь латеральной огибающей ар­ терии — могут питать ряд мягкотканных и содержащих кость свободных лоскутов. В 1980 г. Salibian сообщил об одном из первых свободных лоскутов, паховом лоскуте, питаемом поверхностной артерией, огибающей под­ вздошную кость [44]. Позднее он обнаружил, что повер­ хностная артерия, огибающая подвздошную кость, обеспечивающая хорошее кровоснабжение к о ж и , по­ крывающей подвздошную кость, недостаточно питает ее надкостницу [45]. В 1979 г. Sanders и Mayou [46] устано­ вили, что глубокие артерия и вена, огибающие под­ вздошную кость, хорошо питают подвздошную кость, а также покрывающую ее кожу. Последующая работа Ramasastry выявила, что восходящая ветвь глубокой ар­ терии, огибающей подвздошную кость, кровоснабжает внутреннюю косую мышцу, тем самым создав платфор­ му для внедрения свободного кожно-мышечно-костного лоскута с подвздошным гребнем в реконструктивную хи­ рургию нижних конечностей [47]. Затем Urken и соавт. применили сложный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей для оромандибулярной ре­ конструкции [48]. Глубокие артерия и вена, огибающие подвздошную кость, питающие кожно-мышечно-костный лоскут с под­ вздошным гребнем [49], отходят от латеральной поверх­ ности наружной подвздошной артерии или вены, проксимальнее паховой связки. Отсюда они идут к пе­ редней верхней ости подвздошной кости, где вступают в туннель, образованный прикреплением поперечной фас­ ции и подвздошной фасции к внутренней пластинке под­ вздошного гребня. Когда эти артерия и вена идут вдоль внутренней поверхности подвздошной кости, они отдают несколько ветвей, включая те, которые питают под­ вздошную кость, мышечную брюшную стенку и покры­ вающую их кожу. Эти ветви прободают все три слоя брюшной стенки; поэтому в забираемый лоскут должна включаться манжетка из подвздошной мышцы, попереч­ ной мышцы живота, а также внутренней и наружной ко­ сых мышц, чтобы защитить глубокие сосуды, огибающие подвздошную кость, и сохранить питание внутренней ко­ сой мышцы и кожи (рис. 48.6). Инъекционными исследо­ ваниями Ramasastry и соавт. в 80% случаях определили одну преобладающую восходящую ветвь глубокой огиба­

ющей артерии. Однако в 20% случаев имелось несколько меньших ветвей, кровоснабжающих мышцу [47]. Это не­ зависимое осевое кровоснабжение дает мышце подвиж­ ность по отношению к кости, так что ее можно обернуть вокруг воссозданной нижней челюсти или пересадить внутрь рта. На протяжении прошедшего десятилетия подвздош­ ный гребень стал часто применяться для реконструкции сложных составных дефектов, которые иначе потребова­ ли бы множественных лоскутов. Максимально можно за­ брать 14-16 см губчато-кортикальной кости, которая идеальна для введения остеоинтегрированных импланта­ тов [36]. Природа донорской кости такова, что могут быть воссозданы ветвь и мыщелок, в соответствии с прин­ ципами, описанными Manchester [50]. Обильное крово­ снабжение надкостницы позволяет проводить контурирующие остеотомии, что делает подвздошный гребень чрезвычайно удобным для боковой и передней реконст­ рукций нижнечелюстной дуги. Восстановление нижней челюсти обычно производится материалом, забранным из ипсилатерального бока. Эта конфигурация позволяет использовать передневерхнюю ость подвздошной кости в качестве угла воссоздаваемой нижней челюсти, тогда как подвздошный гребень образует ее нижний край. Сосуди­ стая ножка остается на язычной поверхности воссоздан­ ной нижней челюсти, так что микрососудистый анастомоз легко осуществим. Urken и соавт. показали, что хотя объемность кожной лопасти часто препятствует интраоральной реконструкции, тонкая и эластичная внутрен­ няя косая мышца идеально подходит для этой цели [48, 51]. В отличие от лопаточного лоскута, кожный ком­ понент лоскута с подвздошным гребнем часто объемен и имеет плохую подвижность по отношению к кости. За­ крытие донорского места должно быть тщательным для предотвращения вентральной грыжи. Необходимо учи­ тывать положение бедренного нерва, чтобы не допустить его случайного повреждения. Мы широко используем синтетическую сетку у пациентов с ожирением, а также в случаях, когда закрытию донорского места препятству­ ет тонкая поперечная мышца живота, ограничивающая целостность брюшной стенки. Достоинства свободного лоскута с подвздошным греб­ нем включают его уникальную тройственную конст­ рукцию, очень подходящую для сложных трехмерных реконструкций составных дефектов нижней челюсти и Внутренняя косая мышца

Поперечная мышца живота Наружная косая мышца

Глубокие артерия и вена, огибающие подвздошную кость Кожная лопасть Подвздошная мышца Подвздошная кость Рис. 48.6. Свободный лоскут с подвздошной костью. Тройной лоскут состоит из кожно­ го сегмента, внутренней косой мышцы и подвздошного гребня.

Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты полости рта. В отличие от лопатки, он допускает работу двумя бригадами, что сокращает время операции. Наибо­ лее значительным недостатком является объемность кожного компонента, особенно у пациентов крупного сложения; однако эта проблема преодолевается примене­ нием для внутриротовых реконструкций внутренней ко­ сой мышцы.

РЕКОНСТРУКЦИЯ ВИСОЧНОНИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Одной из основных особенностей, связанных с оценкой и реконструкцией нижней челюсти, является наличие височно-нижнечелюстного сустава. Опухоли, вовлекающие тонзиллярную ямку или ретромолярный треугольник, часто требуют резекции части восходящей ветви, а рас­ пространенное заболевание может потребовать резекции как мыщелкового, так и венечного отростка. В случаях, когда предусмотрена подмыщелковая остеотомия, если не проведена первичная реконструкция нижней челю­ сти, венечный отросток нельзя оставить интактным, так как сокращение крыловидной и височной мышц оттянет остаток кости вверх и медиально. Со временем прогрес­ сирующий фиброз, усиливаемый лучевой терапией, при­ ведет к боли. Оптимальная ситуация возникает тогда, когда можно выполнить косую подмыщелковую остеото­ мию. В этом случае сохраняется мыщелок и задний край восходящей ветви, а венечный отросток и прикрепление к нему височной мышцы резецируются. Новую нижнюю челюсть можно фиксировать к остатку восходящей ветви, а венечный отросток с его неблагоприятными мышечны­ ми прикреплениями удаляется. Если основное заболевание требует полного удаления восходящей ветви, существует несколько способов рекон­ струкции. Доступны аллопластические системы, заменя­ ющие сустав, хотя наш опыт их применения печален. Однако аутогенный костный или реберно-хрящевой трансплантат приживляется вполне естественно, с ми­ нимальным рассасыванием. Как обсуждалось выше, ма­ лоберцовую кость можно смоделировать периостальной манжеткой, которая затем подшивается к суставной ямке нерассасывающимися нитями.

СРАВНЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Было много обсуждений относительно времени выпол­ нения мандибулярной реконструкции. В прошлом от­ сроченное лечение дефектов нижней челюсти считалось стандартом по двум причинам. Во-первых, до внедрения реконструкций свободными трансплантатами с возмож­ ностью реваскуляризации некровоснабжаемые костные трансплантаты при первичной реконструкции подверга­ лись воздействию слюны, что часто приводило к непри­ емлемо высокой частоте инфицирования и рассасывания трансплантатов. Во-вторых, высокая частота рецидиви­

637

рования карцином полости рта заставляла некоторых хирургов выжидать некоторое время перед выполнени­ ем комплексной реконструкции. Хотя в этой логике есть положительные стороны, сто­ ронники первичной реконструкции утверждают, что па­ циентов нельзя обрекать на жизнь с косметическими и функциональными последствиями резекционной проце­ дуры. Целью первичной оромандибулярной реконструк­ ции является восстановление и функции, и внешнего вида таким образом, чтобы пациент, по возможности, смог вернуться к своей обычной жизни. Далее, сокраще­ ние и фиброз операционного поля часто усложняют вто­ ричную реконструкцию, повышая риск паралича лицевого нерва и, в некоторых случаях, увеличивая вероятность послеоперационных осложнений.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ Несмотря на достижения свободной пересадки тканей и возможности восстановления протяженных дефектов и мягкотканной выстилки, основная цель — восстановле­ ние прикуса и функции жевания — остается труднодо­ стижимой [53]. Качество мягкотканного трансплантата или естественной слизистой оболочки, часто облучен­ ной, не создает хороших условий для удержания обыч­ ных съемных протезов. Решение этой проблемы дало применение остеоинтегрированных приспособлений, популяризированных работой Branemark и соавт. [54]. Внутрикостные титановые приспособления, стратегиче­ ски устанавливаемые в костный лоскут с последующей интеграцией в него, могут обеспечивать фиксацию и распределение нагрузки зубных протезов, минимизируя риск повреждения облученной слизистой оболочки, а также вероятность провоцируемого облучением остео­ миелита подлежащей кости. На протяжении прошедшего десятилетия, важность и эффективность этого типа функционального восстановле­ ния жевания была описана в ряде сообщений [55-57]. Однако одно из разногласий относительно применения этой техники связано со временем установки импланта­ тов и воздействием облучения на процесс интеграции внутрикостных приспособлений. Несмотря на то, что мы долго были сторонниками первичной установки имплан­ татов во время реконструктивной операции [58], другие предпочитают делать имплантацию как вторичную про­ цедуру [59]. Теоретически, отсроченная установка фикса­ торов позволяет располагать точнее их с лучшим наклоном по отношению к противостоящей дуге. Реаль­ ность состоит в том, что щечно-язычное положение, в основном, диктуется первоначальным контуром костного лоскута. Далее, первичная имплантация дает наилуч­ ший хирургический доступ для оценки взаимоотноше­ ний между челюстными дугами. Наконец, первичная имплантация дает преимущество «удобного момента» пе­ ред тем, как разовьется повреждающее радиационное воздействие на кость [60]. Установка имплантатов в об­ лученную кость потребует предоперационной гипербари­ ческой оксигенации [61], что увеличит затраты и неудобства для пациента.

638

Реконструктивная хирургия лица и шеи

ВЫБОР ДОНОРСКОГО МЕСТА Выбор донорского места для оромандибулярных реконст­ рукций определяется несколькими факторами: 1. Видом мягкотканного дефекта. 2. Соотношением сложного дефекта с языком и рото­ глоткой. 3. Видом костного дефекта. 4. Доступностью донорского места. Для успешной реконструкции сложных дефектов, во­ влекающих нижнечелюстную кость, можно использо­ вать лопаточное, подвздошное и малоберцовое донорское место; однако донорское место часто определяется видом мягкотканного дефекта. Как отмечалось выше, сущест­ венную роль в определении оптимального донорского ме­ ста играет подвижность кожной лопасти по отношению к костному сегменту. Малоподвижная кожная лопасть, присущая свободному малоберцовому лоскуту, часто не позволяет применять его при сложных трехмерных ре­ конструкциях. Если малоберцовый кожный фрагмент используется для реконструкции сложных дефектов, включающих основание языка, ограниченная подвиж­ ность кожи по отношению к кости может ограничивать язык при глотании, препятствуя оптимальной функцио­ нальной реабилитации. Эта кожная лопасть лучше всего подходит для передних и боковых дефектов дна полости рта, а также для наружных дефектов шеи. Напротив, подвздошным и лопаточным лоскутом мож­ но манипулировать для восстановления сложных дефек­ тов полости рта, ротоглотки и шеи. Лопаточное донорское место имеет дополнительное достоинство, позволяя заби­ рать широчайшую мышцу спины и переднюю зубчатую мышцу, которые можно использовать для восстановле­ ния покрова полости рта или закрытия крупных сосудов. Тройственная подвздошная конструкция позволяет при­ менять внутреннюю косую мышцу живота для восстанов­ ления стенки полости рта, тогда как кожный компонент можно использовать для реконструкции латеральной ча­ сти языка или наружной поверхности шеи. Характер костного компонента, связанного с каждым донорским местом, редко определяет его выбор. Исклю­ чением является реконструкция тотального или субтоталь­ ного дефекта нижней челюсти, требующая длинного сегмента кости, который перенесет множественные кон­ турные остеотомии и выдержит нагрузки при жевании. Малоберцовая кость — это единственный донорский ма­ териал, который подходит для тотальной реконструкции нижней челюсти, так как она имеет достаточную длину и дает возможность надежно восстанавливать оба мыщел­ ка. Еще одним моментом является то, что полное восста­

новление нижней челюсти и замещение мыщелков опас­ ны для лицевого нерва. Характерная узкая конфигурация малоберцовой кости идеальна для этой цели. Малоберцо­ вую кость можно провести в цефалическом направлении в мыщелковую ямку через маленький туннель и фикси­ ровать в суставной впадине с небольшим риском повреж­ дения нерва. Наконец, противопоказания к использованию донор­ ского места редки, но они имеют место. Мы рекомендуем выполнять предоперационную ангиографию нижних ко­ нечностей всем пациентам, являющимся кандидатами на забор малоберцового лоскута. Роль предоперационной ангиографии оценивалась в нескольких недавних иссле­ дованиях. Ангиографические находки, препятствующие использованию малоберцовой кости, составили 10-25% [62-64]. Наиболее частыми противопоказаниями и рабо­ те с этим лоскутом являются врожденные сосудистые аномалии, сосудистые заболевания и ранее перенесенные повреждения нижней конечности. Подвздошный гребень можно оценить физикально. Ранее перенесенные операции на бедре, в паху и нижних отделах живота составляют большинство противопоказаний к использованию этого до­ норского места. Так же немного противопоказаний имеет использование лопаточного донорского места; нужно учи­ тывать травмы и операции в этом месте.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хотя существует множество подходов к реконструкции нижней челюсти, кровоснабжаемые костные лоскуты уни­ кальны тем, что они позволяют проводить реконструкцию оромандибулярного комплекса даже тогда, когда реципиентное ложе подвергается воздействию слюны или облуче­ нию. По сравнению с некровоснабжаемыми костными трансплантатами, кровоснабжаемые трансплантаты со­ храняют способность приживления к прилегающей есте­ ственной нижней челюсти и, в итоге, противостоять нагрузкам, связанным с жеванием [65, 66]. Из малобер­ цовой и подвздошной костей или лопатки у большинства пациентов можно получить фрагмент кости, достаточ­ ный для стоматологической имплантации [36], которая является важнейшим фактором полной реабилитации функции рта [3]. Мягкотканные компоненты, забранные из каждого донорского места вместе со сложным лоску­ том, являются источниками ткани как для внутриротовой выстилки, так и для создания наружного покрова вне полости рта [67]. Присущие лоскутам различия в объеме костного материала, качестве мягких тканей, возможности чувствительной реиннервации и геометрии питающей ножки определяют, какое из доступных до­ норских мест станет оптимальным источником транс­ плантата для реконструкции.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Crile G. Excision of cancer of the head and neck.

JAMA 1906;47:1780.

2. Papel ID, Price JC, Kashima HK, Johns ME. Compressi­ on plates in the treatment of advanced anterior floor of mouth carcinoma. Laryngoscope 1986;96(7):722-725.

3. Urken ML, Buchbinder D, Weinberg H, et al. Functio­ nal evaluation following microvascular oromandibular reconstruction of the oral cancer patient: a comparative study of reconstructed and nonreconstructed patients [see comments]. Laryngoscope 1991;101(9):935-950.

Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты

639

4. Steckler RM, Edgerton МТ, Gogel W. «Andy Gump.»

24. Ariyan S. The viability of rib grafts transplanted with

5. Axhausen W. The osteogenic phases of regeneration of bone: a historical and experimental study. Bone Joint

65(2):140-151. 25. Baker SR, Sullivan M J . Osteocutaneous free scapu­ lar flap for one-stage mandibular reconstruction.

Am J Surg 1974;128(4):545-547. Surg 1956:38:593.

6. Adamo AK, Szal RL. Timing, results, and complicati­ ons of mandibular reconstructive surgery: report of 32

cases. J Oral Surg 1979;37(10):755-763.

7. Lawson W, Loscalzo LJ, Back SM, et al. Experience with immediate and delayed mandibular reconstructi­

on. Laryngoscope 1982;92(1):5 10.

8. Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathop­

hysiology. J Oral Maxillofac Surg 1983;41(5):283-288.

9. Marx RE. A new concept in the treatment of osteoradio­

necrosis. J Oral Maxillofac Surg 1983;41(6):351-357.

10. McCullough D, Fredrickson J. Neovascularized rib grafts to reconstruct mandibular defects. Can J Otola­

ryngol 1973;2:96.

11. Ostrup LT, Tarn CS. Bone formation in a free, living bone graft transferred by microvascular anastomoses: a quantitative microscopic study using fluorochrome

markers. Scand J Plast Reconstr Surg 1975;9(2):

101-106. 12. Ostrup LT, Fredrickson JM. Reconstruction of mandi­ bular defects after radiation, using a free, living bone graft transferred by microvascular anastomose: an ex­

perimental study. Plast Reconstr Surg 1975;55(5):

563-572. 13. Rydygier L. Zum osteoplastischen Ersatz nach Unter-

kieferresektion. Zentralbl Chir 1908;36:1321.

14. Blair V. Surgery and diseases of the mouth and jaw. St. Louis: CV Mosby, 1918. 15. Srtyder CC, et al. Mandibulo-facial restoration with

live osteocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1970;

45(1):14-19. 16. Siemssen SO, Kirkby B, O'Connor TP. Immediate recon-struction of a resected segment of the lower jaw, using a compound flap of clavicle and sternomastoid

muscle. Plast Reconstr Surg 1978;61(5):724-735.

17. Conley J. Use of composite flaps containing bone for major repairs in the head and neck. Plast Reconstr

Surg 1972;49(5):522-526.

18. Biller HF, Back SM, Lawson W, et al. Pectoralis major myocutaneous island flap in head and neck surgery: analysis of complications in 42 cases. Arch Otolaryngol 1981;107(l):23-26. 19. Bell M, Baron PT. Reconstruction of floor of mouth defects with pectoralis major rib flaps. In: Transacti­

the periosteal blood supply. Plast Reconstr Surg 1980;

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114(3):

267-277. 26. Taylor GI, Miller GD, Ham FJ. The free vascularized bone graft: a clinical extension of microvascular tech­

niques. Plast Reconstr Surg 1975;55(5):533-544.

27. Chen Z, Yan W. The study and clinincal application of the osteocutaneous flap of fibula. J Microsurg 1983;4: 11-16. 28. Hidalgo DA. Fibula free flap: a new method of mandib­

le reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989;84(1):

71-79. 29. Hayden R, O'Leary MA. A neurosensory fibula flap: anatomical description and clinical applications. In: 94th Annual Meeting of the American Laryngological, Rhinological, and Otological Society. Waikoloa, Ha­ waii, 1991. 30. Gilbert R, Dovion D. Near total mandibular reconst­ ruction: the free vascularized fibula transfer. Oper

Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1993;4:145.

31. Yoshimura M, Shimamura K, Iwai Y, et al. Free vascu­ larized fibular transplant: a new method for monito­ ring circulation of the grafted fibula. J Bone Joint

Surg Am 1983;65(9):1295-1301.

32. Beppu M, Hanel DP, Johnston GH, et al. The osteocu­ taneous fibula flap: an anatomic study. J Reconstr

Microsurg 1992;8(3):215-223.

33. Carriquiry C, Aparecida Costa M, Vasconez LO. An anatomic study of the septocutaneous vessels of the

leg. Plast Reconstr Surg 1985;76(3):354-363.

34. Flemming AF, Brough MD, Evans ND, et al. Mandibu­ lar reconstruction using vascularised fibula. Br J

Plast Surg 1990;43(4):403-409.

35. Wei F, Seah C, Tsai Y, et al. Fibula osteoseptocutaneous flap reconstruction of the composite mandibular de­

fect. Plast Reconstr Surg 1994;93:294.

36. Moscoso JF, Keller J, Genden E, et al. Vascularized bone flaps in oromandibular reconstruction: a compa­ rative anatomic study of bone stock from various do­ nor sites to assess suitability for enosseous dental

implants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;

120(l):36-43. 37. Jones NF, Swartz WM, Mears DC, et al. The «double barreb free vascularized fibular bone graft. Plast Re­

ons of the Eighth International Congress of Plastic and constr Surg 1988;81(3):378-385. Reconstructive Surgery. Montreal, 1983. 38. Senior HD. An interpretation of the recorded arterial

20. Panje W, Cutting C. Trapezius osteomyocutaneous is­ land flap for reconstruction of the anterior floor of the

mouth and the mandible. Head Neck Surg 1980;3(1):

66-71. 21. Demergasso F, Piazza MV. Trapezius myocutaneous flap in reconstructive surgery for head and neck can­ cer: an original technique. Am J Surg 1979;138(4): 533-536. 22. McKee DM. Microvascular bone transplatation. Clin

Plast Surg 1978;5(2):283-292.

23. Daniel RK. Reconstruction of mandibular defects with revascularized free rib grafts [letter]. Plast Reconstr

Surg 1978;62(5):775-776.

anomoloies in the human leg and foot. J Anat 1919; 53:130. 39. Saijo M. The vascular territories of the dorsal trunk: a reappraisal for potential flap donor sites. Br J Plast

Surg 1978;31(3):200-204.

40. Swartz WM, Banis JC, Newton ED, et al. The osteocu­ taneous scapular flap for mandibular and maxillary re­

construction. Plast Reconstr Surg 1986;77(4):

530-545. 41. Harii K, Yamada A, Ishihara K, et al. A free transfer of both latissimus dorsi and serratus anterior flaps with thoracodorsal vessel anastomoses. Plast Reconstr

Surg 1982;70(5):620-629.

640

Реконструктивная хирургия лица и шеи

42. Dos Santos L. The vascular anatomy and dissection of

with osteointegrated dental implants: presentation of a

73:599. 43. Nassif TM, Vidal L, Bovet JL, Baudet J. The parascapular flap: a new cutaneous microsurgical free flap.

209-211. 56. Reideger D. Restoration of masticatory function by microsurgically revascularized iliac crest bone grafts

44. Salibian A H , Rappaport I, Furnas DW, Achaver BM. Microvascular reconstruction of the mandible. Am J

81:861. 57. Neukam F, Schmelzeisen R, Schliephake H. Oromandibular reconstruction with vascularized bone grafts in combination with implants. In: Davis W, Sailer F (ed). Preprosthetic surgery: oral maxillofacial surgery. Phi­ ladelphia: WB Saunders, 1990. 58. Urken M, Buchbinder D, Weinberg H, et al. Primary placement of osseointegrated implants in mandibular

the free scapular flap. Plast Reconstr Surg 1984;

Plast Reconstr Surg 1982;69(4):591-600. Surg 1980;140(4):499-502.

45. Salibian A H , Rappaport I, Allison G. Functional oro­ mandibular reconstruction with the microvascular composite groin flap. Plast Reconstr Surg 1985;76(6): 819-828. 46. Sanders R, Mayou BJ. A new vascularized bone graft transferred by microvascular anastomosis as a free flap. Br J Surg 1979;66(11):787-788. 47. Ramasastry SS, Tucker JB, Swartz WM, Hurwitz DJ. The internal oblique muscle flap: an anatomic and cli­

nical study. Plast Reconstr Surg 1984;73(5):721-733.

48. Urken ML, Vickery C, Weinberg H, et al. The internal oblique-iliac crest osseomyocutaneous free flap in oro­ mandibular reconstruction: report of 20 cases. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115(3):339-349.

49. Taylor GI. Reconstruction of the mandible with free composite iliac bone grafts. Ann Plast Surg 1982;9(5): 361-376. 50. Manchester W. Immediate reconstruction of the man­ dible and the temporomandibular joint. В J Plast Surg 1965;18:291. 51. Urken ML, Weinberg H, Vickery C, et al. Oromandibular reconstruction using microvascular composite free flaps: report of 71 cases and a new classification sche­ me for bony, soft-tissue, and neurologic defects. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117(7):733-744.

52. Wolford LM. Temporomandibular joint devices: tre­

technique. Int J Oral Maxillofac Surg 1990; 19(4):

using endosseous implants. Plast Reconstr Surg 1988;

reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;

101:56. 59. Reychler H, Iriarte Ortabe J, Pecheur A, Brogniez V. Mandibular reconstruction with a free vascularized fi­ bula flap and osseointegrated implants: a report of

four cases. J Oral Maxillofac Surg 1996;54(12):

1464-1469. 60. Jacobson M, Telljstrom A, Albreksson T, et al. Integ­ ration of titanium implants into irradiated bone. Ann

Otorhinolaryngol 1988;97:337.

61. Larsen PE, Stronczek MJ, Beck FM, Rohrer M. Osteointegration of implants in radiated bone with and wit­ hout adjunctive hyperbaric oxygen. J Oral Maxillofac

Surg 1993;51(3):280-287.

62. Disa JJ, Cordeiro PG. The current role of preoperative arteriography in free fibula flaps. Plast Reconstr Surg 1998;102(4):1083-1088. 63. Young DM, Trabulsy PP, Anthony JP. The need for preoperative leg angiography in fibula free flaps. J Re­

constr Microsurg 1994;10(5):283-287; discussion 287-289.

atment factors and outcomes. Oral Surg Oral Med Oral 64. Blackwell KE. Donor site evaluation for fibula free Pathol Oral Radial Endod 1997;83(1): 143-149. flap transfer. Am J Otolaryngol 1998;19(2):89-95.

53. Komisar A. The functional result of mandibular recon­ struction. Laryngoscope 1990;100(4):364-374. 54. Branemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw: experience from a 10-year period. Scand J Plast Re­

66. Duncan MJ, et al. Mandibular reconstruction in the ra­ diated patient: the role of osteocutaneous free tissue

55. Schmelzeisen R, Hausamen JE, Neukam FW, et al. Combination of microsurgical tissue reconstruction

67. Wilson K M , et al. Effects of hemimandibulectomy on quality of life. Laryngoscope 1998;108(10):1574-1577.

constr Surg Suppl 1977;16:1-132.

65. Urken ML. Composite free flaps in oromandibular re­ construction: review of the literature. Arch Otolaryn­

gol Head Neck Surg 1991;117(7):724-732.

transfers. Plast Reconstr Surg 1985;76(6):829-840.

Глава 49

Большие реконструкции носа Shan Baker

З

а прошедшее десятилетие реконструкция носа до­ стигла высокого уровня совершенства и значитель­ ных эстетических результатов [1-3]. Это произошло вследствие придания большого значения необходимости замещения хирургически удаленной ткани сходной тка­ нью. Кожа заменяется кожей, максимально возможно подходящей по цвету и текстуре. Замещаются хрящ и кость, а слизистая оболочка используется для восстанов­ ления утраченной выстилки полости носа. Была разрабо­ тана концепция эстетических единиц носа с акцентом на реконструкции всей единицы, если утрачена большая ее часть. Еще одна важная концепция, приведшая к улуч­ шению результатов восстановительной хирургии, состо­ ит в размещении разрезов для местных лоскутов вдоль границ эстетических областей или единиц, чтобы макси­ мально камуфлировать рубцы. По возможности, местные лоскуты размечаются так, чтобы не заходить за границы эстетических областей, особенно если эта граница вогну­ тая. Примером такой границы служит крылолицевая бо­ розда, которая является вогнутой границей между тремя эстетическими регионами лица, носом, щекой и верхней губой [4, 5].

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЛИЦА Лицо можно разделить на топографические области, каж­ дая из которых имеет присущие только ей индивидуаль­ ные характеристики цвета, текстуры и контуров кожи, а

также роста волос [б]. Каждая из них имеет индивиду­ альную форму, созданную подлежащим лицевым скеле­ том. Нос является одной из эстетических областей лица, который можно подразделить на несколько эстетических единиц (рис. 49.1). Каждая единица может быть пропор­ ционально избыточно или недостаточно развита по срав­ нению с другими носами, но общая конфигурация всех носов постоянна. Нос имеет девять эстетических еди­ ниц, определяемых характерными выпуклыми или вогну­ тыми поверхностями, а именно: дольку, спинку, парные боковые стенки, парные крылья, парные мягкотканные фасетки и колумеллу. Форма дольки определяется, в об­ щем, размером, контуром хрящей крыльев и, в особенно­ сти, их сводами. Долька покрыта относительно толстой сальной кожей. Каждый свод образует точку, отражаю­ щую свет. Выше дольки находится плавное углубление, отделяющее дольку от спинки. Кожа спинки менее тол­ ста и сальна, чем таковая дольки, становясь все тоньше по мере восхождения к риниону и вновь утолщаясь по направлению к глабелле. Носовые кости вместе с верхни­ ми боковыми хрящами и хрящевой частью перегородки обеспечивают скелетную поддержку спинки. Латераль­ ные края спинки определяются латеральными отрогами верхних боковых хрящей и соединением носовых костей с лобным отростком верхнечелюстной кости. Эти струк­ туры отделяют спинку от боковых стенок и создают линию отраженного света и теней, отграничивающую боковые стенки от спинки. Боковые стенки носа наиболее часто представлены сочетанием выпуклых и вогнутых эле-

Рис. 49.1. (А, Б) Топографические эстетические единицы носа.

642

Реконструктивная хирургия лица и шеи

ментов, распространяющихся в стороны от спинки до соединения носа и щеки. Структурно, боковые стенки поддерживаются латеральными отделами носовых кос­ тей и верхних боковых хрящей, а также медиальной ча­ стью лобного отростка верхней челюсти. Кожа боковых стенок тонка и содержит меньше сальных желез, чем кожа спинки и дольки. Кожа этой единицы отделяется от крыла бороздой крыла носа, являющейся самой глубо­ кой контурной линией носа. Эта борозда продолжается латерально в крылолицевую борозду, вместе с которой оконтуривает крыло, отделяя его от дольки, боковой стенки и щеки. Сама единица крыла — это плавная вы­ пуклость, отражающая одно пятно света и покрытая тол­ стой жирной кожей, сходной по текстуре и порозности с таковой дольки. Структурная поддержка крыла обеспе­ чивается плотной фиброзно-жировой тканью, не содер­ жащей хряща. Мягкотканная фасетка участвует в образовании части края ноздри и перекрывает вырезку между промежуточ­ ной и латеральной ножками каждого нижнего бокового хряща. Она покрыта тонкой, нежирной кожей и в каче­ стве структурной поддержки обладает лишь небольшим количеством волокнистой соединительной ткани. Фасет­ ка может выделяться в единицу тенью дольки. Колумел­ ла, как долька и спинка, представляет собой непарную эстетическую единицу, распространяющуюся от каудаль­ ной части дольки к верхней губе. Она покрыта наиболее тонкой кожей и поддерживается медиальными ножками. Выстилка каждой из девяти эстетических единиц носа также характерна. Тонкая кожа без волос выстилает доль­ ку, тогда как мягкие треугольники и крылья выстланы изнутри более толстой кожей, каудальные отделы кото­ рой имеют волосы. Колумелла подпирается выстланной кожей перепончатой частью носовой перегородки. У гру­ шевидного отверстия кожная выстилка переходит в сли­ зистую, которая покрывает изнутри спинку и боковые стенки носа. Menick подчеркивал, что целью восстановительной хирургии носа является не только заполнение дефекта [2]. В зависимости от распространенности дефекта, для восстановления каждой единицы необходимо видоизме­ нить размеры, форму и глубину каждой раны. Если утра­ чена большая часть поверхностей эстетических единиц, обычно предпочтительно восстанавливать всю единицу целиком. Это сопровождается удалением остатков кожи этой единицы и конструированием такого лоскута, чтобы он компенсировал утраченную кожу. Такой подход по­ зволяет располагать рубцы на соединении между едини­ цами, где они будут находиться в углублениях или вдоль теней, максимально скрываясь в них. Расположение руб­ цов на границах позволяет им смешиваться с естествен­ ными контурами носа и не привлекать внимания. Достоинством восстановления поверхности всей едини­ цы служит также феномен легкого «затягивания силка», который создает некоторую выпуклость, симулируя нор­ мальную поверхность дольки, спинки и крыла [2]. Одна­ ко более важным, чем восстановление поверхности всей единицы носа, является создание нужных контуров лос­ кутов, так чтобы они точно копировали нормальную то­ пографию единицы. Поверхность и характер каждой единицы должны быть заменены таким образом, чтобы, по возможности, добиться точного копирования. Для планирования по­

крывающих лоскутов должны использоваться контралатеральные единицы, потому что свежая рана всегда увеличена за счет растягивания краев. Если контралатеральная сторона утрачена или единица не имеет подхо­ дящей пары, то применяется шаблон, воссоздающий идеальный размер единицы для данного конкретного бо­ льного. Так как нос — трехмерная структура, каждая единица должна копировать нормальный контур. Это делается путем постепенного воссоздания структурной поддержки на каждом этапе реконструкции. Чтобы предотвратить спадение или деформацию в процессе за­ живления, воссозданные скелетные элементы должны фиксироваться к стабильному основанию, такому как оставшиеся хрящи носа или верхнечелюстная кость [2]. Воссозданные структуры скелета должны заполнять весь дефект. Это делается до заживления раны для предотвра­ щения деформации вследствие рубцовой контрактуры при заживлении. Применение принципа эстетических единиц обеспе­ чивает логический познавательный подход к реконст­ рукции носа. Утраченную ткань необходимо заменить сходной тканью в количестве и качестве, точно копирую­ щем структуру, поверхность и контур отсутствующей единицы.

ВЫСТИЛАЮЩИЕ ЛОСКУТЫ Burget и Menick изучили сосудистую систему слизистой оболочки носовой перегородки и обнаружили, что весь ипсилатеральный перегородочный мукоперихондрий мож­ но переместить с узкой ножкой, содержащей перегоро­ дочную ветвь артерии верхней губы [1]. Также весь контралатеральный мукоперихондрий на передней и зад­ ней решетчатой артериях можно повернуть латерально, как шарнирный лоскут на дорзальном основании, чтобы воссоздать выстилку боковой стенки носа (рис. 49.2) [1]. Burget и Menick также показали, что если в ножку вклю­ чены правая и левая перегородочные ветви, то можно вы­ вернуть всю перегородку из носовых ходов, как сложный лоскут, содержащий сэндвич из хряща между двумя слизисто-перихондриальными листками (рис. 49.3) [1]. Такие лоскуты, либо сложные, либо простые слизисто-перихондриальные шарнирные лоскуты, можно выкраивать от дна носа и не доходя 1 см до уровня соединения между верхним боковым хрящом и перегородкой. Лоскуты мо­ гут распространяться назад достаточно далеко за костно-хрящевое соединение перегородки, образуя фрагменты слизистой шириной до 3 см и длиной до 5 см [1]. Burget и Menick пропагандировали рассечение мукоперихондрия назад в области переднего перегородочного угла для облег­ чения перемещения лоскута [3]. Я предпочитаю оставлять лоскут свисающим по всей длине каудальной перегород­ к и , чтобы сохранить более широкую ножку и улучшить кровоснабжение лоскута (рис. 49.3В). Эти авторы также описали лоскут с двумя ножками из кожи и слизистой преддверия, имеющий медиальное основание на перего­ родке, а латеральное — на дне преддверия носа. Такой лоскут отделяется от внутренней поверхности латераль­ ной ножки и мобилизуется вниз для выстилки дефектов крыльев (рис. 49.4). Все эти выстилающие лоскуты имеют хорошее кровоснабжение, тонки и эластичны, обеспечивая

Большие реконструкции носа

643

Рис. 49.2. (А) Перегородочная ветвь артерии верхней губы может питать большой ипсилатеральный слизисто-перегородочный лоскут, крепящийся на каудальной перегородке. (Б) Удаляется обнаженный перегородочный хрящ с оставлением достаточной дорзальной и кау­ дальной подпорки. ( В ) Контралатеральный слизисто-перихондриапьный лоскут с основани­ ем на спинке можно повернуть латерально, чтобы выстлать цефалическую часть боковой стенки. Внутренняя поверхность ипсилатерального лос­ кута подшивается к каудальному краю контралатерального лоскута. (Г) Ипсилатеральный лоскут используется для выстилки каудальной части бо­ ковой стенки носа и крыла. (Д) Перегородочный хрящ используется для того, чтобы заместить утраченный верхний боковой хрящ. Ушной хрящ заменяет утраченные части хряща крыла и обеспечивает структурную поддержку крыла. Шарнирные лоскуты слизистой подшиваются к внутренней поверхности хрящевых транспланта­ тов матрацными швами. (Е, Ж) Для закрытия обнаженных хрящевых трансплантатов исполь­ зуется парамедиальный лобный лоскут.

644

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 49.3. (А) Сложный лоскут, получающий двойное кровоснабжение от перегородоч­ ных ветвей артерии верхней губы. Для того чтобы лоскут можно было вывернуть наружу, удаляется хрящевой клин. (Б) Билатеральные шарнирные слизисто-перихондриальные лоскуты поворачиваются вниз, обеспечивая выстилку воссозданного преддверия носа. (В) Избыток перегородочного хряща отсекается, и лоскуты подшиваются к латеральному и верхнему краям преддверия. (Г) Для замещения утраченных частей хрящей крыльев используются трансплантаты из ушного хряща. Шарнирные слизисто-перихондриальные лоскуты подшиваются к внутренней поверхности хрящевых трансплантатов матрацными швами.

естественный физиологический материал для внутренней поверхности носовых ходов. Они не нарушают наружную конфигурацию носа и не препятствуют носовому дыха­ нию. Важно, что эти хорошо кровоснабжаемые выстила­ ющие лоскуты позволяют первично вводить хрящевые трансплантаты для создания каркаса, который, если он правильно выкроен, предотвращает деформацию носа вследствие рубцовой контрактуры.

КАРКАС Спинка носа поддерживается носовыми костями и хря­ щевой перегородкой; боковые стенки носа — лобным от­ ростком верхнечелюстной кости и верхними боковыми хрящами; долька — промежуточными и боковыми нож­ ками хрящей крыльев; колумелла — медиальными нож­

ками; и, наконец, крылья и мягкотканные фасетки — плотной фиброзно-жировой тканью. В случае утраты, каркас каждой эстетической единицы должен быть вос­ становлен полностью. Для восстановления утраченного каркаса спинки, дольки и боковых стенок можно приме­ нить хрящевые трансплантаты. Помимо этого, при раз­ рушении соединительнотканного каркаса края ноздри необходимо разместить вдоль этого края полоску хряща вдоль (рис. 49.4В). Реконструкция крыльев обычно озна­ чает установку хрящевой полоски, перекрывающей рас­ стояние от соединения крыльев со щекой до области мягкотканных фасеток, даже если эти области в норме не содержат хряща. Это требуется для поддержки края ноз­ дри и предотвращения его миграции вверх при заживле­ нии раны. Функция каркаса состоит в создании контура и под­ держании проходимости дыхательных путей. Каркасные

Большие реконструкции носа

645

Рис. 49.4. (А) Внутреннюю выстилку полнослойных дефектов крыла, которые не рас­ пространяются в цефалическом направлении более чем на 1,5 см, можно выполнить с помощью имеющего две ножки перемещаемого лоскута из кожи преддверия, основыва­ ющегося медиально на перегородке, а латерально — на дне преддверия носа. Для со­ здания лоскута требуется продолженный разрез между хрящами. (Б) Лоскут с двумя ножками перемещается каудально, а донорское место закрывается полнослойным кож­ ным лоскутом. (В) Весь избыток кожи крыла удаляется (стрелка). Ушной хрящ обеспечи­ вает структурную поддержку края ноздри. Для закрытия хрящевого трансплантата выкраивается интерполяционный подкожный щечный лоскут на ножке. (Г) Интерполяци­ онный щечный лоскут подшит на место. Каудальный край щечного лоскута подшивается к каудальному краю перемещаемого лоскута с двумя ножками.

трансплантаты должны устанавливаться во время началь­ ной реконструкции и должны состоять из элементов, максимально близко дублирующих точный размер, фор­ му и контур утраченного каркаса. Покрытый тонким, адаптирующимся кожным лоскутом, контур каркаса про­ является четко и воссоздает естественно выглядящую утраченную часть. Каркасные трансплантаты фиксируют на месте мягкие ткани, используемые при восстановле­ нии носа, в силу создания скелетной поддержки, как для внутренней выстилки, так и для внешнего покрова. Для восстановления каркаса носа хирург может ис­ пользовать трансплантаты из костной и хрящевой тка­ ни. Каркас спинки носа можно заменить костью или хрящом. Для восстановления расположенных более цефалически скелетных дефектов предпочтительным материа­ лом является трансплантат из черепной кости, который

фиксируется к лобной кости небольшими пластинками. Ограниченные каудальные дефекты скелета спинки луч­ ше всего восстанавливать перегородочным или ушным хрящом, если это возможно. Каркас спинки предотвра­ щает цефалическое сокращение и последующее укороче­ ние носа. Он обеспечивает форму и выступание переносицы. Каркас боковой стенки можно заменить пе­ регородочной костью, хрящом или черепной костью, ко­ торой придается трапециевидная форма, после чего трансплантат фиксируется к спинке и верхней челюсти. Он поддерживает средний свод и предотвращает спаде­ ние. Он также служит фундаментом для прикрепления нижнего каркаса носа, а именно хрящей крыльев или их заменителей. Форма дольки задается хрящами крыльев, а предпоч­ тительной заменой этого каркаса являются транспланта-

646

Реконструктивная хирургия лица и шеи

ты из хряща ушной раковины. По случаю, перевернутый раструб контралатерального хряща ушной раковины час­ то очень близко воспроизводит форму хрящевого свода (промежуточная ножка), а полость хряща раковины по форме похожа на боковую ножку. Для замены всего ниж­ него бокового хряща можно вырезать и изогнуть ушные трансплантаты шириной 5-8 мм. Эти трансплантаты можно, по необходимости, устанавливать с одной или с двух сторон и фиксировать к любым остаточным куль­ тям медиальных и латеральных ножек. Они поддержива­ ют свод и воссоздают контур дольки носа. Дополнительное выступание и придание формы кончику носа можно сде­ лать с помощью трансплантатов типа Peck из перегородоч­ ного хряща, фиксируемых поверх реконструированных хрящей крыльев [2], или путем формирования из перего­ родочного хряща трансплантатов для кончика в форме щитка, устанавливаемых каудальнее ушных хрящей. Структурную поддержку колумеллы можно обеспе­ чить хрящевыми трансплантатами из ушного хряща, описанными для дольки, но устанавливаемыми таким образом, чтобы заполнить промежуток в медиальных ножках или все пространство до носовой ости, если ме­ диальная ножка отсутствует. Для этой цели также эф­ фективны трансплантаты из перегородочного хряща, но их необходимо утончить, надсечь и изогнуть так, чтобы сдублировать расходящийся угол, естественно возни­ кающий на соединении медиальной и промежуточной ножек. Планка из перегородочного хряща или хряща ушной раковины шириной 5 мм может использоваться как кар­ кас для крыла носа и мягкотканной фасетки. Естествен­ ная кривизна хряща раковины делает этот материал более предпочтительным, чем перегородочный хрящ. Если, по­ мимо крыла, утрачена вся латеральная ножка или ее

часть, то хрящевой трансплантат из ушной раковины можно сделать более широким (0,75-1 см), чтобы попут­ но заменить латеральную ножку и создать поддержку для крыла. Трансплантат следует расположить вдоль предпо­ лагаемого края утраченной ноздри, от основания крыла до вершины ноздри (см. рис. 49.6Д). Он вводится в глубо­ кий тканевой карман в крылолицевой борозде и медиаль­ но прикрепляется к каркасу свода. Тканевой карман стабилизирует трансплантат латерально. Чтобы воспроиз­ вести выпуклый контур крыла, трансплантаты необходимо утончить, надсечь и изогнуть так же, как и те, которые применяются для замены утраченных хрящей крыльев. Если дефект носа распространяется до мягкотканной фа­ сетки, планка должна идти под расходящиеся углы проме­ жуточной и латеральной ножек, чтобы перекрыть любой имеющийся промежуток. Планка фиксирует восстанов­ ленный край крыла на месте, предотвращая миграцию края вверх и образование выемки. Вкратце, хирург должен определить, какая часть кар­ каса носа утрачена, и полностью заменить ее. Каждый элемент реконструкции должен быть тщательно подогнан, истончен, надсечен, изогнут и фиксирован с вниманием к выступанию, контуру носа, положению и симметричности краев крыльев, так чтобы он точно повторял контралатеральный элемент или его идеальный образ, если оба ком­ понента каркаса утрачены. Чем лучше хирург сможет добиться этой цели, тем лучше будут эстетические и функ­ циональные результаты.

ПОКРЫВАЮЩИЕ ЛОСКУТЫ Небольшие дефекты кожи носа (2 см или меньше) иногда можно восстановить с помощью местных лоскутов, за-

Рис. 49.5. (А) Двудольный лоскут спланирован так, чтобы каждая доля имела линейную ось под 45° к другой. Каждая доля располагается в пределах двух дуг, одна из которых проведена через центр дефекта, а другая — через его периферический край. Центром каждой дуги является вершина стоячей кожной деформации, которая образуется после перемещения лоскута. Точка поворота для проведения дуги располагается на расстоя­ нии, равном радиусу дефекта. (Б) Подсекается лоскут и вся прилежащая кожа носа. (В) Лоскут фиксирован, и стоячая кожная деформация иссечена.

Большие реконструкции носа бранных с оставшейся кожи носа, если имеется ее значи­ тельный избыток. Из местных лоскутов наибольшего внимания заслуживает двудольный лоскут в модифика­ ции Zitelli [6]. Двудольный лоскут был изначально разра­ ботан для восстановления дефектов кончика носа. Каждая доля и дефект разворачивались на 90° до полной переста­ новки по дуге 180°. Хотя это привлекало ткань для вос­ становления на некотором расстоянии от дефекта, это также делало максимальной стоячую кожную деформа­ цию и вероятность развития деформации в виде крышки или апельсиновой корки в области первичного и вторич­ ного лоскутов. Zitelli [6] подчеркивал, что нужно соблю­ дать острые углы (45°) между долями, так чтобы общая дуга перемещения ткани не была больше 90-100° (рис. 49.5). Это уменьшает стоячую кожную деформа­ цию и эффект апельсиновой корки. Двудольные лоскуты представляют собой двойные перестановочные лоскуты, которые переносят натяжение от ушивания раны из первоначального дефекта через дугу 90° в области донор­ ских мест. Основным недостатком этого лоскута является избыточная протяженность линейного рубца, который не укладывается в топографические границы носа. Двудоль­ ный лоскут является наиболее часто используемым мест­ ным лоскутом, забираемым в пределах самого носа. Его применение лучше ограничивать восстановлением кож­ ных дефектов в нижней трети носа. Он плохо подходит для цефалических дефектов спинки, так как донорское место для вторичного лоскута должно лежать в области ме­ диального угла глазной щели, где кожа малоподвижна и закрытие раны трудновыполнимо. По плану Zitelli [6], в качестве первичной доли лоску­ та используется прилежащая к дефекту кожа, благодаря чему она прекрасно подходит по цвету и текстуре. Эта доля делается почти такого же размера, как дефект, так что при ушивании в реципиентной зоне создается неболь­ шое натяжение. Вторая доля забирается из подвижной кожи верхней части спинки и боковых стенок. Донорское место от вторичной доли ушивается первично. Основание двудольного лоскута обычно располагается латерально; для улучшения кровоснабжения в лоскут включается по­ перечная мышца носа. Идеальным для закрытия двудольным лоскутом яв­ ляется маленький (менее 1,5 см) дефект, расположенный на дольке или на боковой стенке носа, не менее чем в 5 мм от края ноздри. Основание лоскута предпочтитель­ но располагать латерально и делать таким, чтобы стоя­ чая кожная деформация или конус, образующийся в результате поворота лоскута, отсекался разрезом, иду­ щим параллельно складке крыла носа или в ней самой. При выкраивании лоскута с латеральным основанием, основание конуса образуется на латеральном краю де­ фекта, а его вершина направлена латерально. Основание конуса приблизительно равно половине или двум третям диаметра дефекта. Вершина конусообразного иссечения служит точкой поворота лоскута. Каждая донорская доля выкраивается двум дугам, одна из которых проведена че­ рез центр дефекта, а другая — через периферический край дефекта (рис. 49.5). Линейная ось каждой доли располагается под углом 45° к другой, а ось первичной доли идет под углом 45° к оси дефекта. Лоскут отделяется тотчас над перихондри­ ем и периостом подлежащего каркаса носа. Если толщи­ на первичной доли больше, чем покрова реципиентной

647

области, дистальная часть доли может потребовать утончения, даже до уровня дермы, чтобы соответствовать толщине кожи реципиентной области. После вырезки лоскута, для уменьшения натяжения при последующем ушивании раны, облегчения перемещения лоскута и ми­ нимизации деформации в виде крышки, производится широкое периферическое подсечение почти всей кожи носа. Первичная доля лоскута перемещается в дефект и фиксируется швами. Затем донорское место вторичной доли ушивается первично. Наконец, вторичная доля пе­ ремещается и соответствующим образом обрезается, что­ бы без избытка закрыть донорский дефект от первичной доли. Двудольный лоскут наиболее удобен у пациентов с тонкой кожей носа и подвижностью кожи боковых сте­ нок носа. Хирург может определить подвижность, захва­ тив боковую кожу носа между большим и указательным пальцами. У пациентов с толстой, сальной кожей больше риск некроза лоскута и развития деформации в виде крышки. Большинству пациентов, перенесших реконст­ рукцию двудольным лоскутом, рекомендуется дермабра­ зия через 6 недель после перемещения лоскута. Хотя для закрытия дефектов носа размерами 2 см или менее могут использоваться местные лоскуты, большинство поверх­ ностных дефектов лучше всего закрывать кожей, взятой со лба или из щеки.

НОСОГУБНЫЙ ВСТАВОЧНЫЙ ЛОСКУТ Покров крыльев лучше всего восстанавливать кожей щеки из области носогубной складки. Сальность кожи складки очень сходна с таковой крыла. Menik отмечал, что, когда носогубные лоскуты сокращаются, они округ­ ляются, воспроизводя контур нормального крыла [2]. Ко­ личество кожи в носогубной складке ограничено, и ее использование вызывает заметную асимметрию лица. Ее нельзя легко перенести ни на дольку носа, ни на спинку. Кожу из этой складки можно переместить на крыло в ка­ честве вставочного лоскута, ножка которого пересекает крылолицевую борозду поверху, а не сквозь (рис. 49.4). Ножка имеет основание сверху и может состоять из кожи и подкожного жира либо только из подкожного жира. Она отделяется от щеки через 3 недели после первоначаль­ ного перемещения на нос. Хотя 3 недели — это долгий срок для пациента, терпящего вызываемую лоскутом де­ формацию, этот интервал позволяет хирургу активно удалять жир и формовать лоскут как во время его пере­ мещения, так и во время отделения ножки. Для восстановления поверхности крыла, его оставша­ яся кожа обычно удаляется с сохранением манжетки ши­ риной 1 мм у основания, вместо того, чтобы продлить иссечение в крылолицевую борозду. Для шаблона исполь­ зуется противоположное крыло, если оно имеется. Шаблон применяется для разметки лоскута, который располагает­ ся таким образом, чтобы его центр был в одной горизон­ тальной плоскости с латеральной спайкой губы. Меди­ альный край лоскута должен лежать в носогубной бороз­ де. Лоскут планируется, как вставочный лоскут, рубец от донорского места которого будет лежать точно в носо­ губной борозде. Лоскут питается перфораторами от лице­ вой артерии, прободающими ткани тотчас выше и ниже

648

Реконструктивная хирургия лица и шеи

большой скуловой мышцы. Включение этих перфорато­ ров делает лоскут осевым, с прекрасным кровоснабжени­ ем, и позволяет формировать лоскут на подкожной ножке. Создание его как островкового лоскута на подкожной ножке требует сведения основания кверху на конус, что­ бы облегчить перемещение (рис. 49.4). Это также умень­ шает утрату кожи в верхней части носогубной складки, где она более выражена. Стоячая кожная деформация, возникающая после закрытия донорского места, намеча­ ется дистально, так чтобы образующийся после ее иссе­ чения рубец следовал направлению носогубной складки. Чтобы достичь носа, лоскут поворачивается к средней линии, пересекая крылолицевую борозду. Жир из диста­ льной трети лоскута иссекается с оставлением 1-2 мм подкожного слоя. Донорское место закрывается первич­ но, путем перемещения краев, с иссечением стоячей кожной деформации. Ножка разделяется 3 недели спус­ тя, при этом прижившийся лоскут частично поднимает­ ся для дополнительного удаления подкожного жира из его более проксимальной части [4]. Затем лоскут отсека­ ется от кожного мостика (идущего с ним от верхней части носогубной складки со времени первоначального переме­ щения) и вставляется в крыло путем соединения с сохра­ ненной манжеткой кожи крыла, прилежащей к крылолицевой борозде.

ПАРАМЕДИАЛЬНЫЙ ЛОБНЫЙ ЛОСКУТ Baker и Alford сделали обзор ряда исследований сосуди­ стой анатомии лба [7]. Эти исследования подтверждают, что надблоковая артерия обеспечивает основное осевое кровоснабжение срединного лобного лоскута, который включает медиальный и парамедиальный вертикально ориентированные лоскуты. К тому же исследования по­ казали, что в области медиального угла глазной щели су­ ществует богатая сеть анастомозов между надблоковой, надглазничной и угловой артериями. Обнаружение этой сосудистой сети и хирургическая техника забора лоску­ та, сохраняющая этот местный кровоток, позволяет хи­ рургам забирать парамедиальные лобные лоскуты на ножках, более тонких, чем таковые для медиальных лоб­ ных лоскутов. Более тонкая ножка придает лоскуту боль­ шую свободу ротации вокруг опорной точки и, в силу этого, дает большую эффективную длину лоскута. В то же время эта конструкция уменьшает деформацию до­ норского места в области глабеллы, возникающую после перемещения лоскута. Основывающийся на надблоковой артерии и ее анастомозах с окружающими сосудами па­ рамедиальный лобный лоскут представляет собой осевой поворотный вставочный лоскут с обильным кровоснаб­ жением, который можно подсаживать без задержки. Парамедиальные лобные лоскуты являются предпоч­ тительными местными лоскутами для восстановления покрова большинства больших дефектов носа. Лоскут обычно выделяется под местным обезболиванием. Осно­ вание ножки располагается в области глабеллы на над­ блоковой артерии с той же стороны, что и основная часть дефекта носа (рис. 49.6). Надблоковая артерия постоянно начинается на 1,7-2,2 см латеральнее средней линии, и ее ход обычно соответствует вертикальной касательной к медиальному краю брови [8]. Артерия выходит из глаз­

ницы, прободая ее перегородку, проходя под круговой мышцей над мышцей, наморщивающей бровь. На уровне брови артерия проходит через круговую мышцу глаза, лобную мышцу и продолжается вертикально вверх в под­ кожном слое. Из-за этого часть лоскута от уровня брови до границы роста волос можно отсечь от лобной мышцы и большей части подкожного жира без нарушения крово­ снабжения кожного компонента. Осевая природа лоску­ та, питаемого одной надблоковой артерией, позволяет делать ножку с шириной до 1,2 см [8]. Узкая ножка ми­ нимизирует стоячую кожную деформацию после поворота лоскута (рис. 49.7). Для выкраивания парамедиального лоскута, центрируемого вдоль вертикальной оси надбло­ ковой артерии, используется точный шаблон дефекта. Длина лоскута определяется путем измерения. Если адекватная длина требует распространения лоскута на содержащую волосы кожу скальпа, автор предпочитает поворачивать лоскут поперек, вдоль линии роста волос, чтобы не допустить перемещения на нос кожи с волоса­ ми. Однако если лоскут должен быть более 3 см шири­ ной, эта конструкция может быть неблагоразумной. Поперечные лобные лоскуты шириной более 3 см забира­ ют избыток кожи из латеральной части лба, иногда приво­ дя к образованию неприглядных рубцов или к поднятию центральной части брови. Таким образом, лоскуты шире 3 см должны проводиться в волосистую часть скальпа, а не поперек лба. Лоскут выделяется в субфасциальной плоскости, тотчас поверхностнее надкостницы лобной кости. Для предотвращения повреждения артериальной ножки, при отделении наморщивающей мышцы от лос­ кута с целью увеличения его подвижности используется тупая диссекция у брови. Если нужно, разрезы можно провести ниже брови для увеличения длины лоскута. Адекватная мобилизация лоскута обычно требует для до­ стижения свободной подвижности полного разделения мышцы, наморщивающей бровь. Перед вставкой лоскут формуется и оконтуривается путем удаления части или всей мышцы и подкожной ткани с дистального отдела, чтобы точно соответствовать глубине дефекта. По необхо­ димости можно оставить под дермой слой жира до 1 мм толщиной. Иногда, когда граничащая кожа носа тонка, требуется даже резецировать часть дермы вдоль края ло­ скута, так чтобы толщина кожи лоскута соответствовала таковой прилежащей кожи носа. Формуются только дистальные три четверти лоскута, требуемые для реконст­ рукции; проксимальная четверть оставляется толстой и утончается во время отделения ножки, тремя неделями позднее. При утончении лоскута у курящих пациентов требуется осмотрительность. Закрытие донорского места производится путем подсечения кожи лба в субфасциаль­ ной плоскости от переднего края одной височной мышцы до переднего края другой. Для достижения первичного закрытия раны могут быть полезны несколько парал­ лельных вертикальных фасциотомий на расстоянии 2-3 см одна от другой. Однако при выполнении этого маневра необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить надглазничные нервы. Любую часть донорско­ го ложа, которую невозможно закрыть первично, нуж­ но оставить для заживления вторичным натяжением, постоянно поддерживая открытую рану во влажном со­ стоянии. Заживление вторичным натяжением обычно приводит к приемлемому рубцу, но требует для заверше­ ния 6 недель.

Большие реконструкции носа Через три недели после перемещения лоскута, под мест­ ным обезболиванием разделяется ножка. Окружающая дефект сверху кожа носа подсекается на расстояние при­ мерно 1 см. Часть лоскута, не утонченная во время переме­ щения, теперь соответствующим образом утончается. В случаях реконструкции изолированных дефектов кожи носа, распространяющихся до риниона, лоскут нужно активно утончить до уровня дермы, чтобы скопировать тонкую кожу, которая обычно имеется в этой области. Ушивание глубокого слоя обычно не требуется, так как рана не будет подвергаться какому-либо натяжению. Осно­ вание ножки возвращается в донорское место таким обра­ зом, чтобы восстановить нормальное анатомическое и

649

пространственное соотношение двух бровей (рис. 49.7). Нужно сохранить мышечный компонент возвращаемой проксимальной части ножки, чтобы не возникло углубле­ ние между бровями. Любой избыток ножки выше уровня бровей должен удаляться, а не возвращаться на лоб.

МЕСТНЫЕ ЛОСКУТЫ И КОЖНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ Кожа цефалических двух третей носа, колумеллы и мягкотканных фасеток тонка, не сальна и подвижна. Напро-

Рис. 49.6. (А) Дооперационная фотография, на которой обведены края резекции для удаления меланомы. (Б) Полнослойный дефект крыла и нижней части боковой стенки носа после резекции. (В) Внутреннюю выстилку для реконструкции обеспечивает ипсилатеральный слизисто-перихондриальный лоскут из перегородки, наворачиваемый на каудальную перегородку. (Г) Каудальная часть верхнего бокового хряща заменена хрящевым трансплантатом из перегородки. Трансплантат из ушного хряща заменяет утраченную латеральную ножку и обеспечивает структурную поддержку крыла. Он размещается каудальнее и латеральнее трансплантата из перегородки. Пинцет держит каудальный край шарнирного лоскута. (Д) Кривизна трансплантата из ушного хряща со­ здает контур воссоздаваемого крыла и ноздри. (Е) Для закрытия хрящевых транспланта­ тов размечен парамедиальный лоскут (продолжение на следующей странице).

650

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 49.6 (продолжение). ( Ж , 3) Косая проекция: до операции и через 1 год после опе­ рации. (И, К) Боковая проекция: (Л, М) Базальная проекция: до операции и через 1 год после операции.

тив, долька и крылья покрыты неподвижной, толстой, сальной кожей. Однодольные перемещаемые лоскуты мо­ гут удовлетворительно применяться при небольших де­ фектах цефалической части носа вследствие избыточности и подвижности кожи, покрывающей боковые стенки носа, где располагается донорское место. Они хуже подходят для кончика носа и плохо — для крыльев, из-за вторично­ го движения прилегающих свободных краев в процессе сокращения раны. Полнослойные кожные транспланта­ ты, забираемые из околоушной области или со лба вдоль границы роста волос, соответствуют толщине и текстуре цефалической части носа и при помощи послеоперацион­ ной дермабразии часто дают удовлетворительный резуль­ тат. Кожный трансплантат также удобен для закрытия

ограниченных дефектов колумеллы и мягкотканных фасе­ ток. Кожные трансплантаты меньше подходят для дольки и крыльев, где они могут выглядеть, как островки или за­ платки, не сливаясь с прилегающей кожей носа. Если де­ фект носа идет сквозь каркас носа, его нужно первично восстановить хрящевыми трансплантатами. В таких слу­ чаях не рекомендуется использовать кожный трансплан­ тат или закрывающий лоскут забирается из самого носа, так как сокращение таких лоскутов и трансплантатов час­ то нарушает тонкую топографию воссозданного каркаса; в качестве закрывающего лоскута предпочтительнее щеч­ ный или лобный лоскут. Этот подход позволяет заместить утраченную кожу, а не заимствовать ее в другой части носа, сведя стягивающие силы заживления к минимуму.

Большие реконструкции носа

651

Рис. 49.7. (А) Кожный дефект дольки. (Б) Тонкая ножка парамедиального лобного лос­ кута минимизирует стоячую кожную деформацию, образующуюся при повороте лоскута. Это позволило пациенту удобно надевать очки поверх лоскута. (В) Шесть месяцев после отделения ножки лоскута. Повторной операции не требуется. Обратите внимание на со­ отношение медиальных отделов бровей.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ Дефекты носа можно классифицировать в соответствии с расположением, глубиной и размером. Изолированные кожные дефекты можно заместить полнослойными кож­ ными трансплантатами, местными лоскутами (если дефект маленький) или, предпочтительнее, кожей, пересажен­ ной со щеки или лба. Дефекты с утратой скелетной структуры требуют замены подобной тканью. Полно­ слойные дефекты носа требуют восстановления утрачен­ ной внутренней выстилки лоскутами, по возможности, забранными изнутри носа. Эти дефекты всегда нужда­ ются в восстановлении утраченного скелетного каркаса и, соответственно, должны быть закрыты парамедиаль­ ный лобным или носогубным вставочным лоскутом. Размер дефекта носа определяет источник покрываю­ щего лоскута. В случаях дефектов, имеющих наибольший размер, превышающий 2,0 см, на носу редко остается до­ статочное количество кожи для закрытия местным лос­ кутом без чрезмерного натяжения при закрытии раны. Поэтому в качестве донорского места должен использовать­ ся лоб или щека.

места с удалением рубцовой ткани и нового эпителия. Трансплантат должен быть на 2 мм больше, чтобы ком­ пенсировать сокращение раны. В зависимости от распространенности, дефекты боль­ шего размера лучше всего закрывать односторонним или двухсторонним вставочным носогубным лоскутом, имеющим основание сверху. В качестве каркаса нужно использовать трансплантаты из перегородочного хря­ ща. Пересадка сначала даст толстую колумеллу, которую придется утончать вторично. Дефекты, распространяю­ щиеся из колумеллы в дольку, требуют структурной под­ держки хрящевыми трансплантатами и парамедиального лобного лоскута для восстановления покрова. Путем про­ должения разреза для лобного лоскута в бровь или ниже брови можно сделать лоскут, достигающий верхней губы без избыточного натяжения при закрытии раны. Полнослойные дефекты колумеллы и дольки лучше всего реконструировать отгибаемым в стороны шарнир­ ным сложным лоскутом из носовой перегородки (рис. 49.3). Слизистая оболочка лоскута снимается вниз с двух сторон, чтобы обеспечить внутреннюю выстил­ ку. Трансплантаты из ушного хряща прикрепляются к сложному лоскуту, создавая структурную поддержку сбоку. Для наружного покрова лучше всего подходит парамедиальный лобный лоскут.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОЛУМЕЛЛЫ Колумелла представляет собой наиболее трудную для ре­ конструкции область носа. Маленькие дефекты с наиболь­ шим размером 1,5 см можно иногда восстановить у некурящих сложными трансплантатами из уха. Транс­ плантаты нужно охлаждать в течение 3 дней после пере­ садки и системно применять стероиды на протяжении 1 недели. Предпочтительно позволить первоначальному де­ фекту зажить вторичным натяжением, а затем пересадить сложный трансплантат после освежения реципиентного

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДОЛЬКИ Маленькие, изолированные поверхностные дефекты кожи кончика носа могут быть закрыты местным двудольным лоскутом, как детально описано выше, или полнослойным кожным трансплантатом. Однако парамедиальный лобный лоскут обычно дает более естественный резуль­ тат, так как им можно закрыть всю эстетическую едини-

652

Реконструктивная хирургия лица и шеи

цу, расположив рубец на ее границах. Когда дефект идет из дольки до мягкотканной фасетки, обычно следует по­ мещать хрящевой трансплантат по краю ноздри. Это дела­ ется дополнительно к восстановлению утраченных частей нижнего бокового хряща. Двухсторонние полнослойные дефекты дольки нужно восстанавливать отгибаемым в стороны шарнирным слож­ ным лоскутом из перегородки, как уже обсуждалось (рис. 49.3). Однако односторонние полнослойные дефекты можно хорошо реконструировать ипсилатеральным внутриносовым шарнирным слизистым лоскутом для внутрен­ ней выстилки и парамедиальным лобным лоскутом для наружного покрова. Выстилающий лоскут охватывает носовой ход на поврежденной стороне. После восстанов­ ления отсутствующего хрящевого каркаса кожная по­ верхность реконструируется парамедиальным лобным лоскутом. В случаях дефектов половины кончика я обычно восстанавливаю половину, а не всю дольку. Вмес­ те с отделением лобного лоскута через 3 недели после пере­

садки, шарнирный лоскут слизистой оболочки отсекает­ ся от перегородки, тем самым восстанавливая проходи­ мость дыхательных путей.

РЕКОНСТРУКЦИЯ КРЫЛА Дефекты в пределах крыла, с ограниченным распростра­ нением на дольку или боковую стенку либо без него, лучше всего восстанавливать вставочным носогубным лоскутом, имеющим основание сверху. Я обычно восста­ навливаю поверхность всего крыла, независимо от разме­ ра его дефекта [4]. Предпочтителен носогубный лоскут на подкожной ножке, так как эта конструкция минимизи­ рует количество мобилизованной из верхней части носо­ губной складки кожи. Сохранение верхней части складки является определяющим в сохранении симметрии щек после реконструкции крыла щечным лоскутом. В боль­ шинстве дефектов крыла применяются хрящевые транс-

Рис. 49.8. (А, Б) Дефект кожи спинки носа. ( В , Г) Шесть месяцев после реконструкции парамедиаль­ ным лобным лоскутом. Промежуточного хирургиче­ ского этапа или исправления не требуется.

Большие реконструкции носа плантаты. Это происходит потому, что почти все дефекты, требующие резекции кожи крыла, также требуют удале­ ния подлежащей плотной волокнисто-жировой подкож­ ной ткани, которая придает крылу форму и структурную прочность. Ее нужно заменять хрящом, чтобы предот­ вратить миграцию крыла вверх и образование выемок на краю ноздри. Внутренняя выстилка полнослойных дефектов крыла обеспечивается кожными лоскутами с двумя ножками или односторонними шарнирными лоскутами слизистой оболочки перегородки (рис. 49.6). Иногда, как обсужда­ лось выше, требуется добавление лоскута слизистой с противоположной стороны, если вертикальная высота дефекта такова, что одиночный шарнирный лоскут сли­ зистой не даст достаточного количества ткани для возме­ щения всей утраченной выстилки.

РЕКОНСТРУКЦИЯ СПИНКИ НОСА Спинка носа является, возможно, наименее сложной для реконструкции его частью. Для восстановления изолиро­ ванных дефектов кожи каудальной части спинки предпоч­ тительно использовать кожу лба в виде парамедиального лоскута. Однако можно также применять двудольные ло­ скуты или полнослойные кожные трансплантаты. Также дефекты кожи цефалической части спинки можно восста­

653

новить лоскутами из надпереносья, такими как дорзальный носовой лоскут, или полнослойными кожными транс­ плантатами, но парамедиальные лобные лоскуты пред­ почтительнее (рис. 49.8). Маленькие дефекты каркаса спинки можно заместить трансплантатами из перегородоч­ ного хряща. Более распространенные дефекты носового скелета, распространяющиеся от лобной кости до доль­ к и , лучше всего восстанавливать трансплантатами из че­ репной кости, фиксируемыми к лобной кости или к оставшемуся костному корню носа пластиной с шурупа­ ми. Для предотвращения медиализации боковых стенок носа после заживления раны, структурные дефекты, пе­ реходящие на боковые стенки, требуют совместного со спинкой восстановления каркаса. Для этой цели хорошо использовать перегородочный хрящ или дополнитель­ ный трансплантат из черепной кости, накладываемый на дорзальный трансплантат. Внутренняя выстилка полно­ слойных дефектов спинки обычно обеспечивается шар­ нирным лоскутом из слизистой, отходящим латерально от обнаженной спинки на длину, равную высоте остав­ шейся перегородки. Когда имеется значительная утрата дорзальной высоты перегородки, для выстилки можно иногда использовать односторонние или двухсторонние лоскуты из слизистой перегородки с основанием в ее кау­ дальной части, включающие перегородочную ветвь арте­ рии губы. Как обсуждалось выше в этой главе, для обеспечения выстилки и структурной поддержки при об-

Рис. 49.9. (А) Билатеральный полнослойный дорзальный де­ фект носа можно реконструировать с помощью сложного отги­ баемого в стороны перегородочного лоскута. Чтобы облегчить поворот лоскута, необходимо удалить треугольник хряща около ости носа. (Б) Двойные шарнирные слизисто-перихондриальные лоскуты повернуты латерально, чтобы создать внутреннюю выстилку дефекта. (В) Избыток перегородочного хряща отсечен от лоскута и использован для трансплантации.

654

Реконструктивная хирургия лица и шеи

ширных двухсторонних полнослойных дефектах спинки носа должны применяться отгибаемые в стороны слож­ ные перегородочные лоскуты (рис. 49.9). В ситуациях, когда такой подход не даст достаточного количества тка­ ни, рекомендуются двухсторонние парамедиальные лоб­ ные лоскуты. Один лоскут дает внутреннюю выстилку, а другой обеспечивает наружный покров. Между лоскута­ ми для структурной поддержки устанавливается транс­ плантат из черепной кости.

к и . Для создания выстилки при полнослойных дефектах, включающих крыло и распространяющихся на всю длину боковой стенки носа, обычно необходимо использовать как контралатеральный лоскут на дорзальном основа­ нии, так и ипсилатеральный шарнирный перегородоч­ ный слизисто-перихондриальный лоскут на каудальном основании (рис. 49.2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ РЕКОНСТРУКЦИЯ БОКОВЫХ СТЕНОК НОСА Реконструкция боковой стенки носа относительно не­ сложна. Маленькие изолированные дефекты кожи можно закрыть двудольным лоскутом, забранным из оставшейся кожи боковой стенки. Полнослойные кожные трансплан­ таты из впередиушной области щеки также представляют собой разумный выбор для закрытия дефектов, располо­ женных в верхней части боковой стенки, так как кожа здесь тонка. Дефекты большего размера лучше всего за­ крывать парамедиальным лобным лоскутом. Когда струк­ турная поддержка утрачена начиная с верхней трети боковой стенки, ее нужно восстанавливать трансплантатом из черепной кости, тогда как нижние две трети скелета бо­ ковой стенки предпочтительно заменять трансплантатом из перегородочного хряща. Односторонние дефекты боко­ вой стенки можно выстилать с помощью контралатерального шарнирного слизисто-перихондриального лоскута из перегородки, имеющего основание на спинке носа и прово­ димого через расположенное сверху отверстие в перегород­ ке. Достаточную выстилку более каудально расположенных дефектов может обеспечить односторонний лоскут слизи­ стой, поворачиваемый на каудальной перегородке (рис. 49.6). Однако это требует последующего отделения нож­

На протяжении прошедшего десятилетия реконструктив­ ная хирургия носа взошла на новый уровень искусства, ко­ торый позволяет хирургу восстанавливать близко к норме форму и функцию почти при всех обширных дефектах носа. Этот прогресс основывается на современной концеп­ ции о границах эстетических единиц носа. Нос восстанавли­ вается отдельно от какого-либо распространения дефекта носа на щеку или губу, которые поочередно восстанавлива­ ются тканями в пределах соответствующего эстетического региона. Другая концепция, внесшая вклад в высокий уро­ вень хирургических достижений, состоит в замене утрачен­ ной ткани подобной тканью. Внутренние слои заменяются лоскутами слизистой оболочки носа, которые, по своей природе, обеспечивают адекватное кровоснабжение, чтобы питать и поддерживать хрящ, а скелетные компоненты за­ меняются костными трансплантатами. Утраченная кость и хрящ заменяются сходными тканями, которые тщательно обрабатываются, чтобы воспроизвести точный размер, кон­ фигурацию и контур утраченных элементов скелета. По­ верхностные дефекты закрываются кожей из щеки или лба, перемещаемой путем вставки, так чтобы не нарушать эстетические границы между носом и другими областями лица. Этот хирургический подход основан на использова­ нии естественного строительного материала, точно подо­ бранного для восстановления дефектов носа до максимально возможно близкого к нормальному уровню.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Burget GC, Menick FJ. Nasal support and lining: the marriage of beauty and blood supply. Plast Surg 1989; 84:189-203. 2. Menick FJ. Reconstruction of the nose. In: Baker SR,

Swanson NA (eds). Local flaps in facial reconstruction. St. Louis: CV Mosby, 1995:305-337.

3. Burget GC, Menick FJ. Aesthetic reconstruction of the

nose. St. Louis: CV Mosby, 1993. 4. Baker SR, Johnston TM, Nelson BR. The importance of maintaining the alar-facial sulcus in nasal reconst­

ruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121: 617-622.

5. Baker SR. Contemporary aspects of nasal reconstructioa In: Myer E, Krause CJ (eds). Advances in otolaryn­

gology: head and neck surgery. Vol 12. St. Louis: CV

Mosby, 1998:235-261. 6. Zitelli JA. Bilobe flaps. In: Baker SR, Swanson NA

(eds). Local flaps in facial reconstruction. St. Louis:

CV Mosby, 1995:165-180. 7. Baker SR, Alford EL. Mid-forehead flaps: operative

techniques. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;4:24-30.

8. Menick FJ. Aesthetic refinements in use of the forehe­ ad flap for nasal reconstruction: the paramedian fore­

head flap. Clin Plast Surg 1990;17:607-622.

Глава 50

Реконструкция уха Tom D. W a n g

Р

еконструкция уха представляет собой одну из наиболее трудных проблем в реконструктивной хирургии головы и шеи. Это связано с уникаль­ ной структурной топографией наружного уха. Множест­ венные выпуклости и впадины хрящевого каркаса покрыты очень тонкой, плотно прилегающей кожей. Вся эта кожа и хрящевой каркас существуют как отдельная трехмерная структура, выступающая на боковой поверх­ ности головы. Кровоснабжение этой уникальной струк­ туры, хотя и вполне определено, может быть скудным и часто менее обильно, чем в других областях лица, таких как нос и губы. К тому же этот полностью автономный каркас отличается чрезвычайной сложностью своих раз­ нообразных топографических изгибов, а также плавной кривизны наружного края завитка. Наконец, в самом каркасе существуют вариации соотношения тканей в виде различного количества хряща с покрывающей его кожей и промежуточной тканью, компонентов, составля­ ющих нормальное наружное ухо.

Один из наиболее верных путей подхода к реконст­ рукции уха лежит через точную классификацию его де­ фектов. В этом отношении классификация дефектов уха не отличается от классификации дефектов в какой-ли­ бо части лица. Так как различные отделы уха имеют различный тканевой состав — то есть различное соот­ ношение хряща, к о ж и и промежуточной ткани, — по­ требности реконструкции будут также различны. Как при восстановлении носа, различные отделы уха можно признать определенными «эстетическими субъединица­ ми», требующими внимания к особым анатомическим контурам и функциональным потребностям. С этой точ­ ки зрения дефекты уха можно распределить следующим образом: 1. Центральные дефекты, вовлекающие чашу ракови­ ны и корень завитка. 2. Периферические дефекты, вовлекающие верхнюю треть уха. 3. Периферические дефекты, вовлекающие среднюю треть уха.

ФИЛОСОФИЯ РЕКОНСТРУКЦИИ Основной целью любой реконструкции является точное дублирование отсутствующих анатомических частей. Это же касается и реконструкции уха. Тогда как эта цель бо­ лее достижима при небольших дефектах, она становится гораздо более трудной при утрате значительной части уха. Выявление и воспроизведение нормальных слухо­ вых функций так же важно, как и точное дублирование анатомических ориентиров. Успешный исход, особенно при реконструкции больших дефектов уха, больше зави­ сит от внимания к свойствам нормального уха, чем от точного воспроизведения естественных анатомических ориентиров. Свойства нормального уха, которые нужно сохранять при всех реконструктивных попытках, вклю­ чают размер, положение, ориентацию и, наконец, анато­ мические ориентиры. Восстановленное ухо действительно будет выглядеть ухом, только если эти характеристики будут воспроизведены. Напротив, если одно или более из этих свойств отсутствуют — например, если ухо значитель­ но отличается по размеру, положению или ориента­ ции, — то, несмотря на наиболее точное воспроизведение анатомических деталей, это ухо будет выглядеть ненор­ мальным.

4. Периферические дефекты, вовлекающие нижнюю треть уха. 5. Дефекты, затрагивающие околоушные ткани. 6. Большие дефекты, включающие как центральные, так и периферические отделы уха.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ДЕФЕКТЫ УХА, ВОВЛЕКАЮЩИЕ ЧАШУ РАКОВИНЫ И КОРЕНЬ ЗАВИТКА Центральные дефекты уха обычно можно успешно ре­ конструировать путем восстановления только адекват­ ного кожного покрова. Из опыта забора ушного хряща для реконструкций, при минимальной остаточной де­ формацию донорского места, мы знаем, что это правда (рис. 50.1). Так как оставшаяся часть периферического хрящевого каркаса уха интактна, отсутствие хряща чаши раковины в общем-то несущественно. В этом от­ ношении, при восстановлении дефектов этой области может эффективно использоваться полнослойная кож-

656

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Р и с . 5 0 . 1 . (А) Разрез, применяемый для забора трансплантата из хряща раковины. Сам разрез, для маскировки, проводится вдоль края противозавитка. (Б) Забор хряща раковины через передний доступ. (В) Послеоперационный вид донорского уха без деформации и раневых осложнений.

Рис. 50.2. (А) Дефект корня завитка и чаши рако­ вины с утратой кожи и хрящевой ткани. (Б) Рекон­ струкция дефекта сосцевидным лоскутом на верхней ножке. (В) Лоскут перемещен и донорское место ушито. (Г) Отдаленный результат с заживле­ нием без последствий и сохранением контура уха.

Реконструкция уха

657

Рис. 50.3. (А) Дефект, захватывающий все крыло левой половины носа после ре­ зекции базально-клеточного рака по Mohs. (Б) На корне уха размечено донорское место для сложного лоскута, а также впередиушной лоскут на верхнем основании для одномоментной реконструкции уха. (В) Забран сложный лоскут. (Г) Донорское место восстановлено с помощью впередиушного лоскута на верхнем основании. (Д) Окончательный вид восстановленного донорского места с минимальной дефор­ мацией. (Е) Сложный лоскут пришит на место в реципиентное ложе. (Ж) Отдален­ ный результат пересадки сложного трансплантата.

658

Реконструктивная хирургия лица и шеи

ная трансплантация. Если требуется более существен­ ное количество ткани, для восстановления покрова и увеличения объема можно легко использовать донор­ ские места в заушной и засосцевидной области (рис. 50.2). Корень завитка является предпочтительным донор­ ским местом для сложных лоскутов при восстановлении носа. Образующиеся донорские дефекты можно легко восстановить впередиушным лоскутом на верхней ножке с введением хряща для замещения утраченной ткани или без него (рис. 50.3).

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ, ВОВЛЕКАЮЩИЕ ВЕРХНЮЮ ТРЕТЬ УХА Основным соображением для дефектов верхней трети уха является восстановление присутствующей здесь нормальной анатомической кривизны. Когда утрачены все слои, зауш­ ная и сосцевидная кожа становится подходящим донорским местом для реконструкции в этой области (рис. 50.4). Эти

Рис. 50.4. (А) Полнослойный дефект после иссечения плоскоклеточной карциномы, во­ влекающей край завитка и ладью верхней трети уха, по Mohs. (Б) Поэтапная реконструк­ ция с помощью трубки из ткани сосцевидной области и трансплантации полнослойного лоскута в заушный дефект. (В) Первый этап, присоединение верхней части трубчатого лоскута к верхней части дефекта. (Г) Второй этап, завершение реконструкции с присо­ единением нижней части трубчатого лоскута к нижней части ушного дефекта для воссоз­ дания контура завитка уха.

Реконструкция уха

659

Рис. 50.5. (А) Изолированный кожный дефект кожи задней поверхности уха, вовлекаю­ щий среднюю треть края завитка. (Б) Разметка полнослойного кожного лоскута в зауш­ ной области. (В) Окончательный результат с удовлетворительным заживлением как донорского, так и реципиентного места.

реконструкции часто можно выполнить поэтапно, исполь­ зуя кожные трансплантаты из противоположного уха. К тому же иссечение очаговых образований в этой области требует звездообразной конфигурации для минимизации сдавлений и выемок в контуре края завитка. Такой под­ ход позволяет соответствующим образом противопоста­ вить противозавиток с перемещением края завитка и анатомичным закрытием.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ, ВОВЛЕКАЮЩИЕ СРЕДНЮЮ ТРЕТЬ УХА Основное внимание при реконструкции этой части уха вновь сосредоточивается на восстановлении соответству­ ющего контура. Однако, в отличие от верхней трети уха, которая закруглена, контур уха в его средней трети от­ носительно прямой. Доказано, что для реконструкции полнослойных дефектов в этой области чрезвычайно удобны заушные и сосцевидные перемещаемые лоскуты (рис. 50.5 и 50.6). При дефектах большего размера мо­ гут потребоваться вставочные хрящевые трансплантаты. Дополнительным источником потенциальной донорской

ткани является контралатеральное нормальное ухо, особенно у пожилых пациентов, которые переживают удлинение мягкотканных структур уха (рис. 50.7). Для восстановления правильной структуры и контура завит­ ка можно использовать полнослойный сложный лоскут с двумя кожными поверхностями, а также промежуточ­ ный хрящевой элемент. К тому же достичь удовлетвори­ тельного закрытия раны и минимизировать осложнения в донорском месте помогают звездообразный разрез и перемещение края.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ, ВОВЛЕКАЮЩИЕ НИЖНЮЮ ТРЕТЬ УХА В области нижней трети уха преобладающей тканью является кожа и подкожная жировая ткань, с мини­ мальным количеством промежуточного хряща. По этой причине дефекты мочки уха можно легко и адекватно реконструировать также с помощью местных мягких тканей (рис. 50.8).

660

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 50.6. (А) Дефект средней трети уха с полнослойной утратой края завитка. (Б) Раз­ меченный для закрытия дефекта заушный сосцевидный лоскут. (В) Отделение лоскута перед закрытием дефекта. Виден промежуточный кожный мостик. (Г) Лоскут подшит на место. (Д) Второй этап пересечения ножки лоскута с закрытием донорского места. (Е) Окончательный исход с удовлетворительным воссозданием контура ушного завитка.

Когда отсутствует более значительная часть нижней трети уха, для воссоздания нормальной архитектуры за­ бирается мягкая ткань вместе с хрящом противополож­ ного уха (рис. 50.9). Удлинение мочки уха является частью синдрома стареющего лица. Это может привести к отвисанию мочки, которое пациенты считают неприят­ ным. Это состояние, которое можно легко исправить пу­ тем простых клиновидных иссечений, для воссоздания более молодого контура мочки (рис. 50.10).

ДЕФЕКТЫ, ЗАТРАГИВАЮЩИЕ ОКОЛОУШНЫЕ ТКАНИ Значительную утрату ткани в околоушной области мож­ но легко возместить путем забора и мобилизации кожи лица и шеи (рис. 50.11). Когда дефект вовлекает впередиушной височный пучок волос, его реконструкцию можно

Реконструкция уха

Рис. 50.7. (А) Дефект средней трети левого уха после иссечения базально-клеточной карциномы по Mohs. Дефект вовлекает кожу и хрящ. Это пожилой пациент с удлиненны­ ми ушами. (Б) Противоположное здоровое ухо размечено для забора полнослойного сложного лоскута. Обратите внимание на звездообразный вид разреза, который мини­ мизирует образование выемок. Также обратите внимание на направление перемещения края завитка с целью реконструкции деформации донорского места. (В) Сложный лоскут в реципиентном месте. (Г) Полное приживление сложного лоскута. ( Д ) Донорский де­ фект после звездообразного иссечения и подготовки перемещения края завитка. (Е) Удовлетворительное заживление с минимальной анатомической деформацией.

661

662

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 50.8. (А) Полная утрата мочки левого уха. (Б) Реконструкция мочки двудольным ло­ скутом. (В) Лоскут пришит на место для восстановления мочки с закрытием донорского места. (Г) Удовлетворительное воссоздание мочки уха.

выполнить с помощью лоскута с волосами из скальпа, за­ бранного из заушной области. Заушное донорское место закрывается местными перемещаемыми лоскутами (рис. 50.12).

БОЛЬШИЕ ДЕФЕКТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ КАК ЦЕНТРАЛЬНЫЕ, ТАК И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЫ УХА Большие дефекты уха представляют собой большую проб­ лему для реконструктивного хирурга. В этих обстоятель­ ствах существует ряд реконструктивных подходов. В

процессе принятия решения определяющими являются желания пациентов. Для некоторых главным является сохранность корня завитка и части верхнего края завит­ ка, что позволит им надежно носить очки. В этих ситуа­ циях простое закрытие остатка дефекта будет отвечать желаниям пациента (рис. 50.13). Другие пациенты могут не подходить для полной реконструкции уха. Для паци­ ентов, у которых невнимательное отношение к внешне­ му виду сыграло важную роль в процессе первичного заболевания, а также для пациентов, у которых необ­ ходимо наблюдение для выявления рецидива опухоли, реконструкцию следует отложить до лучших времен. В этой ситуации простое восстановление покрова и после­ дующая маскировка париком отвечают онкологическим требованиям (рис. 50.14).

Реконструкция уха

663

Рис. 50.9. (А) Ребенок с чашеобразной деформацией и полным врожденным отсутст­ вием нижней трети правого уха. (Б) На основании контура противоположного уха нари­ сован контур отсутствующей части правого уха. (В) Из раковины противоположного нормального уха взят хрящевой трансплантат, который будет использован для созда­ ния нижней трети уха. Обратите внимание на создание гребня противозавитка для кор­ рекции чашеобразной деформации. (Г) Завершение первого этапа имплантацией хряща. ( Д ) Завершение второго этапа с поднятием хрящевого трансплантата и пере­ садкой кожи в заушную область. (Е) Дооперационный вид чашеобразной деформации и врожденное отсутствие нижней части уха. (Ж) Окончательный послеоперационный ре­ зультат с уменьшением чашеобразной деформации и реконструкцией нижней части уха.

664

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 50.10. (А) Уменьшение возрастного удлинения мочки уха двумя треугольными иссечениями. (Б) Предоперационная разметка иссече­ ний на ухе пациентки. (В) Завершение редукции мочки уха. Эта опера­ ция обычно выполняется в сочетании с операцией по поводу старения лица.

Рис. 50.11. (А) Дефект перед ухом после иссечения базально-клеточной карциномы по Mohs. (В) Реконструкция шейно-лицевым перемещаемым лоскутом.

Реконструкция уха

Рис. 50.12. (А) Дефект перед ухом после иссечения опухоли кожи. Обратите внимание, что верхняя часть дефекта идет в несущую волосы кожу височной области скальпа. Ре­ конструкция этой области включает восстановление покрова нижней части дефекта, а также перемещение кожи с волосами для восстановления височного пучка волос. (Б) Для восстановления верхней части впередиушного дефекта забрана заушная кожа с включением затылочного участка скальпа с волосами на верхней ножке, а для реконст­ рукции нижней части дефекта использован сосцевидный лоскут на нижней ножке. (В) Закрытие заушного скальпа и донорского места в сосцевидной области. (Г) Окончатель­ ный вид. Обратите внимание на удовлетворительное восстановление впередиушного ви­ сочного пучка волос. (Д) Окончательный вид, заушная проекция. Обратите внимание на удовлетворительную маскировку рубцов в донорском месте и воссоздание естественной линии роста волос на затылке.

665

666

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 50.13. (А) Дефект уха и сосцевидной области после удаления злокачественной опухоли. Пациента интересует сохранение только самой верхней части уха для ношения очков. (Б) Для реконструкции дефекта с обнажением кости, а также для воссоздания контура уха сформирован кожно-мышечный лоскут. (В) Лоскут подшит на место с удов­ летворительным закрытием всех обнаженных поверхностей. Обратите внимание, что не было предпринято попыток восстановить дефект уха иным образом, кроме простого за­ крытия краев иссечения. (Г) Отдаленный результат показывает удовлетворительное за­ живление, а верхняя часть уха дает пациенту возможность носить очки.

Для пациентов с полной утратой уха, желающих вос­ становления, но нуждающихся в наблюдении для выяв­ ления рецидивирования, разумным выбором является ушной протез. Протез фиксируется с помощью клипс к титановым остеоинтегрированным имплантатам, уста­ навливаемым в кость сосцевидного отростка. Установка

этих имплантатов осуществляется амбулаторно в два этапа. Протезист изготавливает протез, представляю­ щий собой зеркальное отображение нормального уха па­ циента. Эта реконструкция воссоздает прекрасную копию уха, позволяя наблюдать за местом операции (рис. 50.15).

Реконструкция уха

Рис. 50.14. (А) Гигантская запущенная базально-клеточная карцинома, захватывающая ухо, сосцевидный отросток и височную область. Пациент игнорировал это образование на протяжении лет и закрывал его салфеткой. (Б) Момент операции иссечения опухоли вниз до височной мышцы и сосцевидного отростка. (В) Препарат с полным удалением уха. (Г) Вследствие необходимости в наблюдении на предмет рецидивирования опухо­ ли, а также пренебрежения пациента к своему состоянию покров всей области был вос­ становлен одним полнослойным кожным трансплантатом. ( Д ) Окончательный послеоперационный вид. (Е) Пациент закрывает височный дефект и отсутствие ушной раковины париком.

667

668

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 50.15. (А) Вид пациента после полного удаления уха по поводу рецидивной злока­ чественной меланомы. (Б) Пациент с установленным остеоинтегрированным имплантатом; к проволоке прикреплена опора. (В) К проволочному каркасу легко присоединяется искусственное ухо.

В случаях, когда пациент желает реконструкции боль­ шого дефекта уха аутотканями, используется принцип коррекции микротии. Он предусматривает создание кар­ каса из отдельно стоящего реберного хряща, помещаемо­ го в кровоснабжаемую ткань (рис. 50.16). Это делается поэтапно с воссозданием контура уха. Когда требуется дополнительное кровоснабжение, для воспроизведения

приемлемого контура уха применяется височно-теменнофасциальный лоскут (рис. 50.17) в сочетании с каркасом из аутологичного реберного хряща и первичной кожной трансплантацией (рис. 50.18). Достоинством этой мето­ дики является то, что полной реконструкции можно до­ биться, в основном, за один этап, удовлетворительно восстанавливая большие дефекты уха (рис. 50.19).

Реконструкция уха

669

Рис. 50.16. (А) Пациентка с односто­ ронней микротией. (Б) Для реконструк­ ции забран аутогенный трансплантат из реберного хряща. Реберный хрящ вы­ резан в форме уха, на основе интраоперационного сравнения с нормальным контралатеральным ухом. (В) Созданный хрящевой каркас. (Г) Хрящевой каркас имплантирован под кожу для создания силуэта уха. ( Д ) Силуэт уха после пере­ мещения мочки. (Е) Хрящевой каркас уха отделен от боковой поверхности головы с созданием заушной борозды. (Ж) Окончательный вид восстановленного уха, включая козелок. ( 3 ) Окончательный результат, вид анфас.

Рис. 50.17. (А) Т-образный разрез для за­ бора височно-теменно-фасциального лоскута. Также отмечены передние и задние поверх­ ностные височные сосуды. (Б) Анатомия ви­ сочно-теменно-фасциального лоскута на нож­ ке с поверхностными височными сосудами. Обратите внимание на плотную белую общую височную фасцию, располагающуюся глубже поверхностной височно-теменной фасции.

Рис. 50.18. (А) Большой дефект с утратой всех слоев средней части уха после иссече­ ния раковой опухоли. (Б) Ухо отведено впе­ ред для обнажения сквозного дефекта, а также заушного дефекта до сосцевидной кости. (В) Для создания сосудистой сети подсаживается хорошо кровоснабжаемый височно-теменно-фасциальный лоскут. (Г) Для воссоздания хрящевой части дефекта и обеспечения каркаса выкраивается аутоген­ ный реберный хрящ. Он будет обернут височно-теменно-фасциальным лоскутом и закрыт кожным трансплантатом [продолже­ ние на следующей странице).

Реконструкция уха

671

Рис. 50.18 (продолжение). ( Д ) Завершение реконструкции. (Е) Вид завершенной ре­ конструкции из-за уха. ( Ж ) Отдаленный результат с прекрасным восстановлением конту­ ра уха и удовлетворительным заживлением донорского места в височной области.

Рис. 50.19. (А) Большой полнослойный дефект правого уха после ис­ сечения рака. (Б) Разметка для забора аутогенного реберного хряща. (В) Реберный хрящ забран и готов к формованию. (Г) Сформирован височно-теменно-фасциальный лоскут для обеспечения кровоснаб­ жения (продолжение на следующей странице).

672

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 50.19 (продолжение). (Д) Хрящевой каркас и височно-теменно-фасциальный лос­ кут подшиты на место для реконструкции дефекта. (Е) Вид через 1 месяц после реконст­ рукции. ( Ж ) Результат через четыре года после операции с удовлетворительным воссозданием контура уха.

РЕЗЮМЕ При реконструкция уха хирург может встретиться с мно­ жеством проблем. Как при реконструкциях на голове и

шее, удобно рассматривать дефекты с точки зрения эстети­ ческих субъединиц, которые помогут направлять ход рекон­ струкции. Удовлетворительные результаты реконструкций позволят получить воспроизведение утраченной анатоми­ ческой области, согласующееся с принципом субъединиц.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Larrabee WF, Makielski К Н . Surgical anatomy of the

face. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1992. 2. Tolleth H. Artistic anatomy: dimensions and proporti­

ons of the external ear. Clin Plast Surg 1978;36:466.

3. Brent B. Reconstruction of traumatic ear deformities.

Clin Plast Surg 1978:5:437.

4. Antia NH, Buch VI. Chondrocutaneous advancement flap for the marginal defect of the ear. Plast Reconstr

Surg 1967:39:472.

5. Brent B. Auricular repair with autogenous rib cartila­ ge grafts: two decades of experience with 600 cases.

Plast Reconstr Surg 1992;90:355.

6. Wazen J J , Wright R, Hatfield RB, Asher ES. Auricu­ lar rehabilitation with bone-anchored titanium imp­ lants. Laryngoscope 1999;109(4):532-537. 7. Brent B, Byrd HS. Secondary ear reconstruction with cartilage grafts covered by axial, random, and free

flaps of temporoparietal fascia. Plast Reconstr Surg

1983:72:141. 8. Park SS, Wang TD. Temporoparietal facial flap in auricular reconstruction. Fac Plast Surg 1996; 11(4): 330-337.

Глава 51

Реконструкция губ Edwin F. Williams III и C h r i s t o p h e r Hove

ИСТОРИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ Реконструкция больших дефектов верхней и нижней губ продолжает оставаться огромной проблемой. Первое пи­ сьменное описание реконструкции губы было дано Susruta в 1000 году до н. э., но реконструкции лица, губ и носа лобным лоскутом проводились в древней Индии еще за 3000 лет до н. э. [1]. Sabatini первым описал реконструк­ цию губ с помощью перекрестного лоскута в 1837 г., но дальнейшая модификация этой техники Abbe и Estlander привела к тому, что этот метод реконструкции стал при­ писываться им. Позднее Bernard и Burow описали метод реконструкции губы при тотальных и субтотальных де­ фектах, использовавший билатеральные полнослойные щечные лоскуты, перемещаемые к средней линии для создания новой губы [3, 4]. Для сглаживания складок, образовывавшихся вследствие избытка ткани в бороз­ дах крыльев носа, оттуда иссекались полнослойные тре­ угольники. В 20-х годах прошлого века Gillies описал классический веерный лоскут с полнослойной ножкой, который позволял перераспределять оставшуюся ткань губы при реконструкции, и подчеркнул важность исполь­ зования сходных тканей [б]. Эта концепция в 1974 г. была модифицирована Karapandzic, который делал раз­ резы через кожу и слизистую оболочку на расстояние, равное глубине дефекта, но, прежде всего, подчеркивал важность сохранения подлежащей мускулатуры и сосу­ дисто-нервных структур [6]. Сделанные Burget и Menick более современные усовершенствования реконструкции больших дефектов губ основаны на принципе субъеди­ ниц в приложении к верхней губе для достижения опти­ мальных эстетических результатов [7].

Анатомически губы располагаются в вертикальном промежутке от субназале до подбородка и в горизонталь­ ном промежутке от одной спайки рта до другой. Как верх­ няя, так и нижняя губа состоит из красной и белой частей, разделенных краем красной каймы (вермильон). Верхняя губа — это изогнутая М-образная структура с наивысшими точками красной каймы, расположенны­ ми на краях подносового желобка. Края подносового же­ лобка идут с двух сторон от наивысшей точки красной каймы до основания колумеллы; между этими линиями находится центральная выемка верхней губы. Слож­ ность поверхностной топографии, ее линий и теней, дает две медиальные и латеральные субъединицы верхней губы, впервые описанные Ulloa-Gonzales и затем подчерк­ нутые Burget и Menick, как показано на рис. 51.1. Резуль­ тат реконструкции верхней губы, когда хирургический дефект просто заполняется без учета принципа субъеди­ ниц, со стороны воспринимается как заплатка. С эстети­ ческой точки зрения, чтобы губа выглядела нормально, глаз стороннего наблюдателя должен признавать ее та­ ковой. Восприятие нормального более точно описывает­ ся как отсутствие ненормального, так как «мысленный

Оценка пациентов, нуждающихся в реконструкции губ, требует четкого понимания анатомии, эстетики и функции губ. В этой главе будет подчеркнут систематиче­ ский подход, основывающийся на размере и расположе­ нии ожидаемого или существующего дефекта губы у данного пациента.

АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Основной задачей реконструктивных усилий является достижение эстетического результата, приближающего­ ся к нормальному виду губы. При восстановлении боль­ ших дефектов губ нужно помнить о функциональности, включающей состоятельность рта, артикуляцию, речь и роль губ в жевании.

Рис. 51.1. Медиальная и латеральная субъединицы верхней губы.

674

Реконструктивная хирургия лица и шеи Реконструктивные операции можно классифициро­ вать, как: I.

Рис. 51.2. Околоротовая мускулатура и мышечные модиолусы.

взгляд» наблюдателя игнорирует дефект, который бы он увидел, и фокусируется на отсутствии отклонения. При реконструкции губы необходимо пытаться восстановить соответствующую высоту, выступание и взаимоотноше­ ние белого и красного компонентов. Так как местные и отдаленные ткани имеют различный цвет, наилучший результат обычно дает использование местных лоскутов. Нижняя губа анатомически гораздо менее сложна и бо­ лее благоприятна с точки зрения реконструкции. Однако для достижения оптимальных эстетических результатов применяются те же общие принципы. Функционально губы работают как сфинктер, способ­ ствующий голосообразованию, жеванию и речи. Анато­ мические структуры, имеющие важное значение для функции губ и орального сфинктера, включают околоро­ товую мускулатуру лица, сосудисто-нервные образования и мышечный модиолус — все они расположены между по­ верхностями слизистой оболочки и кожи губ. Мышечный модиолус представляет собой фиброзную структуру, распо­ ложенную на ротовых спайках с обеих сторон в местах вне­ дрения мускулатуры орального сфинктера, как показано на рис. 51.2. Наиболее успешная функциональная рекон­ струкция учитывает не только целостность мышечного сфинктера рта, но и важность ориентации, положения и функции мышечного модиолуса в этом сфинктере.

Малые реконструкции: 1. Дефекты красной каймы. 2. Маленькие полнослойные дефекты (менее 30% горизонтальной протяженности губы): 1) нижней губы; 2) верхней губы. 3. Сочетание упомянутых дефектов II. Большие реконструкции: 1. Дефекты среднего размера (30-60% горизонталь­ ной протяженности губы): 1) нижней губы; 2) верхней губы. III. Субтотальные/тотальные реконструкции: 1. Большие дефекты (более 60% горизонтальной протяженности губы): 1) нижней губы; 2) верхней губы.

Малые реконструкции Вермильонэктомия Вермильонэктомия (удаление красной каймы) показана пациентам с хроническим актиническим хейлитом или микроинвазивной плоскоклеточной карциномой. Акти­ нический хейлит наблюдается почти исключительно на нижней губе и может продолжаться несколько месяцев или лет до трансформации в плоскоклеточную карцино­ му. Положительный диагноз рассматривается как показа­ ние к хирургическому лечению в связи с отдаленным риском развития инвазивной карциномы. У послушных пациентов, когда не возникает беспокойства относитель­ но соответствующего долговременного наблюдения, автор рекомендует процедуру абляции углекислотным лазером. Выполняется местная инфильтрационная анестезия, и производится лазерная шлифовка с теми же парамет­ рами, что и для обработки кожи век. Делается два или три прохода и рекомендуется соответствующее длитель­ ное наблюдение. По опыту автора с послушными пациен­ тами, этот подход очень успешен и косметически более приемлем, чем традиционная вермильонэктомия и про­ цедура перемещения губы. Вермильонэктомия является проверенной вре­ менем традиционной операцией по поводу актинического хейлита или рака in situ, особенно у пациентов, которых можно долговременно наблюдать. Для обозначения края красной каймы от одной спайки рта до другой использует­ ся хирургический маркер. Планируется веретенообразное иссечение; задний разрез располагается параллельно пе­ реднему разрезу по краю красной каймы. Губа инфильтри­ руется нужным количеством лидокаина с адреналином 1:100000. Делаются разрезы, и красная кайма губ иссека­ ется в подслизистой плоскости, как показано на рис. 51.3. Подслизистая диссекция выполняется от заднего разреза по направлению к щечно-десневой борозде на расстояние, приблизительно равное двум ширинам веретенообразного

Техника.

МЕТОДИКИ РЕКОНСТРУКЦИИ Хотя травматические дефекты более свойственны воен­ ному времени, обычно дефекты, представляющие пробле­ му для пластического хирурга, являются результатами онкологических операций. Плоскоклеточные карцино­ мы — наиболее часто встречающиеся злокачественные опухоли красной каймы губ (95%). Они чаще встречаются на нижней губе чем на верхней (90% против 10%), что, возможно, связано с более прямой инсоляцией нижней губы. Однако, по опыту автора, большинство плоскокле­ точных карцином верхней губы исходит из их кожной части.

Реконструкция губ

675

Рис. 51.3. Техника вермильонэктомии.

иссечения сзади кпереди. Задняя часть красной каймы губ выдвигается при тщательном ушивании, выполняе­ мом хромированным кетгутом 5-0. Для облегчения выдви­ жения могут потребоваться два разреза назад от спайки рта к борозде. Важно, чтобы край красной каймы был восста­ новлен без натяжения по линии разреза.

Клиновидное иссечение и первичное восстановление Клиновидное или полнослойное иссечение показано при инвазивной плоскоклеточной карциноме нижней губы. Полнослойное клиновидное иссечение и восстановление можно применять при хирургических дефектах размером до одной трети горизонтальной длины губы. Длина ниж­ ней губы обычно составляет 7-7,5 см, то есть хирургиче­ ский дефект может быть примерно 2,5 см. Однако в отношении пациентов с дефектами, имеющими предель­ ный размер для первичного восстановления, необходимо соблюдать осторожность. У пациентов со сниженной эла­ стичностью тканей или у тех, у которых восстановление приведет к значительному и заметному несоответствию верхней и нижней губ, можно рекомендовать реконст­ рукцию перекрестным губным лоскутом.

Техника. Для планирования реконструкции использует­ ся хирургический маркер. Обычно рекомендуется, чтобы край красной каймы маркировался у линии резекции, так как местный анестетик, отек и бледность вследствие действия адреналина часто затрудняют точное восстанов­ ление края. Линии резекции сквозь красную часть губы должны быть перпендикулярны длинной оси красной ча­ сти и сходиться по направлению к белой части губы, как показано на рис. 51.4. При больших клиновидных иссе­ чениях рекомендуется включать в нижнюю часть разреза М-пластику, так как это предотвращает пересечение раз­ резом соединения губы и подбородка и помогает придать неправильную форму более длинному разрезу. Восста­ новление начинается путем наложения шва из нерассасывающейся монофиламентной нити 6-0 на край красной каймы (Prolene, нейлон). Затем нужно наложить два или три узловых шва длительно рассасывающимися монофиламентными полигликолевыми нитями (4-0 PDS, макрон) на круговую мышцу рта. Для слизистой внутриротовой части оболочки губы применяется хромиро­ ванный кетгут 4-0; для восстановления видимой части красной губы автор предпочитает хромированный кетгут 5-0. Кожа ушивается нерассасывающейся монофиламент­ ной нитью (Prolene, нейлон).

676

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 51.4. Клиновидное иссечение и первичное восстановление всех слоев.

Комбинированные дефекты Иногда у пациентов бывают обособленные образования на нижней губе, подлежащие иссечению с полнослойным восстановлением. Однако при осмотре оставшейся крас­ ной части губы обнаруживаются клинические проявления тяжелого актинического хейлита, создающего высокий риск развития карциномы губы. Таким пациентам необхо­ димо делать полнослойное иссечение и восстановление в сочетании с вермильонэктомией и перемещением остав­ шейся красной части губы.

Большие реконструкции Дефекты среднего размера (перекрестный губной лоскут) Хирургические дефекты, захватывающие от 30 до 60% горизонтальной протяженности губы, лучше всего вос­ станавливать многоэтапным перекрестным губным лос­ кутом, как это было впервые описано Sabatini, а затем дополнено Abbe и Estlander. В общем, это соответствует хирургическому дефекту от 2,5 до 4,5 см. Достоинство реконструкции перекрестным лоскутом состоит в восста­ новлении относительно большого полнослойного дефекта

губы тканью сходной текстуры, состава, толщины и мышечной активности. Электромиографические иссле­ дования через год после реконструкции подтвердили способность пересаженной круговой мышцы рта реиннервироваться и вновь становиться подвижным сегмен­ том [7]. К тому же перекрестная реконструкция губы успешно перераспределяет остающееся несоответствие верхней и нижней губы на недостаточную губу с мини­ мальным воздействием на мышечный модиолус с точки зрения ориентации оставшейся мускулатуры ротового сфинктера. Так как анатомия верхней губы сложнее, чем таковая нижней губы, основное внимание при реконст­ рукции перекрестным лоскутом уделяется влиянию по­ следней на анатомию верхней губы.

Нижняя губа Пластика 30-60% дефектов нижней губы перекрестным губным лоскутом довольно прямолинейна; основное вни­ мание уделяется тому, как взятие донорского лоскута из верхней губы повлияет на нее с эстетической точки зре­ ния. Техника. После выполнения клиновидной резекции нижней губы из верхней создается треугольный полно­ слойный лоскут. Традиционно, перекрестный лоскут создается шириной в половину или в две трети гори-

Реконструкция губ

677

Рис. 51.5. Техника перекрестного лоскута.

зонтальной протяженности хирургического дефекта губы, как показано на рис. 51.5. Полнослойный разрез заводится за край красной каймы примерно на 2 3 мм, и тщательная диссекция сквозь круговую мышцу позволяет сохранить артерию губы. Burget подчеркивает важность кровоснаб­ жения, обеспечиваемого слизистой оболочкой вермильона и отмечает важность сохранения приблизительно 5 мм слизистой оболочки в дополнение к артерии губы, кото­ рая включается в ножку. Отделение и вшивание лоскута должно производиться через 14-21 день, и не следует предпринимать попытки тренировать лоскут с помощью турникета, как предлагается некоторыми авторами. У проблемного пациента с большим дефектом (60-70% длины нижней губы) для заполнения дефекта можно применить двухсторонние перекрестные лоскуты, как показано на рис. 51.6. Этот подход позволяет не только располагать линии разрезов на границах эстетических субъединиц верхней губы, но также распределяет дефи­ цит между латеральными субъединицами верхней губы, а не забирает всю ткань с одной стороны, делая асиммет­ рию заметной.

Верхняя губа Дефекты верхней губы создают большие трудности для оптимальной реконструкции из-за поверхностной топо­ графии, сложности анатомии и возможности деформации субъединиц верхней губы, увеличивающих вероятность получения заметной асимметрии.

Техника. При дефектах, приведших к утрате более 50% субъединицы, реконструктивный хирург должен иссечь оставшуюся нормальную ткань и заменить всю субъеди­ ницу тканью нижней губы, как показано на рис. 51.7. На верхней губе намечается шаблон нормальной контрлате­ ральной субъединицы; для создания, перемещения и отсе­ чения перекрестного губного лоскута используется сходная техника. Противоположная нормальная губа использует­ ся для создания шаблона потому, что наличие местного анестетика, опухоли и отека приведет к уменьшению точности шаблона, если он будет выкраиваться по заин­ тересованной губе и субъединице.

Субтотальные/тотальные реконструкции Хирургические дефекты, занимающие более 70-80% про­ тяженности губы, продолжают составлять огромную проблему. В 20-е годы прошлого века Gillies впервые опи­ сал классический веерный лоскут на полнослойной нож­ ке, который позволял производить перераспределение оставшейся губы, как показано на рис. 51.8. Karapandzic затем модифицировал этот подход, проводя разрез через кожу и слизистую оболочку и сохраняя подлежащую мус­ кулатуру, как показано на рис. 51.9. Обе методики важны с исторической точки зрения и имеют эстетические и функ­ циональные недостатки в отношении оптимального ре­ зультата, что обсуждалось выше. В более современном сообщении, Kroll описал сходную поэтапную процеду-

678

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 51.6. Модифицированный билатеральный перекрестный лоскут для нижней губы.

ру, использующую веерный лоскут Karapandzic в моди­ фикации Bernard и Burow (рис. 51.10), с последующим применением перекрестного губного лоскута в создав­ шейся хирургической ситуации [8-10]. В принципе, это соответствует той же цели реконструкции утраченной губы сходной тканью. Этот подход обращается к пробле­ ме несоответствия между реконструированной и остав­ шейся губой путем перераспределения ткани губы в нужной области. Williams и соавт. дополнительно описа­ ли одновременное использование перемещаемого щечно­ го лоскута по Bernard-Burow и перекрестного губного лоскута при тотальных дефектах верхней или нижней губы [11]. Мы считаем, что модифицированный щечный лоскут имеет несколько преимуществ перед последователь­ ной реконструкцией, описанной Kroll. Расширенные внутриротовые разрезы позволяют значительно переме­ щать щеку в хирургический дефект, сохраняя сосуди­ сто-нервные структуры оставшейся части губы. Далее, операция имеет теоретическое преимущество меньшей послеоперационной микростомии, так как она привлека­ ет в околоротовую область новую ткань, а не использует перераспределение или разделение остатка губы.

Большие дефекты Субтотальные/тотальные дефекты нижней губы Техника. Тотальные нижние дефекты представляют со­ бой полнослойные дефекты, распространяющиеся от одной до другой спайки рта или выходящие за спайку на щеку, как указано на рис. 51.11. На первом этапе реконструкции латеральная часть губы восстанавлива­ ется с помощью модификации лоскута Bernard-Burow. В щечно-десневой борозде делаются разрезы слизистой оболочки позади хирургического дефекта до угла ниж­ ней челюсти. Затем делается горизонтально ориентиро­ ванный параллельный разрез слизистой оболочки от спайки рта кзади, так чтобы он находился примерно в 1 см от отверстия протока Stenson. В передней части это­ го разреза создается лоскут слизистой оболочке на ниж­ нем основании, который будет использован для создания боковой спайки рта в красной части губы. Наконец, из наиболее латеральной части иссекается полнослойный кожный треугольник Burow, что позволяет переме­ щать лоскут.

Реконструкция губ

Рис. 51.7. Модифицированный перекрестный губной лоскут для верхней губы с учетом принципа субъединиц.

679

680

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 51.8. Техника веерного лоскута по Gilles.

Реконструкция губ

Рис. 51.9. Техника лоскута Karapandzic.

681

682

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 51.10. Техника лоскута Bernard-Burow.

683

Реконструкция губ

Рис. 51.11. Модифицированный перемещаемый щечный лоскут Bernard-Burow с одновременным использованием перекрестного губного лоскута.

Рис. 51.12. (А) Интраоперационный, (Б) непосредственно послеоперационный резуль­ тат и вид через 1 год (В) после коррекции хирургического дефекта, распространявшегося от левой спайки рта и включавшего правую спайку и часть правой щеки, модифицирован­ ным перемещаемым щечным лоскутом Bernard-Burow в сочетании с перекрестным губ­ ным лоскутом.

684

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Эти хирургические манипуляции позволяют мобилизо­ вать часть щеки, требуемую для реконструкции нижней губы. В это время по средней линии создается перекрест­ ный лоскут, который перемещается в центральную часть большого центрального дефекта. Теперь между пере­ мещаемой латерально нижней губой и перемещаемым центрально перекрестным лоскутом выполняется пол­ ное закрытие дефекта в три слоя. Новая спайка рта со­ здается путем ротации и вставки слизистого лоскута. Через 2 недели выполняется отсроченное пересечение пе­ рекрестного губного лоскута (рис. 51.12).

СубтоталъныеIтотальные дефекты верхней губы Техника. При дефектах верхней губы сходным образом используется модифицированный перемещаемый щечный лоскут Bernard-Burow. Помимо этого, может потребовать­ ся иссечение участка кожи в форме полумесяца у крыльев носа с двух сторон. Когда применяются перемещаемые щечные лоскуты с двух сторон, линия швов должна раз­ мещаться там, где глаз ожидает увидеть тень, что создает приемлемый внешний вид. В отличие от реконструкции нижней губы, здесь более важно учитывать принцип субъединиц, который описывался ранее.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Hessler F. Commentarii et Annotationes in Susrutae Ayurvedam Enlager. Enke 1855;12.

8. Bernard C. Cancer de la levre inferieure: resauration a laide de deux lambeaux gwaadrilatere. Querison Bull

rhinoplastica e cheiloplastica. Bologna, Italy: Belle A r t i , 1838. 3. Abbe RA. A new plastic operation for the relief of de­ formity due to double hairlip. Med Rec 1889;53:447. 4. Estlander JA. Eine Methods ans der einen Lippe Subs-

9. Burow CA. Beschreibung einer neunen Transplantati

2. Sabatini P, Cennestorico dell'origine e progressi della

tanzverluste der anderen zu ersetzen. Arch Klin Chir 1872;14:622.

5. Gillies HD. Plastic surgery of the face. London: Hodder & Stoughton Ltd, 1920. 6. Karapandzic M. Reconstruction of lip defects by local arterial flap. Br J Plast Surg 1974;27:93-97. 7. Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal

reconstruction. Plast Reconstr Surg 1985;76:239-247.

Mem Svc Chir Paris. 1853;3:357.

ons-Method (Method der seitlichen Dreiecke) гит Wiedersatz verlorengegangener Telle des Gesichts, Berlin:

Nauck, 1855. 10. Kroll SS. Staged sequential flap reconstruction for lar­

ge lower-lip defects. Plast Reconstr Surg 1990;88:

620-625. 11. Williams EF, Setzen G, Mulraney MJ. Modified Ber­ nard-Burow advancement and cross-lip flap for total

lip reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;22:1253-1258.

Глава 52

Реконструкция окологлазничных областей Sara A. Kaltreider

Р

еконструкция в окологлазничной области уникаль­ на вследствие специализированной защитной функ­ ции, которую выполняют окологлазные ткани в защите зрения. Особые функции век включают защиту поверхности глаз от травмы, сохранение слезной пленки (которая необходима для ясности зрения) и секрецию слезной жидкости (которая зависит от накачивающего действия век и наличия неповрежденного экскреторно­ го аппарата). Принципы хирургической реконструкции в окологлазной области, в общем, одинаковы, независи­ мо от того, образовался ли дефект после иссечения опухо­ ли, травмы, предшествующей хирургической операции или процесса патологического рубцевания. Первоочередная задача реконструкции — это мак­ симально приближенное к норме восстановление трех­ мерной анатомии века. Для успеха реконструкции необходимо внимание к микроскопической анатомии и тщательная хирургическая техника. Детали хирурги­ ческой анатомии описаны и иллюстрированы в других источниках [1—3]. Областями, требующими особого внимания в процессе реконструкции мягких тканей, яв­ ляются сократительный аппарат век, сухожилие медиаль­ ного угла глазной щели, канальцевая система и слезный мешок. Помимо сложной микроанатомии, особые проб­ лемы создает вогнутость области медиального угла глаза. На исход будет влиять внимание к послеоперационному уходу и шинированию медиального угла глазной щели. Как и при любом типе реконструкции, может возник­ нуть потенциальная потребность в повторной хирурги­ ческой ревизии. Прилегание конъюнктивы к поверхности глазного яблока важно для поддержания нормальной слезной пленки и прозрачности роговицы. Если процесс рубце­ вания нарушает тонкий баланс на краю века, то орого­ вевшая ткань и ресницы могут разрушить эпителий роговицы и привести к утрате зрения. Поэтому рекон­ структивные операции должны замещать переднюю пластинку века кожей и заднюю пластинку — слизи­ стой оболочкой, сохраняя горизонтальный ход мышцы, выделительную слезную микроанатомию и позволяя ве­ кам полностью открываться и закрываться. Описанные здесь методики реконструкции мягких тканей зависят от локализации, глубины и распространенности дефек­ та, а также от возможных источников тканей. Для не­ достающих планирующих освоить реконструкцию век важна работа с литературными источниками, так как в одной главе невозможно изложить детали всех мето­ дик.

ДЕФЕКТЫ ПЕРЕДНЕЙ ПЛАСТИНКИ Дефекты передней пластинки, вовлекающие кожу или кожу с подлежащей круговой мышцей глаза, могут быть восстановлены с помощью ряда методик. Маленькие де­ фекты можно оставить для спонтанного гранулирования, при этом взвешенность и опыт должны помочь выявить те дефекты, которые несут в себе риск нарушения поло­ жения века или развития лагофтальма [4]. Даже боль­ шие дефекты (более 15 мм) в области медиального угла глазной щели можно оставить для заживления вторич­ ным натяжением (рис. 52.1). Достоинства заживления вторичным натяжением состоят в сохранении взаимоот­ ношений тканей и рациональности для пациентов, кото­ рые не хотят подвергнуться дополнительной операции для закрытия дефекта. Недостатками являются наличие открытой раны с сукровичным отделяемым и корками до наступления эпителизации, а также возможность разви­ тия эктропиона и слезотечения, если рубец оттянет край века от поверхности глазного яблока. В качестве альтернативы можно применить прямое закрытие или местные лоскуты, такие как О-Z пластика, поворотный лоскут, перемещаемый лоскут, прямоуголь­ ный перемещаемый лоскут, V-Y перемещаемый лоскут, Y-V перемещаемый лоскут или ромбовидный лоскут [5, 6]. На рис. 52.2 показано закрытие дефекта после удаления узелковой базально-клеточной карциномы с помощью 0-Z пластики. Чтобы избежать образования перепонки в об­ ласти медиального угла глазной щели, лоскуты для Z-пластики мобилизуются из латерального и медиально­ го направлений. Также закрытие дефектов в верхнем и нижнем веках должно планироваться тщательно, чтобы не допустить вертикального укорочения век и последую­ щего лагофтальма. В дефект передней пластинки нижнего века может быть перемещен кожно-мышечный лоскут, состоящий из кожи и круговой мышцы глаза верхнего века, где у неко­ торых пациентов бывает избыток кожи. Нижний разрез для этого лоскута делается в складке века, а верхний раз­ рез проводится с отступом на 10-12 мм вниз от границы роста волос брови. Лоскут тщательно выделяется, с целью предотвращения повреждения подлежащего апоневроза поднимающей мышцы. Основание ножки оставляется интактным с медиальной или латеральной стороны. Эта процедура может создать некоторую асимметрию склад­ ки верхнего века с меньшей избыточностью на стороне реконструкции, но она обеспечивает совпадение цвета и

686

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Р и с . 5 2 . 1 . Этот пациент подвергся иссечению базально-клеточной карциномы медиаль­ ного угла глазной щели по Mohs. (А) Дефект не вовлекал канальцевую систему и нахо­ дился по центру над областью медиального угла глазной щели. (Б) Два месяца после иссечения и заживления путем гранулирования; область дефекта хорошо закрыта, веки не оттянуты от поверхности глазного яблока.

Рис. 52.2. (А) Этому пациенту произведено иссечение базаль­ но-клеточной карциномы в области медиального угла глазной щели. (Б) Дефект был реконструирован с помощью О-Z пласти­ ки с мобилизацией лоскутов из горизонтального направления. (В) Медиальный угол глазной щели не деформирован и пере­ понка не образовалась.

Реконструкция окологлазничных областей

687

Рис. 52.3. Этому пациенту произведено иссечение базально-клеточной карциномы в области латерального угла глазной щели (А). Реконструкция состояла из перемещения в дефект кожно-мышечного лоскута из верхнего века. Нижний край лоскута был размещен в борозде века, а верхний разрез находился на 10-12 мм ниже границы роста волос бро­ ви. Лоскут был перемещен, пришит на место и шинирован повязкой. Послеоперационная фотография через 1 месяц показывает хороший контур и симметрию века. (Б) Головки стрелок показывают границы лоскута, а стрелки — ушитое донорское место, хорошо скрытое в борозде века.

Рис. 52.4. У этого пациента с синдромом базально-клеточных невусов между верхним и средним кожными дефектами был мостик ткани, который был разделен (линия) и моби­ лизован (стрелки) в верхний дефект (А). Нижние кожные дефекты были закрыты путем подсечения и перемещения прилегающей ткани (стрелки). Спустя два месяца после операции, область хорошо зажила (Б).

текстуры кожи. На рис. 52.3 показан пациент, у которо­ го дефект был восстановлен перемещением лоскута из верхнего века на нижнее. Множественные несоприкасающиеся дефекты закры­ ваются разнообразными лоскутами. Часто мостик ткани между дефектами удобен для создания одного из лоску­ тов (рис. 52.4 и 52.5). У пациента на рис. 52.4 имеется синдром базально-клеточных невусов, и он подвергся ис­ сечению по Mohs с образованием трех дефектов в височ­ ной области. Мостик ткани между двумя верхними дефектами был разделен тотчас под волосами брови, ткань была перемещена и поднята вверх в дефект над бровью. Выступающая часть ткани, примыкающая к нижнему веку, была поднята вверх и латерально, а ткань щеки была мобилизована путем сведения кожных краев

вместе из горизонтального направления с созданием вер­ тикального шва. У пациента на рис. 52.5 было два дефекта: один на носу, а другой — в области медиального угла левой глаз­ ной щели. Мостик ткани был разделен латерально и ро­ тирован по часовой стрелке в нижний дефект. Наиболее длинная линия шва была размещена вдоль стороны носа, а не на спинке. Остаточный дефект в области угла глаз­ ной щели был закрыт небольшим лоскутом из избытка кожи верхнего века. Большие дефекты передней пластинки могут потребо­ вать восстановления полнослойными кожными транс­ плантатами из заушной области. Кожные трансплантаты из шеи и более низких отделов при пересадке на веки имеют желтоватый вид, тогда как заушная кожа обла-

688

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 52.5. Нижний дефект у этого пациента был закрыт путем латерального пересечения мостика ткани между двумя дефек­ тами (ЛИНИЯ), поворота этой ткани в нижний кожный дефект, а верхний дефект был реконструирован лоскутом (ГОЛОВКИ стре­ лок), перемещенным из верхнего века (А). Такой план реконст­ рукции позволил разместить самую длинную линию шва вдоль стороны носа, а не на его спинке ( Б ) . Через неделю после опе­ рации контур реконструированной области гладкий, а веки и медиальный угол глазной щели находятся в хорошем положе­ нии ( В ) .

дает розовым оттенком, подходящим к таковому век [7]. Хотя можно также использовать расщепленные трансплантаты, но дефицит кожи век редко имеет доста­ точно большую площадь поверхности, чтобы оправдать пересадку расщепленных трансплантатов. На рис. 52.6 показан дефект, слишком большой, чтобы быть восста­ новленным только местными лоскутами. Область над

сухожилием медиального угла глазной щели была за­ крыта лоскутом из верхнего века, а большой дефект в нижнем веке и медиальном углу глазной щели был за­ полнен полнослойным кожным трансплантатом из за­ ушной области. Часть дефекта над спинкой носа была закрыта прилежащей кожей, подсеченной и сведенной горизонтально.

Рис. 52.6. Этот дефект (А), слишком большой для закрытия только местными лоскута­ ми, был реконструирован с использованием перемещаемого лоскута из верхнего века для верхней части дефекта (ГОЛОВКИ стрелок, Б) и полнослойного кожного трансплантата из заушной области для части дефекта, захватывающей нижнее веко (стрелки). После операции глаза находятся в прекрасном положении, а кожный трансплантат хорошо сов­ падает по цвету с кожей нижнего века.

Реконструкция окологлазничных областей

ДЕФЕКТЫ ЗАДНЕЙ ПЛАСТИНКИ Дефекты задней пластинки обычно сопровождаются де­ фектами передней пластинки, если при этом не присут­ ствуют рубцующие конъюнктивальные процессы. Те дефекты, которые являются большими и только задни­ ми по природе, требуют трансплантации слизистой обо­ лочки из щеки, губы, твердого неба или применения тарзоконъюнктивального трансплантата [7-10]. Рубцовый эктропион, вызываемый недостатком или рубцева­ нием конъюнктивы, можно восстановить с помощью процедуры Wies или варианта операции, расщепляющей веко. Процедура Wies состоит в поперечной блефаротомии и ротации края века наружу [11]. Другим способом ротации края века кнаружи является тарзоконъюнктивальный лоскут с двумя ножками, в сочетании с транс­ плантацией слизистой оболочки или без нее [12]. Последняя операция особенно удобна у безглазых паци­ ентов и, в комбинации с трансплантатом из слизистой, решает проблему положения края века и недостаточно­ сти поверхности глазничной впадины.

ПОЛНОСЛОЙНЫЕ ДЕФЕКТЫ Некоторые полнослойные дефекты в зависимости от раз­ мера, возраста пациента и степени горизонтального растя­ жения века можно закрыть первично. Для восстановления глаза необходимо точное трехмерное выравнивание края века. Шелковые швы (5-0) накладываются по серой ли­ нии и линии ресниц, а затем отводятся от поверхности глаза (рис. 52.7). Третий шелковый шов, при необходи­ мости, можно наложить на границе кожи и слизистой оболочки. Ткань края века выворачивается вертикаль­ ными матрацными швами по серой линии, так что, по мере заживления, край века становится гладким и плос­ ким, а не сокращается с образованием выемки контура. Швы края века должны находиться на месте в течение 10-14 дней, потому что их более раннее удаление может привести к расхождению, образованию выемки и трихиазу [13]. Рассасывающиеся швы (полиглактин, 6-0) накла-

Рис. 52.7. Закрытие края века шелковыми швами. Выворот края века оптимизируется вертикальными матрацными швами по серой линии.

689

дываются на тарзальную пластинку и круговую мышцу. Кожа сопоставляется рассасывающимися или нерассасывающимися швами. Дефекты большего размера могут потребовать кантотомии, кантолизиса и использования полукруглого лос­ кута, как описано Tenzel и Stewart [14]. Кантотомия — это прямой горизонтальный разрез, который разделяет сухожилие латерального угла глазной щели до уровня внедрения в надкостницу у бугорка Whitnall. Кантолизис выполняется через нижнюю ножку сухожилия под кожей. Если предполагается применение полукруглого лоскута, кожный разрез располагается целиком выше уровня латерального угла глазной щели и захватывает кожу и круговую мышцу. Этот лоскут ротируется медиаль­ но, образуя новый край века. Латеральный край конъюн­ ктивы можно пришить к краю полукруглого лоскута непрерывным швом из простого кетгута 6-0. Теперь остав­ шийся мобилизованный здоровый край века может быть пришит к медиальной части века, как описано ранее, если она заканчивается латеральнее слезной точки, а медиальнее имеется остаточная тарзальная пластинка. Если медиальный край оставшейся ткани века находит­ ся медиальнее слезной точки, ушивание производится подкожными рассасывающимися швами 5-0 (полиглак­ тин). В последнем случае каналец можно сохранить, если он находится в непосредственной близости к слезной пленке. Можно интубировать силиконом. Частым осложнением полукруглого лоскута Tenzel является от­ тягивание реконструированного латерального края века, как это произошло у пациента на рис. 52.8. Для заполнения дефектов умеренного размера, кото­ рые слишком велики для закрытия прямым способом или лоскутом Tenzel, можно использовать сложные транс­ плантаты [15, 16]. Полнослойный блок ткани забирается из противоположного века; круговая мышца и кожа уда­ ляются до подресничной области и вшиваются в дефект

Рис. 52.8. Пациент, перенесший резекцию множественных кар­ цином кожи левой половины лица, левого уха и медиальной час­ ти левого нижнего века. Ранее он также перенес облучение левой височной области и уха. Поэтому для реконструкции ме­ диального дефекта был использован кровоснабжаемый пово­ ротный лоскут (полукруглый лоскут Tenzel). Можно видеть ненормальный контур и оттягивание латеральной части левого нижнего века. Несмотря на эти остаточные аномалии, веки па­ циента функциональны и лагофтальма нет.

690

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 52.9. Молодая пациентка, потерявшая латеральную половину ресничного края пра­ вого верхнего века в автомобильной аварии (А, стрелки показывают протяженность де­ фекта ресничного края). Из левого верхнего века взят полнослойный сложный трансплантат и помещен в дефект правого верхнего века ( Б ) . Во время операции не ис­ пользовалась электрокоагуляция; лоскут кровоснабжаемой круговой мышцы был нало­ жен на сложный лоскут почти до уровня фолликулов ресниц. Контур края века восстановлен, но в сложном лоскуте выжили всего несколько ресниц ( В , Г).

(рис. 52.9). Электрокоагуляция применяется минималь­ но, чтобы не повредить фолликулы ресниц и сохранить нормальное латеральное кровоснабжение века, из кото­ рого забран трансплантат. Уровень выживания ресниц зачастую неутешителен, но за одну процедуру можно до­ биться превосходного контура века. Для лечения больших дефектов также можно применять двойные сложные лос­ куты, комбинированный сложный лоскут и поверхност­ ный височный лоскут [17, 18]. Для реконструкции больших или тотальных полно­ слойных дефектов можно применить разнообразные мето­ дики. Процедуры могут быть с разделением века или без него, одноэтапные или двухэтапные. При выборе техни­ ки нужно принимать во внимание сохранность зритель­ ной функции. Например, одноэтапная операция (которая не требует закрытия век на длительный период) должна использоваться для реконструкции века у пациентов с одним глазом или амблиопией (если реконструкция про­ изводится на стороне функционирующего глаза). Операция Hughes является превосходной двухэтапной реконструктивной техникой для лечения тотальных полнослойных дефектов нижнего века, состоящей в ис­

пользовании тарзоконъюнктивального лоскута, покры­ ваемого полнослойный кожным трансплантатом или кожно-мышечным лоскутом (рис. 52.10) [19]. Второй этап выполняется через 3-6 недель, чтобы позволить полностью проявиться раневому сокращению, тем самым минимизируя ретракцию вновь созданного века. Интраоперационно уровень нижнего века устанавливается на 1 мм выше, чем желаемая высота, чтобы компенсировать дополнительное сокращение. Такая техника, при усло­ вии тщательного выполнения, реже, чем некоторые дру­ гие операции, вызывает лагофтальм или ретракцию и может быть использована для реконструкции верхнего и нижнего век. Осложнения включают птоз, ретракцию донорского века, лагофтальм и ретракцию реконструиро­ ванного века, нестабильность края века, некроз донор­ ского века, выемки на веке и деформацию медиального или латерального угла глазной щели [20]. Одноэтапная техника, описанная Leone и Van Gemert, позволяет замещать переднюю и заднюю пластинки ниж­ него века тарзоконъюнктивальным лоскутом на ножке, покрытым кожно-мышечным лоскутом [21]. Оба переме­ щаемых лоскута имеют латеральное основание.

Реконструкция окологлазничных областей

691

Рис. 52.10. Тотальные или субтотальные дефекты века могут потребовать двухэтапной операции, такой как операция Hug­ hes. Тарзоконъюнктивальный лоскут пришивается к оставшейся конъюнктиве в нижнем своде (большие головки стрелок) и остатку тарзальной пластинки, сухожилию или надкостнице ме­ диально и латерально (А). Маленькие головки стрелок показы­ вают начальный разрез хряща века, на 2-3 мм выше края века по задней поверхности века. Кожно-мышечный лоскут или пол­ нослойный кожный трансплантат из заушной области или из верхнего века пришивается поверх тарзоконъюнктивального лоскута (Б). Спустя 3-6 недель лоскут отделяется от задней ча­ сти верхнего века. Верхнее и нижнее веки выравниваются в ходе операции для достижения хорошего уровня, контура и симметрии, как это показано на фотографии пациента (В), ко­ торый подвергся реконструкции нижнего века. Восстановлен­ ное веко имеет протяженность от головок стрелок медиально до латерального угла глазной щели.

Методикой полной реконструкции верхнего века, ана­ логичной операции Hughes на нижнем веке, является операция Leone [22]. Это двухэтапная техника с перерас­ пределением века, при которой тарзоконъюнктивальный лоскут мобилизуется из нижнего века в дефект верхнего века. После отсечения нижний край хрящевой пластин­ ки станет новым краем верхнего века. Полнослойный кожный трансплантат накладывается поверх тарзоконъ­ юнктивального лоскута; лоскут разделяется через 4 не­ дели. Операция Cutler-Beard представляет собой процедуру перераспределения века, при которой полнослойный лос­ кут из нижнего века вставляется в дефект верхнего века [23]. Поперечный горизонтальный блефаротомический разрез делается на несколько миллиметров ниже края века; полнослойный лоскут перемещается вверх, позади мостика края нижнего века, и подшивается к дефекту в нижнем веке. Лоскут отсекается через 3 недели или позд­ нее. Осложнения включают некроз края нижнего века, ретракцию нижнего века, ретракцию или опущение верх­ него века и уменьшение подвижности верхнего века.

ДЕФЕКТЫ МЕДИАЛЬНОГО УГЛА ГЛАЗНОЙ ЩЕЛИ Анатомическими особенностями в области медиального угла глазной щели являются экскреторный слезный аппа­ рат, сложность сухожилия угла глазной щели, склонность к образованию мягкотканной перепонки и необходимость в кровоснабжаемых лоскутах при глубоких дефектах. Тех­ ники, применяемые при реконструкции, затрагивают экскреторный слезный аппарат и сухожилие медиального угла глаза. Внимательное обследование дефекта позволяет выявить, вовлечена в него канальцевая система или нет. Если оста­ лось достаточное количество канальцевой ткани, то пока­ зано микрохирургическое восстановление с интубацией силиконом (рис. 52.11) [24, 25]. Силиконовый стент дол­ жен оставаться на месте на протяжении приблизительно 6 недель. Однако если сохранились только тонкие остатки ка­ нальцев, ткань невозможно восстановить до уровня функци­ онирующего хода от слезной пленки к слезному мешку.

692

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 52.11. Канальцевые дефекты требуют интубации слезно­ го хода силиконовой трубочкой с микрохирургическим восста­ новлением канальцевого эпителия и сухожилия медиального угла глаза. Трубочка проводится через верхнюю и нижнюю ка­ нальцевые системы, слезный мешок и проток (А, Б). Сшивают­ ся канальцевый эпителий, сухожилие, круговая мышца и кожа. Силиконовая трубочка удаляется через 6 недель (В). У пациен­ та нет эпифоры.

Рис. 52.12. Пациент, перенесший тяжелую травму обеих канальцевых систем и глаза. Видна трубка Jones, трубка из Ругех, соединяющая медиальный угол глазной щели с по­ лостью носа (А, Б). Головки стрелок на фотографии В показывают задний край кромки трубки.

Если обе канальцевые системы отсутствуют, то пока­ зана конъюнктивальная дакриоцисториностомия с уста­ новкой трубки Jones, как видно на рис. 52.12 [26]. Эта стеклянная трубка служит постоянным протезом, отво­ дящим слезную жидкость из медального угла глазной щели в полость носа. Если передняя ножка сухожилия медиального угла глазной щели разорвана, ее нужно прикрепить к обычно­ му месту у переднего слезного гребня. Если разорваны передняя и задняя ножки сухожилия, как при носо-ре-

шетчатых переломах, то показана односторонняя или трансназальная фиксация проволокой [27, 28]. На рис. 52.13 показан пациент с травматическим телекантом и эпифорой после огнестрельного ранения переносицы. Была выполнена двухсторонняя дакриоцисториностомия и трансназальная фиксация проволокой. Трансназальная фиксация проволокой сделана через дакриоцисториностомические разрезы с использованием шила для проведения проволоки 28-го размера между углами глаз. Односто­ ронняя фиксация проволокой может быть выполнена с

Реконструкция окологлазничных областей

693

Рис. 52.13. Дооперационная (А) и послеоперационная (Б) фотографии пациента, кото­ рый перенес двухстороннюю дакриоцисториностомию и трансназальную фиксацию про­ волокой после огнестрельного ранения. Расстояние между углами глазных щелей уменьшилось и эпифора устранена. помощью микросверла для создания места прикрепле­ ния тотчас за передним слезным гребнем. Телекант и эпиблефарон эффективно исправляются Z-пластиками, Y-V пластиками или лоскутами Mustarde

[29]. Лоскут Mustarde состоит из двух Z-пластик и Y-V пластики. На рис. 52.14 изображена пациентка европей­ ского происхождения с врожденным эпиблефароном, ис­ правленным лоскутом Mustarde.

Рис. 52.14. Пациентка с врожденным эпиблефароном (А) подверглась медиальной кантопластике по Mustarde. Обратите внимание на то, что компоненты кантопластики вклю­ чают Z-пластику верхнего и нижнего век и Y-V пластику для мобилизации медиального угла глазной щели по направлению к носу ( Б ) . Фиксация складки века была сделана пу­ тем подшивания кожи и круговой мышцы глаза к апоневрозу поднимающей мышцы (интраоперационная фотография, В). Послеоперационный вид (Г).

694

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 52.15. Пациент с распространенным очень глубоким дефектом после иссечения рецидивной базально-клеточной карциномы (А). Дефект захватывал медиальный угол глаза, экскреторный слезный аппарат, медиальную половину верхнего и нижнего век. Для реконструкции утраченной ткани использован скользящий тарзоконъюнктивальный лоскут и покрывающий его срединный лобный лоскут ( Б , В ) . За медиальный угол глаз­ ной щели была установлена трубка Jones для отведения слезной жидкости в нос. Через шесть месяцев после операции у пациента отмечается хорошая функция век и отсутст­ вие слезотечения (Г).

Альтернативой для лечения глубоких и распростра­ ненных мягкотканных дефектов в области медиального угла глазной щели является лоскут из надпереносья и срединный лобный лоскут (рис. 52.15) [30]. Такие дефек­ ты требуют более толстых фрагментов ткани с кровоснаб­ жением, обеспечиваемым надблоковой и надглазничной артериями. Осложнения включают утолщение лоскута, закругленность медиального угла глазной щели и некроз конца лоскута.

ДЕФЕКТЫ ЛАТЕРАЛЬНОГО УГЛА ГЛАЗНОЙ ЩЕЛИ Дефекты передней пластинки в области латерального угла глазной щели реконструируются скользящими, 0-Z, поворотными, перемещаемыми или ромбовидными лос­ кутами. В общем, избыток к о ж и в этой области и отсут­ ствие фиксации ткани к краю глазницы позволяют мобилизовывать кожу для закрытия маленьких и уме­

ренных дефектов. Сухожилие латерального угла глаза прикрепляется к бугорку Whitnall, и оно, в случае раз­ рыва, должно быть восстановлено в нормальном положе­ нии. Если сухожилие отсутствует, для его реконструкции можно использовать полоску надкостницы или тарзальной пластинки [31, 32]. Укорочение века часто предотвра­ щает осложнение в виде эктропиона после реконструкции передней пластинки нижнего века. Клин края века и тарзальной пластинки можно устранить после кантотомии и кантолизиса. Чтобы обеспечить стабильность поло­ жения века, оставшуюся тарзальную пластинку верхнего и нижнего век можно сшить с надкостницей у бугорка Whitnall полиглактином 5-0. В качестве альтернативы, после укорочения века можно использовать периостальную или тарзальную полоску.

МЫШЦЫ, СОКРАЩАЮЩИЕ ВЕКИ Во время реконструкции нужно восстановить в нормаль­ ном положении мышцы, сокращающие веки, поднимаю-

Реконструкция окологлазничных областей щую мышцу верхнего века и капсулопальпебральную фасцию нижнего века. Поднимающая мышца внедряется в нижние две трети передней поверхности тарзальной пластинки. Для восстановления ее прикрепления можно использовать рассасывающиеся или нерассасывающиеся нити. Внимание к контуру, уровню и симметрии века предотвратит послеоперационные осложнения. Также капсулопальпебральная фасция нижнего века прикреп­ ляется к нижнему краю тарзальной пластинки, и это анатомическое соотношение следует сохранить для ста­ бильности положения края века. Случайное создание складок перегородки в верхнем или нижнем веке приве­ дет к ретракции, ограничению века и лагофтальму. Поэто­ му при реконструкции век необходимо избегать ушивания или натяжения этой структуры.

ДЕФЕКТЫ У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ГЛАЗА Начальный этап реконструкции у пациентов с анофталь­ мом начинается во время энуклеации и установки имплан­ тата в конус впадины. Признаками плохого возмещения и распределения объема в глазной впадине служат эноф­ тальм и деформация верхней складки. Адекватное возме­ щение объема имплантатом, установленным в заднее пространство глазной впадины, в большинстве случаев, исключает энофтальм и деформацию верхней складки [33]. Факторами, ограничивающими оптимальное возме­ щение объема, являются асимметрия костей глазницы и сокращение впадины. Выравнивание дефицита объема после энуклеации и установки имплантата в конус впа­ дины обеспечивается протезом, который подбирается индивидуально после заживления глазной впадины, примерно через 4-6 недель. Тщательная хирургическая техника при энуклеации создает основу для успешного подбора протеза специалистом. Энофтальм и деформация верхней складки часто бы­ вают у пациентов с анофтальмом и могут быть исправле­ ны путем удаления имплантата из конуса впадины и замены его на имплантат большего размера либо введе­ ния имплантата под надкостницу дна глазницы. Первый способ очень труден, если первичный имплантат порис­ тый и пророс соединительной тканью с сосудами. При удалении пористого имплантата возможно повреждение

695

экстраокулярной мускулатуры и ее иннервации. Поднадкостничные имплантаты для увеличения объема должны устанавливаться достаточно далеко кзади, чтобы они эф­ фективно возмещали недостаток ткани и в то же время не вызывали укорочения нижнего свода [34-37]. Передний край имплантата должен находиться за краем глазницы. Пациент на рис. 52.16 подвергся установке поднадкостничного имплантата через трансконъюнктивальный до­ ступ. Следует избегать операций по введению материала в верхнее веко для заполнения верхней складки, так как существует риск ограничения подвижности поднимаю­ щей мышцы и нарушения функции века. Более консер­ вативный подход состоит в улучшении симметричности области верхней складки путем блефаропластики с про­ тивоположной стороны. Для нормального удержания протеза и полного за­ крытия век над ним должна присутствовать поверхность адекватной площади и хороший тонус век. Отсутствие адекватной площади поверхности глазной впадины обыч­ но проявляется Рубцовым энтропионом, ранним призна­ ком сокращения глазной впадины. Тяжелое сокращение препятствует удержанию протеза в передней части впади­ ны. Дополнительная поверхность обеспечивается транс­ плантацией слизистой оболочки из губы, щеки или твердого неба (рис. 52.17) [38]. Может потребоваться ре­ конструкция одного или обоих сводов. В некоторых случаях объем и поверхность обеспечи­ вает трансплантация кожного жира, хотя регулирование возмещения объема и подвижности не так точно, как при других методах объемной реконструкции [39]. В качест­ ве замещающего материала для глазной впадины не должен использоваться ороговевающий эпителий, пото­ му что секреция кожных желез создает неприятно пах­ нущее отделяемое. Оптимальная подвижность может обеспечиваться по­ ристыми имплантатами, которые могут быть объедине­ ны с протезом. Пациентам, чьим приоритетом является подвижность глазного протеза, могут быть предложены пористые полиэтиленовые и гидроксиапатитные имплан­ таты [40, 41]. Сложной проблемой, связанной с пористы­ ми имплантатами, является их обнажение вследствие смещения кпереди, инфицирования или недостатка кро­ воснабжаемой ткани по передней поверхности имплан-

Рис. 52.16. У пациента имеется значительный энофтальм и деформация верхней склад­ ки (А). Деформация верхней складки устранена путем установки имплантата под надко­ стницу дна глазницы через трансконъюнктивальный доступ (Б).

696

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 52.17. Сокращение глазной впадины исправляется транс­ плантацией слизистой оболочки (из щеки или твердого неба) в один или оба свода. Энтропион и лагофтальм обычно разреша­ ются после увеличения площади поверхности глазной впадины.

тата [42]. Достоинствами этих имплантатов можно признать меньший риск их смещения и выталкивания, а также возможность объединения имплантата и протеза с помощью штифта (рис. 52.18). У пациентов без глаза может развиться энтропион, эктропион, птоз и ретракция век. Эти проблемы обычно исправляются таким же образом, что и у пациентов с со-

храненными глазами, за исключением коррекции птоза. Следует избегать коррекция птоза через конъюнктивальный доступ вследствие риска утраты площади поверхно­ сти и провоцирования сокращения глазной впадины. Нужно использовать передний доступ к леватору; если поднимающая функция отсутствует, то можно использо­ вать петлю из лобной мышцы. Косметическая оптика дает неинвазивную возмож­ ность скрытия признаков анофтальма [43]. Плюсовые линзы увеличивают, а минусовые — уменьшают изобра­ жение протеза. Плюсовые цилиндрические линзы увели­ чивают изображение в направлении 90° от оси линзы. Оттеночное напыление в верхней части линзы скрывает деформацию верхней складки. Очень важно, чтобы все пациенты с анофтальмом носили защитные очки на про­ тяжении всего периода бодрствования, чтобы не допустить повреждения единственного уцелевшего глаза. Безглазые пациенты должны внимательно осматриваться офталь­ мологом не реже одного раза в год. Оптимальные протезы изготовляются с использовани­ ем методики модифицированных слепков [44]. С помо­ щью специального лотка делается альгинатный слепок глазной впадины пациента. Протез создается из полиметилметакрилата в форме, полученной из альгинатного слепка. Диск радужки, нарисованный протезистом инди­ видуально, чтобы соответствовать нормальному глазу, заливается в пластик. По необходимости протез изменя­ ется, чтобы выровнять положение век и возместить объ­ ем. Для сохранения здорового состояния тканей глазной впадины важен уход в виде очистки и полировки через 6или 12-месячные интервалы. Пациент может оставить

Рис. 52.18. Штифт подвижности виден в левой глазной впади­ не этого пациента, который перенес энуклеацию и установку гидроксиапатитного имплантата (А). Этот штифт передает дви­ жение от имплантата к протезу ( Б , В ) .

Реконструкция окологлазничных областей протез на месте в течение месяцев, пока не нарастет сли­ зистая оболочка, после чего может потребоваться более частое удаление и периодическая очистка. Многие паци­ енты страдают гигантским сосочковым конъюнктиви­ том, связанным с ношением протеза. Лечение глазным

697

раствором с ингибитором тучных клеток и глазной мазью со стероидом обычно устраняет симптомы хронических выделений и раздражения [45]. Для комфорта часто тре­ буется постоянное применение глазных смазывающих капель и мази.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Lemke BN, Delia Rocca RC. Surgery of the eyelids and

orbit: an anatomical approach. Norwalk, CT: Appleton

& Lange, 1990. 2. Kikkawa DO, Lemke BN. Orbital and eyelid anatomy.

In: Dortzbach RK (ed). Ophthalmic plastic surgery: pre­ vention and management of complications. New York: Raven Press, 1994:1-29.

3. Zide BM, Jelks GW. Surgical anatomy of the orbit. New York: Raven Press, 1985. 4. Lowry JC, Bartley GB, Garrity JA, et al. The role of second-intention healing in periocular reconstruction.

Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1997;13:174.

5. Patrinely JR, Marines HM, Anderson RL. Skin flaps in

periorbital reconstruction. Surv Ophthalmol 1987;

31(4):249. 6. Shotton FT. Optimal closure of medial canthal surgical defects with rhomboid flaps: «rules of thumb» for flap and rhomboid defect orientations. Ophthalmic Surg 1983;

7. Callahan MA, Callahan A. Ophthalmic plastic and orbi­ tal surgery. Burmingham, AL: Aesculapius, 1979:3-32. 8. Smith B, Lisman R. Preparation of split thickness auricular cartilage for use in ophthalmic plastic surge­

ry. Ophthalmic Surg 1982;13:1018.

9. Bartley GB, Kay PP. Posterior lamellar eyelid reconst­ ruction with a hard palate mucosal graft. Am J Opht­

halmol 1989;107:609.

10. Stephenson CM, Brown BZ. The use of tarsus as a free autogenous graft in eyelid surgery. Ophthalmic Plast

Reconstr Surg 1985;1:43. 11. Wies FA. Spastic entropion. Trans Am Acad Ophthal­ mol Otol 1955;59:503. 12. Shorr N, Christenbury JD, Goldberg RA. Tarsoconjunctival grafts for upper eyelid cicatricial entropion.

Ophthal Surg 1988;19:317.

13. Kaltreider SA, Sherman DD, McGetrick JJ. Eyelid tra­

uma. In: Dortzbach RK (ed). Ophthalmic plastic surge­ ry: prevention and management of complications. New

York: Raven Press, 1994;157-173. 14. Tenzel RR, Stewart WB. Eyelid reconstruction by the se­ micircular flap technique. Ophthalmology 1978;85:1164. 15. Callahan A. Free composite eyelid graft: Arch Ophthal­ mol 1951;45:539. 16. Werner MS, Olson JJ, Putterman AM. Composite grafting for eyelid reconstruction. Am J Ophthalmol 1993;116:11. 17. Beyer-Machule CK, Shapiro A, Smith B. Double com­

posite lid reconstruction. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1985:1:97.

18. Putterman AM. Combined viable composite graft and temporal semicircular skin flap procedure. Am J Opht­

halmol 1984;98:349.

19. Hughes WL. Reconstructive surgery of the eyelids. 2nd ed. St. Louis: CV Mosby, 1954. 20. Stasior GO, Stasior OG. Eyelid and canthal reconstruc­

tion. In: Dortzbach RK (ed). Ophthalmic plastic surge­ ry: prevention and management of complications. New

York: Raven Press, 1994:125-140. 21. Leone CR, Van Gemert JV. Lower eyelid reconstructi­ on with upper eyelid transpositional grafts. Ophthal

Surg 1980;11(5):315.

22. Leone CR. Tarsal-conjunctival advancement flaps for upper eyelid reconstruction. Arch Ophthalmol 1983; 101:945. 23. Cutler NL, Beard C. A method for partial and total eyelid reconstruction. Am J Ophthalmol 1955;39:1. 24. Dortzbach RK, Angrist RA. Silicone intubation for la­ cerated lacrimal canaliculi. Ophthalmic Surg 1985;16: 639. 25. Hawes MJ, Segrest DR. Effectiveness of bicanalicular silicone intubation in the repair of canalicular lacerati­

ons. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1985;1:185.

26. Jones LT: Lacrimal surgery. In: Tessier P, Callahan A, Mustarde JC, Salyer KE (eds). Symposium on plastic

surgery in the orbital region. St Louis: CV Mosby,

1976:129-135. 27. Beyer CK. Unilateral medial canthal wiring technique.

In: Wesley RE (ed). Techniques in ophthalmic plastic

surgery. New York: John Wiley and Sons, 1986: 436-437. 28. Smith B, Beyer CK. Medial canthoplasty. Arch Opht­

halmol 1969;82:3448.

29. Mustarde JC. Epicanthus, telecanthus, blepharophimosis, and related conditions. In: Mustarde JC (ed).

Repair and reconstruction in the orbital region. New

York: Churchill Livingstone, 1991:467-496. 30. Dortzbach RK, Hawes MJ. Midline forehead flap in re­ constructive procedures of the eyelids and exenterated

socket. Ophthalmic Surg 1981;12:257.

31. Weinstein GS, Anderson RL, Tse DT, Kersten RC. The use of a periosteal strip for eyelid reconstruction. Arch

Ophthalmol 1985;103:357.

32. Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip procedure.

Arch Ophthalmol 1979;97:2192.

33. Kaltreider SA, Jacobs JL, Hughes MO. Predicting the ideal implant size prior to enucleation. Ophthalmic

Plast Reconst Surg 1999;15(1):37.

34. Spivey BE, Alien L, Stewart WB. Surgical correction of superior sulcus deformity occurring after enucleati­

on. Am J Ophthalmol 1972;82:365.

35. Dresner SC, Codere F, Corriveau C. Orbital volume augmentation with adjustable prefabricated methyl methacrylate subperiosteal implants. Ophthalmic Surg 1991;22:53.

698

Реконструктивная хирургия лица и шеи

36. Nasr A M , Jabak M H , Batainah Y. Orbital volume augmentation with subperiosteal room-temperaturevulcanized silicone implants: a clinical and histopat­

hologic study. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1994;

10:11. 37. Bilyuk JR, Rubin PA, Shore JW. Correction of enophthalmos with porous polyethylene implants. J Int Oph­

thalmol Clin 1992;32:151.

38. Dortzbach RK, Kaltreider SA. Socket reconstruction.

In: Dortzbach RK (ed). Ophthalmic plastic surgery: pre­ vention and management of complications. New York:

Raven Press, 1994:269-290. 39. Smith B, Petrelli R. Dermis-fat graft as a movable im­ plant within the muscle cone. Am J Ophthalmol 1978; 85:62.

40. Perry AC. Integrated orbital implants. Adv Ophthal­

mic Plast Reconstr Surg 1990;8:75-81.

4 1 . Karesh JW, Dresner SC. High-density porous polyet­ hylene (MEDPOR) as a successful anophthalmic socket implant. Ophthalmology 1994;101:1688. 42. Kaltreider SA, Newman SA. Prevention and management of complications associated with the hydroxyapatite imp­

lant. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1996; 12(1): 18.

43. Strauss JV. Cosmetic optics. J Am Soc Ocularists 1993;24:8. 44. Alien L, Webster HE. Modified impression method of ar­ tificial eye fitting. Am J Ophthalmol 1969;67:189-218. 45. Meisler DM, Berzins UJ, Krachmer JH, Stock EL. Cro­ molyn treatment of giant papillary conjunctivitis. Arch

Ophthalmol 1982;100:1608.

Глава 53

Лечение и реанимация парализованного лица J. Madison Clark и William W. Shockley

П

аралич лица — это потенциально катастрофиче­ ское состояние. К сожалению, лицевой нерв наибо­ лее часто из всех нервов человеческого организма подвергается параличу [1]. Это нарушение оказывает огром­ ное влияние на косметический, функциональный, со­ циальный, психологический и экономический аспекты человеческой жизни. Лицевой нерв определяет эмоциона­ льное и произвольное выражение лица, отвечает за защиту глаз, слезотечение, функционирование рта, слюноотделе­ ние, вкус и ощущения. Даже в случаях, когда реальная неполноценность не слишком выражена, сопутствующее искажение может привести к ощущению изоляции и от­ чуждения от общества. Неудивительно, что частым следст­ вием паралича лицевого нерва является депрессия. Помимо роли, которую играет мимика лица во внеш­ нем виде и привлекательности, работающая двигательная система лица необходима для эффективного общения, как речевого, так и неречевого. Движения лица подкрепляют речь и помогают управлять ходом беседы. В различных культурах выражения лица во время разговора сходны. Выражения счастья, горя, наличия и отсутствия интере­ са, гнева и страха понятны всем. Как предположил Ч. Дарвин в 1872 г., выражение эмоций лицом человека является врожденным, а потому универсальным [2]. Любая деформация или искажение индивидуальных черт лица может иметь социальные и психологические по­ следствия. Последствия искажения лица, особенно вслед­ ствие паралича, сложны и непредсказуемы. Клинические наблюдения показывают, что у некоторых пациентов с легким парезом лица бывает полная невозможность приспособиться к окружающей обстановке, тогда как у других, с полным параличом лицевого нерва, это со­ провождается лишь умеренными негативными реакция­ ми. Пластический хирург, работающий в области лица, должен понимать и предвидеть совокупность психологи­ ческих установок у пациентов с параличом лица. Как и эстетическая хирургия лица, восстановительная хирур­ гия требует полноценных дооперационных обсуждений с целью выработки у пациента реалистичных ожиданий. При параличе лица не только страдает внешний вид, меняется в худшую сторону собственное представление пациента о себе, нарушается невербальная коммуника­ ция, но и возникают определенные функциональные проблемы. Они включают офтальмологические наруше­ ния, речевые затруднения, нарушение проходимости носа из-за спадения клапана, а также недостаточность рта и

невозможность поддерживать тонус щечно-десневой борозды, что приводит к проблемам с жеванием. Важнейшей проблемой для пластического хирурга являются потенциально разрушительные офтальмологи­ ческие последствия, такие как кератит вследствие обна­ жения и изъязвление роговицы, приводящий к снижению остроты зрения и, в перспективе, к слепоте. Основной не­ достаток заключается в утрате возможности моргать и в неполном закрытии глазной щели. Основной целью реа­ билитации зрения является защита роговицы от этих опасных для зрения осложнений. Разработан поэтапный подход к лечению глаз в хирургии лица, который будет обсужден ниже [3]. Паралич круговой мышцы рта приводит к несостоя­ тельности рта, которая проявляется односторонним вы­ падением пищи, проливанием жидкости и затруднением произнесения слов, требующих сжатия губ. Потеря тонуса щечной мышцы приводит к проблемам с жеванием вслед­ ствие трудности выдавливания пищи из щечно-десневой борозды на соответствующей стороне. Обструкция носа происходит из-за утраты тонуса мыш­ цы, расширяющей нос, и других мышц носа с последую­ щим спадением носового клапана. Это состояние может усугубляться провисанием кожи средней части лица. Возникающие носовые симптомы могут быть независи­ мой проблемой или могут осложнять до того субклиниче­ скую деформацию носовой перегородки или гипертрофию нижних раковин. Общее воздействие паралича лицевого нерва на стати­ ческий и динамический вид лица, речевую и неречевую коммуникацию, функциональные аспекты, такие как су­ хость глаз и эпифора, несостоятельность рта, обструкция носа, и результирующее изменение отношения пациента к самому себе приводят к серьезной общей инвалидно­ сти. Многие пациенты отходят от своей обычной жизни. Они могут прекратить социальное общение, изменить ра­ боту на ту, которая сводит к минимуму личные контакты, и избегать сексуальных отношений [4, 5]. Неудивительно, что частым эмоциональным расстройством при параличе лица является депрессия. Пластический хирург должен распознавать эти психологические проявления и быть го­ товым к обсуждению их с пациентом. Если выявляется клинически значимое нарушение адаптации к деформа­ ции лица, то может потребоваться направление к специа­ листу, желательно к психологу или психиатру, имеющему опыт лечения пациентов с параличом лица.

700

Реконструктивная хирургия лица и шеи

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Наиболее полная дифференциальная диагностика пара­ лича лица была письменно оформлена May и Klein [6] (табл. 53.1). Они классифицировали этиологические факторы этой патологии следующим образом: родовые, травматические, неврологические, инфекционные, ме­ таболические, неопластические, токсические, ятрогенные и идиопатические. Четыре наиболее частые причины — травма, паралич Bell (периферический паралич лицевого нерва), ятрогения и идиопатические факторы — требуют дальнейшего обсуждения. Они чаще всего связаны с по­ стоянной недостаточностью и, в силу этого, чаще требу­ ют реанимации лица. У взрослых наиболее частой причиной травматиче­ ского повреждения лицевого нерва является тупая трав­ ма головы. Примерно 7-10% переломов височной кости сопровождаются дисфункцией лицевого нерва [7]. У детей травма как причина паралича лицевого нер­ ва занимает второе место после паралича Bell [8]. Более латеральное положение шилососцевидного отверстия и лицевого нерва сопряжено с большим риском у ново­ рожденных и детей. У новорожденных наиболее распро­ страненной причиной является родовая травма. Более чем в 90% случаев у них отмечается [9] полное восста­ новление функции лицевого нерва без последствий. Па­ ралич лицевого нерва у новорожденных в сочетании с врожденными пороками развития, например синдромом Mobius, имеет плохой прогноз в отношении восстанов­ ления. Ятрогенный паралич лица после операций на сред­ нем ухе и сосцевидном отростке имеет частоту 0,2-0,4% [10, 11]. Наиболее часто повреждается барабанный сег­ мент нерва. Остается противоречие в отношении различий между параличом Bell и идиопатическим параличом лицевого нерва. Хотя ранее эти термины считались синонимами, теперь большинство специалистов полагает, что паралич Bell вызывается вирусом простого герпеса [12-14]. Стати­ стически достоверное улучшение функции лицевого нерва при лечении ацикловиром в двойном слепом, проспектив­ ном, рандомизированном исследовании [15] также ука­ зывает на обусловленность этого заболевания вирусом простого герпеса. Несмотря на улучшение исходов, о ко­ торых сообщается при использовании противовирусных препаратов и стероидов, небольшой процент пациентов с параличом Bell имеет плохой прогноз с неполным восста­ новлением движений лица [12].

ОБСЛЕДОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ Как при любом заболевании или повреждении, лечебно­ му вмешательству предшествует детальный сбор анамнеза и физикальное обследование. Эти мероприятия направле­ ны на выявление причины, локализации и степени по­ вреждения, а также на выбор оптимального метода восстановления нерва хирургическим путем или техни­ ки реанимации лица.

После сбора анамнеза и физикального обследова­ ния, электродиагностики и диагностических медицин­ ских изображений пластический хирург оказывается перед выбором, когда и как проводить реанимацию лица. Процесс принятия комплексного решения отно­ сительно реанимации лица не похож на то, с чем стал­ киваются онкологи, работающие в области головы и шеи. Решение должно включать соображения относи­ тельно факторов, специфических как для заболевания, так и для пациента. Специфические для заболевания факторы включают: прогноз восстановления (как после резекции опухолей ствола мозга или мостомозжечкового угла, или после удаления опухолей околоушной же­ лезы) и вероятность рецидива или прогрессирования заболевания (как при нейрофиброматозе). К специфи­ ческим для пациента факторам относятся возраст, меди­ цинское состояние, тип кожи, мотивация к реабилитации и возможность соответствующего длительного наблю­ дения. Современная реабилитация пациентов с параличом лицевого нерва включает обширную программу меди­ цинского ухода, физиотерапии и психологической под­ держки, в дополнение к огромному множеству хирур­ гических операций, предложенных для реанимации.

Радиографическое исследование Иногда пациентам с параличом лицевого нерва требуется проведение радиографических исследований. Вообще, за пределами височной кости лицевой нерв обычно виден при компьютерной томографии (КТ) с малым шагом сре­ зов, тогда как в полости черепа и внутри височной кости его лучше всего видно при магнитно-резонансной то­ мографии (МРТ). Применение МРТ значительно улучшило выявление лицевого нерва. Усиленная гадолинием МРТ позволяет видеть воспаление и отек лицевого нерва, а также помо­ гает отличить опухоли нерва или гемангиомы от паралича Bell [16]. У пациентов с параличом Bell часто отмечается локальное гадолиниевое усиление в области коленчатого ганглия на стороне паралича. Помимо этого, данные МРТ могут иметь для таких пациентов прогностическое значение. Murphy сообщил, что пациенты с параличом Bell, у которых усиление распространяется на сосцевидный сегмент лицевого нерва, имеют более тяжелое воспаление и, следовательно, меньшие шансы на восстановление [16]. Некоторые авторы рекомендуют выполнение усиленной гадолинием МРТ перед любой реанимационной опера­ цией по поводу паралича лицевого нерва. Подумать о назначении радиографического исследова­ ния также следует в следующих клинических ситуациях: (1) пациент с параличом лицевого нерва и пальпируемым объемным образованием в околоушной железе; (2) паци­ ент с подозрением на образование во внутреннем слухо­ вом проходе или в мостомозжечковом углу; и (3) пациент с атипичным идиопатическим параличом лицевого нерва или параличом Bell.

Электродиагностика Электродиагностика — это метод оценки степени по­ вреждения лицевого нерва и сохранности мускулатуры

Лечение и реанимация парализованного лица

701

Таблица 53.1. Причины паралича лица, выявленные путем обзора м е д и ц и н с к о й литературы (1900-1990) Родовые Сдавление Наложение щипцов Миотоническая дистрофия Синдром Mobius (двухсторонний паралич лица, сочетающийся с недостаточностью других черепных нервов) Травматические Переломы основания черепа Повреждения лица Проникающая травма среднего уха Высотный паралич (баротравма) Плавание с аквалангом (баротравма) Травма молнией Неврологические Оперкупярный синдром (корковое поражение в моторной зоне лица) Синдром Millard-Gubler (паралич отводящего нерва с гемиплегией с противоположной стороны, вызываемый поражением в основании моста, захватывающим кортикоспинальный тракт) Инфекционные Наружный отит Средний отит Мастоидит Ветряная оспа Herpes Zoster oticus (синдром Ramsay Hunt) Энцефалит Полиомиелит (тип 1) Свинка Мононуклеоз Лепра Грипп Коксаки-вирус Малярия Сифилис Склерома Туберкулез Ботулизм Острый геморрагический конъюнктивит (энтеровирус 70) Гнатостомоз Мукоромикоз Болезнь Лайма Болезнь кошачьих царапин СПИД Метаболические Сахарный диабет Гипертиреоидизм Беременность Гипертензия Острая порфирия Дефицит витамина А Неопластические Доброкачественные новообразования околоушной железы Холестеатома Опухоль седьмого нерва Опухоль яремного гломуса

Лейкемия Менингиома Гемангиобластома Саркома Карцинома (прорастающая или метастатическая) Аномальный сигмовидный синус Аневризма сонной артерии Гемангиома среднего уха Гидраденома (наружный канал) Опухоль лицевого нерва (цилиндрома) Шваннома Тератома Болезнь Hand-Schuller-Christian Фиброзная дисплазия Нейрофиброматоз тип 2 Токсические Талидомид (синдром Miehlke, черепные нервы VI и VII с врожденным уродством наружного уха и глухотой) Этилен гликоль Алкоголизм Интоксикация мышьяком Столбняк Дифтерия Угарный газ Ятрогенные Обезболивающая мандибулярная блокада Противостолбнячная сыворотка Вакцинирование против бешенства После иммунизации Операция на околоушной железе Операция на сосцевидном отростке Операции на небных миндалинах и аденоидах Ионтофорез (местное обезболивание) Эмболизация Стоматологическое лечение Идиопатические Семейный паралич Bell Синдром Melkersson-Rosenthal (рецидивирующий перемежающийся паралич лица, складчатый язык, фасцио-губной отек) Врожденная гипертрофическая нейропатия (болезнь Charcot-Marie-Tooth, болезнь Dejerine-Sottas) Аутоиммунный синдром Амилоидоз Височный артериит Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Узелковый периартериит Синдром Guillain-Barre (восходящий паралич) Рассеянный склероз Злокачественная миастения Саркоидоз (синдром Heerfordt — увеопаротит) Остеопетроз

Адаптировано из May М, Klein S. Differential diagnosis of facial nerve palsy. Otholaryngol Clin North Am 1991;24:613-644.

702

Реконструктивная хирургия лица и шеи

лица. Эта группа тестов добавляет к анамнезу и физикальному обследованию информацию, ценную с точки зрения выбора метода реанимации лица. Электрическое тестиро­ вание лицевого нерва уникально со следующих позиций: (1) так как большинство случаев повреждения лицевого нерва происходит проксимальнее шилососцевидного от­ верстия, точка электрической стимуляции располагается дистальнее места повреждения; (2) так как нерв дистальнее повреждения нормально отвечает на стимуляцию, поскольку аксон интактен, то он будет продолжать отве­ чать на стимуляцию даже при наличии паралича; и (3) при разрыве или полном пересечении аксона, способность передавать импульсы постепенно утрачивается на протя­ жении 3 дней, в соответствии с хронометражем уоллеровского перерождения. Электродиагностика особенно полезна для дифференцировки повреждений нерва первой и второй степе­ ней по Sunderland от более тяжелых повреждений [17]. Компрессия нервного ствола быстрее блокирует волокна большего размера, потому что меньшие волокна к ней более устойчивы [18]. Сначала компрессия замедляет проведение через область повреждения, но проведение выше и ниже этой области остается нормальным. Даль­ нейшее сдавление вызовет полный блок проведения, сначала по менее устойчивым волокнам большего разме­ ра, а затем — и по меньшим. Поскольку ток в аксоне остается интактным, нерв отвечает на стимуляцию дис­ тальнее области компрессии. Когда поток по аксону полностью блокирован (аксонотмезис или вторая сте­ пень по Sunderland), ответ на стимуляцию дистальнее повреждения уменьшается. Существует множество электрических тестов, но наи­ более часто используются тест максимальной стимуляции (МСТ), тест нервной возбудимости (НВТ), электронейронография (ЭНГ) и электромиография (ЭМГ).

Тест максимальной стимуляции Этот тест прекрасно подходит для оценки дегенерации ли­ цевого нерва в ближайшее время после повреждения. Он неинформативен в течение первых 3 дней после повреж­ дения, так как нерв с полным проксимальным пересече­ нием будет в течение этого времени продолжать проводить дистальные импульсы. Тест выполняется с помощью стимулятора нервов Hilger и состоит в субъективном на­ блюдении за ответом мускулатуры лица на электриче­ скую стимуляцию. Методика выполнения МСТ детально описана Blumenthal и May [18]. Важным параметром для интерпретации результатов МСТ является количество сокращения мышцы в ответ на сверхмаксимальную сти­ муляцию аппаратом. Ответ на паретичной стороне срав­ нивается с таковым на здоровой стороне. Так как тест некомфортен для пациента и так как па­ циенты с неполным параличом имеют благоприятный прогноз, тест не следует выполнять, если нет полного (6-я степень по House-Brackmann) паралича. May обнару­ жил, что когда тест был негативен через 10 дней после повреждения, то с его помощью можно было предсказать неполное восстановление функции нерва в 100% случа­ ев. Если ответ снижался значительно, у 73% пациентов отмечалось неполное восстановление функции лицевого нерва [19].

Тест нервной возбудимости Этот тест основывается на том же принципе, что и МСТ, за исключением того, что при НВТ измеряется ток (в ампе­ рах), требуемый для получения максимального видимого ответа при стандартной продолжительности прямоуголь­ ного импульса. Как и МСТ, этот тест неинформативен в первые 3 дня после повреждения, потому что дистальный сегмент нерва, даже при полном проксимальном пересе­ чении, около 3 дней будет продолжать проводить импуль­ сы дистально. Тест также выполняется с помощью стимулятора Hilger, который определяет различие в силе тока, требуемой для едва видимого сокращения на паре­ тичной стороне, по сравнению с таковой, требуемой на здоровой стороне. Разница между сторонами более 3,5 мА означает плохой прогноз [18].

Электромиография Электромиография (ЭМГ) — это исследование потенциа­ ла деполяризации мышечных волокон и групп волокон, составляющих моторные единицы. В ходе ЭМГ измеря­ ется ответ на введение иглы и электрическую активность мышцы/моторной единицы в покое. Когда игла вводится в мышцу, в норме возникает короткий всплеск электриче­ ской активности. Активность в ответ на введение снижена, если мышца атрофирована. При денервации активность обычно повышена и часто определяются положительные острые волны. После введения стимулирующего электрода произво­ дится измерение в покое. Нормальная покоящаяся мыш­ ца не проявляет спонтанной активности. При денервации регистрируются спонтанные потенциалы фибрилляции и положительные острые волны. Присутствие потенциалов фибрилляции является веским электромиографическим доказательством происшедшей денервации [18]. Однако потенциалы фибрилляции отсутствуют непосредственно после повреждения. Может пройти 2-3 недели до того, как ЭМГ выявит потенциалы фибрилляции. Чем дальше от места повреждения вводится электрод, тем позднее проявляется фибрилляция [20]. Многофазными потенциалами действия (МПД) назы­ вается одновременная разрядка группы нервных волокон в моторной единице в области стимулирующего электро­ да. Эти потенциалы являются лучшим показателем про­ цесса регенерации [20]. Электромиография наиболее информативна, когда произошла значительная дегенерация нерва и ответы на МСТ и электронейрографию (ЭНГ) утрачены. Это исследо­ вание может продемонстрировать наличие или отсутствие жизнеспособной мускулатуры лица, а также явную функ­ циональную целостность нерва и мышцы.

Электронейронография Это исследование оценивает целостность нерва и мышцы вместе. Оно сходно с МСТ и НВТ, за исключением того, что вместо наблюдения ответ на сверхмаксимальную сти­ муляцию снимается с дистального электрода в графиче­ ском виде. Fisch применял ЭНГ для определения тех нарушений лицевого нерва, которые лучше лечатся пу­ тем декомпрессии нерва [21]. Поверхностный стимулирующий электрод наклады­ вается поверх основного ствола лицевого нерва, на кожу

Лечение и реанимация парализованного лица у шилососцевидного отверстия, а регистрирующий элек­ трод накладывается на кожу поверх дистальных мышц лица. Если в тестируемой ветви нерва присутствуют интактные аксоны, то будут вызываться и записываться потенциалы действия. Если произошла дегенерация или пересечение аксонов, то способность передавать импульсы будет потеряна примерно через 3 дня. Электронейронография, как МСТ и НВТ, сравнивает ответ на паретичной стороне лица с таковым на нормальной стороне; однако ЭНГ более чувствительна [22]. Результаты соотно­ шения амплитуды потенциалов действия на повреж­ денной и здоровой сторонах выражаются в процентах. Считается, что это коррелирует со степенью дегенерации нерва [23]. Результаты ЭНГ чаще всего используются для разде­ ления пациентов на тех, кому требуется хирургическая декомпрессия, и тех, кому требуется наблюдение после повреждения нерва. Дегенерация 90% нерва расценива­ ется как порог для назначения хирургической декомп­ рессии.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Защита глаза Основной задачей консервативного лечения пациентов с параличом лицевого нерва является защита роговицы от опасных для зрения осложнений. По существу, оно дол­ жно начинаться сразу же после повреждения лицевого нерва. То есть коррекцию смещения век, уменьшение эпифоры и косметическое улучшение можно отнести к вторичным задачам, хотя они очень важны для пациента [4, 24]. Для пластического хирурга особенно важно под­ черкнуть серьезность защиты глаза при обсуждении ре­ конструктивных возможностей с пациентом, так как последнего могут больше интересовать эстетические ас­ пекты. Защита роговицы начинается с объяснения пациен­ ту функции век. Веки создают физический барьер для травмы и высушивания; они также препятствуют при­ липанию микроорганизмов к поверхности глаза. Слез­ ная пленка содержит антимикробные вещества, такие как иммуноглобулин А, и обеспечивает механическую смазку с вымыванием микроорганизмов. Если закры­ тие век неполноценно, как при параличе лицевого нерва, то слезная пленка может не обеспечивать адекватного покрытия, и эпителий может подвергаться высушива­ нию. Это уменьшение механической защиты и выра­ ботки слезной жидкости особенно опасно у пациентов с сопутствующей гипестезией роговицы на стороне пора­ жения. После адекватного обследования глаза лечение пара­ лизованных век начинается с режима регулярного сма­ зывания глаза. Этот режим, как минимум, должен включать применение искусственных слез или их экви­ валента 5-10 раз в день, а также глазной мази на ночь. Более трети пациентов требуют только смазывания и не нуждаются в направлении к офтальмологу [3]. Другие дополнительные меры включают использова­ ние увлажняющей камеры и заклеивания. Увлажняю­

щая камера применяется дополнительно к каплям и

703

мази и считается наиболее эффективной, когда пациент находится на улице (для предотвращения механической травмы). Заклеивание должно быть атравматичным, так как следствием плохой техники заклеивания может быть повреждение роговицы. Неаллергенный пластырь при­ клеивается в верхнемедиально-нижнелатеральном направ­ лении и не должен контактировать с роговицей или заворачивать веки. Опять-таки, заклеивание применяет­

ся дополнительно к каплям и мази.

Наши рекомендации по обращению к офтальмологу касаются (1) любого пациента с симптомами или призна­ ками раздражения глаза, (2) любого пациента с сопутст­ вующей гипестезией роговицы на стороне поражения и (3) любого пациента, которому показано хирургическое вмешательство.

Физиотерапия Физиотерапию можно признать недооцененным методом в комплексном лечении пациентов с параличом лицевого нер­ ва. Многим пациентам с параличом Bell говорят: «Не беспо­ койтесь, все улучшится само собой». Конечно, естественный ход паралича Bell таков, что большинство пациентов по­ правляется полностью, без какого-либо вмешательства. Как отмечалось выше, целью лечения пациентов с парали­ чом Bell является раннее выявление тех, у кого не прои­ зойдет полное восстановление. Пациенты, у которых предполагаются неблагоприятные последствия, дол­ жны подвергнуться вмешательству, призванному мак­ симально улучшить функциональный исход. Некоторые исследователи показали, что исход можно улучшить, применяя физиотерапию [25-27]. Дополнительные иссле­ дования показывают, что физиотерапия также улучшает исходы у пациентов, которые подверглись вмешательству на нерве или восстановительной операции по поводу па­ ралича лицевого нерва [25, 28-34]. Методы реабилитации при параличе лицевого нерва включают массаж, электростимуляцию и лечебную гимна­ стику в виде повторения обычных выражений лица. Пока­ зано, что эта «общая» форма лечения дает небольшой успех [35, 36]. На самом деле, некоторые авторы полагают, что определенные неспецифические вмешательства могут неблагоприятно влиять на восстановление, возможно, за­ трудняя реиннервацию и приводя к большей синкинезии и совместным движениям мышц лица [28, 36-38]. Наиболее обещающим методом физиотерапии па­ циентов с параличом лицевого нерва представляется нервно-мышечное переобучение лица с помощью по­ верхностной электромиографии (пЭМГ) или зеркальной обратной биологической связи. Рандомизированные кли­ нические исследования показали, что после применения этого метода лечения происходит качественное и количе­ ственное улучшение движений лица. Нервно-мышечное переобучение лица представляет собой процесс повторно­ го освоения движений лица с помощью специфичной и точной обратной связи для (1) улучшения активности мус­ кулатуры лица по функциональным образцам движений и многозначительных выражений лица, и (2) подавления ненормальной мышечной активности и синкинетических помех нормальным функциям лица [36]. Программа очень индивидуальна и утверждается на основании клас­ сификации пациентов в соответствии с одной из четырех лечебных категорий [36].

704

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Комплексное лечение пациентов с параличом лица должно включать активное привлечение в многопрофиль­ ную врачебную команду физиотерапевта. Он должен уча­ ствовать в ранних этапах обследования, так как техники физиотерапии, как и большинство хирургических вме­ шательств, наиболее эффективны на начальном этапе за­ болевания.

Ботулинический токсин Ботулинический токсин (Botox) относительно новое сред­ ство в медикаментозном арсенале лечения паралича ли­ цевого нерва. При нервно-мышечных нарушениях Botox был первоначально внедрен у пациентов с гемифациальным спазмом и гиперкинетическим блефароспазмом по­ сле паралича Bell [25]. Применение Botox у пациентов с парализованным лицом сейчас включает избирательный медикаментозный невролиз, лечение избыточного слезо­ течения после паралича Bell и лечение синкинезии [39-41]. Как отмечалось выше, аберрантная регенерация во­ локон после повреждения лицевого нерва приводит к некоторым неблагоприятным эффектам, таким как неп­ роизвольная синкинезия между круговой мышцей глаза и круговой мышцей рта или увеличенное слезотечение из глаза на стороне поражения. Ботулинический ток­ син блокирует пресимпатический выброс ацетилхолина и вызывает функциональную денервацию невномышечных концевых пластинок. Коллатеральный рост восстанавливает патологическое состояние через 3-5 месяцев [39]. Местное введение Botox в круговую мышцу глаза признается многими исследователями эффективным для управления синкинезией лица [40, 42, 43]. Токсин воздействует на нервно-мышечное соединение, а также на автономную (вегетативную) холинергическую передачу при продукции слезы. Моторно-секреторные во­ локна лицевого нерва иннервируют слезную железу че­ рез большой поверхностный каменистый нерв в составе промежуточного нерва. После повреждения лицевого нерва или паралича Bell, из аберрантных волокон, изначально предназначенных для подчелюстной и подъязычной же­ лез, могут развиться ветви к слезной железе, вызывающие синдром повышенного слезотечения во время саливации (крокодиловы слезы, или синдром Богорада). Так как во­ локна к слезной железе используют в качестве медиатора ацетилхолин, местное введение Botox в железу может по­ давить гиперлакримацию. Фактически Boroojerdi и соавт. сообщили о почти полном прекращении избыточного слезотечения у груп­ пы пациентов после применения этой техники [39]. Авто­ ры отметили успешный ответ у большинства пациентов после подкожного введения ботокса в верхнебоковую часть круговой мышцы глаза, а когда этого было недо­ статочно, более эффективной оказалось введение в слез­ ную железу.

Техники корректирующего макияжа Макияж это не просто техника покрытия лица краской. Это также познавательная техника взаимодействия, ко­ торая может изменить внешний вид человека и создать

другое впечатление с помощью оптической иллюзии [44]. Wright и соавт. сообщили об улучшении шкал депрессии и психастении MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory — Миннесотский многопрофильный реестр лич­ ности), по которым оценивались молодые женщины с де­ фектами лица, проинструктированные относительно ухода за кожей и макияжа [45]. Техники макияжа были при­ менены в клинических ситуациях и продемонстрировали эффективность у пациентов с депрессией, шизофренией и сенильной деменцией [46, 47]. Недавно Kanzaki и соавт. сообщили об использовании техник макияжа для улучшения внешнего вида двух женщин с неполным параличом лица (степень III по Ноиse-Brackmann) после хирургической резекции образований задней черепной ямки. Эксперт-косметолог инструктиро­ вал женщин по применению макияжа для коррекции дисбаланса лица. В обоих случаях результаты оценки личности до и после инструктажа показали положитель­ ные изменения, включавшие уменьшение депрессии и чувства неполноценности. Авторы подчеркнули просто­ ту, низкую стоимость и отсутствие какого-либо риска при использовании макияжа в дополнение к процедурам реанимации или в ходе восстановления после паралича лицевого нерва [48].

ПРОЦЕДУРЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАНИМАЦИИ Глаз Медикаментозное лечение парализованного глаза обсуж­ далось выше. С хирургической точки зрения, основной задачей является продолжение терапевтической защиты глаза от угрожающих зрению осложнений. При выборе хирургических подходов к улучшению косметической операции глаза не следует забывать об этой основной за­ даче. Было предложено множество хирургических проце­ дур для коррекции паралитического лагофтальма, эктропиона и основных хирургически корригируемых особенностей глаза у пациентов с параличом лицевого нерва. Методики включают тарзорафию, а также приме­ нение имплантатов из пружинящей проволоки или Si­ lastic, золотых грузиков, магнитов, трансплантатов из ушного хряща и различных мышечно-сухожильных пе­ тель или трансплантатов [49-53]. Реанимация может потребовать вмешательства только на верхнем веке либо на обоих веках. Метод «двойной реанимации», или не­ зависимое хирургическое воздействие на глаз и рот, обеспечивает наилучшие функциональные и косметиче­ ские результаты [54]. Перед попыткой любой реанимационной процедуры необходимо убедиться в основной функции глаза и под­ держивающих его структур. Полное обследование глаза должно включать оценку остроты зрения, наличия или отсутствия феномена Bell, оценку выработки слезной жидкости с помощью теста Shirmer, оценку экскретор­ ной слезной системы тестом Jones, а также измерение краевого промежутка (расстояния между краями верхне­ го и нижнего век при закрытии) [52].

Лечение и реанимация парализованного лица

705

Рис. 53.1. Медиальная кантопластика. (А) Наложение швов для натягивания связок ме­ диального угла глазной щели. (Б) Обрезание медиального кожного лоскута. (В) Оконча­ тельный кожный шов.

Операции на нижнем веке Хотя реабилитации лагофтальма верхнего века уделя­ ется много внимания, оценкой и лечением парализо­ ванного нижнего века часто пренебрегают. Степень провисания нижнего века лучше всего оценивать щелчковым тестом. Решение о вмешательстве на нижней час­ ти медиального угла глазной щели, как части коррекции эктропиона, зависит от положения и функции нижней слезной точки. Провисание медиальной части нижнего века, или медиальный эктропион, приводит к вывороту слезной точки. Когда нижняя слезная точка не прилега­ ет к глазному яблоку, дренаж слезной жидкости преры­ вается, что приводит к скоплению слезы у края нижнего века [52]. Коррекция провисания медиальной части нижнего века требует, чтобы нижняя слезная точка была смеще­ на назад, в свое естественное положение у глазного яб­ лока, предотвращая скопление слезной жидкости в нижнем слепом мешке. Это можно сделать с помощью полоски пластыря Gore-Tex [52] или медиальной кантопластики [55]. Большинство врачей предпочитают использовать тех­ нику медиальной кантопластики [55], тем самым избегая применения инородного материала. Обычно операция вы­ полняется под местным обезболиванием с внутривенной седацией. Роговица анестезируется тетракаином, смазы­ вается и накладывается защита роговицы. Разрез намеча­

ется до введения местного анестетика (рис. 53.1). После выделения лоскутов выделяются тарзальные компонен­ ты верхнего и нижнего сухожилий угла глаза. Латераль­ ная часть нижнего сухожилия угла глаза складывается и подшивается к медальной части верхнего сухожилия угла глаза. Избыток кожи иссекается перед наложением кожных швов. С латеральной стороны выраженность провисания варьирует от обнажения склеры, определяемого как расстояние более 1 см между краем нижнего века и нижним лимбом, до эктропиона. Когда латеральное про­ висание нижнего века значительное, показана проце­ дура горизонтального укорочения века. Эта операция обычно представляет собой видоизмененную технику тарзальной полоски [52]. Производится латеральная кантотомия и нижний кантолизис, с сохранением при­ креплений верхнего века. Передняя пластинка из кожи и мышцы отделяется от задней пластинки, после чего удаляется кожа и конъюнктива. Затем связка латераль­ ного угла глазной щели подрезается до нужной длины и снова прикрепляется к надкостнице медиальной повер­ хности латерального края глазницы выше бугорка Whitnall (рис. 53.2).

Операции на верхнем веке (золотой грузик) Из всех операций на верхнем веке сейчас наиболее попу­ лярна имплантация золотых грузиков. Первоначально

706

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 53.2. Латеральная тарзальная полоска. (А) Обнажение и разделение нижнего сухо­ жилия латерального угла глазной щели. (Б) Оттягивание сухожилия вбок для коррекции неправильного положения века. (В) Кожа, мышца и конъюнктива снимаются с сухожилия по необходимости. (Г) Подвешивание сухожилия к медиальному аспекту латерального края глазницы.

предложенная Sheehan [56], нагрузка века была позднее усовершенствована Jobe [57], который также ввел золото как материал выбора. Основным преимуществом нагруз­ ки века перед другими методиками операций на верхнем веке является отличная частота успешных исходов и низкий уровень осложнений [49, 55, 58]. Достоинствами золота являются его малая реактивность, высокая плот­ ность и хорошее соответствие цвету кожи. Золотые гру­ зики легко подбирать для правильной установки, и их присутствие в веке обратимо. Эта относительно простая операция обычно выполняется под местным обезболива­ нием. Недостатки золота следующие: 1. Золото — это инородное тело и может отторгаться; однако частота от­ торжения чрезвычайно низка. 2. Нагрузка века зависит от гравитации, так что, если пациент лежит на спине, она может быть контрпродуктивна. Однако большинству наших пациентов не требуется смазывания, когда спят после установки золотых грузиков. 3. Золотой грузик оставляет видимую шишку на верхнем веке, когда оно закрыто. Для улучшения косметического результата со­ общалось о применении более тонких низкопрофильных грузиков [49]. Операция начинается с введения небольшого количест­ ва местного анестетика в складку над тарзальной пластин­ кой (рис. 53.3). Разрез проводится на границе медиальной и средней третей верхнего века и делается несколько

длиннее, чем размер имплантата. Кожа отделяется до верхнего края тарзальной пластинки. Рассекается круго­ вая мышца и над тарзальной пластинкой, до уровня на 2 мм выше линии ресниц, создается карман. Грузик вво­ дится в карман так, чтобы сторона с двумя окошками смотрела в цефалическом направлении. Имплантат за окошки пришивается к апоневрозу поднимающей мыш­ цы поверх тарзальной пластинки (рис. 53.4).

Вмешательства на нервах Независимо от причины паралича лицевого нерва, наибо­ лее успешные исходы реанимации связаны с операциями, направленными на восстановление входящей нервной импульсации в функционально интактное нервно-мышечное соединение. Сначала предпринимается восстановление импульсации от лицевого нерва на стороне поражения [59-64]. Это можно сделать путем защиты/обследования при удалении опухоли, путем декомпрессии лицевого нерва после травмы или паралича Bell, сшивания нерва с повторной трассировкой или без нее, а также трансплан­ тацией нервного проводника. В качестве вторичной по­ пытки сейчас наиболее популярны операции анастомоза лицевого нерва, с подъязычным нервом. Можно также подумать о перекрестной аутопластике лицевого нерва,

Лечение и реанимация парализованного лица

707

Рис. 5 3 . 3 . Имплантация золотого грузика. Доступны грузики весом от 0,6 до 1,4 г из двадцатичетырехкартного полированного золота (Med Dev Corp.). В положении пациента сидя грузик фиксируется пластырем к верхнему веку поверх тарзальной пластинки на 2 мм выше линии ресниц. Пациента просят закрыть веко и поморгать; выбирается самый легкий груз, обеспечивающий закрытие век. Наиболее часто применяются грузики ве­ сом 1,0-1,2 г. Недавно появились более тонкие золотые имплантаты, меньше заметные после установки. (А) Хирургический доступ сходен с таковым при пластике верхнего века. Хотя большинство предпочитает делать карман по средней линии, некоторые уста­ навливают имплантат медиальнее, на границе медиальной и средней третей верхнего века. После инфильтрации верхнего века местным анестетиком делается разрез в складке над тарзальной пластинкой. (Б) Разрез проводится через кожу и круговую мыш­ цу глаза до апоневроза поднимающей мышцы, покрывающего тарзальную пластинку. Карман делается в этой плоскости. ( В , Г) Золотой грузик помещается в карман и приши­ вается быстро рассасывающимися кетгутовыми нитями 6-0 через три отверстия в имп­ лантате на 2 мм выше линии ресниц. Рана закрывается в один слой непрерывным швом из быстро рассасывающегося кетгута 6-0. Эту процедуру рекомендуется выполнять под увеличением с помощью лупы (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 53. С разрешения).

но эта техника без свободной пересадки мышцы, в основ­ ном, из-за плохих результатов не используется.

Вневисочная нейрорафия Сейчас считается, что оптимально выполнять первичный шов нерва непосредственно после повреждения, чтобы позволить нервным окончаниям сопоставиться в возмож­ но ранние сроки, так как процессы рубцевания и рет­ ракции потребуют более длительного восстановления подвижности и трансплантации. Некоторые авторы ре­ комендуют ждать после травмы 21 день на основании того, что именно к этому сроку регенерация аксонов до­ стигает наивысшей степени. Barrs сделал обзор литера-

туры по этому вопросу, пришел к выводу, что наилучшие функциональные результаты достигаются при раннем восстановлении целостности нерва. Он также изучил оп­ тимальные сроки выполнения нервного шва на карлико­ вых свиньях и обнаружил, что при его проведения восстановления имеется уменьшение численности аксонов [60]. Шов нерва может выполняться либо периневрально (по пучкам), либо эпиневрально (рис. 53.5). Большинство хирургов отказалось от периневрального нервного шва, так как технически он более сложен и не имеет доказан­ ных преимуществ перед эпиневральным. Вневисочный первичный шов нерва выполняется под операционным микроскопом. Концы нерва освежаются

708

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 53.4. 52-летний пациент с повреждением верхнего отдела левого лицевого нерва после проникающей травмы. (А) Обнажение склеры и явное провисание нижнего века. (Б) Неадекватное закрытие левого глаза, несмотря на ранее выполненную установку зо­ лотого грузика в верхнее веко. (В) Улучшение контура левого нижнего века вследствие применения техники тарзальной полоски. (Г) Полное закрытие глаза после установки более тяжелого золотого грузика в верхнее веко.

микролезвием на шпателе. Так как происходит дегене­ рация как проксимального, так и дистального аксона (уоллеровское перерождение), резекция до уровня нор­ мального нерва является, вероятно, наиболее важным элементом отсроченной трансплантации нерва [60]. С обеих сторон накладываются нити-держалки. По дан­ ным Szal и Miller, при выполнении эпиневрального шва нерва оптимально накладывать шесть узловых швов [65].

Внутричерепной и внутривисочный шов нерва Полное обсуждение достоинств, недостатков и техник внутричерепного и внутривисочного швов лицевого нер­ ва не входит в задачи данной главы, но обратим внимание на несколько ключевых моментов. Интересующемуся чи­ тателю мы рекомендуем превосходный обзор, выполнен­ ный Fisch и Lanser [66]. Сопоставление в мостомозжечковом углу возможно в опытных руках, но для его упрощения и стабилизации

зоны анастомоза внутри черепа обычно требует примене­ ния коллагеновых шин [66].

Перекрестная аутопластика лицевого нерва Со времени своего внедрения в начале 70-х годов про­ шлого века, перекрестная аутопластика лицевого нер­ ва впала в немилость, За исключением случаев, когда она является частью поэтапной свободной пересадки мышц. При этой операции от 30 до 50% щечных и ску­ ловых ветвей на непарализованной стороне пересека­ ются и анастомозируются с соответствующими ветвями на парализованной стороне. Теоретически это вызыва­ ет минимальную деформацию на здоровой стороне при восстановлении симметрии и некоторых мимических функций на парализованной стороне. Однако некоторые авторитетные авторы сообщили о разочаровывающих результатах относительно вероятности восстановления объема движений [68-70] при выполнении перекрест­ ной аутопластики Л Н .

Лечение и реанимация парализованного лица

Рис. 53.5. (А) Эпиневральный шов нерва выполняется под операционным микроскопом с использованием микрохирургической техники монофиламентной нитью 9-0. Режущей игле предпочитается коническая. Концы нерва освежаются острыми микроножницами. Для улучшения видимости при выполнении шва под нерв подводится зажим. Большинст­ во швов накладывается свободными руками, без применения рамки, как при сшивании сосудов. Обычно накладывается шесть узловых швов с промежутком 60° окружности нерва. Три шва проводятся сверху вниз в нижней части нерва; затем три шва накладыва­ ются сверху вниз на обращенной к хирургу поверхности. При сшивания нервных ветвей меньшего размера может использоваться меньшее количество швов. На основании ис­ следования Szal и Miller [65] использование шести узловых швов оптимально при выпол­ нении эпиневрального НШ. (Б) Периневральный (по пучкам) СШ. С концов нерва удаляется несколько миллиметров адвентиции и эпиневрия, с обнажением пучков. Сле­ дует избегать значительного удаления адвентиции, так как это лишает концы нерва кро­ воснабжения. Эпиневрий нужно удалять только для получения доступа к пучкам, потому что его избыточное удаление может привести к потере пучками ориентации и к их пре­ вращению в похожие на спагетти пряди. Выступающий эпиневрий отсекается с концов нерва микроножницами; для сопоставления отдельных пучков используются одиночные швы нейлоновой нитью 10-0. Затем эпиневрий можно заменить или резецировать без влияния на окончательные результаты (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paraly­ zed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 16. С разрешения).

709

710

Реконструктивная хирургия лица и шеи Пересадка проводников

Рис. 53.6. Трансплантаты из большого ушного и поперечного шейного нервов. Большой ушной нерв можно обнаружить в точке Erb, когда он пересекает верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы по пути к уху и околоушной железе. Основную ветвь можно также идентифицировать на середине расстояния между верхушкой сосцевидного отростка и углом нижней челю­ сти (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 18. С разрешения).

Операцию можно выполнить в один или два этапа. Второй этап был впервые добавлен Anderl, который по­ стулировал, что через вторую линию швов прорастет мень­ ше аксонов, если рубец сформируется до достижения ими противоположного конца [71]. На первом этапе через впередиушной, носогубный или прямой разрез выделяются скуловые и щечные вет­ ви непарализованного лицевого нерва. Для определения доминантных нервов на непарализованной стороне ветви стимулируются электричеством и блокируются местной анестезией. Эти ветви сохраняются, а другие (примерно 50°/)) аккуратно отсекаются. Ветви анастомозируются с трансплантатами икроножного нерва и перекрещиваются на другую сторону. Трансплантаты икроножных нервов проводятся через туннелизированную верхнюю губу и лоб при помощи вспомогательных разрезов в подносовом же­ лобке и надпереносье, соответственно. Можно использовать несколько перекрестных икроножных аутотрансплантатов. Однако наиболее важны и могут быть наиболее успешно использованы щечные ветви. Дистальные концы икронож­ ных трансплантатов выводятся за край околоушной желе­ зы и маркируются цветными нитями, выводимыми через кожу и обрезаемыми у поверхности. Второй этап выполняется через 4-6 месяцев. Через впередиушной разрез на парализованной стороне лица выделяются дистальные концы икроножных трансплан­ татов и аккуратно резецируются невромы. Затем транс­ плантаты анастомозируются с парализованными ветвями лицевого нерва у места их выхода из околоушной железы. В качестве альтернативы концы нервов после удаления невром можно имплантировать прямо в атрофирующуюся мышцу с парализованной стороны.

Вставочная трансплантация лицевого нерва применяет­ ся тогда, когда проксимальный и дистальный концы нерва нельзя совместить без натяжения. Разработаны техники аутотрансплантации лицевого нерва в любом его отделе, от мостомозжечкового угла до околоушной железы [66]. Наиболее трудным для трансплантации, вследствие отсутствия эпиневрального футляра, глубины и ограни­ ченности доступа, а также постоянного тока спинно­ мозговой жидкости, является внутричерепной сегмент лицевого нерва. Результаты трансплантации у мосто­ мозжечкового угла, чаще применяемой после удаления больших неврином слухового нерва, сопоставимы с тако­ выми в более дистальных сегментах [66]. Но более частая клиническая ситуация, при которой применяется трансплантация нервов, — это вневисочная пересадка, например, после удаления околоушной опухоли, вовлекающей в патологический процесс лице­ вой нерв. В случаях, когда нужен трансплантат длиной менее 10 см, можно использовать фрагмент большого ушного нерва с противоположной стороны (рис. 53.6). Можно также использовать трансплантаты нерва на стороне поражения, если гарантировано отсутствие в них опухоли. При размерах дефекта от 10 см до 35 см применяются трансплантаты икроножных нервов (рис. 53.7). Согласно методу Fisch и Lanser, используются два проводника — один к верхней, один к нижней ветви. Они рекомендовали клипировать ветви двубрюшной мышцы, заушной мышцы, подкожной мышцы шеи и большинство щечных ветвей. Эта рекомендация осно­ вывается на лабораторной работе, сделанной на крысах Mattox и соавт. [72], которые показали, что лигирование периферических ветвей лицевого нерва концентри­ рует регенерирующие аксоны в еще «открытых» разветвлениях. С помощью этой методики регенерация направляется к более важным верхним и нижним обла­ стям лица, минимизируя содружественные движения в средней части лица [73].

Анастомозы нервов: XII-VII, другие черепные нервы Операции анастомоза нервов применяются для реанима­ ции лица на протяжении более ста лет [74]. Для анастомо­ зирования использовались несколько черепных нервов, таких как тройничный, языкоглоточный и диафрагмальный; от всего этого отказались [75]. Оставшиеся в клини­ ческой практике техники анастомозирования включают X I I - V I I , мигрирующий трансплантат X I I - V I I и, редко, X I - V I I (рис. 53.8 — рис. 53.10). Эти техники, из которых наиболее популярны XII-VII и мигрирующий трансплан­ тат X I I - V I I [75], остаются надежными и эффективны­ ми в ситуациях, когда проксимальный отдел лицевого нерва непригоден для выполнения анастомоза, а его дистальная часть анатомически интактна. Их достоинства состоят в относительно небольшой технической сложно­ сти, кратком времени перемещения (обычно от 4 до 6 мес), в выполнении одной линии анастомозирующих швов (в отличие от пересадки проводника с двумя лини-

Лечение и реанимация парализованного лица

711

Рис. 53.7. Трансплантат из икроножного нерва. Икронож­ ный нерв находится кзади от латеральной лодыжки и кпереди от ахиллова сухожилия, глубже системы малой подкожной вены. Нерв выделяется в этом месте; его можно проследить дистально на нужную длину. Аккуратное потягивание за нерв помогает определить его проксимальный ход, чтобы соот­ ветствующим образом расположить поперечные верхние разрезы. Вместо них можно сделать продольный разрез от области за латеральной лодыжкой до подколенной ямки. Нерв можно выделить с помощью малого экстрактора для сухожилий [53]. После отсечения дистальной части нерва он проводится через экстрактор, который осторожно продвига­ ется в проксимальном направлении. После проведения экст­ рактора на нужную длину им выпячивается кожа и на нем делается прокол для пересечения нерва. Затем нерв извле­ кается через нижний разрез (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 19. С разрешения).

Рис. 53.8. Анастомоз лицевого и подъязычного нервов. XII черепной нерв (ПЯН) выделяется через паротидэктомический доступ, поворачивается под двубрюшную мышцу и подшивается к ножке. Нерв также можно расщепить после пересечения и подшить к основной верхней и нижней ветвям лицево­ го нерва (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 20. С разрешения).

ями) и в двигательной активности, которая может вос­ производить мимическую функцию, по мере тренировки (рис. 53.11). Недостатками всех техник анастомозирова­ ния являются осложнения со стороны донорского мес­ та и некоторая степень содружественных движений.

Основной характерной для анастомоза XII-VII проб­ лемой является паралич мускулатуры языка на стороне выполнения анастомоза, что может привести к значитель­ ным затруднениям речи, жевания и глотания. В одном исследовании на подобные затруднения жаловались бо-

712

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 53.9. Перекрест мигрирующим трансплантатом XII-VII. (А) ПЯН выделяется и пре­ парируется по направлению к хирургу. (Б) Рассекается адвентиция и нервный футляр с обнажением самого нерва. Нерв надсекается на треть диаметра с некоторым скосом по направлению к центру насечки. Более глубокий разрез может обеспечить лучшее совпаде­ ние калибров надсеченного подъязычного и лицевого нервов. В этой ситуации проксималь­ ный ствол XII черепного нерва стимулируется электричеством для оценки интактности его основных двигательных волокон. Если они не повреждены, можно рассечь до половины диаметра XII черепного нерва, чтобы обеспечить больше донорских аксонов. Разрез нерва расширяется на 3-4 мм путем аккуратного оттягивания дистальной части нерва. Прокси­ мальная часть надсеченного нерва не трогается. Между срезом ПЯН и ЛН вшивается трансплантат из большого ушного нерва. Между трансплантатом и ПЯН накладвается по два шва с каждой стороны надреза. Трансплантат плавно отгибается вверх и анастомозируется с ЛН. Мигрирующий трансплантат из большого ушного нерва должен быть мак­ симально возможной длины, чтобы швы можно было наложить без натяжения (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publis­ hers; 1994: 22. С разрешения).

Лечение и реанимация парализованного лица

Рис. 53.10. Анастомоз личевого и подъязычного нервов. Грудино-ключично-сосцевидная ветвь или ветви XI нерва проводятся глубже заднего брюшка двубрюшной мышцы и анастомозируются с ЛН. В настоящее время эта операция используется редко (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 24. С разрешения).

лее 15% пациентов [76]. Хотя большинство пациентов способно переносить такие трудности без значительного нарушения здоровья, они могут стать инвалидизирующими для пациентов с возможным развитием недоста­ точности других черепных нервов — особенно X или контралатерально X I I нерва. У этих пациентов альтерна­ тивой является использование другого черепного нерва, например добавочного, или мигрирующего транспланта­ та XII-VII, или XI-VII (устраняет риск для X I I черепного нерва), что может избавить от осложнений повреждения XII нерва [64, 74, 77]. Важно, чтобы анастомоз был выполнен до наступле­ ния значительной атрофии мускулатуры лица и дисталь­ ной части лицевого нерва. Большинство клинических исследований показало, что успешны операции анастомо­ зирования, выполненные в течение года после паралича лицевого нерва [59]. В общем, чем раньше выполнена опе­ рация, тем лучше результаты; однако о хороших результа­ тах можно говорить не ранее чем через 10 лет после операции [78].

Динамическая реанимация Перемещение височной или жевательной мышцы для динамической реанимации лица было основной методи­ кой, описанной в литературе по отоларингологии и пла­ стической хирургии лица, тогда как в литературе по общей пластической хирургии чаще описывалась сво­ бодная пересадка мышц. В последние 15-20 лет переме­

713

щение височной мышцы применяется чаще, чем пере­ мещение жевательной мышцы. Как обсуждалось выше, наиболее успешный исход дает двухсистемная реанима­ ция [54]. Перемещение височной мышцы оставляется почти исключительно для нижнего отдела, а именно для рта, тогда как глаз восстанавливается золотыми грузи­ ками. Основными задачами реанимации нижней части лица являются достижение симметрии в покое, состоятельно­ сти орального сфинктера и подвижности лица. Переме­ щение височной мышцы идеально подходит для этой цели, если пересадка нерва невозможна или для подкреп­ ления пересадки лицевого нерва, или подъязычно-лице­ вой пересадки [79]. May и Drucker сообщили об одной из наибольших в современной литературе серий перемещений височных мышц. Они описали несколько изменений оригиналь­ ной техники, улучшивших исход и уменьшивших число осложнений. Авторы сделали заключение, что лучшее восстановление глаза достигалось другими методиками и что теперь они применяют перемещение височной мышцы исключительно для восстановления подвижности нижней части лица. Перемещение височной мышцы, используемое как часть комплексной программы улучшения функции лица, обеспечило хорошие или отличные результаты в 80% случаев и привело к улучшению функции у 96% из более чем 200 пациентов [79]. Традиционно перемещение височной мышцы более всего критиковалось за выпячивание мышцы над скуло­ вой дугой. Эта проблема усугублялась, когда использова­ лась вся височная мышца; сейчас большинство авторов сообщает о перемещении только средней трети мышцы, а May и Drucker отметили, что расширение туннеля, по­ зволяющее мышце лежать в нем плоско, значительно уменьшает остаточную асимметрию [79]. Другой пробле­ мой является постепенное растягивание мышцы и поте­ ря симметрии рта. Это может потребовать повторной операции для натягивания мышцы. Несколько описанных в литературе случаев, когда пациенты достигали миметики и более упорядоченных движений лица, чем можно было бы ожидать вследст­ вие исключительно спонтанной регенерации лицевого нерва или сегментарного перемещения височной мыш­ цы, можно объяснить интересным феноменом неореге­ нерации тройничного нерва [80, 81]. Rubin и соавт. [80] недавно сообщили о 27 пациентах, которые могли спон­ танно улыбаться без стискивания зубов после перемеще­ ния височной или жевательной мышцы. Cheney и соавт. [81] недавно описали случай, когда у пациента восстано­ вились движения мускулатуры нижней части лица вследствие иннервации аксонами из ипсилатеральной жевательной мышцы. В этом сообщении дан обзор лите­ ратуры по неорегенерации тройничного нерва [81]. У па­ циентов, перенесших пересечение лицевого нерва без попытки трансплантации, но позднее восстановивших некоторые мимические движения, некоторые авторы обнаружили реиннервацию нижних мимических мышц лица ипсилатеральным тройничным нервом [81]. Эта реиннервация улучшается манипуляциями с жеватель­ ной мускулатурой, а также перемещением височной мышцы. Если бы этот феномен был более прогнозируе­ мым и воспроизводимым, он был бы очень полезен в ле­ чении пациентов с параличом лица [82].

714

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 53.11. 45-летний мужчина с раздробленным переломом височной кости в анамне­ зе и параличом левого лицевого нерва до (А, Б) и после ( В , Г) выполнения анастомоза ПЯН и ЛН. (А) Неполное закрытие глаза. (Б) Попытка улыбнуться. (В) Улучшение закры­ тия глаза через 6 мес после операции. (Г) Улучшение симметрии лица в покое.

Лечение и реанимация парализованного лица

715

Рис. 53.12. Перемещение височной мышцы. (А) Поднятые надкостница и средняя треть височной мышцы. (Б) Надкостница и дистальная часть разделенной надвое мышцы. (В) Туннель к углу рта на стороне поражения. Пришивание надкостницы и мышцы к круговой мышце рта. (Г) Венечная проекция туннеля.

Техника перемещения височной мышцы к углу рта [79] Волосы пациента на оперируемой (парализованной) сто­ роне лица разделяются над височной мышцей вдоль ли­ нии предполагаемого разреза, от ножки завитка уха вверх, и максимально близко к коже выстригаются уз­

кой полоской. Разрез делается до поверхностной пластин­ ки височной фасции (рис. 53.12). Этот слой разделяется ножницами для обнажения глубокой пластинки височ­ ной фасции, непосредственно прикрепляющейся к мышце. Средняя треть мышцы очерчивается игольчатым элект­ роножом и отделяется от скуловой дуги выше височной линии в глубь к надкостнице.

716

Реконструктивная хирургия лица и шеи

Рис. 53.13. 42-летняя женщина после резекции опухоли левой височной кости с после­ дующим параличом левого лицевого нерва, перенесшая неудачную попытку перемеще­ ния височной мышцы. (А) Лицо в покое. (Б) Попытка улыбнуться. (В) Улучшенная симметрия в покое после подвешивания с применением Gore-Tex. (Г) Улучшенная улыб­ ка после подвешивания в применением Gore-Tex.

Затем поверхностнее SMAS, вниз до угла рта создается карман для лоскута. Он может быть создан «гидродиссекцией», путем нагнетания в эту область физиологического раствора перед работой ножницами.

Потом делается разрез по краю красной каймы губ или в щечно-губной борозде. Он идет до круговой мыш­ цы рта, при ее наличии, или до подслизистого слоя. За­ тем этот разрез соединяется с преаурикулярном разрезом

Лечение и реанимация парализованного лица над SMAS (для профилактики повреждения оставшихся функционирующих ветвей лицевого нерва). Туннель дол­ жен пропускать два пальца или быть достаточно широ­ ким для того, чтобы перемещаемая мышца лежала в нем плоско. Дистальный конец височной мышцы рассекается про­ дольно на протяжении 2 см, и на каждый конец наклады­ ваются крестообразные швы. Затем нитями шва височная мышца проводится через туннель и подшивается к круговой мышце рта или подслизистому слою в углу рта. Если для до­ стижения углв рта требуется дополнительная длина лоску­ та, то можно использовать надкостницу или полоски из синтетического материала Gore-Tex. Чтобы достигнуть желаемой долговременной симметрии, необходима до­ статочная гиперкоррекция, которая нивелируется через 3-6 мес. Дефект, оставшийся после забора средней трети ви­ сочной мышцы, по необходимости, может быть, заполнен заранее изготовленным имплантатом из синтетического материала Silastic. В качестве альтернативы дефект мо­ жет быть заполнен височно-теменным фасциальным лос­ кутом, сформированным до перемещения височной мышцы. Раны закрываются над активным дренажом ма­ лого диаметра.

717

плантата, несмотря на проводимую лучевую терапию бо­ лее чем у половины пациентов.

Техника статической лицевой стропы В височной области, тотчас кпереди от основания ножки завитка уха, делается преаурикулярный разрез. Создает­ ся подкожный туннель ко второму разрезу, располо­ женному в предполагаемой новой носогубной складке. Выполнение этого разреза показано у пациентов с хоро­ шо выраженной контралатеральной носогубной склад­ кой; если выраженная складка отсутствует, носогубный разрез не выполняется. Затем материал, выбранный для стропы, подшивается в круговой мышце рта, если она имеется, или к подкожным тканям и латеральным отде­ лам верхней и нижней губ. Затем стропа натягивается вверх и латерально до достижения симметрии с контра­ латеральной стороной. Для имплантатов кроме упомяну­ того выше аллотрансплантата Alloderm необходима гиперкоррекция. Затем стропа пришивается к надкост­ нице скуловой кости нерассасывающимися швами. У ряда пациентов авторы пользуются другим досту­ пом, делая небольшой разрез над скуловым возвышени­ ем, начиная туннель в этом месте. Если применяется синтетический материал Gore-Tex, то его можно фикси­ ровать к кости шурупом. Раны закрываются с активным дренированием.

Статическая реабилитация Хотя для реабилитации нижней части лица, в виде вос­ становления симметрии щеки и рта, может применяться статическая поддерживающая конструкция, она не дает заметных изменений при улыбке. Считается, что такая техника сопровождается худшими функциональными результатами по сравнению со свободной пересадкой мышцы или перемещением височной мышцы, но ее мож­ но использовать тогда, когда другие виды операций не­ возможны. В качестве материала для поддерживающей петли ис­ пользовались аутологичные ткани, такие как широкая фасция, но при установке они требуют гиперкоррекции и могут стать причиной плохих результатов из-за непред­ сказуемого растягивания, в дополнение к возможным проблемам со стороны донорского места и увеличению времени операции [83]. Ряд авторов сообщил о благопри­ ятных результатах с меньшей потребностью в гиперкор­ рекции при использовании синтетического материала Gore-Tex [49, 84, 85] (рис. 53.13). Однако у пациентов, по­ лучающих лучевую терапию, может быть повышен риск инфицирования и отторжения такого аллопластического имплантата, как Gore-Tex [83]. Недавно Fisher и Frodel сообщили о применении в каче­ стве статической поддерживающей конструкции у 11 па­ циентов бесклеточного аллотрансплантата из человеческой дермы (AHD allograft; AlloDerm) [83]. Они обнаружили, что, помимо врастания его в ткани реципиента и последую­ щего замещения фасциальной полоской, не было необходи­ мости в гиперкоррекции, что позволяет получать более предсказуемые результаты при отсутствии изначально плохого косметизма. В их наблюдении в 90% случаев в конечном итоге имели место хорошие и отличные резуль­ таты, а о функциональных улучшениях жевания и состо­ ятельности рта сообщили 100% пациентов. Ни в одном случае не произошло инфицирования или отторжения им­

Перенос свободной ткани с микрососудистым анастомозированием Литература по пластической хирургии как метод выбора для лечения длительного паралича лицевого нерва реко­ мендует пересадку свободной мышечной ткани [86-92]. Пересадка свободной мышцы дает возможность восстано­ вить хороший тонус в ответ на стимуляцию и определен­ ные произвольные движения лица, а также некоторую эмоциональную подвижность. Несмотря не теоретиче­ ские преимущества перед техникой перемещаемых лос­ кутов и на огромные усилия в клинических и научных исследованиях, прогнозирование функциональных воз­ можностей перемещенных мышечных единиц еще недо­ ступно [86]. Не было проведено работ по сравнению функциональных исходов пересадки свободной мышцы и перемещения мышцы. Сравнение исследований, в кото­ рых применялось перемещение мышцы со свободной пересадкой мышцы, затруднено вследствие отсутствия единообразия классификационных систем для оценки функциональных и косметических результатов. На са­ мом деле, классификаций почти так же много, как и тех­ ник реанимации [92]. Движение в сторону пересадки свободной мышцы при параличе лицевого нерва началось около 30 лет на­ зад, с внедрением перекрестной аутопластики лицевых нервов, популяризированной Anderl [67]. В 1976 г. Наr i i и соавт. первыми описали применение транспланта­ ции свободной мышцы для реанимации парализованного лица, соединив ветвь глубокого височного нерва на сто­ роне поражения с нервом пересаженной т. gracilis [93]. Хотя лицевой нерв должен быть наиболее желатель­ ным источником двигательной иннервации пересажен­ ной мышцы, клинических ситуаций, в которых это возможно, весьма немного. В последующих сообщениях

718

Реконструктивная хирургия лица и шеи

описывалось двухэтапное применение многих других донорских мышц, включавшее перекрестную аутопла­ стику нерва на первом этапе и пересадку свободной мышцы на втором этапе [86, 9 1 , 92]. Техника перекрестной аутопластики нерва была впер­ вые описана как независимая техника реанимации. Од­ нако, как отмечалось выше, результаты при длительно существующих параличах были плохими из-за денервационной атрофии и сроков, необходимых для прохожде­ ния регенерирующими аксонами трансплантата нерва и достижения парализованной стороны лица [94]. Также количество аксонов после каждого анастомоза уменьша­ лось в 2 раза; поэтому некоторые считали, что два ана­ стомоза приводят к неадекватной популяции нервных клеток с аксонами, неспособной вызывать заметные дви­ жения. Для успешной реанимации с помощью перекрестной аутопластики может потребоваться дополнительная опе­ рация с целью поддержки парализованных мышц, пока регенерирующие аксоны не достигнут моторных оконча­ ний. Тонус мускулатуры лица можно поддержать с помо­ щью техник реиннервации нерва (как описано выше). Например, анастомоз ЛН ПЯН может поддержать тонус мышц лица и, тем самым, «тренировать» парализованную сторону лица, пока регенерирующие нервные волокна проходят сквозь перекрестный нервный трансплантат [95]. Когда он заработает, анастомоз ЛН и ПЯН можно разобщить. Сейчас идет выработка стандарта в пересадке свобод­ ной мышечной ткани. Некоторые авторы предпочитают двухэтапные операции, производя перекрестную аутопла­ стику нерва на первом этапе, а анастомоз к подсаженной свободной мышце — на втором этапе. Более современной является одноэтапная операция с длинной нервной нож­ кой, которая прививается к щечным ветвям во время пе­ ресадки свободной мышцы.

Двухэтапный метод — общий план При двухэтапном методе используется трансплантат ик­ роножного нерва, проведенный в подкожном туннеле от контралатеральных щечных ветвей интактного лицевого нерва, на парализованную сторону. Через 4-6 мес для клинической оценки прорастания аксонов по трансплантату нерва используется симптом Тинеля. Он вызывается путем перкуссии трансплантата от дистального к проксимальному концу, пока дистально не возникнет чувство покалывания [96]. Зона дистального покалывания не превышает 2-3 см, и ее локализация со­ ответствует местонахождению регенерирующих аксонов. Обычно рекомендуется, чтобы до начала второго этапа про­ шло еще 3 мес, так чтобы во время пересадки свободной мышцы количество доступных аксонов было максималь­ ным [92]. То есть общее время между двумя этапами обыч­ но составляет 9-12 мес. Второй этап выполняется двумя бригадами: одна — подготавливает парализованную сторону лица к принятию трансплантата, а другая — забирает донорскую мышцу и ее сосудисто-нервную ножку. Недостатками двухэтапной техники являются непред­ сказуемость функции пересаженной мышцы, рубцевание в месте забора икроножного нерва, гипестезия нижней части голени и стопы, длительная задержка между эта­

пами, осложнения сосудистого анастомоза и образование рубца на непарализованной стороне лица.

Двухэтапный метод — хирургическая техника Первый этап Икроножный нерв находится кзади от латеральной ло­ дыжки и кпереди от ахиллова сухожилия глубже систе­ мы малой подкожной вены. Нерв выделяется в этом месте и прослеживается проксимально и дистально через последовательные поперечные разрезы или через продоль­ ный разрез (рис. 53.7). Возможно эндоскопическое про­ ведение этой части операции. Нерв можно выделять ножницами и крючком для нервов либо с помощью ма­ ленького сухожильного экстрактора [59]. Пока место забора нерва закрывается, через преаурикулярный разрез обнажаются периферические ветви ли­ цевого нерва на здоровой стороне. Некоторые авторы используют разрезы непосредственно над перифериче­ скими ветвями или в носогубной складке [59]. Несколько пучков (приблизительно 50% волокон) пересекаются и анастомозируются с трансплантатом икроножного нерва (который укладывается в противоположном направлении). Дистальный конец трансплантата икроножного нерва проводится в подкожном туннеле на парализованную сторону лица, обычно через верхнюю губу, хотя использу­ ются также туннели через лоб и нижнюю губу. Дисталь­ ный конец трансплантата икроножного нерва помечается гемостатической клипсой, чтобы его можно было легко найти на втором этапе.

Второй этап [91] При двухэтапном методе чаще всего используется т. gra­ cilis. Ее обнажают через разрез, сделанный кзади от ли­ нии, соединяющей приводящий бугорок с медиальным мыщелком. Эта линия соответствует заднему краю длин­ ной приводящей мышцы, которая натягивается при отве­ дении бедра. Сосудистая ножка выделяется у переднего края т. gracilis на границе ее верхней четверти и нижних трех четвертей. Затем сосудистая ножка прослеживается до латеральной стороны длинной приводящей мышцы, где она соединяется с глубокими сосудами. Ее мобилизуют с разделением всех ветвей, идущих к длинной приводящей мышце. Нервный ствол к тонкой мышце от передней ветви запирательного нерва прослеживается до запирательного отверстия. Резекция мышцы выполняется до перемещения in situ, обеспечивая гемостаз до разделения сосудистой ножки, тем самым уменьшая риск гематомы лица после перемещения. Отмеряется и отмечается требуемая длина донорской мышцы. Сосудисто-нервная ножка разделяется на две или три ветви до ее вхождения в мышцу. Одна из сосу­ дистых ветвей перевязывается, а нервная ветвь пересекает­ ся. Сегмент мышцы, питаемый ими, отделяется путем расщепления мышцы вдоль хода волокон. От половины до двух третей мышцы с основной сосудистой ножкой ис­ пользуются в качестве трансплантата. Если трансплантат применяется для реанимации всей половины лица, мышцу необходимо разделить на две мо­ торные единицы; одна треть мышцы используется для верхней части лица, а две трети — для нижней части

719

Лечение и реанимация парализованного лица Таблица 53.2. Мышцы, используемые для реанимации лица с п о м о щ ь ю микрососудистых техник

Донорское место

Кровоснабжение/длина ножки и анатомическая стабильность

Иннервация и длина проводника

Короткий разгибатель пальцев

Тыльная артерия и вена стопы, 3-4 см, стабильная

Латеральная ветвь глубокого малоберцового нерва, 3-4 см

Тонкая мышца

Ветви глубокой артерии бедра, 5-8 см, стабильная

Передняя ветвь запирательного нерва, 10 см

Можно обсекать мышцу in situ, независимые сосудисто-нервные единицы

Объемный

Широчайшая мышцы спины

Грудоспинная артерия и вена, 8-10 см, стабильная

Грудоспинной нерв, 13-14 см

Сегментарная иннервация, можно обсекать in situ

Объемный

Большая грудная мышца

Грудоакромиальная артерия и вена, 4-6 см, стабильная

Латеральный грудной нерв, 4-5 см

Малая грудная мышца

Подмышечная артерия и вена (прямые ветви) или латеральная грудная артерия и вена, или грудоакромиальная артерия и вена, 4-5 см, вариабельная

Медиальный и латеральный грудной нервы, 4-5 см

Двойная иннервация, идеальная форма, вес и конфигурация

Уменьшение объема in situ невозможно; короткая, сложная сосудисто-нервная ножка

Прямая мышца живота

Глубокая нижняя надчревная артерия и вена, 6-10 см, стабильная

Сегментарный грудной межреберный нерв, 3-15 см

Сухожильные перемычки, сегментарная иннервация

Объемный

Передняя зубчатая мышца

Ветви грудоспинной артерии и вены, 4-5 см, стабильная

Длинный грудной нерв, 9 см

Сегментарная иннервация

Объемный

Достоинства

Недостатки

Недостаточный объем, неадекватная сила сокращений, короткая ножка

Объемный, короткая ножка

Адаптировано из Aviv JE, Urken ML. Management of the paralyzed face with microneurovascular free muscle transfer.

Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:909-912.

лица. Однако, как обсуждалось выше, лучшие функцио­ нальные результаты достигаются, когда для коррекции глаза и рта используются различные методы. Парализованная сторона лица обнажается модифи­ цированным разрезом для подтяжки. Кожные лоскуты отделяются кпереди для экспозиции верхней губы и угла рта, с сохранением перекрестного нервного транс­ плантата. Затем выделяются и подготавливаются для анастомозирования поверхностные височные сосуды. Тонкая мышца с сосудисто-нервной ножкой на внутрен­ ней поверхности переносится на лицо, что облегчает по­ следующее уменьшение объема, если это потребуется. Дистальный конец мышцы разделяется на два сегмента и пришивается к мышцам латеральной части и угла рта нитями Prolene 4-0. Интраоперационное натягивание круговой мышцы рта определяет область, наиболее под­ ходящую для прикрепления тонкой мышцы. На губе такое латеральное прикрепление позволяет избежать зависимости центральной части губы. Внедрение в дер­ му носогубной линии не рекомендуется, так как это концентрирует мышечную активность на этой линии, создавая асимметрию. Проксимальная часть мышцы

прикрепляется к скуловой дуге, от подглазничного уровня, чтобы придать верхней губе более вертикаль­ ный подъем. Мышца пришивается под небольшим натя­ жением для легкой гиперкоррекции деформации. Сосуды сшиваются с лицевыми или поверхностными височными сосудами, а перекрестный трансплантат нер­ ва подключается эпиневральным швом к соответствующе­ му сегменту нерва тонкой мышцы. Рана закрывается над двумя активными дренажами, устанавливаемыми над и под мышечным трансплантатом и фиксируемыми в ране тонкими швами для предотвращения смещения в сторо­ ну сосудов.

Одноэтапный метод — общий план Для преодоления недостатков двухэтапного метода пере­ садки свободной мышцы некоторые авторы позднее со­ общили об одноэтапном методе пересадки свободной мышечной ткани, при котором двигательный нерв про­ водится непосредственно через лицо и пришивается к контралатеральным ветвям лицевого нерва. Эта техника была описана для различных донорских мышц: широ-

720

Реконструктивная хирургия лица и шеи

чайшей мышцы спины, тонкой мышцы, прямой мышцы бедра и длинной отводящей мышцы большого пальца стопы [87]. Относительные преимущества и недостатки использования наиболее популярных мышц для свобод­ ной пересадки обобщены в табл. 53.2. Так как для исполь­ зования широчайшей мышцы спины есть анатомическое обоснование [87, 90] и так как на сегодняшний день наи­ большей группе пациентов, перенесших одноэтапную операцию, пересаживали широчайшую мышцу [87], мы обсудим здесь именно эту технику. Преимущества одноэтапного метода перед двухэтапным состоят в единичном анастомозе нервов, отсутствии осложнений со стороны места забора нерва, и, наиболее важно, раннем восстановлении движений лица с умень­ шением длительности психологических, социальных и экономических последствий.

Одноэтапный метод — хирургическая техника [87] Подкожные ткани щеки поднимаются поверхностнее околоушной фасции и SMAS через преаурикулярный разрез на парализованной стороне лица. Это создает подкожный карман для последующего переноса мыш­ цы. Подсечение в подкожной плоскости распространя­ ется примерно на 1-2 см за носогубную складку в верхнюю и нижнюю губы. Обнажаются также латераль­ ная часть атрофированной круговой мышцы рта и модио­ лус. Затем у латерального края атрофирующейся круговой мышцы рта на верхнюю, нижнюю губы и модиолус накла­ дываются несколько швов-держалок. Путем их натягива­ ния по направлению к скуловой области акцентируется создаваемая вновь носогубная складка, которая должна соответствовать контралатеральной носогубной склад­ ке. Таким образом, определяется место фиксации конца перемещаемого сегмента мышцы. Для точной фиксации мышцы в соответствующем месте носогубной складки и в области латеральных отделов губ применяются съем­ ные поддерживающие швы, накладываемые глубоко в подкожной ткани у угла рта, которые вытягиваются че­ рез кожу либо позади мочки уха, либо в височной облас­ ти. Для уравнивания объема после фиксации другого конца перемещенного мышечного сегмента к скуловой

кости иссекается небольшой участок подкожной ткани поверх скулы. Другой небольшой разрез, длиной около 2-3 см, произ­ водится под нижней челюстью для обнажения лицевой артерии и вены как реципиентных сосудов. Последний разрез длиной около 2 см делается на непарализованной стороне лица у переднего края околоушной железы для обнажения нескольких скуловых и щечных ветвей интактного лицевого нерва. С помощью нейростимулятора к приему двигательного проводника от трансплантата подготавливаются несколько ветвей, иннервирующих преимущественно скуловую мышцу и мышцу, поднима­ ющую губу. Во время подготовки реципиентной щеки другая бри­ гада забирает сегмент широчайшей мышцы спины. Че­ рез разрез по задней подмышечной линии обнажается сосудисто-нервная ножка широчайшей мышцы спины. Для получения грудоспинного нерва достаточной длины (обычно около 15 см) нерв прослеживается проксимально до своего начала от заднего ствола плечевого сплетения и дистально до мышцы. При необходимости, для достиже­ ния нужной длины можно пересечь его более проксималь­ ные веточки. После полной диссекции сосудисто-нервной ножки путем разделения проксимальной и дистальной части мышцы одноразовым стейплером забирается мы­ шечный сегмент соответствующего размера (обычно 3-4 см шириной и 8-10 см длиной при умеренном растяже­ нии мышцы). Для надежного гемостаза и минимизации риска послеоперационной гематомы на реципиентной щеке придавать мышце форму следует in situ до разделе­ ния сосудистой ножки. Забранная мышца переносится в карман на реципиен­ тной щеке. Проксимальный конец фиксируется к носо­ губной области ранее наложенными швами-держалками, а сосудисто-нервная ножка располагается проксималь­ но и в обратном направлении. Грудоспинной нерв прово­ дится через верхнюю губу с помощью инструментапроводника и анастомозируется с интактными контралатеральными нервными ветвями. Затем накладывают­ ся микрососудистые анастомозы конец в конец между грудоспинными сосудами и реципиентными сосудами лица. В заключение, дистальный конец мышцы фикси­ руется к скуловой кости с созданием нужного натяже-

Рис. 53.14. Медиальная подтяжка брови. Полоску нормальной лобной мышцы с прикрепленной к ней полоской фасции можно использовать для некоторого исправления формы и подвижнос­ ти медиальной части брови. Нижний край среза подвешивается к надкостнице сквозными вертикальными матрацными швами, наложенными параллельно волокнам чувствительного нерва (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 67. С разрешения).

721

Лечение и реанимация парализованного лица ния [86]. Донорская и реципиентная раны закрываются с активным дренированием.

Дополнительные операции Описанные выше операции представляют собой основные «рабочие» методы реанимации. Они обеспечивают базовую симметрию двух основных отделов парализованного лица (глаза и рта). Описанные ниже процедуры являются «отде­ лочными», необходимыми для возвращения лицу паци­ ента с параличом лицевого нерва максимально близкого к

нормальному внешнего вида. В общем, эти операции мож­ но выполнять отдельно или совместно с описанными выше вмешательствами, и, с приобретением опыта, пластиче­ ский хирург может определить оптимальную комбинацию «рабочих» и «отделочных» операций для данного конкрет­ ного больного.

Операции на верхней части лица Опущение брови может значительно усугублять общую асимметрию парализованного лица и может стать даже

Рис. 53.15. 62-летняя жен­ щина с изолированным пара­ личом правого нерва края нижней челюсти после резек­ ции злокачественной опухоли околоушной железы. (А) Сла­ бость мышц, опускающих нижнюю губу в покое. (Б) По­ пытка улыбнуться. (В) Улуч­ шение симметрии лица и губ в покое после перемещения сухожилия двубрюшной мыш­ цы. (Г) Улучшение симметрии при попытке улыбнуться.

722

Реконструктивная хирургия лица и шеи

более заметным после операций в средних и нижних отде­ лах. Коррекция птоза осуществляется путем односто­ ронней или двухсторонней подтяжки бровей. Авторы обнаружили, что у пожилых пациентов добиться симмет­ ричности лба гораздо проще с помощью двухсторонней подтяжки, тогда как у более молодых пациентов удовлет­ ворительный результат дает односторонняя подтяжка. Подтяжку бровей можно сделать эндоскопическим, пря­ мым доступом или доступом через середину лба. Как до­ полнение к статической подтяжке Rubin использовал полоску контралатеральной лобной мышцы, для обеспе­ чения некоторых движений и исправления формы меди­ альной части брови (рис. 53.14) [97]. Одно важное соображение относительно подтяжки брови состоит в том, что подъем должен быть эконом­ ным, так как высокое положение брови может мешать смыканию глаза. Если применен золотой грузик и под­ тяжка брови умеренна, то с закрыванием глаза проблем обычно не бывает [59]. Одновременная подтяжка брови и

установка золотых грузиков требуют предоперационного мануального поднятия брови в нужное положение при наклеенных для подбора золотых грузиках. Также может быть выполнена блефаропластика, но, как и при подтяжке брови, она должна быть умеренной. Техники выполнения подтяжки брови и блефаропла­ стики практические такие же, как для непарализованного лица; они описаны в главах 16 и 17.

Операции на средней части лица Подтяжка лица стала стандартной дополнительной опера­ цией для реанимации лица. Вследствие присущего парали­ зованному лицу провисания кожи, проведение умеренной подтяжки лица требуется даже молодым пациентам. Тех­ ника ее выполнения не отличается от таковой для непарализованного лица и описана в главе 15. Долговременный умеренный или тяжелый паралич лица может привести к спадению носового хода на сто-

Рис. 53.16. Хейлопластика при параличе нерва края нижней челюсти. (А) Размечено клиновидное иссечение, латеральный край которого находится в 7-10 мм медиальнее угла рта. Клин распространяется вниз примерно на 2 см и имеет ширину 2,0-2,5 см, в зависимости от общих размеров губы. Эти разре­ зы не пересекают подбородочно-губную складку. (Б) Сначала выполняется латеральный разрез, и путем натягивания губы ла­ терально определяется точный объем иссекаемой ткани. После иссечения клина рана ушивается в два слоя узловыми швами из хромированного кетгута 3-0 или викрила 4-0 для подкожного слоя и выворачивающими швами из быстро рассасывающегося кетгута 6-0 для кожи. Красная кайма намеренно имеет несогла­ сованный размер, чтобы дать желаемый выворот нижней губы медиальнее линии разреза. Так как это несоответствие разме­ щается латерально у спайки, оно заметно только при близком рассмотрении. (В) В качестве альтернативы несоответствию участков красной каймы или для создания дополнительного вы­ ворота можно применить технику горизонтальной нижней хейлопластики. Количество резецируемой кожи тщательно отмечается, когда рот находится в полуоткрытом состоянии. От боковой спайки до средней линии, или близко к ней, иссекается гори­ зонтальный эллипс кожи. Здесь недопустима гиперкоррекция (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 50. С разрешения).

Лечение и реанимация парализованного лица роне поражения с обструкцией носа. Для коррекции этого состояния были описаны две техники. При опера­ ции по Goode [98] вырезанная часть облученного ребер­ ного хряща, обеспечивающая поддержку носового клапана, устанавливается в карман, располагающийся тотчас краниальнее крыла носа от грушевидного отвер­ стия до кончика носа. При операции по May [51] основа­ ние крыльев носа расширяется с помощью полоски широкой фасции или синтетического материала Go­ re-Tex, подвешивающей их от отверстия до латерально­ го скулового выступа.

Операции на нижней части лица Утрата двигательной активности мышцы, опускающей угол рта, и мышцы, опускающей нижнюю губу, приводит к поднятию нижней губы с асимметрией, особенно при улыбке. Это можно исправить путем перемещения дву­ брюшной мышцы, как описали Conley и соавт. [99]. При этой операции сухожилие двубрюшной мышцы выделяет­ ся и отсекается от подъязычной кости через подчелюстной доступ. Затем сухожилие расщепляется, перемещается, ротируется вверх к нижней губе и пришивается к круго­ вой мышце рта примерно в 2 см от спайки через отдель­ ный разрез по краю красной каймы. Эта операция, хотя и является новаторской, используется редко (рис. 53.15). Симметрию и состоятельность лица также можно улуч­ шить с помощью хейлопластики, описанной Goode [100]. При этой операции производится полнослойное клино­ видное иссечение 2-2,5 см ткани, с расположением лате­ рального края иссечения в 7-10 мм от угла рта. Для

723

дополнительного выворачивания нижней губы красная кайма выдвигается посредством иссечения горизонталь­ ного эллипса к о ж и из комиссуры у средней линии (рис. 53.16). Для достижения симметрии или для ограничения синкинезии можно применить две дополнительные опе­ рации — контралатеральную селективную нейрэктомию [101] и селективнаю миэктомию [102]. Опасностью обеих операций является потенциальная утрата функции, осо­ бенно состоятельности рта, когда повреждается непарализованный нерв края нижней челюсти или иннервируемые им мышцы. Поэтому авторы не рекомендуют применять эти операции.

РЕЗЮМЕ Таким образом, лечение пациента с параличом лицевого нерва представляет для пластического хирурга пробле­ му, требующую внимания. На тех из нас, кто лечит это сложное нарушение, возлагается обязанность ориентиро­ ваться в психологических следствиях, системах класси­ фикации, этиологических факторах, сборе информации, консервативном лечении и огромном количестве хирур­ гических операций, разработанных для улучшения фун­ кции и косметики в этой группе пациентов. При комплексном подходе каждому пациенту мо­ жет быть предложена последовательность индивидуали­ зированных хирургических операций, обеспечивающая оптимальный функциональный и косметический ре­ зультат.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Jackson CG, von Doersten PG. The facial nerve: cur­ rent trends in diagnosis, treatment, and rehabilitati­

on. Med Clin North Am 1999;83(1):179-195. 2. Darwin C. Expression of emotions in man and animals.

10. House HP. The fenestration operation, a survey of five

hundred cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1948;57:

palsy. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:613-644.

41-54. 11. Lee K J , Schuknecht HF. Results of tympanoplasty and mastoidectomy at the Massachussetts Eye and Ear In­ firmary. Laryngoscope 1971;81:529-543. 12. Gantz BJ, Rubinstein JT, Gidley P, Woodworth GG. Surgical management of Bell's palsy. Laryngoscope 1999;09:1177-1188. 13. Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, et al. Bell's palsy and herpes simplex virus: identification of viral DNA in endoneural fluid and muscle. Ann Intern Med 1996;124:27-30. 14. Burgess RC, Michaels L, Bale JF Jr, et al. Polymerase chain reaction amplification of herpes simplex viral DNA from the geniculate ganglion of a patient with

7. Chang CY, Cass SP. Management of facial nerve injury due to temporal bone trauma. Am J Otol 1999; 20(1): 96-114. 8. May M, Fria RJ, Blumenthal F, et al. Facial paralysis in children: differential diagnosis. Otolaryngol Head

775-779. 15. Adour K, Ruboyianes J, Von Doersten P, et al. Bell's palsy treatment with acyclovir and prednisone compa­ red with prednisone alone: a double-blind, randomized,

New York: Philosophical Library, 1955. 3. Sadiq SA, Downes RN. A clinical algorithm for the ma­ nagement of facial nerve palsy from an oculoplastic perspective. Eye 1998;12(pt 2):219-223. 4. Kane N, Kazanas S, Maw A, et al. Functional outcome in patients after excision of extracanalicular acoustic neuromas using the suboccipital approach. Ann R Coll

SurgEng 1995;77:210-216.

5. Jorgensen B, Pedersen C. Acoustic neuroma: follow-up

of 78 patients. Clin Otolaryngol 1994; 19: 478-484.

6. May M, Klein S. Differential diagnosis of facial nerve

Neck Surg 1981;89:84-88.

9. Smith JD,Crumley RL, Harker LA. Facial paralysis in

the newborn. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89: 336-342.

Bell's palsy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:

controlled trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105:

371-378. 16. Murphy TP. MRI of the facial nerve during paralysis.

Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104:47-51.

724

Реконструктивная хирургия лица и шеи

17. Sunderland S. Nerve and nerve injuries. 2nd ed. Lon­ don: Churchill Livingstone, 1978:88-89,96-97. 18. Blumenthal F, May M. Electrodiagnosis. In: May M (ed). The facial nerve. New York: Thieme Medical Pub­ lishers, 1986:241-263. 19. May M, Blumenthal FS, Klein SR. Acute Bell's palsy: prognostic value of evoked electromyography, maxi­ mal stimulation, and other electrical tests. Am J Otol 1983;5(l):l-7. 20. Luco JV, Eyzaquirre C. Fibrillation and hypersensiti­ vity to Ach in denervated muscle: effect of length of degenerating nerve fibers. J Neurophysiol 1955; 18:65. 21. Fisch U. Total facial nerve decompression and electroneurography. In: Silverstein H, Norrell H (eds). Neuro­

logical surgery of the ear. Birmingham: Aesculapius,

1977:21-33. 22. Fisch TJ. Maximal nerve excitability testing vs electro-

neuronography. Arch Otolaryngol 1980; 106: 352-357.

36. VanSwearingen JM, Brach JS. Validation of a treatmentbased classification system for individuals with facial neuromotor disorders. Phys Ther 1998;78(7): 678-689. 37. Mosforth J, Taverner D. Physiotherapy for Bell's pal­ sy. BMJ 1958;2:675-677. 38. Jansen JK, Lomo T, Nicolaysen K, et al. Hyperinnervation of skeletal muscle fibers: dependence on muscleactivity. Science 1973;181:559-561. 39. Boroojerdi B, Ferbert A, Schwartz M, et al. Botulinum toxin treatment of synkinesia and hyperlacrimation

after facial palsy. J Neural Neurosurg Psychiatry

1998;65:111-114. 40. Borodic GE, Pearce LB, Cheney M, et al. Botulinum A toxin for treatment of aberrant facial nerve regenera­

tion. Plast Reconstr Surg 1993;91:1042-1045.

41. Buncke HJ. Facial paralysis. In: Buncke HJ (ed). Micro­

surgery: transplantation-replantation. Philadelphia: Lea

23. Coker NJ. Facial electroneuronography: analysis of techniques and correlation with degenerating motone­ urons. Laryngoscope 1992;102:747-759. 24. Kartush J, Lundy L. Facial nerve outcome in acoustic

& Febiger, 1991:488-506. 42. Putterman AM. Botulinum toxin injections in the tre­ atment of seventh nerve misdirection. Am J Ophthal­ mol 1990;110:205-206. 43. Dressier D, Schonle PW. Botulinum toxin to suppress hyperkinesias after hypoglossal-facial nerve anastomo­

1992;25:623-647. 25. May M, Croxson GR, Klein SR. Bell's palsy: manage­ ment of sequelae using EMG rehabilitation, botuli­ num toxin, and surgery. Am J Otol 1989; 10(3): 220 229. 26. Brady J. Biofeedback in facial paralysis: electromyog­

44. Abe T. The science of make-up: considering the backg­ round mechanism at work with make-up. Fragrance J 1996;24(10):41-47. 45. Wright ET, Martin R, Flynn C, et al. Some psychologi­

neuroma surgery [review]. Otolaryngol Clin North Am

raphic rehabilitation. In: (ed). Reanimation techniques for the paralyzed face.

27. Brach JS, VanSwearingen JM. Physical therapy for fa­ cial paralysis: a tailored treatment approach. Phys

Ther 1999;79(4):397-404.

28. Miehlke A, Stennert E, Chilla R. Postoperative mana­ gement of facial paresis. Clin Plast Surg 1979;6: 465-470. 29. Balliet R, Shinn JB, Bach-y-Rita P. Facial paralysis re­ habilitation: retraining selective muscle control. Int

Rehabil Med 1982;4:67-74.

30. Brown DM, Nahai F, Wolf S, et al. Electromyographic biofeedback in the reeducation of facial palsy. Am J

Phys 1978;57(5):183-190.

31. Brudny J, Hammerschlag PE, Cohen NL, et al. Elect­ romyographic rehabilitation of facial function and int­ roduction of a facial paralysis grading scale for hypoglossal-facial nerve anastomosis. Laryngoscope 1988;98:405-410. 32. Hammerschlag PE, Brudny J, Cusumano R, et al. Hy­ poglossal-facial nerve anastomosis and electromyog­ raphic feedback rehabilitation. Laryngoscope 1987; 97:705-709. 33. Walravens S. Using EMG biofeedback in the treatment of facial paralysis. Acfa Otorhinolaryngol Belg 1986; 40(1):1974-1977. 34. Balliet R. Facial paralysis and other neuromuscular dysfunctions of the peripheral nervous system. In: Pa-

yton (ed). Manual of physical therapy techniques. New

York: Churchill Livingstone, 1987:41-76. 35. Ross B, Nedzelski JM, McLean JA. Efficacy of feed­ back training in long-standing facial nerve paralysis.

Laryngoscope 1991;101:744-750.

sis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1990;247:391-392.

cal effects of cosmetics. Perception Motor Skills 1970;

30:12-14. 46. Hibino E, Hama H, Fujita Y, et al. Using make-up for schizophrenic and depressive patients. In: Wilpert B, Motoaki H, Misumi J (eds). General psychology and en

vironmental psychology. Vol 2. Hillsdale, NJ: Lawrence

Erlbaum Associates, 1992:199-200. 47. Hama H, Asai I. An application of make-up to clinical psychology. In: Shiseido Institute of Beauty Sciences

(ed) The psychology of cosmetic behavior. Tokyo Frag­

rance Journal Ltd, 1993:346-358. 48. Kanzaki J, Ohshiro K, Tsuneyuki A. Effect of correcti­ ve make-up training on patients with facial nerve para­

lysis. Ear Nose Throat 1998;77(4):270-274.

49. Moser G, Oberasher G. Reanimation of the paralyzed face with new gold weight implants and Gore-Tex softtissue

patches. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997;254(suppl 1):

S76-S78. 50. Inigo F, Chapa P, Jimenez Y, et al. Surgical treatment of lagophthalmos in facial palsy: ear cartilage graft for elongating the levator palpebrae muscle. Br J Plast

Surg 1996;49:452-456.

51. May M. Surgical rehabilitation of facial palsy: total ap­

proach. In: May M (ed). The facial nerve. New York:

Thieme Medical Publishers, 1986:695-777. 52. Ellis DA, Kleiman LA. Assessment and treatment of

the paralyzed lower eyelid. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:1338-1344.

53. Gilliland GD, Wobig JL, Dailey RA. A modified surgi­ cal technique in the treatment of facial nerve palsies.

Ophthal Plast Reconstr Surg 1998;14(2):94-98.

54. Casler JD, Conley J. Simultaneous «dual system* reha­ bilitation in the treatment of facial paralysis. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:199-203.

725

Лечение и реанимация парализованного лица 55. Freeman MS, Thomas JR, Spector GJ, et al. Surgical therapy of the eyelids in patients with facial paralysis. Laryngoscope 1990;100:1086-1096. 56. Sheehan JD. Progress in correction of facial palsy with tantalum wire and mesh. Surgery 1950;27: 122-129. 57. Jobe R. A technique for lid-loading in the management of lagophthalmos in facial palsy. Plast Reconstr Surg 1974;53:29-31. 58. Sobol SM, Alward PD. Early gold weight lid implant for rehabilitation of faulty eyelid closure with facial paralysis: an alternative to tarsorrhaphy. Head Neck 1990;12:149-153. 59. Burgess LPA, Goode RL. Total facial paralysis. In: Burgess LPA, Goode RL (eds). Reanimation of the pa­ ralyzed face. New York: Thieme Medical Publishers, 1994:11-26. 60. Barrs DM. Facial nerve trauma: optimal timing for re­ pair. Laryngoscope 1991;101:835-848. 61. May M. Facial reanimation after skull base trauma. Am J Otol 1985(suppl):62-67. 62. May M. Management of cranial nerves I through VII following skull base surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1980;88:560-575. 63. Anonsen CK, Duckert LG, Gumming CW. Preliminary observations after facial rehabilitation with the ansa hypoglossi pedicle transfer. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:302-305. 64. Griebie MS, Huff JS. Selective role of partial XI-VII anastomosis in facial reanimation. Laryngoscope 1998; 108:1664-1668. 65. Szal GJ, Miller T. Surgical repair of facial nerve branc­ hes. Arch Otolaryngol 1975;101:160-165.

66. Fisch U, Lanser MJ. Facial nerve grafting. Otolaryn­ gol Clin North Am 1991;24(3):691-708.

67. Anderl H. Cross-face nerve grafting: up to 12 months of seventh nerve disruption. In: Rubin LR (ed). Reanimation of the paralyzed face. St Louis: CV Mosby, 1977:241-277. 68. Conley J, Baker DC. Hypoglossal-facial nerve anasto­ mosis for reinnervation of the paralyzed face. Plast Re­ constr Surg 1979;63:63-72.

69. Gary-Bobo A, Fuentes JM. Long-term follow-up report on cross-facial nerve grafting in the treatment of faci­ al paralysis. Br J Plast Surg 1983;36:48-50. 70. Fisch U. Cross-face grafting in facial paralysis. Arch Otolaryngol 1976;102:453-457. 71. Anderl H. Rehabilitation of the face by Vllth nerve VII substitution. In: Fisch U (ed). Facial Nerve Surgery.

Amstelveen, the Netherlands: Kugler Medical Publica­ tions BV, 1977:245-249. 72. Mattox DE, Felix H, Fisch U, et al. Effect of ligating peripheral branches on facial nerve regeneration. Oto­ laryngol Head Neck Surg 1988;6:558-563.

73. Fisch U, Esslen E. The surgical treatment of facial hy­ perkinesia. Arch Otolaryngol 1972;95:400-405. 74. Stennert E. Hypoglossal facial anastomosis: its signifi­ cance for modern facial surgery. Clin Plast Surg 1979;6:471-486. 75. Рое DS, Scher N, Panje WR. Facial reanimation by XII-VII anastomosis without shoulder paralysis. La­ ryngoscope 1989;99:1040-1047. 76. Baker DC. Hypoglossal-facial nerve anastomosis indi­ cations and limitations. In: Portmann M (ed). Procee­

dings of the Fifth International Symposium on the Fa­

cial Nerve. New York: Masson, 1985:526-529. 77. May M, Sobol SM, Mester SJ. Hypoglossal-facial nerve interpositional-jump graft for facial reanimation wit­ hout tongue atrophy. Otolaryngol Head Neck Surg

1991;104(6):818-825. 78. Conley J. The treatment of long-standing facial para­ lysis — a new concept. Trans Am Acad Ophth Otol

1974;78:386-392. 79. May M, Drucker C. Temporalis muscle for facial rea­ nimation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;

119:378-382. 80. Rubin LR, Rubin JP, Simpson RL, et al. The search for the neurocranial pathways to the f i f t h nerve nuc­ leus in the reanimation of the paralyzed face. Plast Reconstr Surg

1999;103(6):1725-1728.

81. Cheney ML, McKenna MJ, Megerian CA, et al. Trige­ minal neo-neurotization of the paralyzed face. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:733-738.

82. Dellon L, Mackirmon SE. Reanimation following faci­ al paralysis by adjacent muscle neurotization: an ex­ perimental model in the primate. Microsurgery 1989; 10:251-255. 83. Fisher E, Frodel JL. Facial suspension with acellular human dermal allograft. Arch Fac Plast Surg 1999;1: 195-199. 84. Petroff MA, Goode RL, Levet Y. Gore-Tex implants: ap­ plications in facial paralysis rehabilitation and soft-tis­ sue augmentation. Laryngoscope 1992;102:1185-1189. 85. Biel M. Gore-Tex graft midfacial suspension and upper eyelid gold-weight implantation in rehabilitati­ on of the paralyzed face. Laryngoscope 1995; 105: 876-879. 86. Terzis JK, Noah ME. Analysis of 100 cases of free-muscle transplantation for facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1997;99(7):1905-1921.

87. Harii K, Asato H, Yoshima K, et al. One-stage trans­ fer of the latissimus dorsi muscle for reanimation of a paralyzed face. Plast Reconstr Surg 1998; 102(4): 941-951. 88. Koshima I, Tsuda K, Hamanaka T, et al. One-stage re­ construction of established facial paralysis using a rectus abdominus muscle transfer. Plast Reconstr Surg 1997;99(l):234-238. 89. Kumar PAV. Cross-face reanimation of the paralysed face, with a single stage microneurovascular gracilis transfer without nerve graft: a preliminary report. Br J Plast Surg 1995;48:83-88.

90. Bove A, Chiarini S, D Andrea, et al. Facial nerve palsy: which flap? Microsurgical, anatomical, and functional considerations. Microsurgery 1998;18:286-289. 91. O'Brien BM, Pederson WC, Khazanchi RK, et al. Re­ sults of management of facial palsy with microvascu­ lar free-muscle transfer. Plast Reconstr Surg 1990;

86(l):12-22. 92. Aviv JE, Urken ML. Management of the paralyzed face with microneurovascular free muscle transfer. Arch

Otolaryngol

Head

Neck

Surg

1992;118:

909-912. 93. Harii K, Ohmori K, Torii S. Free gracilis muscle tran­ splantation with microvascular anastomoses for the treatment of facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1976;57:133-143.

726

Реконструктивная хирургия лица и шеи

94. Freilinger G. A new technique to correct facial para­

lysis. Plast Reconstr Surg 1975;56:44-48.

95. Mackinnon SE, Dellon AL. A surgical algorithm for the management of facial palsy. Microsurgery 1988; 9:30 35. 96. Mackinnon SE, Dellon AL. Facial nerve injury. In: Mackinnmon SE, Dellon A L (eds). Surgery of the pe­

ripheral nerve. New York: Thieme-Stratton, 1988:

393 122. 97. Rubin LR. Reanimation of the paralyzed eyelid. In: The paralyzed face. St. Louis: Mosby Year Book, 1991:234-242. 98. Goode RL. Surgery of the incompetent nasal valve.

Laryngoscope 1985;95:546-555.

99. Conley J, Baker DC, Selfe RW. Paralysis of the man­ dibular branch of the facial nerve. Plast Reconstr

Surg 1982;70:569-577.

100. Glenn MG, Goode RL. Surgical treatment of the «marginal mandibular lip» deformity. Otolaryngol

Head Neck Surg 1987;97:462-468.

101. Clodius L. Selective neurectomies to achieve symmet­ ry in partial and complete facial paralysis. Br J Plast

Surg 1976;29:43-52.

102. Guerrissi JO. Selective myectomy for postparetic fa­

cial synkinesis. Plast Reconstr Surg 1991;87(3): 459-466.

Травма

Острые повреждения мягких тканей лица Остеосинтез и остеогенез мозгового и лицевого черепа Системы для остеосинтеза пластинами на лице Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета Лечение глазнично-скуловых переломов Переломы лобной пазухи и носо-глазничнорешетчатого комплекса Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти) Переломы нижней челюсти

V

Глава 54

Острые повреждения мягких тканей лица G. R i c h a r d H o l t

О

стрые повреждения мягких тканей лица имеют большое значение для пациента и для хирурга вследствие потенциально значимых функциональ­ ных и косметических нарушений. Так как лицо человека имеет исключительную важность с социальной точки зрения, хирурги, лечащие травму лица, несут ответствен­ ность и имеют возможность воздействовать на ситуацию. Для этого необходимо, чтобы хирург понимал биомеха­ нику повреждения тканей, биохимию и молекулярную биологию репаративного процесса, а также владел искус­ ством восстановления тканей. Этиология раневых повреждений мягких тканей раз­ нообразна, от ножевого до огнестрельного ранения, от ко­ шачьей царапины до собачьих укусов, от ударов кулаками до автокатастрофы. Хотя большинство травм мягких тканей лица легкие или умеренные по характеру и резуль­ тату, тяжелые повреждения требуют тщательного анализа и внимательного хирургического планирования. Многим пациентам можно оказать помощь в приемном отделении или амбулаторно под местным обезболиванием с анесте­ зиологическим наблюдением или без него. Более трудные или осложненные случаи могут потребовать хирургическо­ го вмешательства под наркозом, особенно у маленьких детей или у пациентов с множественной травмой или тя­ желыми повреждениями. В случаях массивной травмы мягких тканей, в пер­ вую очередь выясняют какие ткани утрачены, а какие сохранены. При меньшей степени повреждения, его ана­ мнез и косвенные признаки становятся очень важны для восстановления угла и глубины проникновения. Помимо этого, жизненно необходимо полное обследование головы и шеи с особым вниманием к неврологической симптома­ тике. Основная задача состоит в том чтобы лучше понять механизм действия сил, формирующих раневой канал, а также выяснить направление его хода в тканях лица до формулирования хирургического плана. Для диагности­ ки и лечения ран мягких тканей лица необходимо полно­ ценное знание анатомии и физиологии головы и шеи.

ВЫБОР СРОКОВ ОПЕРАЦИИ И СООБРАЖЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Не всегда возникает необходимость ушивать рану лица непосредственно после ее нанесения. Однако если это

возможно, то такое «первичное» закрытие необходимо выполнять в течение первых 4-6 ч после ранения. Если рана выглядит загрязненной и существует подозрение, что при первичном ушивании разовьется инфекция (даже после тщательной обработки и обильного промы­ вания), то можно выполнить «отсроченное первичное» закрытие. При этом рана тампонируется, очищается, промывается или делается еще что-либо, необходимое для ее очищения в течение 24-72 ч, после чего рана ушивается, обычно в операционной. При этом типе от­ сроченного закрытия нередко назначается парентераль­ ная антибиотикотерапия. Наконец, заживление вторичным натяжением допу­ скается в случаях, когда уход за раной, осуществляе­ мый пациентом (его родственниками, близкими или приходящей медицинской сестрой) и хирургом, приво­ дит к медленному постепенному закрытию дефекта. Та­ кой подход может быть благоприятен при сахарном диабете, хронической гипоксии вследствие сердечно-ле­ гочного заболевания или при наличии любого другого фактора, существенно затрудняющего заживление. По­ сле заживления раны рубец можно исправить соответст­ вующим образом. Даже у маленьких детей незначительные поврежде­ ния можно закрыть под инъекционным местным обез­ боливанием. Перед этим с родителями обсуждаются необходимые шаги и им предоставляется правдивая информация. В определенных ситуациях один из роди­ телей может остаться с ребенком для поддержки, но толь­ ко если хирург чувствует, что у него позитивный настрой и он сможет выдержать присутствие на операции. Про­ водниковая анестезия или региональная блокада помога­ ет уменьшить дискомфорт, связанный с инфильтрацией краев раны. Если есть время, на область блокады нерва можно наложить крем (лидокаин 2,5% и прилокаин 2,5%). Обычно если ребенок, будучи фиксированным, достаточно выплакался и больше не испытывает дис­ комфорта, он засыпает на большую часть, если не на всю операцию. При обширных повреждениях у детей, если затронуты или могут быть затронуты подлежащие костные или нервные структуры, требуется общее обез­ боливание. Хирург должен обсудить с анестезиологом, выполнить ли промывание желудка перед введением анестетика или предпочтительно подождать несколько часов, — помня, что у расстроенного ребенка может развиться относительная кишечная непроходимость. По этой причине автор предпочитает перед интубацией эвакуировать содержимое желудка зондом, введенным

Острые повреждения мягких тканей лица через нос или через рот. Опасность аспирации пред­ ставляется более обоснованной у детей, имеющих более короткий пищевод и меньшую защитную способность желудочно-пищеводного сфинктера. Большинству взрослых перед анестезией для первич­ ного закрытия раны седация не требуется. Однако в силу различной тревожности для некоторых пациентов может быть благоприятна парентеральная седация (диазепам) или введение успокаивающего/противорвотного средства (прометазин). Также у пациентов с обширными ранами нужно рассматривать возможность операции под общим обезболиванием. Важно, чтобы хирург понимал, что, хотя обычно оцениваемые факторы (распространенность раны, на­ личие кровотечения или инородных тел) могут влиять на время выполнения операции, нужно принимать во внимание и другие, возможно, менее заметные факто­ ры. Хирург, оказывающий помощь пациенту с обшир­ ной раной мягких тканей лица среди ночи после долгого рабочего дня, должен осознавать, может ли он сделать эту работу отлично. К тому же такая операция может потребовать специальных навыков (микрохи­ рургических), специального оснащения, специального технического обеспечения или других факторов, кото­ рые неоптимальны в ночное время. В такой ситуации, может быть, разумно наложить на рану повязку, на­ чать парентеральную антибиотикотерапию и подо­ ждать, пока сложится благоприятная ситуация, — и хирург отдохнет (это может занять до 12 ч).

729

укусов животных. Он основан на использовании современных средств ухода за ранами и применении ан­ тибиотиков [1]. Укусы человеком остаются проблематич­ ными, и первичное закрытие избирается только в наиболее благоприятных случаях. Большинство укусов загрязнено полимикробной флорой (анаэробные и аэроб­ ные микроорганизмы). Поэтому обычно применяются ан­ тибиотики широкого спектра с высокой эффективностью в отношении анаэробов и микроаэрофилов. Основным мо­ ментом укусов животных является опасность заражения вирусом бешенства, тогда как при укусах человеком нужно опасаться инфицирования вирусами гепатита В и С, вирусом простого герпеса и ВИЧ. Укушенные раны обычно представляют собой сочета­ ние проникновения и разрыва, вследствие разрывающего действия зубов на ткани (рис. 54.1). Если не произошло откусывания выступающей анатомической структуры, такой как ухо или нос, то утрачивается минимальное ко­ личество ткани. Глубина проникновения варьирует в за­ висимости от прочности кожи, а также от силы сведения челюстей и режущих свойств челюстей животных или человека. В целом, человеческие укусы проникают в ткани лица менее глубоко, чем укусы животных, это обусловле­ но формой и длиной передних зубов. К тому же люди не склонны к укусам до крови, как в силу отвращения к на­ личию чьей-либо крови во рту, так и из-за страха заразить­ ся передаваемым с кровью заболеваним. В конечном счете, человеческие укусы встречаются менее часто, чем укусы животных по причине наличия у людей бо­ лее замысловатых ранящих инструментов (нож, ружье,

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ РАН Хотя общие принципы лечения ран — обследование, очистка, промывание, тщательное закрытие — состав­ ляют фундамент лечения повреждения мягких тканей лица, особенности строения этой области требуют при­ менения специальных техник. Опять же, в расчет нуж­ но брать как функциональные, так и косметические соображения, причем первые являются главенствующи­ ми. Однако окончательный вид закрытой раны (то есть рубец) необходимо рассматривать с точки зрения важно­ сти для пациента.

Укусы животных и человека Укусы кошек, собак и людей составляют 99% укушен­ ных ран; в общем, укусы лица составляют менее 1% всех обращений за экстренной помощью. Повреждения от укусов встречаются в три раза чаще, чем колотые ране­ ния. В прошлом укусы животных лечились так же, как че­ ловеческие, то есть очень редко закрывались первичным швом. Выполнялось обильное промывание, минимальное иссечение и отсроченное ушивание (в противоположность заживлению вторичным натяжением). Это часто приводи­ ло к неоптимальным или даже неприемлемым рубцам. Как правило, выполнялась ревизия рубцов и нередко встречались функциональные нарушения, связанные с рубцовой контрактурой. Современный стандарт оказания помощи является ре­ зультатом существенного прогресса, особенно в отношении

Рис. 54.1. Множественные разрывы тканей лица ребенка после укусов собаки.

730

Травма

бейсбольная бита). Человеческие укусы часто связаны со ссорами любовников и обычно бывают в одной области (ухо, нос, губа), тогда как укусы животных обычно быва­ ют в нескольких местах. К человеческим укусам следует подходить как к потенциально загрязненным ВИЧ, и проводить тест на ВИЧ как у нападавшего, так и у паци­ ента. Необходимо оценить и установить уровень проникно­ вения, с особым вниманием к повреждению подлежащих структур, таких как мышцы, протоки и сосудисто-нервные пучки (рис. 54.2). При укусах животными глубокое про­ никновение может быть скрыто рваными ранами более поверхностных тканей, так что обоснована ревизия ран после выполнения обезболивания. Необходимо помнить, что при укусе старой собаки глубоко в ткани может остаться выпавший зуб. Вследствие значительного усилия, передаваемого тка­ ням при укусе, возможно повреждение костей. Когда со­ бака с большой пастью нападает на маленького ребенка, с помощью компьютерной томографии (КТ) необходимо исключить наличие переломов костей черепа или ниж­ ней челюсти. Можно ожидать микроскопических по­ вреждений окружающих тканей, необходимо оценивать жизнеспособность тканей на основании не только первич­ ного осмотра, но и на протяжении всего процесса оказа­ ния экстренной помощи. Из-за близости расположения лица и шеи необходимо принять во внимание, что по­ вреждения могут быть и на шее ребенка, и провести тща­ тельное обследование [2]. Наиболее приоритетной является оценка целостно­ сти дыхательных путей (особенно при укусах, вовлека­ ющих шею и дно полости рта), оценка опасности для

Рис. 54.2. Наличие гематомы и/или слюны на щеке через неде­ лю после ушивания укуса животного.

жизни и определение неврологического статуса. К сча­ стью, большинство проникающих укушенных ран затра­ гивает только мягкие ткани, но некоторые сосудистые образования подвергаются опасности в силу своего по­ верхностного расположения над костными выступами, — это поверхностная височная, лицевая и угловая артерии. При неврологическом осмотре нужно оценить функцию лицевого нерва, зрение, движения глазного яблока, а также движения языка. Необходимо пригласить соответ­ ствующих консультантов, а также педиатра, если по­ страдавший — ребенок. Если физикальное обследование дает основание подозревать повреждение нервных струк­ тур или костей, показана КТ. После стабилизации состояния и обследования па­ циента нужно выполнить профилактическую прививку от столбняка и внутривенно ввести антибиотик. Тем, кому ранее не производилась серийная профилактика столбняка, ее необходимо начать немедленно. Иммуни­ зацию нужно провести в начале экстренного обраще­ ния, чтобы не забыть. Если заражение бешенством возможно, пациент должен получить первую дозу им­ муноглобулина в день травмы, после чего вводить вак­ цину на 0, 3, 7, 14 и 28-й день. Так как обработка повидоном может уменьшить риск заражения бешенст­ вом на 90%, это нужно сделать обязательно. При лю­ бом значительно проникающем укусе рекомендуется ввести внутривенно болюсно цефалоспорин второго по­ коления. Если возможна перекрестная реакция из-за чувствительности к пенициллину, можно применить ципрофлоксацин перорально. В качестве альтернативы можно использовать клиндамицин. Парентеральную дозу нужно ввести перед любым хирургическим вме­ шательством, чтобы создать нужный уровень препара­ та в крови. Если ранения тяжелые, то парентеральную антибиотикотерапию можно продолжить либо в стаци­ онаре, либо дома. Обычно после экстренной хирургиче­ ской обработки раны пациентов можно отпустить домой с рекомендацией приема перорального антибиотика широкого спектра действия. Хорошим выбором может быть амоксициллин-клавуланат, цефалексин, клинда­ мицин и ципрофлоксацин. Ключом успешного лечения проникающих укусов жи­ вотных и человека является обильное промывание раны либо стерильным физиологическим раствором, либо во­ допроводной водой — для уменьшения бактериального загрязнения тканей [3]. Хотя достаточно и нескольких литров физиологического раствора, автор предпочитает использовать изотонический солевой раствор с повидоном в соотношении 2:1, обычно в объеме 1,5 л. Для ран больше­ го размера подойдет промывание большим шприцом или трубкой от инфузионной системы, но для меньших ранок достаточно пластикового внутривенного катетера и шпри­ ца 20 см 3 . Удаление нежизнеспособных тканей является вторым наиболее важным лечебным шагом. Обезболивания мож­ но достичь путем блокады регионального нерва (подглаз­ ничного, подбородочного, надблокового и надглазничного) с последующей инфильтрацией анестетика. Если проце­ дура может занять более 1-1,5 ч, то к анестезии можно добавить 0,25% бупивакаин для пролонгирования эф­ фекта. Также полезно, особенно у детей, буферизовать раствор анестетика бикарбонатом натрия (10% общего объема анестетика) для уменьшения дискомфорта при

Острые повреждения мягких тканей лица инфильтрации раны. При обширных ранах и у большин­ ства детей может быть оправданно (и гуманно) общее обезболивание. При маленьких проникающих укусах человеком или животным автор предпочитает иссекать стенки раневого канала 2-, 3- или 4-мм дерматологическим пробойником для удаления поврежденной и загрязненной ткани. Это делает канал чистой цилиндрической раной, которую можно промыть и свободно закрыть одним или двумя кожными швами после введения антибактериальной мази (мупироцин) на всю глубину. Лоскуты ткани должны быть очищены экономно. За­ тем окружающие ткани, к которым будет подшит лос­ кут, нужно немного отсепаровать, чтобы облегчить соединение дермы, промыть и сшить достаточно свободно хромированным кетгутом 4-0 или 5-0 (или полиглактиновыми швами, если имеется некоторое натяжение), по­ сле чего без натяжения наложить эпидермальные швы из полипропилена 6-0 или быстро рассасывающегося кетгу­ та 5-0 (у детей). На рану можно наложить мупироциновую мазь и применять ее примерно в течение недели после операции. Ошибочно накладывать на укушенную рану стерильные клеящиеся полоски, так как важно контролировать рану на предмет инфекции и позволить ее краям немного расходиться для свободного отхождения серозной жидкости. Человеческие укусы, неподходящие для первичного ушивания, можно тампонировать и оставить открыты­ ми, при частой смене повязок и местном применении антимикробных средств, а закрыть через 2-4 дня по­ сле ранения (если они очистились) или оставить для заживления вторичным натяжением. Последнее, ско­ рее всего, потребует ревизии рубца. Реплантация пол­ ностью оторванной ткани обычно непродуктивна, за исключением случаев, когда оторвана часть лица — полностью ухо, нос, веко или губа, когда нужно при возможности попытаться наложить микрососудистый анастомоз. Если соответствующим образом соблюдается описан­ ный выше подход к лечению ран, большинство проника­ ющих ран от укусов животных и человека заживает достаточно хорошо. Однако пациент и его семья должны быть с самого начала готовы к неидеальному результату и понимать, что, весьма вероятно, потребуется ревизия рубца. Она должна включать что-то из следующего: иссе­ чение рубца и повторное ушивание; инъекции стероидов; дермабразию; лазерную шлифовку; переориентацию руб­ ца. Есть некоторые клинические данные в пользу того, что применение силиконового геля или защитного по­ крытия может положительно влиять на образующийся рубец. Для подвижных областей, таких как губы, гель более практичен, чем защитное покрытие. Ревизия рубца Е — это процесс, который может происходить в течение нескольких лет, с несколькими вмешательствами, и воз­ можность такого развития событий нужно объяснить как можно раньше, обычно в приемном отделении. Помимо лечения физических последствий укуса жи­ вотным, особое внимание нужно уделить психологиче­ ской травме при ранении ребенка домашним любимцем, если это произошло. У ребенка может возникнуть чувст­ во вины, особенно если животное пришлось умертвить, и хирург должен стать поддержкой и советчиком, если ре­ бенок стал замкнутым или напуганным.

731

Повреждения щеки Щека, в силу большой площади поверхности, поврежда­ ется наиболее часто. Возможны как проникающие ране­ ния, так и разрывы, хотя относительная устойчивость тканей щеки и тот факт, что она «привязана» между фиксированными точками скулы, уха и нижней челю­ сти, уменьшают риск больших разрывов. Ножевые, огне­ стрельные ранения и автомобильные травмы составляют большинство мягкотканных повреждений щеки, тогда как частота укусов животными меньше. Проникающие ранения латеральных отделов лица вызывают большое беспокойство из-за опасности повреж­ дения околоушной железы, лицевого нерва и сосудов лица. К счастью, вследствие толщины околоушной желе­ зы и покрывающей ее поверхностной мышечно-апоневротической системы, лицевой нерв повреждается только при самых глубоких ранениях. Однако ножевые и огне­ стрельные раны редко бывают столь неглубокими, чтобы не повредить хотя бы одну из ветвей нерва. Обследование лицевого нерва обычно ограничивается периферическим стволом и ветвями дистальнее выхода из шилососцевидного отверстия. Поэтому наблюдение за произвольными движениями находящегося в сознании пациента позволит определить, какие ветви повреждены. Однако электрическая стимуляция периферических от­ делов лицевого нерва в приемном отделении помогает в лечении неконтактных больных или пациентов, находя­ щихся в бессознательном состоянии. Осмотр раны до промывания может выявить подте­ кание слюны из тела железы или из ее выводного про­ тока спереди от жевательной мышцы. Так как проток и щечная ветвь лицевого нерва расположены рядом, они могут быть повреждены одновременно. Даже при интактном нерве разрыв отдельных мимических мышц (а именно скуловых или мышцы, опускающей ниж­ нюю губу) может имитировать повреждение лицевого нерва. В боковой части лица, тотчас кпереди от уха и челю­ сти, могут быть повреждены поверхностная височная и внутренняя верхнечелюстная артерии. В результате может развиться активное кровотечение или сформи­ роваться прогрессирующая гематома в крыловидноверхнечелюстном пространстве. В результате травмы внутренней верхнечелюстной артерии может наблюдаться тяжелое носовое кровотечение, для остановки которого потребуется экстренная артериография с эмболизацией или окклюзией сосуда. Огнестрельное ранение латераль­ ного отдела лица может также прямо повредить челюсти (нижнюю, верхнюю) и внутреннюю сонную артерию. Если это подозревается на основании расположения входного отверстия и вероятного хода раневого канала, а также других физикальных симптомов, то пациенту (если его состояние стабильно) нужно выполнить анги­ ографию и КТ для оценки возможного костного повреж­ дения. Глубоко в ране могут находиться инородные тела, остающиеся «невидимыми» для производящего осмотр хирурга; рентгенологическое исследование может выя­ вить эти объекты. Могут иметься неврологические нарушения, вовлека­ ющие нервы глазницы, симпатическую цепочку и даже спинной мозг, нервные корешки и содержимое черепа че­ рез подвисочную ямку [4]. При любой значительной

732

Травма

Рис. 54.3. (А) Массивное повреждение мягких тканей правой половины лица вследствие мотоциклетной травмы. (Б) Интраоперационное промывание, обработка раны и восстановление разорванных ветвей лицевого нерва в окологлазничной области. (Б) Нормальное закрытие глаза через год после вос­ становления и ревизии рубца.

травме нужно подозревать повреждение шейного отдела позвоночника, пока оно не будет исключено рентгеноло­ гически. У основания черепа есть риск повреждения IX и X I I черепных нервов. Если есть повреждение спинного мозга, нарастаю­ щая гематома латерального глоточного пространства, пенетрация в мозг, ствол мозга и травма языка, неба, дна полости рта, то проблемой становится поддержание проходимости дыхательных путей. Это может потребо­ ваться при огнестрельных переломах нижней и верхней челюстей. Проходимость дыхательных путей должна поддерживаться эндотрахеальной трубкой или трахеостомой, по показаниям. Как отмечалось выше, кровотечение из такого сосуда, как поверхностная височная или лицевая артерия, мож­ но обычно остановить в приемном отделении путем при­ жатия. Неразумно слепо клипировать эти сосуды в ране лица, если в этом нет абсолютной необходимости, так как существует опасность повреждения лицевого нерва и его ветвей. Травма сосудов большего калибра, таких как внутренняя верхнечелюстная, внутренняя сонная артерии или яремная вена, требует выполнения ангиографии для точной диагностики и эмболизации либо экстренной опе­ рации для сшивания или лигирования. Повреждения периферического, например лицевого, нерва нужно оперировать как можно быстрее и опре­ делять протяженность повреждения (рис. 54.3). Если операция выполняется в течение первых 72 ч после

травмы, то для облегчения поиска дистальных ветвей поврежденного нерва можно интраоперационно исполь­ зовать нейростимулятор. Использование увеличитель­ ного стекла или операционного микроскопа необходимо для обнаружения в травмированных тканях концов нер­ ва и для облегчения его сшивания. Обычно не получает­ ся выполнить первичный анастомоз нерва, разорванного в результате проникающей травмы; чтобы получить при­ годные для сшивания неповрежденные нервные пучки, необходимо отсечь острым инструментом концы разо­ рванного нерва. Поэтому, скорее всего, потребуется вста­ вочный трансплантат нервного проводника. Его можно забрать из чувствительного нерва, такого как большой ушной нерв, или, если он недоступен в результате трав­ мы, из икроножного нерва голени. К сожалению, эти нервы не соответствуют лицевому нерву и его ветвям по диаметру поперечного среза, так что из донорского нерва можно выделить полоску с одним или несколькими пуч­ ками и вшить ее в разорванный лицевой нерв. Вставоч­ ный трансплантат не должен испытывать натяжения, но если он слишком длинный, то реаксонизация будет про­ исходить дольше. Нужно накладывать эпиневральный шов нейлоном 8-0 или 9-0; одиночный пучок можно под­ шить несколькими нейлоновыми швами по периферии. После сшивания рану следует вновь обильно промыть, чтобы уменьшить риск местной инфекции и воспаления в ответ на наличие инородных материалов или мертвых клеток.

Острые повреждения мягких тканей лица Для обнажения проксимальных ветвей и ствола лице­ вого нерва обычно необходимо выполнить резекцию по­ верхности околоушной железы. Если железа повреждена, разумно произвести ее хирургическую обработку через паротидэктомический доступ. Глубокую долю околоуш­ ной железы можно оставить интактной, так как она не бу­ дет вероятным источником слюнотечения. Однако если разорван выводной проток околоушной железы, хирург может выбирать между сшиванием протока и удалением железы. В большинстве случаев удается выполнить дистальный анастомоз нейлоновыми нитями 6-0 или 7-0 под увеличением. Для выполнения циркулярного анастомоза может потребоваться канюляция протока через отвер­ стие Stenson, при этом нужно предотвратить ушивания просвета. После операции на рану накладывают давя­ щую повязку, чтобы уменьшить стаз слюны, и назнача­ ют мягкую диету на 7-10 дней. Все явно нежизнеспособные ткани нужно удалить, так же как и ткани сомнительной жизнеспособности. Это может касаться мышц, как жевательных, так и латераль­ ной мимической мускулатуры. Края кожной раны нужно иссечь, а рану закрыть послойно. Если существует боль­ шое мертвое пространство, или если реплантирован оторванный лоскут, может потребоваться установка небольшого активного или пассивного дренажа. Если проток или околоушная железа повреждена или удалена, то может быть предпочтительно, хотя и не обязательно, активное дренирование. Если имеется костная травма, то нужно обработать кость, добиться окклюзии и наложить внутренние стаби­ лизирующие пластины. Даже если рана загрязнена, все же можно использовать мандибулярную/ максиллярную фиксацию маленькими пластинами, в сочетании с дрени­ рованием раны, высокодозной парентеральной антибиотикотерапией и обильным промыванием. Первичный анастомоз при разрыве лицевого нерва должен привести к раннему восстановлению — в течение 12 месяцев. Если был использован вставочный транс­ плантат, то продолжительность возможного восстановле­ ния прямо зависит от длины трансплантата и того, насколько дистально расположено повреждение. Чем длиннее трансплантат, тем больше время восстановле­ ния, приближающееся к 24 месяцам; дистальное повреж­ дение с большей вероятностью восстановится в 2 раза быстрее. Если ожидается длительное восстановление, то можно подумать о статической реабилитации лица в этом временном промежутке, включая золотые грузики для верхнего века, кантопластику (у пожилых пациентов), подвешивание крыла носа и ротовой спайки с использова­ нием AlloDerm (Lifecell) или Gore-Tex (W.L. Gore and Co.). Это обеспечит благоприятный вид в состоянии покоя, не препятствуя возможности восстановления движений. Если восстановление не происходит или неполноценно, то остается действенная статическая поддержка. Реко­ мендуется применение чрескожной электростимуляции мускулатуры лица для поддержания объема и предотвра­ щения атрофии. К этому нет очевидных противопока­ заний, и пациент может чувствовать себя комфортно, по­ могая самому себе. Если анастомоз протока околоушной железы не удал­ ся, то проток стенозируется, а железа становится нали­ той и воспаленной. Лечение антибиотиками, массажем, теплом и сиалогогой может помочь при острой обструк­

733

ции, но железа либо атрофируется, либо потребуется вторичная паротидэктомия. Учитывая затяжное тече­ ние воспаления околоушной железы после травматиче­ ского стеноза протока, хирург может избрать в качестве приоритета первичную паротидэктомию во время хирур­ гической ревизии и реконструкции раны, чтобы избе­ жать этого осложнения [б]. Инфекции после операций по поводу ранений лица бы­ вают нечасто, преимущественно вследствие хорошего кро­ воснабжения. Другими препятствиями для возникновения инфекции являются обильное промывание в приемном от­ делении и в операционной, разумное хирургическое удале­ ние нежизнеспособных тканей, дренирование раны по показаниям и послеоперационное назначение антибио­ тиков на 7-10 дней, в зависимости от распространенно­ сти повреждения тканей. Гипертрофические рубцы чаще развиваются после травматических повреждений; их вы­ раженность можно уменьшить применением силиконо­ вого геля дважды в день на протяжении 2 месяцев после первоначального заживления раны. Если возникает по­ стоянная косметическая проблема, рубцы на щеке, обра­ зовавшиеся после рваных или проникающих ранений, обычно можно скорригировать путем их переориентации в линии напряжения кожи в покое либо путем перевода их в геометрически ломаные линии и дермабразии. Так­ же помогает маскирующий макияж.

Повреждения мягких тканей средней части лица Травмы мягких тканей средней части лица могут прояв­ ляться кровотечением, отеком, затруднением речи, а также повреждениями мышц и дыхательных путей. Наибольшее беспокойство в этой области вызывают губы, нос и окологлазничные структуры. Так как губы по­ движны, они подвергаются растягиванию и разрыву. Проникающие ранения могут повредить зубы, прилегаю­ щие десны и другие образования полости рта. Повреж­ дения носа происходят вследствие его выступающего положения на лице, делающего нос структурой первого контакта при большинстве фронтальных ранений лица. При осмотре носа нужно обращать внимание, прежде всего, на кровотечение и наличие гематом. Тогда как пе­ реднее кровотечение обычно является следствием травмы мягких тканей кончика носа, крыльев и колумеллы (рис. 54.4), заднее кровотечение более опасно и может го­ ворить о повреждении большой небной или небно-основной артерии. Осмотр с помощью лобного рефлектора, носового расширителя или носового эндоскопа, после отсасывания крови, обычно позволяет выявить источник кровотечения. Гематома носовой перегородки является неотложным со­ стоянием и должна обнаруживаться как можно быстрее. У стабильного пациента источник выраженного кровотече­ ния лучше всего обнаруживать с помощью каротидной ан­ гиографии. Если хрящи носа разорваны или оторваны, то потребуется их хирургическое восстановление. При прони­ кающих ранениях носа и его полости опасности подвер­ гаются также небо, носоглотка, околоносовые пазухи, решетчатая пластинка и содержимое полости черепа. Под­ текание спинномозговой жидкости можно грубо выявить с помощью фильтровальной бумаги или при химическом анализе чистого носового отделяемого.

734

Травма

Рис. 54.4. (А) Разрыв дистальной части кончика носа в результате автотравмы. (Б) Де­ монстрация степени повреждения в ходе операции. (В) Удовлетворительный результат без стеноза через месяц.

При обследовании губ нужно выяснить, является ли повреждение сквозным, то есть затрагивает ли оно сли­ зистую оболочку. Если проникающее ранение располо­ жено близко к краю красной каймы, то может быть разорвана артерия губы. Необходимо оценить состояние круговой мышцы рта; если ее непрерывность нарушена, то может развиться недостаточность закрытия рта. Бо­ лее глубокие травмы могут приводить к вывихиванию зубов и травмированию ими окружающих мягких тка­ ней; это может происходить с любыми зубами. Ранения мягких тканей могут сочетаться с переломами альвео­ лярного отростка или сегментарными переломами зуб­ ных арок. Если язык и дно полости рта вовлечены в процесс вследствие отека, гематомы или надрыва, необ­ ходимо защитить дыхательные пути. Огнестрельные ранения чаще вызывают нарушения проходимости ды­ хательных путей, чем другие этиологические факторы проникающей травмы (рис. 54.5).

Повреждения подглазничного, подбородочного или над­ глазничного нервов нужно выявлять с помощью покалы­ вания в области их иннервации (рис. 54.6). Эти нервы могут быть повреждены непосредственно при проникаю­ щем ранении, вследствие отека или сотрясения, а также могут быть в результате перелома. Диагноз помогает уточнить КТ. Если существует опасность для дыхательных путей, то их проходимость нужно поддержать в первую очередь. Это может потребовать простых мер, например введения воздуховода или оттягивания языка с помощью прошив­ ной лигатуры. Если существует тяжелая обструкция, то нужно сделать экстренную интубацию через нос, крикотироидотомию или трахеотомию для обеспечения прохо­ димости дыхательных путей до проведения каких-либо диагностических или лечебных мероприятий. Носовое кровотечение требует экстренного тампони­ рования (неадгезивные тампоны или микроволокнистые

Рис. 54.5. (А) Огнестрельная рана подбородка и губ, вызвавшая гематому подъязычных тка­ ней. (Б) Вид после сшивания тканей, ревизии верхней части шеи и остановки кровотечения.

Острые повреждения мягких тканей лица

735

Рис. 54.6. (А) Скальпированная автотравма лба и повреждение надглазничного и надблокового сосудисто-нервного пучков. (Б) Через год после восстановления нервов и ре­ визии рубца с улучшением чувствительности лба.

хирургические губки, пропитанные отривином и тромби­ ном) или введения тампонирующих баллонов. Если по­ дозревается подтекание спинномозговой жидкости, то тампонирование носа может использоваться, только как временная мера для остановки кровотечения до тех пор, пока пациент не будет взят в операционную для дотиро­ вания сосуда или в ангиографический кабинет для эмболизации. Для быстрой остановки массивного носового кровотечения хирургический доступ может определяться данными эндоскопического исследования полости носа. Если источник кровотечения находится в нижней части полости носа, то можно лигировать внутреннюю верхне­ челюстную артерию через трансантральный доступ с по­ мощью тонких металлических клипс. До лигирования внутренней верхнечелюстной артерии, для временной остановки кровотечения, в область отверстия большой небной артерии в полости рта можно также инфильтри­ ровать жидкость. Если источник кровотечения находится высоко в полости носа, то можно использовать наружный этмоидэктомический доступ с выделением передней и задней решетчатой артерий и их клипированием или би­ полярной электрокоагуляцией. Для доступа к задней решетчатой артерии сначала нужно пересечь, после ли­ гирования или коагуляции, переднюю артерию. Но если после этого кровотечение остановилось, то заднюю арте­ рию трогать не нужно. Она является ценным ориентиром расстояния до зрительного отверстия. Если хрящи крыльев носа разорваны или оторваны, то их необходимо экономно очистить и пришить в нуж­ ном анатомическом месте хромированным кетгутом 4-0. Колотые ранения носа обычно заживают хорошо при ми­ нимальной обработке и ушивании без натяжения. При сквозных ранениях носа следует закрывать только одну поверхность, обычно кожную. Особое внимание нужно уде­ лить тому, чтобы точно сопоставить края крыла носа, если оно разорвано, так как любое несовпадение будет заметно. Кожные раны можно закрывать полипропиленом 6-0. Стеноз ноздрей является наиболее частым осложнени­ ем повреждения мягких тканей кончика носа и может

потребовать расширения преддверия с помощью Z-плас­ тики или сложного трансплантата из уха. Также могут помочь дилятации, инъекции стероидов и мягкие стенты для ноздрей. Если повреждена и стала несостоятельной область носового клапана, то обычно с успехом использу­ ется внутреннее шинирование накладкой из хрящевого трансплантата. Лечение разрывов губ зависит от глубины ранения. Если губа повреждена только частично, то можно сшить только кожу. Если нарушена мышца, то ее необходимо сопоставить хромированным кетгутом 4-0 или полиглактином 4-0, стараясь полностью сшить расхождение, чтобы не возник дефект целостности. Если ранение захватывает все слои, то внутренний слизистый слой нужно без натяже­ ния сшить погружным швом из хромированного кетгута 4-0, чтобы не было застоя слюны и не развилась инфекция. Особое внимание нужно уделить сопоставлению кожного края красной каймы — для верификации этой линии удоб­ но использовать операционную лупу. Красную кайму можно сшить шелком 6-0, оставляя «хвосты» нитей на поверхности. При правильном сшивании ранения губы заживают хорошо и сфинктерное действие ротового отверстия со­ храняется. Если угол спайки рта становится менее острым, то можно выполнить комиссуропластику с ис­ пользованием слизистой оболочки полости рта. Выемку губы («свистящая деформация») вследствие неполного сшивания круговой мышцы рта можно устранить путем иссечения этой деформации и правильного сопоставле­ ния мышцы и к о ж и . Если край красной каймы сопо­ ставлен неправильно, необходимо выполнить ревизию и повторное, по возможности, наиболее точное сопостав­ ление. Разрывы век могут быть тяжелыми, даже если они не сопровождаются осложнениями. При вертикальных раз­ рывах свободного края верхнего или нижнего века нуж­ но наложить шелковые швы 5-0 или 6-0 с длинными «хвостами» на переднюю и заднюю краевые линии, а также через область мейбомиевой железы между края-

736

Травма

ми, сопоставив кожу подкожными швами. Эти швы нужно держать в течение 2 недель, чтобы края зажили полностью. Тарзальную пластинку можно сопоставить матрацными или восьмиобразными швами из Vicryl 5-0, а круговую мышцу глаза — сшить хромированным кетгутом 5-0. Кожные швы можно сделать из полипро­ пилена 6-0. На линию швов можно наложить антибак­ териальную, например тобрамициновую, глазную мазь. Горизонтальный разрыв века менее благоприятен, вследствие того что повреждаются мышцы, поднимаю­ щие верхнее веко (леватор и мышца Miiller) и ретракторы края нижнего века. Если в ране виден жир, то повреждена перегородка глазницы, что повышает риск травмы этих структур. Должно быть проведено полное офтальмологическое обследование и ревизия раны. Если мышцы, поднимающие верхнее веко, пересечены, их не­ обходимо сшить в анатомическом положении швами из Vicryl 5-0 и отметить положение века. Если результат неоптимален, то может потребоваться повторная рекон­ структивная операция. Ретракторы нижнего века не так важны с точки зрения сопоставления, но хирург должен убедиться, что нижняя косая и нижняя прямая мышцы не повреждены и, при необходимости, восстановить их. Повреждения сухожилий медиального или латераль­ ного угла глаза нужно устранить путем сопоставления или подшивания к надкостнице глазницы, по пока­ заниям. Во всех случаях нужно защищать роговицу, сма­ зывая ее изотоническим солевым раствором. Повреждение дренажной системы слезы потребует канюляции мягкой силиконовой трубкой, привязываемой в полости носа и оставляемой на месте на протяжении не менее 2 недель, но оптимально — 6 недель. Трубку можно удалить эндо­

скопически. При сложных травмах желательно проводить операцию совместно с офтальмологом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Повреждения мягких тканей лица могут быть сложными, требующими тщательного выявления вовлеченных струк­ тур и распространенности повреждения, тщательного ана­ лиза возможностей лечения и разработки хирургического плана, который учитывает будущую реконструкцию. До­ стижение адекватного комфорта пациента путем обезболи­ вания позволяет хирургу сосредоточиться на обработке и закрытии раны. Обильное промывание, тщательное удале­ ние нежизнеспособных тканей, сопоставление анатомиче­ ских структур и тщательное закрытие кожи являются ключевыми моментами оптимального лечения ран. Необ­ ходимо заподозрить, выявить, а затем адекватно лечить по­ вреждения важных и жизненно необходимых структур. Послеоперационное лечение включает местную и систем­ ную антибиотикотерапию, тщательный уход за раной, применение силиконового геля для уменьшения рубце­ вания, а также выбор методов скрытия и ревизии рубцов. Наконец, подробное знание физиологии и трехмерной ана­ томии лица и подлежащих структур необходимо для до­ стижения наилучших функциональных и косметических результатов. Пациент и его семья должны также ощу­ щать психологическую и эмоциональную поддержку. Ре­ визия рубцов и функциональная реабилитация могут занять много времени, потребовать множественных вме­ шательств и больших усилий, поэтому пациент должен по­ нять это как можно раньше.

БИБЛИОГРАФИЯ Schultz RC. Animal bites. In: Facial injuries. 3rd ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1988: 207-227. Mutabagani K H , Beaver BL, Cooney DR, Besner GE. Penetrating neck trauma in children: a reappraisal. J

Pediatr 1995:30:341-344.

Angeras MH, Brandberg A, Falk A, Seeman T. Compa­ rison between sterile saline and tap water for the clea­

ning of acute traumatic soft tissue wounds. Eur J Surg 1992:158:347-350. 4. Kornblut RM, Spetka LM, Heffner DK. Penetrating injuries involving the anterior cranial fossa. Arch Oto-

rhinolaryngol 1989:246:411-416.

5. Lewis G, Knottenbelt JD. Parotid duct injury: is im­ mediate surgical repair necessary? Injury 1991;22: 407-409.

Глава 55

Остеосинтез и остеогенез мозгового и лицевого черепа Craig D. Friedman

О

стеосинтез мозгового и лицевого черепа — неотъ­ емлемая часть пластической хирургии лица. Ба­ зовые знания строения кости на клеточном уровне, а также знание биотехнологий способствуют улучшению результатов при лечении. Существенный прогресс в по­ нимании молекулярного строения кости и генетического контроля ее формирования, а также развитие все более и более сложных хирургических методов остеосинтеза и фиксации костной ткани привели к значительному уча­ щению положительных результатов лечения. В этой главе будут рассмотрены основные понятия и принципы остеогенеза и остеосинтеза в пластической хирургии лица.

ЧТО ТАКОЕ КОСТЬ? Костная ткань представлена совокупностью внеклеточ­ ного белкового матрикса, который минерализуется под действием остеоцитов, последние обеспечивают струк­ турную целостность перестраивающегося в зависимости от метаболических требований организма.

ОСТЕОГЕНЕЗ Различают два способа образования кости в процессе эмб­ риогенеза. Методом интрамембранного остеогенеза фор­ мируются кости из различных структур. Энхондральное формирование происходит посредством замещения хря­ щевой структуры или зачатка будущей кости. При интрамембранном способе формирования кости процессы окостенения происходят путем непосредственной минерализации мезенхимальной ткани. Клетки мезенхимальной ткани получают сигналы для начала дифференцировки в остеобласты. Такой способ остеогенеза наибо­ лее часто встречается в формировании черепа. Так обра­ зуются лобные, теменные кости, носовая кость, височная кость, верхняя и нижняя челюсти. В процессе энхондрального остеогенеза мезенхимальные клетки дифференцируются, формируя хрящевой зачаток. В хрящевой ткани происходит гипертрофия хондроцитов, минерализация матрикса, и в конечном итоге замена на дифференцированные клетки кости. Ре­ зорбция и замещение минерализированного хряща обес­ печиваются внедрением в структуру хрящевого зачатка остеокластов (в основном многоядерных) и кровеносных сосудов. Дальнейшая минерализация матрикса и дифференцировка проникших в хрящевой зачаток остеогенных

клеток приводят к образованию костной ткани. Этот ме­ ханизм лежит в основе образования длинных трубчатых костей, а в составе черепа так образуется носовая перего­ родка, часть комплекса носовых костей, затылочная кость в области основания черепа и нижнечелюстного сустава. Сращение всех костей (независимо от происхождения в эмбриогенезе) происходит путем мембранного остеоге­ неза. Из-за постоянных метаболических процессов и пе­ рестройки костной ткани следов кальцифицированного хряща не обнаруживается. Поэтому не было установле­ но, какую роль при остеосинтезе может играть проис­ хождение кости по сравнению с воздействием местных регулирующих факторов. В настоящее время стало извест­ но много нового о формировании кости на молекулярном уровне, например о взаимодействии морфогенетических белков (в частности формообразующие белки кости; BMP), о гене, контролирующем рост конечности (в частности, hox/HOM gene network), а также о местном регулирова­ нии (в частности гормон паращитовидной железы, свя­ зывающий белок). В этой главе не охвачена вся взаи­ мосвязь развития кости на клеточном уровне с процессом остеосинтеза, но эта тема будет рассмотрена далее.

СТРОЕНИЕ КОСТИ В целом, костную ткань разделяют на корковое и губчатое вещество. В основе этой классификации лежат исключи­ тельно структурные особенности костной ткани незави­ симо от клеточного происхождения или состава. Корко­ вое (или компактное) вещество кости располагается не­ посредственно под надкостницей и прилежит к эндосту, по ее поверхности располагаются костные пластинки, через которые обеспечивается кровоснабжение и перемещение клеток для заживления. Костные пластинки формируют систему полостей и канальцев вокруг минерализованной матрицы для транспорта метаболитов; максимальный ра­ диус возможной диффузии (приблизительно до 100 мкм при ширине пластины трабекулы приблизительно до 200 мкм) определяет наружный диаметр остеона (основ­ ной костной единицы). Строение трабекулы губчатого ве­ щества кости многократно описано. Размер, плотность и объем не постоянны и зависят от возраста, условий жиз­ ни и нагрузки на кость. Граница между компактным и губчатым веществом постоянно меняется; остеокласты образуют полосы в компактном веществе, создавая губ­ чатое вещество, и наоборот, остеобласты могут утолщать трабекулы, преобразуя губчатое вещество в компактное.

738

Травма

На следующем микроскопическом уровне обычно раз­ личают грубоволокнистую или ламелярную костную ткань, некоторые авторы берутся классифицировать кост­ ную ткань еще подробнее. Грубоволокнистая костная ткань характеризуется беспорядочным расположением коллаге­ новых волокон, у людей она разрастается быстро (от 3 до 5 мкм/сут) и может выполнять весьма значительный объем, в результате чего биомеханические свойства кости ухудша­ ются. Пластинчатая кость обладает сложным строением, поэтому ее формирование требует значительно лучших условий и больше времени. Пластинчатой кости для разра­ стания требуется центр окостенения; ее пластинки должны располагаться строго параллельно по отношению к наруж­ ной поверхности. Любые повреждения обычно зарастают грубоволокнистой костной тканью, а затем заменяются пластинчатой. Продольный рост пластинчатой кости идет примерно со скоростью от 1 до 2 мкм/сут. При перестройке костной ткани разрушение ее обра­ зование и разрушение происходят одновременно; эти процессы происходят как внутри компактного вещества кости, так и на его поверхности. Во время перестройки костной ткани остеокласты разрушают ткань и образуют полости. Местные сигналы (факторы роста и другие регу­ ляторы) побуждают остеобласты образовывать костный матрикс, образуя туннели вокруг питающего капилляра и формируя вторичные остеоны или Гаверсовы системы. Перестройка кости подразумевает непрерывные измене­ ния и метаболические затраты для сохранения ее функ­ циональности и структуры. Кровоснабжение костей черепа области обильное. Внутри костных структур по Гаверсовой системе прохо­ дят сосуды, анастомозируя между собой через каналы Фолькмана. Вокруг капилляров находятся пластинки, закрученные в трубочки. Как уже отмечалось, перфузия через них к остеоцитам проходит по каналам с радиусом около 100 мкм. Кровоснабжение в компактном веществе, особенно при большой толщине кости, происходит мед­ ленно и при низком давлении, что делает кость более вос­ приимчивой к разрушению и определяет более длительное заживление. Напротив, в губчатом веществе кровоснаб­ жение происходит гораздо более интенсивно и в доста­ точном объеме, даже без значительного разветвления капилляров. Поэтому все процессы заживления и пере­ стройки костной ткани здесь происходят быстрее и эффек­ тивнее. В костях черепа кровоснабжение организовано в основном по типу питания губчатых костей, которые за­ нимают относительно большой объем, таким образом, эти кости не нуждаются в сильном разветвлении крове­ носных сосудов. В нижней челюсти имеются оба типа кровоснабжения, поэтому она несколько более уязвима. Такое обильное кровоснабжение уменьшает риск инфек­ ционных осложнений по сравнению с костями конечно­ стей или добавочным скелетом.

БИОХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ КОСТИ Молекулярный состав костного матрикса обычно разде­ ляют на органические и неорганические компоненты. Неорганическая часть костного матрикса включает при­ близительно 70% сухого остатка кости. Главные элемен­ ты неорганической или минеральной части — кальций и фосфат, уложенные в уникальную биологическую крис­

таллическую структуру, которую называют гидроксиапатитом. Хотя гидроксиапатит имеет определенную стехеометрическую формулу [Са 10 (РО 4 ) 6 (ОН) 2 ], в кост­ ной ткани встречаются различные соединения апатитов фосфата кальция (например, бесформенный), но самым распространенным является гидроксиапатит. Так же в состав матрикса входят различные соли натрия и магния и в очень маленьких количествах другие неорганические ионы. Органическую часть костного матрикса обычно разде­ ляют на коллаген и неколлагеновые белки. Коллаген со­ ставляет около 90 % органического матрикса и находится в костной ткани в форме соединения I типа — гликозида, с уникальными внутренними связями. Непосредственное соединение волокон с апатитом обеспечивает необходи­ мые биомеханические свойства кости. Другие разновид­ ности коллагена в кости находятся в кровеносных сосудах и имеют, как известно, различный диаметр нитей (типы I I I , V, X I I и XIII). Неколлагеновые белки составляют оставшиеся 10% органического матрикса. Они разделяются на протеогликаны, гликопротеины, Gla-содержащие протеины, а также факторы роста. Протеогликаны состоят из гликозаминогликанов (ГАГ), ковалентно связанных с остальными белка­ ми. Примерами протеогликанов могут служить декорин и фибромодулин, связанные с такими ГАГ, как хондроитин и сульфат гепарина. Значение этих протеогликанов, как предполагают, в накоплении различных факторов роста, таких как основной фактор роста фибробласта и трансформирующий фактор роста (3 (TGF-P). Гликопротеиды представлены фибронектином, остеонектином, остеопоэтином и костным сиалопротеином. Гликопротеиды вместе с аргенин-глицин-аспаргиновой кислотой (Арг-Гли-Асп) регулируют активность костных клеток. Главная роль этих белков заключается в участии в перестройки костной ткани, а также в минерализации органического матрикса. Gla-содержащие белки, представленные остеокальцином, принимают участие в ферментативных реакциях предшественника витамина К. Последняя группа бел­ ков — это факторы роста, такие как TGF-P, BMP, инсулиноподобные факторы роста и другие постоянно пополняющиеся факторы роста и белки, с ними связан­ ные. Считают, что эти факторы, хотя и представлены в малых количествах, играют важную роль в остеогенезе и остеосинтезе. Точно известно, что эти факторы индуциру­ ют дифференциацию мезенхимальных клеток в остеоблас­ ты. Кроме того, они играют местную роль, осуществляя генетический контроль остеогенеза и остеосинтеза. В за­ ключение можно сказать, что внеклеточный костный матрикс — это чрезвычайно сложно устроенный прочный матрикс, который взаимодействует с клеточными структу­ рами, обеспечивая регулировку физиологических процес­ сов в кости.

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Сложная природа кости придает ей уникальные механи­ ческие свойства для осуществления ее физиологической роли. Кость также обладает анизотропными свойствами, обладая различными свойствами в разных плоскостях. Величина прочности кости зависит от способа моделиро-

Остеосинтез и остеогенез мозгового и лицевого черепа вания и характера опыта, однако в сравнении со сталью ее прочность достигает 10% . Благодаря особой структур­ ной организации кости, обеспечивающей распределение нагрузки, возможно ее сжатие без разрушения. В резуль­ тате сжатия происходит укорачивание или деформация кости; клинический ответ на такую деформацию прояв­ ляется резорбцией или медленным смещением. Когда к кости прикладываются тянущие силы, деформация без образования трещин может осуществляться приблизитель­ но до 2% . Строение кости, как компактной, так и губча­ той, обеспечивает ее растяжение, однако губчатая кость обладает меньшей на 10% растяжимостью по сравнению с компактной костью. Степень деформации кости определя­ ется пределом прочности при сжатии до 140 МПа и скру­ чивающим моментом или степенью упругости 14 ГПа. Различные патологические состояния, такие, например, как остеопороз, изменяют микроструктуру кости и ее ме­ ханические свойства, что влечет за собой повышенный риск переломов. Мозговой и лицевой отделы черепа имеют образования, которые обеспечивают защиту структур с чувствительной иннервацией (мозг, глаза), а также структур, обеспечиваю­ щих жевание. Строение свода черепа, срединной части лица и нижней челюсти обеспечивает эффективную защи­ ту и эффективное функционирование. Череп и срединная часть лица выполняют защитную роль, и поэтому их за­ живление обычно меньше всего зависит от механических факторов. Нижняя челюсть наряду с мышцами жевания обеспечивает распределение силы в месте прикрепления зубов и во всей поверхности зубного прикуса. Моделиро­ вание нижней челюсти показывает, что сила мышц макси­ мально снижается около угла и ветви нижней челюсти. Силы, направленные в плоскости прикуса, сдвигают ниж­ нюю челюсть вперед, создавая напряжение в альвеоляр­ ной области. При восстановлении поврежденной челюсти необходимо обращать внимание на это напряжение. Имен­ но в этой плоскости сила прикуса достигает 700 Н. При выборе способа фиксации кости необходим расчет силы и ее момента при минимальной нагрузке. Из-за особенно активной функции нижней челюсти эти соображения не­ маловажны при выборе средств фиксации во время за­ живления.

ПЕРЕЛОМЫ В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, воз­ никают переломы. Был проведен подробный анализ ви­ дов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани. Враща­ ющий момент, разрыв, изгиб и сжатие приводят к харак­ терным повреждениям кости, таким как поперечные, косое, вколоченное или мелкооскольчатые переломы. Структурное разрушение сопровождается нарушением кровоснабжения кости и определяет степень поврежде­ ния мягких тканей и нервно-сосудистых нарушений. Хорошее кровоснабжение нижней челюсти обусловлено от­ носительно большой толщиной компактного слоя этой кос­ ти, который кровоснабжается из подлежащего слоя. Во всяком случае полноценное обильное кровоснабжение спо­ собствует заживлению и невосприимчивости к инфекции.

739

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Восстановление функции и первоначальной структуры рассматривается как на биологическом, так и на механи­ ческом уровне. Большинство переломов заживает самопро­ извольно вплоть до гистологического или биологического восстановления первоначального строения. Основой за­ живления раны кости служит нормальное функционирова­ ние клеток, правильное питание (то есть кровоснабжение) и наличие механически защищающей окружающей сре­ ды для фиксации краев. Вначале происходит внутренняя и поверхностная перестройка; затем сразу же наблюдает­ ся увеличение синтеза ДНК и интенсивное размножение клеток в поднадкостничной области. Незрелая костная ткань замещается на зрелую, разрушающиеся клетки выделяют остеоид (внеклеточный матрикс), который ми­ нерализуется с образованием костных трабекул. Те трабе­ кулы, которые достигли значительных размеров, обладают кровеносными капиллярами и недифференцированными клетками. При формировании новой костной ткани в об­ ласти костной мозоли находятся остекласты. Во время заживления и дифференцировки остеокластов осколки кости замещаются зрелой пластинчатой костью, а трабе­ кулы мозгового вещества расширяются. Известны два типа заживления перелома в зависимо­ сти от степени фиксации кости. В действительности их значительно больше, но в клинической практике приня­ то рассматривать два классических варианта заживления. Если фиксация костных отломков обеспечена хорошо, ос­ теогенез проходит так, как это было описано выше; края обломков не смещаются друг относительно друга, что по­ зволяет остеокластам пересекать и «сшивать» просвет трещины, связывая обломки. Это называется первичным заживлением или сращением кости. Если обеспечена фиксация перелома, участок перелома срастается пер­ вичным заживлением; при большом просвете между об­ ломками сначала образуется грубоволокнистая костная ткань, которая затем вторично перестраивается в плас­ тинчатую кость. Однако даже при наличии хорошей фиксации при слишком большом просвете между кост­ ными обломками такой способ остеогенеза не возможен, и просвет перелома заполняется волокнистой тканью, на­ сыщенной сосудами. Если же фиксация не обеспечена и происходит посто­ янное движение обломков кости относительно друг друга, заживление поперек трещины становится невозможным. Процесс или «каскад» дифференцировки ткани происхо­ дит начиная с образования грануляций из соединитель­ ной ткани, затем идет образование волокнистого хряща, его минерализация, образуется грубоволокнистая кость, которая впоследствии уплотняется в компактное вещест­ во. Такой процесс заживления через образование хряще­ вой мозоли называется вторичным заживлением кости или внекостной реакцией с последующим развитием во­ локнистого хряща и возможностью эндохондриального окостенения (рис. 55.1). Клеточные взаимодействия при этих процессах изучены хорошо. Наличие мышц и дру­ гих мягких тканей непосредственно около надкостницы стимулирует активность этих процессов. Между волок­ нами мышц и надкостницы всегда находится выступив­ шая из сосудов кровь (или гематома). А поскольку в гематоме имеются клетки воспаления (полиморфные, а

740

Травма

Рис. 55.1. Виды заживления переломов. Внешний вид заживающего перелома зависит от его геометрического вида, степени подвиж­ ности, места перелома и изменений во время его сращения. Полнейшее исчезновение следов перелома невозможно; края обломков кости непосредственно контактируют между собой только на непротяженных участках. След на месте перелома представляет из себя полосу различной ширины. Полнейшее отсутствие движе­ ния между фрагментами возможно только в местах соприкосновения костных фрагментов, а также в местах с наибольшей близостью между костными обломками. Если область перелома полностью иммобилизована или с самого начала, или по мере сращения костных обломков, прямое интеркортикальное сращение поперек плоскости перелома происходит в зонах наибольшего контакта фрагментов (А). На первом этапе сращения иммобилизованные фрагменты заполняются тканью, характерной для пластинчатой кости (Б). После­ дующая перестройка с энхондриальным сращением (В) приводит к постепенному возврату первоначальной целостности кости. Этот феномен заживления перелома без промежуточных этапов тканевой дифференциации называется прямым, или первичным, сращени­ ем кости. Непосредственно прямое сращение краев перелома встречается редко. Чем дальше от точки соприкосновения фрагментов, тем больше вероятность движения между фрагментами, поэтому ширина линии перелома увеличивается. Заживление перелома в данном случае происходит с резорбцией краев обломков, формированием костной мозоли, межфрагментарного окостенения, происходящего путем каскадной дифференциации костной ткани. Это приводит к посте­ пенной иммобилизации в процессе сращения. Этот вид заживления так же редок, как и прямое заживление. Между вышеперечислен­ ными крайними случаями заживления переломов существует наиболее распространенный вид заживления, который заключается в образовании костной ткани из раздробленных фрагментов, которая заполняет область перелома (Г). Во время одной из фаз заживления перелома подвижность одних костных фрагментов может увеличиться, а других прекращаться. Так при неосложненных переломах можно наблюдать широкое разнообразие видов заживления. Однако, как показывает практика, в каждом конкретном случае, из множества вариантов заживления, способ сращения перелома можно определить достаточно редко.

Остеосинтез и остеогенез мозгового и лицевого черепа затем и макрофаги) в прилежащей мышце происходит пролиферация фибробластов и других клеток с замеще­ нием дегенерирующих мышечных волокон. Базофильная мембрана мышечных волокон теряет свою герметичность, позволяя фибробластам смешиваться с клетками гема­ томы и клетками периоста, формируя основную массу мозоли. Затем мозоль быстро прорастает небольшими артериолами и венулами. Следующая стадия изменения ткани — это формиро­ вание хряща в области самой мозоли, а также в непосред­ ственной близости к области мембранного остегенеза на границе корковой и поднадкостничной зон. Скорость пролиферации клеток и секреция базофильного матрикса превышают скорость роста кровеносных сосудов. В резуль­ тате этого область становится все более бессосудистой, и во­ круг клеток с гипертрофированными ядрами хондрацитов, формируются лакуны. Образование хряща продолжается по той же схеме, что и окостенение при остеогенезе или созревании. Зрелые гипертрофированные клетки, сопро­ вождающие кровеносные сосуды, прикрепляются к ко­ стному фрагменту по мере его обызвествления; они перестраивают хрящ сначала до грубоволокнистой кост­ ной ткани, а затем, в результате мембранной оссификации, и до компактного вещества. Механизм заживления кости через формирование хря­ ща наиболее часто встречается в трубчатых костях, в

741

мозговом и лицевом отделах черепа. Этот вид заживления обычен для нижней челюсти, хотя этот механизм наблюда­ ется и в других областях, где нет условий для первичного заживления. Клинические условия, включая межфрагмен­ тарные смещения, могут влиять на процесс заживления. Диабет или неблагоприятное влияние метаболитов (при химиотерапии), которые угнетают формирование хряща, также могут оказывать большое влияние. Известно, что заживление переломов может происходить как первич­ ным, так и вторичным путем одновременно. Немалое значение оказывает и местная регуляция. Факторы роста, играющие важную роль в местной регу­ ляции, могут вырабатываться клетками воспаления и находятся непосредственно в костном матриксе. В обла­ сти мозоли остеобласты, макрофаги или хондроциты также синтезируют факторы роста. Основные факторы роста, выделяемые в области перелома, представлены в табл. 5 5 . 1 . Вначале различными исследователями был описан TGF-P, выделяемый тромбоцитами в начале об­ разования мозоли. Возможно, кислотный фактор роста фибробластов влияет на пролиферацию хондрацитов, в то же время в сформированной мозоли синтез TGF-P в матриксе нарастает, что, наряду с другими фактора­ ми, стимулирует формирует образование хондрацитов, инициируя тем самым окостенение через образование хряща.

Таблица 55.1. Ф а к т о р ы роста, обнаруженные в костной мозоли Факторы роста 1

Источник

Локализация

Реагирующие клетки

Уникальные свойства

TGF-p

Тромбоциты, клетки воспаления (моно­ циты, макрофаги, остеобласты, хонд­ роциты)

Основным источником TGF-p в организме яв­ ляется костная ткань

TGF-p содержат боль­ шинство клеток

Неактивный предшествен­ ник пептида в основном является хемоаттрактантом для макрофагов, стимулирует ангиоге­ нез, активирует серин-треониновый рецептор

BMP (ВМР-2,

Хондроциты, мочевой пузырь, эпителий, мозг

BMP были первоначально выявлены в костной ткани, однако сейчас известно, что в орга­ низме они широко рас­ пространены повсюду

Не известны

TGF-p подобные клетки; могут участвовать в об­ разовании хряща, важ­ ный фактор регуляции в эмбриогенезе

Факторы роста фибробластов (aFGF, bFGF)

Клетки воспаления, ос­ теобласты, хондро­ циты

Связывают HSPG в костной ткни и хрящевом мат­ риксе

Большинство клеток мезодермального или нейроэктодермального про­ исхождения

Стимулируют нейроваскуляризацию, имеются сведения о аутокринном и внутриклеточном действии; стимулируют коллагеназу IV типа

Тромбоцитарные факторы роста (PDGF-AA, АВ, ВВ)

Тромбоциты, моноци­ ты, активированные макрофаги, эндоте­ лиальные клетки

Влияние не известно

Большинство клеток мезодермального происхождения

Активируют тирозин киназные рецепторы

ВМР-4, ВМР-5, ВМР-7)

1

TGF-p= трансформирующий фактор роста р (TGF-p); BMP = формообразующие белки кости; aFGF = кислотный фактор роста 2 фибробластов; bFGF = щелочной фактор роста фибробластов; HSPG = гепарансульфатсодержащий протеогликан (по Bolander, ME. Regulator of fracture repair and synthesis of matrix macromolecules. В к н . : Brighton CT, Friedlander G, Lane JM (eds). Bone formation and repair. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons, 1 9 9 4 . С разрешения).

742

Травма

Эти, наиболее важные местные регуляторы заживле­ ния кости, включая формообразующие белки, синтезиру­ ются остеобластами. Дальнейшее изучение механизмов заживления кости, несомненно, окажет значительную по­ мощь в разработке новых подходов к лечению переломов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ Традиционно, клинический контроль заживления перело­ мов осуществляется с помощью изображения на рентгенов­ ском снимке. По мере заживления линия перелома становится нечетко видимой. В процессе перестройки кос­ ти уменьшается рентгеновская плотность, и место перело­ ма становится все менее и менее различимым. Через какое-то время линия перелома становится вообще невиди­ мой. Понимание того, когда заживление становится доста­ точным для полного возобновления функционирования, пришло с опытом лечения переломов и благодаря экспери­ ментам с моделями. Перестройка черепно-лицевого скеле­ та до полного возврата всех функций нижней челюсти может достигать 6 месяцев. Другие области лицевого чере­ па требуют значительно меньшего времени для заживле­ ния. При репонированных и фиксированных переломах начало восстановления функции происходит с 4-й недели. При применении пластин для внутрикостной фиксации время заживления сократилось, вплоть до возможности ча­ стичного функционирования сразу же после фиксации. Возможными осложнениями заживления перелома служат развитие инфекции, повторный перелом, задерж­ ка срастания, несращение, отторжение трансплантата или смещение. Из-за близости ротовой полости может начаться процесс инфицирования мягких тканей, приле­ гающих к кости собственной микрофлорой. Поврежде­ ние чувствительных нервных волокон является наиболее частым вторичным повреждением и приводит к разви­ тию воспаления ветвей тройничного и лицевого нервов. Задержка заживления определяется по клиническим признакам, критическим сроком в который не произош­ ло изменений или заживление незначительно для ниж­ ней челюсти считается 12 недель, для костей средней части лица — 6 недель. Задерживающееся заживление может быть ускоренно устранением фиксации и удалени­ ем фиброзного сращения с или без трансплантации кости. Неудачная трансплантация обычно является следствием неправильных технических действий. Использование мо­ нокортикальных винтов с недостаточной прочностью, ма­ лое количество винтов, снятие винтов при использовании саморезных винтов, повреждение кости при закручива­ нии саморезов в плохо подготовленное отверстие — все эти факторы влияют на плохое заживление перелома.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМОВ Быстрое восстановление функции и формы является пер­ воочередной целью оперативного лечения переломов ли­ цевой области. Стабилизация при вправлении и фиксация должны быть оптимальными для конкретной анатоми­

ческой области. Только при этих условиях нормальное заживление может быть стимулировано максимально. Решение о лечении открытым или закрытым способом является сугубо индивидуальным для каждого пациента и принимается исходя из общей картины повреждения. Закрытый консервативный метод, с фиксацией верхней и нижней челюстей межзубными пластинками, может быть успешным при неосложненных закрытых перело­ мах. При сложных переломах наилучшим является ис­ пользование внутренней фиксации, которая позволяет более быстро восстановить функцию. Достижение функ­ циональной стабильности внутренней фиксацией показа­ но при: • множественных или осколочных переломах; • панфасциальных переломах; • переломах с потерей фрагмента кости; • открытых переломах; • выраженных смещениях средней части лица; • переломах из-за старческой атрофии нижней челюсти; • инфицировании или несрастании перелома после кон­ сервативного лечения. Должны быть приняты во внимание такие немало­ важные социальные факторы, как психологические и ментальные особенности, которые могут затруднить кон­ сервативное лечение. В заключение надо сказать, что выбор способа открытого лечения путем внутренней фиксации места перелома должен быть тщательно про­ думан с учетом конкретной клинической ситуации.

ТЕХНОЛОГИЯ ФИКСАЦИИ Материалы, используемые для фиксации имплантатов должны быть крепкими, пластичными, адаптируемыми к поверхности кости и биосовместимыми. Металлы ши­ роко используются в костной хирургии; наиболее часто применяются нержавеющая сталь, сплав хром-молибден и технически чистый титан. В черепно-лицевой хирур­ гии наибольшее применение нашел титан. Преимущест­ вами титана являются (1) его устойчивость к коррозии вследствие формирования поверхностной оксидной плен­ ки и (2) превосходная толерантность к ткани, обеспечи­ вающая его практически полную физиологическую инертность. Отмечено, что через какое-то время малень­ кие металлические частицы, образовавшиеся или вследст­ вие естественного окисления металлов, или из дефектов самого имплантата, поглощаются ретикулоэндотелиальной системой. Это может прводить к лимфоаденопатии и к накоплению металла в печени. Недавно, после многих лет научно-исследовательских работ, были внедрены полимерные материалы, подверга­ ющиеся биорезорбции. Большая часть этих материалов основана на различных сополимерах сложных эфиров ортомолочной кислоты; несмотря на это, исследуются и но­ вые составы с новейшими полимерными компонентами. Использование их для фиксации предпочтительно из-за рассасывания этих материалов через некоторое время, что в свою очередь исключает необходимость в их удале­ нии. Из-за недостаточных функциональных и биомеха­ нических свойств полимеров наилучшим местом их применения в черепно-лицевой области следует считать

Остеосинтез и остеогенез мозгового и лицевого черепа места с наименьшими нагрузками, такие как область свода черепа и глазнично-нижнечелюстную области; эти материалы применяются и в педиатрии, так как, в отли­ чие от металлических конструкций, они не ограничива­ ют скорость роста костей. Сейчас ожидается все более распространенное применение полимерных пластин с но­ вым составом, что вызывают некоторое беспокойство в связи с нерешенными проблемами их влияния на зажив­ ление. Шинирование — это соединение сломанной кости при помощи съемного аппарата. В черепно-лицевой хирур­ гии наиболее частое применение имеет шина в виде меж­ зубной пластины. Цель наложения шины состоит в том, чтобы ограничить подвижность костных фрагментов без хирургического вмешательства. Однако при этом методе в области перелома всегда остается некоторая подвиж­ ность. Внутреннее шинирование проволочным швом или пластиной более эффективно уменьшает межфрагмен­ тарные смещения и способствует более быстрому процес­ су заживления. Компрессия — метод, позволяющий обеспечить еще большее снижение межфрагментарных смещений. Ком­ прессионная фиксация заключается в одновременном сдавлении поверхностей, в направлениях кость на кость или имплантат на кость. Сжатие нагружает область пере­ лома и увеличивает межфрагментарное трение. Поддер­ жание преобладания осевой нагрузки над силами растягивания приводит к функциональному и межфраг­ ментарному трению, что в свою очередь предотвращает смещение костных фрагментов и способствуют лучшей иммобилизации. Теоретически компрессия кости может поддерживаться в течение длительного времени — от нескольких недель до месяцев, помогая сращиваться костным отломкам между собой. Биологические и меха­ нические преимущества компрессии при заживлении пе­ релома заключаются в обеспечении необходимой для первичного заживления стабильности, которая позволя­ ет перераспределить нагрузку между имплантантом и поврежденной костью до полного восстановления нор­ мального функционирования. Компрессия лучше всего достигается винтами или сочетанием винтов и пластины. В черепно-лицевой области создание компрессии наибо­ лее эффективно при переломе нижней челюсти. Компрес­ сию костей средней части лица и глазничной области трудно обеспечить технически, и в ней нет необходимо­ сти. Накладки и костные трансплантационные пломбы, если это возможно, лучше также зафиксировать с помо­ щью компрессии. Компрессия винтом (рис. 55.2) может быть достигну­ та методом «отстающего винта», который первоначально использовался в деревообработке. В идеале винт должен пересечь поверхность перелома под прямым углом. Кор­ ковое вещество или наружная поверхность сверлится с созданием «сквозного» отверстия, таким образом, чтобы головка винта дошла до корковой поверхности; затем ря­ дом вкручивается другой винт с таким же направлением резьбы. Такое их положение вызывает встречное сжатие фрагментов. Использование винтов для компрессии эф­ фективно; однако в зависимости от клинической ситуа­ ции обычно требуется более одного отстающего винта или же использование пластины на винтах, для того что­ бы предотвратить сдвиг костных отломков при очень ко­ сом направлении линии перелома.

743

Рис. 55.2. Компрессия косого перелома нижней челюсти мето­ дом «отстающего винта».

Компрессия пластиной с винтами (рис. 55.3) обеспе­ чивается при помощи пластины с отверстиями под вин­ ты, которые ввинчиваются в кость. Такая конструкция позволяет избавиться от ненужных разнонаправленных сил, что приводит к концентрации сил по продольному на­ правлению.

Компрессирующий остеосинтез с помощью пластин

и винтов (рис. 55.3). Компрессия обеспечивается сочета­ нием конструктивных особенностей отверстий для вин­ тов на пластине и эксцентрическим введением винтов в эти отверстия. Межфрагментарная компрессия создается при вворачивании в кость эксцентрически расположен­ ного винта. Отверстие пластины на продольном разрезе имеет форму наклонного желоба. В процессе вворачива­ ния винта его головка скользит по краям отверстия, чем обуславливает аксиальное смещение пластины по отно­ шению к оси кости. Винт вворачивают у внешнего, по отношению к ли­ нии перелома, края отверстия пластины. При вворачива­ нии происходит его плавное смещение по горизонтальной оси в противоположном направлении — к внутреннему краю отверстия пластины. Винт, вворачиваемый в кость, в свою очередь заставляет ее смещаться в сторону внут­ реннего края отверстия пластины, т. е. в сторону линии перелома. По обе стороны от линии перелома используют по одному эксцентрически расположенному винту. Осталь­ ные винты располагаются строго по центрам соответствую­ щих им отверстий. Это позволяет избежать возникновения дополнительных сил, противодействующих компрессии костных отломков. Для полного устранения их смеще­ ния может потребоваться дополнительное использование ортодонтических шин. Винты выполняют функцию основного элемента, удер­ живающего костные отломки вместе. Правильные под­ бор и размещение винтов являются залогом стабильной фиксации отломков. Винты различаются по внешнему

744

Травма диаметру резьбы. Основные элементы винта показаны на рис. 55.4. Создание в плотной костной ткани канала под винт может выполняться либо с помощью специального приспособления, либо саморежущим самосверлящим вин­ том. Силы, создаваемые винтами, прижимают пластину к кости. При компрессирующем остеосинтезе нижней челюсти на пластинах наряду со стандартными использу­ ются блокируемые винты, которые связывают пластину и остальные винты в единый комплекс, чем достигается длительная стабильная фиксация. В челюстно-лицевой хирургии используются пластины различных типов. Приспосабливание пластин для исполь­ зования при различных локализациях (глазница, средняя часть лица, нижняя челюсть) не нарушает их основного предназначения — обеспечение стабильной фиксации. Все пластины, используемые в челюстно-лицевой хирур­ гии, имеют одинаковые основные элементы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Знание принципов регенерации костей черепно-лицевой области очень важно для пластического хирурга. Пони­ мание биологии костной ткани позволяет успешно ока­ зывать помощь больному в различных клинических ситуациях. Лечение переломов, реконструктивные операции при онкологической патологии и врожденных нарушениях развития требуют использования тех же самых принци­ пов. Знание основ формирования и восстановления кост­ ной ткани помогает хирургу в выборе адекватного метода лечения. Дальнейшее изучение взаимосвязи процессов формирования костной ткани и заживления ран будет способствовать разработке новых методик и планов лече­ ния. Винт Диаметр головки

Рис. 55.3. Компрессирующий остеосинтез с помощью пластин и винтов. (А) Головка винта двигается по отверстию, имеющему овальную форму, как шарик по наклонному цилиндрическому желобу. (Б) Отверстие под винт в профиль представляет со­ бой сочетание наклонного и горизонтального желобов. (В) Движение головки винта, нижняя поверхность которой имеет сферическую форму, по отверстию пластины. (Г) Эксцентри­ чески расположенный винт достигает края отверстия. (Д) По мере вворачивания винта он занимает окончательное поло­ жение в отверстии пластины (Е). (Ж) Два самых близких к ли­ нии перелома винта должны быть расположены эксцентрически в соответствующих отверстиях компрессирующей пластины. ( 3 ) По мере вкручивания винтов происходит сближение кост­ ных отломков друг с другом. (И) При окончательном затяги­ вании винтов достигается стабильная компрессирующая фиксация.

Шаг резьбы

Диаметр резьбы

Диаметр сердечника Рис. 55.4. Основные элементы винта.

Остеосинтез и остеогенез мозгового и лицевого черепа

745

БИБЛИОГРАФИЯ Рекомендуемая литература • Blierzilkian JP, Raisz LG, Rodan GA (eds). Principles of bone biology. San Diego: Academic Press, 1996. • Brighton CT, Friedlander G, Lane JM (eds). Bone forma­ tion and repair. Rosemont, IL: American Academy of Or­ thopedic Surgeons, 1994. • Lynch SE, Genco RJ, Marx RE (eds). Tissue engineering:

Gautier E, Cordey J, Liithi U, Mathys R, Rahn BA, Perren SM. Knochenumbau nach Verplattung: biologische oder

mechanische Ursache? Helv Chir Acta 1983;50:53-58.

Gautier E, Cordey J , Mathys R, Rahn BA, Perren SM. Poro­

sity and remodelling of plated bone after internal fixation: result of stress shielding or vascular damage? Amsterdam: Elsevier Science, 1984.

applications in maxillofacial surgery and periodontics. Goodship AE, Kenwright J. The influence of induced micromovement upon the healing of experimental fractures. J Carol Stream, IIL: Quintessence Books, 1999.

• Prein J (ed). Manual of internal fixation in the cra­ nia-facial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998.

Дополнительная литература Anderson R. Femoral bone lengthening. Am J Surg 1936; 31:479. Ashhurst DE. The influence of mechanical conditions on the healing of experimental fractures in the rabbit: a mic­

roscopical study. Philos Trans R Soc Land В Biol Sci 1986;313:271-302.

Assael LA. Considerations in rigid internal fixation of mid-

face trauma. Oral Maxillofac Surg Clin N Am 1990;1: 103-119.

Brunner U, Kessler S, Cordey J, Rahn B, Schweiberer L, Perren SM. Defektbehandlung langer Rohrenknochen durch Distraktionsosteogenese (Ilizarov) und Marknagelung: theoretische Grundlagen, Tierexperimentelle Ergebnisse: klinische Relevanz. Unfallchir 1990;93:244-250. Champy M, Lodde JP. Synthesis mandibulare: location de synthese aux function de contraints mandibulaires. Stomat (Paris) 1971. Claes L, Palme U, Palme E, Kirschbaum U. Biomechanical and mathematical investigations concerning stress protec­ tion Coleman J. Osseous reconstruction of the mid-face and

orbits. Clin Plast Surg 1994;21:113.

Cordey J, Perren SM, Steinemann S. Parametric analysis of the stress protection in bone after plating. In: Bergmann G, Cordey J, Schwyzer HK, Bran S, Matter P. Bone loss follo­ wing plate fixation of fractures? Helv Chir Acta 1985;52: 181-184.

Kolbel R, Rohlmann A (eds). Biomechanics: basic and appli­ ed research. Dordrecht: Nijhoff, 1987:387-392. Danckwardt-Lillie-strom G, Grevsten S, Olerud S. Investigation of effect of various agents on periosteal bone formation. Ups J Med Sci 1972;77:125-128. Dannis R. Theorie et pratique de l'osteosynthese. Paris: Masson, 1979. Day et al. Calvarial bone grafting in craniofacial reconst­

ruction. Fac Plast Clinics N Am 1995;3:241-257.

Frodel J, Marentette L. Lag screw fixation of the upper cra-

niomaxillofacial skeleton. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993:119:297.

Fuji N, Yamashiro M. Classification of malar complex frac­ tures using computed tomography. J Oral Maxillofac Surg 1983:41562-567.

Bone Joint Surg Br 1985;67:650-655.

Gotzen L, Haas N, Strohfeld G. Zur Biomechanik der Plattenosteosynthese. Unfallheilk 1981;84:439-443. Greenberg A M , Prein J (eds). Craniomaxillofacial reconst­

ruction and corrective bone surgery. Berlin: Springer-Verlag, 1970.

Gruss JS, Mackinnon SE. Complex maxillary fractures: role of buttress reconstruction and immediate bone grafts. Plast

Reconstr Surg 1986;78:9-22.

Gunst MA, Suter C, Rahn BA. Die Knochendurchblutung

nach Plattenosteosynthese. Helv Chir Acta 1979;46: 171-175.

Haas N, Gotzen L, Riefenstahl L. Biomechamsche Untersuchungen zur Plattenfixation an die Hauptfragmente. Or­

thopedics 1985;123:591.

Haug Basics of stable internal fixation of maxillary fractu­ res Craniomaxillofacial fractures: principles of internal f i ­ xation using the AO/ASIF technique, pp 135-157. Hayes WC. Basic biomechanics of compression plate fixati­

on. In: Uhthoff HK, Stahl E (eds). Current concepts of inter­ nal fixation of fractures. Berlin: Springer-Verlag, 1980: 49-62. Hutzschenreuter P, Perren SM, Steinemann S, Geret U, Klebl M. Some effects of rigidity of internal fixation on the healing pattern of osteotomies. Injury 1969,1:77-81. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Clin Orthop 1989;238:249-281. Jackson IT. Classification and treatment of orbitozygomatic and orbitoethmoidal fractures: the place of bone graf­ ting and plate fixation. Clin Plast Surg 1989;16:77-119. Kellman R. Recent advancements in facial plating techni­

ques. Facial Plast Clin N Am 1995;3:227-239.

Klotch DW, Gilliland R. Internal fixation vs. conventional therapy in midface fractures. J Trauma 1987;27: 1136-1145. Krompecher S, Kerner E. Callus formation: symposium on the biology of fracture healing. Budapest: Academiai Kiado, 1979. Kroon FMH, Mathisson M, Cordey JR, Rahn BA. The use of miniplates in mandibular fractures: an in vitro study. J

Craniomaxillofac Surg 1991;19(6):199-204.

Kuhn A, Mclff T, Cordey J, Baumgart FW, Rahn BA. Bone deformation by thread-cutting and thread-forming cortex screws. Injury 1996;26(suppl 1): 12-20. Kuntscher G. Das Kallus-Problem. Stuttgart: Enke, 1970.

746

Травма

Lane WA. The operative treatment of fractures. London: Medical Publishing, 1913.

Lanyon LE, Rubin CT. Functional adaptation in skeletal

structures. Cambridge: Harvard University Press, 1985: 1-25. Manson PN. Some thoughts on the classification and treat­ ment of the Le Fort fractures. Ann Plast Surg 1986; 17: 356-363. Manson PN, Hoopes JE, Su CT. Structural pillars of the fa­ cial skeleton: an approach to the management of Le Fort

fractures. Plast Reconstr Surg 1980;66:54.

Marx RE. Clinical application of bone biology to mandibu­

lar and maxillary reconstruction. Clin Plast Surg 1994;21: 377.

Matter P, Brennwald J, Perren SM. Biologische Reaktion

des Knochens auf Osteosyntheseplatten. Helv Chir Acta 1974;12(suppl):l.

Miiller ME, Nazarian S, Koch P. Classification AO des frac­ tures: 1 Les os longs. Springer, Berlin Heidelberg New York Miiller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. Ma­

Schenk RK. Biology of fracture repair. In: Browner BD, Ju­ piter JB, Levine A M , Trafton PG (eds). Skeletal trauma. Philadelphia: WB Saunders, 1992:31-75. Schenk RK, Willenegger H. Zum histologischen Bild der sogenannten Primarheilung der Knochenkompakta nach experimentellen Osteotomien am Hund. Experientia 1963; 19:593. Schmoker RR. Management of infected fractures in nonu­ nions of the mandible. In: Yaremchuk M, Gruss J, Manson P

(eds). Rigid fixation of the craniomaxillofalcial skeleton, pp 233-244.

Schwenzer N, Steinhilber W. Traumatologic des Gesichtsschadels. Miinchen-Grafelfing: Banaschweski. Spiessl B. Osteosynthese des Unterkiefers. Berlin: Springer-Verlag, 1988.

Spiessl B. Internal fixation of the mandible: manual of AO/ ASIF principles. Berlin: Springer-Verlag, 1989. Spiessl B, Schroll K. Spezielle Frakturen- und Luxationslehre. Vol 1, Gesichtsschadel. Stuttgart: Thieme, 1972. Steinemann S. In: Greenberg A M , Prem J (eds). Cranio-

Miiller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J . The compre

maxillofacial reconstructive and conective bone surgery: metal for craniomaxillofacial internal fixation implants and its physiological implication. Berlin: Springer-Ver-

Springer-Verlag, 1990.

lag, 1998.

Pauwels F. Biomechanics of the locomotor apparatus. Ber­

Steinemann S, Mausly PA. Titanium alloys for surgical im­ plants: biocompatibilitly from physico-chemical principles. Sixth World Conference on Titanium, Cannes, 1988.

nual of internal fixation. Berlin: Springer-Verlag, 1991.

hensive classification of fractures of long bones. Berlin: lin: Springer-Verlag, 1980. Perren SM, Cordey J. The concept of interfragmentary strain. In: Uhthoff HK, Stahl E (eds). Current concepts of

internal fixation of fractures. Berlin: Springer-Verlag, 1980:63-70. Perren SM, Rahn BA, Liithi U, Gunst MA, Pfister U. Aseptische Knochennekrose: sequestrierender Umbau? Orthopade 1981;10:3-5. Phillips JH, Rahn BA. Comparison of compression and tor­ que measurements of self-tapping and pretapped screws.

Plast Reconstr Surg 1989;83:447.

Rahn BA. Direct and indirect bone healing after operative fracture treatment. Otolaryngol Clin N Am 1987;20: 425 440. Rhinelander FW. Physiology of bone from the vascular vi­ ewpoint. Vol 2. San Antonio: Society for Biomaterials, 1978:24-26. Riiedi T. Titan and Stahl in der Knochenchirurgie. Hefte

Tonino A J , Davidson CL, Klopper PJ, Linclau LA. Protecti­ on from stress in bone and its effects: experiments with sta­ inless steel and plastic plates in dogs. J Bone Joint Surg Br 1976;58:107-113. Uhthoff HK, Dubuc PL. Bone structure changes in the dog under rigid internal fixation. Clin Orthop 1971;81: 165-170. Weber BG, Brunner C. The treatment of nonunions without electrical stimulation. Clin Orthop 1981;161:24-32.

Weber BG, Cech O. Pseudarthrosen: Pathophysiologic Biomechanik-Therapie Ergebnisse. Bern: Huber, 1973. Wolf J. Das Gesetz der Transformation der Knochen. Ber­ lin: Hirschwald, 1892. Wolff J . The law of bone remodelling. Berlin: Springer-Ver­ lag, 1986.

Rudderman RH, Mullen RL. Biomechanics of the facial ske­

Woo SLY, Akeson WH, Coutts RD, Rutherford L, Jemmott GF, Amiel D. A comparison of cortical bone atrophy secon­ dary to fixation with plates with large differences in ben­

care. Berlin: Springer-Verlag, 1987.

timore: Williams and Wilkins, 1970.

Schenk R. Cytodynamics and histodynamics of primary bone repair. In: Lane JM (ed). Fracture healing. New York: Churchill Livingstone, 1987.

Yaremchuk MF, Gruss JS, Manson PN. Rigid fixation of

Unfallheilk 1975;3.

leton. Clin Plast Surg 1992;19(l):ll-29. Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture

ding stiffness. J Bone Joint Surg Am 1976;58:190-195. Yamada H. Evans FG. Strength of biological materials. Bal­ the craniomaxillof acial skeleton. London: Butterworth-Hei-

nemann, 1992.

Глава 56

Системы для остеосинтеза пластинами на лице P e t e r D. Costantino и Matthew Wolpoe

В

1968 г. Hans Luhr первым предложил применять пластины для фиксации черепно-лицевого скеле­ та, использовав для лечения перелома нижней челюсти адаптированные из ортопедической хирургии компрессирующие пластины [1]. Со времени нововведе­ ния Luhr применение пластин в этой области стало очень надежным средством, представляющим собой ком­ плексное сочетание техники и технологии. Это во многом связано с пониманием механических сил, воздействующих на различные области черепно-челюстно-лицевого скелета, а также с разработкой специализированных устройств. Со­ временные металлы для жесткой внутренней фиксации имеют физические и механические свойства, до предела увеличивающие как стабильность, так и гибкость, ми­ нимизирующие при этом коррозионную активность и тканевую реакцию. Современные системы остеосинтеза пластинами адаптируются к разнообразным дефектам скелета, имея меньшие размеры и меньшую заметность. Однако, независимо от типа используемых пластин, необ­ ходимо, чтобы черепно-лицевой хирург понимал прин­ ципы жесткой внутренней фиксации. Цель этой главы — описать различные современные системы остеосинтеза пластинами, основные показания и принципы их приме­ нения.

ИСТОРИЯ И РАЗВИТИЕ ЖЕСТКОЙ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ ЧЕРЕПНОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА Hansmann признается большинством как первый специа­ лист, применивший жесткую внутреннюю фиксацию: в 1886 г. он использовал металлический имплантат для ле­ чения дефекта на конечностях. Однако большие техниче­ ские трудности не дали этому методу стабилизации скелета войти в практику до второй половины XX века [2]. В 1949 г., после многолетних фундаментальных научных исследований, бельгийский хирург Danis обосновал ра­ нее не признававшуюся концепцию о том, что жестко обездвиженные кости могут срастись первично [3]. В 1958 г. группа из 15 швейцарских хирургов под руко­ водством Maurice Miller образовала Ассоциацию остеосин­ теза и Ассоциацию по изучению внутренней фиксации (АО и ASIF). Эти группы выполнили множество революцион­ ных экспериментов по использованию жесткой внутренней фиксации на конечностях. На основе этих исследований

АО и ASIF сформулировали четыре основных принципа, которые они считали основными для быстрого восстанов­ ления формы и функции при использовании жесткой внутренней фиксации. Эти принципы были следующими: (1) анатомичная репозиция костных отломков; (2) функ­ ционально стабильная фиксация костных отломков; (3) сохранение кровоснабжения костных отломков путем ис­ пользования атравматичных хирургических методик; и (4) ранняя, активная и безболезненная мобилизация [4-6]. На основе этих принципов жесткая внутренняя фик­ сация скоро стала широко применяемым методом лече­ ния травм конечностей. Несмотря на это, адаптация этих методик к черепно-челюстно-лицевому скелету происхо­ дила более трудно. Наконец, через годы экспериментов, Hans Luhr в 1968 г. успешно применил принципы жест­ кой фиксации АО и ASIF к лечению переломов нижней челюсти. Luhr, одновременно с Shenck и Willenegger, объединил ранние теории Danis и показал, что можно до­ биться первичного сращения в жестко фиксированных концах костей. В 1973 г. Michelet выдвинул вторую из ис­ пользуемых сейчас основных концепций фиксации пласти­ нами [7]. В отличие от АО и ASIF, которые основываются на идее, что концы кости в процессе заживления должны оставаться без напряжения, Michelet предположил, что может быть полезна некоторая нагрузка. Он, по существу, ввел концепцию «нагрузочной защиты», когда предотвра­ щение переноса нагрузок на кость через место остеосинтеза может быть вредным для заживления данного костного дефекта. Michelet установил, что при физиологическом процессе строительства костной ткани ее образование идет вдоль линий нагрузки. Поэтому Michelet разработал систему мини-пластин, которая допускает микроподвиж­ ность в месте перелома. Три классических эксперимента, выполненных Champy в 1976 г., подтвердили правиль­ ность теории Michelet. Первый эксперимент оценивал физиологические силы в свежеконсервированных ниж­ них челюстях трупов [8]. Этот эксперимент показал, что пластины могут противостоять жевательным усилиям и функциональным нагрузкам, имеющимся в месте пере­ лома нижней челюсти. В двух последующих эксперимен­ тах Champy и соавт. распространили эти принципы на клинику [9-11]. Позднее, использовав системы пластин­ чатой фиксации меньшего размера и менее заметные в тканях, Champy показал, что эти принципы применимы и в средней части лица [12]. Несмотря на эти достижения, жесткая фиксация че­ репно-челюстно-лицевого скелета не получила широкого признания вплоть до 80-х годов XX века. Всплеску попу-

748

Травма

лярности способствовала разработка пластин и винтов меньшего размера, включая новейшие системы микро­ пластин для детей и младенцев [13]. В начале 90-х годов Eppley внедрил рассасывающиеся пластины для лече­ ния взрослых, а также детей и младенцев [14]. Педиат­ рическая работа Eppley родилась из исследования Yaremchuk и соавт., которые обнаружили, что металличе­ ские пластины могут ограничить рост и, потенциально, мо­ гут отторгнуться из растущего черепно-челюстно-лицевого скелета [15]. В результате, в 1996 г. появилась первая коммерчески доступная система для остеосинтеза плас­ тинами, сделанная из поли-Ь-молочной и полигликоле­ вой кислоты (Lactosorb, Walter Lorenz Surgical Corp., США). Кульминацией этих попыток и усовершенствова­ ний стало широкое применение для фиксации череп­ но-челюстно-лицевого скелета пластин из доступных материалов, что явилось эффективным методом репози­ ции и первичного сращения костных отломков, а также приживления костных трансплантатов после резекций кости.

АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Черепно-челюстно-лицевой скелет не является гомоген­ ным, а состоит из костей различного размера и толщины, подвергаемых растягиванию многими силами. Для об­ легчения правильного наложения устройств для жесткой внутренней фиксации в наиболее эффективных анатоми­ ческих зонах важно понимать эти различия.

Нижняя челюсть Возможно, нижняя челюсть является наиболее подвер­ женной различным нагрузкам областью скелета головы. Это является результатом ее основной роли в жевании и в артикуляции речи, которые подвергают нижнюю че­ люсть значительным скручивающим, сдавливающим и растягивающим нагрузкам. Жевательные нагрузки на нижнюю челюсть создаются ее формой, положением зубов, а также прикреплением основных жевательных мышц. Эти факторы распределяются таким образом, что растя­ гивающие усилия прилагаются к верхнему краю челю­ сти, а сдавливающие усилия — к нижнему краю. Эти сведения необходимы для понимания требований к пла­ стинам, применяемым при реконструкциях нижней че­ люсти. Линия, разделяющая анатомические области, подверженные различным нагрузкам, известная также, как идеальная линия, является местом, где сдавливаю­ щие усилия равны растягивающим, и располагается у основания альвеолярного отростка тотчас под верхушка­ ми корней (рис. 56.1). Помимо этих растягивающих и сдавливающих сил, в области кпереди от клыков ниж­ няя челюсть также подвергается разнообразным скручи­ вающим нагрузкам. Помимо жевательных нагрузок, методика фиксации пластинами и винтами должна учитывать расположение верхушек корней зубов и нижнего альвеолярного нерва, который идет в нижнечелюстном канале. К тому же важ­ но понимать, что корковый слой нижней челюсти имеет на своем протяжении различную толщину. Конкретно, кзади от третьего моляра кора имеет наибольшую толщи­ ну по нижнему краю челюсти, а кпереди от этого мес­

та — по верхнему краю. Толстая корковая кость имеется также в области подбородка. Знание этих анатомических различий позволит накладывать пластину и ввинчивать шурупы таким образом, чтобы максимизировать проч­ ность их фиксации. Многие из упомянутых принципов были обобщены группой французских хирургов, которые основали Grouре d'Etudes en Biomecanique osseuse et articulaire de Strasbourg (GEBOAS). Учитывая физические свойства нижней челюсти, эта группа стремилась к обоснованию анатомичной репозиции, полной и стабильной фиксации, а такясе безболезненной подвижности этой структуры. GEBOAS предположила, что вследствие распределения сил и наличия нижнечелюстного канала, особенно в имею­ щей зубы челюсти, пластины необходимо устанавливать под канал, у нижнего края челюсти. Кроме этого, они утверждали, что если верхний край челюсти подвергает­ ся растягивающим усилиям, то для хорошей репозиции необходимо применять «стяжной хомут». Концепция стяжки также фундаментальна для успешной погруж­ ной фиксации и стабилизации нижней челюсти. Нако­ нец, GEBOAS утверждала, что в области нижней челюсти спереди от подбородочного отверстия, где скручивающие усилия максимальны, для достижения достаточного со­ поставления разумно применять пластину под верхушка­ ми корней и пластину по нижнему краю челюсти [2]. Несмотря на то, что предложенные GEBOAS принци­ пы остеосинтеза пластинами еще применяются, было обнаружено, что применения стяжки можно избежать в ситуациях, когда используется пластина эксцентричной компрессии. Эта система имеет косые компрессионные отверстия, находящиеся под углом примерно 75° к основной оси пластины. При такой ориентации отвер­ стий под шурупы, компрессия прикладывается с таким вектором, который противоположен растягивающим усилиям, имеющимся в верхнем краю (рис. 56.2). В ре­ зультате, можно располагать пластины с эксцентричны­ ми отверстиями ниже края челюсти и достигать хорошей репозиции и стабильной фиксации без исполь­ зования верхней стяжки.

Средняя часть лица и свод черепа Хотя эта область черепно-челюстно-лицевого скелета под­ вержена меньшим нагрузкам, чем нижняя челюсть, при

Рис. 56.1. Модель нижней челюсти с обозначением идеальной линии.

Системы для остеосинтеза пластинами на лице

Рис. 56.2. Изображение компрессионной пластины с эксцент­ ричными отверстиями, показывающее, как ориентация косых отверстий создает компрессию у верхнего края, когда пластина наложена ниже идеальной линии.

использовании пластин в этой области нужно держать в уме определенные соображения. В средней части лица наиболее подвержен растягивающим жевательным на­ грузкам скуловой комплекс, особенно вследствие при­ крепления жевательной мышцы. Жесткая фиксация в этой области должна быть достаточна для преодоления таких нагрузок и стабилизации скуловой опоры. К тому же в средней части лица только ограниченное число ана­ томических областей имеет корковый слой достаточной толщины, чтобы удерживать винты. Это крыша черепа, носовая кость, край глазницы, скуловая кость, опоры и грушевидное отверстие. Хотя при использовании новых систем микропластин этот принцип имеет меньше осно­ ваний, при планировании реконструкции средней части лица и свода черепа нужно помнить об их анатомической вариабельности.

749

давать минимальное рассеивание при компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Это по­ зволяет точно отслеживать заживление перелома, положе­ ние пластины и, в случае реконструкции после удаления опухоли, возникновение рецидива. Хотя для фиксации костей черепа использовались различные материалы, в настоящее время широко приме­ няются только три сплава: титан, виталлий и нержа­ веющая сталь. Нержавеющая сталь, которая, в основ­ ном, состоит из железа с небольшими количествами хрома, никеля, молибдена и марганца, была впервые применена в ортопедической хирургии в 1926 г. [6, 16]. Она доступна в нескольких формах, в зависимости от соотношения вы­ шеупомянутых материалов; однако аустенитная форма, которая минимизирует коррозию и рассеивание при рент­ генографии, является сейчас основной и используется для жесткой фиксации. Хотя нержавеющая сталь все еще имеет ограниченное применение, она, в основном, заменена титаном и виталлием, которые имеют лучшие механические и физические свойства, как, например, способность к интеграции с прилежащей костью (рис. 56.3) [17]. На протяжении нескольких столетий ученые по до­ стоинству оценили благоприятные качества титана в раз­ ных ситуациях. Однако эффективная система получения и очистки этого металла была разработана только в 50-х годах XX века. Титан, который используется преимуще­ ственно в виде сплава с небольшими количествами алю­ миния и ванадия, получил широкое применение при черепно-челюстно-лицевой фиксации. Успех титана как имплантата связан, в основном, с его замечательной био­ совместимостью и устойчивостью к коррозии. К тому же он очень легкий и имеет высокую прочность на разрыв. Кроме того, титан дает минимальное рассеивание при компьютер­ ной и магнитно-резонансной томографии. Несмотря на эти положительные качества, из трех применяемых в насто­ ящее время материалов он имеет наименьший модуль упругости, что требует использования более толстых им-

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ЖЕСТКОЙ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ Металлы Существует множество факторов, которые следует учи­ тывать при выборе металлов для использования в черепно-челюстно-лицевой хирургии. Чтобы фиксирующие имплантаты переносились организмом, они должны со­ стоять из биосовместимых и иммунологически инертных металлов. К тому же металлы должны противостоять кор­ розии и разрушению, чтобы исключить местные неблаго­ приятные реакции тканей и отсроченную системную токсичность. Помимо того, металл должен иметь доста­ точную прочность и сопротивление изгибу, чтобы стаби­ лизировать костные отломки и сохранять трехмерное анатомическое положение при минимальном выступании над поверхностью кости. Далее, необходимо, чтобы средст­ ва жесткой внутренней фиксации состояли из материала, который гибок до некоторой степени и, в силу этого, мог бы в процессе операции подгоняться к скелетной поверх­ ности для достижения хорошей репозиции. Наконец, ис­ пользуемые для изготовления пластин металлы должны

Рис. 56.3. Гистологический препарат, показывающий остеоинтеграцию титановой пластины.

750

Травма

Рис. 56.4. Сравнение степени рассеивания рентгеновских лучей при компьютерной то­ мографии имплантатами из виталлия (А) и титана ( Б ) .

плантатов для получения такой же степени стабильно­ сти, как у хромомолибденового сплава и нержавеющей стали. Виталлий применяется в системе Luhr для остеосин­ теза пластинами (Stryker Corporation, США) и состоит из кобальта и хрома с небольшими количествами молибде­ на, никеля и вольфрама, а также, иногда, и других эле­ ментов. Виталлий по биосовместимости и устойчивости к коррозии сходен с титаном. Но имеет более высокий мо­ дуль упругости и в 1,5 раза прочнее титана, что делает его по прочности равным нержавеющей стали. Это дает возможность изготавливать пластины из виталлия более тонкими и менее заметными, чем из других материалов. Несмотря на это, важно знать, что он дает значительно большее рассеивание рентгеновских лучей, чем титановые пластины большего размера (рис. 56.4) [18, 19]. Несмотря на это, виталлий был сплавом, исходно применявшимся Luhr для компрессии нижней челюсти и, вследствие сво­ их благоприятных механических и физических свойств, он сегодня остается очень популярным материалом для жесткой фиксации.

Винты Характеристики винтов Свойства винтов, применяемых для жесткой фиксации, определяют степень удерживающей силы и стабиль­ ность пластины. Винт обладает характеристиками, ко­ торые могут влиять на его способность обеспечивать эту стабильность. К ним относятся размер и форма головки винта, длина и диаметр винта, шаг и ширина резьбы, а также наличие или отсутствие пазов. Высота головки винта и, отчасти, форма отверстия под отвертку опреде­ ляют его заметность. А именно, более тонкая и плоская головка дает меньший вертикальный размер, чем более толстая и коническая. Поэтому головки винтов первого типа в областях с более бедным мягкотканным покры­ тием меньше пальпируются. К тому же головки винтов могут иметь разнообразные пазы под разные типы от­ верток. Они бывают шестиугольные, крестообразные, одиночные или под стандарт Phillips. Формой паза опре­

деляется как осевое давление, необходимое для завин­ чивания винта, так и возможность срыва отвертки. Пазы стандарта Phillips имеют наивысшее осевое давле­ ние и поэтому требуют наибольшего усилия для удержи­ вания головки при завинчивании. Для шестиугольных пазов характерно низкое осевое давление и возможность более легкого ввинчивания, чем для пазов Phillips, но они также имеют тенденцию к срыву отвертки. Кресто­ образные пазы имеют низкое осевое давление и малый риск срыва, что делает их конструктивно эффективны­ ми [20, 21]. Наружный диаметр винта и резьбы в значительной степени определяет силу удержания. Однако исследова­ ния показали, что наружные диаметры, превышающие 2,0 мм, не улучшают стабильность винтов в тонкой кор­ тикальной кости [2]. Шаг резьбы определяет количество кости, захваченное за один оборот. Однако в тонкой кор­ тикальной кости, особенно средней части лица, большой шаг означает, по сути, что кортикал будет захвачен толь­ ко одним или двумя оборотами резьбы и винт будет по­ тенциально нестабильным. Поэтому когда подбираются винты для жесткой фиксации устройства, нужно старать­ ся максимизировать захват и силу удержания (то есть винты для микропластин имеют резьбу с меньшим ша­ гом, чем для стандартных пластин, по отношению к раз­ меру винта). Другой фактор, который зависит от типа винта, это наличие или отсутствие необходимости нарезки или со­ здания базового отверстия перед введением винта. В от­ личие от винтов, требующих отверстий, самонарезающие винты имеют на конце три режущих паза. Они срезают кость с внутренней поверхности резьбового отверстия по мере вкручивания. Это предотвращает заедание и скоп­ ление костной стружки в отверстии под винт, тем самым уменьшая усилие захватывания. Недостатком самонаре­ зающих винтов является то, что режущие пазы уменьша­ ют нагрузку на головку винта, и поэтому для достижения той же степени стабильности, как у винта, вводимого че­ рез базовое отверстие, пазы должны выходить за преде­ лы кости. К тому же они требуют большего вращающего момента для установки и, в силу этого, увеличивается риск срыва нарезки.

Системы для остеосинтеза пластинами на лице

751

компрессию. Однако если на одном болте находятся две гайки, то они будут двигаться параллельно и компрессии не произойдет [22]. В целом, общепринято, что при широ­ ких сагиттальных переломах будет достаточно только стя­ гивающего винта, тогда как при коротких сагиттальных переломах для достижения адекватной репозиции может потребоваться промежуточная пластина.

Аварийный винт Рис. 56.5. Остеосинтез стягивающим винтом. Обратите внима­ ние, что отверстие в проксимальном отломке не захватывает резьбу, тогда как в дистальном сегменте — захватывает.

Остеосинтез стягивающим винтом Стягивающим остеосинтезом, или остеосинтезом через промежуток, называется метод установки винта, при котором захватывается только дистальный отломок, по­ сле пересечения линии перелома (рис. 56.5). Это позволя­ ет прижимать линии излома друг к другу, тем самым стабильно удерживая фрагменты. Компрессия возникает вследствие силы, создаваемой, когда дистальный кост­ ный сегмент (который захвачен резьбой винта) притяги­ вается к головке винта, сжимая проксимальный сегмент между этими двумя точками. Основным показанием к при­ менению стягивающих винтов, которые можно использо­ вать с промежуточной пластиной или без нее, являются сагиттальные переломы, вызванные сдвигающим усили­ ем. Стягивающие винты лучше всего работают в толстом кортикальном слое и поэтому применимы почти в любой части нижней челюсти. Хотя средняя часть лица имеет более тонкие кортикальные поверхности, стягивающие винты, все же можно применять в отдельных ситуациях, например в окологлазничной или подносовой областях [22, 23]. При выполнении остеосинтеза стягивающими винта­ ми используют ряд технических приемов. Вначале, при проведении стягивающего винта через линию косого пе­ релома, два костных фрагмента сначала удерживают непо­ движно с помощью модифицированных бельевых цапок (щипцов для репозиции костей). Затем в проксимальном отломке сверлом делают отверстие, диаметр которого ра­ вен наружному диаметру резьбы имплантируемого вин­ та. Идеальный угол этого отверстия определяется путем проведения двух воображаемых линий, одной перпенди­ кулярно поверхности кости, а другой — перпендикуляр­ но косому перелому, и сверления посередине между ними. Большинство хирургов утверждает, что хорошей компрессии можно добиться, просто просверлив отвер­ стие под углом 90° к линии перелома. После того как просверлен проксимальный сегмент, для защиты канала вводится зонд. Потом в дистальном сегменте просверли­ вается отверстие, диаметр которого соответствует диа­ метру стержня винта. Если отверстие в проксимальном отломке будет слишком узким, то резьба захватит этот отломок и оба фрагмента кости не соединятся. Это анало­ гично ввинчиванию болта в гайку с шайбой. В этой ситуа­ ции ввинчивание болта сближает гайку и шайбу, создавая

Во все серийно выпускаемые системы для остеосинтеза пластинами включаются аварийные шурупы, которые можно использовать, когда первоначальный шуруп при закручивании сорвал корковый слой кости. Аварийный шуруп — это просто такой шуруп, который имеет внут­ ренний диаметр, или диаметр стержня, равный наружно­ му диаметру обычного шурупа, который ввинчивался первоначально. Это позволяет спасти отверстие под шу­ руп, которое было сорвано, тем самым предотвращая утрату этого места фиксации, которое может быть необ­ ходимо в определенных ситуациях.

Пластины До внедрения пластин обычно соединяли костные отлом­ ки проволокой (рис. 56.6). Хотя эта практика еще имеет показания, было установлено, что жесткая внутренняя фиксация пластинами содействует прекрасному зажив­ лению, и, в отличие от проволочных швов, допускает первичное сращение отломков. Первичное сращение определяется как прямое заживление в месте остеосин­ теза без промежутка или отложения остеоида (незрелой кости). Когда происходит такое сращение, нет условий для фиброзного сращения. Напротив, вторичный остео­ синтез определяется, как заживление через отложение остеоида в месте перелома и его последующую перестрой­ ку в зрелую кость. В этой ситуации существует возмож­ ность для фиброзного сращения и нестабильности, то есть псевдоартроза. Таким образом, в зависимости от местной ситуации в процессе заживления, металличе­ ские имплантаты могут объединиться с окружающей ко­ стью, или остеоинтегрироваться, либо могут остаться неинтегрированными и стать источником псевдоартроза (рис. 56.7).

Рис. 56.6. Фиксация фрагментов проволочным швом.

752

Травма Соединительная

ИНТЕГРИРОВАН

НЕ ИНТЕГРИРОВАН

Рис. 56.7. Местная среда, а также реакции на металлические имплантаты в значительной степени определяют успех восста­ новительных операций. Слева изображена успешная интеграция и первичное заживление титанового имплантата. В противопо­ ложность, справа титановый имплантат не интегрирован и, в силу этого, стабильной фиксации не произошло.

Первичное сращение невозможно при использовании проволочных швов, так как такой способ фиксации дает возможность уменьшить подвижность в двух плоско­ стях; поэтому ротационные и скручивающие нагрузки сохраняются. Применение пластин и винтов, при усло­ вии что с каждой стороны перелома будет не менее двух винтов, исключает макроподвижность. Это позволяет ко­ стным фрагментам срастаться в непосредственной близости и в относительно неподвижных условиях, тем самым спо­ собствуя заживлению путем первичного сращения. Серийно выпускаются несколько типов, форм и раз­ меров пластин. Они имеют различные конфигурации в зависимости от различных показаний и мест импланта­ ции. С практической точки зрения, очень важно хорошо ориентироваться в различиях систем для остеосинтеза пла­ стинами, а также в показаниях к их применению. Это бу­ дет гарантировать наилучшую из возможных репозиций, быстрейшее и полноценное заживление при минималь­ ном числе осложнений.

Компрессионные пластины Danis был первым, рекомендовавшим использовать пластины с компрессией для стабилизации костных от­ ломков [3]. Позднее Luhr показал, что после переломов нижней челюсти при компрессии можно добиваться первичного сращения [ 1 , 24, 25]. В связи с этим, были разработаны компрессионные пластины, которые при­ лагали стабилизирующее усилие, устраняя промежуток между отломками. Эта компрессия создает предва­ рительную нагрузку, которая противодействует функ­ циональным нагрузкам, растягивающим фрагменты сломанной кости. К тому же если достигается адекват­ ная компрессия, то между отломками также создается сила трения, которая уменьшает скручивающие и по­ ступательные движения. Компрессия создается по «принципу сферического скольжения». Компрессионная пластина имеет овальные отверстия и сделана таким образом, что узкий конец от­ верстия слишком мал для верхней части конической го­ ловки винта. Поэтому если винт вводится на узком конце компрессионного отверстия, то, по мере закручивания, он сдвигается к широкому концу отверстия. Смещаясь таким образом, винт заставляет два костных сегмента сдвигаться вместе и создает сдавливающее усилие (рис. 56.8). В стандартной компрессионной пластине с каждой стороны перелома обычно имеются овальные, компрессионные, а также круглые, нейтральные отвер­ стия. Однако в некоторых пластинах с каждой стороны делаются по два компрессионных отверстия, позволяющие создать большее напряжение. Помимо этого, компресси­ онные пластины можно использовать как нейтральные, если шурупы вводятся с широкой стороны овальных от­ верстий. На практике используются два типа компрессионных пластин: динамические компрессионные пластины (ДКП) и эксцентричные компрессионные пластины (ЭКП). ДКП были разработаны для получения компрессии в плоско­ сти, перпендикулярной самой пластине. Однако при ис­ пользовании Д К П на нижнем крае нижней челюсти часто необходимо накладывать дополнительную стяжку через верхний (альвеолярный) край, чтобы избежать рас­ хождения отломков при жевании [26]. Это связано с тем,

Рис. 56.8. Репозиция смещенного перелома тела нижней челюсти. Наложение компрес­ сионной пластины устраняет большой промежуток в теле челюсти (А) для создания хо­ рошей окклюзии при помощи стяжки (Б).

Системы для остеосинтеза пластинами на лице что в содержащей зубы нижней челюсти, вследствие на­ личия корней зубов и нижнего альвеолярного нерва, плас­ тины необходимо устанавливать по нижнему краю кости. Поэтому растягивающая сила в верхнем крае нижней че­ люсти раздвигает концы сломанной кости. Это делает необ­ ходимым установку на уровне зубов стяжки для хорошей репозиции. Она может представлять собой либо минипластину на альвеолярном крае беззубой челюсти, либо сегмент арочной дуги, прикрепленной к зубам у линии перелома. Напротив, ЭКП были разработаны для того, чтобы противостоять этим растягивающим силам при установке на нижний край нижней челюсти. Это достигается наличи­ ем двух типов компрессионных отверстий. Внутреннее компрессионное отверстие такое же, как в динамических пластинах, и создает натяжение в перпендикулярной пластине плоскости вдоль нижнего края челюсти. Одна­ ко наружные отверстия в эксцентричных пластинах рас­ положены под косыми углами. Они ориентированы таким образом, чтобы создавать компрессию вдоль верх­ него края челюсти, тем самым делая ненужной стяжку. Все же нужно заметить, что ЭКП гораздо более требова­ тельны к технике фиксации и поэтому не используются многими хирургами. Компрессионные пластины показаны практически при всех переломах беззубой челюсти, за исключением значительно раздробленных переломов, переломов шей­ ки мыщелка, фиксации костных трансплантатов или значительно атрофированной нижней челюсти. В этих случаях может потребоваться компрессионная пластина для нижней челюсти или титановая система для реконст­ руктивного остеосинтеза пластинами с полыми винтами (см. ниже). Для имеющей зубы нижней челюсти ком­ прессионные пластины показаны при переломах со сме­ щением, переломах тела кости и височно-нижнечелюстного сустава, переломах с умеренным раздроблением, когда максилломандибулярная фиксация нежелательна, и в случаях политравмы [26, 27]. В средней части лица, где меньше воздействие жевательных усилий и тоньше кортикальный слой, показания к компрессионным плас­ тинам гораздо уже. Однако их все же можно применять при сложных переломах скуловой кости и окологлазнич­ ной области, а также после черепно-челюстно-лицевой травмы [27].

Пластины для реконструкции нижней челюсти Система для реконструкции нижней челюсти была опи­ сана Reuther в 1975 г. для функционально стабильного перекрытия мандибулярных дефектов после резекции по поводу опухоли (рис. 56.9) [28]. Пластины сконструиро­ ваны для увеличения прочности с низким модулем элас­ тичности, чтобы сделать максимальными стабильность и компрессию. Пластины бывают прямые или изогнутые и имеют два нейтральных и два компрессионных отвер­ стия с каждой стороны. Считается, что их конфигурация обеспечивает общее удерживающее усилие. Нужно по­ мнить, что при наложении пластин этого типа винты сначала ввинчиваются в компрессионные, а затем — в нейтральные отверстия. Если этого не сделать, компрес­ сии не будет.

753

Рис. 56.9. Пластина для реконструкции нижней челюсти пере­ крывает пострезекционный дефект челюсти.

Для наложения мандибулярных реконструктивных пластин имеется три показания: аллопластическое пере­ крытие дефектов после удаления опухолей, репозиция сильно раздробленных переломов нижней челюсти, напри­ мер, при огнестрельных ранениях, и жесткая фиксация костных трансплантатов. Реконструктивные пластины осо­ бенно подходят для ситуаций, когда требуется длитель­ ная фиксация нижней челюсти, и при повреждениях, захватывающих симфиз челюсти [27-29]. При использова­ нии по этим показаниям мандибулярные реконструктив­ ные пластины обеспечивают поддержку языка, а также структур ротоглотки и гортани. Часто при использова­ нии этих пластин может быть также показана максилло­ мандибулярная фиксация, по крайней мере, на короткое время. Далее, необходимо, чтобы реконструктивные пла­ стины фиксировались бикортикально, чтобы они проходи­ ли точно через перекрываемый дефект и чтобы с каждой стороны дефекта вводилось по четыре винта. Это предот­ вращает выраженную тенденцию этих повреждений к расхождению и несращению. Хотя было описано эффек­ тивное применение монокортикальной фиксации, мы счи­ таем, что бикортикальная фиксация интуитивно лучше и должна использоваться большинством «неспециалистов».

Мини-пластины и микропластины Хотя было установлено, что традиционные системы ос­ теосинтеза пластинами хорошо работают в нижней челю­ сти и, по ограниченным показаниям, в остальных отделах черепно-челюстно-лицевого скелета, они слишком мас­ сивны для применения при большинстве повреждений средней части лица, свода черепа или у детей и младен­ цев. В связи с этим, мини-пластины, впервые внедрен­ ные Michelet в 1973 г., а затем использованные Luhr, Champy и Wurzberg, расширили показания к жесткой внутренней фиксации скелета головы [7, 29]. Сейчас ми­ ни-пластины широко распространены и применяются в различных ситуациях.

754

Травма

Рис. 56.10. Мини-пластины виталлиевой челюстно-лицевой си­ стемы Luhr.

По сравнению с пластинами и винтами традиционно­ го размера, мини-пластины тоньше и профиль головок винтов ниже (рис. 56.10). Поэтому такие пластины можно использовать в областях с минимальным мягкотканным покрытием. Мини-пластины выпускаются компрессион­ ными и некомпрессионными. Хотя ими можно пользо­ ваться при большинстве переломов нижней челюсти, противопоказаниями являются переломы с сильным раз­ дроблением и случаи, когда ожидается замедленное сраще­ ние. Для средней части лица и свода черепа выпускаются мини-пластины различных форм для фиксации переломов различной локализации. Тем не менее большинство хи­ рургов утверждает, что эти пластины следует использо­ вать, прежде всего, в областях, подвергающихся нагрузкам от жевания, таких как лобно-носовая область, скуловые и клиновидные опоры. Мини-пластины обеспечивают хо­ рошую репозицию сложных переломов в средней части лица, включая переломы Le Fort. К тому же мини-плас­ тины можно применять при большинстве переломов у де­ тей, особенно в областях, несущих зубы. Более того, они получили широкое применение в общей ортогнатической хирургии.

Микропластины, которые, как следует из их назва­ ния, меньше и еще менее заметны, чем мини-пластины, представляют собой новейшую технологию, применяе­ мую для фиксации костей черепа (рис. 56.11). Хотя ми­ ни-пластины очень удобны, их все же видно под кожей средней части лица (в окологлазничной области) и лба [30]. В этих областях заметно все, что находится под ко­ жей и имеет толщину более 0,5 мм. В результате, были разработаны микропластины. Хотя обычно их не видно, но часто можно пропальпировать под поверхностью кожи. Тогда как для областей, подверженных воздействию жевательных усилий, требуются пластины большего раз­ мера, некоторые области черепно-челюстно-лицевого ске­ лета не испытывают таких нагрузок и могут быть стабилизированы микропластинами. Это относится к пе­ реломам отделов средней части лица, кроме скуловых опор, носо-решетчатые переломы, переломы в подглаз­ ничной области, переломы стенок лобной пазухи и свода черепа. Помимо этих ситуаций, микропластины особен­ но эффективны при лечении переломов в областях с мини­ мальным мягкотканным покрытием, таких как область надпереносья, а также у младенцев и маленьких детей [29]. С технической точки зрения, при установке таких пластин, так же как при установке традиционных мандибулярных пластин, необходимо ввинчивать по два винта с каждой стороны перелома и добиваться хорошего соот­ ветствия контура пластины и репонируемого дефекта.

Трехмерные пластины Хотя эта разновидность пластин является новинкой, ис­ пользуемой для жесткой внутренней фиксации, она приоб­ рела широкую популярность и используется по различным показаниям (рис. 56.12). Конструктивно, эти пластины обеспечивают большую стабильность в горизонтальном и вертикальном направлениях. Такое свойство дает опре­ деленные преимущества при лечении многих дефектов. Это особенно справедливо для нижней челюсти, которая подвергается беспрецедентным нагрузкам и требует ста­ билизации в нескольких направлениях для достижения правильной окклюзии. При использовании на нижней челюсти трехмерные пластины способны противостоять как растягивающим, так и скручивающим усилиям, со­ здавая стабильную репозицию. Этот тип фиксации осо-

Рис. 56.11. Микровинт (А) и микропластины (Б) с одноцентовой монетой для сравнения размера.

Системы для остеосинтеза пластинами на лице

755

Рис. 56.12. Применения трехмерных пластин. Эти пластины имеют множество приме­ нений, включая восстановление больших или раздробленных дефектов свода черепа (А) и глазницы ( Б ) .

бенно удобен в области тела нижней челюсти, который подвергается большим нагрузкам, чем любая другая об­ ласть нижней челюсти. Помимо реконструкций нижней челюсти, трехмер­ ные пластины оказались пригодными в средней части лица и на своде черепа. Это особенно справедливо для дна глазницы, где стабильная репозиция необходима для предотвращения выпячивания мягкотканного содержи­ мого. В частности, трехмерные пластины можно приме­ нять после разрывных переломов глазницы, а также после резекции опухолей, для жесткой фиксации кост­ ных трансплантатов. Кроме дна глазницы трехмерные пластины применяются для жесткой фиксации перело­ мов с сильным раздроблением почти любого отдела черепно-челюстно-лицевого скелета. Это связано с тем, что в таких ситуациях существует множество растягиваю­ щих сил, которые могут вызвать нестабильность, если остеосинтез пластиной не обеспечит достаточной поддерж­ ки. Так как трехмерные пластины создают стабильность в нескольких направлениях, они идеально подходят для та­ ких типов дефектов.

нужной длины. Метчики — это инструменты с резьбой того же размера, что и у винтов определенного набора, предназначенные для нарезания бороздок в стенках кост­ ных отверстий, в которые будут ввинчены шурупы без самонарезающих пазов. В каждом наборе есть сверла разных размеров, соответствующих внутренним диамет­ рам вводимых шурупов, эти сверла часто используются в сочетании с проводником. Это необходимо для того, что­ бы головка дрели не шаталась при сверлении. Если в ходе сверления допускается шатание, то получается не­ равномерное отверстие под винт, которое не будет эффек­ тивно удерживать его головку. Чтобы пластины соответствовали трехмерной конфигу­ рации места перелома, применяется несколько устройств для их изгибания и формования. Однако наиболее часто используется шаблон, по которому пластина изгибается в соответствии с конфигурацией области перелома. Эти

Вспомогательное оборудование Для достижения правильной репозиции отломков можно использовать разнообразное оборудование (рис. 56.13). Оно включает кроме самих пластин и шурупов изобилие средств. Среди них находится отвертки, которые пред­ назначены для головок различных типов, имеющих шес­ тиугольные, крестообразные, Phillips и простые пазы. К тому же некоторые отвертки имеют втулку, позволяю­ щую удерживать винт до окончания ввинчивания и, тем самым, освобождающую руку хирурга (рис. 56.14А). Из­ мерители глубины предназначены для определения глу­ бины отверстия, чтобы способствовать введению винта

Рис. 56.13. Общее вспомогательное оборудование для титано­ вой системы Wurzburg.

756

Травма

Рис. 56.14. Различные примеры вспомогательного оснащения. Отвертка со втулкой, позволяющей ввинчивать винт одной ру­ кой (А); оловянный шаблон реконструктивной пластины для нижней челюсти ( Б ) ; устройства для сгибания трехмерной плас­ тины обеспечивают защиту отверстий под винты при манипуля­ циях ( В ) .

устройства обычно состоят из олова, которое пластично, но сохраняет форму после изгибания. Для придания пла­ стине необходимой конфигурации на место перелома сначала накладывается шаблон, которому придается тре­ буемая форма. Затем с помощью гибочных устройств и шаблона сама пластина адаптируется к размерам места перелома (рис. 56.14Б). Существует несколько типов ги­ бочных устройств, и то, какое из них будет использова­ но, зависит от изгибаемой пластины и предпочтения хирурга. Используются изогнутые щипцы, предназна­ ченные для работы попарно; плоские, длинные сгибающие сбоку; а также прямоугольные гибочные приспособления. К тому же есть гибочные устройства со штифтом и трехзубцовые щипцы, предназначенные для защиты формы от­ верстия в процессе трехмерного изгибания (рис. 56.14В). Большинство наборов включает также резак для пластин на случай, если перелом требует фиксации пластиной тако­ го размера, которого нет в наборе. Кроме этого, в большин­ ство наборов для жесткой фиксации входят инструменты для удержания кости в неподвижном и репонированном состоянии при наложении пластины и вкручивании винтов. Это похожие на бельевые цапки костные щипцы, костные зажимы, репонирующие/компрессирующие уклад­ чики, а также репонирующие/компрессирующие укладчи­ ки с боковыми валиками (для стягивания альвеолярного

края нижней челюсти, когда невозможно наложить пла­ стину-стяжку).

СИСТЕМЫ ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЛАСТИНАМИ К сегодняшнему дню разработано несколько различных систем для остеосинтеза пластинами. Обычно каждая система продается более чем одним торговым представи­ тельством. В следующем разделе дается общее описание оборудования, которое включено в различные системы, поставляемые на рынок основными компаниями-произ­ водителями.

Челюстно-лицевые системы Luhr из виталлия Luhr разработал большую систему для остеосинтеза пластинами по различным показаниям, включая мандибулярную компрессионную систему, мандибулярную реконструктивную систему, а также мини-пластины и микропластины. В целом, оборудования системы Luhr

Системы для остеосинтеза пластинами на лице

757

Рис. 56.15. Изображение различий профиля пластин, сделанных из разных металлов. Обратите внимание, что виталлиевые пластины (А) значительно меньше, чем титановые пластины (Б).

достаточно для лечения почти всех переломов в любой области черепно-челюстно-лицевого скелета. Как отмеча­ лось выше, челюстно-лицевая система Luhr сделана из виталлия, который в полтора раза прочнее, но дает в три раза большее рассеивание, чем титан, используемый в других системах. Поэтому хотя пластины Luhr меньше, чем таковые у других систем, они дают больше помех при рентгенографии (рис. 56.15А). Все системы Luhr в настоящее время продаются фирмой Stryker-Leibinger Corporation (США). Мандибулярная компрессионная система (МКС) включает сделанные из виталлия прямые или изогну­ тые пластины, каждая из которых имеет по два эксцен­ тричных компрессионных и нейтральных отверстия. Прямые пластины применяются, в основном, при пере­ ломах тела нижней челюсти, тогда как изогнутые плас­ тины обычно показаны для переломов, затрагивающих угол нижней челюсти. В МКС также включены трех­ мерные пластины, которые предназначены для фикса­ ции множественных переломов нижней челюсти [27, 28]. Как и Д К П , трехмерные пластины создают ком­ прессию перпендикулярно к линии перелома и поэтому требуют установки стяжки для правильного сопостав­ ления. Винты МКС самонарезающие и предназначены для бикортикального введения. Мини-система была разработана, в основном, для им­ плантации в средней части лица и на своде черепа. Пла­ стины меньше и имеют более низкий профиль, чем мандибулярные пластины и винты, и могут использова­ ться с компрессией или без нее. Эти пластины доступны в различных формах, включая прямые, изогнутые, L-образные, Т-образные и в виде двойной Т. Винты самонаре­ зающие с плоскими головками, заходящими в конические отверстия пластины для уменьшения вертикального про­ филя. Мандибулярные компрессионные микросистемы, в основном, показаны в областях, не подвергающихся же­ вательным нагрузкам, а также у младенцев и маленьких детей. Как и в других наборах Luhr, винты самонарезаю­ щие, но имеют существенно меньший диаметр. Кроме того, как и винты мини-систем, винты микросистем име­ ют плоские головки и конструктивно утапливаются в ко­

нические отверстия пластины, для минимизации верти­ кального профиля. Пластины из микросистем Luhr могут быть прямыми, Т-образными, L-образными или Н-образными. Также в наборе микросистемы есть микросетка, которая, в основном, используется при окологлазничной реконструкции [30].

Титановая система Wurzburg Похожая на систему Luhr, но сделанная из титана, систе­ ма Wurzburg (Synthes, США) основана на адаптации прин­ ципов жесткой внутренней фиксации длинных костей к нижней челюсти, а затем и к средней части лица. В сис­ тему Wurzburg включена система компрессионных плас­ тин, мандибулярная реконструктивная система, система мини-пластин и система стоматологических импланта­ тов. Система компрессионных пластин имеет несколько показаний, но применяется преимущественно при небла­ гоприятно раздробленных переломах нижней челюсти, для фиксации костных трансплантатов и при предпола­ гаемом замедленном сращении [29, 31]. Винты этой систе­ мы вводятся бикортикально в предварительно нарезанные отверстия (рекомендуется для сильно раздробленных пе­ реломов) или как самонарезающие. В систему входят как Д К П , так и ЭКП, имеющие изогнутую или прямую кон­ фигурацию. Мандибулярная реконструктивная система применя­ ется, в основном, для стабильного перекрытия костных сегментов после онкологической резекции. Винты для реконструктивной системы вводятся в предварительно нарезанные отверстия. Они имеют конические головки и применяются вместе с прямыми, правыми и левыми угло­ выми пластинами. Пластины имеют по два компрессион­ ных и по два нейтральных отверстия с каждой стороны, но могут также использоваться как нейтральные пласти­ ны, когда фиксируют имплантат на месте. Система мини-пластин, которая была создана на осно­ ве работы Champy, предназначена для применения на верхнем краю альвеолярного гребня нижней челюсти, а также в средней части лица. Винты самонарезающие и имеют плоскую головку с одиночной прорезью, которая помещается в отверстии пластины таким образом, чтобы

758

Травма

быть минимально заметной. Мини-пластины разработа­ ны для трехмерных деформаций и могут быть прямыми, Т-образными, правыми и левыми L-образными, Y-, Х-образными и сложной формы [29, 31].

Система Champy В отношении жесткой фиксации черепно-челюстно-лицевого скелета существуют два направления, которые развивались параллельно. Первая концепция фиксации пластинами экстраполирует принципы АО и ASIF, пер­ воначально предназначенные для фиксации длинных ко­ стей, для использования в области головы. Основным принципом этой системы является то, что все внешние силы, воздействующие на место перелома, потенциально разрушительны. В результате этого, система для жест­ кой фиксации должна принимать на себя все эти нагруз­ ки и напряжения, тем самым сохраняя место перелома абсолютно неподвижным [4-6]. В противоположность этой школе, Michelet в 1973 г. разработал систему для черепно-челюстно-лицевой фиксации, основывающуюся на выявлении того, что в ходе нормального остеосинтеза кость закладывается по ходу линий напряжения [7]. По­ этому, утверждал он, неестественно поддерживать пол­ ную неподвижность в месте перелома. Он предположил, что правильно ориентированная микроподвижность в этой области будет способствовать первичному сращению в тех плоскостях, которые максимизируют стабильность кости. Среди сторонников принципов Michelet был Cham­ py, который разработал титановую систему для жесткой внутренней фиксации, предназначенную для лечения пе­ реломов нижней челюсти. В системе Champy, как и в других системах, мини-пластины имеют минимальный профиль и могут быть прямыми, различных размеров, а также Y-, Т- и L-образными. Позднее в систему Champy были добавлены отдельные пластины, специально разра­ ботанные для фиксации переломов глазницы, сагитталь­ но расщепляющих остеотомии и реконструкций нижней челюсти. Винты системы Champy монокортикальные, са­ монарезающие, с коническими головками. Головка винта сделана так, чтобы его можно было вводить под углом до 30° к поверхности кости, создавая, тем самым, максималь­ ное удержание и допуская нерастягивающие микродви­ жения [32].

Система АО и ASIF Как отмечалось выше, система АО и ASIF основана на экстраполяции принципов жесткой внутренней фикса­ ции длинных костей для применения в хирургии головы и шеи. Поэтому система опирается на принцип «абсо­ лютной стабильности», означающий, что она сконструи­ рована так, чтобы принимать на себя все нагрузки, передающиеся через область перелома. В нее включены пластины и винты, предназначенные для компрессии нижней челюсти, реконструкции нижней челюсти и на­ ложения в средней части лица и остальных отделах че­ репа. Все компоненты изготовлены из нержавеющей стали или титана [ 4 - 6 ] . На нижней челюсти используются два типа пластин: линейные и реконструктивные. Линейные пластины пред­ ставляют собой ДКР или ЭКП. Для достижения эксцент­ рической фиксации пластины ЭКП снабжены косыми

отверстиями, расположенными под углом 75° от поверх­ ности кости. Реконструктивные пластины имеют прямую или изогнутую форму и предназначены для трехмерного изгибания. Винты для мандибулярной системы бикортикальные, с полусферическими головками, шестиуголь­ ным пазом, что позволяет выравнивать их по отношению к поверхности кости. Винты не имеют режущих пазов и поэтому должны вводиться в предварительно просверлен­ ные отверстия. Все оборудование в черепно-лицевых системах АО и ASIF изготовлено из титана. Эта система показана к при­ менению на лице, крыше черепа и в ортодонтии. Ее плас­ тины конструктивно предназначены для трехмерного изгибания, чтобы их можно было приспособить к нерав­ номерным областям черепа и верхней части лица [5]. Сюда также относятся пластины для дна глазницы, кото­ рые можно обрезать и изгибать различным образом, что­ бы достичь хорошей стабильности в этой области. Винты для черепно-лицевой системы остеосинтеза пластинами АО и ASIF самонарезающие, с коническим концом. Они имеют низкопрофильные полусферические головки и крестооб­ разную прорезь для того, чтобы можно было создать осе­ вое отклонение головки от поверхности кости.

Титановые системы реконструктивных пластин с полыми винтами Давно замечено, что вследствие естественной перестрой­ ки кости винты со временем теряют стабильность. Поэто­ му в ситуациях, когда требуется длительное удержание, применение обычных винтов может оказаться недоста­ точным. По этой причине в 1987 г. была разработана новая система винтов для оптимизации механических и физических сил, необходимых для достижения длитель­ ной фиксации. Показаниями к применению этой систе­ мы являются сложные переломы нижней челюсти, когда требуется длительное удержание отломков, а также ста­ билизация пострезекционных дефектов нижней челюсти [33-34]. Однако так как титановые системы с полыми винтами гораздо дороже, чем традиционные системы для жесткой фиксации, дополнительные затраты неправо­ мерны для лечения простых переломов, которые имеют тенденцию быстро срастаться. В общем, именно винты делают эту систему уникаль­ ной. Они сконструированы так, чтобы максимально рас­ сеивать местные нагрузки и напряжения, полностью подавлять любые микродвижения в месте соприкоснове­ ния винта с пластиной и достигать максимальной остеоинтеграции фиксирующего устройства. Эти свойства дают системам с полыми винтами многие преимуществ, которыми обладают наружные фиксаторы. Винты здесь бывают двух основных типов: обычные литые титановые и перфорированные, полые, обработанные аргоном шурупы (рис. 56.16). У этих винтов малая покатость головки, что дает возможность максимального удерживания, даже при использовании в кортикальной кости. Несмотря на это, высокое соотношение кости и металла сохраняется путем уменьшения общей глубины резьбы. Также винты имеют боковые отверстия, и их поверхность обработана арго­ ном. Это облегчает врастание кости в винт, что дает боль­ шую долговременную стабильность (рис. 56.17) [35]. Затем, полая головка винта может раздвигаться расши-

Системы для остеосинтеза пластинами на лице

Рис. 56.16. Схема введения в кость полого винта из титановой системы реконструктивных пластин. Обратите внимание, что стержень винта полый, допускающий интеграцию с костью, и что его головка допускает ввинчивание расширительного болта для уменьшения микроподвижности на границе винт-кость.

рительным болтом, который ввинчивается после затяги­ вания основного винта. Это создает полную жесткую фиксацию головки винта и минимизирует подвижность на границе винт-кость. В отличие от полых винтов этой системы, обычные литые титановые винты показаны тог­ да, когда хирург предполагает их раннее извлечение. Хотя стабильность системы определяется, в основ­ ном, винтами, пластины также обладают физическими свойствами, способствующими долговечности конструк­ ции. Одно из таких свойств — равномерное распределе­ ние пластинами функциональной нагрузки по всей длине. Теоретически, это должно увеличить прочность пластины и ее способность обеспечивать долговременную фиксацию [35]. Пластины бывают различных размеров, нескольких форм, включая прямые и изогнутые, кото­ рые можно использовать с эндопротезом височно-нижнечелюстного сустава.

Рассасывающиеся пластины и винты Хотя металлические системы для остеосинтеза пластина­ ми являются стандартом лечения и имеют доказанную несколькими последними десятилетиями эффективность в различных клинических ситуациях, они обладают ря­ дом недостатков. Первое, металлические пластины, по сути, неизменны, и поэтому существует опасение относи­ тельно их долговременной безопасности у детей и мла­ денцев. А именно, есть соображения, что они могут ограничивать рост при имплантации в незрелый черепно-лицевой скелет или вызывать эрозию черепной кости и проникать в полость черепа. Хотя результаты исследо­ ваний на животных, выполненных Yaremchuk и соавт., в целом показали, что металлические пластины дают умеренную задержку при установке в местах швов, они вызывают другие проблемы, такие как смещение во внутреннюю пластинку черепной кости и отторжение [15]. К тому же несмотря на внедрение пластин и винтов меньшего размера, их часто можно пальпировать или даже увидеть под кожей детей, которые имеют ограни­ ченный объем подкожного мягкотканного покрытия во многих отделах черепа. В немного иной ситуации, у взрослых, когда рост костей, очевидно, не создает проб-

759

Рис. 56.17. Рентгенограмма, показывающая различия конфигу­ рации между полыми и традиционными винтами.

лем, могут быть случаи, когда требуется кратковремен­ ная фиксация, что делает применение рассасывающихся пластин привлекательным выбором. Помимо этого, есть отделы черепно-челюстно-лицевого скелета взрослых, где мягкотканное покрытие ограничено (например, область надпереносья), и поэтому металлические винты могут пальпироваться под кожей. Из этих соображений, при разработке систем для ос­ теосинтеза рассасывающимися пластинами было при­ ложено много времени и усилий. Рассасывающиеся пластины и винты дают такую же стабильность и под­ держку отломков, как и постоянные имплантаты, но со временем они подвергаются резорбции. В 1971 г. Cutright и Hunsuck впервые сообщили об эксперименталь­ ном применении рассасывающихся фиксаторов в черепно-лицевой хирургии. Эти авторы сделали листы из полимолочной кислоты и использовали их для лече­ ния разрывных переломов у макак резус [36]. Первое клиническое исследование рассасывающихся пластин было проведено в 1974 г. Roed-Petersen, который сооб­ щил о неблагоприятных результатах применения полигликолевых пластин у двух пациентов со сложными переломами нижней челюсти [37]. Salyer и соавт. одни из первых изучили эффективность рассасывающихся пластин в педиатрии [38]. Они сравнили исходы остео­ синтеза титановыми и серийно выпускаемыми рассасы­ вающимися пластинами у растущих гончих собак. Было обнаружено, что по завершении исследования рассасы­ вающиеся пластины и винты полностью исчезли, не оставив каких-либо остатков и рубцовой ткани, при этом обеспечив такую же степень фиксации, что и тита­ новая система. С тех пор Eppley выполнено множество экспериментальных и клинических исследований, кото­ рые показали практичность рассасывающихся систем, особенно при вмешательствах на растущем скелете голо­ вы [14]. В целом, хотя новые рассасывающиеся системы дают осложнения, представляется, что они имеют ряд преиму­ ществ жесткой фиксации металлом, избегая многих ее недостатков. Рассасывающиеся пластины и винты спо­ собствуют первичному сращению кости, стабилизируя пере­ лом в трех плоскостях, но не препятствуя радиологическим

760

Травма

исследованиям. Далее, так как рассасывающиеся системы разрушаются организмом, они не ограничивают рост и ра­ дикально уменьшают риск смещения во внутреннюю пластинку кости свода черепа в отдаленном периоде. С постоянным совершенствованием биорассасывающихся ма­ териалов, эти приспособления быстро становятся средства­ ми выбора для внутренней фиксации структур лица у детей. Основной серийно выпускаемой рассасывающейся сис­ темой является Lactosorb (Walter Lorenz Surgical, США). Однако несколько других компаний заявили о коммерче­ ском выпуске сходных биорассасывающихся систем в ближайшем будущем. Система Lactosorb состоит из 82% полимолочной кислоты и 18% полигликолевой кислоты. Согласно данным производителя, пластины и винты со­ храняют 70% прочности через 6 недель и полностью расса­ сываются через 12 месяцев. Их рассасывание происходит путем гидролиза на гликолевую кислоту и лактат, кото­ рый прямо включается в цикл лимонной кислоты. Тем не менее было показано, что, если определенные рассасы­ вающиеся вещества не разрушаются организмом, может возникнуть местная реакция на инородное тело. Она мо­ жет быть такой тяжелой, что приводит к образованию кисты, которая может сохраняться до 3 лет после опера­ ции. Однако нужно отметить, что эти исходы описаны для рассасывающихся пластин из полигликолида, а не из полимолочной/полигликолевой кислоты, входящих в состав системы Lactosorb [13]. Система Lactosorb показана при раздробленных пе­ реломах носо-решетчатой и подглазничной областей, а также стенок лобной пазухи, при травме и реконструк­ тивных операциях в средней части лица или на границе лицевого и мозгового скелета, при остеотомиях и фикса­ ции трансплантатов к нижней челюсти, при подтяжке бровей, а также в черепно-лицевой хирургии у младен­ цев и детей. Система Lactosorb состоит из различных пластин и трехмерных панелей для лечения внутриглазничных дефектов и некоторых дефектов дна глазницы (рис. 56.18). Пластины могут быть прямыми, изогнуты­ ми, Т-, Х- или L-образными. Пластины Lactosorb несколь­ ко изгибаются, но для этого их нужно нагреть до температуры фазового перехода (примерно 60 °С). Это можно сделать с помощью доступного для приобретения нагревательного пакета (Biomet, США), в который для начала химической реакции вводится дистиллирован­ ная вода. Пластины погружаются в пакет на 10-15 с, после чего их можно легко изгибать в нужную форму ги­ бочным устройством, предназначенным специально для системы Lactosorb. Являющиеся частью системы, рассасывающиеся вин­ ты бывают двух типов: стандартные и подвешивающие. Стандартные рассасывающиеся винты имеют почти та­ кие же размеры, как металлические, применяемые по сходным показаниям. Подвешивающие винты специаль­ но предназначены для подтяжки бровей и имеют ушки

Рис. 56.18. Рассасывающаяся сетка и пластины из системы Lactosorb.

для нитей. В общем, при соблюдении правильных показаний и достаточном хирургическом опыте расса­ сывающиеся пластины и винты имеют высокую эффек­ тивность. К тому же с дальнейшими достижениями в области биоматериалов, несомненно, появятся рассасыва­ ющиеся системы, удерживающие возможности которых будут практически идентичны таковым традиционных металлических имплантатов.

РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ Со своей отправной точки в конце 60-х годов XX века ос­ теосинтез костей черепа пластинами претерпел впечатля­ ющую техническую и технологическую революцию. Доступные в настоящее время системы для остеосинтеза пластинами можно использовать для лечения дефекта практически любого типа в любой области черепно-челюстно-лицевого скелета. Было показано, что эти системы обеспечивают лучший функциональный и эстетический исход, чем старые устройства для проволочной фиксации отломков. Это прямое следствие способности пластин обес­ печивать трехмерную стабилизацию переломов и других дефектов. Хотя металлические системы сейчас доминиру­ ют на рынке, рассасывающиеся системы приобретают все большую популярность, особенно в детской хирургии. Зна­ ние техники и оборудования, используемых для жесткой фиксации скелета головы, необходимо для правильного и максимально эффективного применения и лучше всего до­ стигается длительной клинической практикой в тех ситуа­ циях, когда используются эти устройства.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Luhr HG. Zur stabilen Osteosynthese bei Unterkieferf-

fixation of the craniomaxillof acial skeleton. Boston:

2. Phillips, JH. Principles in compression osteosynthesis. In: Yaremchuk MJ, Gruss JS, Manson PN (eds). Rigid

3. Danis R. Theorie et Praia que de VOsteosyntheses. Pa­

rakturen. Dtsch Zahnartztl Z 1968;23:754.

Butterworth-Heinemann, 1992:7.

ris: Libraries de L'Academie de Medicine, 1949.

Системы для остеосинтеза пластинами на лице

761

4. Prien J, Kellman R. Rigid internal fixation of mandi­ bular fracture: basics of AO technique. Otolaryngol

JS, Manson PN (eds). Rigid fixation of the cranioma­ xillofacial skeleton. Boston: Butterworth-Heinemann,

5. Yaremchuk MJ, Prein J. The AO/ASIF maxillofacial implant system. In: Yaremchuk M J , Gruss JS, Manson

1992:22. 23. Niederdellman H, Schilli W, Duker J, et al. Osteosynt­ hesis of mandibular fractures using lag screws. Int J

leton. Boston: Butterworth-Heinemann, 1992:124.

24. Luhr HG. Vitallium Luhr systems for reconstructive

Clin North Am 1987;20:3.

PN (eds). Rigid fixation of the craniomaxillofacial ske­

6. Spiessl B. Internal fixation of the mandible: a manual of AO/ASIF principles. Berlin: Springer-Verlag, 1976. 7. Michelet FX, Deymes J, Dessus B. Osteosynthesis with miniaturized screwed plates in maxillofacial surgery.

J Maxillofac Surg 1973;1:79.

8. Champy M, Lodde JP, Jaeger J H , Wilk A. Osteosynthes manbidulaires selon la technique de Michelet, I:

Bases biomechaniques. Rev Stomatol Chir Maxillofac

(Paris) 1976;77:569. 9. Champy M, Lodde JP. Etude des contraintes dans la mandibule fracturee chez l'homme: mesures theoriques et verification par jauges extensometriques in situ. Rev Stomat (Paris) 1978;78:545. 10. Champy M, Lodde JP, Wilk A, et al. Dehnungsmebstreifen am praparierten unterkiefer und bei patiet mit

untkierfrakturen. Dtsch Z Mund Kiefer-Gesichtschir

1978;2:41. 11. Champy M, Wilk A, Schnebelen JM. Die Behandlung der Mandibularfrakturen mittels Osteosynthese ohne intermaxillare Ruhigstellung nach der von F.X. Mic­

helet. Dtsch Zahn Mund Keferheilk 1975;63:339.

12. Champy M. Surgical treatment of midface deformities.

Head Neck Surg 1980;2:451.

13. Costantino PD, Wolpoe ME. Short- and long-term out­ come of plating in the pediatric population. Clin Fac

Plast Surg 1999;7:231.

14. Eppley BL. Effects of resorbable fixation on craniofa­ cial growth. J Craniofac Surg 1994;5:110. 15. Yaremchuk MJ. Experimental studies addressing rigid

fixation in craniofacial surgery. Clin Plast Surg 1994;

21:517. 16. Altobelli DE. Implant materials in rigid fixation: phy­ sical, mechanical, corrosion and biocompatibility con­ siderations. In: Yaremchuk MJ, Gruss JS, Manson PN

(eds). Rigid fixation of the craniomaxillofacial skele­

ton. Boston: Butterworth-Heinemann, 1992:28. 17. Bothe RT, Beaton KE, Davenport HA. Reaction of bone to multiple metallic implants. Surg Gynecol Ob­

stet 1980;71:598.

18. Fiala TG, Paige KT, Cambell ТА, et al. Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation de­ vices: magnetic resonance imaging. Plast Reconstr

Surg 1994:93:725.

19. Shellock FG. MR imaging of metallic implants and ma­ terials: a compilation of the literature. Am J Roentge­ nol 1988;151:389. 20. Rahn BA. Theoretical considerations in rigid fixation

of facial bones. Clin Plast Surg 1989;16:21.

21. Schilli W, Ewers R, Niederdellman H. Bone fixation with screws and plates in the maxillofacial region. Int

J Oral Surg 1981;10:329.

22. Niederdellmann H, Shetty V. Principles and technique of lag screw osteosynthesis. In: Yaremchuk M J , Gruss

Oral Surg 1976;5:117.

surgery of the facial skeleton. Otolaryngol Clin North

Am 1987;20:573. 25. Luhr HG. The compression osteosynthesis of mandibu­ lar fractures in dogs: a histologic contribution to «pri­ mary bone healing». Eur Surg Res 1969;1:3. 26. Algower M, Perron S, Matter P. A new plate for inter­ nal fixation: the dynamic compression plate (DCP). In­

jury 1970;2:40.

27. Luhr HG. Specifications, indications, and clinical ap­ plications of the Luhr vitallium maxillofacial systems. In: Yaremchuk MJ, Gruss JS, Manson PN (eds). Rigid

fixation of the craniomaxillofacial skeleton. Boston:

Butterworth-Heinemann, 1992:79. 28. Munro IR. The Luhr fixation system for the craniofa­

cial skeleton. Clin Plast Surg 1989;16:105.

29. Reuther JF. The Wurzburg titanium system for rigid fixation of the craniomaxillofacial skeleton. In: Yaremchuk MJ, Gruss JS, Manson PN (eds). Rigid fi­

xation of the craniomaxillofacial skeleton. Boston:

Butterworth-Heinemann, 1992:134. 30. Luhr HG. Indications for use of a microsystem for in­ ternal fixation in craniofacial surgery. J Craniofac

Surg 1990;1:35.

31. Marsh JL. The use of the Wurzberg system to facilita­

te fixation in facial osteotomies. Clin Plast Surg 1989;

16:49. 32. Kahn JL, Khouri M. Champy's system. In: Yaremchuk M J , Gruss JS, Manson PN (eds). Rigid fixation of the

craniomaxillofacial skeleton. Boston: Butterworth-He­

inemann, 1992:116. 33. Hellem S, Oloffson J. Titanium coated hollow screw and reconstruction plate system (THORP) in mandibu­

lar reconstruction. J Craniomaxillofac Surg 1988;16:

173. 34. Vuillemin T, Raveh J, Sutter F. Mandibular reconst­ ruction with the titanium hollow screw plate system (THORP): evaluation of 62 Cases. J Plast Reconstr

Surg 1989;82:804.

35. Raveh J, Sutter F, Vuillemin T. The titanium hollow screw reconstruction plate system (THORP). In Yaremchuk MJ, Gruss JS, Manson PN (eds). Rigid fi­

xation of the craniomaxillofacial skeleton. Boston:

Butterworth-Heinemann, 1992:620. 36. Cutright DE, Hunsuck E. The repair of fractures of the orbital floor using biodegradable polylactic acid. Oral

Surg 1972:90:28.

37. Roed-Petersen B. Absorbable synthetic suture for in­ ternal fixation of fractures of the mandible. Int J Oral

Surg 1974;3:133.

38. Salyer KE, Bardach J, Squier CA, et al. A comparative study of biodegradable and titanium plating systems on cranial growth structure: experimental study in be­

agles. Plast Reconstr Surg 1994;93:705.

Глава 57

Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета Robert М. Kellman

Л

ечится ли перелом, фиксируется ли остеотомия или реконструируется скелетный дефект, целью хирурга является максимально возможно быст­ рое и надежное восстановление целостности кости при небольшой вероятности осложнений. Современный опыт показывает, что наиболее верным путем достижения этой цели является правильно созданная жесткая скелетная фиксация. Сейчас применяется множество накостных систем, различающихся конструкцией, материалами из которых они изготавливаются, инструментарием, плас­ тинами и винтами. Тем не менее все они имеют следую­ щий основной общий принцип: ввинченный в кость винт должен оставаться тугим и выдерживать функциональ­ ные нагрузки на протяжении определенного времени. При непременном соблюдении этого постулата, примене­ ние различных методов жесткой фиксации во всех отде­ лах скелета головы должно основываться на следующих трех принципах: (1) перекрывающиеся костные фраг­ менты можно стабильно соединять вместе винтами; (2) стабильность фиксации увеличивается, когда фрагменты сжаты вместе компрессионными пластинами; и (3) привин­ ченные к костным фрагментам пластины поддерживают и замещают собой структурную целостность поврежденной кости, даже при наличии большого расхождения (костного дефекта). Эти принципы лежат в основе успешного приме­ нения любой системы накостной фиксации. Первые попытки фиксации пластинами провалились из-за отсутствия понимания биомеханических принци­ пов заживления кости. Самые ранние попытки жесткой фиксации костей лица предпринимались при переломах нижней челюсти, где неправильное положение пласти­ ны, связанное с непониманием воздействующих на ниж­ нюю челюсть сил напряжения и сдавления, приводило к нестабильности и, зачастую, к инфицированию и несо­ стоятельности. Эти неудачи были неправильно поняты и приписывались тому, что избыточная стабильность пре­ пятствует движениям, необходимым для осуществления заживления кости. Ложная концепция была исправлена в результате исследований в ортопедии. Было обнаруже­ но, что неудачи являлись следствием неадекватной (а не избыточной) стабилизации. Понимание действующих на кости динамических нагрузок позволило достичь более эф­ фективной фиксации и лучших результатов. Прошло не­ сколько лет, пока были разъяснены биомеханические принципы, от которых зависит правильная стабилизация переломов нижней челюсти. В последние два десятилетия методики фиксации пластинами на лице получили широ­ кое признание, и достоинства быстрого и надежного за­

живления при раннем восстановлении функции стали обычным явлением.

ЗАЖИВЛЕНИЕ КОСТИ Хотя заживление кости рассматривалось в главе 55, здесь уместны некоторые комментарии. Заживление кос­ ти зависит от стабилизации отломков или образовавшихся после остеотомии фрагментов. Либо после вмешательства с механической фиксацией (слепок, шина, фиксатор), либо спонтанно, кость обычно заживает. Сращение зависит от роста остеонов через область перелома или через де­ фект, так что травмированное место перекрывается но­ вой костью. Новая кость перестраивается в ответ на физиологическую нагрузку, и заживление становится полноценным. Однако подвижность разрушает растущие остеоны. Поэтому организм формирует костную мозоль, которая стабилизирует фрагменты, позволяя остеонам расти и заживлять дефект. Костная мозоль представляет собой естественное устройство для жесткой фиксации. Использование слепков, шин (например, мандибуломаксиллярная фиксация), и даже наложение внутрикостных проволочных швов с наружной фиксацией, дает частич­ ную иммобилизацию перелома и задает положение, в ко­ тором должны находиться фрагменты, когда костная мозоль стабилизирует их. Если степень подвижности слишком велика, или если присоединяется инфекция, то стабилизация может вовсе не произойти, а дефект рас­ ширится и заполнится волокнистой соединительной тка­ нью. Если это случается, результатом обычно бывает несращение (несросшийся перелом, псевдоартроз). Псевдо­ артроз, как подразумевает его название, — это, по сущест­ ву, фиброзное сращение, и в месте соединения фрагментов кости фиброзной тканью возникает подвижность, тем са­ мым формируется «ложный сустав». При повреждении кости кровотечение приводит к об­ разованию гематомы в месте перелома. Раннее врастание кровеносных сосудов и фибробласты начинают каскад дифференцировки, приводящий к срастанию кости. Раз­ витие хондробластов, трансформация фиброзной ткани в фиброзно-хрящевую и, наконец, врастание остеобластов, которые составляют остеоид, приводят к образованию костной мозоли [1]. Этот процесс начинается поднадкостнично с каждой стороны перелома, и костная мозоль нара­ стает поперек, с обеих сторон, перекрывая и стабилизируя перелом. Тот же процесс повторяется вдоль перелома. На­ конец, через эту область прорастают остеоны, и пере-

Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета стройка завершает процесс заживления. Этот естественный процесс, как и заживление в условиях дополнительной хирургической стабилизации, зависит от способности ко­ стной мозоли стабилизировать фрагменты, что, в свою очередь, позволит окончательно перекрыть перелом но­ вой костью. Если воздействующие на отломки силы так велики, что стабилизация не может произойти, оконча­ тельное заживление кости маловероятно. Более того, при отсутствии хирургической поддержки, даже если зажив­ ление произойдет, оно создаст плохую анатомическую ориентацию (неправильное сращение). [Обратите внима­ ние на то, что, хотя перестройка в условиях нагрузки мо­ жет привести к нормальной прочности кости, она не исправит неправильный прикус — проблему, характерную для неправильного сращения (неправильного положения) переломов верхней и нижней челюстей.] Методики жесткой фиксации разработаны для стабили­ зации отломков, и, в силу этого, увеличения вероятности сращения кости (в правильном положении) и миними­ зации случаев несращения. Так как подвижность приво­ дит к образованию костной мозоли, то чем выше стабиль­ ность хирургической фиксации, тем меньше объем костной мозоли. Хотя микроскопически всегда отмечается обра­ зование некоторой костной мозоли, но когда достигается очень жесткая фиксация, количества мозоли бывает не­ достаточно для ее рентгенологического отображения. По­ этому обнаружение костной мозоли в области перелома при рентгенологическом исследовании пациента после хирургической фиксации расценивается как признак не­ адекватной стабилизации отломков.

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИК ЖЕСТКОЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Окклюзия При любом обсуждении восстановления лицевого скеле­ та центральное место должна занимать окклюзия. Неза­ висимо от используемых методик стабилизации, хирург должен восстановить окклюзионные взаимоотношения между зубными рядами верхней и нижней челюстей до фиксации переломов соответствующих костей. Мандибуломаксиллярная фиксация обычно создается до остео­ синтеза, и окклюзия периодически оценивается для того, чтобы перемещение и фиксация костных отломков не на­ рушили прикус. Если обнаруживается нарушение при­ куса, кость необходимо переместить, так как жестко фиксированная в неправильном положении окклюзия не улучшится в результате сращения и перестройки кости. Правильный прикус необходим для функции; поэтому создание правильных и функциональных окклюзионных взаимоотношений должно быть приоритетом при всех травмах, кроме самых тяжелых. Это обычно означает, что если правильное положение установить не удается, то следует выбрать менее жесткую фиксацию (например, только мандибуломаксиллярную). Когда тяжелая травма кости делает заживление без жесткой фиксации малове­ роятным, тогда потребность в сращении и профилактике

763

инфекции может иногда преобладать над установлением точной окклюзии. Это трудное и противоречивое клини­ ческое решение пластический хирург должен принимать во время восстановительной операции. Для достижения окклюзии можно применять винты. Два винта можно ввернуть в верхнюю челюсть и еще два — в нижнюю, и затянуть вокруг них проволоку, тем самым получив ман­ дибуломаксиллярную фиксацию. Для этой цели произво­ дятся винты специальной конструкции, с большими, вступающими головками и отверстиями, через которые можно пропускать проволоку. Хотя этот метод быстр и прост, он не является идеальным, так как затягивание проволоки способствует смещению нестабильных фраг­ ментов в язычную сторону, поскольку фиксирующие точки расположены с щечной стороны.

Биомеханика Правильное применение жесткой фиксации требует уста­ новки фиксирующих устройств таким образом, чтобы иммобилизация отломков сохранялась как в покое, так и при движениях. Воздействующие на нижнюю челюсть силы сложны и разнообразны, смещаясь в зависимости от места пережевывания пищевого комка и состояния зубных рядов. Для эффективной стабилизации фрагмен­ тов хирург должен обладать некоторым пониманием сил растяжения, которые будут создаваться мышечными со­ кращениями, так чтобы их можно было преодолеть. Не­ возможность адекватного преодоления деформирующих усилий может привести к движениям вокруг имплантата при работе челюсти. Это не только увеличивает вероят­ ность недостаточности имплантата и несращения, но и увеличивает возможность раневой инфекции и, наконец, остеомиелита. (Хирург, полагая, что пластина создает стабильность, может не подозревать об отсутствии адек­ ватной фиксации и винить в неудаче саму методику.) Правильное понимание биомеханики нижней челюсти при функционировании приведет к тому, что хирург бу­ дет использовать нужное количество пластин необходи­ мого размера и прочности в нужном месте. Когда силы растяжения преодолеваются фиксирующим устройством, сращение происходит более надежно и часто, а вероят­ ность неудач сводится к минимуму. Поэтому необходимо хорошо знать функциональные усилия, воздействующие на каждый анатомический отдел нижней челюсти, а так­ же техники фиксации пластин, которые нужно приме­ нять в этих отделах для преодоления растягивающих усилий и использования в интересах заживления естест­ венных сдавливающих усилий. Большинство костей несет нагрузку неравномерно, поэтому при работе обычно существуют одни отделы, на­ ходящиеся под давлением, и другие отделы, находящиеся под натяжением. На рис. 57.1 в чрезвычайно упрощенном виде представлены силы, воздействующие на нижнюю челюсть при жевании. На рис. 57.1А плюсы обозначают сдавливающие силы, действующие на челюсть при жева­ нии, а минусы показывают отделы, находящиеся под натя­ жением. Когда происходит перелом, эти силы стараются растянуть зону натяжения и сдавить зону, находящуюся под давлением (рис. 57.1Б). Хотя это является очень упрощенным описанием сил, действующих на функцио­ нирующую нижнюю челюсть, концепция зон натяжения и сдавления фундаментальна для правильной установки

764

Травма

Рис. 57.1. (А) Общепринятая схема сил растяжения и сдавления, возникающих в ниж­ ней челюсти при функционировании. Минусы обозначают области натяжения или растя­ жения; плюсы обозначают области сдавления. (Б) Воздействие сил растяжения и сдавления на линию перелома в теле нижней челюсти. (Это заметное упрощение, кото­ рое, тем не менее, служит подспорьем для правильной фиксации.)

мини-пластин и компрессирующих пластин при лечении мандибулярных переломов. Эта важная биомеханиче­ ская концепция была впервые оценена в исследовании заживления переломов длинных костей [2]. Сначала счи­ талось, что жесткая пластина, фиксированная к двум от­ ломкам в двух точках с каждой стороны перелома, создаст стабильную фиксацию и предотвратит движения фраг­ ментов по отношению к пластине и друг к другу. Клиниче­ ские неудачи, сопровождавшие тогда лечение переломов как длинных трубчатых костей, так и нижней челюсти, можно было отнести на счет этой ложной концепции. Тщательный анализ выявил, что жесткая пластина с дву­ мя точками фиксации в каждом отломке может обеспе­ чить стабильность, только если усилия, передаваемые пластине и винтам при функциональной нагрузке, не превышают прочность пластины и силы, удерживающие винты, на месте. Если пластина и винты имеют нужную конструкцию, а прочность на разрыв правильно рассчита­ на и распределена в соответствии с биомеханическими принципами, то обычно достигается стабильность и сра­ щение. Фактически, нужная конструкция пластин и винтов найдена была давно; правильное расположение пластины было понято позднее, когда разобрались в рас­ тягивающих и сдавливающих усилиях. Используя в качестве примера бедренную кость (рис. 57.2), должно быть интуитивно очевидно, что на­ грузка на головку бедра создает растягивающее усилие в области латерального кортикального слоя и сдавливает медиальный кортикальный слой. Фиксатор, наложен­ ный на одну из кортикальных пластинок кости (через перелом), удерживает отломки вместе в покое, а ком­ прессирующая пластина сообщает области перелома дополнительное положительное (сдавливающее) уси­ лие. Однако при работе конечности сила растягиваю­ щего воздействия на латеральный кортикальный слой обычно превышает таковую сдавливающего воздействия медиально расположенной пластины; поэтому динамиче­ ские усилия колеблются от позитивных (в покое) до нега­

тивных (при нагрузке на ногу). Это часто приводит к ослаблению винтов, несращению и даже к остеомиелиту. С другой стороны, когда пластина удерживает вместе от­ ломки на стороне натяжения, расхождение не может Р и с . 5 7 . 2 . Бедро иллюстрирует воздействие сил сдавления и растяжения на интактную и сломанную кость. (А) Очевидно, что воздействующая на головку бедра сила нагрузки на ногу распо­ ложена медиально, так что сдавливающее усилие (знаки плюса) направлено вдоль медиальной с т о р о н ы кости, а растягивающее усилие (знаки минуса) распределяется вдоль латеральной части к о с т и . В отсутствие перелома вся кость поддерживает вес. (Б) При переломе сила нагрузки на ногу приводит к сдавлению ме­ диальной Установка

стороны

и

растяжению латеральной стороны.

компрессирующей

пластины

вдоль

(В)

сдавливаемой

с т о р о н ы не позволит преодолеть более сильные растягивающие усилия, с о о б щ а е м ы е весом тела. Маленькие стрелки обознача­ ют прикладываемую пластиной силу сдавления, и это сдавлива­ ю щ е е усилие идет через перелом в покое. Большие стрелки обозначают с у м м а р н у ю о б щ у ю нагрузку на место перелома при в о з д е й с т в и и веса тела. Таким о б р а з о м , к о м п р е с с и р у ю щ а я пла­ стина, наложенная через перелом со стороны сдавления, не предотвращает растяжения с п р о т и в о п о л о ж н о й стороны. (Г) В этом случае к о м п р е с с и р у ю щ а я пластина наложена с растягива­ е м о й с т о р о н ы перелома. Снова маленькие стрелки показывают статическое усилие, прикладываемое пластиной в покое. Боль­ шие стрелки показывают о б щ е е сдавливающее воздействие на область перелома, в о з н и к а ю щ е е п о д н а г р у з к о й . Шинирование растягиваемой с т о р о н ы к о м п р е с с и р у ю щ е й пластиной предот­ вращает всякое воздействие р а с т я г и в а ю щ е г о усилия на область перелома, и с у м м а р н о сила сдавления увеличивается. ( Д ) Схе­ ма п р и м е н е н и я мини-пластины. Винт захватывают один корти­ кальный с л о й . Нагрузка на перелом в покое равна 0. Однако эта пластина (если она достаточно прочна) удержит вместе корти­ кальные слои отломков на растягиваемой стороне перелома, позволяя нагрузке веса тела оказывать сдавливающее воздей­ ствие на всю зону перелома. (Это иллюстрация, а не изображе­ ние техники, и с п о л ь з у е м о й в клинической практике.)

Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета

765

766

Травма

произойти, пока держат винты, а сдавливающее воздей­ ствие нагрузки на ногу суммируется с любыми статиче­ скими сдавливающими усилиями, сообщаемыми кости пластиной и распределяемыми через линию перелома. Хотя силы в области перелома варьируют, они никогда не становятся негативными (растягивающими) и проис­ ходит сращение. Также очевидно, что чем более биомеханически рас­ считан остеосинтез, тем меньше он зависит от размера и прочности фиксатора. При скреплении перелома со стороны растяжения, если существует значительный контакт отломков со стороны сдавления и минималь­ ный изгибающий момент в точке фиксации, обычно оказываются адекватными даже маленькие фиксирую­ щие приспособления (поскольку они могут преодолеть растягивающие силы в месте установки). С другой сто­ роны, когда в участках слабой кости или минимального контакта между отломками (как в случаях атрофичной нижнечелюстной кости) обнаруживаются большие рас­ тягивающие и изгибающие силы, требуются фиксаторы большего размера. Наиболее критическим примером явля­ ется область утраты костной ткани, когда используемый имплантат (если во время остеосинтеза не производится возмещение костной ткани) должен быть больше и дол­ жен фиксироваться винтами большего размера в несколь­ ких точках. Вооружившись пониманием описанных выше прин­ ципов, читатель должен понять, почему определенные методики остеосинтеза нижней челюсти успешны, а дру­ гие неудачны.

и нередко развивается остеомиелит. Также нужны пери­ оды длительной мандибуломаксиллярной фиксации, и когда имеет место замедленная консолидация, то может потребоваться мандибуломаксиллярная фиксация в тече­ ние 6-12 месяцев. Далее, хотя многие хирурги считают, что сложное плетение проволоки в шашку обеспечивает хорошую фиксацию, в ранней работе Luhr [3] была пока­ зана слабость фиксации проволокой — по сравнению с фиксацией пластинами и винтами (рис. 57.3).

Остеосинтез мини-пластинами В попытке улучшить методики восстановления перело­ мов нижней челюсти, Champy изучил биомеханику ман­ дибулярных переломов и обнаружил, что правильно расположенная мини-пластина часто может пользовать­ ся преимуществами динамических сдавливающих сил, возникающих при функционировании [4]. Мини-пластиА

*

Фиксация дугой в сочетании с мандибуломаксиллярной фиксацией Долго считалось, что мандибуломаксиллярная фиксация стабильно закрепляет нижнюю челюсть и разгружает ее. Это не совсем так, и даже проглатывание создает боль­ шую нагрузку в области нижней челюсти. Однако так как хорошо установленная мандибулярная дуга передает напряжение вдоль зубного ряда, то она компенсирует растягивающее усилие. Если площадь контакта отлом­ ков велика и скручивающее усилие минимально, манди­ булярная дуга создает достаточную стабильность для образования костной мозоли и заживления. Безусловно, значительная частота неудач при использовании только мандибуломаксиллярной фиксации потребовала более надежных методик фиксации (вместе с желанием избе­ жать длительных периодов мандибуломаксиллярной фиксации).

Мандибуломаксиллярная фиксация с межкостной фиксацией проволокой Мандибуломаксиллярная фиксация была дополнена меж­ костной фиксацией проволокой в попытке преодолеть высокую частоту неудач после использования мандибу­ ломаксиллярной фиксации при нестабильных перело­ мах. Когда в областях повышенного биомеханического напряжения нижней челюсти добавляется фиксация про­ волокой, то результаты улучшаются. Однако если происхо­ дит несращение, присутствие проволоки часто приводит к возникновению инфекционной реакции на инородное тело,

0

1

2

1

«

5

mm

Рис. 57.3. (А) Протестированные модели остеосинтеза. (1) Две параллельные проволочные лигатуры (толщина проволоки 0,5 мм). (2) Горизонтальная проволочная лигатура в сочетании с восьмиобразной лигатурой. (3) 0,5-мм планка с прорезью из не­ ржавеющей стали длиной 38 мм, прикрепленная лигатурами из 0,5-мм проволоки (сходно с методом, пропагандировавшимся Haward, 1962). (4) Фиксация штифтами в модификации Becker (1958). Четыре введенных через кожу винта для остеосинтеза соединены планкой 10x10 мм из отвержденного на холоде акри­ ла (Paladur). (5) Обычная накостная пластина с четырьмя отвер­ стиями (костная пластина Venable, 38 мм виталлий). (6) Пластина с компрессирующими винтами (CSP), 38 мм. (Б) Ста­ бильность различных типов остеосинтеза под изгибающей на­ грузкой. Показана ширина промежутка между парами тестовых образцов в зависимости от нагрузки. Даже относительно не­ большие нагрузки в 20 кПа приводят к ослаблению остеосинтезов с 1 по 4 (промежуток расширяется на несколько миллиметров). Обычная система пластины с винтами (5) гораз­ до более стабильна, но значительно уступает пластине с компрес­ сирующими винтами (из Luhr HG. Compression plate osteosynthesis trough the Luhr system. In: Kruger E, Schilli W (eds). Oral and maxil­ lofacial traumatology. Vol 1. Chicago: Quintessence Publishing, 1982. С разрешения).

Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета

767

Рис. 57.4. Идеальная линия остеосинтеза для тела нижнечелюстной кости (из Champy М, et al. The Strasbourg miniplate osteosynthesis. In: Kruger E, Schilli W, Worthington P (eds). Oral and maxillofacial traumatology. Vol 2. Chicago: Quintessence Publishing, 1985).

на, наложенная на стороне натяжения перелома, в покое удерживает отломки вместе без сдавления; при функцио­ нальной нагрузке, если фиксация достаточно прочна для удержания (то есть просто выдерживает растягивающие усилия), то происходит сдавление отломков (рис. 57.2Д). Успех этого подхода к заживлению переломов ниж­ ней челюсти зависит от нескольких факторов. Первое, необходимо установить, куда нужно наложить мини-пла­ стины, чтобы добиться достаточной для заживления ста­ билизации. Это было досконально разработано путем изучения силовых линий, создаваемых при фиксации мини-пластин в различных точках, с помощью аралдитовых моделей переломов нижней челюсти. Используя этот подход, Champy смог определить зоны фиксации ми­ ни-пластинами вдоль так называемой идеальной линии остеосинтеза [5] (рис. 57.4). Эта линия соответствует ли­ нии напряжения вдоль тела нижнечелюстной кости. Для преодоления действующих на область от парасимфиза до парасимфиза скручивающих усилий требуются две ми­ ни-пластины. Сзади считалась эффективной одиночная мини-пластина вдоль косой линии или ниже нее; однако Кгооп [6] показал, что нагрузки в этой области при функ­ ционировании варьируют от позитивных до негативных, и надежная фиксация с гарантированным заживлением требует использования второй пластины ниже первой. Выбор одной или двух мини-пластин для остеосинтеза перелома в области угла нижней челюсти остается проти­ воречивым. Levy и соавт. [7] показали, что частота ослож­ нений при фиксации переломов угла нижней челюсти мини-пластинами снижается с 26% при использовании одной пластины до 3% при добавлении второй пластины. Это согласуется с данными Кгооп [6]. С другой стороны, Ellis и Walker [8] считают, что одна пластина не только адекватна, но и дает лучшие результаты. Однако уровень осложнений в этой группе был 16% (по сравнению с 28% при использовании двух пластин), что не так хорошо, как 3% уровень в случаях применения двух мини-плас­ тин Levy и соавт. Пока это противоречие не разрешится, автор рекомендует использовать две пластины, если тех­ ника мини-пластин применяется для фиксации перелома в области угла нижней челюсти.

Тогда как идеальное положение пластины определе­ но, определение линии остеосинтеза, перекрывающей нижний альвеолярный нерв и корни зубов, остается проб­ лемой. Решением является монокортикальный винт. Монокортикальный винт проходит только через латераль­ ный корковый слой нижней челюсти, и основное внима­ ние уделяется тому, чтобы не ввести его глубже, в альвеолярный нерв и корни зубов. При выполнении этой процедуры хирург должен знать расположение этих структур. Также должно быть очевидно, что при­ менение монокортикальных винтов исключает компрес­ сию, так как компрессионные пластины нагружают стержень винта в месте его вхождения в кость; слабая монокортикальная фиксация винта к кости с большей вероятностью окажется неспособной предотвратить его смещение, что приведет к ослаблению и неудаче. Тем не менее, используемые пластины и винты должны быть достаточно прочны для того, чтобы противостоять воз­ никающим при функционировании растягивающим усилиям. Для преодоления этих сил были разработаны двухмиллиметровые мандибулярные мини-пластины, и, при правильном наложении, недостаточная фикса­ ция бывает редко. Однако многие неудачи являются ре­ зультатом неадекватной фиксации, которая может иметь место, если на нижнюю челюсть накладываются более слабые пластины, предназначенные для примене­ ния в средней части лица. Пластический хирург должен быть знаком с системами фиксации и должен уверенно применять разработанные с определенными целями им­ плантаты по их показаниям. Также винты должны быть соответствующего размера, прочности, количества и прочно держаться в кости. Если резьбовое отверстие срывается при закручивании винта, от него нужно отка­ заться, так как оно не обеспечит фиксации. Можно ис­ пользовать «аварийный» винт большего размера или передвинуть пластину и воспользоваться другими от­ верстиями. Вариантом методики мини-пластин являет­ ся «трехмерная пластина», накладываемая по линии натяжения, описанной Farmald [9]. Трехмерная плас­ тина — это, фактически, пластина, усиленная геомет­ рическим сочетанием квадратов и прямоугольников

768

Травма

Рис. 57.5. Симфизный перелом нижней челюсти, скрепленный 2,0-мм геометрической пластиной. Обратите внимание на сход­ ство двух мини-пластин, соединенных вместе для усиления фик­ сации.

Рис. 57.6. Схематическое представление воздействия установ­ ки компрессирующей пластины вдоль базального края (сторона сдавления) нижней челюсти при наличии перелома. При отсут­ ствии стяжки со стороны растяжения перелома, функциональные усилия преодолевают слабые сдавливающие силы, создаваемые пластиной, что приводит к нестабильной фиксации и расхожде­ нию альвеолярной части перелома.

(рис. 57.5). Хотя пластины несколько труднее сгибать, результаты их применения великолепны.

Компрессионный остеосинтез Как подразумевает название, компрессионный остеосин­ тез создает фиксацию с усилием в области перелома, сжимающим отломки вместе. То есть при фиксации су­ ществует сжимающее усилие между отломками в покое. Это отличает его от фиксации мини-пластинами, при ко­ торой костные фрагменты удерживаются вместе без сжа­ тия, так что сжимающее усилие отмечается в месте перелома только при функционировании (если пластина правильно расположена и фиксирована). Хотя сторонни­ ки применения компрессионных пластин сначала счита­ ли, что сжимающие усилия необходимы для первичного заживления кости, теперь ясно, что сращение происхо­ дит достаточно надежно и при правильном использовании нейтральной фиксации. Однако компрессия определенно увеличивает область контакта отломков, а также силу трения между ними, так что вероятность успешного за­ живления, особенно сложных и нестабильных переломов, возможно, увеличивается. Компрессирующая фиксация может также выполняться стягивающими (заклепы­ вающими) винтами, что будет описано ниже. Обратите внимание, что, когда к месту перелома прикладывается компрессия, кость перестраивается под нагрузкой, что­ бы устранить воздействие, пока пластина и винты не перестанут создавать напряжение в кости. Однако эта перестройка происходит одновременно с заживлением, поэтому ко времени устранения нагрузки от фиксирую­ щего устройства кость полностью срастается.

Компрессия с помощью пластины Методика компрессии с помощью пластины описана в конце этой главы. Как отмечалось выше, стабильность компрессионной пластины требует применения бикортикальных винтов (для предотвращения их движений в ко­ сти и недостаточной фиксации). Так как наличие корней

зубов и нижнего альвеолярного нерва исключает установку бикортикальных винтов в биомеханически правильное положение вдоль линии напряжения, комп­ рессионные пластины накладываются вдоль базально­ го края нижней челюсти (под нижним альвеолярным нервом). Несмотря на применение прочных пластин и больших винтов, это биомеханически неправильное по­ ложение часто недостаточно для преодоления растягива­ ющих усилий, формирующихся у линии перелома при функционировании (рис. 57.6), и, в действительности, ранний опыт применения этой техники сопровождался неприемлемо высоким уровнем неудач и ее частым пори­ цанием. Однако эта проблема была решена Spiessl путем исполь­ зования стяжки [2, 10]. Стяжка накладывается для удер­ жания вместе отломков на стороне растяжения перелома. Это аналогично наложению мини-пластины вдоль линии идеального остеосинтеза. Теперь можно создать компрес­ сию на стороне сдавления без растяжения с противопо­ ложной стороны. Далее, приложенная сдавливающая сила будет распределяться по всей длине перелома. Она увеличивает трение и контакт между фрагментами, тем самым повышая жесткость фиксации и вероятность сра­ щения кости. Стяжку можно накладывать несколькими способами. Когда перелом происходит в содержащей зубы части ниж­ ней челюсти, тогда дуга, прикрепленная к зубам через ли­ нию перелома, может служить стяжкой. Дугу необходимо накладывать туго, чтобы не происходило растяжение в альвеолярном сегменте при создании сдавливающего уси­ лия по базальному краю. Позади зубного ряда в качестве стяжки можно использовать пластину, наложенную выше уровня нижнего альвеолярного нерва, после чего на базальный край можно прикрепить компрессирующую пластину. Это сходно с методикой мини-пластин и, на самом деле, при любом переломе нижней челюсти мини-пластина так­ же может служить стяжкой вместе с базально установлен­ ной компрессирующей пластиной.

Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета

Рис. 57.7. Показывается, почему компрессирующая пластина неэффективна и вредна при косом переломе или наложении от­ ломков. (А) Концы сломанной кости упираются друг в друга, и пластиной создается компрессия. (Б) Косые отломки перекры­ ваются, и если предпринимается попытка сжать их, то они со­ скальзывают друг с друга и оказываются в неправильном положении.

Компрессия с помощью стягивающего шурупа Методика применения стягивающего винта описана в конце главы. Когда фрагменты накладываются (например, косой перелом или сагиттально разделяющая остеотомия), компрессирующая пластина приводит к соскальзыванию фрагментов друг с друга и к захождению друг на друга (рис. 57.7). Стягивающий винт, напротив, проводится сквозь оба накладывающихся фрагмента, тем самым со­ поставляя поврежденные поверхности. Правильно вве­ денный стягивающий винт сжимает эти поверхности вместе, создавая жесткую фиксацию. Ключевой принцип стягивающего винта состоит в том, что его резьба минует первый фрагмент и захваты­ вает второй. Когда винт закручивается, его головка не может пройти через первый фрагмент, так что она подтал­ кивает его ко второму, сдавливая их вместе (рис. 57.8). Таким образом, достигается фиксация со сдавлением. Если винт захватывает первый фрагмент, то фиксация будет без компрессии (рис. 57.8А). Когда он выходит из первого фрагмента, его кончик сначала слегка отталки­ вает второй фрагмент, а затем захватывает его. По мере дальнейшего закручивания, резьба удерживает оба от­ ломка кости, сохраняя интервал между ними неизмен-

769

Рис. 57.8. (А) Винт затягивает оба фрагмента кости. Он прово­ дится сквозь первый фрагмент и захватывает второй фрагмент. Сначала он отталкивает второй фрагмент, а затем резьба захва­ тывает его. Винт можно закручивать до тех пор, пока его головка не внедрится плотно в первый фрагмент и дальнейшее продви­ жение не остановится. Так как его резьба плотно удерживается в обоих фрагментах кости, промежуток между ними никогда не закроется. (Б) В этом случае резьба не удерживается в первом отломке, так как отверстие в нем рассверлено. Когда винт про­ ходит через первый фрагмент кости, он таким же образом от­ талкивает второй фрагмент, а затем захватывает его резьбой. Однако винт продолжает вкручиваться во второй фрагмент до тех пор, пока его головка не прижмет первый фрагмент кости. Так как первый отломок не задерживает резьбу винта, затягива­ ние приводит к сжатию этого отломка между головкой винта и вторым отломком. Таким образом, достигается компрессия.

ным. Затягивание завершается, когда головка винта плотно фиксируется в первом фрагменте, предотвращая компрессию. Когда два фрагмента удерживаются в фик­ сированном положении относительно друг друга, это на­ зывается «установочным винтом». Установочные винты иногда используются при сагиттально разделяющей ос­ теотомии для поддержания фиксированного взаимоотно­ шения фрагментов и, тем самым, предотвращения сдвига положения мыщелковой головки в суставе. Один стягивающий винт не предотвращает ротации фрагментов вокруг его оси. Поэтому когда стягиваю­ щий винт избирается как единственное фиксирующее устройство, нужно, по возможности, использовать два или три винта [11]. Также обратите внимание, что стяги­ вающий винт можно вводить через пластину, но когда это делается, то все проводимые через перекрывающиеся фрагменты винты должны быть стягивающими, а все остальные винты нужно вкручивать нейтрально (то есть без компрессии) (рис. 57.9).

770

Травма

Рис. 57.9. Стягивающий винт можно вводить через отверстие в пластине. Выдерживается принцип стягивающего винта, и пер­ вое отверстие рассверливается так, чтобы не задерживать пер­ вый фрагмент кости. Оставшиеся винты вводятся нейтрально в свои отверстия, чтобы не было взаимодействия между их голов­ ками и пластиной.

Применение реконструктивной пластины для нижней челюсти Реконструктивные пластины для нижней челюсти разра­ ботаны для лечения мандибулярных дефектов. В отли­ чие от мини-пластин и компрессирующих пластин, они не полагаются на внутреннюю целостность нижней челю­ сти для стабилизации поврежденной области. Напротив, эти пластины предназначены для замещения структур­ ной целостности разрушенной части нижней челюсти. Они должны быть достаточно компактны и прочны для использования при мандибулярных реконструкциях и должны иметь много отверстий для фиксации в несколь­ ких точках. Прочность остеосинтеза увеличивается пу­ тем ввинчивания дополнительных винтов для фиксации. Вообще говоря, когда промежуток перекрывается рекон­ структивной пластиной для нижней челюсти, предпочти­ тельно вводить не менее трех, а лучше — четыре или пять винтов с каждой стороны дефекта. Так как реконструктивные пластины для нижней че­ люсти достаточно прочны для перекрытия поврежденных зон, они, несомненно, достаточно прочны и для остеосинте­ за переломов или параллельных дефектов. Если перелом не может быть достаточно стабилизирован мини-пластиной или компрессирующей пластиной (например, вследствие раздробления или технической сложности), то можно ис­ пользовать реконструктивную пластину для нижней челю­ сти. Следовательно, ее использование является аварийной техникой в трудных случаях. Она обеспечивает жесткую фиксацию без стяжки или компрессии. Области раздроб­ ления часто ведут себя как места утраты кости, теряя структурную целостность, нужную для наложения ком­ прессирующих пластин. Реконструктивная пластина для нижней челюсти также создает стабильность в тонких и биомеханически сложных областях, таких как угол ниж­ ней челюсти, а также в атрофичной нижней челюсти. Реконструктивная пластина особенно удобна на истон­ ченной нижней челюсти, где ослабленная, плохо кровоснабжаемая кость имеет тенденцию к несращению после перелома. Такую пластину можно наложить с минималь­ ной деваскуляризацией (надкостница не отслаивается); с зон перелома снимается функциональная нагрузка, что дает высокую частоту сращения. Реконструктивная пластина для нижней челюсти пре­ красно подходит для реконструкции областей остеомие­ лита. Область поражения можно широко хирургически обработать и сразу же наложить пластину, либо отсро­

чить ее наложение до санации инфекционного очага. Важно ввинтить все винты в здоровую кость на расстоя­ нии от зоны остита. При этом в дефект иногда вводится губчатая кость. При распространенных травматических дефектах с утратой мягких тканей и кости (например, при огне­ стрельных ранениях) реконструктивная пластина для нижней челюсти позволяет немедленно восстановить скелетный каркас. Она представляется достаточно ста­ бильной для того, чтобы выдерживать длительные на­ грузки без ослабления шурупов и смещения пластины. Поэтому можно создать каркас для дальнейших рекон­ струкций, независимо от того, была ли изначально сдела­ на реконструкция мягких тканей (например, свободным лоскутом или лоскутом на ножке) или нет. Легкость и простота установки реконструктивной пластины дают возможность сделать это, даже когда пациент слишком нестабилен, чтобы перенести длительную реконструк­ тивную процедуру. При реконструкции мандибулярных дефектов после онкологических операций реконструктивная пластина для нижней челюсти позволяет сохранить точное дорезекционное соотношение культей кости. В большинстве случаев пластину можно предварительно наложить до резекции челюсти. Затем ее снимают и отмечают точное положение винтов и отверстий. После резекции и восста­ новления мягких тканей реконструктивную пластину можно вновь наложить и фиксировать в ранее просвер­ ленных отверстиях. Таким образом, можно сохранить дорезекционные соотношения. Восстановление кости можно сделать первично или вторично, в зависимости индиви­ дуальных обстоятельств. Современные достижения сделали реконструктивные пластины для нижней челюсти более надежными и про­ стыми в использовании. При традиционной конструк­ ции определяющим было точное размещение пластины на кости, так как она стабилизировалась только путем фиксации к кости винтами. В более современных конст­ рукциях головки шурупов фиксируются непосредствен­ но к пластине, поскольку резьбовая часть винтов плотно удерживается в кости, винты и пластина прочно сидят на месте. Это не только делает пластину более стабильной, когда изгиб недостаточно точен, но и сохраняет стабиль­ ность винтов, если происходит резорбция кости вокруг резьбы, тем самым уменьшая вероятность реакции на инородное тело и инфекции (и, следовательно, несостоя­ тельности фиксации), в силу того, что часть винтов со­ храняет фиксацию. Различные модификации включают винты с расширяемыми головками, которые фиксируют­ ся к пластине путем установки дюбелей и пластин с на­ резными отверстиями, посредством которых имеющие резьбу головки винтов привинчиваются непосредственно к самой пластине.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Неперекрывающиеся переломы Сначала следует выровнять окклюзию. Если дуга играет роль стяжки, то в любом месте симфиза и тела нижней

Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета

771

Рис. 57.10. Остеосинтез перелома около симфиза нижней че­ люсти двумя стягивающими винтами. Обратите внимание, что винты вкручены в противоположных направлениях для миними­ зации риска микроперелома кости между ними. Также обратите внимание на зенкерование отверстия для внедрения головки винта в кость.

челюсти можно использовать одиночную компрессирую­ щую пластину, как минимум, с двумя винтами на каж­ дой стороне перелома, поскольку альвеолярная часть перелома удерживается вместе стяжкой. В области угла нижней челюсти следует применять две пластины: стя­ гивающая пластина выше нерва и компрессирующая пластина ниже. Когда недостаточность зубного ряда пре­ пятствует использованию дуги в качестве стяжки, то можно воспользоваться стяжкой с помощью пластины. Иначе придется воспользоваться альтернативной техни­ кой. Если нельзя применить стяжку пластиной, хорошей альтернативой является реконструктивная пластина для нижней челюсти. [Обратите внимание, что пластина для эксцентрической динамической компрессии в настоящее время редко используется и поэтому не обсуждается]. Эти пластины можно устанавливать из внутриротового или внеротового доступа. Если предпочтителен остеосинтез мини-пластинами, то в области симфиза и парасимфиза необходимы две пластины, тогда как на теле нижней челюсти достаточно одной пластины. У угла челюсти одиночную пластину нужно устанавливать интраорально вдоль косой линии, обязательно вкручивая в кость не менее двух устойчивых винтов с каждой стороны перелома. Рекомендуется уста­ новка второй пластины на щечную поверхность нижней челюсти, обычно выше нижнего альвеолярного нерва. Трехмерные пластины устанавливаются так же, как ми­ ни-пластины. Запомните, что большинство их можно легко устанавливать через внутриротовой доступ, тогда как пластины большего размера могут потребовать на­ ружного разреза, особенно в области угла челюсти. Стягивающие винты можно вкручивать в плотную кость в области симфиза и парасимфиза. Нужно устанав­ ливать не менее двух винтов, и для минимизации риска микроперелома между ними может быть полезно вводить их из противоположных направлений (рис. 57.10). Стяги­ вающий винт можно также применять для фиксации от-

Рис. 57.11. Вид нижней челюсти сверху. Кость изображена прозрачной для визуализации стягивающего винта, фиксирую­ щего перелом угла челюсти. Обратите внимание на его ход вин­ та со щечной стороны к язычной, пересекающий кость спереди назад. Винт также направлен несколько кверху, чего не видно в этой проекции. При правильной установке он создает сдавлива­ ющее усилие, которое прямо сводит отломки вместе (из Kellman RM, Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).

дельных переломов угла нижней челюсти, как описано Niederdellmann [12] (рис. 57.11). Винт необходимо вкру­ чивать со щечной стороны, в нижней части, и он должен идти вверх, медиально и назад, избегая нижнего альвео­ лярного нерва. Это технически трудная техника.

Перекрывающиеся переломы Как отмечалось выше, когда костные фрагменты пере­ крываются, сквозь них можно провести стягивающий винт. Так как он ввинчивается только во второй фраг­ мент, его закручивание сдавливает фрагменты вместе пу­ тем сжатия первого фрагмента между вторым фрагментом и головкой винта. Вообще говоря, лучше всего стабили­ зируют отломки вместе два или три винта. В качестве альтернативы, технику стягивающего винта можно со­ четать с фиксацией пластиной (рис. 57.9).

Угол нижней челюсти Угол нижней челюсти выделяется благодаря высокой ча­ стоте осложнений, отмечаемой при остеосинтезе переломов в этой области [7, 8]. Условия идеального остеосинтеза

772

Травма

остаются весьма дискутабельными. Champy и соавт. [4], а также Ellis и Walker [8] рекомендовали применять одну мини-пластину по косой линии. Кгооп [6] и Levy и соавт. [7] советуют использовать две мини-пластины. Если предпочтителен подход с компрессирующей пластиной, необходимо наложить пластину-стяжку меньшего разме­ ра над нижним альвеолярным нервом, а пластину боль­ шего размера — ниже. Так как кость истончается кзади, возможно, разумно использовать в этой области угловую реконструктивную пластину, как минимум, с тремя бикортикальными винтами с каждой стороны перелома.

Подмыщелковые переломы Лечение подмыщелковых переломов нижней челюсти остается предметом дискуссии. До сих пор большинство хирургов продолжает придерживаться консервативного (то есть закрытого) подхода к большинству переломов. Однако с внедрением эндоскопических, минимально инвазивных методик нерасположенность к открытым подмыщелковым переломам может уменьшиться. Для облегчения эндоскопического доступа были разработа­ ны новые инструменты. Он может осуществляться трансорально, через небольшой разрез ниже угла ниж­ ней челюсти, либо путем сочетания этих двух доступов. Канюли эндоскопа увеличивают оптическую полость, а специально разработанные ретракторы позволяют легче стабилизировать фрагменты перед фиксацией. Устрой­ ства, которые стабилизируют и продвигают пластину в нужное положение, дают возможность легче устанавли­ вать винты через проводимый сквозь щеку троакар (рис. 57.12). Накладывается одна или две маленькие (2,0-мм) пластины; положение костей должно контро­ лироваться рентгенографически, чтобы гарантировать правильную репозицию.

Рис. 57.12. Фотография эндоскопического ретрактора, пред­ назначенного для подтяжки лба, который эффективно работает для создания оптической полости при эндоскопическом остеосинтезе подмыщелковых переломов нижней челюсти. (Имейте в виду, что сейчас разрабатываются ретракторы, предназначен­ ные специально для этой цели.) Устройство ниже ретрактора служит для продвижения пластин; оно разработано для установ­ ки пластин в нужное положение при эндоскопической операции. Пластину можно повернуть влево и вправо путем перемещения ползунков по сторонам пластиковой рукоятки. Также обратите внимание, что поворотная заклепка держит пластину в устрой­ стве. Поворот винта наполовину освобождает пластину, так что она остается в ране, и устройство ввода можно извлечь.

Тяжелое раздробление, утрата кости и атрофичная челюсть В основе использования мини-пластин, компрессион­ ных пластин и стягивающих винтов лежит структурная целостность кости, к которой они фиксируются; исполь­ зуя соответствующие биомеханические свойства, фик­ сирующие устройства сжимают отломки вместе, чтобы они могли срастись. Когда кость сильно раздроблена или ее значительная часть утрачена, она не может быть адекватно скреплена этими методами. Прочность по­ врежденной кости должна быть восстановлена с помо­ щью другой кости (например, путем микрососудистой пересадки свободной ткани) или имплантата, достаточ­ но прочного для того, чтобы поддержать поврежденную область. Разработаны реконструктивные пластины для нижней челюсти, способные возместить структурную целостность разрушенной кости. При остеосинтезе обла­ сти раздробления, она должна рассматриваться как де­ фект; в целую кость с каждой стороны повреждения нужно ввинчивать, как минимум, четыре винта. Ма­ ленькие фрагменты можно собрать вместе проволокой или маленькими пластинами либо их можно удалить, в зависимости от обстоятельств (рис. 57.13). Реконструк­ тивная пластина хорошо подходит для скрепления пе­ реломов сильно атрофированной нижней челюсти, которые не только трудно стабилизируются, но, вслед­ ствие нехватки контакта отломков и плохого крово­ снабжения, очень плохо срастаются. Применение реконструктивной пластины при этих повреждениях минимизировало число несращений в этих сложных си­ туациях.

Рис. 57.13. Схематическое изображение раздробленного пе­ релома нижней челюсти. Обратите внимание, что одна большая реконструктивная пластина перекрывает всю раздробленную область, фиксируя цельные, стабильные фрагменты друг к дру­ гу. Винты пластины притягивают к ней меньшие фрагменты. Для их фиксации можно использовать монокортикальные ми­ ни-пластины и/или проволоки (из Kellman RM and Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).

Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИК ЖЕСТКОЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ В СРЕДНЕЙ И ВЕРХНЕЙ ЧАСТЯХ ЛИЦА Окклюзия Как отмечалось выше, восстановление правильных (преморбидных) окклюзионных соотношений является основ­ ной функциональной задачей. Это справедливо для пере­ ломов как верхней, так и нижней челюсти. Конечно, это не относится к переломам, которые никаким образом не касаются верхней или нижней челюсти.

Биомеханика Как при переломах нижней челюсти, переломы и остео­ томии в средней части лица могут быть надежно фиксиро­ ваны с помощью пластин. Однако многие кости тоньше, их конфигурация более разнообразна, а области наложе­ ния меньше, с более тонкой покрывающей кожей. Поэто­ му для остеосинтеза в средней и верхней части лица были разработаны пластины меньшего размера и более разно­ образной формы. Существуют компрессирующие и нейт­ ральные пластины. Вообще говоря, даже самые тонкие кости можно удер­ жать на месте винтами. Было показано, что стабильной фиксации можно добиться в костях толщиной 2 мм [13], которые имеются в большинстве отделов лица. Однако фиксировать пластинами не следует до тех пор, пока не будет восстановлено правильное положение кости, так как жесткая фиксация сохранится, несмотря на непра­ вильное положение [14]. После точной репозиции жест­ кое скрепление позволит снять мандибуломаксиллярную фиксацию. Более того, можно избежать краниофациального подвешивания и связанных с ним опасностей укоро­ чения и ротации лица [15]. В отличие от нижней челюсти, области растяжения и сдавления не представляются основным фактором, а биомеханические соображения относятся к правильной фиксации и стабилизации. Необходимо тщательно вос­ становить положение элементов скелета в трех измерени­ ях; для гарантированной стабильности и неподвижности при функционировании нужно создать достаточную фик­ сацию. Для задания высоты лица следует восстановить вертикальные опоры [16]. Передне-задний размер задает­ ся вдоль скуловых дуг, а латеральный размер определя­ ется от одной скуловой кости до другой через нижние края глазниц, нос и небо.

Переломы скуловой дуги Хотя жесткая фиксация изолированного перелома ску­ ловой дуги сейчас используется редко, внедрение эндо­ скопической техники привело некоторых специалистов к попытке фиксации этого повреждения. Хотя технология еще не отработана, по мере усовершенствования оборудо­ вания мы можем ожидать более частых манипуляций в этой области.

773

Переломы скулы, верхней челюсти и глазницы Так называемый перелом в виде треножника центрирует­ ся вокруг жесткого скулового возвышения, и название «треножник» происходит из взаимных поддерживающих связей меду скулой, височной костью, лобной костью и верхней челюстью. Он также назывался переломом с че­ тырьмя ножками, разделяющим перелом верхней челюсти на его компоненты, затрагивающие край глазницы и опору верхней челюсти. Mason классифицировал эти переломы по тяжести на низкоэнергетические, среднеэнергетические и высокоэнергетические повреждения [17]. Безусловно, чем более смещенным и раздробленным является перелом, тем более обширное восстановление потребуется. При низ­ коэнергетических повреждениях смещение может быть настолько минимальным, что скрепление не требуется. По-прежнему ключом к лечению даже простого перелома скулы является правильная анатомическая репозиция пе­ ред жесткой фиксацией. Переломы с минимальным сме­ щением иногда требуют минимального обнажения; на самом деле, адекватным может оказаться сопоставление костным крючком из-под скулового возвышения. Однако до планирования какой-либо фиксации пластиной необ­ ходимо убедиться в оптимальном положении отломков. Доступ к скуло-верхнечелюстной области из-под губы часто выявляет неправильное положение, которое часто не принимается во внимание при использовании доступа только со стороны латерального края глазницы. После экс­ позиции эту область можно фиксировать пластиной по ходу лобно-скуловой зоны, создавая прочную фиксацию в двух точках. Некоторые авторы рекомендуют одноточеч­ ную фиксацию в лобно-скуловой зоне [15, 18], тогда как другие предпочитают фиксацию одной пластиной у ску­ ло-верхнечелюстной опоры. Однако эти подходы остаются спорными, потому что сильная тяга жевательной мышцы за скуловую дугу делает одноточечную фиксацию менее надежной. Неясно, являются ли неудачи одноточечной фиксации следствием неадекватной фиксации или не­ правильного положения пластины. В недавней работе Davidson и соавт. [19] предположили, что одноточечная фиксация мини-пластины у лобно-скулового шва должна обеспечивать приемлемую стабильность. Поэтому реко­ мендуется, чтобы для подтверждения правильности вы­ равнивания, независимо от выбора одноточечной или двухточечной фиксации, производилось обнажение ску­ ло-верхнечелюстной области. Несмотря на доступность широкого разнообразия размеров пластин и винтов, оста­ ется неясным, что создает адекватную фиксацию. Так как трехточечная фиксация проволокой считается ста­ бильной при скуловых переломах [19], наименьшие пла­ стины должны быть, несомненно, адекватны, если они фиксируются в трех точках (при условии, что нет утра­ ты кости). Что непонятно, так это размер имплантата (имплантатов), требуемый, если используется одно- или двухточечная фиксация, особенно при среднеэнергетических повреждениях. Если после того, что представляется адекватным восстановлением, скуловое возвышение все еще выглядит уплощенным, оно может быть смещено кзади. Тогда правильное восстановление может потребо­ вать обнажения скуловой дуги через венечный разрез, так чтобы можно было воссоздать ее правильную форму и ориентацию.

774

Травма

При высокоэнергетических повреждениях тяжелое смещение и раздробление требуют широкого обнажения и множественных точек фиксации. Раздробленную дугу нужно обнажить через венечный доступ. Ее можно вос­ становить микропластинами, хотя даже самые малень­ кие пластины могут нарушить контур лица. Иногда форму дуги можно воссоздать несколькими межкостны­ ми серкляжными швами, и, после жесткой стабилиза­ ции оставшейся части скулы путем восстановления лобно-скуловой непрерывности, нижнего края глазницы и скуло-верхнечелюстной опоры, скрепленная проволо­ кой дуга сохранит свою форму. Нижний край глазницы должен быть восстановлен наименьшим имплантатом, хотя нужно обратить особое внимание на надежность ко­ стной фиксации вдоль латерального края глазницы (и лобной кости), а также скуло-верхнечелюстной опоры. Если эта опора недостаточна, для ее реконструкции нуж­ но использовать костный трансплантат. Стенки глазницы нужно восстанавливать из прямого доступа. Иногда латеральная стенка глазницы может по­ мочь, когда трудно выровнять скулу. Хотя некоторые спе­ циалисты устанавливают маленькие костные пластины на внутреннюю латеральную стенку глазницы, это не обще­ принятая техника. Нужно восстановить дно глазницы, не забывая о дефиците медиальной стенки (см. восстановле­ ние глазницы).

ПЕРЕЛОМЫ LE FORT

и удерживающие их кости от остального черепно-лицевого скелета. Восстановление требует присоединения ниж­ ней части лица к верхней, с восстановлением правильной окклюзии. Жесткая фиксация должна идти вдоль четы­ рех вертикальных опор, которые поддерживают лицо, с обнажением через доступ из-под губы. Это кости с обеих сторон грушевидных отверстий и области скуло-верхнечелюстных опор. Значительная утрата костной ткани этих опор должна быть возмещена трансплантатами (рис. 57.14). Для предотвращения смещения костей обыч­ но применяются 1,5-мм и 2,0-мм пластины, хотя также используются 1,3-мм и 1,0-мм пластины, особенно с трехмерной формой. При ввинчивании винтов нужно соблюдать осторожность, избегая корней зубов. После адекватной стабилизации мандибуломаксиллярную фик­ сацию можно снять.

Расщепление неба Расщепление неба нужно восстанавливать для сохранения горизонтальной ширины нижнего аспекта средней части лица и предотвращения ротации верхнего зубного ряда в язычном или щечном направлении. Важна правильная мандибуломаксиллярная фиксация, если ее можно адек­ ватно выполнить; соотношение зубных дуг (альвеол) так­ же может хорошо поддерживать верхнечелюстная зубная шина. Эти фрагменты может стабилизировать пластина поперек передней части верхней челюсти. Иногда удается закрепить само небо микропластиной или проволокой.

Le Fort I

Le Fort II

Le Fort I, или горизонтальный перелом верхней челюсти, отделяет нижнюю часть верхней челюсти и небо от верх­ них отделов лица. Он пересекает грушевидные отверстия и перегородку носа, завершаясь сзади на нижней части крыловидных пластин, тем самым отделяя верхние зубы

Этот перелом начинается у скуло-верхнечелюстной опоры и продолжается диагонально через дно глазницы и меди­ альную часть глазницы, затем пересекает корень носа, уходя в контралатеральную глазницу и верхнюю челюсть. Как при всех переломах Le Fort, сначала нужно добиться правильной окклюзии. Стабилизация требует репозиции корня носа, если он смещен, и фиксации к лобной кости, если он нестабилен. Это обычно делается с помощью ма­ леньких пластин, устанавливаемых с каждой стороны корня носа, хотя используются Х-образные пластины и даже одиночные носолобные пластины. Затем скуло-верхнечелюстные опоры скрепляются пластинами через до­ ступ из-под губы, а также выполняется горизонтальный остеосинтез сломанной верхней челюсти. Доступ к дну и медиальным стенкам обеих глазниц осуществляется, по необходимости, из трансконъюнктивального доступа. Ко­ стные дефекты восполняются костными трансплантата­ ми. Когда стабилизация становится удовлетворительной, мандибуломаксиллярная фиксация снимается.

Le Fort III

Рис. 57.14. Схематическое изображение перелома Le Fort I с возмещением утраты кости трансплантатами и пластинами. Ког­ да имеется недостаточность опор, приходится использовать ко­ стные трансплантаты. Иначе те же области можно фиксировать непосредственно пластинами (из Kellman RM and Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).

Истинный перелом Le Fort I I I , или черепно-лицевое раз­ общение, пересекает скуловую дугу; проходит через глаз­ ницу по латеральной стенке, дну и медиальной стенке; отделяет нос от лобной кости; пересекает верхнюю часть перегородки; включает такие же переломы с противопо­ ложной стороны; и заканчивается сзади, пересекая кры­ ловидные пластины, практически отделяя лицо спереди от лобной кости и сзади — от клиновидной кости, приводя к полному черепно-лицевому разобщению. На практике,

Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета большинство переломов Le Fort III сложные и включают компоненты переломов Le Fort I и II. К их лечению луч­ ше всего подходить, работая от стабильных фрагментов к нестабильным [20], или, как это назвали Champy и со­ авт., от периферии к центру [21]. По возможности, сна­ чала нужно выполнить стабилизацию верхней челюсти, так как она может обеспечить прекрасный шаблон для восстановления средней части лица. Вначале нужно до­ биться правильной окклюзии с помощью мандибуломаксиллярной фиксации. При необходимости, для восстановления вертикального размера производится от­ крытый остеосинтез подмыщелковых переломов [16, 22]. Важным аспектом восстановления скелета является адекватная экспозиция. Двухсторонний венечный до­ ступ обеспечивает подход к лобной области, носолобному соединению, латеральным краям глазницы, скуловым возвышениям и скуловым дугам. Точная репозиция кос­ тей с множественными переломами сложна и фрагменты часто сначала нежестко сближаются проволокой. Когда анатомическое сопоставление становится удовлетворитель­ ным, отломки жестко фиксируются пластинами. Более толстые латеральные края глазниц можно фиксировать компрессирующими мини-пластинами или нейтральны­ ми пластинами, по желанию ввинчивая не менее двух винтов в каждый фрагмент. Носолобную область можно фиксировать проволокой или пластинами; одна средин­ ная пластина или две пластины с каждой стороны корня носа предотвратят ротацию лица и утрату спинки носа. Скуловая дуга восстанавливается стягивающими винта­ ми, пластинами или проволокой, по необходимости, тем самым воссоздавая передне-заднюю конфигурацию лица. Таким образом перелом Le Fort III переводят в перелом Le Fort II, и его можно фиксировать, как описано выше. По сути, при адекватной экспозиции, ключом к восста­ новлению лицевого скелета является точное и старатель-

Рис. 57.15. Художественная интерпретация перелома Le Fort III, фиксированного с помощью комбинации проволок, пластин и костных трансплантатов. Обратите внимание, что фиксация в области опор требует пластин или, если имеется костный де­ фект, костных трансплантатов, работающих, как пластины при скручивании с более плотной костью выше и ниже (из Kellman RM and Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).

775

ное сопоставление всех скелетных структур с помощью наименьших пластин и винтов, которые могут стабили­ зировать область каждого перелома. Все дефекты вос­ станавливаются костными трансплантатами, и после достижения полной стабилизации мандибуломаксиллярная фиксация более не требуется (подразумевая, что все фрагменты обездвижены адекватно) (рис. 57.15). Обратите внимание, что при сложных скелетных по­ вреждениях, визуализация мест фиксации может иногда становиться неадекватной. Было показано, что добавление интраоперационной компьютерной томографии улучшает возможность пластического хирурга оценить правильность остеосинтеза во время операции и сразу же исправить любое неправильное положение [23].

Переломы глазницы Жесткая фиксация улучшила наши возможности и в реконструкции глазницы. Доступ к переломам дна и медиальной стенки глазницы обычно осуществляется трансконъюнктивально, хотя все еще используются и подресничные разрезы. Дефекты обычно заполняются костными трансплантатами, хотя многие хирурги при­ меняют разнообразные аллопластические материалы. Для поддержки костных трансплантатов во время реконст­ рукции обширных дефектов используются пластины для дна глазницы (рис. 57.16) или различные формы титано­ вой сетки. Альтернативой является фиксация микропла­ стины к костному трансплантату, так чтобы пластина заходила за край глазницы. Фиксация пластины винтами к краю глазницы стабилизирует трансплантат. Микро­ пластины также можно применять для скрепления фраг­ ментов кости свода черепа вместе, тем самым создавая изогнутый трансплантат, состоящий из достаточно ри­ гидной кости.

Рис. 57.16. Пластина для дна глазницы.

776

Травма

Переломы лобной кости Жесткая фиксация оказывается полезной при лечении раздробленных переломов лобных пазух. Сильно раз­ дробленные области можно реконструировать отдельно, а затем реплантировать в дефект. Для минимизации контурирования имплантатов через кожу необходимо исполь­

зовать самые маленькие пластины. Лечение переломов в области пазух будет обсуждаться в главе 59, но нелишне упомянуть, что недавняя разработка кальций-фосфат­ ных костных цементов одновременно предоставляет прекрасный материал для облитерации лобной пазухи и создает профиль для дефектов передней стенки пазухи (рис. 57.17 и рис. 57.18).

Рис. 57.17. Носоглазничный решетчатый (сложный носорешетчатый) перелом и пере­ лом лобной пазухи. (А) Показано нарушение структурной целостности носовой кости и части лобной пазухи. (Б) После восстановления медиальных отделов глазниц и связок медиальных углов глаз, а также реконструкции носовой кости костным трансплантатом, костным цементом была облитерирована лобная пазуха и воссоздан профиль лба.

Рис. 57.18. Перелом левой лобной пазухи со смещением кости в левую глазницу. (А) Левая лобная пазуха была лишена слизи­ стой оболочки, а глазничный фрагмент — редуцирован с остав­ лением небольшого дефекта. Под ретрактором можно видеть глазничный жир. (Б) Облитерация левой лобной пазухи выпол­ нена с использованием кальций-фосфатного костного цемента. Обратите внимание на расположенный кпереди остеопластический лоскут. (В) Остеопластический лоскут возвращен в преж­ нее положение и фиксирован надкостничными швами. Лобноглазничный перелом был стабилизирован 1,0-мм титановой микропластиной.

Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета

Носоглазничные решетчатые переломы Носоглазничные решетчатые переломы вовлекают носо­ вые кости, слезные кости и решетчатую пластину, со смещением прикреплений медиальных углов глаз и вы­ движением спинки носа кзади. Существует несколько классификаций этих переломов, но наиболее важно, если имеется один большой центральный фрагмент с все еще прикрепленным сухожилием медиального угла глазной щели, тогда фиксация этого фрагмента сверху к лобной кости и снизу к верхней челюсти восстановит стабиль­ ность медиального угла глазной щели. Если имеется значительное раздробление или если медиальный угол глазной щели оторван, то потребуется непосредственное восстановление структур угла глазной щели. Возможна сквозная фиксация проволокой, хотя так называемое центростремительное (центрипетальное) подвешивание, как было описано Raveh и соавт. [24], позволяет осущест­ вить управляемое позиционирование смещенных связок. При этом подходе медиальный угол глазной щели под­ шивается к контралатеральной лобной кости, с проведе­ нием шва кзади за носовую кость и сквозь носовую перегородку. Важно заменить утраченную кость в перед­ ней части медиальной стенки глазницы, чтобы имелся участок кости, к которой может прирасти перемещенное сухожилие. Корень носа, если он присутствует и подле­ жит восстановлению, фиксируется к лобной кости. Обыч­ но, при тяжелых повреждениях, костные трансплантаты фиксируются стягивающими винтами к вдавленной но­ совой кости или пластинами — к лобной кости для созда­ ния адекватного выступания носа.

ТРАНСПЛАНТАТЫ И ИМПЛАНТАТЫ Небольшие зоны утраты кости в средней части лица можно перекрывать пластинами. Однако когда дефекты возникают в области опоры, их нужно восстанавливать костными трансплантатами. Последние также необходи­ мы, когда дефицит кости приводит к косметическим и/или функциональным нарушениям. Это имеет место в глазни­ це, когда значительная утрата структуры приводит к косметически искажающему анофтальму и, зачастую, к ограничению экстраокулярной подвижности. Деформа­ ция после носоглазничного решетчатого перелома может значительно усугубляться уменьшением высоты спинки носа. Трансплантация кости на спинку носа исправляет эту деформацию, а также минимизирует тенденцию к формированию эпикантуса. Костные трансплантаты так­ же часто необходимы для перекрытия дефектов, образовав­ шихся вследствие вторичной реконструкции переломов лицевого скелета путем остеотомии. Когда для реконструкции лица применяется венеч­ ный доступ, то имеется доступ к расщепленной кости свода черепа. Исследования показали, что оболочечная кость свода черепа, если она жестко фиксирована, сохра­ няется на протяжении лет с минимальной резорбцией, по сравнению с более выраженной резорбцией при отсутст­ вии жесткой фиксации. Накладные трансплантаты лучше всего фиксировать к подлежащей кости стягивающими винтами. По возможности, их нужно использовать не ме­ нее двух. Это не только обеспечивает жесткую фикса­ цию, но и прижимает трансплантат к подлежащей кости.

777

Обратите внимание, что это не то же самое, что фиксация трансплантата пластиной с винтами, так как проведенный через трансплантат стягивающий винт не зависит от удер­ живания его резьбы в трансплантате. Накладной имплан­ тат, такой как скуловой имплантат, может использоваться сходным образом, а стягивающие винты предотвращают его подвижность и смещение. Когда дефект заполняется трансплантатом, тогда его можно вырезать для точной подгонки, а затем фиксиро­ вать пластиной через всю область. В отличие от костного лоскута, трансплантат мертв, и поэтому винты в нем расшатываются скорее. Поэтому нерационально фикси­ ровать трансплантат пластиной, стабильность которой зависит от винтов в трансплантате. Это контрастирует с жизнеспособным костным лоскутом (см. ниже). По воз­ можности, трансплантат нужно сформировать так, чтобы он заходил на естественную кость с каждой стороны де­ фекта и фиксировался там стягивающими винтами. В этой ситуации трансплантат выполняет замещающую и фиксирующую функции, перекрывая дефект, как сде­ ланная из кости пластина.

Костные лоскуты Когда в дефект вводится живая кость, как при пересадке микрососудистого свободного лоскута, область заживле­ ния ведет себя как перелом, а не как место транспланта­ ции. Поэтому места остеотомии можно сопоставить маленькими пластинами или большими, перекрываю­ щими реконструктивными пластинами, в зависимости от предпочтений хирурга. Сравните это с фиксацией кост­ ных трансплантатов (см. выше).

Разведение отломков Хотя описание дистракторов не входит в задачи этой гла­ вы, так как они считаются вариантами устройств для же­ сткой фиксации, они все же будут упомянуты здесь. Дистрактор обычно накладывается через удлиняемую об­ ласть кости с помощью штифтов или винтов, после предварительной кортикотомии. Позднее кортикотомия переводится в остеотомию. Разведение отломков кости выполняется путем увеличения остеотомического проме­ жутка на 1 мм в день (обычно на 0,5 мм два раза в день, хотя новые программируемые дистракторы могут рабо­ тать постоянно). После завершения разведения дистрак­ тор служит устройством жесткой фиксации для того, чтобы помочь кости срастись. Дефекты можно зажив­ лять путем перемещения одного или более костного дис­ ка с одного или с обоих отломков. Мультивекторные дистракторы позволяют выполнять вертикальное и гори­ зонтальное удлинение нижней челюсти. В средней части лица дистракторы можно применять вместо обширной мобилизации и перемещения элементов скелета. По мере того, как устройства уменьшаются в размерах и становятся более погружными, их можно будет применять чаще, так как основным недостатком сейчас является растягивание рубца, из-за того, что дистракторы монтируются на чрескожных штифтах.

Экспозиция для фиксации перелома Вообще говоря, для того чтобы избежать заметных руб­ цов, большинство переломов лицевого скелета скрепляется

778

Травма

через разрезы, часто не находящиеся непосредственно над местом травмы. Для обнажения переломов нижней и вер­ хней челюстей, по возможности, используются внутриротовые разрезы. При экспозиции тела нижней челюсти нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить ниж­ ний альвеолярный нерв. Разрез под губой дает широкий доступ к верхней челюсти. При отделении слизисто-надкостничного слоя нужно избегать смещения костных фрагментов вместе с лоскутом, а также повреждения подглазничных нервов. По возможности, не следует до­ пускать проникновения в полость носа. Доступ к глазни­ це сейчас часто осуществляется трансконъюнктивально. Поэтому для пластического хирурга важно понимать анатомию структур, оттягивающих кожу и веко, чтобы не повредить их, так как это может привести к непра­ вильному положению нижнего века. Структуры верх­ ней части лица, а также корень носа, носо-решетчатый комплекс и скулы можно обнажить через венечный раз­ рез скальпа. Хирург должен понимать анатомию глубо­ кой височной фасции и ее взаимоотношения с лобной ветвью лицевого нерва. Диссекция между поверхност­ ным и глубоким слоями глубокой височной фасции ми­ нимизирует повреждение височной мышцы (и можно надеяться, что минимизирует западение в височной облас­ ти), одновременно защищая лобную ветвь лицевого нерва. Особое внимание нужно уделить защите надглазничного и надблокового нервов, которые можно отделить в области костных отверстий у верхнего края глазницы. Венечный лоскут обеспечивает не только широкий доступ к верхне­ му отделу средней части лица, но также позволяет хирургу использовать перикраниальный или галео-перикраниальный лоскут для восстановления дефектов дна передней черепной ямки. Наконец, важно обратить внимание на перемещение мягких тканей после завершения восста­ новления. Иначе на смену неправильному положению костей может прийти мягкотканная аномалия. Мягкие ткани лица необходимо возвратить на их прежнее место и прикрепить, особенно это касается прикрепления пере­ сеченной части височной фасции. Если оторвано сухожилие латерального угла глаза, то его нужно фиксировать в естественном положении внут­ ри латерального края глазницы (бугорок Whitnall). Шов Frost, проведенный от фиксированного пластырем ниж­ него века ко лбу и оставленный на месте в течение 24-72 часов, подтянет нижнее веко кверху и, возможно, умень­ шит вероятность последующего смещения.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕСТКОЙ ФИКСАЦИИ Список осложнений, характерных для жесткой фикса­ ции, небольшой. В первую очередь это жесткая фикса­ ция без правильной репозиции. Жесткая фиксация считается «непрощающей» техникой, так что жестко фиксированная неправильная репозиция приведет к стойкому несращению. Если вовлечены фрагменты кос­ ти, несущие зубы, то это приведет к нарушению прикуса. Неудача имплантации пластин обычно проистекает из выбора меньшего, чем требуется при данном показании, устройства, хотя иногда это имеет место при переломах неба, особенно когда дефекты перекрываются реконст­ руктивными пластинами для нижней челюсти. Может произойти ослабление винтов, и это наиболее вероятно,

если на месте оставляется сорванный шуруп или если фиксация нестабильна. Некоторые пациенты жалуются на постоянную боль в месте фиксации пластины, особен­ но в холодном климате. Удаление пластин обычно реша­ ет проблему. Наиболее серьезными осложнениями жесткой фикса­ ции являются инфекция и несращение. Ограниченный абсцесс иногда можно дренировать с ревизией фиксации; если фиксация прочна, то дренирование и антибиотикотерапия переносятся хорошо. Однако если инфекция про­ должается, имплантат может служить инородным телом способствующим инфицированию, и его следует удалить. Нестабильные устройства также нужно удалять. Ин­ фекция может привести к остеомиелиту, требующему дли­ тельной антибактериальной терапии агрессивной хирур­ гической обработки. Наконец, существуют ятрогенные повреждения, такие как нарушения чувствительной и двигательной иннервации, а также повреждения мягких тканей.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ РАЗРАБОТКИ Как отмечалось выше, сейчас применяются малоинвазивные методики с эндоскопической поддержкой. С постоян­ ным совершенствованием эндоскопической техники, интраоперационных технологий визуализации и постро­ енных на их основе управляемых компьютером систем, вероятно, малоинвазивные доступы будут применены к большему числу анатомических областей и к более слож­ ным переломам. Разработка лучших технологий имплан­ тации позволит осуществлять жесткую фиксацию через разрезы меньших размеров. Также совершенствуются рассасывающиеся материа­ лы, поэтому многие переломы лицевого скелета, а также остеотомии теперь фиксируются биодеградируемыми плас­ тинами и винтами. Разработки продолжатся в области за­ мещающих кость материалов, стимулирующих рост белков, которые влияют на скорость и качество заживле­ ния костной ткани и, возможно, устраняют потребность в костных трансплантатах и лоскутах.

ПРИЛОЖЕНИЕ Механизм функционирования и применения компрессионной пластины Когда винты вводятся сквозь пластину в кость через пе­ релом или остеотомию, тогда стабильность до некоторой степени нарушается. Пластины с двумя отверстиями предотвращают осевое растяжение в области пластины, но не препятствуют ротации. Пластины с четырьмя от­ верстиями предотвращают растяжение и ротацию, когда устанавливаются на стороне растяжения. Здесь не участ­ вует никакая сдавливающая сила, только нейтральная фиксация. Сдавливающая пластина создает осевую компрессию через линию перелома или остеотомии. Она устанавливает­ ся таким образом, что соответствующее положение шуру­ пов в отверстиях пластины легко создает сдавливающее усилие и сохраняет его на протяжении процесса сращения.

Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета Основным в этой методике является запланированное взаимодействие между головкой винта и пластиной, ко­ торое приводит к их предсказуемому относительному движению. Поэтому отверстие в пластине и винт сделаны так, что головка винта не покоится на пластине, а соскаль­ зывает в ее отверстие. Если отверстие в пластине искрив­ ленное (сферическое) или наклонное (коническое), то когда винт затягивается, его головка соскальзывает в посадоч­ ное отверстие, создавая относительное движение между винтом и пластиной. Это предсказуемое относительное дви­ жение приводит к осевому сближению отломков. Осевое сближение происходит потому, что, двигаясь относительно пластины, винт тянет вместе с собой кость. Перед просверливанием отверстий пластина накладывает­ ся на место компрессии. Когда винт ввинчивается в кость, его любое движение передается кости, так что образуется «блок кость-винт». Он вводится в отверстие пластины так, чтобы его стержень находился в пределах отверстия мак­ симально далеко от места перелома, но не затягивается (рис. 57.19). Противоположный винт также устанавлива­ ется дистально от места перелома с другой его стороны. При этом образуются два блока кость-винт, и каждый контактирует с пластиной, не имея возможности отодви­ нуться. Когда винт затягивается, его взаимодействие

779

между головкой и пластиной сдвигает головку к месту перелома, тем самым смещая туда же и кость. Так как противоположный фрагмент не может отодвинуться, со­ здается компрессия. Когда затягивается второй шуруп, он также сдвигается пластиной к месту перелома, приводя с собой противоположный отломок, что приводит к еще большей компрессии в месте перелома.

Функционирование и применение стягивающих винтов Установка стягивающего винта достаточно прямоли­ нейна. Фрагменты сопоставляются вместе (часто белье­ вым зажимом), и намечается место введения винта. В наружном фрагменте высверливается гнездо скольже­ ния большего размера (обычно размер внешнего диамет­ ра головки винта), и в обоих фрагментах выполняется по отверстию меньшего диаметра. Это ключ к фикса­ ции стягивающим винтом. Больший размер отверстия в первом фрагменте не дает винту возможности удер­ живаться в нем. Когда винт затягивается, он удержи­ вается только во втором фрагменте. Таким образом,

Рис. 57.19. Механизм действия компрессирующей пластины. (А) Головка винта заходит на пластину, когда его стержень винта располагается в отверстии пластины таким образом, что­ бы находиться как можно дальше от места перелома. (Б) Пер­ вый винт ввинчивается до тех пор, пока головка не достигнет пластины, но компрессия не создается. Второй винт (правый) устанавливается в отверстие пластины эксцентрически, так же, как первый (то есть так, что стержень находится на максимально возможном расстоянии от перелома). Компрессия не создает­ ся. (В) Второй винт затягивается, и взаимодействие его головки с краем пластины заставляет винт (и кость, в которую он ввин­ чен) сдвигаться влево. Когда костные отломки вступают в кон­ такт, часть кости слева не может отодвинуться от правого фрагмента, так как стержень винта слева блокирован левой ча­ стью пластины. (Г) Теперь затягивается первый (левый) винт, и когда его головка скользит по пластине, она двигает с собой кость вправо. Снова взаимодействие винта и кости справа с пластиной предотвращает отхождение правого отломка. Таким образом, создается компрессия.

780

Травма

первый фрагмент сдавливается между головкой винта и вторым костным фрагментом (рис. 57.8). Две кости туго придавливаются друг к другу. Первый фрагмент может быть перекрывающим сегментом перелома, ко­ стным трансплантатом или даже аллопластическим ма­

териалом. Если возможно, для сверления отверстий ис­ пользуются направляющие. Внешнее отверстие затем расширяется зенкером. Винт вставляется и закручива­ ется, и, при необходимости, также вводятся дополни­ тельные стягивающие шурупы.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Rahn BA. Direct and indirect bone healing after opera­ tive fracture treatment. Otolaryngol Clin N Am 1987; 20:425. 2. Pauwels F. Gesammelte Abhandlungen zur funktionellen Anatomie des Bewegungapparates. In: Spiessl В

(ed). New concepts in maxillofacial bone surgery. New

York: Springer-Verlag, 1976. 3. Luhr HG. Compression plate osteosynthesis through the Luhr system. In: Kruger E, Schilli W (eds). Oral

and maxillofacial traumatology. Vol 1. Chicago: Quin­

tessence Publishing, 1982. 4. Champy M, Lodde JP, Jaeger JM, et al. Osteosyntheses mandibulaires selon la technique de Mechelet, I: Bases

biomecaniques. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1976;

77:569. 5. Champy M, Pape HD, Gerlach KL, et al. The Strasbo­ urg mini plate osteosynthesis. In: Kruger E, Schilli W,

Worthington P (eds). Oral and maxillofacial traumato­

logy. Vol 2. Chicago: Quintessence Publishing, 1986. 6. Kroon F. Effects of three-dimensional loading on sta­ bility of internal fixation of mandible fractures. In:

Spiessl В (ed). Internal fixation of the mandible. Ber­

lin: Springer-Verlag, 1989. 7. Levy FE, Smith RW, Odland RM, et al. Monocortical miniplate fixation of mandibular angle fractures. Arch

14. Schilli W, Ewers R, Niederdellmann H. Bone fixation with screws and plates in the maxillofacial region. Int

J Oral Surg 1981;10(suppl 1):329.

15. Kellman RM, Schilli W. Plate fixation of fractures of

the mid- and upper-face. Otolaryngol Clin N Am 1987;

20:559. 16. Manson PN, Hoopes JE, Su CT. Structural pillars of the facial skeleton: an approach to the management

of Le Fort fractures. Plast Reconstr Surg 1980;

66:54. 17. Manson PN. Dimensional analysis of the facial skele­ ton: avoiding complications in the management of faci­ al fractures by improved organization of treatment

based on CT scans. In: Craniomaxillofacial trauma: problems in plastic and reconstructive surgery. Phila­

delphia: JB Lippincott, 1991. 18. Eisele DW, Duckert LG. Single-point stabilization of zygomatic fractures with the minicompression plate.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:267.

19. Davidson J, Nickerson D, Nickerson B. Fractures: comparison of methods of internal fixation. Plast Re­

constr Surg 1990:86:25. 20. Kellman RM, Woo P, Leopold DA. Rigid internal fixa­ tion of mid- and upper-facial fractures. Paper presen­

8. Ellis E I I I , Walker LR. Treatment of mandibular angle fractures using one noncompression miniplate. J Oral

ted at the Middle Section of the Triological Society, Cleveland, January 1987. 21. Champy M, Lodde JP, Muster D, et al. Osteosynthesis using miniaturized screw-on plates in facial and crani­

9. Farmand M. Three-dimensional plate fixation of frac­

22. Kellman RM. Midfacial fractures. In: Gates GA (ed).

Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:149-154. Maxillofac Surg 1996;54:864-871.

tures and osteotomies. Fac Plast Surg Gin NAm 1995; 3:39-56.

10. Spiessl В (ed). New concepts in maxillofacial bone sur­ gery. New York: Springer-Verlag, 1976. 11. Leonard MS. The use of lag screws in mandibular frac­

tures. Otolaryngol Clin N Am 1987;20:479.

12. Niederdellmann H, Akuamoa-Boateng E, Uhlig G. Lagscrew osteosynthesis: a new procedure for treating fractures of the mandibular angle. J Oral Surg 1981; 39:938. 13. Harle S, Duker J. Druckplotten-osteosynthesen bei

Jochbeinfrakturen. Dtsch Zahnarzil Z 1975;30:71.

al surgery. Ann Chir Plast Esthet 1977;22:261.

Current therapy in otolaryngology-head and neck sur­

gery. Vol 4. Toronto: ВС Decker, 1990. 23. Stanley RB Jr. Use of intraoperative computed tomog­ raphy during repair of orbitozygomatic fractures. Arch

Fac Plast Surg 1999;1:19-24.

24. Raveh J, Laedrach K, Vuillemin T, et al. Management of combined frontonaso-orbital/skull base fractures

and telecanthus in 355 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:605-614.

25. Phillips JH, Rahn BA. Fixation effects on membranous and endochondral onlay bone-graft resorption. Plast

Reconstr Surg 1988;82:872.

Глава 58

Лечение глазнично-скуловых переломов Robert В. Stanley, J r .

Т

радиционно, переломы лицевого скелета, являю­ щиеся следствием травмы в области глазницы и щеки, диагностируются и лечатся отдельно. Разли­ чают переломы скуловой дуги височной кости, скулового отростка верхней челюсти, переломы в виде треноги, а также разрывные переломы глазницы. Этот упрощенный подход дает приемлемые результаты при большинстве повреждений, которые бывают в загородных условиях или после низкоскоростных ударов, как при занятиях спортом или кулачных боях. Однако положительные ре­ зультаты нечасто достигаются у жертв урбанистических или высокоскоростных ударов, как это случается при торможении высокоскоростных транспортных средств, нанесении побоев с использованием тупых предметов, а также при огнестрельных ранениях. К сожалению, в со­ временном обществе соотношение городских травм к за­ городным, как в общественных больницах, так и в городских травматологических центрах, неуклонно уве­ личивается. Опытные хирурги, занимающиеся лицевой травмой, знают, что неудовлетворительные результаты часто объясняются не только тяжестью повреждения, но и зауженным подходом к патологии. Поэтому все перело­ мы лицевого скелета, приведшие к травме в области глазницы и щеки, должны расцениваться как потенциа­ льные глазнично-скуловые или даже черепно-глазнично-скуловые переломы, и лечение должно быть направлено на восстановление анатомически правильной скелетной единицы. Диагностика у пациентов с окологлазничной травмой существенно улучшилась с внедрением компьютерной томографии (КТ). Для детальной визуализации перелома и сложности его линий во всем глазнично-скуловом ком­ плексе можно использовать осевые и венечные компью­ терные томограммы. Возможно, наиболее важно, что они показывают также смещение скулового возвышения и смещение любой из четырех стенок, следствием чего мо­ гут быть изменения объема глазницы. Всю информацию, необходимую для оценки повреждения, можно увидеть на снимках в стандартных осевых и венечных проекци­ ях. Трехмерные реконструкции не дают дополнительной полезной информации, и их ценность для пациентов, ко­ торых нельзя разместить для получения истинной венеч­ ной томограммы, нивелируется доступностью прекрасных венечных проекций, которые можно получить из осевых томограмм высокого разрешения. Даже в наше время осознания значения себестоимости здравоохранения за­ траты на КТ-диагностику почти всех травм глазницы представляются оправданными. Сейчас признается, что

информация, полученная при КТ, имеет большую ценность для прогнозирования уплощения скулового возвышения и неправильного положения глазного яблока, чем инфор­ мация, которую удается получить после клинического обследования и обычной рентгенографии. При возможно­ сти таких отдаленных последствий как энофтальм, вы­ жидательная тактика более не считается приемлемой [6, 9]. Также неприемлемо выполнять ревизию глазницы с целью оценки состояние ее дна через разрез, который по­ вреждает нижнее веко, тем самым подвергая пациента риску ятрогенных осложнений в виде оттягивания или выворачивания века [5]. Достижения в рентгенологической диагностике глаз­ нично-скуловых повреждений сопровождаются разра­ боткой расширенных доступов, позволяющих челюстнолицевому хирургу добиваться более точной репозиции перелома. Доступ к нижнему краю и дну глазницы мож­ но получить через трансконъюнктивальный разрез, кото­ рый заметно уменьшает риск обнажения склеры или выраженного выворота века, так часто наблюдаемых по­ сле стандартных подресничных разрезов. Добавление ла­ терального кантолизиса дает полный доступ к краю и дну, а также к нижней половине медиальной стенки глазницы (бумажной пластинке). Венечный разрез мож­ но применить для доступа к латеральной, верхней стен­ кам и верхней половине медиальной стенки глазницы, а также ко всей скуловой дуге. Верхний щечный разрез можно использовать для обнажения важной скуловерхнечелюстной опоры снизу. К тому же ревизия дна глаз­ ницы более не ограничивается безопасной вогнутой областью непосредственно за краем глазницы, а распро­ страняется непосредственно в глазницу для того, чтобы можно было восстановить выпуклое заднемедиальное дно, которое слегка отклоняется вверх в медиальную стенку глазницы. Хирург может сомневаться в выполне­ нии этих расширенных доступов в пользу более ограни­ ченных доступов, надеясь, что небольшая асимметрия лица, связанная с неполной репозицией перелома, бу­ дет незаметна. Однако пределы незаметной асиммет­ рии ограничены, и хирург не может полагаться на то, что они скроют неоптимальные результаты, которые мо­ гут быть улучшены более обширной реконструкцией. Хирург должен понимать, что для безопасного выполне­ ния этих расширенных операций требуется полное по­ нимание анатомии глазницы, скулы, а также всех смежных костей и мягких тканей. Также важно понима­ ние патофизиологии переломов и смещений глазнично-скулового комплекса после переломов.

782

Травма

АНАТОМИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКИ ПЕРЕЛОМА Скуловая кость и скуловое возвышение Скуловая кость является относительно прочной костью, формирующей эстетически важное скуловое возвышение. Она соотносится с окружающим черепно-личевым скеле­ том посредством четырех поверхностных и двух глубоких выступов. Поверхностные выступы принимают участие в формировании двух важных внешних дуг контура (рис. 58.1). Вертикальная дуга идет от скулового отростка лобной кости через скуловую кость к области скуловерхнечелюстной опоры на латеральной стенке полости верхней челюсти выше первого моляра. Более длинная горизонта­ льная дуга идет от слезной ямки верхней челюсти через скуловую кость к корню скулового отростка височной кос­ ти. Она параллельна, но немного ниже франкфуртской горизонтали. Так как вершина контура скулового воз­ вышения также находится во плоскости франкфуртской горизонтали или немного ниже нее [10], точка пересечения этих дуг определяет положение скулового возвышения (рис. 58.1). Два глубоких выступа — это клиновидный вы­ ступ, который соединяется вдоль боковой стенки глазницы с глазничной пластинкой клиновидной кости, и глазнич­ ный отросток, который соединяется с глазничной поверх­ ностью верхней челюсти в самой латеральной части дна глазницы. Клиновидный и глазничный отростки лежат ниже и перпендикулярно внешним дугам контура в облас­ ти нижнелатерального края глазницы, тем самым значи­ тельно укрепляя эту часть края. Скуловая кость является основной опорой между верх­ ней челюстью и сводом черепа; она также является важ­ ным компонентом поверхностного латерального столба опорной системы платформ и столбов, окружающих и за­ щищающих глазницу [13]. Так как ее выпуклая наруж­ ная поверхность создает выступающий контур щеки, она в значительной степени подвержена повреждениям. Направ­ ленные на скуловую кость мощные ударные силы обычно

Рис. 58.1. Вертикальная и горизонтальная внешние дуги конту­ ра скулового комплекса. Пересечение в метке X обозначает по­ ложение скулового возвышения (из Stanley RB. The zygomatic arch as a guide to reconstruction of comminuted malar fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115:1459. С разрешения).

поглощаются более слабыми костями, с которыми сопря­ гается скула, что приводит к фрагментации этих костей. Исключением из этого является прочный скуловой отро­ сток лобной кости. Обычно лобно-скуловой шов подвер­ гается простому разобщению, тогда как область скуловерхнечелюстной опоры и медиальная часть нижнего края глазницы раздробляются. Скуловая дуга подвергается либо одиночному выдвижному перелому в ее средней час­ ти, либо двойному перелому, при котором формируется смещенный и, возможно, ротированный центральный фрагмент. Поэтому смещения скуловой кости вследствие перелома могут фрагментировать оба конца горизонталь­ ной дуги контура и нижний конец вертикальной дуги. Степень этого разрыва и смещения скуловой кости опре­ деляет тяжесть повреждения и, следовательно, сложность необходимого восстановления. Реконструкция горизон­ тальной дуги восстанавливает переднее и латеральное выступание щеки, а реконструкция вертикальной дуги восстанавливает высоту скулового возвышения по отно­ шению к плоскости франкфуртской горизонтали.

Глазница Внутрь глазницы глубоким структурам ударные силы передаются через скулу посредством клиновидного и глазничного отростков. Любой удар, сфокусированный на латеральном крае глазницы, должен поглощаться от­ носительно слабой клиновидно-височной опорой, кото­ рая образуется скуловой костью, глазничной пластинкой большого крыла клиновидной кости, а также чешуей ви­ сочной кости. Если способность этой опоры поглощать ударную силу преодолевается, то происходит перелом латеральной стенки глазницы со смещением и, как ми­ нимум, возникает раздробление по линии клиновид­ но-скулового шва (рис. 58.2А). Глазничная пластинка клиновидной кости может вдавливаться в вершину глаз­ ницы или даже в среднюю черепную ямку (рис. 58.2Б). Это может вызывать повреждения структур глазницы, верхней глазничной щели и зрительного канала. Поэто­ му репозиция костных фрагментов может требоваться не только для восстановления объема глазницы и контура ее края, но также для устранения сдавления жизненно важных нервных структур [2]. Ударные силы, сфокусированные на теле скуловой кости, передаются вниз, через скуловерхнечелюстную опору на переднелатеральную стенку полости верхней челюсти, и медиально, через глазничный отросток к нижнему краю глазницы и дну глазницы. Стенка поло­ сти и нижний край подвергаются раздроблению, которое может привести к образованию множества маленьких фрагментов, лежащих между линией скуловерхнечелюстного шва и слезной ямкой. Сходно, дно глазницы поч­ ти всегда подвергается раздроблению, тяжесть которого изменяется в зависимости от величины ударной силы. В повреждение обычно вовлекается вогнутая центральная часть дна. Кость здесь лежит на 3 мм ниже нижнего края глазницы и может иметь толщину 0,5 мм или меньше [1]. Кзади дно выпукло и в заднемедиальном направле­ нии наклоняется вверх, в медиальную стенку глазницы, без четкой границы (рис. 58.3). Высокоскоростные удар­ ные силы могут передаваться из окологлазничной облас­ ти в выпуклую заднюю часть дна и даже в медиальную стенку, вызывая тяжелое смещение кости в этих облас-

Лечение глазнично-скуловых переломов

783

Рис. 58.2. (А) Раздробление в области линии клиновидно-скулового шва {стрелка), де­ лающее его ненадежным ориентиром для общего выравнивания глазнично-скулового перелома (из Stanley RB. Use of intraoperative computed tomography (CT) during repair of orbitozygomatic fracture. Arch Fac Plast Surg 1999; 1:1Э. С разрешения). (Б) Компьютерная томограмма перелома латеральной стенки глазницы с вовлечением, как зрительного ка­ нала (маленькая стрелка), так и средней черепной ямки (большая стрелка) (из Stanley RB. The temporal approach to impacted lateral orbital wall fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:552. С разрешения).

Положение глазного яблока определяется целостностью стенок глазницы и обширной сетью связок, которые его поддерживают [4]. Опущение или вдавление глазного яб­ лока внутрь глазницы происходит вследствие любого по­ вреждения, которое выталкивает одну или более стенок глазницы наружу, а также повреждает сеть поддержива­ ющих связок. Затем мягкие ткани глазницы смещаются как силами гравитации, так и перестраивающими усили­

ями рубцовой контрактуры. Обычно это меняет форму мягких тканей глазницы с модифицированного конуса на сферу, а глазное яблоко отталкивается назад и вниз [5]. Возможно, наиболее частой причиной этого посттрав­ матического энофтальма является неполное восстановле­ ние дефекта в обычно выпуклой задней части дна или неспособность распознать и исправить часть поврежде­ ния, затрагивающую переднюю стенку [12] (рис. 58.4). Переломы крыши глазницы обычно являются частью тяжелых лобно-базилярных переломов, вызываемых удар­ ными силами, сфокусированными над глазницей. Однако у пациентов могут иметься сочетанные переломы всего лица, включая односторонние или двухсторонние глазнично-скуловые переломы. Поэтапное восстановление этих черепно-лицевых повреждений начинается с аккуратной

Рис. 58.3. Стрелкой в правой глазнице показана выпуклая задняя часть дна глазницы. Хотя глазное яблоко находится кпе­ реди от этой выпуклости, реконструкция этой области и приле­ гающей медиальной стенки необходима (см. рис. 58.4).

Рис. 58.4. Компьютерная томограмма показывает изменение формы и объема глазницы после смещения задней выпуклой части дна и прилежащей медиальной стенки. Отсутствие кор­ рекции этих дефектов приведет к энофтальму.

тях. Хотя само глазное яблоко находится кпереди от вы­ пуклости, диагностика и реконструкция этой области и прилегающей медиальной стенки важны так же, как и более доступной впалой передней части дна.

Положение глазного яблока

784

Травма

анатомической реконструкции лобной планки, которая включает скуловые отростки лобной кости, верхние края глазниц и область надпереносья [7]. После выполнения этого можно вновь прикрепить глазнично-скуловые комп­ лексы к латеральным концам планки и продолжить ре­ конструкцию. Описание реконструкции верхней стенки глазницы лучше всего включить в главу по повреждениям области лба и основания черепа, кроме обозначения одного ключевого отличия относительно расположения костных фрагментов или костных трансплантатов при восстанов­ лении больших дефектов верхней стенки. В то время, как целью реконструкции латеральной, нижней и медиальной стенок глазницы является точное восстановление контура и положения, целью реконструкции верхней стенки явля­ ется расположение ее выше уровня, на котором она нахо­ дилась до травмы. Нормальную выпуклость верхней стенки трудно воспроизвести, и даже после восстановле­ ния, когда уровень кажется правильным, она часто бывает слишком плоской и отталкивает глазное яблоко вниз. Этой проблемы можно избежать, если реконструированную верхнюю стенку намеренно прикрепить к лобной планке несколько выше ее нормального уровня.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Предоперационный выбор соответствующего хирургиче­ ского подхода при всех глазнично-скуловых переломах, кроме переломов с минимальным смещением, можно сде­ лать, только если наружная и вертикальная дуги контура, а также латеральная, нижняя и медиальная стенки глаз­ ницы оценены по данным КТ. В особенности с помощью осевой КТ необходимо оценить горизонтальную дугу на предмет раздробления верхнечелюстного компонента ее медиального конца и смещения скулового компонента ее заднего конца. Если эти повреждения обнаруживаются и верхнечелюстной компонент нижнего конца вертикальной дуги также раздроблен, точной реконструкции глазнично-скулового комплекса можно добиться, только если ску­ ловая дуга полностью обнажена и репонирована. Хотя осевая КТ дает ценную информацию относительно латераль­ ной и медиальной стенок глазницы, венечная КТ необходи­ ма для оценки дна глазницы. Это особенно справедливо для выпуклой задней части дна и области перехода дна в медиальную стенку. Можно детально изучить смещение отломков в этой области и принять решение относительно необходимости ревизии и восстановления глазницы для предотвращения отсроченного анофтальма. Повреждения­ ми глазницы, способными привести к энофтальму, явля­ ются такие повреждения, при которых разрушение дна глазницы превышает 2 см 2 , когда изменение объема кости превышает 1,5 мл (5% объема глазницы) и когда прои­ зошло значительное смещение жира и мягких тканей [6]. Кроме того, смещение нижней или медиальной стенки на 3 мм приведет к изменению объема глазницы на 7-12%. Эти изменения могут вызвать смещение глазного яблока на 2,5-4,0 мм, если нет изменений содержимого глазницы [9]. Хирург должен помнить, что острый энофтальм мож­ но не заметить при сочетании с тяжелыми глазнично-скуловыми переломами. Если тело скуловой кости остается неповрежденным, оно может сместится медиа­

льно, компенсируя увеличенный вследствие разрывного перелома других стенок объем глазницы, а глазное ябло­ ко может выглядеть как имеющее нормальное выступание вперед и вертикальное положение, или даже может быть экзофтальм. Однако репозиция скулового компонента пе­ релома для восстановления скулового возвышения обнару­ живает травматическое увеличение объема глазницы и приводит к отсроченному энофтальму, если другие перело­ мы не лечены. Внимательное изучение осевых и венечных компьютерных томограмм предотвратит эту ошибку.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА Восстановление наружных дуг контура Точное передвижение смещенной скуловой кости можно значительно упростить, если хирург сосредоточивается на реконструкции двух основных наружных дуг контура. Восстановление горизонтальной дуги воссоздает переднее и латеральное выступания щеки, а восстановление верти­ кальной дуги воссоздает высоту скулового возвышения по отношению к средней трети лица. Репонированную скуловую кость можно затем использовать как каркас для восстановления всех сопутствующих переломов сте­ нок глазницы. Лечение, необходимое для осуществления многомерного восстановления положения скуловой кости, становится все более сложным по мере усугубления по­ вреждения каждой дуги. Совместно, раздробление костей, с которыми сопрягается скуловая кость (то есть латераль­ ный и медиальный концы горизонтальной дуги и нижний конец вертикальной дуги), и степень смещения самой ску­ ловой кости определяют сложность повреждения и, следо­ вательно, сложность необходимого восстановления.

Простые переломы Только редкие случаи, когда нет раздробления како­ го-либо выступа дуг контура, можно лечить методами за­ крытой репозиции, такими как метод Gilles с чресскуловой фиксацией штифтом Steinmann или без нее. Если адекват­ ность восстановления этого типа повреждения сомнительна из-за трудности пальпации скуловой дуги и латеральной стенки полости верхней челюсти, то для прямой визуа­ лизации латеральной стенки можно использовать малень­ кий разрез в щечно-десневой борозде. Если это сделано, то вместо чресскулового штифта для стабилизации скуло­ вой кости против оттягивающего вниз действия жеватель­ ной мышцы можно применить один серкляжный шов проволокой 26 размера. Так как любая методика ограни­ ченного доступа сильно зависит от пальпации и наружной визуализации положения скуловой кости и ее выступов, эти операции необходимо выполнять не ранее чем через 7 дней, чтобы максимально спал отек. Помимо этого, пре­ доперационное введение стероидов может уменьшить интраоперационный отек, чтобы еще более облегчить оценку репозиции. Однако лечение не стоит отсрочивать более чем на 10 дней, так как по истечении этого срока жеватель­ ная мышца начинает укорачиваться, делая оценку ску­ ловой кости более трудной. Зачастую латеральная стенка полости верхней челю­ сти подвергается раздроблению, даже когда другие вы­ ступы дуги контура подверглись простым переломам или

Лечение глазнично-скуловых переломов

785

при внимательной оценке дооперационных компьютер­ ных томограмм.

Сложные переломы

Рис. 58.5. L-образная адаптирующая мини-пластина, наложен­ ная через раздробленный нижний конец скуловерхнечелюстной опоры. При этом расположении она может служить единствен­ ным способом фиксации тела скуловой кости.

отрыву по линии шва. В таких случаях реконструкция латеральной стенки проволочной фиксацией будет неадекватной, чтобы противостоять тяге жевательной мышцы. Однако будет достаточно одной жесткой череп­ но-лицевой адаптирующей мини-пластины, прикреп­ ленной через область раздробления (рис. 58.5). Так как фиксирующее устройство не выдерживает больших на­ грузок прикуса, что имеет место при переломе Le Fort I, для стабильности в тело скуловой кости выше и у верх­ ней челюсти ниже требуется введение двух винтов. К тому же, для облегчения их введения ниже линий пере­ лома, если есть беспокойство относительно кончиков корней верхнечелюстных зубов, можно использовать предварительно согнутую L-образную пластину. Если адекватность репозиции сомнительна, другой выступ скуловой кости может быть непосредственно осмот­ рен посредством туннельной диссекции выше нижнего края глазницы с идентификацией и защитой подглаз­ ничного нерва, или латерально, над скуловым возвыше­ нием, для обнажения скуловой дуги. Затем адекватность репозиции можно подтвердить пальпацией латерального края глазницы и прямой визуализацией нижнего края или перелома дуги. Таким образом, после не слишком тяжелых переломов можно восстановить положение ску­ ловой кости и добиться фиксации без повреждения ниж­ него века, при условии, что нет серьезной травмы дна. Это позволяет избегать таких потенциальных ятрогенных повреждений, наиболее часто связанных с репози­ цией отломков скуловой кости, как оттягивание и выворот нижнего века. Даже опытный хирург иногда видит увеличение обнажения склеры или даже выра­ женный эктропион у пациента, который подвергся трансконъюнктивальному разрезу для экспозиции ниж­ него края глазницы, шагу, которого часто можно избежать

При более сложных переломах обычно имеется раздроб­ ление одного или обоих концов горизонтальной дуги кон­ тура (то есть нижнего края глазницы и скуловой дуги). Традиционная трехточечная репозиция восстанавливает всю вертикальную дугу контура у медиального конца го­ ризонтальной дуги. Тяжелое раздробление скуловерхне­ челюстной опоры и медиального аспекта нижнего края глазницы может сделать эту технику неадекватной для точного восстановления положения скулового возвыше­ ния. Сопоставление относительно неповрежденных кос­ тей у лобно-скулового шва сдвигает точку пересечения дуг вверх вдоль вертикальной дуги для восстановления высоты контура скулового возвышения до более нормаль­ ного соотношения с плоскостью франкфуртской горизон­ тали. Однако раздробление в двух других точках вырав­ нивания не дает возможности точно восстановить передний и латеральный выступы возвышения. Типично, возвы­ шение будет смещено кзади и латерально от своего обыч­ ного положения (рис. 58.6А), и из-за неспособности рас­ познать распространенность и направление смещения во время репозиции остается уплощенная щека и расши­ ренное лицо. В таких ситуациях для репозиции точки пересечения дуг необходимо использовать четвертую точку выравнивания, скуловую дугу [11]. Наружные дуги контура являются геометрически несовершенными дугами, особенно это заметно в скуловой части горизон­ тальной дуги. Кость средней части дуги фактически прямая и должна быть восстановлена как таковая, что­ бы воссоздать передний выступ скулового возвышения (рис. 58.6Б). Репозиция начинается с обнажения лобно-скулового шва через латеральную часть брови, расширенный разрез типа того, что используется для пластики верхнего века, венечный или полувенечный разрез, если тяжесть по­ вреждения показывает, что требуется экспозиция всей скуловой дуги. Скуловерхнечелюстная опора обнажается через разрез в щечно-десневой борозде, и начальная ре­ позиция делается путем введения элеватора Dingman под переднюю дугу и поднятия ее вверх и наружу. Эта началь­ ная репозиция часто облегчает выполнение трансконъюнктивального разреза для экспозиции нижнего края, собирая его фрагменты в лучшее положение перед рассече­ нием покрывающей их надкостницы. Простые переломы обычно пересекают нижний край в области подглазнично­ го канала, и, следовательно, для подтверждения репози­ ции можно использовать чрескожную пальпацию. Однако раздробленные переломы края обычно имеют компонент, проходящий через самую медиальную часть края в обла­ сти слезной ямки. Свободно флотирующий центральный фрагмент края обычно вдавлен и часто сочетается с тя­ желым повреждением медиального отдела дна глазни­ цы, требуя для фиксации доступа через нижнее веко. Трансконъюнктивальный разрез является предпочтитель­ ным для этого; роговицу можно адекватно защитить при отсепаровке глубокого отдела глазницы и установке боль­ ших аллопластических или аутогенных трансплантатов, используя нити-держалки, натягивающие конъюнктиву глазного яблока на него.

786

Травма

Рис. 58.6. (А) Компьютерная томограмма, выполненная в правильном положении, пока­ зывает смещение правой скуловой кости вследствие перелома с раздроблением медиаль­ ного отдела нижнего края глазницы и двойного перелома скуловой дуги. Белая пунктирная линия на здоровой стороне показывает прямой центральный сегмент дуги, который необходимо восстановить для точной репозиции скулового возвышения (стрел­ ка). (Б) Рубец после лечения у того же пациента; видно, что контур правой дуги теперь соответствует нормальной левой дуге. Это само собой восстанавливает передний вы­ ступ скулового возвышения (из Stanley RB. Use of intraoperative computed tomography du­ ring repair of orbitozygomatic fracture. Arch Fac Plast Surg 1999; 1:19. С разрешения).

Начальное выравнивание скуловой кости выполняет­ ся у линии лобно-скулового шва. Выровненный сегмент временно удерживается на месте одним серкляжным швом, проведенным через отверстия, сделанные доста­ точно далеко от толстой части края, которые позднее бу­ дут использованы для жесткой фиксации имплантата. Так как эта временная проволока допускает ротацион­ ные движения скуловой кости, точку пересечения дуг можно выровнять в боковом и переднем направлениях. Это выравнивание выполняется путем сопоставления края глазницы и фрагментов латеральной стенки полости. Устойчивость к тяге жевательной мышцы снова достига­ ется с помощью адаптационной мини-пластины, распо­ лагаемой поверх нижнего конца скуловерхнечелюстной опоры. Дополнительной стабильности можно достичь с помощью адаптационных (очень низкопрофильных) ми­ ни-пластин, установленных на нижний край и через ли­ нию лобно-скулового шва. Более толстые пластины в этой области могут постепенно стать заметными через тонкую покрывающую кожу. Если фрагменты нижнего края и латеральной стенки слишком малы для манипуляций или утрачены, то для репозиции точки пересечения арок контура необходимо использовать четвертую точку выравнивания — скуло­ вую дугу. Если на КТ видно, что в дуге есть одиночный перелом со смещением или два поднадкостничных пере­ лома с изгибом дуги, диссекцию для обнажения перело­ мов можно провести над скуловым возвышением через трансконъюнктивальный разрез. Если в дуге есть смещен­ ный центральный сегмент, то потребуется доступ по всей длине горизонтальной дуги и в дополнение к трансконъюнктивальному разрезу нужно будет выполнить венеч­ ный, полувенечный или расширенный разрез впереди козелка [3, 8] (рис. 58.7). Диссекция по направлению к латеральному краю глазницы и скуловой дуге должна производиться глубже поверхностного слоя глубокой ви­ сочной фасции, так чтобы лобная и глазничная ветви ли­

цевого нерва автоматически поднимались с лоскутом. За­ тем надкостница рассекается вдоль края глазницы и вдоль фрагментов дуги глубже прикрепления поверхностного слоя этой фасции. Поверх тела скуловой кости выполняет­ ся поднадкостничная диссекция, до соединения с зоной передней диссекции, и обнажаются все компоненты ску­ ловой дуги. Компоненты скуловой дуги поднимаются и выравни­ ваются, с особым вниманием к правильному выравнива­ нию прямой средней части дуги. Хотя кость дуги тонка, обычно можно добиться точного выравнивания «конец в конец» для восстановления истинной длины дуги и, сле­ довательно, переднего выступа скулового возвышения. Фиксация выполняется мини-винтами и низкопрофиль­ ными, адаптационными мини-пластинами (рис. 58.8). Окончательное изгибание и прикрепление пластин вы­ полняются после установки латерального выступа возвы­ шения путем выравнивания фрагментов нижнего края. В случае когда эти фрагменты слишком малы для манипу­ ляций или утрачены, латеральный выступ обычно можно установить, выравнивая скуловерхнечелюстную опору. Если костные фрагменты латеральной стенки полости верхней челюсти также слишком малы или утрачены, восстановление латерального выступа возвышения, как и переднего выступа, должно основываться на точной ре­ конструкции контура скуловой дуги, особенно ее центра­ льной прямой части. Затем производится фиксация в трех других точках репозиции. Мягкими тканями нужно точно накрыть репонированное скуловое возвышение. Это лучше всего делать, одновременно натягивая вверх кожный лос­ кут и рассекая височную фасцию. Прочное ушивание фасциального разреза гарантирует, что надкостница удер­ живается в правильном положении над скуловой костью и дугой. Большие дефекты в нижнем крае глазницы или переднелатеральной стенке полости верхнечелюстной ко­ сти должны реконструироваться костными транспланта­ тами для предотвращения проседания мягких тканей

Лечение глазнично-скуловых переломов

787

Рис. 58.7. Височный доступ к латеральной стенке глазницы (большая стрелка) и к ску­ ловой дуге по всей длине (маленькая стрелка) с использованием полувенечного разреза и лобно-височного лоскута. Отделение поверхностного слоя двухслойной фасции, кото­ рая покрывает височную мышцу, защищает все ветви лицевого нерва. Использование полного венечного разреза уменьшает степень отведения лоскута, необходимую для полного обнажения, и далее снижает возможность послеоперационной нейропраксии лобной ветви нерва. Пунктирная линия соответствует разрезу фасциальных и надкост­ ничных прикреплений вдоль края глазницы и скуловой дуги (из Stanley RB. The temporal approach to impacted lateral orbital wall fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:551. С разрешения).

нижнего века или верхней борозды щеки в эти дефекты. Если дефект не исправлен, последующая рубцовая конт­ рактура может вызвать заметное опущение нижнего века или средней части щеки. Иногда происходит перелом скуловой кости. К сча­ стью, края любого перелома, пересекающего тело ску­ ловой кости, будут широкими и прочными, делая сопоставление простым. После выполнения репозиции и фиксации скуловой кости можно заняться оставши­ мися переломами дуг контура, как было описано выше. Если приведение скуловой кости в ее правильное поло­ жение встречает значительные трудности, даже при рас­ ширенных доступах, то можно отделить жевательную мышцу от скуловой кости и скуловой дуги. Это часто не­ обходимо у пациентов, лечение которым не проводилось в течение рекомендованных 7-10 дней. Эти маневры не должны оказывать долговременного влияния на по­ движность челюсти и жевательную функцию. Но до­ полнительная травма мягких тканей и последующее рубцевание могут привести к подчеркиванию выступа­ ния реконструированной дуги, особенно если пластина захватывает всю длину дуги. Поэтому операции при бо­

лее тяжелых повреждениях должны производиться как можно раньше.

Реконструкция дна глазницы Глазничный выступ скуловой кости обычно остается неповрежденным и поэтому становится в нормальное положение, когда репонируется сама скуловая кость. Медиальную часть дна (глазничная пластина верхнече­ люстной кости) можно затем реконструировать, используя в качестве стабильного ориентира интактную латеральную часть дна. Восстановление дефекта, вовлекающего только вогнутую переднюю часть дна глазницы, обычно можно адекватно выполнить с помощью аллопластического им­ плантата. Для его стабильного удержания диссекция дна должна полностью обнажить, по крайней мере, два проти­ востоящих квадранта дефекта. По сравнению с различ­ ными доступными имплантатами, пористый полиэтилен (Medpor) имеет много свойств, которые делают его идеаль­ ным выбором [14]. Он легкодоступен, хорошо режется и не имеет тенденции мигрировать, даже без фиксации имп­ лантата к краю глазницы или остаткам дна.

788

Травма

Рис. 58.8. (А) Предоперационная компьютерная томограмма, показывающая тяжелое раздробление левого скулового комплекса вследствие огнестрельного ранения. (Б) Фрагменты латерального края глазницы (1) и скуловой дуги (2) были извлечены из ви­ сочной ямки и околоушной железы и сопоставлены вне раны. (В) Восстановленный сег­ мент был реплантирован с фиксацией у линии лобно-скулового шва [большая стрелка) и височного корня скуловой дуги {маленькая стрелка). Костное скуловое возвышение было восстановлено, а реплантированная кость послужит каркасом, когда окружающие мягкие ткани подвергнутся контрактуре, постоянно наблюдаемой при этом типе ран. Эти фотографии близко воспроизводят схему на рис. 58.7.

Одновременная реконструкция дефектов вогнутой пе­ редней и выпуклой задней частей дна требует импланта­ та с жесткостью большей, чем у Medpor. Это связано с тем, что оставшаяся часть дна часто не имеет края для стабилизации имплантата сзади и медиально, даже когда диссекция дна глазницы заходит далеко в заднюю треть глазницы. Использование в этих случаях Medpor требует обнажения медиальной стенки глазницы либо через раз­ рез в области медиального угла глазной щели, либо через венечный разрез, так чтобы материал можно было натя­ нуть вдоль медиальной стенки для поддержки восстанав­ ливаемого дна. Протезным материалом, который идеально подходит для реконструкции таких больших дефектов, является наружная пластинка кости свода черепа. Эта кость легко забирается и подгоняется к большинству об­ ширных дефектов дна, а ее жесткость устраняет потреб­ ность в медиальной и задней поддержках. Трансплантат можно стабилизировать прикреплением к глазничному отростку скуловой кости одним или двумя стягивающи­ ми винтами или к восстановленному краю глазницы ми­ ни-пластинами и винтами в виде консоли (рис. 58.9). Необходимо отметить, что трансплантат из кости свода

черепа не восстановит точное положение глазного ябло­ ка, если хирург нерешительно выделил дно глазницы и не осмелился внедриться в заднюю область глазницы на требуемые 35-40 мм, позволяющие максимально восстано­ вить выпуклое заднее дно [7]. Однако верхушку глазницы нельзя суживать задним краем костного трансплантата. Уменьшение объема верхушки глазницы может вызвать компрессионную невропатию зрительного нерва с исхо­ дом в слепоту. Реконструкция дефектов, затрагивающих вогнутую переднюю часть дна, выпуклую заднюю часть дна и ме­ диальную стенку глазницы (бумажная пластинка), наи­ более сложна. Хотя эти тяжелые повреждения глазницы обычно являются глазнично-скуловым компонентом пе­ реломов всего лицевого скелета, они могут быть и изоли­ рованными. Необходимо полное обнажение медиальной стенки глазницы, которое лучше всего осуществить через венечный разрез. Реконструкция становится сложной из-за необходимости восстановления не только целостно­ сти самих стенок, но и точного соотношения одной стен­ ки с другой. Точное восстановление положения глазного яблока требует восстановления объема и формы костной

Лечение глазнично-скуловых переломов

Рис. 58.9. Расщепленный трансплантат из кости черепа (стрел­ ка), который консольно идет от нижнего края, восстанавливая большой разрывной перелом дна глазницы. Для оттягивания конъюнктивы вниз и вверх над роговицей были наложены шел­ ковые швы (из Stanley RB. Maxillofacial trauma. In: Cummings CW (ed). Otolaryngology head and neck surgery. Vol 1. 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 1996. С разрешения).

глазницы, чтобы мягкие ткани сохранили свою нормаль­ ную форму и положение [8]. Медиальная стенка также мо­ жет быть реконструирована консольным трансплантатом из кости свода черепа, идущим от медиального отдела верхнего края глазницы. В некоторых случаях для об­ легчения стабилизации конструкции может использо­ ваться изготовленная заводским способом титановая пластина для дна глазницы, которая служит лотком для нескольких костных трансплантатов. Как глазничный отросток скуловой кости, скуловая часть латеральной стенки глазницы почти всегда остает­ ся прикрепленной к телу скуловой кости и точно сопо­ ставляется с большим крылом клиновидной кости при реконструкции арок контура. Глазничная пластинка кли­ новидной кости часто раздробляется, и ее нельзя исполь­ зовать как ориентир для выравнивания скуловой кости. Однако в случае перелома крыла клиновидной кости со смещением интактная часть скуловой кости, являющая­ ся компонентом латеральной стенки глазницы, может использоваться как ориентир для репозиции глазничной пластинки клиновидной кости. Только изредка для ре­ конструкции дефекта латеральной стенки, приводящего к выпячиванию мягких тканей глазницы в височную и подвисочную ямки, могут использоваться аллопластические или аутогенные трансплантаты. Если высокоэнерге­ тическое повреждение вызывает раздробление и смещение латеральной стенки глазницы, то идеальным протезиру­ ющим материалом является расщепленная кость свода черепа. Так как для безопасной экспозиции повреждения

789

ретробульбарной кости должен применяться латераль­ ный доступ, донорское место для забора черепной кости уже находится в области операции. К тому же обычно можно найти относительно плоскую часть черепа, даю­ щую трансплантат, близко подходящий к контуру лате­ ральной стенки глазницы. Использование трансконъюнктивального разреза вме­ сто подресничного устранило необходимость в шве Frost для подвешивания нижнего века со стороны лба в раннем периоде заживления. Однако когда мягкие ткани, по­ крывающие нижний край глазницы, скуловое возвыше­ ние и переднюю стенку верхней челюсти, полностью отделены в процессе реконструкции, нужно наложить медленно рассасывающиеся швы от надкостницы костно­ го каркаса щеки до реконструированного края глазницы. Они натягивают отделенные ткани вверх для того, чтобы подглазничные мягкие ткани соответствующим образом наложились на подлежащий скелет. Рассеченная при об­ нажении дна глазницы надкостница не сшивается, что уменьшает вероятность привязывания перегородки глаз­ ницы к реконструированному краю. Низкопрофильные (1,0- или 1,3-мм) титановые плас­ тины не должны быть видны под кожей латерального края глазницы и скуловой дуги. Поэтому эти фиксаторы можно оставить на месте навсегда. Однако пластина, установленная на нижний край, может дать неравномер­ ный контур, видимый сквозь тонкую кожу нижнего века. Поэтому лучше не использовать устройства для же­ сткой фиксации на нижнем крае глазницы, кроме случа­ ев, когда они абсолютно необходимы для стабильности реконструкции. Если такая пластина установлена и вид­ на после завершения заживления, то второе хирургиче­ ское вмешательство для удаления пластины создаст еще больший риск осложнений со стороны века.

Оценка повреждений глаза Полное офтальмологическое обследование каждой жерт­ вы глазнично-скуловой травмы нереально и никоим об­ разом не обязательно. Однако реконструктивный хирург должен быть насторожен в отношении возможности пря­ мой травмы глаза и, при необходимости, требовать соответ­ ствующей консультации. Минимальное предоперационное обследование должно включать исследование зрительной активности (объективное и субъективное, с обеих сто­ рон), функции зрачка и подвижности глазного яблока; осмотр передней камеры на предмет гифемы; и осмотр глазного дна на предмет явных разрывов. Снижение зри­ тельной активности или отклонения, найденные на дру­ гих этапах скринингового обследования, требуют более детального обследования офтальмологом до начала ре­ конструкции костных повреждений. Иногда повреждение глаза является противопоказанием к лечению костных травм, если какие-либо манипуляции с глазным яблоком могут усугубить его повреждение и спровоцировать пол­ ную утрату этим глазом зрения. Потенциальные опасности реконструкции глазницы вокруг единственного видяще­ го глаза должны быть понятны хирургу и детально объяс­ нены пациенту. В общем, в случаях тяжелого разрушения глазницы и значительного смещения глазного яблока ре­ конструкцию следует ограничить возвращением глаза в функциональное положение. В этих случаях, а также во всех других ситуациях, когда в задний отдел глазницы

790

Травма

устанавливаются большие имплантаты, нужно прово­ дить интраоперационную тонометрию и осмотр глазного дна. Иногда смещение глазного яблока вперед имплантатом избыточного размера вызывает острое повышение внутриглазного давления, и имплантат приходится изв­ лекать и уменьшать.

РЕЗЮМЕ Перелом костей, обеспечивающих поддержку глазного яблока и мягкотканных контуров щеки, нужно внимате­ льно диагностировать и интенсивно лечить, чтобы избе­

жать посттравматических деформаций. Перед началом реконструкции травматолог должен с помощью детали­ зированной предоперационной КТ сформулировать полный план лечения. Репозицию и фиксацию каждой линии перелома или смещения отломков нужно рас­ сматривать не изолированно, а как последовательный этап реконструкции всего глазнично-скулового комп­ лекса как единого блока. Однако хирург не должен предпринимать эти вмешательства без глубокого пони­ мания анатомии костных и мягкотканных структур глазничной и окологлазничной областей, Э Т Э К 2 К 6 без способности трехмерно осмыслить реконструкцию по ходу операции.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Crumley RL, Leibsoh J, Krause CF, et al. Fractures of the orbital floor. Laryngoscope 1977;87:934. 2. Funk GF, Stanley RB, Becker TS. Reversible visual loss due to impacted lateral wall fractures. Head Neck

8. Mizuno A, Toril S, Akiyama Y, et al. Preauricular (tra­ gus) skin incision in fracture of the malar arch. Int J

3. Kawamoto HK. Late post-traumatic enophthalmos: a

114:743. 10. Powell NB, Riley RW, Lamb DR. A new approach to evaluation and surgery of the malar complex. Ann

Surg 1989;11:295.

correctable deformity. Plast Reconstr Surg 1982;69:423.

4. Koorneef L. Current concepts on the management of or­ bital blow-out fractures. Ann Plast Surg 1982;9:185. 5. Manson PN, Clifford CM, Su CT, et al. Mechanisms of global support and post-traumatic enophthalmos: I, The anatomy of the ligament sling and its relationship

Oral Maxillofac Surg 1987; 16:391.

9. Parsons GS, Mathog RH. Orbital wall and volume rela­

tionships. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;

Plast Surg 1988;20:206.

11. Stanley RB. The zygomatic arch: a guide to reconstruc­ tion of comminuted malar fractures. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg 1989;115:1459.

to intramuscular cone orbital fat. Plast Reconstr Surg

12. Stanley RB, Beumer J. Orbital rehabilitation: surgical

1986:77:193. 6. Manson, PN, Grivas A, Rosenbaum A, et al. Studies on enophthalmos: I I , The measurement of orbital injuries and their treatment by quantitative computed tomog­

189. 13. Sturla F, Absi P, Buquet J. Anatomical and mechani­ cal considerations of craniofacial fractures: an experi­

7. Markowitz BL, Manson PN. Panfacial fractures: orga­

14. Wellisz T. Clinical experience with the Medpor porous

raphy. Plast Reconstr Surg 1986;72:20-3.

nization of treatment. Clin Plast Surg 1989;16:105.

and prosthetic. Otolaryngol Clin North Am 1988;21:

mental study. Plast Reconst Surg 1980;66:815.

polyethylene implant. Aesth Plast Surg 1993; 17:339.

Глава 59

Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса G. Е. Bradley Strong и J o n a t h a n М. SykesHolt

П

ередняя стенка лобной пазухи чрезвычайно упруга к повреждению. Несчастные случаи с вы­ сокоскоростным ударом, такие как автомобиль­ ные аварии, огнестрельные ранения и спортивные травмы, могут привести к сложным переломам лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса. Анатомия и хи­ рургическое лечение переломов лобной пазухи и носоглазнично-решетчатого комплекса различаются, однако хирургическая близость этих двух областей дает право обсуждать их совместно. Пациенты со сложными перело­ мами лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого ком­ плекса часто имеют много сочетанных повреждений. Первоначальное обследование должно сосредоточиваться на проходимости дыхательных путей и стабильности ге­ модинамики. После стабилизации пациента необходимо оценить состояние головного мозга, позвоночника, глаз­ ниц и лицевого скелета. Это требует участия пластиче­ ского хирурга, нейрохирурга и офтальмолога. Задачей лечения комплексных переломов лобной пазухи и но­ со-глазнично-решетчатого комплекса является недопу­ щение ближайших и отдаленных осложнений, а также возвращение нормальной функции пазухи и эстетичного контура лица. Будет представлен лечебный алгоритм при повреждениях лобной пазухи и дан обзор хирургической техники восстановления сложных переломов лобной па­ зухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса.

ЛОБНАЯ ПАЗУХА Эмбриология/анатомия При рождении лобная пазуха отсутствует. К двухлетне­ му возрасту передние решетчатые пазухи внедряются в лобную кость с образованием рудиментарной полости. К 6-летнему возрасту лобную пазуху можно обнаружить рентгенографически. В 15 лет лобная пазуха имеет взрослый размер (рис. 59.1). Лобная пазуха имеет пира­ мидальную форму, с расположением основания внизу, а верхушки — вверху. Дно пазухи образует медиальную часть крыши глазницы. Задняя пластинка образует часть передней черепной ямы. Передняя пластинка является частью лба, брови и надпереносья [ 1 , 2] (рис. 59.2). Наи­ более часто лобная пазуха билатеральна, асимметрична и разделена одной или более внутренними перегородками. Однако размер и форма лобной пазухи у взрослых очень изменчивы. Десять процентов людей имеют пазуху толь­ ко с одной стороны, 5% имеют рудиментарную пазуху, а 4% не имеют ее вовсе [3]. Средние размеры: высота

Рис. 59.1. Развитие лобной пазухи (из Nauman HH. Develop­ ment of the frontal sinus. In: Naumann HH (ed). Head and neck: indi­ cations, techniques, and pitfalls. Vol 1. Philadelphia: WB Saunders, 1980. С разрешения).

30 мм, ширина 25 мм, глубина 19 мм, и объем — 10 см 3 . Толщина передней пластинки может быть до 12 мм (средняя 4 мм), тогда как задняя пластинка имеет тол­ щину от 0,1 до 4,8 мм [4]. Носолобный карман является единственным дренаж­ ным местом лобной пазухи. Каждое отверстие имеет при­ мерно 3 х 4 см в диаметре и расположено в задненижней части дна пазухи. Отверстие лежит кпереди от передних решетчатых воздушных ячеек, медиальнее глазницы, латеральнее перегородки между пазухами и кзади от лобной кости. Истинное отверстие представляет собой са­ мую узкую точку песочных часов. Воронка лобной пазу­ хи сужается вниз, к истинным отверстиям, а носолобный карман расширяется вниз от отверстий [5]. Путь оттока

792

Травма

Рис. 59.2. Виды лобной пазухи спереди (А) и сбоку (Б) показывают относительную тол­ щину передней и задней пластинок, а также взаимоотношения лобной пазухи с глазни­ цами, решетчатыми пазухами и передней черепной ямой (из Donald PJ. Maxillofacial trauma: management of the difficult case. Philadelphia: WB Saunders, 1984. С разрешения).

из лобной пазухи к полулунному хиатусу короток у 85% людей. Поэтому его точнее описывать как карман, а не как истинный проток. Кровоснабжение лобной пазухи осуществляется из надглазничной и надблоковой артерий через систему внутренней сонной артерии. Венозный отток идет тремя путями: в лицевую вену, глазную вену (в пещеристую пазуху) и в отверстия Breschet (в субарахноидальное пространство) [6]. Глазная ветвь тройничного нерва обеспечивает чувствительную иннервацию лобной пазухи.

гии лица. Осложнения могут развиться через годы после повреждения, а наблюдение в отдаленном периоде часто затруднено. В результате, хирург может прекрасно вла­ деть определенной хирургической техникой и иметь мало осложнений, о которых становится известно. Однако тот же хирург может иметь длинный список случаев, лечен-

Переломы лобной пазухи Лобная пазуха защищена толстым кортикальный слоем и более устойчива к перелому, чем какая-либо другая кость лицевого скелета [7] (рис. 59.3). Переломы лобной пазухи составляют всего 5-15% всех переломов верхних отделов лицевого скелета и наиболее часто связаны с ав­ томобильными авариями, спортивными происшествиями и нападениями [8]. Чрезвычайные силы, требующиеся для возникновения перелома передней пластинки лобной пазухи, приводят к тяжелым сопутствующим поврежде­ ниям у 75% пациентов [9]. Шестьдесят шесть процентов пациентов имеют сопутствующие переломы костей лице­ вого скелета [10]. При тяжелых сквозных повреждениях летальность составляет 25% [10]. Изолированные пере­ ломы передней пластинки происходят примерно в 33% этих повреждений. Комбинированные переломы перед­ ней пластинки, задней пластинки и носолобного кармана составляют примерно 67% повреждений лобной пазухи [11]. Изолированные травмы задней пластинки нечасты. Для правильного лечения необходима точная диагно­ стика переломов лобной пазухи и повреждений носолоб­ ного кармана. Неправильное лечение может привести к эстетической деформации, хроническому синуситу, пневмоцефалии, мукопиоцеле, менингиту и абсцессу мозга. К сожалению, лечение переломов лобной пазухи остается одной из наиболее противоречивых областей травматоло­

Рис. 59.3. Сила (в фунтах), требуемая для возникновения пере­ лома различных костей лица (из Nahum AM. The biomechanics of maxillofacial trauma. Clin Plast Surg 1975;2:63. С разрешения).

Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса ных «где-либо в другом месте», которые, в конечном сче­ те, приводят к образованию мукоцеле. Хирург должен проявить постоянное упорство и придавать особое значе­ ние длительному наблюдению после повреждений лоб­ ной пазухи.

Патофизиология Лобная пазуха выстлана псевдомногослойным, реснитча­ тым призматическим эпителием. При повреждении сли­ зистая лобной пазухи имеет уникальную склонность к образованию мукоцеле. Мукоцеле увеличиваются, разъ­ едают кость и могут прогрессировать в остеомиелит, ме­ нингит или абсцесс мозга. При хирургическом лечении переломов облитерацией лобной пазухи, для тщательно­ го удаления всех остатков слизистой нужно использовать алмазные боры. Перед репозицией слизистую нужно так­ же удалить со всех свободных костных фрагментов. Сли­ зистая оболочка, забытая в отверстии Breschet, может привести к образованию мукоцеле спустя годы. Необхо­ димость в длительном наблюдении нельзя переоценить.

Диагностика После того как пациент стабилизирован, все сопутствую­ щие повреждения диагностированы и проведено их лече­ ние, нужно выполнить тщательное обследование головы и шеи. Пациенты с переломами лобной пазухи часто жалу­ ются на боли и отек в области лба. Разрывы в этой облас­ ти нужно обследовать в стерильных условиях, чтобы оценить целостность передней пластинки, задней плас­ тинки и твердой мозговой оболочки. Сквозные поврежде­ ния лобной пазухи имеют тяжелый прогноз, при их наличии показано немедленное хирургическое вмеша­ тельство. Другие находки, которые могут говорить о по­ вреждении лобной пазухи, включают надблоковую и надглазничную парестезии, носовое кровотечение, двое­ ние в глазах, ссадины и гематома на лбу. Пациента нуж­ но опросить о наличии прозрачных выделений из носа или соленого отделяемого из задней части носа. Жид­ кость, подозрительную на спинномозговую ринорею, нужно оценить с помощью «теста ореола». Сукровице дают впитаться в фильтровальную бумагу. Если присут­ ствует спинномозговая жидкость (СМЖ), то она впитает­ ся быстрее, чем кровь, приводя к образованию ореола вокруг пятна крови. Жидкость можно также послать на обычный биохимический анализ. Повышенное содержа­ ние глюкозы говорит о наличии спинномозговой жидко­ сти. Решающим тестом на спинномозговую жидкость является определение Р2-трансферрина. Наличие Р2-трансферрина очень характерно для спинномозговой жидкости. Кроме этого, Р2-трансферрин обнаруживается только в жидкости стекловидного тела глаза и перилимфе внут­ реннего уха.

Рентгенография Осевая и венечная компьютерная томография с шагом 1,5 мм является золотым стандартом для диагностики переломов лобной пазухи. Осевые изображения точно по­ казывают место и тяжесть перелома как передней, так и задней стенки. Грубую оценку целостности твердой моз­ говой оболочки можно сделать по наличию или отсутст­

793

вию пневмоцефалии. Венечные срезы дают детальное изображение дна лобной пазухи и крыши глазницы. К сожалению, компактная анатомия носолобного кармана делает точную диагностику перелома в этой области трудной. Переломы по средней линии, дающие трещину по направлению к дну пазухи, для точной диагностики могут потребовать хирургического обнажения.

Лечение Задачи лечения переломов лобной пазухи включают (в порядке уменьшения важности): защиту содержимого черепа, предотвращение ранних и поздних осложнений, восстановление эстетичного контура лба и возвращение нормальной функции пазухи. Решить все эти задачи уда­ ется не всегда. Однако обязательно восстановление «безо­ пасной» пазухи. После того как это сделано, можно приступить к эстетическому и функциональному восста­ новлению. Конкретные лечебные подходы включают на­ блюдение, открытую репозицию с внутренней фиксацией, облитерацию пазухи, экзентерацию пазухи (операция Riedel) и краниализицию пазухи.

Классификация переломов Переломы лобной пазухи можно классифицировать по анатомическому виду, тяжести повреждения и наличию утечки спинномозговой жидкости. Соответствующее ре­ шение относительно лечения можно принять, оценив

пять анатомических параметров (табл. 59.1). В клини­

ческой ситуации эти параметры лучше всего запоминать, мысленно передвигаясь по пазухе спереди назад. Пара­ метры включают наличие (1) перелома передней плас­ тинки, (2) перелома носолобного кармана, (3) перелома задней пластинки, (4) разрыва твердой мозговой оболоч­ ки (подтекание спинномозговой жидкости) и (5) степень смещения/раздробления.

Переломы носолобного кармана (рис. 59.4) Плотная структура носолобного кармана затрудняет диа­ гностику его изолированных переломов. Должно быть проведено тщательное физикальное обследование с эндо­ скопией носа и компьютерной томографией с тонкими срезами. Переломы, затрагивающие дно лобной пазухи или переднюю решетчатую область, должны вызывать подозрение относительно повреждения носолобного кормана [12]. В отсутствие смещения отломков или одно­ временных повреждений лобной пазухи, внимательное Таблица 59.1. Оценка перелома лобной пазухи: анатомические параметры

Перелом передней пластинки Перелом носолобного кармана Перелом задней пластинки Разрыв твердой мозговой оболочки (подтекание спинномозговой жидкости) Смещение отломков/раздробление

794

Травма ПЕРЕЛОМ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ

Рис. 59.4. Алгоритм лечения переломов лобной пазухи.

наблюдение и повтор компьютерной томографии через 4-6 недель может выявить затемнение пазухи, сигнализи­ рующее о прекращении оттока. Если сочетанные перело­ мы идут в область носолобного кармана или подозрение на его значительное повреждение велико, то нужно сделать лобную синусотомию и эндоскопическое обследование. Переломы носолобного отростка со смещением обычно требуют облитерации. Некоторые авторы придерживаются более консервативных подходов, включая реконструкцию носолобного отростка слизисто-надкостничными лоску­ тами (Sewell-Boyden). При односторонних повреждениях также была описано рассечение перегородки между пазу­ хами. Это теоретически позволяет дренировать полость поврежденной пазухи в неповрежденный контралатеральный носолобный карман [13, 14]. Эффективность этих методик не была доказана и они не получили большой популярности.

мером 4-5 мм, примерно на 1 см медиальнее и ниже ме­ диальной части брови. Слизистая оболочка рассекается, и для снятия отека, по необходимости, заливается оксиметазолин. Прямую визуализацию носолобного кармана обычно можно осуществить эндоскопом для носа. Следует избегать инструментальной обработки носолобного кар­ мана, так как это может привести к стенозу кармана. Для проверки проходимости дренажного канала в лоб­ ную пазуху можно ввести метиленовую синь или флуоресцин. Внутриносовая эндоскопия обнаружит наличие красителя, если носолобный карман проходим [15]. За­ тем выполняется тщательное послойное закрытие. По не­ обходимости, процедуру можно выполнить билатерально.

Лобная синусотомия и эндоскопия: техника После инфильтрационной местной анестезии делается 1,0-1,5-см кожный разрез на середине между медиаль­ ным углом глазной щели и надпереносьем, примерно на 1 см ниже брови (рис. 59.5). Разрез мало заметен, если его расположить ниже и глубже кривизны брови. Для об­ нажения надкостницы используется защищенный иголь­ чатый монополярный электрод. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить надблоковый сосудистонервный пучок. Расположение лобной пазухи подтвержда­ ется компьютерной томографией, и большим режущим треугольным долотом делается лобная синусотомия раз­

Рис. 59.5. Иллюстрация трепанации лобной пазухи.

Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса Переломы передней пластинки (рис. 5 9 . 4 ) Переломы без смещения Изолированные переломы передней пластинки без сме­ щения имеют малый риск образования мукоцеле и редко приводят к эстетической или функциональной недоста­ точности. Эти повреждения лучше всего лечить нехирур­ гически. Небольшой риск наружной деформации нужно обсудить с пациентом. Если развиваются незначитель­ ные неравномерности контура, их, после полного разреше­ ния отека лба, часто можно восстановить эндоскопически.

Переломы со смещением Переломы передней пластинки со смещением могут не выявляться непосредственно после повреждения вследст­ вие отека мягких тканей или гематомы. Однако значитель­ ное смещение передней пластинки (более 1-2 мм) создает повышенный риск эстетически значимой деформации. Если принимается решение о реконструкции этих пере­ ломов, то это нужно сделать в течение 7-10 дней с помо­ щью открытой репозиции и внутренней фиксации [16]. Переломы передней пластинки с минимальным или лег­ ким раздроблением можно восстановить с сохранением функции лобной пазухи. Повреждения с тяжелым раз­ дроблением и значительной травмой слизистой могут по­ требовать костной трансплантации и облитерации лобной пазухи.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация С пациентом обсуждается риск кровотечения, инфекции, парестезии, подтекания спинномозговой жидкости, ме­ нингита, наружной деформации и позднего образования мукоцеле. Необходимо в деталях описать венечный раз­ рез, особенно пациентам с облысением по мужскому типу. В операционной стол поворачивается на 180° от ме­ ста анестезиолога и путем расчесывания волос на «вдо­ вий гребень», отступя 4-6 см за переднюю границу роста волос, намечается венечный лоскут (рис. 59.6). Вдоль

Рис. 59.6. Венечный разрез скальпа, расположенный на 4-6 см за границей роста волос.

795

разреза можно выбрить полоску волос шириной 1-2 см, но это не обязательно. Следует избегать разрезов бровей из-за выступающих рубцов и анестезии лба. Если на лбу уже имеются большие ссадины и разрывы, то разрезы и ле­ чение переломов, по возможности, следует выполнять че­ рез них. Однако ссадины на лбу часто неадекватны для экспозиции, диагностики и лечения переломов лобной пазухи. Иссечения разрывов на лбу, как правило, следу­ ет избегать. После инъекции местного анестетика производится разрез и отделение скальпа под сухожильным шлемом ножницами, скальпелем или пальцами. Латеральную диссекцию лоскута нужно тщательно проводить между височно-теменной фасцией (поверхностной височной фас­ цией) и фасцией височной мышцы (глубокой височной фасцией) (рис. 59.7). Височно-теменная фасция и лоб­ ная ветвь лицевого нерва поднимаются с лоскутом. Ког­ да область диссекции приблизится к верхнему краю глазницы, нужно выделить и предохранить надблоковые сосудисто-нервные пучки. Затем перикраниум рас­ секается на 1-2 см выше пазухи и сдвигается ниже перелома. Если имеется подозрение на повреждение зад­ ней пластинки или разрыв твердой мозговой оболочки, то от венечного разреза кпереди нужно поднять весь перикраниальный лоскут. Кровоснабжаемый перикраниальный лоскут можно потом, при необходимости, использо­ вать для восстановления твердой мозговой оболочки. Лобная пазуха имеет внутри выпуклую форму. Когда к ней прикладывается перпендикулярно направленная травмирующая сила, то выпуклая поверхность уплоща­ ется. Кость сдавливается в горизонтальном направлении, пока не произойдет перелом, после чего она становится вогнутой (рис. 59.8). Репозиция этих вдавленных, вогну­ тых переломов может быть трудной. Если отломки пере­ крываются в месте перелома, то их можно вытянуть вперед введенным между ними костным крючком. Если костные фрагменты не перекрываются, репозицию можно выполнить, ввинтив во вдавленный сегмент 1,5-2,0-мм шуруп, захватив его гемостатическим зажимом и вытя­ нув вперед (рис. 59.9). Часто необходимо осторожно удалить фрагмент кости вдоль линии перелома, чтобы ослабить напряжение и создать пространство для репози­ ции оставшихся костных фрагментов. Нужно пытаться сохранить большинство отломков на месте. Это позволит более точно репонировать кость. Утрата кости бывает нечасто. Однако высокоскоростные повреждения могут привести к образованию маленьких раздробленных фрагментов, которые невозможно сопоставить. Проме­ жутки больше 5 мм реконструируются расщепленными трансплантатами из черепной кости и костной крошкой, забранной из лобной кости режущим бором. Восстано­ вить переднюю пластинку можно также титановой или рассасывающейся сеткой. После репозиции перелома из его линии нужно уда­ лить все обрывки слизистой, чтобы избежать ущемления. При необходимости, воронку лобной пазухи нужно осмот­ реть эндоскопически. Затем репонированные фрагменты фиксируются 1,0-1,3-мм микропластинами. Перикрани­ ум, а затем сухожильный шлем и кожа сшиваются. Особое внимание необходимо уделить гемостатичному закры­ тию сухожильного шлема, чтобы не допустить образова­ ния гематомы. Под скальп устанавливаются дренажи Penrose, выходящие через венечный разрез над обоими

796

Травма

Рис. 59.7. Иллюстрация, демонст­ рирующая фасциальные пространст­ ва лобной и височной областей. Височная ветвь лицевого нерва идет в пределах поверхностной височной фасции (височно-теменной фасции) (из Sykes JM. Applied Anatomy of the Forehead and Brow. Fac Plast Surg Clin North Am 1997:5:11).

Рис. 59.8. Схема воздействия сдавливающей силы на кость лоб­ ной пазухи, когда она деформируется из выпуклой в вогнутую.

ушами. Накладывается давящая повязка. Надо следить, чтобы находящиеся под повязкой уши не скручивались вперед. Дренажи Penrose удаляются через 24 часа, давя­ щая повязка применяется до 3 дней, а кожные швы и скобки снимаются через 10 дней.

Переломы задней пластинки (рис. 59.4) Тактика лечения переломов задней пластинки остается противоречивой [9, 10, 15]. Нет проспективных рандоми­ зированных исследований, поддерживающих какие-либо подходы и техники. Обзор литературы обнаруживает ста­ тьи, которые рекомендуют производить обнажение всех переломов задней пластинки [17], а также те, которые рекомендуют наблюдение даже при переломах задней пластинки со смещением [14]. Дан алгоритм, который со­ четает минимально инвазивную эндоскопическую реви­ зию с облитерацией пазухи, если это показано.

Рис. 59.9. Интраоперационная фотография одиночного минишурупа, ввинченного в кость передней пластинки и использо­ ванного для репозиции/стабилизации отломков при создании жесткой фиксации.

Переломы без смещения Считается, что переломы задней пластинки без смещения (меньше чем на толщину пластинки) имеют небольшой риск осложнений (разрывов твердой мозговой оболочки, подтекания спинномозговой жидкости, менингита и обра­ зования мукоцеле), по сравнению с переломами со смеще­ нием [16]. Поэтому переломы без смещения можно лечить более консервативно. Пациента нужно опросить о наличии прозрачного отделяемого из носа или истечения соленой жидкости в носоглотку. Пациентов, у которых отсутствуют признаки подтекания спинномозговой жидкости, но под­ твержден центральный перелом задней пластинки, мож­ но подвергнуть лобной синусотомии с эндоскопическим осмотром. Эндоскопия пазухи поможет исключить повреж­ дения слизистой, разрывы твердой мозговой оболочки, подтекание спинномозговой жидкости или повреждения носолобного кармана. Если результаты осмотра отрица­ тельны, то пациента наблюдают. Периферические пере­ ломы лобной пазухи может быть трудно увидеть эндо-

Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса скопически из-за перегородок внутри пазухи. Большинство пациентов наблюдаются; однако если перелом не удается осмотреть эндоскопически, нужно сохранять готовность к хирургическому вмешательству. Переломы без смещения с подтвержденной ликвореей можно наблюдать в течение 5-7 дней. Примерно у поло­ вины этих пациентов происходит спонтанное прекраще­ ние подтекания спинномозговой жидкости [3, 14]. Перед выпиской нужно подумать об эндоскопическим подтверж­ дении прекращения утечки ликвора и оценке задней пла­ стинки, твердой мозговой оболочки и носолобного кармана. Если подтекание продолжается, показана опе­ рация краниализации или обтурации, в зависимости от степени повреждения, обнаруженного во время операции.

Переломы со смещением Переломы со смещением (рис. 59.10) требуют более аг­ рессивного подхода, так как высок риск отдаленных осложнений. Нужно тщательно оценить наличие утечки спинномозговой жидкости.

797

желое раздробление, вовлекающее более 30% задней пластинки, служит показанием к краниализации пазухи [13]. После удаления задней пластинки содержимое черепа продвигается вперед и закрывает полость лобной пазухи. Наружный контур сохраняется путем реконструкции пе­ редней пластинки костными трансплантатами из передней пластинки, задней пластинки пазухи и наружной плас­ тинки кости свода черепа (когда это необходимо). Для об­ работки мозга и закрытия твердой мозговой оболочки требуется помощь нейрохирурга. Отсутствие подтекания спинномозговой жидкости Пациенты с подтеканием спинномозговой жидкости и смещенным переломом задней пластинки должны под­ вергаться открытой операции с остеопластикой и либо облитерацией, либо краниализацией, если повреждено более 30% задней пластинки.

Облитерация лобной пазухи: техника

Пациентов без подтекания ликвора можно разделить по тяжести раздробления задней пластинки. Центрально расположенные переломы без раздробления можно под­ вергнуть синусотомии и эндоскопической ревизии для уточнения распространенности повреждения слизистой, разрушения кости и вовлечения носолобного кармана. От пациента нужно получить согласие на использование остеопластического лоскута с возможной облитерацией или краниализацией, если будет обнаружено более тяжелое повреждение, чем предполагалось. При повреждениях, которые нельзя осмотреть эндоскопически, следует со­ хранять высокую готовность к открытой операции. При отсутствии серьезных разрывов слизистой, подтекания спинномозговой жидкости или вовлечения носолобного кармана нужно репонировать перелом передней плас­ тинки и сохранить функцию пазухи. Небольшое раз­ дробление, отмеченное при КТ, является показанием к остеопластике и облитерации пазухи. Умеренное или тя-

Пациенты дают информированное согласие после того, как их информируют о риске кровотечения, инфекции, парестезии, подтекания ликвора, менингита, диплопии, наружной деформации и отсроченного образования муко­ целе. Перед операцией делается прямая передняя рентге­ нограмма черепа (проекция Caldwell). Пациент должен располагаться примерно в 180 см от пленки, чтобы исклю­ чить увеличение изображения. В качестве альтернативы, для интраоперационной локализации пазухи можно при­ менить хирургическую навигационную систему. Паци­ ент подготавливается к созданию венечного лоскута (см. раздел «Открытая репозиция и внутренняя фиксация» выше в этой главе), а брюшная стенка обкладывается для забора жирового трансплантата. После укладки пациен­ та ориентация рентгенограммы Caldwell подтверждается путем сравнения с компьютерной томограммой. Затем вырезается шаблон в форме лобной пазухи. С шаблоном также вырезаются латеральные «крылья», параллель­ ные краям глазницы, чтобы помочь ориентировать рент­ генограмму во время операции (рис. 59.11). На правой стороне шаблона наносится «R», чтобы исключить его не-

Рис. 59.10. Осевая КТ демонстрирует сочетание перелома пе­ редней и задней пластинки лобной пазухи.

Рис. 59.11. Шаблон лобной пазухи, вырезанный из «шестифу­ тового простого калдвеловского» рентгеновского снимка и сте­ рилизованный для интраоперационной локализации лобной пазухи. Обратите внимание, что боковые «крылья» параллельны краям глазниц, что помогает правильно расположить шаблон над пазухой.

Подтекание спинномозговой жидкости отсутствует

798

Травма

правильное интраоперационное расположение. Обычно вырезается копия шаблона, на случай если оригинал бу­ дет загрязнен в ходе операции. Затем оба шаблона стери­ лизуются. Выполняется венечный разрез, оставляющий перикраниум интактным. Лоскут скальпа отделяется под апоневротическим шлемом до краев глазниц. Если пе­ редняя пластинка лобной пазухи не раздроблена, то на­ кладывается шаблон пазухи и его контур обводится на кости иглой размера 18G, смоченной метиленовым синим. Затем перикраниум рассекается вдоль венечного разреза скальпа. Вдоль височных линий с двух сторон делаются параллельные разрезы и формируется большой перикраниальный лоскут с основанием снизу. Нужно соблюдать осторожность, сохраняя широкую ножку и не допуская перфорации лоскута, так как непредвиденное повреждение задней пластинки может потребовать использования перикраниального лоскута для закрытия твердой мозговой оболочки. Если предполагается значительный разрыв твер­ дой мозговой оболочки, то перикраниальный разрез мож­ но сместить на 4-5 см кзади, получив дополнительную длину. Отделение перикраниального лоскута по средней линии должно продолжаться до уровня примерно на 1 см ниже контура лобной пазухи. Традиционно, для созда­ ния отверстий по контуру пазухи используется дрель. Дрель нужно держать под углом по направлению к поло­ сти пазухи, чтобы избежать проникновения в полость чере­ па и травмы ее содержимого. Затем отверстия соединяются осциллирующей пилой. Синусотомию можно более эф­ фективно выполнить с помощью высокоскоростной дрели Midas Rex с головкой В-1, исключающей использование осциллирующей пилы. Затем для создания перелома верхних краев глазниц и надпереносья на периферии пазухи используется 4-мм остеотом. Нельзя допустить повреждения надглазнично­ го и надблокового сосудисто-нервного пучков. Потом ос­ теотом вводится в пропил и ломается перегородка внутри пазухи. Этот шаг повторяется по всей периферии пазухи с множественными остеотомиями, пока передняя плас­ тинка не откинется вниз. Создание множественных ос­ теотомии позволяет хирургу повторно вводить новый остеотом без утраты рычага от предыдущего. Если перед­ няя пластинка раздроблена, формальные остеотомии часто не требуются, а сохранение перикраниального лоскута мо­ жет быть затруднено. После завершения синусотомии оценивается степень разрушения задней пластинки и принимается решение о облитерации или краниализации пазухи. Если пазуху нужно облитерировать, то выполняется тщательное уда­ ление слизистой оболочки режущим и алмазным бором. Для защиты твердой мозговой оболочки при демукозации больших переломов задней пластинки, за нее должен вводиться изгибаемый ретрактор. Слизистая воронки лоб­ ной пазухи отделяется внизу, и для закрытия каждого отверстия используется пробка из височной мышцы. Жировой трансплантат забирается в стерильных услови­ ях из параумбиликальной области. Когда остеопластический лоскут возвращается на место, жир должен заполнять пропил, но не выходить за его пределы. Для облитерации лобной пазухи также можно использовать губчатую кость, мышцу и перикраниум. Был описан и спонтанный остеогенез и аутооблитерацией [3]. Стабилизация кости дости­ гается с помощью 1,0-1,3-мм пластин. Костная крошка

забирается из лобной кости и складывается на влажном шпателе. Крошка используется для заполнения остеото­ мии и костных дефектов передней пластинки с целью профилактики послеоперационной ступенчатой дефор­ мации. Затем поверх крошки накладывается сжатый Gelfoam для предотвращения смещения. Перикраниум и скальп ушиваются послойно.

Краниализация лобной пазухи: техника Хирургический доступ для краниализации идентичен описанному выше для облитерации лобной пазухи. Эти повреждения часто более тяжелы, и перикраниум обыч­ но разорван у надпереносья. Нужно прилагать особые усилия, чтобы не допустить дальнейшего повреждения расположенной снизу ножки, так как перикраниальный лоскут может потребоваться для закрытия разрывов твер­ дой мозговой оболочки. Обнажение пазухи редко требует остеотомии вследствие тяжелого повреждения передней пластинки. Все свободно лежащие фрагменты задней пластинки удаляются, и осматривается твердая мозговая оболочка. Простые разрывы оболочки можно закрыть уз­ ловыми швами из нейлона 5-0. Более сложные травмы могут потребовать нейрохирургической обработки и за­ крытия твердой мозговой оболочки. Затем остатки кости задней пластинки удаляются с помощью элеваторов и ку­ сачек. Большие фрагменты кости задней пластинки нужно сохранить для реконструкции передней пластинки в про­ цессе закрытия раны. Со всех фрагментов передней и зад­ ней пластинок режущими и алмазными борами снимается слизистая оболочка. Сквозные повреждения часто сильно загрязнены дорожной грязью. В таких случаях костные фрагменты следует замачивать в Betadine до тех пор, пока они не потребуются для реконструкции. Затем задняя пла­ стинка широко рассверливается с промыванием стенок, дна передней части пазухи и передней черепной ямы. Вы­ сверливается каждая воронка лобной пазухи, слизистая выворачивается, а отверстия закупориваются пробкой из височной мышцы. После этого для закрытия разрывов твердой мозговой оболочки или заполнения мертвого про­ странства можно использовать перикраниальный лоскут. В передней пластинке нужно создать маленький костный де­ фект, чтобы провести перикраниальный лоскут в полость черепа без нарушения кровоснабжения. Затем сохранен­ ные костные фрагменты промываются изотоническим со­ левым раствором, и передняя пластинка восстанавливается с помощью микропластин 1,0-1,3-мм. По необходимости, для поддержания естественной кости следует использовать трансплантаты из наружной пластинки кости свода чере­ па. После этого содержимое черепа расширяется, заполняя пространство лобной пазухи (рис. 59.12).

СЛОЖНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НОСО-ГЛАЗНИЧНО-РЕШЕТЧАТОГО КОМПЛЕКСА Анатомия Носо-глазнично-решетчатый комплекс представляет со­ бой совокупность носовой, слезной, решетчатой, верхне­ челюстной и лобной костей. Парные носовые кости

Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса

799

Рис. 59.13. Носо-глазнично-решетчатый комплекс. Обратите внимание, что решетчатая пластинка опускается примерно на 1 см ниже уровня крыши решетчатых пазух (решетчатой ямки) (из Kazanjian VH, Converse JM (eds). Surgical treatment of facial in­ juries. 3"1 ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1974. С разрешения). Рис. 59.12. Осевая КТ показывает смещение кпереди содержи­ мого полости черепа, заполняющего мертвое пространство лоб­ ной пазухи после ее краниализации.

прикрепляются к лобной кости сверху и лобному отро­ стку верхнечелюстной кости латерально. Решетчатая кость расположена кзади от носовых костей. Решетча­ тый лабиринт отделяет глазницы латерально от полости носа медиально. Решетчатая ямка образует латеральную крышу решетчатых пазух. Решетчатая пластинка, кото­ рая находится примерно на 1 см ниже решетчатой ямки, создает крышу полости носа (рис. 59.13). Основной вер­ тикальной опорой носо-глазнично-решетчатого комплек­ са является лобный отросток верхнечелюстной кости. Основными горизонтальными опорами являются верх­ ние и нижние края глазницы. Если эти опоры нарушены, может произойти разрушение всего комплекса. Отда­ ленные последствия разрыва носо-глазнично-решетча­ того комплекса включают слепоту, телекант, энофтальм, западение средней части лица, ликворный свищ, аносмию, эпифору, синусит и деформацию носа.

Сухожилие медиального угла глазной щели идет от переднего и заднего слезных гребней и лобного отростка верхней челюсти. Это сухожилие окружает слезный ме­ шок и расходится, становясь претарзальной, пресептальной и круговой мышцами глаза (рис. 59.14). Нормальное расстояние между углами глазных щелей составляет примерно 30-35 мм. Анатомически оно равно половине расстояния между зрачками или ширине основания кры­ льев носа (рис. 59.15). Сухожилие медиального угла глаз­ ной щели сохраняет это нормальное расстояние. Поэтому это сухожилие и место его внедрения в кость становятся фокусом реконструкции носо-глазнично-решетчатого ком­ плекса.

Диагностика Перелом носо-глазнично-решетчатого комплекса — это, прежде всего, клинический диагноз; однако компьютер­ ные томограммы с малым шагом играют важную роль в определении типа и распространенности повреждения.

Рис. 59.14. Анатомия сухожилия медиального угла глазной щели. Сухожилие расщепляется во­ круг слезного мешка и прикрепляется к переднему и заднему слезным гребням, а также к лобному от­ ростку верхней челюсти. Сухожилие угла глаза расходится, становясь претарзальной, пресептальной и круговой мышцей глаза (из Bergin D, McCord CD. Anatomy relevant to blepharospasm. In: Bosniak 5 (ed.). Advances in Ophthalmic Plastic and Reconst­ ructive Surgery: Blepharospasm. Philadelphia: Harper 6 Row, 1985).

800

Травма Перелом I типа

Перелом II типа

Рис. 59.15. Нормальное расстояние между углами глаз равно 30-35 мм. Это примерно соответствует половине расстояния между зрачками и равно ширине основания носа (из Holt JE and HoltGR. Ocular and orbital trauma. Washington DC, 1983. American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation).

Нужно сохранять высокую степень настороженности, так как недиагностированные переломы носо-глазнич­ но-решетчатого комплекса часто приводят к деформациям, которые потом чрезвычайно трудно исправлять. После диагностики сопутствующих повреждений, если таковые имеются, необходимо выполнить полное обследование головы и шеи. Обязателен офтальмологический осмотр. Полость носа и любые рваные раны на лице должны быть очищены и обследованы на предмет ликворного свища. Необходимо оценить целостность сухожилия медиально­ го угла глазной щели, поставив большой и указательный пальцы на медиальные края глазниц и осторожно оття­ гивая каждое нижнее веко вбок. В норме это движение будет иметь конечную точку, без пальпируемого движения у медиального края глазницы. Для оказания латерального давления на некоторые области, в нос можно ввести над­ костничный элеватор. Ослабленное сухожилие медиально­ го угла глаза или медиальное движение стенки глазницы согласуется с переломом носо-глазнично-решетчатого ком­ плекса. Нужно оценить и документировать телекант, эноф­ тальм, зрачковый рефлекс и подвижность внеглазных мышц. Кости носа следует пропальпировать на предмет крепитации и раздробления. В случае потребности в хирур­ гическом увеличении, надо оценить степень вдавления носа или средней части лица. Полное обследование череп­ ных нервов исключит повреждение тройничного или лице­ вого нерва. Если имеется значительный разрыв сухожилия медиального угла глазной щели или серьезное подозрение на повреждение слезной системы, ее нужно обследовать. Нужно сделать обезболивание глаза (тетракаин) и носа (ко­ каин). В нижний ход вводятся тампоны и в глаз закапыва­ ется флюоресцеин. Если носослезная система интактна, краситель появится в носу или на тампонах. Наконец, для оценки состояния решетчатой пластинки, лобного карма­ на/пазухи, целостности глазницы, степени разрушения но-

Перелом III типа

Рис. 59.16. Классификация переломов носо-глазнично-решет­ чатого комплекса. (А) Переломы I типа представляют собой одиночный, нераздробленный фрагмент без разрыва сухожилия медиального угла глаза (слева односторонний; справа двухсто­ ронний). (Б) Переломы II типа включают раздробление централь­ ного фрагмента без разрыва сухожилия (слева односторонний; справа двухсторонний). (В) Переломы III типа приводят к тяже­ лому раздроблению центрального фрагмента с разрывом сухо­ жилия медиального угла глаза (слева односторонний; справа двухсторонний) (из Sargent LA, Rogers GF. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and management. J Craniomaxillofac Trauma 1999;5(1):19-27. С разрешения).

со-глазнично-решетчатого комплекса и сочетающихся ним переломов костей лица делаются осевые компьютерные то­ мограммы с малым шагом.

Классификация переломов Ключевым компонентом реконструкции носо-глазнич­ но-решетчатого комплекса является центральный костный фрагмент, в который внедряется сухожилие медиального угла глаза [18]. Markowitz и соавт. выдвинули систему классификации, описывающую степень повреждения ко­ стей [19] (рис. 59.16). Переломы I типа представляют со-

Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса бой одиночный, нераздробленный фрагмент без разрыва сухожилия. Переломы II типа включают раздробление центрального фрагмента, но сухожилие остается плотно прикрепленным к определенному фрагменту кости. Пе­ реломы III типа нечасты и приводят к тяжелому раздроб­ лению центрального фрагмента с разрушением места внедрения сухожилия угла глаза. Переломы каждого типа подразделяются на односторонние и двухсторонние.

Лечение Хирургическое обнажение Повреждения носо-глазнично-решетчатого комплекса яв­ ляются наиболее сложными из всех переломов костей лица; их хирургическое лечение часто бывает комплекс­ ным и трудным. Неадекватная хирургическая экспозиция, неточная репозиция перелома и плохое восстановление су­ хожилия медиального угла глаза почти неизбежно дают неудовлетворительные результаты. Соответствующая хи­ рургическая экспозиция достигается через венечный, подресничный разрез и разрез под губой. Для расширения хирургического доступа можно использовать существую­ щие разрывы. Ограничение объема доступа существую­ щими разрывами обычно неадекватно. Разрез глабеллы и разрез типа «чистое небо» обычно не используются из-за неблагоприятного наружного рубцевания. Венечный лоскут нужно отделять в поднадкостничной плоскости, соблюдая осторожность, чтобы не повредить надглазнич­ ные и надблоковые нервы. Для освобождения сосуди­ сто-нервных пучков и увеличения экспозиции, при необходимости, можно делать остеотомии у надглазничных/надблоковых отверстий. Подресничный разрез дает наибольшую экспозицию медиального края глазницы; однако многие хирурги находят адекватным и трансконъюнктивальный доступ. Наконец, разрез под губой дает доступ к грушевидному отверстию и лобному отро­ стку верхней челюсти. После широкого хирургического доступа нужно обязательно вновь фиксировать надкост­ ницу и мягкие ткани вокруг глазниц и скуловых дуг для профилактики будущего опущения.

801

от лобной кости через весь фрагмент и на верхнюю челюсть следует избегать. Такое наложение требует боль­ шего отделения надкостницы центрального фрагмента, что может повредить сухожилие медиального угла. Уста­ новленные в этой области пластины могут также расши­ рить корень носа. Изолированное смещение центрального фрагмента вверх или вниз может потребовать обнажения и остеосинтеза пластиной только из одного направления.

Переломы II типа Раздробленные переломы требуют более широкой хирур­ гической экспозиции сверху и снизу, репозиции микро­ пластинами и трансназальной фиксации проволокой. Под­ надкостничная диссекция используется для обнаруже­ ния, а не для разделения сухожилия медиального угла глазной щели. В центральном фрагменте выше и ниже сухожилия высверливаются отверстия. Через централь­ ный фрагмент, сбоку к середине проводится проволока из нержавеющей стали (26-го или 28-го размера), которая туго закручивается с медиальной стороны. В медиальной стенке глазницы, кзади и выше слезной ямки просверли­ ваются отверстия. Трансназальные проволоки, установ­ ленные кпереди от слезной ямки, создадут латеральную ротацию центрального фрагмента и телекант [20] (рис. 59.17). Решетчатая пластинка лежит ниже крыши ре­ шетчатой ямки (рис. 59.13). Поэтому нужно соблюдать осторожность, чтобы не просверлить выше линии лоб-

Репозиция перелома Большинство авторов рекомендует восстанавливать сочетанные переломы костей лица до восстановления носоглазнично-решетчатого комплекса. Репозиция перело­ мов верхнечелюстной и лобной пазухи часто дает более точные ориентиры для дальнейшего лечения переломов носо-глазнично-решетчатого комплекса.

Переломы I типа Повреждения с одним фрагментом без смещения не тре­ буют хирургического вмешательства. Переломы I типа со смещением требуют обнажения сверху (венечно) или сни­ зу (подреснично или под губой). От лобной кости до цент­ рального фрагмента и от верхней челюсти до центрального фрагмента накладываются две отдельные микропласти­ ны (1,0-1,3 мм). Точную репозицию нужно поддержи­ вать до тех пор, пока не будут наложены обе пластины, иначе латеральная тяга сухожилия медиального угла глаза может привести к латерализации центрального фрагмента к телеканту. Наложения одиночной пластины

Рис. 59.17. (вверху) Установка проволок через нос спереди от слезной ямки создает латеральную ротацию центрального фраг­ мента, приводя к послеоперационному телеканту, (внизу) Уста­ новка проволок через нос кзади и выше слезной ямки обеспечивает адекватную поддержку сухожилия медиального угла глаза и позволяет избежать телеканта (из Markowitz BL, Manson PN, Sargent L, et al. Management of the medial canthal ten­ don in nasoethmoid orbital fractures: the importance of the central fragment in classification and treatment. Plast Reconstr Surg 1991;87(5):843-853. С разрешения).

802

Травма

но-решетчатого шва и не повредить содержимое полости черепа. Выходные отверстия просверливаются в контралатеральной стенке глазницы. Затем ретроградно, через решетчатый комплекс, по направлению к центральному фрагменту проводится большая пункционно-биопсийная игла для люмбальной пункции. Проволоки проводятся через просвет иглы, и игла удаляется. Проволоки фикси­ руются к микрошурупу или пластинке на противополож­ ном верхнем крае глазницы. Небольшая гиперкоррекция помогает избежать послеоперационного телеканта. Нако­ нец, центральный фрагмент жестко фиксируется к лоб­ ной и верхнечелюстной костям микропластинами (см. переломы I типа).

Переломы III типа Переломы I I I типа связаны с более тяжелой травмой и могут потребовать первичной костной трансплантации. Здесь существует больший риск повреждения слезного протока, и нужно подумать о стентировании протока. Со­ здается широкий хирургический доступ и обнаруживается остаток сухожилия медиального угла глазной щели. Для выделения и фиксации сухожилия можно использовать 3-5-мм горизонтальный кожный разрез у медиального угла глаза. Через культю сухожилия дважды проводится серкляжный шов. Затем проволока заводится в два про­ сверленных отверстия в центральном костном фрагменте и туго закручивается. Если центральный костный фраг­ мент обнаружить не удается, можно использовать транс­ плантат из наружной пластинки кости свода черепа. Костные трансплантаты должны быть адекватного раз­ мера, чтобы заполнить дефект медиального угла глазной щели, и должны фиксироваться микро пластинами [12]. Проволоки проводятся трансназально и фиксируются к противоположному глазничному краю, как описано для переломов II типа. В конце накладываются микропласти­ ны для жесткой фиксации центрального фрагмента. Повреждения I I I типа, приводящие к значительному уменьшению выступания носа, должны реконструировать­ ся, прежде всего, трансплантатами из кости свода черепа. После завершения восстановления связки угла глаза вык­ раивается трансплантат из наружной пластинки кости свода черепа для увеличения спинки. Трансплантат нуж­ но расположить так, чтобы он восстанавливал носолоб­ ный угол и распространялся настолько далеко вниз, чтобы создать нормальный контур носа. В глабелле вы­ сверливается горизонтальная борозда для верхней части трансплантата. Для консольной фиксации транспланта­ та к лобной кости используется мини-пластина или два винта (рис. 59.18).

Рис. 59.18. Трансплантат из кости свода черепа, консольно фиксированный двумя шурупами. В лобной кости нужно высвер­ лить горизонтальную борозду для верхнего отдела трансплантата, чтобы воспроизвести эстетичный носолобный угол. Трансплантат нужно расположить так, чтобы он создавал нормальный контур носа (из Sargent LA, Rogers GF. Nasoethmoid orbital fractures: diag­ nosis and management. J Craniomaxillofac Trauma 1999;5(1):19-27).

Повреждения I I I типа могут потребовать применения наружных фиксаторов для предотвращения образования гематомы и восстановления нормального контура носа. На латеральные стенки носа можно наложить две подби­ тые войлоком свинцовые пластины двухмиллиметровой толщины. Через область медиального угла глазной щели и назад через нос тотчас ниже носовых костей проводят­ ся трансназальные проволоки [19]. Проволоки закручи­ ваются, чтобы приложить давление и уменьшить отек мягких тканей. Подлежащие ткани нужно внимательно осмотреть, чтобы избежать некроза. Наружные фиксато­ ры удаляются через 7-10 дней. Разрыв хрупкого решетчатого комплекса и раздробле­ ние костей носа могут сделать восстановление носо-глаз­ нично-решетчатого комплекса чрезвычайно трудным. Эти повреждения часто экзаменуют способности даже наибо­ лее опытных хирургов. Для достижения эстетичного ре­ зультата операции хирург должен тщательно выделить, точно сопоставить и жестко фиксировать центральный фрагмент. Особое внимание также необходимо обратить на покрывающие мягкие ткани, чтобы избежать гемато­ мы, инфильтрации и телеканта.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Donald PJ. Frontal sinus and nasofrontoethmoidal complex fractures: otorhinolaryngology self-instructio­ nal packages. Alexandria, VA: AAO/NH Surgery Fo­ undation, 1980. 2. Ritter TN. The paranasal sinuses: anatomy and surgi­ cal technique. 2nd ed. St Louis: CV Mosby, 1978. 3. Rohrich RJ, Hollier LH. Management of frontal sinus fractures: changing concepts. Clin Plast Surg 1992; 19(1):219-231.

4. Anon JB, Rental M, Zinreich SJ. Anatomy of the para­ nasal sinuses. New York: Thieme Medical Publishers, 1996. 5. Kennedy DW, Stammberger HR. Paranasal sinuses: anatomic terminology and nomenclature. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104(10):7-16. 6. Mosher HP, Judd DK. An analysis of seven cases of os­ teomyelitis of frontal bone complicating frontal sinusi­ tis. Laryngoscope 1933;43:153.

Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса 7. Nahum AM. The biomechanics of maxillofacial trau­

ma. Clin Plast Surg 1975;2:(l)59-64:534-538.

8. May M, Ogura JH, Schramm V. Nasofrontal duct in frontal sinus fractures. Arch Otolaryngol 1970;92. 9. Donald PJ. Frontal sinus ablation by cranialization: a report of 21 cases. Arch Otolaryngol 1982;108: 590. 10. Wallis A, Donald PJ. Frontal sinus fractures: a review of 72 cases. Presented at the Meeting of the Western Section of the American Laryngological, Rhinological and Otological Society, Inc., Coronado, CA. Laryngos­

cope 1988;98(6):593-598.

11. Sataloff RT, et al. Surgical management of the frontal sinus. Neurosurgery 1984;15:593. 12. Heller EM, Jacobs JB, Holliday RA. Evaluation of the frontonasal duct in frontal sinus fractures. Head Neck 1989;11:46. 13. Donald PJ, Gluckman JL, Rice DH (eds). The sinuses. New York: Raven Press, 1995. 14. Heckler FR. Discussion of frontal sinus fractures. Gui­

de Manage Plast Reconstr Surg 1987;80:509.

803

15. Luce EA. Frontal sinus fractures. Plast Reconstr Surg 1987;80(4):500-505. 16. McGraw-Wall B. Frontal sinus fractures. Fac Plast

Surg 1998;14(l):59-66.

17. Sykes JM, Donald PJ. Frontal sinus and nasofrontoethmoidal complex fractures. In: Papel ID, Nachlas N

(eds). Facial plastic and reconstructive surgery. Chica­

go: Mosby-Year Book, 1980:485-495. 18. Leipziper LS, Manson PN. Nasoethmoid orbital fractu­ res: current concepts and management principles. Clin

Plast Surg 1992;19:167-193.

19. Markowitz BL, Manson PN, Sargent L, et al. Manage­ ment of the medical canthal tendon in nasoethmoid or­ bital fractures: the importance of the central fragment

in classification and treatment. Plast Reconstr Surg

1991;87(5):843-853. 20. Sargent LA, Rogers GF. Nasoethmoid orbital fractu­ res: diagnosis and management. J Craniomaxillofac

Trauma 1999;5(l):19-27.

21. Hoffman JF. Naso-orbital-ethmoid complex fracture

management. Fac Plast Surg 1998;14(l):67-76.

Глава 60

Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти) Timothy D. Doerr и Robert Н. Mathog

П

одходы к лечению переломов средней части лица разительно изменились за прошедшие два деся­ тилетия. При точной диагностике с помощью компьютерной томографии, улучшенных хирургических доступах и методиках остеосинтеза пластинами, создаю­ щих стабильную фиксацию, эти переломы теперь можно лечить одноэтапно. Современные реконструктивные тех­ ники позволяют быстро восстанавливать форму и функ­ цию с минимальным количеством осложнений.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Переломы верхней челюсти составляют 10-20% всех пе­ реломов костей лица. Эти повреждения обычно являются следствиями автомобильных аварий, межличностного на­ силия или падений. В структуре травматизма преоблада­ ют мужчины со второго по четвертое десятилетие жизни [1]. Расширяющаяся популяция пожилых людей и их увеличивающаяся активность приводят к росту числа пе­ реломов костей лица в старших возрастных группах [2]. У детей переломы среднего отдела лица бывают сравни­ тельно редко. Пропорционально большая нижнечелюст­ ная и лобная кости в сочетании с гибким лицевым скелетом, недоразвитыми пазухами и непрорезавшимися зубами защищают от этих переломов [3]. Переломы верхней челюсти часто сочетаются с други­ ми повреждениями. Тяжелые внутричерепные поврежде­ ния наблюдаются в 38% [4], а серьезные травмы глаз — в 28% случаев переломов средней части лица [5]. Также часто травмируются органы сердечно-сосудистой систе­ мы, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата, особенно при высокоэнергетических механизмах травмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Верхняя челюсть — это главная кость средней части. Она содержит большую воздухоносную пазуху и ломается при гораздо меньшем усилии, чем прилежащие элемен­ ты лицевого скелета. Костная архитектура средней части лица выровнена по рамке из вертикальных опор и гори­ зонтальных перекладин; при этом вертикальные опоры переносят жевательные нагрузки с нижней челюсти на

основание черепа. Эта структурная рамка, теоретически, поглощает силу удара и тем самым предотвращает по­ вреждение содержимого черепа и глазниц. Поэтому уда­ ры, направленные на среднюю часть лица, могут привести к значительным переломам лицевого скелета при гораздо меньшем повреждении содержимого черепа, чем этого можно было бы ожидать от такой ударной кинетики [6]. Типы переломов лицевого скелета хорошо описаны в травматологической литературе, с наиболее фундаменталь­ ным вкладом Rene Le Fort. В своем классическом труде 1901 года Le Fort описал последовательность характерных типов переломов, вызываемых в черепах трупов [7]. Эти «Нпеа minoris resistentiae» остаются основой большинства современных систем классификации. Традиционно перело­ мы верхней челюсти классифицируются как Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III, сегментарные, небные и медиальные. Хотя чистые переломы Le Fort редко встречаются в клинической практике, оригинальная работа Le Fort дает превосходное описание типов переломов, которые ценны для понимания степени повреждения. Перелом Le Fort I, или Guerin, представляет собой горизонтальный перелом между верхней челюстью и комплексом небо/ альвеолярная дуга. Он обычно является результатом пря­ мого переднезаднего удара в нижний отдел средней трети лица, вызывающего перелом парных носоверхнечелюстных и скуловерхнечелюстных вертикальных опор. Пе­ релом может продолжаться кзади через крыловидные пластины или между небом и верхней челюстью (рис. 60.1). Он также затрагивает дно полости носа, но­ совую перегородку, грушевидное отверстие и переднебоковую часть верхней челюсти. Тип Le Fort I наблюдается в 30-45% всех переломов Le Fort. Перелом Le Fort II, или пирамидальный перелом, яв­ ляется наиболее частым типом переломов Le Fort, выяв­ ляемым в 30-60% случаев [ 1 , 8]. Это повреждение может произойти вследствие прямой горизонтальной нагрузки на среднюю часть лица или от ударов в подбородок, кото­ рые могут передаться от нижней челюсти к средней части лица [9]. Классически перелом начинается на носовых ко­ стях и пересекает лобный отросток верхней челюсти и слезные кости. Изменяя направление, перелом затем опускается через дно глазницы, нижний край глазницы и латеральную стенку верхнечелюстной пазухи. Le Fort II часто распространяется сквозь крыловидные пластины (рис. 60.1). Перелом Le Fort III, или краниофациальное разобще­ ние, — относительно нечастый перелом костей средней части лица. Он обычно является результатом сил, на-

Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти)

805

Рис. 60.1. Классификация переломов Le Fort. (А) Тип Le Fort I или Guerin; (Б) тип Le Fort II или пирамидальный; (В) тип Le Fort III или краниофациальное разобщение; (Г) расщеп­ ление неба; ( Д ) медиальный верхнечелюстной (из Mathog RH, Arden RL, Marks SC. Trau­ ma of the nose and paranasal sinuses. New York: Thieme Medical Publishers, 1995:54. С разрешения).

правленных косо к вертикальным опорам и часто сочета­ ется с другими переломами лица. При высокоскоростном ударном механизме имеется значительное раздробление и, часто, серьезное повреждение содержимого полости черепа. Перед пересечением дна глазницы и нижней глазничной фиссуры перелом Le Fort I I I обычно прохо­ дит через носолобный шов, лобный отросток верхней че­ люсти, слезные кости, решетчатую пазуху и бумажную пластинку. От фиссуры перелом идет в трех направлени­ ях: (1) через латеральную стенку глазницы и лобно-скуловой шов, (2) через скуловую дугу, (3) через крыловидные пластины, тем самым отделяя среднюю часть лица от основания черепа (рис. 60.1). Переломы, расщепляющие небо, начинаются спереди в резцовом пространстве и идут кзади. Переломы могут быть либо истинно сагиттально расщепляющими, что наиболее часто бывает у детей, либо парасагиттальными, которые чаще бывают у взрослых [10]. Хотя переломы неба могут быть изолированными, они обычно сопровожда­ ют другие переломы среднего отдела лица. Сегментарный, или альвеолярный, перелом — это перелом альвеолярного гребня. Он может быть передним, захватывающим рез­ цы, или заднелатеральным, захватывающим моляры. Медиальные переломы верхней челюсти бывают после удара маленьких объектов в область между носом и ще­ кой. Вовлекается лобный отросток верхней челюсти и обычно кости носа (рис. 60.1). Несмотря на описательную природу классификации Le Fort, большинство переломов средней части лица бо­ лее сложны, сочетая компоненты нескольких переломов Le Fort с различной степенью повреждения на каждой стороне лица. Далее, часто имеется раздробление и сме­ щение отломков, которое не учитывается в классифика­ ции Le Fort. Так как эти сложные переломы неадекватно или неточно описываются системой Le Fort, другие авторы

предложили ее изменения. Manson подчеркивал важ­ ность механизма удара и смещения отломков в класси­ фикации переломов средней части лица. Он настаивал на точном описании высшего уровня перелома с каждой стороны, а также состояния фрагментов, содержащих верхние зубы [11]. Другие признавали важность медиаль­ ных и латеральных компонентов перелома. Они призы­ вали точно восстанавливать как горизонтальные, так и вертикальные элементы перелома для оптимизации ис­ ходов [12]. Для лечения переломов лица необходимо упрощенное описание повреждения. В настоящее время мы использу­ ем новую классификационную систему, избегающую недо­ статков оригинальной классификации Le Fort. Эта система использует скелетную основу вертикальных опор и гори­ зонтальных перекладин для простого и точного описания всех типов переломов (рис. 60.2). Система позволяет лег­ ко общаться диагностам и хирургам, так что переломы можно точно диагностировать и излечить. Система клас­ сификации также легко адаптируется к базе данных, содержащей исходы лечения, позволяя объективно анализировать сравнимые типы переломов [13]. Для эффективной диагностики и лечения переломов средней части лица требуется тщательный анализ рамки из опор и перекладин. Вертикальную поддержку сред­ ней части лица осуществляют три парные вертикальные опоры — скуловерхнечелюстная (латеральная), носоверхнечелюстная (медиальная) и крыловерхнечелюстная (задняя) — а также более слабая непарная срединная перегородочно-сошниковая опора. Эти вертикальные опоры соединяются менее жесткими горизонтальными перекла­ динами. Эти перекладины — альвеолярный отросток, дно и края глазниц, а также надбровная планка — вместе усиливают вертикальные опоры и поддерживают верти­ кальные и латеральные размеры лица.

806

Травма

Рис. 60.2. Вертикальные опоры и горизонтальные перекладины лицевого скелета. Опоры: лобно-верхнечелюстные (V1), лобно-скуло-верхнечелюстные (V2), крыло-верхнечелюстные (V3). Перекладины: надбровья и надпереносье (Н1), края глазниц и скуловые дуги (Н2), альвеолярный отросток верхней челюсти (НЗ) (из Donat et al. Facial fracture classification according to skele­ tal support mechanisms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124:1308. С разрешения).

Удары в среднюю часть лица, особенно те высокоэнер­ гетические воздействия, которые вызывают более тяже­ лые переломы Le Fort, приводят к прогибу и коллапсу этих поддерживающих структур. Поэтому восстановле­ ние вертикальных опор и горизонтальных перекладин необходимо для воссоздания внешнего вида и функции лица.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА Пациенты с челюстно-лицевой травмой ставят перед кли­ ницистом уникальный набор проблем. Зачастую эти па­ циенты имеют травмы нескольких систем, включая черепно-мозговую травму с различными уровнями нару­ шения сознания. При острых, опасных для жизни со­ стояниях полная оценка повреждений лица может задерживаться на часы и даже дни. Так как возникают потенциально опасные для жизни повреждения, пациен­ тов с травмой лица нужно лечить стандартизированным образом. Использование алгоритма «АВС» (Airway — обеспечение проходимости дыхательных путей, Breat­ hing — поддержка дыхания, Circulation — поддержка гемодинамики) отдает предпочтение экстренным вме­ шательствам, которые предшествуют обследованию ли­ цевого скелета.

Повреждения средней части лица часто осложняются кровотечением. Кровотечение может быть минималь­ ным, связанным с разрывом слизистой оболочки носа, носовой перегородки и пазух. Профузное кровотечение развивается из сосудов основания черепа и требует там­ понады носа или даже временной репозиции перелома для остановки. Хотя в экстренной ситуации это непросто, но диа­ гност должен стараться получить максимально возмож­ ную анамнестическую и клиническую информацию. Особенно важно состояние прикуса до повреждения и анамнестические указания на травмы. Помимо этого, краткий офтальмологический анамнез поможет избе­ жать путаницы, если впоследствии будет отмечаться снижение зрения. За сбором анамнеза следует тщательное обследование, включающее осмотр и пальпацию всего лицевого скеле­ та. Несмотря на доступность прекрасных способов полу­ чения медицинских изображений, оценка подвижности и стабильности структур лица возможна только путем физикального обследования. Доверие к рентгенологиче­ ским находкам без точной клинической корреляции при­ ведет к лечебным ошибкам. Обследование начинается с визуального осмотра лица на предмет симметрии и пропорций. Травма средней час­ ти лица обычно вызывает значительный отек и экхимозы мягких тканей, которые могут изменить вид лица. Трав­ мирующие силы обычно смещают верхнюю челюсть на­ зад и вниз, вдоль до ската основания черепа, создавая «плоский» или «корытообразный» вид лица. В других ситуациях разобщение лобно-скуловых швов или сме­ щенный вниз подбородок придают лицу удлиненный вид. Распространение повреждения на глазницы дает окологлазничный отек и может привести к ненормально­ му положению глазных яблок. Разрыв медиальных уг­ лов глазных щелей может вызвать телекант, тогда как смещение скуловерхнечелюстного комплекса может оста­ вить понижение скулового возвышения. За осмотром лица следует пальпация всего лицевого скелета. При нижнем повреждении Le Fort может быть выявлена крепитация в щечно-десневой борозде или под­ кожная эмфизема. Переломы Le Fort II вызывают ступен­ чатые деформации краев глазниц и могут дать парестезию V 2 . Переломы Le Fort I I I часто сопровождаются диаста­ зом и ступенчатой деформацией лобно-скулового шва и скуловой дуги. При медиальных переломах верхней че­ люсти вдавливается латеральная часть носовой кости и медиальная часть верхнечелюстной кости, вызывая паль­ пируемую деформацию. Затем обследующий производит тщательную оценку прикуса. Смещенная верхняя челюсть вызовет прежде­ временный контакт моляров и деформацию в виде от­ крытого прикуса. Если имеется латеральное смещение отломков, можно увидеть перекрестный прикус. Допол­ нительные нарушения прикуса возникают при перело­ мах альвеолярного отростка и расщепляющих переломов неба, при которых резцы выпадают или ломаются. При альвеолярном переломе имеется подвижный отломок с зубами и две видимые линии перелома. Оценка прикуса особенно важна при неподвижных или минимально сме­ щенных отломках, когда имеется мало клинических симп­ томов, и единственным признаком перелома может быть небольшое нарушение прикуса.

Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти) Последним этапом обследования переломов верхней челюсти является оценка подвижности. Подвижность в средней части лица лучше всего определять, используя большой и указательный пальцы для захвата премаксиллярных тканей и пальпируя другой рукой нижние края глазниц. При переломе Le Fort I подвижна только премаксиллярная область, тогда как переломы Le Fort II разобщают на уровне нижних краев глазниц, которые сместятся с премаксиллой. При повреждении Le Fort I I I премаксилла, скуловые кости и оставшиеся кости лица подвижны в носолобных и скулолобных швах. Хотя кли­ ническая подвижность является доказательством перелома верхней челюсти, неподвижные переломы наблюдаются в 9% переломов Le Fort [14].

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Выступающее положение глазниц в скелете средней час­ ти лица обусловливает высокую частоту повреждения глаз при травмах этой области. Повреждения глаз проис­ ходят у 90% пациентов с переломами в средней трети лица, с опасными для зрения состояниями (включая гифему, ретробульбарное кровотечение и травматическую невропатию зрительного нерва) в 12% случаев [5]. Когда беспокоит возможность снижения зрения, требуется оф­ тальмологический осмотр. Ранняя диагностика серьезного повреждения глаза позволяет провести срочное лечение, которое может спасти зрение. К тому же ранняя диагнос­ тика помогает избежать репозиции переломов, которая может нарушить зрение. Безусловно, ухудшение зрения после хирургического лечения перелома требует немед­ ленного офтальмологического обследования.

807

травме. В идеале, все пациенты с подозрением на травму должны подвергаться сканированию в осевой и венечной плоскостях с соответствующим костным интервалом. Это можно сделать при компьютерной томографии головы без значительных дополнительных временных затрат. Некоторым пациентам не удается сделать венечное ска­ нирование из-за интубации, предосторожностей со стороны шейного отдела позвоночника или других повреждений. В таких случаях доступные компьютерные программы мо­ гут создать прекрасные венечные или сагиттальные ре­ конструированные изображения. Хотя для первичного скрининга подходят более тол­ стые срезы, для оптимальной детализации анатомии кос­ тей лица требуются 2-3-мм осевые и венечные срезы. При анализе изображений должны быть тщательно и систематически осмотрены на предмет переломов верти­ кальные опоры и горизонтальные перекладины, а также отмечены любые смещения и раздробления. Особое вни­ мание должно быть также направлено на глазницы и основание черепа с целью выявления повреждений глаз­ ных яблок и содержимого черепа, которые могут услож­ нить лечение. Использование системного анализа опор и перекладин позволяет радиологу и хирургу понять рас­ пространенность травмы более детально, чем это возможно на основании описаний Le Fort. Он также дает возмож­ ность хирургу выбрать необходимый доступ и предуга­ дать степень разрушения костей и установить потребность в костных трансплантатах или восстановлении объема. Дополнительную информацию можно получить с помощью трехмерно реконструированных изображений, которые могут быть полезны в очень тяжелых случаях.

ЛЕЧЕНИЕ Цель

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Неврологические повреждения часты при травме сред­ ней части лица; закрытые травмы головы имеют до 90% пациентов [15]. Серьезные внутричерепные травмы встре­ чаются у 38% пациентов с переломами в этой области; они наиболее часты при автотравмах [4]. Травмирован­ ные пациенты с нарушением сознания или нарушенной чувствительностью должны подвергаться компьютерной томографии (КТ) головы, чтобы правильно оценить серь­ езность внутричерепного повреждения. Даже при нормаль­ ной компьютерной томограмме клинические закрытые травмы головы могут вызвать отдаленные последствия, включая головную боль, головокружение, проблемы с памятью и отсроченное возвращение к работе. Поэтому важно, чтобы эти пациенты с повреждениями головы подвергались неврологическому обследованию и наблю­ дению невропатологом или нейротравматологом.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Компьютерная томография лицевого скелета является диагностическим методом выбора при челюстно-лицевой

Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верх­ ней челюсти необходимо восстановить выступание и вы­ соту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург дол­ жен также эффективно восстановить покрывающие его мягкие ткани. Для минимизации послеоперационных осложнений важно благоразумное применение разрезов, осторожное обращение с тканями и воссоздание подвески мягких тканей лица. Достижение наилучших результа­ тов лечения переломов верхней челюсти требует хорошо проработанного, но адаптируемого хирургического пла­ на, который включает анестезию, экспозицию, репози­ цию и фиксацию.

Подготовка При первичном осмотре пациент с челюстно-лицевой травмой должен обследоваться на предмет какого-либо опасного для жизни состояния. Последовательное приме­ нение алгоритма ABC не даст пропустить или усложнить существующие повреждения. Сначала каждый пациент требует тщательной оценки дыхательных путей. При по­ тере сознания, внутричерепной травме или кровотече­ нии, для сохранения адекватной оксигенации может потребоваться воздуховод. Если верхняя челюсть сдвинута

808

Травма

назад, кровь и секреты перекрывают глотку, то проходи­ мость дыхательных путей можно улучшить отсасыванием и временной репозицией верхней челюсти. Если этот ма­ невр неэффективен в разрешении дыхательных проблем, то можно использовать ротоглоточный или носоглоточ­ ный воздуховод. Если есть подозрение на какое-либо по­ вреждение шейного отдела позвоночника, необходимо защитить шейный отдел спинного мозга и соблюдать со­ ответствующие предосторожности, независимо от метода, используемого для поддержания проходимости дыха­ тельных путей. Эндотрахеальную интубацию, если она необходима, должен выполнять опытный анестезист. Хотя существу­ ет некоторое опасение относительно назотрахеальной ин­ тубации при травме средних отделов лица, большинство авторов сообщает о том, что ее можно выполнить безопас­ но. Назотрахеальная интубация имеет то преимущество, что окклюзия может быть восстановлена без помехи со стороны трубки; однако она может затруднить репози­ цию переломов носа. Оротрахеальная интубация проще и менее травматична, но она может мешать окклюзии. Для предотвращения этого трубку обычно можно установить за верхнечелюстную бугристость, где она не будет ме­ шать фиксации верхней челюсти. Когда обычная интуба­ ция невозможна, существуют другие техники, которые позволяют фиксировать верхнюю челюсть и не прибегать к трахеостомии [16]. Трахеостомия или крикотиреотомия является безопасной альтернативой и должна рассматри­ ваться, если существуют какие-либо вопросы относительно восстановления проходимости дыхательных путей.

Выбор времени В последние два десятилетия определение времени лече­ ния переломов средней части лица сместилось в направле­ нии более раннего вмешательства. Классический постулат предусматривал ожидание до разрешения отека, что по­ зволило бы более точно восстановить ориентиры и пред­ положительно дало бы лучшие результаты. Однако современный опыт поддерживает концепцию раннего ле­ чения. Раннее вмешательство с открытой репозицией и прямой жесткой фиксацией позволяет точно сопоставить переломы в условиях отсутствия резорбции концов от­ ломков или фиброзирования, наблюдаемых при отсро­ ченном лечении. К тому же авторы сообщают о более раннем восстановлении функции, меньшей вероятности инфицирования, уменьшении рубцевания и меньшем об­ щем количестве осложнений при правильном подходе. Также если операция не задерживается, имеется значи­ тельная экономия в стоимости стационарного лечения. На выбор времени операции может влиять ряд других факторов. Пациенты с переломами в средней части лица часто имеют сопутствующую внутричерепную и систем­ ную травму, которая может отсрочить или повлиять на планы реконструкции. Были большие дебаты относитель­ но того, является ли раннее лечение переломов безопасным для пациентов с внутричерепной травмой. Центральный пункт дебатов касался общего обезболивания, положе­ ния на спине и интраоперационного перераспределения жидкости, которые могут усугубить отек мозга. Derdyn и соавт. подошли к этому вопросу, проанализировав кли­ нические исходы у 49 пациентов с переломами костей лица и тяжелой внутричерепной травмой. Они обнару­

жили, что пациенты с низкими показателями шкалы комы Glasgow (менее 6), внутричерепным кровотечением или смещением срединных структур мозга переносят ле­ чение плохо. Однако раннее хирургическое вмешательст­ во не оказывает отрицательного влияния на исходы, при условии что дооперационное внутричерепное давление не превышает 15 мм рт. ст. [17]. Опыт Brandt и соавт. [4], а также Piotrowski [18] поддерживает безопасность ранне­ го лечения переломов у пациентов с повреждениями го­ ловы, при условии что они получают интенсивную общехирургическую и нейрохирургическую помощь. В случаях, когда требуется нейрохирургическая операция, может быть безопаснее выполнить остеосинтез переломов лица под тем же обезболиванием, нежели чем подвергать пациента риску второго путешествия в операционную. Очевидно, что пациенты с тяжелой внутричерепной трав­ мой и плохим нейрохирургическим прогнозом не полу­ чат большого функционального выигрыша от лечения переломов, но коррекция явной деформации может иметь эмоциональную ценность для семьи и попечителей. В некоторых обстоятельствах раннего хирургического вмешательства следует избегать. До лечения переломов костей лица нужно тщательно оценить и стабилизиро­ вать любые повреждения шейного отдела позвоночника. Также показанием к отсрочке являются любые повреж­ дения глаз, при которых зрение нарушается или может быть нарушено вследствие хирургических манипуляций. Если необходимо отложить операцию, лечение можно успешно осуществить в срок до 3 недель после травмы.

Экспозиция Кости лицевого скелета можно обнажить через скрытые хирургические разрезы, не оставляющие видимых руб­ цов на лице. Расширенный двухсторонний венечный раз­ рез, снятие мягких тканей со средней части лица и трансконъюнктивальные разрезы позволяют точно репонировать все вертикальные опоры и горизонтальные пе­ рекладины в этой области. Выбор разрезов диктуется степенью повреждения верхней челюсти и распростране­ нием переломов на скуловой и носо-глазнично-решетчатый комплексы. В общем, переломы Le Fort I, или изолированные переломы альвеолярного отростка, мож­ но лечить через широкий разрез под губой. Перелом Le Fort II может потребовать дополнительно к разрезу под губой окологлазничного разреза (субцилиарного, субтарзального или трансконъюнктивального). Двухсторонний венечный разрез обычно нужен для обнажения лобно-скуловых и лобно-носовых выступов при переломах Le Fort I I I . Хотя эти расширенные доступы обеспечивают достаточную экспозицию лицевого скелета, хирург не должен игнорировать традиционные ограниченные внут­ ренние разрезы, которые дают прямой доступ к местам переломов. Эти разрезы могут быть очень удобны при пе­ реломах, где требуется минимальный остеосинтез плас­ тинами.

Репозиция Переломы верхней челюсти могут быть свободными или вколоченными в прилегающие скелетные структуры. Во многих случаях сломанная верхняя челюсть смещается назад вдоль ската основания черепа, что приводит к

Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти)

Рис. 60.3. Репозиция перелома верхней челюсти с помощью расклинивающих щипцов Rowe (из Mathog RH. Atlas of craniofaci­ al trauma. Philadelphia: WB Saunders, 1991:153. С разрешения).

вдавленному и удлиненному виду лица. Это создает от­ крытый прикус вследствие преждевременного контакта маляров. Если имеется латеральное смещение верхней челюсти, видна асимметричная деформация и перекрест­ ный прикус. Когда перелом свободен, его можно репонировать пу­ тем тракции пальцами или крючком. В этих ситуациях указательный палец или крючковидный инструмент (во­ енно-полевой ретрактор или большой костный крючок) вводится за мягкое небо и используется для вытягивания неба вперед. Верхнюю челюсть можно сместить в анато­ мическое положение. Когда верхняя челюсть вколочена в прилегающую кость, для расклинивания сегмента требуется большее усилие. Для этого предназначены щипцы Rowe. Эти щипцы имеют правую и левую ручки с прямыми и искрив­ ленными лопастями. Прямые лопасти накладываются вдоль дна носа, а искривленные лопасти устанавливаются против крыши твердого неба. С рукояткой в каждой руке, хирург поворачивает верхнюю челюсть в нужное по­ ложение вертикально, а затем горизонтально (рис. 60.3). Этот маневр может сопровождать активное кровотече­ ние, которое обычно стихает через несколько минут. По­ сле необходимой репозиции перелом можно фиксировать.

Фиксация Фиксация переломов средней части лица также значитель­ но изменилась за последние два десятилетия. Ранее лече­ ние включало отсроченную фиксацию через маленький разрез с минимальным обнажением элементов перелома. Стабилизация делалась проволокой или наружным ши­

809

нированием с продолженной межчелюстной фиксацией. Неоптимальные исходы вследствие неправильных векто­ ров подвешивания и сокращения мягких тканей в соче­ тании с трудностями вторичного лечения привели к модернизации тактики. Лучшие результаты достигаются путем обнажения, точной репозиции и жесткой фиксации поддерживающих опор средней части лица. Применение жесткой фиксации обеспечивает стабильность контакта между костями, позволяющую костям средней части лица заживать быстрее с неоостеогенезом и истинным костным сращением [19]. Существует множество материалов для фиксации пе­ реломов в средней части лица. Помимо традиционной проволоки из нержавеющей стали, есть много систем с мини- и микропластинами. Сделанные преимущественно из титана, эти тонкие, низкопрофильные пластины име­ ют толщину от 0,8 до 2,0 мм и обеспечивают жесткую (или, более точно, полужесткую) фиксацию при минималь­ ной реактивности тканей. Система пластин и винтов так­ же имеет определенные биомеханические преимущества над проволочной фиксацией. Пластины имеют лучшую способность противостоять сдвигу и ротации вокруг трех основных осей. Правильно расположенные пластины с несколькими винтами с каждой стороны линии перелома также позволяют разделять нагрузку между пластиной и костью, что приводит к менее частым поломкам фиксато­ ров [20]. Эти механические преимущества ограничивают потребность в продолженной послеоперационной межче­ люстной фиксации. Совсем недавно для лечения переломов в средней тре­ ти лица были разработаны пластины рассасывающихся полимеров. Первый опыт показывает, что эти рассасыва­ ющиеся системы работают, как их металлические анало­ ги, при условии отсутствия значительного раздробления костей. Хотя более толстые неметаллические пластины сначала пальпируются под мягкими тканями, они расса­ сываются через несколько месяцев и не остаются, как инородное тело. Эти свойства представляются хорошо подходящими для переломов у детей, где наличие посто­ янных пластин может мешать росту лица.

Перелом Le Fort I Минимально смещенные переломы Le Fort I можно ре­ понировать и стабилизировать путем межчелюстной фиксации. Эластичные ленты создают тракцию, кото­ рая поддерживает правильную окклюзию в процессе за­ живления перелома. Если имеется смещение или подвижность верхней че­ люсти, необходим открытый доступ. Сначала петлями Ivy или арочными дугами устанавливается окклюзия, а затем осуществляется доступ к месту перелома через раз­ рез под губой. Медиальные или латеральные опоры вос­ станавливаются 1,2-1,7-мм монокортикальными минипластинами. Пластины нужно ориентировать вдоль на­ правлений нагрузки, и, в идеале, с каждой стороны пере­ лома ввинчиваются по три винта (рис. 60.4). Фиксация пластинами уменьшает потребность в послеоперацион­ ной межчелюстной фиксации, тем самым допуская ран­ нее возвращение функции. Продолжительность послеоперационной межчелюст­ ной фиксации диктуется как степенью перелома, так и стабильностью его фиксации. В большинстве случаев,

810

Травма мощью мини-пластин. Если имеется тяжелое раздробле­ ние или утрата кости, то для поддержки вертикальных столбов могут потребоваться трансплантаты из расщеп­ ленной кости свода черепа. Если верхняя часть перелома остается нестабильной, необходима фиксация края глаз­ ницы микропластинами или проволокой. В большинстве случаев, высокая фиксация пластиной носоверхнечелюстной опоры не требуется. Рекомендации относительно послеоперационной межчелюстной фиксации, в общем, сходны с таковыми при повреждении Le Fort I. У беззубых пациентов с переломом Le Fort II пред­ почтительным методом является открытая репозиция с фиксацией мини-пластинами. В редких случаях, когда перелом захватывает альвеолы и точная репозиция со­ мнительна, для межчелюстной фиксации могут исполь­ зоваться протезы или окклюзальные шины с арочными дугами. Шина или протез удерживается на месте прове­ денной вокруг скуловой кости и нижней челюсти прово­ локой или пластиной с винтами.

Перелом Le Fort III Рис. 60.4. Фиксация перелома Le Fort I. Остеосинтез медаль­ ных и/или латеральных опор пластинами. Расщепление неба фиксируется горизонтальной пластиной по средней линии.

дуги оставляются на месте и пациент прицельно наблю­ дается на протяжении 8-12 недель после операции. При внимательном наблюдении проблемы прикуса можно вы­ явить и своевременно исправить. Частое повторное нало­ жение эластичных лент достаточно для возвращения правильной окклюзии. Неудача корректировки даже не­ большого нарушения окклюзии может привести к пробле­ мам, связанным с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Переломы Le Fort I у беззубых пациентов представля­ ют определенную проблему для хирурга, но, к счастью, в этих случаях репозиция может быть менее точной, так как протезы можно изменять в соответствии с новыми взаимоотношениями челюстей. Когда перелом беззубой челюсти минимально смещен и достаточно стабилен, можно предпочесть репозицию перелома без фиксации. Если имеет место смещение или заметная подвижность, перелом необходимо фиксировать пластинами. Методи­ к и , в общем, такие же, как те, что применяются у паци­ ентов с зубами, хотя более тонкая атрофичная кость и уменьшенные силы жевания позволяют использовать пла­ стины меньшего размера.

Перелом Le Fort II Почти все переломы Le Fort II требуют открытой репози­ ции и фиксации скуловерхнечелюстной, носоверхнечелюстной опоры или нижнего края глазницы. После восстановления правильных окклюзионных взаимоот­ ношений с помощью арочных дуг или петель Ivy, со сред­ ней части лица снимаются мягкие ткани с обнажением грушевидных отверстий, Клыковых ямок и скуловерхнечелюстных опор. Может потребоваться дополнитель­ ное обнажение носоверхнечелюстных опор, что можно сделать через окологлазничный разрез, который также позволяет обследовать дно глазницы. После обнажения переломов латеральные опоры восстанавливаются с по-

Силы, вызывающие переломы Le Fort I I I , велики, и ре­ зультирующее повреждение обычно представляет собой сложный перелом верхней челюсти, требующий откры­ той репозиции и прямой фиксации. Редко встречается чистый перелом Le Fort I I I с минимальным смещением. В этих очень редких случаях достаточна фиксация при­ куса с последующим наложением пластин на опоры че­ рез ограниченные разрезы. Большинство переломов Le Fort I I I сложны и требуют широкого хирургического обнажения. Для доступа к скуловерхнечелюстному шву, скуловой дуге и носолобным выступам используется двухсторонний венечный разрез. После создания окклюзии арочной дугой или пет­ лей Ivy для стабилизации опор используются 1,0-1,5-мм пластины (рис. 60.5). Важно дойти до скуловой дуги и восстановить ее, если она смещена, так как этот ориен­ тир определяет горизонтальное положение и выступание средней части лица. Лечение переломов Le Fort III у без­ зубого пациента идентично таковому у их аналогов с со­ храненными зубами. Так как черепно-лицевое подвешивание дает плохой косметический и функциональный результат, включая утрату выступания лица и западение верхней челюсти, эти техники в основном оставлены.

Сегментарные переломы При сегментарных переломах, когда имеются зубы, для стабилизации может быть достаточно арочной дуги. В качестве альтернативы, их можно лечить горизонтально расположенными мини-пластинами. Если стабильность после наложения пластин остается сомнительной, то сле­ дует применить межчелюстную фиксацию. При сегмен­ тарных переломах беззубой челюсти лучше всего сделать открытую репозицию и фиксацию мини-пластинами.

Медиальные переломы верхней челюсти Доступ к переломам средней части верхней челюсти луч­ ше всего получить путем снятия мягких тканей средней

Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти)

811

Рис. 60.5. Лечение перелома Le Fort III через двух­ сторонний венечный доступ с откидыванием лос­ кута и фиксацией лобно-скулового отростка и скуловой дуги (из Mathog RH, Arden RL, Marks SC. Trauma of the nose and paranasal sinuses. New York: Thieme Medical Publishers, 1995:54. С разрешения).

части лица. Носоверхнечелюстные опоры должны быть стабилизированы низкопрофильными мини-пластинами. Перелом носа потребует репозиции и, если имеется тяже­ лое раздробление, фиксации микропластинами или прово­ локой. Для восстановления края или медиальной стенки глазницы может также потребоваться окологлазничный разрез. В редких обстоятельствах, когда имеется разрыв медиального угла глазной щели, нужно обнажить и вос­ становить его.

Переломы неба Переломы неба требуют особого внимания, потому что в их результате возникает неравномерность альвеолярного отростка верхней челюсти, которая допускает ротацию зубного альвеолярного сегмента. Это создает трудности в воссоздании окклюзионных взаимоотношений между вер­ хней и нижней челюстями, приводящие к непараллельно­ сти. Таким образом, для получения правильной окклюзии необходимо восстановить небную арку. Если нет смещения небной арки, то повреждение можно лечить межчелюстной фиксацией. Когда небная арка разорвана или если есть повреждение прилегающей вертикальной опоры, требуется дальнейшее вмешатель­ ство. Горизонтальная пластина, установленная под носо­ вую ость, используется для соединения двух половин верхней челюсти (рис. 60.4). Затем производится межче­ люстная фиксация и, если необходимо, фиксируются пластинами медиальные и латеральные опоры для под­ держки задней части твердого неба [21]. Сагиттальные и парасагиттальные переломы неба можно лечить прямым интраоральным остеосинтезом пластинами (рис. 60.6). Прямой остеосинтез этих переломов восстанавливает ши­ рину неба, но недостаточен для предотвращения ротации альвеол. Поэтому необходимо, чтобы межчелюстная фик­ сация сохранялась в течение 4 недель после остеосинте­ за. Так как на область перелома воздействуют большие силы, для фиксации требуется пластина большего разме­ ра (1,7-2,0 мм). К сожалению, такие пластины часто прорезываются в рот и требуют удаления после сращения перелома [22]. В осложненных случаях, когда имеется утрата кости или тяжелое раздробление, зубная шина

может помочь сохранить небную арку. При переломах беззубой челюсти протез, фиксированный к небу винтами, восстановит небную арку (рис. 60.7).

Переломы всего лица Переломы, вовлекающие верхнюю, среднюю и нижнюю трети лицевого скелета, называются панфациальными переломами. Перелом комплексный и вовлекает как вер­ тикальные опоры, так и горизонтальные перекладины. Эти сложные переломы требуют тщательной диагности­ ки и логического подхода к репозиции и фиксации. Для достижения оптимальных результатов, хирург должен работать от твердой основы и использовать устойчивые ориентиры. Большинство панфациальных переломов можно рас­ сматривать как две области повреждения: одну выше и одну ниже линии перелома Le Fort I. Нижняя зона по­ вреждения состоит из нижней челюсти и нижней полови­ ны средней трети лица и реконструируется на нижней челюсти, как стабильном основании. Затем положение нижней половины средней части лица определяется путем мандибулярно-максиллярной окклюзии. Верхняя зона по-

Рис. 60.6 Репозиция и фиксация расщепленного неба 1,7-мм мини-пластинами.

812

Травма тить смещения покровных тканей вниз [24]. К тому же разрезы необходимо ушить послойно для профилактики диастаза мягких тканей. Даже при чрезвычайно точной костной фиксации неспособность адекватно восстановить мягкие ткани может привести к плохому косметическо­ му результату.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Рис. 60.7. Репозиция и фиксация расщепленного неба путем прямого внутриротового остеосинтеза 1,7-мм пластиной.

вреждения представляет собой лобную кость и верх­ нюю половину средней части лица. Лобная планка служит цельным основанием для восстановления поло­ жения верхней половины средней части лица. Верхняя и нижняя половины затем правильно сопоставляются друг с другом путем точного восстановления вертика­ льных костных опор [23]. При панфациальном переломе реконструкция начи­ нается с установления высоты нижней челюсти, что может потребовать открытой репозиции и внутренней фиксации ее переломов. Затем репонируется верхняя челюсть и производится ее сопоставление с нижней с помощью арочных дуг или петель Ivy. Реконструкция переходит на верхнюю часть лицевого скелета, где для восстановле­ ния взаимоотношений между скулой и основанием черепа используется стабильная лобная кость. Для правильного определения ширины и выступания средней части лица необходимо вправить и фиксировать скуловую дугу. За­ тем реконструкция может продолжаться в направлении сбоку к середине с использованием стабильных верхних и нижних ориентиров для восстановления вертикальных опор и создания нужной высоты лица. Эта последователь­ ность представляет собой логичный подход к лечению панфациальных переломов; однако она не абсолютна, и реконструктивный хирург должен уметь адаптировать схему к каждому конкретному повреждению.

Мягкие ткани Современные подходы к лечению переломов в средней части лица предусматривает обширное снятие мягких тканей для достижения широкого обнажения лицевого скелета. После фиксации костей нужно также восстано­ вить мягкие ткани. Неспособность сделать это может привести к западению височных областей, опущению тканей средней части лица и неправильному положению век. Для предотвращения этих эстетических осложнений надкостницу и фасцию средней части лица нужно вновь прикрепить к костному скелету нерассасывающимися и медленно рассасывающимися швами, чтобы не допус­

Пациентам с переломами верхней челюсти нужно прово­ дить послеоперационную терапию антибиотиками широ­ кого спектра, эффективными против флоры полости рта и придаточных пазух. Антибиотикотерапия продолжает­ ся на протяжении 5 дней после операции; гигиена поло­ сти рта поддерживается полосканиями хлоргексидином и импульсным промыванием. Тщательное послеопераци­ онное наблюдение важно для контроля окклюзии и вне­ сения необходимых изменений. Получение изображений после репозиции, предпочтительно компьютерно томогра­ фических, также является ценным способом подтвержде­ ния успешной репозиции и последующего заживления.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ТРАВМА Травму лица у детей лучше всего лечить консервативны­ ми методами. Агрессивного подхода с обширным отделени­ ем надкостницы и наложением пластин следует избегать, так как эти техники могут повредить зоны роста лицево­ го скелета и зубов. Пластины обычно используются толь­ ко тогда, когда имеется тяжелое раздробление. Так как имеется существенный потенциал для коррекции, даже смещенные кости можно исправить и добиться нормаль­ ного положения. Пластины, если они использовались, нужно удалить после сращения для профилактики како­ го-либо влияния на рост кости. Так как переломы у детей заживают быстро, подходящий для лечения временной промежуток до развития осложнений, связанных с не­ сращением, составляет всего 7-10 дней. Большинство переломов у детей можно лечить с помо­ щью межчелюстной фиксации арочными дугами Erich. В качестве альтернативы, для уменьшения повреждающих усилий, которые передаются коротким корням молочных зубов обведенной вокруг них проволокой, можно использо­ вать зубные пластины или околочелюстные шины. Когда требуется открытое вмешательство, пластины и проволо­ ку нужно использовать расчетливо и, по возможности, применять рассасывающиеся пластинчатые системы. По­ сле операции переломы у детей заживают гораздо быст­ рее, с образованием костного сращения через 2-4 недели.

ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения переломов средней части лица можно разде­ лить на костные и мягкотканные последствия, создающие либо функциональные, либо косметические проблемы. Костные осложнения лечения переломов в средней части лица включают замедленную консолидацию, неправиль­ ное срастание и несращение. Это почти всегда дает нару­ шение прикуса. Проблемы со сращением костей требуют правильной диагностики и соответствующего лечения.

Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти) При замедленной консолидации необходимо произвести репозицию до претравматического состояния окклюзии и сохранить межчелюстную фиксацию еще на 3-6 недель. Когда происходит истинное или фиброзное сращение, про­ межуточную фиброзную ткань и все нежизнеспособные костные фрагменты следует убрать. Для заполнения про­ межутков могут потребоваться костные трансплантаты, так чтобы вертикальные опоры были восстановлены. Неправильное срастание, приводящее к деформации лицевого скелета, требует тщательной оценки состояния прикуса и внешнего вида лица. Оценить степень смеще­ ния назад верхней челюсти и вертикального коллапса средней части лица помогают реконструктивные компь­ ютерные томограммы и цефалометрический анализ, а хирургическое планирование могут облегчить слепки зу­ бов. Когда западение средней части лица развивается в результате плохой фиксации или неправильной реконст­ рукции черепно-лицевых опор, необходима коррекция. Обычно требуются остеотомии верхней челюсти и выдви­ жение средней части лица с помощью фиксирующих пластин и костных трансплантатов для достижения пра­ вильной окклюзии и размеров лица. Незначительные нарушения прикуса можно обычно лечить с помощью межчелюстной фиксации. Если на­ рушение прикуса сохраняется после сращения, для предотвращения хронических проблем с височно-нижнечелюстным суставом может потребоваться ортодонтическая помощь и, возможно, остеотомии. Уплощение скулового возвышения без какой-либо де­ формации или дисфункции глазницы лучше всего ле­ чить с помощью накладных костных трансплантатов или аллопластов. Если скуловой комплекс ротирован, вызы­ вая нарушение объема глазницы, то для его восстановле­ ния могут потребоваться остеотомии и трансплантация кости. После повреждения средней части лица и лечения пере­ ломов также развиваются осложнения со стороны мягких тканей. К счастью, вследствие превосходного кровоснабже­ ния, инфекция мягких тканей бывает редко, несмотря на загрязнение флорой полости рта и придаточных пазух. Местную раневую инфекцию обычно можно лечить сис­ темным введением антибиотиков. Если инфекция продол­ жается, несмотря на соответствующую терапию, можно подумать об остеомиелите. В таких случаях требуется удаление фиксаторов и очистка подлежащей кости. Если развивается внутриротовой свищ, его необходимо закрыть с иссечением свищевого хода и всех очагов инфекции.

813

Парестезия или гипестезия подглазничного нерва час­ то наблюдается при повреждении средней трети лица и реже — после остеосинтеза переломов. Эти состояния обычно лечатся выжидательно; однако в редких случаях требуется абляция нерва. Некоторые пациенты будут ис­ пытывать в месте пластины гиперчувствительность к холо­ ду, которая, если она очень беспокоит, диктует удаление пластины. Послеоперационная слабость височной ветви лицевого нерва после лечения через венечный доступ не­ редка и обычно является следствием натяжения при экс­ позиции. В общем, если нерв не пересечен, функция улучшается со временем. Существует также ряд косметических осложнений, которые могут развиваться после лечения переломов верх­ ней челюсти. Обычно косметических осложнений перело­ мов в средней части лица можно избежать, аккуратно обращаясь с мягкими тканями и тщательно прикрепляет их на место. Неспособность адекватно прикрепить мяг­ кие ткани средней части лица на место может привести к образованию западений в височных областях, опущению щек и неправильному положению век. Если это сильно беспокоит, то можно прибегнуть к косметической коррек­ ции. После хирургического восстановления могут возник­ нуть проблемы с положением век, включая эктропион нижних век. Сначала эктропион нужно лечить массажем и инъекциями стероидов. Если консервативные мероприя­ тия не дают результата, может потребоваться операция для поднятия или укорочения века.

РЕЗЮМЕ Переломы Le Fort представляют собой сложную группу переломов средней части лица, лечение которых требу­ ет понимания анатомии структурных опор лицевого скелета. Лечение этих повреждений включает откры­ тую экспозицию и точное анатомическое воссоздание костной основы для восстановления формы и функции. Остеосинтез нужно проводить через скрываемые разре­ зы низкопрофильными мини-пластинами, которые уме­ ньшают потребность в длительной послеоперационной межчелюстной фиксации. Восстановление правильных окклюзионных взаимоотношений, установка костных опор и прикрепление мягких тканей средней части лица обратно оптимизируют исходы и минимизируют осложнения.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Haug RH, Adams JM, Jordan RB. Comparison of the morbidity associated with maxillary fractures treated by maxillomandibular and rigid internal fixation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Ended 1995; 80:629-637. 2. Goldschmidt MJ, Castiglione CL, Assael LA, Lift MD. Craniomaxillofacial trauma in the elderly. J Oral Ma­ xillofac Surg 1995;53:1145-1149. 3. Thaller SR, Huang V. Midfacial fractures in the pedi­ atric population. Ann Plast Surg 1992;29:348-352.

4. Brandt KE, Burruss GL, Hickerson WL, et al. The ma­ nagement of mid-face fractures with intracranial inju­ ry. J Trauma 1991;31:15-19. 5. Al-Qurainy IA, Stassen LFA, Dutton GN, et al. The characteristics of midfacial fractures and the associa­ tion with ocular injury: a prospective study. Br J Oral Maxillofac 1991;29:291-301. 6. Lee KF, Wagner LK, Lee YE, et al. The impact-absor­ bing effects of facial fractures in closed-head injuries. J Neurosurg 1987;66:542-547.

814

Травма

7. Le Fort R. Etude experimental sur les fractures de la machoire superieure. Rev Chir Paris 1901;23:208-227. [Tessier P, trans. Experimental study of fractures of the upper jaw. Plast Reconstr Surg 1972;50:497-506].

8. Haug RH, Prather J, Indresano AT. An epidemiologic survey of facial fracture and concomitant injuries. J Oral Maxillofac Surg

1990;48:926-932.

9. Stanley RB, Nowak GM. Midfacial fractures: impor­ tance of angle of impact to horizontal craniofacial but­ tresses.

Otolaryngol

Head

Neck

Surg

1985;93:

186-192. 10. Hendrickson M, Clark N, Manson PN, et al. Palatal fractures: classification, patterns, and treatment with rigid internal fixation. Plast Reconstr Surg 1998;101: 319-332. 11. Manson PN. Some thoughts on the classification and treatment of Le Fort fractures. Ann Plastic Surg 1986;17:356-362. 12. Gruss JS, Van Wyck L, Phillips J H , Antonyshyn O. The importance of the zygomatic arch in complex midfacial fracture repair and correction of posttraumatic orbitozygomatic deformities. Plast Reconstr Surg 1990;

85:878-890. 13. Donat TL, Endress C, Mathog RH. Facial fracture classi­ fication according to skeletal support mechanisms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1306-1314.

14. Romano JJ, Manson PN, Mirvis SE, et al. Le Fort frac­ tures without mobility. Plast Reconstr Surg 1990;85: 355-362. 15. Davidoff G, Jakubowski M, Thomas D, Alpert M. The spectrum of closed-head injuries in facial trauma vic­

tims: incidence and impact. Ann Emerg Med 1988;17: 6-9. 16. Gordon NC, Tolstunov L. Submental approach to oroendotracheal intubation in patients with midfacial fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial

Endod 1995;79:269-272. 17. Derdyn C, Persing JA, Broaddus WC, et al. Craniofaci­ al trauma: an assessment of risk related to the timing of surgery. Plast Reconstr Surg 1990;86:238-245.

18. Piotrowski WP. The primary treatment of frontobasal and midfacial fractures in patients with head injuries. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:1264-1268.

19. Thaller SR, Kawamoto HK. A histologic evaluation of fracture repair in the midface. Plast Reconstr Surg 1990;85:196-201. 20. Rudderman RH, Mullen RL. Biomechanics of the faci­ al skeleton. Clin Plast Surg 1992;19:11-29.

21. Rimell F, Marentette LJ. Injuries of the hard palate and the horizontal buttress of the midface. Otolaryn­ gol Head Neck Surg 1993;109:499-505.

22. Manson PN, Glassman D, Vanderkolk C, et al. Rigid stabilization of sagittal fractures of the maxilla and hard palate. Plast Reconstr Surg 1990;85:711-717. 23. Manson PN, Clark N, Robertson B, et al. Subunit prin­ ciples in midface fractures: the importance of sagittal buttresses, soft-tissue reductions, and sequencing tre­ atment of segmental fractures. Plast Reconstr Surg 1999;103:1287-1306. 24. Frodel JL, Rudderman R. Facial soft tissue resuspension following upper facial skeletal reconstruction. J Craniomaxillofac

Trauma

1996;2:24-30.

Глава 61

Переломы нижней челюсти Jaime R. Garza

Л

ечение переломов нижней челюсти может быть сложным и, иногда, разочаровывающим. Нали­ чие зубов в имеющей форму дуги трубчатой струк­ туре и необходимость восстановления точного встречногребенчатого соотношения с противостоящими верхними зубами очень отличают лечение этих типов переломов от такового длинных трубчатых костей. Однако принципы репозиции, фиксации и сращения этих переломов те же.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Переломы нижней челюсти наиболее часто происходят в результате тупой травмы. Автомобильные аварии, напа­ дения и падения предоставляют достаточно возможностей для переломов нижней челюсти. Недавнее исследование из Австрии показало, что спортивные соревнования были наиболее частой причиной переломов нижней челюсти, составляя 31,5% в серии из 712 пациентов [1]. Выступа­ ние подбородка у взрослых мужчин делает эту структуру восприимчивой к повреждению. У детей мозговой череп является наиболее выступающей частью головы и шеи. Поэтому у детей повреждения мозгового черепа бывают чаще, чем травмы нижней челюсти [2].

АНАТОМИЯ Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы (рис. 61.1). Большая часть кости состоит из плот­ ного наружного и внутреннего корковых слоев, окружаю­ щих тонкую прослойку губчатой кости. Сквозь губчатую кость идут нижние альвеолярные сосудисто-нервные пуч­ ки и лимфатические сосуды, питающие кость и находящи­ еся в ней зубы. Нижняя альвеолярная артерия является ветвью внутренней верхнечелюстной артерии и входит с язычной стороны нижней челюсти высоко в восходящей ветви через нижнечелюстное отверстие. Нижний альвео­ лярный нерв — ветвь нижнечелюстного нерва, который, в свою очередь, является ветвью тройничного нерва. Его ход в нижней челюсти параллелен таковому артерии. В полностью развитой нижней челюсти находится 16 зубов: парные центральный и латеральный резцы; клык; первый и второй премоляры; первый, второй и третий моляры. Горизонтальная часть нижней челюсти разделе­ на на верхнюю, или альвеолярную, часть, состоящую из губчатой кости, окружающей и поддерживающей корни

Рис. 61.1. Анатомия нижней челюсти.

зубов. Нижняя, или базальная, часть — это та, где идет нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок. Подбо­ родочный выступ по средней линии нижней челюсти на­ зывается симфизом. Продолжение дуги нижней челюсти проксимально от средней линии, в область клыковой ямки, образует парасимфиз. Горизонтальная часть про­ ксимально от парасимфиза называется телом. Это гори­ зонтальное тело соединяется с вертикальной восходящей ветвью в углу нижней челюсти. Ветвь утончается кверху, образуя шейку мыщелка и венечный отросток. Шейка мыщелка расширяется вверх, образуя мыщелок, кото­ рый сочленяется с суставной ямкой височной кости в основании черепа. Между суставной ямкой и головкой мыщелка находится фиброзно-хрящевая структура, на­ зываемая мениском. Эта структура, височно-нижнечелюстной сустав, является примером блоковидного сустава. Этот тип сустава способен к шарнирному вращению, сколь­ жению и ротации. Хотя нижняя челюсть — прочная, плотная кость, она имеет несколько слабых зон. Подмыщелковая область до угла представляет собой участок естественно тонкой кос­ ти. Наличие третьего моляра в углу еще более утончает этот участок и делает его поддающимся перелому. Нали­ чие корня клыка и подбородочного отверстия делает па­ расимфиз следующей подверженной переломам зоной. Неслучайно, что большинство переломов происходит в подмыщелковой области, угле и парасимфизе [3].

816

Травма

Рис. 61.2. Благоприятные и неблагоприятные переломы.

Жевательные мышцы зеркально симметричны с обе­ их сторон и прикрепляются к нижней челюсти в разных местах. Поднимают челюсть жевательная, височная и срединная крыловидная мышцы. Опускают ее подъязыч­ ные мышцы и боковые крыловидные мышцы. Когда происходит перелом нижней челюсти, не имеющая про­ тиводействия тяга отдельной мышцы или группы мышц может сместить отломки и удерживать их при репозиции.

как окклюзионный стопор, предотвращающий смещение перелома. Переломы нижней челюсти, захватывающие только альвеолярную кость и находящиеся в ней зубы,

называются дентоалъвеолярными переломами. Эти пере­

ломы считаются открытыми и должны лечиться соответ­ ственно. Лечение всех этих переломов, для оптимизации сра­ щения, должно предусматривать фиксирующие усилия, которые существенно больше, чем те, которые вызывают смещение.

КЛАССИФИКАЦИЯ По аналогии с переломами длинных костей, переломы нижней челюсти можно описать как закрытые, откры­ тые, простые, сложные и раздробленные. Переломы ниж­ ней челюсти, проходящие через окружающую корень зуба периодонтальную мембрану и сообщающиеся с по­ лостью рта, считаются открытыми. Переломы также можно классифицировать как благоприятные и неблаго­ приятные (рис. 61.2). Направление линии перелома, скос линии излома и мышечные силы, воздействующие на от­ ломки, могут либо сместить сегменты в неблагоприятное для сращения положение, либо совместить отломки бла­ гоприятным для сращения образом. В общем, переломы нижней челюсти, которые направлены вниз и кпереди, классифицируются как горизонтально благоприятные. Переломы, направленные вниз и кзади, определяются как горизонтальные неблагоприятные. Медиальное сме­ щение может произойти, когда линия излома идет сзади кпереди, вследствие медиальной тяги поднимающих же­ вательных мышц, делая перелом вертикально неблагопри­ ятным. Перелом, который идет с наружной поверхности нижней челюсти, кзади и медиально, как при сагитталь­ ной расщепляющей остеотомии, является благоприят­ ным, так как мышечная тяга препятствует смещению. Такой перелом признается вертикально благоприятным. Содержащий зубы в заднем отломке перелом через тело нижней челюсти, даже если он идет в неблагоприят­ ном направлении, может вправить себя, если зубы в зад­ нем отломке противостоят верхнечелюстным зубам и входят в контакт с противостоящим фрагментом. В этой ситуации зубы должны быть сохранены и использованы

ДИАГНОСТИКА Диагноз перелома нижней челюсти обычно можно поста­ вить после тщательного клинического обследования. При­ знаки и симптомы перелома нижней челюсти включают внутриротовое кровотечение, боль, отек, тризм, наруше­ ние прикуса и отклонение челюсти при открывании рта. Пальпация нижней челюсти может выявить ступенча­ тую деформацию в месте перелома и боль. Внутрирото­ вой осмотр может обнаружить экхимозы на дне полости рта в области перелома, ступеньку в зубном ряду и крово­ течение (рис. 61.3). Нагрузочный тест помогает выявить

Рис. 61.3. Очевидная ступенька между клыком и первым премоляром при парасимфизном переломе.

Переломы нижней челюсти

817

Рис. 61.4. Рапогех показывает перелом в области правого парасимфиза и подмыщелковые переломы.

тонкие переломы. Нагрузочный тест выполняется путем установки ладонных подушечек большого пальца врача на язычные поверхности тела нижней челюсти и раздви­ гания пальцев кнаружи. Вызываемая в процессе этой на­ грузки боль обычно указывает на перелом в этом месте. Этот прием нужно выполнять только у контактных паци­ ентов. Рентгенологические исследования могут отобразить расположение и вид перелома. Наибольшее количество информации при наименьших затратах можно получить от ортопантомограммы или Рапогех. Рапогех это, по су­ ществу, одиночная томограмма, которая представляет всю нижнюю челюсть в двухмерном панорамном виде (рис. 61.4). Вследствие перекрытия рентгеновских лучей по средней линии нижней челюсти, область симфиза обычно расплывается. Однако Рапогех нельзя сделать у неконтактного или малоконтактного пациента, и в такой ситуации показана серия рентгенограмм. Эта серия вклю­ чает латеральные косые, переднезадние снимки и вид Towne. Вид Towne дает прекрасное изображение областей мыщелков. Исследования показали, что 92% переломов в данной популяции пациентов можно обнаружить с по­ мощью Рапогех, тогда как по серии снимков нижней че­ люсти диагноз можно было поставить только в 66% случаев [4]. Компьютерные томограммы дают более детальную информацию о переломах в области мыщелков и в языч­ ной части нижней челюсти (рис. 61.5). Однако их приме­ нение для скрининга дорого и ненужно.

ломах нужно назначать системную антибиотикотерапию. Это уменьшает частоту инфицирования. В общем, чем раньше перелом будет репонирован и фиксирован, тем лучше будет исход. Если фиксация перелома будет от­ срочена, нужно выполнить временную стабилизацию отломков, чтобы уменьшить дискомфорт пациента. Для создания покоя жевательным мышцам и уменьшения степени мышечного спазма и подвижности в области пе­ релома можно применить что-нибудь простое, типа под­ держивающего устройства с эластичными лентами от нижнего края нижней челюсти до темени. Принципы лечения переломов нижней челюсти вклю­ чают восстановление дотравматической окклюзии, анатомичную репозицию переломов и их стабилизацию до

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Независимо от того, какой метод фиксации будет выбран для лечения, принципы воздействия на переломы костей остаются теми же. После соответствующей диагностики исключается или подвергается лечению травма других частей тела пациента, и, если пациент стабилен, необхо­ димо соблюсти следующие принципы. При открытых пере­

Рис. 61.5. Компьютерная томограмма язычных переломов и их смещения.

818

Травма

тех пор, пока не произойдет костное сращение. Вопрос о лечении зубов, вовлеченных в зону перелома нижней че­ люсти, остается камнем преткновения. Зубы, сломанные через корень или пульповую камеру, зубы с массивным кариозным поражением, прикорневыми абсцессами и по­ движные зубы с тяжелым периодонтитом, вероятно, сто­ ит удалить до репозиции и фиксации перелома. Нужно тщательно сделать кюретаж лунок в альвеолярной кости и промыть их стерильным изотоническим солевым рас­ твором. Другая противоречивая тема в отношении зубов на линии перелома — что делать с третьим моляром, ко­ торый находится на линии перелома угла челюсти. Не­ которые исследователи рекомендуют оставлять зубы в линии перелома, чтобы создать более широкую зону кон­ такта твердой ткани и, следовательно, стабильность [б]. В исследовании девяти пациентов, у которых зубы были оставлены в линии перелома, Ellis и Sinn отметили у шести развитие инфекции, то есть частоту инфицирова­ ния 67°/). С другой стороны, из 46 переломов, когда зубы были удалены, инфекция развилась в 13, что составляет 28% [6].

ТЕХНИКИ ФИКСАЦИИ Техники фиксации можно определить как полужесткие или жесткие.

Полужесткая фиксация Полужесткая фиксация является таковой благодаря элас­ тичности фиксирующих устройств, допускающих неко­ торую подвижность на линии перелома. Полужесткие механизмы фиксации переломов включают методики максилломандибулярной фиксации, такие как установ­ ка арочных дуг с межзубной проволочной фиксацией, межчелюстная фиксация на четырех винтах, петли Ivy и устройства для наружной фиксации, например при­ способление Joe Hall Morris. В общем, благоприятные переломы с минимальным смещением с легковосстанавливаемой окклюзией можно лечить полужесткой фиксацией (рис. 61.6). Накладываются устройства для максилло­ мандибулярной фиксации, и для удержания зубов в со­ стоянии дотравматической окклюзии используются тугие эластичные ленты или проволока. Затем наклады­ вается межзубная фиксация на срок от 2 до 6 недель. Чем моложе и здоровее пациент, тем быстрее срастается перелом.

Рис. 61.6. Максилломандибулярная фиксация четырьмя винта­ ми при подмыщелковом переломе с минимальным смещением.

Хотя максилломандибулярная фиксация имеет ряд достоинств, ей присущи и некоторые недостатки. Достоин­ ства включают простоту фиксации и отсутствие необходи­ мости в диссекции мягких тканей. Недостатки межзубной фиксации состоят в потере веса, разрушении зубов, гин­ гивите и неподвижности височно-нижнечелюстного сус­ тава, что может привести к ригидности и ограничению объема движений. Противопоказанием к применению максилломандибулярной фиксации является невозмож­ ность или нежелание пациента переносить межзубную фиксацию [7]. Это может быть у пожилых, умственно за­ торможенных пациентов, алкоголиков, наркоманов и любых пациентов, предрасположенных к рвоте. Такие пациенты имеют риск аспирации и должны лечиться с помощью методов жесткой фиксации.

Жесткая фиксация Жесткая фиксация переломов нижней челюсти подразу­ мевает применение пластин и винтов. Принципы жесткой фиксации включают раннюю анатомичную репозицию от­ ломков, удержание их в репонированном положении и обездвиживание отломков соответствующими пластина­ ми и винтами или только винтами. Устройства для жест­ кой фиксации должны иметь достаточную прочность, чтобы нейтрализовать нагрузки, возникающие при нор­ мальном функционировании, таком как жевание и речь. Важно избегать недооценки жевательных нагрузок из-за опасности перелома пластины и несращения, или, что еще хуже, инфицирования кости. Большинство используемых на нижней челюсти плас­ тин для фиксации сделаны из технически чистого титана, который состоит из титана и кислорода. Он нерастворим и потому инертен и биосовместим. Титан имеет высокую устойчивость к коррозии вследствие наличия на поверх­ ности тонкого слоя оксида, который позволяет материа­ лу быть химически пассивным [7]. Техники и принципы, помогающие минимизировать осложнения жесткой фиксации нижней челюсти, такие же, как и для жесткой фиксации любой из костей скеле­ та человека. Используется очень острое сверло при скоро­ стях менее 1000 об./мин и постоянном орошении сверла изотоническим солевым раствором, чтобы температура кости оставалась ниже 40 °С. Это предотвращает некроз остеоцитов, который может привести к ослаблению вин­ тов. Ослабленные винты являются источником абсолют­ ной неудачи фиксации и никогда не должны оставляться на месте. Пластина должна быть пассивно адаптирована к подлежащей кости путем легкого сгибания пластины над местом перелома [8] (рис. 61.7). Это легкое сгибание помогает предотвратить смещение перелома в сторону языка после установки винтов. Точная пассивная адапта­ ция пластины к поверхности кости позволяет удерживать отломки во вправленном положении. Плохо адаптиро­ ванная пластина после ввинчивания шурупов сдвигает отломки из правильного положения и может вызвать несращение, неправильное сращение и нарушение при­ куса. Винты нужно ввинчивать через кость так, чтобы они захватывали не менее чем одним или двумя витками резьбы и выходили за пределы наружного коркового слоя кости, чтобы обеспечить максимально возможный захват этого слоя. Пластина должна быть достаточной

819

Переломы нижней челюсти

Рис. 61.7. Правильная пассивная адаптация пластины к нижней челюсти путем легкого сгибания в проекции места перелома по­ зволяет сохранять сопоставление отломков во время ввинчива­ ния винтов, а также правильное положение язычной стороны перелома.

прочности, чтобы противостоять воздействующим на ниж­ нюю челюсть усилиям.

Принципы стяжки Как описано в анатомическом разделе, нагрузка на различ­ ные зоны нижней челюсти создается работой нескольких мышц. При нагрузке вследствие окклюзии в альвеолярной поверхности нижней челюсти возникает зона растяже­ ния, а в нижнем краю — зона сдавления [9]. Опускаю­ щие мышцы воздействуют на симфиз, оттягивая его вниз, а поднимающие мышцы тянут вверх за угол и ве­ нечный отросток, помогая возникать этим силам растя­ жения и сдавления (рис. 61.8). Когда в горизонтальных отделах нижней челюсти происходит перелом, растяги­ вающие силы разводят перелом с альвеолярного края и сжимают его с нижнего края. Сдавливающие силы мо­ гут также заставлять отломки заходить друг на друга в зоне сдавления. Несколько сил, воздействующих на симфиз, приводят к развитию в этой области скручива­ ющего усилия. В идеале, фиксирующие системы должны располагать­ ся на верхнем краю нижней челюсти, через место перело­ ма. Фиксатор будет работать как стяжка, преодолевая растягивающие силы на альвеолярном крае. Поэтому та­ кая стяжка должна быть достаточно прочна, чтобы про­ тивостоять растягивающим усилиям в области верхнего края линии перелома и не допускать разведения отлом­ ков. Нижний край должен оставаться сжатым вследст­ вие естественных сдавливающих усилий. Для установки стяжки используются несколько мето­ дов. Наличие зубов и их корней в альвеолярной части нижней челюсти делает невозможным использование бикортикальной фиксации пластин и винтов. Двумя наиболее часто используемыми методами являются ши­ нирование зубов через линию перелома либо арочной ду­ гой, либо проволокой (например, петлями Ivy), либо установка монокортикальной мини-пластины через ли-

Рис. 61.8. При окклюзионной нагрузке силы растяжения разво­ дят альвеолярные поверхности, а сдавливающие силы сжимают нижний край челюсти в месте перелома.

нию перелома (рис. 61.9). Монокортикальная установка винтов предотвращает повреждение корней зубов.

СДАВЛЕНИЕ Описание компрессирующих пластин важно для понима­ ния фиксации переломов нижней челюсти. По существу, сдавление — это метод предотвращения подвижности от­ ломков нижней челюсти. Действие компрессионной пла­ стины состоит в сведении вместе двух поверхностей для создания осевой предварительной нагрузки на линии пе­ релома и увеличения трения между отломками. Поэтому перелом остается неподвижным до тех пор, пока создава-

Рис. 61.9. Монокортикальная мини-пластина у верхнего края нижней челюсти работает, как стяжка.

820

Травма

Рис. 61.10. Сдавление пластиной. (А) Два самых внутренних винта должны ввинчиваться в отверстия эксцентрично. (Б) При закручивании эти винты сопоставляют отломки. (В) При оконча­ тельном их затягивании винтов создается компрессия.

емая пластиной реальная осевая преднагрузка превыша­ ет растягивающие силы, создаваемые жеванием. Предварительная нагрузка пластиной и винтами ме­ ханически создает разделение нагрузки между костью и пластиной [7]. Компрессионные пластины сконструи­ рованы так, чтобы два отверстия с каждой стороны пере­ лома были расположены эксцентрично (рис. 61.10). Эти отверстия сделаны с наклонными, горизонтально ско­ шенными краями, позволяющими закручиваемому винту соскальзывать по направлению к середине пластины. Так как винт удерживает кость, то она тоже смещается меди­ ально по мере затягивания винта и придавливается к противоположному отломку. Эксцентрично нужно ввин­ чивать только два винта, по одному с каждой стороны пе­ релома. Остальные винты ввинчиваются в центрах

отверстий или нейтрально. Такой метод фиксации удобен только тогда, когда имеется нераздробленный, простой поперечный перелом нижней челюсти. Кости с косым изломом или раздробленные кости при сдавлении будут накладываться, смещать раздробленные фрагмен­ ты, и фиксация станет нестабильной, с возможным нару­ шением прикуса. Компрессии также можно добиться с помощью стягива­ ющего шурупа. Фиксация стягивающим шурупом удобна для объединения сегментов перелома и для фиксации ко­ стных трансплантатов [10]. Техника фиксации стягиваю­ щими шурупами предусматривает создание отверстия скольжения в наружном корковом слое. Отверстие сколь­ жения позволяет винту проходить насквозь без захвата кости. Второе отверстие под резьбу делается в дальнем корковом слое. Первое отверстие, или отверстие сколь­ жения, специально рассверливается так, чтобы его диа­ метр был не меньше наружного диаметра резьбы винта. Отверстие в дальнем корковом слое сверлится в соответ­ ствии с диаметром стержня винта. Затем винт проводит­ ся сквозь отверстие скольжения, и, когда он захватывает отверстие под резьбу в дальнем корковом слое и затяги­ вается, то два костных фрагмента притягиваются друг к другу и достигается компрессия между ними. Этот тип компрессии называется статической интерфрагментарной компрессией [7]. Она статическая потому, что не изменяет­ ся существенно под нагрузкой. Стягивающие винты мож­ но использовать при переломах у симфиза или при косых переломах тела, угла и подмыщелковой области, кото­ рые имеют значительно перекрывающиеся фрагменты (рис. 61.11). При переломах нижней челюсти ввинчива­ ется не менее трех стягивающих винтов. В области сим­ физа можно использовать два винта. Одиночный винт применяется редко. Он не обеспечивает достаточной прочности, хотя и создает стабильность.

НЕЙТРАЛИЗУЮЩИЕ ПЛАСТИНЫ Когда перелом нижней челюсти — больше чем простой поперечный перелом и компрессионные пластины проти­ вопоказаны, следует использовать нейтрализующую пла­ стину. Нейтрализующая пластина представляет собой пластину достаточной длины и прочности для того, что­ бы преодолевать функциональные нагрузки, воздействую­ щие на нижнюю челюсть. Некомпрессирующие отверстия в пластине и достаточное число винтов, минимально по два

Рис. 61.11. (А) Косой перелом нижней челюсти с перекрывающимися сегментами. (Б) Для жесткой фиксации косого перелома установлены три стягивающих винта.

Переломы нижней челюсти

821

Рис. 61.12. (А) Огнестрельное ранение нижней челюсти после хирургической обработ­ ки поврежденных мягких тканей. (Б) Для репозиции сильно раздробленной нижнечелю­ стной кости использована нейтрализующая пластина.

с каждой стороны перелома, обеспечивают жесткость, достаточную для сращения кости (рис. 61.12).

МЯГКОТКАННЫЕ ДОСТУПЫ К НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Ключевым компонентом анатомичной репозиции и фик­ сации является широкий беспрепятственный осмотр ниж­ ней челюсти в месте ее перелома. С внедрением новых методик черепно-лицевой хирургии и использованием раз­ резов, заимствованных из эстетической хирургии лица, стало возможно выбрать мягкотканной доступ к нижней челюсти, минимизирующий повреждение нервов и руб­ цевание. В общем, по возможности, нужно применять внутриротовые разрезы. Сделанные в преддверии внутриротовые разрезы, оставляющие 5-10-мм манжетку подвижной сли­ зистой, и широкая диссекция надкостницы нижней че­ люсти позволяют прекрасно обнажить кость от области симфиза назад до угла и восходящей ветви. Нужно со­ блюдать осторожность в области премоляров. Подборо­ дочный нерв выходит из подбородочного отверстия и идет непосредственно под слизистой к коже. Тупая дис­ секция над этой областью с помощью гемостатического зажима обнажит нерв (рис. 61.13). При достаточном опы­ те и использовании методов чрескожного сверления и установки шурупов, из этого разреза можно лечить и подмыщелковые переломы. Внутриротовой доступ позво­ ляет избегать повреждения лицевого нерва и не оставляет наружных рубцов. Недостатки включают ограниченную видимость нижнего края кости, особенно если линии пе­ реломов приближаются к углу челюсти. К тому же не видны кортикальные переломы с язычной стороны. В ду­ гообразной структуре, каковой является нижняя челюсть,

важно сохранять трехмерное сопоставление перелома по щечному корковому слою, нижнему краю, а также по язычному корковому слою. Неточная репозиция корко­ вого слоя с язычной стороны может привести к расшире­ нию дуги нижней челюсти и, следовательно, расширению лица в поперечном направлении. Внеротовые доступы к нижней челюсти представля­ ют собой вариации разрезов для стандартной подтяжки лица и паротидэктомии. Разрезы в височной области, идущие впереди уха, удобны для обнажения мыщелка нижней челюсти, а также суставной ямки (рис. 61.14). Нижняя часть разреза для подтяжки лица, идущая во-

Рис. 61.13. Знание анатомии и тщательная диссекция позволя­ ют сохранить подбородочный нерв и адекватно обнажить пере­ лом нижней челюсти для наложения пластины и вкручивания винтов.

822

Травма

Рис. 61.14. Удлиненный разрез для подтяжки лица в сочетании с разрезом Risdon обнажает суставную ямку, головку мыщелка и подмыщелковую область нижней челюсти.

круг мочки уха и переходящая на шею по линии гори­ зонтальной складки, называется разрезом Risdon. Чтобы не повредить нерв края нижней челюсти, разрез на шее должен располагаться не менее чем на ширину пальца

ниже угла челюсти Этот разрез обнажает угол нижней челюсти, восходящую ветвь и подмыщелковую область. Височная часть впередиушного разреза делается глубже поверхностного слоя глубокой височной фасции, чтобы не затронуть лобную ветвь лицевого нерва. Оттягивание этих лоскутов также может повредить ветви лицевого нерва и должно производиться с осторожностью. У беззубых пациентов с тонкой, атрофичной нижней челюстью внутриротовой доступ приведет к снятию надко­ стницы с кости. Это повышает риск осложнений вследст­ вие деваскуляризации тонкой, атрофичной кости. Поэтому при переломах беззубой челюсти обычно показан внеротовой доступ. Плоскость диссекции располагается выше уровня надкостницы. Пластина привинчивается прямо на надкостницу, что сохраняет максимально возможное кровоснабжение. При переломах с тяжелым раздроблени­ ем и некоторых двусторонних переломах со смещением применяется разрез в виде «шейной улыбки» (рис. 61.15). Это поперечный разрез на шее, который делается в гори­ зонтальной складке шеи между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Такая диссекция позволяет уви­ деть нижнечелюстную ветвь лицевого нерва с двух сторон при безопасном отведении нерва вверх. Легко достигается прямой обзор нижнего, щечного и язычного краев пере­ ломов челюсти с обеих сторон. Мягкотканные доступы к переломам нижней челюсти нужно индивидуализировать для каждого пациента и тщательно подбирать для оптимальной визуализации, репозиции и фиксации отломков, а также для минимиза­ ции рубцевания на лице и повреждения сосудисто-нер­ вных структур.

Рис. 61.15. (А) Шейный разрез позволяет широко обнажить нижнюю челюсть, когда имеется ее значительное раздробление или двухсторонний перелом. (Б) Доступ к тяже­ лому билатеральному перелому нижней челюсти через разрез «улыбка на шее». Обрати­ те внимание на отличное обнажение язычных аспектов челюсти.

823

Переломы нижней челюсти

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ Симфиз Переломы симфиза бывает трудно обнаружить, особенно если нет смещения. Из-за размытости по средней линии Рапогех обычно не может отобразить переломы симфиза без смещения. Единственным признаком перелома мо­ жет быть подъязычная гематома или экхимоз передней части дна полости рта (рис. 61.16). Для обнажения сим­ физа используется внутриротовой доступ. Вместо внутриротового разреза для доступа могут использоваться большие разрывы на подбородке, если они имеются. Ког­ да выявлен перелом симфиза, необходимо исключить ча­ сто сопровождающие его подмыщелковые переломы. У детей с ссадинами на подбородке вследствие падения или другой тупой травмы, можно предполагать перелом сим­ физа и исключить переломы головок мыщелков и подмы­ щелковые переломы (рис. 61.17). Для установки зубов в претравматическое положение должны применяться арочные дуги или их эквивалент, служащие стяжкой. Можно либо делать стяжку арочной дугой, либо устано­ вить монокортикальную мини-пластину с четырьмя от­ верстиями у альвеолярного края. Затем в средней части симфиза устанавливается пластина для переломов ниж­ ней челюсти. Сквозь эту часть нижней челюсти не прохо­ дит нижний сосудисто-нервный пучок, и так как пластина накладывается ниже корней зубов, ее будет достаточно.

доступ. В области клыка и первого премоляра подборо­ дочный нерв идет очень близко к слизистой оболочке. Его функция может быть сохранена при тщательной ту­ пой диссекции. Подбородочный нерв нужно выделить из окружающих тканей и осторожно отвести от операцион­ ного поля. Накладывается стяжка, и по нижнему краю нижней челюсти, под подбородочным нервом, устанав­ ливается пластина для переломов нижней челюсти (рис. 61.18).

Тело

Переломы в области парасимфиза лечатся так же, как и переломы симфиза. Нужно использовать внутриротовой

При этих переломах обычно используется внутриротовой доступ. Важно помнить, что нижний край и язычный корковый слой нельзя увидеть интраорально. Тщатель­ ная оценка и диагностика переломов определят, будет ли адекватен внутриротовой доступ или следует использо­ вать наружный доступ. После восстановления претравматической окклюзии накладывается монокортикальная Затем пластина для мандибулярных переломов подгоняется к нижнему краю челюсти и привинчивается на место. Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пу­ чок в этой области идет у нижнего края челюсти, и его следует избегать. Ход этой структуры помогает опреде­ лить Рапогех. Когда через парасимфиз или тело нижней челюсти проходит сагиттальный или косой перелом, может проис­ ходить опрокидывание в язычную сторону окклюзионных поверхностей нижних зубов, если прикус восстанавлива­ ется арочными дугами или проволокой. При закручи­ вании проволок для мандибуломаксиллярной фиксации косо сломанный сегмент может наклониться в язычную сторону, вызывая нарушение прикуса. Индивидуальная акриловая шина, сделанная на слепке, накладывается вдоль язычных краев нижних зубов и прикручивается проволокой, тем самым предотвращая язычное смеще­ ние отломка после создания мандибуломаксиллярной фиксации. Сагиттальные или косые переломы тела нижней че­ люсти и парасимфиза можно фиксировать с помощью техники стягивающих винтов. Для достижения доста­ точной фиксации и создания условий для сращения и за­ живления нужно ввинтить не менее трех винтов.

Рис. 61.16. Экхимоз передней части дна полости рта может указывать на перелом симфиза.

Рис. 61.17. Широкое обнажение симфиза возможно через внутриротовой разрез.

Когда перелом симфиза сочетается с подмыщелковыми переломами, нужно применить более длинную и прочную реконструктивную пластину. Эта более проч­ ная пластина поможет преодолеть скручивающие уси­ лия, которые возникают в области симфиза, а также предотвратить расширение дуги нижней челюсти. В области симфиза можно применять и стягивающие винты. Следует применять не менее двух винтов. Как от­ мечалось выше, эти винты нужно вводить перпендику­ лярно к линии перелома и параллельно друг другу.

Парасимфиз

824

Травма

Рис. 61.18. (А) Зашитый разрыв на подбородке у 5-летнего ребенка, который упал с ве­ лосипеда. (Б) Компьютерная томография того же пациента обнаружила перелом головок обоих мыщелков с медиальным смещением.

Угол Переломы угла нижней челюсти отличаются трудностью репозиции и точной фиксации. Сочетание расположения перелома, тонкости проксимального отломка и, обычно, утраты зубов в этом отломке делает анатомичную репози­ цию трудной. Доступ может выполняться через внутриро­ товой разрез с широким снятием надкостницы. Обычно трудно осмотреть нижний край кости. Использование из этого доступа стоматологического зеркала или эндоскопа может помочь увидеть нижний край и, зачастую, язычный край, чтобы убедиться в адекватной репозиции перелома. Когда это сделано, восстанавливается прикус, который удерживается мандибуломаксиллярной фиксацией. За­ тем через перелом по нижнему краю накладывается изогнутая или L-образная нижнечелюстная пластина так, чтобы не повредить нижний альвеолярный нерв и корни зубов (рис. 61.19). Фиксация производится чрескожно. Важно, чтобы с каждой стороны перелома было ввинчено не менее двух шурупов. У крупных, мышечных пациен­ тов с каждой стороны перелома нужно вводить по три

Рис. 61.19. Монокортикальная пластина-стяжка и пластина для переломов нижней челюсти установлены для фиксации перело­ ма парасимфиза.

шурупа. На верхний край накладывается монокортикаль­ ная мини-пластина 2-0, служащая стяжкой (рис. 61.20). Ellis и соавт. описали свой опыт применения при перело­ мах угла нижней челюсти одной некомпрессионной ми­ ни-пластины на наружном косом гребне. Теоретически это обосновывается так, что пластина, наложенная через наружный косой гребень, работает как стяжка, предотвра­ щающая смещение верхнего края при функционировании, и что нижний край будет сжат и останется несмещен­ ным. В их группе пациентов лечение переломов угла традиционными методами давало высокую частоту осложнений (примерно 17%) [11]. В работе рекомендует­ ся внутриротовой доступ с разрезом по наружному косому гребню. Выполняется диссекция над местом перелома, ре­ позиция и мандибуломаксиллярная фиксация. После адек­ ватной репозиции перелома на наружный косой гребень накладывается одиночная некомпрессионная мини-плас­ тина, которая фиксируется, как минимум, двумя моно­ кортикальными шурупами с каждой стороны перелома. Как отмечено в их исследовании, все биомеханические тесты, выполненные к настоящему времени, показыва­ ют, что две пластины более стабильны, чем одна. Однако клинический опыт этих авторов полностью противополо-

Рис. 61.20. Ортопантомограмма (Рапогех) при жесткой фикса­ ции переломов левого угла нижней челюсти и правого парасим­ физа с монокортикальными мини-пластинами, играющими роль стяжек.

Переломы нижней челюсти жен. Они полагают, что улучшенное кровоснабжение кости вследствие ограниченной диссекции надкостницы может быть фактором, приводящим к успеху этой техники.

Мыщелковые и подмыщелковые переломы Возможно, ни один другой перелом нижней челюсти не создает столько противоречий, как мыщелковый и подмыщелковый переломы [12]. Доступы к сломанному мы­ щелку неминуемо затрагивают области лица, где возможно повреждение лицевого нерва. В литературе описано мно­ жество доступов, включая впередиушной, внутриротовой, Risdon и сочетание доступа через наружный слуховой про­ ход с одним из вышеупомянутых [12]. Принципы лечения мыщелковых переломов остаются прежними (то есть анатомичная репозиция и стабилизация отломков). Переломы в мыщелковой и подмыщелковой областях обычно проис­ ходят по причине предсуществующей слабости шейки мы­ щелка. Силы, создаваемые при ударе, особенно в область симфиза и парасимфиза нижней челюсти, идут вдоль тела и ветви кости до шейки мыщелка, где их обычно до­ статочно для преодоления прочности кости на сжатие и возникновения перелома. Мыщелковые переломы можно классифицировать как интракапсулярные, когда проис­ ходит перелом самой головки мыщелка внутри окружаю­ щей ее связочной капсулы, высокие подмыщелковые и низкие подмыщелковые, которые располагаются на уровне сигмовидной вырезки. По определению, каждый из этих переломов поражает височно-нижнечелюстной сустав и, как при повреждении любого сустава, для предотвраще­ ния отдаленных последствий рекомендуется ранняя моби­ лизация. Если у пациента имеется перелом без смещения или с минимальным смещением и легко восстанавлива­ ется прикус, показано консервативное лечение только с мягкой диетой. Пациента с труднодостижимым прику­ сом, но с простым, минимально смещенным переломом в области мыщелка или подмыщелка, обычно лечат крат­ ковременной мандибуломаксиллярной фиксацией туги­ ми эластичными лентами в течение приблизительно 2 недель. После снятия мандибуломаксиллярной фикса­ ции пациенту накладывают менее тугие эластичные лен­ ты, помогающие сопоставляю зубы в прикус, и начинается посттравматическая физиотерапия и лечебная гимнасти­ ка. Существует несколько методов реабилитации. Одна­ ко все они, в основном, включают открытие и закрытие челюсти, а также латеральные отклонения, позволяю­ щие пациенту открывать челюсти до их первоначального максимального межрезцового расстояния. Показания к открытой репозиции мыщелковых и подмыщелковых переломов включают (1) смещение про­ ксимального отломка на 30° или более от оси восходящей ветви; (2) укорочение восходящей ветви с выдвижением фрагментов и открытым прикусом; (3) смещение голов­ ки мыщелка из височно-нижнечелюстной ямки; и (4) невозможность получить адекватный прикус при за­ крытой репозиции [13]. Помимо этого, двухсторонние подмыщелковые переломы с утратой вертикальной вы­ соты обычно являются показанием к открытой репози­ ции и внутренней фиксации шейки мыщелка хотя бы с одной стороны, чтобы восстановить заднюю высоту ниж­ ней челюсти. Zide и Kent сформулировали абсолютные

825

показания к открытой репозиции переломов шейки мы­ щелка. Они включают (1) смещение мыщелка в среднюю черепную яму, (2) трудность достижения адекватной ок­ клюзии путем закрытой репозиции, (3) латеральное внутрисуставное смещение мыщелка, и (4) внедрение в шейку мыщелка инородного тела, как при огнестрель­ ном ранении [14]. Как отмечалось выше, было описано много методик стабилизации переломов мыщелков. Они включают традиционную фиксацию пластинами и шуру­ пами, прямые проволочные швы, экстракорпоральное удаление проксимального фрагмента мыщелка и фикса­ ция пластиной дистального фрагмента, введение стяги­ вающих шурупов и замещение мыщелка трансплантатом из ребра. Если перелом происходит ниже середины шей­ к и , часто можно произвести внутриротовое выравнива­ ние и репозицию перелома, стабилизацию костными щипцами с последующей чрескожной установкой пас­ сивно адаптированной пластины на винтах. Автор этой главы предпочитает 2,4-мм титановые системы пласти­ на-винт. Стандартный внутриротовой разрез проводится вдоль наружного косого гребня, и выполняется широкая диссекция надкостницы. Затем обнаруживается и репонируется костными щипцами проксимальный сег­ мент. В это время устанавливается дооперационная окклюзия и накладываются фиксирующие проволоки. После этого вдоль латеральной поверхности перелома, удерживаемого чрескожно введенной в отломок одной спицей Kirschner, устанавливается соответствующим образом подогнанная 2,4-мм пластина, которая при­ кручивается на место с помощью введенной через щеку стандартной троакарной системы. Когда это сделано, костные щипцы и мандибуломаксиллярная фиксация снимаются и проверяется прикус. Важно, чтобы во время фиксации проксимальный сегмент располагался в суставной ямке. Если мыщелок находится вне ямки и перелом фиксируется, то у пациента останется откры­ тый задний прикус. В недавних сообщениях были описаны эндоскопиче­ ские техники лечения мыщелковых и подмыщелковых переломов [15]. Эндоскоп позволяет обнаружить про­ ксимальный отломок и сдвинуть его на место. Примене­ ние эндоскопических техник в сочетании с чрескожным введением винтов имеет относительно недолгую исто­ рию, но показывает большие перспективы. Использова­ ние эндоскопа может устранить потребность в больших разрезах, позволить осмотреть отломки и предотвратить повреждение ветвей лицевого нерва. Когда хирург име­ ет опыт эндоскопических операций, обзор превосходен, а остальные техники фиксации пластинами остаются теми же.

Раздробленные переломы Раздробленные переломы нижней челюсти обычно явля­ ются результатом высокоэнергетических повреждений. Эти типы переломов имеют несколько линий излома и маленькие участки свободно лежащих отломков. Боль­ шинство раздробленных переломов происходит вследст­ вие огнестрельных ранений и автомобильных аварий. Может быть необходимо и часто разумно получать предо­ перационные слепочные модели и изготовлять акрило­ вые шины, помогающие установить претравматическую окклюзию. Внеротовой доступ обычно позволяет непо-

826

Травма

средственно осмотреть отломки. Затем производится по­ степенная анатомичная репозиция фрагментов нижней челюсти. Маленькие фрагменты кости устанавливаются в свое анатомическое положение и удерживаются в нем монокортикальными мини-пластинами. Таким же обра­ зом можно использовать проволоки. Когда отломки репонированы, удерживаются на месте и восстановлена претравматическая окклюзия, для перекрытия всех от­ ломков нужно использовать большую реконструктивную пластину. Особое внимание следует уделить распростра­ нению язычных переломов. Эти переломы могут идти дальше, чем переломы щечного коркового слоя. Рекон­ структивная пластина должна быть достаточной длины, чтобы перекрыть все отломки. Каждый фрагмент кости, который представляется лишенным кровоснабжения и нежизнеспособным, должен быть удален до фиксации. Рекомендуется, чтобы фиксация достигалась, как мини­ мум, тремя или, предпочтительно, четырьмя шурупами с каждой стороны этих высокоэнергетических переломов с обширным разрушением. Часто имеется сопутствующее разрушение мягких тканей над переломом. Репозиция кости и восстановление контура нижней челюсти должны производиться даже в области утраты мягких тканей. За­ крытие мягких тканей в такой ситуации без восстановле­ ния контура нижней челюсти приведет к рубцовому втягиванию мягких тканей в костный дефект и сделает последующую реконструкцию нижней челюсти чрезвы­ чайно трудной. Для улучшения заживления нужно закры­ вать восстановленную после перелома нижнюю челюсть и пластину местными, региональными и отдаленными кровоснабжаемыми тканями.

Дентоальвеолярные травмы Повреждения полости рта часты у травматологических пациентов. Из этих повреждений 80% происходят в об­ ласти четырех передних верхнечелюстных зубов [16]. Любая травма нижней части лица может привести к по­ вреждению дентоальвеолярного комплекса. Разрывы губ и слизистой рта часто сочетаются с повреждениями зубов и поддерживающих их структур. Как и при других пере­ ломах нижней челюсти, признаки и симптомы дентоальвеолярных переломов включают кровотечение в полость рта, смещение зубов, нарушение прикуса, подвижность поврежденных структур и изменение чувствительности в зубах. Чрезвычайно важно, чтобы врач всегда считал зубы пациента после травмы. Потерю зуба необходимо отметить и найти его, если это вообще возможно. По­ врежденные зубы могут внедриться в окружающие мяг­ кие ткани, например, губы и язык, или могут попасть в дыхательные пути и аспирироваться в легкие. Если есть малейшее подозрение на аспирацию, нужно предпринять меры предохранения дыхательных путей и выполнять рентгенографию грудной клетки и шеи. Дентоальвеолярные переломы подразумевают перело­ мы альвеолярной кости и находящихся в ней зубов. Зубы, в свою очередь, могут иметь или не иметь перело­ мов коронки, могут быть вывихнуты или оторваны. Эти переломы являются открытыми и должны лечиться соот­ ветствующим образом. Нужно обратить внимание на про­ филактику столбняка, системную антибиотикотерапию, а также репозицию и фиксацию переломов.

Перелом зуба Переломы зуба могут захватывать коронку, корень или оба этих отдела. Ellis описал классификацию переломов зубов [17]. Класс I включает перелом покрывающей зуб эмали. Переломы I класса обычно безболезненны. Эмаль не имеет чувствительной иннервации. Это не экстренная проблема. Рекомендуется обратиться к стоматологу. Пе­ реломы II класса захватывают дентин зуба, находящийся под эмалью и содержащий дентинные трубочки. Они чрезвычайно чувствительны, и область перелома необхо­ димо обработать стоматологической пастой, содержащей лекарственное средство, такое как гидроксид кальция, или протравленным кислотой композитным полимером, чтобы закрыть обнаженный дентин и уменьшить боль. Переломы I I I класса захватывают пульпу или сосуди­ сто-нервный центр зуба и очень болезненны. Нужна экст­ ренная консультация стоматолога.

Вывих зуба Вывих зуба описывается как смещение зуба из его лунки в альвеолярном отростке челюсти. Этот тип травмы указывает на повреждение периодонтальных связок, окружающих корни зубов, а также сосудисто-нервного сосочка, входящего через верхушку корня зуба. Лечение включает аккуратное перемещение зуба в прежнее положе­ ние и пальцевую репозицию окружающей его альвеоляр­ ной кости. Прогноз для долговременной жизнеспособности поврежденного зуба зависит от степени его смещения из нормального положения [18]. Снова, настоятельно реко­ мендуется обратиться к стоматологу. Лечение обычно за­ ключается в шинировании поврежденного зуба к соседним зубам связанной акриловой смолой, монофиламентным нейлоном или проволокой, или в установке сегмента арочной дуги.

Отрыв зуба Отрывная травма описывается как субтотальное или тотальное отделение зуба от альвеолярной кости. Это экстренная стоматологическая ситуация. Прогноз для долговременной жизнеспособности зуба при успешной реплантации обратно пропорционален продолжительно­ сти времени, в течение которого зуб находился вне костной лунки [17]. Зуб необходимо реплантировать в костную лун­ ку в срок от 20 минут до 2 часов. Абсолютным ключом к успеху является сохранение питания и периодонтальной связки, окружающей корни зуба. Если волокна перио­ донтальной связки высохли, некротизировались или ра­ зорвались вследствие грубого обращения, то зуб при возвращении в костную лунку может прирасти к окру­ жающей кости (анкилоз) и, в конечном счете, разрушить­ ся. Поэтому аккуратное обращение с корнем зуба, куда прикрепляются связки, имеет особую важность. Корень зуба нельзя скрести или царапать. Зуб нужно взять за коронку и промыть изотоническим солевым раствором. Если зуб нельзя немедленно реплантировать в костную лунку, его следует осторожно промыть, как описано выше, и поместить за щеку пациента. Затем пациента нужно немедленно транспортировать к стоматологу. Если это невозможно, то зуб необходимо положить в свежее

827

Переломы нижней челюсти холодное молоко, стерильный физиологический раствор или прохладную водопроводную воду, в зависимости от окружающей обстановки. Молоко считается идеальной средой для хранения [18]. Было показано, что периодонтальные клетки сохраняют митотическую активность до 6 часов при хранении в молоке. Существуют также ком­ мерческие транспортные системы для оторванных зубов. Лечение должно проводиться стоматологом и включать реплантацию зуба в лунку, его шинирование, как описа­ но выше, назначение мягкой диеты и антибиотиков, а также внимательное наблюдение. Очень часто зуб будет требовать эндодонтического лечения для окончательного спасения.

Дентоальвеолярные переломы Переломы альвеолярной кости с соответствующими зуба­ ми могут быть связаны или не связаны с переломами ко­ ронок и корней зубов. Зубы также могут быть вывихнуты или оторваны. Очень тщательный осмотр прояснит диа­ гноз. Эти типы переломов нужно лечить, как открытые переломы. Внимание обращается на профилактику столб­ няка, антибиотикопрофилактику, репозицию и фикса­ цию переломов.

Осложнения переломов нижней челюсти Осложнения лечения переломов нижней челюсти обычно являются результатом неправильной хирургической тех­ ники и ошибок оператора. Тяжесть травмы и плохая уступчивость пациента также способствуют развитию осложнений. Инфекция в месте перелома может развиться из-за наличия в этом месте нежизнеспособного или повреж­ денного, или инфицированного зуба, наличия инородного тела в ране, плохой гигиены полости рта и неадекватной репозиции и фиксации перелома. Вопросы с зубом с ли­ нии перелома решаются раньше всего. Большинство доступов к местам переломов в настоящее время внутриротовые, не оставляющие рубцов на коже. Контами­ нация содержимым полости рта может теоретически повысить частоту инфицирования, хотя это не доказано. Неправильный выбор размера пластины, ее неправиль­ ная установка или неадекватное число шурупов, кото­ рые не могут противостоять силам жевания, способны привести к избыточным движениям в области перелома. Здесь может иметь место несостоятельность, инфициро­ вание пластины и несращение. Когда диагностирована инфекция, необходимо удалить источник, дренировать абсцесс и назначить соответствующий антибиотик. Для поддержания иммобилизации при сохранении правиль­ ного прикуса нужно использовать пластину жесткой фиксации, наружное штыревое устройство или мандибуломаксиллярную фиксацию. Если инфекция кости приводит к образованию секвестра, может потребовать­ ся секвестрэктомия и костная трансплантация для за­ крытия промежутка. Несращение происходит тогда, когда имеется посто­ янная подвижность в месте перелома и там развивается

некроз кости вследствие инфекции. Пространство запол­ няет фиброзная ткань, а не новая связующая кость. Лече­ ние требует кюретажа промежуточной фиброзной ткани и жесткой фиксации освеженных концов отломков вместе. Если после восстановления окклюзии сохраняется по­ стоянный промежуток, его нужно заполнить трансплан­ татом из губчатой кости (или губчато-компактной кости для больших дефектов). Неправильное сращение происходит, когда кость сра­ стается при неправильной анатомической репозиции. Даже самый небольшой уступ в содержащей зубы облас­ ти или сзади, в области угла или ветви, может привести к нарушению прикуса. К сожалению, большинство исполь­ зуемых сейчас титановых пластин недостаточно терпимы к повторному выравниванию зубов с помощью эластики. Поэтому перед фиксацией пластиной важно добиться правильной анатомичной репозиции отломков, зацеп­ ления зубов и адаптации с помощью пассивной пласти­ ны. После обездвиживания мандибуломаксиллярная фиксация снимается; челюсть открывается и закрывает­ ся руками при установке мыщелков в суставные ямки, чтобы дважды проверить окклюзию. В это время необ­ ходимо исправить любую непараллельность или откры­ тый прикус. Повреждение корней зубов может произойти, если шурупы или стержни расположены неправильно. Хотя в случае установки пластин на нижний край челюсти это происходит реже, беспорядочное ввинчивание монокор­ тикальных шурупов в расположенные по верхнему краю стягивающие пластины может повредить корни. При травме нижний альвеолярный нерв часто подвергается ушибу, растягиванию и даже разрыву. Однако при пра­ вильной репозиции перелома и выравнивании нижнече­ люстного канала может произойти регенерация нерва. Поэтому при ввинчивании шурупов нужно избегать даль­ нейшего ятрогенного повреждения нерва. Наконец, так как иногда требуется наружный доступ к нижней челю­ сти, проведение впередиушного разреза для обнажения мыщелка и подчелюстного разреза для экспозиции угла может быть рискованно с точки зрения повреждения ви­ сочной ветви или краевой мандибулярной ветви седьмого нерва. Разрешение повреждения от тракции может за­ нять от 6 месяцев до года.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лечение перелома нижней челюсти эволюционировало от полужесткой до жесткой фиксации пластинами, по­ зволяющей сразу же открывать рот. Чрескожное введе­ ние шурупов позволяет производить большинство репозиций и фиксаций через внутриротовой доступ, не оставляющий рубцов на коже. Также возрастает осозна­ ние абсолютной важности окклюзии зубов, принципов заживления кости, а также лучшего понимания жест­ кой фиксации пластинами или стягивающими шурупа­ ми. На горизонте появился эндоскопический доступ к таким трудным областям, как височно-нижнечелюст­ ной сустав, дистракционный остеогенез для создания закрывающей промежуток костной ткани и рассасыва­ ющиеся пластины.

828

Травма

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Emshoff R, Scheming H, Rothler G. Trends in the inci­ dence and cause of sport-related mandibular fractures:

a retrospective analysis. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55:585-592.

2. Hunter JG. Pediatr Clin North Am 1992;39(5): 1127-1143. 3. Olson RA, Fonseca RJ, Zeitler DL, et al. Fractures of the mandible: a review of 580 cases. J Oral Maxillofac

Surg 1982;40:23.

10. Manson P. Facial injuries. In: McCarthy J (ed). Plastic

surgery. Vol 2, The face. Part 1. Philadelphia: WB Sa­

unders, 1990:961-965. 11. Ellis E. Treatment methods for fractures of the mandi­ bular angle. J Craniomaxillofac Trauma 1996;2(1): 28-36. 12. Ellis E, Dean J. Rigid fixation of mandibular condyle

fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:

4. Chayra GA, Meador LR, Laskin DM. J Oral Maxillofac

6-15. 13. Klotch DW, Lundy LB. Condylar neck fractures of

5. Niederdellmann H, Shetty V. Solitary lag screw osteo­ synthesis in the treatment of fractures of the angle of

24(1):181. 14. Zide MF, Kent J N . Indications of open reduction of

6. Ellis E, Sinn DP. Treatment of mandibular angle frac­ tures using two 2.4 mm dynamic compression plates. J

1983;41:89. 15. Jacobovicz J, Lee C, Trabulsy PP. Endoscopic repair of mandibular subcondylar fractures. Plast Reconstr

Surg 1986;44(9):677-679.

the mandible. Plast Reconstr Surg 1987;80:68. Oral Maxillofac Surg 1993;51:969-973.

7. Prein J, Rahn BA. Scientific and technical backgro­

und. In: Prein J (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag,

1998:12,13,15,19. 8. Schilli W, Ewers R, Niederdellmann H. Bone fixation with screws and plates in the maxillo-facial region. Int

J Oral Surg 1981; (suppl 1);10:329.

9. Hackney F, Rohrich RJ, Sinn DP. Facial fractures I I : Lower third. In: Hackney F, Rohrich RJ, Sinn DP

(eds). Selected readings in plastic surgery. Dallas: 1998:14.

the mandible. Otolaryngol Clin North Am 1991; mandibular condyle fractures. J Oral Maxillofac Surg

Surg 1998;101(2):437-441.

16. Padilla RR, Felsenfeld AL. Treatment and prevention of alveolar fractures and related injuries. J Cranioma­

xillofac Trauma 1997;3:2-27.

17. Elis RG. The classification and treatment of injuries to the teeth of children. 4th ed. Chicago: Year Book Pub­ lishers; 1960. 18. Camp JH. Diagnosis and management of sports-related

injuries to the teeth. Dent Clin North Am 1991;35: 733-756.

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Эмбриональное развитие лица, головы и шеи Черепно-челюстно-лицевые деформации Врожденные пороки развития уха Диагностика и лечение незаращений губы и неба Ринопластика при расщелине губы Ортогнатическая хирургия Гемифациальная микросомия: классификация и методы лечения Небно-глоточная недостаточность

VI

Глава 62

Эмбриональное развитие лица, головы и шеи George S. Goding и David W. Eisele

В

нутриутробное развитие состоит из эмбрионально­ го периода, занимающего первые 8 недель бере­ менности, и плодового периода, продолжающегося с девятой недели беременности до момента родов. Эмбри­ ональный период имеет особое значение, так как в это время происходит закладка большинства органов [1] и формирование большинства врожденных аномалий [2]. К концу этого периода становятся различимы все основные части организма. Плодовый период характеризуется бы­ стрым ростом и формированием тканей и органов. В соответствии с классификацией Карнеги (Carnegie), основанной на изучении внешнего и внутреннего строе­ ния, эмбриональный период подразделяют на 23 стадии [3]. Считается, что по сравнению с другими классифика­ циями, основанными на пренатальном возрасте или длине тела, классификация Карнеги наиболее точно описывает последовательность событий эмбрионального периода. На с. 831 приведено схематичное описание стадий разви­ тия структур, участвующих в формировании лица. В этой схеме этапы первых 8 недель внутриутробного развития соотнесены со стадиями эмбрионального пе­ риода, а этапы плодового периода — со сроком беремен­ ности в неделях. В этой главе рассмотрены аспекты нормального внут­ риутробного развития, имеющие отношение к пластиче­ ской хирургии лица. Особое внимание уделено развитию наружных структур лица, головы и шеи. Такие темы, как развитие ЦНС, элементов глазницы, среднего и внутреннего уха, либо не рассмотрены либо изложены кратко. Для получения более подробной информации по этим темам читателю следует обратиться к руководствам по общей эмбриологии [ 1 , 4].

НАЧАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ Стадии с 1-й по 5-ую занимают первую неделю внутриут­ робного развития. В это время организм человека прохо­ дит изменения от единичной клетки до многоклеточной полой бластоцисты, внедряющейся в эндометрий [ 1 , 5]. Во время второй недели (стадии 5 и 6) формируется дву­ слойный зародышевый диск с эктодермальным и энтодермальным слоями. Диск обладает зеркальной симметрией, имеет передний и задний концы, дорзальную и вентраль­ ную поверхности [5]. Из эктодермы развиваются кожа и нервная система, из энтодермы — эпителий пищеваритель­ ной и дыхательной систем, секреторные клетки печени и поджелудочной железы.

Во время третьей недели развития (стадии с 7-й по 9-ую) происходит формирование складок эмбрионально­ го диска в передней и в боковой плоскостях. Клетки эк­ тодермы перемещаются в пространство между слоями эктодермы и энтодермы, по направлению к первичной полоске, и формируют мезодермальный слой. Мезодерма становится мезенхимой, из которой развиваются сердеч­ но-сосудистая система, соединительная ткань, кости и мышцы опорно-двигательной системы. Кпереди от пер­ вичной полоски из инвагинировавшихся клеток форми­ руется хорда. Над хордой развиваются нервные валики, которые во время 10-й стадии начинают сливаться, фор­ мируя нервную трубку, отделяющуюся от поверхностной эктодермы [1]. Развивающиеся из эктодермы клетки нервного гребня формируют промежуточный слой между нерв­ ной трубкой и поверхностной эктодермой. В головном конце клетки нервного гребня проникают в формирую­ щиеся глоточные дуги и активно делятся. Происходит преобразование нервного гребня в мезенхиму, форми­ рующую большинство структур лица, за исключением сетчатки, хрусталика, эпителиальных тканей, эндоте­ лия сосудов и большей части скелетной мускулатуры [6-9].

ГЛОТОЧНЫЕ ДУГИ Формирование головы и шеи тесно связано с развитием глоточных дуг. Оно начинается в ходе 9-й стадии (20-й день). На 13-й стадии (28-й день) определяются четыре хорошо развитые пары дуг. В состав каждой дуги входят артерия, нерв, хрящевая пластинка и мышечный ком­ понент. Ниже каждой дуги располагаются наружная бо­ розда (глоточная щель) и соответствующее выпячивание первичной глотки (глоточный карман). Во время 14-й стадии (32-й день) вторая дуга начина­ ет расти значительно быстрее третьей и четвертой дуг и щелей и формирует шейный синус. Вторая дуга в конеч­ ном счете сливается с эктодермой ниже четвертой дуги. К 48-му дню (18-я стадия) вторая, третья и четвертая дуги облитерируются вместе с шейным синусом, форми­ руя гладкий контур шеи. Сохраняется только дорсальный конец первой глоточной щели, из которого образуется на­ ружный слуховой проход [9]. Производные глоточных дуг подробно описаны в ру­ ководствах по общей эмбриологии [ 1 , 4] и перечислены в табл. 62.1.

831

Эмбриональное развитие лица, головы и шеи Стадии эмбрионального периода

Стадии с 1-й по 8-ую От 0 до 15 мм; с 0 по 18-й день. Подразделяются с учетом морфологического строения эмбриона или его покровов. Стадия 9 От 1,5 до 2,5 мм; от 1 до 3 пар сомитов; 20 дней. Впервые появляются сомиты, имеются щечно-глоточная мембрана, первый глоточный карман, ушной диск. Стадия 10 От 1,5 до 2,5 мм; от 4 до 12 пар сомитов; 20 дней. Начинают сливаться нервные валики, определяются верхнечелюстной отросток и вторая жаберная щель. Стадия 11 От 2,5 до 4,5 мм; от 12 до 20 пар сомитов; 22 дня. Закрывается ростральный нейропор, появляется третья дуга, разрывается щечноглоточная мембрана. Стадия 12 3,5 мм; от 21 до 29 пар сомитов; 26 дней. Закрывается каудальный нейропор, и появляются зачатки верхних конечностей. Определяется шейный синус. Стадия 13 От 4 до 6 мм; 30 или более пар сомитов; 28 дней. Развиваются зачатки четырех конечностей. Развиты 4-я и 6-я дуги, видна носовая плакода. Стадия 14 От 5 до 7 мм; 32 дня. Формируется глазной бокал. Стадия 15 От 7 до 9 мм; 33 дня. Появляется твердое небо, сформирована обонятельная ямка.

Стадия 16 От 8 до 11 мм; 37 дней. Возникает основание стремени, бугорки ушной раковины, формируется носослезная борозда. Стадия 17 От 11 до 14 мм; 41 день. Появляются л у ч и пальцев к и с т и , имеется выбухание н и ж н е й носовой р а к о в и н ы . Стадия 18 От 13 до 17 мм; 44 дня. Появляются л у ч и пальцев стопы. Становятся р а з л и ч и м ы х о а н ы . Стадия 19 От 16 до 18 мм; 48 дней. Изменения на последующих стадиях менее выражены Стадия 20 От 18 до 22 мм; 51 день. Определяется медиальный угол глазной щели, завершается слияние бугорков ушной раковины. Стадия 21 От 22 до 24 мм; 52 дня. Небные отростки разделены языком. Стадия 22 От 23 до 28 мм; 54 дня. Небольшое количество специфических изменений. Стадия 23 От 27 до 31 мм; 57 дней. Венечно-крестцовая длина эмбриона достигает около 30 мм, его возраст составляет около 8 недель с момента овуляции; небные складки переориентируются в горизонтальное положение. Плод С девятой по сороковую недели. В плечевой кости происходит образование костного мозга.

Таблица 62.1. Производные глоточных дуг

Дуга

Хрящ

Мышца

Нерв

1

Верхнечелюстной отросток (премаксилла, верхняя челюсть, скула), хрящ Меккеля (нижняя челюсть), наковальня, молоточек.

Жевательные мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы, челюстноподъязычная мышца, мышца, напрягающая барабанную перепонку, мышца, напрягающая небную занавеску.

Нижнечелюстная ветвь тройничного нерва.

2

Подъязычный хрящ или хрящ Рейчерта (стремя, шиловидный отросток, шилоподъязычная связка, малый рог и верхняя часть тела подъязычной кости.

Стременная, шило-подъязычная мышцы, заднее брюшко двубрюшной мышцы, ушная мышца, мимические мышцы лица.

Лицевой нерв.

3

Большой рог и нижняя часть тело подъязычной кости

Шилоглоточная мышца.

Языкоглоточный нерв.

4и6

Щитовидный, перстневидный, черпаловидный, рожковидный и клиновидный хрящи гортани.

4 — перстне-щитовидная мышца, мышца, поднимающая небную занавеску, констрикторы глотки

4 — Верхний гортанный нерв.

6 — внутренние мышцы гортани.

РАЗВИТИЕ ЛИЦА Формирование лица начинается на 9-й стадии с образова­ ния стомодеума (ротовой я м к и ) [10]. К к о н ц у эмбриональ­ ного периода большинство структур лица располагаются рядом с местом их окончательной л о к а л и з а ц и и , однако

6 — Возвратный гортанный нерв.

постепенное развитие лица продолжается и во взрослом со­ стоянии [11]. Л и ц о эмбриона состоит из борозд и выступов, образующихся в результате неравномерного распределения субэпидермальной мезенхимы. Предполагается, что изме­ н е н и я , в о з н и к а ю щ и е в процессе р а з в и т и я , являются ре­ зультатом исчезновения борозд, к о т о р ы е постепенно увеличиваются за счет пролиферации мезенхимы, а не

832

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

следствием перемещения и слияния отдельных отрост­ ков [12, 13]. Развитие средней трети лица тесно связано с изменениями, происходящими в процессе развития перед­ него мозга. Латеральная и нижняя области лица формиру­ ются верхнечелюстным и нижнечелюстным отростками первой глоточной дуги [13]. На 11-й стадии развития эмбриона (рис. 62.1А) буду­ щая область лица отграничивается втяжением поверх­ ностной эктодермы — ротовой ямки. В глубине нее расположена двухслойная щечно-глоточная мембрана, состоящая из поверхностной эктодермы и энтодермы пе­ редней части передней к и ш к и . Щечно-глоточная мемб­ рана, впервые появляющаяся на 9-й стадии, в данной стадии разрушается, в результате чего формируется пер­ вичная ротовая полость [10]. Ротовая ямка ограничена че­ тырьмя скоплениями мезодермы, покрытыми эпителием. Верхней границей является передний конец эмбриона, содержащий развивающийся передний мозг. Нижнюю границу образует нижнечелюстной отросток первой гло­ точной дуги, части которой соединяются друг с другом по средней линии и отделяют ротовую ямку от развиваю­ щегося сердца. Ее наружные границы образованы верх­ нечелюстными отростками первой глоточной дуги. Во время 12-й и 13-й стадий (рис. 62.1Б) происходит отграничение третьей и четвертой глоточной дуг [10, 14, 15]. Передний мозг начинает увеличиваться, головной конец эмбриона начинает терять свою коническую форму и расширяется, в результате чего образуется лобный вы­ ступ. Развивающаяся носовая плакода определяется в виде утолщения эктодермы на лобном выступе. Во время 14-й и 15-й стадий (рис. 62.1В) происходит пролиферация мезодермы, окружающей носовые плакоды, что приводит к формированию латерального носово­ го валика и, позже, медиального носового валика [16]. Этот процесс приводит к углублению носовых плакод, которые на данном этапе обозначаются как обонятельные ямки. С момента формирования обонятельных ямок фрон­ тальный выступ может быть разделен на верхнюю и ниж­ нюю части. Верхняя часть является первичным лбом, нижняя часть состоит из будущего наружного носа и пер­ вичной губы [13]. Параллельно с данным процессом, про­ исходит увеличение пузырьков полушарий, приводящее к расширению лобного выступа. На 15-й стадии на латеральных границах ротовой ямки более четко выделяются выступы верхней челюсти [14]. Во время 16-й стадии (рис. 62.1Г) верхнечелюстные отростки продолжают развиваться в медиальном направ­ лении и соприкасаются с медиальным и латеральным но­ совыми валиками. Между латеральным носовым валиком и выступом верхней челюсти расположена носослезная бо­ розда, которая обозначает место будущего носослезного ка­ нала. Обонятельные ямки, ранее имевшие щелевидную форму, к этому времени расширяются и углубляются. Обонятельные ямки и связанные с ними носовые валики в дальнейшем перемещаются к срединной линии. Каудальная часть двух медиальных носовых валиков формирует межверхнечелюстной сегмент. Предполагается, что из него происходят подносовой желобок верхней губы и пе­ редняя часть верхней челюсти [17]. Начиная с 16-й стадии, область лба увеличивается в результате интенсивного роста развивающегося мозга. Во время 18-й стадии глаза меняют свое местоположение, пе­ ремещаясь с боковой поверхности во фронтальную косую

позицию. В это же время ноздри перемещаются из переднебоковой позиции в медиальном направлении [14]. Во время 17-й и 18-й стадий (рис. 62.1Д) борозда меж­ ду медиальными носовыми валиками заполняется мезо­ дермой, и начинается формирование наружного рельефа носа. В течение 18-й стадии обонятельные ямки продолжа­ ют углубляться и открываются в крышу ротовой полости. Борозда между медиальными и латеральными носовыми валиками расширяется до первичной ротовой полости, и начинают дифференцироваться небные выступы. Начи­ нающаяся пролиферация мезодермы приводит к запол­ нению борозд между медиальными носовыми валиками и отростками верхней челюсти, формируя к 18-й стадии верхнюю губу. Дополнительно происходит слияние отрост­ ков верхней челюсти с латеральными носовыми валиками и заполнение носослезной борозды. Существует несколько теорий развития носослезного протока. Некоторые авторы предполагают, что носослез­ ная борозда полностью исчезает, а носослезный проток развивается самостоятельно [11]. По мнению других — носослезный проток является остатком носослезной бо­ розды [1]. Стадии с 19 по 23 характеризуются постепенными из­ менениями внешнего строения (рис. 62.1 Е, Ж). При этом латеральные части верхнечелюстных отростков со­ единяются с нижнечелюстными отростками, в результате чего уменьшается отверстие ротовой полости. Мезодерма из второй глоточной дуги проникает в область лица и дает начало мимическим мышцам, иннервируемым ли­ цевым нервом. Окостенение нижней челюсти происходит латеральнее хряща Меккеля и распространяется кзади, формируя венечный и мыщелковый отростки к 23-й ста­ дии [11,12]. Височно-нижнечелюстной сустав дифферен­ цируется к концу эмбрионального периода [11]. Кроме того, из первой глоточной дуги развиваются жеватель­ ные мышцы, иннервируемые нижнечелюстной ветвью тройничного нерва. Носовые ямки перемещаются в направлении середи­ ны лица. Слияния срединных носовых валиков не про­ исходит, а пространство между ноздрями заполняется мезодермой, что приводит к образованию наружного но­ сового выступа [14]. Считается, что наружный нос раз­ вивается из двух отдельных, но прилегающих друг к ДРУгу мезодермальных полей. Хондрификация первого из них завершается к концу эмбрионального периода, при этом формируется хрящевой скелет носовой поло­ сти. Хондрификация второго поля завершается к 10-й неделе беременности и в дальнейшем формирует крыло­ видные хрящи [18]. К 22-й стадии ноздри заполняются эпителиальной пробкой, которая рассасывается к 24-й неделе беременности, обнажая нервные окончания [14]. Ближе к концу эмбрионального периода эпиневральная эктодерма в крыше носовой полости преобразуется в обонятельный эпителий [19]. Развитие латеральной стенки носовой полости про­ исходит последовательно: сначала формируется нижняя носовая раковина (17-й стадия), затем средняя и верхняя [11, 16]. К 12-14-й неделе определяется хорошо сформи­ рованная область носа. Околоносовые пазухи развиваются значительно позже в виде крошечных дивертикулов из латеральных стенок носовой полости. Раньше всех фор­ мируется клиновидная пазуха. Пазухи решетчатой кос­ ти и лобная пазуха развиваются после рождения.

Эмбриональное развитие лица, головы, и шеи

Рис. 62.1. Развитие лица. (А) Стадия 11. (Б) Стадия 13. (В) Стадия 15. (Г) Стадия 16 (продолжение на следующей странице).

833

834 Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 62.1 (продолжение). (Д) Стадия 18. (Е) Стадия 20. (Ж) Стадия 23. (3) 19 недель (адаптировано из Patten W. The face and jaws and the teeth. В кн.: Patten BM (ed). Human embryology. 3° ed. New York: McGraw-Hill, 1968. Key. The embryonic period. В кн.: Moore KL: The developing human. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1977).

Эмбриональное развитие лица, головы и шеи

835

Рис. 62.2. Развитие языка. (А) Горизонтальный срез через глотку на 14-й стадии, пока­ зывающий гребни глоточных дуг. (Б) Горизонтальный срез на 14-й стадии, изображаю­ щий формирование передней части языка путем слияния латеральных язычных бугорков (адаптировано из Patten ВМ (ed). Human embryology. 3" ed. New York: McGraw-Hill, 1968).

РАЗВИТИЕ ЯЗЫКА На 12-14 стадии эмбрионального развития дно первич­ ной ротовой полости образовано несколькими гребешка­ ми, сформированными первыми четырьмя глоточными дугами (рис. 62.2А). Из первой дуги развиваются два ла­ теральных язычных бугорка и непарный срединный. Позади второго гребешка, являющегося второй глоточ­ ной дугой, гипобронхиальное возвышение формирует вторую срединную структуру, образованную мезодер­ мой из второй, третьей и четвертой дуг [1]. Производные третьей и четвертой дуг не соединяются по средней ли­ нии, где располагается надгортанное выбухание [20]. В течение следующих шести стадий эмбрионального развития латеральные язычные выбухания разраста­ ются над непарным бугорком и образуют передние две трети языка [1] (рис. 62.2Б), слизистая оболочка кото­ рых иннервируется нижнечелюстной ветвью тройнично­ го нерва. Часть третьей глоточной дуги, формирующая гипобранхиальное возвышение, образует заднюю треть языка, слизистая оболочка которой иннервируется языкоглоточным нервом. Мышца языка развивается из окципитальных сомитов и иннервируется подъязычным нервом [12]. Слепое отверстие расположено в пограничной бороз­ де, отделяющей передние две трети языка от задней трети. Локализация слепого отверстия соответствует расположению зачатка щитовидной железы, который возникает в 13-й стадии в виде участка пролиферации эпителия между непарным бугорком и гипобранхиальным возвышением. В 14-й стадии щитовидная железа опускается и к 15-й стадии отделяется от глоточного эпителия [10]. Щитоязычный проток, соединяющий щитовидную железу с языком, запустевает и со време­ нем исчезает [1]. Начиная с 20-й стадии и до десятой недели беремен­ ности, язык опускается из высокого положения в ротовой полости (рис. 62.ЗА), что позволяет небным складкам смыкаться (рис. 62.ЗБ). В этом периоде язык не увели­ чивается в длину, однако его местоположение изменя­ ется. Формирующиеся к 22-й стадии подбородочноязычная и подбородочно-подъязычная мышцы крепят­ ся к нижней челюсти. При их сокращении происходит высовывание языка [21].

Рис. 62.3. Развитие языка. (А) Сагиттальный срез на 20-й ста­ дии. Обратите внимание на высокое расположение языка в ро­ товой полости. (Б) Сагиттальный срез на 23-й стадии демонстрирует опускание языка (из книги Diewert VM. A morphometric analysis of craniofacial growth and changes in spatial relati­ ons during secondary platal development in human embryos and fetuses. Am J Anat 1983;167:495. С разрешения).

РАЗВИТИЕ НЕБА Развитие неба занимает относительно продолжитель­ ный период, в течение которого происходит слияние не­ бных складок, которое завершается в постэмбриональном периоде. Небо подразделяется на две части, механизм образования которых различен. Первичное небо, по край­ ней мере частично, образуется из каудальных частей ме­ диальных носовых валиков. Начальные этапы развития медиального носового валика описаны выше. Вторичное небо развивается из отростков, происходящих из высту­ па верхней челюсти. В ходе 17-й стадии крыша ротовой полости становится вогнутой, в нее открывается расположенный сзади карман Ратке. Выступающие обонятельные ямки располагаются в переднебоковом положении. Борозда между медиальным и латеральным носовыми валиками продолжается в ротовую полость и образует границу средней части крыши ротовой

836

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

полости. Латеральнее борозды развиваются выбухания, являющиеся первыми признаками формирующегося вто­ ричного неба [14]. На этой стадии отверстия первичных хоан отсутствуют. В 18-й стадии, когда начинается слияние медиальных носовых отростков, будущее первичное небо представле­ но парой небольших выступов, которые развиваются в передней части крыши ротовой полости (рис. 62.4А) [14]. В дальнейшем первичное небо определяется по открытию первичных задних хоан носовой полости в крышу рото­ вой полости [14, 16]. В течение 19-22 стадий происходит билатеральное удлинение латеральных небных складок верхнечелюст­ ных отростков (рис. 62.4Б). До 22-й стадии складки вы­ ступают внутрь и занимают косое нисходящее положение по обеим сторонам развивающегося языка, который за­ нимает центральное положение в ротовой полости [10, 21]. В этом периоде первичное небо, ранее состоявшее из двух частей, становится единым треугольным образова­ нием в передней части крыши ротовой полости, которое вверху продолжает зачаток носовой перегородки [14]. Во время 23-й стадии небные складки поворачивают­ ся кверху и занимают более горизонтальное положение (рис. 62.4В). Относительно механизма, посредством ко­ торого происходит переориентация небных складок, не существует единого мнения. Гидратация и разбухание мукополисахаридов мезенхимы внутри небной складки могут создавать внутритканевое давление, которое пере­ ориентирует небо [22]. Также допускается возможность непосредственного влияния уменьшения клеток неба на возникновение этого эффекта [23]. По мнению других исследователей, поднятие небной складки обусловлено комплексным взаимодействием между складками и окружающим краниофациальным комплексом [21, 24, 25]. Отросток нижней челюсти и язык во время 19-й ста­ дии имеют относительно небольшие размеры. Кроме того, язык располагается высоко в ротовой полости. Голова на­ клонена вниз и вперед, поэтому носоверхнечелюстной

выступ располагается около развивающегося сердца. К 23-й стадии профиль лица изменяется за счет ускоренно­ го роста нижней челюсти. По мере роста хряща Меккеля язык смещается кпереди и располагается под первич­ ным небом, где он не препятствует движению небной складки (рис. 62.3). В то же время происходит увеличе­ ние размеров головы относительно размеров тела, благо­ даря чему структуры верхней части лица отделятся от нижнечелюстно-язычного комплекса [21, 24]. Слияние небных складок происходит во время фетального периода. Рост горизонтально расположенных небных складок приводит к их сближению по средней линии. Слияние неба происходит в переднезаднем направлении и начинается со слияния между первичным и вторичным небом (рис. 62.4Д). В ходе этого процесса формируются резцовые отверстия. По мере продолжения слияния вто­ ричного неба происходит разделение ротовой и носовой полостей. К началу десятой недели завершается форми­ рование твердого неба [21]. Вдоль заднего края небных отростков мезенхимальные клетки формируют мягкое небо, которое к концу десятой недели смыкается на сре­ динной линии [21]. Традиционно считается, что образование носовой пе­ регородки в этом периоде происходит в результате роста свободного отростка крыши носовой полости по направ­ лению вниз [1]. Согласно альтернативной точке зрения, формирование носовой перегородки происходит в перед­ незаднем направлении и сопровождает процесс слияния небных валиков [14].

РАЗВИТИЕ УХА Первым признаком развивающегося уха является слухо­ вой диск, появляющийся в 9-й стадии [26]. Диск имеет вид утолщения поверхностной эктодермы, формирующегося напротив складки ромбовидного мозга. Во время 11-й стадии происходит инвагинация ушного диска, и он по-

Рис. 62.4. Развитие неба. (А) Крыша ротовой полости во время 18-й стадии. (Б) Фрон­ тальный срез неба во время 22-й стадии. Обратите внимание на разделение небных складок языком. (В) Фронтальный срез неба во время 23-й стадии. Обратите внимание на перемещение латеральных небных складок в горизонтальное положение. (Г) Крыша ротовой полости на сроке 9 недель, происходит слияние латеральных небных складок (из книги Dirske L. The face and jaws and the teeth. In: Patten BM (ed). Human embryology. 3" ed. New York: McGraw-Hill, 1968).

Эмбриональное развитие лица, головы и шеи лучает название слуховая ямка. Наружное отверстие ямки суживается и к 13 стадии исчезает, в результате чего формируется слуховой пузырек [26]. Под влиянием мезодермальной и нервной индукции в слуховом пузырьке происходит формирование структур внутреннего уха [27]. Среднее ухо развивается из первого глоточного карма­ на и имеет энтодермальное происхождение [28]. Дистальный конец кармана растет по направлению к наружному слуховому проходу, имеющему эктодермальное проис­ хождение, и формирует барабанную полость. Проксималь­ ный конец кармана образует евстахиеву трубу. Барабанная полость увеличивается и окружает барабанную струну, а также сухожилия, связки и слуховые косточки среднего уха, которые развиваются из первой (наковальня и моло­ точек) и второй (стремечко) глоточных дуг [ 1 , 9, 28]. Как и среднее ухо, наружное развивается из глоточ­ ного аппарата и закладывается около средней линии в об­ ласти будущей шеи [28]. Признаки развития бугорков на дорсальных частях первой (нижнечелюстной) и второй (подъязычной) дуг появляются на 16-й стадии. Три бу­ горка развиваются из каудального края первой дуги, и еще три — из краниального края второй дуги (рис. 62.5А). Бу­ горки увеличиваются в размерах благодаря пролиферации мезенхимы, и к 17-й стадии шесть бугорков достигают максимальных размеров, перемещаются в заднелатеральном направлении и начинают сливаться (рис. 62.5Б) [9]. Из первого слухового бугорка развивается козелок, вто­ рой и третий бугорки формируют ножку завитка ушной раковины. Четвертый и пятый бугорки становятся нож­ ками противозавитка и завитком, шестой бугорок разви­ вается в противокозелок (рис. 62.5В) [9, 26]. После облитерации шейного синуса второй глоточной дугой открытой остается только первая глоточная щель (подъязычно-нижнечелюстная борозда). Во время фор­ мирования бугорков ушной раковины, дорсальная часть первой жаберной щели расширяется (17-й стадия), и на­ чинается пролиферация клеток эктодермы в ее основании, в результате чего образуется закрывающая канал пробка. Пробка в канале распространяется в медиальном направле­ нии и к десятой неделе начинает приближаться к увеличи­ вающейся барабанной полости [9]. На восемнадцатой неделе центральные клетки пробки начинают разрушать­ ся, что приводит к формированию полости, образующей наружный слуховой проход [29]. К 20-й стадии начинает определяться зачаточная уш­ ная раковина, в которой дифференцируются сливающиеся ушные бугорки [9]. Ушная раковина состоит из внут­ ренней мезодермальной части и покрывающего ее эпите­ лия эктодермального происхождения. Мезодермальная часть ушной раковины развивается из пластинок первой и второй дуг, хондрификация которых может начаться на 18-й стадии [26]. В этот период первая и вторая дуги вносят приблизительно одинаковый вклад в формирова­ ние ушной раковины. Однако в последующем роль вто­ рой дуги возрастает [9]. Анатомически формирование наружного уха заверша­ ется к двадцатой неделе развития. За счет роста нижней челюсти в позднем эмбриональном периоде и продолжа­ ющегося роста лица во время фетального периода ушные раковины перемещаются в свое окончательное положе­ ние [28]. Форма ушной раковины во многом определяется складками хрящевой пластинки, продолжением которой является хрящ наружного слухового канала. Возможно,

837

Рис. 62.5. Развитие уха, виды сбоку. (А) 11 -мм эмбрион; 1 -3 — первые (нижнечелюстные) бугорки, 4-6 — вторые (подъязыч­ ные) бугорки. (Б) 15-мм эмбрион; начинается слияние бугорков. (В) Ухо взрослого; 1 — козелок; 2,3 — ножка завитка; 4, 5 — про­ тивозавиток, 6 — противокозелок (из: книги Anson BJ and McVay СВ. Surgical anatomy. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1971. С изменениями).

складки хряща ушной раковины образуются в местах прикрепления внутренней и наружной мышц ушной ра­ ковины [30].

РАЗВИТИЕ ГЛАЗА На 10-й стадии появляется первый признак развивающе­ гося глаза — оптическая бороздка, располагающаяся на уровне диэнцефальной части мозга [26]. Во время 11-й стадии формируются зрительные пузырьки, имеющие вид латерально расположенных выпячиваний. К 12-й стадии зрительные пузырьки вырастают в латеральном направлении и располагаются близко к поверхности эк­ тодермы, но остаются связанными с мозгом посредством зрительного стебелька. Вышележащий поверхностный эпителий утолщается и в 13-й стадии формирует диск хрусталика. В 14-ю и 15-ю стадию зрительный пузырек уплощается по периферии и инвагинируется, образуя глазной бокал [15]. Инвагинация распространяется вдоль зрительного стебелька, формируя бороздку, которая в дальнейшем будет заключать в себе артерию и вену стек­ ловидного тела (рис. 62.6А). Таким образом, глазной бо­ кал состоит из двух слоев — тонкого наружного слоя, из которого развивается в пигментный слой сетчатки, и тол­ стого внутреннего слой, который дает начало нервной ча­ сти сетчатки. В это же время происходит инвагинация диска хрусталика и затем его отделение от поверхностно­ го эпителия, в результате чего происходит формирование

838

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 62.6. Развитие глаза. (А) Развивающийся глаз с глазным бокалом, сформированным пузырьком хрусталика и стекловид­ ной артерией. (Б) Поперечное сечение оптического стебелька с оптической щелью (из Reid G. The special sense organs. В книге: Moore KL: The developing human. 2nd ed. Philadelphia: WB Saun­ ders, 1977. С разрешения).

пузырька хрусталика, который располагается в отвер­ стии глазного бокала (рис. 62.6Б) [28]. Из передней трети глазного бокала, окружающей пузырек хрусталика, раз­ вивается радужная оболочка и ресничное тело; из задних двух третей глазного бокала развивается оптическая часть сетчатки, содержащая палочки, колбочки, биполярные клетки и ганглиозные клетки [1]. Дистальная часть сосу­ дов стекловидного тела, которые первоначально распро­ страняются до хрусталика, подвергается перерождению и образует центральную артерию и вену сетчатки [28]. Сосудистая оболочка, белочная оболочка и наружные мышцы глазного яблока развиваются из мезенхимы, окружающей глазной бокал.

ОБРАЗОВАНИЕ РОГОВИЦЫ И ВЕК После того как в 15-й стадии хрусталик отделяется от по­ верхности эктодермы, образовавшийся дефект закрывается эпителием, участвующим в формировании век, конъюнк­ тивы и роговицы. По-видимому, наличие глаза не явля­ ется необходимым условием для образования век [31]. Первыми признаками формирующихся век являются не­ большие углубления над глазом и под ним, которые по­ являются в 16-й стадии [15]. Эти борозды становятся более заметными в 17-й стадии. Нижняя борозда продол­ жается в носослезную борозду, которая формируется между верхнечелюстным отростком и латеральным носо­ вым отростком [15]. Верхнее веко формируется в 17-19 стадии за счет пролиферации мезодермы лобноносового отростка, а нижнее веко формируется за счет пролифера­ ции мезодермальных клеток верхнечелюстного отростка (рис. 62.1Д) [32]. Мезодерма покрыта двумя слоями эпи­ телия: из наружного слоя развивается кожа век, а из внутреннего — конъюнктива. К 19-й стадии складки века развиваются в веки, и верхнее веко соединяется с нижним в латеральном углу глазной щели. Медиальный угол глазной щели определяется к 20-й стадии (рис. 62.1Е). В 21-23 стадии веки быстро растут и сближаются

над глазным яблоком, однако слияние век происходит не ранее чем через 1 неделю после окончания эмбриональ­ ного периода [26]. В последнюю неделю эмбрионального периода и в пер­ вые 2 недели фетального периода развивающийся глаз перемещается в медиальном направлении из своего изна­ чального латерального положения [28]. Это изменение положения, по-видимому, обусловлено бурным развити­ ем полушарий мозга и увеличением размеров головы в целом [14]. До слияния век будущая слезная железа имеет вид группы почек, расположенных около верхней наружной части эктодермы конъюнктивы. В этот же период медиаль­ но в верхнем и нижнем веках формируются слезные про­ токи. Вскоре в месте соединения двух слезных протоков формируется слезный мешок [28]. К девятой неделе слияние век полностью завершает­ ся. К моменту соединения век конъюнктивальный ме­ шок полностью отделяется от амниотического мешка [33]. В это время слезная железа начинает вырабатывать секрет, наполняющий закрытый конъюнктивальный ме­ шок. Вскоре после слияния век из эпителиальных врас­ таний в краях век формируются луковицы ресниц. На десятой неделе беременности под кожей обнаруживаются первые признаки развивающейся круговой мышцы гла­ за, а уплотнение соединительной ткани, расположенное в глубине мышцы, указывает на наличие формирующей­ ся тарзальной пластинки [33]. Мышца, поднимающая верхнее веко, верхняя прямая мышца глаза и верхняя ко­ сая мышца глаза развиваются из того же мезодермального комплекса. Мышца, поднимающая верхнее веко, соединя­ ется с верхним краем тарзальной пластинки приблизи­ тельно в период с 11-ую по 12-ую неделю беременности и с кожей спереди — к 13-14 неделе [32]. В период с шестнадцатой по двадцатую неделю разви­ ваются железы края века. К концу этого периода железы продуцируют липид, и в стенках протока образуется ке­ ратин [34]. Разделение век начинается приблизительно на 20 неделе беременности и завершается через 3 недели. Разделение век начинается спереди и завершается разде­ лением эктодермы конъюнктивы. Предполагается, что кератинизация края века и сек­ реция липида, приводящие к разрушению эпителиальных мостиков, являются пусковыми механизмами разделения век [33]. Эпителиальный фактор роста также может иг­ рать определенную роль в данном процессе [32]. Разделе­ ние век может препятствовать кератинизации эпителия конъюнктивы и роговицы, необходимой для обеспечения прозрачности роговицы и развития здоровой слизистой мембраны [33]. Ко времени окончания разделения век присутствуют все основные элементы развивающегося глаза и века. Дальнейшее развитие мышечных, железистых и соеди­ нительнотканных элементов происходит в оставшуюся часть фетального периода. Ресницы дважды обновляются во время фетального периода: один раз — в начале второго месяца и повторно — в конце седьмого месяца [33].

БЛАГОДАРНОСТИ Авторы выражают благодарность Gayle J. Eisele за предо­ ставленные иллюстрации.

Эмбриональное развитие лица, головы и шеи

839

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Langman J. Medical embryology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981. 2. O'Rahilly R, Muller F. Respiratory and alimentary re­ lations in staged human embryos: new embryological data and congenital anomalies. Ann Otol Rhinol Laryn­ gol 1984;93:421. 3. O'Rahilly R. Early human development and the chief sources of information on staged human embryos. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1979;9:273.

4. Moore KL. The developing human. Philadelphia: WB Saunders, 1977. 5. Tucker JA, O'Rahilly R. Observations on the embryo­ logy of the human larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1972;81:520. 6. Johnston MC. The neural crest in abnormalities of the face and brain. In: Bergsma D, Langman J, Paul N (ed). Morphogenesis and malformation of face and bra­

in. New York: Liss 1975. Birth Defects: Original Artic­ les Series, vol. I I , no. 7:1. 7. Johnston MC, Millicovsky G. Normal and abnormal de­ velopment of the lip and palate. Gin Plast Surg 1985;12:521. 8. Ledouarin NM. The neural crest in the neck and other parts of the body. In: Bergsma D, Langman J, Paul N (eds).

Morphogenesis

and

malformation

of face

and

brain. New York: Liss 1975. Birth Defects: Original Articles Series, vol. П, no. 7:19. 9. Melnick M, Myrianthopoulos NO External ear malfor­ mations: epidemiology, genetics, and natural history. In: Bergsma D, Langman J, Paul N (eds). Morphogene­ sis and malformation of face and brain. New York:

Liss 1979. Birth Defects: Original Articles Series, vol. 15, no. 9:1. 10. O'Rahilly R. The timing and sequence of events in the development of the human digestive system and associ­ ated structures during the embryonic period proper. Anat Embryol

1978;153:123.

11. Wilson DB. Embryonic development of the head and neck, I I I : The face. Head Neck Surg 1979;2:145. 12. Ten Gate AR. Development of the dentofacial comple­ xes. Dent Clin North Am 1982;26:445.

13. Tondury G. The normal and abnormal development of the central facial areas. Rhinology 1979;17:133. 14. Hinrichsen K. The early development of morphology and patterns of the face in the human embryo. Adv Anat Embryol Cell Biol 1985;98:1.

15. Pearson AA. The development of the eyelids, I: Exter­ nal features J Anat 1980;130:33. 16. O'Rahilly R, Boyden EA. The timing and sequence of events in the development of the human respiratory system during the embryonic period proper. Z Anat Entwickl-Gesch 1973;141:237.

17. Allard RH, van der Kwast WA, van der Waal I. Naso­ palatine duct cyst: review of the literature and report of 22 cases. Int J Oral Surg 1981;10:447. 18. Newman MH, Burdi AR. Congenital alar field defects: clinical and embryological observations. Cleft Palate J 1981;18:188. 19. Bossy J. Development of olfactory and related structu­ res in staged human embryos. Anat Embryol (Berl) 1980:161:225. 20. O'Rahilly R, Tucker JA. The early development of the larynx in staged human embryos, I: Embryos of the first five weeks (to stage 15). Ann Otol Rhinol Laryn­ gol 1973;82(suppl 7):3. 21. Diewert VM. A morphometric analysis of craniofacial growth and changes in spatial relations during secon­ dary palatal development in human embryos and fetu­ ses. Am J Anat 1983;167:495. 22. Ferguson MW. Palate development: mechanisms and malformations. Ir J Med Sci 1987;156:309. 23. Zimmerman EF. Neuropharmacologic teratogenesis and neurotransmitter regulation of palate development. Am J Meat Defic

1984;88:548.

24. Sandham A. Embryonic facial vertical dimension and its relationship to palatal shelf elevation. Early Hum Dev 1985;12:241. 25. Sandham A. Embryonic head posture and palatal shelf elevation. Early Hum Dev 1985;11:69. 26. O'Rahilly R. The timing and sequence of events in the development of the human eye and ear during the embry­ onic period proper. Anat Embryol (Berl) 1983;168:87. 27. Melnyk AR, Weiss L. Mesodermal induction defect as a possible cause of ear malformations. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983;92:160. 28. Wilson DB. Embryonic development of the head and neck, IV: Organs of special sense. Head Neck Surg 1980:2:237. 29. Michaels L, Soucek S. Development of the stratified squamous epithelium of the human tympanic membra­ ne and external canal: the origin of auditory epithelial migration. Am J Anat 1989;184:334. 30. Zerin M, van Alien M I , Smith DW. Intrinsic auricular muscles and auricular form. Pediatrics 1982;69:91. 31. Eayrs JT. The factors governing the opening of the eyes in the albino rat. J Anat 1951;85:330. 32. Sevel D. A reappraisal of the development of the eyelids. Eye 1988;2:123. 33. Hamming N. Anatomy and embryology of the eyelids: a review with special reference to the development of divided nevi. Pediatr Dermatol 1983;1:51. 34. Andersen H, Ehlers N, Matthiessen ME. Histochemist­ ry and development of the human eyelids. Acta Opht­ halmol 1965;43:288.

Глава 63

Черепно-челюстно-лицевые деформации Craig A. Vander Kolk, Benjamin S. Carson, Sr. и Michael G u a r n i e r i

П

ричиной возникновения черепно-челюстно-лицевых деформаций может являться широкий спектр патологических состояний: от врожденных нару­ шений до травматических повреждений и опухолей. Эта глава посвящена врожденным деформациям — от несиностозных (задняя плагиоцефалия) до одношовного сино­ стоза и многошовного краниосиностоза (черепно-лицевой дизостоз) (табл. 63.1). Существует множество методов ле­ чения, использующихся при данных состояниях, — от консервативной терапии до сложных многократных ре­ конструктивных операций, которые выполняются в тече­ ние многих лет (рис. 63.1). Таблица 63.1. Черепно-челюстно-лицевые деформации

Позиционные

Одношовные

Черепно-лицевой дизостоз многотонные

Позиционные

Одно- и двувенечный

Синдром Апера

Метопический

Синдром Крузона

Сагиттальный Ламбдовидный

В первом издании этой книги нами описан коман­ дный подход в лечении пациентов детского возраста [1]. Обследование черепа, в том числе его основания и лице­ вой области, необходимо производить перед операцией, а так^ке по мере взросления пациента. Такнсе должно быть принято во внимание развитие мозга, органов зрения, придаточных пазух и дыхательных путей. Группа специ­ алистов, занимающихся лечением черепно-челюстно-лице­ вых деформаций, должна оценить рост верхнечелюстных пазух в детстве и в пубертатном периоде, а также нали­ чие нарушений прикуса при первичном, смешанном и постоянном зубном ряде. Как правило, комплексное обсле­ дование включает в себя консультации детского невролога, рентгенолога, нейрохирурга, анестезиолога, офтальмолога и ортодонта. Растущая потребность в изучении результа­ тов лечения и исследованиях, проведенных в соответствии с правилами доказательной медицины, также ускорила внедрение командного подхода к лечению. Введение в клиническую практику рассасывающихся пластин и винтов, произошедшее уже после выхода в свет первого издания данной книги, привело к значитель­ ным изменениям в подходах к хирургическому лечению черепно-лицевых деформаций. Были определены генные мутации, приводящие к развитию некоторых синдромов, сопровождающихся поражением костных структур че­ репа. Были разработаны компьютерные программы, предназначенные для анализа строения свода черепа и прогнозирования роста аномально измененных швов. В настоящее время детская черепно-челюстно-лицевая хирургия концентрируется на синдромальных и несиндромальных краниосиностозах, черепно-лицевых опухолях, травматических повреждениях и эстетиче­ ских аспектах [2, 3]. Эта глава посвящена показаниям, методам и исходам хирургического лечения краниосиностозов. Травматические повреждения, эстетические ас­ пекты, вопросы анестезиологии и эмбриологии описаны в других главах.

РАССАСЫВАЮЩИЕСЯ ПЛАСТИНЫ И ВИНТЫ Рис. 63.1. На рисунке показан вариант перемещения костных фрагментов, позволяющий значительно изменить конфигура­ цию черепа. В данном случае башенному черепу придан более естественный наклон путем перестановки частей 1 и 2.

Появление рассасывающихся в организме полимеров по­ служило толчком к дальнейшему развитию новаторских подходов в черепно-челюстно-лицевой хирургии, кото­ рые были заложены с внедрением металлических био­ материалов. Применение металлических имплантатов

Черепно-челюстно-лицевые деформации позволяет улучшить эстетические результаты, увели­ чить скорость реабилитации и облегчает выполнение значительно более сложных реконструктивных хирурги­ ческих вмешательств. До настоящего времени в практике продолжают применяться различные приспособления, которые необходимо в дальнейшем удалять. Проведение повторных операций с целью их извлечения может быть затруднено и сопровождается развитием послеоперацион­ ных осложнений [4]. Преимуществами рассасывающих­ ся устройств является возможность их использования после фиксации костей с целью улучшения регенерации кости, а также для фиксации костных трансплантатов в области дефектов черепа [5-7]. Идеальный материал должен обладать высокой проч­ ностью, способствовать регенерации нормальной костной ткани и рассасываться без нежелательных последствий. С целью определения прочности и возможности использо­ вания в клинической практике были изучены рассасываю­ щиеся биоматериалы — полимеры молочной и гликолевой кислот [8-10]. В 1996 г. Управление по контролю и каче­ ству пищи и лекарств (США) дало разрешение на исполь­ зование в медицинской практике комбинированного полимера молочной и гликолевой кислоты (выпускаемого под торговой маркой «LactoSorb» компанией Walter Lorenz Surgical, США). В последующем было разрешено приме­ нение других материалов [9]. Более современные матери­ алы в данной книге не рассматриваются в основном из-за их относительно недавнего появления на рынке. Результаты многочисленных краткосрочных (продол­ жительностью от полугода до 3 лет) исследований свиде­ тельствуют о безопасности применения полимеров в ходе различных процедур, хотя очевидно, что максимальную уверенность в безопасности любых полимеров и конст­ рукций из них (например, пластин, винтов) могут дать только результаты дополнительных долгосрочных (про­ должительностью 10-25 лет) исследований. При лечении пациентов с использованием полимеров молочной и гликолевой кислот для фиксации костных фрагментов к своду черепа после двусторонней краниото­ мии и реконструкции глазницы были получены хорошие краткосрочные результаты [11-13]. Рассасывающиеся пластины использовались для разработки альтернатив­ ной техники вмешательства с целью коррекции деформа­ ций, наблюдаемых у пациентов с задним сагиттальным краниосиностозом [6]. Наблюдение в течение года за па­ циентами, перенесшими остеотомию Le Fort I с использо­ ванием рассасывающихся пластин и винтов, не выявило значительных осложнений. В одном случае L-образная пластина пальпировалась в параназальной области и рас­ сосалась через 6 месяцев [10]. Из 22 пациентов, перенес­ ших черепно-лицевые операции, в том числе плановые реконструктивные, а также операции с целью ликвида­ ции последствий травм, у двоих через 4 месяца пальпи­ ровались пластины и у одного пациента наблюдалось замедленное заживление раны [14]. В другом исследова­ нии наличие пальпируемых пластин в раннем послеопе­ рационном периоде было выявлено у 9 (26%) из 35 пациентов [15]. Было отмечено несколько недостатков рассасываю­ щихся конструкций. Рассасывающиеся винты, в отли­ чие от металлических, не являются самонарезающими, и для их установки необходимо выполнение дополни­ тельной манипуляции. Кроме того, успех установки рас­

841

сасывающихся винтов и пластин в большей степени зави­ сит от навыков хирурга по сравнению с металлическими винтами [12]. Эти проблемы, вероятно, будут решены по мере накопления опыта использования рассасывающихся конструкций. Возможно, их основным недостатком явля­ ется отсутствие результатов долгосрочных исследований.

КРАНИОСИНОСТОЗ Краниосиностоз, или преждевременное закрытие венеч­ ного, сагиттального, лобного или ламбдовидного швов, может быть первичным или вторичным. Последние мо­ гут развиваться под действием тератогенных факторов, вследствие метаболических нарушений, заболеваний системы кроветворения или сопровождать пороки раз­ вития, такие как микроцефалия [16-18]. Также краниоси­ ностоз может быть обнаружен у пациентов, страдающих гидроцефалией, когда после отведения избытка спин­ номозговой жидкости происходит слияние и закрытие швов [19, 20]. Краниосиностоз может носить «изолированный» или «комплексный» характер, когда поражен один или не­ сколько швов, соответственно. Их проявления подразде­ ляют на несиндромальные и синдромальные; последние связаны с хромосомными нарушениями [17, 21]. Несколь­ кими группами авторов были идентифицированны де­ фекты в генах рецепторов фактора роста фибробластов (FGFR) [22-24]. Развитие синдромов Аперта, Пфайфера, Джексона-Вейса и Крузона связано с мутациями генов FGFR [25]. Однако при этом могут быть задействованы раз­ личные патофизиологические механизмы, так как кли­ нические проявления при краниосиностозе не всегда связаны с определенными мутациями [26]. Было высказано предположение, что нарушение раз­ вития основания черепа является первичной аномалией. Данные современных исследований подтверждают тео­ рию Вирхова, согласно которой непосредственной причи­ ной является преждевременное закрытие швов черепа, хотя, в соответствии с теорией Мосса, определенная роль также может принадлежать подлежащей твердой мозговой оболочке [27, 28]. Недавно появившиеся компьютерные методы морфологического анализа, несомненно, сыграют важную роль в понимании механизмов нормального рос­ та и его нарушений [29, 30]. Кроме того, компьютерное моделирование хирургических вмешательств открывает дополнительные возможности уменьшения продолжи­ тельности операции и кровопотери [31]. Определение частоты заболевания затруднено, так как эти состояния редко приводят к летальному исходу и не всегда распознаются у новорожденных и диагнос­ тируются у взрослых [16]. По данным различных авто­ ров, это состояние встречается с частотой от 0,2 до 0,5 на 1000 новорожденных [16, 32]. По данным популяционного исследования, проведенного в Западной Австра­ лии в период с 1980 по 1994 г., краниосиностоз выявляется с частотой 5 на 10 000 новорожденных [33]. Подобные исследования свидетельствуют о том, что частота заболевания, по-видимому, увеличивается, и предполагают, что это связано с распространением информации об этом состоянии и совершенствованием визуализационных методов диагностики. В ходе двух

842

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

крупных исследований [34, 35] изолированные ламбдовидные краниосиностозы были выявлены приблизитель­ но у 1% обследованных пациентов; и ни у одного из 204 пациентов, которые были обследованы в ходе другого исследования [36].

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ До тех пор, пока имеющиеся клинические руководства основываются на точно определенных вводных данных и получаемых результатах, показания для проведения различного рода манипуляций должны определяться оперирующей бригадой индивидуально для каждого случая на основании имеющихся клинических данных, информации об общем состоянии пациента, генетиче­ ском статусе и заключении рентгенологического иссле­ дования. Также следует учитывать, носят ли имеющиеся у ребенка симптомы стабильный характер или прогрес­ сируют. Основными нарушениями, которые следует учи­ тывать в первую очередь, являются (1) фронтальноорбитальная ретрузия, обычно появляющаяся вторично по отношению к венечному или лобному синостозу во фронтально-орбитальной области; (2) сдавление заднего мозга, возникающее по мере нарастания изменений па­ риетального, ламбдовидного и чешуйчатого швов; (3) диффузные (распространенные) аномалии свода черепа в виде сагиттальных или многошовных синостозов; и (4) аномалии развития верхнечелюстных пазух. Кроме того, при обследовании часто выявляются аномалии Киари, гидроцефалия, гипертелоризм, расщелина неба, анома­ лии движений наружных мышц глаза и глазного ябло­ ка. Наличие шунтов еще больше затрудняет проведение реконструктивных операций и повышает риск инфици­ рования. Следует уделять особое внимание поддержа­ нию высоких значений давления для предотвращения образования больших зон «мертвого» пространства. Педиатры часто нуждаются в консультациях нейро­ хирургов и пластических хирургов при лечении детей с ненормальной окружностью головы (в сравнении со стандартными кривыми роста), измененной формой го­ ловы и другими свидетельствами синдромальных анома­ лий. Кроме того, у детей могут выявляться деформации задних отделов черепа и некоторые другие деформации черепа, которые первоначально рассматриваются как позиционные. Эти аномалии положения часто выявля­ ются при рождении; родители отмечают прогрессирую­ щее усиление деформации и, как правило, испытывают беспокойство в связи с возможным развитием анома­ лий [37]. Аномалии проявляются изменением формы черепа, приобретающего вид параллелограмма, при от­ сутствии преждевременного слияния швов. При отсут­ ствии осложнений можно проводить консервативное лечение и использовать лечение положением или hel­ met-терапию. Новорожденные с умеренно выраженны­ ми локализованными костными деформациями могут развиваться нормально, несмотря на наличие косметиче­ ского дефекта. Однако краниосиностоз по определению приводит к прогрессированию деформаций в результате ограничения роста черепа в направлении, перпендику­ лярном пораженному шву [38-40].

Аномалии морфологии черепа обычно предшествуют возникновению осложнений, таких как нарушения зре­ ния и повышение внутричерепного давления (ВЧД) [38, 39]. Синостозы, затрагивающие множество швов, и синдромальные синостозы часто сопровождаются повышени­ ем ВЧД и гидроцефалией [41, 42]. С другой стороны, гидроцефалия редко обнаруживается при одношовных, умеренно выраженных, несиндромальных краниосиностозах. По мнению некоторых исследователей, синдромальные краниосиностозы являются эстетической проблемой и редко сопровождаются нарушениями функций и разви­ тия головного мозга. Умеренно выраженная асимметрия сама по себе не угрожает развитию нормального интел­ лекта. Несмотря на наличие клинических представлений о том, что изменение формы черепа сопровождается рас­ стройствами поведения у подростков и взрослых, иссле­ дования не выявили прямого влияния изменений формы черепа на результаты тестов интеллекта. У младенцев с несиндромальными, одношовными краниосиностозами при отсутствии повышенного ВЧД и других патологических изменений, тесты не выявили нарушений умственного развития [43]. В этой связи, интерес представляют дан­ ные антропологических исследований, свидетельствую­ щие о том, что во многих цивилизациях деформации черепа создавались искусственным путем с целью полу­ чения косметических и политических преимуществ [44, 45]. Подобные действия свидетельствуют о том, что ненор­ мальная форма черепа не влияет на интеллект, хотя нельзя сделать вывод, что эндогенные и экзогенные деформации приводят к одинаковым физиологическим результатам. Изучение метаболизма глюкозы в мозге показало, что по­ сле реконструктивных операций у детей с одношовным краниосиностозом происходит повышение скорости в задней затылочной области [46]. Для выявления функци­ ональных последствий метаболических изменений необ­ ходимо проведение дальнейших исследований. Для оценки состояния мозга и черепа, включая его основание, младенцам выполняется трехмерная компью­ терная томография (КТ). Первоначальная оценка данных КТ позволяет определить количество и местоположение деформации черепа и возникшие компенсаторные изме­ нения [47, 48]. На снимках часто определяются откры­ тые передний родничок и швы. По данным Fernbach и Feinstein деформация пирамиды височной кости может служить прямым рентгенологическим признаком преж­ девременного ламбдовидного синостоза [49]. У младенцев с тяжелыми деформациями, так же как и при повышении ВЧД, может наблюдаться уменьшение количества спин­ номозговой жидкости в заднем субарахноидальном про­ странственно, носящее, однако, более локализованный характер. Это явление может сочетаться с неравномер­ ным, мозаичным уменьшением толщины височной кости (рис. 63.2 и 63.3). Мозаичность наиболее выражена при двусторонних поражениях и на рентгенограммах имеет вид монетовидных или пальцевых вдавлений. Эти дан­ ные являются подтверждением теории Kaiser, согласно которой при двусторонних деформациях имеется повы­ шение ВЧД, требующее хирургического вмешательства [50], хотя само по себе наличие пальцевых вдавлений мо­ жет не являться достоверным признаком повышения ВЧД, так как они возникают позднее и обнаруживаются не во всех случаях [51].

Черепно-челюстно-лицевые деформации

Рис. 63.2. Расширение свода черепа у 5-летнего ребенка, у которого поздно были обнаружены задержка умственного раз­ вития и тяжелая скафоцефалия в результате нелеченного са­ гиттального краниосиностоза. Его умственное состояние значительно улучшилось после увеличения черепа. Эта фото­ графия была сделана до помещения костной пасты и распорок в область дефекта.

ВОЗРАСТ Показания для специальных процедур зависят от возрас­ та и функциональных нарушений. Однако в любом случае следует принимать во внимание эстетические аспекты (рис. 63.4). Большинство имеющихся представлений о сроках проведения хирургического лечения должно быть пересмотрено с учетом возможности использования рас­ сасывающихся пластин и винтов. Так как отдаленные результаты их применения стали известны только отно­ сительно недавно, трудно выделить особые возрастные ограничения для оперативного лечения. Большинство дискуссий по данному вопросу носит общий характер. Сроки выполнения фронтально-орбитальной репози­ ции в 3-6 месяцев или в 6-12 месяцев частично опреде­ ляются ответной реакцией кости и мягких тканей. Стабилизация репозиционированных фрагментов может быть достигнута путем неподвижной фиксации. Мы счи­ таем целесообразным проведение процедуры в период от 3 до 6 месяцев, а последующие 6 месяцев, возможно, яв­ ляются идеальным временем для достижения оптималь­ ной стабилизации репозиционированных фрагментов. Так как поражение одного шва сильно влияет на развитие других областей черепно-лицевого комплекса, существу­ ет мнение, что проведение хирургической коррекции в неонатальном периоде дает лучшие результаты [35, 52-55]. Раннее оперативное лечение рекомендовано так­ же в случаях со сложными синдромальными [56].

843

Рис. 63.3. Пациент с односторонним венечным краниосиностозом (вид снизу). Определяется выраженная асимметрия перед­ него отдела черепа и влияние краниосиностоза на основание черепа.

Возможность проведения вмешательств на верхнечелю­ стных пазухах, как правило, рассматривается в возрасте 4 лет и старше, в зависимости от имеющейся деформации. Проведение операций в ранние сроки показано пациен­ там с трахеотомией. На заключительных этапах лечения (в школьном возрасте), в случаях вовлечения черепа в патологический процесс, следует проводить реконструк­ цию менее выраженных аномалий. Вопрос о проведении остеотомии Le Fort I при нарушениях прикуса, если они сохраняются, может рассматриваться в подростковом воз­ расте. Большинство проблем, связанных с поражением

Рис. 63.4. Пациент с односторонним венечным краниосиностозом (вид снизу). Определяется выраженная асимметрия перед­ него отдела черепа.

844

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Лечение одновенечных, лобных, двувенечных синостозов проводится с использованием различных вариантов дву­ сторонней репозиции глазниц и лобно-височной реконст­ рукции. Достижения хирургии перевели решение вопроса о выборе техники в компетенцию объединенных междис­ циплинарных групп детских неврологов и пластических хирургов для оптимальной реконфигурации черепноглазничной области и достижения хороших косметиче­ ских результатов [54, 57, 58]. Как правило, производится двусторонняя репозиция глазниц, с одновременной реконструкцией лба и височ­ ной области для относительно симметричного и двусто­ роннего краниофациального дизостоза (рис. 63.5 и 63.6). Концепция подвижного лба не стала универсальной тех­ никой. Хирурги пришли к необходимости гиперкоррекции и применению фиксации для удержания репозиционированных фрагментов на месте. Титановые пластины и винты для жесткой фиксации были заменены рассасывающими­ ся материалами для создания трехмерных конструкций. Включение сухожилий височной мышцы в рассекаемый сегмент кости больше не требуется, что позволяет выпол­ нить раздельную остеотомию, а затем придать сегментам требуемую форму и поместить их на место (рис. 63.7, 63.8). Мы отдаем предпочтение комбинированному нейрохи­ рургическому и пластическому хирургическому подходу. Черепно-лицевая операция начинается с зигзагообразного бикоронарного разреза с последующей поднадкостнич­ ной диссекцией по направлению вниз к области бровей.

После лобной краниотомии выполняется латеральная ви­ сочная и передняя теменная остеотомия. Краниотомия производится для того, чтобы сделать возможным пере­ мещение этих областей и осуществить более объемную реконструкцию лба, височных и передних теменных об­ ластей. Затем открывается переднее основание черепа. Большую часть времени экспозиция может быть поддер­ жана понижением С0 2 . Однако иногда для этого требуется использование маннитола. Дренирование спинномозгового канала в настоящее время не применяется, так как на­ значение фармакологических препаратов обычно обеспе­ чивает адекватную экспозицию. Поднадкостничная диссекция продолжается дальше группой пластических хирургов по направлению вниз над надглазничным гребнем и бровями, вниз к носолобной области и вдоль латерального края глазницы к ску­ ловой дуге. При поднадкостничной диссекции также выделяется височная мышца, что уменьшает необходи­ мость ее репозиции в конце процедуры. В связи с репози­ цией частей глазницы в височную область, мышца обычно перемещается в соответствующее положение; при раздель­ ной диссекции риск атрофии меньше. Остеотомия может быть продолжена в височную область, так как жесткая фиксация, первоначально выполняемая титановыми плас­ тинами, может перекрыть дефект в этой области и обеспе­ чить стабильную фиксацию, которая после завершения перемещения усиливается костными трансплантатами. Остеотомия глазницы начинается с рассечения пе­ реднего основания черепа. При этом выполняется защи­ та содержимого глазницы, так как поднадкостничная диссекция продолжается вокруг надкостницы глазницы. На один сантиметр позади края глазницы выполняется остеотомия при помощи трепана Lindeman. Этот Г-образный трепан позволяет легко выполнить остеотомию перед­ него основания черепа под непосредственным визуальным контролем. Остеотомия продолжается в медиальном и латеральном направлениях. Затем производится остеото­ мия вдоль носолобной области, так низко, насколько это возможно, но не распространяясь в область носа. Обычно она выполняется по носолобному шву. Эта остеотомия

Рис. 63.5. Демонстрация использования небольших фрагментов черепа для закрытия дефектов черепа во время реконструкции с применением микропластин и винтов. Данное вмешательство может быть выполнено с использованием рассасывающихся пла­ стин и винтов, так же как с применением изделий из титана.

Рис. 63.6. Пациент с односторонним венечным краниосиностозом, который был исправлен хирургическим путем (вид сверху). Определяется незначительная остаточная асиммет­ рия верхнечелюстных пазух, однако деформация черепа устранена.

нижней части глазницы, проявляется рано, так как основ­ ной рост глазницы происходит в первые 5-8 лет. Иногда вопрос о раннем проведении коррекции может рассмат­ риваться при нарушениях прикуса и по эстетическим со­ ображениям. Часто могут развиваться и другие аномалии роста, что требует проведения дополнительной ревизии в более поздние сроки, с окончательным лечением в возра­ сте 16-18 лет.

ТЕХНИКА

Черепно-челюстно-лицевые деформации

845

Рис. 63.7. Сагиттальный вид трехмерной реконструкции по данным КТ у пациента с сагиттальным краниосиностозом — ти­ пичная долихоцефалическая конфигурация.

Рис. 63.8. Трехмерная реконструкция по данным КТ свода че­ репа у пациента с сагиттальным краниосиностозом.

тоже может быть произведена при помощи трепана Lindeman или осциллирующей пилы. Латеральная остеотомия начинается как Z-образная, что позволяет осуществить максимальное перемещение и пересадку кости. Z-образ­ ная остеотомия может быть продолжена вниз по латераль­ ному краю глазницы и обеспечить стабильную фиксацию ниже остеомизированного сегмента. Соединение между этой Z-образной остеотомией на латеральном крае глаз­ ницы и височной областью выполняется при помощи тре­ пана Lindeman или возвратно-поступательной пилы на расстоянии в 7-10 мм, в зависимости от возраста пациен­ та. Затем сегмент отламывается и удаляется из операци­ онного поля. Мозг и надкостница глазницы проверяются на наличие поражений и истечения спинномозговой жид­ кости (СМЖ). Затем глазничной части придается требуе­ мая форма. У пациента с поражением одного шва это обычно требует минимального изменения конфигурации костного сегмента, включающего незначительное изгиба­ ние и закругление. В случаях выраженной асимметрии или других аномалий для изменения трехмерной конфи­ гурации на поверхность костей могут быть помещены рассасывающиеся пластины. Остеомизированный сегмент затем перемещается в нормальное положение. Часто это требует перемещения на 20 мм. Первоначально фиксация производилась ме­ таллическими микропластинами и винтами. Подчеркнем еще раз, что они были вытеснены рассасывающимися имплантатами. Иногда для получения большего переме­ щения сначала применяются металлические микроплас­ тины и винты для стабилизации перемещенного сегмента; затем вокруг конструкции помещаются рассасывающие­ ся пластины для ее стабилизации, а титановые микропла­ стины и винты удаляются. Так как системы, подобные рассасывающейся системе Synthes, позволяют выпол­ нять изменение конфигурации сегментов на месте, плас­ тины могут быть установлены на сегмент на соседнем операционном столе, после чего созданная конструкция переносится в операционное поле, где сегменту может быть придана требуемая форма и он может быть зафик­ сирован на месте.

Так как процедура выполняется у молодых пациентов, часть височной теменной кости может быть использована в качестве костного трансплантата позади перемещенного глазничного сегмента и соединена с рассасывающейся пластиной в перемещенной височной области. После этого лобной кости придается требуемая форма, и она прикреп­ ляется к глазничному сегменту проволокой или рассасыва­ ющимися пластинами. Затем височная кость переносится к лобному и глазничным сегментам. Если было выпол­ нено значительное перемещение, в последующем про­ изводится фиксация к нативной височной кости для обеспечения хорошей стабильной фиксации, когда за­ крытие костного дефекта может потребовать приложе­ ния чрезмерных сил (рис. 63.9). Закрытие продолжается стандартным методом после достижения гемостаза и остановки истечения СМЖ. В послеоперационном периоде за пациентом ведется на­ блюдение в послеоперационной палате, выписка обычно производится через 3 или 4 дня. Инъекции эритропоэтина уменьшают необходимость переливания крови. Сни­ зить потребность в переливании крови также помогает использование во время процедуры аппаратов типа «сеП saver». Часто степень кровопотери недостаточна для воз­ никновения необходимости в подобных процедурах, если только не наблюдается значительного кровотечения из сагиттального синуса. В ходе всей процедуры за пациен­ том ведется наблюдение с целью профилактики возник­ новения эмболии, для проведения мер по устранению которой устанавливается центральный венозный катетер. Реконструкция задних отделов черепа выполняется по той же схеме, что и увеличение передних. Иногда для перемещения применяются затылочные пластинки, сход­ ные с глазничными. Асимметрии корректируются путем ротации сегментов. При проведении жесткой фиксации в данной области чрезвычайно полезно применение расса­ сывающихся конструкций, так как обычно требуется су­ щественное изменение конфигурации костных сегментов; для того чтобы пациент мог лежать на спине, должна быть достигнута стабильная фиксация. Основная задача процедуры заключается в максимальном перемещении

846

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

кпереди заднего сегмента, с некоторым увеличением ши­ рины для уменьшения выраженности «башенности». Ино­ гда части макушки черепа должны быть опущены, чтобы сделать возможным расширение задних отделов. Желае­ мый результат может быть достигнут путем присоедине­ ния проволоки внизу к нативной кости и предоставления возможности реконструированным сегментам постепен­ но уменьшаться в объеме.

РЕЗУЛЬТАТЫ Основные проблемы исследований, направленных на изучение исходов лечения, были обусловлены отсутст­ вием точных методов документирования имеющихся де­ формаций и оценки результатов хирургического лечения. Существует мало методических указаний по оценке результатов [18, 59]. В некоторых исследованиях проведение оценки результатов было затруднено по не­ скольким причинам, включая сомнения в первичном диагнозе. Например, в ранних публикациях описыва­ лись попытки подтверждения наличия краниосиностоза данными гистологического исследования. Однако дан­ ные гистологического исследования могут вводить в за­ блуждение, так как краниосиностоз обычно начинается в одной точке и затем распространяется вдоль шва [60, 61]. К счастью, современные рентгенографические методы диагностики являются в высшей степени точными [49]. Аномалии швов более не рассматриваются как продол­ жение нормального развития, и сообщения о сомнениях в диагнозе могут быть объяснены скорее неопытностью диагностов и плохим качеством изображений, чем истин­ ными сходствами между ненормальными и нормальны­ ми состояниями [62]. Несмотря на эти сомнения и относительно недавнее появление средств для документирования результатов, основная часть литературы выносит на первый план об­ ласти интереса. Очевидно, что частота летальных исходов у опытных краниомаксиллофациальных команд низка. Частота осложнений повышается при наличии сложных синдромов и опухолей глазницы и черепа. К осложнени­ ям относятся потеря зрения, инфицирование, гидроцефа­ лия и истечение СМЖ. В одном исследовании было описано образование грыжи заднего мозга [63]. Анализ результатов хирургического лечения показал, что часто­ та осложнений значительно увеличивается с увеличением продолжительности оперативного вмешательства [64].

Приблизительно у 1% пациентов с синостозом одного шва, в конце концов, развиваются аномалии нескольких швов [65]. После реконструкции может сохраняться по­ вышенное внутричерепное давление, несмотря на отсутст­ вие клинических признаков и симптомов внутричерепной гипертензии и отсутствие изменений по данным визуаль­ ных методов исследования [66]. При пятилетнем наблю­ дении за 1297 пациентами нарушения гидродинамики СМЖ были выявлены у 8% пациентов — меньше чем по­ ловине которых было произведено шунтирование. К вы­ явленным нарушениям относились: прогрессирующая гидроцефалия с расширением желудочков, непрогресси­ рующая вентрикуломегалия и дилятация субарахноидального пространства. Гидроцефалия была обнаружена у 12% пациентов со сложными синдромами и у 0,3% па­ циентов с аномалиями одного шва [67]. Может возник­ нуть необходимость в повторном хирургическом лечении; приблизительно у 6% пациентов развивается повыше­ ние внутричерепного давления после первоначального разблокирования швов и декомпрессии [61, 68]. В группе из 167 детей со средней продолжительностью наблюде­ ния 2,8 года частота повторных операций у пациентов с синдромальными и несиндромальными краниосиностозами составила приблизительно 27% и 6% соответствен­ но. Интересно, что возраст пациента при проведении первоначального хирургического лечения, продолжи­ тельность операции и объем кровопотери не являлись прогностическими факторами повышения частоты по­ вторных операций [69].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Было предложено несколько систем лечения, однако важно осознавать, что такие системы не могут расцени­ ваться как абсолютно эффективные. Например, решение об отказе от операции может быть пересмотрено при по­ явлении новых данных. Множество систем основано на определении рентгенологических признаков поражения черепа. Однако, по нашему мнению, более важно сосре­ доточить внимание на мозге и признаках нарушения его развития, чем на окружающих его костях. Наконец, тя­ желые косметические факторы сами по себе являются достаточным показанием к хирургическому лечению, особенно с учетом снижения риска интраоперационных осложнений, обусловленного совершенствованием техни­ ки вмешательств и распространением рассасывающихся хирургических материалов.

БИБЛИОГРАФИЯ skull base region. In: Goodrich JT, Hall CD (eds). Cra­

1. Dufresne CR, Carson BS. Craniomaxillofacial deformi­ ties. In: Papel ID, Nachlas NB (eds). Facial plastic and reconstructive surgery. St Louis: Mosby Year Book, 1992:520-531. 2. Shermak MA, Carson BS, Dufresne CR. Issues in cranio­ facial surgery. In: Dufresne CR, Carson BS, Zinreich

surgical perspective. New York: Thieme Medical Pub­ lishers, 1995: 174-183. 4. Breugem CC, van R Zeeman BJ. Retorspective study of nonsyndromic craniosynostosis treated over a 10-year

Churchill Livingstone, 1992:137-150. 3. Goodrich JT, Cisneros G, Eisig S, et al. Craniofacial tumors: application of craniofacial techniques in the

5. Eppley BL. Potential for guided bone regeneration and bone graft fixation with resorbable membranes in pediatric craniofacial surgery. J Craniofac Surg 1997;8:127-128.

SJ (eds). Complex craniofacial problems. New York:

niofacial anomalies: growth and development from a

period. J Craniofac Surg 1999;10:140-143.

Черепно-челюстно-лицевые деформации 6. Lin KL, Gampper TJ, Jane JA. Correction of posterior sagittal craniosynostosis. J Craniofac Surg 1998;9: 88-91. 7. Rinehart GC, Pittman T. Growing skull fractures: strategies for repair and reconstruction. J Craniofac Surg 1998;9:63-72. 8. Pietrzak WS, Sarver DR, Verstynen ML. Bioabsorbable polymer science for the practicing surgeon. J Crani­

26. Mathijssen I M , van Splunder J, Vermeij-Keers C, et al. Tracing craniosynostosis to its developmental stage through bone center displacement. J Craniofac Genet Dev Biol 1999;19:57-63. 27. Bernardy M, Donauer E, Neuenfeldt D. Premature cra­ niosynostosis: a retrospective analysis of a series of 52 cases. Acta Neurochir (Wien) 1994;128:88-100.

28. Becker LE, Hinton DR. Pathogenesis of craniosynosto­

ofac Surg 1997;8:87-91.

sis. Pediatr Neurosurg 1995;22:104-107.

9. Pietrzak WS, Verstynen ML, Sarver DR. Bioabsorbable fixation devices: status for the Craniomaxillofacial surgeon. J Craniofac Surg 1997;8:92-96. 10. Edwards RC, Kiely KD. Resorbable fixation of Le Fort I osteotomies. J Craniofac Surg 1998;9:210-214. 11. Goldstein JA, Quereshy FA, Cohen AR. Early experi­ ence with biodegradable fixation for congenital pediat­ ric craniofacial surgery. J Craniofac Surg 1997;8: 110-115. 12. Pensler JM. Role of resorbable plates and screws in craniofacial surgery. J Craniofac Surg 1997;8: 129-134. 13. Tharanon W, Sinn DP, Hobar PC, et al. Surgical outco­ mes using bioabsorbable plating systems in pediatric craniofacial surgery. J Craniofac Surg 1998;9: 441-444. 14. Kumar AV, Staffenberg DA, Petronio JA, Wood RJ. Biosorbable plates and screws in pediatric craniofacial surgery: a review of 22 cases. J Craniofac Surg 1997;8:97-99. 15. Montag ME, Morales L, Daane S. Bioabsorbables: their use in pediatric craniofacial surgery. J Craniofac Surg 1997;8:100-102. 16. Cohen

MM.

Craniosynostosis

847

diagnosis,

evaluation,

and management. New York: Raven Press, 1986:1. 17. Cohen MM Jr. Structural biology and the correlates of craniosynostosis. Am J Med Genet 1993;47:581-616. 18. Longaker MT, Posnick JC, Rekate HL. Craniosynosto­ sis and skull molding. J Craniofac Surg 1998;9: 572-600. 19. Pudenz RH, Foltz EL. Hydrocephalus: overdrainage by ventricular shunts: a review and recommendation. Surg Neurol 1991;35:200-212.

20. Chhabra DK, Agrawal GD, Mittal P. «Z» flow hydro­ cephalus shunt, a new approach to the problem of hyd­ rocephalus, the rationale behind its design and the initial results of pressure monitoring after «Z» flow shunt implantation. Acta Neurochir 1993;121:43-47. 21. VanderKolk CA, Beaty T. Etiopathogenesis of cranio­ facial anomalies. Clin Plast Surg 1994;21:481-488. 22. Wilkie AO. Craniosynostosis: genes and mechanisms. Hum Mol Genet 1997;6:1647-1656. 23. Gaudenz K, Roessler E, Vainikka S, et al. Analysis of patients with craniosynostosis syndromes for a pro246arg mutation of FGFR4. Mol Genet Metab 1998;64:76-79. 24. Okakima K, Robinson LK, Hart MA, et al. Ocular ante­ rior chamber dysgenesis in craniosynostosis syndromes with a fibroblast growth receptor 2 mutation. Am J Med Genet 1999;85:160-170. 25. Hollway GE,. Suthers GK, Haan EA, et al. Mutation detection in FGFR2 craniosynostosis syndromes. Hum Genet 1997;99:251-255.

29. Richtsmeier JT, Valeri CJ, Krovitz G, et al. Preopera­ tive morphology and development in sagittal synosto­ sis. J Craniofac Genet Dev Biol 1998;18:64-78.

30. Zumpano MP, Carson BS, Marsh JL, et al. A three-di­ mensional morphological analysis of isolated metopic synostosis. Anat Rec 1999;256:1-12. 31. Imai K, Tssujiguchi K, Toda C, et al. Reduction of ope­ rating time and blood transfusion for craniosynostosis by simulated surgery using three-dimensional solid models. Neurol Med Chir (Tokyo) 1999;39:423-426.

32. David JD, Poswillo D, Simpson D. The craniosynostoses: causes, natural history, and management. Berlin:

33. 34. 35. 36. 37.

Springer-Verlag, 1982:1. Singer S, Bower C, Southall P, Goldblatt J. Craniosynsostosis in Western Australia, 1980-1994: a populati­ on based study. Am J Med Genet 1999;83:382-387. Shillito J Jr, Matson DD. Craniosynostosis, a review of 519 surgical patients. Pediatrics 1968;41:829-853. Marchac D, Renier D, Broumand S. Timing of treat­ ment for craniosynostosis and faciocraniosynostosis: a 20-year experience. Br J Plast Surg 1994;47:211-222. Anderson FM, Geiger L. Craniosynostosis: a survey of 204 cases. J Neurosurg 1965;22:229-249. VanderKolk CA, Carson BS. Lambdoid synostosis. Clin Plast Surg 1994;21:575-584.

38. diRocco C, Iannelli A, Velardi F. Early diagnosis and surgical indication in craniosynostosis. Childs Brain 1980;6:175-188. 39. vanEffenterre R, Houtteville JP, Phillippon J, Horn YE. Infra-cranial pressure measurement in craniosy­ nostosis after the first year. Neurochirurgie 1976;22: 59-67. 40. Martinez-Lage JF, Alamo L, Poza M. Raised intracra­ nial pressure in minimal forms of craniosynostosis. Childs Nerv Syst 1999;15:11-16.

41. Golabi M, Edwards MSB, Ousterhout DK. Craniosynos­ tosis and hydrocephalus. Neurosurgery 1987;21:63-67. 42. Persing J. Controversies regarding the management of skull abnormalities. J Craniofac Surg 1997;8:4-5. 43. KappSimon KA. Mental development in infants with nonsyndromic craniosynostosis with and without cra­ nial release and reconstruction. Plast Reconstr Surg 1994;94:408-410. 44. Gerszten PC, Martinez A J . The neuropathology of So­ uth American mummies. Neurosurgery 1995;36: 756-761. 45. Gerszten PC, Gerszten E. Intentional cranial deforma­ tion: a disappearing form of self-mutilation. Neurosur­ gery 1995;37:374-382. 46. David LR, Genecov DG, Camastra AA, et al. Positron emission tomography studies confirm the need for ear­ ly surgical intervention in patients with single-suture craniosynostosis. J Craniofac Surg 1999;10:38-42.

848

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

47. Leboucq N, Montoya Р, Martinez Y, et al. Lambdoid craniosynostosis: a SD-computerized tomographic ap­ proach. J Neuroradiol 1933;20:24-33. 48. Fernbach SK. Craniosynostosis 1998: concepts and

controversies: Pediatr Radiol 1998;28:722-728.

49. Fernbach SK, Feinstein KA. The deformed petrous bone: a new plain film of premature lambdoid synosto­

sis. Am J Radiol 1991;156:1215-1217.

50. Kaiser G. The clinical significance of bilateral synosto­ sis of the lambdoid suture and the usefulness of its tre­

atment. Childs Brain 1984;11:87-98.

51. Gault DT, Renier D, Marchac D, Jones BM. Intracrani­ al pressure and intracranial volume in children with

craniosynostosis. Plast Reconstr Surg 1992;90:

377-381. 52. Persing J, Babler W, Winn HR, et al. Age as a critical factor in the success of surgical correction of craniosy­ nostosis. J Neurosurg 1981;54:601-606. 53. Muakkassa KF, Hoffman HJ, Hinton DR, et al. Lamb­ doid synostosis, I I : Review of cases managed at The Hospital for Sick Children, 1972-1982. J Neurosurg 1984;61:340-347. 54. VanderKolk CA, Carson BS, Robertson ВС, Manson PN. The occipital bar and internal osteotomies in the treatment of lambdoidal synostosis. J Craniofac Surg 1993;4:112-118. 55. Goodrich JT, Hall CD, Argamaso R. The diagnosis and surgical management of lambdoidal synostosis. In: Go­ odrich JT, Hall CD (eds). Craniofacial anomalies:

growth and development from a surgical perspective.

New York: Thieme Medical Publishers, 1995:33-42. 56. Shillito J. A plea for early operation for craniosynosto­

sis. Surg Neurol 1992;37:182-188.

57. Persing JA, Delashaw JB, Jane JA, Edgerton MT. Lambdoid synostosis: surgical considerations. Plast

Reconstr Surg 1988;81:852-860.

58. Dufresne CR, Carson BS, Zinreich SJ. Complex cranio­

facial problems: a guide to analysis and treatment. New York: Churchill Livingstone, 1992:

59. Posnick JC, Lin KY, Jhawar BJ, Armstrong D. Crouzon syndrome: quantitative assessment of presenting deformity and surgical results based on CT scans.

Plast Reconstr Surg 1993;92:1027-1036.

60. Hinton DR, Becker LE, Muakkassa KF, Hoffman HJ. Lambdoid synostosis, I: The lambdoid suture: normal development and pathology of synostosis. J Neurosurg 1984;61:333-339. 61. Cohen SR, Dauser RC, Newman MH, Muraszko K. Sur­ gical techniques of cranial vault expansion for increa­ ses in intracranial pressure in older children. J

Craniofac Surg 1993;4:167-173.

62. Pilgram TK, Vannier MW, Marsh JL, et al. Binary na­ ture and radiographic identifiability of craniosynosto­

sis. Invest Radiol 1994;29:890-896.

63. Thompson DN, Jones BM, Harkness W, et al. Consequ­ ences of craial vault expansion surgery for craniosy­

nostosis. Pediatr Neurosurg 1997;26:296-303.

64. Oh AK, Kim S, Wang КС, et al. Complications of pedi­ atric craniofacial surgery in the Orient: analysis of a 10-year experience. J Craniofac Surg 1997;8:340-351. 65. Reddy K, Hoffman H, Armstrong D. Delayed and pro­ gressive multiple suture craniosynostosis. Neurosurge­ ry 1990;26:442-448. 66. Campbell JW, Albright AL, Losken HW, Biglan AW. Intracranial hypertension after cranial vault decomp­

ression for craniosynostosis. Pediatr Neurosurg 1995;

22:270-273. 67. Cinalli G, Sainte-Rose C, Kollar EM, et al. Hydrocep­ halus and craniosynostosis. J Neurosurg 1998;88: 209-214. 68. Siddiqi SN, Posnick JC, Buncic R, et al. The detection and management of intracranial hypertension after initial suture release and decompression for craniofaci­ al dysostosis syndromes. Neurosurgery 1995;36: 703-708. 69. Williams JK, Cohen SR, Burstein FD, et al. A longitu­ dinal, statistical study of reoperation rates in cranio­

synostosis. Plast Reconstr Surg 1997;100:305-310.

Глава 64

Врожденные пороки развития уха Robert О.Ruder

М

икротия представляет собой порок развития уха, степень выраженности которого может колебаться от уменьшения размеров наружно­ го уха при минимальных структурных отклонениях от нормы до выраженных изменений структур наружно­ го, среднего и внутреннего уха. Лечение пациентов с по­ добными нарушениями может быть как одним из наиболее успешных в практике отоларингологов, так и давать неудовлетворительные результаты. Большинст­ во хирургов, выполняющих пластические операции на лице, обладают небольшим опытом лечения наруше­ ний строения наружного уха, связанных с тяжелыми травматическими повреждениями и врожденными де­ формациями. Описано множество различных пороков развития уха и способов их коррекции. С начала я ис­ пытывал значительное замешательство и чувство разо­ чарования в связи с использованием таких терминов, как «оттопыренные», «чашеобразные», «капюшонообразные», «закрытые», «криптовидные» и «арахисовые» уши. Лучше разделять аномалии уха на аномалии фор­ мы и аномалии развития. При реконструкции требует­ ся всестороннее знание нормальной анатомии ушной раковины и ее поддерживающих элементов. Для диффе­ ренцирования аномалий форма от аномалий, связанных с задержкой развития, следует оценивать каждый анато­ мический элемент.

ЭМБРИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ Зачаток наружного уха впервые начинает определяться к четвертой неделе беременности. Он развивается из пер­ вой и второй жаберных дуг и дна, лежащего между ними. Шесть отдельных скоплений мезодермы и эпидер­ миса, называемые бугорками, поворачиваются и слива­ ются, формируя ушную раковину. В течение второго месяца внутриутробного развития формирующееся ухо пе­ ремещается из-под нижней челюсти к месту своего распо­ ложения на сосцевидном отростке. К 20-й неделе оно приобретает форму, практически полностью соответству­ ющую уху взрослого человека. Однако, оно может еще не достичь сосцевидной области. Врожденные пороки развития уха зачастую являют­ ся проявлением сочетанной патологии. Генетические факторы и даже незначительные изменения окружаю­ щей среды могут сильно влиять на эту скоротечную че­ реду перемещений и изменений формы, становясь

причиной катастрофических аномалий. Даже после того, как ухо приняло форму, характерную для взрослого че­ ловека, действия патологических внутриматочных сил (наличие фибромиомы, неправильное положение плода) и опухолей плода (синдром Тернера, кистозная гигрома) могут нарушать рост, приводя к таким деформациям уха, как вислоухость, чашеобразные или оттопыренные уши. Однако было установлено, что даже при такой де­ формации, как микротия, генетические нарушения и действие факторов окружающей среды становятся причи­ ной возникновения аномалий только в небольшом количе­ стве случаев [1]. У таких пациентов тяжелые деформации уха могут быть одним из проявлений множественных врожденных аномалий. Микротия — основной компо­ нент эмбриопатий, обусловленных приемом талидомида и изотретиноина (Accutane). Микротия также может быть частью «алкогольного» синдрома плода и эмбрио­ патий, обусловленной диабетом матери. Описано неско­ лько генетических нарушений, таких как синдромы Тричера, Коллинза, Голденхара и Нагера [2]. Почти у пятьдесяти процентов наших пациентов микротия соче­ тается с аномалиями органов и систем развивающихся. В те же сроки должны быть оценены пороки развития мочевыводящих путей, сердца, ребер и шейного отдела позво­ ночника (врожденное недоразвитие половин позвонков). Также могут иметь место аномалии развития других производных первой и второй жаберных дуг и борозды. Часто встречаются атрезия канала, микросомия лица, парезы лицевого нерва и преаурикулярные придатки. Для решения этой многофакторной проблемы необходима опытная и хорошо скоординированная команда, состоя­ щая из педиатров, отоларингологов, пластических хи­ рургов, генетиков, стоматологов, аудиологов, логопедов, ортодонтов, медицинских сестер, психиатров и социаль­ ных работников. Из-за наличия тесной связи аномалий уха с разнообразными дефектами (синдромами), для вы­ явления сопутствующих аномалий обязательно проведе­ ние тщательного обследования всех пациентов. Такое обследование наиболее эффективно, как правило,если выполняется опытным морфологом или клиническим генетиком. К моменту рождения размеры нормально развиваю­ щегося уха достигают 60% от размеров уха взрослого че­ ловека. Оно имеет скорее округлую а не овальную форму, характерную для сформировавшегося уха. Также оно расположено немного ниже и еще не лежит между бро­ вью и ноздрей. Хрящ мягкий и гибкий, что обусловлено циркулирующими материнскими эстрогенами.

850

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 64.1. Ухо состоит из трех слоев. Внутренним слоем является ушная раковина, которая служит вхо­ дом в слуховой канал. Ладья ушной раковины являет­ ся средним слоем и основной опорной структурой уха. Завиток формирует наружный контур ушной ра­ ковины.

Рис. 64.2. Дисморфные аномалии уха возникают в результате нарушения положения плода в матке, при­ водящему к сдавлению развивающегося уха. Дис­ морфные уши имеют все «анатомические элементы», однако их форма изменена. Эту деформацию легко распознать прибугнув к помощи пальцев.

ФИЛОСОФИЯ РЕКОНСТРУКЦИИ Хотя форма и контур важны, наибольшее значение имеет правильное положение. Изучив морфологию уха Farkas дал подробное унифицированное стандартизованное опи­ сание измерений для планирования реконструкции [3]. Ухо расположено не вертикально, а под наклоном — практически параллельно спинке носа. Оно не должно располагаться на щеке, а, скорее, должно находиться на расстоянии вертикального размера нормального уха (6 см) от латерального края глазницы (на сосцевидном отростке). Ушная раковина правильной формы, при рас­ положении слишком далеко кпереди, кзади или слиш­ ком низко производит неблагоприятное впечатление. Ушная раковина — структура, имеющая сложный контур и слегка овальную форму, умеренно выступающая от черепа. Наружное ухо состоит из трех условных слоев. Ладья ушной раковины (продольный желобок между за­ витком и противозавитком ушной раковины) является основной поддерживающей структурой, при ее недоста­ точной жесткости, ухо опускается и уменьшается его

вертикальный размер (рис. 64.1). Завиток ушной ракови­ ны занимает самое латеральное положение и формирует контур уха. Самым внутренним слоем является ушная раковина. Она расположена у входа в наружный слухо­ вой проход. Деформации наружного уха делятся на несколько ка­ тегорий. Существует несколько путаных классификаций аномалий уха. Зачастую в отношении ушей неправильно употребляются такие термины, как «оттопыренные», «чашеобразные», вислоухость, «капюшонообразные», «за­ крытые», «криптовидные», «макротия» и «микротия». При обследовании пациентов данной группы деформа­

ции лучше рассматривать как дисморфные и диспластиче-

ские. Лучшие является использование своих собственных пальцев и глаз в качестве измерительных инструментов [4]. Даже наиболее серьезные деформации могут быть легко проанализированы путем «развворачивания» уха на сосцевидном отростке. При деформации I степени присутствуют все анатоми­ ческие элементы, однако они имеют уродливую форму (рис. 64.2). Наиболее распространенными дисморфными деформациями являются распрямление складки проти-

Врожденные пороки развития уха

851

Рис. 64.3. Деформации II класса: небольшая «сжатая» ушная ра­ ковина. В таких ушах отсутствуют анатомические элементы. Сжатое ухо часто выглядит сложенным. Зачастую ладья ушной раковины и треугольная ямка развиты неправильно или отсутствуют.

Рис. 64.4. При микротичных деформациях III класса имеется нижняя фиброзно-жировая долька и маленький кусочек хряща в верхней части остатка ушной раковины.

возавитка и значительное углубление и деформация уш­ ной раковины. Эти дисморфные аномалии могут быть вызваны врожденной слабостью мышц уха, неправильным положением плода в матке или сдавливающими образова­ ниями. Деформации II степени являются диспластическими, в связи с отсутствием отдельных анатомических элементов (рис. 64.3). Такие уши также часто бывают развернутыми и выступающими. Ладья ушной раковины обычно имеет недостаточную жесткость, что приводит к опущению ее верхней части и закрытию, при этом отсут­ ствует треугольная ямка, дуги завитка ушной раковины уплощены, вертикальный размер укорочен. Для укреп­ ления остова при реконструкции необходимо использо­ вать кожно-хрящевые лоскуты. Деформации I I I степени представлены наиболее тя­ желыми диспластическими аномалиями (микротия). Та­ кие уши практически не имеют нормальных элементов, кроме неправильно расположенной фиброзно-жировой дольки. Кожа развита недостаточно, хрящ имеет дефек­ ты, а само ухо расположено неправильно относительно уха на противоположной стороне (рис. 64.4).

типа нехирургическими способами. Используя собствен­ ные пальцы в качестве измерительных инструментов, можно определить, имеют ли уши все анатомические ча­ сти. Изменение формы таких ушей следует производить сразу после рождения. Деформированное ухо отводится назад и расправляется на сосцевидном отростке. Для из­ менения формы каждой измененной складки уха в каж­ дый изгиб помещается влажная вата. Для сохранения нужной формы уха используются бензойная смола и пластырь. Пластырь и вата меняются каждую неделю в течение месяца. Если изменение формы уха начинает­ ся в течение первых дней после рождения, то 2 - 3 не­ дель подобного лечения обычно бывает достаточно (рис. 64.5). Торчащие или выступающие уши представляют осо­ бую проблему (рис. 64.6). Хотя многие малые пороки развития спонтанно проходят в течение первого года жизни, избыточное выступание ушей к 1 году может быть более выражено, чем при рождении. Существует два воз­ можных механизма избыточного развертывания складки противозавитка и искривления ушной раковины высту­ пающих ушей: (1) слабость внутренних ушных мышц и (2) смещение одного уха кпереди, когда ребенок слишком долго лежит, повернув голову в одну сторону (например, при формировании плагиоцефалии и кривошеи) [5]. В любом случае, прии выступании края завитка ушной ра­ ковины от сосцевидного отростка более чем на 2 см, ког­ да младенец лежит на спине следует рассмотреть возможность наложения над ушной раковиной трубча­ той эластичной повязки. Подобное «бандажирование го­ ловы» следует выполнять в течение всего первого года жизни. Если изменение формы уха начато сразу после рождения, такое длительное бинтование головы может быть необязательным.

I СТЕПЕНЬ: ДИСМОРФНЫЕ УШИ Если все анатомические элементы при рождении имеют­ ся, коррекция тяжелых на вид деформаций зачастую может быть выполнена сразу, без хирургического лече­ ния. В течение нескольких дней после рождения, благо­ даря циркулирующим материнским эстрогенам, хрящ ушной раковины новорожденного остается очень гиб­ ким. Временно сохраняющаяся высокая эластичность позволяет нам проводить коррекцию аномалий данного

852

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 64.5. Изменение формы уха производится в течение 2 недель путем размещения в деформированных областях влажной ваты. (Б) Для фиксации ваты используют пластырь. Пациент до (А) и после (В) нехирургического изменения формы уха.

У детей старшего возраста с выступающими ушами в возрасте 5 или 6 лет требуется выполнение «открытой» хирургической отопластики. Если это состояние обуслов­ лено аномалиями складки противозавитка, достаточно на­ дежным является использование техники перемещения назад путем наложения швов с ослаблением избыточной «упругости». Избыточное угловое смещение ушной рако­ вины также должно быть исправлено путем иссечения из­ мененного хряща ушной раковины. Нами были получены неудовлетворительные результаты при использовании техники перемещения назад ушной раковины для умень­ шения ее углового смещения. Без иссечения сильно иск­ ривленного хряща ушной раковины изолированное наложение швов и перемещение кзади может привести к неблагоприятным последствиям, таким как сужение на­ ружного канала и явиться причиной неправильного раз­ вития, чрезмерно увеличенной складки противозавитка.

II СТЕПЕНЬ: СЖАТЫЕ (ДИСПЛАСТИЧНЫЕ) УШИ Пороки развития II степени являются результатом диспластического или апластического развития бугорков уха первых двух жаберных дуг. Не развиваются один или не­ сколько анатомических элементов. В дополнение к избы­ точному искривлению ушной раковины и развертыванию противозавитка, часто обнаруживается недостаточное раз­ витие трехслойного остова. Выявляется снижение проч­ ности ладьи ушной раковины, являющейся основной опорной структурой уха. За счет этого происходит свора­ чивание его верхней части, что приводит к закрытию и уплощение верхней половины ушной раковины. Ножка ее завитка слишком низкая, кроме того, имеется измененный хрящ и недостаточное количество кожи (табл. 64.1). Ком­ бинированные кожно-хрящевые лоскуты с противополож­ ного нормального уха имеют отличную опору, а также

Рис. 64.6. В течение первого года под действием внешних факторов выступающее ухо может деформироваться еще боль­ ше. Часто для его восстановления необходима «открытая» хи­ рургическая отопластика в возрасте 5 лет. Лечение было произведено с использованием наложения швов по Mustarde и иссечения избыточно искривленной части ушной раковины.

Врожденные пороки развития уха

853

Рис. 64.7. Сжатое ухо имеет недостаточную поддержку со стороны ладьи и кажется за­ крытым и свернутым. Многие анатомические части отсутствуют. Если приподнять ухо, легко распознаются измененные части. Сжатое ухо было восстановлено при помощи ло­ скутов, взятых с противоположного уха.

идеальную структуру и соответствие цвета. Ножка завит­ ка разъединяется и повторно присоединяется выше для увеличения вертикального размера. Для закрытия де­ фекта используется комбинированный свободный лос­ кут. Через шесть недель ушная раковина поднимается над черепом при помощи кожных лоскутов (рис. 64.7).

Таблица 64.1. Распространенные проблемы, наблюдаемые при повышении тяжести деформаций уха Развертывание складки противозавитка

Ill СТЕПЕНЬ: КЛАССИЧЕСКАЯ МИКРОТИЯ Микротичное ухо обычно имеет форму арахиса, с верх­ ней частью, представленной хрящом, и нижней — фиброзно-жировым комочком лобулярной ткани. Оценка слуха должна быть произведена при рождении с помо­ щью аудиометрии ствола мозга. Может потребоваться об­ следование других органов: ультразвуковое исследование почек, рентгенография шейного отдела позвоночника (врожденное недоразвитие половин позвонков) и элект­ рокардиография (аритмия).

Повышенное искривление вертикальной части ушной раковины Выступающие уши Уплощение складки завитка Низко лежащая ножка завитка Отсутствие треугольной ямки Недостаточная поддержка ладьи, приводящая к «закрытию» края завитка Недостаточный хрящевой каркас Недостаточное развитие кожи

854

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 64.8. Развивающееся ухо не переместилось к сосце­ видному отростку. Оно располагается на нижней челюсти. Реконструированное ухо необходимо правильно разместить. Оно должно лежать на расстоянии 5,5 см (вертикальный размер) от угла глазной щели. Ушная раковина должна рас­ полагаться не строго вертикально, а под углом параллельно спинке носа.

При врожденной деформации ухо может находиться на любом уровне по линии его перемещения из-под ниж­ ней челюсти к сосцевидному отростку (рис. 64.8). В тече­ ние последних 8 лет нами использовались два различных метода реконструкции [6]. Пластика уха у пациентов с односторонней микротией должна быть выполнена до возникновения атрезии канала. Для реконструкции ос­ това наружного уха в качестве донорской ткани с успе­ хом может применяться реберный хрящ. В норме к 6 годам ухо достигает 80% от размеров уха взрослого чело­ века, грудная стенка обычно достаточно оформлена и до­ стигает достаточно больших размеров для возможности использования донорских лоскутов без формирования косметических дефектов. К 6 годам такие дети часто ста­ новятся объектом любопытства своих друзей по играм. Они могут страдать от эмоционального воздействия в ре­ зультате чрезмерного внимания и шуток своих сверстни­ ков, что может причинять им страдания. Двусторонняя микротия является более сложной проблемой. Как мож­ но раньше должна быть произведена оценка потери слуха и проведено лечение путем усиления костной прово­ димости. Для имплантата используется несколько различных материалов. В 1920 г. Gilles описал свою методику с ис­ пользованием аутогенного хряща [7]. Cronin (1978 г.) и позже Ohmori (1984 г.) использовали силиконовые кар­ касы из-за простоты создания этих заранее формируе­ мых лоскутов и уменьшенной травматизации реберного хряща [8, 9]. Частота отторжения и прорезывания при использовании имплантатов из Silastic составила более 30% даже при дополнительном использовании сетки Dacron. В 1980 г. Tanzer популяризировал использование аутогенного реберного хряща для формирования трех­ слойного каркаса [10]. Brent (1978 г.) использовал ребер­ ный хрящ для создания «открытого каркаса» [11]. Вскоре автор обнаружил, что данная конструкция является

слишком нестабильной для того, чтобы постоянно поддер­ живать свою форму. В настоящий момент он использует трехъярусный каркас, такой же как и мы применяем с 1986 г. Gorney использует хрящ ушной раковины, взя­ тый с противоположного уха [12]. Эта техника настолько сложна, что другие хирурги не могут ее повторить. Reinish с 1991 г. успешно использует Medpor покрытый височно-париетальным фасциальным лоскутом и кожные трансплантаты [13]. Этот эластичный аллотрансплантат делает реконструированную ушную раковину более проч­ ной, мягкой, гибкой и придает ей более естественный вид. Однако долгосрочные результаты изучены недостаточно. Eavey дал описание предварительного исследования, изучающего использования разрабатываемого аутоген­ ного хряща, который выращивают in vitro [14].

Предоперационный период Первая консультация должна носить успокаивающий, образовательный и обнадеживающий характер как для родителей так и для ребенка. Необходимо проведение всесторонней оценки генетического анамнеза и течения беременности. Должны быть выявлены другие члены се­ мьи, страдающие глухотой, имеющие аурикулярные «выступы», аномалии лица или ушей, а также имевшие­ ся случаи мертворождения. Слишком часто мы встреча­ ем родителей, испытывающих чувство вины за свой генетической материал или прием ототоксических ле­ карственных препаратов во время беременности, кото­ рые могли вызвать изменения у ребенка. Другие аномалии лица, шеи или почек могут свидетельствовать о наличии синдромных изменений, присутствующих почти у 30% этих детей. Идеальный кандидат для реконструктивной опера­ ции должен иметь достаточное количество не изменен­ ной рубцами кожи в области сосцевидного отростка, для

Врожденные пороки развития уха укрытия имплантата. Ранее перенесенные травмы или хирургические вмешательства в этой зоне (устранение атрезии или поднятие мочки уха) могут снизить эластич­ ность кожи, необходимую для адаптации к трехмерному лоскуту. Если бригады, занимающиеся ликвидацией ат­ резии и пластикой наружного уха, работают несогласо­ ванно, реконструированные ухо и канал могут находиться на разных уровнях. К моменту рождения ухо хорошо сформировано, од­ нако расположено низко. Оно достигает своей взрослой конфигурации к концу четвертого месяца беременности. Размер уха новорожденного составляет 60% от уха взрос­ лого, к 8 годам оно достигает почти 90%. Реконструиро­ ванное ухо продолжает увеличиваться, как и нормальное ухо на противоположной стороне. Исследования, прове­ денные Brent, показали, что в 49% случаев реконструи­ рованные уши растут с такой же скоростью, что и нормальнее. В 4 1 % случаев они вырастали на несколько миллиметров больше, и почти в 10% случаев отставали на несколько миллиметров [15]. Размещение нового реконструированного уха может быть затруднено у пациентов с тяжелой гемифациальной микросомией, в таком случае предварительно должна быть произведена необходимая коррекция. Различия в высоте каждой стороны лица и в переднезадних размерах пораженной стороны могут потребовать «компромисса» при расположении реконструируемой ушной раковины. Если необходимы и пластика уха, и краниофациальная реконструкция, лучше на первом этапе лечения выпол­ нить реконструкцию наружного уха для предотвращения образования рубцов и повреждения сосудов. Часто проб­ лемой является низкое расположение линии роста волос. В том случае, если созданное ухо имеет меньшие разме­ ры, нормальное ухо на противоположной стороне можно также уменьшить. На основе рентгенограмм создаются два шаблона. Ис­ пользование латерального угла глазной щели, комиссу­ ры губ и крыла носа с нормальной стороны в качестве ориентиров обеспечивает правильное расположение хря­ щевого каркаса (рис. 64.9). Если имеется тяжелая дефор­ мация грудной клетки (килевидная или впалая грудная клетка), при заборе реберных лоскутов для коррекции этой сопутствующей патологии следует привлечь торакального хирурга. Второй шаблон создается на основе нормальной ушной раковины для установления соответствия разме­ ров и конфигурации.

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА Реберный хрящ забирается с противоположной стороны грудной клетки, так как в этом случае его кривизна име­ ет более подходящую форму для создаваемого уха. Раз­ рез производится на 2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги. Прямая мышца и фасциальное вла­ галище разделяются с последующим выделением лежа­ щих под ними ребер. Изготовленный перед операцией на основе рентгенограмм шаблон используется для выкраива­ ния донорского лоскута. Необходимо не только сохранить питающую надхрящницу, но и не повредить прилегающую париетальную плевру. Однако небольшие разрывы отме­ чаются довольно часто. Их благополучно закрывают, без дренирования грудной клетки, наложением кисетных

855

Рис. 64.9. Шаблон, созданный по рентгенограмме нормальной ушной раковины, нарисованный в несколько меньших размерах, с поправкой на толщину кожи, создается для определения необ­ ходимого размера и конфигурации уха при микроотии.

швов после того, как весь воздух аспирирован хирургом, в то время как анестезиолог нагнетет в легкие кислород. Для создания каркаса обычно достаточно синхондроза 7 и 8 ребер. Для создания края завитка отдельно произво­ дится препарирование восьми — десяти сантиметров «пла­ вающего» девятого ребра. Грудная стенка должна быть тщательно послойно ушита в три слоя для предупрежде­ ния возникновения послеоперационной грыжи. После закрытия раны для исключения наличия пневмоторакса показано проведение рентгенологического исследования.

Создание каркаса Хрящевые лоскуты кладутся на отдельный операцион­ ный стол, пока ассистент зашивает рану на грудной стенке. Формируется трехъярусное ухо, представляю­ щее собой три уровня: ушная раковина, ладья и край за­ витка (рис. 64.10). Надхрящница должна быть сохранена для питания лоскута и предупреждения рассасывания и инфицирования. Каркас делается на 2-3 мм меньше, чем шаблон нормального уха, чтобы сделать возможным утол­ щение за счет кожного кармана. Распространенной ошиб­ кой является формирование широкого, а не длинного уха. Девятое ребро имеет идеальную форму и кривизну для создания завитка. Оно обрабатывается только на вы­ пуклой стороне для того, чтобы сохранить надхрящницу и сделать возможным «изгибание» лоскута. Завиток про­ стирается на 2 мм кпереди за основание, для создания ножки завитка. Внизу он должен достичь уровня противокозелка, чтобы быть похожим на хвост завитка. Для фиксации края завитка к каркасу используются прово­ лока 4-0 из нержавеющей стали. Треугольная ямка и ла­ дья углубляются с помощью режущих инструментов. Этот трехслойный моноблочный каркас является более прочным по сравнению с другими «растяжимыми» кар­ касами, которые выравниваются и со временем теряют свои очертания.

856

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 64.10. Создан трехслойный каркас уха, образующий уш­ ную раковину, ладью и завиток.

Размещение лоскута и создание мочки уха На основе второго шаблона на кожу на стороне микротичного уха раствором метиленовой сини для обеспече­ ния правильного размещения наносится разметка. Для формирования ушной раковины правильной конфигура­ ции необходимо наличие достаточного количества элас­ тичной кожи без рубцов. Нижний фиброзно-жировой комочек ротируется назад и вниз и располагается ниже имплантированного хрящевого каркаса. Создается тон­ кий субдермальный кожный карман, после чего рудимен­ тарный хрящ микротичного уха удаляется. «Островок» невыделенной кожи в предполагаемой зоне расположения ушной раковины не следует отсепаровывать и поднимать­ ся, чтобы была сохранена достаточная васкуляризация периферических краев кожного кармана (рис. 6 4 . 1 1 ) . Чтобы адекватно оценить кровоснабжение и степень на­ тяжения к о ж и , следует отказаться от использования со­ судосуживающих препаратов. Чрезмерное натяжение кожи будет затруднять размещение поднятой кожной обо­ лочки в пределах заново созданных контуров и сделает невозможным формирование ушной раковины правиль­ ной конфигурации. Даже небольшое натяжение может привести к возникновению некроза кожи и обнажению лоскута. Если после размещения хрящевого каркаса на­ блюдается побледнение кожи, следует увеличить разме­ ры кармана. Каркас ротируется в надлежащую позицию вдоль ра­ нее намеченных ориентиров. Нижний фиброзно-жировой комочек ротируется назад и вниз, ниже имплантирован­ ного хрящевого каркаса, для создания дольки. Вводятся два дренажа, которые прикрепляются на три дня к не­ прерывно работающему настенному отсосу с давлением 80 мм рт. ст. Эти дренажи способствуют сближению кожи с лоскутом, что позволяет отказаться от использо-

Рис. 64.11. Нижний остаток фиброзно-жировой дольки ротиру­ ется назад и вниз для создания мочки уха. «Островок» неиссеченной ткани оставляется для улучшения кровоснабжения. Размещаемые дренажи прикрепляются к настенному отсосу для облегчения сближения кожи на хрящевом каркасе.

вания ватно-марлевых подушечек и наложения матрац­ ных швов, которые в дальнейшем могут приводить к на­ рушению кровоснабжения. Над лоскутом размещается пропитанная вазелином марля, назначается антибакте­ риальная терапия в течение недели, до снятия швов и из­ влечения дренажей.

Создание козелка и углубление ушной раковины Выступание обоих ушей не бывает абсолютно симметрич­ ным. Спустя 3 месяца при помощи сложного кожно-хря­ щевого лоскута, взятого со здоровой стороны может быть создан козелок. Хрящ и кожа заимствуются с вертикаль­ ных частей полости ушной раковины. Также позади уха забирается и истончается полнослойный кожный лоскут диаметром 2 см. Закрытие дефекта в донорской зоне при­ водит к уменьшению относительного выступания неиз­ мененного уха за счет его приближения к сосцевидному отростку. На стороне микротии в месте предполагаемого распо­ ложения козелка производится «J»-образный разрез. Мягкие ткани удаляются для углубления чаши ушной раковины. Кожа, лежащая кпереди, сложный кожнохрящевой лоскут и полнослойный позадиушной кожный лоскут сшиваются вместе в форме гармошки, с размеще­ нием поддерживающего сложного лоскута на нижней по­ верхности кожного лоскута (рис. 64.12). Использование этой техники позволяет сформировать естественно вы­ глядящий наружный слуховой проход без рубцового сморщивания, наблюдающегося при других методиках с использованием неподдерживаемых мягкотканных пере­ мещенных лоскутов. Вход в канал и чаша ушной раковины фиксируются Ксероформом на неделю для предотвраще­ ния затупления.

Врожденные пороки развития уха

857

Рис. 64.12. "J"-образный разрез производится на предполагаемом месте расположе­ ния козелка. Кожно-хрящевой трансплантат пришивается к коже лица спереди, и к свобод­ ному кожному лоскуту сзади. Они складываются в форме гармошки для формирования козелка.

Элевация уха Реконструированное ухо может иметь недостаточное вы­ ступание вперед по отношению к черепу. Многие пациен­ ты нуждаются в последующей элевации уха и создании позадиушной борозды для удержания очков или слухо­ вых аппаратов. Разрез производится на 5 мм латеральнее и параллельно завитку ушной раковины. Осуществляет­ ся препарирование кожи черепа кзади в подшлемной плоскости почти на 5 см. Проводится разделение тканей под хрящевым каркасом уха до уровня ушной раковины, с осторожностью, чтобы не обнажать хрящ. Лоскут кожи черепа перемещается вперед под поднятым каркасом и пришивается с созданием небольшого натяжения путем наложения швов викрилом 3-0 (рис. 64.13). Обнаженная задняя сторона уха покрывается полнослойным кожным лоскутом, взятым из паховой области. В борозде разме­ щаются и подшиваются на неделю марлевые подушечки (рис. 64.14).

верхностно мышечно-апоневротическую фасцию сверху и распространяется на скуловую дугу внизу. ВТФЛ не следу­ ет путать с лежащей глубже менее васкуляризованной ви­ сочной фасцией, которая распространяется глубоко к скуловой дуге на нижнечелюстной мыщелок. Выделе­ ние этого хрупкого лоскута производится ниже воло­ сяных фолликулов и над сосудами, расположенными продольно внутри лоскута. Его тщательное выделение должно быть выполнено без использования вазоконстрикторов, чтобы обеспечить циркуляцию крови в дистальных отделах. Кровеносные сосуды лоскута могут быть повреждены, если поверхностная височная и ушная ар­ терии не идентифицированы при помощи допплерогра-

ПОЖИЛЫЕ ПАЦИЕНТЫ И ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ОТРЫВЫ Перенесенные ранее пластические операции на лице не­ редко осложняют выполнение реконструктивных опера­ ций. Неэластичная, деформированная рубцовой тканью кожа не позволяет достичь желаемой четкости нового уха. У пациентов старше 30 лет реберные трансплантаты могут быть преждевременно оссифицированы, что не по­ зволяет использовать их для создания каркаса. Для ре­ шения подобных проблем мы предлагаем использовать васкуляризированные височно-теменные фасциальные ло­ скуты (ВТФЛ), кожные лоскуты и биосинтетические имп­ лантаты. Проводившее более 5 лет изучение результатов применения преформированных имплантатов из Medpor (рис. 64.15), покрываемых васкуляризированной фас­ цией и кожным лоскутом, показало их надежность. Хотя метод и не является идеальным, в нашей практике толь­ ко в одном из 15 случаев произошло полное отторжение имплантата. Височно-теменной фасциальный лоскут яв­ ляется обильной, доступной, тонкой, хорошо васкуляри­ зированной и лишенной волосяного покрова тканью, используемой для покрытия как аутологичного хряща, так и Medpor. Лоскут продолжается в расположенную по-

Рис. 64.13. Козелок сформирован, однако созданное ухо все еще прилежит к черепу. Дополнительное выступание достигается благодаря использованию перемещенного лоскута кожи черепа. Над поднятой задней поверхностью размещается полнослойный кожный лоскут.

858

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 64.14. Микротичное ухо реконструировано при помощи реберного трансплантата.

Рис. 64.15. Преформированные имплантаты из Medpor используются у па­ циентов старшего возраста, когда реберные трансплантаты часто подверга­ ются оссификации.

фии и не сохранены. Слишком поверхностная препаровка повреждает волосяные фолликулы и приводит к облы­ сению. Эти артерии поднимаются выше уровня уха на 12 см, где располагаются поверхностно и сливаются с височ­ ным подкожным сплетением кожи головы, где ВТФЛ про­ должается в сухожильный шлем. Двенадцать сантиметров являются верхней границей васкуляризации и поэтому яв­ ляются верхним краем препарирования. Передний край ограничен височной ветвью лицевого нерва, так как он пе­ ресекает скуловую дугу. Задний не должен распространя­ ться дальше задних ветвей височной артерии и вены. Разрез производится по заднему краю предполагаемо­ го места каркаса. Кожа приподнимается кпереди и височ­ ный скальп рассекается, делая возможной препарирование подлежащего ВТФЛ. Полнослойные кожные лоскуты за­ бираются с противоположной позадиушной области и с живота ниже пупка. Поднятый ВТФЛ ротируется вниз для укрытия каркаса. Комок фиброзно-жировой мочки

уха ротируется вниз и кожные лоскуты пришиваются над фасцией (рис. 64.16). Кожные лоскуты с живота приши­ ваются к донорской зоне противоположной позадиушной области и к задней области поднятого остова. Два вакуум­ ных дренажа устанавливаются под поднятым каркасом и присоединяются к настенному отсосу на 3 дня. Спустя че­ тыре месяца формируется Козелок при помощи сложного лоскута, взятого с противоположного уха, как было опи­ сано выше. Отдаленные результаты двустадийной техни­ ки пока не изучены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Реконструкция уха требует полного анализа отсутствую­ щих элементов и владения техническими приемами их коррекции [16]. Необходимо как можно быстрее выявить и начать лечение других врожденных пороков развития.

Врожденные пороки развития уха

859

Рис. 64.16. Каркас из Medpor помещается на сосцевидный отросток и покрывается височно-теменным лоскутом и полнослойными кожными лоскутами с противоположной поза­ диушной области.

Сканирование височной кости часто вносит изменения в план реконструкции. Следует привлечь бригаду оторино­ ларингологов и пластических хирургов, так как это по­ зволит избежать ненужных разрезов и предотвратит

появление рубцов после лечения других краниофациальных пороков и атрезии. Продолжается большое ис­ следование по выращиванию идеального имплантата прочного аутологичного хряща.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Graham Jr J M . In: Smith's recognizable patterns of hu­

man deformation. Philadelphia: WB Saunders, 1988. 2. Mastroiacovo P, Corchia C, Botto LD et al. Epidemiology and genetics of microtia-anotia: a registry based study on over one million births. J Med Genet 1995;32:453-457. 3. Farkas LG. Anthropomometry of the normal and ano­

10. Tanzer RC. Reconstruction of microtia: a long-term follow-up. In: Goldwyn RM, Murray JE (eds). Longterm results in plastic and reconstructive surgery. Bos­

ton: Little, Brown, and Company, 1980. 11. Brent B. Ear reconstruction with an expansible frame­ work of autogenous rib cartilage. Plast Reconstr Surg

4. Ruder RO. Injuries of the pinna. In: Gates G (ed). Cur­

1978;5:351. 12. Gorney M. Ear cartilage. In: Davis J (ed). Aesthetic

malous ear. Clin Plast Surg 1978;5:401. rent therapy in otolaryngology-head and neck surgery.

and reconstructive otoplasty. New York: Springer-Ver­

St. Louis: CV Mosby, 1993. 5. Smith DW, Takashima H. Protruding auricle: a neuro­ muscular sign. Lancet 1978;1:747-749. 6. Ruder O. New concepts in microtia repair. Arch Otola­

lag, 1987. 13. Reinish J. Personal communication, 1999. 14. Eavey R. Microtia repair: creation of a functional po-

ryngol Head Neck Surg 1986;114:1016-1019. 7. Gilles H. Plastic surgery of the face. London: Frowde,

120:789-793. 15. Brent B. Auricular repair with autogenous rib cartila­ ge grafts: two decades of experience with 600 cases.

Hodder, and Stoughton, 1920. 8. Cronin TD, Ascough BM. Silastic ear construction. Clin Plast Surg 1978;5:375.

9. Ohmori S, Sekiguchi H. Follow-up of the reconstructi­ on of microtia using a silastic frame. Aesthetic Plast Surg 1984;8:1.

stauricular sulcus. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;

Plast Reconstr Surg 1993;90:355-374.

15. Ruder RO, Maceri D, Crockett D. Management of con­ genital aural atresia and microtia. In: Johnson J, Mandel-Brown M, Newman R (eds). Instructional courses. Vol 4. St. Louis: CV Mosby, 1991.

Глава 65

Диагностика и лечение незаращений губы и неба J o n a t h a n М. Sykes

Н

езаращения губы и неба являются наиболее рас­ пространенными врожденными пороками разви­ тия головы и шеи. Кроме изменений внешнего вида и роста лица указанные пороки развития приводят к нарушениям жевания, глотания и речи. Обследование и лечение пациентов с незаращением губы, неба и деформациями носа является сложной за­ дачей. Для оказания полноценной помощи таким па­ циентам необходим междисциплинарный командный подход. Успешное лечение требует особых усилий, на­ правленных на проведение обследования и устранение стоматологических, психологических, речевых, отиатрических и эстетических недостатков пациентов с неза­ ращением. В этой главе подробно описаны уникальная эмбрио­ логия и анатомия одностороннего и двустороннего неза­ ращения. Классификация незаращений представлена в общих чертах. Описаны принципы лечения, включая время проведения и технику различных способов за­ крытия расщелин.

ЭМБРИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ГУБЫ И НЕБА Нормальное развитие губы и неба происходит во время эмбрионального периода (первые 12 недель внутриутроб­ ного развития). Средняя часть лица формируется кпере­ ди от переднего мозга за счет дифференцировки широкого, расположенного по срединной линии лобно-носового вы­ ступа. Первичное небо формируется приблизительно к 4-й или 6-й неделе и образует первичное разделение меж­ ду ротовой и носовой полостями. Первичное небо, или сре­ динный небный отросток, формируется путем слияния парных срединных носовых выступов, слияние которых в свою очередь дает рост центральной части верхней губы, центральной верхнечелюстной альвеолярной дуге и соответствующим латеральным и центральным резцам, и твердому небу перед резцовым отверстием (рис. 65.1) [ 1 , 2]. Развитие первичного неба отличается эмбриоло­ гически от нормального формирования вторичного неба (позади резцового отверстия). Парные срединные носовые отростки срастаются на шестой неделе эмбрионального развития и в итоге фор­ мируют резцовую кость, подносовой желобок верхней губы, колумеллу и кончик носа. Латеральные элемен­ ты верхней губы (латеральнее столба подносового желоб­ ка) происходят из парных верхнечелюстных отростков.

Щека, верхняя челюсть, скула и вторичное небо (см. ниже) также формируются из верхнечелюстных отро­ стков. Таким образом, верхняя губа образуется как из срединных носовых, так и из верхнечелюстных отрост­ ков [3]. Вторичное небо начинает развиваться приблизитель­ но на восьмой неделе беременности, после завершения развития первичного неба (рис. 65.2). Образование вто­ ричного неба происходит путем роста и перемещения вниз и медиально небных складок (медиальная проекция верхнечелюстных отростков). Так как небные складки перемещаются вниз (по типу разводного моста), развива­ ющиеся полости носа расширяются латерально и книзу. Парные небные складки первоначально разделены развивающимся языком. Рост нижней челюсти, сопро­ вождающийся продвижением языка вперед, делает воз­ можным перемещение небных складок вниз и принятие ими более горизонтального положения. Если развитие плода и перемещение нижней челюсти происходит с от­ клонениями от нормы, парные небные складки не могут переместиться вниз и медиально. Отсутствие соприкос­ новения этих складок приводит к возникновению расще­ лины в небе. Этот порок развития подробно описан в работах французского педиатра П. Робена (Pietrre Ro­ bin) (микрогнатия, относительная макроглоссия и U-образная расщелина неба) (рис. 65.ЗА, Б) [4]. Нормальная последовательность нормального форми­ рования неба начинается, когда небные складки и носовая перегородка соприкасаются друг с другом и продолжаются в переднезаднем направлении. Закрытие неба сначала происходит около резцового отверстия приблизительно на 8-й неделе беременности и обычно завершается фор­ мированием небного язычка к 12-й неделе внутриутроб­ ного развития. Степень незаращения вторичного неба связана с множеством факторов, включая момент преры­ вания процесса слияния во время внутриутробного раз­ вития. Таким образом, аномалиями развития неба могут быть только раздвоенный небный язычок, подслизистая расщелина мягкого неба или полное незаращение вто­ ричного неба [5].

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕЗАРАЩЕНИЙ Эмбриологическое развитие губы и неба служит естест­ венным механизмом классификации врожденных неза­ ращений. Первичное небо и губа формируются между 4-й и 8-й неделями внутриутробного развития. Прерывание

Диагностика и лечение незаращений губы и неба

861

Рис. 65.1. Схема развития губы и неба в срок 4 и 5'/2 недель беременности. Первичное небо формируется приблизительно к 4-6-й неделе путем слияния парных срединных но­ совых выступов.

этого развития может вызывать возникновения незара­ щений губы и альвеолы (первичное небо). Незаращение губы может быть одно- или двусторонним, полным или неполным. Незаращения губы могут быть изолированны­ ми, сочетающимися с незаращениями альвеолы и неба, или могут сочетаться с другими пороками развития (синдромальные незаращения). Незаращение губы, с сопут­ ствующим незаращением неба или без него, вызвано нарушением соединения срединных носовых выступов с латеральными носовыми отростками и верхнечелюстным отростком во время эмбриогенеза. Нарушение этого эмб­ риологического процесса часто приводит к нарушению развития одной или всех следующих анатомических структур: верхней губы, центральной верхнечелюстной дуги и передней части неба. Небольшое нарушение раз­ вития нормальной губы может вызывать расхождение круговых мышц рта без явных признаков расщепления эпидермиса верхней губы. Данное состояние известно как скрытая расщелина верхней губы (рис. 65.4). Более значительное нарушение развития верхней губы известно как неполная расщели­ на губы (рис. 65.5). Неполная односторонняя расщелина губы включает сквозной дефект кожи, мышцы и слизистой оболочки нижней стороны губы, однако не распространяет­ ся на полную высоту губы. Полная односторонняя расще­ лина губы возникает в случае, если дефект включает все слои тканей губы и дно носа (рис. 65.6). Расщелина альвео­

лы практически всегда сочетается с полным расщеп­ лением верхней губы. Выраженность расщепления верхней губы зависит от времени и степени нарушения нормального развития губы. Если происходит нарушение развития обеих сто­ рон губы, возникает двустороннее расщепление губы. В случае неполной двусторонней расщелины губы обычно выявляется целостность скелета, протрузия резцовой ко­ сти отсутствует или выражена в незначительной степени (рис. 65.7). В случае полной односторонней расщелины губы центральная резцовая кость полностью отделяется от каждой верхней челюсти (рис. 65.8 А, Б). Как одностороннее, так и двустороннее незаращение губы может быть изолированным или сочетаться с рас­ щеплениями альвеолы или неба. Так как для возникно­ вения двусторонней расщелины губы требуется более серьезное нарушение развития губы, этот порок разви­ тия чаще сочетается с незаращением вторичного неба, чем одностороннее незаращение губы. Первичное небо формируется одновременно с верхней губой и альвеолярным гребнем центральной части верх­ ней челюсти. Вторичное небо состоит из горизонтальной пластинки верхней челюсти и небной кости. Слияние вторичного неба в переднезаднем направлении происхо­ дит между 8-й и 12-й неделями эмбрионального развития. Нарушение слияния вторичного неба приводит к разви­ тию незаращений различной степени выраженности.

862

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

10 Недель Рис. 65.2. Схематическое изображение эмбриона на 7-й и 10-й неделе внутриутробно­ го развития. В течение этого времени формируется вторичное небо, слияние частей ко­ торого происходит в переднезаднем направлении и начинается от резцового отверстия.

Рис. 65.3. Ребенок с синдромом Робена (микрогнатия, относительная макроглоссия и U-образная расщелина неба).

В зависимости от времени и степени нарушения раз­ вития неба формируются незаращения вторичного неба различной выраженности. Раздвоенный небный язычок является наименее тяжелой степенью незаращения мягко­

го неба. Этот распространенный порок развития возника­ ет, когда нарушается нормальное слияние небного языч­ ка. Подслизистая расщелина мягкого неба возникает в результате расхождения мышц мягкого неба. При этом

Диагностика и лечение незаращений губы и неба

863

Рис. 65.4. Ребенок в возрасте 6 месяцев с левосторонней скрытой расщелиной верхней губы.

Рис. 65.5. Ребенок в возрасте 3 месяцев с неполной левосто­ ронней расщелиной губы.

Рис. 65.8. Ребенок в возрасте 3 месяцев с симметричным пол­ ным двусторонним незаращением губы и неба. Обратите вни­ мание на протрузию кпереди резцовой кости и возвышения окончания подносового желобка, сочетающуюся с очень малым выступанием вперед кончика носа.

Рис. 65.6. Ребенок в возрасте 2 месяцев с полной расщелиной правой губы и неба.

Рис. 65.7. Ребенок с неполным двусторонним незаращением губы и неба (вид снизу).

864

Пластическая хирургия при врожденных дефектах вая кость обычно разъединены с двумя латеральными небными складками (рис. 65.12). Во всех случаях неза­ ращения губы и неба различаются по выраженности и, как правило, следуют известным эмбриологическим мо­ делям.

СРОКИ И ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕЗАРАЩЕНИЙ ГУБЫ И НЕБА Решение о закрытии расщелины губы или деформации неба основывается на различных факторах, к которым, в частности, относятся развитие речи, рост лица, психо­ логическое влияние порока развития и безопасность проведения анестезии. Сроки ликвидации расщеплений представлено в таблице 65.1 [7]. У всех пациентов с неза-

Таблица 65.1 Сроки ликвидации незаращений губы и Рис. 65.9. Незаращение мягкого неба (схема)

состоянии слизистая оболочка неба интактна, однако имеется неполное развитие лежащей под ней мускулату­ ры неба, что часто требует логопедического лечения и/или хирургического восстановления. Также может возникать полнослойное расщепление мягкого неба (не­ полные незаращения вторичного) (рис. 65.9). И наконец, полное незаращение вторичного неба возникает в резуль­ тате полного нарушения нормального формирования неба кзади от резцового отверстия (рис. 65.10) [6]. Незаращения вторичного неба могут сочетаться с пол­ ным расщеплением губы и при этом называются полны­ ми незаращениями губы и неба. Полное незаращение губы и неба может быть односторонним или двусторон­ ним. Полное одностороннее незаращение губы и неба обычно включает в себя прикрепление сошника к верх­ нечелюстной небной складке противоположной расщеп­ лению стороны (рис. 65.11). При полных двусторонних незаращениях губы и неба центральный сошник и резцо-

неба

Процедура

Возраст

Закрытие расщелины губы

3 месяца

Ринопластика кончика носа Тимпаностомические трубки Пластика неба

9-18 месяцев

Размещение Т-трубки Оценка речевой функции

3-4 года

Небно-глоточная недостаточность подготовка и хирургическое лечение (при необходимости)

4-6 лет

Пересадка альвеолярной кости

9-11 лет

Реконструкция носа

12-18 лет

Ортогнатические вмешательства (при необходимости)

После завершения роста нижней челюсти (>16лет)

Рис. 65.10. Полное незаращение вторичного неба, начинающееся от резцового отверстия (схема).

Диагностика и лечение незаращений губы и неба

865

Рис. 65.11. Полная односторонняя расщелина твердого и мяг­ кого неба (схема).

Рис. 65.12. Полная двусторонняя расщелина неба (схема).

ращением неба размещение тимпаностомических трубок производится в возрасте 3-6 месяцев для вентилирования среднего уха, уменьшения звукопроводящей тугоухости и уменьшения вероятности возникновения хронических за­ болеваний уха. У пациентов с незаращением губы и неба закрытие расщелины губы и размещения тимпаностомической трубки производятся в возрасте около 3 месяцев. Закрытие расщелины неба выполняется до начала разви­ тия речи для уменьшения возможности возникновения небно-глоточной недостаточности (НГН). Длительно дей­ ствующие тимпаностомические трубки размещаются во время пластики неба. После закрытия расщелины неба ведется тщательное наблюдение за развитием речи, начинающимся в возрас­ те 2 лет. При выявлении НГН проводят обследование, включающее назофарингоскопию и видеорентгенороскопию. Если НГН достигает значительной степени, произ­ водится хирургическое лечение в возрасте между 4 и 6 годами. Другие виды оперативного лечения незаращений вклю­ чают пластику альвеолярного отростка в возрасте от 9 до 11 лет, реконструкцию носа в 12-18 лет или ортогнатическое хирургическое лечение после завершения роста лицевого скелета. Необходимость этих вмешательств определяется выраженностью порока развития, а также ростом и развитием пациента.

сительно вогнутой белой части губы. Округлый валик эпителия расположен сразу выше соединения красной каймы верхней губы с кожей. Эта ткань называется ва­

ликом белой кожи [8]. Эта ткань охватывает всю верхнюю губу и отражает рассеянный свет. Точная реконструкция кожно-слизистой каймы и белого валика верхней губы необходима для воссоздания нормального и естественно­ го эстетического вида верхней губы. Мышцы верхней и нижней губ играют важную роль во внешнем виде и функциях губ. Поэтому особое внима­ ние должно быть уделено воссозданию целостности мышц при ликвидации любой травматической деформации или врожденного порока развития. Основной мышцей губ яв­ ляется круговая мышца рта (рис. 65.14). Эта мышца рабо-

НЕЗАРАЩЕНИЕ ГУБЫ Анатомия Верхняя губа может быть разделена на красную (слизи­ стая оболочка) и белую (кожную) части (рис. 65.13). Кожно-слизистая кайма является важной эстетической границей, отделяющей выпуклую красную губу от отно-

Рис. 65.13. Околоротовой комплекс, слизистая оболочка и кожная часть верхней и нижней губ. Обратите внимание на от­ четливо определяющийся белый кожный валик, который отра­ жает свет, сразу над соединением красной каймы с кожей.

866

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 65.14. Круговые мышцы рта и их соотношение с ли­ цевой мускулатурой.

тает как сфинктер благодаря волокнам, расположенным вокруг отверстия рта внутри губ [9]. Поверхностный слой этой мышцы развивается из глубокого слоя кожи и про­ ходит косо, вливаясь в слизистую оболочку, выстилаю­ щую внутреннюю поверхность губ. Волокна глубокого слоя развиваются из верхней челюсти наверху и нижней челюсти внизу [10]. Эти мышцы иннервируются щечной и краевой нижнечелюстной ветвями лицевого нерва.

Одностороннее незаращение губы В одностороннее незаращение губы может вовлекаться любое сочетание кожи, мышцы, слизистой оболочки и подлежащая костной пластинки. При скрытой расщели­ не губы происходит частичное или полное незаращение мышц верхней губы. При частичном (неполном) незара­ щений губы в процесс вовлекается кожа, мышца и слизи­ стая оболочка, при сохраненной целостности подлежащих частей скелета. При полном незаращений губы поража­ ются все слои тканей. Круговые мышцы рта на стороне незаращения губы гипопластичны и развиты не полностью по сравнению с мышцами противоположной стороны. Кроме того, мыш­ цы верхней губы не могут фиксироваться к тем же точ­ кам, что и в норме, и их прикрепление происходит в других зонах (рис. 65.15). Очевидно, что при полном не­ заращений мышца не может пересекать «окно» незара­ щения, однако также было выявлено, что при неполных незаращениях кожная перемычка не содержит функцио­ нальной мускулатуры. Исследование строения мышц у мертворожденных детей с неполными незаращениями подтвердило гипотезу, что мышцы при одностороннем не­ заращений губы являются более гипопластичными на ме­ диальной стороне расщелины по сравнению с мышцами латеральной стороны расщелины [11]. Кроме того, резуль­ таты препарирования показали, что мышцы верхней губы при неполных незаращениях не пересекают окно расщелины, за исключением случаев, когда кожная пе­ ремычка занимает не менее одной трети высоты губы. Даже если в кожной перемычке неполной расщелины со­ держится круговая мышца рта, наблюдается нарушение ориентации мышечных волокон.

Основной источник кровоснабжения губ и носа — лицевая артерия, которая является ветвью наружной сон­ ной артерии. От лицевой артерии отходят верхняя и нижняя губные артерии к каждому углу рта. Парные верхние губные артерии анастомозируют по средней ли­ нии верхней губы, две нижние губные артерии - по средней линии нижней губы. В случае односторонней расщелины губы положение аберрантных сосудов соот­ ветствует положению измененных мышц на стороне не­ заращения (рис. 65.16). Как и в случае с мускулатурой, кровоснабжение на латеральной стороне расщелины раз­ вито лучше, чем кровоснабжение на медиальной стороне. Верхняя губная артерия проходит вдоль края расщели­ ны, анастомозируя с угловой артерией или с латеральной носовой артерией у основания носа. При неполных неза­ ращениях тонкая терминальная ветвь верхней губной ар­ терии пересекает кожную перемычку.

Закрытие односторонней расщелины губы К настоящему времени описано множество способов за­ крытия односторонней расщелины губы. Первоначально для ликвидации незаращения губы использовались вари­ анты линейного закрытия. Основным недостатком ли­ нейного закрытия является склонность к образованию контрактуры вертикального рубца в области кожно-слизистой каймы губы, что приводит к деформации губы с образованием выемки. Закрытие широкого полного одно­ стороннего незаращения губы также представляет труд­ ности при использовании методики линейного закрытия. В середине двадцатого века было предложено множе­ ство различных методик геометрического закрытия од­ ностороннего незаращения губы. Геометрические техники, такие, как модифицированая Z-пластика, квадратные лоскуты и треугольные лоскуты [12,14], были предназна­ чены для уменьшения частоты возникновения укороче­ ния губы, развивающегося при закрытии расщелины губы, и для улучшения перестройки и функций круговой мышцы рта. LeMesurier [15] описал квадратный лоскут, a Tennison [12] описал технику использования треуголь­ ного лоскута как надежный метод профилактики верти-

Диагностика и лечение незаращений губы и неба

867

Рис. 65.15. Схема расположения круговых мышц рта при одностороннем незаращении губы. Обратите внимание на неестественное расположение мышц по краю расщелины губы.

Рис. 65.16. Схема расположения аберрантных сосудов при одностороннем незаращений губы.

кального укорочения губы при закрытии односторонней расщелины губы. Основное преимущество методик геометрического за­ крытия незаращения губы заключается в их воспроизво­ димости. Для обеспечения надежного ушивания губы без натяжения тканей точные измерения могут быть сделаны при помощи циркуля. Основным недостатком геометриче­ ских методик является то, что разрезы всегда нарушают изгиб столба губного желобка на стороне, противополож­ ной незаращению, приводя к образованию рубца, пере­ секающего границы известных анатомических частей. Кроме того, геометрическое закрытие расщелин требует точного предоперационного измерения и отсутствия эла­ стичности тканей в ходе хирургического вмешательства. В 1957 г., Millard объединил ранее описанные много­ численные способы хирургического устранения незара­ щений и создал технику перемещаемого ротируемого лоскута для закрытия односторонней расщелины губы. Этот метод максимально увеличивает свободу маневра хирурга и в то же время облегчает удаление минималь­ ного количества неизмененных тканей губы. На сегод­ няшний день данный метод является наиболее широко

используемым для закрытия одностороннего незаращения губы. Преимущества и недостатки техники перемещае­ мого ротируемого лоскута Millard представлены в табл. 65.2 [17].

Оперативная техника: закрытие перемещаемым ротируемым лоскутом Точки, положение которых должно быть определено при использовании техники перемещаемого ротируемого лос­ кута, перечислены в табл. 65.3 и на рис. 65.17 А, Б [17]. Некоторые из этих точек являются анатомическими ори­ ентирами (например, 1-6, 10), в то время как положение других определяется по результатам измерений (например, 3, 5, 8, 9). Используется несколько измерений для улучше­ ния моделирования лоскута и эстетического вида губы. Эти измерения представлены в табл. 65.4. Основной це­ лью этих измерений является определение соответствия длины ротируемого лоскута (от 3 до 5 + х) длине переме­ щаемого лоскута (от 8 до 9) (рис. 65.18).

868

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Таблица 65.2. Пластика п е р е м е щ а е м ы м ротируемым лоскутом Millard Преимущества

Недостатки

Эластичный

Должна выполняться опытным хирургом

Удаление минимального объема тканей

Возможно избыточное натяжение

Хороший доступ к носу

Необходимость обширного вмешательства

Незаметная линия шва

Контрактура вертикального рубца Тенденция к формированию маленькой ноздри

Таблица 65.3. Техника использования п е р е м е щ а е м о г о

Таблица 65.4. Измерения для моделирования лоскута

ротируемого лоскута Millard: ориентиры от 1 до 2 = от 1 до 3 = 2-4 мм 1.

Центр (нижняя точка) дуги Купидона — здоровая сторона (ЗС)

2.

Вершина дуги Купидона — латеральная ЗС

3.

Вершина дуги Купидона — медиальная ЗС

4.

Основание крыла — ЗС

5.

Основание колумеллы — ЗС

X.

Точка обратного разреза — ЗС

6.

Спайка — NCS

А

Ротируемый лоскут

7.

Спайка — пораженная сторона (ПС)

В

Перемещаемый лоскут

8.

Пик дуги Купидона — (ПС)

С

Мягкая ткань основания колумеллы, ЗС

9.

Медиальная вершина перемещаемого лоскута — (ПС)

D

Край крыла — ПС

10.

Средняя точка основания крыла — (ПС)

М

Медиальный слизистый лоскут

11.

Латеральное основание крыла — (ПС)

L

Латеральный слизистый лоскут

от 2 до 6 = от 8 до 7 = 20 мм от 2 до 4 = от 8 до 10 = 9-11 мм от 3 до 5 + X = от 8 до 9

Таблица 65.5. Метки и обозначения лоскута

Рис. 65.17 (А). Точки перемещаемого ротированного лоскута Millard, предназначенного для закрытия односторонней расщелины губы. (Б) 5-летний пациент с незакрытой лево­ сторонней расщелиной губы с отмеченными точками для восстановления губы ротиро­ ванным перемещаемым лоскутом.

Ориентиры и предварительно обозначенные разрезы формируют л о с к у т ы А (ротируемый) и В (перемещаемый) и меньшие л о с к у т ы С ( к о ж н ы й ) , М (медиальный слизи­

стый) и L (латеральный слизистый) (таблица 65.5). После выделения г у б н ы х лоскутов производится тщательное выделение и сопоставление к р у г о в о й м ы ш ц ы рта, кото-

Диагностика и лечение незаращений губы и неба

869

Рис. 65.18. Схема разрезов при пластике ро­ тированным перемещаемым лоскутом. Обрати­ те внимание, что длина разреза ротируемого лоскута (от 3 до 5 + х) должна быть равна длине перемещаемого разреза (от 8 до 9).

Рис. 65.19 ( А ) . Пациент в возрасте 10 дней с полным левосторонним незаращением губы и неба. (Б) пациент в возрасте 8 месяцев после реконструкции односторонней рас­ щелины губы по методике Millard, перенесенной в возрасте 3 месяцев.

рое позволяет в максимальном объеме восстановить функ­ ции губы и при этом уменьшает натяжение тканей в операционной ране губы. Восстановление целостности губы при помощи мето­ дики Millard также делает возможным закрытие дна носа и пластику кончика носа (рис. 65.19 А, Б). Это уве­ личивает симметричность кончика носа и основания крыльев. Полный доступ к кончику носа может быть по­ лучен через стандартный околокрыльный разрез и раз­ рез, идущий по краю расщелины, без дополнительных разрезов на носу.

Двустороннее незаращение губы Форма и конфигурация двух латеральных частей двусто­ ронней расщелины губы похожи на латеральную часть при одностороннем незаращений. Однако центральная, или медиальная, часть двустороннего незаращения зна­ чительно отличается от соответствующей части при одно­ сторонней расщелине губы. При полном двустороннем незаращений губы резцо­ вая кость полностью отделена от обеих верхнечелюстных

костей. Центральная часть резцовой кости и прикреп­ ленная красная кайма губы (центральная часть двусто­ ронней расщелины губы) могут располагаться независимо от местоположения верхней челюсти на любой стороне. При неполном двустороннем незаращений губы обычно имеется непрерывность скелета и очень небольшое выпя­ чивание резцовой кости/красной каймы губы. Резцовая кость при полном двустороннем незаращений губы обыч­ но выступает в большей степени, чем при неполном незара­ щений губы; поэтому при полной двусторонней расщелине колумелла обычно короче. Артериальное кровоснабжение и мышцы латеральных частей полной двусторонней расщелины губы соответству­ ют таковым на латеральной стороне односторонней рас­ щелины. При незаращений губы мышцы прикрепляются по краю расщелины (рис. 65.20) [18,19]. При полных дву­ сторонних расщелинах центральная часть красной каймы не содержит мышц. При неполном двустороннем незара­ щений губы некоторые волокна круговой мышцы рта пе­ ресекают расщелину из латеральной части в медиальную. Количество мышцы, пересекающей кожную перемычку, может быть различным и определяется размером кожной перемычки [11].

870

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 65.20. Схема расположения мышц при дву­ стороннем незаращений губы.

Рис. 65.21. Схема расположения аберрантных сосудов при двустороннем незаращений губы.

Артериальное кровоснабжение при двустороннем не­ заращений губ характеризуется неправильным положе­ нием верхней губной артерии (рис. 65.21). Эта артерия проходит выше — вдоль края расщелины и анастомозирует с угловой и латеральной носовой артериями. Такое ненормальное положение артерии похоже на ее положе­ ние в латеральной части при одностороннем незаращений. Красная кайма губы при полном двустороннем незараще­ ний получает кровоснабжение от перегородки, колумел­ лы и резцовой кости.

Хирургическое закрытие двусторонней расщелины губы Сроки и техника закрытия двусторонней расщелины губы определяются выраженностью дефекта и стратегии,

которой придерживается оперирующий хирург. Закрытие расщелины может быть выполнено после предоперацион­ ных ортопедических вмешательств или хейлопластики, оба метода предназначены для сужения расщелины и лучшего выравнивания частей расщелины. Окончатель­ ное закрытие расщелины губы может быть выполнено одномоментно или разделено на два отдельных хирурги­ ческих вмешательства. У пациентов с широкой полной двусторонней рас­ щелиной губы, альвеолярного отростка и вторичного неба может быть показано выполнение одномоментного двустороннего соединения губы [20]. Эта процедура преобразует полную расщелину губы в неполную. Соеди­ нение губы также оказывает ортопедическое влияние на красную кайму и резцовую кость, подавляя их даль­ нейший рост. Эта ортопедическая сила приводит к рет-

Диагностика и лечение незаращений губы и неба ропозиции центральной части резцовой кости в более оптимальное положение относительно латеральных ча­ стей губы. Решение о выполнении одномоментного или двухэтапного восстановления губы часто обусловлено предпоч­ тениями и опытом хирурга. Преимущества двухэтапной техники заключаются в возможности создания лучшей васкуляризации центральной части красной каймы губы и возможности применения техники перемещаемого ро­ тируемого лоскута Millard на каждой стороне для двусто­ роннего закрытия расщелины. Однако при двухэтапном закрытии есть тенденция к возникновению асимметрии губы и невозможно разместить мышцу в центральной части красной каймы. Одномоментное закрытие двусто­ роннего незаращения, как оно было описано Millard в 1977 году, предназначено для создания целой губы с руб­ цами, имитирующими столбы подносового желобка [21]. Одномоментное закрытие максимально увеличивает сим­ метричность губы и предназначено для переориентирова­ ния круговой мышцы рта от каждой латеральной части губы через центральную часть красной каймы. Неизме­ ненные мышцы губы улучшают ее эстетический вид и уменьшают натяжение тканей в двух вертикальных раз­ резах [22].

Пластика неба Задачей пластики неба является нормальное развитие речи и предотвращение попадания содержимого полости рта в нос через ротоносовой свищ. Для уменьшения воз­ можности возникновения послеоперационной небно-глоточной недостаточности, должно быть произведено вос­ создание небно-глоточной мышечной поддерживающей структуры. Для успешного закрытия расщелин неба тре­ буется (1) адекватная мобилизация лоскута для умень­ шения натяжения тканей в ране, (2) атравматичная техника для уменьшения повреждения сосудов лоскута, (3) двухслойное закрытие слизистой оболочки рта и носа

871

Таблица 65.6. Принципы пластики неба Уменьшение натяжения тканей в ране Атравматичная техника Двухслойное закрытие слоев рта и носа Воссоздание поддерживающей мускулатуры мягкого неба

для уменьшения возможности образования свища в после­ операционном периоде, и (4) воссоздание мускулатуры мягкого неба для максимального улучшения небно-гло­ точной функции и речи (таблица 65.6). Для максимального увеличения кровоснабжения пе­ риферических отделов небных лоскутов должна исполь­ зоваться атравматичная «бесконтактная» техника при подъеме и перемещении небных слизистых лоскутов. Сле­ дует избегать применения монополярной коагуляции. Небные лоскуты не следует захватывать хирургическим пинцетом. Хотя при различных видах расщелин неба тре­ буется использование различных видов лоскутов, основ­ ные хирургические техники используются независимо от типа выполняемой реконструктивной операции.

Пластика неба по von Langenbeck В начале девятнадцатого века элевацию слизисто-надкостничных лоскутов на двух ножках для закрытия расще­ лин твердого неба независимо друг от друга предложили Dieffenbach [23], Warren [24,25] и von Langenbeck [26]. Этот метод подразумевает производство разрезов по краю расщелины (медиально) и вдоль гребня альвеолярного отростка (латерально) (рис. 65.22 А, Б). Выделение лос­ кутов на двух ножках в поднадкостничной плоскости де­ лает возможным перемещение лоскута. Лоскуты на двух

Рис. 65.22 (А) Схема разрезов, используемых для восстановления губы при ее незара­ щений по методике von Langenbeck на двух ножках. (Б) Схема ушитой раны после плас­ тики неба по методике von Langenbeck.

872

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

ножках могут быть приближены к форме «разводного моста» для достижения закрытия расщелины твердого неба. Пластика неба при помощи лоскута на двух ножках (часто называемая пластикой по von Langenbeck) исполь­ зует несколько важных принципов пластики неба. Наи­ более важным моментом является двухслойное закрытие (мягких тканей рта и носа). Двухслойное закрытие умень­ шает риск возникновения послеоперационного свища по сравнению с частотой возникновения фистул при закры­ тии только слоя мягких тканей рта. При двухслойном за­ крытии, если имеется небольшое расхождение раны как ротового, так и носового слоев, свищ, как правило, не об­ разуется, так как второй неповрежденный слой часто препятствует его формированию. Другим важным прин­ ципом техники лоскута на двух ножках является доста­ точная мобилизация лоскута для уменьшения натяжения тканей в ране. Хотя техника пластики неба по von Langenbeck хоро­ шо себя зарекомендовала при многих видах расщелин неба, она имеет большой недостаток — не позволяет ви­ зуализировать сосудистую ножку небных лоскутов. Самая большая небная сосудистая ножка расположена прибли­ зительно на 1 см медиальнее верхнего второго моляра. Ее визуализация делает возможным в большей степени мо­ билизовать лоскут и может уменьшить натяжение тка­ ней в ране при широких расщелинах неба. По этой причине большинство хирургов соединяют медиальные и латеральные разрезы расщелины, таким образом превра­ щая лоскуты на двух ножках в лоскуты на одной ножке, основание которых расположено в заднем отделе неба. При трехлоскутной (при неполных расщелинах) и двухлоскутной (при полных расщелинах) пластике создаются оптимальные условия для визуализации сосудистой нож­ к и , мобилизации лоскута, а также снижается натяжение тканей в ране.

Трехлоскутная пластика неба Трехлоскутная пластика неба используется для закры­ тия расщелин вторичного неба (целое мягкое небо и твер­ дое небо позади резцового отверстия) [27,28]. Медиальные разрезы расщелины аналогичны разрезам, используе­ мым при технике лоскута на двух ножках (рис. 65.23 А). Латеральные разрезы производятся рядом с коронками зубов и вокруг бугристости верхней челюсти. Разрезы по медиальному и латеральному краям расщелины соединя­ ются спереди косыми разрезами, которые соединяются латерально на уровне клыков. Эти передние косые разре­ зы преобразуют лоскуты в лоскуты на одной ножке на заднем основании. Латеральный и небный лоскуты поднимаются в подслизисто-надкостничную плоскость и содержат самые крупные сосуды неба. Слизистая оболочка носа также поднимается, и производится полное закрытие носового слоя мягких тканей до ушивания слизистой оболочки рта. После мобилизации слизисто-надкостничных лоскутов на заднем основании производится отсепаровка и мобилиза­ ция непараллельных мышц мягкого неба от заднего края твердого неба. Это делает возможным репозицию небноглоточной поддерживающей мускулатуры из косого в бо­ лее физиологичное поперечное положение [29]. Восстановление неба производится послойно, начи­ ная с реаппроксимации мягких тканей носа. Затем уши­ вается мышечный слой мягкого неба. Его ушивание способствует повышению прочности восстановленного неба, а также уменьшает натяжение тканей в области срединного разреза. Мягкие ткани рта ушиваются пере­ межающимися простыми и вертикальными матрацными швами (рис. 65.23 Б). По крайней мере, один «добавоч­ ный» шов используется для сопоставления ротового и носового слоев и для профилактики образования мерт­ вого пространства и гематомы.

А

Рис. 65.23 (А) Схема разрезов, используемых при трехлоскутной пластике неба. (Б) Схема ушитой раны мягких тканей носа и рта при трехлоскутной пластике неба по поводу полного незаращения вторичного неба.

Диагностика и лечение незаращений губы и неба

Двухлоскутная пластика неба Двухлоскутная техника используется для восстановле­ ния полных расщелин неба (всего первичного и вторич­ ного неба). Модификации двухлоскутной техники могут быть использованы как при односторонних, так и при двусторонних незаращениях неба. При полном односто­ роннем незаращений неба разрезы по медиальному краю расщелины проводятся вперед почти до альвеолярной расщелины (рис. 65.24 А). Эти медиальные разрезы со­ единяются с двумя криволинейными латеральными раз­

873

резами, формируя два небных лоскута на заднем основа­ нии. Подъем поднадкостничного лоскута при помощи атравматичной техники производится для выделения и созда­ ния доступа к сосудисто-нервным ножкам (рис. 65.24 Б). Отсепаровка кзади от ножки способствует последующей мобилизации небных лоскутов. Для определения полно­ ты мобилизация края небных лоскутов могут быть отве­ дены в медиальном направлении при помощи пинцета. Такая техника «захвата» обеспечивает закрытие раны без натяжения тканей.

Рис. 65.24. (А) Схема разрезов для двухлоскутной пластики неба для закрытия полной односторонней расщелины. (Б) Подъем лоску­ тов в поднадкостничной плоскости, с выделением больших небных артерий с двух сторон. (В) Отсепаровка кзади от большой небной артерии в пространстве Эрнста. Обратите внимание, что слизистая оболочка носа и мышцы мягкого неба ушиты и ротовые лоскуты го­ товы к закрытию. (Г) Пластика мышц рта при полной односторонней расщелине губы.

874

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

После подъема лоскута небо снова послойно ушивает­ ся, начиная с носового слоя (рис. 65.24 В). С целью умень­ шения натяжения тканей в ране неба на мышцы мягкого неба накладываются узловые швы. Закрытие слизистой оболочки неба ротовой полости выполняется после наложе­ ния сближающих швов (рис. 65.4 Г). Таким образом, при полных расщелинах закрывается вся щель, за исключе­ нием передней альвеолярной расщелины.

Пластика неба по Furlow Пластика перемещением дублированных треугольных ло­ скутов (Z-пластика), или пластика неба по Furlow, была

впервые описана Leonard Furlow в 1978 г. [30,31]. Эта техника обычно используется для закрытия подслизи­ стой расщелины или расщелины только мягкого неба. В соответствии с данной техникой производится выделение и последующее ушивание противостоящих треугольных лоскутов из слизистой оболочки рта и носа. Этот метод предназначен для удлинения неба и восстановления мы­ шечной поддерживающей структуры мягкого неба. Центральные ножки дублированных треугольных ло­ скутов выделяются на краю расщелины мягкого неба (рис. 65.25 А). Если эта техника применяется при закры­ тии подслизистой расщелины мягкого неба, по средней

Рис. 65.25. (А) Схема пластики дублированными треугольными лоскутами (пластики неба по Furlow). Обратите внимание: пунктирны­ ми линиями обозначены разрезы носа, непрерывными линиями — разрезы рта. (Б) Подъем ротовых лоскутов с двух сторон. Обратите внимание, что левый лоскут пациента поднимается под мышцами таким образом, что ротовой лоскут содержит как слизистую оболоч­ ку рта, так и мышцы неба. Правый лоскут содержит только слизистую оболочку рта. (В) Рассечение лоскутов изогнутыми ножницами на стороне носа. (Г) Ушивание слизистой оболочки носа и мышц неба.

Диагностика и лечение незаращений губы и неба

875

Рис. 65.26. Сагиттальный разрез мягкого неба: мышцы неба располагаются ближе к слизистой оболочке носа, чем к слизистой оболочке рта.

линии неба производится разрез на всю толщину для со­ здания расщелины мягкого неба. На одной стороне производится косой разрез в лате­ ральном направлении от края расщелины к крючковидному отростку. На этой стороне отсепаровка производится до мышц мягкого неба. Этот ротовой слизистый лоскут на заднем основании содержит как слизистую оболочку рта, так и мышцы мягкого неба (рис. 65.25 Б). На проти­ воположной стороне производится рассечение слизистой оболочки рта от язычка к крючковидному отростку на этой же стороне. Треугольный лоскут слизистой оболоч­ ки рта не содержит мышц мягкого неба. Затем со стороны носа производятся зеркальные разрезы (относительно разрезов на слизистой оболочке рта) для создания двух треугольных носовых лоскутов (рис. 65.25 В, Д). Необходимо учитывать особенности анатомического строения мышц мягкого неба при выпол­ нении диссекции, подъема и перемещения ротового и но­ сового лоскутов. Так как мышцы, поднимающие небную занавеску, расположены в непосредственной близости к слизистой оболочке носа (не рта), подъем этих мышц от слизистой оболочки носа часто бывает затруднен (рис. 65.26). Необходимо подчеркнуть, что мышечная

поддерживающая структура мягкого неба должна быть переориентирована в горизонтальном направлении при ушивании треугольных лоскутов. По этой причине мыш­ цы мягкого неба должны располагаться в задней части лоскутов. Хирургам-правшам легче выполнять сложную отсепаровку мышц мягкого неба от слизистой оболочки носа на левой или контралатеральной стороне пациента; хирурги-левши должны производить зеркальные разрезы. После отсепаровки как ротового, так и носового лос­ кутов выполняется перемещение всех четырех лоскутов. В первую очередь перемещаются и сопоставляются носо­ вые лоскуты. Затем производится переориентирование поддерживающих мышечных структур мягкого неба и ушивание их плетеными рассасывающимися нитями 4-0. Затем сопоставляются ротовые лоскуты (рис. 65.27). Для профилактики возникновения послеоперационных сви­ щей линии швов рта и носа обычно не располагаются одна над другой. Описанная методика позволяет удли­ нить небо и восстановить поддерживающую небно-глоточную мышечную структуру.

Методики выбора пластики неба Методики выбора, используемые для закрытия расщелин неба, представлены в табл. 65.7. К ним относятся двухлос­ кутная пластика неба при полной односторонней и двусто­ ронней расщелинах, трехлоскутная пластика неба при неполных расщелинах и пластика дублированными тре­ угольными лоскутами (техника Furlow) при подслизистых расщелинах и расщелинах только мягкого неба.

Таблица 65.7. Оптимальные методики пластики неба

Рис. 65.27. Пластика неба дублированными треугольными лоску­ тами: вид зоны операции после ушивания слизистой оболочки рта.

Вид расщелины

Техника

Полная односторонняя

Двухлоскутная

Полная двусторонняя

Двухлоскутная (с сошниковыми лоскутами)

Полная расщелина вторичного неба

Трехлоскутная

Мягкое небо

Пластика дублированными треугольными лоскутами

Подслизистая

Пластика дублированными треугольными лоскутами

876

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Enlow DH. Facial growth. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990:316-334.

2. McCarthy JG. Plastic surgery: cleft lip and palate and craniofacial anomalies. Vol 4. Philadelphia: WB Saun­ ders, 1990:2515-2552. 3. Gaare JD, Langman J. Fusion of nasal swellings in the mouse embryo: surface coat and initial contact. Am J

Anat 1977:150:461.

4. Gorlin RJ, Pindborg J J , Cohen MM. Syndromes of the

head and neck. New York: McGraw-Hill, 1976.

5. Sykes JM, Senders CW. Pathologic anatomy of cleft lip, palate, and nasal deformities. In: Meyers AD (ed).

Biological basis of facial plastic surgery. New York:

Thieme Medical Publishers, 1993:57. 6. Stark RB. Pathogenesis of harelip and cleft palate.

Plast Reconstr Surg 1954;13:20.

7. Sykes JM, Senders CW. Cleft palate. In: Practical pedi­

atric otolaryngology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1999:809.

8. Millard DR Jr. Cleft craft, the evolution of its surgery,

the unilateral deformity. Vol 1. Boston: Little, Brown and Co., 1976:19-40. 9. Barkitt A N , Lightoller GHS. The facial musculature of the Australian aboriginal. J Anat 1928;62:33-57. 10. Latham RA, Deaton TG. The structural basis of the philtrum and the contour of the vermilion border: a study of the musculature of the upper lip. J Anat 1976:121:151. 11. Fara M, Chlumska A, Hrivnakova J. Musculis orbicu­

laris oris in incomplete hare-lip. Acta Chir Plast (Pra­

gue) 1965;7:125-132. 12. Tennison CS. The repair of unilateral cleft lip by the

stencil method. Plast Reconstr Surg 1952;9:115.

13. Skoog T. A design for the repair of unilateral cleft lips.

Am J Surg 1958;95:233.

14. Randall P. A triangular flap operation for the primary repair of unilateral clefts of the lip. Plast Reconstr

Surg 1959:331:95.

15. LeMesurier AB. A method of cutting and suturing the lip in the treatment of complete unilateral clefts. Plast

Reconstr Surg 1949;4:1.

16. Millard DR Jr. A primary camouflage of the unilate­

ral hare-look. Transactions of the First International Congress of Plastic Surgery, Stockholm, Sweden,

1957. 17. Ness JA, Sykes JM. Basics of Millard rotation: advan­ cement technique for repair of the unilateral cleft lip

deformity. Fac Plastic Surg 1993;9:167.

18. Mullen TF. The developmental anatomy and surgical significance of the orbicularis oris. West J Surg 1932; 40:134-141. 19. Lee FC. Orbicularis oris muscle in double harelip. Arch

Surg 1946:53:409.

20. Seibert RW. Lip adhesion. Fac Plast Surg 1993;9: 188. 21. Millard DR. Adaptation of rotation-advancement prin­

ciple in bilateral cleft lip. Trans Int Soc Plast Surg

1960:2:50. 22. Schultz LW. Bilateral cleft lips. Plast Reconstr Surg 1946;1:338. 23. Dieffenbach JF. Beitrage zur Gaumennath. Lit Ann

Heilk 1928:10:322.

24. Warren JC. On an operation for the cure of natural fis­ sures of the soft palate. Am J Med Sci 1828;3:1. 25. Warren JM. Operations for fissures of the soft and hard palate ( p a l a t o p l a s t i e s N Engl Q J Med Surg 1843;1:538. 26. von Langenbeck B. Operation der angebornen totalen Spaltung des harten Gaumens nach einer neuer Metho-

de. Dtsch Klin 1861;3:321.

27. Wardill WEM. Techniques of operation for cleft pala­

te. Br J Surg 1937:25:117.

28. Kilner TP. Cleft lip and palate repair technique. St

Thomas Hosp Rep 1397;2:127.

29. Kriens O. Fundamental anatomic findings for an intravelar veloplasty. Cleft Palate J 1989;26:46. 30. Furlow LT Jr. Double reversing Z-Plasty for cleft pala­

te. In: Millard DR Jr (ed). Cleft craft, alveolar and pa­

latal deformities. Vol 3. Boston: Little, Brown and Co., 1980:519. 31. Furlow LT Jr. Cleft palate repair by double opposing

Z-plasty. Plast Reconstr Surg 1986;78:724.

Глава 66

Ринопластика при расщелине губы J o h n R. Coleman, м л . и J o n a t h a n М. Sykes

Р

еконструкция носа при расщелинах губы остается насущной проблемой для пластических лицевых хирургов. Данный порок развития сопровождает­ ся сложным трехмерным нарушением анатомии носа, с вовлечением всех слоев тканей: кожи, хряща, выстилки преддверия и кости. Объем дефекта в зависимости от сте­ пени изменений губы различен; поражение носа может быть одно- и двусторонним, от едва различимого до пол­ ного [1]. Большое количество публикаций и методик, описанных в XX веке, свидетельствует о трудностях дан­ ной проблемы [2]. Цель этой главы — описание патофизиологии пора­ жения носа при расщелинах губы, времени проведения различных восстановительных вмешательств и методик лечения, используемых в настоящее время.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОРАЖЕНИЯ НОСА ПРИ РАСЩЕЛИНЕ ГУБЫ Теория Точная причина поражения носа при незаращений губы остается неизвестной. Двумя наиболее вероятны­ ми теоретическими причинами являются недоразвитие внутренних структур и внешнее давление. Вероятно, истинной причиной является сочетание этих двух ва­ риантов. Veau предположил, что поражение носа при расщели­ не губы является результатом недоразвития ткани внут­ ри губы и верхней челюсти как следствие недостатка мезенхимы [3]. Это приводит к гипоплазии верхней че­ люсти и недостатку костной ткани около грушевидного края и основания крыльев и вызывает перемещение кза­ ди и латерально грушевидного края и основания крыльев носа. Ненормальное расположение основания крыльев служит основным фактором в процессе формировании дефекта носа. По мнению других авторов, недостаточный рост или гипоплазия нижнего латерального хряща спо­ собствует развитию дефекта носа [4, 5]. Однако эта тео­ рия ставится под сомнение Park et al., которые провели непосредственное измерение полностью выделенных ниж­ них латеральных хрящей во время ринопластики у 35 пациентов (в возрасте от 6 до 40) [6]. Ученые не обнару­ жили различий в толщине в межножковой, средней и ди­ стальной частях хряща, максимальной ширине и общей

длине (от межножковой точки до дистального конца) между нерасщепленным и расщепленным нижним лате­ ральным хрящами. Согласно теории внешней силы, в результате измене­ ния положения прикрепления связок и мышц возникает давление на хрящ и мягкие ткани. Latham предположил, что перегородочно-премаксиллярная связка играет ре­ шающую роль в возникновении дефекта носа при одно­ сторонней расщелине губы [7, 8]. Эта связка соединяет переднюю перегородку с резцовой костью. Так как резцо­ вая кость отделяется от латеральной части верхней челю­ сти расщелиной, происходит ненормальное поражение этих двух центров роста. Перегородочно-премаксилляр­ ная связка на здоровой стороне создает некомпенсиро­ ванное давление на заднюю часть перегородки и столбик, вызывая отклонение от расщелины. Более того, за счет нарушения связи между центрами роста происходит сме­ щение латеральной части верхней челюсти кзади, таким образом создавая дополнительное давление на нижний латеральный хрящ. Воздействие дополнительной внеш­ ней силы происходит за счет нарушения непрерывности и изменения места прикрепления круговой мышцы рта [9, 10]. На стороне, противоположной расщелине, при од­ ностороннем незаращений, мышца прикрепляется к стол­ бику, что приводит к еще большему смещению столбика и передней части перегородки от расщелины; на стороне расщепления круговая мышца рта прикрепляется в осно­ вании крыла, подтягивая его в латеральном направлении. Данные трехмерной компьютерной томографии (КТ) две­ надцати детей в возрасте 3 месяцев с односторонней рас­ щелиной губы подтвердили наличие четырех постоянных и статистически значимых признаков асимметрии осно­ вания носа. Все эти признаки укладываются в теорию внешней силы, которая была описана выше: столбик от­ клоняется в сторону, противоположную незаращению, основание крыла носа на стороне расщепления располо­ жено более кзади по сравнению со здоровой стороной, основание крыла на здоровой стороне расположено даль­ ше от срединной линии, чем на стороне незаращения, и грушевидный край расщелины расположен более кзади, чем на здоровой стороне. Наконец, Fisher и Mann с исполь­ зованием техники оригами создали трехмерную бумажную модель дефекта носа, наблюдающегося при незаращений губы [11]. Эти модели выдвинули на первый план роль внешнего давления на нижний латеральный хрящ и край крыла носа, обусловленного изменением располо­ жения грушевидного края/основания крыла и столбика в развитии дефекта носа.

878

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Возникновение дефектов строения носа при двусто­ ронних расщелинах губы также может быть объяснено вышеописанными теориями. Согласно теории недоразви­ тия внутренних структур, за счет отсутствия губы и верх­ ней челюсти происходит перемещение основания крыла кзади и латерально, что сопровождается расширением носа, однако мало влияет на симметрию колумеллы. С другой стороны, в соответствии с теорией внешней силы, прикрепление перегородочно-премаксиллярной связки симметрично и не вызывает повреждения комплекса пе­ редней перегородки/колумеллы. Прикрепление круго­ вой мышцы рта в основании крыла с двух сторон способствует расширению носа и уплощению нижних ла­ теральных хрящей.

Характеристики дефекта носа при незаращений губы Хотя патофизиологический процесс, вызывающий де­ формацию носа при расщелине губы, понят не до конца, характеристики деформации изучены хорошо. Развитие дефекта начинается с недостатка ткани в основании носа, обусловленного гипоплазией верхней челюсти, и продол­ жается возникновением изменений, вызванных внешним давлением, используемым после хирургического лечения и во время развития. Далее рассматриваются одно- и дву­ сторонние поражения. При описании как дефектов, так и методик их устранения используется условное разделе­ ние носа на три части.

Односторонняя расщелина: нижняя треть При расщеплении губы главным образом поражается нижняя треть носа (табл. 66.1). Отличия от нерасщепленного носа наблюдаются в строении кончика носа, пе­ регородки и наружного носового клапана. Кончиком носа называется часть, сформированная основанием крыльев, колумеллой и нижними латеральными хрящами. Поло­ жение колумеллы и основания крыла делает давление на нижний латеральный хрящ непропорциональным и ока­ зывает общее влияние на развитие дефекта (рис. 66.1). Колумеллярный комплекс, формируемый медиаль­ ными ножками и ножками нижнего латерального хря­ ща, задней перегородкой и мягкими тканями, обычно отклонен в здоровую сторону (рис. 66.2). Хотя общая длина нижнего латерального хряща одинакова на пора­ женной и здоровой сторонах, медиальная ножка на сто­ роне расщепления укорочена, что дает дополнительную длину латеральной ножке и увеличивает угол купола. Более того, дополнительная длина приводит к уплоще­ нию купола и расширению дна носа и ноздри на стороне расщепления. Основание крыла расположено кзади, латеральнее и ниже по сравнению с нерасщепленной сторо­ ной. За счет этого изменяется трехмерная конфигурация кончика носа в целом. Сзади носовая перегородка отклоняется к носовым ходам нерасщепленной стороны благодаря не встречаю­ щему сопротивления давлению круговой мышцы рта и перегородочно-премаксиллярной связки (рис. 66.3). Еще более кзади, за счет отсутствия прикрепления данных

структур к средней и задней хрящевой перегородкам происходит отклонение перегородки к носовым ходам расщепленной стороны [3]. Кроме того, Crockett и Bumsted, проведя исследование 140 перегородок при расщеп­ лении, обнаружили, что костная перегородка отклонена к носовым ходам расщепленной стороны в 80% случаев [12]. Следовательно, при односторонней расщелине стро­ ение носовых ходов нарушается как на стороне расщеп­ ления, так и на здоровой стороне. Наружный носовой клапан формируется колумеллой, нижним латеральным хрящом, крылом носа и порогом носа. Нарушение строения наружного носового клапана при одностороннем незаращений обусловлено двумя свя­ занными факторами: инвагинацией крыла носа и заращением преддверия носа. Инвагинация крыла носа на стороне расщепления является результатом ротации нижнего латерального хряща кзади и книзу за счет не­ пропорционального давления на хрящ колумеллы и основания крыла [13]. Она приводит к закрытию и утол­ щению крыла; оно также способствует, в сочетании с развитием рубцовой ткани после хирургического вмеша-

Таблица 66.1. Характеристики носа при односторонней расщелине губы

Нижняя треть Кончик носа Отклонен в здоровую сторону. Столбик отклонен в здоровую сторону. Латеральная опора нижнего латерального хряща на стороне расщепления формирует длинную латеральную ножку и короткую медиальную ножку. За счет этого угол купола становится более тупым. Основание крыла на стороне расщепления расположено кзади, латеральнее и ниже. Дно и порог носа часто отсутствуют на стороне расщепления. Ноздря на стороне поражения ориентирована горизонтально и расширена. Перегородка Задняя часть перегородки отклонена в здоровую сторону. Хрящевая и костная перегородки отклонены в сторону расщепления. Наружный носовой клапан Изменен за счет инвагинации нижнего латерального хряща и заращения преддверия носа.

Средняя треть Верхние латеральные хрящи Ослабленная поддержка на стороне расщепления приводит к сгибанию или коллапсу при глубоком вдохе. Ненормальное соотношение верхнего и нижнего латеральных хрящей на стороне расщепления. Внутренний носовой клапан Часто изменена за счет ослабления поддержки верхнего латерального хряща и отклонения перегородки.

Верхняя треть Широкая спинка носа. Костное основание Дефицит костной ткани на стороне расщепления.

Ринопластика при расщелине губы

879

Рис. 66.1. Вид спереди, сбоку, снизу и косая проекция: дефект носа при вторичной од­ носторонней расщелине губы. Обратите внимание на характерное смещение основания крыла книзу, кзади и латерально (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).

Рис. 66.2. Вид снизу при первичной односторонней расщелине губы: определяется отклонение колумеллы в здоровую сторону, расширение дна носа, перемещение основания крыла и упло­ щение нижнего латерального хряща.

Рис. 66.3. Фронтальный срез на уровне задней части перего­ родки: определяется отклонение задней части в здоровую сто­ рону и отклонение перегородки к носовым ходам на стороне расщепления в более задних отделах (из Jablon JH, Sykes JM. Nasal airways problems in the cleft side nasal airway. Fac Plast Surg North Am 1999;7:391-403. С разрешения).

880

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

тельства, зарастанию преддверия носа. Косая складка формируется за счет перемещения кзади и латерально грушевидного края и вворачивания нижнего латерально­ го хряща. Эта масса тканей нарушает ток воздуха и изме­ няет взаимоотношения верхнего и нижнего латеральных хрящей.

Односторонняя расщелина: средняя треть При расщеплении губы в средней трети носа происходят взаимосвязанные изменения верхних латеральных хря­ щей и внутреннего носового клапана. На стороне расщеп­ ления имеется ограниченное прикрепление верхнего и нижнего хрящей, которые соединяются «конец в конец», а не накладываются друг на друга, как это происходит на здоровой стороне [12]. Оба этих фактора приводят к уменьшению поддержки верхнего латерального хряща и коллапсу верхнего латерального хряща при глубоком

Таблица 66.2. Характеристики д е ф о р м а ц и и носа при двусторонней

расщелине

Нижняя треть Кончик носа Отклоняется в сторону меньшего поражения. Столбик короткий и отклоняется в сторону меньшего поражения, при наличии несоответствия. Латеральная опора нижнего латерального хряща на стороне расщепления формирует длинную латеральную ножку и короткую медиальную ножку. За счет этого угол купола становится более тупым. Медиальные ножки расширены, формируя плохо определяющийся, раздвоенный кончик носа. Основания крыльев смещены кзади, латеральнее и ниже. Ноздри широкие и ориентированы горизонтально. Перегородка Отклоняется в сторону меньшего поражения.

вдохе. Внутренний носовой клапан формируется верх­ ним латеральным хрящом, носовой перегородкой и нижней носовой раковиной. Дефект строения носа при расщеплении губы характеризуется отклонением пере­ городки в сторону расщелины около внутреннего носово­ го клапана, а за счет ослабления поддержки верхнего латерального хряща при дыхании происходит его сгиба­ ние или смятие. Поэтому внутренний носовой клапан может значительно сужать носовой ход на стороне рас­ щепления.

Односторонняя расщелина: верхняя треть Хотя при расщелине губы классический дефект в этой части носа отсутствует, во время окончательной рино­ пластики с целью улучшения внешнего вида носа в це­ лом, как правило, производится уменьшение ширины костной пирамиды.

Двусторонняя расщелина: нижняя треть Так же как и при одностороннем незаращений, при дву­ стороннем дефекте (табл. 66.2), главным образом, пора­ жается нижняя треть носа (рис. 66.4). Кончик носа при полной двусторонней деформации, как правило, распо­ ложен по средней линии. Если одна сторона губы поража­ ется в большей степени, чем другая, короткая колумелла обычно отклоняется в сторону менее выраженного дефекта и тянет в этом же направлении кончик носа (рис. 66.5). Нижние латеральные хрящи имеют короткие медиальные и длинные латеральные ножки. Своды нижних латераль­ ных ножек расширены, что способствует формированию плохо определяющегося, часто раздвоенного кончика носа (рис. 66.6). Угол купола тупой. За счет смещения кзади, латерально и книзу основания крыльев, происходит рас­ ширение основания носа и ноздри. Давление на нижний латеральный хрящ приводит к инвагинации и заращению дна преддверия. Перегородка при полном двусторон­ нем незаращений расположена по средней линии и при асимметричном поражении отклонена сзади в сторону меньшего поражения.

Наружный носовой клапан Изменен за счет вворачивания нижнего латерального хряща и заращения преддверия носа.

Средняя треть Верхние латеральные

хрящи

Ослабленная поддержка приводит к сгибанию или коллапсу при глубоком вдохе. Ненормальное взаимоотношение с нижним латеральным хрящом. Внутренний носовой клапан Строение нарушено за счет ослабления поддержки

Двусторонняя расщелина: средняя треть Средняя треть аналогична таковой при односторонней деформации, с плохой поддержкой верхнего латераль­ ного хряща, что приводит к сгибанию и возможному коллапсу верхнего латерального хряща при глубоком вдохе. Однако в связи с тем, что перегородка, как пра­ вило, расположена по средней линии, изменения строе­ ния внутреннего носового клапана часто выражены незначительно.

верхнего латерального хряща.

Верхняя треть Широкая спинка носа. Костное

основание

Дефицит костной ткани на обеих сторонах.

Двусторонняя расщелина: верхняя треть Как правило, при двустороннем незаращений губы верх­ няя треть носа не вовлекается в процесс.

Ринопластика при расщелине губы

881

Рис. 66.4. Вид спереди, сбоку, снизу и косая проекция: дефект носа при вторичной дву­ сторонней расщелине губы. Обратите внимание на короткую колумеллу и относительно симметричное основание (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).

Рис. 66.5. Асимметричная двусторонняя расщелина губы (вид снизу): отклонение колумеллы в сторону менее выраженного не­ заращения.

Рис. 66.6. Дефект носа при вторичной двусторонней расщели­ не губы (вид снизу): широкий раздвоенный кончик носа и корот­ кая колумелла.

882

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

СРОКИ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТА СТРОЕНИЯ НОСА ПРИ РАСЩЕПЛЕНИИ ГУБЫ In utero Потенциальные преимущества вмешательств in utero с целью устранения дефектов строения носа при незараще­ ний губы аналогичны таковым при восстановлении цело­ стности губы и неба и включают: заживление без рубцов, использование роста плода после вмешательства для восстановления симметрии, устранение социальных стигматов и сокращение количества хирургических вмешательств, необходимых для получения желаемых результатов [14-18]. До настоящего времени опыт подоб­ ных операций ограничивался экспериментами на живот­ ных, кроме того, была опубликована статья, посвященная возможностям in utero хирургии в изменении анатомии носа [19]. Авторы поместили губку, пропитанную гиперто­ ническим раствором, в ноздрю плода овцы, позволив ей выступить в роли тканевого эспандера. Исследователи измерили увеличение длины перегородки, области нозд­ ри и внутренний объем носа, при этом в различные ин­ тервалы времени не было выявлено гистологических признаков образования рубцовой ткани. По мнению ав­ торов, in utero можно не просто изменять строение ана­ томических структур, но и полностью контролировать развитие подобных изменений. В дальнейшем авторы предполагают использовать специально разработанные тканевые эспандеры для устранения анатомических аномалий, характерных для дефектов носа при расщели­ не губы. При появлении более совершенных методик in utero хирургических вмешательств, репозиция основа­ ния крыла с последующим контролируемым растяжени­ ем носа может стать основным способом лечения данного порока развития.

Первичная Пока проведение восстановительных операций in utero остается далекой перспективой, мы должны продолжать использовать методики, разработанные в XX столетии (табл. 66.3). Одной из наиболее важных тенденций стало признание возможностей и внедрение в практику первич­ ной ринопластики. Экспериментальные исследования, про­ веденные Sarnat, Bernstein и другими исследователями, выявили замедление роста носа и верхней челюсти после агрессивной резекции носовой перегородки и слизистой оболочки, сращенной с надхрящницей [20, 21]. Предпола­ гается, что повреждение центров роста носа при ринопла­ стике расщелины приводит к замедлению роста носа и верхней челюсти. McComb и Coghlan в исследовании про­ должительностью 18 лет показали, что рост носа и верх­ ней челюсти не имел значительных отличий у детей, которым была выполнена первичная ринопластика рас­ щелины, в сравнении с соответствующими по возрасту деть­ ми, не страдающими данным пороком развития, и детьми контрольной группы с расщелинами, которым не прово­ дилась первичная ринопластика [22]. Кроме того, симмет­ рия анатомических структур, созданная при первичной ринопластике, сохранялась и у взрослых. Под первичной ринопластикой понимается проведение операции по восстановлению формы носа одновременно с устранением незаращения губы. Так как восстановление губы часто производится в несколько этапов — в ходе первой операции осуществляется хейлопексия, а полное восстановление целостности губы выполняется не раньше, чем через 3 месяца, — реконструкция носа также может проводиться в несколько этапов. Целью хирургического лечения является закрытие дна переднего отдела носа; перемещение основания крыла, смещенного кзади, кни­ зу и латерально; раннее создание симметрии основания и кончика носа. Преимущество поэтапного восстановления заключается в меньшем объеме перемещений при каж­ дой процедуре и дополнительных возможностях для до­ стижения симметрии [23].

Таблица 66.3. Сроки выполнения и задачи ринопластики при расщелинах губы

Вид ринопластики

Сроки выполнения вмешательства

Задачи вмешательства

Первичная

Во время восстановления губы. Обычно в возрасте от 3 до 6 месяцев.

Закрытие дна носа, активная репозиция основания крыла и переориентация нижнего латерального хряща с минимальным рубцеванием, которое может затруднить выполнение дальнейших вмешательств. Некоторые хирурги также будут пытаться реконструировать перегородку или увеличить длину колумеллы.

Промежуточная

После восстановления губы до момента выполнения окончательной ринопластики. Обычно в возрасте от 1 до 14 лет.

Стабилизация и поддержка основания носа, удлинение колумеллы, репозиция перегородки при наличии тяжелой обструкции, и дальнейшее улучшение симметрии кончика носа. Вмешательства обычно короче и предназначены для обеспечения улучшений, которые могут быть использованы при окончательной ринопластике.

Окончательная

После завершения роста носа и верхней челюсти. Обычно в возрасте 14 лет у женщин и 16 лет у мужчин.

Восстановление симметрии и формирование кончика и основания носа, реконструкция и открытие воздухоносных путей носа, и профилактика рубцевания и заращения.

Ринопластика при расщелине губы Промежуточная Промежуточной ринопластикой называются процедуры, выполняемые после завершения восстановления губы до момента выполнения окончательной ринопластики. Эти вмешательства часто сочетаются с окончательным вос­ становлением и относятся к вторичной ринопластике. Обычно промежуточные вмешательства менее сложны и предназначены для коррекции недостатков, препятствую­ щих симметричному росту носа и более успешному окон­ чательному лечению. Более обширные вмешательства могут быть выполнены в том случае, если выраженность дефекта оправдывает более агрессивное вмешательство для профилактики развития в дальнейшем умственной или физической недееспособности.

Окончательная Окончательная ринопластика производится после завер­ шения роста носа приблизительно в возрасте 14 лет у женщин и 16 лет у мужчин. К этому времени может быть выполнено полное и агрессивное восстановление анато­ мии внутреннего и наружного носа. Задачей оперативно­ го вмешательства является восстановление симметрии и правильной конфигурации основания и кончика носа, ликвидация обструкции носа и борьба с рубцеванием и заращением носа. Сложность восстановительных опе­ раций обусловлена сочетанием первоначального трех­ мерного патофизиологического процесса и изменений, возникших в результате перенесенных хирургических вмешательств.

МЕТОДИКИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ВЫПОЛНЯЕМЫХ С ЦЕЛЬЮ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТА НОСА ПРИ РАСЩЕЛИНЕ ГУБЫ Основание носа Первым шагом в устранении дефекта носа, как одно-, так и двустороннего, является создание прочного основания носа, на котором будет строиться остальная реконструк­ ция. Первый шаг в создании основания предпринимает­ ся во время первичной ринопластики. Формирование основания носа начинается с закрытия дна носа путем восстановления целостности губы. Следующим шагом является коррекция недостатка костной ткани верхней челюсти и резцовой кости и восстановление ненормаль­ ного переднезаднего положения основания крыла [3]. Хотя вопрос о времени забора трансплантата альвеоляр­ ной кости является спорным, наиболее часто данную процедуру выполняют в возрасте от 7 до 11 лет, когда сформировано от одной четвертой до трех четвертей кор­ ня постоянного клыка и встает вопрос о проведении промежуточной ринопластики [24]. Также во время окон­ чательной ринопластики может потребоваться увеличе­ ние порога и основания носа, что обычно может быть выполнено с использованием местных тканевых лоску­ тов [25].

883

Дефект носа при односторонней расщелине губы Первичная ринопластика Наиболее значимым положительным изменением в лече­ нии дефектов носа при односторонней расщелине губы стало применение первичной ринопластики во время за­ крытия расщелины губы, введенное в практику в послед­ ние годы XX века. Задачами данного хирургического вмешательства являются: закрытие дна носа, активная репозиция основания крыла и изменение конфигурации нижнего латерального хряща [13]. Хирург стремится уменьшить нежелательное рубцевание, которое может повлиять на дальнейший рост и исходы последующих вмешательств. Первичная ринопластика выполняется через тот же разрез, который используется при восстановлении губы перемещаемым ротируемым лоскутом по Millard. Лате­ ральная отсепаровка требует полной алотомии с отделе­ нием всех структур, прикрепляющихся к грушевидной апертуре [26]. Затем над латеральной ножкой с помощью ножниц создается латеральный туннель, направленный вверх к куполу носа (рис. 66.7). Медиальный туннель также создается из первоначального разреза губы путем поверхностной отсепаровки по направлению к медиаль­ ной ножке нижнего латерального хряща. Формирование подкожных туннелей позволяет полностью освободить нижний латеральный хрящ от кожи и мягких тканей; при этом отсепаровка структур присоединенных к пред­ дверию не производится [27]. После выполнения указан­ ных манипуляций хирург получает возможность решить стоящие перед ним задачи. Дно носа закрывается при вос­ становлении губы. С целью удлинение колумеллы на сто­ роне расщепления, может быть выполнен обратный разрез на колумеллу и произведена ротация лоскута в эту область [23]. С закрытия дна начинается процесс позиционирова­ ния основания крыла; чтобы расположить его симметрич­ но крылу противоположной стороны, нередко требуется произвести разрез кожи ниже и латеральнее основания крыла [13]. После закрытия губы и позиционирования основания крыла приступают к изменению конфигурации нижнего латерального хряща, для чего могут быть нало­ жены внутрикупольные швы [23, 28] или использованы ватно-марлевые подушечки (рис. 66.8) [13, 27]. Внутри­ купольные швы и ватно-марлевые подушечки служат для формирования латеральной части свода нижнего ла­ терального хряща. Это достигается путем захвата хряща от латерального края к медиальному для усиления вы­ ступания кончика носа и улучшения его симметрии. Полная отсепаровка кожи носа от нижнего латерального хряща увеличивает мобильность последнего и позволяет произвести его переориентирование в полном объеме. При использовании ватно-марлевых подушечек нить про­ водится через хрящ в подкожный туннель и выводится на кожу носа на здоровой стороне по средней линии и на­ тягивается до возникновения слабого побеления наружно­ го слоя кожи носа (рис. 66.9). Ватно-марлевые подушечки удаляются спустя неделю после операции. При наличии значительной деформации задней части перегородки она может быть перемещена на ость носа во время первичной ринопластики [28]. При этом достига­ ется дополнительный положительный результат — повы-

884

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 66.7. Схема латеральной отсепаровки для отделения всех структур, прикрепляющихся к нижнему латеральному хрящу (вид снизу) (из Sykes JM, Senders CW. Surgery of the cleft lip nasal deformity. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1990;1: 219-224. С разрешения).

шение выступания кончика носа и улучшение симметрии его основания. На этой стадии не следует производить значительного перемещения перегородки и слизистой оболочки, сросшейся с надхрящницей.

Промежуточная ринопластика С накоплением опыта первичной ринопластики стала реже применяться промежуточная ринопластика. Как пра­ вило, промежуточная ринопластика при дефектах носа, сопровождающих одностороннее незаращение губы, вы­ полняется с целью уменьшения выраженности дефекта и улучшения результатов окончательной ринопластики. Агрессивные хирургические вмешательства в настоящее

Рис. 66.8. Схема прикрепления ватно-марлевых подушечек для репозиции нижнего латерального хряща на стороне рас­ щепления (вид снизу). Показаны векторы силы репозиции (из Sykes J M , Senders CW. Surgery of the cleft lip nasal deformity. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1990;1:219-224. С разре­ шения).

время применяются редко в связи с отрицательными факторами, связанными с рубцеванием и замедлением роста. Существуют три причины, которые оправдывают ис­ пользование промежуточных процедур для устранения односторонних дефектов [29]. Первая — выраженная об­ струкция носа, вызываемая отклонением задней части перегородки. Для устранения обструкции перегородка перемещается выше ости носа с очень ограниченным ис­ сечением тканей. Вторая — дефект, не устраненный во

Рис. 66.9. Интраоперационные фотографии первичной ринопластики при расщелине губы во время восстановления губы. (А) Внешний вид дефекта до операции. (Б) Опера­ тивное вмешательство завершено. Обратите внимание, что нить, фиксирующая ватно-марлевые подушечки, натянута до слабого побеления кожи.

Ринопластика при расщелине губы время первичной ринопластики. Для улучшения симмет­ рии носа может быть выполнена ограниченная ринопла­ стика кончика носа и репозиция крыльев, так же как при первичной реконструкции. Третья — дети, у которых в результате постоянных насмешек развился тяжелый эмо­ циональный стресс. Для таких пациентов может быть оправдано проведение более сложных и полных вмеша­ тельств. Если на этой стадии реконструктивного лечения требуется пересадка тканей, следует использовать кон­ сервированный, облученный хрящ для ограничения дол­ госрочного влияния на рост носа.

Окончательная

ринопластика

Окончательная ринопластика при расщеплении губы выполняется после прекращения роста носа и верхней челюсти. Первоначальный дефект носа и предшествую­ щие попытки коррекции способствуют возникновению вторичных дефектов и затрудняют выполнение проце­ дуры. При проведении ринопластики доступ выбирается в зависимости от требований реконструкции. Мы исполь­ зуем открытый или наружный доступ с или без алотомии на стороне расщепления. Разрез для открытого доступа имеет множество конфигураций, в зависимости от особенностей реконструктивной операции. Для уве­ личения объема мягких тканей колумеллы традицион­ ный инвертированный V-образный разрез может быть заменен V-Y-пластикой, [30] или может быть сделан асимметричный разрез на коже носа на стороне расщеп­ ления с целью перемещения кожи этой области внутрь для увеличения объема соединительной ткани верхне­ медиальной части крыла (рис. 66.10) [31]. И наконец, еще одной модификацией описанных методик стало пе­ ремещение тканей скользящего кожно-хрящевого лос­ кута, формируемого при восстановления губы [2, 32]. Он служит источником дополнительных тканей для уве­ личения выстилки преддверия и уменьшения объема со­

885

единительной ткани между крыльями носа и столбиком, и в случае совместного использования с открытой риноп­ ластикой повышает стабильность и улучшает форму кон­ чика носа. Коррекция формы нижней трети носа выполняется в ходе открытой ринопластики с тщательной оценкой со­ стояния нижнего латерального хряща и использованием лоскутов для повышения стабильности, улучшения фор­ мы и предотвращения контрактуры раны [33]. Первым шагом в коррекции нижней трети носа является пласти­ ка перегородки, выполняемая с целью уменьшения об­ струкции носа и получения материала для пересадки. Доступ к перегородке может быть осуществлен через от­ дельный полупроникающий разрез или непосредственно через открытый доступ. При устранении отклонения хря­ щевых и костных структур должны быть сохранены до­ статочные каудальные и дорсальные «распорки». При перемещении каудальной части перегородки к средней линии часто возникает необходимость в удалении поло­ ски хряща снизу, что позволит перегородке «качаться» над остью носа (рис. 66.11). Данное положение может быть поддержано посредством подшивания хряща к ости. Следующим шагом является восстановление симмет­ рии нижних хрящей и удаление полоски черепа, что не­ обходимо для коррекции асимметрий и уменьшения слишком больших хрящей. Хрящевой, колумеллярный лоскут, служащий «распоркой», должен быть помещен между медиальными ножками нижних хрящей. Ниж­ ние латеральные части пришиваются к «распорке»; пе­ ремещение нижних латеральных частей к «распорке» ведет к повышению проекции носа (рис. 66.12). Как правило, сторона незаращения должна быть перемеще­ на в большей степени по сравнению с неизмененной стороной, с целью уплощения нижнего латерального хряща на стороне поражения и улучшения общей сим­ метрии кончика носа. Затем производится рассечение и реконструкция нижних латеральных хрящей. Рассече­ ние хрящей латеральнее купола увеличивает медиаль-

Рис. 66.10 (А). Вторичная расщелина губы: модификация стандартного разреза при на­ ружной ринопластике (вид снизу). (Б) Модифицированный разрез Bardach (вид снизу). V-Y-пластика обеспечит перемещение дополнительного количества кожи и мягких тка­ ней от губы к колумелле (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open ap­ proach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993; 1:111-126. С разрешения).

886

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 66.11. Фронтальный разрез: (А) мобилизация перегородки, чтобы сделать воз­ можным ее «качание» над гребнем верхней челюсти, и (Б) фиксация перегородки швами к гребню верхней челюсти (из Jablon JH, Sykes JM. Nasal airway problems in the cleft lip po­ pulation. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;7:391-403. С разрешения).

ную часть ножки и увеличивает проекцию кончика носа (рис. 66.13). Еще раз подчеркнем: путем дополнитель­ ного вертикального рассечения хрящей в разных точках и удаления различных количеств хряща можно повы­ сить симметричность кончика носа. Если после выполне­ ния этих процедур остается значительная инвагинация нижнего латерального хряща на стороне незаращения, нижний латеральный хрящ может быть пришит к верх­ нему для перемещения края крыла кверху (рис. 66.14). Наконец, для скрытия неровностей и улучшения четко­ сти кончика носа можно дополнительно использовать хрящевой верхушечный трансплантат. Обструкция наружного носового клапана, возникаю­ щая в результате инвагинации нижнего латерального хряща и сращение крыла, зачастую может быть устране­ на правильным выбором доступа, увеличением проек­ ции, полученным за счет использования «распорок», рассечением купола и репозицией основания крыльев. Кроме того, может быть произведена Z-пластика над пе­ репонкой, удаление избыточной ткани с первичным за­

крытием и помещение ватно-марлевых подушечек для ретракции ткани и способствования латеральному рубце­ ванию ткани, сходных с подушечками, используемыми при ринопластике по поводу первичного расщепления губы. Устранение дефекта средней трети носа производится за счет стабилизации верхнего латерального хряща и ча­ сто сопровождается фиксацией верхнего латерального хряща швами к нижнему латеральному хрящу. Более того, при поражении внутреннего носового клапана вве­ дение одностороннего хрящевого лоскута между перего­ родкой и верхним латеральным хрящом способствует восстановлению формы просвета воздухоносных путей и повышает стабильность верхнего латерального хряща (рис. 66.15). Вмешательства на верхней трети носа производятся по стандартной методике, заключающейся в уменьше­ нии горбинки и медиальной/латеральной остеотомии для уменьшения ширины и выпрямления костной пирамиды (рис. 66.16).

Рис. 66.12. Размещение хрящевой колумеллярной «распорки» и асимметричное перемещение нижних латеральных хрящей на «распорку» (вид снизу) (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal de­ formity. Fac Plast Surg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).

Рис. 66.13. Асимметричное разделение нижних латеральных хрящей для увеличения проекции и улучшения симметрии (вид снизу) (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal defor­ mity. Fac Plast Surg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).

Ринопластика при расщелине губы

Рис. 66.14. Фиксация нижнего латерального хряща швами к верхнему латеральному хрящу для облегчения прикрытия пред­ дверия (косая проекция). Стрелка показывает направление силы, создаваемой швом (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993; 1:111 -126. С раз­ решения).

887

Рис. 66.15. Односторонний лоскут-«распорка», служащий для улучшения динамики внутреннего носового клапана (вид снизу) (из Jablon JH, Sykes JM. Nasal airway problems in the cleft lip po­ pulation. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;7:391-403. С разре­ шения).

Рис. 66.16. Окончательная ринопластика при расщеплении губы (вид спереди, косая проекция, вид сбоку) (А, В, Д) До операции. ( Б , Г, Е) После операции.

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

888

Дефект носа при двустороннем незаращений губы Первичная

ринопластика

Роль первичной ринопластики при дефектах носа, со­ провождающих двустороннее незаращение губы, остается предметом дискуссий. Описано множество методик ис­ правления дефектов носа при двустороннем незаращений губы: данные методики прошли путь от постадийного вос­ становления до одномоментной пластики носа и губы. При двустороннем расщеплении, когда имеется выра­ женная асимметрия, мы отдаем предпочтение первичной ринопластике. Другие авторы применяют более агрессив­ ную технику верхушечной ринопластики во время вос­ становления целостности губы [34, 35]. Mulliken [34] и Trott [35] исправляют дефекты носа при двустороннем незаращений, пытаясь проводить кор­ рекцию дефекта во время восстановления губы. По мнению обоих авторов, длина колумеллы может быть увеличена за счет тканей носа, без использования дополнительных тканей красной каймы губ [36]. Длина колумеллы опре­ деляется активным позиционированием хрящей крыльев, внутрикупольным сопоставлением и удалением избыточ­

ной ткани в верхней медиальной перепонке крыла. Подхо­ ды авторов различны: Mulliken использует вертикальный срединный внутрикупольный разрез, a Trott предпочитает более стандартный доступ с использованием открытого разреза. Хорошие долгосрочные результаты были полу­ чены при использовании обеих модификаций, однако при этом часто требуется выполнение окончательной ри­ нопластики.

Промежуточная ринопластика Промежуточная ринопластика выполняется чаще при двусторонних, а не при односторонних, дефектах носа. Основной целью промежуточной ринопластики является удлинение колумеллы с целью получения дополнитель­ ного объема тканей для использования при окончатель­ ной операции. Доступ при промежуточной ринопластике может быть осуществлен посредством V-образного разреза или путем создания двусторонних раздвоенных лоскутов (рис. 66.17) [29]. Нижние латеральные хрящи освобожда­ ются от кожи носа, и накладывается внутрикупольный шов, способствующий выступанию кончика носа и улуч­ шению его симметрии.

Рис. 66.17. Интраоперационные фотографии промежуточной ринопластики при двусто­ роннем расщеплении губы, доступы осуществлены посредством V-образного разреза (А), за счет которого кожа губы перемещается в колумеллу. Вывернутые наружу медиаль­ ные ножки (Б) сближаются при помощи внутрикупольного шва для сужения кончика носа и улучшения симметрии ( В ) . Затем на рану накладывается Y-образный шов (Г).

Ринопластика при расщелине губы Окончательная ринопластика Окончательная ринопластика при двусторонних дефек­ тах носа сходна с таковой при односторонних. Это сходство обусловлено тем, что после первичного и промежуточного вмешательств формируется дефект, который может быть устранен в ходе открытой ринопластики после заверше­ ния роста скелета. Доступ может быть осуществлен путем перевернутого V-образного разреза стандартной открытой ринопласти­ ки или путем использования раздвоенных губных лоску­ тов, если необходимо получение дополнительного объема тканей для колумеллы (рис. 66.18). Пластика перегород­ ки выполняется с целью устранения обструкции носа и получения материала для трансплантации. Основными этапами восстановления оставшейся нижней трети носа являются: размещение хрящевой «распорки» в кончике носа, смещение нижних латеральных хрящей к «распо­ рке», их отделение сбоку от купола для увеличения про­ екции кончика носа, сопоставление этих хрящей с целью достижения симметрии и размещение хрящевого защит­ ного трансплантата, способствующего дополнительному улучшению проекции и четкости и для скрытия неровно­ стей (рис. 66.19). Задачами реконструкции средней трети являются улуч­ шение стабильности верхних латеральных хрящей и со­ здание достаточного просвета дыхательных путей около внутреннего носового клапана. Фиксация швами верхне­ го латерального к нижнему латеральному хрящу повы­ шает стабильность и уменьшает инвагинацию нижнего латерального хряща. Расширяющие трансплантаты, как правило, не используются, однако возможность их при­ менения следует учитывать при коллапсе внутреннего носового клапана. Вмешательства на верхней трети носа заключаются в уменьшении горбинки (при необходимости) и выполне­ нии медиальной/латеральной остеотомии для улучше­ ния ширины и выпрямления костей носа.

Рис. 66.18. Доступ при окончательной ринопластике по пово­ ду двустороннего незаращения губы: показаны линии разрезов, выполняемых для формирования двусторонних раздвоенных лоскутов (вид снизу) (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook TA. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip na­ sal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993;1:111-126. С разре­ шения).

889

Последним шагом является активная репозиция осно­ ваний крыльев, если это необходимо. Выполнение пол­ ной алотомии необходимо для освобождения тканей и предоставления хирургу возможности симметрично раз­ местить основания крыльев. Реконструкцию дна носа следует производить после перемещения крыла. Во вре­ мя окончательного восстановления может быть выполне­ на репозиция одной стороны, обеих сторон или ни одной из сторон (рис. 66.20).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Дефект носа при расщеплении губы, вероятно, и в буду­ щем будет оставаться серьезной проблемой для пластиче­ ских хирургов. Основные цели лечения этого состояния кажутся очевидными: восстановление симметрии и чет­ кости основания и кончика носа, восстановление прохо­ димости носовых дыхательных путей и профилактика рубцевания и сращений. Однако на практике трехмер­ ный характер дефекта и вовлечение всех слоев носа за­ трудняют получение надежных результатов. Более широкое использование первичной ринопла­ стики без опасений за задержку роста верхней челюсти или носа поразительно изменило лечение вторичных де­ фектов, уменьшило необходимость промежуточной ри­ нопластики и улучшило результаты окончательной ринопластики [29]. Неизвестно, изменится ли в буду­ щем техника или концепция окончательной ринопла­ стики или следующим важным шагом станет развитие

Рис. 66.19. Хрящевая «распорка» в верхушке носа, восстанов­ ленные нижние латеральные хрящи, фиксация швами нижних латеральных хрящей к верхним латеральным хрящам и исполь­ зование хрящевого верхушечного трансплантата (вид спереди) (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open ap­ proach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Ssurg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).

890

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 66.20. Окончательная ринопластика при двустороннем расщеплении губы (вид спереди, косая проекция, вид сбоку) (А, В, Д) До операции. ( Б , Г, Е) После операции.

хирургии in utero. Однако если мы продолжим изучение результатов лечения, совершенствование имеющихся техник и развитие новых методик, получим новые экс­ периментальные факты, и не будем принимать как дог­

му общепринятые принципы, это будет способствовать улучшению как функциональных, так и эстетических результатов лечения дефектов носа при расщеплении губы.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Sykes JM, Senders CW. Pathologic anatomy of cleft lip, palate, and nasal deformities. In: Meyers AD (ed).

8. Latham R. The pathogenesis of the skeletal deformity associated with unilateral cleft lip and palate. Cleft Pa-

Thieme Medical Publishers, 1993:57-71. 2. Fisher DM, Mann RJ. A model for the cleft lip nasal

9. Fara M. The musculature of cleft lip and palate. In:

Biological basis of facial plastic surgery. New York: deformity. Plast Reconstr Surg 1998;101:1448-1456.

3. Madorsky SJ, Wang TD. Unilateral cleft rhinoplasty: a

review. Otolaryngol Clin North Am 1999;32:669-682.

4. Jablon JH, Sykes JM. Nasal airway problems in the

cleft lip population. Fac Plast Surg Clin North Am

1999;7:391 403. 5. Avery JK. The unilateral deformity. In: Millard RD

(ed). Cleft craft: the evolution of its surgery. Boston:

Little, Brown, and Co., 1976. 6. Park BY, Lew DH, Lee YH. A comparative study of the lateral crus of alar cartilage in unilateral cleft lip nasal

deformity. Plast Reconstr Surg 1998;101:915-919.

7. Latham R. Anatomy of the facial skeleton in cleft lip

and palate. In: McCarthy J (ed). Plastic surgery. Vol 4. Philadelphia: WB Saunders, 1990.

lat Craniofac J 1969;6:404-414.

McCarthy J (ed). Plastic surgery. Vol 4. Philadelphia:

WB Saunders, 1990. 10. Skoog T. Repair of unilateral cleft lip deformity: ma­

xilla, nose and lip. Scand J Plast Reconstr Surg

1969;3:109-133. 11. Fisher DM, Lo LJ, Chen YR, et al. Three dimensional computed tomographic analysis of the primary nasal deformity in 3-month-old infants with complete unila­

teral cleft lip and palate. Plast Reconstr Surg 1999;

103:1826-1834. 12. Crockett D, Bumsted R. Nasal airway, otologic and audiologic problems associated with cleft lip and pala­ te. In: Bardach J , Morris HL (eds). Multidisciplinary

management of cleft lip and palate. Philadelphia: WB

Saunders, 1990.

Ринопластика при расщелине губы 13. Sykes JM, Senders CW. Surgical treatment of the uni­ lateral cleft nasal deformity at the time of lip repair.

Fac Plast Surg Clin North Am 1995;3:69-77.

14. Hallock GG, Rice DC, McClure HM. In utero lip repair

in the rhesus monkey: an update. Plast Reconstr Surg

891

25. Agarwal R, Bhatnagar SK, Pandey SD, et al. Nasal sill augmentation in adult incomplete cleft lip nose defor­ mity using superiorly based turn over orbicularis oris muscle flap: an anatomic approach. Plast Reconstr

Surg 1998;102:1350-1359.

1987;80:855-858. 15. Longaker MT, Stern M, Lorenz HP, et al. A model for fetal cleft lip repair in lambs. Plast Reconstr Surg 1992;90:750-756. 16. Estes JM, Whitby DJ, Lorenz HP, et al. Endoscopic creation and repair of fetal cleft lip. Plast Reconstr

26. Ness JA, Sykes JM. Basics of Millard rotation-advan­ cement technique for repair of the unilateral cleft lip

17. Canady JW, Landas SK, Morris H, et al. In utero cleft palate repair in the ovine model. Cleft Palate Cranio­ fac J 1994;31:37-44. 18. Weinzweig J, Panter KE, Pantaloni M, et al. The fetal cleft palate, I I : Scarless healing after in utero repair of

correction: a 10 year follow-up. Plast Reconstr Surg

Surg 1992:90:743-746.

a congenital model. Plast Reconstr Surg 1999; 104:

1356-1364. 19. Levine JP, Bradley JP, Shahinian HK, et al. Nasal ex­ pansion in the fetal lamb: a first step toward manage­ ment of cleft nasal deformity in utero. Plast Reconstr

Surg 1999;103:761-767.

20. Sarnat BG, Wexler MR. Growth of the face and jaws after resection of the septal cartilage in the rabbit. Am

J Anat 1966;118:755-767.

21. Bernstein L. Early submucous resection of nasal septal cartilage: a pilot study in canine pups. Arch Otolaryn­ gol 1973;97:272-285. 22. McComb HK, Coghlan BA. Primary repair of the unila­ teral cleft lip nose: completion of a longitudinal study.

Cleft Palate Craniofac J 1996;33:23-31.

23. Mulliken JB, Martinez-Perez D. The principle of rota­ tion advancement for the repair of unilateral complete cleft lip and nasal deformity: technical variations and

analysis of results. Plast Reconstr Surg 1999;104:

1247-1249. 24. TerKonda RP, Sykes JM. Contoversies and advances in unilateral cleft lip repair. CurrOpin Otolaryngol 1997; 5:223-227.

deformity. Fac Plast Surg 1993;9:167-176.

27. Sykes JM, Senders CW. Surgery of the cleft lip nasal

deformity. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg

1990;1:219-224. 28. Millard DR, Morovic CG. Primary unilateral cleft nose 1998;102:1331-1338. 29. Sykes JM. Surgical management of the cleft lip nasal

deformity. Curr Opin Otolaryngol. In press. 30. Bardach J, Sayler K. Surgical techniques in cleft lip

and palate. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1986. 31. Koh KS, Eom JS. Asymmetric incision for open rhi­ noplasty in cleft lip nasal deformity. Plast Reconstr

Surg 1999;103:1835-1838.

32. Wang TD, Madorsky SJ. Secondary rhinoplasty in the

unilateral cleft lip nose. Arch Fac Plast Surg 1999;

1:40-45. 33. Toriumi DM, Johnson CM. Open structure rhinoplasty.

Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1:1-22.

34. Mulliken JB. Primary repair of bilateral cleft lip and nasal deformity. In: Goergiade GS, Riefkohl R, Levin

LS (eds). Geogiade plastic and reconstructive surgery.

3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. 35. Trott JA, Mohan N. A preliminary report on open tip rhinoplasty at the time of lip repair in bilateral cleft lip and palate: the Alor Setar experience. Br J Plast

Surg 1993:46:215.

36. Kohout MP, Aljaro LM, Farkas LG, Mulliken JB. Photogrammetric comparison of two methods for synchro­ nous repair of bilateral cleft lip and nasal deformity.

Plast Reconstr Surg 1998;102:1339-1349.

Глава 67

Ортогнатическая хирургия J o n a t h a n М. Sykes

С

екрет красоты лица заключается в пропорциональ­ ности его черт. Общая привлекательность лица за­ висит от всех анатомических элементов, включая кожу, подкожные ткани, мышцы, кости и зубы. Лице­ вые пластические хирурги постоянно стремятся к дости­ жению баланса указанных структур. Для достижения или приближения к эстетическому идеалу хирурги должны иметь ясное представление о пропорциях черт лица, методике анализа его дефектов и возможности использования специальных методик их устранения. Хотя при хирургии носа выполняется кор­ рекция аномалий скелета, эстетическая хирургия других частей лица касается, в основном, поражений мягких тка­ ней. Хирургическое вмешательство на мягких тканях во многих случаях является достаточным; однако при лече­ нии многих врожденных пороков и посттравматических деформаций требуется вмешательство на костных струк­ турах. Для оценки деформаций лица необходимо выполнить анализ строения скелета и мягких тканей. Обследование последних состоит в прицельном осмотре и тщательном изучении фотографий в прямой и боковой проекциях. Анализ скелета включает обследование костей лица и зу­ бов. Как правило, анализ твердых тканей легче произво­ дить с помощью измерений. При этом производится определение прикуса зубов и используются цефалометрические рентгенограммы. После тщательного анализа состояния скелета и мяг­ ких тканей формируется подробный систематизирован­ ный план лечения. Он включает использование моделей зубов и костей и часто является результатом работы вра­ чей разных специальностей. В дальнейшем производится хирургическая коррекция специфических зуболицевых деформаций, после чего можно надеяться на достижение гармонии лица.

В 1899 г. Энгль (Angle) разработал классификацию нормального прикуса и его аномалий [1]. В основе клас­ сификации лежит взаимоотношение первых моляров верх­ ней и нижней челюстей. Каждый моляр имеет четыре стирающиеся поверхности, называемые бугорками корон­ ки зуба. Поверхности, прилегающие к каждому бугорку, называются фиссурами. Бугорки, прилежащие к языку, называются лингвальными, прилежащие к щеке — щеч­ ными. Бугорки, расположенные спереди (ближе к сре­ динной линии), называются мезиальными, а расположен­ ные сзади (дальше от срединной линии) — дистальными (рис. 67.1). В соответствии с классификацией Энгля выделяют три основных типа прикуса. При I классе прикуса мезиальный щечный бугорок первого моляра верхней челюсти располагается в фиссуре на боковой (щечной) поверхно­ сти первого моляра нижней челюсти (рис. 67.2). Однако это представляет только идеальное соотношения моля­ ров. В том случае, когда остальные зубы располагаются идеально, прикус считается нормальным. Аномалия при­ куса может существовать в том случае, когда взаимоотно­ шение моляров относится к I классу. Этот вид аномалии прикуса обычно не носит тяжелого характера и, как пра­ вило, связан с деформациями зубов, а не скелета. Хотя

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЗУБОВ Гармония лица начинается с правильного прикуса. При­ кус — это взаимоотношение зубов верхней и нижней че­ люстей. Оно во многом определяется относительным положением и углом, под которым зубы расположены по отношению друг к другу. Неправильным прикусом назы­ вается такое расположение зубов, при котором их взаи­ моотношение не является оптимальным. Он может возникать как следствие неправильного строения зубов и/или костей черепа.

Рис. 67.1. Расположение бугорков зуба (из Donald PJ. The sur­ gical management of structural dysharmony: a self-instructional package. Washington, DC: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1985. С разрешения).

Ортогнатическая хирургия

893

Рис. 67.2. Схематическое изображение прикуса моляра I клас­ са. Мезиальный щечный бугорок первого моляра верхней челю­ сти (А). Щечная межбугорковая фиссура первого моляра нижней челюсти (Б) (из Donald PJ. The surgical management of structural disharmony: a self-instructional package. Washington, DC: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1985. С разрешения).

Рис. 67.3. Схематическое изображение пациента с аномалией прикуса II класса. Мезиальный щечный бугорок первого моляра верхней челюсти (А). Щечная межбугорковая фиссура первого моляра нижней челюсти (Б) (из Donald PJ. The surgical manage­ ment of structural dysharmony: a self-instructional package. Was­ hington, DC: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1985. С разрешения).

взаимоотношение моляров нормальное, может возникать скученность передних зубов. Другая разновидность анома­ лии прикуса I класса возникает при бимаксиллярном выдвижении. В этом случае длина нижней челюсти яв­ ляется избыточной и вызывает выдвижение как верхней, так и нижней резцовых областей.

При аномалии прикуса II класса имеются изменения скелета и зубов. Мезиальный щечный бугорок первого моляра верхней челюсти расположен медиально или пе­ ред первым моляром верхней челюсти (рис. 67.3). Выделяют два подкласса прикуса II класса. При более распространенном 1-м подклассе имеется избыточное го­ ризонтальное перекрытие (выдвижение вперед верхней челюсти) и резцы верхней челюсти заметно выдаются вперед. При 2-м подклассе имеется глубокий прикус (вертикальное перекрытие) и резцы верхней челюсти глу-

Рис. 67.4. Положение центрального резца нижней челюсти. Схематически показано различие между вертикальным и гори­ зонтальным перекрытиями.

Рис. 67.5. Схематическое изображение пациента с III классом прикуса моляра. Мезиальный щечный бугорок первого моляра верхней челюсти (А). Щечная межбугорковая борозда первого моляра нижней челюсти (Б) (из Donald PJ. The surgical manage­ ment of structural dysharmony: a self-instructional package. Was­ hington, DC: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1985. С разрешения).

894

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 67.6. Схематическое изображение ротовой полости на уровне первого моляра (срез во фронтальной плоскости). Слева показано нормальное взаимоотношение щечного бугорка моля­ ра верхней челюсти относительно щечной поверхности подле­ жащего моляра нижней челюсти. Справа показан лингвальный перекрестный прикус (из Donald PJ. The surgical management of structural dysharmony: a self-instructional package. Washington, DC: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1985. С разрешения).

боко перекрывают передние зубы нижней челюсти. Име­ ется наклон кзади центральных резцов и выступание на­ ружу латеральных резцов. Присутствует глубокий при­ кус, однако горизонтальное перекрытие выражено в меньшей степени (рис. 67.4). Аномалии прикуса II класса обусловлены недостаточ­ ным развитием нижней челюсти. При этом нижняя че­ люсть смещена кзади, и такое положение называется ретрогнатия. Это состояние часто препятствует полному прикрыванию верхней губой верхних резцов. Так как верхние резцы не прикрываются губой, возрастает риск их повреждения. Взаимоотношение моляров, характер­ ное для прикуса II класса, также может появляться в ре­ зультате ненормально выступающей верхней челюсти. Аномалии прикуса I I I класса в первую очередь обу­ словлены изменениями скелета. Аномалии данного класса характеризуются сильным выступанием вперед нижней челюсти или ретрузией недоразвитой верхней челюсти. Мезиальный щечный бугорок первого моляра верхней челюсти расположен дистальнее, чем в норме (рис. 67.5). Выдвижение нижней челюсти вперед называется прогна­

тизм.

Помимо нарушений прикуса, характеризующихся из­ менением положения зубов в сагиттальной плоскости, существуют трансверзальные аномалии, характеризую­ щиеся изменением положения зубов в поперечном направ­ лении (рис. 67.6). Идеальные взаимоотношения возникают в том случае, когда щечные бугорки моляров верхней че­ люсти расположены сразу латеральнее противолежащих щечных бугорков нижней челюсти. Если щечные бугор­ ки моляров верхней и нижней челюстей соприкасаются «конец в конец» или щечные бугорки верхней челюсти расположены медиальнее противолежащих частей ниж­ ней челюсти, имеется лингвальный перекрестный при­ кус. Если зубы верхней челюсти расположены более латерально, чем при идеальном расположении, то имеет­ ся щечный перекрестный прикус. Таким образом, аномалии прикуса могут быть обу­ словлены нарушением строения зубов и/или скелета. Аномалии прикуса могут носить врожденный или трав­ матический характер, а также быть последствием хирур­ гического лечения новообразований. Зубо-челюстные дефекты могут вызывать проблемы как косметического, так и функционального характера, к которым относятся

Рис. 67.7. Краниометр удерживает голову в фиксированном и воспроизводимом положении. Две рейки расположены около наружных слуховых проходов, планка из прозрачного пластика пассивно располагается в носолобном углу. Рентгеновская кас­ сета расположена слева от пациента на постоянном расстоянии от средней линии краниометра и головы (из Grayson ВН. Cephalometric analysis for the surgeon. Clin Plast Surg 1989; 16(4): 10. С разрешения).

нарушения речи, жевания и слюноотделения. В связи с этим лицевые пластические хирурги обязательно должны внимательно следить за прикусом при коррекции любых дефектов лица [2].

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ КОСТЕЙ Оценка черепно-лицевых размеров имеет важное значе­ ние в диагностике структурной дисгармонии лица. В тече­ ние многих лет попытки анализа и вычислений пропорций лица предпринимались художниками, хирургами и орто­ донтами. Цефалометрия, научно обоснованное измерение размеров головы, была впервые использована в ортодонтии для оценки роста черепно-лицевых структур. Дру­ гим методом анализа, основанным на цефалометрии, является цефалометрическая рентгенография. Хотя этот метод впервые был применен в ортодонтии в 1930-е годы, широкое признание он получил только в течение послед­ них 20 лет [3]. В 1931 г. Hofrath и Broadbent одновременно независимо друг от друга разработали методы получения стандартизованных цефалометрических рентгенограмм [4]. Эта стандартизация достигнута с использованием специального держателя для головы — краниометра (цефалометра), который удерживает голову в фиксированном и воспроизводимом положении (рис. 67.7) [5]. Краниометр

Ортогнатическая хирургия стабилизирует голову тремя рейками. По одной рейке по­ мещается около наружных слуховых проходов, а третья рейка пассивно лежит на нижнем крае глазницы или носолобном шве. Рентгенограмма выполняется в строго бо­ ковой позиции, без ротации головы в сагиттальной плоскости. Цефалометрический снимок должен выпол­ няться мягкими лучами, чтобы максимально ясно пока­ зать взаимоотношения между мягкими тканями и лицевым скелетом [6]. Для дополнительной стандартиза­ ции рентгенограмм и уменьшения искажения все сним­ ки следует делать при постоянном расстоянии от пленки до объекта и от трубки до объекта исследования. На цефалометрической рентгенограмме получают двухмерные очертания черепно-лицевого скелета в боко­ вой проекции (рис. 67.8). Она может быть перенесена на матовую ацетатную пластину для создания модели, на которой могут выполняться различные измерения. Одна­ ко эта рентгенограмма содержит искажения. В ацетат­ ной модели также имеются ошибки, возникающие при копировании. Целью цефалометрического копирования является получение объективных данных, способст­ вующих диагностике и лечению деформаций лицевого скелета. Цефалометрическая рентгенограмма позволяет прове­ сти объективную оценку морфологических изменений костей и мягких тканей. Для эффективного использова­ ния цефалометрического копирования боковых рентге­ нограмм должны быть определены стандартизованные костные ориентиры [7]. Они могут быть использованы для получения ориентирных линий и углов. Между любыми двумя точками может быть определе­ но расстояние, а между тремя ориентирными точками — угол. Анализ полученных таким образом данных позво­ ляет более эффективно диагностировать и устранять зубо-челюстные дефекты. Эффективность оценки рентгенограмм зависит от точ­ ности определения местонахождения костных ориентиров. Эти точки могут быть анатомическими или антрополо­ гическими и располагаться на поверхности или внутри костных структур. В противоположность этому, рент­ генологические или построенные ориентирные точки являются вторичными ориентирами, отмечающими пе­ ресечение рентгенологических теней или линий. Точки могут быть односторонними (в сагиттальной плоскости) или двусторонними. Точное определение и измерение двусторонних точек может быть затруднено, что приво­ дит к небольшой потере точности. Наиболее широко ис­ пользуемые в цефалометрическом анализе костные ориентиры представлены во врезке на этой странице и на рис. 67.9. Эти ориентирные точки могут использоваться для со­ здания многочисленных ориентирных линий, см. врезку справа (рис. 67.10). При различных типах анализа исполь­ зуются разные линии, при этом за основу берется одна из линий, и все расчеты производятся относительно плоско­ сти, в которой она лежит. Франкфуртская (глазнично-ушная) горизонталь имеет в основе линию, соединяющую верхний край костного наружного слухового канала с нижней границей подглазничного края. Она использу­ ется при ориентировании медицинских фотографий па­ циентов. Эта линия должна быть параллельна полу, при нахождении пациента в вертикальном положении. Однако франкфуртская горизонталь обычно не исполь-

895

Рис. 67.8. Стандартная цефалометрическая рентгенограмма в боковой проекции.

Цефалометрические реперные линии S-N

седло-назион-переднезадняя протяженность переднего основания черепа

N—А

назион-высота

Р-0

франкфуртская горизонталь — плоскость должна быть параллельна земле (ориентир для фотографического анализа)

Me-Go

длина основания нижней челюсти

Cd-A

длина верхней челюсти

Cd-B

длина нижней челюсти

Pal

плоскость неба (ANS-PNS)

Go-Me

протяженность точки A N-B назион-точка В

N-Id

назион-инфрадентальная N-Pog назион-погонион N-Pr назион-простион

N-Go

линия назион-гонион, для анализа угла нижней челюсти

S-Go

заднее лицевое основание нижней челюсти (первое измерение)

Go-Gn

протяженность основания нижней челюсти (второе измерение)

Cd-Go

длина ветви нижней челюсти

S-Ar

боковая протяженность основания черепа

FH

франкфуртская горизонталь — от porion (Р) до глазницы (О)

S-Gn

ось Y

Из Rakowsky Т. An atlas and manual of cephalometry radiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982. С разрешения.

896

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 67.9. Схематическое изображение наиболее широко ис­ пользуемых в цефалометрическом анализе костных ориентиров: N — назион; S — седло; А — подостная; Рг — простион; В — надподбородочная; Id — инфрадентальная; Род — погонион; Gn — гнатион; Me — подбородок; Go — гонион; Cd — мыщелок; Аг — суставная; ANS — передняя носовая ость; PNS — задняя носовая ость; Or — глазничная; Р — порион (из Rakowsky Т. An atlas and manual of cephalometry radiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982. С разрешения).

зуется для цефалометрического анализа, так как она осно­ вана на точках, расположенных не на срединной линии. В связи с этим она может стать источником ошибок. Ли­ ния, соединяющая назион (N) и седло (S), является сред­ ней линией и часто используется в качестве ориентирной плоскости, на которой основывается большая часть цефа­ лометрического анализа. Идентификация стандартизованных костных реперных точек и зубцов делает возможным определение ли­ нейных и угловых размеров. Полученные при измерении данные сравниваются с нормативными значениями. Опре­ деление отклонений от нормальных значений позволяет провести количественную оценку скелетных аномалий. Углы SNA, SNB и ANB относительно просты для определения и являются основным источником инфор­ мации при анализе взаимоотношений верхней и нижней челюстей. Они имеют узкий диапазон нормальных значе­ ний [3, 8] (рис. 67.11). Если угол ANB больше 4°, имеется скелетная аномалия прикуса класса П. Сравнение вклада верхней и нижней челюстей в возникновение этой анома­ лии прикуса может быть произведено путем измерения углов SNA и SNB. Если угол ANB больше 4° и угол SNA

Рис. 67.10. Наиболее часто используемые в цефалометриче­ ском анализе костные ориентиры: S — седло; Р — порион; Аг — суставная; Go — гонион; PNS — задняя носовая ость; Or — глаз­ ничная; N — назион; ANS — передняя носовая ость; Рг — прости­ он; Id — инфрадентальная; Род — погонион; Gn — гнатион.

больше нормы, аномалию прикуса класса II с большей вероятностью можно считать следствием протрузии верх­ ней челюсти. Если угол ANB больше 4° и угол SNA мень­ ше нормы, следует предположить наличие ретрогнатии нижней челюсти. Существуют и другие важные углы (табл. 67.1). На­ пример, угол между франкфуртской горизонталью и плоскостью нижней челюсти (от гониона до подбород­ ка). Его величина по Tweed составляет от 20 до 29°, а по Burston — 23°. Величина данного угла отражает на­ клон плоскости нижней челюсти. Угол седла — это угол между передним и задним основаниями черепа. Суставной угол (S-Ai—О) может изменяться при ортодонтическом лечении. Его величина уменьшается во всех случаях прогнатизма нижней челюсти. Угол ниж­ ней челюсти (At—Go-Me) имеет значение при прогнози­ ровании роста нижней челюсти, величина этого угла определяется взаимоотношением тела и ветви нижней челюсти. Данный угол показывает направление роста нижней челюсти, при этом большой угол нижней челю­ сти свидетельствует о росте заднего мыщелка. Угол нижней челюсти может быть разделен на верхний и нижний (рис. 67.12) [11]. Кроме того, описаны различные линейные размеры (табл. 67.2). Еще раз подчеркнем, что они измеряются

897

Ортогнатическая хирургия

Рис. 67.11. Цефалометрические угловые значения. SNA, SNB и ANB: эти углы и м е ю т у з к и й д и а п а з о н нормальных з н а ч е н и й . S — седло; N — н а з и о н ; А — подостевая; В — н а д п о д б о р о д о ч н а я .

Рис. 67.12. Схематическое и з о б р а ж е н и е угла нижней челюсти. Этот угол может быть и н д и к а т о р о м направления роста нижней челюсти. N — н а з и о н ; Go — г о н и о н ; Me — п о д б о р о д о к .

путем определения двух соединяющихся точек на цефалометрической рентгенограмме. Размер основания ниж­ ней челюсти определяется путем измерения расстояния между гонионом (Go) и погонионом (Pog) в проекции на плоскость нижней челюсти. Размер основания верхней челюсти определяется путем измерения расстояния от задней носовой ости (PNS) до точки А. Расстояние от

седла (S) до назиона (N) является переднезадним разме­ ром переднего основания черепа. Описано множество методик анализа, при которых применяются указанные костные ориентиры, линии и углы. Сюда относятся эстетическая плоскость Zimmer [12], соотношение Holdaway [13], линия нулевого мери­ диана Gonzales-Ulloa [14,15] и другие [16]. Во всех случаях

Таблица 67.1. Цефалометрические угловые размеры

Точки угла

Определение

Среднее значение (градусы)

N-S—Аг

Угол седла

123 ± 5

S-Ar-Go

Суставной угол

143 ± 6

Ar-Go-Me

Угол нижней челюсти

128 + 7

Ar-Go-N

Верхний угол нижней челюсти

от 52 д о 55

N-Go-Me

Нижний угол нижней челюсти

от 70 д о 75

SNA

Переднезаднее положение верхней челюсти

82

SNB

Переднезаднее п о л о ж е н и е нижней челюсти

80

ANB

Разница между SNA и SNB

22

SN-MP

Угол между SN и п л о с к о с т ь ю нижней челюсти

35

Pal-MP

Угол между плоскостью неба и н и ж н е й челюсти

25

O-P

Пересечение франкфуртской горизонтали и плоскости нижней челюсти

от 20 д о 29

Из Rakowsky Т. An atlas and manual of cephalometry radiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982. С разрешения.

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

898

Цефалометрические костные ориентиры N

Назион — наиболее передняя точка носолобного шва в срединной плоскости. Кожный назион (п) расположен в точке максимальной вогнутости между носом и лбом.

S

Седло — средняя точка гипофизальной ямки. Средняя точка входа в седло (Se) представляет среднюю точку линии, соединяющей задний клиновидный отросток и переднюю апертуру турецкого седла

Sn

Подносовая — кожная точка. Точка, в которой носовая перегородка соединяется с кожей верхней губы

А

Точка А, подостная — самая глубокая точка вогнутости верхней челюсти. Она расположена между передней носовой остью (ANS) и простионом (Рг)

Рг

Простион — самая нижняя, самая передняя точка на альвеолярной части резцовой межчелюстной кости, между верхними центральными резцами

В

Точка В, надподбородочная — самая задняя точка наружного контура альвеолярного отростка нижней челюсти, в срединной плоскости. Она расположена между инфрадентальной точкой (Id) и погонионом

(Pog)

Id

Инфрадентальная точка — самая высокая, самая передняя точка на альвеолярной части нижней челюсти, в срединной плоскости, между центральными резцами

Pog

Погонион — самая передняя точка костного подбородка в срединной плоскости

Gn

Гнатион — точка, положение которой может быть определено различными способами. Оптимальный способ определения: точка между самой передней (Pog) и нижней (Me) точкой подбородка

Me

Подбородок — самая нижняя точка контура симфиза (самая нижняя точка нижней челюсти)

GO

Гонион — построенная точка, находящаяся в месте пересечения линий, касательных к заднему краю восходящей ветви и основанию нижней челюсти

Cd

Мыщелок — самая верхняя точка на головке мыщелка нижней челюсти

Аг

Суставная — точка, находящаяся в месте пересечения заднего края восходящей ветви и наружного края основания черепа

ANS

Передняя носовая ость — верхушка костной передней носовой ости в срединной плоскости. Она соответствует антропологической передней носовой ости (акантион)

PNS

Задняя носовая ость — это построенная точка, расположенная в месте пересечения передней стенки крылонебной ямки и дна носа. Она отмечает дорсальную границу верхней челюсти

О

Глазничная — самая нижняя точка подглазничного края

Р

Порион — самая верхняя точка наружного слухового прохода

С изменениями из Rakowsky Т. An atlas and manual of cephalometry radiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982. С разрешения.

эти методики представляют попытку описания нормаль­ ных взаимоотношений лицевого скелета.

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Форма и структура человеческого лица определяются множеством факторов. Анализ строения зубов и лечение непосредственно влияют на взаиморасположение зубов верхней и нижней челюстей. Анализ строения скелета отражает взаимоотношения костей лица и позволяет вы­ явить любые отклонения в этом взаимоотношении. Однако данных анализа строения зубов или костей недостаточно для определения формы лица. Оценка состояния мягких тканей имеет важнейшее значение при проведении предо­ перационного обследования лица и в достижении гармо­ ничного лицевого соотношения после операции.

Анализ состояния мягких тканей является окончатель­ ным определяющим фактором в оценке общей привлека­ тельности лица. Этот метод используется и случайным наблюдателем, поэтому, как правило, он более субъекти­ вен и его количественная оценка затруднена. Однако ли­ цевой пластический хирург должен уметь определять некоторые стандарты красоты лица, как это делает лю­ бой человек. Успешная коррекция челюстно-лицевых де­ формаций требует тщательного анализа состояния мягких тканей и точного прогнозирования результатов хирургиче­ ского вмешательства. Хотя формализация описания мяг­ ких тканей более трудна по сравнению с определением параметров зубов и костей черепа, при анализе их состоя­ ния могут использоваться фиксированные мягкотканные ориентиры, представленные во врезке справа (рис. 67.13). Эти точки часто точно соответствуют соответствующим костным ориентирам [например, п = мягких тканей соот­ ветствует назиону (N), a pog — погонион (Pog) мягких тканей]. Однако положение некоторых мягкотканных

Ортогнатическая хирургия

899

Таблица 67.2. Цефалометрические линейные размеры

Расстояние

Определение

Среднее значение (мм)

S-N

Переднезадний размер переднего основания черепа

71

S-Ar

Объем латерального основания черепа

32 до 35

S-Go

Задняя высота лица

N-Me PNS-точка A

Передняя высота лица Основание верхней челюсти

Go-Po

Основание нижней челюсти

Из Rakowsky Т. An atlas and manual of cephalometry radiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982. С разрешения.

Мягкотканные ориентиры tr n no sn SS

Is Sto li sm pog gn

трихион (линия роста волос) кожный назион кончик носа субназальная субспинальная (вогнутость верхней губы) верхняя губная (граница верхней губы) стомион (центральная точка межгубной щели) нижняя губная (граница нижней губы) подподбородочная (губно-подбородочная складка) кожный погонион кожный гнатион

Из Rakowsky Т. An atlas and manual of cephalometry radiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982. С разрешения.

Рис. 67.13. Схема мягкотканных ориентиров. В некоторых слу­ чаях эти точки мягких тканей соответствуют фиксированным ко­ стным ориентирам. Например, назион (п) мягких тканей соответствует костному назиону (N). В других случаях эти мягкотканные точки имеют более вариабельное положение, напри­ мер, трихион (tr) или кончик носа (no). N — назион; Or — глазничная; Р — порион; Gn — гнатион; Род — погонион.

ориентиров вариабельно и не соответствует фиксирован­ ным костным аналогам [например, трихион (tr, trichion) или линия роста волос]. Различная толщина мягких тка­ ней (например, кожа губ или носа) и относительное по­ ложение нефиксированных точек (например, трихион) определяют общую структуру и вид лица. Мягкотканные ориентиры могут использоваться для определения положения различных линий и вычисления различных углов, так же как и при проведении цефалометрических костных линейных и угловых измерений. Мягкотканные ориентиры также могут быть использова-

ны для анализа вертикальной высоты лица (рис. 67.14) [6]. При этом расстояние от трихиона до гнатиона может быть разделено на три равные части назионом и субназальной мягкотканными точками. Так как положение линии рос­ та волос вариабельно, высота верхней трети лица обычно не является надежным показателем. Однако высота сред­ ней и нижней третей лица является достоверным показа­ телем, а их соотношение должно составлять примерно 1:1. Соотношение больше 1 свидетельствует о наличии вертикального избытка верхней челюсти, укорочении нижней трети лица или сочетании этих элементов. Соот­ ношение вертикальной высоты меньше 1 означает увели­ чение нижней трети лица или недостаточную высоту верхней челюсти. Нижняя треть лица может быть подразделена на две части (рис. 67.15). Это позволяет провести анализ состоя­ ния мягких тканей верхней губы, нижней губы и подбо­ родка [17]. Положение и конфигурация губ определяются состоянием зубов и опорных костных элементов скелета и должны быть изучены при оценке состояния нижней трети лица. Длина верхней губы [от субназальной (sn) до верхнего стомиона (stos)] должна быть приблизительно равна половине длины нижней губы [от нижнего стомио­ на (stoi) до гнатиона (gn)]. Когда отношение высоты верх­ ней и нижней губ меньше, чем 1:2, вертикальная высота нижней губы и подбородок избыточны, может быть по­ казано выполнение вертикальной редукционной гениопластики. Для оценки положения губ и подбородка были предложены и другие методы [18-19]. Эти методы

900

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Р и с . 6 7 . 1 4 . Вертикальная высота лица. Сбалансированные пропорции лица позволяют разделить лицо на три относительно равные трети. Верхняя треть лица, от трихиона (tr) до назиона (п), наиболее изменчива, так как положение линии роста волос у человека часто вариабельно. Соотношение высоты средней и нижней третей лица должно быть 1:1. Расшифровка сокращений приведена на схеме на с. 899.

иллюстрируют многообразие нормальных взаимоотноше­ ний зубов, губ и подбородка. Возможно, наилучшим спо­ собом оценки выступания губы и подбородка является проведение вертикальной линии от субназальной точки (sn) до погониона (pog) (рис. 67.16). При устранении дефектов лица пластический хирург должен иметь четкое представление о том, к каким изме­ нениям мягких тканей приведет вмешательство на опре­ деленных костных структурах. Очевидно, что мягкие ткани в разных областях лица по-разному реагируют на хирургическое вмешательство на костных структурах. Точное прогнозирование этого ответа и определяет окон­ чательный эстетический результат. В тех зонах лица, где толщина покровных мягких тканей относительно невелика, в результате изменения костных структур обычно происходят более выраженные и более предсказуемые изменения мягких тканей [20]. Кроме того, различные вмешательства на конкретной обла­ сти лицевого скелета могут вызывать различную реакцию мягких тканей. Например, процедуры по перемещению нижней челюсти увеличивают мягкие ткани подбородка в соотношении 1:1, а мягкие ткани нижней губы прибли­ зительно в соотношении 0,8:1 [21,22]. Когда при менее выраженной микрогении применяется увеличивающая

Р и с . 6 7 . 1 5 . Высота нижней трети лица. Соотношение высоты верхней губы и высоты нижней губы и подбородка должно со­ ставлять 1:2. Расшифровка сокращений приведена на схеме на с. 899.

Р и с . 6 7 . 1 6 . Схема определения передней проекции подбород­ ка. Оптимальным способом определения выступания подбородка является проведение вертикальной линии от нижней губы пер­ пендикулярно к франкфуртской горизонтали. Род — погонион.

Ортогнатическая хирургия гениопластика, ответ мягких тканей около погониона со­ ставляет приблизительно 0,8:1 [22]. Когда увеличиваю­ щая гениопластика применяется в качестве дополнения к перемещению нижней челюсти, дополнительное пере­ мещение мягких тканей, как результат гениопластики, составляет только 0,4:1 [22]. Сходные соотношения отве­ тов мягких тканей на костные изменения определяются при перемещении нижней челюсти кзади, перемещении верхней челюсти вперед и кзади (табл. 67.3) [20]. Хотя эти соотношения не являются абсолютными, они могут служить ориентиром при прогнозировании ответа мяг­ ких тканей на хирургическое вмешательство на отдельных структурах лицевого скелета.

901

Таким образом, общий вид лица после лечения явля­ ется результатом вмешательства на костных структурах и покрывающих их мягких тканях. Этот факт был хоро­ шо понят хирургами, занимающимися косметической ринопластикой, где изменения костей носа могут быть уменьшены или усилены в зависимости от относитель­ ной толщины кожи.

ФОТОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

При планировании хирургической коррекции любого де­ фекта лица необходимы воспроизводимые фотографии. Они являются важной частью анализа состояния мягких тканей в предоперационном периоде. Фотографии выступа­ Таблица 67.3. Изменения мягких тканей после ют в роли полезных обучающих вспомогательных средств о п е р а ц и й на верхней челюсти и лице как для пациентов, так и для врачей-ординаторов. Они также служат источником точных сведений о пред- и по­ слеоперационном состоянии пациента и являются ча­ Вид вмешательства Соотношение реакции стью судебно-медицинской документации. Кроме того, мягких тканей и кости фотографии позволяют хирургу судить о макровзаимоот­ Перемещение нижней челюсти кзади: ношениях костей лица и вышележащих мягких тканей. Однако, что наиболее важно, фотографии дают хирургу на­ Погонион (Pg) 1:1 глядный материал для ретроспективного анализа в буду­ Нижняя губная борозда (Si) 9:1 щем. Периодический критический анализ получаемых результатов является источником изменений, вносимых Нижняя губная (Li) 8:1 в технику хирургических вмешательств. Верхняя губная (Ls) 2:1 Наиболее важным аспектом медицинских фотогра­ фий является их совместимость друг с другом. Следует Перемещение нижней челюсти кпереди: использовать 35-мм камеру с микроскопическим объек­ Погонион (Pg) 1:1 тивом с фокусным расстоянием 80-110 мм. При фото­ Нижняя губная (Li) графировании всего лица следует учитывать положение 8:1 франкфуртской горизонтали. Эта плоскость может быть Верхняя губная (Ls) Различное построена путем соединения пориона (верхняя сторона наружного слухового прохода) с глазничной точкой (са­ Перемещение кпереди только подбородка: мая нижняя точка подглазничного края). Эта линия на Погонион (Pg) 8:1 всех фотографиях должна быть параллельна земле. Перемещение кпереди подбородка и нижней челюсти: Следует сделать не менее пяти фотоснимков: спереди, справа, слева и два в косых проекциях. Кроме того, следу­ 4:1 Погонион (Pg) ет сделать снимков в подподбородочно-верхушечной (вид Перемещение кзади только подбородка снизу) проекции и фотографию прикуса крупным планом сбоку и спереди. Погонион (Pg) 25:1 Подбородок (Me)

33:1

Перемещение кзади верхней челюсти: Субназальная (Sn)

5:1

Верхняя губная (Ls)

5:1

Перемещение кпереди верхней челюсти: Субназальная (Sn)

5:1

Верхняя губная (Ls)

5:1

Репозиция верхней части верхней челюсти: Укорочение губы

2:1

Репозиция нижней части верхней челюсти: Удлинение губы

Различное

Из Lehman J A . Soft tissue manifestations of aesthetic defects of the jaws: diagnosis and t r e a t m e n t . Clin Plast Surg 1 9 8 7 ; 1 4 : 4 .

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Диагностика и лечение пациентов с зубо-челюстными де­ фектами должны быть методичными и систематическими. Следует провести тщательный сбор общего и стоматоло­ гического анамнеза, а также физикальное обследование. При этом следует учитывать индивидуальные потребно­ сти пациента и ожидаемые результаты ортогнатической хирургии. Особое внимание следует уделять сравнению важности функциональной и косметической коррекции, ожидаемой пациентом. После завершения основного обсле­ дования выполняют фотографический и рентгенологиче­ ский анализ изменений. В заключение изготавливаются зубные модели. Эти модели могут быть установлены на артикулятор, что позволяет провести анализ статической окклюзии и динамических взаимоотношений между зу­ бами верхней и нижней челюстей.

902

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

После проведения всестороннего анализа строения зу­ бов, скелета и мягких тканей составляется полный список имеющихся нарушений. Этот список должен включать все медицинские или системные нарушения, нарушения при­ куса и проблемы, относящиеся к лицевому скелету. До­ полнительно, определяются аномалии мягких тканей. Нарушениям, перечисленным в списке, могут быть при­ своены приоритеты в зависимости от тяжести. После этого разрабатывается систематизированный план лечения. Для этого могут потребоваться совместные усилия представителей многих специальностей, включая лицевых пластических хирургов, челюстно-лицевых хи­ рургов, стоматологов и ортодонтов. В большинстве слу­ чаев возможно составление нескольких планов лечения. Выбранный вариант должен учитывать желания пациента и его ожидания от лечения и возможности и опыт хирурги­ ческой бригады. Варианты хирургических вмешательств и окончательный план лечения должны быть всесторонне обсуждены с пациентом. Это очень важный момент, так как в большинстве случаев при дентофациальных анома­ лиях необходимо длительное и сложное лечение, которое требует от пациента значительного участия. Например, для пациента с ретрогнатией нижней челюсти оптималь­ ным является комбинированное ортодонтическое и ортогнатическое хирургическое лечение. Однако после озна­ комления с планом лечения и ведения послеоперацион­ ного периода пациент может отдать предпочтение только ортодонтическому лечению. И наоборот, пациент может не жаловаться на нарушение прикуса и беспокоиться только о косметическом улучшении смещенной назад нижней челюсти. В этом случае оптимальным методом лечения может стать увеличивающая гениопластика аутотрансплантатом или аллопластическое увеличение подбородка. Необходимо обсудить с пациентом риск, преимущест­ ва и ограничения возможных вариантов лечения. Паци­ ент, осознающий особенности и ограничения выбранного плана, может дать информированное согласие на прове­ дение соответствующего лечения [23].

Лечение зубов Общим правилом является завершение рутинного лече­ ния зубов до начала ортодонтического или ортогнатического оперативного лечения. Это важно, так как при большинстве видов ортодонтического лечения и межче­ люстной фиксации зубы и периодонт подвергаются зна­ чительным нагрузкам. Кариес зубов, периапикальные абсцессы и другие воспалительные заболевания ротовой полости должны быть излечены. Также должно быть полностью выполнено пломбирование и, при необходи­ мости, удаление зубов. Для облегчения ортодонтического лечения может потребоваться временное восстановление зубов перед размещением ортодонтической конструкции. Установка коронок или восстановление отсутствующих зубов обычно откладывается до завершения ортодонтиче­ ского и ортогнатического лечения. Лечение височно-нижнечелюстного суставного синд­ рома обычно начинается до проведения любого ортодон­ тического лечения и может включать обезболивающую или противовоспалительную терапию. Кроме того, могут использоваться зубные шины для уменьшения боли и спазма. Предварительное устранение данных симптомов

позволяет лучше оценить прикус пациента и способству­ ет более точному планированию лечения.

Предоперационное ортодонтическое лечение В большинстве случаев предоперационное ортодонтиче­ ское лечение необходимо для выравнивания зубных ря­ дов, что позволяет уменьшить выраженность нарушения прикуса и сократить количество перемещений, необхо­ димых при ортогнатическом хирургическом лечении. Предоперационное ортодонтическое лечение обычно за­ нимает от 12 до 18 месяцев и может потребовать удаления зубов для адаптации к перемещению зубов и устранения скученности зубов. Ортодонт должен работать в тесном контакте с челюстно-лицевым хирургом, для того чтобы лучше представ­ лять послеоперационное положение зубных дуг [24-26]. Должен быть проведен тщательный анализ состояния зу­ бов, и должна быть определена та доля аномалии прикуса, которая вторична по отношению к зубному компоненту, в сравнении со скелетным. Создаются гипсовые зубные мо­ дели (рис. 67.17), которые помещаются в артикулятор (рис. 67.18). Артикулятор состоит из двух металличе­ ских платформ, которые прикреплены на петлях с одного конца для симуляции височно-нижнечелюстного сустава. Это дает возможность двум моделям скользить друг по другу. Может быть определено количество перемещений, необходимых для достижения прикуса I класса. Для улучшения анализа прикуса также можно использовать мастикациограф (рис. 67.19), который состоит из металли­ ческой оправы, размещаемой на верхнечелюстной части артикулятора. Это позволяет получить дополнительные данные о взаимоотношениях верхней челюсти и передне­ го основания черепа, которые необходимы при лечении асимметричного или косоориентированного прикуса. В итоге ортодонтом создается план для установления макси­ мально точных предоперационных окклюзионных взаимо­ отношений.

Предоперационное планирование и хирургическое моделирование После получения максимального объема данных об ок­ клюзионных взаимоотношениях в предоперационном пе­ риоде, устанавливаются гипсовые модели зубных рядов и определяется объем необходимых корректирующих хирургических вмешательств. К моменту проведения хи­ рургического лечения изготавливается акриловая межокклюзионная шина. Она служит точным шаблоном, по которому в ходе хирургического вмешательства может быть изменена форма верхнечелюстной и нижнечелюст­ ной зубных арок. Если хирургическое вмешательство производится толь­ ко на одной челюсти, в заключение перемещения челю­ сти размещается одна межокклюзионная (wafer) шина. Затем пациент с установленной шиной помещается в верхне-нижнечелюстную фиксацию (ВНФ). Если оператив­ ное вмешательство производится как на верхней, так и на нижней челюсти, до начала хирургического лечения создаются две шины (рис. 67.20). Первая (промежуточ­ ная) помещается для обозначения положения верхней

Ортогнатическая хирургия

903

Рис. 67.17. Гипсовые модели зубных рядов.

Рис. 67.18. Гипсовые модели зубных рядов, установленные в артикулятор (вид спереди).

челюсти после перемещения, но до выполнения остеото­ мии нижней челюсти. Вторая (окончательная) использу­ ется для определения прикуса и положения челюсти после остеотомии и перемещений верхней и нижней че­ люстей. Окончательная шина остается в месте установки после репозиции всего верхне-нижнечелюстного комп­ лекса. Межзубная шина сконструирована для обозначения нового горизонтального (передне-заднего) и поперечного положения обеих челюстей после остеотомии и репози­ ции. Однако она не фиксирует новое вертикальное (верхне-нижнее) положение челюстей. Вертикальный размер определяется во время предоперационного планирования и изменяется за счет остеотомии (для укорочения) и пе­ ресадки кости (для удлинения), выполняемых до оконча­ тельного перемещения кости. При выполнении сложных остеотомии верхней челю­ сти конструируется шина, полностью покрывающая небо (в большей степени по сравнению с wafer шиной). Она, полностью покрывая небо, улучшает стабильность после

костной остеотомии и перемещения. Этот тип шины сле­ дует использовать у пациентов с поперечным сужением верхней челюсти. После парамедиальной небной шины следует поместить шину, полностью покрывающую небо. Первоначальный план коррекции любых дентофациальных дефектов должен содержать описание типа опе­ ративного вмешательства, планируемого количества пере­ мещений челюсти и указание необходимости вмешатель­ ства на одной или обеих челюстях. План лечения должен соответствовать списку имеющихся у пациента наруше­ ний и будет определять ход хирургического лечения.

Рис. 67.19. Гипсовая модель верхней челюсти установлена на мастикациограф. После установки на мастикациограф модель верхней челюсти может быть наклонена в любом направлении для улучшения анализа и лечения.

Рис. 67.20. Изготовленные зубные шины для пациента, которо­ му предстоит ортогнатическое оперативное вмешательство на двух челюстях. Промежуточная шина (сверху) используется по­ сле остеотомии, перемещения и фиксации верхней челюсти, но перед выполнением остеотомии нижней челюсти. Окончатель­ ная шина (снизу) используется после остеотомии, перемещения и фиксации обеих челюстей.

904

Пластическая хирургия при врожденных дефектах Прогнатизм нижней челюсти

Существует несколько методик хирургического лечения прогнатизма нижней челюсти, к которым относятся вертикально-подмыщелковая и плоскостная остеото­ мии. Вертикально-подмыщелковая остеотомия может быть выполнена из внутри- или внеротового доступа, в то время как плоскостная остеотомия обычно производится внутри полости рта. Каждый доступ и техника имеют специфические преимущества и недостатки. Выбранная процедура должна строго соответствовать специфиче­ ским потребностям пациента. Вертикально-подмыщелковая остеотомия была впер­ вые выполнена Caldwell и Letterman в 1954 г. [28]. Было разработано несколько модификаций исходной проце­ дуры, выполняемых через наружный разрез [27-29]. Основным преимуществом вертикально-подмыщелковой остеотомии является устранение риска повреждения ниж­ него альвеолярного нерва. Вмешательство может быть выполнено через внутриротовой или наружный разрез. Преимущество внеротового доступа заключается в отсут­ ствии поверхностного рубца на шее и риска повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Однако внутриротовой доступ технически более сложен. Чем бо­ лее косое направление имеет угол ветви нижней челюсти по отношению к сагиттальной плоскости, тем проще вы­ полнение вмешательства из внутриротового доступа. При создании доступа к зоне операции производится разрез слизистой оболочки в десенно-щечной борозде — от осно­ вания венечного отростка до второго премоляра. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения жирового тела щеки. После того как разрез надкостницы над передней стороной ветви завершен, надкостница под­ нимается сзади. Затем следует идентифицировать противоязычковый отросток. Этот ориентир играет важную роль, так как он расположен напротив язычка, который является местом вхождения нижнего альвеолярного со­ судисто-нервного пучка на медиальной стороне нижней челюсти. Косая линия остеотомии осторожно намечается от сигмовидной вырезки до угла нижней челюсти. Эта ли­ ния должна проходить кзади от противоязычкового отро­ стка во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка. Затем на нижней челюсти делаются отметки при помощи режущего трепана, и окончательная остеотомия произво­ дится при помощи осциллирующей пилы. После выпол­ нения билатеральной остеотомии проксимальные части отводятся латерально, и дистальная часть может быть перемещена кзади (рис. 67.21). Производится проверка окклюзии и размещение межприкусной wafer шины. Производится межверхнечелюст­ ная фиксация на срок до 6-8 недель. Иногда производится неподвижная фиксация фрагментов нижней челюсти, устраняя необходимость межверхнечелюстной фиксации. Недостатками наружного доступа при вертикаль­ но-подмыщелковой остеотомии является наличие рубца на шее и риск повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Данный доступ предпочтителен при необходимости перемещения нижней челюсти кзади более чем на 10 мм, а также при асимметричных переме­ щениях. Доступ производится через 3-см кожный разрез по линиям расслабления кожи ниже угла нижней челю­ сти приблизительно на ширину одного пальца. Обнаже­

ния кости и поднадкостничная диссекция выполняются так же, как при операции из внутриротового доступа. Плоскостная остеотомия была впервые выполнена ОЬwegeser и Trauner в 1955 г. [30-32]. В модификации Dal Pont (1961 г.) [33] операция стала универсальной методи­ кой коррекции деформаций нижней челюсти, так как она может применяться как для перемещения нижней челюсти кпереди, так и кзади. Особенно хорошие резуль­ таты данная методика позволяет получить у пациентов с прогнатизмом при наличии открытого прикуса. Плоско­ стная остеотомия также хорошо подходит для неподвиж­ ной фиксации. При выполнении плоскостной остеотомии имеется риск повреждения нижнего альвеолярного нерва. Кроме того, в результате данного вмешательства возможно раз­ витие аваскулярного некроза проксимальной части кос­ ти. Также существует риск повреждения и потери зубов, расположенных рядом с линией сагиттального разлома. Плоскостная остеотомия выполняется внутри полости рта через разрез слизистой оболочки, сходный с таковым при вертикально-подмыщелковой остеотомии. Поднад­ костничная диссекция выполняется на медиальной и латеральной поверхностях нижней челюсти. На медиа­ льных поверхностях нижней челюсти идентифицируют язычок и нижнечелюстное отверстие. Горизонтальная ос­ теотомия производится через кортикальный слой по ме­ диальной поверхности на 5 мм выше язычка. Затем в области второго моляра через кортикальный слой лате­ ральной поверхности выполняется вертикальная остео­ томия. Остеотомические разрезы соединяются по косой линии, и разделение медиальной и латеральной частей за­ вершается с использованием тяжелого остеотома, исполь­ зуемого в качестве рычага. Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок располагается медиально в дистальном фрагменте. Затем вертикальная часть кости отде­ ляется от передней части проксимального латерального сегмента кости. Ширина удаляемой части должна быть равна ширине требующегося смещения кзади (рис. 67.22). Затем аналогичным способом выполняется остеото­ мия с противоположной стороны, и окклюзия достигается при помощи wafer окклюзионной шины. Проксимальные части осторожно помещаются в соответствующие сустав­ ные впадины. Межверхнечелюстная фиксация произво­ дится на срок до 6-8 недель. Плоскостная остетомия является универсальной ме­ тодикой лечения при деформациях нижней челюсти. Ди­ стальная (та, в которой расположены зубы) часть может быть перемещена кзади, кпереди или развернута для за­ крытия переднего открытого прикуса (рис. 67.23 А-М). Она также является методикой выбора при лечении паци­ ентов, которым требуется хирургическое вмешательство на обеих челюстях. Широкий контакт между поверхностями проксимальной и дистальной частей обеспечивает быстрое заживление костей; замедленное сращение и несращение наблюдаются крайне редко. Основным недостатком этой процедуры является высокая частота стойкой потери чувствительности нижней губы, достигающая 45% [34].

Ретрогнатия нижней челюсти Под ретрогнатией (недостаточностью нижней челюсти) понимается группа состояний, при которых нижняя че­ люсть имеет небольшие размеры и/или смещена кзади.

Ортогнатическая хирургия

Рис. 67.21. Схема вертикальной подмыщелковой остеотомии. Косая остеотомия производится от сигмовидной вырезки до угла нижней челюсти. Эта остеотомия проходит кзади от нижне­ го альвеолярного сосудисто-нервного пучка. После выполнения остеотомии с двух сторон проксимальные части отгибаются ла­ терально, и выполняется перемежение нижней челюсти кзади.

При ретрогнатии имеется аномалия прикуса II класса, которая, как правило, имеет скелетную природу. Суще­ ствует множество причин развития ретрогнатии, и она выявляется при многих синдромах (например, Nager или Treacher Collins). Разработано множество методик лечения ретрогна­ тии. Наиболее широко используемой техникой для коррек­ ции недостатка нижней челюсти является плоскостная остеотомия [33]. Эта методика позволяет производить коррекцию значительной костной ретрогнатии; кроме того, коррекция мягкотканного погониона обычно следу­ ет за изменением кости в соотношении 1:1. Техника плоскостной остеотомии подробно описана. Разрез в десенно-щечной борозде производится от крылонижнечелюстного шва до второго моляра. Поднадкостнич­ ная диссекция выполняется на медиальной и латеральной поверхностях нижней челюсти. Следует соблюдать осто­ рожность во избежание повреждения жирового тела щеки. Желобоватый ретрактор помещается вдоль медиальной стороны ветви для обнажения кости над язычком. Горизонтальный разрез кости производится при по­ мощи Г-образного долота Lindemann через кортикальный слой медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Этот костный разрез выполняется выше нижнечелюстного отверстия, с осторожностью, чтобы не задеть нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок. Вертикальная остеотомия выполняется по латеральной поверхности под косым углом в области второго или третьего моляра. Два остеотомических разреза соединяются на перед­ не-верхнем крае при помощи осциллирующей пилы. Для завершения плоскостной остетомии применяется тонкий остеотом. Остеотом следует направлять к корти­ кальному слою по щечной поверхности нижней челюсти, придерживаясь медиальной поверхности латеральной ко­ стной пластинки. Это помогает избежать повреждения нижнего альвеолярного нерва. Аналогичная процедура производится на противоположной стороне. Затем дисталь-

905

Рис. 67.22. Схема плоскостной остеотомии. Эта остеотомия состоит из горизонтального рассечения кортикального слоя по медиальной поверхности на 5 мм выше язычка. Второй — верти­ кальный — остеотомический разрез производится через корти­ кальный слой по латеральной поверхности в области второго моляра. Плоскостная остеотомия завершается соединением двух разрезов по косой линии. Нижний альвеолярный сосудистонервный пучок располагается медиально в дистальной части.

ная часть позиционируется вместе с мыщелками прокси­ мальных частей, размещенными в суставной впадине. Зубные дуги помещаются в акриловую wafer шину, и производится межверхнечелюстная фиксация. Если ис­ пользуется неподвижная скелетная фиксация, необхо­ димость в межверхнечелюстной фиксации отпадает (рис. 67.24 А - Ж ) . Временное или постоянное повреждение нижнего аль­ веолярного нерва является известным осложнением плос­ костной остеотомии. По данным литературы постоянная потеря чувствительности нижней губы развивается в 2-45% случаев [34]. Неполный или полный рецидив ретрузии нижней челюсти является еще одним распро­ страненным осложнением, которое может быть резуль­ татом неправильного расположения головки мыщелка в суставной ямке во время перемещения нижней челюсти. Некоторые пациенты могут иметь нормальный прикус до хирургического лечения, в сочетании с субоптималь­ ными эстетическими взаимоотношениями подбородка и остальных частей лица. Выявить подобные нарушения можно, проведя вертикальную линию от слизисто-кожного (вермилион) края нижней губы (см. рис. 67.16). Мяг­ котканный погонион должен почти достигать этой верти­ кальной линии у мужчин и располагаться непосредствен­ но кзади от нее у женщин. Если мягкотканный погонион располагается значительно позади этой линии, это свиде­ тельствует о наличии микрогении. У пациентов с ретрузией нижней челюсти и нормальным прикусом для улучшения гармоничности лица может быть выполнена костная гениопластика или аугментационная гениопла­ стика. Решение о выполнении гениопластики или разме­ щении аллопластического подбородочного имплантата является предметом значительных дискуссий. Выбор дол­ жен быть сделан пациентом с учетом наличия у хирурга

906

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

опыта выполнения каждого вмешательства и особенно­ стей имеющихся у пациента нарушений. Преимуществом горизонтальной выдвижной гениопластики является достижение отличных эстетических результатов без риска, обусловленного применением под­ бородочных аллотрансплантатов. Данная операция вы­ полняется через внутриротовой десенно-щечный разрез,

простирающийся от одного премоляра до другого. Горизон­ тальный разрез производится ниже корней зубов, после чего выполняется поднадкостничная элевация. Подборо­ дочные нервы и нижний край нижней челюсти, как пра­ вило, не обнажаются. Горизонтальный разрез проходит спереди от места выхода подбородочных нервов — перво­ начально создается несколько трепанационных отверстий,

Рис. 67.23 (А, Б ) . Внешний вид лица и прикуса 15-летней пациентки с аномалией при­ куса III класса, двусторонним перекрестным прикусом, гипоплазией верхней челюсти и прогнатией нижней челюсти ( В - Ж ) . Та же пациентка через 15 месяцев ортодонтической терапии и до ортодонтических операций на обеих челюстях. Обратите внимание, что в результате ортодонтического лечения произошло выпрямление зубов и устранение мальротации, однако аномалия прикуса III класса стала более заметной {продолжение на следующей

странице).

Ортогнатическая хирургия

907

Рис. 67.23 {продолжение) ( 3 - М ) . Шесть месяцев спустя после ортодонтических опе­ раций на обеих челюстях, включая остеотомию верхней челюсти Le Fort I, двустороннюю плоскостную остеотомию, остеотомию ветви нижней челюсти со смещением кзади и ро­ тацию нижней челюсти.

которые затем соединяются при помощи осциллирующей пилы или остеотома. Затем дистальный фрагмент может быть перемещен кпереди (рис. 67.25). Объем перемещения подбородка кпереди ограничива­ ется необходимостью поддержания хорошего костного контакта между проксимальной частью нижней челюсти и перемещаемым дистальным фрагментом. В особых слу­ чаях может потребоваться поверхностный костный лоскут для достижения адекватного перемещения. Стабилизация костных фрагментов может быть выполнена путем меж­ костного соединения проволокой или за счет неподвиж­ ной фиксации стягивающими винтами. Bell и Dann [21] продемонстрировали соотношение 0,8:1 между ответом мягких тканей и скелетными изменениями после вы­ движной гениопластики (рис. 67.26). Преимуществами аугментационной гениопластики яв­ ляются техническая простота и полная обратимость. Опе­ рация может быть выполнено через внутриротовой или наружный (подподбородочный) разрез. В центре, над над­ костницей, создается карман для помещения имплантата. Для улучшения фиксации латеральный край имплантата может быть помещен под надкостницу. Имплантаты могут быть изготовлены из различных аллопластических мате­ риалов, в том числе из силикона, силастика и пористых материалов, таких как Пропласт (Vitek, США). Также

могут использоваться гомотрансплантаты (например, облученный реберный хрящ) и аутотрансплантаты (на­ пример, кость свода черепа). Увеличение подбородка ча­ сто является полезным дополнением ринопластики или хирургического омоложения нижних двух третей лица (рис. 67.27).

Ретрузия верхней челюсти Диспропорции лица также могут быть результатом субоп­ тимального расположения средней трети лица. Верхняя челюсть может быть неправильно развита или неправиль­ но расположена. Она может быть нормальной по строению, однако располагаться неправильно — сдвинута кпереди или кзади (ретрузия верхней челюсти). Ретрузия верх­ ней челюсти также может быть обусловлена ее гипопла­ зией. Ретрузия верхней челюсти может сочетаться как с нормальным прикусом, так и с аномалией прикуса I I I класса. Нижняя челюсть может быть как нормаль­ ной, так и занимать неправильное положение. Диагностика ретрузии верхней челюсти может быть затруднена в случае нормального прикуса или при нали­ чии одновременной деформации нижней челюсти. Для постановки диагноза требуется выполнение цефалометрической рентгенографии. Угол SNA менее 79° при нор-

908

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 67.24 (А-В). 15-летний мальчик с аномалией прикуса II класса, сужением верхней челюсти и ретрогнатией. (Г, Е) Прикус до начала ортодонтического лечения. (Д, Ж) При­ кус спустя 12 месяцев после ортодонтического лечения. В заключение пациенту выпол­ нено перемещение нижней челюсти и увеличивающая гениопластика.

мальной величине угла SNB свидетельствует о наличии ретрузии верхней челюсти. У пациентов с подозрением на наличие ретрузии верхней челюсти важно провести не только анализ расположения костных элементов, но и изучить их отдельные контуры. Деформация верхней челюсти может присутствовать только снизу, с ненормаль­ ным углом верхнечелюстных альвеолярных выступов. Верхняя челюсть в целом может быть гипоплазирована или смещена кзади, что требует внимания как к нижней, так и к верхней сторонам верхней челюсти.

При сочетании гипоплазии верхней челюсти и нормаль­ ного прикуса может быть произведена поверхностная пе­ ресадка тканей. Увеличение может быть выполнено с использованием аутологичной черепной или подвздош­ ной кости или аллопластических материалов. Увеличе­ ние верхней челюсти и межчелюстной кости является полезным дополнением к хирургической круговой под­ тяжке лица и ринопластике. Пациентам с ретрузией нижней части верхней челю­ сти показано выполнение стандартной остеотомии Le

Ортогнатическая хирургия

Рис. 67.25. Схема выдвижной гениопластики и перемещения подбородка кпереди.

909

Рис. 67.26 (А). Фотография в профиль: пациентка с легкой ано­ малией прикуса II класса, ретрогнатией и умеренно тяжелой микрогенией (до операции). (Б) Фотография в профиль: пока­ зан результат выдвижной гениопластики и перемещения подбо­ родка кпереди.

Рис. 67.27(A). Предоперационная фотография анфас. (Б) Послеоперационная фотография анфас: пациентка через 6 месяцев после ритидэктомии, блефаропластики и аллопластического увеличения подбородка. (В) Предоперационная фотография в профиль (слева). (Г) Результат операции. Через 6 месяцев после хирургического лечения — фотография в профиль (слева). (Д) До операции (фотогра­ фия в левой косой проекции). (Е) После операции (фотография в левой косой проекции).

910

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Fort I (рис. 67.28) [33], которая представляет собой гори­ зонтальный разрез через стенки верхнечелюстных пазух и носовую перегородку, с отделением верхней челюсти от крыловидных пластинок. Разрез в десенно-щечной бо­ розде производится от уровня второго моляра ко второму моляру на противоположной стороне. Затем выполняют­ ся подъем надкостницы над передней носовой остью, гру­ шевидными апертурами и поверхностью верхней челюсти. Должно быть принято решение относительно точного уровня, на котором следует выполнять горизонтальную остеотомию Le Fort I. Остеотомия начинается с латераль­ ной стенки грушевидной апертуры. Медиальная и лате­ ральная стенки верхнечелюстных пазух рассекаются, при этом латеральные разрезы простираются до крыло­ видно-верхнечелюстной борозды. Изогнутый остеотом размещается в крыловидно-верхнечелюстной борозде сни­ зу и проводится медиально, разъединяя альвеолярную часть от основания черепа. Затем верхняя челюсть пол­ ностью разделяется и мобилизуется. Следующим этапом производится перемещение верх­ ней челюсти в предназначенное место. Используется ак­ риловая, окклюзионная wafer шина, и верхняя челюсть скрепляется проволокой с нижней челюстью. Нижне-верхнечелюстной комплекс затем может быть перемещен как единое целое. Решающим моментом является проверка, насколько хорошо мыщелки нижней челюсти размеще­ ны в суставной ямке, перед фиксацией верхней челюсти. Стабилизация сегмента верхней челюсти может быть до­ стигнута за счет неподвижной фиксации мини-пластинка­ ми [7]. Мини-пластинки должны накладываться в самой толстой части верхней челюсти в грушевидной апертуре и скуловых опорах (рис. 67.29). Альтернативным мето­ дом фиксации является межверхнечелюстное скрепление проволокой, с использованием акриловой окклюзионной шины. О целесообразности задней стабилизации верхне­ челюстных сегментов при помощи костных транспланта­ тов для профилактики рецидива ретрузии единого мнения не существует. По мнению некоторых хирургов, исполь­ зование костных трансплантатов способствует удержа­ нию альвеолярного сегмента в выдвинутом положении.

Рис. 67.28. Схема стандартной остеотомии верхней челюсти Le Fort I, включающей разрезы, проходящие через верхнечелюст­ ной синус, носовую перегородку и крыловидные пластинки. Эта универсальная остеотомия может использоваться для ретрузии, перемещения или интрузии верхней челюсти.

Нарушения вертикального роста верхней челюсти При диагностике и лечении дентофациальных деформа­ ций вертикальному верхнечелюстному компоненту стали уделять большее внимание в течение последних 20 лет [35]. Вертикальный избыток верхней челюсти проявля­ ется короткой верхней губой и избыточным выступанием резцов в состоянии покоя. Также может выявляться пе­ редний открытый прикус. Вертикальный дефицит верх­ ней челюсти характеризуется явно избыточной длиной верхней губы, с недостаточным показыванием резцов в покое. Идеальное положение губы в покое показывает приблизительно от 2 до 3 мм верхнего резца. При обеих формах вертикальной дисплазии верхней челюсти это взаимоотношение нарушено. Устранение нарушений вертикального роста верхней челюсти обычно производится с использованием остеото­ мии Le Fort I. При избыточном вертикальном размере верхней челюсти выполняется верхнее моделирование верхней челюсти (интрузия верхней челюсти). Затем кость может быть удалена с латеральной стороны груше­ видного края для адаптации к интрузии верхней челю­ сти (рис. 67.30) [20]. Лечение дефицита верхней челюсти (синдром короткого лица) производится путем остеото­ мии верхней челюсти и размещения интерпозиционных костных трансплантатов. В обоих случаях для обеспечения хорошего заживления после остеотомии должен быть со­ здан адекватный контакт между костными фрагментами.

Недостаточный поперечный размер верхней челюсти Сужение верхней челюсти было впервые описано Kole в 1959 г. [36]. Кортикотомия верхней челюсти, при кото­ рой рассекается только кортикальный слой, способствует расширению неба. После кортикотомии очертания верх­ ней челюсти могут быть изменены путем использования небного эспандера с ортодонтическим винтовым расши­ рителем (рис. 67.31). Альтернативой сегментарной остео-

Рис. 67.29. Интраоперационный вид пациента, которому вы­ полняется неподвижная фиксация верхней челюсти после остео­ томии Le Fort I и перемещения верхней челюсти. Используемая для фиксации верхней челюсти пластина имеет Т-образную, ступенчатую форму.

Ортогнатическая хирургия

Рис. 67.30

( А - В ) . Фотографии 18-летней пациентки с миотонической дистрофией, вы­ раженным избыточным вертикальным размером верхней челюсти и ранним задним кон­ тактом прикуса до начала ортодонтического лечения. ( Г - Е ) Та же пациентка после предоперационной ортодонтической терапии при подготовке к остеотомии верхней че­ люсти Le Fort I с ретенцией. ( Ж , 3) Фотографии анфас и в профиль той же пациентки по­ сле остеотомии верхней челюсти Le Fort I с ретенцией и уменьшающей гениопластикой. (И) Интраоперационная фотография: вертикальный размер верхней челюсти сильно увеличен.

911

912

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 67.31 ( А ) . Прикус пациента с недостаточным поперечным размером верхней челюсти и сужением верхней челюсти (до операции). (Б) Вид после кортикотомии верхней челюсти с установленным небным эспандером. (В) Послеоперационный вид прикуса с введенным небным эспандером и улучшенным прикусом после быстрого растяжения неба. Заключительным этапом станет ортодонтическое лечение с целью закрытия про­ странства между резцами.

томии Le Fort I при недостаточном поперечном размере верхней челюсти является хирургически ассистированное быстрое растяжение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Целью пластической и реконструктивной хирургии яв­ ляется улучшение формы и функции. Объединение эс­ тетических и реконструктивных элементов наиболее заметно при лечении пациентов с зубо-челюстными по­

роками развития. Помня об этом, челюстно-лицевой хи­ рург пытается сделать пропорции лица более сбалансиро­ ванными. Следует уделять особое внимание состоянию зубов, их взаимоотношениям с костями, в которых они крепятся, и, что наиболее важно, состоянию мягких тка­ ней, покрывающих костный каркас. Обследование паци­ ентов с зубо-челюстными пороками развития должно производиться тщательно, методично и включать анализ состояния зубов, костей и мягких тканей. Затем с целью восстановления гармонии лица производится хирургиче­ ская коррекция.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Angle EH. Classification of malocclusion. Dent Cosmos 1899;41:248. 2. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J

Orthod 1972;62:296. 3. Rakowski T. An atlas and manual of cephalometry ra­ diography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982. 4. Broadbent BH Sr, Broadbent BH Jr, Golden WH. Bol­

ton standards of dento]'acial development growth. St

Louis: Mosby, 1975. 5. Grayson ВН. Cephalometric analysis for the surgeon.

Clin Plast Surg 1989;16(4):633.

6. Donald PJ. The surgical management of structural fa­ cial dysharmony: a self-instructional package. Was­ hington, DC: American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery, 1985. 7. Rosen HM. Miniplate fixation of the Le Fort I osteoto­

mies. Plast Reconstr Surg 1986;78:748. 8. Hinds EC, Kent JN. Surgical treatment of development jaw deformities. St Louis: Mosby, 1972. 9. Tweed CH. The Frankfort mandibular plane angle in or­ thodontic diagnosis, classification, treatment planning,

and prognosis. Am J Orthod Oral Surg 1946;32:175.

Ортогнатическая хирургия 10. Burstone CJ, et al. Cephalometrics for orthognathic

913

surgery of the face (profileplasty). Plast Reconstr Surg

24. Thomas P, Proffitt WR. Combined surgical and ortho­ dontic treatment. In: Proffitt WR (ed). Contemporary orthodontics. St Louis: Mosby. 25. White RP, Proffitt WR. Surgical orthodontics: a cur­ rent perspective. In: Johnston LE (ed). New vistas in orthodontics. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985. 26. Worms FW, Isaacson RJ, Speidel TM. Surgical ortho­ dontic treatment planning: profile analysis and mandi­ bular surgery. Angle Orthod 1976;46:1. 27. Hinds EC. Surgical correction of acquired mandibular deformities. Am J Orthod 1957;43:161. 28. Robinson M. Prognathism correct by open vertical sub-

1961:36:364. 15. Gonzales-Ulloa M, Stevens E. The role of chin correc­ tion in profile plasty. Plast Reconstr Surg 1966;41: 477. 16. Bell WH, Proffit WB, White RP. Surgical correction

29. Winstanly RP. Subcondylar osteotomy of the mandible and the intraoral approach. Br J Oral Surg 1968;6:134. 30. Obwegeser H, Trauner R. Zur Operationstechnik bei der Progenie und anderen Unterkieferanomalien. De­

surgery. J Oral Surg 1978;36(4):269. 11. Jarabak JR, Fizzel JA. Light-wire edgewise appliance. St Louis: Mosby, 1972. 12. Hohl TH, Epker BN. Macrogenia: a study of treatment of results with surgical recommendations. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol 1976;41:454.

13. Proffitt WR, Turvey ТА, Moriarty JD. Augmentation genioplasty as an adjunct to conservative orthodontic treatment. Am J Orthod 79:473. 14. Gonzales-Ulloa M. Quantitative principles in cosmetic

of dentofacial deformities. Philadelphia: WB Saunders,

1980. 17. Burstone CJ. Lip posture and its significance in treat­ ment planning. Am J Orthod 1967;53:262. 18. Ricketts RM. Define proportion in facial esthetics.

Clin Plast Surg 1982;9(4):401.

19. Steiner CC. Cephalometrics as a clinical. In: Kraus BS, Reidel RA (eds). Vistas in orthodontics. Philadelphia: Lea & Febiger, 1962. 20. Lehman JA. Soft tissue manifestations of aesthetic de­ fects of the jaws: diagnosis and treatment. Clin Plast

Surg 1987;14(4).

21. Bell WH, Darm JJ. Correction of dentofacial deformi­ ties by surgery in the anterior part of the jaws. Am J

Orthod 1973;64:162.

22. Lines PA, Steinhauser EW. Diagnosis and treatment planning in surgical orthodontic therapy. Am J Orthod 1974;66:378. 23. Vanarsdall RL, White RP. Editorial: diagnosis and pa­

tient expectations. Int J Adult Orthod 1988.

condylotomy. J S Calif Dent Assoc 1956;24:22.

utsche Zahn-Mund-und-Kieferheillsunde 1955;23:1.

31. Trauner R, Obwegeser HL. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consi­

deration of genioplasty I. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957;10:677.

32. Trauner R, Obwegeser HL. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consi­

deration of genioplasty I I . Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957;10:787.

33. Dal Pont G. Retromolar osteotomy for the correction

of prognathism. J Oral Surg 1961;19:42.

34. Zaytoun HS, Phillips C, Terry ВС. Long-term neuro­ sensory deficits following transoral vertical ramus and sagittal split osteotomies for mandibular prognathism.

J Oral Maxillofac Surg 1966;44:193.

35. West RA. Vertical maxillary dysplasia: diagnosis, tre­ atment planning, and treatment response. Oral Maxil­

lofac Surg Clin N Am 1990;2(4):11.

36. Kole H. Surgical operations on the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities. Oral Surg 1959;12:515.

Глава 68

Гемифациальная микросомия: классификация и методы лечения Karin Vargervik

Н

ижняя челюсть, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и структуры наружного и среднего уха развиваются из первой и второй жаберных дуг. Считается, что к развитию гемифациальной микросомии (ГФМ) приводят нарушения миграции и пролиферации клеток, которые могут иметь место при сосудистом инсуль­ те. ГФМ является наиболее распространенным пороком развития вышеперечисленных структур [1]. В ходе ис­ следований на животных был разработан ряд эксперимен­ тальных моделей, имитирующих клинические проявления у людей [2-4]. Гемифациальная микросомия является односторон­ ним (в большинстве случаев) врожденным пороком раз­ вития, при котором поражаются нескольких скелетных, нервно-мышечных и других мягкотканных компонен­ тов, являющихся производными первой и второй жа­ берных дуг. Это состояние включает широкий спектр краниофациальных аномалий и может включать пора­ жения глаз, почек, позвоночника и сердца. Патоморфологи и другие специалисты ввели в практику множество терминов для описания широкого спектра фенотипов, однако «гемифациальная микросомия» остается наиболее широко используемым названием. Кроме того, использу­ ются такие термины как окуло-ауриколо-вертебральный спектр (OAV), краниофациальная микросомия, отомандибулярный дизостоз и латеральная фациальная дисплазия [5-7]. Окуло-ауриколо-вертебральная дисплазия, которая также известна как синдром Гольденхара, мо­ жет считаться отдельным видом Г Ф М . Дополнительны­ ми признаками данного типа ГФМ является наличие эпибульбарных десмоидов и аномалии шейного отдела позвоночника. При этом типе ГФМ также чаще встреча­ ются ротоносовые незаращения и, по-видимому, имеют­ ся специфические этиологические факторы, приводящие к развитию перечисленных врожденных дефектов. ГФМ является вторым по распространенности врожденным пороком развития черепно-лицевой области после рас­ щепления губы и неба. Наиболее часто в литературе встречается цифра — 1 на 5600 живорожденных [6,8]. Считается, что мальчики страдают чаще девочек (3:2), а правосторонние поражения встречаются чаще левосто­ ронних (3:2) [9]. Для всестороннего обзора очень разнород­ ных фенотипов этого спектра читателю следует обратиться к работам Cohen et al. [5] и Peterson-Falzone [7]. При са­ мой легкой форме ГФМ единственным клиническим про­ явлением может быть наличие аурикулярных «выступов»

при наличии или отсутствии деформаций ушей. В наи­ более тяжелых случаях могут иметься деформации ушей, поражение височной кости в виде отсутствия су­ ставной впадины ВНЧС, неправильно сформированных или отсутствующих структур сустава и ветви нижней челюсти, включая как венечный, так и мыщелковый отростки (рис. 68.1).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ФЕНОТИПУ Tenconi и Hall [10] различают классический, микрофтальмический, двусторонний асимметричный, комплексный с деформацией конечностей, лобно-носовой тип и тип Голденхара. Недавно был добавлен тип «младенца мате­ ри, страдающей сахарным диабетом» [11-13]. Из 67 че­ ловек, включенных в исследование Tenconi и Hall, 14,9% имели какой-либо тип порока сердца, у 5,9% имелись пороки развития почек, у 17,6% имелась микроцефалия, и 13,3% страдали задержкой развития. Исследователи не проводили оценку аномалий шейного отдела позво­ ночника, однако наши исследования и исследования дру­ гих ученых показывают, что почти у 50% пациентов имеется какой-либо тип аномалии развития шейного от­ дела позвоночника [14-17]. Классификация OMENS представляет собой попытку включения всех структур, поражающихся при ГФМ: О (orbit) = глазница, М (mandible) = нижняя челюсть, Е (ear) = ухо, N (facial nerve) = лицевой нерв и S (skeletal) = скелет. Степень тяжести поражения каждого объекта вы­ ражается цифрой от 1 до 3. Другие исследователи предло­ жили, чтобы дополнения, такие как наличие изменений нечерепно-лицевых структур, снабжались звездочкой (OMENS*) [18-20]. Классификационная система SAT основана только на трех основных признаках: S (skeletal) = скелет, A (auricle) = ушная раковина и Т (soft tissue) = мягкие ткани [21]. В этой системе выделяют пять степеней деформаций скеле­ та (от S1 до S5), четыре степени деформаций ушной рако­ вины (от АО до A3) и три степени деформаций мягких тканей (от Т1 до ТЗ). Например, пациент с деформация­ ми минимальной степени относится к типу S1A0T1, тог­ да как с тяжелой деформацией — к типу S5A3T3. Эта классификация не имеет явных преимуществ перед OMENS, а ее недостатком является отсутствие некото­ рых из наиболее важных элементов [20].

Гемифациальная микросомия: классификация и методы лечения

915

Рис. 68.1. (А) ГФМ по типу Голденхара с двусторонними эпибульбарными десмоидами, правосторонней макростомией, от­ клонением подбородка вправо, незначительной деформацией уха. (Б) На рентгенограмме черепа в боковой проекции опре­ деляется дефект развития нижней челюсти и шейного отдела позвоночника. (В) На ортопантомограмме определяется дву­ стороннее вовлечение нижней челюсти, с дефектом развития I типа слева и III типа справа, с отсутствием всей ветви нижней челюсти.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ВОВЛЕЧЕНИЮ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В этом разделе акцент будет сделан на нарушении строе­ ния и функций нижней челюсти и височно-нижнечелюст­ ного сустава. Мы используем классификацию, основанную на классификациях, предложенных Pruzansky, Kaban et al. [23] и Harvold, Vargervik et al. [24, 25]. В соответст­ вии с нашей классификацией поражения средней и ниж­ ней частей лица классифицируются с учетом данных о наличии и отсутствии важных элементов нижней челю­ сти и височно-нижнечелюстного сустава и делятся на типы I, ПА, ПВ и I I I . При I типе на стороне поражения присутствуют все части нижней челюсти и прикрепленных к ней мышц, гипоплазия которых может быть выражена в разной сте­ пени (рис. 68.2). Суставная впадина ВНЧС, как правило, отсутствует, поступательное движение в суставе минималь­ но. Ротационное движение мыщелка обычно не наруше­ но, приводя к шарнирному движению на пораженной стороне. Во время открытия рта нижняя челюсть переме­ щается к пораженной стороне, в то время как поступа­ тельное движение возникает только на контралатеральной стороне. Часто, при максимальном открытии рта, происхо­ дит чрезмерное движение контралатерального мыщелка. Тип ПА характеризуется наличием мыщелка конусо­ видной формы, смещенного кпереди и медиально, отсут­ ствием суставной впадины ВНЧС при наличии всех жевательных мышц, гипоплазия которых выражена в разной степени (рис. 68.3). Как правило, имеется значи­ тельная асимметрия челюстей и лица. При типе ПВ мы­ щелок отсутствует вместе с латеральной крыловидной

мышцей (рис. 68.4). В большинстве случаев отмечается уменьшение размеров венечного отростка и гипоплазия височной мышцы. Асимметрия челюсти и лица обычно довольно заметна. Тип I I I представляет собой врожденное отсутствие всей ветви нижней челюсти и большинства жевательных мышц (рис. 68.1 В). Нижняя челюсть легко перемещает­ ся, так как движения на стороне поражения не ограниче­ ны ни структурами сустава, ни мышцами и связками. Все структуры сустава отсутствуют, и зачастую височная область бывает плоской или даже вогнутой, в результате становясь плохим основанием для уха, которое обычно деформировано и требует реконструкции. В табл. 68.1 и 68.2 обобщены морфологические и функциональные ха­ рактеристики ГФМ.

НОРМАЛЬНЫЙ РОСТ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В эмбриональном периоде формирование кости нижней челюсти начинается вместе с хрящом Меккеля вокруг за­ чатков развивающихся зубов. Зоны окостенения расши­ ряются, сливаются и становятся телом нижней челюсти. К началу развития нижней челюсти нервно-мышечная и сосудистая сети сформированы и, предположительно, не­ обходимы для остеогенеза. Во время этих ранних стадий развития структуры нижней челюсти смещаются кпере­ ди за счет роста хряща Меккеля. Различные мышечные массы прикрепляются или присоединяются к развиваю­ щейся кости, возможно, благодаря тем же механизмам, участвующим в процессе реплантации мышц [26]. Зад-

916

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Рис. 68.2. (А) На левой стороне тип I, правая сторона не изменена. (Б) На правой стороне тип I, с сильно недоразвитой ветвью нижней челюсти, однако присутствуют все ее части.

Рис. 68.3. Тип НА нижней челюсти со смещенным кпереди мыщелковым отростком конусовидной формы.

ние мышцы, простирающиеся в височную область, создают условия для развития ветви нижней челюсти с мыщелковым и венечным отростками. Мыщелковый отросток и структуры развивающегося ВНЧС вместе с латеральной крыловидной мышцей, по-видимому, принимают на себя движение, создаваемое хрящом Меккеля. Этот новый движущий механизм сохраняется после рождения на протяжении всего периода роста и, вероятно, действует на основании сенсорно-двигательной обратной связи, в основном от структур сустава [27]. Считается, что перио­ дическая пролиферация клеток мыщелкового хряща по направлению к суставной ямке ВНЧС вызывает актив­ ность латеральной крыловидной мышцы, которая про­ двигает мыщелок вперед, таким образом поддерживая оптимальное пространство сустава. Различные зоны ниж­ ней челюсти трансформируются, так как челюсть выдви­ гается вперед относительно ее мышц и других структур. Аппозиция кости, в результате которой хрящ перемеща­ ется обратно на границу раздела между хрящом мыщел­ ка и костью, по-видимому, происходит только во время разрастания хряща. [28]. Следовательно, хрящ мыщелка является контролирующим фактором во время роста.

Таблица 68.1. Морфологические характеристики нижней челюсти и прикрепленных к ней м ы ш ц при гемифациальной м и к р о с о м и и

Поражения мышц

Поражения костей Тип нижней челюсти

Суставная впадина ВНЧС

Мыщелок

Венечный отросток

Угол нижней челюсти

Жевательная и медиальная крыловидная

Латеральная крыловидная

Височная

1

Отсутствует

Сохранен, но небольшой

Сохранен

Сохранен, выражен в различной степени

Сохранены, но уменьшены в размерах

Сохранена

Сохранена, но небольшая

НА

Отсутствует

Конусовидной формы и смещен

Сохранен

Сохранен

Сохранены

Сохранена

Сохранена

ИВ

Отсутствует

Отсутствует

Имеется

Отсутствует

Рудиментарны

Отсутствует

Сохранена

III

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

Рудиментарны или отсутствуют

Отсутствует

Рудиментарная

917

Гемифациалъная микросомия: классификация и методы лечения

Рис. 68.4. Тип ИВ нижней челюсти с выпрямлением только одной ветви.

РОСТ ПРИ ГЕМИФАЦИАЛЬНОЙ МИКРОСОМИИ У пациентов, страдающих Г Ф М , поражаются структу­ ры, необходимые для роста нижней челюсти; поэтому нарушение роста нижней челюсти имеется всегда и вы­ ражено в различной степени, в зависимости от того, ка­ кие ткани поражены в большей степени. Как правило, у большинства пациентов с Г Ф М пораженная сторона нижней челюсти и прикрепляющиеся к ней мышцы растут медленнее по сравнению с противоположной стороной. Однако интересно отметить, что даже при I I I типе, когда отсутствует вся ветвь, длина тела нижней челюсти увеличивается, так как кость формируется во­ круг каждого последовательно развивающегося зачатка зуба. Эта сторона нижней челюсти постепенно немного выдвигается вперед, вероятно, за счет наличия и дейст­ вия языка и тканей дна полости рта. Так как основные

структуры, вызывающие выдвижение нижней челюсти (мыщелковый хрящ и латеральная крыловидная мышца), недоразвиты или отсутствуют, становится понятным, что асимметрия челюсти и лица по мере роста пациента может только нарастать.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Командный подход к лечению детей с ГФМ включает оценку дыхательной функции, слуха, развития речи и языка, имеющихся психосоциальных проблем и лече­ ние имеющихся нарушений, таких как неподвижность шейного отдела позвоночника, сколиоз, эпибульбарные десмоиды и другие патологические изменения глаз. Каждому ребенку с ГФМ должно быть выполнено ультразвуковое исследование почек, обследование серд­ ца, рентгенография позвоночника, компьютерная то-

Таблица 68.2. Функциональные характеристики гемифациальной м и к р о с о м и и

Движения челюстей

Другие

Тип нижней челюсти

Ротация

Сдвиг

Отклонение при открытии

Подъем неба

Поражение лицевого нерва

Слух

1

Неограниченная

Обычно отсутствует

В сторону поражения

Меньше на стороне поражения

Различной степени

Отсутствует на стороне поражения

НА

Неограниченная

Отсутствует

В сторону поражения

Меньше на стороне поражения

Различной степени

Отсутствует на стороне поражения

ИВ

Неограниченная

Отсутствует

В сторону поражения

Меньше на стороне поражения

Различной степени

Отсутствует на стороне поражения

III

Неограниченная

Отсутствует

В сторону поражения

Меньше на стороне поражения

Различное

Отсутствует на стороне поражения

918

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

мография структур уха, консультация офтальмолога и при необходимости проведены соответствующие лечеб­ ные мероприятия.

ЛЕЧЕНИЕ СТРУКТУРНЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ И ДЕФЕКТОВ I фаза: ранние лечебные вмешательства при асимметриях челюсти С нашей точки зрения, обоснованием раннего начала ле­ чения является возможность предупреждения развития некоторых вторичных неблагоприятных приспособитель­ ных реакций на недостаточный рост нижней челюсти. Кроме того, при наличии мыщелковых и венечных структур (типы I и ПА) дополнительная аппозиция кости может быть достигнута путем замены нормальных меха­ низмов выдвижения [29-32]. В связи с этим на ранних этапах лечения пациентов с ГФМ нами применяется фун­ кциональное устройство активаторного типа, с или без щечной накладки. Обычно это лечение начинается во время прорезывания 6-летних моляров. В этой фазе лече­ ния может быть достигнуто удлинение нижней челюсти на стороне поражения и замедлено увеличение вертика­ льного размера верхней челюсти на противоположной стороне, приводящее к формированию открытого прику­ са (рис. 68.5).

II фаза: хирургические вмешательства на нижней челюсти Вторая фаза лечения заключается в хирургическом уд­ линении или реконструкции пораженной ветви нижней челюсти. Если уменьшение подавления вторичного роста на стороне поражения проведено в стадию смешанного прорезывания зубов, оно нередко позволяет избежать хирургического вмешательства на верхней челюсти [25, 30, 33]. Исключение составляют ситуации, когда зубная средняя линия верхней челюсти сильно отклонена от средней линии лица и ортодонтическая коррекция не­ соответствия зубной средней линии невозможна, а так­ же при избыточном вертикальном развитии верхней челюсти на противоположной стороне. Обычно не пред­ ставляется возможным выполнить коррекцию сильно скошенной верхнечелюстной плоскости прикуса до тех пор, пока путем хирургической репозиции нижней челю­ сти не создан открытый прикус. Если планируется хи­ рургическое вмешательство на верхней челюсти в связи с ее выраженной деформацией, вмешательства на обеих челюстях могут быть отложены до завершения роста ребенка. Чем больше времени для роста остается в юно­ шеском возрасте, тем выше риск повторного развития асимметрии. Это обусловлено меньшей скоростью роста на стороне проведенной операции по сравнению с проти­ воположной стороной нижней челюсти. Пересаженный костно-хрящевой лоскут также может вырасти слишком сильно, что приводит к возникновению асимметрии по сравнению с противоположной стороной. После хирурги­ ческого вмешательства на нижней челюсти ее положение

относительно верхней челюсти отслеживается при по­ мощи шины, регистрирующей прикус, и междуговых фиксационных проволок. В зависимости от вида опера­ тивного вмешательства на нижней челюсти продолжи­ тельность фиксации варьируется от 2 недель, если была достигнута неподвижная или полунеподвижная фиксация, до 6 недель в случае реконструкции всей ветви нижней челюсти. После удаления междуговых фиксационных проволок шина прикрепляется к верхней челюсти при помощи резиновых тяг, которые позволяют снимать ее для очистки. Облегченные направляющие ре­ зиновые тяги прикрепляются к нижней челюсти для обеспечения точного и контролируемого движения ниж­ ней челюсти в шине [25, 30]. В этот период происходит реплантация мышц и связок, переподготовка нервно-мы­ шечной системы к новому положению нижней челю­ сти, и формирование новой кости, так как костный трансплантат постепенно замещается и трансформиру­ ется. Этот очень важный период приспособления должен длиться несколько недель. Последовательность формиро­ вания и трансформации новой кости отслеживается при помощи панорамных рентгенограмм. Продолжаю­ щийся рост реконструированной ветви нижней челю­ сти/мыщелка все еще непредсказуем и находится под влиянием многих факторов [34, 35]. В последнее время популярность приобрело удлине­ ние пораженной ветви нижней челюсти путем дистракции [36, 38]. Так как эта методика, несмотря на свои преимущества, не лишена недостатков, на данной стадии следует с осторожностью отбирать пациентов для лече­ ния с ее использованием. Когда дистракционный остеогенез может быть выполнен таким способом, чтобы достичь значительного удлинения мышц, этот способ будет иметь большие преимущества перед другими методиками удли­ нения в отдельных случаях.

Ill фаза: закрытие открытого прикуса на стороне поражения Фаза послеоперационного лечения переходит в следую­ щую фазу, если ожидается, что одностороннее недораз­ витие верхней челюсти может быть скорректировано без хирургического вмешательства. Открытый прикус, со­ зданный путем удлинения ветви нижней челюсти на стороне поражения, защищается верхнечелюстной ортодонтической пластинкой. Для активного выталкивания зубов верхней челюсти на стороне поражения на плас­ тинку помещаются добавочные пружины.

IV фаза: ортодонтическое лечение Полномасштабное ортодонтическое лечение начинается после прорезывания постоянных зубов и после практи­ чески полного завершения роста челюсти. Стандарты результатов лечения при данной патологии не отлича­ ются от таковых для других ортодонтических пациен­ тов. Очень важно не прибегать к междуговым упругим механическим приспособлениям, т. к. это может приве­ сти к повторному развитию асимметрии челюсти. Сле­ дует признать, что полностью исправить нежелательные зубоальвеолярные адаптации может быть очень трудно,

Гемифациальная микросомия: классификация и методы лечения

919

Рис. 68.5 (А). Возраст 6 лет. Лечение с функциональным приспособлением было начато, когда прорезались 6-летние моляры (Б). Возраст 14 лет. Обратите внимание на увеличение размера и развитие мыщелков (В). Открытый прикус на противоположной стороне после использования функционального приспособления (Г). Окончательный вид окклюзии после правостороннего удлинения нижней челю­ сти и ортодонтического лечения.

если не невозможно. Это представляет собой особую проблему при наличии асимметрии неба и языка.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Реконструкция неправильно развитого или отсутствую­ щего уха обычно требует трех хирургических вмеша­ тельств, которые обычно начинаются в возрасте около 6 лет. Часто необходимы дополнительные хирургичес­ кие вмешательства для коррекции асимметрии костного остова подбородка, отклонения носовой перегородки и дефицита мягких тканей. Асимметричная гениопластика и реконструкция носовой перегородки производятся одновременно. Если асимметрия мягких тканей выраже­ на незначительно, перемещаемой тканью может быть двойной кожный лоскут, взятый с ягодицы [24]. Однако если необходим больший объем тканей, можно использо­ вать мышечный лоскут на микрососудистых анастомозах (рис. 68.6) [39]. В табл. 68.3 и 68.4 обобщены сведения о лечебных вмешательствах в Г Ф М .

Таблица 68.3. Последовательность лечебных вмешательств при гемифациальной м и к р о с о м и и

• • •

•

• •

Реконструкция уха (три процедуры, начинаются в возрасте 6-7 лет) Предоперационные ортопедические вмешательства на че­ люсти (фаза I) Хирургические вмешательства на нижней челюсти (фаза II) • Удлинение/реконструкция ветви с использованием или без использования костного трансплантата • Междуговая фиксация шиной • Контролируемые движения челюсти при помощи шины и направляющих резинок Закрытие открытого прикуса (фаза III) • Выталкивание зубов ветви челюсти • Альтернативно, хирургическая коррекция верхней челюсти Ортодонтическое лечение (фаза IV) Дополнительные хирургические вмешательства (необязатель­ ная фаза V) • Асимметричная гениопластика и реконструкция носовой перегородки • Увеличения объема мягких тканей

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

920

Рис. 68.6 (А). До начала лечения, возраст 12 лет (Б). После ре­ конструкции верхней и нижней челюстей, ортодонтического ле­ чения и увеличения объема мягких тканей (В). Окончательный прикус.

Таблица 68.4. Лечебные вмешательства при гемифациальной м и к р о с о м и и в з а в и с и м о с т и от возраста и типа

Тип

0-6 лет

6-12 лет

12-14/15 лет

>15 лет

1

Командное обследование При необходимости слуховой аппарат Удаление аурикулярных «выступов» Контроль за прорезыванием зубов

Командное обследование Фаза лечения 4 (фазы лечения 1, 2, 3, если не были проведены раньше)

При необходимости: Асимметричная гениопластика Ринопластика Увеличение объема мягких тканей

НА

Аналогичны 1

Аналогичны I

Аналогичны I

НВ

Аналогичны 1

Аналогичны I

Аналогичны I

III

Аналогичны 1 и Макростомия и реконструкция ветви нижней челюсти, если этого требуют функциональные нарушения

Командное обследование Контроль за прорезыванием зубов Фазы лечения 1, 2, 3. Можно отсрочить фазу 2 (хирургическое вмешательство на нижней челюсти) при хороших результатах 1 фазы (ортопедическое лечение челюсти). Стадии 1, 2, 3 реконструкции уха. Аналогичны I Хирургическое вмешательство на нижней челюсти необходимо практически всегда Аналогичны I Хирургическое вмешательство на нижней челюсти необходимо всегда Аналогичны I

Аналогичны I

Аналогичны I

Всегда необходима реконструкция ветви нижней челюсти

Гемифациальная микросомия: классификация и методы лечения

921

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Poswillo D. The aetiology and pathogenesis of cranio­ facial deformity. Development 1988;103(suppl):207. 2. Johnston MC, Bronsky PT. Prenatal craniofacial deve­ lopment: new insights on normal and abnormal mecha­

21. David DJ, Mahatumarat C, Cooter RD. Hemifacial microsomia: a multisystem classification. Plast Re-

3. Cousley RRJ, Wilson DJ. Hemifacial microsomia: deve­ lopmental consequence of perturbation of the auriculof acial cartilage model. Am J Med Genet 1992;42:461-466. 4. Naora H, Kimura M, Otani H, et al. Transgenic mouse models of hemifacial microsomia: cloning and charac­ terization of insertional mutation region on chromoso­

23. Kaban LB, Mulliken JB, Murray JE. Three-dimensio­ nal approach to analysis and treatment of hemifacial

nisms. Crit Rev Oral Bid Med 1995;6:25-79.

me 10. Genomics 1994;23:515-519.

5. Cohen MM Jr, Rollnick BR, Kaye CI. Oculoauriculovertebral spectrum: an updated critique. Cleft Palate J 1989;26:276-286. 6. Gorlin RJ, Pindborg J , Cohen MM Jr. Syndromes of

the head and neck. 2nd ed. New York: McGraw-Hill,

1976:546-552. 7. Peterson-Falzone S. An introduction to complex crani­ ofacial disorders. In: Berkowitz S (ed). Cleft lip and pa­ late. Vol 2. San Diego: Singular Publishing Group, 1996:209. 8. Grabb WC. The first and second branchial arch syndro­

me. Plast Reconstr Surg 1965;36:485-508.

9. Rollnick BR, Kaye CI, Nagatoshi K, et al. Oculoauriculovertebral dysplasia and variants: phenotypic characteris­ tics of 294 patients. Am J Med Genet 1987;26:361-375. 10. Tenconi R, Hall ВС. Hemifacial microsomia: phenoty­ pic classification, clinical implications and genetic as­

pects. In: Harvold EP (ed). Treatment of hemifacial

microsomia. New York: Alan R Liss, 1983:39-49. 11. Grix A Jr. Malformations in infants of diabetic mot­ hers. Am J Med Genet 1982;13:131-137. 12. Johnson JP, Fineman RM. Branchial arch malformati­ on in infants of diabetic mothers: two case reports and a review. Am J Med Genet 1982;13:125-130. 13. Peterson-Falzone SJ, Seto S, Golabi M. Hemifacial microsomia in children of diabetic mothers. SENTAL annual meeting and personal communication, 1989. 14. Avon SW, Shiveley JL. Orthopaedic manifestations of Goldenhar syndrome. J Pediatr Orthop 1988;8:683-686. 15. Figueroa AA, Friede H. Craniovertebral malformati­

const Surg 1987;80:525-535.

22. Pruzansky S. Not all dwarfed mandibles are alike.

Birth Defects 1969;1:120.

microsomia. Cleft Palate J 1981;18:90.

24. Harvold EP, Vargervik K, Chierici G (eds). Treatment of hemifacial microsomia. New York: Alan R Liss, 1983. 25. Vargervik K, Kaban LB. Hemifacial microsomia: diag­ nosis and management. In: Bell WH (ed). Modern prac­

tice in orthognathic and reconstructive surgery.

Philadelphia: WB Saunders, 1992:1533-1559. 26. Chierici G, Miller A J . Experimental study of muscle reattachment following surgical detachment. J Oral

Maxillofac Surg 1984;42:485.

27. Storey A. Temporomandibular joint receptors. In: An­ derson OJ, Matthews В (eds). Mastication. Bristol, En­ gland: John Wright and Sons, 1976:50. 28. Petrovic A, Stutzman J, Oudet C. Control processes in po­ stnatal growth of condylar cartilage of the mandible. In:

McNamara JAJ (ed). Determinants of mandibular form and growth: proceedings of a sponsored symposium hono­ ring professor Robert E. Moyers. Craniofacial Growth Seri­

es, no. 4. Ann Arbor: University of Michigan, 1975:100. 29. Melsen B, Bjerregaard J, Bundgaard M. The effect of tre­ atment with functional appliances on a pathologic growth pattern of the condyle. Am J Orthod 1986;90:503-512. 30. Vargervik K, Ousterhout DK. Factors affecting longterm results in hemifacial microsomia. Cleft Palate J 1986;23(suppl):53-68. 31. Silvestry A, Natali G, larmetti G. Functional therapy in hemifacial microsomia: therapeutic protocol for gro­

wing children. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:278.

32. Kaplan RG. Induced condylar growth in a patient with hemifacial microsomia. Angle Orthod 1987;59:85. 33. Kaban LB, Moses ML, Muliken JB. Correction of hemi­ facial microsomia in the growing child. Cleft Palate J 1986;23(supp l):50-52. 34. Peltomaki T. Growth of a costochondral graft in the

rat temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg

ons in hemifacial microsomia. J Craniofac Genet Dev

1992:50:851-857. 35. Perrott DH, Vargervik K, Kaban LB. Costochondral reconstruction of mandibular condyles in non-growing

rome. Plast Reconstr Surg 1994;93:498-506.

36. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, et al. Lengthening of the human mandible by gradual distraction. Plast

Biol 1985;(suppl 1):167-178. 16. Gosain AK, McCarthy JG, Pinto RS. Cervicovertebral anomalies and basilar impressions in Goldenhar synd­

17. Gibson JNA, Sillence DO, Taylor TKF. Abnormalities of the spine in Goldenhar syndrome. J Pediatr Ortho­ ped 1996;16:344-349. 18. Vento Ar, La Brie RA, Mulliken JB. The O.M.E.N.S. classification of hemifacial microsomia. Cleft Palate

Craniofac J 1991;28:68-76.

19. Horgan JE, Padwa BL, La Brie RA, Mulliken JB. O.M.E.N.S.-Plus: analysis of craniofacial and extracraniofacial anomalies in hemifacial microsomia. Cleft

Palate Craniofac J 1995;32:405-412.

20. Cousley RR. A comparison of two classification sys­ tems for hemifacial microsomia. Br J Oral Maxillofac

Surg 1993;31:78-82.

primates. J Craniofac Surg 1995;6:227-237. Reconstr Surg 1992;89:1-8.

37. Molina F. Mandibular distraction in hemifacial microso­ mia: technique and results in 56 patients. Abstract of the Craniofacial Society of Great Britain, Cambridge, UK, 1994. 38. Chin M, Toth BA. Distraction osteogenesis in maxillo­ facial surgery using internal devices: review of five ca­

ses. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:45-53.

39. Vargervik K, Hoffman WY, Kaban LB. Comprehensive surgical and orthodontic management of hemifacial microsomia. In: Turvey ТА, Vig KWL, Fonseca RJ

(eds). Facial clefts and craniosystosis: principles and management. Philadelphia: WB Saunders, 1996:537.

Глава 69

Небно-глоточная

недостаточность

Marshall Е. Smith, Steven D. Gray и J u d y Pinborough-Zimmerman

НЕБНО-ГЛОТОЧНАЯ АНАТОМИЯ И ФУНКЦИИ К небно-глоточному комплексу относятся структуры, отделяющие носоглотку от ротоглотки. Velum (лат.) — анатомический термин, обозначающий мягкотканные структуры — небную занавеску или мягкое небо и язы­ чок. Вместе с прилежащими структурами глотки они образуют клапан, открывающийся при носовом дыха­ нии и закрывающийся при разговоре и глотании. В нор­ ме небно-глоточные функции различаются в зависимости от типа активности или производимой речи. Установле­ но, что при речи, дуновении, свисте, глотании и рвоте небно-глоточный клапан ведет себя по-разному [1]. По сравнению с дуновением и произношением звуков гло­ тание, по-видимому, сопровождается более активными небно-глоточными движениями [2]. Физиологически небно-глоточные движения при глотании, по-видимо­ му, отличаются от движений при дуновении и речи. Физиологические различия в движениях между речью и неречевой активностью подтверждаются следующим клиническим наблюдением: у пациентов, которые мо­ гут добиться полного небно-глоточного закрытия при глотании (т. е. не имеют носовой регургитации пищи), может иметься недостаточное или непостоянное закры­ тие во время речи. При речеобразовании небно-глоточный комплекс дей­ ствует как артикулятор, также как челюсть, язык, рото­ вая полость, губы, глотка и гортань, которые работают вместе при формировании различных звуков речи. В нор­ ме небно-глоточные функции различаются в соответст­ вии с особенностями продуцируемой речи. На открытие и закрытие небно-глоточного клапана влияют такие фак­ торы, как высота гласного звука, тип согласного звука, близость носовых звуков к ротовым звукам, длитель­ ность звука, скорость речи и высота языка. При произнесении высоких гласных звуков высота небной занавески больше, чем при произнесении низких гласных звуков. Например, высота небной занавески обычно выше при произнесении высоких гласных звуков Д/ и / и / , чем при произнесении низкого гласного звука /ah/ [3]. Однако стойких различий при произнесении передних/задних и напряженных/ненапряженных глас­ ных звуков выявлено не было [4]. Было установлено, что величина поднятия небной занавески обычно больше при произнесении звука /в/, чем при произнесении низких гласных звуков [3, 5].

При произнесении ротовых согласных и гласных зву­ ков небно-глоточный клапан обычно закрывается, отделяя ротовую полость от носовой. Это направляет акустическую энергию и поток воздуха изо рта. При произнесении гласных звуков может наблюдаться неполное закрытие, особенно если продукция гласного звука близка к носово­ му согласному звуку. В английском языке есть три носо­ вых звука: / п / , / т / и /ng/. При произнесении этих носовых звуков наблюдается низкая активность небного клапана, как правило, нечто среднее между расслаб­ ленным и полностью закрытым положением. Поэтому небно-глоточное отверстие изменяет свои относительно открытое и закрытое состояния в зависимости от соотно­ шения ротовых и носовых согласных звуков, возникаю­ щих при воздействии речевых стимулов (рис. 69.1). В норме скорость движения и смещение небной занавески значительно варьируются в зависимости от конкретной речевой ситуации. Смещение небной занавески уменьша­ ется с повышением скорости речи [6]. Однако громкость речи не оказывает значительного влияния на степень подъема небной занавески [7]. У разных людей закрытие небно-глоточного отверстия происходит не одинаково, за счет различного типа взаимодействий мышцы мягкого неба и глотки. К мышцам, участвующим в функциони­ ровании небно-глоточного сфинктера, относятся пять мышц мягкого неба: мышца, напрягающая небную за­ навеску, поднимающая небную занавеску, мышца языч­ ка, небно-язычная и небно-глоточная мышца. Шестая мышца, верхний констриктор глотки, также участвует в закрытии небно-глоточного клапана [8]. Во время речи небно-глоточное отверстие закрывает­ ся, когда небная занавеска движется в задне-верхнем на­ правлении к задней стенке глотки, а боковые стенки глотки смещаются медиально. У некоторых людей зад­ няя стенка глотки может смещаться кпереди. В норме при закрытии небно-глоточного клапана могут происхо­ дить разнообразные движения. В таблице 69.1 описаны мышцы, участвующие в небно-глоточных функциях, — их происхождение, прикрепление, функция и иннерва­ ция. Движение небной занавески кзади и кверху происхо­ дит за счет действия мышцы, поднимающей небную за­ навеску (ПНЗ), составляющей основную массу мягкого неба и являющейся основной мышцей, участвующих в подъеме небной занавески [9]. Существуют индивидуаль­ ные различия в величине угла прикрепления ПНЗ к небной занавеске относительно основания черепа [10]. Сокра­ щение небно-язычной и небно-глоточной мышц, возмож-

Небно-глоточная недостаточность но, служит для смещения небной занавески книзу, тем самым противодействуя натяжению, направленному вверх, которое создает ПНЗ [3]. Небно-глоточная мышца такэке способствует растяжению небной занавески в лате­ ральном направлении, что увеличивает подвижность ве­ лярной области и контактирующую поверхность [10]. Небольшие изменения высоты небной занавески, когда она находится в поднятом положении, происходят за счет сокращений небно-глоточой мышцы [4]. Утолщение на дорсальной стороне небной занавески соответствует мышце язычка [11]. Хотя у разных людей участие боковой стенки глотки в закрытии небно-глоточного клапана выражено в раз­ ной степени, было установлено, что обычно оно проявля­ ется во время разговора и обусловлено особенностями речи. По данным литературы, максимальные движения глотки происходят на уровне полной длины небной зана­ вески и твердого неба, значительно ниже выступа мыш­ цы, поднимающей небную занавеску [9]. Было высказано предположение, что боковое движение является резуль­ татом избирательного сокращения самых верхних воло­ кон верхней констрикторной мышцы. Сбоку верхний констриктор соединяется с волокнами небно-глоточной мышцы, так что эта мышца также активно участвует в движении боковой стенки глотки [12]. Гребень Пассаванти представляет собой поперечное возвышение задней стенки глотки, обнаруживаемое у не­ которых людей во время разговора и при глотании, что связано с активным движением боковой стенки глотки. По-видимому, его наличие обусловлено сокращением са­ мых верхних волокон верхнего констриктора, с соединя­ ющимися волокнами небно-глоточной мышцы [10]. У некоторых людей это основная глоточная структура, рас­ положенная на задней стенке глотки на уровне небной занавески. Однако положение гребня Пассаванти относи­ тельно небной занавески различно. Полученные данные позволяют предположить, что приблизительно у одной

923

трети обследованных пациентов гребень Пассаванти яв­ ляется одной из основных глоточных структур на уровне небно-глоточного закрытия [13]. Наличие гребня Пасса­ ванти у некоторых людей может как способствовать небно-глоточному закрытию, так и нет. Таким образом, в небно-глоточном закрытии участву­ ют шесть мышц мягкого неба и глотки. В норме у разных людей закрытие происходит по-разному, что выражается в различном участии небной занавески и боковой и зад­ ней стенок глотки. Типы небно-глоточного закрытия раз­ личаются у разных людей [14,15]. Открытие и закрытие небно-глоточного отверстия соответствуют потребностям речи.

ПРИЧИНЫ НЕБНО-ГЛОТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В общемедицинской и логопедической литературе велись дискуссии, посвященные терминологии, используемой для описания дисфункции небно-глоточного аппарата. В настоящее время используются определения, предложен­ ные D'Antonio и Crockett [16]. Любой тип нарушения ра­ боты небно-глоточной занавески может быть обозначен как «небно-глоточная недостаточность». По этиологии небно-глоточная недостаточность может быть разделена на три категории: структурная, нейрогенная и функцио­ нальная. Первый тип небно-глоточной недостаточности обусловлен структурными изменениями, приводящими к нехватке тканей для закрытия небно-глоточного кла­ пана. Распространенной причиной данного тип недо­ статочности является незаращение неба. Нейрогенная небно-глоточная недостаточность характеризуется нару­ шением двигательного контроля в результате поражения нервов, например пареза/паралича. К причинам нейрогенной небно-глоточной несостоятельности относятся хирур-

Рис. 69.1. При произнесении «напряженных» звуков речи поток воздуха должен быть направлен к структурам рта. Это достигается путем подъема неба и отделения носа от ротовой полости. Небно-глоточная несостоятельность возникает, когда небно-глоточное отверстие герметически не закрыто и воздух проходит в носовую полость, как показано на рисунке А. На рисунке Б показано закрытие небно-глоточного клапана.

924

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Таблица 69.1. Мышцы небно-глоточного аппарата

Мышца

Происхождение

Прикрепление

Функция

Иннервация

Напрягающая небную занавеску

Вертикальная порция начинается от ладьевидной ямки на основании внутренней крыловидной пластинки, от ости клиновидной кости и от наружной стороны хрящевой части евстахиевой трубы

Переходит в сухожилие, которое обвивается вокруг крючковидного отростка

Напрягает мягкое небо; открывает слуховую трубу во время глотания

Нижнечелюстная ветвь тройничного нерва

Поднимающая небную занавеску

Начинается от нижней поверхности вершины пирамиды височной кости и от внутренней поверхности хрящевой части евстахиевой трубы; установлено, что занимает средние 40% длины мягкого неба [106]

Волокна вплетаются в мягкое небо, где переплетаются с волокнами мышцы противоположной стороны

При сокращении действует как стропа и тянет небную занавеску в задне-верхнем направлении [107]; является основным механизмом, поднимающим небную занавеску [108]; определяет положение небной занавески [109]

Глоточное сплетение, происходящее из языкоглоточного и блуждающего нервов и лицевого нерва [110]; лицевой нерв проходит через большой каменистый нерв [111]

Мышца язычка

Небный апоневроз в ограниченной зоне позади твердого неба [112]

Входит в язычок

Дополняет объем дорзальной поверхности мягкого неба

Глоточное сплетение; глоточное сплетение происходит из языкоглоточного и блуждающего нервов и лицевого нерва [110]

Небно-язычная

Веерообразно прикрепляется к передней поверхности мягкого неба

Проходит через рыхлую волокнистую соединительную ткань внутри передней небной дужки и, сужаясь, заканчивается в боковой поверхности языка [113]

Поднимает язык кверху и кзади для сокращения небных дужек и, возможно, опускает небную занавеску [114]; определяет положение небной занавески [109]

Глоточное сплетение, состоящее из ветвей языкоглоточного и блуждающего черепных нервов и из симпатического ствола

Небно-глоточная

Начинается из мягкого неба

Приводит задние небные Входит вместе с шилоглоточной дужки, сокращает мышцей в задний край глоточный перешеек, щитовидного хряща суживает небно-глоточное отверстие, поднимает гортань и опускает глотку [115]; определяет положение небной занавески [109]

Верхний констриктор

Начинается от нижней Входит в срединный шов трети заднего края внутренней крыловидной пластинки и ее крючковидного отростка

Смещение латеральных сторон глоточных стенок в медиальном направлении [107]; наиболее активна при смехе [108]; может тянуть небную занавеску кзади [108]; тянет заднюю стенку и заднелатеральный угол кпереди [109]

Глоточное сплетение

Глоточное сплетение, происходящее из языкоглоточного и блуждающего нервов и лицевого нерва [110]

Небно-глоточная недостаточность гические вмешательства на основании черепа, опухоли, расположенные рядом с яремным отверстием и блуждаю­ щим нервом, а также поражения центральной нервной си­ стемы в результате перенесенного инсульта, особенно при вовлечении ствола мозга. Этиология функциональ­ ной небно-глоточной недостаточности не связана ни со структурными дефектами, ни с нервно-двигательными нарушениями. Наиболее распространенными врожденными анато­ мическими изменениями, приводящими к нарушению функции небно-глоточной занавески, является расщеп­ ление неба и сопровождающие это состояние аномалии. Врожденные расщелины неба встречаются с частотой приблизительно 1 на 750 живорожденных [17]. Данные о частоте развития НГН после уранопластики различны, в частности, потому, что разные исследователи по-разному определяют НГН. Однако у 20-50% детей с незаращениием неба выявляется заметная гиперназальность или сброс воздуха через нос. Многие из этих пациентов могут быть излечены логопедическими методами. Другим необ­ ходимо хирургическое вмешательство. Степень выраженности незаращения неба может варьи­ роваться от открытого расщепления неба до подслизистого расщепления и до скрытого подслизистого расщепления. Признаками подслизистого расщепления являются раздво­ енный язычок, расхождение мышц мягкого неба и выемка в заднем крае твердого неба (отсутствие задней носовой ости). Раздвоение язычка и расхождение мышц обычно определяются при визуальном осмотре. Для выявления выемки в твердом небе необходима пальпация. Наличие только раздвоенного язычка не образует подслизистую рас­ щелину неба, а скорее является предшественником ее формирования; что обуславливает необходимость после­ дующего наблюдения. Частота раздвоения язычка у пред­ ставителей белой расы составляет 1 на 80 человек [17]. Weatherly-White et al. обследовали 10836 детей школьного возраста и установили, что частота подслизистого незара­ щения составляет 1 на 1200 [18]. Симптомы НГН имелись только у каждого девятого ребенка. Скрытая подслизистая расщелина предполагает отсутствие характерной для подслизистого незаращения триады признаков [19]. При скрытом подслизистом незаращений неба отсутствует мыш­ ца язычка и имеется диастаз мышцы, поднимающей небо. При назоэндоскопии это явление распознается как отсут­ ствие выпуклости при сокращении мышцы языка, кото­ рая обычно присутствует на носовой поверхности мягкого неба во время разговора (рис. 69.2). Многим детям с НГН, но не имеющим явной расщелины, был поставлен диагноз скрытого подслизистого незаращения. Наличие скрытых подслизистых расщелин и подслизистых расщелин неба является предрасполагающим фак­

925

тором развития НГН, обусловленной поражением мышц небно-глоточного сфинктера [20]. Поэтому у этих дети НГН может возникать при изменении анатомии небно-глоточно­ го комплекса, например, в результате аденоидэктомии или инволюции аденоидной подушки [21-23]. По этой причине обследование перед аденоидэктомией должно включать тщательное исследование неба, как визуаль­ ное, так и пальпаторное [24]. НГН может возникать после аденоидэктомии даже у детей, не имеющих подслизистую расщелину неба, одна­ ко ее появление у относительно здоровых детей трудно прогнозировать [25]. Очень большие аденоиды могут упрощать закрытие небно-глоточного клапана. После удаления таких аденоидов для закрытия небно-глоточно­ го клапана может потребоваться значительная подвиж­ ность неба. Как короткое небо, так и относительно глубокая носоглотка и гипотония неба могут являться факторами, способствующими развитию НГН после аде­ ноидэктомии. Ren et al. было показано, что НГН после аденоидэктомии часто обусловлена наличием увеличен­ ных миндалин или оставшейся выступающей аденоид­ ной тканью [22]. Причиной НГН может быть неполное удаление аденоидной ткани. При подозрении на неспо­ собность неба совершать полную экскурсию обратно к новому положению задней стенки глотки может быть выполнена частичная аденоидэктомия. Описаны различ­ ные способы ее выполнения, однако обычно производит­ ся верхняя половинная аденоидэктомия при помощи аспирационного электрокаутера или аденоидных зажи­ мов Thompson-Sinclair. При наличии постаденоидэктомической НГН мы рекомендуем логопедическое лечение продолжительностью от 3 до 6 месяцев. Полезными до­ полнениями к этому лечению являются назометрия с ис­ пользованием биологической обратной связи и иногда С-РАР терапия для тех пациентов, у кого обнаружена НГН, связанная с тактильными раздражителями [26, 28]. Также описана НГН, обусловленная наличием гипертро­ фированных миндалин. Диагноз устанавливается при назоэндоскопии: миндалины препятствуют закрытию небно-глоточного клапана. Лечение заключается в тонзиллэктомии [29-31]. Многие состояния и синдромы, не связанные с неза­ ращением неба, могут быть причинами или предраспола­ гающими факторами НГН у детей. Более того, любое состояние, которое может нарушать синхронность дви­ жений неба при разговоре, например замедленное разви­ тие, задержка умственного развития или травматическое повреждение мозга, может приводить к небно-глоточной недостаточности. В педиатрической практике особую груп­ пу составляют дети, страдающие велокардиофациальным синдромом и синдромом Дауна.

Рис. 69.2. Вид мягкого неба при назоэндоскопии.

926

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Велокардиофациальный синдром Частота выявления велокардиофациального синдрома (ВКФ) увеличивается, что является результатом роста информированности врачей о синдроме, а также воз­ можностью проведения хромосомного исследования для постановки диагноза. При этом состоянии имеется ха­ рактерный вид лица: выступающий нос, ретрузия ниж­ ней челюсти, сердечно-сосудистые аномалии, возможно незаращение неба и часто неспособность к обучению [32, 33]. Тип наследования — аутосомно-доминантный с раз­ личной экспрессивностью. Нарушения роста в младен­ честве выявляются приблизительно у 25% пациентов, и около 35% имеют маленький рост. Также может возни­ кать обструктивное апноэ во время сна. Нарушение умст­ венного развития имеется практически у всех. Описаны случаи шизофрении, которая может возникать как в детском возрасте, так и у взрослых [34]. Вид лица довольно характерен: вытянутое, с избыточ­ ным вертикальным размером верхней челюсти, упло­ щенными скулами и ретрузией нижней челюсти. Может присутствовать последовательность Robin. Нос обычно выступающий, с квадратным корнем и узкими носовыми ходами. Сердечные аномалии имеются более чем у 80% паци­ ентов. Наиболее распространен дефект желудочковой перегородки, однако также обнаруживаются и другие аномалии сердца, такие как правосторонняя дуга аорты, тетрада Фалло и порок аортального клапана. Большое значение для отоларингологов имеет возможность сме­ щения сонных артерий медиально вдоль задней стенки глотки [35]. При решении вопроса о хирургическом вме­ шательстве на небно-глоточном комплексе у пациентов с ВКФ синдромом необходимо принимать во внимание рас­ положение внутренних сонных артерий, которое может быть определено при назоэндоскопии. При необходимо­ сти хирургического вмешательства для точного определе­ ния местоположения внутренних сонных артерий может потребоваться проведение рентгенологического исследо­ вания [36]. Диагностика ВКФ синдрома может быть затруднена. Finkelstein et al., обследовав 21 пациента с В К Ф , обнару­ жили, что только у 11 (52%) имелись типичные прояв­ ления заболевания [37]. К счастью, теперь для этих пациентов возможно проведение генетического исследо­ вания. У пациентов с ВКФ синдромом были обнаружены микроделеции q l l зоны хромосомы 22. Это та же зона, в которой возникают микроделеции при синдроме DiGeorge. Микроделециии у некоторых пациентов с ВКФ синд­ ромом окружают локус хромосомы, поражающийся при синдроме DiGeorge [38]. Отоларингологи, наблюдающие данных пациентов, должны осознавать возможность со­ существования признаков обоих синдромов.

Синдром Дауна Синдром Дауна (трисомия 21) возникает с частотой 1.5 на 1000 рождений и проявляется умственными расстрой­ ствами, потерей слуха и мышечной гипотонией [39, 40]. Все эти проявления могут быть факторами риска разви­ тия НГН. Из 74 детей, страдающих синдромом Дауна, перенесших тонзиллэктомию и аденоидэктомию, возник­ новение НГН в послеоперационном периоде было выяв­

лено у двух [41]. Авторы исследования указывают на риск развития НГН у детей с выявленной гипотонией и нарушениями артикуляции. Учитывая имеющиеся пред­ располагающие факторы, удивительно, что НГН после аденоидэктомии не возникает с большей частотой. Узкая ротоглотка и небно-глоточный комплекс и плоское осно­ вание черепа на стороне аденоидов (платибазия), наблю­ даемые при синдроме Дауна, могут компенсировать эти предрасполагающие факторы.

ОБСЛЕДОВАНИЕ Обследование пациента при небно-глоточной недоста­ точности включает перцепционное, инструментальное и физикальное обследование. Проведение перцепционной оценки гиперназальности и прохождения воздуха через нос облегчает применение инструмента, носящего назва­ ние Nasometer (Kay Elemetries, США). Это устройство из­ меряет акустическую энергию, идущую изо рта и носа при произнесении стандартных фраз или фонем, и опре­ деляет соотношение ротовой и носовой звуковой энергии или назальность. Речь испытуемого затем сравнивается с нормативными данными для определения степени гиперили гипоназальности. Повышенные показатели назальности при произнесении пассажей, состоящих только из ротовых звуков, в значительной степени коррелируют с возникновением у слушающего впечатления о наличии гиперназальности [42]. Пониженные показатели назальности при произнесении пассажей, состоящих преиму­ щественно из носовых звуков, значительно коррелируют с возникновением у слушающего впечатления о наличии гипоназальности [43]. У детей с гиперназальностью назометрические показатели также в значительной степе­ ни коррелируют с аэродинамическими показателями небно-глоточной области и с данными назоэндоскопии [42, 44]. При интерпретации полученных данных необхо­ димо учитывать клинические данные, так как степень смешанного резонанса или нарушенной артикуляции мо­ гут влиять на результаты. При подозрении на наличие небно-глоточной недостаточности, независимо от ее при­ чины, показано прямое обследование небно-глоточных структур. Для оценки состояния небно-глоточных структур рекомендуется применение назофарингоскопии и ви­ деорентгеноскопии в нескольких проекциях [45]. Каж­ дый метод имеет свои преимущества и недостатки. Назофарингоскопия позволяет произвести прямой обзор структур, что особенно важно при обследовании пациен­ тов, перенесших выполнена фарингопластику. Однако эта процедура не лишена недостатков, к которым отно­ сятся: (1) трудности обследования неконтактных паци­ ентов; (2) искажения, которые могут присутствовать в эндоскопических изображениях; и (3) определение вер­ тикальных дистанций может быть затруднено [46]. Рентгеноскопия хорошо переносится и, по ощущени­ ям, дает лучший обзор движений боковой стенки глот­ ки по сравнению с эндоскопией. Однако ее проведение связано с воздействием ионизирующего излучения, а используемые фразы должны быть короткими. Как и при назофарингоскопии, в ходе рентгеноскопии и при интерпретации изображений необходимы опыт и мас­ терство. Доступность проведения назофарингоскопии у

Небно-глоточная недостаточность пациентов с незаращением неба в течение двух послед­ них десятилетий возросла с 8 до 90% [47]. Мы рекомен­ дуем использовать ее у большинства пациентов.

927

Гибкая назофарингоскопия является эффективным спо­ собом осмотра небно-глоточного отверстия. Метод позво­ ляет оценить вклад стенок глотки и провести достаточно точный анализ модели закрытия и имеющихся наруше­ ний небно-глоточных движений. Движения небно-глоточных стенок во время закрытия классифицированы в различные модели. Skolnick et al. описали три формы стойкого промежутка, остающегося после закрытия: ко­ ронарный, сагиттальный и циркулярный [48]. Croft et al. исследовали модели закрытия у здоровых людей и имею­ щих НГН [49]. Авторы не выявили значительных разли­ чий в преобладании определенной модели закрытия у здоровых людей, в отличие от имевших НГН. Используя как рентгеноскопические изображения, полученные в нескольких проекциях, так и назоэндоскопию, Croft et al. более детально описали эти модели закрытия. Исследова­ тели выделяют следующие типы закрытия: коронарный (наблюдается приблизительно у 55% здоровых людей), сагиттальный (у 10-15%), циркулярный (от 10 до 20%) и циркулярный с гребнем Пассаванти (от 15 до 20%) (рис. 69.3). Как правило, при назофарингоскопии может быть за­ писано видеоизображение и звук. Большинство детей при соответствующей подготовке хорошо переносят назофарингоскопию. Местная анестезия используется для

носа, системная седация не требуется и не рекомендуется практически во всех случаях. При выполнении процеду­ ры обычно присутствует логопед, который помогает при исследовании речи. Могут быть обследованы обе носовые камеры, с последующим осмотром носоглоточной области в момент разговора. Несмотря на имеющиеся недостатки, назофарингоскопия признана надежным методом оценки НГН и является стандартным методом осмотра носоглото­ чной области. При дисфункции небно-глоточного аппарата назофа­ рингоскопия включает дополнительное описательное ис­ следование. Кроме описания модели небно-глоточного закрытия, оценивается относительное участие стенок глотки. Хотя абсолютное измерение небно-глоточного промежутка и подвижности глоточной стенки возможно, в клинической практике это трудновыполнимо. В 1988 г. международная рабочая группа предложила оценивать участие стенок глотки в закрытии как соотношение объе­ ма движений одной стенки к другой [46]. При этом дви­ жение стенки глотки оценивается по степени движений этой стенки к противоположной стенке. Если возникает полное смыкание с противоположной стенкой, соотноше­ ние равно 1. Если движение к противоположной стенке происходит на половину расстояния, соотношение равно 0,5. В этом случае может быть поставлен диагноз дис­ функции стенки глотки и дано описание имеющихся промежутков (рис. 69.4). Вертикальный уровень закрытия является не менее важным анатомическим ориентиром. При выполнении реконструктивных операций на небно-глоточном комп­ лексе можно воспользоваться преимуществами сущест-

Рис. 69.3. Модели небно-глоточного закрытия. Обратите вни­ мание, что их названия носят описательный характер и указыва­ ют на форму промежутка, остающегося после закрытия.

Рис. 69.4. При описании небно-глоточного закрытия сначала указывается тип закрытия, а затем стрелками отмечается объем движений каждой стенки. Получено соотношение движений ука­ занной стенки к противоположной. На рисунке А представлен коронарный тип закрытия, движение небной занавески — 0,7, подвижность двух боковых стенок составляет 0.2. На рисунке Б представлен циркулярный тип закрытия с движением задней стенки. Можно также рассматривать данный случай как пример коронарного закрытия. Это очень необычный тип закрытия, од­ нако он используется здесь с описательной целью. В этом слу­ чае движение передней стенки равно 0,6, обеих боковых стенок глотки — 0,3, и задней стенки — 0,2, в результате образуется не­ большой промежуток в форме короны.

Назофарингоскопия

928

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

вующего небно-глоточного движения. Для определения точки максимальной подвижности глоточной стенки мож­ но использовать видеорентгенооскопию или назофарингоскопию. У каждого пациента следует определить функцию клапана на данном уровне. Обычно для этого достаточно данных видеорентгеноскопии в нескольких проекциях. Используя этот метод, Finkelstein et al. оценили состоя­ ние гребня Пассаванти. По данным исследователей, гре­ бень Пассаванти обнаруживается приблизительно у 40% людей и образован волокнами верхнего констриктора глотки [32]. Используя в качестве ориентира трубный ва­ лик, авторы установили, что верхняя граница боковой стенки глотки приблизительно на 1 см ниже валика. Вер­ тикальный размер клапана может быть различным. При небольшом вертикальном размере клапана требуется точное позиционирование реконструированного сфинк­ тера в вертикальной плоскости, при большом — требова­ ния к точности позиционирования менее жестки [8].

НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Успех лечения небно-глоточной недостаточности зависит от точности оценки состояния небно-глоточной функции и речи. На результаты лечения также влияют тип и тя­ жесть дефекта; возраст пациента, познавательная спо­ собность и мотивация; наличие и компетентность вспомогательных служб [5, 50]. Зачастую для выработки и осуществления эффективных планов лечения требует­ ся создание многопрофильной команды специалистов. Решение о проведении тех или иных лечебных вмеша­ тельств должно основываться не только на субъективных оценках лечащего врача, но и должно учитывать данные объективных методов исследования, таких как назофарингопкопия, видеорентгеноскопия, аэродинамические или назометрические исследования и тщательный ана­ лиз артикуляции [4]. Пациентам с анатомическими и функциональными на­ рушениями, делающими невозможным закрытие небноглоточного клапана, необходимое для речи, как прави­ ло, требуется хирургическое лечение [51]. У таких па­ циентов часто имеется стойкая недостаточность небноглоточного клапана при различных речевых ситуациях и гиперназальность — от умеренной до тяжелой степени выраженности. Нехирургические методы лечения могут применяться до, одновременно или вместо хирургического вмешатель­ ства. К нехирургическим методам лечения, в частности, относятся протезирование зубов, логопедическое лече­ ние, лечение с использованием обратной биологической связи при помощи специальной аппаратуры и упражне­ ния на сопротивление, выполняемые при подаче воздуха в полость носа. Однако имеющиеся в настоящее время данные исследований эффективности перечисленных мето­ дов лечения и факторов, влияющих на результаты, недо­ статочны. В течение последних 30 лет при неадекватном закрытии небно-глоточного клапана успешно применя­ лись протезы [52, 53]. Эти устройства особенно полезны, когда хирургическое лечение значительной небно-гло­ точной недостаточности противопоказано, а также при вторичной недостаточности нервно-мышечной этиологии

и когда небно-глоточные движения недостаточно син­ хронны [54, 55]. Существует два основных типа протезов: обтураторы и подниматели неба. Обтуратор представляет собой устройство, разрабо­ танное и сконструированное стоматологом-ортопедом для замещения отсутствующих или недостаточных тканей; протез прикрепляется к зубам при помощи зубных про­ волок или лент [56]. Обычно обтуратор, используемый для улучшения небно-глоточной функции, представляет собой тонкую акриловую пластинку, простирающуюся назад к глоточной области. При изготовлении и подгонке обтуратора необходимо учитывать данные назофарингоскопии, аэродинамиче­ ских измерений, видеорентгеноскопии и назометрических исследований [27, 57-60]. Некоторым пациентам рекомендуется постепенное уменьшение размера обтура­ тора; обычно оно заключается в изменении размера ис­ ходного обтуратора. Предполагается, что при постепенном уменьшении размера обтуратора небно-глоточная функция может улучшаться, что в некоторых случаях исключает необходимость использования обтуратора или проведения хирургического вмешательства [52, 54]. В отличие от обтураторов, подниматели неба разрабо­ таны для поднятия мягкого неба при его достаточной длине. Применение поднимателей особенно эффектив­ но при ограничении и отсутствии движений неба. В на­ стоящее время неясно, улучшают ли подниматели неба нервно-мышечную функцию небно-глоточного комплекса [55]. Использование обтураторов или поднимателей неба может быть затруднено у маленьких детей, особенно у неконтактных или с нарушенными когнитивными спо­ собностями. Гиперназальность, утечка воздуха через нос и артикуляторная/фонологическая недостаточность скорее могут носить функциональный характер, а не быть результа­ том НГН. Эти состояния хорошо поддаются логопедиче­ скому лечению, особенно фонемо-специфичные утечки воздуха через нос, возникающие при произнесении неко­

торых звуков. В таких случаях хирургическое вмеша­ тельство противопоказано. Детям диагностическая логопедическая терапия часто рекомендуется до исполь­ зования физических методов воздействия, особенно при пограничной, умеренной или нестойкой гиперназально­ сти [59, 60]. Логопедическая терапия весьма рекоменду­ ется детям с тяжелой артикуляторной/фонологической недостаточностью и с ограниченной выразительностью речи. Искаженные модели компенсаторной артикуля­ ции, такие как задержки в голосовой щели, ограничива­ ют ток воздуха ниже небно-глоточного клапана [61, 62]. Рентгенологическое обследование небно-глоточного ап­ парата и назофарингоскопия могут использоваться у де­ тей, которые в состоянии правильно артикулировать при произнесении некоторых ротовых согласных звуков и об­ ладают достаточным знанием языка для получения раз­ личных образцов речи. При проведении диагностического логопедического лечения часто используется Nasometer. Доказано, что применение этого устройства с биологической обратной связью позволяет эффективно снижать уровень назальности у некоторых пациентов [5, 47]. Лечение с использо­ ванием Nasometer способствует тренировке слуха, более низкому расположению задней части языка, повышению громкости и снижению высоты речи, более полному от-

Небно-глоточная недостаточность крыванию рта, контролю типа согласных и гласных зву­ ков, используемых в тренировке речи, а также замедлению речи [51, 58]. Следует тщательно контролировать про­ должительность любого логопедического лечения, на­ правленного на уменьшение гиперназальности. Если в течение 3-6 месяцев не наблюдается постоянного умень­ шения гиперназальности, логопедическое лечение следует прекратить и рассмотреть другие варианты лечения [60]. Назофарингоскопия, сопровождаемая видеозаписью, успешно используется при лечении биологической обрат­ ной связью взрослых пациентов, страдающих НГН [28, 63]. Наблюдение за детьми более старшего возраста выяви­ ло исправление фонем-специфичных утечек воздуха че­ рез нос при использовании назофарингоскопии [28]. У некоторых детей назофарингоскопическая терапия с био­ логической обратной связью может оказаться полезным инструментом улучшения небно-глоточной функции, одна­ ко имеющихся в настоящее время данных недостаточно. Непрерывная подача воздуха под положительным дав­ лением (CPАР) в полость носа во время разговора является новым методом лечения гиперназальности [26]. Теорети­ чески, в тех случаях, когда гиперназальность связана с физиологическими ограничениями, тренировка сопро­ тивлением может усилить мышцы, участвующие в за­ крытии небно-глоточного клапана. Было установлено, что при нагнетании воздуха в носовые полости актив­ ность мышцы, поднимающей небную занавеску, повыша­ ется [64]. Основное преимущество данного метода лечения заключается в возможности проведения процедур в до­ машних условиях. Предварительные данные свидетельст­ вуют о том, что СРАР-терапия эффективна при лечении пациентов со слабо выраженной и умеренной гиперназальностью, независимо от этиологических факторов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Пластика неба У пациентов с явным незаращением неба восстановле­ ние его целостности обычно производится в возрасте до 1 года, что в большинстве случаев предупреждает воз­ никновение НГН — частота успеха составляет в среднем 80% [64а]. Показания к проведению данной процедуры и методики ее выполнения описаны в другой главе. В до­ полнение следует сказать, что при лечении НГН пласти­ ка неба может выполняться и у детей более старшего возраста. Показаниями для этого являются (1) подслизистая расщелина неба и (2) ранее перенесенная уранопла­ стика, не сопровождавшаяся интравелярной пластикой небной занавески. Методом выбора в этих ситуациях яв­ ляется метод дублированных треугольных лоскутов мягко­ го неба по Furlow [65]. При выполнении данной процедуры в разных медицинских учреждениях отмечена высокая частота успешных результатов, как при закрытии пер­ вичной расщелины неба, так и при лечении подслизистой расщелины [66, 67].

Фарингопластика Принцип хирургического улучшения функции небноглоточного клапана заключается в сужении небно-гло­ точного отверстия и, по существу, в создании частичного

929

носоглоточного сужения. Ключевым словом является ча­ стичное, так как должен поддерживаться достаточный ток воздуха для носового дыхания и сна. Были разрабо­ таны специальные методики для обтурации средней час­ ти небно-глоточной области или латеральной части небоглотки. Hynes впервые описал операцию по обтурации латеральной части небо-глотки [68]. Основная цель авто­ ра метода заключалась в создании динамического сфинк­ тера. По мнению ученого, использование поднимающихся латеральных лоскутов на верхней ножке позволяет сфор­ мировать нервно-мышечный лоскут, способный к сокра­ щению. Приблизительно через два десятилетия Orticochea сообщил об использовании лоскутов на латеральном осно­ вании для лечения НГН [69]. Автор использовал задние тонзиллярные столбики в качестве донорских лоскутов, а также создавал реципиентную зону путем поднятия не­ большого нижнего фарингеального лоскута. Десять лет спустя Jackson модифицировал технику Orticochea [70]. Эта последняя из имеющихся модификаций фарингопластики, которая приобрела большую популярность. Зад­ ние тонзиллярные столбики все еще используются в качестве донорских лоскутов, пришиваемых поперек носоглотки. Однако фарингеальный лоскут на нижней ножке пока не создан. Вместо этого поперечный разрез выполняется в носоглотке чуть выше, и при необходимо­ сти может быть создан небольшой лоскут на верхней ножке. В дальнейшем были разработаны модификации этой техники. Большинство из них направлено на дости­ жение адекватного размещения верхней части лоскута и закрытия областей, лишенных тканей. В нескольких ис­ следованиях применение сфинктерной фарингопластики привело к уменьшению выраженности НГН. В 1984 г. Riskiet et al. сообщили о коррекции гиперназальности у 78% пациентов [71]. Проведенное в 1992 г. более углуб­ ленное изучение возможностей сфинктерной фарингопла­ стики показало сходную частоту успешных результатов, несмотря на изменение хирургической техники во время исследования [72]. Проведенное Witt et al. объективное исследование показало улучшение носового резонанса у 79% пациентов [73]. В данном исследовании сфинктерная фарингопластика с целью коррекции гиперназально­ сти выполнялась всем пациентам, независимо от модели небно-глоточного закрытия, в отличие от других мето­ дик, при которых производился отбор пациентов. В этом исследовании также должным образом были описаны возможные проблемы, возникающие при использовании разных типов небно-глоточного обтурирующего хирурги­ ческого лечения. Исследователи обнаружили, что у 30% пациентов после операции отмечалась гипоназальность. Sloan et al. сравнили модифицированную фарингопластику по Hynes с методикой размещения фарингеальных лоскутов на верхнем и нижнем основаниях и пришли к выводу, что сфинктерная фарингопластика является наи­ лучшим методом лечения НГН [74].

Показания Возможность использования сфинктерной фарингопла­ стики рассматривается в том случае, когда назоэндоскопия свидетельствует о наличии небно-глоточной недостаточности, связанной с хорошей подвижностью небной занавески, но с небольшой или отсутствующей подвижностью боковых стенок [71]. Сфинктерная фарин-

930

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

гопластика также может быть показана пациентам с пло­ хой подвижностью любой глоточной стенки, включая небную занавеску. Такие пациенты имеют относительно адинамичный сфинктер, и обычно их небно-глоточное от­ верстие описывается как черное отверстие, что обуслов­ лено отсутствием отражения света от сфинктера во время назоэндоскопического обследования [75]. Так как при вы­ полнении сфинктерной фарингопластики боковые стенки глотки смещаются в медиальном направлении, а лоску­ ты сшиваются поперек задней стенки, боковая и задняя части небно-глоточного отверстия перекрываются. Сте­ пень обтурации можно менять за счет изменения толщи­ ны лоскутов, степени их прижатия друг к другу или натяженности, с которой сшиваются лоскуты, и вытяги­ вания лоскутов к язычку. Привлекательной стороной данной методики является возможность модификации сфинктера, с учетом индивидуальных особенностей НГН [76]. Проводимая при необходимости ревизионная сфинктерная фарингопластика, как правило, дает хорошие результаты [77, 78].

Техника Подготовка пациента включает изучение хирургом ви­ деозаписи назоэндоскопии и данных рентгеноскопии, если эти исследования проводились. По возможности, в хи­ рургический набор следует включить запись назоэндо­ скопического обследования для просмотра во время операции. Необходимость тонзиллэктомии или аденоидэктомии должна быть также предварительно определе­ на по данным назоэндоскопии. Если позиционирование и размещение сфинктера будут производиться через адено­ идную подушку, должна быть выполнена аденоидэктомия. Выполнение сфинктерной фарингопластики через аденоиды может повысить сложность операции. Мы предпочитаем выполнять аденоидэктомию приблизительно за 8 недель до выполнения сфинктерной фарингопласти­ к и . Тонзиллэктомия может быть выполнена до или во время фарингопластики. Во время выполнения тонзиллэк­ томии следует соблюдать осторожность, чтобы не повре­ дить задние тонзиллярные столбики и свести к минимуму рубцевание небно-глоточной мышцы. Следует избегать ин­ тенсивного использования электрокоагуляции. После интубации при помощи оральной эндотрахеаль­ ной трубки для получения адекватной экспозиции задних тонзиллярных столбиков используется ротовой роторасши­ ритель Дингмана или Дависа. Доступ к носоглотке созда­ ется при помощи язычкового ретрактора. При подъеме кверху мягкого неба надлежащий вертикальный уровень для сфинктерной фарингопластики определяется путем сравнения анатомических ориентиров, определенных при видеофлюороскопии или назоэндоскопии, с ориенти­ рами, непосредственно видимыми или пальпируемыми во время операции. После определения нужного места в него вводится сосудосуживающий препарат, например 1% лидокаин с новокаином в соотношении 1:200000. Не­ большое количество препарата аналогичным образом вво­ дится в задние тонзиллярные столбики для улучшения гемостаза. Для выполнения разреза вдоль передней по­ верхности заднего тонзиллярного столбика используется лезвие номер 15. Задний тонзиллярный столбик отделяет­ ся вниз сразу над нижним полюсом миндалины. Для подъема кверху небно-глоточной мышцы используется

лезвие номер 15 и боковая поверхность нижней браши прямоугольных ножниц. Задний разрез, располагаю­ щийся близко к соединению боковой и задней стенок глотки, проводится кверху к уровню предполагаемого вертикального расположения поперек носоглотки. Затем небно-глоточные лоскуты поднимаются вверх почти до этого уровня. Передний разрез не продолжается насто­ лько кверху, как задний. Как правило, передний разрез небно-глоточной мышцы обычно не продолжается даже до высоты верхнего полюса миндалины, так как в резуль­ тате подобных действий реконструируемое небно-глоточ­ ное отверстие может стать совсем узким (рис. 69.5). Также это может привести к нарушению кровоснабже­ ния лоскута [79]. Так как передний разрез столбика простирается вверх и по направлению к язычку, реконструируемое отвер­ стие становится уже. Если в намерение хирурга входит сохранить небно-глоточное отверстие открытым и в то же время создать значительную обтурацию боковой и задней частей носоглотки, передний разрез может быть прове­ ден по задней поверхности тонзиллярных столбиков и да­ лее кверху по задней и верхней (носовой) поверхности мягкого неба/глотки. Такая протяженность разреза по­ зволяет поднять небно-фарингеальный лоскут выше, без обязательного сокращения небно-глоточного отверстия. При подъеме двух небно-глоточных мышц произво­ дится разрез через носоглотку на планируемом уровне расположения сфинктера. Это обычно требует ретракции неба при помощи язычкового ретрактора. Небно-глоточ­ ные лоскуты сшиваются в поперечном направлении по­ перек носоглотки. Эти лоскуты также могут быть сшиты «конец в конец» или внахлест и фиксируются к носогло­ точным слизистым лоскутам викриловыми нитями 4-0. Обычно достаточно сшить задний край столбика с ниж­ ним краем слизистой носоглотки. В случае создания очень узкого сфинктера, сразу после операции может возникнуть модель обструктивного дыхания. В этом слу­ чае через сфинктер проводится мягкая назальная трубка и остается там до следующего утра.

Задние фарингеальные лоскуты Операция, предназначенная для обтурации середины не­ бно-глоточного отверстия, называется методикой фарингеального лоскута. При этой процедуре лоскут ткани прикрепляется на ножке выше или ниже задней глоточ­ ной стенки и пришивается к небу. За многие годы было описано успешное применение фарингеальных лоскутов на верхнем и нижнем основаниях. Расположение по средней линии разделяет небно-глоточное отверстие на два меньших боковых отверстия. Для открытия отвер­ стий во время дыхания и закрытия во время речи боковые стенки глотки должны быть подвижными. Подвижность задней стенки и небной занавески при выборе этой мето­ дики имеет относительно низкое значение. В последнее десятилетие предоперационная назофарингоскопия способствует лучшему предоперационному пла­ нированию. Больше внимания было сфокусировано на правильном вертикальном расположении лоскутов [80]. Одним из критикуемых моментов использования фаринге­ альных лоскутов на нижнем основании является фиксация лоскута в нижней части, что при возникновении дополни­ тельной рубцовой контрактуры вызывает смещение лоску-

Небно-глоточная недостаточность та от оптимального положения [81]. По этой причине в Соединенных Штатах отмечена тенденция к использова­ нию фарингеальных лоскутов на верхнем основании. Было показано, что использование фарингеальных лоскутов позволяет эффективно уменьшать гиперназальность. Morris et al. обследовали 65 пациентов, более по­ ловины из которых перенесли хирургическое лечение более 10 лет назад [82]. У 83% пациентов небно-глоточная функция была нормальной, у 66% отмечена нормальная или почти нормальная продукция речи. Восьми из 65 па­ циентов была произведена хирургическая ревизия лоску­ та. Одному пациенту потребовалось уменьшение размеров боковых отверстий; остальным семи был выполнен демон­ таж лоскута или увеличение боковых отверстий. Более того, Hirschberg описал серию из 500 случаев использо­ вания фарингеальных лоскутов, где в 90% случаев отмече­ но уменьшение гиперназальности и в 74% — улучшение

931

речи [83]. Авторы также подчеркнули, что лучшие резуль­ таты относительно речи были получены в тех случаях, когда ширина лоскута соответствующим образом подхо­ дила относительному движению боковых глоточных сте­ нок. Подбор ширины лоскута для обтурации оставшейся области промежутка, которая определяется максималь­ ным движением в медиальном направлении боковых стенок глотки, называется «подгонкой фарингеального лоскута» [84]. На практике достижение постоянных, точ­ ных до миллиметра размеров боковых отверстий, скорее всего, нереально в связи с наличием многочисленных сил рубцовой деформации. Различия рубцовых контрактур у разных пациентов приводят к некоторым осложнениям, которые описаны при использовании фарингеальных ло­ скутов. В ходе многочисленных продолжительных исследова­ ний были хорошо изучены недостатки и преимущества

Рис. 69.5. Техника сфинктерной фарингопластики. (А) Высота или вертикальный уро­ вень сфинктера обычно должны измеряться по отношению к глотке. Производится ретракция мягкого неба. Пунктирные линии показывают приблизительное расположение разрезов, хотя это трудно изобразить двухмерно. (Б) Мягкое небо поднимается кверху, задние тонзиллярные столбики (небно-глоточная мышца) подняты. Обратите внимание, что передний разрез заканчивается около верхнего полюса, но может продолжаться даль­ ше вертикально и медиально вдоль назальной поверхности мягкого неба к язычку, если хирург хочет создать узкое, тесное отверстие. Также обратите внимание, что медиаль­ ный или задний разрез для лоскутов простирается вверх до горизонтального разреза так, что лоскут может быть легко ротирован. (В) Лоскуты сшиты внахлест, формируя сфинктер. Лоскуты также могут быть сшиты «конец в конец». Эта иллюстрация показыва­ ет, что сфинктер может быть закрыт путем более тугого натягивания лоскутов, создания большего гребня задней стенки (заимствование лоскутов больших размеров и толщины) и путем расширения переднего разреза медиально вдоль носовой стороны мягкого неба (этот шаг обычно не нужен и может привести к сильному сужению отверстия). (Г) Вид сбоку после фарингопластики. Обратите внимание, что сфинктер расположен в носо­ глотке, над мягким небом (из Gray S, Pinborough-Zimmerman J. Diagnosis and treatment of velopharyngeal incompetence. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(3):405-412. С разреше-

932

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

данной методики [85]. Как осложнение перемещения фарингеального лоскута, описано апноэ во сне [86, 87]. Ап­ ноэ во сне чаще возникает в раннем послеоперационном периоде, и в течение 3 месяцев обструктивные наруше­ ния сна должны быть большей частью разрешены [88, 89]. При длительном последующем наблюдении Morris et al. в исследовании результатов использования фарингеального лоскута получили электрокардиограммы (ЭКГ) 33 из 65 пациентов [82]. Выбранные для ЭКГ мониторин­ га пациенты жаловались на трудности со сном или храп. Ни у одного из пациентов не было выявлено признаков гипертрофии правого желудочка, которая может быть патологической реакцией на обструктивное апноэ во сне. Исследователи пришли к выводу, что, несмотря на нали­ чие симптомов обструкции носовых дыхательных путей, это редко бывает достаточно серьезным, чтобы вызвать патологические изменения. После использования мето­ дики фарингеального лоскута при отсутствии апноэ во сне может отмечаться ночная обструкция дыхательных путей, приводящая к пробуждению ночью и сонливости в дневное время [90]. Отдаленные последствия подобных нарушений для самочувствия пациента неизвестны.

Показания Показанием для использования методики фарингеального лоскута является наличие относительно хорошей по­ движности боковой стенки, но при наличии в центре про­ межутка. Данный вид вмешательства также может быть рекомендован пациентам с моделью сагиттального за­ крытия.

Техника Процедура выполняется с использованием роторасшири­ теля Дингмана и введением 1% лидокаина и эпинефрина 1:200000 в заднюю стенку глотки и небо. Присоединение фарингеального лоскута к небу может быть произведено двумя различными методами. Первый из них, называе­ мый техникой «рыбьего рта», состоит в формировании клапана из мягкого неба (разделяя слизистую носа от тканей рта) для создания кармана, в который помещает­ ся и затем пришивается фарингеальный лоскут [91]. Карман обычно размещается сразу над и кпереди от края мягкого неба на носовой стороне. Имеющиеся в настоя­ щее время сведения о результатах применения данной тех­ ники неоднозначны [92]. Другая техника, включающая расщепление неба, хорошо описана Hogan [93] и Crolowckett et al. [94]. Оба автора описывают технику коррекции боковых отверстий. Ширина лоскута определяется после назоэндоскопии или видеорентгеноскопии. Лоскут на верхнем основании поднимается немного выше установленного уровня, соот­ ветствующего максимальному медиальному движению боковых стенок глотки. При рубцовой контрактуре лос­ кут обычно спускается на пару миллиметров. Для фикса­ ции лоскута используется техника «рыбьего рта» или техника расщепления неба. Перед пришиванием лоскута небольшие эндотрахеальные трубки помещаются в оба отверстия для облегчения дыхания в послеоперационном периоде и регуляции размера бокового отверстия. В послеоперационном периоде, после удаления неболь­ ших эндотрахеальных трубок за пациентом следует вести

наблюдение в связи с возможностью возникновения обструктивного апноэ. Трубки могут быть оставлены на месте в первую ночь, и пациента не следует выписывать из стационара до полного исключения тяжелого обструк­ тивного апноэ. Пациенты должны быть предупреждены, что в случае усиления выраженности обструкции им сле­ дует вернуться в больницу для наблюдения и повторного обследования.

УВЕЛИЧЕНИЕ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ГЛОТКИ Идея увеличения задней стенки глотки с целью улучше­ ния функции небно-глоточного клапана остается в центре внимания по многим причинам: (1) большинство посто­ янных небно-глоточных расщелин переходят на заднюю стенку глотки; (2) у многих пациентов с НГН небная за­ навеска или мягкое небо имеют относительно хорошую подвижность; (3) низкий риск возникновения гипоназаль­ ности и носовой обструкции; и (4) процедуры относитель­ но легки в выполнении. Многих привлекает концепция простого выдвижения вперед задней глоточной стенки для коррекции расщелин. Однако на практике многие методики увеличения задней стенки глотки не оправда­ ли ожиданий. В настоящее время одной из наилучших методик для увеличения задней стенки глотки является сфинктерная фарингопластика, так как большой ткане­ вой выступ помещается на задней стенке глотки. Однако данный раздел посвящен методикам, которые увеличи­ вают заднюю стенку. Для увеличения задней стенки использовались раз­ личные имплантируемые и инъецируемые материалы [95-97]. Используются тканевые имплантаты, такие как хрящ и фасция. [98-101]. Наиболее широко исполь­ зуемым инъецируемым материалом, применяемым для лечения краевой НГН, в течение последних десятилетий являлся Teflon [102]. Smith и McCabe вводили Teflon в заднюю стенку глотки, формируя поперечный гребень [103]. Недостатками использования Teflon являются: (1) отсутствие разрешения Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препа­ ратов (США) для подобного использования и (2) тот факт, что внутри глотки может возникнуть миграция в связи с ростом шеи или даже других частей организма. В одном случае произошло неосторожное введение в сон­ ную артерию. Несомненно, до проведения любых вме­ шательств на задней стенке глотки важно провести пальпацию задней стенки глотки для выявления круп­ ных сосудов. Казуистическим преимуществом введения Teflon является то, что при смещении Teflon и меньшем выступании задней стенки небно-глоточный сфинктер может постепенно адаптироваться и осуществлять свою функцию подобно улучшению состояния сфинктера при уменьшении обтуратора. Однако если этого не происхо­ дит, Teflon будет перемещаться в положение ниже плос­ кости закрытия небной занавески, приводя к повторному возникновению симптомов гиперназальности, что так­ же отмечалось крайне редко. В связи с теоретическими преимуществами увеличе­ ния задней стенки, вновь возник интерес к использова­ нию ткани задней стенки для создания выступа или

933

Небно-глоточная недостаточность бортика вдоль задней стенки [ 1 0 4 , 105]. При использова­ нии данной процедуры были получены неоднозначные результаты. Witt et al. сообщили об опыте лечения 14 па­ циентов и пришли к выводу, что процедура была неэф­ фективной [ 1 0 4 ] . С другой стороны, Gray et al. также описали 14 пациентов, которым была выполнена анало­ гичная процедура [ 1 0 2 ] . Уменьшение гиперназальности по данным перцепционной оценки или назометрии на­ блюдалось у 12 из 13 оцененных пациентов. Только одно­ му пациенту было выполнено оперативное вмешательство с целью ревизии. Хотя это и не имеет статистического значения, по данным этого исследования методика представляется более эффективной у пациентов молодо­ го возраста, пациентов с НГН после аденоидэктомии и несиндромных пациентов. При сравнении этого сообще­ ния с данными W i t t et al., выясняется, что пациенты Gray имели меньший ( < 1 мм) просвет, в то время как па­ циенты W i t t имели несколько большие размеры просве­ та (до 2 0 % ) .

Показания Увеличение задней стенки глотки показано пациентам, имеющим очень маленький срединный промежуток, когда небно-глоточное закрытие может быть выполнено путем простого доведения вперед задней стенки. Иногда у пациента может быть создано недостаточно герметич­ ное небно-глоточное закрытие, вследствие чего давле­

ние вызывает истечение воздуха через небно-глоточное отверстие. Это состояние получило название проблемы «касательного закрытия», так как глоточные стенки со­ прикасаются, но не достигают достаточного закрытия. При данных обстоятельствах, небольшого увеличения задней стенки глотки достаточно для обеспечения доста­ точно плотного закрытия. В тех случаях, когда требует­ ся значительное увеличение задней стенки, наилучшей альтернативой обычно является сфинктерная фарин­ гопластика. Увеличение задней стенки наиболее эффек­ тивно при небольших центральных или периферийных промежутках площадью от 1 до 2 мм или при проблемах касательного закрытия.

Техника Методика увеличения задней стенки с использованием пряжковидного или складчатого фарингеального лоскута относительно проста. Фарингеальный лоскут на верхнем основании поднимается и затем складывается на уровне, соответствующем максимальной подвижности глоточной стенки в области небно-глоточного отверстия. Фаринге­ альный лоскут на верхнем основании поднимается к предпозвоночной фасции таким образом, что мышца кон­ стриктора находится внутри лоскута. Ширина лоскута определяется путем установления ширины промежутка, который должен быть заполнен, при этом лоскут делает-

Рис. 69.6. Увеличение задней глоточной стенки. (А) Часть задней стенки глотки, кото­ рая должна быть поднята; нижний уровень расположен около нижнего полюса миндали­ ны. (Б) Констрикторная мышца вместе с лоскутом полностью поднимается вверх. (В) Лоскут был сложен и пришит на место. Даже если лоскут был поднят выше, складка и максимальная зона увеличения получаются немного ниже. Хотя это не показано на ри­ сунке С, швы часто накладываются на сложенный лоскут по бокам для закрытия мертво­ го пространства; иногда это несколько повышает прочность (из Gray S, PinboroughZimmerman J. Diagnosis and treatment of velopharyngeal incompetence. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(3):405-412. С разрешения).

934

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

ся немного больше. Лоскут уменьшается после подъема; поэтому обычно требуется более широкий лоскут по срав­ нению с ожидаемым (рис. 69.6). Сначала производятся боковые разрезы, они прово­ дятся через констрикторную мышцу, кзади до белой фас­ ции. В этой точке может быть использован прямоугольный элеватор для подъема оставшейся мышцы от фасции. Ло­ скут снизу отделяется приблизительно на уровне нижнего полюса миндалины. Лоскут поднимается кверху немного выше уровня желательного увеличения. Когда лоскут поднят над уровнем увеличения, прядь лоскута будет расположена точно. Затем лоскут может быть зафикси­ рован швами сам к себе или к задней стенке глотки та­ ким образом, что складка располагается вертикально в нужном месте. Обычно три или четыре шва накладыва­ ются поперек нижнего края лоскута для удержания его в правильном положении, затем один или два шва накла­ дываются на боковые стороны сложенного лоскута для прочности и для закрытия любого мертвого пространства между двумя слоями лоскута. Отрицательными сторонами этой процедуры являют­ ся (1) вариабельность атрофии лоскута и (2) недостаточ­ ное закрытие больших задних промежутков. Даже при создании большого пряжковидного лоскута большие сло­ женные лоскуты не очень функциональны, так как боль­ шая прядь имеет тенденцию колыхаться (двигаться вверх и вниз) в зависимости от давления воздуха на голосовые пути. По этой причине небольшие промежутки размером 1-2 мм могут быть успешно закрыты, однако добиться стойкого закрытия больших расщелин невозможно, так как большой сложенный лоскут нестабилен по вертика­ льной оси.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, лечение НГН требует тщательного об­ следования командой профессионалов, состоящей из ло­ гопедов и хирурга с опытом лечения нарушений речи. Необходим индивидуальный подход к каждому пациен­ ту. Хирургическое лечение требует предоперационной оценки состояния небно-глоточного комплекса с исполь­ зованием назоскопии, видеорентгеноскопии или обеих методик. Мы считаем, что выбор типа хирургического вмешательства зависит от модели небно-глоточного за­ крытия, степени закрытия и наличия сопутствующих заболеваний [92]. Пример распространенных данных назофарингоскопии и выбираемых хирургических про­ цедур представлен на рис. 69.7.

БЛАГОДАРНОСТИ Часть материал, использованного при подготовке данной главы, представлена в Gray SD, Pinborough-Zimmerman J. Velopharyngeal incompetence. In: Cummings CW et al (eds). Pediatric otolaryngology: head and neck surgery, 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 1998:174-187.

Рис. 69.7. Типы обтурации, которые могут ожидаться при ис­ пользовании данных описанных хирургических методов. Зате­ ненные области представляют части небно-глоточной области, остающиеся открытыми после хирургического лечения; белые области показывают, что обтурируется тканью во время опера­ ции. Следует помнить, что во всех этих примерах существуют разновидности; при хирургическом лечении может возникать большая или меньшая степень обтурации, чем показано. (А) Тип обтурации, полученный при сфинктерной фарингопластике. Возникает значительное увеличение и закрытие задней и боковой глоточных стенок. Область, оставшаяся открытой, рас­ положена по средней линии сразу позади язычка. Это помо­ гает показать, почему некоторым пациентам с хорошей подвижностью мягкого неба обычно хорошо помогает сфинктерная фарингопластика. Сфинктерная фарингопластика будет эффективна при лечении пациента в случае 1 (этот сфинктер должен быть несколько тесным), 3, 4 (лечение паци­ ентов с моделью черной дыры обычно наиболее эффективно при использовании очень тесного сфинктера или протезного обтуратора) и 6. ( Б ) Обтурация после прикрепления фарин­ геального лоскута к мягкому небу. Так как боковые зоны (отверстия) остаются открытыми, очевидно, почему это хи­ рургическое лечение наиболее эффективно у пациентов с хоро­ шей подвижностью боковой стенки. Из всех моделей закрытия 1-6, данный тип подходит пациентам 1 (будет необходим более широкий фарингеальный лоскут), 2 и 5. (В) Сложенный или свернутый фарингеальный лоскут умеренно увеличивает зад­ нюю стенку. Данная процедура является оптимальной для па­ циента 2. Хотя этот пациент может быть вылечен любым хирургическим методом, описанное увеличение задней стенки является наименее агрессивным подходом и оставляет самую большую необтурированную часть. Поэтому в данном случае вероятность возникновения обструкции дыхательных путей ме­ ньше (из Gray S, Pinborough-Zimmerman J. Diagnosis and treat­ ment of velopharyngeal incompetence. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(3):405-412. С разрешения).

Небно-глоточная недостаточность

935

БИБЛИОГРАФИЯ I. Shprintzen RJ, Lencione K M , McColl GN, Skolnick ML. A three dimensional cinefluoroscopic analysis of velopharyngeal closure during speech and nonspeech activities in normals. Cleft Palate J 1980;11:412-428. 2. Matsuya T, Miyazaki T, Yamaoka M. Fiberscopic exa­ mination of the velopharyngeal closure in normal in­

dividuals. Cleft Palate J 1974;11:286-291.

3. Kuehn DP, Folkins JW, Cutting CB. Relationships between muscle activity and velar position. Cleft Pa

late J 1982;19:25-35.

4. Seaver EJ, Kuehn DP. A cineradiographic and elect­ romyographic investigation of velar positioning in

non-nasal speech. Cleft Palate Craniofac J 1980;17: 216-226.

5. Fletcher SG. Diagnosing speech disorders from, cleft

palate. New York: Grune and Stratton, 1978. 6. Hawkins CF, Swisher WE. Evaluation of a real-time ultrasound scanner in assessing lateral pharyngeal wall motion during speech. Cleft Palate Craniofac J 1978;15:161-166. 7. Engelke W, Bruns T, Striebeck M, Hoch G. Midsagittal velar kinematics during production of VCV sequ­

ences. Cleft Palate Craniofac J 1996;33:236-244.

8. McWilliams BJ, Morris HL, Shelton RL. Cleft palate speech. St. Louis: CV Mosby, 1990. 9. Shprintzen RJ, McCall GN, Skolnick ML, Lencione RM. Selective movement of the lateral aspects of the pharyngeal walls during velopharyngeal closure for speech blowing and whistling in normals. Cleft Palate

Craniofac J 1975;12:51-58.

10. Huang MHS, Lee ST, Rajendran K. Anatomic basis of cleft palate and velopharyngeal surgery: implications from a fresh cadaveric study. Plast Reconstr Surg 1998;101:613-627. I I . Huang MHS, Lee ST, Rajendran K. The structure of the musculus uvulae: functional and surgical implica­

tions of an anatomic study. Cleft Palate Craniofacial

J 1997;34:466-474. 12. Iglesias A, Kuehn DP, Morris HL. Simultaneous as­ sessment of pharyngeal walls and velar displacement for selected speech sounds. J Speech Hear Res 1980; 23:429-446. 13. Glaser ER, Skolnick ML, McWilliams BJ, Shprintzen RJ. The dynamics of Passavant's ridge in subjects with and without velopharyngeal insufficiency: a multiview videofluoroscopic study, Cleft Palate J 1979;16:24-33. 14. Skolnick ML, McCall GN, Barnes M. The sphincteric mechanism of velopharyngeal closure. Cleft Palate

Craniofac J 1973;10:286.

15. Croft CE, Shprintzen RJ, Rakoff SJ. Patterns of velo­ pharyngeal valving in normal and cleft palate subjects: a multi-view videofluroscopic and nasoendoscopic stu­

dy. Laryngoscope 1981;91:265.

16. D'Antonio LL, Crockett DM. Evalution and manage­ ment of velopharyngeal inadequacy. In: Smith JD,

Bumsted RM, eds. Pediatric plastic and reconstructi­

ve surgery. New York: Raven Press, 1993:173-196. 17. Gorlin RJ, Cerrenk J, Pruzansky S. Facial clefting

and its syndromes. Birth Defects 1971;1:3.

18. Weatherley-White RCA, et al. Submucous cleft pala­ te: incidence, natural history and implications for tre­

atment. Plast Reconstr Surg 1972;49:279.

19. Kaplan EN. The occult submucous cleft palate. Cleft

Palate J 1975;12:356-368.

20. Lewin ML, Croft CB, Shprintzen RJ. Velopharyngeal insufficiency due to hypoplasia of the musculus uvu­ lae and occult submucous cleft palate. Plast Reconstr

Surg 1980;65:585.

21. Mason RM, Warren DW. Adenoid involution and de­ veloping hypernasality in cleft palate. J Speech Hear Dis 1980;45:469. 22. Ren YE, Isberg A, Henningsson G. Velopharyngeal incompetence and persistent hypernasality after adenoidectomy in children without palatal defect. Cleft

Palate Craniofac J 1995;32:476-482.

23. Gibb AG. Hypernasality (rhinolalia aperta) following tonsil and adenoid removal. J Laryngol Otol 1958;72: 433-451. 24. Morris HL, Jrueger LJ, Bumsted RM. Indications of congenital palatal incompetence before diagnosis. Ann

Otol Rhinol Laryngol 1982;91:115-118.

25. Witzel MA, Rick RM, Magar-Bacal F, Сох C. Velo­ pharyngeal insufficiency after adenoidectomy: an

8-year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1986;

11:15-20. 26. Kuehn DP. New therapy for treating hypernasal spe­ ech using continuous positive airway pressure (CPAP).

Plast Reconstr Surg 1991;88:959-965. 27. Pinborough-Zimmerman J. Nasometric and appliance treatment for hypernasality in one CVA patient. Paper presented at the American Speech-Language-Hearing Association Annual Meeting, Orlando, FL, December 1995. 28. Witzel MA, Tobe J, Salyer K. The use of nasopharyngoscopy biofeedback therapy in the correction of in­ consistent velopharyngeal closure. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 1988;15:137-142.

29. Sphrintzen RJ, Sher AE, Croft CB. Hypernasal spe­ ech caused by tonsillar hypertrophy. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 1986;14:45-56.

30. MacKenzie-Stepner K, Witzel MA, Stringer DA, laskin R. Velopharyngeal insufficiency due to hypert­ rophic tonsils: a report of two cases. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 1987;14:57-63.

31. Kummer AW, Billmire DA, Myer CM. Hypertrophic tonsils: the effect of resonance and velopharyngeal

closure. Plast Reconstr Surg 1993;91:608-611.

32. Finkelstein Y, Zohar Y, Nachmani A, et al. The otola­ ryngologist and the patient with velocardiof acial syn­

drome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:

563-569. 33. Ford LC, Sulprizio SL, Rasgon BM. Otolaryngological manifestations of velocardiofacial syndrome: a ret­ rospective review of 35 patients. Laryngoscope 2000; 10:362-367. 34. Usiskin SI, Nicolson R, Krasnewich DM, et al. Velo­ cardiofacial syndrome in childhood-onset schizophre­

nia. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 1536-1543.

936

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

35. D'Antonio LL, Marsh JL. Abnormal carotid arteries

52. Blakely RW. Temporary speech prosthesis as an aid in

1987;80:471-472. 36. Witzel MA, Tobe J, Salyer K. The use of nasopharyngoscopy biofeedback therapy in the correction of in­ consistent velopharyngeal closure. Int J Pediatr

53. Wolfaardt JF, Wilson FB, Rochet A, McPhee L. An appliance based approach to the management of pala­ topharyngeal incompetency: a clinical pilot project. J

in velocardiofacial syndrome. Plast Reconstr Surg

Otorhinolaryngol 1988;15:137-142.

37. Finkelstein Y, Shapiro-Feinberg M, Talmi YP. Axial configuration of the velopharyngeal valve and its val-

ving mechanism. Cleft Palate Craniofac J 1995;32:

299. 38. Scrambler PJ, Kelly D, Lindsay E. Velocardiofacial syndrome associated with chromosome 22 deletions encompassing the DiGeorge locus. Lancet 1992;339: 1138-1139. 39. Evans D. Language development in mongols. Forward

Trends 1974;1:23-25.

40. Strom M. Down's syndrome: a modern otorhinolaryngological perspective. Laryngoscope 1981;91: 1581-1594. 41. Kavanagh KT, Kahane JC. Risks and benefits of adenotonsillectomy for children with Down syndrome.

Am J Meat Retard 1986;91:22-29.

42. Dalston RM, Warren DW, Dalston ET. Use of nasometry as a diagnostic tool identifying patients with

velopharyngeal impairment. Cleft Palate Craniofac J

1991;28:184-189. 43. Dalston RM, Warren DW, Dalston ET. A preliminary investigation concerning the use of nasometry in identifying patients with hyponasality and/or nasal airway impairment. J Speech Hear Res 1991;34: 11-18.

44. Pinborough-Zimmerman J. Relationship between nasalance and nasoendoscopy in children with hyperna-

sality. Paper presented at the American SpeechLanguage- Hearing Association Annual Meeting, Or­ lando, PL, December 1995. 45. Shprintzen RJ. Instrumental assessment of velopha­ ryngeal valving. In: Shprintzen RJ, Bardach J, eds.

Cleft palate speech management: a multidisciplinary

approach. St. Louis: Mosby, 1995:221-256. 46. Golding-Kushner K J , Argamaso RV, Cotton RT, et al. Standardization for the reporting of nasopharyngoscopy and multi-view videofluorscopy: a report from

an international working group. Cleft Palate Cranio­

fac J 1990;27:337-327. 47. D'Antonio LL, Achauer BM, Vander Kam VM. Re­ sults of a survey of cleft palate teams concerning the

use of nasendoscopy. Cleft Palate Craniofac J 1993;

30:35-39. 48. Skolnick ML, McCall GN, Barnes M. The sphincteric mechanism of velopharyngeal closure. Cleft Palate

Craniofac J 1973;10:286.

49. Croft CB, Shprintzen RJ, Rakoff SJ. Patterns of velo­ pharyngeal valving in normal and cleft palate sub­ jects: a multiview videofluoroscopic and nasoendoscopic study. Laryngoscope 1981;91:265. 50. Miyazaki T. Commentary on the use of videona-sopharyngoscopy for biofeedback therapy in adults after

pharyngeal flap surgery. Cleft Palate Craniofac J 1989;26:136.

51. Boone DR, McFarlane SC. The voice and voice thera­ py. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1994.

speech training. Cleft Palate Bull 1960; 10:63.

Prosthet Dent 1993;69:186-195.

54. McGrath CO, Anderson MW. Prosthetic treatment of velopharyngeal incompetence. In Bardach J, Morris

HL, eds. Multidisciplinary management of cleft lip

and palate. Philadelphia: WB Saunders, 1990. 55. W i t t PD, Rozelle AA, Marsh JL, et al. Do palatal l i f t prostheses stimulate velopharyngeal neuromuscular

activity? Cleft Palate Craniofac J 1995;32:469-475.

56. Adisman IK. Cleft palate prosthetics. In: Grabb WC, Rosenstein SW, Bzoch KR (eds). Cleft Lip and Palate. Boston: Little, Brown, and Co., 1971. 57. Karnell MP, Rosenstein H, Fine L. Nasal videoendoscopy in prosthetic management of palatopharyngeal

dysfunction. J Prosthet Dent 1987;58:479.

58. Reisberg DJ, Smith BE. Aerodynamic assessment of prosthetic speech aids. Prosthet Dent 1985;54: 686-690. 58a. Turner GE, William WN. Fluoroscopy and nasoen-doscopy in designing palatal l i f t prostheses. J Prosthet

Dent 1991;66:63.

59. Gray S, Pinborough-Zimmerman J. Diagnosis and tre­ atment of velopharyngeal incompetence. Fac Plast

Surg Clin North Am. 1996;4(3):405-412.

60. Gray SD, Smith ME, Schneider H. Voice disorders in

children, Pediatr Clin North Am 1996;6:1357-1384.

61. Broen PA, Doyle SS, Bacon CK. The velopharyngeal^ inadequate child: phonologic change with interventi­

on. Cleft Palate Craniofac J 1993;30:500-507.

62. Henningsson GE, Isberg AM. Velopharyngeal move­ ment patterns in patients alternating between oral and glottal articulation: a clinical and cineradiographical study. Cleft Palate J 1986;23:1-9. 63. Yamaoka M, Matsuya T, Miyazaki T, et al: Visual tra­ ining for velopharyngeal closure in cleft palate pati­ ents: a fiberscopic procedure. J Maxillofac Surg 1983; 11:191-193. 64. Kuehn DP, Moon JB, Folkins JW. Levator veli palati­ ni muscle activity in relation to intranasal air pressu­

re. Cleft Palate Craniofac J 1993;30:361-368.

64a. Bardach J. Palate repair: two-flap palatoplasty. Rese­ arch, philosophy, technique, and results. In: Bardach

J , Morris HL (eds). Multidisciplinary Management of Cleft Lip and Palate. Philadelphia: W.B. Saunders;

1990:352-365. 65. Furlow LT. Cleft palate repair by double-opposing

Z-plasty. Plast Reconstr Surg 1986;78:724-736.

66. Kirschner RE, Wang P, Jawad AF, et al. Cleft-palate repair by modified Furlow double-opposing Z-plasty: the Children's Hospital of Philadelphia experience.

Plast Reconstr Surg 1999;104:1998-2010.

67. Seagle MB, Patti CS, Williams W N , Wood VD. Sub­ mucous cleft palate: a 10-year series. Ann Plast Surg 1999;42:124-148. 68. Hynes W. Pharyngoplasty by muscle transplantation.

Br J Plast Surg 1950;3:128.

69. Orticochea M. Construction of a dynamic muscle

sphincter in cleft palates. Plast Reconstr Surg 1968; 41:323.

Небно-глоточная недостаточность

937

70. Jackson IT, Silverton JS. The sphincter pharyngoplasty as a secondary procedure i n cleft palates. Plast

88. Orr WC, Levine NS, Buchanan RT. Effect of cleft pa­ late repair and pharyngeal flap surgery on upper air­

71. Riski JE, Serafin D, Riefkohl R, et al. A rationale for modifying the site of insertion of the Orticochea pha-

1987;80:226. 89. Sirois M, Caouette-Laberge L, Spier S, et al. Sleep ap­ nea following a pharyngeal flap: a feared complicati­

Reconstr Surg 1977;59:518-524.

ryngoplasty. Plast Reconstr Surg 1984;73:882.

72. Riski JE, Ruff GL, Georgiade GS, et al. Evaluation of

way obstruction during sleep. Plast Reconstr Surg

on. Plast Reconstr Surg 1994;93:943-947.

the sphincter pharyngoplasty. Cleft Palate Craniofac

90. Wells MD, Vu ТА, Luce EA. Incidence and sequelae of nocturnal respiratory obstruction following posterior pharyngeal flap operation. Ann Plast Surg 1999;43: 252-257. 91. Rosenthal W. Zur Frage der Gaumenplastik. Zent-

Plast Reconstr Surg 1994;93:1155-1168.

92. Peat BG, Albery EH, Jones K, Pigott RW. Tailoring velopharyngeal surgery: the influence of etiology and

J 1992;29:254-261. 73. W i t t PD, D'Antonio LL, Zimmerman GJ, Marsh JL. Sphincter pharyngoplasty: a preoperative and posto­ perative analysis of perceptual speech characteristics and endoscopic studies of velopharyngeal function.

74. Sloan GM, Reinisck JR, Nichter LS, Downey SE. Sur­ gical treatment of velopharyngeal insufficiency: pha­

ryngoplasty vs. pharyngeal flap. Plast Surg Forum

1990;13:128-130. 75. W i t t PD, Marsh JL, Marty-Grames L, et al. Manage­ ment of the hypodynamic velopharynx. Cleft Palate

Craniofac J 1995;32:179-187.

76. Sie KCY, Tampakopoulou DA, de Serres LM, et al. Sphincter pharyngoplasty: speech outcome and comp­ lications. Laryngoscope 1998;108:1211-1217. 77. W i t t PD, Marsh JL, Marty-Grames L, Muntz HR. Re­ vision of the failed sphincter pharyngoplasty: an out­

come assessment. Plast Reconstr Surg 1995;96:

ralbl Chir 1924;51:1621.

type of operation. Plast Reconstr Surg 1994;93:

948-953. 93. Hogan VM. A clarification of the surgical goals in cleft palate speech and the introduction of the lateral port control (L.P.C.) pharyngeal flap. Cleft Palate J 1973;10:331. 94. Crockett DM, Bumstead RM, Van Dmark DR. Experi­ ence with surgical management of velopharyngeal in­

competence. Otolaryng Head Neck Surg 1988;99:1-9.

95. Blocksma R. Correction of velopharyngeal insuffici­ ency by silastic pharyngeal implant. Plast Reconstr

Surg 1963;31:268.

129-138. 78. Kasten SJ, Buchman SR, Stevenson C, Berger M. A retrospective analysis of revision sphincter pharyn­

96. Eckstein H. Paraffin for facial and palatal defects.

79. Huang MHS, Lee ST, Rajendran K. Clinical implica­ tions of the velopharyngeal blood supply: a fresh ca­

98. Halle M. Gaumennaht and Gaumenplastic. Arch Ohr

goplasty. Ann Plast Surg 1997;39:583-589.

daveric study. Plast Reconstr Surg 1998;102:

655-667. 80. Pigott RW. The results of pharyngoplasty by muscle tranplantation by Wilfred Hynes. Br J Plast Surg 1993;46:440-442. 81. Whitaker LA, Randall P, Graham WP I I I , et al. A prospective and randomized series comparing superi­ orly and inferiorly based posterior pharyngeal flaps.

Cleft Palate J 1972;9:304.

82. Morris HL, Bardach J, Jomes D, et al. Clinical results of pharyngeal flap surgery: the Iowa experience.

Plast Reconstr Surg 1995;95:652-662.

Dermatol Ztschr (Basel) 1904;11:772.

97. Gersuny R. Euber eine subcutane prostheses. Ztsch

Heilk 1900;21:199.

Nas Kehlkopfheilk 1925;12:377.

99. Hill MJ, Hagerty RF. Efficacy of pharyngoplasty for speech improvement in postoperative cleft palates.

Cleft Palate Bull 1960; 10:66.

100. Perthes H. Reported by Hollweg E. Beitra a zur Behandlung von Gaumenspalten. Dissert. Tubingen, 1912. 101. Von Gaza W. Transplanting of free fatty tissue in the retropharyngeal area in cases of cleft palate. Lecture presented to the German Surgical Society, April 9, 1926. 102. Ward PH. Uses of injectable Teflon in otolaryngolo­

gy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1968;97:637.

83. Hirschberg J. Pediatric otolaryngological relations of

103. Smith JK, McCabe BF. Teflon injection in the nasop­ harynx to improve velopharyngeal closure. Ann Otol

84. Shprintzen RJ, Lewin ML, Croft CB, et al. A compre­ hensive study of pharyngeal flap surgery: tailor-made

nagement of velopharyngeal dysfunction: outcome analysis of autogenous posterior pharyngeal wall aug­

85. Valnicek SM, Zuker RM, Halpern LM, Roy WL. Peri­ operative complications of superior pharyngeal flap

105. Gray SD, Pinborough-Zimmerman J, Catten M. Poste­ rior wall augmentation for treatment of velopharyn­

954-958. 86. Kravath RE, Pollak CP, Borowiecki B, Weitzman ED. Obstructive sleep apnea and death associated with surgical correction of velopharyngeal incompetence.

1999;121:107-112. 106. Boorman JG, Sommerlad ВС. Levator palatini and pa­ latal dimples: their anatomy, relationship and clinical

Rhinol Laryngol 1977;86:559. velopharyngeal insufficiency. Int J Pediatr Otorhino­ laryngol 1983;5:199. 104. W i t t PD, Marsh JL, O'Daniel TG, et al. Surgical ma­ flaps. Cleft Palate J 1979; 16:46.

surgery in children. Plast Reconstr Surg 1994;93:

J Pediatr 1980;96:645.

87. Ysunza A, Garcia-Velasco M, Garcia-Garcia M, et al. Obstructive sleep apnea secondary to surgery for velo­

pharyngeal insufficiency. Cleft Palate Craniofac J 1993;30:387-390.

mentation. Plast Reconstr Surg 1997;99:1287-1296. geal insufficiency. Otolaryngol Head Neck Surg

significance. Br J Plast Surg 1985;38:326.

107. Shprintzen RJ, McCall GN, Skolnick ML, Lencione K M . Selective movement of the lateral aspects of the pharyngeal walls during velopharyngeal closure for speech blowing and whistling in normals. Cleft Palate J 1975;12:51.

938

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

108. Kuehn DP, Folkins JW, Cutting СВ. Relationships between muscle activity and velar position. Cleft Pa­

late J 1982;19:25.

109. Finkelstein Y, Shapiro-Feinberg M, Talmi YP, et al. Axial configuration of the velopharyngeal valve and

its valving mechanism. Cleft Palate Craniofac J

1995;32:299. 110. Nishio J, Matsuya T, Machida J, Miyazaki T. The mo­ tor nerve supply of the velopharyngeal muscles. Cleft

Palate J 1976;13:20.

111. Ibuki K, Matsuya T, Nishio J, et al. The course of fa­ cial nerve innervation for the levator veli palatini

muscle. Cleft Palate Craniofac J 1978;15:209.

112. Azzam NA, Kuehn DP. The morphology of musculus

uvulae. Cleft Palate J 1977;14:78

113. Kuehn DP, Azzam NA. Anatomical characteristics of palatoglossus and the anterior faucial pillar. Cleft Pa­

late Craniofac J 1978;15:349.

114. Matsuya T, Miyazaki T, Yamaoka M. Fiberscopic exa­ mination of the velopharyngeal closure in normal in­

dividuals. Cleft Palate J 1974;11:286.

115. McWilliams BJ, Morris HL, Shelton RL. Cleft palate speech. Philadelphia: CV Mosby, 1990.

Оглавление Авторы Предисловие Предисловие Предисловие Предисловие

к 1-му изданию ко 2-му изданию редакторов к 1-му изданию редактора ко 2-му изданию

ЧАСТЬ I. ПРИНЦИПЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА Глава 1. Анатомия и физиология кожи Характеристики поверхности к о ж и Анатомия к о ж и Эпидермис Типы клеток Кератиноциты Клетки Лангерганса Клетки Меркеля Меланоциты Дермально-эпидермальное соединение Базальная мембрана Фиксирующие нити Складчатая сеть Стержни волос Эффекты старения Дерма Структурные компоненты Коллаген Ретикулин и эластические волокна Фиброциты Поверхностная фасция Сосудистая сеть Нервы Сально-волосяной комплекс Волос и волосяной фолликул Мышцы, поднимающие волосы Чувствительные нервы Сальная железа Эккринные железы Апокринные железы Заключение Библиография Глава 2. Заживление раны Исторический обзор Анатомические аспекты Фазы раневого процесса Клинические аспекты заживления ран Местные факторы заживления ран Методики закрытия ран Высушивание, раны Ишемия тканей раны Инфекция Системные факторы заживления ран Врожденные нарушения Приобретенные заболевания Размышления о будущем Заключение Библиография Глава 3. Техника работы с мягкими тканями Оборудование Набор инструментов для работы с мягкими тканями Набор для местной анестезии Оборудование для фотосъемки Разрезы Планирование иссечений и разрезов Выполнение разрезов

7 13 13 14 14 15 16 16 18 18 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 24 24 25 25 25 26 26 26 28 28 28 30 34 34 34 34 36 36 36 36 36 37 37 38 40 40 40 41 41 42 42 44

Закрытие ран после иссечения Местные лоскуты Односторонний сдвижной лоскут Двусторонний сдвижной лоскут Поворотный лоскут Вставочные лоскуты Z-пластика (пластика встречными лоскутами) W-пластика и закрытие раны с созданием геометрически неправильной линии Заключение Библиография Глава 4. Кожные трансплантаты и местные лоскуты Кожные трансплантаты Расщепленные кожные трансплантаты Полнослойные кожные трансплантаты. Дермальные трансплантаты

45 47 47 48 48 48

Фаза серозного пропитывания Фаза реваскуляризации Фаза организации Донорские участки Хирургическая техника Кожные лоскуты Сосудистая анатомия кожи Планирование лоскутов Произвольные лоскуты Аксиальные лоскуты Свободные лоскуты Хирургическое планирование и закрытие раны Биомеханика закрытия раны Закрытие веретенообразных дефектов Местные кожные лоскуты Растягиваемые лоскуты. Поворотные лоскуты Перемещаемые лоскуты Ромбовидный лоскут Билобарные лоскуты Z-пластика Подкожные лоскуты на ножке Заключение Библиография Глава 5. Ревизия рубцов Анализ рубца Планирование ревизии рубца Методики иссечения Перемещение рубца Простое иссечение Последовательные иссечения Z-пластика Множественная Z-пластика W-пластика Закрытие раны с созданием геометрически неправильной линии Дермабразия и лазерная шлифовка к о ж и Послеоперационный уход Библиография Глава 6. Синтетические имплантаты Идеальный имплантат Клинические соображения Имплантируемые материалы Металлы

53 53 53 53 55 55 55 56 56 57 57

49 50 51 51 52 52 52 52 52

Васкуляризация кожных трансплантатов . ... 53

57 57 59 60 60 60 61 61 64 64 64 67 68 70 70 70 72 72 72 72 73 73 73 74 74 75 75 76 77 78 78 78

940

Оглавление

Золото 79 Кобальтохромовые сплавы 79 Нержавеющая сталь 79 Титан 79 Пластиковые полимеры 79 Полиметилметакрилат 79 Кремнийорганические полимеры 80 Полиамидная сетка 81 Полиэтилентерефталат 81 Полиэфирное волокно 82 Полиэтилены 82 Политетрафторэтилены 83 Пористый политетрафтороэтилен 83 Рассасывающиеся полимеры 84 Керамика 84 Гидроксиапатит 84 Тканевые адгезивы 84 Заключение 85 Библиография 86 Глава 7. Биологические тканевые имплантаты 89 Хрящ 89 Классификация и противоречия прошлого 89 Обычное применение хрящевых трансплантатов 90 Кость 90 Классификация, тип и структура 90 Основные применения костных трансплантатов 91 Дерма и дермальный жир 91 Свободный аутологичный жир 93 Бесклеточные дермальные трансплантаты 94 Взгляд в будущее 94 Заключение 94 Библиография 94 Глава 8. Лазеры в пластической хирургии лица . . . . 96 Биофизика лазеров 96 Взаимодействие лазера с тканями 97 Характеристики лазеров 99 Углекислотный лазер 99 Nd:YAG лазер 99 Контактный Nd:YAG лазер 100 Аргоновый лазер 100 КТФ лазер 100 Лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой 100 Лазер на парах меди 100 Незатухающий желтый лазер на красителе . . . 100 Эрбиевый лазер 101 Рубиновый лазер 101 Александритовый лазер 101 Диодный лазер 101 Фильтруемая импульсная лампа 101 Применения лазеров 101 Сосудистые образования 101 Капиллярные гемангиомы (винно-красные пятна) 101 Выбор лазера 102 Лечение 102 Телеангиэктазии 10З Выбор лазера и лечение 104 Наследственная геморрагическая телеангиэктазия 104 Выбор лазера 104 Лечение 105

Гемангиомы Пигментные образования Выбор лазера Лечение Удаление волос Выбор лазера Лечение Ринофима Восстановление поверхности кожи Выбор лазера Лечение Злокачественные новообразования кожи Фотодинамическая терапия Соображения безопасности Взгляд в будущее Библиография Глава 9. Эстетические пропорции лица История красоты в искусстве Факторы анализа лица Возраст Пол Тип строения тела Этническая принадлежность Личность Волосы Пропорции лица Золотая пропорция Симметрия Ориентиры Эстетическая оценка Лоб Глаза Нос Угловые измерения Выступание Длина Ширина Базальный вид Вид сбоку Губы Подбородок Уши Шея Эстетический анализ лица Резюме Словарь Библиография

105 105 106 107 107 107 107 Ю8 108 108 НО 110 110 111 112 112 115 115 117 117 118 118 118 118 119 119 119 119 120 120 120 121 122 122 123 123 124 124 124 124 124 125 125 126 127 127 128

Глава 10. Компьютерное создание изображений для пластической хирургии лица 129 Историческая справка 129 Системные требования 129 Анализ и его приложение 130 Ринопластика и ментопластика 130 Подтяжка мягких тканей лица (ритидэктомия) 130 Увеличивающая ринопластика 133 Преимущества компьютерного моделирования. . . 134 Недостатки компьютерного моделирования . . . . 134 Этические вопросы 134 Заключение 134 Библиография 135 Глава 11. Фотография в пластической хирургии лица Оснащение

136 136

941

Оглавление 35-мм фотография

136

Фотоаппарат Объектив Установки диафрагмы Освещение Фон Пленка

136 136 136 137 138 138

Портретная фотография

139

Согласие Стандартизация

139 139

Цифровая фотография

142

Время изменений Фотокамера Освещение Хранение изображений Программное обеспечение Принтеры Перевод эмульсионных фотографий в цифровые 35-мм и цифровая фотография: достоинства и недостатки

142 142 143 143 143 143 143 144

Библиография 145 Глава 12. Этика и пластический хирург 146 Первая этическая трагедия 146 Определение этики (или что такое этика, так или иначе?) 146 Что такое этика? 146 Простые этические вопросы 146 Современная сказка 147 Косметическая хирургия: в действительности этична или нет? 148 Квалификация врача: кто должен выполнять пластические операции? 149 Принятие решений в области здравоохранения: кто должен это делать? 150 «Пусть покупатель будет бдителен»: этичная реклама 150 Профессиональная этика: наше поведение с пациентами, коллегами и общественностью. . . 151 Поведение с пациентами Поведение с коллегами Поведение в деловом сообществе: бизнесмен

151 152 хирург

как 152

Новые биотехнологии, материалы и операции: достижения или эксперименты? 152 Врачебные миссии: возьми скальпель и иди. . . . 153 Обучение и тренировка: «практикующая медицина» 153 Заключительные размышления 154 Библиография 154 ЧАСТЬ II. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА . . . . 155

Глава 13. Эстетический анализ лица Исторические перспективы Современные концепции Анамнез и физикальное обследование Дооперационное фотографирование Компьютеры в анализе лица Типы к о ж и Волосы Эстетические единицы лица Лоб Окологлазничная область

156 156 157 158 158 158 159 160 160 160 161

Щека Нос Околоротовая область и подбородок Шея Уши

162 162 163 164 164

Анализ лица у пациентов монголоидной расы . . . Анализ лица у пациентов негроидной расы . . . . Заключение Библиография Глава 14. Анестезия в пластической хирургии лица Местные анестетики Успокаивающие снотворные препараты Пропофол Тиопентал Метогекситал Этомидат Кетамин

165 165 166 166 167 167 168 168 169 169 169 169

Наркотические анальгетики Противорвотные средства Ингаляционные анестетики Методики анестезии Big MAC Анестезия и кровопотеря Лечение гипертензии Мониторинг

170 170 170 171 172 173 173 173

Стандарт I Стандарт II

174 174

Стоимость анестетиков 174 Библиография 175 Глава 15. Ритидэктомия 176 История 176 Анализ при консультации и предоперационная подготовка пациента перед ритидэктомией. . . 177 Дальнейшие действия в офисе после консультации 179 Анатомические условия и тип выполняемой подтяжки лица 180 Операция подтяжки лица 181 Обработка подподбородочной области, нижней челюсти и шеи 183 Подсечение и поднятие к о ж и 184 Перемещение кожного лоскута 186 Складки и вторичная ритидэктомия 190 Осложнения ритидэктомии 190 Гематома Некроз лоскута Повреждение нервов Гипертрофическое рубцевание Неравномерности линии разреза Инфекция Деформация ушной раковины Повреждение околоушных желез

190 191 192 193 193 193 193 193

Библиография Глава 16. Омоложение бровей и средней части лица Анатомия лба и средней части лица

195 195

Волосистая часть кожи головы и мускулатура лба Фасция Чувствительные и двигательные нервы лба Анатомия средней зоны лица

195 195 196 196

Эстетика глазничного комплекса

194

...

197

942 Эндоскопическая подтяжка бровей и средней зоны лица Предоперационная оценка Оценка бровей Оценка средней зоны лица Хирургическая техника (лоб и брови) Хирургическая техника эндоскопической подтяжки средней части лица Осложнения Заключение Библиография Глава 17. Пластика верхних век Мотивации История болезни Оценка комплекса бровь-веко Оценка брови Оценка века Особые соображения Подготовка к операции Хирургическая операция Планирование разрезов Анестезия Начальный разрез и иссечение мышцы Удаление жира Прижигание Закрытие раны Пластика верхних век у мужчин Послеоперационный уход Осложнения Гематома Кровоизлияния под конъюнктиву Хемоз Лагофтальм Плохие рубцы Утрата зрения Библиография Глава 18. Пластика нижних век Анатомические аспекты Пластинки Мускулатура Клетчатка глазницы Иннервация Терминология Дооперационная оценка Факторы риска развития послеоперационного симптома сухого глаза Факторы риска развития послеоперационной слепоты Оценка глаз Оценка клетчаточных карманов Оценка поддерживающих структур века Ход операции Трансконъюнктивальный доступ Подготовка Разрез Послеоперационный уход Кожно-мышечный лоскут Подготовка Разрез Удаление жира Закрытие Послеоперационный уход Кожный лоскут Осложнения

Оглавление

197 197 198 199 199 203 205 205 208 209 209 209 210 210 210 210 211 211 211 214 214 215 216 216 217 217 217 217 218 218 218 219 219 220 221 221 221 221 222 222 222 223 223 223 223 224 224 225 225 225 225 228 228 228 229 229 229 229 229 230

Эктропион Гематомы Слепота Ретенционное слезотечение (эпифора) Осложнения в области линии швов Осложнения при заживлении раны Изменение цвета кожи Повреждение глаза Неравномерности контура Библиография Глава 19. Липосакция на лице и шее Общие принципы Искусство скульптуры лица Отбор пациентов Показания Методологические и физиологические соображения Оснащение инструментами Предоперационная маркировка Анестезия Техника Липосакция как первичная операция Липосакция как дополнительная процедура . Липосакция в сочетании с увеличением подбородка Липосакция как дополнение ритидэктомии Послеоперационный период Осложнения Библиография Глава 20. Дермабразия и химический пилинг Дермабразия Анатомические и репаративные основы дермабразии Отбор пациентов и показания Оснащение Методика Обезболивание Процедура шлифовки Послеоперационный период Осложнения Сравнение с другими методиками Заключение Химические пилинги Показания и отбор пациентов Поверхностный химический пилинг Альфа-гидроксильные кислоты Химический пилинг средней глубины Глубокий химический пилинг Методики Осложнения Заключение Библиография Глава 21. Лазерная шлифовка лица Биофизика лазеров Меры безопасности при работе с лазерами Защитные очки Негорючее покрытие Обработка кожи Эвакуатор дыма Защитные маски Анестезия при шлифовке Предоперационная подготовка пациентов Техника операции

230 230 230 231 231 231 232 232 232 232 234 234 234 235 236 237 239 240 241 241 242 . . 245 245 245 247 247 248 250 250 250 251 252 253 253 253 253 254 254 254 254 255 257 257 258 262 265 266 267 267 269 269 271 271 271 271 271 271 271 272 272

Оглавление Послеоперационный уход 273 Осложнения 273 Библиография 274 Глава 22. Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице 276 Патогенез складок на лице 276 Исторические аспекты 276 Современные биологические наполнители 277 Материалы, полученные из человеческой аутоткани 277 Инъекция аутожира 277 Липоцитарная коррекция дермы 278 Трансплантация аутодермы 279 Культивированные человеческие фибробласты (Isolagen) 280 Инъекционный аутоколлаген (Autologen) 280 Материалы, полученные из гомологичной человеческой ткани 281 Бесклеточный матрикс человеческой кожи (AlloDerm) 281 Гомологичный инъекционный коллаген (Dermalogen) 282 Материалы, полученные не от человека 282 Инъекционный бычий коллаген 282 Имплантат с желатиновой основой 283 Гель Hylan В (Hylaform) 283 Restylane 283 Resoplast 283 Синтетические наполнители 283 Жидкий силикон 283 Полиметилметакрилат (Artecoll) 284 Bioplastique 284 пПТФЭ 284 Физиологически активные вещества 287 Ботулинический экзотоксин 287 Заключение 288 Благодарность 289 Библиография 289 Глава 23. Использование ботулотоксина типа А (ботокс) при морщинах лица 292 Техника 293 Инъекции в области надпереносья 295 Инъекции в лобную мышцу 295 Корректировка бровей 295 Инъекции с целью устранения «гусиных лапок» 295 Носогубные складки 296 Раструб носа 296 Инъекции в область подбородка 296 Инъекции в тяжи подкожной мышцы шеи .... 296 Вспомогательные инъекции ботокса 296 Ведение пациентов после инъекций 296 Осложнения 297 Библиография 298 Глава 24. Эстетические имплантаты для нижней челюсти 299 Анализ нижней челюсти 299 Важные элементы анатомии подбородка 300 Выбор имплантата 300 Хирургическая техника 301 После операции 303 Библиография 305 Глава 25. Эстетические имплантаты для лица 306 Концепция контурной пластики лица 306 Имплантаты и биоматериалы 306

943

Идеальный имплантат Биоматериалы, для имплантатов Полимерные материалы/ монолитные полимеры Силиконовые полимеры. Полиметилметакрилатный (акриловый ) полимер Полиэтилен Политетрафторэтилен Пористый политетрафторэтилен Сетчатые полимеры Металлы Фосфат кальция Аутотрансплантаты, гомотрансплантаты и ксенотрансплантаты Тканевая инженерия и создание биосовместимых имплантатов Патофизиологические факторы при старении. . . Хирургические подходы, к увеличению носа .... Хирургические подходы к коррекции средней трети лица Операции в средней трети лица: мультимодальный, «многоуровневый» подход Дооперационный анализ контуров лица Оценка дефектов контура нижней челюсти . . . Дефекты контура средней части лица Ход операции Общая хирургическая техника имплантации на лице Хирургическая техника увеличения в области нижней челюсти Передние нижнечелюстные имплантаты Имплантаты для угла нижней челюсти Хирургическая техника коррекции контура скул и средней части лица Внутриротовой доступ Асимметрия лица Фиксация имплантата Доступ под ресницами (для пластики нижнего века) Чресконъюнктивальный доступ Ритидэктомический доступ Скуловой/височный и венечный доступы Осложнения Обсуждение Библиография Заключение Глава 26. Методики замещения волос Отбор пациентов Консультация Классификация облысения Классификация качества волос Сходство цвета волос и кожи Прогноз дальнейшей утраты волос Возраст пациента Мотивация Размещение линии волос Пересадка в прорези Раздельная техника игольных проколов и размещения трансплантатов Забор донорской полоски Создание реципиентной зоны Введение трансплантатов Обсуждение Иссечение к о ж и головы

307 307 307 307 307 308 308 308 308 308 308 308 308 309 309 310

311 311 311 314 317 320 320 320 323 323 323 325 325 325 325 325 325 325 327 327 328 329 330 330 331 331 331 331 331 332 332 333 333 333 333 334 335 335

944

Оглавление Теменное облысение Медикаментозное обеспечение иссечению кожи головы

336 операций

по

Уход Женская алопеция Осложнения процедур трансплантации

337

337 337 338

Обморок Кровотечение Отек Инфекция Рубцевание Плохой рост волос Разные

338 338 338 338 338 338 338

Плохие результаты Заключение Библиография

338 338 339

Глава 27. Отопластика

340

Исторический очерк Анатомия и эмбриология Функция Предоперационная оценка Техники отопластики

340 340 342 342 343

Сдвигание ушной раковины назад Деформации противозавитка Шовные техники Методики формования хряща Результаты

Осложнения

350

Ранние осложнения Поздние осложнения

350 351

Резюме Библиография

352 352

Глава 28. Косметическая хирургия лица азиатского типа

Общие соображения Культурные традиции Важность красоты Национальные черты Взаимодействие с азиатскими пациентами Блефаропластика у азиатских пациентов Общие соображения Анатомические рассуждения Дооперационный анализ Обезболивание Ход операции Послеоперационный период Осложнения пластики верхнего века

Коррекция эпикантуса Определение складке

344 344 344 346 348

доступа

353

353 354 354 354 355 355 355 355 356 356 357 360 360

361 к эпикантальной 361

Пластика нижних век

362

Оперативная техника

36*5

Увеличивающая ринопластика Дооперационный анализ Хирургическая техника имплантации Конфигурация имплантата Осложнения

367 аллопластической

Имплантаты для верхней челюсти Ритидэктомия на шее и лице Анатомические аспекты Кожа Жир

366

367 368 369

370 371 371 371 371

Подкожная мышца шеи Структура скелета Ритидэктомия на лице и шее Хирургическая техника прямой поднадкостничной диссекции в средней части лица Операции для частичной коррекции опущения щечно-височной области Осложнения после операций по омоложению лица

Библиография

371 372 372

372 374 374

375

Глава 29. Эстетическая хирургия губ

376

Эмбриология и анатомия губ 376 Эстетика губ 377 Процесс старения 377 Цели хирургии губ 378 Фотографирование 378 Обезболивание 378 Вмешательства на коже куб и красной кайме. . . 379 Операции, удлиняющие губы 379 Увеличение AlloDerm Пористый политетрафторэтилен Силикон V-Y пластика

379 380 380 381 382

Операции, укорачивающие губы Перемещение губ или перемещение каймы Резекция основания носа Хейлопластика

382 красной

Послеоперационный период Дополнительные усовершенствования Послеоперационные осложнения Заключение Библиография Глава 30. Достижения в эстетической стоматологии

Анализ цвета Понимание цвета Библиография

382 383 383

383 384 384 384 384 385

385 385 390

ЧАСТЬ III. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ НОСА 391 Глава 3 1 . Анализ лица перед ринопластикой

392

Анализ носа и лица Кожа носа Вид в прямой проекции Вид в боковой проекции Вид со стороны основания носа Внутриносовое обследование Взаимоотношение носа и подбородка Взаимоотношения носа с бровями и лбом Фотография Компьютерный анализ Заключение Библиография

392 393 393 395 396 397 397 398 398 399 399 399

Глава 32. Философия и принципы ринопластики. . . 400

Анатомия носа Обследование пациента Фотографические и компьютерные изображения Обезболивание Принципы формирования кончика носа Хирургические доступы к кончику носа

400 400 407 408 409 410

Оглавление Доступы без обнажения 410 Доступы с обнажением 411 Наружный доступ для ринопластики 412 Техники формирования хрящей крыльев носа. . . 413 Выступание кончика носа 413 Ротация кончика носа 414 Выравнивание профиля 416 Сужение костной пирамиды 419 Послеоперационный период 420 Библиография 420 Глава 33. Открытая ринопластика 421 История открытой ринопластики 421 Предоперационное обследование 421 Обезболивание 421 Анализ рубца 422 Хирургическая техника 422 Разрез и экспозиция 422 Септопластика 423 Задние выступы и отклонения 423 Дорзальные искривления перегородки 423 Отклонение каудальной опоры 423 Выраженные деформации перегородки 423 Перфорация перегородки 424 Сопутствующие состояния перегородки 424 Синехии 424 Стеноз преддверия 424 Проблемы со слизистой оболочкой 424 Завершение септопластики 424 Основание носа 424 Медиальные ножки 424 Нижние боковые ножки 424 Улучшение дольки 425 Вертикальное разделение ножек 425 Накладные трансплантаты 425 Коррекция колумеллы 425 Увеличение или уменьшение премаксиллярной области 425 Планки и подпорки для колумеллы 426 Провисающая колумелла 426 Спинка 426 Неравномерности спинки 426 Трансплантаты-распорки 427 Увеличение спинки 427 Клювовидная деформация 427 Обработка мягких тканей 428 Уход за кожей 428 Рубец на колумелле 428 Перемещение крыльев носа 428 Нависание крыльев 428 Смещенные хрящи крыльев носа 428 Закрытие 428 Послеоперационный период 429 Результаты 429 Резюме 430 Достоинства 431 Недостатки 432 Показания 432 Библиография 433 Глава 34. Коррекция костного свода носа Анатомия Основные хирургические методики Уменьшение горбинки Остеотомии Латеральная остеотомия Медиальная остеотомия Промежуточная остеотомия

434 434 435 435 435 435 436 437

945

Послеоперационный период 437 Особые случаи 437 Чрезвычайно искривленный нос 437 Широкий нос 437 Короткие носовые кости 438 Резюме 438 Библиография 438 Глава 35. Коррекция среднего свода 439 Анатомия среднего свода 439 Важность анатомии среднего свода при ринопластике 439 Факторы риска в ринопластике 441 Профилактика проблем со средним клапаном. . . 441 Коррекция патологии среднего свода 441 Клинический пример 445 Библиография 445 Глава 36. Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ 446 Анализ 447 Доступы и разрезы во внутриносовой хирургии кончика носа 450 Доступ без освобождения 450 Доступ с освобождением кончика носа (двухножечный кожно-хрящевой лоскут). . . 451 Доступ с освобождением (освобождение боковой ножки) 452 Методики внутриносовой хирургии кончика носа 453 Ошибки 455 Библиография 459 Глава 37. Хирургия кончика носа: вертикальное разделение свода 460 Концептуальные основы вертикального разделения свода носа 460 Предоперационный анализ 460 Вертикальное разделение свода 461 Техника Goldman 461 Модификация Simons 462 Модификация «хоккейная клюшка» 466 Дополнительные методики 467 Резюме 469 Библиография 469 Глава 38. Вторичная ринопластика 470 Общие принципы 470 Инструкции по вторичной ринопластике 472 Дооперационный анализ и планирование 476 Поясняющие клинические примеры 477 Библиография 483 Глава 39. Осложнения ринопластики 484 Кончик носа 484 Общие соображения 484 Специфические осложнения в области кончика носа 485 Опущенный кончик 485 Излишне вздернутый (ротированный) нос 485 Выпуклости 486 Оттягивание крыльев кзади 486 Диспропорции крыльев и колумеллы 486 Клювовидная деформация 487 Разрез колумеллы 488 Свод носа (средняя и верхняя трети носа) 488 Общие соображения 488 Отдельные осложнения со стороны свода носа 489

946

Оглавление

Седловидный нос Деформация в виде перевернутой буквы «V» Спадение носового клапана Искривленный нос Верхняя треть носа Отдельные осложнения Коромыслообразная деформация Неравномерности спинки Деформация в виде «открытой крыши» Поднадкостничный перелом Кожный/мягкотканный покров Функциональные осложнения операций Заключение Библиография Глава 40. Реконструктивная хирургия носовой перегородки Предоперационное обследование Хирургическая техника Особые проблемы Поперечная передняя перегородка Широкий искривленный премаксиллярный гребень Большая задняя перегородочная шпора Хирургия верхнего латерального хряща Предыдущая операция Реконструкция Зашивание и закрытие Послеоперационный уход Осложнения Интраоперационные осложнения Ранние послеоперационные осложнения Поздние послеоперационные осложнения Резюме Библиография Глава 4 1 . Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление Клиническая картина Анамнез и этиологические факторы Ятрогенные причины Аэрозоли для носа и применение кокаина Заболевания Консервативное лечение Задачи хирургического и альтернативного лечения Выбор трансплантата Хирургические доступы Хирургическая техника Послеоперационный уход Результаты Библиография

489 490 490 490 491 491 491 491 491 491 491 492 492 492 494 495 498 499 499 499 500 500 503 503 503 504 504 504 504 504 505 505 507 507 508 508 509 510 510 510 511 512 512 515 515 516

ЧАСТЬ IV. РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА И ШЕИ 517 Глава 42. Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение 518 Плоскоклеточный рак 518 Эпидемиологические и этиологические факторы 518 Клиническая характеристика и предвестники . . . . 519 Биологическое поведение и факторы риска 521 Базально-клеточный рак 522 Эпидемиологические и этиологические факторы . . . 522 Клиническая характеристика и предвестники . . . . 522 Биологическое поведение и факторы риска 524 Лечебная тактика при плоскоклеточном и базально-клеточном раке к о ж и 525

Меланома Эпидемиологические и этиологические факторы Клиническая характеристика Биологическое поведение Техники биопсии Прогноз и стадирование Лечение Хирургическое лечение при клинически негативных региональных лимфатических бассейнах Хирургическое лечение при пальпируемых метастазах в лимфоузлы Адъювантная системная терапия меланомы . . Системное прогрессирование Наблюдение за пациентами после терапии Редкие злокачественные новообразования кожи Ангиосаркома Атипичная фиброксантома Выбухающая дерматофибросаркома Экстрамаммарная болезнь Педжета Саркома Капоши Карцинома из клеток Меркеля Микрокистозная карцинома из придатков кожи Карцинома из сальной железы Резюме Библиография

528 528 528 530 530 531 532

533 534 . 535 535 535 536 536 537 537 538 539 539 540 540 541 541

Глава 43. Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов 548 Оценка дефекта лица 548 Планируемая разметка и субъединицы лица . . . 548 Первичное закрытие 549 Заживление вторичным натяжением 549 Введение и история заживления при вторичном инфицировании 549 Факторы заживления вторичным натяжением. . . . 550 Сравнение заживления первичным и вторичным натяжением 551 Отбор ран, оставляемых для заживления вторичным натяжением 552 Подготовка раны и уход за ней при заживлении вторичным натяжением 554 Заживление раны вторичным натяжением 555 Осложнения заживления вторичным натяжением 557 Кожные трансплантаты 559 Заживление ран с кожными трансплантатами . . . . 559 Расщепленные кожные трансплантаты 559 Донорские места 559 Техника 560 Полнослойные кожные трансплантаты 561 Донорские места 562 Хранение кожных трансплантатов 562 Трансплантаты из дермы 562 Сложные кожно-хрящевые трансплантаты 562 Заживление раны со сложным кожно-хрящевым трансплантатом 562 Уход за раной 562 Библиография 564 Глава 44. Местные и региональные кожные лоскуты Анатомия и физиология Кровоснабжение

565 565 565

Оглавление Кожные линии 565 Расчет времени 566 Уход за раной 566 Терминология лоскута 567 Анализ дефекта 568 Заживление вторичным натяжением 569 Перемещаемый лоскут 569 Дефект 569 Лоскут из скальпа 571 Лоскут из щеки (шейно-лицевой лоскут) 572 Лоскут «О-Т» 574 Лоскут «О-Z» 575 Лоскут в виде ноты 575 Ромбовидный лоскут 575 Двудольный лоскут 576 Лобный лоскут 578 Носогубный лоскут 579 Осложнения: профилактика и лечение 581 Отсроченный лоскут 581 Гипербарическая оксигенация 584 Застой 584 Ишемия 584 Заключение 584 Библиография 585 Глава 45. Растягивание тканей при реконструкции головы и шеи 586 Исторический обзор 586 Ответ ткани на растягивание 586 Длительное растягивание тканей 586 Быстрое интраоперационное растягивание 588 Показания к растягиванию тканей 588 Хирургическая техника 588 Обычное растягивание тканей 588 Быстрое интраоперационное растягивание . . . 593 Осложнения 594 Резюме 595 Библиография 595 Глава 46. Кожно-мышечные лоскуты 597 Кожно-мышечный лоскут с большой грудной мышцей 597 Хирургическая техника 598 Кожно-мышечный лоскут с трапециевидной мышцей 598 Н и ж н и й островковый кожно-мышечный лоскут с трапециевидной мышцей 599 Хирургическая техника 599 Верхний лоскут с трапециевидной мышцей . . . . 600 Хирургическая техника 600 Боковой островковый кожно-мышечный лоскут с трапециевидной мышцей 600 Хирургическая техника 600 Кожно-мышечный лоскут с грудино-ключичнососцевидной мышцей 601 Хирургическая техника 601 Кожно-мышечный лоскут с подкожной мышцей 601 Хирургическая техника 602 Кожно-мышечный лоскут с широчайшей мышцей спины 602 Хирургическая техника 602 Лоскут из височной мышцы 602 Хирургическая техника 603 Заключение 603

947

Библиография 603 Глава 47. Микрососудистые лоскуты 605 Интраоперационные аспекты 605 Хирургическая техника 605 Забор лоскута 605 Подготовка сосудов 605 Анастомозирование 605 Геометрия сосуда 606 Наблюдение за лоскутом 607 Несостоятельность лоскута 607 Микрососудистые лоскуты, используемые при реконструкциях на голове и шее 608 Фасциальные и кожно-фасциальные лоскуты . . . . 608 Свободный лучевой лоскут из предплечья 608 Анатомия 608 Хирургическая техника 608 Достоинства и недостатки 609 Свободный латеральный лоскут из плеча 609 Анатомия 610 Хирургическая техника 610 Достоинства и недостатки 611 Свободный латеральный лоскут из бедра 611 Анатомия 611 Хирургическая техника 611 Достоинства и недостатки 612 Лоскут из поверхностной височно-теменной фасции 612 Анатомия 612 Хирургическая техника 613 Достоинства и недостатки 613 Кожно-мышечные и кишечные лоскуты 613 Свободный кожно-мышечный лоскут с прямой мышцей живота 613 Анатомия 613 Хирургическая техника 613 Достоинства и недостатки 614 Свободный лоскут с широчайшей мышцей спины 615 Анатомия 615 Хирургическая техника 615 Достоинства и недостатки 615 Свободный трансплантат из тощей кишки.... 616 Анатомия 616 Хирургическая техника 616 Достоинства и недостатки 616 Лоскуты с костью 616 Свободный кожно-костный лоскут с малоберцовой костью 616 Анатомия 616 Хирургическая техника 617 Достоинства и недостатки 618 Свободный лоскут из лопатки 618 Анатомия 618 Хирургическая техника 618 Достоинства и недостатки 619 Кожно-мышечно-костный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей 619 Анатомия 619 Хирургическая техника 620 Достоинства и недостатки 620 Функциональный обзор применений лоскутов 620 Дефекты мягких тканей и рта 621 Подглоточные дефекты 622 Основание черепа 624 Реконструкция нижней челюсти 625 Заключение 627 Библиография 627

948

Оглавление

Глава 48. Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты

630

Варианты реконструкции нижней челюсти . . . . 630 Аллопласты Костные трансплантаты Аутогенные костные трансплантаты Гомологичные костные трансплантаты Ксеногенные костные трансплантаты

630 631 631 632 632

Внедрение костного трансплантата: двухэтапная теория 632 Внедрение костного трансплантата: воспринимающее ложе 632 Кожно-мышечно-костные лоскуты на ножке . . . 632 Свободная пересадка тканей 633 Малоберцовая кость Лопатка Подвздошный гребень

Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава Сравнение первичной и вторичной реконструкций нижней челюсти Стоматологическая реабилитация Выбор донорского места Заключение Библиография Глава 49. Большие реконструкции носа

Эстетические области лица Выстилающие лоскуты Каркас Покрывающие лоскуты Носогубный вставочный лоскут Парамедиальный лобный лоскут Местные лоскуты и кожные трансплантаты . . . . Классификация дефектов Восстановление колумеллы Восстановление дольки Реконструкция крыла Реконструкция спинки носа Реконструкция боковых стенок носа Заключение Библиография Глава 50. Реконструкция уха

633 635 635

637 637 637 638 638 638 641

641 642 644 646 647 648 649 651 651 651 652 653 654 654 654 655

Философия реконструкции 655 Центральные дефекты уха, вовлекающие чашу раковины и корень завитка 655 Периферические дефекты, вовлекающие верхнюю треть уха 658 Периферические дефекты, вовлекающие среднюю треть уха 659 Периферические дефекты, вовлекающие нижнюю треть уха 659 Дефекты, затрагивающие околоушные т к а н и . . . 660 Большие дефекты, включающие как центральные, так и периферические отделы уха 662 Резюме 672 Библиография 672 Глава 51. Реконструкция губ

Исторические перспективы Анатомические соображения Методики реконструкции Малые реконструкции Вермильонэктомия Клиновидное иссечение и первичное восстановление

673

673 673 674 674 674 675

Комбинированные дефекты Большие реконструкции Дефекты среднего размера (перекрестный губной лоскут) Нижняя губа Верхняя губа Субтотальные/тотальные реконструкции . . . Большие дефекты Субтотальные/тотальные дефекты нижней губы Субтотальные/тотальные дефекты верхней губы

Библиография Глава 52. Реконструкция окологлазничных областей

Дефекты передней пластинки Дефекты задней пластинки Полнослойные дефекты Дефекты медиального угла глазной щели Дефекты латерального угла глазной щели Мышцы, сокращающие веки Дефекты у пациентов без глаза Библиография Глава 53. Лечение и реанимация парализованного лица

Этиологические факторы Обследование и разработка плана лечения Радиографическое исследование Электродиагностика Тест максимальной стимуляции Тест нервной возбудимости Электромиография Электронейронография

Консервативное лечение Защита глаза Физиотерапия Ботулинический токсин Техники корректирующего макияжа

Процедуры хирургической реанимации Глаз

676 676 676 676 677 677 678 678 684

684 685

685 689 689 691 694 694 695 697 699

700 700 700 700 702 702 702 702

703 703 703 704 704

704

704 Операции на нижнем веке 704 Операции на верхнем веке (золотой грузик) . . . . 705 Вмешательства на нервах 706 Вневисочная нейрорафия 706 Внутричерепной и внутривисочный шов нерва. . .707 Перекрестная аутопластика лицевого нерва . . . 708 Пересадка проводников 710 Анастомозы нервов: XII-VII, другие черепные нервы 710 Динамическая реанимация 711 Техника перемещения височной мышцы к углу рта 713 Статическая реабилитация 715 Техника статической лицевой стропы 717 Перенос свободной ткани с микрососудистым анастомозированием 717 Двухэтапный метод — общий план 717 Двухэтапный метод — хирургическая техника 718 Первый этап 718 Второй этап 718 Одноэтапный метод — общий план 718 Одноэтапный метод — хирургическая техника 719 Дополнительные операции 720 Операции на верхней части лица 720

Оглавление Операции на средней части лица Операции на нижней части лица Резюме Библиография ЧАСТЬ V. ТРАВМА

720 721 722 723 727

Глава 54. Острые повреждения мягких тканей лица 728 Выбор сроков операции и соображения относительно обезболивания 728 Лечение отдельных ран 729 Укусы животных и человека 729 Повреждения щеки 731 Повреждения мягких тканей средней части лица 733 Заключение 736 Библиография 736 Глава 55. Остеосинтез и остеогенез мозгового и лицевого черепа 737 Что такое кость? 737 Остеогенез 737 Строение кости 737 Биохимический состав кости 738 Биомеханические свойства 738 Переломы 739 Заживление переломов 739 Клинические признаки заживления переломов 742 Клинические показания к лечению переломов. . . 742 Технология фиксации 742 Заключение 744 Библиография 745 Рекомендуемая литература 745 Дополнительная литература 745 Глава 56. Системы для остеосинтеза пластинами на лице 747 История и развитие жесткой внутренней фиксации черепно-челюстно-лицевого скелета 747 Анатомические аспекты 748 Нижняя челюсть 748 Средняя часть лица и свод черепа 748 Оборудование для жесткой внутренней фиксации 749 Металлы 749 Винты 750 Характеристики винтов 750 Остеосинтез стягивающим винтом 751 Аварийный винт 751 Пластины 751 Компрессионные пластины 752 Пластины для реконструкции нижней челюсти 753 Мини-пластины и микропластины 753 Трехмерные пластины 754 Вспомогательное оборудование 755 Системы для остеосинтеза пластинами 756 Челюстно-лицевые системы Luhr из виталлия . . . . 756 Титановая система Wurzburg 757 Система Champy 758 Система АО и ASIF 758 Титановые системы реконструктивных пластин с полыми винтами 758 Рассасывающиеся пластины и винты 759 Резюме и выводы 760

Библиография Глава 57. Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета Заживление кости Применение методик жесткой фиксации при переломах нижней челюсти Окклюзия Биомеханика Фиксация дугой в сочетании с мандибуломаксиллярной фиксацией Мандибуломаксиллярная фиксация с межкостной фиксацией проволокой Остеосинтез мини-пластинами Компрессионный остеосинтез Компрессия с помощью пластины Компрессия с помощью стягивающего шурупа . . Применение реконструктивной пластины для нижней челюсти Заживление отдельных переломов нижней челюсти Неперекрывающиеся переломы Перекрывающиеся переломы Угол нижней челюсти Подмыщелковые переломы Тяжелое раздробление, утрата кости и атрофичная челюсть Применение методик жесткой фиксации при переломах в средней и верхней частях лица Окклюзия Биомеханика Переломы скуловой дуги Переломы скулы, верхней челюсти и глазницы. . Переломы Le f o r t Le Fort I Расщепление неба Le Fort II Le Fort III Переломы глазницы Переломы лобной кости Носоглазничные решетчатые переломы Трансплантаты и имплантаты Костные лоскуты Разведение отломков Экспозиция для фиксации перелома Осложнения жесткой фиксации Перспективные разработки Приложение Механизм функционирования и применения компрессионной пластины Функционирование и применение стягивающих винтов Библиография Глава 58. Лечение глазнично-скуловых переломов Анатомия и характеристики перелома Скуловая кость и скуловое возвышение Глазница Положение глазного яблока Рентгенологическая диагностика Хирургическая техника Восстановление наружных дуг контура Простые переломы Сложные переломы Реконструкция дна глазницы

949 760 762 762 763 763 763 766 766 766 768 768 . 769 770 770 770 771 771 772 772

773 773 773 773 . 773 774 774 774 774 774 775 776 777 777 777 777 777 778 778 778 778 779 780 781 782 782 782 783 784 784 784 784 785 787

950

Оглавление

Оценка повреждений глаза 789 Резюме 790 Библиография 790 Глава 59. Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса 791 Лобная пазуха 791 Эмбриология/анатомия 791 Переломы лобной пазухи 792 Патофизиология 793 Диагностика 793 Рентгенография 793 Лечение 793 Классификация переломов 793 Переломы носолобного кармана 793 Лобная синусотомия и эндоскопия: техника .... 794 Переломы передней пластинки 795 Переломы без смещения 795 Переломы со смещением 795 Открытая репозиция и внутренняя фиксация. . . 795 Переломы задней пластинки 796 Переломы без смещения 796 Переломы со смещением 797 Подтекание спинномозговой жидкости отсутствует 797 Отсутствие подтекания спинномозговой жидкости 797 Облитерация лобной пазухи: техника 797 Краниализация лобной пазухи: техника 798 Сложные переломы носо-глазнично-решетчатого комплекса 798 Анатомия 798 Диагностика 799 Классификация переломов 800 Лечение 801 Хирургическое обнажение 801 Репозиция перелома 801 Переломы I типа 801 Переломы II типа 801 Переломы III типа 802 Библиография 802 Глава 60. Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти) 804 Этиологические и эпидемиологические факторы 804 Классификация и патофизиология 804 Клиническое обследование и диагностика 806 Офтальмологическое обследование 807 Неврологическое обследование 807 Рентгенологическое обследование 807 Лечение 807 Цель 807 Подготовка 807 Выбор времени 808 Экспозиция 808 Репозиция 808 Фиксация 809 Перелом Le Fort I 809 Перелом Le Fort II 810 Перелом Le Fort III 810 Сегментарные переломы 810 Медиальные переломы верхней челюсти 810 Переломы неба 811 Переломы всего лица 811 Мягкие ткани 812 Послеоперационный уход 812

Педиатрическая травма 812 Осложнения 812 Резюме 813 Библиография 813 Глава 61. Переломы нижней челюсти 815 Этиологические факторы 815 Анатомия 815 Классификация 816 Диагностика 816 Принципы лечения 817 Техники фиксации 818 Полужесткая фиксация 818 Жесткая фиксация 818 Принципы стяжки 819 Сдавление 819 Нейтрализующие пластины 820 Мягкотканные доступы к нижней челюсти . . . . 821 Лечение отдельных переломов 823 Симфиз 823 Парасимфиз 823 Тело 823 Угол 824 Мыщелковые и подмыщелковые переломы 825 Раздробленные переломы 825 Дентоальвеолярные травмы 826 Перелом зуба 826 Вывих зуба 826 Отрыв зуба 826 Дентоальвеолярные переломы 827 Осложнения переломов нижней челюсти 827 Заключение 827 Библиография 828 ЧАСТЬ VI. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФЕКТАХ Глава 62. Эмбриональное развитие лица, головы и шеи Начальное развитие Глоточные дуги Развитие лица Развитие языка Развитие неба Развитие уха Развитие глаза Образование роговицы и век Благодарности Библиография Глава 63. Черепно-челюстно-лицевые деформации Рассасывающиеся пластины и винты Краниосиностоз Показания для лечения Возраст Техника Результаты Заключение Библиография Глава 64. Врожденные пороки развития уха Эмбриональное развитие Философия реконструкции I степень: дисморфные уши II степень: сжатые (диспластичные) уши I I I степень: классическая микротия

829 830 830 830 831 835 835 836 837 838 838 839 840 840 841 842 843 844 846 846 846 849 849 850 851 852 853

Оглавление Предоперационный период 854 Оперативная техника 855 Создание каркаса 855 Размещение лоскута и создание мочки уха 856 Создание козелка и углубление ушной раковины 856 Элевация уха 857 Пожилые пациенты и травматические отрывы . . . 857 Заключение 858 Библиография 859 Глава 65. Диагностика и лечение незаращений губы и неба 860 Эмбриональное развитие губы и неба 860 Классификация незаращений 860 Сроки и принципы хирургического лечения незаращений губы и неба 864 Незаращение губы 865 Анатомия 865 Одностороннее незаращение губы 866 Закрытие односторонней расщелины губы 866 Оперативная техника: закрытие перемещаемым ротируемым лоскутом 867 Двустороннее незаращение губы 869 Хирургическое закрытие двусторонней расщелины губы 870 Пластика неба 871 Пластика неба по von Langenbeck 871 Трехлоскутная пластика неба 872 Двухлоскутная пластика неба 873 Пластика неба по Furlow 874 Методики выбора пластики неба 875 Библиография 876 Глава 66. Ринопластика при расщелине губы 877 Патофизиология поражения носа при расщелине губы 877 Теория 877 Характеристики дефекта носа при незаращений губы 878 Односторонняя расщелина: нижняя треть 878 Односторонняя расщелина: средняя треть 880 Односторонняя расщелина: верхняя треть 880 Двусторонняя расщелина: нижняя треть 880 Двусторонняя расщелина: средняя треть 880 Двусторонняя расщелина: верхняя треть 880 Сроки устранения дефекта строения носа при расщеплении губы 882 In utero 882 Первичная 882 Промежуточная 883 Окончательная 883 Методики восстановительных вмешательств, выполняемых с целью устранения дефекта носа при расщелине губы 883 Основание носа 883 Дефект носа при односторонней расщелине губы 883 Первичная ринопластика 883 Промежуточная ринопластика 884 Окончательная ринопластика 885 Дефект носа при двустороннем незаращений губы 888 Первичная ринопластика 888 Промежуточная ринопластика 888 Окончательная ринопластика 889 Заключение 889

951

Библиография 890 Глава 67. Ортогнатическая хирургия 892 Анализ состояния зубов 892 Анализ состояния костей 894 Цефалометрические реперные линии 895 Анализ состояния мягких тканей 898 Цефалометрические костные ориентиры 898 Мягкотканные ориентиры 899 Фотографический анализ 901 Принципы лечения 901 Лечение зубов 902 Предоперационное ортодонтическое лечение 902 Предоперационное планирование и хирургическое моделирование 902 Прогнатизм нижней челюсти 904 Ретрогнатия нижней челюсти 904 Ретрузия верхней челюсти 907 Нарушения вертикального роста верхней челюсти 910 Недостаточный поперечный размер верхней челюсти 910 Заключение 912 Библиография 912 Глава 68. Гемифациальная микросомия: классификация и методы лечения 914 Классификация по фенотипу 914 Классификация по вовлечению нижней челюсти 915 Нормальный рост нижней челюсти 915 Рост при гемифациальной микросомии 917 Принципы лечения 917 Лечение структурных пороков развития и дефектов 918 I фаза: ранние лечебные вмешательства при асимметриях челюсти 918 II фаза: хирургические вмешательства на нижней челюсти 918 III фаза: закрытие открытого прикуса на стороне поражения 918 IV фаза: ортодонтическое лечение 918 Дополнительные хирургические вмешательства 919 Библиография 921 Глава 69. Небно-глоточная недостаточность 922 Небно-глоточная анатомия и функции 922 Причины небно-глоточной недостаточности . . . . 923 Велокардиофациальный синдром 926 Синдром Дауна 926 Обследование 926 Назофарингоскопия 927 Нехирургические методы лечения 928 Хирургическое лечение 929 Пластика неба 929 Фарингопластика 929 Показания 929 Техника 930 Задние фарингеалъные лоскуты 930 Показания 932 Техника 932 Увеличение задней стенки глотки 932 Показания 933 Техника 933 Заключение 934 Благодарности 934 Библиография 935

Научное издание

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА Ведущий редактор И. Мокеев Художник Ф. Инфантэ

Художественный редактор О. Лапко Корректор Е. Клитина

Компьютерная верстка Л. Катуркиной Подписано в печать 26.01.07. Формат 60x90/8. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 119. Тираж 1500 экз. Заказ 243 БИНОМ. Лаборатория знаний 125167, Москва, проезд Аэропорта, д. 3 Телефон: (495) 157-5272,

e-mail: [email protected], http://www.Lbz.ru При участии ООО «ЭМПРЕЗА» Отпечатано в ОАО «ИПК «Ульяновский Дом печати» 432980, г. Ульяновск, ул. Гончарова, 14