Атлас оперативной оториноларингологии

БВК 56.8 А 92 -УДК 616.21/.28-089 (084.4)

ОГЛАВЛЕНИЕ Ав т ор ски й к о лл ек ти в : доц. В. Ф. АН Т О Н ИВ, п р оф. А. А. Г ОР ЛИ Н А канд. мед. наук Е. С. ГОРОБЕЦ, канд. мед. наук Н. С. ДМИТР ИЕВ, проф С. Н. ЛАПЧЕНКО, проф. В. Т. ПАЛЬЧУН, проф. О. К. ПАТЯКИНА, проф. В. С. ПОГОСОВ, акад. АМН СССР Н. А. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ, канд. мед. наук П. Г. РУДНЯ, канд. мед. наук Л. С. ТАРЛЫЧЕВА, проф. А. И. ЦЫГАНОВ, проф. А. Г. ШАНТУРОВ, проф. Б. В. ШЕВРЫГИН, проф. А. И. ЮНИНА

Предисловие...............................................................................................

Редактор-составитель В. Ф. А н т о н и в

Глава 1. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛО ГИИ. В. С. Погосов, В. Ф. Антонив, Е. С. Горобеи . . . . Общие принципы ................................................................................ Обезболивание при операциях на ухе . . . . . . . . Обезболивание при операциях па гортани .................................... Обезболивание при операциях на глотке ...................................... Обезболивание при операциях на шее ........................................... Обезболивание при операциях по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух ........................................................................... Обезболивание при эндоскопии ....................................................... Основные принципы анестезиологического обеспечения при неотложных состояниях в ЛОР-хирургии ..................................... Острый стеноз гортани ..................................... . . . . Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения . .

УДК 616.21/.28-089 (084.4) Атлас оперативной оториноларингологии./Под ред. проф. В. С. ПОГОСОВА. — М.: Медицина, 1983, 416 с., ил. Логосов В. С. — профессор, зав. кафедрой оториноларингологии ЦОЛИУВ. В издаваемом впервые в СССР атласе оперативной оториноларингологии освещены основные способы хирургического лечения ЛОР-больных. В нем описаны методы анестезиологического обеспечения операций, приведены показания к применению общего и местного обезболивания, определено место нейролептанальгезии при оториноларингологических операциях. В атласе изложены хирургические методы лечения заболеваний уха, описаны типичные хирургические вмешательства, направленные на восстановление слуха. Достаточно полно представлены пластические операции, предпринимаемые для устранения врожденных и приобретенных дефектов ЛОР-оргапов. В специальных главах описаны операции при травмах и опухолевых поражениях ЛОР-органов. Целый раздел посвящен микрохирургии гортани и гортаноглотки, ъ отдельную главу выделена криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов. Рисунки, помещенные в атласе, оригинальны, просты и информативны. Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, онкологов.

Глава 2. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ НОСА, УХА И ШЕИ ....................................................................................... Операции при аномалиях развития наружного носа. Б. В. Шеврыгин .............................................................................................................. Операции при аномалиях развития полости носа ............................. Операции при гипергенезиях........................................................... Операции при дисгенезиях................................................................ Смещение носовых раковин .............................................................. Операции при атрезиях и синехиях полости носа . . . . Операции при атрезии хоан .............................................................. Операции при свищах и кистах спинки носа..................................... Операции при дистопиях ......................................................................... Подслизистая резекция буллезной средней носовой раковины Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине ................................................................................................ Операции при аномалиях развития уха. С. Н. Лапченко . . . Хирургическое лечение придатков уха ........................................... Хирургическое лечение врожденных фистул и околоушных сви щей .................................................................................................... Хирургическое лечение аномалий развития ушной раковины 40 Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружно го и среднего уха ................................................................................ Операции при срединных и боковых кистах и свищах шеи. Б. В. Шеврыгин ..........................................................................................

Рецензенты: проф. Ц. И. Тарасов, проф. К. В. Радугин, докт. мед, наук С. Н. Лапченко, ст. н. с. М. Е. Загорянская, ст. н. с. Г. 3. Пискунов:

4)21000000—351 185_83 039(01;-83 © Издательство «Медицина» • Москва • 1983

У

I

Глава 3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ЛОР-ОРГАНОВ МИРНО ГО ВРЕМЕНИ. А. И. Цыганов......................................................... Травмы носа .............................................................................................. Ранение наружного носа ....................................................................... Гематома носовой перегородки . . . ... . _. .....................

7 9 9 12 13 14 17 17 18 22 22 24 25 25 26 26 31 31 32 34 34 34 36 36 36 37 39 42 53 61 616161

Оглавление

Оглавление

Отрыв кончика носа ........................................................ Боковая травма наружного носа..................................... Перелом и вывих четырехугольного хряща Смещение носа в переднезаднем направлении Комплексный перелом носа и лобно-лицевой области Носовая ликворея травматической этиологии Травмы придаточных пазух носа................................. Травмы уха ..................................................................... Частичный отрыв ушной раковины .............................. Отгематома......................................................................... Травмы глотки и гортани ................................................... Г л а в а 4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ УХА . . . . Операции на среднем ухе при остром и хроническом отите.

В. Т. Палъчун, Н. С. Дмитриев ..............................................................

Аптромастоидотомия............................................................................ Экстрауральная радикальная (общеполостная) операция на сред нем ухе .................................................................................................. Пластика послеоперационной полости при общеполостной опе рации на среднем ухе .................................................................... Эндауральные операции на среднем ухе ...................................... Аттикоантротомия (слухсохраняющая операция) . . . . Операции при экссудативных средних отитах. Н. А. Преображен ский, О. К. Патякина ............................................................................... Операции при адгезивных (неперфоративных) средних отитах Тимпанопластика ................................................................................. Реконструктивные слухулучшающие операции после общепо лостной операции на среднем ухе .................................................. Операции при отосклерозе ............................................................... Хирургические методы лечения болезни Меньера. В. Т. Палъчун, Н. С. Дмитриев ..................................................................................................

Дренирование эндолимфатического пространства . . . . Хордоплексустомия ............................................................................. Хирургические вмешательства на лабиринте................................ Хирургические вмешательства при отогенпых и риногенных внутчерепных осложнениях. А. Г. Шантуров ............................................ Операции при экстрадуральном абсцессе...................................... Операции при субдуральном абсцессе ............................................ Операции при гнойном лептоменингите .......................................... Операции при синустромбозе и сепсисе.......................................... Обнажение сигмовидного синуса ...................................................... Диагностическая пункция сигмовидного синуса . . . . Вскрытие сигмовидного синуса и тромбэктомия . . . . Обнажение луковицы яремной вены................................................ Перевязка внутренней яремной вены . , ............................. Операции при абсцессах мозга и мозжечка................................ Глава 5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХА ТЕЛЬНЫХ И ПИЩЕПРОВОДНЫХ ПУТЕЙ.................................... Операции при заболеваниях носа и околоносовых пазух. А. А. Горлина ............................................................................................................. Операции в полости носа ................................................................... Операции на придаточных пазухах носа ...................................... Операции при заболеваниях глотки. В. Ф. Антонив . . . . Аденотомия ........................................................................................... Тонзиллотомия ................................................................................ Тонзиллэктомия ...................................................................................

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса............................................ Вскрытие заглоточного абсцесса....................................................... Микрохирургия гортани и гортаноглотки. В. С. Логосов, В. ф. Ан тонив ...................................................................................................... Прямая ларингоскопия ....................................................................... Удаление полипов из гортани ................................................... Удаление гиперпластических узелков ....................................... Операции при контактной гранулеме . . . . . . . Удаление интубационной гранулемы ................................................ Операции при папилломе .............................................................. Операции при кистах гортани............................................................ ^ Операции при выпадении слизистой оболочки гортанного же лудочка ............................................................................................. Хирургическое лечение дискератозов и диффузных гиперплазии Эндоларингеальная хордэктомия....................................................... Восстановление голосовой функции при одностороннем неком пенсированном параличе гортани...................................................... Эндоларингеальные вмешательства при двустороннем параличе гортани .................................................................................................. Удаление врожденной мембраны ......................................................

61

62 62 62 65 66 71 72 73 73 74 75 75 75 7& 85 98

95

99 100 103 149 154 175 175 177 177 183 187 192 195 199 206

185 189 193 198 203

213 213 213 227 240 240 242 243

3

Глава 6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОР-ОРГАНОВ . . Операции по поводу рака гортани. В. С. Логосов.............................. Хордэктомия......................................................................................... Боковая резекция гортани ................................................................. Переднебоковая резекция гортани ........................................... Гемиларингэктомия............................................................................. Передняя резекция гортани ............................................................. Удаление надгортанника .............................................................. Горизонтальная резекция гортани ............................................ Реконструктивные операции .............................................................. Полное удаление гортани ......................................................... Операции при метастазах рака гортани .......................................... Операции при опухолях ротоглотки и гортаноглотки. В. С. Логосов Операции при опухолях ротоглотки................................................. Резекция задней стенки глотки по методу Погосова—Антонива Операция при поражении наружной поверхности черпало-над гортанной складки ............................................................................. Циркулярная резекция глотки с удалением гортани Методы устранения дефектов глотки, возникающих в связи с ле чением больных раком гортани и глотки. В. С. Логосов, В. Ф. Анто нив .......................................................................................................... Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмеша тельства ................................................................................................ Хирургические методы закрытия дефектов глотки . . . . Пластика (расширение) трахеостомы ............................................... Операции при опухолях носа, околоносовых пазух и носоглотки. В. С. Логосов ............................................................................................. Удаление доброкачественных новообразований носа Удаление ангиофибромы носоглотки ................................................ Удаление злокачественных опухолей наружного носа Удаление наружного носа ................................................................ Операции при злокачественных опухолях верхней челюсти Экзентерация глазницы ..................................................................... Операции при опухолях уха. В. Ф. Антонив ......................................... Резекция ушной раковины ............................................................... Удаление ушной раковины ................................................................ Операции при опухолях наружного слухового прохода

248 254 25* 25525» 558<

259 259 260' 261 267' 269» 269 270 271 274

275 275 275 280 283 287 289 292 297 303 309 315 320 320 321 321 322 324 324 325 342 342 343 344 350 352 356

342 344 345 352 355

Оглавление

ПРЕДИСЛОВИЕ

Операции при опухолях, не выходящих за пределы среднего уха .356 Операции при гломусных опухолях уха с поражением основа ния черепа ............................................................................................ 357 Резекция височной кости и окружающих областей . . . . 359 Глава 7. КРИОХИРУРГИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛОР-ОРГАНОВ. В. С. Логосов, В. В. Шеврыгин, В. Ф. Антонив, Л. С. Тарлычева, П. Г. Рудня ...........................................................................

361

Подготовка к операции ........................................................................... 362 Криохирургические приборы .................................................................. 362 Автономные криоприборы................................................................. 364 Стационарные криоустановки ............................................................ 366 Криовоздействие при хроническом тонзиллите .................................... 367 Криовоздействие при лептотрихозе глотки ..................................... 372 Криовоздействие при хроническом фарингите .................................... 373 Криовоздействие при гипертрофическом фарингите . . . 373 Криовоздействие при хроническом субатрофическом фарингите 374 Криовоздействие при заболеваниях носа ............................................ 375 Криовоздействие при вазомоторном и гипертрофическом рини тах .................................................................................................... 376 Криовоздействие при полипозе носа ............................................ 377 Криовоздействие при рецидивирующих носовых кровотечениях 378 Криовоздействие при заболеваниях гортани (хронический гипер пластический ларингит, гиперкератоз и другие неопухолевые за болевания) ............................................................................................. 379 Криовоздействие при опухолях ЛОР-органов ..................................... 380 Криовоздействие при опухолях носа и его придаточных пазух 382 Криовоздействие при опухолях полости рта, глотки и гортани 382 Криовоздействие при опухолях уха ................................................. 384 Глава 8. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛОР-ОРГАНОВ. А. И. Юнина ........................................................................................ 387 Восстановительная хирургия носа ........................................................ 387 Восстановительная хирургия гортани и трахеи.................................... 388 Операции при стенозах (атрезиях) гортани и трахеи . . . 393 Операции при хронических рубцовых, или конгломератных, сте нозах ............................................................................................... 395 Операции при стенозах дистрофического происхождения . . 398 Операции при стенозах паралитической этиологии . . . . 398 Операции при дислокационных стенозах ...................................... 399 Операции при дефектах стенок гортани и трахеи . . . . 400 Пластика дефектов передней стенки гортани и трахеи . . 400 Пластика дефектов боковых стенок гортани и трахеи . . . 403 Пластика дефектов задней стенки гортани и трахеи . . . 404 Операции при множественных или субтотальных дефектах . 404 Операции при комбинированных поражениях .............................. 404 Операции при сочетанных повреждениях органов шеи . . 406 Восстановительная хирургия глотки и шейного отдела пищевода 406 Восстановительные операции при сужении (атрезии) просвета глотки и пищевода.................................................................................. 406 Оперативное лечение трахеопищеводных свищей (дефектов) . . 412 Восстановительная хирургия уха ......................................................... 413

Оториноларингология — дисциплина хирургическая, она характеризуется большим разнообразием вмешательств, предпринимаемых по поводу опухолей и других заболеваний ЛОР-органов. За последние 20 лет оториноларингология достигла больших успехов: разработан ряд оригинальных и высокоэффективных хирургических операций, накоплен большой опыт хирургического лечения больных и послеоперационного ухода за ними. Постоянно совершенствуется мастерство хирургов и анестезиологов, производящих операции на ЛОР-органах. Несмотря на достигнутые успехи, в нашей стране до настоящего времени нет пособия по хирургической оториноларингологии, а необходимость в нем давно назрела. Этот пробел должен восполнить издаваемый впервые в СССР атлас хирургической оториноларингологии. В создании атласа принимали участие ведущие оториноларингологи страны, обладающие большим опытом хирургического лечения ЛОР-больных, из ЛОР-клиники I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова, Московского научноисследовательского института уха, горла и носа, ЛОР-клиники II Московского института им, Н. И. Пирогова, Киевского научноисследовательского института уха, горла и носа, ЛОР-клиники Центрального института усовершенствования врачей, Иркутского государственного медицинского института, ЛОР-отделения четвертого главного управления Министерства здравоохранения СССР. Основу книги составляют главы, посвященные операциям при патологии уха, носа, глотки и гортани. В отдельные главы выделены анестезиологическое обеспечение операций, устранение врожденных аномалий и пороков развития ЛОР-органов, неотложная помощь при травмах ЛОР-органов, операции при отогенных и риногенных внутричерепных осложнениях, а также вмешательства при опухолях ЛОР-органов, криохирургия в оториноларингологии и пластические операции при приобретенных

Предисловие

дефектах носа, глотки и гортани. Основным препятствием для успешного развития микрохирургии гортани и глотки долгое время оставалось отсутствие надежного, соответствующего требованиям эндоларингеалыюй микрохирургии анестезиологического обеспечения, поэтому авторы сочли целесообразным дать в атласе краткое описание методов обезболивания при эндоско пиях и эндоларингеальных хирургических вмешательствах. Обращено внимание на необходимость при устранении последствий травмы учитывать возможность восстановления функции поврежденного органа. Это в первую очередь относится к оказанию помощи больным с травмами шеи, у которых повреждены гортань и шейный отдел пищевода. При описании отдельных операций кратко обозначен метод обезболивания, приведены показания и противопоказания к его применению. Детально описан ход вмешательства, очень кратко — послеоперационное ведение больного. При наличии множества вариантов одних и тех же хирургических вмешательств авторы приводят лишь наиболее распространенные и эффективные операции. В работе учтены новые перспективные направления в хирургии: микрохирургия гортани и глотки, криохирургия в оториноларингологии. Больше половины объема книги занимают рисунки и схемы наиболее сложных этапов операций. Рисунки просты и информативны, большинство из них оригинальны. Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, анестезиологов и онкологов. Лауреат Ленинской премии, академик АМН СССР

профессор Н. А. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ.

1 ГЛАВА Общее обезболивание в оториноларингологии

Общие принципы Диавдзон хирургических вмешательств на ЛОР-органах весьма широк — от микроопераций с применением хирургического микроскопа (на ухе, в гортани, в полости носа) до обширных онкологических операций. В оториноларингологии возможно применение трех видов обезболивания: местной анестезии, комбинированного (местная анестезия в сочетании с анальгетиками и транквилизаторами) и общего обезболивания. Ограниченные возможности местной анестезии общеизвестны. С нашей точки зрения, применять ее в «чистом виде» следует лишь при выполнении ограниченных хирургических вмешательств на поверхности тела у взрослых больных с устойчивой психикой. Сочетание местной анестезии с анальгетиками общего действия, транквилизаторами, антигистаминными препаратами и т. п. значительно расширяет диапазон ее применения, что очень важно, так как этот метод прост, широко доступен и позволяет обеспечить удовлетворительное обезболивание при большинстве операций на ЛОР-органах. Способ введения препаратов общего действия (внутримышечный или внутривенный) и их дозы в большей степени зависят от общего состояния больного, его возраста и массы, чем от вида хирургического вмешательства. При проведении комбинированного обезболивания следует помнить, что местную анестезию во всех случаях необходимо выполнять тщательно и в полном объеме. Дело в том, что о настоящее время не существует препарата или комбинации препаратов общего действия, которые при использовании их в дозах, не угнетающих дыхание, могли бы обеспечить полную анальгезию. Вследствие этого при комбинированном обезболивании основным анальгетическим компонентом является местная анестезия, а препараты общего действия усиливают ее эффект, обеспечивают психический покой больного, а также профилактику тошноты, рвоты, вестибулярных расстройств, гиперсекреции и саливации. Многие транквилизаторы (дроперидол, седуксен, пипольфен) не только оказывают

10

Глава I

свое основное действие, но и способствуют нормализации и стабилизации гемодинамики при артериальных гипертониях, гипертензии малого круга кровообращения, а также дают противошоковый эффект в случае возникновения массивного кровотечения или раздражения мощной рефлексогенной зоны. При проведении комбинированного обезболивания у взрослых больных наилучший эффект обычно достигается при введении 0,1— 0,2 мг наркотического анальгетика фентанила, 10—15 мг транквилизатора седуксена и 0,3—0,7 мг м-холинолитика метацина или атропина. У психически лабильных больных эта премедикация может быть дополнена нейролептанальгезией (НЛА). При отсутствии препаратов для НЛА в качестве наркотического анальгетика можно применить промедол в дозе 20—40мг, а в качестве транквилизатора— мощный антигистаминпый препарат пипольфен (дипразин) в дозе 25—50 мг. Другие антигистамшшые средства — димедрол и супрастин — обладают значительно менее выраженными седативными свойствами, и их целесообразнее использовать у ослабленных больных, стариков и детей. В зависимости от конкретной задачи, а также наличия тех или иных препаратов, несомненно, можно по-разному комбинировать имеющиеся средства, например промедол с дроперидолом или фентанил с пипольфеном. Хирургические вмешательства в оториноларингологии, как правило, производят либо на дыхательных путях, либо в непосредственной близости от них. В связи с этим для надежного контроля за функцией внешнего дыхания и изоляции нижележащих дыхательных путей от изливающихся во время операции крови, гноя и т. п. в большинстве случаев при необходимости выключить сознание больного производят интубацию трахеи трубкой с раздувной манжетой. Для этих целей лучше использовать так называемые армированные трубки, в стенке которых находится металлическая спираль, придающая им очень большую поперечную жесткость при очень низкой продольной. Применение эндотрахеального наркоза требуется при онкологических операциях на ЛОР-органах ж при хирургических вмешательствах по поводу внутричерепных гнойных осложнений. Большинство хирургических вмешательств при опухолях ЛОР-органов отличается тремя основными особенностями: манипулированием на дыхательных путях или рядом с ними, травматичностью (раздражение мощных рефлексогенных зон), обширностью, что обусловлено необходимостью соблюдать требования абластики. В связи с этим обезболивание, применяемое при операциях на ЛОР-органах, помимо устранения болевых ощущений, должно обеспечивать высокую степень гипорефлексии, проходимости дыхательных путей на всех этапах операции, профилактику и необходимую коррекцию расстройств гомеостаза, возникающих при кровопотере и раздражении мощных рефлексогенных зон. Только многокомпонентное общее обезболивание с использованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких

Общее обезболивание в оториноларингологии

11

(ИВЛ) через интубационную трубку как наиболее полноценный метод защиты организма от операционной травмы позволяет обеспечить надежное и безопасное выполнение хирургических операций в сложных условиях. В пользу применения эидотрахеального наркоза с ИВЛ при хирургических вмешательствах по поводу отогенных и риногенных внутричерепных осложнений говорят также следующие важные обстоятельства: наличие отека мозга, при котором даже небольшие нарушения вентиляции могут привести к катастрофическим последствиям, а также большая трудность определения объема вмешательства до операции. В связи со спецификой хирургических операций на ЛОР-органах анестезиологу нередко приходится решать трудные задачи, связанные с необходимостью применять некоторые нестандартные методы анестезии и отказываться от ряда привычных способов контроля за течением наркоза (глазных симптомов, расположения интубационной трубки и т. п.). При операциях на ЛОР-органах применяют все три вида интубации трахеи: оротрахеальный, назотрахеальный и через трахеостому. Способ интубации трахеи в определенной степени может повлиять на выбор препарата для вводного наркоза. Перед введением в наркоз больных, которым предполагается оро- или назотрахеальная интубация, необходимо убедиться в отсутствии препятствий для масочной ИВЛ. Такими препятствиями могут быть отсутствие носового дыхания и дефекты челюстей, особенно при повторных вмешательствах по поводу опухолей верхней челюсти. В первом случае положение может исправить применение ротоглоточного воздуховода, во втором безопаснее произвести прямую ларингоскопию и интубацию трахеи под наркозом с сохраненным спонтанным дыханием без применения миорелаксантов. Для этой цели наиболее выгодно использование фторотана или виадрила, расслабляющих жевательные мышцы, а также мускулатуру гортани и глотки. Наличие тризма, препятствующего введению клинка ларингоскопа, не должно являться основанием для попыток произвести интубацию трахеи через нос вслепую на фоне миоплегии. Безопаснее наложить такому больному трахеостому в спокойной обстановке в начале операции. В крайнем случае можно попытаться произвести назотрахеальную интубацию под наркозом с сохраненным спонтанным дыханием. Интубация через наложенную ранее трахеостому не вызывает затруднений, ее можно производить под местной анестезией или под наркозом. Предпочтительнее применение быстродействующего сомбревина. Характерная для него фаза гипервентиляции во время индукции позволяет обойтись без вспомогательной вентиляции легких. Для предотвращения кашлевого рефлекса интубационную трубку лучше вводить на фоне действия миорелаксантов. . Необходимо уделять большое внимание фиксации интубационной _трубки. При интубации через трахеостому мы подшиваем трубку к коже, при оро- и назотрахеальной интуб?ции закрепляем ее лейко-

12

Глава t

пластырем и тампонируем гортаноглотку, а если операцию проводят вне полости рта, то и всю ротовую полость. Эти мероприятия обеспечивают не только фиксацию трубки, но и надежную профилактику аспирации, а также облегчают туалет полости рта и глотки перед экстубацией. При выведении больного из наркоза после операций по поводу заболеваний носа и придаточных пазух, верхней челюсти, глотки и гортани следует обратить особое внимание на тщательный туалет полости рта и глотки, восстановление гортанных и глоточных рефлексов. При замедленном пробуждении и восстановлении адекватного спонтанного дыхания лучше отказаться от применения аналептиков, чтобы не истощать компенсаторные возможности организма и не подвергать больного риску вторичной депрессии дыхания и центральной нервной системы после прекращения их действия. Рациональнее проводить ИВЛ или вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ) до полного пробуждения и восстановления дыхания и рефлексов. После некоторых операций, производимых в подчелюстной области, возможно нарушение иннервации мышц языка, мягкого неба, глотки, как правило, в результате сдавления соответствующих нервов отечными тканями. В этом случае сразу после экстубации наблюдается нарушение проходимости дыхательных путей при ясном сознании больного. Применение носоглоточного воздуховода, иногда в течение нескольких суток, позволяет в большинстве случаев поддерживать удовлетворительную проходимость дыхательных путей, не прибегая и интубации трахеи или трахеостомии. Одновременно проводят противоотечную терапию, применяют антигистаминные средства и стероидные гормоны в небольших дозах.

Обезболивание при операциях на ухе С точки зрения анестезиолога, операции, выполняемые на ухе, удобно разделить на четыре группы: радикальная операция на ухе, слухулучшающие вмешательства, операции, предпринимаемые в связи с внутричерепными гнойными осложнениями и гнойным мастоидитом, и операции по поводу опухолей уха. В первых двух случаях мы отдаем предпочтение комбинированному обезболиванию. Оно обеспечивает в большинстве случаев достаточное устранение болевых ощущений, профилактику вестибулярных расстройств, возникающих при раздражении лабиринта, и в то же время позволяет хирургу контролировать функцию слуха и состояние лицевого нерва. При операции у детей, особенно младшего возраста, вопрос, по-видимому, должен быть решен в пользу эндотрахеального наркоза без миорелаксантов. во всяком случае при выполнении радикальной операции.

Общее обезболивание в оториноларингологии

13

Хирургические вмешательства, выполняемые по поводу внутричерепных гнойных осложнений и гнойного мастоидита, а также при опухолях уха (за исключением новообразований ушной раковины), •следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Это связано с невозможностью обеспечить в указанных случаях удовлетворительное обезболивание применением местной анестезии, даже дополненной наркотическими анальгетиками и нейролептиками, а также с тем, что очень трудно определить до операции распространенность и локализацию патологического очага. Помимо того, необходимость применения эндотрахеального наркоза и ИВЛ в ряде случаев обусловлена тяжестью общего состояния больных. При операциях по поводу хемодектом и сосудистых опухолей уха для уменьшения кровотечения может потребоваться применение управляемой гипотонии. В подобных случаях мы проводим умеренную управляемую гипотонию арфонадом или имехином, снижая систолическое артериальное давление к моменту выделения опухоли до 70—80 мм рт. ст. (у лиц с нормальным исходным артериальным давлением).

Обезболивание при операциях на гортани Рак гортани является наиболее частой причиной оперативных вмешательств на гортани. Значительно реже производят операции на гортани по поводу доброкачественных новообразований, кист и параличей голосовых связок. Самостоятельным разделом хирургии гортани являются эндоларингеальные вмешательства, анестезиологическое обеспечение которых изложено отдельно. По поводу рака выполняют резекции гортани, ларингэктомии и реконструктивные операции. Эти вмешательства следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Особенности премедикации при операциях по поводу рака гортани связаны с опасностью развития резких нарушений дыхания вплоть до апноэ у больных со стенозом гортани, иногда не проявляющимся клинически при вертикальном положении тела. Эти нарушения могут возникнуть под действием наркотических анальгетиков или препаратов с сильным снотворным действием. Наркотические анальгетики, сильные снотворные средства и транквилизаторы снижают чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии, вызывают дыхательный ацидоз. В тоже время они обусловливают релаксацию мускулатуры, сонливость, что ведет к ликвидации компенсации стеноза. Горизонтальное положение больного после премедикации также способствует декомпенсации стеноза. Это нечасто встречающееся, но очень грозное осложнение хорошо известно всем специалистам, имеющим значительный опыт в ЛОРонкологии. Во всех случаях, когда можно ожидать развития явлений стеноза гортани, следует ограничить премедикацию _ назначением

14

Глава t

м-холинолитиков и небольших доз дроперидола (в пределах 5 мг). После премедикации эти больные должны постоянно находиться под наблюдением врача. Многие операции по поводу рака гортани неизбежно связаны с наложением трахеостомы. Если эта операция не была выполнена ранее в связи с развившимся стенозом гортани, то хирургическое вмешательство следует начинать с трахеостомии. План проведения анестезии в этом случае обычно следующий: 1) премедикация, выполненная с учетом обстоятельств, описанных выше; 2) обнажение трахеи под местной анестезией; 3) введение в наркоз с помощью фентанила в сочетании с сомбревином (в одном шприце); 4) введен и е деп ол яри зую щи х м и орел а кса н тов в о бщ еп ри н яты х доза х ; 5) вскрытие трахеи и введение в ее просвет армированной интубационной трубки. Разумеется, что подобный план с успехом может быть применен только при хорошей согласованности действий всей операционной бригады и четком понимании всеми ее членами хода анестезии и хирургического вмешательства. У больных с лабильной психикой при отсутствии явлений стеноза гортани трахеотомия может быть выполнена под масочным наркозом. Наилучшие результаты дает применение фторотана в сочетании с закисью азота и кислородом. Мы считаем необоснованным и неоправданным применение оротрахеальной интубации у больных раком гортани. Подобная тактика,, несомненно, рискованна по следующим причинам: 1) даже очень опытные оториноларинголог и анестезиолог могут ошибиться при оценке до операции возможности введения интубационной трубки достаточного диаметра; 2) проведение интубационной трубки может вызвать кровотечение и имплантацию опухоли. Если при этом учесть, что большинству больных, которых оперируют по поводу рака гортани, в конце операции при оротрахеальной интубации все равно производят трахеотомию, а затем формируют трахеостому, становится очевидным отсутствие преимуществ подобной тактики.

Обезболивание при операциях на глотке Юношеская ангиофиброма носоглотки как объект хирургического вмешательства — опасное заболевание. Следует учитывать, что операция удаления этой опухоли всегда проходит в очень трудных, напряженных условиях и требует особого анестезиологического подхода, который будет описан ниже. Премедикация не имеет каких-либо особенностей. Во время введения в наркоз следует помнить о том, что при ангиофиброме носоглотки нарушено носовое дыхание. Фиксация интубационной трубки после оротрахеальной интубации и тампонада гортаноглотки должны быть очень тщательными. Нельзя рассчитывать только на раздувную манжету. Выведение из наркоза проводят с учетом отсутствия носового дыхания.

Общее обезболивание в оториноларингологии

15

При удалении ангиофибромы носоглотки следует учитывать возможность массивной кровопотери в течение короткого промежутка времени и необходимость ее уменьшения путем применения управляемой гипотонии. Перед операцией производят катетеризацию крупной вены, лучше подключичной. С целью вызвать умеренную гиперволемическую гиподилюцию до удаления опухоли внутривенно вводят не менее 400 мл коллоидного плазмозаменителя (полиглюкин, реополиглюкин и т. п.), после чего приступают к гемотрансфузии. К моменту удаления опухоли необходимо проверить на совместимость и подготовить к переливанию не менее 500 мл крови. Для поддержания наркоза пользуются закисью азота с кислородом и фентанилом, который вводят фракционно. Небольшие дозы (до 5—7,5 мг) дроперидола можно ввести во время или после введения в наркоз. Управляемую гипотонию проводят инфузией раствора арфонада или имехина в другую вену, чтобы не прерывать инфузионно-трансфузионную терапию. При необходимости эту вену используют для увеличения объемной скорости возмещения кровопотери. Артериальное давление снижают к моменту выделения опухоли и поддерживают его на уровне 70—75 мм рт. ст. (систолическое). После удаления опухоли введение ганглиоблокатора прекращают. Выведение из наркоза производят так, как описано выше. Удаление небных миндалин в связи с хроническим тонзиллитом — наиболее часто выполняемая операция в оториноларингологии. Несмотря на массовый характер вмешательства, вопросы обезболивания при нем клиницисты решают по-разному. У большинства больных тонзиллэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием. При наличии паратонзиллярного абсцесса и обширного спаечного процесса, а также при осуществлении операций маленьким детям показан наркоз. Предложены различные способы проведения наркоза без интубации трахеи при тонзиллэктомии. В этих случаях наркоз обычно проводят назофарингеальным или внутривенным методом в положении больного на спине на столе с опущенным головным концом, что обеспечивает профилактику аспирации крови. С нашей точки зрения, этот способ обезболивания имеет определенные преимущества по сравнению с эндотрахеальным наркозом только у маленьких детей, у которых интубация трахеи может привести к пост-интубационному ларинготрахеиту и стенозу гортани. У взрослых и детей старшего возраста при отказе от применения миорелаксантов и соответственно ИВЛ приходится проводить наркоз на слишком глубоком, токсическом уровне. Для осуществления наркоза при операциях на ротоглотке, в том числе при тонзиллэктомии, необходимо применение специального роторасширителя, снабженного шпателем для отодвигания языка. Для того чтобы интубационная трубка не мешала действиям хирурга, при проведении эндотрахеального наркоза пользуются назотрахеальвой интубацией. Видимо, в настоящее время и в ближайшем буду-

»6

Глава

щем при тонзиллэктомии будут применять комбинированное обезбо^ ливание. К общему обезболиванию будут прибегать лишь при наличии определенных показаний: у маленьких детей, психически неуравновешенных лиц, при абсцесстонзиллэктомии и т. д. Опухоли ротоглотки, как правило, рано метастазируют в шейные лимфатические узлы. В связи с этим одновременно с удалением первичного опухолевого очага необходимо осуществление операции Крайля. Эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией не удовлетворяет хирургов на этапе удаления первичного очага опухоли. В этом случае необходим более широкий доступ, чем при обычной тонзиллэктомии, поэтому становятся ощутимыми помехи, создаваемые интубационной трубкой и роторасширителем. Мы остановились на следующей методике анестезии при операциях подобного рода. Хирургическое вмешательство начинают с выполнения операции типа Крайля под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ через введенную оротрахеальную интубационную трубку. Поддержание наркоза — НЛА с закисью азота и кислородом, иногда с добавлением небольших концентраций фторотана. По окончании операции Крайля, после восстановления спонтанного дыхания и сознания у больного его экстубируют и плавно переводят в полусидячее положение на операционном столе. Удаление первичного очага опухоли глотки выполняют после дополнительной местной анестезии. При этом учитывают достаточно сильное действие препаратов, применявшихся при эндотрахеальном наркозе, так что и этот этап вмешательства проходит безболезненно, спокойно, с максимумом удобств для хирурга. Операции в гортаноглотке выполняют, как правило, по поводу опухолей. При небольших образованиях применяют гипофарингоскопию, обезболивание при которой описано ниже, в разделе «Обезболивание при эндоскопиях». При операциях, которые производят путем фаринготомии, показан наркоз. Любая фаринготомия сама по себе является сложным и травматичным вмешательством, причем для ее четкого выполнения необходима хорошая мышечная релаксация. В связи с этим все операции, при которых показана фаринготомия, следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Вследствие развития послеоперационного отека, который часто приводит к обструкции гортани, подобные операции, как правило, сопровождаются трахеотомией. Ее производят в конце либо, при наличии в гортаноглотке препятствий для интубации трахеи, в начале вмешательства. Пластические операции закрытия фарингостом, иногда возникающих после удаления гортани, как правило, осуществляют под эндотрахеальным наркозом, так как требуется хорошая мышечная релаксация. Кроме того, инфильтрация кожно-мышечного лоскута раствором новокаина изменяет его конфигурацию и размеры, создавав тем самым дополнительные трудности для хирурга.

Общее обезболивание в оториноларингологии

IT

Обезболивание при операциях на шее Операции на шее чаще всего предпринимают по поводу: 1) нагноительных процессов — вскрытие флегмон, абсцессов, медиастинитов (коллярная медиастинотомия); 2) метастазов опухолей ЛОР-органов в шейные лимфатические узлы — операции Крайля, ранние лимфонодулэктомии и т. п.; 3) кист шеи — удаление срединной и боковой кисты шеи; 4) ранения шеи — первичная хирургическая обработка. Все указанные хирургические вмешательства желательно выполнять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Удаление срединной или боковой кисты шеи, а также вскрытие флегмон и абсцессов, обработку ран можно производить при комбинированном обезболивании или под масочным наркозом. Выбор этих методов обезболивания обусловлен чрезвычайно обильной иннервацией и васкуляризацией, а также очень сложной топографической анатомией шеи, близостью дыхательных путей. К одному из наиболее сложных вмешательств на шее относится операция Крайля. С анестезиологической точки зрения, ее особенности заключаются в высокой травматичности, в необходимости производить манипуляции на нервных стволах, в частности на блуждающем нерве, а также перевязывать и иссекать внутреннюю яремную вену. Перевязка внутренней яремной вены, даже с одной стороны, нарушает отток крови от головного мозга, вызывает отек мягких тканей лица, что может замедлить пробуждение после наркоза. При ранениях шеи, особенно нанесенных умышленно, могут быть повреждены крупные артериальные и венозные стволы, гортань и трахея, часто наблюдаются массивная кровопотеря и геморрагический шок. При полном пересечении трахеи интубационную трубку можно ввести в рану. Если вскрытие гортани или трахеи неполное, лучше произвести оротрахеальную интубацию так, чтобы манжета интубационной трубки прошла глубже уровня раны. В этом случае восстановление целости гортани и трахеи, а также наложение трахеостомы производят в условиях налаженного внешнего дыхания. Иногда пострадавшего доставляют с ранящим предметом, например ножом, не извлеченным из раны. В этом случае не следует пытаться производить оротрахеальную интубацию: даже небольшое смещение головы и шеи может привести к дополнительному повреждению острым предметом окружающих сосудов, нервов и т. д. Необходимо произвести срочную трахеотомию под местной анестезией и интубацию трахеи через трахеостому. Обезболивание при операциях по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух Полипотомия может быть выполнена под местной анестезией, которую следует дополнить премедикацией седативными препаратами. Подслизистую резекцию носовой перегородки обычно производят под 2 Атлас оперативной оториноларингологии

18

Глава I

местной анестезией в «чистом виде», хотя каждому оперирующему оториноларингологу известно, что операция довольно длительная, кропотливая, утомительная для больного и врача, причем эффект местной анестезии нередко явно недостаточный. Для операций подобного рода наиболее удачным является комбинированное обезболивание. Операции по поводу атрезии хоан отличаются сложностью л травматичностыо, поэтому их необходимо производить под эндотрахеалытым наркозом с миорелаксантами и интубацией трахеи. Одним из наиболее распространенных вмешательств в ЛОР-хирургии является радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. Поскольку эта операция связана с трепанацией костей лицевого черепа, то ее следует производить в условиях, как минимум, комбинированного обезболивания, хотя и в этом случае вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и другие манипуляции в этой зоне бывают весьма болезненными. В связи с этим, если возможно, операцию следует выполнять под эндотрахеальным наркозом. При операциях подобного рода перспективным может оказаться наркоз кетамином (кетала-ром). Этот своеобразный препарат, который вводят внутривенно или внутримышечно, обеспечивает очень хорошее обезболивание при сохраненном спонтанном дыхании без угнетения гортанных и глоточных рефлексов, что очень важно для профилактики аспирации крови, затекающей в глотку. Указанные свойства отличают кетамин от всех других известных препаратов, используемых для наркоза. При фроптотомии местная анестезия дает неудовлетворительные результаты, которые обычно не удается улучшить назначением анальгетических и седативных средств. Методом выбора при фронтотомии является эндотрахеалытый наркоз. Возможно, что и в данном случае наркоз кетамином может оказаться перспективным. Комбинированное обезболивание, не говоря уже о местной анестезии, можно рассматривать лишь как исключительную, вынужденную меру. Операции по поводу опухолей носа, придаточных пазух и верхней челюсти очень травматичны и обширны. Для профилактики кровотечения некоторые из них выполняют, предварительно перевязав наружную сонную артерию на соответствующей стороне. Единственным приемлемым способом обезболивания при этих вмешательствах является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксаитами и ИВЛ через оротрахеально введенную трубку. Общей особенностью указанных заболеваний является нарушение или полное отсутствие носового дыхания, в связи с чем необходимо использовать орофарингеальный воздуховод при проведении вводного наркоза и наркоза кетамином со спонтанным дыханием.

Обезболивание при эндоскопии В практике ЛОР-хирургии предметом анестезиологического обеспечения могут явиться три вида эндоскопии: эзофагоскопия, прямая ларингоскопия с гипофарингоскопией и трахеобронхоскоция. Обезбо-

Общее обезболивание в оториноларингологии

ливание при эзофагоскопиях не представляет особо сложной проблемы и в основном зависит от типа применяемого эзофагоскопа. При использовании фиброскопа, получающего все большее распространение, не требуется никакого обезболивания, кроме местной терминальной анестезии глотки и корня языка. У детей и больных с лабильной психикой и высокими глоточными рефлексами может потребоваться дополнительное введение седативных препаратов. Наилучшим из них является седуксен, действие которого можно усилить п дополнить применением промедола. При использовании жестких эзофагоскопов всех конструкций необходимо применять общий эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и ИВЛ. Кратковременность процедуры не должна склонить анестезиолога в пользу проведения наркоза со спонтанным дыханием без интубации трахеи, так как: 1) при введении эзофагоскопа больному с выключенным сознанием никаким другим способом невозможно поддержать удовлетворительную проходимость дыхательных путей; 2) при манипуляциях в пищеводе очень высок риск аспирации содержимого желудка и пищевода, поэтому требуется надежное разобщение пищеварительного и дыхательного трактов. Достичь этого можно, лишь применив эндотрахеальную трубку с раздувной манжетой. Применение миорелаксантов значительно облегчает удаление крупных инородных тел с острыми краями. Миорелаксанты полезно использовать при спазме пищевода, так как они расслабляют его поперечнополосатую мускулатуру. Прямую ларингоскопию часто сочетают с осмотром гортаноглотют (гипофарингоскопия) и производят с диагностической целью либо для получения хирургического доступа при выполнении эндоларингеальных вмешательств. Понимая, что при современном уровне развития анестезиологии манипуляции в области рефлексогенных зов можно безопасно и эффективно выполнять лишь под общим многокомпонентным обезболиванием с применением миорелаксантов и ИВЛ, некоторые специалисты производят интубацию трахеи трубками небольшого диаметра с раздувными манжетами. В этом случае^ правда, приходится считаться с двумя обстоятельствами: 1) трубка, даже диаметром 4—5 мм, закрывает большую часть операционного поля; 2) применение столь тонких трубок неизбежно ведет к нарушению элиминации углекислоты и, как следствие, к гиперкапнии. Понятно, что проблема может быть решена путем применения способа эффективной вентиляции легких, при котором не создаются помехи работе хирурга, т. е. гортань остается свободной, а дыхательный контур негерметичным. Таким способом является инжекционпая ИВЛ. В основу метода положен физический принцип инжекции: ст РУя газа, поступающая под давлением из тонкой трубки-сопла (ипжекционная игла) в просвет широкой трубки-диффузора, увлекает за собой атмосферный воздух, придавая этому суммарному потоку направление трубки, служащей диффузором. В эндоларингеалыюй

Глава I

Общее обезболивание в оториноларингологии

21

3. 1. Безынтубационный способ инжекционной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

хирургии инжекционная ИВЛ может быть реализована тремя основными способами. 1. При безынтубационном способе диффузором служит замкнутый трубчатый клинок специального хирургического ларинго скопа, а инжекционную иглу вводят в просвет клинка вплотную к одной из стенок (рис. 1). 2. При эндотрахеальном способе инжекционную иглу вво дят в просвет трахеи через рот. Это возможно осуществить двумя способами. В первом случае больному, находящемуся под наркозом с миорелаксантами, с помощью корнцанга в трахею вводят пластмас совый катетер диаметром 3—4 мм, который служит инжекционной иглой. Диффузором в этом случае является сама трахея. Во втором случае больного интубируют специальным эндотрахеальным инжек-

2. Эндотрахеальный способ инжекциопной ИВЛ.

Транстрахеальный способ инжекционной ИВЛ.

тором (Е. С. Горобец, В. Л. Тюков), состоящим из длинной тонкой •стальной инжекционной иглы с эксцентрично насаженным на нее металлическим диффузором, который представляет собой короткую а широкую трубку обтекаемой формы (рис. 2). Применение инжектора вместо катетера имеет следующие преимущества: а) создаются более постоянные условия инжекции; б) обеспечиваются простая и быстрая атравматжческая интубация и экстубация; в) уменьшается риск травмирующего действия струи кислорода под давлением на слизистую оболочку трахеи; г) исключается возможность повреждеБИЯ инжекционного устройства хирургическими инструментами; д) сведены к минимуму помехи манипуляциям хирурга: наружный диаметр инжекционной иглы, проходящей через гортань, — 1,8 мм. 3. При транстрахеальном способе производят пункционную катетеризацию трахеи тонким пластмассовым катетером, который вводят через перстнещитовидную или перстнетрахеальную мембрану. В этом случае катетер служит инжекционной иглой, а диффузором — трахея (рис. 3). При проведении инжекционной прямой ларингоскопии пользуются внутривенным наркозом сомбревином или барбитуратами в сочетании с мощными наркотическими анальгетиками типа фентанила, седуксеном, м-холинолитиками, антигистаминными средствами и деполяризующими миорелаксантами. Общий наркоз следует комбинировать с местной терминальной анестезией гортани, глотки и корня языка для более полной блокады рефлексов с этих областей. В качестве источника кислорода, который подают под давлением в 2—4 кгс/см2, используют кислородный баллон с регулируемым редуктором. В шланг, соединяющий редуктор баллона с инжекционной иглой, монтируют прерыватель, которым управляют вручную, либо специальный респиратор. Ручным прерывателем может служить лневмотумблер или трехходовой кран от цистоскопа. При безынтубационной инжекционной ИВЛ формирование струи Дыхательной смеси происходит внутри клинка ларингоскопа, кото-

22

Глава (

23 Общее обезболивание в оториноларингологии

рый придает ей направление, а ИВЛ зависит от конструктивных особенностей ларингоскопа, его размера и расположения относительно дыхательных путей. При этом струя проходит в трахею через операционное поле, что грозит забросом в легкие частиц удаляемых тканей и крови. При эндотрахеальной инжекционной ларингоскопии формирование струи дыхательной смеси происходит внутри диффузора инжектора, находящегося в трахее, поэтому ИВЛ происходит независимо; от ларингоскопа. Изложенное позволяет считать инжекционную вентиляцию легких при прямой ларингоскопии универсальной и рекомендовать ее для широкого использования в клинике. Исключение составляют дети моложе 5—6 лет, интубация трахеи у которых нежелательна из-за опасности развития постинтубационного ларинготрахеита. С успехом можно применять также безынтубационную инжекционную ИВЛ, но для этого требуется соблюдение ряда условий. 1. Совмещение продольных осей клинка ларингоскопа и трахеи, что должно быть произведено быстро из-за отсутствия у больного самостоятельного дыхания. 2. Обеспечение проходимости клинка ларингоскопа при использо вании массивных инструментов, препятствующих формированию струи дыхательной смеси. 3. Четкая согласованность действий хирурга и анестезиолога, по зволяющая своевременно прервать ИВЛ на время удаления из гор тани мелких опухолей, инородных тел и крови. 4. Наличие ларингоскопа с замкнутым трубчатым клинком, спо собным служить диффузором. Для безопасного и эффективного применения обеих методик инжекционной ИВЛ необходимо постоянно поддерживать проходимость дыхательных путей. Трахеобронхосконию необходимо выполнять под наркозом. Оправданием для исключений, с нашей точки зрения, могут быть абсолютные показания при отсутствии анестезиолога и дыхательного бронхоскопа.

Основные принципы анестезиологического обеспечения при неотложных состояниях в ЛОР-хирургии Острый стеноз гортани

Острый стеноз гортани — полиэтиологический синдром, при котором требуется экстренное восстановление проходимости дыхательных путей любыми доступными средствами, вплоть до трахеотомии и даже коникотомии. Эти вмешательства зачастую производят в крайне неблагоприятных условиях (тяжелое состояние больного, психомоторное возбуждение, положение ортопноэ, недостаток времени для про-

ведения местной анестезии и т. д.). Нередко перед началом срочной операции остается неясной причина обструкции. В ряде случаев врач решается на срочную трахеотомию для спасения жизни больного, сознавая, что при наличии времени и необходимых условий можно было бы восстановить проходимость дыхательных путей без нарушения их анатомической целости. Обычная интубация трахеи в этом случае весьма рискованна, так как иногда нет уверенности в возможности проведения интубационной трубки за область стеноза. В зависимости от состояния больного и срочности действий ларингоскопию проводят под наркозом или без него. Если больной в сознании и время позволяет, лучше провести внутривенный наркоз •сомбревипом в сочетании с оксибутиратом натрия или седуксеном, а также миорелаксантами. Сомбревин обеспечивает достижение необходимой глубины наркоза в течение считанных секунд. Оксибутират натрия и седуксен, номимо основных, обладают также аптигипоксическими свойствами. Миорелаксанты не только позволяют быстро и атравматично ввести инструмент, но и обеспечивают полную неподвижность больного и релаксацию мускулатуры во время проведения вмешательства, а также исключают возможность развития ларингоспазма. Наилучшим инструментом для срочного осмотра гортани и глубоких отделов глотки при острой обструкции верхних дыхательных путей является инжекционный ларингоскоп, который позволяет немедленно после устранения препятствия начать ИВЛ. В ряде случаев, когда имеется сужение гортани, а не ее полная окклюзия, а сам стеноз не может быть устранен в течение нескольких секунд, вместо ларингоскопа лучше применить инжекционный бронхоскоп с тубусом малого диаметра. В последнем случае ситуация может сложиться двояко: 1) тубус удается провести за область стеноза, например при отеке гортани, опухолях; 2) тубус не проходит за область стеноза, тогда ИВЛ проводят созданием мощной струи дыхательной смеси при подведении тубуса к области сужения, например при большой опухоли. Если для окончательного восстановления проходимости дыхательных путей требуется наложение трахеостомы, то ее накладывают в спокойной обстановке, соблюдая правила асептики и обеспечивая максимум удобств для хирурга. При обтурирующем папилломатозе гортани можно произвести эндоларингеальное удаление папиллом, пользуясь следующей методикой. Под наркозом с миорелаксантами производят безынтубациопную инжекционную прямую ларингоскопию. Сразу после введения ларингоскопа хирург раздвигает папилломы инструментом типа зонда, давая возможность произвести несколько принудительных вдохов. После этого выкусывают папилломы, начиная от среднего отдела голосовой щели, тем самым расширяя ее. ИВЛ проводят под усиленной струей кислорода, постепенно снижая ее давление. Особо следует остановиться на мероприятиях по ликвидации тяжелого ларингоспазма. Единственным абсолютно надежным и ради-

24

Глава I"

кальным средством экстренного восстановления проходимости дыхательных путей в этом случае является введение миорелаксантов с последующей ИВЛ. Больному, находящемуся в сознании, целесообразно вводить миорелаксант вместе с сомбревином в одном шприце. После налаживания ИВЛ следует осмотреть гортань и гортаноглотку, произвести тщательный туалет этой области и смазать или оросить ее раствором анестетика. Наилучшим способом проведения ИВЛ в подобных случаях также является безынтубационная инжекционная прямая ларингоскопия, позволяющая произвести необходимые мероприятия без дополнительного раздражения гортани. В случае рецидивирования ларингоспазма после окончания действия миорелаксантов следует ввести дитилин, а также препараты, угнетающие рефлексогенную активность гортани, прежде всего седуксен. С успехом могут быть использованы наркотические анальгетики, особенно фентанил. Очень эффективна методика, согласно которой после введения миорелаксантов начинают масочный наркоз фторотаном с принудительной вентиляцией легких, постепенно восстанавливая самостоятельное дыхание под наркозом. Нецелесообразно для ликвидации ларингоспазма применять, как предлагают многие авторы, атропин, так как он, являясь холинолитиком мускариноподобного действия, не влияет на поперечнополосатую мускулатуру гортани, которая не имеет м-холинорецепторов. Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения

Все хирургические вмешательства при рассматриваемой патологии необходимо производить под общим наркозом с миорелаксантами и ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, которую в ряде случаев продолжают после окончания операции на несколько часов и даже суток, является одним из самых эффективных средств лечения отека мозга. Параллельно необходимо проводить сложную комплексную интенсивную терапию для усиления действия ИВЛ и борьбы с интоксикацией. Несомненно, что это выполнимо лишь в отделении реанимации или интенсивной терапии, имеющем соответствующее лечебное и контрольно-диагностическое оборудование, а также подготовленный персонал. Для проведения наркоза во время операции следует рекомендовать препараты, снижающие внутричерепное давление и маловлияющие на паренхиматозные органы. Для вводного наркоза наилучшими являются седуксен и оксибутират натрия, хотя возможно использование небольших доз барбитуратов. Для поддержания наркоза методом выбора является НЛА с закисью азота и кислородом. Можно использовать фторотан, а применение эфира как препарата, повышающего внутричерепное давление, может быть только вынужденным.

2

ГЛАВА

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ НАРУЖНОГО НОСА

Деформации наружного носа по их виду делятся на пять основных групп [Михельсон Н. М. и др., 19651: 1) западение спинки носа (седловидный нос); 2) длинный нос; 3) горбатый нос; 4) комбинированные деформации (длинный и горбатый нос); 5) деформации концевого отдела носа. В области кончика носа встречается вдавление вследствие расхождения медиальных ножек и крыльных хрящей, один из которых может выступать больше кпереди и хорошо прощупываться. Наблюдаются также асимметрия носовых отверстий, дермоидные кисты и свищи спинки носа. Нередки комбинированные нарушения развития наружного носа и его полости (рис. 4). При операциях на наружном носе (устранение западения спинки носа и др.) наиболее часто применяют разрез «птичкой» на кончике носа (рис. 5). При внутриносовом подходе используют различные разрезы. Так, при устранении горбатого носа, помимо разрезов со стороны кожи кончика носа, применяют разрез со стороны слизистой оболочки (рис. 6). Западение спинки носа может быть в костном, хрящевом либо в том и другом отделах. Для устранения западения спинки носа чаще используют моделированный хрящевой трансплантат-вкладыш (рис. 7). Мнения о разрезе и технике операции при длинном носе разноречивы. Поскольку в этих случаях всегда бывает удлинена и перегородка носа, удаляют сегмент из подвижной части перегородки и укорачивают нос за счет хрящевого отдела (рис. 8), нередко дополняют операцию наружными разрезами и иссечением избытков кожи. При горбатом носе после разреза и отслоения тканей спиливают пилочкой горб вместе с надкостницей (рис. 9) и срезают скальпелем хрящ. Для укорочения кончика носа предложен ряд операций. Так. при выстоянии его вперед делают горизонтальный разрез и иссекают

26

Главе IF

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

куски хряща (рис. 10). Хрящ кончика носа можно иссечь по Рауэру, предварительно подняв лоскут кожи (рис. 11). Для уменьшения ширины хрящевой части носа могут быть использованы операции Вейера (рис. 12) и другие (рис. 13). Во всех случаях при операциях, производимых на носе, учитывают каноны гармонии, антропометрические данные строения черепа, лица, носа (рис. 14). После операции на нос накладывают моделирующую фиксирующую повязку (рис. 15). ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ ПОЛОСТИ НОСА

Чаще встречаются аномалии развития носовых раковин, объем которых бывает изменен, что приводит к нарушению основных физиологических функций носа. Показаниями к хирургическим вмешательствам при аномалиях развития полости носа являются: 1) нарушение одной или нескольких функций носа; 2) воспалительные заболевания среднего уха; 3) воспалительные заболевания придаточных пазух носа; 4) нарушение слуха без признаков воспаления среднего уха; 5) хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Противопоказаниями к операциям, хотя и временными, являются: острый средний отит, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, ангина, фурункул носа и фурункулез, инфекционные заболевания, диабет, заболевания крови, активная форма туберкулеза. Операции проводят преимущественно под местной анестезией.

Операции при гипергенезиях Гипергенезия носовой раковины — это избыточное ее развитие, в основном за счет костного остова. Операция показана при нарушении носового дыхания и обоняния вследствие сужения носовых ходов (рис. 16). При ограниченной гипергенезии следует удалять лишь избыточную ткань, чаще локализующуюся на переднем конце носовой раковины. Большая решетчатая булла имеет вид округлого образования, заполняющего просвет среднего и отчасти нижнего носовых ходов (рис. 17). Средняя носовая раковина при этом сдвинута в сторону перегородки носа или скрыта указанными образованиями; при гипергенезии крючковидного отростка наблюдается деформация переднего отдела средней носовой раковины. При ограниченной гипергенезии, обусловленной гиперплазией мягких тканей, иногда бывает достаточно произвести подслизистую гальванокаустику носовых раковин (рис. 18). После местной анестезии тонкий игольчатый каутер прикладывают к переднему концу носовой раковины, а затем вводят в ее толщу. Предварительное подслизистое введение новокаина в значительной степени облегчает проведение

4. Аномалии развития носа. а — «хобот»; б — придаток С «хобот») перегородки носа (микрофото).

Разрез «птичкой» по Рауэру. €. Внутриносовой разрез при горбатом носе. 7. Операция по устранению западения спинки носа. 8. Операция при длинном носе.

27

28

Глава II

9. Операция при горбатом носе. а — /разрез и отслойка мягких тканей; б — линия резекции носовых косточек.

10. Операция по укорочениюкончика носа.

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

13. Больной до (а) и после (б) операции по укорочению кончика носа.

11. Операция по Рауэру. 14. Полость носа и носоглотки. а — при брахицефалическом строении черепа; б — при долихоцефалическом.

15.

Моделирующая, фиксирующая повязка.

12. Операция по Вейеру.

30

Глава

каутера. После проведения каутера до заднего конца раковины его извлекают из ткани в раскаленном состоянии, т. е. до отключения тока. При гипергеиезии вследствие увеличения костного остова проводят подслизистую конхотомию (рис. 19). Анестезию дикаином дополняют инъекцией 2—3 мл 0,5% раствора новокаина в толщу раковины. Методика подслизистой конхотомии заключается в следующем. Производят дугообразный разрез до кости по переднему краю раковины, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу от кости и резецируют кость, после чего слизистую оболочку фиксируют небольшим тампоном к латеральной стенке носа. При прилежании носовой раковины к перегородке носа для резекции ее заднего отдела разрез удлиняют кзади, чтобы облегчить вмешательство. В послеоперационном периоде при правильно проведенной операции не образуется синехий. Важно подчеркнуть, что при подслизистых вмешательствах почти полностью сохраняются слизистая оболочка с ее мерцательным эпителием и все ее физиологические функции, восстанавливаются конфигурация полости носа и оптимальный физиологический «режим». Методика подслизистой резекции средней носовой раковины при ее аномалии мало чем отличается от описанной выше. Показанием к операции служит не только увеличение костного остова раковины, но и другие формы гипергенезий, в связи с чем в ряде случаев удаляют не только костную часть, но и мягкие ткани, сохраняя при этом нетронутой слизистую оболочку верхнего отдела полости носа, При аномалиях полости носа производят операции, направленные на улучшение носового дыхания и обоняния. Существующие подслизистые операции в полости носа не всегда удовлетворяют хирургов. Некоторые из этих вмешательств довольно сложны, что требует от ринохирурга достаточно высокой квалификации. Основная трудность при проведении операции возникает в момент отслаивания слизистой оболочки в связи с вариабельностью формы нижней носовой раковины. Форма ее изменяется в широких пределах, при этом часто встречаются резкие изгибы во фронтальной плоскости, которые мешают продвижению распатора. В связи с этим отсепаровка слизистой оболочки становится затруднительной, особенно в задних отделах полости носа. Учитывая указанное выше, можно в ряде случаев изменить технику подслизистой резекции нижней носовой раковины (рис. 20). Производят «контурный» разрез слизистой оболочки до кости. Линия разреза повторяет очертания нижнего и переднего краев носовой раковины. Для разреза используют узкий скальпель. Разрез проводят в направлении сзади наперед, поскольку это позволяет сохранить «сухим», а следовательно, и хорошо обозримым операционное поле. Затем отсепаровывают слизистую оболочку носовой раковины снизу вверх, откидывают лоскут слизистой оболочки вверх, к средней носовой раковине (рис. 20, а). Резецируют часть носовой рако-

при аномалиях развития носа, уха и шеи

31

16- Операционное поле при вмешательстве по поводу гипергенезий средней носовой раковины и закрытой обонятельной щели (микрофото). 17. Удаление решетчатой буллы.

вины ножницами или специальным конхотомом. Носовую раковину удаляют вместе с латерально расположенной частью слизистой оболочки. Слизистой оболочкой закрывают раневую поверхность на оставшейся части носовой раковины. Тампонаду полости носа проводят с помощью зеркала Киллиана, бранши которого защищают слизистую оболочку от смещения. Тампон извлекают на 2-е сутки после операции. Этот вариант подслизистой резекции нижней носовой раковины имеет достоинства, присущие подслизистым вмешательствам.. Вместе с тем в техническом отношении он проще. Операции при дисгенезиях Дисгенезия характеризуется неправильным развитием некоторых морфологических элементов полости носа с изменением их формы и соотношения с другими образованиями. К данной аномалии относят «оттопыренную» носовую раковину, а также искривленную в переднем отделе, S-образно искривленную и прилегающую к носовой: перегородке (рис. 21). При этом требуются различные операции. Смещение носовых раковин Путем смещения носовых раковин обеспечивают носовое дыхание и лучшее поступление воздуха к обонятельной области носа (рис. 22). После местной анестезии носовую раковину (среднюю, нижнюю) оттесняют к латеральной стенке полости носа с помощью удлиненных бранш зеркала Киллиана. При невозможности сместить носовую раковину удлиненным расширителем, целесообразно применить такой прием: крепкими щипцами захватывают носовую раковину по всей

Глава I!

32

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

33

19. Подслизистая конхотомия при гипергенезии нижней носовой раковины.

18.

Подслизистая гальванокаустика при гипергенезии нижней носовой раковины, а—в — этапы операции.

.длине и надламывают ее у места прикрепления путем приподнима-лия кверху. После этого ее легче оттеснить латерально. Латеропозицию сегмента средней носовой раковины можно произвести по методике, предложенной Б. В. Шеврыгиным и М. К. Манюком (1981). После анестезии ножницами Штруйкена разрезают ножовую раковину в поперечном направлении в месте наибольшего искривления (рис. 23). Затем браншами зеркала Киллиана оттесняют искривленный сегмент носовой раковины латерально и вводят между ней и перегородкой носа туго скатанный марлевый валик. При искривлении переднего отдела носовой раковины операцию надо дололнить надсечкой у места прикрепления носовой раковины, что обеспечивает большую ее; мобильность.

струя воздуха проходила по своему физиологическому руслу с максимальным подъемом вверх к обонятельной области, поскольку создание канала только по дну полости носа не достигает цели. Вместе с тем стремятся освободить естественные отверстия околоносовых пазух от спаек с целью улучшения их физиологических функций. Синехии могут быть в переднем, среднем и заднем отделах полости носа. При небольших синехиях их рассекают ножницами или скальпелем, причем разрез проводят снизу вверх. По окончании операций в полость носа можно ввести отмытую рентгеновскую пленку, вырезанную с таким расчетом, чтобы верхний отдел ее можно было ввести между средней носовой раковиной и носовой перегородкой, а нижний — установить на дне полости носа. При массивных сращениях для получения широкого просвета полости носа не только рассекают синехии, но и удаляют нижнюю и при необходимости среднюю носовую раковины, а иногда производят и подслизистую резекцию перегородки носа.

Операции при атрезиях и синехиях полости носа При врожденной атрезии и синехиях полости носа часто нарушается не только носовое дыхание, но и обоняние. Атрезии могут локализоваться в различных отделах полости носа, но врожденные чаще бывают в области хоан. Хирургическое вмешательство по поводу атрезии носовой полости чаще всего заключается в следующем. Костные атрезии иссекают подслизисто. Так, при атрезии в области грушевидного отверстия производят подслизистое иссечение кости по его краю. При проведении хирургических вмешательств стремятся добиться того, чтобы

20. Вариант подслизистой резекции нижней носовой раковины при ее аномалии (гипергенезия). а — резекция после отслойки слизистой оболочки; б — вид боков ой стен ки н оса после резекции. 3 Атлас оперативной оториноларингологии

34

Глава

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

35

Операции при атрезии хоан Атрезия хоан может быть односторонней или двусторонней, полной или неполной, костной, перепончатой (соединительнотканной), хрящевой или смешанной, когда костная ее часть в виде кольца находится на периферии, а соединительнотканная — посередине. Если мембрана, закрывающая хоану, костная, то долотом делают окно, расширяют его острой ложкой и вводят резиновую трубку, которуюудаляют на 8-й день после операции. При врожденной костной атрезии хоан, если кость слишком толстая, ее буравят сверлом в нескольких местах и отверстия некоторое время держат открытыми при посредстве введенных в них дренажных трубок или тампонов. Сформированное отверстие можно расширить пилой, долотом или костными щипцами. Перепончатые сращения иссекают. Через вновь созданные хоанальные отверстия в носоглотку вводят резиновые трубки и фиксируют их с помощью тампонады полости носа. Тампоны располагают вокруг трубок. Трубки остаются в хоанах 10—15 дней, а иногда и дольше. У новорожденных атрезия хоан часто бывает перепончатой, поэтому ее устраняют путем прокола заслонки с последующим расширением острой ложкой. Во избежание рецидива вставляют дренажи (трубки из гетерогенной брюшины, фторопласта, резины и др.). При массивных атрезиях внутриносовые операции: часто бывают неэффективны. В этих случаях применяют операции с наружным доступом и с использованием приемов пластики.

21. Операционное поле при устранении дисгенезии правой средней носовой раковины, прилегающей к перегородке носа (микрофото).

4А 22. Смещение нижней носовой раковины к латеральной стенке полости носа при ее аномалии. а — нижняя носовая раковина до операции; б — перелом основания раковины и смещение ее; в — вид после операции.

ОПЕРАЦИИ ПРИ СВИЩАХ И КИСТАХ СПИНКИ НОСА

Операции при свищах и кистах данной локализации не представляют особых затруднений: они сводятся к возможно раннему иссечению* кисты или свища (рис. 24). В случае развития воспалительных изменений в области свища или кисты наружного носа операцию проводят после стихания воспалительных явлений (И. Л. Кручинина). Свищ может быть у входа в нос, у основания подвижной перегородки носа, иногда в виде точечного отверстия, из которого при надавливании выделяется гной. В имеющееся на носовой перегородке точечное отверстие вводят йодолипол или другое рентгеноконтраст-ное вещество и при рентгенологическом исследовании выявляют свищ перегородки носа, заканчивающийся обычно небольшим расширением. Свищ удаляют вместе с кусочком четырехугольного хряща. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИСТОПИЯХ

Под дистопией понимают развитие отдельных анатомических образований полости носа в необычном для них месте. Операции производят при буллезной средней носовой раковине, придатке перегородки носа и других аномалиях развития (рис. 25-).

23. Смещение сегмента средней носовой раковины при искривленном переднем отделе ее. а, б — этапы операции; в — средняя носовая раковина после операции.

36

Глава It

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

37

Подслизистая резекция буллезной средней носовой раковины Выбор методики операции определяется состоянием полости буллы (наличие гноя, воспаление и др.), ее размером и пр. При булле небольших размеров (рис. 26) пневматизированную часть удаляют целиком. После анестезии скальпелем делают вертикальный разрез слизистой оболочки по передненижней поверхности пневматизированной части носовой раковины до кости. Слизистую оболочку отслаивают от кости, обнажая таким образом буллу. При неблагоприятных анатомических соотношениях в области хирургического вме^шательства (узость полости носа, искривление перегородки носа и пр.) стремятся продлить разрез кзади. Применение оптических средств позволяет визуально контролировать дальнейший ход операции. Вылущенную буллу удаляют целиком. Слизистую оболочку фиксируют тампоном к латеральной стенке полости носа. При этом восстанавливают нормальную конфигурацию переднего конца средней носовой раковины, обращая особое внимание на состояние обонятельной щели. Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине После местной анестезии скальпелем производят вертикальный разрез слизистой оболочки до кости по передненижней поверхности аневматизированной части средней носовой раковины. Слизистую оболочку отслаивают от кости распатором, обнажая таким образом буллу. Костную стенку буллы разрезают в сагиттальной плоскости, несколько отступя от средней линии в одну или другую сторону, в зависимости от формы буллы и соотношения ее поверхности с рельефом среднего носового хода и носовой перегородки. Большую часть костной стенки буллы удаляют, а оставшуюся меньшую часть дополнительными разрезами моделируют, стараясь придать ей форму нормальной средней носовой раковины, и укутывают лоскутом слизистой оболочки. Последнюю фиксируют марлевым валиком и производят рыхлую тампонаду носовой полости. Буллу можно удалить целиком, а слизистую оболочку фиксировать тампоном к латеральной стенке носа (рис. 27, 28). ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ УХА

Из всех соответствующих классификаций аномалий развития уха наиболее соответствует сущности рассматриваемой патологии «синдром первой и второй жаберных дуг». В этот синдром входят поражения наружного и среднего уха, лицевые дисплазии, симптомы глазницы.

24. Иссечение свища спинки носа. 25. Булла средней носовой раковины.

Локальные поражения наружного и среднего уха включают в себя: 1) придатки уха; 2) врожденные ушные фистулы; 3) аномалии ушных раковин; 4) врожденные пороки развития наружного и среднего уха. Эта группа поражений характеризуется повреждениями, захватывающими ушную раковину, наружный слуховой проход и элементы среднего уха. Помимо этих локальных поражений, имеется группа заболеваний, при которых повреждения органа слуха являются лишь частным, порой второстепенным синдромом, — так называемые челюстно-лицевые дисплазии (синдром Францишетти — Клайна). Хирургическая помощь при данной форме патологии имеет два основных направления: 1) устранение анатомических нарушений и косметических недостатков; 2) функциональная пластика при звукопроводящей тугоухости. При комбинации анатомических нарушений с функциональными наиболее целесообразны такие виды хирургических вмешательств, которые дают одновременно оптимальный функциональный и косметический эффект. Хирургическое лечение придатков уха Ушные придатки могут быть самостоятельным видом поражения или сопутствовать врожденным порокам развития наружного и среднего уха, могут быть одиночными и множественными, содержать довольно значительные хрящевые включения или быть мягкотканными. Рас-

полагаются они в области козелка и вокруг слухового прохода или

88

Глава II

26. Операция при булле небольшого размера (а — г).

на линии продолжения ротовой щели, чаще как добавочные, эктопированные, ушные раковины. Оперативная техника при хирургическом лечении различных ви дов ушных придатков имеет специфику с точки зрения как ради кальности удаления, так и получения косметического эффекта (рис. 29,а, б). Операцию, как правило, выполняют под местным обез боливанием. Анестезирующий раствор вводят под ножку ушного при датка. Кожный разрез — линзообразный, с длинной осью вдоль кож ных линий. Всегда в центре ножки придатка располагается довольно крупный артериальный ствол или сосудистый пучок, который необ ходимо зажать и перевязать. На кожу накладывают один — два атравматических шва, которые снимают на 5—6-й день. !

Удаление ушных придатков с хрящевыми включениями (эктопированные рудименты ушной раковины) технически более сложное (рис. 30,а, б, в). Операцию проводят под местным обезболиванием, зона которого должна распространяться на 1—2 см вокруг рудимента и под основание его, так как под кожей щеки в мягких тканях может быть скрыта значительная часть рудимента, вследствие чего требуется расширение объема хирургического вмешательства в процессе операции. После удаления придатка в мягких тканях щеки

27. Удаление буллы средней носовой раковины (а — г).

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

39

28. Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине. а—в — этапы операции.

образуется довольно большой дефект, что требует специальных приемов пластики. Необходимо мобилизовать окружающую дефект подкожную жировую клетчатку и заполнить ею образовавшуюся полость, и лишь после этого накладывать атравматический шов на кожу (см. рис. 30,а, б). Ушные придатки довольно часто встречаются в комбинации с врожденными пороками развития наружного и среднего уха, в этом случае проводят одновременную радикальную хирургическую коррекцию обоих пороков [Лапченко С. Н., 1972, 1982].

Хирургическое лечение врожденных фистул и околоушных свищей Врожденные ушные фистулы возникают вследствие нарушений развития эмбриональных зачатков наружных отделов первой жаберной дуги и проявляются в виде точечного входного (выводного) отверстия, располагающегося кпереди и чуть выше козелка или кпереди от него — от нескольких миллиметров до 2—3 см. В большинстве случаев свищевой ход направляется под основание завитка, в верхние отделы хрящевой части наружного слухового прохода и заканчивается у места перехода хрящевого отдела слухового прохода в костный (рис. 31,а, б). По ходу свища могут отмечаться расширения или ответвления. Свищ может быть «полным», открываясь на верхнезадней стенке слухового прохода. Радикальное удаление свища лучше проводить в холодном периоде после рентгеноконтрастного исследования. Рентгенофистулография позволяет определить ориентиры при поиске свищевого хода. Одним из лучших способов хирургического поиска является предоперационное наполнение свищевого хода ярким, хорошо проникающим в ткани красителем на спиртовой основе, например бриллиантовый зеленый.

Глава II

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

41

Методика операции следующая: после введения анестезирующего детвора в предушную область, под основание ушной ямки и внутрь лухового прохода, производят ладьеобразный разрез, окаймляющий :аружное отверстие свищевого хода. Выделенную кожу берут на'лиатуру и полутупым путем начинают выделение окрашенного брил:иантовым зеленым свищевого хода. По мере выделения его кожный :азрез продолжают кзади с подходом под основание завитка в верх[ей стенке наружного слухового прохода. Если свищ полный, то его 1ссекают вместе с частью кожи слухового прохода, где он открыватся. Рану послойно ушивают. Вводят резиновый дренаж (на 2— i сут), так как рана получается довольно глубокой, со сложной конфигурацией. Радикально проведенная операция гарантирует от рецидивов. Кирургическое лечение аномалий развития ^шной раковины Лз различных форм аномалий развития ушной раковины макротия $стречается довольно часто. Предложено много вариантов фигурного ксечения гипертрофированных участков раковины. Мы приводим 1ве базовые методики, на основе которых разработаны десятки вариантов (рис. 32, а, б). Методика Тренделенбурга предполагает сегментарное иссечение отдельных фрагментов ушной раковины, методика Гершуни — тотальное уменьшение ушной раковины. Торчащие ушные раковины, как считает Д. Н. Андреева, — одна 13 самых распространенных форм деформаций. В основе данной аномалии лежит отсутствие или выраженное недоразвитие всего противозавитка или только его ножек. Предложено множество методик коррекции оттопыренной ушной раковины, но принципиально их можно разделить на три группы: 1) фиксация ушной раковины к мягким тканям заушной области; 2) иссечение части хряща с формированием противозавитка и его ножек; 3) хирургическая мобилизация хряща ушной раковины в об ласти противозавитка и его ножек с формированием его структуры направленными швами и повязками. Только фиксацию без вмешательства на хрящевом скелете ушной раковины в настоящее время используют очень редко. Д. Н. Андреева (1971) предложила и успешно использует методику (рис. 33, а, б, в, г), объединяющую как хирургическое формирование противозавитка путем иссечения хрящевой полоски, так и фиксацию хряща ушной раковины в заушной области. По методике Кручинского (1965) (рис. 34, а) на первом этапе операции на задней поверхности ушной раковины выкраивают и иссекают S-образный кожный лоскут, после чего хрящ ушной раковины разрезают на несколько полос, повторяющих контуры противозавитка (рис. 34,6). Хрящу ушной раковины с помощью марлевых вали-

29. Наиболее типичное положение придатков уха и схема их удаления. а — придатки уха; б — направление кожных разрезов и линии швов.

ков, пропитанных глицерином с антибиотиками, придают необходимую форму и укрепляют путем сквозных фиксирующих швов (рис. 34,в, г). Мы предложили свою модификацию пластики торчащего уха (рис. 35, а, б, в). После обнажения задней поверхности хряща ушной раковины иссекаем фигурную полоску хряща, расширяя или суживая ее в нужных местах. Фигурная вырезка способствует предупреждению грубого выстояния хряща в зоне противозавитка, плавному формированию не только противозавитка, но и его ножки, что значительно улучшает косметические результаты пластики. Одним из относительно небольших дефектов ушной раковины является дарвинов бугорок, который ликвидируют путем простого клиновидного иссечения (Д. Н. Андреева). Однако мы считаем целесообразным формировать нижний лоскут по наружному краю бугорка (рис. 36,а, б, в), что дает лучшие косметические результаты. Аномалии развития мочки встречаются в виде ее гипертрофии. Их устраняют с помощью сквозной фигурной резекции (рис. 37,а, б, в). При вросшей мочке наиболее простым вариантом пластики является методика Проскурякова (рис. 38, а, б). Субтотальные и тотальные дефекты мочек чаще всего устраняют с использованием кожных покровов подушной области боковых отделов шеи. Так, Д. Н. Андреева выкраивает лоскут в области восходящей ьетви нижней челюсти, из которого формируют переднюю1 поверхность мочки; внутреннюю раневую поверхность закрывают с помощью дополнительного лоскута из заушных складок (рис. 39, а —г). Для тотальной пластики недоразвитой мочки либо всей ушной раковины при аномалии целесообразно пользоваться сдублированным шейным кожным лоскутом (рис. 40,а, б, в).

Глава II

42

30. Схема устранения комбинированных уродств лица (макростомия, добавочные ушные раковины, ушные придатки) (а, б, в). 1 — макростома; 2 — добавочная ушная раковина; 3 — ушной придаток} 4 — жировой трансплантат.

Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружного и среднего уха Врожденные пороки развития наружного и среднего уха характеривуются большой полиморфностью как по форме патологических изменений, так и по глубине и тяжести нарушения топографии и анатомии элементов наружного, среднего и внутреннего уха. В связи с этим хирургическая коррекция данной формы патологии включает практически весь арсенал слухулучшающих и косметических операций на органе слуха и, только владея всеми этими методами, можно Добиться улучшения слуха и косметического эффекта. В большинстве случаев косметические дефекты ушной раковины типа свернуто-

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

43

31. Схема расположения околоушных свищей и кист (а, б).

1 — основные точки наружных отверстий околоушных свищей; 2 — часть свищевого канала на задней поверхности ушной раковины; 3 — типичное расположение околоушной кисты; 4 — внутренняя часть свищевого хода; 5 — наружный слуховой проход.

го уха, вросшего уха, микротии и анотии являются проявлениями комбинированного поражения наружного и среднего уха, поэтому мы приводим их в этом разделе. В результате исторически сложившихся обстоятельств до настоящего времени вопросами аурикулопластики (в специальной литературе ее почему-то называют отопластикой) преимущественно занимаются хирурги-пластики и стоматологи-пластики. Вследствие этого вопросы реконструкции ушной раковины при комбинированных врожденных пороках развития наружного и среднего уха в большинстве работ рассматривают отдельно от вопросов реконструкции слухового прохода (меатопластика) и среднего уха (тимпанопластика). В связи е этим мы и изложили в данном разделе сначала вопросы аурикулопластики при данных формах врожденных пороков, а в завершающей части — комбинированную реконструкцию наружного и среднего уха при его субтотальных врожденных дефектах. Деформации ушной раковины при врожденных пороках развития наружного и среднего уха можно разделить на две основные группы, каждая из которых имеет определенную качественную и количественную градацию: 1) складывающаяся ушная раковина (согнутая ушная раковина, дисгенезия наружного и среднего уха); 2) микротия (субтотальный врожденный дефект ушной раковины, гипогенезия наружного и среднего уха).

Глава II

44

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

45

32. Схема уменьшения ушной раковины при макротии.

а — по Тренделенбургу: 1 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент средней трети ушной раковины, 2 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент мочки, 3 — линия послеоперационных швов; б — по Гершуни:! — сквозной S-образный иссекаемый фрагмент, 2 — линия послеоперационных швов.

Операции при складывающейся ушной раковине

При данной форме патологии элементы завитка — его основание и ножка, анатомически более или менее сформированы, но резко завернуты кпереди и, почти полностью прикрывая ушную ямку, как бы зависают передними отделами в области основания завитка и козелка. Ушная ямка и хрящевой отдел наружного слухового прохода имеются в большинстве случаев, однако хрящевой отдел наружного слухового прохода постепенно конусообразно сходит на нет и

33. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а—г) [Андреева Д. Н., 1971]. 1 — заушный кожный лоскут; 2 — зона мобилизации кожи на задней поверхности ушной раковины; 3 — иссекаемый хрящевой фрагмент; 4 — формирование противозавитка и его ножки; 5 — фиксация моделированного хряща в заушную область.

34. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а — г) [Кручинский Г. В., 1965].

1 — S-образный заушный кожный лоскут; 2 — зона отслойки кожных лоскутов; 3 — зоны параллельного рассечения хряща ушной раковины; 4 — формирование противозавитка наружными направленными швами-тампонами.

заканчивается на границе начала костного отдела наружного слухового прохода. Как правило, отмечается недоразвитие лицевого скелета черепа на стороне поражения, что проявляется недоразвитием восходящей ветви нижней челюсти, скулового отростка височной кости и в некоторых случаях височного отростка скуловой кости. Сосцевидный отросток чаще всего имеет разную степень недоразвития, средняя черепная ямка опущена.

3 5 . Коррекция оттопыренной ушн ой раковины по метод у Лапч енко (а, б, в). 1 — линейный разрез кожи на задней поверхности ушной раковины (без удаления ее фрагментов); 2 — заушный чрезхрящевой доступ к формированию противокозел-на, противозавитка, передней и задней его ножек; 3 — объем и направление резекции хряща ушной раковины.

46

Глава II

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

47

38. Пластика вросшей мочки по Проскурякову.

а — раскрой лоскутов; б — завершение пластики.

36. Резекция дарвинова бугорка (а, б, в).

1 — схема предполагаемого сквозного разреза; 2 — удаляемый фрагмент завитка; 3 — пластический лоскут нисходящего отдела завитка; 4 — базовая раневая поверхность; 5 — завершающий этап пластики.

Барабанная полость сужена, рудимент слуховых косточек значительно деформирован, очень часто патологическая деформация распространяется на лабиринтную стенку барабанной полости. Несмотря на то что рудимент ушной раковины значительно смещен к углу нижней челюсти, граница роста волос как сверху, так и сзади от рудимента приближается к нему вплотную, в то время как рост волос в области бакенбарды отсутствует. Традиционной базовой методикой пластики складывающегося уха является способ Стеффенсона (рис. 41, а, б, в), сущность которогозаключается в препаровке и фигурном рассечении всего деформиро-

39. Этапы формирования мочки уха по Андреевой.

а — формирование кожного лоскута из кожи передненишних отделов околоушной области; б — формирование наружной кожной выстилки мочки; в — формирование кожного заушного лоскута для закрытия тканевых дефектов задних отделов мочки; г — заключительный этап пластики.

37. Коррекция гипертрофир ованной мочки по Иозе фу. а — схема сквозных ориентирующих разрезов; б — удаляемый фрагмент; в — заключительный этап коррекции.

Одноэтапная тотальная пластика мочки уха (а, б, в). 1 — формирование кожноп раны на дефекте мочки; 2 — формирование кожной раны в подушной области; 3 — формирование кожной дубликатуры внутренне» лыстилки мочки; 4 — заключительный этап пластики.

48

Глава II

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

41. Пластика складывающейся ушной раковины по Стеффенсону как базовая методика для многих оригинальных модификаций.

а _ основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 — недоразвитые ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной раковины с дислокацией ее основных элементов; б — схема коррекции складывающейся ушной раковины: 1 — заушные кожные лоскуты (подход к операционному полю на хряще), 2 — схема фигурной резекции внешнего края ушного хряща, 3 —^фрагмент хряща формирования противозавитка; в — завершающий этап кожной пластики.

43. Пластика «согнутой» ушной раковины (при дисгенезии легкой степени) сквозными, взаимоперемещепными лоскутами [Лапченко С. Н., 1968]. а — основные анатомические элементы «складывающейся» ушной раковины; б — выкраивание кожно-хрящевых лоскутов и формирование противозавитка; в — завершающий этап пластики: 1 — недоразвитые ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной раковины, 3 — передний кожно-хрящевой лоскут, 4 — задний кошно-хрящевой лоскут, 5 — матрацные направляющие швы, 6 — фиксация разьернутой ушной раковины к заушной фасции.

42. Пластика согнутой ушной раковины по Кручинскому.

а — основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 — недоразвитие ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной раковины с дислокацией ее основных элементов; б — рассечение края и взятие трансплантата: 1 — кожные лоскуты, 2 — фигурное рассечение хрящевого края, 3 — хрящевой трансплантат из противозавитка; в — формирование хрящевого каркаса ушной раковины: 1 — фиксация хрящевого края завитка, 2 — формирование складки противозавитка; г — формирование наружных контуров ушной раковины: 1 — валики по контуру завитка, 2 — валики по контуру протпвозавитка, 3 — встреч ные перемещенные кожные лоскуты.

44. Пластика «согнутой» ушной раковины при дисгенезии средней степени с одномоментной меатопластикой [Лапченко С. Н., 1968]. а — разметка кожного и кожно-хрящевого лоскутов; б — формирование кожного и кожно-хрящевых лоскутов; в — формирование ушной раковины и наружного слухового прохода; 1 — заушный кожный лоскут на передней ножке, 2 — задний кожно-хрящевой лоскут, 3 — передний кожно-хрящевой лоскут, 4 — матрацные направляющие швы, 5 — фиксация развернутой ушной раковины к заушной фасции, 4

Атлас оперативной оториноларингологии

$0

Глава II

ванного отдела хряща ушной раковины с дополнением и укреплением основания завитка. Г. В. Кручинский усовершенствовал эту методику (рис. 42, а — г). Он укрепляет сформированный край завитка ушным аутохрящом, дополняя пластику перемещенными кожными лоскутами (см. рис. 42,г), внутренним и наружным моделированным противозавитком (см. рис. 42, в, г). При различных степенях выраженности патологии (дисгенезия средней и тяжелой степени) мы чаще всего пользуемся методикой сквозных, взаимоперемещаемых кожно-хрящевых лоскутов из основания и края свернутого завитка и области ножек противозавитка (рис. 43, а, б, в). При необходимости реконструкции наружного слухового прохода дополнительно выкраивают кожный лоскут из заушной области, который идет на выстилку наружного слухового прохода (рис. 44, а, б, в). Указанные выше методики являются лишь иллюстрациями возможных вариантов аурикулопластики и далеко не отражают всего их многообразия. Пластика субтотальных дефектов ушной раковины

Субтотальная пластика ушной раковины является одним из сложяейших восстановительных хирургических вмешательств и осуществляется в большинстве случаев в три этапа. На первом этапе либо производят пластику рудимента ушной раковины с целью осуществления аурикуломеатотимпанопластики, либо •в околоушную область подсаживают хрящевой опорный трансплантат, а на следующих этапах формируют мягкотканные ее части. В качестве опорного скелета субтотально или тотально формируемой ушной раковины применяют самые разнообразные материалы, начиная от благородных металлов и кончая костными и хрящевыми аутотрансплантатами. На современном уровне развития пластической хирургии оптимальными материалами для формирования опорного скелета ушной раковины можно считать аутогенный реберный хрящ и консервированный трупный хрящ. Базовой методикой забора и формирования хрящевого трансплантата являются способы Конверса и Танцера (рис. 45, а, б, в). Одна«о эти методики весьма травматичны, так как предусматривают взятие цельного хрящевого трансплантата из трех ребер. В связи с этим для снижения степени вторичной травматизации разработаны методики трабекулярной опорной пластики ушной раковины. Основные параметры реконструируемого рельефа ушной раковины представлены на рис. 46, а. В большинстве случаев более рациональным представляется упрощенная модификация формирования опорного скелета из отдельных полосок, брусков, которые выкраивают из поверхностных отделов реберной дуги.

51

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

45. Схема формирования хрящевого реберного аутотрансплантата по Танцеру", а — схема участка реберной дуги с контурами хрящевых заготовок; б — моделирование всего трансплантата; в — моделирование края трансплантата: 1 — хрящевая часть VII, VIII. IX ребер. 2 — контуры основного трансплантата, 3 — контуры* дополнительного трансплантата.

Оптимальным вариантом тотальной или субтотальной пластики наружного и среднего уха при врожденных пороках развития органа 1 слуха является аурикуломеатотимпанопластика, при которой одновременно решают две задачи: осуществляют восстановление слуховой; функции и производят анатомическую структурную реконструкцию! наружного уха — ушной раковины и наружного слухового прохода,. Разработанная нами методика (рис. 47, а, б, в) позволяет оптимально использовать все ткани околоушной области и посредством одногохирургического вмешательства восстановить звукопроводящую сие-

а 46. Сложные хрящевые

аутотрансплантаты.

а — схема основных к онтуров э лементов ушн ой раковины: 1 — завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ножками, 3 — ушная ямка; б — облегченный каркас из аутохрящевых полосок выкроенных на '/ 2 толщины ребра: 1 — завиток с н ожкой, 2 — противозавиток с ножкой, 3 — ушная ямка; в — облегченный каркас из хрящевых фрагментов: 1 — составной завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ушной ямкой.

52

Глава II

тему среднего и наружного уха и удовлетворительную в косметическом и структурном отношении нижнюю половину ушной раковины (рис. 48, а, б). Полное восстановление ушной раковины осущестз тяют в два этапа посредством ауто- или гомохрящевой подсадки и свободной кожной пластики (рис. 47, г, д). Первичное проявление патологии и конечный результат реконструкции представлены на рис. 49, а, б; 50, а, б, в. Методика операции следующая: за рудиментом ушной раковины производят разрез кожи и мягких тканей до кости, при этом обнажается поверхность височной кости (одновременно берут соединительнотканный трансплантат для тимпанопластики). Ориентирами для создания костного отдела наружного слухового прохода служат: сверху — височная линия, спереди — височный отросток скуловой кости и капсула сустава нижней челюсти, сзади — вертикаль посередине сосцевидного отростка. После нахождения и вскрытия антрума все дальнейшие манипуляции проводят под операционным микроскопом. На завершающем этапе операции восстановленные элементы наружного и среднего уха выглядят так, как показано на рис. 51. Локальные пороки развития среднего уха устраняют с помощью ординарных приемов тимпанопластики, которые имеют, однако, свои специфические особенности, обусловленные врожденным анкилозом {недоразвитием или отсутствием) суставов между стременем и длинным отростком наковальни, молоточком и наковальней. Данная форма патологии предопределяет хирургическое формирование псевдосустава либо резекцию длинного отростка наковальни с прямым протезированием стремени (рис. 52, а — д). Несколько сложнее производить пластику наружного уха при тяжелых формах дисгенезии, когда отмечаются анотия и, кроме того, низкий рост волос над рудиментом и отсутствие бакенбарды. Для подготовки хирургического поля для реконструкции ушной раковины нами совместно с Н. А. Березиным разработана следующая кожно-пластическая методика. По краю волосистой части височной области выкраивают кожный лоскут длиной 5—6 см и шириной 2—2,5 см с основанием у переднего края роста волос в лобно-височной области. От нижнего угла основания этого лоскута кожный разрез опускают перпендикулярно вниз, повторяя границу переднего края роста волос бакенбарды, и из свободной от волос кожи выкраивают лоскут, равный по размеру лоскуту из волосистой кожи, с основанием под нижним краем основания первого лоскута. После отсепаровки лоскутов и мобилизации кожи в проекции будущей ушной раковины вместе с рудиментом весь этот свободный от волос кожный лоскут смещают кверху и кзади, замещая им дефект, .образовавшийся после перемещения оволосенного лоскута на место бакенбарды. С помощью этого хирургического приема решаются две проблемы: с одной стороны, на боковой поверхности в проекции будущей ушной раковины создают кожную поверхность, свободную от

при аномалиях развития носа, уха и шеи

53

47. Формирование ушной раковины при субстальной пластике.

а — планирование кожных разрезов; б — взаимное перемещение рудимента и заушного кожного лоскута на ножке; в — заключительный этап пластики; г — подсадка хрящевого трансплантата — хрящевого скелета ушной раковины; д — окончательное формирование ушной раковины свободным кожным трансплантатом: 1 — рудимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно развитой мочкой, 2 — заушный кожный лоскут на ножке, 3 — отверстие вновь сформированного наружного слухового прохода, 4 — подсаженный хрящевой трансплантат, 5 — край вновь сформированной ушной раковины, 6 — свободный кожный трансплантат на раневых дефектах задней поверхности ушной раковины и в заушной области.

волос, что обеспечивает хороший косметический эффект аурикулопластики; с другой — вновь создают бакенбарду, что делает лицо симметричным и в значительной мере помогает скрывать косметический дефект ушной раковины и лица в целом (рис. 53, а, б). ОПЕРАЦИИ ПРИ СРЕДИННЫХ И БОКОВЫХ КИСТАХ И СВИЩАХ ШЕИ

В процессе эмбриогенеза срединные кисты и свищи шеи развиваются из остатков язычно-щитовидного канальца, боковые — из глоточ-нозобного. Кроме того, они могут образоваться из жаберных щелей. Врожденный характер кист и свищей шеи, являющихся проявлением нарушенного эмбриогенеза, находит подтверждение в особенностях гистологической картины. Стенки боковых кист шеи выстланы мно-

54

Глава II

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

55

48. Конечные результаты первого этапа реконструкции ушной раковины.

я — тлгаимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно развитой но ротированной кпереди мочкой; б — вновь сформированная нижняя половина ушной раковины с правильно ориентированными мочкой, нижним отделом завитка ушной ямкой, наружным слуховым проходом и козелком.

гослойным плоским или цилиндрическим эпителием, содержат серозные железы и пучки мышечных волокон. Стенки срединных кист и свищей чаще состоят из цилиндрического, реже мерцательного или многослойного плоского эпителия, а в соединительной ткани стенки свища находятся участки слизистых желез с выводными протоками, открывающимися в просвет свища, узелки лимфоидных фолликулов, иногда и отдельные небольшие дольки щитовидной железы. Подоб-

49. Конечные результаты второго этапа субтотальной пластики ушной раковины — подсадки хрящевого облегченного аутотрансплантата. а — кожнохрящевой валик — рудимент ушной раковины; б — контуры вновь формируемой ушной раковины после подсадки хрящевого трансплантата.

50. Три этапа аурикуломеатотимпанопластики при субтотальном недоразвитии наружного и среднего уха.

а — рудимент ушной раковины — кошно-хрящевой валик; б — первый этап аурикуломеатотимпанопласти «и — тимпанотомия, сформирован варужный слуховой проход, произведена фрагментация рудимен та на три отдела с образованием мочки. козелка и основания (ножки) завитка; в — заключительный этап формирования ушной раковины — отведение вновь созданной ушной раковины от боковой поверхности черепа путем свободной кожной пластики.

вое энто- или эктодермальное строение эпителия стенок кист характерно для образований жаберного происхождения. Если попытаться проследить генетическую родословную у больных с врожденными «нотами и свищами шеи, то наследственный характер подобной патологии можно констатировать у многих из них. Наследование чаще осуществляется по рецессивному типу. Несмотря на то что подобную патологию считают врожденной, первые признаки ее отмечаются у больных в разные возрастные периоды: в 1 год, в 5 лет, после 10 лет, и только у некоторых детей обращают внимание на наличие плотного образования вблизи подъязычной кости в более раннем возрасте. По-видимому, данные проявления не обнаруживают в грудном возрасте в связи с глубоким их расположением и недостаточно полным формированием органов шеи. Появлению кист шеи, как правило, предшествуют воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, полости рта или инфекционные заболевания. Иногда наблюдаются воспалительные изменения в виде кистоподобного образования, болезненного при пальпа. Срединные кисты и свищи шеи расположены ниже тела подъ-

Глава

51. Схема реконструкции наружного и среднего уха при врожденных пороках его развития.

1 — вновь сформированный наружный слуховой проход; 2 — барабанная полость- 3 — стремя; 4 _ а ллоп ротез; 5 — круг лое окно- 6 — трансплантат слизистой оболочки- 7 _ соеди нительнотканный трансплантат; 8 — кожный

52. Схемы реконструкции звукопроводящей системы среднего уха. -а а н к.лоза , 2 _

^

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

57

53. Схема заместительной кожной пластики.

а — разметка оволосенного и свободного от волос кожных лоскутов; б — перемещение оволосенного кожного лоскута на место бакенбарды: 1 — оволосенный кожный лоскут на ножке, 2 — свободный от волос кожный лоскут перед ушной раковиной (отсутствие бакенбарды).

t^t//ff

язычной кости по средней линии шеи, они плотноэластичной консистенции, подвижны и интимно с помощью эпителиального хода спаяны с телом подъязычной кости, что обусловливает их смещение кверху при глотании. При больших размерах кисты отмечается флюктуация. Боковые кисты шеи локализуются по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У ряда детей боковые кисты шеи сочетаются с другими врожденными аномалиями: врожденными околоушными свищами, микротией, деформацией наружного носа. Встречаются свищевые ходы, свободно открывающиеся на поверхности шеи. Если кисту вскрывают в стадии воспаления, то в последующем в этом месте может сформироваться стойкий свищ, через который на поверхность кожи постоянно выделяется слизисто-гнойный экссудат, вызывающий раздражение кожи вокруг свищевого хода. Из всех существующих методов лечения свищей и кист ЛОР-органов и шеи (рис. 54) наиболее рациональным является хирургический. Однако несмотря на многообразие предложенных методик хирургии данной патологии, процент рецидивов достаточно высок (33— бо"). Операцию чаще проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина. . При удалении срединной кисты шеи делают поперечный разрез кожи в области наибольшего выбухания кисты, отсепаровывают и отодвигают мышцы, рассекают фасцию, выделяют кисту (рис. 55). Срединная киста шеи обнаруживается после рассечения поверхностной фасции и имеет тонкие стенки, легко разрывающиеся при отсепаровке тканей. Она содержит тягучий слизистый секрет, иногда казеозную массу и даже волосы. Задневерхняя часть ее обычно трудно отделяется от подлежащих тканей, так как отсюда отходит тяж, соединяющий кисту с подъязычной костью. Он часто имеет множество мелких ответвлений по всему ходу, особенно у подъязычной кости, и плотно соединяется с ней. При наличии наружного свища, который находится, как правило, над кистой, он может быть спаян с ней посредством рубцов, что требует для предупреждения разрыва кисты более широкого иссечения окружающих тканей вместе с кистой.

58

Глава

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

54.

Срединный свищ шеи.

С целью тщательного удаления множественных свищей и тончайших ответвлений для предупреждения рецидивов целесообразно произвести удаление кисты и свищей с применением оптики. Во всех случаях предусматривается обязательное иссечение свищевого тяжа, подлежащего полной экстирпации. Перед операцией в свищевой ход вводят различные окрашивающие вещества (1% водный раствор мегиленового синего, 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.), а также быстротвердеющую пластмассу, производят фистулографию. Однако и эти способы не обеспечивают достаточного заполнения всех мельчайших ответвлений свищевого хода. Разрез при срединном свище шеи зависит от его локализации. Он может быть овальным — при свищах, открывающихся у тел» подъязычной кости, поперечным — при свищах, заканчивающихся на уровне подъязычной кости, и продольным — при свищах, расположенных низко (иногда до уровня яремной ямки). Свищевое отверстие отделяют от кожи, отсепаровывают свищевой тяж, который затем тупо отслаивают от окружающих тканей (рис. 56). У подъязычной кости свищевой тяж обычно истончается, и возможно его разветвление. Во всех случаях необходимо иссечь тело подъязычной кости в виде клина, поскольку при неполном удалении свища, когда остаются его разветвления, возникают рецидивы. При выделении полного срединного свища, заканчивающегося в области слепого отверстия языка, для предотвращения его отрыва из-за малых размеров операционного поля производят клиновидную резекцию тела подъязычной кости и разведение ее краев. Операцию

55. Операция при срединной кисте шеи.

56.

Иссечение срединного свища шеи. а — выделенный свищевой тяж; б — определение натяжения свищевого тяжа в ебласти слепого отверстия; в — подъязычная кость.

59

60

Глава II

заканчивают сближением краев подъязычной кости швами, наложенными на надкостницу и на кожу. При удалении боковой кисты и свища шеи сложность заключается в отсепаровке длинного свищевого хода от влагалища крупных сосудов, с которыми он часто плотно спаян, а также в тщательном полном иссечении истонченного участка наружного свищевого хода. Неудачи в лечении чаще всего обусловлены неполным удалением извилистого и узкого свищевого хода или его ответвлений. Неполное же удаление бокового свища, так же как и срединного, как правило, ведет к рецидиву. Повторная операция у этих больных может предупредить последующие рецидивы.

3

ГЛАВА

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

ТРАВМЫ НОСА

Ранение наружного носа Ранение наружного носа встречается довольно часто и, как правило, сопровождается кровотечением из носа и раны. Рана может быть линейной или рваной с неровными размозженными краями (рис. 57). Лечение. Линейная рана может зажить без хирургического вмешательства с хорошим косметическим результатом. В большинстве же случаев на рану приходится накладывать хирургические швы. При этом для достижения удовлетворительного косметического эффекта следует максимально щадить даже размозженные участки кожи (рис. 58 и 59). Гематома носовой перегородки Гематома локализуется под надхрящницей носовой перегородки с одной или двух сторон. При этом отмечаются боль в области носат затруднение носового дыхания, отсутствие обоняния, ощущение давления в полости носа. Гематому следует пунктировать и отсосать кровь или опорожнить ее, сделав небольшой разрез (рис. 60). Во избежание рецидива обе половины носа тампонируют. Отрыв кончика носа Этот вид травмы носа встречается реже. Вместе с крыльями частично или полностью отрывается и передняя часть перегородки носа. Лечение. При частичном отрыве, когда кончик носа держится на лоскуте кожи, пришивают оторванную часть, сопоставляя края раны не только снаружи, но и в полости носа. Аналогичным образом поступают и при полном отрыве кончика носа, если после травмы прошло не более 30 мин (рис. 61). В большинстве случаев кончик носа при-

Глава

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

живает (рис. 62). Бели же дефект не удается ликвидировать в порядке скорой помощи, то в дальнейшем необходима пластика наружного носа. Боковая травма наружного носа В зависимости от силы удара различают: 1) переломы костей наружного носа без смещения, которые часто протекают незаметно и не требуют лечения; 2) односторонний перелом с характерным углублением отломка носа; у детей чаще наблюдается разделение костей •без перелома (рис. 63); 3) раздельный перелом носового навеса (рис. 64), при этом смещается только носовой навес, а сама пирамида наружного носа и кончик носа остаются на месте; 4) перелом костей наружного носа с двух сторон. Носовая пирамида смещается в сторону, противоположную месту приложения удара. Лечение. Под кратковременным общим обезболиванием или даже ^5ез него в свежих случаях вправление легко осуществляется давлевием на нос в противоположную его сдвигу еторону (рис. 65); при .этом часто слышен характерный треск, который свидетельствует о вправлении отломка кости. В более сложных случаях вправление производят с помощью введенного в полость носа элеватора, которым смещенный фрагмент кости устанавливают на место. Манипуляция облегчается, если одновременно врач большим пальцем левой руки помогает вправить смещенную кость (рис. 66). Иногда можно фик•сировать вправленные кости носа с помощью липкого пластыря (рис. 67). Более прочная фиксация обеспечивается наложением гипсовой повязки. Перелом и вывих четырехугольного хряща

58. Наружный нос поело ушиваниж рваной 57. Рваная рана наружного носа. раны.

кости, упирающейся в более крепкий сошник. Иногда перегородка-носа не ломается, а перемещается вдоль швов. При ударе в костную часть наружного носа у детей может наступить открытый перелом, так как срединный шов, соединяющий носовые кости, у них еще недостаточно прочный и кости расходятся в. стороны, а перегородка носа ломается с нарушением целости слизистой оболочки (рис. 71). Удар по нижней части носовых костей и хрящевой части носа влечет за собой перелом нижнего края этих костей и носовой перегородки (рис. 72). При сильном ударе по наружному носу в переднезаднем направлении наступает раздавливание носа; при этом образуется много костных и хрящевых фрагментов. Эта травма — как бь» совокупность всех предыдущих (рис. 73).

Зта травма наблюдается при ударе снизу. Вход в нос при этом име•ет характерный вид (рис. 68). Может образоваться гематома и даже абсцесс носовой перегородки. Лечение. В остром периоде необходимо в первую очередь остановить кровотечение, а затем обработать ссадины и ликвидировать гематому, сопоставить края перелома четырехугольного хряща или, если произошел вывих, вправить его. После полного устранения воспалительных явлений при наличии искривления показана резекция .деформированной части носовой перегородки. Смещение носа в переднезаднем направлении (Когда удар приходится на костную часть наружного носа, происходит погружение костного навеса, что влечет за собой расплющивание и расширение корня носа (рис. 69 и 70). Глубжележащая носовая •перегородка, как правило, ломается в нескольких местах. Происходит перелом хрупкой перпендикулярной пластинки этмоидальной

59. Рубец в области наружного носа после ушивания размозженной раны.

60. Вскрытие абсцесса носовой перегородки.

64

61. Почти полный отрыв части наружного носа.

Глава

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

65

расстоянии 1—2 см друг от друга. Затем прямой иглой с нейлоновой нитью прокалывают пирамиду носа как можно ниже, включая перегородку. Таким образом нейлоновую нить проводят через указанные выше отверстия в пластинках и завязывают, предварительно подложив под пластинки несколько слоев марли, смоченной жиром (рис. 75). Спустя 6—7 дней пластинки снимают. При раздавливании носа вследствие образования большого количества фрагментов вправление является трудной проблемой. В этих случаях часто приходится прибегать к ринопластике с открытым вправлением костей. 62. Оторванная часть наружного носа уложена на место и фиксирована швами.

Комплексный перелом носа и лобно-лицевой области

€3- Разъединение носовой кости без перелома (у детей).

64. Перелом костей носа со смещением.

Прямой удар спереди и сверху может вызвать следующие опасные повреждения. 1. Костная часть носа, погружаясь вглубь, раздавливает клетки и перпендикулярную пластинку решетчатой кости. 2. Основание носа не только вдавливается спереди назад, но и сме щается в сторону, противоположную удару. 3. Носовой навес как бы углубляется в череп. При этом наступает перелом нижней стенки лобных пазух, а нередко и ситовидной плас тинки. Может произойти травма мозговых оболочек, причем не толь ко на уровне ситовидной пластинки, но и на уровне задней стенки лобных пазух.

Лечение. При переднезаднем смещении наружного носа вправление более сложное, так как наблюдается, во-первых, вдавление корня носа и, во-вторых, расхождение в стороны носовых костей. Под местным (у взрослых) или общим (у детей) обезболиванием 8 носовую полость вводят элеватор с натянутой на него резиновой трубкой или специальный элеватор, предложенный Ю. Н. Волковым (1958), и поднимают весь вогнутый блок носового навеса (рис. 74). При этом ассистент отдавливает внутрь латеральные края носовых костей до тех пор, пока они не станут на место и этим самым удержат пирамиду наружного носа от повторного западения. Фиксация костей в установленном положении обязательна. Для этого полость носа тампонируют масляным тампоном или, лучше, тампоном, пропитанным стерильным парафином, как это предлагает Ю. Н. Волков. Если же, несмотря на тампонаду, носовой навес склонен погружаться снова, то следует использовать следующий способ. Тонкие тефлоновые пластинки размещают соответственно с каждой стороны наружного носа. В каждой пластинке проделывают по два отверстия на

65. Выправление бокового смещения 66. Выправление бокового смещения нанаружного носа. ружного носа с помощью подъемника. 5

Атлас оперативной оториноларингологии

66

Глава III

Лечение. При первых двух вариантах оно такое же, как и при переднезаднем смещении. При третьем варианте внутриносовое вправление и закрепление переломов затруднено и в полном объеме часто невозможно. В связи с этим вправление и фиксация при открытой ране предпочтительнее, ибо это позволяет проверить основание черепа, которое может быть повреждено. Для открытого вправления и ревизии костей лицевого черепа можно применить следующую операцию. Первый этап. Производят скрытый в волосяном покрове полукруглый разрез кожи от одного уха к другому, отступя 1,5 см вглубь от края волос (рис. 76). Второй этап. Кожу, покрывающую лобную кость, отслаивают и опрокидывают вперед и вниз до надбровных дуг. Кожу в области переносицы отделяют до корня носа, что позволяет хорошо видеть место перелома. Третий этап. Производят вправление перелома. При помощи слегка изогнутого распатора следует, опираясь на лобную кость, оттолкнуть вперед и вниз вдавленный корень носа (рис. 77). Четвертый этап. Производят ревизию этмоидальной кости, лобных пазух и ситовидной пластинки (рис. 78). Если пластинка травмирована, то щель в ней закрывают апоневрозом или свободным эпидермальным лоскутом. Пятый этап. Осуществляют фиксирование вправленных костных отломков с помощью швов (рис. 79). Шестой этап. Скальп укладывают на прежнее место, на волосяной покров черепа накладывают матрацные швы, что обеспечивает гемостаз. Носовая ликворея травматической этиологии Травматическая носовая ликворея является следствием перелома ситовидной пластинки или задней стенки лобной пазухи — так называемых черепно-базальных переломов. Истечение спинномозговой жидкости может наблюдаться и после некоторых ринологических и нейрохирургических операций. Лечение. Иногда ликворея прекращается самостоятельно. В упор ных случаях в связи с опасностью инфицирования мозговых оболо чек необходимо устранить ликворею хирургическим путем. Этого можно достигнуть путем внутричерепной нейрохирургической или ринологической (через нос) операции. Выбор метода зависит от при чины и места перелома. '. При наличии, кроме перелома ситовидной пластинки повреждения мозга, применяют нейрохирургический способ. При повреждении только этмоидальной и сфеноидальной костей показан трансэтмоидальный подход, который состоит из ряда довольно сложных этапов.

•Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

€7.

Фиксация наружного носа после выправления с помощью ленты липкого пластыря.

67

68. Вывих хрящевой части носовой перегородки.

Первый этап. Производят дугообразный разрез кожи, начиная от брови и вниз по боковой стенке носа до нижнего края носовой кости (по Киллиану) (рис. 80). Второй этап. После гемостаза отслаивают мягкие ткани и надкостницу, частично обнажают носовую кость, лобный отросток верхней челюсти, бумажную пластинку и лобную кость. При этом следует щадить слезно-носовой канал (рис. 81). Третий этап. Обнажение решетчатой кости в области носолобно-челюстного шва (рис. 82). 69. Переднезаднее смещение носа.

\

Носовые кости вклинились межДУ отростками верхней челюсти.

70. Седловидный нос после переднезаднего смещения.

68

71. Разъединение носовых костей и перелом носовой перегородки.

73. Переднезаднее смещение наружного носа («расплющенный нос»).

Глава HI

72. Переднезаднее смещение наружного носа с деформацией перегородки и перелом наружного края носовых костей.

74. Вправление перелома носовых костей с помощью элеватора, введенного в полость носа.

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

75. Вдавленный нос. После репозиции вдавленных костей наружного носа их фиксируют с помощью прочной нити, проведенной через основание наружного носа.

77. Репозиция запавших костей наружного носа с помощью распатора.

69

76. Полулунный разрез кожи по фронтальному скальпу.

78. Отслойка сращений на орбитальной стенке.

70

Глава III

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

71

81. Обнажение кости в области внут- 82. Вскрытие передних клеток ререннего угла глаза. шетчатого лабиринта.

79. Фиксация вправленной спинки носа 80. Трансэтмоидальный путь. Разрез кожи по Киллиану. у переносицы с помощью нити или проволочки.

Четвертый этап. Удаление этмоидальных клеток с целью обеспечения хорошего обзора ситовидной пластинки на всем протяжении. Пятый этап. Удаляют верхнюю часть решетчатого лабиринта. Становится обозримой вся передняя часть основания черепа. Межклеточные перегородки этмоидальной крыши образуют неровности в виде пчелиных сот. Перелом можно увидеть только после снятия ложкой слизистой оболочки. Шестой этап. Производят забор кожи для пересадки на место перелома. В области бедра острой опасной бритвой или специальным дерматомом берут лоскут кожи размером 2X2 см. С этой же целью можно использовать широкую фасцию бедра. Седьмой этап. Осуществляют укладку лоскута. Пропитанную жиром губку или бинт свертывают в форме сигары, длина и ширина которой соответствует ситовидной пластинке. «Сигару» обвязывают нитками, чтобы ее удобно было извлекать. На «сигару» накладывают кожный или фасциальный лоскут раневой поверхностью наружу и вместе с «сигарой» плотно прикладывают к ситовидной пластинке и фиксируют с помощью тампонады соответствующей половины носа. Восьмой этап. Накладывают швы на кожу. На 8—9-й день через нос извлекают тампон, а через 1—2 дня— «сигару».

Травмы придаточных пазух носа Эти травмы редко бывают изолированными и обычно сочетаются с повреждениями других частей лица. В мирное время травмы придаточных пазух встречаются несравненно реже, чем в военное, и наносятся чаще тупыми предметами. Лечение. Если травмы придаточных пазух сочетаются с повреждениями кожи лица, то производят первичную обработку раны по такому же принципу, как указано в разделе, посвященном травме но-

83. Рваная рана ушной раковины и 84. На рваную рану наложены швы, в слуховой проход введена трубка из мягкой слухового прохеда. резины для предотвращения рубцового сужения.

72

Глава111

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

73

87. Наложение швов на резаную рану гортаноглотки. Введен носопищеводный зонд для питания.

88. Рана гортаноглотки ушита послойно.

85. Отгематома. 86. Вскрытие отгематомы и выскабливание секвестрированного хряща.

са. При наличии показаний к ревизии той или иной придаточной пазухи носа выполняют такие же оперативные вмешательства, как и при воспалительных заболеваниях этих пазух, с той лишь разницей, что вскрытие пазухи необходимо производить как можно шире для более тщательного осмотра ее. Операции описаны в соответствующем разделе. ТРАВМЫ УХА

В мирное время наиболее часто травмируется наружное ухо, особенно ушная раковина. Повреждения наружного уха возникают при ушибах, огнестрельных ранениях, ударах. Большей частью наблюдают травмы уха в комбинации с повреждением мозгового и лицевого черепа. Различают резаные и рваные раны ушной раковины, частичный или даже полный отрыв ее. Лечение. При ссадинах и линейных ранах ушной раковины лечение обычно не представляет трудностей. Если достаточно хорошо обработать рану и наложить направляющие швы, то наступает быстрое заживление. При размозженной ране ушной раковины (рис. 83) основным правилом является максимальное сохранение жизнеспособных тканей. При этом необходимо стремиться к сохранению правильной формы

ушной раковины. При одновременном повреждении наружного слухового прохода его следует туго затампонировать или ввести в него мягкую резиновую трубку, чтобы избежать атрезии (рис. 84).

Частичный отрыв ушной раковины Во всех случаях, если нет явных признаков омертвения отторгнутой части раковины, ее следует попытаться приншть. Нередко это приводит к желаемому результату и позволяет избежать трудных пластических операций впоследствии. Травмы среднего и внутреннего уха в большинстве случаев сочетаются с повреждением височной кости (перелом чешуи или пирамидки). При этом редко требуются оперативные вмешательства в порядке неотложной помощи, поэтому мы здесь не останавливаемся на этих травмах.

Отгематома Чаще всего она является следствием травмы. Кровь изливается из поврежденных сосудов и накапливается между кожей и надхрящницей или между надхрящницей и хрящом. По внешнему виду это

74

Глава III

багрово-синего цвета припухлость округлой формы, флюктуирующая при пальпации (рис. 85). Общее состояние потерпевшего обычно не нарушается. Если отгематому не удается ликвидировать посредством прокола, отсасывания через иглу крови и наложением давящей повязки, то ее необходимо вскрыть. При нагноении и расплавлении хряща выскабливают некротические ткани (рис. 86).

4

ГЛАВА

Операции при заболеваниях уха

ТРАВМЫ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ

Повреждения глотки могут быть изолированными или сочетаться с ранением гортани, языка, щеки и т. д. Линейные раны глотки обычно заживают хорошо без какого-либо врачебного вмешательства. Если края раны разможены и зияют, то следует наложить швы. Травмы гортани чаще всего наблюдаются при повреждении шеи, например при попытке самоубийства, во время драки и т. д. При травмах шеи довольно часто наблюдаются переломы хрящей гортани. Переломы могут быть закрытыми и открытыми, с повреждением слизистой оболочки или без него. Чаще других страдает щитовидный хрящ. Не исключена возможность перелома дужки перстневидного хряща. Иногда наступает частичный или полный отрыв трахеи от гортани на уровне перстнетрахеальной связки. Травмы гортани чрезвычайно опасны. Непосредственно после травмы может развиться стеноз в результате эмфиземы, гематомы, смещения фрагментов щитовидного или других хрящей, а несколько позже — в результате воспалительных явлений. Больной с травмой гортани (открытой или закрытой) подлежит немедленной госпитализации. Действия врача в первую очередь должны быть направлены на предупреждение или устранение стеноза гортани. Как правило, таким больным показана трахеотомия. Во время ревизии раны нужно сопоставить фрагменты хрящей гортани, фиксировать их с помощью тампонов или стентов-дилататоров, введенных в просвет гортани, а затем рану послойно зашить. Сначала накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку гортаноглотки (рис. 87), затем — капроновые или шелковые на кожу (рис. 88). При затрудненном глотании пищи в пищевод следует ввести на 4— 5 дней носопищеводный зонд. При обработке ран и лечении травм глотки и гортани врач должен с самого начала думать о восстановлении всех функций этих органов (дыхательной, защитной и голосовой). После первичной обработки, сопоставления фрагментов поврежденных хрящей и послойного ушивания раны основной задачей является борьба с возможным воспалением и нагноением раны, а в последующем — с рубцовым стенозом.

ОПЕРАЦИИ НА СРЕДНЕМ УХЕ ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ОТИТЕ

Антромастои дотоми я Вскрытие сосцевидного отростка выполняют или под местной инфильтрационной анестезией, или, что в большинстве случаев предпочтительнее, под наркозом. Местную инфильтрационную анестезию проводят 1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. Анестетик вводят по линии будущего разреза поднадкостнично вначале на уровне прикрепления верхнего края ушной раковины, затем на уровне наружного слухового прохода и в области нижней трети сосцевидного отростка. При анестезии в области верхушки сосцевидного отростка не следует допускать распространения анестетика в сторону его передней стенки и шилососцевидного отверстия, так как это может вызвать временный парез лицевого нерва. Разрез мягких тканей до кости производят, отступя 0,5 см от заушной складки, сверху вниз, начиная от верхнего края ушной раковины до границы между ее хрящевым отделом и мочкой (рис. 89). После гемостаза распатором отсепаровывают мягкие ткани кпереди и кзади от линии разреза, обнажая при этом гребень наружного слухового прохода, височную линию, planum mastoideum и по показаниям верхушку сосцевидного отростка. Заднюю кожную стенку наружного слухового прохода не отсепаровывают. После наложения ранорасширителя производят трепанацию сосцевидного отростка. Основной задачей первого этапа операции является вскрытие антрума, который располагается, как правило, под височной линией на уровне верхней стенки наружного слухового прохода, отступя кзади от его гребня на 1—1,5 см, на глубине 1,5— 2 см. Вскрытие антрума осуществляют долотами, стамесками Воячека .(преимущественно у детей) или борами. Безусловно, предпочтение должно быть отдано трепанации борами как более точному и более щадящему методу обработки кости. Вначале наносят зарубки на кости на уровне верхней стенки наружного слухового прохода височной линией в указанной области .проекции антрума

76

77

Глава IV

(рис. 90). Таким образом, верхнюю стенку трепанационной полости формируют на уровне линии, являющейся продолжением кзади верхней стенки наружного слухового прохода, которая обычно проходит на 2—3 мм ниже linea temporalis. Затем долото ставят ниже на 5— 6 мм под углом, снизу вверх. Постоянно перемещая долото в этом направлении, удаляют костную ткань сосцевидного отростка. В первую очередь вскрывают антрум, при этом верхнюю стенку операционной полости делают отвесной, а нижнюю пологой, она идет снаружи снизу, вверх и внутрь к антруму. Производить трепанацию глубже чем на 2,5 см не следует в связи с опасностью травмирования лицевого нерва и наружного полукружного канала. После того как антрум вскрыт, щупом определяют границы распространения кариозного процесса и состояние верхней стенки aditis ad antrum. Ориентируясь на эти данные, производят второй — санирующий — этап операции. Острыми ложками и долотами удаляют все патологически измененные ткани: слизистую оболочку, грануляции, полипы, кариозную кость. Образующаяся при этом трепанационная полость по форме напоминает призму с основанием вверху и верхушкой в области apex processus mastoideus (рис. 91). При оперировании борами снятие кости производят по тем же ориентирам (см. рис. 90). При этом помощник постоянно производит орошение трепанационной раны изотоническим раствором хлорида натрия (температура 37 °С) из шприца, одновременно отсасывая этот раствор вместе с кровью и костными опилками. Орошение предотвращает перегревание костной ткани и бора, а также способствует удалению из операционной раны измельченной костной ткани. Форма послеоперационной полости при трепанации кости борами аналогична форме полости, образующейся при трепанации долотами, однако стенки ее ровные. Трепанационная полость при антромастоидотомии может быть ушита наглухо, если воспалительный процесс был ограниченным и полость небольших размеров. При значительных разрушениях п больших размерах послеоперационной полости рану тампонируют и оставляют открытой.

Экстрауральная радикальная (общеполостная) операция на среднем ухе Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Часть операции на костных тканях может быть выполнена последовательно: антромастоидотомия по Шварцу, снятие задней костной стенки наружного слухового прохода и удаление латеральной стенки аттика. При выполнении операции, по Цауфалю — Левину одновременно вскрывают антрум и снимают заднюю костную стенку слухового прохода и латеральную стенку аттика. При использовании ме-

>ации при заболеваниях уха

89

89. Разрез мягких тканей в заушной облас- во ти при экстрауральных способах one-------

раций. а — заушная складка; б — разрез мягких тканей. 90.

Схема ка.

трепанации

сосцевидного

отрост __

а — положение желобоватого долота (в верхней части planum mastoideum), которым делают первую зарубку; б — положение желобоватого долота (в нижней части planum mastoideum), которым снимают первую костную стружку; в — положение бора в начале трепанации; г — проекция наружного слухового прохода. 91.

Трепанационная мастоидотомии.

полость

при

антро-

а — трепанационная полость; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — проекция наружного слухового прохода; г — височная мышца.

тода Штаке первоначально снимают латеральную стенку аттика, затем

часть задней стенки наружного слухового прохода и толькв йотом вскрывают антрум. Местную анестезию производят так же, как и при антромастоидвтомии, дополняя ее лишь обезболиванием вадневерхней стенки наружного слухового прохода. Для этого иглу из заушной области продвигают к задневерхней стенке наружного слухового прохода и вводят анестетик. О правильном его распространении судят по отслойке задней и верхней стенок наружного слухового прохода, при этом просвет его уменьшается.

78 Глава IV

92. Вид операционной раны после отсепаровки мягких тканей при общеполост ной операции.

а — верхняя стенка наружного слухового прохода; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — planum mostoideum; г — linea temporalis; д — гребень; е — височная мышца.

93. Вид операционной раны после вскрытия антрума при общеполостной опе рации.

а — положение плоского долота, которым производят зарубку в верхнем отделе задней стенки наружного слухового прохода; б — положение плоского долота, которым производят удаление задней стенки наружного слухового прохода; в — костная стружка, сбиваемая с задней стенки слухового прохода; г — проекция наружного слухового прохода; д — трепанационная полость, объединяющая антрум, адитус и клеточную систему сосцевидного отростка; е — задняя стенка наружного слухового прохода.

При последовательном выполнении операции разрез мягких тканей в заушной области производят так же, как и при антромастоидотомии (см. рис. 89). Мягкие ткани отслаивают вместе с надкостницей так, чтобы были обнажены: planum mastoideum, гребень, задняя и верхняя костные стенки наружного слухового прохода (рис. 92). После этого осуществляют гемостаз и накладывают ранорасширитель. Вскрытие антрума производят так же, как и при антромастоидотомии. После того как вскрыт антрум, снимают бором или, чаще, сбивают долотом заднюю костную стенку наружного слухового прохода (рис. 93). В верхней части трепанационной полости долото ставят перпендикулярно кости (рис. 93, а) и делают зарубку, затем долото располагают под углом (рис. 93,6) и снимают тонкую стружку (рис. 93,в). Таким образом, заднюю костную стенку наружного слухового прохода снимают до истончения латеральной стенки адитуса и аттика, при этом образуется так называемый мостик. После истончения мостик сбивают плоским долотом, которое устанавливают на границе верхней стенки аттика (во избежание травмы лице-

94. Вид операционной раны после сбивания мостика. а — шпора; б — положение плоского долота, которым сглаживают шпору; в — послеоперационная полость, объединяющая все отделы среднего уха; г — проекция наружного слухового прохода.

95. Схема трепанации сосцевидного отростка по методу Цауфаля—Левина.

а — линия, указывающая направление долота при трепанации; б — задняя костная стенка наружного слухового прохода; в — положение долота, которым снимают костную стружку, в начале трепанации; г — измененное положение долота в ходе снятия стружки одним движением; д — костная стружка.

вого нерва), одним легким и коротким ударом молотка или снимают бором малого диаметра в самой верхней точке, у верхней стенки аттика. После снятия мостика сглаживают место его перехода в основной массив задней костной стенки наружного слухового прохода. Этот участок носит название шпоры (медиальная часть задней костной стенки наружного слухового прохода). Вблизи шпоры находится канал лицевого нерва (в ряде случаев нерв может быть обнажен), кзади от канала у шпоры расположена выступающая в aditis ad antrum часть горизонтального полукружного канала, поэтому сглаживание шпоры является ответственным моментом операции. Его производят борами малого диаметра или плоским долотом, которое ставят под углом (рис. 94), кость снимают тонкими стружками до уровня горизонтального (наружного) полукружного капала. Часть операции, которую производят на костных тканях, заканчивают последовательным осмотром стенок барабанной и послеоперационной полостей с помощью операционного микроскопа при увеличении в 8—12'/2 раз. Удаление патологически измененных тканей и остатков слуховых косточек из барабанной полости и вскрытие пе-

80

Глава IV

Onepai Операции при

81

заболеваниях уха

рилабиринтных клеток производят преимущественно под микроскопом. Заканчивают операцию пластикой послеоперационной полости кожными лоскутами, полученными из наружного слухового прохода, и ушиванием заушной раны. Способ выполнения общеполостной операции на среднем ухе по Цауфалю — Левину отличается от описанного выше тем, что заднюю костную стенку наружного слухового прохода удаляют не после вскрытия антрума, а одновременно с ним. После обнажения planum mastoideum, гребня, задней и верхней стенок наружного слухового прохода (см. рис. 92) производят трепанацию сосцевидного отростка бором или долотом. Костную ткань снимают по всему краю задней костной стенки наружного слухового прохода (дугообразно), как показано на рис. 95. Долото устанавливают у верхушки сосцевидного отростка под углом, а по мере продвижения к верхней стенке наружного слухового прохода переводят в более вертикальное положение (рис. 95, в иг). В результате костная стружка снимается по всему краю задней стенки наружного слухового прохода. Продолжая снимать стружку за стружкой, углубляются в сосцевидный отросток (в основном в направлении вверх и вглубь) до тех пор, пока не будет вскрыт антрум. Важным моментом операции является формирование верхней стенки послеоперационной полости. При правильно выполненной операции верхняя стенка наружного слухового прохода и верхняя стенка трепанационной полости представляют собой ровную крышу послеоперационной полости. Для соблюдения этого условия важно удалить мостик. После того как мостик истончен, плоское долото устанавливают на уровне верхней стенки наружного слухового прохода и мостик перебивают одним ударом молотка. В некоторых случаях, когда аттик резко расширен вследствие кариозного процесса, крыша послеоперационной полости может находиться выше уровня верхней стенки наружного слухового прохода. Такое положение является правомерным. Однако ниже уровня верхней стенки наружного слухового прохода крыша послеоперационной полости быть не должна, так же как не должно быть выступов между крышей послеоперационной полости и верхней стенкой наружного слухового прохода. Несоблюдение этого условия значительно затрудняет послеоперационное лечение, а иногда сводит на нет результаты операции. Манипуляции долотами и борами, сглаживание шпоры, удаление патологически измененных тканей, осмотр стенок послеоперационной и ревизия барабанной полостей, пластика и закрытие заушной раны производят по уже описанным правилам. По методу Штаке аттик и антрум вскрывают, используя заушный подход, через наружный слуховой проход. Этот подход в клинической практике нередко именуют анатомическим в отличие от хирургического, когда антрум вскрывается через кортикальный слой сосцевидного отростка.

96. Схема зондирования аттика при операции по Штаке. а — положение зонда; б — латеральная стенка аттика; в — задняя стенка наружного слухового прохода.

97.

Схема трепанации сосцевидного отростка по Штаке.

а — положение долота Тисса на первых этапах трепанации; б — схематическое изображение направления трепанации в ходе вскрытия аттика; в — схематическое изображение направления трепанации в ходе вскрытия антрума; г — шпора. 98. Вид операционной раны после вскрытия аттика и адитуса по Штаке. а — вскрытые аттик и адитус; б — выступ горизонтального полукружного канала; в — шпора; г — проекция будущей послеоперационной полости.

Способ Штаке технически более сложен, при его применении необходим точный учет анатомии уха, но в то же время этот метод дает лучшие возможности для ориентировки, меньше удаляется непораженной кости. Преимуществом способа Штаке перед другими является возможность выполнения операции при неблагоприятных анатомических соотношениях, таких, как предлежание сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки, а также при расположении антрума в нетипичном месте. 6

Атлас оперативной оториноларингологии

82 Гла^а IV

99. Пластика послеоперационной полости по Пансе.

а — продольное рассечение наружного слухового прохода; б — поперечное вскрытие наружного слухового прохода; в — послеоперационная полость.

100. Пластика послеоперационной полости по Штаке II.

а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода; б — продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода; в — шпора; г — послеоперационная полость.

при заболев

83

103. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид спереди). а — разрезы ушной раковины в cavum conchae; б — наружное отверстие слухового прохода. 104. Разрезы при пластике послеоперационной полости по Красину. а — разрезы кожи по заушной складке; б — разрезы кожи задней поверхности ушной раковины. а — продольные разрезы наружного слухового прохода; б — продолжение разрезов, переходящих на ушную раковину.

101. Вид послеоперационной полости после пластики по Штаке II.

а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в послеоперационную полость; б — часть послеоперационной полости, не покрытая лоскутом; в — вскрытая часть наружного слухового прохода.

102. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид сзади).

Санирующую общеполостную операцию на среднем ухе по методу Штаке мы рекомендуем выполнять следующим образом. Разрез кожи в заушной области такой же, как и при антромастоидотомии, но несколько продолжается кверху и огибает ушную раковину. При отсепаровке мягких тканей особое внимание уделяют отслойке кожи наружного слухового прохода. Ее отслаивают тонким элеватором таким образом, чтобы были хорошо обозримы задняя и верхняя костные стенки наружного слухового прохода, а также латеральная стенка аттика, для чего выделяют остатки барабанной перепонки из annulus tympanicus. После того как стали хорошо видны стенки наружного слухового прохода, щупом зондируют свободный край латеральной стенки аттика, т. е. крючок щупа заводят за край incisura Rivini (рис. 96) и "определяют состояние и размеры этой полости. Затем долото Тисса ставят на 1—1,5 мм от свободного края этой стенки косо сверху вниз и снаружи внутрь (рис. 97, а) и легкими ударами молотка снимают намеченный участок кости. Перемещая долото кверху и кнаружи на такие же малые расстояния, постепенно удаляют всю латеральную стенку аттика и адитуса (рис. 98,а), постоянно руководствуясь информацией, получаемой с помощью щупа. Латеральную стенку аттика удаляют до уровня tegmen tympani.

Глава IV

105. Формирование кожного лоскута для пластики послеоперационной полости по Красину. а — кожный лоскут, выкроенный из кояш задней пов ерхности ушн ой раковины; б — раневая поверхность на задней поверхности ушной раковины после отсепаровки кожног о лоскута; в — разрез мягких тканей по заушн ой складке до кости.

106. Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом (предварительный этап).

а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода над отслоенным периостом; б — верхний разрез лоскута, проходящий через наружный листок фасции височной мышцы; в — надкостница сосцевидного отростка; г — разрез периоста, ограничивающий ширину лоскута; д — разрез периоста, ограничивающий длину лоскута; е — височная мышца.

После вскрытия аттика становятся хорошо видны остатки слуховых косточек, а также патологические ткани, находящиеся в аттике. После удаления патологически измененных тканей и функционально непригодных остатков слуховых косточек становится хорошо обозримым выступ горизонтального полукружного канала (рис. 98, б). Ориентируясь на выступ горизонтального полукружного канала и направляя долото все время кзади и кнаружи, удаляют кость, продолжая определять с помощью щупа направление и размеры подлежащего удалению навеса. Долото постепенно перемещают к поверхности сосцевидного отростка. По мере продвижения к поверхности сосцевидного отростка для удаления костной ткани можно использовать долота больших размеров. Часть операции на костных тканях заканчивают сглаживанием шпоры и удалением всех патологических тканей. Осмотр стенок послеоперационной полости, ревизию барабанной полости и вскрытие перилабиринтных клеток производят под микроскопом. В конце операции осуществляют пластику послеоперационной полости и закрытие заушной раны.

Оперении пр и заболеваниях уха

85

107- Вид раны при отслоенном кожно-надкостничном лоскуте.

а — задняя поверхность надкостничного лоскута; б — гребень; в — задневерхняя стенка наружного слухового прохода.

108. Формирование костно-надкостничного лоскута для пластики послеоперационной полости. а — продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода на границе

его передневерхней стенки; б — поперечное рассечение кожи наружного слухового прохода над отслоенным периостом; в — лицевая поверхность надкостничного лоскута.

Пластика послеоперационной полости при общеполостной операции на среднем ухе Все существующие виды пластики в зависимости от используемого материала можно разделить на три группы: пластика меатальным лоскутом (используют только ткани наружного слухового прохода) и меатоаурикулярным лоскутом (ткани наружного слухового прохода и ушной раковины), пластика послеоперационной полости с использованием прилежащих тканей (периост, кожа) и свободная пересадка кожи по Тиршу, Янович — Чайнскому и др. Некоторые хирурги используют костную мастоидопластику. Пластика меатальным лоскутом

Пластика меатальным лоскутом состоит в том, что производят продольное рассечение задней кожной стенки наружного слухового прохода по всей его длине (рис. 99, а). Однако получаемые при этом два

86

Главд IV

109. Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом (заключительный этап). а — раневая поверхность верхней стенки наружного слухового прохода; б — проекция шпоры; в — кожно-надкостничный лоскут, уложенный в послеоперационную полость; г — часть вскрытого просвета наружного слухового прохода; д — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом.

НО. Эндауральная операция по Геерманну.

а — разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в — козелок; г — завиток ушной раковины; д — верхняя стенка наружного слухового прохода; е — задняя стенка наружного слухового прохода.

лоскута очень ригидны, поэтому эту пластику используют в практике только в модификации Panse. Предложение Panse состоит в том, что перпендикулярно первому разрезу (по Штаке) у его основания делают второй, вскрывающий наружный слуховой проход в поперечном направлении (рис. 99, б). В законченном виде разрез при пластике по Пансе имеет форму буквы Т, поэтому нередко в клинической практике этот вид пластики именуют как пластика Т-образным лоскутом. Пластику выполняют следующим образом. Глазным скальпелем со стороны наружного слухового прохода или послеоперационной раны производят поперечное рассечение кожи наружного слухового прохода на уровне задневерхней его стенки, на всю ширину слухового прохода (разрез по Пансе). Затем ножницами рассекают кожу слухового прохода продольно по середине его задней стенки от первого разреза в сторону барабанной полости до конца (разрез по Штаке) В результате получаются два кожных лоскута — верхний и нижний. которые подшивают в верхний и нижний углы раны кетгутом, после их истончения со стороны периоста. Тампонаду полости производят единой или отдельными марлевыми турундами, пропитанными вазе-

Операции при заболеваниях уха

87

111. Разрезы кожи при эндауральной операции по Бокштейну.

а — разрез кожи наружного слухового прохода по границе передней и верхней стенок; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в — разрез кожи наружного слухового прохода на границе задней и нижней стенок; г — верхняя стенка наружного слухового прохода; д — козелок; е — задняя стенка наружного слухового прохода.

112. Эндауральная операция по Бокштейну.

а — кожный лоскут, отсепарованный и перевернутый в сторону cavum conchae; б — верхняя стенка наружного слухового прохода; в — задняя стенка наружного слухового прохода; г — гребень; д — барабанная полость.

липовым маслом и раствором антибиотика, к которому чувствительна микрофлора, вегетирующая в полостях среднего уха. Рану зашивают наглухо. Пластика по Штаке заключается в том, что производят, так же как и при использовании способа Пансе, поперечное рассечение кожи наружного слухового прохода на уровне его задневерхней стенки по всей ширине (рис. 100, а). Затем осуществляют продольное рассечение кожи наружного слухового прохода на границе его передневерхней стенки (рис. 100,6). Поперечное рассечение кожи слухового прохода выполняют скальпелем со стороны слухового прохода. Продольное рассечение кожи слухового прохода лучше производить ножницами, как показано на рис. 100. Получаемый при использовании этого способа пластический лоскут также требует истончения и фиксации к мягким тканям раны. Этот способ пластики в практике нередко именуют как пластика нижним Г-образным лоскутом. Верхний Г-образный лоскут может быть получен, если продольное рассечение кожи наружного слухового прохода вести по задненижней стенке. После окончательного формирования нижнего Г-образного лоскута его укладывают в послеоперационную полость таким образом, чтобы

88

Глава IV

113. Эндауральная операция по Французову. а — полуциркулярный разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в — верхняя стенка наружного слухового прохода; г — задняя стенка наружного слухового прохода; д — завиток ушной раковины; е — козелок; ж — барабанная полость.

114. Схема вскрытия антрума при эндауральных операциях.

а — барабанная полость; б, в — линии, указывающие последовательные этапы удаления костной ткани.

115. Пластика послеоперационной полости при эндауральной операции по Геерманну. а — поперечное рассечение наружного слухового прохода; б — продольный разрез наружного слухового прохода, сделанный до производства костной части операции; в — шпора; г — послеоперационная полость.

Операции при заболеваниях уха

89

116. Пластика послеоперационной полости при эндауральной операции по Французову. а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в полость; б — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом; в — барабанная полость.

117. Формирование кожно-надкостничного лоскута для пластики послеопераци онной полости при эндауральной операции. а — разрез лоскута через наружный листок фасции височной мышцы; б — разрез п ериоста, ограничивающий ширину лоскута ; в — кожная часть лоскута (квадратная штриховка); г — надкостничная часть лоскута (продольная штриховка); д — височная мышца.

118.

Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом при эндауральной операции. * — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом; б —• периостальная часть лоскута, уложенная в запгаоРовую область полости; в — кожная часть лоскута, уложенная на шпору; * — граница кожной и надкостничной частей лоскута.

90

Глава IV

91

Операции при заболеваниях уха

лоскут прикрывал шпору и часть мастоидальной раны (рис. 101, а). Однако этот пластический лоскут не покрывает большую часть трепанационной раны (рис. 101,6). Послеоперационную полость тампонируют одной длинной или несколькими короткими марлевыми турундами, пропитанными вазелиновым маслом и антибиотиком, к которому чувствительна микрофлора полостей среднего уха. Рану зашивают наглухо и накладывают асептическую повязку. Пластика меатоаурикулярным лоскутом

Типичным способом меатоаурикулярной пластики является метод Корнера, который состоит в следующем. Продольные разрезы кожи наружного слухового прохода ведут по верхнепередней и задненижней стенкам параллельно друг другу, а заканчивают в cavum сопchae (рис. 102 и 103). Длина лоскута зависит от размеров послеоперационной полости. Таким образом формируется значительной длины лентообразный лоскут с основанием в cavum conchae, состоящий из задней кожной стенки наружного слухового прохода и тканей ушной раковины. Лоскут истончают с тыльной поверхности и укладывают в послеоперационную полость. Тампонаду и зашивание раны производят так же, как при использовании меатальных способов пластики. Л. М. Красин предложил для увеличения размеров лоскута использовать кожу задней поверхности ушной раковины. Для этих целей лоскут выкраивают одномоментно с разрезом мягких тканей в заушной области. Ширина свободного конца кожного лоскута около 0,5 см, к основанию размер его увеличивается (рис. 104). После отсепаровки кожного лоскута (рис. 105) и мягких тканей производят операцию на костных тканях. Затем кожный лоскут надрезают у основания и отсепаровывают, в результате чего он становится мобильным и хорошо укладывается на заднюю поверхность зашпорной области трепанациопной раны. Кроме того, производят выкраивание меатального нижнего Г-образного лоскута, который укладывают на шпору. Применение этих двух лоскутов позволяет максимально покрыть костные стенки трепанационной полости, в результате чего ускоряется заживление. Пластика кожно-надкостничным лоскутом

С целью максимального покрытия костных стенок трепанационной полости пластическим лоскутом Н. С. Дмитриев (1970) предложил способ пластики кожно-надкостничным лоскутом. Методика формирования лоскута состоит в следующем. Разрез мягких тканей в заушной области ведут параллельно заушной складке, отступя от нее на 0,5 см, послойно до надкостницы. Нижний край разреза должен отстоять от заушной складки не менее чем на 1 см и приближаться, таким образом, к середине верхушки сосцевидного отростка. Это не-

119. Формирование кожного барабанного кольца при аттикоантротомии.

а — разрез параллельный annulus tympanicus; б — разрез кожи наружного слухового прохода; в — перфорация барабанной перепонки в pars rlaccida; г — pars tensa барабанной перепонки; д — задневерхняя стенка наружного слухового прохода.

120. Вид полости при аттикоантротомии после окончания костной части опе рации.

а — pars tensa барабанной перепонки; б — шпора; в — тыльная поверхность надкостничного лоскута; г — послеоперационная полость.

121.

Вид операционной раны при антротомии после пластики надкостничным лоскутом.

аттикокожно-

а — кожное барабанное кольцо; б — pars tensa барабанной перепонки; в — надкостничная часть лоскута, уложенная в зашпоровую область послеоперационной полости; г — кожная часть лоскута; д — граница кожной и надкостничной частей лоскута; в — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом.

Глава IV

92

Операции при заболеваниях уха

93

122. Топографическая анатомия барабанной перепонки.

а — барабанная перепонка; б — высокое стояние яремной луковицы: 1 — обвив-лая часть барабанной перепонки, 2 — молоточек, 3 — наковальня, 4 — стремя, 5 — фиброзное кольцо, 6 — окно улитки, 7 — яремная луковица, 8 — световой конус, 9 — устье слуховой трубы, 10 — натянутая часть барабанной перепонки, 11 — мыс. 124. Шунт ирова ние и дренировани е барабанной полости. а, б — введение шунта; в — введение дренажной трубки; г — варианты шунто».

обходимо в целях предотвращения травмы или пересечения a. auricularis posterior, которая осуществляет основное кровоснабжение периоста заушной области. Мягкие ткани, лежащие выше надкостницы, отслаивают распатором кзади и кпереди до задней стенки наружного слухового прохода, где сразу же распатором производят его поперечное вскрытие на уровне задневерхней стенки (рис. 106, а) над периостом. Вскрытие наружного слухового прохода в этом месте наиболее оптимально, так как здесь никогда не происходит обнажение хряща. После этого по заднему краю заушной раны рассекают надкостницу до кости и

123. Миринготомия. а — анестезия; б — удаление серозного выпота.

производят отсепаровку периоста сосцевидного отростка и мягких тканей наружного слухового прохода от задней и верхней стенок. Обнажив таким образом planum mastoideum, гребень, заднюю и верхнюю стенки наружного слухового прохода, как показано на рис. 107, лоскут отодвигают ранорасширителем в сторону ушной раковины (рис. 107, а). В некоторых случаях, при определенных анатомических взаимоотношениях, периостальный лоскут прикрывает верхнюю стенку наружного слухового прохода. Для того чтобы улучшить обозрение операционного поля, производят разрез периоста вверху, как показано на рис. 106, д. В нижнем отделе раны поперечное рассечение периоста недопустимо, так как именно за счет сосудов нижнего отдела периоста и нервов, проходящих в наружном слуховом проходе, осуществляется трофическая функция кожно-надкостничного лоскута. На этом предварительное формирование кожно-надкостничного лоскута заканчивают, осуществляют гемостаз и накладывают ранорасширитель. Операцию на костных тканях выполняют по одному из описанных выше способов. Затем переходят к заключительному этапу пластики. Для этого рассекают периост вверху (см. рис. 106, д). Следует отметить, что этот разрез периоста лучше выполнять на заключительном этапе пластики, так как он уменьшает вертикальный размер лоскута. При больших размерах послеоперационной полости целесообразно включать в состав лоскута и наружный листок фасции височной мышцы. Для этих целей опекают от периоста внутренний листок фасции ви-

94

Глава IV

125. Общий вид слизистой оболочки при тимпанотомии. 126. Тимпанотомия, дополненная антротомией.

1 — меатотимпанальный лоскут; 2 — окно улитки; 3 — стремя; 4 — ход в антрум; 5 — наковальня.

сочной мышцы, наружный листок фасции отслаивают от мышцы и пересекают (см. рис. 106,6). Верхний разрез периоста или наружного листка фасции височной мышцы ведут до входа в наружный слуховой проход. Продольное рассечение наружного слухового прохода производят по передневерхней стенке от места пересечения поперечного разреза кожи слухового прохода и разреза периоста или фасции (рис. 108, а). Сформированный таким образом лоскут включает в себя периост сосцевидного отростка (рис. 108,в), периост и кожу наружного слухового прохода (рис. 108,г), а иногда и наружный листок фасции височной мышцы. Основанием лоскута являются нижняя часть периоста сосцевидного отростка и периост наружного слухового прохода. Приблизительно 45—50% периметра кожно-надкостничного лоскута приходится на питающую ножку. Полученный лоскут укладывают в послеоперационную полость •без дополнительного истончения и фиксации швами (рис. 109). Тампонаду полости производят отдельными сухими марлевыми турундами. Для предотвращения смещения лоскута в барабанную полость и слуховой проход вначале вкладывают тампоны в наружный слуховой проход, затем тампонируют зашпорную область от основания лоскута в сторону барабанной полости. Кожно-надкостничный лоскут покрывает все костные стенки трепанационной полости в зашпорной области (рис. 109, в). Перевязку делают через 5 сут. Турунды предварительно размачивают 3% раствором перекиси водорода, после чего их без усилий и практически безболезненно удаляют из полости. Первая перевязка заканчивается введением в послеоперационную полость двух — трех турунд, пропитанных кортикостероидной мазью. Через 2 сут эти турунды уда-

Операции при заболеваниях уха

127. Общий вид барабанной полости при адгезивных средних отитах, а — небольшие рубцовые изменения, б — выраженный фиброз.

ляют и дальнейшую обработку послеоперационной полости производят без тампонов. Выписывают больного из стационара на 15— 17-й день после операции, полная эпидермизация полости наступает через 5—6 нед.

Эндауральные операции на среднем ухе Показания: хронический гнойный средний отит с небольшим распространением кариозного процесса в аттикоантральную область. Противопоказания: обширный кариозный процесс в сосцевидном отростке, отогенные внутричерепные осложнения (или подозрение-

128. Варианты реконструкции цепи слуховых- косточек.

а — станедомаляеолопекеия фрагментом наковальни; б — платиномаллеолопексияр проволочным протезом; в — платиномаллеолопексия пластинкой хряща.

Глава IV

еа наличие таких осложнений), узкий наружный слуховой проход. Впервые производить разрез при эндауральной операции с выходом из наружного слухового прохода, не травмируя хрящ, предложил Н. Heermann (1930). Кольцо хряща наружного слухового прохода прерывается соединительной тканью между завитком ушной раковины и козелком. Разрез в этом месте не травмирует хрящ ц позволяет значительно увеличить операционное поле. Разрез по Геерманну длиной до 1,5 см производят на границе верхнепередней стенки наружного слухового прохода узким скальпелем от annulus tympanicus в сторону oriiicium external (рис. 110, а), затем выводят между helix auris anterior и tragus на переднюю поверхность височной области (рис. 110,6). Мягкие ткани отсепаровывают в основном кзади, обнажают заднюю и верхнюю стенки наружного слухового прохода, spina supra meatum и часть planum mastoideum. Ф. С. Бокштейн (1937) модифицировал подход к операционному полю, предложенный Н. Heermann. Разрез кожи наружного слухового прохода по верхнепередней стенке с выходом его через sulcus preauricularis производят так же, как и по Геерманну (рис. 111, а. б); второй разрез кожи наружного слухового прохода делают на границе задненижней стенки от annulus tympanicus до orificium external наружного слухового прохода (рис. 111,в). Затем отеепаровывают сформированный кожный лоскут и мягкие ткани. Пластический лоскут отсепаровывают от барабанной полости в сторону ушной раковины и выводят в рану (рис. 112, а). При этом обнажаются гребень, верхняя и задняя костные стенки наружного слухового прохода и частично planum mastoideum. Более широкий доступ к операционному полю дает разрез, предложенный Б. К. Французовым (1947). Полуциркулярный разрез мягких тканей наружного слухового прохода производят на границе cavum conchae и выводят через sulcus preauricularis на переднюю поверхность височной области (рис. 113). Затем отсепаровывают мягке ткани и обнажают гребень, костную часть задней и верхней стенок наружного слухового прохода, и значительную часть planum mastoideum. Если наружный слуховой проход относительно узкий, то его расширяют путем удаления костной ткани желобоватым долотом или бором. Операцию на костных тканях при эндауральном подходе независимо от вида разреза мягких тканей производят по Штаке. Ход трепанации показан на рис. 93 и 114. Учитывая, что кариозный процесс, как правило, выражен нерезко, кортикальный слой сосцевидного отростка практически не снимают, поэтому размер послеоперационной полости значительно меньше. Пластику послеоперационной полости при эндауральном подходе производят одним из способов, применяемых при экстрауральных операциях, с учетом особенностей того или иного разреза, за исключением метода Бокштейна. Основные моменты пластики по ме-

Операции при заболеваниях уха

97

129. Операция при фиброзной облитерации барабанной полости.

а — пересадка слизистой оболочки; б. в — укладка силастика и установка фрагмента хряща; г — меатотимпанальный лоскут уложен на исходное место: 1 — фрагмент слизистой оболочки, 2 — хрящевая пластинка, 3 — пленка силастика, 4 — дренажная трубка.

тоду Геерманна представлены на рис. 115. В законченном виде плаСтика послеоперационной полости по методу Французова изображена на рис. 116. Тампонаду полости производят по тем же принципам, что и при экстрауральных методах. Швы накладывают только на кожу передней поверхности височной области. Н. С. Дмитриев и В. Ф. Антонив (1974) предложили при эндауральном подходе выкраивать кожно-надкостничный лоскут для пластики послеоперационной полости. Разрез кожи производят по Французову, но рассекают кожу и мягкие ткани только до периоста. Накладывают ранорасширитель и по заднему краю раны рассекаю» периост после предварительной отсепаровки мягких тканей от периоста (рис. 117). Периост отслаивают в области planum mastoideum и в области наружного слухового прохода вместе с кожей. Чтобы обеспечить лучший обзор, лоскут в верхней его части рассекаю» До входа в наружный слуховой проход через наружный листок фас* пди височной мышцы. 7 Атлас оперативной оториноларингологии

98

Глава IV

После окончания операции на костных тканях выполняют заключительный этап пластики послеоперационной полости. Рассекают кожу наружного слухового прохода по верхнепередней стенке, после чего лоскут укладывают в полость (рис. 118), которую тампонируют отдельными марлевыми сухими турундами. Рану ушивают послойно.

Аттикоантротомия (слухсохраняющая операция) Показания: ограниченный кариозный процесс в аттикоантральной области при наличии полезного для больного слуха; как один иа этапов операции при тимпанопластике. Сущность аттикоантротомии состоит в объединении в одну полость аттика, адитуса и антрума без вскрытия барабанной полости, Целью аттикоантротомии являются санация полостей среднего ухэ и сохранение трансформационного аппарата барабанной полости. Типичной аттикоантротомией можно считать вариант операции, предложенный В. Т. Пальчуном и Н. С. Дмитриевым (1973). Интрамеатально (под микроскопом) производят два разреза кожи наружного слухового прохода, которые предотвращают смещение в нарушение цепи слуховых косточек в момент отслойки мягких тканей. Первый разрез кожи ведут параллельно annulus tympanicus, отступя от его края на 1—1,5 мм в зависимости от размеров перфорации в pars flaccida (рис. 119). Этим разрезом формируют кожное барабанное кольцо, которое в послеоперационном периоде служит хорошей опорой для барабанной перепонки. Второй разрез кожи проводят от верхнего конца первого разреза по верхнепередней стенке наружного слухового прохода от барабанной перепонки до наружного отверстия слухового прохода (рис. 119,6). Затем заушным подходом выкраивают кожно-надкостничный лоскут (рис. 120) и выполняют операцию на костных тканях. Вскрытие антрума может быть выполнено по Штаке и Цауфалю — Левину. Непременным условием операции является сохранение звукпроводящей системы среднего уха. Увеличение в 12'/2 раз позволяет тщательно удалить патологически измененные ткани и правильно оценить жизнеспособность структур среднего уха. При этом допускается, что в трансформационной системе среднего уха могут быть те или иные элементы хронического воспаления, такие, как поверхностное поражение кариесом наковальни или молоточка, рубцовые образования. После окончательной ревизии всех отделов среднего уха применяют один из видов пластики послеоперационной полости, в частности производят пластику кожно-надкостничным лоскутом. Для этого дополнительно делают только один разрез, идущий или через периост, или через наружный листок фасции височной мышцы (см. рис. 120).

Операции при заболеваниях уха

99

Сформированный кожно-надкостничный лоскут укладывают в послеоперационную полость, как показано на рис. 121. Тампонаду проводят отдельными марлевыми турундами, которые вначале вводятся в наружный слуховой проход для предотвращения травмы звукопроводящей системы среднего уха. Рану за ухом ушивают послойно*

Операции при экссудативных средних отитах

^

Под экссудативным средним отитом в настоящее время подразумевают секреторную форму воспаления среднего уха без образования перфорации барабанной перепонки. Эта форма воспаления среднего уха известна давно под названием «хроническое катаральное воспаление среднего уха» или «серозный (катаральный) тубоотит». Заболевание более характерно для детского возраста. Такой отит с самого начала может принимать рецидивирующее или хроническое течение, он чаще развивается на основе острого или подострого воспаления среднего уха бактериальной или вирусной природы. Хирургическое лечение больных хроническим секреторным средним отитом складывается из парацентеза, тимпанотомии, шунтирования и антромастоидотомии. Необходима санация носоглотки, околоносовых пазух, носа и миндалин. Иногда одна аденотомия дает положительный результат. Миринготомия (парацентез) может быть диагностической и лечебной. Она, несомненно, эффективна при наличии серозного выпота, но при мукозном всегда требуется длительное шунтирование с отсасыванием слизи, введением лекарственных препаратов и продуванием (рис. 122). При инцизии следует помнить о возможности высокого стояния яремной луковицы, поэтому инцизию лучше всего проводить в задненижнем отделе перепонки. Шунтирование оправдано как при мукозных, так и вялотекущих серозных отитах. После парацентеза под местной анестезией (рис. 123) из уха отсосом удаляют патологическое содержимое и через разрез вводят Дренажную трубку из полиэтилена с оплавленными над огнем краями или специально изготовленный шунт (рис. 124). Просвет трубки может закупориваться, особенно при мукозных отитах, поэтому необходимо производить повторные промывания. После удаления трубки перфорация перепонки обычно самопроизвольно закрывается (иногда требуется мирингопластика). При наличии мукозного секрета назначают (и используют при промывании) протеолитические ферменты и препараты, разжижающие слизь (трипсин, лидаза, мукосольвин, мочевина и др.), гидрокортизон, 10% раствор сульфамо«ометоксина, 1% раствор диоксидина, растворы антибиотиков (в течение не более 10—14 дней). При обострении процесса можно усилить противовоспалительную терапию назначением антибиотиков 7*

100

Глава IV

внутрь, но нецелесообразно более длительное употребление антибиотиков ни внутрь, ни местно, если процесс не поддается лечению. В таком случае необходимо еще раз проанализировать все ИНДИЕЙдуальные особенности течения отита и всего организма и изменить направление лечения. Длительность ношения шунта индивидуальна: иногда 1—2 мес, а в некоторых случаях целесообразно продлить его до 6—12 мес. В запущенных случаях шунтирование малоэффективно. Наблюдения за такими больными показывают большую эффективность тимпанотомии с удалением слизи, промыванием, рассечением участка резко утолщенной слизистой оболочки, частичным ее иссечением (рис. 125), иногда антротомией (для ретроградного промывания и дополнительной аэрации) (рис. 126), удалением кариозной кости, а при атрофии длинной ножки наковальни удалением ее. В последнем случае в антротомии нет необходимости. Тимпанопластика при такой форме среднего отита (с дефектом барабанной перепонки или без него) малоэффективна. В связи с этим при обнаружении резко утолщенной слизистой оболочки (вялотекущий мукозит) иногда можно установить лишь тонкий стержневой протез с шляпкой наверху. В послеоперационном периоде необходимо применение дренажной трубки для аэрации и введения лекарственных препаратов, инсуффляции кислорода и т. д. Трубку укрепляют в костном желобке (см. рис. 124,6). Однако при таком же процессе и наличии перфорации барабанной перепонки более рациональна антротомия с введением дренажа, но без миринго- и оссикулопластики. Экссудативный средний отит у маленьких детей нередко протекает с явлениями общего токсикоза, симптомы которого преобладают над местными проявлениями. После установления диагноза такого отита (вплоть до антропункции) необходима антротомия и интенсивная общая терапия. В некоторых случаях, когда шунтирование или повторные антротомии не дают эффекта, и взрослым показана антромастоидотомия с длительным дренированием барабанной полости через антрум.

Операции при заболеваниях уха

101

130. Расположение тимпанального и фациального карманов. а — вид сверху; б — вид на разрезе: 1 — барабанная струна 2 — лицевой 3стременная мышца. 4 - тимпанальный карман, 5 - фациальный кадман.

ще всего приводит хронический вялотекущий секреторный средний отит, сопровождающийся частыми обострениями. При фиброзной облитерации барабанной полости вся барабанная полость, а иногда аттик и антрум заполнены фиброзной тканью (рис. 127). Небольшой участок эпителия можно увидеть лишь у устья слуховой трубы. В области окон лабиринта нередко обнаруживают мелкие «кисты»; дефекты наковальни и стремени, тугоподвижность или полная неподвижность молоточка — частые спутники этого процесса. Функции слуховой трубы, как правило, нарушены. Изменение слуховой функции характеризуется смешанным характером

Операции при адгезивных (неперфоративных) средних отитах Адгезивный (спаечный) средний отит представляет собой конечную стадию острого или хронического воспаления среднего уха. Основным патологоанатомическим субстратом, приводящим к кондуктивной тугоухости, являются фиброзные и деструктивные изменения в системе звукопроведения. В клинике удобно деление всех форм адгезивного отита на перфоративные и неперфоративные для ориентации врача в выборе метода лечения. Среди неперфоративных средних отитов правомочно выделение особо тяжелой формы — фиброзной облитерации барабанной полости (или тимпанофиброза), к которой ча-

и

131. Вариант операции при фиброзной облитерации барабанной полости.

а — введение свернутой пленки силастика; б — введение кусочков губки в бараоанную полость и колюмеллы из хряща; 1 — пленка силастика, 2 — дренажная труока, 3 — хрящ. 4 — фрагменты слизистой оболочки.

102

Глава IV

тугоухости. В более легких случаях причиной тугоухости могут быть небольшие фиброзные разращения вокруг косточек, между барабанпоп перепонкой и мысом, небольшой дефект наковальни и др. При небольших изменениях в барабанной полости хирургическое восстановление звукопроводящей системы не представляет трудностей. Фиброзную ткань рассекают ножницами или острым ножом; при дефекте наковальни проводят хрящевую или костную пластику: помещают фрагмент между наковальней и головкой стремени или между головкой стремени и рукояткой молоточка и т. п. (рис. 128). Если наковальню удаляют, например, в связи с костным анкилозом или высоким дефектом длинной ножки, то ее можно использовать для пластики (рис. 128, а). При костном анкилозе головки молоточка можно ограничиться его мобилизацией и укладкой силиконовой пленки между медиальной стенкой и головкой. Однако можно головку молоточка резецировать и далее восстановить цепь слуховых косточек, используя в создании звукопроводящей системы рукоятку молоточка (подвести колюмеллу под нее). Таким образом, операция заключается в тимпанотомии, рассечении рубцов, удалении патологических тканей, нарушающих звукопроведение, и оссикулопластике. При фиброзной облитерации барабанной полости основная задача заключается в формировании эпителиальной выстилки барабанной полости. После тимпанотомии необходимо максимально иссечь фиброзную ткань до кости (но плотно сращенную со вторичной мембраной не удалять во избежание ее разрыва), нередко следует удалить наковальню (для лучшей аэрации задних отделов барабанной полости), кариозные ножки стремени осторожно отсечь, не вскрывая преддверие, и, проверив проходимость слуховой трубы путем промывания, пересадить мелкие фрагменты тонкой слизистой оболочки щеки на обнаженную кость (от устья трубы через мыс до окон лабиринта, а при отсутствии ножек стремени и на его основание). На внутреннюю поверхность барабанной перепонки также целесообразно уложить фрагмент слизистой оболочки (рис. 129). После этого барабанную полость заполняют кусочками рассасывающейся губки, которая способствует удержанию кусочков слизистой и волюмеллы. Можно с этой же целью вводить пленки из ареакгогенного материала (тефлон, силастик). Эти пленки облегчают формирование воздухоносной полости, если после операции проводить интенсивное продувание. При этом пленка должна подводиться одним концом в устье слуховой трубы, где имеются остатки слизистого эпителия. Однако следует помнить, что пленки необходимо извлекать через 5—6 мес, так как вокруг пленки образуется мощная фиброзная капсула. При нарушении функционального состояния слуховой трубы с учетом большой раневой поверхности перед укладкой меатотимпанального лоскута необходимо ввести дренажную трубку в барабанную полость. В некоторых случаях рационально ввести трубку небольшого диаметра и в слуховую трубку с выведением одного конца в носоглотку и далее через нос наружу. Через расширенный наружный конец можно вводить лекарственные препараты и, главное, воздух (или кислород).

Операции при заболеваниях уха

WS

Если имеется анатомическая узость карманов (рис. 130) и сохранено стремя, т. е. если колюмелла будет затруднять аэрацию области окна преддверия и этих карманов, то реконструкцию слуховой ценит можно отложить на второй этап. Если обнаруживается костный анкилоз стремени, должна быть сделана попытка мобилизовать его н» первом этапе, отложив более эффективную стапедопластику на второй этап. Наконец, в тех случаях, когда аттик и адитус выполнены мощной рубцовой тканью (помимо фиброза барабанной полости), целесообразно ограничиться формированием малой барабанной полости на уровне рукоятки молоточка (рис. 131). Поскольку при этом нередко отсутствуют рукоятка молоточка и ножки стремени, то допустима колюмеллизация в виде узкого стержня с пластинкой на наружном конце или в виде шляпки гвоздя. В послеоперационном периоде для предотвращения интенсивного рубцевания проводят продувание через слуховую трубу и дренажную трубку, отсосом удаляют отделяемое из уха, вводят лекарственные препараты (химотрипсин, гидрокортизон, антибиотики, эластолитин и др.), парентерально назначают антибиотики (7—10 дней), лидазу, алоэ и др. Со 2-й недели проводят курс электрофореза лидазы.

Тимпанопластика Реконструктивные операции при хронических гнойных средних отитах, предусматривающие санацию уха и улучшение слуха, получили название тимпанопластики. Их начали внедрять в клиническую практику в 50—60-х годах XX века, и в настоящее время они нашли широкое применение при самых различных видах деструкции звукопроводящего аппарата среднего уха, часто без сочетания с санирующим вмешательством. Термин «тимпанопластика» стал означать лишь реконструктивный тип операции вне связи с санирующей, поэтому для обозначения одномоментного выполнения хирургической санации и реконструкции указывают оба вида вмешательств: «санирующая операция (реоперация) с тимпанопластикой (первичной, повторной)». Наиболее часто тимпанопластические операции применяют при хронических средних отитах и их последствиях, после санирующих операций, реже — при травматических отитах, врожденной аномалии. По своему назначению эти операции, как правило, функциональные, а по характеру — реконструктивные. Объединяя в себе два слова — «tympanum» и «plastic», термин «тимпанопластика» означает формирование функционально-способной барабанной полости, поэтому операция включает два вида реконструкции — барабанной перепонки и слуховых косточек. Существует множество классификаций тимпанопластики, но наиболее удачно систематизированы все виды тимпанопластик в клас-

104

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

сификации X. Вулыптейна (рис. 132), в основу которой положен метод реконструкции звукопроводящей системы. Однако клиническая практика и в нее внесла свои коррективы. Остаются приемлемыми типы I, IV, V; типы II и III в том виде, в котором они описаны автором, применяют редко. Наковальню часто удаляют или во всяком случае «выключают» из системы звукопроведения (II тип); при осуществлении операции III типа хирурги стремятся увеличить «высоту» барабанной полости, для чего помещают на стремя тканевый фрагмент. Показания и противопоказания

Тимпанопластика показана большинству больных хроническим гнойным средним отитом. Однако в настоящее время некоторые хирурги предпочитают производить тимпанопластику на «сухом» ухе, т. е, либо после проведенного санирующего (консервативного или хирургического) лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалительного процесса. Такая тактика значительно ограничивает возможности слухулучшающей хирургии и не всегда оправдана. Другие хирурги выполняют тимпанопластику более широко, часто сочетая ее с санирующей операцией. Клиническая практика показала не только возможность применения такой тактики, но и при определенных показаниях высокую эффективность одноэтапной тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите. В вопросе о показаниях и противопоказаниях к тимпанопластике еще нет определенной четкости. В ряде случаев его решают индивидуально, учитывая опыт хирурга, его творческую и хирургическую активность. Различают клинико-морфологические и функциональные показания к тимпанопластике. В основе клинико-морфологических показаний лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений. Имея большой опыт, хирург может попытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хронического среднего отита, за исключением тех случаев, когда она противопоказана. Намного труднее сохранить сформированную систему звукопроведения. Противопоказания могут быть безусловными и условными. К безуслбвным относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие тяжелые заболевания. Условными можно считать «эпидермизацию» барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, аллергические заболевания и др. Вопрос о тимпанопластике на единственном слышащем ухе решают очень осторожно и индивидуально. Если объем ее минимален '{например, только мирингопластика или инкудопластика), то опытный хирург может выполнить операцию. Однако если при реконст-

132. Типы (I—V) тимпанопластики [Вулыптейн X., 1963].

рукции требуется удаление рубцовой ткани из ниши окон лабиринта или если дефект барабанной перепонки большой и колюмелла устанавливается между основанием стремени и трансплантатом, когда трудно рассчитать наиболее рациональную длину колюмеллы, то OTI операции следует отказаться. Для планирования зтапности тимпанопластики удобно разделить все формы перфоративных средних отитов на «сухие» и экссудативные (гнойные и негнойные). Негнойные экссудативные формы можно расценивать как гнойные в стадии длительной ремиссии, но кли нически протекающие с преобладающим поражением слизистой обо лочки. В зависимости от характера выделений и состояния слизистой оболочки они могут быть серозными и мукозными (секреторными)В свою очередь среди гнойных форм можно условно выделить формЫ' с преобладанием поражения костной ткани (кариозные, грануляци онные) или слизистой оболочки (гиперпластические, секреторные) и с образованием холестеатомы. <

Такая рабочая классификация удобна для определения этапности тимпанопластики и подготовки уха к ней. Перед тимпанопластикой во всех случаях полезно провести курс общеукрепляющей терапии и обязательно санацию верхних дыхательных путей с восстановлением носового дыхания. Наличие «сухого» уха определяет возможность выполнения тимпанопластики без особой подготовки, если нет

106

Глава IV

противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести 1—2недельный курс предварительной интенсивной консервативной терапии. При заметной тенденции к выздоровлению целесообразно курс консервативной терапии продолжить далее с тем, чтобы через 3— 6 мес произвести тимпанопластику на «сухом» ухе без расширенного вмешательства. В других случаях после 1—2-недельной терапии следует приступить к санирующей операции, во время которой хирург решает вопрос о возможности и этапности тимпанопластики. Тимпанопластика на этаде санирующей операции возможна в следующих случаях: 1) при сохранении малоизмененной слизистой оболочки на медиальной стенке барабанной полости в пределах не менее '/з, главным образом в области устья слуховой трубы, окон лабиринта и промонториальной стенки; 2) при хорошей проходимости слуховой трубы; 3) при отсутствии холестеатомы в барабанной полости; 4) при отсутствии костной облитерации окна улитки. Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют поразному. Если удаляют заднюю стенку слухового прохода, то формируют полость небольших размеров — до уровня - шпоры, изолированно от мастоидальной. Если производят аттикотомию или аттикоадитотомию, то можно сформировать перепонку на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и адитуса удаляют полностью, а антрум небольших размеров, то ввиду возможности блокады адитуса рубцовой тканью и «выключения» его из общей воздушной полости, целесообразно после выскабливания стенок антрума облитерировать его любым способом и сформировать барабанную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум следует дренировать не в барабанную полость, а в слуховой проход или в заушную рану (в зависимости от хирургического подхода). Если же при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового прохода и аттика (заушная антромастоидэктомия или раздельная аттикоантротомия), то барабанную полость формируют на естественном уровне (с пластикой стенки аттика или без нее); в ближайшее время после операции ее дренируют как через слуховую трубу, так и через антрум. Холестеатома является серьезным препятствием для тимпанопластики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы сопровождается ее дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпанопластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, которая легко вылущивается вместе с оболочкой. Однако даже и в этих случаях требуется длительное динамическое наблюдение и при подозрении на рецидив — повторная операция. «Стелющиеся» холестеатомы с вытеснением эпителия слизистой оболочки, особенно при распространении в барабанную полость, являются противопоказанием для формирования закрытой полости. При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования холестеатомы и без значительного разрушения стенок аттика, особенно

Операции при заболеваниях уха

задней стенки слухового прохода, можно одномоментно провести са* нирующее и реконструктивное вмешательства. Чтобы добиться успе-* ха, важно дренировать барабанную полость через антрум и интенсивно вентилировать ее путем тубарного продувания. При тимпанопластике в таких случаях основная задача — формирование барабанной перепонки, а затем уже колюмеллизация. Узость пространств в области окна преддверия в некоторых случаях оправдываете выполнение колюмеллизации на следующем этапе операции. Тимпанопластика показана при «негнойных» экссудативных средних отитах с преобладающим поражением слизистой оболочки. Создание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению трансплантата. Мукозная форма с гиперплазией слизистой оболочки, с обильной секрецией слизи — одна из частых причин неудачи при тимпанопластике. В таких случаях, как правило, адитус полностью блокирован мощной рубцовой тканью или гиперплазированной слизистой оболочкой и телом наковальни; в отдельных участках образуются замкнутые очаги хронического воспаления. Для приживления трансплантата в этих условиях (после ликвидации блока и очагов воспаления) необходимы длительное дренирование и вентиляция барабанной полости. В связи с этим наиболее рациональной будет операция типа раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикойг, В некоторых случаях «негнойных» отитов, когда мукопериост не слишком поражен, а слуховая труба проходима, можно ограничиться восстановлением воздухоносности адитуса, фасциального и тимпанального карманов, для чего частично иссекают утолщенную слизистую оболочку и удаляют наковальню. Следует отметить, что при негнойных экссудативных средних отитах особенно показаны ранние санирующие операции, когда еще нет поражения слуховых косточек или поражения слизистой оболочки. Восстановление нормальной аэрации среднего уха иногда позволяем произвести наиболее выгодную в функциональном отношении тимпанопластику I типа или инкудопластику. При прогнозировании функционального результата следует помнить о том, что при тимпанопластике полностью ликвидировать костно-воздушный интервал удается редко. Ригидность звукопроводящей цепи отражается на проведении звуковых волн низких и даже средних частот, а недостаточно жесткий контакт в отдельных звеньях слуховой цепи, как и недостаточное экранирование окна улитки, фиброз ее ниши, проявляется образованием костно-воздушного интервала в области высоких частот. Нельзя ожидать хорошего функционального эффекта при нарушении костной проводимости. Уровень костного звукопроведения более 30 дБ не может обеспечить получение социального слуха (30+15 дБ за счет несостоятельности реконструированной системы = 45 дБ). Однако вместе с тем после санация среднего уха и тимпанопластики иногда наблюдается улучшение костно-тканевого звукопроведения и функционального состояния

108

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

109

внутреннего уха, главным образом его гидродинамики. Иногда только извлечение фиброзного «кляпа» из ниши окна улитки улучшает слух на 15—20 дБ в диапазоне высоких частот. Послеоперационная разборчивость речи зависит от степени снижения порогов на разных частотах. Так, снижение порогов только в области высоких частот мало скажется на разборчивости речи, в то время как улучшение слуха в области низких и особенно средних частот заметно улучшает разборчивость речи. Наиболее важно улучшить слух в диапазоне 500—2000 Гц. Чем ниже уровень костной проводимости, тем менее эффективна в функциональном отношении тимпанопластика. Пороги костного проведения в указанном диапазоне от 40 дБ и более делают бесперспективной тимпанопластику IV типа, так как после операции костно-воздушный интервал сохраняется в пределах 25—35 дБ, однако применение методик, улучшающих трансформацию звукового давления (типы I—III), могут улучшить восприятие речи, так как костно-воздушный интервал можно уменьшить до 10—15 дБ. Хирургический подход

Доступ к барабанной полости при тимпанопластике может быть различным: интрамеатальным (пермеатальным), эндауральным и ретроаурикулярным. Интрамеатальный подход, применяемый при операциях на стремени у больных, отосклерозом, обеспечивает хороший обзор слуховых косточек и заднего тимпанального отдела при минимальном расширении костного барабанного кольца. Как правило, операцию выполняют под местным обезболиванием с премедикацией через воронку. С учетом хода нервных чувствительных волокон (рис. 133) анестетик вводят в количестве 3—5 мл в трех —четырех точках кожи костного отдела слухового прохода: на расстоянии примерно 1,5 см от барабанного кольца в заднем отделе, в передневерхнем отделе у входа в слуховой проход, ближе к его крыше, и в нижнепереднем углу — на расстоянии 7—8 мм от барабанного кольца. Четвертую инъекцию можно сделать в верхнезаднем углу на расстоянии 5— 7 мм — на уровне короткого отростка молоточка (рис. 134). Этот подход вполне надежен при небольших «сухих» дефектах барабанной перепонки. Один из вариантов отсепаровки меатотимпанального лоскута представлен на рис. 135 (о других вариантах см. ниже). Длина и форма разреза варьируют в зависимости от локализации и размеров дефекта, от патологии среднего уха, от предполагаемого способа укладки трансплантата и т. д. Обычно для правого уха разрез проводят от 11 до 5 часов, для левого — от 1 до 7 часов. При тотальных и субтотальных дефектах этот подход не всегда надежен. так как разрез кожи должен быть большим, а пересечение при этом питающих сосудов на большом протяжении не способствует приживлению трансплантата. Этот подход также ненадежен при хроначе-

133. Иннервация наружного уха [Shambaugh G.s 1959].

1 — гассеров узел V нерва; 2 — п. aurieulotemporalis п. V; 3 — ветви шейных сплетений С2 и С3; 4 — nervus occipitalis minor; 5 — п. auricularis magnus G3; 6 —• n. auricularis posterius n. VII (моторный); 7 — г. auricularis n. X.

ских экссудативных средних отитах, когда требуется вскрытие антрума или аттика. Эндуральный подход может быть двояким — малым и большим. Первый (рис. 136) используют главным образом при «спавшихся» стенках перепончато-хрящевого отдела слухового прохода для обеспечения более широкого обзора и высвобождения левой руки хирурга, так как воронка в этом случае не требуется. При этом подходе можно без нанесения большой травмы заготовить фасциальный лоскут, для чего надо продлить разрез кверху. Разрез кожи до фасции проводят кпереди до завитка и продолжают книзу на крышу слухового прохода. После разведения краев раны широко обнажают фасцию; на ней рассекают рыхлую клетчатку, делают разрез фасции по нижнему краю височной мышцы (см. рис. 138), через который вводят ножницы (или зажим) в сомкнутом состоянии и затем края их разводят. Отсепарованный кусочек фасции захватывают одним — Двумя зажимами и отсекают, промывают в изотоническом растворе хлорида натрия с антибиотиком и расправляют на стекле. С фасции снимают случайно попавшие мышечные волона и в таком виде оставляют для высушивания. После заготовки фасциального лоскута края раны разводят ранорасширителем, создавая достаточно хороший обзор барабанной пе-

110

Глава IV

репонки. Для улучшения обзора переднего отдела барабанной перепонки можно удалить выступ передней костной стенки слухового прохода бором или кюреткой, как показано на рис. 137. Для этого введенным под выступ скальпелем делают разрез кожи у самого края фиброзного кольца и добавляют к нему два поперечных. Кожу отсепаровывают кнаружи, а выступ снимают. Однако такие выступы более удобно снимать при заушном подходе фрезой. Для манипуляций в барабанной полости затем делают другой разрез, ближе к барабанной перепонке, и выкраивают необходимой формы меатотимпанальный лоскут, как и при интрамеатальном подходе. Другой эндауральный подход — расширенный (рис. 138), используют в тех случаях, когда костный отдел слухового прохода сужен и патологический процесс локализуется в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах. Анестетик вводят по линии намеченного разреза. Для более надежного обезболивания анестетик можно дополнительно ввести через заушную складку в трех направлениях. Сначала производят верхний разрез до фасции и при необходимости заготавливают ее кусочек для мирингопластики. Затем вводят скальпель в заднюю стенку до кости на границе между его костным и перепончато-хрящевым отделами; движением скальпеля снизу вверх по задней стенке этот разрез соединяют с верхним. Можно произвести сначала нижний, а затем верхний разрез, после чего отсечь кусочек фасции. При сильном натяжении тканей и для улучшения обзора можно дополнительно сделать надрез кожи по крыше слухового прохода как бы в продолжение верхнего (направление — вниз кпереди). Если нет необходимости во вскрытии антрума, то периост с planum mastoideum не снимают. Однако для ориентировки и расширения операционного поля всегда целесообразно обнажить шип Генле, а затем периост вместе с височной мышцей отсепаровать кверху. После разведения краев раны ранорасширителем, как показано на рис. 139, кожу слухового прохода отсепаровывают кпереди. В зависимости от распространенности патологического процесса в среднем ухе и избранного хирургом способа мирингопластики, а также санирующего вмешательства отсепаровка кожи слухового прохода может быть различной. 1. Отсепаровка кожи единым блоком — с задней стенки и частично с верхней и нижней вплоть до фиброзного кольца; фиброзное кольцо затем выделяют вместе с остатками барабанной перепонки, включая и фиброзное кольцо в переднем отделе; при небольших остатках перепонки в переднем отделе целесообразно не расслаивать фиброз ное кольцо, а снять с него только наружный покров. 2. Частичное иссечение кожи с задней стенки слухового прохода для обеспечения лучшего обзора; кожу помещают в изотонический раствор хлорида натрия; в конце операции ее можно либо уложить в исходное положение, либо использовать для пластики барабанной перепонки.

Операции при заболеваниях уха

111

134.

Местная анестезия при интрамеатальном подходе. 135. Этапы интрамеатального подхода. а — вскрытие барабанной полости; б — удаление костного навеса; 1 — бара банная струна, 2 — фиброзное кольцо. Стрелкой указан участок удаляемой кости.

134

3. Выкраивание двух лоскутов. Для этого к заднему основному разрезу проводят поперечный вплоть до фиброзного кольца, а затем лоскуты отсепаровывают и откидывают кверху и книзу; можно выкроить один большой лоскут на нижней ножке и подшить к ушной раковине. Расшренный эндауральный разрез позволяет вскрыть антрум со стороны planum mastoideum, а также просверлить отверстие в антрум или аттик для контрольного осмотра со стороны задней стенки. В последнем случае сначала снимают кость с задней стенки ниже и «переди от шипа Генле (рис. 140, а), а затем просверливают отверстие в аттик или антрум (рис. 140,6). Каждый из вариантов подготовки меатотимпанального лоскута имеет свои особенности. При первом варианте первоначальный разрез кожи слухового прохода по задней стенке целесообразно делать

несколько медиальнее уровня шипа Генле. При втором варианте

112

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

136. Малый эндауральный разрез. 137. Удаление костного выступа на передней стенке слухового прохода.

фасциальный трансплантат будет в худшем положении из-за недостаточного питания, так как пересекаются магистральные сосуды. Третий вариант более удобен, но дополнительная травма ведет к потере времени и большой кровоточивости операционного поля. При эндауральном подходе мы предпочитаем первый вариант отсепаровки кожи слухового прохода и используем его в основном при аттикотомии, когда процесс локализуется в ретротимпанальном пространстве, а барабанная полость интактна или почти интактна.

139. Варианты кожных меатальных лоскутов.

а — начало отсепаровкя кожи слухового прохода; б, в — выкраивание верхнего лоскута; г — двух лоскутов.

138. Большой эндауральный разрез. а ™ разрез кожи; б — отслойка кожи над фасцией; в — иссечение фасции,

При этом костный навес над стременем снимают минимально. С от* сепарованной до фиброзного кольца кожи частично иссекают подкожную клетчатку, затем фиброзное кольцо в заднем отделе и частично ненатянутую часть перепонки выслаивают, после чего лоскут захватывают одной бравшей ранорасширителя и отводят кпереди. Для улучшения обзора костный отдел слухового прохода расширяют за счет истончения задней стенки. Тимпанопластику при субтотальных и передних дефектах барабанйой перепонки и локализации процесса в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах более удобно выполнить ретроаурикулярным (заушным) подходом. Только такой подход позволяет на8 Атлас оперативной оториноларингологии

114

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

115

140. Контрольная аттико- и адитотомия.

а — истончение задней стенки слухового прохода бором; б — вскрытие аттика (I) и антрума (2).

дежно уложить трансплантат в переднем отделе. Этот подход также целесообразен при наличии выступа передней стенки, который легко снять фрезой (см. рис. 137). Он обеспечивает хороший обзор барабанной полости, за исключением ее задних отделов. Для осмотра и удаления патологически измененных тканей в ретротимпанальных участках требуется либо через тот же заушный разрез сбить большой массив костной ткани над стременем (рис. 141, а, б), либо применить комбинированный подход — заушный и интрамеатальный. В последнем случае после снятия ранорасширителя с заушной раны в слуховой проход вводят воронку и выкраивают меатальный лоскут (лучше на нижней ножке), удаляют костный навес в небольших пределах над стременем и наковальней и проводят манипуляции в заднем тимпанальном отделе. Комбинированный подход можно осуществлять в обратном порядке, т. е. сначала провести интрамеатальный разрез, а затем заушный. Заушный подход выполняют следующим образом. После анестезии заушной области (рис. 142) с учетом ее иннервации производят разрез кожи в верхнем отделе заушной складки до фасции височной мышцы и заготавливают фасцию, а затем производят разрез книзу через все ткани. Периост при этом рассекают на границе наружной и передней стенок сосцевидного отростка на уровне шипа Генле, а кожу слухового прохода отсепаровывают на небольшом расстоянии по всему периметру заднего отдела слухового прохода. Обнажают шип Генле и раздвигают края раны ранорасширителем. Для обеспечения лучшего обзора заднюю стенку в костном отделе снимают бором без вскрытия клеток сосцевидного отростка. Эксплораторное вскрытие антрума при необходимости производят в обычном месте — кзади и кверху от шипа Генле. При определенных показаниях через этот разрез производят и антромастоидэктомию.

141. Приемы для получения обзора ретротимпанальных отделов.

а — задняя тимпанотомия; б — комбинированный подход: 1 —• кожа наружного слухового прохода, 2 — участок удаляемой кости над стременем, 3 — наковальня, 4 — стремя. 5 — костная задняя стенка слухового прохода, 6 — участок кости, который удаляю т, для того чтобы можно было видеть тимпанальный карман а стремя, 7 — молоточек.

Выполнение манипуляций в барабанной полости затрудняет отсепарованная кожа слухового прохода, которая в наружном отделе утолщена и прикрывает поле зрения. Для расширения доступа, как отмечено выше, можно расширить слуховой проход в заднем костном отделе, но можно увеличить поле зрения с помощью разрезов кожи. которые производят на 5—6 мм ниже шипа Генле в виде буквы П (рис. 143,а, б). Затем лоскут отводят передней браншей ранорасширителя кпереди; внутренний меатальный лоскут путем дополнительных надрезов верхнем и нижнем отделах можно отсепаровать кпес фиброзным кольцом или без него. Кожа в медиальном отделе

lie

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

117

t43. Разрез кожи слухового прохода при заушном подходе.

а, б — П-образный кожный лоскут; в, г — языкообразный лоскут: 1 — линия разреза, 2 — откинутый кпереди лоскут, 3 — подшитый лоскут, 4 — участок удаленной кости задней стенки слухового прохода.

142. Ретроаурикулярный подход. а — разрез кожи; б — взятие фасциального трансплантата; в — расширение слухового прохода за счет задней стенки; г — начало антротомии.

слухового прохода обычно тонкая и не будет прикрывать операционное поле. Можно использовать и другой, более рациональный прием: после расширения заднего костного отдела слухового прохода (рис. 143, в) кожу рассекают полукруглым разрезом и подшивают к ушной раковине (рис. 143, г). Внутренний меатальный лоскут (цельный или на ножке) затем выслаивают узким распатором вместе с остатком •барабанной перепопки в заднем отделе и частично в нижнем, а при ееобходимости и в верхнем. Вопрос о выделении остатков барабан-

ной перепонки и фиброзного кольца в переднем отделе или об их деэпителизации решает хирург в процессе операции и в зависимости главным образом от способа укладки трансплантата (см. ниже). При заушном подходе важное значение имеет подготовка и укладка внутреннего тимпанального лоскута. Уложенную фасцию, под которой «протез» иногда установлен непрочно, нужно очень осторожно прикрыть (хотя бы по краю) остатками барабанной перепонки или выкроенным меатотимпанальным лоскутом. Этот лоскут не должен смещаться при укладке кожи наружного отдела слухового прохода | «кожистой трубки»). В связи с этим фасциальный трансплантат Должен быть надежно закрыт по краям кожным эпителием и для фиксации даже прикрыт небольшими резиновыми полосками, а затем

its

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

119

уже через воронку можно расправлять кожу наружного отдела слухового прохода, плотно придавливая ее ватными шариками к костным стенкам во избежание возникновения гематомы. При хронических экссудативных гнойных и негнойных средних отитах заушный подход наиболее надежен. Он позволяет максимально сохранить латеральную стенку аттика. Эндауральный разрез целесообразен при дефектах барабанной перепонки в ненатянутой части и ограниченном воспалении в аттике (рис. 144), интрамеатальный — при «сухих» и серозных средних отитах с ограниченным дефектом барабанной перепонки, а также для выполнения манипуляций в задних отделах полости. Хирургический подход выбирает хирург индивидуально не только для обеспечения лучшего обзора, но и для максимального сохранения костного барабанного кольца, столь важного при формировании барабанной полости. При аттикотомии латеральная стенка может быть реконструирована с помощью фрагмента хрящевой ткани (рис. 145), тонкой костной пластинки или силастика. Для предупреждения их смещения в барабанную полость нужно либо «уплощать» бором прилегающую часть костного слухового прохода, либо делать на нем зарубки. Можно также выкраивать периосталышй лоскут на ножке и смещать дополнительно к фасции на область дефекта аттика. Тимпанотомия и удаление патологических тканей

Отсепаровкой барабанной перепонки заканчивается этап тимпанотомии. Для обеспечения лучшего обзора заднего тимпанального отдела почти всегда требуется удаление костного навеса над стременем, пирамидальным отростком, каналом лицевого нерва и длинной ножкой наковальни. В минимальном объеме этот навес снимается при подходе через наружный слуховой проход. Анатомические взаимоотношения важных структур среднего уха представлены на рис. 146. При воспалительных процессах патологический очаг, как правило, локализуется в тимпанальном и фасциальном карманах (рис. 147). Наиболее часто хирург встречается с такими патологическими находками, как фиброзная ткань, резко измененная слизистая оболочка с участками эпидермизации, тимпаносклероз, костная фиксация косточек, холестеатома. Рубцовая ткань может быть в виде перемычек (тонких п эластичных, склерозированных и ригидных) или в виде мощного фиброза, плотно окружающего стремя или заполняющего всю барабанную полость, что наблюдается при целой барабанной перепонке. При перфоративных средних отитах фиброзная ткань локализуется главным образом вокруг стремени, в то время как медиальная стенка бывает покрыта слоем эпидермиса, реже — слизистой оболочкой. Тонкие рубцы (рис. 148) достаточно рассечь, но плотные необходимо иссекать во избежание сращения рассеченных концов.

144. Аттикотомия при ограниченном эпитимпаните с тимпанопластикой. а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — вкрытие аттика и полное удаление холестеатомы; в — поэтапное удаление наковальни и головки молоточка; г — схема реставрации наружной стенки аттика и тимпанопластика: 1 — головка молоточка, 2 — наковальня, 3 — фиброзное соединение наковальни и стремени, -4 — головка стремени, 5 — канал лицевого нерва, 6 — хрящевая пластика, 7 — фасциальный трансплантат, 8 — рукоятка молоточка, 9 — фрагмент тела наковальни, 10 — кожа слухового прохода.

Если имеется фиброз барабанной полости, то после выделения фиброзного кольца перепонку постепенно отделяют от рубцовой ткани вплоть до устья слуховой трубы. После этого в необходимых пределах снимают костный навес над стременем и рубцовую ткань иссекают из барабанной полости с помощью щипцов, конхотома, ножниц в. т. п. Особенно тщательно и осторожно нужно иссекать рубцы во-

120

Глава IV

145. Реконструкция наружной стенки аттика. а, б — этапы операции: 1 — силастик, 2 — хрящ, 3 — фасция.

Операции при заболеваниях уха

121

147. Фациальный и тимпанальный карманы.

а — вид со стороны слухового прохода; б — вид на разрезе; 1 — фациальный карман, 2 — тимпанальный карман, 3 —• барабанная струна, 4 — лицевой нерв, б — стременная мышца, 6 — основание стремени.

146. Анатомические элементы барабанной полости.

1 — верхняя связка наковальни- 2 — вепхняя папча и.л,^л™„ „ отросток молоточка; 4 - рукоятка молоточка? ? ,1 ™ лот011к а : 3 — короткий 6 барабанной перепонки; 7 -промонторийГ! - ниша о^на улит^Г?' ~ край ; 9 нощка наковальни; 10 — наковальне-стременное сочленяй?- М ~ Длинная с хож стременной мышцы; 12 - барабанная струна- 13 - кан1л лич Р р ПгГ У ™в задняя связка наковальни; 15 — короткая ножка наковальни? ?R HfipBa; 14 ~ ризонтальыого полукружного канала ножка наковальни, 16 — ампула го-

148. Рубцовые тяжи вокруг стремени. 1 — фиброзное замещение лентикулярного отростка; 2 — канал лицевого нерва.

122 Глава IV

123

при заболеваниях уха

диатермокоагуляцию и т. п. Иссечь фиброзную ткань из аттика и адитуса вообще весьма трудно, если не снимать наружную стенку, а кроме того, ее иссечение требует затем пересадки слизистой оболочки, которая плохо приживается из-за нарушенной функции слуховой трубы. В таких случаях более рационально не вмешиваться в аттик и адитус, а ограничиться иссечением рубцовой ткани из барабанной полости в пределах окон лабиринта, рукоятки молоточка, промонтория и устья слуховой трубы. Головку молоточка целесообразно отсечь, а наковальню удалить (рис. 150), так как в послеоперационном периоде, как правило, развивается их анкилоз. Если ножки стремени атрофичны, то их следует удалить, тем более что восстановление цепи звукопроведения путем установления фрагмента между головкой стремени и рукояткой молоточка часто безуспешно из-за его смещения. К тому же технически легче установить жесткую тонкую колюмеллу на основание стремени, нежели на его годовку. При выделении рубцовой ткани из ниши окна улитки не следует •углубляться в нишу инструментом во избежание повреждения вто•ричной мембраны (рис. 151). К остаткам слизистой оболочки в области устья слуховой трубы также должно быть самое бережное отношение. После иссечения рубцов (рис. 152) слизистую оболочку

149. Фиброз барабанной полости. а — отделение барабанной перепонки от фиброзной ткани; б— рассечение рубцовой ткани и отслойка остатков барабанной перепонки от промонтория; в — освобождение стремени от рубцовой ткани.

круг стремени. Иногда при перфоративных отитах остатки барабанной перепонки также плотно сращены с медиальной стенкой, а далее вся полость заполнена рубцовой тканью. В таких случаях перепонку удобно отделять серповидным ножом (рис. 149). Иссечение рубцовой ткани — очень кропотливая и технически трудно выполнимая работа, тем более что оно сопровождается интенсивным кровотечением. В связи с этим рационально иссекать ткань только в пределах, необходимых для восстановления звукопроведения. Для остановки кровотечения можно применить управляемую гипотонию, поднять головной конец стола по 15—20° и более; местно можно применить адреналин, гемофобин, гемостатическую губку,

150. Резекция головки молоточка. 151. Препарирование ниши улитки.

окна

а — иссечение рубцовой ткани; б— иссечение грануляций: 1 — ниша окна улитки, 2 — вторичная мембрана.

Глава IV

152. Препарирование устья слуховой трубы.

Операции при заболеваниях уха

12S.

154. Картина вялотекущего мукозита с рассеченной слизистой оболочкой.

а — удаление рубцовой ткани; б — выкраивание лоскута слизистой оболочки: 1 — устье слуховой трубы, 2 — костный канал барабанного тензора, 3 —• сухожилие барабанного тензора, 4 — лоскут слизистой оболочки.

1 — канал лицевого нерва; 2 — основание стремени; 3 — насечки на слизистой оболочке; 4 — ниша окна улитки; 5 — колюмелла.

153. Пересадка слизистой оболочки в барабанную полость.

Пересадка большого фрагмента слизистой оболочки после удаления эпидермальной выстилки медиальной стенки. 1 — рукоятка молоточка; 2 — трансплантат слизистой оболочки; 3 — ниша окна улитки; 4 — основание стремени.

155.

156. Удаление грануляций из области окна преддверия.

рассекают по верхнему краю и формируют нижний лоскут, который распластывают на медиальной стенке (можно прижать его полоской силастика). После иссечения рубцовой ткани на обнаженную кость медиальной стенки укладывают два — три кусочка слизистой оболочки. Целесообразно уложить их на основание стремени, между окнами лабиринта, на мыс и около устья слуховой трубы (рис. 153). Удержанию кусочков слизистой оболочки и предупреждению их сращения с тимпанальным лоскутом помогает введение силастика. На внутреннюю поверхность тимпанального трансплантата также целесообразно уложить один фрагмент слизистой оболочки, эпителиальной поверхностью обращенной в барабанную полость. Пересадка слизистой оболочки и введение силастика необходимы для формирования воздухоносной полости. Силастик подлежит удалению через 3—4 мес; более длительное его пребывание в рубцовой ткани сопровождается

образованием мощной рубцовой капсулы. В послеоперационном пе* риоде оправданно интенсивное продувание через слуховую трубу га введенную под тимпанальный лоскут дренажную трубку. Слизистая оболочка даже при «сухих» средних отитах редко выглядит нормальной. Она бывает склерозированной, утолщенной, с выраженным плотным подэпителиалъным слоем (при надавливании* неподатливая), атрофичной, иногда с тимпаносклеротическими включениями, а при мукозных отитах — резко утолщенной, подушкообразной, с рыхлым, толстым подэпителиальным слоем (при надавливании податливая). Во всех случаях следует стремиться к максимальному сохранениюслизистой оболочки и максимальному удалению препятствия на пути; звукопроведения. В этом плане проблему представляет подушкообразная слизистая оболочка с большим количеством слизистых желез. Слизистую оболочку следует иссекать в участках, которые, согласна

«26

Глава IV

данным гистологических исследований, особенно богаты слизистыми железами; в других участках ее надо рассекать (рис. 154), чтобы не лишать всю медиальную стенку эпителиального покрова. Отечная слизистая оболочка может блокировать анатомически узкие пространства, например вокруг стремени и наковальни, в области барабанного соустья, адитуса. В узких пространствах нецелесообразно удалять всю слизистую оболочку, ее надо сохранить хотя бы на небольшом участке, например вокруг стремени или на его основании. Однако вместе с тем формирование воздушного пространства сопряжено с необходимостью расширения узких пространств. Трудным является вопрос о сохранении или удалении слизистой оболочки с мыса, когда она выглядит как многослойный плоскоклеточный эпителий, т. е. когда возникает подозрение на метаплазию эпителия. Такое подозрение обоснованно возникает при больших задних дефектах барабанной перепонки, при которых эпителиальный покров кожи слухового прохода или остатков барабанной перепонки как бы переходит на мыс (миграция). Мы полагаем, что эпидермизированный покров следует удалять в тех случаях, когда он является продолжением кожного эпителия, и сохранять там, где нет контакта кожи слухового прохода со слизистой оболочкой барабанной полости. 'Однако ввиду трудности визуальной оценки характера метаплазии необходимо динамическое наблюдение за больными в течение длительного времени (не менее 2 лет) из-за возможности роста холе•стеатомы. Удаление эпидермального покрова с мыса можно возместить пересадкой слизистой оболочки (рис. 155). Грануляции удаляют сравнительно легко кюреткой или узким распатором, вокруг стремени и из карманов — конхотомом (рис. 156). Грануляции целесообразно устранять полностью, что требует иногда вскрытия тимпанального синуса. Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где они затрудняют восстановление или реставрацию слуховой костной цепочки. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг головки молоточка и наковальни, их можно иссечь почти полностью, но после этой сравнительно трудоемкой манипуляции необходима пере-•садка слизистой оболочки, поэтому более целесообразно резецировать головку молоточка и удалить наковальню. Бляшки вокруг стремени (рис. 157) удаляются легко (крючками, шаберами) ввиду их доступности, и стремя, как правило, легко мобилизовать без стапедэктомии. Вокруг бляшек слизистую необходимо максимально сохранять. Наблюдающаяся иногда рефиксация стремени происходит в результате недостаточного удаления тимпаносклеротических бляшек вследствие разрастания рубцовой ткани или оссификации. Холестеатому необходимо удалять полностью под визуальным контролем. Вот почему иногда следует снять латеральную стенку аттика, удалить наковальню и т. п. Рецидив холестеатомы в послеоперационном периоде возникает по двум причинам: вследствие неполного удаления оболочки холестеатомы (резидуальная) или в результате

Операции при заболеваниях уха

127

157. Удаление тимпаносклеротических бляшек, расположенных вокруг стр<к мени.

сохранения причины образования эпидермального кармана вверхнезаднем отделе барабанной полости (рецидивирующая). Последнее наблюдается в случаях выраженной тубарной дисфункции, при блоке, адитуса и большом дефекте наружной стенки аттика. Сказанное свидетельствует о необходимости ликвидации блока адитуса, пласти-

158. Костная фиксация слуховых косточек. а - до мобили зации; б - п осле мобили зации. 1 костных сращений наковальни и молоточка со стенками аттика, -ластика после удаления костных депозитов.

ao ™ ™ 4aC oKTa ^ -

128

Глава IV

129

Операции при заболеваниях уха

161.

160

159. Варианты использования аутонаковальни при оссикулопластике. 160. Смещение рукоятки молоточка к пъ ловке стремени.

Формирование трансплантата из хряща ушной раковины. а — взятие хряща из ушной раковины; б — установка хряща при небольшом дефекте; в — при большом дефекте длинной ножки наковальни.

162. Взятие хряща из козелка и установка его вместе с перихондрием меж-ду основанием стремени и тимпанальным лоскутом. 162

ки больших дефектов наружной стенки аттика и терапевтического воздействия на слуховую трубу. Для предупреждения повторного блока адитуса необходимо сохранять здесь, хотя бы на небольшом протяжении, слизистую оболочку (или пересадить ее), а при пластике наружной стенки аттика следует позаботиться о подготовке «ложа» для трансплантата с помощью бора. Костная фиксация слуховых косточек может быть врожденной и приобретенной в результате вторичной оссификации межкосточковых •сочленений или разрастания костной ткани вокруг косточек. Мобилизация косточек чаще всего приводит к реанкилозу. Мобилизацией можно ограничиться в тех редких случаях, когда связки оссифици-.рованы умеренно. Анкилоз наковальне-стременного сочленения при полной подвижности стремени практически не отражается на звукопроведении в отличие от анкилоза наковальне-молоточкового со« членения, при котором наблюдается снижение слуха в зоне низких я средних разговорных частот. Большая потеря слуха наблюдается

при полной неподвижности косточек в результате замуровывания их костной тканью в аттике или в нише окна преддверия. При фиксащии наковальни и молоточка можно удалить наковальню и головку

молоточка, но можно после рассечения оссифицированных связок уложить вокруг них тонкие пленки силастика для предупреждения повторной оссификации (рис. 158). Если наковальню удаляют, то ее можно использовать для реконструкции слуховой цепочки. При вторичной оссификации кольцевидной связки стремя обычно удается мобилизовать, в противном случае стапедэктомию следует перенести на более поздний срок в целях профилактики лабиринтных осложнений. При отсутствии воспаления у больных «сухим» перфоративиым средним отитом можно произвести переднюю крурэктомию, платинотомию и мобилизацию заднего сектора стремени. Такая операция при легкой оссификации кольцевидной связки дает хороший стойкий результат. Оссикулопластика

Оссикулопластика — реконструкция цепи слуховых косточек с целые восстановления или улучшения передачи звуковых колебаний на окно-преддверия, при ней осуществляется принцип тимпанопластшш 9

Атлас оперативной оториноларингологии

130

Глава IV

163- Варианты установки хрящевого трансплантата.

с трансформацией звукового давления. Оссикулопластика является неотъемлемой частью большинства слухулучшающих операций. Общие принципы оссикулопластики: 1) отдельные элементы реставрируемой цепи слуховых косточек должны находиться в плотном и надежном контакте друг с другом во избежание смещения при укладке тимпанального трансплантата; 2) восстановленная цепь должна быть мобильной; 3) предупредить развитие в отдаленном периоде фиброзного анкилоза реставрированной цепи (пересадка слизистой оболочки, введение силастика, восстановление верхнего Е нижнего вентиляционных путей и т. п.); 4) для нормального функционирования слуховой цепи обеспечить надлежащую аэрацию (адекватное увеличение барабанной полости за счет включения антрума. аттика, узких карманов) и дренирования формируемой полости (через трубу, дренажи — интрамеатальные или антральные); 5) глубина реконструируемой барабанной полости должна приближаться к нормальной. Техника выполнения оссикулопластики должна быть индивидуальной, наиболее рациональной для каждого больного. При выборе способа установки и материала «протеза» хирург должен ориентироваться на операционные находки, не исключая, однако, особенностей реактивности организма, возможности отторжения или аллергической реакции и т. п. При хронических средних отитах наиболее подходящим материалом для реставрации слуховой цепи является костная и хрящевая ткань ввиду ее ареактогенности, жесткости, доступности и легкости моделирования. Искусственные материалы малопригодны. Их можно применять при врожденных аномалиях. В некоторых случаях можно

использовать комбинированные протезы из тканевого и искусственного материала. В последние годы за рубежом нашли применение пропласт и пластипор (высокопористые искусственные материалы), но отсутствие отдаленных результатов пока не позволяет рекомендовать их для использования в широкой практике. Тканевые материалы имеют свои преимущества и недостатки. Так, для получения достаточной жесткости диаметр хряща

должен быть не менее i—1,5 мм (при колюмеллизации), в окружении

164.

Варианты использования искусственного материала при оссикулопласти. ке. исп

а — дефект длинной ножки наковальни и ножек стремени; б - °л"ование проволочного протеза; в — комбинированный протез хряща и проволоки г — протез из пластипора; д — комбинированный протез из пластипора и хрящевой пластинки.

132

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

133

166.

Колюмеллизация двумя фрагментами хряща.

а — удаление слизистой оболочки (грануляций); б — прикрытие обнаженной кости основания стремени кусочком сливистой оболочки или вены; в — приго«овление и установка сдвоенной хрящевой колюмеллы; 1 — грануляции, 2 — вена.

165. Формирование малой барабанной полости. а — лоскут уложен на головку стремени и канал лицевого нерва; б — полость увеличена за счет дополнения стремени головкой молоточка; в — полость увеличена в результате помещения под лоскут всего молоточка (чаще аллогенного): 1 — лицевой нерв. 2 — тимпанальный лоскут. 3 — молоточек, 4 — рассасывающаяся губка.

розной ткани он быстро становится неподвижным. Его удобно использовать для замены небольших дефектов наковальни и всего стремени, но при широкой нише окна преддверия, а также в качестве дополнения к другому более жесткому материалу (проволока, тефлон, кость). Хрящ козелка более плотный в сравнении с хрящом ушной раковины, поэтому его целесообразнее использовать в качестве колюмеллы. По своим физическим свойствам (ригидность) более пригоден хрящ ребра или носовой перегородки, в связи с чем нашел применение аллогенный хрящ (трупный реберный или взятый при операциях на носовой перегородке). Большой разницы в приживлении ауто- или аллогенного хряща не обнаружено. Костные «столбики» из кортикальной кости могут генерировать новую кость, приводя к анкилозу всей цепи, поэтому они не должны соприкасаться с костными стенками ниши окна преддверия или лицевого нерва. Фрагменты из аутонаковальни и головки молоточка более подходят для колюмеллизации, так как обладают малой остеогенетической реакцией. Консервированные трупные слуховые косточки хотя и надежны, но не имеют преимуществ перед другими мате-

риалами и ввиду их труднодоступности и недостаточности не нашли широкого применения. Хорошее впечатление оставляют протезы из аутоногтя; их удобно использовать при отсутствии ножек стремени и очень узкой нише окна преддверия. Рационально использование комбинированных тканевых протезов при отсутствии суперструктур стремени и подведении протеза под тимпанальный лоскут. Стержень в этих случаях должен быть из плотной ткани (кость, ноготь, тефлон, проволока), а пластинка — из хряща или кости. Для удержания такого протеза в барабанную полость вводят кусочки рассасывающейся губки. Доступного, достаточно апробированного материала для склеивания отдельных фрагментов слуховой цепи нет. В зависимости от наличия суперструктур стремени, целости длинной ножки наковальни и рукоятки молоточка могут быть применены различные варианты установки протеза. При отсутствии только лентикулярного отростка или кончика длинной ножки наковальни эффективно введение костного или хрящевого штифта между наковальней и головкой стремени. При высоком дефекте наковальни можно Удалить ее вовсе, а изготовленный из нее штифт поместить между головкой стремени и рукояткой молоточка (рис. 159). Если рукоятка значительно смещена кпереди или отсутствует, то фрагмент помещают под тимпанальный лоскут и частично под рукоятку молоточка.

134

Глава IV

В некоторых случаях можно рассечь связки молоточка или сухожилие барабанного тензора и сместить рукоятку ближе к головке стремени (рис. 160); можно поместить тканевый фрагмент между рукояткой молоточка и стременем. Варианты форм протезов из хряща и других материалов представлены на рис. 161, 162, 163, 164. При подведении протеза под рукоятку молоточка следует учитывать пространственные взаимоотношения рукоятки и головки стремени. Хороший эффект можно получить, если они располагаются почти под прямым углом и нельзя ждать положительного результата при их расположении по отношению к плоскости основания стремени пол углом более 30 °. При низком расположении рукоятки установка толстого фрагмента наковальни между ней и головкой стремени менее эффективна, чем при использовании тонкого фрагмента. Установка фрагмента между головкой стремени и шейкой молоточка возможна при высоком стоянии молоточка, в противном случае, как и при установке широкого фрагмента, произойдет рубцовая фиксация слуховой цепи. При отсутствии суперструктур стремени возможны варианты установки коллюмелы из хряща. Можно использовать и комбинированные протезы из проволоки и хряща, из пластипора (тефлона, полиэтилена) и хрящевой пластинки (рис. 164, в, д) или, что хуже, только из искусственного материала. Для тех случаев, когда отсутствует задняя стенка слухового прохода и осуществляется принцип III типа тимпанопластики по Вульштейну (рис. 165, а), можно для увеличения высоты формируемой тимпанальной полости использовать надставку из головки молоточка или целиком весь молоточек, если при этом нет ножек стремени (рис. 165,6, в). Протезирование косточек при наличии суперструктур стремени вообще осуществляется с трудом из-за соскальзывания протеза с головки стремени. Облегчает установку протеза формирование в нем углубления для головки и использование отсоса (удерживает протез) и изогнутой иглы (направляет протез на головку). Если ножки стремени атрофичны, окутаны рубцовой тканью, то их нужно попытаться удалить. Одним инструментом удерживают стремя, а другим можно ломать или пилить ножки. Перед установкой протеза на основание стремени с пего тщательно снимают рубцовую ткань и укладывают кусочек слизистой оболочки, если таковая отсутствует по окружности ниши (рис. 166, а, б). Поскольку при перфоративных средних отитах часто встречается тубарная дисфункция и в процессе приживления иеотимпаналытая мембрана может в значительной мере втягиваться, то длина протеза не должна превышать нормальное расстояние между основанием стремени и рукояткой молоточка и даже может быть несколько меньшей. В среднем расстояние от основания стремени до середины рукоятки молоточка составляет 5 мм, до шейки — 6 мм, до костного барабанного кольца над ним в среднем 6—6,5 мм. При уста-

Операции при заболеваниях уха

135

1

167. Способы укладки трансплантата по отношению к фиброзному кольцу в остаткам барабанной перепопки. Объяснения в тексте. N — средняя барабанная перепонка в норме.

Вовке протеза между основанием стремени и неотимпанальной мембраной общая высота колюмеллы не должна превышать 6 мм. При отсутствии рукоятки молоточка наиболее выгодной формой протеза является форма гриба или шляпки гвоздя. При этом шляпку лучше делать овальной формы, а стержень сместить к одному ее краю, обращенному к лицевому нерву. Этим самым увеличивается площадь соприкосновения протеза с тимпанальной мембраной, а в случае рубцевания и втяжения тимпанальной мембраны более отдаленный край (в проекции над окном улитки) шляпки может сместиться

168. Укладка трансплантата между слоями барабанной перепонки.

..а.—т. расслоение барабанной.перепонки; б — укладка трансплантата: 1" — трансплантат, 2 — наружный, 3 — фиброзный слой барабанной перепонки, 4 — рассасывающаяся губка.

Глава IV

136

заболеваниях уха

169. Иссечение краев барабанной перепонки и укладка фасции под барабанную перепонку. а — иссечение краев барабанной перепонки; б — укладка фасции. 170.

несколько внутрь барабанной полости, не смещая стержень протеза и не углубляя основание стремени. С этой же целью целесообразно составлять протез из двух фрагментов хряща, особенно при широкой нише окна преддверия. В пластинке делают отверстие и в него продевают стержень (рис. 166,в). При узкой нише стержень готовят из тонкого и более жесткого, чем хрящ, костного «столбика», тефлона, проволоки. Мирингопластика

Мирингопластика является заключительным этапом тимпанопластики. Сравнительно редко ее выполняют без тимпанопластики и ревизии барабанной полости, например при хирургическом дефекте перепонки у больных отосклерозом, в редких случаях механической травмы перепонки. У большинства больных перфоративным средним отитом производят тимпанотомию с ревизией всех отделов барабанной полости, а при воспалительном процессе, как правило, с аттикоили антротомией, нередко с удалением задней стенки слухового прохода. В связи с этим хирург иногда не просто восстанавливает целость барабанной перепонки, но еще и реставрирует тимпанальную полость. Основные принципы мирингопластики: 1) закрывать дефект барабанной перепонки можно лишь при функционирующей слуховой трубе; в ближайший послеоперационный период (до 2 нед) наибольшее значение имеет ее дренажная функция, в более отдаленный —

Укладка фасциального транспланта та под барабанную перепонку. а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — укладка языкообразного лоскута под барабанную перепонку с выведением на костное барабанное кольцо; в — укладка трансплантата под барабанную перепонку на губку; г—укладка хрящевой опорной пластинки для трансплантата; д — конечный вид меаютимпанального лоскута: 1 — меатогимпанальный лоскут, 2 — фасция, 3 — губка, 4 — хрящ.

137

Операции при заболеваниях уха

138

Глава IV

139

171.

Формы и способы применения опорных хрящевых пластинок.

1 — фасция; 2 —• коша слухового прохода; 3 — фиброзное кольцо с остатками перепонки; 4 — хрящевая пластинка; 5 — слуховая труба; 6 — фрагмент кости.

вентиляционная; при тубарной дисфункции и большой раневой поверхности, особенно при вялотекущем мукозите, необходимо дополнительное дренирование формируемой полости через адитус и ан-трум; 2) формирование закрытой полости определяет необходимость полного удаления холестеатомы, грануляций и кариозной кости; 3) при полном отсутствии слизистой оболочки необходима трансплантация ее из других участков, например со щеки; 4) лучшему приживлению трансплантата и функционированию всей реставрационной звукопроводящей системы способствует хорошая аэрация и наличие сообщающейся с барабанной воздушной полости в ретротимпанальном отделе; 5) наилучшим тканевым материалом для закрытия дефектов перепонки является мезодермальная ткань (фасция, периост, перихондрий и др.), из многих видов которой фасция височной мышцы имеет явные преимущества; 6) наилучший функциональный результат можно получить при формировании барабанной полости на ее естественном уровне, поэтому дефекты наружной стенки аттика или адитуса целесообразно реставрировать хрящом, кортикальной костьго либо, что хуже, искусственным материалом. Трансплантат фасции при эндауральном или ретроаурикулярном подходе получают через тот же разрез, при интрамеатальном подходе — через дополнительный разрез. Заготовленную вначале фасцию промывают в изотоническом растворе с антибиотиком, расправляют

-на стекле, освобождают от попавших случайно жировых клеток и юяшечных волокон и в таком виде оставляют для высушивания. В процессе укладки сухая фасция слегка увлажняется раневой и промывной жидкостью, приобретая необходимую эластичность, облегчающую укладку ее на опорные элементы. Для замещения больших (суб) тотальных дефектов фасцию после очистки можно смоделировать по форме, близкой к контурам барабанного кольца. Для этого очищенную фасцию надевают на специальную модель слухового прохода с очертаниями костного барабанного кольца на одном конце. После высушивания рваные края фасции подрезают, после снятия с модели она приобретает вид блюдца. Перихондрий можно взять из ушной раковины, козелка или носовой перегородки в зависимости от необходимого количества как псрихондрия, так и хряща. Периост можно получить из заушной области, кзади или книзу от шипа Генле. Пластический материал укладывают различными способами по отношению к остаткам барабанной перепонки и фиброзному кольцу: латеральнее их (1), медиальное (2), сзади и внизу под фиброзное кольцо; вверху и спереди на рукоятку молоточка и остатки барабанной перепонки (3) и наоборот (4) (рис. 167). Существует еще один способ укладки между слоями барабанной перепонки. Еще до отсепаровки меатотимиаиального лоскута, когда фиброзное кольцо прочно удерживает остатки барабанной перепонки, края ее иссекают (рис. 168). В зависимости от избранного варианта мирингопластики барабанную перепонку расслаивают по краю дефекта и между слоями вводят трансплантат либо снимают с нее наружный эпидермальный покров и тогда осуществляют I вариант мирингопластики, либо все слои остаются на месте и под отсепарованные остатки перепонки подводят трансплантат для выполнения II варианта мирингопластики (рис. 169); III и IV варианты используют реже. Вводить фасцию между слоями перепонки удобно при центральных перфорациях, если в барабанной перепонке сохранен фиброзный слой или если имеются петрификаты. Такую пластику без ревизии барабанной полости можно применять при отсутствии патологии в барабанной полости (см. выше). При небольших дефектах барабанной перепонки, когда во время операции не отсепаровывают фиброзное кольцо, полость заполняют губкой во избежание раннего западения лоскута; таким образом, фасциальный трансплантат помещают между губкой и барабанной перепонкой. Однако лучшие условия для укладки трансплантата создаются при медиальном способе (рис. 170). При центральных перфорациях, особенно если они располагаются вблизи фиброзного кольЦа, можно в задненижнем отделе уложить лоскут на костное барабанное кольцо, а в верхнем — на фиброзный деэпителизированный слой перепонки. Этот вариант особенно удобен, если верхний край трансплантата помещают на рукоятку молоточка. Однако после тимпанотомии и заполнения барабанной полости губкой можно уложить

140

Глава IV

172. Варианты мирингопластики с использованием хрящевой пластинки. 1 — дефект барабанной перепонки; 2 — отсепарованный наружный покров перепонки; 3 — фасция, 4 — хрящ; 5 — обнаженная кость; 6 — кожные лоскуты; 7— фиброзное кольцо.

(как бы приклеить) на внутреннюю поверхность перепонки фрагмент фасции (рис. 170,в). Трансплантат не западает в барабанную полость, если под него уложить тонкую хрящевую пластинку, укрепленную одним краем на рукоятке молоточка или на барабанном кольце (рис. 170,г). С этой же целью можно заполнить всю барабанную полость губкой после предварительного удаления внутреннего эпителия по краю дефекта. Фасцию заготавливают несколько больших размеров по сравнению с дефектом. К сожалению, фасция иногда западает или формирует очень атрофичную мембрану. Медиальное расположение трансплантата при болыпх дефектах барабанной перепонки менее выгодно в сравнении с латеральным из-за большей вероятности западения. Во избежание этого можно использовать хрящевые опорные пластинки разн ообразной формы (рис. 171). При использовании толстого фасциального трансплантата

Операции при заболеваниях уха

141

173. Варианты выкраивания кожного меатотимпанального лоскута на задневерхней передневерхней ножке. 1 — дефект перепонки; 2 — линии разрезов кожи; 3 — лоскут; 4 — обнаженная кость; 5 — кожа слухового прохода; 6 — деэпителизированный участок перепонки.

пластинку можно ввести в слои фасции и тогда она надежнее будет укреплена на рукоятке или костном кольце. Пластинку можно уложить одним концом на костное барабанное кольцо, а другой конец ввести между слоями барабанной перепонки. Можно установить ее на рукоятку и на фиброзное кольцо; при отсутствии рукоятки молоточка или выключении ее из системы звукопроведения можно уложить пластинку поверх колюмеллы. Пластинки используют как с серихондрием, так и без него. При любых видах пластики хрящ нельзя оставлять обнаженным, так как под влиянием внешних возДействий он разрушается (некротизируется). Фасциальный трансплантат хотя бы по краю прикрывают кожей слухового прохода или остатками барабанной перепонки. Для этого выкраивают кожные меатальные лоскуты, которые должны иметь йадежное кровоснабжение. Можно выкроить лоскут на верхней или

142 Операции nfrM заболеваниях уха

143

Глава IV

175. Кожно-слизистый переживающий лоскут.

1 — промонторий; 2 — линия разреза; 3 — фрагмент слизистой оболочки; 4 — кожно-слизистый лоскут; 5 — обнаженная кость.

174. Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки.

а — укладка кожного трансплантата; б — кожный лоскут смещен на остатки барабанной перепонки.

нижней ножке, но фиброзное кольцо целесообразнее не пересекать. Варианты таких лоскутов с хрящевой пластинкой представлены на рис. 172. Меатальные лоскуты можно использовать и без фасции^ если их размер позволяет полностью закрыть дефект перепонки (рис. 173). Латеральный способ укладки трансплантата предполагает укладку его на фиброзный слой перепонки. Один из вариантов этого способа изображен на рис. 174. При латеральном способе часто используют кожный трансплантат, который берут с задней стенки слухового прохода или заушной области (рис. 174,а), или кожный лоскут на верхней ножке (рис. 174,6). Предварительно остатки барабанной перепонки снаружи деэпителизируют, а затем укладывают трансплантат. Для предупреждения западения его в барабанную полость можно уложить кусочки губки. Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки удобен тем, что для трансплантата существует естественная опора в виде остатков перепонки, а кроме того, можно сохранить на естественном уровне новую тимпанальную мембрану. Этих достоинств нет у медиального способа. Однако недостатками латерального способа являются, во-первых, трудность удаления наружного покрова (оставление даже небольшого участка может дать рост холестеатомы), вовторых, что более существенно, невозможность удержания фасции фиброзным кольцом или остатками перепонки при расширении костного барабанного кольца. В связи с этим латеральный способ широко применяют при сравнительно небольших центральных дефектах перепонки, когда фиброзное кольцо, а еще лучше и фиброзный слой перепонки сохранены.

176. Укладка трансплантата при большом дефекте перепонки под барабанную перепонку в заднем отделе и под фиброзное кольцо в переднем со смещением всего меатотимпанального лоскута на фасцию.

177. Укладка трансплантата под барабанную перепонку в заднем отделе и н» фиброзное кольцо в переднем с выкраиванием трех кожных лоскутов.

144 Глава IV

Иногда большие дефекты барабанной перепонки сочетаются с фиброзом барабанной полости и метаплазией слизистой оболочки. В таких случаях после удаления метаплазированного эпителия перед хирургом встает вопрос о формировании эпителиальной выстилки барабанной полости. С этой целью можно использовать переживающий кожно-слизистый лоскут (рис. 175). Операция состоит из двух этапов. На первом формируют биологическое ложе и вводят фрагмент слизистой оболочки, а на втором через 10—14 дней выкраивают кожный лоскут, содержащий слизистую оболочку. На этом же этапе проводят ревизию барабанной полости и все другие манипуляции по восстановлению системы звукопроведения. Операцию выполняют на «сухом» ухе. Наиболее трудно закрывать субтотальные дефекты барабанной перепонки. Если слуховой проход широкий, кожа его не атрофичная, если ухо «сухое», тубарная функция мало изменена и сохранен фиброзный ободок перепонки в переднем и нижнем отделах, то можно использовать интрамеатальный подход с медиальным (рис. 176) или комбинированным способом укладки трансплантата (рис. 177). При медиальном способе отсепарованное фиброзное кольцо в переднем и нижнем отделах возвращают в исходное положение, придавливают комком ваты, что позволяет надежно формировать передненижний угол. При этом можно сделать дополнительный разрез кожи на передней стенке и через него вывести край фасции наружу отсосом для надежного закрепления ее в заданном положении. Задний край фасции выводят на костное барабанное кольцо и на рукоятку молоточка, на хрящевую пластинку и т. п. При использовании других вариантов с фиброзного кольца в переднем отделе снимают наружный покров и на передней стенке дополнительно выкраивают кожный лоскут, которым затем закрывают фасцию, выведенную на фиброзное кольцо. В заднем и нижнем отделах фасцию можно прикрыть смещенным кпереди цельным меатотимпаналъным лоскутом или двумя кожными лоскутами на ножке. Наличие фиброзного кольца и фиброзного слоя барабанной перепонки при ограниченных передних дефектах дозволяет легко закрыть дефект латеральным способом укладки трансплантата, как и при центральных перфорациях. Однако в тех случаях, когда кожа слухового прохода атрофичная, нет фиброзного кольца или фиброзного слоя перепонки, более целесообразно закрывать передние перфорации медиальным способом. После тимпанотомии и отсепаровки кпереди (на 5—7 мм) меатотимпанального лоскута под него подводят фасцию. Для удержания фасции в заданном положении можно уложить опорную хрящевую пластинку или заполнить губкой барабанную полость (что хуже, если труба недостаточно проходима). Более эффективно формирование «козырька» на уровне костного барабанного кольца, на который затем укладывают фасцию. Небольшие дефекты барабанной перепонки можно закрывать и путем сближения краев перепонки. После отсепаровки меатотимпа-

Операци и при

145-

178. Формирование малой тимпанальной полости.

а — вид мастоидальной полости с сохраненными рукояткой молоточка и барабан» ной перепонкой; б — вид мастоидальной полости без молоточка и барабанной перепонки; в — вид трансплантата при укладке на головку стремени и лицевой нерв; г—укладка трансплантата на колюмеллу и хрящевую пластинку, помещенную 1 на канал лицевого нерва: 1 — сухожилие барабанного тензора, 2 — хрящ, 3 — остаток барабанной перепонки, 4 — устье слуховой трубы, 5 — силастик, 6 —шпора, 7 — трансплантат, 8 — головка стремени, 9 — колюмелла.

нального лоскута и ревизии барабанной полости в конце операции лоскут целиком смещают немного кпереди до смыкания краев, а затем на него укладывают рассасывающуюся пленку или кусочек перчаточной резины для удержания краев в заданном положении. Применяя эту методику, нельзя забывать о том, что отсутствие фиброзного слоя в перепонке по окружности дефекта намного ухудшает условия приживления трансплантата. При тонкой, атрофичной перепонке по окружности дефекта целесообразнее использовать медиальный, способ укладки и брать трансплантат больших размеров, обеспечивая ему надежное сосудистое «ложе» со стороны кожи слухового прохода.

10 Атлас оперативное оториноларингологии

!46

Глава IV

Все отмеченные выше варианты и методики мирингопластики с янтрамеатальным подходом более приемлемы для «сухих» дефектов перепонки, но их можно использовать и при нерезко выраженном •серозном и мукозном среднем отите, когда тубарная функция может •обеспечить дренирование полости. В случае недостаточного тубарного дренирования можно вводить дренажную трубку под меатотимпанальный лоскут. Для удержания трубки создают небольшую бороздку в костной стенке слухового прохода. Однако при воспалительном процессе более важно восстановление проходимости адитуса и так называемого тимпанального соустья, располагающегося между мезо- и эпитимпанумом. Оно ограничено спереди сухожилием барабанного тензора, изнутри — каналом лицевого нерва, сзади — ямкой наковальни и верхним краем фациального кармана, снаружи — телом и длинной ножкой наковальни и барабанной струной. Важно также обеспечить аэрацию заднего тимпанального синуса и области окна преддверия. Выполнение тимпанопластики одновременно с санирующим вмешательством или после него имеет некоторые особенности, которые касаются дополнительной пластики стенок формируемой барабанной полости и дренирования полости. Наружную стенку аттика и адитуса можно реставрировать с помощью хрящевой пластинки. По ширине пластинка должна быть примерно на 1—1,5 мм больше костного дефекта (высота аттика в среднем 4 мм), так как пластику проще уложить поверх краев дефекта стенки, чем стык в стык. Для пластинки создают козырек по краю кости, а затем укладывают на козырек и остатки молоточка. Для улучшения аэрации иногда целесообразно спилить головку молоточка. Оставлять без пластинки наружную стенку нельзя, так как врастающий эпидермис кожи слухового прохода формирует глубокий карман, дающий рост холестеатомы. Если снимают большой навес над стременем до полукружного канала, то в конце операции его также надлежит восстановить. При этом, если нет рукоятки молоточка, можно установить сдвоенную колюмеллу, широкой пластинкой обращенную к тимпанальному лоскуту, что позволяет предупредить западение той пластинки, которую используют для реставрации костной стенки. Такие варианты пластики наружной стенки можно применить и при операции интактной антромастоидэктомии (раздельная аттикоантротомия), когда наружная стенка разрушена или ее удаляют для обеспечения лучшего обзора. Если же производят консервативную радикальную операцию, при которой снимают всю заднюю стенку слухового прохода, то реставрировать ее пластинками весьма трудно; проще установить удаленную целиком истонченную заднюю стенку слухового прохода. При полной пластике задней стенки слухового прохода барабанную перепонку можно сформировать на естественном уровне, хотя технически осуществить это трудно не всегда легко.

Операции при заболеваниях уха

147

Если же заднюю стенку не реставрируют, то тимпанальную полость можно сформировать на уровне канала лицевого нерва (рис. 178). Функциональный результат улучшится, если увеличить в этом случае высоту полости за счет «наращивания» канала лицевого нерва путем укладки на пего фрагмента хряща. При сохранении рукоятки молоточка между ней и стременем помещают фрагмент плотной ткани (рис. 178, а). Если же рукоятка отсутствует, то можно уложить лоскут на стремя (рис. 178,6), что хуже, или увеличить. его размер каким-либо новым фрагментом. При отсутствии слизистой оболочки в области мыса укладывают пленку силастика или тефлона с пересадкой слизистой оболочки (см. рис. 178,6) или без: нее. С основания стремени снимают эпидермальный покров, рубцы, грануляции и т. п., а для предупреждения заращения окна преддверия можно уложить также фрагмент слизистой оболочки. Тимпанопластику V типа применяют в тех редких случаях, когдапод влиянием патологического процесса сформирована фистула полукружного канала, а окно преддверия фиксировано костпой или рубцовой тканью. Этот тип тимпанопластики показан и при врожденной аномалии среднего уха. При поствоспалительной тугоухости? необходимость в фенестрации лабиринта возникает крайне редко подвум причинам: 1) уровень восприятия звуков при костно-тканевом проведении при больших разрушениях среднего уха обычно бывает столь низким, что рассчитывать на ощутимое для больных улучшение слуха не приходится; 2) применение современных удобных и качественных слуховых аппаратов предпочтительнее, чем проведение: тимпанопластики V типа. Мирингопластический этап операции тимпанопластики заканчивают укладыванием на созданную тимпанальную мембрану рассасывающейся губки или небольших кусочков перчаточной резины, облегчающей в конце операции удаление крови и удержание лоскутов; на месте. Поверх нее осторожно и рыхло, чтобы не сместить лоскут, укладывают ватные шарики с сухим антибиотиком, а затем, если отсепаровывают кожу задней стенки слухового прохода, плотно вводят турунду во избежание образования подкожной гематомы (рис. 179). При позадиушном подходе накладывают швы и вводят на 2—3 дня марлевый или резиновый дренаж. Если же вскрывали: антрум, то костную рану тампонируют, как обычно; при этом тампоны меняют рано для улучшения оттока из барабанной полости. Послеоперационное лечение

После операции больной находится в постели в течение суток. Антибиотики назначают на 7—10 дней. Швы снимают через 5—7 дней. Ежедневно проводят анемизацию глоточного устья слуховой трубы. Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно. На 2-й день Удаляют наружный тампон и после инсуффляции антибиотика вновь 10*

148 Глава IV

179. Тампонада слухового прохода.

Операции при заболеваниях уха

149

180. Первый вариант слухулучшающей операции после общеполостной операции на среднем ухе (реконструкция барабанной полости и задней стенка слухового прохода). 1 — остаток наружной стенки аттика; 2 — молоточек; 3 — окно преддверия; 4— шпора; 5 — мастоидальная полость; 6 — канал лицевого нерва; 7 — хрящевая пластинка для реконструкции задней стенки слухового прохода; 8 — хрящевая пластинка для реконструкции наружной стенки аттика; 9 — кусочки хряща для мастоидопластики; 10 — фасция; 11 — форма хрящевой пластинки.

вводят стерильную турунду; на 3, 4 и 5-й день проводят то же самое; находящиеся глубоко шарики ваты не меняют, если они сухие ••или слегка пропитаны сукровичным отделяемым, если нет болей в ухе и других признаков обострения процесса в среднем ухе. С 6— 7-го дня начинают удалять глубоко расположенные шарики и обычSHO при отсутствии обострения удаление шариков заканчивается на 7—8-й день. К 9—10-му дню удаляют и резиновые полоски. Однако ,при повышенной раневой экссудации их вынимают раньше. Такая же тактика применима и для тимпанопластики при интактной канальной антромастоидэктомии, поскольку барабанную полость дре«нируют еще и через антрум. При интрамеатальной или эндауральной тимпанопластике у больных с воспалительным процессом в «реднем ухе растампонирование слухового прохода осуществляют .раньше и заканчивают к 4—5-му дню. Дренаж, введенный под меатотимпанальный лоскут, удаляют по мере исчезновения необходимости в нем (в среднем через 10—14 дней). При необходимости более .длительного дренирования дренаж меняется несколько раз. Для уменьшения раневой транссудации назначают инъекции глю:коната кальция, аскорбиновой кислоты, прием внутрь аскорутина и др. Полезны инъекции витаминов группы В, кокарбоксилазы, .алоэ, антигистаминные препараты. При вялом заживлении показана аутогемотерапия, местная физиотерапия (УВЧ, микроволны). В случае хорошей дооперационной тубарной функции и ненадежного соединения между собой отдельных элементов слуховой цепи продувание слуховой трубы проводят с 6—7-го дня. У других больных про.дувание целесообразно начинать раньше, со 2—3-го дня, сначала применяя пробу Тойнби, затем пробу Вальсальвы, а позже с помощью баллона или катетера.

Домашний и производственный режим назначают индивидуально в зависимости от эффекта тимпанопластики, условий работы, профессии больного и т. д. В среднем срок пребывания больного в домашних условиях 1—2 мес. Реконструктивные слухулучшающие операции после общеполостной операции на среднем ухе Реконструкция механизма звукопроведения после общеполостной санирующей операции возможна при определенных условиях: отсутствии воспаления, сохранении эпителиальной выстилки, хорошей проходимости слуховой трубы, мобильности окон лабиринта, наличии

181. Второй вариант операции.

• — общий исходный вид полости ж линия разреза; б — вид барабанной полости нмл» нолюмелиж»ациж и укладкж фасции; в, г — вид полости после укладки меатетжмпажального лоскута: 1 — линия разреза, 2 — остаток барабанной перепонки. 1 — хрящ, 4 — фасция, 5 — меатальный лоскут, 6 — кожа слухового прохода.

Операции при заболеваниях уха

150

151

Глава IV

улиткового резерва (не менее 25—30 дБ) и отсутствии глубокой сенсоневральной тугоухости. На успех можно рассчитывать в тех случаях, когда имеются остатки барабанной перепонки в переднем и нижнем отделах и сохранена хотя бы часть рукоятки молоточка, а также когда уровень звукового восприятия (по костной проводимости) не ниже 20 дБ в речевом диапазоне. Операции по трансформации звукового давления можно производить при снижении уровня костного проведения до 30 дБ. Реконструктивная операция сводится либо к восстановлению звукового трансформационного механизма, либо к усилению звуковой защиты окна улитки. Операции первого типа могут улучшить слух на 20—40 дБ, а второго — лишь на 10—15 дБ. Все хирургические вмешательства можно разделить на следующие виды: 1) реконструкция задней стенки слухового прохода с формированием большой полости, приближающейся к нормальной, и оссикулопластикой; 2) формирование малой тимпанальной полости до уровня рукоятки молоточка с включением аттика (или без него) и оссикулопластика; 3) формирование тимпанальной полости на уровне окна улитки; 4) мобилизация окон лабиринта как подготовительный этап искусственного протезирования. Хирургический подход внутри- или позадиушной. Последний предпочтителен при одновременной мастоидопластике, которая показана при наличии больших полостей, особенно глубоких, в области верхушки сосцевидного отростка. Мастоидопластику можно выполнять как самостоятельную операцию и одновременно с реконструкцией слуховой цепи. Первый вариант операции схематически представлен на рис. 180 Позадиушным разрезом отсепаровывают кожную выстилку мастоидальной полости и кожу слухового прохода вместе с фиброзным кольцом. Слизистую оболочку сохраняют. Стенки мастоидальной полости сглаживают бором, молоточек мобилизуют (головку при необходимости резецируют). Всю полость и слуховую трубу промывают теплым раствором антибиотика. Затем заготавливают хрящевую пластинку (одну или две) соответствующих размеров для пластики задней и наружной стенок аттика. Бором делают бороздки на шпоре и верхнепередней стенке слухового прохода. Изготавливают колюмеллу из хряща или кортикальной кости. Мастоидальную полость заполняют мелкими фрагментами хряща (ауто- или аллогенного). Устанавливают колюмеллу и пластинку хряща для пластики задней стенки. Укладывают фасцию под остаток барабанной перепонки, на молоточек (и колюмеллу), на край шпоры и хрящевую пластинку слухового прохода. Затем снимают ранорасширитель и эндаурально расправляют поверх фасции отсепарованный кожнып лоскут. На обнаженный участок фасции помещают полоски перчаточной резины и слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками и антибиотиком. На заушный разрез накладывают швы в вводят дренаж в нижний угол на 3—6 дней.

182. Варианты установки колюмеллы.

а, б, в, г — колюмелла из хряща, укладываемая под барабанную перепонку (или трансплантат); д — перемещение рукоятки молоточка на головку стремени; е — установка кортикальной кости между рукояткой молоточка и головкой стремени ; ж — колюмелла протезом из пластипора [Shea, 1975]; з — комбинированный протез из тефлонового протеза и хрящевой пластинки [Kupermann, 1975): 1 — пластинка хряща на канале лицевого нерва (для увеличения размера полоста). 2 — колюмелла.

Важным условием этой операции является надежность функций слуховой трубы и проходимости вновь созданного адитуса. При успешном исходе возможно полное закрытие костно-воздушного интервала. Неудачи обычно обусловлены западением хрящевой пластинки в мастоидальную полость, фиксацией колюмеллы. Второй вариант операции показан на рис. 181. Он применим у большинства больных, у которых отсутствуют противопоказания к реконструктивному вмешательству. Внутриушной разрез производят по нижней стенке слухового прохода на расстоянии 0,5—0,7 см от

152

Операции при заболеваниях уха

15S

Глава IV

барабанного кольца, продолжая его на шпору, медиальную стенку адитуса и аттика. Освежают края барабанной перепонки. После отсепаровки лоскута удаляют рубцы, кисты, мобилизуют окна лабиринта, промывают барабанную полость. Затем укладывают один — три фрагмента хряща на канал лицевого нерва и кпереди от него. Барабанную перепонку формируют так же, как при перфоративных отитах, т. е. преимущественно из фасции с выкраиванием кожного лоскута на ножке для частичного покрытия фасции. В качестве колюмеллы можно использовать хрящ, кость, аллогенный трансплантат слуховых косточек и др. Искусственный пластический материал менее пригоден для этой цели. Варианты оссикулопластики представлены на рис. 182. После реконструкции цепи косточек фасцию укладывают под края перепонки (можно и поверх нее, но после удаления эпидермального покрова), которую выводят на костную стенку слухового прохода и на уложенные хрящевые пластинки. Для предупреждения западения фасции при наличии большого дефекта барабанной перепонки целесообразно либо заполнить барабанную полость рассасывающейся губкой, либо на область рукоятки уложить еще одну очень тонкую хрящевую опорную пластинку. После этого отсепарованный лоскут возвращают на место. На раневую поверхность укладывают полоски резины и слуховой проход тампонируют. При показаниях одновременно можно произвести мастоидопластику (до реконструкции цепи косточек). Некроз фасции наблюдается редко; для его профилактики необходимы достаточно большая отсепаровка кожи слухового прохода в переднем, нижнем и верхнем отделах и надежное прикрытие фасции кожей. Назначают антибиотики на 7 дней (парентерально), антигистаминные препараты, витамины группы В и С, аутогемотерапию и др. В послеоперационном периоде следует продувать слуховую трубу с 3—4-го дня. Ватные шарики удаляют полностью не ранее 7—8-го дня, резиновые полоски — на 10—12-й день. Лоскут при перевязках инсуффлируют антисептическим порошком, смазывают ретинолом и т. д. Сущность третьего варианта операции заключается в обеспечении надежной звуковой защиты окна улитки и мобилизации основания стремени. Эта операция в функциональном отношении менее выгодна, поэтому даже при полном отсутствии барабанной перепонки, но при наличии хорошей эпителиальной выстилки и проходимости слуховой трубы следует попытаться провести второй вариант операции. Третий вариант непригоден при тубарной дисфункции и выраженной сенсорной тугоухости. Успех этой операции более вероятен при наличии хотя бы небольшой воздушной полости («воздушный пузырек») около устья слуховой трубы. Схематично этот вариант изображен на рис. 183. После проведения местной анестезии проверяют подвижность окон лабиринта. Если мобильность основания стремени вызывает сомнение, то вокруг

4 3

183. Третий вариант операции.

а — общий вид полости; б — отсепаровка лоскута с основания стремени; в —• отсепаровка лоскута с области окна улитки и мыса; г — укладка опорных хрящевых пластинок; д — окончательный вид полости; е — общая схема третьего варианта операции на разрезе: 1 — линия разреза, 2 — эпидермальная выстилка, 3 — окно преддверия, 4 — канал VII нерва, 5 — отсепарованный лоскут, 6 —< окно улитки, 7 — хрящевые пластинки, 8 — основание стремени, 9 — слуховая труба.

окна делают надрез (рис. 183, а) и снимают покров с основания стремени полностью (рис. 183,6), а затем его хорошо мобилизуют. При нарушении целости кольцевидной связки основание стремени покрывают веной. Для обеспечения подхода к окну улитки делают разрез кожи по нижнепередней стенке слухового прохода и отсепаровывают кожу и эпидермальный покров фиброзного кольца, а также провисающую мембрану, ограничивающую воздушную полость около устья слуховой трубы. Отсепаровку заканчивают на уровне мыса кверху от окна улитки (рис. 183,в). Для падежной звукозащиты окна улитки над ним укладывают хрящевую пластинку и выводят один край ее на костное кольцо (рис. 183, г). Для увеличения воздушной полости можно дополнительно уложить еще одну пластинку над устьем слуховой трубы. После этого лоскут возвращают в исходное положение (рис. 183,д, е). При разрыве тимпанального покрова следует положить кусочек вены или фасции под лоскут.

Если в формируемой полости отсутствует слизистая оболочка, то можно пересадить ее или уложить полоску силастика с обязательрым введением узкого его конца в устье трубы до участка эпителия. Лечение после операции мало отличается от описанного выше. Необ-

154

Операции при заболеваниях уха

155

Глава IV

184. Слуховой проход и барабанная перепонка. Точками указаны места для инъекции анестетика.

ходимо лишь дополнительно проводить интенсивное и раннее продувание полости. Четвертый вариант заключается в удалении из ниш обоих окон лабиринта патологически измененных тканей и хорошей мобилизации окон. Целесообразно удалить либо весь зпидермально-рубцовый покров с окон и мыса, либо только с окон (с отдельными окаймляющими разрезами). Первое более надежно; при большой раневой поверхности следует пересадить вену или слизистую оболочку. Учитывая, что после операции будет проводиться искусственное протезирование для усиления звуковой защиты окна улитки, целесообразно также сформировать маленький навес (козырек) над окном улитки из хряща или, лучше, кортикальной кости. Козырек будет способствовать удержанию протеза. Операции при отосклерозе Хирургическое лечение больных отосклерозом заключается в восстановлении свободного доступа звуковых колебаний через среднее ухо во внутреннее. Оно может быть осуществлено с помощью операции на стремени, более физиологичной в сравнении с редко применяемой в настоящее время фенестрацией горизонтального полукружного канала. Операции на стремени

Показания. Каждому больному с тимпанальной или смешанной формой отосклероза может быть произведена операция на стремени. Врач обязан предвидеть функциональный исход операции, сложность ее выполнения и наметить срок операции, руководствуясь следующими критериями: величиной костно-воздушного интервала; состоянием рецепторного аппарата улитки; активностью отосклеротического процесса и его распространенностью; общими и местными противопоказаниями. Операции противопоказаны при острых и тяжелых хронических заболеваниях, при наружном или среднем отите и при одттостороп-

ней глухоте. Относительным противопоказанием служит молодой возраст больных — до 20 лет, когда может наблюдаться особо тяжелая юношеская форма отосклероза, при которой повреждение очагов приводит к еще более бурному их росту, а внутреннее ухо высокочувствительно к вмешательству. Эффект операции у таких больных кратковременный, а повторные вмешательства нередко приводят к улитковой глухоте. Вопрос о костно-воздушном интервале при определении показаний возникает только у больных с низким уровнем слуха по костной проводимости. Улучшение слуха даже на 10 дБ может улучшить контакт больного с окружающими. Для больных с нормальным костно-ткапевым звукопроведением повышение порогов слуха по воздушной проводимости до 30 дБ незаметно, и они редко обращаются за помощью. Многие отоларингологи считают операцию показанной при костно-воздушном интервале от 20 до 30 дБ и более, но при смешанной форме тугоухости операцию следует производить и при интервале, равном 15 дБ (в зоне 500—2000 Гц). Вестибулярные расстройства не являются противопоказанием, однако больного необходимо предупреждать о возможности сохранения их в послеоперационном периоде. Цри подозрении на активный отосклеротический процесс при умеренной тугоухости у больного молодого возраста операцию целесообразно отложить. Однако при выраженной тугоухости операция возможна лишь на одном ухе с однократной попыткой улучшения слуха. При обнаружении во время операции мягких очагов лучше использовать обходную тактику (атравматично по отношению к очагу) без широкого вскрытия преддверия. В послеоперационном периоде рекомендуют те меры и средства, которые могут способствовать инактивации очага. Распространенность отосклеротических очагов в области окон лабиринта не служит противопоказанием, но имеет значение при выборе метода операции. Более того, даже при кажущейся облитерации окна улитки целесообразно выполнение стапедопластики, так как иногда в таких случаях она оказывается эффективной, в связи с тем что ход к вторичной мембране остался незамеченным. Таким образом, противопоказания к проведению операций на стремени весьма ограничены. Эти операции могут быть выполнены практически у всех больных. Лишь некоторых из них следует предупреждать о возможности появления вестибулярных расстройств и недостаточного улучшения слуха, о необходимости сменить профессию и т. п. Однако при общем плохом состоянии больного, особенно при активной форме отосклероза у лиц молодого возраста и односторонней глухоте, следует предпочесть слуховой аппарат. Операция на другом ухе возможна при получении хорошего результата при вмешательстве на одном, но не ранее чем через 2 года у больных старше 50 лет и 3 года у больных в возрасте 30—50 лет, если при первой операции выявлена неактивная стадия отосклероза.

156

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

15Г

186. Барабанная полость до (а) и после (б) удаления костного навеса. 1 — тимпанальный лоскут; 2 — хорда; 3 — наковальня.

Через 5 лет рекомендуется производить операцию больным моложе30 лет. Однако при смешанной тугоухости и неактивном отосклерозе, когда даже при отличном результате невозможно свободное общение с окружающими, операция возможна и через год. Предоперационная подготовка. В день операции очищают ухо от серы (тщательную очистку кожи слухового прохода производят на операционном столе после анестезии), длинные волосы закалывают или забинтовывают, вокруг уха накладывают полосы лейкопластыря,. а на голову надевают медицинскую шапочку. Обязательно измеряют

185. Инструменты, необходимые для операций на стремени. 1 — иструменты с движущейся рабочей частью; 2 — долота; 3 — скаль-пель; 4 — измеритель с выступами; 5 — элеватор; 6 — распатор-отсос; 7-» крючки; 8 — шаберы; 9 — хирургические иглы; 10 — микролощка; И — пуговчатый зонд; 12 — мобилизатор; 13 — воронка; 14 — боры, фреза, пила.

187. Варианты (а, б, в) мобилизации стремени. 1 — штифт; 2 — вена.

«58

Глава IV

Операции при заболеваниях уха 15»

артериальное давление; при его повышении вводят 3—6 мл 0,5% раствора дибазола и/или 7—10 мл 25% раствора сульфата магния либо операцию откладывают. Анестезия. Операцию выполняют под местной анестезией новокаином (3 мл 2% раствора) с добавлением адреналина (1мл 0,1% раствора на 10—15 мл новокаина). При повышенной кровоточивости в проведении операции должен участвовать анестезиолог, который проводит умеренную управляемую гипотонию. Головной конец операционного стола приподнимают на 15 °. Голову больного укладывают на мягкий подголовник (например, круг из поролона). Кожу слухового прохода, ушной раковины и на 7 — 10 см вокруг нее протирают спиртом, затем спиртовым раствором йода и снова спиртом. Хирургический подход, как правило, внутриушной. При узком слуховом проходе и резко выступающей передней •стенке слухового прохода, при наличии больших экзостозов рекомендуется позадиушной подход, при котором расширяют слуховой проход путем снятия экзостозов или частичного удаления кости с задней и нижней стенок, но все основные этапы операции удобнее выполнять эндаурально с помощью дополнительного внутриушного разреза. При внутриушном подходе анестетик вводят внутрикожно или под•надкостнично в три точки: заднюю — на границе перепончато-хрящевого и костного отделов слухового прохода , верхнезаднюю — в костном отделе и нижепереднюн? — на расстоянии 1—0,5 см от •фиброзного кольца (рис. 184). Всю операцию, включая проведение анестезии, выполняют без лобного рефлектора. Для проведения анестезии достаточно пучка света, идущего от микроскопа. Разрез кожи и все последующие этапы операции проводят под микроскопом. Хирург сидит на протяжении всей операции; его правая рука должна иметь упор для локтя. Целесообразно использовать воронкодержатель для высвобождения обеих рук хирурга. При отсутствии воронкодержателя можно использовать воронку с более широкой, чем у обычных воронок, входной и удлиненной суженной частью. Инструментарий. В идеально оснащенной операционной должны •быть, помимо операционного микроскопа и отсоса, также бормашина и электрокоагулятор. Набор инструментов (рис. 185), который необходим для выполнения любых операций на стремени, включает: тонкую черную воронку длиной 5 см, шириной в области раструба 4 см, с наружным диаметром сечения 0,5—0,7—0,9 см (всего 3—4 размера) ; полукруглый скальпель; элеватор плоский, изогнутый под углом, и элеватор-отсос; острые кюретки или ложки трех размеров; отсосные иглы; хирургические иглы — прямые, изогнутые под углом 15°, 30° и 45°; крючки разные под углом 90° не менее трех; изогнутую иглу с утолщением на конце; прямой и изогнутый шаберы (желателен и чечевицеобразный); микроножницы прямые и изогнутые под углом; микрощипцы; измеритель расстояния; инструмент для закрепления протеза; кусачки (или пилка) для передней ножки;

188. Варианты и этапы

перемещения задней ножки.

а, б — перфорация основания стремени и удаление передней ножки; в — удаление срединной части основания; г — передней части; д — мобилизация заднего сектор» стремени и его перемещение; е — прокладка позади задней ножки из вены и хряща (тефлона).

линейку; микроранорасширитель для забора хряща ушной раковины; узкий общехирургический скальпель; небольшие ножницы; иглодержатель с иглой для наложения кожного шва. Техника выполнения начального этапа операции — тимпанотомии-и Обнажения стремени. Разрез кожи слухового прохода проводят по его задней стенке на расстоянии 0,5—0,7 см от фиброзного кольца — от 11 до 6 ча сов для п равого уха и от 1 до 6 часов для левого. В нижний и верхний углы раны вводят небольшие шарики ваты, повозляющие атравматично отсасывать кровь и удерживать лоскут, Для отсепаровки меатального лоскута удобно пользоваться распатором-отсосом. Меатальный лоскут отделяют от кости постепенно по. всей длине разреза вплоть до фиброзного кольца, которое выслаива-

460

Глава IV

ют из костной бороздки с помощью того же элеватора или иглы. «Откинутый кпереди меатотимпанальный лоскут удерживают с помощью ватных шариков, смоченных адреналином. В барабанную полость также следует ввести ватный шарик для отсасывания крови ,и защиты слизистой оболочки. Затем находят барабанную струну, которая иногда проходит в костном канале. Пересечение ее нежелательно. Для обеспечения лучшего обзора всего стремени и канала лицевосо нерва снимают костный навес над ними с помощью кюреток, ложек, бора или долота (рис. 186). По нашему мнению, в данном случае наиболее удобны ложки и кюретки. Барабанную струну удерживают с помощью куска ваты или поролона. После этого устанавливают подвижность стремени и других слуховых косточек легкой инструментальной пальпацией, детально осматривают очаги отосклероза, определяют кровенаполнение слизистой оболочки, состояние лицевого нерва и ниши окна улитки, размеры ниши окна преддверия и т. д. •Мобилизация стремени

Мобилизация стремени тесно связана с именем Rosen [Rosen, 1952], хотя ее пытались применить и до него, еще в конце прошлого века. В настоящее время мобилизацию выполняют редко ввиду кратковременности эффекта у большинства больных. В плановом порядке •она показана при небольшой фиксации стремени (о чем можно судить по костно-воздушному интервалу до 20 дБ), когда в другом ухе выявлена высокая степень нейросенсорной тугоухости (но не глухота). При плановой мобилизации используют мобилизатор или хирургические иглы, которыми надавливают либо на наковальню, либо на ножки стремени, либо непосредственно на его основание .(рис. 187). О хорошей подвижности всей цепи косточек можно судить по передаче движений с молоточка на вторичную мембрану. Смещение светового рефлекса в окне улитки при движении стремени указывает на его мобильность. Для предупреждения раннего реанкилоза стремени допустимо пересечение сухожилия стременной мышцы (рис. 187, а), а также введение костного штифта между суставными поверхностями наковальни и стремени (рис. 187, б). В случае полного разрыва суставной сумки накладывают полоску вены яа область сустава (рис. 187,в). Затем меатотимпанальный лоскут возвращают в исходное положение. На разрез кожи укладывают полоски перчаточной резины, л слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками с сухим антибиотиком. Назначают постельный режим на сутки, антибиотики вводят в течение 5 дней. При повышенной кровоточивости анемизируют глоточное устье слуховой трубы в течение 5 дней 3% раствором эфедрина.

Операции при заболеваниях уха

161

Передняя крурэктомия и перемещение задней ножки

Начало применению передней крурэктомии положил Fowler [Fowler, 1956]. Развитие такой обходной (по отношению к очагам отосклероза) операции шло по пути мобилизации заднего сектора стремени и смещения его кпереди. Эта операция имеет большие преимущества перед полной стапедэктомией ввиду большей физиологичное™ и меньшей травматичности. Она показана при локализации очагов отосклероза только в переднем отделе окна преддверия, при неактивном процессе, при достаточно широкой для проведения манипуляций нише окна преддверия. Одна передняя крурэктомия менее эффективна, чем перемещение задней ножки. Патологические изменения и топографоанатомические варианты позволяют выполнить эту операцию примерно у 25% больных. Технически она более сложна, чем стапедэктомия. Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации. Оценив операционные находки и наметив ход выполнения этой операции, хирург с помощью крючка или пилки пытается сломать переднюю ножку. Если она фиксирована недостаточно плотно и есть подозрение на преждевременную мобилизацию, то целесообразно сначала сделать иглой отверстие в основании стремени и поперечный перелом, далее мобилизовать заднюю ножку вместе с основанием (рис. 188, 189), а затем уже переломить переднюю ножку в двух участках — сначала ближе к головке стремени, а затем к его основанию (см. рис. 188, 189). Удаляют ножку и среднюю или всю переднюю часть основания; надавливанием на задний полюс основания полностью разрывают аннулярную связку, а заднюю ножку смещают кпереди. Открытую часть преддверия прикрывают узкой полоской вены или клетчатки. Для предупреждения смещения задней ножки в исходное положение иногда целесообразно пересечь сухожилие стременной мышцы (например, если выражено сокращение ее в ответ на звуки — шум отсоса и т. д.), либо уложить сзади тефлоновую или хрящевую пластинку, либо ввести костный штифт в наковальнестременное сочленение. Стапедэктомия и стапедопластика

Принцип стапедэктомии и стапедопластики заключается в полном или почти полном удалении стремени (по частям, реже целиком), закрытии преддверия каким-либо материалом и замещении стремени протезом. Наиболее подходящим материалом для закрытия преддверия служит вена, взятая со стопы или кисти, но можно использовать также фасцию, клетчатку, перихондрий и др. Венозный трансплантат укладывают на открытое преддверие внутренней поверхностью, менее «загрязненной» в процессе ручной обработки. Для протезирования стремени наиболее рационально использовать ауто11 Атлас оперативной оториноларингологии

162

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

163

189. Варианты операции с использованием задней ножки. а — установка задней ножки на вену с сохранением сухожилия; б, в — перемещение задней ножки с прикрытием преддверия полосками вены или с хрящевой подпоркой: 1 — венозный трансплантат; 2 — тефлоновая или хрящевая пластинка.

191. Пластмассовое стекло с измерительной насечкой и вена, продетая череа иглу. 192. Забор хряща ушной раковины.

190. Удаление ножек стремени и подготовка ложа для венозного трансплантата.

193. Этапы удаления основания стремени.

а — г — этапы операции.

а — перфорация и перелом основания; б — Удаление заднего отдела основания; в — преддверие открыто (оставлен передний полюс); г — преддверие закрывают веной.

1Г

164

'Глава IV

тканевые материалы — ножки стремени, хрящ ушной раковины или козелка, аллогенные ножки стремени или хрящ. Из эксплантатов получили распространение тефлоновые, проволочные или комбинированные протезы. Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации стремени. При стапедопластике хрящевым протезом или протезом из тефлона (проволоки) тонким ножом, крючком либо кусачками отделяют сухожилие стременной мышцы от ножки стремени (рис. 190, а), затем рассекают суставную сумку. Изогнутой иглой или крючком надламывают заднюю ножку, при этом, как правило, ломгется и передняя; ножки извлекают щипцами или отсосом (рис. 190,6). После этого рассека ют слизистую оболочку н а основан ии стремени (рис. 190, в) и отсепаровывают по его окружности, отступя на 1 — 2 мм (рис. 190, г). Затем измеряют расстояние между основанием и л ен ти кул я рн ы м от р о стк ом и л и дл и н н ой н ожк ой н а ков а л ьн и (рис. 191). На основание укладывают комочек ваты, пропитанный раствором адреналина, слуховой проход слегка тампонируют ватой, и хирург приступает к подготовке протеза. Хрящ берут из ушной раковины через задний разрез (рис. 192) или из козелка. Изготовленный протез опускают в изотонический раствор хлорида натрия, и хирург продолжает манипуляции внутри уха. Тонкой иглой путем нежного ц а рап ани я п о кости дел а ют отв е рсти е в осн ов а н ии стрем ен и (рис. 193,а), расширение которого осуществляют иглами и крючками. Осколки и все части стремени извлекают наружу (рис. 193, б). При открытом преддверии отсос не используют. Кровь удаляют с помощью зонда с навернутой на него ватой. Желательно оставить Vs всего основания стремени у переднего полюса, который, как правило, поражен отосклерозом в неактивной стадии (рис. 195, в). Это полезно потому, что для обеспечения надежной передачи движений лет необходимости в полном удалении основания; оставление части основания уменьшает хирургическую травму (меньше продуктов метаболизма трансплантата попадает в перилимфу). Кроме того, слизистая оболочка вокруг переднего полюса богата кровеносными сосудами и травмирование ее при отсепаровке сопровождается интенсивным кровотечением. После удаления основания стремени преддверие быстро закрывают венозным трансплантатом (рис. 193, г), края его расправляют иглой, после чего на него устанавливают приготовленный хрящевой протез в одном из трех вариантов (рис. 194) или тефлоновый протез. Проволочный протез применяют реже ввиду частого развития некроза наковальни при плотном обжатии ее протезом. Хрящевой протез, как и тефлоновый, помещают сначала на середину окна преддверия (поверх вены) и слегка углубляют; длинную ножку наковальни осторожно приподнимают крючком, взятым в левую руку, а правой рукой хрящевой протез подталкивают под лентикулярный отросток. Дугу тефлонового протеза надевают на длинную ножку, которую

Операции при заболеваниях уха

165

194. Стапедопластика аутохрящом с прикрытием окна венозным лоскутом, а, б, в — варианты соединения хряща с наковальней.

195. Стапедопластика тефлоновым протезом по поршневой методике (1) с использованием вены (2).

196. Варианты тефлоновых и металлических протезов. а — тефлоновые протезы отечественного производства; б — проволочно-тефлоновый протез; в — проволочный протез о клетчаткой; г — проволочный протез о губкой (Шукнехта).

166

Глава IV

предварительно обкладывают полоской вены (рис. 195, 196). Затем дугу протеза сдавливают инструментом. Легким надавливанием на наковальню проверяют правильность позиции протеза. Сухожилие стременной мышцы в конце операции подтягивают к кончику наковальни кусочком соединительной ткани, которой обкладывают сверху протез во избежание контакта его с барабанной перепонкой. В результате улучшается кровоснабжение дистальной части наковальни. Стапедопластика с помощью ножек стремени получила название «метод интерпозиции стремени по Портманну» [Portmann, 1958]. Как правило, в данном случае пригодна задняя ножка, которая должна быть плотной и длинной. Учитывая возможность развития в ножке очагов отосклероза, иногда рациональнее установить ее па вену в положении инверсии. Сухожилие часто пересекают для профилактики смещения головки стремени, если суставная сумка разорвана. Иногда для удлинения ножки дополнительно укладывают фрагмент кости (например, часть передней ножки или основания стремени). Пересечение сухожилия и суставной сумки у лиц пожилого возраста является фактором, способствующим быстрому рассасыванию ножки. Оригинальную методику стапедопластики полиэтиленовым протезом [Shea, 1958] в настоящее время применяют крайне редко из-за опасности возникновения фистулы лабиринта и ампутации конца наковальни. За рубежом широко применяют протезы из стальной проволоки, одновременно производят закрытие преддверия губкой, веной или клетчаткой в виде стержня, вводимого в открытое преддверие. Эта операция получила название поршневой стапедопластики. Хотя под таким протезом затем образуется мембрана и он не функционирует как поршень, название за этим методом утвердилось в литературе. Поршневую методику можно рекомендовать при определенных неблагоприятных ситуациях: резком нависании лицевого нерва, лишенного костного канала, узкой нише окна преддверия за счет массивных и активных очагов отосклероза на мысе, массивной облитерации окна преддверия (рис. 197), при которой операция технически наиболее трудно выполнима. После постепенного соскабливания кости шаберами (за рубежом для этого чаще применяют боры) , если затем не удается обнажить преддверие в пределах '/2 основания и более, можно ограничиться установлением протеза в открытое преддверие, прикрыв затем открытую часть преддверия полоской вены для более надежной и ускоренной герметизации, а длинную ножку наковальни предварительно окутав также веной. Заслуживает внимания операция под названием «физиологическая стапедэктомия», при которой сохраняется неповрежденным сухожилие стременной мышцы и целость наковальне-стременного сочленения с их кровеносной сетью, столь необходимой для кровоснабжения наковальни, а возможно, и акустической защиты внутреннего уха. Эта операция возможна при установке тонких стержневых протезов.

Операции при заболеваниях уха

167

197. Поэтапное выполнение стапедопластики при облитерирующей форме отосклероза. 1 — общий вид облитерации окна преддверия; 2 — удаление кости шабером и бором; 3 — широкое открытие преддверия; 4 — небольшое открытие преддверия.

Варианты ее представлены на рис. 198 и 199. При всякой операции, когда ясно, что ножки стремени непригодны для протезирования, можно с самого начала сохранить сухожилие и частично суставную сумку (рис. 200). Реоперации и осложнения

Первоначальный хороший эффект операции иногда снижается в дальнейшем, но не столько под влиянием воспалительного процесса, сколько вследствие погрешностей выполнения операции и несостоятельности избранного варианта. Если исходить из необходимости снижения числа осложнений в ближайший и отдаленный послеоперационный период, а не только получения эффекта па операционном столе, то хирург должен подойти индивидуально к выбору наиболее выгодного варианта операции и соблюдать все меры, необходимые для предупреждения осложнений.

168

Глава IV

Реоперации показаны при регрессе слуха по кондуктивному типу '(тимпанальные осложнения и неудачи операции) и при лабиринтных осложнениях. Регресс кондуктивной тугоухости может быть обусловлен некрозом наковальни, смещением или анкилозом протеза (рис. 201, 202), реоссификацией окна преддверия и т. д. Он может наблюдаться в различные сроки после операции, но чаще отмечается в 1-й год. Повторные операции обычно приводят к улучшению слуха. Следует помнить, что число улитковых осложнений при повторных операциях увеличивается примерно в 3 раза по сравнению с первичными, поэтому число реопераций должно быть ограничено, а при активной стадии болезни у молодых больных оправдана лишь однократная реоперация. При реопераций выясняют причину нарушения звукопроведепия и восстанавливают цепь косточек. После удаления протеза по возможности наименее травматично вскрывают преддверие, затем закрывают его веной и на нее устанавливают протез. В данной ситуации лучше применить протез из костной или хрящевой ткани. Хрящ целесообразнее использовать при дефекте наковальни, когда протез, изготовленный из него, подводят к рукоятке молоточка или к остатку длинной ножки наковальни (см. рис. 202). Если обнаружена повторная облитерация окна преддверия, то необходимо максимально удалить кость и расширить окно преддверия, тщательно удалить всю костную пыль из его ниши и насколько возможно широко открыть преддверие, закрыв затем его веной. При достаточно широкой нише окна и широком вскрытии преддверия лучшим будет протез из хряща, но при узкой нише можно установить тефлоновый протез или, лучше, протез из аллогенного реберного хряща, достаточно жесткого, чтобы обеспечить надежную трансмиссию звуков при истончении его до размеров тефлонового стержня. При повторных операциях необходимо особенно бережно относиться к слизистой оболочке во избежание повторного рубцевания. Иссекать рубцы следует ножницами, а не щипцами. Регресс кондуктивной тугоухости после неудачной фенестрацип лабиринта можно устранить также операцией па стремени. Из лабиринтных осложнений наиболее часто встречается фистула лабиринта. Подозревать ее можно при «флюктуации» слуха, сопровождающейся усилением шума в ушах и головокружением, а также при однократном (или повторяющихся) приступе головокружения. Чаще она возникает при использовании протезов из эксплантатов, желатиновой губки, а также установке длинного протеза. В этих случаях фистулы располагаются центрально, под протезом (рис. 203). Краевые фистулы образуются при недостаточной отсепаровке мукопериоста перед укладкой тканевого трансплантата (вены) на преддверие независимо от того, какой протез используют — тканевый или синтетический. При подозрении на фистулу лабиринта требуется срочная операция с ревизией окна преддверия. Хирургическая тактика при фисту-

Операции при заболеваниях уха

169

198. Варианты стапедопластики (а, б) с применением тефлонового протеза по поршневой методике.

лах двоякая. Можно ограничиться освежением ее краев и прикрытием новой тканью или осторожно отсепаровать рубцово-измененныи трансплантат и уложить вену, а на нее — хрящевой протез. Первый вариант целесообразнее применять при небольшой тугоухости (особенно сопровождающейся рекрутированием), а также при «погибшей» улитковой функции, когда нет вестибулярных расстройств и нет подозрения на провалившиеся костные осколки. Второй вариант применяют с целью улучшения слуха, если определяется кондуктивный тип тугоухости (чтобы создать надежное закрытие преддверия), или для избавления от головокружений при провалившихся оскол-

199. Варианты стапедопластшш (а, б) с применением тефлонового протеза при его установке на вену.

^

170

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

171

ках. В настоящее время тяжелая сенсоневральная глухота наблюдается, по данным многих авторов, у 0,2—4%, а по нашим данным — у 0,2% всех больных после первичных операций и у 0,6—1% после повторных. Общий процент хороших результатов современных операций со временем снижается до 90—95 в зависимости от сроков исследования и формы отосклероза. Фенестрация лабиринта

Фенестрация горизонтального полукружного канала показана тем больным отосклерозом, которым нельзя произвести операцию на стремени, т. е. когда обнаруживаются весьма неблагоприятные анатомические варианты или тяжелые патологические изменения, например при массивной облитерации окна преддверия очагами отосклероза (особенно в активной стадии) или при прохождении лицевого нерва, лишенного костного канала, над стременем. Правда, нам всегда удавалось выполнить операцию на стремени даже в таких случаях. В случаях же массивного отосклероза часто пороги звукового восприятия настолько высоки, что фенестрация лабиринта не может быть эффективной. В настоящее время эта операция имеет крайне ограниченное применение при отосклерозе — в случаях повторного костного зарагцения окна преддверия у лиц молодого возраста с облитерирующей формой отосклероза в активной стадии и уровнем слуха при костно-тканевом звукопроведении не выше 20 дБ. Эта операция показана главным образом при врожденной аномалии среднего уха, при персистирующей стапедиальной артерии. Следует помнить, что при этой операции полностью закрыть костыо-воздушный интервал удается нечасто, обычно остается интервал в 10— 15 дБ. Перед операцией сбривают волосы вокруг уха на расстоянии 5— 7 см, остальные волосы закалывают или закрывают медицинской шапочкой; слуховой проход очищают от серы. Накануне на ночь больной получает седативный или снотворный препарат, утром — еще раз седативный, а за 30 мин до начала операции — инъекцию промедола, пипольфена и атропина. Операцию проводят, применяя общее (но можно и местное) обезболивание. Удобен внутриушной разрез (рис. 204, а) с дополнительными передним и задним разрезами, поперечно направленными к основному (рис. 204, б). Обнажают костную поверхность сосцевидного отростка, задней и верхней стенок слухового прохода. С помощью боров вскрывают антрум и клеточную систему сосцевидного отростка. Антрум и адитус расширяют вплоть до обнажения наковальни и головки молоточка (рис. 205, а). Костный мостик слухового прохода снимают и сглаживают шпору (рис. 205,6). Наковальне-стременное сочленение рассека ют, на ковальню уда ляют, головку молоточка скусы ва ют (рис. 206, а). После этого находят костную ампулу горизонтального

200. Удаление стремени с сохранением сухожилия стременной мышцы. а, б — этапы операции.

201. Возможные причины послеоперационных неудач. а — нормальное положение протеза; б — неправильная установка протеза- в — укороченный протез; г — удлиненный протез с образованием wфистулыл '— не кроз наковальни. * ' А

17?

Глава IV

полукружного канала. Меатальный лоскут освобождают ножницами или скальпелем от подкожной клетчатки. Далее операцию продолжают под микроскопом. Костную капсулу полукружного капали истончают бором до «синевы» и просвечавающей полоски перепончатого лабиринта (рис. 206,6). Полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиком. Далее может быть применена двоякая тактика. При использовании первой кпереди и сзади от указанной полоски бором проводят две бороздки до эндоста, которые затем соединяют вверху и внпзу (рис. 207). с помощью крючков и игл удаляют всю пластинку над перепончатой частью (рис. 207,3;. Этот вид вскрытия полукружного канала носит название купуло-техники по Лемперту. При применении техники фенестрапии после равно мерного истончения кости капсулы полукружного канала по частям извлекают фрагменты кости для формирования достаточного отверстия (рис. 207,2). Участок кости вокруг фистулы очищают от костной пыли, осторожно протирают ватным тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиком. Фистулу закрывают подготовленным меатальным лоскутом (см. рис. 207). Целесообразно сначала прикрыть фистулу большой полоской тонкого венозного трансплантата, интимой обращенного в сторону перилимфатического пространства. Лоскут по окружности фистулы расправляют и придавливают тампоном (над фистулой манипуляции должны быть крайне осторожными). Мастоидальная полость и слуховой проход закрывают тампоном, слегка пропитанным маслом с примесью неототоксического антибиотика. Накладывают швы на кожу и повязку вокруг головы. В послеоперационном периоде назначают противовоспалительные и антигистаминные средства и препараты, угнетающие вестибулярную возбудимость. Через 7 дней тампон полностью извлекают, а затем полость при перевязках инсуффлируют сухим антибиотиком. Больных выписывают обычно через 15—20 дней в зависимости от места жительства и особенностей послеоперационного течения.

Операции при заболеваниях уха

202. Варианты пластики стремени при повторной операции в СВЯЗЕ с некрозом наковальни.

производят стапедэктомию (см. выше), как обычно при отосклерозе. Стапедопластика имеет свои особенности ввиду отсутствия наковальни. Лучше применять протез из аутохряща (козелка или ушной раковины), форма и размеры которого варьируют в зависимости от того, куда подводят наружный конец хряща — под рукоятку, шейку молоточка или под барабанную перепонку. Внутренний конец его конусообразно сужен до 0,6—0,7 мм. Один из вариантов установки такого протеза представлен на рис. 205, б. Во избежание западения лоскута в верхнезаднем отделе и с целью увеличения барабанной полости мы всегда укладываем дополнительно один — два кусочка хряща на область канала лицевого нерва (рис. 208,6, в); можно использовать также фрагменты кортикальной кости. После этого меатотимпанальный лоскут возвращают в исход-

Реоперации после сренестрации горизонтального полукружного канала

Регресс слуха после фенестрации горизонтального полукружного канала обусловлен, как правило, несостоятельностью фистулы (костным или мощным фиброзным заращением). В таких случаях возможно проведение слухулучшающей стапедопластики внутриушным подходом. Обезболивание — местная анестезия. Разрез кожи проводят по нижней стенке слухового прохода на расстоянии 0,5—0,7 см от барабанного кольца, продолжая его кзади и кверху по медиальной стенке (рис. 208). Разрез не должен проходить через фистулу, он должен быть кпереди от нее. Затем лоскут отсепаровывают и

173

203. Возникновение фистулы лабиринта.

174

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

173

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ МЕНЬЕРА

Дренирование эндолимфатического пространства

204. Разрез (а) и обнажение кортикальной кости сосцевидного отростка (б). 1 — линия разреза; 2 — дополнительные поперечные разрезы; 3 — откинутая кпереди кожа слухового прохода; 4 — обнаженная кость.

ное положение и герметически закрывают барабанную полость. На линию разреза укладывают полоски перчаточной резины и слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками с антибиотиками. Послеоперационное лечение такое же, как и после обычной стапедобластики. Некоторые хирурги применяют проволочный протез с жировой клетчаткой [Sheehy, 1963] для протезирования стремени после неудачной фенестрации полукружного канала (рис. 208, д).

205. Вскрытие антрума и клеточной системы сосцевидного отпостка Гя\ * лением костного мостика (б).

ч^идаию отростка (а) с уда-

1 - головка молоточка; 2 - наковальня; 3 - барабанная струна.

Показания: приступы системного головокружения, флюктуирующая тугоухость, наличие вестибулярного и кохлеарного гидропса лабиринта. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Техника операции состоит в следующем. В заушной области производят разрез мягких тканей до периоста, отступя 0,8 см от заушной складки, начиная его на уровне прикрепления ушной раковины и заканчивая у верхушки сосцевидного отростка. Мягкие ткани отсепаровывают над периостом, накладывают ранорасширитель, затем выкраивают и отсепаровывают свободный периостальный лоскут размером 1,5Х Х1)5 см, который фиксируют между двумя предметными стеклами или в специальном зажиме и сохраняют до конца операции. Затем производят тщательную отсепаровку мягких тканей кпереди до обнажения гребня и далее к задней стенке наружного слухового прохода на расстояние до 0,5 см, а также частично нижней стенки наружного слухового прохода, чтобы четко можно было установить уровень его нижней костной стенки. Кзади мягкие ткани отсепаровывают на расстояние до 3 см от задней стенки наружного слухового прохода, книзу обнажают среднюю треть сосцевидного отростка. Для оптимальной фиксации краев раны и свободной манипуляции борами накладывают два ранорасширителя во взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 209). Трепанацию сосцевидного отростка проводят борами, при этом основными ориентирами в области planum mastoideum являются: в вертикальной плоскости — средняя линия, делящая вдоль заднюю костную стенку слухового прохода пополам, впереди — наружный край задней стенки костного слухового прохода; ориентирами заднего края трепанационной раны служат в начале операции расстояние в 2,5 см от края задней стенки слухового прохода, а затем передняя стенка сигмовидного синуса, которая просвечивает через истонченную кость. Кость снимают вначале большим бором, при продвижении вглубь операционную полость конусовидно суживают, а диаметр боров уменьшают. На глубине 0,5—1 см появляется синеватое просвечивание синуса (рис. 210). Обнажать его не следует. Передняя стенка синуса является важным ориентиром; продвигаясь вглубь рядом с этой стенкой, не следует отступать от нее более чем на 0,8 см, так как впереди (в задней стенке наружного слухового прохода) лежит канал лицевого нерва. После обнажения твердой мозговой оболочки алмазным бором, который минимально травмирует ее, следует удалять кость на 1 см кпереди от синуса, при этом снимают значительную часть стенки эндолимфатпческой ямки, следовательно, обнажается стенка эндолимфатического мешка (см. рис. 210).

176

Глава IV

206. Подготовка операционного поля к фенеетрации полукружного канала.

а — выведение головки молоточка для резекции; б — истончение костной капсулы канала перед фенестрацией; 1 — головка молоточка; 2 — стремя 3 — область ампулы горизонтального полукружного канала.

Во время операции помощник постоянно орошает операционную рану в месте трепанации бором изотоническим раствором хлорида натрия комнатной температуры и одновременно отсасывает его. Такая методика позволяет избежать перегрева костной ткани и удалять костные опилки.

Операции при заболеваниях уха

177

Опознавательными признаками эндолимфатического мешка, находящегося в дубликаторе твердой мозговой оболочки, являются: наличие сосудистой сети по периферии мешка, белесоватый цвет его стенки, иногда незначительное его выбухание в трепанационпую рану. Кроме того, мы определяем место расположения мешка ощупыванием тонким элеватором пространства между твердой мозговой оболочкой и lamina vitrea через трепанационное отверстие в задней черепной ямке кпереди от сигмовидного синуса (рис. 210, е). Этим премом удается определить костный выступ на задней поверхности пирамиды височной кости, прикрывающий эндолимфатическую ямку. После установления всех перечисленных выше признаков изогнутой иглой расслаивающим движением производят вскрытие мешка по его периферии. Полученное отверстие расширяют специальным микроэлеватором, которым дополнительно проводят зондирование эндолимфатического пространства, затем вводят шунт-дренаж (рис. 211, а). Шунт-дренаж и обнаженную dura mater задней черепной ямки прикрывают свободным периостальным лоскутом, взятым в начале операции. Рану зашивают наглухо.

Хордоплексустомия Показания: приступы системного головокружения, постоянный шум в ухе, отсутствие гидропса лабиринта. Операцию производят под местным обезболиванием. Типичную интрамеатальную тимпанотомию выполняют под операционным микроскопом при увеличении в 12'/2 раз (см. Стапедэктомия). После того как chorda tympani выведена в просвет барабанной полости, часть ее, длиной около 2 мм, иссекают микроножницами. Иссечение plexus tympanicus производят поэтапно. Вначале иссекают слизистую оболочку промонториальной стенки на всем протяжении основного завитка улитки; отсепаровку и удаление слизистой оболочки осуществляют острой иглой. Затем тщательно удаляют нервные стволы plexus tympanicus, заложенные в костных полуканальцах. Выскабливание полуканальцев производят иглой и узким распатором в виде копья. Операцию заканчивают укладыванием меатотимпанального лоскута на прежнее место.

Хирургические вмешательства на лабиринте

207. Окончательный вид послеоперационной полости (а) и два варианта фе неетрации лабиринта (б). г ч- вид вскрытог. лабиринта . перепончатой ампулой.

Показания: гнойное воспаление лабиринта, наличие вестибулярных расстройств, не поддающихся консервативному лечению, при резко выраженной тугоухости или глухоте пораженного уха. Обезболивание — общее. Все операции на лабиринте можно разделить на три группы в зависимости от подхода к патологическому очагу и объема хирургического вмешательства. К первой группе хирургических методов вскрытия лабиринта относятся те, при которых производят частичное вскрытие лабиринта 12 Атлас оперативной оторяволарингологин

Глава IV

178

Операции при заболеваниях уха

179

209. Вид операционной раны после отсепаровки мягких тканей и взятия периостального лоскута при дренировании эндолимфатического пространства, а — задняя костная стенка наружного слухового прохода, б — граница верхней стенки трепанационного канала; в — бор; г — граница нижней стенки трепанационного канала; д — медиальная граница трепанационного канала. Дугообразными линиями показаны этапы трепанации.

208. Варианты стапедопластики после фенестрации горизонтального полукруж^ ного канала.

а — разрез кожи; б — стапедопластика хрящевым протезом; в — стапедопластика тефлоновым протезом; г — стапедопластика проволочным протезом с жировой клетчаткой по Шихи; д — смещение рукоятки молоточка на мобилизованное стремя.

через переднюю поверхность преддверия и удаление патологического содержимого лабиринта, — способы Гинзберга I, Бурге 1. Вторую группу составляют способы, при которых также удаляют только патологически измененную часть лабиринта, но преддверие вскрывают сзади, не выходя за пределы пирамиды височной кости, а также вскрывают все полукружные каналы в той или иной последовательности, — способы Нейманна, Руттина и Бохона. Третью группу составляют способы собственно лабирннтэктомии, при которых доступ к преддверию осуществляют сзади. Операция не ограничивается только вскрытием и выскабливанием полостей внутреннего уха, производят обнажение полостей черепа и почти полное удаление слуховой и неслуховой части внутреннего уха — способы Янсена II, Нейманна II, Гипзберга II, Уффенорде. Лабиринтотомия по Гинзбергу I. Первым этапом при любом вмешательстве на лабиринте выполняют радикальную операцию на сред-

210. Вид операционной раны при обнаженной dura mater и вскрытом эндолимфатическом мешке. а — проекция сигмовидного синуса; б — участок обнаженной dura mater задней черепной ямки; в — место вскрытия эндолимфатического мешка; г — задняя стенка наружного слухового прохода; д — послеоперационный костный канал; е — элеватор, которым производят зондирование эндолимфатической ямки.

нем ухе. Важным моментом операции является снятие шпоры до уровня наружного полукружного канала и даже ниже. Подход к лабиринту осуществляют через промонториальную стенку. Вначале вскрывают окно преддверия, для этого из ниши окна удаляют все сохранившиеся элементы стремени. Затем вскрывают улитку фрезой в области верхушки, которая находится довольно поверхностно, непосредственно под каналом m. tensor tympani и каналом лицевого нерва, на расстоянии 5—6 мм кпереди от края окна улитки. Вскрыв вершину улитки, удаляют костную ткань в направлении к окну преддверия и часть промонториальной стенки книзу. Таким образом удается вскрыть все завитки улитки, при этом лучше пользоваться фрезой. Мы предпочитаем на этом этапе операции удалять костную ткань в области нижнепереднего края окна преддверия по направлению книзу и кпереди, доходя до верхушки улитки. Полученного отвер12*

ISO

Глава IV

211 Вид операционной раны при установленном шунте-дренаже, а — шунт-дренаж; б — проекция сигмовидного синуса; в — задняя стенка наружного слухового прохода; г — тре-панационный канал.

стия вполне достаточно для удаления патологически измененных тканей из преддверия и улитки. Обязательным условием лабиринтэктомии по Гинзбергу I является наложение контрапертуры на наружный полукружный канал, который находится на дне aditus ad antrum и легко определяется после вскрытия антрума. Близкое расположение канала лицевого нерва обусловливает значительную опасность этого момента операции, так как минимальное отклонение инструмента от правильного направления может привести к травме лицевого нерва. Для предотвращения повреждения лицевого нерва в окно преддверия под канал нерва вводят крючок. Конец крючка попадает в ампулу наружного полукружного канала, что служит ориентиром. Соответственно положению крючка производят вскрытие полукружного канала бором сверху вниз. После вскрытия канала ориентировку производят с помощью щупа, которым определяют направление трепанации вдоль канала по его просвету. Метод Бурге I отличается от способа Гинзберга I тем, что вскрытие лабиринта начинают со стороны латерального полукружного канала, а не со стороны промонториума, который вскрывают более широко. Кроме того, используют защититель канала лицевого нерва особой конструкции. Способ Бохона. Первым этапом производят радикальную операцию на среднем ухе, формируют полость по возможности больших размеров. Затем вскрывают лабиринт через горизонтальный канал. Ориентиром при вскрытии является бороздка между горизонтальным полукружным каналом и нисходящим коленом канала лицевого нерва: она определяет пределы трепанации снизу. Если бороздка плохо выражена, то нужно руководствоваться данными Bourque, согласно которым горизонтальный полукружный канал в ампулярном отделе

Операции при заболеваниях уха

181

расположен выше канала лицевого нерва на 1,5—2 мм, а в области нисходящего канала лицевого нерва на 3 мм. Другим важным ориентиром является processus cochlearifonnis. При вскрытии горизонтального канала нельзя приближаться к нему ближе чем на 2 мм, так как на этом уровне канал лицевого нерва делает изгиб. Определив необходимые ориентиры, вскрывают ампулу горизонтального полукружного канала в направлении от лицевого нерпа. Вскрыв ампулу, зондом проникают в преддверие и устанавливают расположение полукружного канала, который вскрывают до его дуги, как правило, отстоящей кзади от края окна преддверия на 5 мм. Следующим моментом операции является вскрытие ампулы фронтального полукружного канала, который располагается непосредственно над ампулой горизонтального полукружного канала. Затем продолжают трепанацию костного массива спереди назад над горизонтальным полукружным каналом, смещаясь на 2—3 мм кзади от его дуги, где в толще медиальной стенки aditus ad antrum располагается сагиттальный полукружный канал. Постепенно углубляясь, вскрывают и сагиттальный канал. На этом этапе операции горизонтальный полукружный канал вскрыт на протяжении от ампулы до изгиба гладкого колена, капал представляет ссбой /келоб, открытый кверху. Фронтальный полукружный канал вскрыт сз;<ди от ампулы до изгиба гладкого колена, его желоб открыт кзади. Задний (сагиттальный) полукружный канал вскрывают частично выше дуги горизонтального полукружного канала. После этого производят зондирование фронтального полукружного канала, находящегося в переднем углу костной раны и ведущего к гладкому колену; в заднем отделе костной раны зондируют отверстие, ведущее в гладкое колено горизонтального канала, а несколько сзади от этого отверстия — два отверстия сагиттального канала, сообщающиеся желобом. Руководствуясь указанными выше отверстиями полукружных каналов и ориентируясь с помощью зонда, производят трепанацию кости в направлении к crus communae, доступ к которому прикрыт гладким коленом горизонтального полукружного канала. Последним вскрывают ампулярныи отдел сагиттального канала, располагающийся параллельно нисходящему колену канала лицевого нерва и открывающийся на дне преддверия. Таким образом, на этом этапе операции преддверие широко открыто кзади, полукружные каналы вскрыты на всем их протяжении. Снята верхняя половина горизонтального полукружного канала в области ампулы, резецированы дуга и гладкое колено. Удалена задняя половина фронтального канала, латеральная половина crus commune и латеральная половина сагиттального канала. На последнем этапе операции производят вскрытие улитки, которое осуществляют трепанацией костного массива промонтириума между окнами преддверия.

182

Глава IV

Расширенная лабиринтэктомия по Нейманну. Показанием к расширенной лабиринтоктомии является гнойный лабиринт с внутричерепным осложнением. Принципиальным отличием этого способа от описанных выше является обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки так широко, как это только возможно. После выполнения радикальной операции на среднем ухе, вскрытия лабиринта и обнажения твердой мозговой оболочки задней черепной ямки снимают заднюю поверхность пирамиды по направлению к внутреннему слуховому проходу. Кость снимают строго параллельно задней поверхности пирамиды, постепенно продвигаясь вперед по направлению к верхушке пирамиды до тех пор, пока не появится спинномозговая жидкость как свидетельство того, что внутренний слуховой проход вскрыт. Для более широкого обнажения твердой мозговой оболочки и свободного доступа к внутреннему слуховому проходу операцию иногда дополняют обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки от угла пирамиды до барабанного устья слуховой трубы со снесением верхней грани пирамиды от ее угла до верхушки. Способ Уффенорде заключается в широком и полном вскрытии всех полостей лабиринта, обнажении твердой мозговой оболочки задней черепной ямки в области saccus endolymphaticus и вскрытии дна внутреннего слухового прохода. Операция в полном объеме может быть выполнена только после освобождения лицевого нерва из его канала. Лабиринтэктомию выполняют после общеполостной операции на среднем ухе, при которой полость формируют возможно больших размеров, особенно наружное отверстие костной раны. Первым этапом вскрывают заднюю черепную ямку медиально от сигмовидного синуса. Затем удаляют кость позади лицевого нерва в виде желоба, что облегчает дальнейшее его обнажение. Шпору сглаживают снаружи возможно больше, что позволяет начать вскрытие канала лицевого нерва именно в этом месте. В большинстве случаев достаточно обнажить лицевой нерв только в области горизонтального колена, в нисходящей части лицевого нерва можно обнажить его до processus pyramidalis. В этот ответственный момент операции, чтобы избежать повреждения нерва, анестезиолог тщательно наблюдает за мимической мускулатурой больного и о каждом подергивании мышц лица информирует хирурга. После обнажения латеральной половины лицевого нерва удаляют кость между обнаженной dura mater задней черепной ямки и лицевым нервом. Отсюда же вскрывают сзади преддверие и наружный полукружный канал. После удаления костной ткани основного завитка улитки и широкого вскрытия преддверия сзади и сверху позади лицевого нерва, как правило, отделяют весь блок, содержащий наружные части полостей преддверия вместе с желобом канала лицевого нерва. Затем удаляют нависающие костные стенки и широко обнажают твердую мозговую оболочку задней черепной ямки до пол-

Операции при заболеваниях уха

183

ного обнажения эндолимфатической ямки. Внутренний слуховой проход вскрывают после удаления улитки. В результате этой операции формируется большая, хорошо обозримая полость, в которой свободно лежит лицевой нерв. Заушную рану при расширенных операциях на ухе не зашивают, полость тампонируется рыхло турундами, пропитанными мазями, содержащими антибиотики. Вначале тампонируется полость со стороны вскрытой улитки и вскрытых полукружных каналов, а затем все полости среднего уха. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОТОГЕННЫХ И РИНОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Ото- и риногенные внутричерепные осложнения встречаются в клинической практике еще сравнительно часто и являются тяжелыми в прогностическом отношении заболеваниями. Они имеют целый ряд общих черт. Отогенные внутричерепные осложнения развиваются как при острых, так и при хронических средних отитах и лабиринтитах, риногенные — главным образом при острых и хронических синуитах. Риногенные внутричерепные осложнения встречаются реже, но по клиническому течению и в прогностическом отношении они значительно тяжелее отогенных. Есть основание считать, что ото- и риногенные внутричерепные осложнения часто представляют собой последовательные звенья единого патологического процесса. Едиными для них в основном являются и принципы лечения. Главный из них, провозглашенный еще в прошлом веке, сохранился до настоящего времени — ведущим методом лечения является хирургический, направленный на устранение первичного очага. При выполнении соответствующих операций необходимо придерживаться ряда правил, методических приемов и рекомендаций, в значительной степени общих для всех гнойных внутричерепных отогенных и рпногенных осложнений. 1. Хирургическое вмешательство по поводу ото- и риногенных внутричерепных осложнений всегда является срочным, и произво дить его следует безотлагательно. Исход операции находится в пря мой зависимости от сроков ее проведения. 2. Выжидательная тактика с целью тонкой дифференцировки, точ ного определения в предоперационном периоде формы, локализации и распространенности внутричерепного процесса недопустима. 3. Даже крайне тяжелое общее состояние больного при наличии гнойного ото- или риногенного осложнения не должно служить про тивопоказанием к проведению операции, ибо только она может пред отвратить летальный исход.

184

Глава

4. Хирургическое вмешательство при внутричерепных ото- и рк ногенных осложнениях желательно проводить под общим эндотрГ* хеальным наркозом. В отдельных случаях приемлемой для этой ' является и местная анестезия с использованием НЛА. 5. Операции на ухе и придаточных пазухах носа при репных осложнениях всегда следует проводить через широкий д0~ ступ. 6. Удаление кости во время операции следует производить щад^, щим, безмолотковым способом, с помощью фрез, стамесок, ложечек и лишь в крайнем случае долотом. 7. В процессе выполнения операции на ухе и придаточных пазухах носа необходимо тщательно удалять все патологически измененные ткани, максимально щадя при этом здоровую кость и слизистую обо. лочку. 8. Для обеспечения широкого и безопасного обнажения твердой мозговой оболочки следует избегать формирования над ней узкой в глубокой костной раны, она должна быть по возможности оптималь ных размеров. 9. С целью предупреждения травмы твердой мозговой оболочки при ее обнажении целесообразно предварительно отслаивать распа тором или ложечкой от краев дефекта кость, подлежащую удалению. Особая осторожность при этом требуется при манипуляциях в об ласти венозных синусов. 10. Твердую мозговую оболочку при ото- и риногенных внутриче репных осложнениях всегда необходимо обнажать достаточно ши роко, за пределы патологически измененных участков. 11. Обнаженную твердую мозговую оболочку необходимо тщатель но обследовать визуально и пальпацией, иногда с помощью оптиче ских приспособлений; грануляции на ней удалять не следует. 12. При наличии свободного гноя в ране необходимо принимать все меры предосторожности для предупреждения инфицирования окружающих тканей. 13. Заушную рану после операций на ухе, произведенных по по воду внутричерепных осложнений, зашивать не следует. Она обес печивает возможность динамического наблюдения за течением бо лезни и последующего терапевтического воздействия на патологиче ский процесс, в том числе и очередного хирургического вмешатель ства, если в этом возникает необходимость. 14. Хирургическое лечение ото- и риногенных внутричерепных осложнений всегда необходимо сочетать с рациональной и активной антибактериальной, противовоспалительной, антитоксической, дезин фицирующей, дегидратирующей, десенсибилизирующей, общеукреп ляющей терапией. 15. Результаты хирургического лечения ото- и риногенных внут ричерепных осложнений зависят от его вида и стадии заболевания, пола и возраста больного, общего его состояния, времени поступле ния в клинику от начала заболевания, характера инфекции, сроков

Операции при заболеваниях уха

185

проведения операции и других факторов. Особая роль принадлежит врачу, его общей и хирургической квалификации, оперативности в обследовании и лечении больного.

Операции при экстрадуральном абсцессе Экстрадуральный абсцесс возникает в результате скопления гноя между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и соответствующим участком кости черепа. В зависимости от источников гноя и путей его проникновения к мозговой оболочке экстрадуральвый абсцесс отогенного происхождения локализуется обычно в средней или задней черепной ямке, риногенного — в передней, реже в средней черепной ямке. Риногенный экстрадуральный абсцесс чаще возникает при поражении лобных, основных и решетчатых придаточных пазух носа. В случаях расположения гнойника рядом с сигмовидным синусом его называют перисинуозным абсцессом. Исключительно редко экстрадуральные абсцессы отогенной природы локализуются вне границ височной кости. Подозрение на рино- или отогенный экстрадуральный абсцесс, а тем более наличие убедительных доказательств являются основанием для хирургического вмешательства. Операцию на ухе или придаточных пазухах носа в этих случаях следует производить немедленно, в экстренном порядке, с соблюдением основных правил и рекомендаций, изложенных выше. При остром среднем отите, осложненном экстрадуральным абсцессом, производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при хроническом — общеполостную операцию на ухе. В случаях гнойного поражения лабиринта и его причинной роли в возникновении внутричерепного осложнения осуществляют также элиминацию патологического очага в лабиринте. При остром и хроническом синуите, послужившем источником развития экстрадурального абсцесса, производят вскрытие соответствующих придаточных пазух. Во время операции на первичном гнойном очаге обязательно обнажают твердую мозговую оболочку. Место и размеры обнажения оболочки определяются главным образом характером и распространенностью патологического процесса, локализацией и величиной экстрадурального абсцесса. Однако в любом случае твердую мозговую оболочку следует обнажать широко, за пределы измененных участков. Последовательно и тщательно удаляют все патологически измененные ткани, широко вскрывают абсцесс и создают благоприятные условия для дренирования раны в основном за счет устранения в ране узких и глубоких карманов, формирования гладких и ровных стенок я краев. Техника выполнения этого ответственного этапа операции в значительной степени зависит от состояния височной кости или церебральных стенок соответствующих придаточных пазух носа.

Глава IV

186

212

Обнажение твердой мозговой оболоч* ки в области средней черепной ямк» костными кусачками. 213 . Отслаивание твердой мозговой оболочки от прилежащей кости изогнутым распатором.

Операции при заболеваниях уха

187

ложечки (рис. 213). Необходимо заметить, что отслаивание твердой мозговой оболочки от прилежащей кости можно производить лишь при отсутствии в ране свободного гноя, скопления холестеатомных масс, инфицированных грануляций, кариозной костной ткани. Осво бождать рану от гноя, крови, промывной жидкости, мелких твердых частиц удобно с помощью водоструйного или электрического отсоса. Необходимо придерживаться следующего правила: манипуляции на твердой мозговой оболочке можно проводить лишь на завершающих этапах операции, когда основные действия по обнаружению и устра нению патологического Содержимого из уха уже закончены. Я

В случаях обширного разрушения их патологическим процессом обнажение твердой мозговой оболочки не представляет для хирурга особых трудностей. Его производят в основном без использования дополнительных технических приемов, одновременно с изъятием разрушенной кости и вскрытием гнойника. Труднее обнажить твердую мозговую оболочку и удалить экстрадуральный абсцесс при склеротическом строении сосцевидного отростка и ограниченной деструкции кости — лишь в приантральной области. То же самое относится и к стенкам придаточных пазух носа. Поиску гнойника в этих случаях помогает обнаружение костной фистулы, ведущей в экстрадуральное пространство. У отдельных больных экстрадуральный абсцесс выявляется лишь после кропотливого и трудоемкого процесса снятия толстого слоя склеротически измененной кости. Как и на других этапах хирургического вмешательства, удаление костной ткани в данном случае целесообразно производить безмолотковым способом, лучше всего различными по конфигурации и величине прямолинейными, изогнутыми и желобоватыми стамесками. После небольшого обнажения стамеской твердой мозговой оболочки снимать прилежащую кость удобно костными ложечками разных размеров и кусачками различной конфигурации и величины (рис. 212). При расширении отверстия в кости во время обнажения твердой мозговой оболочки имеется повышенная опасность повреждения ее инструментами вплоть до разрыва. Если разрыв произойдет в стенке' венозного синуса, появляется значительное кровотечение, которое резко осложняет операцию. Во избежание травмирования мозговой оболочки целесообразно предварительно отслоить ее от прилежащей кости тупым изогнутым распатором или выпуклой стороной костной

Обнажать твердую мозговую оболочку необходимо очень осторожно, но достаточно широко, за границы измененных участков. Обнаженную мозговую оболочку следует тщательно осмотреть и обследовать путем пальпации тупым зондом на наличие очагов деструкции и свищей, ведущих в субдуральное пространство. Целесообразно при этом пользоваться оптическими приборами. Грануляции на твердой мозговой оболочке необходимо не травмировать и не удалять. Операцию заканчивают контрольным осмотром, туалетом всей раны и рыхлой тампонадой ее по общим правилам. Заушную рану оставляют открытой для последующего лечения и наблюдения за течением болезни. При положительной динамике заболевания на заушную рану накладывают отсроченные или вторичные швы. У некоторых больных после выздоровления приходится делать пластическую операцию по закрытию образовавшегося заушного отверстия. При наружном подходе к пораженной придаточной пазухе носа рану обычно зашивают, однако в полость ее целесообразно ввести дренажную трубку. Особое внимание следует обратить на создание широкого соустья пазухи с полостью носа. Функционирование его в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде обеспечивается использованием резиновых, силиконовых, фторопластовых и других эластических трубок, а также трубок из гетерогенной брюшины. Хирургическое лечение экстрадуральных абсцессов необходимо сочетать с соответствующей консервативной терапией.

Операции при субдуральном абсцессе Субдуральный абсцесс как изолированное, самостоятельное осложнение при воспалительных процессах уха и придаточных пазух носа встречается очень редко. Чаще он сочетается с другими внутричерепными осложнениями. В зависимости от источника инфицирования субдуральный абсцесс наблюдается в задней, средней или передней черепной ямке. Отогенные субдуральные абсцессы локализуются, как правило, в средней черепной ямке, значительно реже в задней и как исключение в передней; риногенные — обычно в передней, реже в средней и как исключение в задней. Субдуральный абсцесс нередко сочетает-

188

Глава IV

214. Пункция субдурального пространства в области средней черепной ямки. 215. Рассечение твердой мозговой оболочки в области средней черепной обо лочки.

ся с экстрадуральным абсцессом, гнойным лептоменингитом, энцефалитом. В этих случаях клиническая картина заболевания соответственно усложняется. Однако неизменной должна оставаться тактика врача — обязательное и безотлагательное хирургическое лечение больного. Без элиминации первичного гнойного очага и удалс аия сформировавшегося абсцесса излечение практически невозможно. Недопустимо терять время на ожидание или поиски дополнительных симптомов, чтобы уточнить форму внутричерепного осложнения. Этот вопрос не главный в лечении больных с внутричерепными осложнениями, его достаточно легко решить во время операции. При остром гнойном отите, послужившем источником возникновения субдурального абсцесса, производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при хроническом — радикальную операцию на ухе, при синуите — широкое вскрытие соответствующих пазух. После изъятия патологического содержимого из первичного очага и широкого обнажения твердой мозговой оболочки до непораженных тканей ее тщательно обследуют. При наличии субдурального абсцесса твердая мозговая оболочка над гнойником часто бывает желто-белого или желто-зеленого цвета, истончена, покрыта гнойно-некротическим, фибринозным налетом, грануляциями, иногда набухшая, выпячена. без пульсации, с участками некроза, свищами, ведущими в субдуральное пространство. Иногда через измененную мозговую оболочку просвечивает гной. Перед манипуляциями по обнаружению и вскрытию субдурального абсцесса твердую мозговую оболочку дезинфицируют 5% спиртовым раствором йода и принимают меры для предупреждения зате~

Операции при заболеваниях уха

189

кания гноя в экстрадуральное пространство. С этой целью следует избегать излишнего отслаивания мозговой оболочки от прилежащей кости и предохранять окружающие непораженные ткани марлевыми прокладками. При наличии в твердой мозговой оболочке точечной фистулы, ведущей в абсцесс, ее расширяют узким скальпелем линейным или крестообразным разрезом, через который извлекают гной шприцем или отсосом, не травмируя окружающие ткани. В случае отсутствия свища субдуральное пространство пунктируют через твердую мозговую оболочку толстой иглой со шприцем в нужных направлениях. Для предупреждения травмирования и дополнительного инфицирования подлежащих оболочек и мозгового вещества игле всегда придают тангенциальное направление (рис. 214). При обнаружении гноя в субдуральном пространстве его сразу же, не вынимая иглы, максимально извлекают шприцем, после чего остроконечным скальпелем производят крестообразное рассечение твердой мозговой оболочки над гнойником для последующего его дренирования (рис. 215). Если гнойник обнаружен за пределами обнаженной твердой мозговой оболочки, ее целесообразно дополнительно обнажить в направлении абсцесса. Чем ближе к ране удается вскрыть гнойник, тем легче и эффективнее его дренировать, тем быстрее наступает обратное развитие процесса. Дренирование абсцесса производят полосками перчаточной резины, полиэтиленовыми и другими мягкими и инертными по отношению к тканям материалами до прекращения выделения гноя (рис. 216). Преждевременное закрытие дренажного отверстия в твердой мозговой оболочке является причиной рецидивов абсцесса или возникновения других, еще более тяжелых внутричерепных осложнений. Ушивать заушную операционную рану до установления полного излечения не следует. При субдуральном абсцессе риногенного происхождения все приемы по его обнаружению и вскрытию, а также послеоперационное ведение в основном такие же, как и при гнойнике отогенной природы. Обнажение мозговой оболочки и дренирование риногенных абсцессов производят чаще всего через пораженные лобные пазухи, вскрытые, как правило, наружным путем (рис. 217, 218, 219). Редко для этой цели пользуются самостоятельным подходом — через здоровые ткани. Такие операции, как правило, выполняют нейрохирурги. Выздоровлению больного способствует комплексное использование в послеоперационном периоде современных методов и средств консервативного лечения. Операции при гнойном лептоменингите Ото- и риногенные лептоменингиты развиваются в результате инфицирования мозговых оболочек непосредственно из первичного гнойного очага в ухе, носу или придаточных пазухах носа или являются

190

Глава IV

216. Дренирование субдурального пространства в области средней черепной

ямки резиновой полоской. 217. Отслаивание твердой мозговой оболочки в области передней черепной ям-, ки изогнутым распатором через отверстие в церебральной стенке лобной пазухи.

218. Крестообразное рассечение твердой мозговой оболочки через отверстие в церебральной стенке лобной пазухи. 219. Дренирование субдурального абсцесса передней черепной ямки киллиановским носовым зеркалом через отверстие в церебральной стенке лобной па зухи.

Операции при заболеваниях уха

191

вторичными, присоединяясь к другим внутричерепным осложнениям. Единственно эффективный способ лечения ото- и риногенных гнойных лептоменингитов, как и других внутричерепных осложнений, — хирургический. Установление диагноза гнойного лептоменингита или даже обоснованное подозрение на него диктует необходимость проведения соответствующего хирургического вмешательства. Его необходимо предпринимать срочно, безотлагательно, ибо исход операции находится в прямой зависимости от сроков ее проведения после начала заболевания. Данная закономерность присуща практически всем внутричерепным осложнениям в отдельности и различным их сочетаниям. Даже очень тяжелое, бессознательное состояние больного не должно служить в этих случаях противопоказанием для проведения хирургического вмешательства. Имеются многочисленные наблюдения благоприятных исходов операций, казалось бы, у безнадежно тяжелых больных. Спасительная роль хирургического вмешательства при этом объясняется не только устранением обнаруженной и предполагаемой в процессе обследования патологии в первичном очаге и полости черепа, но и нередко выявлением во время операции и ликвидацией других грозных внутричерепных осложнений — экстра- и субдуральных абсцессов, синустромбоза, абсцесса мозга. Основная цель хирургического вмешательства при ото- и риногенном лептоменингите заключается в элиминировании причинного очага, выявлении и устранении всех промежуточных гнойных очагов, широком обнажении твердой мозговой оболочки, обеспечении эффективной декомпрессии и дренирования. При острых средних отитах, послуживших причиной развития лептоменингита, производят расширенную простую трепанацию сосцевидного отростка, при хронических — расширенную радикальную операцию на ухе. Обязательным условием эффективного проведения обоих видов операций является тщательное вскрытие и удаление всех патологически измененных ячеек и участков височной кости и широкое обнажение мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок. Если во время операции выявляют экстрадуральный абсцесс, то после его опорожнения мозговая оболочка в соответствующем месте оказывается обнаженной самим патологическим процессом. В этом случае костный дефект над твердой мозговой оболочкой следует расширить до неизмененных ее участков. Мозговую оболочку необходимо тщательно визуально обследовать и пропальпировать с целью выявления свищей, некротических участков, субдурального абсцесса, синустромбоза. Подозрение на их наличие служит основанием для расширения объема операции. Такая же тактика применима в случаях обнаружения во время операции гнойного лабиринтита. При отсутствии значительных разрушений сосцевидного отростка и сколько-нибудь заметного свищевого хода к мозговой оболочке ее все равно следует широко обнажить и тем самым обеспечить благоприятные условия для декомпрессии мозга.

192

Глава IV

Удаление кости при менингите, как и при других внутричерепных осложнениях, на всех этапах операции необходимо производить максимально щадящим способом, используя для этой цели стамески Воячека, костные ложечки, щипцы и фрезы. Принципы хирургического лечения лептоменингитов риногенной природы аналогичны: соответствующим подходом, чаще наружным, производят широкое вскрытие и элиминацию первичного гнойного очага в пораженной пазухе или одновременно в нескольких пазухах, затем широко обнажают и тщательно обследуют прилегающую твердую мозговую оболочку. В случае обнаружения экстра- или субдурального абсцесса, а также других внутричерепных осложнений осуществляют дополнительное хирургическое вмешательство для их устранения. Рану в послеоперационном периоде ведут открытым способом. Как при отогенных, так и при риногенных гнойных лептомешшгитах операция является главным, но пе единственным средством лечения больного. С целью нормализации внутричерепного давления в послеоперационном периоде, освобождения субарахноидального пространства от патологически измененной спинномозговой жидкости используют спинномозговую и субокципитальную пункцию, а также вскрытие боковой цистерны. Ввиду сложности и повышенной опасности две последние манипуляции в широкой клинической практике применяют исключительно редко. В настоящее время значительно реже, чем раньше, прибегают и к лечебным спинномозговым пункциям, применяя их в основном при тяжелом течении заболевания. Для эндолюмбального введения применяют только натриевую соль пенициллина. Антибиотики при лечении гнойных лептоменингитов вводят внутримышечно, а также путем внутривенной и интракаротидной инфузии. В зависимости от состояния больного, выраженности общих и неврологических симптомов в послеоперационном периоде необходимо рационально использовать большие возможности современной этиологической, патогенетической и симптоматической терапии. Операции при синустромбозе и сепсисе Из внутричерепных ото- и риногенных осложнений достаточно часто встречаются синустромбоз и сепсис. Как при подозрении на изолированный тромбоз мозговых синусов, так и при сочетании их с другими внутричерепными осложнениями ведущий метод лечения таких больных — хирургический. Хирургическое вмешательство при тромбозах кавернозного и продольного синусов риногенного происхождения ввиду особенностей их топографии ограничивают главным образом широким вскрытием пораженных придаточных пазух носа, элиминацией первичного патологического очага и последующим его дренированием. Значительно большие возможности для оперативного лечения имеются в случаях

Операции при заболеваниях уха

193

отогенного синустромбоза. При остром среднем отите, послужившем причиной внутричерепного осложнения, первоначально следует произвести простую трепанацию соответствующего сосцевидного отростка, при хроническом — расширенную радикальную операцию уха. Обнажение сигмовидного синуса После выполнения основного этапа хирургического вмешательства на ухе, связанного с удалением первичного очага, послужившего причиной развития внутричерепного осложнения, сигмовидный синус может оказаться уже обнаженным. В этом случае изъятие патологического содержимого сосцевидного отростка должно быть особенно осторожным. Повышенная внимательность требуется при удалении грануляций из костной полости, если ими покрыта и стенка синуса. Обнажать синус необходимо во всех направлениях за пределы измененной стенки. Если в процессе обнажения синуса возникает необходимость расширения заушной раны, то это следует сделать после проведения дополнительных разрезов мягких тканей вместе с надкостницей сзади по ходу поперечного синуса и книзу. Соответственно расширяют и костную рану. При снятии кости в области поперечного синуса обычно приходится прикладывать значительные усилия, поскольку кость здесь особенно толстая. Расширение костного дефекта над сигмовидной бороздой в дистальном направлении следует производить с большой осторожностью ввиду повышенной опасности разрыва при этом стенки синуса, а также близкого расположения лицевого нерва и горизонтального полукружного канала. Для облегчения манипуляций инструментами в нижних отделах сигмовидного синуса и уменьшения возможности его травмирования этот участок костной раны следует расширить за счет экстирпации верхушки сосцевидного отростка. Целесообразно освободить от кости также небольшие участки твердой мозговой оболочки кпереди от синуса и кзади от него (задняя черепная ямка). Это способствует правильному формированию костной раны, обеспечивает безопасность дальнейшего ее расширения и лучшую декомпрессию, облегчает контрольное наблюдение за динамикой заболевания и обследование глубжележащих отделов мозга. Обнажение синуса всегда производят с особой осторожностью во избежание его травмирования, которое часто сопровождается кровотечением, иногда весьма значительным. Удаление кости над синусом лучше начинать в области сигмовидной борозды, где внутренняя костная пластинка обычно наиболее тонкая. Удобными инструментами являются желобоватые стамески, костные щипцы и ложечки различных размеров. Стамесками следует пользоваться для истончения кости над синусом и образования над ним окошечка. Дальнейшее удаление костной ткани и обнажение синуса лучше производить острыми ложечками, делая ими тракцию всегда только от синуса. 13

Атлас оперативной оториноларингологии

194

Глава IV

220. Удаление кости электрической фрезой и обнажение сигмовид ного синуса. 221. Неправильно (а) и правильно (б) сформированная костная рана над обнаженной твердой мозговой оболочкой.

В местах, где кость толстая, следует дополнительно истончить ее стамесками и продолжать удалять ложечками. Кзади от сигмовидного синуса и по ходу его к поперечному синусу кость обычно толстая. Для ее удаления целесообразно пользоваться щипцами Люэра. Ими вполне возможно производить и непосредственное обнажение синуса, но в этом случае необходимо предварительно отслоить его стенку от кости распатором. Ввиду того что классические щипцы Люэра по размерам не всегда подходят для достаточно тонкой работы на кости в области мозговых синусов, хирург должен иметь набор подобных щипцов с разной величиной и формой их рабочей части. Это в значительной степени облегчает выполнение операции. Истончение кости над синусом можно производить и фрезами (рис. 220). Однако работать ими в непосредственной близости от незащищенной стенки синуса весьма опасно. Вместе с тем опасность можно уменьшить, проложив между стенкой синуса и отслоенной костью тонкую металлическую или пластмассовую прокладку. В этом

Операции при заболеваниях уха

195

случае фрезы становятся вполне пригодными и для непосредственного обнажения синуса. Фрезами целесообразно пользоваться при склеротическом строении сосцевидного отростка. Обнажение синуса любыми инструментами на любом участке,, а тем более на большом протяжении всегда сопряжено с опасностью его травмирования и появления кровотечения, которая возрастает или уменьшается в зависимости от методики выполнения данного этапа операции. Подход к синусу через узкие и глубокие костные ниши, через раны с отвесными и высокими краями всегда таит в себе не только повышенную опасность его ранения, но и значительно затрудняет процесс обнажения синуса (рис. 221). Наоборот, широкое удаление кости вокруг предполагаемого места открытия синуса и по возможности одновременное углубление костной раны по>

направлению к его стенке облегчает все последующие действия по обнажению синуса на нужном участке и уменьшает опасность его повреждения. Приступая к обнажению сигмовидного синуса и в процессе его осуществления, всегда необходимо помнить о предлежании синуса. Предварительные сведения об этом можно получить с помощью рентгенологического исследования височной кости. В случае предлежания синуса все оперативные действия на подступах к нему необходимо выполнять с повышенной осторожностью. В процессе и после обнажения синуса в пределах здоровых тканей его следует тщательно обследовать (рис. 222). При этом обращают внимание на общий вид синуса, его пульсацию, толщину стенки, гиперемию, наличие грануляций, гнойно-некротических наложений, дефектов, выделений из синуса. Внешний вид синуса не всегда отражает его истинное состояние. Иногда при незначительной гиперемии и утолщении стенки синуса его просвет оказывается полностью закрытым тромбом. Встречаются и обратные несоответствия: при выраженных клинических признаках сепсиса и резко измененном внешнем виде синуса он функционирует. Окончательное мнение о наличии или отсутствии тромбоза синуса складывается после тщательного его обследования, которое всегда следует производить осторожно, помня о повышенной ранимости его измененной стенки, возможности кровотечения и нарушения целости септического тромба с попаданием его в общий ток крови. При клинической картине отогенного сепсиса возможны различные варианты внешнего вида сигмовидного синуса. Не вызывает сомнения наличие тромбоза синуса в случаях, если стенка его некротизирована, покрыта гнойно-некротическим налетом и легко надрывается, в ней зияет обширный дефект, имеется свищевое отверстие. Однако часто по внешнему виду синуса невозможно с абсолютной достоверностью определить состояние его просвета, особенно при наличии в нем пристеночного тромба. Не отличаются высокой диагностической надежностью в этом отношении пальпация синуса, выявление его пульсации, изменение объема при дыхательных движениях и ряд других известных проб и симптомов. Диагностическая пункция сигмовидного синуса Для окончательного решения вопроса о состоянии синуса, наличии или отсутствии в нем тромба применяют пробную пункцию. Однако к ней прибегают не только в сомнительных случаях, но и при достаточно достоверных признаках заболевания — для уточнения характера, локализации и распространенности тромба. Диагностический прокол синуса выполняют иглой со шприцем. Целесообразно использовать недлинную иглу с достаточно широким просветом. Во избежание дополнительного инфицирования синуса 13*

196

Операции при заболеваниях уха

Глава IV

224 Иссечение наружной стенки сигмовидного синуса ножницами. 22б! Извлечение из сигмовидного синуса тромботических масс костной ложеч-кой.

222. Вид костной раны сосцевидного отростка с обнаженным сигмовидным си нусом. 223. Диагностическая пункция сигмовидного синуса.

стенку его предварительно дезинфицируют 5% спиртовым раствором йода. Техника выполнения пункции достаточно проста. Иглу со шприцем, обращенную срезом к стенке синуса, из удобного положения осторожно вкалывают в него под острым углом. После преодоления препятствия наружной стенки синуса, что обычно хорошо ощущается рукой, поршнем отсасывают из него содержимое (рис. 223). При этом иглу можно медленно и осторожно продвигать вперед, а также менять ее направление в просвете синуса, постоянно помня о возможности ранения противоположной стенки синуса, попадания иглы за его пределы, инфицирования мозговой ткани. Необходимо иметь в виду, что результаты правильно выполненной пункции синуса, даже при явном отогенном сепсисе, бывают различными. В частности, отсутствие крови в шприце обычно указывает на наличие обтурирующего тромба в синусе. Отсасывание гнойного секрета из синуса свидетельствует о его тромбозе и гнойном расплавлении тромба. Получение крови при пункции является доказательством отсутствия обтурирующего тромба в синусе в месте прокола. Однако это не исключает наличие пристеночного тромба в исследуемом отрезке синуса и даже обтурирующего тромба в других его отделах или венозных пазухах. Для уточнения состояния синуса проксимальнее и дистальнее места прокола можно использовать пробу с выключением кровотока в соответствующих местах синуса путем поперечного наружного прижатия его тампонами. Так, прекращение поступления крови в шприц

197

о»

I'

226. Введение марлевой «куколки» в нишу между костью и наружной стенкой верхнего колена сигмовидного синуса. 227. Тампонада верхнего и нижнего колена сигмовидного синуса марлевыми турундами.

198

Глава IV

при сдавливании проксимального отрезка синуса свидетельствует о наличии обтурируюгцего тромба в дистальном его сегменте и наоборот. Более подробные сведения о характере, локализации и распространенности тромба можно получить, применяя две — три пункции синуса и даже более в соответствующих местах и направлениях. Вскрытие сигмовидного синуса и тромбэктомия

•

Обнаружение обтурируюгцего тромба в синусе у больных с отогепным сепсисом является абсолютным показанием для вскрытия синуса и удаления тромба. Техника этой операции различна в зависимости от исходного состояния и характера тромба. При некрозе наружной стенки синуса ее следует иссечь ножницами до здоровых тканей. При наличии свища в стенке синуса его расширяют скальпелем или ножницами в проксимальном и дистальном направлениях и наружную стенку синуса соответственно иссекают. В случаях, когда выстоящая в рану стенка синуса сохранена, в ней целесообразно предварительно сделать скальпелем небольшое отверстие. Если через него виден тромб и нет кровотечения, то поступают так же, как и в предыдущем случае, т. е. отверстие над тромбом расширяют ножницами или скальпелем в проксимальном и дистальном направлениях и стенку синуса соответственно иссекают (рис. 224). В зависимости от патологических изменений синуса, особенностей тромба и клиники заболевания стенку синуса в переднезаднем направлении можно иссекать до непосредственной границы ее с твердой мозговой оболочкой черепной ямки, в проксимальном и дистальном направлениях —- до границы с неизмененными тканями. Костный навес в соответствующем месте целесообразно снять и тем самым расширить дефект кости над синусом за пределы дефекта его стенки. Обнажение синуса перед извлечением тромба всегда необходимо завершать дополнительным отслаиванием его стенки от кости на глубину 0,5—1 см. Образующаяся между костью и синусом ниша предназначена для введения в нее тампонов с целью остановки кровотечения из синуса или профилактической его тампонады. При всем многообразии клинических проявлений отогенного сепсиса у конкретного больного на фоне тромбоза сигмовидного синуса всегда следует стремиться удалить по возможности весь инфицированный тромб. Техника удаления тромба из синуса достаточно проста. После вскрытия и иссечения наружной стенки синуса выстоящую в рану расплавленную или сохранившуюся часть тромба извлекают пинцетом или окончатыми щипцами. Иногда при этом удаляют весь тромб или большую его часть. Чаще же тромботические массы из просвета синуса приходится удалять ложечкой соответствующего размера или кюреткой (рис. 225). Удобным инструментом, который применяют для этой цели, в некоторых случаях является катарак-

Операции при заболеваниях уха

199

тальная глазная петля. Периферические отделы тромба удаляют из синуса обычно раздельно: вначале верхний, затем нижний. Извлечение тромба из просвета всегда следует производить не торопясь, медленно. Форсированные движения инструментом в просвете синуса часто вызывают кускование тромба и влекут за собой травму внутренней поверхности стенки синуса. В случае глубокого распространения тромба следует произвести дополнительное удаление кости в нужном направлении и с большой осторожностью повторно попытаться освободить синус. Достоверным признаком полного удаления тромба является наступающее вслед за этим кровотечение из просвета синуса, часто значительное. Кровотечение останавливают введением марлевого тампона в нишу между костью и стенкой синуса (рис. 226). Для быстрого и эффективного выполнения этого ответственного этапа операции следует заранее приготовить несколько тампонов в виде куколки разной величины. Для гемостаза обычно достаточно одного такого тампона, надежно фиксирующего наружную стенку синуса к внутренней. При остановке кровотечения из синуса следует обращать внимание на соответствие величины тампона и ниши, в которую его вводят. Очень тугая тампонада синуса излишне большим тампоном может повлечь за собой дополнительную травму, сдавление и нарушение питания окружающих тканей, в том числе и вещества мозга (рис. 227). Использование небольшого тампона опасно тем, что он может выпасть из ниши и откроется кровотечение из синуса. У некоторых больных полностью удалить тромб из синуса не удается. Как показывает клиническая практика, прилагать особые усилия во всех этих случаях для обязательного удаления тромба не следует. Элиминация первичного гнойного очага в ухе, частичная тромбэктомия из синуса и проведение общей комбинированной терапии в большинстве случаев приводят к выздоровлению больного. Если же болезнь продолжает прогрессировать, что становится достаточно ясным уже через 1—3 дня после операции, то необходимо более радикальное хирургическое вмешательство на венозных синусах, чаще поперечном, или внутренней яремной вене, включая ее луковицу. Удаление тромба из поперечного синуса обычно не представляет больших трудностей. Этого достигают дополнительным расширением костной бреши в верхнезаднем направлении по ходу синуса и применением тех же технических приемов, как и при извлечении тромба из сигмовидного синуса. Обнажение луковицы яремной вены Первые этапы операции по устранению первичного гнойного очага в среднем ухе и обнажению сигмовидного синуса производят по общим правилам, цель последующих — обеспечить подход к луковице. Этого достигают последовательным расширением нижнего угла раны

200

230

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

20!

229

228.

Удаление верхушки сосцевидного от> ростка костными щипцами.

229. Обнажение нижнего колена видного синуса по Иванову.

сигмо-

230. Обнажение луковицы яремной вены по Иванову.

231. Начальный этап обнажения сигмовидного синуса, луковицы и внутренней яремной вены по Грунерту. 232. Сигмовидный синус, луковица и внутренняя яремная вена после обнаже ния по Грунерту.

228

путем удаления кости по ходу дистального отрезка сигмовидного синуса, который постепенно и осторожно обнажают до нижней границы при минимальной травме окружающих тканей. Исключением в этом отношении является верхушка сосцевидного отростка: ее следует удалить радикально (рис. 228), что значительно облегчает дальнейший ход операции. Из хирургических вмешательств, предназначенных для обнажения и дренирования луковицы яремной вены, чаще других в настоящее время применяют операцию Иванова. Основным ориентиром при углублении раны книзу и подходе к луковице яремной вены является наружная стенка сигмовидного синуса, которой и следует придер-

живаться, продвигаясь в дистальном направлении (рис. 229). Дойдя таким образом до нижней границы сигмовидной пазухи, тупым крючком приподнимают ее кверху, после чего становится хорошо обозримым восходящее колено пазухи и расположенный спереди от него костный гребень (рис. 230). Доступ к луковице возможен после удаления костной перемычки, являющейся одновременно задней стенкой яремной ямки, в которой располагается луковица, и передней стенкой восходящего колена синуса. Приступая к удалению костной перемычки, следует иметь в виду, что ее размеры и форма в значительной степени обусловлены топографией яремной ямки. Выполнение операции облегчается при невысокой костной пластинке, что соответствует обычно плоской и неглубокой яремной ямке, а также плавному и почти горизонталь-

ному переходу сигмовидного синуса в луковицу яремной вены. Труд-

202

Глава IV

нее обнажать луковицу при сильно углубленной кверху, высокой яремной ямке, что связано с высоким восходящим коленом синуса и резко выраженным изгибом его кверху, а также более выраженной костной перемычкой. Осторожно сняв костную перемычку между восходящим коленом синуса и яремной ямкой, обнажают заднюю стенку луковицы. Если образовавшийся при этом доступ к луковице окажется недостаточным, то его увеличивают за счет дополнительного удаления кости у основания костной перемычки, имея при этом в виду, что оно является одновременно краем яремного отверстия. Расширить подход к луковице можно также за счет осторожного удаления кости с части наружной стенки яремной ямки. Удаление тромба из луковицы производят через самостоятельный разрез в ее стенке или продолженный на нее с сигмовидного синуса. Тромб можно считать полностью извлеченным из луковицы, если вслед за его удалением появилось кровотечение. Гемостаз осуществляют тампонадой луковицы. Хотя метод обнажения луковицы яремной вены по Иванову по сравнению с другими является относительно простым и технически не очень сложным, выполнять все этапы операции следует крайне осторожно и атравматично. Для ликвидации распространенного тромбоза, захватывающего одновременно поперечный и сигмовидный синусы, луковицу и яремную вену, предназначена операция Грунерта (рис. 231). Сущность ее сводится к обнажению пораженных венозных коллекторов и превращению их после тромбэктомии и рассечения или иссечения наружной стенки в единый, открытый кнаружи желоб, образованный внутренней стенкой синуса, луковицы и яремной вены (рис. 232). Однако ввиду сложности выполнения, большой травматичности, повышенной опасности повреждения позвоночной артерии, ряда других сосудов и нервов, особенно лицевого, и неадекватности эффекта по сравнению с другими, более простыми хирургическими вмешательствами, предназначенными для той же цели, операция Грунерта не получила широкого распространения, в современной отиатрии ее практически не применяют. При тромбозе сигмовидного синуса, спускающемся на луковицу и внутреннюю яремную вену, более щадящую операцию предложил В. Ф. Войно-Ясенецкий. В отличие от операции Грунерта по ВойноЯсенецкому внутреннюю яремную вену обнажают возможно выше в зачелюстной ямке, перевязывают и пересекают, луковицу не вскрывают. При невозможности удаления тромба из луковицы через нижнюю часть сигмовидного синуса его извлекают снизу через культю пересеченной яремной вены или вымывают струей жидкости, направленной в луковицу, в один из ее концов. Будучи технически более простой и менее травматичной, операция Войно-Ясенецкого в сочетании с антибактериальной терапией обеспечивает достаточно радикальный дренаж и санацию луковицы.

Операции при заболеваниях уха

203

Опыт последних десятилетий показывает, что при отогенном сепсисе с тромбозом сигмовидного синуса, распространяющимся на луковицу и даже яремную вену, потребность в обнажении и хирургическом вскрытии луковицы яремной вены крайне мала. Это вмешательство применяют только в редких случаях воспаления самой костной стенки, окружающей луковицу.

Перевязка внутренней яремной вены Вопрос о хирургической тактике в отношении внутренней яремной вены при отогенном сепсисе является дискутабельным. Широкое и эффективное использование в отиатрии большого числа антибиотиков и других препаратов противомикробного действия способствовало устранению крайних точек зрения на этот счет. В настоящее время весьма сомнительна прогностическая достоверность и ценность категорического отрицания или столь же категорического утверждения необходимости перевязки внутренней яремной вены у больного с отогенным сепсисом на этапе составления плана его лечения. Большинство авторов считают целесообразным устанавливать показания к перевязке яремной вены не столько на стадии первоначального обследования больного, сколько в процессе лечения и динамического наблюдения. Вероятность правильного обоснования пока заний к оп ерации п ри та кой тактике зна чительн о возра ста ет, а число необоснованно произведенных операций соответственно сокращается. Убедительным показанием к операции на внутренней яремной вене служит сепсис, продолжающийся у больного спустя 2—3 дня после элиминации первичного гнойного очага в среднем ухе и ревизии синуса при подозрении на тромбоз луковицы или самой яремной вены. Перевязку вены следует предпочесть вскрытию луковицы при ее тромбозе и неудавшемся извлечении тромба через сигмовидный синус. В зависимости от состояния больного операцию на яремной вене в данном случае производят одновременно с основным хирургическим вмешательством на ухе или спустя несколько дней после него. Редко показанием для перевязки внутренней яремной вены служат изолированный тромбоз ее и спустившиеся на шею из среднего уха гнойники. При необходимости перевязки внутренней яремной вены операцию на ней производят через несколько дней после основного хирургического вмешательства или одновременно с ним. Техника и объем операции на внутренней яремной вене при отогенном сепсисе различны в зависимости от индивидуальных особенностей больного и течения болезни. Однако ряд рекомендаций и правил является общим. Поиск и обнажение внутренней яремной вены целесообразно производить в месте наиболее поверхностного ее залегания, которое соответствует переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы в средней трети шеи. Для лучшего контуриро*

204

Глава IV

вания мышцы и всего переднебокового треугольника шеи под нее подкладывают валик и голову больного поворачивают в здоровую сторону. Хирургу удобнее стоять со стороны больного уха. Доступ к вене обеспечивают через разрез мягких тканей шеи длиной 8—10 см, проведенный по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы от уровня верхней границы щитовидного хряща книзу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию с заключенной между ее листками подкожной мышцей. В верхнем углу раны берут на лигатуры наружную яремную вену и пересекают между ними. Рассекают передний листок влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы и тупым крючком оттягивают ее кнаружи. Через задний листок мышечно-фасциального ложа, которое одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, обычно видна и определяется пальпаторно пульсация общей сонной артерии. Кнаружи от артерии просвечивается синеватая внутренняя яремная вена. Над фасцией в нижнем углу раны хорошо просматривается лопаточно-подъязычная мышца. Осторожно вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка. Лопаточно-подъязычную мышцу при этом оттягивают книзу, а если она мешает дальнейшему ходу операции, то пересекают. Тупым путем и ножницами освобождают внутреннюю яремную вену из общего фасциального ложа, по возможности сохраняя ее собственный фасциальный футляр. При этом кнутри и кзади от вены, между ней и сонной артерией в клетчатке общего сосудистого ложа обнаруживается блуждающий нерв, который следует максимально щадить и на всех последующих этапах операции. Такое же отношение следует проявлять к нисходящей ветви подъязычного нерва, расположенного в верхней части сосудистого ложа на передней поверхности сонной артерии. Особенно аккуратно необходимо вычленять яремную вену из сосудистого влагалища в месте впадения в нее общей лицевой и верхнещитовидной вен. Случайное ранение их, особенно лицевой вены, вызывает значительное кровотечение. Верхнещитовидную вену по ходу препаровки яремной вены перевязывают и пересекают. В процессе осмотра, пальпации и освобождения яремной вены из сосудистого ложа перед ее перевязкой необходимо окончательно уточнить состояние вены, наличие в ней тромба и его распространенность. Иногда при тромбозе яремной вены, сочетающемся с флебитом и перифлебитом, резко меняется ее внешний вид. Стенки вены становятся толстыми, окружены спаянными с окружающими тканями плотными рубцевыми тяжами, имеют бледно-розовую или грязно-серую окраску. Часто при этом вена окружена и сдавлена лежащими на ней увеличенными лимфатическими узлами, поэтому измененную вену нередко трудно обнаружить и выделить из своего ложа. Отличить ее от рядом расположенной сонной артерии помогает пальпация. Иногда для этой цели прибегают к диагностической пункции одного или обоих сосудов.

Операции при заболеваниях уха

205

Перевязку внутренней яремной вены производят по-разному в зависимости от уровня ее поражения и распространенности тромба. Накладывая лигатуры на яремную вену при любом варианте перевязки, всякий раз необходимо тщательно мобилизовать ее, приподнять и изолировать от располагающегося рядом блуждающего нерва, чтобы одн овременно не перевязать и не перес ечь его вместе с веной. При тромбозе только синуса и луковицы внутреннюю яремную вену перевязывают в верхнем ее отделе, но не очень высоко с таким расчетом, чтобы после пересечения вены между лигатурами проксимальную ее культю можно было вывести из раны для проведения дальнейших манипуляций по извлечению тромба из луковицы, промывания и дренирования ее. В случае распространения тромба на верхнюю треть яремной вены ее по возможности следует перевязать выше места впадения лицевой вены, тем самым сохраняя кровоток в ней и дистальном отделе внутренней яремной вены. Яремную вену пересекают между лигатурами, из проксимального отдела извлекают тромб и культю вены используют для последующей санации вышележащих отделов венозной системы. Если тромб опускается ниже устья лицевой вены, то лигированию подлежат оба сосуда. Вначале, отступя на 1 см ниже тромба, перевязывают двумя лигатурами внутреннюю яремную вену. Тактика в отношении лицевой вены обусловлена ее состоянием. Если вена не тромбирована, то ее перевязывают двумя лигатурами, отступя на 0,1 см от устья, и пересекают, тем самым полностью изолируя от яремной вены. Если лицевая вена оказывается тромбированной, то предварительно через надрезанную стенку следует извлечь из нее тромб, после чего перевязать вену двумя лигатурами и отсечь от яремной вены. В случае глубокого ретроградного распространения тромба по лицевой вене и невозможности его полного удаления пораженную вену целесообразно мобилизовать в доступных пределах и иссечь, предварительно перевязав ее центральный и периферический концы. По окончании манипуляций с лицевой веной пересекают внутреннюю яремную вену между лигатурами и иссекают пораженный ее фрагмент вместе с тромбом. При этом вверху оставляют небольшую культю вены с целью ее дальнейшего использования. Культю яремной вены выводят в верхний угол раны и сшивают с ее краями; формируя таким образом кожно-югулярную фистулу, через которую извлекают остатки тромба, вводят необходимые лекарства, дренируют вышележащие отделы вены и луковицу. В случае распространения тромба до уровня ключицы яремную вену следует проследить до впадения в подключичную вену. Однако независимо от того, окажется ли при этом дистальный конец яремной вены свободным или тромбированным, на него необходимо наложить две лигатуры. Иногда это возможно только после резекции соответствующего

206

Глава IV

фрагмента ключицы. С пораженным отрезком яремной вены поступают, как и в предыдущем варианте. Все хирургические действия в области надключичной ямки, а тем более в непосредственной близости от подключичной вены необходимо осуществлять максимально осторожно. При распространении тромба с яремной вены на надключичную появляется весьма характерная клиническая картина застоя крови в верхней конечности. Дополнительное обследование и лечение таких больных целесообразно проводить совместно с ангиохирургами. Операционная рана после хирургических действий на яремной вене заслуживает пристального внимания ввиду инфицирования, возможного нагноения, распространения инфекции на окружающие органы и ткани, особенно в средостение. Для лучшего наблюдения за раной в нижний ее угол целесообразно ввести резиновый дренаж и сохранять его до тех пор, пока не будет полной уверенности в благополучном заживлении. Просвет кожно-югулярной фистулы в верхнем углу раны также необходимо поддерживать определенное время, до исчезновения признаков задержки патологического содержимого в синусе и луковице яремной вены. Следует заметить, что удаление тромба из внутренней яремной вены и ее луковицы, а также ликвидация первичного гнойного очага в ухе еще не гарантируют полного устранения опасности дальнейшего прогрессирования заболевания у соответствующих больных. Эти сложные хирургические вмешательства являются главными, адекватными, но не единственными лечебными мероприятиями, которые необходимо использовать для устранения патологических процессов и реакций, развивающихся в организме при отогенном сепсисе. Оперативное лечение таких больных необходимо сочетать с использованием широкого арсенала современных средств антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, дегидратирующей, стимулирующей и симптоматической терапии.

Операции при абсцессах мозга и мозжечка Из всех ото- и риногенных внутричерепных осложнений абсцессы мозга и мозжечка являются наиболее тяжелыми в прогностическом отношении. Прогноз ото- и риногенных абсцессов мозга и мозжечка находится в прямой зависимости от своевременного их распознавания и удаления па стадиях, предшествующих терминальной. Хирургическое лечение ото- и риногенных абсцессов мозга и мозжечка складывается обычно из двух операций. Первая из них предназначена для вскрытия и удаления первичного гнойного очага, вторая — для поиска и ликвидации внутричерепного осложнения. При остром воспалении среднего уха, послужившем причиной развития абсцесса мозга или мозжечка, обычно ограничиваются широким

Операции при заболеваниях уха

207

вскрытием сосцевидного отростка, при хроническом производят радикальную операцию на ухе. В обоих случаях хирургическое вмешательство заканчивают широким обнажением твердой мозговой оболочки в области средней или задней черепной ямки либо обеих одновременно в зависимости от распространенности местного гнойнокариозного процесса и предполагаемой локализации гнойника. Если в ходе санирующей операции на ухе будет обнаружено, что твердая мозговая оболочка обнажена патологическим процессом, то дефект кости в соответствующем месте следует расширить до непораженных участков мозговой оболочки. При подозрении на абсцесс височной доли мозга подлежит удалению крыша барабанной полости и пещеры. При абсцессе мозжечка создают широкий доступ к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки за счет удаления кости кпереди и кзади от обнаженного сигмовидного синуса. При наличии тромбоза синуса его необходимо вскрыть, тромб по возможности целиком удалить, синус затампонировать. На этом этапе операции обнажать твердую мозговую оболочку особенно широко не всегда необходимо, ибо в некоторых случаях абсцесса в предполагаемом месте может и не оказаться. Если он будет обнаружен, то расширение дефекта кости в соответствующем направлении можно произвести уже с учетом локализации и величины гнойника, а также других индивидуальных особенностей больного. Обнаженная в пределах здоровых тканей твердая мозговая оболочка подлежит тщательному осмотру. При нормальной или малоизмененной твердой мозговой оболочке, обнаружении и устранении во время санирующей операции на ухе или придаточных пазухах носа, например, экстра- или субдурального абсцесса, не совсем убедительных данных о наличии гнойника мозга или мозжечка, отсутствии экстренности в его немедленном поиске и опорожнении хирургическое вмешательство на этом можно завершить, обеспечив за больным особо тщательное динамическое наблюдение. Сохранение, а тем более нарастание признаков абсцесса мозга или мозжечка служат основанием для продолжения операции. Обнаружение абсцесса облегчается, если на твердой мозговой оболочке выявлены изменения (грануляции, свищи, выбухание, напряжение, отсутствие пульсации), указывающие на сущность и локализацию внутричерепного осложнения. Труднее решить эту задачу, если твердая мозговая оболочка макроскопически не изменена или выявленные изменения незначительны и нехарактерны. Главным ориентиром при поиске абсцесса в этих случаях служит клиническая картина заболевания. Поиск абсцесса мозга и мозжечка осуществляют обычно с помощью диагностических пункций. Перед манипуляциями на твердой мозговой оболочке и веществе мозга необходимо изъять патологическое содержимое из полости среднего уха или соответствующих придаточных пазух носа и рану максимально освободить от инфицированных тканей и гноя.

208

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

209

233. Направление игл при пункции мозжечка. 234. Обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки и пункция мозжечка.

Место, направление пункции и глубина продвижения иглы в мозг зависят 'от предполагаемой локализации абсцесса. При подозрении на абсцесс височной доли мозга пункции подлежат прежде всего те его отделы, которые прилежат к крыше барабанной полости и антрума (иглу следует направлять попеременно вверх, кпереди и кзади). При поиске гнойника в мозжечке иглу направляют кпереди от сигмовидного синуса через траутмановский треугольник, кзади от

235. Направление игл при пункции лобной доли мозга через отверстие в цере бральной стенке лобной пазухи (вид сбоку). 236. Промывание абсцесса височной доли мозга через две иглы.

237. Вскрытие абсцесса височной доли мозга скальпелем по игле. 238. Дренирование абсцесса височной доли мозга киллиановским носовым зер калом.

него или даже через заднюю стенку синуса после предварительного его выключения (рис. 233, 234). Поиск риногенных абсцессов мозга, обусловленных чаще всегогнойными фронтитами, целесообразно вести через обнаженный участок твердой мозговой оболочки, прилежащий к церебральной стенке лобных пазух, в трех основных направлениях — кзади, вверх,, и кнутри (рис. 235). Следует иметь в виду, что достоверность диагностических пункций мозга неабсолютна. Отрицательный результат пункции может быть обусловлен не только отсутствием гнойника в полости черепа или непопаданием иглы в него, но и другими причинами, в частности узким просветом иглы, непроходимостью ее в результате закупорки мозговым веществом, густым гноем, недостаточной герметизацией шприца, форсированным продвижением иглы через полость абсцесса. Производить пункцию мозга или мозжечка более чем в трех — четырех направлениях и на глубину более 4 см нежелательно. Вместе с тем при убедительной симптоматике абсцесса и нарастающей тяжести состояния больного указанное число диагностических пункций с отрицательным результатом не должно служить препятствием для дальнейших целенаправленных пункций, поисков абсцесса и его опорожнения. При попадании иглы в абсцесс содержимое его обычно достаточно свободно отсасывается шприцем. Отсоединение шприца от иглы спо14 Атлас оперативной оториноларингологии

210

Глава IV

•собствует самопроизвольному истечению гноя. Во избежание инфицирования прилежащих тканей обнаженную твердую мозговую оболочку необходимо изолировать от гноя марлевыми тампонами, смоченными антисептическим раствором. Опорожнения гнойника можно достигнуть тремя основными спо•собами: повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением в полость абсцесса различных лекарственных веществ; вскрытием абсцесса с последующим его дренированием; одномоментным радикальаым иссечением гнойника вместе с капсулой. Первый метод подкупает своей относительной простотой и атравматичностью. Для лучшей ориентировки в локализации абсцесса н •облегчения повторного попадания в него иглой в нее можно ввести тонкую поливиниловую, полиэтиленовую, тефлоновую или другую .аналогичную трубку либо нить, которая служит проводником при последующих пункциях. Отсасывание и промывание гнойника значительно облегчается, если пользоваться двумя иглами (Д. М. Рутенбург). Одну из них соединяют со шприцем, другая служит для вытекания жидкости при промывании абсцесса. Предложены спаренные иглы (В. Ф. Ундриц, Б. В. Еланцев) (рис. 236). Для промывания абсцесса пригодны стерильный изотонический раствор хлорида натрия и различные стерильные антисептические растворы в соответствующих концентрациях (раствор фурацилина, риванола, новокаина, перманганата калия, дерекиси водорода и др.). После промывания в полость абсцесса можно ввести растворы йодолипола, метиленового синего, пенициллина и др. Частота пункдий и интервалы между ними зависят от индивидуальных особенностей больного и динамики заболевания. В первые 2—3 дня после •обнаружения абсцесса пункции его целесообразно производить ежедневно, в последующие дни — реже, через 2—3 дня. При благоприятном течении болезни клинические признаки абсцесса исчезают через 2—3 нед. Если после трех — четырех пункций обратного развития патологического процесса не наступает, а тем «более состояние больного ухудшается, то следует без промедления принять меры для радикального опорожнения гнойника с помощью других методов. Наиболее часто ото- и риногенные абсцессы мозга и мозжечка лечат путем их вскрытия и последующего дренирования. Этот метод применяют как самостоятельно, так и в дополнение к пункциям абсцесса. Вскрытие абсцесса производят обычно по игле, введенной в «го полость. Вначале делают небольшой (1—1,5 см) линейный или крестообразный разрез твердой мозговой оболочки, после чего скальпелем осторожно проникают в полость абсцесса. Дренажное отвер•стие в гнойник из разреза в твердой мозговой оболочке можно сделать и более атравматичным способом — киллиановским зеркалом, ушным пинцетом, удлиненным кровоостанавливающим или кишечным зажимом (рис. 237, 238). Введя бравши инструмента в полость

Операции при заболеваниях уха

21 $

абсцесса, их несколько раздвигают и тем самым создают необходимой величины канал для оттока гноя из абсцесса и последующего его дренирования. После вскрытия абсцесса его содержимое частично изливается в рану, нередко под значительным давлением. Во избежание вторичного инфицирования при этом мозговых оболочек и вещества мозга их предварительно тщательно изолируют марлевыми тампонами. Для снижения давления гноя в абсцессе и уменьшения вытекания его в рану абсцесс перед вскрытием желательно пунктировать и по возможности опорожнить. Извлечение гноя из абсцесса производят марлевыми тампонами,. легким промыванием стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или дезинфицирующими растворами, с помощью вакуумного отсоса. После опорожнения абсцесса полость п стенки его желательно подвергнуть визуальному обследованию через дренажный канал. при этом можно определить форму и величину абсцесса, выявить, имеющиеся отроги и карманы. С этой целью можно произвести контрастную абсцессграфию с йодолиполом. Зная исходную величину и форму абсцесса, можно правильнее судить о их динамике, целенаправленно проводить лечение больного. Дренирование абсцесса осуществляют с помощью различного родадренажей (марлевые турунды, резиновые и стеклянные трубки, перчаточная резина и др.). Менее травматичными и более эффективными являются полоски из перчаточной резины. Перевязки и смену дренажей в первые дни после операции производят ежедневно, при обильном отделяемом даже 2 раза в сутки. Сроки и кратность дренирования абсцесса в послеоперационном периоде определяются индивидуальными особенностями больного. Большое значение в этом отношении имеет динамика местных репаративных процессов. При эффективном дренировании абсцесса, быстром уменьшении: гнойного отделяемого потребность в ежедневных осмотрах рапы исчезает. Во время очередной перевязки в таких случаях резиновую полоску погружать глубоко в полость абсцесса не следует. По мере сокращения полости абсцесса дренаж постепенно выталкивается тканями наружу. Однако небольшое дренажное отверстие в абсцессе необходимо сохранять до полного исчезновения патологического отделяемого, отсутствие которого при стабильной и убедительной положительной; динамике заболевания позволяет удалить дренаж из раны и прекратить хирургические манипуляции в ней. Мозговая рана после этого быстро закрывается. Форсировать извлечение дренажа из абсцесса и сокращать время функционирования дренажного отверстия недопустимо. Если гнойные выделения из раны не прекращаются или периодически увеличиваются, то это заставляет думать о наличии в абсцессе плохо дренируемых бухт и карманов и принимать дополнительные меры по их выявлению и опорожнению. При этом не исключается. 14*

212

Глава IV

.возможность генерализации гнойного процесса в полости черепа, развития менингоэнцефалита, а также наличия множественных абсцессов мозга, об этом свидетельствует отсутствие обратного развития общих мозговых и очаговых симптомов заболевания, появление новых признаков внутричерепных осложнений, а тем более ухудшение состояния больного. В таких случаях необходимы безотлагательное целенаправленное дополнительное обследование больного, активные поиски и срочная хирургическая элиминация вторичных гнойных очагов, присоединившихся к абсцессу мозга. Послеоперационный период у больных с абсцессами мозга иногда осложняется пролапсом мозгового вещества, мозговой грыжей, хирургическое иссечение которой, как правило, неэффективно. Более оправданными в этом случае являются назначения лекарственной дегидратирующей и противовоспалительной терапии, повторные люмбальные пункции, обеспечение эффективного дренирования абсцесса, декомпрессионные трепанации черепа, поиск и устранение очагов инфекции. Важное место в предупреждении и ликвидации отека мозга принадлежит реанимационным мероприятиям, коррекции обменных процессов и кислотно-щелочного состояния. Показания к применению в клинической практике третьего способа удаления абсцессов мозга и мозжечка — через самостоятельный разрез, в обход уха и придаточных пазух носа, весьма ограничены. Его применяют в основном при абсцессах, располагающихся вдали от первичного гнойного очага и имеющих хорошо оформленную капсулу. Однако, ввиду того что ото- и риногенные абсцессы в абсолютлом большинстве случаев локализуются вблизи первичного источника инфекции и, как правило, не имеют выраженной капсулы, в оториноларингологии метод удаления абсцессов мозга и мозжечка через самостоятельный хирургический подход применяется весьма редко. Пользуются им главным образом нейрохирурги. Описание соответствующих операций приведено в руководствах по нейрохирургии.

5 Операции при ГЛАВА

заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Операции в полости носа В данный раздел мы сочли необходимым включить наряду с хирургическими ряд «полухирургических» вмешательств (манипуляций): химическую каустику слизистой оболочки носовых раковин, гальва^ нокаустику носовых раковин, удаление инородных тел из полости носа, остановку носовых кровотечений. Каустика носовых раковин химическими веществами Показания: хронический гипертрофический ринит с умеренно выраженной гиперплазией слизистой оболочки, вазомоторный ринит (нейро-вегетативная форма). С этой целью используют 40—50% раствор нитрата серебра, хромовый ангидрид, трихлоруксусную кислоту. Перед прижиганием слизистую оболочку носа смазывают 1—2 раза 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина. Нитрат серебра и трихлоруксусную кислоту наносят на слизистую оболочку носовой раковины зондом с тонкой ватной кисточкой. Хромовый ангидрид в виде нескольких кристаллов набирают металлическим зондом с нарезкой, проводят его над пламенем спиртовки, пока кристаллы не расплавятся, образуя «жемчужину». При каустике носовых раковин необходимо избегать прижигания симметричного участка носовой перегородки во избежание образования синехий. После каустики необходимо смазать полость носа маслом (вазелиновым, оливковым, персиковым и т. п.) и назначить закапывание масляных капель в нос в последующие дни по 5 капель 3 раза в день до ликвидации реактивных явлений.

214

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

215

Гальванокаустика носовых раковин

Показания к гальванокаустике носовых раковин при хроническом вазомоторном и гипертрофическом рините в настоящее время значительно сужены. Это обусловлено внедрением в клиническую практику криогенного воздействия, ультразвуковой дезинтеграции и лазерной деструкции носовых раковин. Однако в ряде случаев этот метод не утратил своего значения до настоящего времени, оставаясь методом выбора. Гальванокаустику осуществляют с помощью наконечника (игольчатого или плоского), насаженного на ручку (рис. 239), к которой через трансформатор подается электрический ток. До манипуляции проверяют накал наконечника от красного до белого цвета. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа (или орошение) 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором андреналина. Положение больного сидя. Под контролем носового зеркала гальванокаутер в холодном виде вводят в полость носа как можно дальше кзади, прижимают к носовой раковине, включают ток и ведут наконечник медленно сзади наперед. Извлекают раскаленный наконечник осторожно, чтобы не сорвать образовавшийся струп, не прикасаясь к коже преддверия носа. Таким образом проводят одну — три борозды. При узости носовых ходов между носовой раковиной и перегородкой носа во избежание образования синехий можно прокладывать марлевые турунды, пропитанные маслом, или свернутую пополам рентгеновскую пленку и держать до тех пор, пока не ликвидируется отек тканей и опасность образования синехий. В нос назначают масляные капли. Резекция носовых раковин (конхотомия)

Истинная гипертрофия нижних носовых раковин сопровождается не только гипертрофией слизистой оболочки и соединительнотканной стромы, но и самой кости. В связи с этим гипертрофия носовых раковин является причиной стойкого затруднения носового дыхания. В таких случаях показано хирургическое лечение — конхотомия. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина или 0,5% раствором лидокаина, инфильтрационно вводят в область нижних носовых раковин 5 мл 1% раствора новокаина или лидокаина. Мы предпочитаем оперировать в положении бо тьнътх лежа на операционном столе с приподнятым изголовьем'. Однако ряд хирургов предпочитают проводить эндоназальные хирургические вмешательства в положении больного сидя в кресле. 1 Такое положение больных не только сохраняет их физические силы, снимает напряжение, но и позволяет шире использовать премедикацию и значительно уменьшить возможность возникновения ортостатического коллапса.

239.

Гальванокаустика нижней носовой раковины.

240.

Резекция нижней носовой раковины конхотомом.

241.

Резекция переднего конца средней носовой раковины конхотомом.

241

Кожу лица и главным образом наружного носа обрабатывают 70% спиртом (1% водным раствором роккала, 1% раствором йодоната или другими антисептиками). Операционное поле отграничивают стерильными простынями. При операции удаляют лишь фиброзные, полипозно-измененные участки раковины. Нормальную ткань раковины следует щадить. Операцию обычно производят с помощью ножниц или режущих щипцов. Удаляют свободный край раковины на всем протяжении,

а затем надрезанный участок раковины захватывают режущей петлей вместе с гипертрофированным задним концом (рис. 240). Нельзя отрывать участки слизистой оболочки раковины тупыми щипцами из-за опасности кровотечения и плохого заживления. Некоторые авторы предлагают производить подслизистую конхотомию. Для этого делают вертикальный разрез по переднему краю раковины до кости, отсепаровывают слизистую оболочку, удаляют конхотомом кость и укладывают па место слизистую оболочку.

216

Глава V

Удаление средней раковины (рис. 241), чаще всего переднего ее конца, осуществляют изогнутыми в виде дуги ножницами. В разрез вводят петлю и отсекают часть раковины. Если обнаруживают в ней зияющие пневматические клетки, то их удаляют конхотомом или щипцами. После операции производят тампонаду полости носа короткими марлевыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Васильевой, или эластичными тампонами (кусок поролона в резиновом пальце от перчатки). Мы предпочитаем последние. Тампоны извлекают через 24 ч и в дальнейшем производят ежедневную анемизацию слизистой оболочки носа, туалет полости носа и смазывание слизистой оболочки маслом или димедроловой мазью до ликвидации образования корок в полости носа. В последние годы предложены новые методы частичного разрушения носовых раковин при гипертрофическом рините: криогенное воздействие, низкочастотный ультразвук, облучение лазером. Поскольку криогенному воздействию при различной ЛОР-патологии посвящена специальная глава, мы на этом подробно не останавливаемся. Низкочастотный ультразвук нашел широкое применение в ЛОРпрактике, в частности при лечении вазомоторного и гипертрофического ринита. Техника проведения ультразвуковой дезинтеграции (деструкции) носовых раковин такова: анестезия — инфильтрационно в толщу раковины вводят 5 мл 1% раствора новокаина (или лидокаина) без адреналина! Ультразвуковой дезинтегратор вводят толчкообразными движениями в область переднего конца нижней (средней) носовой раковины до заднего ее отдела и такими же движениями выводят наружу. После этого место приложения дезинтегратора «приваривают» вращательными движениями дезинтегратора. При больших размерах носовых раковин приходится делать несколько подобных «каналов» в виде веера или параллельно друг другу. Геморрагия при этом бывает, как правило, незначительной, тампонады не требуется. Вмешательство легко переносится больными, безболезненно. Отдаленные результаты при этом вмешательстве хорошие. В настоящее время для этих же целей начинают внедрять в практику лазерную коагуляцию. Полипотомия носа

Носовые полипы представляют собой соединительнотканные образования, пропитанные серозной жидкостью и покрытые слизистой оболочкой. Чаще всего они исходят из клеток решетчатого лабиринта — средних носовых ходов. Иногда вся слизистая оболочка носа склонна к образованию полипов. Показанием к удалению полипов носа является затруднение носового дыхания. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтраци-

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

217

онно в область полипа или средней раковины вводят 2—3 мл 1% раствора новокаина. Под контролем зрения режущей петлей охватывают полип или группу полипов и затем, постепенно уменьшая просвет петли у ножки полипа, производят отсечение с одновременной тракцией. Чаще всего полипы бывают неединичными, поэтому процедуру повторяют необходимое число раз (рис. 242). Геморрагия бывает разной степени: от незначительной, не требующей тампонады носа, до выраженной. В связи с этим чаще приходится производить тампонаду носа теми же способами, что и при конхотомии. Хоапальные полипы чаще диагностируют при задней риноскопии. Обычно они бывают одиночными, на длинной тонкой ножке, исходящей из среднего носового хода, и достигают иногда огромной величины, заполняют всю носоглотку. Для удаления хоанального полипа используют крючок Ланге, который вводят по нижнему носовому ходу клювом вниз (рис. 243). Затем клюв поворачивают на 90 ° кнаружи. Когда ножка полипа зацеплена крючком, приподнимают его выше к месту прикрепления ножки, снова поворачивают клювом вниз и отрывают ножку. Кровотечение обычно ничтожное. Полип чаще падает в полость рта, и больной его отхаркивает. Подслизистая резекция носовой перегородки

Операция Киллиана. Показания: 1) затруднение или отсутствие носового дыхания вследствие деформации перегородки носа или ее утолщения; 2) невозможность эндоназального подхода к придаточным пазухам носа; 3) наличие рефлекторных неврозов (головные боли и т. п.); нарушения функции уха и слезопроводящих путей. Противопоказания: выраженный атрофический процесс в слизистой оболочке носа, заболевания крови. Положение больного лежа на операционном столе с приподнятым изголовьем. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно под надхрящницу вводят 10 мл 1% раствора новокаина (или лидокаина) с 5 каплями 0,1% раствора адреналина. Независимо от того, па какой стороне выпуклость, целесообразно производить разрез слева в переднем отделе перегородки носа. Разрез вертикальный сверху вниз, дугообразный с выпуклостью кпереди или под прямым углом, открытым кзади, до хряща (рис. 244). Слизистую оболочку с надхрящницей отсепаровывают распатором на всем протяжении слева. Затем, несколько отступая от разреза слизистой оболочки с надхрящницей, перерезают хрящ, не повреждая надхрящницы противоположной стороны. Распатором под контролем зрения отделяют слизистую оболочку с надхрящницей справа на всем протяжении. После этого в разрез вводят киллиановское зеркало среднего размера так, чтобы перегородка носа находилась между "брашнами зеркала. Ножом Беланджера или узким скальпелем вырезают хрящевую часть перегородки. Разрез вначале ведут парал-

218

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

219

242. Удаление полипов носа (полипотомия) с помощью носовой петли. 243. Удаление хоанального полипа полипной петлей.

лельно спинке носа спереди назад до костного отдела, оставляя сверху полоску не менее 0,5 см (во избежание западения спинки носа). Потом нож направляют книзу и по дну носа поворачивают разрез кпереди. Костную искривленную часть удаляют щипцами Брюнингса, а шипы и гребни после тщательной отсепаровки сбивают долотом. Если сближенные листки слизистой оболочки с надхрящницей и надкостницей представляют отвесную плоскость, то операцию можно закончить. В противном случае удаляют участки хряща или кости, препятствующие дыханию. Некоторые авторы после тщательного удаления костных отломков и крови производят реимплантацию предварительно истонченного и обработанного в растворе пенициллина четырехугольного хряща. Это мероприятие показано при истончении слизистой оболочки носовой перегородки, особенно если с одной ее стороны не удалось избежать перфорации. Реимплаитированный хрящ придает большую устойчивость носовой перегородке и препятствует возникновению в дальнейшем сквозной перфорации. После операции на область разреза накладывают кетгутовые швы, но это необязательно. В обе половины носа вводят эластичные тампоны (марлевые турунды), равномерное давление которых способствует более плотному прилеганию листков слизистой оболочки и быстрому их склеиванию и рубцеванию. Тампоны удаляют через 24 ч. В последующие дни производят анемизацию слизистой оболочки носа 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина 3 раза в день, в нос закапывают сосудосуживающие капли, чередуя их с масляными. Ежедневно производят туалет полости носа, удаляют сукровично-слизистые корки послепредварительного размягчения их маслом. Все эти мероприятия сочетают с назначением десенсибилизирующей терапии (супрастин, тавегил, диазолин, димедрол и др. по 1 таблетке 2—3 раза в день).

244. Подслизистая резекция носовой перегородки по Киллиану.

а — удаление хрящевой части перегородки; б — шов слизистой оболочки; в раздувной баллончик; г — фиксация раздувных баллончиков в полости носа.

Редрессация (мобилизация) носовой перегородки по Воячеку. Редрессацию производят как предварительную операцию при маловыраженной деформации и отсутствии узости носовых ходов. Производят типичный разрез и сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста на стороне разреза, а также разрез хряща (пунктир). Хрящевой лоскут связан со слизистой оболочкой противоположной стороны. Делают надлом хряща долотом или браншами Киллиана с изогнутой стороны перегородки. Осуществляют тугую тампонаду носа. Мобилизацию перегородки носа производят как предварительную операцию при косметических вмешательствах на наружном носе. Противопоказана при большой узости носовых ходов или наличии гребней. Техника выполнения такая же, как и при редрессации. Циркулярная резекция. Если после указанных выше вмешательств подвижность вырезанного четырехугольного хряща недостаточна, то иссекают четырехугольную пластинку в хряще (заштрихована) и после редрессации носовой перегородки производят тампонаду носовых ходов (рис. 245). Частичная резекция носовой перегородки. Частичная резекция носовой перегородки — комбинация циркулярной резекции с редрессацией и удалением искривленного скелета перегородки носа. Каждый ринохирург при вмешательствах на перегородке носа должен избирать наиболее щадящий метод, по не в ущерб функциональному эффекту.

220

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

Осложнения. Осложнения во время и после корригирующей операции на перегородке носа по времени их развития можно разделить на группы. 1. Осложнения в ходе операции: — обморочные состояния, которые иногда отмечаются во время ане стезии и в самом начале оперативного вмешательства, поэтому опе рацию лучше производить в положении больного лежа или полулежа; — кровотечения, возникающие при отслойке слизистой оболочки и надхрящницы, а также после резекции деформированной части пере городки и затрудняющие действия хирурга; — перфорации перегородки, которые могут возникнуть как в самом начале оперативного вмешательства, так и при выполнении после дующих его этапов. 2. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде: — гематома перегородки, которая может развиться в первые дни после операции: нагноиться и перейти в абсцесс; — отек слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой трубы, иногда развивающийся в результате тампонады полости носа, что, как правило, ведет к развитию острого отита; — воспаления глазницы, внутричерепные осложнения или септиче ские состояния, которые очень редко развиваются после подслизистой резекции перегородки. 3. Поздние осложнения: деформация носа (опущение копчика или западение спинки), атрофический ринит, поздняя перфорация пере городки в результате атрофии, синехии перегородки с боковой стен кой носа, флотация перегородки и возвращение надхрящницы в прежнее положение (которое имела перегородка носа до операции). Вскрытие абсцесса носовой перегородки

Повреждения носовой перегородки сопровождаются обычно кровотечением и кровоизлиянием под слизистую оболочку. При затрудненном оттоке образуется гематома, которая нередко нагнаивается; вследствие присоединения вторичной инфекции образуется абсцесс. Клинические проявления: затруднение или отсутствие носового дыхания, повышение температуры тела, изменения в периферической крови, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ и т. п.). Лечение — хирургическое. Анестезия — двукратное смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина или 1% раствором лидокаина. Стерильным шприцем производят пункцию с аспирацией содержимого для уточнения диагноза и бактериологического исследования. Затем делают разрез в месте наибольшего набухания слизистой. Полость абсцесса промывают дезинфицирующими растворами или антибиотиками (с учетом переносимости) и в место разреза вводят полоску резины (от перчатки). Соответствующую половину носа рыхло тампонируют стерильными турундами. В последующие дни производят перевязки.

245. Циркулярная резекция носовой перегородки, а, б — этапы операции.

221

1222

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

22$

246. Вскрытие абсцесса носовой перегородки.

:повторяя указанные выше манипуляции. Кроме этого, назначают КУФ и токи УВЧ на область носа, по показаниям — общую аптибиотикотерапию. Своевременное вмешательство, как правило, предупреждает абсцедирование и некроз хряща (рис. 246). Устранение синехии полости носа

'Синехии носа — сращения в полости носа между перегородкой и латеральной стенкой — чаще бывают приобретенными (после нагноительных, язвенных процессов, а также после гальванокаустики и хирургических вмешательств). Они характеризуются затруднением или выключением носового дыхания. Лечение — удаление сращений тножом, ножницами, щипцами, при костных атрезиях — долотом или ультразвуковым скальпелем. В дальнейшем производят тампонирование полости носа до полной эпителизации раневой поверхности. Обезболивание — местная анестезия. При искривлении носовой перегородки в сторону синехии целесообразно одновременно удалить шип (гребень) или произвести подслизистую резекцию носовой перегородки. В таких случаях при рассечении синехии захватывают часть нижней или средней раковины. При узости носовых ходов для предупреждения рецидива синехни можно вводить в полость носа свернутую пополам рентгеновскую иленку. Методы остановки носового кровотечения

Кровотечения из полости носа являются не самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом какого-либо общего или местного процесса. Они делятся на две группы: 1) травматические кровотечения, в том числе и послеоперационные; 2) спонтанные. В основе спонтанных носовых кровотечений всегда лежит какоелибо общее заболевание организма или местное — полости носа. Среди общих заболеваний первое место занимает атеросклероз, при котором кровотечения чаще всего возникают из задних отделов полости носа, где проходят главные сосуды, питающие слизистую

оболочку носа. Такие кровотечения 247. Задняя тампонада носа. а — введение тампона; б — фиксация

отличаются интенсивностью IE имеют угрожающий характер. Сходные кровотечения возникают на почве гипертонической болезни. В возникновении носовых кровотечений важное значение имеют заболевания кровеносной системы: авитаминоз С, болезнь Верльгофа, а также белой и красной крови (гемофилия, хлороз, лейкозы и др.). Причиной кровотечения при этих заболеваниях является повышенная ранимость сосудистой стенки и недостаточная свертываемость крови. Кровотечения на почве геморрагического диатеза обычно очень интенсивные и иногда могут угрожать жизни больного. Весьма опасными являются также кровотечения, наблюдающиеся при инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, скарлатина, корь, грипп, сепсис и др.). Причиной кровотечения могут быть также заболевания сердца, легких, печени и почек. Местных заболеваний носа, которые могут быть причиной носовых кровотечений, также очень много. Наиболее часто наблюдаются* кровотечения из области передненижнего отдела перегородки носа (Locus Kisselbachi). Важное значение в возникновении носовых кровотечений имеют атрофический ринит, доброкачественные и злокачественные опухоли и т. п.

224

Глава V

248.

Удаление инородного тела из нижнего носового хода крючком Ланге.

Прогноз при кровотечениях, как правило, благоприятный. Однако даже небольшие, но часто повторяющиеся носовые кровотечения могут вызвать хроническое малокровие. Однократное обильное кровотечение в ряде случаев бывает причиной острого малокровия. Способы остановки носовых кровотечений следует разделить на две группы: 1) местные мероприятия; 2) меры общего характера. Наиболее эффективны местные мероприятия. Основное правило для отоларинголога — найти кровоточащий участок и закупорить его тем или иным способом. Остановка кровотечения из киссельбахова сплетения не представляет трудностей: достаточно ввести ватный или марлевый тампон, смоченный в 5% растворе кокаина с 0,1% раствором адреналина (1 капля адреналина на 1 мл кокаина). После этого производят прижигание кровоточащего места хромовым ангидридом, напаянным на металлический зонд, предварительно накаленный над пламенем горелки. На месте прижигания тотчас образуется струп желтого цвета. Избыток прижигающего вещества следует удалить ваткой, смоченной в масле (вазелиновом, оливковом, персиковом). Для прижигания можно использовать трихлоруксусную кислоту или раствор 40—50% нитрата серебра. В ряде случаев целесообразно производить циркулярную гальванокаустику кровоточащего участка слизистой оболочки. При отсутствии эффекта применяют переднюю тампонаду. В особо упорных случаях ряд авторов предлагают назначать инъекции под кровоточащую слизистую оболочку различных склерозирующих веществ (10% раствор карболовой кислоты в масле, 5% раствор хинина). Смесь 1% раствора новокаина, 10% раствора глюконата кальция и 1% раствора викасола (по 1 мл каждого) можно использовать для медикаментозной отслойки слизистой оболочки (А. А. Чоргина). В ряде случаев кровоточащий участок целесообразно прижечь гальванокаутером. При профузном кровотечении следует незамедлительно произвести тампонаду носа. С этой целью используют марлевые тампоны, пропитанные гемостатической пастой, и различные эластичные тампоны Шезрин М. П., 1937; Нестеров А. И., 1973, и др.].

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

225

249. Пункция верхнечелюстной (гайморовой) пазухи через нижний носовой ход.

При кровотечениях из задних отделов носа более эффективна задняя тампонада носа. Для этого используют специально приготовленный стерильный подушкообразный тампон из плотно свернутой марли (с ватой внутри или без нее), крест-накрест перевязанный шелковой нитью. От тампона должны отходить три длинные (30— 40 см) нити. Катетер вводят по нижнему носовому ходу в носо- и ротоглотку, зажимом вытягивают один конец наружу и привязывают к нему две нити тампона. После этого выводят из носа катетер вместе с двумя нитями; подтягивая за нити, проводят тампон в полость рта и с помощью указательного пальца фиксируют в соответствующей половине носоглотки, плотно закрывая хоану (рис. 247). Не ослабляя нитей, удерживающих тампон, производят переднюю тампонаду полости носа марлевым тампоном в виде гармошки, пропитанным гемостатической пастой Васильевой, или эластичным тампоном (поролон в резиновой оболочке). После этого обе нити завязывают над марлевым валиком у входа в нос. Третью нить, свисающую изо рта, следует фиксировать на щеке лейкопластырем. Эта нить служит для извлечения тампона из носоглотки. Время извлечения тампона устанавливают в зависимости от состояния больного и причин, вызвавших кровотечение; необходимо, чтобы после произведенной тампонады кровотечение отсутствовало не менее суток. Чаще всего тампон из носоглотки удаляют через 24—36 ч во избежание осложнений. В редких случаях заднюю тампонаду приходится повторять. Для задней тампонады можно использовать поролон в резиновой оболочке (С. Н. Лапченко, Б. Н. Невский). После остановки носового кровотечения немедленно по показаниям назначают сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин, симпатол и др.), вливают кровезаменители: плазмагель внутривенно капельно до 30 мл в 1 мин и до 2000 мл в течение 24 ч. Целесообразно также введение ацепрамина: по 20 мл 40% раствора внутривенно медленно в течение 5—10 мин. Особенно эффективно переливание свежей цитратной крови, а при интенсивных кровотечениях — прямое переливание крови с гемостатической и заместительной 15 Атлас оперативной оториноларингологии

223

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

227

251.

Радикальная операция на верхнече^ люстной пазухе по Колдуэллу—Люку. а — в — этапы операции.

250. Вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход после предварительной резекции переднего отдела нижней носовой раковины, а — арепанация боковой стенки носа; б — вид соустья пазухи с полостью носа.

целью. Однако в связи с возросшим числом осложнений после гемотрансфузий к вопросу об их целесообразности следует подходить е большой осторожностью. При развившемся малокровии необходимо назначать препараты, стимулирующие кроветворение. Следует помнить об общих мероприятиях при оказании первой помощи больным с носовым кровотечением: возвышенное положение головы или полусидячее положение больного, запрещение активных движений, лед на область носа. Для повышения свертываемости крови назначают внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция, 2—3 мл 1% раствора викасола внутримышечно 2—3 раза в день. В дальнейшем проводят патогенетическую терапию. Удаление инородных тел из носа

Инородные тела, попадающие в полость носа, очень разнообразны по форме, величине и консистенции. Если инородное тело остается в носу долго, на нем откладываются неорганическое соли, содержащиеся в носовой слизи. Постепенно инородное тело может обрастать плотной оболочкой, в результате чего образуется ринолит. Симптомы при инородных телах носа разнообразны. Чаще отмечаются затруднение дыхания одной половиной носа, гнойные выделения, головные боли и т. п. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных риноскопии, рентгенологического исследования, тщательного зондирования полости носа. Инородные тела из передних отделов полости носа удаляют крючком (рис. 248). Предварительно слизистую оболочку анемизируют. Иногда инородные тела удобнее захватить щипцами или зажимом.

В редких случаях, при заклинившихся инородных телах, приходится прибегать к мобилизации носовой перегородки или вмешательству на придаточных пазухах носа.

Операции на придаточных пазухах носа Часто встречающееся сочетание патологии в полости носа и параназальных синусах нередко обусловливает необходимость производить по нескольку операций одновременно или последовательно, с интервалами 6—7 дней, по стихании общих и местных реактивных явлеаий. Как правило, все эндоназальные операции (полипотомия носа, конхотомия, подслизистая резекция носовой перегородки) производят первым этапом, а экстраназальные на придаточных пазухах носа — вторым. Такая последовательность вмешательств объясняется тем, что одновременное выполнение эндоназального и экстраназального вмешательств на одной стороне нередко представляет большие технические трудности из-за кровоточивости в процессе операции, требующей тампонады полости носа, не говоря уже о возможном препятствии со стороны перегородки носа при подходе к челюстным 15*

228

Операции

Глава V

или лобным пазухам. При наличии сочетанной патологии последовательность вмешательств может быть изменена: первым этапом осуществляют санирующую, а вторым — корригирующую операцию. Все операции на придаточных пазухах носа производят в положении больного лежа на операционном столе с приподнятым изголовьем. Для обезболивания при внутриносовых вмешательствах на придаточных пазухах носа, а также при радикальной операции на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе, как правило, вполне достаточно местной анестезии (смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина, инфильтрационно 20 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина с пятью каплями 0,1% раствора адреналина) с соответствующей премедикацией. При неустойчивой психике больного, одновременном вмешательстве на обеих челюстных пазухах, а также при радикальной операции на лобной пазухе лучше применять эндотрахеальный наркоз.

при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей _______ 22» ~»

252. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе с разрезом по Рудако-

ву. 253. Операция на верхнечелюстной пазухе с эндоназалъным, доступом в мод* фикации Воячека.

Операции на верхнечелюстной пазухе

Все операции на верхнечелюстной пазухе можно разделить на нерадикальные и радикальные. К нерадикальным вмешательствам относятся: экстракция зуба, являвшегося причиной гайморита; вскрытие пазухи через альвеолярный отросток; пункция верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход; резекция костей, образующих средний носовой ход; пункция через нижний носовой ход; резекция латеральной стенки носа в нижнем носовом ходу. Из перечисленных нерадикальных вмешательств наиболее распространенными являются пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход и эндоназальное вскрытие пазухи через нижний носовой ход. Пункция верхнечелюстной пазухи. Вмешательство осуществляют иглой Куликовского с изогнутым концом. После анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина под контролем носового зеркала вводят иглу в нижний носовой ход кверху и кнаружи, к месту прикрепления нижней носовой раковины. Сверлящими движениями прокалывают слизистую оболочку носа и стенку верхнечелюстной пазухи. Проникновение в полость ощущается как проваливание. Мандрен иглы извлекают и шприцем отсасывают содержимое. Если оно густое, то следует через иглу ввести изотонический раствор хлорида натрия, после чего вновь повторить отсасывание (для бактериологического исследования), а затем промыть пазухи дезинфицирующими растворами и ввести антибактериальные и антигистаминные средства. При соблюдении осторожности этот метод безопасен (рис. 249). Вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. Показанием к операции является хронический гнойный или катаральный гайморит, не поддающийся консервативному лечению. Анестезия— смазывание слизистой оболочки нижнего носового хода 5%

254.

Внутриносовое вскрытие решетчатого лабиринта, а, б — этапы операции (схема).

230

Глава V

раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно 5—10 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина. Операцию выполняют следующим образом. Производят резекцию ножницами или щипцами Штруйкена переднего отдела нижней носовой раковины. При благоприятных анатомических соотношениях достаточно элеватором, подведенным под нижнюю раковину, надломить ее у места прикрепления и отвернуть кверху. Затем слегка отогнутым желобоватым долотом пробивают отверстие в середине нижнего носового хода, которое расширяют щипцами Брюнингса или конхотомом. Затем отверстие расширяют до передней границы верхнечелюстной пазухи (для удобства последующих промываний). Отверстие должно быть достаточно широким — 2,5X13 см. Не следует расширять отверстие слишком высоко, так как можно повредить слезно-носовой канал, а также слишком кзади из-за опасности ранения нисходящей небной артерии в крылонебном канале. Следует хорошо сгладить порог между пазухой и дном носа (рис. 250). Слизистую оболочку пазухи при этом не выскабливают. В проделанное отверстие вводят стерильный марлевый тампон на 24 ч, спустя 2— 3 дня приступают к систематическим промываниям пазухи. К радикальным методам хирургического лечения верхнечелюстной пазухи относятся: резекция лицевой стенки верхнечелюстной пазухи; резекция лицевой и носовой стенок верхнечелюстной пазухи; резекция лицевой и носовой стенок верхнечелюстной пазухи с удалением cristae piriiormis; та же операция, но выполненная эндоназально. Наиболее распространенной является операция по Колдуэллу — Люку, но несколько модифицированная. Показания: хронический гнойный, гнойно-полипозный или кистозный гайморит. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно вводят 20 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1 % раствора адреналина в область нижнего носового хода и поднадкостнично в область переходной складки верхней губы и по направлению к лицевой стенке верхнечелюстной пазухи. Кроме этого, в нижний носовой ход вводят марлевую турунду, смоченную в 5% растворе кокаина, и оставляют ее до завершающего этапа операции. После вскрытия лицевой стенки верхнечелюстной пазухи делают инфильтрационную анестезию под слизистую оболочку пазухи. Производят разрез по переходной складке слизистой оболочки верхней губы до кости длиной 2—3 см (от 6 до 8 зуба). Мягкие ткани с надкостницей отсепаровывают распатором кверху, обнажая ямцевую стенку челюстной пазухи (рис. 251). Долотом (или фрезой 'бормашины) делают отверстие в лицевой стенке верхнечелюстной лазухи небольших размеров, но достаточное для манипулирования инструментами. Патологически измененную слизистую оболочку тщательно выскабливают из всех бухт. В передненижнем отделе медиальной стенки верхнечелюстной па зухи долотом (фрезой) делают «окно» в нижний носовой ход. Затем

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

231

через полость носа в нижний носовой ход вводят изогнутый зажим Кохера. Натянутую им слизистую оболочку берут вторым таким зажимом со стороны пазухи и иссекают ее по краю костного «окна ж Можно из латеральной стенки нижнего носового хода выкроить Побразный лоскут и уложить его на дно верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев при резкой гипертрофии переднего конца нижней раковины приходится его частично резецировать. Некоторые авторы (А. Ф. Иванов и др.) предлагают сохранять неизмененную слизистую оболочку пазухи; И. М. Розенфельд (1949) и др. рекомендуют тщательно выскабливать всю слизистую оболочку. Область нижнего носового хода и аппертуры в верхнечелюстную пазуху при наличии геморрагии тампонируют марлевым тампоном. На область разреза слизистой оболочки переходной складки верхней губы накладывают кетгутовые швы, которые к 5—7-му дню обычно рассасываются, рана заживает первичным натяжением. Тампон из верхнечелюстной пазухи удаляют через 24 ч и, начиная с 3-го дня после операции, приступают к систематическим промываниям пазухи. Возможные осложнения: кровотечение, которое обычно останав^ ливается после выскабливания слизистой оболочки; невралгия II ветви тройничного нерва; анестезия щеки и зубов (обычно полностью проходит через 1—3 мес); травма слезно-носового канала; инфильтрат и абсцесс щеки при больших травмах периоста и гемагомах. После операции для уменьшения отека мягких тканей на щеку можно наложить давящую повязку, лед и поместить больного на кровать с приподнятым изголовьем. Другие модификации данной операции представлены на рис. 252, 253. Операции на решетчатом лабиринте

Основным условием при лечении этмоидита является обеспечение достаточного оттока гноя в полость носа. Этого достигают путем эндоназального удаления препятствий, суживающих область выводного отверстия решетчатых клеток (отечная, полипозно-измененная слизистая, гипертрофия переднего конца средней носовой раковины). При наличии орбитальных или внутричерепных осложнений показано наружное (экстраназальное) вскрытие решетчатого лабирцнта. Внутриносовое вскрытие решетчатого лабиринта (операция Гал~ ле). Анестезия — смазывание слизистой оболочки полости носа 5% раствором кокаина, инфильтрационно вводят 5 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина в область agger nasi и в передний конец средней носовой раковины. Конхотомом (двойная ложка) вскрывают bullae ethmoidalis и разрушают перегородки решетчатой кости. Если bullae ethmoidalis невыражена, то среднюю носовую раковину отодвигают медиально. Костные перегородки ре--

232

Глава V

Шётчатого лабиринта выскабливают изогнутой хирургической ложечкой (кюреткой Галле) вплоть до основной пазухи (рис. 254). Необходимо соблюдать большую осторожность при работе кюреткой (или конхотомом) вверху, чтобы не повредить верхнюю стенку решетчатого лабиринта, и латерально, чтобы не нарушить целость глазничной стенки. Необходимо постоянно придерживаться уровня средней носовой раковины. Грануляции, полипы и костные перемычки удаляют конхотомом. Передние клетки вскрывают изогнутой хирургической ложечкой или сдалбливают кость желобоватым долотом впереди средней раковины, на месте proc. uncinatus. Таким образом обеспечивают широкий доступ к передним клеткам. Затем электроотсосом тщательно удаляют сгустки крови, обрывки тканей и костные отломки. Гемостаз осуществляют введением в средний носовой ход турунд, смоченных в 0,1% растворе адреналина. После этого вновь тщательно осматривают образовавшуюся полость, чтобы установить, не осталось ли полипов и костных пластинок. При отсутствии геморрагии полость носа лучше не тампонировать, в противном случае область среднего носового хода рыхло тампонируют отдельными марлевыми турундами (5—7 см длиной) или эластичным тампоном соответствующего размера. Выкраивание лоскута слизистой оболочки впереди средней раковины, предложенное Галле, необязательно. Тампоны удаляют, как правило, через 24 ч. Ежедневно производят туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки с последующим смазыванием маслом (оливковым, персиковым, вазелиновым). После выписки из стационара больной продолжает в течение 2—3 нед закапывать в нос масляные капли, а также производить туалет полости носа. Наружное вскрытие решетчатого лабиринта. Наружные способы вскрытия решетчатого лабиринта применяют при: 1) наличии фистул, ведущих в решетчатый лабиринт; 2) хронических эмпиемах, когда эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта выполнить невозможно, а состояние больного требует обеспечения достаточного оттока гноя; 3) ранениях и опухолях области решетчатого лабиринта; 4) орбитальных и внутричерепных осложнениях риногенного происхождения. Различают следующие способы наружного вскрытия решетчатого лабиринта. 1. Разрез на коже начинают от верхнего края lig. palpebrae interna над crista lacrimalis anterior и проводят в направлении к верхнему краю глазницы; периост отсепаровывают на небольшом протяжении по направлению ко лбу и более обширно в направлении глазницы. Периост следует отсепаровывать очень осторожно, особенно у fossa trochlearis. Далее разрез продолжают книзу по боковой поверхности наружного носа до края apertura pmformis. Мягкие ткани разрезают сразу до кости и распатором отсепаровывают в стороны. Кровотечение обычно быстро останавливается. Отыскивают шов между

Операции при заболеваниях верхних дыхательньпс и пшдепроводнь^х путей

233

носовой костью и лобным отростком верхней челюсти. Параллельноэтому шву снизу вверх в кости делают «коридор». Передней его границей будет носовая кость, задней — начало слезно-носового хода, т. е. ямка слезного мешка. Кость снимают послойно до слизистой оболочки носа, которую затем вскрывают вертикальным разрезом. Продвигаясь параллельно средней носовой раковине и латерально от нее, можно вскрыть все клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие производят узкой ложечкой или конхотомом. Удаляют перегородки между клетками, грануляции, полипы, формируя широкое сообщение с полостью носа. При этом необходимо щадить среднюю носовую раковину, а в верхнем этаже раневой полости стараться не повредить продырявленную пластинку. Наружную рану зашивают наглухо. Швы снимают на 5—6-й день. 2. Когда операция Калдвелла — Люка на верхнечелюстной пазухе закончена, производят операцию Янсена — Винклера. Конхотомом или ложечкой разрушают стенку верхнечелюстной пазухи в углу между глазничной и носовой стенками, а также перемычки между клетками решетчатого лабиринта. Этим способом можно вскрыть в основную пазуху. По окончании выскабливания в средний носовой ход вводят желобоватый зонд, хорошо видимый со стороны операционной раны. Тщательно удаляют обрывки слизистой оболочки в костные отломки. Вскрытие основной пазухи

Вскрытие основной пазухи как самостоятельную операцию производят редко. Чаще ее вскрывают вместе с решетчатым лабиринтом (рис. 255). Основная пазуха может быть вскрыта по способу Воячека (рис. 256). Для этого производят мобилизацию носовой перегородки, которую отодвигают в сторону. Основную пазуху вскрывают узкой желобоватой стамеской и выскабливают ложечкой или кюреткой Галле. Прежде чем приступить к операции, необходимо предпринять тщательное рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, включая аксиальную проекцию. После этого производят анемизацию слизистой оболочки носа и на ощупь вводят зонд с отогнутым вниз концом в естественное отверстие пазухи. При этом зонд, упираясь в spina nasalis anterior, должен касаться середины нижнего края средней носовой раковины. Таким же образом можно ввести канюлю для промывания пазухи. При значительной гипертрофии средней носовой раковины, деформации носовой перегородки, полипозе зондирование основной пазухи без предварительных корригирующих хирургических вмешательств невозможно. Способ Гаека. Анестезия: в глубину обонятельной щели у основной пазухи вводят марлевую турунду, пропитанную 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина; инфильтрационно в слизи-

234

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

235

255. Вскрытие задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи через 255 обонятель* ную щель, а, б — этапы операции. 256. Вскрытие основной пазухи после мобилизации носовой перегородки по Воячеку. 256

стую оболочку латеральной стенки носа инъецируют 5 мл 1% раствора новокаина. Крючком Гаека или двойными ложечками вскрывают все задние клетки решетчатого лабиринта до бумажной пластинки. После этого отчетливо видна вся передняя стенка основной пазухи. Затем расширяют естественное или проделывают конхотомом новое отверстие в передней стенке пазухи. Специальными костными щипцами или долотом удаляют всю переднюю стенку пазухи. Полипы и гиперплазированную слизистую оболочку удаляют щипцами Гартмана, по возможности сохраняя слизистую оболочку. Электроотсосом удаляют патологическое содержимое из пазухи, сгустки крови и костные

257.

Внутриносовое вскрытие лобной пазухи. а, б — этапы операции.

отломки. Раневую поверхность припудривают гемостатической губ"-кой. По показаниям производят рыхлую тампонаду отдельными марлевыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Василь^ евой. Способ Галле. Делают отверстие в основной пазухе максимально большим, удаляя всю переднюю и часть нижней стенки пазухи. Киллиановским зеркалом среднюю носовую раковину сильно оттесняют латерально (если нужно мобилизуют носовую перегородку) и затем, удаляя задние решетчатые клетки, освобождают переднюю стенку пазухи. Делают крестообразный разрез через естественное отверстие пазухи, рассекают слизистую оболочку и надкостницу. Лоскуты отеепаровывают элеватором. После этого резецируют переднюю стенку пазухи. Операции на лобной пазухе

Операции на лобной пазухе могут быть произведены внутриносовым и наружным доступом. Показанием к внутриносовой операции является хронический, главным образом гнойный, фронтит.

236

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

237

258. Операция на лобной пазухе наружным доступом по Киллиану.

а — в — этапы операции.

259.

Остеопластический метод вскрытия лобной пазухи.

а б — этапы операции; в — дренажная трубка, предложенная А. А. Горлиной.

Противопоказана эта операция при любом подозрении на внутричерепное осложнение, прорыве гнойного процесса наружу, под мягкие ткани или в орбиту, при остеомиелите, опухолях, а также после наружных операций и травм. Внутриносовое вскрытие лобной пазухи (способ Галле). На первом этапе производят операцию на решетчатом лабиринте. Выкраивают лоскут, вскрывают передние клетки решетчатого лабиринта, сачиная с .agger nasi, после чего сдалбливают или истончают задневерхнюю часть лобного отростка верхней челюсти. Клетки agger nasi ii инфундибулярные обычно образуют переднюю и внутреннюю стенки лобно-носового канала, поэтому после вскрытия этих клеток и удаления косточек и грануляций сразу открывается отверстие лобной пазухи, через которое можно провести зонд в лобную пазуху. Затем в пазуху вводят изогнутую кпереди острую ложечку, которой удаляют хрупкую часть дна лобной пазухи — передние решетчатые клетки. Затем, вскрывая bulla ethmoidalis и удаляя ее пластинку до свода, разрушают заднюю стенку лобно-носового канала. Ложечкой и электроотсосом удаляют остатки косточек, измененную слизистую оболочку и грануляции (рис. 257). Дальнейшее расширение хода в лобную пазуху производят за счет удаления костного массива путем сбивания кости долотом. По окончании операции лоскут укладывают на место и фиксируют тампоном. Слизистую оболочку лобной пазухи необходимо сохранять во избе-

икание образования грануляций и сужения образованного отверстия. В послеоперационном периоде необходимо систематически производить анемизацию слизистой оболочки среднего носового хода, туалет полости носа и промывание пазухи через канюлю. Операции на лобной пазухе наружным доступом — метод Рети (рис. 257). Различают следующие типы операций на лобных пазухах; а) пробное вскрытие лобной пазухи; б) лицевой метод; в) глазничный метод; г) смешанный (глазнично-лицевой) метод; д) остеопластический метод. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Показания: 1) хронический гнойный или гнойно-полипозный фронтит, не поддающийся консервативному лечению и не устраняющийся при эндоназальном хирургическом вмешательстве; 2) хроническая эмпиема лобной пазухи при появлении каких-либо симптомов мозговых или глазничных осложнений или даже при подозрении на таковые; 3) свищи, секвестрации костных стенок; 4) инородные тела вследствие ранения лобной пазухи; 5) опухоли лобной пазухи. При выборе способа операции на лобной пазухе хирург должен обязательно учитывать анатомическое строение пазухи. Одним из наиболее рациональных методов операции на лобной пазухе считают способ Киллиана. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Для уменьшения кровотечения из места разреза целесоооб-

238

Глава V

260. Введение аденотома за мягкое небо, а — вид спереди; б — вид сбоку.

разно инфильтрационно ввести 5 мл 1% раствора новокаина с 10 каплями 0,1% раствора адреналина. На коже поперек будущего разреза наносят насечки острым скальпелем (через эпидермис). Затем делают дугообразный разрез до кости по2 боковой поверхности наружного носа с переходом на медиальные /з брови. Осуществляют гемостаз наложением лигатур кетгутом. Отслаивают мягкие ткани на 1—1,5 см кверху от верхнего края глазницы, не трогая надкостницы (рис. 258). Делают надрез надкостницы параллельно первому разрезу на 0,5—1 см выше его, в результате чего образуется костная перекладина — «мостик». Затем производят отслойку надкостницы кверху от последнего разреза и обнажают переднюю стенку лобной пазухи. Долотом выдалбливают в кости желоб соответственно верхнему краю костной перекладины. Далее вскрывают переднюю стенку па^ зухи над «мостиком» и выскабливают все патологическое содержимое и слизистую оболочку пазухи. Еще до вскрытия лобной пазухи отсепаровывают мягкие части и надкостницу медиально до спинки носа, а латерально до нижнего края глазницы и по глазничной стенке лобной пазухи внутрь глазницы. С большой осторожностью резецируют нижнюю стенку лобной пазухи под «мостиком». Затем удаляют лобный отросток верхней челюсти и большую часть носовой кости, выкраивают лоскут слизистой оболочки боковой стенки носа. Далее резецируют большую часть средней раковины и выска&-

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

261. Три направления движения аденотома.

239

262. Пальцевой контроль тщательности аденотомии.

ливают все клетки решетчатого лабиринта. После тщательной очистки раневой полости вводят окончатый резиновый дренаж из лобной пазухи до носового входа. На края кожной раны накладывают швы (тонким шелком или волосом), следя за тем, чтобы совпали насечки на коже, и производят рыхлую тампонаду полости носа. Недостатки: 1) в части случаев возникает омертвение «мостика» и западение лба; 2) рецидивы фронтита; 3) иногда наблюдается диплопия при удалении нижней стенки глазницы вместе с trochlea. Остеопластический метод применяют при наличии больших и глубоких лобных пазух (рис. 259). Мы отдаем предпочтение при вмешательстве на лобной пазухе способу Белоголовова (показания и методы обезболивания — см. выше). Производят дугообразный разрез до кости, как при операции Киллиана. Осуществляют гемостаз, отслаивают надкостницу. Долотом или фрезой бормашины делают отверстие в нижней стенке лобной пазухи и выскабливают слизистую оболочку. Производят осмотр и зондирование пазухи. Затем продалбливают канавку в лобном отростке верхней челюсти параллельно шву между носовой костью и отростком. Вверху канавка доходит до первоначального отверстия в Дне лобной пазухи, внизу — до грушевидного отверстия. Кость снимают до слизистой оболочки носа на всем протяжении канавки. При этом стараются не поранить слизистую оболочку. По переднему или заднему краю канавки делают разрез слизистой оболочки и лоскут

240

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

241.

263. Аденотомия под наркозом.

ее откидывают в сторону. После этого тщательно выскабливают клетки решетчатого лабиринта, удаляют все патологическое содержимое. Через полость носа или со стороны лобной пазухи вводят оконча-тую резиновую трубку с раструбом в виде зонтика. Дренаж такой формы хорошо фиксируется в области дна лобной пазухи и позволяет укоротить ее до уровня среднего носового хода, а это в свою очередь предотвращает раздражение преддверия носа. На края разреза накладывают швы (кетгут на подкожную клетчатку и волос на кожу). Делают асептическую наклейку на область раны, производят рыхлую тампонаду полости носа. Швы снимают на 5—6-й день, трубку удаляют на 12—14-й день. Глаз в послеоперационном периоде промывают 10% раствором сульфацил-натрия 3 раза в день. Слизистую оболочку носа ежедневно анемизируют. Начиная с 3-го дня после операции, производят промывание лобной пазухи через дренажную канюлю различными антисептиками или антибиотиками. Назначают УФ-облучение на область раны, токи УВЧ или микроволновую терапию, антибактериальную терапию, антигистаминные средства. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛОТКИ Аденотомия

Операция показана при увеличении глоточной миндалины, которая вызывает нарушение носового дыхания, ухудшение слуха, заболевания среднего уха. Чаще всего операцию производят в возрасте 5— 7 лет. Однако если имеются показания, то аденоиды удаляют и ь более раннем возрасте, даже в грудном.

264.

Точки введения новокаина при тонзиллэктомип. 265. Разрез слизистой оболочки вдоль края передней небной дужки. 266. Отслоение миндалины от передней небной дужки.

Детям аденотомию производят в амбулаторных условиях без обезболивания, а взрыслым в связи с возможностью кровотечения — в стационаре, используя местную аппликационную анестезию (закапывание в каждую половину носа по 4—5 капель 1% раствора дикаина или 5% раствора кокаина). Если под местным обезболиванием или без обезболивания аденотомию произвести невозможно, то» в некоторых случаях ее выполняют под наркозом. Подбирают необходимый по размеру аденотом (существует пять размеров). Ребенка, завернутого в простынь, держит на руках помощник. Аденотом вводят за мягкое небо к своду носоглотки (рис. 260) и доводят кпереди до края сошника. Быстрым движением вдоль свода носоглотки, прижимая нож аденотома кверху и кзади,, срезают аденоиды и вместе с ножом выносят их в полость рта. Иног16 Атлас оперативной оториноларингологии

242

Глава V

да аденоиды остаются на лоскутке слизистой оболочки задней стенки глотки и свисают из-за мягкого неба. Их захватывают зажимом и срезают ножницами. При нарушении функции слуховой трубы очень важно удалить аденоиды, прикрывающие ее глоточное устье, поэтому рекомендуют вести нож аденотома не только по средней линии, но и по краям задней стенки носоглотки (рис. 261). В таких случаях аденотом вводят в носоглотку трижды, что вызывает излишние переживания ребенка. Учитывая это, мы ведем аденотом сверху вниз зигзагообразно и тем самым добиваемся более полного удаления глоточной миндалины. Тщательность проведения операции можно проверить пальцевым исследованием глотки (рис. 262). При аденотомии существует опасность аспирации удаленной миндалины со всеми вытекающими отсюда последствиями (необходимость срочной прямой ларингоскопии, бронхоскопии или даже трахеотомии) . Чтобы избежать такого осложнения, пользуются аденотомами с коробочками или крючками для фиксации удаленных аденоидов. При применении наркоза аденоиды можно удалять под контролем зрения теми же инструментами, что и при операции, осуществляемой под местным обезболиванием с использованием задней риноскопии, при оттянутом кпереди и кверху мягком небе (рис. 263). Если аденотомия произведена амбулаторно, то ребенка оставляют яа 2—3 ч под наблюдением врача, после чего при отсутствии кровотечения его отпускают домой. При неполном удалении аденоидов возможны кровотечения, которые прекращаются после повторного выскабливания носоглотки. Очень редко (чаще у взрослых) кровотечение не останавливается, и тогда необходима задняя тампонада.

Тонзиллотомия Тонзиллотомия показана при гипертрофии небных миндалин II и III степени, которая наблюдается в детском возрасте и нередко сочетается с гипертрофией глоточной миндалины. Степень гипертрофии по Преображенскому определяют при фарингоскопии. Если миндалина занимает '/з расстояния от края передней небной дужкп до язычка, то это — гипертрофия I степени. При гипертрофии II степени миндалина занимает 2 /з этого расстояния, а при III степени доводит до язычка. Обезболивание — местная анестезия: смазывают слизистую оболочку глотки 1% раствором дикаина или 5% раствором кокаина. Срезают выступающие части миндалин тонзиллотомом Матье. Режущие кольца гильотинного типа надевают на миндалину и отсекают. Отсеченную часть миндалины фиксируют с помощью копьевидной вилки тонзиллотома. Операцию можно произвести и с помощью петли Бохона, захватив миндалину зажимом или щипцами. При сочетании гипетрофии небных миндалин с аденоидами сразу же после тонзиллотомии выполняют аденотомию. Тонзиллотомию, ,как и аденотомию, производят амбулаторно. Кровотечение после этой

заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

267.

„

24$

..

Отслоение миндалины от задней несь ной дужки. 268. Рассечение треугольной складки. 269. Отсечение миндалины петлей.

операции бывает редко. Если кровотечение самостоятельно не останавливается, то после назначения гемостатических средств можно применить криоаппликацию раневой поверхности.

Тонзиллэктомия Тонзиллэктомия — одна из самых частых в оториноларингологической практике операций. Показания: 1) простая и токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита I степени, неподдающегося консервативному лечению; 2) токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита II степени; 3) хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом; 4) тонзиллогенный сепсис [Пальчун В. Т., 1978]. 16*

244

Глава V

270. Наложение зажима на кровоточащий сосуд. р"иош

271 Пт, /71. Прошивание кровоточащего сосуда.

'Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

245

273. Вид операционного поля при 274. Разрез слизистой оболочки по тонзиллэктомии под наркозом. краю передней небной дужки.

К абсолютным противопоказаниям к данной операции относят тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности с явлениями декомпенсации, недостаточность функции почек, тяжелую форму сахарного диабета, который может осложниться диабетической комой, заболевания крови и сосудов, грозящие опасными для жизни кровотечениями. Эти противопоказания значительно сужены в связи с появлением криохирургического метода (см. соответствующую гла-

Гаднй не™дужек П$Яе™ЮЩ ™ сшиванием над тампоном передней

275. Отслоение миндалины распаторОМ>

276. Отсечение миндалины петлей при операции, проводимой под наркозом.

246

Глава V

•Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

247

277

278

277. Определение места разреза слизистой оболочки. 278. Разрез слизистой оболочки в местенаибольшего выпячивания. 279. Расслоение более глубоких тканей тупым путем. 279

Обезболивание — чаще местная анестезия. Пользуются 1 % раствором

новокаина, тримекаина или лидокаина. Слизистую оболочку глотки иногда смазывают 1% раствором дикаина (некоторые оториноларингологи избегают применения аппликационной анестезии во избежание аспирации крови во время операции). Раствор новокаина вводят за капсулу миндалины чаще в трех точках (рис. 264), дополнительно — в область нижнего полюса миндалины и в заднюю небную дужку. Существует ряд других вариантов местного обезболивания. Реже операцию производят под интратрахеальным наркозом. Операцию под местным обезболиванием выполняют в положении

280. Вскрытие абсцесса через надминдальную ямку. 281. Линия разреза (указана стрелкой) при вскрытии заднего паратонзиллярного абсцесса.

•больного сидя, а под наркозом — лежа на спине с максимально запрокинутой головой. Большинство хирургов начинают операцию с надреза слизистой оболочки вдоль края верхней трети передней небной дужки (рис. 265). Этот разрез не должен проникать глубже слизистой оболочки. Через разрез за капсулу миндалины вводят распатор (рис. 266). Распатором стараются выделить верхний полюс миндалины, а затем берут его вместе с капсулой на зажим или захватывают специальными щипцами. Некоторые хирурги захватывают миндалину щипцами и оттягивают ее к средней линии в самом начале операции. Только потом они производят разрез слизистой оболочки вдоль края передней небной дужки и выделяют верхний полюс. Тупым путем отделяют переднюю небную дужку от миндалины до трехугольной складки, прикрывающей нижний полюс миндалины. Таким же образом отделяют от миндалины и заднюю дужку (рис. 267). Миндалину вместе с капсулой выделяют до нижнего полюса распатором или ложкой. Край треугольной складки надрезают с помощью ножниц (рис. 268). Спайки расслаивают и разрушают тупым путем. Если это не удается, то их рассекают ножницами ближе к капсуле миндалин. Полностью выделенную до нижнего полюса миндалину отсекают петлей (рис. 269), которую надевают на миндалину и доводят до основания нижнего полюса таким образом, чтобы отсечь миндалину полностью, без остатка.

Операций при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

248

Глава V

282. Пункция заглоточного абсцесса.

283

. Разрез стенки заглоточного абсцесса после его пунктирования..

Аналогичным образом удаляют и другую миндалину. Производят тщательный гемостаз. В ниши миндалин помещают марлевые тампоны, прижимают их к стенкам на 1—2 мин. Если кровотечение не удается остановить с помощью марлевых тампонов, то на кровоточащие места накладывают зажимы (рис. 270), а затем перевязывают или прошивают кровоточащий сосуд (рис. 271). Иногда определить его невозможно: кровоточит вся стенка ниши миндалины (паренхиматозное кровотечение). Если такое кровотечение не удается остановить с помощью тампонады и гемостатических средств, то прошивают кровоточащую нишу или же тампонируют ее-с последующим сшиванием над тампоном передней и задней небных дужек (рис. 272). В редких случаях при упорном кровотечении? производят перевязку наружной сонной артерии. Тонзиллэктомия, осуществляемая под интубационным наркозом, состоит из тех же этапов, что и вмешательство, которое производят под местным обезболиванием (рис. 273, 274, 275, 276). Положениебольного на спине с максимально запрокинутой (свисающей) головой. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса Паратонзиллярный абсцесс может развиться как осложнение ангины и значительно реже — как обострение хронического тонзиллита. В зависимости от локализации различают: 1) передний абсцесс, локализующийся в паратонзиллярной клетчатке между миндалиной и передней небной дужкой; 2) задний, развившийся кзади от миндалины; 3) наружный или боковой, локализующийся кнаружи от мин-

284. Набор инструментов. а — .общий вид; б — рабочая часть инструментов.

249

250

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

"Т? 287. Шприц для введения тефлоновой пасты.

285. Ларингоскоп с самофиксирующимся приспособлением.

далины; 4) нижний паратонзиллярный абсцесс, расположенный у нижнего полюса миндалины. Абсцесс созревает обычно на 4—5-й день после появления первых признаков распространения инфекции за пределами миндалины. Наличие паратонзиллярного абсцесса является показанием к его вскрытию, которое производят в большинстве случаев амбулаторно. Лишь

288. Расширитель гортанного желудочка.

289. Зубчатый зажим.

286. Ларингоскоп Арнольда.

251

252

Глава V'

290. Первый этап ларингоскопии — введение клинка ларингоскопа в полость рта, обнаружение язычка (первый ориентир).

при тяжелом течении болезни больного оставляют в стационаре. Если гноя не получено, но признаки абсцесса налицо, то такого больного также желательно госпитализировать. Разрез производят под аппликационным обезболиванием 2% раствором дикаина или 5% раствором кокаина, а нередко без обезболивания в участке наибольшего выпячивания (рис. 277) или разрезают

291. Второй этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта и глоткой, обнаружение лепестка надгортанника (второй ориентир),

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

25$

292. Третий этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта гортанью, обнаружение черпаловидных хрящей (третий ориентир).

слизистую оболочку в месте перекреста горизонтальной линии, проходящей через основание язычка, с вертикальной, которая идет or нижнего края передней небной дужки вверх. Разрез должен быть неглубоким (всего на 1—1,5 см), глубже ткани разводят тупым путем (рис. 278, 279). Нередко паратонзиллярный абсцесс вскрывают через надминдалиновую ямку с помощью изогнутого зажима или глоточных щипцов^ (рис. 280). Щипцы или зажим вводят над верхним полюсом минда-

293. Четвертый этап ларингоскопии — сопоставление просвета клинка и про-света гортани (максимальное запрокидывание головы), обнаружение го>лосовой щели и голосовых складок (четвертый ориентир).

254

Глава V

.лины в паратонзиллярную клетчатку и тупо разводят ткани, раскрывая щипцы. Задний паратонзиллярный абсцесс вскрывают разрезом, который проводят кзади от миндалины вдоль задней небной дужки * месте наибольшего выпячивания (рис. 281). Разрезают обычно только слизистую оболочку. Глубжележащие ткани расслаивают зажимом или щипцами, стараясь разрушить перемычки в полости абсцесса, чтобы улучшить отток гноя.

Вскрытие заглоточного абсцесса Заглоточный абсцесс встречается преимущественно в детском возрасте и представляет собой нагноение заглоточных лимфатических .узлов, которые с возрастом, как и рыхлая клетчатка, редуцируются. Эти абсцессы бывают преимущественно односторонними. Во избежание аспирации гноя желательно перед вскрытием произвести пункцию абсцесса и отсосать его содержимое (рис. 282). После этого в месте наибольшего выпячивания делают вертикальный разрез «слизистой оболочки, а глубжележащие ткани разводят в стороны {расслаивают) тупым путем (рис. 283). Некоторые авторы рекомендуют после вскрытия заглоточного абсцесса наклонить ребенка вниз головой для предупреждения аспирации гноя. МИКРОХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

Обеспечение метода. Хирургический микроскоп прочно вошел в кливическую оториноларингологическую практику. Современная оториеохирургия немыслима без применения микроскопа. В ларингологической практике хирургический микроскоп стали применять значительно позже. Успех микрохирургической операции во многом зависит не только «т навыков врача, но и от ее технического оснащения. Микроскоп, предназначенный для операций на ухе, имеет фиксированное фокусное расстояние, равное 200 мм. Такого фокусного расстояния для «смотра гортани явно недостаточно. Кроме того, в этих микроскопах световой луч и оптическая ось не совпадают. Для создания оптимальных условий, необходимых для выполнения микрохирургических операций на гортани, нужно увеллчить фокусное расстояние и совместить оптическую ось с ходом светового луча. Сменив линзы объектива, можно легко увеличить фокусное расстояние до 400 мм. Однако в этом случае уменьшится увеличительная способность микроскопа. Фокусное расстояние можно увеличить также с помощью револьверной насадки с диском отрицательных линз. Удобен для использования при вмешательствах на гортани операционный микроскоп OPMf-б фирмы К. Storz (ФРГ). Мы при •операциях на гортани пользуемся набором инструментов, предложенным О. Kleinsasser (рис. 284). В состав набора входит ларингоскоп <с фотоприставкой и самофиксирующимся устройством (рис. 285).

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путэй;

255

При введении тефлоновой пасты в голосовую складку с цельюее смещения к срединной линии и для криогенного воздействия на опухоль или патологические процессы в области передней комиссуры пользуются ларингоскопом Арнольда с клинком цилиндрической формы и фиксатором в виде дуги (рис. 286). Пасту вводят металлическим шприцем храповикового типа (рис. 287). Чтобы осмотреть гортанный желудочек, вестибулярную складку оттягивают кверху с помощью специального инструмента — гортанного шпателя или же посредством присоски. Набор инструментов для проведения микрохирургических операций на гортани дополнен расширителем гортанного желудочка (рис. 288), захватом-присоской, зубчатыми зажимами (рис. 289), наконечниками для гортанного выкусывателя. Показания. Хирургический микроскоп применяют для удаления очаговых гиперплазии, дискератозов, опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований. Эндоларингеальное вмешательство допустимо лишь при раке I стадии инвазивного роста с локализацией на голосовой складке и свободном крае надгортанника. В этих случаях допустимо и криогенное воздействие, но данный способ лечения не нашел широкого применения в клинической практике. Микроскопом пользуются и для прицельной биопсии. Выбор метода обезболивания. Определенные трудности испытывает хирург при выборе обезболивания. Местным обезболиванием чащепользуются для проведения диагностической непрямой ларингоскопии, а также для введения тефлоновой пасты, при одностороннем некомпенсированном параличе. Большинство микрохирургических рмешательств производят под наркозом. Больше, чем другие виды наркоза, требованиям микрохирургии гортани и гортаноглотки отвечает внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной ИВЛ (см. главу 2).

Прямая ларингоскопия Проведение прямой ларингоскопии под наркозом с миорелаксацией? не представляет больших трудностей. Опытный хирург в большинстве случаев может выполнить ее за 20—40 с. Положение больного — на спине со слегка запрокинутой и уложенной на специальный кружок головой. При максимально запрокинутой голове могут возникнуть трудности уже в самом начале введения клинка ларингоскопа. В этом случае лепесток надгортанника занимает почти вертикальное положение и составляет с осью клинка ларингоскопа угол, близкий к прямому. Ввести клинок ларингоскопа под надгортанник и отвести его кпереди при таком положении трудно. Надгортанник сгибается и «складывается» вдвое, это мешает ввести клинок в преддверие гортани, поэтому ларингоскопию начинают при слегка запрокинутой голове. Максимально запрокидывают голову больного лишь после того, как обнаружат надгортанник, при-

256

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

257

294.

Этапы удаления полипа голосовой складки.

«поднимут его и продвинут клинок ларингоскопа до уровня черпа-ловидных хрящей. Наиболее частой ошибкой при прямой ларингоскопии, особенно при недостаточном опыте и мастерстве хирурга, следует считать на,рушение последовательности этапов исследования и недоучет «ориентиров» на каждом из этапов. Первый этап прямой ларингоскопии— •введение клинка ларингоскопа в полость рта вдоль языка до мягкого •неба. В просвете клинка снизу виден язычок (первый ориентир), -а сверху — корень языка. Как только конец клинка достиг уровня мягкого неба, необходимо начать выпрямлять угол между полостью ,рта и глоткой — второй этап прямой ларингоскопии. Если не учесть первый ориентир и провести конец клинка глубже, до задней стенки глотки, то при выпрямлении этого угла можно травмировать слизи•стую оболочку задней стенки глотки, кроме того, значительно трудяее выпрямить угол между полостью рта и просветом глотки и обнаружить следующий ориентир — лепесток надгортанника. После появления в поле зрения лепестка надгортанника клинок ларингоскопа продвигают до соприкосновения с ним, но так, чтобы ше сместить лепесток вниз и кзади. Если нарушить это правило, то

295. Удаление гиперпластического узел ка. 296. Вид голосовой «кладки после удале ния гиперпластического узелка. 297. Удаление гранулемы в области го лосового отростка черпаловидного хряща.

можно допустить вторую ошибку — произойдет смещение и «складывание» надгортанника, что мешает выпрямлению угла между глоткой и гортанью и обнаружению третьего ориентира — черпало-видных хрящей. Выпрямить «сложенный» надгортанник нелегко. Это можно сделать, применив следующий прием. Продвигают клинок ларингоскопа внутрь и кзади по направлению ко «рту» пищевода за черпаловидные хрящи, а затем при извлечении его стараются расправить надгортанник и отодвинуть его вверх и кпереди. «Сложенный» надгортанник самостоятельно не выпрямляется до прекращения действия миорелаксантов. При появлении в поле зрения лепестка надгортанника приступают к третьему этапу ларингоскопии. Клинком ларингоскопа стараются приподнять надгортанник и отвести его кпереди и кверху. В результате становится виден третий ориентир — черпаловидные хрящи. Клинок ларингоскопа продвигают ниже в просвет гортани до уровня черпаловидных хрящей. Максимально запрокидывают голову боль17 Атлас оперативной оториноларингологии

258

Глава V

ного и в поле зрения появляется голосовая щель, голосовые складки, передняя комиссура. Этапы прямой ларингоскопии представлены на рис. 290, 291, 292, 293.

Удаление полипов из гортани Полипы гортани подлежат хирургическому удалению. Это вмешательство лучше выполнять под микроскопом. Однако при полипах с успехом применяют и криодеструкцию. При полипах больших размеров, вызывающих стеноз гортани, показано хирургическое вмешательство. Операцию выполняют при небольшом увеличении (Х5, Х8). Удаление начинают с передних отделов. Особую осторожность соблюдают во время работы у передней комиссуры. С помощью ножа и ножниц отсекают полип по краю голосовой складки, берут на зажил и постепенно отделяют его спереди назад (от комиссуры к голосовому отростку черналовидного хряща). Линию разреза по верхней поверхности голосовой складки ведут вдоль границы плоского и дыхательного эпителия ближе к краю голосовой складки. Если ограничиться удалением полипа строго по краю голосовой складки, то часть его, которая расположена на нижней поверхности, как правило, остается, в послеоперационном периоде отекает и выступает в просвет гортани в виде «гранулемы». В результате послеоперационный период удлиняется. В связи с этим, приподняв гортанным шпателем голосовую складку кверху, разрез ведут по нижней ее поверхности таким образом, чтобы удалить полип полностью. Разрезы по верхней и нижней поверхности голосовой складки производят лишь на глубину слизистой оболочки. Избежать травмы голосовой связки (часть эластического конуса) и голосовой мышцы легче, если захватить край полипа зажимом, оттянуть медиально и кверху, а затем осторожно отсечь (рис. 294). Травму слизистой обоЛОЧКР ! передней комиссуры и противоположной голосовой складки нужно считать осложнением операции, которое в последующем может привести к рубцовому сращению передних отделов голосовых складок. При двусторонних полипах вмешательство выполняют в два приема. Сроки удаления полипа другой голосовой складки определяют индивидуально в зависимости от заживления послеоперационной раны.

Удаление гиперпластических узелков Гиперпластические узелки могут быть различными по размерам, локализации и внешнему виду. В литературе до настоящего времени можно встретить различные названия этих образований: фиброма, полип на ножке, полип, ангиофиброма и др. Двусторонние гиперпластические узелки с локализацией на границе передней и средней третей голосовой складки принято называть узелками крикунов или

•Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 259

.певческими узелками. Наиболее распространенный и эффективный метод лечения — хирургический. Гиперпластические узелки удаляют с помощью гортанного выкусывателя. Под микроскопом границы узелка хорошо видны. Узелок захватывают таким образом, чтобы он был хорошо виден в просвете наконечника выкусывателя. Размер наконечника выкусывателя под•бирают соответственно величине узелка (рис. 295). После удаления узелка на крае голосовой складки остается ниша, глубина которой не превышает толщины эпителиального слоя слизистой оболочки (рис. 296). После заживления в результате эпителизацжи край голосовой складки выравнивается. При двусторонних узелках вначале удаляют больший, узелок на противоположной голосовой складке люжет рассосаться.

Операции при контактной гранулеме Вопрос о лечении больных с контактной гранулемой остается спореым. Одни авторы предпочитают консервативное лечение, другие — хирургическое. По-видимому, в решении этого вопроса не должно 'быть крайностей. Операция показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при наличии гранулемы, мешающей смыканию голосовых складок. Вмешательство производят при прямой ларингоскопии под внутривенным наркозом с инжекционной ИВЛ. Ножом разрезают слизистую оболочку вокруг гранулемы. Отслоив слизистую оболочку вместе с частью гранулемы у наружного ее края, захватывают удаляемые ткани зажимом (рис. 297), приподнимают и осторожно отслаивают от голосового отростка черпаловидного хряща. Чтобы как можно меньше травмировать ткани при удалении контактной гранулемы, избегают применения щипцов, ножниц и выкусывателя. Пользуются преимущественно ножом. Послеоперационный период у больных с гранулемой несколько удлинен, как и после удаления полипов голосовых складок. Гранулемы могут рецидивировать.

Удаление интубационной гранулемы Интубационные гранулемы встречаются сравнительно редко. Развиваются они в области голосовых отростков черпаловидных хрящей после травмы слизистой оболочки интубационной трубкой во время проведения интубационного наркоза. Гранулема может быть двусторонней. Удаляют интубационные гранулемы аналогично контактным. Иногда интубапионная гранулема спускается далеко в нижний отдел гортани и удалить ее полностью непросто. Как и при контактной гранулеме, если процесс двусторонний, то сначала удаляют большую гранулему, а спустя 3—4 нед — меньшую. Эти гранулемы тоже могут рецидивировать. 17*

260

Глава V

298. Линия разреза слизистой оболочки при удалении кисты язычной поверх-ности надгортанника. 299. Разрез слизистой оболочки до капсулы кисты.

Операции при папилломе Папиллома — одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей гортани. В гортаноглотке как первичная опухоль встречается редко. Хирургический метод лечения наиболее распространенный и общепринятый. Единичные папилломы удаляют так же, как и другие доброкачественные опухоли и гиперпластические узелки, т. е. их скусывают гортанным выкусывателем. При папилломатозе сначала удаляют наиболее выступающую часть опухоли. Расширяют просвет гортани, но полностью удалить новообразование за один прием, как правило, не удается: мешает кровотечение. Во время контрольного осмотра через 5—6 дней после вмешательства под микроскопом можно выявить остатки новообразования. Поверхностно расположенные остатки удаляют острым путем, плоские же с локализацией на надгортаннике, черпалонадгортанных складках и в подкомиссуральной области, а также остатки папиллом в области комиссуры подвергают криогенному воздействию. Острое удаление остатков папиллом из комиссуры таит в себе опасность повреждения слизистой оболочки и возникновения синехий. Опасность образования рубцов после криовоздействия значительно меньше. Папилломатоз может стать причиной обструкции гортани, при устранении которой требуются быстрые и слаженные действия хирурга и анестезиолога. Гипервентиляцию легких с помощью маски до введения клинка ларингоскопа в гортань анестезиолог провести не может, поэтому сразу после введения миорелаксантов и выключения спонтанного дыхания стараются провести прямую ларингоскопию и каким-либо инструментом расширить голосовую щель, раздвинув па-

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

161

300. Отслоение кисты от подлежащих тканей. 301. Отделение кисты от покрывающей ее слизистой оболочки (а) и пластика раневой поверхности (б).

шглломатозные разрастания. В это время анестезиолог производит несколько вдуваний воздушно-кислородной смеси. Только после этого хирург быстро удаляет наиболее выступающие в просвет гортани папилломы и расширяет голосовую щель. Условия для инжекционной вентиляции легких улучшаются, и операцию продолжают в более спокойной обстановке.

Операции при кистах гортани Некоторыми особенностями отличается эндоларингеальное удаление кист гортани. Тактика хирурга зависит от величины, локализации и характера кисты. Мелкие кисты, локализующиеся на свободном крае голосовой или вестибулярной складки, удалить нетрудно. Их легко скусить с помощью гортанного выкусывателя. Такого удаления бывает достаточно. Несколько труднее удалить ретенционные кисты надгортанника. Мелкие кисты, расположенные на язычной поверхности надгортанника и валлекул, если они не вызывают неприятных ощущений, не удаляют. Кисты, достигающие 1 см в диаметре, как правило, вызывают ощущение инородного тела, парастезии, попер* хивание при приеме жидкой пищи. Такие кисты нужно удалять. Их можно удалить при непрямой микроларингоскопии под местным обезболиванием. Такое удаление связано с некоторыми неудобствами как для больного, так и для хирурга. Значительно легче провести операцию под внутривенным наркозом с интубационной искусственной вентиляцией легких. Интубацию осуществляет анестезиолог, а хирург вводит клинок ларингоскопа независимо от направления инжекционной иглы (безынтубационный метод ИВЛ), захватывает кисту зажимом и оттягивает в сторону та-

262

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

302. Иссечение выступающей части кисты с помощью ножниц.

ким образом, чтобы увидеть границу кисты со здоровой слизистой оболочкой. Вдоль этой границы производят разрез слизистой оболочки до капсулы кисты (рис. 298, 299). Отсосом-распатором капсулу отслаивают от подлежащих тканей (рис. 300), а затем и от покрывающей ее слизистой оболочки. Лоскут укладывают на раневую поверхность и фиксируют (рис. 301). Если отделить кисту от покрывающей ее слизистой оболочки не удается, то кисту удаляют вместе со слизистой оболочкой. При «свернутом» надгортаннике, глубоких валлекулах и увеличенной язычной миндалине отслоить и выделить кисту не удается. В таких случаях допустимо иссечение выступающей части кисты с помощью ножниц (рис. 302). Значительно труднее удалить эндоларингеально воздушную кисту гортани. Трудности связаны с тем, что стенка ларингоцеле довольно толстая. Она состоит из слизистой оболочки и других

303. Линия разреза при удалении воздушной кисты гортани.

304. Подслизистое удаление воздушной кисты вестибулярной складки, а—ж — этапы операции.

863

Глава V

264

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

265

306. Иссечение выпавшей слизистой оболочки гортанного желудочка. а1— вид сверху; б — схема операции.

307. Деэпителизация складки.

305. Удаление воздушной кисты вместе со слизистой оболочкой вестибулярной складки. а — е — этапы операции.

голосовой

элементов, входящих в состав вестибулярной складки (соединительная ткань, эластическая мембрана, волокна мышцы Симановского), а изнутри полость кисты выстлана слизистой оболочкой гортанного желудочка. Слои тканей, образующих оболочку воздушной кисты, часто не удается расслоить с помощью инструментов из набора О. Kleinsasser. Для этой операции необходимы особые инструменты (см. рис. 288, 289). Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности вестибулярной складки у края кисты (рис. 303). Затем стараются по мере возможности выделить капсулу ларингоцеле, отделив ее от слизистой оболочки,вестибулярной складки. Если это удается, то постепенно выделяют кисту с латеральной стороны до дна гортанного желудочка. Таким образом отслаивают и внутреннюю, обращенную в просвет гортани поверхность и тоже до дна гортанного желудочка (рис. 304). Полностью выделить кисту, сохранив слизистую оболочку

266

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

267

310.

308.

Эндоларингеальная хордэктомия. а — вид на фронтальном разрезе; б вид при ларингоскопии.

Положение иглы и направление укола при введении тефлоновой пасты. а — вид на фронтальном разрезе; б — вид при ларингоскопии,

вестибулярной складки, не всегда удается. В таких случаях кисту отслаивают лишь с латеральной стороны и отсекают вместе со слизистой оболочкой вестибулярной складки (рис. 305), Особую осторожность нужно соблюдать при отсечении кисты у дна гортанного желудочка, чтобы не извлечь слизистую оболочку его нижней стенки (верхней поверхности голосовой складки). Такое осложнение операции может привести к рубцовой деформации голосовой складки, а следовательно, к стойкому нарушению голосовой функции. Если удается сблизить края раны, то на слизистую оболочку можно наложить швы. Операцию выполняют без предварительной трахеотомии. Операции при выпадении слизистой оболочки гортанного желудочка

309. Эндоларингеальная резекция свободной части надгортанника. а — вид на фронтальном разрезе; б — на саггитальном.

Выпадение слизистой оболочки гортанного желудочка нередко возникает вследствие какого-то другого патологического процесса (опухоль, туберкулез, воспаление и др.), поэтому после установления причины выпадения главное внимание уделяют лечению основного заболевания. Консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспаления, может оказаться эффективным при преобладании отека слизистой оболочки и незначительном ее выпадении. Истинное выпадение слизистой оболочки гортанных желудочков плохо поддается консервативному лечению. Необходимо хирургическое вмешательство —

268

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

269

312.

Вид расширителя просвета гортани, введенного после подслизистой хордэктомии и одновременной резекции черпаловидного хряща.

а — на сагиттальном разрезе; б — при ларингоскопии.

иссечение выпавшей в просвет гортани слизистой оболочки. Иссекать необходимо лишь выпавшую часть, не травмируя слизистую оболочку верхней поверхности голосовой складки (рис. 306).

Хирургическое лечение дискератозов и диффузных гиперплазии

311. Подслизистая хордэктомия с одновременной резекцией черпаловидного хряща. а — д — этапы операции.

Особый вид патологии гортани представляют дискератозы. Большинство из них относятся к предраковым состояниям (лейкоплакия, пахидермия и др.). При дискератозах отдают предпочтение хирургическому лечению. Своевременное удаление очага дискератоза многие рассматривают как профилактику возможной малигнизации. Аналогичным образом поступают и при очаговых гиперкератозах. Диффузная гиперплазия является показанием к деэпителизации (рис. 307). В последнее время отдают предпочтение криогенному воздействию, за исключением тех случаев, когда имеется подозрение на малигнизацию. В этих случаях подозрительные участки широко иссекают, а удаленные ткани подвергают гистологическому исследованию.

Эндоларингеальная хордэктомия Эндоларингеальная хордэктомия показана при интраэпителиальном раке голосовой складки, а также при инвазивной форме опухолевого роста I стадии. К эндоларингеальному вмешательству при раковом

270

Глава V

поражении гортани нужно относиться с большой осторожностью. Расширение показаний к этой операции может дискредитировать ее и принести вред больному. Эндоларингеальное вмешательство в виде резекции свободной части надгортанника допустимо при ограниченной опухоли (рак I стадии) свободного края надгортанника. Этапы эндоларингеальнои хордэктомии показаны на рис. 308, а эндоларингеалъной резекции надгортанника — на рис. 309. Хордэктомию выполняют при прямой микроларингоскопии с увеличением Х5 под наркозом. Суть операции — в удалении голосовой складки от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща. Определив нижнюю границу новообразования, разрез начинают от комиссуры и ведут по направлению к черпаловидному хрящу по нижней поверхности голосовой складки, отступя от предполагаемой границы опухоли минимум на 0,5 см. Аналогичным образом проводят разрез вышеголосовой складки по дну гортанного желудочка. Передние концы этих разрезов соединяют дополнительным разрезом вдоль комиссуры. Разрез этот нужно проводить осторожно, чтобы не скальпировать, слизистую оболочку здоровой голосовой складки. Все упомянутые разрезы выполняют гортанным скальпелем. Отсосом-распатором отслаивают переднюю треть голосовой складки, захватывают ее зажимом и постепенно распатором и ножницами отделяют до голосового отростка черпаловидного хряща. Выделенный блок тканей, состоящий из дупликатуры слизистой оболочки, голосовой мышцы и голосовой: связки (часть эластического конуса), у голосового отростка черпаловидного хряща отсекают. При повышенной кровоточивости послеоперационной раны применяют с гемостатической целью криоаппликации. После отсасывания крови воздействуют на кровоточащие места сверхнизкой температурой (—196 °С), экспозиция 20—30 с.

Восстановление голосовой функции при одностороннем некомпенсированном параличе гортани Идея лечения больных с односторонним параличом гортани с помощью введения в основание голосовой складки жидкого парафина принадлежит Brunings. Значительно позже Arnold для этой цели применил измельченный хрящ, а затем — тефлоновую пасту. Показаниями к введению тефлоновой пасты могут быть: односторонние некомпенсированные параличи гортани, деформации и нарушение подвижности голосовой складки после операций по поводу опухолевого или других патологических процессов данной локализации. Больного подготавливают к введению тефлоновой пасты, как и к другим эндоларингеальным хирургическим вмешательствам. Опера-

Лперации при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

271

цию производят под местным обезболиванием с премедикацией. Считают, что контакт с больным в ходе операции необходим для наблюдения за функциональным состоянием голосовой складки и коррекцией дефекта смыкания по мере введения пасты. Возможности такого контроля при проведении операции под наркозом нет. Однако у тех больных, которым не удается ввести пасту под местным обезболиванием, можно провести вмешательство под наркозом. Непосредственно перед операцией вскрывают тюбик пасты и выдавливают в резервуар стерильного шприца. Движением поршня уплотняют ее до появления столбика пасты на конце иглы. Иглу вводят в просвет клинка ларингоскопа и продвигают до соприкосновения кончика ее с верхней поверхностью голосовой складки. Иглой отодвигают вестибулярную складку максимально в сторону и у латерального края голосовой складки вводят ее на глубину в несколько миллиметров (рис. 310). Инъекцию производят в положении больного лежа под контролем микроскопа. При отсутствии рубцовых деформаций паста распределяется вдоль основания складки равномерно и тень ее при диафаноскопии имеет веретенообразную форму. При выполнении данной операции нужно придерживаться следующего принципа: лучше ввести пасты меньше, чем надо, а потом произвести повторную инъекцию, чем передозировать и вызвать деформацию складки. Место укола иглы для инъекции пасты выбирают в зависимости от формы дефекта смыкания складок при фонации. От формы и величины дефекта смыкания зависит и количество вводимой пасты. В среднем оно составляет 0,5—0,6 мл. Максимальное ее количество не превышает 1 мл. Голос может улучшиться сразу после введения тефлоновой пасты яли же после прекращения реакции раздражения тканей. Явлелия раздражения тканей появляются почти у всех больных уже на 2-й день после операции. Голосовая складка выглядит утолщенной, отечной, гиперемированной. Больные жалуются на боль в глотке при глотании. Отек может распространиться на область черпаловидныг хрящей и вызвать стеноз гортани.

Эндоларингеальные вмешательства при двустороннем параличе гортани Эндоларингеальные операции при двустороннем параличе гортани с развитием эндоларингеальнои микрохирургии получили широкое распространение. Этот доступ менее травматичен, а по эффективности не уступает многим операциям, выполненным с применением наружного подхода. Подслизистая резекция голосовой складки оказалась малоэффективной. Несколько больше эффект от аритеноидэктомии, но и после этой операции далеко не всегда получают желаемые результаты. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдаются явления дис-

272

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

27$

313. Иссечение врожденной или приобретенной мембраны.

а — вид мембраны при ларингоскопии; б — вид на фронтальном срезе; в 'ния разреза.

фагии, которые нередко носят довольно стойкий характер. В связи с этим .в последнее время стали прибегать к комбинации этих двух вмешательств, причем черпаловидный хрящ удаляют неполностью (В. С. Погосов, В. Ф. Антонив), ограничиваясь иссечением голосового отростка черпаловидного хряща и части его тела. Операцию начинают с трахеотомии, которую можно выполнить под местным обезболиванием. Последующие этапы вмешательства производят под интубационным наркозом. Интубационную трубку вводят через трахеостому. При прямой ларингоскопии под контролем операционного микроскопа с увеличением Х5 инфильтруют голосовую складку и область черпаловидного хряща 1% раствором новокаина. В этой области новокаин стараются ввести под надхрящницу черпаловидного хряща, чтобы отслоить ее и тем самым облегчить выделение хряща. Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности голосовой складки, несколько отступя от передней комиссуры, и ведут его вдоль основания этой складки спереди назад до черпаловидного хряща. Отсосом-распатором отслаивают слизистую оболочку и выделяют голосовую мышцу вместе с голосовой связкой (часть эластического конуса) от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща. После выделения мышцы с латеральной и медиальной сторон ее отсекают от комиссуры и постепенно отслаивают от сли-

314.

Введение в просвет гортани тефлоновой или селаксановой трубочки для предупреждения сращения голосовых складок после иссечения рубцов или врожденной мембраны по Мессерклингеру (этапы операции).

зистой оболочки, прилегающей к ней снизу. Этот этап операции довольно сложный: трудно выделить атрофированную голосовую мышцу и голосовую связку, не травмировав слизистую оболочку. Лишь после выделения голосовой мышцы и голосовой связки от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща приступают 18 Атлас оперативной оториноларингологии

274

Глава V

.ко второму этапу операции — аритеноидэктомии. Такая последовательность объясняется тем, что удаление черпаловидного хряща свя.зано с повышенной кровоточивостью. Выделить черпаловидный хрящ поднадхрящнично тоже нелегко: трудно отделить окостеневшие участки от надхрящницы. Оставление мышечного отростка и части тела хряща не влияет на степень расширения голосовой щели, а явления дисфагии у этих больных в послеоперационном периоде менее выражены и быстрее проходят. Разрез слизистой оболочки из голосовой складки продолжают на черпаловидный хрящ и ведут до его верхушки, а затем проводят по черпалонадгортанной складке. Через этот разрез резецируют черпа.ловидный хрящ и удаляют вместе с прикрепляющимися к голосовому отростку, ранее выделенными голосовой мышцей и связкой. После гемостаза с помощью электрокаутера или криогенного воздействия иссекают избыток слизистой оболочки из нижнего лоскута вдоль голосовой складки и в области черпаловидного хряща, а затем накладывают швы. Этапы операции представлены на рис. 311. Заканчивают вмешательство вставлением селаксанового расширител я п ро св ета г орта н и , кото ры й фи кси рую т, ка к п ока за н о на рис. 312. Деканюляцию и извлечение расширителя просвета гортани производят через 3—4 нед после операции. Расширитель извлекают ва 2—3 дня раньше.

Удаление врожденной мембраны Врожденная мембрана гортани встречается редко. Чаще голосовая щель суживается из-за приобретенных в результате травмы и операций рубцовых сращений. Эндоларингеальное иссечение врожденной мембраны и вторичных Рубцовых сращений не представляет особого труда. Труднее предупредить повторное рубцевание. В этом отношении выгодно отличается от других видов операций методика, предложенная Messerklinger. После полного иссечения мембраны или рубца (рис. 313) эндоларингеально в просвет гортани вводят тефлоновую или селаксановую трубочку диаметром 0,5 см, длиной 2—2,5 см и фиксируют ее с помощью шелковой нити, как показано на рис. 314. Трубочка находится в гортани 3—4 нед. Наличие такой трубочки мешает повторному рубцеванию и сращению голосовых складок. Однако иногда вследствие процесса рубцевания эластическая трубочка сдвигается кзади. Передняя комиссура приобретает дугообразную форму. Это отрицательно сказывается на голосовой функции.

6 ГЛАВА

Операции при опухолях ЛОР-органов

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РАКА ГОРТАНИ '

В настоящее время при хирургическом лечении, больных раком гортани применяют три основных вида операций: 1) полное удаление; 2) резекции; 3) реконструктивные вмешательства. История хирургического лечения началась с резекций гортани. Затем от них отошли и независимо от стадии заболевания производили полное удаление органа. В последние десятилетия картина резко изменилась: снова стали производить резекции. Эти вмешательства, основным преимуществом которых является сохранение функции гортани при равной с полным удалением выживаемости больных, находят все больше и больше сторонников, а ларингэктомии производят все реже. Этот процесс, по-видимому, будет продолжаться, и ларингэктомия в хирургическом лечении больных будет занимать незначительное место, Соотношение резекций и ларингэктомии в основном зависит от состояния ранней диагностики заболевания и до некоторой степени от квалификации хирургов-отоларингологов. В последние годы в некоторых клиниках разных стран развивается еще одно хирургическое направление — реконструктивные операции на гортани. По своим целям и методике выполнения эти вмешательства ближе к резекциям, хотя по объему вмешательства мало отличаются от ларингэктомии.

Хордэктомия Хордэктомия — удаление голосовой складки, одна из самых эффективных и небольших по объему операций. Показанием к ней явля1 В данной главе подробно описаны операции при злокачественных опухолях. Доброкачественные новообразования чаще удаляют эндоларингеально (см. раздел «Микрохирургия гортани»). Операции при доброкачественных опухолях, требующих экстраларингеального доступа, отличаются в основном путями подхода к новообразованию. В качестве путей подхода используют тиреотомию, ларингофиссуру, редко — тиреотомию в комбинации с фаринготомией. Все эти подходы применяют и при операциях по поводу злокачественных опухолей.

18»

275

276

Глава VI

ется опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки. Хордэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием или под наркозом. Некоторые хирурги производят вмешательство без предварительной трахеотомии. На наш взгляд, операцию лучше выполнить с предварительной трахеотомией. Она обеспечивает спокойное дыхание в течение 2—3 дней после операции и не утяжеляет послеоперационный период. Делают срединный разрез кожи и подкожной клетчатки, который ведут вниз от верхнего края щитовидного хряща до дуги перстневидного или до яремной вырезки грудины, если с помощью одного разреза собираются произвести и трахеотомию. Трахеотомию можно выполнить, применив поперечный разрез, и тогда срединный разрез достаточно довести только до дужки перстневидного хряща. И в том, и другом случае вмешательство начинают с трахеотомии. Тупым и острым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи и обнажают переднюю часть щитовидного хряща и щитоперстневидную (коническую) связку. Поперечным разрезом вдоль нижнего края щитовидного хряща производят коникотомию (рис. 315). Рассекают по средней линии щитовидный хрящ (рис. 316). Рассечение представляет некоторые трудности, связанные в основном с окостенением хряща. Долгое время при этом пользовались специальными ножницами, затем — циркулярной пилой, а в настоящее время — ультразвуковым ножом. После тиреотомии пластинки хряща крючками разводят в стороны. 'Становится доступным осмотру просвет гортани. Основное внимашге обращают на пораженную голосовую складку. Необходимо четко •определить границы опухолевого процесса. С этой целью нередко используют операционный микроскоп. Лишь после определения границ новообразования, убедившись, что хордэктомия возможна, переходят к следующему этапу операции. Распатором, скальпелем и ножницами отслаивают внутренний листок надхрящницы с прилегающими к ней элементами голосовой складки (рис. 317). Надхрящницу отслаивают спереди назад от комиссуры до уровня голосового отростка черпаловидного хряща, кверху — до вестибулярной складки, книзу — не доходя 0,5—0,3 см до нижнего края щитовидного хряща. Убедившись, что такое отслоение позволит удалить опухолевый очаг, приступают к следующему этапу вмешательства — иссечению опухолевого очага в пределах здоровых тканей. Разрез лучше сделать маленьким скальпелем или специальным ножом-тяпкой, причем начать его нужно с глубины. обходя опухоль сзади в пределах здоровых тканей, обращая внимание на голосовой отросток черпаловидного хряща (рис. 318). После выполнения внутреннего разреза кзади от опухоли (отсечение пораженной голосовой складки от черпаловидного хряща) отслаивают голосовую складку снизу, затем производят верхний разрез

277

"Операции при опухолях ЛОР-органов

315. Коникотомия.

316. Тиреотомия.

по дну гортанного желудочка, прижимаясь к вестибулярной складке, так что слизистую оболочку, выстилающую этот желудочек, полностью удаляют. Такая последовательность позволяет до некоторой степени предупредить возможность аспирации крови, а главное все разрезы находятся под контролем зрения, кровотечение не мешает. Самый трудный задний разрез нужно произвести в первую очередь. Верхний и нижний — более легкие. После гемостаза еще раз убеждаются в абластичности вмешательства. Для этого изучают макропрепарат удаленной голосовой складки и слизистую оболочку вокруг операционной раны. Это же можно сделать с помощью операционного микроскопа. Если технически трудно выполнить этот вариант хордэктомии, производят следующее вмешательство. Производят три разреза: задний, нижний, верхний до хряща. Затем острым и тупым путем удаляют пораженную связку. Если рана небольшая (верхний и нижний края ее можн о сблизить без натяжения тканей) то на слизистую оболочку накладывают кетгутовые швы (рис. 51У). В течение нескольких последних лет мы применяем первичную пластику голосовой складки мышечным лоскутом Шогосов Ь. U, Кубатко Т М., 1978] (рис. 320). Метод эффективный и позволяет добиться хороших функциональных результатов (см. раздел «Пластические операции на глотке и гортани у больных раком гортани»).

278 Глава VI

слизистую оболочку после хордэктомии.

врации при

279

317. Отслоение голосовой складки вместе с надхрящницей. 318. Отсечение пораженной голосовой складки. 319. Наложение швов на

320. Пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу По-госова — Кубатко. а — в — этапы операции.

Убедившись в абластичности вмешательства и отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану. Первый ряд кетгутовых швов накладывают на наружную надхрящницу щитовидного хряща, тщательно сопоставляя края его разреза. Несколькими наводящими кетгутовыми швами сближают края расслоенных мышц и сшивают кожу шелковым швом. После выхода больного из наркоза и восстановления спонтанного дыхания извлекают интубационную и вставляют трахеотомическую трубку. На этом операцию заканчивают. Через 2—3 дня после операции больного деканюлируют, если голосовая щель широкая и дыхание через естественные пути свободное. Имеются и другие варианты хордэктомии при раке, однако все они существенно не отличаются от описанной методики. Во время хордэктомии и в послеоперационном периоде возможны осложнения, основное из которых — кровотечение. Кровотечение в ходе операции затрудняет ее выполнение, а аспирация крови может стать причиной бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде. Для остановки незначительных кровотечений пользуются ультразвуковым воздействием («озвучивание») на кровоточащий участок через смоченную в изотоническом растворе хлорида натрия салфетку. Больших кровотечений при хордэктомии мы не наблюдали. Незначительные кровотечения, которые легко остановить «озву-

чиванием» или прижатием кровоточащего места марлевым тампоном да несколько минут, чаще возникают при проведении манипуляций ц глубине раны вблизи таорпаловидного хряща. В тех случаях, когда операция отличается повышенной кровоточивостью тканей, тампонируют просвет гортани специальным марлевым тампоном на длинных шелковых нитях (рис. 321), которые выводят на переднюю поверхность шеи через верхний угол операционной раны (рис. 321,в). Рану послойно зашивают. Нити завязывают на шее сзади. Таким образом фиксируют тампон в просвете гортани. Через сутки после операции тампон извлекают через рот под контролем непрямой ларингоскопии. К такой тампонаде прибегают нечасто. В ближайшем послеоперационном периоде может развиться подкожная эмфизема, если швы на внутренних слоях тканей менее герметичны, чем на коже. Развитию эмфиземы может способствовать кашель, связанный с попаданием в трахею крови или даже с наличием трахеотомической трубки. Если эмфизема нарастает, нужно распустить несколько кожных швов. Стеноз гортани после хордэктомии — явление крайне редкое. О стенозе пишут, но мы ни разу его не наблюдали, Отек мягких

280

Глава VI

|?перации при опухолях ЛОР-органов

281

тканей, в первую очередь черпаловидного хряща, возможен. Он, как правило, связан с травмой голосового отростка. Реактивные явления, в том числе и отек, выражены слабо, не влияют на дыхание и довольно быстро проходят. Стойкие отеки с нарушением дыхания возможны у больных, которым до операции проводили облучение. В более позднем послеоперационном периоде (через 2—3 нед) может начаться рост грануляций. Если во время хордэктомии не удалось сшить слизистую оболочку и не произведена пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу Погосова — Кубатко, то заживление раны идет посредством гранулирования. Однако возможен избыточный рост грануляций даже в тех случаях, когда удалось наложить швы на слизистую оболочку, реже — после пластики. Излюбленная локализация грануляций — передняя комиссура. Развиваются они у больных, которым недостаточно хорошо сопоставили и сблизили края щитовидного хряща. Иногда приходится несколько раз удалять такие грануляции. Каждый раз их необходимо направлять на гистологическое исследование. После удаления таких грануляций могут развиться рубцы у передней комиссуры. Боковая резекция гортани Боковая резекция гортани по сравнению с хордэктомией предусматривает удаление большего объема тканей. Показанием к этой операции являются опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при условии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ. Если учесть, что опухоли среднего отдела гортани распространяются на верхний преимущественно через комиссуру, то понятно, почему боковую резекцию выполняют чаще при опухолях голосовой складки, не перешедших на верхний отдел. То же самое можно отметить при распространении новообразования на нижний отдел. Начальные этапы операции не отличаются от таковых при хордэктомии. Срединный разрез кожи и подкожной клетчатки ведут сверху вниз, начиная на 1,5—2 см выше верхнего края щитовидного хряща, до яремной вырезки. Обнажают трахею и производят трахеотомию. До этого момента операцию выполняют под местным обезболиванием или масочным наркозом, последующие этапы — уже под интратрахеальным наркозом. И при этой операции трахеотомия может быть выполнена с помощью поперечного разреза, не соединенного с вертикальным срединным. Тупым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи, обнажают угол щитовидного хряща. Хрящ на стороне поражения освобождают от прикрепляющихся к нему мышц. Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом щитоперстневидпой связки вдоль нижнего края щитовидного хряща. Через этот разрез в просвет гортани вводят одну из бранш ножниц или специальных щипцов и рассекают хрящ строго по средней линии вместе с

321. Тампонада гортани после хордэктомии.

а — тампон; б — вид тампона в гортани; в — фиксация тампона с помощью шелковых нитей; г — извлечение тампона.

наружным и внутренним листками надхрящницы и слизистой оболочкой. Рассечь хрящ легче с помощью циркулярной пилы. Мы для этого применяем ультразвуковой нож. Острыми крючками разводят в стороны пластины щитовидного хряща. Как и при хордэктомии, определяют границы поражения. В неясных случаях пользуются операционным микроскопом. Убедившись, что опухоль не распространяется на комиссуру и черпаловидный хрящ, приступают к следующему этапу вмешательства — удалению пораженного участка гортани. Объем удаляемых тканей находится в прямой зависимости от распространенности опухолевого процесса. Если опухоль не выходит за пределы голосовой складки, можно оставить полоску щитовидного хряща вдоль верхнег о и такую ж е вдоль нижнего его края (рис. 322). Иссекают в пределах здоровых тканей пораженную голосовую складку с подлежащим участком пластины щитовидного хряща. После тщательного гемостаза и осмотра макропрепарата (можно с использованием операционного микроскопа) рану зашивают послойно наглухо. При повышенной кровоточивости поступают так же, как и после хордэктомии, •— тампонируют просвет гортани тампоном на длинных шелковых нитях. При таком варианте боковой резекции гортани остается сравнительно хороший каркас, что является предпосылкой формирования широкого просвета гортани и восстановления основных ее функций. В случае если опухоль распространяется на гортанный желудочек и вестибулярную складку, горизонтальную полоску щитовидного

282

Глава VI

322. Вариант боковой резекции с оставлением полоски щитовидного хряща сни зу и сверху. Пунктиром обозначен удаляемый участок тканей. 323. Вариант боковой резекции с оставлением горизонтальной полоски щи товидного хряща снизу.

хряща можно оставить только снизу (рис. 323). Верхний разрез проводят выше верхнего края хряща по щитоподъязычной мембране. Почти полностью удаляют пластинку щитовидного хряща, если опухоль занимает все три отдела (кверху распространяется на вестибулярную складку, а книзу — на нижний отдел гортани). Остается только вертикальная полоска хряща вдоль заднего края пластины (рис. 324). Эта полоска соединяет, нижний рог щитовидного хряща с верхним. Верхний горизонтальный разрез проводят по щитоподъязычной мембране, а нижний — по щитоперстневидной связке. Разрезы проводят на уровнях, которые определяют в зависимости от границ опухолевого очага. Если просвет оставшейся части гортани большой и нет опасности развития стеноза, то рану зашивают наглухо, а трахеотомическую трубку удаляют после восстановления дыхания. У тех больных, у которых просвет оставшейся части гортани небольшой, лучше сформировать ларингостому (рис. 325) — сшить края кожи с краями оставшейся части гортани и закрыть просвет гортани тампоном Микулича (рис. 326). После удаления тампона трахеотомическую трубку можно вынуть: больной будет дышать через ларингостому. Через 1—2 мес после операции производят закрытие ларингостомы (см. раздел «Пластические операции»).

'У'«Пп«?ации при опухолях ЛОР-органов

283

324. Вариант боковой резекции без оставления горизонтальных полосок щи товидного хряща. 325. Наложение швов на края кожи и оставшейся части гортани (формирова ние ларингостомы).

Осложнения в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде аналогичны таковым при хордэктомии. Кроме того, может развиться стеноз оставшейся части гортани, мешающей деканюляции больного. Иногда в ближайшем послеоперационном пеориде наступает расстройство акта глотания, обусловленное травмой основания надгортанника или соответствующей черпалонадгортанной складки, если верхний горизонтальный разрез проводят слишком высоко, также с отечностью черпаловидного хряща на стороне вмешательства. Такая дисфагия, как правило, быстро проходит. Нарушение акта глотания может быть связано со слишком высоким положением тампона. Желательно, чтобы тампон не был очень тугим, а верхний конец его не поднимался выше уровня черпаловидных хрящей.

Переднебоковая резекция гортани Переднебоковая резекция гортани предусматривает дальнейшее увеличение объема хирургического вмешательства по сравнению с боковой за счет удаления угла щитовидного хряща и передней комиссуры. Согласно терминологии А. И. Цыганова и Л. А. Бухмана, это вмешательство называют диагональной резекцией. Показанием к операции являются опухоли среднего отдела, ограничивающие подвижность голосовой складки, распространяющиеся

284

Глава Vf

'фяерации при опухолях ЛОР-органов

285-

327. 326.

Тампонада по Микуличу. а—-вид спереди; б — вид на горизонтальном срезе гортани.

на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку и нижний отдел гортани без вовлечения в процесс черпаловидного хряща. Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи, расслаивают их тупым путем и отводят тупыми крючками в стороны. Обнажают трахею и производят трахеотомию. Перешеек щитовидной железы, как и при всех описанных выше вмешательствах, стараются не травмировать, сместить вниз (лучше) или поднять вверх. Пересекать перешеек нужно только в крайних случаях, когда ни опустить, ни поднять его не удается. До трахеотомии операцию проводят под местным обезболиванием, реже — под масочным наркозом. Трахеотомию можно выполнить с помощью поперечного разреза, проведенного на 2—3 см ниже уровня дужки перстневидного хряща. Тогда продольный срединный разрез доводят только до уровня дужки упомянутого выше хряща. Два подобных разреза допустимы при высокой шее. Широко обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гортани. При выполнении этого разреза почти всегда отмечается кро-

Линия разреза щитовидного хряща при переднебоковой резекции гортани. 328 рассечение печатки перстневидного хряща по средней линии.

вотечение, которое легко остановить наложением зажимов на кровоточащий сосуд. В отличие от боковой резекции, при которой щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при переднебоковой этот разрез смещен от средней линии в сторону, противоположную поражению, на 1—1,5 см (рис. 327). Этот разрез, как и при описанных выше вмешательствах, производят без предварительного отслоения надхрящницы. Острыми крючками разводят края' разреза в стороны. Становится доступна осмотру большая часть просвета гортани. Тщательно определяют границы опухолевого очага. Нередко для этой цели используют операционный микроскоп. Следующим этапом операции является удаление пораженной части гортани в пределах здоровых тканей. Данный этап — один из самых ответственных при выполнении любого вида резекции. Хирург должен четко видеть ткани, по которым должна пройти линия разреза. Если этому мешает кровотечение, то необходимо вначале остановить его и лишь тогда продолжать вмешательство. Мы строго придерживаемся следующего правила: полоска здоровых тканей должна быть снизу и сзади не меньше 0,5 см, а спереди и сверху — 1 ем~

286 при опухолях ЛОР-органов

28Г

Глава VI

331

329. Схема гемиларингэктомии (вид сверху). Заштрихованы участки, подлежащие удалению. 330.

Формирование трахеостомы и ларингостомы.

Верхний и нижний горизонтальные разрезы под контролем зрения гведут от срединного разреза до рога (верхнего, нижнего) щитовидного хряща. Если позволяют размеры опухоли, то мы стараемся сохранить полоску хряща, соединяющую верхний и нижний его рога, что является залогом хорошего функционального результата. Перстневидный хрящ остается фиксированным с двух сторон посредством нижних рогов щитовидного хряща. Сохранение обычного положения перстневидного хряща способствует удержанию обоих черпаловидных хрящей на одинаковом уровне. После переднебоковой резекции, как правило, приходится формировать ларипгостому, чтобы в последующем избежать сужения просвета гортани. Это делают так же, как и при боковой резекции. Просвет гортани тампонируют по Микуличу. Через 3—4 дня тампон меняют, а спустя 7—8 дней удаляют. После этого можно удалить и трахеотомическую трубку. Больной дышит через ларипгостому. Через 1—2 мес после операции ларипгостому можно закрыть. Мы придаем большое значение формированию ларингостом. Тампон Микулича предупреждает послеоперационное кровотечение, предотвращает попадание пищи в дыхательные пути. Наличие ларингостомы позволяет рано выявить возможные рецидивы. Наращенные полосы ложи расширяют просвет гортани, предупреждая сужение, и обеспечивают деканюляцию.

Схема передней (фронтальной) резекции гортани. Пунктиром очерчен участок, подлежащий удалению. 332. Обнажение щитовидного хряща и отслоение надкостницы от внутренней -поверхности подъязычной кости (8*ап подподъязьтчной фаринготошш).

Боковая и переднебоковая резекции гортани, выполненные по описанной выше методике, дают хорошие результаты. При определенных навыках выполнить их нетрудно, так как они сравнительно просты.

Гемиларингэктомия Гемиларингэктомия по методу Глюка — Серенсена, хотя и считается классической, в настоящее время в том объеме, в каком ее предложили авторы, почти не применяется. Показания к операции те же, что и к боковой резекции гортани. Кроме того, операцию выполняют при распространении опухоли на голосовой отросток черпаловидного хряща. Начальные этапы вмешательства не отличаются от таковых при боковой резекции гортани. После обнажения щитовидного и дужки перстневидного хрящей рассекают гортань (щитовидный и перстневидный хрящи) по средней линии. Разводят края раны в стороны. По средней линии через просвет гортани рассекают печатку перстня (рис. 328), отслаивают половину ее от пищевода и отсекают прикрепляющиеся к ней мышцы, пересекают черпалонадгортанную складку на стороне поражения и та ки м обра з ом п оч ти п ол н ость ю уда л яю т пол ов и н у г орта н и (рис. 329). Формируют ларингостому, в нижнем углу которой вшита трахея (рис. 330).

288

Глава VI

Показания к такого рода вмешательству очень ограничены. В тех •случаях, где опухолью поражен нижний отдел гортани и черпаловидный хрящ, как правило, нет возможности ограничиться удалением половины перстневидного хряща. В этих случаях производят либо реконструктивную операцию, либо полное удаление гортани. Удаление половины гортани без реконструкции по функциональным результатам почти не отличается от ларингэктомии. У больных наступает стойкое расстройство акта глотания. Деканюляция их почти невозможна из-за опасности развития тяжелых бронхолегочных осложнений. По объему удаленных тканей очень близка к гемиларингэктомии резекция по Отану. Разница в том, что при данной операции удаляют полоску щитовидного хряща на непораженной стороне и переднюю комиссуру, но полностью сохраняют печатку перстневидного и большую часть черпаловидного хряща. Операцию начинают со срединного разреза кожи -и подкожной клетчатки. Тупо расслаивают мышцы шеи, обнажают щитовидный, перстневидный хрящи и несколько колец трахеи. Производят трахеотомию. Рассекают наружную надхрящницу, отступив от средней линии на 0,5 см в непораженную сторону. Через разрез надхрящницы по нижнему краю щитовидного хряща распатором отслаивают «низу вверх внутренний листок надхрящницы соответственно разрезу наружного. В созданный таким образом канал вводят специальные кусачки Омбредана и иссекают узкую полоску хряща. Аналогичным образом проводят разрез хряща без нарушения целости внутреннего листка надхрящницы на пораженной стороне гортани. Ведут этот разрез снизу вверх по границе средней и задней трети хряща. Следующим этапом поднадхрящнично иссекают (без повреждения внутреннего листка надхрящницы) дужку перстневидного хряща на стороне поражения гортани. При этом рассекают прикрепляющиеся к боковой поверхности дужки перстневидного хряща боковую перстнечерпаловидную и перстнещитовидную мышцы. Не вскрывая просвета гортани, ножницами рассекают черпаловидеый хрящ. Внутренняя часть его вместе с голосовым отростком входит в блок удаляемых тканей, а задненаружная с мышечным отростком остается вместе с печаткой перстня. Все эти довольно сложные элементы операции выполняют без вскрытия просвета гортани независимо от величины и распространенности опухолевого очага. Только после выполнения этих этапов вскрывают просвет гортани разрезом внутренней надхрящницы и слизистой оболочки сверху вниз по линии разреза хрящей (щитовидного и перстневидного) на непораженной стороне. Этот разрез продолжают, рассекая перстнетрахеальную связку вдоль проекции нижнего края удаленного участка дуги перстневидного хряща до уровня вертикального разреза хрящей на стороне поражения. Поворачивают разрез кверху и ведут его по линии разреза наружной надхрящницы и хрящей (перстневидного, черпаловидного и щитовидного) до задних отделов щитоподъ-

при опухолях ЛОР-органов

289

333. Выведение надгортанника в рану после подподъязычной фаринготомин. 334. Двусторонняя боковая фаринготомия с оттягиванием надгортанника мак симально вверх.

язычной мембраны. Горизонтальным рассечением последней смыкают кольцо разреза и удаляют пораженную часть гортани. Техника операции, на наш взгляд, неоправданно сложная. Недостаток ее и в том, что почти все разрезы проводят вслепую, без учета границ опухолевого очага.

Передняя резекция гортани Передняя резекция гортани (фронтальная) заключается в удалении передней комиссуры и прилегающих к ней участков обеих голосовых складок (рис. 331). Показанием к операции являются опухоли, исходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к ней участки обеих голосовых складок. Возможно распространение опухоли на субкомиссуральную область и передние участки вестибулярных складок. Нужно подчеркнуть, что показания к данному виду вмешательства весьма ограничены. . Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи. Тупо расслаивают их и разводят в стороны, обнажая передние отделы гортани и несколько верхних 19 Атлас оперативной оториноларингологии

290

Глава Vt

-И i 337.

'. Линия разреза при горизонтальной резекции гортани по Алонсо.

335. Вид послеоперационной раны при удалении надгортанника (сагиттальный срез, схема). 336. Отслоение внутреннего листка надхрящницы после удаления части щито видного хряща.

колец трахеи. Опускают книзу перешеек щитовидной железы, производят трахеотомию. Эту часть операции выполняют под местным обезболиванием. В дальнейшем операцию продолжают под интубационным наркозом. Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом конической связки. Через этот разрез в просвет вводят браншу ножниц или специальных щипцов и рассекают снизу вверх пластину щитовидного хряща на стороне менее выраженного поражения, отступя от средней линии соответственно распространению опухоли на голосовую складку данной стороны. Стараются провести эту линию таким образом, чтобы она прошла на 0,5 см кзади от границы опухоли. Поскольку разрез этот проводят, ориентируясь на данные клинического обследования, то после визуального определения границ опухоли в ходе операции могут потребоваться определенные коррективы. Края разреза разводят острыми крючками в стороны, осматривают гортань и определяют линии разрезов соответственно распространенности опухолевого очага. Верхний горизонтальный разрез проводят выше верхнего края щитовидного хряща, а затем оба горизонтальных разреза (верхний и нижний) соединяют вторым продольным рассечением снизу вверх щитовидного хряща и мягких тканей на стороне, противоположной первому аналогичному разрезу. В отличие от первого второй продольный разрез проводят после осмотра просвета гортани. После выполнения этого этапа операции оставшиеся участки голосовых складок подшивают кетгутовыми швами к краям щитовидного

338. Схема горизонтальной операции по Алонсо (участки гортани, подлежащие осТавШейся чаат. гортани к остатку под.яз^ной кости с помощью швов.

19*

292

Глава УГ

ПРИ опухолях

ЛОР-органов

293

341. Разрез кожи при горизонтальной резекции гортани по Погосову-Автони339. Разрез кожи яри горизонтальной резекции гортани по Леру-Роберу. 340. Разрез и удаление части щитовидного хряща при горизонтальной резекции гортани по Леру-Роберу.

342. Формирование единого языкообразного кожно-мышечного лоскута с основанием у подъязычной кости.

хряща. Если объем удаленных тканей небольшой (ширина удаленной полоски хряща не превышает 1—1,5 см), то рану можно зашить наглухо. Если же ширина этой полоски составляет 2 см и больше и вместе с хрящом удалены передние трети обеих голосовых складок, то во избежание стеноза лучше сформировать ларингостому. Просвет гортани на 2—3 дня тампонируют. После извлечения тампона больного можно деканюлировать, если просвет гортани достаточен для дыхания, а реактивные явления незначительны. При наличии ларингостомы больной дышит через нос. Осложнения в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде аналогичны тем, которые описаны при других видах резекций. Спустя некоторое время после операции в области сопоставления краев щитовидного хряща и оставшихся частей голосовых складок могут появиться избыточные грануляции, а затем грубый рубец, суживающий просвет гортани. Подшивание оставшихся частей голосовых складок, их фиксация к хрящу и тщательное сопоставление его краев являются до некоторой степени профилактикой развития таких рубцов.

Удаление надгортанника Удаление надгортанника и горизонтальная надскладочная резекция гортани как отдельные операции были разработаны и внедрены в клиническую практику значительно позже, чем резекции по поводу 343. Подподъязычная фаринготомия.

294 Глава VI

опухолей среднего отдела гортани. Показания к удалению одного надгортанника довольно ограничены. Опухоли фиксированной его части склонны преимущественно к инфильтративному росту, быстро растут, проникают в преднадгортанниковое пространство, а также на передние отделы вестибулярных складок. Изолированное удаление надгортанника считают целесообразным при поражении его свободной части без перехода опухоли на валлекулы и корень языка. Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до верхних колец трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи, тупо расслаивают их и крючками разводят в стороны. Обнажают щитоподъязычную мембрану и передние отделы щитовидного хряща. Производят трахеостомию, стараясь при этом не травмировать щитовидную железу. Трахеотомию, как и при других резекциях, можно производить с помощью как срединного, так и горизонтального разреза. Эти этапы вмешательства выполняют под местным обезболиванием или под масочным наркозом, а последующие — под интратрахеальным. Следующим этапом операции является подподъязычная фаринготомия. При ее выполнении стараются сохранить мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости снизу. Желательно рассечь только щитоподъязычную мембрану вдоль нижнего края подъязычной кости. Выполнение подподъязычной фаринготомии требует от хирурга соответствующих навыков, чтобы выйти в полость глотки между надгортанником и корнем языка (рис. 332). После подподъязычной фаринготомии и выведения в рану свободной части надгортанника (рис. 333) хирург занимает место у изголовья больного и на стороне менее выраженного поражения производит боковую фаринготомию (рис. 334). Отвернув треугольный лоскут книзу и в сторону, осматривают переднюю стенку просвета гортани, определяют границы опухоли и только тогда приступают к следующему этапу вмешательства. Под контролем зрения, ориентируясь на границы опухолевого очага, производят второй вертикальный разрез сверху вниз от подъязычной кости до верхнего края щитовидного хряща. Разрез проходит вдоль верхнего рога щитовидного хряща. При выполнении этого и предыдущего (боковая фаринготомия) разрезов нужно помнить о верхнем сосудистом пучке гортани. Сосуды желательно предварительно перевязать. После выполнения этих разрезов надгортанник оказывается выделенным с трех сторон — с боков и сверху. При проведении боковых разрезов пересекают черпалонадгортанные складки вблизи надгортанника. Остается отделить его от щитовидного хряща. Для этого вдоль верхнего края этого хряща на 1 см вправо и влево от средней линии разрезают надхрящницу и отслаивают ее внутренний листок вместе с основанием надгортанника, который затем отсекают. Таким образом удается полностью удалить надгортанник с клетчаткой преднадгортанникового пространства, не вскрывая его (рис. 335).

344

344

Выведение в рану надгортанника и боковая фаринготомия. 345.

Вид послеоперационной раны после удаления верхней части гортани. 346 Пластика дефекта передней стенки глотки и гортани. 346

Вводят носопищеводный зонд и зашивают ее

методик, отличается срашительной Ч»™ хорошие результаты, в том числе и функциональные. Полностью

296

Глава VI

^Операции при опухолях ЛОР-органов

297

350. Трахеогиоидопексия (схема). 347. Схема расширенной горизонтальной резекции гортани по Погосову—Ан-тониву (часть, подлежащая удалению, заштрихована). а — вид сбоку; б — вид на сагиттальном разрезе гортани.

храняется каркас гортани, не нарушается целость подъязычной кости и передних мышц шеи. Существуют и другие методики удаления надгортанника. Заслуживает внимания вариант операции, разработанный М. С. Хорук и С. В. Лянде и усов ершенств ованный А. Г. Шантуровым, при котором надгортанник удаляют снизу вверх (рис. 336).

348. Крикоэпиглотопексия (схема). 349. Трахеоэпиглотопексия (схема). а — блок тканей, подлежащих удалению (заштрихован^6 — вид дыхательных путей после реконструкции. '

а — заштрихован блок тканей, подлежащих удалению; б — вид дыхательных путей после реконструкции.

351. Подтягивание перстневидного хряща или трахеи к корню языка, а — блок тканей, подлежащих удалению, заштрихован; б — вид дыхательных путей после операции.

Горизонтальная резекция гортани В хирургии рака гортани с 1947 г. начался период горизонтальных резекций. J. Alonso опубликовал работу, в которой описал методику горизонтальной надскладочной резекции гортани, дал обоснование этой операции и привел результаты лечения, начиная с 1940 г. По явление этой работы было подготовлено всем ходом развития хирур гического метода лечения. ' Показанием к операции служили опухоли надгортанника с вовлечением в процесс вестибулярных и черпалонадгортанных складок. В качестве доступа к пораженному участку гортани автор использовал боковую фаринготомию. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (рис. 337) формируют четырехугольный кожный лоскут, который отсепаровывают и отворачивают в сторону после трахеотомии. Пересекают вдоль нижнего края тела подъязычной кости прикрепляющиеся к ней мышцы и отводят их в стороны. Обнажают подъязычную кость и гортань. Резецируют большой рог подъязычной кости и верхний рог щитовидного хряща, перевязывают верхний сосудистый пучок гортани. После этого вскрывают глотку разрезом вдоль удаленного верхнего рога щитовидного хряща (боковая фаринготомия). Рассекают надгортанно-глоточную складку и ткани вдоль дна валлекулы, в результате становится доступной осмотру пораженная часть гортани. Резецируют верхнюю треть щитовидного хряща. Снизу пораженный

Глава VI

блок тканей на стороне более выраженного поражения соразмеряют с границами опухолевого очага и проводят разрез, аналогичный разрезу на стороне менее выраженного поражения (боковая фаринготомия). В удаленный блок тканей входит часть или вся подъязычная кость, надгортанник, преднадгортанниковое пространство с его содержимым, вестибулярные, передние отделы черпалонадгортанных складок, верхняя треть щитовидного хряща (рис. 338). Края оставшейся части хряща прикрывают слизистой оболочкой грушевидных синусов, сшивая ее кетгутом с наружной надхрящницей. Оставшуюся часть гортани подтягивают кверху и фиксируют к корню языка или оставшейся части подъязычной кости. В просвет гортани вводят раздувной резиновый баллончик, а в пищевод через нос — зонд для питания. Дефект передней стенки глотки и гортани прикрывают передней группой мышц шеи, подшивая их к оставшейся части подъязычной кости или подбородочным мышцам. Укладывают на место кожный лоскут. На этом операцию заканчивают. Несколько другой вариант надскладочной горизонтальной резекции гортани предлагает Leroux-Robert. Показания к операции те же, а объем вмешательства и методика ее выполнения несколько отличаются. Производят разрез кожи, как указано на рис. 339. Отслаивают лоскут снизу вверх до подъязычной кости. Несколько выше щитовидного хряща пересекают щитоподъязычные мышцы, обнажают переднюю стенку гортани, пересекают оба верхних рога щитовидного хряща. Этим удается достичь мобилизации гортани. После того как гортань оттянута книзу, через щитоподъязычную мембрану вырисовываются контуры надгортанника. По этим контурам определяют место вскрытия глотки под подъязычной костью (подподъязычная фаринготомия). В рану выводят надгортанник и дальнейшие разрезы производят, соразмеряя их с границами опухоли. Блок удаляемых тканей отличается от такового при операции по Алонсо тем. что в него не входит подъязычная кость. Несколько отличается и резекция верхней части щитовидного хряща (рис. 340). Рану послойно зашивают, обязательно сшивают щитоподъязычные мышцы. Этим гортань фиксируется к подъязычной кости. Еще до наложения швов вводят носопищеводный зонд. Как и все описанные выше операции, эту тоже начинают с трахеотомии. В Киевском научно-исследовательском институте уха, горла и носа им. А. И. Коломийченко надскладочную горизонтальную резекцию гортани при вовлечении в опухолевый процесс свободной части надгортанника выполняют снизу вверх [Цыганов А. И., Бухман К. И., 1976]. Срединным разрезом от подъязычной кости до верхних колеп трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи. Разводят их в стороны, обнажают трахею и производят верхнюю трахеотомию. Переходят на интратрахеальный наркоз. Обнажают коническую связку, щитовидный хрящ и частично щитоподъязычную мембрану. Просвет гортани вскрывают поперечным разрезом конической связки. Через этот разрез вводят браншу щипцов в гортань и по средней дивии

299 *ф>«вации при опухолях ЛОР-органов

352. Формирование надгортанника из корня языка при (схема). а, б — этапы операции.

крикогиоидопексии

надсекают щитовидный хрящ. Края его разводят в стороны и продолжают разрез под контролем зрения. Отслаивают внутренний листок надхрящницы, который удаляют вместе с мягкими тканями. Разрез снизу проводят по дну гортанных желудочков, так что вместе с основанием надгортанника удаляют и передние отделы вестибулярных складок. Блок удаляемых тканей захватывают зажимом снизу, подтягивают кверху и, постепенно отсекая, выделяют до тех пор, пока в глубине покажется лепесток надгортанника (свободная его часть). Только после этого пораженную часть гортани удаляют полностью. Верхний разрез проводят по дну валлекулы. Вводят носопищеводный зонд и зашивают рану наглухо. Удаленный блок тканей состоит из надгортанника, преднадгортанникового пространства, части вестибулярных и черпалонадгортанных складок. В ЛОР-клинике ЦОЛИУВ долгие годы с успехом применяют методику горизонтальной надскладочной операции, разработанную В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивом (1963). Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и передних мышц шеи начинают на уровне подъязычной кости и ведут вниз вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне 2—3-го полукольца трахеи разрез поворачивают кнутри и ведут горизонтально почти до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы противоположной стороны. В этом месте разрез поворачивают вверх и ведут до подъязычной кости (рис. 341). Формируют единый языкообразный кожно-мышечный лоскут с основанием у подъязычной кости, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции подкожной мышцы и передней группы мышц шеи. Этот лоскут

300

при опухолях ЛОР-органов

Глава VI

356.

353.

Один из этапов реконструктивной операции гортани по Пальчуну. Гортань удалена со срединного разреза. Черпаловидные хрящи сохранены.

354.

Формирование двух прямоугольных лоскутов на шее.

Формирование дыхательной трубкя из перемещенных кожных лоскутов на мягкотканных ножках. Нижний конец трубки подшива•&т к трахее, а верхний сшивают со слизистой оболочкой грушевидных синусов и оставшимися черпаловидными хрящами (формирование шунта между дыхательными и пищепроводными путями).

;357.

Сформированная кожная часть дыхательной трубки. Передняя часть ее верхнего конца фикси-f рована к подъязычной кости.

355.

Смещение кожного лоскута на мягкотканной ножке, через «туннель», проделанный под полоской кожи, расположенной между срединным разрезом и прямоугольным кожным лоскутом.

358.

Швы, наложенные на мышцы шеи.

301

*Э»ерации при опухолях ЛОРорганов

302

303

Глава VI

359. Швы, наложенные на кожу. Сформирована трахеостома.

отслаивают снизу вверх до подъязычной кости (рис. 342). Однако, прежде чем приступить к формированию лоскута, производят трахеотомию. Дальнейшие этапы операции выполняют под интратрахеальным наркозом. Обнажив щитовидный хрящ и щитоподъязычную мембрану, производят подподъя зычную фаринготомию, скальпируя при этом нижнюю поверхность подъязычной кости, не входя в контакт с преднадгортанниковой клетчаткой (рис. 343). Хирург и ассистент меняются местами: хирург занимает место у изголовья больного для лучшего обозрения операционного поля. Становится доступной обозрению верхняя граница опухолевого очага. На стороне менее выраженного поражения сверху вниз от верхнего горизонтального разреза вдоль верхнего рога щитовидного хряща рассекают слизистую оболочку и щитоподъязычную мембрану до верхнего края щитовидного хряща. Переднюю стенку удается приподнять, отвернуть вниз и в сторону, осмотреть боковые границы новообразования (рис. 344). Вертикальный разрез продолжают на щитовидный хрящ и проводят его до необходимого предела. Аналогичным образом производят второй вертикальный разрез на стороне более выраженного поражения, соразмеряя линию разреза с границей опухоли. При выполнении вертикальных разрезов нужно помнить о верхнегортанных сосудах, которые рассекают между зажимами и лигируют. Остается отсечь пораженную часть гортани снизу. Приподняв ее кверху и отвернув вниз по направлению к трахеостоме, внимательно изучают границы новообразования. Только после этого по дну гортанных желудочков отсекают пораженную часть гортани (рис. 345). В состав удаленного блока входят вестибулярные и часть черпалонадгортанных складок, надгортанник и клетчатка преднадгортанникового пространства. После выполнения этого этапа операции вводят носопищеводный зонд и закрывают дефект передней стенки глотки и гортани единым кожпо-мышечным лоскутом

./рис. 346). Мышцы языкообразного лоскута фиксируют кетгутовым швом к оставшейся части щитовидного хряща. Второй этаж швов накладывают на кожу. ' Второй вариант операции Погосова — Антонива носит более рас••ширенный характер. Используют этот вариант при крайне низкой вижней границе опухоли надгортанника, поразившей комиссуру. В этом случае наряду с надгортанником с преднадгортанниковой асдетчаткой и значительной части желудочковых складок обоих гортанных желудочков иссекают передние трети обеих голосовых складок и комиссуру вместе с прилегающим хрящом (рис. 347). Технически это — одна из самых сложных резекций гортани. В обеих вариантах горизонтальной резекции по Погосову — Антониву оставшаяся часть гортани сохраняет естественную связь с подъязычной костью посредством верхних рогов щитовидного хряща. Для предупреждения аспирации слюны и крови на несколько суток вводят трахеотомическую трубку фирмы «Portex» с двухкамерной раздувной манжеткой. : Другие авторы для этой цели через трахеостому, особым образом сформированную, в просвет оставшейся части гортани вводят надувной баллончик таким образом, чтобы верхний полюс его несколько возвышался над уровнем черпаловидных хрящей. Такой баллончик защищает дыхательные пути от попадания пищи. Больной может питаться самостоятельно без носопищеводного зонда.

Реконструктивные операции Промежуточное положение между резекциями и полным удалением гортани занимают реконструктивные вмешательства. Показания к реконструктивным операциям довольно ограничены, однако их следует производить во всех случаях, когда это возможно, ибо эти операции обеспечивают у ряда больных сравнительно хорошие не только общие, но и функциональные результаты. Однако ни в коем случае не должны расширяться показания к реконструктивным операциям за счет резекций: резекции менее травматичны, а функциональные результаты после них лучше [В, С. Погосов, 19761. Реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III стадии, если невозможно ограничиться резекцией гортани. Однако не всем больным с опухолью III стадии можно произвести реконструкцию в ходе вмешательства. Опыт нашей клиники показывает, что результаты реконструкции сводятся на нет у больных, получивших до операции полный курс лучевой терапии, и у больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы, которым требуется проведение операции по Крайлю. Рискована реконструкция гортани и при наличии хронических бронхолегочных заболеваний воспалительного характера. При распространении опухоли на корень языка, глотку, ;: реконструкция просто невозможна. И все же 10% больных,

яерации при опухолях ЛОР-органов

304 Глава VI

которым раньше удалили гортань, может быть произведена реконструкция [В. С. Логосов, 1976], а это не так мало. В настоящее время эти виды вмешательства с определенным успехом производят и продолжают усовершенствовать В. Т. Пальчун. С. Н. Лапченко, В. И. Родин, А. Я. Шварцман и др. По мере увеличения объема реконструктивных операций их можно сгруппировать следующим образом: 1) крикоэпиглотопексия (рис. 348); 2) крикогиоидопексия; 3) трахеоэпиглотопексия (рис. 349); 4) трахеогиоидопексия (рис. 350); 5) подтягивание перстня или трахеи к корню языка (рис. 351); 6) создание части дыхательной трубки из кожных лоскутов. Крикоэпиглотопексия показана при раке III стадии, занимающем голосовые складки, гортанные желудочки, вестибулярные складки. Вмешательство начинают с трахеотомии, которую можно выполнить как под масочным наркозом, так и под местным обезболиванием. Через трахеостому интубируют больного и в дальнейшем операцию проводят под интратрахеальным наркозом. Используют срединный, Тобразный или фартукообразный разрез. Мы отдаем предпочтение последнему. После отслойки кожных лоскутов освобождают гортань от прикрепляющихся к ней мышц спереди и с боков. Рассекают перешеек щитовидной железы и слегка разводят края разреза в стороны. Мобилизуют трахею, освобождая ее от окружающих тканей спереди и с боков. Отслоение трахеи от тканей сзади невозможно. Кровоснабжение трахеи происходит в основном посредством сосудов, поступающих в ткани стенки трахеи сзади. При освобождении гортани от мышц, прикрепляющихся с боков, стараются не повредить сосудисто-нервный пучок гортани. После выделения гортани и трахеи приступают к удалению гортани. Объем вмешательства несколько меньше, чем при ларингэктомии, поэтому его можно обозначить как субтотальная ларингэктомия. Гортань лучше удалять сверху вниз. Производят подподъязычную фаринготомию, отступя от тела подъязычной кости на 1—1,5 см. Прежде чем вскрыть просвет гортани, тщательно выделяют клетчатку преднадгортанникового пространства, смещая ее сверху вниз к основанию надгортанника. Поперечным разрезом рассекают надгортанник на 1 см выше предполагаемой верхней границы опухоли. Разрез ведут в одну и другую сторону от средней линии до черпалонадгортанных складок. Чтобы мобилизовать гортань и последующие разрезы вести соответственно с распространенностью опухолевого процесса, определяя его границы визуально, пересекают верхние рожки щитовидного хряща. Гортань смещают книзу и оттягивают кпереди. После проверки правильности проведения верхнего разреза переходят к отсечению гортани снизу. Поперечным разрезом конической связки вдоль верхнего края дужкп перстневидного хряща вскрывают просвет гортани снизу. Производят дизартикуляцию щитоперстневидных суставов, пересекают с двух сторон перстнещитовидные мышцы и получают возможность сдвинуть нижний край удаляемого блока

305

кпереди. Становится доступной осмотру задняя стенка гор"8'|угПод контролем зрения отделяют гортань от глотки, сохраняя перстД1||йвядньш хрящ и перстнечерпаловидные суставы (по возможности ^Ч^араются оставить тело и мышечный отросток черпаловидных хря"-Щвй)- Разрезом снизу вверх, проходящим через основание голосового " Чнростка черпаловидного хряща, а затем вдоль черпалонадгортанной 'Складки отделяют гортань от глотки с одной, а затем аналогичным «образом с другой стороны. При выделении гортани снизу и с боковстараются сохранить возвратные нервы, большую часть черпаловидных хрящей и слизистую оболочку грушевидных синусов. Сохране.-1шв задней стенки гортани дает хорошие предпосылки для восстановдаения разделительной, а следовательно, голосовой и дыхательной функций после реконструкции. При данном варианте операции в удаляемый блок входит большая Участь гортани с содержимым преднадгортанникового пространства, Остаются только свободная часть надгортанника, части черпаловидных хрящей и перстневидный хрящ. После проверки абластичности вмешательства накладывают швы на слизистую оболочку в области черпаловидных хрящей. Сшивают слизистую оболочку передней части пищепроводных путей со слизистой оболочкой межчерпаловидной области, затем соединяют края слизистой оболочки грушевидных синусов и боковых стенок трахеи (воссоздание черпалонадгортанных складок). Создание наружного кольца вновь формируемой гортани завершают подшиванием к дужке перстня свободной части надгортанника. Основную операцию заканчивают фиксацией дужки перстня к телу подъязычной кости с помощью хромированного кетгута после-предварительной тампонады просвета дыхательных путей выше тра^ хеотомической трубки раздувным резиновым баллончиком. До нало-^ жения швов на слизистую оболочку передней стенки пищевода в межчерпаловидпой области в просвет пищевода вводят селаксановый носопищеводный зонд. Заканчивают вмешательство послойным ушиванием раны и формированием стойкой трахеостомы. Крикогиоидопексию выполняют аналогичным образом. В отличие от описанного выше вмешательства при ней надгортанник удаляют полностью. Показания к этой операции те же, что и к крикоэпиглотопексии, плюс поражение опухолевым процессом надгортанника в черпалонадгортанной складки. При данной операции из корня языка можно создать складку, напоминающую свободную часть надгортанника, которая после фиксации дужки перстня к телу подъязычной кости должна нависать над входом во вновь созданную гортань (рис. 352). Трахеоэпиглотопексия в принципе не отличается от крикоэпиглотопексии, разница лишь в объеме вмешательства. Эту операцию выполняют, если нет возможности сохранить перстневидный хрящ. Она показана при распространении опухоли III стадии на нижний отдел гортани. Начальные этапы операции выполняются так же, как и при 20 Aci«e оперативной оториноларингологии

Операции при опухолях ЛОРорганов 306

Глава VI

описанных выше вмешательствах. Трудности возникают при распространении опухоли на заднюю стенку нижнего отдела гортани и черпаловидные хрящи. Если же эти части гортани свободны, то стараются сохранить печатку перстневидного хряща, сочленованные с ней части трахеи подтягивают кверху и фиксируют к телу подъязычной кости хромированным кетгутом, проводя шов под первым кольцом трахеи. Как и предыдущие, эту операцию заканчивают послойным наложением швов и формированием стойкой трахеостомы. Трахеогиоидопексия в отличие от трахеоэпиглотопексии включает полное удаление надгортанника, так же как и при крикогиоидопексии. Значительные трудности испытывает хирург в тех случаях, когда нет возможности сохранить подъязычную кость и перстневидный хрящ и трахею необходимо подшивать непосредственно к корню языка. После обнажения передней и боковых стенок гортани и мобилизации трахеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрывают глотку на уровне дна валлекул, освобождают подъязычную кость от прикрепляющихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз. По возможности стараются сохранить слизистую оболочку грушевидных синусов. Затем приступают к отделению гортани от трахеи. Скальпелем рассекают перстнетрахеальную связку по верхнему краю первого полукольца трахеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой заднюю стенку. Приподняв переднюю стенку нижнего края гортани за дужку перстня, осматривают нижний отдел ее и определяют линии последующих разрезов, стараясь сохранить печатку перстневидного хряща и перстнечерпаловидные суставы. При таком варианте реконструкции от гортани остается лишь печатка перстня и части черпаловидных хрящей. После наложения швов на слизистую оболочку грушевидных синусов и боковых стенок трахеи формируют ложе для передней стенки трахеи на корне языка. Продольным разрезом расщепляют часть корня языка по средней линии и в этот разрез вшивают хромированным кетгутом переднюю и среднюю трети боковых стенок трахеи. Швы между трахеей и корнем языка испытывают большое натяжение и могут прорезаться, поэтому некоторые авторы стараются сохранить переднюю группу мышц шеи вместе с надхрящницей щитовидного хряща и надкостницей подъязычной кости. С помощью этих мышц они стараются дополнительно фиксировать трахею на месте удаленной гортани. Однако при опухолях III стадии оставление передней группы мышц шеи, а тем более наружной надхрящницы может свести на нет абластичность вмешательства. По-другому решают эту проблему Д. И. Тарасов, С. Н. Лапченко и В. В. Рево (1978). После удаления пораженной раком гортани вместе с подъязычной костью и передней группой мышц шеи они на обеих сторонах языка выкраивают два слизисто-мышечных лоскута длиной до 6 см, шириной и толщиной до 1,5 см с основанием у язычно-надгортанных складок. Оттягивают их назад и книзу — поворачивают раневой поверхностью вниз. Свободные концы этих лоскутов сшивают со слизистой оболочкой мобилизованной трахеи или подскладочного отдела гортани, если оставлен перстневидный хрящ.

307

Я последнем случае концы их подшивают к остаткам черпаловидных хрящей. Таким образом слизисто-мышечные лоскуты охватывают траявоглоточный шунт с боков и частично сзади. Передняя стенка траг0и или дужки перстневидного хряща при этом подтягиваются вплот0ую к корню языка. Заканчивают вмешательство тампонадой дыхатедьной трубки над трахеостомой резиновым баллончиком с введенным в него поролоном и послойным ушиванием послеоперационной раны.

Еще более сложную задачу приходится решать при попытке восстановить дыхание через естественные пути у больных, которым рацее полностью удалена гортань. Как правило, у этих больных гортань удалена с подъязычной костью и перстневидным хрящом. При формировании трахеостомы во время типичной ларингэктомии трахею пересекают косым разрезом снизу вверх, иссекая ее переднюю стенку, начиная со второго — третьего полукольца. Выделить и мобилизовать такую трахею несколько труднее, чем при реконструкции в ходе операции по ликвидации опухолевого очага. После ларингэктомии со временем расстояние между трахеостомой и корнем языка увеличивается. Трахея опускается вниз, увлекая за собой кожу передней поверхности шеи, а корень языка смещается кпереди из-за отсутствия подъязычной кости. Оригинальную методику создания трахеоглоточного шунта с удлинением дыхательной трубки с помощью перемещения кожных лоскутов на ножке из передней и боковых поверхностей шеи разработал В. Т. Паяьчун (1973) (рис. 353— 359). Выживаемость после реконструктивных вмешательств такая жег как и после резекций или ларингэктомии. Функциональные результаты хуже, чем после резекций. Они зависят от целого ряда условий, в первую очередь от распространенности опухолевого процесса, а следовательно, от объема хирургического вмешательства. На хорошие функциональные результаты можно рассчитывать при сохранении элементов задней стенки гортани (перстня и черпаловидных хрящей). После таких операций разделительная (защитная) функция гортани восстанавливается у большинства больных в течение года после вмешательства. При подшивании трахеи к корню языка и отсутствии перстневидного и черпаловидных хрящей функциональные результаты резко ухудшаются. Очень медленно идет восстановление разделительной функции или же она вовсе не восстанавливается. Возникает альтернатива между дыхательной и защитной функцией. Просвет шунта суживается настолько, что больной не может дышать без трахеотомической трубки. Расширение этого шунта ведет к нарушению акта глотания: пища попадает в дыхательные пути. Возникает опасность бронхолегочных осложнений. С целью предохранения дыхательных путей от аспирации пищи и слюны В. В. Рево (1978), В. В. Дормаков и О. Ф. Драгунов (1978) применяют защитные стенты-протезы, прикрывающие дыхательные пути во время приема пищи. 23»

308

Глава VI

при опухолях ЛОР-органов

309

На функциональные результаты реконструктивных операций влия-. ет течение послеоперационного периода. Нагноение раны, несостоятельность швов ведут, как правило, к опущению трахеи на прежнее цесто и сводят на нет все старания хирурга. Облучение резко снижает регенеративную способность тканей. Послеоперационный период у облученных больных протекает тяжелее, нагноение, некроз раны наблюдаются у них значительно чаще, чем у необлученных. Чтобы уменьшить натяжение тканей при подтягивании трахеи яверху, мы стараемся уменьшить расстояние между трахеей и подъязычной костью путем пересечения мышц, прикрепляющихся к телу подъязычной кости сверху. Это позволяет опустить подъязычную кость на 1,5—2 см вниз и тем самым уменьшить натяжение тканей. Компенсация функций гортани наступает медленно: период компенсации может длиться от нескольких месяцев до 2—3 лет. При всех существующих реконструктивных вмешательствах на гортани после ее субтотального удаления связь оставшейся части (перстневидного хряща) гортани с подъязычной костью полностью нарушается. Оставшуюся часть гортани подтягивают и фиксируют к подъязычной кости. Натяжение тканей — один из отрицательных факторов этого рода операций. Этого недостатка лишена только методика реконструкции, предложенная В. Т. Пальчуном. Однако и при этом вмешательстве естественная связь дыхательных путей с подъязычной костью нарушается. Нами (В. С. Логосов и В. Ф. Антонив) разработан новый вариант реконструктивной операции на гортани. Показанием к операции является рак гортани III стадии (поражены все три отдела гортани) <}ез вовлечения в процесс черпаловидных хрящей. Вмешательство выполняют под интратрахеальным наркозом. Этапы операции представлены на рис. 360. Преимуществом операции нужно считать сохранение естественной связи перстневидного хряща с подъязычной костью посредством верхних, нижних рогов и задних частей пластинок щитовидных хрящей (рис. 361). В заключение операции формируют фаринголарингостому и трахеостому. Вводят носопищеводный зонд, а просвет гортани и глотки тампонируют по Микуличу. Через 2—3 мес после основной операции производят пластику фаринголарингостомы (рис. 362).

Полное удаление гортани 360. Этапы реконструктивной операции на гортани по Погосову -

В

Долгое время показания к ларингэктомии были очень широкими. Это калечащее вмешательство довольно часто производили при опухолях I и II стадии. Со временем показания к ларингэктомии стали «уживаться. В настоящее время полное удаление гортани при I и Н стадии ракового процесса не производят, в ряде случаев ее можно избежать и при III стадии. В ряде клиник количество ларингэктомии резко снизилось и продолжает снижаться, растет удельный вес резекций и реконструктивных вмешательств. Гортань может быть

Операции при опухолях ЛОР-органов 310

311

Глава VI

361. Часть гортани, подлежащая удалению при реконструктивной операции по Погосову—Антонину (очерчена пунктирной линией), а — вид сбоку; б — вид спереди.

удалена лишь в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией или реконструкцией органа. При обширном поражении корня языка требуется дополнить ларингэктомию резекцией корня языка. Резекция с пересечением подъязычных нервов исключает возможность восстановления разделительной функции после щадящих и реконструктивных вмешательств на гортани. В связи с этим мы считаем, что распространение новообразования на часть корня языка является показанием к ларингэктомии. При поражении всех трех отделов гортани и распространении процесса на трахею (4—6 колец) также показано полное удаление ор-

362. Пластика ларингофарингостомы.

гана. Метастазы рака в шейные лимфатические узлы, требующие одно- или двусторонней операции по Крайлю, и распространенная первичная опухоль (занимает все три отдела гортани) исключают возможность реконструкции, поэтому необходима ларингэктомия. При установлении показаний к полному удалению гортани нужно учитывать общее состояние больного, состояние органов дыхания. а также предшествующие операции, лучевую терапию и ее дозу. Из многих методов полного удаления гортани в настоящее время в основном применяют два: удаление гортани сверху вниз и снизу вверх. Удаление гортани снизу вверх имеет свои преимущества, поскольку глотку вскрывают почти в конце операции. Возможность попадания слюны и слизи в рану минимальная. Данный метод применим при поражении верхних отделов гортани и переходе опухоли на язык. Удаление гортани сверху вниз предохраняет дыхательные пути от аспирации. Однако при сегодняшнем уровне хирургического мастерства и анестезиологического обеспечения операций возможность аспирации сведена к минимуму при удалении гортани снизу вверх. Операцию, как правило, начинают с трахеотомии, которую производят под местным обезболиванием или масочным наркозом. После фенестрации трахеи или проведения косого разреза спереди назад и снизу вверх интубируют больного и в дальнейшем операцию выполняют под интратрахеальным наркозом. При выполнении этого этапа операции стараются не травмировать перешеек щитовидной железы. Если необходимо, то его опускают книзу настолько, насколько нужно для проведения трахеотомии и формирования трахеостомы. Трахеотомию в качестве предварительной операции производят крайне редко. Наличие трахеостомы не облегчает, а затрудняет выполнение операции. Кроме того, вокруг трахеостомы ткани воспаляются. Это способствует нагноению послеоперационной раны, несмотря на иссечение тканей вокруг трахеостомы. Трахеотомия предшествует основной операции лишь у больных со стенозом и нарушением дыхания, которым рискованно производить биопсию без предварительной трахеотомии. Прежде чем взять биопсию, производят трахеотомию, а спустя неделю при подтверждении диагноза — основную операцию. Существует множество разрезов кожи при удалении гортани. Срединный разрез применяют у больных с длинной шеей и чаще при выполнении операции с экспресс-биопсией. Недостатком такого разреза является совпадение всех послойно наложенных швов, расхождение и нагноение которых ведет к образованию расположенных по средней линии свищей и фарингостом. Кроме того, такой разрез не позволяет провести ревизию лимфатических узлов. Этот недостаток устранен добавлением горизонтальной ветки сверху на уровне подъязычной кости (Т-образный разрез). Оригинальный разрез предложил А. И. Коломийченко: он срединный линейный разрез дополнил ^сечением участка кожи диаметром 3—3,5 см у нижнего конца раз-

312

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

313

363. Вскрыт просвет трахеи разрезом спереди назад и снизу вверх. Крючком гортань повернута вправо. Скальпелем пересекают мышцы глотки, при крепляющиеся к заднему краю пластинки щитовидного хряща. Пунктиром обозначены линии разреза. 364. Гортань отсечена от трахеи, отделена от пищевода, приподнята кверху. На уровне черпаловидных хрящей вскрывают глотку.

реза (ракеткообразный разрез). Такой разрез, по мнению авторат позволяет легко сформировать широкую, достаточную для дыхания трахеостому. Его можно применять у больных, у которых до основной операции была произведена трахеотомия. Языкообразный разрез с формированием кожного лоскута с основанием несколько выше подъязычной кости позволяет избежать совпадения глоточных и кожных швов. Если возникают свищи или фарингостомы, то они чаще линейные и боковые. Такие дефекты ликвидировать легче. Недостатком такого разреза можно считать возникновение глоточных свищей непосредственно над трахеостомой. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют формировать трахеостомы после проведения дополнительного горизонтального разреза на 2—3 см ниже верхушки языкообразного лоскута (В. Т. Пальчун). После отслоения кожных лоскутов приступают к освобождению гортани снизу и с боков. На уровне первого — второго кольца трахеи пересекают грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы. Пересекают мышцы глотки, прикрепляющиеся к гортани, а затем— мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости сверху (рис. 363).

365. Варианты ушивания глотки.

а — непрерывный шов с прокалыванием слизистой оболочки; б — узловатый шов с прокалыванием слизистой оболочки; в — шов без прокалывания слизистой оболочки; г — кисетный шов; д — полукисетные швы.

366. Наложение швов на кожу и дренирование раны.

Глава VI

314

Гортань становится подвижной, легко смещается в стороны и книзу. После выделения гортани с боков, сверху и снизу приступают к ее удалению. Чаще всего его производят снизу вверх. Полностью отсекают гортань от трахеи, которую подшивают к коже (формируют трахеостому). Проверяют состояние нижнего отдела гортани и отделяют ее от пищевода до уровня черпаловидных хрящей. На этом уровне на стороне менее выраженного поражения гортани вскрывают глотку (рис. 364). Дальнейшее отделение гортани от глотки ведут под контролем зрения, соразмеряя линии разреза с границами опухолевого процесса, По возможности стараются щадить слизистую оболочку грушевидных синусов. Отделив гортань от глотки до уровня подъязычной кости, гортань приподнимают и оттягивают кверху таким образом, чтобы увидеть надгортанник и определить уровень распространения опухоли кверху. Над подъязычной костью по дну валлекул отсекают гортань. Проводят гемостаз, накладывают швы на корень языка. Вводят носопищеводный зонд и накладывают швы на слизистую оболочку глотки. Ряд авторов придают технике наложения этих швов определенное значение в заживлении раны и профилактике стенозов глотки. А. И. Коломийченко предложил и широко использовал в своей практике кисетный и полукисетный шов. Наложение кисетного шва позволяет свести до минимума или полностью исключить возможность попадания содержимого глотки в операционную рану. Наложить такой шов можно лишь в том случае, если опухоль не переходит на гортаноглотку и удается сохранить слизистую оболочку грушевидных синусов (рис. 365). А. И. Начес и Е. С. Огольцова (1971) разработали технику наложения механического шва. Это нововведение, как и кисетный шов, позволяет полностью избежать попадания в рану слюны и слизи из глотки, шов накладывают одномоментно. Механический шов металлическими скобками может быть применен в тех же случаях, что и кисетный. Распространение или даже подозрение на распространение опухоли на глотку исключает возможность применения данного шва. Однако, несмотря на это, шов все же играет некоторую роль в заживлении послеоперационной раны. Мы придаем определенное значение герметичности шва: рассчитываем на то, что, пока разойдутся швы на слизистой оболочке, успеют окрепнуть более поверхностные швы в других слоях тканей. После ушивания глотки сшивают между собой нижние сжиматели глотки справа и слева. Эти швы накладывают, стараясь избежать натяжения тканей. Заканчивают операцию наложением швов на кожу и введением дренажных трубок (рис. 366). Операция усложняется при распространении новообразования за пределы гортани. Так, при поражении корня языка необходимо дополнить ларингэктомию резекцией пораженной его части. Удаляют часть корня единым блоком с гортанью, ориентируясь на видимые границы опухоли.

•Операции при опухолях ЛОР-органов 315

Новообразования вестибулярного отдела гортани нередко распространяются на гортаноглотку: наружные поверхности черпалонадгор-танных складок, дно грушевидного синуса, а иногда через грушевидный синус и на боковые и заднюю стенки глотки. В этим случаях вместе с гортанью удаляют и пораженные части глотки. Распространение новообразования на боковые и заднюю поверхность гортано-'Флотки является показанием к циркулярной резекции глотки. После ':резекции глотки с оставлением полоски слизистой оболочки шириной ''.менее 2 см, а тем более циркулярной требуется формирование пла-?-аовой фарингостомы (создание боковых, а после циркулярной резек-• ции и задней стенок из кожи передней и боковых поверхностей "ашеи). Ее формируют после ларингэктомии с резекцией глотки, даже если полоска оставшейся слизистой оболочки достаточно широкая (3— 3,5 см), у ослабленных больных после массивной дозы облучения, превышающей 7500—8000 рад. Поступают так во избежание некроза с возникновением обширных спонтанных дефектов, а иногда и эрозивных кровотечений, ведущих к смерти больного. Операции при метастазах рака гортани Одной из самых сложных задач при лечении больных раком горта„нж является борьба с метастазами. Появление метастазов резко ухуд/шает прогноз. В настоящее время хорошо известно, что метастазы рака в лимф^тические узлы малочувствительны к облучению. Стойкое выздоровг ление наблюдается в единичных случаях. Лечение больных с метастазами сводится к хирургическому вмешательству. Если больной до операции не облучен, то облучение проводят после операции. Существуют два вида вмешательств на лимфатических узлах шеи: операция типа Крайля и ранняя шейная лимфонодулэктомия. В отношении целесообразности последней мнения авторов расходятся. Про"тивники ранней шейной лимфонодулэктомии утверждают, что такое вмешательство редко оправдано, так как впоследствии метастазы могут появиться в других группах лимфатических узлов шеи (подчелюстных, расположенных вдоль трапециевидной мышцы, надключичных и подключичных) или даже в отдаленных органах. Лимфатические узлы являются барьером на пути опухолевых клеток. Удаляя эти узлы, мы лишаем организм этого барьера. Сторонники данного вмешательства в качестве доказательства его целесообразности приводят значительное улучшение результатов лечения. Они считают, что ранняя шейная лимфонодулэктомия показана при злокачественных опухолях всех локализаций, за исключением голосовых складок. Большинство из них называют эту операцию профилактической. Мы провели исследование клетчатки бокового отдела шеи у многих больных и у 70%, у которых имелась инфильтративно растущая

316

Глава VI

ации при опухоля

367.

Удаление клетчатки бокового отдела шеи и содержащихся в ней глубоких шейных лимфатических узлов без внутренней яремной вены и грудино-ключичнососцевидной мышцы [Пачес А. И, 1974].

368. Вид послеоперационной раны после удаления клетчатки бокового отдела шеи вместе с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатическими узлами [Пачес А. И., 1974].

*-эо». -©бнажение над ключицей вну,,*пенней яремной вены и пере* ее [Светлеков И. М., 1964].

370.

Внутренняя яремная вена, грудино-ключично-сосцевидная мышца, клетчатка бокового отдела шеи выделены снизу ж сзади отслоены от подлежащих тканей и приподняты кверху и кпереди [Светлеков И. М., 1964].

317

318 Глав,

опухоль вестибулярного отдела гортани, в неувеличенных лимфатических узлах с помощью серийных срезов выявили комплексы оцу, холевых клеток. Надежных методов ранней диагностики метастазов в настоящее время нет. Высокую вероятность наличия метастазов мы можем предположить на основании косвенных признаков (локализация, форма роста, гистологическая структура новообразования), В тех случаях, когда предполагается наличие метастазов в региояарных лимфатических узлах, мы производим раннюю шейную лимфонодулэктомию (рис. 367, 368). Ранней называем ее потому, что удаляем предполагаемые метастазы в ранние сроки, когда лимфатические узлы не увеличены. Это вмешательство позволяет увеличить выживаемость больных в 2—3 раза, но производить его нужно по строгим показаниям: при инфильтративно растущих опухолях вестибулярного отдела гортани. Если необходимо двустороннее вмешательство, то одновременно с первичным опухолевым очагом удаляют клетчатку бокового отдела шеи и содержащиеся в ней лимфатические узлы на стороне более выраженного поражения гортани, а спустя 2 нед — на другой стороне. Во время ранней шейной лимфонодулэктомии тщательно удаляют клетчатку бокового отдела шеи и содержащиеся в ней узлы без внутренней яремной вены, которую, как и грудино-ключично-сосцевидную мышцу, сохраняют. Для большей радикальности иногда окрашивают лимфатические узлы специальной синькой. Вмешательство технически трудно выполнимо, но переносится больными значительно легче, чем операция по Крайлю. Операция по Крайлю показана при наличии явных признаков метастазирования. Операцию желательно производить одновременно с ликвидацией первичного опухолевого очага. В удаляемый блок тканей входит клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лимфатические узлы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, подчелюстные лимфатические узлы, подчелюстная слюнная железа и т. д. Данный блок выделяют снизу, снаружи и сверху. Ткани, соединяющие блок с гортанью, не пересекают, их оставляют нетронутыми и приступают к резекции или удалению гортани (рис. 369—371). При двусторонних метастазах операцию производят в два этапа. Одновременное выключение внутренней яремной вены с двух сторон может привести к тяжелому и опасному для жизни больного осложнению — отеку мозга. Первым этапом удаляют первичный очаг и метастазы на той стороне, где они больше выражены, а спустя 2 нед — на другой. За это время могут развиться коллатерали и выключение второй внутренней яремной вены становится менее опасным. На благополучный исход одновременной двусторонней операции по Крайлю можно рассчитывать лишь в тех случаях, когда одна или обе яремные вены сдавлены метастатическими узлами и не функционировали. У таких больных сдавление вен происходит медленно. По мере роста метастаза развиваются коллатерали. Наличие коллатералей может обеспечить отток крови после одновременной двусто-

фперации при опухолях ЛОР-органов

319

371.

Единый блок удаляемых тка-Вей, в который включена гортань, выделенная снизу вверх {Светлеков И. М., 1964].

ронней операции по Крайлю. Эту операцию нередко приходится производить в качестве самостоятельного вмешательства в тех случаях, когда метастазы появляются раньше обнаружения первичного опухолевого очага. С большими трудностями встречаются хирурги при наличии ограниченно подвижных метастатических узлов, спаянных с сосудистонервным пучком шеи вообще и внутренней или общей сонной артериями в частности. Заблаговременно узнать отношение метастаза к этим сосудам довольно трудно. М. В. Сенюков (1978) предлагает для этих целей использовать ангиографию. Если метастаз спаян с наружной сонной артерией, то прибегают к перевязке и иссечению» артерии вместе с блоком удаляемых тканей. Сложнее обстоит дело в случаях прорастания вторичного опухолевого очага в стенку внутренней или общей сонной артерии. Иногда удается отойти от этих: сосудов с помощью отслоения адвентициальной оболочки — приема,, предложенного А. И. Коломийченко и обозначенного им как «раздевание» сонных артерий. Этот прием в ряде случаев позволяет избежать перевязки этих жизненно важных сосудов, однако, особенно У облученных, «раздевание» артерий в послеоперационном периоде может закончиться разрывом артерии со всеми вытекающими отсюда последствиями. При современном уровне сосудистой хирургии допустима резекция пораженного участка сосуда с последующим протезированием.

г

320

Глава VI

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ РОТОГЛОТКИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

Операции при опухолях ротоглотки Опухоли ротоглотки составляют особую группу среди новообразований ЛОР-органов. Встречаются они значительно реже, чем опухоли гортани. Лечение больных с опухолями ротоглотки зависит от характера новообразования, его локализации и распространенности. Из доброкачественных новообразований в ротоглотке наиболее часто встречаются папилломы. Они чаще единичные, на ножке, локализуются преимущественно на небных дужках, в области миндалин, реже — по краю мягкого неба. Удаление таких папиллом не представляет труда. Удаляют их с помощью петли или же иссекают ножницами, захватив опухоль щипцами. Ранку после удаления новообразования коагулируют электрокаутером или обрабатывают криоаппликатором. Хирургическому лечению доступны лишь ограниченные злокачественные опухоли, не инфильтрирующие сосудисто-нервный пучок шеи и окружающие глотку анатомические области, в частности шейный отдел позвоночника и основание черепа. На успех можно рассчитывать при опухолях миндалин с переходом на небные дужки и мягкое еебо. Такие опухоли могут быть удалены через рот без дополнительных разрезов с целью увеличения доступа. Под местным обезболиванием с НЛА первым этапом производят раннюю шейную лимфонодулэктомию, а при наличии увеличенных лимфатических узлов — операцию по Крайлю. Перевязывают наружную сонную артерию. Вторым этапом эндоорально удаляют опухоль. Разрезом сверху вниз вдоль свободного края мягкого неба, а затем по передней небной дужке до корня языка очерчивают границы удаляемых тканей спереди. Тупо с помощью распатора отслаивают миндалину и околоминдаликовую клетчатку сверху вниз. Разрез

372. Этапы операции при опухоли миндалины. а — линия разреза (обозначена пунктиром); б — отслоение миндалины вместе с окружающими ее тканями; в — вид послеоперационной раны (схема).

©перации при опухолях ЛОР-органов

321

сзади опухолевого очага проводят под контролем зрения кзади от ''_задней небной дужки. При этом блок удаляемых тканей захватыва--'ют зажимом и оттягивают кзади и в сторону таким образом, чтобы хорошо была видна задняя граница новообразования. Снизу удаляв-4~ мые ткани отсекают, если это необходимо, с частью корня языка. •' В блок удаленных тканей может входить миндалина, передняя и * вадняя небные дужки, часть мягкого неба и корня языка, а также околоминдаликовая клетчатка. Кровотечение останавливают прошиванием и лигированием кровоточащих мест. Этапы операции представлены на рис. 372.

Резекция задней стенки глотки по методу Погосова-Антонива При опухолях задней стенки глотки вмешательство начинают с трахеотомии, которую выполняют под местным обезболиванием. Через трахеостому больного интубируют и продолжают операцию уже под наркозом. В качестве доступа используют над- или подъязычную фаринготомию с двусторонней боковой. Переднюю стенку глотки с подъязычной костью оттягивают крючком книзу. Задняя стенка становится обозримой до уровня черпаловидных хрящей. Для уточнения границ новообразования можно использовать операционный микроскоп. Кроме определения распространенности опухоли по поверхности, очень важно установить глубину опухолевой инфильтрации. Некоторое представление об инфильтрации подлежащих тканей можно получить с помощью введения под предпозвоночную фасцию 1% раствора новокаина. Свободное расслоение тканей без просачивания новокаина на поверхность через опухолевую ткань до определенной степени свидетельствует о целости фасции. Новообразование иссекают в пределах здоровых тканей, отступя от видимых границ опухолевого очага не менее чем на 1,5—2 см. Если после удаления опухоли хотя бы 30% площади задней стенки глотки остается покрытой слизистой оболочкой, то пластику можно не производить. При обширных послеоперационных дефектах необходима пластика задней стенки глотки кожным лоскутом на ножке. В этом случае возникает необходимость формирования боковой фарингостомы. В послеоперационном периоде питание больного осуществляют через носопищеводный зонд.

Операция при поражении наружной поверхности черпалонадгортанной складки При ограниченных (Ti) новообразованиях данной локализации допустима горизонтальная резекция гортани с сохранением вестибулярной и черпалонадгортанной складок на противоположной опухо21 Атлас оперативной оториноларингологии

322

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

323

левому процессу стороне. Эта операция, как и вмешательство при опухолях задней стенки глотки, имеет весьма ограниченные показания, хотя эффективность их и функциональные результаты лечения довольно высокие.

Циркулярная резекция глотки с удалением гортани Опухоли гортаноглотки I и II стадии диагностируют редко. В клинику поступают больные с процессами, занимающими большую часть глотки и распространяющимися на соседние области. В связи с этим часто приходится прибегать к расширенным вмешательствам, заключающимся в полном удалении гортани с циркулярной резекцией глотки, включая и шейный отдел пищевода. Операцию начинают с трахеотомии, которую выполняют под местным обезболиванием. В дальнейшем вмешательство проводят под наркозом. Двумя горизонтальными разрезами на уровне подъязычной кости и нижнего края дужки перстня, соединенными вертикальным разрезом, проведенным по средней линии, формируют двустворчатый кожный лоскут (рис. 373). Ряд следующих этапов операции ничем не отличаются от таковых при обычной ларингэктомии, выполняемой снизу вверх, разница лишь в заключительных этапах вмешательства. После отсечения трахеи формируют трахеостому. Чтобы создать кожный мостик между трахеостомой и эзофагостомой, трахею выводят па поверхность шеи через специальное отверстие, сформированное на 2—2,5 см ниже нижнего горизонтального разреза кожи. Полностью пересекают шейный отдел пищевода и вместе с гортанью отслаивают его снизу вверх. Постепенно отслаивают заднюю и боковые стенки глотки до уровня подъязычной кости или выше. После удаления блока тканей, состоящего из гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода, необходимо сформировать эзофагостому в фарингостому. Питание больного проводят посредством зонда, введенного через эзофагостому. После такой операции необходима пластика, направленная на восстановление пищепроводного пути. Существует множество методов пластики, но мы отдаем предпочтение методу с использованием в качестве пластического материала кожно-мышечного лоскута на ножке (В. С. Погосов, Э. Г. Курбанов). Внутреннюю выстилку формируют из окружающей дефект кожи, а наружную — из кожно-мышечного лоскута, сформированного из кожи груди и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Этапы данной операции представлены в главе «Пластика дефектов глотки и пищевода». 373. Этапы циркулярной резекции глотки с одновременным полным удалением гортани. 21'

324

Глава VI

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ГЛОТКИ, ВОЗНИКАЮЩИХ В СВЯЗИ С ЛЕЧЕНИЕМ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ И ГЛОТКИ

Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмешательства К фарингеальным свищам относятся дефекты глотки меньше 0,5 см в диаметре. Эти дефекты возникают как после вмешательств, направленных на удаление опухолевого очага, так и после пластических операций по поводу малых или больших фарингостом. Консервативному лечению подлежат в первую очередь свищи в стадии формирования. Точечные фарингеальные свищи возникают, как правило, через 6—10 дней после операции в результате нагноения или частичного расхождения швов. Края свища могут покрыться грануляциями, а затем постепенно сближаются и свищ закрывается. Если же регенерационная способность тканей снижена, то свищ может даже увеличиться, а затем перейти в стойкий, края его покрываются снаружи эпидермисом, а со стороны глотки эпителием слизистой оболочки. Ликвидировать такой свищ без хирургического вмешательства довольно трудно. При вялом гранулировании обрабатывают края свища спиртовым раствором йода, припудривают йодоформом, препятствуют врастанию эпидермиса в просвет дефекта путем выскабливания его хода и освежения краев острой ложечкой. После этого накладывают повязку с мазью Вишневского. Избыточные грануляции, которые приподнимаются над уровнем кожи и препятствуют сближению краев свища и эпидермизации раневой поверхности, удаляют. У ряда больных эффективной оказалась гальванокаустика краев свища. С успехом применяют для этой цели криогенное воздействие с помощью криозондов, охлажденных в жидком азоте до —196 °С. У облученных до операции больных эффективность упомянутых выше мероприятий значительно ниже. У некоторых из них после гальванокаустики краев свища появляется некроз тканей и происходит увеличение дефекта. В настоящее время гальванокаустику применяют редко, отдают предпочтение криогенному воздействию. Следует подчеркнуть, что консервативные методы воздействия на глоточные свищи более эффективны при боковом их расположении, т. е. при наличии извитого хода в глотку, когда края свища как бы накладываются друг на друга. Однако в большинстве случаев даже свищи требуют хирургического вмешательства.

Операции при опухолях ЛОР-органов

325

Хирургические методы закрытия дефектов глотки Цель любого из существующих методов пластики фарингостомы — восстановление целости глоточно-пищеводного пути, создание передней, а иногда и боковых стенок глотки (внутренней выстилки) и закрытие раневой поверхности шеи (наружная выстилка). Хирург всегда должен составить четкий план действий, определить,, откуда взять материал для пластики: использовать местные ткани,, расположенные вблизи дефекта, или заготовить их на другом участке тела. Решение этих вопросов в значительной степени зависит or величины дефекта и состояния кожи вокруг него. Обширные рубцы, постлучевые изменения, плохая подвижность кожи препятствуют использованию ее в качестве пластического материала. Лоскуты из рубцово-измененной кожи плохо васкуляризованы и нередко подвергаются послеоперационному некрозу. Плохой исход операции часто зависит от недооценки состояния окружающих тканей. Они могут быть изменены не только послеоперационными рубцами, но и предшествующим облучением настолько, что кожу невозможно взять в складку, она истончена, натянута, с множеством телеангиэктазий на поверхности. При выкраивании лоскутов из таких тканей хирург встречается с рядом технических трудностей. Лоскут легко истончается, нередко он спаян с сосудисто-нервным пучком шеи (особенно после операции по Крайлю), легко травмируется и рвется. Оперировать следует весьма осторожно, придерживаясь определенной глубины. Кожные лоскуты приходится поворачивать на 90—100°. Такой большой угол поворота возможен лишь при хорошем состоянии окружающих тканей. При повороте рубцово-измененных лоскутов сужение просвета немногочисленных кровеносных сосудов может повлечь за собой некроз и развал послеоперационной раны с образованием такого же или еще большего, чем до пластической операции, дефекта. При выборе метода хирургического вмешательства нужно иметь в виду следующие моменты: величину, локализацию и форму дефекта; состояние кожи шеи, из которой предстоит выкроить лоскуты для создания внутренней выстилки, состояние кожи шеи, из которой необходимо создать наружную выстилку; соотношение дефекта глотки и трахеи. Безусловно, немаловажное значение имеет общее состояние больного. Показанием к ушиванию любых дефектов глотки является нарушение приема пищи. Одной из основных практических задач является определение сроков проведения пластической операции. Через какое время после операции на гортани по поводу ее ракового поражения можно приступить к вмешательству, направленному на ликвидацию дефектов глотки и пищевода? Через какой период после

326

Глава VI

окончания облучения лучше делать такую операцию? От правильного ответа на эти вопросы до некоторой степени зависит результат лечения. Однако однозначного ответа при этом быть не может, эти задачи должны решаться индивидуально. Многие авторы предлагают различные сроки для проведения хирургического вмешательства. Мы стараемся ликвидировать дефект глотки и шейного отдела пищевода как можно раньше, чтобы избавить больного от целого ряда неудобств, в том числе от ношения зонда и выключения питания через рот. Длительное ношение посопищеводного зонда, неполноценное питание, исключение начальной фазы пищеварения, постоянная потеря большого количества слюны сказываются на общем состоянии организма, а следовательно, и на регенерационных свойствах тканей. На основании большого личного опыта мы пришли к выводу, что оптимальным можно считать срок 2—3 мес после удаления гортани. Однако следует еще раз подчеркнуть, что данный вопрос необходимо решать индивидуально в отношении каждого больного. На исход пластических операций по закрытию фарингостом определенное влияние оказывает ряд общих и местных факторов. Важен вопрос и о темпе выполнения вмешательства. Чем сложнее операция, тем опаснее торопливость при ее выполнении. Если хирург спешит, то он работает неточно, возможны ошибки. Очень важно бережно относиться к тканям, однако этот принцип легко может быть нарушен при излишней торопливости. Вторая крайность — медлительность, тоже себя не оправдывает. Если хирург оперирует слишком медленно, то обнаженные ткани длительное время подвергаются охлаждению и высыханию, что способствует инфицированию раны. Очень бережно нужно относиться к краям раны и к кожным лоскутам. Желательно избегать травмирования лоскутов зажимами и хирургическим пинцетом. Вместо этих инструментов лучше использовать шелковые держалки. Разрезы и отсепаровку тканей желательно производить скальпелем, так как в этом случае ткани травмируются меньше, чем при пользовании ножницами. Кожные лоскуты желательно отсепаровывать с определенным слоем жировой клетчатки, толщину которого по мере удаления от линии разреза постепенно увеличивают. Этот прием способствует сохранению большего числа сосудов, питающих отсепарованный кожный лоскут. Определяя форму лоскутов, угол их поворота, ход разрезов, нужно учитывать направление разветвления кровеносных сосудов. Лучше, если направления разрезов и ход сосудов совпадают. Пластические операции по ушиванию дефектов глотки и шейного отдела пищевода выполняют, как правило, в два этапа: первый — формирование внутренней выстилки недостающей части глотки и шейного отдела пищевода, второй — создание наружной выстилки (устранение дефекта кожи на шее). Сравнительно легко сформировать внутреннюю выстилку при линейных фарингостомах, расположенных на 2—3 см выше трахеотомического отверстия. Несколько

Операции при опухолях ЛОР-органов

327

374. Формирование внутренней выстилки дефекта глотки.

а — линия разреза; б — отслоение тканей вокруг фарингостомы; в — ушивание фарингостомы.

труднее сформировать такую выстилку для дефектов глотки, локализующихся на месте удаленной во время ларингэктомии подъязычной кости. Трудности связаны с тем, что эти дефекты неправильной формы, расположены, как правило, поперечно по отношению к шее, кожа вокруг них малоподвижна. Внутренняя выстилка может быть сформирована из: 1) слизистой оболочки; 2) слизистой оболочки и окружающей дефект кожи; 3) окружающей дефект кожи; 4) части филатовского стебля; 5) окружающей дефект кожи и части филатовского стебля. Схематическое изображение способа формирования внутренней выстилки представлено на рис. 374. Из слизистой оболочки внутренняя выстилка может быть сформирована, если дефект небольшой, а ширина оставшейся части слизистой оболочки достаточна для формирования пищепроводной трубки. Первый способ (формирование внутренней выстилки из слизистой оболочки) применим при линейных фарингостомах в тех случаях, когда ширина оставшейся части глотки не меньше 5 см. Если же ее ширина меньше 5 см, то просвет пищепроводной трубки после формирования внутренней выстилки по первому способу будет узким и она не сможет выполнять свою функцию. Может развиться сужение вновь созданных пищепроводных путей. Для получения хорошего результата необходима мобилизация слизистой оболочки посредством отслойки краев разреза настолько, чтобы избежать натяжения тканей при сшивании мобилизованных участков. Если ширина полоски слизистой оболочки глотки, оставшейся после удаления гортани, меньше 5 см, то для возмещения недостающих тканей можно использовать окружающую дефект кожу. Ширина полоски кожи зависит от величины фарингостомы и ширины оставшейся слизистой оболочки. Так, если ширина заднебоковых стенок глотки составляет 3 см, то для формирования пищепроводной трубки недостает 2 см. Кожные лоскуты с двух сторон фарингостомы должны иметь ширину не менее 1 см. Эти лоскуты необходимо отслаивать

328

Глава VI Операции при опухолях ЛОР-органов

375. Формирование части внутренней выстилки из выпавшей слизистой оболочки у нижнего края фарингостомы. а — избыток слизистой оболочки; б — формирование нижней части выстилки из избытка слизистой оболочки. внутренней

376. Формирование наружной выстилки посредством мобилизации кожи, окружающей рану.

до места перехода кожи в слизистую оболочку боковой стенки глотки. Можно осторожно отслаивать и слизистую оболочку. В состав сформированных вокруг фарингостомы лоскутов входит полоска кожи шириной 1 см и полоска слизистой оболочки шириной 0,5 см (кожно-слизистый лоскут). При линейной фарингостоме лоскутов такой ширины вполне достаточно для того, чтобы сформировать внутреннюю выстилку без натяжения тканей. У тех больных, у которых ширина фарингостомы превышает 2 см, полоска слизистой оболочки остается только на задней стенке глотки, поэтому внутреннюю выстилку можно создать из окружающей дефект кожи. В этих случаях разрез кожи для мобилизации лоскутов производят, отступив от края фарингостомы на 2—3 см. Обязательным условием применения этой методики считаем наличие достаточного расстояния между фариигостомой и трахеостомой (1,5— 2 см), а также здоровой мобильной кожи вокруг дефекта. Нередко у нижнего края фарингостомы имеется «избыток» слизистой оболочки, который как бы выпадает из пищевода и свисает через край дефекта над трахеостомой (рис. 375). Этот «избыток» слизистой оболочки тоже можно использовать в качестве пластического материала для создания части внутренней выстилки. Нужно произвести разрез по месту сращения «выпавшей» слизистой оболочки с краем дефекта, распластать ее и сшить с предварительно отслоенной слизистой оболочкой боковых стенок глотки. Таким образом можно создать внутреннюю выстилку нижней части дефекта. Для закрытия оставшейся части используют кожные лоскуты. При формировании внутренней выстилки у большинства больных в качестве шовного материала мы применяем хромированный кетгут.

329

Нередко кожа вокруг дефекта рубцово изменена и малоподвижна вследствие предшествующих попыток пластики фарингостомы. К аналогичным изменениям приводит лучевая терапия. Попытка сформировать из такой кожи внутреннюю выстилку, как правило, кончается неудачей. У таких больных формируют филатовский стебель, который используют также при отсутствии перемычки между трахеостомой и фарингостомой. Отсутствие кожной перемычки между трахеостомой и дефектом пищепроводных путей очень осложняет выполнение операции. Прежде чем приступить к ушиванию дефекта, необходимо отслоить пищевод от трахеи на расстоянии 2—2,5 см. Для лучшей ориентации и с целью предупреждения истончения стенки пищевода его отслаивают под контролем пальца, введенного в просвет пищевода. Мобилизованный пищевод можно подтянуть кверху и поднять выше уровня трахеостомы на 1,5—2 см. Закрытие дефекта глотки и пищевода с помощью филатовского стебля будет описано отдельно. При всех способах формирования внутренней выстилки нужно иметь в виду, что после удаления гортани топография сосудистонервного пучка шеи резко меняется. Он приближается к средней линии и нередко находится в непосредственной близости от края фарингостомы под кожей и может быть спаян с ней рубцами. При недостаточно осторожном разрезе кожи можно повредить внутреннюю яремную вену или сонную артерию. Повреждение этих сосудов чрезвычайно опасно. Ситуация осложняется близостью трахеостомы. К осложнениям операции следует отнести и повреждение стенки глотки при отслойке кожных лоскутов для внутренней выстилки. После создания внутренней выстилки дефекта глотки и шейного отдела пищевода нужно устранить образовавшийся на шее дефект кожи. При выполнении этого этапа операции необходимо учитывать величину и форму дефекта кожи, возникшего после формирования внутренней выстилки, а также состояние окружающей кожи. Если дефект небольшой, а кожа вокруг него подвижная и эластичная, то закрыть его можно без особых трудностей местными тканями. В противном случае нужно решать вопрос, откуда взять ткани для ликвидации раневой поверхности. Ответ должен быть найден еще до начала пластической операции. Наружную выстилку можно формировать различными способами. Наиболее распространены из них следующие: 1) мобилизация кожи вокруг дефекта; 2) перемещение кожно-жирового лоскута на питающей ножке; 3) закрытие дефекта с использованием филатовского стебля; 4) перемещение кожно-мышечного лоскута на ножке. Мобилизация кожи вокруг дефекта и перемещение кожно-жировых лоскутов на ножке

Устранение небольших дефектов не представляет больших трудностей для хирурга. Дефект кожи, возникший после формирования внутренней выстилки, может быть закрыт без выкраивания кожных лос-

ззо

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

\

"—"

331

у

377. Закрытие раневой поверхности с помощью перемещения кожно-жирового лоскута па ножке, а — в — этапы операции.

кутов. Кожу вокруг дефекта отсепаровывают с частью подкожной жировой клетчатки (рис. 376) на ширину, определяемую по ходу операции. Чем шире отсепарованы кожные покровы, тем они мобильнее. Нужно добиться такой мобильности, чтобы избежать натяжения тканей. Натяжение кожи нарушает нормальное кровоснабжение, что связано с уменьшением просвета как кровеносных, так и лимфатических сосудов. Наступает ишемия натянутых кожных покровов. Чрезмерно растянутые участки бледнеют или в результате нарушения оттока становятся цианотичными, отечными.

а б 378. Закрытие раневой поверхности двумя перемещенными кожно-жировымн лоскутами на ножко. а, б — этапы операции.

379. Этапы пластики фарингостомы перемещением кожного лоскута на ножках из области груди, а — г — этапы операции.

В тех случаях, когда нет возможности закрыть дефект глотки путем мобилизации кожи, окружающую раневую поверхность, возникшую после создания внутренней выстилки, пользуются методом формирования кожно-жировых лоскутов на питающей ножке по методу Молчановой (рис. 377, 378) или по методу Саноцкого (рис. 379). Метод Саноцкого показан для закрытия больших линейных и овальной формы фарингостом, не сообщающихся с трахеостомой (между фаринго- и трахеостомой имеется кожная перемычка шириной не менее 1—1,5 см). Заслуживает внимания метод Лимберга и его модификация (рис. 380). На успех можно рассчитывать при отсутствии рубцов и постлучевых изменений кожи, из которой предстоит выкроить лоскуты на ножке. При формировании указанных лоскутов необходимо правильно выбрать место создания лоскута, определить его размеры и угол поворота, который не должен превышать 90°. Увеличение этого угла ведет к чрезмерному перегибу сосудов, а следовательно, к нарушению кровоснабжения лоскута. Большое значение придают соотношению длины и ширины лоскутов. Дистальный конец чрезмерно длинного

332

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

333

кожно-жирового лоскута нередко некротизируется, поэтому рекомендуют вместо одного большого формировать несколько маленьких лоскутов. Некоторый интерес представляет использование для пластики дефектов глотки так называемого дельтопекторального кожно-жирового лоскута на ножке. Этот лоскут выкраивают из кожи дельтовидной области и верхних отделов груди с питающей ножкой у рукоятки грудины. К положительным сторонам метода следует отнести то, что лоскут формируют за пределами операционного поля и зон облучения, кроме того, сохранение в питающей его ножке двух — трех ветвей внутренней грудной артерии обеспечивает достаточную васкуляризацию и кровоснабжение пересаженных тканей. Применение филатовского стебля

Применять круглостебельчатый лоскут для пластических операций впервые предложил академик В. П. Филатов в 1916 г. Вскоре этот лоскут стали называть по имени автора филатовским. Филатовский стебель очень быстро нашел широкое применение в клинической практике и значительно расширил возможности восстановительной хирургии. В оториноларингологической практике стебель впервые применен Л. М. Соловьевым в 1936 г. для закрытия дефекта глотки. При разработке плана закрытия дефектов глотки и шейного отдела пищевода с помощью филатовского стебля хирургу необходимо решить ряд вопросов, на которые до настоящего времени нет однозначного ответа. Вопросы эти касаются техники изготовления стебля, выбора места его формирования, определения длины, толщины. Немаловажное значение имеет послеоперационный уход за больным, борьба с осложнениями, «болезнями лоскута», определение сроков и методов миграции. В настоящее время как в отечественной, так и зарубежной литературе высказывают разноречивые мнения о выборе места формирования филатовского стебля. Вопрос о месте заготовки стебля следует решать индивидуально с учетом конкретных условий и обстоятельств. Мы для закрытия различных дефектов шеи создавали стебельчатый лоскут в верхних отделах грудной клетки (пекторальная область), на спине, на левой переднебоковой поверхности живота. Большие дефекты целесообразно закрывать лоскутами, сформированными из кожи живота. На животе можно выкроить мощный стебель, поскольку кожа здесь подвижная, имеется хорошо развитая подкожная жировая клетчатка. Это позволяет создать лоскут для закрытия любых дефектов шеи, причем из него можно выкроить не только наружную, но и часть внутренней выстилки. На животе легко закрыть раневую поверхность, возникшую после формирования стебля. Создать большой стебель в пекторальной области или на спине довольно нелегко. Основная трудность состоит в том, что ко-

380. Закрытие раневой поверхности перемещением треугольных встречных лоскутов. а, б. в — методика Лимберга; г, д, е — метод в модификации Погосова — Антонива.

жа в этих местах малоподвижна, она натягивается при движении рук и туловища. Швы, наложенные на материнскую основу, как правило, расходятся или же их вовсе не удается наложить. Кровоснабжение филатовского стебля имеет первостепенное значение. Хирурги с давних времен старались включить в выкраиваемый лоскут крупные кровеносные сосуды. Как известно, кожа шеи, живота, отчасти грудной клетки сравнительно плохо снабжается кровью. Большинство артерий прободает фасцию и разветвляется в коже. Некоторое исключение составляют средние отделы грудной клетки. Сравнительно крупные сосуды проникают в толщу кожи у краев грудины и направляются в обе стороны параллельно ребрам. При формировании стебля очень важно знать направление сосудов кожи. Длина лоскута не должна превышать 25 см, потому что возникает опасность омертвения части, далеко расположенной от питающих Егожек. Длина и ширина лоскута в основном определяется величиной дефекта, однако нужно учитывать и количество этапов миграции. После каждого этапа стебель укорачивается примерно на 3 см. Ширина полоски кожи для формирования стебельчатого лоскута должна составлять 7з длины (сооотношение 1:3). При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке толщина лоскута на животе может достигать 12—15 мм. Если же подкожный жировой слой выражен слабо, то в состав лоскута можно ввести подкожную фасцию. Толщина жирового слоя, включенного в состав

334

Глава V»

381. Отсечение и обработка конца стебля по методике Хитрова. а — линия разреза; б — отсечение стебля и наложение швов на материнскую основу ножки; в — обработка конца стебля; г — формирование ложа и наложение швов при миграции стебля.

лоскута, зависит от ширины последнего. Нужно следить за тем, чтобы лоскут не был чрезмерно плотным. Натяжение кожи сопровождается сдавлением сосудов, затрудняет отток, что ведет к отеку тканей стебля и в конечном счете к некрозу. Несоответствие ширины и толщины лоскута может привести к тому, что стебель окажется «мягким». Это способствует образованию гематом, нагноению и расхождению краев раны. В послеоперационном периоде могут развиться и другие осложнения. Эти осложнения чаще всего связаны с нарушениями кровробращения, причины которых самые разнообразные. Нередко толщина лоскута, выкроенного для формирования стебля, неодинакова в центре и вблизи ножек. Избыток подкожной жировой клетчатки вблизи ножек при наложении швов способствует некоторому натяжению кожи в этом месте и сдавлению питающих стебель сосудов. Чрезмерная длительность операции также может отрицательно сказаться на состоянии сосудов. Охлаждение лоскута может привести к замедлению тока крови или даже к стазу. В результате развивается отек, цианоз, что еще больше ухудшает гемодинамику стебля. В результате нарушения трофики дермы эпидермис местами отслаивается, появляются пузырьки, напоминающие герпетические. Если удается улучшить условия кровоснабжения, то эти изменения постепенно исчезают. Иногда гемодинамика продолжает ухудшаться, появляются очаги некроза. К этим явлениям может присоединиться гнойное или даже рожистое воспаление. Большинство этих осложнений обусловлено погрешностями в технике формирования стебля. За сформированным филатовским стеблем необходим тщательный

Операции при опухолях ЛОР-органов

335

382. Линия разрезов при формировании внутренней выстилки из части филатовского стебля. 383. Расслоение стебля для формирования внутренней и наружной выстилок при закрытии фарингостомы.

уход, особенно в первые дни после операции. Большое значение имеет наложение первой повязки. Стебельчатый лоскут сразу же после операции следует отделить марлевыми салфетками от материнской основы. Это предотвратит мацерацию кожи и лоскута, а также инфицирование швов. Вдоль филатовского стебля с двух сторон укладывают два ватных валика, поверх них — ватно-марлевую повязку. Общую повязку желательно фиксировать не бинтованием, а с помощью клеола или коллодия. Это позволяет избежать сдавления и нарушения питания стебля.

384. Линии разрезов при формировании внутренней выстилки из тканей, окру жающих дефект, а наружной — из филатовского стебля. 385. Формирование кожного лоскута из филатовского стебля для закрытия ра невой поверхности после создания внутренней выстилки.

336

Глава V!

Первую перевязку, если повязка не промокла, нужно делать через 48 ч после операции. При перевязке прежде всего следует обратить внимание на окраску стебля, а затем на состояние швов, в том числе и на материнской основе. Бледность кожи свидетельствует о недостаточности артериального кровообращения, если же лоскут синюшный, то, по-видимому, имеется застой вследствие нарушения венозного кровообращения. В том и другом случае мы считаем целесообразным распустить несколько швов в средней части тела стебля, а иногда и вблизи его ножек. При подозрении на гематому также желательно распустить один — два шва и дренировать ее. Если при первой перевязке не замечено каких-либо изменений, то следующую перевязку можно делать через 2 дня. После снятия швов со стебля и с материнской основы встает вопрос о миграции. Миграция стебельчатого лоскута — не такое простое дело, как кажется на первый взгляд. Кроме определения путей миграции и окончательного места приживления, нужно точно установить готовность стебля к пересадке ножки. Как правило, филатовский стебель готов к миграции в среднем на 20—25-й день после операции. Однако следует помнить, что по одному внешнему виду стебля трудно определить готовность его к миграции. Жизнеспособность лоскута находится в прямой зависимости от развития сосудистой сети. Определить, насколько развита сосудистая сеть, по внешнему виду трудно. Кроме того, до начала миграции важно знать, какая ножка превалирует в кровоснабжении лоскута. Это можно установить, последовательно сдавливая ножки и сравнивая степень побледнения стебля при этом. Большинство хирургов приступают к миграции лишь после соответствующей тренировки (воспитания) стебельчатого лоскута. В настоящее время широко применяют два способа тренировки: первый — механический, посредством сдавления резиновым жгутом или мягким зажимом основания ножки, подлежащей отсечению, второй — биологический; ножку полностью отсекают, а затем пришивают на прежнее место. Если стебель после биологической тренировки сохраняет свой прежний вид, то через 3—4 дня его можно пересаживать. Механический способ тренировки менее опасен и более надежен. Подлежащую миграции ножку в первый день воспитания пережимают на 5 мин 1—3 раза (утром, днем и вечером) мягким зажимом с натянутыми на его бранши резиновыми трубками. Затем время сдавления лоскута каждый день увеличивают на 10 мин и так доводят до 1'/2—2 ч. Если лоскут при таком длительном сдавлении не бледнеет, то его можно считать готовым к миграции. Для более точного определения готовности стебля к пересадке применяют термографию. Отсутствие снижения температуры стебля при сдавленна ножки свидетельствует о готовности его к миграции. Некоторые трудности могут встретиться при миграции стебля, заготовленного в пекторальной области. Отсечению подлежит ножка, которая расположена дальше от дефекта. Ближняя к дефекту ножка,

Операции при опухолях ЛОР-органов

ЗЗГ

если она находится на уровне ключицы или выше ее, снабжает лоскут кровью хуже, чем дальняя. В связи с этим тренировка такоголоскута должна быть более длительной, чем тренировка стебля, сформированного на животе. Зато стебли, сформированные вблизи дефекта (в пекторальной области, на шее, на спине), могут быть сразу подсажены непосредственно к дефекту (всего один этап миграции). С живота перенести стебель к дефекту сложнее. Для этого требуется несколько этапов миграции. Если лоскут мигрировать через руку, то нужно два таких этапа. Миграцию такого лоскута чаще производят через левую руку. Тренированную ножку стебля отсекают от материнской основы и вшивают в область анатомической табакерки, пользуясь разрезами двух видов: линейным или, чаще, полулунным. Отсеченный конец стебля обрабатывают по способу Хитрова (рис. 381). При этом способе создается большая площадь соприкосновения лоскута с подготовленным для пересадки ложем, что улучшает условия приживления стебля. Довольно ответственным этапом считается пересадка стебля непосредственно к краю дефекта. Прежде чем приступить к этой частиоперации, необходимо выбрать место создания ложа для пересадки. Это должен быть участок по возможности без рубцов и вне поля облучения, если больного до операции облучали. К сожалению, найти такое место не всегда удается, так как большинство больных с дефектами глотки и пищевода облучены еще до основной операции. У некоторых больных до формирования стебля уже были сделаны попытки закрыть дефект местными тканями (ткани вокруг дефекта рубцово изменены). Данный этап миграции требует от хирурга максимум внимания как во время вмешательства, так и в ближайший послеоперационный период. От того, как приживет лоскут, зависит окончательный успех операции. Нужно помнить и о том, что стебельчатый лоскут должен быть подшит таким образом, чтобы рубец был снизу, «смотрел» в дефект. При болезни лоскута, подшитого к дефекту, нельзя спешить с отсечением его от руки. В то же время длительная фиксация конечности в определенном положении можеа привести к тугоподвижности в плечевом и локтевом суставах, чти, иногда заставляет врача отсечь лоскут без «тренировки», не дождавшись надежного его приживления к краю дефекта. После того как филатовский стебель готов и находится вблизи дефекта, можно приступать к завершающему этапу операции — закрытию фарингостомы. В тех случаях, когда кожа вокруг дефекта рубцово изменена, неподвижна, а слизистой оболочки осталось мало, внутреннюю и наружную выстилку создают из стебля (рис. 382, 383). По краю дефекта производят окаймляющий его разрез и отслаивают ткани в обе стороны от разреза на 3—4 мм. Стебель продольным разрезом рассекают на две части — внутреннюю (меньшую) и наружную (большую). Таким образом из стебля формируют два кожных лоскута. Удалив избыток подкожной жировой клетчатки, внутренний лоскут, повернутый эпидермисом в просвет дефекта, под22 Атлас оперативной оториноларингологии

t 338

Глава VI

шивают к внутренним краям окаймляющего фарингостому pa3pe3a s .а наружный — к наружным краям. И так, внутреннюю и наружную выстилки создают исключительно из филатовского стебля. Другой вариант операции заключается в том, что внутреннюю вы•стилку формируют из окружающих тканей, а стебельчатый лоскут используют для закрытия раневой поверхности, возникшей после первого этапа вмешательства (формирования внутренней выстилки). Внутренняя выстилка может быть создана из слизистой оболочки, :из слизистой оболочки и кожи или только из кожи. При этом варианте разрез стебля проводят по рубцу, который желательно иссечь. Из развернутого стебельчатого лоскута иссекают избыток подкожной жировой клетчатки, придают ему форму раневой поверхности и приживают к краям раны (рис. 384, 385). Между слоями вновь созданной передней стенки глотки вставляют .дренаж из полоски перчаточной резины или нескольких нитей кетгута. Это предупреждает образование гематомы и расслоение внутренней и наружной выстилок. Дренаж удаляют, убедившись, что между внутренним и наружным лоскутами не скапливается раневое отделяемое (на 3—4-е сутки). При благоприятном течении послеюперационного периода швы снимают на 9—10-й день после операцди. После основной операции могут возникнуть осложнения: гематома, нагноение раны или швов, расхождение швов, некроз внутренней, наружной или обеих выстилок. При появлении гематомы нужно снять несколько швов для дренирования. Если швы разошлись без некроза и нагноения, то, освежив края раны, можно наложить их •вторично. При наличии краевого некроза избирают выжидательную тактику. После отторжения некротических масс следует дожидаться полного заживления раны. Наиболее простым является метод с применением местных тканей, без формирования каких-либо лоскутов. Однако он применим только для закрытия малых фарингостом при сохранности больших участков слизистой оболочки и окружающей дефект кожи. Возможности метода с применением кожно-жировых лоскутов на питающей ножке ограничены. На успех можно рассчитывать лишь при хорошем состоянии кожи шеи. Поскольку большинство больных G фарингостомами облучены еще до хирургического вмешательства по поводу основного заболевания, то регенераторная способность кожи шеи у них значительно снижена. В этом отношении несколько выигрывает метод формирования дельтопекторального лоскута. Кожа этой области находится вне зон лучевого воздействия, и жизнеспособность ее, как правило, не снижена. Однако и этот метод неуниверсален, показания к нему ограничены. С помощью филатовского стебля можно ликвидировать дефекты любой формы и величины. Данный метод позволяет формировать из пересаженных тканей как внутреннюю, так и наружную выстилку.

Операции при опухолях ЛОР-органов

339-

Эффективность операции закрытия дефектов с помощью стебля довольно высокая. Однако и этот метод имеет ряд отрицательных сторон. Одна из них — многоэтапность. Для закрытия дефекта лоскутом., сформированным на животе, при самых благоприятных условиях требуется как минимум 3—4 мес. Нередко этот срок увеличивается' еще на 2—3 мес. Следует указать еще на одну отрицательную сторону применения кожных лоскутов, в том числе и филатовского стебля. В состав стенки глотки входят мощные слои поперечнополосатых мышечных волокон. Части пищепроводного пути, созданные из кожных лоскутов, лишены мышечных элементов. Во время акта глотания стенки глотки испытывают большое давление. Созданные из кожи участки постепенно растягиваются. На передней поверхности шеи возникает выпячивание (грыжа) наподобие пеликаньего зоба, которое можно считать поздним осложнением пластики с применением кожных лоскутов. Зоб развивается постепенно в течение 2—3 лет после пластической операции. Он не только является косметическим дефектом, но и вызывает некоторые неудобства во время приема пищи. Часть пищи задерживается в нем, и больным приходится придерживать переднюю стенку глотки рукой, некоторые на время принятия пищи накладывают на шею тугую повязку. Все это заставило нас искать новые пути пластики дефектов глотки и шейного отдела пищевода, по возможности лишенные перечисленных выше недостатков. Пластика дефектов глотки кожномышечным лоскутом на ножке

Учитывая возможности и недостатки перечисленных методов пластики, мы совместно с Э. Г. Курбановым решили применить метод закрытия дефектов глотки с помощью кожно-мышечного лоскута на питающей ножке. При этом использовали наш опыт по применениюкожно-мышечного лоскута для первичной пластики дефекта передней стенки глотки и гортани после горизонтальной резекции гортани [Погосов В. С., Антонив В. Ф., 1969, 1972]. В состав лоскута было решено включить нижние отделы грудиноключично-сосцевидной мышцы. В кровоснабжении мышцы доминирующее значение имеет грудино-ключично-сосцевидная артерия, отходящая от верхней щитовидной артерии. Вторыми по значению являются две — три мелкие артерии, начинающиеся от поверхностной височной и затылочной артерий. Все эти сосуды, как и нервы,, проникают в толщу мышцы с внутренней стороны на уровне верхней и средней трети ее, выше перекреста этой мышцы с лопаточноподъязычиой. Длина участка ниже перекреста составляет 8—9 см. Внутри мышцы кровеносные сосуды, как и нервные волокна, идут сверху вниз параллельно мышечным волокнам. Учитывая это, грудино-ключично-сосцевидную мышцу можно использовать для пластики дефектов глотки и пищевода как в качестве пластического мате22'

340

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

341

386. Линии разреза для формирования внутренней выстилки и кожно-мышечного лоскута на нояже по методу Погосова и Курбанова. 387. Вид послеоперационной раны при пластике дефекта.

388. Расширение трахеостомы по методу Портмана (а, б, в, rj, д) и Лоре (е, ж).

риала, так и в качестве питающей ножки. Нижнюю треть этой мышцы можно отслоить без риска нарушить кровоснабжение. Применяют два варианта операции с использованием грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При первом варианте операции после формирования внутренней выстилки из окружающих тканей выкраивают кожно-мышечный лоскут в форме сапожка. Нижняя его часть состоит только из кожи, взятой ниже трахеотомического отверстия. В состав верхней части («голенища») входит кожа и медиальная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделенная до границы нижней и средней трети. Величина, а отчасти и форма кожной части лоскута зависят от величины и формы дефекта, который предстоит закрыть. После отсепаровки кожи («носка сапожка») до уровня грудины и ключицы мобилизуют и отсекают только одну ножку мышцы, прикрепленную к рукоятке грудины. Расслаивают мышцу тупым путем и выделяют отслоенную часть до средней трети (снизу вверх на 6—7 см от ее начала). Если возникает необходимость увеличить длину лоскута и требуется отсепаровать ножку еще выше, то это нужно делать с большой осторожностью, чтобы не поранить сосудистонервный пучок самой мышцы и не нарушить кровоснабжение. На расстоянии 8 см и выше от начала мышцы манипулировать желательно только тупыми инструментами. Сформированный кожно-мышечный лоскут поворачивают под углом 90° в сторону дефекта. Сшивают внутреннюю мышечную часть лоскута кетгутовыми швами с краями раны, возникшей после фор-

мирования внутренней выстилки. Затем накладывают швы на кожу. Второй вариант операции отличается от первого тем, что в качестве питающей лоскут ножки используют не одну медиальную часть нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а всю ее толщу. После создания внутренней выстилки, как и при первом варианте, отсепаровывают кожу в области рукоятки грудины ниже трахеостомы и в медиальной части подключичной ямки. Отсекают обе ножки (стернальную и ключичную) мышцы и отслаивают ее снизу вверх вместе с кожей на протяжении 7—10 см (рис. 386). Последние участки мышцы нужно отсепаровывать крайне осторожно и желательно тупым путем: непосредственно под мышцей находится сосудисто-нервный пучок шеи. Как и при первом варианте, лоскут поворачивается на 90°. Накладывают швы на мышечную часть лоскута и края раны, возникшей после создания внутренней выстилки, а затем дефект кожи прикрывают кожной частью единого кожно-мышечного лоскута (рис. 387). Возникшую в области верхней части груди раневую поверхность можно закрыть свободным кожным лоскутом, взятым с живота. Первый вариант операции (использование одной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы) применяют при линейных и овальных фарингостомах с небольшим поперечным размером, безуспешно леченных другими хирургическими методами, а второй — при крупных фарингостомах и фарингоэзофагостомах и наличии вокруг фарингостом рубцовых и постлучевых изменений кожи.

342

Глава Vf

Пластика (расширение) трахеостомы Довольно часто после ларингэктомии трахеостома постепенно суживается. Этому способствует нагноение послеоперационной раны и расхождение швов вокруг сформированной после удаления гортани трахеостомы. Узкая трахеостома не позволяет больному ходить без трахеотомической трубки. Длительное ношение трахеотомической трубки способствует развитию трахеитов, а главное рубцовому сужению трахеи: ниже трахеотомической трубки. В связи с этим узкая, недостаточная для дыхания трахеостома является показанием для ее пластическогорасширения. Наиболее распространенными являются методы, предложенныеPortman и Lore (рис. 388). Мы (В. С. Погосов, В. Ф. Антонив) модифицировали метод Лоре. В отличие от Lore мы не производим окаймляющего трахеостому разреза, а пользуемся подковообразнылг разрезом (рис. 389). Это позволяет сохранить связь трахеи с тканями и кожей у верхнего края трахеостомы. Кожа в этом месте, как правило, истончена, а зачастую и рубцово изменена. Сохранение этой связи облегчает выполнение операции, исключается опасность повреждения глотки или пищевода, и, кроме того, сохранение кровоснабжения тканей у верхнего края трахеостомы способствует лучшему заживлению послеоперационной раны. Расширение трахеостомы по методу Погосова — Антонива показано на рис. 390. Производят подковообразный окаймляющий трахеостому снизу в сбоков разрез кожи. Отсепаровывают переднюю и боковые стенки трахеи. Иссекают два треугольных лоскута кожи по бокам от трахеостомы, оставляя неотслоенным равнобедренный треугольник кожи с вершиной у края трахеостомы (рис. 390, а). Переднюю стенку трахеи рассекают по средней линии сверху вниз на длину, равную высоте треугольника оставшейся кожи. Трахею подтягивают и края ее сшивают с краями кожи, как показано на рис. 390, б. На рис. 390, в и г представлена модификация метода с оставлением трех треугольных лоскутов кожи. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И НОСОГЛОТКИ

Удаление доброкачественных новообразований носа Удаление ограниченных доброкачественных опухолей наружного носа, передних отделов боковой стенки его полости и перегородки не представляет особых трудностей. Такие опухоли могут быть иссечены, а если они в капсуле, то вылущены без окружающих здоровых тканей. При распространенных доброкачественных новообразовани-

Операции при опухолях ЛОР-органов

343

ях, занимающих полость носа и ту или иную околоносовую пазуху, встает вопрос о выборе доступа. При таких вмешательствах вначале производят операцию по Денкеру. Несколько сложнее обстоит дело при необходимости удалить со•судистую опухоль наружного носа или его полости. В первом случае мы отдаем предпочтение криогенному воздействию, а во втором — комбинированному лечению, заключающемуся в создании хирургическим путем доступа к сосудистой опухоли и удалении ее в замороженном виде с помощью ультразвукового ножа. Ограниченные опухоли могут быть удалены эндоназально без создания дополнительных .доступов. Удаление ангиофибромы носоглотки К разряду сложных и опасных для жизни операций принадлежит удаление юношеских ангиофибром носоглотки. Юношеская ангио•фиброма способна разрушать окружающие ткани, в том числе и костную. При неполном удалении она рецидивирует. Трудности при удалении этой опухоли в основном связаны с профузными кровотечениями, которыми, как правило, сопровождается операция. При подготовке к вмешательству необходимо решить вопрос о доступе, который выбирают в зависимости от величины, распространенности и локализации опухоли. Через естественные пути (через нос и полость рта) могут быть удалены лишь ограниченные новообразования, не выходящие за пределы носоглотки. Если опухоль распространяется через хоаны в задние отделы полости носа, проникает в основную пазуху и крылонебную ямку, то необходимы другие доступы. Для получения доступа к пораженной области производят операции по Денкеру или по Муру. Мы считаем целесообразной перевязку наружной сонной артерии на стороне более выраженного поражения. Перевязка наружной сонной артерии и широкий доступ позволяют быстро удалить даже распространенную опухоль и тем самым свести до минимума кровопотерю. Операцию выполняют под интратрахеальным наркозом. Первый этап вмешательства — перевязка наружной сонной артерии на стороне большего распространения опухоли; второй — создание широкого доступа к опухоли; третий — удаление новообразования; четвертый — пальцевое исследование послеоперационной полости и тугая ее тампонада. Несомненно, наиболее ответственным из всех этапов является удаление новообразования. Этот этап нужно выполнить как можно быстрее. Начинают его с отделения опухоли от ее исходного места. Если опухоль не проникла в полость носа и околоносовые пазухи, то после отделения ее от места прикрепления в носоглотке кровотечение уменьшается, а опухоль целиком можно извлечь через операционную рану. Большую опухоль извлечь единым конгломератом трудно и

Операции при опухолях ЛОР-органов

344

345

Глава VI

389. Метод Лоре в модификации Погосова—Антонина. а — линии разрезов; б — вид трахеостомы после расширения; К — коша; Т • трахея.

тогда приходится удалять ее по частям, пользуясь распатором, щипцами, контролируя свои действия пальцем. При удалении опухоли по частям возможность большой кровопотери значительно увеличивается. Кровопотерю необходимо возмещать в ходе операции путем переливания крови и кровезаменителей.

Удаление злокачественных опухолей наружного носа При ограниченных поверхностно расположенных новообразованиях (чаще при базалиомах) I стадии (TiNoMo) можно ограничиться иссечением очага в пределах здоровых тканей с последующей пластикой дефекта путем перемещения кожных лоскутов на ножке. Если опухоль локализуется на поверхности хрящевого отдела носа, то можно выполнить резекцию пораженной части органа.

Удаление наружного носа Показания: злокачественные опухоли наружного носа без пораже^ ния стенок верхнечелюстных пазух, за исключением медиальной (латеральной) стенки носа. Обезболивание — общее. После отслоения мягких тканей отделяют носовые косточки от лобной кости и лоб-

390. Расширение трахеостомы по Погосову — Антониву. а, б — этапы первого варианта операции; в, г — этапы второго варианта операции.

ных отростков верхней челюсти, которые при необходимости также удаляют. После этого приступают к удалению хрящевого отдела носа. Иссекают его вместе с хрящевой частью перегородки. При распространении новообразования на боковую стенку полости носа удаляют и эту стенку вместе с раковинами, при этом вскрывают переднюю группу клеток решетчатого лабиринта. Заканчивают операцию тампонадой послеоперационной полости, состоящей из полости носа, одной или обеих верхнечелюстных пазух и передней группы клеток решетчатого лабиринта.

Операции при злокачественных опухолях верхней челюсти В настоящее время имеется довольно большое число вариантов хирургических вмешательств на верхней челюсти при злокачественных опухолях данной локализации. Наиболее распространенной операцией является удаление верхней челюсти. В зависимости от распространенности опухолевого процесса объем вмешательства может быть расширен. Вместе с челюстью удаляют содержимое орбиты, клетки решетчатого лабиринта, производят ревизию основной пазухи, крылонебной ямки, резецируют вертикальную ветвь нижней челюсти. Операция довольно травматична. Послеоперационный период протекает тяжело. Как правило, после этих вмешательств в дальнейшем необходимы пластические операции. В основном различные варианты операций на верхней челюсти отличаются доступом к удаляемой опухоли. Эндоназальное вмешательство при злокачественных опухолях не дает достаточного обозрения и широкого доступа, следовательно, может быть нарушен основной принцип операции — радикальность. Мало отличаются от эн^оназальных вмешательств доступы с рассечением мягких тканей хрящевой части наружного носа. При таком доступе операционное поле ограничивается размерами грушевидного отверстия. Эндоназальные вмешательства и доступы с рассечением лишь мягких тканей можно применять как исключение при ограниченных новообразованиях нижней части перегородки носа. Наиболее щадящим доступом при ограниченных новообразованиях полости носа является операция по Денкеру. Однако и это вмешательство при злокачественных опухолях имеет очень ограниченные показания. Операция применима только при локальных процессах в передненижней части латеральной стенки носа. При более распространенных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обозрения и свободы действий хирурга. Наиболее распространенными при таких заболеваниях являются вмешательства с наружным доступом, через разрезы на лице. Таких доступов известно довольно много. Б. А. Шварц (1961) разделил эти

316

Глава Vf

доступы на ряд групп, положив в основу деления направление доступа. В первую группу он отнес упомянутые выше доступы через естественные пути. Следующую группу составляют доступы через наружные разрезы с использованием резекции костей для расширения операционного поля. Сюда автор отнес челюстно-носовой, небный, небно-альвеолярный и лицевой доступы. Кратко остановимся на каждой из названных групп. К группе челюстно-носовых доступов в первую очередь следует отнести операцию Мура, которую начинают с разреза кожи, который проходит от середины брови, огибает внутренний край глазницы и идет вниз вдоль боковой поверхности носа до нижнего края его крыла (рис. 391, а). Следующим этапом вмешательства является обнажение и резекция грушевидного отверстия и лобного отростка верхней челюсти на стороне поражения. Эта операция обеспечивает доступ к верхним отделам носа и передним клеткам решетчатого лабиринта. Поскольку злокачественные опухоли редко расположены только в данной области, то и операцию производят редко. Для расширения доступа вскоре это вмешательство было модифицировано. Кроме носовой кости и лобного отростка верхней челюсти, стали резецировать переднюю и медиальную стенки верхнечелюстной пазухи. Мы стали добавлять и рассечение верхней губы (рис. 391, д). При двустороннем процессе операция Мура и ее модификации не могут быть применены. В этом случае можно применить операцию, предложенную Preising. После Т-образного разреза кожи, горизонтальная линия которого проходит в области надбровных дуг, производят удаление обеих носовых костей, лобных отростков верхней челюсти, слезных костей, медиальной части орбиты и передних стенок лобных пазух. По объему операция напоминает вмешательство по Муру, произведенное сразу с двух сторон, отличие лишь в линии кожного разреза и резекции передних стенок лобных пазух. Отнести эту операцию к группе челюстно-носовых можно лишь условно, поскольку по объему она выходит далеко за пределы носа и верхней челюсти. Мы несколько модифицировали разрез Прайсинга. Горизонтальную ветвь проводим по нижнему краю бровей. Линия разреза напоминает размах крыльев (рис. 391,в). Это вмешательство, как и операция по Муру, обеспечивает доступ к верхним отделам носа, передним клеткам решетчатого лабиринта и лобным пазухам, однако в чистом виде ее применяют редко. Ни один из перечисленных доступов не позволяет осмотреть верхнечелюстную пазуху, задние отделы носа, основание черепа и носоглотку. Небные доступы (через твердое небо со стороны ротовой полости) при злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух не отвечают основным требованиям онкологических операций, в клинике эти доступы почти не применяют. Их иногда используют лишь как дополнение (расширение) к другим доступам. То же можно сказать и по поводу небно-альвеолярного доступа [Зимонт Д. И., 1957]. One-

Операции при опухолях ЛОР-органов

347

рация трудная, травматичная. Ее можно применять лишь при ограниченных опухолях альвеолярного отростка и твердого неба. В настоящее время наибольшее распространение нашли лицевые доступы, предусматривающие расширение операционного поля за счет резекции или полного удаления верхней челюсти. Нужно подчеркнуть, что резекцию челюсти в том или ином виде применяют значительно реже, чем удаление ее. Это, как правило, связано с распространенностью опухолевого процесса. Резекция не всегда может обеспечить абластичность вмешательства. Основной операцией при опухолях околоносовых пазух до настоящего времени остается удаление верхней челюсти. Мы используем модифицированный и дополненный разрез по Муру. Линия такого разреза идет по нижнему краю брови до внутреннего угла глазницы, затем — вдоль боковой стенки носа, огибает его крыло, доходит до середины верхней губы и рассекает ее сверху вниз. Дальше разрез ведут под верхней губой вдоль альвеолярного отростка по переходной складке спереди назад. Такой разрез создает широкий доступ к верхней челюсти, ее скуловому, альвеолярному и лобному отросткам. При необходимости этот разрез может быть дополнен ветвью, идущей вдоль нижнего края глазницы, или вертикальной ветвью, проходящей от угла рта к краю нижней челюсти и кзади вдоль края до ее угла (рис. 391, г). После разреза и отсепаровки мягких тканей кверху и в стороны так, чтобы полностью обнажить переднюю стенку до нижнего края глазницы, край грушевидного отверстия, лобный, скуловой и альвеолярный отростки верхней челюсти, приступают к выполнению операции на костных тканях. Проволочной пилой, проведенной через нижнюю глазничную щель под скуловой отросток, разъединяют челюсть со скуловой и частично с лобной костью. В дальнейшем отделяют челюсть от ложной и носовой костей. Ответственным и трудным моментом операции является расчленение челюстных костей по средней линии. Прежде чем приступить к этому этапу операции, следует сделать дополнительный разрез слизистой оболочки и надкостницы вдоль твердого неба по средней линии до мягкого неба, которое отсекают от твердого и отводят кзади. Долотом разъединяют обе кости в области альвеолярного отростка и твердого неба. Пользуясь долотом, отделяют верхнюю челюсть от небной кости и крыловидного отростка основной. После разъединения костных швов и сращений верхняя челюсть держится только на мягких тканях. Рассечение мягких тканей, как правило, связано с опасностью кровотечения из ветвей внутренней челюстной артерии. Перевязать сосуды в глубине раны не представляется возможным. Останавливают кровотечение тугой тампонадой послеоперационной полости. После остановки кровотечения осматривают макропрепарат удаленной челюсти, изучают все ее стенки. Если они целы и нет признаков прорастания новообразования за пределы удаленных тканей, то на этом операцию можно закончить. При подозрении, что на каком-то участке опухоль вышла за пределы удаленной челюсти, производят ревизию раны, обращая особое вни-

348

Глава VI

391. Виды разрезов при операциях по поводу злокачественных опухолей носа и верхней челюсти. а — по Муру; б — по Прайсингу; в — наша модификация разреза по Прайсингу; г, д — модификации разреза по Муру; е — по Головину.

мание на подозрительные участки послеоперационной полости. Такой ревизии мешает кровотечение, которое после удаления тампона, как правило, возобновляется. В этих случаях следует применить отсос, быстро осмотрев послеоперационную полость и исследовать ее с помощью пальца, подозрительные участки дополнительно выскоблить, а при необходимости расширить вмешательство. Поскольку кровотечение грозит большой кровопотерей, ограничивает действия хирурга во времени, мешает провести тщательную ревизию раны, мы при всех таких операциях предварительно перевязываем наружную сонную артерию на стороне поражения. Это значительно уменьшает кровопотерю в ходе операции и позволяет провести ее более тщательно. После удаления челюсти особое внимание при ревизии раны нужно обратить на состояние клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи, крылонебной и подвисочной ямок, а также носоглотки. Опухоли верхней челюсти, как и всякой другой анатомической области, при своем инфильтративном росте редко придерживаются анатомических границ отдела и области. Иногда имеются какие-то определенные излюбленные направления роста, но они не соответствуют анатомическим границам органа. Вследствие этого не всегда можно

Операции при опухолях ЛОР-органов

34»

ограничиться резекцией или полным удалением того или иного органа, в данном случае верхней челюсти. Значительно чаще приходится затрагивать и смежные с ней участки и органы, меняя по ходу операции ранее намеченные планы, отступая от классических описаний. Само собой понятно, что чем лучше обследован больной до> операции, тем детальнее можно разработать и заранее предусмотреть, ход вмешательства. Мы всегда стремимся разработать заблаговременно план действий, чтобы во время операции не было неожиданностей. Любые трудности в ходе вмешательства преодолеть легче,, если о них знаешь заблаговременно. После удаления верхней челюсти послеоперационная рана сообщается с полостью рта. Тампон плохо держится в ране и может выпадать в ротовую полость, поэтому для больного заранее, до операции, изготавливают временный протез подлежащей удалениючасти альвеолярного отростка и твердого неба. После операции и гугой тампонады послеоперационной полости протез устанавливают на место, фиксируют к зубам здоровой верхней челюсти. Таким образом разобщают раневую и ротовую полости. Это облегчает прием пищи, позволяет больному разговаривать. Марлевый тампон полностью удаляем на 3—4-й день после операции. Длительное пребывание тампона в полости считаем нецелесообразным, 3—4 дня достаточно, чтобы сосуды тромбировались окончательно. При удалениитамдона в такие сроки мы ни разу не отмечали кровотечений. Кроме того, раннее удаление тампона способствует раннему гранулированию раны, уменьшает возможность ее нагноения. Начинаем удаление тампона уже на 2-й день после операции (подтягиваем, отрезаем его часть). Это снижает давление на стенки послеоперационной полости. Уменьшается напряжение, создаются благоприятныеусловия для улучшения лимфостока и кровообращения в окружающих тканях. Уменьшаются боли в области раны и головная боль. Как было отмечено выше, опухоль редко ограничивается верхней челюстью и объем вмешательства довольно часто приходится увеличивать за счет других околоносовых пазух и смежных областей. Довольно часто наряду с удалением верхней челюсти приходится широко вскрывать клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие этих клеток не представляет особых трудностей, однако связано с опасностью кровотечения. Кровотечения при выполнении этой части операции бывают даже после перевязки наружной сонной артерии, так как кровоснабжение передневерхних отделов носа и решетчатого лабиринта осуществляется системой внутренней сонной артерии. Особая осторожность при вскрытии клеток решетчатого лабиринта требуется вследствие близости продырявленной пластинки, которую нужно щадить. После вскрытия передних и средних клеток решетчатого лабиринта становится доступной осмотру передняя стенка основной пазухи. При ревизии этой пазухи также требуется осторожность. Близость кавернозных синусов и крупных ветвей артерии основания черепа

350

Глава VI

делают манипуляции в пазухе особо опасными. Следующим этапом .является ревизия задних отделов основания черепа и носоглотки, а затем крылонебной и подвисочной ямок.

Экзентерация глазницы При распространении новообразования на орбиту требуется еще большее расширение объема операции. К удалению верхней челюсти добавляют экзентерацию глазницы, резецируют соответствующие степкп ее, при необходимости вскрывают лобную пазуху и осматривают •ее стенки. Удаление содержимого орбиты требует дополнительных разрезов кожи. На глазницу опухоль распространяется чаще всего из верхней челюсти через нижнюю стенку или из решетчатого лабиринта, через медиальную. Экзентерацию глазницы производят вместе с резекцией верхней челюсти и решетчатого лабиринта, оставляя лишь интактные латеральную и верхнюю стенки глазницы. После освобождения верхней челюсти от костных швов и соединений отслаивают содержимое глазницы от верхней и боковых стенок, по мере возможности мобилизуют его пересечением глазодвигательных мышц. Легкой тракцией на себя выводят глаз из глазницы, на зрительный нерв и сосудистый пучок глаза накладывают в глубине раны зажим и лишь после этого отсекают. Таким образом, единым блоком удаляют верхнюю челюсть, содержимое глазницы и решетчатый лабиринт. Иногда злокачественные опухоли развиваются первично в глазнице, а затем прорастают в близлежащие области. В этих случаях можно ограничиться операцией, основным моментом которой является экзентерация глазницы. Это вмешательство, предложенное С. С. Головиным (1909), заключается в следующем. Производят разрезы кожи: два вертикальных и два горизонтальных, охватывающих глазницу с четырех сторон (рис. 1,д), мягкие ткани отодвигают в стороны, мобилизуют содержимое глазницы и поднадкостнично удаляют. Затем при необходимости производят ревизию верхнечелюст:ной и лобной пазух, а также клеток решетчатого лабиринта. Заканчивают операцию тампонадой послеоперационной полости с выведением концов тампона в полость носа и накладывают швы на кожу. В. П. Филатов (1930) несколько расширил объем этого вмешательства. Содержимое глазницы удаляют единым блоком со всеми ее костными стенками (верхней, медиальной, нижней и боковой). Таким образом удается достичь большего радикализма операции. В оториноларингологической практике эти операции в чистом виде применяют редко, их чаще используют как дополнение к более радикальным и обширным вмешательствам, включающим удаление верхней челюсти, содержимого глазницы и ревизию остальных околоносовых пазух. Такая обширная операция, как удаление верхней челюсти с экзентерацией глазницы, вскрытием одной или обеих лобных пазух, удалением решетчатого лабиринта, ревизией основной

Операции при опухолях ЛОР-органов

351

пазухи, основания черепа и носоглотки, показана при распространенных опухолях, требующих большего расширения вмешательства (переход опухоли на противоположную сторону, прорастание мягких тканей носа) за счет удаления наружного носа и резекции некоторых частей верхней челюсти и решетчатого лабиринта с противоположной стороны. Иногда, кроме проведения операции по поводу первичного очага, возникает необходимость удаления метастазов в регионарные лимфатические узлы. Тактика и последовательность таких операций должны быть тщательно продуманы. Обширную и травматичную операцию по поводу первичного очага у ослабленных больных нельзя производить одновременно с операцией Крайля. Ее можно выполнить следующим этапом. Во всех остальных случаях лучше осуществить оба эти вмешательства одновременно. Желательно начать операцию с перевязки наружной сонной артерии и удаления клетчатки шеи с содержащимися в ней увеличенными лимфатическими узлами. Если лимфатические узлы подвижны, не спаяны с сосудисто-нервным пучком шеи,, то можно сохранить внутреннюю яремную вену и грудино-ключцч-нососцевидную мышцу. В блок удаляемых тканей включают и подчелюстные лимфатические узлы. Затем приступают к удалению первичного очага. Не всегда показаны такие обширные и травматичные вмешательства. Иногда можно ограничиться не только удалением одной верхней" челюсти, но и ее частичной резекцией. Если новообразование локализуется в задневерхних отделах верхнечелюстной пазухи и переходит на решетчатый лабиринт, но остаются интактными альвеолярный отросток и твердое небо, то их можно сохранить. Если опухоль локализуется только в нижних и передненижних отделах пазухи, то нет необходимости удалять нижнюю стенку глазницы (верхняя стенка верхнечелюстной пазухи). Таким образом, в каждом конкретном случае объем операции необходимо определять индивидуально с учетом в первую очередь распространенности опухоли и направления ее роста. Однако радикализм операции должен быть обеспечен в любом случае. Нельзя придавать большое значение косметическому эффекту операции в ущерб радикальности и абластности вмешательства. В последние 2 года для рассечения мягких тканей и костных образований мы широко используем ультразвуковой нож. При злокачественных сосудистых опухолях даже после перевязки наружной сонной артерии операция, как правило, сопровождается повышенной кровоточивостью. С целью уменьшения потери крови мы наряду с ультразвуковым ножом применяем замораживание опухоли. Удаление новообразования и окружающих тканей в замороженном виде уменьшает кровотечение в ходе операции, позволяет манипулировать на «сухом» операционном поле. Это улучшает условия операции, позволяет более четко определить распространенность новообразования и удалить его в пределах здоровых тканей.

352

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

353

392.Некоторые варианты резекций ушной раковины.

а — иссечение клиновидного участка ушной раковины; б — резекция раковины при поражении cavum conche; в, г •— полное удаление ушной раковины.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ УХА

Резекция ушной раковины Частичное иссечение ушной раковины допустимо при доброкачественных опухолях и ограниченных злокачественных новообразованиях. Большинство доброкачественных опухолей и ограниченные очаги базалиомы, не распространяющиеся на надхрящницу, могут быть удалены без подлежащего хряща. О поражении надхрящницы до некоторой степени можно судить на основании данных гидравлической отслойки ее с помощью новокаина во время анестезии. Если опухоль инфильтрует надхрящницу, то ввести под нее новокаин, как правило, не удается: раствор выливается через изъязвленные участки опухоли или же обходит опухолевый очаг. После отслойки надхрящницы и удаления опухолевого очага поверхность хряща исследуют под микроскопом. Убедившись, что хрящ

393. Этапы резекдии ушной раковины при поражении ее центральной части с последующей пластикой.

а •— очаг поражения и линия разреза; б — вид ушной раковины спереди посла удаления пораженной части; в — сшивание кожи заушной области с кожей передней поверхности ушной раковины вдоль медиального края раны — вид сзади; г — вид спереди; д— формирование кожного лоскута в области сосцевидного отростка; е — ушную раковину прижимают к сосцевидному отростку, кожный лоскут выводят в дефект, возникший после резекции раковины; ж — сшивание краев дефекта задней поверхности ушной раковины с краями раны, возникшей после формирования кожного лоскута в области сосцевидного отростка; з — сшивание краев кожного лоскута с кожей передней поверхности ушной раковины; и — спустя 1—2 мес после резекции и первичной пластики ушной раковины мобилизую» ушную раковину (формирование кожного лоскута с основанием у места прикрепления задней поверхности завитка к. еесцевидному отростку); к т—отделение ушной раковины и сформированного кожного лоскута от сосцевидного отростка; л— ушивание послеоперационной раны. 23 Атлас оперативной оториноларингологии ;

Операции при опухолях ЛОР-органов

354

Глава VI

394. Резекция при поражении верхней части ушной раковины. а — опухолевый очаг и линии разреза; б — оставшаяся часть раковины после удаления опухолевого очага; в — формирование ложа в области сосцевидного отро стка для фиксации оставшейся части раковины; г — наложение кетгутовых швов на кожу задней поверхности ушной раковины и нижний край раны в области сосцевидного отростка; д, е — наложение шелковых швов на верхний край раны № кожу передней поверхности ушной раковины.

чистый и гладкий, приступают к пластике. Хрящ прикрывают свободным кожным лоскутом, взятым из области сосцевидного отростка. Если опухоль локализуется на задней поверхности ушной раковины., то пластику можно произвести с помощью кожного лоскута на ножке. Злокачественные новообразования, расположенные в области завитка, могут быть удалены без существенного косметического дефекта посредством иссечения клиновидного участка ушной раковины (рис. 392). Опухоли ладьевидной ямки, за исключением доброкачественных новообразований и поверхностных базалиом, необходимо иссекать с подлежащим хрящом и кожей задней поверхности рак^вины. Разрез проводят таким образом, чтобы иметь возможность со-

35!)

поставить края раны без существенной деформации ушной раковины;

395. йхема резекции нижней стенки наружного слухового прохода. 3%. Схема резекции ушной раковины и наружного слухового прохода с трепанацией сосцевидного отростка и удалением содержимого барабанной полости.

(рис. 392. б). Возможные варианты резекций ушной раковины представлены на рис. 393 и 394. Удаляя злокачественную опухоль, разрез нужно проводить, отступя от видимой границы очага не менее чем на 1 см. Для определения границ опухоли желательно пользоваться операционньш микроскопом. Резекции ушной раковины возможны только при ограниченных новообразованиях. Их необходимо выполнять лишь по строгим показаниям с соблюдением всех правил абластики.

Удаление ушной раковины Показания: обширное поражение ушной раковины сосудистой и злокачественной опухолью с вовлечением в процесс хрящевого остова. Обезболивание — местное. Этапы операции представлены на рис. 392, в, г. У больных, которые носят очки, после удаления ушной раковины рекомендуют создавать складку из кожи головы для фиксации дужки. В последующем при отсутствии рецидива по желанию больного можно приступить к пластическим операциям по созданию ушной раковины. 23*

35в

Глава VI

Операции при опухолях наружного слухового прохода Доброкачественные опухоли могут быть иссечены в пределах здоровых тканей без нарушения хрящевого или костного остова. Злокачественные опухоли I стадии тоже могут быть иссечены эндаурально, но обязательно с подлежащими тканями (рис. 395). Если опухоль распространяется на ушную раковину, то вместе с наружным слуховым проходом удаляют и пораженную часть ушной раковины. В зависимости от распространенности опухоли операция может быть расширена за счет резекции или полного удаления околоушной слюнной железы, трепанации сосцевидного отростка и удаления содержимого барабанной полости (рис. 396).

Операции при опухолях, не выходящих за пределы среднего уха При доброкачественных опухолях, чаще сосудистых или гломусных, ограниченных барабанной полостью, допустимы эндауральные вмешательства. Обезболивание — местное с НЛА. Поскольку гломусные опухоли чаще исходят из нижних отделов медиальной стенки барабанной полости, вскрытие полости отличается от такового при отосклерозе. Разрез кожи ведут параллельно барабанному кольцу, отступя от него на 2—3 мм, по нижней и задней стенкам наружного слухового прохода. Барабанную перепонку после отслоения приподнимают вместе с кожей наружного слухового прохода кверху и кпереди. Осторожно сбивают латеральную стенку аттика, а затем и выступающую над дном барабанной полости часть нижней стенки наружного слухового прохода. Задненижние отделы барабанной полости осматривают с помощью микроскопа, стараются определить границы опухоли, ее цвет, поверхность, консистенцию, а если есть возможность, то и сосудистый рисунок слизистой оболочки вокруг опухоли. Однако сделать это трудно, а в большинстве случаев практически невозможно. Повышенная кровоточивость тканей при сосудистых опухолях мешает детальному осмотру сосудистой сети. Гемостаз производят с помощью криовоздействия или ультразвука. В ходе операции с этой же целью можно выполнить временную тампонаду барабанной полости марлевым тампоном, пропитанным раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Применение сосудосуживающих средств малоэффективно. Стенка атипичных сосудов опухоли лишена' мышечных элементов и не реагирует на эти средства. Признаком полного 'удаления опухоли' можно считать уменьшение или прекращение интраоперационного кровотечения. Добившись остановки кровотечения, производят ревизию бара'банной полости. Подозрительные участки и исходное место опухоли подвер-

Операции при опухолях ЛОР-органов

357

гают криовоздействию. После такой ревизии послеоперационной полости барабанную перепонку укладывают на место. Барабанную полость ориентируют с помощью тефлоновой трубочки, введенной через разрез в задненижнем квадранте барабанной перепонки. Наружный слуховой проход рыхло тампонируют. На этом операцию заканчивают. Ограничиться описанным выше объемом вмешательства удается редко. Больные поступают в клинику чаще тогда, когда опухоль полностью выполняет барабанную полость, интимно сращена со слизистой оболочкой слуховых косточек и барабанной перепонкой. В таких случаях сохранить цепь слуховых косточек и барабанную перепонку, как правило, не удается. Если опухоль выполняет барабанную полость и нарушает целость барабанной перепонки, то эндауральный доступ неудобный, особенно при сосудистых и гломусных опухолях. В этих случаях необходимо провести заушный разрез с широким обнажением новообразования. Осторожно выполняют часть операции на костных тканях. Сбивают задневерхнюю стенку костной части наружного слухового прохода, а затем — латеральную стенку аттика. Эти этапы считаются подготовительными. Поскольку основной этап — удаление сосудистой опухоли, связан с опасностью возникновения сильного кровотечения в ходе операции, то его выполняют последним и как можно быстрее. После удаления опухоли полость также тампонируют турундами, пропитанными раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Добившись остановки кровотечения посредством тампонады или с помощью криоапшгикаций передней, нижней или задней стенки послеоперационной полости (переохлаждение медиальной стенки может вызвать раздражение или даже повреждение внутрилабиринтных структур), осматривают рану под микроскопом, проверяют целость костных стенок барабанной полости. Такой объем вмешательства можно считать достаточным при доброкачественных опухолях, не выходящих за пределы барабанной полости и наружного слухового прохода.

Операции при гломусных опухолях уха с поражением основания черепа Показания к операции устанавливают на основании данных тщательного обследования больного отоларингологом совместно с невропатологом и нейрохирургом. Операцию выполняют под интратрахеальвым наркозом. Гломусная опухоль может возникнуть в барабанной полости и распространиться через ее нижнюю стенку на основание черепа или же развиться на основании черепа из гломусных элементов в области луковицы яремной вены. Они вторично могут проникать в барабанную полость через ее нижнюю стенку. За гломусную или сосудистую опухоль могут быть приняты некоторые сосудистые аномалии. Иногда в нижней стенке барабанной полости имеются

Глава VI

широкие дегисценции, через которые луковица внутренней яремной вены вдается в гипотимпанум. Реже встречаются аномалии расположения внутренней сонной артерии и ее аневризмы. Эти аномалии от опухолей можно отличить с помощью ангиографии. Противопоказанием к радикальной операции при гломусной опухоли, занимающей среднее ухо и основание черепа, можно считать ее распространение внутрь (медиальней) от яремного отверстия по направлению к каналу внутренней сонной артерии. Такую распространенную опухоль удалить практически невозможно. Эту операцию нельзя применять и при наличии серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и других противопоказаний общего характера. В таких случаях рекомендуют частичное иссечение опухоли с последующим криовоздействием и облучением. Это может приостановить рост новообразования па несколько лет. Доступ к этим опухолям сложный. Отоларингологи используют доступ через наружный слуховой проход и сосцевидный отросток. Выполняют операцию по типу радикальной и таким образом получают доступ к нижним и передним отделам барабанной полости. Иногда приходится обнажать лицевой нерв, чтобы получить широкий доступ к гипотимпануму. При наличии стойкого паралича лицевого нерва, вызванного опухолевым процессом, эта задача упрощается. После широкого вскрытия клеток сосцевидного отростка и удаления задней стенки наружного слухового прохода обнажают сигмовидный синус по направлению к луковице яремной вены. Чтобы получить доступ к верхней части внутренней яремной вены, сбпва'ют верхушку сосцевидного отростка до шилососцевидного отверстия. Обнажают лицевой нерв. Затем осторожно фрезой или долотом (лучше фрезой) убирают участок кости между лицевым нервом и луковицей яремной вены. Верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышц отводят кзади и таким образом получают доступ к луковице и верхней части внутренней яремной вены. Если новообразование сдавливает внутреннюю яремную вену и тесно сращено с ее стенкой, то, прежде чем приступить к его удалению, тампонируют сигмовидный синус по Уайтингу, а вену ниже опухоли перевязывают и только тогда приступают к основному, заключительному этапу вмешательства — удалению самой опухоли. Осторожно, по быстро выделяют ее из барабанной полости, а затем отделяют от вены. Если это не удается, то иссекают и стенку вены или же резицируют пораженный участок. Особую осторожность необходимо соблюдать при выделении участков опухоли, прорастающих кпереди от луковицы внутренней яремной вены по направлению к внутренней сонной артерии. Нужно помнить, что в непосредственной близости от операционного поля находятся IX, X и XI пары черепных нервов. Топография этих жизненно важных образований (внутренняя сонная артерия, черепные нервы) может быть нарушена самим патологическим процессом. Операция связана с повышенной кровоточивостью, а нередко с интенсивными кровотечениями. Это также осложняет прове-

Операции при опухолях ЛОР-органов

397. Этапы расширенной операции по Погосову — Антониву при злокачественной опухоли среднего уха (а, б, в, г).

дение операции и затрудняет действия врача. Участки, где могла остаться опухолевая ткань, подвергают криогенному воздействию. После гемостаза рану послойно зашивают. Костную часть послеоперационной полости рыхло тампонируют.

Резекция височной кости и окружающих областей ' Показанием к операции являются злокачественные опухоли уха с поражением костного и хрящевого отделов. Эти опухоли в момент установления диагноза редко ограничиваются ухом, они выходят за его пределы, поражают околоушную слюнную железу, челюстно-ли1 Данный вариант операции разработан В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивым,

360

Глава VI

цевой сустав, а через сосцевидный отросток новообразование нередко прорывается в мягкие ткани шеи. Злокачественные опухоли уха, как и других локализаций, не придерживаются в своем росте каких-либо анатомических границ. Они склонны к росту наружу и кпереди, несколько реже распространяются кзади и довольно редко — внутрь и кверху. В связи с этим понятно, что удаление одной височной кости при этих опухолях редко оправданно. Кроме того, редко имеется необходимость удалять полностью пирамиду височной кости, чаще можно ограничиться резекцией латеральной ее части без удаления верхушки. Объем операции приходится увеличивать за счет смещения границ удаляемого блока кпереди и книзу. Вмешательство выполняют под наркозом. Операцию начинают, как правило, с перевязки наружной сонной артерии. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки проводят, как показано на рис. 397. Расстояние разреза от заушной складки, от верхнего и нижнего краев ушной раковины и от котелка определяют в зависимости от величины и направления роста новообразования. Обнажают чешую височной кости, части затылочной кости и височно-нижнечелюстной сустав. Производят дополнительный разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз от окаймляющего ушную раковину разреза до ключицы. Производят операцию по Крайлю, а если нет увеличенных лимфатических узлов, то раннюю шейную лимфонодулэктомию. Раскрывают сосудисто-нервный пучок до основания черепа. Перевязывают наружную сонную артерию. Фрезой, долотом и проволочной пилой отделяют подлежащую удалению часть височной кости от окружающих костных образований. Желательно, если позволяет распространенность и локализация процесса, идти по соответствующим швам. При необходимости в удаляемый блок тканей включают прилегающую к сосцевидному отростку часть чешуи затылочной кости, а спереди — скуловой отросток височной и часть скуловой кости. Мобилизуют околоушную слюнную железу и резецируют суставной отросток нижней челюсти. Околоушная слюнная железа и височно-нижнечелюстной сустав входят в блок удаляемых тканей. Осторожно освобождают сосудисто-нервный пучок шеи от связей с удаляемым блоком. Тампоном отодвигают твердую мозговую оболочку от пирамиды височной кости. Извлекают пораженный опухолью блок тканей. Нередко удается сохранить верхушку пирамиды. Таким образом, удаленный блок тканей состоит из части височной кости, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной железы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, клетчатки бокового отдела шеи с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатическими узлами, а иногда в него включают часть затылочной и скуловой костей, а также внутреннюю яремную вену. Накладывают швы на кожу, по возможности уменьшая раневую поверхность. Рану закрывают тампонами, пропитанными проспидиновой мазью. Через 2—3 мес производят пластику дефекта.

7

ГЛАВ А

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

Криохирургия является самостоятельным направлением современной медицины. Главной задачей криохирургии является эффективное и безопасное разрушение патологического очага под действием очень низкой температуры. Исследованиями установлено, что в результате криовоздействия в тканях происходят сложные физические, химические и биологические изменения. Гибель клеток при воздействии низкой температуры происходит в результате: 1) дегидратации клеток в процессе образования кристаллов льда, что сопровождается резким увеличением концентрации электролитов и приводит к осмотическому шоку; 2) денатурации фосфолипидов клеточных мембран; 3) механического повреждения оболочки клетки острыми экстра- и интрацеллюлярными кристаллами льда; 4) термического шока; 5) сосудистого стаза в зоне замораживания, что приводит к нарушению микроциркуляции в капиллярах и артериолах и возникновению ишемического некроза. В настоящее время применяют три способа локального замораживания: аппликационный (криозонд устанавливают на очаг поражения), внутритканевой (острый наконечник криозонда вводят в толщу ткани) и орошение хладоагентом заданной зоны. В результате локального замораживания образуется ледяная зона, которая четко отграничена от окружающих ее тканей. Криовоздействие приводит к некрозу ткани, причем очаг деструкции всегда меньше зоны замораживания. Крионекроз развивается постепенно в течение нескольких часов и достигает максимального развития через 1—3 сут, в нем длительное время прослеживаются контуры клеточных элементов. Процесс завершается образованием нежного рубца. Если в результате одного сеанса криовоздействия ткань оказывается разрушенной неполностью, то проводят повторные сеансы. Следует отметить, что ткани имеют различную чувствительность к действию низкой температуры: малой чувствительностью обладает соединительная ткань (кость, хрящ, рубцовая ткань), большей — ткани, содержащие значительное количество воды. Определенное значение имеет возраст больного: наиболее чувствительны к низкой температуре дети.

•МИ

.

Глава VII

Малой чувствительностью к локальному замораживанию обладают кровеносные сосуды диаметром более 2 мм. Исследованиями установлено, что даже непосредственное замораживание магистрального сосуда не сопровождается его деструкцией. Исследователи отмечают, что при проведении повторных сеансов криовоздействпя наблюдается более выраженный и более длительный иммунологический ответ, чем при однократном замораживании. Локальное замораживание безопасно, бескровно, не сопровождается существенными рефлекторными реакциями сердечно-сосудистой системы. Таким образом, свойства метода локального замораживания свидетельствуют о его физиологичыости. Криовоздействие является методом выбора при некоторых заболеваниях уха, горла и носа, в ряде случаев может быть успешно использовано при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения, возможно также применение его в сочетании с хирургическим вмешательством. Возможность применения криогенного лечения у большинства больных в амбулаторных условиях определяет высокую экономическую эффективность метода.

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

363

398. Хирургический криоаппллкатор.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Специфика проведения криовоздействия требует создания определенных условий для работы. Целесообразно выделить отдельное помещение, в котором удобно разместить криохирургические приборы, хладоагенты в сосудах Дьюара и штатных баллонах, ЛОР-инструменты, электроотсос, шкаф для хранения медикаментов и инструментария, хирургический столик, стерилизатор, кресло для больного, операционный стол, источник света. Комната может быть умеренно затемнена. В кабинете должна быть инструкция по технике безопасности работы с различными хладоагентами. Для работы в кабинете требуется специальная подготовка персонала. Обследование больных (предоперационное) целесообразно осуществлять в условиях поликлиник. В зависимости от характера и локализации процесса, а также общего состояния больного, криооперацпи можно производить амбулаторпо или в стационаре. Криовоздействие проводят под местным и общим обезболиванием, учитывая специфику криооперащш. У большинства больных целесообразно применять транквилизаторы. КРИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ

Решающим фактором развития криохирургии в нашей стране явилось создание оригинальных конструкций криохирургической аппаратуры. Первой моделью отечественного криоприбора был аппарат нкад. А. II. Шалышкова (Институт физических проблем АН СССР, 1962), который предназначался для деструкции подкорковых струк-

399. Набор наконечников к криоаппликатору.

400. Хирургический криоаппликагор с цилиндрическим наконечником.

тур головного мозга. В последующие годы был создан ряд криоприборов различного целевого назначения. Имеющиеся в настоящее время криоинструменты можно разделить на две основные группы: автономные приборы и стационарные установки. Криогенные приборы предназначены для контактного криовоздействия и для орошения заданной зоны струей хладоагента. Охлаждение наконечника в криоприборах для контактного криовоздействия достигается за счет циркуляции хладоагента в наконечнике. В ряде приборов циркуляция ускоряется в результате отсасывания хладоагента (электроотсосом или водоструйным насосом). Принцип работы большинства криораспылителей основан на повышении давления в приборе, что приводит к выбрасыванию струи хладоагента в атмосферу. В качестве хладоагентов в приборах используют жидкий азот (—196 °С), кислород (—182 °С), закись азота (—89 °С) и др.

364

Глава VII

Автономные криоприборы Хирургический криоаппликатор (рис. 398) [Потапов И. И., Тарлычева Л. С., Рудня П. Г., 1970] состоит из теплоизолированного резервуара вместительностью 120 мл, к дну которого прикрепляется канюля с рабочим наконечником, соединенным с канюлей посредством шарнира. Непосредственно перед операцией жидкий азот заливают в резервуар криоаппликатора, откуда он поступает в полый наконечник и охлаждают его до температуры —196 °С. Температура наконечника остается постоянной в течение всей операции. Время работы прибора при однократной заливке жидкого азота составляет 4—5 мин. Охлаждение наконечника осуществляется за счет парожидкостной циркуляции азота. Конструкцией предусмотрены эллипсовидные наконечники (25X15, 20X12 и 15X8 мм) и круглый диаметром 10 мм (рис. 399). Приведенная конструкция криоаппликатора является базовым устройством, пригодным для многих оториноларингологических операций. Это возможно благодаря тому, что канюля аппликатора и наконечник съемные, их легко можно заменить в зависимости от области применения. На рис. 400 представлен хирургический криоаппликатор с цилиндрическим наконечником диаметром 3 мм и длиной 70 мм. Криоприбор акад. А. И. Шальникова (1962) с вакуумированной криоканюлей, модернизированный нами для проведения оториноларингологических операций, представлен на рис. 401. В отличие от базовой модели криоприбор снабжен канюлей длиной 350 мм и диаметром 6 мм. Прибор работает на жидком азоте. Ускорение циркуляции хладоагента достигается отсасыванием азота. Наконечник охлаждается до температуры —180 °С. Время работы прибора при однократной заливке жидкого азота 5 мин. По аналогичному принципу работает криоприбор акад. А. И. Шальникова КДМ-5, специально изготовленный для локального замораживания небных миндалин. В случаях, когда для подведения наконечника криоприбора имеются анатомические препятствия или нужно обработать большую поверхность, можно пользоваться криораспылителями (шпрей) [Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1976], схема которого представлена на рис. 402. Криоустройство состоит из металлического резервуара (1) вместимостью 200 мл, покрытого теплоизолирующей оболочкой (2), крышки (3), трубки (4), канюли (5), на которой закрепляется игла (6). В дно резервуара вмонтировано подогревающее устройство (7), а в крышку — предохранительный клапан (8). Жидкий азот заливают в резервуар и плотно завинчивают крышку; сразу же в резервуаре повышается давление, хладоагент по трубке поступает в иглу и выходит в атмосферу в виде парожидкостной струи. Давление в устройстве 0,5—0,9 кг/см2. Однократная заливка жидкого азота обеспечивает работу в течение 1—1'/2 мин. При повторных заливках давление

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

365

401. Кршшрибор с вакуумированпой к 402. Схема криоустройства для распыления жидкого азота. Объяснение в тексте.

в устройстве повышается значительно медленнее, чем при первой. В этих случаях включают подогревающее устройство, что позволяет быстро повысить давление и ускорить выход хладоагента через иглу. Поступление хладоагента в заданную зону можно регулировать пу тем изменения давления в резервуаре, а также посредством закрытия отверстий (9), имеющихся в трубке (4), подающей жидкий азот, и сменными иглами различного диаметра. Направление струи хла доагента можно изменять в зависимости от угла среза иглы и нали чия дополнительных отверстий в ее стенке. На аналогичном прин ципе избыточного давления жидкого азота в резервуаре работают криоустройство с жидкостной системой охлаждения [Горлина А. А. и др., 1976] и криорасширитель КА-02МТ [Начес А. И. и др., 1978]. Криозонды (рис. 403) — это металлические стержни со сменными наконечниками различной формы и величины; их охлаждают погру жением в жидкий азот непосредственно перед манипуляцией. Во вре мя криовоздействия зонд примораживается к ткани, ж удалить его можно только после ее оттаивания. Экспозиция замораживания кржоэондом зависит от размера наконечника и обычно не превышает 15— 20 с. Криозонды аккумулируют «холод», поэтому их мржно рассмат ривать как. «пассивный» КрИОИНСТрумеНТ. < • , • • •:и

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов Глава VII

366

Стационарные криоустановки В эту группу входят криоприборы с непрерывной подачей хладоагента, что позволяет осуществлять криовоздействие многократно без дополнительной заправки прибора хладоагентом. Примером такого аппарата является криоприбор Шальникова (1965), в котором в качестве хладоагеита используют закись азота. Работа прибора основана на^ эффекте Джоуля — Томпсона (дросселирование). Прибор может работать также и на сжиженной углекислоте. На рис. 404 показан модифицированный криоприбор, который в отличие от криоприбора. упомянутого выше, имеет более удлиненную и изогнутую под углом 120 ° канюлю. Криохирургический аппарат (рис. 405) предназначен для ороше ния очага поражения жидким кислородом [Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1977]. Эта установка представляет собой автономную при ставку, навешиваемую на стандартный баллон — источник газа с вы соким давлением (1). Газообразный кислород, находящийся под дав лением 150 атм, поступает по гибкому шлангу (2) в микросжижитель (3), где происходит трансформация газообразного кислорода в жидкий, который выбрасывается в виде свободного капиллярного факела в атмосферу. Температура струи кислорода —180 °С. Прин цип работы прибора основан на использовании эффекта Джоуля — Томпсона. На этом же принципе (дросселирование) работает криоустройство с газовой системой охлаждения [Гордина А. А. и др . 1976]. ' Криодеструктор азотный универсальный медицинский КАУМ-01 снабжен канюлей с вакуумированной изоляцией [Пачес А. И. и др., 1978]. Циркуляция хладоагепта в приборе осуществляется за счет избыточного давления, создаваемого с помощью электронагревателя. Для предохранения здоровых тканей, окружающих очаг поражения, от повреждающего действия низкой температуры И. И. Потапов, П. Г. Рудня и Л. С. Тарлычева (1971) разработали дополнительное^ устройство в виде защитных тубусов цилиндрической, конической и воронкообразной формы. Для этой цели авторы избрали фторопласт, обладающий достаточной эластичностью и жесткостью, что позволяет моделировать нижний торец тубуса по форме очага поражения. Приданная тубусу форма сохраняется на протяжении всей операции. Тубус надежно фиксирует заданную зону и является направителем для криоапшшкации. А. И. Пачес и соавт. (1978) пользуются тубусами из оргстекла. Этот материал в отличие от фторопласта нельзя моделировать по форме очага поражения. В зависимости от характера процесса, локализации очага поражения и задач локального замораживания криовоздействие можно осуществлять различными криоприборами (криоипструментами) и хладоагентами. При работе с криоинструментами следует учитывать, что при охлаждении наконечника ниже —120 °С он не примораживается к ткани и может быть удален в любой момент с операционного поля.

367

В связи с этим инструменты, имеющие достаточно низкую температуру, в ряде случаев не имеют обогрева наконечника, что существенно упрощает их конструкцию. Стерилизация криоипструментов достигается погружением их рабочей части в спирт или раствор диоцида. КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ

Криовоздействие на небные миндалины целесообразно использовать у больных хроническим тонзиллитом при наличии противопоказаний к элиминации очага инфекции хирургическим путем. Локальное замораживание можно применять у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь II—III стадии, пороки сердца различной этиологии, выраженный атеросклероз мозговых и венечных сосудов сердца с клинически проявляющейся коронарной недостаточностью и явлениями кардиосклероза с нарушением ритма и др.), так как криовоздействие не сопровождается выраженными рефлекторными реакциями. Целесообразно использовать криовоздействие при заболеваниях, связанных с нарушением свертываемости крови (болезни Верльгофа, Шеплейна — Гепоха, гемофилия и др.), почек, эндокринной патологии, общем неврозе с сердечно-сосудистыми реакциями, климаксе. Криовоздействие на пебпые миндалины может явиться методом выбора у лиц пожилого возраста при наличии у них сопутствующего субатрофического (атрофнческого) фарингита и для разрушения лимфаденоидной ткани, оставшейся в нише миндалины после тонзиллэктомии. Криовоздействие на пебпые миндалины осуществляют в стационаре. В течение 2 сут до операции больным назначают транквилизаторы. Во время операции больной сидит в кресле с подголовником. Операцию производят под местным обезболиванием. Следует сочетать поверхностную агтестезттто 1 % раствором длкаипа (2 мл) с введением 1% лидоканна ( 1 0 мл) или 1% новокаина (10 мл) через переднюю дужку в клетчатку, окружающую миндалину: дужки не инфильтрируют обезболивающим раствором. При отсутствии противопоказаний к обезболивающему раствору добавляют 0.1% раствор адреналина (0.5 мл). Криовоз денег вис производят хирургическим крпоаннлпкатором с тубусом. Размер наконечника и тубуса подбирают соответственно величине и топографическому положению небной миндалины, причем нижний торец тубуса (моделированный но форме миндалины) должен свободно пропускать наконечник. Выбранный наконечник вставляют в канюлю аппликатора и. используя шарнирное соединение, устанавливают рабочую поверхность наконечника в плоскости, обеспечивающей наиболее полный и плотный контакт с миндалиной. Локальное замораживание проводят двух цикловым методом, т. е. в т е ч ен и е о п е р а ц и и ( с еа н са ) ка ж д у ю м и н да л и н у з а м о ра жи в а ют и оттаивают 2 раза. Непосредственно перед криовоздействием аппликатор наполняют жидким азотом. Операцию начинают при

зм

Глава VI»

403. Набор криозондов.

охлаждении наконечника до температуры —196 °С; этому моменту соответствует образование прозрачных капель жидкого воздуха на поверхности наконечника. Криовоздействие на каждую миндалину состоит из шести этапов: 1) ограничение и фиксация миндалины тубусом; 2) установка наконечника аппликатора на миндалине; 3) замораживание миндалины; 4) удаление аппликатора из ротоглотки; 5) проведение оттаивания миндалины; 6) удаление тубуса. Для удобства работы с тубусом его верхний торец захватывают зажимом Бильрота. Изоляцию миндалины тубусом от мягких тканей, окружающих ее, проводят следующим образом. Наружной поверхностью тубуса раздвигают дужки, миндалину располагают в просвете тубуса, который плотно фиксируют к мягким тканям. Следует отметить, что грубое манипулирование тубусом может в последующем привести к отеку слизистой оболочки ротоглотки. Чрезвычайно важно точно локализовать зону замораживания, так как распространение ее за пределы небных миндалин сопровождается отеком слизистой оболочки ротоглотки. Если при установке тубуса в его просвете оказываются дужки или треугольная складка и они подвергнутся замораживанию, то это неизбежно приведет к развитию значительного послеоперационного отека окружающих миндалину тканей. С целью уменьшения ледяной прослойки между небной миндалиной и наконечником, препятствующей теплопередаче, поверхность миндалины перед криовоздействием тщательно просушивают. Через просвет тубуса вводят криаппликатор и наконечник плотно прижи-

36S*

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

404. Криоаппликатор гортанный.

мают к миндалине. Положение аппликатора и тубуса на протяжения замораживания остаются неизменными. Необходимо отметить, что при отсутствии плотного контакта между миндалиной и наконечником наступает лишь поверхностное замораживание; чрезмерное давление на аппликатор приводит к глубокому погружению охлажденного наконечника в миндалину и «захвату» его замороженной тканью. Операция становится неуправляемой, так как по истечении экспозиции замораживания невозможно удалить наконечник и своевременно прекратить действие низкой, температуры, что приводит к развитию значительных реактивных явлений в ротоглотке. Следствием такой травматичной операции могут быть сильные боли в горле, значительное повышение температуры тела, парезы нервов, находящихся в анатомо-топографической близости от зоны криовоздействия, ввиду их высокой чувствительности к действию низкой температуры. Недостаточно плотная фиксация тубуса во время замораживания приводит к попаданию слюнь? в зону криовоздействия и примораживанию наконечника к миндалине, а также к распространению зоны замораживания на ткани, окружающие миндалину. По истечении экспозиции замораживания из ротоглотки удаляют только аппликатор, а тубус оставляют фиксированным на миндалине (как во время замораживания) и закрывают его просвет губкой из полимерного материала или ватой. Миндалина, изолированная тубусом от окружающих ее «теплых» тканей, оттаивает в течение 4— 5 мин. После окончания первого цикла криовоздействия на правой миндалине проводят первый цикл на левой и в той же последова24 Атлас оперативной оториноларингологии

370

Глава VII

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов-

406. Вид замороженной миндалины.

405. Криохирургический аппарат. Объяснение в тексте.

телыюсти — второй цикл криовоздействия. Экспозиция замораживания в каждом цикле 2—3 мин. В отличие от указанной методики при проведении криовоздействия аппаратом А. И. Шалышкова КДМ-5, имеющим вакуумированную канюлю, к миндалине подводят неохлажденный наконечник инструмента и устанавливают его в заданной зоне. Замораживание осуществляют под визуальным контролем. При использовании этой методики криовоздействия не требуется специальная защита тканей, окружающих миндалину [Шустер М. А. и др., 1975]. Криовоздействие аппаратом КДМ-5 переносится больными сравнительно легко, однако глубина некроза меньше, чем при использовании хирургического криоаппликатора. В связи с этим выбор инструмента зависит от задач, стоящих перед хирургом. В отдельных случаях локальное замораживание можно производить криохирургическим аппаратом, распыляющим жидкий кислород. Локальное замораживание криораспылителем можно осуществлять с тубусом и без него. В последнем случае замораживание проводят

37Т

407. Вид небных миндалин после оттаивания.

под визуальным контролем, не допуская распространения ледяной зоны на небные дужки. В результате криовоздействия на небные миндалины сразу возникают местные изменения в ротоглотке: замороженная миндалина становится белого цвета, уплощенной и твердой (рис. 406), после1 оттаивания — набухшей, наполненной кровью, в лакунах появляется сукровичное отделяемое (рис. 407). Эти изменения в первом цикле1 криовоздействия выражены меньше, чем во втором. В ближайшие часы после операции гиперемия миндалин нарастает, миндалина приобретает синюшный (иногда багрово-синий) оттенок. Через сутки на ее поверхности появляется топкий белый некротический налет; граница крионекроза всегда четкая. В течение последующих 2—3 сут отечность миндалин исчезает, некротический налет становится серым и более плотным. Поверхность миндалины освобождается обычно к 12—15-м, реже — 16—21-м суткам. Чем поверхностнее зона некроза, тем быстрее начинается и заканчивается отторжение некротических масс. В процессе отторжения как редкое осложнение может наблюдаться незначительное кровотечение, не требующее проведения специальных мероприятий. Различают четыре степени деструкции миндалин: I степень — поверхностное разрушение, II, III степени — глубокое, IV степень — полное разрушение. Разрушение II степени соответствует разрушению приблизительно половины обозреваемой части миндалины, III степени-—большей ее части. При полном разрушении небной миндалины в нише образуется тонкий, нежный, малозаметный рубец, не деформирующий дужку и мягкое небо; при частичном разрушении рубцовая ткань не видна. Для получения положительного лечебного эффекта необходимо через 4—5 нед повторить сеанс криавоздействия и добиться разрушения большей части миндалины, 24»

372

Глава VII

После криовоздействия не наблюдается субатрофических (атрофических) изменений слизистой оболочки ротоглотки. Реакция мягких тканей, окружающих миндалины, заключается в развитии послеоперационного отека. Различают три степени отека. Отек I степени локализуется в области дужек, II — на дужках, мягком небе и язычке, при отеке III степени процесс распространяется и на боковую стенку глотки, захватывая иногда грушевидный синус. Реактивные явления исчезают через 2—3 сут после операции. При наличии отека целесообразно применять антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.), внутриносовую новокаиндимедроловую блокаду. Во время локального замораживания дужки, изолированные тубусом, у большинства больных не подвергаются действию низкой температуры, в то время как треугольная складка нередко попадает в зону замораживания, особенно если она значительно выражена и прикреплена к поверхности миндалины. Следует отметить, что в этом случае всегда возникает отек слизистой оболочки III степени, а миндалина разрушается лишь поверхностно. Криооперация существенно не нарушает общее состояние больного, боль в горле при глотании нерезко выражена, температура тела обычно субфебрильная. Как правило, операция и послеоперационный период протекают без осложнений. Крайне редко при отторжении некротических масс может возникнуть незначительное кровотечение. В. Д. Драгомирецкий и соавт. (1977) наблюдали у 2 больных паратонзиллярный абсцесс. В прошлом у этих больных паратонзиллит наблюдался неоднократно. При положительном результате лечения у больных отсутствуют •обострения процесса, а также местные и общие признаки хронического тонзиллита. Клинические проявления хронического тонзиллита не наблюдаются при глубоком (III степени) разрушении небных миндалин, что обычно достигается проведением двух сеансов криовоздействия. Терапевтический эффект криовоздействия на небные миндалины можно объяснить стимулирующим действием низкой температуры [Тарлычева Л. С., 1972], улучшением дренажной функции миндалин. Не следует применять криовоздействие при миндалинах большого размера и при наличии выраженной, прикрепленной треугольной складкп. Не рекомендуется применять криовоздействие на небные миндалины, если без ущерба для состояния здоровья больного может, быть произведена тонзиллэктомия. КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЛЕПТОТРИХОЗЕ ГЛОТКИ

Криовоздействие является -методом выбора при лентотрнхотическом поражении глотки,, Криовоздействие у больных лептотрихозом глотки, осуществляют в стационаре и .амбулаторно. Во время операции больной сидит в^кресде о подголовником. Операцию производят под

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

373

местным обезболиванием. Локальное замораживание осуществляют криоприбором А. И. Шальникова с вакуумированной канюлей, хирургическим криоаппликатором с круглым наконечником длиной 50, 70, 90 мм и диаметром 3 мм. По методике Л. Б. Дайняк и М. Е. Загорянской (1980) локальному замораживанию последовательно подвергают пораженные участки небных миндалин. Диаметр ледяной зоны в среднем составляет 4— 6 мм, реже — 8—10 мм. Изменения в миндалине, возникающие под действием низкой температуры, аналогичны тем, которые развиваются после криовоздействия у больных хроническим тонзиллитом. По данным Л. Б. Дайняк и М. Е. Загорянской (1980), через 3—4 нед после вмешательства небные миндалины очищаются от лептотрихотических бляшек; спустя 2—3 мес бляшки исчезают с боковых валиков, а через 4 мес — с язычной миндалины. Исчезновение бляшек в области лимфаденоидных образований глотки, не подвергавшихся непосредственно локальному замораживанию, возможно, обусловлено иммунологической перестройкой организма, развивающейся при рассасывании крионекротпческих участков. При необходимости считаем возможным осуществлять локальное замораживание лептотрихотических участков не только на небных миндалинах, но и на язычной миндалине и боковых валиках. Воздействовать на язычную миндалину лучше изогнутым аппликатором. КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ФАРИНГИТЕ

Криовоздействие является методом выбора при разрушении лимфаденоидной ткани на задней стенке глотки и боковых столбах. Локальное замораживание применяют как стимулирующее средство при субатрофии (атрофии) слизистой оболочки задней стенки глотки. Действие низкой температуры целесообразно использовать для ликвидации различных парастезий, сухости, болей в горле при глотании. Криовоздействие у больных хроническим фарингитом осуществляют амбулаторно, у большинства без обезболивания. Для подавления глоточного рефлекса пользуются 1% раствором дикаина или 5% раствором кокаина. Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с круглым наконечником длиной 50 мм и диаметром 3 мм, криозондами со сменными наконечниками и криораспылителями; при криовоздействии у некоторых больных применяют тубус. Криовоздействие при гипертрофическом фарингите Методика локального замораживания криоаппликатором. Непосредственно перед операцией аппликатор заполняют жидким азотом; наконечник инструмента, охлажденный до тем-

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

374

Глава VII

пературы —196 °С, фиксируют в течение 5—10 с на каждом участке гипертрофированной лимфаденоидной ткани; криовоздействие прекращают, когда зона замораживания занимает почти всю гранулу. В течение одного сеанса на задней стенке глотки замораживают 4— 6 гранул, при криовоздействии па боковой столб — не более 2— 3 участков. Криовоздействие осуществляют двухцикловым методом [Потапов И. И., Тарлычева Л. С., Рудня П. Г., 1973]. Н. А. Преображенский и соавт. (1976) применяют большую экспозицию замораживания — до 1 мип. При введении охлажденного инструмента в полость рта образуются пары конденсированного воздуха, которые препятствуют осмотру задней стенки глотки; пары рассеиваются, если больной не задерживает дыхание. Методика локальног о замораживания к р и о з о нд а м и. Размер наконечника не должен превышать величину гипертрофированного участка лимфаденоидной ткани. Криозонд, охлажденный в жидком азоте, фиксируют на заданном участке; примороженный в ткани криозопд удаляют после оттаивания. Количество аппликаций во время одного сеанса аналогично указанному при работе аппликатором [Шеврыгип Б. В., Никулина Л. М., 1972]. Мет одика локальн ог о замора живания к р и о р а спылителями. Распыление хладоагента (жидкий азот, жидкий кислород) на заданную зону осуществляют в течение 5—20 с. Во время операции иглу криораспылителя располагают на расстоянии 5—15 мм от зоны воздействия [Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1976, 1977].

Криовоздействие при хроническом субатрофическом фарингите Мет оди ка локальн ого замора живания кри ора спылителя м и, к р и о з о н д а м и и криоаплл и к а т о р о м. Локальную гипотермию распылением хладоагента па слизистую оболочку осуществляют в течение 1 — 2 с. Криомассаж охлажденным инструментом проводят путем быстрых касаний (не более 1 с) слизистой оболочки задней стенки глотки. Во время одного сеанса проводят 6—9 аппликаций в шахматном порядке. У больных гипертрофическим фарингитом замороженные участки лимфаденоидной ткани приобретают белую окраску и уплощаются. После оттаивания они становятся гиперемированными и набухшими, а слизистая оболочка задней стенки глотки выглядит слегка отечной. Через сутки на месте криовоздействия появляется некротический налет. Отторжение некротических масс наступает через 5—7 дней. На месте разрушенной гранулы образуется малозаметный рубец более бледной окраски, чем окружающие ткани.

375

Операция не нарушает общее состояние больного, у большинства из них она проходит безболезненно; в послеоперационном периоде болевые ощущения в глотке незначительные, у большинства больных температура тела остается нормальной. Если после одного сеанса криовоздействия гипертрофированные участки лимфаденоидной ткани не были разрушены полностью, проводят повторные сеансы с интервалом не менее недели. В результате лечения у больных исчезают боли в горле при глотании и различные парастезии. Рефлекторные реакции сердечно-сосудистой системы, возникающие у некоторых больных в результате обострения хронического фарингита, после локального замораживания обычно не наблюдаются. У больных с субатрофическим и атрофическим фарингитом криовоздействие в течение 1 с приводит только к гиперемии слизистой оболочки. Воспалительные явления исчезают через сутки, некроз не развивается. Рекомендуется проведение 3—8 сеансов криовоздействия с интервалом 3—4 дня. В результате лечения внешний вид слизистой оболочки существенно не изменяется, однако парастезии, боли в горле при глотании, сухость, кашель исчезают у большинства больных, что, по-видимому, обусловливается улучшением трофики слизистой оболочки (стимулирующее действие низкой температуры) и понижением чувствительности нервных окончаний. КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА

Криовоздействие является методом выбора при лечении различных форм хронического ринита (вазомоторный, гипертрофический, субатрофический и атрофический), а также при полипозе носа и носовых кровотечениях. Криовоздействие у больных с заболеваниями полости носа осуществляют преимущественно амбулаторио. Криооперации производят после поверхностной анестезии обезболивающими растворами (при отсутствии противопоказаний в сочетании с раствором адреналина); при подслизистом криовоздействии пользуются инфилътращгоппой анестезией. Локальное замораживание в полости носа осуществляют криоаппликатором с круглыми (длиной 50, 70, 90 мм и диаметром ?> мм) п заостренными (размеры те же) на кон ечника ми. кри опрпбором А. И. Шалышкова, криозондами со сменными наконечниками и криораспылнтелямн, работающими как на жидком азоте, так и па кислороде. Для защиты кожи входа в нос применяют воронкообразные тубусы.

76

Глава VII

Криовоздействие при вазомоторном и гипертрофическом ринитах М етоди ка локальн ого замораживания криоаппликатором. В полость носа вводят тубус, через просвет которого проводят охлажденный (—196 °С) наконечник аппликатора и фиксируют его на медиальной поверхности носовой раковины в течение 30—60 с. По истечении экспозиции замораживания наконечник удаляют из полости носа. После оттаивания замороженного участка проводят второй цикл криовоздействия [Потапов И. И. и др., 1973]. Для подслизистого криовоздействия применяют наконечники аналогичных размеров с заостренным концом. Охлажденный наконечник вводят в гипертрофированный участок раковины на глубину 4— 6 мм. Операцию проводят двухцикловым методом с экспозицией замораживания 30—60 с в каждом цикле. М етодика локального замораживания криоприбор ом А. И. Шальн икова. В ка честве х ла доаген та пр им еняют сжиженную углекислоту. Локальному замораживанию последовательно подвергают заднюю, среднюю и переднюю трети каждой носовой раковины с экспозицией 3 мин в каждой зоне [Дайняк Л. Б., Загорянская М. Е., 1973]. М ет оди ка л окальн ог о зам ораж иван ия кри ора спылителями. При орошении слизистой оболочки носовых раковин иглу распылителя устанавливают на расстоянии 5—10 мм от зоны замораживания. Экспозиция замораживания 15—60 с. Применяют методику двухциклового криовоздействия [Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1976, 1977]. П. Г. Вайшенкер и соавт. (1979) применяют экспозицию замораживания до 120 с. После криовоздействия носовые раковины становятся гиперемированными и набухшими, носовые ходы резко суживаются и носовое дыхание ухудшается. Через сутки на поверхности раковины появляется толстый желеобразный налет бледно-желтого цвета, который можно легко удалить пинцетом. Налет, образующийся в последующие дни, более тонкий, легко отделяется самостоятельно. Реактивные явления в полости носа исчезают к 7—12-м суткам. Орошение слизистой оболочки раковин приводит к развитию более поверхностного некроза. При подслизистом криовоздействии реактивные явления выражены незначительно, а налет образуется только на месте введения охлажденного наконечника. В результате криовоздействия носовые раковины уменьшаются в размере и восстанавливается носовое дыхание. При недостаточном эффекте лечения сеанс криовоздействия можно повторить через 4— 6 нед. После операции состояние больных остается удовлетворительным, температура тела не повышается. Большинство больных сохраняют трудоспособность. У больных с аллергической формой вазомоторного ринита в послеоперационном периоде проводят общую и местную гипосенсибилизи-

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

377

рующую терапию, в том числе антигистаминными препаратами внутрь, в виде инъекций и путем внутриносового электро- и фонофореза и кортикостероидами в виде инъекций и фонофореза. Сопоставляя эффект локального замораживания в результате применения различных криоинструментов, следует отметить, что более глубокий некроз развивается при использовании хирургического криоаппликатора. Ценной особенностью метода локального замораживания является восстановление функции мерцательного эпителия после операции. а также отсутствие синехий, которые нередко возникают после гальванокаустики и конхотомии.

Методика и результаты локальной гипотермии при субатрофическом и атрофическом ринитах аналогичны указанным при хроническом субатрофическом и атрофическом фарингитах.

Криовоздействие при полипозе носа У больных с полипозом носа Криовоздействие используют для криоэкстракции полипов, а также для разрушения мелких полипов и полипозно-измененной слизистой оболочки. М етоди ка локальн ого за мораживания криоап пликатором. Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с круглыми и заостренными наконечниками длиной 50. 70, 90 мм и диаметром 3 мм. Целесообразно предварительно произвести полипотомию носа, а Криовоздействие осуществить на 4—5-е сутки после операции (время, необходимое для стихания реактивных явлений в полости носа). Охлажденный наконечник вводят в полость носа через воронкообразный тубус и фиксируют на мелких полипах, остатках полипозной ткани или полипозно-измененной слизистой оболочке носовых раковин в течение 30—90 с. По истечении экспозиции замораживания наконечник удаляют из полости носа; после оттаивания замороженной ткани производят второй цикл криовоздействия. При противопоказаниях к полипотомии носа (нарушение свертывания крови, высокое артериальное давление или другие заболевания, препятствующие хирургическому лечению) ограничиваются только криовоздействием. Охлажденный наконечник аппликатора •фиксируют на ножке полипа, а если это не удается, то на его поверхности или погружают в толщу полипа. Экспозиция замораживания 60—120 с. Пользуются методикой двухциклового криовоздействия. Методика локального замораживания криозонд а м и (криоэкстракция). Мелкие полипы и остатки полипозной ткани удаляют криозондом на 4—5-е сутки после полипотомии. Охлажденный криозонд вводят в полость носа до полного соприкосновения с тканью, подлежащей удалению; через 5—10 с производят тракцию криозондом и удаляют из полости носа ткань, примороженную к

378

Глава VIF

наконечнику криозонда. После криополипэктомии тампонаду носа обычно не производят, так как операция протекает почти бескровно. При необходимости сеансы криовоздействия повторяют с интервалом не менее 7 сут [Басихина Т. И., 1971]. Me то дика локального замораживания криораспылителями. Локальное замораживание осуществляют криораспылителями, работающими на жидком азоте и кислороде. Хладоагент наносят на полипозно-измененную слизистую оболочку носовых раковин в течение 30—60 с. Применяют двухцикловую методику. При замораживании полипов или остатков полипозной ткани аппликатором крионекроз завершается через 6—8 сут после вмешательства. Если во время операции производят замораживание ножки полипа, то он отторгается полностью; замораживание полипа с поверхности чаще приводит к частичному его разрушению. В этих случаях производят повторное криовоздействие. Отторжение некротической ткани протекает бескровно. Повторные сеансы криовоздействия аппликатором следует производить с интервалом не менее 2—3 нед. Сочетание хирургического вмешательства с криовоздействием приводит к наиболее полному удалению полипозной ткани из полости носа, что создает условия для свободного носового дыхания, способствует снижению вазомоторных явлений. После локального замораживания у большинства больных рецидивы заболевания наблюдаются значительно реже, что, по-видимому, можно объяснить образованием иммунных антител в результате криодеструкции полипов.

Криовоздействие при рецидивирующих носовых кровотечениях Криовоздействие производят при наличии обозреваемого источника кровотечения — инъецированного сосуда, телеангиэктазии и др. Криовоздействие целесообразно осуществлять во время ремиссии или кратковременной остановки кровотечения. Методи ка лока льног о замораживания к р и о ап пли кат ор ом и кри озон да ми. Кри ов оздей ств ие осущ ес твл яют аппликатором с круглыми наконечниками указанных выше размеров. Охлажденный наконечник вводят в полость носа через-просвет тубуса и фиксируют в заданной зоне. Экспозиция замораживания 30— 60 с. Производят три — четыре криоапшшкащш. При локальном замораживании криозоидами охлажденный наконечник фиксируют на слизистой оболочке носа и удаляют его после оттаивания. Производят четыре — пять криоаппликаций. Методика локального замораживания кри ораспылителями. При наличии у больных искривления носовой перегородки, гребня, узких носовых ходов, костной гипертрофии раковин и других анатомических препятствий для подведения наконечника к заданной зоне локальное замораживание осуществляют криораспылителями. Использование этих криоприборов позволяет произ-

вести одномоментно локальное замораживание большей части слизистой оболочки полости носа. Методика применения такая же, как при гипертрофическом рините. В результате локального замораживания возникают гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа; к концу 1-х суток в зоне криовоздействия появляется некротический налет, который исчезает через 4—5 сут. Сеанс кривоздействия следует повторить, если лечебный эффект недостаточен. Из современных методов профилактики и лечения кровотечений при болезни Рандю — Ослера наиболее эффективным является криовоздействие, так как оно позволяет полностью разрушить телеангиэктазии, которые исчезают бесследно. Однако на течение заболевания криовоздействие влияния не оказывает, поэтому телеангиэктазии могут появляться вновь. Локальное замораживание оказывает также некоторое стимулирующее действие па атрофичную, рубцово-измененную слизистую оболочку полости носа. КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОРТАНИ (ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ, ГИПЕРКЕРАТОЗ И ДРУГИЕ НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)

Локальное замораживание является методом выбора при лечении хронического гиперпластического ларингита, в том числе «певческих» узелков, пахидермии, отека Райнке, особенно у тех больных, которым противопоказана прямая ларингоскопия или она неосуществима по техническим причинам. Криовоздействие у больных с заболеваниями гортани осуществляют преимущественно амбулаторно. Его производят под местным обезболиванием после предварительной премедикации 0,1% раствором атропина и 2% раствором промедола. Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором при непрямой ларингоскопии (хладоагент — закись азота). Под контролем гортанного зеркала «теплый» (неохлажденный) прибор вводят в гортань, устанавливают в заданной зоне, включают подачу хладоагента. Экспозиция замораживания на голосовых складках не превышает 60 с. Применяют двухцикловую методику криовоздействия. В процессе охлаждения наконечник прибора примораживается к ткани; оттаивание происходит самостоятельно после прекращения подачи закиси азота. При необходимости отааивание можно ускорить с помощью обогревающего устройства. Криовоздействие, как правило, производят на одной голосовой складке, противоположную защищают от повреждающего действия низкой температуры фторопластовым щитком, имеющим подвижное соединение с наконечником канюли; локальное замораживание другой голосовой складки осуществляют через 8—10 дней. Такая мето-

380

Глава VII

дика проведения криовоздействия обусловлена возможностью технических погрешностей, связанных с непреднамеренным замораживанием области черпал, межчерпаловидного пространства или черпалонадгортанной складки — зон, замораживание которых сопровождается выраженным отеком. В то же время при достаточно отработанной технике проведения локального замораживания гортани и при наличии у больных маленьких двусторонних «певческих» узелков, расположенных в средней трети голосовых складок, для разрушения которых требуется очень короткая экспозиция замораживания, возможно одномоментное: криовоздействие на обеих голосовых складках; обязательным условием для выполнения этого варианта операции является широкая голосовая щель. Следует помнить, что во время проведения локального замораживания на голосовых складках наконечник аппликатора фиксируют на медиальном крае складки, а не на ее поверхности. Замораживание осуществляют без фторопластового щитка. В редких случаях локальное замораживание осуществляют при прямой ларингоскопии под общим обезболиванием. В этих случаях пользуются криоприбором с вакуумированной канюлей. В результате локального замораживания голосовая складка становится гиперемированной и слегка отечной (отек исчезает через 2— 3 сут). Через сутки на месте криовоздействия появляется некротический налет, который отторгается через 4—6 сут. Процесс завершается образованием малозаметного рубца, не приводящего к деформации голосовых складок (в том заключается одно из принципиальных отличий криогенного метода от хирургического вмешательства). При необходимости сеанс криовоздействия следует повторить. Интервал между сеансами составляет 3—4 нед. Больные легко переносят локальное замораживание гортани. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде, как правило, не возникают. КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОР-ОРГАНОВ

Локальное замораживание является методом выбора при лечении опухолей неинвазивного характера, при наличии процесса в зоне, труднодоступной для хирургического вмешательства. Его применяют также с целью сохранения целости окружающих структур и получения хорошего косметического эффекта при локализации опухоли на лице, шее, ушных раковинах. Целесообразно использовать криовоздействие как вспомогательный метод разрушения новообразований, удаление которых хтруртжческжк путем сопровождается значительным кровотечением (гемангиома, гломусная опухоль яремной вены, ангиофиброма основания черепа» меланома придаточных пазух носа и др.). Криовоздействие используют в сочетании с хирургическим лечением у больных с папилломатозом глотки и гортани.

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

381

Локальное замораживание применяют для разрушения опухолевой ткани при рецидиве злокачественного новообразования в глотке, придаточных пазухах носа, гортани, а также для обработки сомнительных участков раны. У инкурабельных больных со злокачественными новообразованиями криовоздействие является одним из способов паллиативного лечения е целью гемостаза, уменьшения опухоли в объеме при больших экзофитнорастущих новообразованиях. Криовоздействие применяют при лучевых дерматитах. Криогенный метод можно> использовать при противопоказаниях к хирургическому лечению у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также в тех случаях, когда традиционные способы лечения исчерпаны. Локальное замораживание у больных с новообразованиями осуществляют амбулаторно или в стационаре в зависимости от характера, локализации и объема опухолевого процесса. Криооперации проводят под местным и общим обезболиванием. Поверхностную анестезию осуществляют посредством смазывания (или пульверизации) i % раствором дикаина или 5% раствором кокаина, инфильтрационную— 1% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина, к которым при отсутствии противопоказаний добавляют 1 % раствор адреналина. С целью общего обезболивания применяют интратрахеальный, назофарингеальный наркоз, НЛА с местным поверхностным обезболиванием, внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких [Колюцкая О. Д. и др., 1977]. Требованиям анестезиологического обеспечения при проведении локального замораживания в глотке и гортани наиболее полно соответствует внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких. Выбор криоинструмента обусловливается прежде всего локализацией процесса, его распространенностью, а также характером поражения. Методика локального замораживания должна обеспечить полную девитализацию опухолевых клеток. С этой целью замораживание опухоли в зависимости от ее размера производят с одного или нескольких полей. При этом необходимо следить, чтобы каждая последующая ледяная зона слегка перекрывала предыдущую — методика «олимпийских» колец [Molnar, 1968]. Замораживание опухоли следует осуществлять от периферии к центру. Если размер опухоли существенно не превышает диаметр наконечника, то замораживание производят с одного поля. В ряде случаев выполняют одномоментное встречное замораживание опухоли, например при полном прорастании кончика или крыла носа, губы, мочки уха и др. [Кондрашин Н. И., 1963]. Экспозиция замораживания зависит от размера и характера поражения: при доброкачественном процессе замораживание прекращают, когда ледяная зона захватывает всю опухоль и окружающие здоровые ткани в пределах 5 мм, при злокачественном — не менее 5—10 мм. Криовоздействие производят двухцикловым методом.

Глава VII

Криовоздействие при опухолях носа и его придаточных пазух Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с различными наконечниками и криораспылителями. Методика локального замораживания криоаппликатором. При локализации опухоли па коже наружного носа, если возможно, желательно подобрать наконечник, диаметр которого примерно соответствовал бы размеру новообразования. Предварительно охлажденный наконечник криоаппликатора фиксируют на опухоли и выполняют замораживание под визуальным контролем. Опухоль, располагающуюся на копчике носа, целесообразно подвергнуть встречному замораживанию, используя два инструмента одновременно. Подведение охлажденного наконечника криоаппликатора к опухоли в полости носа осуществляют через воронкообразный тубус; при этом используются цилиндрические наконечники. Локальное замораживание опухоли придаточных пазух носа производят после обычного хирургического подхода к заданной зоне, после чего криоаппликатор с охлажденным наконечником устанавливают на опухоль. Как правило, замораживанию подвергают сосудистые опухоли, что позволяет удалять их бескровно в замороженном виде. М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а мо р а ж и в а н и я к р и о р а с пылите л е м. Метод орошения хладоагентом используют при наличии распространенного опухолевого процесса неинвазивного характера, так как этот метод позволяет одномоментно заморозить большую поверхность. Опухоли с бугристой поверхностью и твердой консистенцией также целесообразно разрушать с помощью криораспылителя, так как использование в этой ситуации криоприборов с наконечником: нежелательно в связи с неполным замораживанием опухоли из-за отсутствия достаточного контакта между опухолью и наконечником.

Криовоздействие при опухолях полости рта, глотки и гортани Локальное замораживание осуществляют криоприборами, работающими па жидком азоте (хирургический криоаппликатор, криоприбор с вакуумированной канюлей) и на закиси азота (криоприбор Шальникова, гортанный криоаппликатор). Методика локального замораживания криоаппликатор о м. Прибор применяют при опухолевом процессе в полости рта и ротоглотке. Для защиты тканей, окружающих опухоль, от повреждающего действия низкой температуры используют фторопластовые тубусы. При подборе тубуса следует помнить, что зона замораживания должна выходить за пределы опухоли, поэтому диа-

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

383

408. Замораживание гемангиомы ушной раковины.

метр тубуса всегда должен превышать размеры опухоли. Через просвет тубуса проводят предварительно охлажденный наконечник аппликатора и фиксируют его на опухоли. М ет о д ик а л о к а л ь но го з а м о р аж ив ан ия к р и о п р иб о р о м с в а к у у м и р о в а н н о й к а н ю л е й . Пр и б о р пр и м е н я ют при локализации опухоли в полости рта, глотке и гортани. Локальное замораживание в гортаноглотке и гортани осуществляют при прямой ларингоскопии. Для этой цели применяют опорный ларингоскоп из набора О. Kleinsasser. Через ларингоскоп к заданной зоне проводят криоканюлю с «теплым» (неохлажденным) наконечником. Установив наконечник на опухоли, включают подачу хладоагента. Замораживание выполняют под визуальным контролем. Необходимо отметить, что при распространенном доброкачественном опухолевом процессе, в частности при обширных гемапгиомах, занимающих несколько отделов глотки и спускающихся в гортань, производят поэтапное разрушение опухоли: сначала в ротоглотке, затем в гортаноглотке и в гортани, как правило, слева и справа не одномоментно, а раздельно. Такая методика позволяет избежать значительного отека гортани. М ето ди ка ло каль но го з амор ажи вани я кр ио пр ибором Шальникова. Прибор применяют преимущественно при доброкачественных новообразованиях в гортани, диаметр которых не превышает 3 мм. Локальное замораживание осуществляют также при прямой ларингоскопии с использованием опорного ларингоскопа. Наконечник прибора в «теплом» виде подводят к заданной зоне. после чего включают подачу закиси азота.

384

Глава VII

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

385

410. Гемангиома боковой стенки глотки. а — до лечения; б — через 5 нед после криогенного воздействия.

409. Гемангиома у входа в нос. а — до лечения; б — через 4 лед после криогенного воздействия.

Методика локального замораживания гортанным криоаппликатором. Прибор применяют при небольших новообразованиях в гортаноглотке и в гортани, на замораживание которых требуется экспозиция до 2 мин. Следует учесть, что np.i более длительной работе прибора возможно его отключение. Прибор можно использовать для замораживания остатков папиллом после их иссечения. Методика криовоздействия аналогична указанной в разделе «Заболевания гортани».

Криовоздействие при опухолях уха Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с различными наконечниками и криораспылителями. Методика локального замораживания криоап D л и к а т о р о м. Для криовоздействия на опухоль ушной раковины и наружного слухового прохода подбирают наконечник, примерно •соответствующий ее размерам. Предварительно охлажденный нако нечник аппликатора фиксируют на опухоли и осуществляют замораяшвание под визуальным контролем (рис. 408). Если опухоль пол ностью прорастает мочку уха, целесообразно использовать методику встречного замораживания. При опухолевом процессе в среднем ухе применяют экстраауральный подход. . Существуют две методики криовоздействия: в одних случаях опухоль подвергают лекальному замораживанию и стремятся удалить

в замороженном виде единым блоком (если это не удается, то производят удаление опухоли фрагментарно, замораживая отдельные ее участки), в других ограничиваются замораживанием опухоли с целью ее деструкции. Проведение повторных сеансов криовоздействия можно осуществлять через заушную рану (при открытом ее ведении), а также че- ! рез наружный слуховой проход. Замораживание опухоли в барабан-1 ной полости следует производить с осторожностью во избежание вес-' тибулярной реакции. М етодика локальн ого замораживан ия криора спылителем. Орошение хладоагентом используют преимущественно при опухолях наружного уха. Замораживание осуществляют под визуальным контролем. После оттаивания опухоль всегда становится отечной и приобретает более насыщенную, чем до операции, окраску. В зависимости от локализации процесса выраженность набухания опухоли различна, Так, в полости носа и уха отечность выражена меньше, чем в глотке и гортани. Через сутки опухоль покрывается тонким некротическим налетом желтовато-серого цвета, который в последующие дни становится более толстым. Отторжение некротических масс происходит через 10— 30 сут. Характерно, что чем глубже промораживают ткань, тем продолжительнее период отторжения некротических масс. Процесс завершается образованием нежного депигментированного рубца. На рис. 409 и 410 показаны результаты криодеструкции гемангиомы носа и глотки. Следует отметить, что процесс отторжения некротических масс не сопровождается кровотечением даже у больных с сосудистыми но25 Атлас оперативной оториноларингологии

386

Глава VII

вообразованиями. В связи с тем что при криовоздействии на опухоль замораживанию всегда подвергаются окружающие мягкие ткани, реактивные явления наблюдаются и в этой зоне. Обычно после оттаивания развивается отек. Криовоздействие на опухоль наружного носа нередко сопровождается отеком лица и век. Наиболее распространенный отек наблюдается при локальном замораживании опухоли в глотке и гортани. Явления отека мягких тканей, окружающих новообразование, ликвидируются в течение 2—10 сут. При выраженном отеке тканей целесообразно применять антигистаминные средства и внутриносовую новокаиндимедроловую блокаду. Криооперация не нарушает общее состояние больного, температура тела в течение 1—3 сут бывает субфебрильной. Боли после операции обычно несильные, однако при криовоздействии в полости рта, глотки и гортани бывают значительными. Таким больным назначают жидкую пищу. Послеоперационный период протекает обычно без осложнений. В числе редких осложнений следует отметить кровотечения, возникающие при отторжении некротических масс, и вторичную инфекцию, которая может развиться в этот же период. У инкурабельных больных со злокачественными новообразованиями локальное замораживание уменьшает боли, способствует гемостазу, сокращает объ» ем опухоли, что в известной мере облегчает уход за больными. Многолетний клинический опыт применения локального замораживания в оториноларингологии позволяет считать его эффективным и щадящим методом лечения при различных патологических процессах уха, носа и горла.

8

ГЛАВА

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ НОСА

В данном разделе представлены операции, направленные на восстановление нарушенных функций носа, главным образом адекватного дыхания. Естественно, что здесь мы можем изложить лишь некоторые из них. Более детально ринопластические операции описаны в соответствующих руководствах [Проскуряков С. А., 1947; Хитров Ф. М., 1954; Еланцев Б. В., 1959; Михельсон П. М. и др., 1965; Буриан Ф., 1967; Пешкова Г., 1971, и др.]. Нарушение проходимости воздушного потока возникает на любом участке носовой полости, начиная от входа и кончая хоанами, и может быть связано с наличием рубцов, костных и хрящевых деформаций, а также с дефектом стенок. Из операций, нормализующих носовое дыхание и исправляющих форму носа, мы остановимся на пяти, учитывая, что отдельные этапы пластики при них могут быть использованы при довольно разнообразных структурных изменениях. Так, в пластической хирургии для устранения деформаций и сужения естественных отверстий и ходов широко используют перемещение тканей по типу встречных треугольных лоскутов и пластика лоскутами кожи на питающей ножке. На принципе перемещения встречных фигур основана, например, операция Валличека при сужении входа в носовую полость (рис. 411). Кожный лоскут со щеки на питающей ножке довольно часто используют для пластики кончика или крыла носа (рис. 412) либо для закрытия дефекта в костно-хрящевом отделе. При больших дефектах, кроме того, приходится использовать лоскут со лба (рис. 413) или с руки, свободный лоскут по Тиршу либо пластику филатовским стеблем. В практике оториноларинголога наиболее часто встречаются травматические деформации носа и носовой перегородки. В одних случаях при них требуется имплантация каркасной ткани под кожу носа и укрепление носовой перегородки (рис. 414), в других — подслизи25*

388

Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

389

411.

Устранение рубцового сужения входа в левую половину носа, а — линии разрезов; б — иссечение рубцов по краю носового отверстия, отсечение крыла носа, формирование полулунного лоскута; в — лоскутом закрывают раневую поверхность на месте крыла носа, которое перемещают на место лоскута и фиксируют к краям раны; г •— результат операции.

стая резекция последней вместе с остеотомией и репозицией костей носа. При этом можно использовать наружные разрезы, например птичкой (рис. 414), или вестибулярные (рис. 415). ВОССТАНОВИТЕЛЬНА Я ХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

Сужение просвета гортани и трахеи либо нарушение целости их стенок приводит в первом случае к затруднению дыхания через естественные пути, а во втором — к изменению голоса, а нередко и нарушению глотания. У некоторых больных, особенно при сочетанной

413. Пластика дефекта в костнохрящевом отделе носа щечными и лобными лоскутами на питающих ножках. а — разрез, окаймляющий дефект, и формирование щечных лоскутов; б — отделение щечных лоскутов и создание из них внутренней выстилки в области дефекта, формирование лобного лоскута; в — пластика раны носа лобным лоскутом.

412. Пластика дефекта крыла носа щечным лоскутом. а — линии разреза; б — лоскут по краю дефекта крыла опрокинут для создания внутренней выстилки, отсепарован щечный лоскут; в — щечный лоскут сдвинут на раневую поверхность крыла носа, верхушка его подвернута для создания частж внутренней выстилки; г — тампон под питающей ножкой лоскута.

патологии, в той или иной степени страдают все или большинство функций. В связи с разнообразием стойких патологических изменений, вызываемых различными этиологическими и патогенетическими факторами, необходимо применение восстановительных операций различного вида. Для систематизации этих операций можно использовать предложенную нами классификацию, предусматривающую выделение определенных групп, структурных изменений, требующих различных оперативных вмешательств. Все стойкие патологические изменения мы делим следующим образом. I. Стенозы (атрезии). 1. Хронические рубцовые или конгломератные: а) ограниченные: вестибулярные, складочные, подскладочные, трахеальные;

390

Глава VIII

414. Устранение деформации костно-хрящевого отдела. а — разрез «птичкой»; б — отслойка Сот кончика носа до корня кожи и надхрящницы от носовых костей); в — имплантация «стропилки» из хряща в кожную часть носовой перегородки и подсадка хряща под кожу носа; г — положение имплантатов.

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

415. Исправление костно-хрящевой деформации носа.

391

а — вестибулярный разрез (передний, задний); б — отделение кожной части носовой перегородки от хряща после двустороннего вестибулярного разреза; в — иссечение деформированного хряща носовой перегородки; г — отсепаровка кожи от костно-хрящевого отдела; д н е — срединная и боковая остеотомия; ж «-» репозиция костей; з — шинирование — коллодийная повязка.

392

Глава VIII

416. Этапы операции по укреплению передней стенки трахеи хрящем при трахеомаляции. а — линия разреза кожи; б — отсепаровка лоскута от передней стенки трахеи! в — пластинка хряща уложена на переднюю стенку трахеи и фиксирована швами; г — лоскут кожи уложен на место, наложены швы на края раны.

б) распространенные. 2. Дистрофические. 3. Паралитические. 4. Дислокационные. II. Дефекты. 1. Передней стенки (ларинготрахеостома). 2. Боковых стенок. 3. Задней стенки. 4. Множественные или субтотальные. III. Комбинированные повреждения (стенозы и дефекты)'. IV. Сочетанные повреждения органов шеи. В соответствии с этой классификацией мы и дадим описание операций, предусматривающих восстановление структуры и функций гортани и трахеи.

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

393

417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции. а — стона неправильной формы из-за пролабпрования боковых стенок в просвет; в — результат операции; б — линии разреза и проекции имплантированных в боковые стенки хрящей; г — положение хрящей и фиксация их к стенкам трахеи и мышцам шеи.

Операции при стенозах (атрезиях) гортани и трахеи Для восстановления адекватного для дыхания просвета требуется иссечение тканей, деформирующих и суживающих его (рубцы, инфильтраты, хрящевые конгломераты), что осуществляют эндо- или экстраларингеальным доступом. При стойких изменениях определенной протяженности предпочтительным является экстраларингеальный доступ с сохранением постоянной стомы на весь срок формирования просвета. Таким образом, основной операцией является ларинготрахеостомия, методику которой мы излагать не будем, поскольку она описана в другом разделе. После операции необходимо произвести пластику всех раневых дефектов мобилизованной слизистой оболочкой либо ауто- или аллогенным трансплантатом. По окончании операции вновь созданный просвет тампонируют специальным валиком из марли или поролона либо сохраняют с помощью трубок-протезов (Т-образные из резины, латекса и других материалов).

Глава VIII

394

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

395

418. Хордэктомия (способ Боктейна).

а — обе половины расщепленной гортани разведены в стороны, распатор введен в разрез слизистой оболочки, которая отделена от связки и мышцы; б — иссечение, вытянутой в рану голосовой связки вместе с мышцей.

420. 419.

Аритенохордэктомия.

а — линии разрезов по нижнему краю желудочковой и голосовой складок и у основания черпаловидного хряща; б — на дне раны виден черпаловидный хрящ, который подлежит иссечению вместе с откинутой полосой ткани; в — вид гортанной полости после операции.

Окончатая резекция пластины щитовидного хряща, аритеноидэктомия и хордопексия.

а — фенестрация правой пластины щитовидного хряща; б — дезартикуляция и удаление черпаловидного хряща; в — наложение швов на эластический конус и мышцу в проекции голосовой складки; г — фиксация швов к мышцам шеи.

Операции при хронических рубцовых, или конгломератных, стенозах Стенозы ограниченной локализации. Вестибулярные стено^ зы. В зависимости от характера структурных изменений, которые могут ограничиваться мягкими тканями либо захватывать и хрящ, применяют вмешательства различного вида. Полипоподобные образования и рубцы иссекают, рана легко закрывается натяжением краев, поскольку слизистая оболочка гортаноглотки довольно толста и подвижна. При рубце диафрагмального типа используют приемы пластики встречными треугольными лоскутами. В результате такой пластики увеличивается просвет гортани в переднезаднем и поперечном направлениях на 7з—'/4 первоначального и изменяется направление рубцевания: вместо поперечного — косое и вертикальное. Если диафрагмальный рубец почти полностью закрывает просвет гортани, что обычно бывает при утолщении ножки петиолюса и угла щитовидного хряща, а также дислокации черпаловидных хрящей,,

396

Глава VIII

то необходима надщитовидная фаринготомия, истончение или иссечение хрящевых конгломератов, репозиция хряща и, как правило, мобилизация надгортанника, смещение его и фиксация в правильном положении. Эта операция названа нами эпиглотопексией [Юнина А. И., 1973]. Складочные стенозы. Причиной стенозов этой локализации являются рубцы, занимающие передний или задний отдел, утолщение с окостенением щитовидного хряща и анкилоз черпалонерстнееидных суставов. Рубцы, локализующиеся в переднем отделе, иссекают, а раневую поверхность закрывают слизистой оболочкой с соседних участков или свободным слизистым лоскутом (щечным), а иногда и кожей с прилежащих участков. При диафрагмальных рубцах используют методику перемещения лоскутов на питающих ножках. При рубцовой деформации и смещении голосовых складок в переднем отделе вверх или вниз, а также за среднюю линию вместе с иссечением рубцов производят операцию, разработанную нами [Юнина А. И., 1972] и названную хордопексией, которую иногда дополняют поднадхрящничной окончатой резекцией хряща, после чего мягкие ткани укладывают на место и фиксируют швами к перихондрию. При рубцовых процессах в задних отделах гортани производят иссечение рубцов и дефект закрывают натяжением слизистой оболочки глотки, которая хорошо смещается. При недостаточном расширении голосовой щели приходится прибегать к аритеноидэктомии, техника которой описана в разделе «Паралитические стенозы». Подскладочные и трахеальные стенозы. Несмотря на различную протяженность и степень выраженности стеноза, план лечения единый — восстановление проходимости дыхательного пути истончением и иссечением тканей, деформирующих и суживающих просвет, пластика плоскостных дефектов кожей, слизистой оболочкой или фасцией и создание постоянной ларинготрахеостомы, нижний угол которой должен быть опущен на 1,5—2 см ниже сужения. Для формирования просвета, восстановленного во время операции, вводим Т-образную трубку или валик-тампон над трахеостомической канюлей. Помимо сужения просвета трахеи, являющегося следствием распространения процесса по продолжению, наблюдаются изолированные от гортани поражения дыхательного горла, чаще всего локализующиеся на уровне нижнего конца трахеотомической трубки. Иногда такие стенозы лечат специалисты по торакальной хирургии путем резекции суженного участка и наложения анастомоза конец в конец. Способы наложения межтрахеального и гортанно-трахеального анастомозов разработаны также Ф. А. Тышко (1981). Распространенные стенозы. При распространенных стенозах процесс захватывает несколько отделов гортани или гортань и трахею, поэтому и лечение слагается из комплекса операций, используемых при стенозах той или иной локализации.

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

_

д.--------------------------— --«-***

yuuvv\J\J

397

J.X-'O.AJ.JUJll I

421. Ларингопексия и трахеопексия (способ Юниной).

Глава VIII

398

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

399

4 2 2.

Пластика стомы кояшо-подкожным лоскутом на ножке с хрящевым имплантатом.

а — окаймляющий стому разрез и формирование лоскута с предварительно вживленным имплантатом хряща (пунктир); б — внутренние края раны, повернутые кожей в просвет, сшиты кетгутом; по бокам стомы видны имплантированные ранее хрящи с целью укрепления боковых стенок; в — линия швов после пластики.

Операции при стенозах дистрофического происхождения Сужение просвета гортани трахеи может быть обусловлено размягчением хрящей под влиянием предшествующего воспалительного процесса либо длительного давления на стенки опухолью, увеличенной щитовидной железой или трахеотомической канюлей. Стенозы при этом возникают в результате западения передней или боковых стенок в просвет. В первом случае применяют операцию, разработанную нами, по укреплению передней стенки хрящевым имплантатом (рис. 416). При размягчении боковых стенок и для увеличения их высоты пользуются имплантацией пластинок хряща в ткани шеи вдоль боковых стенок трахеи с фиксацией их к последним (рис. 417). Размеры хрящевых имплантатов должны превышать протяженность участка размягчения стенки. Операции при стенозах паралитической этиологии Наиболее распространенными методами хирургического лечения таких стенозов являются аритеноидэктомия, хордэктомия (рис. 418). аритенохордэктомия (рис. 419), латерофиксация связки, фенестрация

423. Пластика дефекта заднебоковой стенки гортани (способ Хитрова). а — линия разреза: надсечение верхнего края стомы для доступа к дефекту, вырезается лоскут гортанной слизистой оболочки с ножкой у края дефекта и лоскут кожи с питающей ножкой у нижнего края стомы; б — кожа отсепаровывается, лоскут гортанной слизистой расслаивается с глоточной и откидывается кверху, фиксируется швами, листовидный кожно-подкожный лоскут укладывается вдоль боковой стенки, а его верхушка — на раневую поверхность задней стенки, фиксируется швами; в — дублированием подкожными швами кожного лоскута увеличивается высота боковой стенки; г — рана закрывается верхним кожно-подкожным лоскутом.

пластины щитовидного хряща с аритеноидэктомией и хордопексией (рис. 420). При аритеноидэктомии по Рети (1922) производят вычленение черпаловидного хряща из черпалоперстневидного сустава после отслойки от него слизистой оболочки гортани введением распатора в дугообразный разрез под основанием черпаловидного хряща. Операции при дислокационных стенозах Такие стенозы возникают обычно в области расхождения концов полого органа после нарушения его целости. Эти стенозы развиваются в результате образования рубцовой ткани в области диастаза и могут

Глава VIII

400

С

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

401

424.

Пластика фарингоэзофагостомы с одновременным устранением тубулярного сужения глотки и пищевода (способ Юниной).

а — надсекаются верхний и нижний углы фарингоэзофагостомы. Пунктиром представлены силуэт глотки и пищевода; б — форма образовавшегося дефекта и окаймляющий его разрез с формированием кожно-подкожного лоскута у края фарингоэзофагостомы; в — создание внутреннего слоя в области дефекта из кожно-подкожного лоскута; рана закрывается обычно натяжением краев либо дополнительным кожным лоскутом.

быть на уровне вестибулярного отдела при отрыве гортани от подъязычной кости (ушиб, странгуляция, ранение) или же на уровне трахеи при отрыве перстневидного хряща от трахеи либо ее поперечном разрыве. В первом случае иссечение стенозированного участка следует заканчивать ларингохиоидопексией, а во втором — трахеоларингопексией (рис. 421). Доступ к гортани и трахее осуществляют посредством Т-образного или продольного разреза и расслаивания тканей по средней линии. Гортань и трахею высвобождают из рубцов до свободного сближения.

Операции при дефектах стенок гортани и трахеи Пластика дефектов передней стенки гортани и трахеи

Существует много способов пластики ларинготрахеостом. Одним из наиболее распространенных является способ Бокштейна — трехслойного закрытия дефекта. При больших ларинготрахеостомах возникает

425. Операция при тубулярном сужении пищевода (способ Хитрова).

а — формирование кожных лоскутов АБВ и ГДЕ; б — лоскуты отслоены, обнажен суженный пищевод П; в — стенка пищевода рассечена на протяжении сужения, образовался дефект; г — лоскуты вшиты в дефекты: АБВ — в верхний, ГДЕ —• в нижний, а затем сшиты с краями кожной раны.

необходимость в имплантации опорной ткани. Одним из вариантов такой пластики является пластика кожно-хрящевым лоскутом, иногда со слизистой оболочкой, предварительно пересаженной на капсулу хряща со щеки. Лоскут имеет питающую ножку у нижнебокового или верхнебокового края стомы (рис. 422). Способ разработан в отделении восстановительной хирургии ЛОР-органов Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа Министерства здравоохранения РСФСР. При больших дефектах передней стенки гортани и трахеи, когда длина стомы превышает ее ширину в 3 раза и более, считаем целесообразной двухмоментную пластику. 26

Атлас оперативной оториноларингологии

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

403

426. Операция формирования глоточно-пищеводной трубки ( способ Юниной). а — пищеводная стома (1), линия разреза для вскрытия глотки (2), формирование лоскута по старому рубцу (биологическая тренировка); б — лоскут отслоен от материнской почвы и сшит в трубку кожной поверхностью внутрь, повернут на 180 °, проведен в тоннель под кощей и в мышцах шеи, свободным концом к глотке; в — проекция расположения кожной трубки, свободный конец котосой сшит о краями и образно рассеченной глотки; г — последний этап: пищеводный конец трубки сшивают с краями эзофагостомы.

428. Пластика частичных дефектов ушной раковины. а. б, в — верхней части кожным лоскутом; г, д. е — завитка филатовским стеблем. При дефекте мочки: ж, з — операция Перера; и, к, л, м — операция Сибилевой.

Пластика дефектов боковых стенок гортани и трахеи

427. Формирование наружного слухового прохода (способ Лозанова).

а — формирование лоскута в заушной области с ножкой у начала завитка и продолжением разреза на стенки слухового прохода, иссечение из последнего рубцов; б — лоскут отсепарован; в •— уложен по спирали на стенкки слухового прохода; г — дефект закрыт натяжением краев.

Пластику осуществляют только мягкими тканями либо в сочетании с хрящом. Мягкие ткани без опорных используют в случаях, когда укорочение переднезаднего размера гортани и трахеи не превышает 7з- При более мелком гортанно-трахеальном ложе применяют методику увеличения высоты боковых стенок листовидными и сдубли26*

404

Глава VIII

рованными кожно-подкожными лоскутами на питающих ножках по способу Хитрова. Предложены и другие способы увеличения высоты боковых стенок путем использования дубликатуры прямоугольного кожного лоскута либо спирального лоскута по способу Проскурякова (1965). Пластика дефектов задней стенки гортани и трахеи

При дефектах задней стенки гортани мы пользуемся пластикой кожным лоскутом по способу Хитрова (1963), при котором увеличивают высоту не только задней, но и боковой стенки (рис. 423) опрокидываемым лоскутом слизистой оболочки гортани либо мышечной лентой, которую проводят в тоннель от одной боковой стенки к другой между расслоенными листками слизистой оболочки гортани и глотки в области края дефекта. При этом увеличиваются объем мягких тканей задней стенки» ее высота и ригидность. При дефектах задней стенки трахеи, соединяющих ее с глоткой или пищеводом, мы, в зависимости от размера дефекта, производим послойное ушивание краев расслоенной слизистой оболочки по краю отверстия (свища) со смещением линии швов на трахее и пищеводе по отношению друг к другу либо пластику дефекта трахеальной стенки кожным лоскутом на питающей ножке, иногда анастомозирование проксимального и дистального отрезков трахеи, а также пищевода.

Операции при множественных или субтотальных дефектах При этой патология дефекты устраняют либо последовательными операциями по созданию задней, боковых и, наконец, передней стенки из местных и опорной тканей, либо путем использования филатовского стебля, мигрируемого с места заготовки к дефекту. Методика формирования гортани из филатовского стебля описана в монографии Ф. М.Хитрова (1963).

Операции при комбинированных поражениях Восстановительные операции при комбинированных поражениях слагаются из вмешательств, направленных на восстановление просвета полого органа, т. е. устранение стеноза, и последовательной пластике дефектов стенок полых органов, выявляемых после создания стойкого адекватного просвета воздухоносного пути.

429. Операции при свернутой ушной раковине.

а — е — способ Кручинского: а— линии формирования кожного лоскута в заушной области с продолжением на височную; б — лоскут отсепарован, вывернутая часть раковины отсечена, кроме питающей ножки; в, г — заготовка трансплантата и формирование противозавитка; д — фиксация расправленной раковины, сшивание ее с хрящевым трансплантатом; е — фиксация кожного лоскута и проведение матрацных швов для создания рельефа; ж — и — вариант кожно-хрящевой пластики; ж — линия разреза, отсекающая свернутую часть раковины и продолжающаяся по передневерхней стенке слухового прохода, второй разрез соединяется с первым, формируя кожный лоскут; з — лоскут отслоен, раковина приподнята, фиксирована к надкостнице сосцевидного отростка и к краю кожной раны; и — кожный лоскут сшит с краями раны. Под лоскут во время операции или спустя 3— 4 нед имплантируется недостающая часть хряща. Формирование внутренней поверхности ушной раковины производится свободным расщепленным кожным лоскутом, приживляемым в «биологическом кармане».

406

Глава VIII

восстановительная хирургия ЛОР-органов

407

Операции при сочетанных повреждениях органов шеи При этой патологии сначала выполняют вмешательства, направленные на восстановление функции глотания, т. е. пищепроводных путей, а затем уже воздухопроводящих. При этом последовательно могут быть использованы многие из операций, описанных выше. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

Изменение стенок глотки и шейного отдела пищевода при возникновении рубцовой стриктуры (атрезии) или дефекта приводит к нарушенш* акта глотания: невозможности прохождения пищи, жидкости и слюны либо попаданию их в полость носа, гортань и трахею, а при наличии стомы и к выхождению на кожу шеи. Нередко при нарушении глотания отмечается также затруднение или отсутствие дыхания через естественные пути. Не останавливаясь на клинике нарушений структуры и функций глотки и шейного отдела пищевода, изложим лишь некоторые из оперативных вмешательств восстановительного характера, наиболее доступных для оториноларинголога с хирургической подготовкой. Исходя из локализации и характера изменений, вызывающих нарушение функции глотания, а нередко и дыхания, мы должны дать описание восстановительных операций: 1) при сужении (атрезии) в области перехода носоглотки в ротоглотку, на уровне различных отделов гипофарингса, входа и шейного отдела пищевода; 2) при дефектах стенок глотки и пищевода (фарингоэзофагостомы, трахеопищеводные свищи или дефекты). В связи с тем что пластика фарингоэзофагостом описана в разделе атласа, посвященном онкологии, а также достаточно полно изложена в монографиях Ф. М. Хитрова (1963) и К. А. Молчановой (1970), мы дадим описание только операций, восстанавливающих адекватный просвет полости глотки, т. е. применяемых при стенозе и атрезии и операций при трахеопищеводных свищах или дефектах. Мы остановимся также на методике операции при патологических изменениях, обусловленных нарушением анатомо-топографических взаимоотношений гортани с глоткой. Операции при заращении носоглотки излагаются в другом разделе атласа. Восстановительные операции при сужении (атрезии) просвета глотки и пищевода Восстановление просвета глотки в области перехода носоглотки в ротоглотку и ротоглотки в гортаноглотку. Операции технически трудны, требуются специальная подготовка хирурга и навыки по

430. Формирование ушной раковины по способу Конверса.

_ шаблон ушной раковины из прозрачной пленки навешен на рудимент; б — зарисовка контуров раковины; в — формирование хрящевого блока из ребер; 4— положение блока хрящей в подкожном кармане, матрацные швы фиксируют трансплантат; д — пересечение рудимента после приживления в биологическом кармане свободного кожного лоскута, формирующего внутреннюю поверхность раковины; е — создание частями рудимента мочки и верхней части уха; т — формирование козелка лоскутом, повернутым из заушной области; лоскут фиксирует матрацный шов; создание ладьевидной ямки иссечением тканей и закрытие раны свободным дермоэпидермальным трансплантатом.

а

ведению больного в послеоперационном периоде. На описании методики этих операций мы останавливаться не будем, так как больные подлежат лечению в специализированной клинике.

408

Глава Vllf

Восстановление просвета и рельефа гипофарингса. Заращепие и изменение рельефа глотки может быть обусловлено концентрическим рубцом, заращением одного или обоих грушевидных синусов либо заращением ретроперстневидной области и входа в пищевод. Расшир ени е п р осв ет а конц ен три ч ески суж енн ой глотки. Принцип операции Хитрова заключается в фигурной пластике местными тканями после подподъязычной и надподъязычной фаринготомии в зависимости от уровня расположения концентрического сужения. Глотку рассекают по гребню рубца до превертебральной фасции и ее части отслаивают по направлению кверху и книзу. Верхнюю мобилизованную часть глотки рассекают двумя расходящимися от средней линии разрезами, в результате чего образуются три лоскута треугольной формы на широких питающих ножках, а нижнюю часть средней линии рассекают разрезом той же протяженности на две части. В дефект между двумя лоскутами нижнего отдела задней стенки глотки погружают срединный треугольный лоскут верхнего отрезка глотки, а лоскуты нижнего отдела глотки вшивают в дефекты между боковыми и срединными лоскутами верхней части. При таком анастомозировании по типу зацепления глотка на месте бывшего сужения ампулообразно расширяется. Восстановление гр ушевидных синусов (сп особ Хитрова). Пластическим материалом служат кожно-подкожные лоскуты на питающих ножках из переднебоковых поверхностей шеи по два с каждой стороны. Основания (питающие ножки) всех лоскутов находятся на уровне щитоподъязычного промежутка. Медиально расположенные лоскуты направлены вершинами вниз в противоположность латеральным лоскутам, обращенным в сторону нижней челюсти. Обычно заращение грушевидных синусов сочетается с приращением надгортанника, поэтому последний предварительно отделяют от заднебоковых стенок глотки и раневой край его закрывают натяжением краев раны слизистой оболочки после подподъязычной фаринготомии. Рубцы в области грушевидных синусов рассекают сверху вниз, а в образовавшиеся дефекты вшивают кожные лоскуты, сформированные перед фаринготомией. Просвет и рельеф глотки при этом восстанавливают. Фарингостому ушивают, за исключением участков, ведущих во вновь созданные грушевидные синусы. Эти маленькие поперечно расположенные фарингостомы ушивают послойно после нормализации глотания. Восстановление р ет роп ер стн еви дн ой обла ст и (способ Юниной). При сращении задней стенки гортани с глоткой, которое обычно сопровождается заращением входа в пищевод, созданием искусственного отрезка пищевода и включением его в глотку далеко не всегда обеспечивается питание через естественные пути без аспирации из них содержимого в дыхательные пути. Для нормализации акта глотания в этих случаях необходимо создать не только грушевидные синусы, но и ретроперстневидное пространство. Принцип операции по разработанной нами методике состоит в еле-

Восстановительная хирургия ЛОР-органоа

409

дующем. Производят подподъязычную фаринготомию, пересекают ножку надгортанника и вскрывают просвет гортаноглотки. Припаянные черпаловидные хрящи и печатку перстневидного хряща отделяют от задней стенки глотки после формирования из ее слизистой оболочки лоскута на питающей ножке, предназначенного для закрытия окровавленной поверхности, отделенной по задней стенке гортани. Раны в области рассеченных в грушевидных синусах рубцов закрывают кожными лоскутами на питающих ножках, вырезанными с боковой поверхности шеи или из кишечного трансплантата в случаях тотальной эзофагопластики. Созданием ретроперстневидной полости и довольно высокого вала в области задней стенки гортани до минимума ограничивается возможность попадания пищи и жидкости в дыхательные пути. Обычно после тяжелых ожогов, когда заращены глотка и пищевод, возникает необходимость в создании полости и рельефа глотки путем высвобождения надгортанника, припаянного к заднебоковым стенкам, создания грушевидных синусов и ретроперстневидного пространства. Расширение просвета глотки и пищевода при комбинированной патологии. Тубулярное сужение глотки на протяжении среднего и нижнего отделов, а также входа в пищевод наблюдается чаще у больных после ларингэктомии и лучевой терапии. При этом пища с трудом проходит через естественные пути, а иногда требуется предварительное бужирование либо даже наложение гастростомы. Нередко у таких больных имеется также свищ или трахеопищеводный дефект, а в отдельных случаях и концентрический рубец, еще больше обезображивающий и суживающий просвет глотки или пищевода. Для восстановления проходимости глотки и пищевода осуществляют вмешательства различного типа в зависимости от структурных изменений с использованием как местных тканей, так и фплатовского стебля. О п ер аци я п ри т убул ярн ом суж ен ии гл от ки и п ищ ев ода с и сп ол ьз ов а н и ем м ест н ых т к а н ей . В э ти х случаях в зависимости от наличия или отсутствия фарингоэзофагостомы используют два вида вмешательства. При наличии фарингоэзофагостомы и просвета пищепроводного пути, представляющего собой открытый эпителизированный канал, помимо сужения его на всем протяжении, имеются особенно стенозированные участки на уровне верхнего и нижнего углов стомы. В этих случаях необходимо использовать либо двухэтапную пластику по Молчановой, либо одномоментное расширение с пластикой глоточно-пищеводного дефекта фигурным лоскутом (по Юниной, 1978) (рис. 424). Этот способ является наиболее простым и доступным при комбинированной патологии, которая нередко встречается у больных, перенесших ларпнгэктомию. При отсутствии фарингоэзофагостомы и тубулярном сужении глотки и пищевода на большом протяжении на первом этапе хирур-

410

Глава VIII

гыческого лечения создают постоянные глоточную и пищеводную стоны, а на втором закрывают образовавшийся дефект фигурным лоскутом либо восполняют лоскутами по Хитрову (рис. 425), а затем производят пластику фарингоэзофагостомы. М ет од и к а оп ер а ции при к ом би ни р ова н н ом ци р к у л я р н о - т у б у л я р н о м с у ж ен и и г л о т к и и п и щ е в о д а . Операцию выполняют следующим образом. Послойно рассекают все ткани шеи вместе со слизистой оболочкой и вскрывают просвет глотки и пищевода на уровне сужения, затем мобилизуют слизистую оболочку глотки путем расслаивания тканей по боковым и задней стенкам. При наличии фарингоэзофагостомы операцию начинают с разреза кожи, окаймляющей ее, а затем переходят к мобилизации оставшихся стенок глотки и пищевода в области сужения. Циркулярный рубец, стенозирующий глотку или пищевод, рассекают по гребню до превертебральной фасции, от которой их отделяют в направлении кверху и книзу для хорошей мобилизации и последующего сведения краев без натяжения. Поперечный рубец иссекают; находящуюся выше рубца часть пищепроводного пути рассекают на три треугольных лоскута двумя веерообразно расходящимися от средней линии разрезами, тогда как нижнюю — продольным по средней линии по задней стенке. При резко суженном верхнем отделе и немобильной глотке его рассекают на две части, а нижний, более широкий, — на три. Образованные рассечением стенки глотки или пищевода пять лоскутов сшивают таким образом, что лоскуты верхнего отдела вшивают в дефект между лоскутами нижнего отдела и получают фигурный анастомоз с ампулярным расширением просвета пищепроводного пути в области циркулярного стеноза. Методика устранения циркулярного стеноза при циркулярно-тубулярном сужении глотки и пищевода на первом этапе вмешательства идентична методике расширения просвета глотки при ее концентрическом сужении. После устранения концентрического стеноза расширяют полость в области тубулярного сужения путем вшивания кожного лоскута из местных тканей между краями стомы. После такой пластики стома приобретает не продольное, а поперечное направление. После устранения циркулярного сужения можно воспользоваться и одномоментной пластикой фигурным лоскутом, если имеется достаточно хороший запас кожи на шее. М ет оди ка оп ер ации пр и ат рез ии шей н ог о от дел а пищевода. У больных с атрезией шейного отдела пищевода или перенесших тотальную эзофагопластику, при которой искусственный пищевод не удалось дотянуть до глотки и включить в ее просвет, можно пользоваться двумя типами операций, осуществляемых в несколько этапов. Наиболее распространенным является выведение на шею глоточного и пищеводного отверстий (стом), а затем их соединение (через 1—1'/2 мес) с помощью кожной трубки, созданной из кожи, прилежащей к стомам. Раневую поверхность закрывают натя-

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

411

жением краев раны либо дополнительным кожным лоскутом. При недостаточности местных тканей осуществляют пластику филатовским стеблем. Нами [Юнина А. И., 1978] разработана другая методика операции восстановления шейного отдела пищевода, обеспечивающая более оптимальные условия заживления. В шейно-грудной области выкраивают кожно-подкожный лоскут с питающей ножкой у пищеводной стомы, проводят его биологическую тренировку, а затем сшивают лоскут в трубку, отверстие которой на свободном конце анастомозпруют с глоточным по типу пластики встречными лоскутами. Операцию производят в три этапа: первый — наложение пищеводной (кишечной) стомы, для чего края пищевода, рассеченного ниже места сужения или кишечного трансплантата (при тотальной эзофагопластике), сшивают с кожей. Затем выкраивают кожный лоскут с питающей ножкой у стомы, лоскут отслаивают от материнской почвы, а затем укладывают на место и фиксируют швами к краям раны (биологическая тренировка). Лоскут имеет языкообразную форму. По длине он должен быть немного больше недостающей части пищевода, а ширина его равна 5—6 см, соотношение ширины лоскута к длине равняется 1 : 2—2,5. Второй этап — через 14—15 дней по старому рубцу вырезают лоскут, освежают его края и сшивают в трубку эпидермисом внутрь, начиная от свободного конца, где остается отверстие овальной формы. У питающей ножки сформированной кожной трубки располагается пищеводная стома. Сбоку от нее расслаивают мышцы снизу вверх по направлению к глотке, которую обнажают косым разрезом кожи и расслаиванием мышц в промежутке между подъязычной костью и перстневидным хрящом. Глотку вскрывают U-образным разрезом, края раны и лоскута берут на лигатуры-держалки. При необходимости резецируют большой рожок подъязычной кости и верхний рожок щитовидного хряща с прилежащей к нему частью пластинки. Кожную трубку проводят в тоннель и кожные края отверстия у ее конца сшивают с краями U-образного лоскута и глоткой. Кожную рану над анастомозом ушивают. Через пищеводную стому в кожную трубку и глотку вводят носопищеводный зонд, через который оттекает содержимое глотки. Нижний конец зонда можно погрузить в просвет пи щевода. После удаления зонда на 14—-15-й день после второй операции больной может глотать пищу и жидкость, которые частично выливаются на кожу шеи. Третий этап операции производят через 14—15 дней после второго. Послойно соединяют края пищеводной стомы с краем кожной трубки, расположенной над стомой. После снятия швов больной принимает пищу через естественные пути. Этапы операции и ее результаты представлены на рис. 426.

412

Глава VII!

Оперативное лечение трахеопищеводных свищей (дефектов) Трахеопищеводные свищи (дефекты) даже небольших размеров трудно поддаются лечению и нередко рецидивируют. Для их устранения могут быть использованы две методики хирургического лечения — с закрытым или открытым ведением послеоперационной раны. В первом случае типичным разрезом кожи по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мыгацы и расслаиванием тканей со смещением сосудистого пучка кнаружи обнажают боковую стенку трахеи и пищевод. На уровне свища (дефекта) осторожно отслаивают заднюю стенку трахеи от передней стенки пищевода во избежание повреждения возвратного нерва. Послойно ушивают дефект пищеводной стенки, а затем трахею. Лигатурами-держалками, наложенными при отслаивании на пищеводную стенку без прокола слизистой оболочки, пищевод прикрепляют к мышцам шеи с целью ротации для смещения линии швов, наложенных на стенки пищевода и трахеи. Рану послойно закрывают с оставлением в углу дренажа. При застарелых, организовавшихся свищах (дефектах) предпочтительнее подход через трахеостому. Увеличивая ее надсечением верхнего и нижнего углов, а также растяжением ее краев, обеспечивают хорошую обозримость задней стенки трахеи на уровне дефекта (свища). Слизистую оболочку трахеальной стенки рассекают окаймляющим дефект разрезом и, препарируя внутренние края раны, заходят между трахеей и пищеводом, отслаивая его переднюю стенку от трахеи. Кисетным, а затем погружными швами ушивают дефект стенки пищевода, а затем трахеи. При натяжении краев трахеальной раны для ее закрытия лучше использовать лоскут кожи на питающей ножке у бокового края стомы. Лоскут фиксируют к дну раны трахеи, проведя через него два несрезанных шва, наложенных на стенку пищевода. При повторной пластике при рецидивах свища (дефекта) и неполноценности окружающих тканей целесообразно использовать пластику мышечной тканью. Для этого пучок грудиноключично-сосцевидной мышцы после ушивания дефекта пищеводной стенки проводят в тоннель между пищеводом и трахеей и фиксируют швами к тканям вблизи противоположного края дефекта. Затем закрывают дефект трахеальной стенки. Во сст а н ов л ен и е а н а т ом о-т оп ог р а фи чески х н ар ушений гортаноглотки. Нарушение разделительной функции гортани, глотания, а иногда и дыхания может быть обусловлено изменением положения всей гортани или ее элементов. Наиболее частой причиной такой патологии являются фронтальные или фронтолатеральные резекции гортани, суицидальная фаринготомия и подкожный отрыв гортани. Нарушение функций обусловлено неправильным положением надгортанника (смещен вверх, вытянут в вертикальной плоскости), опущением гортани на высоту I—II шейных позвонков, смещением

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

413

ее кзади, уплощением грушевидных синусов и дефектом тканей (явным или скрытым) передних отделов гортани. Исходя из механизма нарушения функций гортаноглотки была разработана [Юнина А. И., Рябина В. П., 1980] одномоментная рекоструктивная операция, предусматривающая восстановление нормального положения гортани или отдельных ее элементов на линии пересечения с глоткой и восполнение недостающих частей органа сложным аутолоскутом. В основу операции положена методика эпиглоттонексии [Юнина А. И., 1973], принцип которой состоит в мобилизации надгортанника и низведении его к гортани с фиксацией к ее передним отделам и мягким тканям П-образным швом с углом наклона в 45—60°. В случаях же наличия дефекта переднебоковых стенок гортани формируют сложный языкообразной формы лоскут из тканей верхнего отдела передней поверхности шеи. Лоскут включает надгортанник с прилежащей слизистой оболочкой глотки и щитоперстневидной мембраны, мышцы, подкожную клетчатку и кожу. В необходимых случаях в лоскут включают и тело подъязычной кости. Сформированный лоскут низводят к дефекту гортани и послойно фиксируют к его краям. Операция состоит в следующем. Разрезом кожи, окаймляющим дефект (явный или скрытый) гортани, обнажают оставшийся скелет последней от нижней границы дефекта по направлению его боковых границ через все тканевые слои, включая слизистую оболочку, выкраивают языкообразной формы лоскут вместе с надгортанником. Питающая (широкая!) ножка лоскута располагается у дна полости рта. При отсутствии угла щитовидного хряща и недостаточной плотности тканей лоскута в него включают и тело подъязычной кости, мобилизации которой достигают отсечением от больших рожков. Сформированный таким образом многослойный лоскут низводят в дефект и послойно фиксируют к его краям. Подъязычная кость вместе с оставшимися частями щитовидного хряща образует каркас гортани. При фиксации лоскута к краям дефекта необходимо расположить и прикрепить надгортанник с углом наклона в 45—60° к горизонтальной плоскости вестибулярного отдела гортани. В случаях дислокации и других элементов вестибулярного отдела их правильное положение восстанавливается пластикой дефекта. В результате этой операции восполняются недостающие части переднебоковых отделов гортани, которая выводится кпереди и смещается вверх. Таким образом восстанавливаются правильные анатомо-топографические взаимоотношения гортани с глоткой ж нормализуются непосредственно после операции либо по достижении адаптации нарушенные функции. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ УХА

В нашу задачу входит описание лишь некоторых наиболее типичных операций по восстановлению наружного уха, так как слухулучшающие вмешательства представлены ранее.

414

431. Этапы двуслойной пластики ретроаутикального дефекта

Глава VIII

кожей (а—г).

Встречающиеся в оториноларингологической практике структурные изменения наружного уха чрезвычайно разнообразны, и, следовательно, для их устранения не могут быть предложены универсальные способы операций. Более того, при казалось бы идентичных по величине и форме дефектах ушной раковины и стриктурах наружного слухового прохода, особенно если эти изменения обусловлены пороком развития уха, хирургами предлагаются различные варианты пластики, с которыми детально можно познакомиться по их работам [Проскуряков С. А., 1947, 1965; Крикун Л. А., 1961; Чмырев В. С., 1966; Кручинский Г. В., 1970; Лапченко С. Н., 1972; Буриан Ф., 1977; Ombredanne M., 1958, и др.]. Атрезии слухового прохода могут быть соединительнотканными или костными, на всем протяжении или на ограниченном участке, различной локализации, поэтому для их устранения применяют различные по сложности вмешательства. В одних случаях ограничиваются рассечением или истончением рубцовой мембраны, в других истончают костные стенки. Закрытие раны пластическим материалом является законом. Для этого используют кожу в виде свободных лоскутов или лоскутов на питающей ножке, иногда в сочетании с фасциальным трансплантатом. Наиболее распространен способ пластики наружного слухового прохода ретроаурикулярным лоскутом на питающей ножке у задней стенки слухового прохода, по заднему краю рудимента или у передней ножки завитка (рис. 427). Некоторые авторы для этой цели используют несколько лоскутов, в том числе и свободные. При утрате части ушной раковины в результате травмы или при микротии I—II степени применяют различные варианты местной и свободной кожной и хрящевой пластики, а иногда используют филатовский стебель (рис. 428) или спиральный лоскут. Одной из разновидностей микротии II степени является свернутое ухо. При этом объем образующих ушную раковину тканей довольно значителен, она смещена книзу, имеет ушную ямку, козелок, про-

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

415

тивокозелок и часть завитка, задняя поверхность ее смотрит вперед, ножка завитка сращена с козелком. Задачей при устранении этого вида аномалии развития является смещение ушной раковины кверху, ее расправление с удлинением завитка и противозавитка. Из многих предложенных способов пластики приводим метод Кручинского (рис. 429, а — д) и более простой, но менее эффективный в косметическом отношении способ (рис. 429, е, ж). При особенно тяжелой форме аномального развития, когда вместо ушной раковины имеется лишь рудимент, и в случае утраты ушной раковины в результате травмы восстановление ее возможно при использовании сложной пластики. В качестве опорной ткани используют ауто- или аллогенный хрящ, плетеный или сетчатый каркас из синтетического материала. Примером тотальной пластики ушной раков ины из кожи и хряща служит операция Конв ерса (1963) (рис. 430). Она основана на создании раковины, идентичной имеющейся, на использовании различных видов кожной пластики и рудимента, а также блока пластинок хряща, которые вырезают в месте сочленения VI и VII ребер на стороне дефекта. Место расположения будущей раковины определяется следующими ориентирами: угол нижней челюсти, основание козелка, основание завитка, угол глаза и середина надбровной дуги. Вопрос о последовательности проведения косметической и слухулучшающей операции, а также необходимости применения последней при одностороннем пороке развития уха различными авторами решается по-разному. Они вносят свои изменения в методику формирования ушной раковины по Конверсу, в частности в создание ее каркаса. Следует иметь в виду, что аномальное развитие ушной раковины часто сопровождается дисплазией костей лицевого скелета и другими симптомами, известными под названием синдрома I— II жаберных дуг. Наконец, остановимся на пластике ретроаурикулярного дефекта, который может быть причиной лабиринтных явлений. Одни способы предусматривают закрытие дефекта путем натяжения кожи после заполнения полости в сосцевидном отростке надкостницей, фасцией бедра, мышечной тканью, формалинизированной костью, другие — двухслойную пластику кожей (рис. 431). Однако надо иметь в виду, что выбор способа пластики определяется формой, величиной дефекта и состоянием местных тканей.